Atención basada en el conocimiento, en el valor…. PERO de la persona

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La necesidad de gestionar en este tiempo que nos toca una medicina que debe oscilar entre lo molecular y la integración del ser, pasando por la complejidad, entre la dolencia, el proyecto de vida y los determinantes, la creciente inequidad, los problemas de acceso al sistema, la falta de participación, la modernidad tecnológica y digital, que acentuará el abismo entre los que tienen recursos económicos o buenas coberturas y los que están allí innominados por el sistema de salud, ignorados por el sistema, y la sociedad. Todo esto dentro de una medicina neovesaliana, que duplica el conocimiento en menos de un año, ese conocimiento será efímero en términos de aplicación, porque cuando la evidencia llegue a la práctica, ya estará superada, por ello la medicina traslacional adquiere una importancia fundamental en la gestión actual. «el conocimiento de la humanidad se duplica a velocidad exponencial. Antes de 1900 eran necesarios 100 años para duplicar nuestro conocimiento, 25 años en el siglo pasado, y tan solo 13 meses en 2016. Algunas predicciones calculan que, de aquí a 2030, el conocimiento colectivo se duplicará… cada 12 horas». Richard Buckminster Fuller. inventor de una teoría básica para la ciencia, la «Knowledge Doubling Curve» o curva de duplicación del conocimiento.

Esta medicina neovesaliana es genómica-predictiva, de precisión, poblacional, preventiva, participativa y personalizada. Es genómica predictiva, pero también fenotípica de la multimorbilidad, y de nuevos síndromes metabólicos vinculados con la modernidad, el sedentarismo, el stress, la informalidad en el empleo, un mercado que tiende a la concentración, cristalizar la desigualdad, los fanatismos, la violencia, la marginalidad y la expulsión. La precisión de diagnóstico y descubrir la diana del tratamiento personalizado. Lo poblacional con los determinantes sociales, las minorías, lo medio ambiental. Lo preventivo en cada ciclo de vida y en lo inmunitario, en los hábitos y desarrollar el músculo de la prevención cuaternaria. Lo participativo, para que se fortalezca el encuentro entre dos expertos, pacientes y equipo de salud, las decisiones consensuadas y esclarecidas. La alfabetización digital indispensable de pacientes, la enseñanza de que debe esperar con la atención.

Cuando se menciona atención centrada en la persona, se involucra la medicina basada en el valor, en el conocimiento, la accesibilidad, la calidad, la seguridad de pacientes. la atención integral del paciente: “La atención integral y centrada en la persona es la que promueve las condiciones necesarias para la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de las personas, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva”

Desde Hipócrates de cos, el fundamento en la relación entre el médico y su paciente, y hoy entre el sistema de salud y sus ciudadanos es la confianza, que el intercambio de información y conocimiento en esas relaciones de agencia encerrará los más apropiado para ese principal, usuario, paciente. Ese intercambio de confianza que debe estar contextualizado por la personalización, la organización pensada en la personas, con los límites, las restricciones que impone la seguridad de los pacientes y la calidad en la prestación del servicio, en la disminución de la variabilidad. Requerirá una atención personalizada, con profundidad biopatográfica, empática, centrada en las personas, en los momentos de verdad, basada en el conocimiento, en la comunicación asertiva, en la comprensión, en la escucha activa, en la dedicación y el profesionalismo, en la continuidad y la longitudinalidad, en que disminuyan las esperas, las barreras de acceso culturales (aquellas poblaciones que teniendo acceso no buscan atención de salud, gran proporción de muertes evitables), organizativas o administrativos (gestión meso, oferta, formas de pago, transferencia de riesgo, rectoría, búsqueda de acceso universal, que no organizan cobertura efectiva), económicas, disponibilidad insuficiente de recursos, geográficas, y de aceptabilidad que cambio en cada país y en cada contexto

Darle al paciente capacidad de elección,, en participar, en cooperar, en adaptar a su mundo real tratamientos modelizados, en permitir el acceso al conocimiento, a la utilización de tecnología, la virtualidad, la mejora en los medios de comunicación y en la historia clínica unificada e informatizada, continuidad y adherencia mayor a los tratamientos.

La atención centrada en la persona es parte de la calidad, por ello debemos tener en cuenta todas las dimensiones de la calidad: la técnico profesional, la satisfacción del usuario, del cliente interno, la efectividad de lo indicado, eficacia en el suministro, gastar lo necesario, tener accesibilidad, aceptabilidad, continuidad en el tratamiento y comodidad.

Evitar esperas innecesarias, suspensiones sin aviso, fragmentación de la consulta, hiperespecialización que no agrega valor, la despersonalización de la consulta, mirando siempre el computador, la pantalla, sentar al paciente enfrente y no a su lado, y poder ver lo que escribimos, consultamos o vemos,

Que lo «interesante» de la enfermedad convierta a la patología en más importante que la persona, la explicación a esa mente, desesperada que está escuchando, que disminuye las barreras de defensa, sentirse un objeto despersonalizado, y ser

Jules Romains, ya en 1923, escribió lo que podríamos considerar una auténtica profecía hecha realidad. Su obra teatral El Dr. Knock o el triunfo de la medicina dibujaba el escenario de una sociedad en la cual los diagnósticos médicos y una gran variedad de opciones terapéuticas impregnaban la biografía de cada persona.

«El Dr. Knock substituye a un médico rural, de los de primum non nocere, en un pueblo francés de principios del siglo X X. En poco tiempo, y con la colaboración de los medios de comunicación (el pregonero), la escuela, la farmacia y la fonda, su inteligencia poco escrupulosa le permite hacer verdad lo de ‘no hay persona sana sino paciente insuficientemente estudiado’. Inicialmente el señuelo de la consulta gratuita facilita el primer contacto: a partir de aquí nadie escapa. Todo el mundo es diagnosticado y tratado. El artículo de Moynihan et al. constituye otra expresión del Knock que cualquier oferente lleva dentro. Las ocho mayores empresas farmacéuticas, con estrategia basada en la investigación, dedican en torno al 35% de sus ingresos a gastos de marketing y administración (2). Cada dólar gastado en la publicidad de Claritin, un anti-alérgico, se estima ha generado $3.5 en ventas» Ortún Rubio V. 2002. Comentario sobre el artículo: Moynihan R, Health I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002; 324:886-890.

Permitir que tenga tiempo y momentos para expresar sus expectativas, sus miedos, sus temores, a quién desea comunicarle, el respeto por su privacidad, de respetar su pudor. Tampoco medicalizarle la vida al paciente, Llenándolo de «enfermedades paramétricas» que no tienen expresión sintomática, y que permanentemente se bajan los dinteles, desde los cuales comienza aumentar el riesgo, que somos todos pre-enfermos de algo, «sépalo señor, usted no esta sano está pre enfermo» para la felicidad de los mercaderes de la tecnología ampliando las fronteras de lo patológico, la salud empieza y termina donde lo define los expertos médicos, con ello que deberemos consumir «preventivamente» como medicamentos, porque sino se nos frustrarán nuestros proyectos, y los del paradigma tecnocrático fundamentalmente. La pre-enfermedad genera la medicina anticipatoria, que es diferente que la preventiva. «la medicina anticipatoria no es lo mismo que la medicina preventiva, no controla los agentes identificables de la enfermedad, sino que se complace en especulaciones probabilísticas sobre el riesgo futuro de los llamados trastornos «multifactoriales» en individuos, y promete a los clientes que, siempre que tengan evaluados regularmente sus factores de riesgo y que estos, se modifiquen adecuadamente adhiriéndose a un conjunto de reglas complejas definidas como un ‘estilo de vida saludable’, la mayoría, si no todas, las enfermedades se pueden prevenir o al menos su aparición puede ser pospuesta casi indefinidamente». Zaragoza A. y col. (2020). Medicina anticipatoria vs medicina preventiva. Como crear enfermos buscando la salud. (I) Las Estadísticas

Como dijo W Churchill «Hay verdades, medias verdades, mentiras y estadísticas». En la actualidad, más que nunca, hay que saber mirar más las estadísticas, y ser más bayesianos, y que la probabilidad, la amplitud de posibilidades este siempre presente en nuestros razonamientos.

Enfoques engañosos que nos introducen en esto la reducción relativa del riesgo, el riesgo absoluto, el numero necesario para tratar, como manipulación de nuestros conocimientos y ampliar las fronteras de las indicaciones.

«La medicina centrada en el paciente es una metáfora. Centrado en el paciente contrasta con centrado en el médico. La clave en esta metáfora es que el paciente y el médico coexistan en un ambiente de prerrogativas terapéuticas, sociales
y económicas intercambiables en las que cada uno participe y decida. Es el cambio entre una medicina paternalista y autoritaria en la que el médico decidía y podríamos decir, imponía al paciente el tratamiento a seguir; era el modelo de paciente pasivo e incluso desconocedor de su propia enfermedad. En este nuevo modelo el médico debe desempeñar una doble tarea: relacionarse y comprender al paciente». Díaz Bruzual A. 2018. Gaceta Médica Caracas.

«El tratamiento médico de enfermedades no existentes, ocasiona «no-enfermedades» incapacitantes con frecuencia». Illich I.

«…la nueva preocupación estadounidense por la salud y los alimentos saludables como una obsesión malsana, convirtiendo a toda la nación en hipocondríacos sanos, que creían que sin la vigilancia constante de la profesión médica, el cuerpo humano se desmoronaría y desintegraría».

El médico y su equipo de salud no solamente debe ser para el paciente un vehículo para acceder a la tecnología, a los estudios complementarios, a la repetición de recetas, sino ser el experto que le explique, lo escuche, lo consuele, que lo haga participar, con certidumbre, con porvenir, de saber hasta donde puede llegar, no prescribir algo que el paciente no necesite, o que sea solo sintomático, aconsejarlo sobre su vida, los dispositivos, los tratamientos, los cambios de hábitos, la continuidad, las próximas visitas.

Es necesario en todo momento ver integralmente a la persona. Que los síntomas, la enfermedad, su estatus de salud estén englobados en la persona, y se vean junto a su contexto y a los determinantes sociales. Constituyendo un esquema de decisiones compartidas con los pacientes.

Permitir que siempre el paciente este acompañado y que tenga el sostén de su familia.

Tenemos que usar la tecnología y el conocimiento para fortalecer la relación entre la agencia y los principales vistos con dignidad, sin sesgos, con la colocación en el centro de esa persona.

• Mayor accesibilidad mediante horarios, de mañana y tarde.

• Gestión de las listas de espera conforme a las necesidades del paciente. Cuidado con las listas de espera ocultas en plan de estudios.

• Servicios adaptados a las necesidades de los pacientes (hospitales de día, hospitalización a domicilio y cirugía mayor ambulatoria).

No invadirlo innecesariamente, descomplejizarlo cuando se pueda,

No medicalizarle la vida a las personas.

Mejorar todas las barreras administrativas para el acceso.

Personalizar la atención, no considerar a todos los pacientes, a todas las especialidades igual.

MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN EL SERVICIO.

Se centran en los déficits y necesidades

Las decisiones dependen de los/las profesionales

Encuentran a la gente en el contexto de los servicios sociales

Planean la vida compuesta de programas con un numero limitado de opciones

Se centran en cubrir plazas de un servicio

Confían en equipos interdisciplinares

Delegan el trabajo en los que trabajan directamente

MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LAS PERSONAS.

Sitúan su foco en capacidades y habilidades

Se comparten decisiones

Ven a la gente dentro de su entorno habitual

Esbozan un estilo de vida con un ilimitado numero de experiencias deseables

Se centran en la calidad de vida

Crean equipos para solucionar los problemas

Animan a los que trabajan directamente a tomar decisiones

La importancia de este modelo de atención basado en el valor de las personas, impulsa el diseño de procesos basados en una prestación que genere confianza, sea de calidad, accesible, aceptable por pacientes y financiadores, que respete a los cuidadores, que se instale como una visión compartida en la organización, en cada interfase, en cada momento de verdad, para que se convierta en una experiencia valorada y recordada, personalizada y participativa.

Disminuir costos de transacción. Parte Primera.

Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La nueva economía institucional o de las organizaciones, contiene una variedad de teorías de la cual versa este material que son: la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción de Williamson, y la transición a una economía o teoría evolucionista de la firma. En las cuales las elecciones de los supuestos institucionales claves conducen a interpretaciones alternativas del proceso de cambio institucional, y de la innovación de las empresas abiertas al aprendizaje sistémico y en equipo. Como gestores o manager de las instituciones debiéramos conocer para gestionar adecuadamente, y hacer más eficientes estas estructuras que generan una altísima participación en los costos.

Los mecanismos tradicionales de control no funcionan bien en la coordinación de servicios de salud. El referido al mercado vía precios, regulación de la entrada de competidores o de su salida, Ni tampoco funcionarán los controles por vía de la jerarquía. Porque la racionalidad es limitada, los pacientes delegan el poder en un agente, y hay asimetría de información.

En primer lugar, debemos definir La empresa de salud que se puede analizar como un sistema particular de relaciones contractuales, un nudo de contratos entre individuos, en este caso entre proveedores y cliente interno, entre cliente interno y pacientes, entre propietario y financiadores, entre financiadores y usuarios. Contratos imperfectos que se establecen en la relación de agencia, entre el paciente y los médicos, o con los enfermeros, con el hospital, con los financiadores, etc. Contrato que requiere incentivos, generar motivación.

Entonces Las empresas de salud son un conjunto de contratos entre factores de producción, donde cada factor tiene su interés individual y particular y la gestión, las modalidades de prestación deben ordenarla, para que fluya el valor hacia los usuarios, mediante excelentes diagnósticos, mejores tratamientos y continuidad de cuidados.

Disminuir los costos de transacción a través de concentrar todos los activos que requiere una organización de salud integrada verticalmente, con controles importantes, convencimiento de los gestores profesionales (formados, bien pagos, no comisarios políticos o directores militantes), contar con información segura, oferta bien dimensionada, relevamiento de las necesidades, comportamiento de los agentes, de los financiadores y las inversiones (como estas además compiten con las otras inversiones del sistema social), acotar la incertidumbre, poner incentivos para aumentar la productividad y la eficiencia, lograr los resultados de años de vida ganados con calidad, menos perdidos en la oportunidad de las restricciones de acceso y listas de espera visibles y las ocultas, obtener las respuestas que el sistema necesita, darle a la planificación de la oferta (camas, hospitales, centros de atención primaria, tecnología y medicamentos) racionalidad es importante y decisivo, evitar comportamientos oportunistas, realizar formas de pago prospectivo por hacer, alineado con los KPI, que fijo el sistema de salud, en este caso el National Health Service. Disminuir también el costo que significa la propiedad del activo, pero cuidado midiendo bien la inversión inicial y el gasto de los consumibles de esa tecnología, para no alterar la equidad del sistema. Que muchas veces el sector público no dimensiona, ni justiprecia, lo gestiona mal y luego no puede mantener en el tiempo, generando en todos los colectivos intervinientes una profunda sensación de frustración.

Estos conceptos son interesante para analizar dentro de la materia que dictamos e intercambiamos con los maestrandos y especialistas en la Universidad isalud, en sus postgrados que se llama genéricamente gestión y análisis de las organizaciones sanitarias, y una de las clases y bloques conceptuales desarrollo el concepto y la discusión de la economía de los costos de transacción en la empresa, la teoría de la firma, dentro de ello la disfuncionalidad de la jerarquía, y como constituirla en una heterarquía con redarquía interrelacionada de procesos, con métricas e incentivos, para disminuir la incompletitud de los contratos imperfectos especialmente los relacionados al fin teleológico de lo que hacemos, al propósito último, como gestionamos esos contratos para lograr resultados, disminuir costos de transacción y hacer más eficiente e integrado al sistema de salud. Aprovechando la incorporación de redes digitales que nos permitirán fortalecer la realización de health network en «blockchain» generador de valor y seguridad, (historia clínica electrónica, manejo de redes digitales, de dispositivos que monitoreen y transmitan datos a distancia, registros seguros e inviolables) donde los pacientes puedan realizar y revisar sus recorridos o viajes pagando menos costos de transacción y recibiendo valor de los agentes del sistema de salud, que posean y les proveamos de conocimiento independiente, pero comprobado, costo efectivo. Muchas veces, y lamentablemente, con lo único que esa persona tiene su salud, su independencia, su libertad y la posibilidad de concretar proyectos personales, realizar actividades productivas y afectar el capital social de la Nación. Contratos que tiendan a reducir los comportamientos oportunistas.

Siguiendo con esto me interesa también dejar un testimonio que la empresa de salud es

•El lugar donde los procesos de toma de decisión y de aprendizajes deben ser colectivos.

•Es el lugar de negociaciones implícitas y abiertas donde se distribuyen recompensas monetarias y no monetarias.

•El objetivo de la firma o empresa no es tanto la obtención de ganancias, sino alcanzar resultados “satisfactorios” para los individuos, los actores institucionales y los propietarios.

•Existe un juego permanente de negociaciones y revisiones de objetivos.

•La firma es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.

•La empresa es el espacio de creación y producción de riqueza e innovación.

Un concepto que introdujo el neoinstitucionalismo, fue el de la separación entre inversores, accionistas y gerentes. Introduciendo una gerencia profesional.

Esto incorporó la diferencia entre accionistas cuya búsqueda es la renta y la gerencia profesional que tiene un contrato remunerativo, en general en función del volumen económico que maneja la empresa.

Complejizando la función objetivo, más allá del simple beneficio. Los directivos están a cargo de la conducción real de la empresa, de las decisiones.

Esto puede originar un conflicto de objetivos y tensiones, cuando los propietarios quieren aumentar las ganancias llevándose por delante la calidad, la seguridad o postergar inversiones necesarias. Inclusive surgen problemas entre grupos de socios, que afectan el funcionamiento de la empresa. La influencia de los gerentes puede ser distinta o significar arbitrajes diferentes entre los objetivos del beneficio, de crecimiento de la empresa o el número de subordinados. Esto en las empresas privadas de salud lleva a que los directivos quieran tener ocupadas las camas y aumentar los volúmenes de facturación, de ventas, porque allí están sus beneficios, tal vez no, las ganancias de la empresa para sus propietarios o accionistas. “los salarios de los altos directivos aparecen más estrechamente ligados a la escala de las operaciones de la firma, que a su capacidad de crear beneficios”.

Continuando con este desarrollo voy a tomar, transcribir y analizar un trabajo excepcional de Allen P y Petsoulas Ch.

Fijación de precios en el cuasi mercado inglés del NHS: un estudio nacional de la asignación del riesgo financiero a través de contratos.

Pauline Allen* y Christina Petsoulas Departamento de Investigación y Política de Servicios de Salud, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, 15/17 Tavistock Place Londres WC1H 9SH *

Las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios en el NHS (que son una forma de pago prospectivo, conocida como pago por resultados). La teoría de los costos de transacción y la evidencia existente predicen que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales.

Este estudio nacional de precios fue realizado entre 2011 y 2015 lo que confirma e indica que estos sistemas de pago pueden no ser apropiados para abordar los actuales desafíos financieros y organizativos a los que se enfrenta el NHS.

Como en todos los mercados, la negociación y la ejecución de los contratos de asistencia sanitaria permiten a los compradores y vendedores intercambiar información y proporcionar un marco para la asignación del riesgo financiero, principalmente a través de la fijación de precios.

La fijación de precios de la atención sanitaria en los mercados es problemática debido a la complejidad de los servicios sanitarios y a la concomitante asimetría de información entre los proveedores de atención y sus compradores (Arrow, 1963). En primer lugar, es difícil para los compradores determinar los costes de la prestación de cuidados. En segundo lugar, es aún más difícil para los compradores medir todos los aspectos de la calidad de la atención. Si los proveedores se ven obligados a competir con respecto a los precios para mejorar la eficiencia, las disminuciones en los precios pueden tener el efecto de reducir los aspectos de calidad no observados (Zwanziger et al, 2000; Propper et al, 2008). En todo el mundo desarrollado, varios países han intentado abordar el problema de cómo llegar a precios para la atención médica que fomenten la eficiencia y protejan la calidad de la atención (O’Reilly et al, 2012).

Este posteo se refiere a los intentos de cambiar la fijación de precios de la asistencia sanitaria en el cuasi mercado del Servicio Nacional de Salud (NHS) Inglés1 durante la última década, centrándose en cómo se ponen en práctica las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios a nivel local. Este enfoque es importante porque es engañoso analizar simplemente las disposiciones formales, ya que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales (Macneil, 1981).

La intención de introducir un cuasi mercado en el NHS en 1990 era, entre otras cosas, mejorar la eficiencia mediante el uso de la competencia entre los proveedores de atención (DH, 1989; NHS ME 1990).

Se previó que los comisionados y los proveedores de atención utilizarían inicialmente los precios locales establecidos mediante el cálculo del costo total promedio a corto plazo de cada conjunto de procedimientos, ajustado para permitir un rendimiento del seis por ciento sobre los activos netos (NHS ME, 1993; Dawson, 1994; Propper y Bartlett, 1997).

El cuasi mercado del NHS consiste en la compra de atención financiada con impuestos por parte de actores estatales en nombre de los pacientes; y la competencia entre los proveedores de atención, que pueden ser estatales o independientes (Bartlett y Le Grand, 1993).

Ha tenido tres etapas principales:

1) de 1990 a 2004 aproximadamente, abarcando los regímenes conservadores y del Nuevo Laborismo de principios de período, en los que se esperaba que se negociaran los precios (aunque la tenencia de fondos fue abolida en 1997);

2) de 2004 a 2013, abarcando el posterior régimen del Nuevo Laborismo después de la reforma de precios utilizando Pago por resultados PbR hasta la entrada en vigor de la HSCA 2012 bajo el gobierno de coalición; y

3) 2013 a la fecha, cuando la fijación de precios es diseñada por un nuevo regulador económico nacional, Monitor. 3

La competencia de precios entre los proveedores de cuidados estaba destinada a formar parte del funcionamiento del cuasi mercado (Propper et al, 2008).

En la práctica, durante los primeros años del mercado interior, se disponía de escasa información sobre los costes de los cuidados y la mayoría de los contratos no contenían precios relativos a episodios individuales de cuidados.

En cambio, la mayoría de los contratos adoptaron la forma de contratos en bloque o de contratos de costo y volumen (Bartlett y Le Grand, 1993; Rafftery et al, 1996).

Los contratos en bloque equivalen a un presupuesto fijo que asigna los riesgos financieros del rendimiento excesivo al proveedor.

Los contratos de coste y volumen implican la fijación anticipada del volumen de casos, y pueden dar lugar a pagos adicionales cuando se supera el volumen objetivo de asuntos, mitigando así el riesgo para el proveedor.

Al mismo tiempo, los contratos para volúmenes limitados de algunos cuidados electivos se basaban en el costo por caso, lo que asignaba el riesgo financiero al comprador, ya que no podía limitar sus gastos. Estos fueron realizados por los titulares de fondos de los médicos de cabecera individuales (otra forma de compra que existía junto con las autoridades sanitarias, que eran responsables de encargar la mayor parte de la atención).

En 2004 se introdujo una mayor sofisticación en la fijación de precios de los servicios de agudos mediante el «pago por resultados» (PbR) (Sussex y Street, 2004), lo que puede considerarse un avance importante en el cuasi mercado.

Este sistema de pago prospectivo implica que la atención sanitaria se clasifica en una serie de actividades predefinidas (denominadas Grupos de Recursos Sanitarios, HRG).

La idea de PbR es agudizar los incentivos, ya que cada episodio de atención reembolsado (o perdido a otro proveedor) se cobra a las tarifas nacionales, que son los costos promedio en todo el país. Esto está destinado a mejorar la eficiencia de los proveedores al reducir los costos de aquellos proveedores cuyos costos están por encima de los costos promedio.

Este documento presenta un estudio único de los cambios en las normas nacionales de fijación de precios del NHS y la asignación real del riesgo financiero sobre el terreno durante los cuatro ejercicios 2011/12 a 2014/15. Este período es particularmente interesante debido a los cambios regulatorios.

El marco normativo del NHS se vio alterado por la entrada en vigor de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 (HSCA) en abril de 2013. En virtud de la HSCA, se mantuvo el PbR y pasó a llamarse Tarifa Nacional 4, y la responsabilidad de fijar el nivel de la Tarifa Nacional se asignó a dos órganos: Monitor (el regulador económico del mercado del NHS); y NHS England (NHS E), el organismo responsable de la puesta en marcha de la asistencia sanitaria (ya sea a través de otros organismos, como los nuevos grupos locales de puesta en marcha clínica de médicos de cabecera, CCG, que sustituyen a los Primary Care Trusts, PCT, o directamente a través de sí mismo).

Se puede considerar que la HSCA introduce un segundo conjunto de cambios importantes en el cuasi mercado. Se mantuvo el contrato estándar nacional, que se introdujo en 2007. La forma de este contrato, incluidas las normas relativas a los precios, estaba sujeta a los cambios introducidos por el NHS E cada año. Aunque la HSCA continuó en muchos sentidos la dirección establecida por las reformas anteriores bajo el gobierno del Nuevo Laborismo en relación con el uso de la competencia para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención (Allen et al, 2011), la HSCA alteró significativamente la regulación de la competencia en el NHS a través de la creación de un regulador económico (es decir, Monitor) y la clara extensión de la ley de competencia (y, por lo tanto, la jurisdicción de las autoridades nacionales de competencia) para aplicarla a la planificación y prestación de servicios del NHS (Sanderson et al. en revisión) Se ha argumentado que la introducción del nuevo régimen en el marco de la HSCA tendría el efecto de juridificar la toma de decisiones y, por lo tanto, eliminar la flexibilidad interna de la que disfrutaba anteriormente el NHS (Davies, 2013).

La razón de ello era que, para crear unas condiciones de competencia equitativas entre todos los tipos de proveedores (incluidos los independientes), era necesario que las normas de fijación de precios fueran transparentes y se aplicaran por igual a todos los proveedores. Antes de la introducción de la HSCA, los precios habían estado sujetos a flexibilidad en la práctica (Monitor, 2013).

Marco teórico

Para comprender cómo es probable que se lleve a cabo en la práctica la fijación de precios y la asignación del riesgo financiero en los contratos del NHS, es necesario comprender cómo funcionan los contratos de atención médica. Los marcos teóricos relevantes son la nueva economía institucional (Williamson, 1985) y la socio-legal (Macneil, 1981).

Un concepto clave es si los contratos pueden ser completos. La integridad significa que el documento contractual cubre todas las eventualidades. Es poco probable que los contratos de atención médica estén completos porque la atención médica tiene una serie de características que significan que es probable que los costos de transacción (CT) sean altos. Los CT son el resultado de información imperfecta, ya sea sobre la otra parte involucrada en el intercambio (información asimétrica) o sobre el futuro (incertidumbre).

La información imperfecta significa que es costoso celebrar contratos, ya que las partes tendrán que incurrir en los costos de negociación y redacción de contratos. También hace que sea costoso supervisar, hacer cumplir y renegociar los contratos. La atención sanitaria se caracteriza por altos niveles de incertidumbre e información asimétrica (Arrow, 1963).

Las partes de los contratos a largo plazo a menudo no planifican ni especifican completamente sus relaciones contractuales (Macaulay, 1963) y las teorías sociojurídicas y económicas sugieren que esta podría ser una estrategia eficiente para reducir los CT. En estas circunstancias, los contratos relacionales podrían evolucionar y permitir un comercio eficiente (Macneil, 1981).

En los contratos relacionales, se realizan ajustes a los términos inicialmente acordados durante el transcurso de la relación contractual para hacer frente a contingencias imprevistas (Vincent-Jones, 2006). El riesgo puede ser gestionado por las partes a medida que surgen los acontecimientos (cuando se pueden desarrollar estrategias cooperativas) (Sabel, 1991).

Este marco teórico nos lleva a plantear la hipótesis de que, a pesar de que el contrato estándar nacional del NHS establecía reglas claras para la asignación del riesgo financiero a través de la fijación de precios de la asistencia sanitaria, estas reglas contractuales pueden no haberse seguido en todos los casos. Es probable que estas circunstancias se apliquen más que a otros en relación con algunos contratos de asistencia sanitaria en el NHS.

Aunque el PbR parece ser más «completo» en términos contractuales, ya que los precios se fijan a nivel nacional, el volumen de actividad no lo es.

Por lo tanto, en el contexto de los presupuestos fijos de puesta en marcha local, es posible que el riesgo financiero deba gestionarse en la economía local de la salud de formas no previstas por el régimen de PbR.

Cuando la fijación de precios se basa en contratos en bloque, los contratos pueden considerarse «completos» en relación con el gasto total, que puede ser el parámetro más importante en el NHS.

Entre 2012 y 2014 se llevó a cabo un estudio de las normas de fijación de precios en el contrato estándar nacional del NHS en los ejercicios 2011/12 a 2014/15. El Tribunal examinó tanto la evolución de las disposiciones contractuales como el comportamiento de las partes contratantes a nivel local.

Diseño y métodos

El proyecto constó de tres aspectos:

1. Análisis detallado del contrato nacional estándar del NHS de cada año desde 2011/12 hasta 2014/15.

2. Dos encuestas telefónicas nacionales a comisionados en 2012 y 2014 para averiguar qué mecanismos de fijación de precios se utilizaban en los contratos formales por escrito y cómo se aplicaban (o no). En 2012 pudimos entrevistar a 23 comisionados del PCT, lo que representa el 15% de los PCT, y a otros 25 comisionados del PCG en 2014, lo que representa el 13% de los CCG. Estaban repartidos por toda Inglaterra en zonas rurales, suburbanas y del centro de la ciudad.

3. Una serie de tres estudios de caso en profundidad de tres economías locales de la salud, que analizan las relaciones contractuales entre las organizaciones encargadas y sus proveedores de atención médica aguda, de salud mental y comunitaria.

Entrevistas a 27 miembros del personal contratado en comisionados y proveedores (4 con personal de CSU, 6 con personal de Acute Trust, 15 con personal de CCG y 2 con personal combinado de Acute Care Trust y Community Care Trust); se utilizó la observación de 21 reuniones de contratación (13 en Acute Care Trusts, 3 en Acute Care Trusts combinados y comunitarios, 4 en Community and Health Trust combinados, y 1 reunión de estrategia de contratos internos del PCT) y el análisis de documentos locales.

Esto permitió recopilar información detallada y contextual que no estaba disponible en las encuestas. Este enfoque de triangulación permitió elaborar una imagen más amplia y fiable de nuestros hallazgos: las encuestas nos ayudaron a situar los estudios de caso en el contexto nacional general, mientras que los estudios de caso nos permitieron profundizar en nuestras preguntas de investigación. El análisis de los datos se realizó con la ayuda del software de investigación cualitativa NVivo. Los autores concordaron los principales temas derivados de las preguntas de investigación, la literatura sobre contratación y los temas adicionales sugeridos por los datos. 8

Conclusiones

Disposiciones de los contratos tipo nacionales Las disposiciones pertinentes de los contratos tipo nacionales se mantuvieron relativamente estables durante el período de investigación hasta 2014/5, cuando se permitió una mayor flexibilidad financiera local.

En el caso de los servicios de agudos, el contrato preveía la utilización de los precios de la tarifa nacional (anteriormente PbR) y la negociación de los precios locales con respecto a la atención que no estaba cubierta por él.

Aunque el principio que subyace al uso de la PbR es que se debe pagar a los proveedores por cada episodio de atención prestada, el contrato nacional de 2011/2 incluía límites a la actividad que serían reembolsados. Los comisionados podían negarse a pagar por más actividad de la que se había previsto.

Desde 2012, la disposición contractual se eliminó porque el entonces regulador económico, el Panel de Cooperación y Competencia, dictaminó que los comisionados no podían poner un límite a la actividad, ya que restringía la elección del paciente. No obstante, el contrato de cada año establecía que los ingresos de emergencia que superaran una cifra de referencia local a partir de 2008/09 sólo serían reembolsados al 30 por ciento de la tarifa. El contrato 2014/15, por primera vez, contenía disposiciones diseñadas específicamente para permitir a las partes una mayor flexibilidad en la fijación de precios. Las «variaciones locales» se diseñaron para permitir ajustes en los precios o las monedas para facilitar un rediseño o reconfiguración significativa del servicio. Se permitieron «modificaciones locales» en el caso de que los costos locales fueran inevitablemente más altos.

Además, para 2014/15, el contrato permitía a las partes variar la cifra de referencia sobre la cual se reembolsaría la actividad de emergencia en un 30 %. El contrato estándar no contenía reglas de fijación de precios para los servicios comunitarios y de salud mental, y estos se negociaban localmente en forma de contratos en bloque.

Aquí dejo esta primer parte del recorrido espero haber generado en Ustedes un incentivo y que le queden más preguntas que respuestas porque eso es lo que nos pasa cotidianamente.

Sostenibilidad del Sistema de Salud Inglés. National Health service.

Autor

Sally Gainsbury 21.11.2023

A falta de una sorpresa en el gasto sanitario del Tesoro en la Declaración de Otoño de esta semana, el NHS se enfrenta actualmente a un déficit de £2.400 millones en su presupuesto al final del año financiero en marzo. Esto equivale al 1,4% de su presupuesto en un momento en que los ministros han estado interesados en que el gasto del NHS caiga, en lugar de aumentar, en términos reales.

Ese agujero es el resultado de una tasa de gasto en la primera mitad del año financiero que amenaza con gastar más de £ 3 mil millones en el presupuesto de recursos del servicio de salud (para elementos cotidianos como salarios del personal y suministros clínicos). Esto se ha visto compensado en cierta medida por alrededor de £450 millones agregados por el Tesoro a principios de este mes al presupuesto para el año para el NHS de Inglaterra, a lo que el Tesoro se refiere en ocasiones como gasto para el “NHS de primera línea”, con una libra adicional. 150 millones provenientes de los presupuestos centrales del NHS.

Sin embargo, la mayor parte de esa financiación adicional provendrá del presupuesto relativamente pequeño del Departamento de Salud y Asistencia Social destinado a cubrir gastos tales como salud pública y equipos, edificios y tecnología del NHS, lo que significa que el poco alivio adicional que podría ofrecer al NHS a corto plazo bien podrían pagarse mediante mayores dolores y presiones a largo plazo.

Volviendo al corto plazo, las crecientes presiones financieras del NHS dejaron al NHS de Inglaterra este mes con la poco envidiable tarea de comunicar la necesidad urgente de que las organizaciones del NHS reduzcan la tasa de gasto que han estado mostrando en los primeros siete meses del año, en un Esperanza algo desesperada de darle la vuelta al barco del NHS y terminar el año el 31 de marzo de 2024 en equilibrio financiero.

Gracias a la financiación de la Fundación Nuffield, Nuffield Trust hará un seguimiento de la salud financiera del NHS durante los próximos 12 meses y la pondrá en contexto con las tendencias recientes de gasto y financiación, a medida que nos acercamos a las próximas elecciones generales, donde la financiación para la salud y las necesidades sociales Hasta ahora, la atención sanitaria promete ser el elefante en la habitación .

El déficit de este año

Como muestra la primera entrega de nuestro rastreador, en términos de la esperanza del NHS de Inglaterra de lograr un equilibrio financiero este año financiero, queda un largo camino por recorrer.

El déficit financiero del NHS este año

Cuadro

Gasto de recursos del NHS neto de costos de pensiones derivados de la revaluación del plan de pensiones 2019-20. Se han realizado otros ajustes para mejorar la coherencia entre años tras las transferencias de responsabilidades y financiación. Términos reales medidos utilizando el deflactor del PIB del 2 de octubre de 2023. Para obtener más información, consulte la sección de métodos .

Seguimiento de los números

Los informes anuales a nivel de la junta directiva del NHS de Inglaterra sugieren una tasa de gasto a mediados de año (finales de octubre), lo que implicaría un gasto anual de alrededor de £4,2 mil millones de libras por encima del nivel de financiación. Esa tasa de gasto incluye el costo directo de las huelgas entre abril y octubre en la fuerza laboral médica, que han aumentado los costos salariales a medida que los médicos en huelga han sido reemplazados por personal temporal, y las clínicas y sesiones de teatro canceladas han sido parcialmente compensadas por el personal que trabaja horas extras. turnos, a menudo con salarios superiores . Este es el punto en el que comienza nuestro rastreador de déficit, siendo una consideración clave hasta qué punto se pueden mitigar esos £4,200 millones.

£720 millones del actual exceso de gasto proyectado han sido evidentes desde principios de año, como lo ha sido la brecha entre los planes de gasto del sistema NHS local y sus asignaciones originales. El NHS de Inglaterra ha declarado que esta “brecha de planificación” local original es una de las primeras solicitudes de su línea presupuestaria de £5 mil millones para “Transformación y Reservas”, ya que efectivamente ha tenido que retener dinero de inversiones previstas en nuevos servicios e iniciativas, como aquellos destinados a reducir las desigualdades en salud y ampliar la capacidad en la atención primaria de los médicos de cabecera, para compensar el gasto por encima del plan en los servicios existentes.

El NHS de Inglaterra no es ajeno a la necesidad de retener fondos de inversión o de “transformación” para compensar el gasto excesivo en servicios habituales , por lo que sería razonable suponer que se metió un poco más en el respaldo del sofá metafórico que el indicado. £720 millones , sobre todo porque los planes iniciales de gasto del sistema sugerían un déficit de fin de año de aproximadamente el doble del nivel que proyectamos actualmente. Nuestro rastreador supone, por lo tanto, que el déficit original de £720 millones compensado en la reserva se redondeó a alrededor de £1 mil millones y luego se complementó con £200 millones adicionales en septiembre cuando el gobierno anunció una “financiación de invierno” adicional. Se trataba de dinero nuevo y genuino del Tesoro, pero no se asignó a las organizaciones del NHS, ya que representaba una fracción de la tasa de gasto excesivo que ya se había producido en ese momento.

Esa compensación de reserva reduce los £4,2 mil millones de libras esterlinas amenazados de gasto excesivo a la marca de £3 mil millones de libras esterlinas, nivel en el que se encontraba antes del acuerdo del Tesoro para aumentar el presupuesto del NHS de Inglaterra en alrededor de £450 millones, con £150 millones adicionales proporcionados por el presupuesto central del NHS de Inglaterra. para gastos administrativos.

Pero es a partir del exceso de gasto resultante de 2.400 millones de libras (después de que se haya acumulado ese impulso presupuestario y el ahorro central) que las cosas se complican.

El NHS de Inglaterra ha estimado que las huelgas del personal médico entre abril y julio son responsables de alrededor de £550 millones en costos adicionales durante esos meses. Esas estimaciones sugieren que se podrían ahorrar alrededor de £700 millones entre noviembre y marzo en comparación con la tasa de gasto observada entre abril y octubre. Esos ahorros podrían consistir en una reducción del gasto en horas extras y salarios del personal temporal, pero también en forma de eficiencias de costos que han sido casi imposibles de lograr cuando el tiempo de gestión se ha consumido tanto en la logística como en las políticas laborales de las acciones industriales continuas .

Esto podría reducir el exceso de gasto de este año a unos 1.700 millones de libras esterlinas . Sin embargo, existen grandes interrogantes sobre la probabilidad de que se logren mejores relaciones laborales en las próximas semanas, y tal vez incluso más dudas sobre si se puede lograr alguna mejora sin un aumento considerable en la factura salarial médica. (Aunque la esperanza del NHS de Inglaterra será que cualquier acuerdo para aumentar la remuneración del personal médico sea financiado en su totalidad por el Tesoro y, por lo tanto, en la práctica, en el peor de los casos, el costo sea neutral para la posición deficitaria al menos para este año).

Una mayor incertidumbre depende de hasta qué punto el NHS puede lograr tal nivel de ahorro de costos durante los meses de invierno, cuando puede esperar no sólo mayores volúmenes de pacientes que requieren atención de urgencia y emergencia, sino también posiblemente mayores niveles de enfermedad del personal, lo que bien puede socavar muchos de los ahorros potenciales obtenidos al poner fin a las huelgas.

Esa incertidumbre proporciona parte del contexto detrás de la carta del NHS de Inglaterra a las juntas directivas a principios de noviembre, que señalaba una abrupta reducción de las ambiciones de aumentar aún más la actividad electiva (planificada). Antes de noviembre, las organizaciones del NHS habían estado persiguiendo el objetivo de aumentar la actividad electiva al menos al 105% del nivel observado en 2019 (medido en términos del valor financiero de esa actividad). Para hacer esto, las organizaciones del NHS han incurrido en costos sustanciales en horas extras del personal, a través del funcionamiento de clínicas y teatros los fines de semana, por ejemplo, y de la subcontratación de procedimientos a proveedores privados de atención médica.

Esta ha sido una noticia relativamente buena para los pacientes, ya que significa que se han atendido y tratado a más pacientes de los que serían de otro modo. Pero ha sido malo para los resultados financieros. Al reducir el objetivo de actividad a solo el 103% de los niveles de 2019, el NHS de Inglaterra ha acercado significativamente los objetivos a donde ya se encuentra el NHS, con la esperanza de poder alcanzar el objetivo revisado para finales de año, pero con un objetivo mucho menor. tasa de gasto adicional observada en los primeros seis meses.

Nuestro rastreador estima actualmente el ahorro potencial aquí en alrededor de £360 millones, pero esta es una cifra que deberá ser vigilada y actualizada en los próximos meses a medida que las organizaciones del NHS replanifiquen sus prioridades al mismo tiempo que enfrentan las presiones invernales.

Estas dos últimas importantes mitigaciones de costos potenciales establecidas en nuestro rastreador totalizan en la región de £1 mil millones , y reducirían el déficit proyectado para el año a la región de £1,3 mil millones , lo que sigue siendo un desafío formidable y que estaría cerca del costo de la factura de pago del NHS durante una semana entera.

Decisiones difíciles por delante

Los planes del NHS para mitigar este último tramo de gasto excesivo se establecerán en las próximas semanas, a medida que tanto el NHS de Inglaterra como los sistemas locales del NHS revisen rápidamente sus planes originales para invertir en calidad y mejoras del servicio este año. Gran parte de esa inversión habría hecho uso del Fondo de Desarrollo de Servicios del NHS de Inglaterra, que describió en su informe de la junta de octubre como «totalmente comprometido». Liberar alrededor de £1.300 millones de ese fondo para compensar el gasto excesivo implicará posponer o incumplir completamente esos compromisos, decisiones difíciles que se están tomando en todo el NHS esta semana y la próxima, y que se reflejarán en actualizaciones posteriores de nuestro rastreador.

Seguimiento del gasto del NHS en comparación con los planes originales

Aunque el déficit del NHS que amenaza este ejercicio financiero puede ser muy significativo, no es único. El servicio de salud ha presionado una y otra vez su presupuesto. Como resultado, los gobiernos a menudo han sentido la necesidad de aumentar el presupuesto para absorber el gasto excesivo, desechando sucesivos planes para controlarlo.

Para explorar esto más a fondo, hemos construido una serie temporal del gasto del NHS en Inglaterra que se remonta a una década completa. Esto muestra cómo se compara el gasto real del NHS con los dos planes plurianuales establecidos, uno en la Revisión de Gastos de 2015 y otro en 2018 en torno al Plan a Largo Plazo del NHS.

El gasto del NHS comenzó casi de inmediato a aumentar más rápido de lo previsto en el acuerdo de financiación de 2015, que se estableció con cierta fanfarria en una revisión de gastos que acompaña al NHS Five Year Forward View.

En 2018, los nuevos gobiernos de Theresa May y luego de Boris Johnson anunciaron y legislaron para un nuevo conjunto de aumentos del gasto, aceptando un crecimiento del gasto mayor y más rápido. Estos financiaron un nuevo “Plan a Largo Plazo” publicado por el NHS de Inglaterra. Pero cuando llegó la pandemia de Covid-19, los aumentos prometidos en términos reales hasta 2023/24 fueron superados nuevamente cuando el gobierno acordó, a medida que aumentaban los costos y las demandas, aumentar aún más el presupuesto.

Un artículo adjunto explora cómo estos repetidos aumentos del gasto superaron lo que los gobiernos planeaban y esperaban. El gobierno actual ha pedido al NHS que “converja” de nuevo a la trayectoria original del Plan a Largo Plazo. Nuestro artículo analiza cómo el NHS está respondiendo a esta ambición en el contexto de un déficit continuo y hace algunas proyecciones tentativas sobre la tendencia actual del gasto.

Los niveles de gasto planificados se muestran en los gráficos siguientes en términos reales, ajustados por los aumentos de costos durante la última década.

Gasto del NHS frente a los planes originales (precios 2023-24, utilizando el deflactor del PIB)

Cuadro

21/11/2023

2023-24 pricesNHS spendingCurrent 2024-25 plan,real terms GDPPlan set in 2018(Long term plan)Plan set in 2015(Spending review)Budget set 2013-14to 2015-16Projected2013-142014-152015-162016-172017-182018-192019-202020-212021-222022-232023-242024-252025-262026-27£100bn£120bn£140bn£160bn£180bn£200bn© Nuffield Trust2026-27●

Plan set in 2018, projected (LTP): £175.0bn

Gasto del NHS en comparación con los planes originales (precios 2023-24, utilizando la métrica de inflación del NHS)

El primer gráfico muestra la medida de inflación preferida por el gobierno en la economía nacional, el deflactor del PIB, contra el cual se establecen los compromisos de gasto del gobierno. El segundo proporciona el mismo análisis, pero utiliza una medida de la inflación en el conjunto particular de bienes y servicios que el NHS debe pagar, lo que a menudo refleja acuerdos sobre salarios del personal y medicamentos.

Atención centrada en la persona La empatía y la eficiencia

A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness

J Howick and SW Mercer

Howick J, Mittoo S, Abel L, Halpern J, Mercer S. A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness. Journal of the Royal Society of Medicine. 2020;113(10):389-393. doi:10.1177/0141076820945272

Introducción

La buena comunicación es un pilar del profesionalismo médico. ¹ Como tal, se requiere independientemente de su coste económico. Sin embargo, frente a recursos escasos, es útil saber hasta qué punto es rentable dedicar recursos para garantizar o mejorar una comunicación de alta calidad. Los beneficios de mejorar un tipo particular de comunicación, a saber, la comunicación empática positiva, se han estudiado en varios ensayos aleatorios. ² Estos ensayos sugieren que, en comparación con la «atención habitual», la comunicación positiva y empática puede reducir el dolor, mejorar la satisfacción del paciente y aumentar la calidad de vida. Los estudios observacionales sugieren que la atención empática tiene beneficios que van desde reducir la mortalidad ³ y el agotamiento de los profesionales ⁴ hasta aumentar la seguridad. ⁵ Por otro lado, estos mismos estudios revelan que se requiere tiempo adicional para realizar un entrenamiento en empatía y tratar a los pacientes en la clínica; Ambos pueden resultar costosos. Desafortunadamente, con algunas excepciones notables, ⁶ la rentabilidad de la empatía no ha sido evaluada rigurosamente. Una respuesta definitiva sobre si la empatía profesional es rentable requiere ensayos o modelos de decisión suficientemente potentes que midan resultados relevantes, y esto está empezando a suceder. ⁶ En esta descripción general, consideramos los factores que podrían sopesarse en futuros ensayos sobre la rentabilidad de la empatía (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 . Factores que potencialmente influyen en la rentabilidad de la empatía.

	Factores que probablemente mejoren la rentabilidad		Factores que probablemente empeorarán la rentabilidad
Beneficios directos de los ensayos aleatorios	Dolor reducido ^15 – 17	Costos directos	Los profesionales suelen requerir tiempo adicional ²
	Mejora de la calidad de vida ^6 , 7
	Mayor satisfacción del paciente ^{16 , 18 – 20}

Beneficios directos de los estudios observacionales	Reducción de la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos ³
	Mejor bienestar ^6 , 21
	Reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso ²²
Beneficios indirectos	Diagnóstico mejorado ¹¹	Costos indirectos	Entrenando la empatía ^7 , 15
	Mejor adherencia a la medicación ¹³
	Reducción de ingresos hospitalarios y hospitalizaciones psiquiátricas
	Reducción del estrés del paciente. ²³ La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión y la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedad cardíaca ¹²
	Mayor confianza ²⁴ y posteriormente adherencia a la medicación ¹³
Beneficios para los practicantes	Reducción del agotamiento del practicante ⁴
	Reducción de riesgos médico-legales ²⁵

ABRIR EN EL VISOR

Beneficios de la empatía (probablemente influya favorablemente en la rentabilidad)

Se conocen dos ensayos que midieron el impacto de una atención empática mejorada sobre la calidad de vida. El primero midió la calidad de vida evaluada por los participantes, utilizando la puntuación de calidad de vida del síndrome del intestino irritable de 34 preguntas. ⁷ En una muestra de 262 pacientes, la atención empática pareció mejorar la calidad de vida en una cantidad pequeña y estadísticamente significativa (diferencia de medias estandarizada 0,43 [intervalo de confianza del 95%: 0,13-0,73]). En otro ensayo con 152 pacientes, una intervención compleja que incluyó empatía (así como consultas más largas, continuidad de la atención y apoyo adicional para tratar a pacientes multimórbidos) encontró que la calidad de vida mejoró. En este estudio, la calidad de vida medida durante el período de 12 meses fue mayor en el grupo de intervención ( p = 0,002) y la intervención fue altamente rentable durante el período de 12 meses. Los modelos sugirieron que la rentabilidad continuaría. ⁶El dolor (que una mayor empatía puede reducir) influye fuertemente en las medidas de calidad de vida comúnmente utilizadas para evaluar la rentabilidad. Tres ensayos (1067 pacientes) dentro de una revisión sistemática de la atención empática encontraron un beneficio pequeño, no estadísticamente significativo (diferencia de medias estandarizada -0,05 [intervalo de confianza del 95%: 0,32-0,22]). ²Se encontraron cuatro ensayos (que incluyeron 955 pacientes) que informaron la satisfacción como un resultado que sugirió que ésta mejoró en una pequeña cantidad (diferencia de medias estandarizada 0,26 [intervalo de confianza del 95%: 0,02 a 0,54]). ²Los estudios observacionales informan (entre otras cosas) que una mayor empatía reduce la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos, ³ reduce la carga de síntomas y mejora el bienestar, ⁶ aumenta la capacitación del paciente, 8 aumenta la seguridad del paciente, ⁵ mejora la autoeficacia y la adherencia ⁹ y reduce el agotamiento de los ^{profesionales} . ⁴

Los mecanismos por los cuales una atención empática mejorada produce resultados beneficiosos son actualmente algo especulativos. En primer lugar, la empatía puede ser útil para hacer un diagnóstico correcto, ya que sin ella, es posible que los pacientes no compartan los detalles de los síntomas, especialmente los vergonzosos. También es más probable que sigan comprometidos. ¹⁰ Por el contrario, los médicos percibidos como hostiles tienen menos probabilidades de obtener suficiente información de los pacientes para hacer el diagnóstico correcto o prescribir el tratamiento adecuado. Un estudio incluso demostró que los médicos poco empáticos podrían causar daño al asustar a los pacientes y alejarlos de la atención médica cuando la necesitan. ¹¹ A continuación, un médico empático ayudará a que el paciente se sienta cómodo y reduzca su estrés; La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión, la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. ¹² Ser positivo (que es parte de la atención empática) también activa el sistema opioide endógeno del paciente, reduciendo aún más el dolor. Además, la empatía parece facilitar la confianza ¹⁰ y, posteriormente, la adherencia a la medicación. ¹³ La adherencia, a su vez, está relacionada con mejores resultados clínicos; un estudio demostró que hasta un 62 % de los pacientes tenían más probabilidades de adherirse al tratamiento en función de la calidad de la comunicación con el médico. ¹⁴ Como anécdota, aquellos de nosotros que somos profesionales (SM, SWM y JoH) encontramos que los beneficios de una atención empática mejorada podrían reducir los ingresos hospitalarios y la hospitalización psiquiátrica. Parece más probable que los pacientes visiten a profesionales empáticos que pueden prevenir eventos más graves, como admisiones hospitalarias, y también reducir los temores sobre cuestiones como la escasez de medicamentos y pruebas médicas.

Costos de la empatía

La principal forma en que una mejor atención empática aumentaría los costos de atención médica es el posible tiempo adicional que a menudo requieren los profesionales para tratar a los pacientes. ² Sin embargo, no está claro hasta qué punto una mayor empatía requiere más tiempo. Algunas pruebas de empatía mejorada no aumentan el tiempo de consulta al centrarse en la comunicación no verbal. ¹⁹Otro costo es el tiempo y el dinero invertidos en capacitar a los profesionales para mejorar la empatía. Algunos ensayos que capacitaron a los profesionales para mejorar su empatía requirieron un equipo de profesionales, videoconsultas y dos días. ¹⁵ Sin embargo, los ensayos que tuvieron mucha menos capacitación (4 horas) no dieron como resultado menores beneficios para los pacientes en comparación con los ensayos que involucraron a médicos que tuvieron una capacitación más extensa. ² Si bien este período de capacitación equivale a un costo único cuyo costo marginal se aproxima a cero, tiene el potencial de ser sustancial.

Otras consideraciones para medir la rentabilidad

Una mejor comunicación (que incluye comunicación empática) reduce los riesgos médico-legales, lo que representa un beneficio adicional. ²⁵ A algunos les preocupa que un costo potencial sea el aumento del agotamiento de los profesionales causado por el supuesto aumento del trabajo emocional causado por la atención empática. Sin embargo, la evidencia en esta área es mixta, con un consenso cada vez mayor de que la empatía terapéutica reduce el agotamiento de los profesionales y aumenta la satisfacción laboral. ⁴ Pocas cosas probablemente sean más costosas que perder médicos debido al agotamiento y tener que reemplazarlos. Estos resultados de recursos humanos a largo plazo rara vez se incluyen en los análisis de costo-efectividad, pero pueden resultar relevantes en la evaluación de intervenciones empáticas.

La tecnología y el futuro de la rentabilidad de la empatía

Los costos de capacitación y el tiempo adicional dedicado a la atención empática estarán sujetos a cambios a medida que la tecnología y la inteligencia artificial se involucren cada vez más en la atención médica. ²⁶ Si bien es poco probable que los robots humanoides puedan expresar empatía tan bien como los humanos reales, el costo de oportunidad de entrenar robots artificialmente inteligentes (si alguna vez salen del laboratorio 27 ) ^será cercano a cero. Hay que entrenarlos de alguna manera, por lo que optar por entrenarlos para que sean más empáticos no parece representar un coste adicional. Asimismo, el crecimiento del aprendizaje digital en línea (catalizado radicalmente durante la era COVID-19) tiene el potencial de reducir el costo marginal de la capacitación en empatía, ya que los cursos en línea son altamente escalables.

Limitaciones para medir la rentabilidad

Las medidas de la rentabilidad de la empatía serán tan precisas como los estudios subyacentes que miden sus efectos. Los principales problemas de los ensayos aleatorios sobre empatía son la dificultad para cegar a los profesionales y la contaminación posterior. Los profesionales que son asignados al azar al grupo de control de un ensayo de empatía mejorada saben en qué grupo se encuentran y su conocimiento podría afectar los resultados. Por ejemplo, el hecho de que sean conscientes de que se medirá su empatía podría llevarlos a ser más empáticos de lo que normalmente serían, disminuyendo así los beneficios aparentes del entrenamiento en empatía. Teniendo esto en cuenta, es importante tener en cuenta la evidencia observacional, porque la contaminación no es un factor de confusión en los estudios observacionales. Sin duda, los resultados de los estudios observacionales tienen sus propios sesgos. Un problema potencial particularmente destacado de los estudios observacionales es el sesgo de selección. Los pacientes que, para empezar, están más sanos tienen más probabilidades de ser más sociables, menos enojados, más fáciles de empatizar y tienen más probabilidades de mejorar con el tiempo que aquellos que, para empezar, están menos sanos. Aún así, el hecho de que todos los estudios observacionales revelen un efecto grande con una dirección consistente sugiere un efecto real. El siguiente problema principal con los ensayos de empatía es la definición y medición. Un estudio identificó 36 formas distintas de medir la empatía en la atención sanitaria. ²⁸ A pesar de esto, existe un consenso emergente de que dentro de la atención médica, la empatía clínica tiene tres componentes: comprensión; demostrar comprensión; y acción terapéutica. ²⁹ De manera relacionada, las dos escalas de empatía clínica más utilizadas –la medida de Consulta y Empatía Relacional (CARE) ³⁰ y la Escala Jefferson de Empatía Médica (JSE) ^31– son compatibles con la definición de empatía clínica.

Discusión y recomendaciones

Más allá de ser un requisito profesional, se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorios que una mayor empatía cumple dos de los objetivos más importantes de la medicina: disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida, en pequeña medida. Los estudios observacionales muestran consistentemente que la empatía mejora la adherencia al tratamiento, lo cual es un determinante importante de la rentabilidad de la atención médica. Una atención empática mejorada también puede aumentar los costos de atención médica, ya que se requieren recursos para fomentar la atención empática y el tiempo adicional dedicado a los pacientes. Nuestro análisis encontró que parece haber más beneficios potenciales que costos.

En última instancia, si la empatía es rentable dependerá de cuán robustos sean todos sus efectos, en relación con todos sus costos, a lo largo del tiempo. Esto sólo puede medirse mediante análisis exhaustivos y sistemáticos de rentabilidad que tengan en cuenta los factores aquí enumerados. Dichos análisis pueden sopesar los factores enumerados en este documento. Recomendamos que se utilice un modelo analítico de decisiones para evaluar la posible rentabilidad utilizando la evidencia existente, informando el diseño de futuras intervenciones y ensayos

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La medicina basada en la empatía:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Curar es una ciencia, curar es un arte. Kraus A. 2017.

La empatía es un atributo de los profesionales que atienden pacientes, un accionar en su actividad cotidiana, un proceso que es complejo, que tiene componentes intrínsecos neurobiológicos, formativos, de experiencia, pero que existen factores que influyen, desde lo organizacional, lo interpersonal y lo personal como grandes categorías, que no son excluyentes, que se superponen, que harán ante situaciones similares distintas expresiones.

Lo primero que propongo es que los integrantes de la organización sepan y acepten que uno de los valores reconocidos en la misión del hospital esta la atención centrada en la persona, la seguridad de los pacientes y la calidad. Que la presencia de estos valores hace que siempre se intenta dar los mejor al paciente y su familia, desde la gestión clínica, pero también desde lo humano, para perfeccionar la confianza y los resultados. La empatía se forja desde la carrera profesional y se fortalece en las organizaciones donde trabajamos. Practicar una escucha activa, mostrar sentido de la responsabilidad, hablar lo necesario y valorar con el dialogo lo que quiere y lo que no quiere saber el paciente de su enfermedad, comunicar, comprender y confianza.

Una medicina científicamente competente por sí sola no puede ayudar a un paciente a lidiar con la pérdida de salud o encontrar significado al sufrimiento. Junto con la capacidad científica, los médicos necesitan la capacidad de escuchar las narrativas del paciente, captar y honrar sus significados y sentirse motivados a actuar en su nombre. Esta es la competencia narrativa, es decir, la competencia que utilizan los seres humanos para absorber, interpretar y responder a historias. Se debe generar de un enfoque de talla única a una atención personalizada, para lo cual requerimos de la comprensión, la compasión, el altruismo, la entrega y la empatía.

Cambiar de una atención centrada en la enfermedad por otra adaptadas a las prioridades de salud para mejorar la equidad y la atención a los marginados, a los que más necesitan, basado en las personas. La toma de decisiones clínicas debe evolucionar de un enfoque único para todos en la prevención y el manejo de afecciones aisladas a un énfasis personalizado en lo que importa a las personas: sus prioridades de salud.

La Empatía considerada como un fenómeno básicamente afectivo presente en los seres humanos, que posibilita darse cuenta de que el otro, el que está frente a mí, presente en toda su corporeidad, se emociona como yo lo hago, siente como yo siento, y por lo tanto es una persona tal cual yo lo soy, ha sido abordado por la Filosofía y estudiado por ella como una condición del ser o del existir humanos, que posibilita la intersubjetividad, es decir la relación con los otros.

La práctica de la medicina actual padece entre otras cosas de una falta de comunicación importante en las relaciones de agencia con los principales, que son los pacientes, usuarios y ciudadanos, de información, de seguimiento longitudinal, de evidencia científica independiente, no se abordan las necesidades e inquietudes de los ciudadanos, faltan recursos económicos, estamos en una crisis de recursos humanos, de sostenibilidad del sistema de salud. Muchos profesionales de la salud están sobrecargados y frustrados por el tiempo limitado que los gestores le confieren para atender a los pacientes y los pocos recursos disponibles para satisfacer las inmensas y crecientes necesidades de los pacientes y las comunidades.

Carece de una atención empática, especialmente para los más vulnerables con trastornos mentales, del desarrollo, abuso de sustancias, ancianos con polipatología y multimorbilidad, marginados y estigmatizados. Es a su vez causa y consecuencia. Es modalidad y reacción. Es por desconocimiento formativo y cansancio. Es por fraude de expectativas y crisis vocacional. Ya que el paradigma sanitario actual está provocando agotamiento de los profesionales y resultados subóptimos para los pacientes. Los pacientes son receptores pasivos de atención; su conocimiento y experiencia se pasan por alto durante los momentos de verdad, que se convierten en momentos de dolor. El sistema valora los objetivos por encima de las experiencias positivas de los pacientes y del personal. Comprender y evaluar críticamente la evidencia científica es fundamental y aplicarla. Se valora al médico como aportante de pruebas y tratamientos más que como agente terapéutico en su figura, en sus acciones, en el dialogo, en la escucha. Todo esto ocurre bajo una considerable presión de tiempo y de demanda, y a menudo requiere que los profesionales miren las pantallas de las computadoras mientras piensan en objetivos y recursos. Como resultado, la comunicación empática puede verse complicada. Los pacientes no reciben información completa, que pueda ser entendida sobre su afección y no se analizan opciones de tratamiento adicionales o de alternativas de estos. El usuario no proporciona comentarios sobre cómo se siente acerca de su atención; regresan a su domicilio sin tener claro qué puede estar mal y, a menudo, no cumplen con los tratamientos. Los médicos no tienen el poder de resistir la creciente carga del papeleo y no se valora su tiempo con los pacientes. De hecho, se considera que los médicos que dedican tiempo adicional son ineficientes a pesar de la evidencia de que esto puede mejorar los resultados. La empatía es un proceso neurobiológico, cognitivo, actitudinal y conductual, lo cognitivo está imbricado con la capacidad de comunicarse y comunicar, comprender las experiencias que vive el paciente, las preocupaciones y perspectivas de otra persona. El método para que la empatía se haga presente en la enseñanza, corresponde desde los primeros años de la carrera profesional y desde la acción cotidiana, con que nos interese la mención de una no conformidad, para que la convirtamos en una oportunidad, en una instancia de mejora y reversión. Aprovechar lo recursivo para mejorar el autocuidado de pacientes con enfermedades crónicas, con requerimientos del sistema de salud, con cambios en sus condiciones de vida. La relación médico paciente juega un papel integral en la curación dl paciente. La empatía auténtica tiene repercusión en los profesionales, por satisfacción del deber y observar como se consigue alivio en el otro. La palabra, el mensaje de optimismo, entender la realidad, como superar las dificultades. El uso de la empatía en las interacciones es tanto un arte como una ciencia, las herramientas de información como la historia clínica informatizada y única, los programas de atención médica, la organización y el planeamiento de la accesibilidad, los tiempos, la dedicación, el reconocimiento y destacar estas acciones, forman círculos virtuosos, que nos permitirán incorporar en la cultura de la organización acciones. La disminución de las suspensiones en las citas ambulatorias, de las demoras en los tiempos comprometidos, de la suspensión de las cirugías, la no autorización de estudios indicados, la dificultad para acceder a medicamentos hablan de que no es un ambiente para generar acciones empáticas, que también y fundamentalmente le hacen bien a los pacientes y sus familias. Existe la necesidad de que se conformen equipos en los microsistemas de salud y estos pongan de manifiesto la empatía interprofesional y el respeto por la tarea de los otros. Los que brindan servicios de salud intercambian conocimientos con los pacientes que expresan preguntas y reciben respuestas intermediadas por un examen físicos y pruebas objetivas que amplían la visión del médico y refrendan las sospechas diagnósticas y ayudan a diagramar los tratamientos, es un intercambio de bienes de confianza, porque lo que recibe el paciente no es algo tangible, está en relación con las expectativas, los alivios, la interpretación de lo que se le dice. La empatía debiera mejorar el intercambio de los bienes de confianza.

El paradigma biomédico debe equilibrarse y combinarse en el encuentro clínico con una perspectiva empática, centrándose en las experiencias y la vida cotidiana del paciente, ya que el médico y otros profesionales de la salud se encuentran no solo con un organismo biológico potencialmente enfermo, sino también con una persona que sufre y necesita ayuda profesional.

La empatía en la atención médica se puede definir como una capacidad cognitiva para escuchar, comprender y comunicarse activamente con los pacientes para ayudarlos con sus necesidades. La empatía, la inteligencia emocional y las habilidades interprofesionales trascienden a las habilidades específicas de la disciplina, son trasversales y como tales, es importante que consideremos la mejor manera de fomentarlas y promover esfuerzos para la integración de las mismas con la atención de los pacientes. Gran parte de la innovación en el área de la atención médica se ha materializado a través de la colaboración, la complementación, la cooperación entre los proveedores de la atención médica. La forma en como se realizan las transiciones entre los dispositivos y entre la ciencia y la aplicación en la atención cotidiana. Hojat y colaboradores identificaron las habilidades interpersonales y la comprensión de las necesidades de las otras personas, que se hacen a través de la empatía y el trabajo en equipo.

Se debe utilizar la implementación de la tecnología existente para mejorar la atención empática en lugar de presentar una barrera para ella. Tecnología que podría reducir la carga del papeleo de los profesionales al recopilar información básica antes de la consulta. La presión del tiempo en la consulta, prioridades conflictivas, burocracia y dificultades para elaborar el viaje dentro del sistema de salud.

El encuentro paciente/médico se vuelve libre para discutir la comprensión, los miedos y las expectativas del paciente. La pantalla de la computadora se coloca de manera que el paciente y el médico puedan verla, una ayuda para ambos si es necesario, por ejemplo, para mostrar infografías sobre riesgos y opciones de tratamiento para ayudar en la toma de decisiones. Desarrollar un plan de diagnóstico y tratamiento en forma conjunta, garantizar la comprensión adecuada. La empatía es ver al mundo a través de los ojos de otro. Para comprender lo que la persona siente o piensa, nos relacionamos con ellos y afrontamos sus demandas, explicándoles que podemos hacer por ellos. También mejora la relaciones con los pacientes y las laborales, el dialogo con las familias, la cooperación y la participación en los tratamientos. La empatía se debe sostener en el tiempo porque tiende a disminuir con la edad y a lo largo de la práctica clínica, mediante la renovación del conocimiento, la capacitación continua y el reconocimiento. Las mujeres en los estudios de género vinculados a la empatía son más empáticas que los hombres, esto debe ser siempre así, existe cierta inclinación natural, pero debemos superarlo. El estrés diario disminuye la expresión de la atención empática.

Un número creciente de ensayos aleatorios muestra que cuando se anima a los profesionales de la salud a mejorar la forma en que expresan empatía, esto puede reducir el dolor del paciente, [i][ii] disminuir la ansiedad del paciente,[iii] aumentar la satisfacción del paciente, [iv] [v] mejorar la adherencia a la medicación ,[vi] [vii] y mejorar otros resultados de salud del paciente. [viii] [ix] [x]. Por ejemplo, la intervención de entrenamiento de empatía de Chassany para médicos generales (GP) ( n = 180) redujo el dolor en pacientes con osteoartritis ( n = 842) en un punto en una EVA de 10 puntos ( P <0,0001). Estos modestos beneficios son comparables a muchas intervenciones farmacéuticas sin eventos adversos. De ahí que algunos autores hayan pedido recientemente esfuerzos para fomentar la atención empática[xi] [xii].

Darles más tiempo a los médicos en las consultas, organizar mejor la actividad en los internados, darle más espacio a la enfermería, que no tengan tantos pacientes para atender, que no tengan que hacer otras funciones que cuidar a sus pacientes.

La medicina basada en la evidencia científica comenzó en la década del noventa hasta la actualidad, desde el 2010 comienza a tomar relevancia la medicina basada en el valor, para el paciente, el sistema de salud, los financiadores y gestores, finalmente en la actualidad la atención centrada en la persona, una medicina basada en la empatía.

[i] Chassany O, Boureau F, Liard F, Bertin P, Serrie A, Ferran P, Keddad K, Jolivet-Landreau I, Marchand S. Effects of training on general practitioners’ management of pain in osteoarthritis: a randomized multicenter study. J Rheumatol. 2006;33(9):1827–34

[ii] Vangronsveld KL, Linton SJ. The effect of validating and invalidating communication on satisfaction, pain and affect in nurses suffering from low back pain during a semi-structured interview. Eur J Pain. 2012;16(2):239–46

[iii] Fujimori M, Shirai Y, Asai M, Kubota K, Katsumata N, Uchitomi Y. Effect of communication skills training program for oncologists based on patient preferences for communication when receiving bad news: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014;32(20):2166–72.

[iv] Soltner C, Giquello JA, Monrigal-Martin C, Beydon L. Continuous care and empathic anaesthesiologist attitude in the preoperative period: impact on patient anxiety and satisfaction. Brit J Anaesth. 2011;106(5):680–6.

[v] Little P, White P, Kelly J, Everitt H, Mercer S. Randomised controlled trial of a brief intervention targeting predominantly non-verbal communication in general practice consultations. Brit J Gen Pract. 2015;65(635):e351–6.

[vi] Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004;27(3):237–51

[vii] Attar HS, Chandramani S. Impact of physician empathy on migraine disability and migraineur compliance. Annals of Indian Academy of Neurology. 2012;15(Suppl 1):S89–94.

[viii] Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet. 2001;357(9258):757–62.

[ix] Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013;63(606):e76–84.

[x] Kelm Z, Womer J, Walter JK, Feudtner C. Interventions to cultivate physician empathy: a systematic review. BMC Med Educ. 2014;14:219.

[xi] Mistiaen P, van Osch M, van Vliet L, Howick J, Bishop FL, Di Blasi Z, Bensing J, van Dulmen S. The effect of patient-practitioner communication on pain: a systematic review. Eur J Pain. 2015;20(5):675–88.

[xii] Howick J, Rees S. Overthrowing barriers to empathy in healthcare: empathy in the age of the internet. J R Soc Med. 2017:141076817714443. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0141076817714443

Atención Centrada en la persona. Nuestro déficit de empatía: la capacidad de ponernos en el lugar de otra persona

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Vivimos tiempos difíciles. Después de una pandemia mundial, que alteró las costumbres, instaló cambios disruptivos, que se está dejando atrás, han aparecido nuevas e impensadas guerras que tienen repercusión geopolítica, económica, de alianzas, genocidios, pogromos diversos, migraciones desordenadas, gobiernos populistas, desigualdad creciente en el mundo, pornografía sobre la concentración de la riqueza y la corrupción político empresarial, un asombroso colapso ecológico, con todo ello uno puede sentirse pesimista y desesperanzado, y con razón, ya que tales eventos parecen normalizarse cada vez más. Además de la incertidumbre que tenemos como nación sobre que servicio de salud quedará entre la disputa de intereses más imponentes para el interés partidario, la construcción de poder en detrimento de la calidad de vida de una sociedad, de los engaños que sufrieron los integrantes del equipo de salud luego de haber sacrificado sus vidas durante la pandemia y la profesión, que los encuentra postergados por quienes deciden. Que cada vez se necesitan más pobres, con menos ambiciones de ascender socialmente y que esperen pasivamente sin educación, ni esfuerzos, lo que el estado destinará a sus miserias y su postergación, produciendo generaciones que no trabajan, ni estudian, porque no ven proyección.

En el ámbito público y político, muchos han argumentado que necesitamos desesperadamente una mayor empatía, ya sea con nuestros vecinos, los refugiados, las víctimas de la guerra, los vulnerables o las especies animales y vegetales que están desapareciendo.

El sistema de salud debe transformarse de un modelo fragmentado de atención de la patología aguda a otro, de continuidad, integral con longitudinalidad, para ello se requiere de conocimiento, abandonar privilegios, pensar en una salud basada en el valor, en una medicina de precisión, predictiva, participativa, preventiva, poblacional y tecnológica, pero fundamentalmente centrada en la persona, con la firmeza de la empatía.

A Los profesionales del equipo de salud se les solicita empatía, simpatía, escucha, dedicación, pero sin reconocimiento, sin incentivos, sin perspectivas, entonces se erosiona esa capacidad y competencia, que nos trae dificultad en ponernos en lugar de otra persona. Que para hacernos escuchar tenemos que recurrir a comportamientos que no deseamos.

Además, la complejidad de la empatía permite la superposición con la noción de simpatía, como lo ilustran Nightingale et al.: «los médicos empáticos comparten su comprensión, mientras que los médicos comprensivos comparten sus emociones con sus pacientes». Según la definición de Mercer y Reynolds, la empatía en el cuidado de la salud incluye la comprensión de la perspectiva del paciente, la comunicación de esa comprensión verbal y no verbalmente, y la actuación terapéutica sobre esa comprensión.[i]

Asimismo los que impulsamos desde la salud una política de calidad, de gestión eficiente, de seguridad de pacientes, de atención centrada en la persona, debemos incursionar en como lograr el mayor acercamiento con los pacientes, la familia, la comunidad y los trabajadores de salud, para que sientan que los integrantes del equipo de salud, los expertos que atienden a otro experto, el paciente, dialoguen, se pongan en el lugar del paciente, del otro, del semejante, que se respete su dignidad, entender el dolor, la desesperación, ayudarlo a vencer las barreras de la fragmentación, de los problemas de accesibilidad, de la utilización del sistema, de darle continuidad a la atención, y fundamentalmente escucha, tener una conducta proactiva y una visión integral (completa) de la persona, entender que los determinantes sociales se pueden atenuar, que se puede ayudar aunque el paciente tenga una vivienda precaria, no tengan luz, climatización, se puede hacer algo, que por poco que sea será un mundo distinto para esa persona, sujeto de necesidad pueda comer mejor y no incursionar en vicios para ir por el camino de la elación.

El agobio de tantas necesidades sentidas o no resueltas, para los equipos de salud nos exigen un liderazgo distinto, mejorar en la comunicación, en la relación y la experiencia del paciente ante un parto, un nacimiento, un niño en neonatología, en una terapia intensiva pediátrica, en un diagnóstico de un cáncer, de una gran cirugia, de ayudar de estar cerca, de rodearlo de afecto que es la mejor medicina. A pesar de los grandes esfuerzos para promover la empatía a través de la educación, se ha observado una disminución de la empatía entre los estudiantes de medicina, especialmente cuando han pasado más tiempo interactuando con los pacientes [ii]

Breve historia de la empatía:

Las raíces de la «empatía» como concepto están profundamente arraigadas en el pensamiento occidental. Por ejemplo, Martha Nussbaum en un ensayo sobre el cosmopolitismo, cita al emperador estoico y romano Marco Aurelio: «Acostúmbrate a no estar atento a lo que dice otra persona y, en la medida de lo posible, entra en la mente de esa persona»[iii].

Esas raíces conceptuales, sin embargo, ciertamente no se limitan a una genealogía occidental; La filosofía budista, por ejemplo, sostiene la compasión, una empatía altruista orientada a la acción por el sufrimiento, como un principio central.

La empatía en sí misma, sin embargo, es una palabra bastante joven, que surgió de trabajos filosóficos de finales del siglo XIX como Robert Vischer, Wilhelm Worringer y Theodor Lipps en estética, William James en psicología y Vernon Lee en su intersección y solo entró en circulación en inglés a principios del siglo XX. [iv]

En 1908, Titchener, un psicólogo de la Universidad de Cornell, acuñó la palabra «empatía» como traducción de la acuñación alemana de Vischer einfuhlung («en-sentimiento») en sus investigaciones sobre la naturaleza del pensamiento. En palabras de Titchener: «No sólo veo la gravedad, la modestia, el orgullo, la cortesía y la majestuosidad, sino que los siento o actúo en los músculos de la mente».Así, en los primeros usos, la empatía se centraba en la experiencia interna del significado y la apreciación estética.Aquí se entrelazaban varias nociones; Una era la del registro asociativo de impresiones sensoriales en la memoria, otra era la de alinearse en imágenes cinestésicas con el otro observado, y la tercera era que las huellas de estos procesos se repetían habitualmente como respuestas condicionadas, en cierto sentido, al estímulo de una palabra. Así, Titchener describe cómo una conjunción como «pero» se experimenta internamente como significativa: «Fue un placer… sentarse en la plataforma detrás de un conferenciante algo enfático, que hizo un gran uso del monosílabo ‘pero’. Mi ‘sentimiento de pero’ ha contenido, desde entonces, una imagen intermitente de una corona calva…». Esta imaginería se fusiona con una imagen cinestésica de la experiencia corporal de deseos conflictivos, es decir, «hacer dos reacciones incompatibles a la vez».

Estas experiencias externas serían entonces para Titchener obtenidas de manera confiable en forma de trazas, argumentó, cuando empleara la conjunción «pero» en el pensamiento o el habla. Sentirse a sí mismo en otro, ya sea un lago, un colimbo u otra persona, se reconoció inicialmente no solo como un acto de un yo encarnado, sino también como una acción creativa de la imaginación. Este énfasis en la acción creativa condujo inicialmente a una figuración de la empatía en una psicología unipersonal como proyección, una mera devolución de este sentido creado a su objeto desencadenante: lago, colimbo o interlocutor. A medida que el uso del término se desplazó de la investigación individual en psicología al dominio de la psicoterapia, esta psicología unipersonal se centró en la experiencia del terapeuta observador. En un alejamiento de esta comprensión solipsista, (egoísmo metafísico) del psicólogo Carl Rogers, aunque trabaja dentro del marco de tratamiento de una psicología unipersonal, proporciona una descripción hermosa y generativa de la empatía como un proceso interactivo encarnado que podría decirse que dio origen al «giro relacional» en la psicoterapia.

Aunque este enfoque relacional se centró inicialmente en el proceso de diálogo, con las palabras al principio ocupando el centro del escenario, dejando un relato «incorpóreo» de dos personas de la experiencia mutuamente construida, un enfoque sintetizador considera un proceso dialógico que se construye sobre la experiencia encarnada.

Por lo tanto, Rogers describe la empatía como un proceso más que como un rasgo o incluso como un estado terapéutico, poniendo el énfasis en la acción en relación con otra, una acción mutuamente construida. Un elemento central de este proceso es una actitud de escucha respetuosa y no evaluativa. Además, esta escucha se realiza con el objetivo terapéutico en mente de profundizar y clarificar el «flujo de la experiencia», esa totalidad de pensamiento y sentimiento que Eugene Gendlin denominó «sensación sentida», es decir, la experiencia interna (que se remonta a las introspecciones de Titchener) que examinamos para conocer la respuesta a una pregunta como «¿Eres feliz?» y que nos permite responder: «Sí, pero más que eso, me siento aliviado…».

Esta profundización y clarificación de la sensación sentida es terapéutica porque apoya y mejora la agencia del paciente; Cuando sabes que tienes sed, entonces sabes que debes buscar agua; Si confundes la sed con el hambre, es posible que sigas comiendo pero te sientas insatisfecho. En una psicología unipersonal, este proceso de clarificar y contemplar pone en primer plano al paciente como su objeto (sobre el que actúa el sujeto terapeuta observador y de apoyo).

Pero, argumenta Rogers, el proceso de empatía saca al individuo del aislamiento y la alienación —un estado desesperado de soledad— a la experiencia relacional de la comunión con otro. Así, en una psicología bipersonal o relacional, el paciente y el terapeuta son a la vez sujetos y objetos, y el foco del proceso empático deambula, ora descansando sobre el paciente («Quiero saber que estás tratando de verme»), ora sobre el cuidador («Siento que, y al mismo tiempo me siento perdido, creo que eres un solo lugar, pero sigo resultando estar equivocado»), y ahora la sensación sentida de la relación o el sistema que están construyendo juntos («Se siente como si estuviéramos jugando al escondite»). Toma nota de las sensaciones corporales que surgen en ti cuando lees palabras como «perdido», «equivocado» o «jugando al escondite».

Definiendo Empatía:

Una definición integradora Como marco global e integrador, que la empatía es el proceso de relacionarse con otro de una manera que sirve y tiene como objetivo facilitar la elaboración creativa de la comprensión y el reconocimiento mutuos.

Por lo tanto, el modo empático presupone tanto lo común como la diferencia, ya que busca el desarrollo de un lenguaje común, una red compartida de significados, que le permita a uno ver más allá de los puntos en común preexistentes y crear otros nuevos. Por lo tanto, el núcleo de la empatía no es solo el proceso de desarrollar una comprensión del significado de la experiencia de otro, una comprensión arraigada y alimentada por una mayor comprensión del impacto emocional de esa experiencia y también la expansión continua del reconocimiento y la apreciación de los límites de esa comprensión, del espacio oscuro y aún sin forma entre nosotros. Dentro de este marco propuesto, una variedad de habilidades y rasgos componentes pueden integrarse como factores que dan forma al proceso empático entre los individuos. Además, el objetivo del proceso empático implica el cuidado o la preocupación por el otro; Permitir que otros nos entiendan y nos reconozcan requiere que se confíe en ellos, y confiar en aquellos que no se preocupan por nosotros es, en el mejor de los casos, una tarea difícil. De hecho, el papel crítico del cuidado y la preocupación en el proceso empático se evidencia en la aparición del cuidado y la preocupación en los bebés, mucho antes del desarrollo de una teoría de la mente (requisito para el componente cognitivo de la empatía)

La mayoría de los estudios definen el complejo fenómeno de la empatía como un comportamiento prosocial vinculado a la capacidad de un individuo para experimentar y compartir el estado emocional de otro.

En un intento de conceptualizar la empatía, de Waal identificó tres componentes: el contagio emocional, la preocupación comprensiva y la toma de perspectiva empática[vi] [1].

El contagio emocional es un proceso de bajo nivel en el que un individuo se ve afectado por el estado emocional o de excitación de otro.

La preocupación simpática comprensiva es la evaluación y el intento de comprender la condición de otra persona motivada por el deseo de aliviar su angustia.

Por último, el mecanismo de alto nivel de la toma de perspectiva empática ocurre cuando un individuo puede modelar el punto de vista de otro.

Para simplificar, distinguiremos entre empatía emocional (una reacción afectiva a las emociones y/o acciones de los demás) y empatía cognitiva (comprensión de las perspectivas de los demás). La mentalización es la capacidad de comprender los estados emocionales de los demás en términos y en relación con sus deseos, anhelos, actitudes y metas. Una manifestación de la empatía como contagio emocional consiste en que un observador asume las emociones de otro (por ejemplo, ver a alguien que parece triste o feliz puede hacer que uno también se sienta triste o feliz, respectivamente). Finalmente, puede manifestarse en comportamientos altruistas: el simple hecho de ver a otros en apuros a menudo induce a una persona sufriendo. La preocupación prosocial por el sufrimiento de los demás, un componente de la empatía que se ha distinguido recientemente de otras formas de empatía emocional, incluye la simpatía, la preocupación empática y la motivación empática para el comportamiento de ayuda.

La empatía tiene un correlato neurobiológico, conductual, social, psicológico y socio técnico, quienes gestionamos tenemos que desarrollar un modelo de atención centrado y para las personas. La empatía es una aptitud para reconocer los límites de acceder directamente a la experiencia en primera persona de otro. Implica comprender vivencias del paciente, como se siente, esto le genera sensación de confianza y seguridad.

Mercer y Reynolds[vii] definieron la empatía en el contexto médico como la comprensión de las emociones, preocupaciones y situaciones de los pacientes, comunicando esa comprensión al paciente y actuando en base a esa comprensión. La empatía mejora la precisión del diagnóstico, la satisfacción y el cumplimiento del paciente, y reduce la angustia psicológica y las complicaciones médicas[viii] [ix][x] [xi] . La falta de empatía se correlaciona con problemas físicos, emocionales y relacionados con el trabajo, como depresión, agotamiento, alteraciones del sueño y falta de concentración, todo lo cual podría afectar negativamente la atención al paciente.[xii] La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de otras personas [ 10 ]. Es un concepto central ya que, según los enfoques psicodinámico, conductual y centrado en la persona, facilita el desarrollo de una relación terapéutica con el usuario de atención médica, proporcionando la base para el cambio terapéutico[xiii]

La comunicación debe realizarse por todas las vías inclusive utilizar el internet, la teleconferencia, las repreguntas y lo presencial.[xiv]

Las habilidades comunicativas han sido descritas como la habilidad más importante para un profesional de la salud. La comunicación eficiente depende de que el terapeuta se sienta seguro de que realmente ha escuchado y registrado las necesidades del usuario de atención médica para brindar atención personalizada. La comunicación eficaz y empática es una de las habilidades más importantes que debe tener un médico y es clave para crear una mejor cultura médica. Pero la empatía puede erosionarse con el tiempo a medida que uno lucha por equilibrar la distancia y la conexión en sus relaciones con los pacientes. Como resultado, es posible que empiece a dedicar más tiempo y energía a las explicaciones médicas y menos a generar confianza con sus pacientes. La empatía requiere oxitocina pero también reflexión, conocimiento, experiencia, recuerdos, ver el contexto, la situación existencial de la persona, tener el tiempo necesario, para conversar, para dialogar, para que las personas sientan confianza para mostrar sus debilidades, sus miedos.

Conclusión.

En este desarrollo se ha podido observar que existen bases históricas de la empatía no solo occidentales, sino orientales, no solo conductuales, psicológicas, sino también neurobiológicas, a las cuales tendremos que impulsar esfuerzos fundamentales en las escuelas de formación profesional, y en los sistemas de salud, en los hospitales, en los centros de atención primaria. Se requiere de un modelo de atención centrado en la persona, que tenga pilares en el reconocimiento, la dignidad, la individualidad de los seres humanos y en la empatía, desde la comunicación y las respuestas. La calidad tiene sus bases en el valor, en la continuidad, en la longitudinalidad, la integralidad, el conocimiento, la formación continua y la empatía.

[i] Mercer, S. W., & Reynolds, W. J. Empathy and quality of care. British Journal of General Practice, (2002). 52(Suppl), S9–S12

[ii] Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011;86(8):996–1009. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318221e615.

[iii] Nussbaum, M. C. (1994). Patriotism and cosmopolitanism. Boston Review, 19(5). See Retrieved October 01, 2010, from https://www.soci.niu.edu/~phildept/Kapitan/nussbaum1. html

[iv] Lanzoni, S. Empathy in translation: Movement and image in the psychological labora[iv]tory. Science in Context, (2012). 25(3), 301–327.

[v] Gendlin, E. T. (1991). On emotion in therapy. Emotion, psychotherapy, and change (pp. 255– 279). London: Guilford

[vi] De Waal, F. B. M. Putting the altruism back into altruism: The evolution of empathy. Annual Review of Psychology, (2008). 59(1), 279–300.

[vii] Mercer SW, Reynolds WJ. Empathy and quality of care. Br J Gen Pract. 2002;52(Suppl):S9–12

[viii] Rakel DP, Hoeft TJ, Barrett BP, Chewning BA, Craig BM, Niu M. Practitioner empathy and the duration of the common cold. Fam Med. 2009;41(7):494–501.

[ix] Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Prac. 2013;63(606):76–84. https://doi.org/10.3399/bjgp13X660814.

[x] Neumann M, Bensing J, Mercer S, Ernstmann N, Ommen O, Pfaff H. Analyzing the “nature” and “specific effectiveness” of clinical empathy: a theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Patient Educ Couns. 2009;74(3):339–46. https://doi.org/10.1016/j.pec.2008.11.013.

[xi] Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship. JAMA. 2005;293(9):1100–6. https://doi.org/10.1001/jama.293.9.1100

[xii] Sorenson C, Bolick B, Wright K, Hamilton R. Understanding compassion fatigue in healthcare providers: a review of current literature. J Nurs Scholarsh. 2016;48(5):456–65. https://doi.org/10.1111/jnu.12229.

[xiii] Moudatsou M, Stavropoulou A, Philalithis A, Koukouli S. The Role of Empathy in Health and Social Care Professionals. Healthcare (Basel). 2020 30;8(1):26. doi: 10.3390/healthcare8010026. PMID: 32019104; PMCID: PMC7151200.

[xiv] Howick J, Rees S. Overthrowing barriers to empathy in healthcare: empathy in the age of the Internet. Journal of the Royal Society of Medicine. 2017;110(9):352-357. doi:10.1177/0141076817714443

El cambio esta ocasionado por Transiciones demográficas. Epidemiológicas. Económicas. Tecnológicas. Del conocimiento, de los datos, algoritmos y Sociales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Porque Lean Healthcare

Estamos en un mundo en constante transformación, cambio, descubrimiento, nuevos conocimientos, innovaciones en los paradigmas y en la comunicación, no podemos habitar más archipiélagos, vivimos en redes, que todo el tiempo interconectan lo que hacemos, que son analizadas por algoritmos y tenemos que aprovechar, para darle continuidad al servicio de salud y extender los brazos más allá de las paredes del sanatorio u hospital o centro de salud, límites que empiezan a convertirse en figurativos de una fachada, pero que los verdaderos límites los establece la conexión con el paciente, el hospital del futuro, el hospital Lean, llegará hasta donde se establezca la comunicación con nuestros pacientes y la comunidad.

Ese mundo desbordado por datos que se deben guardar, almacenar, custodiar, preservar, analizar, utilizar para actuar a tiempo real, mejorar la calidad de vida de las personas, la gestión, el acceso, la disponibilidad de las camas, de los quirófanos, de las salas de emergencia, ofreciendo opciones, rompiendo con la fragmentación del sistema, trazando el cumplimiento de los tratamientos, formando profesionales, mejorando las transiciones de los cuidados, de como los habitantes pueden acceder a una vida más saludable. La principal transformación son los principios de la ciencias, que pasan a los de la complejidad, donde la causalidad tiene distintas expresiones morfofenotípicas, que nos permiten intervenir en varios receptores blancos, deesa medicina molecular, de receptores, de bombas de transmembrana, de Arn, de respuestas inflamatorias moduladas, de tantas cosas que no sabemos, que un conocimiento se contrasta con otro y otro, con un deber, de no apurarnos, ante la fantástica inmadurez del conocimiento a pesar de los avances, de los intereses de quienes producen medicamentos y registran sus moléculas para apropiarse de los recursos que tenemos destinados a la salud, que cada momento parecen más inalcanzables.

Por ello, gestionar por procesos, por objetivos con conocimientos, con información, con datos, nos permitirán poder se gerentes de estos momentos y modernizar establecimientos, hospitales, sanatorio, clínicas, equipos de trabajo y personas, fundamentalmente profesionales y pacientes. Gestionar Con calidad, con una organización que incorpora la cultura por la seguridad, la eficiencia, por la atención centrada en la persona, aprovechando lo que nos ofrece esta ultramicroestructura tridimensional electrónica, para seguir interpretando los seres humanos, que son 8000 millones de habitantes distintos, individuales y dignos, que tendremos la obligación de cuidar, evitarles el sufrimiento, mejorar su calidad de vida sin medicalizarla. La concentración de la riqueza, la desigualdad económica, la expulsión, la exclusión, la indigencia, la pobreza, son áreas espacio tiempo que impactan en las personas, en su expectativa y calidad de vida, en distinta proporción llevadas por la conveniencia desde lo que en una falsa democracia quieren perpetuar para vivir con privilegios mientras otros semejantes se debaten para acceder al sistema de salud, tener acceso a los dispositivos de atención y a las calorías de suficiente calidad para poder lograr su desarrollo. Por todo ello tenemos más obligación de transformar la forma en que gestionamos este sistema social complejo y abierto que es el sistema de salud y sus instituciones.

Este cambio es impulsado por las transiciones demográficas como el envejecimiento poblacional, las epidemiológicas de las enfermedades crónicas, de las económicas, con el deterioro fundamental de la clase media y pérdida del empleo formal, falta de crecimiento e inflación, deterioro del poder adquisitivo y desenfreno de gasto público, políticas por gobierno de coaliciones fracasadas que no son opciones, Finalmente las transiciones tecnológicas que son gasto expansivas, causantes de más del 50% de la inflación de la salud. Las tecnologías, los procesos, la digitalización, la inteligencia artificial, la simulación, la realidad aumentada, la interoperabilidad.

Los pacientes tienen necesidades cada vez más segmentadas y al mismo tiempo requieren una definición personal para la atención centrada en la persona, participativa e informada, con precisión en lo que el paciente requiere. Adaptarse a las necesidades cambiantes. Convertir a ese paciente en un experto. Culminar con la realización de actividades fragmentadas y episódicas. Actividades aisladas sin continuidad. Los costos ocultos de la ineficiencia, que son los principales problemas, llegando al 30% de los costos, los problemas de seguridad son importantes y sus eventos prevenibles. Además, nuestro sistema de cobertura de obras sociales, prepagas, obras sociales provinciales no tiene medida la carga sanitaria real o la calidad de los prestadores. Las medidas de judicialización por las coberturas de alto costo generan constantemente un costo de oportunidad. Porque cubrir medicamentos de alto costo, en pacientes de dudosa indicación motiva que no se pueda usar ese dinero para otra cosa como ocurre en la principal obra social. O la medición del impacto que esto provoca en algunas enfermedades.

La gestión Lean tiene propósitos que señalarán el verdadero norte de la organización, basado en el valor fundamental las personas. En el talento humano, y lo que pueden hacer ellas trabajando en equipo, sinérgicamente. Las organizaciones, los servicios, el personal, tienen dificultad para cambiar las conductas y los hábitos, desinformación, desconocimiento, incertidumbre, miedo al cambio, hay tendencia al inmovilismo, no saber lo que se espera de las personas ante el cambio, la necesidad de adaptarse a nuevas tecnologías y nuevos métodos de trabajo, adaptación del personal al cambio, falta de formación para el cambio, falta de recursos, pensar que solo los gestores pueden hacer el cambio, tendencia a la improvisación, ver todo desde el escritorio donde todo parece simplificarse.

Las decisiones tomadas en la etapa de planificación de mediano plazo de un establecimiento tienen un impacto en su ciclo de vida posterior, la resultante deberían ser los cambios dirigidos a reducir el gap entre lo deseado y posible y lo actual mediante el cambio disruptivo y adaptativo en los diferentes servicios de la institución, la necesidad del cambio constante, de la mejora en el desempeño, las intervenciones, son la consecuencia de la conjunción sistémica entre el gobierno clínico, la gerencia, la dirección y la respuesta de los servicios, con el liderazgo de sus jefes, como así también de los integrantes del núcleo operativo en los momentos de verdad que atienden, escuchan y actúan con los pacientes, generando confianza en la institución y en sus servicios.

Lean Healthcare: conceptos fundamentales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

El Lean Healthcare es una filosofía de gestión de salud basada en el valor, un viaje interminable y apasionante hacia la calidad, eficiencia, ergonomía, disminución de la variabilidad y seguridad del paciente, que cambia en la forma como se organizan y funcionan los hospitales, como empresas de servicio, no es un conjunto de herramientas que se utilizan separadamente y en cualquier momento. Es un método, no un aplicativo. Es una filosofía que por un lado fija el propósito, piensa cual es un producto o servicio de calidad, observa el proceso, eliminar desperdicios para eliminar las mudas, y sostener la mejora continua el Kai zen, la logística en pull, orientar el flujo de pacientes hacia donde se genera valor en forma estabilizada, con eficiencia.

El objetivo no es una solución única a un único problema, sino contrarrestar muchos de ellos muchos problemas con soluciones simples llenas de lógica.

Es una construcción que requiere unos cimientos fuertes, con algunos principios sólidos basados en la mejora continua de los procesos (kaizen), en su estabilidad (Heijunka), en el ordenamiento de la actividad (5 S), evitar desequilibrios (Mura) y desperdicios en la actividad (Muda) y en el esfuerzo laboral y financiero, la sobrecarga (Muri).

Establece mejoras desde la participación colectiva, todas las ideas importan, más de los que ejecutan el proceso y el empoderamiento, sentir como propio lo que se hace y se trabaja con plenitud, capacidad de autoorganización. Involucra fuertemente la participación de los trabajadores, desde la visión compartida, la visión de las áreas operativas, la respuesta a las iniciativas, donde los gerentes deben pensar con los pies para conocer la realidad de lo que pasa en el hospital y los requerimientos de los colectivos que lo conforman, fundamentalmente desarrollar un modelo pensado en el paciente. Es importante el aporte de todos los integrantes de los colectivos organizacionales, médicos de planta, internistas, cirujanos, anestesistas, enfermeros, circulantes, instrumentadoras, administrativos, camilleros, jefes, médicos de planta.

LEAN HEALTHCARE

FILOSOFÍA DE GESTIÓN. TOYOTA PRODUCTION SYSTEM. NO CONJUNTO DE HERRAMIENTAS.

CALIDAD PENSANDO VALOR SISTEMA Y EL PACIENTE.

LOGISTICA EN PULL

DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD. ESTABILIDAD DEL FLUJO DEL PROCESO. TACK TIME

ELIMINAR LOS DESPERDICIOS. MUDA. MIRI. MURA.

KAIZEN MEJORA CONTINUA BUSCAR LA PERFECCIÓN. CAMBIO PARA SER BUENO PARA SER MEJOR.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA. HOSHIN HANRI.

ORDENAMIENTO DE LA ACTIVIDAD 5S

MAPEO DE PROCESOS

TECNICA SMED DE RESPUESTA RÁPIDA

FLEXIBILIDAD EN LA PRODUCCIÓN. NO PRODUCIR EN LOTES.

Hay ocho tipos de residuos a saber: 1. transporte (movimiento innecesario de pacientes y materiales); 2. inventario o stock innecesarios (equipos y medicamentos almacenados durante largos períodos), logística justo a tiempo; movimiento (movimiento innecesario de personas, búsqueda de resultados de investigación, etc.); esperas innecesarias, esperando en todas partes en un hospital, ya sea registro, diagnóstico, farmacia, operaciones, etc.; personas no escuchadas y su talento no explotado; sobre procesamiento (ordenación innecesaria de pruebas que no son necesarias); sobreproducción (preparación de medicamentos que no son necesarios); y defectos de calidad como errores de medicación, operaciones incorrectas, etc. Se deben hacer esfuerzos para eliminar los residuos para agregar valor a la experiencia del cliente y transformar la atención médica

Bases de las empresas que piensen en lean

Mejorar la relación de agencia entre el equipo de salud y paciente. Entre la institución y el financiador.

Administrar contratos imperfectos. Formas de pago por hacer.

Esquemas contractuales alineados a incentivos de calidad.

Importancia de los derechos de propiedad.

Aumentar las competencias y el conocimiento.

Aplicar uso racional de las camas. Los quirófanos, las camas, las unidades críticas, la emergencia y el pronto socorro. Servicios de cuidado y enfermería.

Es un sistema diseñado y Preparado para el análisis y la identificación de los problemas. Con capacidad para enfrentarlos, ir a la raíz y resolverlos con el aporte del conjunto. Con disminución de los inventarios, de los stocks, de la erradicación de las esperas innecesarias, de pacientes y profesionales, de los cambios rápidos en las áreas de atención y cirugía. mantenimiento preventivo de la funcionalidad de la estructura.

Disminuir los costos de producción, establecer flujos de información y atención continuos y longitudinales. Evitar la sobreutilización y el sobre procesamiento[1], de pruebas diagnósticas, bioquímicas, medicamentos

El movimiento innecesario de personas o de cosas, mejorar las relaciones funcionales entre los servicios, pensar cómo disminuir barreras de acceso, el traslado de pacientes o de insumos.

Establecer la formación continua de los profesionales y con ello realimentar las fuerzas productivas del pensamiento y la valoración más acabada de la dedicación. Evitar las colas y las esperas que no agreguen valor, en general producidas por la gestión inadecuada. Establecer prioridad en innovaciones seguras y que no aumenten los costos.

Mayor satisfacción de los empleados, de los pacientes, los familiares y los financiadores. No es para reducir personal, sino para que actúen mejor, contenidos, y protegidos. Incorporando tecnología que sirva para automatización segura cuando se pueda hacer. Sirve para acortar los tiempos de internación, con ello aumentar la eficiencia en el manejo del recurso internación. Disminuye la sobrecarga de las urgencias en el hospital. Reducir los tiempos de entrega en todas las áreas: laboratorio, radiología imágenes, farmacia, anatomía patológica. Producir las cosas bien desde la primera vez. Calidad desde el inicio. No reparar constantemente errores o lo que se hizo mal.

Disminuir el tiempo de actividad del personal evitando que hagan bien cosas que no sirven. Mejorar la eficacia en los movimientos. Disminuye el costo de transacción

Informar con mayor precisión a los pacientes antes de una intervención o un estudio invasivo. Comunicación asertiva y comprensiva.

Colocar dispositivos a prueba de errores. Avisos para evitar quiebres de stock. Mantener el orden y el ambiente de trabajo, sosteniendo en el tiempo dichos cambios. Mejora el diagnóstico de los pacientes y el plan de tratamiento.

No hay una organización igual a la otra, las soluciones no son extrapolables si la forma de encarar y construir la gestión desde una nueva forma de neoinstitucionalismo y de gestión por procesos Lean Healthcare, será nuestro desafío.

[1] Producción de más información o servicio del que se necesita o antes de que lo necesite el paciente.

Editorial de Política Sanitaria:

El como de la transformación.

De los «Que» que todos van a escuchar en la boca de quienes pueden ser nuestros referentes políticos sanitarios en el nuevo gobierno que sea elegido democráticamente en las próximas elecciones, con cuadrantes que separan más estado, menos estado ocupándose de la salud, más seguridad social, más sistema solidario o más prepagos que son aspiracionales, váucher individual o fondos mancomunados, más cobertura gratis o menos sin importar cuanto se puede sustentar o cual es el impacto en la salud y calidad de vida de la población, como incluir a postergados y excluidos en este o en otros sistemas.

Con que recursos humanos podremos realizar eso que nos piden los ciudadanos, insuficientes, mal distribuidos, si están ignorados, mal pagos, trabajando en condiciones indeseables, con sacrificios no reconocidos.

Como se enfrentarán las deudas del sistema y todo lo que está acomodado.

Como gestionaremos la medicina de las 6 P que está con nosotros, que es la personalizada, de población, preventiva, de precisión, predictiva y participativa en equipos. Medicina con datos que se analizan matemáticamente para tomar decisiones, saber que tenemos enfrente y como debemos desarrollar las redes.

Por una parte conservadurismo sanitario con algunas adecuaciones que se puedan manejar, excluyendo el financiamiento de la educación y el transporte de los ciudadanos con discapacidad del sistema solidario, para cargarlo a educación y transporte.

Mejorar el salario y con ello el financiamiento y la sustentabilidad del sistema de salud. Una transición con continuidad política que mejore algunos aspectos, que vea como cubre el cien por cien de algunos medicamentos y mide respuesta y cumplimiento, y no quiebra el sistema.

El papel fundamental de las obras sociales provinciales, y como se contiene el aumento del gasto, vía impositiva de algunas cargas que se hunden en los costos sin generar valor. Por otro lado, un programa con dudas, que parte de perder status en la estructura del estado como una secretaria, con un organigrama que se llevará por delante algunas cosas que se han hecho bien, la calidad, los sistemas de información, la telemedicina, la participación de los estados provinciales. Una forma de intercambiar cobertura que no premiará planes integrales de cobertura con elección de su obra social. o pasarse a una prepaga. Se debe tener en cuenta que muchas de las cosas que se quieren modificar están sustentadas en leyes, que deberán ser modificadas, y que son derechos adquiridos. Como la reducción de obras sociales. De un nuevo plan de cobertura adecuado a lo que se puede financiar. Quedando muchos más aspectos para definir, que pensados.

De los que, estamos llenos, no estamos de acuerdo porque se desconoce la complejidad. Como se respetará lo que funciona bien, y como se mejorará lo que no.

La endebles de la gratuidad en la cobertura de medicamentos del Pami radica en que se financia que un impuesto que desaparece al normalizar la paridad cambiaria. Por lo tanto, las cosas no pueden seguir por esta vía.

El problema de la fuerza más disruptiva es el como, si hay leyes, derechos, tratamientos, elecciones, formas de asignación de recursos y división de la cobertura jurisdiccionalmente por provincias, que requieren que la ley de coparticipación de impuestos se mantenga.

Como se resolverá en las dos opciones las transiciones

Estamos frente a pacientes con necesidades distintas.

Los pacientes tienen necesidades cada vez más segmentadas y al mismo tiempo requiere una definición personal para la atención centrada en la persona, participativa e informada, con precisión en lo que el paciente requiere. Adaptarse a las necesidades cambiantes. Convertir a ese paciente en un experto. Culminar con la realización de actividades fragmentadas y episódicas. Actividades aisladas sin continuidad. Los costos ocultos de la ineficiencia, que son los principales problemas, llegando al 30% de los costos, los problemas de seguridad son importantes y sus eventos prevenibles. Además, nuestro sistema de cobertura de obras sociales, prepagas, obras sociales provinciales no tiene medida la carga sanitaria real o la calidad de los prestadores. Las medidas de judicialización por las coberturas de alto costo generan constantemente un costo de oportunidad. Porque cubrir medicamentos de alto costo, en pacientes de dudosa indicación motiva que no se pueda usar ese dinero para otra cosa como ocurre en la principal obra social. O la medición del impacto que esto provoca en algunas enfermedades.

El sistema de salud se ha definido:

Hemos elegido desde hace más de setenta años un modelo competitivo de seguros públicos, sociales y prepagos, con paciente que no tienen cobertura formal de estos seguros, como acceden a la atención, como se financia el sistema y cuanto se puede cubrir.

Esto debiera haber sido un terreno propicio de acuerdo entre las fuerzas, el sistema de salud no puede estar de ninguna forma entre opciones tan polares, sino en que se va a modernizar y como se le dará sustentabilidad.

Este tema esta ausente del debate cuando es algo que esta postergado en la agenda social.

Inteligencia artificial

Donde las estadísticas médicas se encuentran con la inteligencia artificial

David J. Hunter, MB, BS, y Christopher Holmes, Ph.D.

La estadística surgió como una disciplina distinta a principios del siglo XX. Durante este tiempo, se desarrollaron conceptos fundamentales, incluido el uso de aleatorización en ensayos clínicos, pruebas de hipótesis, inferencia basada en probabilidad, valores P y análisis bayesiano y teoría de la decisión. ^1,2 La estadística se convirtió rápidamente en un elemento esencial de las ciencias aplicadas, hasta el punto de que en el año 2000, los editores de la revista citaron la “Aplicación de la estadística a la medicina” como uno de los avances más importantes de la ciencia médica en los 1000 años anteriores. . ³ La estadística se refiere al razonamiento con información incompleta y a la interpretación y comunicación rigurosas de hallazgos científicos a partir de datos. La estadística incluye la determinación del diseño óptimo de experimentos y la cuantificación precisa de la incertidumbre con respecto a las conclusiones y declaraciones inferenciales del análisis de datos, expresadas a través del lenguaje de la probabilidad.

En el siglo XXI, la inteligencia artificial (IA) ha surgido como un enfoque valioso en la ciencia de datos y una influencia creciente en la investigación médica, ^4-6 con un ritmo acelerado de innovación. Este desarrollo se debe, en parte, a la enorme expansión de la potencia informática y la disponibilidad de datos. Sin embargo, las mismas características que hacen de la IA una herramienta adicional tan valiosa para el análisis de datos son las mismas que la hacen vulnerable desde una perspectiva estadística. Esta paradoja es particularmente pertinente para la ciencia médica. Las técnicas que son adecuadas para la publicidad dirigida a votantes y consumidores o que mejoran la predicción del tiempo pueden no cumplir con las rigurosas demandas de la predicción o el diagnóstico de riesgos en medicina. ^7,8 En este artículo de revisión, analizamos los desafíos estadísticos al aplicar la IA al análisis de datos biomédicos y el delicado equilibrio que enfrentan los investigadores al desear aprender tanto como sea posible de los datos y al mismo tiempo garantizar que las conclusiones basadas en datos sean precisas, sólidas y reproducible.

Comenzamos destacando una característica distintiva de la IA que la convierte en un enfoque tan poderoso y al mismo tiempo la hace estadísticamente vulnerable. Luego exploramos tres desafíos particulares en la interfaz de la estadística y la IA que son de particular relevancia para los estudios médicos: inferencia poblacional versus predicción, generalización e interpretación de la evidencia, y estabilidad y garantías estadísticas. Nos centramos en cuestiones de análisis de datos e interpretación de hallazgos. Las limitaciones de espacio impiden una discusión sobre la importante área de la IA y el diseño experimental o una inmersión profunda en el área emergente de la IA generativa y los chatbots médicos; sin embargo, comentamos brevemente esta área emergente.

Aprendizaje de representación de características

Características de los modelos estadísticos y de inteligencia artificial (IA).

El modelado estadístico tradicional utiliza una cuidadosa selección práctica de mediciones y características de datos para incluir en un análisis (por ejemplo, qué covariables se incluirán en un modelo de regresión), así como cualquier transformación o estandarización de mediciones. Las técnicas semiautomáticas de reducción de datos, como los bosques aleatorios y la regresión por pasos con selección hacia adelante o hacia atrás, han ayudado a los estadísticos en esta selección práctica durante décadas. Los supuestos y características del modelado suelen ser explícitos y, por lo general, se conoce la dimensionalidad del modelo, cuantificada por el número de parámetros. Aunque este enfoque utiliza el criterio de expertos para proporcionar un análisis manual de alta calidad, tiene dos deficiencias potenciales. En primer lugar, no se puede ampliar a conjuntos de datos muy grandes (por ejemplo, millones de imágenes). En segundo lugar, se supone que el estadístico conoce o es capaz de buscar el conjunto de características o mediciones más apropiado para incluir en el análisis ( Figura 1A ).

Podría decirse que el aspecto más impresionante y distintivo de la IA es su capacidad automatizada para buscar y extraer de los datos características arbitrarias, complejas y orientadas a tareas: el llamado aprendizaje de representación de características. ^{Las funciones 9-11} se diseñan algorítmicamente a partir de datos durante una fase de entrenamiento para descubrir transformaciones de datos que sean correctas para la tarea de aprendizaje. La optimización se mide mediante una «función objetiva» que cuantifica qué tan bien el modelo de IA está realizando la tarea en cuestión. Los algoritmos de IA eliminan en gran medida la necesidad de que los analistas especifiquen previamente características para la predicción o seleccionen manualmente transformaciones de variables. Estos atributos son particularmente beneficiosos en dominios de datos grandes y complejos, como el análisis de imágenes, la genómica o el modelado de registros médicos electrónicos. Los modelos de IA pueden buscar potencialmente miles de millones de transformaciones de covariables no lineales para reducir una gran cantidad de variables a un conjunto más pequeño de características adaptadas a la tarea. Además, de manera un tanto paradójica, aumentar la complejidad del modelo de IA a través de parámetros adicionales, lo que ocurre en el aprendizaje profundo, sólo ayuda al modelo de IA en su búsqueda de conjuntos de características internas más ricas, siempre que los métodos de entrenamiento se adapten adecuadamente. ^12,13

El resultado es que los modelos de IA entrenados pueden diseñar funciones adaptativas de datos que están más allá del alcance de las funciones que los humanos pueden diseñar, lo que lleva a un desempeño de tareas impresionante. El problema es que tales características pueden ser difíciles de interpretar, son frágiles frente a los datos cambiantes y carecen de sentido común en el uso del conocimiento previo y las comprobaciones cualitativas que los estadísticos aplican al decidir qué conjunto de características utilizar en un modelo. . Los modelos de IA a menudo no pueden rastrear la línea de evidencia desde los datos hasta las características, lo que dificulta la auditabilidad y la verificación. Por lo tanto, se necesitan mayores controles y equilibrios para garantizar la validez y generalización de los hallazgos científicos basados en la IA ( Figura 1B ). ^14,15

La verificación de los hallazgos respaldados por la IA es particularmente importante en el campo emergente de la IA generativa a través del aprendizaje autosupervisado, como grandes modelos de lenguaje y chatbots de ciencias médicas que pueden usarse, entre muchas aplicaciones, para tomar notas médicas en registros médicos electrónicos. ¹⁶ El aprendizaje autosupervisado mediante estos modelos básicos implica grandes cantidades de datos de entrenamiento no documentados y el uso de funciones objetivas amplias para entrenar los modelos con billones de parámetros (en el momento de escribir este artículo). Esto contrasta con el aprendizaje «supervisado» con modelos de predicción de IA, como los clasificadores de aprendizaje profundo, en los que los datos del entrenamiento se conocen y se etiquetan según el resultado clínico, y el objetivo del entrenamiento es claro y está dirigido a la tarea de predicción particular en el momento. mano. Dada la opacidad de los modelos básicos de IA generativa, se necesita precaución adicional para su uso en aplicaciones de salud.

Predicción versus inferencia poblacional

La IA está especialmente adaptada y en gran medida diseñada para tareas de predicción a gran escala. ¹⁷ Esto es cierto, en parte, porque con tales tareas, el objetivo de entrenamiento para el modelo es claro y la métrica de evaluación en términos de precisión predictiva generalmente está bien caracterizada. Los modelos y algoritmos adaptativos pueden aprovechar grandes cantidades de datos anotados para descubrir patrones en covariables que se asocian con resultados de interés. Un buen ejemplo es predecir el riesgo de enfermedad. ¹⁸ Sin embargo, el objetivo final de la mayoría de los estudios médicos no es predecir explícitamente el riesgo, sino más bien comprender algún mecanismo biológico o causa de enfermedad en la población en general o ayudar en el desarrollo de nuevas terapias. ^19,20

Existe una brecha de evidencia entre un buen modelo predictivo que opera a nivel individual y la capacidad de hacer afirmaciones inferenciales sobre la población. ²¹ La estadística se ocupa principalmente de las tareas de inferencia poblacional y de la generalización de la evidencia obtenida de un estudio para la comprensión de una hipótesis científica en la población en general. La predicción es una tarea importante pero más sencilla, mientras que la inferencia científica suele tener una mayor influencia en la comprensión mecanicista. Como observó Hipócrates: «Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene».

Un ejemplo proviene de la reciente pandemia de enfermedad por coronavirus de 2019 (Covid-19). Se han informado varias herramientas de predicción para determinar si una persona tiene infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, ²² pero pasar de la predicción individual a la inferencia sobre la prevalencia poblacional y la comprensión de los subgrupos de riesgo en la población es mucho más desafiante. ²³

Un desafío adicional en el uso de herramientas predictivas es que hay muchas maneras de medir e informar la precisión predictiva, por ejemplo, con el uso de medidas como el área bajo la curva característica operativa del receptor, precisión y recuperación, error cuadrático medio , valor predictivo positivo, tasa de clasificación errónea, índice de reclasificación neta y puntuación de probabilidad logarítmica. Elegir una medida que sea apropiada para el contexto es de vital importancia, ya que la precisión en una de estas medidas puede no traducirse en precisión en otra y puede no estar relacionada con una medida clínicamente significativa de desempeño o seguridad. ^24,25 Por el contrario, los objetivos y estimaciones inferenciales para las estadísticas de población tienden a ser menos ambiguos y la incertidumbre se caracteriza más claramente mediante el uso de valores P, intervalos de confianza e intervalos de credibilidad. Dicho esto, los modelos de predicción de IA robustos y precisos indican la existencia de señales repetibles y asociaciones estables en los datos que justifican una mayor investigación. ²⁶ Los procedimientos bayesianos tienen un vínculo inherente entre la predicción y la inferencia mediante el uso de modelos probabilísticos conjuntos. ^27-29

Un área interesante donde se encuentran los métodos de predicción de la IA y la inferencia estadística es el aprendizaje automático causal que presta especial atención a las cantidades inferenciales. ^30-32 La adopción de modelos causales estructurales o marcos de resultados potenciales, con herramientas como gráficos acíclicos dirigidos, utiliza el conocimiento del dominio para reducir la probabilidad de que un modelo de IA cometa errores basados en datos, como especificar incorrectamente la relación temporal entre exposición y resultado, condicionamiento sobre una variable causada tanto por la exposición como por la enfermedad (un “colisionador”), o resaltando una asociación espuria, por ejemplo, un efecto por lotes en un estudio de biomarcadores. ³³ Los métodos de inferencia causal también se pueden aplicar a la IA para la interpretación de imágenes radiológicas o patológicas ³⁴ y para la toma de decisiones clínicas y el diagnóstico, ³⁵ y pueden facilitar el manejo de factores de confusión de alta dimensión. ³⁶ Aunque los métodos de IA pueden automatizar y ayudar a aplicar métodos de inferencia causal a datos biomédicos, es probable que el juicio humano sea necesario en el futuro previsible, aunque sólo sea porque diferentes algoritmos de IA pueden presentarnos conclusiones diferentes. Además, para evitar posibles sesgos derivados de la verificación, la mediación y la confusión, el análisis causal a partir de datos observacionales requiere suposiciones que se encuentran fuera de lo que se puede aprender de los datos.

Generalización e interpretación

Un desafío a la hora de interpretar los resultados de la IA es que los algoritmos para la representación de características internas están diseñados para adaptar automáticamente su complejidad a la tarea en cuestión, con una flexibilidad casi infinita en algunos enfoques. Esta flexibilidad es una gran fortaleza, pero también requiere cuidado para evitar el sobreajuste de los datos. El uso de regularización y optimización estocástica controlada de los parámetros del modelo durante el entrenamiento puede ayudar a prevenir el sobreajuste, pero también significa que los algoritmos de IA tienen nociones mal definidas de grados de libertad estadísticos y el número de parámetros libres. Por lo tanto, no se pueden utilizar las garantías estadísticas tradicionales contra el exceso de optimismo, y se deben sustituir técnicas como la validación cruzada y las muestras retenidas para imitar el rendimiento real fuera de la muestra, con la contrapartida de que la cantidad de datos disponibles para el descubrimiento sea menor. reducido. Considerando estos factores en conjunto, se corre el riesgo de sobreinterpretar la generalización y reproducibilidad de los resultados.

Las prácticas a las que los científicos médicos deben prestar especial atención al planificar estudios basados en IA incluyen publicar todo el código y proporcionar declaraciones claras sobre el ajuste del modelo y los datos reservados utilizados para informar la precisión a fin de facilitar la evaluación externa de la reproducibilidad de los hallazgos. ¹⁵ Un informe reciente de McKinney et al. sobre el uso de la IA para predecir el cáncer de mama basándose en mamografías ³⁷ provocó un llamamiento por parte de Haibe-Kains et al. para una mayor transparencia: “En su estudio, McKinney et al. mostró el alto potencial de la IA para la detección del cáncer de mama. Sin embargo, la falta de detalles sobre los métodos y el código del algoritmo socava su valor científico”. ³⁸ El uso de métodos de predicción estadística tradicionales junto con métodos de IA interpretables puede contribuir a la comprensión de la señal de predicción y mitigar asociaciones sin sentido. La información clara de los resultados y la disponibilidad del código aumentan el potencial de replicación externa y refinamiento por parte de otros grupos, pero pueden verse limitados por una tendencia a buscar derechos de propiedad intelectual para productos comerciales de IA.Tabla 1 Similitudes y diferencias entre la inteligencia artificial

Tabla 1. Similitudes y Diferencias entre Inteligencia Artificial y Estadística Convencional.

Característica	Métodos de inteligencia artificial	Métodos estadísticos convencionales
Hipótesis previas	Agnóstico o muy general	Específico; A menudo se clasifican en primarias, secundarias y exploratorias.
Técnicas (ejemplos)	Bosques aleatorios, redes neuronales, XGBoost	Comparaciones paramétricas y no paramétricas entre grupos; Modelos de regresión y supervivencia con predictores lineales.
Estabilidad (de extremo a extremo)	Los análisis son más propensos a la inestabilidad y variabilidad como resultado de los dominios de aplicación (por ejemplo, integración de datos multimodales) y las elecciones del usuario en la especificación de algoritmos (por ejemplo, arquitectura en aprendizaje profundo).	Análisis estables que siguen la especificación previa de un plan de análisis estadístico con opciones mínimas disponibles definidas por el usuario en la especificación del modelo.
Aplicaciones	Análisis de imágenes, salidas de monitores, conjuntos de datos masivos (p. ej., registros médicos electrónicos, procesamiento de lenguaje natural)	Datos con un número menor de predictores, datos tabulares, ensayos aleatorios.
Objetivo	Descubrimiento de patrones; representación automática de características; reducción de funciones a un conjunto más pequeño y manejable; modelos de predicción	Inferencia estadística y prueba de factores específicos para desviarse de una hipótesis nula, control de sesgos de confusión y verificación, cuantificación de la incertidumbre.
Reproducibilidad	A menudo interna (es decir, realizada con el conjunto de datos original); validación cruzada o muestras divididas	Idealmente externo (es decir, realizado con datos “nuevos”); Pruebas formales de significancia contra hipótesis nulas.
Barreras	Cada vez más, se recurre al uso de algoritmos propietarios que no están disponibles para otros investigadores; falta de claridad en los informes	Progreso lento en el intercambio de datos primarios para permitir que otros verifiquen o amplíen los resultados.
Interpretabilidad	A menudo, caja negra; La ingeniería de características algorítmicas automáticas introduce opacidad.	Funciones explícitas, número claro de parámetros libres y grados de libertad
Equidad	El aprendizaje de funciones basado en datos es susceptible a sesgos presentes en los datos, lo que agrava las inequidades en salud	Modelos menos flexibles y más explícitos (interpretables), cuya equidad se verifica más fácilmente si se dispone de datos relevantes.

y la estadística convencional.

Los enfoques de IA pueden ser útiles para reducir un conjunto de datos con una gran cantidad de características, como conjuntos de datos «ómicos» (por ejemplo, datos metabolómicos, proteómicos o genómicos), en una cantidad menor de características que luego se pueden probar. con el uso de métodos estadísticos convencionales. Los métodos populares de IA, como los bosques aleatorios, XGBoost y los árboles de regresión aditiva bayesiana ^39-41 , proporcionan una clasificación de covariables por “relevancia de característica”, y los métodos estadísticos, como el operador de selección y contracción mínima absoluta ^42, utilizan la selección explícita de variables como parte del modelo. adecuado. Aunque es posible que muchos procedimientos de IA no distingan eficazmente entre variables altamente correlacionadas, las técnicas de regresión estándar con un número menor de características seleccionadas por IA pueden hacerlo. La reducción de características también ayuda al analista humano a examinar los datos y aplicar restricciones adicionales en un análisis que se basan en conocimientos previos del tema. Por ejemplo, la característica A a menudo se confunde con la característica X, o un período de latencia de varios años entre la exposición a la característica A y el resultado de la enfermedad significa que no se espera ninguna relación en el seguimiento temprano. En la Tabla 1 se resumen algunas similitudes y diferencias entre la IA y las estadísticas convencionales .

Los enfoques de IA desafían algunas tendencias recientes en el análisis estadístico convencional de estudios clínicos y epidemiológicos. Los ensayos aleatorios de medicamentos en investigación se han mantenido con un alto nivel de rigor, y las preocupaciones sobre la sobreinterpretación de los resultados de los análisis de subgrupos y de criterios secundarios han llevado a un enfoque aún más fuerte en la descripción preespecificada de las hipótesis primarias y el control de la tasa de error familiar. para limitar los resultados falsos positivos. Ahora los protocolos suelen especificar las estimaciones precisas y los métodos de análisis que se utilizarán para obtener valores P para la inferencia y pueden incluir las covariables que se controlarán y las tablas ficticias que se completarán una vez que se completen los datos. Los análisis en los estudios observacionales suelen estar preespecificados con menos rigor, aunque cada vez más se espera que un plan de análisis estadístico establecido antes del inicio del análisis de datos sea material complementario en los informes publicados. ⁴³

Los enfoques de IA, por el contrario, a menudo buscan patrones en los datos que no están preespecificados, lo cual es uno de los puntos fuertes de dichos enfoques (como se analizó anteriormente) y, por lo tanto, el potencial de resultados falsos positivos aumenta a menos que se apliquen procedimientos rigurosos para evaluar la reproducibilidad de los datos. Se incorporan los hallazgos. Se han establecido nuevas directrices y recomendaciones para la presentación de informes sobre la IA en la ciencia médica para garantizar una mayor confianza y generalización de las conclusiones. ^44-48 Además, los algoritmos de IA altamente adaptables heredan todos los sesgos y la falta de representatividad que podrían estar presentes en los datos de entrenamiento, y al utilizar herramientas de predicción de IA de caja negra, puede ser difícil juzgar si las señales predictivas surgen como resultado de la confusión de Sesgos ocultos en los datos. ^49-52 Los métodos del campo de la IA explicable (XAI) pueden ayudar a contrarrestar el aprendizaje de representación de características opacas, ⁵³ pero para aplicaciones en las que la seguridad es una cuestión crítica, la naturaleza de caja negra de los modelos de IA merece una cuidadosa consideración y justificación. ⁵⁴

Obermeyer y sus colegas ⁵⁵ describen un algoritmo basado en IA que se aplicó a una población de 200 millones de personas en los Estados Unidos cada año para identificar a los pacientes que tenían el mayor riesgo de incurrir en costos sustanciales de atención médica y derivarlos a “centros de alto riesgo”. programas de gestión de atención de riesgos”. Su análisis sugirió que el algoritmo discriminaba involuntariamente a los pacientes negros. La razón parece ser que en todos los niveles de gasto en atención médica y edad, los pacientes negros tienen más condiciones coexistentes que los pacientes blancos, pero pueden acceder a la atención médica con menos frecuencia. Por lo tanto, el algoritmo con una función objetivo que se propuso predecir la utilización de la atención médica sobre la base de costos anteriores no reconoció las disparidades relacionadas con la raza en las necesidades de atención médica. En el futuro, los algoritmos de IA pueden ser lo suficientemente sofisticados como para evitar este tipo de discriminación, pero este ejemplo ilustra tanto la necesidad de que los expertos humanos en la práctica clínica y las políticas de atención médica exploren las consecuencias de las aplicaciones de la IA en estos dominios como la necesidad de especificar cuidadosamente Funciones objetivas de formación y evaluación.

Estabilidad y Garantías Estadísticas

La ciencia médica es un proceso iterativo de observación y refinamiento de hipótesis con ciclos de experimentación, análisis y conjeturas, que conducen a más experimentos y, en última instancia, a un nivel de evidencia que refuta las teorías existentes y respalda nuevas terapias, recomendaciones de estilo de vida o ambas. Se utilizan métodos analíticos, incluidos algoritmos estadísticos y de inteligencia artificial tradicionales, para mejorar la eficiencia de este ciclo científico. El contexto y las consecuencias de las decisiones tomadas sobre la base de la evidencia reportada en estudios médicos conllevan importantes implicaciones para la salud de los pacientes.

En gran medida, la preocupación por prevenir resultados falsos positivos en las estadísticas médicas convencionales se centra en las posibles consecuencias clínicas de dichos resultados. Por ejemplo, los pacientes pueden verse perjudicados por la concesión de licencia a un medicamento que no tiene ningún beneficio y puede tener efectos adversos. En los análisis genéticos, concluir erróneamente que un segmento cromosómico o una variante genética está asociado con una enfermedad puede desperdiciar muchos esfuerzos al intentar comprender la asociación causal. Por esta razón, el campo ha insistido en puntuaciones altas de LOD (logaritmo de las probabilidades) para el ligamiento y valores de P muy pequeños para una asociación en estudios de todo el genoma como evidencia de que es probable que a priori la asociación represente un resultado positivo verdadero. Por el contrario, si se analizan datos para decidir si a uno se le debe mostrar un anuncio particular en un navegador, incluso una pequeña mejora en la asignación aleatoria es una mejora, y un error impone una penalización financiera sólo al anunciante.

Esta diferencia entre el análisis estadístico en medicina y el análisis de IA tiene consecuencias sobre el potencial de la IA para afectar la ciencia médica, ya que la mayoría de los métodos de IA están diseñados fuera de la medicina y han evolucionado para mejorar el rendimiento en dominios no médicos (por ejemplo, clasificación de imágenes de números de casas para mapeo). software ⁵⁶ ). En la ciencia médica, hay más en juego, ya sea porque las conclusiones pueden usarse en la clínica o, como mínimo, los resultados falsos positivos agotarán los recursos científicos y distraerán a los científicos. La confianza en la solidez y estabilidad de los análisis y los informes es vital para que la comunidad científica médica pueda proceder de manera eficiente y segura. La estabilidad se refiere a la variabilidad de un extremo a otro en el análisis, realizado por personas expertas en el arte del análisis, desde la concepción del proyecto hasta los informes o la implementación del usuario final. Los estudios basados en IA son cada vez más complejos con la integración de múltiples técnicas de datos y la fusión de datos. Por lo tanto, la evaluación de la estabilidad de un extremo a otro del análisis que incluye la ingeniería de datos, así como la elección del modelo, se vuelve vital. ^57,58

Los métodos que brindan garantías estadísticas para los hallazgos de la IA, como el análisis de subgrupos en ensayos aleatorios ⁵⁹ o estudios observacionales, ⁶⁰ pueden ayudar. En el área emergente de las operaciones de aprendizaje automático, que combina el aprendizaje automático, el desarrollo de software y las operaciones de tecnología de la información, se presta especial atención a la importancia de la ingeniería de datos en el ciclo de desarrollo de la IA 61 ^y al problema de “basura que entra, basura sale”. lo que puede afectar el aprendizaje automático automatizado en ausencia de una intervención humana cuidadosa.

Hay muchos ejemplos de análisis de datos en la ciencia médica en los que emprendemos un análisis “agnóstico” porque no existe una hipótesis específica, o si existe, es global (por ejemplo, algunas variantes genéticas entre el gran número que se está probando están asociadas con la enfermedad de interés). Obviamente, esto conduce a un importante problema de multiplicidad. La multiplicidad se puede controlar mediante el uso de enfoques estándar como la corrección de Bonferroni o el uso explícito de una especificación previa bayesiana de hipótesis, pero se están desarrollando nuevos enfoques de IA para los procedimientos gráficos para controlar la multiplicidad. ⁶² Otro enfoque estándar es validar los hallazgos en un conjunto de datos independiente en función de si se reproducen las predicciones de la IA. Cuando dicha validación independiente no sea posible, debemos recurrir a imitar este enfoque mediante el uso de particiones en la muestra. Dividir los datos en dos conjuntos, uno para el descubrimiento y otro para la validación, puede proporcionar garantías estadísticas sobre los hallazgos del descubrimiento. ⁶³ De manera más general, múltiples divisiones con el uso de validación cruzada pueden estimar el riesgo predictivo futuro, ⁶⁴ aunque la incertidumbre estadística en la estimación del riesgo predictivo es más difícil de evaluar. Las técnicas emergentes de inferencia conforme parecen prometedoras para cuantificar la incertidumbre en entornos de predicción. ^{sesenta y cinco}

Sentido estadístico y el arte de la estadística

Gran parte del arte de la estadística aplicada y las habilidades de un estadístico o epidemiólogo capacitado involucran factores que se encuentran fuera de los datos y, por lo tanto, no pueden ser capturados únicamente por algoritmos de IA basados en datos. Estos factores incluyen un diseño cuidadoso de los experimentos, una comprensión de la pregunta de investigación y los objetivos del estudio, y la adaptación de los modelos a la pregunta de investigación en el contexto de una base de conocimientos existente, teniendo en cuenta el sesgo de verificación y selección y una sana sospecha de resultados que parecen demasiado bueno para ser verdad, seguido de una cuidadosa comprobación del modelo. Hacer que estas habilidades se apliquen a los estudios habilitados por la IA a través del desarrollo «humano en el circuito» (en el que la IA apoya y asiste al juicio humano experto) mejorará el efecto y la adopción de los métodos de IA y resaltará las brechas metodológicas y teóricas que deben abordarse. en beneficio de la ciencia médica. La IA tiene mucho que aportar a la ciencia médica. Los estadísticos deberían adoptar la IA y, en respuesta, el campo de la IA se beneficiará de un mayor pensamiento estadístico.