Gestión y Economía de la Salud

Ley Medicare para todos en USA.

Encontrar una publicación como «Improving the prognosis of health care in the USA», Galvani AP et al, del Lancet, que sustente ese propósito estratégico, basado en la efectividad y la eficiencia, en la universalidad y en reducir la fragmentación, es muy disruptivo, sin dudas puede ser algo que naufrague por los intereses de los proveedores, prestadores y la industria farmacéutica, pero si es impulsado por un gobierno con una gran proposición transformadora, tiene muchas ventajas, que obviamente tendremos que someterlas a todas las revisiones necesarias que se requieren, pero en una lectura inicial las hipótesis parecen posibles, en la constelación de la complejidad esto puede ser una utopía. Pero alguna vez podemos pensar que la principal potencia piense en la importancia de su capital social, sin afectar las libertades, siguiendo a Amartya Sen. Este es un artículo fundamental para discutir cuestiones de la economía de la salud, y sobre la importancia de la fijación de precios, el seguro universal.

Resumen

Aunque el gasto en atención médica per cápita es mayor en los Estados Unidos que en cualquier otro país, más de 37 millones de estadounidenses no tienen seguro médico y 41 millones más tienen un acceso inadecuado a la atención. Se están realizando esfuerzos para derogar la Ley de Atención Médica Asequible, que exacerbaría las desigualdades en materia de atención médica. En cambio, un sistema universal, como el propuesto en la Ley de Medicare para Todos, tiene el potencial de transformar la disponibilidad y eficiencia de los servicios de atención médica estadounidenses. Si se tienen en cuenta tanto los costos de la expansión de la cobertura como los ahorros que se lograrían mediante la Ley de Medicare para Todos, calculamos que un sistema de atención médica universal de pagador único probablemente generaría un ahorro del 13% en el gasto nacional en atención médica, equivalente a más de 450.000 millones de dólares anuales (según el valor del dólar estadounidense en 2017). Todo el sistema podría financiarse con un desembolso financiero menor que el que incurren los empleadores y los hogares para pagar las primas de atención médica combinadas con las asignaciones gubernamentales existentes. Este cambio a una atención médica de pagador único proporcionaría el mayor alivio a los hogares de menores ingresos. Además, estimamos que garantizar el acceso a la atención sanitaria para todos los estadounidenses salvaría más de 68.000 vidas y 1,73 millones de años de vida cada año, en comparación con el statu quo.

Introducción

Más de 78 millones de estadounidenses no tienen seguro médico adecuado,¹²³Y millones más corren el riesgo de perder su cobertura. El 24% de los estadounidenses que no tienen un seguro adecuado incluye a personas que no tienen ningún tipo de seguro y a aquellas para quienes los costos de bolsillo y los deducibles son desproporcionadamente altos en relación con sus ingresos.¹Para agravar la crisis, se han presentado en el Congreso más de 70 proyectos de ley que pretenden socavar las mejoras en el acceso a la atención sanitaria que se han logrado gracias a la Ley de Atención Médica Asequible. La decisión de la administración Trump de derogar la Ley de Atención Médica Asequible pondrá aún más en peligro la atención sanitaria de 21 millones de estadounidenses.⁴A pesar de que el gasto nacional en atención sanitaria es mayor que el de cualquier otro país, y representa el 18% del producto interno bruto,⁵⁶Estados Unidos se sitúa por debajo de 30 países en muchos indicadores de salud pública, incluidas las muertes evitables,⁷supervivencia infantil,⁸mortalidad materna,⁹y la esperanza de vida en general.¹⁰Para abordar esta desconexión, el senador Bernard Sanders presentó la Ley de Medicare para Todos, que propone un sistema de pagador único de atención médica universal para todos los estadounidenses.^11, ¹²En este artículo, proyectamos los efectos económicos y de salvamento que probablemente generará la Ley de Medicare para Todos en relación con el sistema estadounidense actual. Observamos que los ahorros esperados de un sistema universal de pagador único compensarían con creces el aumento del gasto asociado con la cobertura sanitaria universal. Además, la atención sanitaria universal salvaría vidas y, al mismo tiempo, mejoraría la calidad y la productividad de esas vidas, como se detalla aquí. En concreto, calculamos que la Ley de Medicare para Todos reduciría el gasto sanitario nacional en más de 458.000 millones de dólares, lo que corresponde al 13,1% del gasto sanitario en 2017. También proyectamos que la Ley de Medicare para Todos salvaría más de 68.500 vidas cada año, en comparación con el statu quo. Si se derogara la Ley de Atención Médica Asequible, esperaríamos una pérdida anual adicional de más de 38.500 vidas. En comparación con el acceso a la atención sanitaria antes de la Ley de Atención Médica Asequible, la legislación propuesta por el senador Sanders salvaría 107.000 vidas al año. Para informar las deliberaciones en curso de los responsables de las políticas, también presentamos una herramienta interactiva en línea a través de la cual los usuarios pueden explorar cómo los supuestos de entrada influyen en las proyecciones de gasto y adaptar un plan para financiar el gasto previsto.¹³

Proyecciones presupuestarias para una atención sanitaria universal de pagador único

Desde hace tiempo, en Estados Unidos se considera que la atención sanitaria universal con un único pagador es política y económicamente impracticable. Sin embargo, el programa nacional de seguro de salud Medicare es una prueba real, de 54 años de antigüedad, de la viabilidad de la atención sanitaria con un único pagador y financiada por el gobierno. En 1965, Medicare se creó en respuesta a la negativa generalizada de las empresas del sector privado a proporcionar seguros a los pacientes mayores (≥65 años), y ha mejorado significativamente y de manera rentable la salud de las personas mayores.¹⁴ ¹⁵ ¹⁶La opinión pública es clara: la gran mayoría de los estadounidenses considera que Medicare es un programa importante que funciona bien.¹⁷Si Medicare logra tener éxito en el grupo de edad que utiliza los servicios de salud con mayor frecuencia, es razonable esperar que extender la cobertura a todos los estadounidenses sea más factible y menos costoso per cápita. Estimaciones anteriores del costo nacional de la atención médica bajo la Ley de Medicare para Todos varían desde un aumento del 16,9% a una disminución del 27%. ¹⁸ ¹⁹²⁰²¹ ²² ²³²⁴En este estudio, estimamos el gasto nacional en atención de salud en el marco del sistema de atención de salud universal de pagador único detallado en la Ley de Medicare para Todos. Además, consideramos la solidez de nuestras proyecciones presupuestarias alterando sistemáticamente los valores de los parámetros clave que subyacen a los costos del sistema de atención de salud en nuestro modelo. Como se destaca por las conclusiones divergentes de las evaluaciones anteriores de la Ley de Medicare para Todos,^18, ^19, ^2021, ²² ²³Estos datos pueden variar como resultado de las diferentes opiniones de los expertos o de las incertidumbres empíricas. Por consiguiente, desarrollamos la

Herramienta de Financiación Interactiva de la Atención Sanitaria de Pagador Único (SHIFT, por sus siglas en inglés) en la que se pueden ajustar estos parámetros ( figura 1 ).también permite la personalización de un plan de financiación nacional en el que las primas de seguro pagadas por los empleadores y los individuos se reemplazarían por otras opciones, como un impuesto sobre la nómina. Las proyecciones de SHIFT indican que la Ley de Medicare para Todos produciría ahorros netos para el sistema de atención sanitaria en una amplia gama de supuestos relacionados con la expansión de los seguros, las mejoras de los servicios, la eficiencia administrativa y los precios de los productos farmacéuticos ( figura 2 ; panel ).

Figura miniatura gr1 — **Figura 1** Interfaz de la herramienta de financiación interactiva de atención sanitaria de pagador único (SHIFT)Mostrar subtítulo completo Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen en alta resolución Descargar (PPT)

Figura miniatura gr2 — **Figura 2** Influencia de los parámetros clave en el gasto sanitario nacionalMostrar subtítulo completo Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen en alta resolución Descargar (PPT)

Panel

Valores predeterminados y límites de los parámetros de la herramienta de financiación interactiva de atención sanitaria de pagador único (SHIFT)Los siguientes parámetros se pueden ajustar en nuestra herramienta fácil de usar, SHIFT. Ofrecemos una justificación de los valores predeterminados, que corresponden a nuestro análisis de caso base (predeterminado) y a los límites inferior (valor mínimo del parámetro) y superior (valor máximo del parámetro). En el apéndice, páginas 1 a 13, se ofrecen más detalles sobre los parámetros de entrada y las suposiciones .

Presupuesto de atención sanitaria

Reducción de las tasas de reembolso para los hospitales

Si todos los honorarios hospitalarios se reembolsaran a los montos de Medicare de 2017, los honorarios en general serían un 5,54 % más bajos (valor predeterminado); sin embargo, si se reembolsaran a las tarifas de Medicaid, los honorarios se reducirían en un 18,74 % (límite superior).

Reducción de las tasas de reembolso de los servicios médicos y clínicos

Si todos los servicios médicos y clínicos se reembolsaran a las tarifas actuales de Medicare, los honorarios serían un 7,38 % más bajos (valor predeterminado), y si se reembolsaran a las tarifas de Medicaid, los honorarios se reducirían un 19,23 % (límite superior).

Reducción de los precios de los productos farmacéuticos mediante la negociación

El Departamento de Asuntos de Veteranos tiene la autoridad de negociar precios de acuerdo al valor terapéutico, logrando precios que son 40% más bajos que los que paga el esquema Medicare (por defecto).²⁵

Reducción de gastos generales

Dentro del sistema de salud de Estados Unidos, los costos generales de seguros varían entre el 2,2% para Medicare (límite inferior; valor predeterminado) y el 12,4% para el sector privado (límite superior).²⁶

Mejorar la detección de fraudes

Considerando que se estima que el 4% del gasto en atención de salud (valor predeterminado) podría eliminarse mediante la detección de fraudes dentro de los primeros dos años de implementación de un sistema de pagador único,²⁷Permitimos que la reducción del fraude oscile entre el 0% (límite inferior) y el 10% (límite superior) tras la promulgación de la Ley de Medicare para Todos.

Expansión en el uso del servicio

Se espera que el uso de los servicios de atención de salud por parte de personas no aseguradas o con seguro insuficiente esté entre los niveles actuales (límite inferior) y un uso acorde con el de quienes están totalmente asegurados (límite superior predeterminado).

Generación de ingresos

Impuesto sobre la nómina

Los 536.000 millones de dólares que gastan los empleadores en primas de atención médica equivalen a un impuesto sobre la nómina del 12,29% (límite superior). Cualquier impuesto sobre la nómina que genere ingresos por debajo del nivel de gasto del 12,29% representaría ahorros, incluido nuestro valor predeterminado del 10%.

Impuesto sobre la renta de los hogares

En la actualidad, los hogares pagan 738.000 millones de dólares en primas y gastos de bolsillo. Solo 64.000 millones de dólares de gastos de bolsillo quedarían cubiertos por la Ley de Medicare para Todos. Si los 674.000 millones de dólares restantes en gastos se sustituyeran por un impuesto sobre la renta de los hogares del 5% (por defecto) sobre los ingresos que excedan la deducción estándar, el impuesto rendiría 375.000 millones de dólares anuales.²⁸Los 674 mil millones de dólares reemplazados por la Ley de Medicare para Todos equivaldrían a una tasa impositiva del 9% (límite superior).

El impuesto sobre el patrimonio neto de Sanders

Un impuesto del 1% sobre el patrimonio neto de los hogares superior a 21 millones de dólares, aplicado al 0,1% de todos los hogares de Estados Unidos, generaría 109.000 millones de dólares anuales.²⁸Esta tasa impositiva se puede modificar para variar desde el 0% (límite inferior, predeterminado) hasta el 2% (límite superior).

Tarifas reducidas para servicios hospitalarios y clínicos

El primer conjunto de ahorros podría lograrse aplicando la actual escala de tarifas de Medicare a todos los servicios hospitalarios y clínicos. Los servicios hospitalarios y clínicos representan más de un tercio del gasto en atención médica en los Estados Unidos.²⁹Las tarifas cobradas a las aseguradoras privadas suelen ser inconsistentes y desproporcionadas con la calidad de los servicios. ^30, ³¹Por ejemplo, los costos de un parto vaginal sin complicaciones pueden ser diez veces más caros en algunas áreas de California, EE. UU., en comparación con otras, y menos de un tercio de esta variación es atribuible a la ubicación o a la población de pacientes.³²Además, los honorarios hospitalarios no se correlacionan con los resultados maternos y neonatales.³³La incongruencia es aún más pronunciada cuando se comparan los resultados clínicos y los costos en los EE. UU. con los de otros países. El costo promedio de dar a luz en España es de 2.333 dólares, en comparación con los 14.910 dólares en los EE. UU., pero la prevalencia de mortalidad neonatal en los EE. UU. es el doble que en España.³⁴ ³⁵ ³⁶De manera similar, los costos de una apendicectomía en los Estados Unidos varían entre 9.332 y 33.250 dólares, con una correlación inversa entre el costo y los resultados clínicos. Por ejemplo, California tiene el costo medio más alto de las apendicectomías, pero también tiene tasas más altas de morbilidad y perforación asociadas que cualquier otro estado.³⁷En cambio, Medicare reembolsa a los hospitales y médicos los servicios a tasas fijas. Si se aplican las tarifas negociadas por Medicare a todos los servicios para todos los individuos ( apéndice, págs. 2, 3 y 13 ),³⁸ ^39, ⁴⁰Calculamos que los gastos hospitalarios se reducirían en un 5,54% y los gastos de servicios clínicos en un 7,38%, lo que representaría un ahorro anual de 100.000 millones de dólares.Desde la perspectiva de los proveedores de servicios de salud, las tarifas más bajas por servicio se compensarían con los ahorros derivados de la reducción de las tareas administrativas y de facturación, que representan un costo de 768 mil millones de dólares para los proveedores de servicios de salud. Se estima que la consolidación de la facturación en un sistema unificado tiene el potencial de reducir este gasto en 284 mil millones de dólares.²⁶lo que sería más del doble del cambio propuesto en las tarifas. Otro beneficio de un sistema de facturación de pagador único para los proveedores es la eliminación de facturas impagas, que pueden superar los 35 mil millones de dólares anuales solo para los hospitales.⁴¹Además, la sobrecarga de papeleo es un factor primordial en el agotamiento médico.^42, ⁴³A medida que los proveedores reducen su carga de trabajo administrativo, liberan tiempo para la atención al paciente, lo que aumentará la satisfacción profesional.⁴²y aumentar sus ingresos. Además, el tiempo adicional del proveedor será demandado debido al aumento esperado en el uso del servicio. Reconociendo los beneficios para los proveedores y los pacientes, National Nurses United y Physicians for a National Health Program son ambos defensores de la Ley Medicare para Todos. Por el contrario, la Asociación Estadounidense de Hospitales se opone a la ley. La Asociación Estadounidense de Hospitales ha argumentado que depende de los pacientes privados para subsidiar la atención de los pacientes cubiertos por los planes Medicare y Medicaid. Sin embargo, las tarifas más bajas de Medicaid serán reemplazadas por reembolsos más altos de Medicare, y se eliminará la carga de las facturas impagas. Este ajuste mejoraría particularmente las dificultades financieras de los hospitales que atienden a comunidades de bajos ingresos. Del mismo modo, el alivio financiero que se derivaría de la reducción de las tareas administrativas y la eliminación de las facturas impagas podría aún no ser considerado de manera rutinaria por las partes interesadas.

Sistema unificado de facturación y administración

Los costos administrativos generales asociados con la prestación de seguros de salud representan el 12,4% del gasto de las compañías de seguros, en comparación con el 2,2% del plan Medicare. ²⁶Aunque existe el riesgo inherente de que esa eficiencia de gastos generales no se mantenga después de que se haya ampliado el sistema, la ampliación de Medicare a una población mayor podría facilitar una mayor eficiencia. Por lo tanto, aplicando la tasa actual de gastos generales, calculamos que se podrían ahorrar otros 219.000 millones de dólares anuales consolidando todos los sistemas de seguros en el marco de Medicare. Los componentes de esta reducción de los gastos generales incluyen la eliminación de funciones corporativas redundantes y el truncamiento de la arquitectura salarial de las corporaciones de seguros de salud, en la que los altos ejecutivos están muy sobrecargados. El salario del jefe del sistema de pagador único propuesto se limitaría a 210.700 dólares, el salario del Secretario de Salud y Servicios Humanos. ⁴⁴Este límite eliminaría la compensación excesiva de los ejecutivos de las compañías de seguros de salud, algunos de los cuales ganan más de 20 millones de dólares al año. ⁴⁵Además de los ahorros en gastos generales, una base de datos completa de los gastos de atención médica facilitaría la detección del fraude, que extrae 85,7 mil millones de dólares cada año.⁴⁶Tras la transición a un sistema de pagador único en Taiwán, una reducción del 8% en el gasto nacional total se atribuyó a la reducción del fraude.²⁷

^, ⁴⁷Al pasar de un sistema de pago de atención médica fragmentado a un sistema unificado, las irregularidades en las reclamaciones de los proveedores se pueden detectar más fácilmente.²⁷Por ejemplo, en el marco de un sistema fragmentado, las reclamaciones excesivas por tiempo de dedicación de médicos pueden distribuirse entre pacientes con distintas aseguradoras. Sin embargo, si reconocemos que se han logrado mejoras en la detección de fraudes desde la transición de Taiwán, suponemos, de manera conservadora, que la mejora en la detección de fraudes generaría ahorros equivalentes a la mitad de los observados en Taiwán, lo que corresponde al 4% del gasto total en atención de salud.^27, ⁴⁷Además, el análisis de sensibilidad que examinó la contribución de la variación en este parámetro mostró que una transición al sistema propuesto por la Ley de Medicare para Todos seguiría ahorrando costos incluso sin los ahorros provenientes de una mejor detección del fraude ( figura 2B ).

Negociación de precios de productos farmacéuticos

En 2017, se gastaron 469 mil millones de dólares en productos farmacéuticos en Estados Unidos.⁴⁰impulsado por precios más altos que en cualquier otro país y que siguen aumentando más rápidamente que la inflación.³⁴ ⁴⁸Por ejemplo, un frasco de insulina cuesta aproximadamente 300 dólares en Estados Unidos.⁴⁹En comparación con $30 en Canadá.⁵⁰La legislación que prohíbe la negociación de precios de productos farmacéuticos, suministros o equipos ha dejado al sistema Medicare sin capacidad para regular los precios. El imperativo del control de precios se ve rivalizado por el poder político de las corporaciones farmacéuticas, envalentonadas por la decisión de la Corte Suprema en el caso Citizens United que levantó las restricciones a los gastos políticos de las corporaciones. En cambio, la autoridad negociadora (que puede controlar los precios de los medicamentos y equipos médicos) es un componente fundamental de la Ley Medicare para Todos. Al representar a todo el mercado estadounidense, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos tendría un poder de negociación considerable. El Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos tiene la capacidad de negociar precios que se alineen con el valor terapéutico de los medicamentos farmacéuticos y podría ser un modelo potencial para el sistema federal de atención médica de pagador único. Este poder de negociación da como resultado precios farmacéuticos que son un 40% más bajos en el sistema de VA que en Medicare.²⁵Permitir la negociación de precios de medicamentos con un formulario similar al que utiliza el Departamento de Asuntos de los Veteranos aumentaría los ahorros en más de 180.000 millones de dólares. Estos ahorros anuales son similares a los propuestos por la senadora Elizabeth Warren a través de mecanismos alternativos para la reducción de precios de medicamentos.²⁴Se han expresado preocupaciones de que la reducción de las ganancias de las corporaciones farmacéuticas frenaría la innovación biomédica.⁵¹Sin embargo, la disminución observada en la inversión científica,⁵²que ha acompañado consistentemente márgenes de beneficio considerables para la industria farmacéutica,⁵³Esto sugiere que las suposiciones de mercado que subyacen a estas preocupaciones podrían no ser correctas. No obstante, dado que los precios óptimos o alcanzables podrían ser diferentes de los negociados por el VA, la herramienta interactiva SHIFT permite que la reducción de precios varíe entre 0 y 60%. Incluso si los precios de los productos farmacéuticos no se vieran afectados, la Ley de Medicare para Todos reduciría los costos generales del sistema de atención de la salud ( figura 2C ).

Ampliación de cobertura y servicios

La prestación de servicios de salud universal implicaría un mayor uso de los servicios de salud por parte de quienes actualmente no tienen seguro y de quienes lo tienen pero para quienes el costo, como los copagos, impone una barrera para acceder a la atención médica. Empíricamente, los 38 millones de estadounidenses que no tienen seguro tienden a prescindir de los tratamientos y medidas profilácticas necesarios.²En concreto, las personas sin seguro utilizan los servicios de atención sanitaria en un 50,1% de la tasa de quienes tienen un seguro adecuado.³⁹También hay 41 millones de estadounidenses con seguro insuficiente que tienen planes de seguro con deducibles y copagos prohibitivamente altos.¹Las personas con seguro insuficiente utilizan los servicios de atención sanitaria en un 86% de la tasa de las personas con seguro adecuado.⁵⁴En nuestro caso base, asumimos que el uso de la atención médica tanto por parte de las personas sin seguro como de las que tienen un seguro insuficiente aumentaría hasta llegar a las personas con un seguro adecuado para quienes el costo no desalienta el uso de los servicios de atención médica. Un análisis anterior supuso que las personas sin seguro habían optado por no pagar el seguro médico porque lo necesitaban menos.²³lo cual está respaldado empíricamente por el número desproporcionadamente alto de personas jóvenes que no tienen seguro.⁵⁵Sin embargo, otros estudios han indicado que las personas sin seguro podrían tener más probabilidades de tener comorbilidades y afecciones no diagnosticadas.⁵⁶

⁵⁷que podrían requerir mayores recursos de atención sanitaria en comparación con las personas aseguradas.

El resultado final de Medicare para todos

A través de los mecanismos detallados anteriormente, predecimos que un sistema de salud de pagador único requeriría 3,034 billones de dólares anuales (

figura 3 ;

apéndice p. 5 ), 458 mil millones de dólares menos que el gasto nacional en salud en 2017.

⁴⁰Incluso después de tener en cuenta los mayores costos de la expansión de la cobertura, nuestro caso base basado en datos incluye ahorros de $59 mil millones en atención hospitalaria, $23 mil millones en servicios médicos y clínicos, $217 mil millones en gastos generales y $177 mil millones en medicamentos recetados (

figura 3 ;

apéndice pág. 11 ). En consecuencia, el gasto anual per cápita disminuiría de $10 739

⁶a $9330, equivalente a una reducción del 13,1%. La expectativa de ahorro es sólida y se mantiene tras la variación de los parámetros de entrada. Por ejemplo, si los costos generales sólo cayeran al 6% del gasto total en salud (en lugar del 2,2% actual de Medicare), la Ley Medicare para Todos reduciría los costos en un 10,3%. Por el contrario, los ahorros aumentarían más allá de nuestro caso base si nuestro modelo sobreestima la demanda no satisfecha de las personas que no tienen seguro o están subaseguradas. Dado que ya se han asignado $2261 mil millones a la atención de salud por fuentes gubernamentales y filantrópicas existentes (

apéndice p. 5 ), el gobierno debe recaudar otros $773 mil millones para financiar completamente la Ley Medicare para Todos.

Figura miniatura gr3 — **Figura 3** Descripción general de los cálculos de la herramienta de financiamiento interactivo de atención médica de pagador único (SHIFT)Mostrar subtítulo completo Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen en alta resolución Descargar (PPT)

Reestructuración del gasto en atención sanitaria por parte de los empleadores, los individuos y el país

La eliminación de los subsidios federales para los hogares de bajos ingresos y la consiguiente disminución de la inscripción en la Ley de Atención Médica Asequible han impulsado un aumento de las primas de seguro para todos, incluidos aquellos con planes patrocinados por el empleador. Esta tensión financiera podría aliviarse con los ahorros que surgen de un sistema de atención médica de pagador único. Una opción de financiamiento propuesta implicaría reemplazar las primas de seguro del empleador por un impuesto sobre la nómina y las primas de seguro del hogar por un impuesto sobre la renta.²⁸La tributación podría fijarse de tal manera que se generen ahorros en ambos casos ( cuadro ; apéndice pág. 6 ). La redirección de las primas hacia los impuestos también equivaldría a una transferencia de capital de las empresas privadas al sector público, con efectos económicos redistributivos.

Tabla El efecto de un sistema de atención sanitaria universal para los empleadores y los hogares

	Empleadores		Hogares
	Primas del empleador	Propuesta de impuesto sobre la nómina	Primas promedio de los hogares y gastos de bolsillo	Propuesta de impuesto a los hogares y gasto de bolsillo
Gasto anual	536 mil millones de dólares	436 mil millones de dólares	$5847	$3478
Tasa impositiva equivalente	12,29%	10%	9%	5%

Gastos de los empleadores y de los hogares en primas de atención médica en comparación con los impuestos propuestos sobre la nómina y los hogares, respectivamente. Estos gastos y tasas impositivas se derivan de Sanders y colegas^28, ⁴⁰y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y se detallan en el apéndice pág . 6. Para los hogares, la tasa impositiva se aplica a los ingresos superiores a $29 000, según lo estipulado por Sanders y sus colegas,²⁸ ⁴⁰y se sumó a un gasto de bolsillo promedio proyectado de $507

Las contribuciones de los empleadores al seguro de salud actualmente promedian $10 446 por empleado y cubren el 71% de la prima de un hogar.^58, ⁶¹Estas primas para los empleadores equivalen a un impuesto del 12,29% sobre las nóminas que exceden los primeros 2 millones de dólares ( tabla ; apéndice pág. 6 ), extrapolado de Sanders y colegas.²⁸Por lo tanto, cualquier impuesto sobre la nómina inferior al 12,29%, nuestro límite superior en la interfaz SHIFT, resultaría en ahorros para los empleadores. Un impuesto sobre la nómina del 10% generaría 436.000 millones de dólares anuales, lo que supondría un ahorro de 100.000 millones de dólares para los empleadores. Además, se aliviaría el importante coste de gestionar los beneficios de atención sanitaria de los empleados, un factor que, por nuestra parte, no incluimos en nuestros cálculos. Aunque los impuestos suelen asociarse con una pérdida irrecuperable de eficiencia, ya que los precios más altos pueden frenar las transacciones dentro de un mercado, es probable que la sustitución de la obligación legal de proporcionar atención sanitaria por un impuesto que lo haga a un coste reducido actúe como un estímulo económico para los empleadores.⁵⁹Los 337 mil millones de dólares restantes que se necesitarían podrían generarse mediante un impuesto del 5% sobre los ingresos de los hogares que excedan la deducción estándar, lo que generaría 375 mil millones de dólares (

apéndice pág. 6 ).²⁸El superávit de 38.000 millones de dólares podría contribuir a los costos de transición o constituir un fondo para pagar eventos imprevistos. Extrapolando nuevamente a Sanders y sus colegas,²⁸La sustitución de las primas que se pagan actualmente por un impuesto del 5% permitiría a los hogares ahorrar un promedio de 2.369 dólares ( apéndice, pág. 6 ). Esta estructura impositiva redistribuye la carga de los costos de la atención médica para brindar el mayor alivio a los hogares de menores ingresos.²³Por ejemplo, los actuales beneficiarios de Medicaid seguirán pagando pocos o ningún impuesto sobre la renta por su atención médica porque sus ingresos familiares suelen estar por debajo de la deducción fiscal estándar. Además, la Ley de Medicare para Todos elimina los deducibles y copagos que son especialmente onerosos para los hogares de bajos ingresos. Pollin y sus colegas

²³Proporcionar un análisis exhaustivo de los efectos redistributivos para los hogares y las empresas.

²³Las mejoras en la eficiencia del sistema, como la reducción de las tareas de facturación, implicarán una contracción de la fuerza laboral. Aunque el país se beneficiará de menores costos, se estima que 936.000 puestos administrativos y 746.600 puestos en el sector de seguros de salud se volverán redundantes.

²³Sin embargo, los planes de transición detallados han sugerido financiación para opciones de jubilación anticipada, indemnizaciones extensas, programas de capacitación y gastos de reubicación para todos los trabajadores de estos sectores.

²³Se estima que la implementación de un plan de este tipo costaría 61.500 millones de dólares anuales durante dos años.

²³una suma que se recuperaría en el primer año gracias a los ahorros en atención sanitaria estimados aquí. Aunque existen múltiples vías para financiar la transición, una solución sencilla podría consistir en fijar el impuesto sobre la renta de los hogares en un 6% durante los dos primeros años, seguido de una estabilización en un 5%.

El potencial de salvar vidas de Medicare para todos

Más allá de las consideraciones económicas, el objetivo primordial de un sistema de atención de la salud es salvar vidas. Proyectamos el efecto salvador de vidas que lograría la Ley de Medicare para Todos mediante la provisión de seguro de salud para quienes actualmente no tienen seguro (

figura 4 ). A partir de la prevalencia de personas sin seguro en cada grupo de edad (0-18, 19-24, 25-34, 35-64 y ≥65 años)

⁵⁵

⁶⁰y la población por edad dentro de ella,

²Calculamos el número de personas sin seguro, que en total asciende a más de 37 977 297 estadounidenses. Dado que las personas sin seguro experimentan un aumento del 40% en el riesgo de mortalidad específica por edad,

⁶²Calculamos el número esperado de muertes en cada cohorte de edad si todos los estadounidenses obtuvieran seguro. Estimamos que, sobre una base anual, la cobertura universal salvaría 68 531 vidas en los EE. UU. Se trata predominantemente de vidas de jóvenes, dado que la mayoría de las personas mayores de 64 años ya están cubiertas por Medicare. Los adultos de entre 25 y 35 años están representados desproporcionadamente, representando más de 9 millones de los no asegurados. Con base en la distribución por edad de estas muertes prematuras que se evitarían y sus correspondientes expectativas de vida específicas por edad, calculamos que la cobertura universal salvaría 1,73 millones de años de vida anualmente. Si se deroga la Ley de Atención Médica Asequible, se prevé que 21 millones de estadounidenses perderán la cobertura del seguro médico.

⁴Suponiendo que esta población se distribuye por edad de manera proporcional a aquellos que actualmente no tienen seguro, la eliminación de la Ley de Atención Médica Asequible resultaría en la pérdida de 38.557 vidas y 980.103 años de vida anualmente.

Figura miniatura gr4 — **Figura 4** El potencial anual de salvar vidas de la Ley de Medicare para Todos en comparación con el sistema actualVer imagen grande Visor de figuras Descargar imagen en alta resolución Descargar (PPT)

Los estudios que evalúan la relación entre el estado de seguro y la mortalidad se han visto limitados por las dificultades de alcanzar suficiente poder estadístico y de lograr una verdadera aleatorización prospectiva.

⁶³Por lo tanto, también presentamos el número estimado de vidas salvadas por la atención médica universal como una función del mayor riesgo de mortalidad para las personas sin seguro (

figura 5 ). Nuestro cálculo del potencial de salvar vidas de la Ley de Medicare para Todos es muy conservador en varios aspectos. Es probable que se salven más vidas a través de las mejoras en la continuidad de la atención facilitadas por un sistema de pagador único. Además, este cálculo no incorpora las mejoras en la supervivencia derivadas de asegurar completamente a los 41 millones de personas que están subaseguradas y, por lo tanto, actualmente renuncian a la atención necesaria.

Figura miniatura gr5 — **Figura 5** Número de vidas salvadas gracias a la Ley de Medicare para TodosMostrar subtítulo completo Ver imagen grande Visor de figuras Descargar imagen en alta resolución Descargar (PPT)

Sinergias entre salud y prosperidad

Además de evitar la mortalidad, se aliviaría una morbilidad sustancial mediante los mecanismos de cobertura sanitaria universal y financiación de pagador único. La cobertura universal elimina las barreras para acceder a la atención primaria y preventiva existente, y un sistema de pagador único incentiva la expansión de los programas preventivos. La atención preventiva reduce la incidencia de una gran cantidad de enfermedades, incluida la diabetes tipo 2,⁷⁰cardiopatía,⁷¹y osteoporosis,⁷²Todo esto afecta negativamente la calidad de vida, incluso en casos que no resultan en la muerte. Por ejemplo, el diagnóstico rápido de prediabetes combinado con recomendaciones del médico sobre dieta y ejercicio puede reducir el riesgo de progresión a diabetes tipo 2.⁷⁰Dado que un sistema de pagador único sería responsable financieramente de la atención médica durante toda la vida de todos los estadounidenses, resulta eficiente incurrir en un pequeño costo en el presente con el propósito de evitar condiciones de salud más graves y costosas en el futuro. En cambio, las compañías de seguros privadas, en las que los pacientes suelen estar inscritos transitoriamente, maximizan las ganancias al minimizar los costos a corto plazo. Esta práctica refleja la responsabilidad fiduciaria de las corporaciones de seguros de salud hacia sus accionistas; también desincentiva inherentemente la priorización de la salud a largo plazo. La reducción de costos miope puede catalizar una cascada de repercusiones financieras y de salud a largo plazo a lo largo de la vida de un paciente. El sistema de atención médica de pagador único en Canadá gasta más per cápita en prevención (6,2%), asignando más del doble de fondos a la prevención como proporción del gasto nacional total en salud que los Estados Unidos (2,8%).⁷³Esto es especialmente sorprendente a la luz de la elevada prevalencia de enfermedades crónicas en los EE. UU. (por ejemplo, los hombres en los EE. UU. tienen una tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular un 28% mayor en comparación con los hombres canadienses).⁷⁴Las repercusiones de la reducción de gastos en Estados Unidos van más allá de las enfermedades crónicas. Por ejemplo, a pesar de la epidemia sin precedentes de dependencia de opiáceos en Estados Unidos, muchas compañías de seguros siguen negándose a reembolsar los medicamentos menos adictivos, pero más caros, y las alternativas de fisioterapia.⁷⁵A lo largo de la vida de un paciente, es probable que los precios más elevados de los medicamentos alternativos para el dolor crónico sean eclipsados por los beneficios para la salud y la calidad de vida que se derivan de la prevención de la adicción y los costos posteriores del tratamiento del abuso de sustancias. Además, el seguro de salud proporcionado por el empleador favorece el uso de fármacos adictivos para el tratamiento del dolor en lugar de opciones más costosas, incluida la fisioterapia.⁷⁶Para agravar la crisis, los fabricantes de opioides han llevado a cabo campañas de marketing agresivas durante las últimas tres décadas tras el levantamiento de las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos sobre la publicidad directa de productos farmacéuticos, incluidos los narcóticos, dirigidas a los consumidores. Además, los fabricantes de opioides se dirigieron a los médicos en formación para promover la prescripción de opioides y financiaron programas de apoyo, que argumentaban que la prescripción excesivamente juiciosa de narcóticos había provocado un sufrimiento innecesario a los pacientes.⁷⁷En consecuencia, la epidemia de dependencia de opioides se disparó en los Estados Unidos y ahora supera a la de cualquier otro país. Por ejemplo, en Canadá la mortalidad atribuible a sobredosis de opioides es un 32% menor que en los Estados Unidos.⁷⁸Para abordar la epidemia de opioides en los EE. UU., la Ley de Medicare para Todos incluye el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de drogas, incluido el tratamiento asistido con medicamentos, terapias conductuales y atención hospitalaria. El seguro de salud universal también generaría externalidades económicas positivas al mejorar la productividad de la fuerza laboral. Por ejemplo, el cáncer de próstata causa una pérdida de productividad de 5,4 mil millones de dólares, una cifra que se agrava aún más por la pérdida de productividad de 3,0 mil millones de dólares de los cónyuges de estos pacientes.⁷⁹La pérdida de productividad atribuible a la diabetes es aún mayor: el ausentismo, la discapacidad y la mortalidad prematura resultantes de esta afección son responsables de pérdidas anuales de 73,7 mil millones de dólares en todo Estados Unidos.⁸⁰Al ampliar el acceso a los exámenes de detección y la atención preventiva, la Ley de Medicare para Todos ayudaría a evitar estas enfermedades y, de esa manera, impulsaría la prosperidad estadounidense.

Mejorar la continuidad de la atención sanitaria

Contrariamente a la idea errónea popular de que un sistema de atención de salud federal restringiría la selección de proveedores por parte de los pacientes, un sistema de pagador único integra a todos los proveedores bajo un marco financiero unificado. Esta reestructuración borra las distinciones entre dentro y fuera de la red y el problema de los proveedores de atención de salud que se niegan a aceptar a personas en función de su condición de asegurado. La elección del paciente se ampliará drásticamente si se adopta un sistema de atención de salud universal. Con la disociación de la condición de empleo de los planes de seguro, un sistema de pagador único también resolvería la fragmentación del sistema que surge durante la transición laboral (por ejemplo, el antiguo médico de un paciente se considera fuera de la red en virtud del nuevo plan de seguro del empleador). Esta fragmentación disminuye la eficacia del tratamiento de enfermedades crónicas y retrasa la atención de las afecciones agudas. La cobertura universal de pagador único elimina el peligro de perder la atención de salud cuando más se necesita. Para muchos estadounidenses, una enfermedad grave precipita la pérdida simultánea de ingresos y seguro médico basado en el empleo. La Ley de Estadounidenses con Discapacidades no protege a los empleados cuyas necesidades médicas imponen una «dificultad excesiva».⁸¹a su empleador. Por ejemplo, el 19% de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de mama quedan desempleadas dentro de los cuatro meses posteriores al tratamiento.⁸²Esta combinación de desempleo y pérdida de seguro médico afecta gravemente la situación sanitaria. Las personas con cáncer que no tienen seguro tienen un riesgo 17% mayor de metástasis y un 30% mayor de morir que los pacientes asegurados.⁸³

La fragmentación es particularmente problemática en el tratamiento de enfermedades crónicas, como las enfermedades mentales. El 57% de los 50 millones de estadounidenses que padecen enfermedades mentales no reciben tratamiento.⁸⁴La razón más común es el coste prohibitivo.⁸⁶⁸⁷Incluso los planes que aparentemente cubren las enfermedades mentales y los trastornos por consumo de sustancias a menudo niegan el tratamiento y autorizan un número insuficiente de profesionales.⁸⁷De manera precaria, abandonar la protección para las personas con afecciones preexistentes conducirá a primas cada vez mayores para las personas con antecedentes de enfermedad mental o trastorno por consumo de sustancias. Al eliminar las barreras de costos para los pacientes y consolidar a los profesionales de la salud mental en una sola red, la Ley de Medicare para Todos ayudaría a cerrar la brecha cada vez mayor entre las necesidades de salud mental y el acceso a los servicios.

Es hora de actuar

A medida que aumenta el apoyo público a la reforma de la atención sanitaria en los Estados Unidos, los legisladores están preparados para transformar el sistema de atención sanitaria y salvar miles de vidas cada año.

La atención sanitaria universal de pagador único tiene el potencial de mejorar la calidad, la relación coste-eficacia y la accesibilidad de los servicios médicos.

Nuestras proyecciones indican que la aplicación de la Ley de Medicare para Todos generaría ahorros netos en una amplia gama de posibles opciones de gasto y financiación. Las objeciones a la Ley de Medicare para Todos basadas en la expectativa de un aumento de los costes son erróneas.

Algunos estadounidenses expresan su preocupación por el control del gobierno federal de este gran sector de la economía o por la violación de los principios capitalistas. Sin embargo, el sector de la atención sanitaria ya está muy regulado en muchos aspectos y se aparta de los ideales capitalistas a través de una fijación de precios opacos y a menudo monopolistas. Cabe esperar una fuerte oposición de poderosos intereses creados, incluidas las industrias farmacéutica y de seguros sanitarios. Para contrarrestar estas preocupaciones está el imperativo moral de proporcionar atención sanitaria como un derecho humano, que no depende del empleo o la riqueza. La comunidad médica debería aprovechar esta oportunidad para promover el bienestar, mejorar la prosperidad y establecer un sistema de atención médica más equitativo para todos los estadounidenses.

Prioridades de salud para Kamala Harris

La Convención Nacional Demócrata comienza el 19 de agosto tras la trascendental decisión del presidente Joe Biden de abandonar la carrera presidencial. La administración Biden, incluida Kamala Harris, merece un gran reconocimiento por haber aportado estabilidad al país después del ataque al Capitolio de Estados Unidos instigado por Donald Trump, así como por una agenda de salud que incluyó el restablecimiento tanto de la financiación para la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas como del papel de Estados Unidos en el Acuerdo Climático de París, la introducción de un crédito fiscal ampliado por hijos y la ampliación de la Ley de Atención Médica Asequible. Al dimitir, Biden advirtió que «Estados Unidos se encuentra en un punto de inflexión… en el que las decisiones que tomemos ahora determinarán el destino de nuestra nación y del mundo en las próximas décadas». Harris, junto con el gobernador de Minnesota Tim Walz, elegido vicepresidente, tiene ahora la oportunidad de desarrollar una agenda audaz para mejorar la salud de la nación y su posición en la diplomacia sanitaria mundial. ¿Qué debería priorizar una administración Harris-Walz?En primer lugar, Harris debería hacer de la reversión de la caída de la expectativa de vida en Estados Unidos una parte definitoria de su administración. Estados Unidos tiene la

expectativa de vida más baja (77,4 años en 2022, por debajo de los 78,8 años de 2019) en comparación con otros países de altos ingresos y ocupa el puesto 53 entre todos los países y territorios. Para lograr un ambicioso objetivo de cuatro años, la reducción de la brecha en las disparidades de salud sería una piedra angular necesaria de ese plan, especialmente entre las personas negras y los nativos americanos, que se vieron desproporcionadamente afectados por las muertes por

COVID-19 . El estado de Mississippi tiene una expectativa de vida de 71,9 años, menor que la de Mongolia (72,6 años) o Siria (72,3 años).

Estados Unidos también gasta más per cápita en salud que cualquier otra nación (es decir, US$4,5 billones o US$13 493 por persona), pero ese gasto no se traduce en mejores resultados en materia de salud. Para revertir esta tendencia, Harris debe combatir las causas que llevaron a más de un millón de muertes por COVID-19, como el acceso deficiente a la atención médica, la escasez de equipos, la deficiente vigilancia de la salud pública en todo Estados Unidos y afecciones como la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.La campaña de Harris también tendrá que incentivar a los estados que tienen los peores indicadores de salud. Harris debería tratar de encontrar puntos en común en materia de enfermedades no transmisibles, adicción a los opioides y programas de salud mental en los estados liderados por los republicanos. Harris también tendrá que explicar cómo hará realidad el plan de salud universal,

Medicare para todos , que ella apoya: su implementación probablemente contribuiría en gran medida a reducir las disparidades en materia de salud del país. Un artículo de The Lancet

de 2020 estimó que Medicare para todos podría ahorrar a los EE. UU. más de 450 mil millones de dólares y evitar más de 68 000 muertes cada año.Harris también debe lidiar con la falta de confianza en la ciencia, que afecta negativamente la adopción de recomendaciones de salud pública. En 2023, más de una cuarta parte (es decir, el 27%) de los estadounidenses declaró no tener mucha o ninguna

confianza en que los científicos actúen en el mejor interés del público.

El Nature Index informó que, en 2022, 77 de las 100 principales instituciones de EE. UU. registraron un crecimiento negativo en la producción de investigación. Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. ahora ocupan el puesto 18 entre las 20 principales instituciones mundiales con la mayor proporción de artículos publicados en revistas revisadas por pares. La plataforma de salud de Harris podría mostrar su apoyo a los Institutos Nacionales de Salud financiando su agenda. ¿Qué está en juego? Continuar los avances en inmunoterapia, el objetivo de Cancer Moonshot de prevenir más de 4 millones de muertes por cáncer para 2047, poner fin a la epidemia del VIH y apoyar la investigación sobre salud mental y salud de la mujer. La anemia de células falciformes y la investigación de nuevas vacunas también son prioridades principales, con beneficios no solo para los estadounidenses.Aunque la política interna puede resultar atractiva para los votantes, la política exterior es importante para reconfigurar la imagen de Estados Unidos como un país inventivo, rico en inmigrantes, cuyo compromiso con la innovación científica conducirá a un planeta más sano para todos. Una presidencia de Harris debería defender el papel de Estados Unidos en la diplomacia sanitaria mundial de una manera que permita a los opositores en el Congreso ampliar el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA y garantizar el liderazgo estadounidense en la reposición de fondos del Fondo Mundial en 2025. Mientras tanto, se debe mantener la presión para alentar a otros países donantes a que se comprometan a aportar más fondos para la salud mundial. No es una estrategia de gestión de riesgos acertada tener un único contribuyente principal.El punto de inflexión de Biden está cerca. Por ello,

The Lancet dedica un número especial a la salud en Estados Unidos. El número, que se publicará a principios de diciembre, servirá como libro de información presidencial para la próxima administración, ya sea demócrata o republicana. Todo el mundo tiene interés en la agenda sanitaria del próximo presidente de Estados Unidos.

Si se tienen en cuenta tanto los costos de la expansión de la cobertura como los ahorros que se lograrían mediante la Ley de Medicare para Todos, calculamos que un sistema de atención médica universal de pagador único probablemente generaría un ahorro del 13% en el gasto nacional en atención médica, equivalente a más de 450.000 millones de dólares anuales (según el valor del dólar estadounidense en 2017).

Todo el sistema podría financiarse con un desembolso financiero menor que el que incurren los empleadores y los hogares para pagar las primas de atención médica combinadas con las asignaciones gubernamentales existentes. Este cambio a una atención médica de pagador único proporcionaría el mayor alivio a los hogares de menores ingresos. Además, estimamos que garantizar el acceso a la atención sanitaria para todos los estadounidenses salvaría más de 68.000 vidas y 1,73 millones de años de vida cada año, en comparación con el statu quo.

La evaluación de la tecnología sanitaria en la era de la inteligencia artificial: el departamento quirúrgico de IA

Bellini V, Panizzi M, Bignami EG. The health technology assessment in the artificial intelligence era: the AI surgical department. Art Int Surg 2024;4:44-7. http://dx.doi.org/10.20517/ais.2024.10

Los datos están desempeñando un papel sin precedentes en la atención sanitaria. El libro blanco de Schnelldorfer et al. es la guía largamente esperada que sienta las bases para una implementación rutinaria segura y factible de la recopilación continua de datos de salud durante nuestras actividades clínicas ^[^1 ] .

Los datos en el quirófano (OR) son particularmente complejos de gestionar, tanto en términos de cantidad como de calidad. Están representados por datos de múltiples fuentes de varios tipos (estructurados y no estructurados), recopilados en tiempo real durante horas para cada paciente. Una lista de verificación de requisitos comunes es muy útil para el diseño y la implementación de una estrategia de archivo, así como para la validación de una existente. También define un marco para el establecimiento de estándares comunes, que son esenciales para la interoperabilidad. Además de esto, la fortaleza de la lista de verificación es que podría adaptarse a entornos no quirúrgicos y extenderse a toda la vía perioperatoria. Si tuviéramos que recopilar todos los datos de monitoreo de los parámetros vitales posoperatorios de forma continua en lugar de solo imágenes, podrían surgir problemas similares a los del contexto intraoperatorio.

El valor de los datos sanitarios es hoy ampliamente reconocido: la idea de “desperdiciar” toda la información que podríamos recoger en los quirófanos y a lo largo del perioperatorio porque no sabemos cómo utilizarla adecuadamente suena anacrónica. De hecho, hoy en día, tenemos a nuestra disposición sistemas inteligentes de recogida y análisis de datos que nos dan la oportunidad de explotar esta “mina de oro” y proporcionan potentes herramientas capaces de mejorar la práctica clínica, así como la optimización de los recursos y la calidad de los servicios prestados, apuntando a una verdadera medicina de precisión ^[^2 ] .

El uso de datos de salud plantea muchos problemas, especialmente éticos y legales, donde incluso la definición de responsabilidad aún no está bien definida ^{[ 3 , 4 ]} . No tener un programa de gestión de datos puede resultar en graves violaciones de la privacidad y la normativa. Para garantizar la máxima transparencia y confiabilidad en la implementación de la lista de verificación proporcionada por los autores, es esencial una aplicación multidisciplinaria. La complejidad de los datos y las canalizaciones de datos, junto con la creciente importancia del cumplimiento de la privacidad y la ciberseguridad, está aumentando y tanto los médicos como los administradores pueden no estar siempre adecuadamente preparados para gestionar todos los datos generados en la práctica sanitaria. La gestión de datos, la privacidad, la seguridad y el consentimiento informado son requisitos previos tanto para la usabilidad de la información recopilada como para su explotación dentro de sistemas inteligentes que inherentemente requieren grandes cantidades de datos como combustible para su desarrollo: las tecnologías de big data e inteligencia artificial (IA) tienen características únicas, y se necesita un enfoque flexible pero estandarizado para gestionarlas correctamente ^[ 5 ] .

Intentamos dar una solución a este reto sugiriendo la creación de un Departamento Quirúrgico de IA capaz de identificar, analizar y gestionar la mayoría de los problemas relacionados con la gestión de datos y la implementación de nuevas tecnologías en el entorno quirúrgico y perioperatorio. La composición propuesta inicialmente se representó de la siguiente manera: profesionales sanitarios, ingenieros y científicos de datos. Sin embargo, es evidente a partir del trabajo de Schnelldorfer que para la implementación adecuada y estandarizada de estas nuevas tecnologías, el conocimiento clínico y técnico-informático no es suficiente. Aunque algunos autores ^[ 4 ] argumentan que los clínicos necesitan ser plenamente conscientes de cómo cumplir con los requisitos de la normativa, creemos que es más importante que estén respaldados por el personal legal, incluidos los delegados de la unidad forense y del comité de ética, para que los clínicos puedan centrarse en el uso correcto desde una perspectiva clínica, centrándose en los pacientes. Por el contrario, dejar la evaluación completa solo al clínico conduciría una vez más al riesgo de sobrecargar la actividad clínica y retrasar la implementación de estas nuevas tecnologías [ Figura 1

Figura 1. El Departamento Quirúrgico de IA es el lugar donde los profesionales sanitarios evalúan, implementan y supervisan el uso de los sistemas de IA en el período perioperatorio. Por un lado, los profesionales sanitarios actúan como vínculo entre la realidad clínica y la tecnología; por otro lado, las figuras técnicas y jurídicas brindan apoyo a los médicos para el uso correcto y garantizan el cumplimiento de las regulaciones vigentes durante la implementación de la tecnología. De particular importancia es el personal médico-legal, que incluye tanto la unidad médico-legal como los miembros del comité de ética, quienes son responsables de proporcionar pautas sobre la correcta observancia del consentimiento informado, la protección de datos más amplia y el apoyo a los litigios médico-legales

INTRODUCCIÓN

Para entrenar, probar y validar adecuadamente cualquier sistema que utilice inteligencia artificial (IA) en cirugía, es fundamental la existencia de grandes conjuntos de datos de alta calidad ^{[ 1 , 2 ]} . Algunos de los datos pueden provenir del entorno preclínico, pero se espera que gran parte de ellos deriven de entornos de atención clínica de rutina, como el quirófano. Por lo tanto, ahora más que nunca, existe un gran interés en el registro rutinario de datos en el quirófano. Esto conlleva una amplia gama de posibles beneficios, como revisiones retrospectivas de hallazgos intraoperatorios para guiar la atención posoperatoria, el desarrollo de nuevas tecnologías complementarias, como los sistemas de IA, una mayor transparencia en la identificación de áreas de necesidad y herramientas inteligentes para la capacitación y la provisión de retroalimentación ^[ 3 ] . Sin embargo, estos posibles beneficios también conllevan enormes preocupaciones y barreras éticas, que en el pasado han sido el principal obstáculo para una adopción e implementación más generalizadas de la IA en la atención médica. El objetivo de este manuscrito es identificar los requisitos comunes necesarios para abordar estas barreras e implementar métodos para el registro confiable de datos útiles en el quirófano y así crear un camino realista para una implementación más amplia.

Cuando se trata de registrar datos en el quirófano, es importante separar los datos que se crean como parte del estándar de atención de los datos que no son un producto de esta atención de rutina [ Tabla 1 ]. Estos últimos caen dentro de las regulaciones bien establecidas de la investigación y no se abordarán en este manuscrito. Este manuscrito se centrará principalmente en los datos creados como parte del estándar de atención de los pacientes, pero que no se registran de manera rutinaria. Los datos registrados de manera rutinaria creados como parte del estándar de atención, como el registro de anestesia, con frecuencia pueden delinear una vía viable y podrían considerarse como un ejemplo de caso que se puede replicar para los datos que no se recopilan de manera rutinaria. Una revisión de la literatura revela que la mayoría de los autores se han centrado en la grabación rutinaria de videos endoscópicos. Sin embargo, los mismos procesos se aplican igualmente a los demás datos que se producen comúnmente en el quirófano.

tabla 1

Ejemplos de tipos de datos disponibles en el quirófano (los ejemplos pueden variar según la práctica)

	Datos creados como parte del estándar de atención	Datos que NO se crean de forma rutinaria como parte del estándar de atención
Datos registrados rutinariamente	● Signos vitales ● La mayoría de las imágenes radiográficas ● Datos seleccionados del dispositivo (por ejemplo, ventilación) ● Administrativos (por ejemplo, suministros)	● Investigación
Datos que NO se registran de forma rutinaria	● Datos del paciente (p. ej., imágenes, video, audio) ● Datos del dispositivo (p. ej., posición de la mesa, medidas de resistencia eléctrica del dispositivo de energía, medidas de presión de la grapadora, etc. ) ● Datos del cirujano (p. ej., cinemática, seguimiento ocular) ● Interacciones del equipo de atención médica (p. ej., “caja negra” del quirófano)	● Investigación

Es importante mencionar que este manuscrito no pretende ser una “receta” global sobre cómo implementar el registro de rutina en el quirófano. El objetivo de este manuscrito es identificar los requisitos comunes que deben abordarse (es decir, el “qué”), pero no proporciona soluciones concretas (es decir, el “cómo”). Es fundamental reconocer que las reglas de implementación legítima del registro de rutina pueden diferir entre varias jurisdicciones o incluso entornos culturales. Las soluciones reales para la implementación pueden variar aún más según el tipo de datos que se registrarán, el propósito del registro, el entorno institucional, la cultura geográfica y los estándares locales de atención.

MÉTODOS

Los miembros del Comité Editorial de Artificial Intelligence Surgery se encargaron de identificar los principales requisitos para el registro rutinario de datos en el quirófano y redactar un Libro Blanco de directrices. Este Grupo de Trabajo de Registro de Datos de Quirófano estaba formado por TS, AAG y SVG. Los temas se dividieron en nueve categorías principales: (1) Proceso de consentimiento; (2) Requisitos técnicos; (3) Uso y acceso a los datos (clínicos, investigación e innovación, educación, mejora de la calidad y acceso); (4) Privacidad y seguridad de los datos (privacidad y confidencialidad y ciberseguridad); (5) Retención de datos; (6) Propiedad de los datos; (7) Gobernanza; (8) Costo financiero; y (9) Impacto en las reclamaciones por mala praxis médica. Los miembros del Grupo de Trabajo identificaron a expertos en el campo del registro de datos de quirófano y también se les pidió que escribieran algunas de las secciones. El Grupo de Trabajo extrajo declaraciones de cada sección. Todos los autores (Grupo de Trabajo de Registro de Datos de Quirófano y Expertos Invitados) del Libro Blanco aprobaron las declaraciones antes de enviar el manuscrito para su publicación.

Proceso de consentimiento

El consentimiento del paciente es un aspecto importante de la grabación de rutina en el quirófano y, por defecto, debe obtenerse antes de la grabación. El formato del proceso de consentimiento puede variar según la jurisdicción y las políticas institucionales, pero también según el propósito de la grabación. Si bien en determinadas circunstancias se puede permitir una exención del consentimiento por escrito, en la mayoría de las situaciones, la incorporación del consentimiento para la grabación va a ser parte del consentimiento para la operación planificada o parte del consentimiento para un estudio de investigación específico. Pueden aplicarse raras excepciones al consentimiento informado, como los pacientes que no son competentes para dar su consentimiento en ausencia de un apoderado o tutor, emergencias potencialmente mortales con tiempo inadecuado para obtener el consentimiento o pacientes que renuncian voluntariamente a su derecho a dar su consentimiento ^[ 4 ] . Se debe tener cuidado al obtener el consentimiento de poblaciones vulnerables, como pacientes sometidos a operaciones de emergencia o urgentes, personas con discapacidad intelectual, niños, ancianos, mujeres embarazadas, personas con desventajas socioeconómicas o educativas y prisioneros.

En cuanto al formato del consentimiento, este debe ser “informado” y seguir estándares típicos como estándares subjetivos, estándares razonables para el paciente o estándares razonables para el médico, que generalmente son determinados por la jurisdicción local ^[ 4 ] . Debe incluir explicaciones sobre el tipo de datos que se registrarán, lo que los datos capturarán y lo que no, el manejo y almacenamiento de los datos, el alcance del uso de los datos, el acceso a los datos y el intercambio de datos, el riesgo y beneficio asociados y las opciones alternativas. Debe abordar posibles conflictos, como la presión de la atención médica sobre el paciente que desea una operación y teme no molestar al equipo de atención o cualquier beneficio que el médico que otorga el consentimiento pueda obtener del registro, etc. Debe incluir si los datos se compartirán con el paciente de manera rutinaria, por solicitud o no. Este consentimiento debe ser una presentación aceptable para un paciente que enfrenta un evento importante en la vida. Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente el nivel de detalle incluido en el consentimiento. Además, también puede tener en cuenta las incógnitas imprevisibles con respecto a las posibles aplicaciones de la IA en el futuro.

En particular, la decisión de si se compartirán o no los datos con el paciente es una cuestión compleja. Si se comparten los datos, ya sea de manera rutinaria o por solicitud, es beneficioso establecer las expectativas de los pacientes sobre lo que probablemente encontrarán cuando vean los datos. Por ejemplo, si los datos son un video de la operación, sería importante explicar al paciente antes de la operación que el video puede mostrar sangrado, errores menores, otras imperfecciones y la participación de todo el equipo, incluidos los practicantes. Por lo general, existe una gran desconexión entre las expectativas del paciente y la realidad quirúrgica. Después de la operación, es necesario un proceso de explicación de los datos al paciente antes de compartirlos. Por ejemplo, en el caso de un video operatorio, puede ser útil que un miembro calificado del equipo quirúrgico revise el video con el paciente y esté disponible para cualquier pregunta que surja a partir de entonces. En general, es posible que los pacientes deban estar preparados para la respuesta potencialmente emocional que pueden experimentar cuando se encuentran con dicha información. Por lo tanto, compartir los datos registrados con los pacientes puede implicar un compromiso de tiempo sustancial para el equipo quirúrgico.

Otras consideraciones incluyen si los miembros del equipo quirúrgico necesitan obtener el consentimiento si su participación en la operación es capturada por la grabación ^[ 5 ] . Deben revisarse las cuestiones relacionadas con el consentimiento implícito del cirujano y el equipo de atención como parte de su empleo. Deben implementarse opciones de exclusión voluntaria no solo para el paciente sino también para el cirujano y el equipo de atención. El manejo de cualquier dato, si se retirara el consentimiento después de que se realice la grabación, debe estar predeterminado. Además, en caso de que los datos no se desidentifiquen, podría ser necesario un consentimiento más estricto/detallado. Además, debe abordarse el aumento asociado en la carga de trabajo dependiendo de quién esté dando el consentimiento y dirigiendo las discusiones y si existe alguna necesidad potencial de información escrita adicional.

Declaración – Proceso de consentimiento

1. El consentimiento informado del paciente es un aspecto importante de la grabación de rutina en el quirófano y, por defecto, debe obtenerse antes de iniciar la grabación.
2. El consentimiento informado del paciente debe incluir si los datos se compartirán con el paciente de manera rutinaria, a pedido o no.
3. Si los datos son un video de la operación y se comparten, sería importante preparar al paciente para lo que se espera que vea.
4. Si los miembros del equipo quirúrgico necesitan o no dar su consentimiento antes de ser grabados, dado que su participación en la operación también se captura, debe decidirse y definirse claramente antes de cualquier grabación en el quirófano.

Requerimientos técnicos

Los requisitos de cualquier dispositivo de grabación que se utilice en el quirófano dependen en última instancia del tipo de datos que se van a registrar, los objetivos propuestos y los requisitos reglamentarios. Sin embargo, casi siempre incluye la capacidad de recopilar datos digitales sin procesar de varias fuentes de salida. Por lo tanto, los equipos quirúrgicos deben estar familiarizados con los distintos tipos de datos digitales. La captura de datos dentro del quirófano incluye fuentes de datos tanto yuxtaoperatorias como circunoperatorias. El dominio yuxtaoperatorio incluye el foco de la actividad quirúrgica representada por el propio procedimiento quirúrgico. El dominio circunoperatorio está representado por toda la actividad fuera del foco directo de la actividad quirúrgica, es decir, el espacio físico ocupado por el personal quirúrgico que permitiría la captura de datos visuales, auditivos y ambientales. Estos datos se dividen en lo que se está grabando físicamente y sus metadatos. Los metadatos se refieren a un conjunto de datos que proporciona información relacionada con el conjunto de datos real y normalmente se almacena dentro del conjunto de datos real. Por ejemplo, los metadatos de un vídeo quirúrgico pueden incluir información como el nombre del paciente, el nombre del cirujano, la fecha del servicio y el tipo de procedimiento quirúrgico realizado.

Las interfaces y la conectividad necesarias para la grabación de datos generados, como video y audio, suelen estar estandarizadas y divididas entre señales analógicas y digitales. Las interfaces suelen utilizar conectores que son omnipresentes en los dispositivos electrónicos de consumo (por ejemplo, digitales: HDMI, DisplayPort, FireWire, Thunderbolt, USB-C; conectores RCA analógicos, miniconectores TRS de 3,5 mm).

La grabación de vídeo y datos relacionados desde el quirófano ha sido tradicionalmente proporcionada por proveedores relevantes de cámaras de vídeo y equipos quirúrgicos. Dichos proveedores han desarrollado plataformas que permiten características tales como la desidentificación automática de información sanitaria protegida, la creación automática de marcadores, el control por voz para la anotación, la conectividad inalámbrica y los perfiles de usuario preconfigurados con configuraciones estandarizadas. Independientemente de la configuración del proveedor, las características del dispositivo de grabación tendrían que incluir una amplia gama de conectores relevantes. Requiere la capacidad de controlar la grabación, reproducción y anotación de hitos dentro del procedimiento quirúrgico mediante entrada de voz o mediante un control en un instrumento. La identificación o desidentificación del vídeo grabado debería ser configurable dentro de la convención de nombres de archivo establecida. Idealmente, los dispositivos de grabación deberían tener la capacidad de personalizar los nombres de archivo. Las convenciones de nombres de archivo deberían permitir la oportunidad de un reconocimiento de alto nivel del contenido del archivo. Los datos relevantes podrían incluirse dentro de un esquema de base de datos donde un identificador único estaría vinculado a otros datos relevantes de fuentes de registro como el historial médico electrónico. Dejar de lado lo anterior y decidir no utilizar hardware de grabación relacionado con el proveedor permite la oportunidad de configurar un entorno de grabación más personalizado, pero requeriría recursos técnicos que pueden o no estar disponibles incluso para los desarrolladores de software.

En la actualidad, el registro de datos en formato digital es omnipresente, rentable y no requiere habilidades técnicas avanzadas. Sin embargo, la conservación de los datos registrados es un proceso empresarial complejo que requiere compromiso y recursos organizacionales. Los requisitos empresariales incluyen, entre otros, la garantía de que la información sanitaria protegida de los pacientes relacionada con los datos registrados se almacena de forma adecuada de acuerdo con los requisitos de privacidad y seguridad durante toda la vida útil de los datos. La desidentificación basada en IA de cualquier información sanitaria protegida dentro de los datos es una herramienta útil, pero debe examinarse para cada situación y evaluarse su capacidad de reidentificación. Además, la información que incluye el equipo quirúrgico involucrado durante el procedimiento debe gestionarse adecuadamente. También es necesario coordinar o «sellar con fecha y hora» múltiples flujos de datos para establecer conexiones temporales. Los metadatos asociados con los datos registrados deben configurarse de forma programática o manual según un formato estándar acordado. Es necesario abordar y gestionar adecuadamente la cuestión de cómo gestionar la desidentificación de los datos registrados frente a la creación de metadatos relacionados con la grabación. Esto incluiría discusiones sobre las ramificaciones legales que rodean la forma en que se etiquetan, utilizan, manipulan y editan los datos. Sería necesario configurar y gestionar garantías de mantener el archivo de datos original en un estado inalterado para fines que incluyen, entre otros, cuestiones médicas legales. Se deben seguir los estándares de estructura de datos.

Los datos registrados requieren un sistema de almacenamiento que cumpla con el marco regulatorio aplicable a la privacidad y seguridad del paciente [por ejemplo, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) en los Estados Unidos o el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) en la Unión Europea]. La utilización de proveedores externos puede requerir acuerdos legales adicionales para garantizar el cumplimiento de este marco regulatorio. El almacenamiento local o el almacenamiento basado en la nube representan sitios potenciales para el almacenamiento y acceso a datos digitales. Por lo general, se requiere un sistema de almacenamiento de gran capacidad. Los problemas económicos y relacionados con la seguridad están involucrados en esta decisión, pero la tendencia en los últimos 10 años ha sido la migración de datos y sistemas de registro de las instalaciones a la nube con protección de firewall validada. La tecnología blockchain proporciona una plataforma prometedora para dicho almacenamiento seguro basado en la nube ^[ 6 ] . Dado el gran tamaño esperado de los datos registrados de manera rutinaria, se recomienda identificar cuánto espacio de almacenamiento se necesita para almacenar datos sin procesar sin comprimir y, potencialmente, datos procesados posteriormente bajo el tipo de estructura de almacenamiento requerida y con frecuencia requiere una justificación comercial y de investigación. El acceso a todos los datos relevantes requiere mecanismos de control que generalmente se establecen. Por lo tanto, la transferencia de datos entre los usuarios finales y los sitios de almacenamiento seguiría los protocolos estándar de acceso seguro implementados actualmente y exigidos por las autoridades regulatorias pertinentes. Esto podría incluir la autenticación de dos factores a través de una red privada virtual o VPN. Se requiere una consideración especial cuando los datos registrados se vincularán directamente a los registros médicos electrónicos de los pacientes o a otras fuentes de registros que contienen información del paciente. En la gran mayoría de las situaciones, después de que los datos se anoten, es aconsejable almacenarlos de manera anónima o codificada. Por lo tanto, se debe tomar una decisión cuidadosa sobre si los datos se anonimizarán (no existe un vínculo conocido entre los datos y cualquier información de salud protegida) o se codificarán (los datos no incluyen ninguna información de salud protegida, pero existe una clave separada para vincular los datos con la información de salud protegida). A lo largo de estas transferencias de datos, se debe mantener la interoperabilidad técnica y semántica para permitir el intercambio de datos en el futuro.

Los desafíos que enfrenta la fuerza laboral humana existen siempre que se introduce un nuevo proceso de flujo de trabajo o una nueva responsabilidad empresarial en los flujos de trabajo de la empresa. Esto implica controles de la organización a través de la gerencia, capacitación de la fuerza laboral, autonomía profesional acorde con la dinámica de trabajo entre los médicos y la gerencia, métodos para garantizar las salvaguardas y otros asuntos relacionados. Las discusiones sobre los riesgos personales, profesionales y organizacionales deben abordarse y gestionarse mediante fuentes de información adecuadas, como los miembros del equipo médico legal. Es necesario desarrollar, probar, perfeccionar y publicar conjuntos de instrucciones de capacitación para garantizar que los miembros del personal no solo estén completamente capacitados en el uso del dispositivo de grabación, sino que también reconozcan el valor generado para todas las partes interesadas relevantes, especialmente los pacientes.

Cualquier dispositivo utilizado para grabaciones de rutina debe tener la capacidad de detener la grabación automatizada si no se cumple el consentimiento u otros criterios.

Declaración – Requisitos técnicos

5. El tipo de dispositivo de registro utilizado, su conectividad y su interacción con otros dispositivos y flujos de trabajo deben evaluarse cuidadosamente caso por caso.
6. La desidentificación basada en IA de cualquier información de salud protegida dentro de los datos es una herramienta útil, pero debe examinarse para cada aplicación y evaluarse para el potencial de reidentificación por parte de terceros.
7. Se recomienda mantener los datos en su formato original y en su estado incorrupto antes de los análisis.
8. Los datos registrados requieren un sistema de almacenamiento que cumpla con cualquier marco regulatorio que se aplique a la privacidad y seguridad del paciente (por ejemplo, HIPAA en los Estados Unidos o GDPR en la Unión Europea). La utilización de proveedores externos en este entorno puede requerir acuerdos legales adicionales para garantizar el cumplimiento.
9. Se debe tomar una decisión cuidadosa sobre si los datos se desidentificarán (no existe un vínculo conocido entre los datos y cualquier información de salud protegida) o se codificarán (los datos no incluyen ninguna información de salud protegida, pero existe una clave separada para vincular los datos y la información de salud protegida).
10. Cualquier dispositivo utilizado para grabaciones de rutina debe tener la capacidad de detener la grabación automatizada si no se cumple el consentimiento u otros criterios.

Uso y acceso a los datos

Si bien el uso de datos registrados de manera sistemática puede ser muy variado, la mayoría de los casos de uso pueden enmarcarse en los siguientes cuatro temas: (1) clínico; (2) investigación e innovación; (3) educación; y (4) mejora de la calidad. Identificar el uso propuesto de los datos es crucial, ya que dicta los procesos regulatorios y también guía los procesos para minimizar los sesgos sistémicos en el diseño del registro de datos.

Clínico

Los casos de uso clínico generalmente se realizan con fines de documentación, para permitir una consulta retrospectiva con otros proveedores de atención médica, para guiar la gestión futura (por ejemplo, decisiones futuras guiadas por una revisión retrospectiva de los datos) y con fines educativos.

Investigación e innovación

La mayoría de los datos registrados intraoperatoriamente también se pueden utilizar para diversos fines de investigación e innovación. Dichos datos pueden ayudar a identificar necesidades no satisfechas al evaluar la causa raíz o el mecanismo de una complicación. De manera similar, las grabaciones de datos se pueden utilizar para evaluar si intervenciones particulares (por ejemplo, un nuevo dispositivo, una nueva técnica, un curso educativo) dan lugar a diferencias en las métricas específicas de la operación (por ejemplo, el rendimiento del cirujano, los eventos operatorios, el tiempo operatorio). También es imperativo reconocer que los datos quirúrgicos pueden ser una fuente bastante rica de datos sin procesar. En el caso de los videos operatorios, por ejemplo, a medida que el campo de la ciencia de datos quirúrgicos ha comenzado a florecer, la IA para la visión artificial (CV) ha dado lugar a una nueva generación de algoritmos capaces de realizar tareas de alto nivel como la identificación anatómica, el seguimiento de herramientas y el reconocimiento de escenas ^{[ 7 , 8 ]} . La realidad es que las oportunidades de innovación a partir de los datos registrados parecen infinitas.

Educación

Otro uso común de los datos quirúrgicos es con fines educativos y de mejora de la calidad. En el caso de los vídeos quirúrgicos, esto va desde la formación, el ensayo preoperatorio, la sesión informativa posoperatoria, las presentaciones en conferencias de mejora de la calidad, la autoevaluación, la acreditación o la creación de contenido educativo. En concreto, el uso de vídeos quirúrgicos ha ganado una popularidad significativa en las dos últimas décadas como medio de educación quirúrgica, con sugerencias de que los vídeos podrían ser capaces de evaluar el rendimiento y proporcionar retroalimentación formativa para la mejora de la calidad ^[ 9 ] . Aunque la evaluación basada en vídeos ha ganado un impulso significativo como un método más objetivo y relevante para determinar la competencia y la preparación para la práctica y para obtener retroalimentación para la práctica deliberada durante la formación quirúrgica, esto todavía tiene que ser validado o convertirse en algo habitual. Sin embargo, dependiendo de las jurisdicciones geográficas y la subespecialidad quirúrgica, los organismos de acreditación pueden exigir que los miembros graben sus vídeos con fines de evaluación y acreditación. Por ejemplo, en Japón, los cirujanos mínimamente invasivos deben enviar sus videos a través del Sistema de Calificación de Habilidades Quirúrgicas Endoscópicas de la Sociedad Japonesa de Cirujanos Endoscópicos ^[ 10 ] . Es muy probable que la evaluación basada en videos, ya sea que se realice con fines formativos o sumativos de alto riesgo, se convierta en un elemento común de la mayoría de las prácticas quirúrgicas en el futuro cercano; esto resalta la necesidad de un registro de datos de rutina.

Mejora de calidad

Además de los beneficios de calidad obtenidos a través de la investigación y la educación, la calidad de la atención se puede mejorar a través de una revisión receptiva de los datos registrados después de que ocurre un evento adverso. Dependiendo de la jurisdicción, si las grabaciones se mantienen para mejorar la calidad y no se revelan al paciente, puede haber vías disponibles para establecer la confidencialidad y el privilegio sobre estas grabaciones (por ejemplo, Organizaciones de Seguridad del Paciente). El acceso a los datos generalmente debe restringirse cuando se utilizan para iniciativas de mejora de la calidad si los datos se mantienen dentro de un marco de revisión por pares.

Acceso

Las decisiones sobre el caso de uso de los datos registrados dan lugar a preguntas sobre el acceso a los datos por parte de las distintas partes interesadas. El acceso a los datos debe determinarse en función de la necesidad de conocerlos, lo que depende claramente del propósito de los datos que se vayan a utilizar. Una pregunta común que debe abordarse es si los pacientes tendrán acceso a los datos de su propia operación o no, y cómo se están divulgando las restricciones de acceso a los pacientes durante el consentimiento o cómo se están compartiendo los datos con el paciente de una manera que le permita comprenderlos (por ejemplo, el cirujano revisa la grabación de vídeo con el paciente). La posible compartición con terceros mediante un acuerdo de transferencia de datos requiere una revisión cuidadosa y necesita la participación de un experto legal o en cumplimiento, dado el alto grado de restricciones legales que suele haber, especialmente si hay algún interés comercial potencial involucrado. Esto requiere una evaluación de si los dispositivos involucrados de proveedores externos (por ejemplo, dispositivos de grabación, plataformas de almacenamiento, etc. ) proporcionan al proveedor acceso a los datos, lo que con frecuencia exige acuerdos comerciales específicos con el proveedor para garantizar el cumplimiento. En ocasiones, el intercambio de datos con terceros es obligatorio por motivos de supervisión regulatoria (por ejemplo, juntas de revisión ética o institucional, funcionarios gubernamentales, etc. ) y, en ocasiones, es deseable (por ejemplo, donación de datos a instituciones de investigación). Se debe tener cuidado de que haya medios seguros disponibles para compartir los datos con terceros, si es necesario. También se debe tener cuidado si el acceso por parte de terceros (por ejemplo, otros centros académicos o la industria) afectaría futuras reclamaciones de propiedad intelectual o licencias.

Dada la importancia de estas determinaciones, generalmente se recomienda una política institucional de uso y acceso a datos.

Declaración – Uso y acceso a los datos

11. El acceso a los datos debe determinarse en función de la necesidad de conocerlos, lo que claramente depende del propósito del uso de los datos.
12. La posible compartición con terceros requiere una revisión cuidadosa y la participación de un experto legal o de cumplimiento, dada la multitud de posibles restricciones e implicaciones legales.
13. Es fundamental evaluar si los dispositivos involucrados de proveedores externos proporcionan al proveedor acceso a los datos.
14. Se debe tener cuidado de que haya medios seguros disponibles para compartir los datos con terceros si es necesario.

Privacidad y seguridad de los datos

Privacidad y confidencialidad

El registro rutinario de datos en el quirófano conlleva posibles desafíos a la hora de proteger la privacidad de cualquier persona presente. Si bien es probable que el paciente sea la parte más vulnerable que requiere protección, también se debe tener cuidado de no olvidar la privacidad de los empleados del hospital. Puede haber diferentes requisitos o consideraciones según el uso de los datos. La investigación, por ejemplo, puede tener un marco diferente al de la atención clínica.

En cuanto a la protección de la privacidad del paciente, las leyes establecidas, como el RGPD en la Unión Europea, la HIPAA en los Estados Unidos y la Ley de Documentos Electrónicos en Canadá, establecen regulaciones para los datos personales recopilados aplicables al ámbito de la atención médica para garantizar que los datos se utilicen de manera legítima, se mantengan de forma segura y solo se almacenen durante un período de tiempo predefinido ^[ 5 ] . Estas regulaciones, que pueden variar según la jurisdicción, generalmente exigen que todos los sujetos involucrados sean informados sobre lo que sucede con sus datos personales ^[ 5 ] . Es importante minimizar el registro de cualquier información de salud protegida eligiendo el tipo de datos registrados. El consentimiento es una parte importante del proceso de protección de la privacidad. Si bien muchas instituciones han generalizado formularios de consentimiento que permiten la grabación de procedimientos quirúrgicos, algunas no informan al paciente sobre los riesgos que involucran la privacidad. Algunos autores sugieren que los formularios de consentimiento deben informar a los sujetos sobre el propósito de la grabación, los riesgos para su privacidad y durante cuánto tiempo se almacenarán los datos ^[ 11 ] .

En lo que respecta a la protección de la privacidad del equipo de quirófano, es necesario tener en cuenta otros factores, como el cumplimiento de las normas de privacidad en el lugar de trabajo y la evaluación de si las grabaciones rutinarias en el lugar de trabajo pueden considerarse una condición de empleo, lo que plantea posibles problemas. De manera similar a la situación de la privacidad del paciente, es necesario tener en cuenta la desidentificación o codificación de cualquier identificador que involucre al equipo de quirófano y, en particular, al cirujano, en particular si existe la preocupación de que se pueda llegar a un juicio injusto mediante una revisión externa de los datos registrados, como la evaluación del desempeño laboral. Con las grabaciones rutinarias, se pueden capturar datos próximos de forma inadvertida. Por ejemplo, en el caso de las grabaciones de vídeo, esto puede incluir audio y vídeo, no solo del procedimiento quirúrgico, sino de todo el entorno del quirófano. Los procesos de captura de datos deben abordar este riesgo.

La desidentificación o codificación automatizada de los datos a través de algoritmos de IA como parte de la privacidad por diseño debe considerarse de gran importancia ^[ 5 ] . El riesgo de reidentificación de datos previamente desidentificados o codificados debe evaluarse para cada sistema. Las áreas comunes donde esto debe abordarse son imágenes de rostros u otras características de identificación visual (por ejemplo, tatuajes, cicatrices, etc. ), voces, nombres, fechas o cualquier otra información de salud protegida. Estas cuestiones se vuelven aún más importantes si los datos se comparten con terceros y si los datos se convierten en parte de un sistema de IA introducido en la atención clínica. Las tecnologías conocidas como tecnologías de mejora de la privacidad pueden ayudar aún más a garantizar la privacidad por diseño al obtener grandes cantidades de datos sin comprometer la privacidad ^[ 12 ] . Dichos procesos deben describirse en una política de gestión de datos institucional.

La seguridad cibernética

El almacenamiento y el acceso a los datos dan lugar a áreas en las que la seguridad de los datos podría verse comprometida. Los datos solo deben almacenarse y conservarse durante el tiempo que sea necesario para fines de investigación, con un acceso limitado por parte de los usuarios, tal como lo establece la ley en la mayoría de las jurisdicciones (por ejemplo, HIPAA, GDPR). Los datos deben almacenarse de forma segura con cifrado, protección con contraseña y en un servidor seguro que cumpla con los estándares de la industria o en un área físicamente cerrada. Los identificadores y la información de salud protegida solo deben almacenarse si son relevantes para el propósito del uso de los datos, y cualquier identificador debe eliminarse lo antes posible. Si la desidentificación no es posible o práctica, se debe considerar la codificación de los datos con una clave maestra protegida con contraseña separada para separar cualquier identificador del resto de los datos, de modo que la reidentificación por parte de personal capacitado pueda ocurrir para el propósito diseñado del uso de los datos. Nuevamente, las tecnologías que mejoran la privacidad pueden ayudar a garantizar que los datos se desidentifiquen antes del almacenamiento. La inclusión de los datos en los registros médicos de los pacientes debe decidirse caso por caso, pero para muchas aplicaciones, como la investigación, la mejora de la calidad y la educación, podría no ser apropiada ^[ 13 ] .

El acceso a los registros de datos debe limitarse lo más posible. Es necesario garantizar un enlace seguro para acceder a los datos que permita editarlos, anotarlos o compartirlos. Muchos avances recientes en los esfuerzos de colaboración entre científicos y médicos solo pueden tener lugar si se intercambian datos y anotaciones entre los equipos de investigación. El aprendizaje federado es una forma novedosa de implementar el aprendizaje automático (ML) al tiempo que se protege la privacidad de los datos de los usuarios ^[ 14 ] . El aprendizaje federado permite el entrenamiento de modelos mientras se mantienen los datos locales, lo que permite un análisis de datos que preserva la privacidad ^[ 15 ] . Si bien tiene sus propios desafíos, puede ayudar a garantizar que los investigadores cumplan con las regulaciones de privacidad. Además, los dispositivos conectados aparentemente no relacionados con la fuente o el sitio de almacenamiento de datos, pero que forman parte de la Internet de las cosas de la atención médica, pueden representar un riesgo de seguridad.

Dados los enormes desafíos que plantea la ciberseguridad a la hora de gestionar la gran cantidad de datos que proporcionan los registros rutinarios en el quirófano, es fundamental crear una política de gestión de datos que aborde estos desafíos antes de la implementación y que garantice que todos los colaboradores puedan gestionar los datos de forma adecuada y segura. Los cirujanos y los investigadores deben ser conscientes de los riesgos que entraña el almacenamiento y el uso de cualquier dato en relación con la privacidad y la ciberseguridad, ya que las tecnologías seguirán cambiando durante la próxima década. Se podría considerar la posibilidad de contratar un seguro para cubrir cualquier daño. En general, es importante contar con un plan de mantenimiento para hacer frente a futuras amenazas a la seguridad.

Declaración – Privacidad y seguridad de los datos

15. Es fundamental minimizar el registro de cualquier información sanitaria protegida mediante una cuidadosa selección del tipo de datos registrados.
16. Es necesario evaluar el riesgo de reidentificación de datos previamente desidentificados o codificados para cada sistema.
17. Los datos solo deben almacenarse y conservarse durante el tiempo que sea necesario para fines de investigación, con un acceso limitado por parte de los usuarios, tal como lo establece la ley en la mayoría de las jurisdicciones.
18. Es necesario garantizar un enlace seguro para acceder a los datos que permita editarlos, anotarlos o compartirlos.
19. Es importante contar con un plan de mantenimiento para abordar futuras amenazas a la seguridad.

Retención de datos

Todo sistema de registro rutinario de datos debe cumplir con las políticas de retención de datos institucionales existentes y las leyes locales. Esto comienza con un plan sólido de mantenimiento y gestión de datos que describa cómo se almacenan los datos de manera segura con actualizaciones y revisiones periódicas. La duración de la retención requerida o permitida de los datos puede variar según la jurisdicción, el propósito del registro de datos y si los datos se anonimizan de manera segura o no. Es obligatorio estar familiarizado con estas regulaciones. Además de determinar cuándo se eliminan los datos, también es importante establecer un mecanismo para descartarlos física y digitalmente sin ningún medio de recuperación. Esto también implica la decisión sobre la eliminación de datos que se han compartido con otras partes. Además, se debe establecer un plan para el caso poco frecuente de una demanda legal que solicite acceso a datos que se considerarían detectables, ya que la eliminación de datos detectables después de que se haya presentado una demanda podría considerarse destrucción de pruebas. En general, se recomienda una política de retención de datos para consolidar un proceso estandarizado.

Declaración – Retención de datos

20. Además de determinar cuándo se eliminan los datos, también es importante establecer un mecanismo para descartarlos física y digitalmente sin ningún medio de recuperación.

Titularidad de los datos

En lo que respecta a la importante cuestión de quién es el propietario de los datos registrados, en la mayoría de las jurisdicciones esta cuestión no está bien definida legalmente. Si bien las partes interesadas obvias son el cirujano, el paciente, el equipo de investigación, la institución de investigación y el hospital, es posible que sea necesario evaluar a otros, según la situación, como el resto del equipo quirúrgico, la aseguradora, el fabricante del dispositivo y el fabricante de análisis. La reclamación suele estar vinculada al propósito del registro (investigación frente a atención clínica frente a educación). Estas evaluaciones, que suelen ser específicas de cada caso, también deben considerar las consecuencias de la propiedad, como la responsabilidad, la responsabilidad financiera y el deber regulatorio. La cuestión de la propiedad cobra especial importancia si los datos se utilizan para una investigación que da como resultado un producto sanitario comercial en el que la protección de la propiedad intelectual o la concesión de licencias se convierten en una consideración. Esto es especialmente relevante si recordamos cómo las líneas celulares de cáncer de páncreas de Henrietta Lack (HeLa) se utilizaron durante décadas sin que la familia lo supiera ni recibiera compensación alguna. Se requiere una consideración adicional en cuanto a la propiedad de los datos preprocesados. Los datos brutos de los pacientes no suelen utilizarse para fines de IA. En cambio, los datos editados, anonimizados y anotados son los que alimentan los algoritmos de IA y probablemente sean el activo más valioso en este campo. Por lo tanto, se debe determinar qué parte interesada controla este aspecto de los datos. Los acuerdos contractuales proactivos entre las partes interesadas relevantes pueden ser un método para abordar cualquier ambigüedad legal.

Declaración – Titularidad de los datos

21. Lo ideal es que la designación de la propiedad de los datos se defina y determine antes de que se realicen las grabaciones, en particular si los datos se utilizan para investigaciones que podrían dar lugar a un producto sanitario comercial en el que la protección de la propiedad intelectual o la concesión de licencias se convierten en un factor a tener en cuenta.
22. Se deben utilizar acuerdos contractuales proactivos entre las partes interesadas pertinentes para evitar cualquier ambigüedad jurídica en el futuro.

Gobernancia

Una tarea importante y compleja, como la grabación rutinaria en el quirófano, exige una supervisión detallada por parte de personas ajenas al equipo involucrado, con un examen minucioso de los requisitos normativos. La supervisión suele comenzar antes de la implementación, y la entidad supervisora participa activamente en el diseño de la tarea. Incluso después de la implementación, suele exigirse una vigilancia proactiva del cumplimiento normativo por parte de la entidad supervisora (por ejemplo, la supervisión por parte de la oficina de cumplimiento de un hospital).

Es necesario tener en cuenta a las distintas partes interesadas en cuanto a su papel en la revisión y aprobación de la iniciativa antes de su implementación. Sin embargo, incluso después de iniciarse el registro de rutina, estas revisiones suelen continuar durante toda la vida de la iniciativa con revisiones periódicas de sus actividades, políticas y datos. Las partes interesadas habituales en esta supervisión incluyen las oficinas de cumplimiento de los hospitales, las juntas de revisión ética y diversos funcionarios gubernamentales. En raras circunstancias, también puede involucrar a las compañías de seguros de mala praxis, los sindicatos de empleados y los pagadores. Esta supervisión a veces puede ir más allá de la revisión de cumplimiento típica. Dado el uso potencial de los datos registrados para la revisión de eventos centinela, se requiere un proceso formal para determinar cómo se utilizarán los datos para dichas revisiones si el propósito inicial del registro no está directamente dirigido a la mejora de la calidad. Si bien la revisión de rutina de todos los datos para detectar errores quirúrgicos/clínicos normalmente no es obligatoria y con frecuencia no es práctica, estas prácticas pueden volverse más comunes en el futuro. Los procesos sobre cómo revelar el descubrimiento de errores a través de los datos registrados requieren una definición. Además, dependiendo del uso de los datos registrados y de la legislatura local, los datos pueden convertirse en parte de los registros médicos y, en última instancia, requerir la misma supervisión regulatoria.

La responsabilidad de garantizar la competencia en el uso de nuevos dispositivos médicos recae generalmente en la institución y en el usuario ^[ 13 ] . Por lo tanto, la capacitación y, a veces, incluso la acreditación de los usuarios de dispositivos de registro de rutina requieren una supervisión institucional.

Declaración – Gobernanza

23. El registro rutinario en el quirófano exige una supervisión detallada por parte de personas ajenas al equipo involucrado, con un examen minucioso de los requisitos reglamentarios.
24. Es necesario definir los procesos para revelar el descubrimiento de errores a través de los datos registrados.
25. La capacitación y, a veces, incluso la acreditación de los usuarios de dispositivos de registro rutinario requieren una supervisión institucional.

Costo financiero

Al considerar los sistemas necesarios para el registro rutinario de datos en el quirófano, se producirán costos adicionales que deberán abordarse con anticipación. La fuente de los costos puede variar según las circunstancias individuales. Por lo general, existen costos fijos para la instalación de sistemas de registro de datos. Esto incluye el costo de instalación del hardware y su software, y la suma total depende de la cantidad de equipos de registro necesarios y de la calidad y la cantidad de funciones del sistema. Los costos de mantenimiento anual para estos sistemas pueden ser significativos. El costo fijo también puede incluir sistemas de almacenamiento y su suma total depende del tamaño y el tipo de almacenamiento. El costo fijo también podría incluir espacio de oficina adicional para personal dedicado. Existen costos operativos relacionados con el trabajo adicional para el personal no clínico para realizar la recopilación, curación, anotación, almacenamiento y gestión/gobernanza de la privacidad de los datos y para el personal clínico para obtener el consentimiento y participar en la recopilación de datos. Dada la infraestructura típicamente presente en un quirófano, los costos indirectos, como la electricidad adicional y la gobernanza requerida, suelen ser mínimos.

Si bien el costo de instalar equipos de registro a pequeña escala puede cubrirse con una subvención de investigación destinada al desarrollo de evaluaciones basadas en IA, los sistemas de registro integrales generalmente deben ser pagados por el hospital como un costo de instalación. Las épocas de ampliación o nuevo desarrollo de quirófanos suelen presentar oportunidades. La financiación menos común de los proveedores de datos que no cumplen con las normas se utiliza principalmente para la mejora de la calidad. Alternativamente, si los datos se utilizan principalmente para la educación, las instituciones educativas pueden contribuir con la financiación, lo que presenta oportunidades interesantes. Sin embargo, el registro de rutina también puede proporcionar una fuente de ingresos, por ejemplo, si los datos se utilizan para desarrollar un sistema de IA comercial que podría conducir a la concesión de licencias de los datos. Con el costo esperado, la necesidad de fondos y el potencial de ingresos, es aconsejable desarrollar un plan de negocios.

Declaración – Costo financiero

26. Con el costo esperado, la necesidad de fondos y el potencial de ingresos, se recomienda la elaboración de un plan de negocios.

Impacto en las demandas por mala praxis médica

Se espera que la disponibilidad de datos adicionales del quirófano mejore directamente la atención quirúrgica al paciente, en particular cuando se utiliza para procesos de mejora de la calidad. Sin embargo, el registro rutinario de datos, en particular en un entorno de alto riesgo como el quirófano, plantea preocupaciones inminentes de apropiación indebida en el contexto de posibles demandas por mala praxis médica. El grado de esta preocupación entre los proveedores y administradores de atención médica puede variar según los entornos legales locales representados por la frecuencia de demandas por mala praxis en la profesión y jurisdicción específicas ^[^{16-20 ] . Además, el impacto de ciertos datos quirúrgicos, como la grabación de video, en casos judiciales particulares es en su mayoría} desconocido, debido a pocos estándares quirúrgicos objetivos, interpretación subjetiva de los pasos operatorios y escasez de precedentes de uso en casos legales. También es probable que varíe entre jurisdicciones dependiendo de factores como el uso de jueces profesionales frente a jurados legos, la demografía del jurado y la estructura de reforma de responsabilidad civil. Incluso cuando se utilizan dichos datos en el contexto de la mejora de la calidad, la protección de la revisión por pares con frecuencia no está clara, dependiendo de las leyes y precedentes locales.

En áreas donde las pautas no pueden abarcar todas las situaciones, una buena atención quirúrgica requiere enfoques individualizados y centrados en el paciente, en particular cuando se trata de casos de emergencia, casos terminales o paliativos, o casos complejos con perfiles de alto riesgo o anatomía inusual. Por lo tanto, es difícil y, en algunos casos, imposible interpretar de manera objetiva y confiable los datos que se originan en el quirófano cuando son utilizados por el demandante o el demandado para una posible demanda por mala praxis. Esta incertidumbre deja mucho espacio para la interpretación subjetiva, lo que crea el potencial de tergiversación de los datos operatorios en el contexto de una demanda. Tampoco está claro si el análisis de datos que históricamente no se han registrado de manera rutinaria tiene la capacidad de responder a preguntas legales típicas. Los algoritmos basados en IA podrían tener esa capacidad en el futuro, pero claramente no en el estado actual y requieren que se desarrolle un entorno libre de culpas. Esa tensión no solo es una barrera para la implementación amplia del registro de rutina, sino que también podría tener impactos imprevistos en la atención típica cuando se introduzca el registro de rutina (por ejemplo, eliminar la participación de los residentes, un umbral más bajo para realizar medicina defensiva). El impacto en la formación, en particular, es preocupante, ya que los médicos en formación necesitan un entorno de enseñanza que los apoye para atravesar una curva de aprendizaje que les permita adquirir confianza quirúrgica, en la que los errores menores corregidos bajo supervisión quirúrgica calificada forman parte del proceso. La explotación legal de esos errores menores es motivo de especial preocupación.

La desidentificación suficiente de los datos registrados y la conversión de los datos, sin retención de datos identificables o la capacidad de volver a identificarlos, puede colocar los datos fuera del descubrimiento disponible y puede proporcionar una solución a las preocupaciones en torno a las reclamaciones. Sin embargo, también puede limitar el uso de los datos para otros fines. En este contexto, la decisión de almacenar los datos por separado de los registros médicos del paciente debe evaluarse junto con la solidez de cualquier proceso de desidentificación aplicado (es decir, el riesgo de reidentificación a través de IA en un gran conjunto de datos es teóricamente posible). Por otro lado, mantener los datos detectables podría facilitar su uso para que el cirujano se comunique mejor con el paciente y evite malentendidos o dudas sobre las mejores prácticas quirúrgicas y, por lo tanto, evitar reclamos por mala praxis ^{[ 21 , 22 ]} . En este contexto, vale la pena explorar las protecciones de revisión por pares disponibles, como la Ley de Seguridad y Mejora de la Calidad del Paciente federal de 2005 en los Estados Unidos, para proporcionar salvaguardas adicionales en torno a estas grabaciones.

El objetivo final es promover una cultura de tolerancia al error mediante una revisión sistemática de los datos registrados. Por ejemplo, cuantos más errores se detecten mediante registros de rutina, mejor entenderemos qué se considera dentro del rango real del estándar de atención. Los registros de rutina en el quirófano tienen el potencial de proporcionar un enorme impacto positivo a largo plazo en la calidad quirúrgica. Garantizar el cumplimiento de los procesos legales en estas decisiones requiere la participación de expertos legales al diseñar vías para los registros de rutina.

Declaración – Impacto en las demandas por mala praxis médica

27. La disponibilidad de datos del quirófano que en el pasado no se registraban de manera rutinaria mejorará directamente la atención quirúrgica al paciente, en particular cuando se utilicen para procesos de mejora de la calidad.
28. Es difícil y, en algunos casos, imposible interpretar de manera objetiva y confiable los datos que se originan en el quirófano cuando son utilizados por el demandante o el demandado para una posible demanda por mala praxis.
29. Es importante evaluar si es posible descubrir datos específicos y si deberían formar parte de los registros médicos.
30. La participación de expertos legales al diseñar vías para el registro de rutina es imperativa.

CONCLUSIÓN

Este manuscrito describe varias barreras de implementación que deben considerarse antes de diseñar una infraestructura para el registro de rutina en el quirófano de cualquier institución. Dada la ausencia de una guía integral en la literatura que resuma estas barreras, se necesita una guía que describa un camino hacia la implementación. Las 30 afirmaciones fueron acordadas por todos los autores y representan los puntos principales del manuscrito. Abordar estas barreras ayudará a reducir el riesgo asociado con la tarea, pero no evitará por completo todos los riesgos. Si bien algunos riesgos son inevitables (idealmente a un nivel muy bajo), se espera que el beneficio supere significativamente dicho riesgo con las políticas y los procesos adecuados establecidos. Por lo tanto, cada institución debe realizar una evaluación de riesgo/beneficio individualizada [ Tabla 2 ].

Tabla 2

Beneficios y riesgos percibidos del registro rutinario de datos en el quirófano

Beneficios	Riesgos
● Investigación para mejorar la atención sanitaria	● Pérdida de privacidad
● Mejora de la calidad/seguridad del paciente	● Suposiciones injustas durante las reclamaciones por mala praxis
● Educación	● Juicio sobre el desempeño del proveedor
● Atención ampliada al paciente/permitiendo nuevos enfoques	● Costo financiero
	● Riesgo regulatorio
	● Presiones del sistema que afectan la autonomía de los pacientes, los cirujanos y los equipos de quirófano

Antes de determinar los flujos de trabajo e implementar físicamente el registro de rutina, se recomienda abordar todos los elementos enumerados en la lista de verificación de la Tabla 3. La lista de verificación no pretende ser exhaustiva, sino enfatizar las barreras más comunes que deben tenerse en cuenta y adaptarse al entorno local. Tampoco pretende dictar la formulación de políticas.

Tabla 3

Lista de verificación de requisitos necesarios para la implementación exitosa del registro rutinario de datos en el quirófano

Temas que deben abordarse antes de implementar la grabación de rutina en el quirófano
Proceso de consentimiento □ Proceso de consentimiento del paciente bien definido (dependiendo del propósito del registro de datos), incluyendo una explicación sobre ● tipo de datos a ser registrados ● qué capturarán y qué no capturarán los datos ● manejo y almacenamiento de los datos ● alcance del uso de los datos ● acceso a los datos y compartición de datos ● riesgo y beneficio asociados ● opciones alternativas □ Excepciones al consentimiento informado ● pacientes no competentes para dar consentimiento en ausencia de apoderado/tutor ● operaciones de emergencia urgentes ● consentimiento voluntario exento □ Proceso de consentimiento para operaciones de emergencia/urgentes y poblaciones vulnerables □ Evaluación de si los datos serán compartidos con los pacientes □ Manejo de conflictos del proveedor que otorga el consentimiento □ Consentimiento implícito por parte del cirujano y el equipo quirúrgico □ Opciones de exclusión voluntaria por parte de todos los involucrados □ Manejo de datos si el consentimiento sería retirado en el futuro □ Proceso más estricto si los datos no son desidentificados o codificados □ Soluciones para la mayor carga de trabajo asociada al consentimiento
Requisitos técnicos □ Dispositivo de grabación que permita la recopilación de los datos requeridos dentro de los requisitos legales, incluidas características como ● recopilación de datos digitales sin procesar en su formato original y estado incorrupto que se ajuste a la informática ● interconectividad específica del dominio entre dispositivos ● almacenamiento basado en la nube con espacio y seguridad adecuados ● funciones automatizadas, como grabación, desidentificación y marcadores ● uso en tiempo real, como la opción de reproducción □ Procesos transparentes de preparación de datos ● curación de datos y denominación de archivos ● desidentificación o codificación de datos y metadatos ● anotación de datos □ Capacitación del personal en los dispositivos involucrados □ Capacidad para detener la grabación automatizada si no se cumple el consentimiento u otros criterios
Uso y acceso a los datos □ Uso previsto de los datos registrados, que dictará las vías y procesos regulatorios □ Quién tiene acceso a los datos, incluido el potencial acceso de los pacientes □ Limitación del acceso según la necesidad de conocer □ Revisión cuidadosa de los procesos si está involucrado el uso compartido de terceros (por ejemplo, donación de datos) □ Evaluación de si los proveedores de los dispositivos involucrados tienen acceso a los datos □ Sistemas seguros para el uso compartido de datos □ Impacto del uso compartido de datos en la propiedad intelectual futura de las reclamaciones de licencias □ Política de uso y acceso a los datos
Privacidad y seguridad de los datos □ Impacto de la grabación en los derechos de privacidad de los pacientes y el equipo quirúrgico □ Minimización del registro de identificadores e información sanitaria protegida □ El proceso de consentimiento y retención de datos debe abordar las preocupaciones sobre la privacidad □ Evaluación de la necesidad y la eficacia de la desidentificación o codificación de datos □ Adecuación de las medidas de seguridad de datos para cumplir con los estándares de la industria □ Minimización del acceso a los datos □ Plan de mantenimiento para abordar futuras amenazas a la seguridad □ Política de gestión de datos
Retención de datos □ Cumplimiento de las normas regulatorias locales □ Plan de mantenimiento/gestión de datos □ Duración predefinida de la retención de información de salud protegida frente a datos anónimos □ Proceso de cómo se eliminan los datos, incluidos los datos compartidos previamente □ Necesidad de una política de retención de datos
Propiedad de los datos □ Identificación de posibles partes interesadas dada la frecuente ambigüedad legal □ Aclaración de las responsabilidades vinculadas a la propiedad □ Posibles acuerdos contractuales entre las partes interesadas relevantes
Gobernanza □ Identificación de requisitos regulatorios y partes interesadas relevantes □ Proceso de manejo de revisiones de eventos centinela □ Vigilancia proactiva del cumplimiento regulatorio □ Supervisión institucional de la competencia y capacitación de los usuarios
Costo financiero □ Identificación de costos (costos fijos, costos operativos, costos indirectos, etc. ) □ Identificación de fondos requeridos □ Evaluación del potencial de ingresos □ Plan de negocios
Impacto en las demandas por mala praxis médica □ El impacto en las demandas por mala praxis es incierto y requiere una evaluación institucional □ Determinación de si se pueden descubrir datos específicos y si deberían ser parte de los registros médicos □ Participación de expertos legales y de cumplimiento en la fase de diseño

Los flujos de trabajo de los registros de rutina en el quirófano suelen beneficiarse de la estandarización en toda la institución con procesos similares para todos los servicios y todos los quirófanos. Dada la necesidad de que los cuidados operatorios y los espacios no clínicos (por ejemplo, el almacenamiento de datos) funcionen en secuencia, la interoperabilidad debe evaluarse y probarse antes de la implementación. El proceso elegido debe someterse a más pruebas para comprobar su usabilidad. Si bien la solución más sencilla suele ser el uso de una plataforma unificada, a gran escala y disponible comercialmente, respaldada por la automatización a través de sistemas de inteligencia artificial, dada la enorme variabilidad entre jurisdicciones, cada institución debe verificar el cumplimiento y la mitigación adecuada de riesgos de dichas plataformas (lo que generalmente requiere una comprensión detallada de la tecnología) y evaluar si la plataforma se adapta a las prácticas clínicas y los procesos propuestos. Por lo tanto, a veces es necesario considerar enfoques menos automatizados, locales e individuales. Estos procesos individuales deben basarse en políticas institucionales escritas.

Una vez que se ha implementado un proceso, los esfuerzos no pueden detenerse en el registro. El sueño máximo sería que los investigadores no solo pudieran registrar datos en el quirófano a gran escala, sino que algún día pudieran permitir que los datos que se están registrando se registren de manera estandarizada. Además, para que los datos recopilados tengan un impacto, la información debe estructurarse, anotarse, analizarse y, posteriormente, utilizarse con el objetivo unificado de mejorar la atención clínica a través de la investigación, la mejora de la calidad y/o la educación. La IA desempeña un papel importante no solo al permitir el registro rutinario (por ejemplo, la desidentificación automática), sino aún más al permitir la integración de la riqueza de información resultante en la práctica clínica.

Prevención, intervención y atención de la demencia: informe de 2024 de la Comisión Permanente de The Lancet

Prof. Gill Livingston, MD Dr. Jonathan Huntle Kathy Y Liu, MRCPsych Prof. Sergi G Costafreda, PhD Prof. Geir Selbæk, MDProf. Suvarna Alladi, PhD y cols.

Acciones específicas para reducir el riesgo de demencia a lo largo de la vida

Recomendamos varias acciones específicas en los 14 factores de riesgo:

•Garantizar que la educación de buena calidad esté disponible para todos y fomentar actividades cognitivamente estimulantes en la mediana edad para proteger la cognición.
•Haga que los audífonos sean accesibles para las personas con pérdida auditiva y disminuya la exposición al ruido dañino para reducir la pérdida auditiva
•Tratar la depresión de manera efectiva
•Fomentar el uso de cascos y protección para la cabeza en los deportes de contacto y en las bicicletas.
•Fomente el ejercicio porque las personas que participan en deportes y ejercicio tienen menos probabilidades de desarrollar demencia
•Reducir el consumo de cigarrillos a través de la educación, el control de precios y la prevención de fumar en lugares públicos y hacer que los consejos para dejar de fumar sean accesibles.
•Prevenir o reducir la hipertensión y mantener la presión arterial sistólica de 130 mm Hg o menos a partir de los 40 años
•Detectar y tratar el colesterol LDL alto desde la mediana edad
•Mantenga un peso saludable y trate la obesidad lo antes posible, lo que también ayuda a prevenir la diabetes
•Reducir el alto consumo de alcohol a través del control de precios y una mayor conciencia de los niveles y riesgos de consumo excesivo
•Dar prioridad a los entornos comunitarios y a la vivienda favorables a las personas mayores, y reducir el aislamiento social facilitando la participación en actividades y la convivencia con otras personas.
•Hacer que las pruebas de detección y el tratamiento de la pérdida de visión sean accesibles para todos
•Reducir la exposición a la contaminación del aire

Consideraciones para las personas con demencia

Las intervenciones después del diagnóstico ayudan a las personas a vivir bien con demencia, incluida la planificación para el futuro. Las intervenciones de afrontamiento multicomponente para los cuidadores familiares y el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos son importantes y deben centrarse en la persona.

Los síntomas neuropsiquiátricos deben tratarse, y existe evidencia clara de que las intervenciones multicomponentes coordinadas por la atención son útiles. Las intervenciones de actividad también reducen los síntomas neuropsiquiátricos y son importantes para mantener el disfrute y el propósito de las personas con demencia. No hay evidencia de que el ejercicio sea una intervención para los síntomas neuropsiquiátricos.

Las personas con enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy deben recibir inhibidores de la colinesterasa y memantina. Estos medicamentos son baratos, con relativamente pocos efectos secundarios; atenuar el deterioro cognitivo en un grado modesto, con buena evidencia de un efecto a largo plazo; y están disponibles en la mayoría de los países de ingresos altos, aunque menos en los países de ingresos bajos y medianos.

Hay progreso y esperanza en los tratamientos modificadores de la enfermedad de Alzheimer, con algunos ensayos de anticuerpos dirigidos al β amiloide que muestran una eficacia modesta para reducir el deterioro después de 18 meses de tratamiento. Sin embargo, los efectos son pequeños y los fármacos se han probado en personas con enfermedad leve y en personas con pocas otras enfermedades. Estos tratamientos han sido autorizados en algunos países, pero tienen efectos secundarios notables, con pocos datos sobre los efectos a largo plazo. El costo de estos tratamientos y las precauciones que se deben tomar, que tienen implicaciones en los recursos para el personal, las exploraciones y los análisis de sangre especializados, podrían limitar su uso y ser un desafío para los sistemas de salud. Se recomienda que se comparta ampliamente la información completa sobre los efectos desconocidos a largo plazo, la ausencia de datos sobre los efectos en las personas con multimorbilidad y la escala de eficacia y efectos secundarios, en particular para los portadores del genotipo APOE ε4. Recomendamos que las personas que reciben anticuerpos dirigidos al amiloide β sean monitoreadas cuidadosamente.

El líquido cefalorraquídeo o los biomarcadores sanguíneos deben usarse clínicamente solo en personas con demencia o deterioro cognitivo para ayudar a confirmar o excluir un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Los biomarcadores solo se validan en poblaciones mayoritariamente blancas, lo que limita la generalización y plantea preocupaciones sobre la equidad en salud.

Las personas con demencia que se enferman físicamente de forma aguda y necesitan ser ingresadas en el hospital se deterioran cognitivamente más rápido que otras personas con demencia. Es importante proteger la salud física y garantizar que las personas tengan ayuda si la necesitan para garantizar que coman y beban lo suficiente y puedan tomar medicamentos.

La COVID-19 expuso la vulnerabilidad de las personas con demencia. Tenemos que aprender de esta pandemia y también proteger a las personas con demencia, ya que su vida y su bienestar, y el de sus familias, se han valorado menos que el de las personas sin demencia.

El campo de los biomarcadores ha avanzado desde el informe de 2020, y los biomarcadores de líquidos están más ampliamente validados, aunque gran parte del trabajo se ha realizado en personas atendidas en centros terciarios, que a menudo difieren de la mayoría de las personas con demencia porque tienden a ser más jóvenes o tienen demencias más raras. Además, ahora hay más claridad sobre el significado de los cambios en los biomarcadores. Los biomarcadores de β y tau amiloide en personas con deterioro cognitivo ayudan a confirmar la presencia de la patología de la enfermedad de Alzheimer, pero no confirman que esta patología sea la causa de los síntomas. Las placas amiloides ocurren muchos años antes de la presentación clínica de la demencia. Los biomarcadores de β amiloide son comunes en individuos mayores (es decir, 10% de positividad a los 70 años y 33% de positividad a los 85 años en una muestra de EE. UU.) que no tienen deterioro cognitivo, la mayoría de los cuales no desarrollarán demencia. La presencia de biomarcadores de β amiloide y tau aumenta la probabilidad de demencia, y la evidencia de neurodegeneración en neuroimagen aumenta aún más este riesgo. La visión de los biomarcadores sanguíneos, como la tau fosforilada, como una prueba escalable para predecir quién desarrollará demencia está progresando, pero aún no se ha realizado.

Para las personas que viven con demencia, las intervenciones posteriores al diagnóstico pueden ayudar a maximizar la salud física, mejorar la calidad de vida, reducir las hospitalizaciones y planificar el futuro. Las intervenciones deben ser individualizadas, tener en cuenta las circunstancias vitales de la persona e incluir a la familia y a otros cuidadores. Existe mucha más evidencia sobre las intervenciones psicosociales multicomponentes para los cuidadores familiares y el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos que la disponible en el momento de nuestro último informe. Estas intervenciones son importantes y deben estar centradas en la persona.

Existe nueva evidencia de los efectos beneficiosos de los inhibidores de la colinesterasa para las personas con enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy, tanto a largo como a corto plazo. Aunque los inhibidores de la colinesterasa deberían estar disponibles para el tratamiento de estas demencias sobre la base de la evidencia de su efectividad, este tratamiento aún no está disponible en muchos países. Se sabe menos sobre los tratamientos con anticuerpos β antiamiloide. De manera alentadora, por primera vez, algunos ensayos han informado una pequeña disminución en el deterioro cognitivo en personas que reciben tratamientos con anticuerpos anti-amiloide, con una reducción sustancial de la β de amiloide en el cerebro. Estos tratamientos redujeron el deterioro después de 18 meses de tratamiento en un 27-35%, pero son caros, engorrosos de usar, requieren una monitorización y un seguimiento intensivos y pueden tener efectos secundarios clínicamente significativos y, a veces, graves. No existen pruebas sobre sus efectos a largo plazo y su seguridad.

La COVID-19 expuso la vulnerabilidad de las personas con demencia. Tenemos que aprender de estas nuevas observaciones para garantizar que las personas vulnerables estén protegidas y que se valoren la vida y el bienestar de las personas con demencia y sus familias.

Los avances sustanciales en la comprensión de la protección y el riesgo y en las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para las personas con demencia significan que, ahora más que nunca, podemos prevenir, diagnosticar y tratar la demencia, mejorando la vida de las personas, las familias y la sociedad.

Introducción

Volvimos a convocar a la Comisión Lancet sobre la prevención, intervención y atención de la demencia¹ ² con el objetivo de incidir en la política, el conocimiento, la práctica clínica y la agenda de investigación. Se han logrado avances emocionantes en la prevención, el diagnóstico y los medicamentos y tratamientos no farmacológicos de la demencia. Se puede y se debe hacer más para prevenir la demencia y ayudar a las personas que viven con demencia y a sus familias.³ Nuestro grupo interdisciplinario, internacional y multicultural de expertos adoptó un marco de triangulación, priorizando las revisiones sistemáticas y los metaanálisis y realizando nuevos metaanálisis cuando fue necesario. Cada comisionado, elegido de una amplia gama geográfica y cultural para incorporar diversos puntos de vista, escribió al menos una sección y cada sección fue presentada y debatida cara a cara y en múltiples versiones escritas. Acordamos unánimemente la mejor evidencia disponible y su consistencia. Identificamos los avances que probablemente tengan los mayores efectos y realizamos nuevos trabajos que nos permiten calcular los efectos de los factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia. Aquí, presentamos nuestros nuevos análisis y consolidamos el conocimiento actual, resumiendo el balance de la evidencia sobre la prevención, la intervención y la atención. El número de personas que viven con demencia en todo el mundo en 2019 se estimó en 57 millones y se prevé que aumente a 153 millones para 2050.⁴ La proporción de personas con demencia ha aumentado con el tiempo en los países de ingresos más bajos debido a un mayor aumento porcentual de la longevidad que en los países de ingresos altos.^5, ⁶En este tercer informe de la Comisión Lancet sobre la demencia, resumimos lo que ya se sabía afirmando lo que informamos en comisiones anteriores. Esta información proviene de investigaciones realizadas durante muchas décadas por personas de todo el mundo. A continuación, nos basamos en esta investigación, explicamos nuevas pruebas, las referenciamos y producimos nuevas pruebas, integrando la información para hacer recomendaciones actualizadas. Consideramos específicamente las poblaciones de los países de ingresos altos (HIC) y los países de ingresos bajos y medianos (PIMB) y las comunidades subrepresentadas, desatendidas y minoritarias en todos los países donde se dispone de evidencia. La evidencia todavía proviene desproporcionadamente de los países de ingresos altos. El uso y la investigación de las intervenciones también podrían ser más probables en los países de ingresos altos porque dependen de la disponibilidad de recursos, a pesar de que pueden ahorrar costos.^7, ^8, ⁹ Los planes nacionales de demencia en 31 de los 46 países no hacen recomendaciones específicas para la consideración de la diversidad, la equidad o la inclusión de las personas de culturas y etnias subrepresentadas.

¹⁰ Y los planes que sí tienen en cuenta estos factores suelen limitar sus recomendaciones a la interpretación de las pruebas cognitivas.

¹¹ Como establecemos en este informe, garantizar la consideración de todas las culturas y etnias para todos los tipos de demencia es esencial para dirigir la ayuda a las personas que más la necesitan.

Prevención

Ha habido una rápida expansión en el volumen de trabajo sobre la prevención de la demencia y la reducción del riesgo relacionado con los 12 factores de riesgo que se identificaron a partir de la literatura de investigación existente y se discutieron en nuestros informes anteriores de la Comisión Lancet en 2017 y 2020.² Los factores de riesgo identificados en nuestros informes anteriores fueron menor educación, pérdida de audición, hipertensión, inactividad física, diabetes, aislamiento social, consumo excesivo de alcohol, contaminación del aire, tabaquismo, obesidad, lesión cerebral traumática y depresión, para los cuales informamos que las reducciones tienen el potencial de prevenir el 40% de los casos de demencia.² Discutimos los mecanismos de estos 12 factores de riesgo, que indicaron que el riesgo se puede reducir a cualquier edad. Aquí, actualizamos la evidencia y consideramos otros posibles factores de riesgo. Utilizamos un enfoque de curso de vida para comprender cómo reducir el riesgo o prevenir la demencia porque muchos riesgos operan en diferentes momentos de la vida. Por ejemplo, la obesidad y la hipertensión arterial son factores de riesgo en la mediana edad, a menudo con orígenes más tempranos, pero en la vejez, la asociación con el deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia se reduce.¹² ^13,- ¹⁴ Al igual que en nuestros informes anteriores, buscamos factores de riesgo con evidencia de alta calidad, consistente, dosis-respondiente y válidamente medida; que preceden a la demencia; y que todavía están presentes cuando se miden una década o más antes de su aparición. Incluimos solo los factores de riesgo con evidencia convincente, pero reconocemos que es probable que haya otros factores de riesgo y de protección. Los comisionados se reunieron y discutieron la evidencia, decidieron qué incluir y expusieron nuestras discusiones y la evidencia en el documento. Aquí, discutimos nueva evidencia biológicamente plausible sobre los mecanismos que vinculan un factor de riesgo con la demencia y, cuando hay nueva evidencia, la presentamos y resumimos la evidencia previa sobre los mecanismos para dar una visión equilibrada. Sin embargo, no pretendemos hacer un examen completo y detallado de todos los mecanismos. También discutimos si la evidencia proviene de poblaciones diversas y, por lo tanto, es generalizable, y si hay evidencia de que la intervención para reducir el factor de riesgo marca una diferencia en el riesgo de demencia.

Compresión de la morbilidad

Los datos de algunos países de ingresos altos sugieren que las tasas de incidencia de demencia específicas por edad han disminuido en las últimas dos décadas.¹⁵ haciendo hincapié en que la prevención es posible. Hay menos datos de los países de ingresos bajos y medianos. Los estudios que han examinado la asociación de la demencia con la privación socioeconómica sugieren que la disminución de la incidencia de demencia ocurre principalmente en personas que viven en áreas socioeconómicamente favorecidas.¹⁵ Estos hallazgos sugieren que muchas demencias son potencialmente prevenibles (y diferibles), pero las tasas específicas por edad podrían aumentar si la prevalencia del riesgo (p. ej., prevalencia de diabetes u obesidad) aumenta, y este aumento en las tasas específicas por edad podría tener un impacto particular en personas con menos educación. Un estudio de Inglaterra¹⁶ sugiere que ya podría estar ocurriendo un aumento en las tasas de demencia específicas por edad, aunque existe incertidumbre y se necesitan pruebas adicionales.¹⁶ ¹⁷ ¹⁸Se demostró que las personas con estilos de vida saludables, que incluían ejercicio regular, no fumar, evitar el exceso de alcohol e incluir actividad cognitiva en la vejez, no solo tenían un menor riesgo de demencia que aquellos con estilos de vida menos saludables, sino que también retrasaban el inicio de la demencia durante más tiempo que su mayor esperanza de vida, lo que resultaba en más años saludables y menos años de enfermedad.¹⁹ En general, las personas que llevan una vida más saludable pueden esperar vivir más tiempo que las personas con estilos de vida poco saludables y, si desarrollan demencia, viven menos años con la enfermedad, con notables implicaciones en la calidad de vida de las personas y en el ahorro de costos para los servicios.

Vulnerabilidad cognitiva, mantenimiento cerebral y reserva cognitiva

Como se discutió en la Comisión Lancet de 2020, los cambios neuropatológicos no conducen inevitablemente a la demencia. La mayoría de las personas mayores con demencia tienen varios tipos de neuropatología. Un estudio de seis cohortes comunitarias, que comprendió a 4354 personas mayores de 80 años que habían fallecido en los EE. UU. o el Reino Unido, identificó que 2443 (91%) de las 2695 personas analizadas para seis tipos de neuropatología murieron con dos o más tipos de neuropatología.²⁰ Cuantos más tipos de neuropatología tenían las personas, más probabilidades tenían de tener demencia (figura 1), pero algunas personas con muchas neuropatologías no habían desarrollado demencia.

La capacidad de resistir la neuropatología antes de mostrar los síntomas de la demencia se describe como reserva cognitiva. A veces, los términos resiliencia o reserva cerebral también se utilizan para describir el afrontamiento de la patología y la resistencia a la neuropatología. Las personas que están físicamente más sanas son más capaces de resistir los efectos de la neuropatología que las personas que no están físicamente sanas.²¹ Por ejemplo, aunque la incidencia de demencia relacionada con la edad ha disminuido en algunos países en los últimos 25 años, un estudio post-mortem no mostró diferencias en la neurodegeneración durante ese tiempo, pero sí una reducción en la patología vascular.²² Una revisión sistemática informó que las actividades físicas, cognitivas y sociales aumentan la reserva cognitiva y atenúan el efecto de la neuropatología.²³ En general, en las últimas dos décadas, una combinación de mayor reserva cognitiva y física desarrollado a lo largo del curso de la vida, preservando la salud cognitiva a pesar de la neuropatología, y es probable que un menor daño vascular haya contribuido a la disminución observada de la incidencia de demencia relacionada con la edad.²⁴ No obstante, el número de personas con demencia sigue aumentando debido al envejecimiento de la población.

Los desafíos de la investigación sobre la prevención de la demencia y la reducción del riesgo

Naturaleza a lo largo de la vida de las exposiciones a la protección y al riesgo

Muchos factores operan a lo largo del curso de la vida, desde la gestación hasta la vejez. Estos factores son difíciles de rastrear, y nuestra base de evidencia se limita a lo que se estudia en edades particulares. Aquí, analizamos la evidencia directamente relacionada con la demencia; Sin embargo, existe evidencia más amplia que no capturamos sobre el crecimiento óptimo del cerebro en los primeros años de vida (es decir, en el útero y la infancia) y la exposición a la adversidad y sus efectos en la cognición, la salud vascular y las actividades físicas y cognitivas. La exposición educativa tiene fuertes efectos protectores. En esta Comisión, utilizamos el lenguaje del riesgo y luego discutimos la protección, que puede mitigar tanto los riesgos como las enfermedades derivadas de los riesgos. La duración, la consistencia y el momento de la exposición al posible riesgo podrían ser importantes, con un estudio que informó, por ejemplo, que la diabetes en la mediana edad es un factor de riesgo para la demencia, pero podría no ser un riesgo en aquellos cuyo inicio de la diabetes es en la vejez.²⁵ No está claro si esta diferencia en el riesgo se debe a una menor duración de la exposición en las personas que desarrollan diabetes en la edad avanzada que en las que desarrollan diabetes en la mediana edad, si la gravedad de la diabetes tiene un efecto sobre el riesgo o si hay un período crítico de exposición. Es posible que, si las personas que desarrollan diabetes en la vejez viven lo suficiente, también podrían tener un mayor riesgo de demencia. Otros factores de riesgo, como el tabaquismo, que la evidencia sugiere que es un factor de riesgo en la mediana edad, claramente también confieren riesgo en la vejez.

Efectos del pródromo largo antes de la identificación e intervención de la demencia

La larga fase preclínica de algunas demencias, a lo largo de más de una década, se caracteriza por cambios neuropatológicos progresivos, como la acumulación de β de amiloide o tau antes de la demencia de Alzheimer. Los cambios neuropatológicos inicialmente tienen pocos efectos cognitivos, pero estos efectos pueden aumentar a lo largo de muchos años.²⁶ Los cambios en el comportamiento y la salud pueden ocurrir mucho antes de la aparición de la demencia, por lo que los riesgos potenciales identificados en los pocos años anteriores a la aparición de la demencia podrían ser un verdadero efecto causal o una causalidad inversa, o el vínculo podría ser bidireccional. Esta bidireccionalidad podría ser cierta incluso cuando los estudios informan sobre el tiempo medio de seguimiento de la cohorte, que podría variar entre las personas que desarrollan demencia (debido a la censura al inicio de la demencia) y las que no. Los estudios futuros deben informar el seguimiento medio de las personas que desarrollan y no desarrollan demencia por separado o evaluar el efecto de excluir los casos incidentes que se desarrollan dentro de los 5 a 10 años posteriores al seguimiento. Existen muchas dificultades metodológicas en el diseño y la realización de ensayos de intervención para la prevención de la demencia, incluida la garantía de una duración suficiente del seguimiento; el reclutamiento de participantes de grupos de alto riesgo o que a menudo están excluidos, como las personas de grupos étnicos minoritarios (que varían según el país); y la adherencia a la intervención y la realización de cambios asociados en el estilo de vida o en el comportamiento que se asocian con mejores trayectorias de funcionamiento cognitivo, ²⁷ La adherencia al estudio disminuye con el aumento de la complejidad e intensidad de la intervención.²⁸ Puede ser más difícil demostrar el beneficio de una intervención en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) si el grupo de control está muy motivado para aceptar también la intervención. El beneficio puede detenerse o disminuir si la intervención no continúa después del final del ensayo.

Diversidad, equidad e inclusión

Anteriormente, consideramos la prevención y la reducción de riesgos a nivel mundial, utilizando datos internacionales para la prevalencia de factores de riesgo y riesgos relativos (RR) de metanálisis cuando fue posible.¹² La consideración de la equidad es importante, no solo desde el punto de vista ético, sino también para informar sobre la orientación de la intervención y la accesibilidad para maximizar los efectos preventivos.²⁹ Muchas fuentes de big data comprenden datos de voluntarios, que por su naturaleza excluyen a las personas que están en mayor riesgo.³⁰ Además, algunos de los grandes estudios de cohortes, como el Biobanco del Reino Unido, también reclutan voluntarios más jóvenes (es decir, de <50 años), y aunque su inclusión es útil para excluir la causalidad inversa, la mayoría de las personas no han alcanzado la edad en la que la demencia es común y, por lo tanto, los hallazgos podrían no ser generalizables a poblaciones mayores. Los estudios de cohortes de los factores de riesgo de demencia y, por lo tanto, los metanálisis, provienen en su mayoría de los países de ingresos altos, y estos estudios tienden a reclutar a personas de origen europeo con un alto nivel de educación y un alto nivel socioeconómico, que suelen pertenecer a grupos de mayor edad (es decir, >65 años), con pocas personas incluidas de grupos étnicos minoritarios.

³¹ Estas limitaciones también se aplican a los ensayos clínicos y, para ambos tipos de estudio, pueden estar relacionadas con criterios de exclusión que especifican otras enfermedades médicas y psiquiátricas notables; falta de un compañero de estudio que acompañe al participante a las visitas del ensayo y lo apoye, como un cuidador familiar; incapacidad para manejar la carga de la participación en la investigación; y la falta de fluidez en el idioma local.³² ³³La prevalencia de los factores de riesgo varía de un país a otro³⁴ y dentro de los países.

³⁵ Un metaanálisis de 31 estudios de 15 países de América Latina mostró que el doble de personas sin ningún tipo de educación en comparación con aquellas con 1 año o más de educación tenían demencia (21,4% frente a 9,9%) y reportó una prevalencia ligeramente mayor en entornos rurales que urbanos y en mujeres que en hombres.

²⁹ Los factores de riesgo se agrupan dentro de las comunidades y los individuos. Las personas de grupos étnicos desatendidos, como los maoríes en Nueva Zelanda, los australianos de las Primeras Naciones, las personas negras en los EE. UU. y el Reino Unido, y las personas hispanas en los EE. UU., tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo potencialmente modificables que la población mayoritaria del país.⁴³ Además, la literatura, y por lo tanto nuestras Comisiones, han asumido que el efecto de tener cada factor de riesgo es el mismo para todos. Por el contrario, la investigación sobre enfermedades cardiovasculares ha identificado, por ejemplo, que el efecto de la presión arterial alta sobre el riesgo de accidente cerebrovascular es mayor en las personas del sur de Asia en el Reino Unido que en la población británica blanca y los efectos de los factores de riesgo para la demencia también pueden variar entre grupos étnicos.⁴⁴ ⁴⁵Importantes factores de desventaja social, como menos educación, más aislamiento social y bajo nivel socioeconómico, tienden a agruparse con factores de salud que predicen el deterioro cognitivo y la demencia.

⁴⁶ Por lo tanto, las personas a menudo tienen varios factores de riesgo, que pueden actuar juntos, lo que significa que es importante considerar la comunalidad. Hemos optado por considerar los riesgos individualmente y corregirlos en función de la comunidad, en lugar de considerar varios perfiles de riesgo.El efecto del nivel socioeconómico sobre la prevalencia de algunos factores de riesgo puede variar de un país a otro. La prevalencia de hipertensión, diabetes, obesidad, inactividad física, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, menor educación, traumatismo craneoencefálico (TCE) y exposición a la contaminación atmosférica es mayor en personas de grupos socioeconómicos bajos y con bajos ingresos en países de ingresos altos.

⁴⁷

⁴⁸

⁴⁹ En los países de bajos ingresos, las prevalencias más bajas de obesidad o diabetes en personas con menos riqueza o educación son inconsistentes.

⁵⁰

⁵¹ Además, el aislamiento social es menos común en algunos países de ingresos bajos que en los países de ingresos altos.

³²El sexo biológico, es decir, las diferencias físicas entre las personas debido a sus cromosomas sexuales y órganos reproductivos, generalmente se nota al nacer y a las personas se les asigna un sexo. El género vivido es cómo una persona se identifica en el espectro de género. El sexo y el género se reconocen cada vez más como conceptos separables en algunas sociedades. El sexo biológico, la exposición hormonal y los roles sociales son potencialmente importantes para influir en el riesgo de demencia y su expresión en la vejez. Los hallazgos sobre el efecto del sexo biológico en el riesgo de demencia son inconsistentes.

⁵² Las mujeres tienen tasas de incidencia de demencia ajustadas por edad más altas que los hombres en algunos países, pero no en todos.⁵³ Un metaanálisis con casi un millón de personas de 205 estudios en 37 países identificó que el aumento de la incidencia y prevalencia de la demencia en las mujeres en comparación con los hombres se explicaba por las diferencias en la esperanza de vida y la educación.⁵³ Un análisis de participantes individuales reportó resultados muy variados en cada país.⁵⁴ En 21 cohortes con un total de 29 850 participantes en África, Asia, Europa, América del Norte, Australia y América del Sur, el riesgo de desarrollar demencia fue mayor en las mujeres que en los hombres (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,12; IC del 95%: 1,02-1,23). Las primeras estimaciones representativas a nivel nacional de la prevalencia de la demencia en la India indicaron una mayor prevalencia en las mujeres, las personas con menos educación y en los entornos rurales.⁵⁵ ⁵⁶Tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos, la evidencia sugiere que el riesgo está relacionado con factores distintos del sexo biológico. Una mayor esperanza de vida y un menor nivel educativo en las mujeres que en los hombres, así como una reducción de los estrógenos en las mujeres posmenopáusicas, podrían causar diferencias sexuales en el desarrollo de la demencia. Un estudio representativo a nivel nacional en Japón de 2200 adultos seguidos desde los 60 años durante 12 años, o hasta la muerte, informó que los menores logros educativos y el trabajo doméstico o las ocupaciones de trabajo manual explicaron las puntuaciones cognitivas basales más bajas de las mujeres y un mayor deterioro cognitivo a lo largo de los años de seguimiento.

⁵⁷ Un estudio realizado en el Reino Unido con 15 924 participantes identificó que las mujeres nacidas más recientemente en la cohorte estaban alcanzando las puntuaciones más altas de memoria y fluidez de los hombres, a medida que aumentaba el acceso de las mujeres a la educación.

⁵⁸ Un análisis de 70 846 personas de 60 años o más en los EE. UU., México, Brasil, China e India encontró que la función cognitiva más pobre en las mujeres que en los hombres era más pronunciada en los países de ingresos medios que en los EE. UU. El ajuste por educación atenuó la diferencia en la cognición entre hombres y mujeres en todos los países y eliminó la diferencia en el grupo que recibió un alto nivel de educación.

⁵⁹ Esta diferencia entre países sugiere que el aumento del riesgo en las mujeres está relacionado en parte con la falta de oportunidades en el trabajo y la educación, lo que conduce a un aumento de la pobreza, un menor acceso a la atención médica y discriminación, todo lo cual varía entre culturas más que entre sexos biológicos.

⁶⁰ Aunque existe poco conocimiento sobre los riesgos de demencia en las personas que tienen una pareja del mismo sexo, un estudio realizado en Estados Unidos con 23.669 adultos mayores de 50 años identificó un mayor riesgo de deterioro cognitivo en aquellos con una pareja del mismo sexo que en aquellos con una pareja del sexo opuesto.

⁶¹ Además, los hombres y mujeres cisgénero generalmente tienen menos factores de riesgo para desarrollar demencia en la vejez que los hombres y mujeres transgénero.

⁶²

Métodos para considerar la causalidad

Los accidentes cerebrovasculares (incluidos los causados por la fibrilación auricular), la enfermedad de Parkinson, el VIH y la sífilis son causas de demencia en lugar de factores de riesgo, y no los incluimos aquí como factores de riesgo. La demencia vascular suele estar relacionada con el accidente cerebrovascular, que puede ser sintomático o detectarse en las imágenes en ausencia de síntomas motores, y el accidente cerebrovascular se especifica en los criterios diagnósticos de la demencia vascular. El accidente cerebrovascular ocurre con más frecuencia en personas con muchos factores de riesgo potencialmente modificables, como el tabaquismo, la hipertensión y la diabetes, que en personas sin factores de riesgo.

⁶³Aunque los ECA son el estándar de oro para establecer la eficacia de una intervención y, por lo tanto, la causalidad de los factores de riesgo, a menudo son poco prácticos para estudiar la demencia. Los ensayos pueden requerir décadas de intervención y seguimiento antes de que ocurra la demencia clínica, lo que genera costos prohibitivos y sesgos debido al abandono selectivo. Además, puede ser poco ético o imposible asignar aleatoriamente a las personas a un grupo de tratamiento. Los métodos de inferencia causal, los estudios cuasiexperimentales o los estudios ecológicos podrían aumentar la evidencia.

⁶⁴ En una revisión Cochrane que comparó estudios sobre los resultados de la atención médica (aunque no específicamente sobre la demencia), en la que se evaluaron los efectos cuantitativos de los ECA y los estudios observacionales de las intervenciones, se identificó que 23 de 34 estudios informaron estimaciones de efectos similares de los ECA y los estudios observacionales.

⁶⁵ Se identificaron diferencias cuando había alta heterogeneidad en el metanálisis (es decir, >50%). Un enfoque para evaluar la causalidad es estudiar los efectos de la intervención implementada en un momento determinado, como la reducción de la contaminación del aire o el aumento de la educación de toda la población. Otro enfoque son los análisis de aleatorización mendeliana, que, por primera vez, hemos incorporado a nuestro marco de triangulación cuando ha sido posible, para ayudar a establecer la causalidad. La aleatorización mendeliana es un método de inferencia causal que se basa en la asignación aleatoria de alelos en el momento de la concepción, por lo que su asociación con un riesgo no puede ser causada por una enfermedad posterior. Este enfoque asume que los comportamientos y el estado de ánimo están en parte impulsados genéticamente y solo se pueden utilizar para la inferencia causal cuando hay suficiente diversidad genética que influye en un factor de riesgo particular en la población estudiada. La aleatorización mendeliana también está limitada por factores como el sesgo de supervivencia, que probablemente explique los hallazgos controvertidos de la aleatorización mendeliana que se oponen a los hallazgos de los ECA.

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Factores de riesgo específicos potencialmente modificables para la demencia

Los esfuerzos de prevención de la demencia deben adoptar un enfoque matizado y adaptado a los diferentes grupos y tratar de reducir las barreras estructurales y socioculturales para la participación de los grupos de alto riesgo. Los ensayos y las bases de datos de investigación deben apuntar a la diversidad sociodemográfica para reflejar las poblaciones de la vida real. En las siguientes secciones, describimos brevemente los estudios de investigación relevantes recientemente publicados e ilustrativos que se suman a la base de evidencia de la Comisión 2020 sobre los factores protectores y de riesgo para el desarrollo de la demencia. Discutimos en qué parte del curso de la vida la evidencia sugiere que estos factores comienzan a ser importantes, dadas las limitaciones de las edades para las que se dispone de evidencia.

² Mientras que algunos factores de riesgo, como la hipertensión, evolucionan y cambian a lo largo de la vida, otros factores, como el alcohol o el tabaquismo, pueden ser más consistentes. En la figura 2 resumimos los posibles mecanismos de protección frente a la demencia.

Educación, logros educativos y actividad cognitiva

Anteriormente informamos que las personas con más educación infantil y mayor nivel educativo tienen un menor riesgo de demencia, y discutimos si los efectos de la estimulación cognitiva posterior podrían deberse a que las personas con más educación tienen ocupaciones cognitivamente más estimulantes que las personas con bajos niveles de educación.

² Se ha estimado que las diferencias en la calidad de la educación, medida por los niveles de lectura a las edades de 14 a 15 años, explican aproximadamente la mitad de las disparidades en la prevalencia de la demencia en los Estados Unidos entre los grupos raciales.

⁶⁸ En general, el logro educativo, no los años de educación, parece impulsar el efecto protector para la cognición futura y la demencia.

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⁷⁰En China, estudios realizados con 20 años de diferencia utilizando los mismos métodos y áreas geográficas informaron que la incidencia y la prevalencia de la demencia han aumentado específicamente en personas con menos de 6 años de educación, posiblemente porque esta población ahora tiene más probabilidades de sobrevivir hasta una edad más avanzada que en años anteriores debido a la mejora general de la salud de la población.

⁷¹ En los Estados Unidos, la prevalencia ha disminuido, en paralelo con el aumento de la educación para toda la población diversa del país. La prevalencia de demencia reportada disminuyó más en las personas negras de 65 a 74 años, en línea con la mayor mejora en la educación de esta población que la población blanca no hispana.

⁷² Para los chinos, filipinos y japoneses-americanos, obtener un título universitario se asoció con un menor riesgo de demencia.

⁷³En un estudio de 107 896 personas de países de ingresos bajos a los que se dio seguimiento durante 13,7–30,1 años, se notificó un menor riesgo de demencia en los participantes con alta estimulación cognitiva en el trabajo que en los participantes con baja estimulación cognitiva en el trabajo (HR de seguimiento a 10 años: 0,79; IC del 95%: 0,66–0,95).

⁷⁴ En comparación con las personas con poca educación y baja estimulación cognitiva en el trabajo, el HR para la demencia en las personas con alta estimulación cognitiva en el trabajo pero con poca educación fue de 0,80 (0,66-0,97) y para las personas con alta estimulación cognitiva y alta educación fue de 0,63 (0,49-0,82; Figura 3). Resultados similares se informaron en un estudio realizado en Asia, Australia, Europa y América del Norte, que siguió a 10 195 personas durante 3,9 a 6,4 años, y encontró que tanto la educación secundaria como la complejidad ocupacional se asociaron de forma independiente con un mayor tiempo de supervivencia libre de demencia, con un 28% del efecto de la educación mediado por la complejidad ocupacional.

⁷⁵ Sin embargo, un estudio estadounidense informó que los años de escolaridad predijeron la protección contra el efecto de las lesiones de la sustancia blanca en las personas blancas por resonancia magnética, pero no en las personas negras.

⁷⁶ A nivel mundial, el nivel educativo ha aumentado con el tiempo, pero sigue siendo bajo en algunos países, por lo que es de gran relevancia cuando se considera la prevención de la demencia y la salud en general.

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Miniatura de la figura gr3 — **Figura 3**Asociación de la estimulación cognitiva a lo largo de la vida con la demencia incidenteMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

La alta estimulación cognitiva se ha asociado con la reserva cognitiva. La capacidad de mantener la reserva cognitiva podría estar mediada por muchos mecanismos, incluyendo concentraciones más altas de proteínas circulantes para permitir la reparación del cerebro a través de la axonogénesis y la sinaptogénesis.

⁷⁴ mayor eficiencia y menor disminución de las redes cerebrales funcionales,

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⁷⁹ El aumento de los logros laborales está vinculado a una mejor situación financiera que conduce a más opciones sobre dónde vivir, una mejor salud física a través de un mejor acceso a la atención de la salud y la concienciación sobre la salud, y otros comportamientos que promueven la salud. Un estudio de aleatorización mendeliana identificó que el efecto de los años de educación (medido por genes predictivos) estaba mediado por la inteligencia (medida por genes relacionados con el rendimiento en las pruebas de cociente intelectual).

⁸⁰En la Lancet Commission de 2020, informamos que los ensayos de entrenamiento cognitivo computarizado en personas mayores sanas y personas con deterioro cognitivo leve generalmente sugirieron un pequeño efecto positivo sobre la cognición, pero no estaba claro si el entrenamiento cognitivo computarizado tenía valor clínico debido a la baja calidad y heterogeneidad de los estudios.

⁸¹ Una revisión Cochrane actualizada de las intervenciones de entrenamiento cognitivo computarizado para mantener la función cognitiva en personas mayores cognitivamente sanas, administrada a lo largo de 12 a 26 semanas, también identificó evidencia de baja calidad que respaldaba los pequeños beneficios inmediatos del entrenamiento cognitivo computarizado sobre la función cognitiva global versus controles activos y sobre la memoria episódica versus controles inactivos, sin evidencia de efecto a largo plazo.

⁸² En particular, las intervenciones de entrenamiento cognitivo computarizado a corto plazo a baja intensidad, que pueden ser financieramente costosas, solo tienen evidencia de baja calidad de efectividad a corto plazo y ninguna evidencia de efectividad a largo plazo en el mantenimiento de la cognición. Es posible que el entrenamiento cognitivo en estos ensayos no cubra la amplitud de la función cognitiva, no sea lo suficientemente intensivo o atractivo, o se administre demasiado tarde en la vida para preservar la función cognitiva. La exposición a la estimulación cognitiva en el trabajo reduce el riesgo de demencia y es de mayor duración que las intervenciones cognitivas o los pasatiempos cognitivamente estimulantes.

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Pérdida auditiva y audífonos

A nivel mundial, se estima que el 20% de las personas tienen pérdida de audición, a veces relacionada con exposiciones ocupacionales o ambientales al ruido o infecciones no tratadas.

⁸³ El 62% de las personas con pérdida auditiva en todo el mundo tienen más de 50 años, y la pérdida auditiva a menudo no se trata.

⁸³ En nuestras anteriores Comisiones de The Lancet, realizamos un metanálisis de estudios de cohorte de alta calidad con participantes que no padecían demencia pero que habían medido objetivamente la pérdida auditiva periférica al inicio del estudio.

² Se definieron los estudios de alta calidad como aquellos con medidas objetivas de la audición a través de la evaluación de tonos puros; más de 5 años de seguimiento; ajuste por edad, factores cardiovasculares y cognición o educación al inicio del estudio; y un riesgo general para el resultado de la demencia incidente. Existen otros cinco metaanálisis sobre la asociación entre la pérdida de audición y la demencia posterior.

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⁸⁸ uno de los cuales se centró en las lenguas tonales siníticas.

⁸⁶ Todos estos análisis informaron asociaciones significativas entre la pérdida de audición y la demencia posterior, que oscilaron entre RR 1,28 (IC del 95%: 1,02-1,58) y 2,39 (1,58-3,61).

⁸⁵ En el estudio más reciente, la pérdida auditiva incidente se asoció con el riesgo de demencia incidente (HR 1,35, IC 95% 1,26-1,45) y se relacionó con la dosis, ya que cada empeoramiento de 10 dB de la audición se asoció con un aumento del 16% en el riesgo de demencia (IC 95% 1,07-1,27).

⁸⁸Ninguno de estos análisis incluyó todos los criterios que se consideraron para garantizar datos de alta calidad en nuestro metanálisis anterior. También se excluyeron los estudios que compararon poblaciones con diversas gravedades de pérdida auditiva, pero no compararon a los individuos con pérdida auditiva con aquellos sin pérdida auditiva. Se realizaron nuevas búsquedas desde el inicio de la base de datos hasta el 20 de marzo de 2023 en PubMed, Ovid Embase, PsycINFO, Web of Science, Cochrane Library, PROSPERO y el Centre for Reviews and Disemination, contactando a los autores para obtener aclaraciones según fuera necesario, y se encontraron seis estudios que cumplían los criterios (apéndice, pp. 1-2).

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⁹⁴ Se realizaron búsquedas en «todos los campos» utilizando los términos de búsqueda «demencia» o «deterioro cognitivo» o «enfermedad de Alzheimer» o «deterioro cognitivo leve» Y «audición» o «audición» o «audición» o «presviacusia». Se calcularon los totales si solo se informaron los subgrupos, lo que generó un CRI general para los estudios.

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⁹³ Se utilizaron los resultados no ajustados para los audífonos porque los audífonos forman parte de la vía causal entre la pérdida auditiva y la demencia.

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⁹⁵ La edad media de referencia de los participantes en el estudio osciló entre los 59 y los 77 años, y el estudio más grande reclutó a hombres cuando se inscribieron en la junta de reclutamiento obligatorio a la edad de 18 a 20 años, pero midió el estado auditivo a una edad media de 59,9 años (IQR 54,6-65,4).

⁹² El seguimiento en todos los estudios entre el inicio y el estado de demencia fue de entre 6 y 12 años. Realizamos un metanálisis de efectos aleatorios de estos estudios, en el que las personas con pérdida auditiva tenían un mayor riesgo de demencia en comparación con las que no tenían pérdida auditiva (HR 1,37, IC del 95%: 1,00-1,87; Yo

²=80%; n=666 370; Figura 4). Cuatro de los estudios más pequeños informaron sobre el uso de audífonos, y entre el 18 y el 64,5% de las personas con pérdida auditiva usaban audífonos.

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⁹⁴ Todas las personas con pérdida auditiva se incluyeron en nuestro metanálisis, sin considerar el uso de audífonos en la estimación general del riesgo, por lo que la estimación es conservadora. En nuestra meterregresiva, los estudios con una mayor proporción de personas que usaban audífonos informaron una menor probabilidad de demencia que aquellos con una menor proporción de personas que usaban audífonos, pero el intervalo de confianza fue amplio (-1,32, -3,34 a 0,71).

Miniatura de la figura gr4 — **Figura 4**Riesgo relativo de demencia para las personas con pérdida auditiva al inicio en comparación con las que no la tienenMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

A medida que aumenta la gravedad de la pérdida auditiva, aumenta el riesgo de demencia: los cuatro estudios que investigaron la dosis-respuesta entre la audición y el riesgo de demencia informaron que cada disminución de 10 dB en la capacidad auditiva aumentaba el riesgo de demencia.^90, ^91, ^96, ⁹⁷ La magnitud de este aumento del riesgo varió entre los estudios, desde un aumento del 4%⁹⁶ a un aumento del 24%⁹¹ en el riesgo de demencia por 10 dB de disminución de la capacidad auditiva.La pérdida auditiva específica del habla en ruido, en la que el déficit es la comprensión del habla cuando hay otros ruidos de fondo, es poco frecuente. El único estudio grande hasta la fecha en el que se midió objetivamente la pérdida de audición del habla en ruido utilizó datos del Biobanco del Reino Unido (n = 82 039; 100 personas con pérdida del habla en ruido, seguidos durante una mediana de 10 años). En comparación con las personas con audición típica de habla en ruido (es decir, umbral de recepción del habla en ruido [SRTn] <-5,5 dB), hubo un mayor riesgo de demencia en personas con insuficiencia (SRTn ≥-5,5 dB a <-3,5 dB; HR 1,61, IC 95% 1,41-1,84) y mala (SRTn ≥-3,5 dB; 1,91, 1,55-2,36) audición en ruido.⁹⁸Se han propuesto varias hipótesis para explicar cómo la pérdida de audición podría aumentar el riesgo de demencia. Los factores psicosociales, como la soledad, la depresión y el aislamiento social, pueden estar involucrados. Otros mecanismos incluyen la reducción de la reserva cognitiva debido a la disminución de los estímulos ambientales, el aumento de los recursos cognitivos necesarios para escuchar y una interacción de estos riesgos con la patología cerebral.⁹⁹ Un vínculo causal entre la pérdida de audición y la demencia está respaldado por el hecho de que la exposición más prolongada a la pérdida de audición se asocia con un mayor riesgo de demencia, con el riesgo máximo en las personas que fueron diagnosticadas con pérdida de audición durante más de 25 años.¹⁰⁰ Otro mecanismo postulado es la patología cardiovascular común, en la que la enfermedad vascular afecta a la cóclea o a la vía ascendente, causando pérdida de audición, y al lóbulo medial-temporal, causando demencia. Este mecanismo sugeriría que la confusión por el estado de salud cardiovascular o los riesgos explicaría sustancialmente la asociación entre la pérdida de audición y el riesgo de demencia, lo que no se ha demostrado en los metanálisis.⁹⁹La evidencia descrita aquí plantea la cuestión de si el uso de audífonos en personas con pérdida auditiva puede eliminar o mitigar el aumento del riesgo de demencia. El estudio ACHIEVE, el primer ECA de audífonos y cognición, reclutó a personas de 70 a 84 años. Los participantes eran voluntarios sanos con pérdida auditiva que fueron reclutados con anuncios (n = 739) y personas de una cohorte existente, el estudio ARIC (n = 238).¹⁰¹ No hubo ningún efecto general del uso de audífonos en el resultado primario de la cognición a los 3 años de seguimiento (diferencia -0,002; IC del 95%: -0,08 a 0,08). Es importante destacar que un análisis de sensibilidad preespecificado identificó efectos sustanciales del uso de audífonos en la cognición a los 3 años en el grupo ARIC (diferencia 0,19, 0,02 a 0,36). La población ARIC tenía más factores de riesgo de demencia (es decir, la edad media de la población era 2,8 años mayor, menor cognición basal, fumaba más, menos educación, vivía sola con más frecuencia y era más propensa a tener diabetes e hipertensión) que la población de voluntarios sanos con pérdida auditiva. El deterioro cognitivo incidente fue mayor en el grupo ARIC (57 [24%] de 238 participantes) que en las personas que fueron reclutadas a través de anuncios (61 [8%] de 739 participantes) en el seguimiento a 3 años. En particular, los autores enfatizaron que los participantes voluntarios que se reclutan a través de este tipo de método generalmente representan un subconjunto más saludable de la población objetivo. En general, hubo un gran efecto protector de los audífonos sobre la cognición en la población con alto riesgo en la cohorte ARIC (reducción del 48% en el deterioro cognitivo global a 3 años en comparación con la población de control). La tasa más lenta de deterioro cognitivo en el grupo de voluntarios sanos en comparación con la cohorte ARIC podría haber limitado cualquier efecto sobre la cognición en este grupo dentro de un período de seguimiento de 3 años. La explicación del gran efecto en la cohorte ARIC podría ser que los audífonos en grupos con alto riesgo de demencia también cambian el contacto social, el bajo estado de ánimo, la estimulación cognitiva y mejoran la motivación y la comunicación sobre el tratamiento médico, pero esta evidencia aún no existe.¹⁰²Anteriormente discutimos la evidencia de que el uso de audífonos protege contra la demencia y reduce las tasas de deterioro cognitivo después de comenzar a usar audífonos.² Desde entonces, una revisión sistemática y metanálisis de ocho estudios de cohorte con 126 903 participantes, seguidos durante 2 a 25 años, informaron que las personas con pérdida auditiva que usaban audífonos tenían un riesgo significativamente menor de deterioro cognitivo (HR 0,81, 0,76-0,87; Yo²=0%) y demencia (0,83, 0,77–0,90; Yo²=0%; cuatro estudios) que aquellos que no usaron dispositivos de asistencia (Figura 5).¹⁰³

Miniatura de la figura gr5 — **Figura 5**Asociación longitudinal entre el uso de audífonos y el deterioro cognitivoMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

En otra cohorte de 2114 personas mayores de 50 años con pérdida auditiva autoinformada, 1154 personas tenían deterioro cognitivo leve y las que usaban audífonos tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar demencia por todas las causas durante el seguimiento que las que no usaban audífonos (HR 0,73, 0,61-0,89).

¹⁰⁵ La mediana del tiempo hasta la aparición de demencia incidente fue de 2 años para los no usuarios de audífonos y de 4 años para los usuarios de audífonos.La evidencia observacional de los beneficios de los audífonos para el riesgo de demencia está aumentando. Incluso si solo se consideran los estudios con seguimiento prolongado, para reducir la posibilidad de causalidad inversa, la evidencia de que los audífonos reducen el riesgo de demencia es consistente y respaldadora. Implementar el uso de audífonos, si es efectivo para prevenir la demencia, probablemente ahorraría costos.

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Depresión

En la Comisión Lancet de 2020, concluimos, sobre la base de estudios publicados, que el vínculo entre la depresión y la demencia era probablemente bidireccional y que, en los años anteriores a la presentación de la demencia, la depresión puede ser un síntoma de demencia en evolución; una reacción al deterioro cognitivo; o una causa de deterioro cognitivo. También se observó que pocos estudios habían considerado si el riesgo de demencia se veía afectado por el tratamiento de la depresión.Un nuevo metanálisis identificó que la depresión se asoció con la demencia por todas las causas, aunque hubo un alto grado de heterogeneidad entre los estudios (RR 1,96, IC del 95%: 1,59-2,43; Yo

²=96,5%; 27 estudios).

¹¹⁰ Para esta Comisión, elegimos los siete estudios incluidos por Stafford y colaboradores con un seguimiento de 10 a 14 años

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¹¹⁷ y realizó un metanálisis de efectos aleatorios de los resultados de estos. Identificamos un mayor riesgo de demencia para las personas con depresión en comparación con las que no la tenían (RR 2,25, IC del 95%: 1,69-2,98; Yo

²=82,8%; Figura 6). Seis estudios que especificaron la edad de los participantes tuvieron una edad media inicial general de 63 años. Aunque los estudios fueron heterogéneos en el tamaño del efecto, informaron sistemáticamente un aumento del riesgo de demencia para las personas con depresión, incluso en estudios que emparejaron a los participantes según la edad, el sexo, el estado socioeconómico y las comorbilidades. De manera similar, un estudio de casos y controles danés de 246 499 adultos diagnosticados con depresión (a la mediana de edad de 50,8 años, IQR 34,7-70,7) y 1 190 302 individuos sin depresión informó un mayor riesgo de demencia en general entre aquellos con depresión (HR 2,41, IC 95% 2,35-2,47) en comparación con aquellos sin depresión. La asociación también se observó en personas para las que el intervalo entre la fecha índice para la evaluación de la depresión y la demencia fue superior a 20-39 años (1,79, 1,58-2,04), y en aquellas diagnosticadas con depresión temprana (es decir, 18-44 años; 3,08, 2,64-3,58), medias (es decir, 45-59 años; 2,95, 2,75-3,17), o en la vejez (es decir, 60 años; 2,31, 2,25-2,38) en comparación con las personas sin depresión.¹²⁰ En un estudio nacional sueco de 41 727 gemelos, con un seguimiento de 18 años, se informó que el riesgo de demencia aumentaba para la depresión en la mediana edad (odds ratio [OR] 1,46, IC 95% 1,09-1,95), en la vejez (2,16, 1,82-2,56) y de por vida (2,65, 1,17-5,98).¹²¹

Miniatura de la figura gr6 — **Figura 6**Metanálisis del riesgo de desarrollar demencia 10-14 años después del diagnóstico de depresión en comparación con aquellos que no estaban deprimidosMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

En general, estos estudios sugieren que la depresión aumenta el riesgo de demencia en todas las edades adultas, aunque en la vejez, parte de la asociación es causada por la demencia preclínica. Por lo tanto, estamos clasificando la depresión como un factor de riesgo en la mediana edad porque existe un claro riesgo en la mediana edad.No hubo diferencias entre gemelos idénticos o no idénticos en el estudio sueco descrito, lo que llevó a la conclusión de que el riesgo de demencia no se explicaba por el riesgo genético o el entorno de vida temprana; Sin embargo, el riesgo de depresión en la mediana edad y demencia futura fue menor en los que tenían 8 o más años de educación que en los que tenían menos de 8 años de educación.

¹²¹ Se desconocen los mecanismos que relacionan la depresión con el riesgo de demencia, aunque la depresión podría conducir a una reducción del autocuidado y el contacto social. Otro mecanismo hipotético por el cual la depresión podría aumentar la demencia podría ser la secreción excesiva de cortisol que conduce a la atrofia del hipocampo o a la respuesta inflamatoria.

¹²²Un estudio del Biobanco del Reino Unido sobre intervenciones para la depresión incluyó a 354 313 participantes de 50 a 70 años sin demencia al inicio del estudio, seguidos durante una mediana de 11,9 años (IQR 11,2-12,6).

¹²³ e informó que las personas con un diagnóstico de depresión (n = 46 280) tenían un mayor riesgo de desarrollar demencia (HR 1,51, IC 95% 1,38-1,63). Las personas que fueron tratadas para la depresión con farmacoterapia (n = 14 695; 0,77, 0,65-0,91), psicoterapia (n = 2151; 0,74, 0,58-0,94) o terapia combinada (n = 5281; 0,62, 0,53-0,73) tuvieron menos probabilidades de desarrollar demencia que el grupo no tratado (HR de tratamiento general 0,69, 0,62-0,77). El grupo no tratado que remitió no tuvo un mayor riesgo de demencia que el grupo sin depresión (0,84, 0,56-1,24). Este estudio proporcionó datos para un grupo más grande y durante un período más largo que la evidencia previa

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¹²⁵ pero todavía está abierto al sesgo de los estudios observacionales. Sin embargo, es poco probable que haya tales ECA a largo plazo. Los hallazgos sobre el efecto de la medicación y la terapia para la depresión en la reducción del riesgo de demencia sugieren la importancia de tratar la depresión tanto por la calidad de vida como porque podría reducir el riesgo de demencia en el futuro.

Lesión cerebral traumática

Realizamos un metanálisis del riesgo de demencia por todas las causas después de un traumatismo craneoencefálico en la Comisión Lancet de 2020 (RR 1·84, 1·54-2·20).

² Posteriormente, dos metanálisis informaron estimaciones similares. El primer análisis, que incluyó 21 estudios con un total de 8 684 485 personas, informó una OR de 1,81 (IC del 95%: 1,53-2,14) para el TCE y el riesgo de demencia.

¹²⁶ Un metanálisis de 32 estudios (n = 7 634 844), que incluyó 17 estudios del otro metanálisis, informó un RR para la demencia después de un TCE de 1,66 (IC del 95%: 1,42-1,93).

¹²⁷ Ambos estudios identificaron que una edad más temprana en el momento del TCE (es decir, <65 años) y el sexo masculino se asociaron con un mayor riesgo de demencia.En los países de ingresos bajos y medianos, el traumatismo craneoencefálico se produce con mayor frecuencia por accidentes de tráfico, pero en los países de ingresos altos, el traumatismo craneoencefálico se debe con mayor frecuencia a caídas o violencia, siendo el alcohol un factor contribuyente común.

¹²⁸ Por lo tanto, el riesgo de LCT está relacionado con otros comportamientos de salud que son factores de riesgo para la demencia. Un gran estudio longitudinal prospectivo, nacional, finlandés (n = 32 385) informó que la asociación entre el TCE grave (es decir, >3 días de hospitalización) y la demencia se atenuó (de HR 1,51 [IC 95% 1,03-2,22] a 1,30 [0,86-1,97]) después de ajustar otros factores de riesgo para la demencia, como la educación, el tabaquismo, el consumo de alcohol, actividad física e hipertensión.

¹²⁹Conmoción cerebral y traumatismo craneoencefálico leve (mTBI, por sus siglas en inglés) son términos que a menudo se usan indistintamente.

¹³⁰ Hay pocos estudios sobre el riesgo de mTBI y demencia, y los problemas metodológicos incluyen definiciones inconsistentes. Un estudio de cohorte previo que utilizó un registro nacional de pacientes informó un mayor riesgo de demencia incluso con un solo mTBI (OR 1,63; IC del 95%: 1,57-1,70).

¹³¹ Desde la Comisión Lancet de 2020, un estudio de cohorte no informó de un aumento del riesgo de demencia por mTBI en 15 años.

¹²⁹ pero una revisión sistemática y metanálisis de cinco estudios, que incluyeron a 3 149 740 personas que informaron antecedentes de mTBI que cumplían con los criterios de la OMS, identificaron un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer (RR 1,18, IC 95% 1,11-1,25), y un análisis de sensibilidad que incluyó los pocos estudios en los que mTBI precedió a la enfermedad de Alzheimer en más de 10 años (n = 2307) también identificó un mayor riesgo de demencia después de TBI, aunque con intervalos de confianza más amplios (2,02, 0,66-6,21).

¹³²Algunos deportes (p. ej., rugby, fútbol americano y hockey sobre hielo) implican contacto frecuente con la cabeza y eventos de latigazo cervical y se asocian con un mayor riesgo de LCT repetidas que los deportes en los que puede ocurrir una LCT individual de baja frecuencia en accidentes o como parte del deporte (p. ej., ciclismo, equitación y boxeo). Existe una creciente preocupación por el hecho de que los jugadores profesionales y aficionados de fútbol y rugby viven y mueren más a causa de enfermedades neurodegenerativas que la población general, lo que podría estar relacionado con una lesión cerebral traumática grave ocasional o una lesión cerebral traumática leve frecuente por contacto físico con otras personas o por cabecear un balón de fútbol.

¹³³ Un metanálisis que clasificó el riesgo de conmoción cerebral en los deportes de contacto identificó 83 estudios de tasas de conmoción informadas, principalmente de los EE. UU. (n = 66), con cinco estudios de Canadá y cinco estudios del Reino Unido.

¹³⁴ El rugby tuvo la tasa más alta de conmociones cerebrales (28,3 conmociones cerebrales por cada 10.000 partidos), seguido del fútbol americano (8,7 conmociones cerebrales por cada 10.000 partidos), el hockey sobre hielo (7,9 conmociones cerebrales por cada 10.000 partidos) y la lucha libre (5,0 conmociones cerebrales por cada 10.000 partidos). El deporte universitario tuvo tasas de conmociones cerebrales ligeramente más altas que el deporte de la escuela secundaria (3,8 conmociones cerebrales frente a 3,7 conmociones cerebrales por cada 10,000 juegos).La evidencia sugiere que las personas que juegan fútbol profesional durante más tiempo, en posiciones en las que cabecean la pelota con más frecuencia, son más propensas a sufrir lesiones en la cabeza y tienen un mayor riesgo de demencia. Un pequeño estudio de 60 jugadores informó que la capacidad cognitiva en ex jugadores de fútbol profesional se asoció inversamente con la frecuencia estimada de cabezazos.

¹³⁵ Un gran estudio realizado en Escocia (Reino Unido) informó que 386 (5,0%) de 7676 ex jugadores de fútbol en comparación con 366 (1,6%) de 23 028 individuos emparejados por edad, sexo y nivel socioeconómico del área desarrollaron una enfermedad neurodegenerativa (HR 3,66, IC 95% 2,88-4,65).

¹³⁶ Este mayor riesgo fue más alto para los defensas que tenían una alta frecuencia de cabezazos o que habían jugado profesionalmente durante más de 15 años y más bajo para los porteros. Un estudio de futbolistas profesionales franceses informó que la mortalidad por todas las causas fue menor que la de la población nacional (tasa de mortalidad estandarizada 0,69, IC del 95%: 0,64-0,75), pero los futbolistas que murieron tuvieron una tasa más alta de muertes con demencia que los no jugadores (3,38, 2,49-4,50).

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¹³⁸ Un estudio de cohorte de 6007 jugadores de fútbol masculinos (excluyendo porteros) de la primera división de Suecia y participantes de control emparejados por sexo, área y región informó que los jugadores de fútbol tenían un mayor riesgo de demencia por todas las causas (HR 1,62, IC 95% 1,47-1,78), pero no enfermedad de la neurona motora ni enfermedad de Parkinson.

¹³⁹ El riesgo de mortalidad por todas las causas fue menor entre los futbolistas que entre los controles (0,95, 0,91-0,99). De manera similar, la mortalidad por todas las causas fue menor entre los ex jugadores de rugby del equipo nacional hasta los 70 años de edad, pero en una mediana de 32 años, 47 (11%) de 412 ex jugadores de rugby y 67 (5%) de los 1236 participantes en el grupo de control fueron diagnosticados con enfermedad neurodegenerativa (2,67, 1,67-4,27).

¹³⁷La lesión cerebral traumática puede causar o exacerbar la demencia a través de un trauma directo.

¹⁴⁰ Los mecanismos patológicos plausibles para la neurodegeneración a largo plazo después de un TCE incluyen la lesión axonal que promueve la generación temprana de proteinopatías (p. ej., tau hiperfosforilada y β amiloide), la activación microglial y la atrofia cortical.

¹⁴¹

¹⁴² Se identificaron tres estudios de cohorte que evaluaron la patología cerebral en personas con antecedentes de TCE y pérdida del conocimiento, sin consistencia entre los estudios para la asociación con neuropatologías. Un estudio de 1589 personas que se sometieron a una autopsia informó un aumento en la patología con cuerpos de Lewy y la esclerosis del hipocampo, pero no placas ni ovillos en personas que tuvieron LCT con pérdida del conocimiento.

¹⁴³ Un estudio de la Iniciativa de Neuroimagen de la Enfermedad de Alzheimer de 241 participantes, 41 de los cuales informaron una lesión cerebral traumática previa, identificó que los antecedentes de lesión cerebral traumática se asociaron con un aumento de la deposición de β amiloide, adelgazamiento cortical y la aparición de deterioro cognitivo 3-4 años antes que para aquellos sin lesión cerebral traumática previa.

¹⁴⁴ Por el contrario, un estudio poblacional del Reino Unido que incluyó a 80 participantes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico con pérdida del conocimiento antes de los 60 años no encontró diferencias en la deposición de β amiloide, el volumen del hipocampo o el grosor cortical, pero una cognición más baja y un volumen cerebral más pequeño en comparación con sus 395 contrapartes sin lesión en la cabeza a la edad de 70 años.

¹⁴⁵ El trabajo en curso con neuroimagen y biomarcadores de fluidos de neurodegeneración podría ayudar a identificar patrones superpuestos y distintos de neuropatología en personas con diferentes subtipos de demencia postraumática u otros trastornos neurodegenerativos, incluida la encefalopatía traumática crónica.

¹⁴²

¹⁴⁶En general, la evidencia sugiere que el TCE aumenta el riesgo de demencia, lo que posiblemente conduzca a un inicio más temprano de la demencia en 2-3 años que en las personas sin LCT.

¹⁴⁷ lo que podría deberse a la acumulación de neuropatología subyacente. Este riesgo de enfermedades neurodegenerativas no debe oscurecer el mensaje de que el deporte es generalmente bueno para la salud. La protección contra las lesiones en la cabeza, por ejemplo, mediante el equipo de protección de la cabeza adecuado, la limitación de las prácticas de cabeceo y las colisiones de alto impacto, la prevención de los juegos inmediatamente después de una lesión cerebral traumática y, posiblemente, la adaptación de las normas para limitar las lesiones, debería ser ahora una prioridad de salud individual y pública. Algunos organismos deportivos y gubernamentales han comenzado a implementar estas políticas.

Tabaquismo

Anteriormente informamos que fumar en la vejez se asocia con un mayor riesgo de demencia (HR 1,6, 1,2-2,2).

² Nuevas evidencias muestran ahora que fumar en la mediana edad parece ser un factor de riesgo más fuerte para la demencia que fumar en la vejez, posiblemente debido a las mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y los cánceres relacionados con el tabaquismo, lo que lleva a una mayor probabilidad de que los fumadores vivan lo suficiente como para desarrollar demencia. Un metanálisis grande realizado por Zhong y sus colegas informó que fumar en la mediana edad aumentaba el riesgo de demencia (RR 1,30, IC del 95%: 1,18-1,45; 37 estudios), pero no hubo un aumento del riesgo en los ex fumadores.

¹⁴⁸ El Framingham Heart Study (n = 4015; seguimiento de 21 años) identificó el riesgo más fuerte de demencia en personas que comenzaron a fumar en la vida adulta temprana (es decir, entre 33 y 44 años; HR 1,42, IC del 95%: 0,05-3,60).

¹⁴⁹ Otros estudios de cohortes a largo plazo, como el estudio ARIC (seguimiento a 25 años; n=15 744; 1,41, 1,23–1,61)

¹⁵⁰ y el estudio Whitehall II (seguimiento a 32 años; n=9951; 1,36, 1,10-1,68),

¹⁵¹ han reportado un exceso similar de riesgo de demencia en fumadores actuales de mediana edad (es decir, edad media de 44,9 años [DE 6,0]). Un estudio del Biobanco del Reino Unido de 497 401 adultos informó de un HR para la demencia de 1,7 (1,2-2,5) para los fumadores menores de 50 años al inicio del estudio.

¹⁵² En la población general danesa, un análisis combinado de dos cohortes prospectivas, que incluía un total de 61 664 individuos, informó que el riesgo de demencia para los fumadores de mediana edad aumentó para los hombres (3,2, 1,4-7,4) y las mujeres (1,7, 1,1-2,8) en comparación con los no fumadores.

¹⁵³Un seguimiento de 32 años de la cohorte Whitehall II, controlando el estatus socioeconómico, identificó que los fumadores actuales (HR 1,36, IC 95% 1,10-1,68) pero no los exfumadores (0,95, 0,79-1,14) tienen un mayor riesgo de demencia en comparación con las personas que nunca han fumado y que las desigualdades socioeconómicas en el riesgo de demencia estaban mediadas en parte por el tabaquismo.

¹⁵¹ El estudio de Zhong y sus colegas tampoco mostró un aumento en el riesgo en los exfumadores. De manera similar, en un estudio nacional coreano de 789 532 participantes a los que se evaluó el estado de tabaquismo durante 2 años, se informó que los ex fumadores tenían un menor riesgo de demencia por todas las causas (0,92, 0,87-0,97) que los fumadores continuos, que fue más pronunciado entre los adultos que fumaron antes de los 65 años (0,8, 0,7-0,9) que los que fumaron a los 65 años o más (1,0, 0·9–1·0).

¹⁵⁴ Otro estudio poblacional coreano que examinó el riesgo de demencia en personas con fibrilación auricular también informó de una reducción del riesgo de demencia en personas que habían dejado de fumar (0,83, 0,72-0,95) en comparación con los fumadores actuales.

¹⁵⁵ Estos estudios sugieren que dejar de fumar reduce el riesgo de demencia en comparación con el tabaquismo continuo. Fumar ahora debe considerarse un factor de riesgo en la mediana edad (en lugar de un factor en la vejez, como en la Comisión Lancet de 2020),

² Y el efecto beneficioso de dejar de fumar es alentador.

Factores de riesgo cardiovascular

Hemos optado por considerar los factores de riesgo individualmente en lugar de la morbilidad cardiovascular general. La demencia vascular generalmente ocurre cuando las personas tienen un accidente cerebrovascular (y el accidente cerebrovascular es parte de los criterios de diagnóstico), y la demencia vascular ocurre con más frecuencia en personas que fuman o que tienen diabetes e hipertensión.

⁶³ El accidente cerebrovascular y la demencia comparten los factores de riesgo de menor educación, ejercicio poco frecuente, hipertensión, enfermedades cardíacas y aislamiento social.

¹⁵⁶ Pero algunas personas con estos factores de riesgo no desarrollarán demencia a pesar de la neuropatología, a veces porque mueren a una edad temprana, antes de que se desarrolle la demencia.

²³Varios estudios han examinado el efecto de una combinación de factores de riesgo cardiovascular sobre el riesgo de demencia. El grupo Life’s Simple 7 definió los factores ideales de salud cardiovascular (es decir, IMC, dieta, tabaquismo, actividad física, presión arterial, colesterol y concentraciones de glucosa), y las puntuaciones más altas en este índice se asocian con un menor riesgo de demencia.

⁶³

¹⁵⁷ De manera similar, en China, un estudio longitudinal de 10 años de duración con 29 072 personas con una edad media de 72 años en el seguimiento (DE 6,6) informó que el deterioro lento de la memoria se asoció con estar en el grupo sano, lo que significaba tener al menos cuatro de seis factores: dieta saludable (es decir, comer al menos siete de 12 alimentos elegibles), ejercicio físico (es decir, ≥150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o ≥75 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa semanalmente), contacto social activo (es decir, ≥2 contactos sociales por semana, incluso en línea), actividad cognitiva activa (es decir, participar en ≥2 actividades cognitivas por semana), nunca o antes de fumar (es decir, dejar de fumar hace ≥3 años) y nunca beber alcohol (es decir, beber menos de un vaso pequeño de vino al día).

¹⁵⁸ Esta asociación se aplicaba tanto a los portadores de APOE ε4 como a los no portadores.

Colesterol LDL

En el momento de las anteriores Comisiones Lancet sobre la demencia, la evidencia disponible sobre si una alta concentración de colesterol LDL era un posible factor de riesgo de demencia no era concluyente.

² La evidencia metaanalítica identificó evidencia inconsistente de los HIC de que el colesterol LDL alto en la mediana edad, pero no en la edad avanzada, podría ser un factor de riesgo para el deterioro cognitivo, la demencia por todas las causas y la enfermedad de Alzheimer.

¹⁵⁹

¹⁶⁰Desde entonces, un metaanálisis de tres estudios de cohorte con un total de 1 138 488 participantes, todos del Reino Unido, que analizaron el colesterol LDL en adultos menores de 65 años seguidos durante más de 12 meses, informó que cada aumento de 1 mmol/L en el colesterol LDL se asoció con un aumento del 8% en la incidencia de demencia por todas las causas (tamaño del efecto 1,08, IC del 95%: 1,03–1,14; Yo

²=0,3%).

¹⁶¹ En un estudio de 1 189 090 participantes se informó que el colesterol LDL alto (es decir, >3 mmol/L) se asoció con un mayor riesgo de demencia (HR 1,33, IC 95% 1,26-1,41).

⁴⁵ En una gran cohorte del UK Clinical Practice Research Datalink (n=1 853 954) a la que se hizo un seguimiento durante una mediana de 7,4 años (IQR 4,6-10,4), un colesterol LDL basal más alto se asoció de manera similar con un mayor riesgo de demencia por todas las causas (razón de tasas ajustada 1,05, IC del 95% 1,03-1,06 por DE aumento del colesterol LDL [es decir, Aumento de 1,01 mmol/L o 39 mg/dL]).

¹⁶² Este riesgo fue mayor en las personas menores de 65 años al inicio del estudio para la demencia diagnosticada dentro de los 10 años (1,10, 1,04-1,15) y más de 10 años después del inicio (1,17, 1,08-1,27) que en las personas que tenían más de 65 años al inicio del estudio. En un estudio de cohorte danés de 94.184 personas a las que se les hizo un seguimiento desde una edad media de 58 años (DE 13,0), las personas que no seguían las pautas dietéticas (es decir, comían al menos tres porciones semanales de frutas, verduras y pescado; rara vez bebían bebidas azucaradas; rara vez comían carne preparada como salchichas o comida para llevar) tenían más probabilidades de tener colesterol LDL alto.

¹⁶³ Después de una mediana de seguimiento de 9 años (rango <1-15), las personas con una baja adherencia a estas pautas tenían más probabilidades de desarrollar tipos de demencia distintos de la enfermedad de Alzheimer que las personas con una alta adherencia (HR 1,54, IC del 95%: 1,18-2,00), pero no eran más propensas a desarrollar enfermedad de Alzheimer, aunque la subtipificación de la demencia podría no haber sido precisa. Las personas que tomaron medicamentos para reducir los lípidos no tuvieron un mayor riesgo de demencia. Un estudio estadounidense de 4392 personas informó que el aumento del colesterol HDL protegía contra el desarrollo de la demencia.

¹⁶⁴Otra evidencia de causalidad proviene de un metanálisis de aleatorización mendeliana que incluyó 27 estudios, que incluyeron a 3136 personas con demencia y 3103 controles sanos, que informaron que el colesterol total alto y el colesterol HDL bajo eran factores de riesgo para la demencia.

¹⁶⁵ Por el contrario, un metanálisis de participantes individuales de más de 21 000 personas (edad basal media de 76 años) no identificó ninguna asociación entre el colesterol total, el colesterol LDL o el colesterol HDL y el deterioro cognitivo. Este resultado no cambió cuando el análisis se estratificó según el uso de estatinas o el estado de APOE ε4.

¹⁶⁶El exceso de colesterol cerebral se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y la deposición de β y tau amiloide cerebral, lo que sugiere un mecanismo potencial para el vínculo entre el colesterol LDL y la demencia.

¹⁶¹ El HDL reduce el colesterol excesivo y se correlaciona inversamente con la concentración de β de amiloide cerebral.

¹⁶⁷El asesoramiento individual sobre dieta y ejercicio tiene un pequeño efecto en la reducción del colesterol LDL.

¹⁶⁸ Las estatinas se han convertido en un foco de investigación en el campo de la enfermedad de Alzheimer y tienen un beneficio potencial debido a sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, así como a la reducción del colesterol.

¹⁶⁹ En un metanálisis de 36 estudios de cohortes, se identificó que el uso de estatinas se asoció con un menor riesgo de demencia por todas las causas (OR 0,80; IC del 95%: 0,75–0,86; Yo

²=97,5%) y enfermedad de Alzheimer (0,68, 0,56-0,81; Yo

²=94,5%) en comparación con el colesterol alto no tratado, sin diferencia entre hombres y mujeres.

¹⁷⁰ Una revisión Cochrane de ECA de estatinas administradas en la vejez no encontró ningún efecto sobre el riesgo de demencia (un estudio) ni sobre los resultados cognitivos (dos estudios).

¹⁷¹ Los datos observacionales repetidos se pueden utilizar para emular un ensayo objetivo sobre el uso de estatinas. Mediante el uso de datos de 6373 participantes de 55 a 80 años, un ensayo emulado identificó que el uso sostenido de estatinas, pero no el inicio de las estatinas solas, se asoció con un menor riesgo de demencia o muerte a 10 años.

¹⁷²En general, existe evidencia de alta calidad, consistente y biológicamente plausible de que el colesterol LDL alto en la mediana edad es un factor de riesgo para la demencia. Las directrices de la OMS de 2019 sugirieron que el tratamiento de la dislipidemia en la mediana edad podría ofrecerse para reducir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, pero que la calidad de las pruebas era baja.

¹²⁴ Aunque no existen ECA de estatinas a largo plazo y de alta calidad para prevenir la demencia, estos estudios serían poco éticos y poco prácticos de realizar. Los metanálisis de los estudios observacionales son heterogéneos, pero muestran un beneficio de las estatinas sobre el riesgo de demencia, posiblemente porque el beneficio depende de la edad de inicio.

Inactividad física, ejercicio y estado físico

Anteriormente concluimos que el equilibrio de la evidencia es que el vínculo entre el ejercicio y la demencia probablemente sea bidireccional.

² La actividad física cambia a lo largo de la vida de una persona, disminuyendo cuando alguien se enferma; varía según la cultura, el nivel socioeconómico y el sexo; y puede ocurrir en diferentes niveles de intensidad, lo que lo hace complejo de estudiar. Desde la Comisión Lancet de 2020, una revisión sistemática y metanálisis de 58 estudios (n = 257 983) que exploraron el vínculo entre la actividad física y la demencia identificó que la actividad física se asoció con un menor riesgo de demencia por todas las causas (RR 0,80, IC del 95% 0,77-0,84) y enfermedad de Alzheimer (0,86, 0,80-0,93) en seguimientos cortos y largos de al menos 20 años. independientemente de la edad basal.

¹⁷³ Hubo una disminución del riesgo de demencia vascular en seguimientos más cortos (0,79, 0,66-0,95) de una media de 10,9 años (DE 8,5). Se incluyeron en el metanálisis una variedad de intensidades de ejercicio, y la reducción del riesgo fue mayor cuando se pasó del sedentarismo extremo a alguna actividad física. Un estudio de cohorte (n = 1417) que registró actividad física cinco veces entre las edades de 36 y 69 años informó que ser físicamente activo a todas las edades se asoció con una mejor cognición a los 69 años que ninguna actividad física, con la asociación más fuerte para la actividad física sostenida.

¹⁷⁴ En un estudio prospectivo de 29 826 personas a las que se les dio seguimiento durante una mediana de 24,5 años (RIC 24,1-25,0) y cuya actividad física semanal se evaluó dos veces, con 10 años de diferencia, se informó que las personas que mantenían un nivel óptimo de actividad física estimado individualmente tenían un riesgo reducido de demencia en comparación con las personas inactivas persistentemente (HR 0,75, IC del 95%: 0,58-0,97), al igual que aquellos que aumentaron su actividad física a un nivel óptimo (0,83, 0,72-0,96).

¹⁷⁵ En un estudio longitudinal de 1718 mujeres durante una mediana de 11,9 años (rango de 0,6 a 13,5) se informó que un mayor nivel de actividad física se asoció con un menor deterioro cognitivo, pero no cuando la estimación se ajustó por diabetes e hipertensión.

¹⁷⁶En un ECA, 945 participantes, con una edad media de 78 años (DE 2) y 450 (48%) mujeres y 495 (52%) hombres, fueron asignados aleatoriamente (2:1:1) a un grupo de control de 5 años, entrenamiento continuo de intensidad moderada dos veces por semana o entrenamiento en intervalos de alta intensidad dos veces por semana.

¹⁷⁷ A los 5 años, 474 (96%) de los 494 participantes del grupo de control se adhirieron a la guía nacional para la actividad física, 176 (75%) participantes se adhirieron a la intervención de entrenamiento en intervalos de intensidad moderada y 164 (76%) se adhirieron a la intervención de entrenamiento en intervalos de alta intensidad. No hubo diferencias significativas en la cognición (β 0,26, IC del 95%: -0,17 a 0,69) ni en las probabilidades de DCL (OR 0,86; IC del 95%: 0,66 a 1,13) entre los grupos. Los hombres en el grupo combinado de ejercicio de intensidad moderada o alta tuvieron un menor riesgo de deterioro cognitivo leve (0,68, 0,47 a 0,99) y puntuaciones cognitivas ligeramente más altas que los participantes masculinos en el grupo de control. Los participantes que disminuyeron su consumo máximo de oxígeno, en lugar de mantener o aumentar su consumo, tuvieron mayores probabilidades de DCL (1,35, 0,98 a 1,87) en comparación con aquellos con niveles estables de consumo de oxígeno, aunque este resultado se estimó de manera imprecisa. Los hallazgos están en línea con el pequeño beneficio cognitivo mostrado en una revisión general de ECA sobre los efectos del ejercicio físico en la cognición.

¹⁷⁸ Los resultados pueden depender no solo de la duración, sino también del tipo y la intensidad de la actividad física. A nivel de políticas, la OMS recomienda intervenciones de diseño urbano y la provisión de espacios verdes de alta calidad para reducir la inactividad física en toda la población.

¹⁷⁹El ejercicio a cualquier edad parece ser útil para la cognición, posiblemente a través de cambios en el flujo sanguíneo y la función debido a la reducción de la hipertensión y el aumento del óxido nítrico, que culminan en una mayor plasticidad cerebral y una menor neuroinflamación.

¹⁸⁰ Las personas que realizan ejercicio de moderado a vigoroso durante más días tienen volúmenes cerebrales relativamente más grandes que aquellos que hacen menos o ningún ejercicio.

¹⁸¹

¹⁸² La evidencia de modelos de ratón también sugiere que la irisina, una mioquina liberada durante el ejercicio, podría ser neuroprotectora.

¹⁸³

Diabetes

Anteriormente discutimos la diabetes tipo 2 como un factor de riesgo en la vejez para el desarrollo de demencia. Nuevas evidencias sugieren que la edad de inicio marca la diferencia, ya que el inicio de la diabetes en la mediana edad, pero no necesariamente en la edad tardía, aumenta el riesgo de demencia. En un estudio de cohorte prospectivo de 10 095 participantes, el riesgo de demencia aumentó por cada disminución de 5 años en la edad de inicio de la diabetes tipo 2 (HR 1,24, IC 95% 1,06-1,46), hasta más de 70 años de inicio.

²⁵ La diabetes debe clasificarse como un riesgo de demencia en la mediana edad. No está claro si la diabetes no es un factor de riesgo para la demencia en edades más avanzadas o si la ausencia de evidencia que muestre un riesgo significativo se debe a los seguimientos cortos y a los pocos estudios. La OMS concluye que la diabetes en la vejez podría tener un efecto perjudicial en la salud del cerebro y el riesgo de demencia.

¹²⁴ La larga duración de la enfermedad y la diabetes mal controlada aumentan el riesgo de demencia.Nuestra comprensión del mecanismo por el cual la diabetes aumenta el riesgo de demencia es incompleta. Las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo están bien establecidas en la diabetes, y es probable que el mecanismo causal incorpore un fuerte componente vascular, incluido el riesgo de accidente cerebrovascular.

¹⁸⁴ La resistencia periférica a la insulina conduce a una disminución de la señalización de la insulina en el SNC, seguida de una alteración en el metabolismo cerebral. La resistencia a la insulina es un mecanismo molecular común que vincula la diabetes y la enfermedad de Alzheimer: conduce a un aumento de la toxicidad del β amiloide, hiperfosforilación de tau, estrés oxidativo y neuroinflamación.

¹⁸⁵ El aumento de las concentraciones de marcadores inflamatorios sistémicos (p. ej., PCR) se asoció con un mayor riesgo de demencia asociado a la diabetes.

²⁵No está claro si el tratamiento eficaz de la diabetes mejora el riesgo de demencia per se, especialmente porque tomar grandes cantidades de medicamentos orales e insulina se relaciona con una mayor gravedad de la diabetes. Sin embargo, el tratamiento estricto e intensivo en comparación con el control diabético estándar no disminuye el riesgo de demencia.

² Algunas pruebas sugieren que las personas que toman algunos tipos de medicamentos antidiabéticos podrían tener menos riesgo de demencia. En una revisión sistemática, metanálisis y análisis de redes de 27 estudios (1 590 757 participantes), que no informaron heterogeneidad, se identificó que los estudios de cohorte indicaron que los inhibidores de SGLT2 (OR 0,41, IC del 95%: 0,22–0,76), los agonistas del receptor de GLP-1 (0,34, 0,14–0,85) y los inhibidores de DPP-4 (0,78, 0,61–0,99) se asociaron con la reducción del riesgo de demencia. mientras que las sulfonilureas se asociaron con un mayor riesgo (1,43, 1,11-1,82).

¹⁸⁶ La metformina no se asoció con una disminución o aumento del riesgo (0,71, 0,46-1,08). Un estudio realizado en la atención primaria del Reino Unido informó un riesgo significativamente menor de demencia en 114 628 personas con diabetes que iniciaron el tratamiento con metformina que en 95 609 personas que no tomaban medicación para la diabetes (HR 0,88, IC del 95%: 0,84-0,92).

¹⁸⁷ Un metanálisis de tres ECA y un estudio de cohorte de agonistas del receptor de GLP-1 en personas con diabetes tipo 2 identificó una tasa de demencia más baja en las personas que fueron asignadas al azar al fármaco que en las que recibieron placebo (15 820 participantes; HR 0,47, IC del 95%: 0,25-0,86) y en personas con agonistas del receptor de GLP-1 en la cohorte danesa nacional (120 054 individuos; 0,89, 0,86-0,93).

¹⁸⁸ Otro metanálisis de estudios observacionales de 819 511 personas con diabetes tipo 2 y un seguimiento medio de 4,5 años (rango 1,3-7,2) informó hallazgos similares, con menos demencia posterior en los usuarios de inhibidores de SLGT2 (tres estudios; RR 0,62, IC 95%: 0,39–0,97; Yo

²=82,5%), agonistas del receptor GLP-1 (cuatro estudios; 0,72, 0,54–0,97; Yo

²=91,3%) e inhibidores de la DPP-4 (siete estudios; 0,84, 0,74–0,94; Yo

²=88,6%) que en las personas que no usaban estos medicamentos, pero el análisis reportó una alta heterogeneidad.

¹⁸⁹ Es posible que las personas con diabetes no estén tomando medicamentos porque su diabetes está bien controlada sin medicamentos o porque no está bien tratada, lo que podría explicar la heterogeneidad entre los estudios. También existen pruebas de ECA sobre el efecto protector de los agonistas del receptor de GLP-1.

¹⁸⁹ En una población taiwanesa de 31 384 parejas de personas con propensión emparejadas (incluida la compatibilidad para la enfermedad renal crónica con diabetes) que fueron seguidas durante 5 años, las personas que se adhirieron a la metformina tenían un 72% menos de riesgo de desarrollar demencia que las personas que no se adhirieron.

¹⁹⁰ Los nuevos diseños de estudio, como la aleatorización mendeliana o la emulación de ensayos objetivo, podrían ayudar a abordar los posibles factores de confusión por indicación, en los que el nivel alto de azúcar en sangre conduce a prescripciones particulares o perjudica a las personas que no toman medicamentos.

¹⁹¹La pérdida de peso también podría ayudar a controlar la diabetes y, por lo tanto, también podría afectar la cognición. El estudio Look AHEAD reclutó a 3751 personas de 45 a 76 años con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad y las asignó aleatoriamente a una intervención de 10 años de aumento de ejercicio y disminución de la ingesta de calorías o apoyo y educación sobre la diabetes.

¹⁹² Este ECA se finalizó porque el análisis intermedio mostró que la intervención no tuvo ningún efecto sobre la muerte por resultados vasculares o infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o angina grave. El resultado cognitivo se midió en el seguimiento, controlando la educación inicial, pero no la cognición. Hubo una fuerte relación inversa entre la HbA

_1c concentración y cognición en ambos grupos. La función cognitiva no se relacionó con la asignación de grupos ni con la pérdida de peso. En general, un mejor control de la diabetes, pero no un nivel muy bajo de azúcar en la sangre o una pérdida de peso sin un mejor control de la diabetes, podría atenuar el riesgo de demencia y ser una forma de disminuir el riesgo de demencia.

La hipertensión y su trayectoria

Anteriormente discutimos la evidencia de que la hipertensión en la mediana edad aumenta el riesgo de demencia por todas las causas, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, pero que, más cerca del momento de la demencia, la presión arterial de las personas tiende a disminuir.

² La presión arterial aumenta a lo largo de la vida en las sociedades de altos ingresos, y se evidencia que los aumentos se asocian con las circunstancias socioeconómicas. Una revisión sistemática de estudios longitudinales estimó que la presión arterial primero aumenta y luego comienza a disminuir 5 años antes del diagnóstico de demencia, y el peso disminuye alrededor de 10 años antes del diagnóstico.

¹⁹³ Un metanálisis de datos de participantes individuales identificó que la presión arterial alta podría seguir siendo un riesgo en la edad avanzada.

¹⁹⁴ Pero algunas personas que desarrollan demencia tienen una presión arterial más baja que las personas sin demencia y, por lo tanto, la evidencia es mixta. Estos metanálisis no cubrieron la variabilidad de la presión arterial, pero un estudio de cohorte (n = 2234; edad ≥65 años) midió la variabilidad de la presión arterial con evaluaciones a lo largo de 3, 6, 9 y 12 años e informó que cada aumento unitario en la variabilidad sistólica se asoció con un mayor riesgo de demencia, con HR que oscilaron entre 1,02 (IC del 95%: 1,01-1,04) y 1,10 (1,05-1,16).

¹⁹⁵Los afroamericanos tienen presiones arteriales registradas más altas que otros grupos de EE. UU., lo que podría contribuir a un mayor riesgo de demencia que en los estadounidenses blancos. Este riesgo se consideró en un metanálisis de datos de participantes individuales de cinco estudios de cohorte de un total de 19 378 personas con una edad media de 59,8 años (DE 10,4), en los que los estadounidenses de raza negra tuvieron un deterioro cognitivo global significativamente más rápido que los estadounidenses de raza blanca, pero no se identificaron diferencias significativas después del ajuste por la presión arterial sistólica media acumulada.

¹⁹⁶Hay tres metanálisis de ECA para la medicación antihipertensiva. Dos metanálisis identificaron que la medicación antihipertensiva protegía contra el deterioro cognitivo y la demencia.

¹²

¹⁹⁷ y uno con un seguimiento corto (es decir, de 1 a 5 años) no identificó un efecto protector.

¹⁹⁸ El metanálisis de 12 ECA (n=96 158), con un seguimiento medio de 4,1 años (rango 2,2-5,7), identificó un menor riesgo de demencia o deterioro cognitivo en las personas que tomaban fármacos antihipertensivos que en los controles, que consistían en personas que tomaban placebo, que tomaban antihipertensivos alternativos o cuya presión arterial objetivo era superior a la del grupo de intervención (OR 0,93, IC del 95%: 0,88-0,98) y de deterioro cognitivo solo (0,93, 0,88-0,99).

¹⁹⁷ El segundo metanálisis utilizó datos de participantes individuales de cinco ECA (n = 28 008) con controles placebo, tres de los cuales se incluyeron en el primer metanálisis,

¹⁹⁷ e identificó un menor riesgo de demencia en el grupo de tratamiento que en el grupo de control con placebo (0,87, 0,75-0,99).

¹² Una revisión Cochrane, con tres estudios que coinciden con el metanálisis previo,

¹² incluyeron 12 ECA (ocho ensayos controlados con placebo; n = 30 412) con intervenciones que duraron al menos 12 meses. La revisión concluyó que hubo un beneficio modesto de la medicación antihipertensiva sobre el cambio cognitivo medido con el Mini Mental State Examination (MMSE; cinco estudios; diferencia de medias 0,20; IC del 95%: 0,10–0,29), pero la duración fue demasiado corta para mostrar una diferencia en la incidencia de demencia (cuatro estudios; OR 0,89, IC 95% 0,72–1,09).

¹⁹⁸ Un metanálisis de datos de participantes individuales de 17 estudios que incluían a personas en países de ingresos bajos y medianos (edad media de 72,5 años [DE 7,5], seguimiento de 4,3 años) identificó que las personas con hipertensión no tratada tenían un mayor riesgo de demencia que los controles sanos (HR 1,42, IC del 95%: 1,15-1,76), pero este riesgo se atenuó o se perdió con el tratamiento (1,13, 0·99–1·28).

¹⁹⁴ Un metanálisis de cohortes de datos de participantes individuales que comprendían 31 090 adultos sin demencia al inicio del estudio, con un seguimiento de al menos 5 años, encontró que las personas con hipertensión que tomaban algún fármaco antihipertensivo tenían un menor riesgo de demencia que las que no tomaban fármacos antihipertensivos (HR 0,88, IC del 95%: 0,79-0,98). pero no identificó diferencias entre las clases de fármacos.

¹⁹⁹ Aunque hay escasez de comparaciones directas del efecto de diferentes antihipertensivos, un análisis de redes y una revisión sistemática identificaron que los tratamientos con bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 y bloqueadores de los canales de calcio (BCC) se asociaron con un menor riesgo de demencia que otros antihipertensivos.

²⁰⁰ Estudios de aleatorización mendeliana que sugieren que la hipertensión arterial es protectora

²⁰¹

²⁰²

²⁰³

²⁰⁴ son inconsistentes con los hallazgos del ECA, y es probable que los hallazgos del estudio de aleatorización mendeliana estén influenciados por el sesgo de supervivencia.

¹²

¹⁹⁷

²⁰⁵

Obesidad y peso

Anteriormente discutimos que la obesidad en la mediana edad es un factor de riesgo para la demencia.

² Una revisión sistemática adicional y metanálisis que examinó la asociación entre la obesidad y la demencia incluyó 14 estudios con 77 890 participantes e identificó que la obesidad en la mediana edad se asoció con demencia subsiguiente por todas las causas (RR 1,31; IC del 95%: 1,02-1,68).

²⁰⁶ Otro estudio sobre la obesidad central, medido a través de la circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera, incluyó a 5 060 687 participantes de 16 estudios y mostró que la circunferencia de la cintura más grande frente a la más pequeña se asoció con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia (HR 1,10, IC del 95%: 1,05-1,15), y este riesgo fue mayor en las personas mayores de 65 años que en otras edades.

²⁰⁷ La obesidad es más común en personas que hacen ejercicio con poca frecuencia y se asocia con diabetes e hipertensión, que también causan enfermedades cardiovasculares.

²⁰⁸ Por lo tanto, esta asociación podría estar mediada por otros factores de riesgo para la demencia. No obstante, la mayoría de los estudios en estos metanálisis ajustaron las condiciones de salud, como la hipertensión, el accidente cerebrovascular, las concentraciones de lípidos en sangre y la diabetes, así como las características demográficas, lo que debería haber minimizado el efecto de estos intermediarios.Un metanálisis de estudios de intervención para la pérdida de peso identificó 13 estudios longitudinales (n = 551) y siete ECA (n = 468) de participantes con sobrepeso (es decir, IMC 25,0-29,9 kg/m

²) u obesidad (es decir, IMC ≥30,0 kg/m

²). La pérdida de peso moderada intencional de incluso 2 kg entre los participantes del ensayo se asoció con mejoras en la cognición en la mediana de seguimiento de 6 meses (rango 8-48).

²⁰⁹ lo que indica que los comportamientos de salud podrían tener un efecto beneficioso, incluso si la pérdida de peso no es suficiente para alterar el estado de obesidad. Estas mejoras fueron más pronunciadas en las personas que cambiaron su dieta o que hicieron ejercicio para perder peso que en las personas que se sometieron a una cirugía bariátrica.

²¹⁰Además, el estigma en las personas con un IMC alto se asocia con un aumento de las concentraciones de cortisol, inflamación y consecuencias negativas para la salud, lo que a su vez podría contribuir a la asociación con la demencia.

²¹¹ Se necesita más trabajo para comprender los mecanismos por los cuales la adiposidad contribuye al riesgo de demencia.Una revisión sistemática de 19 estudios prospectivos, en los que se agruparon los datos, también identificó un mayor riesgo de demencia en personas con bajo peso (es decir, IMC <18,5; HR 1,26, IC 95% 1,20-1,31).

²¹² Un metaanálisis de datos de participantes individuales de 1,3 millones de personas en 39 estudios de cohorte prospectivos encontró que la obesidad era un factor de riesgo para la demencia en cohortes en las que la medición inicial se tomó más de 15 años antes del inicio de la demencia, pero parecía ser protectora si la medición inicial se tomó menos de 10 años antes del inicio de la demencia.

¹⁴ Los autores sugirieron que este resultado se debía a la causalidad inversa, porque las personas a menudo pierden peso antes de desarrollar demencia. El bajo peso también puede estar relacionado con la desnutrición, aunque el bajo peso puede ocurrir por muchas razones.

Consumo excesivo de alcohol

En la Comisión de 2020, informamos que beber más de 21 unidades del Reino Unido (es decir, 12 unidades estadounidenses, 168 g) de etanol por semana en la mediana edad en comparación con el consumo más ligero (es decir, <14 unidades del Reino Unido) se asoció con un mayor riesgo de demencia (RR 1,18, IC del 95%: 1,06-1,31).

² De manera similar, un metanálisis posterior de participantes individuales de 131 415 participantes de Francia, Reino Unido, Suecia y Finlandia encontró que, después de ajustar los factores de confusión, el consumo excesivo de alcohol (es decir, >21 unidades por semana) en la mediana edad se asoció con un mayor riesgo de demencia en comparación con el consumo más ligero (es decir, 1-21 unidades por semana; HR 1,22, IC del 95%: 1,01-1,48).

²¹³ En línea con este hallazgo, una revisión de 28 revisiones sistemáticas concluyó que el consumo excesivo de alcohol (según lo definido por los estudios individuales) se asoció con un mayor riesgo de demencia por todas las causas y una reducción del volumen de materia gris en los estudios de imagen.

²¹⁴ La pérdida de conciencia inducida por el alcohol aumentó el riesgo de demencia en personas con un consumo moderado o excesivo.

²¹³Algunos estudios transversales de adultos mayores han reportado un riesgo similar de demencia en bebedores empedernidos de alcohol y no bebedores, pero algunas personas que se cuentan como no bebedores fueron bebedores empedernidos anteriormente.

²¹⁵ Un estudio prospectivo japonés siguió a 42 870 participantes durante 14,9 años e informó que no beber (HR 1,29, IC del 95%: 1,12-1,47) y beber más de 450 g de alcohol por semana desde la mediana edad (1,34, 1,12-1,60) se asociaron con un mayor riesgo de demencia en comparación con el consumo ligero de alcohol (es decir, <75 g/semana).

²¹⁶ Un metanálisis de datos de participantes individuales de 24 478 adultos mayores (edad media de 71,8 años [DE 7,5]) en 15 estudios de cohortes prospectivos informó que, durante 151 636 años-persona de seguimiento, el riesgo de demencia fue menor en pacientes ocasionales (0,78, 0,68-0,89), leves a moderados (1,3-24,9 g/día; 0,78, 0,70-0,87), y bebedores moderados a empedernidos (25,0-44,9 g/día; 0,62, 0,51-0,77) que en los no bebedores, pero no fue menor en los bebedores empedernidos (>45 g/día) que en los no bebedores (0,81, 0,61-1,08).

²¹⁷ La aleatorización mendeliana también indicó un vínculo causal entre el consumo de alcohol y una edad más temprana de inicio de la enfermedad de Alzheimer y sugirió que cualquier vínculo entre no beber y la enfermedad de Alzheimer se debe al sesgo de los supervivientes.

²¹⁸ Los estudios observacionales generalmente encuentran una dosis-respuesta en forma de J, de modo que no beber se asocia con un mayor riesgo de demencia en comparación con el consumo ligero. Este resultado se debe probablemente a que muchos no bebedores han tenido previamente un alto consumo de alcohol u otras enfermedades que les impiden beber, y los estudios que corrigen el alto consumo previo de alcohol han informado que no hay un exceso de mortalidad en el grupo de no bebedores.

²¹⁵

²¹⁹Un estudio de una cohorte nacional de Corea del Sur de 3 933 382 participantes que evaluó en serie el consumo de alcohol durante 3 años informó que los bebedores empedernidos sostenidos (es decir, ≥30 g/día o 3 unidades por día) tenían un mayor riesgo de demencia por todas las causas (HR 1,08, IC del 95% 1,03-1,12), y de reducir el consumo de alcohol de niveles excesivos a moderados (es decir, 15,0-29,9 g/día) redujeron el riesgo de demencia por todas las causas (0,92, 0,86-0,99) en comparación con el consumo excesivo de alcohol sostenido.

²²⁰ El consumo sostenido de alcohol leve (es decir, <15 g/día; 0,79, 0,77-0,81) o moderado (0,83, 0,79-0,88) o el inicio de un consumo leve de alcohol (0,93, 0,90-0,96) también se asociaron con un menor riesgo de demencia por todas las causas que el no consumo sostenido de alcohol; Sin embargo, algunos no bebedores podrían haber sido anteriormente bebedores empedernidos. En general, la reducción del consumo excesivo de alcohol o el consumo moderado de alcohol se asocia con un menor riesgo de demencia que el consumo excesivo de alcohol. Existe una falta de evidencia clara de que no beber alcohol aumenta el riesgo de demencia. La evidencia observacional de un exceso de riesgo para los no bebedores podría deberse a personas que previamente han bebido grandes cantidades, se abstuvieron en el momento en que se recopilaron los datos (y se clasificaron como no bebedores) y luego podrían volver a beber.

Aislamiento social

Anteriormente hemos hablado del aislamiento social o del contacto social poco frecuente como factor de riesgo para la demencia.

² Desde entonces, dos revisiones sistemáticas informaron que un contacto social menos frecuente se asoció con un mayor riesgo de demencia. La primera revisión, que incluyó ocho estudios con un total de 15 762 participantes, informó un mayor riesgo de demencia (RR 1,57; IC del 95%: 1,32-1,85) para las personas con contacto social menos frecuente que para las personas con contacto social más frecuente, con el contacto social dicotomizado como menor o más frecuente dentro de los estudios individuales y la cantidad de contacto variando entre los diferentes estudios.

²²¹ La segunda revisión (que incluyó un estudio que se incluyó en la revisión anterior) informó un aumento menor del riesgo (1,18, 1,08–1,30).

²²² La duración del seguimiento podría explicar en parte los resultados inconsistentes de estos estudios; Por ejemplo, siete de los ocho estudios de una de las revisiones tuvieron menos de 4 años de seguimiento, lo que hace probable la causalidad inversa.

²²¹ Sin embargo, dos estudios posteriores de participantes del Biobanco del Reino Unido, con un seguimiento medio de 8,8 años

²²³ y 12 años (DE 1,7),

²²⁴ encontró que el riesgo de demencia era mayor en las personas que estaban más aisladas socialmente (es decir, definidas como que cumplían con al menos dos de tres criterios de: vivir solas, ver a la familia o amigos menos de una vez al mes y no participar en actividades grupales semanales) al inicio que las personas menos aisladas socialmente (es decir, personas que no cumplían con estos criterios).La soledad está vinculada al aislamiento social, pero difiere de él, porque se trata de los sentimientos de las personas de que su contacto social es inadecuado.

²²⁵ La soledad también se asoció con un mayor riesgo de demencia en tres revisiones que comprendieron de tres a ocho estudios (RR 1,26, 1,14-1,40; 1,38, 0,98-1,94; y 1,58, 1,19-2,09).

²²¹ En estudios posteriores se informó de un aumento del riesgo de demencia del 34-91% en estudios posteriores, en Estados Unidos durante 10 años, en los Países Bajos y Suecia durante 14 años, y en Japón durante 5 años.

²²⁶

²²⁷

²²⁸

²²⁹

²³⁰ Algunos de estos estudios, pero no todos, encontraron que la asociación persistía después del ajuste por posibles factores de confusión, incluido el contacto social poco frecuente (figura 7).

Miniatura de la figura gr7 — **Figura 7**Diferentes aspectos de la participación social y riesgo de demenciaMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

La participación en actividades sociales también está vinculada, pero es distinta del aislamiento social, y se ha asociado con un menor riesgo de demencia. Dos estudios con medición seriada de la actividad social informaron que la disminución de la participación en actividades sociales se asoció con un mayor riesgo de demencia a corto plazo, pero no con un seguimiento a largo plazo.

²³⁵

²³⁶ Este hallazgo sugiere que el vínculo con la participación podría deberse, al menos en parte, a la causalidad inversa, en la que el declive se produce durante la fase preclínica de la demencia.

²²⁴El contacto social, en cualquiera de sus formas, tiene un efecto potencialmente beneficioso sobre el riesgo de demencia al aumentar la reserva cognitiva, promover comportamientos saludables y reducir el estrés y la inflamación.

²²⁵ Se informó que el riesgo era consistente en individuos con diferentes puntuaciones de riesgo poligénico para la enfermedad de Alzheimer.

²²³ Y el aislamiento social se relacionó con un menor volumen de materia gris en las regiones temporal, frontal y otras regiones del cerebro que para las personas que no estaban socialmente aisladas.

²²⁵Las intervenciones para aumentar el contacto social y la participación en actividades a través de actividades grupales dirigidas por facilitadores han arrojado resultados inconsistentes sobre la función cognitiva general. Un ECA finlandés de una intervención de 3 meses con un resultado primario de cognición reclutó a 235 personas de 75 años o más que se sentían solas y mostró una pequeña mejora significativa en el rendimiento en la Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer-Subescala Cognitiva (diferencia de medias en el cambio de –2,6 puntos por 100 puntos),

²³⁷ pero estudios de EE.UU.

²³⁸ y China

²³⁹ no demostraron que las actividades grupales dirigidas por facilitadores fueran beneficiosas. Los estudios de intervenciones multidominio que incluyeron componentes grupales sugirieron pequeños beneficios cognitivos (d 0,13 de Cohen;

²⁴⁰ diferencia media del MMSE de 0,99 puntos) para intervenciones muy intensivas. Un ECA piloto posterior de una intervención multidominio, que incluyó actividades sociales a través de reuniones grupales y actividades sociales mensuales programadas adicionales, condujo a una mejoría cognitiva general a las 24 semanas a pesar de los números pequeños (diferencia entre grupos de 6,2 puntos en la puntuación de la Batería Repetible para la Evaluación del Estado Neuropsicológico; p = 0,004).

²⁴¹ La contribución del componente social de la intervención multidominio no está clara. Los estudios existentes son demasiado pequeños y el seguimiento es demasiado corto para identificar si estos componentes sociales de las intervenciones multidominio tienen algún efecto sobre la incidencia de la demencia.

Contaminación atmosférica

La exposición a partículas en entornos domésticos y externos es ahora motivo de gran preocupación e interés. La exposición es de por vida y puede contribuir a muchas afecciones a largo plazo a lo largo del curso de la vida. En la Comisión Lancet de 2020, informamos de un acuerdo en que la contaminación atmosférica por partículas, PM

_2·5 (partículas finas con un diámetro ≤2,5 μm), y PM

₁₀ (partículas con un diámetro ≤10 μm) fueron factores de riesgo para la demencia y el deterioro cognitivo, a pesar de la heterogeneidad sustancial entre los estudios en cuanto a la duración de la exposición, las covariables en el análisis, los resultados y el riesgo de sesgo.

² El interés continuo de la investigación se refleja en la publicación de al menos nueve revisiones sistemáticas y metaanálisis adicionales desde 2019, que han informado de que la contaminación del aire se asocia con un mayor riesgo de demencia. Para manejar la heterogeneidad de los estudios, algunos metanálisis han reducido los criterios de inclusión (p. ej., una revisión analizó solo estudios que proporcionaron CRI, que comprendió 20 estudios con 91 391 296 pacientes y informó un CRI de 1,03 (IC del 95%: 1,02-1,05) por 1 μg/m

³ incremento en PM

_2·5.

²⁴² En una estimación conservadora agrupada, obtenida de un metanálisis de cinco estudios que utilizaron la determinación activa de casos de estudios de alta calidad, se informó un CRI de 1,17 (0,96–1,43) por 2 μg/m

³ incremento en PM

_2·5, aunque los IC eran amplios e incluían el valor nulo.

²⁴³ Se informaron CRI agrupados de cinco estudios de dióxido de nitrógeno (1,02 [0,98–1,06] por 10 μg/m

³) y óxidos de nitrógeno (1,05 [0,98–1,13] por 10 μg/m

³) y cuatro estudios de ozono (1,00 [0,98–1,05] por 5 μg/m

³), ninguna de las cuales fue significativa. Otros contaminantes han sido evaluados por muy pocos estudios para el metanálisis.

²⁴³Tanto en los países de ingresos bajos como en los de ingresos bajos y medianos, donde la contaminación atmosférica suele ser alta y va en aumento, las partículas

_2·5 y PM

₁₀ Las concentraciones se han asociado con la demencia, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Alzheimer.

²⁴⁴

²⁴⁵

²⁴⁶

²⁴⁷ La contaminación del aire ambiental (es decir, exterior) y doméstica (es decir, interior) puede tener riesgos distintos o sinérgicos. Los estudios en países de ingresos bajos y medianos han demostrado que, en comparación con los combustibles limpios, el uso de combustibles sólidos, un indicador de la contaminación del aire en el hogar, se asocia con un mayor riesgo de demencia y un deterioro cognitivo acelerado entre los adultos de mediana edad y mayores (es decir, de > a 50 años).

²⁴⁸

²⁴⁹ Las estufas residenciales de leña y carbón son una fuente de contaminación del aire interior y se informa que contribuyen con el 38% de la PM del Reino Unido

_2·5 emisiones y riesgos para la salud asociados.

²⁵⁰Un estudio de cohorte de 7 años de duración en Estados Unidos con más de 18 millones de participantes informó que el PM

_2·5 El componente con mayor asociación con el riesgo de demencia fue el carbono negro (HR 1,12 [IC del 95%: 1,11-1,14] por 1 μg/m

³ incremento).

²⁵¹ Los estudios se han realizado principalmente en adultos mayores al inicio del estudio, pero este factor no descarta un efecto más temprano en la vida.En un estudio longitudinal con una media de seguimiento de 6 años en 2927 residentes suecos (1845 [63%] mujeres y 1082 [37%] hombres que no tenían demencia al inicio del estudio; edad media basal de 74 años [DE 10,7]) se consideró la MP

_2·5 y óxido de nitrógeno anualmente desde 1990 para examinar si las enfermedades cardiovasculares (es decir, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular) modificaban o mediaban la asociación entre la contaminación y la demencia e informaron que lo hacían.

²⁵² El efecto de la contaminación del aire es peor entre las personas con estas condiciones preexistentes.Existe evidencia emergente sobre los efectos potenciales de la mejora de la calidad del aire en el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia. Un estudio de cohorte francés con un seguimiento de 12 años informó que una dosis de 12,2 μg/m

³ reducción de la mediana de las partículas

_2·5 entre 1990 y 2000 se asoció con un menor riesgo de demencia (HR 0,85, IC 95% 0,76-0,95).

²⁵³ Mayor mejora de la calidad del aire (reducción de PM

_2·5 y NO

₂ más de 10 años) se asoció con un menor riesgo de demencia en las mujeres mayores de EE. UU.

²⁵⁴ En un estudio cuasiexperimental, el Plan de Acción para la Prevención y el Control de la Contaminación del Aire de China mitigó el deterioro cognitivo en los adultos mayores, lo que indica que las estrictas políticas de aire limpio podrían reducir el riesgo de envejecimiento cognitivo (medido por el MMSE) asociado con la contaminación del aire.

²⁵⁵ Una diferencia en las políticas de calefacción central de China entre el norte y el sur condujo a diferencias en las concentraciones de contaminación del aire y una mayor contaminación del aire (es decir, PM

₁₀NO

₂ASÍ QUE

₂, CO y O

₃) en la muestra del norte se asoció con un riesgo de demencia un 42,4% mayor que en la muestra del sur.

²⁵⁶A medida que crece la base de evidencia, sería valioso estandarizar el diseño de los estudios, los informes y los análisis para permitir comparaciones y lograr una comprensión granular de la asociación entre la contaminación del aire y la demencia.

²⁵⁷ Dado el estrecho vínculo entre las circunstancias socioeconómicas, las condiciones del hogar y la exposición a la contaminación atmosférica, es difícil minimizar los factores de confusión residuales en estos estudios.En general, existe un apoyo cada vez mayor a la aplicación de las directrices mundiales de la OMS sobre la calidad del aire que, en última instancia, tienen como objetivo la media anual de PM

_2·5 Concentraciones inferiores a 5 μg/m

³.

²⁵⁸ No está claro si existe una concentración segura de contaminación atmosférica, ya que cada 1 μg/m

³ aumento de las partículas en calorías

_2·5 se asocia con un mayor riesgo de demencia.

²⁵⁹ El PM anual más bajo

_2·5 La concentración en las megalópolis del mundo fue de 6,7 μg/m

³ en Miami, FL, EE. UU., y las cinco ciudades más contaminadas tenían concentraciones medias anuales de PM

_2·5 entre 89 μg/m

³ y 149 μg/m

³.

²⁵⁹ Se sabe poco sobre el riesgo en relación con los subtipos de demencia y si los componentes individuales de las partículas son importantes (p. ej., carbono negro, sulfatos, nitratos y amonio).

Pérdida visual no tratada

Se estima que la prevalencia mundial de la pérdida de visión evitable y la ceguera, incluidos los problemas visuales comunes para los que se prescriben gafas, en adultos de 50 años o más es del 12,6%, con una prevalencia mucho mayor en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos.

²⁶⁰ Esta prevalencia es distinta de la ceguera cortical que se observa en personas con atrofia cortical posterior, que generalmente se debe a la enfermedad de Alzheimer, pero a menudo se diagnostica erróneamente como enfermedad ocular.

²⁶¹ Nuestra Comisión no ha considerado previamente la pérdida de visión como un factor de riesgo para la demencia, pero han surgido nuevas pruebas considerables. Esta evidencia incluye un metanálisis de 14 estudios de cohorte prospectivos, con un seguimiento de 3,7 a 14,5 años, que incluyó a 6 204 827 adultos mayores que estaban cognitivamente intactos al inicio del estudio, de los cuales 171 888 desarrollaron demencia.

²⁶² La pérdida de visión se asoció con un RR combinado para la demencia de 1,47 (IC del 95%: 1,36-1,60; Figura 8). En un metanálisis adjunto de 12 estudios de cohorte prospectivos con 45 313 participantes, 13 350 desarrollaron deterioro cognitivo, y el RR para la pérdida de visión y el deterioro cognitivo futuro fue de 1,35 (1,28-1,41).

Miniatura de la figura gr8 — **Figura 8**Metanálisis de los cocientes de riesgo relativos de al menos discapacidad visual en comparación con ninguna discapacidad visual en la demencia incidental por todas las causasMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

Un segundo metanálisis identificó un mayor riesgo de demencia por todas las causas (RR 1,38, IC del 95%: 1,19-1,59; n=37 705) con pérdida visual.

²⁷³ Cuando se desglosó en diferentes afecciones oculares, un mayor riesgo de demencia se asoció con cataratas (tres estudios; 6659 participantes; 1312 casos; HR 1,17, IC 95%: 1,00–1,38; Yo

²=0,0%) y retinopatía diabética (cuatro estudios; 43 658 participantes; 7060 casos; 1,34, 1,11–1,61; Yo

²=63,9%), pero no con glaucoma (seis estudios; 175 357 participantes; 44 144 casos; 0,97, 0,90–1,04; Yo

²=51,5%) o degeneración macular asociada a la edad (tres estudios; 7 800 692 participantes; >2559 casos, no se pudo determinar el número exacto; 1,15, 0,88–1,50; Yo

²=91,0%).Un estudio estadounidense de 16 690 participantes investigó la inclusión de la pérdida de visión como un factor de riesgo adicional potencialmente modificable en el modelo de curso de vida basado en la Comisión Lancet de 2020 e informó que la fracción atribuible a la población (PAF) de discapacidad visual era del 1,8% en esa población.

²⁷⁴ Dado que la prevalencia de la pérdida de visión fue mayor en los grupos minoritarios que en el grupo blanco no hispano (9,9% de 3660 personas negras no hispanas y 11,0% de 1880 hispanos frente al 7,7% de 11 011 personas blancas no hispanas), el riesgo y el beneficio potencial podrían ser mayores en estas poblaciones.Un estudio estadounidense realizó un seguimiento de 3038 adultos mayores (es decir, de >65 años) con cataratas y cognición saludable al inicio del estudio durante más de 20 años.

²⁷⁵ El análisis controló la edad, la raza, el genotipo de APOE, la educación, el tabaquismo y una extensa lista de comorbilidades, e informó que las personas que se sometieron a una extracción de cataratas habían reducido significativamente el riesgo de demencia en comparación con las que no se sometieron a una extracción de cataratas (HR 0,71; IC del 95%: 0,62-0,83; 23 554 años-persona de seguimiento). Aunque un estudio del Biobanco del Reino Unido de 300.823 personas informó que las personas con cataratas tenían un mayor riesgo de demencia (1,21, 1,01-1,46), no hubo diferencias en el riesgo de demencia entre los que se sometieron a una cirugía de cataratas y los controles sanos.

²⁷⁶Los mecanismos detrás de estas asociaciones podrían estar relacionados con enfermedades subyacentes, como la diabetes, que es un factor de riesgo para la demencia;

² la pérdida de visión en sí misma, como podría sugerir un posible efecto de la cirugía de cataratas; o procesos neuropatológicos compartidos tanto en la retina como en el cerebro.

²⁷⁷ Un estudio longitudinal de la base de datos de seguros de salud coreano de 6 029 657 personas informó que el riesgo de demencia aumentaba con la gravedad de la pérdida visual, lo que respalda la hipótesis de que la pérdida de la visión en sí misma podría ser causal o que hay un efecto dosis-respuesta a un factor causal compartido.

²⁷¹ Un estudio de los vínculos entre la retinopatía diabética y la demencia identificó que la asociación entre la retinopatía y la demencia se mantuvo después de ajustar la gravedad de la diabetes medida por la glucemia a largo plazo y la función renal después de más de 5 años de retinopatía diabética.

²⁷⁸Cada vez hay más pruebas que respaldan la asociación entre la pérdida de visión no tratada y el riesgo de demencia y la posible modificación por el tratamiento. Por lo tanto, hemos incluido la pérdida visual como un factor de riesgo en nuestro análisis. El tratamiento de la pérdida visual es eficaz y rentable para aproximadamente el 90% de las personas; sin embargo, en todo el mundo, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, la pérdida visual a menudo no se trata.

²⁶⁰

²⁷⁴ Existe una clara oportunidad para la prevención de la demencia con el tratamiento de la pérdida visual.

Estudios de prevención de demencia multicomponente

Las intervenciones multidominio abordan múltiples factores de riesgo de demencia a través de cambios relacionados con la salud y el comportamiento, por lo que, en principio, son apropiadas para una afección multifactorial. Estas intervenciones varían en enfoque, desde enfoques detallados e individualizados respaldados por el establecimiento de objetivos en persona y aquellos vinculados a plataformas digitales o aplicaciones móviles hasta enfoques basados en actividades grupales. La evidencia existente es preliminar porque hay pocos estudios completos, pero hay más de 40 ensayos en curso.

²⁷⁹ Una revisión Cochrane de 2021 identificó nueve ECA de intervenciones multidominio para la prevención de la demencia o el deterioro cognitivo, con 18 452 participantes.

²⁸⁰ Hubo una certeza alta de un beneficio pequeño de una intervención multidominio sobre la cognición general (diferencia de medias de la puntuación Z compuesta 0,03; IC del 95%: 0,01 a 0,06; tres ECA; n = 4617; períodos de seguimiento de 18 a 36 meses),

²⁴⁰

²⁸¹

²⁸² particularmente en personas con el genotipo APOE ε4 (diferencia de medias para los portadores de 0,14, 0,04 a 0,25; diferencia de medias para los no portadores de 0,04, –0,02 a 0,10; dos ECA; n = 2043; seguimiento de 24 a 36 meses), pero el efecto sobre la incidencia de demencia tuvo IC amplios (RR 0,94; IC del 95%: 0,76 a 1,18; dos ECA; n = 7256; seguimiento de 6 a 13 años).

²⁸³

²⁸⁴ El ensayo previo a DIVA que abordó los factores de riesgo cardiovascular (mediana de seguimiento de 10,3 años [IQR 7,0-11,0]; participantes de 70 a 78 años al inicio del estudio) mostró resultados similares con respecto a la incidencia de demencia.

²⁸⁵ Más recientemente, el estudio Age Well reclutó a 1030 adultos en Alemania con puntuaciones superiores a la media en una calculadora de riesgo de demencia que incorporaba la edad, el sexo, la fecha de nacimiento, la altura y el peso, el colesterol sérico, la presión arterial sistólica y diastólica, el estado de actividad física y los años de educación. Las enfermeras instruyeron a los participantes de la intervención para que siguieran una intervención multidominio con dos visitas de seguimiento y cinco llamadas telefónicas durante 2 años.

²⁸⁶ La intervención incluyó la optimización de la nutrición y la medicación y la actividad física, social y cognitiva con objetivos individuales establecidos con los participantes, pero no hubo ningún efecto sobre la cognición durante 24 meses en comparación con los controles que recibieron consejos generales de salud. Los investigadores concluyeron que la intervención no fue lo suficientemente específica o intensa. El ensayo SMARRT evaluó los objetivos personalizados de reducción de riesgos (172 adultos de 70 a 89 años) durante 2 años a través de asesoramiento sanitario y enfermeras visitadoras. La intervención condujo a una mejora en la puntuación cognitiva compuesta (efecto medio del tratamiento de desviación estándar 0,14, IC del 95% 0,03-0,25), una mejora del 74% en comparación con el control de educación para la salud, que incluía información sobre la reducción del riesgo de demenita.

²⁸⁷Una revisión sistemática y metanálisis de intervenciones multidominio para el deterioro cognitivo leve encontró 28 ECA de intervenciones multidominio no farmacológicas que duraron hasta 1 año en adultos mayores con deterioro cognitivo leve (n = 2711) y un efecto moderado sobre la cognición global (diferencia de medias estandarizada 0,41; IC del 95%: 0,23-0,59; Yo

²=62%), con mejoras en la función ejecutiva y la memoria en comparación con un control activo de una sola intervención.

²⁸⁸ Los autores consideraron las razones de la heterogeneidad, entre ellas que algunos estudios tenían un poder estadístico insuficiente, pero no pudieron establecer conclusiones firmes. Una revisión sistemática más pequeña de ECA de estilo de vida en pacientes con DCL encontró solo tres ECA pequeños (n = 156) e informó un beneficio significativo para la cognición con baja heterogeneidad.

²⁸⁹Los estudios a menudo han reclutado participantes en función del alto riesgo cardiovascular.

²⁸¹ En una revisión sistemática, se informó que el riesgo de demencia a 10 años para las personas elegibles para cuatro ensayos a gran escala de intervenciones multidominio (es decir, dos o más dominios)

²⁴⁰

²⁸¹

²⁸²

²⁸⁴

²⁹⁰ era similar a la de aquellos que se consideraban no elegibles; Por lo tanto, es posible que los ensayos futuros deban mejorar la precisión de la identificación de las personas con mayor riesgo de demencia.

²⁹¹Algunos estudios han utilizado estrategias para aumentar la eficacia y el cumplimiento de las intervenciones, como los asesores de intervención para apoyar el cambio de comportamiento, las intervenciones de autogestión personalizadas y escalables entregadas digitalmente, y las dirigidas a personas de nivel socioeconómico más bajo y a personas de ingresos bajos y medianos.

²⁴¹

²⁹²

²⁹³

²⁹⁴

²⁹⁵ Estos estudios deben aclarar si los beneficios cognitivos informados en los ensayos existentes se pueden replicar o aumentar y si es probable que las intervenciones multidominio sean escalables y clínicamente significativas para prevenir la demencia. Actualmente no está claro si los beneficios cognitivos identificados son sostenibles después del cese de la intervención, si se traducen en una reducción en la incidencia de demencia o si se pueden implementar con una adherencia y efectividad similares en entornos de bajos ingresos y poblaciones de alto riesgo.Una revisión de los ensayos de intervención multidominio para la prevención de la demencia encontró que solo 26 (62%) de los 42 estudios informaron datos étnicos y, en ellos, las personas de grupos étnicos minoritarios no blancos representaron solo una pequeña proporción de los participantes.

²⁹⁶ La raza blanca se informó en 23 ensayos, la etnia negra o afroamericana se informó en 15 ensayos, la etnia asiática se informó en seis ensayos, las etnias indígenas americanas o nativas de Alaska se informaron en tres ensayos y las etnias nativas de Hawái o de las islas del Pacífico se informaron en un ensayo. El estudio FINGERS

²⁴⁰ no informaron sobre la etnia ni la incidencia de demencia, pero informaron que los efectos de la intervención sobre la función cognitiva fueron los mismos en todas las categorías socioeconómicas (aunque dentro de una cohorte bastante acomodada). Todos menos 61 (2%) de los 2700 participantes en el estudio HATICE (es decir, un enfoque basado en Internet, apoyado por un entrenador, para establecer metas) eran blancos.

²⁸² Los resultados no se desglosaron por etnia, pero el efecto de la intervención fue mayor en las personas con el nivel educativo inicial más bajo.En general, incluso las intervenciones con efectos modestos podrían, en teoría, tener efectos preventivos sustanciales a nivel poblacional, incluso para las personas menos prósperas o en entornos de bajos ingresos. Las intervenciones para riesgos individuales y múltiples serían potencialmente rentables, pero la escalabilidad es un desafío.

⁷

²⁹⁷

²⁹⁸

²⁹⁹ y es posible que sea necesario repetir las intervenciones a intervalos para lograr beneficios sostenidos.

Cálculo del PAF total

Cálculo de PAF

Incorporamos los dos nuevos factores de riesgo, es decir, el colesterol LDL alto y la pérdida de visión no tratada, y los 12 factores de nuestro modelo anterior en nuestro modelo de demencia de curso de vida. Se utilizaron los metanálisis más grandes y recientes a nivel mundial para la prevalencia y el RR de los factores de riesgo o, si no estaban disponibles, los mejores datos. Las fuentes y justificaciones se detallan en el apéndice (pp. 2-6). Realizamos nuevos metanálisis de los RR para depresión y pérdida auditiva descritos anteriormente en este trabajo.Se utilizaron datos de los 37 000 participantes de 45 años o más del estudio HUNT, que es un estudio de salud longitudinal basado en la población entre residentes de 20 años o más en el condado de Nord-Trøndelag, Noruega.

¹⁷⁵

³⁰⁰

³⁰¹ para estimar las comunalidades (es decir, la agrupación de factores de riesgo) de los 14 factores de riesgo. El apéndice (pp. 5-10) muestra la fórmula del PAF, las definiciones de los factores de riesgo y los pasos, incluido el código Stata, para calcular la comunalidad y el PAF. Nuestro análisis identificó cinco componentes principales, explicando el 54% de la varianza total entre los 14 factores de riesgo, lo que indica una superposición sustancial en la prevalencia de factores de riesgo, que luego tuvimos en cuenta en nuestras estimaciones ponderadas de PAF. Estimamos que la FAP para los 14 factores de riesgo fue del 45,3%. La figura 9 muestra el modelo de curso de vida de 14 factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia. La Tabla 1 muestra la prevalencia, la comunalidad, el RR y los PAF ponderados y no ponderados ajustados por la comunalidad para los 14 factores de riesgo de demencia potencialmente modificables.

Miniatura de la figura gr9 — **Figura 9**Fracción atribuible a la población de factores de riesgo potencialmente modificables para la demenciaVer en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

Tabla 1RR, prevalencia y FAP para los 14 factores de riesgo de demencia potencialmente modificables

		RR para la demencia (IC 95%)	Prevalencia de factores de riesgo, %	Comunalidad, %	PAF no ponderado, %	PAF ponderado, %	PAF ponderado redondeado al número entero más cercano, %
Primeros años
	Menos educación	1·6 (1·3–2·0)³⁰²	23·2%³⁰³	0·608	12·2%	4·5%	5%
Mediana edad
	Pérdida de audición	1·4 (1·0–1·9)*	59·0%³⁰⁴	0·609	19·1%	7·0%	7%
	High LDL cholesterol	1·3 (1·3–1·4)³⁶	76·5%^†	0·469	18·7%	6·9%	7%
	Depression	2·2 (1·7–3·0)*	7·2%³⁰⁵	0·452	8·3%	3·0%	3%
	Traumatic brain injury	1·7 (1·4–1·9)¹²⁷	12·1%³⁰⁶	0·423	7·8%	2·9%	3%
	Inactividad física	1·2 (1·2–1·3)¹⁷³	27·5%³⁰⁷	0·567	6·4%	2·4%	2%
	Tabaquismo	1·3 (1·2–1·4)¹⁴⁸	22·3%³⁰⁸	0·650	6·3%	2·3%	2%
	Diabetes	1·7 (1·6–1·8)³⁰⁹	9·3%³¹⁰	0·493	6·4%	2·3%	2%
	Hipertensión	1·2 (1·1–1·4)³¹¹	31·1%³¹²	0·595	5·9%	2·2%	2%
	Obesidad	1·3 (1·0–1·7)²⁰⁶	13·0%³¹³	0·622	3·8%	1·4%	1%
	Consumo excesivo de alcohol	1·2 (1·0–1·5)²¹³	13·3%²¹³	0·772	2·6%	1·0%	1%
Últimos años de vida
	Aislamiento social	1·6 (1·3–1·8)²²¹	24·0%³¹⁴	0·408	12·6%	4·6%	5%
	Contaminación atmosférica	1·1 (1·1–1·1)³¹⁵	75·0%³¹⁵	0·341	7·0%	2·6%	3%
	Pérdida de la visión no tratada	1·5 (1·4–1·6)²⁶²	12·7%²⁶⁰	0·553	6·0%	2·2%	2%
PAF general para todos los factores de riesgo		..	..	..	..	45·3%	45%

RR=riesgo relativo. PAF=fracción atribuible de población.

* Calculado por los autores en esta Comisión.

† Prevalencia derivada de 37 000 participantes de ≥45 años del estudio noruego HUNT.

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Fortalezas y limitaciones

Este documento es el análisis más completo hasta la fecha del PAF para los factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia y actualiza los cálculos anteriores con factores de riesgo recientemente incorporados con evidencia convincente y estimaciones mundiales actualizadas de los RR y la prevalencia de los factores de riesgo. Los criterios de selección siempre tienen un grado de subjetividad, que puede afectar a las conclusiones, por lo que hemos presentado las evidencias sobre las que se construyeron para ser transparentes. Hemos utilizado la mejor evidencia actual para la magnitud del riesgo, pero esta evidencia podría haber sobreestimado o subestimado el riesgo. Se utilizaron revisiones sistemáticas para los factores de riesgo elegidos, se identificaron datos para calcular la comunalidad de 14 factores de riesgo y se proporcionaron nuevos metanálisis cuando fue necesario para nuestra síntesis. Se realizaron nuevos metanálisis solo para la depresión y la pérdida de audición (ya que no hubo revisiones recientes) y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunas pruebas nuevas. Hemos detallado cómo llevamos a cabo estos análisis, pero no los habíamos preregistrado. Nos encontramos con un panorama esperanzador, con una estimación de que casi la mitad de todos los casos de demencia están asociados a 14 factores de riesgo potencialmente modificables.En la medida de lo posible, se utilizaron cifras mundiales de prevalencia, que incluyen cantidades desproporcionadas de datos de los países de ingresos altos, aunque se incluyeron pruebas de que la prevalencia de los factores de riesgo varía de un país a otro.

³⁰

³¹ La mayor parte de la investigación mundial se realiza en países de ingresos altos, por lo que los países de ingresos bajos y medianos están infrarrepresentados debido a la escasez de datos. Hemos asumido que los factores de riesgo causan demencia y hemos incluido evidencia adicional de que la alteración de estos factores de riesgo tiene el potencial de cambiar la prevalencia de la demencia. No se incluyeron los riesgos con pruebas contradictorias y se reconoció que existen otros factores de riesgo. Es escasa la evidencia sobre cómo los factores de riesgo y protección podrían agruparse o variar dentro de las diferentes naciones y entre ellas. Los participantes en el estudio HUNT tenían una prevalencia más baja de abuso de alcohol que las cifras mundiales y vivían en un HIC con poca diversidad étnica. Además, no fue posible encontrar una estimación mundial de la prevalencia del colesterol LDL y reconocemos que el uso de una estimación de un solo estudio de cohorte no es ideal. Muchos factores de riesgo están relacionados con la privación socioeconómica; Por ejemplo, el lugar donde viven las personas está relacionado con la exposición a la contaminación del aire y la posibilidad de encontrar alimentos saludables a un precio razonable a una distancia razonable a pie y tener los recursos y las habilidades para prepararlos está relacionada con la obesidad y la diabetes. La privación socioeconómica está fuertemente ligada a la educación y su incorporación en nuestros cálculos de comunalidad reducirá los efectos individuales de considerar componentes individuales modificables. No fue posible realizar un metanálisis de los datos sobre la contaminación atmosférica, aunque los datos sugieren sistemáticamente que este factor es un riesgo para la demencia.

Tenemos evidencia adicional de que la exposición prolongada a un riesgo tiene un mayor efecto (p. ej., diabetes) y que los riesgos actúan con más fuerza en las personas vulnerables que en la población general (p. ej., contaminación del aire). Por lo tanto, es importante redoblar los esfuerzos para tratar las condiciones existentes de la mejor manera posible para todas las personas en riesgo. Sin embargo, aunque esta modificación del riesgo afecta a la población, no garantizará que ningún individuo evite la demencia. Además, es crucial pensar en las comunidades y las personas con múltiples riesgos, en las que los enfoques que van más allá del tratamiento individual o la exhortación a un cambio de comportamiento tienen un efecto potencialmente mayor a largo plazo. Se desconoce la duración o la intensidad que se requiere de una intervención para marcar la diferencia, pero se espera que el riesgo asociado con el tabaquismo pueda reducirse con el tiempo y, de hecho, una reducción en la prevalencia del tabaquismo podría ser uno de los factores asociados con la disminución de la prevalencia de demencia observada en algunas poblaciones. Aunque la asociación no es causal, el efecto sobre la cognición observado en los ECA que evaluaron las intervenciones multicomponente, la provisión de audífonos y el tratamiento de la hipertensión y los cambios naturalistas con la reducción de la contaminación del aire, el tabaquismo, el contacto social, los tratamientos auditivos y visuales, y los aumentos en la estimulación cognitiva a través del trabajo continúan sugiriendo una asociación causal con la expresión clínica de la demencia. Las personas con un nivel socioeconómico bajo, tanto en los países de ingresos bajos como en los de ingresos altos, corren un mayor riesgo que el resto de la población y deben ser una prioridad para la intervención. Existe evidencia considerable de que los cambios en el estilo de vida y las políticas para reducir los factores de riesgo son importantes para las personas, ya sea que tengan o no un mayor riesgo genético de demencia. Hemos resumido los puntos clave para enfatizar nuestras recomendaciones basadas en la literatura que hemos presentado. Aunque existen grandes lagunas en nuestra comprensión del riesgo, la acción no debe esperar, porque hay formas de reducir las posibilidades de desarrollar demencia, que benefician a las personas, las familias y la sociedad.

Enfoque de salud pública

Aunque la demencia es uno de los principales desafíos de salud pública, una visión de salud pública es un enfoque bastante novedoso para la prevención de la demencia. Los riesgos pueden conceptualizarse como algo que el individuo puede cambiar, pero un enfoque de salud pública reconoce la generación de mala salud a lo largo de la vida que se asocia con la privación socioeconómica. Los patrones socioeconómicos de enfermedades como la diabetes tipo 2 y la obesidad y comportamientos como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol comienzan en los primeros años de vida.

³¹⁷ Comprender la causa de las desigualdades de riesgo, como el acceso desigual a la educación, el acceso desigual a entornos saludables y seguros y las malas condiciones ocupacionales, puede obligar a cambiar las condiciones sociales para maximizar el alcance de la población, la rentabilidad y la equidad sanitaria de las intervenciones.

³¹⁸

³¹⁹ Dado que la salud cardiovascular y el tabaquismo median en parte la asociación entre la privación socioeconómica y la demencia,

¹⁴³

³²⁰

³²¹

³²² Se espera que los enfoques a nivel poblacional a lo largo de la vida para apoyar la actividad física, no fumar y una dieta saludable y no obesogénica (que también podría afectar a la diabetes) tengan un profundo efecto en las desigualdades en la prevalencia de la demencia.Demostrar un vínculo entre los cambios en estos factores de riesgo y la posterior reducción del riesgo de demencia es difícil debido a la acumulación de riesgo de demencia a lo largo de la vida, y la larga acumulación presintomática de la patología significa que podrían ser necesarios muchos años o décadas de estudio para mostrar una diferencia. Otro enfoque consiste en utilizar los factores de riesgo (y protectores) como resultados indirectos, en los que la causalidad asumida conduce a una reducción de la prevalencia de la demencia. Otros diseños de estudio, como los estudios cuasiexperimentales, también tienen el potencial de aclarar los efectos de las iniciativas para reducir los factores de riesgo sobre el riesgo de demencia.

⁶⁴ Varias intervenciones a nivel poblacional pueden adaptarse adecuadamente a los contextos culturales y económicos, lo que teóricamente podría reducir sustancialmente la prevalencia de la demencia, las desigualdades y los costos en todo el sistema. Estas intervenciones incluyen políticas fiscales, como subsidios para aumentar la asequibilidad de los alimentos saludables e impuestos para reducir la asequibilidad del alcohol, el tabaco y los alimentos poco saludables; gravámenes para fomentar la reformulación de productos; y la eliminación de las barreras financieras para la educación continua y los combustibles más limpios.

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²⁹⁷

³²³

³²⁴ También se podrían utilizar políticas de marketing; Por ejemplo, reducir la exposición a anuncios de productos poco saludables y el uso de campañas bien diseñadas en los medios de comunicación que cambien las normas socioculturales.

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³²³

³²⁵ Las políticas legislativas y de disponibilidad incluyen la prohibición de fumar en lugares públicos, la reducción de las horas de venta de alcohol, hacer que los alimentos saludables sean más accesibles de lo que son actualmente, la reducción de la densidad de los establecimientos de comida rápida, la creación de espacios verdes seguros y de alta calidad y la infraestructura de viajes activos, la reducción de la exposición al ruido y la provisión de equipos de protección auditiva en los lugares de trabajo, zonas de bajas emisiones para reducir la contaminación del aire y la obligatoriedad del uso del casco en los viajes y deportes activos.

¹⁷⁹

²⁹⁷

³²³ Las adaptaciones físicas al entorno podrían hacer que el ejercicio y la socialización sean accesibles y seguros al optimizar la planificación urbana, la accesibilidad y la infraestructura, como se recomienda en la Guía Mundial de Ciudades Amigables con las Personas Mayores de la OMS.

³²⁶ Por último, las políticas de vivienda podrían utilizarse como una intervención: la provisión de viviendas adecuadas y socialmente conectadas para las personas mayores es un enfoque de varias organizaciones gubernamentales y del tercer sector, con el potencial de reducir el aislamiento social y la soledad y proporcionar redes de apoyo para las personas mayores. Las intervenciones que han demostrado tener un efecto sobre el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad, la hipertensión, la contaminación del aire y las lesiones en la cabeza se modelaron para determinar su efecto sobre la demencia, y todas ahorraron costos y mejoraron la calidad de vida.

³²⁷

Factores de riesgo potenciales considerados sin evidencia suficiente para incluirlos en el modelo

Sabemos que existen otros factores de riesgo potencialmente modificables y consideramos varios de estos factores, pero, en general, juzgamos que no existe suficiente evidencia consistente para cumplir con nuestro alto estándar de inclusión como factores de riesgo modificables. Estos factores de riesgo incluyen muy poco sueño, una dieta poco saludable, infecciones y afecciones de salud mental.

Dormir

Como discutimos en la Comisión Lancet de 2020, no está claro si la duración del sueño corto (es decir, generalmente definida como ≤5 h) y larga (es decir, generalmente definida como ≥10 h) se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia o si las personas que están desarrollando demencia han alterado el sueño en la etapa prodrómica.

³²⁸

³²⁹

³³⁰ Dos metanálisis incluyeron estudios que utilizaron varias definiciones de la duración del sueño, con una duración corta que a menudo es menor o igual a 7 h y una duración larga que es más de 8 h, y con un seguimiento de menos de 10 años hasta la demencia incidente, y sus hallazgos de una asociación en forma de U invertida entre la duración del sueño y el riesgo de demencia están sujetos a un posible sesgo de causalidad inversa.

³²⁹

³³¹ Algunos estudios son notables debido al seguimiento a largo plazo, pero ningún estudio informó datos para las personas que desarrollaron demencia poco después de la determinación de la duración del sueño por separado de los datos para aquellos que desarrollaron demencia después de 5 a 10 años desde el momento en que se registraron las medidas del sueño.

³⁰⁰

³³²

³³³

³³⁴

³³⁵

³³⁶

³³⁷ La hipótesis de la causalidad inversa está respaldada por un estudio longitudinal de resonancia magnética cerebral de 3893 adultos sanos, que informó que las tasas de atrofia cerebral no se asociaron con una duración del sueño más larga (es decir, >7 h) o más corta (es decir, ≤7 h) ni con la calidad del sueño cuando se controló el IMC, el estatus socioeconómico y el estado de ánimo.

³³⁸ Sin embargo, transversalmente, la duración del sueño se asoció con el grosor cortical, y los autores sugirieron que los cerebros sanos apoyan la duración saludable del sueño.En el estudio Million Women de 830 716 mujeres (edad media de 60,0 años al inicio [DE 4,9]) con un seguimiento de 17 años, hubo un riesgo ligeramente mayor de demencia (RR 1,08, IC 95% 1,04-1,12) entre las que informaron una duración del sueño más corta pero no muy corta (es decir, <7 h) que en las personas que informaron 7-8 h de sueño.

³³⁹ En el estudio Whitehall II, la duración corta y persistente del sueño de 6 horas o menos a las edades de 50, 60 y 70 años en comparación con la duración normal persistente del sueño (es decir, 7 horas) se asoció con un aumento del 30% en el riesgo de demencia, independientemente de los factores sociodemográficos, conductuales, cardiometabólicos y de salud mental.

³⁴⁰ En una cohorte noruega de 7492 personas con un seguimiento de 11 años, el insomnio (que podría diferir de la corta duración del sueño) no se asoció con la demencia por todas las causas, la enfermedad de Alzheimer o la puntuación cognitiva.

³⁰⁰El trabajo por turnos, en el que parte del trabajo se realiza fuera de la jornada laboral normal, puede alterar el ritmo circadiano y, a su vez, aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y algunas otras enfermedades. Una revisión sistemática encontró pruebas heterogéneas del riesgo de demencia y no pudo establecer conclusiones.

³⁴¹ Un estudio posterior del Biobanco del Reino Unido examinó si el trabajo por turnos podría estar relacionado con la demencia y realizó un seguimiento de 170 722 personas durante una mediana de 12,4 años, de las cuales 27 450 (16,1%) trabajaban por turnos (edad media al inicio del estudio de 52,8 años [DE 7,1] en trabajadores por turnos y 51,8 años [7,0] en trabajadores sin turnos). El trabajo por turnos se asoció con un mayor riesgo de demencia (HR 1,30, IC 95% 1,08-1,58), pero el riesgo no fue mayor en las personas que trabajaban en turnos nocturnos que en las personas que trabajaban en turnos diurnos, aunque el poder estadístico para detectar diferencias fue bajo.

³⁴²En una cohorte sueca de 28.775 individuos de 65 años o más, la asociación entre la larga duración del sueño (es decir, >9 h/noche) y la demencia durante un seguimiento de 13 años se atenuó por completo después de que se excluyeran del análisis los casos ocurridos en los primeros 5 años de seguimiento, lo que enfatiza el papel del sesgo de causalidad inversa.

³³⁶ De manera similar, en el estudio US Million Women, no hubo asociación entre la duración prolongada del sueño (es decir, >8 h) o las siestas diurnas y la demencia después de los primeros 5 años de seguimiento.

³³⁹ Un estudio de aleatorización mendeliana del Biobanco del Reino Unido informó de una pequeña asociación entre la siesta habitual y el aumento del volumen cerebral (no estandarizado β 15,80 cm

³, IC del 95%: 0,25–31,34), pero no hubo diferencias en el volumen del hipocampo ni en las pruebas cognitivas.

³⁴³Junto con la duración del sueño, la evidencia emergente sugiere que la calidad del sueño, específicamente la apnea del sueño, podría estar asociada con la demencia. Una revisión sistemática y metanálisis de 11 estudios que incluyeron 1 333 424 participantes a los que se les dio seguimiento durante un máximo de 14,9 años identificaron que las personas con apnea del sueño tenían un mayor riesgo de desarrollar demencia (HR 1,43; IC del 95%: 1,26-1,62).

³⁴⁴ Pocos de estos estudios se ajustaron a la obesidad. Podría valer la pena considerar la implementación de preguntas de detección sobre la demencia en personas con apnea del sueño.Se postula que los trastornos del sueño aumentan el riesgo de demencia a través de varios procesos.

³²⁸ A menudo coexisten con otras afecciones que afectan el riesgo de demencia (p. ej., diabetes, depresión y consumo de alcohol). Además, las personas con problemas de sueño podrían ser tratadas con benzodiacepinas, lo que podría estar relacionado con el deterioro cognitivo. Una revisión sistemática y metanálisis identificó pruebas de muy baja calidad de un mayor riesgo de demencia en pacientes que tomaban benzodiacepinas en 11 estudios con un seguimiento que duró 72–264 meses (OR 1,38; IC del 95%: 1,07–1,77; Yo

²=98%; n=980 860).

³⁴⁵ Un estudio de cohorte prospectivo informó que el riesgo era mayor en las personas que tomaban una dosis baja de benzodiacepinas en comparación con las que tomaban dosis más altas, lo que sugiere que la asociación no es causal.

³⁴⁶ Los estudios experimentales respaldan un efecto perjudicial de la privación aguda del sueño en el rendimiento cognitivo inmediato.

³⁴⁷Los mecanismos biológicos incluyen la neuroinflamación,

³⁴⁸ aterosclerosis

³⁴⁹ α-sinucleinopatías (es decir, demencia con cuerpos de Lewy y demencia con enfermedad de Parkinson),

³⁵⁰ y alteración de la eliminación de β de amiloide porque se reduce la duración del sueño.

³⁵¹ Sin embargo, la eliminación de la β amiloide generalmente ocurre durante el sueño profundo al comienzo de la noche, que dura de 1 a 2 horas, por lo que es poco probable que se vea afectado en aquellos que informan trastornos del sueño.

³⁵²

³⁵³

³⁵⁴ La acumulación de placa amiloide contribuye a la falta de sueño en los adultos mayores a través de sus efectos directos sobre las regiones cerebrales reguladoras del sueño y la vigilia.

³⁵⁵

³⁵⁶ También existe cierta evidencia de una asociación de la acumulación de β amiloide con la interrupción del ritmo circadiano y el patrón de sueño en adultos cognitivamente sanos.

³⁵⁷

Desde la Comisión Lancet de 2020, nuevas pruebas han indicado que el sueño prolongado no es un factor de riesgo para la demencia, aunque la demencia y su pródromo podrían causar un sueño prolongado. Las personas no deben reducir su sueño para reducir el riesgo de demencia. Las benzodiazepinas no parecen causar demencia.

En general, la evidencia parece indicar que la corta duración del sueño podría estar asociada con un pequeño mayor riesgo de demencia, pero la evidencia sobre la caracterización del sueño corto es escasa, y no existe información sobre la calidad del sueño o la alteración del ritmo circadiano, que podrían ser los factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar demencia en lugar de la duración del sueño. Por lo tanto, la evidencia sobre el sueño corto aún no se ha aclarado lo suficiente como para estar seguros de la causalidad. No podemos hacer recomendaciones sobre el sueño como factor de riesgo.

Dieta

Como hemos comentado anteriormente, la nutrición y los componentes individuales de la dieta son difíciles de investigar, y los hallazgos son contradictorios en cuanto a su relación con la cognición y la demencia.

² Una dieta abarca múltiples tipos de alimentos y bebidas saludables y no saludables y, a menudo, es parte de una forma de vida, por lo que los efectos observados pueden estar relacionados con el estilo de vida o ser independientes de él.

³⁵⁸ La disponibilidad de alimentos y bebidas que componen la dieta mediterránea y dietas similares tiende a ser menor en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos altos.Las dietas similares a la dieta mediterránea incluyen la dieta de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) y la dieta Mediterránea-DASH de Intervención para el Retraso Neurodegenerativo (MIND), que es la dieta mediterránea más alimentos saludables específicos. En 2019, la OMS hizo una recomendación condicional de la dieta mediterránea para reducir el riesgo de demencia, lo que significa que no estaban seguros del equilibrio de la evidencia entre los efectos deseables e indeseables.

¹²⁴ Desde entonces, ha habido varios estudios nuevos. Una revisión sistemática y metanálisis identificó 16 estudios de cohortes con un seguimiento que osciló entre 2,2 y 41 años.

³⁵⁹ La alta calidad de la dieta en relación con la baja calidad de la dieta se asoció con un menor riesgo de demencia (RR 0,82; IC del 95%: 0,70-0,95; n = 66 930; 12 estudios). Este riesgo fue similar cuando solo se incluyeron los estudios que tuvieron seguimiento durante más de 10 años (0,78, 0,62–0,99; seis estudios) o cuando se limitó al resultado de la enfermedad de Alzheimer (0,61, 0,47–0,79; seis estudios). Por el contrario, los estudios que utilizaron una puntuación continua de la dieta mediterránea no identificaron una asociación significativa entre la adherencia a la dieta mediterránea y el riesgo de demencia. Un metanálisis posterior más grande de tres estudios de cohorte con 224 049 participantes identificó que una mayor adherencia a la puntuación de la dieta MIND se asoció con un menor riesgo de demencia (HR 0,83 [IC 95%: 0,72–0,95] por cada incremento de 3 puntos; Yo

²=0%).

³⁶⁰ Una tercera revisión sistemática informó un efecto protector de la dieta mediterránea contra el deterioro cognitivo global en diez de 21 estudios, contra la demencia incidente en tres de ocho estudios y contra la enfermedad de Alzheimer en dos de cuatro estudios.

³⁶¹Desde estas revisiones, un estudio de cohorte prospectivo sueco de 28 025 personas en la mediana edad (es decir, edad media en la primera evaluación de 58,1 años [DE 7,6], mediana de seguimiento de 19,8 años [IQR 4,8]) informó que ni la adherencia a las recomendaciones dietéticas ni a la dieta mediterránea modificada (es decir, una dieta basada en la dieta mediterránea tradicional pero ajustada, por ejemplo, para cumplir con las variaciones culturales) disminuyó el riesgo de demencia, enfermedad de Alzheimer o demencia vascular, o patología de la enfermedad de Alzheimer.

³⁶² Estos resultados no cambiaron cuando se excluyeron las personas que desarrollaron demencia en los 5 años posteriores al inicio del estudio. Por el contrario, un estudio del Biobanco del Reino Unido (n = 60 298; edad media al inicio del estudio de 63,8 años [2,7], seguimiento medio de 9,1 años [1,7]) informó que una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asoció con un menor riesgo de demencia en comparación con una menor adherencia, independientemente del estado de APOE.

³⁶³ Un estudio de cohorte estadounidense de personas mayores (n = 581, edad media en la primera evaluación de 84,2 años [5,8]) informó que los patrones dietéticos MIND y mediterráneos, en particular el consumo de verduras de hoja verde, se correlacionaban inversamente con la carga de β amiloide, los ovillos de tau fosforilados y la patología global de la enfermedad de Alzheimer en la autopsia.

³⁶⁴Los alimentos ultraprocesados son formulaciones de sustancias alimentarias procesadas (es decir, aceites, grasas, azúcares, almidón y aislados de proteínas) que contienen poco o nada de alimentos integrales. Las clasificaciones de los alimentos varían porque la definición es vaga. Un estudio transversal de EE. UU. de 3632 participantes de 60 años o más informó que el rendimiento cognitivo general y la memoria no se asociaron con el porcentaje de ingesta diaria de energía dietética de alimentos ultraprocesados después de la corrección de los factores de confusión.

³⁶⁵ A longitudinal study from Brazil (n=10 775; mean age at baseline of 51·6 years [SD 8·9]; median follow-up of 8 years [range 6–10]) reported a 28% faster rate of global cognitive decline (β –0·004, 95% CI –0·006 to –0·001) and a 25% faster rate of executive function decline (β –0·003, –0·005 to 0·000) in individuals whose ultraprocessed food consumption was in the highest three quartiles than in those in the lowest quartile after adjustment for relevant sociodemographic and clinical variables.

³⁶⁶ These studies are not long enough to rule out reverse causation bias.A French study (n=1279; mean age at baseline of 74·3 years [SD 4·9]; follow-up of 17 years) reported that increased concentrations of omega-3 index in plasma were associated with a decreased risk of dementia (HR 0·87 [95% CI 0·76–0·98] for 1 SD) and less decline in medial temporal lobe volume.

³⁶⁷The gut microbiome encompasses all microbes in the gut. Changes in the gut microbiome occur as people age or as a result of obesity, diet, infection, cardiovascular disease, sleep issues, or little physical activity. Changes in the microbiome might mediate the effects of diet on the brain,

³⁵⁸ facilitate neuroinflammation and cell death, and be a risk factor for dementia.

³⁶⁸ Few studies have examined the associations of the gut microbiome with dementia, and we cannot draw any conclusions.

Dietary interventions

Designing dietary interventions is difficult because the correct doses, forms, timing in life, and duration are unclear.

³⁵⁸ The caveats in long-term RCTs outlined previously in this paper in terms of practicality, ethics, and bias are particularly salient here. The Commission previously identified convincing evidence that vitamins did not prevent cognitive deterioration in the general population, as did WHO.

¹²⁴ Since then, further studies have not produced convincing benefit.Un ECA de 3 años de una intervención educativa dietética, es decir, asesoramiento dietético y dieta MIND o dieta moderada con control de calorías, en 604 personas mayores sin deterioro cognitivo pero con antecedentes familiares positivos de demencia, un IMC superior a 25 y una dieta subóptima, no informó diferencias entre los grupos en la cognición global y un resultado secundario de una resonancia magnética cerebral.

³⁶⁹ Ambos grupos mejoraron en la puntuación cognitiva, tuvieron una pérdida de peso similar de alrededor de 5 kg y tuvieron resultados similares en las resonancias magnéticas.COSMOS-MIND fue un ECA de 3 años, anidado en el ECA cardiovascular COSMOS en 2262 participantes voluntarios (edad media de 72,97 años [DE 5,63]). El ensayo probó por separado el extracto de cacao diario, que contenía flavanoles de cacao (es decir, análisis primario) y mineral multivitamínico.

³⁷⁰ El extracto de cacao (más o menos mineral multivitamínico) no tuvo ningún efecto sobre la cognición global, mientras que la suplementación con minerales multivitamínicos por sí sola condujo a un beneficio cognitivo global pequeño, no clínico sino estadísticamente significativo (puntuación Z media 0,07, IC 95% 0,02-0,12) en la memoria y la función ejecutiva. Los autores sugirieron que los beneficios cognitivos observados de la suplementación con minerales multivitamínicos podrían ser más pronunciados entre los adultos mayores con enfermedad cardiovascular que entre los que no la tienen, y que se deben realizar más estudios en una cohorte más diversa.COSMOS-WEB fue un subconjunto de COSMOS que se superpuso sustancialmente con COSMOS-MIND, pero examinó solo a las personas que fueron asignadas aleatoriamente para recibir extracto de cacao que contenía flavonoides de cacao o placebo, e informó que la intervención con extracto de cacao no mejoró la memoria durante 1 a 3 años.

³⁷¹ Un ECA de 24 semanas de antocianinas (es decir, un flavonoide que se encuentra en las bayas y la fruta que se cree que es antiinflamatorio, antioxidante y mejora el perfil lipídico) en 206 personas de 60 a 80 años sin demencia no mostró diferencias en los resultados cognitivos.

³⁷² Los autores sugirieron que esta ausencia de efecto podría deberse a una potencia y duración insuficientes, ya que había una diferencia entre los grupos en las pendientes del deterioro cognitivo.

Decisiones

En conclusión, los estudios de epidemiología nutricional a menudo, pero de manera inconsistente, informan una asociación entre la dieta y los biomarcadores, el deterioro cognitivo, la demencia o la enfermedad de Alzheimer. Los estudios son de pocas dietas y se centran principalmente en las de los países de ingresos altos, que consisten en dietas mediterráneas o similares, que son ricas en verduras, frutos secos, bayas, judías, mariscos y cereales integrales. En general, los ensayos clínicos han informado que las intervenciones nutricionales y dietéticas no reducen el deterioro cognitivo. Los resultados de la intervención son pequeños, heterogéneos, generalmente no significativos, y podrían considerarse generadores de hipótesis en el mejor de los casos, pero no apoyan las hipótesis primarias. Los resultados positivos en algunos subgrupos indican que la investigación futura podría ser útil y que podrían ser necesarias intervenciones a largo plazo para mostrar un efecto.

Comer una dieta alta en frutas y verduras y baja en alimentos ultraprocesados es buena para muchas condiciones de salud y afecta los factores de riesgo de demencia de obesidad, diabetes e hipertensión, pero no existe evidencia suficiente para decir que esta dieta es directamente útil para la prevención de la demencia. Los datos sobre el efecto de la malnutrición en los primeros años de vida también son escasos.

Infecciones e inflamación sistémica

En un metanálisis de datos de participantes individuales, las infecciones sistémicas periféricas graves que requirieron ingreso hospitalario se relacionaron con un mayor riesgo de demencia, y las asociaciones persistieron después del ajuste por edad, sexo, estatus socioeconómico, comportamientos de salud, IMC, hipertensión, diabetes y genotipo APOE (HR 1,22, IC 95% 1,09-1,36).

³⁷³ Este resultado podría explicarse en parte por un menor volumen cerebral y una menor integridad de la sustancia blanca, lo que indica vulnerabilidad cerebral, en las personas que ingresan en el hospital con infección en comparación con los controles de la misma edad que no están hospitalizados.

³⁷⁴

³⁷⁵ Un estudio posterior de registro electrónico de casi 1 millón de adultos del Reino Unido mostró que las personas con infecciones que resultaron en ingreso hospitalario, pero no las tratadas en atención primaria, tenían un mayor riesgo de demencia o enfermedad de Alzheimer que aquellas sin infección.

³⁷⁶ Varios virus y bacterias se asociaron con el riesgo de demencia, y el riesgo fue mayor no solo en las personas con infecciones del SNC, sino también en las personas con infección fuera del SNC en comparación con las personas sin infección u otros tipos de infección.

³⁷³

³⁷⁷

³⁷⁸ En el Estudio Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore (n = 1009), se observó atrofia acelerada de la sustancia blanca entre individuos con antecedentes de infecciones herpéticas sintomáticas;

³⁷⁹ Sin embargo, otro estudio no informó ninguna asociación entre la infección por herpes simple y el deterioro cognitivo o la atrofia cerebral.

³⁸⁰La sepsis, la neumonía, las infecciones del tracto respiratorio inferior, las infecciones de la piel y los tejidos blandos y las infecciones del tracto urinario se asocian con mayores tasas de demencia en estudios con humanos y animales.

³⁷⁶ De manera similar, el aumento de las concentraciones de marcadores inflamatorios periféricos está relacionado con un mayor riesgo de demencia: un metanálisis de diez estudios, con un seguimiento que osciló entre 2 y 25 años, informó que las personas con el cuartil más alto de concentraciones de PCR tenían un mayor riesgo de demencia que las personas con el cuartil más bajo (HR 1,34, IC 95% 1,05-1,71), con resultados similares para la IL-6 en cuatro estudios (1,40, 1,13-1,74) y la ACT en tres estudios (1,54, 1,14-2,08) pero no para la PAF acetilhidrolasa (1,06, 0,94-1,18).

³⁸¹ El aumento de las concentraciones de marcadores inflamatorios también se asocia con un mayor deterioro cognitivo.

³⁸²Existe poca evidencia longitudinal sobre los efectos a largo plazo de la COVID-19, y la evidencia en esta área se refiere al efecto de la COVID-19 en la función cognitiva y los biomarcadores, no en el riesgo de demencia. La COVID-19 podría aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, con un metanálisis que identificó un ligero deterioro en la cognición global 7 meses después de la infección por COVID-19 que en controles adultos sanos sin antecedentes conocidos de deterioro cognitivo (diferencia de medias en la puntuación de la Evaluación Cognitiva de Montreal: -0,94; IC del 95%: -1,59 a -0,29).

³⁸³ Además, se han reportado disminuciones en el grosor de la materia gris y el tamaño total del cerebro 6 meses después de la infección por SARS-CoV-2 en 785 participantes del Biobanco del Reino Unido en comparación con personas que no habían tenido SARS-CoV-2.

³⁸⁴ La COVID-19 también podría haber aumentado los riesgos de demencia al cambiar los hábitos de la población; por ejemplo, los estudios mostraron que la infección por COVID-19 y las últimas etapas de la pandemia se asociaron con una disminución del ejercicio y un mayor riesgo de obesidad que la ausencia de infección o las etapas anteriores de la pandemia.

³⁸⁵

Mecanismos de los efectos de la infección y la inflamación

Los mecanismos por los cuales las infecciones podrían contribuir a un mayor riesgo de demencia son poco conocidos y es probable que sean bidireccionales, ya que las personas con deterioro cognitivo y demencia se ven más gravemente afectadas por la infección y tienen más probabilidades de ser ingresadas en el hospital que las personas sin demencia. Aunque la barrera hematoencefálica protege el cerebro, existen múltiples mecanismos para la comunicación inmunitaria periférica y central, incluidas las vías directas de infiltración de células inmunitarias periféricas a través de la barrera hematoencefálica y las vías indirectas de modulación de la función microglial del SNC impulsada por la inflamación.

³⁸⁶

³⁸⁷ Animal and in-vitro studies show that inflammatory stimuli might initiate long-term priming of the microglia and peripheral CD4 and CD8 T cells to a proinflammatory state,

⁺⁺

³⁸⁸

³⁸⁹

³⁹⁰ potentially increasing amyloid plaque deposition.

³⁹¹ Long-term immune activation and systemic inflammation can also adversely affect brain capillaries, increasing the permeability of the blood–brain barrier and related entry of neurotoxic plasma components, blood cells, and pathogens into the brain.

³⁹²

³⁹³As hospital-treated infections are more strongly associated with vascular dementia than with Alzheimer’s disease, mechanisms might involve vascular inflammatory pathways.

³⁷³

³⁷⁶ Dysfunction of the blood–brain barrier has been linked to microbleeds and perivascular oedema, compromising microcirculation and inducing ischaemic damage.

³⁹⁴ Furthermore, infections and related systemic inflammation can trigger macrovascular events, including stroke, further increasing dementia risk.

Interventions with vaccines, anti-inflammatory, or antibiotic drugs

Meta-analyses of observational studies suggest that vaccinations against rabies, tetanus, diphtheria, pertussis, herpes zoster, influenza, hepatitis A, typhoid, and hepatitis B are associated with decreased dementia risk, although this association might be partly due to confounding factors because people who receive vaccinations might have different health behaviours and better access to health care compared with those who do not receive vaccinations.

³⁹⁵ One population cohort study using UK general practice records of 13 383 431 adults older than 50 years reported no effect of vaccines on the risk of dementia when adjusted for potential confounders.

³⁹⁶One systematic review and meta-analysis concluded that there was no strong evidence from large RCTs that interventions using non-steroidal anti-inflammatory drugs to modify infection and inflammation result in a reduction in cognitive impairment or risk of dementia progression.

³⁹⁷ Non-steroidal anti-inflammatory drugs for Alzheimer’s disease, such as naproxen and celecoxib for 1–3 years or aspirin 100 mg for 9·6 years in older adults (ie, aged ≥70 years) with a first-degree relative with Alzheimer’s disease, did not decrease dementia risk,

³⁹⁸ and these drugs also increased adverse events.

³⁹⁹ Minocycline, a tetracycline antibiotic that protects against the toxic effects of amyloid β in vitro and in animal models of Alzheimer’s disease, did not delay the progression of cognitive impairment in people with mild Alzheimer’s disease over a 2-year period in a multicentre clinical trial.

⁴⁰⁰

Interventions that help to avoid infection, such as vaccinations, hand washing, and ventilation, and therefore reduce risk or severity of inflammation and vascular events are good for general health but their effects on dementia risk are unclear.

Dental disease

La enfermedad dental, incluida la inflamación de las encías (es decir, la enfermedad periodontal), se asocia con trastornos crónicos impulsados por la inflamación y podría ser un factor de riesgo para la demencia.

⁴⁰¹ Las personas con una mejor función cognitiva infantil tienen una mejor salud dental y, a lo largo de la vida, utilizan más cuidados dentales preventivos y pierden menos dientes que sus contrapartes, lo que precede a los posibles mecanismos de nutrición comprometida, periodontitis crónica e inflamación relacionada con la enfermedad dental por muchas décadas.

⁴⁰²Un estudio sueco a nivel nacional que controló los factores demográficos, los factores socioeconómicos y otras condiciones de salud de las personas de 40 a 80 años no identificó una mayor incidencia de demencia en 7992 individuos con caries y enfermedad periodontal que en 29 182 controles emparejados durante 7,6 años.

⁴⁰³ Un estudio estadounidense que controló los factores demográficos, la salud vascular y el estado socioeconómico informó que, en 3521 personas de 65 años o más, los patógenos periodontales variados se asociaron con demencia por todas las causas, enfermedad de Alzheimer o tener la enfermedad de Alzheimer como causa subyacente de muerte en el certificado de defunción durante 26 años de seguimiento.

⁴⁰⁴ El grupo con enfermedades dentales tenía menos educación, menores ingresos disponibles y más comorbilidades que el grupo sin enfermedades dentales. Existe una escasez de evidencia consistente y de alta calidad de que la enfermedad dental y periodontal son factores de riesgo para la demencia.

Decisiones

No está claro hasta qué punto las infecciones y la inflamación son factores de riesgo modificables para la demencia, porque la mayoría de los estudios se realizaron en personas mayores con un seguimiento corto. Patógenos específicos atraviesan la barrera hematoencefálica, como la sífilis, el VIH y el herpes, y causan directamente demencia, que no es lo mismo que la infección sea un riesgo en sí mismo. La inflamación podría ser una vía común para muchos factores de riesgo de demencia.

Trastorno bipolar

En una revisión de cinco estudios longitudinales con períodos de seguimiento de 4 a 11 años, se examinaron las asociaciones entre el trastorno bipolar y la demencia.

¹¹⁰ No se realizó ningún metanálisis porque varios estudios utilizaron la misma base de datos y todos se basaron en una de dos cohortes poblacionales (en Australia o Taiwán), pero se identificó una asociación consistente entre el trastorno bipolar y el riesgo de demencia (HR entre 2,31 y 4,55). Un estudio incluido informó que una mayor gravedad del trastorno bipolar (medida por el número de ingresos psiquiátricos) se asoció con un mayor riesgo de demencia que el trastorno bipolar que no requirió ingresos psiquiátricos: la tasa de demencia fue mayor en los individuos que tuvieron uno o dos ingresos psiquiátricos (RR 2,4, IC del 95% 1,9-3,1) y más de dos ingresos (5,7, 4,8-6,8) al año. Hubo heterogeneidad en el grado en que los estudios ajustaron por factores como el riesgo cardiovascular, las comorbilidades y el consumo de alcohol.

Trastornos psicóticos, incluida la esquizofrenia

En una revisión sistemática de 2022 de 11 estudios de cohortes poblacionales que incluyeron a 13 millones de personas, se identificó un aumento general del riesgo de demencia por todas las causas durante una mediana de 11 años (RR 2,52, IC 95%: 1,67-3,80), aunque la heterogeneidad fue alta (I

²=99,7%).

⁴⁰⁵ La mayoría de los estudios incluidos fueron de individuos con esquizofrenia, y solo un estudio informó específicamente hallazgos para la esquizofrenia de inicio temprano (es decir, a los <40 años), que mostraron un mayor riesgo de demencia que para los individuos sin esquizofrenia, pero un riesgo más bajo que la esquizofrenia de inicio tardío (es decir, a los >40 años).

⁴⁰⁶ Otro estudio sobre la esperanza de vida incluido en la revisión también informó un menor riesgo de demencia en individuos más jóvenes (es decir, de 18 a 49 años) en comparación con mayores (es decir, de 50 a 64 años y ≥60 años) con esquizofrenia.

⁴⁰⁷ Sin embargo, un tercer estudio sobre la esperanza de vida informó un mayor riesgo de demencia en personas con inicio de trastornos psicóticos a edades más tempranas (es decir, de 18 a 60 años) que a edades más avanzadas (es decir, de 41 a 80 o 51 a 90 años).

⁴⁰⁸ lo que podría atribuirse a más muertes en las cohortes de mayor edad que en la cohorte más joven. Los estudios variaron en el grado de ajuste según la edad, el sexo, las comorbilidades, el alcohol, el tabaquismo, los medicamentos, los ingresos y los niveles de educación, y no hubo pruebas concluyentes sobre los efectos potenciales de comorbilidades específicas o medicamentos antipsicóticos sobre el riesgo de demencia o sobre el riesgo de tipos específicos de demencia.Las personas con esquizofrenia tienen volúmenes cerebrales más bajos al inicio que la población de la misma edad, lo que sugiere una causa del desarrollo neurológico.

⁴⁰⁹ Y el deterioro cognitivo, que es una característica central de la esquizofrenia, ya está presente desde el inicio.

⁴¹⁰ No existe una relación clara entre este deterioro cognitivo y una neuropatología específica relacionada con la enfermedad de Alzheimer.

⁴¹¹ Y a pesar de tener principalmente trayectorias típicas de funcionamiento cognitivo relacionadas con la edad durante la mediana edad, las personas con esquizofrenia muestran un envejecimiento cerebral acelerado (en neuroimagen) en comparación con los controles sanos y las personas con depresión o trastorno bipolar.

⁴¹² Una revisión sistemática encontró que las personas con esquizofrenia con factores de riesgo cardiovascular, incluido el síndrome metabólico (13 estudios; n = 2800; tamaño del efecto 0,31, IC del 95% 0,13-0,50), diabetes (ocho estudios; n = 2976; 0,32, 0,23-0,42) e hipertensión (cinco estudios; n = 1899; 0,21, 0,11-0,31), tenían una cognición significativamente peor que las personas con esquizofrenia sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

⁴¹³ Una mayor prevalencia de factores de riesgo conocidos de demencia a lo largo de la mediana edad, como la enfermedad cardiovascular, la hiperlipidemia, la obesidad, el tabaquismo y el aislamiento social, contribuye a un mayor deterioro cognitivo en la vejez.

⁴¹⁴ Las personas con psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío (es decir, a los >60 años) tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar demencia, con un HR de 4,22 (IC del 95%: 4,05-4,41).

⁴¹⁵ Aunque parte de este riesgo puede explicarse por un posible diagnóstico erróneo de los síntomas de la psicosis en la demencia como psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío, las tasas de diagnóstico de demencia siguen siendo más altas en las personas con psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío que en las personas sin la afección durante 20 años después del diagnóstico, y la psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío podría representar un pródromo de demencia.En general, existe evidencia consistente de que las personas con esquizofrenia tienen tasas más altas y un inicio más temprano de demencia que otras, incluidas las personas con depresión o trastorno bipolar.

⁴¹⁶ Las personas con esquizofrenia tienen una alta morbilidad cardiovascular, menos educación que sus contrapartes sanas y deterioro cognitivo relacionado con la esquizofrenia. Consideramos que no está claro si la esquizofrenia predispone independientemente a la demencia, más allá del hecho de que las personas con esquizofrenia suelen tener otros factores de riesgo. No se sabe si la intervención temprana puede modificar el deterioro cognitivo preexistente específico de la esquizofrenia. Pocos estudios han investigado el riesgo de demencia en personas con trastorno bipolar, pero los hallazgos han sido consistentes con respecto a un mayor riesgo. Recomendamos, de acuerdo con las directrices de la OMS:

⁴¹⁷ para abordar el aumento del riesgo de desigualdades en la salud física de las personas con esquizofrenia y las personas con trastorno bipolar, y que también se preste mayor atención al tratamiento de los factores de riesgo de demencia modificables.

Ansiedad

A review of seven longitudinal studies identified no increased risk of dementia in people with anxiety disorders (RR 1·18, 95% CI 0·96–1·45), although individual studies had mixed findings and results were not adjusted for depression.

¹¹⁰ A subsequent study of 2551 adults aged 60–64 years who were followed up for 12 years reported no association of anxiety disorders themselves with cognition (after adjusting for depression) or with cognitive decline.

⁴¹⁸ People with anxiety for whom psychological treatment was effective had a lower incidence of all-cause dementia after a median of 3·12 years (IQR 1·72–4·70; HR 0·83, 95% CI 0·78–0·88) than those for whom psychological treatment was not effective.

⁴¹⁹ This result might suggest that people who have anxiety as part of preclinical dementia are less likely to find psychological treatment effective. A meta-analysis identified no association between anxiety symptoms and amyloid β (n=5141; 13 studies) or tau (n=1126; four studies) pathology in cognitively healthy adults.

⁴²⁰

Post-traumatic stress disorder

A systematic review of the associations between post-traumatic stress disorder and dementia identified three studies on this topic in the USA, Denmark, and Taiwan, with sample sizes ranging from 8750 to 489 994, and all studies observed an increased risk of dementia in people with post-traumatic stress disorder versus those without post-traumatic stress disorder in their 11–17 years of follow-up, ranging from an HR of 1·70 to 4·37.

¹¹⁰ The risk was more marked in people with comorbid depression than in people without depression, but the risk remained after adjustment for depression. An earlier systematic review and meta-analysis that included these studies and another five studies suggested that post-traumatic stress disorder is a risk factor for dementia, although there was considerable heterogeneity between the included studies (HR 1·61, 95% CI 1·43–1·81; I

²=85·8%).

⁴²¹ Despite the increased dementia risk, a follow-up study over 5 years identified no increase in Alzheimer’s disease pathology in people with post-traumatic stress disorder and suggested that the increased dementia risk is from other causes.

⁴²² There is only one meta-analysis, and evidence is too heterogenous to generalise and conclude at this stage that post-traumatic stress disorder is a modifiable risk factor for dementia.

Menopause and hormone replacement therapy

The role of menopause and hormone replacement therapy (HRT) was not discussed in the 2020 Lancet Commission, but it is possible that menopause and HRT might partly explain the higher prevalence of dementia in women than men due to the association between HRT and increased dementia risk.

⁴²³ Meta-analytic data found that woman with menopause occurring at age 45 years or older had a lower risk of dementia than those younger than 45 years when menopause occurred (RR 0·87, 95% CI 0·78–0·97; I

²=56·0%).

⁴²⁴Two nested case–control studies that used routinely collected primary care data from 16 291 women with dementia and 68 726 age-matched controls without dementia reported increased risks of developing Alzheimer’s disease in women who had used oestrogen–progestogen therapy for 5–9 years (RR 1·11, 95% CI 1·04–1·20) and for 10 years or more (1·19, 1·06–1·33) compared with women who did not use HRT.

⁴²⁵ In line with these findings, a study of 5589 Danish women who developed dementia and 55 890 age-matched controls aged 50–60 years found increased risk of all-cause dementia and Alzheimer’s disease in women who had used oestrogen–progestogen therapy compared with those who had never used this therapy (HR 1·24, 95% CI 1·17–1·33). Risk increased with more years of use, ranging from an HR of 1·21 (1·09–1·35) for use for 1 year or less to 1·74 (1·45–2·10) for use for more than 12 years.

⁴²⁶ Las personas que tomaban TRH tenían un mayor riesgo tanto si iniciaban el tratamiento a una edad más temprana (es decir, a los ≤55 años) como a edades mayores (es decir, a los >55 años). No se identificó el mismo riesgo para el tratamiento con progesterona sola o con estrógenos solos, y otro estudio mostró un menor riesgo de demencia por todas las causas entre las personas menores de 80 años que habían estado tomando tratamiento con estrógenos solo durante al menos 10 años que entre las mujeres no expuestas a la TRH (OR 0,85; IC del 95%: 0,76-0,94), pero no para las personas que habían tomado el tratamiento durante menos tiempo.

⁴²⁵Un metanálisis de 23 ECA heterogéneos, nueve de los cuales combinaron el uso de estrógenos y progesterona, informó que cualquier uso de TRH tuvo un efecto negativo pequeño pero significativo sobre la cognición global (diferencia de medias estandarizada -0,04; IC del 95%: -0,08 a -0,01; Yo

²=0,0%).

⁴²⁷ El análisis de subgrupos no mostró un efecto positivo en el uso a corto o largo plazo de la TRH en diferentes grupos de edad, pero un efecto más negativo si se inicia después de los 60 años. Un metanálisis adicional de ECA identificó pruebas de alta calidad de que las mujeres no deben tomar tratamiento con estrógenos solos después de la menopausia para prevenir la demencia y algunas pruebas de que este tratamiento aumentó el riesgo de demencia.

³⁹⁷

En general, no está claro si la menopausia y la TRH se relacionan causalmente con el riesgo de demencia. Existe cierta evidencia de que la terapia con estrógenos solos, la larga duración del tratamiento y la edad avanzada al inicio de la TRH podrían aumentar el riesgo de demencia.

Multimorbilidad y fragilidad

Las personas con multimorbilidad de enfermedades crónicas y graves tienen un mayor riesgo de demencia, especialmente si estas enfermedades comienzan en la mediana edad.

⁴²⁸

⁴²⁹ Se estima que hasta el 24% de las personas de 50 años o más tienen fragilidad, y la fragilidad es más común en las mujeres.

⁴³⁰ En un estudio longitudinal de 14 490 estadounidenses de 50 años o más (edad media de 72,2 años [DE 8,9]), una mayor fragilidad se asoció con una puntuación más baja en las pruebas neuropsicológicas

⁴³¹ y un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo leve y demencia (HR para deterioro cognitivo leve de 1,66, 1,55-1,78 y HR para deterioro cognitivo leve a demencia de 1,14, 1,02-1,28 por aumento de 0,1 en el índice de fragilidad).

⁴³² Un estudio adicional de 1,7 millones de adultos en Nueva Zelanda durante 30 años de seguimiento informó que la enfermedad física (definida como enfermedad coronaria, gota, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, cáncer, lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) se asoció con el riesgo de demencia (RR 1,19, IC 95% 1,16-1,21).

⁴⁰⁸ En un estudio del Biobanco del Reino Unido con 206 960 participantes, la multimorbilidad se asoció con un mayor riesgo de demencia incidente durante 15 años de seguimiento (media de 11,2 años [DE 2,2]) después de ajustar por edad, sexo, etnia, educación, nivel socioeconómico y estado de APOE ε4 (HR 1,63, IC del 95% 1,55-1,71).

⁴²⁹ El riesgo fue mayor en los individuos con grupos de enfermedad cardiovascular y cardiometabólica y en aquellos sin el gen APOE ε4. Los estudios de resultados, como la trayectoria danesa de la enfermedad,

⁴³³ Estudios finlandeses sobre la vivienda comunitaria,

⁴³⁴ y la Red de Mejora de la Salud en los registros de medicina general franceses y británicos,

⁴³⁴ El riesgo de demencia vinculado a una amplia gama de enfermedades, que podrían estar relacionadas con otros factores de riesgo, incluidas las secuelas de la enfermedad cerebrovascular, la osteoporosis, las infecciones graves y los trastornos mentales. La salud general, cuantificada por el grado de fragilidad, contribuye de forma independiente al riesgo de demencia en relación con la neuropatología,

⁴³⁵ Biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer,

⁴³⁶ y puntuación de riesgo poligénico,

⁴³⁷ Por lo tanto, el riesgo de demencia transmitido por cada uno de estos factores es mayor en los individuos más frágiles.

Intervenciones y cuidados en la demencia

Diagnóstico

El camino hacia el diagnóstico

El diagnóstico oportuno de la demencia es una prioridad en muchos países, ya que el diagnóstico y la identificación de las causas subyacentes y los factores que contribuyen a ella son beneficiosos para permitir el tratamiento y la planificación.

⁴³⁸ Este diagnóstico es distinto del cribado y, como se establece en la Comisión Lancet de 2020, el único ensayo de cribado de la demencia se realizó en pacientes de atención primaria de EE. UU. de 65 años o más. Este ensayo no mostró efectos beneficiosos ni perjudiciales en la calidad de vida o en los síntomas de depresión y ansiedad al mes y en el uso de la atención médica, la planificación anticipada de la atención y el reconocimiento de la demencia por parte de los médicos a 1 año, por lo que no se recomiendan los exámenes de detección.

⁴³⁹Una revisión de las personas que buscaban un diagnóstico de 32 estudios en 13 países identificó que las personas con sospecha de demencia y los cuidadores familiares informaron múltiples barreras y facilitadores para el diagnóstico.

⁴⁴⁰ Las barreras incluyeron la negación, el estigma y el miedo, la falta de conocimiento, la normalización de los síntomas, el deseo de preservar la autonomía, la falta de necesidad percibida, la falta de conciencia de los cambios, la falta de apoyo de la red de familiares y amigos, las dificultades de los cuidadores, los problemas para acceder a la ayuda y la falta de preparación de los servicios para hacer un diagnóstico. Los facilitadores incluyeron el reconocimiento de los síntomas como un problema, el conocimiento y los contactos previos, y el apoyo de redes informales.

Equidad en el diagnóstico

Gran parte del trabajo sobre las vías hacia el diagnóstico proviene de los HIC. La identificación de la demencia como una afección médica ha sido un desafío en los países de ingresos bajos y medianos, donde, a pesar de la escasez de estudios, la atención médica carece de recursos suficientes y tiende a centrarse en las enfermedades infecciosas, con trastornos de salud mental a menudo estigmatizados y, por lo tanto, ocultos, y donde algunas personas aún desconocen la demencia.

⁴⁴¹

⁴⁴² Las personas en países de ingresos bajos y medianos tienen más probabilidades de acudir a los servicios en etapas tardías de la demencia que las personas en países de ingresos altos, tal vez debido a varios factores, incluido el buen apoyo en el hogar en los países de ingresos bajos y medianos y la falta de educación, concienciación, recursos, accesibilidad, estigma y creencias en materia de salud pública.

⁴⁴¹

⁴⁴³ Además, muchos instrumentos de investigación, incluso cuando se denominan transculturales, se desarrollaron en los países de ingresos altos y no son adecuados para personas con bajos niveles de alfabetización o tienen un sesgo cultural.

⁴⁴⁴

⁴⁴⁵Incidencia de demencia

⁴⁴⁶

⁴⁴⁷

⁴⁴⁸ y prevalencia

³⁶ es mayor en algunos grupos étnicos minoritarios que en los individuos blancos en países como Estados Unidos y el Reino Unido. En particular, la incidencia y la prevalencia son más altas en estos grupos cuando se miden mediante encuestas basadas en la población en lugar de mediante el uso de historias clínicas electrónicas, lo que indica un subregistro o una infrautilización de los servicios por parte de algunos grupos en los datos de rutina.

⁴⁴⁹ Las herramientas de detección cognitiva que se han desarrollado principalmente en poblaciones blancas de habla inglesa podrían ser inadecuadas en poblaciones más diversas porque se ven afectadas por la educación y los antecedentes culturales.

⁴⁵⁰ Por lo tanto, es fundamental que la evaluación cognitiva incluya la conciencia de la diversidad cultural dentro de las poblaciones en las que se utilizan, asegurando que las herramientas no dependan del nivel de alfabetización y educación, según corresponda.

⁴⁵¹ Un posible indicador de calidad para la atención de la demencia es la proporción de personas con demencia que reciben un diagnóstico, pero el registro de un diagnóstico de demencia en el registro de atención médica de un individuo es menor para algunas etnias que para otras, por lo que es probable que cualquier suposición de una prevalencia similar en poblaciones minoritarias sea inexacta. Por lo tanto, es probable que estas medidas no sean adecuadas para determinar el acceso al diagnóstico.

Diagnóstico oportuno

There has been little evaluation of the relative clinical and cost-effectiveness of different models of service delivery,

⁴⁵² resulting in a lack of clarity about what can be defined as good diagnostic services and care, and there is only indirect evidence that diagnosis of dementia is beneficial.

⁴⁵³The rationale for early or timely diagnosis is to sustain the wellbeing and health of people with dementia and their families by making care and treatment available. A diagnosis upholds an individual’s right to know about their illnesses.

⁴³⁸ Across three small studies identified in one review, a total of 92 (89%) of 103 people with a diagnosis of dementia said they wanted to know their diagnosis.

⁴⁵⁴ Another study reported that 998 (91%) of 1091 people who were diagnosed reported benefits in getting the diagnosis and 655 (60%) people wished they had known their diagnosis earlier.

⁴⁵⁵ These studies reported the views of people who had a diagnosis, although did not necessarily seek the diagnosis at an early stage. The views of people without a diagnosis were not represented in these studies.Diagnosis can provide psychological benefits and time to adjust. Diagnosis facilitates access to services, when they are available, that provide practical information, advice, guidance, and psychological and drug treatments. These services can support people’s ability to manage their condition, plan for the future, and make decisions about care, support, and financial and legal affairs while they have capacity.

⁴⁵⁶ Potential economic benefits from reducing health and social care costs by preventing unnecessary admissions to hospitals and care homes have been modelled.

⁴⁵⁷

⁴⁵⁸

⁴⁵⁹There are theoretical harms of a diagnosis of dementia;

⁴⁵⁶

⁴⁶⁰ for example, early diagnosis might be associated with increased risks of depression, anxiety, or social withdrawal, particularly if post-diagnostic interventions and care are unavailable. Evidence from a US national cohort study showed a decreased risk of suicide in people with a diagnosis of dementia (n=63 255) or MCI (n=21 085) compared with propensity matched patients (HR 0·71, 95% CI 0·53–0·94) but an increase in short-term suicide attempts (ie, in those diagnosed any time in the 5 years before the study) after people were informed they had MCI (1·34, 1·09–1·65) or dementia (1·23, 1·05–1·44).

⁴⁶¹ There was no long-term increase in suicide attempts.Mobile and wearable devices hold promise for detection and diagnosis of neurodegenerative disease because their routine use in the general population is widespread and increasing and they can contain multiple sensors to study physical changes and cognitive abilities.

⁴⁶² Nonetheless, a review of 20 mobile apps

⁴⁶³ reported that none met the criteria for use as a screening tool. Another review of 275 apps

⁴⁶⁴ suggested that those with artificial intelligence capabilities and use of machine learning had potential for detection and monitoring and should be further evaluated. There will be challenges in the existing data that inform such artificial intelligence, particularly from the lack of representation of diversity.

The balance of evidence and ethical principles finds that people should have access to timely and accurate diagnosis with appropriate interventions when they are seeking help, but the evidence does not justify screening the whole population for dementia.

Biomarkers in Alzheimer’s disease

Research on biomarkers for Alzheimer’s disease pathology has progressed since the 2020 Lancet Commission. Biomarkers that measure amyloid β, tau, and neurodegeneration are now incorporated into some definitions of Alzheimer’s disease pathology (ie, the amyloid–tau–neurodegeneration or A–T–N approach).

⁴⁶⁵

⁴⁶⁶ The presence of these biomarkers does not mean that someone has dementia; however, the absence of these biomarkers indicates the likely absence of Alzheimer’s disease pathology (but does not exclude other causes of dementia).

⁴⁶⁷

Neuroimaging

CT can show vascular changes, atrophy, and other reasons for neurodegeneration and is cheaper and more accessible than MRI, although its precision is lower. Although several types of MRI exist, the simplest is structural MRI (for cerebral atrophy, primarily in the hippocampus, entorhinal cortex, and medial temporal lobe).Advanced MRI sequences, including diffusion tensor imaging, arterial spin labelling, and susceptibility-weighted imaging, are needed to improve detection of brain microhaemorrhage and oedema that can occur with amyloid antibody treatment. Magnetic resonance spectroscopy, functional MRI, and PET (ie, in-vivo measurement of disease pathology by use of ligands) are emerging and useful metabolic and functional biomarkers. The limitations of these advanced imaging techniques include cost, patient consent and suitability, and expertise required to perform the procedures and interpret the results, although automated assessment performs nearly as well.

⁴⁶⁸ Amyloid-PET and tau-PET correlate with post-mortem amyloid plaques and neurofibrillary tangles.

CSF biomarkers

A low CSF Aβ42-to-Aβ40 ratio alone or combined with high phosphorylated tau (p-tau) is correlated with amyloid plaques and Alzheimer’s disease pathology. These CSF biomarkers can be used to evaluate underlying Alzheimer’s disease pathology as a possible cause of dementia or cognitive impairment and, in asymptomatic populations, to identify people at high risk of developing clinical Alzheimer’s disease for inclusion in clinical trial populations,

⁴⁶⁹

⁴⁷⁰ but there are important considerations in the interpretation of the biomarker changes. Interpretation depends on the clinical details and the age of the individual, because coincidental amyloid pathology is common at older ages. This interpretation issue applies to amyloid PET as well as CSF and plasma biomarkers. Overall biomarker interpretation depends on the clinical context.Biochemical changes in the brain are reflected in the CSF because of its contact with the extracellular space in the brain. These biomarkers are essentially proteins (ie, total tau, phosphorylated tau, Aβ42 and Aβ40, NF-L, and neurogranin) that have been validated against imaging methods. The advantage of CSF biomarkers, including NF-L, plasma tau phosphorylated at Thr181 (p-tau181), and GFAP (an astrocytic marker that appears to change around the time of amyloid accumulation

⁴⁷¹), is their ability to detect early phases of disease. Biomarker changes 9–18 years earlier are associated with subsequent cognitive decline and diagnosis of dementia.

⁴⁷²

⁴⁷³

⁴⁷⁴ The disadvantages of these biomarkers are lack of infrastructure in many systems, the need for specialised health-care services, and concern around invasiveness.CSF-based protein aggregation and amplification assays, such as real-time quaking-induced conversion, are well established in the clinical diagnosis of Creutzfeldt–Jakob disease.

⁴⁷⁵ A similar approach has been developed for Lewy body dementia, and assays to detect neuronal α-synuclein in CSF show great promise.

⁴⁷⁶

⁴⁷⁷ A meta-analysis showed pooled sensitivities of 0·88 and specificities of 0·95 in distinguishing people with synucleinopathies from healthy controls and people with other types of dementia.

⁴⁷⁸ As with Alzheimer’s disease, biomarker results for Lewy body pathology become positive before symptoms of clinical dementia or parkinsonism develop and so might not be the cause of cognitive symptoms, especially in older adults. Further work is needed to clarify the position of neuronal α-synuclein assays in clinical practice, but they are likely to have a large role in the future. As with other assays, data from ethnically diverse cohorts are scarce.

Blood-based biomarkers

Since the 2020 Lancet Commission, research has progressed into the validity of blood-based biomarkers for the specific diagnosis of Alzheimer’s disease in individuals with dementia. CSF or PET markers might be replaced by blood-based biomarkers in determining eligibility for clinical trials and cohort studies in the future and for staging the extent of pathology related to Alzheimer’s disease, although further evidence of validity in each specific population of people with dementia is needed. Blood biomarkers might be useful in future to identify people with dementia who do not need more invasive or expensive investigation, either because of very low or very high probability of having Alzheimer’s disease.

⁴⁷⁹ The Aβ42-to-Aβ40 ratio in plasma detected with a high-precision assay has a strong correlation with amyloid-PET positivity.

⁴⁸⁰

⁴⁸¹ Plasma p-tau181, tau phosphorylated at Thr217 (p-tau217), and tau phosphorylated at Thr231 (p-tau231) might have as good or better accuracy than CSF amyloid β, p-tau, and total tau at predicting a positive amyloid PET and hence Alzheimer pathology.

⁴⁸²

⁴⁸³

⁴⁸⁴ Los biomarcadores basados en la sangre ofrecen bajo costo, escalabilidad y aceptabilidad, superando varias limitaciones de los biomarcadores PET y los biomarcadores de LCR con una menor carga para el paciente y el médico a través de la recolección de muestras locales y el posible procesamiento central de control de calidad, lo que aumenta el acceso a un diagnóstico específico de patología de la enfermedad de Alzheimer.

Significado de los marcadores predictivos

Múltiples neuropatologías son comunes en las poblaciones de mayor edad y más frecuentes que la patología de la enfermedad de Alzheimer sola (figura 1).

²⁰ La prevalencia de la placa β amiloide está relacionada con la edad (es decir, >20% a partir de los 70 años; >30% a los 80 años),

⁴⁸⁵ Lo que significa que un resultado positivo de amiloide β biomarcador debe interpretarse con cautela en personas mayores: refleja la patología de la placa β amiloide, pero podría no ser la causa del deterioro. No obstante, si un individuo es negativo para los biomarcadores de β amiloide (es decir, negativo para las placas en la PET o tiene una alta proporción de Aβ42 a Aβ40 en LCR), es poco probable que se diagnostique la enfermedad de Alzheimer, independientemente de la edad. Debido a que la acumulación de amiloide β placa ocurre muchos años antes del inicio de la neurodegeneración o los síntomas cognitivos, se demostró que un resultado positivo de amiloide β biomarcador por sí solo era solo un predictor modesto de deterioro cognitivo futuro en comparación con una TEP de amiloide negativa durante 6 años de seguimiento (HR para desarrollar demencia en participantes con un resultado positivo de β de amiloide pero negativo del biomarcador de tau vs aquellos con resultados negativos de β amiloide y biomarcadores de tau fue de 1,6, IC del 95%: 0,5-5,4).

⁴⁸⁶Como se discutió en la Comisión Lancet 2020, la mayoría de las personas cognitivamente sanas que son β positivas para el amiloide, ya sea en las imágenes cerebrales o en el líquido cefalorraquídeo, no desarrollan la enfermedad de Alzheimer en los próximos 10 años, ni durante su vida. En una muestra de voluntarios estadounidenses de 1524 participantes (698 mujeres), la prevalencia de positividad para el β amiloide fue del 10% (IC del 95%: 6-14) entre las mujeres a los 70 años, mientras que la prevalencia de la probable enfermedad de Alzheimer definida clínicamente fue del 1% (1-1).

⁴⁸⁷ A los 85 años, la prevalencia de positividad para el β amiloide era del 33% (24-41), mientras que la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer probable clínicamente definida fue del 9% (9-12), con cifras similares para los hombres. En un estudio de cohorte de autopsias basado en la comunidad de marcadores de β amiloide, tauopatía y neurodegeneración, se informó que solo el 8 % de 398 participantes con marcadores de β y tauopatía (pero sin neurodegeneración) en comparación con el 68 % de los participantes con marcadores de β amiloide, tauopatía y neurodegeneración tuvieron demencia incidente en los últimos 5 años de vida.

⁴⁸⁸La captación de Tau-PET ocurre en una etapa y edad más tardías que la captación de PET de amiloide y se asocia más estrechamente con la disfunción cognitiva que la PET de amiloide.

⁴⁸⁹

⁴⁹⁰ Los biomarcadores de neurodegeneración, como la atrofia del hipocampo, el adelgazamiento de la corteza medial, la baja absorción de glucosa en fluorodesoxiglucosa (FDG)-PET o el aumento de la NF-L del LCR (es decir, un marcador no específico de neurodegeneración), están más estrechamente asociados temporalmente con el deterioro cognitivo que los biomarcadores de β amiloide y tau en LCR.

⁴⁹¹ Las personas sin deterioro cognitivo que tienen β amiloide y tau en el lóbulo temporal medial o el neocórtex temporal tienen más probabilidades de deteriorarse cognitivamente en comparación con las personas que no tienen ninguno de los dos, y a lo largo de 6 años, el riesgo en los individuos que son tau positivos en el neocórtex temporal podría acercarse al 50%, pero las muestras son pequeñas y las estimaciones imprecisas.

⁴⁸⁶ Otros biomarcadores y avances en proteómica y metabolómica podrían descubrir nuevas dianas farmacológicas.

⁴⁹²

⁴⁹³

⁴⁹⁴Desde el punto de vista clínico, es posible que los biomarcadores basados en la sangre no agreguen valor a la predicción de si las personas desarrollarán demencia de Alzheimer (es decir, enfermedad de Alzheimer más deterioro cognitivo sustancial). Una combinación de múltiples biomarcadores sanguíneos e información demográfica, como la edad y el sexo, podría permitir calcular el riesgo individualizado de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, como se ha hecho en una población con deterioro cognitivo leve.

⁴⁹⁵Además, la mayoría de las investigaciones se han realizado casi exclusivamente en poblaciones blancas, y una revisión sistemática identificó cinco estudios, de los cuales ninguno se realizó en participantes africanos negros, pero algunos en participantes afroamericanos.

⁴⁹⁶ Los participantes del estudio suelen ser más jóvenes que la mayoría de las personas con demencia. Pequeños estudios en afroamericanos informan concentraciones más bajas de p-tau tanto en individuos cognitivamente sanos como en personas con demencia que en estadounidenses blancos, por lo que la generalización de los biomarcadores de las poblaciones blancas no está clara. Una revisión posterior identificó siete estudios y nuevamente informó concentraciones más bajas de tau en las personas negras con demencia que en las personas blancas con demencia, pero ninguno de los estudios identificó una mayor carga vascular como explicación.

⁴⁹⁷ Los autores de la revisión sugirieron que las diferencias en los determinantes sociales de la salud entre las muestras blancas y negras podrían ser una explicación. El hecho de que esta diferencia se deba a los determinantes sociales es coherente con un estudio de una muestra comunitaria de adultos afroamericanos y blancos no hispanos que no identificó ninguna asociación independiente de biomarcadores plasmáticos para la enfermedad de Alzheimer en función de la raza autoinformada, con la edad, el sexo, la enfermedad renal crónica y los factores de riesgo vascular que contribuyen a la variación observada.

⁴⁹⁸

Selección de pacientes en ensayos de enfermedad de Alzheimer: biomarcadores y pruebas genéticas

Otro avance desde la Comisión Lancet de 2020 ha sido el uso de la PET de amiloide como criterio de elegibilidad y como resultado clínico sustituto para los ensayos clínicos de terapias con anticuerpos β antiamiloides para participantes con enfermedad de Alzheimer temprana. Los ensayos de fase 2 y fase 3 de anticuerpos monoclonales (es decir, aducanumab, lecanemab, donanemab y gantenerumab) que se dirigen a placas de β amiloide, fibrillas, protofibrillas solubles y especies de β de amiloide oligomérico requirieron evidencia de patología de placa amiloide para la inscripción en el ensayo, principalmente de PET de amiloide.

⁴⁹⁹

⁵⁰⁰

⁵⁰¹

⁵⁰² Los ensayos de fase 3 de lecanemab y donanemab mostraron una eficacia modesta para ralentizar el deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer temprana (tanto para el deterioro cognitivo leve como para la demencia). El ensayo de fase 3 de donanemab requirió que las personas con enfermedad de Alzheimer temprana tuvieran PET de amiloide y PET tau-PET positivos, lo que permitió que los participantes se dividieran en grupos de carga de tau positiva baja e intermedia o alta.

⁵⁰³ Tanto en el ensayo de lecanemab como en el de donanemab se utilizó la PET de amiloide para evaluar la disminución del β de amiloide y se observó una eliminación marcada del amiloide en un plazo de 18 meses.

⁴⁹⁹

⁵⁰¹ Además, lograr un nivel bajo de unión a PET amiloide fue un criterio de interrupción en el ensayo de donanemab. En el futuro, los biomarcadores sanguíneos podrían utilizarse para evaluar si se debe realizar una PET y, por lo tanto, reducir el costo de dichos ensayos.

⁵⁰⁴

⁵⁰⁵El conocimiento sobre las pruebas genéticas en la demencia ha avanzado rápidamente, pero las pruebas genéticas no se usan ampliamente porque la mayoría de las demencias no son causadas por genes autosómicos dominantes. Una prueba genética positiva para uno de los alelos que conduce a la enfermedad de Alzheimer rara, autosómica dominante y de inicio temprano aumenta la precisión del diagnóstico, ayuda a los miembros de la familia a establecer el riesgo personal, podría informar las decisiones reproductivas y puede ayudar en los ensayos clínicos. Una proporción relativamente mayor (hasta un tercio en algunas estimaciones) de todas las demencias frontotemporales se deben a una mutación genética autosómica dominante, y las pruebas en el entorno clínico adecuado podrían ser importantes.

⁵⁰⁶Although it is well established that APOE genotype substantially affects Alzheimer’s disease risk,

⁵⁰⁷ genetic testing for the APOE ε4 allele is not used diagnostically, and many people with Alzheimer’s disease do not carry the ε4 allele. APOE alleles contribute to the heterogeneity of the Alzheimer’s disease course. A post-mortem study (n=1109) reported a 10% faster rate of cognitive decline yearly in APOE ε4 carriers (−3·45 vs −3·03 MMSE points per year) and a 20% lower rate of decline in ε2 carriers (−2·43 vs −3·03 MMSE points per year) compared with APOEε3/ε3 carriers.

⁵⁰⁸

Summary of biomarkers now and in the future

Biomarkers identify a particular pathology, not a clinical syndrome, and a biomarker is not a diagnostic test for dementia. Amyloid-PET and CSF amyloid and tau assays are approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for marketing and reimbursement as Alzheimer’s disease diagnostic aids to help to establish the presence of amyloid plaques and Alzheimer’s disease pathology.Existen claras implicaciones éticas si las pruebas de biomarcadores se utilizan en personas sin deterioro cognitivo como marcadores de personas con enfermedad de Alzheimer (asintomática), ya que las pruebas tienen el potencial de aumentar las tasas medidas de la enfermedad de Alzheimer sin que haya ningún aumento en el número de personas con deterioro cognitivo o demencia, y podrían identificar erróneamente a las personas que no desarrollarán demencia y podrían causar daño potencialmente. En la actualidad, los biomarcadores por sí solos no deben utilizarse para el diagnóstico y para determinar el tratamiento, ya que la mayoría de las personas con un biomarcador β amiloide positivo por sí solos nunca desarrollarán demencia. La esperanza declarada es que si se desarrollan terapias presintomáticas eficaces y seguras y luego se vuelven accesibles, los biomarcadores rentables para la enfermedad de Alzheimer u otras demencias pueden ser importantes para predecir qué individuos tienen probabilidades de progresar a la enfermedad y cuándo, o como criterios de valoración sustitutos para la eficacia y para aumentar la equidad (figura 10).

⁵⁰⁵

Miniatura de la figura gr10 — **Figura 10**Visión del uso futuro de biomarcadores para la demencia en ensayos clínicosMostrar pie de foto completo Ver en grande Imagen Visor de figuras Descargar Hi-res imagen Descargar (PPT)

Intervenciones una vez realizado el diagnóstico

Principios de intervención en personas con demencia

La demencia es progresiva y las personas que viven con demencia requieren una reevaluación y el uso de enfoques personalizados para abordar sus necesidades de atención cambiantes a lo largo del tiempo. Estas necesidades pueden ser complejas e incluyen multimorbilidad física; síntomas psicológicos, conductuales y cognitivos; y los posibles riesgos derivados de estos síntomas.Las personas con demencia son individuos cuyas necesidades de apoyo e intervención están influenciadas por su propio curso de vida, familia, amistad, cultura y entorno, así como por los cambios en los síntomas cognitivos, neuropsiquiátricos, funcionales y físicos, como discutimos en la Comisión Lancet 2020.

² A pesar de la disponibilidad de prácticas basadas en la evidencia, la demencia sigue estando poco detectada y las necesidades de muchas personas y cuidadores familiares no se evalúan ni se satisfacen.

³Las mejores prácticas publicadas para la atención de la demencia a nivel mundial incluyen el manejo de afecciones médicas, como la presión arterial alta, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; prevenir y tratar las infecciones y el delirio; adaptaciones ambientales para la seguridad, la prevención de caídas y el mantenimiento de la función; el manejo de la medicación, incluida la simplificación y la reducción de los medicamentos diarios, por ejemplo, reducir o suspender los tratamientos antihipertensivos si la presión arterial está disminuyendo; tratamiento de los síntomas a través de intervenciones conductuales; Uso de servicios sociales y de apoyo, incluida la asistencia con las actividades de la vida diaria, la actividad física, las actividades significativas, la participación social, la nutrición e hidratación saludables, y la atención de las necesidades de los cuidadores familiares.

¹⁰La mayoría de las intervenciones para la demencia se desarrollan en los países de ingresos altos. Las intervenciones deben diseñarse conjuntamente con las comunidades locales para garantizar que sean adecuadas al contexto, la cultura, las creencias y las prácticas, que varían dentro de los países y entre ellos.

⁵⁰⁹ En los países de ingresos bajos y medianos, la demencia a menudo no se reconoce ni se diagnostica y, cuando se produce, las personas que viven con demencia a menudo se enfrentan a recursos insuficientes para el tratamiento y la atención, incluido el tratamiento de otras enfermedades y el apoyo a las familias.

⁵¹⁰ La idoneidad del uso de intervenciones basadas en la evidencia en los países de ingresos bajos y medianos puede ser incierta, no solo debido a la escasez de infraestructura de atención de salud y recursos para realizarlas, sino también debido a las diferencias culturales que podrían hacerlas inapropiadas o menos eficaces que en los países de ingresos altos.La eficacia de las intervenciones desarrolladas en un entorno variará con la aceptabilidad y la viabilidad en diferentes poblaciones y, por lo tanto, aunque los principios básicos deben seguir siendo los mismos en diferentes países, las intervenciones deben adaptarse al idioma y la cultura.

⁵¹¹

⁵¹² La adaptación cultural es importante para las intervenciones psicosociales en diversas afecciones de salud mental, y los metanálisis han demostrado que dichas intervenciones son más eficaces que las intervenciones no adaptadas culturalmente.

⁵¹³

⁵¹⁴

⁵¹⁵En una revisión sistemática en la que se analizaron intervenciones adaptadas culturalmente para las personas que viven con demencia y los cuidadores familiares, se identificó que las intervenciones adaptadas culturalmente eran tan aceptables, factibles y eficaces cuando se utilizaban en los países de ingresos bajos y medianos como en su contexto original, siempre y cuando los componentes básicos no se vieran comprometidos en el proceso de adaptación.

⁵¹¹ La adaptación implica tener en cuenta las culturas, las necesidades y los recursos locales e identificar las barreras y los facilitadores para la implementación de la intervención. Las opiniones difieren en cuanto a si es necesario realizar un ECA completo en un nuevo entorno cuando ya se ha informado que una intervención es efectiva porque la heterogeneidad biológica, étnica, cultural y socioeconómica podría influir en la respuesta al tratamiento y la seguridad.

⁵¹¹

⁵¹⁶ Después de la adaptación cultural, las intervenciones deben ser probadas y sus componentes evaluados en el contexto local para establecer su aceptabilidad y factibilidad y para ayudar a definir y refinar las características de la intervención. Es importante incluir a las partes interesadas clave en el proceso de adaptación e informar sobre los procesos y resultados considerados.

⁵¹¹ Otras consideraciones importantes son la idoneidad cultural de las medidas de resultados, muchas de las cuales se desarrollan en los países de ingresos altos, y la escalabilidad de la intervención.Los modelos de atención multicomponente de la demencia con coordinación de la atención centrada en la persona tienen como objetivo orientar la evaluación del riesgo y la necesidad de la persona que vive con demencia y del cuidador familiar utilizando enfoques basados en la evidencia. Un metanálisis encontró que la coordinación de las intervenciones mejoró los síntomas neuropsiquiátricos (diferencia de medias –9,5; IC del 95%: –18,1 a –1,0; cuatro estudios) y la carga del cuidador (diferencia de medias estandarizada: -0,54; IC del 95%: -1,01 a -0,07; p = 0,02; cinco estudios) con heterogeneidad en el resultado.

⁵¹⁷ Los estudios individuales sobre la coordinación de la atención han demostrado una reducción de la admisión en residencias y de la rentabilidad desde una perspectiva social e individual.

⁵¹⁸ pero el metanálisis de los ECA de coordinación de la atención no mostró una reducción significativa en el ingreso en el hogar de ancianos o la hospitalización.

⁵¹⁷ Los modelos que incluyen una asociación entre la atención primaria y la especializada podrían reducir los costos de la atención médica.

⁵¹⁹Although there are often positive aspects of being a family carer, caring for a family member with a deteriorating illness, such as dementia, is usually increasingly difficult. The difficulty can vary across the course of dementia, with greater anxiety and depression for some near the onset of disease than later in the disease course. A meta-analysis (43 studies; 19 911 participants) reported a pooled prevalence of depression in family carers of 31·2% (95% CI 27·7–35·2).

⁵²⁰ Evidence exists that some multicomponent carer interventions are effective in the short and long term, and these interventions usually include information about medical and community-based resources, skills training, stress reduction and coping techniques, emotional support, and future planning.

⁵²¹

⁵²²

⁵²³

⁵²⁴

⁵²⁵ These interventions reduce the prevalence of family carer depression, burden, and stress and are cost-effective and cost saving. Evidence suggests that the interventions are effective in HICs, but little evidence exists in LMICs.

⁵²⁶ Interventions can be culturally adapted and delivered by trained facilitators without clinical qualifications. The Strategies for Relatives intervention, which was developed in and was clinically and cost effective in the UK, has been adapted for use to widen access by making it culturally appropriate for Black and south Asian carers and was successfully delivered in voluntary settings.

⁵²⁷

⁵²⁸ In another study in the USA, an intervention delivered by daycare staff reduced carer depression at 1 year.

⁵²⁹ A Cochrane review of RCTs on remote delivery of interventions including information and support for family carers identified 26 studies and reported that these interventions were no more effective than usual care.

⁵³⁰ A meta-analysis of internet-based psychoeducation for carers showed a small effect on depressive symptoms (standardised mean −0·19, 95% CI −0·03 to 0·35) but not on anxiety, burden, and quality of life.

⁵³¹

Interventions for cognitive symptoms

Symptomatic treatment: cholinesterase inhibitors and memantine

In the previous Lancet Commissions, we discussed cholinesterase inhibitors and memantine, which are the available drugs for the treatment of cognitive symptoms in people with Alzheimer’s disease and Lewy body dementia. Although the drugs were initially evaluated for people with mild-to-moderate Alzheimer’s disease, meta-analyses of RCTs indicate that these drugs are also associated with a reduction in symptom severity (standardised mean difference 0·37, 95% CI 0·26–0·48; four studies), improvement in cognition (mean difference 0·78, 95% CI 0·33–1·23; three studies), improvement in activities of daily living (standardised mean difference 0·15, 95% CI 0·04–0·26; five studies), and decrease in mortality (RR 0·60, 95% CI 0·40–0·89; six studies) in people with severe dementia compared with placebo.

⁵³²Since the previous Commissions, longer-term, real-world studies have been published. One study of a register of all incident Alzheimer’s dementia diagnoses in Sweden showed that 11 652 individuals who took cholinesterase inhibitors performed slightly and persistently better on the MMSE, with an average of 5 years of follow-up, than did 5826 propensity-matched individuals who did not take cholinesterase inhibitors (0·13-point [95% CI 0·06–0·20] higher score per year), with a dose–response effect.

⁵³³ A similar, propensity-matched, longer-term study reported larger differences between people who did and did not take cholinesterase inhibitors: in 1572 individuals with dementia, the average decrease in MMSE score in people taking cholinesterase inhibitors was 5·4 points compared with 10·8 points in those not taking cholinesterase inhibitors at the end of 13·6 years of follow-up (p<0·001).

⁵³⁴ There was a strong association between cholinesterase inhibitors and lower all-cause mortality (HR 0·59, 95% CI 0·53–0·66). Additionally, in a study of 592 patients with dementia with Lewy bodies, the 100 participants who took cholinesterase inhibitors (0·67, 0·48–0·93) and 273 participants who took cholinesterase inhibitors and memantine (0·64, 0·50–0·83) had significantly lower risk of death than 219 participants who did not take cholinesterase inhibitors or memantine, after controlling for sociodemographic factors, physical and cognitive health, and medication use. People taking cholinesterase inhibitors or both cholinesterase inhibitors and memantine also spent significantly less unplanned time in hospital for physical disorders than people who took neither drug.

These studies are observational, not RCTs, and might reflect residual confounding based on willingness to initiate treatment, so people taking cholinesterase inhibitors might have unmeasured factors that would lead to better outcomes than for people who are unable or unwilling to initiate treatment. Trials show that cholinesterase inhibitors do not cure or stop cognitive decline but have short-term, modest positive effects and that stopping this treatment is associated with worse outcomes in the long term. Clinicians can offer these relatively affordable (compared with other drugs for dementia, and compared with requiring more care), readily available medications (in HICs but not LMICs) with few side-effects for people with Alzheimer’s disease and Lewy body dementia.

Amyloid-β-targeting antibodies for Alzheimer’s disease

Since the 2020 Lancet Commission, there have been positive trials of three anti-amyloid-β monoclonal antibodies for treatment of MCI due to Alzheimer’s disease and mild Alzheimer’s disease dementia in people with positive amyloid β biomarkers as well as three negative trials. In two conflicting, identically designed, phase 3 trials (ENGAGE and EMERGE), aducanumab was associated with a decline of 0·39 points (95% CI 0·09–0·69) compared with placebo on the Clinical Dementia Rating Scale-Sum of Boxes (CDR-SB; out of a total possible score of 18) at 18 months in one study, and a non-significant outcome favouring placebo in the other trial.

⁵⁰⁰ The CLARITY-AD trial of lecanemab was associated with a difference in CDR-SB points of 0·45 (0·23–0·67) compared with placebo after 18 months of treatment and less decline in secondary cognitive, activities of daily living, and compositive outcomes.

⁴⁹⁹ Presence of APOE ε4 is an important predictor of amyloid-related imaging abnormalities (ARIA), seen as MRI signal abnormalities. Effusion or oedema (also known as vasogenic odema) ARIA (ARIA-E) and cerebral microhaemorrhage ARIA (ARIA-H) are often present with treatment with anti-amyloid β antibodies. Participants who were treated with lecanemab and were APOE ε4 homozygous had a 33% (46 of 141 participants) incidence of ARIA-E compared with an 12% (58 of 479 participants) incidence in participants who were APOE ε4 heterozygous and 5% (15 of 274 participants) incidence in participants who were not APOE ε4 carriers.

⁴⁹⁹ Thus, the boxed warning for lecanemab recommends APOE genotyping and patient counselling before treatment.

⁵³⁵ Figures were similar with donanemab: 41% (58 of 143 participants) incidence of ARIA-E in participants who were APOE ε4 homozygous, 23% (103 of 452 participants) incidence for people who were heterozygous, and 16% (40 of 255 participants) incidence for people who were not carriers.

⁵⁰¹People in the TRAILBLAZER-ALZ 2 trial who were taking donanemab had a smaller decline than the placebo group on the integrated Alzheimer Disease Rating Scale (cognition and functioning). The decline was −10·19 (95% CI −11·22 to −9·16) in the drug group and −13·11 (−14·10 to −12·13) in the placebo group after 18 months of treatment, and the intervention group had less decline in secondary cognitive, activities of daily living, and composite outcomes.

⁵⁰¹ Since these studies were published, two new studies of the subcutaneously administered antibody gantenerumab with 2-year follow-up have shown similar biomarker clearance, with reduction in amyloid plaques but no significant effect on CDR-SB points (–0·31 and –0·19).

⁵⁰²

⁵³⁶ The difference between the drug group and placebo group was of similar size in some domains to the more positive trials but did not reach statistical significance.

⁵³⁶ Similarly, a trial of solanezumab,

⁵³⁷ did not slow cognitive decline in people with preclinical Alzheimer’s disease or affect amyloid plaque concentration but did influence CDR-SB, in line with the other studies (–0·34).

⁵³⁶Biogen, the manufacturer of aducanumab, has subsequently announced that they are withdrawing the drug from the market and that the phase 4 trial will be stopped. The FDA approved lecanemab in July, 2023.

⁴⁹⁹ The approvals were based partly on the reasonable expectation that a reduction in amyloid-PET load, or plaques, was likely to predict clinical benefit, although correlations between reduction in plaques and change on clinical ratings scales are positive but weak. These antibodies have not been tested in people with moderate or severe dementia, with the lowest participant MMSE score at 22 for lecanemab and 20 for donanemab.The clinical importance of these differences in cognitive outcomes at the end of trials is controversial.

⁵³⁸

⁵³⁹

⁵⁴⁰

⁵⁴¹ There is excitement about positive results, which have been hoped for over the years, but no consensus exists about whether these treatments are a huge advance or not or whether the observed benefits need to be balanced with the known burden, risks, and costs.

⁵⁴²

Clinical implications and generalisability of amyloid-β-targeting drugs for cognitive symptoms

The modest effectiveness of these drugs is an important advance. In those that are effective, whether clinical benefits with treatment beyond 18 months will increase, remain steady, or reduce is unknown. Future results from open-label extensions of trials might help to answer these questions, but there will be many dropouts and morbidity and mortality from other diseases. The small effect of antibody treatment makes it difficult to discount the potential of unmasking due to adverse effects, such as ARIA-E and ARIA-H and decreased brain volume on MRI.

⁴⁹⁹

⁵⁰⁰

⁵⁴³The stringent eligibility criteria for clinical trials of drugs for Alzheimer’s disease often makes the study population’s health better than that of the general Alzheimer’s disease population,

⁵⁴⁴ and historically excluded racial and ethnic backgrounds are under-represented, although there were higher numbers of people from minoritised groups in the lecanemab trial than in other published immunotherapy trials. Only 237 (27%) of 869 participants in a community-recruited study using data from the Mayo Clinic Study of Aging had a positive amyloid-PET scan and met the criteria for MCI or mild dementia.

⁵⁴⁶ Of these people, only 19 (8%) would have met the lecanemab trial eligibility criteria, although drug trials by their nature have very constrained inclusion criteria.A meta-analysis of 101 drug trials for Alzheimer’s disease reported that a median of 94·7% (IQR 81·0–96·7) of participants in 46 trials with data were White and most trials excluded people with psychiatric illness (79 [78%] of 101 trials), cerebrovascular disease (68 [67%] trials), and cardiovascular disease (72 [71%] trials) and required a family carer to attend infusions (81 [80%] trials).

⁵⁴⁶ It is difficult to generalise findings to most people with Alzheimer’s disease who have high levels of multimorbidity and mixed neuropathology and to those who live in countries where health-care systems could not support this level of intervention.So far, the only marketing authorisation outside the USA has been for lecanemab in Japan and China, although other authorities are making decisions. Lecanemab is nominally priced at US$26 500 per patient per year.

⁵⁴⁷ The price that Medicare, the US Veterans Administration, and private insurers will pay is unknown. Additionally, costs are associated with the many physician visits, biweekly infusions, laboratory tests, MRIs, PET scans, and management of side-effects. Medicare patients are typically required to co-pay up to 20% of these costs. The US Institute for Clinical and Economic Review reported that the cost-effective annual pricing was lower than that charged for lecanemab, falling between $8900 and $21 500.

⁵⁴⁸ Donanemab infusions are less time consuming, given less frequently (ie, monthly), and less costly overall than lecanemab infusions because donanemab infusions are discontinued when amyloid is removed and so around 60% of people require treatment for only 1 year.

⁵⁰¹Based on the US pricing, if lecanemab was available in the 27 EU countries for people qualifying for the drug, then treatment costs are estimated at €133 billion per year, equivalent to over half of the total pharmaceutical expenditures in the EU

⁵⁴⁹ before treatment-related costs are considered. However, historically the EU and the UK have paid less than the US list price for new and expensive medications.Finding amyloid-β-targeting treatments that influence cognition is an important milestone and might be the beginning of the development of impactful drugs for cognition (panel).

⁵⁵⁰ Currently, the effects of all drugs are small.

⁵³⁶ Los recursos necesarios para apoyar el diagnóstico precoz basado en biomarcadores, la supervisión de la administración y la seguridad, y la compra de los medicamentos significarán que el despliegue en muchos sistemas de salud será lento o inexistente en algunos. Si se aprueban tratamientos dirigidos a la β amiloide para un grupo menos restrictivo que el utilizado para los ensayos originales, como las personas con enfermedad temprana o multimorbilidad, se recomienda que se utilicen en centros de investigación para investigar tanto los efectos adversos para los pacientes típicos como si los efectos a largo plazo apoyan la modificación de la enfermedad o no. Las terapias subcutáneas, como se ha comentado anteriormente, continúan siendo probadas y reducirían sustancialmente la carga y aumentarían el acceso.

Tablero

Resumen de las controversias en torno a los anticuerpos dirigidos al amiloide β

Eficacia

El beneficio cognitivo es modesto. No está claro si el beneficio es clínicamente significativo o cuál es la duración del efecto.

Dificultades en la aplicación

Se necesitan infusiones mensuales o quincenales, lo que requiere muchas visitas a un centro de infusión durante un período de tratamiento típico de 18 meses. Se necesitan resonancias magnéticas frecuentes para la vigilancia de la seguridad. Es posible que sea necesaria una reestructuración sustancial de la infraestructura de atención de la salud existente para las visitas al médico, las infusiones, las pruebas de laboratorio, las resonancias magnéticas y las tomografías por emisión de positrones, así como para el tratamiento de los efectos adversos. La infraestructura que podría soportar este nivel de intervención es insuficiente en muchos sistemas de atención de la salud.

Costos

El precio nominal de lecanemab es de 26 500 dólares EE.UU. por paciente y año, sin incluir los costes asociados de la cribado, la administración y el seguimiento de la elegibilidad. Históricamente, la UE y el Reino Unido pagan menos que el precio de lista de Estados Unidos por medicamentos nuevos y caros.

Seguimiento y efectos secundarios

Se requiere un seguimiento clínico y radiológico regular del edema y la hemorragia, que puede ocurrir en el 20% de los pacientes tratados con lecanemab y casi el doble que en los pacientes tratados con donanemab.

Exclusiones

La mayoría de los pacientes comunitarios existentes no cumplirían con los criterios de elegibilidad del ensayo. Por lo tanto, es difícil generalizar los hallazgos a la mayoría de las personas con enfermedad de Alzheimer que son racial y étnicamente diversas y tienen altos niveles de multimorbilidad y neuropatología mixta.

Intervenciones cognitivas para personas con demencia

Anteriormente informamos que la literatura sugería que las personas que completaron las intervenciones cognitivas tuvieron mejoras en las habilidades cognitivas generales y específicas, como la fluidez verbal, que duró de unos pocos meses a 1 año.

² Una revisión Cochrane de 2023 de 25 estudios que utilizaron el MMSE, con 1893 participantes en total, encontró que había evidencia de calidad moderada de una diferencia clínicamente importante de 1,99 puntos (IC del 95%: 1,24-2,74) entre los grupos de estimulación cognitiva y control y mejoras clínicamente relevantes en la comunicación y la interacción social.

⁵⁵¹ Las mejoras fueron mayores cuando las sesiones fueron dos veces, en lugar de una, por semana y en personas con demencia leve en comparación con moderada.

Intervenciones para los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia

Intervenciones de actividades

Una revisión sistemática y metanálisis de siete estudios (n = 160) de intervenciones de programas de actividad personalizados identificó un efecto moderado en la mejora de la calidad de vida (tamaño del efecto estandarizado d de Cohen 0,79, IC del 95%: 0,39-1,18), la disminución de los síntomas neuropsiquiátricos (0,62, 0,40-0,83) y la disminución de la carga del cuidador (0,68, 0,29-1,07).⁵⁵² Esta revisión incluyó pequeños ensayos piloto en países de ingresos bajos y medianos, que mostraron efectos similares y validaron la transferibilidad entre entornos. ^553, ⁵⁵⁴ Estas intervenciones también podrían ser un ahorro de costos debido a la disminución del uso de los sistemas de atención de salud de rutina por parte de las personas que reciben la intervención.⁵⁵⁵ Los ECA de buena calidad de intervenciones con ejercicios para pacientes con demencia informaron que estas intervenciones no mejoraron los síntomas neuropsiquiátricos, la cognición ni el funcionamiento.^556, ⁵⁵⁷Los estudios varían en cuanto a la calidad de la evidencia y las estrategias de diseño, desde los estudios de factibilidad y los ECA pequeños hasta los ensayos aleatorios multicéntricos multicéntricos (tabla 2).

Tabla 2ECA de programas de actividad para personas con demencia

	Intervención	Población objetivo	Diseño del estudio	Resultados clave
Ballard y otros⁵⁵⁸	Intervención para el bienestar y la salud de las personas con demencia: personal asistencial formado para promover actividades e interacciones sociales personalizadas centradas en la persona y un sistema para cambiar los medicamentos inadecuados	El personal capacitado por el equipo del ensayo proporcionó la intervención a los residentes de hogares de ancianos	ECA grupal de 9 meses que utilizó un análisis por intención de tratar en 69 residencias de ancianos del Reino Unido (n = 847)	Mejora de la calidad de vida, la agitación y los síntomas neuropsiquiátricos y ahorro de costes
Gitlin y otros⁵⁵⁹	TAP en el que se capacitó a los cuidadores para usar actividades y se les brindó educación sobre enfermedades y técnicas de reducción del estrés.	Los terapeutas ocupacionales capacitados proporcionaron actividades adaptadas a los intereses y habilidades en el hogar	ECA paralelo simple ciego en 160 parejas de veteranos con demencia y sus cuidadores familiares	Disminución de los síntomas conductuales y del dolor en la persona con demencia y mantenimiento de la función diaria a los 4 meses, pero sin efecto a los 8 meses
Gitlin y otros⁵⁶⁰	GRIFO	Los terapeutas ocupacionales proporcionaron ocho sesiones en un TAP en casa a personas con agitación con demencia moderada	ECA simple ciego en 250 parejas de personas con diagnóstico de demencia y agitación o agresión clínicamente significativas y sus cuidadores	Los TAP no ayudaron a la agitación; los cuidadores informaron que el TAP facilitó la vida, aumentó su capacidad para brindar cuidados y mejoró algo o mucho la vida de la persona con demencia; el grupo TAP tuvo menos muertes y hospitalizaciones que el grupo control de atención
Gitlin y otros⁵⁶¹	TAP con una submuestra de 153 parejas de cuidadores blancos y 90 negros y personas con demencia	El terapeuta ocupacional proporcionó actividades e instrucciones personalizadas en el hogar a los cuidadores de personas con demencia	RCT simple ciego de dos brazos en 193 pares blancos y negros	Beneficios conductuales para las personas con demencia a los 3 meses, que fueron más fuertes para las parejas negras que para las parejas blancas
Cordero y otros⁵⁵⁷	Ejercicios aeróbicos y de fuerza adaptados a la condición física y al estado de salud	Fisioterapeutas y asistentes de ejercicio prescritos y supervisados intervenciones para personas con demencia	ECA multicéntrico, pragmático, enmascarado por el investigador (n=494)	No se informó ningún efecto sobre la calidad de vida o los síntomas neuropsiquiátricos, pero se informó un mayor deterioro cognitivo en el grupo de ejercicio que en el grupo de control
Sanders y otros⁵⁵⁶	El personal de investigación capacitó a los participantes en ejercicios combinados de caminata y fuerza para una intervención de entrenamiento aeróbico y de fuerza	El personal de atención médica seleccionó a los participantes con demencia leve a moderada en la atención diurna o residencial	ECA (n=91)	No hay efectos sobre la cognición, la resistencia, la movilidad, el equilibrio y la fuerza de las piernas, pero la velocidad de la marcha mejoró después del ejercicio de alta intensidad
Harwood y otros⁵⁶²	Programa personalizado y específico para la demencia progresiva que se centra en la fuerza, el equilibrio, la actividad física y la realización de las actividades de la vida diaria	Intervención realizada por el personal sanitario a personas con demencia leve o deterioro cognitivo leve	ECA (n=365)	No mejoró las actividades de la vida diaria, la actividad física o la calidad de vida, ni redujo las caídas.

ECA=ensayo controlado aleatorizado. TAP=programa de actividades a medida.

En general, la evidencia apoya ensayos anteriores que muestran que la atención coordinada y los diferentes tipos de actividades y la participación activa redujeron la depresión y los síntomas neuropsiquiátricos y mejoraron el bienestar general en las personas con demencia y, en algunos casos, tuvieron beneficios importantes para los cuidadores, como el ahorro de tiempo en el cuidado. Las intervenciones exitosas orientadas a la actividad tienden a adaptarse a los intereses, preferencias y habilidades de los individuos e involucran al cuidador familiar. La escalabilidad y la implementación de intervenciones de actividades personalizadas, y la posible rentabilidad de estas intervenciones, requieren más investigación, con solo dos estudios que evalúan la relación coste-efectividad. Por el contrario, los ECA del ejercicio como actividad no informaron ninguna mejora en los dominios de salud mental en la comunidad o en los hogares de atención.^556, ⁵⁵⁷

Trastornos del sueño en personas con demencia

La desregulación del ciclo sueño-vigilia es común en las personas con demencia debido a múltiples mecanismos, incluidos los procesos fisiopatológicos que afectan al hipotálamo y al tronco encefálico, la actividad y la luz insuficientes, el dolor, la ansiedad y el medio ambiente.⁵⁶³ En un metanálisis, se informó que la prevalencia combinada de trastornos del sueño clínicamente significativos en personas con demencia que viven en la comunidad fue del 19% (IC del 95%: 13-25; n = 2753), y la prevalencia no ha cambiado con el tiempo, lo que sugiere que el tratamiento no ha mejorado el sueño.⁵⁶⁴ Los trastornos del sueño fueron menos comunes entre las personas con enfermedad de Alzheimer (24%, 16-33, n=310) que entre las personas con demencia con cuerpos de Lewy (49%, 37-61; n=65). La prevalencia fue similar en un metanálisis de residentes de residencias (55 estudios; n=22 780; 20%, 16-24).⁵⁶⁵Existe poca evidencia de que la medicación sea efectiva. Una revisión que incluyó nueve ECA,⁵⁶⁶ cada uno calificado como de baja calidad, identificó evidencia de certeza baja en un ensayo pequeño (n = 30) de que 50 mg de trazadona durante 2 semanas podría aumentar el tiempo total dedicado al ALSEEP (diferencia de medias 42,5 min; IC del 95%: 0,9 a 84,0), pero no hubo un efecto claro sobre otros parámetros del sueño. El uso de un antagonista de la orexina durante 4 semanas en 274 pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada aumentó el tiempo de sueño (28,2 min, 11,1 a 45,3) y disminuyó el tiempo de vigilia después del inicio del sueño (-15,7 min, -28,1 a -3,3) sin aumentar los efectos adversos, pero no afectó al número de despertares. No hubo evidencia de la eficacia de la melatonina. No existen ECA de benzodiazepinas, zopiclona, zaleplon o zolpidem para el sueño en personas con demencia, pero estos fármacos podrían causar daños notables. En estudios longitudinales de atención primaria, las dosis más altas de los llamados fármacos Z, como zopiclona, zaleplon, zolpidem (equivalente a ≥7,5 mg de zopiclona o >5 mg de diazepam), en personas con demencia se asociaron con un mayor riesgo de fracturas y accidentes cerebrovasculares, por lo que deben evitarse para este propósito.⁵⁶⁷ No existe evidencia concluyente de que las intervenciones no farmacológicas mejoren el sueño en la demencia, aunque se están realizando ensayos.⁵⁶⁸

Depresión

Anteriormente describimos la evidencia de que los antidepresivos no son más efectivos que el placebo para la depresión en personas con demencia.² Las personas en ambos grupos muestran mejoría, y se podría argumentar que los tratamientos farmacológicos se mantienen en un estándar más alto que las intervenciones no farmacológicas cuando el grupo no intervencionista generalmente recibe el tratamiento habitual. Es probable que la depresión en las personas con demencia difiera de la depresión en las que no tienen demencia, y los cambios cerebrales en los diferentes subtipos de demencia podrían reducir la eficacia de los antidepresivos.⁵⁶⁹Una revisión Cochrane de ECA de tratamientos psicológicos para la depresión y la ansiedad en pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia (es decir, cuatro estudios con terapia cognitivo-conductual, ocho con activación conductual y tres con terapia de resolución de problemas) identificó que los tratamientos basados en terapia cognitivo-conductual añadidos a la atención habitual para los pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve y síntomas depresivos o diagnóstico depresivo tuvieron un efecto grande (diferencia de medias estandarizada -0,84, IC del 95%: –1,14 a –0,54; Yo²=24%; cuatro estudios, de los cuales tres fueron terapias de resolución de problemas; 194 participantes), pero hubo poco o ningún efecto en aquellos sin síntomas depresivos o diagnóstico al inicio del estudio.⁵⁷⁰ Los tratamientos de apoyo y asesoramiento no fueron efectivos.

Psicosis, agitación y delirio

La psicosis puede preceder a la demencia y, como se discutió en la sección de riesgos, la esquizofrenia de inicio muy tardío podría ser un pródromo de demencia.⁵⁷¹ Los síntomas psicóticos en la demencia se asocian con una tauopatía particular y una disrupción sináptica neocortical, pero se desconoce si esta patología causa síntomas psicóticos.⁵⁷¹ También existe una asociación modesta entre la psicosis en la enfermedad de Alzheimer y la APOE ε4, que no explica todo el riesgo.⁵⁷²Anteriormente discutimos cómo la evaluación clínica integral es esencial en la sospecha de psicosis en la demencia, ya que la memoria errónea experimentada por las personas con demencia es distinta de los delirios, y los nuevos síntomas psicóticos podrían deberse al delirio.¹

Si una persona con demencia no está angustiada por la psicosis, es posible que no necesite tratamiento. El tratamiento debe continuar comenzando con intervenciones no farmacológicas para maximizar la estimulación, como mejorar la audición y la vista y aumentar la estimulación social y de otro tipo. Los inhibidores de la colinesterasa tienen un efecto muy pequeño en la mejora de la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, como lo demuestra un metanálisis de los datos de participantes individuales de 12 ECA de inhibidores de la colinesterasa para los síntomas psicóticos como resultados secundarios en la enfermedad de Alzheimer (tamaño del efecto para los delirios -0,08; IC del 95%: -0,14 a -0,03, I²=0%; alucinaciones 0,09, −0,14 a −0,04; Yo²=0%; n=5580).⁵⁷³ Siguen existiendo advertencias sobre cualquier uso de antipsicóticos, que incluyen un aumento de la mortalidad específica por demencia; Por lo tanto, los antipsicóticos pueden ser apropiados para las personas cuya psicosis crea angustia o deterioro funcional y deben recetarse en una dosis lo más baja posible y durante el menor tiempo posible. Los metanálisis sugieren que la risperidona y el aripiprazol son los antipsicóticos con la mejor evidencia para el tratamiento de la psicosis en pacientes con demencia, con evidencia de que hay menos riesgo de accidente cerebrovascular con risperidona para los delirios que para otras indicaciones.^2, ⁵⁷¹Un ECA de la retirada de pimavanserina (un antipsicótico atípico con efecto agonista inverso selectivo del 5-HT-2A) en la psicosis relacionada con la demencia se detuvo temprano debido a las tasas más bajas de recaída en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo de placebo, que pareció estar impulsado por los efectos en las personas con enfermedad de Parkinson.⁵⁷⁴ Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en Estados Unidos que comparó pimavanserina (n = 3227) con antipsicóticos atípicos (n = 18 442) en personas con enfermedad de Parkinson con o sin demencia informó una tasa de mortalidad más baja en aquellos tratados con pimavanserina (HR 0,65, IC 95% 0,53-0,79).⁵⁷⁵ Un ECA anterior de eficacia en la psicosis de la enfermedad de Alzheimer mostró diferencias a favor de la pimavanserina en la semana 6, pero no en las semanas 2, 4, 9 o 12.⁵⁷⁶ La pimavanserina está aprobada como tratamiento para la psicosis en la enfermedad de Parkinson, pero la FDA rechazó el medicamento para el tratamiento de la psicosis relacionada con la demencia y la psicosis de la enfermedad de Alzheimer. Anteriormente recomendábamos, y seguimos recomendando, un enfoque para la evaluación integral y el tratamiento de la agitación en la demencia, que es común, heterogénea, angustiante y se asocia con una mayor carga del cuidador y los costos de la atención.¹ La acción inmediata requiere la evaluación de las razones subyacentes de la agitación, como el dolor y la angustia, y el manejo de estas antes del uso de la medicación. Ciertos antipsicóticos, como la risperidona, están autorizados en el Reino Unido, Australia, Canadá y la UE para tratar la agitación en personas con demencia. En mayo de 2023, el brexpiprazol se convirtió en el primer antipsicótico en obtener la aprobación de comercialización de la FDA en EE. UU. para tratar la agitación en personas con enfermedad de Alzheimer, pero no ofrece una mayor eficacia ni seguridad que otros fármacos antipsicóticos atípicos para esta indicación.^577, ⁵⁷⁸ ⁵⁷⁹ Un estudio de fase 3 (n = 433) mostró que el tratamiento con brexpiprazol 2 mg por día para la agitación en personas con enfermedad de Alzheimer se asoció con una mejora en el inventario de agitación de Cohen-Mansfield en 3,77 puntos frente a placebo a las 12 semanas.

⁵⁷⁸ El ECA de fase 3 más reciente, de 12 semanas, de brexpiprazol de 2-3 mg por día para la agitación en la enfermedad de Alzheimer (n = 345) informó una mejora en el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield en -5,3 puntos en comparación con el placebo.⁵⁸⁰ En comparación, un análisis combinado de tres ECA de risperidona que utilizaron el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield (n = 1150) mostró que una dosis media de 1 mg/día se asoció con una mejora de -5,4 puntos en el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield a las 12 semanas.⁵⁸¹ La principal preocupación con los fármacos antipsicóticos en las personas con demencia es el aumento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares y mortalidad.⁵⁸² El tratamiento con brexpiprazol se asoció con más muertes que el placebo (seis muertes frente a una muerte), aunque no se informó la importancia.⁵⁸⁰ La risperidona es el antipsicótico atípico con la mayor base de evidencia de ECA en el tratamiento de la agitación. Los antipsicóticos deben usarse solo después de una evaluación y un tratamiento exhaustivos de las causas subyacentes de la agitación, la consideración de un ensayo de estrategias no farmacológicas y una discusión de cualquier riesgo potencial con la persona con demencia y sus cuidadores familiares, dependiendo de la capacidad. El delirio es común, poco reconocido y poco tratado en las personas mayores. Un estudio de cohorte informó que la cognición basal fue menor en las personas mayores (es decir, de ≥70 años) que desarrollaron delirio que en toda la cohorte, incluidas las que no desarrollaron delirio.⁵⁸³ En la Comisión Lancet de 2020, discutimos cómo el delirio y la demencia ocurren con frecuencia juntos, pero no existe evidencia definitiva de que algún medicamento mejore el delirio. Las benzodiacepinas sedantes son ineficaces y, al igual que los antipsicóticos, se asocian con un aumento de la mortalidad y la morbilidad.

²El delirio superpuesto a la demencia se asocia con un mayor tiempo de hospitalización, peores resultados cognitivos y funcionales, y un mayor riesgo de ingreso en residencias y mortalidad.⁵⁸⁴ Un metaanálisis reciente identificó que el delirio se asoció significativamente con el deterioro cognitivo futuro (tamaño del efecto, Hedges g 0,45, IC 95%: 0,34–0,57).⁵⁸⁵ En un estudio realizado en el Reino Unido, 209 (13,8%) de 1510 participantes de una cohorte prospectiva con una mediana de edad de 77 años (IQR 73-82) fueron ingresados en el hospital al menos una vez durante un seguimiento de 30 meses o más, de los cuales 115 (55,0%) tuvieron al menos un episodio de delirio.⁵⁸⁶ Las personas con mayor deterioro cognitivo tenían más probabilidades de ser ingresadas en el hospital y más propensas a desarrollar delirio; Además, el delirio era más severo y prolongado que el de las personas con mejor cognición. De manera similar, en una cohorte prospectiva del Reino Unido de personas mayores de 65 años, 82 (40%) de las 205 personas que ingresaron en el hospital desarrollaron delirio. Este resultado se asoció con un deterioro cognitivo a 1 año de –1,8 puntos (IC del 95%: –3,5 a –0,2) en el MMSE.⁵⁸⁷ El deterioro cognitivo general es un factor de riesgo para el delirio, que a su vez es un factor de riesgo para un mayor deterioro cognitivo y funcional.⁵⁸⁸ Es importante tratar el delirio con energía, tanto tratando la enfermedad subyacente como utilizando medios no farmacológicos para aumentar la orientación. La maximización de la visión y la audición, el tratamiento del dolor y la hipoxia, el apoyo a los líquidos y la ingesta de alimentos también son cruciales. Además, es fundamental vigilar la salud de las personas que son dadas de alta hospitalarias con delirio. Estas personas a menudo tienen deterioro cognitivo o demencia y no se puede esperar que inicien y trabajen en un plan de tratamiento en casa sin ayuda. La prevención y el tratamiento del delirio en personas sin demencia podrían disminuir el riesgo de demencia, pero actualmente no podemos estar seguros.⁵⁸⁹

Lecciones aprendidas de la COVID-19 y la demencia

La COVID-19 por sí sola y el aislamiento social y el confinamiento asociados han tenido un impacto sustancial, desproporcionado y negativo en los síntomas y la mortalidad de las personas con demencia y en sus familias y cuidadores.⁵⁹⁰ Las personas con demencia tuvieron una mayor mortalidad por COVID-19 (metanálisis de diez estudios; OR 5,17, IC 95% 2,31–11,59; n=119, 218) que las personas sin demencia.⁵⁹¹ Una revisión sistemática de los efectos del aislamiento social durante la pandemia de COVID-19 identificó que nueve (60%) de 15 estudios con un total de 6442 participantes informaron un deterioro de la cognición peor de lo esperado y 14 (93%) de 15 estudios informaron un empeoramiento o una nueva aparición de síntomas no cognitivos.⁵⁹²Los residentes de las residencias de ancianos suelen necesitar cuidados personales y, por lo tanto, no pueden estar aislados del personal. Durante la pandemia, con frecuencia se restringió o prohibió la visita de las familias para contener el riesgo, lo que dejó a las personas aisladas.⁵⁹⁰ ⁵⁹³ Los hogares de ancianos más grandes y los hogares que utilizaban más personal de la agencia, transferían al personal de un entorno a otro, se hacían pruebas de detección de la COVID-19 con menos frecuencia y tenían menos acceso a equipos de protección personal tenían niveles más altos de infección y mortalidad.⁵⁹⁴Las lecciones a largo plazo para otras pandemias incluyen una política que garantice que las personas no sean admitidas en un hogar de ancianos cuando su estado de infección sea positivo o desconocido para evitar exponer a los residentes existentes. Ahora conocemos los efectos positivos de restringir el movimiento del personal de las residencias de ancianos entre hogares y garantizar que el personal tenga acceso prioritario y use equipo de protección personal para reducir la infección. Las personas con demencia requieren acceso a una atención que sea adecuada para ellas, y es imposible aislar completamente a las personas que necesitan atención las 24 horas. Se debe alentar a las personas con demencia a tomar decisiones legales sobre lo que quieren mientras tengan la capacidad de tomar estas decisiones. Como discutimos en detalle en la Comisión Lancet 2020, las personas con demencia a menudo tienen otras enfermedades y mueren antes que las personas sin demencia.²

Las personas con demencia u otra persona que toma decisiones, como un miembro de la familia, si no tienen capacidad para tomar decisiones, deben decidir sobre los posibles cuidados curativos y paliativos, en lugar de tomar decisiones generales para las personas con demencia. Las personas con demencia deben tener el mismo acceso a los cuidados paliativos que el resto de la población.

Tecnología y ejecución de intervenciones

La tecnología tiene varias funciones potenciales en el tratamiento de la demencia, como el diagnóstico y la evaluación, el seguimiento para promover la seguridad, la asistencia en las actividades de la vida diaria y la cognición, la facilitación de la interacción social y las actividades de ocio, y el apoyo a los cuidadores familiares.⁵⁹⁵ Existe una escasez de investigación de alta calidad sobre tecnologías emergentes, debido a la novedad y a un campo en rápida evolución, lo que significa que la evidencia para su uso es a menudo escasa.Las tecnologías para evaluar los síntomas de la demencia tienen poca evidencia sobre su efectividad. Una revisión de 14 estudios de tecnologías de detección para los síntomas de la demencia mostró que, en siete estudios, la actigrafía se correlacionó con la agitación y la agresión en personas con demencia, pero hubo una ausencia de evidencia para otras tecnologías.⁵⁹⁶ Una revisión de 55 estudios de evaluaciones de la calidad del sueño en la demencia identificó cinco estudios con actigrafía, pero estos estudios no mostraron ningún beneficio de la actigrafía en comparación con los instrumentos basados en cuestionarios.⁵⁶⁵Una revisión exploratoria indicó que las tecnologías de hogar inteligente, que son electrodomésticos y dispositivos en el hogar conectados a través de Internet para mejorar el entorno de vida, no están listas para su implementación para las personas con demencia y que no había evidencia clara de eficacia.⁵⁹⁷ Un ECA en 495 personas con demencia informó que la tecnología de asistencia y la teleasistencia recomendadas por un profesional de la salud o de la asistencia social para satisfacer las necesidades evaluadas no eran mejores que un paquete básico de dispositivos relacionados con la seguridad en términos de tiempo que los participantes permanecían en la comunidad, la carga del cuidador, la depresión o la ansiedad, la atención sanitaria y social o los costos sociales. y años de vida ajustados por calidad.⁵⁹⁸ En una revisión sistemática de 66 estudios, el uso de robots de asistencia social fue generalmente factible y aceptable para las personas con demencia y sus cuidadores y para los profesionales de la salud, pero no hubo evidencia de efectos sobre la cognición, los síntomas neuropsiquiátricos o la calidad de vida.⁵⁹⁹En general, no hay evidencia que recomiende tecnologías específicas para el tratamiento de la demencia. En la medida de lo posible, las tecnologías deben complementar en lugar de sustituir la atención presencial existente para evitar que conduzca a un aislamiento social perjudicial. Existe la preocupación de que la tecnología futura pueda reducir la equidad al crear problemas de accesibilidad para las personas con pocos recursos financieros.

Conclusiones

El número de personas que viven con demencia va a aumentar en todos los países, y los responsables políticos deben dar prioridad a los recursos que permitan reducir el riesgo para prevenir o retrasar la demencia y las intervenciones para mejorar los síntomas y la vida de las personas con demencia y sus familias.

El enfoque de prevención debe estar dirigido a abordar los niveles de factores de riesgo en una etapa temprana y continuar durante todo el curso de la vida. Las intervenciones individuales clave son la prevención y el tratamiento de la pérdida de audición, el tratamiento de la pérdida de visión y la depresión, la estimulación cognitiva a lo largo de la vida, la disminución del tabaquismo, la reducción y el tratamiento de los factores de riesgo vascular (es decir, colesterol, diabetes, obesidad y presión arterial), la reducción de las lesiones en la cabeza y el mantenimiento y fomento de la actividad física. Los cambios en las políticas pueden mejorar la educación (tanto en calidad como en años de educación) y reducir el tabaquismo, el consumo de alcohol, el riesgo de traumatismo craneoencefálico, la contaminación del aire y la sal y el azúcar en los alimentos, centrándose así en la obesidad, la hipertensión y la diabetes.

Los cambios estructurales pueden ayudar a aumentar el ejercicio y reducir el aislamiento social. En particular, las intervenciones o cambios en el estilo de vida en cualquier etapa de la vida pueden alterar el riesgo de demencia.

Ahora hay mucha más evidencia de la que existía cuando se publicó la Comisión Lancet de 2020 de que las intervenciones pueden ayudar a mantener la cognición y prevenir la demencia. Estas intervenciones deben estar dirigidas a las personas que más las necesitan. En muchos países, las intervenciones que se sabe que benefician a las personas con demencia no están disponibles o son prioritarias. El diagnóstico de buena calidad, la planificación de la atención y el apoyo posdiagnóstico personalizado permiten la prevención de daños, el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos y la protección de la calidad de vida de las personas con demencia y sus cuidadores familiares. Existen intervenciones eficaces, pero no se llevan a cabo a gran escala para todos los que se beneficiarían de ellas.

El advenimiento de los fármacos modificadores de la enfermedad para la demencia es un avance científico largamente esperado, pero los resultados varían de modestamente positivos a neutros, y las implicaciones clínicas aún no están claras. Existe un progreso emocionante en el campo de los biomarcadores, pero los biomarcadores no son suficientes por sí solos para justificar el diagnóstico. Clínicamente, los biomarcadores deben usarse solo para ayudar a clasificar la neuropatología en las personas con demencia, particularmente la de la enfermedad de Alzheimer. Los tratamientos farmacológicos y psicosociales están progresando, y hay más personas que nunca viviendo con demencia. Por lo tanto, ahora es aún más importante que se mejore la atención a las personas con demencia y a sus familias.

Aplicación de Lean Management en la atención médica

Nota del editor del Blog: Lean Management es básicamente una filosofía de gestión, que se basa en la mejora continua, en una logística justo a tiempo, en el mantenimiento preventivo de la funcionalidad de la estructura, en la eliminación de desperdicios en los procesos, de estabilizar y ordenar las cargas de trabajo, en automatizar o digitalizar lo que sea posible, eliminando pasos repetitivos innecesarios, mejorar el flujo de los pacientes, involucrar a las personas, disminuyendo variabilidad en los procesos, relacionando los esfuerzos de los equipos con los objetivos estratégicos en un plan de largo plazo, disminuye el esfuerzo del personal, y mejora la gestión operativa de la atención, lo que resulta una evolución de la calidad y la eficiencia.

Son sus técnicas el Análisis de los desperdicios, la mejora continua o Kaizen, el mapeo de procesos o Value Stream mapping, el control visual del Gemba operativo, y gestionar la calidad.

Párrafo de Texto traducido

Autor: Eglė Vaičiulytė Tesis de Maestría. THE IMPACT OF BUSINESS MANAGEMENT MODELS ON HEALTHCARE INNOVATION

En la literatura sobre la gestión Lean en la atención médica, la implementación de la gestión Lean se asocia con una mayor efectividad organizacional y costo-efectividad (D’Andreamatteo et al., 2015; Costa y Godinho Filho, 2016; Hallam y Contreras, 2018).

Según Dunsford y Reimer (2017), la idea fundamental del Lean Management en la asistencia sanitaria es eliminar las actividades sin valor añadido, como los tiempos de espera o los tratamientos no deseados, para mejorar la eficiencia y la calidad general de la asistencia sanitaria y centrarse en la atención centrada en el paciente. Este enfoque ha demostrado ser muy relevante y aplicable en la atención sanitaria, donde la búsqueda de la rentabilidad y la calidad de la atención es crucial (Dunsford y Reimer, 2017).

Letelier et al. (2021) afirman que mediante el uso de la gestión Lean en la atención sanitaria, se puede aumentar la eficiencia de los procesos y la satisfacción de los usuarios (Letelier et al., 2021).

Por ejemplo, el mapeo del flujo de valor puede ayudar a las organizaciones sanitarias a identificar los cuellos de botella operativos que impiden la atención al paciente, lo que se traduce en una mejor asignación de recursos y una reducción de los tiempos de espera de los pacientes (Henrique et al., 2016).

Otra aplicación importante del Lean Management en la atención sanitaria es el uso de métricas de rendimiento y la toma de decisiones basada en datos (Schretlen et al., 2021; Singh, Verma y Koul, 2022).

Para evaluar y medir la eficiencia de los procesos y actividades, las organizaciones sanitarias pueden aplicar indicadores de rendimiento adelantados, como los KPI y otras técnicas de análisis de datos (Burlea-Schiopoiu y Ferhati, 2021).

El enfoque de la gestión Lean en la eliminación de residuos, la optimización de procesos y el aumento de la eficacia ha llevado al desarrollo de un enfoque más sistemático y centrado en los datos (Suresh et al., 2023) que permite a los líderes sanitarios tomar decisiones informadas y asignar recursos de forma más eficiente (Stefanini et al., 2020; Yu et al., 2023).

Estudio de caso: Aplicación de la gestión Lean en el Hospital Joniškis

Varios hospitales públicos de Lituania, como el Hospital de Rehabilitación de Abromiškės, la Policlínica del Distrito de Kėdainiai y el Centro Nacional de Patología, han introducido estrategias de gestión Lean.

Como resultado, los profesionales de la salud en el policlínico del distrito de Kėdainiai pudieron reducir significativamente las colas de pacientes, el papeleo y los tiempos de espera para acceder a los especialistas (hasta 35 días en algunos casos). También aceleraron la respuesta del servicio médico de urgencias a las llamadas de los pacientes (Rutkauskaitė 2016; LEAN projektai, 2022).

Sin embargo, el ejemplo más conocido de aplicación de la gestión Lean en el sector sanitario en Lituania es el Hospital Joniškis.

En 2021, el hospital público introdujo la gestión Lean y ha estado actualizando constantemente su metodología desde entonces (Joniškio ligoninė, 2022). De acuerdo con los informes de actividad del hospital para 2021 y 2022, se realizaron reuniones diarias en los distintos departamentos, para discutir KPIs y temas emergentes.

La medición y evaluación diaria de los objetivos de las actividades del centro permitió al hospital reconocer los problemas antes y responder más rápidamente (Joniškio ligoninė, 2022; Joniškio ligoninė, 2023).

Para mejorar la calidad del servicio al paciente, el hospital realizó encuestas anónimas a los pacientes durante todo el año y analizó los niveles de satisfacción de los pacientes, que fueron de 0,98 en 2021 y de 0,99 en 2022 (Joniškio ligoninė, 2022; Joniškio ligoninė, 2023).

Además, cada vez se empezó a tramitar electrónicamente un número cada vez mayor de documentos médicos: inscripciones de pacientes en la policlínica de consulta y en el servicio de urgencias, derivaciones, historias clínicas, pedidos y resultados de pruebas de laboratorio, imágenes de pruebas instrumentales y sus resultados, certificados de incapacidad laboral, certificados médicos de defunción y recetas electrónicas.

Además, varios departamentos estaban equipados con sistemas de llamada inalámbricos que los pacientes pueden utilizar para llamar al personal y a las enfermeras si es necesario. También se instaló un gabinete híbrido, que permite a los especialistas consultar a los pacientes a distancia, manteniendo los elementos esenciales que determinan la calidad de los servicios sanitarios (Joniškio ligoninė, 2022).

Como resultado, en 2021, el Hospital Joniškis fue el único hospital de Lituania que superó el nivel real de prestación de servicios especializados, que alcanzó el 112% ese año. Sin embargo, debido a los desafíos relacionados con la pandemia de COVID-19, incluido el aumento de los costos laborales y las necesidades de equipos médicos, el Hospital Joniškis se enfrentó a una carga financiera que resultó en una pérdida de 211.395,32 euros. A pesar de estos desafíos, el hospital continuó sus actividades, garantizó y desarrolló la prestación de servicios de atención médica integrales y de alta calidad y persiguió sus objetivos operativos estratégicos. La organización eficaz del trabajo mediante la aplicación de la gestión Lean garantizó los principales indicadores del funcionamiento del hospital (Joniškio ligoninė, 2022). Por último, según la memoria de actividades de 2022, el hospital generó un superávit financiero de 503.103,81 euros, lo que supone un incremento del 337,9 por ciento respecto a 2021.

El hospital también se había expandido con éxito: se ampliaron el servicio de urgencias y los servicios prioritarios fuera del hospital. Además, el Ministerio de Salud de la República de Lituania honró al municipio de Joniškis en la nominación «Por liderazgo en la atención médica» (Joniškio ligoninė, 2023).

Estudio de caso: Aplicación de la gestión Lean en el Hospital Central Militar

Un estudio de caso convincente sobre cómo un enfoque de gestión Lean puede conducir a una reducción significativa de los tiempos de espera es presentado por el Hospital Central Militar 108 en Hanoi, Vietnam (Duong et al., 2021).

Los servicios de urgencias de los hospitales públicos de Vietnam suelen estar abarrotados y poblados por una variedad de enfermedades, lo que a menudo conduce a una mayor insatisfacción de los pacientes (Tran et al., 2017; Thi Thao Nguyen et al., 2018). Para aliviar estos problemas, este hospital ha implementado el mapeo del flujo de valor y los enfoques de la estrategia Lean para agilizar las operaciones y, finalmente, ha logrado resultados notables (Duong et al., 2021). En su encuesta, Duong et al. (2021) afirmaron que después de implementar la gestión Lean, el tiempo medio de espera de los pacientes que requerían procedimientos/operaciones médicas disminuyó de 134,4 minutos a 89,4 minutos.

Una conclusión similar se extrajo para aquellos que requirieron intervenciones vasculares, donde el tiempo medio de espera de 54,6 minutos disminuyó a 48,9 minutos. Por último, en el caso de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias pero finalmente trasladados a otros servicios hospitalarios, los resultados también mostraron que había suficiente evidencia para concluir que el tiempo medio de espera de 59,8 minutos tras la implementación de la estrategia Lean, fue significativamente menor que antes de su implantación (118,3 minutos). Los pacientes tenían un acceso más rápido a los servicios de atención médica, lo que llevó a decisiones de tratamiento más rápidas. Esto no solo mejoró la satisfacción de los pacientes, sino que también contribuyó a mejorar los resultados de la atención médica, especialmente en casos críticos donde las decisiones oportunas son esenciales (Duong et al., 2021).

Estudio de caso: Aplicación de gestión Lean en el Centro Médico de la Universidad de Maastricht

En el Centro Médico de la Universidad de Maastricht, se aplicó una metodología de mejora de procesos Lean basada en datos para reducir las cancelaciones quirúrgicas. Para garantizar una atención más oportuna, eficiente, equitativa, centrada en el paciente y más segura, un equipo de proyecto multidisciplinario siguió el ciclo de mejora ‘DMAIC’ (Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar). Al implementar un enfoque basado en datos, el centro médico pudo reducir las cancelaciones quirúrgicas de última hora en un 50 %, los diagnósticos preoperatorios repetidos en un 67 %, el tiempo de derivación al tratamiento en un 35 % y aumentar el Net Promoter Score de los pacientes en un 14 %. Los factores clave de éxito fueron el uso de un enfoque estructurado de resolución de problemas basado en datos, el enfoque en el valor del paciente y el flujo del proceso, el apoyo al liderazgo y la participación de los profesionales de la salud involucrados en todo el proceso de atención (Schretlen et al., 2021). Sin embargo, algunos académicos llegan a conclusiones contradictorias. Por ejemplo, Mazzocato et al. (2014) afirman que la complejidad y singularidad del caso de cada paciente puede convertirse en un reto importante a la hora de implementar la gestión Lean en la atención sanitaria (Mazzocato et al., 2014). A diferencia de lo que ocurre en la manufactura, donde los procesos estandarizados pueden racionalizarse (Benton y Shin, 1998; Vamsi, Krishna Jasti y Kodali, 2014; Mohanty, Yadav y Jain, 2007), la atención sanitaria a menudo implica necesidades complejas e individuales del paciente que no siempre pueden clasificarse u optimizarse de forma ordenada mediante la estandarización (Daultani, Chaudhuri y Kumar, 2015). Según Sacristán (2013), los principios Lean pueden tener dificultades para adaptarse a la variabilidad, incluyendo el historial médico del paciente, su estado actual y sus preferencias personales, y el intento de imponer una estandarización estricta puede llevar a un desajuste con la atención centrada en el paciente, comprometiendo la calidad de la atención sanitaria (Sacristán, 2013). Para cumplir con los principios Lean y proporcionar una atención de alta calidad, también se debe tener en cuenta el bienestar del personal y proporcionar a los profesionales de la salud las condiciones necesarias y las oportunidades de desarrollo profesional (Maijala et al., 2018). Como afirman Drotz y Poksinska, (2014), empoderar a los empleados para resolver problemas relacionados con el trabajo puede mejorar significativamente su satisfacción laboral y su productividad general (Drotz y Poksinska, 2014). Este enfoque está muy extendido en los países de ingresos más altos. Para establecer objetivos, valores, visiones y 50 indicadores clave de rendimiento claros, en Suecia, por ejemplo, se pedía a los médicos que cada día laborable marcaran los problemas que encontraban durante las horas de trabajo (por ejemplo, el tiempo de espera del paciente, el tiempo desde el examen de derivación hasta la presentación de los resultados, una medida de la satisfacción del paciente). Esta información se revisó periódicamente para analizar cómo abordar los problemas y mejorar la calidad de los servicios de atención sanitaria (Drotz y Poksinska, 2014). En comparación, este enfoque no se aplica comúnmente en los países de bajos ingresos. Por ejemplo, un estudio de caso realizado en centros de atención primaria de salud en Nigeria muestra que las enfermeras se enfrentan a diversos desafíos para implementar la atención centrada en el paciente (Lateef y Mhlongo, 2021). Alves et al. (2021) señalan que los profesionales de la salud deben estar adecuadamente preparados para hacer frente a las complejas necesidades y preferencias individuales de los pacientes, lo cual es otro desafío en la implementación de la gestión Lean en la atención médica (Alves et al., 2021). En opinión de Lateef y Mhlongo (2021), la gestión Lean requiere una fuerza laboral con una comprensión profunda de los principios y herramientas, así como las habilidades para implementarlos de manera efectiva (Lateef y Mhlongo, 2021). De lo contrario, las iniciativas Lean pueden tambalearse si las organizaciones sanitarias no educan y capacitan completamente a su personal. Esto a menudo conduce a una implementación incompleta o incorrecta, lo que no se puede esperar que conduzca a un aumento de la eficiencia y la calidad de la atención (Sodhi, Singh y Singh, 2019). En resumen, un sistema Lean está diseñado para eliminar el desperdicio, la variabilidad y la inflexibilidad (Breen, Trepp y Gavin, 2020; Detyna, Detyna, 2022; Suresh et al., 2023), aunque dada la variedad y complejidad de los procesos asistenciales (Mazzocato et al., 2014; Alves et al., 2021), la resistencia al cambio (Allaoui y Benmoussa, 2020; Mohanty, Yadav y Jain, 2007; Camagú, 2010; Benton y Shin, 1998) y el retraso en el ahorro de costos (Jørgensen et al., 2007; Dombrowski y Mielke, 2014; Todorovic, Cupic y Jovanovic, 2022), su aplicación puede no siempre ofrecer los beneficios esperados.

Para realizar un análisis exhaustivo de la aplicación del Lean Management en la atención sanitaria, es crucial reconocer estas limitaciones y realizar un análisis exhaustivo del contexto específico. Para mejorar la calidad de la atención primaria, se debe reforzar el apoyo adecuado a la gestión, así como la educación y formación de los profesionales sanitarios (Lateef y Mhlongo, 2021).

Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, los principios de la gestión Lean se han convertido en un marco valioso para mejorar las operaciones sanitarias, mejorando la calidad de la atención (Dunsford y Reimer, 2017; Rachh, Davis y Heilbrun, 2023), aumentando la satisfacción del paciente (Duong et al., 2021; Letelier et al., 2021), y el control de costos (D’Andreamatteo et al., 2015; Costa y Godinho Filho, 2016; Dunsford y Reimer, 2017), convirtiéndose así en una piedra angular para la mejora de la atención sanitaria.

A medida que el sistema sanitario evoluciona, la aplicación de la gestión Lean seguirá siendo una estrategia importante para alcanzar estos objetivos y garantizar una atención sostenible y centrada en el paciente.

Editorial. Recursos humanos en sanidad: más de lo mismo no es una solución. Informe SESPAS 2024

Negrín MA. Ortún Rubio V.

Mejor 5 minutos de un buen médico que 20 de uno mediocre. Al igual que los buenos profesores tienen un impacto enorme en la trayectoria vital de los alumnos1 —como reconoció Albert Camus al recibir el premio Nobel de Literatura—, un buen profesional sanitario, en circunstancias adecuadas, resulta el factor clave en
la efectividad de la prestación sanitaria.
Este Informe SESPAS se centra en la planificación y la gestión de los recursos humanos en sanidad. La planificación es la mejor expresión de la gestión de la utilización. Lo que conocemos como morbilidad refleja el encuentro entre la oferta y la necesidad expresada (o la disposición a pagar). Modular el tamano˜ y la composición de esa oferta es la manera de aproximarse al óptimo social, el punto X* de la figura 1.

Beatriz González y Patricia Barber2,3 destacan que «tenemos
tasas altas de médicos y de graduados, y bajas de enfermeras, un
pluriempleo creciente simultaneando la práctica pública y privada,
y déficits a corto plazo en algunas especialidades, particularmente
medicina de familia, que necesita urgentemente incentivos específicos para estimular vocaciones». En cuanto a cómo solucionar los
desequilibrios en los mercados educativo y laboral, cabe destacar
que las autoras no fían la solución a la convocatoria de plazas, sino
a la reforma del marco regulatorio, con unos sistemas de incentivos y una capacidad, ahora inexistente, de la gestión pública
—preocupada por la legalidad, o su apariencia, mucho más que
por la efectividad— para competir con la privada por la atracción
y la retención de talento. Los modelos de planificación de recursos humanos para la salud, y en particular de médicos, pueden ser
una herramienta clave para guiar las políticas, pero para ello necesitamos más y mejor información. A esta misma conclusión llega
Ángela Blanco4 en su análisis sobre la movilidad de profesionales
en la Unión Europea, donde Espana˜ mantiene un perfil de emisor. La
utilización y la mejora de los sistemas de información disponibles
resulta una baza esencial de la planificación.
Javier Hernández5, en su original sobre gobernanza de los
recursos humanos en la sanidad pública, destaca la necesidad de
incorporar reformas que disminuyan la incertidumbre en la planificación y la gestión del personal, mejoren los incentivos y anadan ˜
flexibilidad.
El dato de un 30% de médicos en ejercicio (sin contar a los residentes) que ejercen únicamente en la red privada informa, pero
no suscita, los problemas inmediatos que se derivan del 40% de
médicos del sector público con pluriempleo en el sector privado.
Esta práctica dual, analizada por Ariadna García-Prado y Paula
González6, plantea las dificultades esperables derivadas de trabajar para una organización y para su competencia, algo que en países
como el Reino Unido, Canadá o Suecia está claramente limitado. En
Espana˜ también habrá que encauzar la práctica dual, tanto aumentando el atractivo y la capacidad de retención de profesionales de
las organizaciones públicas, más allá de las remuneraciones, como
Figura 1. Procedimientos realizados, con productividad marginal decreciente conforme se extiende su indicación, según las restricciones de oferta a las que se
enfrentan los proveedores de servicios sanitarios. D es el valor de la vida multiplicado por la productividad marginal del gasto sanitario. En un sistema nacional de
salud hipotético, el Sistema Nacional de Salud, las restricciones de oferta van más
allá de lo que sería el coste social óptimo q; este país proporciona servicios sanitarios por debajo de la cantidad óptima X. El óptimo social se sitúa en X, y un país
que gaste por encima es aquel en que , la combinación de restricciones de oferta
para el proveedor, está por debajo de q. Nótese que si es, como mínimo, igual a
p, el precio para el paciente en el momento de la utilización, los beneficios para el
paciente serán equivalentes al copago p que afronta por el procedimiento. (Fuente:
Chandra y Skinner, 2012 19.)
permitiendo que los centros públicos complementen su financiación con recursos privados practicando la extensión horaria
(moonlighting)7 con transparencia y lealtad. Algo que se practica
ya en algunos prestigiosos centros de nuestro país, sin que el tema
se debata, y en la reputada Mayo Clinic. La enfermería, la otra gran
profesión sanitaria, hubiera tenido más espacio en este Informe de
no haber fallado uno de los artículos previstos, y que, entre otros
aspectos, hubiera cubierto su formación de manera homóloga a
como Felipe Ruiz et al. 8 lo hacen con la medicina en su artículo.
Afortunadamente, Paola Galbany y Pere Millán9 proporcionan una
caracterización de gran angular sobre las causas de la escasez de
enfermeras en Espana, ˜ aportando pistas para su manejo.
El segundo bloque del Informe se dedica a la gestión. Desde
hace más de 20 anos ˜ se ha venido creando una base de datos
sobre calidad de la gestión que cubre 13.000 empresas, 4000 escuelas y centros sanitarios, y administraciones públicas en 35 países:
la World Management Survey10. Con mayor especificidad clínica
y sanitaria se dispone, entre otros, de los informes del Institute
for Health Metrics and Evaluation11.

Ambos son importantes porque la calidad de la gestión explica un tercio de las diferencias de productividad entre países.

Ricard Meneu12 aborda el reclutamiento, la selección y la retención de profesionales en gestión directa describiendo la regulación estatutaria, que produce un 50%
de temporalidad entre los profesionales del Sistema Nacional de Salud, y plantea alternativas verosímiles para cubrir racionalmente
las necesidades de los servicios.
José-Ramón Repullo y José-Manuel Freire13,14 tratan la evaluación del rendimiento y la compensación en centros sanitarios de
gestión directa, mientras Olga Pané y Pau Gomar15 se centran, para
elmismo asunto, encentros sanitarios de gestiónindirecta y gestión
privada. Como al resto de los/las autores/as, les avala la imprescindible mezcla de conocimiento y valiosa experiencia.
A los editores del Informe, Miguel Ángel Negrín y Vicente Ortún,
nos tendrás que perdonar, lectora o lector, la osadía de intentar
cerrar la parte de gestión, conocedores de la polarización social,
pero convencidos de que inhibirse no es una opción. Caben mejoras consensuables en recursos humanos, espoleados tanto por la
Unión Europea como por la ciudadanía, sin plantear batallas de
antemanoperdidas yprocurandomás bienuna estrategiade radicalismo selectivo16: actuaciones sobre un frente clave y reducido, que
evite la formación de coaliciones de bloqueo entre capturadores, y
que en caso de éxito se generalice por un proceso de innovacióndifusión. La legalidad, y su apariencia, importan para la gestión
sanitaria, pero es necesaria también efectividad en unos momentos
en que se precisa no tanto más estado como mejor estado17.
Finalmente, un Informe SESPAS requería, más allá de la planificación y la gestión de recursos humanos, una preocupación más
identificable como salubrista para tratar un asunto tan central como
el de la salud y el bienestar de los 1,3 millones de personas que integranelpersonal sanitario enEspana. ˜ Seha contado conrevisores a la
altura de los autores —agradecemos eltrabajo de Ildefonso Hernández, José María Martín-Moreno y Fernando Rodríguez-Artalejo—,
pero solo Fernando García-Benavides, Mireia Utzet y Consol Serra
et al. 18 han podido figurar como autores.
El análisis de un sistema complejo como el de los recursos humanos, cada vez con más profesiones, no se cierra con este Informe
SESPAS. Gaceta Sanitaria agradece el trabajo de todos quienes lo
han hecho posible y permanece receptiva a nuevas contribuciones.

Migración de recursos humanos en salud, un problema de gestión.

Informe SESPAS 2024.

Autora. Angela Blanco Moreno.

Puntos clave

•La movilidad de los profesionales de la salud en la UE, que está asociada a problemas de fuerte dependencia de la contratación en el extranjero y a la escasez debido a la emigración de profesionales, se ha identificado como un desafío en el proceso de SE en un número significativo de veces durante el período 2017-2023.
•La pandemia de COVID-19 ha agravado la escasez preexistente, poniendo de relieve la necesidad de lograr un equilibrio entre los objetivos sanitarios y los objetivos del mercado interno.
•La movilidad como solución a la escasez también supone una amenaza para la planificación y la prestación de servicios, por lo que la planificación y la previsión aparecen como una herramienta política pertinente a nivel nacional y de la UE que requeriría una mayor mejora de los sistemas de información .
•El sistema de información sobre el personal sanitario ha experimentado una notable mejora, lo que ha permitido establecer un marco razonable para la movilidad del personal sanitario. Hemos centrado nuestros análisis en cuatro categorías de profesionales sanitarios sujetos a la información disponible. No obstante, incluso para estas cuatro categorías amplias, hemos identificado algunos inconvenientes: lagunas de información, comparabilidad limitada en cuanto a categorías profesionales y diferencias entre fuentes. Sería beneficioso profundizar en la armonización de la definición de las profesiones sanitarias, especialmente en el caso de las enfermeras, para realizar análisis más detallados y de mayor calidad.
•Los Estados miembros de la UE están inmersos en una ola de reformas sanitarias que se están financiando con fondos europeos del Mecanismo de Recuperación y Resiliencia. Promover la planificación y previsión del personal sanitario sería una acción necesaria, incluida la mejora de la información armonizada.
•Además, es fundamental aprovechar la información disponible, y analizar de manera sistemática los desafíos identificados en los informes del SE puede proporcionar algunas pistas para dar respuestas a la formulación de políticas relativas a la movilidad de los profesionales de la salud.

Introducción

La Unión Europea (UE) se enfrenta a migraciones internas y las autoridades sanitarias necesitan lograr un equilibrio entre los objetivos de la política sanitaria y los objetivos del mercado interno, lo que incluye respetar la libre circulación de los profesionales de la salud.

El objetivo de este artículo es proporcionar una visión general de la movilidad del personal sanitario (HWF) en la Unión Europea (UE). A pesar del Brexit , incluimos los países de la Unión Europea-28 (UE-28) porque analizamos datos de años anteriores. La lista de países se muestra en líneaapéndice B.

Abordamos el trabajo bajo la perspectiva del mercado interior, “un espacio sin fronteras interiores en el que esté garantizada la libre circulación de mercancías, personas, servicios y capitales ”. Es el marco donde el Derecho comunitario fija “el derecho a ejercer una profesión, por cuenta propia o ajena, en un Estado miembro distinto de aquel en el que se hayan obtenido las cualificaciones profesionales” . En concreto, nos apoyamos en la Directiva sobre reconocimiento de cualificaciones profesionales.¹que regula la movilidad de las profesiones reguladas en la UE, entre las que se incluyen las profesiones sanitarias.

A pesar de la perspectiva del mercado interior, no perdemos de vista la cuestión central de la política sanitaria de la UE y de los Estados miembros: garantizar el acceso a la asistencia sanitaria en las condiciones establecidas por las leyes y prácticas nacionales. Y sin perder de vista que la política sanitaria de la UE y de los Estados miembros no puede llevarse a cabo a espaldas de la agenda de gobernanza económica de la Unión. Así pues, para describir la movilidad de los profesionales sanitarios en la UE la relacionamos con los retos identificados en el Semestre Europeo (SE) en relación con el suministro de agua y saneamiento.²

Este artículo está organizado de la siguiente manera: a continuación, describimos brevemente nuestro método. Luego nos centramos en los resultados. Terminamos el análisis con algunas conclusiones que incluyen puntos clave. Dos apéndices en línea y referencias cierran el artículo.

Método

Para describir la movilidad del personal sanitario en la UE , utilizamos un método de investigación descriptivo basado en el análisis de datos secundarios, tanto cuantitativos como cualitativos, de bases de datos administrativas y estadísticas internacionales y de informes de la UE sobre los SE.

Enfoque cuantitativo

Abordamos la movilidad de los trabajadores sanitarios en la UE midiendo los flujos de profesionales sanitarios entre los países de la UE. Calculamos una variable proxy basada en el “número de decisiones positivas adoptadas sobre el reconocimiento de cualificaciones profesionales a efectos de establecimiento permanente en los Estados miembros de la UE, los países del EEE y Suiza ”. Para cada país, obtenemos el ratio de saldo neto (NBR): la relación entre la diferencia entre los flujos de entrada y salida de trabajadores sanitarios y el número total de profesionales sanitarios. En cuanto a los flujos, la fuente de información es la Base de Datos de Profesiones Reguladas (RPD).³En cuanto a las cifras, la fuente de información es múltiple. La principal es la oficina estadística de la Unión Europea (Eurostat), que hemos complementado con bases de datos proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Puede consultar la información en líneaApéndice APara más detalles sobre los indicadores utilizados y sus fuentes, observamos que, al manejar la información cuantitativa en las bases de datos internacionales mencionadas, hemos detectado varias debilidades (lagunas de información, comparabilidad limitada en cuanto a categorías profesionales, diferencias entre fuentes, etc.). Abordar estas cuestiones excede el alcance de este trabajo. No obstante, desde la perspectiva de la formulación de políticas de la UE y de los países, mejorar los sistemas de información internacionales sobre el trabajo doméstico es un primer paso necesario para apoyar la planificación y la previsión.

Enfoque cualitativo

Para caracterizar la movilidad de los profesionales sanitarios en la UE, la relacionamos con los retos identificados en el EE en relación con el suministro de FHS.

La oferta de personal sanitario depende de las decisiones de los trabajadores sanitarios al respecto , que terminan determinando el tamaño y la composición del personal sanitario. Hemos creado un marco estilizado que incluye los principales impulsores de la oferta de personal sanitario. En cuanto al tamaño, tomamos prestado el enfoque de la OCDE.⁴y utilizamos el modelo clásico de stock/flujo. En cuanto a la composición, hemos seleccionado algunas características relevantes vinculadas a la oferta de FT, a saber: distribución por edad y sexo, distribución geográfica, distribución de competencias, mezcla de habilidades y participación laboral y horas trabajadas. Adicionalmente, incluimos algunas características institucionales.

Entabla 1Presentamos ese marco, que está “orientado a los desafíos”, lo que significa que, con base en modelos teóricos, hemos incluido aquellos impulsores del suministro de agua potable para los cuales se han señalado desafíos en el contexto del SE.

Para medir en qué medida estos retos podrían considerarse prioritarios, hemos medido su “intensidad” por el número de países en los que se ha señalado el componente durante el periodo 2017-2023, donde la unidad de contabilidad es el país y el año. Para ello, hemos creado una base de datos textual, que incluye para cada año y cada país la descripción de los retos señalados. Las fuentes de información son los Informes por País del Semestre Europeo 2023, complementados con los informes sobre el Estado de la Salud en la UE (2017, 2019 y 2021), que alimentan el proceso del SE y que aportan detalles más amplios para el sector sanitario (en adelante, los informes). Puede consultarse en líneaApéndice APara obtener más detalles sobre este indicador y sus fuentes, completamos el documento con una descripción general de las Recomendaciones específicas por país (CSR) de ES.

Resultados

Enfoque cuantitativo: flujos de profesionales sanitarios en la UE

En lineaApéndice B, Figuras B1-B5, mostramos el resultado de nuestros cálculos para el NBR de los HFW en la UE. Los presentamos ordenados, mostrando en las primeras posiciones aquellos países que son los principales receptores de HFW.

Los países con un NBR positivo son receptores de profesionales de la salud. Para un país determinado, la naturaleza de la proporción depende de la profesión de salud. Sin embargo, un conjunto de países son sistemáticamente receptores de HWF: AT, DE, IE, LU, NL y SE; BE, MT y UK son casi sistemáticamente receptores, excepto que BE es un país emisor para enfermeras, MT para médicos y el Reino Unido para farmacéuticos. Destacamos que, en el caso de DE, aunque positivo, el NBR es muy cercano a 0 para todas las profesiones (tenga en cuenta que una decisión administrativa positiva que otorga el reconocimiento para el propósito de establecimiento permanente para ejercer en el país anfitrión de manera permanente podría no siempre implicar una migración efectiva). Por otro lado, BG, EL, ES, FI, HR, HU, LT, LV, PL, PT y RO son sistemáticamente emisores de profesionales de la salud; DK, EE, FR, IT, SI y SK son sistemáticamente países emisores para todos los profesionales de la salud excepto farmacéuticos y CZ excepto para dentistas. En cuanto al resto (CY), no podemos identificar un patrón global. Sin embargo, las cifras para CY muestran valores positivos altos para médicos y dentistas y negativos altos para enfermeras; donde “alto” significa fuera del límite superior o inferior del intervalo de una desviación estándar alrededor de la media de la distribución. De acuerdo con eso, los datos señalan que los países con un “perfil receptor” son LU, BE, CY, IE, AT, MT y SE. Por otro lado, aquellos con un “perfil emisor” son RO, SK, ES, LT, LV, PT, BG, CY, EL, FI, HR, HU, IT y SI. Consulte la información en líneaApéndice B, Tabla B5.

También mostramos la densidad de profesionales de la salud en línea.Apéndice B, Tablas B1-B4, derivada del número de profesionales sanitarios utilizados para calcular el NBR, que ayuda a establecer el contexto de la movilidad del personal sanitario en la UE. Los datos muestran una variabilidad significativa entre los países de la UE, especialmente para enfermeras y dentistas (el coeficiente de variación supera el 20%). Entre 2010 y 2022, se registró una tendencia al alza para todas las profesiones en la UE (Fig. B5 en línea).

Enfoque cualitativo: desafíos relacionados con los factores impulsores del suministro de agua potable en la UE

En lineaApéndice B, Tablas B6 y B7, mostramos los resultados de la medición de la intensidad de los desafíos relacionados con los factores impulsores de la oferta de los trabajadores domésticos que se señalan en los informes. La consideración se centra igualmente en cuestiones relacionadas con el tamaño de los trabajadores domésticos y su composición , con alrededor del 40% de intensidad cada una. Para otras características institucionales y del mercado laboral , la intensidad cae a menos del 20%.

En cuanto a la movilidad, la inmigración y la emigración han sido señaladas como un desafío en el 15,37% de las ocasiones. Los países de la UE con mayor intensidad para el desafío de la emigración son RO, BG, HR, MT, PL, SK, EL, HU, IE, LT, LV, PT, CZ, EE, ES, IT y SI. Por otro lado, los países de la UE que han sido marcados como un «desafío» de inmigración son LU, MT, DE, IE, UK, HU y SE. Consulte la información en líneaApéndice B, Tabla B7.

La movilidad se utiliza como solución a la escasez. Registramos la escasez como problemas de existencias, ya sea en general o para profesiones específicas. Conservan la mayor parte de la preocupación sobre el tamaño de los equipos de protección personal . De hecho, los informes han señalado problemas de escasez el 25,67% de las veces: de 670 menciones a los problemas de los equipos de protección personal en los informes, 172 fueron para destacar la escasez de equipos de protección personal (en línea).Apéndice B, Tabla B6yFigura 1).

Por lo general, un desafío grave recibiría una recomendación específica del cliente para abordarlo. Por lo tanto, es útil recurrir a la recomendación específica del cliente para ver en qué medida son desafíos prioritarios. En 2020, 21 Estados miembros de la UE recibieron una recomendación específica del cliente para abordar problemas de escasez de agua y saneamiento, y la mayoría de ellos (17 veces) se referían específicamente a la escasez de agua y saneamiento.

La escasez de personal sanitario se ha revelado como una amenaza relevante durante la pandemia de COVID-19. De hecho, como se informa en el informe complementario de 2021 sobre el estado de la salud en la UE , “la pandemia de COVID-19 puso de relieve la escasez de personal sanitario, pero no se trata en absoluto de un nuevo desafío para los sistemas sanitarios en Europa (…) En la edición de 2021 de los perfiles sanitarios nacionales del Estado de la salud en la UE, la escasez de personal sanitario sanitario se considera un desafío clave para el sistema sanitario en 15 países”. El informe mencionado afirma que la demanda y la complejidad de la atención prestada en Europa ha crecido a un ritmo comparativamente más rápido que la densidad de personal sanitario debido al envejecimiento de la población y la creciente carga de enfermedades crónicas .

Los informes han señalado problemas de escasez, principalmente en el caso de los médicos y las enfermeras, y han documentado diversas razones para esa situación. En el caso de algunos Estados miembros, el problema era la existencia de numerosas cláusulas que en el pasado se habían fijado a un nivel bajo y que ha sido necesario suavizar. En otros casos, el país carecía de un sistema de educación sanitaria y necesitaba establecerlo para evitar una gran dependencia de profesionales extranjeros. La emigración es un problema en muchos países, que también se ve agravado por el envejecimiento de los trabajadores sanitarios, una parte importante de los cuales está a punto de jubilarse en los próximos diez años. Los informes no señalan cambios de carrera en ningún país (lo que podría deberse a la falta de datos sobre esta cuestión). Por el contrario, las condiciones de trabajo se han señalado como un problema en el 15,52% de las ocasiones, el segundo componente más señalado después de la escasez de trabajadores sanitarios. Los bajos salarios y la creciente sobrecarga de trabajo (que parecen ser más frecuentes en las zonas rurales y desfavorecidas) son los componentes mencionados con más frecuencia cuando se señalan las condiciones de trabajo como un problema asociado a la emigración o a la decisión de no elegir una carrera sanitaria. Aunque durante la pandemia se ha recurrido al recurso de los contratos a tiempo parcial o temporales para aumentar rápidamente los recursos humanos, en algunos casos, como en España, se ha producido un cambio hacia el contrato temporal, lo que se traduce en una gran rotación. En unos pocos países, los informes señalan pagos informales (12,30% de las menciones dentro de las condiciones de trabajo). Hemos tenido en cuenta estas menciones dentro de las condiciones de trabajo porque consideramos que este componente tiene un efecto perjudicial sobre la motivación.

En cuanto a los factores de oferta en el lado de la composición del marco, lo que muestran los informes es la presencia en muchos países de desequilibrios notables en la distribución geográfica de los recursos humanos, que con frecuencia se ven agravados por una concentración desigual en las zonas urbanas. Por lo general, los especialistas tienden a concentrarse en las zonas urbanas. Sin embargo, también se informa de una escasez importante de médicos de cabecera en las zonas rurales. En muchos casos, la solución a los desafíos requiere innovación en la distribución de competencias para dar respuesta a las necesidades actuales. Esto comienza en algunos casos con el diseño de nuevos planes de estudio. También será necesario cambiar la combinación de habilidades, por ejemplo, para tener en cuenta la creciente presencia que se requiere de profesionales de la atención a largo plazo y de nuevas profesiones sanitarias.

Conclusiones

La movilidad de los trabajadores migrantes ha sido identificada como un desafío para algunos países de la UE en el período analizado con una intensidad no despreciable. Tanto como un problema de fuerte dependencia de la contratación en el extranjero (entradas) como una amenaza de escasez debido a la emigración de profesionales. La lista de países marcados con mayor intensidad con respecto a un desafío de emigración es coherente con aquellos identificados con un «perfil de emisor» basado en la base de datos sobre calificaciones profesionales. Asimismo, la lista de países marcados con mayor intensidad con respecto a un desafío de inmigración es coherente con aquellos identificados con un «perfil de receptor». Existe una alta coincidencia en los países marcados con un «perfil de emisor» bajo ambos enfoques: RO, SK, ES, LT, LV, PT, BG, EL, HR, HU, IT y SI (un 86% de los países señalados bajo el enfoque cuantitativo también lo están bajo el cualitativo). Por su parte, LU, IE, MT y SE podrían marcarse con un «perfil de receptor» (respectivamente 57%).

La movilidad se utiliza como solución a la escasez. Parece que la pandemia ha agravado la escasez preexistente, poniendo de relieve la necesidad de lograr un equilibrio entre los objetivos sanitarios y los del mercado interior. El caso rumano es paradigmático: Rumanía es sistemáticamente uno de los países más afectados por la salida interna de profesionales sanitarios. Al mismo tiempo, ocupa un puesto destacado en la UE en cuanto a necesidades médicas no satisfechas.⁵Por el contrario, Luxemburgo es el mayor receptor neto de trabajadores sanitarios para todas las categorías analizadas, ocupando una posición muy baja en cuanto a necesidades no satisfechas.

Hay indicios de que la Unión tendrá que abordar la escasez de personal sanitario en un futuro próximo. Ya existía antes de la pandemia, que no hizo más que agravarla. Aunque la evolución de la densidad de personal sanitario es positiva a nivel de la UE, parece que no ha sido suficiente para compensar la presión sobre la demanda.

Por otra parte, la movilidad como solución a la escasez de personal sanitario supone una amenaza para la planificación y la prestación de servicios, por lo que la planificación y la previsión aparecen como una herramienta política pertinente a nivel nacional y de la UE para lograr el equilibrio necesario entre la política sanitaria y los objetivos del mercado interior. Los Estados miembros de la UE están inmersos en una ola de reformas sanitarias que se están financiando con fondos europeos del Mecanismo de Recuperación y Resiliencia. Promover la planificación y la previsión del personal sanitario se perfilaría como una acción necesaria, incluida la mejora de la información armonizada. Además, trazar de forma sistemática los retos identificados en los informes del Semestre Europeo puede proporcionar algunas pistas para dar respuestas a la formulación de políticas relativas a la movilidad de los profesionales sanitarios.

Inteligencia artificial en la gestión de quirófanos

Valentina Bellini, Michele Ruso, Tania Domenichetti , Matteo Panizzi , Simone Allai ,y Elena Giovanna Bignami

Abstract

Esta revisión sistemática examina el uso reciente de la inteligencia artificial, en particular el aprendizaje automático, en la gestión de quirófanos. Se analizan un total de 22 estudios seleccionados desde febrero de 2019 hasta septiembre de 2023.

La revisión enfatiza el impacto significativo de la IA en la predicción de la duración de los casos quirúrgicos, la optimización de la asignación de recursos de la unidad de cuidados postanestésicos y la detección de cancelaciones de casos quirúrgicos.

Los algoritmos de aprendizaje automático como XGBoost, random forest y redes neuronales han demostrado su eficacia para mejorar la precisión de las predicciones y la utilización de los recursos.

Sin embargo, se reconocen desafíos como el acceso a los datos y las preocupaciones por la privacidad.

La revisión destaca la naturaleza cambiante de la inteligencia artificial en la investigación de la medicina perioperatoria y la necesidad de una innovación continua para aprovechar el potencial transformador de la inteligencia artificial para los administradores de atención médica, los profesionales y los pacientes. En última instancia, la integración de la inteligencia artificial en la gestión de quirófanos promete mejorar la eficiencia de la atención médica y los resultados de los pacientes.

Palabras clave: Inteligencia artificial, Machine learning, Quirófano, Gestión, Perioperatorio

Introducción

El quirófano es el epicentro de la atención médica, la gestión eficiente de los recursos del quirófano, el personal y el equipo, es vital para una atención quirúrgica de primer nivel [ 1 ]. Recientemente, la integración de la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático (AA) están transformando la gestión del quirófano, redefiniendo la planificación y la optimización quirúrgicas [ 2 ]. El viaje hacia la IA y el AA en la gestión del quirófano comenzó con una constatación: los datos de la atención médica tenían un potencial sin explotar, desde la demografía de los pacientes hasta los historiales quirúrgicos, los protocolos de anestesia y la dinámica de la sala de recuperación [ 3 ]. En 2015, la investigación sobre el AA en medicina creció exponencialmente, pasando de la teoría a las aplicaciones del mundo real [ 4 ]. Con una mayor comprensión del AA y la potencia informática, la atención médica está utilizando esta tecnología para abordar desafíos complejos [ 5 ]. En la era de la atención médica basada en datos, el AA se convirtió en una piedra angular para las tareas del quirófano, prediciendo las duraciones quirúrgicas, optimizando los horarios y mejorando el uso de los recursos [ 6 ]. Los algoritmos de ML, como los árboles de decisión y los bosques aleatorios, redefinieron la eficiencia de los quirófanos, prometiendo predicciones más precisas y una toma de decisiones proactiva [ 7 ]. Esta revisión sistemática actualiza nuestro trabajo anterior, “Inteligencia artificial: una nueva herramienta en la gestión de quirófanos. Función de los modelos de aprendizaje automático en la optimización de quirófanos”, centrándose en el período comprendido entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023 [ 4 ]. En la revisión anterior, exploramos el papel fundamental de ML en la remodelación de la gestión de quirófanos, haciendo hincapié en el potencial de los algoritmos impulsados por IA para la programación, la predicción de la duración de los casos y la optimización de la asignación de recursos. En esta actualización, profundizamos en los últimos desarrollos de ML en medicina perioperatoria, explorando cómo redefinen la eficiencia de los quirófanos y la atención al paciente. Exploramos la expansión de ML en la medicina perioperatoria, desde la asignación de recursos de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) hasta la reducción de las cancelaciones de casos quirúrgicos. También destacaremos los desafíos y las oportunidades de integración mientras buscamos maximizar el potencial de la IA para todos en la atención médica.

Resultados

La búsqueda arrojó 90.492 artículos publicados entre febrero de 2019 y el 28 de septiembre de 2023, sin duplicados; 44.723 eran texto completo. Solo 2.009 eran ensayos clínicos y ensayos controlados aleatorios. Hicimos una revisión más detallada, conservando solo los estudios en inglés que involucraban a la población humana adulta (18 años o más), con un total de 1.071 estudios. Después de examinar los 30 estudios restantes, descartamos ocho artículos: dos no estaban estrictamente relacionados con la aplicación de ML y seis eran estudios teóricos. En la selección final, se incluyeron 22 estudios en el análisis [ 8 – 29 ]. 1muestra el diagrama de flujo PRISMA.

Entre los 22 estudios analizados [ 8–29 ], dieciséis se centraron principalmente en predecir la duración de los casos quirúrgicos [ 8–13 , 15–24 ] , tres se centraron en predecir la duración de la estancia en la UCPA [ 25–27 ] . Un estudio abordó ambos aspectos [ 14 ] , mientras que solo dos estudios examinaron la identificación de casos quirúrgicos con alto riesgo de cancelación [ 28 , 29 ]. Además, cabe destacar que solo uno de los estudios es un ensayo clínico aleatorizado [ 23 ] , lo que sugiere la necesidad de diseños experimentales más sólidos en este dominio de investigación.

En los estudios seleccionados, los algoritmos de aprendizaje automático utilizados con mayor frecuencia están representados por Random Forest, XGBoost, regresión lineal, regresión de vectores de soporte (SVR), redes neuronales, bagging, métodos de conjunto, perceptrón, CatBoost y regresión logística.

Todos ellos [ 8–29 ] demostraron la capacidad de mejorar la precisión predictiva de las duraciones quirúrgicas, la duración de la estancia en la UCPA y las predicciones de cancelación de casos quirúrgicos de alto riesgo.

En particular, XGBoost exhibió el mejor rendimiento general cuando se utilizó. Los métodos de conjunto, como Bagging y Random Forest, mejoraron la precisión de la predicción al combinar modelos [ 14 ] .

Los modelos de ML también optimizaron la programación y la asignación de recursos. Por ejemplo, Hassanzadeh et al. [ 11 ] predijeron las llegadas diarias al quirófano con un 90% de precisión, optimizando la dotación de personal y la asignación de recursos. Varios estudios, incluidos los de Bartek et al. [ 8 ] y Lam et al. [ 13 ], enfatizaron la importancia de adaptar los modelos de ML a los cirujanos individuales o considerar factores adicionales relacionados con el paciente y la cirugía.

La tendencia observada en las publicaciones de artículos científicos sobre ML en medicina perioperatoria mostró un aumento de 2015 a 2019 [ 4 ], seguido de una disminución (Fig. 2).

Figura 2

Publicación por año desde 2019. Nota: la cronología cuenta todas las fechas de publicación de una cita proporcionadas por el editor. Estas fechas pueden abarcar más de un año. Esto significa que la suma de los resultados representados en la cronología puede diferir del recuento de resultados de búsqueda

Esto puede ser indicativo de varios factores. Inicialmente, hubo un aumento en el interés y la inversión en aplicaciones de ML, la optimización de la gestión de quirófanos, la reducción de costos y la mejora de la calidad de la atención al paciente. Sin embargo, la disminución a partir de 2020 puede deberse a investigaciones prometedoras que ya se están publicando, desafíos prácticos o una necesidad de comprensión y recursos más profundos. Las características de la curva de aprendizaje se representan en la (Fig. 3).

Fig. 3

Curva de aprendizaje de la inteligencia artificial y publicaciones

Esta tendencia refleja la naturaleza cambiante del aprendizaje automático en la medicina perioperatoria, lo que requiere un análisis detallado del panorama de investigación, la financiación, la tecnología y las prioridades cambiantes. Aunque los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en aplicaciones de quirófano, la vacilación o renuencia de los médicos a incorporar estos sistemas en la toma de decisiones sigue siendo una barrera importante. Este fenómeno es causado por muchos factores. La naturaleza compleja de las tecnologías de IA/ML, en particular en el ámbito sanitario, puede contribuir a una adopción lenta en la práctica clínica. Para los médicos, puede ser un desafío comprender los algoritmos y procesos que sustentan estos sistemas. La naturaleza novedosa y cambiante de las tecnologías de IA puede crear un riesgo percibido, lo que hace que los médicos duden en adoptar y confiar plenamente en estas herramientas. Es posible que los médicos no estén lo suficientemente familiarizados con los conceptos y el funcionamiento de los sistemas de aprendizaje automático/IA. La falta de educación y capacitación sobre cómo funcionan estas tecnologías puede generar escepticismo. Llenar esta brecha de conocimiento es esencial para generar confianza entre los médicos. Además, en el quirófano, donde la seguridad del paciente es primordial, los médicos pueden ser particularmente reacios a adoptar tecnologías que puedan afectar los resultados del paciente. Las preocupaciones sobre la fiabilidad y seguridad de los sistemas de IA pueden contribuir a un enfoque conservador para su adopción. Si bien los estudios han demostrado la eficacia de los sistemas de IA/ML en entornos controlados, los médicos pueden ser reacios a considerar su aplicabilidad y generalización en el mundo real. La validación clínica limitada y la evidencia insuficiente de mejores resultados para los pacientes en diversos escenarios pueden obstaculizar la aceptación de estas tecnologías. Además, los médicos a menudo enfrentan consideraciones éticas y legales al integrar la IA en la atención al paciente. Los problemas relacionados con la privacidad de los datos, la responsabilidad y las implicaciones éticas de la toma de decisiones automatizada pueden contribuir a la vacilación en la adopción de sistemas de ML/IA en los quirófanos. Finalmente, la comunicación y colaboración efectivas entre científicos de datos, ingenieros y médicos son cruciales. La falta de alineación en los objetivos, las expectativas y el lenguaje entre estos equipos interdisciplinarios puede conducir a malentendidos y obstaculizar la implementación exitosa de la IA en entornos clínicos. Abordar estos factores implica no solo mejorar la explicabilidad y la transparencia de los modelos de IA, sino también implementar programas sólidos de educación y capacitación para los médicos [ 30 ]. La creación de un entorno colaborativo que involucre a los médicos en el proceso de desarrollo, que garantice una validación clínica rigurosa y que aborde las cuestiones éticas y legales son pasos esenciales para fomentar la confianza y la aceptación. Superar estos desafíos puede contribuir a acelerar la integración de los sistemas de IA/ML en los procesos de toma de decisiones en el quirófano. Figura 4Ilustra una comparación del número de publicaciones en cada área entre la versión anterior de la revisión y esta actualización.

Figura 4

Número de publicaciones por área

Discusión

De los 22 artículos seleccionados [ 8–29 ] , 17 se centran en predecir la duración de la planificación quirúrgica [ 8–24 ] . Este hallazgo subraya el papel crucial de la estimación precisa en la duración del caso quirúrgico para una gestión eficaz del quirófano. Presenta un desafío complejo y multifacético que afecta profundamente la programación del quirófano, la asignación de recursos y la eficiencia operativa general. Nuestra revisión anterior [ 4 ] destacó principalmente los resultados prometedores de un algoritmo propietario conocido como leap Rail® [ 31 ]. Si bien mostró una mejora en la precisión predictiva en comparación con los métodos tradicionales, nuestra revisión actualizada revela un panorama más matizado. Estudios más recientes, como el trabajo de Bartek y colegas [ 8 ], han profundizado en el uso de modelos de aprendizaje automático, enfatizando la importancia de los modelos específicos del cirujano. Estos modelos más nuevos superan a los específicos del servicio y mejoran significativamente la precisión de las predicciones del tiempo del caso, ofreciendo beneficios sustanciales en términos de gestión del quirófano. Nuestro análisis actualizado también demuestra el predominio de XGBoost en los modelos de aprendizaje automático sobre otros algoritmos, incluido el modelo de bosque aleatorio y la regresión lineal. Se muestran las capacidades predictivas superiores de XGBoost, lo que es una desviación notable del enfoque de la revisión anterior en leap Rail® [ 30 ]. Esto subraya los rápidos avances en la tecnología de aprendizaje automático y su potencial para refinar las predicciones de duración de los casos quirúrgicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que diferentes resultados podrían requerir diferentes algoritmos de ML. [ 32 ]

Otro hallazgo clave en la revisión anterior fue el potencial ahorro de costos asociado con predicciones precisas de la duración de los casos quirúrgicos en la cirugía robótica. Sin embargo, nuestra revisión actualizada proporciona nuevos conocimientos.

Jiao y colegas [ 11] introdujeron el uso de redes neuronales artificiales modulares (MANN) para predecir la duración restante de la cirugía. Las MANN son redes neuronales equipadas con memoria externa. Se destacan en tareas que requieren contexto y razonamiento secuencial, lo que las hace adecuadas para ciertas aplicaciones clínicas. Aprovecharon los registros de anestesia de una amplia gama de poblaciones quirúrgicas y tipos de hospitales, lo que demuestra la solidez y adaptabilidad de su modelo.

MANN superó constantemente los enfoques estadísticos bayesianos, particularmente durante el último cuartil de la cirugía, lo que indica su potencial para ahorrar costos y mejorar la eficiencia operativa.

El estudio también evaluó la generalización y transferibilidad del modelo MANN. Encontró que incluso los sistemas de atención médica con volúmenes quirúrgicos más bajos podrían beneficiarse de ajustar un modelo entrenado en sistemas cercanos más grandes. También destacó la falta de información significativa en el registro de anestesia durante ciertas fases de la cirugía, lo que sugiere margen de mejora. Este estudio subraya los rápidos avances en los algoritmos de aprendizaje automático y su aplicación en escenarios quirúrgicos del mundo real.

Los autocodificadores variacionales (VAE), que son modelos generativos diseñados para aprender representaciones latentes de datos, también encajan en este contexto. Consisten en un codificador y un decodificador. El codificador asigna datos de entrada a una distribución de probabilidad en un espacio latente, y el decodificador reconstruye datos a partir de muestras en este espacio latente. Vincular modelos avanzados como MANN y VAE al sentido clínico implica que estos modelos podrían contribuir al campo de la medicina personalizada al aprender representaciones específicas del paciente, lo que permite planes de tratamiento personalizados y también abordar necesidades clínicas, mejorar los diagnósticos, mejorar los resultados del paciente o agilizar los procesos de atención médica [ 33 ].

El trabajo realizado por Strömblad et al. [ 23 ], un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro, aportó conocimientos adicionales.

Exploraron la precisión de la predicción de las duraciones de los casos quirúrgicos utilizando un modelo de aprendizaje automático en comparación con el sistema de flujo de programación existente.

Esta investigación destacó los beneficios de un enfoque de predicción integral y basado en datos, que dio como resultado una reducción significativa del error absoluto medio (MAE), lo que contribuyó a una mayor precisión de la predicción. Es importante destacar que esta disminución del MAE se tradujo en una reducción de los tiempos de espera de los pacientes sin afectar negativamente los tiempos de espera de los cirujanos ni la eficiencia operativa, lo que indica un equilibrio armonioso entre la eficiencia y los resultados de los pacientes. Este estudio es el primer y único ensayo clínico aleatorizado sobre el tema, hasta donde sabemos, lo que representa un hito significativo.

Al comparar las revisiones, tanto la anterior [ 4 ] como la actualizada subrayan los posibles beneficios de una mejor precisión de predicción en la programación quirúrgica y la gestión de quirófanos. Sin embargo, los estudios más nuevos proporcionan información más específica sobre las implicaciones prácticas.

El trabajo de Bartek y colegas [ 8 ] muestra una reducción en los tiempos de espera y la utilización de recursos mediante la implementación de modelos impulsados por el aprendizaje automático. Esto tiene un impacto significativo en los resultados de los pacientes sin interrumpir la eficiencia operativa, lo que refuerza el valor de estos modelos predictivos en entornos de atención médica del mundo real. Al comparar la revisión actualizada de los modelos predictivos para la duración de la estadía en la UCPA con la versión anterior [ 4 ], podemos discernir una evolución sustancial también en este campo.

La revisión anterior ya había reconocido la importancia de mejorar la organización del hospital y la logística interna para reducir los costos asociados con el desperdicio de tiempo y espacio en la atención médica [ 4 ]. Había destacado problemas de congestión en la UCPA debido a una planificación quirúrgica inadecuada, que a menudo llevaba a que los pacientes fueran retenidos en el quirófano cuando las camas de la UCPA no estaban disponibles, lo que generaba costos más altos. En la actualización actual, hemos ampliado nuestro análisis para incluir estudios más recientes, centrados específicamente en predecir la duración de la estancia en la UCPA, y sus hallazgos son sorprendentes.

Un estudio realizado por Schulz y colegas [ 25 ] utilizó un conjunto de datos de 100.511 casos para desarrollar modelos predictivos para la duración de la estancia en la UCPA. Consideraron variables como la edad del paciente, la urgencia quirúrgica, la duración de la cirugía y más para crear un modelo de red neuronal. En particular, el estudio evaluó a anestesiólogos individuales, categorizándolos en función de su duración media de estancia en la UCPA. El modelo predictivo, basado en datos administrativos recopilados de forma rutinaria, explicó significativamente las variaciones en la duración media de la estancia en la UCPA de los anestesiólogos individuales. Este estudio subrayó la practicidad de implementar modelos predictivos dentro de la infraestructura hospitalaria existente.

La investigación de Tully y colegas [ 27], otro estudio notable en este campo, tuvo como objetivo desarrollar un modelo que pudiera clasificar a los pacientes con alto riesgo de una estadía prolongada en la UCPA de ≥ 3 h.

El estudio consideró factores como el procedimiento quirúrgico, la edad del paciente y la duración programada del caso. El modelo más eficaz fue XGBoost, que mejoró significativamente la capacidad de predecir estadías prolongadas en la UCPA. Además, al utilizar las predicciones del modelo XGBoost, los casos se volvieron a secuenciar en función de la probabilidad de una estadía prolongada en la UCPA, lo que llevó a una reducción sustancial en el número de pacientes en la UCPA fuera del horario laboral. Estos estudios recientes significan colectivamente un cambio notable en el campo de la predicción de la duración de la estadía en la UCPA. Destacan el potencial de los modelos predictivos, el aprendizaje automático y los enfoques basados en datos para mejorar la calidad de la atención médica y la eficiencia operativa.

La adopción de análisis de big data y la optimización de la secuenciación de casos tienen claras implicaciones para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos. Es evidente que estos modelos son muy prometedores para las instituciones de atención médica, ya que potencialmente ofrecen ahorros de costos considerables y una mejor atención al paciente. Al comparar estos hallazgos recientes con la versión anterior de la revisión, vemos un avance notable en la sofisticación de los modelos predictivos. La versión anterior enfatizaba principalmente la cuestión del uso ineficiente de la unidad de cuidados postoperatorios y sus implicaciones financieras, destacando el potencial de ahorro de costos mediante una mejor planificación quirúrgica. Los nuevos estudios demuestran no solo el potencial de ahorro de costos sino también el poder de los modelos predictivos basados en datos, que pueden mejorar significativamente la eficiencia y la eficacia de las operaciones de atención médica.

Uno de los desafíos importantes en la industria de la salud es la cancelación inesperada de casos quirúrgicos. Las cancelaciones quirúrgicas no solo interrumpen el flujo de trabajo de los centros de salud, sino que también plantean riesgos para la seguridad y la satisfacción del paciente [ 34 ]. Para abordar este problema y optimizar la programación quirúrgica, las técnicas de ML han surgido como una solución prometedora para la detección temprana de posibles cancelaciones. La comparación de la revisión actualizada con la versión anterior [ 4 ] revela avances sustanciales en este aspecto crítico de la gestión de la atención médica.

En la revisión anterior [ 4 ], el enfoque estaba en los altos costos asociados con las cancelaciones de casos quirúrgicos, destacando particularmente la variación de costos entre diferentes tipos de cirugías. Subrayó la necesidad de métodos de clasificación automática para detectar cancelaciones de alto riesgo a partir de grandes conjuntos de datos. Además, la revisión analizó el potencial de los algoritmos de ML, específicamente el bosque aleatorio, para identificar cirugías con alto riesgo de cancelación, con la promesa de optimizar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad. La revisión actual continúa enfatizando la importancia de abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica.

Por ejemplo, Luo et al. [ 28 ] contribuyen significativamente al campo al aprovechar el ML para identificar cancelaciones de alto riesgo.

Su investigación se centra en un conjunto de datos de cirugías urológicas electivas, que comprende más de 5000 casos, con el objetivo de identificar cirugías propensas a la cancelación debido a factores relacionados con los recursos y la capacidad institucional. Los autores emplearon tres algoritmos de ML, incluidos el bosque aleatorio, la máquina de vectores de soporte y XGBoost, y evaluaron su rendimiento en varias métricas.

Sus hallazgos revelaron la idoneidad de los modelos de ML para identificar cirugías con bajo riesgo de cancelación, reduciendo efectivamente el grupo de cirugías con mayor riesgo. Además, los modelos de bosque aleatorio mostraron una buena eficacia para distinguir las cirugías de alto riesgo, con un área bajo la curva (AUC) superior a 0,6, lo que indica un resultado interesante en este contexto.

Diferentes métodos de muestreo permitieron ajustes en el rendimiento del modelo, destacando las compensaciones entre la sensibilidad y la especificidad. El estudio concluyó que los modelos de ML son factibles para identificar cirugías con riesgo de cancelación.

En un estudio posterior de Zhang y colegas [ 29] del mismo centro, el enfoque se desplazó a proporcionar metodologías efectivas para reconocer cirugías de alto riesgo propensas a cancelación.

También utilizaron el mismo conjunto de datos pero exploraron una variedad de modelos de aprendizaje automático, incluidos bosques aleatorios, regresión logística, XGBoost, máquinas de vectores de soporte y redes neuronales. El estudio identificó el modelo de bosque aleatorio como el algoritmo de mejor rendimiento, logrando una alta precisión de 0,8578 y un AUC de 0,7199. A pesar de la alta especificidad y el valor predictivo negativo, el estudio reconoció la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo para identificar casos de alto riesgo.

En resumen, ambos estudios [ 28 , 29 ] tienen como objetivo abordar el desafío de las cancelaciones de casos quirúrgicos en la atención médica utilizando técnicas de aprendizaje automático. Destacan la importancia de seleccionar el algoritmo de aprendizaje automático adecuado para esta tarea y reconocen la necesidad de mejorar la sensibilidad y el valor predictivo positivo. Ambos estudios [ 28 , 29 ] reconocen limitaciones relacionadas con su enfoque en cirugías urológicas electivas dentro de un solo hospital y sugieren el potencial de que la investigación futura se expanda a diversos entornos de atención médica para mejorar la generalización. Al comparar las dos revisiones, la versión anterior [ 4 ] enfatizó la necesidad de algoritmos de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos, pero no profundizó en los hallazgos de investigaciones específicas por falta de estudios sobre el argumento. Por el contrario, en la versión actual proporcionamos información detallada sobre la idoneidad de diferentes modelos de ML para identificar cirugías de alto riesgo. Ambas revisiones comparten un tema común: el papel fundamental de las técnicas de ML para abordar las cancelaciones de casos quirúrgicos para mejorar la utilización de los recursos de atención médica y la rentabilidad.

En resumen, la comparación entre las dos ediciones de las revisiones sistemáticas sobre la integración de la inteligencia artificial en la gestión de quirófanos destaca una notable evolución en cada dominio. En el caso de la estimación de la duración de los casos quirúrgicos, la revisión más reciente muestra un cambio hacia modelos basados en el aprendizaje automático, en particular XGBoost, y un mayor enfoque en los modelos específicos para el cirujano.

Esto significa la realización del potencial del aprendizaje automático, que promete una mayor precisión en las predicciones, reducción de costos y una mejor gestión del quirófano.

De manera similar, en el dominio de la predicción de la duración de la estancia en la UCPA, la revisión actualizada subraya el potencial transformador de los modelos predictivos, haciendo hincapié en el valor del análisis de big data, la secuenciación optimizada de casos y las métricas ajustadas al riesgo para mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos.

Reconoce los desafíos de la implementación en el mundo real y la necesidad de una mayor validación a través de estudios prospectivos y esfuerzos de colaboración. En general, la revisión actualizada proporciona conocimientos más profundos sobre las aplicaciones prácticas de estas técnicas avanzadas, ofreciendo a los proveedores y gerentes de atención médica herramientas valiosas para mejorar la eficiencia, reducir los costos y mejorar la atención al paciente. El cambio hacia modelos específicos para cada centro en el ámbito de la atención sanitaria, en particular en lo que respecta a los aspectos organizativos, merece una exploración en profundidad. Esta tendencia refleja el creciente reconocimiento de que la personalización basada en variables específicas del centro, como el tipo de cirujano o anestesista, puede conducir a predicciones más precisas y una mejor asignación de recursos.

El equilibrio entre las aplicaciones clínicas y organizativas en estos modelos sigue siendo una consideración clave.

Mientras que los modelos clínicos se centran en factores específicos del paciente, los modelos organizativos, incluidos los específicos para cada centro, abordan principalmente la optimización de recursos, la eficiencia de la programación y la reducción de costos.

La elección entre modelos específicos para cada centro y modelos clínicos depende en última instancia de los objetivos y prioridades específicos de una institución sanitaria.

En cuanto a la implementación clínica, es fundamental investigar cuántos de estos modelos avanzados progresarán más allá de la investigación hasta la aplicación práctica.

El cambio hacia la usabilidad en el mundo real está ganando terreno, pero no todos los estudios proporcionan herramientas o software para la aplicación directa.

Un aspecto fundamental es la integración de estos modelos en las rutinas de trabajo diarias. La implementación exitosa a menudo implica la colaboración interdisciplinaria entre científicos de datos, profesionales de la salud y administradores.

Estas herramientas pueden ser utilizadas por una amplia gama de partes interesadas, incluidos cirujanos, anestesistas, equipos de programación y administradores de hospitales. Los diferentes resultados de estos modelos sirven para diversos propósitos.

Por ejemplo, los modelos clínicos pueden guiar las decisiones de tratamiento, mientras que los modelos organizacionales pueden mejorar la asignación de recursos y la eficiencia de la programación.

El grado en que estos modelos están diseñados para una fácil integración y uso en las operaciones diarias de atención médica es un área clave de investigación. lo que en última instancia repercute en su utilidad práctica y su impacto en la atención al paciente y la gestión de la atención sanitaria.

Modelos básicos para inteligencia artificial médica

Principal

El desarrollo excepcionalmente rápido de modelos de inteligencia artificial (IA) altamente flexibles y reutilizables probablemente marcará el comienzo de nuevas capacidades en medicina. Proponemos un nuevo paradigma para la IA médica, al que nos referimos como IA médica generalista (GMAI). Los modelos GMAI serán capaces de llevar a cabo un conjunto diverso de tareas utilizando muy pocos o ningún dato etiquetado específico de la tarea. Desarrollada mediante la autosupervisión en conjuntos de datos grandes y diversos, GMAI interpretará de manera flexible diferentes combinaciones de modalidades médicas, incluidos datos de imágenes, registros médicos electrónicos, resultados de laboratorio, genómica, gráficos o texto médico. Los modelos a su vez producirán resultados expresivos como explicaciones de texto libre, recomendaciones habladas o anotaciones de imágenes que demuestran habilidades avanzadas de razonamiento médico. Aquí identificamos un conjunto de aplicaciones potenciales de alto impacto para GMAI y presentamos capacidades técnicas específicas y conjuntos de datos de capacitación necesarios para habilitarlas. Esperamos que las aplicaciones habilitadas para GMAI desafíen las estrategias actuales para regular y validar dispositivos de IA para la medicina y cambien las prácticas asociadas con la recopilación de grandes conjuntos de datos médicos.

Los modelos básicos (la última generación de modelos de IA) se entrenan con conjuntos de datos masivos y diversos y se pueden aplicar a numerosas tareas posteriores ¹ . Los modelos individuales ahora pueden lograr un rendimiento de vanguardia en una amplia variedad de problemas, que van desde responder preguntas sobre textos hasta describir imágenes y jugar videojuegos ^{2 , 3 , 4} . Esta versatilidad representa un cambio radical con respecto a la generación anterior de modelos de IA, que se diseñaron para resolver tareas específicas, una a la vez.

Impulsados por conjuntos de datos en crecimiento, aumentos en el tamaño del modelo y avances en las arquitecturas de modelos, los modelos de base ofrecen capacidades nunca antes vistas. Por ejemplo, en 2020, el modelo de lenguaje GPT-3 desbloqueó una nueva capacidad: el aprendizaje en contexto, a través del cual el modelo llevó a cabo tareas completamente nuevas para las que nunca había sido entrenado explícitamente, simplemente aprendiendo de explicaciones de texto (o ‘indicaciones’) que contenían algunos ejemplos ⁵ . Además, muchos modelos de base recientes pueden recibir y generar combinaciones de diferentes modalidades de datos ^4 , 6 . Por ejemplo, el reciente modelo Gpt puede chatear, subtitular imágenes, jugar videojuegos y controlar un brazo robótico y, por lo tanto, se lo ha descrito como un agente generalista ² . Como ciertas capacidades surgen solo en los modelos más grandes, sigue siendo un desafío predecir lo que los modelos incluso más grandes podrán lograr ⁷ .

Aunque ha habido esfuerzos tempranos para desarrollar modelos de base médica ^{8 , 9 , 10 , 11} , este cambio aún no ha permeado ampliamente la IA médica, debido a la dificultad de acceder a conjuntos de datos médicos grandes y diversos, la complejidad del dominio médico y lo reciente de este desarrollo. En cambio, los modelos de IA médica todavía se desarrollan en gran medida con un enfoque específico de la tarea para el desarrollo del modelo. Por ejemplo, un modelo de interpretación de radiografías de tórax puede entrenarse en un conjunto de datos en el que cada imagen ha sido etiquetada explícitamente como positiva o negativa para neumonía, lo que probablemente requiera un esfuerzo de anotación sustancial. Este modelo solo detectaría neumonía y no podría llevar a cabo el ejercicio de diagnóstico completo de escribir un informe radiológico integral. Este enfoque estrecho y específico de la tarea produce modelos inflexibles, limitados a llevar a cabo tareas predefinidas por el conjunto de datos de entrenamiento y sus etiquetas. En la práctica actual, dichos modelos normalmente no pueden adaptarse a otras tareas (o incluso a diferentes distribuciones de datos para la misma tarea) sin ser reentrenados en otro conjunto de datos. De los más de 500 modelos de IA para medicina clínica que han recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos, la mayoría han sido aprobados solo para 1 o 2 tareas específicas ¹² .

En este artículo, describimos cómo los recientes avances en la investigación de modelos básicos pueden alterar este paradigma específico de la tarea. Entre ellos se incluyen el auge de las arquitecturas multimodales ¹³ y las técnicas de aprendizaje autosupervisado ¹⁴ que prescinden de las etiquetas explícitas (por ejemplo, el modelado del lenguaje ¹⁵ y el aprendizaje contrastivo ¹⁶ ), así como la aparición de capacidades de aprendizaje en contexto ⁵ .

Estos avances permitirán, en cambio, el desarrollo de GMAI, una clase de modelos médicos básicos avanzados. “Generalista” implica que se utilizarán ampliamente en aplicaciones médicas y reemplazarán en gran medida a los modelos específicos de tareas.

Inspirados directamente por modelos de base ajenos a la medicina, identificamos tres capacidades clave que distinguen a los modelos GMAI de los modelos de IA médica convencionales (Fig. 1 ). En primer lugar, adaptar un modelo GMAI a una nueva tarea será tan fácil como describir la tarea en un lenguaje sencillo (u otro idioma). Los modelos podrán resolver problemas nunca vistos anteriormente simplemente con que se les expliquen las nuevas tareas (especificación dinámica de tareas), sin necesidad de volver a entrenarlos ^3 , 5 . En segundo lugar, los modelos GMAI pueden aceptar entradas y producir salidas utilizando distintas combinaciones de modalidades de datos (por ejemplo, pueden tomar imágenes, texto, resultados de laboratorio o cualquier combinación de ellos). Esta interactividad flexible contrasta con las limitaciones de los modelos multimodales más rígidos, que siempre utilizan conjuntos predefinidos de modalidades como entrada y salida (por ejemplo, siempre deben tomar imágenes, texto y resultados de laboratorio juntos). En tercer lugar, los modelos GMAI representarán formalmente el conocimiento médico, lo que les permitirá razonar sobre tareas nunca vistas anteriormente y utilizar un lenguaje médicamente preciso para explicar sus resultados.

Enumeramos estrategias concretas para lograr este cambio de paradigma en la IA médica. Además, describimos un conjunto de aplicaciones potencialmente de alto impacto que esta nueva generación de modelos permitirá. Por último, señalamos los principales desafíos que deben superarse para que la IA médica genere el valor clínico que promete.

El potencial de los modelos generalistas en la IA médica

Los modelos GMAI prometen resolver tareas más diversas y desafiantes que los modelos actuales de IA médica, aunque requieren pocas o ninguna etiqueta para tareas específicas. De las tres capacidades definitorias de GMAI, dos permiten interacciones flexibles entre el modelo GMAI y el usuario: primero, la capacidad de llevar a cabo tareas que se especifican dinámicamente; y segundo, la capacidad de admitir combinaciones flexibles de modalidades de datos. La tercera capacidad requiere que los modelos GMAI representen formalmente el conocimiento del dominio médico y lo aprovechen para llevar a cabo un razonamiento médico avanzado. Los modelos básicos recientes ya exhiben aspectos individuales de GMAI, al combinar de manera flexible varias modalidades ² o hacer posible especificar dinámicamente una nueva tarea en el momento de la prueba ⁵ , pero aún se requieren avances sustanciales para construir un modelo GMAI con las tres capacidades. Por ejemplo, los modelos existentes que muestran capacidades de razonamiento médico (como GPT-3 o PaLM) no son multimodales y aún no generan declaraciones factuales confiables.

Interacciones flexibles

GMAI ofrece a los usuarios la posibilidad de interactuar con los modelos a través de consultas personalizadas, lo que facilita la comprensión de los conocimientos de IA para diferentes públicos y ofrece una flexibilidad sin precedentes en las tareas y los entornos. En la práctica actual, los modelos de IA suelen gestionar un conjunto reducido de tareas y producir un conjunto de resultados predeterminados y rígidos. Por ejemplo, un modelo actual podría detectar una enfermedad específica, tomando un tipo de imagen y siempre generando la probabilidad de esa enfermedad. Por el contrario, una consulta personalizada permite a los usuarios plantear preguntas sobre la marcha: «Explique la masa que aparece en esta resonancia magnética de la cabeza. ¿Es más probable que se trate de un tumor o de un absceso?». Además, las consultas pueden permitir a los usuarios personalizar el formato de sus resultados: «Esta es una resonancia magnética de seguimiento de un paciente con glioblastoma. Resalte los tumores en rojo».

Las consultas personalizadas habilitarán dos capacidades clave: especificación dinámica de tareas y entradas y salidas multimodales, de la siguiente manera.

Especificación de tareas dinámicas

Las consultas personalizadas pueden enseñar a los modelos de IA a resolver nuevos problemas sobre la marcha, especificando dinámicamente nuevas tareas sin necesidad de volver a entrenar los modelos. Por ejemplo, GMAI puede responder a preguntas muy específicas que no se habían visto antes: “Dada esta ecografía, ¿qué grosor tiene la pared de la vesícula biliar en milímetros?”. Como era de esperar, un modelo GMAI puede tener dificultades para completar nuevas tareas que involucran conceptos o patologías desconocidas. El aprendizaje en contexto permite entonces a los usuarios enseñar al GMAI sobre un nuevo concepto con unos pocos ejemplos: “Aquí están los historiales médicos de diez pacientes anteriores con una enfermedad emergente, una infección por el henipavirus Langya. ¿Qué probabilidad hay de que nuestro paciente actual también esté infectado por el henipavirus Langya?” ¹⁷ .

Entradas y salidas multimodales

Las consultas personalizadas pueden permitir a los usuarios incluir información médica compleja en sus preguntas, mezclando libremente las modalidades. Por ejemplo, un médico puede incluir múltiples imágenes y resultados de laboratorio en su consulta cuando pide un diagnóstico. Los modelos GMAI también pueden incorporar de manera flexible diferentes modalidades en las respuestas, como cuando un usuario solicita una respuesta de texto y una visualización que la acompaña. Siguiendo modelos anteriores como Gato, los modelos GMAI pueden combinar modalidades convirtiendo los datos de cada modalidad en «tokens», cada uno representando una unidad pequeña (por ejemplo, una palabra en una oración o un parche en una imagen) que se puede combinar en todas las modalidades. Este flujo combinado de tokens se puede luego alimentar a una arquitectura de transformador ¹⁸ , lo que permite a los modelos GMAI integrar el historial completo de un paciente determinado, incluidos informes, señales de forma de onda, resultados de laboratorio, perfiles genómicos y estudios de imágenes.

Conocimiento del dominio médico

En marcado contraste con los médicos, los modelos de IA médica convencionales suelen carecer de conocimientos previos del ámbito médico antes de ser entrenados para sus tareas específicas. En cambio, tienen que depender únicamente de asociaciones estadísticas entre las características de los datos de entrada y el objetivo de predicción, sin tener información contextual (por ejemplo, sobre procesos fisiopatológicos). Esta falta de conocimientos previos dificulta el entrenamiento de modelos para tareas médicas específicas, en particular cuando los datos para las tareas son escasos.

Los modelos GMAI pueden abordar estas deficiencias mediante la representación formal del conocimiento médico. Por ejemplo, estructuras como los gráficos de conocimiento pueden permitir que los modelos razonen sobre conceptos médicos y relaciones entre ellos. Además, basándose en enfoques recientes basados en la recuperación, GMAI puede recuperar contexto relevante de bases de datos existentes, en forma de artículos, imágenes o casos anteriores completos ^19 , 20 .

Los modelos resultantes pueden generar advertencias que se explican por sí solas: “Es probable que este paciente desarrolle un síndrome de dificultad respiratoria aguda, porque fue ingresado recientemente con un traumatismo torácico grave y porque la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial del paciente ha disminuido de manera constante, a pesar de una mayor fracción inspirada de oxígeno”.

Como a un modelo GMAI incluso se le puede solicitar que proporcione recomendaciones de tratamiento, a pesar de estar entrenado principalmente con datos observacionales, la capacidad del modelo para inferir y aprovechar las relaciones causales entre los conceptos médicos y los hallazgos clínicos desempeñará un papel clave para la aplicabilidad clínica ²¹ .

Por último, al acceder a un rico conocimiento molecular y clínico, un modelo GMAI puede resolver tareas con datos limitados aprovechando el conocimiento de problemas relacionados, como lo ejemplifican los trabajos iniciales sobre la reutilización de fármacos basada en IA ²² .

Casos de uso de GMAI

Presentamos seis posibles casos de uso de GMAI que apuntan a diferentes bases de usuarios y disciplinas, aunque nuestra lista no es exhaustiva. Si bien ya se han realizado esfuerzos de IA en estas áreas, esperamos que GMAI permita soluciones integrales para cada problema.

Informes de radiología fundamentados

GMAI permite una nueva generación de asistentes de radiología digitales versátiles, que respaldan a los radiólogos en todo su flujo de trabajo y reducen notablemente las cargas de trabajo. Los modelos GMAI pueden redactar automáticamente informes de radiología que describen tanto las anomalías como los hallazgos normales relevantes, al tiempo que tienen en cuenta el historial del paciente. Estos modelos pueden proporcionar más ayuda a los médicos al combinar informes de texto con visualizaciones interactivas, como resaltar la región descrita por cada frase. Los radiólogos también pueden mejorar su comprensión de los casos al conversar con los modelos GMAI: «¿Puede resaltar alguna lesión nueva de esclerosis múltiple que no estuviera presente en la imagen anterior?».

Una solución debe interpretar con precisión varias modalidades de radiología, detectando incluso anomalías sutiles. Además, debe integrar información del historial del paciente, incluidas fuentes como indicaciones, resultados de laboratorio e imágenes anteriores, al describir una imagen. También debe comunicarse con los médicos mediante múltiples modalidades, proporcionando respuestas de texto e imágenes anotadas dinámicamente. Para ello, debe ser capaz de tener una base visual, señalando con precisión exactamente qué parte de una imagen respalda cualquier afirmación. Aunque esto se puede lograr a través del aprendizaje supervisado en imágenes etiquetadas por expertos, los métodos de explicabilidad como Grad-CAM podrían permitir enfoques autosupervisados, sin necesidad de datos etiquetados ²³ .

Procedimientos aumentados

Anticipamos un modelo GMAI quirúrgico que pueda ayudar a los equipos quirúrgicos con los procedimientos: “No podemos encontrar la ruptura intestinal. Verifique si nos perdimos una vista de alguna sección intestinal en la transmisión visual de los últimos 15 minutos”. Los modelos GMAI pueden realizar tareas de visualización, potencialmente anotando transmisiones de video de un procedimiento en tiempo real. También pueden proporcionar información en forma hablada, por ejemplo, generando alertas cuando se omiten pasos de un procedimiento o leyendo literatura relevante cuando los cirujanos encuentran fenómenos anatómicos raros.

a , Un modelo GMAI se entrena en múltiples modalidades de datos médicos, a través de técnicas como el aprendizaje autosupervisado. Para permitir interacciones flexibles, las modalidades de datos como imágenes o datos de EHR se pueden emparejar con el lenguaje, ya sea en forma de datos de texto o de voz. A continuación, el modelo GMAI necesita acceder a varias fuentes de conocimiento médico para llevar a cabo tareas de razonamiento médico, desbloqueando una gran cantidad de capacidades que se pueden utilizar en aplicaciones posteriores. El modelo GMAI resultante luego lleva a cabo tareas que el usuario puede especificar en tiempo real. Para esto, el modelo GMAI puede recuperar información contextual de fuentes como gráficos de conocimiento o bases de datos, aprovechando el conocimiento médico formal para razonar sobre tareas nunca antes vistas.
b , El modelo GMAI construye la base para numerosas aplicaciones en disciplinas clínicas, cada una de las cuales requiere una cuidadosa validación y evaluación regulatoria.

Este modelo también puede ayudar con procedimientos fuera del quirófano, como los procedimientos endoscópicos. Un modelo que captura el contexto topográfico y razona con el conocimiento anatómico puede sacar conclusiones sobre fenómenos no vistos previamente. Por ejemplo, podría deducir que una gran estructura vascular que aparece en una duodenoscopia puede indicar una fístula aortoduodenal (es decir, una conexión anormal entre la aorta y el intestino delgado), a pesar de nunca haber encontrado una antes (Fig. 2 , panel derecho). GMAI puede resolver esta tarea detectando primero el vaso, luego identificando la ubicación anatómica y finalmente considerando las estructuras vecinas.

a , GMAI podría permitir un soporte de decisiones versátil y autoexplicativo en la cabecera del paciente.
b , Los informes de radiología fundamentada están equipados con enlaces en los que se puede hacer clic para visualizar cada hallazgo.
c , GMAI tiene el potencial de clasificar fenómenos que nunca se habían encontrado antes durante el desarrollo del modelo. En los procedimientos aumentados, un hallazgo atípico poco común se explica con un razonamiento paso a paso aprovechando el conocimiento del dominio médico y el contexto topográfico. El ejemplo presentado está inspirado en un informe de caso ⁵⁸ . Imagen de la fístula en el panel
c adaptada de la ref. ⁵⁸ , CC BY 3.0 .

Una solución necesita integrar las modalidades de visión, lenguaje y audio, utilizando un modelo de visión-audio-lenguaje para aceptar consultas habladas y llevar a cabo tareas utilizando la información visual. Los modelos de visión-lenguaje ya han ganado terreno, y el desarrollo de modelos que incorporen más modalidades es simplemente una cuestión de tiempo ²⁴ . Los enfoques pueden basarse en trabajos anteriores que combinan modelos de lenguaje y gráficos de conocimiento ^25 , 26 para razonar paso a paso sobre las tareas quirúrgicas. Además, la GMAI implementada en entornos quirúrgicos probablemente enfrentará fenómenos clínicos inusuales que no se pueden incluir durante el desarrollo del modelo, debido a su rareza, un desafío conocido como la larga cola de condiciones no vistas ²⁷ . Las habilidades de razonamiento médico serán cruciales tanto para detectar valores atípicos previamente no vistos como para explicarlos, como se ejemplifica en la Figura 2 .

Apoyo para la toma de decisiones en la cabecera del paciente

GMAI permite una nueva clase de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas junto a la cama que amplían los sistemas de alerta temprana basados en IA existentes, proporcionando explicaciones más detalladas, así como recomendaciones para la atención futura. Por ejemplo, los modelos GMAI para el apoyo a la toma de decisiones junto a la cama pueden aprovechar el conocimiento clínico y proporcionar explicaciones de texto libre y resúmenes de datos: “Advertencia: Esta paciente está a punto de entrar en estado de shock. Su circulación se ha desestabilizado en los últimos 15 minutos <enlace al resumen de datos>. Próximos pasos recomendados: <enlace a la lista de verificación>”.

Una solución debe analizar las fuentes de registros médicos electrónicos (por ejemplo, parámetros vitales y de laboratorio, y notas clínicas) que involucran múltiples modalidades, incluidos datos de series temporales de texto y numéricos. Debe poder resumir el estado actual de un paciente a partir de datos brutos, proyectar posibles estados futuros del paciente y recomendar decisiones de tratamiento. Una solución puede proyectar cómo cambiará la condición de un paciente con el tiempo, utilizando técnicas de modelado de lenguaje para predecir sus registros textuales y numéricos futuros a partir de sus datos anteriores. Los conjuntos de datos de entrenamiento pueden emparejar específicamente los datos de series temporales de registros médicos electrónicos con los resultados finales del paciente, que pueden recopilarse de los informes de alta y los códigos de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Además, el modelo debe poder comparar tratamientos potenciales y estimar sus efectos, todo ello adhiriéndose a las pautas terapéuticas y otras políticas relevantes. El modelo puede adquirir el conocimiento necesario a través de gráficos de conocimiento clínico y fuentes de texto como publicaciones académicas, libros de texto educativos, pautas internacionales y políticas locales. Los enfoques pueden inspirarse en REALM, un modelo de lenguaje que responde a las consultas recuperando primero un único documento relevante y luego extrayendo la respuesta de éste, lo que hace posible que los usuarios identifiquen la fuente exacta de cada respuesta ²⁰ .

Toma de notas interactiva

La documentación representa una parte integral, pero laboriosa, de los flujos de trabajo clínicos. Al monitorear la información electrónica de los pacientes, así como las conversaciones entre médicos y pacientes, los modelos GMAI redactarán de manera preventiva documentos como notas electrónicas e informes de alta para que los médicos simplemente los revisen, editen y aprueben. De este modo, GMAI puede reducir sustancialmente los gastos administrativos, lo que permite a los médicos dedicar más tiempo a los pacientes.

Una solución GMAI puede aprovechar los avances recientes en modelos de conversión de voz a texto ²⁸ , especializando técnicas para aplicaciones médicas. Debe interpretar con precisión las señales de voz, entendiendo la jerga médica y las abreviaturas. Además, debe contextualizar los datos de voz con información de los registros médicos electrónicos (por ejemplo, lista de diagnósticos, parámetros vitales e informes de alta anteriores) y luego generar notas o informes de texto libre. Será esencial obtener el consentimiento antes de grabar cualquier interacción con un paciente. Incluso antes de que se recopilen esas grabaciones en grandes cantidades, es posible que ya se desarrollen modelos tempranos de toma de notas aprovechando los datos de interacción médico-paciente recopilados a partir de aplicaciones de chat.

Chatbots para pacientes

GMAI tiene el potencial de impulsar nuevas aplicaciones para el apoyo a los pacientes, proporcionando atención de alta calidad incluso fuera de los entornos clínicos. Por ejemplo, GMAI puede crear una visión holística de la condición de un paciente utilizando múltiples modalidades, que van desde descripciones no estructuradas de los síntomas hasta lecturas continuas del monitor de glucosa y registros de medicación proporcionados por el paciente. Después de interpretar estos tipos heterogéneos de datos, los modelos GMAI pueden interactuar con el paciente, proporcionando consejos y explicaciones detalladas. Es importante destacar que GMAI permite una comunicación accesible, proporcionando información clara, legible o audible sobre el horario del paciente. Mientras que las aplicaciones similares dependen de los médicos para ofrecer apoyo personalizado en la actualidad ²⁹ , GMAI promete reducir o incluso eliminar la necesidad de la intervención de expertos humanos, haciendo que las aplicaciones estén disponibles a mayor escala. Al igual que con las aplicaciones de chat en vivo existentes, los usuarios aún podrían interactuar con un consejero humano a pedido.

La creación de chatbots orientados al paciente con GMAI plantea dos desafíos especiales. En primer lugar, los modelos orientados al paciente deben poder comunicarse claramente con audiencias no técnicas, utilizando un lenguaje simple y claro sin sacrificar la precisión del contenido. La inclusión de textos médicos centrados en el paciente en los conjuntos de datos de entrenamiento puede permitir esta capacidad. En segundo lugar, estos modelos deben trabajar con diversos datos recopilados por los pacientes. Los datos proporcionados por los pacientes pueden representar modalidades inusuales; por ejemplo, los pacientes con requisitos dietéticos estrictos pueden enviar fotos de antes y después de sus comidas para que los modelos GMAI puedan monitorear automáticamente su ingesta de alimentos. Los datos recopilados por los pacientes también es probable que sean más ruidosos en comparación con los datos de un entorno clínico, ya que los pacientes pueden ser más propensos a errores o usar dispositivos menos confiables al recopilar datos. Nuevamente, la incorporación de datos relevantes en el entrenamiento puede ayudar a superar este desafío. Sin embargo, los modelos GMAI también deben monitorear su propia incertidumbre y tomar las medidas adecuadas cuando no tienen suficientes datos confiables.

Generación de texto a proteína

GMAI podría generar secuencias de aminoácidos de proteínas y sus estructuras tridimensionales a partir de indicaciones textuales. Inspirado por los modelos generativos existentes de secuencias de proteínas ³⁰ , un modelo de este tipo podría condicionar su generación a las propiedades funcionales deseadas. Por el contrario, un modelo GMAI con conocimientos biomédicos promete interfaces de diseño de proteínas que son tan flexibles y fáciles de usar como los modelos generativos de texto a imagen concurrentes como Stable Diffusion o DALL-E ^31 , 32 . Además, al desbloquear capacidades de aprendizaje en contexto, un modelo de texto a proteína basado en GMAI puede recibir indicaciones con un puñado de instrucciones de ejemplo emparejadas con secuencias para definir dinámicamente una nueva tarea de generación, como la generación de una proteína que se une con alta afinidad a un objetivo específico mientras cumple con restricciones adicionales.

Ya ha habido esfuerzos tempranos para desarrollar modelos de base para secuencias biológicas ^33 , 34 , incluyendo RFdiffusion, que genera proteínas sobre la base de especificaciones simples (por ejemplo, un objetivo de unión) ³⁵ . Sobre la base de este trabajo, la solución basada en GMAI puede incorporar tanto el lenguaje como los datos de secuencias de proteínas durante el entrenamiento para ofrecer una interfaz de texto versátil. Una solución también podría aprovechar los avances recientes en IA multimodal como CLIP, en el que los modelos se entrenan conjuntamente en datos pareados de diferentes modalidades ¹⁶ . Al crear un conjunto de datos de entrenamiento de este tipo, las secuencias de proteínas individuales deben emparejarse con pasajes de texto relevantes (por ejemplo, del cuerpo de la literatura biológica) que describan las propiedades de las proteínas. Las iniciativas a gran escala, como UniProt, que mapean las funciones de las proteínas para millones de proteínas, serán indispensables para este esfuerzo ³⁶ .

Oportunidades y desafíos de GMAI

La GMAI tiene el potencial de afectar la práctica médica al mejorar la atención y reducir el agotamiento de los médicos. Aquí detallamos las ventajas generales de los modelos GMAI. También describimos los desafíos críticos que se deben abordar para garantizar una implementación segura, ya que los modelos GMAI funcionarán en entornos particularmente de alto riesgo, en comparación con los modelos básicos en otros campos.

Cambios de paradigma con GMAI

Controlabilidad

GMAI permite a los usuarios controlar con precisión el formato de sus resultados, lo que facilita el acceso y la comprensión de información médica compleja. Por ejemplo, habrá modelos GMAI que puedan reformular respuestas en lenguaje natural a pedido. De manera similar, las visualizaciones proporcionadas por GMAI pueden personalizarse cuidadosamente, por ejemplo, cambiando el punto de vista o etiquetando características importantes con texto. Los modelos también pueden ajustar potencialmente el nivel de detalle específico del dominio en sus resultados o traducirlos a varios idiomas, comunicándose de manera efectiva con diversos usuarios. Finalmente, la flexibilidad de GMAI le permite adaptarse a regiones u hospitales particulares, siguiendo las costumbres y políticas locales. Los usuarios pueden necesitar instrucciones formales sobre cómo consultar un modelo GMAI y usar sus resultados de manera más efectiva.

Adaptabilidad

Los modelos de IA médica existentes tienen dificultades para hacer frente a los cambios de distribución, en los que las distribuciones de datos cambian debido a cambios en las tecnologías, los procedimientos, los entornos o las poblaciones ^37 , 38 . Sin embargo, la GMAI puede seguir el ritmo de los cambios mediante el aprendizaje en contexto. Por ejemplo, un hospital puede enseñar a un modelo de GMAI a interpretar rayos X de un escáner completamente nuevo simplemente proporcionando indicaciones que muestren un pequeño conjunto de ejemplos. Por lo tanto, la GMAI puede adaptarse a nuevas distribuciones de datos sobre la marcha, mientras que los modelos de IA médica convencionales tendrían que volver a entrenarse en un conjunto de datos completamente nuevo. En la actualidad, el aprendizaje en contexto se observa predominantemente en grandes modelos de lenguaje ³⁹ . Para garantizar que la GMAI pueda adaptarse a los cambios en el contexto, una columna vertebral del modelo GMAI debe entrenarse en datos extremadamente diversos de múltiples fuentes y modalidades complementarias. Por ejemplo, para adaptarse a las variantes emergentes de la enfermedad por coronavirus 2019, un modelo exitoso puede recuperar características de variantes pasadas y actualizarlas cuando se enfrenta a un nuevo contexto en una consulta. Por ejemplo, un médico podría decir: “Revise estas radiografías de tórax para ver si hay neumonía por ómicron. En comparación con la variante Delta, considere los infiltrados que rodean los bronquios y los vasos sanguíneos como signos indicativos” ⁴⁰ .

Aunque los usuarios pueden ajustar manualmente el comportamiento del modelo mediante indicaciones, también puede haber un papel para las nuevas técnicas que incorporen automáticamente la retroalimentación humana. Por ejemplo, los usuarios pueden calificar o comentar cada resultado de un modelo GMAI, de forma similar a como los usuarios califican los resultados de ChatGPT (lanzado por OpenAI en 2022), una interfaz de chat impulsada por IA. Esa retroalimentación se puede utilizar para mejorar el comportamiento del modelo, siguiendo el ejemplo de InstructGPT, un modelo creado mediante el uso de retroalimentación humana para refinar GPT-3 a través del aprendizaje de refuerzo ⁴¹ .

Aplicabilidad

Los modelos de IA a gran escala ya sirven como base para numerosas aplicaciones posteriores. Por ejemplo, a los pocos meses de su lanzamiento, GPT-3 impulsó más de 300 aplicaciones en varias industrias ⁴² . Como un prometedor ejemplo temprano de un modelo de base médica, CheXzero se puede aplicar para detectar docenas de enfermedades en radiografías de tórax sin ser entrenado en etiquetas explícitas para estas enfermedades ⁹ . Asimismo, el cambio hacia GMAI impulsará el desarrollo y lanzamiento de modelos de IA médica a gran escala con amplias capacidades, que formarán la base para varias aplicaciones clínicas posteriores. Muchas aplicaciones interactuarán con el propio modelo GMAI, utilizando directamente sus resultados finales. Otras pueden usar representaciones numéricas intermedias, que los modelos GMAI generan naturalmente en el proceso de producción de resultados, como insumos para pequeños modelos especializados que se pueden construir de forma económica para tareas específicas. Sin embargo, esta aplicabilidad flexible puede actuar como un arma de doble filo, ya que cualquier modo de falla que exista en el modelo de base se propagará ampliamente a través de las aplicaciones posteriores.

Desafíos de GMAI

Validación

Los modelos GMAI serán excepcionalmente difíciles de validar, debido a su versatilidad sin precedentes. En la actualidad, los modelos de IA están diseñados para tareas específicas, por lo que necesitan ser validados solo para aquellos casos de uso predefinidos (por ejemplo, diagnosticar un tipo particular de cáncer a partir de una resonancia magnética cerebral). Sin embargo, los modelos GMAI pueden llevar a cabo tareas nunca antes vistas que un usuario final establezca por primera vez (por ejemplo, diagnosticar cualquier enfermedad en una resonancia magnética cerebral), por lo que es categóricamente más difícil anticipar todos sus modos de falla. Los desarrolladores y los reguladores serán responsables de explicar cómo se han probado los modelos GMAI y para qué casos de uso han sido aprobados. Las propias interfaces GMAI deben estar diseñadas para generar advertencias de «uso no indicado en la etiqueta» al ingresar a territorios inexplorados, en lugar de fabricar con confianza información inexacta. En términos más generales, las capacidades excepcionalmente amplias de GMAI requieren previsión regulatoria, lo que exige que las políticas institucionales y gubernamentales se adapten al nuevo paradigma, y también reconfigurarán los acuerdos de seguros y la asignación de responsabilidad.

Verificación

En comparación con los modelos de IA convencionales, los modelos GMAI pueden manejar entradas y salidas inusualmente complejas, lo que hace que sea más difícil para los médicos determinar su exactitud. Por ejemplo, los modelos convencionales pueden considerar solo un estudio de imágenes o una imagen de diapositiva completa al clasificar el cáncer de un paciente. En cada caso, un solo radiólogo o patólogo podría verificar si los resultados del modelo son correctos. Sin embargo, un modelo GMAI puede considerar ambos tipos de entradas y puede generar una clasificación inicial, una recomendación de tratamiento y una justificación multimodal que involucra visualizaciones, análisis estadísticos y referencias a la literatura. En este caso, puede ser necesario un panel multidisciplinario (compuesto por radiólogos, patólogos, oncólogos y especialistas adicionales) para juzgar el resultado del GMAI. Por lo tanto, la verificación de los resultados del GMAI representa un desafío serio, tanto durante la validación como después de que se implementan los modelos.

Los creadores pueden facilitar la verificación de los resultados de GMAI incorporando técnicas de explicabilidad. Por ejemplo, los resultados de un GMAI pueden incluir enlaces a pasajes de la literatura que sirvan de apoyo, lo que permite a los médicos verificar de manera más eficiente las predicciones de GMAI. Recientemente se han propuesto otras estrategias para verificar los resultados de un modelo sin la intervención de expertos humanos ⁴³ . Por último, es de vital importancia que los modelos GMAI expresen con precisión la incertidumbre, evitando así, en primer lugar, declaraciones demasiado confiadas.

Sesgos sociales

Trabajos previos ya han demostrado que los modelos de IA médica pueden perpetuar sesgos y causar daño a poblaciones marginadas. Pueden adquirir sesgos durante el entrenamiento, cuando los conjuntos de datos subrepresentan a ciertos grupos de pacientes o contienen correlaciones perjudiciales ^44 , 45 . Estos riesgos probablemente serán aún más pronunciados al desarrollar GMAI. La escala y complejidad sin precedentes de los conjuntos de datos de entrenamiento necesarios harán que sea difícil garantizar que estén libres de sesgos indeseables. Aunque los sesgos ya plantean un desafío para la IA convencional en la salud, son de particular relevancia para GMAI, ya que una evaluación reciente a gran escala mostró que el sesgo social puede aumentar con la escala del modelo ⁴⁶ .

Los modelos GMAI deben validarse exhaustivamente para garantizar que no tengan un rendimiento inferior al esperado en poblaciones específicas, como los grupos minoritarios. Además, los modelos deberán someterse a auditorías y regulaciones continuas incluso después de su implementación, ya que surgirán nuevos problemas a medida que los modelos se enfrenten a nuevas tareas y entornos. Los concursos con premios podrían incentivar a la comunidad de IA a examinar más a fondo los modelos GMAI. Por ejemplo, se podría recompensar a los participantes por encontrar indicaciones que produzcan contenido dañino o expongan otros modos de falla. Identificar y corregir rápidamente los sesgos debe ser una prioridad máxima para los desarrolladores, proveedores y reguladores.

Privacidad

El desarrollo y uso de modelos GMAI plantea graves riesgos para la privacidad del paciente. Los modelos GMAI pueden tener acceso a un amplio conjunto de características de los pacientes, incluidas mediciones y señales clínicas, firmas moleculares e información demográfica, así como datos de seguimiento conductual y sensorial. Además, los modelos GMAI probablemente utilizarán arquitecturas grandes, pero los modelos más grandes son más propensos a memorizar datos de entrenamiento y repetirlos directamente a los usuarios ⁴⁷ . Como resultado, existe un grave riesgo de que los modelos GMAI puedan exponer datos confidenciales de los pacientes en los conjuntos de datos de entrenamiento. Mediante la desidentificación y la limitación de la cantidad de información recopilada para pacientes individuales, se puede reducir el daño causado por los datos expuestos.

Sin embargo, las preocupaciones por la privacidad no se limitan a los datos de entrenamiento, ya que los modelos GMAI implementados también pueden exponer datos de pacientes actuales. Los ataques rápidos pueden engañar a modelos como GPT-3 para que ignoren instrucciones anteriores ⁴⁸ . Como ejemplo, imagine que se le ha ordenado a un modelo GMAI que nunca revele información de pacientes a usuarios no acreditados. Un usuario malintencionado podría obligar al modelo a ignorar esa instrucción para extraer datos confidenciales.

Escala

Los modelos de base recientes han aumentado notablemente de tamaño, lo que ha aumentado los costos asociados con la recopilación de datos y el entrenamiento de los modelos. Los modelos de esta escala requieren conjuntos de datos de entrenamiento masivos que, en el caso de GPT-3, contienen cientos de miles de millones de tokens y son costosos de recopilar. Además, PaLM, un modelo de 540 mil millones de parámetros desarrollado por Google, requirió un estimado de 8,4 millones de horas de chips de unidad de procesamiento tensorial v4 para el entrenamiento, utilizando aproximadamente entre 3.000 y 6.000 chips a la vez, lo que equivale a millones de dólares en costos computacionales ⁴⁹ . Además, desarrollar modelos tan grandes conlleva un costo ambiental sustancial, ya que se ha estimado que el entrenamiento de cada modelo genera hasta cientos de toneladas de CO ₂ equivalente ⁵⁰ .

Estos costos plantean la cuestión de qué tan grandes deben ser los conjuntos de datos y los modelos. Un estudio reciente estableció un vínculo entre el tamaño del conjunto de datos y el tamaño del modelo, recomendando 20 veces más tokens que parámetros para un rendimiento óptimo, pero los modelos básicos existentes se entrenaron con éxito con una relación token-parámetro menor ⁵¹ . Por lo tanto, sigue siendo difícil estimar qué tan grandes deben ser los modelos y los conjuntos de datos al desarrollar modelos GMAI, especialmente porque la escala necesaria depende en gran medida del caso de uso médico particular.

La recopilación de datos planteará un desafío particular para el desarrollo de GMAI, debido a la necesidad de cantidades sin precedentes de datos médicos. Los modelos básicos existentes generalmente se entrenan con datos heterogéneos obtenidos al rastrear la web, y esas fuentes de datos de propósito general pueden usarse potencialmente para entrenar previamente los modelos GMAI (es decir, llevar a cabo una ronda preparatoria inicial de entrenamiento). Aunque estos conjuntos de datos no se centran en la medicina, ese entrenamiento previo puede dotar a los modelos GMAI de capacidades útiles. Por ejemplo, al recurrir a textos médicos presentes en sus conjuntos de datos de entrenamiento, los modelos de propósito general como Flan-PaLM o ChatGPT pueden responder con precisión a preguntas médicas y lograr puntajes de aprobación en el Examen de Licencia Médica de los Estados Unidos ^{10 , 52 , 53} . Sin embargo, el desarrollo del modelo GMAI probablemente también requerirá conjuntos de datos masivos que se centren específicamente en el dominio médico y sus modalidades. Estos conjuntos de datos deben ser diversos, anónimos y organizados en formatos compatibles, y los procedimientos para recopilar y compartir datos deberán cumplir con políticas heterogéneas en todas las instituciones y regiones. Aunque la recopilación de conjuntos de datos tan grandes planteará un desafío sustancial, estos datos generalmente no requerirán etiquetas costosas de expertos, dado el éxito de la autosupervisión ^9 , 54 . Además, las técnicas de autosupervisión multimodal se pueden utilizar para entrenar modelos en múltiples conjuntos de datos que contienen mediciones de unas pocas modalidades cada uno, lo que reduce la necesidad de conjuntos de datos grandes y costosos que contienen mediciones de muchas modalidades por paciente. En otras palabras, un modelo se puede entrenar en un conjunto de datos con datos de EHR y MRI y un segundo con EHR y datos genómicos, sin requerir un gran conjunto de datos que contenga EHR, MRI y datos genómicos, conjuntamente. Los esfuerzos de intercambio de datos a gran escala, como la base de datos MIMIC (Medical Information Mart for Intensive Care) ⁵⁵ o el Biobanco del Reino Unido ⁵⁶ , desempeñarán un papel fundamental en GMAI, y deberían extenderse a países subrepresentados para crear conjuntos de datos de entrenamiento más grandes, más ricos e inclusivos.

El tamaño de los modelos GMAI también causará desafíos técnicos. Además de ser costosos de entrenar, los modelos GMAI pueden ser difíciles de implementar, requiriendo hardware especializado de alta gama al que puede ser difícil para los hospitales acceder. Para ciertos casos de uso (por ejemplo, chatbots), los modelos GMAI se pueden almacenar en clústeres de cómputo centrales mantenidos por organizaciones con profunda experiencia técnica, como DALL-E o GPT-3. Sin embargo, otros modelos GMAI pueden necesitar ser implementados localmente en hospitales u otros entornos médicos, eliminando la necesidad de una conexión de red estable y manteniendo los datos confidenciales de los pacientes en el sitio. En estos casos, el tamaño del modelo puede necesitar ser reducido a través de técnicas como la destilación de conocimiento, en la que los modelos a gran escala enseñan modelos más pequeños que pueden implementarse más fácilmente bajo restricciones prácticas ⁵⁷ .

Conclusión

Los modelos básicos tienen el potencial de transformar la atención médica. La clase de modelos básicos avanzados que hemos descrito, GMAI, analizará de manera intercambiable múltiples modalidades de datos, aprenderá nuevas tareas sobre la marcha y aprovechará el conocimiento del dominio, lo que ofrece oportunidades en una gama casi ilimitada de tareas médicas. La flexibilidad de GMAI permite que los modelos sigan siendo relevantes en nuevos entornos y sigan el ritmo de las enfermedades y tecnologías emergentes sin necesidad de volver a capacitarlos constantemente desde cero. Las aplicaciones basadas en GMAI se implementarán tanto en entornos clínicos tradicionales como en dispositivos remotos como teléfonos inteligentes, y predecimos que serán útiles para diversas audiencias, lo que permitirá aplicaciones tanto para médicos como para pacientes.

A pesar de su potencial, los modelos GMAI presentan desafíos únicos. Su extrema versatilidad dificulta su validación integral y su tamaño puede generar mayores costos computacionales. Habrá dificultades particulares asociadas con la recopilación y el acceso a los datos, ya que los conjuntos de datos de entrenamiento de GMAI no solo deben ser grandes sino también diversos, con protecciones de privacidad adecuadas. Imploramos a la comunidad de IA y a las partes interesadas clínicas que consideren cuidadosamente estos desafíos desde el principio, para garantizar que GMAI brinde valor clínico de manera constante.

En última instancia, GMAI promete posibilidades sin precedentes para la atención médica, apoyando a los médicos en una variedad de tareas esenciales, superando barreras de comunicación, haciendo que la atención de alta calidad sea más accesible y reduciendo la carga administrativa sobre los médicos para permitirles pasar más tiempo con los pacientes.

Smart home ward. El hospital inteligente en domicilio.

Weibin Cheng , MD, Xiaowen Cao , MSc, Wanmin Lian , MSc, y Junzhang Tian

Cheng W, Cao X, Lian W, Tian J. An Introduction to Smart Home Ward-Based Hospital-at-Home Care in China. JMIR Mhealth Uhealth. 2024 Jan 30;

El hospital domiciliario ha ido ganando cada vez más atención como posible solución a las deficiencias actuales de nuestro sistema de atención sanitaria, permitiendo que se presten servicios sanitarios esenciales a los pacientes en la comodidad de sus propios hogares. La llegada de la tecnología digital ha revolucionado la forma en que proporcionamos atención médica y sanitaria, lo que ha dado lugar al surgimiento de un «hospital sin paredes». La rápida adopción de nuevas tecnologías de atención sanitaria digital está revolucionando la prestación de atención sanitaria a distancia, desmantelando de manera efectiva la frontera convencional que separa los hospitales de la comodidad de los hogares de los pacientes. El Segundo Hospital General Provincial de Guangdong ha desarrollado una sala domiciliaria inteligente (SHW) impulsada por 5G que extiende los servicios de atención médica al entorno doméstico y está adaptada para satisfacer las necesidades y los entornos del hogar de cada paciente. La SHW se probó inicialmente para determinar su idoneidad para el tratamiento de cuatro enfermedades especializadas, entre ellas la enfermedad cardiovascular, el accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. Comprender y abordar los posibles desafíos y riesgos asociados con las SHW es esencial para la implementación y el mantenimiento exitosos de una hospitalización domiciliaria segura y eficaz.

Palabras clave: sala de atención domiciliaria inteligente, telemonitorización, telemedicina, atención domiciliaria, hospital a domicilio, prestación de atención médica, implementación, sala de atención domiciliaria inteligente, monitoreo médico, atención médica, rehabilitación, atención médica

El futuro de la atención a los adultos mayores en China: innovaciones en la prestación de servicios de salud

China se ha convertido en una sociedad que envejece rápidamente. El envejecimiento contribuye significativamente a la carga de atención sanitaria en China debido a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidades entre los adultos mayores. La carga de atención sanitaria para la población de personas mayores en China se ve agravada aún más por la infraestructura sanitaria inadecuada y el acceso limitado a los servicios de atención sanitaria en las zonas rurales. El gobierno chino ha implementado varias políticas e iniciativas para abordar estos desafíos, incluida la expansión de la cobertura de atención sanitaria, la promoción de la atención preventiva y el aumento de la inversión en infraestructura de atención sanitaria. Actualmente, el diseño de nivel superior del modelo de atención a los adultos mayores de China es «9073», lo que significa que el 90% de las personas mayores reciben servicios de atención para adultos mayores en el hogar, el 7% de ellos reciben atención a corto plazo en la comunidad y el 3% de ellos reciben atención institucional. Esto implica que el entorno amigable y habitable para los adultos mayores en el hogar afecta al 90% de la población de adultos mayores.

El hospital domiciliario, que busca brindar servicios de salud esenciales a los pacientes en la comodidad de sus propios hogares, ha estado ganando cada vez más atención como una solución factible para el cuidado y los servicios médicos domiciliarios de los adultos mayores [ 1 – 3 ]. La pandemia de COVID-19 ha subrayado los riesgos de una dependencia excesiva de las instituciones médicas físicas, enfatizando la necesidad continua de desarrollar un ecosistema de servicios médicos descentralizados que gire en torno a las familias y las comunidades de los pacientes. Los programas de hospitalización domiciliaria se han implementado en muchos países de altos ingresos durante años [ 4 – 7 ]; sin embargo, los programas exitosos son limitados [ 8 ]. La experiencia de trasladarse de países de altos ingresos a países de ingresos bajos y medios puede ser un desafío, donde los recursos médicos son limitados y la alfabetización en salud pública es baja [ 2 , 3 , 9 , 10 ].

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El crecimiento de las tecnologías emergentes para la hospitalización domiciliaria

Las nuevas tecnologías de atención médica digital se están adoptando rápidamente para la prestación de atención médica a distancia, lo que está rompiendo la barrera tradicional entre el hospital y el hogar. La aparición de la tecnología 5G planteó el potencial de mejorar aún más la hospitalización domiciliaria al permitir el monitoreo remoto de los pacientes y la comunicación en tiempo real entre los proveedores de atención médica y los pacientes. La introducción de dispositivos y dispositivos portátiles basados en sensores ha cambiado la forma en que se recopilan y almacenan los datos clínicos, lo que lleva a avances innovadores en la forma en que se brinda la atención [ 11 , 12 ]. Los biomarcadores digitales, un conjunto de objetivos, medidas cuantificables de características fisiológicas y conductuales que se adquieren a través de dispositivos portátiles, implantes y otros dispositivos, se están volviendo cada vez más esenciales en este proceso [ 13 , 14 ]. La hospitalización domiciliaria puede beneficiarse enormemente del uso de biomarcadores digitales, lo que proporciona a los equipos de atención una comprensión más completa de la salud de un paciente. Estos biomarcadores permiten el seguimiento de los signos vitales, como la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así como los cambios en los patrones de sueño, los niveles de actividad y los hábitos alimentarios [ 12 , 15 , 16 ].

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Sala de atención domiciliaria inteligente para hospitales

En 2021, el Segundo Hospital General Provincial de Guangdong desarrolló los “Hospitales Inteligentes Gemelos”, un hospital inteligente impulsado por 5G que integra Internet de las Cosas (IdC), inteligencia artificial (IA), computación en la nube y aplicaciones 5G para crear inteligencia para todos los escenarios para la atención médica y la gestión hospitalaria [ 17 , 18 ]. Aprovechando esta infraestructura hospitalaria inteligente 5G, el Segundo Hospital General Provincial de Guangdong exploró aún más la Sala de Hogares Inteligentes (SHW), que busca romper el “muro” de los servicios de atención médica centralizados basados en el hospital al extender los servicios de atención al entorno del hogar (Figura 1). El SHW es una unidad hospitalaria integrada gestionada por profesionales sanitarios en el hospital y está diseñada para proporcionar a los pacientes servicios equivalentes a los de un hospital en su domicilio, incluidos el seguimiento médico, las rondas de guardia, las consultas y la atención médica, etc. El SHW puede admitir dos modelos de hospitalización en el domicilio, el alta temprana asistida y la evitación de admisiones, ofreciendo seguimiento sanitario integrado, atención médica y servicios de rehabilitación, todo ello en la comodidad de sus hogares [ 19 , 20 ].

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es mhealth-v12-e44422-g001.jpg

Figura 1.

Demostración de la Sala de Hogar Inteligente en el hospital.

El manejo de los pacientes en el SHW está a cargo de un equipo de atención interdisciplinario supervisado por especialistas responsables de los departamentos clínicos pertinentes. En la actualidad, los Departamentos de Cardiología y Neurología están realizando pruebas piloto de los SHW para pacientes con afecciones cardiovasculares y cerebrovasculares, respectivamente. Cada especialidad establece un equipo dedicado a la sala domiciliaria que comprende médicos de ese departamento, junto con enfermeras, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Por ejemplo, el equipo de tratamiento posterior a la enfermedad cardíaca coronaria incluye cardiólogos, enfermeras cardíacas y terapeutas de rehabilitación. Los pacientes se someten a una evaluación clínica inicial por parte de su médico especialista para determinar su idoneidad para la atención domiciliaria a distancia. Los criterios de inclusión y exclusión para afecciones específicas, como la enfermedad cardíaca coronaria y el accidente cerebrovascular, se proporcionan en el Apéndice multimedia 1. Si se considera factible según la evaluación y si el paciente da su consentimiento, el personal interprofesional del SHW realiza una evaluación del entorno del hogar. Se realizan las modificaciones necesarias y se instalan equipos o dispositivos de monitoreo para respaldar de manera segura la atención en el hogar con la supervisión remota de un especialista.

En el SHW se monitorizan una serie de biomarcadores digitales, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno en sangre, la temperatura corporal y las señales electrocardiográficas, y se controlan las actividades diarias de los pacientes, el cumplimiento del tratamiento y los eventos de riesgo mediante dispositivos con o sin contacto. Estos datos se pueden aprovechar para adaptar los tratamientos o notificar a los proveedores de atención médica cualquier desviación de los parámetros esperados.

Los datos generados por el SHW se transmiten de forma segura al sistema de registros médicos electrónicos (EMR) del hospital en tiempo real. La integración sigue las pautas de privacidad y seguridad establecidas por las políticas de nuestro hospital que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA). Solo los puntos de datos anónimos que son relevantes para la atención clínica, como los signos vitales, los niveles de actividad y los datos de adherencia a la medicación, se integran en el EMR. La transmisión de datos del SHW al EMR es unidireccional para garantizar la seguridad de la información confidencial del hospital. Los miembros autorizados del equipo de atención, incluidos los médicos asistentes, enfermeras, farmacéuticos, fisioterapeutas y administradores de casos, tienen acceso a los informes de datos de pacientes consolidados dentro del sistema EMR. Esto les permite monitorear las tendencias, reconocer cualquier desviación de los rangos normales y actuar en consecuencia sin necesidad de utilizar sistemas separados.

El equipo de atención primaria, dirigido por el médico que atiende al paciente, es responsable de revisar los informes diarios y comunicarse con los pacientes si se necesita atención de seguimiento, en función de los datos de monitoreo remoto del paciente. Los familiares y los cuidadores participan en conferencias de atención para mantenerse actualizados sobre el progreso del paciente, pero no tienen acceso al EMR. Nuestro objetivo es ampliar el acceso a los informes agregados para permitir una mayor participación de los cuidadores, manteniendo al mismo tiempo la privacidad y la seguridad.

Se ha establecido una sala de preentrenamiento en el hospital para ayudar a los pacientes a pasar del hospital a la vida en el hogar. Los pacientes reciben capacitación sobre el uso de dispositivos domésticos inteligentes y orientación sobre capacitación en rehabilitación remota. Además, la sala de preentrenamiento incluye evaluaciones médicas para garantizar que el paciente sea elegible para la admisión a la atención de SHW y se beneficiará de los tratamientos proporcionados en el hogar. El personal especializado, compuesto por enfermeras, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, se dedica a respaldar el programa SHW. Estos médicos brindan educación personalizada al paciente, demostraciones y capacitación en habilidades. Se aseguran de que los pacientes y los cuidadores se sientan cómodos con el sistema de monitoreo remoto y el programa de terapia antes del alta. El objetivo es maximizar la adherencia al tratamiento y los resultados mediante el empoderamiento de los pacientes y las familias con conocimiento. También hay un equipo de soporte técnico dedicado disponible para ayudar a las familias a configurar con éxito el sistema en el hogar y abordar cualquier problema técnico que pueda surgir después del alta. El apoyo disponible de expertos clínicos y técnicos permite además una vida segura e independiente en el hogar con atención y monitoreo remotos.

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Características del SHW

El SHW construido en este proyecto no solo integra tecnología y productos avanzados de IoT médico, sino que también implica la renovación del entorno para hacerlo adecuado para adultos mayores y pacientes, extendiendo los servicios médicos homogéneos brindados en las salas del hospital a los hogares de los pacientes. Sus características se reflejan principalmente en los siguientes 4 aspectos.

En primer lugar, el SHW tiene una multitud de funciones que incluyen detección ambiental, monitoreo médico, entrenamiento de rehabilitación, orientación sobre ejercicio y dieta, asesoramiento psicológico y gestión del sueño. Para lograr estas capacidades, se han implementado en el entorno doméstico una variedad de tecnologías de vanguardia como 5G o Wi-Fi 6, Internet de las cosas médicas (IoMT), dispositivos portátiles inteligentes, electrodomésticos inteligentes y equipos de monitoreo de la salud. Por ejemplo, una herramienta de cierre inteligente puede detectar los niveles de orina y monitorear la frecuencia cardíaca, la grasa corporal y el tiempo que se pasa en el baño [ 21 ]. Además, un colchón y una almohada inteligentes monitorean la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la frecuencia de movimiento corporal durante el sueño [ 22 , 23 ]. Aplicaciones como las de detección de caídas en el baño y la cantidad de quietud en las actividades diarias pueden activar una alarma automática para una emergencia, que se conecta con el hospital [ 24 ].

En segundo lugar, para facilitar la gestión del hospital en el hogar, se desarrolló una plataforma con la integración de dispositivos IoMT entre sistemas y ecologías (Figura 2; ver la captura de pantalla del Sistema de Información de Gestión Médica de SHW). De este modo, los dispositivos IoMT y los sensores ambientales están interconectados, y los datos se generan, recopilan, gestionan y procesan mediante varias terminales, incluidos los datos de un hospital y un SHW (incluidos los datos del entorno del hogar, las actividades diarias, el tratamiento, la rehabilitación, etc.). Esto permite la interoperabilidad para la gestión de la sala domiciliaria, lo que permite a los pacientes, los profesionales sanitarios y los cuidadores utilizar terminales móviles, como tabletas, para ver los datos fisiológicos del paciente en tiempo real y gestionar el entorno de la sala domiciliaria con facilidad. Como los equipos médicos tienen la capacidad de controlar la salud de un paciente a distancia, se necesitan menos visitas en persona, lo que reduce el coste de la atención [ 25 ].

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es mhealth-v12-e44422-g002.jpg

Figura 2.

Captura de pantalla del sistema de información de gestión médica de Smart Home Ward.

En tercer lugar, la instalación de un sistema de salud mental se adapta a las necesidades y los entornos del hogar del paciente. Para promover la autonomía del paciente en el entorno doméstico, el sistema de salud mental se somete a varios niveles de renovación adecuados para personas mayores, creando un espacio vital seguro y sin barreras. Además, los sensores ambientales permiten una configuración automática para garantizar la comodidad del entorno [ 26 ]. Estos sensores detectan continuamente el aire, la temperatura y la humedad en la sala. Siempre que las concentraciones interiores de partículas de diámetro ≤ 2,5 μm, formaldehído y dióxido de carbono superan los niveles estándar, el sistema de salud mental ajusta automáticamente su equipo para mejorar la calidad del aire interior.

En cuarto lugar, la extensión de los servicios de atención hospitalaria al ámbito domiciliario se logra mediante la integración de diversas tecnologías y recursos. El SHW aborda este desafío mediante el despliegue de tecnología y productos avanzados de IoMT, que permiten el monitoreo pasivo de la salud de los pacientes y la implementación de intervenciones médicas oportunas. Además, se ha implementado un sistema EMR integral, que permite compartir sin problemas los registros médicos de los pacientes entre el hospital y los sistemas de atención médica domiciliaria. Además, se ha establecido una sólida infraestructura de telemedicina basada en 5G, que permite la comunicación en tiempo real entre pacientes y médicos, incluidas consultas digitales, monitoreo remoto y visitas domiciliarias habilitadas para telemedicina, así como la prestación de servicios de atención domiciliaria a pedido [ 27 ].

Planes de atención de SHW para enfermedades especializadas

Se está evaluando la viabilidad del SHW para tratar cuatro enfermedades especializadas, a saber, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer. Para cada enfermedad se han desarrollado planes de atención correspondientes y se han sugerido las instalaciones de seguimiento y tratamiento necesarias.

En el caso de la enfermedad de Parkinson, el tratamiento de rehabilitación con ejercicios se utiliza principalmente como modalidad de tratamiento principal en la sala domiciliaria. Los pacientes son guiados por médicos de forma remota para implementar varias formas de entrenamiento con ejercicios de rehabilitación basados en Internet, como entrenamiento de relajación, entrenamiento de rango de movimiento de las articulaciones, entrenamiento muscular, entrenamiento respiratorio, entrenamiento de la marcha, entrenamiento del equilibrio y entrenamiento cognitivo. Durante el ejercicio, se monitorea la frecuencia cardíaca del paciente mediante un reloj inteligente para evitar una intensidad excesiva del ejercicio. Se proporciona una lonchera inteligente para monitorear diariamente la frecuencia y amplitud de los temblores de las manos del paciente mientras come para evaluar la efectividad del tratamiento de rehabilitación [ 28 ].

En el caso de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, la sala de atención domiciliaria atiende a aquellos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, angina de pecho estable, miocardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca sistólica crónica y síndrome de muerte súbita cardíaca. La terapia de ejercicios de rehabilitación cardíaca está guiada por profesionales de la salud del hospital, que incluye ejercicio aeróbico, entrenamiento de resistencia y entrenamiento neuromuscular. Se instala una cinta de correr con monitorización de la función cardíaca y pulmonar como herramienta de rehabilitación en el hogar, que registra y controla el estado de ejercicio y la frecuencia cardíaca del paciente, la saturación de oxígeno en sangre y el consumo de calorías. Esto permite a los médicos ajustar el programa rápidamente [ 29 ].

En el caso de los accidentes cerebrovasculares, dado que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular suelen tener dificultades de movilidad, la adaptación de los espacios habitables a sus necesidades es fundamental para promover la vida independiente y facilitar la rehabilitación. Con este fin, hemos implementado reformas de accesibilidad adecuadas en el entorno doméstico para establecer un entorno sin barreras para los pacientes. Estas medidas pueden contribuir no solo a aumentar la movilidad, sino también a aumentar la confianza de los pacientes. Para evaluar la eficacia de la rehabilitación funcional, se realizan evaluaciones periódicas mediante visitas domiciliarias y evaluaciones hospitalarias.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer, se adopta un enfoque de tratamiento integral, que incluye entrenamiento cognitivo, entrenamiento de tareas y musicoterapia. Estos tratamientos están respaldados por aplicaciones de realidad aumentada y realidad virtual que permiten a los médicos simular escenarios complejos para estimular las actividades cerebrales de los pacientes en un entorno seguro y controlado. Se registran varias señales fisiológicas, como la variabilidad de la frecuencia cardíaca, los movimientos oculares y los patrones de sueño, y se utilizan para entrenar modelos para la evaluación del tratamiento. Además, se instala una cámara impulsada por IA en el entorno del hogar para monitorear el estado de actividad del paciente, como el tiempo sentado y acostado. También se utiliza un reloj inteligente con funciones de posicionamiento y comunicación GPS para evitar que los pacientes se pierdan [ 30 ].

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Desafíos para la ampliación del programa de atención a los trabajadores sanitarios en China

La adopción generalizada de los trabajadores sanitarios domésticos ha tenido que hacer frente a varios desafíos. En primer lugar, no existen directrices autorizadas para la aplicación de las normas de los servicios médicos para la atención domiciliaria y para la creación de salas digitales con tecnología en China. En segundo lugar, todavía no se ha establecido un modelo sostenible de pago para la atención domiciliaria. En tercer lugar, el funcionamiento eficaz de la atención domiciliaria requiere una estrecha colaboración entre los hospitales, las organizaciones de servicios de salud comunitarios y los familiares. Sin embargo, actualmente no existen normas unificadas que delimiten las responsabilidades de las distintas partes interesadas que participan en la prestación de la atención domiciliaria. En cuarto lugar, es necesario mejorar la popularidad y la fiabilidad de la tecnología. Los trabajadores sanitarios domésticos requieren equipos y tecnologías especializados, un entorno seguro y basado en la confianza y competencias del personal para garantizar la seguridad y la privacidad de los pacientes. Es necesario establecer una norma única para garantizar la interconexión e interoperabilidad de los distintos dispositivos. Mientras tanto, también existen posibles problemas asociados con el coste de los equipos, el acceso a los datos necesarios y la privacidad de los datos.

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Implicaciones de la atención hospitalaria domiciliaria mediante el uso de trabajadores sanitarios de salud para profesionales, investigadores y responsables de políticas

La implementación de los SHW tiene el potencial de ampliar la cantidad y la calidad de los servicios de atención hospitalaria en respuesta a la creciente demanda de atención médica en la sociedad envejecida de China. Para los profesionales de la salud, la integración de tecnologías de salud digital en hogares inteligentes puede facilitar el monitoreo y la gestión a distancia de los pacientes, lo que permite una prestación de atención oportuna y eficaz en los hogares de los pacientes. Este enfoque puede reducir la carga en los hospitales y las clínicas, al tiempo que mejora los resultados y la satisfacción de los pacientes. Para permitir la implementación exitosa de los SHW, se deben crear nuevas estructuras de equipo con flujos de trabajo correspondientes en los entornos clínicos para optimizar los sistemas de atención médica y el uso de esta tecnología por parte de los pacientes. Los médicos clínicos deben trabajar en estrecha colaboración con los técnicos en el desarrollo de flujos de trabajo y herramientas de IA integradas y en el proceso de prestación de atención, como el monitoreo remoto.

Para los investigadores, la implementación de los SHW representa una oportunidad única para estudiar el impacto de la tecnología de salud digital en la prestación de servicios de salud, los resultados de los pacientes y la relación costo-beneficio. Sin embargo, se deben tener en cuenta consideraciones éticas al acceder a las enormes cantidades de datos recopilados en los SHW para garantizar la privacidad y la seguridad de los pacientes [ 31 ]. Todas las partes interesadas deben comprender y adaptarse a estas implicaciones para aprovechar al máximo sus posibles beneficios y, al mismo tiempo, mitigar los riesgos asociados.

Los responsables de las políticas pueden beneficiarse del uso de tecnologías de salud mental, ya que muestran un potencial prometedor para reducir los costos de la atención médica y mejorar el acceso a la atención, en particular para los pacientes en áreas rurales o desatendidas. Sin embargo, los responsables de las políticas deben establecer regulaciones para salvaguardar la privacidad y la seguridad de los pacientes, garantizar un acceso equitativo a la tecnología y mejorar la infraestructura digital para su adopción generalizada. Si se consideran cuidadosamente estos factores, la implementación de tecnologías de salud mental puede revolucionar la atención hospitalaria domiciliaria, mejorando la calidad de la atención, reduciendo los costos de la atención médica y, en última instancia, beneficiando a los pacientes y al sistema de atención médica en su conjunto.

En resumen

La llegada de la tecnología digital ha revolucionado la forma en que proporcionamos atención médica y sanitaria, dando lugar al surgimiento de los “hospitales sin paredes”. Este sistema de salud sin barreras es un modelo de atención innovador que promete aportar una serie de mejoras a la atención sanitaria al proporcionar un acceso cómodo a una “atención ambulatoria ilimitada” y a una “atención hospitalaria ilimitada”. A pesar de los posibles beneficios, estos proyectos digitales aún se enfrentan a algunos desafíos, como la aceptación y adopción de la tecnología por parte del público, la disposición a pagar por los servicios y el fomento de la contratación de seguros médicos. Por lo tanto, es esencial que los gobiernos promuevan la conciencia pública de las ventajas de la tecnología digital e introduzcan incentivos que motiven a las personas a contratar un seguro médico para que estos servicios estén ampliamente disponibles

Resumen

Introducción

Proyecciones presupuestarias para una atención sanitaria universal de pagador único

Tarifas reducidas para servicios hospitalarios y clínicos

Sistema unificado de facturación y administración

Negociación de precios de productos farmacéuticos

Ampliación de cobertura y servicios

El resultado final de Medicare para todos

Reestructuración del gasto en atención sanitaria por parte de los empleadores, los individuos y el país

El potencial de salvar vidas de Medicare para todos

Sinergias entre salud y prosperidad

Mejorar la continuidad de la atención sanitaria

Es hora de actuar

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INTRODUCCIÓN

MÉTODOS

Proceso de consentimiento

Declaración – Proceso de consentimiento

Requerimientos técnicos

Declaración – Requisitos técnicos

Uso y acceso a los datos

Clínico

Investigación e innovación

Educación

Mejora de calidad

Acceso

Declaración – Uso y acceso a los datos

Privacidad y seguridad de los datos

Privacidad y confidencialidad

La seguridad cibernética

Declaración – Privacidad y seguridad de los datos

Retención de datos

Declaración – Retención de datos

Titularidad de los datos

Declaración – Titularidad de los datos

Gobernancia

Declaración – Gobernanza

Costo financiero

Declaración – Costo financiero

Impacto en las demandas por mala praxis médica

Declaración – Impacto en las demandas por mala praxis médica

CONCLUSIÓN

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Introducción

Prevención

Compresión de la morbilidad

Vulnerabilidad cognitiva, mantenimiento cerebral y reserva cognitiva

Los desafíos de la investigación sobre la prevención de la demencia y la reducción del riesgo

Naturaleza a lo largo de la vida de las exposiciones a la protección y al riesgo

Efectos del pródromo largo antes de la identificación e intervención de la demencia

Diversidad, equidad e inclusión

Métodos para considerar la causalidad

Factores de riesgo específicos potencialmente modificables para la demencia

Educación, logros educativos y actividad cognitiva

Pérdida auditiva y audífonos

Depresión

Lesión cerebral traumática

Tabaquismo

Factores de riesgo cardiovascular

Colesterol LDL

Inactividad física, ejercicio y estado físico

Diabetes

La hipertensión y su trayectoria

Obesidad y peso

Consumo excesivo de alcohol

Aislamiento social

Contaminación atmosférica

Pérdida visual no tratada

Estudios de prevención de demencia multicomponente

Cálculo del PAF total

Cálculo de PAF

Fortalezas y limitaciones

Enfoque de salud pública

Factores de riesgo potenciales considerados sin evidencia suficiente para incluirlos en el modelo

Dormir

Dieta

Dietary interventions

Decisiones

Infecciones e inflamación sistémica