Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 parte.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar.

La seguridad quirúrgica comienza con la identificación, el baño, la conciliación medicación, el riesgo quirúrgico, la comprobación de los materiales para la cirugía, de tener equipos acreditados, la profilaxis antibiótica, el baño prequirúrgico y la lista de comprobación preoperatorio, el marcado del sitio de la cirugía y tener las imágenes disponibles en el quirófano, los insumos, requerimientos y anestesia solicitada por los cirujanos.

También y junto con esto esta la importancia de la seguridad transfusional, en todos los ámbitos de la institución.

La anestesia y la seguridad pediátrica tiene algunos estándares diferentes, siempre la identificación es de los padres y el niño, y estos acompañan al niño hasta el quirófano, y lo asisten hasta que es dormido, y en el despertar, lo acompañan con el camillero hasta la recuperación en su habitación.

Elements of the Surgical Safety Checklist.*

Sign in Before induction of anesthesia, members of the team (at least the nurse and an anesthesia professional) orally confirm that: The patient has verified his or her identity, the surgical site and procedure, and consent The surgical site is marked or site marking is not applicable The pulse oximeter is on the patient and functioning All members of the team are aware of whether the patient has a known allergy The patient’s airway and risk of aspiration have been evaluated and appropriate equipment and assistance are available If there is a risk of blood loss of at least 500 ml (or 7 ml/kg of body weight, in children), appropriate access and fluids are available Time out Before skin incision, the entire team (nurses, surgeons, anesthesia professionals, and any others participating in the care of the patient) orally: Confirms that all team members have been introduced by name and role Confirms the patient’s identity, surgical site, and procedure Reviews the anticipated critical events Surgeon reviews critical and unexpected steps, operative duration, and anticipated blood loss Anesthesia staff review concerns specific to the patient Nursing staff review confirmation of sterility, equipment availability, and other concerns Confirms that prophylactic antibiotics have been administered ≤60 min before incision is made or that antibiotics are not indicated Confirms that all essential imaging results for the correct patient are displayed in the operating room Sign out Before the patient leaves the operating room: Nurse reviews items aloud with the team Name of the procedure as recorded That the needle, sponge, and instrument counts are complete (or not applicable) That the specimen (if any) is correctly labeled, including with the patient’s name Whether there are any issues with equipment to be addressed The surgeon, nurse, and anesthesia professional review aloud the key concerns for the recovery and care of the patient

* The checklist is based on the first edition of the WHO Guidelines for Safe Surgery.15 For the complete checklist, see the
Supplementary Appendix

Protocolo de limpieza de las habitaciones: Las habitaciones deben ser limpias una vez al día o con cada cambio de pacientes, o de acuerdo con las necesidades para la realización de procesos o el volcado de algunos fluidos. Esto se debe hacer siguiendo una norma, con comprobaciones periódicas que verifiquen el cumplimiento de la limpieza, cuidando que eso no se relaje en función de considerar de quienes están limpiando lo hacen para prevenir la infección intrahospitalaria.

Aislamiento infectológico de los pacientes que tienen posibilidad de contaminarse o contaminar a otros, enfrentándose con la eficiencia por el uso de las camas como unidad económica de internación.

Preparación correcta de los medicamentos exige un área ordenada, limpia, segura, sin interrupciones, donde la enfermera pueda trabajar adecuadamente y verificar la administración de la medicación. Realizar la prescripción médica clara y leída y analizada correctamente por la enfermería. Disponer de los insumos necesarios. Preparar y Rotular el medicamento. Traslado seguro del medicamento hasta la cama del paciente. Identificar al paciente correctamente, la vía de administración, dosis y horario, efectuar la administración, verificar el efecto esperado.

Organizar la actividad asistencial para evitar que la fatiga del personal pueda inducir el acontecimiento de los eventos adversos, en la duración de las guardias, en el descanso por guardia, en las áreas de actividades médicas, en la cantidad de personal por paciente, especialmente en las áreas críticas.

La gestión por procesos exige que se diseñen procesos seguros, los controles, las verificaciones, las alertas, las barreras de seguridad, son indispensables, para el desarrollo de la actividad asistencial. La seguridad depende del flujo, del tack time, de la actividad diseñada, de la presión asistencial, de la sobrecarga de guardia, de darle tiempo que las acciones cumplan su cometido.

La profilaxis antibiótica es útil si se realiza dentro de la hora anterior de la incisión en el quirófano, y para ello es necesario realizarla antes del ingreso a la cirugía, para asegurarse su administración, sino en términos generales es proferida durante la intervención cuando su administración no agrega valor. Su verificación es un signo de calidad y seguridad en la cirugía limpia.

BUNDLE ARM para disminuir las NAV: paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, que consiste en el posicionamiento del paciente con un ángulo de 45°, higiene oral correcta reglada con antiséptico. Higiene de manos correcta y suspensión diaria de la sedación y evaluación de la extubación. Realizadas en forma simultánea y de modo uniforme. Promoviendo una cultura de trabajo estructurada, que permite mejorar los procesos asistenciales, haciéndolos más confiables, y mejorando los resultados de los pacientes.

Logística segura de personas. El traslado de los pacientes hospitalizados es una tarea compleja y debe ser realizada con cuidado, especialmente en el inicio, durante y a la llevada de los pacientes. Se puede utilizar la cama de internación, para evitar traspaso, porque siempre en esa instancia es un mayor riesgo de caída, de perdida de vías, de contaminación de la orina, dolor para el paciente, afectación de la columna del personal. Quien recibe examina y da continuidad a los cuidados del paciente. el envío simultaneo de los elementos necesarios en la historia clínica.

Desarrollar actividades de mutuo control médico, son herramientas importantes para la seguridad de los pacientes, oportunidad en que varios médicos piensan en el paciente, que otras especialidades lo observan, que varios estudian el caso e intentan contribuir a las mejores soluciones, todos los días y todas las actividades, no en acciones que duren mucho tiempo sino concretas serias y orientadas a la continuidad terapéutica.

Ordenamiento de las visitas y sus cuidados, que se laven las manos, que no concurran en una cantidad excesiva, es bueno que estén en los momentos que el paciente lo requiera.

La seguridad de la electricidad, el agua y el aire del hospital, son esenciales para la seguridad de los pacientes que permanecen internados, la energía electrica alternativa, la puesta a tierra, la sanitización de los tanques, disminuir la dureza, mantener el flujo, las presiones y el filtrado del aire. la iluminación correcta. la seguridad en los gases medicinales es indispensable. En los tubos de oxígeno para el traslado.

La competencia en los puestos de trabajo es esencial y eso se mantiene con formación, entrenamiento y capacitación continua del personal, en todas las áreas y en forma constante, esto exige programación, inversión, docentes, dispositivos, espacios y programas formales. Posteriormente evaluación.

La continuidad de tratamientos, la disminución de la fragmentación en los cuidados, la extensión del alcance del radar, las medidas proactivas para cuidar a los pacientes son herramientas para la seguridad de los pacientes. Todo lo que se haga para mantener la comunicación, el control, la educación para el alta, los signos de alarma, el alerta y donde concurrir en caso de necesitarlo le dan a los pacientes una sensación de tranquilidad, seguridad y confianza.

Pueden existir eventos adversos que, detectados, ameritan actuaciones para minimizar o reparar los daños, que no quedan expresados como tales, pero que pueden significar fallas regulares en los procesos y su seguridad, comportamientos anormales de las personas que están actuando, que exige tener dispositivos para su control, ellos pueden ser los Global Trigger Tools.

Periódicamente y como un estudio de corte, se debe hacer una recorrida de seguridad, donde se verifican algunos de los elementos vertidos en este trabajo, para realizar una comprobación objetivo, del ejercicio de las condiciones de seguridad. Lo deben hacer personal enviado por la dirección. Detectadas las fallas se debe avisar a los responsables respectivos de esos procesos.

Conclusiones:

Esta red interna de seguridad descripta como un continuo, en una breve editorial, pretende como en toda acción estratégica, que son un conjunto de medidas, que se deben implementar en forma conjunta, y el resultado no podrá ser parcializado, sino la expresión de una cultura organizacional segura. Por ello es que no puede ser un atributo exclusivo de la tecnoestructura, sino esta ser el aportante de las condiciones de seguridad de todos los pacientes. La seguridad de los paciente debe estar en todos los procesos, incorporado al conocimiento médico, de enfermería, del personal de traslados, farmacia, administrativos, de compras, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

I parte.

Los hospitales tienen una parte de su organización tradicional que es la que elabora las normas, las guías clínicas, desarrolla los comités, que disminuye la variabilidad en los procesos, es la que colabora en mantener estable el flujo de procesos, con ello establecer un respaldo en cómo hacer las cosas, se denomina tecnoestructura, y está relacionado con la dirección de producción asistencial y los servicios, con el núcleo operativo, con el sistema técnico de toma de decisiones. La calidad y la seguridad estaban dentro de sus estructuras como partes del conocimiento ilustrado, pero sin perderlos, deben estar menos mistificados y ser conceptos incorporados en todas las atenciones y servicios que da el hospital por ello la tecnoestructura debe asumir un rol más de coach sobre el núcleo operativo.

La seguridad de los pacientes es un atributo ineludible en todos los procesos asistenciales, guías clínicas, logística, abastecimiento, de los hospitales, es parte de la calidad, la calidad y la excelencia son la atención, la personalización, la atención centrada en la persona, son el modelo de atención que debe imperar. Hoy cuando preguntan que quieren trabajar en calidad, les digo no, hay que trabajar en la gestión clínica, en los procesos y en la eficiencia. La calidad no es más parte de la tecnoestructura, ni tampoco la seguridad de los pacientes, la tecnoestructura debe medirla, hacer observaciones, estar en el gemba y corregir las fallas antes que ocurran o modificar los procesos para que sean más seguros, la seguridad atraviesa la organización, esta en todas sus expresiones, en sus formas de atender, no son herramientas, son las mismísimas formas de hacer naturalmente las cosas. Todos los estamentos colaboran en la seguridad de los pacientes: compras, tesorería, patrimonio, recursos humanos, gestión clínica, dirección, jefes de servicio, hotelería, enfermería, camilleros, mantenimiento, vigilancia, proveedores de información: laboratorio, radiología, imágenes, ecocardiografía, etc, anatomía patológica, las áreas de formación continua, las áreas de residencia médica. El adaptarse a los cambios en la demanda y la carga de enfermedad hace a la resiliencia organizacional, flexibilidad indispensable para sostener las organizaciones. Resiliencia es aprender, monitorear, anticiparse, responder, reinventar el modelo de atención, revisando como los pacientes acceden, que se les solicita, quien es el que orienta su atención, no pedir innecesariamente estudios, controlar los pedidos de laboratorio, la prescripción de medicamentos, asegurar proveedores de calidad, precios adecuados entregas a tiempo. Que la logística sea en pull y disminuir los desperdicios de los procesos.

Decir que la seguridad es de todos, puede ser una excusa para proponer que no sea de nadie, no quiere decir que todos los servicios y centros de responsabilidad deben tener indicadores o metas en seguridad que respondan a todos los objetivos de seguridad de pacientes que tiene la institución. En todos los tableros operativos de los servicios tiene que haber elementos que se consideraban en la calidad y la seguridad de pacientes. La diferencia que ambos atributos son parte indisoluble de los procesos, hacer las cosas bien y en forma segura.

La seguridad de los pacientes en el hospital se inicia con el proceso de admisión, la certificación de la identidad, las autorizaciones, los estudios previos y la inmunización certificada. Quienes serán los que recibirán información, los teléfonos de quienes están habilitados voluntariamente por las pacientes para recibir información sobre él. En ese momento se debe colocar la pulsera identificatoria, que es el inicio de la seguridad del paciente, luego todos debe certificar que el paciente al cual le van a administrar la medicación es el que la pulsera dice, la pulsera no debe ser reemplazada por el número de cama, ni por la patología del paciente, recorrer visualmente la pulsera o escanearla es un requisito indispensable para el registro de todas las transacciones en la historia clinica, para cursar la apropiabilidad entre lo que se le va a administrar y lo que le corresponde, para corroborar, que el estudio que se le solita es a la persona para ello deben realizarse los pedidos realizados en forma electrónica, asi se genera la orden electrónica para que el QR del paciente se corrobore con el pedido y el paciente al cual corresponde. El pedido también tiene sus particularidades especialmente cuando estos se salen de un nomenclador habitual y exigen ciertas licencias, a nombre de quien se codifican sus registros. Acompañar al paciente a la habitación respectiva, no es solamente una certificación de calidad en hotelería, sino de seguridad, porque allí se le deben presentar los elementos comunicacionales del paciente para que si requiere ayuda lo realice. Leerle el manual de deberes y derechos del paciente, en el cual se lo debe empoderar en su seguridad. Visitas, informes, requerimientos, cobertura y exigencias. En la admisión se debe cumplimentar los requisitos del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios, que hacen a la seguridad del paciente. Se le adjuntan todos los estudios que trae el paciente, que fueron realizados, para mejorar la seguridad de la intervención quirúrgica, si bien están en la historia clínica electrónica, estar en otra plataforma le da más visibilidad.

La historia clínica es realizada por un internista, que no solo corrobora que el paciente está en condiciones de ser intervenido, sino que se le concilia la mediación que venía recibiendo, la operación a la cual será sometido, la interferencia con la hemostasia, con la medicación anestésica o la medicación para el dolor. Estos elementos de una transición correcta entre los niveles de cuidado, se constata cuando el medico que recibe al paciente le hace la historia clínica la historia clínica completada por un internista es ele pasaporte de la entrada al quirófano.

Es el momento de la conciliación de la medicación y de la prescripción de la profilaxis, o de la selección del tratamiento a realizar, como así también la solicitud de estudios diagnósticos en función de las sospechas. Este momento es vital, es parte del camino crítico de la seguridad de los pacientes, de la calidad, del modelo de atención: historia clínica completa, conciliar medicación, premedicar, certificar baño del paciente, solicitar estudios correspondientes, acordar con los decisores el tratamiento a instituir del paciente.

Con todos esos elementos de juicio, tratamiento personalizado en función de requerimientos y antecedentes. Luego vías seguras, prevención de flebitis e infección, y seguir el bundle para su colocación, porque son elementos que afectan a los pacientes y provoca la prolongación de la internación.

Pase de guardia seguro, electrónico, con la conciliación de los elementos pendientes, de los requerimientos.

Protocolo para evitar las caídas, medidas de seguridad, levantar las barandas, evitar movilizaciones sin ayuda, limitar medicamentos que aumenta el riesgo de caída, todos los pacientes tienen riesgo de caídas algunos más que otros, pero si atendemos solo a los que el score de caídas dice se caerán los que no tenían riesgo, es un tanto costoso para la institución en su imagen y en lo económico, porque la caída es como un indicador de suma que no se cuidó al paciente.

La primera barrera de seguridad de los pacientes es su piel, y un indicador de calidad en enfermería, que los pacientes no tengan ulceras por presión, y su cuidado será un elemento fundamental para su seguridad, que es un simbolismo de la buena atención personalizada de los pacientes. Es fundamental también certificar la que los pacientes traen de otro lugar de cuidados incorrectos y como se hace para reducir su tamaño y favorecer su curación.

Otro elemento que atraviesa todas las áreas de cuidado y seguridad de pacientes es el protocolo de seguridad en lavado de manos, que no solo debe ser de conocimiento de cada uno de los integrantes sino de los responsables, de los pacientes, los familiares y las visitas, y fundamentalmente de los técnicos, de los radiólogos, Extraccionistas, kinesiólogos y cirujanos, es una política que debe sostener la enfermería y el área de hotelería, para que haya donde corresponde alcohol en gel. Realizar acciones de sensibilización, motivación, aviso y alarma para el lavado de manos.

Un elemento de seguridad es el informe de personal asistencial a los familiares, confianza, aceptación de lo actuado, decisiones compartidas, humanización de la atención. De preservación de los datos personales, quienes serán los que reciban el informe, de acuerdo con la voluntad del paciente. En caso de no existir eso expresado por imposibilidad del paciente, se debe recurrir a la filiación hijo, padre, madre, etc. Estos informes deben quedar reflejados en la historia clinica y en un sistema de registro. Como así también una devolución de la opinión o las sensaciones de estos. Es parte de la política de transparencia.

los problemas de comunicación entre los profesionales de la salud y entre ellos y sus pacientes, que afectan seriamente la seguridad de la atención.

Las comunicaciones u ordenes verbales, las abreviaturas médicas, la falta de aviso, la atención prehospitalaria a la hospitalaria. El uso de unidades distintas, de diluciones distintas de drogas vasoactivas de una unidad crítica a otra, pueden afectar seriamente la seguridad de los pacientes. La forma en como se comunican los informes de diagnóstico que son críticos y que pueden generan grandes modificaciones en los tratamientos. Que se entienda que esto se debe comunicar. Nunca debe ser permitido un pre-informe verbal, tiene que ser subido un informe definitivo. Clásicamente puede ser un error que induce otro error. La comunicación también lleva de la mano un intervalo de tiempo. Un cultivo, un resultado de anatomía patológica, una radiología, que tiene imágenes distintas de las esperadas, eso es perentorio. El retraso en el tratamiento de algunas patologías que lleva el tiempo de oro, para que los resultados sean más favorables, como el inicio del tratamiento antibiótico ante la sepsis.

In the previous post of today’s previous hospital blog, which suffers the[i]long-standing ills and what the desired futures,  the problems were exposed, therefore, now I want to continue discussing this tell something issue, and discuss with health politicians,  as we could change the logic. Moving to a professional bureaucracy,  from the closed organization, without management, will not be easy, and therefore you would have to select a set of measures to change the culture, the efforts in the experience have been several, varied, endless, unfinished, and successful. They are in which the Know how was incorporated into people and was constituted as the paradigms of complexity prevailing. It is not easy, because it requires political will, professional management, leadership, agents of change, efforts and acceptance of trade unions, which in general their objectives go through politicians and supporters, for benefits, remuneration, more distantly improvements in care.

Some aspects have been selected.

Patient-centered care

Changing the healthcare model.

Transformation of Lean management processes.

Integration of the hospital with its environment and chronic disease segmentation programs.

Motivate people to work fully.

Post-stay programs and services.

Clinical efficiency.

Patient safety.

Change payment and billing methods.

Person-centered care.

Person-centered attention is not just humanistic, but personalized, inclusive, communicative, empathetic, trust-generating, «therapeutic», trusted giver, facilitator of the journeys of patients within the hospital, with someone who takes the patient through the best care matrix, and place him in front of a professional agent, covering the asymmetry of information, but always and fundamentally enabling him in his biopatography, with his social determinants, his fears, his decisions, will end up being shared with their therapeutic team.

The patient attends the health services to receive information, these as knowledge companies and through an agency relationship, incentives through, receives the same, expressed as diagnostic and treatment services. This is done in a model of care that is fatally fragmented and that requires co-production of the user in formalities and bureaucracies, which do not add value, in the «Porterian» sense of the term. The amounts of benefits are linked to income, through contributions, contributions or costs of private health plans. A health system closely linked to social security. What crystallizes in the current framework benefits inequalities and inequity

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[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

Hospital Care Model:

The model of hospital care are the actions by which the patient is oriented to the best possible agency relationship and is assigned diagnostic and treatment resources, in an interface that is the model of care, focused on his person, from the consideration of an effective and efficient process, as well as the personalized model of care, based on their needs, on their requirements, on the evolution of the disease.

The actual model is episodic, fragmented, which treats the acute complications of patients,  without having designed transitions, nor actions to ensure the reference of patients to other sectors of the system, having to go according to what the patient assumes to the specialist, who will not understand why the patient is consulted. There is a chasm between the health and the social.

The hospital care system continues to focus all its efforts on an acute-focused care model but does not adequately care for chronic patients with care needs other than acute pathologies.

There is a strong fragmentation between levels of care and between watertight structures and compartments (hospitals, primary care, social services). This fragmentation undermines quality, prevents offering continuity of care and efficiency of the services provided (in many cases it is not possible to stabilize patients, which subsequently results in a high volume of re-income and emergencies).

Patients with chronic pathologies are treated episodically,  often being «off the radar» of the health system, so that once they leave the consultation or are discharged, they receive no proactive or preventive care, nor is there any kind of remote monitoring or support for the management of their disease.

The model of care should cease to be an unforeseen model, of attention of acute complications, fully segmented and fragmented, which prevents longitudinal and continuous care, to orient themselves, by segmenting the risk to patient care chronically improving self-care, or entering the natural history of their disease and preventing natural evolution, postponing complications, and deteriorating health status.

Then there are the most complex patients, who have more than one pathology and multimorbidity, who become complicated patients, who have clinical, functional, cognitive, mental and social deficits, who demand a more extensive vision than that the specialist, and is integrated by a case manager, then the organization of hospital services with internists or generalists, essentially multidisciplinary teams that can select an individualized treatment scheme and customized of the patient, then and finally, a process care system, Factory type for processes with less variability and quasi-industrialized. Varela J 2019[i].

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[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

In January 2013,  Krumholz  publishes a paper called «Post-Hospital Syndrome an acquired transient condition of generalized risk»in which it states that patients who are discharged from the hospital are not only recovering from their acute disease, but also experiencing a period of risk of adverse health events. This period of acquired and transient vulnerability defined it as «post-hospitalization syndrome».[i] [ii] For lack of well-designed continuous care devices. [iii] For example, in patients admitted for the treatment of heart failure, pneumonia or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the cause of readmission is the same as the admission rate in only 37%, 29% and 36% of cases, respectively. Causes of readmission, regardless of initial diagnosis, commonly include heart failure, pneumonia, COPD, infection, gastrointestinal conditions, mental illness, metabolic alterations and trauma.

More and more people are living longer, the population pyramids are acquiring other morphologies, where the inhabitants over 65 years old exceed 18%. The epidemiological pattern is modified by a predominance of chronic noncommunicable diseases, which cause different phenotypic expressions. Diseases with quantitative predominance are described, such as high blood pressure, hypercholesterolemia. People’s lives are medicalized through risk factors. Combined with Metabolic Diseases. Increased body weight. Sedentary. Diabetes. And economic inequality. That kills too. Resource scarcity for financing inflation in health care. Poor distribution of these. That adds an important component of attention linked to income, to coverage. That it is incentivized by elements of comfort, accessibility or social demagoguery that generate aspirational expectations in citizens, by the improvement that this implies in their social status. To have a contract with a prepaid medicine company is to have health care. This being an opinioned and questionable issue. Not just from the ideological sense. But because prepaid medical companies don’t offer health plans, they offer coverage plans. Determined in relation to the payment they receive. Selecting providers for the quote of their beds and their rights. They, in turn incentivize with the visible luxuries in their rooms, comfort issues, rather than better health care.

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[i] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[ii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iii] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

Lean Processes:

Processes have waste, have no stable quality, have unacceptable variability, become unsafe and can generate adverse events.

We must analyze the processes and see what value generates each of the «transactions» of knowledge, practices or logistics that are carried out, in a certain amount, and time interval, with redundant displacements, excessive co-production of users, this production has to be with quality, presence and ears, to listen to those who execute them.

Generate value, flow orientation, determine executive sequencing, keep stable quality, logistics, pull. Eliminate waste. Operationally control.

Integration of the hospital with its environment and programs

Integration can be achieved through a series of nuclear actions that do patient identification, nominalization, georeferencing and social history. The staging of patients. The overall assessment. Communication and determination of a rational offer of services. Care planning. Organization and linkage with services and their monitoring. Tracking. Referencing.  Care transitions. Linkage between care levels. Links and bridges, to reroute patients always.  Alarm guidelines and main actions before them. Channels of communication with pre-hospital care. Medication. Medicine cabinet. Periodic points of provision and checks. Reevaluation. Intersection for special benefits required by patients. Individualized provision of tips. Orientation towards assistance and emergency. Establish home care by empowered agents.

Communication and interaction between primary care and diagnostic services, between primary care and specialized services, between primary care and medium-stay care and post-high care. The after-sales services offered by the system, in order to have continuity of care and avoid avoidable re-internations.

Develop precise links of the health system with its patients, the care they need, the support services, the institutions that make up and are expected of the network. An electronic record that is shared. Contracts that prioritize patient time and integrated patient care. Don’t have to make unnecessary visits.

It should be aimed at promoting integration between suppliers through hierarchical and network mechanisms. These must then be assigned to integrated, hierarchical, and networked health organizations. Generating virtual networks of inter- and intra-organizational integration based on agreements, contracts or alliances between suppliers and insurers. The degrees of integration of the property and the management, the most important being organizational integration, by property or virtual.

Motivate people to work fully.

Organizational fullness is defined as the deep part, the vocation of service, collective institutional development, without development of the individual ego, is to be determined, but also intuitive, rational, with good arguments and reliable data, spirituality at work serves, come to work with a very small part of our life to work is not good, we must enter with the best of us, it is that 13%, we do not like who we are and what we do, there is the secret to tell people the importance of what we believe, for that and why we are. That’s where creativity and passion come in. To do this, create new, more practical benefits for the patient. To do this, create a safe workspace.  In which they can be fully displayed.

Increasingly, organizations base their efficiency, achievements, and success on people. They put workers at the centerpiece of the organization and care about their well-being and their happiness.

For people to get involved we must incorporate the vital background of all people, their interests, their skills, beyond formal education, behavior in teamwork, with the different social groups of the organization. Work by taking our masks off. All people are important, especially those who perform roles that others don’t want to do. Feel that people can be themselves and not that they are rented a portion of their lives to do something soulless, heartless, show teams fully, focused on the work they have to do in the role they took on and the responsibility that I Freedom confers upon them. It’s inviting our humanity to work.

Each problem will be an invitation to grow and learn. We’ll always be learning. We’ll never be done. «when we know all the answers, the questions changed us.»  There is no single way to deal with corporate problems. Separate yourself from the absolute need to be right for the purpose of listening to and respecting the realities of others. Differentiate between what we think we should be and what we do, say, and behave.

Programs and «hospital post-egress services».

Fragmentation means that hospitals do not have scheduled post-care service, favor and collaborate on care transitions, avoid unnecessary re-internations that impair people’s health status, and put patients at risk and affect the efficiency of the health system. Information. Medication. Telephone inquiries. Follow-up calls. Shifts. Linkage with case managers. Home care scheduling. Alarm systems. Decreased barriers to access and facilitation of road attendance sins. Including rehab. The patient must graduate with a product package. Epicriids. Medications. Disposable material and supplies. Phones. Notices. Alarm guidelines. Scheduled shifts. Pending and in-process studies. Tips. Education on the high. Adaptation of the family environment to the new condition of the patient.

Clinical efficiency.

Clinical efficiency is about effectiveness, technical efficiency, and economic efficiency, and that is the responsibility of self-formed, circular teams, with values-incentivizing leadership, and knowledge transmission. Through the presence of decision-holders. From activities of mutual medical control and cooperative support of interaction, complementation. Clinical efficiency is the Holy Grail of management today, where costs grow more than funding.

Patient safety:

Patient safety will be the support of the processes correctly performed by trained personnel and patient care.

The big change would be in working on the right or that is done well, of what is done without inconvenience, so that as many things as possible go perfectly, and not guarantee that the least possible things go wrong. Obsessing about zero error, will not make things better, this is considered the security 2.0 that will be within organizations capable of having resilience. In practice this translates into the existing difficulties of how to move from the idea, to the must be, to do all things well all the time, and in all circumstances.

Change of payment and billing methods:

The contractual engineering of public hospitals must change, the problem that the income of doctors is always related and conditioned with the rest of the public employees and cannot be made differences, then these can be found or generated by variables that are linked to the institutional goals and that is paid to achieve those objectives set in the medium-term plan of the institution, with the difficulties and risks that this alternative entails, because it is stronger the cessation of activities when you don’t pay the extra, than when you put it on. In general, measures of economic improvement are exhausted that persist are the transcendent motivations that pass from belonging to a socially recognized organization to belong to the hospital, I want to be in that place, because I learn as a person, respect me care, I can develop my personal project, I have the needs well covered.

En el documento anterior de los hospitales de hoy, que padecen los males de siempre y cual es el futuro deseado[i], se expusieron los problemas, por lo tanto ahora deseo continuar discutiendo esta cuestión dilemática, y discutir con los sanitaristas, como podríamos cambiar la lógica. Mover a una burocracia profesional, cerrada, sin gestión, no será fácil, y por ello se tendrían que seleccionar un conjunto de medidas para cambiar la cultura, los esfuerzos en la experiencia han sido varios, variados, interminables, inconclusos, y exitosos. Son ellos en los cuales el Know how se incorporó en las personas y se constituyó como los paradigmas de complejidad imperantes. No es fácil, porque se requiere voluntad política, gestión profesional, liderazgo, agentes de cambio, esfuerzos y aceptación de las representaciones corporativas, que en general sus objetivos pasan por los políticos y partidarios, por los beneficios, la remuneración, más distantemente las mejoras de atención. No se pretende ser prescriptivo, sino intentar buscar y encontrar iniciativas en la mayor cantidad de establecimientos asistenciales, partiendo de un diagnóstico organizacional, de las posibilidades ciertas de lograr una transformación para convertir el hospital en una organización viviente.

Los hospitales deberán tener un plan director, uno de empresa y otro de negocios, procesos acreditados, nuevos contratos, sistemas de información, historia clinica electrónica, simulación, telemedicina, y ser un hospital abierto a la comunidad, integrado en red, formador de recursos humanos, y ser escuela para incorporar y dar conocimiento, con personas motivadas y el paciente en el centro de la escena.

Se seleccionaron algunos aspectos.

Atención centrada en las personas.

Cambio del modelo de atención.

Transformación de los procesos Lean.

Integración del hospital con su entorno y los programas.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

Programas y servicios postventa.

Eficiencia clinica.

Seguridad de pacientes.

Modificación formas de pago y facturación.

Atención centrada en la persona.

La atención centrada en la persona no es solo humanística, sino personalizada, inclusiva, comunicativa, empática, generadora de confianza, “terapéutica”, dadora de confianza, facilitadora de los trayectos de los pacientes dentro del hospital, con alguien que lo lleve al paciente por la mejor matriz de cuidado, y colocarlo frente a un agente profesional, que cubra la asimetría de información, pero siempre y fundamentalmente incluyéndolo en su biopatografía, con sus determinantes sociales, sus temores, sus decisiones, que terminarán siendo compartidas con su equipo terapéutico.

El paciente concurre a los servicios de salud para recibir información, estos como empresas del conocimiento y mediante una relación de agencia, incentivos mediante, recibe la misma, expresada como prestaciones de diagnóstico y tratamiento. Esto se realiza en un modelo de atención que está fatalmente fragmentado y que exige coproducción del usuario en trámites y burocracias, que no agregan valor, en sentido “porteriano” del término. Las cantidades de prestaciones tienen vinculación a la renta, por vía de los aportes, las contribuciones o los costos de los planes de salud privados. Un sistema de salud muy vinculado a la seguridad social. Lo que cristaliza en el marco actual desigualdades prestacionales.

Modelo de Atención:

El modelo de atención médica son las acciones mediante las cuales el paciente se orienta a la mejor relación de agencia posible y se le asignan recursos de diagnóstico y tratamiento, en una interfase que es el modelo de atención, centrado en su persona, desde la consideración de un proceso efectivo y eficiente, como así también en el modelo personalizado de atención, basado en sus necesidades, en sus requerimientos, en la evolución de la enfermedad.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias).

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se va de la consulta o es dado de alta desaparece y no recibe ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad.

El modelo de atención debe dejar de ser el modelo imprevisto, de atención de las complicaciones agudas, totalmente segmentado y fragmentado, que impide la atención longitudinal y continua, para orientarse, mediante la segmentación del riesgo a la atención de paciente crónicos con mejora en el autocuidado, o bien introduciéndose en la historia natural de su enfermedad e impedir la evolución natural, postergando las complicaciones, y el deterioro del estatus de salud.

Luego están los  pacientes más complejos, que son los que tienen más de una patología y multimorbilidad, que se convierten en pacientes complicados, que tienen déficit clínicos, funcionales, cognitivos, mentales y sociales, que exigen una visión más extensa que la que encara el especialista, y se lo integra mediante un gestor de casos, luego la organización de los servicios hospitalarios con internistas o generalistas, fundamentalmente equipos multidisciplinarios que puedan seleccionar un esquema de tratamiento individualizado y personalizado del paciente, luego y por último, un sistema de atención de procesos, tipo Factory para procesos con menor variabilidad y cuasi industrializados. Varela J 2019[i].

En enero de 2013, Krumholz publica un artículo denominado “Post-Hospital Syndrome an adquired transient condition of generalized risk” en el que viene a expresar que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo de padecer eventos adversos para la salud. Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria lo definieron como “síndrome post-hospitalización”.[ii] Durante la hospitalización los pacientes padecen descompensaciones de sus otras morbilidades. Los mecanismos implicados en el síndrome inducen anormalidades orgánicas tales como hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. Dos tercios de las reinternaciones no programadas, lo hacen por causa distinta al ingreso inicial, lo cual induce pensar en una atención inadecuada, desproporcionada, es conocido como el síndrome de posthospitalización[iii] Por falta de dispositivos bien diseñados de cuidados continuos. [iv] Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

Cada vez más personas viven más años, las pirámides poblacionales van adquiriendo otras morfologías, donde los habitantes de más de 65 años superan el 18%. Se modifica el patrón epidemiológico por un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles, que originan expresiones fenotípicas diferentes. Se describen enfermedades con predominio cuantitativo, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia. Se medicaliza la vida de las personas a través de los factores de riesgo. Sumadas las Enfermedades metabólicas. El aumento de peso corporal. El sedentarismo. La diabetes. Y la desigualdad económica. Que también mata. Escasez de recursos para el financiamiento de la inflación en la atención sanitaria. Mala distribución de estos. Que le agrega un componente importante de atención vinculada a la renta, a la cobertura. Que esta incentivada por elementos de confort, de accesibilidad o demagogia social que generan expectativas aspiracionales en los ciudadanos, por la mejora que esto supone en su estatus social. Tener contrato con una empresa de medicina prepaga, es tener atención de salud. Siendo esto una cuestión opinada y cuestionable. No sólo desde lo ideológico. Sino porque las empresas de medicina prepaga no ofrecen planes de salud, sino de cobertura. Determinados en relación con el pago que reciben. Seleccionando prestadores por la cotización de sus camas y sus derechos. Que, a su vez incentivan con los visibles lujos en sus habitaciones, las cuestiones de confort, más que una mejor atención de salud.

Procesos Lean:

Los procesos tienen desperdicios, no tienen calidad estable, tienen una variabilidad inaceptable, se tornan inseguros y pueden generar eventos adversos.

Debemos analizar los procesos y ver que valor genera cada una de las “transacciones” de conocimiento, prácticas o logística que se realizan, en una determinada cantidad, e intervalo de tiempo, con desplazamientos redundantes, excesiva coproducción de los usuarios, esta producción tiene que ser con calidad, presencia y oídos, para escuchar a quienes los ejecutan.

Generar valor, orientación al flujo, determinar la secuenciación ejecutiva, mantener estable la calidad, logística, en pull. Eliminar los desperdicios. Controlar operativamente.

Integración del hospital con su entorno y los programas

La integración se puede lograr mediante una serie de acciones nucleares que hacen a la identificación de los pacientes, nominalización, georreferenciación e historia social. La estadificación de los pacientes. La evaluación global. La comunicación y determinación de una oferta racional de servicios. La planificación asistencial. La organización y vinculación con los servicios y su monitorización. Seguimiento. Referenciación. Transiciones de cuidado. Vinculación entre los niveles asistenciales. Enlaces y puentes, para reencauzar a los pacientes en todo momento. Pautas de alarma y principales acciones antes las mismas. Canales de comunicación con los cuidados prehospitalarios. Medicación. Botiquín. Puntos de provisión y controles periódicos. Reevaluación. Intersección por prestaciones especiales que requieran los pacientes. Prestación individualizada de consejos. Orientación hacia la asistencia y la emergencia. Establecer cuidados de domicilio, por agentes empoderados.

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta. Los servicios de post venta que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y se evitan reinternaciones evitables.

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Un registro electrónico que se comparte. Los contratos que privilegien tiempo paciente y los cuidados integrados del paciente. Que no tenga que realizar visitas innecesarias.

Debe estar orientado a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos y de red. Luego estos deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas, jerárquicas y en red. Generando redes virtuales de integración inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y la gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa, por propiedad o virtual.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación del servicio, desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo.  En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Cada problema será una invitación a crecer y aprender. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos.  Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.

Programas y “servicios postventa”.

La fragmentación hace que los hospitales no tengan servicio de postatención programada, que favorezca y colabore las transiciones de cuidado, que evite las reinternaciones innecesarias que deterioran el estatus de salud de las personas, y ponen en riesgo los pacientes y afectan la eficiencia del sistema de salud. Información. Medicación. Consultas telefónicas. Llamados de seguimiento. Turnos. Vinculación con los case manager. Programación de cuidados en domicilio. Sistemas de alarma. Disminución de barreras de acceso y facilitación de los caminos asistenciales. Incluyendo la rehabilitación. El paciente debe egresar con un paquete de productos. Epicrisis. Medicamentos. Material descartable e insumos. Teléfonos. Avisos. Pautas de alarma. Turnos programados. Estudios pendientes y en proceso. Consejos. Educación al alta. Adaptación del medio familiar al nuevo estado del paciente.

Eficiencia clinica.

La eficiencia clínica pasa por la efectividad, la eficiencia técnica, y la económica, y eso es responsabilidad de los equipos autoconformados, circulares, con liderazgos que incentiven valores, y transmisión de conocimientos. Mediante la presencia de decisores. De actividades de mutuo control médico y apoyo cooperativo de interacción, complementación. La eficiencia clínica es el Santo Grial de la gestión en la actualidad, donde los costos creces más que el financiamiento.  

Seguridad de pacientes:

La seguridad de pacientes será el sostenimiento de los procesos correctamente ejecutados por personal entrenado y pacientes cuidados.

El gran cambio estaría en trabajar sobre lo que se hace bien, de lo que se realice sin inconvenientes, para que la mayor cantidad de cosas posibles salgan perfecto, y no garantizar que la menor cantidad de cosas posibles salgan mal. Obsesionarse por el error cero, no hará mejorar las cosas, Esto se considera la seguridad 2.0 que estará dentro de las organizaciones capaces de tener resiliencia. En la práctica esto se traduce en las dificultades existentes de como pasar de la idea, del deber ser, al hacer todo el tiempo las cosas bien, y en todas las circunstancias.

Modificación de las formas de pago y facturación:

La ingeniería contractual de los hospitales públicos debe cambiar, el problema que los ingresos de los médicos siempre esta relacionado y condicionado con el resto de los empleados públicos y no se pueden hacer diferencias, entonces estas pueden encontrarse o generarse mediante variables que estén vinculadas con las metas institucionales y que se pague por lograr esos objetivos fijados en el plan de mediano plazo de la institución, con las dificultades y riesgos que esta alternativa implica, porque es mas fuerte el cese de actividades cuando no se paga el adicional, que cuando se lo puso. En general las medidas de mejora económica se agotan las que persisten son las motivaciones trascendentes que pasan por pertenecer a una organización reconocida social mente pertenecer al hospital, yo quiero estar en ese lugar, porque aprendo, me desarrollo como persona, me respetan me cuidan, puedo desarrollar mi proyecto personal, tengo las necesidades bien cubiertas.

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[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

[ii] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[iii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iv] Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.

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[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

The vision of a Hospital as a complex adaptive system:

Díaz Carlos Alberto.

Professor. Director of specialization in economics and health management. ISALUD University.

Hospitals are complex companies of services, because they are governed by paradigms of complexity and nonlinear behaviors of their members, of the patients and also of their illnesses, and they are also four companies in one: the clinic, the industrial, the hotel and the teaching.

The principles that rules this kind of organizations are dialogic, holistic and recursion, mainly because what the patient demands is not what he needs, subject to uncertainty and confidence. In each person who receives health attention you see the rest of the hospital that is behind and the final product becomes a health-producing loop L that return to the community[i][ii][iii][iv],[v] ,[vi]

In addition hospitals are complex because they are the conjunction of five groups of participants with their respective technical and social domains, which are: doctors, nurses, administrative technicians, patients and their families, representatives of the owners or Owners themselves.  What makes it even more difficult is that real patients have multiborbidity and chronic pathologies, so the health care is not a single medical consultation but a series of them, with hospitalizations, medications and special requirements.[vii]

Health organizations have six constituent parts: strategic summit, middle management (that transform order flows into workflows), operational core, technostructure, support staff and culture, all governed by the principle of “adhocracy”, that is defined as a flexible and adaptable form of organization with lack of formal structure where the specialized multidisciplinary teams are grouped by functions.  The operational core is the clinical care and its actors seek their self-fulfillment as individuals and also promote self-organization, which should be channelled by the "empowerment" and alignment of the specific objectives of the services, with the institutional and strategic, for a quality servuction. 

The services are produced in an internal work matrix where there is a maximum of interactions, interdependence and interdisciplinarity, where agents buy in order to improve the health of patients and then the internal suppliers satisfy the requirements using the information, the logistic and the functionality of the structure. 

On the other hand, the complexity[viii] it is also due to the presence of contradictory dual pairs between the interests of the different groups involved. 

We have to think of hospitals as complex adaptive systems[ix][x][xi][xii][xiii]since clinical practice, organization, information management, research, education and professional development are interdependent, built in an environment with multiple self-adjustments and interacting systems. In this context, individuals are the social actors of the hospital and have freedom of action, but their actions have impacts on the rest of the environment, even in the same group and what it is more many times behaviors are not predictable and small modifications can make great changes. 

In general, adaptive systems operate out of equilibrium, stability, and constancy; they are open, but they have different levels of aggregation inside, in a fractal form, and its competitive advantages are also the arrays, networks, hierarchies, continuity of attention and information systems alerts. The science of adaptive complex systems, therefore, provides important concepts and tools to meet the challenges of the 21st century.[xiv] [xv]

In complex systems, unpredictability and paradox are always present, and as such some things will remain unknown. Resolving should be replaced by a dynamic, emergent, creative and intuitive vision of the world to offer a comprehensive and integrated medical care^[xvi]  service, based on the continuity of care and performance-based services.

Summarizing the previous concepts:

1. ^[1]

The hospital is open and continuously exchanges information with the environment, with the community and its affiliates, with the patients it attend and their family, and also with the workers and financiers. This affects the circulation and increases the interests linked to whoever provides the best service or improves the functional utility.  It is an organization of intensive work immersed in a competitive, changing and hostile market that does not admit another form of work that is not the excellence and the efficiency in the quality of the services and the security of the patients. 

The hospital must be continuously developed to provide the population that needs information, maintaining its legitimacy and establishing its area of ​​influence, its programmatic area and is socially justified.

Open medical systems require:

They cannot or should not function as closed systems, which only respond to the designs of the offer. Open systems like this can leverage, select, process media information and become into more complex systems, such as services, results, responses, changes in life habits, people’s relationship with their society and the environment. [xvii][xviii] [xix] [xx] [xxi]

The boundaries in adaptive systems are diffuse rather than rigid. The registry can change and the agents can be at the same time members of several sub-systems. In mechanical systems instead, the limits are fixed and they are well defined. Therefore, in health organizations such as hospitals, we must bear in mind that other domains, other social systems, can be affected and we must produce corporate responses as a reaction.

The concept of service component architecture (SCA) is based on the idea that company function is provided as a series of services, which are assembled together to create solutions that serve a particular need. In the case of Hospitals the services are health care (including physically, mentally and social care) and the need it is to improve the patient conditions and his environment as well.

In a SCA, the agents respond to the environment through the use of internalized rules that lead to action and influenced for example by the complex medical industry, corporations, scientific associations and their representatives:  medical circles, Association of Anesthetists, of Traumatologists, of neurosurgeons, etc. These internal rules do not have to be shared, explicitly, or even logically perceived by another agent as contradictory[xxii] [xxiii][xxiv]

The behaviors of the institutional actors in the complex systems arise from the interaction of the agents with the care services, the cost centers, the medical attention, nursing, administrative, cleaning groups, which focus on protagonist and interact in matrix networks, where some are buyers and other domestic suppliers or vendors. Buyers do it on behalf of the patients, against a range of options, which should be explicit in a coherent diagnosis and treatment plan that reduces the gap between effectiveness, effectiveness, efficiency and cost minimization. [xxv]

The observable results, when the value chain is strengthened, are more than just the sum of the parts. The properties of hydrogen and oxygen atoms cannot be combined simply to consider the noise or the brightness of a stream. The results arises from the productive interaction of nurses, kinesiologists, plant physicians, interconsultors. The inability to account for surprise, creativity and emerging phenomena is the main flaw in reductionist thinking.[xxvi]

Health in this analysis arises from a different topography, a different look, with an internal dynamic, and from non-causality, non-linearity, without tendency to balance and prediction. Health from complex adaptive systems would have five components or areas of manifestation: Biological, technical-scientific, social, the emerging global structure, life itself.

The management leadership of complex adaptation systems requires managers who know the mission of the company and the strategic objectives, who are responsible and who materialize the ideas and projects of the services, who offer alternatives and are good at listening, understanding, collaborate with the teams, co-participate in the successes and contain the groups in the crisis.

Managers should demand and give the example, recognize and identify the paradoxes of the middle managers, the personnel services, the technostructure, the strategic summit and the operational core. They also must be present and dedicated continuously, identifying the value of people and adapting to the changes. It is not easy to be a manager in complex adaptive systems and help others to make decisions, because there are always new balances and process changes that must be adapted. They also know that tension will exist which is part of the «Flux Tendu» logistics of the system. What aggravates this fact is that complex health systems interact with other complex systems that increase tension. In social systems, the seemingly opposing forces of competition and cooperation often work together in positive competition, which can improve collective performance. ^{[xxvii] [xxviii]}

Conclusions:

Those who integrate or perform executive functions in hospitals must learn how to compete, knowledge of complexity and complex thinking, their paradigms, chaos, changing population needs and the risk of system sustainability in the immediate future. They must also manage instability and uncertainty, avoid control management and train members to work as a team, have the ability to self-organize into matrix production schemes. Managers must form more horizontal organizations, where knowledge is not the only element that hierarchizes, but fundamentally those that lead and define what will be the strategic processes of the organization. it is always necessary to keep in mind that patients are increasingly complex, explained by multimorbidity and polypathology. The drugs that we use immunomodulated with their action responses, and the correction of a physiopathological phenomenon, can generate unknown reactions, which puts us before a more complex universe, such as the organization itself.[xxix] [xxx] [xxxi] [xxxii]

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[1]A profession is a specialized activity within society, which constantly needs to detect trends, see needs, and question beliefs to generate value and satisfy a social need, which in our professional field are: Patients and citizens, health professionals, doctors and nurses, non-medical technicians and the whole health system.

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[i]Bohórquez Arévalo L E. The business organization as a complex adaptive system. Management studies 2013.29.258-265

[ii]Begun JW. Zimmerman B. Dooley K. Health Care Organizations as Complex Adaptive Systems. June 15.2002. University of Minnesota. http://adaptknowledge.com/wpcontent/uploads/rapidintake/PI_CL/media/Begun_Zimmerman_Dooley.pdf

[iii]Tarride MY. Towards the Constitution of a complex public health. Rev Chil Public health 2005. Vol 9.3. 160-174.

[iv]Díaz CA. The modern Sanitary Enterprise 2. ISALUD editions. Buenos Aires.

[v] Barasa EW. Molyneux S. English M. Cleary S. Hospital as complex adaptive systems: a case study for factors influencing priority setting practices at the hospital level in Kenya. Social Science & Medicine. 2017.174.104-112

[vi] Díaz CA. Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En. http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[vii] Blumenthal D. Chernof B. Fulmer T. Lumkin J. Selberg J. Caring for High-Need, High Cost Patients An Urgent Priority. New Eng J Med 2016. 909-911.

[viii]Fajardo-Ortiz G. Fernández Ortega MA. Ortiz Montalvo A. Olivares Santos RA. The dimension of the paradigm of complexity in health systems. Surgery and surgeons 2015. 83.81-86

[ix]Holden LM. Complex adaptive systems: concept analysis. JAN. 52.6.2005.651-657

[x]Stumberg JP, O´Halloran DM. Martin CM. People at the centre of complex adaptive health system reform perspective. Medical Journal of Australia. 2010. 193.8.474-478

[xi]Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform—a complex adaptive systems perspective. J Eval Clin Pract. 2012; 18(1):202–208.

[xii]Lipsitz LA.  Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244

[xiii]Martínez García M. Hernández Lemus E. Health Systems as Complex Systems. American Journal of Operations Research 2013. 3.113.126

[xiv] P. E. Plsek and T. Greenhalgh, “The Challenge of Complexity in Health Care,” British Medical Journal, Vol. 323, No. 7313, 2001,

[xv] Kannampallil TG. Schauer GF. Cohen T. Patel VL. Considering complexity in health care system. Journal of Biomedical Informatics. 2011.44.943-947.

[xvi]Tsasis P. Evans JM. Owen S. Reframing the challenges to integrated care: a complex-adaptive systems perspective. International Journal of Integrated Care. 2012. 12. 1-11

[xvii] Hock Lee K. The hospitalist Movement – a Complex Adaptive Response to Fragmentation of Care in Hospitals. Ann Acad Med Singapore 20122008;37:20-30

[xviii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5.

[xix] Patiño JF. Oncología, Caos y sistemas adaptativos complejos. Revista colombiana de Cancerología. 2004.

[xx] Ratnapalan S. Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014. 24-33-  doi:10.3390/systems2010024

[xxi]  Edgren L,  Barnard,K. «Complex adaptive systems for management of integrated care», Leadership in Health Services, 2012. Vol. 25 Issue: 1. 39-51

[xxii] Toro-Palacio LF, Ochoa-Jaramillo FL. Salud: un sistema complejo adaptativo. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(2):161–5

[xxiii] McDaniel Jr. RR. Lanham HJ. Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for the design of research on health care organizations. Health Care Manage Rev 2009.34.191-199.

[xxiv] M. Martínez-García and E. Lemus, «Health Systems as Complex Systems,» American Journal of Operations Research, 2013. Vol. 3 No. 1, 113-126.

[xxv] Sturmberg JP. O´Halloran DM. Marti CM. People at the center of complex adaptive health systems reform. MJA. 2010.193.474-478

[xxvi] Notarnicola I. Petrucci C Barbosa MR. Giorgi F. Stievano A. Rocco G. Lancia L. Complex adaptive systems and their relevance for nursing: an evolutionary concept analysis. International Journal of Nursing Practice. February 2017.

[xxvii]  Sturmberg J. Person-centered Medicine from a Complex Adaptive Systems Perspective. European Journal for Person centered Healthcare. 2014. 2.1

[xxviii] Ellis BS. The Value of Systems and Complexity Thinking to Enable Change in Adaptive Healthcare Organisations, Supported by Informatics 02 March 2016217-229 Chapter 2. Springer

[xxix] Meyer Junior V. Pascucci L. Implementing Strategies in complex systems: Lessons from Brazilian Hospitals. Brazilian Administration Review. BAR. 9. 2.19-37.2012.

[xxx] Park S. Smith J. Healthcare Organizations as complex adaptive Systems. 2016.

[xxxi]The Health Foundation Inspiring Improvement. Evidence scan: Complex adaptive systems. August 2010.

[xxxii] Levy P. Adapting Process-Improvement Techniques in an Academic Medical Center. The Bridge. Health care. Spring 2008. 6-11

El coronavirus se ha cobrado en China en las últimas 24 horas otras 254 muertes mientras que 15.152 personas han sido confirmadas como infectadas elevando el total de muertes por la epidemia a 1.621 y el de casos a 67.678, informó este jueves la Comisión Nacional de Salud.

En la provincia de Hubei, foco de la epidemia, se contabilizaron 242 muertes y 2.807 nuevos casos, después de hoy que se cambiasen los criterios para contabilizar a los infectados por la enfermedad, un aumento espectacular debido a la adopción de esta nueva metodología en la definición de los casos relativos a la epidemia.

Esto significa que las imágenes de pulmón en casos sospechosos pueden considerarse suficientes para diagnosticar el virus, en lugar de las pruebas estándar de ácido nucleico.

De acuerdo con la comisión de salud de Hubei, el cambio significa que los pacientes podrían recibir tratamiento «lo antes posible» y ser «consistentes» con la clasificación utilizada en otras provincias.

La entidad añadió que había hecho el cambio «a medida que nuestra comprensión de la neumonía causada por el nuevo coronavirus se profundiza, y a medida que acumulamos experiencia en diagnóstico y tratamiento».

«En este tipo de epidemia, hay dos métodos: rastrillar en forma amplia para que ningún enfermo quede fuera o hacer una detección precisa» que lleva más tiempo, declaró Kentaro Iwata, profesor de la Universidad de Kobe (Japón) y experto en enfermedades infecciosas.

«Siempre se plantea el dilema», señaló Iwata que consideró «comprensible» que las autoridades de Hubei opten por la primera solución frente a la urgencia.

estas son las cifras publicadas en el día de la fecha, pero cada vez surgen más informaciones que relatan que hay censura en la comunicación. Existen probabilidades que al extenderse la epidemia, la severidad baje, y los cuadros pasen muy leves y no se llegue al diagnóstico, o que efectivamente se estén ocultando cifras reales para no afectar más la economía mundial de lo que está ocurriendo, y la afectación del 1% del crecimiento económico chino.

Coronavirus y afectación Neonatal.

Los recién nacidos pueden contraer la infección 2019-nCoV a través del contacto cercano con pacientes infectados por virus o portadores de virus. En el caso de infección neonatal, la enfermedad puede tener un inicio insidioso y no ser específica.

El diagnóstico de infección neonatal 2019-nCoV debe cumplir con los siguientes requisitos: (1) mostrar al menos uno de los síntomas clínicos, incluida la inestabilidad de la temperatura, hipoactividad o mala alimentación, o taquipnea; (2) mostrar hallazgos anormales en la radiografía de tórax, incluida la opacidad de vidrio esmerilado unilateral o bilateral, múltiples áreas lobulares o subsegmentarias de consolidación; (3) tener un alto riesgo de infección de 2019-nCoV porque los familiares o cuidadores del paciente han sido diagnosticados con infección de 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con probable o confirmado 2019-nCoV, tuvieron contacto cercano con alguien con neumonía desconocida causa, vive o viaja a zonas epidémicas, o ha estado en mercados de animales o en contacto cercano con animales salvajes, dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.

Todos los recién nacidos probables o confirmados por laboratorio con 2019-nCoV deben ser admitidos en las UCIN. Las precauciones estándar y adicionales deben implementarse inmediatamente. El tratamiento general comprende el mantenimiento de la homeostasis, el seguimiento cercano de los análisis de sangre y la radiografía de tórax, y la inicialización del soporte respiratorio si es necesario. La eficacia de los medicamentos antivirales contra 2019-nCoV no es segura.

Las precauciones estándar incluyen señalización en la entrada, higiene estricta de manos y vías respiratorias, limpieza diaria y desinfección del medio ambiente, y provisión de guantes, mascarillas y gafas para todo el personal médico.

• •

Las precauciones adicionales de contacto mejoradas y las precauciones de gotas respiratorias incluyen el equipo dedicado de los pacientes, visitas limitadas de los padres, cambio de batas y guantes después de los procedimientos, y abrir la ventana regularmente para cambiar el aire

• •

Evite la lactancia materna de madres con infección probable o confirmada por laboratorio de 2019-nCoV hasta la recuperación de las madres confirmadas o el rechazo de la infección probable

• •

Los desechos médicos generados durante el servicio médico deben recogerse en una bolsa de desechos infecciosos de doble capa, que debe tratarse con una preparación que contenga cloro durante al menos 10 minutos, y luego eliminarse de la misma manera que los desechos médicos infecciosos.

• •

La desinfección terminal de la habitación del paciente se realiza preferentemente mediante atomización con peróxido de hidrógeno o un aerosol de preparación que contiene cloro.

No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar los sistemas en los cuales los humanos trabajan. Reason J. Human error

. La tasa objetivo de eventos adversos para países desarrollados e instituciones más complejas se estima una tasa de 1/10/600. Todos muy lejos de los eventos graves en la aviación que son 1/1.000.000 de despegues.

Los errores producidos por gente incompetente representan a lo sumo el 1% del problema. Leape L.

• Error asistencial es cualquier falla ocurrida durante la atención de salud que haya causado algún tipo de daño al paciente, que puede involucrar a otros profesionales implicados en la atención de los pacientes, en el que no existió mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto impericia, imprudencia o negligencia que implique responsabilidad moral y legal. [1] Constituyen errores, lo que se hace y no debe hacerse, lo que no debe hacerse y se hace.
• El error también como la omisión de una acción apropiada o el conjunto de acciones humanas cuyo resultado está fuera de la tolerancia del sistema. El sistema está constituido por el conjunto de equipos, y de integrantes del equipo de salud, son sus principios y reglas, normas, competencias, guías y vías clínicas.

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[1] AHRQ. Medical errors: The Scoop of the problem. Agency for Health Research and Quality. February 2000. http://www.bvs.ahrq.gov

.Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

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[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”[1] [2] [3]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [4]

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[1] Chantler C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3.353. 1178-1181

[2] Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Desarrollo del programa 2005. Disponible en: http://wwwwho.int/patientsafety/en/indez.html

[3] Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 204; 19:14-18. 2013.

[4] Requena J. Miralles JJ Mollar J Aranaz JM. Seguridad clínica de los pacientes durante la hospitalización en pediatría. Revista de Calidad asistencial 26(6):353—358 2011.

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[1] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[2] [3]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[4]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[5] [6]

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[1] Sevdalis N. Undre S. Mc Dermott J. Giddie J Diner L Smith G. Impact intraoperative Distractions on Patient safety: a Prospective descriptive study using validated instruments. World J Surg 2014.38:751-758

[2] Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir Esp 2009. 86..329-330

[3] Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000. 135.235.1359-1360

[4] Combalia A. Seguridad quirúrgica. JANO. Diciembre 2011.

[5] Rosenthal R. Hoffman H. Dwan K Clavien PA. Bucher HC. Reporting of adverse events in surgical trials: Critical Appraisal of Current Practice World J Surg 2015.39;80-87

[6] Rosenthal R, Kasenda B, Dell-Kuster S, von Elm E, You J, Blümle A, Tomonaga Y, Saccilotto R, Amstutz A, et al. Completion and Publication Rates of Randomized Controlled Trials in Surgery: An Empirical Study.  Ann Surg. 2014 Jun 27

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[1] [2] [3]

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[1] Dotor García M. García EI. Núñez Garcia D. y colaboradores. Recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios. Sociedad Andaluza de la calidad Asistencial.

[2] Díaz CA. Como convertir un jefe en un gerente. ISALUD. Curso de capacitación para Jefes de servicio. 2013.

[3] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[1] [2] [3]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[4] [5]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

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[1] Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA. Capítulo 1. Conceptos generales. http://www.si.easp.es 

[2] The Joint Commission. Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel Event Alert, July 9, 2008. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_40.htm.)

[3] Brewer BB: Relationships among teams, culture, safety, and cost outcomes. West J Nurs Res 2006, 28:641–653.

[4] Pardo R. Jara A Menche B Padilla D Martin J. y col. Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria. Calidad asistencial. 2005. 20.211-215.

[5] SESCAM. Constitución de las unidades de gestión de riesgos clínicos. Mayo 2013 http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/paginas/archivos/constitucion_ufgrc-sescam-mayo2013.pdf

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras. Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

Primero	Promover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
Segundo	Diferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
Tercero	Encontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
Cuarto	Realizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
Quinto	Estar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
Sexto	Efectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
Séptimo	Evaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
Octavo	Actuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
Noveno	Incentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
Décimo	Desarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[1], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entiende la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos, como ejemplo pragmático, que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Disquisiciones finales:

Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
• El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
• Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

• Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”.

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[1] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

Reason J[1]

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[1] Reason J. Human error: models and management BMJ 2000; 320:768.770. La teoría de los factores humanos busca métodos para entender y mejorar el rendimiento de los seres humanos teniendo en cuenta sus puntos Fuertes y flojos, que se manifiestan en el lugar de interacción entre las personas y los otros elementos del proceso de trabajo.