• Unidad de Investigación de Salud Global del NIHR sobre Cirugía Global 

La atención médica electiva oportuna y segura facilita el regreso de los pacientes a sus actividades normales y previene las admisiones de emergencia. La cirugía es una piedra angular de la atención electiva y se basa en vías complejas. Este estudio tuvo como objetivo adoptar un enfoque de sistema completo para evaluar el acceso y la calidad de la atención médica electiva a nivel mundial, utilizando la hernia inguinal como condición trazadora.

Métodos

Este fue un estudio de cohorte internacional prospectivo realizado entre el 30 de enero y el 21 de mayo de 2023, en el que cualquier hospital que realizara reparaciones de hernia inguinal era elegible para participar. Se incluyeron pacientes consecutivos de cualquier edad sometidos a reparación primaria de hernia inguinal. Se definió un conjunto de mediciones asignado a los atributos de los componentes básicos del sistema de salud de la OMS para evaluar el acceso (tasas de cirugía de emergencia, tasas de resección intestinal y tiempos de espera) y la calidad (uso de mallas, tasas de casos ambulatorios y complicaciones postoperatorias). Estos se compararon entre los grupos de ingresos del Banco Mundial (países de ingresos altos, de ingresos medianos altos, de ingresos medianos bajos y de ingresos bajos), ajustados por hospital y país. Los factores asociados con las complicaciones posoperatorias se exploraron con un modelo de regresión logística multinivel de tres niveles.

Recomendaciones

Se incluyeron 18.058 pacientes de 640 hospitales de 83 países, de los cuales 1.287 (7,1%) fueron sometidos a cirugía de urgencia. Las tasas de cirugía de emergencia aumentaron desde los países de altos ingresos a los de bajos ingresos (6,8%, 9,7%, 11,4%, 14,2%), acompañadas de un aumento en las tasas de resección intestinal (1,2%, 1 ·4%, 2,3%, 4,2%).

Los tiempos de espera generales para la cirugía electiva fueron similares en todo el mundo (mediana de 8,0 meses desde los síntomas hasta la cirugía), en gran parte debido a los retrasos entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico en lugar de esperar el tratamiento.

En 14.768 operaciones electivas en adultos, el uso de mallas disminuyó desde los países de altos ingresos a los de bajos ingresos (97,6%, 94,3%, 80,6%, 61,0%). En los pacientes elegibles para cirugía ambulatoria (n = 12 658), las tasas de casos ambulatorios fueron bajas y variables (50,0%, 38,0%, 42,1%, 44,5%).

Las complicaciones ocurrieron en 2415 (13,4%) de 18 018 pacientes y fueron más comunes después de la cirugía de emergencia (odds ratio ajustado 2,06, IC 95% 1,72–2,46) y resección intestinal (1,85, 1, 31–2,63), y menos común después de la cirugía ambulatoria (0,39, 0,34–0,44).

Interpretación

Este estudio demuestra que la atención médica electiva es esencial para prevenir la dependencia excesiva de los sistemas de emergencia. Identificamos objetivos viables para fortalecer el sistema: vías de derivación claras y aumento de la reparación de mallas en entornos de bajos ingresos, e impulso de la cirugía ambulatoria en todos los entornos de ingresos. Estas medidas también podrían fortalecer las vías no quirúrgicas, reduciendo la carga para la sociedad y los servicios de salud.

Introducción

La atención sanitaria optativa sigue siendo la piedra angular del buen funcionamiento de los sistemas de salud,¹con ejemplos comunes que incluyen diagnóstico, cirugía y optimización de enfermedades cardiovasculares.²En una gama muy amplia de sistemas de atención de salud, la atención electiva permite una rápida recuperación de las actividades normales, reduce la necesidad de atención de emergencia compleja y reduce los costos de atención médica.

¹Durante y después de la pandemia de COVID-19, la atención electiva perdió prioridad y continúa luchando por recuperarse, particularmente en términos de acceso y volumen.^3,  4La continua despriorización está conduciendo a una espiral descendente de crecientes admisiones de emergencia y mayor estrés sobre la capacidad electiva restante, mientras que la gestión de crisis de las condiciones de emergencia se está convirtiendo rápidamente en la norma.^5,  6La atención médica electiva es un amplio espectro que incluye una amplia gama de enfermedades, diagnósticos y tratamientos, lo que significa que cualquier investigación debe estar enfocada.

¹Una afección trazadora es una afección común en la que se establecen el diagnóstico y el tratamiento, y la falta de tratamiento puede causar daño.⁷Una condición de seguimiento que sea común a países de todo el mundo y capaz de describir una vía de todo el sistema, podría evaluar la atención electiva posterior a la COVID-19 e identificar objetivos de mejora. Las hernias inguinales son una afección quirúrgica común y global y son adecuadas para tal tarea.⁸El Paquete de Cirugía Esencial del Banco Mundial identifica la hernia inguinal como una afección que genera una carga global sustancial, el tratamiento representa una necesidad quirúrgica sustancial y su reparación es rentable.⁹Los sistemas de salud de todo el mundo ofrecen reparaciones de hernia inguinal y existen pautas aceptadas para el tratamiento.^{10 11}No ofrecer una reparación oportuna puede afectar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades diarias, limitar su capacidad para realizar trabajos pesados, lo que genera costos sociales y puede aumentar la tasa de cirugía de emergencia.^{12 13,  14}

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio La atención electiva es rentable, garantiza que los pacientes regresen rápidamente a sus actividades normales y previene las admisiones de emergencia. En parte debido a los cierres de la atención electiva por la COVID-19 y la posterior lenta recuperación, la atención médica se enfrenta a una crisis internacional, y la atención de emergencia se está convirtiendo en la norma. Está creando una espiral descendente que está reduciendo aún más la capacidad electiva. Planeamos utilizar la atención de la hernia inguinal como una condición de seguimiento (es decir, una condición para la cual existen definiciones aceptadas y tratamientos probados y rentables) para evaluar la atención médica electiva. Se buscaron en PubMed estudios globales que vincularan la evaluación de la atención médica y los datos a nivel de paciente. Utilizamos los términos de búsqueda «atención sanitaria electiva», «cirugía electiva» y «reparación de hernia inguinal», así como términos relacionados. No encontramos ningún estudio con datos recopilados de pacientes con hernias inguinales y evaluación del sistema de salud. Tampoco encontramos ningún estudio que evaluara los tiempos de espera para cirugía electiva a escala global antes de la pandemia. Sin embargo, identificamos la hernia inguinal como parte del Paquete de Cirugía Esencial del Banco Mundial y las pautas de colaboración HerniaSurge 2023, que establecen estándares aceptables y alcanzables en todo el mundo. Identificamos el Índice de Preparación Quirúrgica, que ayuda a los hospitales a establecer sistemas electivos resilientes, pero mostró una amplia variación global en la preparación. Revisamos la Comisión 

Lancet de Cirugía (2015) y la Comisión 

Lancet de Diagnóstico (2021), las cuales abogan por sistemas electivos más sólidos y pidieron investigaciones prácticas.

Valor añadido de este estudio

Este estudio utilizó la reparación de hernia como condición trazadora para la atención médica electiva. Demostró que las hernias inguinales son principalmente una enfermedad de pacientes en edad laboral en todo el mundo y, cuando se limitan a la región inguinal, se pueden tratar con cirugía ambulatoria, electiva y simple. Si se descuida, la necesidad de una cirugía de emergencia más compleja aumenta sustancialmente, al igual que las principales complicaciones de la resección intestinal que ponen en peligro la vida, lo que lleva a un retraso en la recuperación y a costos totales de atención médica mucho más altos. Los retrasos mostrados fueron en el diagnóstico, no en la espera de tratamiento. Además, se podría mejorar el acceso a la malla en entornos de bajos ingresos y promover la cirugía ambulatoria para hernias simples. Esto nos permitió identificar objetivos viables: mejorar el conocimiento de los trabajadores comunitarios y las vías de derivación es necesario en entornos de bajos ingresos, combinado con un programa global de mejora de la calidad para aumentar la disponibilidad de malla. La falta de malla en entornos de bajos ingresos expone las desigualdades en los dispositivos médicos asequibles y puede resolverse con la colaboración de la industria y un programa de capacitación global. Las tarifas por día para los pacientes elegibles todavía estaban lejos de los objetivos deseados en la mayoría de los entornos de ingresos, por lo que establecer vías específicas reducirá los costos generales, aumentará la capacidad y mejorará la resiliencia del sistema.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Si no se corrigen las espirales descendentes de dependencia de la atención de emergencia, la gestión de crisis se convierte en la norma en una amplia gama de condiciones, como se está viendo actualmente a nivel mundial. El fortalecimiento de las vías electivas también aliviará la carga de las vías de emergencia al evitar la presentación de emergencia por afecciones que pueden solucionarse en una etapa temprana con tratamientos simples. Puede promover una presentación más temprana para una cirugía de emergencia, como la cirugía de apendicitis, evitando también la necesidad de atención de emergencia compleja. Los formuladores de políticas pueden utilizar este estudio como indicador de otras condiciones electivas, que probablemente adolezcan de las mismas debilidades pero que son demasiado numerosas para estudiarlas individualmente. La detección oportunista y la optimización de trastornos no quirúrgicos (por ejemplo, aumento de la presión arterial, aumento del azúcar en la sangre) integrarían la cirugía en el sistema más amplio de atención primaria y preventiva de la salud en lugar de dejarla como una entidad independiente. Este enfoque de fortalecimiento del sistema también se aplicará en el tratamiento de la multimorbilidad. Todos estos factores, respaldados por una atención electiva oportuna, reducirán la carga sanitaria para la sociedad y los servicios de atención sanitaria.El estudio tuvo como objetivo adoptar un enfoque de sistema completo para evaluar el acceso y la calidad de la atención médica electiva en todo el mundo, utilizando la hernia inguinal como condición de seguimiento. Nos propusimos recopilar datos tanto a nivel de paciente como a nivel de sistema de salud, cerrando la brecha entre ambos. Diseñamos el análisis para identificar objetivos procesables directamente relevantes para la reparación de la hernia inguinal, pero con características que también podrían fortalecer vías de atención electiva más amplias. Aceptamos desde el comienzo de la planificación que una sola medida de resultado no sería apropiada para la evaluación de todo el sistema, por lo que nos propusimos diseñar el estudio de manera que informara de manera uniforme en todos los sistemas de salud.

Métodos

Diseño del estudio y participantes.

Realizamos un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico e internacional de pacientes sometidos a cirugía de hernia inguinal (HIPPO). Solo recopilamos datos de rutina y anonimizados, sin realizar ningún cambio en las vías de atención clínica existentes dentro de cada hospital. El estudio se registró de forma prospectiva en 

ClinicalTrials.gov ( NCT05748886 ) y el protocolo completo está disponible en línea. Los investigadores principales locales eran responsables de buscar las aprobaciones de acuerdo con las normas vigentes. En algunos hospitales participantes, se obtuvo el consentimiento informado del paciente, mientras que en otros hospitales los comités de ética de investigación locales lo renunciaron. Cualquier hospital que realizara reparación de hernia inguinal era elegible para participar. Los líderes nacionales identificaron los hospitales elegibles y los invitaron a participar. Los hospitales participantes identificaron e incluyeron pacientes consecutivos de cualquier edad sometidos a reparación primaria de hernia inguinal como procedimiento principal durante un período de inclusión de 4 semanas, entre el 30 de enero y el 21 de mayo de 2023, con un período de seguimiento de 30 días después de la fecha de la cirugía. . Se incluyeron indicaciones tanto electivas como de emergencia. Se incluyeron todos los abordajes quirúrgicos, excepto las cirugías abiertas realizadas mediante incisión en la línea media, ya que representan operaciones más complejas, a menudo asociadas con otros procedimientos.

Conjunto de medidas

El Grupo de Gestión del Estudio identificó que ningún resultado único tendría validez aparente para evaluar con precisión el rendimiento de sistemas quirúrgicos completos, según la revisión de la literatura y las discusiones. Para tener una evaluación más completa del desempeño del sistema de cirugía electiva, necesitábamos considerar múltiples medidas diferentes. Por lo tanto, definimos un conjunto de mediciones a través de un proceso de consenso de múltiples etapas dentro del Grupo de Gestión del Estudio ( apéndice 1, p. 36 ). Las medidas que utilizamos fueron diseñadas para alinearse con los atributos de los componentes básicos del sistema de salud de la OMS: (1) acceso, incluidas medidas de acceso y cobertura, y (2) calidad, incluidas medidas de calidad y seguridad.¹⁵El conjunto de mediciones se organizó en seis medidas clave de desempeño y siete medidas descriptivas adicionales ( apéndice 1, p. 38 ). Utilizamos criterios de inclusión y exclusión por etapas para determinar la muestra en la que se evaluaría cada medida. Para abordar el acceso medimos: (1) tasa de emergencia: la proporción de pacientes sometidos a cirugía de emergencia (medible en todos los pacientes incluidos); (2) tasa de resección intestinal: la proporción de pacientes en los que se produjo la resección intestinal (todos los pacientes); y (3) tiempo de espera: tiempo entre la fecha de la cirugía y el inicio de los síntomas para pacientes sintomáticos y la fecha del diagnóstico para pacientes asintomáticos (solo cirugía electiva). Para abordar la calidad medimos: (1) tasa de uso de malla: la proporción de pacientes en los que se utilizó una malla de todos los pacientes en los que estaría indicada una malla según las directrices internacionales

¹¹(solo adultos sometidos a cirugía electiva); (2) tasa de casos ambulatorios: la proporción de pacientes que fueron dados de alta el mismo día de todos los pacientes para quienes se recomendaría la cirugía ambulatoria (adultos menores de 90 años, Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos [ASA] grado I-II, sometidos a cirugía electiva); y (3) complicaciones posoperatorias: definidas por la clasificación de Clavien-Dindo e incluyendo todos los grados I a V (todos los pacientes). Para evaluar mejor la seguridad, creamos un modelo de complicaciones teniendo en cuenta las características de la vía del paciente. La justificación detallada de las medidas clave de desempeño se describe en el apéndice 1 (pág. 39 ).También se definieron siete medidas descriptivas adicionales. Para describir mejor el acceso, utilizamos medidas a nivel hospitalario (vías estandarizadas para los pacientes, gestión de la lista de espera, disponibilidad de una unidad quirúrgica ambulatoria y métodos de financiación). Para describir la calidad, utilizamos medidas intraoperatorias que incluyen el operador principal (una variable autoidentificada de cirujano experimentado, cirujano en formación y médico no cirujano), anestesia utilizada (bloqueo local, regional, espinal y general) y abordaje quirúrgico. abierto, mínimamente invasivo y mínimamente invasivo convertido a abierto).

Gestión de datos

Los datos se recopilaron y almacenaron en línea a través de un servidor seguro que ejecuta la aplicación web Research Electronic Data Capture (REDCap).

El servicio fue administrado por el sistema REDCap de Global Surgery alojado en la Universidad de Birmingham, Reino Unido, y su seguridad se rige por las políticas de la Universidad de Birmingham. Los colaboradores recibieron detalles de inicio de sesión del servidor del proyecto REDCap, lo que permitió la entrada y el almacenamiento seguros de datos. Para obtener más información sobre la recopilación de datos, consulte 

Validación de datos

Anteriormente hemos validado nuestra metodología de recopilación de datos en términos de determinación de casos y precisión de los datos.^{17 18}Cada líder del hospital era responsable de la precisión y la integridad de los datos recopilados y cargados por sus equipos. Los datos se verificaron de forma centralizada y cuando faltaban datos o no eran válidos, se contactaba al líder del hospital para completar y corregir los datos ingresados ​​antes del bloqueo de datos. Después de esto, se excluyeron los hospitales participantes con una integridad de los datos inferior al 95%.

Tamaño de la muestra

Para garantizar la generalización global de los resultados y justificar los recursos invertidos en el estudio, estimamos un número mínimo de 300 hospitales que aportan datos a nivel de pacientes de 70 países, según estudios de cohortes anteriores (es decir, GlobalSurg, COVIDSurg).^{17 18}Suponiendo un promedio de 30 pacientes por hospital, predijimos un tamaño de muestra mínimo de 10 000 pacientes. Una muestra de 10 000 equivale a márgenes de error entre 0,2% y 0,85% dependiendo del resultado binario y una amplitud de 0,39 para el resultado continuo (consulte el apéndice 1 p. 40 para obtener detalles completos).

análisis estadístico

Los datos se asignaron a grupos de ingresos de países, que fueron definidos según el Banco Mundial en cuatro categorías: países de ingresos bajos (LIC), países de ingresos medianos bajos (PIBM), países de ingresos medianos altos (UMIC) y países de ingresos altos (PIA), ya que se ha reconocido ampliamente la importancia del nivel de ingresos del país en relación con el acceso y la calidad de la atención médica.⁶Las características continuas del hospital, del paciente y del intraoperatorio se presentaron como media y DE si estaban distribuidas normalmente y mediana y RIC si no estaban distribuidas normalmente. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias y porcentajes. Las tasas de medidas clave de desempeño por grupo de ingresos se presentaron con tasas ajustadas de modelos de regresión logística multinivel de tres niveles (hospital anidado dentro del país) e IC del 95%. Los tiempos de espera transformados logarítmicamente entre grupos de ingresos se resumieron utilizando medias geométricas e IC del 95 % de modelos de regresión lineal multinivel de tres niveles con una estructura similar a la anterior. Se utilizó un modelo de regresión logística multinivel de tres niveles para explorar la asociación de factores que describen la trayectoria del paciente con las complicaciones. Se incluyeron como covariables factores clínicamente plausibles acordados por el Grupo de Gestión del Estudio: grupos de ingresos, grupos de edad, grupos ASA, urgencia de la cirugía, tipo de anestesia, contaminación, resección intestinal, uso de malla y cirugía ambulatoria. Los hospitales ubicados dentro del país se incluyeron como efectos aleatorios. Para los análisis anteriores, se verificaron diagnósticos de ajuste del modelo apropiados para confirmar que la validez y los supuestos del modelo se cumplen para los datos. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando R (versión 4.0.2). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.

Papel de la fuente de financiación

Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción del informe.

Resultados

Se recopilaron datos de 18.465 pacientes en 642 hospitales de 83 países que participaron en este estudio. De ellos, se excluyeron 407 pacientes y se analizaron datos de 18.058 pacientes, en 640 hospitales. Los motivos de exclusión, las proporciones dentro de cada grupo de ingresos y la distribución entre países se muestran en el apéndice 1 (págs. 48 y 49 ). La selección de pacientes, incluido el grupo de pacientes en el que se evaluó cada medida clave de desempeño, se presenta en la figura 1 .

En general, la mayoría de los pacientes eran hombres (16.205 [89,8%] de 18.044), con una mediana de edad de 57,0 años (RIQ 39,0–69,0; 
tabla ). Hubo más pacientes con síntomas relacionados con su hernia inguinal (15.119 [83,8%] de 18.042) que pacientes sin síntomas. La mayoría de las hernias estaban limitadas en tamaño a la región inguinal (13 694 [75,9%] de 18 045), y el resto se limitaba al escroto. La mayoría de las operaciones se clasificaron como limpias (17 350 [96,2%] de 18 041). Otras características preoperatorias e intraoperatorias se describen en el apéndice 1 (págs. 41-43 ).

La mayoría de los pacientes incluidos se sometieron a cirugía en hospitales de nivel terciario (11.645 [65,1%] de 17.887; apéndice 1, p. 44 ). De los hospitales incluidos, la mayoría fueron financiados con fondos públicos (500 [80,1%] de 624; apéndice 1, p. 45 ). Además, la mayoría pudo realizar una cirugía de emergencia en 24 h (565 [90,5%] de 624).La tasa general de cirugía de emergencia fue del 7,1 % (1287 de 18 041 pacientes), que aumentó de los HIC a los LIC, como se muestra en la figura 2 . Esto estuvo acompañado por un aumento en la tasa de resección intestinal, de tasas ajustadas del 1,2% (105 de 9798 pacientes) en los países de ingresos altos al 4,2% (36 de 932) en los países de ingresos bajos.

La media geométrica del tiempo de espera global para la cirugía electiva fue de 8,0 meses (IC del 95%: 7,8–8,1). Los tiempos de espera generales para los pacientes electivos fueron ligeramente más largos en los países de ingresos altos (media geométrica de 8,2 meses) y más cortos en los países de ingresos bajos y medianos (media geométrica de 5,9 meses). Al observar con más detalle los componentes del tiempo de espera global, aparecieron diferencias importantes, particularmente después de que se estableció el contacto con el sistema de salud. Después del diagnóstico, el tiempo de espera para la cirugía fue de 3,6 meses en los países de ingresos altos, pero solo de 1,2 meses en los países de bajos ingresos ( 

figura 3 ).

La tasa general de uso de malla fue del 94,8% (13 995 de 14 768 pacientes), que disminuyó de los HIC (tasa ajustada del 97,6%; 8842 de 8916) a los LIC (tasa ajustada del 61,0%; 457 de 635).Las tarifas por día eran bajas y variables según los grupos de ingresos. La mayor adopción de la cirugía ambulatoria se produjo en los países de ingresos altos y bajos, con tasas ajustadas del 50,0% (4464 de 7182) y el 44,5% (368 de 605), respectivamente. De los 18.058 pacientes incluidos, 14.580 (80,7%) tuvieron una cita de seguimiento dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Un total de 18.018 pacientes tenían datos de seguimiento disponibles, ya que para algunos pacientes también había datos disponibles del departamento de urgencias o de registros clínicos no planificados. La tasa global de complicaciones postoperatorias a los 30 días fue del 13,4% (2.415 de 18.018 casos). De estos 2.415 casos, 1.808 (74,9%) fueron de grado I-II de Clavien-Dindo, y sólo 16 (0,7%) fueron de grado V de Clavien-Dindo (muerte; apéndice 1, p. 46 ). Un grado ASA de III-V, cirugía limpia, contaminada, contaminada o sucia, cirugía de emergencia y resección intestinal se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias ( figura 4 ).

Las vías estandarizadas de pacientes, la gestión de la lista de espera y la disponibilidad de unidades quirúrgicas ambulatorias fueron variables entre los diferentes grupos de ingresos ( figura 5 ). Todos fueron sistemáticamente más altos en los países de ingresos altos ( apéndice 1, p. 47 ).

El seguro proporcionado por el gobierno fue el tipo de pago utilizado por la mayoría de los pacientes en todos los grupos de ingresos (14.297 [79,9%] de 17.887). En cuanto a los demás métodos de pago, los pagos directos fueron más elevados en los países de ingresos bajos y medianos (1.081 [27,4%] de 3.948) y los de bajos ingresos (189 [20,8%] de 908).Los cirujanos experimentados estuvieron presentes en 12.752 (70,7%) de 18.042 casos en general, lo que fue similar en los diferentes grupos de ingresos ( figura 5 ). El tipo de anestesia mostró una amplia variación. La anestesia general se utilizó más en los países de ingresos altos y medianos (5867 [59,9%] de 9798 y 1920 [57,0%] de 3366, respectivamente) en comparación con la anestesia espinal, que se usó más comúnmente en los países de ingresos bajos y medianos (1890 [ 47,9%] de 3944 y 548 [58,8%] de 932, respectivamente). Se describen más detalles sobre otras prácticas anestésicas en la figura 5 y el apéndice 1, p. 47.En general, la cirugía abierta se utilizó en la mayoría de los pacientes (14.117 [78,2%] de 18.041), con una disminución en la cirugía mínimamente invasiva de mayores a menores ingresos (HIC 2723 [27,8%] de 9798, UMIC 759 [ 22,6%] de 3365, LMIC 433 [11,0%] de 3946, LIC 9 [1,0%] de 932). La cirugía laparoscópica representó 3.769 (96,0%) de los 3.924 casos de cirugía mínimamente invasiva, utilizándose el abordaje robótico en los 155 restantes (4,0%).

Discusión

Este estudio muestra que las hernias inguinales son principalmente una enfermedad de pacientes en edad laboral en todo el mundo y, cuando son pequeñas, se pueden tratar con una cirugía ambulatoria simple. Si se descuida, la cirugía de emergencia más compleja, que podría requerir resección intestinal, conduce a una recuperación lenta y costos totales de atención médica mucho más altos.¹⁹También encontramos que la mayor parte del tiempo de espera fue antes de que se hiciera el diagnóstico, especialmente en entornos de bajos ingresos, en lugar de esperar el tratamiento después de consultar a un cirujano. Al utilizar la hernia inguinal como condición trazadora para la atención electiva, este estudio mostró múltiples debilidades en el acceso y la calidad en los sistemas de atención de salud actuales, con una desventaja particular en entornos de bajos ingresos. Como resultado, hubo una mayor demanda de emergencia, lo que redujo aún más la capacidad electiva y podría crear espirales descendentes. Sin abordar estas espirales, la atención de emergencia y la gestión de crisis se convierten en la norma con resultados potencialmente peores para los pacientes.^6,  12Los formuladores de políticas pueden utilizar este estudio como indicador de otras condiciones electivas, que probablemente adolezcan de las mismas debilidades.²Si el acceso y la calidad débiles persisten en varias afecciones tratables electivamente, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, también puede establecerse multimorbilidad, lo que dificulta la atención electiva futura y complica aún más la atención de emergencia.²⁰Demostramos que la hernia inguinal es un procedimiento de bajo riesgo que puede ser realizado por una variedad de profesionales y con una variedad de tipos de anestésicos, manteniendo al mismo tiempo la seguridad. La mayoría de las complicaciones fueron menores. Sin embargo, la cirugía de emergencia se asoció con más complicaciones. No capturamos la cirugía de emergencia más compleja realizada a través de incisiones más grandes en la línea media, ya que estas operaciones requieren una captura de datos diferente.¹³Por tanto, es probable que este estudio subestime la verdadera carga de la cirugía de emergencia.¹²Este estudio también muestra un claro desequilibrio global en el acceso a la reparación de mallas, lo que probablemente refleja un acceso deficiente a dispositivos médicos simples en entornos de bajos ingresos.²¹Está bien demostrado que la malla reduce la recurrencia de hernia a largo plazo.^{10 11}es fácil de colocar, tiene un bajo costo y debe ampliarse. Los siguientes objetivos viables respaldados por nuestros hallazgos son relevantes para los equipos de primera línea y los responsables políticos. En algunos entornos de bajos ingresos, mejorar los sistemas de derivación y aumentar el uso de reparación con malla mejorará el acceso y la calidad. Educar a las comunidades y a los trabajadores de salud comunitarios sobre los síntomas de las hernias y establecer vías de derivación podría facilitar la evaluación oportuna por parte de un cirujano. Se justifica un programa global de mejora de la calidad en la colocación de mallas para hernias. Esto implicaría fortalecer las cadenas de suministro industriales, hacer que las mallas sean asequibles para los pacientes y aumentar la capacitación para garantizar una colocación segura y eficaz. En todos los entornos de ingresos, impulsar la cirugía ambulatoria mejorará la capacidad para realizar cirugías simples y rentables y, al mismo tiempo, hará que los sistemas sean resilientes contra amenazas externas.²²La colocación de la malla y el uso de los recursos anestésicos disponibles se ajustarían a las últimas directrices de HerniaSurge Collaborative y para futuros estudios de carga global de enfermedades centrados en las hernias inguinales, el uso de mallas y anestésicos podría tenerse en cuenta durante los ejercicios de modelado.¹⁰Estos objetivos también podrían fortalecer otras áreas de atención médica electiva simple y común, como se identifica a través de la Comisión²¹ La vía de evaluación y derivación podría combinarse con un conjunto de evaluaciones simples para detectar otras enfermedades comunes que se beneficiarían de un diagnóstico y tratamiento oportunos para reducir la multimorbilidad. En el momento de la primera cita, los controles de la presión arterial, los controles de azúcar en la sangre y los controles del VIH son todos entregables y efectivos, lo que hace que la cirugía sea parte de una vía integrada en lugar de una especialidad independiente.²³

Las fortalezas de este estudio incluyen su naturaleza prospectiva y dedicada, que crea un conjunto de datos único, lo que nos permite informar un conjunto de mediciones que evalúa de manera integral todo el sistema, en lugar de centrarse en una única medida de resultado. Al hacerlo, proporcionamos evidencia más holística y relevante para todas las partes interesadas, desde los equipos de primera línea hasta los responsables de la formulación de políticas. El diseño también nos permite identificar varios objetivos viables y, por lo tanto, soluciones a los problemas globales relacionados con la atención médica electiva.

Este estudio tiene limitaciones importantes. El uso de la hernia inguinal como condición trazadora es una limitación en sí misma, considerando que los ensayos controlados aleatorios realizados hasta ahora han demostrado que el riesgo individual de cirugía de emergencia parece ser bajo.²⁴No capturamos a los pacientes que no se sometieron a cirugía, lo que significa que la carga social de una hernia no tratada podría ser mucho mayor de lo que podemos estimar.²⁵Como se mencionó, no capturamos la reparación de la hernia a través de una incisión en la línea media, que a menudo se usa para las situaciones de emergencia más complejas, subestimando la verdadera carga de la cirugía de emergencia. Podría haber una representación insuficiente de algunos países donde las tasas de cirugía mínimamente invasiva son actualmente muy altas (por ejemplo, Dinamarca, Noruega y Suecia), lo que distorsiona los resultados para esas partes del mundo.²⁶La interpretación de los hallazgos en el contexto de los hospitales de nivel primario y secundario debe realizarse con cuidado, ya que la mayoría de los hospitales participantes eran de nivel terciario. No exploramos la variación de los procesos de aprobación realizados ni las diferencias detalladas en el operador principal entre países, y reconocemos que podría haber sesgos ocultos relacionados con estas diferencias. Es posible que algunos datos capturados a nivel hospitalario (p. ej., mecanismo de pago) no describan completamente el recorrido de cada paciente individual. No nos comunicamos con los pacientes de forma rutinaria 30 días después de la cirugía, lo que puede ser imposible en algunos entornos, pero es probable que los pacientes con eventos importantes vuelvan a presentarse en sus hospitales dentro de los 30 días y sean capturados por este estudio. Existe el riesgo de una sobrerrepresentación de algunos países, lo cual es inherente a un estudio de cohorte global como el HIPPO. Se debe tener cierta cautela a la hora de sacar conclusiones sobre todo el sistema, ya que los resultados podrían no ser completamente representativos de todos los países incluidos en cada grupo de ingresos.Este estudio ha reconocido temas para futuras investigaciones. La hernia inguinal es una de las muchas afecciones trazadoras potenciales, tanto para la atención electiva como para la cirugía. Los futuros investigadores pueden seleccionar sus propias condiciones de trazador y utilizar estas medidas clave de rendimiento para proporcionar una evaluación de todo el sistema. Se necesitarán más investigaciones para evaluar los tiempos de espera en la cirugía de emergencia, ya que pueden resaltar problemas ocultos. Los estudios cualitativos serían útiles para comprender la variación en pacientes asintomáticos sometidos a una operación. Finalmente, desde una perspectiva metodológica, sería útil aclarar las diferencias en los procesos de aprobación de estudios en diferentes países para ver si, en entornos limitados, están sujetos a algún sesgo. Este estudio ha identificado áreas de intervención por parte de los responsables políticos. Financiar estas vías será un desafío, especialmente si la atención electiva debe competir con la atención de emergencia. Las medidas descriptivas adicionales en este estudio muestran la importancia de un seguro médico asequible (ya sea financiado por el gobierno o financiado individualmente), que debería aumentarse para las condiciones comunes en todo el mundo. Es probable que depender de pagos directos limite la atención electiva a quienes tienen ahorros o sumerja a las familias en gastos catastróficos.^{27 28}

Costo de las caídas de pacientes hospitalizados y análisis de costo-beneficio de la implementación de un programa de prevención de caídas basado en evidencia

Patricia C. Dykes, PhD, MA, RN^1,2; Mica Curtin-Bowen, Licenciatura en Licenciatura¹; Stuart Lipsitz, doctor en ciencias^1,2; et alCalvino Franz, PhD³; Jason Adelman, MD⁴; Lesley Adkison, PhD, enfermera registrada⁵; Michael Bogaisky, MD⁶; Diane Carroll, PhD, enfermera registrada⁷; Eileen Carter, PhD, enfermera registrada^4,8; Lisa Herlihy, enfermera registrada, MSN⁹; Mary Ellen Lindros, EdD, RN¹⁰; Virginia Ryan, enfermera registrada, MSN¹¹; Maureen Scanlan, MSN, enfermera registrada¹⁰; Mary-Ann Walsh, BSN, RN⁷; Matthew Wien, MS¹; David W. Bates, MD, MSc^1,2

Health forum JAMA. 2023;4(1):e225125. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.5125

Pregunta   ¿Cuáles son los costos de las caídas de pacientes hospitalizados y los beneficios de costos asociados con el programa Fall TIPS (Intervenciones adaptadas para la seguridad del paciente)?

Hallazgos   En esta evaluación económica utilizando una cohorte grande (900.635 pacientes; 7.858 caídas no perjudiciales; 2.317 caídas perjudiciales), el costo total promedio de una caída fue de $62.521 ($35.365 costos directos), y las lesiones no se asociaron significativamente con mayores costos. El programa TIPS de otoño se asoció con $22 millones en ahorros en los sitios del estudio durante el período de estudio de 5 años.

Significado   Los hallazgos de este estudio indican que la implementación de programas de seguridad rentables y basados ​​en evidencia se asoció con menores costos y cargas de atención asociadas con las caídas de pacientes hospitalizados y son un paso hacia una atención al paciente más segura y asequible.Abstracto

Importancia   No hay investigaciones suficientes sobre los costos de las caídas de pacientes en los sistemas de atención médica, una fuente importante de eventos adversos no reembolsables.

Objetivo   Informar los costos de las caídas de pacientes hospitalizados y los ahorros de costos asociados con la implementación de un programa de prevención de caídas basado en evidencia.

Diseño, entorno y participantes   En esta evaluación económica, un estudio de casos y controles emparejado utilizó los hallazgos de un análisis de series de tiempo interrumpido que evaluó los cambios en las tasas de caídas después de la implementación de un programa de prevención de caídas basado en evidencia para comprender el costo de las caídas de pacientes hospitalizados. Luego se realizó un análisis económico para evaluar los costos-beneficios asociados con la implementación del programa en 2 sistemas de atención médica de EE. UU. desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de agosto de 2019, en Nueva York, Nueva York y Boston, Massachusetts. Se incluyeron en el análisis todos los adultos hospitalizados en las unidades participantes. El análisis de datos se realizó desde octubre de 2021 hasta noviembre de 2022.

Intervenciones   Programa de prevención de caídas basado en evidencia implementado en 33 unidades médicas y quirúrgicas en 8 hospitales.

Principales resultados y medidas   El resultado primario fue el costo de las caídas de pacientes hospitalizados. El resultado secundario fueron los costos y los ahorros de costos asociados con el programa de prevención de caídas basado en evidencia.

Resultados   En el estudio de casos y controles y en el análisis económico se incluyeron un total de 10.176 pacientes que sufrieron un episodio de caída (con o sin lesión) con 29.161 controles emparejados (sin episodio de caída) (51,9% tenían entre 65 y 74 años de edad, El 67,1% eran blancos y el 53,6% eran hombres). Antes de la intervención, había 2.503 caídas y 900 heridos; Tras la intervención, hubo 2.078 caídas y 758 lesiones. Basado en una reducción del 19% en las caídas y del 20% en las caídas perjudiciales desde el principio hasta el final del período posterior a la intervención, el análisis económico demostró que las caídas no perjudiciales y perjudiciales se asociaron con aumentos de costos de $35 365 y $36 776, respectivamente. La implementación del programa de prevención de caídas basado en evidencia se asoció con $14 600 en costos netos evitados por 1000 días-paciente.

Conclusiones y relevancia   Esta evaluación económica encontró que los eventos adversos relacionados con las caídas representaban una carga clínica y financiera para los sistemas de atención médica y que la política actual de Medicare limita el reembolso. En este estudio, los costos de las caídas sólo difirieron marginalmente según el nivel de lesión. Las políticas que incentivan a las organizaciones a implementar estrategias basadas en evidencia que reduzcan la incidencia de todas las caídas pueden ser efectivas para reducir tanto los daños como los costos.

Introducción

Los errores médicos evitables y los eventos adversos en los hospitales estadounidenses están bien documentados, ^1 – 4 y los costos estimados totalizan $17 mil millones al año. ^{3 , 5 , 6} Las caídas comprenden la categoría más grande de eventos adversos prevenibles en los hospitales, ^7 – 9 y se estima que los costos asociados por paciente oscilan entre $ 351 y $ 13 616, ^10 – 12 , pero se necesitan investigaciones que validen los costos.

Muchas caídas hospitalarias se pueden prevenir mediante la implementación de un programa basado en evidencia que identifique los factores de riesgo de caídas de cada paciente, desarrolle planes de prevención individualizados e implemente consistentemente los planes a través de la participación del personal y del paciente. ^{8 , 13 , 14} Sin embargo, la adopción de tales programas es limitada. El propósito de este estudio fue utilizar datos de registros médicos electrónicos (EHR) para estimar el costo de las caídas y lesiones relacionadas y analizar los costos y beneficios asociados con la implementación del programa Fall TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety), un programa basado en evidencia. , programa de prevención de caídas disponible gratuitamente asociado con una reducción del 15 % al 25 % en las caídas de pacientes hospitalizados y una reducción del 0 % al 34 % en las caídas perjudiciales. ^8 , 15

Evaluamos los costos de las caídas de pacientes hospitalizados (dólares estadounidenses de 2021) antes, durante y después de la implementación del programa Fall TIPS en 2 grandes sistemas de atención médica. Clasificamos la gravedad de las caídas en una escala que va desde no perjudiciales hasta graves o mortales ¹⁶ para comprender cómo se asocian los grados de lesión con los costos. Finalmente, evaluamos los costos-beneficios asociados con la implementación del programa.MétodosDiseño del estudio y participantes

En esta evaluación económica, realizamos un análisis de costo-beneficio de la implementación del Programa Fall TIPS con el resultado principal del costo de las caídas de pacientes hospitalizados. Un análisis secundario cuantificó los costos y ahorros asociados con el programa de prevención de caídas basado en evidencia. Nuestro modelo base estimó el ahorro de costos total de los efectos de la intervención (es decir, la reducción de los costos totales directos y totales de la estancia hospitalaria). El modelo se enmarcó desde la perspectiva del sistema de atención médica, y los datos sobre costos y resultados se obtuvieron de un estudio de series de tiempo interrumpido (ITS) no aleatorio realizado en 2 grandes sistemas de atención médica en el Bronx, Nueva York (sitio 1; 3 hospitales ) y Boston, Massachusetts (sitio 2; 5 hospitales). Todos los hospitales implementaron el Programa TIPS de Otoño en unidades médicas y quirúrgicas. La evaluación ITS se realizó entre el 1 de junio de 2013 y el 31 de agosto de 2019 para evaluar los resultados del programa Fall TIPS y comparar las tasas de caídas y lesiones por caídas (apéndice electrónico y figuras electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 ). También realizamos un estudio de casos y controles para estimar los costos directos y totales adicionales asociados con el nivel de caídas y lesiones. Este estudio siguió las pautas de informes de los Estándares consolidados de informes de evaluación económica de la salud ( CHEERS ) y del Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ). Las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems aprobaron el estudio. Debido a la naturaleza de mejora de la calidad de la intervención, las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems otorgaron una exención del consentimiento informado.Diseño e intervención del estudio.

Todos los sitios tuvieron un período previo a la intervención de 15 meses desde junio de 2013 hasta septiembre de 2014. En colaboración con el liderazgo del hospital, el equipo del estudio asignó el período de implementación entre septiembre de 2014 y mayo de 2018 según las fechas de implementación de EHR y otros proyectos competitivos ( Figura ).

Todos los hospitales implementaron las herramientas de planificación de atención y evaluación de riesgos Fall TIPS en sus EHR. Los sitios de Boston también implementaron el cartel laminado de TIPS de otoño. ^8 , 14 sitios de Nueva York implementaron el cartel de TIPS de otoño generado por EHR. ^8 , 14 Ambas modalidades son efectivas para facilitar la participación del paciente en la prevención de caídas. ¹⁷ El cumplimiento del protocolo se midió con auditorías de participación del paciente realizadas por líderes de las unidades. ⁸ Todos los sitios completaron la recopilación de datos en agosto de 2019.Resultados

Los resultados primarios fueron los costos totales y directos de caerse en comparación con no caerse. Los resultados secundarios fueron los costos y los ahorros de costos asociados con el programa de prevención de caídas basado en evidencia.Análisis estadísticoEstudio de casos y controles

Evaluamos los costos de caer en comparación con los de no caer. Los casos se definieron como todos los pacientes que fueron reportados como caídas en el sistema de notificación de incidentes de los hospitales participantes desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de agosto de 2019. Los controles fueron pacientes seleccionados al azar que no fueron reportados como caídas durante los mismos períodos. Los controles se emparejaron con los casos en una proporción de 3:1 según la unidad, el sexo, la raza y el origen étnico, el tipo de seguro, la puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, la edad y la duración de la estadía previa al evento (LOS). Los datos sobre el uso de recursos se obtuvieron de la base de datos financiera y comprendieron los costos totales y directos. Los costos totales incluyen costos administrativos y generales. Como los costos totales no pueden evitarse en el corto plazo, es posible que sobreestimen los ahorros de costos. Los costos indirectos pueden ajustarse con el tiempo; menos caídas requerirán menos tiempo administrativo, lo que reducirá los costos indirectos. Los indicadores de uso de recursos incluyeron LOS y costos. Primero evaluamos las asociaciones de caídas sin lesión, cualquier lesión, lesión menor y lesión grave con el logaritmo del costo, una variable dependiente continua (usando la transformación logarítmica porque el costo estaba sesgado a la derecha), usando modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta el emparejamiento. . Luego reexaminamos estas asociaciones mediante regresión de efectos aleatorios para controlar posibles factores de confusión debidos a factores clínicos y socioeconómicos. El análisis de los datos se realizó desde octubre de 2021 hasta noviembre de 2022. Utilizamos el software estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute) para los análisis.Análisis coste-beneficio

Aprovechamos los hallazgos del estudio de casos y controles para determinar los costos y beneficios asociados con la implementación del programa TIPS de otoño.Costos de implementación

Los costos no recurrentes de capital y los costos operativos anuales continuos asociados con la implementación se obtuvieron de los sitios de estudio. El programa se integró en los sistemas EHR y no hubo tarifas de licencia ni costos de capital. Los costos únicos de implementación incluyeron capacitación del personal (es decir, 1 hora por enfermera/2 horas por enfermera líder), carteles laminados, marcadores de borrado en seco, adhesivos (hospitales de Boston) y costos de reemplazo de carteles (20% de los carteles por año, amortizados en 5 años); Los hospitales de Boston gastan 3,33 dólares por cama al año. Los hospitales del Bronx imprimen nuevos carteles en papel para cada paciente a un costo estimado de $1,00 por paciente. Es posible que se incurra en costos continuos debido al tiempo adicional dedicado al uso del programa TIPS de otoño. Una encuesta indicó que la mayoría de las enfermeras (62 %) obtuvieron un promedio de 1 minuto adicional cada día por paciente, mientras que el 38 % informó un ahorro de tiempo promedio de 10 minutos cada día por paciente. ¹⁸ Debido a la amplia gama de resultados, asumimos que el programa TIPS de otoño es neutral en el tiempo.Beneficios de la implementación

Los beneficios atribuibles al programa Fall TIPS incluyeron cualquier reducción en las caídas de pacientes y las caídas perjudiciales después de su implementación. Valoramos los beneficios como los costos evitados de evaluar y tratar a un paciente que sufrió una caída. Obtuvimos cifras para el costo promedio de una estadía hospitalaria para un paciente con (1) ninguna caída, (2) una caída pero sin lesión y (3) una caída con alguna lesión. Esta estimación de beneficios estrechamente enfocada no incluye el dolor y el sufrimiento evitados por el paciente, ni el costo de oportunidad del tiempo del paciente si hubiera requerido una LOS más larga.Análisis coste-beneficio

Comparamos los costos y beneficios del programa TIPS de otoño para evaluar una instantánea de los costos y beneficios al inicio y al final de los períodos de intervención.ResultadosDiseño del estudio y participantes

Se incluyeron en el ITS un total de 900 635 pacientes y 4 955 534 días-paciente ( Tabla 1 ; Apéndice electrónico y Figuras 1 y 2 electrónicas en el Suplemento 1 ). Entre los períodos, los pacientes fueron similares en cuanto a estancia hospitalaria y de unidad, edad, sexo y tipo de seguro. Los pacientes en el sitio 1 tenían más probabilidades de no ser blancos que blancos (79,8%-82,6% no blancos [indios americanos o nativos de Alaska, asiáticos o isleños del Pacífico, negros o afroamericanos, nativos de Hawái u otros isleños del Pacífico] en todos los períodos) , mientras que los pacientes en el sitio 2 tenían más probabilidades de ser blancos que no blancos (82,1 % -83,3 % blancos en todos los períodos). La estancia media (DE) hospitalaria osciló entre 5,4 (7,3) días y 5,6 (7,9) días, y la estancia media (DE) unitaria osciló entre 4,4 (6,1) días y 4,6 (6,0) días. En cada periodo hubo más mujeres que hombres (52,3%-53,6% mujeres frente a 46,5%-47,7% hombres). Más pacientes eran menores de 65 años en todos los períodos (51,1%-56,7% de los pacientes tenían <65 años; 43,3%-48,9% de los pacientes tenían ≥65 años). Las diferencias estandarizadas que comparan las características demográficas entre los períodos estuvieron bien equilibradas (<10%), excepto la raza y el origen étnico cuando se compara el período previo a la intervención con el período de inicio y la puntuación total del Índice de comorbilidad de Charlson al momento del ingreso cuando se compara el período previo a la intervención con el período posterior a la intervención. . Ajustamos estas variables en los análisis (consulte las tablas electrónicas 1 y 2 en el Suplemento 1 para conocer las características demográficas específicas del sitio).Estudio de casos y controles

Durante el período de estudio de 74 meses, hubo 7858 caídas no perjudiciales y 2317 perjudiciales. La tabla 2 incluye las estadísticas descriptivas. El costo total promedio de una caída fue de $62 521 ($36 776 costos directos), y el costo total promedio de una caída con cualquier lesión fue de $64 526 ( Tabla 3 ). La intervención costó 267.700 dólares (ambos sistemas de atención de salud), lo que equivale a 0,88 dólares por paciente o 180 dólares por 1.000 días-paciente. La intervención evitó 567 caídas (142 con lesión y 425 sin lesión), lo que resultó en costos totales evitados por 1000 días-paciente de $14 762 (aproximadamente $8500 en costos directos por 1000 días-paciente) ( Tabla 4 ) en el período posterior a la intervención. Los costos netos evitados por 1000 días-paciente ascendieron a $14 600 (aproximadamente $8300 costos directos) para un ahorro total de costos de $22 036 714.

Suponiendo estimaciones de 25,5 mil altas médicas o quirúrgicas con 123 130 000 días-paciente anuales a nivel nacional ¹⁹ y extrapolando los ahorros de costos de esta intervención, proyectamos ahorros de costos anuales de $ 1,82 mil millones (ahorros de costos directos $ 1,05 mil millones) frente a costos totales de intervención proyectados de $ 20 millón. Utilizamos el salario por hora promedio nacional de las enfermeras registradas ($39,78) ²⁰ para esta extrapolación, lo que resulta en costos de intervención más bajos por cada 1000 días-paciente que el salario promedio ponderado por hora de las enfermeras registradas en Massachusetts y Nueva York ($46,06). ²¹Discusión

Encontramos que el costo total promedio de una caída fue de $64 526 ($36 776 costos directos) y que el nivel de lesión no se asoció significativamente con el costo. El programa TIPS de otoño se asoció con un ahorro de costos total de $22 millones durante aproximadamente 5 años en los sitios de intervención, proyectado a un ahorro de costos anual a nivel nacional de $1,82 mil millones. La información sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados es limitada, desactualizada y variable, ^10 – 12 y otras evaluaciones de programas de prevención de caídas hospitalarios demuestran resultados mixtos de costo-efectividad, en los que los costos de algunos programas fueron mayores que los ahorros potenciales. ²² Un informe de 2016 ²³ contratado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica estimó que el costo de una caída (cualquier lesión) fue de $6694 (dólares estadounidenses de 2015) basándose en gran medida en un estudio de casos y controles de una muestra de pacientes hospitalizados (62 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y revisión manual de la historia clínica. ¹⁰ Este mismo informe estima que por cada 1.000 caídas, hay 50 muertes en exceso. Este presente estudio utilizó datos de costos reales de los sistemas EHR de 2 grandes sistemas de atención médica (10 176 casos [es decir, pacientes que sufrieron una caída]) y determinó que el costo directo de una caída con cualquier lesión fue de $36 776 (costo total $64 526). Estratificamos las caídas por gravedad, incluimos controles emparejados y nuestro objetivo fue brindar a los líderes de atención médica información que demuestre los costos de las caídas y los beneficios de implementar un programa basado en evidencia. El ITS (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1 ) incluyó una muestra total de 900 635 pacientes y más de 74 meses de datos para evaluar cómo la implementación del programa se asoció con los costos. El programa TIPS de otoño ahorró $22,0 millones en el período posterior a la intervención en dos sistemas de atención médica ($6,4 millones y $15,6 millones, respectivamente) y evitó 50 muertes adicionales. ²³

Los costos de las caídas con o sin lesión no fueron apreciablemente diferentes. Este hallazgo sugiere que incluso en ausencia de una lesión obvia, la evaluación y las pruebas posteriores a la caída son exhaustivas y la estancia prolongada. Por lo tanto, los programas que previenen todas las caídas brindan las mayores oportunidades de ahorro de costos. Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el costo de las caídas hospitalarias y se basa en la literatura existente que demuestra la rentabilidad de los programas de prevención de caídas basados ​​en evidencia. ^{8 , 15 , 18}

Realizamos análisis de sensibilidad para evaluar la variación de los costos sobre los beneficios netos de la intervención. Debido a que los costos de material promediaron aproximadamente $0,88 por 1000 días-paciente, nos centramos en la incertidumbre en el tiempo de las enfermeras registradas. Según un estudio previo, consideramos que la intervención era neutral en cuanto al tiempo para las enfermeras. ¹⁸ Si en cambio asumimos que la intervención les cuesta a las enfermeras 2 minutos adicionales por turno por día-paciente, entonces con 1,492 millones de días-paciente en el análisis, el programa TIPS de otoño aumentó los costos en $6,88 millones. Esto reduce el ahorro total de costos directos por 1000 días-paciente de $14 500 a $10 000 (de $8500 a $3715 para costos directos). Además, realizamos un análisis de “punto de equilibrio” del tiempo de las enfermeras y calculamos que se podrían gastar 179 horas adicionales de enfermeras registradas (incluidas enfermeras campeonas) por cada 1000 días-paciente en el programa TIPS de otoño antes de que los costos excedieran los beneficios. Esto equivale a 10,75 minutos adicionales por paciente cada día. Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que el programa TIPS de otoño genera ahorros de costos netos en una amplia gama de supuestos relacionados con el tiempo de enfermería.

En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pusieron fin al reembolso de costos relacionados con caídas, ²⁴ una política controvertida porque algunas caídas no se pueden prevenir. ²⁵ Muchos hospitales respondieron implementando estrategias de prevención de caídas respaldadas por poca o ninguna evidencia. ²⁶ Hoy en día existe una amplia variación en la implementación de estrategias efectivas de prevención de caídas. Se han utilizado incentivos financieros dentro del programa nacional de pago por calidad para disminuir la frecuencia y el costo de las caídas de los pacientes, pero, hasta la fecha, abordan solo las lesiones por caídas y una minoría de los casos. Por ejemplo, la iniciativa del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Internados de 2008, promulgada para prevenir las enfermedades adquiridas en el hospital (HAC, por sus siglas en inglés), exigía que los CMS ya no pagaran por enfermedades que (1) fueran de alto costo o alto volumen, (2) dieran como resultado un pago más alto cuando estuvieran presentes como un diagnóstico secundario, y (3) se consideraron prevenibles. ²⁷ Según la norma final, los HAC se identifican a través de datos de reclamaciones. Los hospitales deben informar el estado de la información de presencia en el momento de la admisión (POA) para los diagnósticos principales y secundarios al presentar reclamaciones. Según los datos del año fiscal 2011, un informe encontró aproximadamente 89,3 millones de reclamaciones de diagnóstico secundario, pero más del 75 % se declararon como POA. La categoría HAC de Caídas y Trauma fueron los diagnósticos secundarios informados con mayor frecuencia, pero solo el 3,2 % se codificaron como no POA. Si bien solo una pequeña minoría de las lesiones por caídas se codificaron como POA, la categoría Caídas y Traumatismos contenía el mayor porcentaje de altas hospitalarias (27,2%) que resultaron en una reasignación de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico de Gravedad de Medicare ²⁸ y los hospitales absorbieron el costo.

El CMS implementó el Programa de Reducción de HAC ²⁹ para vincular los pagos de Medicare con la calidad de la atención médica. Según ese programa, los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño reciben una reducción del 1% en los pagos generales de Medicare. La puntuación total de HAC incluye el compuesto de eventos adversos y seguridad del paciente de CMS (CMS PSI 90), que consiste en un promedio ponderado de la tasa de caídas hospitalarias con fractura de cadera y otros 9 HAC. La mayoría de las lesiones por caídas importantes, cuya gravedad varía desde aquellas que causan un deterioro funcional temporal (es decir, dislocación del hombro o dientes rotos) hasta lesiones asociadas con una mayor mortalidad (es decir, fracturas de cráneo y hematomas subdurales), no están incluidas en esta medida. Recientemente, el CMS anunció que planea suprimir las multas de pago del Programa de Reducción de HAC para el año fiscal 2023 debido al impacto de la emergencia de salud pública de COVID-19 en los esfuerzos de presentación de informes de datos durante la pandemia. ³⁰ Los hospitales participantes no recibirán una puntuación HAC total ni una multa de pago, pero CMS calculará e informará públicamente las puntuaciones CMS PSI 90. Esta pausa en las reducciones basadas en sanciones de los CMS puede brindar una oportunidad para que los hospitales y los sistemas de salud reevalúen sus programas de prevención de caídas y adopten un programa basado en evidencia. Si bien los CMS han implementado políticas desincentivos para reducir las lesiones por caídas y han creado una designación de “evento nunca” para las caídas de pacientes hospitalizados, ³¹ no han promovido una herramienta de prevención de caídas basada en evidencia. Los datos de este estudio sugieren que las políticas que incentivan a los hospitales a prevenir todas las caídas pueden ser las más rentables. Los CMS deberían promover programas de prevención de caídas basados ​​en evidencia, como el programa Fall TIPS.

Este análisis de costo-beneficio se basa en centros médicos académicos y hospitales comunitarios y debería poder generalizarse a otras organizaciones que utilizan el programa TIPS de otoño. El nivel de detalle con el que se pueden comparar los costos depende de las diferencias de costos específicas de cada hospital. Este análisis podría haber tenido en cuenta los verdaderos costos únicos de desarrollo, pero otros hospitales no incurrirán en costos de desarrollo porque el programa TIPS de otoño ya existe. Por el contrario, los costos incurridos y los beneficios en términos de costos dependen de las estructuras organizativas existentes para respaldar la seguridad del paciente. Los costos-beneficios se pueden extrapolar escalando los resultados según el número de pacientes. Quizás sea posible utilizar datos sobre las características de los pacientes, caídas o lesiones y puntuaciones de la cultura de seguridad para realizar una extrapolación más sofisticada a poblaciones típicas de pacientes en otros tipos de hospitales.

Este estudio analizó los costos y beneficios de prevenir caídas utilizando el programa Fall TIPS desde la perspectiva del sistema de atención médica. Los hallazgos se pueden utilizar para ayudar a otras organizaciones a evaluar la decisión de invertir en la implementación de un programa de prevención de caídas basado en evidencia. Los hallazgos también pueden ser instructivos desde una postura de política pública, ya que este programa es beneficioso para la seguridad del paciente, genera ahorros de costos y utiliza materiales validados que están disponibles de forma gratuita en 9 idiomas. ³² Los recursos para mejorar la seguridad del paciente son limitados y los beneficios asociados con el Programa TIPS de Otoño superan con creces los costos asociados.