El delirio en los pacientes de cuidados intensivos.

Kotfis, K., van Diem-Zaal, I., Williams Roberson, S. et al. The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care 26, 200 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04077-y

El delirio es una alteración aguda de la atención y la conciencia con alteraciones adicionales en la cognición [1]. El delirio hiperactivo puede manifestarse como un paciente combativo que no sigue las reglas del tratamiento, mientras que el delirio hipoactivo puede manifestarse como un paciente somnoliento que está desconectado y desatento.

El delirio puede ser un síntoma prodrómico de homeostasis trastornada y un signo temprano de infección o hipoxia.

La pandemia de COVID-19 trajo una reducción catastrófica en el monitoreo, la prevención y la atención al paciente del delirio debido a problemas organizativos, falta de personal, mayor uso de benzodiacepinas y visitas familiares restringidas [2].

Estas limitaciones condujeron a aumentos en la incidencia del delirio, una situación que nunca debe repetirse [3]. El resultado directo fue un mundo lleno de pacientes profundamente sedados, ligeramente monitoreados, atendidos en UCI con personal inadecuado, donde el monitoreo y la prevención del delirio se convirtieron en una prioridad muy baja [4].

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) ideal del futuro, la incidencia de delirio habrá disminuido de los niveles actuales de aproximadamente 30% [5, 6] a casi cero.

El requisito previo fundamental para realizar esta UCI libre de delirio es un paciente despierto, no sedado, sin dolor y cómodo. Para lograr esto, el futuro de la atención en la UCI verá la implementación consistente de intervenciones estándar de atención para prevenir y detectar temprano el delirio, basadas en el paquete bien establecido de A a F [7-, 8, 9, 10]. Prevemos la expansión de este paquete para incluir prácticas adicionales que pueden disminuir la incidencia y la duración del delirio. Las prácticas óptimas de sedación deben aplicarse de manera consistente. Las tecnologías nuevas y emergentes deben implementarse y validarse para el monitoreo continuo del delirio. Estos avances se verán facilitados por un diseño arquitectónico innovador del entorno de la UCI que optimiza la comodidad del paciente, promueve la ansiolisis y facilita la atención holística y personalizada. Estos cambios estructurales y operativos proporcionarán un marco sólido para la atención del delirio en la UCI que será resistente a desafíos como los derivados de la pandemia de COVID-19 [2, 3, 4].

En este documento discutimos la carga actual del delirio en la UCI y nuestras recomendaciones y predicciones para el manejo del paciente, los cambios ambientales y las adaptaciones de infraestructura que conducirán a una UCI libre de delirio.

La carga y las consecuencias a largo plazo del delirio en la UCI

El delirio socava el razonamiento cognitivo en sí, desafiando el «Cogito Ergo Sum» de Descartes (creo, luego existo), dejando a los pacientes vulnerables y potencialmente cambiados para siempre.

La experiencia del delirio es muy angustiante tanto para el paciente como para la familia [11].

Ya en la antigüedad, Hipócrates reconoció el delirio en pacientes gravemente enfermos como un mal presagio [12].

Los pacientes con delirio pasan más tiempo ventilados mecánicamente, más tiempo en la UCI y más tiempo en el hospital con el consiguiente aumento de los costos de atención médica [6-, 13, 14, 15, 16].

El delirio se asocia con un aumento de la mortalidad en la UCI, entre los pacientes frágiles en el hospital [17] y entre aquellos con delirio mixto a los 90 días [18, 19, 20], aunque una asociación entre el delirio y la mortalidad es menos evidente cuando se ajusta la gravedad de la enfermedad en la UCI [21, 22, 23 ]. A medida que crece la supervivencia en la UCI, las secuelas a largo plazo del delirio en la UCI se vuelven más claras en la discapacidad funcional a largo plazo y la mala salud mental, incluida la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los pacientes que tenían delirio con mayor frecuencia informan problemas en las actividades de la vida diaria y peores puntuaciones en las pruebas de función sensoriomotora en el seguimiento a largo plazo [24]. El deterioro cognitivo de nueva aparición meses después del alta de la UCI es más frecuente entre los pacientes que sufrieron delirio durante su estancia en la UCI [14, 23, 25, 26], incluso cuando se ajusta por gravedad de la enfermedad. La ansiedad y la depresión están relacionadas con el delirio en pacientes que no son de la UCI [27], aunque esta relación es menos evidente en los sobrevivientes de la UCI [28]. El TEPT a 1 año después del alta de la UCI también puede estar relacionado con el delirio, sin embargo, esta relación sigue siendo inconsistente en la literatura actual [29].

Superar los desafíos de la sedación

Las buenas prácticas de sedación en el futuro deben complementarse con un replanteamiento del diseño y la conectividad de la futura UCI para facilitar la sedación, la ansiolisis y el confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Esto representará una evolución del panorama actual, donde las prácticas de sedación están determinadas por la experiencia de los médicos, la capacitación y las preferencias individuales, la combinación de casos de la institución y la UCI, el nivel de enseñanza, investigación y educación, y la economía de la salud en países individuales [30]. La pandemia de COVID puso de relieve estas observaciones y presentó nuevas realidades, específicas para la sedación en la UCI y el manejo del delirio [2, 4, 31]. La pandemia se ha caracterizado por una sedación más profunda, bloqueo neuromuscular prolongado e inmovilidad, y acceso restringido a rehabilitación física y apoyo familiar, en un entorno artificial aislado con cuidadores en equipo de protección completo que agrava la ansiedad, la angustia y el delirio. Esto ha puesto de relieve el hecho de que existe una variación significativa en la práctica. Las opciones de sedantes se consideran intervenciones auxiliares con poca repercusión en los resultados centrados en los pacientes, por lo que actualmente falta un pensamiento crítico para la elección de los agentes sedantes o la profundidad de la sedación.

La implementación del paquete A-F junto con la expansión al paquete A-I es fundamental para lograr el objetivo de las mejores prácticas estandarizadas para la sedación. A medida que los médicos adquieren (G) información sobre las necesidades del paciente, se transforman en una atención holística y personalizada con aspectos «hogareños» (H) del entorno y redefinen el diseño arquitectónico de la UCI (I) para optimizar la atención humanitaria multidimensional, las prácticas óptimas de sedación ocuparán un lugar de importancia en la atención clínica.

Aunque con muchas limitaciones, los ensayos recientes de sedación se centraron en general en intervenciones farmacológicas y no mostraron una superioridad de un agente sobre otro [32, 33, 34]. No obstante, las guías de práctica clínica actuales sobre dolor, agitación / sedación, delirio, inmovilidad y sueño [11], recomiendan condicionalmente la sedación sin benzodiazepinas en adultos en estado crítico ventilados [35] ya que hay señales de que las benzodiazepinas están asociadas con el aumento de la aparición del delirio [25, 36 ]. Sin embargo, algunos de estos ensayos demostraron una heterogeneidad significativa del tratamiento en pacientes mayores frente a pacientes más jóvenes y en ingresos quirúrgicos frente a médicos [37]. Si bien la implicación de esta heterogeneidad aún no se ha evaluado, nos lleva más allá en el enfoque individual y personal para el manejo de la sedación. Además, se han utilizado múltiples agentes sedantes en combinaciones, en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se debe utilizar la sedación multimodal para permitir una titulación fácil hacia la sedación ligera y óptima, y para reducir los eventos adversos de los agentes individuales. La introducción oportuna de agentes específicos que pueden promover el destete, reducir la agitación y el delirio facilitará el destete temprano y la liberación de la ventilación mecánica [38]. Además, los ensayos que evalúan la eficacia de la sedación controlada por el paciente pueden proporcionar nuevos conocimientos en relación con la sedación con atención personalizada para controlar los síntomas asociados con la angustia inducida por la ventilación mecánica [39]. Los ensayos de sedación en el futuro deben incorporar intervenciones no farmacológicas como parte del enfoque integrado para el tratamiento óptimo de la sedación, la ansiolisis y el delirio. Facilitado por el diseño futurista de una UCI moderna, la realidad virtual, la musicoterapia y las técnicas de distracción podrían reducir sustancialmente la dependencia de los agentes químicos para la analgesia, la ansiolisis y la reducción del estrés.

The future of delirium-free ICU design

El diseño avanzado de la UCI, convirtiendo la UCI altamente especializada en «un hotel de cinco estrellas» con salas de UCI amplias y ergonómicas y separación topográfica entre el corredor médico (para equipos médicos) y un corredor «hotel» (para familiares y visitantes), puede considerarse como parte del proceso de cambiar un entorno «hostil» a un entorno «hogareño» a través de modificaciones arquitectónicas y de diseño de interiores (Fig. 1a) [40, 41]. Se sabe que el entorno físico afecta la fisiología, la psicología y los comportamientos sociales de quienes lo experimentan, tanto los pacientes como el personal [42]. Recientemente, la idea de la neuroestética se ha introducido para mejorar las condiciones de salud mental y el arte ha surgido como terapia de estimulación cerebral [43, 44]. Las experiencias estéticas visuales pueden influir en la actividad neuronal asociada con el sistema de recompensa que amortigua la respuesta al estrés. El uso de experiencias estéticas visuales e intervenciones basadas en el arte se han sugerido como una mejora en la salud mental en COVID-19 [45]. La terapia artística se está convirtiendo en una herramienta importante en el arsenal de los psicólogos que trabajan con pacientes, por lo tanto, los pacientes deben poder, solos o con familias, expresar sus emociones visualmente.

Si bien las UCI modernas deben separar el entorno de alta tecnología y los sistemas de alarma ruidosos de la adaptación del paciente, se necesita con urgencia una inversión en un monitoreo remoto, simple, mínimamente invasivo y confiable de la sedación, la ansiedad, el sueño, el dolor y el delirio. La presencia de neuromonitorización avanzada permitirá un mejor manejo de la ansiedad, el dolor, la agitación, el sueño y la prevención del delirio. Este replanteamiento del esquema de la UCI y el uso del equipo, así como la maximización de los servicios hoteleros para pacientes y familias es parte del proceso de mejora para introducir un entorno de curación que minimice los factores estresantes ambientales y ayude a la prevención y el manejo del delirio [46–, 47, 48, 49, 50]. Las sugerencias para el ambiente curativo incluyen sonido, control de la luz, planificación del piso y disposición de la habitación [51, 52]:

• Pantalla médica de alta tecnología: separación entre equipos de UCI de alta tecnología, incluidas alarmas, monitores y el entorno del paciente para permitir el control del ruido aislado acústicamente;
• Luz natural: camas orientadas hacia la ventana, ventanas naturales y / o ventanas electrónicas, uso normal de luces ambientales para mejorar el ritmo circadiano [51–, 53, 54, 55];
• Contacto con la naturaleza: jardín paisajístico que rodea la UCI, patio interior o balcón, para permitir el movimiento de la cama hacia el ambiente exterior, flujo de aire fresco, plantas hidropónicas (o plantas regulares, en una vitrina);
• Panel de techo: una pantalla o ventana electrónica: colores y luces para reflejar el tiempo exterior (día y noche) para mejorar el ritmo circadiano, las nubes y la naturaleza [52];
• Pantalla de TV con controlador de panel táctil programable opuesto al paciente (separado de la pantalla superior) para permitir que el paciente vea televisión, realice ejercicios cognitivos, muestre soporte cognitivo de realidad virtual, sistemas para enseñar a los pacientes sobre su condición médica,
• Conexión de video a familiares y amigos, sistemas para conectar pacientes con problemas médicos similares, asistente virtual, actividades de realidad virtual para conectarse con el hogar;
• Consolas de cabecera habilitadas para Wi-Fi con conexión a películas, noticias, deportes, juegos
• Ayudas de orientación: relojes y calendarios grandes, marcos de fotos grandes para fotografías familiares (evite imágenes alucinógenas);
• Apoyo para los sentidos: visión: gafas, una lupa en un brazo retráctil al lado de la cama; tacto: permite la estimulación táctil de los familiares (tocar, abrazar), los altavoces, la audición: la música de fondo curativa, la reducción de ruidos; olor: permitir que los aromas no médicos entren en el área de cabecera;
• Movilidad temprana: equipo de cama incorporado para permitir ejercicios físicos, en interiores y exteriores, una sala de gimnasio multiusos con bicicletas móviles al lado de la cama.

Además, se debe proporcionar un área familiar dedicada con un cómodo sillón, mesa, gabinete de almacenamiento, un panel de video que permita una marcación fácil con un solo toque para llegar a los miembros clave de la familia, altavoces integrados para que los miembros de la familia que visitan puedan reproducir la música favorita del paciente desde sus teléfonos inteligentes, entre muchas otras ideas (Fig. 1b).

Atención centrada en el paciente y la familia

La presencia de la familia y los seres queridos al lado de la cama del paciente es crucial para la curación, por lo que permitir la extensión de los tiempos de visita a 24 h por día, 7 días a la semana es una medida de calidad para la UCI [56]. Esto significa no solo que un miembro de la familia puede dormir en la misma habitación, traer niños, amigos o mascotas, sino que también podría desempeñar un papel en el cuidado del paciente; participación de la familia. Es importante destacar que la familia, pero también necesitaría apoyo psicológico y social para aprender a brindar apoyo al paciente [57]. La efectividad de abordar las necesidades familiares de los pacientes críticamente enfermos implica grupos de apoyo dentro y fuera de la UCI, comunicación estructurada y / o programas educativos, proporcionar folletos informativos para satisfacer las necesidades familiares o el uso de diarios [58]. Las intervenciones dirigidas por enfermeras para mejorar los resultados familiares en la UCI incluyen intervenciones educativas con narración digital, enfoque agrupado, intervenciones de enfermería informativas y apoyo emocional impulsado por la enfermera [59]. Todas estas intervenciones ayudan a promover la participación de la familia en el cuidado de sus seres queridos y facilitan su capacidad de toma de decisiones, mejorando la interacción clínica y familiar, la comprensión de la condición del paciente y reduciendo el desarrollo del TEPT. La satisfacción familiar puede aumentar con la provisión de entornos físicos cómodos con medidas de reducción de ruido [58].

La importancia de la atención coordinada: expandir el paquete A-F al A-I

Como el delirio tiene secuelas negativas significativas, los equipos de UCI del futuro tendrán un enfoque fuerte y consistente en su prevención, reconocimiento temprano y manejo. Dado que la génesis del delirio es multifactorial, las intervenciones serán multidimensionales. Eliminar y tratar la causa subyacente del delirio es el primer y mejor tratamiento para el delirio. Los desencadenantes y los impulsores del delirio se manejarán de manera temprana y efectiva, ya que en general son prevenibles y, a menudo, iatrogénicos. La identificación temprana de estos desencadenantes con el uso de árboles de decisión podría ser útil [60, 61] y se implementará comúnmente en los registros electrónicos de salud, para facilitar la integración a la toma de decisiones clínicas de rutina. La educación sobre el delirio en la UCI, incluida la detección y la posible eliminación de factores de riesgo modificables, se ampliará fuera de la UCI e incluirá a todos los equipos multidisciplinarios hospitalarios y ambulatorios (es decir, cirujanos, médicos de la sala de emergencias, médicos generales, personal de enfermería para pacientes hospitalizados) e incluso a los legos. Al hacerlo, aumentaremos la conciencia de las prácticas de atención que pueden contribuir al delirio, disminuyendo su incidencia. Esta educación también servirá para aumentar el reconocimiento del delirio más allá de las paredes de la UCI, permitiendo una intervención más rápida y una duración más corta del delirio.

La prevención del delirio dependerá de la implementación de intervenciones no farmacológicas, que han demostrado el mayor potencial de éxito [62, 63, 64]. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas serán útiles para controlar las afecciones que pueden contribuir al delirio. Por lo tanto, un paciente cómodo sin delirio exigirá un buen equilibrio de manejo farmacológico y no farmacológico del dolor, ansiolisis y sueño reparador entre otras modalidades importantes como el compromiso familiar. El uso de un marco estructurado para guiar a las enfermeras y médicos de la UCI a administrar una intervención farmacológica y no farmacológica combinada pero equilibrada es imperativo. Los estudios observacionales de la distensibilidad y su asociación con mejores resultados indican que un paquete, basado en el Awakening and Breathing Trial [65] con interrupción diaria de la sedación y ensayos de respiración espontánea, es un marco útil. El paquete se ha ampliado con el tiempo a su forma actual; Paquete ABCDEF o A-F respaldado por directrices de práctica internacionales [66]. El paquete A-F (con dolor, sedación y manejo del delirio, ensayos de despertar y respiración, movilización temprana y participación y empoderamiento de la familia) es, por lo tanto, un marco multicomponente y multimodal. Es importante destacar que todas las partes están estrechamente conectadas entre sí, por ejemplo, la elección de la sedación y los analgésicos probablemente afectará la elección de la evaluación del dolor, pero también el éxito del ensayo de despertar. La elección de la sedación también podría afectar, e incluso dificultar la movilización temprana [67], y la aparición de delirio, particularmente cuando se usan benzodiazepinas [36, 68]. Realizar todas las partes del paquete, incluida la restricción del uso de restricciones físicas, será crucial para optimizar los resultados del paciente, especialmente con respecto a la prevención del delirio.

El futuro de los cuidados intensivos verá una implementación consistente del paquete A-F. Esto se correlaciona con un mejor resultado, incluidos más días sin delirio [8, 9], que podrían considerarse como relación dosis-respuesta. Por lo tanto, el haz A-F podría considerarse eficaz en la prevención del delirio [66] y en la reducción de la carga del delirio. Aunque parece que muchos países han adoptado el paquete A-F, las tasas de cumplimiento en los diferentes componentes variaron entre los países [30], por lo que todavía hay mucho que ganar en muchas UCI para reducir aún más el delirio. Además, el paquete A-F podría ampliarse aún más con tres componentes adicionales (Fig. 2):

• ‘G’ representa ‘Obtener información sobre las preferencias de los pacientes, los hábitos en el hogar y el estilo de vida premórbido. Este conocimiento se puede utilizar para adaptar intervenciones como música terapéutica, estímulos visuales agradables, temas de conversación interesantes y dispositivos de asistencia para optimizar la comunicación.
• ‘H’ representa ‘Atención holística y personalizada’. La integración de otras intervenciones no farmacológicas, basadas en las preferencias de los pacientes, como la musicoterapia, el entorno personalizado de la UCI con aspectos «hogareños», podría mejorar aún más la efectividad del tratamiento multimodal (Fig. 1).
• ‘I’ representa un ‘diseño de UCI’ redefinido que significaría un desafío arquitectónico (Fig. 2) —un entorno en el que los pacientes se sientan seguros y cómodos, incluyendo cosas reconocibles desde casa, pero no abrumadoras [40].

Este cambio fue introducido por el concepto de liberación de la UCI que subraya los aspectos humanitarios de la atención al paciente que deben complementarse con una terapia de apoyo de alta tecnología a la que tienen acceso los equipos de la UCI [46]. Con esta extensión a un paquete de A a I (Fig. 2), alentamos a las UCI de todo el mundo a adoptar un marco que permita estrategias preventivas y de gestión equilibradas, tempranas y efectivas para minimizar el delirio en la UCI y su carga.

Higo. 2

El paquete ABCDEFGHI—paquete A–I. A: Evaluación y manejo del dolor: las herramientas conductuales subjetivas (NRS, VAS) (CPOT, BPS) deben complementarse con una nueva tecnología de evaluación del dolor (ANI, NOL, PPI), enfoque multimodal del dolor, monitoreo no invasivo sin dolor, extracción de sangre sin dolor para laboratorios. B: SAT y SBT: ensayos diarios y regulares de despertar espontáneo y ensayos de respiración espontánea para limitar las necesidades de analgesia y sedación. C—Elección de analgesia y sedación: buenas prácticas de sedación complementadas por un replanteamiento del diseño y la conectividad de la UCI para facilitar la sedación, ansiolisis y confort óptimos utilizando medios no farmacológicos complementados con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. D—Detección y manejo del delirio: herramientas validadas tradicionales (CAM-ICU o ICDSC) complementadas con herramientas novedosas (EEG inalámbrico, NIRS, monitoreo no invasivo de electrolitos cerebrales, reconocimiento de signos de delirio asistido por video, actividad electrodérmica medida por dispositivos de pulsera). E—Movilidad temprana y ejercicio: programas de actividad física y cognitiva a medida utilizando equipos especialmente adaptados (realidad virtual) y fácil acceso al mundo exterior. F—Participación y empoderamiento de la familia: permitir visitas 24/7 (incluidos niños y mascotas), la familia puede dormir en la misma habitación, marcos de fotos grandes para fotografías familiares, panel de video para permitir un fácil acceso a los miembros clave de la familia. G—Obtener información: reconocer las necesidades, preferencias y hábitos personales de los pacientes (musicoterapia, colores, olores) para una atención holística y personalizada. H—Atención holística y personalizada con aspectos «hogareños»: proporcionar un entorno familiar y seguro dentro de una UCI personalizada, incluida la provisión de ritmo circadiano y una higiene adecuada del sueño. I—Redefinición del diseño de la UCI: entorno donde el paciente se siente seguro, cómodo, con cosas reconocibles, no abrumador (entorno de alta tecnología separado y sistemas de alarma ruidosos del alojamiento del paciente; monitoreo remoto y mínimamente invasivo, luz natural, acceso a la naturaleza, ayudas de realidad virtual). Abreviaturas: NRS, escala de calificación numérica; VAS: escala analógica visual; CPOT, herramienta de observación del dolor en cuidados críticos; BPS: escala de dolor conductual; ANI: índice de analgesia nocicepción; NOL: índice de nivel de nocicepción; IBP: índice de dolor pupilar; UCI: unidad de cuidados intensivos; EEG: electroencefalografía; VR, realidad virtual; NIRS, espectroscopía de infrarrojo cercano, CAM-ICU, método de evaluación cognitiva para la unidad de cuidados intensivos; ICDSC, Lista de verificación de detección de delirio de cuidados intensivos

La importancia de la atención multidisciplinaria

La organización de las futuras UCI de delirio cero debe basarse en una cooperación equilibrada de equipos multidisciplinarios, incluidos médicos, enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos clínicos, psicólogos, logopedas, dietistas, especialistas en terapia ocupacional, especialistas en apoyo espiritual o religioso y trabajadores sociales para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. El enfoque diagnóstico y terapéutico multidimensional garantiza una evaluación integral y un plan integrado para el tratamiento y el seguimiento [69]. Los recursos financieros de cada UCI deben incluir la amplia gama de profesiones médicas y no médicas necesarias al lado de la cama para brindar atención de alta calidad al paciente.

Los psicólogos deben formar parte del equipo multidisciplinario de la UCI y desempeñar un papel clave en la evaluación y reducción de la angustia provocada por la enfermedad crítica para los pacientes y las familias para proporcionar atención holística y mejorar los resultados. Deben asistir a las rondas de la sala diariamente y proporcionar consultas diarias sobre el estrés, la ansiedad, los trastornos del sueño y del estado de ánimo, los efectos de la sedación y el delirio [70]. La intervención psicológica temprana dentro de la UCI es crucial para recuperarse de experiencias estresantes, facilitar la comunicación, a veces resolver problemas familiares o formular planes para la atención a largo plazo [69].

Además, una intervención importante sería trabajar con un equipo de dietistas, ya que el desequilibrio del microbioma intestinal o la interrupción del eje intestino-cerebro se ha asociado con el mecanismo patológico del delirio [71, 72]. Tanto los anestésicos utilizados en la anestesia general como los sedantes utilizados en la UCI pueden cambiar la composición del microbioma intestinal y contribuir a la neuroinflamación [73]. El papel de los dietistas no es solo proporcionar un apoyo nutricional equilibrado a los pacientes de la UCI, sino también utilizar intervenciones dietéticas estructuradas basadas en la evidencia para prevenir el delirio a través de intervenciones intestinales, mejorando el papel del eje intestino-cerebro [71] o modulando la vía del metabolismo del triptófano que ha demostrado ser importante en los trastornos cerebrales agudos [74].

Monitorización futura del delirio

La UCI ideal para el futuro incluirá procesos y tecnología para facilitar el monitoreo consistente y confiable del delirio. Los avances futuros en el monitoreo del delirio, incluido el uso de soluciones de inteligencia artificial, electrofisiológicas y de TI, así como un biomarcador confiable, permitirán un reconocimiento continuo de los pacientes con riesgo de delirio y permitirán un manejo temprano. El reconocimiento temprano del delirio asistido por video es un nuevo desarrollo que puede ser útil para permitir que los médicos de la UCI intervengan temprano y aborden la causa subyacente del delirio.

Sin embargo, actualmente el pilar de la monitorización del delirio es la evaluación a pie de cama, y existen numerosas herramientas de evaluación desarrolladas para este propósito. Las mejores herramientas validadas incluyen el Método de Evaluación de Confusión para la UCI (CAM-ICU) [75], la Lista de Verificación de Detección de Delirio de Cuidados Intensivos (ICDSC) [76] y la Prueba de 4 ‘A’ (4AT) [77]. Sin embargo, existen limitaciones de dependencia de la evaluación a pie de cama para el monitoreo del delirio: el personal debe ser capacitado para una implementación efectiva, y se suma a una creciente lista de tareas para los equipos de enfermería ya ocupados. Este y otros desafíos han llevado a una alta variabilidad en las prácticas de implementación [9, 78]. Además, la interpretación puede ser poco clara en el contexto de pacientes con enfermedad neurológica aguda (focal) [79].

Existen tecnologías emergentes prometedoras que pueden capitalizar el conocimiento actual sobre los cambios fisiológicos asociados con el delirio para proporcionar métricas imparciales para el monitoreo del delirio en la UCI del futuro, incluidas las tecnologías que se centran en los movimientos y acciones típicos del delirio [80]. Los registros de la actividad cerebral mediante electroencefalografía (EEG) en pacientes delirantes muestran un predominio anormal de oscilaciones lentas (actividad delta) [81], disminución de las actividades más rápidas [82] y disminución de la variabilidad en la señal del EEG [83]. Estos hallazgos se asocian con peores resultados (incluida la mortalidad) al alta hospitalaria [84] y también pueden indicar peores resultados cognitivos a largo plazo [85].

La futura tecnología basada en EEG para la monitorización del delirio en la UCI experimentará una evolución dramática. Esto será un marcado contraste con la tecnología disponible actualmente, que no es práctica para el monitoreo continuo del delirio debido a la necesidad de experiencia técnica para registrar e interpretar EEG de montaje completo y la inmovilización de la cabeza del paciente para la conexión al equipo de grabación. Las métricas cuantitativas de EEG más ampliamente generalizables para la detección precisa del delirio también requerirán identificación. En la actualidad, algunos monitores disponibles comercialmente utilizan un montaje limitado, procesamiento automatizado de EEG para detectar tipos relacionados de disfunción cerebral [81, 86,87,88]. La mayoría de estos aún tienen que desarrollar algoritmos para la interpretación automatizada de señales de EEG que sean lo suficientemente robustos como para ser utilizados para el monitoreo del delirio en la UCI. Una excepción es el monitor DeltaScan, con una sensibilidad razonable (69%) y una especificidad razonable (69%), lo que significa que es necesaria una mejora adicional [89]. El registro inalámbrico de EEG es una tecnología emergente para el monitoreo de convulsiones [90]. Su implementación para la monitorización del delirio en el paciente de la UCI representará un avance significativo en este campo.

Otras tecnologías también pueden encontrar su camino hacia el uso práctico en la UCI del futuro. La oxigenación del tejido cerebral, medida por espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), se asocia con delirio postoperatorio en pacientes mayores después de una cirugía cardíaca [91]. Se pueden observar alteraciones en el nivel de glucosa cerebral, lactato y piruvato después de una lesión cerebral traumática grave [92]. La monitorización no invasiva de estos electrolitos puede demostrar cambios en pacientes delirantes. La videomicroscopía es una tecnología novedosa que puede detectar cambios celulares dinámicos en humanos despiertos [93] y puede encontrar utilidad en el monitoreo del delirio. Finalmente, los patrones en la actividad electrodérmica (EDA) pueden medirse con dispositivos de pulsera y son un indicador de excitación psicofisiológica [94]. Los monitores EDA de pulsera se utilizan actualmente para la detección de convulsiones en pacientes con epilepsia [95] y representan otra vía potencial para el futuro de la monitorización del delirio.

Conclusiones

Entonces, ¿es posible crear un entorno futuro y modos de práctica en la UCI donde el delirio ya no sea un problema? La respuesta es sí. Las herramientas de evaluación fiables e innovadoras (inteligencia artificial, biomarcadores) y las buenas prácticas de sedación deben complementarse con un nuevo diseño y conectividad en la UCI, que facilitarán la sedación no farmacológica, la ansiolisis y la comodidad que pueden complementarse con intervenciones farmacológicas equilibradas cuando sea necesario. Las mejoras en el sonido de la UCI, el control de la luz, la planificación del piso y la disposición de la habitación pueden facilitar un ambiente de curación que minimiza los factores estresantes y ayuda a la prevención y el manejo del delirio. También es posible a costa de una estricta adhesión al paquete A-F, que es solo una parte de un paquete más amplio de intervenciones, innovaciones que incluyen nuevas tecnologías para abordar el problema del delirio en la UCI en lugar de centralizarlo y con la introducción de tres cartas adicionales de atención humanitaria, obteniendo (G) información sobre las necesidades del paciente, atención holística con una atención personalizada «hogareña» (H) y proporcionando un entorno de curación a través del diseño arquitectónico de la UCI redefinido y la neuroestética (I).

Sin embargo, lo más importante es que el mundo libre de delirio depende de las personas. Esto significa desafíos personales para los equipos de cuidados críticos cuya presencia y tiempo de calidad pasado con el paciente y su familia al lado de la cama para hablar, explicar, responder preguntas y tranquilizar tanto al paciente como a la familia no se puede sobreestimar.