Editorial: Los trabajadores de la salud rehenes sin refugio.

El bienestar de los trabajadores de la salud es esencial para brindar una buena atención, calidad y seguridad en las prestaciones, la verdadera ventaja competitiva son las personas con competencia, aptitud, motivadas e incentivadas para brindar una atención centrada en la persona. No solo cobrando más salario se soluciona, pero es indispensable un esfuerzo económico empresario, acompañado y complementado por la mejora en las condiciones de trabajo y el clima laboral, el trabajo en equipo y la comunicación, evitando que se rompa la cadena de valor de generación de infraestructura del conocimiento. Para lo cual se requiere alineamiento estratégico y confianza, entre el gobierno, los financiadores, gerenciadoras, prestadores institucionales, profesionales, sindicato, cuidadores y proveedores, para que respondan a las expectativas de los pacientes, familia y comunidad.

Estos días en la política laboral, gremial son de desconcierto, de incertidumbre, de no establecer puntos de dialogo con el gobierno, la clásicas grietas entre kirchneristas y macristas, quedan atrás, han sido reemplazadas por abismos ideológicos, entre el profeta Milei con estrategia de comunicación outsider, los monárquicos que añoran la vuelta de la señora y populistas, construyendo murallas, en reductos donde se preservan para momentos mejores y dinamitando puentes, con los trabajadores de la sanidad siendo rehenes de los financiadores de la salud, de las prepagas, de los dueños de establecimientos privados, quebrados, porque todo lo que discutan de aumentos de salarios lo quieren trasladar a los aranceles, y sin ello no habrá aumentos, donde la situación es tensa, porque el aumento de salario depende de establecer financiamiento en la cadena de valor, pero la discusión es denigrante y maliciosa, porque en todos los ámbitos predominan las segundas intenciones. Si no hay incremento de aranceles no se pueden aumentar los salarios (Pero cuando hubo incremento de aranceles, tampoco aumentaron los sueldos en igual magnitud). Todo hace pensar que nos enfrentamos a un conflicto de largo alcance, de desgaste y larga duración.

Pero al contrario de lo que indica el desarrollo de empresas más humanas, horizontales, sin egos, enfrentan condiciones laborales difíciles y crónicamente estresantes, los trabajadores son vitales y resilientes, pero están infravalorados y despreciados.

La teoría de la equidad equilibra los insumos (como el esfuerzo, las habilidades y la dedicación) y los resultados (como el salario, los beneficios y el reconocimiento) de un empleado. Los empleados buscan un equilibrio justo entre lo que aportan y lo que reciben a cambio, lo que repercute en su satisfacción y motivación (Khan, Bhatti, Hussain, Ahmad e Iqbal, 2021; Malik y Singh, 2022). La teoría del intercambio social considera la relación laboral como un intercambio recíproco en el que la calidad del intercambio social puede influir en el compromiso y la lealtad organizacional de los empleados. Los intercambios positivos, caracterizados por la confianza, el apoyo y la equidad, pueden mejorar la retención de los empleados.

Hay razones para sospechar que las enfermedades crónicas entre los trabajadores de la salud son a menudo el resultado de una exposición ocupacional donde la relación con el ambiente de trabajo es muy desfavorable.

La prevalencia global de burnout en Canadá fue del 78,7%. Cuando las subescalas se evaluaron por separado, el 85,2% cumplió con los criterios de agotamiento y el 87,7% cumplió con los criterios de desvinculación

Las enfermeras y los trabajadores sanitarios están por debajo de la línea de la pobreza. La mezquindad de empresarios, las amenazas de la ruptura de una hegemonía, de un fuego cruzado, donde transitan enfermeros, administrativos, kinesiólogos, médicos, bioquímicos, técnicos de la salud, cobrando poco y mal, siendo del club de los pobres inocentes, en un país que busca el desarrollo por el atajo del equilibrio fiscal y la estabilización económica, perdiendo empleo formal, con dificultades en el acceso a la salud, con sacrificios de trabajar más horas en la semana que la salud mental de cualquier ser humano lo permite, para poder subsistir. Donde la mira está en poder emigrar. Donde la salida está en Ezeiza.

Este gobierno no solo ataca a la salud, sino no fomenta la mejora en la educación, atacando las universidades, sin dar el ejemplo. Porque no robar es una condición necesaria, aunque insuficiente. En esta puja distributiva, los desentendidos de siempre no la ven.

Los equipos de salud, Los que le dan confort a nuestros pacientes, los que cumplen las normas de seguridad, de atención, le suministran la medicación, los que viajan varias horas en colectivos, los que tienen doble rol de padres, madres, los que se siguen formando y se duermen en los escritorios porque no descansan, donde soportan noches eternas, tratando de sostenerse vigiles, donde se les pide todo y se les da nada, donde asisten a la expropiación que hace el complejo industrial farmacéutico y de insumos de la salud, que aumentan más los precios que la inflación, y se apropian de otros gastos, como así también de la cobertura de la educación, los traslados y terapias especiales a niños con discapacidad, que exige financiamiento, sino se apropian del dinero destinado a financiar tecnologías tuteladas. de quienes son los transfer, suministrando esos bienes de confianza.

Al comienzo de la pandemia de Covid-19, cuando gran parte de la sociedad cerró, los trabajadores de la salud arriesgaron su propia seguridad y siguieron trabajando para atender a los pacientes. Aunque sus barriadas inicialmente golpearon cacerolas, vitorearon desde sus balcones y colocaron carteles de agradecimiento, hace tiempo que las cacerolas dejaron de sonar. Con demasiada frecuencia, las expresiones de gratitud han sido reemplazadas por ignorarlos, los ciudadanos de segunda, los trabajadores de la salud, a medida que la desinformación sanitaria se ha disparado, erosionando la confianza en la ciencia y los expertos en salud pública. Sin embargo, médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, terapeutas respiratorios, oficiales de seguridad hospitalaria y miembros del personal de organizaciones de atención médica y de salud pública continúan presentándose para luchar contra las enfermedades El costo para nuestros trabajadores de la salud es alarmante. Ser trabajador de salud es un castigo. Nuestros hijos nos miran con ojos tristes. Porque el esfuerzo que hacemos se malogra en los sacrificios impagos y abandonados. Se golpean los intentos de humanización, de compasión, de dignificar la profesión. Que triste es la verdad.

No se puede lograr visibilidad del reclamo, es un servicio esencial, la representatividad dañada ensombrece la legitimidad del reclamo. La imposibilidad de reconstruir salarios, cuando aumentaron tanto los medicamentos, los insumos, el oxígeno, la anestesia, el abastecimiento eléctrico, de agua, de gas y el de los alimentos. Estos generan un efecto desplazamiento sobre los magros salarios, que no alcanzan para vivir en quienes nos deberán cuidar. Empresas de salud que vienen sin cumplir con sus obligaciones desde hace muchos años, no tienen resto. Salvemos a los trabajadores de salud, para preservar la atención. Si como sociedad esto nos interesa, nos debe preocupar los silencios, y la falta de respuestas. El retraso salarial en este sector es uno de los más postergados con respecto a la inflación y los otros sectores de la economía. La inflación en salud, vía medicamentos e insumos, son superiores a los aumentos de salarios. La recomposición no puede ser de un día hacia el otro, pero debe orientar a un crecimiento en el salario. Tal vez, la disminución de la presión que generan los aportes y las contribuciones debe empezar por este sector, hasta que logren sacar los bolsillos debajo del agua.

Esta situación generará mayor rotación del personal de salud, este afectará la capacidad de respuesta de las instituciones,

Las estrategias de retención centradas en la satisfacción, el compromiso y el desarrollo profesional de los empleados son cruciales para mantener una fuerza laboral estable y experimentada. El desarrollo de la fuerza laboral implica programas continuos de educación y capacitación que garantizan que los profesionales de la salud puedan satisfacer las demandas de sus funciones y adaptarse a las nuevas prácticas y tecnologías de atención médica. La inversión en el desarrollo de la fuerza laboral es esencial para mejorar la calidad de la atención al paciente, aumentar la satisfacción de los empleados y fomentar la innovación dentro de las organizaciones de atención médica.

Varios factores, influyen en la retención laboral, entre ellos la remuneración, la duración de la jornada laboral, la disponibilidad de elementos para trabajar, el reconocimiento, incluida la satisfacción laboral, el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, la compensación y los beneficios, las oportunidades de desarrollo profesional y el entorno laboral, influyen en la retención en los puestos de trabajo (Boamah, Hamadi, Havaei, Smith y Webb, 2022; Sija, 2022).

Informe internacional de compensación de médicos de Medscape 2023

Cambio climático, calor extremo y salud

Autores : Michelle L. Bell , Ph.D., Antonio Gasparrini , Ph.D. y Georges C. Benjamin , MD

El cambio climático ha provocado un aumento de 1,1°C en la temperatura media global desde la Revolución Industrial, con aumentos proyectados de 2,5 a 2,9°C para finales de siglo, en ausencia de reducciones drásticas en las emisiones de gases de efecto invernadero ¹ (ver Fig. S1 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). La probabilidad de que la temperatura cercana a la superficie sea más de 1,5°C por encima de los niveles preindustriales durante al menos un año entre 2023 y 2027 es del 66%, con un 98% de probabilidad de que supere la temperatura durante el año más cálido registrado (2016). ) durante al menos 1 año durante ese período. ² El Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC) concluyó inequívocamente que la actividad humana, especialmente la combustión de combustibles fósiles, es responsable del calentamiento general de la atmósfera, la tierra y los océanos; que ya se observan cambios en los fenómenos meteorológicos extremos provocados por el cambio climático; y que los recientes fenómenos de calor extremo son atribuibles al cambio climático. ^1,3-5La frecuencia, duración e intensidad de las olas de calor en Estados Unidos han aumentado en las últimas décadas ( Figura 1 ). El número anual de olas de calor es ahora el doble que en el decenio de 1980, y la temporada de olas de calor es más de tres veces más larga que en el decenio de 1960. ⁶ Aunque hay variaciones, los extremos de calor en general han aumentado en frecuencia y duración, mientras que los extremos de frío han disminuido. ⁷ Los fenómenos compuestos, como la coexistencia de sequías o incendios forestales con olas de calor, se han vuelto más comunes y se espera que continúe aumentando su frecuencia. ^8-10

Un estudio reciente mostró que más de un tercio de las muertes relacionadas con el calor en el período comprendido entre 1991 y 2018 en 43 países, incluido Estados Unidos, fueron atribuibles a emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero. ⁴ Las investigaciones que modelan los efectos sobre la salud en escenarios caracterizados por distintos grados de calentamiento predicen aumentos devastadores en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el calor, con variaciones regionales. ¹¹ Una creciente literatura se centra en identificar políticas para reducir los riesgos y aumentar la resiliencia de las comunidades a la exposición al calor, así como en identificar las subpoblaciones con mayor riesgo. ^12-14

Comprender la amplia gama de efectos sobre la salud de la exposición al calor extremo es fundamental para informar la atención al paciente y la prestación de atención médica, así como estrategias más amplias para mitigar y adaptarse al aumento de las temperaturas. Aquí resumimos la evidencia epidemiológica sobre los riesgos para la salud derivados del calor, sus efectos desproporcionados en las poblaciones vulnerables y los enfoques a nivel individual y comunitario para brindar protección contra estos riesgos.

Exposición al calor y riesgos para la salud

La exposición al calor afecta sustancialmente a la salud humana, tanto a corto como a largo plazo. El calor también afecta indirectamente a la salud a través de efectos ambientales asociados (por ejemplo, reducciones en la calidad y cantidad de los cultivos y el suministro de agua y un aumento del ozono a nivel del suelo). El mayor efecto del calor en la salud ocurre con la exposición al calor extremo, pero los efectos de las temperaturas que exceden las normas históricas también son bien reconocidos.PUNTOS CLAVE

IMPLICACIONES PARA LA SALUD DEL CAMBIO CLIMÁTICO Y EL CALOR EXTREMO

•Las olas de calor están aumentando en frecuencia, duración e intensidad y ya representan una amenaza sustancial para la salud humana.•Los riesgos para la salud derivados del calor incluyen eventos cardiovasculares, afecciones respiratorias, enfermedades renales, resultados adversos del embarazo, aumento de la ansiedad y la depresión, aumento de las tendencias suicidas y comportamiento agresivo y violencia.

•La exposición al calor es una grave amenaza para la salud en términos tanto del nivel de calor como del aumento con respecto a la temperatura base histórica.

•Se necesita investigación multisectorial para comprender mejor las consecuencias directas e indirectas para la salud de un mundo más cálido, con mayores extremos de calor, y para identificar estrategias efectivas para mejorar la resiliencia.

• Se necesita especial atención para desarrollar estrategias efectivas de adaptación entre quienes corren mayor riesgo, como las poblaciones de mayor edad, los miembros de grupos raciales o étnicos marginados, las personas con un estatus socioeconómico bajo y aquellos con condiciones de coexistencia.

Las enfermedades agudas relacionadas con el calor se han tratado en detalle en el Journal anteriormente ¹⁵ y aquí se mencionan sólo brevemente. Estos incluyen erupción por calor (pequeñas ampollas, pápulas o pústulas dolorosas o que pican como resultado del bloqueo de las glándulas sudoríparas ecrinas), calambres por calor (contracciones musculares involuntarias dolorosas resultantes de la deshidratación inducida por la sudoración y desequilibrios electrolíticos), edema por calor, síncope por calor (generalmente asociado con estar de pie durante mucho tiempo o cambiar a una posición de pie en temperaturas altas y atribuido en parte a la deshidratación), agotamiento por calor e insolación. El agotamiento por calor se manifiesta típicamente como fatiga, debilidad, mareos, dolor de cabeza, sudoración intensa, calambres musculares y pulso rápido; la temperatura corporal central puede estar elevada, pero el estado mental es normal. El golpe de calor, por el contrario, implica una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso central en asociación con una temperatura corporal central superior a 40°C y puede progresar a insuficiencia multiorgánica y muerte.

Sin embargo, estas enfermedades agudas (junto con los efectos agudos del calor, como las quemaduras solares y las quemaduras graves por contacto con superficies calientes) representan sólo una fracción de la carga general de salud atribuible al calor. Existe evidencia epidemiológica sustancial que vincula tanto los períodos prolongados de temperaturas extremas (es decir, olas de calor) como los días aislados de altas temperaturas con una amplia gama de resultados adversos para la salud. La Tabla 1 resume las categorías clave de condiciones de salud asociadas con las altas temperaturas, que se basan en grandes estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis que reflejan los efectos generales. Aumentan los riesgos de enfermedad y muerte por eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, arritmias, exacerbaciones de insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular), ^16,17 afecciones respiratorias (p. ej., asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) ^19,20 y enfermedad renal

^18. con temperaturas elevadas. Los riesgos son mayores con la exposición a la contaminación del aire por partículas finas. El calor extremo también está relacionado con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, incluidos nacimientos prematuros, muerte fetal, bajo peso al nacer y defectos cardíacos congénitos. ²³ Además, la exposición al calor se ha relacionado con un aumento de la ansiedad y la depresión, un aumento del suicidio y un comportamiento agresivo y violento. ^21,22

TABLA 1

Condiciones de salud asociadas con el calor extremo.

Las asociaciones entre la exposición al calor extremo y el aumento de las visitas a las salas de emergencia y las hospitalizaciones por estas y otras afecciones están bien documentadas. Por ejemplo, en un gran estudio que involucró a adultos en los Estados Unidos, los días en el percentil 95 de las temperaturas locales de la estación cálida se asociaron con un aumento del 7,8% en el riesgo relativo de una visita al departamento de emergencias por cualquier causa (lo que se traduce en 24 visitas adicionales). por 100.000 personas en riesgo por día), con aumentos significativos en las visitas por enfermedades relacionadas con el calor, enfermedades renales y trastornos de salud mental.

²⁴ Un análisis de aproximadamente 50 millones de hospitalizaciones durante el verano mostró mayores tasas de admisión (incluidas las admisiones por todas las causas y las atribuidas a enfermedades vasculares coronarias, enfermedades respiratorias, diabetes, trastornos de líquidos y electrolitos e insuficiencia renal) con aumentos en el índice de calor máximo diario. en todas las regiones de Estados Unidos.

²⁵ La mortalidad también aumenta con el calor y las olas de calor. Se estima que las altas temperaturas, incluidas múltiples olas de calor, en Europa entre finales de mayo y principios de septiembre de 2022 causaron 61.672 muertes relacionadas con el calor (intervalo de confianza del 95%, 37.643 a 86.807).

²⁶

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE VINCULAN EL CALOR Y LOS RESULTADOS DE SALUD

Tradicionalmente, los análisis epidemiológicos del calor se basaban en análisis de series temporales realizados con datos agregados sobre grandes áreas (p. ej., una ciudad) o investigaciones a nivel individual utilizando un diseño de casos cruzados.

²⁷ Los análisis más avanzados incluyen evaluaciones de áreas pequeñas con datos finamente desglosados o análisis a nivel individual de datos de grandes cohortes poblacionales.

^28,29 Las exposiciones a menudo se evalúan como olas de calor (definidas por la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica como 2 o más días continuos de calor intenso, fuera de los promedios históricos para un área determinada pero definidas de manera variable según los estudios) o temperatura (p. ej., temperatura máxima diaria o índice de calor [temperatura ajustada a la humedad]). Los estudios se han visto mejorados por los avances en las técnicas estadísticas que permiten el estudio de asociaciones de riesgo complejas, no lineales y rezagadas.

³⁰Una consideración importante es la posibilidad de “desplazamiento”, con eventos adversos para la salud después de la exposición al calor que ocurren principalmente en personas frágiles que habrían experimentado estos eventos pronto incluso sin la exposición. Un estudio que evaluó tiempos de retraso más prolongados mostró evidencia de un desplazamiento de la mortalidad de hasta 30 días

³¹ , pero aún así mostró riesgos significativos que no se explicaban por el desplazamiento.

³¹ Los estudios que evalúan los efectos a largo plazo del calor, utilizando promedios de temperatura estacionales o multianuales, han confirmado el aumento de los riesgos.

^12,32Las desviaciones de temperatura de las normas históricas afectan sustancialmente la capacidad de tolerar y adaptarse fisiológicamente al calor.

^33,34 Tanto una temperatura absoluta alta (p. ej., 37 °C) como una temperatura relativa alta (p. ej., una temperatura en el percentil 99 según la temperatura histórica) provocan un exceso de mortalidad en las olas de calor. Los días calurosos pueden ser perjudiciales incluso sin niveles extremos de temperatura, como lo demuestran estudios sobre la temperatura

³⁵ y la variabilidad de la temperatura.

³⁶ Una temperatura dada puede tener diferentes efectos sobre la salud, dependiendo del grado de adaptación a esa temperatura (por ejemplo, cuando la temperatura ocurre en una región donde ese grado de calor es raro o cuando ocurre antes o después en la estación de lo que históricamente se ha experimentado). .

³⁷ Los análisis que relacionan los niveles de calor con las hospitalizaciones han demostrado que el umbral del índice de calor por encima del cual aumenta el riesgo de hospitalización varía según las regiones. En las regiones más frías, las tasas de hospitalización aumentan a niveles de índice de calor inferiores a aquellos en los que se emiten alertas de calor.

²⁵ Algunos estudios sugieren que la humedad puede afectar la relación entre temperatura y mortalidad, aunque los hallazgos son inconsistentes.

^38-40Incluso cuando el aire acondicionado y otros factores influyen en la aclimatación,

^13,41,42 nos estamos acercando a los límites fisiológicos y sociales de la adaptación.

^43-46 Los puntos de inflexión incluyen la capacidad de la infraestructura eléctrica existente para soportar las demandas de refrigeración durante períodos prolongados y los costos de ampliar la infraestructura para satisfacer esas demandas. Esto es particularmente importante cuando las olas de calor abarcan grandes áreas, como se experimentó recientemente. El aumento de las “cúpulas de calor”, debido al atrapamiento de aire caliente en grandes áreas por la alta presión en el aire, ha provocado temperaturas elevadas y olas de calor en muchas regiones en los últimos años. La escasez de agua cada vez más frecuente como resultado de períodos prolongados de calor extremo (por ejemplo, los que han ocurrido en el suroeste de Estados Unidos) plantea desafíos adicionales para el suministro de refrigeración e hidratación adecuadas.Los riesgos para la salud relacionados con la temperatura son muy heterogéneos entre lugares y poblaciones. Grandes análisis realizados en varios países han identificado diferencias sorprendentes en los riesgos de calor en todo el mundo.

^30,47 Hay evidencia de una aclimatación sustancial. Las temperaturas asociadas con mayores riesgos para la salud son más altas en las regiones más cálidas y los riesgos se atenúan en proporción a los patrones históricos promedio de temperatura.

⁴⁸ En algunos países, pero no en otros, los riesgos asociados con el calor extremo han disminuido notablemente en las últimas décadas.

⁴⁹ Esta reducción del riesgo se explica sólo en parte por la mayor prevalencia del aire acondicionado.

⁴¹

POBLACIONES DE ALTO RIESGO

Tanto la susceptibilidad, referida a factores internos, como la vulnerabilidad, referida a factores externos, modifican los efectos del calor sobre la salud. Ser miembro de un grupo racial o étnico marginado o tener un nivel socioeconómico bajo es un factor clave que afecta el riesgo (que se analiza a continuación), pero varios otros factores también aumentan el riesgo de efectos adversos para la salud, incluido el aislamiento social, las edades extremas, las condiciones de coexistencia, y medicamentos. ^41,50–53 Los pacientes con enfermedades cardíacas, cerebrovasculares, respiratorias o renales, aquellos con diabetes mellitus y aquellos con demencia tienen un mayor riesgo de sufrir afecciones relacionadas con el calor, al igual que los pacientes que toman medicamentos como diuréticos, antihipertensivos y otros medicamentos cardiovasculares. medicamentos, algunos agentes psicotrópicos y antihistamínicos. ^54,55 Las personas mayores, cuyos sistemas termorreguladores a menudo están comprometidos, tienen más probabilidades que las personas más jóvenes de tener condiciones subyacentes, usar medicamentos que interfieren con la disipación del calor, tener problemas de movilidad que pueden comprometer el acceso a la hidratación o refrigeración, o vivir en viviendas antiguas sin aire acondicionado o ventanas que se abran fácilmente. ⁵⁶

DISPARIDADES SEGÚN RAZA O GRUPO ÉTNICO Y ESTATUS SOCIOECONÓMICO

Las comunidades donde viven miembros de grupos raciales y étnicos marginados y poblaciones de bajos ingresos corren un riesgo particularmente alto de sufrir enfermedades relacionadas con el calor. Las disparidades en los efectos del calor sobre la salud no se explican completamente por el nivel socioeconómico o la disponibilidad de aire acondicionado. ^57,58 Estas disparidades están relacionadas con sistemas sociales, económicos y culturales complejos e interconectados, tanto actuales como históricos, incluido el racismo estructural. Un ejemplo notable es la línea roja, una práctica discriminatoria introducida en la década de 1930 que limitaba o no permitía hipotecas en ciertas áreas, especialmente comunidades donde vivían muchos miembros de minorías raciales y étnicas. ⁵⁹ Las comunidades históricamente marcadas en rojo, que continúan caracterizándose por un número desproporcionado de personas de bajos ingresos y miembros de grupos raciales o étnicos marginados, tienden a tener superficies más impermeables y menos espacios verdes que otras áreas, lo que resulta en temperaturas ambientales más altas (es decir, “islas de calor urbano”). ^60,61 Las comunidades urbanas de bajos ingresos pueden tener hasta 5°C más de temperatura que las comunidades más ricas. ⁶² La falta de espacios verdes también dificulta encontrar alivio al calor extremo. Las investigaciones sugieren que los efectos del calor en la salud difieren en relación con muchos factores del entorno construido, como los patrones socioeconómicos, la cantidad de espacios verdes y el grado de contaminación del aire. ^13,53 La exposición al calor también se ve afectada por la capacidad de las personas y las comunidades para responder al calor, como la capacidad de costear y utilizar aire acondicionado, instalar techos refrescantes o acceder a ambientes más frescos. Las comunidades de personas de grupos raciales o étnicos marginados y comunidades de bajos ingresos tienen mayores riesgos de sufrir resultados adversos para la salud a determinadas temperaturas ambientales, debido a estos y otros factores, incluido un acceso más limitado a la atención, ^41,57,63 exposiciones ocupacionales más frecuentes ( ej., empleo en fábricas sin aire acondicionado ⁶⁴ o trabajo al aire libre) y una mayor incidencia de afecciones médicas crónicas, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedades renales. ^18,65

Intervenciones a nivel individual y poblacional

Además de mitigar el cambio climático mediante una rápida transición hacia el abandono de los combustibles fósiles, existen muchas medidas protectoras o de adaptación que pueden reducir la carga de enfermedades debidas a la exposición al calor. Las medidas de protección individual durante las olas de calor incluyen limitar la exposición; usar ropa holgada y de colores claros; asegurar una hidratación adecuada; aplicar protector solar; y utilizando dispositivos de refrigeración ( Figura 2 ). ¹⁵ Algunas intervenciones tienen consecuencias negativas, como el aire acondicionado, que a menudo funciona con combustibles fósiles y libera emisiones de gases de efecto invernadero y otros contaminantes del aire. Los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel importante proporcionando a sus pacientes información sobre cómo prevenir o mitigar la exposición al calor como componente de una educación sanitaria integral. Esto es especialmente importante para pacientes con alto riesgo de sufrir efectos adversos por exposición al calor.

¹⁵FIGURA 2

Una variedad de intervenciones poblacionales pueden mitigar los riesgos durante las altas temperaturas, especialmente las olas de calor, incluida una amplia educación pública sobre los riesgos para la salud y las estrategias para reducirlos.

⁶⁶ Las organizaciones médicas profesionales y de salud pública desempeñan un papel fundamental a la hora de educar a las comunidades y a los formuladores de políticas sobre los peligros del calor para la salud y las medidas de protección adecuadas. Debido a las diferencias en las características de las comunidades (p. ej., condiciones de vivienda) y en cómo las poblaciones responden al calor, las políticas de salud pública relacionadas con la exposición al calor deben adaptarse a las condiciones locales.

La Tabla 2 proporciona ejemplos de estrategias de salud pública para las cuales existe alguna evidencia que las respalde, incluidas alertas de calor específicas de lugares durante períodos de alto calor y humedad; planes de acción específicos para cada lugar, como centros de refrigeración accesibles y controles de salud (especialmente para personas socialmente aisladas)

^66-78 ; programas de preidentificación de poblaciones de alto riesgo que requieren servicios especiales durante las olas de calor, como asistencia médica o física por condiciones de vivienda o movilidad reducida; y cambios de infraestructura que pueden reducir las temperaturas (por ejemplo, uso de superficies reflectantes en edificios y carreteras y aumento de árboles y otras zonas verdes). Sin embargo, los datos disponibles tienen limitaciones, incluidas las respectivas incertidumbres derivadas de la dependencia de datos de observación, modelos o simulaciones e inconsistencias en los resultados entre los estudios.TABLA 2

Intervenciones comunitarias que pueden reducir los efectos del calor en la salud.

Las medidas de adaptación deben tener en cuenta eventos compuestos, como la exposición simultánea a calor extremo y alta contaminación del aire, sequía y otras condiciones.

^8-10 Se necesita la colaboración y coordinación de múltiples sistemas y organizaciones, incluidos centros médicos, agencias de salud pública, agencias gubernamentales y organizaciones comunitarias, para proteger al público del calor de la manera más efectiva.

Necesidades y direcciones futuras

Se necesitan más estudios para comprender los beneficios de las intervenciones para el calor a nivel individual y comunitario, muchas de las cuales tienen beneficios independientes (a menudo llamados “cobeneficios”), como el aumento de la actividad física y la mejora de la salud mental y la cohesión social de los parques y otros espacios verdes. Es necesario mejorar los estándares de notificación de lesiones y muertes relacionadas con el calor, incluidos códigos

de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que reflejen el reconocimiento de los efectos indirectos del calor en la salud, no sólo los efectos directos (es decir, efectos sobre la salud distintos de los que tienen » calor” en el código ICD). Actualmente, no existe una definición generalmente aceptada de muerte relacionada con el calor. Una contabilidad clara y precisa de los trastornos y muertes relacionados con el calor ayudará a las comunidades y a los formuladores de políticas a priorizar programas para abordar las cargas de salud relacionadas con el calor. Además, se necesitan estudios de cohortes longitudinales para determinar mejor los efectos diferenciales del calor en la salud según las características de la población y las tendencias temporales de adaptación entre regiones y poblaciones.Se necesita investigación multisectorial para comprender mejor las consecuencias directas e indirectas para la salud de un mundo más cálido e identificar estrategias efectivas para mejorar la resiliencia (por ejemplo, en sistemas de agua y saneamiento, energía, transporte, agricultura y planificación urbana).

⁷⁹ Se debe prestar especial atención al desarrollo de estrategias efectivas para la adaptación entre aquellos en mayor riesgo (por ejemplo, comunidades de color, poblaciones de bajos ingresos y personas en la intersección de grupos en riesgo).

Conclusiones

El cambio climático está aumentando las temperaturas generales y la frecuencia, duración e intensidad de las olas de calor, lo que genera múltiples resultados adversos para la salud. Los efectos no son equitativos y algunas personas y comunidades se ven afectadas de manera desproporcionada. Se necesitan estrategias y políticas de intervención dirigidas a la ubicación y la población para minimizar estos diversos efectos en la salud.

Análisis de la huella de carbono en ECA: hacia una práctica clínica sostenible

Autores : Lena B. Nordberg , MD, Ph.D. , Heiko Pohl , MD , Espen A. Haavardsholm , MD, Ph.D. , Siri Lillegraven , MD, Ph.D., MPH , y Michael Bretthauer , MD, Ph.D.

El cambio climático inducido por el hombre y la destrucción de la naturaleza es una emergencia sanitaria mundial. Se estima que para 2030, 2 mil millones de personas residirán en áreas que se consideran no adecuadas para el sustento de la vida humana. ¹ Los fenómenos meteorológicos extremos, la inseguridad hídrica y alimentaria y el riesgo de enfermedades infecciosas están aumentando. Es fundamental tomar medidas inmediatas para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero en todos los sectores de la sociedad para apoyar un futuro habitable.

La atención sanitaria contribuye sustancialmente a la actual crisis medioambiental. En 2021, el programa de salud de la 26.ª Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático instó a la comunidad sanitaria a reducir las emisiones mediante la construcción de sistemas de atención sanitaria sostenibles y con bajas emisiones de carbono. Pero el conocimiento sobre las huellas de carbono de las intervenciones sanitarias existentes y la mejor manera de evaluar los efectos ambientales de nuevas pruebas, tratamientos y servicios en relación con sus beneficios clínicos ha sido limitado. Como resultado, ha sido difícil tomar decisiones basadas en evidencia centradas en el uso de intervenciones clínicamente efectivas y respetuosas con el clima.

La evaluación de nuevas intervenciones normalmente implica la realización de ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los beneficios y daños clínicos. Sólo después de la implementación clínica, en todo caso, se han evaluado los efectos ambientales de algunas intervenciones. Creemos que la huella de carbono de una intervención debe examinarse en paralelo con sus beneficios y daños clínicos. La infraestructura de ensayos clínicos está diseñada para generar datos de alta calidad y puede ser adecuada para realizar análisis de huella de carbono de intervenciones con el mismo rigor y control en el diseño y realización que las evaluaciones de criterios de valoración clínicos. Estos datos podrían fundamentar las decisiones de reguladores y formuladores de políticas, apoyando así el uso de intervenciones con la menor carga ambiental posible.

El método preferido para cuantificar la huella de carbono y otros efectos ambientales de las intervenciones de atención médica es la evaluación del ciclo de vida (ACV).

Los evaluación del ciclo de vida ACV son análisis sistemáticos que evalúan los efectos ambientales de los productos (o procesos que involucran varios productos) desde la extracción de materias primas hasta la producción, el uso y la eliminación o el reciclaje. El ACV tiene en cuenta una amplia gama de efectos ambientales. Entre estos efectos, la huella de carbono de una intervención refleja su potencial de calentamiento global.

Esta medida se expresa en equivalentes de dióxido de carbono, que representan la cantidad total de dióxido de carbono y otros gases de efecto invernadero emitidos. Otras categorías de efectos ambientales incluyen el uso de la tierra y el agua, la acidificación, la pérdida de biodiversidad y los efectos sobre la salud humana. Dada la necesidad inmediata de reducir las emisiones y alinearse con los estándares de presentación de informes en otros sectores, sugerimos que los ensayos clínicos incluyan un análisis de impacto ambiental con la huella de carbono como punto final.

Al estimar la huella de carbono de una intervención médica, es fundamental incluir los efectos ambientales que se producen una vez finalizada la intervención, lo que se vería facilitado por el seguimiento integral que se realiza en la mayoría de los ensayos clínicos.Nosotros (los autores) recientemente comenzamos a utilizar la huella de carbono como criterio de valoración secundario en ECA y descubrimos que la mayoría de los datos necesarios para estimarla también son relevantes para los resultados de los pacientes y el análisis económico de la salud y, por lo tanto, ya están incluidos en los protocolos de los ensayos.

Uno de nuestros ensayos en curso compara la extirpación quirúrgica y endoscópica del cáncer de colon temprano (número de ClinicalTrials.gov, NCT06057350 ). Además de utilizar puntos finales principales que reflejan beneficios y daños clínicos, realizaremos un análisis de impacto ambiental para evaluar las huellas de carbono de las dos intervenciones, incluidas las emisiones de gases de efecto invernadero relacionadas con el seguimiento posterior a la intervención, las complicaciones y las recurrencias del cáncer. Otro ensayo está investigando la cirugía en comparación con las inyecciones de glucocorticoides en pacientes con síndrome del túnel carpiano (número de ClinicalTrials.gov,NCT05306548 ). Es casi seguro que la huella de carbono de la inyección por sí sola será menor que la del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, si muchos pacientes en el grupo de inyección necesitan inyecciones, medicamentos o cirugía adicionales, la huella de carbono de una estrategia de tratamiento que incluya inyecciones iniciales podría ser mayor que la de un enfoque centrado en la cirugía. Tener acceso a datos clínicos y de huella de carbono para el mismo grupo de pacientes es importante para hacer recomendaciones de tratamiento sostenibles.

Si los resultados clínicos son similares entre los grupos de estudio pero las huellas de carbono difieren, los reguladores y formuladores de políticas pueden recomendar la opción baja en carbono.

Por ejemplo, los dos gases anestésicos, sevoflurano y desflurano, han mostrado en muchos ECA una eficacia similar en términos de los criterios de valoración clínicos más importantes. ² Sin embargo, 1 kg de sevoflurano tiene un potencial de calentamiento global igual a la emisión de 130 kg de dióxido de carbono, mientras que la misma cantidad de desflurano tiene un potencial de calentamiento global igual a 2540 kg de dióxido de carbono (en parte porque tiene una emisión atmosférica mucho más larga). de por vida que el sevoflurano). ³ No obstante, el desflurano es uno de los anestésicos más utilizados en muchos países. Si la evaluación de la huella de carbono se hubiera incluido como punto final en los ensayos clínicos de gases anestésicos, es posible que no se hubiera autorizado la comercialización del desflurano ni se hubiera implementado ampliamente.Cada vez más se realizan ACV para productos y procedimientos de atención médica. ⁴ Sin embargo, dichas evaluaciones se han realizado por separado de los ensayos que miden los resultados de los pacientes. Si la huella de carbono se definiera como un criterio de valoración secundario en los ensayos clínicos, estos datos se incluirían en las publicaciones de los ensayos y se compartirían con un público más amplio. Los investigadores podrían incorporar análisis de impacto ambiental en los estudios, y los reguladores y editores podrían solicitar que la información sobre dichos análisis se incluya en las solicitudes de financiación, protocolos de investigación y artículos científicos. Incluir puntos finales ambientales en los ECA podría ayudar a los médicos, reguladores y formuladores de políticas a comprender los efectos ambientales de las intervenciones médicas al promover la conciencia sobre el consumo de recursos y la generación de desechos asociados con los servicios de atención médica. Informar la huella de carbono junto con las medidas tradicionales de eficacia y seguridad también podría ayudar a garantizar que se prioricen las estrategias de descarbonización. El aprendizaje de los sistemas de salud está surgiendo como un enfoque valioso para comparar intervenciones. Estas entidades recopilan y analizan datos continuamente en tiempo real, lo que crea un ciclo de aprendizaje y mejora continuos dentro del sistema de atención médica. Este método se ha utilizado en ensayos pragmáticos aleatorios y programas de detección del cáncer. ⁵ Los sistemas de salud de aprendizaje podrían utilizar puntos finales ambientales para permitir una implementación más rápida y basada en evidencia de soluciones bajas en carbono en la práctica clínica. Reconocemos que hay desafíos asociados con esta propuesta. Las diferencias entre los sistemas de salud, incluida la variación en las fuentes de energía y los equipos, pueden significar que los análisis de la huella de carbono no sean generalizables entre los sistemas, países y regiones de atención de la salud. Sin embargo, los ACV transparentes permiten identificar áreas de mejora e incluyen análisis de sensibilidad que reflejan los mejores y peores escenarios. La identificación de productos, servicios o procedimientos con altos costos de carbono también puede generar oportunidades para reducir las huellas de carbono en otras áreas de la atención médica donde se utilizan intervenciones similares. Otro desafío involucra la actual falta de bases de datos de libre acceso que contengan información de ACV de productos y procesos de atención médica. Como lo ha dejado claro la experiencia con los requisitos para los registros de ensayos clínicos, la transparencia es crucial para facilitar análisis confiables y la confiabilidad de los resultados.

Para evitar el “lavado verde” de los servicios de atención médica, productos farmacéuticos y otros productos, se debe incluir un plan predefinido para análisis de criterios ambientales en las bases de datos de registros de ensayos clínicos, especificar métodos de ACV y estar disponible gratuitamente. Este marco también podría alentar y facilitar el establecimiento de bases de datos disponibles públicamente con información sobre ACV de atención médica. Por último, la integración de los métodos de ACV en la atención sanitaria se encuentra en sus primeras etapas, y la evaluación de los efectos ambientales requerirá que los investigadores adquieran nuevas competencias. Aunque la Organización Internacional de Normalización ha publicado estándares para la conducta y la presentación de informes de ACV que se han implementado en otras industrias, faltan estándares explícitos para realizar ACV en el cuidado de la salud. A pesar de estos obstáculos, el panorama del ACV en la atención sanitaria está evolucionando rápidamente, con mejoras continuas en las bases de datos y los recursos. ⁴

Las herramientas necesarias para evaluar las huellas de carbono de las intervenciones de atención médica están actualmente disponibles. Al integrar análisis de impacto ambiental en los ECA, los investigadores podrían contribuir a su perfeccionamiento y uso.

Los ECA son el estándar de oro para evaluar los beneficios y daños de las intervenciones médicas; sus resultados tienen el potencial de cambiar la práctica clínica. En medio de la crisis climática, creemos que los ECA deberían abordar los impactos ambientales además de la eficacia clínica. Los investigadores clínicos pueden respaldar el uso de enfoques sostenibles basados en evidencia en la práctica clínica, proporcionando así beneficios para los pacientes actuales y futuros.

Definición e interpretación de la remisión en la diabetes tipo 2

El blog les entrega dos trabajos uno de revisión y otro de consenso de acceso libre para poner en superficie una luz al final del túnel, donde la medicina puede ofrecer a ese porcentaje de la población adulta que tiene diabetes tipo 2 una motivación fundamental para hacer un sacrificio acompañado y con la coparticipación de los usuarios, de los pacientes.

Rothberg, A., Lean, M. & Laferrère, B. Remission of type 2 diabetes: always more questions, but enough answers for action January 2024

El concepto de remisión de la diabetes tipo 2 está evolucionando rápidamente y ganando un amplio interés público y profesional, tras la demostración de que con una pérdida de peso intencional sustancial, casi nueve de cada diez personas con diabetes tipo 2 pueden reducir su nivel de HbA 1c por debajo del criterio de diagnóstico (48 mmol/ mol [6,5%]) sin medicamentos para reducir la glucosa y mejorar todas las características del síndrome metabólico.

Buscar la nomoglucemia con medicamentos más antiguos era peligroso debido al riesgo de efectos secundarios e hipoglucemia, por lo que el objetivo del tratamiento convencional era una concentración de HbA 1c de 53 mmol/mol (7%), lo que significaba que la diabetes todavía estaba presente y permitía la progresión de la enfermedad. Los agentes más nuevos pueden lograr una HbA 1c normal de forma segura y, por analogía con los tratamientos que envían cánceres o enfermedades inflamatorias a la remisión, esto también podría considerarse remisión.

Sin embargo, aunque los agonistas modernos del receptor del péptido 1 similar al glucagón y los medicamentos relacionados son muy eficaces para perder peso y mejorar la glucemia, y en general seguros, muchas personas no quieren tomar medicamentos indefinidamente, y su costo significa que no están disponibles en muchos países del mundo.

Por lo tanto, existen fuertes razones para explorar e investigar enfoques dietéticos para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Todas las intervenciones que logran una pérdida de peso sostenida de >10 a 15 kg mejoran la HbA 1c, lo que potencialmente resulta en una remisión si se puede preservar o restaurar suficiente capacidad de las células beta, lo que ocurre con la pérdida de grasa ectópica en el hígado y el páncreas que se encuentra en la diabetes tipo 2.

La remisión es más probable con diabetes tipo 2 de corta duración, HbA 1c más baja y un bajo requerimiento de medicamentos para reducir la glucosa.

Es probable una recaída con la recuperación de peso y entre aquellos con una reserva de células beta deficiente.

Según la evidencia actual, se debe proporcionar un control de peso eficaz a todas las personas con diabetes tipo 2 lo antes posible después del diagnóstico (o incluso antes, en la etapa de prediabetes, definida en Europa, Australasia, Canadá [y la mayor parte del mundo] como ≥ 42 y <48 mmol/mol [≥6,0 y <6,5%], y en EE. UU. como HbA1c ≥39 y <48 mmol/mol [≥5,7 y <6,5%]).

Crear conciencia entre las personas con diabetes tipo 2 y sus proveedores de atención médica sobre la posibilidad de la remisión permitirá una intervención más temprana. La pérdida de peso >10 kg y la remisión que dura uno a dos años también pueden retrasar las complicaciones vasculares, aunque se necesitan más pruebas.

El mayor desafío para la investigación es mejorar el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, definiendo enfoques rentables adaptados a las preferencias y necesidades de las personas que viven con diabetes tipo 2.

«Remisión» significa no tener una enfermedad activa, con la implicación de que no deben desarrollarse síntomas ni nuevas complicaciones. La remisión es un concepto radicalmente nuevo para la mayoría de las personas que viven con diabetes tipo 2, y emocionante pero potencialmente inquietante para sus médicos, la mayoría de los cuales creían que la diabetes tipo 2 era una enfermedad permanente e inevitablemente progresiva, y cuya capacitación y experiencia con el control del peso es muy limitada. El término «remisión» es familiar en el contexto del cáncer y de las afecciones inflamatorias remitente-recurrentes. Implica que el proceso de la enfermedad se ha detenido pero puede reactivarse, lo que resulta en una recaída, y es distinto de una «cura», en la que se erradica todo un proceso de la enfermedad.

En algunos otros campos, puede ocurrir la remisión espontánea de la enfermedad, pero lograr la remisión es a menudo un triunfo terapéutico, que a menudo exige tratamientos altamente invasivos con riesgos de complicaciones graves y, a menudo, la necesidad de tomar medicamentos indefinidamente para suprimir la actividad de la enfermedad. Sin embargo, a la mayoría de las personas no les gusta estar «enfermas» y tener que tomar medicamentos y, de hecho, en el caso de la diabetes tipo 2, la adherencia a los medicamentos para reducir la glucosa es notoriamente baja [1].

Lograr la remisión de la diabetes tipo 2 requiere una pérdida de peso sustancial y sostenida, lo que inevitablemente exige restricciones dietéticas. Históricamente, a la terapia dietética se le ha otorgado un estatus muy bajo, con a menudo solo una mención de pasada en las guías y la práctica clínica, y ha atraído órdenes de magnitud menos de fondos de investigación que otros tratamientos. Sin embargo, en realidad, a pesar de los tratamientos farmacológicos, la diabetes tipo 2 acorta la vida en un grado similar al de algunos cánceres importantes [2,3,4], y sigue generando complicaciones incapacitantes que acortan la vida. Esto a pesar de que es bien sabido que un control eficaz del peso puede mejorar la glucemia y todas las características asociadas al síndrome metabólico.

Definición de remisión de la diabetes tipo 2

Un panel internacional de expertos definió la remisión de la diabetes tipo 2 como una HbA_1c por debajo del umbral diagnóstico de 48 mmol/mol [6,5%] sin tomar medicación hipoglucemiante [5]. Como la diabetes tipo 2 está fuertemente relacionada con la edad, el panel estuvo de acuerdo en que la HbA_1c deben hacerse pruebas al menos una vez al año para confirmar la remisión continuada y que se controle la función renal y se realice un examen de la retina con regularidad, ya que el período previo a la remisión de la diabetes puede haber iniciado complicaciones que pueden progresar. Además, dado que otras características del síndrome metabólico suelen coexistir, sigue siendo importante controlar y controlar los factores de riesgo de ECV después de la remisión.

Algunas publicaciones anteriores han propuesto una HbA más baja_1c Punto de corte de 42 mmol/mol (6%) para la remisión de la diabetes tipo 2, es decir, la remisión de la prediabetes. La HbA más baja_1c El criterio utilizado para definir la prediabetes es de 42 mmol/mol (6,0%) por las agencias de diabetes de Europa, Australasia y Canadá, pero de 39 mmol/mol (5,7%) por las agencias estadounidenses. Este sería un objetivo estricto pero valioso, ya que las complicaciones macrovasculares ya ocurren en presencia de prediabetes. Otros han sugerido que el término «remisión» podría aplicarse a la diabetes que se controla de forma estricta con medicamentos para lograr una HbA_1c <48 mmol/mol (<6,5%). Si bien se podría esperar que esto reduzca los riesgos de complicaciones microvasculares, presenta riesgos inaceptables de hipoglucemia si se logra con insulina o sulfonilureas, y se ha informado de un exceso de muertes en ensayos clínicos de medicamentos que persiguen una normoglucemia cercana [6]. Los nuevos agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), en combinación con un buen apoyo dietético, tienen el potencial de permitir que más personas con diabetes tipo 2 logren la pérdida de peso y/o la normoglucemia evitando la hipoglucemia, con renoprotección y menores riesgos de ECV y mortalidad [7]. Sin embargo, el tratamiento farmacológico de por vida es costoso, afecta la calidad de vida y, a menudo, no es lo que quieren las personas que viven con diabetes tipo 2 [8]. Desafortunadamente, las restricciones dietéticas de por vida, tal como se presentan actualmente, parecen ser igualmente inaceptables o insostenibles para muchos, ya que los beneficios para lo que es en gran medida una enfermedad temprana asintomática se perciben como bajos.

Determinantes de la remisión y la recaída

La pérdida de peso y la función de las células beta son los principales determinantes interrelacionados de la remisión de la diabetes. El ensayo aleatorizado DiRECT, que incluyó a 298 personas con diabetes tipo 2 de hasta 6 años de duración, informó de una remisión en el grupo de intervención dietética del 46% en el año 1, impulsada principalmente por la pérdida de peso [9]. La remisión disminuyó con la recuperación de peso al 36% en el año 2, y la restauración de la función de las células beta (secreción máxima de insulina), asociada con la pérdida de grasa ectópica en el hígado y el páncreas, se demostró en individuos en remisión a los 2 años. De manera similar, el ensayo aleatorizado DIADEM-1 en Qatar encontró que la pérdida de peso de 10 kg resultó en una remisión del 61% entre 158 participantes aleatorizados con una duración media de la diabetes de 21 meses [10]. Mientras que la gran mayoría de los participantes con una pérdida de peso de ≥15 kg en DiRECT lograron la remisión durante 2 años, una minoría del 14% de los participantes que perdieron >15 kg no tuvieron remisión [9]. Esto puede deberse a que estos participantes no perdieron suficiente peso; Sin embargo, un porcentaje similar no entra en remisión después de la cirugía bariátrica, lo que revela la presencia de «diabetes tipo 2 que no responde a la pérdida de peso», en la que hay pérdida de capacidad de las células beta como resultado de la diabetes a largo plazo y/o afecciones como la pancreatitis crónica. Otros tipos más raros de diabetes, como la MODY y la diabetes autoinmune latente en adultos, pueden revelarse potencialmente por no lograr la remisión con la pérdida de peso. Sin embargo, lograr una pérdida de peso sustancial únicamente mediante la restricción dietética no es fácil y es aún más difícil de mantener. La cirugía bariátrica suele dar lugar a una mayor pérdida de peso (20-30%) que se mantiene mejor en el tiempo [11] y se asocia a una remisión más prolongada de la diabetes [12]. Tanto los estudios observacionales [11, 13] como los ECA [14] sugieren que la remisión de la diabetes puede ocurrir incluso con un IMC >30 kg/^m2 y puede persistir durante muchos años. Sin embargo, los datos varían, lo que pone de relieve la importancia de los estudios a largo plazo [15].

Si bien los ensayos han demostrado que la función de las células beta puede restaurarse mediante una pérdida de peso sustancial, la reserva de células beta, o sus indicadores clínicos, es un fuerte predictor de la mejora glucémica y la remisión después de la pérdida de peso en la dieta [16, 17], después de la intervención en la dieta sin pérdida de peso [18] y después de la pérdida de peso quirúrgica [19,20,21,22,23,24 ]. Los indicadores clínicos de una mejor función de las células beta y una mayor probabilidad de remisión son una HbA más baja_1c, el uso de menos medicamentos, la ausencia de necesidad de insulina o sulfonilureas, una duración más corta de la diabetes conocida (a menudo autoinformada y no siempre fiable) y una edad más joven. Si bien la recaída de la diabetes tipo 2 después de la cirugía de bypass gástrico se asocia con la recuperación de peso, el mejor predictor de recaída es la mala función de las células beta prequirúrgicas [25,26,27]. En un estudio, las personas con una duración conocida de la diabetes de <4 años tuvieron una tasa de remisión del 91 % después de la cirugía, y solo el 20 % recayó a los 10 años; Sin embargo, entre los que tenían una duración de la diabetes de ≥4 años, solo el 41 % logró la remisión y el 94 % recayó a los 10 años. La pérdida de peso inicial tuvo un impacto en la remisión inmediata de la diabetes tipo 2, pero solo tuvo un papel marginal en la recaída a largo plazo [28]. En otro estudio que incluyó a 2090 personas en remisión 2 años después de la cirugía de bypass gástrico, el 20% que recayó a los 9 años tenía más probabilidades de haber estado usando insulina, haber tenido una HbA elevada_1c y haber tenido diabetes de mayor duración antes de la intervención [27]. En el estudio DIBASY, el 37,5% de los participantes permanecieron en remisión 10 años después de la cirugía bariátrica, en comparación con el 5,5% de los que recibieron tratamiento no quirúrgico. Hubo eventos adversos más graves, pero menos complicaciones de la diabetes en los pacientes asignados al azar a cirugía bariátrica. Si bien la cantidad de peso perdido fue grande y el impulsor dominante de la remisión, las variaciones en los cambios de peso no predijeron la remisión o recaída de la diabetes dentro de los grupos quirúrgicos, probablemente porque la mayoría de los participantes superaron en gran medida el umbral de pérdida de peso necesario. La recuperación de peso a los 10 años fue similar entre los participantes que sostuvieron la remisión (7,1±6,9%) y los que tuvieron una recaída de la diabetes (8,2±6,2%) [29].

Por lo tanto, si bien la restricción energética y la pérdida sustancial de peso son factores principales para inducir y mantener la remisión de la diabetes tipo 2, tener una reserva de células beta capaz de reactivarse funcionalmente es una necesidad absoluta. Es probable que la variabilidad en las tasas de recaída y la duración de la remisión se explique por los mismos factores que influyen en el desarrollo y la remisión de la diabetes tipo 2: la reserva y función de las células beta, la producción de glucosa hepática y la masa muscular esquelética y la oxidación de la glucosa. Las influencias agravantes provienen de los efectos complejos e inevitables del aumento de la edad y de la reacumulación o redistribución de la grasa corporal en sitios ectópicos. Ambos pueden estar mediados en parte por la inactividad física. Los estudios a lo largo de muchos años son esenciales, ya que las tasas de remisión disminuyen con el tiempo y las complicaciones vasculares tardan en aparecer.

¿Se puede lograr la remisión sin pérdida de peso?

Hay poca evidencia de los ensayos aleatorios de que el contenido de macronutrientes de la dieta afecte el control o la remisión del peso, y la pérdida de peso sigue siendo el factor dominante detrás de la remisión en estudios observacionales de, por ejemplo, dietas bajas en carbohidratos [30]. Otros factores que se sabe que afectan la aparición o el control de la diabetes tendrán efectos adicionales o modificadores. El ensayo PREDIMED ha demostrado que la adopción de una dieta mediterránea puede prevenir algunos nuevos diagnósticos de diabetes tipo 2 sin pérdida de peso [31], lo que podría apuntar a un enfoque útil para prevenir la recaída después de la remisión. La terapia intensiva con insulina puede proporcionar un período temporal de remisión [32,33,34], probablemente debido a la disminución de la lipotoxicidad, la glucotoxicidad y la inflamación, y tal vez porque permite cierta rediferenciación de las células beta [35]. Los agonistas del receptor de GLP-1 proporcionan pérdida de peso con una mejora de la función de las células beta y el control de la glucosa, pero el efecto se pierde rápidamente al dejar de tomar la medicación [36,37,38].

¿Podría la remisión reducir las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes?

Las principales complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes están relacionadas con la glucemia. El umbral diagnóstico de la diabetes se establece en el nivel en el que aparecen las complicaciones microvasculares específicas de la diabetes; son muy raros en la HbA_1c <48 mmol/mol (<6,5%), por lo que se esperaría que la remisión redujera el riesgo de tales complicaciones. El largo curso de su desarrollo dificulta el establecimiento de la prevención mediante un diseño experimental de ECA. En su lugar, se necesitan datos observacionales sólidos y a largo plazo, por ejemplo, de los registros nacionales. Los estudios observacionales individuales no pueden probar la causalidad, pero la evidencia inicial existente apoya la hipótesis de que la remisión reduce o retrasa las complicaciones clínicas de la diabetes tipo 2. En el ensayo Da Qing de una intervención en el estilo de vida en personas con prediabetes (n = ~ 500), el seguimiento durante 30 años mostró una prevención persistente de la diabetes y sugirió cierta reducción de las complicaciones cardíacas [39]. En el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (n = ~ 3000), una intervención intensiva en el estilo de vida disminuyó los factores de riesgo de ECV [40] y hubo menos enfermedad microvascular en aquellos que no desarrollaron diabetes [41]. La intervención intensiva en el estilo de vida en el ensayo Look AHEAD, que incluyó a >5000 participantes con una duración media de la diabetes tipo 2 de 6,8 años, dio lugar a una reducción de la nefropatía y la retinopatía [42] y de los síntomas neuropáticos [43]. Ni el DPP [44] ni el ensayo Look AHEAD [45] encontraron que una intervención intensiva sostenida en el estilo de vida, con pérdidas de peso variables y relativamente pequeñas, disminuyera los eventos de ECV en general. Sin embargo, en el ensayo Look AHEAD, en el que la intervención intensiva en el estilo de vida resultó en la remisión de solo el 11,5% de los participantes a 1 año, disminuyendo al 7% a los 4 años [46], un análisis post hoc encontró que los eventos cardiovasculares se redujeron en un 21% entre los participantes que perdieron el >10% de su peso corporal en el primer año. y en un 40% en aquellos que lograron la remisión, un efecto que parecía estar modulado por los cambios en el peso, el colesterol HDL y la condición física [47]. Del mismo modo, el seguimiento de 5 años del ensayo DiRECT también encontró menos eventos clínicos después de una intervención exitosa.

La magnitud y la sostenibilidad de la pérdida de peso también fueron la clave para la remisión y la reducción de las complicaciones de la ECV en los estudios de cirugía bariátrica a largo plazo [12]. En el ensayo Swedish Obese Subjects, la remisión de la diabetes después de la cirugía bariátrica (72,3% a los 2 años, 30,4% a los 15 años) se asoció con menos complicaciones macro y microvasculares durante una mediana de seguimiento de 18 años [13]. El análisis de cohortes mostró un 47% menos de complicaciones microvasculares en individuos con diabetes tipo 2 5 años después de la cirugía (n = 1111) en comparación con los participantes de control emparejados que no se sometieron a cirugía (n = 1074) [48]. Otros estudios, que respaldan la evidencia del ensayo de Mingrone et al [29], han mostrado una menor progresión de la retinopatía a los 5,9 años en una pequeña cohorte de individuos que experimentaron remisión de la diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica en comparación con aquellos que no estaban en remisión después de la cirugía [49], y menos eventos de ECV (principalmente insuficiencia cardíaca) 10 años después de la cirugía que en una cohorte bien emparejada que no se sometió a la cirugía [50].

La evidencia aún es limitada, pero el patrón es consistente en todos los estudios de diferentes diseños: es probable que el riesgo de complicaciones a largo plazo de la diabetes se reduzca si se puede lograr la remisión. La magnitud de la pérdida de peso y su sostenibilidad son claves, no solo para normalizar la glucemia, sino también para reducir la presión arterial y los niveles de lípidos. Sería valioso identificar al 15 % de las personas con obesidad y diabetes tipo 2 que no logran la remisión a pesar de perder el >15 % de su peso corporal, para poder proporcionar un enfoque más personalizado para la reducción del riesgo preventivo y terapéutico específico. Esto aún no es posible utilizando los grupos de riesgo cardiometabólico disponibles actualmente [51].

Remisión de la medicación frente a igual control de la diabetes con tratamiento sostenido

Desafiando la definición internacionalmente acordada de remisión de la diabetes tipo 2 [5], se puede argumentar que la HbA_1c <48 mmol/mol (<6,5%) podrían alcanzarse y mantenerse con medicación sostenida, es decir, lograr la ausencia de la enfermedad, pero no necesariamente la ausencia de la enfermedad, con una dependencia continuada de la medicación. Aquí hay una distinción entre el control de la diabetes y el control glucémico, ya que la pérdida de peso sustancial que genera la remisión mejora todas las características del síndrome metabólico incluidas en el control general de la diabetes. La evidencia observacional emergente sugiere un retraso o prevención de las complicaciones de la diabetes después de la pérdida de peso en la dieta que logra la remisión [52, 53]. Sin embargo, no se ha establecido si lograr el mismo control de la glucemia, la presión arterial y los niveles de lípidos utilizando múltiples medicamentos en lugar de a través de la pérdida de peso solo con la dieta tiene los mismos beneficios clínicos. Los nuevos medicamentos potentes para la diabetes, como los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de SGLT2, además de promover la pérdida de peso, proporcionan cierta protección cardiovascular y renoprotección y un menor riesgo de mortalidad, sin riesgo de hipoglucemia [7]. Estos medicamentos deben probarse con o contra un control de peso eficaz.

Medicina de precisión/tecnología de la información: una talla no sirve para todos

A medida que las estrategias de tratamiento evolucionan para adaptarse a las nuevas pruebas, el tratamiento debe personalizarse para satisfacer las necesidades individuales, que cambian con el tiempo. Las decisiones deben tener en cuenta el coste, la calidad de vida y los modelos de predicción de los resultados de la remisión, las complicaciones de la diabetes tipo 2 y el riesgo cardiovascular. La obesidad y la diabetes tipo 2 son enfermedades multifactoriales con muchos fenotipos [54]. Las pruebas genéticas pueden identificar a las personas con diabetes monogénica rara o MODY que necesitan tratamientos farmacológicos específicos. Se han identificado subgrupos de diabetes tipo 2 con diferentes perfiles de mecanismos probables y resultados clínicos en un esfuerzo por ayudar a individualizar el tratamiento y prevenir las complicaciones de la diabetes [55], algunos de los cuales pueden responder de manera diferente a la cirugía bariátrica [56]. Sin embargo, sobre la base de la evidencia actual, como primer paso en un enfoque personalizado, el subgrupo más importante de diabetes tipo 2 que se debe identificar es el de la diabetes tipo 2 sensible a la pérdida de peso.

Antes de comenzar el tratamiento, es importante hacer una evaluación clínica y bioquímica completa de los riesgos y discutir con la persona que vive con diabetes y sus familiares o cuidadores lo que significan y el impacto que tendrían los diferentes tratamientos (o ningún tratamiento). Deberíamos estar dispuestos a discutir el pronóstico abiertamente, al igual que lo estamos con los pacientes con cáncer; La diabetes tipo 2 es una enfermedad mucho más grave de lo que muchos creen, por lo que la remisión tiene un valor real. Antes de intentar dar consejos dietéticos, debemos entender lo poderoso que es el apetito humano y lo fuerte que es nuestro patrón social de comportamientos habituales, y reconocer que para mantener el cambio algunas personas necesitan mucho más apoyo que otras.

La remisión ha llegado para quedarse: ¿qué hay fuera de la caja?

Como se ha comentado anteriormente, en los últimos años se han acumulado pruebas que han cambiado nuestra comprensión de la diabetes tipo 2 y han apuntado a un cambio en el énfasis en el tratamiento, resumido en la Fig. 1. Quedan por resolver cuestiones y cuestiones prácticas. ¿Las métricas empleadas actualmente para definir la remisión de la diabetes tipo 2 proporcionan claridad, precisión y reconocimiento del verdadero estado de la diabetes? ¿Dónde deben estar las prioridades de investigación?

A partir de la evidencia discutida, los médicos ahora deben revisar la visión predominante de la diabetes tipo 2 y proporcionar tratamiento y apoyo proporcionados basados en la evidencia. Cabe destacar que (1) la diabetes tipo 2 es una enfermedad muy grave; (2) surge de defectos de células beta y exceso de grasa corporal con acumulación de grasa ectópica; (3) puede enviarse de manera confiable a la remisión durante al menos 1 a 5 años mediante una pérdida de peso mantenida de >10 kg; y (4) la evidencia sugiere que es probable que las complicaciones incapacitantes, dolorosas e irreversibles de la diabetes tipo 2 se retrasen o prevengan mediante una remisión sostenida. Por lo tanto, el control del peso debería ocupar un lugar mucho más destacado en el tratamiento de la diabetes tipo 2 de lo que ha sido la regla. Por ejemplo, la declaración de la ADA/EASD de 2022 sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 todavía está muy dominada por las recomendaciones de medicamentos e incluye una página (de 29) y 15 referencias (de 346) sobre dieta y control de peso [57].

En un campo que cambia rápidamente, estamos empezando a imaginar, e incluso a detallar, un tipo completamente nuevo de servicio de salud pública y atención de la diabetes, con la remisión como el objetivo de tratamiento número uno para la diabetes tipo 2, con el objetivo de minimizar las consecuencias médicas a largo plazo y los costes tanto para los pacientes como para los servicios sanitarios. Esto debería, en principio, ser muy atractivo y potencialmente alcanzable, pero muchos médicos y servicios médicos consideran que la prescripción de medicamentos es más conveniente. El tratamiento dietético eficaz y/o los agonistas basados en el receptor de GLP-1 [58] pueden ser tan potentes como otros medicamentos para la diabetes tipo 2 (e hipertensión). Los dietistas, o incluso los legos con formación específica, también podrían tener un mayor impacto en la salud futura y la esperanza de vida que los médicos y los medicamentos.

La evidencia de que la pérdida de peso y la remisión no serán sostenidas por todos [59], o indefinidamente, justifica el uso de medicamentos o cirugía en casos adecuadamente seleccionados, con el objetivo de reducir las complicaciones médicas y mejorar la salud y el bienestar; Sin embargo, los medicamentos y la cirugía no son alternativas de igual valor. Hemos aprendido que el tratamiento de una enfermedad crónica, la diabetes tipo 2, por muy eficaz que sea, rara vez tiene el beneficio global que nos gustaría, porque deja que el proceso de la enfermedad subyacente de la obesidad impulse las otras enfermedades que media. Lograr y mantener una pérdida de peso sustancial es innegablemente difícil en el mundo postindustrial, pero los problemas relacionados con la prevención y la prevención secundaria de la obesidad y la diabetes tipo 2 no son completamente insuperables para todos si la sociedad decide poner en práctica una verdadera promoción de la salud. Deberíamos hacer algo más que reflexionar sobre el hecho de que las dietas y los estilos de vida tradicionales preindustriales se asociaban con la ausencia de diabetes tipo 2 y enfermedades crónicas relacionadas.

Una cuestión emergente es la necesidad de abarcar una gama más amplia de diseños de estudio, o determinar el diseño de estudio óptimo, para los estudios de investigación. Por ejemplo, un ECA a menudo no es el mejor diseño de estudio para establecer el tamaño del efecto una vez que la eficacia y la seguridad (su objetivo principal) se demuestran con confianza. Cuando no hay interés en la posibilidad de un resultado negativo (p. ej., pérdida de peso que agrava el control de la diabetes), las pruebas de significación estadística de dos colas son irrelevantes y dan lugar a la realización de ensayos innecesariamente grandes y costosos. Esta consideración no se aplica a la seguridad ni a los resultados clínicos, pero para ello el montaje de ECA a muy largo plazo es increíblemente costoso para una intervención dietética, y un diseño que prive a un grupo de control de un tratamiento probado es éticamente problemático. Se necesitan estudios observacionales a largo plazo de alta calidad en entornos de la vida real, sobre los resultados clínicos tanto de la pérdida de peso, lograda con diferentes enfoques, como del control glucémico con medicamentos hipoglucemiantes, incluidos los fármacos más nuevos con excelentes resultados de ECV. Abandonar el tratamiento convencional eficaz para buscar la remisión puede no ser siempre beneficioso. Por ejemplo, es el paciente que toma metformina en monoterapia y que mantiene una HbA_1c de 41 mmol/mol (5,9%) menos «libre de enfermedad» que uno con HbA_1c de 46 mmol/mol (6,4%) pero ¿quién no toma ningún medicamento hipogluceemiante? Ambos podrían evitar algunas consecuencias posteriores de la enfermedad. Es más probable que la búsqueda de la remisión tenga éxito en los primeros años después del diagnóstico o, mejor aún, en la etapa de prediabetes [59]. Retrasar la farmacoterapia que permite una mayor o más fácil pérdida de peso, un mejor control de la diabetes y una posible reducción de los riesgos clínicos en un intento de lograr una remisión sin medicamentos puede no ser apropiado para todos, ni siquiera ético.

Implicación del paciente y del público: el bienestar es clave

Con demasiada frecuencia, la investigación clínica ha asumido lo que es mejor para los pacientes y no ha logrado capturar la experiencia vivida por las personas que viven con diabetes tipo 2: una HbA más baja_1c no necesariamente mejorará los resultados informados por los pacientes. Por ejemplo, la viabilidad y aceptabilidad de un enfoque dietético estructurado y respaldado por profesionales, con una mejora sostenida del bienestar, se demostraron en el ensayo DiRECT [61, 62]. Las personas con diabetes tipo 2 tienen una calidad de vida relacionada con la salud deteriorada, que empeora aún más con comorbilidades y complicaciones adicionales, y más de un tercio tiene problemas diabéticos clínicamente importantes, relacionados con las demandas de autocontrol y el miedo a las complicaciones. Sin embargo, un peor control glucémico se asocia con puntuaciones más altas de angustia de la diabetes y la mejora en el control glucémico disminuye la angustia de la diabetes y mejora la calidad de vida [63, 64].

La primera declaración de posición de la ADA sobre la atención psicosocial para las personas con diabetes reconoció y recomendó que la atención de la diabetes debe priorizar los resultados de salud, así como la calidad de vida y el bienestar [65]. La mejora del bienestar debe ser el objetivo principal de todas las intervenciones sanitarias. Incluso en los países más ricos, la proporción de personas que alcanzan los objetivos glucémicos es baja. Además, a pesar de que nuestras estrategias han evolucionado y ahora pueden resultar en la remisión de la diabetes tipo 2, muchas personas no están accediendo a la prevención, el control o la remisión de la diabetes, que debería ser la piedra angular del enfoque terapéutico.

Tal vez los debates en torno a la obesidad y el control del peso nos estén enseñando que los objetivos del control de la diabetes deben abarcar una «vida mejor» para las personas con diabetes tipo 2, comenzando con la necesidad de optimizar el bienestar, por ejemplo, proporcionando viviendas y alimentos seguros y asequibles, agua potable limpia, un salario digno, apoyo comunitario y cuidado infantil. Tenemos el deber de liderar el camino en la investigación hacia una mejor atención de la diabetes, pero eso debe ser equitativo dentro de los países y las culturas y entre ellos.

Dado que la diabetes tipo 2 es más prevalente y aumenta más rápidamente en las poblaciones asiáticas e indígenas, entre las personas para quienes la atención médica y los medicamentos modernos no son accesibles ni asequibles, existe un caso para al menos igualar los presupuestos de investigación farmacéutica con los presupuestos para la investigación sobre cómo hacer que la remisión dietética de la diabetes tipo 2 sea más efectiva y sostenible. El reto consistirá en garantizar el acceso equitativo a programas de estilo de vida de alta calidad, estructurados, eficaces y rentables y a medicamentos más baratos, eficaces y mejor tolerados para tratar el sobrepeso y la obesidad y prevenir o «curar» la diabetes tipo 2. Será fundamental involucrar a las personas que viven con diabetes y a sus familias y cuidadores en la determinación de las estrategias de gestión, así como a los pagadores y a los responsables políticos.

Matthew C. Riddle, William T. Cefalu, Philip H. Evans, Hertzel C. Gerstein, Michael A. Nauck, William K. Oh, Amy E. Rothberg, Carel W. le Roux, Francesco Rubino, Philip Schauer, Roy Taylor, Douglas Twenefour; Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 1 October 2021; 44 (10): 2438–2444.

La mejoría de los niveles de glucosa en el rango normal puede ocurrir en algunas personas que viven con diabetes, ya sea espontáneamente o después de intervenciones médicas, y en algunos casos puede persistir después de la retirada de la farmacoterapia hipoglucémica. Es posible que esta mejoría sostenida esté ocurriendo ahora con más frecuencia debido a las nuevas formas de tratamiento. Sin embargo, la terminología para describir este proceso y las medidas objetivas para definirlo no están bien establecidas, y los riesgos y beneficios a largo plazo de su logro no se comprenden bien. Para actualizar las discusiones previas sobre este tema, la Asociación Americana de Diabetes convocó a un grupo internacional de expertos para proponer la nomenclatura y los principios para la recopilación y el análisis de datos, con el objetivo de establecer una base de información para respaldar la orientación clínica futura. Este grupo propuso la «remisión» como el término descriptivo más adecuado, y la HbA_1c <6,5% (48 mmol/mol) medida al menos 3 meses después del cese de la farmacoterapia hipoglucemiante como criterio diagnóstico habitual. El grupo también hizo sugerencias para la observación activa de las personas que experimentan una remisión y discutió otras preguntas y necesidades insatisfechas con respecto a los predictores y los resultados de la remisión.

La historia natural de la diabetes tipo 2 (DT2) se entiende mejor ahora que antes. Es claramente heterogéneo, con factores genéticos y ambientales que contribuyen a su patogénesis y evolución. Por lo general, una predisposición genética está presente al nacer, pero la hiperglucemia que define la diabetes aparece solo gradualmente y alcanza niveles diagnósticos en la edad adulta. Los factores ambientales que modulan la expresión de la DT2 incluyen la disponibilidad de diversos alimentos; oportunidad y participación en la actividad física; estrés relacionado con la familia, el trabajo u otras influencias; exposición a contaminantes y toxinas; y el acceso a la salud pública y a los recursos médicos. Dos eventos comunes pero transitorios pueden conducir a la aparición temprana de hiperglucemia en individuos susceptibles: el embarazo o la terapia a corto plazo con glucocorticoides. En consecuencia, las personas pueden desarrollar «diabetes gestacional» o «diabetes esteroide» como afecciones distintas pero relacionadas con la diabetes tipo 2 típica (1,2). En estos entornos, la hiperglucemia es provocada por la resistencia a la insulina, pero puede no persistir, ya que las respuestas a la insulina mejoran cuando nace el bebé o cesa la terapia con glucocorticoides. Los niveles de glucosa pueden volver a la normalidad después del embarazo, pero sigue existiendo un mayor riesgo de diabetes tipo 2 posterior (3).

Las enfermedades agudas u otras experiencias estresantes también pueden provocar hiperglucemia temporal, a veces llamada «hiperglucemia por estrés», en personas vulnerables. La diabetes tipo 2 que se ha desarrollado gradualmente e independientemente de estos estímulos, pero que con mayor frecuencia acompaña al aumento de peso en la mediana edad, puede volverse más fácil de controlar o parecer remitir después de la pérdida de peso en algunos casos. Además, las personas con diabetes tipo 2 pueden perder peso involuntariamente debido a una enfermedad, angustia emocional o falta de disponibilidad de alimentos relacionados con una dislocación social grave. La disminución voluntaria o inesperada de peso en la diabetes tipo 2 puede permitir o requerir el cese del tratamiento hipoglucemiante.

Estos patrones cambiantes de glucemia tienen importantes implicaciones epidemiológicas. Una de ellas es que la diabetes tipo 2 puede remitir sin intervención específica en algunos casos. Otra es que las complicaciones específicas de la diabetes, como la glomerulopatía diabética, se pueden encontrar en personas sin diabetes concurrente que estuvieron expuestas a hiperglucemia crónica en el pasado (4). Otra es una relación en forma de U entre los niveles de glucosa y la muerte en la diabetes tipo 2, con un mayor riesgo a niveles normales o más bajos de hemoglobina A_1c (HbA_1c). Este patrón podría atribuirse al tratamiento excesivo de la diabetes tipo 2, lo que conduce a un mayor riesgo de hipoglucemia (5), pero alternativamente podría ser el resultado de la pérdida de peso y la disminución de los niveles de glucosa debido a otra enfermedad grave y potencialmente mortal (6). Por lo tanto, tanto los aumentos sostenidos como las disminuciones sostenidas de los niveles de glucosa pueden ocurrir espontáneamente o a través de intervenciones y pueden presentar problemas de interpretación.

Las terapias dirigidas al control metabólico en la diabetes tipo 2 han mejorado mucho en los últimos años. El tratamiento farmacológico a corto plazo en el momento de la primera presentación de la DM2 en adultos a veces puede restaurar un control glucémico casi normal, lo que permite retirar el tratamiento (7-9). La reversión de la «toxicidad de la glucosa» que acompaña a la restauración del control glucémico se documenta mejor con el tratamiento intensivo temprano con insulina, pero puede ocurrir con otras intervenciones. Las nuevas clases de fármacos, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa, a veces pueden lograr un excelente control glucémico con poca tendencia a causar hipoglucemia. Los cambios significativos en el comportamiento, principalmente relacionados con la nutrición y el control del peso, pueden conducir a un retorno de la hiperglucemia manifiesta a niveles de glucosa casi normales durante períodos prolongados de tiempo (10,11). De manera más dramática, las intervenciones quirúrgicas u otras intervenciones enterales pueden inducir tanto una pérdida de peso significativa como una mejora adicional del control metabólico por otros mecanismos durante períodos prolongados (12-14), 5 años o más en algunos casos. Es muy probable que el retorno a la regulación glucémica casi normal después de todas estas formas de intervención sea temprano en el curso de la DM2 y puede implicar una recuperación parcial tanto de la secreción de insulina como de la acción de la insulina (15).

Cada vez más, la experiencia con la mejora sostenida de los niveles de glucosa en el rango normal ha llevado a una reevaluación de la terminología y las definiciones que pueden guiar las discusiones actuales y la investigación futura en el manejo de tales transiciones en la glucemia en la diabetes tipo 2. En 2009, una declaración de consenso iniciada por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) abordó estos temas (16). Sugirió que se adoptara como término descriptivo «remisión», que significa «disminución o desaparición de los signos y síntomas». Se propusieron tres categorías de remisión. Se consideró que la remisión «parcial» ocurría cuando la hiperglucemia por debajo de los umbrales diagnósticos para la diabetes se mantenía sin farmacoterapia activa durante al menos 1 año. La remisión «completa» se describió como niveles normales de glucosa sin farmacoterapia durante 1 año. La remisión «prolongada» podría describirse cuando una remisión completa persistió durante 5 años o más sin farmacoterapia. Se utilizó un nivel de HbA_1c <6,5% (<48 mmol/mol) y/o glucosa plasmática en ayunas (GPA) de 100 a 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l) para definir una remisión parcial, mientras que se requirieron niveles «normales» de HbA_1c y GPF (<100 mg/dl [5,6 mmol/l]) para una remisión completa.

Para aprovechar esta declaración y las publicaciones posteriores (17) en el contexto de la experiencia más reciente, la ADA convocó a un grupo internacional multidisciplinario de expertos. Se incluyeron representantes de la Asociación Americana de la Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, Diabetes UK, la Sociedad de Endocrinología y la Cumbre de Cirugía de la Diabetes. Desde otro punto de vista, un oncólogo también formó parte del grupo de expertos. Este grupo se reunió tres veces en persona y realizó intercambios electrónicos adicionales entre febrero de 2019 y septiembre de 2020. A continuación se presenta un resumen de estas discusiones y las conclusiones que se derivan de ellas. Este informe no pretende establecer pautas de tratamiento ni favorecer intervenciones específicas. En su lugar, basándose en el consenso alcanzado por los autores, propone definiciones adecuadas de términos y formas de evaluar las mediciones glucémicas, para facilitar la recopilación y el análisis de datos que puedan conducir a futuras orientaciones clínicas.

Terminología óptima

La elección de la terminología tiene implicaciones para la práctica clínica y las decisiones políticas. Se han propuesto varios términos para las personas que se han liberado de un estado de enfermedad previamente diagnosticado. En la DT2, los términos resolución, reversión, remisión y cura se han utilizado para describir un resultado favorable de las intervenciones que dan como resultado un estado libre de enfermedad. De acuerdo con las conclusiones del grupo de consenso previo (16), este panel de expertos concluyó que la remisión de la diabetes es el término más apropiado. Logra un equilibrio adecuado, señalando que la diabetes puede no ser siempre activa y progresiva, lo que implica que una mejora notable puede no ser permanente. Es coherente con la opinión de que una persona puede necesitar apoyo continuo para prevenir una recaída, y un seguimiento regular para permitir la intervención en caso de que la hiperglucemia reaparezca. La remisión es un término muy utilizado en el campo de la oncología (18), definido como la disminución o desaparición de los signos y síntomas del cáncer.

Una tendencia común es equiparar la remisión con «sin evidencia de enfermedad», lo que permite una elección binaria de diagnóstico. Sin embargo, la diabetes se define por la hiperglucemia, que existe en un continuo. El grupo de consenso concluyó que «sin evidencia de diabetes» no era un término apropiado para aplicar a la diabetes tipo 2. Una de las razones de esta decisión fue que la fisiopatología subyacente de la DM2, que incluye tanto la deficiencia de insulina como la resistencia a las acciones de la insulina, así como otras anomalías, rara vez se normaliza por completo con las intervenciones (19-21). Además, cualquier criterio para identificar una remisión de la diabetes será necesariamente arbitrario, un punto en un continuo de niveles glucémicos. Aunque la declaración de consenso anterior sugería dividir la remisión de la diabetes en categorías parciales y completas, utilizando diferentes umbrales glucémicos (16), esta distinción podría introducir ambigüedad que afectara las decisiones de política relacionadas con las primas de seguro, los reembolsos y la codificación de los encuentros médicos. La sugerencia de la declaración anterior de que una remisión prolongada, de más de 5 años, se considerara por separado no tenía una base objetiva. El grupo actual dudaba de que esta distinción ayudara a tomar decisiones o procesos clínicos, al menos hasta que se disponga de información más objetiva sobre la frecuencia de las remisiones a largo plazo y los resultados médicos asociados a ellas. Se pensó que era más útil una definición única de remisión basada en mediciones glucémicas.

Los otros términos candidatos tienen limitaciones. Considerar que un diagnóstico de diabetes está resuelto sugiere que el diagnóstico original fue erróneo o que se ha establecido un estado completamente normal de forma permanente. El término reversión se utiliza para describir el proceso de retorno a niveles de glucosa por debajo de los diagnósticos de diabetes, pero no debe equipararse con el estado de remisión. El término cura parece especialmente problemático al sugerir que todos los aspectos de la afección están ahora normalizados y que no se necesitará ningún seguimiento clínico o tratamiento adicional, ya sea para una recurrencia de la hiperglucemia o para riesgos adicionales asociados con las anomalías fisiológicas subyacentes. Si bien la curación es un resultado esperado, como en los pacientes con cáncer, el grupo estuvo de acuerdo en que el término debe evitarse en el contexto de la diabetes tipo 2.

Criterios glucémicos para diagnosticar la remisión de la DT2

Las medidas ampliamente utilizadas para el diagnóstico o el manejo glucémico de la DM2 incluyen HbA_1c, FPG, glucosa plasmática de 2 h después de una exposición oral de glucosa y glucosa media diaria medida por monitoreo continuo de glucosa (MCG). El grupo se mostró a favor de la HbA_1c por debajo del nivel utilizado actualmente para el diagnóstico inicial de diabetes, 6,5% (48 mmol/mol), y permanecer en ese nivel durante al menos 3 meses sin continuar con los antihiperglucemiantes habituales como principal medida definitoria. Los métodos utilizados para medir la HbA_1c deben contar con una estricta garantía de calidad y los ensayos deben estandarizarse según criterios alineados con los valores de referencia internacionales (22-24).

Sin embargo, una serie de factores pueden afectar las mediciones de HbA_1c, incluida una hemoglobina variante, diferentes tasas de glicación o alteraciones de la supervivencia de los eritrocitos que pueden ocurrir en una variedad de estados de enfermedad. La información sobre qué métodos se ven afectados por las variantes de hemoglobina se puede encontrar en http://ngsp.org/interf.asp. Por lo tanto, en algunas personas puede haber un valor normal de HbA_1c cuando la glucosa está realmente elevada, o HbA_1c puede estar alta cuando la glucosa media es normal. En entornos en los que la HbA_1c puede no ser fiable, se ha propuesto como alternativa la medición de las concentraciones medias de glucosa en 24 horas mediante MCG. Un valor de hemoglobina glicosilada calculado como equivalente a la glucosa media observada por MCG se ha denominado HbA_1c estimada (eA1C) (25) o, más recientemente, indicador de gestión de la glucosa (GMI) (26). En los casos en los que la precisión de los valores de HbA_1c es incierta, se puede utilizar el MCG para evaluar la correlación entre la glucosa media y la HbA_1c e identificar patrones fuera del rango habitual de normalidad (27,28).

En algunos contextos, una FPG inferior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L) puede utilizarse como criterio alternativo para la remisión, al igual que un valor superior a ese nivel es una alternativa para el diagnóstico inicial de la DT2. Este enfoque tiene la desventaja de requerir la recolección de muestras durante el ayuno durante la noche, junto con una variación significativa entre las mediciones repetidas. La prueba de glucosa plasmática de 2 h después de una prueba de provocación oral con glucosa de 75 g parece una opción menos deseable, en parte debido a la complejidad añadida de su obtención y a la gran variabilidad entre las mediciones repetidas. Además, las intervenciones quirúrgicas metabólicas pueden alterar los patrones habituales de respuesta glucémica a la glucosa oral, con hiperglucemia temprana seguida de hipoglucemia posterior después de una provocación oral con glucosa, lo que confunde aún más la interpretación de la prueba.

Teniendo en cuenta todas las alternativas, el grupo favoreció fuertemente el uso de HbA_1c <6,5% (48 mmol/mol) como criterio de definición generalmente fiable y más simple y ampliamente entendido en circunstancias habituales. En algunas circunstancias, un eA1C o un IMG <6,5% puede considerarse un criterio equivalente.

¿Se puede diagnosticar la remisión mientras se usan medicamentos hipoglucemiantes?

La remisión de la diabetes puede lograrse mediante un cambio de estilo de vida, otras intervenciones médicas o quirúrgicas o, como suele ser el caso, una combinación de estos aprodolores. El hecho de que sea necesario interrumpir una terapia antes de hacer un diagnóstico de remisión depende de la intervención. Las alteraciones del estilo de vida relacionadas con las rutinas cotidianas relacionadas con la nutrición y la actividad física tienen efectos en la salud que van mucho más allá de los relacionados con la diabetes. Además, la posibilidad no solo de lograr la remisión de la diabetes, sino también de mejorar el estado de salud en general, puede haber motivado al individuo a realizar estos cambios en primer lugar. Estas consideraciones también se aplican a los abordajes quirúrgicos, que, además, no se revierten fácilmente. Por lo tanto, se puede diagnosticar una remisión en el postoperatorio y en el contexto de los esfuerzos continuos del estilo de vida.

Si se puede diagnosticar una remisión en el contexto de la farmacoterapia en curso es una cuestión más compleja. En algunos casos, se puede restaurar un excelente control glucémico mediante el uso a corto plazo de uno o más fármacos hipoglucemiantes, con una persistencia de niveles casi normales incluso después del cese de estos agentes. Si continúa el tratamiento farmacológico antihiperglucémico, no es posible discernir si se ha producido una remisión independiente del fármaco. El diagnóstico de remisión sólo puede hacerse después de que se hayan suspendido todos los agentes hipoglucemiantes durante un intervalo que sea suficiente tanto para permitir la disminución de los efectos del fármaco como para evaluar el efecto de la ausencia de fármacos sobre los valores de HbA_1c.

Este criterio se aplicaría a todos los fármacos hipoglucemiantes, incluidos los que tienen otros efectos. En particular, la metformina podría recetarse para mantener el peso, para mejorar los marcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular o cáncer, o para el síndrome de ovario poliquístico (29). Los agonistas del receptor de GLP-1 pueden ser favoritos para controlar el peso o reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa se pueden recetar para la insuficiencia cardíaca o la protección renal. Si tales consideraciones impiden suspender estos fármacos, entonces no se puede diagnosticar la remisión aunque se mantengan niveles glucémicos casi normales. Se puede tomar la decisión clínica de continuar con dichas terapias sin pruebas de remisión y, en ese caso, se desconoce si se ha logrado una verdadera remisión. El grupo también reconoció que algunos medicamentos tienen un efecto modesto para reducir la glucosa, pero no están indicados para reducir la glucosa, como en el caso de algunos medicamentos para bajar de peso. Debido a que estos medicamentos no se usan específicamente para controlar la hiperglucemia, no sería necesario suspenderlos antes de que se pueda hacer un diagnóstico de remisión de la diabetes.

Otra preocupación es el posible papel de la intervención preventiva con medicamentos para las personas que han sido diagnosticadas con remisión o que se sabe que tienen un riesgo muy alto de diabetes tipo 2, como las mujeres con diabetes gestacional previa. ¿Deberían estos individuos ser candidatos para el tratamiento con terapia antihiperglucémica, especialmente con metformina? Se trata de un tema controvertido, con argumentos a favor y en contra. A favor de la farmacoterapia para prevenir la aparición o reaparición de la diabetes manifiesta está la posibilidad de eliminar de forma segura y económica un período de hiperglucemia no diagnosticada pero dañina (30). Por otro lado, está el argumento de que la protección contra el deterioro de las células β mediante la farmacoterapia aún no se ha demostrado de manera convincente y que la intervención preventiva tiene costos y riesgos potenciales conocidos (31).

Se consideró que la justificación de la intervención preventiva estaba fuera del alcance de la presente declaración, salvo para señalar que, si se utilizaba, no se podía saber si persistía una remisión. Los datos recopilados sistemáticamente sobre la base de las definiciones propuestas en este documento pueden ayudar a aclarar las funciones de las diversas intervenciones que podrían utilizarse en este contexto.

Aspectos temporales del diagnóstico de la remisión

Cuando la intervención en la DM2 es por farmacoterapia o cirugía, el momento de inicio se determina fácilmente y los efectos clínicos se manifiestan rápidamente (Tabla 1). Cuando la intervención es por alteración del estilo de vida, el inicio del beneficio puede ser más lento, y pueden ser necesarios hasta 6 meses para la estabilización del efecto. Otro factor temporal son los aproximadamente 3 meses necesarios para que una intervención eficaz se refleje completamente en el cambio de la HbA_1c, que refleja la glucosa media durante un período de varios meses. Teniendo en cuenta estos factores, se necesita un intervalo de al menos 6 meses después del inicio de una intervención en el estilo de vida antes de que la prueba de HbA_1c pueda evaluar de forma fiable la respuesta. Después de una intervención quirúrgica más rápida y eficaz, se requiere un intervalo de al menos 3 meses mientras se estabiliza el valor de HbA_1c. Cuando la intervención es con farmacoterapia temporal, o cuando se añade una intervención de estilo de vida o cirugía metabólica a la farmacoterapia previa, se requiere un intervalo de al menos 3 meses después del cese de cualquier agente hipogluceemiante. Dado que todas las intervenciones conducen a la remisión, se aconseja realizar mediciones posteriores de la HbA_1c con una frecuencia no superior a los 3 meses ni menos frecuentes que una vez al año para confirmar la continuación de la remisión. A diferencia de la HbA_1c, la FPG o la eA1C derivadas del MCG pueden estabilizarse en un tiempo más corto después del inicio de una intervención, o aumentar más rápidamente si el control glucémico empeora más adelante. Cuando estas mediciones de glucosa se sustituyen por la HbA_1c, pueden recogerse antes después de la intervención y con mayor frecuencia a partir de entonces, pero debido a que son más variables, un valor consistente con el inicio o la pérdida de una remisión debe confirmarse mediante una medición repetida.

Tabla 1

Intervenciones y factores temporales en la determinación de la remisión de la DM2

Nota sobre la intervención: La documentación de la remisión debe incluir una medición de la HbA_1c justo antes de la intervención	El intervalo antes de la prueba de HbA_1c puede evaluar de manera confiable la respuesta	Mediciones posteriores de HbA_1c para documentar la continuación de una remisión
Farmacoterapia	Al menos 3 meses después del cese de esta intervención	No más de cada 3 meses ni menos de una vez al año
Cirugía	Al menos 3 meses después del procedimiento y 3 meses después del cese de cualquier farmacoterapia
Modo de vida	Al menos 6 meses después de iniciar esta intervención y 3 meses después del cese de cualquier farmacoterapia

Consideraciones fisiológicas con respecto a las remisiones después de la intervención con farmacoterapia, estilo de vida o cirugía metabólica

Cuando se documenta una remisión después del uso temporal de medicamentos hipoglucemiantes, los efectos directos de la farmacoterapia no persisten. La reversión de los efectos adversos de un mal control metabólico (32) sobre la secreción y la acción de la insulina puede establecer una remisión, pero persisten otras anomalías subyacentes y la duración de la remisión es bastante variable. Por el contrario, cuando un cambio persistente en el estilo de vida conduce a la remisión, el cambio en la ingesta de alimentos, la actividad física y el manejo del estrés y los factores ambientales pueden alterar favorablemente la secreción y la acción de la insulina durante largos períodos de tiempo. En este contexto, las remisiones a largo plazo son posibles, pero no están aseguradas. Los efectos de la cirugía metabólica son más profundos y, en general, más sostenidos (33). Los cambios estructurales del tracto gastrointestinal conducen a un nuevo entorno hormonal. Esto incluye, entre otros cambios, concentraciones de GLP-1 varias veces mayores en la sangre después de comer, lo que a través de la interacción con áreas relevantes del cerebro puede reducir el apetito y la ingesta de alimentos y, además, alterar el metabolismo periférico. El restablecimiento de la homeostasis de la glucosa por estos mecanismos suele ser más duradero. Los cambios de anatomía y fisiología son esencialmente permanentes, pero aun así los efectos deseables sobre los patrones glucémicos pueden no mantenerse indefinidamente. Puede ocurrir una recuperación parcial de peso, y la disminución continua de la capacidad de las células β puede contribuir al aumento de los niveles de glucosa con el tiempo.

Monitoreo continuo

Por las razones que acabamos de describir, una remisión es un estado en el que la diabetes no está presente, pero que, sin embargo, requiere una observación continua, ya que la hiperglucemia se repite con frecuencia. El aumento de peso, el estrés por otras formas de enfermedad y el deterioro continuo de la función de las células β pueden conducir a la recurrencia de la diabetes tipo 2. Las pruebas de HbA_1c u otra medida de control glucémico deben realizarse con una frecuencia no inferior a una vez al año. Es necesario prestar atención continua al mantenimiento de un estilo de vida saludable, y debe evitarse la farmacoterapia para otras afecciones con agentes que se sabe que promueven la hiperglucemia, especialmente glucocorticoides y ciertos agentes antipsicóticos.

La memoria metabólica, o efecto legado (34), es relevante en este contexto. Estos términos describen los efectos nocivos persistentes de la hiperglucemia previa en varios tejidos. Incluso después de una remisión, las complicaciones clásicas de la diabetes, como la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pueden seguir ocurriendo (35). Por lo tanto, se debe aconsejar a las personas en remisión de la diabetes que se sometan a exámenes regulares de retina, pruebas de función renal, evaluación de los pies y medición de la presión arterial y el peso, además de un control continuo de la HbA_1c. En la actualidad, no hay evidencia a largo plazo que indique que cualquiera de las evaluaciones generalmente recomendadas para las complicaciones pueda suspenderse de manera segura. Se debe aconsejar a las personas que están en remisión que permanezcan bajo observación médica activa, incluidos los chequeos regulares.

Además de la progresión gradual continua de las complicaciones establecidas de la DT2, existe otro riesgo potencialmente asociado con una remisión. Se trata de la posibilidad de un empeoramiento brusco de la enfermedad microvascular tras una rápida reducción de los niveles de glucosa tras un largo periodo de hiperglucemia. En particular, cuando se presenta un control glucémico deficiente junto con una retinopatía más allá de la presencia de microaneurismas, se debe evitar la reducción rápida de los niveles de glucosa y repetir el examen de retina si se observa una disminución rápida de la glucosa en sangre. Esta sugerencia se basa principalmente en la experiencia con el empeoramiento de la retinopatía después del inicio o la intensificación de la terapia con insulina, que se observa solo si hay retinopatía moderada o peor al inicio del estudio (36,37). El empeoramiento de la retinopatía puede ocurrir con otras intervenciones, aunque existe cierta evidencia de que este riesgo es menor después de la cirugía metabólica (38).

Otras preguntas y necesidades insatisfechas

El análisis anterior se basa en gran medida en la opinión de expertos. No tiene la intención de proporcionar orientación sobre cómo o cuándo se debe buscar el control glucémico que califica como una remisión. Tampoco pretende aclarar el papel de la farmacoterapia preventiva después de que se identifica una remisión. Más bien, propone una terminología y una estructura para facilitar la investigación futura y la recopilación de información para respaldar futuras guías clínicas. A continuación se enumeran algunas de las áreas que necesitan más investigación.

Validación del uso de 6,5% de HbA_1c como medida definitoria

Se debe evaluar la efectividad relativa del uso de 6,5% de HbA_1c (48 mmol/mol) como punto de corte para el diagnóstico de remisión, en comparación con 6,0% de HbA_1c (42 mmol/mol), HbA_1c 5,7% (39 mmol/mol) o algún otro nivel, en la predicción del riesgo de recaída o de complicaciones microvasculares o cardiovasculares. Se debe explorar más a fondo el uso de datos derivados de MCG para ajustar los rangos objetivo de HbA_1c para identificar la remisión glucémica. Podría estudiarse el uso de glucosa media derivada de MCG que se considera equivalente a HbA_1c <6,5% (<48 mmol/mol) o el uso de FPG <7,0 mmol/L (<126 mg/dL) en lugar de HbA_1c.

Validación del momento de las mediciones glucémicas

Es posible realizar pruebas menos frecuentes de HbA_1c sin alterar la eficiencia predictiva. Por ejemplo, las mediciones rutinarias a los 6 meses y a los 12 meses podrían ser suficientes para identificar la remisión y el riesgo de recaída a corto plazo.

Evaluación de los efectos de la metformina y otros fármacos después de la remisión

La principal acción de la metformina que afecta el control glucémico en la diabetes es mejorar la respuesta hepática a la insulina portal. Se desconoce si puede retrasar la recaída a través de otros mecanismos. Después del diagnóstico de remisión, la terapia con metformina u otros fármacos no utilizados para indicaciones glucémicas puede retrasar la recurrencia de la hiperglucemia y/o proteger contra la progresión de otras alteraciones metabólicas. La información objetiva sobre este punto es limitada, y es evidente que se requiere más investigación.

Evaluación de las medidas no glucémicas durante la remisión

Un mejor control glucémico no es el único aspecto del metabolismo que puede afectar los resultados a largo plazo. Por ejemplo, los perfiles de lipoproteínas circulantes, la adiposidad periférica y visceral, y la deposición de grasa intracelular en el hígado y otros tejidos pueden ser efectos relevantes que acompañan a la remisión glucémica, o posiblemente separados de ella, y podrían evaluarse. Se desconoce el papel de los cambios en el GLP-1 y otros mediadores peptídicos después de intervenciones farmacológicas, conductuales o quirúrgicas en la alteración de los riesgos de recaída o eventos médicos.

Investigación sobre la duración de la remisión

La duración esperada de una remisión inducida por diversas intervenciones aún no está bien definida, y los factores asociados con la recaída de la remisión deben examinarse más a fondo.

Documentación de los resultados a largo plazo después de la remisión

Se desconocen los efectos a largo plazo de la remisión sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares, la capacidad funcional y la calidad de vida. Los factores metabólicos y clínicos relacionados con estos resultados durante la remisión son poco conocidos y podrían definirse.

Desarrollo de materiales educativos para profesionales de la salud y pacientes

El desarrollo y la estandarización de programas educativos y de detección para las personas en remisión facilitaría la aplicación de diversas recomendaciones a la práctica clínica.

Conclusiones

A veces se puede lograr un retorno a los niveles normales o casi normales de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 típica mediante el uso de formas actuales y emergentes de intervenciones médicas o de estilo de vida o cirugía metabólica. La frecuencia de la mejoría metabólica sostenida en este contexto, su duración probable y su efecto sobre los resultados médicos posteriores siguen sin estar claros. Para facilitar las decisiones clínicas, la recopilación de datos y la investigación sobre los resultados, se necesita una terminología más clara que describa dicha mejora. Sobre la base de nuestras discusiones, proponemos lo siguiente:

El término utilizado para describir una mejora metabólica sostenida en la DM2 a niveles casi normales debería ser remisión de la diabetes.
La remisión debe definirse como un retorno de la HbA_1c al <6,5% (<48 mmol/mol) que se produce espontáneamente o después de una intervención y que persiste durante al menos 3 meses en ausencia de farmacoterapia hipoglucemiante habitual.
Cuando se determina que la HbA_1c es un marcador poco fiable del control glucémico crónico, se pueden utilizar como criterios alternativos FPG <126 mg/dL (<7,0 mmol/L) o eA1C <6,5% calculados a partir de los valores de MCG.
Las pruebas de HbA_1c para documentar una remisión deben realizarse justo antes de una intervención y no antes de 3 meses después del inicio de la intervención y la retirada de cualquier farmacoterapia hipogluceosa.
Las pruebas posteriores para determinar el mantenimiento a largo plazo de una remisión deben realizarse al menos una vez al año a partir de entonces, junto con las pruebas recomendadas de forma rutinaria para las posibles complicaciones de la diabetes.
Se necesita investigación basada en la terminología y las definiciones descritas en la presente declaración para determinar la frecuencia, la duración y los efectos en los resultados médicos a corto y largo plazo de las remisiones de la DM2 utilizando las intervenciones disponibles.

Este Informe de Consenso se publica conjuntamente en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad de Endocrinología; Diabetologia, publicado por Springer-Verlag, GmbH, en nombre de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; Diabetic Medicine, publicado por Wiley en nombre de Diabetes UK; y Diabetes Care, publicado por la Asociación Americana de la Diabetes.

Un informe de consenso de un tema en particular contiene un examen exhaustivo y está redactado por un panel de expertos (es decir, un panel de consenso) y representa el análisis, la evaluación y la opinión colectiva del panel. La necesidad de un informe de consenso surge cuando los médicos, científicos, reguladores y/o formuladores de políticas desean orientación y/o claridad sobre un tema médico o científico relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es contradictoria, emergente o incompleta. Los informes de consenso también pueden poner de relieve las lagunas en la evidencia y proponer áreas de investigación futura para abordar estas lagunas. Un informe de consenso no es una posición de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés), sino que representa solo la opinión de expertos y es producido bajo los auspicios de la ADA por expertos invitados. Se puede desarrollar un informe de consenso después de una Conferencia Clínica o Simposio de Investigación de la ADA.

© 2021 Sociedad de Endocrinología, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, Diabetes UK y Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo siempre y cuando la obra esté debidamente citada, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y la obra no sea alterada. Más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/content/license.

Evaluación integral y coordinada de tecnologías sanitarias en EE.UU

Evaluar la efectividad, y la costo efectividad de las tecnologías sanitarias en el mundo es complejo, siempre observamos la fuerza de recomendaciones para brindar mejor atención a las personas del National Institute for Health and care Excellence, que en sus capítulos incluye productos medicinales, dispositivos médicos, técnicas de diagnóstico, productos digitales, procedimientos quirúrgicos, sistemas de atención, etc. Siempre la evaluación de tecnología sanitarios es una ayuda, en un país donde la medicina se ha judicializado, es muy difícil que los dictámenes tengan en cuenta la evaluación de tecnologías sanitarias, si pueden servir para que acciones de gestión como compras centralizadas puedan bajar el precio de tecnologías o con contratos de riesgo compartido. En España están trabajando 7 agencias de evaluación de tecnologías, que progresivamente se están complementando en su accionar. Básicamente se identifican cinco tipos de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en el mundo: Revisiones rápidas, análisis rápidos de coste-efectividad, presentaciones rápidas de fabricantes, transferencias y ETS de facto. Tres características impulsan el uso de la ETS a en lugar de la ETS completa: urgencia, certeza y bajo impacto presupuestario. No le podemos pedir a las agencias que solucionen problemas que la exceden. A pesar de la creciente práctica de la ETS, no existen normas estandarizadas ni nomenclatura para la ETS. Las instituciones tienen que tener también su etapa de evolución, nutrirse de conocimientos, de evaluadores independientes, de ser un ejemplo de eficiencia, no ser un «ministerio». La oficina de evaluación de tecnologías sanitarias en el país vasco, son cinco personas. Por ello, la CONETEC, ha sido un avance, que no debiera quedar oculto en las refundaciones periódicas de este país. Por ello, me parece interesante evaluar este trabajo de EE.UU. para ver que esta construcción es compleja.

Introducción

No es ningún secreto que los costos de atención médica en Estados Unidos superan con creces los de cualquier otra nación desarrollada, y la brecha se está ampliando. En 2021, Estados Unidos gastó casi 13.000 dólares per cápita en atención sanitaria; ajustado por la paridad de compras, esto fue casi 6.000 dólares más que Alemania, el siguiente comparador más cercano [1 ].

A esto se suman estadísticas igualmente crudas que muestran cuán poca salud está comprando realmente Estados Unidos con todo este dinero. La esperanza de vida al nacer, de 76,4 años, se encuentra en su nivel más bajo en dos décadas [2 ]. Si bien los «shocks» del sistema como el COVID-19 y la crisis de opioides están afectando la esperanza de vida en Estados Unidos y otros países por igual, Estados Unidos ocupa el puesto 64^a nivel mundial, comparable a los niveles de Argelia y Panamá y muy por debajo de los de las naciones más ricas.3 ].

Una de las estrategias que muchos países emplean para garantizar que la salud de la población se maximice en función de la cantidad de financiación disponible es la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), un enfoque multidisciplinario que evalúa el valor clínico y económico de las intervenciones sanitarias y, con frecuencia, considera los costos de oportunidad. —-la salud y el gasto sacrificado—-asociados con la financiación de una nueva tecnología. Las razones de las tendencias preocupantes tanto en los costos como en la salud en los EE. UU. son innumerables y no pueden resolverse únicamente mediante métodos de ETS. Sin embargo, Estados Unidos no cuenta actualmente con un enfoque sistemático para la ETS, lo que puede resaltar áreas del sistema de salud donde el precio no está alineado con el beneficio clínico. Sin embargo, no siempre fue así; La historia de la ETS en Estados Unidos es compleja y estratificada. La pregunta es si Estados Unidos puede regresar a esas raíces y aplicar un nuevo enfoque a una ciencia que ayudó a fomentar.

2. La historia de la ETS en Estados Unidos: es un poco complicado

En 1972, el Congreso de los Estados Unidos creó la Oficina de Evaluación Tecnológica (OTA) para asesorar e informar a los legisladores sobre los posibles efectos, consecuencias e implicaciones de las nuevas aplicaciones tecnológicas.4 ,5 ]. La OTA operó en todos los sectores y produjo más de 750 informes sobre una variedad de temas en sus 23 años de existencia. El programa de salud de la OTA, iniciado en 1975, fue particularmente influyente, ya que desarrolló el primer enfoque conceptual publicado sobre ETS, describió los posibles impactos sociales de la tecnología sanitaria, proporcionó un modelo para la síntesis de evidencia que se ha utilizado en todo el mundo y fue el primero en integrar directamente el análisis de rentabilidad (CEA) en el marco de ETS [6 ]. Estos esfuerzos sirvieron como modelo directo para un esfuerzo paneuropeo para examinar y formalizar la ETS en múltiples entornos [7 ].

Pero la OTA fue abolida en 1995. Se citaron múltiples razones para su desaparición, incluida su postura sobre la credibilidad científica del programa de defensa de la ‘Guerra de las Galaxias’ de Ronald Reagan [8 ]; sin embargo, la mayoría está de acuerdo en que fue el resultado de un ejercicio simbólico de recorte presupuestario por parte de los líderes del Congreso, con la OTA como objetivo lógico debido a su pequeño tamaño [5 ].

Los esfuerzos para sostener la HTA continuaron con el Centro Nacional de Tecnología de Atención Médica (NCHCT), que fue financiado en 1978 para informar las decisiones de cobertura de Medicare, el programa de seguro nacional para las personas mayores.9 ]. El NCHCT era pequeño, contaba con una plantilla de 20 personas y un presupuesto anual de sólo 4 millones de dólares, pero creó una asociación público-privada única para acceder a una amplia gama de conocimientos y un enfoque multidisciplinario de la ETS. El Centro informó 75 decisiones de Medicare hasta que cesó su financiación en 1981 [9 ]. En este caso fueron intereses especiales, incluida la industria de dispositivos y la Asociación Médica Estadounidense, quienes criticaron al NCHCT por preocuparse solo por los costos e interferir con la relación médico-paciente.9 ].

3. La curiosa aversión de Estados Unidos a la rentabilidad

Los desafíos experimentados por la OTA y el NCHCT han sido impulsados en gran parte por las críticas al «racionamiento»: ¿por qué los analistas de datos deberían decidir a qué atención tenemos derecho? Muchos sienten que esta actitud es una aplicación sanitaria del «excepcionalismo estadounidense»: la noción de que Estados Unidos es único en gran parte porque las opciones y libertades son ilimitadas.10 ].

Esta tensión se ha ilustrado más claramente en los ataques a la CEA, que hace explícitas las compensaciones asociadas con la inversión en nueva tecnología. Medicare y las agencias HTA que aún existen, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI), tienen prohibido por ley integrar CEA en la toma de decisiones [11 ,12 ]. En particular, existe un fuerte lobby contra el año de vida ajustado por calidad (AVAC), que se considera discriminatorio contra las personas discapacitadas y gravemente enfermas, y ha impulsado la legislación para prohibir el uso de AVAC en cualquier programa gubernamental [13 ].

4. “Brotes verdes”

A pesar de la tortuosa historia de la HTA en Estados Unidos y de las batallas políticas que continúan, ha habido algunas señales de vida recientes con respecto al control de los costos de atención médica. El gobierno ha estado experimentando con pagos agrupados y mecanismos de ‘pago por desempeño’ para los servicios de salud como una alternativa al enfoque tradicional de pagar una tarifa por cada servicio individualmente.14 ]. También hay nuevas opciones disponibles para proporcionar un mayor escrutinio de los precios farmacéuticos. El surgimiento del Institute for Clinical and Economic Review (ICER), una organización de ETS del sector privado que pone sus informes a disposición de los interesados de forma gratuita y celebra reuniones públicas deliberativas, ha dado a los pagadores privados una autoridad independiente para consultar en las negociaciones de precios y contratos [15 ]. Más recientemente, la nueva Ley de Reducción de la Inflación incluye disposiciones explícitas para la protección de los precios de los medicamentos recetados, incluidos límites al gasto de bolsillo de los pacientes, y, por primera vez en la historia, permite a Medicare negociar los precios de un pequeño conjunto de medicamentos con un presencia de mercado duradera y sin competencia genérica [17 ].

Sin embargo, incluso con estos avances, la naturaleza increíblemente compleja del sistema de salud estadounidense, la multiplicidad de actores involucrados en la cadena de suministro y reembolso de cualquier servicio determinado y la expectativa subyacente (rara vez cumplida) de opciones ilimitadas pueden significar que la mitigación de costos en algunos sectores empeorarían las presiones de costos en otros.

5. Opinión de expertos

¿Cuál es el resultado final de no tener un organismo centralizado encargado de garantizar que las inversiones en salud produzcan beneficios reales para los pacientes a un costo razonable? Es tan claro como las cifras presentadas anteriormente: costos desbocados sin que la salud lo demuestre. Las aseguradoras reaccionan a las presiones de costos de los medicamentos recetados restringiendo el acceso de los pacientes, porque la influencia de cualquier pagador estadounidense para negociar el precio es limitada. Y, a pesar de todo el ruido sobre el «racionamiento», no podemos fingir que no existe en Estados Unidos como ocurre en todas partes. La diferencia aquí es que no está centralizado ni es transparente, sino que lo deciden los pagadores individuales en discusiones en gran medida privadas. Como resultado, el acceso a la atención está sujeto a los detalles de una determinada cobertura o póliza de formulario, con impactos variables en la salud en todo el sistema.

Entonces, ¿qué se necesita? Los vientos políticos en contra parecen ser demasiado grandes para considerar una autoridad central de ETS dentro del gobierno, ya sea que dependa de la CEA o no. Una asociación público-privada que podría ser financiada en parte por el gobierno pero que dependa de instituciones académicas y consultorías para hacer el trabajo podría ser más aceptable, particularmente si está supervisada por un organismo que establezca estándares que pueda brindar orientación sobre métodos y procesos. Ya existen modelos para este enfoque, como la Academia Nacional (anteriormente Instituto de) Medicina [18 ].

Para satisfacer las necesidades de las partes interesadas de EE. UU., un enfoque de HTA local podría incluir CEA junto con el impacto presupuestario y otras formas de análisis económico, permitir asociaciones sólidas entre las partes interesadas y servir como banco de pruebas para enfoques novedosos de evaluación de valor [18 ]. Además, dado que los precios son universalmente altos en Estados Unidos, no sólo para los medicamentos recetados sino también para muchas otras tecnologías y servicios de salud, el mandato de un organismo de ETS con sede en Estados Unidos debería ser bastante amplio.

Sin embargo, incluso el trabajo riguroso realizado por ICER está limitado tanto por su pequeño tamaño y su consiguiente capacidad limitada de evaluación como por la falta de un mandato formal para implementar las recomendaciones de la ETS. De manera similar, una asociación de ETS público-privada solo será efectiva si existe el compromiso del gobierno de considerar sus resultados en la toma de decisiones. De hecho, un conjunto de informes presentados al gobierno de Estados Unidos podría proporcionar un marco para la negociación de los precios de todos los medicamentos (no sólo de los productos de larga data), así como de los honorarios de los proveedores y las instalaciones, actividad que sin duda influiría también en los pagadores privados.

6. Resumen

Dadas las estadísticas condenatorias sobre la salud de los estadounidenses y los costos de la atención médica en los EE. UU., muchos se sorprenderán de que los EE. UU. no solo estuvieran a la vanguardia de la evaluación de tecnologías sanitarias sino que también ayudaran a impulsar el enfoque moderno de la ETS que se practica en todo el mundo. . La disminución de la demanda estadounidense de HTA no es la única razón por la que los costos han seguido aumentando sin ninguna mejora asociada en la salud, pero ciertamente no ha ayudado. Necesitamos desesperadamente que Estados Unidos aprenda de las lecciones de aquellos países a los que ayudó a enseñar; sólo con un enfoque coordinado y central para comprender la evidencia y determinar el valor de la tecnología sanitaria se puede tomar una decisión equitativa y basada en principios sobre su adopción. De lo contrario, Estados Unidos eventualmente dejará de ser un centro de innovación en salud, ya que no quedará nadie a quien tratar

Mejora de la Calidad en el Sistema de Salud: Claves y Estrategias

ESCRITO POR

Mohammed M. Albaadani, Adel Omar Bataweel, Alaa Mahmoud Ismail, Jameelah Mohammed Yaqoob, Ebrahim Sarwi Asiri, Hesham Ahmed Eid, Khaled M. Kasasbeh, Mohamed Fathy Shaban, Nasr Ali Mohammed, Samir Mohammed Bawazir, Siham Mohammed Saleh y Yasser Sami Amer

1. Introducción

El sistema de salud está diseñado para producir salud, pero puede hacer lo contrario y causar daño. Hay muchos factores que influyen en la probabilidad de error. Estos factores incluyen el diseño de dispositivos médicos, el volumen de tareas, la unidad y claridad de las pautas y políticas, el comportamiento de otros que se centran en estrategias que maximizan la frecuencia con la que las cosas salen bien, la dependencia de los proveedores de atención médica entre sí, la diversidad de pacientes. , médicos y otro personal, la vulnerabilidad de los pacientes, las variaciones en la distribución física de los entornos clínicos, la variabilidad o falta de regulaciones, la implementación de nuevas tecnologías, la diversidad de vías de atención y organizaciones involucradas [ 1 , 2 ].

Estos factores no sólo aumentan la vulnerabilidad de los pacientes a sufrir daños, sino que también hacen que el sistema sanitario sea muy complejo y caótico. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de soluciones viables para hacer frente a estos desafíos y estandarizar los procesos de atención médica, haciendo que el sistema de salud sea seguro, eficaz y más eficiente. Las iniciativas de mejora de la calidad desempeñan un papel clave a la hora de mejorar la calidad de los procesos en los hospitales y mejorar los resultados de seguridad del paciente. Al implementar prácticas y pautas clínicas basadas en evidencia, las organizaciones de atención médica pueden garantizar que los pacientes reciban terapias apropiadas y efectivas que se adapten a sus necesidades individuales [ 3 ].

La mejora de la calidad se define como un enfoque sistemático que se guía por datos para mejorar los servicios de salud y la calidad de la atención y los resultados para los pacientes basándose en cambios iterativos, pruebas y mediciones continuas y el empoderamiento de los equipos de primera línea [ 4 ].

También se define como el monitoreo, evaluación y mejora de los estándares de calidad de la atención médica, así como la implementación de una serie de procesos rigurosos y sistemáticos en toda la organización que resultan en una mejora mensurable en los servicios de atención médica [ 5 ].

Por otro lado, la mejora continua de la calidad (CQI) se define como una mejora incremental progresiva de los procesos, la seguridad y la atención al paciente [ 6 ]. El concepto de CQI se originó en Japón después de la Segunda Guerra Mundial y se utilizó ampliamente en los sectores industrial y manufacturero y se ha utilizado en el sector de la salud [ 7 , 8 ]. A lo largo de varios años, la mejora continua de la calidad ha evolucionado rápidamente y se han desarrollado muchas metodologías para guiar a las organizaciones hacia la racionalización de sus procesos, la reducción del desperdicio y la mejora de la eficiencia. Existen muchas herramientas y enfoques de mejora de la calidad que incluyen la auditoría clínica; Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar; modelo de mejora; LEAN/Seis Sigma; evaluación comparativa de rendimiento, mapeo de procesos y control estadístico de procesos [ 9 ].

2. Metodología

Para este capítulo, llevamos a cabo una investigación exhaustiva utilizando un enfoque de búsqueda bibliográfica integral. Exploramos bases de datos bibliográficas basadas en Internet, como Google™ Scholar y PubMed, así como sitios web directos de revistas, libros, cursos de capacitación, programas y sitios web de referencia revisados por pares de buena reputación. Joint Commission International (JCI), Sociedad Internacional para la Calidad en la Atención Médica (ISQua) y el Institute of Healthcare Improvement (IHI) relacionados con la investigación sobre la calidad, la seguridad y la mejora de la atención sanitaria. Nuestros términos de búsqueda específicos incluyeron, entre otros, «seguridad del paciente», «calidad de la atención médica», «calidad de la atención médica», «atención médica basada en evidencia», «mejora de la calidad», «investigación de mejora», «investigación de implementación», «calidad». de atención de salud”, “directrices de práctica”, “auditoría clínica”, “acreditación”, “paquetes de atención”, “paquete de atención al paciente”, “gestión continua de la calidad”, “gestión, calidad total” y “educación”. Inicialmente, encontramos 230 resultados y refinamos nuestra lista de referencias a aproximadamente 150 muy relevantes para el enfoque de nuestro capítulo. Una selección adicional excluyó los recursos que no estaban alineados con el alcance, lo que resultó en una lista final de 65 citas incluidas en este capítulo.

3. ¿Qué es la variación?

Dado que este capítulo busca proporcionar algunas herramientas para reducir la variación que podría afectar el resultado de los servicios de atención brindados, es muy importante arrojar luz sobre este concepto. Variación significa desviación de la norma. En la práctica clínica, la variación significa diferencias en los procesos o resultados de la atención médica, en comparación con sus pares o con un estándar de oro, como una recomendación de una guía basada en evidencia [ 10 ]. Las variaciones en la atención médica son amplias y pueden incluir una variedad de diferentes opciones de tratamiento, procedimientos de diagnóstico y dosis de medicamentos. La variación no es necesariamente mala y puede ser buena siempre que se produzca dentro de ciertos parámetros. Las variaciones clínicas pueden estar justificadas o injustificadas. La variación clínica justificada es esencialmente inevitable, ya que todos los médicos, enfermeras y otros profesionales tienen una comprensión o percepción diferente de un problema particular y utilizan diferentes protocolos de manejo de problemas. Por otro lado, la variación clínica injustificada se refiere al uso excesivo o insuficiente de ciertas terapias, tratamientos o materiales de diagnóstico de una manera que potencialmente perjudica los resultados de los pacientes o la sostenibilidad del sistema de salud. El segundo tipo de variación es mucho más problemático en la práctica sanitaria porque puede aumentar la vulnerabilidad a errores [ 11 ].

4. Fuentes de variación

Las principales fuentes de variación se pueden agrupar en dos clases principales: variación de causa común, también llamada variación aleatoria, que puede ocurrir en procesos estables y variación de causa especial, que se observa principalmente en procesos inestables. Ambos tipos se explicarán más adelante.

Factores que contribuyen a la variabilidad de la atención sanitaria

La variabilidad en la práctica de la atención clínica a menudo se debe a dos cuestiones distintas [ 12 ]:

Variabilidad operativa Se refiere a las diferencias en la atención brindada directamente por los diferentes involucrados en el proceso de atención al paciente. Si bien cada proveedor brinda atención en función de su comprensión del diagnóstico y el plan de tratamiento del paciente, esto puede generar diferencias significativas en la forma de brindar atención al paciente.
Variabilidad del conocimiento Se refiere a las diferencias en la experiencia entre el personal médico. Este tipo de variabilidad suele ser difícil de evaluar porque se basa en el nivel educativo y de experiencia de un proveedor individual.

En este capítulo, intentaremos resaltar las iniciativas de mejora de alta calidad que desempeñan un papel importante en la estandarización de los procesos de atención médica, la reducción de la variación en la práctica clínica y el logro de resultados predecibles para los pacientes, los sistemas de atención médica y las organizaciones. Estas iniciativas incluyen:

Guías y vías de práctica clínica.
Políticas y procedimientos (P&P)
Rendimiento basado en datos
La metodología 5S
Proyecto choca los 5
Auditoría clínica
calidad de pensamiento
Educación y entrenamiento
Proceso de acreditación
Paquetes de cuidados

6. Guías y vías de práctica clínica

6.1 Antecedentes

Las guías de práctica clínica (GPC) y las vías de atención integrada (PIC) desempeñan un papel vital en la atención sanitaria moderna al proporcionar un marco para estandarizar las prácticas médicas y mejorar la calidad y seguridad de la atención al paciente. Estas herramientas basadas en evidencia ofrecen a los profesionales de la salud un enfoque estructurado para la toma de decisiones clínicas, garantizando que los pacientes reciban la atención más eficaz y adecuada. Este artículo explora la importancia de las GPC y las PCI para mejorar los resultados de la atención sanitaria, la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.

Guías de práctica clínica (GPC)son recomendaciones y declaraciones basadas en evidencia desarrolladas sistemáticamente que guían a los profesionales de la salud en la toma de decisiones informadas sobre las intervenciones de atención médica más apropiadas para situaciones o condiciones clínicas específicas. Las GPC suelen basarse en una revisión exhaustiva de la mejor evidencia médica disponible, el consenso de expertos y la consideración de los valores y preferencias de los pacientes. Su objetivo es estandarizar y mejorar la calidad de la atención sanitaria proporcionando un marco estructurado para la toma de decisiones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y la gestión de pacientes [ 13 ].

Vías de atención integrada (PIC),También conocidos como vías de atención o vías clínicas, son planes de atención multidisciplinarios que describen los pasos, actividades e intervenciones esenciales necesarios para el manejo eficaz de pacientes con afecciones médicas específicas, a lo largo de todo el proceso de atención. Los ICP están diseñados para promover la colaboración entre profesionales de la salud de diversas disciplinas y garantizar una prestación de atención fluida y coordinada. A menudo incorporan GPC y prácticas basadas en evidencia en un marco estructurado que ayuda a optimizar los resultados de los pacientes, agilizar los procesos de atención médica y mejorar la participación del paciente y el cuidador. También se consideran uno de los principales tipos de herramientas de implementación de GPC [ 14 , 15 ]. Los PCI son particularmente valiosos para el manejo de condiciones complejas o crónicas al delinear las trayectorias de atención más apropiadas y facilitar la comunicación y la continuidad de la atención entre los proveedores de atención médica.

6.2 Medicina basada en la evidencia y GPC

La medicina basada en la evidencia (MBE) es de suma importancia en la atención médica, ya que garantiza que las decisiones e intervenciones clínicas se basen en la mejor evidencia científica disponible. La EBM promueve la prestación de atención racional, eficiente y centrada en el paciente mediante la integración sistemática de resultados de investigaciones rigurosas con la experiencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes. Mejora la calidad y la seguridad de la atención sanitaria, reduciendo las variaciones en la práctica y minimizando el potencial de riesgo o daño. Al adherirse a los principios de la MBE, los profesionales de la salud pueden optimizar la precisión del diagnóstico y los resultados del tratamiento, reducir las intervenciones innecesarias y asignar recursos de manera más efectiva, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes, una mayor satisfacción del paciente y el avance continuo del conocimiento y la práctica médica [ 13 ]. .

La EBM constituye la base de la atención sanitaria moderna y contemporánea. Las GPC y las PCI son herramientas esenciales para aplicar la MBE y la atención sanitaria basada en la evidencia en general, ya que traducen los últimos hallazgos de las investigaciones en recomendaciones prácticas para la práctica clínica y sirven como puente entre la investigación y la atención al paciente.

Una de las funciones principales de las GPC y los PCI es estandarizar la atención en todos los entornos sanitarios, lo que a su vez conduce a una mayor coherencia, integración y previsibilidad en la prestación de atención sanitaria. Cuando los profesionales sanitarios siguen las GPC y las PIC establecidas, los pacientes pueden esperar un nivel de atención uniforme, lo que reduce las variaciones y la posibilidad de errores. Esta estandarización es particularmente crítica en áreas complejas y de alto riesgo, como la cirugía y los cuidados intensivos.

6.3 Mejorar la calidad y la seguridad de la atención

El cumplimiento de las GPC y las PIC puede mejorar significativamente la calidad de la atención brindada a los pacientes [ 16 , 17 ]. Siguiendo recomendaciones basadas en evidencia, los proveedores de atención médica pueden optimizar los planes de tratamiento, reducir las complicaciones y lograr mejores resultados para los pacientes. Las GPC ayudan a identificar las mejores prácticas, lo que permite a las instituciones de salud medir y mejorar su desempeño continuamente.

La seguridad del paciente es una preocupación primordial en la atención sanitaria, y las GPC y las PIC contribuyen significativamente a minimizar los riesgos. Las GPC tienen un papel importante para ayudar a identificar y mitigar posibles errores y eventos adversos [ 15 , 18 ]. Orientan el control de infecciones, la gestión de medicamentos y otros aspectos críticos de la seguridad del paciente y, en última instancia, reducen la probabilidad de daño.

Además, al promover una atención eficiente y eficaz, estas herramientas pueden generar ahorros de costos para los sistemas de salud que resaltan aún más los beneficios económicos del uso de GPC e PCI. Los enfoques estandarizados reducen los procedimientos innecesarios, los reingresos hospitalarios y las complicaciones, lo que resulta en una mejor asignación de recursos y una mayor rentabilidad.

6.4 Desafíos en la implementación de directrices y vías

La implementación de GPC y sus PCI en entornos sanitarios enfrenta varios desafíos [ 15 , 18 , 19 ]. La complejidad de las GPC, los diferentes niveles de calidad de la evidencia y la necesidad de adaptación a los contextos locales (es decir, contextualización) pueden obstaculizar una implementación efectiva. Además, los profesionales sanitarios pueden experimentar una sobrecarga de información, lo que dificulta mantenerse actualizados con numerosas GPC sobre los mismos temas de salud. Las barreras para la adopción incluyen la resistencia al cambio, la falta de conciencia y el tiempo y los recursos limitados. Las estrategias para superar estas barreras implican involucrar a todas las partes interesadas relevantes en el desarrollo o adaptación de las GPC, brindando capacitación regular, involucrando a defensores clínicos y de calidad, auditorías y retroalimentación periódicas, involucrando a los pacientes e integrando las GPC en los flujos de trabajo clínicos y las PCI. Los modelos exitosos, como el uso de registros médicos electrónicos para la difusión de GPC y el apoyo a las decisiones clínicas mediante la automatización o digitalización de GPC e ICP, han mostrado impactos positivos en la atención al paciente al mejorar la adherencia a las prácticas basadas en evidencia.

6.5 Futuro, innovaciones y el camino a seguir

El panorama de las GPC y los PCI está evolucionando con los avances en tecnología y metodología. A medida que la atención sanitaria avanza hacia una toma de decisiones más dinámica y en tiempo real, el desarrollo y la difusión de las GPC incorporan cada vez más análisis de datos sofisticados y plataformas digitales. Esta evolución tiene como objetivo garantizar que las directrices estén actualizadas, basadas en evidencia y fácilmente accesibles para los profesionales de la salud, especialmente con conceptos emergentes como GPC vivas, revisiones sistemáticas vivas y evidencia de esfera viva [ 17 ].

Las tecnologías emergentes, como el aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural, están revolucionando la forma en que se desarrollan y difunden las GPC. Estas tecnologías facilitan el análisis de grandes conjuntos de datos para identificar patrones y tendencias que pueden informar el desarrollo de CPG. Además, las plataformas de difusión digital, incluidas aplicaciones móviles y portales en línea, están facilitando a los proveedores de atención médica el acceso y la aplicación de directrices en la práctica clínica.

Se espera que la integración de la inteligencia artificial (IA) y el análisis de datos allane el camino para recomendaciones personalizadas de GPC. Los algoritmos de IA pueden analizar datos de pacientes, considerar condiciones y preferencias de salud individuales y sugerir planes y vías de atención personalizados. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la precisión de los tratamientos, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar los procesos de toma de decisiones clínicas, marcando el comienzo de una nueva era de medicina personalizada en la implementación de GPC.

7. Políticas y Procedimientos (P&P)

7.1 Antecedentes

Las políticas son definidas por la Joint Commission International (JCI) como reglas y principios que guían e informan los procedimientos y procesos de la organización, mientras que un procedimiento se define como instrucciones paso a paso sobre cómo se realiza una tarea [ 20 ]. La prestación de servicios sanitarios de alta calidad requiere políticas y procedimientos actualizados que reflejen las últimas buenas prácticas y garanticen el cumplimiento de los requisitos reglamentarios y legislativos [ 21 ]. Además de su función de facilitar el cumplimiento de las leyes sanitarias, los requisitos de acreditación, las licencias y los estándares de certificación, los equipos clínicos, incluidos médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros proveedores de atención que participan en la atención al paciente, los P&P pueden desempeñar un papel vital a la hora de comunicar las expectativas. y estándares para el personal, establecer pautas para las operaciones y mejoras diarias, optimizar los procesos y mejorar la seguridad del paciente [ 22 ].

7.2 ¿Por qué las políticas y procedimientos son importantes?

Las políticas y procedimientos son componentes esenciales de programas eficaces de mejora de la calidad y seguridad del paciente por las siguientes razones:

Ayudar en la realización de la atención diaria al paciente aclarando las funciones y responsabilidades.
Servir como una herramienta de comunicación única entre el equipo de tratamiento.
Unifique las prácticas entre equipos multidisciplinarios y reduzca la posible tasa de error que podría ocurrir debido a variaciones en la práctica clínica.
Mejorar la consistencia y precisión del proceso clínico.
Orientar el proceso de toma de decisiones.
Proteger la reputación de la organización y minimizar cualquier responsabilidad potencial.
Mejorar la confianza y la satisfacción en el trabajo en equipo.

7.3 Orientación general para redactar P&P eficaces

Todas las políticas y procedimientos deben redactarse en un lenguaje sencillo y claro para que sean comprensibles para todos. Evite el uso de abreviaturas que puedan interrumpir o confundir al lector. Se recomienda evitar el uso de oraciones complejas con múltiples cláusulas que complicarían la comprensión de qué trata la política. También deben indicar claramente quién hace qué y articular las funciones y responsabilidades de las personas y departamentos responsables de llevar a cabo determinadas tareas. Finalmente, todos los P&P deben ser accesibles para todos los equipos.

7.4 Tipos de P&P de atención sanitaria

Los P&P de atención médica se pueden dividir en cinco tipos principales [ 23 ]:

Atencion al paciente: está relacionado con todos los P&P que guían a los médicos para realizar operaciones diarias y de rutina de atención al paciente en la práctica de atención médica.
Salud y seguridad: cualquier tipo de política que ayude al personal a afrontar y manejar cualquier riesgo de seguridad y salud que pueda surgir durante la atención al paciente.
Manejo y manejo de medicamentos: todo tipo de políticas y directrices que ayuden en el manejo del ciclo de gestión de medicamentos: transferencia, almacenamiento, prescripción, preparación, administración, etc.
Gestión de la información: todas las políticas que respaldan la gestión adecuada de la información confidencial dentro de los centros de atención médica. Pueden incluir temas como confidencialidad, seguridad, privacidad, integridad de la información y distribución de registros médicos. También incluye el tiempo de retención de los registros médicos de los pacientes y otra información.
Recursos administrativos y humanos: se refiere a todas las políticas que tienen que ver con el reclutamiento, la retención, el desarrollo y la educación continua del personal.

7.5 Gestión de P&P

Las políticas y procedimientos deben desarrollarse a través de un proceso estandarizado y sistemático, comenzando por abordar la necesidad de los mismos que podría surgir de nuevos requisitos legales, y luego conformando un equipo multidisciplinario (propietarios) que será responsable de redactar, revisar, finalizar y aprobar las políticas y procedimientos. política. Antes de implementar los P&PS, el personal debe estar familiarizado con ellos y esto se puede lograr mediante una capacitación específica. Se debe monitorear la adherencia del personal y el equipo de mejora de la calidad debe plantear y solucionar cualquier desafío u obstáculo durante la implementación. Las políticas y procedimientos deben revisarse y actualizarse periódicamente para garantizar su relevancia y eficacia.

8. Rendimiento basado en datos

8.1 Antecedentes

Los datos son un recurso vital y valioso en la salud, son como una brújula o el tablero del vehículo que sirve para monitorear su desempeño y alertar al conductor de cualquier problema. En el campo de la atención médica, utilizamos indicadores clave de rendimiento (KPI) para rastrear el proceso de mejora (observar, analizar, optimizar y transformar un proceso de atención médica) y para asegurarnos de que el personal cumpla con los estándares de atención. Estas métricas también se pueden utilizar para comparar (evaluar) el desempeño de la organización con otros centros de atención médica similares e identificar áreas de mejora [ 24 ]. Además, pueden ayudar a respaldar la eficacia y eficiencia de la atención clínica, así como a mejorar la medición continua del desempeño [ 25 ]. Finalmente, estas métricas pueden permitir la toma de decisiones informadas basadas en modelos reales de prestación de atención médica; por ejemplo, los profesionales y líderes de la atención médica pueden utilizar datos precisos, válidos, confiables, oportunos, relevantes, legibles y completos para ajustar de manera proactiva el curso clínico del tratamiento para pacientes individuales [ 26 , 27 ]. Los indicadores de desempeño no deben verse como una herramienta de mejora de la calidad que proporcionará soluciones factibles sobre cómo solucionar los problemas de desempeño; actúan solo como medios de diagnóstico y alertan a la organización sobre cualquier desviación en el desempeño de sus procesos.

8.2 Fuentes de datos

Hay muchas fuentes para obtener datos, ya sean fuentes internas dentro del centro de atención médica o externas de organizaciones de acreditación, gubernamentales, semigubernamentales, de defensa del paciente sin fines de lucro y comerciales en el campo. Los datos recopilados de fuentes internas ayudan a evaluar periódicamente el desempeño de los procesos de atención médica, mientras que los datos utilizados de fuentes externas facilitan la comparación con otras organizaciones en el mismo campo y tienen un alcance de servicios similar, además de ayudar a establecer objetivos de desempeño. La Tabla 1 muestra las principales fuentes de datos.

Fuentes internas	Fuentes externas
Informes/resúmenes de ocurrenciaMedición de calidad continuaEncuestas, entrevistas, cuestionarios.Observación directa (auditoría clínica, recorridos)Historias clínicas, informes/perfiles (farmacia, laboratorio, banco de sangre, etc.)Informes de control de infeccionesInformes regulatorios y de acreditación.Hallazgos de la revisión clínicaSistema de notificación de incidentes	Informes del registro nacionalInformes de Control de Enfermedades Transmisibles (CDC)Proyectos de investigación/literatura (p. ej., MEDLINE)Protocolos clínicos, directrices y parámetros de práctica (colegios y juntas médicas)Cámara de compensación de directrices nacionalesbiblioteca internacional de medidaInformes de organismos de acreditación

Tabla 1.

Fuente de datos.

8.3 Indicadores de desempeño

El seguimiento del rendimiento es un proceso continuo que implica la recopilación de datos para determinar si un servicio cumple con los estándares u objetivos deseados [ 27 ]. Los indicadores clave de rendimiento (KPI) son medidas de rendimiento bien definidas que se utilizan para observar, analizar, optimizar y transformar un proceso de atención médica para aumentar la satisfacción tanto de los pacientes como de los proveedores de atención médica. Estas métricas son comúnmente utilizadas por los centros de atención para comparar su desempeño con el de otros centros de atención e identificar áreas de mejora [ 24 ]. Las medidas de desempeño se formulan sobre la base de estándares determinados a través de literatura académica basada en evidencia o el consenso de expertos cuando la evidencia no está disponible [ 27 ].

8.4 Tipo de indicadores de desempeño

Según el modelo de Donabedian, los indicadores de desempeño se dividen en tres tipos: estructura, proceso y resultado:

Medida de estructura: evalúa el contexto en el que se brinda atención médica desde dos aspectos: la capacidad de los entornos físicos (edificios, número de personal, costo por unidad y equipos, medicamentos y sistemas usados) y las capacidades de los proveedores de atención (calificaciones del personal, capacitación). y competencias).
Medida del proceso: refleja la forma en que funcionan los sistemas y procesos de salud para lograr el resultado deseado mediante la aplicación de acciones específicas que sean consistentes con los estándares profesionales de atención y las pautas de diagnóstico basadas en evidencia.
Medida de resultado: se refiere a los efectos o resultados de la atención sanitaria, como la reducción de la morbilidad y la mortalidad, la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, la reducción de las infecciones adquiridas en el hospital, los incidentes adversos o los daños.

8.5 Medida de equilibrio

La medida de equilibrio es otro tipo de medida que tiene como objetivo observar un sistema desde diferentes direcciones/dimensiones. Cualquier cambio diseñado para mejorar una parte del sistema no debería causar nuevos problemas en otras partes del sistema. Por ejemplo, para reducir el tiempo que los pacientes pasan con un ventilador después de la cirugía, debemos asegurarnos de que las tasas de reintubación no aumenten.

8.6 ¿Qué es un punto de referencia?

Punto de referencia se refiere a un punto de referencia que se utiliza para evaluar el desempeño o la calidad de algo. Es un estándar o un conjunto de criterios con los que algo puede medirse o compararse [ 28 ]. La evaluación comparativa se puede realizar internamente comparando el desempeño de procesos específicos con procesos similares en diferentes áreas de la misma organización. Por ejemplo, comparar las tasas de neumonía asociada a ventilador (NAV) en diferentes unidades de cuidados intensivos médicos (UCI). Se puede hacer también externamente (local, nacional o internacional); dentro de organizaciones de atención médica de tamaño y alcance similar, contra la literatura de práctica médica o mediante la participación en bases de datos nacionales o internacionales. Ya sea una evaluación comparativa interna o externa, el objetivo final es proporcionar a los médicos información valiosa que los oriente en el proceso de toma de decisiones.

8.7 Variación del proceso

La variación se refiere a la falta de uniformidad y diferencia en el desempeño del proceso en comparación con el desempeño aceptable de sus pares. En la práctica clínica, la variación clínica puede generar una mala calidad de la atención, un desperdicio de recursos y un costo excesivo de los servicios [ 29 ].

8.8 Tipos de variaciones del proceso

Hay dos tipos de variaciones de proceso, variación por causa común y variación por causa especial. La Tabla 2 muestra las principales diferencias entre ellos [ 30 ].

Variación de causa común	Variación de causa especial
Provocado por causas naturales u ordinarias.	Causado por causas no ordinarias y antinaturales.
Inherente al sistema o proceso.	No inherente al diseño del proceso.
Previsible	Impredecible
Afecta todos los resultados de un proceso.	Afecta algunos pero no necesariamente todos los aspectos del proceso.
Resultar en un proceso estable	Resultado en un proceso inestable
Desarrollar y probar ideas que podrían resultar en mejoras al proceso y al sistema.	Requerir investigación de las causas subyacentes de las variaciones y tomar acciones correctas para solucionarlas.

Tabla 2.

Tipos de variaciones del proceso.

9. Metodología 5S

9.1 Antecedentes

La metodología 5S se identifica como una de las herramientas de gestión lean más comunes que se utilizan no sólo para mejorar el entorno laboral sino también para mejorar los aspectos funcionales del proceso. El 5S fue desarrollado en Japón y utilizado por Toyota [ 31 ]. La metodología 5S también se llama lean y está compuesta por cinco palabras japonesas Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu y Shitsuke, que significa ordenar, poner en orden, brillar, estandarizar y sostener. La metodología 5S es un conjunto de acciones que deben realizarse sistemáticamente en una secuencia, una tras otra, con la plena participación del personal responsable del proceso y debe repetirse continuamente [ 32 ]. La metodología 5S puede beneficiar a cualquier organización que esté genuinamente comprometida con ser menos derrochadora, más eficiente y interesada en mejorar la seguridad, establecer objetivos y optimizar el flujo de trabajo del proceso [ 33 ]. La Tabla 3 muestra los principios generales de las 5S.

japonés	Inglés	¿De qué se trata?
Seiri	Clasificar	Eliminar elementos y herramientas innecesarios del área de trabajo.
Seiton	Colocar	Disponer los elementos del área de trabajo de forma lógica y eficiente.
Seiso	Brillar	Limpiar el área de trabajo para mantener un ambiente seguro.
Seiketsu	Estandarizar	Estandarizar las mejores prácticas en el ámbito laboral inmediatamente después de implementar las primeras 3S.
Shitsuke	Sostener	Hacer que los procesos ya desarrollados formen parte de la rutina diaria del practicante (autodisciplina).

Tabla 3.

Principios generales de la metodología 5S.

Para facilitar la aplicación de las 5S y evitar el retroceso de las primeras 3S y, en consecuencia, la implementación a largo plazo de toda la metodología, se recomienda dividirla en dos fases, la fase inicial se centra en el logro de las primeras 3S (Ordenar, Establecer , y Shine), y la segunda fase se centra en las últimas 2S (Estandarizar y Mantener) [ 32 ]. En el contexto de la mejora de la calidad de la atención sanitaria, la metodología 5S ha sido reconocida como una de las herramientas de mejora de la calidad y se utilizó para maximizar el valor añadido eliminando todos los factores innecesarios que no generan valor [ 34 ]. El método tuvo un gran impacto en la promoción efectiva de los servicios de salud y aumentó la motivación del personal en los centros de salud donde los recursos son escasos y prevalecen otros factores desmotivadores [ 35 , 36 ]. Por otro lado, la aplicación de las 5S puede mejorar la seguridad del paciente al reducir la tasa de errores, mejorar la eficiencia de los servicios de atención médica, reducir el tiempo de espera y crear un entorno más seguro y organizado para la atención al paciente.

9.2 Alcance del uso de las 5S en la práctica sanitaria

La metodología 5S se puede aplicar ampliamente en la práctica sanitaria. Se puede utilizar, por ejemplo, en las siguientes áreas:

Sistemas de notificación de errores: implementar sistemas sólidos para informar y rastrear errores, cuasi accidentes y eventos adversos puede ayudar a identificar riesgos potenciales y prevenir sucesos futuros.
Reconciliación de medicamentos: desarrollar procesos exhaustivos para conciliar el historial de medicación de un paciente es esencial para evitar eventos adversos relacionados con los medicamentos y garantizar una administración de medicamentos precisa y segura.
Programas de prevención de caídas:La implementación de protocolos para evaluar y minimizar los riesgos de caídas para los pacientes, especialmente aquellos con problemas de movilidad, puede prevenir lesiones y mejorar la seguridad.
Protocolos estandarizados: desarrollar protocolos estandarizados para diversos procedimientos y procesos de atención, como listas de verificación quirúrgica y protocolos de higiene de manos, puede mejorar la coherencia y reducir los errores.
Protocolos de identificación de pacientes.: implementar protocolos estrictos para la identificación de pacientes, especialmente antes de administrar medicamentos o realizar cualquier procedimiento, puede mitigar el riesgo de errores.

9.3 Ejemplo de aplicación de las 5S en la práctica sanitaria

La metodología 5S se puede aplicar en áreas clínicas de la siguiente manera:

Clasificar: esto implica eliminar elementos innecesarios de las áreas clínicas y operativas de los hospitales para eliminar el desorden y mejorar la eficiencia. En entornos de atención médica, esto puede ayudar a garantizar que los artículos esenciales para el cuidado del paciente sean fácilmente accesibles y, al mismo tiempo, reducir el riesgo de errores causados por confusión o desorden; teniendo en cuenta que eliminar los equipos y suministros adicionales innecesarios disminuirá la posibilidad de cometer errores al utilizar los suministros incorrectos.
Poner en orden: en las áreas de atención al paciente, esto puede implicar organizar suministros y equipos médicos de manera estandarizada y consistente, lo que facilita que los proveedores de atención médica encuentren rápidamente lo que necesitan y reducen la posibilidad de error.
Brillar: en salud, estoS es una parte crucial de los programas de control de infecciones. Al mantener un entorno limpio y seguro, se reducirá el riesgo de daño al paciente debido a superficies o equipos contaminados. Si el área clínica se inspecciona cuidadosamente y se retiran del área todos los avisos antiguos, carteles, equipos rotos y máquinas no utilizadas, los peligros y riesgos potenciales se pueden identificar fácilmente [ 37 ]. El brillo se puede ampliar para incluir la limpieza de todo tipo de equipos que se encuentren en uso como computadoras, teclados, monitores, mesas, etc. La limpieza debe realizarse periódicamente con la plena participación de todo el personal del área. El uso de una lista de verificación de limpieza simple puede mejorar la ejecución de esta fase y ayudar al CQI y al departamento de control de infecciones en el proceso de rastreo [ 32 ].
Estandarizar: Después de implementar las tres primeras 3S, el siguiente paso es estandarizar los procesos de atención para garantizar la coherencia y confiabilidad de la atención brindada a los pacientes. Esta S implica la creación de protocolos estandarizados para manejar las tareas clínicas diarias, como el proceso de administración de medicamentos, el traspaso de pacientes, la prevención de caídas de pacientes y otros procesos de cuidados críticos para minimizar cualquier potencial de errores y daños.
Sostener: Esto puede implicar capacitación continua, auditorías periódicas y esfuerzos de mejora continua para garantizar que la seguridad del paciente siga siendo una prioridad absoluta. Para asegurar esta fase, se recomienda vincular esta S con un grupo de medidas clave de desempeño, en las que cualquier tendencia o variación especial se pueda desencadenar rápidamente.

10. El proyecto de las 5S altas

10.1 Antecedentes

Sin lugar a dudas, la seguridad del paciente ha ganado considerable atención y atención global por parte de líderes de salud, investigadores, proveedores de atención médica y organizaciones de desarrollo empresarial y de gestión. Es un principio fundamental de la atención al paciente de alta calidad [ 38 ]. La seguridad de los pacientes se ha incorporado en muchos modelos de prestación de atención sanitaria desarrollados por diversas organizaciones sanitarias; por ejemplo, es un componente clave de los seis dominios de calidad de la atención sanitaria del Instituto de Medicina (IOM), abreviados como STEEEP (Safe, Timely, Effective , Eficiente, Equitativa y Centrada en el Paciente).

Además, es uno de los indicadores y medidas clave utilizados para evaluar la seguridad de las prácticas sanitarias. La seguridad del paciente es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ausencia de daños evitables a un paciente y la reducción del riesgo de daños innecesarios asociados con la atención médica a un mínimo aceptable [ 39 ]. En el contexto de un sistema de salud más amplio, la seguridad del paciente es un marco de actividades organizadas que crea culturas, procesos, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos en la atención de salud que reducen de manera consistente y sostenible los riesgos, reducen la ocurrencia de daños evitables, hacen que error menos probable y reducir el impacto del daño cuando ocurre [ 39 ]. La OMS había declarado y adoptado varias iniciativas importantes de seguridad del paciente, para instar y guiar a los estados miembros, particularmente en países de ingresos bajos y medianos con sistemas de salud frágiles, a centrarse y priorizar la seguridad del paciente como uno de los componentes más importantes de la prestación de atención médica a través de publicaciones. , desarrollo de capacidades, educación, campañas, herramientas y conferencias relevantes [ 40 ].

Manos limpias es una atención más segura, la cirugía segura salva vidas (lista de verificación de seguridad quirúrgica), la investigación sobre seguridad del paciente, la resistencia a los antimicrobianos y la guía curricular multiprofesional sobre seguridad del paciente, Global Patient Safety Collaborative (GPSC) y Medication without Harm se encuentran entre los Iniciativas globales de seguridad del paciente de la OMS [ 40 ]. El proyecto 5 s fue otra iniciativa de la OMS sobre seguridad del paciente y será el tema central de esta sección.

10.2 ¿Qué es el proyecto High 5s?

El proyecto High 5s es una de las importantes iniciativas globales de seguridad del paciente que fue lanzada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006. Su objetivo es abordar las principales preocupaciones constantes sobre la seguridad del paciente en todo el mundo, así como facilitar la implementación y evaluación de soluciones estandarizadas de seguridad del paciente dentro de una comunidad de aprendizaje global para lograr reducciones mensurables, significativas y sostenibles en problemas desafiantes de seguridad del paciente [ 41 ].

10.3 Alcance del proyecto 5s

Los cinco componentes principales del proyecto High 5s son:

Desarrollar e implementar protocolos operativos estandarizados (SOP)
Crear una estrategia de evaluación de impacto.
Recopile, informe y analice datos validados.
Desarrollar una comunidad de aprendizaje colaborativo.
Difundir las lecciones aprendidas a nivel mundial.

Hay cinco POE y los instrumentos de evaluación asociados que se desarrollaron entre 2007 y 2009 para abordar los siguientes desafíos: precisión de la medicación en las transiciones de la atención, procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo, uso de medicamentos inyectables concentrados, comunicación durante los traspasos de atención al paciente y atención médica. -Infecciones asociadas [ 42 ].

10.4 Atributos del proyecto High 5s

Hay dos características únicas del proyecto High 5s que son [ 42 ]:

Estandarizaciónes el proceso de desarrollar, acordar e implementar especificaciones, criterios, métodos, procesos, diseños o prácticas técnicas o uniformes que puedan aumentar la compatibilidad, interoperabilidad, seguridad, repetibilidad y calidad. La estandarización de procesos es la especificación y comunicación de un proceso con un nivel de detalle suficiente para permitir una implementación consistente y verificable por parte de diferentes usuarios en diferentes momentos y en diferentes entornos. La estandarización puede reducir la variación y minimizar la tendencia al fracaso del proceso. También permite el aprendizaje compartido, facilita el trabajo en equipo multidisciplinario y mejora la eficiencia en las interacciones al establecer condiciones óptimas.
Evaluación:El enfoque de evaluación de proyectos High 5s aborda el desafío de la medición del impacto desde diferentes perspectivas, incluida la recopilación de datos cualitativos sobre las experiencias de implementación de SOP, los resultados cuantitativos de la medición del desempeño, el análisis de eventos y la evaluación de la cultura organizacional. Estos métodos se utilizaron para evaluar la viabilidad y el impacto de implementar protocolos estandarizados de seguridad del paciente.

11. Auditoría clínica

11.1 Antecedentes

Auditoría es una palabra latina que significa escuchar [ 43 ]. La auditoría clínica fue definida por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) como un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atención al paciente y los resultados a través de una revisión sistemática según criterios explícitos y la implementación de cambios [ 44 ]. También se define como un proceso que busca identificar dónde se pueden realizar mejoras dentro de los servicios de salud midiéndolos con estándares basados en evidencia [ 45 ].

11.2 Auditoría versus mejora de la calidad

Como mencionamos anteriormente en este capítulo, la mejora de la calidad (QI) es un enfoque sistemático que se utiliza para estudiar procesos completos (clínicos y no clínicos) que formulan sistemas de salud, a diferencia de la auditoría clínica, que tiene una orientación principalmente clínica. Aunque el proceso de auditoría es bastante más largo que algunos enfoques de mejora de la calidad como PDSA y puede llevar meses completarlo, ambas herramientas tienen el mismo objetivo: observar el estado actual de los estándares de atención médica y pensar cómo podrían mejorarse. Por otro lado, el alcance de la auditoría es más amplio que los enfoques de MC, puede realizarse a pequeña escala, por ejemplo, auditando un proceso específico en el hospital, o auditando todo el nivel de atención (Atención Primaria, Atención Domiciliaria, y un grupo de Hospitales (fideicomiso) y/o se puede realizar a nivel nacional (auditorías clínicas nacionales).

11.3 ¿Qué es la auditoría clínica?

La auditoría es una de las medidas clave de mejora de la calidad, así como uno de los principales pilares de la gobernanza clínica, y permite a las organizaciones sanitarias trabajar continuamente para mejorar la calidad de la atención y optimizar la seguridad del paciente mostrándoles dónde se están quedando cortos, permitiéndoles implementar las mejoras requeridas y repetir el ciclo para evaluar la efectividad del cambio implementado [ 46 ]. El objetivo principal de las auditorías clínicas es facilitar el proceso de mejora de la calidad porque será muy beneficioso y conducirá a mejores resultados para los pacientes. Las auditorías clínicas pueden analizar la atención a nivel nacional (auditorías clínicas nacionales) y las auditorías clínicas locales también se pueden llevar a cabo localmente en fideicomisos, hospitales o consultorios de atención primaria dondequiera que se brinde atención médica.

11.4 El ciclo de la auditoría clínica

Hay seis etapas del ciclo de auditoría comúnmente aceptado, y cada etapa se detalla a continuación [ 46 ]:

Elija el tema de auditoría(identificar el problema), por ejemplo, pacientes que esperan demasiado en accidentes y emergencias (A&E).
Definición de estándares/criterios, por ejemplo, las guías recomiendan que el 95% de los pacientes esperen <4 horas.
Recolectar datos, por ejemplo, registra durante una semana cuánto tiempo esperan los pacientes (determinando que el 92% espera <4 h).
Análisis, por ejemplo, 92 % frente al 95 % objetivo, áreas de mejora.
Implementando el cambio, por ejemplo, un plan de acción para ayudar a alcanzar el objetivo.
Reauditoría, por ejemplo, vuelva a realizar los pasos 1 a 5 hasta alcanzar el objetivo y luego establezca las medidas necesarias para sostener el cambio logrado.

11.5 Auditoría versus investigación

La auditoría clínica y la investigación pueden superponerse entre sí en la práctica clínica y es muy importante reconocer las diferencias entre ellas. La Tabla 4 explora las diferencias clave entre estas dos herramientas:

Auditoría clínica	Investigación
Es un ciclo continuo de mejora.	Es un estudio sistemático.
Apunta a: Mide la efectividad de la atención médica en comparación con estándares de atención acordados y probados para una alta calidad.Tomar las acciones correctivas para alinear la práctica con estos estándares.Implementar, monitorear y sostener los cambios cuando esté indicado.	Apunta a: Responder y analizar diversas cuestiones y acontecimientos en el campo de las ciencias.Desarrollar hipótesis y probar su validez.Mejorar la calidad de la atención generando conocimientos sobre lo que constituye la mejor práctica para informar las directrices.
Cuéntanos dónde lo estamos haciendo.	Descubre lo que debes hacer

Tabla 4.

Diferencias clave entre auditoría clínica e investigación.

11.6 Barreras y factores facilitadores para una auditoría eficaz

Hay muchos factores que pueden influir en la realización de una buena auditoría, entre ellos la falta de experiencia, datos inadecuados debido a la falta de documentación o mantenimiento de registros, la auditoría se realiza de forma subjetiva y no se basa en estándares probados, la falta de apoyo de liderazgo y la escasez de recursos. debido a presupuestos limitados. La calidad de la retroalimentación también puede limitar los beneficios del cambio que se generaría a partir de la auditoría. Por el contrario, realizar una auditoría eficaz requiere capacitación, asignar tiempo al personal y tener una fuente confiable de datos como registros médicos electrónicos, un sistema de tecnología de la información que cierre la brecha entre los datos recopilados de rutina y la auditoría, así como la independencia del auditor clínico.

12. Calidad de pensamiento

Una de las definiciones de calidad es hacer bien lo correcto. Sin embargo, lo correcto no está determinado por la calidad per se, sino que en un nivel superior, como la planificación estratégica, podemos hacer nuestras tareas correctamente y sin fallas o daños. Los servicios de atención médica pueden ir más allá de ser simplemente una atención segura y ser oportunos, efectivos, eficientes, equitativos y centrados en el paciente.

Por lo tanto, la seguridad es la prioridad número uno ya que el paciente no debe añadir más problemas de salud negativos de los que ya tiene. Además, necesitan ser tratados por lo que vinieron a buscar con prontitud, con un resultado efectivo, de manera eficiente, con los mismos derechos que los demás y de manera amable. Esto se podría resumir también en tres palabras ideadas por el IHI (Institute of Healthcare Improvement): sé amable conmigo, trátame y no me hagas daño Figura 1 . Para lograr esto hay cuatro factores en juego que afectan estas dimensiones y provocan una menor calidad de la atención.

Los tres principios de atención del IHI.

Hay cuatro factores del pensamiento sistémico Paciente, Proveedor, Entorno y Tarea, y como estamos usando un acrónimo, podríamos llamarlo PPET para abreviar, Figura 2 .

Figura 2. Cuatro componentes del pensamiento de calidad. — Figura 2.Cuatro componentes del pensamiento de calidad.

Se ha trabajado mucho en el factor ambiental (a veces llamado sistema o instalación y aquí incluye todo el entorno, desde equipos, dispositivos, luces, pisos, políticas y procedimientos, vías y protocolos), ya que se cree que fallará al proveedor. de hacer bien su tarea, y esto es cierto, pero resultó insuficiente ya que los índices de error van en aumento.

El factor paciente podría estar fuera del alcance de este capítulo, ya que necesita un capítulo completo sobre cómo comunicarse bien con los pacientes y obtener la información completa que permita a los proveedores lograr y alcanzar un diagnóstico adecuado, por ejemplo.

El factor de tarea también es otro factor importante donde diferentes tareas requieren demandas diferentes y mayores de conciencia y atención plena, como en el caso de las tareas basadas en reglas y conocimientos en comparación con las tareas basadas en habilidades o rutinas. Sin embargo, el factor más importante al que se le ha prestado poca atención es el factor proveedor. Los proveedores podrían involuntariamente no realizar sus tareas de manera adecuada, lo que provocaría fallas en el sistema y resultados indeseables para los pacientes. Aquí queremos hablar de la calidad del pensamiento del proveedor para alcanzar la dimensión de Calidad STEEEP (Segura, Oportuna, Efectiva, Eficiente, Equitativa y Centrada en el Paciente).

Se estaría de acuerdo en que diferentes proveedores pueden realizar la misma tarea de manera diferente e incluso el mismo proveedor puede realizarla con variaciones. Ciertos proveedores pueden realizar incorrectamente la misma tarea, pero otros no. De manera similar, algunos proveedores cometerán errores con los pacientes e incluso no seguirán la política y el procedimiento del sistema.

La calidad del trabajo o el desempeño está vinculada y afectada por los estilos de pensamiento, los rasgos de personalidad, la inteligencia emocional (IE) del proveedor y muchos otros factores intangibles como la psicopatía subclínica cuando se trata de comportamientos contraproducentes en el lugar de trabajo que comprometerían la seguridad del paciente. Por lo tanto, tal vez necesitemos idear una nueva terminología, como factores humanos internos y externos, para que sea más específica, de modo que los factores externos cubran todo lo que está fuera del proveedor (p. ej., sistema, entorno, políticas y procedimientos, pacientes, tareas, protocolos, clínica). vías, etc.) y factores internos que son intrínsecos o la estructura y composición del cerebro de los individuos que procesan internamente todo lo externo y producen cierto comportamiento en consecuencia.

Las organizaciones deberían comenzar a tomar en serio este aspecto para comprender las variaciones entre los proveedores de atención médica e incluso dentro de los mismos proveedores de servicios para comprender por qué se comportan de ciertas maneras que podrían exponerlos a más errores de seguridad del paciente e incluso comportamientos laborales contraproducentes. Por ejemplo, se encontró que el estilo de pensamiento en términos de estilo experiencial (ES, más asociado con efecto y respuesta rápida) y estilo racional (RS, más consciente y analítico) difería entre enfermeras y médicos. Las enfermeras dependieron significativamente más de la ES en comparación con los médicos y un aspecto positivo de esto es que las puntuaciones individuales más altas en la ES reportarían errores en comparación con las ES más bajas. Sin embargo, se demostró que las puntuaciones más altas en RS estaban relacionadas con tasas de error más bajas, pero es mejor si el individuo tuviera puntuaciones más altas tanto en RS como en ES para tener un efecto positivo real en la reducción de los errores clínicos [ 47 ].

Otro factor intrínseco que afecta la calidad del trabajo es la IE, que tiene muchas dimensiones. Por ejemplo, el pensamiento creativo se relacionó con el factor Sociabilidad de la IE, cuanto mayor es la puntuación más creativa es la persona. Además, estos factores también afectaron la tasa de error en la persona [ 48 ]. Otra dimensión de la IE que tiene un impacto positivo en la calidad de la atención es el autocontrol, donde las puntuaciones más altas tuvieron una calidad de atención significativamente más segura [ 49 ].

En el lado negativo, puntuaciones más bajas en IE se asocian con autolesiones y trastornos de la personalidad que podrían ser perjudiciales para la seguridad del paciente [ 49 ].

Se demostró que los rasgos de personalidad predicen qué individuo podría tener un mayor riesgo de cometer errores, tener cualidades negativas en el lugar de trabajo como el acoso e incluso cómo atenderían las necesidades de los pacientes. Puntuaciones más altas en el rasgo de personalidad de Escrupulosidad reducirían el riesgo de errores clínicos y en el personal de farmacia esto tuvo un efecto positivo en cómo el personal de farmacia recomendaría tratamientos que tienen menos probabilidades de causar dolor o interferir con las actividades diarias del paciente, mejorando así una atención más segura y mejor calidad de la experiencia del paciente [ 50 ].

El rasgo de personalidad amabilidad también tuvo un impacto positivo en la calidad de la atención si el individuo obtuvo puntuaciones más altas; sin embargo, tiene un efecto perjudicial en la calidad de la atención desde el punto de vista de la tasa de error y la comunicación entre proveedor y paciente si la puntuación es baja y También hace que el individuo corra un riesgo significativamente mayor de sufrir acoso y violencia. En general, se encontró que los individuos con puntuaciones altas de amabilidad eran amigables, cooperativos y solidarios, mientras que los individuos con puntuaciones bajas tendían a ser egoístas y menos afectuosos. Además, las puntuaciones altas en neuroticismo se asociaron con violencia, más ansiedad, mayor riesgo de agotamiento y errores [ 49 ].

Una de las explicaciones por las que ciertos rasgos de personalidad y los individuos con IE corren mayor riesgo de recibir una atención de menor calidad desde un punto de vista de error, el acoso, la violencia, la menor cooperación y la menor capacidad de atención podrían deberse a que tienden a estar más ansiosos que otros. [ 51 ]. La atención sanitaria es un entorno estresante con largas horas de trabajo, menos tiempo para comidas adecuadas, agotamiento, falta de sueño y exigencias estresantes para la resolución de problemas y las necesidades de los pacientes. Si estas personas tuvieran más ansiedad como base normal, sentirían el estrés del trabajo incluso mucho más que otros. Se demostró que un estrés como este está asociado con un efecto negativo en el hipocampo y la amígdala que afecta su volumen, lo que a su vez afecta la memoria, el aprendizaje y el acceso a la información, serían mucho más emocionales y quedarían atrapados en un círculo vicioso que los llevaría a cometer errores. y comportamientos negativos en el lugar de trabajo [ 52 , 53 , 54 ].

En conclusión, la calidad del trabajo depende de factores externos e internos que rodean al proveedor, lo que lo pone en mayor riesgo de cometer errores y otros comportamientos negativos. Las organizaciones de atención médica deben tener un enfoque holístico de la calidad de la atención si quieren reducir el daño a los pacientes, al personal y a la organización.

13. Educación y formación

13.1 Antecedentes

La formación es importante en la atención sanitaria y social, para garantizar la seguridad de todos los implicados en la prestación de atención y de quienes la reciben y para mantener los más altos niveles de calidad de la atención [ 55 ]. Los programas de formación para la mejora de la calidad se definieron como cualquier actividad que tuviera como objetivo explícito enseñar a los profesionales métodos que podrían utilizarse para analizar y mejorar la calidad de la atención sanitaria. En los últimos años, estos programas han crecido rápidamente para incluir educación continua como talleres, cursos en línea, colaboraciones y capacitación ad hoc creada para respaldar la ejecución de proyectos de mejora específicos. Este crecimiento en los programas de capacitación de calidad ha ayudado a los participantes a mejorar sus conocimientos, habilidades y actitudes y a utilizar lo que han aprendido en su práctica clínica [ 56 ]. La educación y la capacitación pueden derribar barreras para brindar una atención segura, creando un ambiente donde todo el personal aprende de los errores, los pacientes están en el centro de la atención, son tratados con apertura y honestidad, y donde el personal está capacitado para centrarse en las necesidades de los pacientes [ 57 ]. Los programas de capacitación de calidad también pueden ayudar a los profesionales a cumplir con los estándares, políticas y pautas de práctica locales y nacionales requeridos y, en última instancia, a unificar los protocolos de atención.

13.2 ¿Cómo desarrollar un programa de formación eficaz?

El desarrollo de programas de capacitación efectivos sobre requisitos de calidad y seguridad del paciente puede comenzar con la evaluación de las necesidades de capacitación existentes (brechas: capacitación actual y aquellas requeridas para alcanzar el objetivo) y esto se puede hacer recopilando datos de diversas fuentes en el hospital y luego desarrollando la capacitación. programas basados en los resultados de los análisis de deficiencias. La fuente de datos incluye, entre otros:

Informes de indicadores clave de rendimiento (KPI)
Sistema de notificación de incidentes
Recomendaciones del Análisis de Causa Raíz (RCA)
Hallazgos del organismo de acreditación
Recomendación de proyectos de mejora de la calidad.
Informes de seguimiento y auditoría.
Rondas de seguridad del paciente
Recomendaciones del análisis modal de fallos y efectos (FMEA)

La Tabla 5 muestra algunos ejemplos de estos programas de formación y sus beneficios para el profesional sanitario.

#	Educación	Beneficio
1	Proceso de gestión de datos	Permite al formador comprender todo el proceso de gestión de datos, incluida la recopilación, la validación y el análisis, así como realizar un seguimiento del rendimiento del proceso a lo largo del tiempo y detectar cualquier desviación.
2	Metodologías de auditoría y seguimiento	Ayuda al formador a controlar el cumplimiento de los médicos con los estándares, directrices y políticas requeridos.
3	Enfoques de mejora del rendimiento	Ayuda al formador a liderar el proceso de mejora mediante la utilización de las herramientas adecuadas de mejora de la calidad.
4	Enfoques de gestión de riesgos	Ya sea que se trate de un enfoque proactivo como el Análisis modal de fallas y efectos (FMEA) o reactivo como el Análisis de causa raíz (RCA), el capacitador será capaz de pronosticar cualquier falla potencial que pueda ocurrir y cualquier falla real que ya haya ocurrido y establecer la reducción de riesgo adecuada. soluciones
5	Requisitos de estándares de atención	Proporciona al formador conocimientos y habilidades sobre los estándares de atención al paciente requeridos y cómo cumplirlos a través de políticas, procedimientos y pautas de práctica clínica.

Tabla 5.

Programas de formación de calidad.

13.3 Evaluación del proceso de formación y educación

La evaluación de la capacitación es un componente esencial de las iniciativas de creación de capacidad. Ayuda a evaluar la eficacia del programa de formación, identifica áreas de mejora y garantiza que la formación satisfaga las necesidades de los participantes y que los recursos invertidos en la formación se utilicen de forma eficaz [ 57 ].

La evaluación se puede realizar mediante uno de los métodos de evaluación, como evaluaciones previas y posteriores a la capacitación, los cuatro niveles de evaluación de Kirkpatrick, el modelo CIPP (contexto, insumo, proceso, producto), observación, encuestas y cuestionarios, o cualquier otro método alternativo. que esté aprobado por el departamento de formación educativa de la organización [ 58 ].

14. Proceso de acreditación

14.1 Antecedentes

La acreditación consiste en convertir el ruido del complejo sistema de salud en ritmos musicales. Según la Sociedad Internacional para la Calidad de la Atención Médica, la acreditación es un proceso “en el que revisores externos capacitados evalúan el cumplimiento de una organización de atención médica con estándares de desempeño preestablecidos [ 59 ]. En otras palabras, es un sello de aprobación que muestra hasta qué punto las organizaciones sanitarias están comprometidas con brindar una atención segura al paciente. Estar acreditado significa que la organización ha cumplido con los más altos y excelentes estándares de atención. La Joint Commission International (JCI) define un estándar como una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben implementarse para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios al paciente seguros y de alta calidad [ 20 ]. Los estándares también se describen como el nivel mínimo aceptado de práctica y calidad. También se desarrollan en consonancia con los requisitos reglamentarios, lo que garantiza que los centros de atención médica cumplan con las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad del paciente. Los ejemplos incluyen que los centros de atención médica deben informar cualquier incidente relacionado con equipos médicos a la Autoridad Nacional de Alimentos y Medicamentos, y los proveedores de atención médica no pueden ejercer sus profesiones a menos que las entidades reguladoras nacionales pertinentes los autoricen. Un sistema de gestión de la calidad (QMS), por otro lado, es un mecanismo para garantizar que los procedimientos se lleven a cabo de acuerdo con los estándares acordados y con la plena participación de todos los miembros del personal [ 59 ].

14.2 Acreditación versus regulaciones

Estos dos conceptos no son idénticos. La acreditación, como se mencionó anteriormente, es un sello de aprobación que muestra en qué medida las organizaciones de atención médica están comprometidas con brindar atención segura al paciente y la otorga un organismo de acreditación independiente que la organización ha cumplido con los estándares y requisitos aplicables, mientras que las regulaciones son un grupo de reglas que estrictamente Se siguen y hacen cumplir las autoridades y reguladores nacionales, como los Ministerios de Salud, los consejos médicos y de enfermería, las autoridades de medicamentos y alimentos, etc.

14.3 ¿Cuáles son los beneficios de la acreditación?

A pesar de que el proceso de acreditación enfatiza cómo las organizaciones de atención médica cumplen con los estándares aplicables, el objetivo final es cómo mejorar continuamente el sistema y los procesos de atención médica. La acreditación puede ayudar a las organizaciones de salud a:

Desarrollar el sistema de gestión de calidad (QMS) con las políticas, protocolos, procedimientos y listas de verificación requeridos.
Ayudar a construir una base de datos de medición de calidad.
Proporcionar una comparación efectiva consigo mismo y con los demás, así como con las mejores prácticas.
Ayudar a la organización a desarrollar y difundir una cultura de mejora continua para todo el personal.
Garantizar un entorno de atención seguro reduciendo los riesgos potenciales que podrían poner en peligro tanto a quienes reciben la atención como a los cuidadores.
Establecer una cultura organizacional de apertura y transparencia, hablar y aprender de experiencias pasadas que faciliten iniciativas de mejora y sostengan el cambio.
Ayudar a reducir las variaciones en la práctica clínica que podrían poner en gran riesgo la seguridad del paciente.
Mejorar los resultados de los servicios de salud.
Proporcionar un marco integral para que las organizaciones de atención médica mejoren la seguridad del paciente mediante la incorporación de las mejores prácticas basadas en evidencia.

14.4 Ciclo de acreditación

El ciclo de preparación de la acreditación consta de cinco fases: la primera fase es la planificación, que consiste en realizar un análisis de deficiencias de la situación actual para ver cuáles son los documentos requeridos (lo que ya tenemos y lo que deberíamos tener). Después de identificar las brechas, el siguiente paso es reunir varios equipos para preparar la documentación requerida. Luego, la siguiente fase es educar y capacitar al personal sobre los documentos requeridos. Después de eso, controle el cumplimiento por parte del personal de los documentos requeridos mediante la realización de auditorías periódicas no planificadas. Este ciclo debe repetirse hasta alcanzar el nivel óptimo de rendimiento. Una vez alcanzado el nivel óptimo de rendimiento, la fase final es mantener este nivel de práctica. El apoyo continuo del liderazgo, el sistema de gestión de calidad equipado en el lugar, la vigilancia del personal y el compromiso son los impulsores clave para sostener el cambio logrado.

14.5 Estándares de atención al paciente

Los estándares de atención al paciente son aquellos relacionados con la atención directa paciente-familia. Estos estándares pueden variar de un acreditador a otro. A continuación se muestran algunos ejemplos de ellos:

Atención al paciente (acceso, evaluación, transición y continuidad de la atención)
Seguridad del paciente
Manejo de medicamentos
Control y prevención de infecciones.
Anestesia y quirurgica

Todos los estándares, incluidos los estándares de atención, se desarrollan con aportes e información de diversas fuentes que incluyen [ 60 ]:

Organizaciones de atención médica
Expertos en la materia
Literatura científica y directrices de la industria.
Paneles de asesoramiento técnico
Otras partes interesadas clave

15. Paquetes de cuidados

15.1 Antecedentes

El concepto de paquetes de atención fue desarrollado en 2001 por el Institute for Healthcare Improvement (IHI). Un paquete se define como un conjunto de prácticas basadas en evidencia (generalmente de tres a cinco) que, cuando se realizan de manera colectiva y confiable, han demostrado mejorar los resultados de los pacientes [ 61 , 62 ]. El paquete de atención es un proceso continuo que se repite diariamente hasta que el paciente ya no necesita un dispositivo invasivo o su estado ha mejorado. Todos los elementos del paquete deben ser realizados en una secuencia de pasos por un equipo de atención médica dentro del mismo período de tiempo para garantizar que se produzca una mejoría clínica. La adopción de «paquetes de atención» puede verse como un cambio fundamental en el pensamiento, desde la aceptación de algunos resultados adversos como resultado inevitable de la atención brindada al concepto de reducción significativa o incluso eliminación de dichos resultados adversos [ 62 ]. La teoría de los paquetes de atención está muy cerca del ciclo del Ciclo de Cambio de Deming: Planificar, Hacer, Verificar, Actuar (PDCA), donde hay una práctica repetida, así como un seguimiento cuidadoso del cumplimiento del personal con el paquete de atención y también del resultado del paciente para evaluar. la efectividad. Por lo tanto, los Care Bundles se introducen con frecuencia en las prácticas clínicas como componentes de iniciativas de mejora de la calidad [ 62 ].

15.2 Tipos de paquetes

Los paquetes de cuidados se utilizan ampliamente en la práctica clínica para controlar y prevenir determinadas afecciones de salud. La Tabla 6 muestra los tipos de paquetes más comunes y las áreas donde se pueden aplicar:

#	Paquete de cuidados	¿Dónde se aplican?
1	Listas de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS	quirófanos
2	Neumonía asociada al ventilador (NAV)	Unidades de cuidados intensivos (UCI)
3	Infección del tracto urinario asociada al catéter (CAU-TI)	UCI
4	Una infección del torrente sanguíneo por vía central (CLABSI)	UCI
5	Catéter vascular periférico (PVC)	Toda el área clínica.
6	Paquete de atención con antibióticos (paquete ACB)	UCI
7	Paquete de atención para la prevención de úlceras por presión:	Todas las áreas de atención donde un paciente corre riesgo de sufrir úlceras por presión.
8	Paquete de prevención de infecciones del sitio quirúrgico	UCI, departamentos de cirugía, salas de aislamiento, etc.
9	Paquete de atención de sepsis	UCI, salas de aislamiento y todas las demás áreas donde los pacientes son vulnerables a la sepsis.

Tabla 6.

Tipos de paquetes de atención.

15.3 Impacto del uso de paquetes de atención en la práctica clínica

Los paquetes de atención son una de las iniciativas de mejora de la calidad que mejoran la confiabilidad del proceso de atención, lo que resultó en una mejora de los resultados clínicos. Tienen un gran aporte para estandarizar los procesos de atención al paciente y unificar la práctica clínica. En el campo del control de la prevención de infecciones, los paquetes participaron en la reducción de los resultados negativos que acompañan al proceso de gestión médica, como las infecciones adquiridas en hospitales (HAI). Antibiotic Care Bundle (ACB), por ejemplo, desempeña un papel importante en la implementación del programa de administración de antibióticos que no sólo mejora el uso adecuado de los antibióticos y optimiza el curso de la terapia, sino que también va más allá de ralentizar la resistencia de las bacterias y disminuir la duración. de estancia de los pacientes y, en definitiva, reduciendo los gastos de atención sanitaria. Además, cada elemento del paquete se puede rastrear para evaluar la efectividad de la atención brindada, por lo que proporciona medidas confiables que se pueden utilizar para ver las áreas que requieren mejora.

15.4 Puntos clave para implementar paquetes de atención exitosos

Para mejorar la eficacia, los paquetes de atención se pueden implementar en varias fases: desarrollo o adopción, prueba piloto, capacitación, educación, auditoría y retroalimentación.
Los datos recopilados se utilizan para evaluar el cumplimiento del personal o para ver cómo los paquetes son efectivos y se debe acceder a ellos, tener una medida de recopilación confiable, validarse y analizarse a su debido tiempo para guiar el proceso de toma de decisiones.
La medición debe ser precisa, consistente y continua para reflejar auténticamente la práctica hospitalaria y la retroalimentación debe entregarse con frecuencia (semanal o mensualmente si es posible) para fomentar la mejora y la sostenibilidad [ 61 ].
Para implementar el paquete con éxito, cada elemento del paquete debe implementarse colectivamente con total coherencia para lograr los resultados más favorables (enfoque de «todo o ninguno») [ 61 ].
Los elementos del paquete de atención deben ser concisos, simples y prescriptivos y no estáticos ni complejos y obstaculizar una adopción e implementación exitosa [ 63 ].
Todos los elementos del paquete deben ser realizados en secuencia por un solo equipo de atención médica y dentro del mismo período de tiempo.
La educación, las auditorías de recordatorios y la retroalimentación son los componentes clave para la implementación de paquetes de atención [ 64 ].
Un diagrama de flujo es una de las herramientas de calidad útiles que se pueden utilizar para diseñar paquetes de atención [ 65 ].
El apoyo del liderazgo y el compromiso del personal son los principales impulsores del éxito de cualquier paquete de atención.

16. Conclusión

Las variaciones en la atención médica son amplias y pueden incluir una variedad de diferentes opciones de tratamiento, procedimientos de diagnóstico y dosis de medicamentos que podrían poner en peligro la seguridad del paciente. La estandarización puede reducir la variación y minimizar la tendencia al fracaso del proceso. También puede permitir el aprendizaje compartido, facilitar el trabajo en equipo multidisciplinario y mejorar la eficiencia en las interacciones al establecer condiciones óptimas. Por lo tanto, es necesario estandarizar los procesos de atención médica, reduciendo las variaciones en la práctica y minimizando el potencial de riesgo o daño; esto se puede lograr mediante capacitación continua, auditorías periódicas y esfuerzos de mejora continua, utilizando paquetes de atención, implementando estándares de atención y siguiendo directrices, políticas y procedimientos de práctica. Y, finalmente, tener una cultura de calidad dedicada para implementar estas iniciativas y lograr y mantener la mejora deseada para los procesos y el sistema es la base de este viaje.

Innovación de programas sociosanitarios en el Medicaid.

Se preguntarán con toda razón porque incluyo este posteo en el blog, porque es conceptual en varios aspectos, uno «la comida es medicina» que este programa aborda, https://saludbydiaz.com/2024/04/25/la-comida-es-medicina-para-la-seguridad-nutricional-y-la-equidad-en-la-salud-cardiometabolica/, lo segundo es la importancia de los determinantes sociales, y la diabetes, tercero la mirada integral desde la salud al problema de las enfermedades crónicas en los postergados, cuarto el benchmarking que se puede hacer desde el estado Argentino y las provincias en un país Federal como el nuestro, y la migración de los más postergados a las grandes urbes, generando el hacinamiento, la crisis de vivienda, el incremento de los problemas sociales. Quinto nominalizar a los postergados es fundamental en un país que pretende un desarrollo con Libertad. Como dice Amartya Sen, no hay libertad plena sin acceso a la salud.

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que proporciona cobertura de salud gratuita o de bajo costo a millones de estadounidenses, incluyendo algunas personas de bajos ingresos, familias y niños, mujeres embarazadas, personas mayores y personas con discapacidades. El gobierno federal proporciona una porción de la financiación para Medicaid y establece pautas para el programa. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro.

En la actualidad 75 millones de estadounidenses califican y tienen Medicaid. 25% de la población. Uno de cada cinco habitantes en EE.UU tiene medicaid.

Medicaid Innovation Collaborative (MIC) anuncia programas piloto para mejorar los resultados de salud de los beneficiarios de Medicaid

Veenu Aulakh

24 de enero de 2024

Los programas piloto de MIC abordarán las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicaid con diabetes que requieren insulina a través de fondos de The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust y Acumen America, socios financieros.

NUEVA YORK, 16 de enero de 2024 – Hoy, The Medicaid Innovation Collaborative (MIC), un programa de Acumen America, anunció programas piloto en Iowa, Kentucky y Nueva York para abordar las necesidades críticas de los beneficiarios de Medicaid que viven con una afección crónica como la diabetes que requiere insulina (IRD) a través de fondos de Helmsley Charitable Trust y Acumen America. El MIC seleccionó soluciones tecnológicas en cada estado que buscan mejorar la capacidad de millones de personas que viven con IRD en Medicaid para controlar su salud al enfocarse en problemas como la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda y la inseguridad financiera. Como se detalla en este informe reciente de CHCS, las soluciones tecnológicas son una herramienta clave para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN, por sus siglas en inglés) de los beneficiarios de Medicaid.

Los HRSN son altos entre los beneficiarios de Medicaid y se magnifican para los millones de personas que viven con una afección crónica como IRD, lo que afecta su capacidad para controlar la afección. Según el Centro de Estrategias de Atención Médica, la diabetes afecta de manera desproporcionada a los beneficiarios de Medicaid en comparación con el público en general, y los beneficiarios de Medicaid experimentan tasas más altas de control deficiente de la diabetes, peores resultados glucémicos, más barreras para la atención y más complicaciones relacionadas con la afección.

«Es difícil priorizar el control de la diabetes si no sabes dónde vas a dormir o cuándo vas a comer tu próxima comida», dijo Laurel Koester, MPH, Oficial de Programas de Helmsley Charitable Trust. «Esta asociación con MIC ofrece una oportunidad para ayudar a desarrollar soluciones que tienen el potencial de crear más ancho de banda para que las personas con IRD se concentren en controlar su diabetes y mejorar los resultados de salud.

El programa piloto es parte de la segunda cohorte de MIC enfocada en HRSN. La cohorte se lanzó en 2023 y permite a los programas estatales de Medicaid, los planes de atención administrada y otras partes interesadas clave identificar e implementar soluciones tecnológicas para abordar el HRSN de los beneficiarios de Medicaid en Iowa, Kentucky y Nueva York.

«Estos pilotos nos permiten demostrar un impacto significativo mediante el desarrollo de asociaciones únicas entre soluciones tecnológicas empresariales y planes de atención administrada, con el apoyo de Medicaid estatal, que no habrían ocurrido anteriormente», dijo Veenu Aulakh, director ejecutivo del MIC. «Estas asociaciones prometen ayudar a reducir las muchas desigualdades en la salud que enfrentan los beneficiarios de Medicaid en los Estados Unidos».

Los participantes elegidos para el programa en cada estado incluyen:

Kentucky

Passport de Molina Healthcare y FarmboxRx (financiado por Helmsley Charitable Trust)
- El programa piloto atenderá a 200 miembros de Passport by Molina Healthcare Medicaid con diabetes en Louisville. FarmboxRx utilizará su plataforma de participación de los miembros para inscribir a los miembros de Passport para las entregas mensuales de cajas de alimentos, lo que aumentará el acceso a alimentos saludables y educación nutricional. También organizarán sesiones educativas en vivo en la Cocina Comunitaria del Banco de Alimentos Dare to Care, mejorando la capacidad de los beneficiarios para aprovechar al máximo las cajas de alimentos, con cuidado infantil proporcionado por Play Cousins Collective.
Samaritan (financiado por el Helmsley Charitable Trust)
- Aetna Better Health y Humana Healthy Horizons tienen la intención de asociarse con el capítulo de Kentucky de la organización sin fines de lucro en un programa que empodera a los beneficiarios de Medicaid con inseguridad de vivienda en Louisville para que alcancen sus metas en la vida. Los proveedores locales desplegarán el recurso para ayudar a los residentes a obtener el apoyo financiero y social necesario para mejorar el acceso a la atención, los servicios públicos críticos y la vivienda.
Attane Health y Anthem Blue Cross Blue Shield Kentucky Medicaid (financiado por socios de Acumen America)
- El programa piloto implementará una intervención de Food is Medicine que atenderá a 100 miembros de Anthem Medicaid con diabetes en el condado de Jefferson. Los participantes tendrán acceso a alimentos ricos en nutrientes, productos frescos adaptados a sus necesidades dietéticas y asesoramiento nutricional.

Nueva York

PPS de Staten Island,Ready Computing,Samaritan y Healthfirst (financiado por socios de Acumen America)
- El programa piloto lanzará un programa de alcance comunitario para los miembros desatendidos de Medicaid de Healthfirst en Staten Island. Los navegadores de la comunidad utilizarán la plataforma Ready Computing Channels360 para seleccionar, evaluar y remitir a los miembros a organizaciones comunitarias para abordar sus necesidades sociales. Un subconjunto de miembros sin hogar se inscribirá en el programa de Membresía Samaritana para proporcionar incentivos financieros y apoyo para satisfacer sus necesidades de supervivencia.

Iowa

Kaizen Health,Wellpoint,Iowa Total Care y Molina Healthcare of Iowa (financiado por Helmsley Charitable Trust)
- Kaizen se está asociando con las tres organizaciones de atención administrada de Medicaid en Iowa, Amerigroup, Iowa Total Care y Molina Healthcare, para atender a los miembros del plan de salud en los condados de Blackhawk y Des Moines con diabetes que requiere insulina. Kaizen garantizará que los miembros tengan acceso a servicios de transporte médico que no sean de emergencia para ayudarlos a acceder a sus citas y servicios médicos para abordar necesidades sociales críticas.

Acerca de Medicaid Innovation Collaborative (MIC) y Acumen America

Medicaid Innovation Collaborative (MIC) es un programa de Acumen America, una organización sin fines de lucro lanzada en 2015 para catalizar las innovaciones que abordan la pobreza en los EE. UU. a través de inversiones de alto impacto e iniciativas de cambio de sistemas en los ámbitos de la salud, el trabajo y la riqueza. El MIC ayuda al ecosistema de Medicaid a identificar e implementar innovaciones del sector privado que brinden a los beneficiarios la oportunidad de alcanzar su máximo potencial de salud y bienestar. El programa tiene como objetivo acelerar las innovaciones que promueven la equidad en la salud, conectando soluciones tecnológicas para abordar las disparidades profundamente arraigadas en Medicaid. Para obtener más información sobre The Medicaid Innovation Collaborative, visite medicaidcollaborative.org

Acerca de The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust

El Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust aspira a mejorar vidas mediante el apoyo a esfuerzos excepcionales en los EE. UU. y en todo el mundo en salud e iniciativas selectas basadas en el lugar. Desde que comenzó a otorgar subvenciones activas en 2008, Helmsley ha comprometido más de $4 mil millones para una amplia gama de fines benéficos. El Programa de Diabetes Tipo 1 (DT1) de Helmsley es la fundación privada más grande del mundo con un enfoque en la diabetes Tipo 1, con más de $ 1 mil millones hasta la fecha comprometidos para transformar la trayectoria de la enfermedad y acelerar el acceso a la atención del siglo XXI, en todas partes. Para obtener más información sobre Helmsley y sus programas, visite helmsleytrust.org .

Los pacientes le creen a los médicos. Abundan las afirmaciones falsas sobre la salud, pero los médicos siguen siendo la fuente más confiable de información sobre salud

Melissa Suran, PhD, MSJ¹; Karen Bucher, MA, CMI²

JAMA. 26 de abril de 2024. doi:10.1001/jama.2024.6837

La pandemia de COVID-19 puso de relieve un problema creciente: la omnipresencia de afirmaciones falsas sobre la salud. Para comprender mejor cómo las personas en los EE. UU. ven las imprecisiones de salud y aprenden sobre ellas a través del uso de los medios de comunicación, KFF (anteriormente Kaiser Family Foundation), una organización sin fines de lucro centrada en políticas de salud, rastreó la exposición y las creencias sobre ciertas afirmaciones. Para su Encuesta Piloto de Seguimiento de Desinformación sobre la Salud, realizada el año pasado, los investigadores de opinión pública de KFF preguntaron a una muestra representativa a nivel nacional de adultos negros, hispanos y blancos de 2007 sobre información inexacta relacionada con el COVID-19, la violencia armada y la salud reproductiva. El equipo de la encuesta también preguntó dónde las personas obtienen sus noticias y en qué fuentes de información de salud confían.

La encuesta mostró que la confianza en los profesionales de la salud cruzó las líneas partidistas: el 95% de los demócratas y republicanos informaron que confiaban en sus médicos personales para que les proporcionaran las recomendaciones correctas sobre temas de salud. «Los médicos están particularmente bien posicionados para ser los mensajeros cuando se trata de recomendaciones de salud en las que la gente realmente confía», dijo Lunna Lopes, MSc, autora principal del informe y analista senior de encuestas en KFF, a JAMA Medical News en una entrevista.

La mayoría de las personas confían bastante en que el gobierno les proporcione información precisa sobre temas de salud, pero la confianza varía según las líneas de los partidos políticos. Por ejemplo, el 87% de los demócratas informaron que confían en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, en comparación con el 49% de los republicanos. El 74 por ciento de los demócratas y el 58 por ciento de los republicanos confiaban en los funcionarios de salud pública estatales y locales.

En general, el 96% de los participantes informaron que habían escuchado al menos 1 de las 10 afirmaciones inexactas sobre la salud enumeradas en la encuesta de KFF: que las vacunas contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MME) causan autismo, por ejemplo, o que la ivermectina es eficaz contra el COVID-19. Y aunque la exposición a la desinformación sobre la salud fue desenfrenada, el porcentaje de personas que han escuchado afirmaciones falsas y creen que son probable o definitivamente verdaderas osciló entre el 14% y el 35%. «Una conclusión clave que obtuvimos de los datos es que la gente está escuchando información errónea, pero no muchos están convencidos de que sea cierta», dijo Lopes.

Los resultados sugieren que muchas personas caen en lo que KFF denomina el «medio maleable»: personas que escuchan o leen afirmaciones incorrectas pero no están seguras de si la información es precisa. «Dicen que las afirmaciones son probablemente verdaderas o probablemente falsas, pero no están convencidos en ninguna dirección», explicó Lopes. Enfatizó que la comunicación en salud debe ser más personalizada para llegar a este grupo. «Están en el medio, pero eso no significa que responderán a los mismos tipos de mensajes o intervenciones».

Otro hallazgo clave fue que muchas personas están preocupadas por la propagación de afirmaciones falsas sobre la salud y quieren que se haga más para limitarla. La mayoría de las personas informaron que la información inexacta sobre la salud es un problema importante. De hecho, el 86% de los encuestados dijo que la información falsa e inexacta en general es un problema importante, y el 74% informó que las afirmaciones falsas sobre la salud específicamente son un problema importante.

La mayoría de los encuestados, independientemente de su demografía o partidismo, también creen que no se está haciendo lo suficiente para limitar las afirmaciones falsas sobre la salud. Entre los encuestados, el 78% y el 68%, respectivamente, informaron que el Congreso y el presidente Joe Biden no están haciendo lo suficiente, y alrededor de 7 de cada 10 informaron que los medios de comunicación y las plataformas de redes sociales de EE. UU. deben dar un paso al frente.

Pero la idea de las afirmaciones falsas varía de persona a persona. «Aunque las personas están de acuerdo en que hay un problema, no necesariamente hay un acuerdo sobre lo que constituye información errónea sobre la salud, así que eso es lo que hace que abordar el problema sea particularmente difícil», añadió Lopes.

Muchas personas informaron un alto uso de las redes sociales, pero pocas confían en la información de salud publicada en dichas plataformas. YouTube y Facebook fueron los sitios más populares: el 65% y el 63% de los encuestados informaron que visitaban las plataformas cada semana, respectivamente. Pero la confianza en estos sitios era considerablemente baja. Solo el 8% de los encuestados dijo que tendría mucha confianza en la información de salud en YouTube, y el 5% confiaría en la información de salud en Facebook. Twitter, ahora conocido como X, era utilizado semanalmente por el 21% de los encuestados, aunque solo el 4% confiaría en la información de salud en el sitio. Las personas que usaban con frecuencia las redes sociales para buscar información sobre salud eran más propensas a creer en afirmaciones falsas sobre la salud.

Cuando se les preguntó sobre las fuentes de noticias tradicionales, la mayoría de los encuestados dijeron que confían en la televisión local, las redes nacionales y los agregadores digitales. En general, el 62% informó que veía regularmente las noticias de la televisión local, y el 56% a menudo sintoniza cadenas nacionales como ABC, CBS o NBC. Los agregadores digitales como Apple, Google o Yahoo News le siguieron de cerca con un 55%.

Pero menos de 3 de cada 10 adultos informaron tener mucha confianza en cada una de las fuentes de medios enumeradas en la encuesta. Alrededor de una cuarta parte de los encuestados dijeron que tendrían mucha confianza en la información sobre temas de salud reportada por las noticias de la televisión local o las cadenas nacionales, las fuentes más confiables.

«Vas a tener al menos un poco de confianza en la fuente de noticias que estás siguiendo, pero hay algo de escepticismo allí», dijo Lopes.

La conclusión, dijo Lopes, es que aunque la exposición a información de salud inexacta sigue siendo alta, también lo hacen las dudas públicas en torno a tales afirmaciones.

«La mayoría de los adultos expresan incertidumbre y pueden estar abiertos a información adicional de mensajeros de confianza, especialmente de sus propios médicos».

El mito del libre mercado de productos farmacéuticos

Rena M. Conti, Ph.D., Richard G. Frank, Ph.D., y David M. Cutler, Ph.D.

Los críticos de la política estadounidense destinada a reducir el gasto en medicamentos recetados afirman que el gobierno está interfiriendo injustamente con un mercado «libre».

Un comentario reciente de Merck sobre la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) de 2022 ejemplifica las quejas de la industria: «El Congreso ha estado comprometido durante mucho tiempo con un enfoque de libre mercado basado en precios impulsados por el mercado… El verano pasado, sin embargo, el Congreso trazó un nuevo rumbo radical». 1

Pero el mercado farmacéutico moderno de los Estados Unidos no es lo que Adam Smith habría considerado «libre». En los mercados libres, se supone que los consumidores están plenamente informados, y se supone que eligen los productos sobre la base de sus beneficios y costos discernibles; los vendedores pueden entrar libremente en los mercados y fabricar productos similares o idénticos a otros; y los precios, fijados por las empresas que tratan de maximizar los beneficios, son competitivos con los de otros vendedores y no se modifican por la intervención del gobierno (véase el cuadro). El mercado farmacéutico estadounidense se aleja de todas estas características.

El gobierno concede patentes a las empresas que establecen el período de monopolio de un medicamento cuando no se pueden vender versiones alternativas.

Ningún medicamento puede venderse sin cumplir con los estándares de calidad, seguridad y eficacia de fabricación y dar fe de estas características en su etiqueta, lo que restringe la competencia.

Aunque las patentes del ingrediente activo de un medicamento duran 20 años, las empresas suelen obtener derechos de exclusividad adicionales, lo que podría extender los monopolios a 35 años.2

Los consumidores no están bien informados: los pacientes confían en los médicos para que les recomienden medicamentos y en las aseguradoras para determinar el acceso. Aunque los médicos están educados para comprender las propiedades clínicas de un medicamento, a menudo no son conscientes de los costos y, por lo tanto, rara vez evalúan el valor económico de los medicamentos para los pacientes al recetarlos. A diferencia de las políticas de la mayoría de los países, la política de Estados Unidos permite a las empresas anunciar medicamentos, pero los anuncios no tienen por qué hablar del precio, y a menudo son engañosos. La mayoría de los consumidores están asegurados, y el seguro está subsidiado públicamente.

Por lo tanto, las empresas pueden cobrar precios altos: si un medicamento vale 100 dólares a pacientes que pagan solo el 20% del precio, la empresa puede cobrar hasta 500 dólares sin que los pacientes se resistan. Los médicos pueden ser recompensados financieramente por usar medicamentos más caros, incluso cuando los medicamentos menos costosos son igualmente efectivos: a los médicos se les puede pagar una tarifa administrativa, basada en el costo de un medicamento, por administrarlo, y los administradores de beneficios de farmacia y las aseguradoras pueden recibir pagos por proporcionar un acceso favorable a medicamentos costosos. El efecto neto de estas desviaciones del ideal de libre mercado es que los precios son altos, lo que compromete la asequibilidad. Estados Unidos es el mercado más grande de drogas y paga los precios más altos del mundo. Algunas empresas aumentan considerablemente los precios durante años después del lanzamiento.2

Características del libre mercado de acuerdo con los principios económicos frente al mercado estadounidense de productos farmacéuticos.
Variable	Característica de libre mercado	Mercado farmacéutico de EE. UU.
Comportamiento del consumidor	Los pacientes son compradores plenamente informados que pueden discernir fácilmente los beneficios y costos de un producto.	Los pacientes no están completamente informados. Los médicos y los pacientes pueden verse influenciados por la publicidad, los detalles y las pólizas de seguro. Los pacientes asegurados no responden tanto al precio como los pacientes sin seguro. Los médicos, los administradores de beneficios de farmacia y los planes de salud pueden beneficiarse de los pacientes que usan medicamentos de mayor precio.
Comportamiento del productor	Las nuevas empresas pueden entrar libremente en el mercado y producir productos similares a los ofrecidos por otras empresas.	Las patentes gubernamentales y los derechos de exclusividad en el mercado se conceden a las empresas, lo que restringe la entrada en el mercado y la competencia Las normas gubernamentales restringen la entrada en el mercado de los medicamentos sobre la base de la calidad, la seguridad y la eficacia de la fabricación. Las etiquetas deben reflejar con precisión los ingredientes de los medicamentos y los beneficios clínicos.
Precios	Los precios son fijados por empresas competidoras que venden productos relacionados, sin trabas por la intervención del gobierno.	Las empresas que venden medicamentos de marca tienen derechos de patente y exclusividad de mercado otorgados por el gobierno, lo que les otorga un poder de fijación de precios monopólico. Las políticas gubernamentales financian los costos del descubrimiento y desarrollo de nuevos fármacos. Las políticas gubernamentales exigen que las empresas que venden medicamentos ofrezcan descuentos y rebajas a compradores seleccionados o que se retiren de la cobertura del seguro público.

Por lo tanto, Estados Unidos favorece a los productores sobre los consumidores al permitir que la industria se quede con más de lo que le corresponde en el valor económico de los medicamentos. La política ha promovido la asequibilidad al acelerar la disponibilidad de medicamentos genéricos que son de la misma calidad, seguridad y eficacia que los medicamentos de marca y producidos por empresas competitivas. La Ley de Competencia de Precios de los Medicamentos y Restauración de la Duración de las Patentes de 1984 modificó los reglamentos sobre patentes y exclusividad para facilitar la venta de medicamentos genéricos, garantizando al mismo tiempo que los medicamentos de marca tuvieran tiempo suficiente para recuperar su inversión. Estas modificaciones han dado lugar a un mercado robusto de genéricos. En 2010, la Ley de Competencia e Innovación de Precios de Productos Biológicos estableció una vía abreviada para la aprobación de biosimilares con el fin de fomentar la competencia de productos biológicos. La póliza también ha ampliado la cobertura de seguro para reducir los costos de los consumidores. La Ley de Modernización de Medicare en 2003 estableció la cobertura de Medicare para los medicamentos dispensados por las farmacias. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) en 2010 extendió el acceso al seguro a millones de pacientes que antes no tenían seguro. Ambas pólizas redujeron los costos de bolsillo entre las personas recién aseguradas. Las ganancias de la industria crecieron gracias al aumento de las ventas de medicamentos. Aunque las empresas privadas introducen nuevos medicamentos en el mercado, el gobierno contribuye a su creación apoyando la ciencia básica subyacente y proporcionando subvenciones y capacitación a los investigadores que pueden llegar a trabajar en la industria. La ciencia del descubrimiento y desarrollo de fármacos se ha vuelto más compleja, arriesgada y costosa, y se está llevando a cabo más investigación y desarrollo, gracias a este apoyo gubernamental. La Ley de Medicamentos Huérfanos de 1993 proporcionó incentivos financieros para atraer el interés de la industria en los medicamentos para enfermedades raras, incluida la ampliación de los períodos de exclusividad y créditos fiscales de hasta el 50 por ciento para gastos de investigación y desarrollo. En la actualidad, más del 50 % de los nuevos medicamentos están aprobados con indicaciones para enfermedades huérfanas.3

El Proyecto Genoma Humano, el Cancer Moonshot y la Ley de Curas financian los costos de las empresas privadas, lo que contribuye al desarrollo de la medicina de precisión. La IRA es la política más reciente destinada a mejorar la asequibilidad de los medicamentos para Medicare, sus beneficiarios y los contribuyentes. Los cambios de política anteriores no han hecho lo suficiente para reducir los precios generales de los medicamentos, en lugar de solo la porción que pagan los consumidores, un error, en nuestra opinión.

Las personas mayores usan la mayoría de los medicamentos que se venden, y aunque la mayor parte de este uso involucra medicamentos genéricos de bajo costo, Medicare paga precios mucho más altos por los medicamentos de marca que los planes estatales de Medicaid, otros compradores del gobierno y los pagadores públicos internacionales.2 Los altos precios de Medicare causan desafíos de asequibilidad para los beneficiarios que requieren tratamiento y para los contribuyentes. Medicare no ha tenido ningún papel en el establecimiento de los precios en el lanzamiento de un medicamento. A diferencia de las aseguradoras comerciales de EE. UU. y los pagadores de otros países, Medicare paga los medicamentos incluso cuando la evidencia sugiere que tienen un beneficio limitado o pueden no ser rentables. El IRA aborda algunas de estas preocupaciones. Quizás lo más controvertido es que le da a Medicare la autoridad para negociar los precios de algunos medicamentos de marca de alto precio. De este modo, Estados Unidos favorece a los productores sobre los consumidores al permitir que la industria se quede con más de lo que le corresponde en el valor económico de los medicamentos. El mito del libre mercado de productos farmacéuticos drogas. Las negociaciones con las empresas participantes para el primer grupo de medicamentos comenzaron en 2023 y los precios negociados entrarán en vigor en 2026.

Los primeros 10 medicamentos elegibles para la negociación son tomados por alrededor de 9 millones de beneficiarios para afecciones como coágulos sanguíneos, diabetes, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca y enfermedades autoinmunes, y representaron $50.5 mil millones en gastos de la Parte D entre junio de 2022 y mayo de 2023.4

También representaron $3.4 mil millones en gastos de bolsillo de los beneficiarios en 2022. Medicare seleccionará para la negociación medicamentos adicionales cubiertos por la Parte D para 2027, hasta 15 medicamentos cubiertos por la Parte D o B para 2028 y hasta 20 medicamentos cubiertos por la Parte D o B cada año después de eso. La negociación tiene la intención de devolver algo de poder de negociación a los contribuyentes para que Medicare pague los precios de medicamentos seleccionados con períodos extendidos de exclusividad de mercado que estén más cerca de los que uno podría pagar en un mercado que funcione mejor.

Las reducciones previstas son del 30 al 70% con respecto a los precios actuales. Los métodos de negociación de la IRA son similares a los utilizados por la Administración de Veteranos, el Departamento de Defensa, las agencias estatales de Medicaid y otros países para obtener precios asequibles de los medicamentos.

Al centrarse en los medicamentos de marca de larga duración que representan un alto gasto, la IRA tiene como objetivo efectos similares a los de las políticas que promueven el ahorro de costos por medio de la competencia de genéricos o biosimilares. Los medicamentos iniciales seleccionados para la negociación cosecharon ingresos acumulados después del lanzamiento que superaron con creces sus costos de desarrollo.5

Algunas empresas ya han evitado la negociación al permitir que se produzca una competencia de genéricos y biosimilares.

La IRA también limita los aumentos de precios de los medicamentos de marca a la tasa de aumento en el índice de precios al consumidor, imponiendo a Medicare una restricción que ya está vigente en los planes estatales de Medicaid y en algunos otros países.

La IRA deja en su lugar amplias oportunidades para la rentabilidad de las empresas, manteniendo los incentivos para invertir en nuevos medicamentos. No restringe los precios de lanzamiento y limita la negociación a medicamentos sin competidores significativos. También limita los costos de bolsillo de los productos de alto precio, incluidos los medicamentos para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, lo que impulsará sus ventas; y elimina los costos de bolsillo de las vacunas para adultos. Exime de negociación a los medicamentos que solo están aprobados para tratar enfermedades huérfanas. Y duplica el crédito fiscal para la investigación y el desarrollo de las pequeñas empresas farmacéuticas y amplía las condiciones para su uso.

El efecto neto esperado de estas reformas es una desaceleración del gasto en medicamentos por parte de Medicare y sus beneficiarios, sin efectos sustanciales en los ingresos de las empresas ni en los incentivos a la innovación. Las aseguradoras comerciales y los empleadores también pueden beneficiarse al incorporar los precios negociados de los medicamentos en sus pólizas. El mercado farmacéutico de Estados Unidos siempre ha sido una construcción del gobierno, no uno libre. La política gubernamental tiene como objetivo establecer normas que promuevan un mayor acceso y una mayor asequibilidad, al tiempo que apoyan el desarrollo de nuevos medicamentos que mejoren la salud de los pacientes y la población. La IRA es la última política que intenta equilibrar estos objetivos. No será la última.

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Exposición al calor y riesgos para la salud

IMPLICACIONES PARA LA SALUD DEL CAMBIO CLIMÁTICO Y EL CALOR EXTREMO

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE VINCULAN EL CALOR Y LOS RESULTADOS DE SALUD

POBLACIONES DE ALTO RIESGO

DISPARIDADES SEGÚN RAZA O GRUPO ÉTNICO Y ESTATUS SOCIOECONÓMICO

Intervenciones a nivel individual y poblacional

Necesidades y direcciones futuras

Conclusiones

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Definición de remisión de la diabetes tipo 2

Determinantes de la remisión y la recaída

¿Se puede lograr la remisión sin pérdida de peso?

¿Podría la remisión reducir las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la diabetes?

Remisión de la medicación frente a igual control de la diabetes con tratamiento sostenido

Medicina de precisión/tecnología de la información: una talla no sirve para todos

La remisión ha llegado para quedarse: ¿qué hay fuera de la caja?

Implicación del paciente y del público: el bienestar es clave

Terminología óptima

Criterios glucémicos para diagnosticar la remisión de la DT2

¿Se puede diagnosticar la remisión mientras se usan medicamentos hipoglucemiantes?

Aspectos temporales del diagnóstico de la remisión

Consideraciones fisiológicas con respecto a las remisiones después de la intervención con farmacoterapia, estilo de vida o cirugía metabólica

Monitoreo continuo

Otras preguntas y necesidades insatisfechas

Validación del uso de 6,5% de HbA1c como medida definitoria

Validación del momento de las mediciones glucémicas

Evaluación de los efectos de la metformina y otros fármacos después de la remisión

Evaluación de las medidas no glucémicas durante la remisión

Investigación sobre la duración de la remisión

Documentación de los resultados a largo plazo después de la remisión

Desarrollo de materiales educativos para profesionales de la salud y pacientes

Conclusiones

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Introducción

2. La historia de la ETS en Estados Unidos: es un poco complicado

3. La curiosa aversión de Estados Unidos a la rentabilidad

4. “Brotes verdes”

5. Opinión de expertos

6. Resumen

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1. Introducción

2. Metodología

3. ¿Qué es la variación?

4. Fuentes de variación

Factores que contribuyen a la variabilidad de la atención sanitaria

6. Guías y vías de práctica clínica

6.1 Antecedentes

6.2 Medicina basada en la evidencia y GPC

6.3 Mejorar la calidad y la seguridad de la atención

6.4 Desafíos en la implementación de directrices y vías

6.5 Futuro, innovaciones y el camino a seguir

7. Políticas y Procedimientos (P&P)

7.1 Antecedentes

7.2 ¿Por qué las políticas y procedimientos son importantes?

7.3 Orientación general para redactar P&P eficaces

7.4 Tipos de P&P de atención sanitaria

7.5 Gestión de P&P

8. Rendimiento basado en datos

8.1 Antecedentes

8.2 Fuentes de datos

Tabla 1.

8.3 Indicadores de desempeño

8.4 Tipo de indicadores de desempeño

8.5 Medida de equilibrio

8.6 ¿Qué es un punto de referencia?

8.7 Variación del proceso

8.8 Tipos de variaciones del proceso

Tabla 2.

9. Metodología 5S

9.1 Antecedentes

Tabla 3.

9.2 Alcance del uso de las 5S en la práctica sanitaria

9.3 Ejemplo de aplicación de las 5S en la práctica sanitaria

10. El proyecto de las 5S altas

10.1 Antecedentes

10.2 ¿Qué es el proyecto High 5s?

10.3 Alcance del proyecto 5s

Validación del uso de 6,5% de HbA_1c como medida definitoria