Autor Carlos Alberto Díaz.
Continuando con las entregas de esta semana de Diciembre sobre la gestión Lean
El sistema Lean: de forma general es un sistema de gestión proyectado para aumentar la productividad, desde una profunda transformación cultural, que promueve aumento de la efectividad, eliminando desperdicios en los procesos, intentando hacer mejor las cosas, organizando los flujo con menor fragmentación, cambia la logística justo a tiempo, determinar flujos estables de procesos, determinar la capacidad de producción, orientar las acciones a las que dar valor (menor tiempo de internación, mejor restablecimiento, menor costos, continuar cuidados en domicilio, descomplejizarlos precozmente y hacer las cosas basados en el cimiento en los valores institucionales, solidaridad del sistema de salud, humanización de la atención, no medicalizarle la vida a los pacientes.
He incorporado otro desperdicio en la gestión Lean que es escuchar a los usuarios, las familias y los financiadores.
1. la sobreproducción, sobre prestar,
2. la subutilización,
3. los movimientos innecesarios de las cosas,
4. movimientos innecesarios de los pacientes, de los trabajadores,
5. pensar en la calidad desde el inicio del proceso,
6. evitar el sobre stock innecesario,
7. escuchar a los colaboradores que siempre tienen buenas iniciativas,
8. tener en consideración el tiempo, como elemento vital, también y
9. por último, escuchar que quiere el paciente, involucrarlo, hacerlo participar.
La Gestión Lean en salud no es para reducir costos, como fin, sino la disminución en el gasto se da por la mejora de la calidad, perfeccionamiento de procesos, acrecentar la productividad del hospital y concentrar la provisión en cuidado centrado en las
personas. Esta mejora previa a la reducción de los costos. Esta mejora en la calidad para
bajar los costos de desperdicios. No siempre en los sistemas de salud de mide
correctamente el desempeño, por las formas de pago, de distribución de los riesgos, de
la fragmentación de la atención. Por lo tanto, la reducción de los costos muchas veces
cuesta demostrarlo metodológicamente. Acortar los tiempos de internación por
eficiencia puede provocarle a una institución una menor facturación. Por lo tanto,
disminución del desempeño económico. Colocar más productos intermedios en un día
cama y que no puedan facturarse aparte de la estancia, generará pérdida, por mayor
gasto en estudios complementarios. Lean objetiva aumentar la calidad de los cuidados y
tratamientos por medio de la reducción de los atrasos o esperas, acelerando procesos.
La filosofía Lean se rige por cinco principios identificados.
Metodológicamente es una filosofía que transforma la manera de producir un servicio
de salud, compuesto por un conjunto de medidas, que implica cambios en la forma de
hacer y pensar el servicio de salud, de organizar las tareas, de comprender el conjunto
de procesos lineales y transversales que cubren la asimetría de información, que se
compone de la mejora en el acceso al sistema de atención, (Logística de Ingreso) la
identificación del valor para el paciente, de la orientación generadora de valor,
característica del flujo de valor en el proceso, hacer que el proceso fluya, que se
produzca la tracción en pull desde el requerimiento del paciente y la perfección en la
atención y las prestaciones. Además, es una transformación en la visión compartida de
la atención de salud, orientación hacia la calidad, mediante la mejora continua, el
Kaizen y eliminación de desperdicios, disminuir la variabilidad, estabilizar los procesos
asistenciales y de apoyo, acelerar los tiempos mediante la logística justo a tiempo, el
ciclo completo de proceso terminado, el lead time y el jidoka.
Lean podría conceptualizarse como «una estrategia de operación que prioriza la
eficiencia de flujo sobre la eficiencia de los recursos» La eficiencia en el flujo de
información, de logística, de cuidados, la estabilización de las actividades para que
todas las tareas se cumplan con el debido proceso. En el quirófano, en la sala de
urgencias, en la internación, en los traslados.
Mejorar la logística, los proveedores, las compras, la conformación de equipos, generar
buen clima organizacional, meritocracia, respeto por las personas, darle buenas
condiciones para el desempeño. Insumos. Información disponible. Buenos diagnósticos.
Desarrollar logística de flujo tenso y justo a tiempo.
Un método de mantenimiento que reduzca las fallas, que controle los equipos
verificando que den buenas prestaciones, un mantenimiento periódico y preventivo.
El valor es el cociente entre en servicio entregado (resultado de este y calidad de vida del paciente) y el costo.
El segundo aspecto, que una implantación de procesos magros, esbeltos y estabilizados
radica en la cultura institucional por la revisión de los procesos, aumentar la
productividad y la eficiencia social, por reducción de las ineficiencias y desperdicios, que
cada uno de los agentes tenga visión de conjunto. xi Voluntad, decisión y paciencia.
Cuáles son los principios de la gestión Lean en los hospitales:xivxv xvi xvii
• Valor. Especificar el valor. Como Concepto clave. Que se obtiene por cada peso
invertido. Qué y cuantos años de vida ganados con calidad, que no tenga que
pagar dinero de su bolsillo, y que no pierda ingresos por su enfermedad. Que no
sufra. Que este informado. Los procesos si se ejecutan bien, y tienen buen
desempeño son fuente de valor, sino de desperdicio. Dentro del valor siempre
existe un valor añadido, un plus, además de lo técnico que es la humanización
de la atención, que es la relación que se establece con algunos equipos médicos,
como los que realizan trasplante, los que atienden recién nacidos patológicos,
los que tratan pacientes con HIV, las parejas que requieren fertilización asistida.
Esto se conoce en la producción de servicios como el momento de verdad. Los
momentos de verdad de la servucción deberían tener un valor añadido, para
que el paciente encuentre soluciones y no problemas. Indicarle bien como debe
seguir su tratamiento, como colaborar, cuidándose. Enseñarle los cambios de
hábitos de vida necesarios, que son acciones recursivas. Es difícil establecer un
valor que espera el paciente, porque lo que demanda en muchas ocasiones no
es necesidad, motivo por el cual hay que explicarles muy bien que es lo mejor,
no molestarse si el paciente quiere corroborarlo por otra vía, muy por el
contrario, ofrecerle fuentes de información seguras. Es el Genchi Genbutsu que
Implica «ir al origen para descubrir los hechos que nos ayuden a tomar
decisiones correctas, crear consenso y alcanzar los objetivos marcados».
• Identificar el flujo de valor. Orientación hacia el usuario y su familia. Identificar sus
inquietudes, sus miedos, en cuanto se debe resolver su problema, que se debe
hacer para mejorar los resultados, darles Calidad de vida. Cuando no hay mucho
por hacer, hay mucho por dar. Respetar a las personas, anticiparse a sus
demandas, escucharlos, ver sus sugerencias, estar atentos a las opiniones de los
proveedores y clientes internos, enfermeras que tienen la responsabilidad de
cuidar a los pacientes, para mejorar los procesos.
• Garantizar el flujo de valor, el proceso. También la relación entre los procesos.
Enfocar la gestión al proceso no por operaciones independientes sino como lo
que efectivamente es redes internas. Constituidas por compradores y
proveedores. Para que tengan continuidad de atención. Proceso entendido
como una secuencia ordenada hacia un fin teleológico, que es la generación de
valor para el paciente, ¿y al cliente? y el desempeño, mediante una lógica
ordenada de tareas, actividades (conjunto de tareas agrupada) y procedimientos
(varias actividades). Estas tareas en el proceso tienen etapas definidas,
protocolos de actuación, guías clínicas, vías clínicas. Un proceso es que hacer y
un procedimiento es como se hace. Tenemos que saber y conocer los dos. El
proceso tiene un responsable, alguien que asume su coordinación. Un límite de
comienzo y un final. Un camino crítico. Sellado por las tareas que no pueden
faltar y si lo hacen interrumpen el procedimiento. Tiene alternativas al proceso,
tiempos de ejecución y entre las tareas. Un desempeño esperado, un producto
deseado. Un tiempo total y una cadencia de ejecución en la cual mantenemos el
orden. Son el lead time y el tack time. El lead tiene una acepción doble, una
definir cuál es el producto terminado y cómo hacerlo.
• El Flujo de valor. La cadena de procesos hacia el cliente. En qué dirección y como
la matriz establece el flujo de valor, como se hace la mejor intervención
quirúrgica sin que el paciente sangre, se infecte, le duela, tenga frío o vómitos,
las tareas unen los puntos de la matriz, es la orientación hacia donde se genera
flujo de valor. Todo lo que preventivo es flujo de valor. Un procedimiento en una
hora desde el dolor precordial de origen coronario hasta destaparle la arteria es
flujo de valor. Una enfermera que controla bien al paciente es flujo de valor.
Llevar bien los controles orienta el flujo de valor, cada uno de los integrantes de
la organización, en un orden lógico de un proceso haciendo bien, oportuna y en
forma seguro las cosas generan valor. Los procesos son fuente de valor, eficiencia
y competitividad.
• Eliminación del desperdicio. Debemos preguntarnos de cada tarea o actividad de
un proceso, si es adecuado, si corresponde que esté o se puede eliminar. Muchas
de estas preguntas deben centrarse en la burocracia, las autorizaciones, las
auditorías, los papeles que se llenan innecesariamente, que pocas veces agregan
valor, las esperas por un proceso de compra que dura meses con el paciente
internado, comprando caro y de mala calidad. Lamentablemente es una
realidad. Cada compra de una prótesis en algunos sistemas públicos
desencadena un expediente, un número de trámite, que inicia un derrotero por
las oficinas, se protocoliza, se envía a los proveedores, luego se cotiza, se
confronta, se licita, se emite la orden de compra, se paga en forma diferida, que
motiva poca competencia por precio. Este proceso lento se desarrolla, con el
paciente en tracción en el hospital y dura aproximadamente seis semanas,
cuando se sabe, por estadísticas cuantas fracturas se operan en los últimos cinco
años, cuantos reemplazos de cadera y rodilla, tendría el sistema, lo cual
permitiría conocer la demanda potencial de todos los servicios y ya tener
concertados los precios y tener un stock, reponiendo ante consumo certificado.
Sería mucho más fácil, se evitarían complicaciones como escaras. Familiares que
tienen que cuidar al paciente, y el paciente mismo, que pierde posibilidades de
ganar sustento, no vive en su casa, pierde masa muscular, empeora la situación
social y personal. Es una acción vital para reducir los costos de la ineficiencia,
esto además puede empeorar en alguna época, donde ya las partidas
presupuestarias están consumidas y este proceso sufre una espera adicional.
También ocurre que, a pesar de tener el bien a implantar en el banco, el
profesional solicita otro bien, exigiendo al sistema de compras otro canal. Allí
debe funcionar la auditoría.
• Estabilizar el flujo de proceso. Balancear el proceso adecuando las tareas,
actividades y procedimientos. Que todo se pueda desarrollar normalmente, que
se trabaje mucho, que se produzca bastante, pero sin llevarse por delante los
aspectos de humanización y seguridad de los pacientes, darle tiempo a que los
antibióticos hagan efecto, que se realice el check list, que se apliquen los
Bundle, que se identifique a los pacientes, que se utilice el antiséptico correcto,
que se prepare la medicación en un ambiente seguro.
• Flexibilidad. Introducir flexibilidad para adaptar la producción a una demanda
fluctuante, eliminando excesos de producción y existencias. Adecuarse a los
cambios de los requerimientos de los usuarios, invierno, primer día hábil luego
de feriados largos, cierre de los centros de atención primaria.
• Reducción de stock. Que genera menos inmovilización de activos no productivos,
con riesgo de deterioro y pérdida. El exceso de stock en general oculta fallas de
procesos. Además, la reducción del stock es ahorro porque no permite que se
compren materias primas en exceso, que además ocupan espacio, los metros
cuadrados de construcción hospitalaria son muy costosos y cada vez los
necesitan más los hospitales.
• Reducción de lotes. Producción más personalizada, más a pedido, menos en
cantidad: que tenemos hoy dos vesículas, dos hernias, un corazón, un reemplazo
de cadera. Esto es lo que hay que erradicar, cada una tiene una particularidad, la
singularidad de la persona, de insumos, de comorbilidades, particularidades que
hacen luego a los resultados.
• Darles a los procesos una dimensión humana. Tanto para los pacientes como
para los que trabajan. En el trato, en la empatía.
• Calidad desde el momento inicial, establecida en sus seis principios: 1. seguridad,
2. Efectividad, 3. atención centrada en el paciente 4. Atención oportuna. 5.
Eficiencia 6. Equidad.
Gracias hasta mañana.
