Financiación de sistemas sanitarios resilientes en tiempos de crisis: cómo las autoridades financieras y sanitarias pueden encontrar soluciones políticas comunes

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Chris James
OCDE

David Morgan
OCDE

Michael Mueller
OCDE

Caroline Penn
OCDE

Camila Vammalle
OCDE

Mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención sanitaria para todos respetando al mismo tiempo las limitaciones de las finanzas públicas es una tarea difícil de equilibrar. Recaudar fondos públicos suficientes para que la salud siga satisfaciendo necesidades cada vez mayores es un desafío bastante difícil, dadas las presiones de costos inherentes. Además de esto, la pandemia dejó en claro que se necesita un gasto adicional para fortalecer la resiliencia de los sistemas de salud ante futuras crisis (OCDE, 2023[1]) . Sin embargo, al mismo tiempo, muchos gobiernos de la OCDE están operando en un entorno fiscal particularmente restringido. Una inflación más alta y menos predecible, sumada a una perspectiva económica incierta, afecta negativamente a los presupuestos gubernamentales y repercute en el sector de la salud.

En este contexto, los responsables de las políticas deben plantear claramente las opciones para hacer frente al creciente costo de los sistemas de salud sostenibles y resilientes, y es necesario entablar conversaciones serias sobre la disposición a pagar por la salud por parte de los gobiernos y la sociedad en general. La cuestión política urgente es cómo encontrar una vía fiscalmente sostenible para financiar los aumentos necesarios en el gasto en salud, como se ilustra en la Figura 1.1.

Para financiar sistemas de salud más resilientes, las autoridades financieras y sanitarias 1 deben encontrar soluciones comunes que combinen la recaudación de fondos adicionales con esfuerzos para liberar los recursos actuales mediante la reducción del gasto innecesario en los sistemas de salud. Esas soluciones exigen compromisos plurianuales con visión de futuro. No es una tarea sencilla, pero las recompensas son inmensas. El fortalecimiento de la resiliencia de los sistemas de salud protege a las economías de las crisis sanitarias desestabilizadoras, así como a las personas de la mala salud y la muerte prematura.

El resto de este capítulo está estructurado de la siguiente manera.

La siguiente sección evalúa las presiones sobre el gasto en salud y las limitaciones de las finanzas públicas que enfrentan los países de la OCDE hoy y en las próximas décadas.

La sección  1.3 explora los mecanismos de política fiscalmente sostenibles para financiar sistemas de salud más resilientes.

La sección  1.4 resume el papel de las buenas prácticas presupuestarias para mejorar las decisiones de asignación de recursos públicos y aumentar la eficiencia del gasto en salud pública. La sección  1.5 concluye. El recuadro 1.1 proporciona definiciones de los principales términos técnicos utilizados en este capítulo.

Recuadro 1.1. Sostenibilidad fiscal, eficiencia, resiliencia y términos relacionados: definiciones y alcance

Sostenibilidad fiscal : la capacidad de un gobierno para mantener las finanzas públicas en una posición creíble y funcional a largo plazo. La sostenibilidad fiscal implica que los gobiernos pueden mantener políticas y gastos en el futuro, sin grandes ajustes ni cargas de deuda excesivas para las generaciones futuras (OCDE, 2015[2]) . La sostenibilidad fiscal no tiene que ver con los objetivos de salud per se, sino con garantizar que el gasto público en salud respete las limitaciones de las finanzas públicas (al tiempo que se intenta alcanzar los objetivos de salud).

Sostenibilidad financiera : la capacidad de una organización de tener ingresos suficientes para cubrir obligaciones financieras a largo plazo. 1 Véase Gleißner, Günther y Walkshäusl (2022[3]) para un análisis en profundidad del término. Aplicando este término al sector de la salud, puede referirse tanto a organizaciones privadas como públicas que participan en transacciones financieras en el ámbito de la atención sanitaria. Esto incluye a los hogares (los ingresos y activos de un hogar deben ser suficientes para cubrir los gastos de salud de bolsillo), compradores privados como las empresas de seguros de salud (las primas de seguro de una empresa deben ser suficientes para cubrir sus obligaciones de reembolso), proveedores de salud privados (los ingresos deben ser suficientes para cubrir sus costos), así como el gobierno.

Gasto público en salud : gasto realizado directamente por los gobiernos y/o por el seguro social de salud, en consonancia con las definiciones de los esquemas de financiamiento de la salud del Sistema de Cuentas de Salud (OCDE/Eurostat/OMS, 2017[4]) .

Eficiencia: obtención de los mejores resultados posibles a partir de los insumos disponibles. En el caso de la salud, esto puede implicar la reasignación de recursos dentro del sistema de salud (eficiencia asignativa) o, de manera menos disruptiva, la obtención de un resultado determinado al menor costo posible (eficiencia productiva) (OCDE, 2017[5]; OCDE, 2010[6]) .

Gasto derrochador: servicios y procesos que son perjudiciales o no aportan beneficios, y costos que podrían evitarse sustituyendo alternativas más baratas con beneficios idénticos o mejores. Se enmarca en el concepto más amplio de eficiencia, que corresponde a la noción de «eficiencia productiva» antes mencionada (OCDE, 2017[5]) .

Políticas de contención de costos : esfuerzos para contener el crecimiento de los gastos. Estas políticas no son necesariamente eficientes, en particular cuando las políticas de contención de costos simplemente reducen los resultados. Por ejemplo, los recortes generales a los presupuestos públicos para la salud contendrán los costos (al menos en el corto plazo), pero a expensas de un peor acceso y calidad de la atención (OCDE, 2015[2]) .

Desempeño del sistema de salud : la capacidad de un sistema de salud para alcanzar objetivos relacionados con la salud. A pesar de las diferencias en los enfoques de evaluación del desempeño del sistema de salud, los objetivos relacionados con la salud suelen incluir los objetivos intermedios de maximizar el acceso a la atención sanitaria y la calidad de la misma, siendo los resultados de salud de las personas el objetivo final (OCDE, 2024[7]) .

Resiliencia : la capacidad de los sistemas de prepararse para los shocks, absorber las perturbaciones manteniendo el rendimiento, recuperarse rápidamente y adaptarse aprendiendo lecciones para mejorar y gestionar los riesgos futuros (OCDE, 2023[1]) . En términos de alcance, este concepto de resiliencia incluye la preparación, pero va más allá.

1. Se distingue del término “finanzas sostenibles”, que se utiliza cada vez más para referirse a la incorporación de consideraciones ambientales a la hora de tomar decisiones financieras (OCDE, 2020[8]) .

1.2. Los países enfrentan presiones al alza sobre el gasto en salud, ahora y en el futuro

La pandemia demostró la necesidad de un gasto adicional para fortalecer la resiliencia del sistema de salud…

Los gobiernos de la OCDE asignaron recursos financieros sin precedentes al sector de la salud para combatir la COVID-19. El crecimiento promedio del gasto en salud fue del 5% en términos reales en 2020 y se aceleró al 8,5% en 2021, ya que se pusieron a disposición fondos significativos para rastrear el virus, aumentar la capacidad del sistema, desarrollar opciones de tratamiento y, finalmente, distribuir vacunas a la población. En su punto máximo en 2021, el gasto vinculado directamente a la COVID-19 consumió alrededor del 9% del gasto público total en salud, en promedio. Para algunos países de la OCDE, el gasto adicional fue una solución de emergencia a corto plazo para la subinversión crónica en personal y capital de salud como efecto secundario de las políticas gubernamentales de austeridad y contención de costos en el sector de la salud (Partnership for Health System Sustainability and Resilience, 2023[9]) .

Gran parte de este gasto adicional se realizó en forma de financiación de emergencia. Se utilizaron fondos de contingencia o se adelantaron presupuestos complementarios. Se pusieron en marcha marcos de contratación acelerada para acelerar el desembolso de los fondos necesarios. Esto ayudó a garantizar una rápida adquisición de suministros. Sin embargo, acortar los procesos presupuestarios y de adquisición habituales introduce un mayor riesgo de ineficiencias, como compras innecesarias o el pago de precios elevados (OCDE, 2020[10]) .

De hecho, la evaluación y auditoría internas de algunos países apuntan a un gasto subóptimo, especialmente al comienzo de la crisis. En Irlanda, por ejemplo, una revisión oficial concluyó que no seguir los procedimientos de adquisición tradicionales condujo a una pérdida declarada de más de 370 millones de euros en equipos de protección personal (EPP) (Health Service Executive, 2020[11]) . En el Reino Unido, más del 40% (22 000 millones de libras esterlinas) de los compromisos de gasto sanitario adicional del gobierno para la COVID-19 en 2020 se asignaron al Programa de Test y Rastreo del NHS. Sin embargo, un informe parlamentario concluyó que, a pesar de los importantes recursos gastados, parecía haber hecho poca diferencia mensurable para detener la propagación del virus (UK Parliament, 2021[12]) . En Alemania, el Tribunal Federal de Cuentas afirmó que los pagos a los hospitales para compensar la actividad pospuesta en 2020 no estaban suficientemente focalizados, lo que llevó a una sobrecompensación sustancial de los ingresos hospitalarios reducidos (Bundesrechnungshof, 2021[13]) .

Estas experiencias durante la pandemia demostraron que las estrategias de extinción de incendios a corto plazo, si bien eran necesarias, a menudo eran ineficientes, lo que pone de relieve la importancia de una visión a más largo plazo para fortalecer la resiliencia del sistema de salud basada en un gasto más inteligente. Una importante publicación reciente de la OCDE identificó los puntos de presión en los sistemas de salud existentes y estimó los fondos adicionales necesarios para fortalecer la resiliencia del sistema de salud (OCDE, 2023[1]) . Se calculó que ese gasto adicional equivalía a alrededor del 1,4% 2 del PIB prepandémico, en promedio, oscilando entre el 0,6% y el 2,5% en los países de la OCDE, dependiendo de las disposiciones específicas de cada país y los niveles de gasto ( Figura 1.2 ).

Se destacaron tres grandes áreas prioritarias para fortalecer la resiliencia del sistema de salud: reforzar a los profesionales de la salud que trabajan en primera línea, que representan la mitad de esta inversión total (alrededor del 0,7% del PIB); se podría esperar que el gasto adicional en atención preventiva cueste alrededor del 0,3% del PIB, en promedio; e inversiones fundamentales en equipos básicos y una transformación digital de los sistemas de salud costarían un 0,4% adicional del PIB, en promedio.

Estos costos, en el contexto de la situación previa a la pandemia, habrían ascendido a alrededor del 9% del total que los países de la OCDE gastaron en salud en 2019, o el equivalente a USD 460 per cápita. Para ponerlo en contexto, es similar a lo que los gobiernos de la OCDE gastaron en medicamentos recetados en 2019. Se podría señalar el aumento de 0,9 puntos porcentuales en la relación gasto en salud/PIB entre 2019 y 2021 como un paso significativo hacia este objetivo. Sin embargo, este aumento fue impulsado tanto por la caída significativa del PIB y la financiación de emergencia en respuesta a la pandemia, más que por un plan de gasto sostenido y específico a largo plazo. De hecho, en 2022 se ha producido una caída posterior de la relación salud/PIB en muchos países de la OCDE, y si se elimina del total el gasto directo por COVID-19, es probable que el gasto medio per cápita en salud en 2022 haya caído por debajo de las tendencias previas a la pandemia (véase el capítulo 2).

…pero encontrar fondos adicionales suficientes para la salud en el contexto económico actual es un desafío

A pesar de las grandes sumas gastadas en la lucha contra la COVID-19, muchos países de la OCDE siguen afrontando importantes presiones en materia de gasto sanitario, tanto ahora como en el corto plazo. Parte de estas presiones reflejan los retrasos en la prestación de determinados servicios sanitarios provocados por la pandemia, como el impacto de la demora en la atención y el tratamiento, que conduce a la necesidad de una atención más costosa. Por ejemplo, la COVID-19 interrumpió los esfuerzos de prevención del cáncer y la atención oncológica de rutina (Fujisawa, 2022[15]) . Además, los tiempos de espera para cirugías electivas siguen siendo más altos que antes de la pandemia, en todos los países con datos disponibles (OCDE, 2023[16]) .

Pero, aunque los atrasos empiezan a desaparecer, el entorno político y económico actual sigue teniendo consecuencias importantes para el sector de la salud (Spiegel, Kovtoniuk y Lewtak, 2023[17]) . Las prioridades en pugna, como la crisis del coste de la vida, han reducido los presupuestos de salud, lo que ha provocado una desaceleración del crecimiento del gasto sanitario real en muchos países.

Si bien la inflación puede haber disminuido desde su pico de 2022, se ha mantenido en niveles más altos de lo esperado. Esto aumenta los costos de insumos de los proveedores de salud (por ejemplo, energía y alimentos) con un efecto dominó de mayores costos laborales además del desafío existente para retener y atraer a los profesionales de la salud. La Cámara Médica de Austria, por ejemplo, estimó que los costos de energía en las prácticas ambulatorias aumentaron un 500% en 2022 en comparación con el año anterior (OTS, 2022[18]) . La federación de hospitales en Francia predijo costos adicionales relacionados con la inflación de 1000 millones de euros para todos los proveedores de salud pública (de los cuales 750 millones de euros para hospitales), con otros 600-650 millones para centros de atención a largo plazo (Les Echos, 2022[19]) . En Alemania, la federación de hospitales reclamó gastos adicionales debido a la inflación de los precios de la energía y otros insumos por un valor de alrededor de 15 000 millones de euros para 2022 y 2023 (Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2022[20]) .

Sin embargo, encontrar los fondos necesarios para mantener las tendencias históricas de crecimiento del gasto en salud, y mucho menos para fortalecer la resiliencia del sistema de salud, es un desafío. El análisis de los datos sobre el gasto en salud muestra que, para que el crecimiento promedio del gasto en salud superara la inflación básica de la OCDE al mismo ritmo que el observado durante el período 2010-19 (es decir, después de la crisis financiera mundial y antes de la pandemia), es decir, en alrededor de 2 puntos porcentuales, habría implicado una tasa de crecimiento nominal promedio del gasto en salud en los países de la OCDE en 2022 de alrededor del 8,5%, seguida de un aumento similar en 2023 y solo cayendo en 2024 y 2025, ya que se prevé que la inflación se mantenga muy por encima de los niveles previos a la pandemia ( Figura 1.3 ). Después del crecimiento excepcional de 2021, el crecimiento nominal promedio del gasto en salud en 2022 en realidad cayó por debajo de la inflación básica, lo que resultó en una disminución promedio en términos reales del 1,5%. Si bien es posible que los presupuestos de salud vuelvan a crecer en términos nominales, corren el riesgo de dar lugar a un recorte del gasto en términos reales ante una inflación más alta que la esperada, al menos en el corto plazo (véase el Capítulo 2).

En las próximas décadas, los países de la OCDE se enfrentan a un doble desafío: presiones al alza sobre el gasto en salud y limitaciones en los ingresos gubernamentales.

De cara al futuro, las proyecciones de la OCDE indican que, en las dos próximas décadas, el crecimiento del gasto sanitario procedente de fuentes públicas probablemente será el doble del crecimiento medio de los ingresos gubernamentales (en un escenario «base»). Esto refleja presiones de costes subyacentes, como el aumento de los ingresos, el envejecimiento de la población, las posibles limitaciones de la productividad y la tecnología. También refleja limitaciones a los ingresos que los gobiernos pueden esperar recaudar (los resultados de estas proyecciones se analizan en detalle en el Capítulo 3).

También se espera que el crecimiento del gasto en salud supere al crecimiento económico durante este período, lo que dará lugar a una proporción cada vez mayor de la economía asignada a la salud. Si se extiende este escenario base al gasto en salud en general, se podría ver un aumento promedio de 2,4 puntos porcentuales en la relación salud/PIB anterior a la pandemia para 2040. Es decir, se proyecta que el gasto total en salud alcance el 11,2% en 2040, en promedio en los países de la OCDE (frente al 8,8% del PIB en 2018).

Este escenario base no incluye el gasto adicional necesario para fortalecer la resiliencia del sistema de salud. Una trayectoria a largo plazo que incluya esta inversión adicional aumentaría el gasto general en salud en el mediano plazo, pero podría esperarse que conduzca a una meseta en la relación gasto en salud/PIB en algún momento en el futuro. Esto refleja que ese gasto debería conducir a un retorno eventual de la inversión, como se ilustra en la Figura 1.4 . Por ejemplo, las microsimulaciones de la OCDE estiman la implementación efectiva de intervenciones costo-efectivas para combatir la obesidad y los estilos de vida poco saludables relacionados. En general, por cada dólar PPP invertido en uno de los paquetes de políticas, se puede esperar un retorno de USD PPP 1,3 a USD PPP 4,6 en forma de beneficios económicos (OCDE, 2019[21]) . Los sistemas más fuertes y resilientes también salvarán muchas vidas y ayudarán a construir economías más fuertes y resilientes.

Si combinamos este gasto adicional para fortalecer la resiliencia con las proyecciones del gasto en salud, se proyecta que el gasto total en salud, sin ningún otro cambio importante en las políticas, aumentará 3,0 puntos porcentuales en comparación con los niveles previos a la pandemia, para llegar al 11,8% del PIB en 2040, en promedio en los países de la OCDE.

1.3. Los países cuentan con cuatro amplios instrumentos de política para financiar sistemas de salud más resilientes

Teniendo en cuenta tanto las presiones inmediatas sobre el presupuesto de salud (vinculadas a la alta inflación y las presiones competitivas sobre los presupuestos gubernamentales) como los impulsores a largo plazo del gasto en salud (vinculados al envejecimiento de la población, el aumento de los ingresos, las posibles limitaciones de productividad y el cambio tecnológico, y la necesidad de gastar más para fortalecer la resiliencia del sistema de salud), es probable que las preguntas sobre la sostenibilidad fiscal de los sistemas de salud se vuelvan cada vez más difíciles de abordar.

Los países de la OCDE tienen cuatro palancas políticas amplias (no excluyentes) para financiar sistemas de salud más resilientes:

1.Aumentar el gasto público y destinar parte de estos fondos adicionales a la salud.

2.Aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes

3.Reevaluar los límites entre el gasto público y privado

4.Encuentre ganancias de eficiencia

La medida en que cada una de estas opciones sea viable dependerá del contexto económico y de las prioridades políticas relativas, como se analiza más adelante.

Palanca de política 1: aumentar el gasto público y asignar parte de estos fondos adicionales a la salud

Depende del estado de las finanzas públicas, más factible en países con bajas cargas tributarias y niveles de deuda

Esta opción exige un aumento de los ingresos públicos (principalmente impuestos) o una mayor financiación mediante deuda. Sin embargo, muchos países de la OCDE tienen altos niveles de deuda pública, con los consiguientes mayores costos de endeudamiento, que constituyen importantes limitaciones para las finanzas públicas. Además, tratar de aumentar los impuestos durante una crisis del costo de vida es políticamente desafiante y desagradable, al menos en el corto plazo. También puede haber más margen para aumentar los impuestos que tiendan a reducir las desigualdades o a apuntar a mejoras ambientales.

Los países también podrían aumentar los impuestos específicos para la salud, en particular mediante el aumento de las contribuciones a la seguridad social, a pesar de las preocupaciones sobre la reducción de la competitividad laboral. Una cuestión clave en este caso es evaluar si se puede ampliar la base de contribución a la seguridad social, por ejemplo para cubrir las pensiones o los ingresos de capital personal (si aún no están incluidos). Los impuestos a la salud también son una opción y, aunque han demostrado ser beneficiosos para la salud al reducir el consumo de productos nocivos, su potencial de recaudación en este ámbito es mucho más limitado debido a una base impositiva más pequeña.

La encuesta de la OCDE sobre riesgos que importan permite saber si las personas están dispuestas a apoyar que los gobiernos gasten más en salud y otros programas sociales, incluso cuando esto suponga un aumento de su carga fiscal o de sus contribuciones sociales (OCDE, 2023[23]) . Los últimos resultados de la encuesta para 2022 muestran que la salud sigue siendo el área en la que los encuestados están más dispuestos a aumentar el gasto público. En promedio, el 74% de los encuestados dijo que apoyaba un mayor gasto en servicios de salud pública, cuando se les recordó de manera general los costos de los programas sociales. Con un precio específico de un 2% adicional de los ingresos en impuestos y contribuciones sociales, el apoyo a un mayor gasto se redujo al 43% en promedio, aunque este sigue siendo el nivel más alto de apoyo entre todos los programas sociales ( Figura 1.5 ).

Los resultados de la encuesta de 2022 son muy similares a los de 2020 (donde el 70% y el 45% de los encuestados respectivamente apoyaban un mayor gasto público en salud). Demuestran que los ciudadanos siguen dando gran prioridad a que los gobiernos gasten más en salud, incluso durante el difícil clima económico actual.

Las tendencias muestran que, desde la crisis financiera mundial y hasta la pandemia, el crecimiento del gasto público ha sido, en promedio, ligeramente inferior al crecimiento del PIB. Sin embargo, la pandemia y la posterior desaceleración económica han provocado una ampliación del déficit público en muchos países de la OCDE. En toda la OCDE, si bien las necesidades de endeudamiento de los países han disminuido desde los niveles máximos alcanzados durante la pandemia, los niveles de endeudamiento y deuda siguen siendo mucho más altos que los niveles previos a la pandemia. En 2022, las necesidades de endeudamiento fueron un 43% superiores al promedio de 2011-2019, y la deuda pendiente total fue 10 puntos porcentuales del PIB superior al promedio durante ese mismo período. Casi la mitad de esta deuda deberá reembolsarse o refinanciarse en los próximos tres años (OCDE, 2023[24]) . Los niveles más altos de inflación han llevado a los bancos centrales a aumentar las tasas de interés, lo que aumenta aún más el costo del endeudamiento para los gobiernos.

Este difícil contexto de finanzas públicas limitará la medida en que los gobiernos pueden aumentar el gasto público (en particular mediante la financiación del déficit) y, en consecuencia, la cantidad de fondos públicos adicionales que estarán disponibles para la salud y otros sectores. De hecho, el estado actual de las finanzas públicas en muchos países de la OCDE indica que una parte considerable de cualquier aumento de los ingresos públicos deberá utilizarse para reducir los déficits fiscales y gestionar la deuda pública. Si bien las últimas perspectivas de la OCDE y el FMI para la economía mundial apuntan a una ligera mejora del crecimiento del PIB, a medida que la inflación se modere y los ingresos reales se fortalezcan, las tasas de crecimiento son inciertas y aún se proyecta que estarán por debajo de la tendencia en los próximos años (OCDE, 2023[25]; Fondo Monetario Internacional, 2023[26]) . Esto tiene efectos en cadena sobre los presupuestos públicos, dado que los ingresos fiscales están estrechamente vinculados al crecimiento económico.

Por lo tanto, será difícil lograr grandes aumentos en el gasto gubernamental general, a pesar de la voluntad de los ciudadanos de que los gobiernos gasten más en salud.

Palanca de política 2: aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes

Depende de las prioridades políticas, pero es más viable en países con asignaciones relativamente bajas a la salud.

A diferencia de la primera herramienta de política, esta opción tiene un impacto más neutral en la sostenibilidad general de las finanzas públicas. Por lo tanto, la medida en que esta herramienta de política sea viable depende más de las prioridades políticas que de las preocupaciones por la sostenibilidad fiscal. Aunque el panorama político claramente es específico de cada país, en muchos países de la OCDE la salud compite con algunas nuevas prioridades de gasto comunes. Entre ellas se incluyen el aumento de los costos directos de la energía; el apoyo gubernamental a los hogares y las empresas para protegerlos (parcialmente) del aumento de los costos; las medidas para invertir más en la transformación verde y, en algunos países, la presión para aumentar el gasto en defensa.

Las tendencias históricas aportan más información. Muestran que la prioridad relativa concedida a la salud en los presupuestos gubernamentales ha experimentado, en promedio, un modesto aumento de 1 punto porcentual hasta el 15% del gasto público total entre 2011 y 2019. Incluso en 2020 y 2021, a pesar de que el gasto público en salud fue mucho mayor debido a la COVID-19, la proporción asignada a la salud no aumentó significativamente, debido al aumento de otros gastos gubernamentales (véase el capítulo 2). Cabe señalar que los datos incluyen el gasto de los fondos de seguro social de salud. Por lo tanto, parece poco probable esperar grandes cambios en la prioridad relativa concedida a la salud en los presupuestos gubernamentales.

Sin embargo, en los países con asignaciones presupuestarias comparativamente bajas para la salud, las autoridades sanitarias podrían utilizar esto como palanca política para presionar a favor de mayores asignaciones presupuestarias. Esto es más perceptible en los países del lado derecho de la Figura 1.6 (Grecia, Letonia, México, Turquía y Hungría), donde el gasto en salud representó alrededor del 10% o menos del gasto gubernamental total en 2019, una asignación sustancialmente inferior al promedio de la OCDE. Además, Grecia, Turquía y Hungría también muestran cierta reducción en la asignación relativa a la salud durante la última década.

De cara al futuro, la voluntad y la capacidad de los países para aumentar los presupuestos destinados a la salud (ya sea aumentando los ingresos públicos generales y destinando grandes porciones de estos a la salud o bien la proporción de los presupuestos públicos asignados a la salud) y, de ser así, en qué medida, es en última instancia una decisión política. Esta decisión política estará determinada por las preferencias sociales y limitada por las realidades económicas, y por la rapidez con la que cada una de ellas pueda cambiar.

Palanca de política 3: Reevaluar los límites entre el gasto público y privado

Si bien esta opción puede liberar recursos gubernamentales, también conlleva riesgos importantes.

En las últimas dos décadas, la relación entre el gasto privado y el gasto público se ha mantenido relativamente constante, en promedio, en los países de la OCDE. Sin embargo, esta tendencia promedio esconde algunos patrones diferentes: los países que en las últimas décadas han tomado medidas para ampliar o profundizar la cobertura de salud han aumentado el gasto público en salud y reducido los pagos privados de bolsillo con el tiempo.

• En Chile, por ejemplo, el gasto público en salud aumentó del 3,5% del PIB en 2010 al 5,7% en 2019. Esto reflejó en gran medida la reforma AUGE, diseñada para aumentar los servicios de salud cubiertos por fondos públicos (Aguilera et al., 2015[27]) .
• Se observaron aumentos similares en el gasto público en Corea, donde se amplió y profundizó el paquete de beneficios para los servicios relacionados con el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades raras (Lee, Oh y Kawachi, 2022[28]) .
• Costa Rica, México y Turquía también experimentaron grandes cambios desde los pagos privados de bolsillo a los esquemas gubernamentales o seguros sociales de salud. Todos estos ejemplos de países tenían en común un impulso político para profundizar la cobertura de salud.
• En cambio, en los países con sistemas de salud universales bien establecidos la proporción relativa del gasto privado ha aumentado desde 2011, sobre todo en Grecia, Italia, España y Portugal.

Si bien un cambio hacia un mayor gasto privado podría reducir las presiones fiscales, es poco probable que contenga el crecimiento general del gasto en salud. Además, ese cambio corre el riesgo de reducir el acceso a la atención médica financiada con fondos públicos y su calidad, y de exacerbar las desigualdades en materia de salud, con efectos en cadena para la economía en general. Los aumentos generalizados de los costos compartidos impedirán el acceso y aumentarán el riesgo de dificultades financieras, en particular para los menos favorecidos (Oficina Regional de la OMS para Europa, 2023[29]) . Se podría considerar la posibilidad de aumentar ciertos copagos que incluyan exenciones, pero es poco probable que generen ingresos sustanciales o ahorros de costos.

Otra alternativa es canalizar un mayor gasto a través de seguros de salud voluntarios. Si bien no conllevan los mismos riesgos financieros que los pagos directos, los seguros de salud voluntarios a menudo no se ofrecen a un precio asequible para las familias de bajos ingresos y para las personas con problemas de salud subyacentes (Sagan y Thomson, 2016[30]) . Por lo tanto, corren el riesgo de exacerbar las desigualdades dentro de los sistemas de salud.

Sin embargo, es necesario debatir las orientaciones a largo plazo de la frontera entre el sector público y el privado, en particular en lo que respecta a cuáles son las mejores opciones para presupuestos públicos limitados. Un mejor uso de las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) ayudará a determinar si los servicios, medicamentos y equipos médicos existentes y nuevos ofrecen una buena relación calidad-precio a los precios actuales (Auraaen et al., 2016[31]) . En consecuencia, las ETS pueden utilizarse como base para excluir de la financiación pública las intervenciones ineficaces en función de los costos. Además, el sector público y el privado deberán colaborar para superar los desafíos del sistema de salud, como la erradicación de enfermedades mediante programas de investigación sanitaria, inspirados en el esfuerzo por obtener una vacuna contra la COVID-19 (Foro Económico Mundial, 2023[32]) .

Palanca de política 4: Encontrar mayores ganancias de eficiencia

Puede ser una solución políticamente atractiva, pero requiere reformas audaces para lograr ahorros de costos sustanciales.

Gran parte del trabajo de la OCDE en materia de salud se orienta a analizar cómo los países pueden mejorar la relación calidad-precio en sus sistemas de salud. Por ejemplo, el informe de la OCDE sobre “Cómo abordar el gasto innecesario en salud” mostró que hay áreas de gasto que no ofrecen mejores resultados y que hasta una quinta parte del gasto es ineficaz o innecesario (OCDE, 2017[5]) .

Entre los enfoques probados para aumentar la productividad se incluyen las políticas sobre personal sanitario, productos farmacéuticos y nuevas tecnologías. Por ejemplo, las leyes y regulaciones que amplían el alcance de la práctica para los no médicos (como enfermeras y farmacéuticos) pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención (OECD, 2020[33]) . En el caso de los productos farmacéuticos, el precio, la entrada al mercado y las regulaciones de prescripción han ayudado a aumentar la penetración de los genéricos en el mercado, lo que ha permitido ahorrar costos. La digitalización puede respaldar nuevos modelos de prestación de atención, en particular en forma de telemedicina y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados, y un mejor uso de los datos de salud mejora la gestión de los recursos de atención crítica (OECD, 2023[34]) . Reducir la toma de decisiones clínicas perjudiciales también debería ser una prioridad, y las políticas para reducir los errores médicos, el uso inadecuado de antimicrobianos y la variación injustificada en la práctica médica tienen un gran impacto en la mejora de la eficacia del gasto en salud. Por último, desde una perspectiva de política fiscal, los países con subsidios para seguros de salud privados voluntarios adicionales podrían considerar eliminar o reducir esos subsidios y utilizarlos para ayudar a financiar el presupuesto de salud.

Se necesitan esfuerzos tan audaces para reducir el despilfarro, ya que es poco probable que un enfoque conservador para mejorar la eficiencia en el sector de la salud produzca ahorros suficientes. Por ejemplo, cuando las últimas proyecciones de la OCDE examinan el crecimiento del gasto en salud en un escenario de «control de costos» en comparación con el escenario «base», solo se generan ahorros muy modestos. Este escenario de control de costos refleja políticas efectivas para aumentar la productividad y controlar parte de la demanda de atención médica. Aplicando esto al gasto total en salud, en promedio, estos ahorros solo reducen 0,1 puntos porcentuales la relación salud/PIB en 2040. Por lo tanto, con un gasto adicional en el fortalecimiento de la resiliencia del sistema de salud, se proyecta que el gasto total en salud aumentará al 11,7% del PIB en promedio (en comparación con el 11,8% del PIB) en 2040.

Se espera que las políticas que mejoran el envejecimiento saludable proporcionen ahorros algo mayores. Aplicadas al gasto total en salud, se espera que reduzcan algo más de 0,4 puntos porcentuales de la proporción proyectada del PIB para 2040. Estas políticas incluyen acciones para promover estilos de vida más saludables tanto dentro como fuera de la atención médica. Por ejemplo, las políticas de prevención del consumo de alcohol rentables incluyen impuestos, regulaciones sobre horarios de atención, publicidad y conducción bajo los efectos del alcohol, junto con intervenciones de atención primaria dentro del sector de la salud (OCDE, 2021[35]) . Muchas de estas medidas de salud pública están incluidas en las inversiones inteligentes señaladas para aumentar la resiliencia, por lo que se espera que estos ahorros de costos se realicen como parte de la implementación del gasto adicional. Si bien son bienvenidos, no son suficientes por sí mismos para alterar fundamentalmente la trayectoria ascendente del gasto en salud. Después del gasto adicional para fortalecer la resiliencia, se proyecta que el gasto total en salud aumente al 11,4% del PIB en promedio en 2040.

Por lo tanto, se necesitan cambios de política más ambiciosos y transformadores para frenar el crecimiento del gasto en salud y, al mismo tiempo, fortalecer la resiliencia y mantener una atención de alta calidad y accesible para todos. Si los países logran eliminar la mitad del gasto ineficaz y derrochador identificado en análisis anteriores de la OCDE, se pueden lograr ahorros de costos significativamente mayores, equivalentes a 1,2 puntos porcentuales del PIB. Esto conduce a un aumento mucho más modesto del gasto total en salud, hasta un promedio del 10,6% del PIB en 2040.

La figura 1.7 muestra el efecto de estos diferentes escenarios sobre la trayectoria del gasto en salud, y el recuadro 1.2 proporciona más detalles sobre el enfoque utilizado para producir estos resultados.

Recuadro 1.2. Combinación de escenarios de proyección del gasto en resiliencia y del gasto en salud

El gasto en salud proyectado hasta 2040 se deriva de la proyección promedio del gasto público basada en 33 países de la OCDE (como se detalla en el Capítulo 3) y se amplió para cubrir el gasto total en salud (público y privado) para los 38 países de la OCDE. Es decir, se supone que la proporción privada del gasto en salud crece al mismo ritmo que el gasto público para los países de la OCDE en su conjunto durante el período 2018-40. Esta suposición se basa en una revisión de los cambios históricos en los que la proporción general público-privada del gasto no cambió significativamente entre 2003 y 2018.

Se supone que las tasas de crecimiento anual promedio proyectadas del gasto en salud (en cada escenario) y del PIB se mantendrán constantes durante el período de proyección hasta 2040.

El aumento del gasto en salud se combina con un aumento lineal incremental del gasto de inversión adicional hasta alcanzar el nivel máximo equivalente al 1,25% del PIB en 2035, observando que el otro 0,13% del PIB se atribuye al gasto de capital y por tanto se separa del gasto recurrente.

Se supone que a partir de 2035 el gasto adicional en resiliencia compensará el aumento subyacente del gasto en salud (en cada escenario), de modo que la relación salud/PIB se mantendrá constante a partir de entonces.

El escenario de «control de costos» supone un aumento del 20% en la productividad (en comparación con un aumento del 10% en la productividad en el escenario «base») y una disminución del 10% en la elasticidad-ingreso del gasto en salud durante el período de proyección. El escenario de «envejecimiento saludable» supone que todas las ganancias en la esperanza de vida a lo largo del tiempo se gastan en buena salud y no en mala salud. Se pueden encontrar más detalles sobre estos escenarios en el Capítulo 3.

El escenario «transformador» final supone que los países logran eliminar la mitad del gasto ineficaz y derrochador identificado en análisis anteriores de la OCDE de manera incremental, de modo que se alcanza una reducción del 10% del gasto total en salud para 2035 y se mantiene en ese nivel a partir de entonces.

Sin embargo, es importante señalar que, incluso si se materializan algunas o todas estas ganancias de eficiencia, la experiencia de los países indica que no hay garantía de que dichas ganancias se reflejen automáticamente en un espacio presupuestario adicional para la salud. El riesgo desde la perspectiva del sistema de salud es que las ganancias de eficiencia se utilicen para financiar el gasto público no relacionado con la salud, lo que se traduciría en recortes presupuestarios para la salud (Barroy et al., 2021[36]) . Para evitar ese resultado, son esenciales las buenas prácticas de presupuestación para la salud (como se analiza más adelante en la siguiente sección), asegurando que existan procesos claros y un acuerdo entre las autoridades sanitarias y financieras sobre cómo se utilizan los ahorros de costos.

Estas cuatro palancas de política no son mutuamente excluyentes

Las dos primeras herramientas de política descritas anteriormente (aumentar el gasto público general y/o las asignaciones presupuestarias existentes para la salud) permiten recaudar fondos públicos adicionales para la salud, mientras que las dos últimas herramientas de política (reevaluar los límites entre lo público y lo privado y buscar mejoras en la eficiencia) pueden liberar recursos del gasto sanitario existente.

Si bien cada una de estas palancas de política entraña diferentes riesgos económicos y políticos, las cuatro pueden considerarse en conjunto, es decir, no son mutuamente excluyentes. Más bien, se trata más de la medida en que se adopten cada una de estas opciones para garantizar recursos suficientes para la salud, en lugar de ser un proceso binario de toma de decisiones. De hecho, en los debates en el seno de la Red Conjunta de Altos Funcionarios de Presupuesto y Salud de la OCDE, algunos participantes señalaron que los acuerdos recientes sobre financiación adicional en áreas prioritarias estaban vinculados a reformas estructurales destinadas a encontrar ahorros de costos. En Canadá, por ejemplo, el gobierno federal presentó un plan de financiación de diez años para aumentar la inversión en atención sanitaria en casi 200.000 millones de dólares canadienses. Parte de esta nueva financiación federal se proporcionó mediante acuerdos bilaterales adaptados a las áreas prioritarias, que incluían compromisos de reformas centradas en la eficiencia, en particular esfuerzos para modernizar la recopilación y presentación de datos de salud ( www.canada.ca/en/health-canada/services/priorities.html ).

En última instancia, las decisiones que tomen los responsables políticos estarán influidas por la viabilidad política y económica del cambio en su país, especialmente en el corto y mediano plazo.

1.4. Las buenas prácticas presupuestarias facilitan un mejor diálogo entre las autoridades financieras y sanitarias sobre cómo financiar sistemas de salud más resilientes

En este contexto complejo, es fundamental que exista un diálogo eficaz entre las autoridades financieras y las sanitarias para llegar a un acuerdo sobre una solución fiscalmente sostenible que permita financiar sistemas de salud más resilientes. Este diálogo se lleva a cabo en el marco del proceso presupuestario, desde la planificación y las negociaciones para la elaboración del próximo presupuesto, pasando por la ejecución del presupuesto, hasta una fase de revisión que luego alimenta el siguiente ciclo presupuestario ( gráfico 1.8 ). Esto incluye las decisiones sobre las transferencias gubernamentales a los fondos de seguro social de salud, en los países donde el seguro de salud es el principal comprador de servicios de salud.

La elaboración de presupuestos no consiste simplemente en controlar el gasto. Por el contrario, las buenas prácticas presupuestarias facilitan la consecución de los objetivos de las políticas sanitarias respetando al mismo tiempo la sostenibilidad fiscal, con el objetivo de maximizar la eficiencia y la eficacia del gasto.

A continuación se resumen las ideas y recomendaciones de alto nivel; en el capítulo 4 se analizan en detalle las prácticas presupuestarias para la salud en los países de la OCDE, y los capítulos 5 y 6 se centran en aspectos específicos (planificación financiera a mediano plazo y presupuestación de programas/desempeño para la salud, respectivamente).

Un proceso presupuestario eficaz mejora las decisiones sobre si, cuándo y en qué medida se puede aumentar la financiación pública para la salud.

Las etapas previas al acuerdo presupuestario del proceso presupuestario son importantes para llegar a un acuerdo sobre el presupuesto para la salud. En una fase de «planificación», se establecen las necesidades de gasto en salud a mediano y largo plazo. Sobre la base de esto, en una fase de «formulación y aprobación», se establece el nivel general de gasto público en salud para el próximo año presupuestario y cómo se asignarán los recursos entre las diferentes áreas y prioridades de política sanitaria. Las buenas prácticas presupuestarias en estas dos fases ayudan a las autoridades financieras y sanitarias a decidir juntas cuánto asignar a la salud. Las recomendaciones de alto nivel incluyen:

• Elaborar proyecciones de gastos de salud a mediano plazo que se basen en el proceso presupuestario y reflejen las necesidades de referencia y el impacto de las decisiones políticas.
• Elaborar proyecciones de ingresos a mediano plazo para la salud (cuando sea pertinente) y compararlas con las proyecciones de gastos para evaluar el alcance de cualquier déficit de financiación.
• Precisar las prioridades a medio plazo en materia de salud de forma coherente con el presupuesto estimando su impacto financiero
• Utilizar los marcos de gasto a medio plazo en materia de salud como herramienta para vincular la financiación a las prioridades a medio plazo
• Garantizar la coherencia con las limitaciones fiscales nacionales al elaborar estimaciones de presupuestos para la salud
• Al evaluar las necesidades de gasto en salud, hay que distinguir entre la línea de base (el costo de mantener la cobertura y los niveles de calidad actuales) y las nuevas propuestas de políticas.
• Considere utilizar criterios explícitos para facilitar el debate sobre el nivel general del gasto en salud

Un proceso presupuestario eficaz mejora la forma en que se gasta el presupuesto de salud

Las buenas prácticas presupuestarias a lo largo de todo el ciclo presupuestario pueden ayudar a los países a lograr ganancias de eficiencia en materia de salud. Los acuerdos previos al presupuesto ayudan a garantizar que las decisiones de asignación reflejen las prioridades actuales (en lugar de basarse únicamente en una base histórica e incremental). Luego, una vez que se ha aprobado el presupuesto de salud, la ejecución y el seguimiento oportunos del gasto en salud y los mecanismos de revisión adecuados ayudan a garantizar que los fondos se gasten según lo previsto y contribuyan a los objetivos estratégicos de salud. Las recomendaciones de alto nivel sobre buenas prácticas presupuestarias incluyen:

• Clasificar el presupuesto de salud en programas que estén alineados con las prioridades estratégicas del sector de la salud (evitar la presupuestación basada únicamente en los insumos). Esto incluye incorporar información sobre el desempeño dentro o junto con el presupuesto.
• Liberar los fondos según lo asignado en el presupuesto de salud, con un cronograma de desembolso claro
• Monitorear oportunamente los gastos de salud durante el año fiscal, para permitir la pronta implementación de mecanismos de corrección para mantener el presupuesto encaminado
• Elaborar cuentas de salud para ofrecer una visión integral y coherente del gasto en salud a lo largo del tiempo.
• Proporcionar a las instituciones fiscales y de auditoría independientes el mandato de revisar los gastos de salud, a fin de promover una mayor transparencia y rendición de cuentas
• Integrar las revisiones del gasto como parte del proceso de preparación del presupuesto, en lugar de hacerlo de manera ad hoc, garantizando que los resultados de la revisión se incorporen a la formulación del próximo presupuesto.

1.5. Conclusiones

Encontrar recursos suficientes para financiar sistemas de salud más sólidos y resilientes es un desafío, tanto en el clima económico actual como de cara al futuro. A corto plazo, la escasez de finanzas públicas, agravada por la alta inflación y el frágil crecimiento económico, limita el margen de maniobra de los gobiernos para aumentar el gasto, incluso en materia de salud. También hay muchas prioridades urgentes que compiten entre sí, como la protección de los hogares vulnerables frente a la crisis del coste de la vida y la necesidad de invertir más en la transformación ecológica. A más largo plazo, las presiones de los costes derivadas del envejecimiento de las sociedades y el aumento de los ingresos y las expectativas demográficas seguirán exigiendo recursos públicos que, a su vez, se prevé que estarán sujetos a una reducción de los ingresos.

Este contexto no significa que el cambio sea imposible, pero sí requiere un liderazgo político que equilibre las limitaciones financieras con la necesidad de fondos adicionales. Para ello, es fundamental el diálogo entre las autoridades sanitarias y las financieras. Las autoridades financieras deben establecer claramente las limitaciones fiscales en las que están operando. Las autoridades sanitarias deben demostrar los beneficios más amplios (la buena salud y la atención sanitaria como motor del crecimiento económico y los sistemas sanitarios resilientes como elementos fundamentales para proteger a la sociedad frente a futuras crisis) junto con el valor intrínseco de una mejor salud. Las autoridades sanitarias también deben tranquilizar a las autoridades financieras en el sentido de que los fondos adicionales se gastarán de manera eficaz y, al mismo tiempo, demostrar su compromiso de adoptar medidas audaces para reducir el gasto innecesario. Es necesario aprovechar plenamente los beneficios del poder transformador de la IA y las herramientas digitales en todo el sector de la salud.

Las autoridades sanitarias y financieras deben ser conscientes de los riesgos que entraña el hecho de que los gobiernos no gasten lo suficiente en salud, incluidos los efectos colaterales que van más allá del sector de la salud. El monto que los gobiernos gastan en salud, aunque claramente depende de las limitaciones económicas, es en última instancia una decisión política. Pero las buenas prácticas presupuestarias para la salud informan el debate político, al mostrar qué es fiscalmente factible, dónde se deben concentrar fondos adicionales y cómo las ganancias de eficiencia pueden ser parte de la solución financiera.

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[36] Barroy, H. et al. (2021), “¿Las ganancias de eficiencia realmente se traducen en más presupuesto para la salud? Un marco de evaluación y aplicaciones en los países”, Health Policy and Planning , Vol. 36/8, págs. 1307-1315, https://doi.org/10.1093/heapol/czab040 .

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[29] Oficina Regional de la OMS para Europa (2023), ¿Pueden las personas permitirse pagar la atención sanitaria ?

[32] Foro Económico Mundial (2023), Aprovechar el impulso para crear resiliencia para un futuro de crecimiento sostenible e inclusivo .

Notas

← 1.  En este capítulo, el término «autoridad sanitaria» se refiere a la agencia o agencias gubernamentales que son las principales responsables del sistema de salud. Por lo general, se trata del ministerio de salud o del fondo de seguro social de salud. «Autoridad financiera» se refiere a la agencia gubernamental responsable del presupuesto general del gobierno a nivel nacional. Por lo general, se trata del ministerio de finanzas, el tesoro o la autoridad presupuestaria central.

← 2.  ​​Del 1,4%, el 1,25% del PIB en promedio se destina a un aumento del gasto recurrente anual y el 0,13% del PIB como aumento anual del gasto de capital en el sistema de salud.

Luca Lorenzoni
OCDE

Pietrangelo De Biase
OCDE

Sean Dougherty
OCDE

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Principales hallazgos

• Incluso antes de la COVID-19, muchos países de la OCDE esperaban que la financiación de sus sistemas de salud se vería sometida a graves presiones en las próximas décadas, debido tanto a las presiones al alza sobre el gasto sanitario como al impacto negativo de los cambios demográficos sobre los ingresos públicos. La pandemia ha hecho que esta perspectiva sea aún más difícil, ya que los sistemas de salud y las sociedades deben estar mejor preparados para los shocks sanitarios.
• Al combinar las proyecciones del gasto en salud con las de los ingresos gubernamentales, el análisis muestra cómo los cambios en la combinación de edades y los ingresos de la población darían lugar a cambios en la proporción del gasto en salud en los ingresos gubernamentales en el largo plazo.
  • El modelo de proyección del gasto en salud utiliza un enfoque basado en componentes, que permite desagregar las proyecciones según los principales impulsores del gasto en salud: cambios en los ingresos, restricciones de productividad, cambios demográficos e impacto de las nuevas tecnologías.
  • Los ingresos del gobierno se proyectan considerando el dinamismo de los ingresos respecto del PIB y el impacto de los cambios en la estructura de la población sobre los ingresos laborales, los ingresos de los activos y el consumo privado.
• Las proyecciones indican que, en las próximas dos décadas, los países de la OCDE probablemente se enfrentarán a un doble desafío: presiones al alza sobre el gasto en salud y restricciones sobre los ingresos que los gobiernos pueden esperar recaudar. Se proyecta que el crecimiento del gasto en salud de fuentes públicas será el doble del crecimiento promedio de los ingresos gubernamentales (2,6% y 1,3% respectivamente), en promedio en los países de la OCDE entre 2019 y 2040. En consecuencia, se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 20,6% de los ingresos gubernamentales en los países de la OCDE para 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018.
• Se proyecta que el gasto en salud proveniente de fuentes públicas alcance el 8,6% del PIB, un aumento de 1,8 puntos porcentuales respecto de 2018.
• Se prevé que las presiones sobre el gasto sanitario serán especialmente importantes en Corea y Turquía (+4% de crecimiento anual en promedio entre 2019 y 2040). En cuanto a los ingresos, se prevé que no haya casi ningún aumento en los ingresos gubernamentales en Grecia, Italia y Japón entre 2019 y 2040.
• Es probable que los cambios en la estructura de edad de la población tengan un impacto menor en la determinación del gasto en salud en comparación con otros factores del lado de la oferta, en particular los cambios tecnológicos y el aumento de los ingresos. Se espera que durante los próximos 20 años, el envejecimiento de la población aumente el gasto en salud en un 0,2% anual y reduzca los ingresos gubernamentales en un 0,2% anual, en promedio en los países de la OCDE. Se proyecta que los cambios en la estructura de edad de la población reduzcan los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE, excepto Nueva Zelanda, para 2040.
• Las políticas que apoyan la prevención y promueven estilos de vida saludables, así como las que mejoran la eficiencia, pueden frenar el crecimiento previsto del gasto en salud. Las políticas encaminadas a garantizar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud también deberían hacer que los ingresos del gobierno sean más robustos ante un perfil demográfico en proceso de envejecimiento.

3.1 Introducción

Incluso antes de la COVID-19, muchos países de la OCDE esperaban que la financiación de sus sistemas de salud se vería sometida a una fuerte presión en las próximas décadas. La pandemia ha hecho que esta perspectiva sea aún más difícil. Los sistemas de salud deben ser más resilientes, de modo que cualquier crisis sanitaria futura no ponga en peligro la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud. Esto incluye no solo responder a varias “megatendencias” que están surgiendo en las economías de la OCDE y que afectarán la atención sanitaria (como el envejecimiento de la población, los avances tecnológicos, los cambios en los mercados laborales y la estructura familiar y una economía mundial más integrada), sino también a posibles crisis sanitarias en el futuro, como las pandemias repetidas, la resistencia a los antimicrobianos, los efectos del cambio climático, las perturbaciones de la infraestructura digital y otras que no se pueden prever.

Además de estos desafíos considerables, la COVID-19 ha dejado muy en claro que la resiliencia del sistema de salud también debe agregarse como un componente necesario para una sostenibilidad económica más amplia. En 2020, la pandemia contribuyó a una reducción del 3,4% en el tamaño de la economía mundial (en términos de PIB), y los países de la OCDE experimentaron reducciones de hasta el 10,8% (OCDE, 2021[1]) . De cara al futuro, las crisis sanitarias repetidas en el futuro tienen el potencial de afectar el crecimiento económico a través de impactos acumulativos si los sistemas de salud no las contienen y mitigan de manera efectiva.

En este capítulo se utiliza un nuevo método para evaluar la sostenibilidad fiscal a largo plazo de los sistemas de salud. Al vincular las proyecciones del gasto en salud con las proyecciones de los ingresos del gobierno, se pueden explorar simultáneamente los efectos del envejecimiento de la población y del crecimiento de los ingresos sobre los ingresos y el gasto en salud del gobierno. Los análisis que prestan la misma atención al gasto en salud y a los ingresos del gobierno reflejan mejor la necesidad de un conjunto de políticas que abarquen a todo el gobierno y que aborden en particular las consecuencias del envejecimiento.

El capítulo se basa en trabajos previos de la OCDE sobre el gasto en salud y los amplía (de la Maisonneuve y Oliveira Martins, 2013[2]) . En este capítulo se desarrolla el marco de modelización del gasto en salud e incorpora otros países al análisis. A continuación, se añade un análisis complementario sobre el lado de los ingresos, basándose en la metodología de dinamismo de los ingresos de (Lagravinese, Liberati y Sacchi, 2020[3]) , que amplía ese enfoque e integra escenarios de ingresos basados ​​en políticas junto con las proyecciones del gasto en salud. Cabe señalar que este enfoque de proyecciones de ingresos supone que los cambios pasados ​​en las políticas fiscales persistirán en el futuro. El resultado es un conjunto integral de proyecciones de la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud de los países de la OCDE.

Para obtener un orden de magnitud de la sostenibilidad fiscal a largo plazo de los sistemas de salud, este capítulo se organiza de la siguiente manera. En primer lugar, se proyecta el gasto en salud de fuentes públicas hasta 2040, teniendo en cuenta los principales factores de costos en diferentes escenarios. Luego, se proyectan los ingresos gubernamentales hasta 2040. Por último, se proyecta la proporción del gasto en salud en los ingresos gubernamentales hasta 2040.

3.2. Proyección del gasto en salud de fuentes públicas

Este capítulo se centra en el gasto sanitario actual futuro procedente de fuentes públicas, definido como el gasto del seguro médico obligatorio y de los planes gubernamentales. 1 El gasto sanitario procedente de fuentes privadas de pagos directos y del seguro médico voluntario queda fuera del alcance de este capítulo. El modelo de proyección utiliza un enfoque basado en componentes, que permite desagregar las proyecciones de los grupos de edad a cinco años según los principales impulsores del gasto ( Recuadro 3.1 ). Los resultados del modelo de regresión proporcionan el valor de los coeficientes utilizados para proyectar el impacto de los ingresos, las limitaciones de productividad y los avances tecnológicos en el gasto sanitario a lo largo del tiempo.

Recuadro 3.1 Factores que impulsan el gasto en salud

El efecto ingreso se mide por la elasticidad ingreso del gasto en salud, que captura el cambio porcentual en el gasto en salud en respuesta a un cambio porcentual dado en el ingreso. Si bien los primeros estudios encontraron que la elasticidad ingreso era mayor que uno (el gasto en salud aumenta más rápido que el ingreso), la evidencia actual que utiliza datos de panel internacionales y métodos de regresión apropiados que tienen en cuenta otros impulsores de costos en gran medida encuentra una elasticidad ingreso de alrededor de 0,7-0,8 para los países de la OCDE/altos ingresos. La evidencia generalmente muestra que a medida que los países se vuelven más ricos, la elasticidad ingreso tiende a disminuir (Baltagi BH, 2017[4]) . Intuitivamente, esto significa que a medida que los países alcanzan niveles adecuados de atención y cobertura para todos, se asignará una proporción relativamente menor del ingreso a la salud. Sin embargo, es importante señalar que cuando se utiliza el PIB como un indicador del ingreso, esto no implica necesariamente que el gasto en salud como proporción del PIB disminuirá, ya que el efecto ingreso no tiene en cuenta el crecimiento del gasto en salud de otros impulsores del gasto en salud.

Las restricciones de productividad se miden mediante la “variable Baumol” (Baumol, 1967[5]) , un indicador que captura el impacto de un menor crecimiento de la productividad en el sector de la salud en relación con otros sectores de la economía sobre el gasto en salud.

Baumol postuló que algunos sectores de la economía son “no progresivos”, lo que significa que no se benefician de los avances tecnológicos tanto como otros sectores. Dichos sectores, incluidos la salud y la educación, no desplazan mano de obra al mismo ritmo (o en absoluto) cuando se implementan nuevas tecnologías, en comparación con los sectores “progresivos” de la economía. En otras palabras, el sector de la salud es intensivo en mano de obra y es probable que siga siendo así en los próximos años. El efecto Baumol establece que, a medida que la productividad y los salarios aumentan juntos en los sectores “progresivos” de la economía, el sector de la salud (al ser “no progresivo” y, por lo tanto, seguir siendo intensivo en mano de obra) experimentará aumentos salariales en línea con el resto de la economía, pero no aumentos de productividad proporcionales. En la práctica, la variable Baumol captura el exceso de inflación de los precios de la salud (en comparación con toda la economía).

El progreso tecnológico adopta distintas formas (innovación de productos, conocimientos o procesos) y representa el factor más complejo de modelar para el gasto sanitario (Chernew y Newhouse, 2012[6]) . El desafío que plantea la tecnología como factor impulsor es doble: en primer lugar, las interacciones endógenas con otros factores impulsores del gasto son grandes. La tecnología afecta al cambio demográfico, moldea la productividad y, en cierta medida, refleja la demanda de los consumidores a medida que aumentan los ingresos. En segundo lugar, dichas interacciones, y de hecho la tecnología por sí sola, son difíciles de explicar a nivel macro: los indicadores de la tecnología son escasos e ineficientes, en particular para los paneles internacionales (Marino et al., 2017[7]) . En este capítulo, el impacto del progreso tecnológico en el gasto sanitario se estima a través de un coeficiente específico del tiempo, al tiempo que se reconoce que algunos de sus efectos podrían ser captados endógenamente por los efectos de los ingresos y Baumol.

El efecto demográfico se refleja en los cambios en la población por grupos de edad de cinco años a lo largo del tiempo. Además, como los gastos se concentran en los últimos años o meses de vida independientemente de la edad a la que se produce la muerte (lo que se conoce comúnmente como la hipótesis de los costos relacionados con la muerte [DRC] (Lubitz y Riley, 1993[8]), se supone que los costos para los no sobrevivientes son diez veces mayores que los costos para los sobrevivientes por grupos de edad de cinco años. Esta relación de gastos refleja el punto medio de los valores informados en la literatura (Marino et al., 2017[7]) . Luego, este valor de diez se ajusta a lo largo del tiempo para reflejar las ganancias específicas de cada país en la esperanza de vida. Estos DRC dinámicos se utilizan como un indicador para modelar el envejecimiento saludable. El supuesto de envejecimiento saludable implica que los sobrevivientes están envejeciendo de manera más saludable (ya que su gasto en salud es menor que el de los no sobrevivientes) y la morbilidad se comprime hacia grupos de edad más avanzados (ya que las tasas de mortalidad, y por lo tanto el gasto, son más altos en la edad avanzada). Además, los costos relacionados con la muerte se ajustan a lo largo del tiempo para reflejar las ganancias específicas de cada país en la esperanza de vida. Dada la importancia de la proximidad a la muerte para impulsar el gasto, los patrones cambiantes de edad al morir y el aumento de la esperanza de vida, el gasto en salud de las personas mayores cae en relación con las personas más jóvenes con el tiempo (Cylus, Figueras y Normand, 2019[9]) .

3.2.1. Especificaciones del modelo de proyección del gasto en salud

El impacto de los ingresos, las limitaciones de productividad y los efectos específicos del tiempo en el gasto en atención de salud se estima mediante regresiones de panel ejecutadas sobre datos históricos (2000-18) para 33 países de la OCDE. La especificación base utiliza la demografía, el PIB per cápita, 2 la productividad y un factor de tiempo para estimar el gasto en salud. La variable dependiente es el gasto actual en salud per cápita de fuentes públicas, en términos reales y en moneda nacional. También se incluyen en los análisis controles adicionales para la demografía y la tecnología, medidos por la proporción de personas de 65 años o más en la población total y el gasto en investigación y desarrollo (I+D) en la economía general respectivamente. También se utiliza una variable ficticia para dar cuenta del crecimiento negativo del PIB real. El modelo de regresión utiliza datos logarítmicos diferenciados para todas las variables, y la especificación preferida utiliza efectos aleatorios.

El efecto ingreso se mide por la elasticidad ingreso del gasto en salud, que refleja el cambio porcentual del gasto en salud en respuesta a un cambio porcentual dado en el ingreso. 3 En la especificación preferida, la estimación de la elasticidad ingreso del gasto en salud de fuentes públicas es 0,767. Para las proyecciones, esto significa que un aumento del 1% en el PIB potencial genera un aumento promedio del 0,767% en el gasto en salud, si todo lo demás permanece constante. Es importante señalar que esto no implica necesariamente que el gasto en salud como porcentaje del PIB disminuirá, ya que el efecto ingreso no tiene en cuenta el crecimiento del gasto en salud resultante de todos los demás factores.

Las limitaciones potenciales de productividad se miden mediante la “variable Baumol”, un indicador que captura el impacto de un menor crecimiento de la productividad en el sector de la salud en relación con otros sectores de la economía sobre el gasto en salud. Se utilizó como indicador de proyección del efecto Baumol el crecimiento promedio histórico específico de cada país de los salarios en la economía en general por encima de la productividad por trabajador en la economía en general, y se multiplicó por el coeficiente estimado en la regresión de panel para la variable Baumol (0,482). Esto implica que un aumento del 1% en el crecimiento de los salarios por encima del crecimiento de la productividad se traduce en un aumento del 0,482% en el gasto en salud de fuentes públicas, si todo lo demás permanece igual. La variable Baumol tiene un límite de 0,01 hasta 2040. Esto significa que el valor de la variable Baumol disminuiría linealmente a 0,01 de 2018 a 2040 si el valor medio observado de 2000 a 2018 para un país es superior a 0,01. Si el crecimiento medio de los salarios por encima de la productividad por trabajador es negativo, la variable Baumol es igual al crecimiento medio anual de la productividad. Este es el caso de Grecia, Italia, Japón, Portugal y España.

Por último, en el modelo de regresión se utilizaron dos variables sustitutivas del progreso tecnológico. En primer lugar, se incluye el crecimiento del gasto en I+D. Esta variable sustitutiva no fue significativa en las regresiones para el gasto en salud de fuentes públicas –como lo indica la literatura–, pero sí afectó significativamente a otros factores en algunas de las especificaciones. En segundo lugar, se incluyen variables ficticias anuales. Estas capturan el crecimiento sistemático que no se tiene en cuenta en todos los demás parámetros del modelo, lo que refleja en parte el progreso tecnológico. La variable resultante es un crecimiento específico por año para todos los años del panel, que posteriormente se promedian utilizando una ponderación lineal que otorga más peso a los años más cercanos al año base de la proyección y menos peso a los años más alejados. El coeficiente para este efecto específico en el tiempo es 0,004, lo que implica un aumento del 0,4% en el gasto en salud para cada año, si todo lo demás permanece igual. Por lo tanto, el impacto del progreso tecnológico en el gasto en salud se estima a través del coeficiente específico en el tiempo, aunque también se reconoce que parte de su efecto podría ser capturado endógenamente por los coeficientes de ingresos y productividad.

La ecuación general es la siguiente: 4

La variable dependiente HCE es el gasto sanitario per cápita en el país c para el año t; Demo se refiere al componente demográfico;β2β2es la elasticidad ingreso del PIB;β3β3es el coeficiente de la variable Baumol, medida como los salarios en la economía general W en exceso de la productividad por trabajador Y;ηdoηcyτaτtson efectos de país y tiempo;mic​​εc,tes el componente residual de la regresión.

3.2.2. Proyecciones y análisis de escenarios

Las proyecciones pueden contribuir de manera importante a una mejor planificación a largo plazo. Combinan información sobre determinantes bien conocidos del gasto en atención sanitaria, como los cambios demográficos, con el impacto de cambios económicos, tecnológicos y sociales más amplios. Las proyecciones no son pronósticos: no intentan estimar lo que sucederá en el futuro, sino explorar lo que podría suceder si las tendencias existentes continúan o si ocurren ciertos eventos. La información sobre factores relativamente predecibles, como el envejecimiento de la población, a menudo se combina con información sobre factores más inciertos para crear escenarios. Los escenarios 5 describen una gama de posibles estados futuros del mundo combinando diferentes supuestos, por ejemplo, sobre opciones de políticas o impulsores de costos (por ejemplo, nuevas tecnologías).

En este capítulo, un escenario de política “base” proyecta el gasto en salud bajo el supuesto de que las políticas se mantendrán similares a las que existían antes de la pandemia de COVID-19, excepto por un aumento lineal de hasta el 10% en 2040 de la productividad en el sector de la salud en comparación con la economía general, lo que refleja las tendencias históricas. El escenario base también modela el envejecimiento saludable a través de una reducción del gasto, en promedio, para los sobrevivientes. En el escenario base, se adopta un equilibrio dinámico parcial, por el cual solo la mitad de las ganancias en la esperanza de vida se traducen en una reducción del gasto futuro en todos los grupos de edad. 6

Se analizan tres escenarios de políticas adicionales: “control de costos”, “presión de costos” y “envejecimiento saludable”. Un escenario de “control de costos” estima en qué medida las políticas efectivas de contención de costos pueden compensar los factores que impulsan el gasto en salud. En particular, supone un aumento lineal de hasta el 20% en 2040 en la productividad del sector de la salud (en comparación con el 10% en el escenario base), y una disminución lineal de hasta el 10% en 2040 en la elasticidad del ingreso del gasto en salud (en comparación con ningún cambio en el escenario base), lo que refleja que a medida que los países se vuelven más ricos, los sistemas de salud se vuelven más eficientes y los resultados en materia de salud mejoran. El aprovechamiento de nuevas tecnologías mediante un mejor uso de la evaluación de tecnologías sanitarias, la delegación de tareas y el aumento de la adopción de medicamentos genéricos son algunos ejemplos de políticas que mejor reflejan este escenario. Un escenario de “presión de costos” supone un aumento lineal de hasta el 10% en 2040 en la elasticidad del ingreso y una productividad constante. En este caso, las políticas ineficaces de contención de costos, combinadas con las crecientes expectativas sobre la atención de la salud, conducen a la introducción de nuevas tecnologías costosas, sin tener suficientemente en cuenta su relación costo-efectividad. Si bien en este escenario la calidad de la atención puede aumentar, tales ganancias conllevarán presiones considerables sobre los costos. Por último, un escenario de “envejecimiento saludable” supone que todas las ganancias en la esperanza de vida se traducen en años de buena salud a lo largo del tiempo, lo que reduce el gasto en atención médica para los sobrevivientes en comparación con el escenario base. En este caso, se parte del supuesto de que se implementarán políticas efectivas que fortalezcan la prevención y promuevan estilos de vida saludables.

El cuadro 3.1 muestra el valor del coeficiente de los factores impulsores del modelo por escenario. Los valores de los coeficientes de elasticidad del ingreso, efecto Baumol y efecto tiempo del año base (2018) se estimaron mediante análisis de regresión de panel realizados sobre datos históricos (2000-2018). Cabe señalar que en este capítulo se analizan escenarios de proyección que reflejan supuestos relativamente moderados sobre la dirección de las políticas de salud. El capítulo 1 analiza las implicaciones para el gasto de políticas transformacionales más ambiciosas, tanto las diseñadas para aumentar sustancialmente la resiliencia del sistema de salud como las políticas destinadas a realizar recortes radicales al gasto ineficaz y derrochador en salud.

Tabla 3.1. Valor de los coeficientes del conductor por escenario

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	Elasticidad del ingreso		Efecto Baumol
Guión	2018	2040	2018	2040	Multiplicador del envejecimiento saludable	Efecto del tiempo
Base	0,767	0,767	0,482	0,434	0,5	0,004
Control de costes		0,691		0,386	0,5	0,004
Presión de costos		0,843		0,482	0,5	0,004
Envejecimiento saludable		0,767		0,434	1	0,004

Nota: Los coeficientes de elasticidad ingreso, efecto Baumol y efecto tiempo fueron estadísticamente significativos al nivel de 0,01.

3.3. Proyección de los ingresos del gobierno

Los ingresos del gobierno pueden distinguirse entre ingresos tributarios y no tributarios. La OCDE define los impuestos como pagos obligatorios y no contrapartida al gobierno general. Los impuestos se calculan mediante la multiplicación de una tasa impositiva por una base imponible (por ejemplo, ingresos, propiedad, consumo, nómina, emisiones de carbono, etc.). Mientras que los ingresos no tributarios abarcan una gran heterogeneidad de fuentes de ingresos, como subvenciones intergubernamentales, ingresos por intereses, alquileres de propiedades, dividendos y ganancias de empresas estatales, y cargos y tarifas por servicios prestados por los gobiernos a grupos específicos (por ejemplo, peajes de carreteras, cargos por servicios médicos).

Los ingresos del gobierno se proyectan considerando dos efectos: la flotabilidad de largo plazo y los cambios en la estructura de la población. La flotabilidad es un coeficiente que captura la sensibilidad de los ingresos del gobierno a la actividad económica o al ciclo económico. Puede utilizarse para proyectar los ingresos del gobierno en función de las tendencias futuras de las actividades económicas medidas por el PIB o la brecha de producción. Al multiplicar el coeficiente de flotabilidad por el crecimiento esperado del indicador en cuestión, se captura el cambio proyectado en los ingresos del gobierno asociado con el cambio en la actividad económica. Por lo tanto, al utilizar este método de proyección, se supone implícitamente que la relación entre los ingresos y el PIB observada en el pasado en cada país se mantiene en el futuro. Esta relación incluye las reformas de política fiscal implementadas en el pasado. Es decir, el modelo se basa en datos históricos de PIB e ingresos del gobierno para proyectar los ingresos del gobierno en términos reales. No tiene en cuenta los cambios de política emergentes o los factores macroeconómicos, incluidas las fluctuaciones recientes en las tasas de interés y la inflación, que pueden tener un impacto en bases impositivas específicas (como los valores de las propiedades para los impuestos a la propiedad).

Los cambios en la estructura de la población se refieren al impacto de las variaciones en los patrones de ingresos laborales, ingresos de activos y consumo privado a lo largo del ciclo de vida a medida que las personas envejecen. Esos cambios captan solo los cambios en la distribución de la población entre los grupos de edad –y sus patrones de ingresos y consumo–, mientras que el efecto de dinamismo capta todos los cambios en el PIB, incluidos los relacionados con el crecimiento del tamaño de la población.

3.3.1 Estimación de los coeficientes de dinamismo de los ingresos del gobierno

El siguiente modelo de ingresos gubernamentales se estima utilizando mínimos cuadrados ordinarios: 7

donde  R , D , c y a se refieren a los ingresos del gobierno, variable ficticia para el crecimiento negativo del PIB real, país y tiempo, respectivamente.φφes una intersección,ρρes el dinamismo de corto plazo,alfaαes la velocidad de ajuste y− β/ a-β/αes la flotabilidad a largo plazo (el coeficiente de interés). Las variables están en términos reales (deflactadas por el deflactor de precios implícito del PIB).

Como los cambios en las políticas tributarias no se controlan al estimar las flotabilidades, la forma más fácil de minimizar el grado en que estos efectos son capturados por el coeficiente de flotabilidad y reproducidos en las proyecciones es utilizar los ingresos totales, en general la distribución con la menor dispersión y cuyos valores son más cercanos a la unidad.

Los coeficientes de flotabilidad de los ingresos totales del gobierno varían de 0,41 (Grecia) a 1,32 (Corea), con una mediana de 1,02. Esta proximidad a uno satisface las expectativas teóricas y está en línea con los resultados de otros estudios (Koster G, 2017[10]; Deli et al., 2018[11]; Belinga et al., 2014[12]; Dudine y Jalles, 2017[13]) , pero contrasta con los resultados encontrados por (Lagravinese, Liberati y Sacchi, 2020[3]) , en los que los coeficientes de flotabilidad tenían una tendencia a ser inferiores a uno.

3.3.2. Escenarios de flotabilidad

Como prueba de robustez, se utilizan tres escenarios para los coeficientes de flotabilidad. En primer lugar, un escenario base supone que los coeficientes de flotabilidad estimados se mantienen constantes durante todo el período de proyección. En segundo lugar, un escenario de flotabilidad unitaria postula que el crecimiento de los ingresos es igual al crecimiento del PIB. En tercer lugar, un escenario intermedio postula que los coeficientes de flotabilidad estimados convergen a uno en 2060 (nótese que el período de proyección es hasta 2040). Estos tres escenarios capturan la incertidumbre con respecto al valor futuro de los coeficientes de flotabilidad de los ingresos. 8

La lógica detrás de estos tres escenarios es que mantener los coeficientes de flotabilidad constantes a lo largo de dos décadas puede representar una suposición demasiado fuerte, ya que se espera que los países sigan la misma trayectoria de políticas que siguieron durante el período que se utilizó para estimar los coeficientes de flotabilidad (1990-2018). Como esta suposición es poco probable, el objetivo del primer escenario es proporcionar una estimación general de lo que sucedería si los países repitieran las mismas políticas. El segundo refleja la expectativa teórica de que en el largo plazo las boyas impositivas deben ser de 1, de lo contrario el gobierno superará a toda la economía o dejará de existir, una situación extremadamente improbable. El tercer escenario supone que hay cierta inercia en las trayectorias de las políticas y, por lo tanto, las boyas convergerán gradualmente hacia su expectativa teórica de 1 para 2060.

3.3.3. Estimación del impacto de los cambios en la estructura de edad de la población sobre los ingresos del gobierno

El envejecimiento de la población afecta los ingresos gubernamentales a través de al menos dos mecanismos diferentes: afectando la actividad económica general (es decir, el crecimiento esperado del PIB), que está intrínsecamente vinculado a los ingresos gubernamentales; y afectando las bases impositivas.

Los datos de las Cuentas Nacionales de Transferencias (CNT) de la ONU proporcionan perfiles de edad para los agregados económicos del Sistema de Cuentas Nacionales. De esta forma, es posible estimar el impacto del envejecimiento poblacional sobre determinados impuestos o bases imponibles a través de la siguiente ecuación:

DóndeΔR​ΔRse refiere a la tasa de crecimiento de un rubro de ingresos del gobierno o un indicador aproximado de éste (por ejemplo, una base impositiva en el caso de los impuestos),pagpA la población yaral rubro de ingresos respectivo o su proxy en términos per cápita. Los subíndicesdoc,ii,bbyaase refieren al país, al año actual de la proyección, al año base de la proyección y al grupo de edad, respectivamente. Cabe señalar que esta ecuación tieneac , brc,btanto en el numerador como en el denominador, lo que significa que supone que el perfil de edad permanece constante a lo largo del tiempo, un supuesto que parece plausible en períodos de tiempo relativamente cortos.

Cabe señalar que, al utilizar la base imponible para proyectar el impacto del envejecimiento de la población en los ingresos fiscales, se supone implícitamente que las tasas impositivas son constantes para los diferentes grupos de edad. Por ejemplo, en el caso de los impuestos sobre la renta, esto significa que un aumento de los ingresos de un determinado grupo de personas conducirá al mismo aumento de los ingresos fiscales, independientemente del grupo de edad de esas personas. Como los países de la OCDE tienden a tener sistemas impositivos progresivos, esa suposición de tasas impositivas constantes en todos los grupos de edad tenderá a generar estimaciones más pequeñas de los ingresos fiscales cuando un grupo de edad con personas con ingresos altos está creciendo (por ejemplo, las personas de alrededor de 40 años) y estimaciones más grandes de los ingresos fiscales cuando un grupo de edad con personas con ingresos bajos está creciendo (por ejemplo, los ancianos). 9 De manera similar, en el caso de los impuestos al consumo, esta suposición significa que las tasas impositivas aplicadas a la canasta de productos consumidos por cada grupo de edad son las mismas.

Dadas las limitaciones de los datos, se consideró que los ingresos por impuestos a la propiedad no varían con el envejecimiento de la población. 10 Los ingresos bajo el rubro “ingresos no tributarios” y “otros impuestos” también se consideran invariables con el envejecimiento de la población. Esto se debe a que abarcan una gran variedad de fuentes de ingresos y, por lo tanto, ni una sola variable ni una combinación de variables en el impuesto a la propiedad se puede utilizar como un indicador aproximado de ellos.

3.3.4. Perfiles de edad

La figura 3.1 muestra el perfil de edad de las tres bases impositivas utilizadas en el modelo de proyecciones, es decir, el ingreso laboral, el ingreso de activos privados y el consumo privado.

Los ingresos laborales 11 aumentan lentamente cuando las personas están en la mitad de la adolescencia (es decir, a partir de los 15 años), alcanzando un máximo a los 40 años y luego disminuyendo rápidamente desde los 50 hasta los 80 años. La dispersión entre los países de la OCDE es bastante pequeña, lo que muestra que este patrón es similar en todos los países. Por lo tanto, se espera que los países en los que la edad promedio esperada de la población durante los próximos 20 años esté dentro del grupo de edad de 40 a 54 años muestren un aumento en los ingresos laborales agregados. Por otro lado, se espera que los países «más viejos» experimenten una disminución en los ingresos laborales agregados debido a un aumento en la proporción de personas de 50 años o más.

Los ingresos por activos privados aumentan lentamente cuando las personas tienen entre 20 y 30 años, alcanzan su punto máximo a los 60 y disminuyen de manera bastante modesta hasta los 80. Las personas de 85 años o más tienden a tener más ingresos por activos privados que las menores de 40 años. Sin embargo, la dispersión es bastante grande, ya que hay países en los que las personas de 85 años o más se encuentran en el grupo de edad con los ingresos por activos privados más altos, mientras que en otros países menos de la mitad de ellas se encuentran en el grupo de ingresos altos. Como resultado, el impacto del envejecimiento de la población en los ingresos por activos privados depende no solo de lo joven que sea la población, sino también de la distribución de los activos privados entre los grupos de edad.

El consumo privado aumenta cuando las personas nacen y hasta los 30 años, y se mantiene más bien estable a partir de entonces. La dispersión no es grande, lo que indica que este patrón de consumo es similar en todos los países de la OCDE. Los cambios proyectados en el tamaño y la estructura de la población son, por lo tanto, los elementos más importantes para estimar el impacto del envejecimiento de la población en el consumo privado.

3.3.5 Combinación de los efectos de la flotabilidad y la estructura de edad de la población

Para combinar los efectos de la flotabilidad y la estructura de edad de la población, se utilizó la siguiente ecuación:

DóndeyoRTRse refiere a los ingresos totales del gobierno (términos reales),ΔR​∆R se refiere al efecto del envejecimiento de la población (calculado por la ecuación 2),elwse refiere a la parte de los ingresos totales representada por el respectivo rubro de ingresosaa,Δ GDP​​∆GDPse refiere al crecimiento del PIB en términos reales,θθse refiere al dinamismo de los ingresos del gobierno 12 yΔP​o -p∆Popse refiere al crecimiento de la población. Los subíndicesdocyiise refieren al país y la hora, respectivamente.θc , yoθc,iSólo cambia con el tiempo en el tercer escenario de flotabilidad convergiendo a uno en 2060.

La separación del cambio en la estructura de la población del cambio en el tamaño de la población evita la doble contabilización del impacto del crecimiento de la población, ya que esta variable ya está reflejada en el crecimiento del PIB. Como resultado, la ecuación azul (en negrita) estimó el efecto de los cambios en la estructura de la población, mientras que la ecuación verde estimó el efecto de flotabilidad total, que incluye el crecimiento de la población.

Otro punto clave se refiere al hecho de que las tasas de crecimiento potencial del PIB per cápita proyectadas se ajustaron para considerar los efectos de las variaciones esperadas en la proporción de la población activa con respecto a la población total (para más detalles, véase (Guillemette y Turner, 2021[14]) . Por lo tanto, tanto el PIB potencial per cápita utilizado en la estimación del crecimiento del PIB como la relación modelada entre los ingresos gubernamentales y el PIB se ven afectados por el envejecimiento de la población. Como la ecuación 3 captura el efecto de estos dos impactos potenciales del envejecimiento de la población en los ingresos gubernamentales, los resultados presentados en la siguiente sección pueden interpretarse como un límite superior del efecto del envejecimiento de la población en los ingresos gubernamentales hasta 2040.

Por último, se supone implícitamente que el envejecimiento de la población afecta a los ingresos del gobierno solo a través de cambios en la base impositiva. En otras palabras, se supone que la relación entre los ingresos fiscales y las bases impositivas es invariable al envejecimiento de la población. Esta parece ser una suposición razonable dado que, en teoría, esta relación está determinada por la estructura impositiva de un país 13 y que los principales impulsores del dinamismo fiscal son, dependiendo del tipo de impuesto, la apertura comercial, la densidad de población, las libertades civiles, los derechos políticos, los elementos de la política fiscal, la estructura de las tasas impositivas y la importancia de algunas industrias (Dudine y Jalles, 2017[13]) . 14

3.3.6. Relevancia de las proyecciones de ingresos públicos en países donde el seguro médico obligatorio es la principal fuente de financiamiento del gasto en salud

En este capítulo, el gasto en salud proveniente de fuentes públicas como proporción de los ingresos del gobierno se utiliza como indicador para evaluar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud. En países como Costa Rica y Alemania, donde las contribuciones al seguro social financian una gran parte del gasto en salud y las transferencias del gobierno financian una proporción relativamente pequeña del gasto en seguro de salud obligatorio ( gráfico 3.2 ), este indicador puede ser menos relevante. Además, algunos sistemas de salud, como el de los Estados Unidos, dependen en mayor medida de las contribuciones privadas.

3.4. Resultados

3.4.1. Proyecciones del gasto en salud de fuentes públicas hasta 2040

Se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas en toda la OCDE crecerá a una tasa anual promedio del 2,6% para 2019‑40 en el escenario base (todos los resultados en precios constantes, teniendo en cuenta los efectos inflacionarios) 15 . Esto se compara con el 2,5% para los escenarios de «control de costos», el 2,7% para la «presión de costos» y el 2,3% para los escenarios de «envejecimiento saludable».

En términos per cápita, se proyecta que el gasto en salud crecerá a una tasa anual promedio de 2,3% para 2019‑40 en el escenario base, 2,2% para el escenario de “control de costos”, 2,4% para el escenario de “presión de costos” y 2,1% para el escenario de “envejecimiento saludable”. Con un crecimiento anual histórico promedio de 3% para el período 2000‑18, las proyecciones base indican una desaceleración del crecimiento del gasto en salud en comparación con el pasado ( Figura 3.3 ).

Sin embargo, es probable que el crecimiento del gasto en salud sea significativamente mayor que el crecimiento del PIB per cápita, en un 1,2% entre 2019 y 2040. El gasto en salud generalmente tiende al crecimiento del PIB en términos de su forma, pero otros impulsores del gasto lo impulsan por encima del crecimiento del PIB, en particular en el escenario de «presión de costos». Esta relación parcial entre el gasto en salud y el PIB es consistente con un análisis previo de la OCDE sobre el gasto histórico, que encontró que las fluctuaciones cíclicas en la economía explicaron menos de la mitad de la desaceleración del gasto en salud durante el período 2005-2013, y el resto se explicó por efectos de política (Lorenzoni et al., 2017[15]) .

Dado que se espera que el gasto público en salud crezca más rápido que el PIB, se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 8,6% del PIB en 2040 en el escenario base, un aumento de 1,8 puntos porcentuales en comparación con 2018, y con un rango de 8,5% a 8,8% en los escenarios de proyección analizados ( Tabla 3.2 ).

Cuadro 3.2. Gasto en salud de fuentes públicas en 2040 según diferentes escenarios de proyección (promedio de la OCDE)

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Guión	Como porcentaje del PIB	Variación en puntos porcentuales respecto al valor de 2018	Tasa media de crecimiento anual (términos reales)	Tasa media anual de crecimiento per cápita (en términos reales)
Base	8,6%	Aumento de 1,8 puntos porcentuales	2,6%	2,3%
Presión de costos	8,8%	Aumento de 2 puntos porcentuales	2,7%	2,4%
Control de costes	8,5%	Aumento de 1,7 puntos porcentuales	2,5%	2,2%
Envejecimiento saludable	8,2%	Aumento de 1,4 puntos porcentuales	2,3%	2,1%

Estos resultados son comparables en líneas generales con otros análisis internacionales transnacionales. Los resultados del Informe sobre el envejecimiento (Comisión Europea, 2021[16]) muestran un aumento de 1,3 puntos porcentuales del gasto en 2040 en los países de la UE en el escenario base (del 8,3% al 9,5%). Si comparamos los 23 miembros de la UE que también son miembros de la OCDE, nuestras proyecciones muestran un aumento de 1,2 puntos porcentuales del gasto en salud como porcentaje del PIB hasta 2040, mientras que el Informe sobre el envejecimiento muestra un aumento de 1,5 puntos porcentuales.

Se prevé que el gasto sanitario per cápita para el período 2019-2040 crezca por encima del 3,5% anual en Estonia, Corea, Letonia y Lituania. Todos ellos son países con proyecciones de crecimiento del PIB relativamente altas durante el período estudiado. En cambio, el crecimiento proyectado en Austria y Alemania es de alrededor del 1,5%.

En el escenario base ( Figura 3.4 ), el efecto demográfico 16 aumenta el gasto en salud en un 0,6% anual, en promedio en la OCDE. Esto equivale a una cuarta parte del crecimiento general proyectado. Obsérvese que el efecto demográfico comprende un efecto de “edad pura” de crecimiento del 0,9%. Esto se modera por un grado de envejecimiento saludable que reduce el crecimiento del gasto en un 0,3% (modelado a través de DRC dinámicos). El ingreso es el factor impulsor más importante, ya que representa cuatro décimas partes del crecimiento anual del gasto en salud. Las restricciones de productividad (el efecto Baumol) representan aproximadamente una quinta parte del crecimiento general del gasto. Los efectos específicos del tiempo representan una sexta parte del crecimiento del gasto en salud.

Los escenarios de políticas alternativos ilustran los impactos diferenciales que pueden tener los factores que impulsan el gasto en salud. Por ejemplo, las restricciones de productividad aumentan el gasto anual en salud en un 0,5% y un 0,6% en los escenarios de “control de costos” y “presión de costos”, respectivamente, lo que equivale a alrededor de una sexta parte del crecimiento general del gasto. Un mayor grado de “envejecimiento saludable” significa un efecto demográfico menor (en comparación con los otros escenarios). El efecto del ingreso es más dominante en el escenario de “envejecimiento saludable”, ya que representa el 42% del crecimiento general del gasto.

El análisis del impacto de los factores determinantes en el gasto por país proporciona más información ( gráfico 3.5 ). Los efectos del ingreso representan más del 1,5% del crecimiento anual promedio en Estonia, Letonia, Lituania y Polonia, mientras que representan menos del 0,6% del crecimiento en Canadá e Italia. Los países con los niveles más altos de crecimiento proyectado del PIB exhiben los mayores efectos del ingreso en términos absolutos, pero la proporción relativa del efecto del ingreso depende naturalmente de la magnitud de todos los demás efectos en un país determinado.

El efecto Baumol, que mide el efecto del crecimiento de los salarios y la productividad en la economía, es el más importante y representa más del 1% del crecimiento en Estonia, Letonia y Lituania. En cambio, Austria, Grecia, los Países Bajos y España muestran efectos de crecimiento del 0,2% o menos. Los países que muestran un efecto Baumol importante han experimentado un crecimiento de los salarios sustancialmente superior al crecimiento de la productividad en la economía general, lo que implica que sería necesario asignar una proporción mayor del gasto en salud a los salarios en el sector de la salud para que estuviera a la par con los salarios en la economía general.

Los efectos demográficos son mayores en Israel, Corea y Luxemburgo, todos ellos países con un crecimiento absoluto del 1,5% o más. En cambio, en Letonia y Lituania el cambio demográfico tiene un efecto negativo en el gasto de alrededor del 1%. Esto se explica en gran medida por las disminuciones previstas en las cifras de población en estos cuatro países.

3.4.2. Proyección de los ingresos del gobierno hasta 2040

Efecto de dinamismo sobre los ingresos del gobierno en 2040

Aplicando coeficientes de flotabilidad al crecimiento potencial del PIB, se estima el efecto acumulativo de la flotabilidad sobre los ingresos de los gobiernos hasta 2040.

La figura 3.6 muestra las relaciones proyectadas entre los ingresos del gobierno y el PIB por fuente de ingresos en 2040. Para todos los impuestos excepto el CIT, el aumento medio de los ingresos fiscales está en línea con el aumento del crecimiento del PIB: el cambio esperado en esta relación varía de una disminución del 4% (impuestos sobre la nómina) a un aumento del 1% (impuestos sobre la propiedad), mientras que se espera que las relaciones entre los ingresos del CIT y el PIB crezcan un 11%.

Cabe señalar que, en caso de que estas tendencias generales en materia de ingresos fiscales se repita en el futuro, provocarán un cambio en la composición tributaria de los países. Los ingresos provenientes de impuestos con un mayor dinamismo a largo plazo, como el impuesto sobre sociedades y los impuestos sobre la propiedad, pueden representar una mayor proporción de los ingresos totales. Por el contrario, los ingresos provenientes de impuestos menos dinámicos, como los impuestos sobre las ventas y el impuesto sobre bienes y servicios/IVA, pueden representar una proporción menor de los ingresos totales.

Una salvedad importante es que las proyecciones suponen que la relación entre los ingresos del gobierno y el PIB entre 1990 y 2018 será la misma hasta 2040. Es poco probable que esta relación sea exactamente la misma, ya que hubo reformas tributarias en las últimas décadas que probablemente no se repetirán en el futuro. Por ejemplo, los ingresos del impuesto sobre las sociedades se vieron afectados por las reducciones de las tasas y la ampliación de la base en las últimas décadas. Aunque las tasas podrían seguir disminuyendo, se espera que la solución de dos pilares para los desafíos fiscales derivados de la digitalización de la economía acordada por 137 jurisdicciones del Marco Inclusivo de la OCDE/G20 sobre BEPS en octubre de 2021 atenúe la tendencia a largo plazo de las reducciones de las tasas, al introducir un piso acordado multilateralmente sobre la competencia fiscal con una tasa impositiva mínima efectiva global del 15%. Por otro lado, si bien siguen existiendo oportunidades para la ampliación de la base impositiva, no está claro si la tendencia hacia la ampliación de la base observada en las últimas décadas continuará. En relación con los impuestos sobre bienes y servicios, por ejemplo, en el período posterior a la crisis financiera mundial, los países aumentaron sus tasas de impuesto al valor agregado (es decir, un componente de los impuestos sobre bienes y servicios) para recaudar más ingresos. Sin embargo, este enfoque tiene rendimientos decrecientes y los países en gran medida han dejado de aumentar sus tasas de GST/IVA (véase (OECD, 2020[17]) para un análisis profundo y reciente de las tendencias en materia de tributación en los países de la OCDE).

El efecto del envejecimiento de la población sobre los ingresos del gobierno mediante el uso de la TNT

La figura 3.7 desglosa las proyecciones de ingresos del gobierno en dos efectos: el efecto de dinamismo de los ingresos (que incluye el crecimiento del tamaño de la población) y el cambio en la estructura de la población. El efecto de dinamismo es siempre positivo, lo que era de esperar dado que se espera que la tasa de crecimiento del PIB sea positiva en todos los países de este estudio. El efecto de dinamismo varió del 9,5% (Grecia) al 82,8% (Australia), con un promedio del 40,6%.

En cambio, el efecto de la estructura de edad sólo es positivo en el caso de Nueva Zelanda (un país relativamente “joven”) y se prevé que sea negativo hasta en un 8% en Eslovenia. Como resultado de los cambios en la estructura de la población, se espera que los ingresos del gobierno disminuyan –en promedio– un 4% hasta 2040.

En la figura 3.8 se compara el crecimiento de los ingresos gubernamentales con el crecimiento de la población y el crecimiento del PIB potencial en los tres escenarios de dinamismo. Como muchos países de la OCDE esperan un aumento de la población, el crecimiento per cápita de los ingresos gubernamentales fue ligeramente menor que su crecimiento en niveles, en los tres escenarios. En el escenario de convergencia, se proyecta que los ingresos gubernamentales crecerán, en promedio, un 1,3% anual, mientras que se espera que disminuyan ligeramente en comparación con el crecimiento del PIB (-0,2% anual).

3.4.3 Sostenibilidad fiscal del gasto en salud

En toda la OCDE, se espera que el cambio anual medio del gasto en salud en el escenario base sea el doble del cambio anual medio de los ingresos gubernamentales entre 2023 y 2040 (2,6% frente a 1,3%). A partir de 2023, se espera que el crecimiento del gasto en salud disminuya, mientras que se espera que la disminución del crecimiento de los ingresos gubernamentales comience en 2025 ( Figura 3.9 ). Como se esperaba a partir de las especificaciones del modelo, las tendencias futuras del crecimiento del gasto en salud y de los ingresos gubernamentales reflejan la tendencia proyectada en el crecimiento del PIB.

Se espera que el gasto en salud aumente a un ritmo más rápido que los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE. Se proyecta que el crecimiento porcentual promedio anual de los ingresos gubernamentales será particularmente bajo en Grecia, Italia y Japón, con menos del 0,3%. En Australia, Irlanda y Luxemburgo, se proyecta que el crecimiento porcentual promedio anual de los ingresos gubernamentales represente más de las tres cuartas partes del crecimiento promedio anual del gasto en salud ( Figura 3.10 ).

Se proyecta que, para todos los países informantes de la OCDE, el gasto en salud representará una proporción mayor de los ingresos gubernamentales totales en 2040 en comparación con 2018. En promedio, en la OCDE, se proyecta que el gasto en salud represente el 20,6% de los ingresos gubernamentales en 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018 ( Figura 3.11 ).

Según los análisis de escenarios, las políticas relacionadas con el aumento de la productividad y la mejora de los estilos de vida saludables pueden controlar el gasto en salud en 0,3 y 0,8 puntos porcentuales de los ingresos en 2040, respectivamente.

3.4.4. El impacto de los cambios en el tamaño y la estructura de la población sobre el gasto en salud y los ingresos gubernamentales

En los países de la OCDE, se prevé que hasta 2040 se produzca una disminución del crecimiento de los ingresos públicos debido a los cambios en el tamaño y la estructura de la población. En particular, se prevé que a partir de 2028 los ingresos públicos, en promedio, se estabilicen. Se prevé que los cambios en el tamaño y la estructura de la población representen entre el 0,6 y el 0,7 % del crecimiento del gasto en salud entre 2023 y 2026. Posteriormente, se espera que el crecimiento del gasto en salud debido al efecto demográfico disminuya al 0,5 %, principalmente debido a una reducción en la tasa de crecimiento del tamaño de la población ( Figura 3.12 ).

En 15 países de la OCDE, se espera que el cambio en el tamaño y la estructura de la población resulte en una disminución de los ingresos gubernamentales entre 2023 y 2040 ( Figura 3.13 ). En particular, 13 de esos 15 países son los países para los que se proyecta una disminución en el tamaño de la población, mientras que para los dos restantes (Eslovenia y España) se proyecta una disminución en la base impositiva como resultado del cambio en la estructura de la población. En siete de estos 15 países, se espera que la mayor disminución en el tamaño de la población entre los países de este estudio resulte también en una disminución del gasto en salud.

En dos países de la OCDE (Australia e Israel), se prevé que el cambio en el tamaño y la estructura de la población dé lugar a un crecimiento de los ingresos públicos cercano al crecimiento previsto del gasto en salud. Esto se debe al mayor aumento del tamaño de la población en los países de la OCDE entre 2023 y 2040, y a una proporción de la población de 65 años o más inferior al promedio de la OCDE en 2040.

3.5. Conclusiones

Este capítulo presenta un enfoque novedoso para obtener un orden de magnitud de la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud mediante el acoplamiento de las proyecciones del gasto en salud de fuentes públicas con las proyecciones de ingresos del gobierno.

Como se proyecta que el crecimiento medio del gasto en salud será el doble del crecimiento medio de los ingresos gubernamentales (2,6% y 1,3% en promedio, respectivamente), se proyecta que el gasto en salud de fuentes públicas alcance el 20,6% de los ingresos gubernamentales en los países de la OCDE para 2040, un aumento de 4,7 puntos porcentuales con respecto a 2018.

Los resultados de este capítulo confirman que es probable que la edad per se influya en la determinación del gasto en salud, en comparación con otros factores del lado de la oferta, como los cambios tecnológicos y los ingresos. Los resultados de este capítulo confirman también que el crecimiento de los ingresos gubernamentales se desacelera a medida que la población envejece. Se prevé que los cambios en el tamaño y la estructura de la población aumenten los ingresos gubernamentales en un 0,1% y el gasto en salud en un 0,6% anual en promedio en los países de la OCDE durante los próximos 20 años. Esto representa menos de una décima parte del crecimiento proyectado de los ingresos gubernamentales y una cuarta parte del crecimiento del gasto en salud, respectivamente. Se prevé que los cambios en la estructura de la población (es decir, la combinación de edades) reduzcan los ingresos gubernamentales en todos los países de la OCDE (excepto Nueva Zelanda) para 2040.

Para promover estilos de vida más sanos y activos se necesitan medidas tanto dentro como fuera del sector sanitario. La reducción de los principales factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad, puede reducir los costos asociados a los tratamientos. Por ejemplo, se ha demostrado que las políticas de prevención del consumo de alcohol (como las breves intervenciones de los médicos de cabecera, los impuestos y las reglamentaciones sobre los horarios de atención al público, la publicidad y la conducción en estado de embriaguez) reducen los costos en comparación con el tratamiento de las enfermedades asociadas cuando aparecen. De manera similar, una serie de políticas fiscales, reglamentarias y de comunicación han resultado rentables para reducir las tasas de tabaquismo, obesidad y otros factores de riesgo importantes.

Entre las políticas que han demostrado aumentar la productividad se encuentran las relacionadas con el personal sanitario, los productos farmacéuticos y las nuevas tecnologías. Por ejemplo, las nuevas leyes y reglamentaciones que amplían el ámbito de la práctica para los no médicos pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención. En el caso de los productos farmacéuticos, las reglamentaciones sobre precios, acceso al mercado y prescripción han contribuido a aumentar la penetración de los medicamentos genéricos en el mercado, lo que ha permitido ahorrar costos. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias tienen el potencial de garantizar que no se introduzcan nuevas tecnologías ineficaces en función de los costos y que se interrumpan las intervenciones existentes que también lo son. En términos más generales, una reglamentación más estricta de los precios puede ser eficaz para reducir el gasto sanitario.

También hay un margen considerable para aprovechar mejor el progreso tecnológico, centrándose en aquellas tecnologías que tienen el potencial de aumentar la productividad. La digitalización puede respaldar nuevos métodos de prestación de atención que permitan ahorrar dinero, en particular en forma de telemedicina y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados, así como mejorar la calidad y la utilidad de los datos sanitarios.

Como resultado del crecimiento del PIB, se espera que los ingresos públicos aumenten a largo plazo, pero, en términos per cápita, para la mayoría de los países este aumento no será tan pronunciado como lo fue en las décadas anteriores debido a los efectos del envejecimiento de la población. Por lo tanto, pueden ser necesarias políticas para que los ingresos sean más resistentes al envejecimiento de la población. En particular, las reformas para eliminar las vías de jubilación anticipada y fortalecer la participación en el mercado laboral de las personas con un vínculo más débil con el mercado laboral podrían contrarrestar las futuras presiones del gasto público vinculadas al envejecimiento.

Los resultados de las proyecciones presentadas en este capítulo son un llamado a la acción para cambiar los resultados previstos por las tendencias existentes a fin de asegurar la sostenibilidad fiscal futura de los sistemas de salud. Un mensaje importante en materia de políticas es que para abordar los desafíos de la sostenibilidad fiscal se requiere un conjunto de políticas equilibradas que abarquen a todo el gobierno y que apunten tanto al principal factor impulsor del gasto en salud como a los mecanismos de generación de ingresos del gobierno.

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¿Cómo financiar sistemas de salud más resilientes cuando el dinero escasea?

Informe de la OCDE. enero 2024

Resumen ejecutivo

En las dos décadas anteriores a la pandemia de COVID-19, el gasto en salud en los países de la OCDE aumentó de manera constante, en promedio, de alrededor del 7% del PIB en 2000 a casi el 9% en 2019. Con el tiempo, el aumento de la proporción de la economía asignada a la salud ha sido impulsado por una combinación de aumento de los ingresos, innovación tecnológica y envejecimiento de la población . Si no se produce un cambio importante en las políticas, la OCDE proyecta una continuación de esta tendencia, con un aumento de 2,4 puntos porcentuales en la relación salud/PIB en comparación con los niveles previos a la pandemia, y un gasto total en salud que alcanzará el 11,2% en 2040. Incluso si se pronostica que el crecimiento económico general aumentará a un ritmo más lento en las próximas décadas, se proyecta que el gasto en salud superará tanto el crecimiento esperado en la economía en general como en los ingresos gubernamentales en los países de la OCDE.

Además, la pandemia puso de relieve la necesidad de un gasto inteligente para fortalecer la resiliencia del sistema de salud y brindar a los países la agilidad necesaria para responder a las perturbaciones, en particular para proteger la salud subyacente de la población; fortalecer las bases de los sistemas de salud mediante una transformación digital y la inversión en equipos médicos básicos; y reforzar a los trabajadores de la salud en la primera línea mediante medidas para capacitarlos y retenerlos. Los beneficios se extienden más allá de los beneficios directos para la salud, ya que las poblaciones más sanas son el núcleo de economías más fuertes y resilientes. Esto permite obtener importantes beneficios económicos y sociales al aumentar la productividad, mejorar los resultados del mercado laboral y reducir la necesidad de intervenciones sanitarias más costosas en el futuro.

Un análisis previo estimaba que, en promedio, los países de la OCDE necesitan gastar un 1,4% adicional del PIB en relación con los niveles previos a la pandemia para estar mejor preparados para futuras crisis. Si se combina este gasto adicional para fortalecer la resiliencia a las proyecciones del gasto en salud, se proyecta que, sin otros cambios importantes en las políticas, el gasto en salud resultará en un aumento de 3,0 puntos porcentuales para 2040 en comparación con los niveles previos a la pandemia, alcanzando el 11,8% del PIB en 2040, en promedio en los países de la OCDE.

Por lo tanto, es necesario tomar medidas urgentes para financiar sistemas de salud más resilientes y, al mismo tiempo, garantizar la sostenibilidad fiscal de los mismos. Las perspectivas económicas actuales en muchos países de la OCDE no hacen más que intensificar esta tarea a mediano plazo. Si bien la inflación ha bajado desde su pico de 2022, sigue siendo más alta que los niveles históricos, lo que aumenta los costos de los insumos de los proveedores de atención médica y alimenta los planes de gasto a mediano plazo. Las prioridades en pugna en materia de gasto público también están reduciendo los presupuestos de salud, como consecuencia de los efectos de la presión sin precedentes sobre los sistemas de salud durante la pandemia de COVID-19 y de los atrasos en la prestación de determinados servicios de salud provocados por la pandemia.

Para afrontar este desafío, los países de la OCDE generalmente han considerado cuatro opciones de políticas amplias (no excluyentes):

• Opción 1: aumentar el gasto público y asignar parte de esos fondos adicionales a la salud. Esto requiere un aumento de los ingresos públicos o una mayor financiación de la deuda. Sin embargo, los ingresos públicos ya representan el 39% del PIB en los países de la OCDE. Muchos países tienen niveles elevados y crecientes de deuda pública y los consiguientes mayores costos de endeudamiento, así como el difícil desafío de intentar aumentar los impuestos durante una crisis del costo de la vida.
• Opción 2: aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales existentes. Si bien los ciudadanos suelen declarar una alta prioridad relativa a la salud, esta compite cada vez más con nuevas prioridades de gasto importantes, en particular para abordar la crisis del costo de vida, financiar una transformación ecológica y, en algunos países, aumentar el gasto en defensa. Aun así, en los países con asignaciones presupuestarias comparativamente bajas para la salud, las autoridades sanitarias podrían utilizar esto como palanca política para impulsar un aumento de las asignaciones presupuestarias. En diez países, la proporción del gasto en salud como porcentaje del gasto gubernamental total fue del 12% o menos en 2022, muy por debajo del promedio de la OCDE del 15%.
• Opción 3: reevaluar los límites entre el gasto público y privado . En 2022, la proporción del gasto de los gobiernos o del seguro médico obligatorio en los países de la OCDE ya era del 76%. Si no se dispone de recursos públicos adicionales para la salud, una mayor parte del gasto en atención sanitaria se trasladará por defecto al sector privado. Los recortes a los paquetes de prestaciones o los aumentos de los cargos a los usuarios pueden exacerbar las desigualdades sanitarias. Sin embargo, es necesario debatir las direcciones a más largo plazo de la frontera entre lo público y lo privado, en términos de cuáles son las mejores opciones para presupuestos públicos limitados y si se podrían hacer cambios en los cargos a los usuarios sin obstaculizar el acceso.
• Opción 4: buscar mejoras de eficiencia. Es necesario hacer un mayor hincapié en la optimización de los recursos de los servicios sanitarios. Es imperativo lograr mejoras de eficiencia audaces mediante la reducción del gasto ineficaz y derrochador, aprovechando al mismo tiempo los beneficios de la tecnología y la transformación digital de los sistemas sanitarios, incluida la inteligencia artificial (IA). De lo contrario, las expectativas sobre la magnitud de esas mejoras deben ser realistas. Las medidas para fomentar una población más sana y las políticas para eliminar hasta la mitad del gasto ineficaz y derrochador identificadas en un análisis anterior de la OCDE podrían ahorrar hasta 1,2 puntos porcentuales del PIB. Esto situaría el gasto sanitario total futuro en una trayectoria ascendente mucho más suave y sostenible, alcanzando el 10,6% del PIB en 2040 (en comparación con el 11,8% del PIB en ausencia de grandes cambios de política).

En este contexto complejo, las buenas prácticas presupuestarias también son fundamentales , pues mejoran la forma en que se determinan, ejecutan y evalúan los fondos públicos destinados a la salud. Esto no sólo aumenta la eficiencia del gasto público actual, sino que también permite cambios de política más ambiciosos a mediano y largo plazo. El análisis de las experiencias de los países de la OCDE destaca las buenas prácticas, en particular las siguientes:

• Se deben acordar reglas claras y mecanismos de supervisión y revisión a lo largo del ciclo presupuestario anual. Esto incluye separar el costo de las nuevas iniciativas de políticas de salud de los costos básicos de mantenimiento de los servicios y la cobertura existentes; el uso de criterios explícitos para facilitar la negociación presupuestaria; asegurar un seguimiento regular del presupuesto durante el año, con mecanismos correctivos para mejorar el cumplimiento; y utilizar revisiones del gasto para analizar los gastos de salud y garantizar que estén alineados con las prioridades del gobierno.
• La presupuestación a mediano plazo para la salud permite a los países adoptar una estrategia más proactiva y orientada al futuro que vaya más allá del ciclo presupuestario anual ordinario. Debería permitir a los organismos de salud planificar basándose en una hipótesis razonable sobre la dotación de recursos financieros disponibles, preservando al mismo tiempo la flexibilidad del gobierno para adaptarse a las finanzas públicas y al clima macroeconómico.
• La presupuestación por programas promueve presupuestos más orientados al desempeño , mejorando la alineación entre los objetivos del sector de la salud y los recursos financieros. Al desplazar el enfoque hacia los resultados, también ofrece más flexibilidad a las autoridades sanitarias en el uso de los recursos públicos, al tiempo que mejora la transparencia y la rendición de cuentas de los resultados. Los objetivos comunes son los programas para mejorar la promoción de la salud, la salud digital y la educación médica; y cuando el alcance de la presupuestación por programas es mayor, puede incluir un amplio tipo de servicio de salud (como atención primaria, servicios hospitalarios y atención a largo plazo).

Para mantener la sostenibilidad fiscal de los sistemas de salud se requiere una acción política coordinada entre los responsables de presupuestos y de salud. Es probable que las cuestiones relativas a la sostenibilidad fiscal de los sistemas de salud resulten cada vez más difíciles de abordar. Esta publicación ofrece un análisis en profundidad de las opciones de política disponibles para hacer frente al creciente costo de los sistemas de salud sostenibles y resilientes, y del papel central de las prácticas presupuestarias eficaces para la salud a la hora de optimizar la eficacia y la eficiencia del gasto público en salud.