Dr. Carlos Alberto Díaz.
Es el sueño de todos los pacientes, un cuidado integrado, continuo y longitudinal, una vez que lo conocen y salen del modelo episódico, no quieren volver al anterior.
A pesar de la larga historia de los orígenes del término, la atención integrada debe ser analizada como una preocupación política en curso, que es una respuesta al cambio significativo en la demografía mundial enmarcada en las condiciones crónicas relacionadas con la edad y reemplazó la prevalencia de las enfermedades transmisibles como el desafío más significativo al que se enfrentan todos los sistemas de salud y de atención.
Este cambio en la carga de enfermedad de la sociedad moderna significa que la carga económica de las enfermedades crónicas representa ahora hasta el 80% del gasto en salud (Nolte y McKee 2008). Este crecimiento se asocia significativamente con el envejecimiento de la población, pero no solo por ello, sino también por la tecnología, la exigencia de la población, la inflación de la salud, el advenimiento del Covid 19.
Por ejemplo, se ha estimado que en 2034 más del 5% de todas las personas de Europa occidental tendrán más de 85 años y aumento de una quinta parte de ellas vivirán con cinco o más co-morbilidades (necesidades físicas y de salud mental simultáneas) (Comisión Europea y Comité de Política Económica de 2009). Pero una cosa es la cronicidad, que es parte de sufrir el éxito de la atención sanitaria, y otra el “consumerismo” que es utilizar, demandar, o la inducción de los agentes y peticionar prácticas, que no tienen indicación, que hay que combatir mediante la prevención cuaternaria de la iatrogenia.
La integración pretendida se da en un contexto y entorno de provisión de servicios de salud y sociales atomizada del individualismo positivista, la acumulación sin sentido y la modernidad líquida de Bauman, con una demanda compleja, en un ambiente de fragmentación de proveedores muy clara, que obliga a procesos de ajuste permanente, que muchas veces involucra a los pacientes, las familias, las etnias, las poblaciones, segmentadas por sus ingresos, que los hacen o no elegibles como clientes.
La realidad en nuestro país especialmente en las grandes ciudades (especialmente la ciudad autónoma de Buenos Aires) muestra una población crecientemente envejecida casi Europea junto con una carga progresiva de enfermedades crónicas, de acuerdo con las encuestas de salud, y los controles realizados en distintos colectivos, con manifiestas expectativas de los consumidores y avances tecnológicos (ensoñación tecnológica) desafían la prestación de atención médica, medicamentos, dispositivos, intervenciones y prácticas, que aumentan el gasto. Al mismo tiempo, las enfermedades infecciosas, no retroceden como debieran, porque hay un 50% de la población, que vive en condiciones desfavorables, de vivienda, ingresos, empleo, acceso a servicios que lleva al aumento de patologías como la tuberculosis, y las enfermedades de transmisión sexual. Claramente tenemos muchos países dentro de un mismo país. Donde muchos conciudadanos están excluidos y otros expulsados del sistema. Esto genera una transición demoepidemiológica híbrida.
En un contexto de limitaciones económicas y financieras crecientes, de interesarnos por provisionar las fuentes de financiamiento y la inversión en salud (la caja de Busse), más que por la eficiencia y la prescripción adecuada, en nuestro sistema sanitario, predomina el modelo bismarkiano, de seguros sociales y privados de salud, pero por debajo de él existe otro, beveregiano, que ofrece una capacidad instalada de hospitales y centros de atención primaria, públicos financiado por tres jurisdicciones que son la nacional, la provincial y la municipal, sin un plan estratégico de organizaciones sanitarias integradas, sin complementación de camas que expresan las pulsiones del poder a lo largo de los años, este desorden hace que no tengamos la población nominalizada, ni georreferenciada, ni asignada a un sistema de atención, el paciente, el ciudadano y su familia, no conocen su sistema de salud hasta que lo necesitan y son pocas las estructuras que los que censan la población en su área programática y determinan la carga de enfermedad, los programas de salud siguen esa lógica anárquica por enfermedad, que superpone oferta, desconcertada, no tenemos una historia clínica que permita que el paciente se mueva dentro del sistema de salud y que pueda ser consultada por varios proveedores. Algunos de nuestros ciudadanos, con capacidad de pago reciben prestaciones similares al de los países más desarrollados y de elevado PBI, pero tampoco integradas, mientras que otros no tienen una consulta al año.
Decía en estas semanas el ministro de acción social, que había unos 25.000 niños indocumentados en Argentina. No registrados. ¿Como puede ser? me pregunto. Simplemente porque el 97% de los partos son institucionalizados, y el niño sale con un certificado desde las maternidades, como no están inscriptos, ¿no tendríamos que hacerlo en ese momento? Seis de cada diez niños son pobres en Argentina.
Nos falta el desarrollo de una visión poblacional, comunitario y medio ambiental, nuestro modelo hegemónico de atención es individual, ni siquiera familiar. Es una visión uno a uno, caso a caso. Se continúa trabajando, tratando cada episodio asistencial por separado, sin una cultura de gestión por procesos real, en la que es indispensable el trabajo en equipo, entre todos los profesionales de distintos niveles asistenciales.
No hacen falta modificaciones de las leyes, afirma reiteradamente Rubén Torres, Rector de La Universidad ISALUD, sino un plan de gestión de los financiadores y prestadores, regulado por la superintendencia, con lo que se tiene, para alinear esfuerzos y generar cooperación y complementación, todos los sectores requieren reformas, debemos llevarlas a través de una transición que mejore todos los sectores.
Por ejemplo: Que las prepagas tengan un plan de salud y le asignen un médico a cada uno de sus beneficiarios, que las obras sociales cumplan con el programa médico obligatorio y se fusionen para diluir riesgos para dar mejor calidad prestacional y que las personas que no tienen cobertura formal estén censadas, referidas a un equipo de salud, y este vuelque todos los programas y toda la inversión en esa población. No podemos permitirnos que solo el 12% de nuestras adolescentes tengan cobertura de HPV, cuando gastamos para que tengamos esa cobertura al total de la población en riesgo, promulgado desde el 2011, hasta la producimos en Argentina
Una cobertura de la campaña de vacunación infantil baja se produce porque el sistema de salud y el de social, no trabajan complementándose, motivo por el cual existe un abismo,
Lo mismo en la atención clínica y la salud mental, cuando se conoce con la fuerza de la evidencia cuanto influyen la depresión, la bipolaridad, los trastornos de la personalidad en la aparición de otras enfermedades, la ingesta de alcohol y sustancias, la falta de vivienda, de empleo formal, el abandono de la educación en el 6% de los niños, y lo peor que lo describen los funcionarios como si fueran periodistas y recién hubieran llegado al cargo, aunque muchos años y en distintas gestiones tienen responsabilidades, ocupándose más por construir poder, que por querer cambiar la realidad, puesto que con este pueblo empobrecido habitando en los conglomerados del conurbano se ganan elecciones y se “legitima” la base de poder, no para cambiar su realidad sino para beneficio propio.
La integración asistencial no solo es un problema de fragmentación o barreras, es un problema de estatus entre especializada y primaria, entre financiadores y proveedores, formas de pago y capacidad de absorción del riesgo con efectividad y mejora en el desempeño, están afectadas las relaciones entre las partes interesadas, es un problema también antropológico, de relaciones.
Los procesos de integración no solo tienen que surgir de arriba, desde la macro, sino también y fundamentalmente en una integración de equipos de abajo hacia arriba: como el programa del pie diabético, Procesos asistencial integrado de la diabetes mellitus tipo 2, unidad de insuficiencia cardíaca crónica congestiva, Los programas de prevención de la fractura de cadera, de seguimiento de la valvulopatía, atención de pacientes con enfermedades desmielinizantes, etc
Junto con el envejecimiento de la población, esto causa un aumento dramático en el uso de la atención a largo plazo por parte de las personas mayores. Por ejemplo, un análisis comparativo sobre los servicios de atención a largo plazo en Europa proyectó aumentos drásticos en el uso y los costos de la atención a largo plazo (más del 300% en el caso de Alemania) entre 2000 y 2050 (Comas Herrera y Wittenberg 2003). Por lo tanto, las alternativas comunitarias y basadas en el hogar a la institucionalización en hogares residenciales mediante el despliegue de equipos profesionales multidisciplinarios se han convertido en una respuesta común (por ejemplo, Leichsenring et al. 2013).
Porter y Teisberg afirman que «la atención médica está en un curso de colisión con las necesidades de los pacientes y la realidad económica». (Porter y Teisberg 2006).
«Los sistemas de salud tienen el reto de satisfacer eficazmente los deseos y necesidades de los pacientes mediante la adaptación de las intervenciones basadas en (…) preferencias, así como contexto personal y social» (Sevin et al. 2009).
En términos de política sanitaria, esto se refiere a los servicios «estrechamente congruentes con, y sensibles a los deseos, necesidades y preferencias de los pacientes». (Laine y Davidoff 1996). La innovación estructural más poderosa se basará en un cambio de paradigma en la integración: la atención centrada en el paciente.
Otro aspecto de la integración es la innovación tecnológica y la salud digital. La creciente complejidad tecnológica no sólo requiere excelencia clínica, profesional y de los equipos, sino también de las capacidades gestoras que asegure que los inputs de los procesos se usen adecuadamente en el lugar oportuno y en el tiempo preciso. Esto implica también cambios en la formación, en la práctica clínica, en la necesidad de la formación continua, en su financiación y en el gobierno, la educación superior. Es notorio por lo tanto que se requiere una perspectiva de largo plazo, que no tenemos.
También para mejorar la integración se debe optimizar la accesibilidad de los pacientes a la salud digital, a las posibilidades de auto monitorearse, o llevar estos controles a través de la nube a su médico, esto demandará menor actividad asistencial presencial y un mejor control. Debiéndose habilitar al principio entornos de videoconferencia con los médicos y lograr que acceda a información médica veraz, basada en la evidencia científica. Son ellos, quienes se benefician de la prescripción de aplicaciones móviles, blogs, y páginas web especializadas. Es bueno que el paciente esté informado y tome decisiones compartidas. Esto intensifica la posibilidad de que accedan a una medicina más personalizada y precisa, con el uso de sus datos para ajustar el tratamiento, y tomar decisiones más específicas.
Importancia estratégica de la integración:
La integración de los sistemas de salud es un abordaje estratégico primordial y fundacional en la gestión sanitaria, para mejorar los resultados, la calidad y la eficiencia de los sistemas de salud, haciendo recorridos asistenciales, preventivos adecuados a las necesidades identificadas, utilizando procedimientos probados, participando al paciente, proporcionándole continuidad en la mejora de su calidad de vida, en la prevención, en la atención de lo agudo, las enfermedades crónicas y la fragilidad.
Tenemos barreras estructurales, contractuales y culturales que fomentan y cristalizan la fragmentación de los sistemas de salud, que como gestores tenemos la obligación y el deber de superar, acercar a las personas, identificar conflictos de intereses entre financiadores-prestadores-pacientes y evitar comportamientos oportunísticos de la relación de agencia.
La integración de los sistemas de salud es conceptualmente: continuidad, longitudinalidad, atención primaria ampliada con nominalización, georreferenciación, gestión sociosanitaria integrada, cobertura en un plan de salud (prepago, obra social o sector público), hospitales de puertas abiertas y extensión a la comunidad, prevención, historia clínica, integración de la salud mental, odontológica, rehabilitación, abandonar el modelo episódico de atención y darles a las familias una referencia específica y en la gobernanza salud en todas las políticas. Para ello hacen falta grandes reformas, establecerse e invertir en el fortalecimiento de la atención primaria, de la historia clínica electrónica, de aumentar la oferta de prestadores integrales, de consolidar equipos de salud en función del desempeño, de tener hospitales de referencia regional, agregar la necesidad que todos los argentinos tengan un médico de cabecera. Para ello hay suficientes profesionales, pero los contratos no están alineados con estos objetivos estratégicos y ellos deberían tener un compromiso sobre los principales factores de riesgo, determinantes de la salud, como el exceso de peso, la hipertensión, la depresión, la ansiedad, la diabetes, la EPOC, la insuficiencia renal, hipercolesterolemia, incremento de la actividad física y alimentación sana, para ello sin dudas muchas otras áreas de gobierno como el área social, producción, economía, educación y trabajo aporten a las políticas integrales de salud. La integración se debe dar en los niveles macro, meso y micro, en los tres, para que llegue a los pacientes, relacionarlos con las formas de contratación y el reconocimiento de una carrera profesional al equipo de salud.
La visión en silos del sistema de atención:
El sistema de salud argentino adolece de un problema cultural de colaboración, articulación, complementación, cooperación, coordinación y comunicación entre los proveedores de la atención socio sanitaria, los sectores funcionan como silos o compartimentos cerrados de acumulación de recursos, que se gastan sin proyección ni sinergias. Es un modelo de atención totalmente episódico. Que invierte en salarios, poco en gestión.
Esta tendencia del aumento del costo y el gasto sanitario sigue superando las posibilidades de financiamiento, las prestaciones de salud no se van a poder sostener y lo llevará a convertir la salud en un bien de lujo.
Implica como respuesta varias acciones concurrentes, a saber: limitar la sobreutilización de prestaciones, prácticas y medicamentos, mejorar los sistemas de compras, apelar a la responsabilidad social empresaria, colocar precios de referencia, generar mecanismos de autorización, no crear silos económicos vinculados al financiamiento de determinadas patologías o tecnologías, porque esto despierta conductas oportunísticas de selección favorable. Hay que recordar que todo lo que se financia se consume en el sistema de salud.
La pandemia está derribando muros de los silos que durante muchos años queríamos derribar tenemos que aprovechar esta crisis, reasignar recursos, desinvertir donde no es útil, y evitar ir por la innovación tecnológica que no mejora los resultados.
Uno de los silos que hay que derrumbar es el de la salud mental y su relación con la patología clínica, la importancia de ella, y lo que afecta los comportamientos, la evolución de las enfermedades.
Gestión y Economía de la Salud 