JAMA. octubre 2021. La prueba del Dímero D, es inapropiada para excluir Tromboembolismo pulmonar en pacientes con Covid 19.
ConstantinoN. Logothetis,MD; Thomas A. Weppelmann, MD, PhD, MPH; Aryanna Jordan, MD; Catherine Hanna, BS; Sherry Zhang, BS; Shaun Charkowick, BS; Dr. Asa Oxner
Introducción Durante más de 2 décadas, el ensayo de dímero D en plasma se ha utilizado junto con los puntajes de predicción clínica para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de tener esta afección sin la necesidad de métodos más costosos e invasivos. El aumento del riesgo trombótico entre los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus (COVID-19, por su sigla en inglés), es decir, aquellos con una alta probabilidad de EP antes de la prueba y el aumento de los niveles de dímero D en ausencia de trombosis difieren considerablemente de la población de estudio utilizada para validar originalmente este ensayo. Sin embargo, la disponibilidad de muestras de dímero D recolectadas de manera rutinaria de pacientes hospitalizados con COVID-19 y la heterogeneidad de los primeros estudios más pequeños generaron incertidumbre con respecto a la utilidad clínica del ensayo en este entorno. El objetivo del presente estudio de precisión diagnóstica fue caracterizar el rendimiento del dímero D utilizando varios valores de umbral para excluir la EP entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Resultados Entre 287 pacientes con COVID-19 y presunción de EP (177 [51.4%] varones; media de edad = 58.2 años), 118 pacientes requirieron niveles de atención en la unidad de cuidados intensivos (41.1%) y 27 pacientes murieron durante la hospitalización (9.4%). De 287 pacientes con APTC, 37 pacientes tenían signos radiográficos de EP (12.9%) y 250 pacientes no (87.1%); 265 pacientes tenían niveles plasmáticos de dímero D de 0.05 μg/ml o más (92.3%), incluidos todos los pacientes con EP y 225 de 250 pacientes sin EP (91.2%). La mediana de los valores del dímero D fue de 1.0 μg/ml para 250 pacientes sin EP y de 6.1 μg/ml para 37 pacientes con EP. Los valores del dímero D variaron de 0.2 μg/ml a 128 μg/ml entre los pacientes sin EP y de 0.5 μg/ml a más de 10 000 μg/ml entre los pacientes con EP, y los pacientes sin EP tenían una media estadísticamente significativa disminuida de los valores de dímero D (8.7 μg/ml frente a 1.2 μg/ml; p < 0.001). La concentración de dímero D de 0.05 μg/ml se asoció con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 8.8%, un valor predictivo negativo (VPN) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 13.9% y un índice de probabilidad negativo (IPN) de menos de 0.1. El umbral ajustado por edad se asoció con una sensibilidad del 94.6%, una especificidad del 22.8%, un VPN del 96.6%, un VPP del 13.9% y un IPN de 0.24. Los análisis ROC arrojaron áreas bajo la curva que no fueron estadísticamente significativamente diferentes utilizando el umbral de 0.5 μg/ml en comparación con el umbral específico de la edad (0.81 frente a 0.80; p = 0.67). Las medidas de rendimiento para el umbral de 0.5 μg/ml fue sensibilidad del 100%, especificidad del 9.3%, precisión del 21.0%; índice de probabilidad positiva [IPP] de 1,10, e IPN de 0; y para el umbral de 20 μg/ml fue sensibilidad del 20.0%, especificidad del 96.6%, precisión del 86.7%; IPP de 5.90, e IPN de 0.57.
Discusión y conclusiones En el presente estudio se encontró que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y signos radiográficos de EP tenían niveles de dímero D en plasma de 0.05 μg/ml o más. Si se usa el dímero D para excluir a los pacientes con EP, los valores aumentados encontrado entre el 92.3% de los pacientes sugieren que este ensayo sería menos útil que en las poblaciones en las que se validó originalmente, entre las cuales una minoría de pacientes tenía un aumento de los valores de dímero D. Establecer umbrales de dímero D más altos se asoció con una mayor especificidad a costa de una mayor tasa de falsos negativos que podría estar asociada con un riesgo inaceptable para la seguridad del paciente. La inclusión de pacientes con resultados de dímero D y APTC fue necesaria para estimar el rendimiento diagnóstico; sin embargo, esto puede haber introducido un sesgo de selección al excluir a los pacientes que no pueden someterse a APTC.
No obstante, dada la alta probabilidad previa a la prueba de EP y la baja especificidad observada en el presente y otros estudios, estos resultados sugieren que el uso de niveles de dímero D para excluir la EP entre pacientes hospitalizados con COVID-19 puede ser inapropiado y tener una utilidad clínica limitada.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Es hora de admitir, que fueron más los fracasos que los aciertos, (en casi todos los países) y estos no paran de acontecer ante cada embate de la pandemia, porque la sensatez es un bien escaso. Use para escribir esta editorial el lineamiento del artículo de Ehud Quimron en sus críticas al Ministerio de Salud de Israel, y análogamente, intenté relacionar lo que hicimos nosotros en un fracaso que nos tiene que hacer reflexionar, con indicadores oficiales, declaraciones de Ministros, pensar en cómo las acciones futuras pueden mejorar en las decisiones políticas y sanitarias. Fracaso que no es para rasgarse las vestiduras y una oportunidad única para aprender. Sino entender porque nos equivocamos, ver las lecciones que nos dejó la pandemia y las acciones que impulsamos. Siempre se tiene respeto por el que tiene que tomar decisiones en un ambiente de incertidumbre y sin tiempo, sin evidencias, con información no revisada, con la presión de los intereses, políticos y de negocios, que superan el ámbito del bien común, de exigir y traicionar sus propias convicciones. De estar en un lugar, aprovechando la situación y ver cómo puede seguir la carrera política. Condicionamiento de los a lineamientos de política internacional. De ser solo una moneda de intercambio en la guerra por el poder de la información entre China, Rusia y EE.UU.
Al final, «la verdad siempre será revelada, y la verdad sobre la política del coronavirus está comenzando a revelarse», como la económica, el gasto público, el déficit de las cuentas públicas infinanciable, el rumbo al default con el FMI, con el club de París, crisis de empleo e ingresos, nuestro salario bruto hoy es de 461 dólares, perdió 600 dólares en los últimos veinte años, pierden con la inflación y la erosión de nuestra moneda, la inflación mundial en dólares y la mala praxis política, el colapso del estado, el fracaso de control de la inflación, el presidente va a visitar a Rusia y a China, mientras peticionamos con nuestro «canciller» el favor de EE.UU en la negociación con el fondo, en una confusión pueril de política internacional, la impunidad consecuente de la argentina, hipocresía de funcionarios camporistas que viajan a destinos exclusivos con dólares ajenos, aprovecharse de la falta de memoria de la ciudadanía constantemente, que olvida para no sufrir, la anomia de esta sociedad donde los delincuentes comunes pasan por una puerta giratoria sin quedar en celdas, gracias al zafaronismo y el negacionismo del delito penal.
Los políticos, presos, cambian el orden de los factores y se consideran Presos Políticos, en la doble vara de los colectivos que defienden a una mujer que ejerció violencia sobre otras mujeres, usufructuando las ayudas en la construcción de un poder paralelo que sufrió Felner.
Las justificaciones inverosímiles que nos significan como idiotas que servimos para pagar impuestos, estamos dentro del zoológico de la administración federal de ingresos públicos, tributando para seguir fomentando la falta de esfuerzo por lograr un empleo formal, o por estudiar, educación pública que supo diferenciar la república argentina del resto de Latinoamérica.
«Las políticas de confinamiento (lockdown) produjeron efectos devastadores en la salud pública a corto y largo plazo». Los efectos (para mencionar sólo algunos) incluyen tasas de vacunación más bajas contra otras patologías, empeoramiento en los resultados de enfermedades cardiovasculares, menores detecciones de cáncer y deterioro de la salud mental—lo que conducirá a un mayor exceso de mortalidad en los próximos años, siendo la clase trabajadora y los miembros más jóvenes de la sociedad aquellos sobre los que recaerá el peso más grande de estas medidas. Dejar a los niños sin escuelas es una grave injusticia.
Penamos como gestores sanitarios, hospitalarios, de sistemas de salud, Esforzándonos para atender a los pacientes, con quiebres de stock y aumentos especulativos de precios, postergando la demanda no covid por más de dos años. Y Dos años tarde de evolución de la pandemia en Argentina, «finalmente nos damos cuenta de que un virus respiratorio no puede ser derrotado«, no hay ninguna guerra que se libre contra él, con una profunda desazón, porque nos vacunamos en el valor del rebaño, pero por la mutación que tenemos nos hizo huésped sensibles (https://saludbydiaz.com/2022/01/19/razones-por-las-que-la-inmunidad-de-rebano-covid-es-probablemente-imposible-entonces-hay-que-aprender-a-convivir-con-el-virus/), no para la infección grave, pero para seguir contagiándonos y transmitiendo, es menos grave, y contagia menos días, pero entre tanta transmisión tensionamos el sistema laboral, aunque también el sanitario, hoy estamos en casi la mitad de las camas de terapia intensiva, no solo para pacientes con covid, pero los otros necesitan otras cosas y que cualquier intento de este tipo está condenado al fracaso. Hemos maltratado a nuestro personal no mejorando sus condiciones de trabajo, ni mejorando salarios. No tenemos valentía para evitar dispositivos médicos, sin agregar valor.
No crecer en la cantidad de hisopados en función de su positividad impresionante de estos días (70%), en la utilización de barbijos y la inconducta de la gente generando todos los días en las playas atlánticas episodios hiper contagiadores, entonces la pandemia omicron, no tendrá perfil ni sudafricano, ni del reino unido, porque la migración interna de cuatro millones de argentinos, cada quince días generará un flujo de contagios que no disminuirá los casos, cómodos por encima de los cien mil.
Se ha fracasado en la campaña de vacunación, mucha gente sin la primer dosis, un millón de la provincia de buenos aires, sin ir a buscar los que faltan. Usar vacunatorios partidarios, no los instalados. Hoy se vacunan 25.000 con PRIMERA DOSIS. Llevará cuarenta días.
Hablemos del Fracaso En conseguir vacunas de ARNm, Moderna y Pfizer y en la distribución justa de los elementos de diagnóstico de test rápidos. Porque se ha provocado, por compras de los Ministerios de salud, quiebres de stock. El ministerio de CABA y provincia de Bs As no lo admiten por personalismos que ambicionan otros cargos en la gestión política, por ello no han admitido casi ningún error en los últimos dos años, pero en retrospectiva está claro que ha fracasado miserablemente en casi todas sus acciones, e incluso los medios de comunicación ya están teniendo dificultades para cubrir su vergüenza, de los dichos alarmistas, de inculpar runners a decir que la pandemia terminó, para que la gente vaya a votar. A los gestores sanitarios nos volvieron locos con protocolos, que cambian cada tres días y no acordadamente, sabiendo la movilidad de las personas de la capital a su periferia sin límites, tenemos que elegir quién nos mata. El Ministerio de La Nación ante la pelea de dos Ministerios tan fuertes, aunque esté a favor de Caba, no puede hablar y debe tratar de consensuar. El fracaso de haber comprado una vacuna de Sputnik con dos componentes, con el retraso para la administración del 2 componente, que nos sirvió para tener anticuerpos neutralizantes, pero no podemos movernos fuera del país, porque esta no está autorizada, porque entre otras cosas Gamaleya no quiere suministrar información que le solicita OMS, por lo tanto su autorización se retrasa. La demora en la producción de la vacuna de Astra Zeneca por parte de nuestro laboratorio y el envasado en México. Las vacunas de ARNm que no llegan y fueron compradas, y faltan quince millones. La demora en iniciar la administración de tercera dosis al resto de la población y la cuarta al personal de salud en el mes de Febrero 2022. La necesidad de vacunar actual de vacunar a los trabajadores informales en sitios públicos, estaciones de tren y de ómnibus, en los boliches bailables, y recitales: «queres entrar, entonces te tenes que vacunar», exigir pasaporte sanitario, vacunar a los jóvenes que transmiten.Se impulsò el uso de la vacuna Sinopharm en niños, con dudoso respaldo para ello. Insistiendo por el camino sinuoso de la falta de transparencia.La recuperación de una infección natural es más protectora que una vacuna, a pesar de los conocimientos previos y las observaciones que muestran que las personas vacunadas no recuperadas tienen más probabilidades de infectarse que las personas recuperadas. Se negó a admitir que los vacunados son contagiosos a pesar de las observaciones.
En base a esto, se esperaba lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación, y también se falló en eso.
«Se negó a adoptar la «Declaración de Barrington», firmada por más de 60,000 científicos y profesionales médicos, u otros programas de sentido común». . En nuestro país se fracasó en la composición de los asesores, en lugar de los programas y las personas adecuadas gestoras, que trataban pacientes, han elegido profesionales que carecen de entrenamiento, de atender pacientes, que hablaban de algo que no sabían, un gobierno de científicos, teóricos.
Se generó una disputa incorrecta en cuanto a la concurrencia de los niños, en las escuelas, privando de educación a los más postergados que no tenían conectividad.
La enfermedad es docenas de veces más peligrosa para los grupos de riesgo y los adultos mayores en las cepas que hasta ahora han circulado, que para los jóvenes que no están en grupos de riesgo.
No se ha establecido un sistema eficaz para informar los efectos secundarios de las vacunas, e incluso se han eliminado los informes sobre los efectos secundarios de su página de Facebook. En su lugar, se optó por publicar artículos no objetivos junto con altos ejecutivos de Pfizer sobre la efectividad y seguridad de las vacunas.
Daño irreversible a la confianza
Se dividió aún más a la sociedad y se polarizó el discurso con cada gesto. Se calificó, sin ninguna base científica, a las personas que eligieron tener actividad al aire libre como propagadores de enfermedades. Usted promueve, de una manera sin precedentes, una política draconiana de discriminación, negación de derechos y selección de personas, incluidos niños, para su elección médica. Una selección que carece de toda justificación epidemiológica.
Sin embargo, desde las alturas de la arrogancia de una buena imagen inicial para la sociedad, que parecía ideal, que por falta de ideas llevó a prolongar excesivamente la cuarentena, también han ignorado el hecho de que al final la verdad será revelada. Y comienza a revelarse. La verdad es que han llevado la confianza del público, a un mínimo sin precedentes, y han erosionado el estatus como fuente de autoridad. La verdad es que han quemado cientos de miles de millones de pesos en vano: por publicar intimidación, mensajes contradictorios, por pruebas ineficaces, por confinamientos destructivos y por interrumpir la rutina de la vida en los últimos dos años.
Ustedes han destruido la educación de nuestros hijos y su futuro. Hicieron que los niños se sintieran culpables, asustados, que las personas fumaran, bebieran, se volvieran adictos, abandonaran y pelearan, como lo atestiguan los directores de escuelas de todo el país. Nos han dañado los medios de vida, las empresas, la economía, los derechos humanos, la salud mental y la salud física.
Cuando comparas las políticas inútiles, los caminos insensatos, destructivos que están siguiendo con las políticas sensatas de algunos otros países, puedes ver claramente que la destrucción que han causado solo ha agregado víctimas más allá de los vulnerables al virus.
El sendero de La economía que eligieron nos terminó de arruinarnos, y ponernos al borde del abismo, definitivamente en el default, los desempleados, la pobreza, la marginación, la postergación, la falta de inversión, los niños cuya educación destruiste, son las víctimas excedentes como resultado de las propias acciones solamente.
Actualmente no hay una emergencia médica, pero ustedes han estado cultivando tal condición durante dos años debido a la lujuria por el poder, la falta de programas, los presupuestos y el control.
La única emergencia ahora es que todavía se establecen políticas y se tienen enormes presupuestos para propaganda en lugar de dirigirlos para fortalecer el sistema de atención médica y a sus trabajadores, a los ciudadanos, la atención primaria y los hospitales.
Es así que le dedicamos seis veces más a subsidios de las tarifas de servicios públicos, para el consumo de energía que a la salud pública, en forma totalmente inequitativa, ahorremos energía, subsidiemos menos, inviertan más en educación y en salud pública, y en esta pandemia que ya nos costó 120.000 vidas, algo impensado cuando empezamos.
Si no admitimos el fracaso, seguiremos cavando y hundiéndonos en este pozo, que puede ser la ciénega del totalitarismo y la destrucción definitiva de las instituciones, a siete años de la desaparición del Fiscal de la Nación, que decía tener escuchas, que significaban un pacto con la nación que probablemente fueron actores intelectuales del atentado contra la Argentina, en la mutual de la AMIA. No sabemos que pasó entre suicidio y magnicidio, pero como negadores de la verdad, todos generarán la propia versión, que nos seguirá dividiéndonos.
El fracaso es de todos, también de la sociedad, de la falta de disciplina, y la oposición política, poco juntos, para ningún cambio, que no construye una alternativa. Los personalismos destruyen las iniciativas para superar esta miopía.
Investigación epidemiológica activa sobre la infección por SARS-CoV-2 causada por la variante Omicron (linaje Pango B.1.1.529) en Japón: informe preliminar sobre el período infeccioso
Centro de Control y Prevención de Enfermedades infecciosas del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de Salud y Medicina Global
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), continúa causando una morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial. Desde la primera detección de una nueva variante del SARS-CoV-2 perteneciente al linaje Pango B.1.1.529 (variante Omicron), se ha ido extendiendo rápidamente por todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud clasificó la variante del SARS-CoV-2 perteneciente a B.1.1.529 como variante preocupante (COV) debido a posibles cambios en las características virales. La variante de Omicron contiene un mayor número de mutaciones en su proteína espiga, lo que resulta en cambios sustanciales en su infectividad, transmisibilidad y / o capacidades de evasión inmune y plantea un grave problema de salud pública a nivel mundial.
En Japón, las personas infectadas con SARS-CoV-2 son hospitalizadas de acuerdo con la Ley de Control de Enfermedades Infecciosas o la Ley de Cuarentena. Dado que faltan pruebas sobre la variante Omicron, los individuos infectados con la variante Omicron (casos Omicron) tienen criterios de descarga diferentes de los infectados con variantes no Omicron del SARS-CoV-2 (casos no Omicron) después del 30 de noviembre de 2021 en Japón. De acuerdo con los criterios para el alta de los casos de Omicron a partir del 5 de enero de 2022, se liberan de las instalaciones médicas después de dos pruebas negativas consecutivas por amplificación de ácido nucleico o métodos de cuantificación de antígenos. Sin embargo, existe la preocupación de que estos criterios de alta puedan conducir a una hospitalización prolongada y aumentar la carga sobre los casos, las instalaciones médicas y los centros / instituciones de salud pública. Por lo tanto, es necesario examinar la duración de la diseminación del virus en los casos de Omicron con el fin de proporcionar pruebas para simplificar los criterios de alta.
Desde el 3 de diciembre de 2021, el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (NIID) y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades dentro del Centro Nacional de Salud y Medicina Global (NCGM / DCC) han iniciado conjuntamente una investigación sobre casos de Omicron en colaboración con varias instalaciones médicas en Japón. Aquí, examinamos la duración de la diseminación del virus infeccioso en los casos de Omicron identificados al principio de esta investigación.
Un total de 83 muestras respiratorias de 21 casos (19 casos vacunados y 2 no vacunados; 4 casos asintomáticos y 17 casos leves) fueron sometidos a la cuantificación del ARN del SARS-CoV-2 mediante pruebas cuantitativas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa y aislamiento del virus.
La fecha de recolección de la muestra para el diagnóstico o el inicio de los síntomas se definió como el día 0. La cantidad de ARN viral fue más alta en 3-6 días después del diagnóstico o 3-6 días después del inicio de los síntomas, y luego disminuyó gradualmente con el tiempo, con una marcada disminución después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Figura). Los resultados positivos del aislamiento del virus mostraron una tendencia similar a la cantidad de ARN viral, y no se detectó ningún virus infeccioso en las muestras respiratorias después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Tabla). Estos hallazgos sugieren que es poco probable que los casos de Omicron vacunados eliminen el virus infeccioso 10 días después del diagnóstico o el inicio de los síntomas.
Figura. Cinética de la cantidad de ARN viral en muestras respiratorias obtenidas de casos infectados por la variante de Omicron
(A y B) Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa cuantitativa (RT-qPCR) realizada en el NIID para todas las muestras respiratorias recibidas utilizando el conjunto de imprimación/sonda NIID-N2 para casos de infección por la variante Omicron del SARS-CoV-2. Los niveles de ARN viral por (A) días desde el diagnóstico o (B) días desde el inicio de los síntomas. Las barras rojas indican el valor medio de Cq con rango intercuartílico. La línea punteada indica un valor de corte.
Mesa. Muestras respiratorias positivas para ARN viral o aislamiento de virus obtenidas de casos de Omicron
(A) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o de aislamiento de virus por días desde el diagnóstico
Días desde el diagnóstico
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
0 ~ 2 días
20/21 (95.2)
2/21 (9.5)
2/20 (10.0)
3 ~ 6 días
14/17 (82.4)
7/17 (41.2)
7/14 (50.0)
7 ~ 9 días
17/18 (94.4)
2/18 (11.1)
2/17 (11.8)
10 ~ 13 días
4/15 (26.7)
0/15 (0)
0/4 (0)
Después de 14 días
5/12 (41.7)
0/12 (0)
0/5 (0)
(B) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento del virus por días desde el inicio de los síntomas (solo casos sintomáticos)
Días desde el inicio de los síntomas
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
-1 ~ 2 días
15/16 (93.8)
2/16 (12.5)
2/15 (13.3)
3 ~ 6 días
8/8 (100)
4/8 (50.0)
4/8 (50.0)
7 ~ 9 días
16/16 (100)
3/16 (18.8)
3/16 (18.8)
10 ~ 13 días
7/12 (58.3)
0/12 (0)
0/7 (0)
Después de 14 días
4/10 (40.0)
0/10 (0)
0/4 (0)
(C) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento de virus por días desde el diagnóstico (solo casos asintomáticos)
Días desde la prueba positiva
Número y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)
Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)
Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
La variante Omicron SARS-CoV-2 es responsable de una ola importante de COVID-19, con recuentos récord de casos que reflejan una alta transmisibilidad y escape de la inmunidad previa. Definir el curso temporal de la proliferación y eliminación viral de Omicron es crucial para informar los protocolos de aislamiento con el objetivo de minimizar la propagación de la enfermedad.
Métodos. Obtuvimos resultados longitudinales y cuantitativos de la prueba RT-qPCR utilizando muestras combinadas de narinas anteriores y orofaríngeas (n = 10,324) recolectadas entre el 5 de julio de 2021 y el 10 de enero de 2022 del programa de salud ocupacional de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA).
Se cuantificó la fracción de pruebas con valores de umbral de ciclo de PCR (Ct)
Esto revela que contagia cinco días en lugar de la delta que parece que lo hace un día más. Esto es en el estudio realizado, que muestra días de contagio.
Estos gráficos muestran los 97 casos seguidos. Se confirmaron o sospecharon un total de 97 infecciones de la variante Omicron y 107 de la variante Delta. De 27 individuos infectados con Omicron que dieron positivo ≤1 día después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 52,0% (13/25) fueron PCR positivos con valores de CT De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente, El 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct
Este trabajo aporta evidencia a la recomendación de acortar el tiempo de aislamiento para no contagiar a los otros convivientes, compañeros de trabajo, esto reduce el ausentismo laboral. Esta epidemia está generando más tensión en el ámbito laboral. Hay que realizar todo lo posible para evitar llegar a obligar a trabajar a personas del personal de salud, con pcr detectable, porque podemos contagiar a pacientes que tienen inmunidad deprimida. Estamos viendo además muchos pacientes que se internan con otra patología, los hisopemos por seguridad, y dan positivos, pausi-sintomáticos.
Si bien las infecciones por Omicron presentan un PICO de ARN viral más bajo y una fase de aclaramiento más corta que las infecciones delta en promedio, no está claro hasta qué punto estas diferencias son atribuibles a una mayor inmunidad en esta población en gran parte vacunada o a las características intrínsecas de la variante de Omicron. Pero ocurre. Además, estos resultados sugieren que la infecciosidad de Omicron puede no explicarse por una mayor carga viral medida en la nariz y la boca por RT-PCR. La fracción sustancial de individuos con valores de Ct menor de 30 luego del día cinco, que implica un razonable acción de no aislar luego de ese día.
La variante Omicron del SARS-CoV-2 demuestra que el COVID-19 ha llegado para quedarse. En enero de 2021, el presidente Biden emitió la «Estrategia Nacional para la Respuesta al COVID-19 y la Preparación para una Pandemia». A medida que Estados Unidos pasa de la crisis al control, esta estrategia nacional debe actualizarse. Los responsables políticos deben especificar los objetivos y estrategias para la «nueva normalidad» de la vida con COVID-19 y comunicarlos claramente al público.
El SARS-CoV-2 continúa, persiste, evolucionando y sorprendiendo. En julio de 2021, con las vacunas a buen ritmo y las tasas de infección cayendo en picado, Biden proclamó que «hemos ganado la ventaja contra este virus», y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) relajaron su guía para el uso de máscaras y la socialización.1
Para septiembre de 2021, la variante Delta demostró que estos pasos eran prematuros, y a fines de noviembre, la variante Omicron creó preocupación por un estado de emergencia perpetuo.
Al delinear una estrategia nacional, la humildad es esencial. Se desconoce la duración exacta de la inmunidad al SARS-CoV-2 por vacunación o infección previa. También se desconoce si el SARS-CoV-2 se convertirá en una infección estacional; si las terapias antivirales prevendrán el COVID prolongado; o si surgirán variantes aún más transmisibles, inmunodestructivas o virulentas después de Omicron.
Otra parte de esta humildad es reconocer que las predicciones son conjeturas necesarias, educadas, no certezas matemáticas. El virus, la respuesta del huésped y los datos evolucionarán. Las herramientas biomédicas y de salud pública se expandirán, junto con una mejor comprensión de sus limitaciones. La incidencia del SARS-CoV-2, las tasas de vacunación, la capacidad hospitalaria, la tolerancia al riesgo y la voluntad de implementar diferentes intervenciones variarán geográficamente, y las recomendaciones nacionales deberán adaptarse localmente.
Es imperativo para la salud pública, el funcionamiento económico y social que los líderes estadounidenses establezcan y comuniquen objetivos específicos para la gestión de COVID-19, puntos de referencia para la imposición o relajación de restricciones de salud pública, inversiones y reformas necesarias para prepararse para futuras variantes del SARS-CoV-2 y otros virus nuevos, y estrategias claras para lograr todo esto.
Redefinición del nivel de riesgo nacional apropiado
El objetivo de la «nueva normalidad» con COVID-19 no incluye la erradicación o eliminación, por ejemplo, la estrategia «cero COVID». 2
Ni la vacunación contra la COVID-19 ni la infección parecen conferir inmunidad de por vida. Las vacunas actuales no ofrecen inmunidad esterilizante contra la infección por SARS-CoV-2. Las enfermedades infecciosas no pueden erradicarse cuando existe una inmunidad limitada a largo plazo después de la infección o la vacunación o reservorios no humanos de infección.
La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas o levemente sintomáticas, y el período de incubación del SARS-CoV-2 es corto, lo que impide el uso de estrategias dirigidas como la «vacunación en anillo». Incluso las personas «completamente» vacunadas están en riesgo de infección irruptiva por SARS-CoV-2. En consecuencia, una «nueva normalidad con COVID» en enero de 2022 no es vivir sin COVID-19.
La «nueva normalidad» requiere reconocer que el SARS-CoV-2 no es más que uno de los varios virus respiratorios circulantes que incluyen la influenza, el virus sincitial respiratorio (VSR) y más.
Covid-19 ahora debe considerarse entre los riesgos que representan todas las enfermedades virales respiratorias combinadas.
Muchas de las medidas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (por ejemplo, la ventilación) también reducirán la transmisión de otros virus respiratorios. Por lo tanto, los responsables de la formulación de políticas deben retirar las categorizaciones de salud pública anteriores, incluidas las muertes por neumonía e influenza o neumonía, influenza y COVID-19, y centrarse en una nueva categoría: el riesgo agregado de todas las infecciones por virus respiratorios.
¿Cuál debería ser el nivel máximo de riesgo de enfermedades respiratorias virales acumulativas durante una semana «normal»?
A pesar de que la influenza estacional, el VSR y otros virus respiratorios que circulaban antes del SARS-CoV-2 eran dañinos, Estados Unidos no los ha considerado una amenaza suficiente para imponer medidas de emergencia en más de un siglo. Las personas han vivido normalmente con las amenazas de estos virus, a pesar de que se podría haber hecho más para reducir sus riesgos.
El umbral de riesgo apropiado debe reflejar el pico de muertes semanales, hospitalizaciones y prevalencia comunitaria de enfermedades respiratorias virales durante los años de alta gravedad, como 2017-2018. 3Ese año tuvo aproximadamente 41 millones de casos sintomáticos de influenza, 710 000 hospitalizaciones y 52 000 muertes. 4Además, los CDC estiman que cada año el VSR conduce a más de 235 000 hospitalizaciones y 15 000 muertes en los Estados Unidos. 3Esto se traduciría en un umbral de riesgo de aproximadamente 35 000 hospitalizaciones y 3000 muertes (<1 muerte/100 000 habitantes) en la peor semana.
Hoy en día, Estados Unidos está lejos de estos umbrales. Para la semana del 13 de diciembre de 2021, los CDC informaron que los Estados Unidos experimentaron más de 900 000 casos de COVID-19, más de 50 000 nuevas hospitalizaciones por COVID-19 y más de 7000 muertes. 5,6La tolerancia a la enfermedad, la hospitalización y la muerte varía ampliamente entre los individuos y las comunidades. Lo que constituye umbrales apropiados para las hospitalizaciones y la muerte, a qué costo y con qué compensaciones sigue sin determinarse.
Este umbral de riesgo de la semana pico cumple al menos 2 funciones fundamentales. Este umbral de riesgo desencadena recomendaciones de políticas para la implementación de emergencia de medidas de mitigación y otras medidas. Además, los sistemas de salud podrían confiar en este umbral para planificar la cama y la capacidad de la fuerza laboral que necesitan normalmente, y cuándo instituir medidas de aumento.
Reconstrucción de la salud pública
Para hacer frente a la pandemia y, eventualmente, al SARS-CoV-2 endémico y para responder a futuras amenazas a la salud pública se requiere el despliegue de sistemas de información en tiempo real, una fuerza laboral de implementación de salud pública, sistemas de salud flexibles, confianza en el gobierno y las instituciones de salud pública, y la creencia en el valor de la acción colectiva para el bien público. 7,8
En primer lugar, Estados Unidos necesita una infraestructura de datos integral, digital, en tiempo real e integrada para la salud pública. Como Omicron ha vuelto a enfatizar, Estados Unidos está operando con estimaciones imprecisas de propagación de la enfermedad, vigilancia genómica limitada, proyecciones basadas en sitios de notificación seleccionados y datos de otros países que pueden no ser generalizables. Estas deficiencias amenazan vidas y funciones sociales.
Estados Unidos debe establecer una infraestructura de datos moderna que incluya la recopilación electrónica en tiempo real de información completa sobre infecciones virales respiratorias, hospitalizaciones, muertes, resultados específicos de la enfermedad e inmunizaciones fusionadas con variables sociodemográficas y otras variables relevantes. La infraestructura de datos de salud pública debe integrar datos de unidades de salud pública locales, estatales y nacionales, sistemas de atención médica, laboratorios públicos y comerciales e instituciones académicas y de investigación. Utilizando tecnología y análisis modernos, también es esencial fusionar datos de vigilancia ambiental no tradicional (aire, aguas residuales), incluidos los datos genómicos, con datos clínicos y epidemiológicos tradicionales para rastrear brotes y apuntar a la contención.
En segundo lugar, EstadosUnidos necesita una fuerza laboral permanente de implementación de salud pública que tenga la flexibilidad y la capacidad de aumento para manejar problemas persistentes y, al mismo tiempo, responder a las emergencias. La recopilación de datos, el análisis y el apoyo técnico son necesarios, pero se necesitan personas para responder a las crisis. Esta fuerza laboral de implementación debe incluir un sistema de trabajadores de salud comunitarios basado en agencias de salud pública y un sistema ampliado de enfermeras escolares.
Un sistema de trabajadores comunitarios de salud pública podría aumentar el sistema de atención médica mediante pruebas y vacunas contra el SARS-CoV-2 y otras infecciones respiratorias; garantizar la adherencia al tratamiento continuo para la tuberculosis, el VIH, la diabetes y otras afecciones crónicas; proporcionar exámenes de salud y apoyo a las personas embarazadas y a los nuevos padres y a sus recién nacidos; y la prestación de otros servicios de salud pública a poblaciones vulnerables o confinadas en sus hogares.
Las enfermeras escolares deben estar facultadas para abordar las grandes necesidades de salud pública insatisfechas de los niños y adolescentes. Como lo demostraron las campañas de vacunación contra la poliomielitis, los programas de salud escolar son una forma eficiente y efectiva de cuidar a los niños, incluida la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones leves del asma (a menudo causadas por infecciones respiratorias virales), garantizar la vacunación como condición para la asistencia y abordar las necesidades de salud mental y sexual de los adolescentes. Las clínicas escolares deben contar con el personal y la financiación adecuados como un componente esencial de la infraestructura de salud pública de la nación.
En tercer lugar, debido a que las infecciones respiratorias fluyen y fluyen, la institucionalización de las exenciones de telemedicina, la licencia para practicar y permitir la facturación a través de las fronteras estatales y otras medidas que permiten el flujo de servicios médicos a las regiones gravemente afectadas deben ser una prioridad.
En cuarto lugar, es esencial restablecer la confianza en las instituciones de salud pública y la creencia en la acción colectiva al servicio de la salud pública. 7Las comunidades con mayores niveles de confianza y reciprocidad, como Dinamarca, han experimentado tasas más bajas de hospitalización y muerte por COVID-19. 7Mejorar los sistemas de datos de salud pública y ofrecer una fuerza laboral de salud pública diversa que pueda responder en tiempo real en las comunidades serán pasos importantes hacia la construcción de esa confianza de manera más amplia.
Conclusiones
Después de las amenazas anteriores de enfermedades infecciosas, los Estados Unidos olvidaron rápidamente y no instituyeron las reformas necesarias. Ese patrón debe cambiar con la pandemia de COVID-19. Sin un plan estratégico para la «nueva normalidad» con COVID-19 endémico, más personas en los Estados Unidos experimentarán innecesariamente morbilidad y mortalidad, las inequidades de salud se ampliarán y se perderán billones de dólares de la economía de los Estados Unidos. Esta vez, la nación debe aprender y prepararse eficazmente para el futuro.
Los recursos necesarios para construir y mantener una infraestructura de salud pública eficaz serán sustanciales. Los responsables de la formulación de políticas deben sopesar no solo los costos, sino también los beneficios, incluidas menos muertes y pérdida de productividad por COVID-19 y todas las enfermedades respiratorias virales. De hecho, después de más de 800 000 muertes por COVID-19, y una pérdida proyectada de $ 8 billones en producto interno bruto hasta 2030,8estas intervenciones serán inmensamente valiosas.
Este trabajo muestra que es el uso de test rápidos, con autotest, son complementarios para disminuir la propagación del SARS CoV 2, puede haber estudios falsos positivos, que determinen aislamiento que una personas no está contagiada. Este estudio investigó la incidencia de resultados falsos positivos en una gran muestra de pruebas rápidas de antígenos utilizadas para evaluar en serie a los trabajadores asintomáticos en todo Canadá.
Resultados falsos positivos en pruebas rápidas de antígenos para SARS-CoV-2
Las pruebas rápidas de antígenos para el SARS-CoV-2 se implementaron como una capa adicional de protección para controlar la transmisión en los lugares de trabajo en todo Canadá por el Consorcio de Detección Rápida del Laboratorio deConstrucción Creativa (CDL RSC).
Los empleados asintomáticos fueron examinados dos veces por semana. La participación en el lugar de trabajo fue voluntaria. Del 11 de enero al 13 de octubre de 2021, los empleados realizaron pruebas, con algunos lugares de trabajo que proporcionaron exámenes en el hogar y otros programas de detección en el sitio.
Durante este período, Canadá experimentó 2 olas significativas impulsadas por variantes delta de marzo a junio y de agosto a octubre. Se registraron los resultados de la evaluación, incluido un identificador de registro no identificado, el lugar de empleo, la prueba y (opcionalmente) el número de lote. Si el resultado de una prueba era positivo, el paciente era remitido inmediatamente para una prueba confirmatoria de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que se completaría dentro de las 24 horas. La validación inicial de los datos se completó en el punto de recolección. Todos los datos recopilados antes del 26 de junio y los presuntos resultados positivos de las pruebas de detección y los resultados de las pruebas PCR informados antes del 15 de septiembre fueron verificados externamente a través de un proceso de auditoría por parte de las organizaciones participantes. Los resultados falsos positivos se compararon con el número de lote y el fabricante de la prueba. Un resultado falso positivo se definió como una prueba positiva en una prueba rápida de antígenos y una PCR confirmatoria negativa posterior.
Los datos del CDL RSC se recopilaron para informar los requisitos operativos del despliegue rápido de pantallas de antígenos en los lugares de trabajo. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito para participar en el programa de detección y para compartir sus datos no identificados con el CDL RSC, incluso para su publicación, y con las autoridades de salud pública. Este estudio fue aprobado por la Junta de Ética de Investigación de la Universidad de Toronto.Resultados
Se realizaron 903 408 pruebas rápidas de antígenos en 537 lugares de trabajo, con 1322 resultados positivos (0,15%), de los cuales 1103 tenían información de PCR. Aproximadamente dos tercios de las pantallas eran rastreables con un número de lote. El número de resultados falsos positivos fue de 462 (0,05% de las pruebas de detección y 42% de los resultados positivos de las pruebas con información de PCR). De estos, 278 resultados falsos positivos (60%) ocurrieron en 2 lugares de trabajo a 675 km de distancia administrados por diferentes empresas entre el 25 de septiembre y el 8 de octubre de 2021.
Todos los resultados de las pruebas falsas positivas de estos 2 lugares de trabajo se extrajeron de un solo lote del dispositivo de prueba rápida Panbio COVID-19 Ag de Abbott.Discusión
La tasa general de resultados falsos positivos entre las pruebas rápidas de antígenos totales para el SARS-CoV-2 fue muy baja, consistente con otros estudios más pequeños. 3
El grupo de resultados falsos positivos de 1 lote fue probablemente el resultado de problemas de fabricación en lugar de la implementación. Estos resultados informan la discusión sobre si las pruebas rápidas de antígenos darán como resultado demasiados falsos positivos que podrían abrumar la capacidad de las pruebas de PCR en otros entornos. 1,2
Además, los resultados demuestran la importancia de contar con un sistema de datos integral para identificar rápidamente los posibles problemas. Con la capacidad de identificar problemas de lotes dentro de las 24 horas, los trabajadores podrían regresar al trabajo, los lotes de prueba problemáticos podrían descartarse y las autoridades de salud pública y el fabricante podrían ser informados. Aparte de los problemas con el lote, los falsos positivos son posibles debido al momento de la prueba (es decir, demasiado temprano o demasiado tarde en la etapa infecciosa) o problemas de calidad en la forma en que se completó la autoprueba.
En medio de las preocupaciones sobre la pérdida de defensas de anticuerpos, algunos investigadores argumentan que se debe prestar más atención a las células T.«Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes». Los anticuerpos disminuyen la infectividad, pero la gravedad de la enfermedad más grave parece estar vinculado con el otro brazo de la inmunidad, la celular, es importante que los conocimientos científicos nos permitan mejorar la interpretación de lo que ocurre con nuestras defensas y la expresión de morbilidad de la enfermedad.
Cuando las inmunólogas Wendy Burgers y Catherine Riou se enteraron de la variante del coronavirus Omicron en noviembre pasado, sabían que tendrían que encontrar las respuestas a algunas preguntas importantes. El genoma de Omicron está cargado de mutaciones, más de 30 en la región que codifica para la proteína espiga, utilizada en las vacunas contra la COVID-19, lo que significa que la eficacia de los anticuerpos levantados contra variantes anteriores podría verse comprometida.Cómo las células T ‘asesinas’ podrían aumentar la inmunidad COVID frente a las nuevas variantes
Burgers y Riou, que trabajan en la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica, habían estudiado variantes anteriores y descubrieron que, aunque los coronavirus emergentes debilitaban las defensas de anticuerpos de las personas, otro brazo del sistema inmunológico, mediado por células especializadas llamadas células T, aún podía reconocer los patógenos. Pero Omicron estaba más mutado que cualquier variante que hubieran estudiado antes. ¿Cómo podría afectar esto a la inmunidad, duramente ganada a través de vacunas e infecciones previas, con la que las poblaciones contaban para disminuir el golpe de los aumentos de COVID-19?«Con dos o tres veces la cantidad de mutaciones, eso nos hizo pensar: ‘Hmmm, necesitamos responder a esta pregunta con bastante rapidez'», dice Burgers.
Desde entonces, las respuestas están empezando a llegar de un puñado de laboratorios de todo el mundo, y todos convergen en el mismo mensaje. «La imagen que está surgiendo es que [nuevas] variantes siguen siendo altamente susceptibles a las respuestas de las células T», dice Dan Barouch, director del Centro de Virología e Investigación de Vacunas de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts. «Eso incluye a Omicron».
Inmunidad duradera
Cuando se trata de inmunidad al coronavirus, los anticuerpos han robado el centro de atención. Los investigadores están monitoreando los niveles de anticuerpos de las personas, particularmente los «anticuerpos neutralizantes» que evitan directamente que el virus se replique, con la respiración contenida. Una caída en los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlaciona con un mayor riesgo de infección sintomática. Los anticuerpos también son más fáciles de estudiar que las células T, por lo que es más fácil analizarlos en grandes ensayos internacionales de vacunas.
Pero el aumento de las variantes del coronavirus ha demostrado cuán frágil puede ser la inmunidad basada en anticuerpos frente a un virus cambiante. Los anticuerpos neutralizantes se unen a un puñado de regiones en la proteína espiga del SARS-CoV-2, utilizada como plantilla para muchas vacunas contra la COVID-19. Muta esos sitios y la protección de anticuerpos se desvanece.
Las células T, sin embargo, son más resistentes. Estas células realizan una variedad de funciones inmunes, incluyendo actuar como células «asesinas» que destruyen las células infectadas por virus. Al matar las células infectadas, las células T pueden limitar la propagación de la infección y potencialmente reducir la posibilidad de una enfermedad grave. Omicron supera los tratamientos clave de anticuerpos COVID en las primeras pruebas
Los niveles de células T no tienden a desvanecerse tan rápido como los anticuerpos después de una infección o vacunación. Y debido a que las células T pueden reconocer muchos más sitios a lo largo de la proteína espiga que los anticuerpos, son más capaces de reconocer las variantes mutadas. «Lo que suena como muchas mutaciones no afecta la respuesta de las células T», dice Burgers.
Hasta ahora, los análisis informáticos y de laboratorio sugieren que este es el caso de Omicron. Varios grupos de investigación han cruzado las mutaciones en Omicron con sitios en el genoma del SARS-CoV-2 que son objetivos conocidos de las células T. Han encontrado que la mayoría de los sitios que las células T reconocen están presentes en Omicron1.
Otros estudios han analizado las células T tomadas de personas que han recibido una vacuna contra el COVID-19 o han sido infectadas con una variante anterior, y encontraron que estas células T pueden responder a Omicron2–4. «Las respuestas de las células T permanecen bastante intactas, eso es una buena noticia», dice Corine Geurts van Kessel, viróloga clínica del Centro Médico Erasmus en Rotterdam, Países Bajos. «El siguiente paso será: ¿qué hará en la vida real?»
Foco de anticuerpos
Las respuestas de las células T se han correlacionado con una mayor protección contra la COVID-19 grave en modelos animales y estudios clínicos en personas. Y Barouch sospecha que las células T son responsables de la efectividad de las vacunas fabricadas por Pfizer-BioNTech5 y Janssen6 en la prevención de la hospitalización debido a una infección por Omicron. «Ninguna de estas vacunas elevó altos niveles de anticuerpos neutralizantes de Omicron», dice. «Los datos de eficacia que estamos viendo salir de Sudáfrica, en mi opinión, probablemente se deban a las células T».
Eso a veces hace que el gran enfoque de los investigadores en los niveles de anticuerpos sea frustrante, dice Harlan Robins, director científico y cofundador de Adaptive Biotechnologies, una compañía con sede en Seattle, Washington, que se especializa en el desarrollo de métodos para estudiar las células T. Más allá de Omicron: qué sigue para la evolución viral de COVID
El mes pasado, Pfizer y BioNTech anunciaron que su vacuna contra el COVID-19 no logró despertar una respuesta de anticuerpos suficiente en niños de entre dos y cinco años de edad. Como resultado, la vacuna no ha sido autorizada en los Estados Unidos para niños menores de cinco años. «Ni siquiera observaron la respuesta de las células T», señala Robins.
Y los grandes ensayos iniciales de vacunas en adultos no recolectaron suficientes muestras necesarias para analizar si las respuestas de las células T pueden correlacionarse con la eficacia de la vacuna. «No era escalable», dice Robins. «No se puede realizar un estudio de vacunas en todo el mundo y esperar que cada grupo preserve las células de manera viable». Los ensayos nuevos y más fáciles para estudiar las células T podrían hacer que esto sea más factible en el futuro, agrega.
Las células T también podrían recibir más atención a medida que surjan más variantes, y si el mundo comienza a cambiar su enfoque del número de infecciones a la gravedad de la enfermedad, dice Geurts van Kessel.
«¿Estás interesado en la infectividad? Entonces, los anticuerpos podrían ser la medición más importante que se debe hacer», dice.
«Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes».
El 2 de enero de 2022, el primer ministro de Israel, Naftali Bennett, anunció que el país ofrecería una cuarta dosis de la vacuna COVID-19 a los trabajadores de la salud y a las personas mayores de 60 años. Ya se ha aprobado una cuarta dosis para los israelíes en grupos inmunocomprometidos. Israel ha visto recientemente un aumento en las infecciones por SARS-CoV-2. Las hospitalizaciones también están aumentando, aunque el número general sigue siendo bajo.
Alrededor de dos tercios de los israelíes han recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19. El 80% de la población elegible ha recibido dos dosis más un pinchazo de refuerzo, incluido el 90% de las personas mayores de 60 años. Israel comenzó a vacunar a niños de 5 a 11 años en noviembre de 2021. La eficiencia de la campaña de vacunación temprana, que había entregado dos dosis a más de la mitad de la población israelí en abril de 2021, significaba que Israel estaba bien situado para observar cómo la inmunidad disminuía con el tiempo. Cuando la variante delta del SARS-CoV-2 llegó al país, se hizo evidente que las personas que habían sido vacunadas más de 6 meses antes no estaban adecuadamente protegidas contra la enfermedad grave. En julio de 2021, Israel comenzó a implementar la primera campaña de refuerzo del mundo contra COVID-19.
Después de la aparición de la variante omicron en noviembre de 2021, Israel se movió rápidamente para restringir los viajes internacionales. Estableció una rigurosa red de rastreo de contactos dirigida a la nueva variante. «La primera fase de nuestra respuesta al omicron fue la contención; el objetivo era retrasar la transmisión local durante el mayor tiempo posible», explica Ran Balicer, presidente del Panel Asesor de Expertos Nacionales de Israel sobre COVID-19. Reconoce que las medidas le dieron a Israel varias semanas valiosas para prepararse para el inevitable aumento de casos.
«Ahora hemos pasado de una fase de contención a un enfoque más generalizado de mitigación», dijo Balicer a The Lancet Respiratory Medicine. «Sabemos que va a ser muy difícil controlar la propagación de la variante omicron, por lo que nos estamos concentrando en garantizar que la población con mayor riesgo de resultados adversos esté protegida». Jonathan Sterne, profesor de estadística médica y epidemiología en la Universidad de Bristol (Bristol, Reino Unido) señaló que hay buena evidencia de que la tercera dosis de la vacuna COVID-19 reduce las tasas a corto plazo de eventos clínicos. Queda por ver si una cuarta dosis funcionará de manera similar. «Las cuartas dosis se están haciendo principalmente de manera preventiva; tenemos muy poca evidencia de su efecto, ya sea de estudios de función inmune o de estudios observacionales de eventos clínicos», dijo Sterne
Entre los trabajadores de la salud vacunados previamente con una serie de 2 dosis deBNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibir una se asoció significativamente con una tasa más baja de infección por SARS-CoV-2 en el seguimiento a corto plazo.
Resultados Entre 1928 participantes, la mediana de edad fue de 44 años (IQR, 36-52 años) y 1381 eran mujeres (71,6%). Los participantes completaron la serie de vacunación de 2 dosis una mediana de 210 días (IQR, 205-213 días) antes de la inscripción en el estudio. Un total de 1650 participantes (85,6%) recibieron la dosis de refuerzo. Durante una mediana de seguimiento de 39 días (IQR, 35-41 días), se produjo infección por SARS-CoV-2 en 44 participantes (tasa de incidencia, 60,2 por 100 000 días-persona); 31 (70,5%) eran sintomáticos. Se produjeron cinco infecciones por SARS-CoV-2 en participantes vacunados con refuerzo y 39 en participantes no vacunados con refuerzo (tasa de incidencia, 12,8 frente a 116 por 100 000 días-persona, respectivamente). En un análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo, el cociente de riesgos instantáneos ajustado de la infección por SARS-CoV-2 para los participantes vacunados con refuerzo frente a los participantes no vacunados con refuerzo fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20).
Conclusiones y relevancia Entre los trabajadores de la salud en un solo centro en Israel que fueron vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibirla se asoció con una tasa significativamente menor de infección por SARS-CoV-2 durante una mediana de 39 días de seguimiento. Se requiere vigilancia continua para evaluar la durabilidad de los hallazgos.
Tiempo desde la administración del refuerzo hasta la respuesta serológica
Existió alguna variación en el tiempo transcurrido entre la administración de la dosis de refuerzo y el muestreo serológico de seguimiento, lo que permitió evaluar la dinámica de la respuesta serológica a la recepción del refuerzo. Entre los receptores de refuerzo para quienes se midió la serología de seguimiento entre 5 y 42 días después de la dosis de refuerzo, 952 de 966 (98,6%) habían alcanzado el nivel máximo de IgG anti-S1-RBD medible por el ensayo utilizado (100 valores de índice) en comparación con 0 de 29 participantes para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración de refuerzo ( P < 0,001, prueba de χ 2 ) ( Figura 3). Además, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los títulos serológicos de referencia y de seguimiento en los receptores del refuerzo para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración del refuerzo ( p = 0,59, prueba de suma de rangos de Wilcoxon).Asociación entre los títulos de IgG anti–S1-RBD y la incidencia de infecciones emergentes en participantes vacunados con 2 dosis
La asociación entre los títulos basales de IgG anti-S1-RBD y la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 se evaluó en el grupo de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo (n = 278). El trazado de la fracción acumulada de participantes positivos para SARS-CoV-2 frente al rango de valores de serología de referencia reveló 3 segmentos con distintas inclinaciones ( Figura 4). En el primer segmento (≤7 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 722 por 100 000 personas-día. En el segundo segmento (valores de índice 7-14), la tasa de incidencia fue de 169 por 100 000 personas-día. En el tercer segmento (>14 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 154 por 100 000 personas-día. La diferencia en las tasas de incidencia entre los segmentos se estimó mediante comparaciones por pares con la prueba de rango logarítmico y se encontró que era estadísticamente significativa para la comparación entre los segmentos 1 vs 2 ( P = 0,003) y 1 vs 3 ( P = 0,002) pero no para la comparación de los segmentos 2 vs 3 ( p = 0,10). Todos los valores de P se ajustaron para pruebas múltiples con el método de Holm.Discusión
En este estudio de cohorte prospectivo de trabajadores de la salud inmunocompetentes que fueron vacunados previamente con 2 dosis de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2, una dosis de refuerzo se asoció significativamente con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2 sintomática y asintomática en una mediana de seguimiento de 39 días. El índice de riesgo ajustado para la infección por SARS-CoV-2 fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20) en comparación con la protección conferida por un régimen de 2 dosis.
Estos hallazgos están en línea con la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el SARS-CoV-2 en varios grupos de edad después de la administración de refuerzo informada en un gran estudio observacional en Israel, 16 así como con la reducción de las infecciones por SARS-CoV-2 observada después del refuerzo. administración en personas mayores de 60 años informada en otro estudio nacional israelí. 12
Aproximadamente el 70 % de las infecciones por SARS-CoV-2 en esta cohorte fueron sintomáticas, una proporción similar a la observada en otros estudios de infección por avance de la vacuna. 17 , 18
Se observó un aumento en los niveles de anticuerpos IgG anti-S1-RBD a partir de los 5 días posteriores a la vacunación de refuerzo entre los que recibieron el refuerzo, mientras que no se observó dicho aumento en los participantes que no recibieron la dosis de refuerzo. Este aumento se corresponde con un aumento de anticuerpos anti-S1 observado después de una tercera dosis de BNT162b2 en un estudio de adultos mayores de 60 años 19 y después de una tercera dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en una cohorte de receptores de trasplante renal que no tuvo una respuesta serológica al primer régimen de 2 dosis. 20
Un análisis exploratorio post hoc de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo en esta cohorte reveló una mayor incidencia de infección por SARS-CoV-2 en participantes con niveles basales de IgG anti–S1-RBD por debajo de 7 valores de índice (aproximadamente 153 unidades de anticuerpo de unión/ ml). 21 Actualmente no existe un correlato inmunológico validado de protección contra la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlacionaron con la protección contra la infección por SARS-CoV-2 y la infección grave 9 , 22 y una asociación entre la IgG anti-S1-RBD y los niveles de anticuerpos neutralizantes después de la inmunización con BNT162b2. 9 , 22 – 24Debido a que los títulos de neutralización generalmente no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos, se necesita más información sobre las correlaciones clínicas de los inmunoensayos comerciales. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles de IgG anti-S1-RBD tienen una utilidad potencial para evaluar la disminución de la inmunidad después de la vacunación con BNT162b2 y deben validarse en cohortes adicionales.
Las fortalezas de este estudio incluyen un diseño prospectivo iniciado por el investigador, alta incidencia de SARS-CoV-2 durante el período de estudio, una población relativamente homogénea con un conjunto de datos detallado que permitió un análisis sólido con ajuste para múltiples factores de confusión y correlación con anti-S1 -Niveles de RBD IgG y detección periódica mediante RT-PCR de los participantes, lo que redujo el desequilibrio de las pruebas entre las cohortes inmunizadas de refuerzo y no inmunizadas y permitió la detección de infecciones asintomáticas. Además, este estudio se dirigió a trabajadores de la salud inmunocompetentes, una población no incluida en estudios recientes sobre el efecto de la vacunación de refuerzo.12
La pregunta que resta ahora desarrollar e investigar con todos ustedes Blogueros amigos, es si no es momento de explorar vacunas en las cuales el título de anticuerpos neutralizantes se mantenga más de diez semanas, debido a que la proteína spike es tan proclive a las mutaciones, no tendrían que desarrollar anticuerpos contra otras proteínas del virus.En este momento se debería relevar la posibilidad de producir esta vacuna, por esta única vez, en varios laboratorios en el mundo, con el compromiso de financiar la producción para donar al resto del mundo por una capacidad igual a la necesaria de su país.
Estas semanas nuevamente este tema de los Test Rápidos entraron en la discusión ideológica, por ello este trabajo publicado en el New England Journal of Medicine, para aportar mediante esta difusión algo de evidencia entre tanta miseria, como dije desde los primeros posteos, no existe la bala mágica, debemos utilizar todo lo que tengamos medidas de prevención no farmacológicas, testeos, detección, aislamiento, vacunación y antivirales.
Pruebas de diagnóstico rápido para el SARS-CoV-2
Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que están autorizadas por la FDA Administración de Alimentos y Medicamentos para diagnosticar la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son pruebas de amplificación de ácido nucleico para detectar genes o inmunoensayos basados en antígenos para detectar proteínas del SARS-CoV-2.
Las PDR están aprobadas para su uso en personas con síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y en personas asintomáticas que son contactos cercanos de una persona con Covid-19 o que han estado en un entorno potencial de transmisión de alto riesgo.
Las personas sintomáticas deben someterse a pruebas lo antes posible, ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas y considerar la posibilidad de volver a realizarse la prueba si tienen una RDT negativa, especialmente si tienen una alta probabilidad de infección antes de la prueba.
Las personas asintomáticas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de 5 a 7 días después de la exposición, y si la RDT es negativa, deben someterse a pruebas nuevamente 2 días después.
Las personas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 que no están completamente vacunadas deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas, y las personas que dan positivo deben aislarse, ponerse en contacto con un proveedor de atención médica o un departamento de salud pública e informar a los contactos cercanos sobre la infección.
A nivel mundial, los laboratorios clínicos han realizado aproximadamente 3 mil millones de pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2.3 Estados Unidos ha realizado más de 600 millones de pruebas (2.0 pruebas por persona), que es más en términos absolutos que cualquier otro país, aunque China no ha reportado datos completos de pruebas.3 Sin embargo, las tasas totales de pruebas per cápita han sido más altas en toda Europa, incluidos el Reino Unido, Dinamarca y Austria (4,8, 8,2 y 12,3 pruebas por persona, respectivamente).3 El rendimiento de altos volúmenes de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es técnicamente desafiante, requiere mucha mano de obra, depende de sistemas eficientes de transporte e informes de muestras y es costoso, todo lo cual contribuye a un acceso desigual a las pruebas.6
Durante las últimas décadas, las pruebas de diagnóstico rápido (PDR), como las pruebas de orina para detectar la gonadotropina coriónica humana y las pruebas para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, se han utilizado cada vez más en entornos de atención médica y en entornos de altos y bajos recursos. Estas pruebas han facilitado el diagnóstico y el tratamiento y han reducido la dependencia de la infraestructura de laboratorio.7 Los Institutos Nacionales de Salud y otras agencias de financiación comenzaron a apoyar la investigación y el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico a principios de la pandemia de Covid-19, y las compañías de diagnóstico priorizaron la producción de PDR basadas en moleculares y antígenos para el SARS-CoV-2.
Más de 1000 tipos de pruebas de inmunoensayo moleculares y basadas en antígenos para detectar el SARS-CoV-2, incluidas al menos 400 PDR, ahora están disponibles comercialmente en todo el mundo.8 Las PDR están ampliamente disponibles para la compra extrabursátil en Europa, pero han sido más difíciles de obtener en los Estados Unidos y en los países de ingresos bajos y medios.9 En diciembre de 2021, la administración Biden anunció planes para comprar 500 millones de pruebas rápidas en el hogar, con la entrega inicial a partir de enero de 2022, y continuar utilizando la Ley de Producción de Defensa para aumentar las pruebas de diagnóstico rápidas y basadas en laboratorio.9 Aunque las PDR para el SARS-CoV-2 son actualmente escasas, se espera que estén más ampliamente disponibles en entornos clínicos, comunitarios y domiciliarios, y existe una creciente necesidad de comprender sus indicaciones clínicas e interpretación.
Estrategias y evidencia
CURSO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La fisiopatología de la infección aguda por SARS-CoV-2, el curso clínico de Covid-19 y la respuesta inmunológica del huésped proporcionan una base para las estrategias de pruebas diagnósticas(Figura 1).10,11 El SARS-CoV-2 es predominantemente un patógeno de las vías respiratorias, y la transmisión ocurre en gran medida a través de la inhalación de pequeñas gotas y aerosoles.12 Las nuevas variantes virales genómicas, incluida la variante B.1.617.2 (delta), tienen una mayor transmisibilidad que el virus D614G original, lo que lleva a una diseminación más rápida dentro de las poblaciones, pero comparten la misma fisiopatología de la infección y la enfermedad. La OMS recientemente nombró la variante B.1.1.529 (omicron) como la sexta «variante de preocupación», y la evidencia disponible sugiere que es más transmisible pero menos virulenta que las variantes anteriores.
Tabla 1.
Síntomas de Covid-19 y Signos o síntomas de Covid-19 grave.
Los síntomas de Covid-19 (Tabla 1) aparecen de 2 a 14 días después de la exposición, con un inicio promedio de 5 a 6 días después de la infección.13,14 La mayoría de las personas con Covid-19 tienen síntomas leves a moderados y se recuperan en casa, pero algunos, particularmente los adultos mayores o no vacunados y aquellos con afecciones médicas subyacentes o inmunocompromisos, pueden tener una enfermedad grave.13 La infección por SARS-CoV-2 también ocurre sin causar síntomas o Covid-19, y las personas asintomáticas pueden contribuir a la transmisión viral.15-17 La inmunidad humoral disminuye después de la vacunación inicial,18 pero se ha demostrado que las inmunizaciones de refuerzo reducen la incidencia de resultados adversos.19 Los niveles de carga viral y el aclaramiento pueden ser similares entre los adultos vacunados y no vacunados,20 y los adultos que no han recibido una inmunización de refuerzo tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte relacionada con Covid-19 que aquellos que han recibido una.21
Indicaciones y algoritmos para pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para SARS-CoV-2.
Tres indicaciones comunes para las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2, según lo recomendado por la OMS22 y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),23 rango de alta a baja probabilidad de infección antes de la prueba(Figura 2). Primero, cualquier persona con síntomas de Covid-19, independientemente del estado de vacunación, debe someterse a pruebas para detectar EL SARS-CoV-2. En segundo lugar, las personas asintomáticas, independientemente del estado de vacunación, que son contactos cercanos de alguien con infección conocida o probable por SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de diagnóstico. Las personas que no están vacunadas o que no han recibido un refuerzo de la vacuna dentro de los 6 meses anteriores tienen una mayor probabilidad de infección antes de la prueba que aquellos que están completamente vacunados, mientras que otros tienen una probabilidad baja o moderada de infección previa a la prueba. En tercer lugar, las pruebas deben considerarse en personas asintomáticas que han estado en un entorno donde el riesgo de transmisión es alto, como en un avión o en un evento deportivo. El uso de una RDT también se puede considerar en personas que planean estar en un entorno grupal, a pesar de que pueden tener una baja probabilidad de infección antes de la prueba; esta prueba debe realizarse lo más cerca posible de la hora de la reunión.
Las pruebas de diagnóstico para la infección aguda por SARS-CoV-2 se pueden realizar con NAAT moleculares o ensayos basados en antígenos, y ambos están disponibles como PDR.22,23 Los NAAT moleculares detectan la presencia de dianas genéticas virales, incluidos los genes N,Sy E y el marco de lectura abierto 1ab (ORF 1ab). Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) son los NAAT de diagnóstico del SARS-CoV-2 más utilizados en todo el mundo.24 Las pruebas basadas en antígenos, también llamadas inmunoensayos, detectan dominios de las proteínas de superficie, incluidos los dominios de nucleocápside, espiga y unión al receptor, que son específicos del SARS-CoV-2. Aunque ambas técnicas son altamente específicas, los NAAT son generalmente más sensibles que las pruebas basadas en antígenos porque amplifican las secuencias genómicas objetivo. Las pruebas para detectar anticuerpos IgG o IgM del huésped contra el SARS-CoV-2 no deben usarse para diagnosticar una infección aguda.
El rendimiento clínico de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 se extiende más allá de los objetivos patógenos, como las proteínas virales y el ARN, e incluye características clínicas (por ejemplo, la carga viral del paciente y el tiempo transcurrido desde la exposición o el inicio de los síntomas), atributos de pruebas operativas (por ejemplo, el tipo de muestra, la técnica de hisopo, las condiciones de transporte y la técnica de laboratorio) y propiedades de prueba analíticas (por ejemplo, preparación de muestras y amplificación de señales).7,25 Aunque los NAAT son altamente sensibles y precisos, pueden permanecer positivos durante semanas o meses después de la infección.26,27 Los estudios de cultivo viral sugieren que el SARS-CoV-2 puede ser capaz de replicarse solo durante 10 a 14 días después del inicio de los síntomas, por lo que los NAAT pueden detectar ARN viral remanente mucho más allá del período de tiempo de recuperación del virus competente para la replicación.26,27 Por el contrario, los ensayos basados en antígenos siguen siendo positivos durante 5 a 12 días después del inicio de los síntomas y funcionan mejor en personas con una carga viral alta.28 que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la muerte.29 Por lo tanto, las pruebas basadas en antígenos pueden correlacionarse mejor con el SARS-CoV-2 competente para la replicación que las pruebas moleculares y pueden proporcionar información sobre la posible transmisibilidad.30
PDR PARA LA INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la OMS han llevado a cabo un proceso de revisión acelerado para acelerar la aprobación temporal de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2.31,32 A partir de diciembre de 2021, la FDA había otorgado el estado de autorización de uso de emergencia (EUA) a 28 PDR para el diagnóstico de infección aguda por SARS-CoV-2, y se esperan más pruebas autorizadas por la FDA.31 En la Unión Europea, más de 140 empresas diferentes han registrado una RDT basada en antígenos en la «lista común» para su uso aprobado.33 Las PDR moleculares y basadas en antígenos con estatus EUA tienen varios objetivos patógenos, métodos de detección, sitios de hisopado para obtener muestras, indicaciones de uso y características de rendimiento (ver Tabla S1 en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Para que un RDT reciba la aprobación temporal de la FDA, la OMS y las agencias reguladoras de la Unión Europea, debe tener al menos un 80% de sensibilidad (porcentaje positivo de acuerdo) y un 98% de especificidad (acuerdo de porcentaje negativo), en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, aunque la OMS ha permitido una especificidad del 97% o más.22,31,32,34 La aprobación de la FDA también se basa en un estudio de cohorte prospectivo que involucra al menos a 30 personas con infección por SARS-CoV-2 y 30 personas sin infección por SARS-CoV-2.31 Una EUA de la Unión Europea se basa en datos de rendimiento que pueden obtenerse a través de un estudio clínico prospectivo o a través de pruebas de laboratorio in vitro retrospectivas.33,34 Las agencias reguladoras requieren el monitoreo y la notificación del desempeño de las pruebas con respecto a las variantes virales, aunque estos requisitos no se han aplicado bien; no requieren una verificación independiente de los datos de validación clínica facilitados por cada fabricante de ensayos.31,32,34
Para varios RDT moleculares que están destinados a su uso en entornos de baja complejidad, la FDA ha emitido el estado EUA con un certificado de exención de Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) (que pueden obtener los centros de salud comunitarios, hogares de ancianos, escuelas, iglesias y otros lugares de reunión para recolectar muestras y realizar pruebas). Algunos de estos PDR también están aprobados para uso en el hogar.31 Estas PDR moleculares, que utilizan RT-PCR, amplificación isotérmica mediada por bucle o amplificación asistida por enzimas para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2, proporcionan resultados en 13 a 55 minutos. Todas las PDR moleculares están aprobadas para su uso en personas sintomáticas, y algunas también tienen aprobación para la detección de personas asintomáticas.
Del mismo modo, muchas PDR basadas en antígenos han recibido el estado EUA de la FDA para su uso en entornos que han recibido una exención de CLIA o para uso en el hogar.31 Estas PDR basadas en antígenos son inmunoensayos que utilizan anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 para unirse a proteínas virales (principalmente nucleocápside) y generar una señal visual o de fluorescencia. La mayoría son ensayos de flujo lateral en una membrana de nitrocelulosa, mientras que otros implican el uso de tiras reactivas microfluídicas delgadas, perlas magnéticas o una lectura de inmunofluorescencia para mejorar la captura y detección de proteínas.28 Todas las PDR basadas en antígenos están aprobadas para su uso en personas sintomáticas y proporcionan resultados en 10 a 30 minutos. Varios tienen estatus de EUA para el cribado de personas asintomáticas; la mayoría de estas pruebas están destinadas a ser utilizadas dos veces durante un período de 3 días, aunque un pequeño número con alta sensibilidad para detectar infecciones asintomáticas están aprobadas para su uso sin pruebas seriadas.31,35
Aunque los estudios de comparación directa son limitados y a menudo retrospectivos, las PDR basadas en antígenos tienen una sensibilidad más baja que las PDR moleculares, en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, particularmente entre personas que tienen una carga viral baja o ningún virus competente para la replicación.36-38 Sin embargo, las PDR basadas en antígenos pueden detectar la infección al principio del curso de la enfermedad (dentro de los 5 a 7 días posteriores al inicio de los síntomas) cuando las cargas virales son altas (es decir, un umbral bajo del ciclo de RT-PCR); estas altas cargas virales representan la mayoría de las transmisiones.39-41 Los estudios han demostrado diversos grados de precisión clínica (sensibilidad, 36 a 82%; especificidad, aproximadamente 98 a 100%) cuando se utilizan varias PDR basadas en antígenos para el cribado de personas asintomáticas.35,42,43
Aunque las PDR domiciliarias amplían el uso de las pruebas, se ha demostrado que son más precisas cuando son realizadas por proveedores de atención médica capacitados que por personas no capacitadas.44,45 Las personas que realizan pruebas en casa deben seguir cuidadosamente las instrucciones del kit de prueba.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y EL CRIBADO
La interpretación adecuada de las PDR para las pruebas y el cribado del SARS-CoV-2 depende de la indicación clínica y de la probabilidad de infección previa a la prueba(Figura 2). Entre las personas con una probabilidad de pretest de moderada a alta, que incluye personas sintomáticas y personas asintomáticas que han tenido contacto cercano con una persona con Covid-19, una RDT positiva indica una infección confirmada por SARS-CoV-2. Sin embargo, las PDR pueden tener resultados falsos negativos, y se debe considerar la repetición de las pruebas en casos de alta sospecha clínica o empeoramiento de los síntomas y en el cribado en serie de personas asintomáticas. Una segunda RDT negativa 2 días después de la prueba inicial o una NAAT negativa basada en laboratorio ayudaría a descartar la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas sintomáticas y asintomáticas que no han sido completamente vacunadas y que han estado expuestas a un contacto infectado deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas. Aunque la definición estándar de los CDC de «vacunación completa» ha sido 2 semanas después de la segunda dosis en una serie de vacunación de dos dosis, muchos expertos (incluido este autor) proponen que la definición debe incluir una vacuna de refuerzo en personas que son elegibles para recibir una.
En personas con una baja probabilidad de infección antes de la prueba (por ejemplo, personas asintomáticas sin una exposición conocida al SARS-CoV-2), una sola RDT negativa proporciona la seguridad de que la infección por SARS-CoV-2 es poco probable. Sin embargo, dada la especificidad imperfecta, una RDT positiva puede indicar un resultado falso positivo. Si hay una baja sospecha clínica o una baja prevalencia de Covid-19 en la población, entonces se deben realizar pruebas repetidas. Una segunda RDT positiva o NAAT positiva basada en laboratorio confirmaría la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas asintomáticas (vacunadas o no vacunadas) con exposición potencial o conocida deben controlar los síntomas durante 14 días.
En las personas con exposición al SARS-CoV-2, las pruebas generalmente no son útiles en las primeras 48 horas después de la exposición, ya que el virus no habrá alcanzado una carga viral suficiente.13 La ventana más apropiada para las pruebas generalmente se considera de 5 a 7 días después de la exposición, que es el pico promedio de síntomas y carga viral.13 Por lo tanto, para una estrategia de prueba única, las personas asintomáticas y expuestas podrían usar una RDT de 5 a 7 días después de la exposición. Para una estrategia de dos pruebas, que es la indicación aprobada por la FDA para la mayoría de las PDR para la detección asintomática, se debe realizar una segunda RDT 2 días después de una prueba negativa. Todas las personas sintomáticas deben hacerse la prueba al inicio de los síntomas y, si los resultados de las pruebas son negativos, se debe considerar la repetición de las pruebas si la sospecha clínica sigue siendo alta o los síntomas empeoran.13 En personas con baja probabilidad de infección antes de la prueba que tienen una RDT positiva, se debe realizar una prueba confirmatoria con prontitud.
Se han propuesto e implementado estrategias rutinarias de detección en serie con pruebas frecuentes para detectar rápidamente el SARS-CoV-2 y reducir la transmisión.46-50 Sin embargo, cuando la prevalencia poblacional de SARS-CoV-2 es baja, aumenta la probabilidad de una RDT falsamente positiva.51,52
Áreas de incertidumbre
La producción, entrega e implementación global de PDR sigue siendo un desafío.53 Debido a que las PDR pueden tener el mayor beneficio en las personas que tienen acceso limitado a los NAAT basados en laboratorio, las pruebas de diagnóstico deben estar disponibles y ser asequibles para las poblaciones desatendidas. Para reducir las desigualdades mundiales y nacionales en el acceso a las pruebas, se necesita una mayor coordinación mundial, aprobaciones regulatorias simplificadas y una mayor financiación.
Faltan datos de estudios de implementación bien diseñados para determinar la aceptabilidad, la precisión y el efecto de las pruebas basadas en la comunidad o en el hogar sobre la transmisión del SARS-CoV-2 y los resultados de Covid-19. También faltan datos sobre la mejor manera de integrar las pruebas de diagnóstico en la atención médica y quirúrgica de rutina.54 Aunque algunas PDR parecen funcionar bien en la detección de las principales variantes virales,55 la mayoría de los estudios de validación basados en el campo se realizaron antes de la aparición de las variantes delta y omicron. Las nuevas mutaciones virales pueden alterar directamente la secuencia genómica que se detecta mediante PDR moleculares, y la FDA emitió recientemente advertencias sobre dos pruebas moleculares que no se espera que detecten la variante omicron.56 Dado que las PDR basadas en antígenos detectan epítopos en las proteínas de superficie (principalmente nucleocápside), su rendimiento depende más de la estructura y confirmación de la proteína que de mutaciones genómicas individuales. No obstante, se necesitan urgentemente estudios clínicos para evaluar el rendimiento de las PDR moleculares y basadas en antígenos, incluidas las pruebas basadas en saliva, en la detección de variantes emergentes de preocupación. También se necesitan estudios para evaluar el rendimiento de estas pruebas con respecto a las infecciones irruptivas entre las personas vacunadas (con o sin vacunación de refuerzo).
Directrices
Tabla 2.Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.
Las directrices de la OMS, los CDC y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades respaldan y recomiendan el uso de PDR para el diagnóstico en personas que tienen síntomas compatibles con Covid-19 y en el cribado de personas asintomáticas que tienen un alto riesgo de infección aguda por SARS-CoV-2.22,23,34 Las recomendaciones de este artículo son generalmente coherentes con estas directrices. Sobre la base de una calidad de evidencia muy baja a moderada,57 la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda una RT-PCR RDT molecular o una NAAT basada en laboratorio sobre RDT basada en antígenos tanto para pruebas de personas sintomáticas como para la detección de personas asintomáticas. Sin embargo, la IDSA reconoce que las PDR basadas en antígenos pueden ser útiles en áreas donde las pruebas moleculares no están fácilmente disponibles ni son factibles. Las indicaciones recomendadas para la prueba y el uso de PDR en situaciones específicas se resumen en la Tabla 2.
Conclusiones y recomendaciones
La mujer en la viñeta y su familia están en riesgo moderado de contraer la infección por SARS-CoV-2 debido a su contacto cercano 3 días antes con una persona que se descubrió que había confirmado Covid-19. Todos los miembros de la familia deben hacerse la prueba de la infección por SARS-CoV-2. Tiene diabetes tipo 2, lo que aumenta su riesgo de enfermedad grave. Si la mujer y sus hijos permanecen asintomáticos, las pruebas son apropiadas de 5 a 7 días después de la exposición y se pueden realizar con el uso de una RDT que haya recibido el estado EUA de la FDA para las pruebas en el hogar de personas asintomáticas. Actualmente no se recomienda la cuarentena para personas asintomáticas que han recibido dos vacunas y están esperando los resultados de las pruebas, pero dado su estado de vacunación no potenciado y los datos emergentes sobre la variante omicron, le aconsejaría que minimicro minimizara el contacto con otros.
Si la prueba es negativa, debe repetirse en 2 días con otra prueba casera o un NAAT basado en laboratorio (dependiendo de la disponibilidad). Se recomienda una estrecha vigilancia de los síntomas durante 2 semanas después de la exposición, con cuarentena y nuevas pruebas si se desarrollan síntomas.
Parece que el esposo de la mujer puede tener síntomas de Covid-19. Debe ponerse en cuarentena y hacerse la prueba de inmediato con cualquier RDT en el hogar aprobado por la FDA. Si la prueba es negativa, se debe considerar una segunda RDT o NAAT de laboratorio, particularmente si su condición empeora. El regreso de los niños a la guardería o a la escuela debe guiarse por las regulaciones locales.
Cualquier persona que tenga una RDT positiva debe comunicarse con un proveedor de atención médica o departamento de salud pública para informar su infección y discutir cualquier síntoma, así como terapia, hospitalización o ambos. De acuerdo con las recomendaciones de los CDC para las personas que dan positivo, las personas que son asintomáticas pueden suspender el aislamiento 5 días después de una prueba positiva, y aquellos que tienen síntomas que se están resolviendo (y que están afebriles durante 24 horas sin el uso de agentes antipiréticos) pueden interrumpir el aislamiento 5 días después de una prueba positiva o 5 días después del inicio de los síntomas, lo que ocurra más tarde. En estas personas, se recomienda el uso de una máscara bien ajustada en público durante 5 días después del final del período de aislamiento. En personas que continúan teniendo síntomas o fiebre, se recomienda un período de aislamiento de 10 días. Al igual que muchos otros expertos, recomiendo que todas las personas tengan una prueba negativa para interrumpir el aislamiento de manera segura antes de 10 días después de una prueba positiva. Se debe alentar a la paciente y a su esposo a recibir vacunas de refuerzo y a vacunar a sus hijos.
Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.