Pozzobon LD, Lam J, Chimonides E, Perkins-Meingast B, Luk W-S. Adopting high reliability organization principles to lead a large scale clinical transformation. Healthcare Management Forum. 2023;36(4):241-245. doi:10.1177/08404704231162785
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó la construcción de sistemas altamente confiables como uno de los siete objetivos estratégicos del Plan de Acción de Seguridad del Paciente para eliminar los daños evitables al paciente.
1 Weick y Sutcliffe describieron cinco principios de las organizaciones de alta confiabilidad (HRO): preocupación por el fracaso, renuencia a simplificar, sensibilidad a las operaciones, compromiso con la resiliencia y deferencia a la experiencia.2 Los tres primeros principios están relacionados con la anticipación de amenazas y los dos últimos principios se refieren a la resiliencia y la adaptación a las amenazas.2 Aunque los principios de las HRO han sido caracterizados y reconocidos como clave para mejorar los sistemas de salud, existe variabilidad en la aplicación y comprensión de estos principios en el sistema de salud para realizar mejoras.
1,3,4Nuestra organización está en un camino para convertirse en una HRO donde las amenazas a la seguridad del paciente se anticipan, detectan y contienen rápidamente antes de comprometer la atención al paciente.2 En 2015, nuestra organización se comprometió a reducir los daños evitables.
Se desarrollaron recursos, educación y estructuras dedicados para mejorar la cultura de seguridad, reducir las condiciones adquiridas en el hospital, prevenir daños a los trabajadores y disminuir los daños evitables para los pacientes. Nuestra organización también identificó la capacitación en HRO como una función clave para que los nuevos líderes sean efectivos en su rol. Como parte de la incorporación de nuevos líderes, los líderes reciben educación fundamental sobre los principios de HRO impartida por el Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica para apoyar a los líderes en la resolución de problemas y, en última instancia, contribuir al objetivo organizacional de cero daños prevenibles para el paciente.5 El Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica es un departamento corporativo responsable de desarrollar, implementar y evaluar estructuras y procesos para apoyar a los equipos en la reducción de daños evitables al paciente y mejorar la calidad de la prestación de atención en toda la organización. Este departamento también apoya a la organización en el cumplimiento de las regulaciones provinciales relacionadas con la atención de calidad y los estándares de Acreditación de Canadá, así como en la realización de la revisión de incidentes críticos.6,7
En 2022, nuestro centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios en un entorno urbano con aproximadamente 1,500 camas en Ontario, Canadá, entró en funcionamiento con un nuevo sistema de registro electrónico de salud (EHR) que reemplazó un sistema de registro basado principalmente en papel.
Este fue un cambio en toda la organización con el potencial de afectar la seguridad del paciente y la calidad de la prestación de atención. Durante los períodos de planificación y puesta en marcha para la implementación del nuevo EHR, los líderes operaron utilizando los principios de HRO que contribuyeron a un fuerte enfoque organizacional en la calidad y la seguridad.2En este artículo, describimos actividades organizacionales específicas que ejemplifican los cinco principios de HRO durante los períodos de planificación y puesta en marcha del nuevo sistema EHR.2 Además, describimos un ejemplo de caso en el que los cinco principios de HRO se ejemplificaron durante la implementación de EHR.
Métodos
El Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica y otros colaboradores clave de un centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios en Ontario, Canadá, identificaron y documentaron actividades específicas que ejemplifican la anticipación organizacional y la resiliencia en la planificación (18 meses antes de la puesta en marcha) y los períodos de puesta en marcha (las cuatro semanas posteriores a la puesta en marcha) del nuevo sistema de HCE. Cada actividad fue asignada a uno o más de los cinco principios de HRO por miembros del Equipo de Calidad, Seguridad y Adopción Clínica y validada por los líderes responsables de la transformación clínica.2
Resultados
Se identificaron actividades que ejemplifican la anticipación y la resiliencia organizacional. En general, 12 actividades ocurrieron durante la preparación para la puesta en marcha y 11 actividades ocurrieron durante el período de puesta en marcha. La Tabla 1 resume la alineación de cada actividad con uno o más de los cinco principios de HRO. En el período de preparación para la puesta en marcha, se hizo hincapié en anticipar y mitigar las amenazas a la seguridad del paciente que podrían ocurrir durante el período de puesta en marcha. Durante el período de puesta en marcha, las actividades continuaron siendo anticipatorias y también fueron ejemplos de respuesta a las amenazas de seguridad y resiliencia del paciente.
2 Tanto en la fase preparatoria como en la fase de puesta en marcha, muchas actividades se alinearon con múltiples principios de HRO. Una actividad, durante el período de puesta en marcha, ejemplificó los cinco principios de la HRO: grupos de trabajo de tiempo limitado.Tabla 1. Alineación de actividades con los principios de la Organización de Alta Confiabilidad2.
Sensibilidad a las operaciones
Deferencia a la experiencia
Preocupación por prevenir el fracaso
Reticencia a simplificar
Compromiso con la resiliencia
Actividad
Breve descripción
Preparación para la puesta en marcha
Identificación de flujos de trabajo de HRHV
Los flujos de trabajo priorizados para las actividades de preparación porque ocurren con frecuencia en toda la organización y tienen un impacto notable en la seguridad del paciente; la complejidad del flujo de trabajo planteaba un riesgo potencial para la seguridad en el estado anterior a la HCE; u otra organización experimentó problemas con el flujo de trabajo durante la puesta en marcha del mismo sistema EHR.
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Aumento de las preocupaciones sobre la seguridad del paciente
Identificación e implementación de un proceso para escalar las preocupaciones de seguridad del paciente identificadas a través de la mesa de servicio (tickets del sistema de TI). Desarrollo de un proceso para escalar las preocupaciones relacionadas con la seguridad del paciente mediante el envío automático de tickets del sistema de TI de seguridad del paciente directamente a un equipo de analistas de EHR para la resolución inmediata de problemas de alto riesgo.
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Reunión diaria de seguridad del paciente
Los scripts de reunión revisados del sitio para incluir indicaciones sobre la preparación y el compromiso de EHR para fomentar la discusión y la escalada de las preocupaciones actuales y anticipadas se relacionan con la seguridad. Esto ocurrió virtualmente.
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Consultation
Consultation with experts external to our organization who had implemented the same EHR product previously.
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HRHV working groups
Established robust working groups consisting of subject matter experts focused on EHR application areas, HRHV workflows, clinical workflows. Aligned with existing operational groups to build in sustainment (e.g. the EHR Communication Tools Task Force and our organization’s Escalation of Care (EOC) Working Group had cross-representation).
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Embedding patient safety specialists
Patient safety specialists joined EHR application groups (e.g. in-patient clinical nursing documentation group) to keep a focus on the hospital acquired condition prevention bundles (e.g. central line infection prevention documentation).
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Safety communication tools
Increased awareness on organization’s pre-identified safety communication tools aligned with HRHV workflows through weekly posters and scenarios leading up to go-live week.
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Increasing awareness
Reinforcement of the HRHV workflows through virtual HRHV readiness and engagement sessions and HRHV spotlight sessions available to all team members at our organization. Provided heightened awareness across organization.
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HRHV dashboards
Planning for HRHV dashboards during EHR go-live that could be used to keep a pulse on HRHV workflows (visual management).
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System quality priorities
Incorporation of System Quality Priority (SQP) education (e.g. EOC pathways) in readiness and engagement sessions. SQP working group co-chairs involved in aligned HRHV task forces (e.g. EOC co-chairs a part of the EHR Communication Tools Task force).
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Modified patient safety incident review process
Development of a modified review process to review patient safety events during the first two weeks of the go-live period (goal: identify risk and mitigate immediate risks).
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Site command centers
Planning how information will flow to and between sites during EHR go-live.
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During go-live
HRHV huddles
Discuss themes and trends related to HRHV workflows identified from various information sources (e.g. incident reports, IT system tickets, and walk-arounds). Identify time-limited task forces.
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High priority issue meetings
Information flow from site command centres to central group—identification of issues and themes informed by site command centres. Action plans put in place to address issues/themes. High priority issues e-mailed to all leaders.
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Daily patient safety huddle structure
Pre-existing site patient safety huddle structure used as a forum for discussion and escalation of current and anticipated concerns relate to safety. Occurred virtually.
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Screening all reported safety events
Developed and implemented an in-the-moment process for screening all reported safety events daily to identify emerging themes. Communicated themes to HRHV huddle, High priority issue meeting and directly with operational leadership overseeing related workflows. Created redundancy between the IT system tickets and safety event reporting systems.
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Site command centre structure
Identification of emerging issues and in-the-moment problem solving to address issues.
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HRHV dashboards
Due to data inaccuracies and availability, the dashboards were not immediately functional. Team members acted quickly to capture these missing data by performing walk-arounds and speaking directly with staff. The information gathered was communicated back at HRHV huddles.
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Modified review process for patient safety incidents
Reviewed patient safety incidents within 48 business hours of being reported with the purpose of immediate risk mitigation. Long-term recommendation identification occurred after go-live.
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Debriefs for patient safety incidents
Conduct full debriefs with clinicians directly involved in the incident and subject matter experts as needed. To identify contributing factors/incidental findings, immediate risk mitigation action plans, and long-term recommendations to prevent recurrence.
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Time-limited task forces
Bring together subject matter experts and leaders to address issues related to a HRHV workflow. The task force analyzed the issues, prioritized issues for immediate mitigation vs. optimization, and developed and implemented action plans (see case study for more details).
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SQP governance
Involvement of SQP governance groups to tackle related emerging risks—EOC and TOA/I leads.
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Rounding to influence
Leaders were present in the clinical areas and had purposeful conversations with staff to address barriers to using the EHR. Scripts for rounding were provided.
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Ejemplo de caso: grupos de trabajo de tiempo limitado
Antes de la puesta en marcha del nuevo sistema EHR, la organización priorizó 11 flujos de trabajo para actividades de preparación y participación. Estos flujos de trabajo se denominaron flujos de trabajo de «alto volumen de alto riesgo» (HRHV) y se priorizaron porque ocurren con frecuencia en toda la organización y tienen un impacto notable en la seguridad del paciente; la complejidad del flujo de trabajo planteaba un riesgo potencial para la seguridad en el estado anterior a la HCE; u otra organización experimentó problemas con el flujo de trabajo durante la puesta en marcha del mismo sistema EHR. Dos días después de la puesta en marcha, el primer grupo de trabajo de tiempo limitado fue atacado después de la reunión de HRHV, que ocurrió diariamente y virtualmente durante las primeras dos semanas posteriores a la puesta en marcha. El propósito de la reunión de HRHV era reunir diariamente a expertos y líderes en la materia para plantear y / o anticipar preocupaciones de seguridad relacionadas con los flujos de trabajo de HRHV. Los datos se identificaron a través de diversas fuentes de información (por ejemplo, sistema de notificación de incidentes, tickets de solicitud de servicio de tecnología de la información y discusiones de líderes con el personal de primera línea). La estructura de reunión era familiar y vista como un valor agregado para los líderes, ya que las reuniones de seguridad diarias se han utilizado en nuestra organización desde 2017 como una herramienta de seguridad del paciente para identificar y solucionar eficazmente los problemas a medida que surgen, así como crear conciencia sobre el pensamiento anticipatorio con respecto a posibles problemas de seguridad. Los asistentes a la reunión de HRHV estaban predeterminados antes de la puesta en marcha e incluyeron miembros de seguridad del paciente, liderazgo de la práctica y liderazgo médico, así como los líderes, educadores y gerentes de proyectos de EHR. La preparación para la implementación de EHR fue una iniciativa de varios años y muchas personas fueron contratadas o adscritas para trabajar en facetas del proyecto EHR (por ejemplo, educación y gestión del cambio) antes y después de la puesta en marcha.
El primero de unos pocos grupos de trabajo de tiempo limitado se estableció para abordar las preocupaciones relacionadas con el flujo de trabajo de infusión de nomograma de heparina, alineado con un flujo de trabajo de CVRH previamente identificado. Durante una reunión de HRHV, se presentaron múltiples fuentes de información que destacaron un riesgo de seguridad potencial con la administración de heparina no fraccionada a través de infusiones continuas. Los asistentes al grupo estaban preocupados por prevenir fallas y reconocieron que las preocupaciones planteadas con respecto a la heparina podrían ser indicativas de una preocupación de seguridad mayor. Con una renuencia a simplificar, se desarrolló el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado para profundizar en las preocupaciones planteadas. Antes de la puesta en marcha, no se preveía la necesidad de grupos de trabajo de tiempo limitado. El concepto y el uso de grupos de trabajo de tiempo limitado surgieron durante el período de puesta en marcha para adaptarse a las amenazas a la seguridad del paciente a medida que se detectaban, un ejemplo de resiliencia.
El grupo de trabajo de heparina por tiempo limitado difirió a expertos e incluyó representación del Comité de Práctica de Medicamentos Seguros, Calidad, Seguridad y Adopción Clínica, Factores Humanos de Atención Médica, Equipo de Aplicación de EHR de Farmacia, Farmacia, Hematología, Enfermería de Práctica Profesional y el Equipo de Educación de EHR. La mayoría de estos equipos tenían recursos dedicados antes de la puesta en marcha, reconociendo que el EHR necesitaría ser optimizado. Este grupo de trabajo de tiempo limitado reunió a expertos para identificar problemas relacionados con el flujo de trabajo de la VDH; priorizar los problemas para la mitigación inmediata frente a la optimización; y asignar y validar acciones a los grupos de gobierno de la organización apropiados.
Para comprender las preocupaciones sobre el flujo de trabajo del nomograma de heparina, el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado analizó los incidentes de seguridad del paciente informados en el sistema de notificación de incidentes de la organización. Como el grupo de trabajo de tiempo limitado estaba preocupado por prevenir fallas, reconocieron que los incidentes reportados podrían ser una señal de un problema generalizado. Además, se realizó una evaluación heurística de la tecnología utilizada para administrar la infusión continua de heparina con personal de primera línea por expertos en Factores Humanos. El grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado también se mostró reacio a simplificar las preocupaciones sobre el nomograma de heparina. Reconocer las preocupaciones sobre el flujo de trabajo de la heparina probablemente no fue exclusivo del nomograma de heparina; El grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado amplió su alcance a todos los flujos de trabajo de nomogramas (por ejemplo, insulina y argatroban). Con una comprensión holística de las preocupaciones sobre el flujo de trabajo del nomograma y el aporte de un equipo multidisciplinario, el grupo de trabajo de heparina de tiempo limitado pudo desarrollar y aplicar rápidamente múltiples recomendaciones para mejorar la seguridad de las infusiones de nomogramas en 13 días. A través de las acciones anticipatorias y resilientes del grupo de trabajo de heparina por tiempo limitado, la organización pudo mitigar los problemas identificados que previenen el daño al paciente relacionado con las infusiones de nomogramas durante el período de puesta en marcha. Las HRO no solo se preocupan por prevenir el error, sino también por aprender de cuándo las cosas van bien (resiliencia y adaptabilidad).4 Nuestra organización reconoció los beneficios de un enfoque coordinado para anticipar, así como para adaptarse y responder a las amenazas de seguridad. Después del grupo de trabajo sobre heparina de tiempo limitado, se eliminaron otros cinco grupos de trabajo de tiempo limitado para abordar las preocupaciones relacionadas con otros flujos de trabajo de VDH previamente identificados. Estos grupos de trabajo ad hoc y de tiempo limitado contribuyeron a prevenir incidentes críticos relacionados con los 11 flujos de trabajo de HRHV previamente identificados durante el período de puesta en marcha.
Discusión
La implementación de un nuevo sistema de HCE en un centro académico de ciencias de la salud de múltiples sitios fue una gran transformación clínica que requirió una atención coordinada a la calidad y la seguridad en los períodos de planificación y puesta en marcha. La introducción del nuevo EHR interrumpió el sistema de trabajo preexistente, y se introdujeron nuevos procesos que tenían el potencial de afectar los resultados del paciente y de la organización (por ejemplo, daños evitables para el paciente).8La aplicación de los principios de HRO mejoró la capacidad de la organización para proporcionar atención de alta calidad, así como para comprender la complejidad del sistema durante una transformación clínica a gran escala.2 Además, los principios de la HRO ayudaron a la organización a desarrollar continuamente soluciones prácticas para problemas específicos informadas por expertos.5 Como esta transformación clínica tuvo implicaciones para casi todos en la organización, creemos que creó la plataforma ardiente para el compromiso y el enfoque en las preocupaciones de calidad y seguridad relacionadas con el EHR. Esto refuerza la necesidad de esfuerzos coordinados para reducir el daño evitable al paciente, que puede ser difícil de lograr de manera consistente en la atención médica cuando los líderes tienen múltiples prioridades en competencia.4La alineación de los principios de HRO representados en la Tabla 1 y el estudio de caso se compartieron con los líderes senior dentro de nuestra organización, lo que también fue un ejercicio importante para reforzar cómo los principios de HRO pueden integrarse en el trabajo diario. Aunque proporcionar capacitaciones de HRO es clave para implementar los principios de HRO, existe variabilidad en la comprensión de los principios de HRO y es un desafío en la atención médica.3,9 Por lo tanto, proporcionar ejemplos específicos a los líderes, con un enfoque en el objetivo de eliminar el daño prevenible, puede mejorar la comprensión y la utilidad de los principios en el futuro.
Conclusión
Se proporcionaron ejemplos prácticos de principios de HRO en acción para mejorar la calidad y la seguridad durante una transformación clínica a gran escala. Esta experiencia reforzó el requisito de un compromiso coordinado y colectivo con los principios de HRO para crear redundancias de sistemas capaces de detectar y adaptarse a las amenazas a la seguridad del paciente, con el fin de prevenir daños evitables para el paciente. Aunque este artículo informa sobre la experiencia de una sola organización, proporcionar ejemplos concretos puede ayudar a las personas y otras organizaciones a comprender la importancia de implementar los principios de HRO en el trabajo diario.
Las imperfecciones o fallos en el mercado de la salud son por su génesis, su diacronía, la historicidad, las aposiciones, la falta de institucionalidad, hace que quienes han intervenido e intervienen en las variables, como la canasta de cobertura PMO que es todo para todos, sin calcular el costo que esto implica, y que se generen costos de oportunidad entre precios de los bienes, ofertas, no corregir defectos en el mercado, la separación de funciones financiación, regulación, producción, prestación, no ha servido para mejorar el viaje y el flujo de los pacientes por un sistema tan fragmentado y segmentado, el mercado libre no es la alternativa claramente, estos decisores cometen errores de acción, desconocimiento, implantación u omisión, por no conocer ni relevar actualmente la variedad de actores sociales que participan e intervienen, como inciden la transiciones que contextualizan al sistema de salud.
•La atención médica es el sistema adaptativo más complejo
•En la industria de las aerolíneas, por ejemplo, los pilotos no se levantan y se van en pleno vuelo.
•Los aviones tiene 20-25 años . Están automatizados. Tienen tecnologías de detección de fallas. Los pilotos tienen oportunidad de volar. Los cirujanos tienen situaciones extremas y deben actual.
•Actúan en soluciones mal optimizadas.
•Entrenamiento en simulación. Observación entre pares. Entrenamiento de habilidades no técnicas. Cognitivas conductuales, comunicacionales. Optimización de la condición de los operadores. Gestión de la fatiga. Limitaciones estrictas de tiempo de servicio y descanso obligatorio.
•En la industria de la salud, los pacientes a menudo tienen diferentes proveedores y enfermeras a lo largo de sus experiencias de atención.
TRANSICIONES CONTEXTUALES DEL SISTEMA DE SALUD
demográficas (aumento de la población pero con mayor envejecimiento, menor natalidad),
epidemiológicas (transición hibrida tardía y desigual entre pobres y acomodados, más tuberculosis, y cáncer con pacientes más jóvenes respectivamente),
económica (recesión severa con desigualdad económica, que mata tanto como la diabetes),
Pobreza, marginalidad y expulsión del sistema. con el aumento de la pobreza y la desigualdad social, marginalidad, violencia.
Políticas. cambios en el ordenamiento y orientación política, los cambios políticas ni hablar, con improvisaciones y
Formas de gobierno. Carecer de Gobernanza clínica en los sectores de salud, sin equipos de gobierno,
cambios tecnológicos impensados, pero que abren un mundo de oportunidades al bienestar de los pacientes si pudieran acceder, la digitalización, para aumentar la trazabilidad, el avance del conocimiento que impone obligaciones sobre la toma de decisiones fundamentales, para que los pacientes portadores de una dolencia no pierdan oportunidad,
Transición de sinceramiento de costos y atraso en los precios. con costos de estas coberturas exigidas, que obligan entre el aumento por encima de la inflación de los tratamientos, con quimioterapias oncológicas imposibles de financiar con un sistema que tiene una cápita promedio de 40-50 dólares per cápita, por los precios diferenciales ajustados de los biológicos,
Mayor exigencia, mayor información, mas obligaciones con nuestros pacientes, las necesidades de acceder a métodos de precisión diagnóstica costosos, con hibridaciones varias,
una adaptación a la estructura de costos para sostener mano de obra calificada, lo que exigen los buenos cuidados, basada en profesionales capacitados, en mano de obra intensiva, en personas que tienen conocimiento que atienden a otro que no lo tienen pero si muchas necesidades expresadas como demanda,
es un sistema con múltiples interacciones dinámicas, con facilitadores y retractores, su análisis simplificado, de actuar sobre una sola de las variables lleva a la situación actual donde obras sociales, prepagas, prestadores de más categoría hotelera y complejidad, y los que no la tienen, los sanatorios y hospitales que atienden a jubilados y los hospitales públicos estén destruidos y en riesgo de desaparición
con una profunda crisis de recursos humanos que se aleja de sus pacientes intentando salvarse con un cobro de un arancel que le permita transitar hacia otra situación. gente joven que solo piensa en emigrar, en tener un trabajo en otro país aprovechando que están bajando las barreras de accesibilidad.
las personas que toman decisión no saben que están manejando un sistema complejo adaptativo y lo intentan conducir con los paradigmas de simplicidad y toman decisiones con desconocimiento de los actores del mercado, con los intereses que los movilizan con lo que les pasa a los pacientes, y las perdidas de oportunidad que están aconteciendo, con la el abandono de los tratamientos, con la gente que ese esta dejando morir y suicidando porque no puede ser una carga más para su familia.
Los precios de las prepagas aumentaron por encima de la inflación, intentando recuperar el retraso de precio relativo que tenían con otros bienes de la economía más rápidamente de lo que las personas podían pagar, que vieron además diferenciados los valores por edad, aumentando más a los pacientes que tenían cautivos, porque ya no pueden elegir. Algo que se habla poco, y no quiero hablar de caso, pero siempre la visibilizarían de un ejemplo llama la atención. Una señora amiga, socia de Medicus, con 92 años sola, autoválida, paso a pagar ekste último més de doscientos cincuenta dólares a 900 sólares. Si uno es una empresa que asegura riesgos de salud debe tener una reserva técnica actuarialmente dimensionada para que cuando envejezcan los pacientes, o tengan enfermedades costosas poder responder a ello. El argumento que el gobierno en los últimos años le fijo los aranceles, es cierto. Pero siempre en una mesa de negociación, y nadie paso a liquidación sino que fue creciendo e integrarse vertical y horizontalmente, usando parte la ayuda para el pago de salarios que durante la pandemia, tres años destino el gobierno a las empresas, que en lugar de conformar una reserva técnica un respaldo lo usaron para comprar otros bienes, que serviría para salir más fortalecidos de la crisis y enfrentar el cambio por la libertad económica con ventajas competitivas de tener más camas y establecimiento.
Por otro aspecto del análisis los medicamentos aumentaron tan o más abusivamente que los medicamentos pero de esto no se habla mucho. Aunque parece un comportamiento de barbas en remojo. Porque los laboratorios de capitales extranjeros decidieron no aumentar la lista para este mes, y los nacionales CILFA, por ahora esbozaría un tímido aumento del seis por ciento pero que también puede revertirse. En los laboratorios pareciera que también hubo colusión y efecto murciélago en los precios. Con la gravedad que es un bien no elástico y si no se dispensa a los pacientes estos interrumpen el tratamiento. Los medicamentos en Argentina, esto no es nuevo, tienen un costo en Euros, superior a Europa. Es lamentable. No se entiende teniendo una industria tan fuerte competitivamente por capacidad instalada y tecnología.
Están aplicando medidas que causan efectos peores que los que quieren evitar. Siguiendo por este camino, del desconocimiento de los sistemas adaptativos complejos, todos perderemos. Todos. No habrá ganadores. Contaremos víctimas y reducción de expectativa de vida. Perdida de trabajo formal. Migración de profesionales jóvenes. Instituciones cerradas. Solo espero la benevolencia del destino y que los casos de Insuficiencia respiratoria baja de los niños que esta empezando no tenga características de epidemia y que el frío no sea suficientemente crudo, pero que detenga la necesidad de generar plasma del Aedes Agypti.
¿Practicar la medicina es un trabajo o una vocación? Algunos profesionales creen que para ejercer bien la medicina se debe considerar una vocación, y los médicos se distinguen por su posición única de respeto y confianza. Otros señalan los riesgos del agotamiento y cuestionan si la medicina debería definirlo. En última instancia, aunque enormemente gratificante, la práctica clínica puede ser dura e implacable y algunos médicos optan por abandonar la profesión. Pero, ¿alguna vez podrás realmente dejar la medicina?
El programa Undoctored de Adam Kay , que está de gira por el Reino Unido, es una exploración de las luchas de Kay a medida que avanza desde una vida entrelazada con la medicina y presenta lecturas de su libro de 2022
Undoctored: La historia de un médico que se quedó sin pacientes. El programa es una continuación de las memorias de Kay This is Going to Hurt , pero tiene una sensación claramente diferente.
Esto va a doler se centra en las interacciones médico-paciente y expone de manera controvertida lo que sucede detrás de la cortina médica, mientras que
Undoctored es más personal y brinda información sobre lo que motiva a Kay. Kay se siente claramente más valiente al compartir sus experiencias profundamente personales y angustiosas con la esperanza de alentar a otros a buscar ayuda que ofrecer otra memoria médica basada en las historias de los pacientes.El programa
Undoctored sigue vagamente el formato del libro, con Kay reflexionando sobre su vida antes y después de la medicina. El relato de Kay es honesto y divertido, pero también conmovedor dada la naturaleza sincera y personal del programa. Kay se definía anteriormente por su condición de médico y la decisión de marcharse fue difícil: “Para un médico, admitir que la medicina no es para ti, que no puedes hackearla, es impensable”. Relata cómo esta lucha no fue ayudada por sus padres, quienes valoran más ser médico que su trabajo como escritor e intérprete y le preguntan “’¿por qué no vuelves a la medicina?’” o comentan “’tú’. Ni siquiera eres tan gracioso Adam’”. Pero sólo después de alejarse de la medicina, Kay puede comprender mejor cómo le afectó negativamente ser médico: “Además de enseñarme a ser médico, la facultad de medicina me cambió como persona, y no siempre para mejor. ”, reflexiona.Durante su tiempo en obstetricia y ginecología, Kay luchó con su salud mental después de perder tristemente a una paciente y a su bebé. Se sintió incapaz de procesar el trauma o compartir sus luchas con sus colegas. La propensión confesada de Kay a reprimir las emociones se vio agravada por su idea de lo que debería ser un médico: “un par de manos seguras y capaces. Alguien que nunca se cansó ni cometió un error”. Aunque a veces la incapacidad de Kay para gestionar su bienestar puede resultar frustrante, su creencia de que suprimir las emociones es inherente a la forma en que debe actuar un médico resalta aspectos tóxicos de la cultura médica. Kay descubre que necesita alejarse de lo que me inculcaron durante su formación médica y explica cómo “puedo seguir desaprendiendo lo que me enseñaron como médico, ser abierto acerca de mis sentimientos, en lugar de rechazarlos”.
Undoctored destaca cómo la noción de que los médicos son infalibles puede ser perjudicial para el bienestar personal. Esta narrativa puede explotarse en tiempos de crisis, con consecuencias potencialmente nefastas para los pacientes. Durante la pandemia de COVID-19, la idea de que los profesionales de la salud actuaran como héroes desinteresados se utilizó a menudo para apuntalar sistemas de atención de salud con recursos insuficientes y sobrecargados, sin prestarse mucho interés al costo personal del trabajo durante la pandemia para los profesionales de la salud.
El bienestar personal es la base de todas las demás relaciones y, cuando se trata de médicos agotados, las consecuencias para los pacientes pueden ser desastrosas. Aunque se reconoce cada vez más la importancia del autocuidado de los médicos, los esfuerzos por apoyar el bienestar de los médicos pueden parecer vacíos si se hace hincapié en que los médicos sean resilientes sin abordar los desafíos en el lugar de trabajo, como niveles inseguros de personal, apoyo deficiente, recursos inadecuados y presiones incesantes. Para Kay, sintió que dejar la medicina era la única manera de recuperar el control de su bienestar, y alienta a otros a abrirse y buscar ayuda si tienen dificultades, algo que él se sentía incapaz de hacer como médico. Como señala Kay: “habiendo hecho un trabajo que se ocupaba de todos los aspectos de mi vida, he tenido mucho cuidado de que esto no me vuelva a pasar”, y ahora está prosperando en su carrera y sus relaciones.
Hasta que se aborden de manera significativa las fallas sistémicas en las culturas laborales y los entornos laborales deficientes, me temo que muchas otras personas podrían decir adiós a la medicina. Sin embargo, en cuanto a si realmente se puede dejar atrás la medicina, como lo demostró Kay, el deseo de ayudar a las personas seguramente siempre permanece.
Esta investigación tiene como objetivo investigar el papel del liderazgo directivo en la promoción de una cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones sanitarias. A través de un análisis integral de mediación de la versión china del cuestionario de actitudes de seguridad (CSAQ) y la cultura de seguridad del paciente, el estudio examina la interacción entre estos factores críticos y su influencia combinada en los resultados de la atención médica.
Pacientes y métodos
En un centro médico ubicado en Taiwán, se llevó a cabo una encuesta transversal utilizando el CSAQ. Entre las 1.500 encuestas distribuidas, 1.037 fueron devueltas y consideradas válidas, lo que resultó en una tasa de devolución del 69,13%. Para investigar las medidas principales, se empleó el modelado de ecuaciones estructurales con análisis de mediación para examinar los efectos directos e indirectos de factores que incluyen el clima de trabajo en equipo, la satisfacción laboral, el reconocimiento del estrés, las percepciones de la gerencia, las condiciones de trabajo y el agotamiento emocional en el clima de seguridad.
Resultados
Los hallazgos revelan que un liderazgo gerencial eficaz juega un papel fundamental en la configuración de actitudes de seguridad y el fomento de una cultura sólida de seguridad del paciente. El estudio identifica tres facetas críticas de la seguridad del paciente que están enteramente mediadas por las percepciones de la gerencia: clima de trabajo en equipo, condiciones laborales y reconocimiento del estrés. Los resultados resaltan la importancia de mejorar estas dimensiones para avanzar en la cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones sanitarias. Además, el reconocimiento del estrés se identifica como un factor crítico que influye en la cultura organizacional de seguridad del paciente.
Conclusión
Esta investigación ofrece información valiosa para las organizaciones de atención médica que buscan priorizar la seguridad del paciente y mejorar la calidad general de la atención. Al mejorar nuestra comprensión de los factores críticos que dan forma a las actitudes de seguridad y la cultura de seguridad del paciente, este estudio proporciona una hoja de ruta para un liderazgo gerencial eficaz y una cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones de atención médica. El estudio subraya la importancia del liderazgo gerencial en la promoción de la cultura de seguridad del paciente y destaca la importancia de mejorar el clima de trabajo en equipo, las condiciones laborales y el reconocimiento del estrés para promover la cultura de seguridad del paciente.
Palabras clave: liderazgo gerencial, cuestionario de actitudes de seguridad, cultura de seguridad del paciente, efecto de mediación.
Introducción
En 2002, la cuestión de la seguridad del paciente se debatió inicialmente durante la Asamblea Mundial de la Salud. Según el informe anual de la Organización Mundial de la Salud, uno de cada diez pacientes hospitalizados enfrenta daños relacionados con la medicación derivados de eventos adversos. Estos eventos ocurren a tasas que oscilan entre el 3,7% y el 17% en diferentes países. En Australia, por ejemplo, los eventos adversos se asociaron con el 10,1% de los ingresos hospitalarios. En los hospitales portugueses de cuidados intensivos se produjo el 11,1% de los acontecimientos adversos, de los cuales el 53,2% fueron prevenibles. 1–4 Las investigaciones indican que muchos pacientes sufren daños durante los procedimientos médicos, lo que provoca lesiones permanentes, muerte o infecciones. 5–7 Como resultado, se han llevado a cabo numerosas iniciativas a escala global para priorizar las consideraciones de seguridad dentro de las organizaciones de atención médica.
En 2006, la Red Europea para la Seguridad del Paciente (EUNetPaS) definió el concepto de cultura de seguridad del paciente como
Un patrón integrado de comportamiento individual y organizacional, basado en creencias y valores compartidos que busca continuamente minimizar el daño al paciente, que puede resultar de los procesos de prestación de atención. 8
Para decirlo de otra manera, la cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones de atención médica sirve como barómetro de la dedicación de la administración hospitalaria a la seguridad del paciente y a brindar atención médica de alta calidad. Como tal, evaluar periódicamente la cultura de seguridad dentro de estas organizaciones es imperativo para la mejora continua de la seguridad del paciente. 9 , 10
El Cuestionario de Actitudes de Seguridad (SAQ) es una herramienta que se emplea con frecuencia para evaluar las perspectivas del personal médico sobre la cultura de seguridad del paciente. 11-13
El SAQ original (consulte el SAQ de Sexton et al), creado por Sexton et al, 14 abarca seis dimensiones de la cultura de seguridad del paciente: clima de trabajo en equipo, clima de seguridad, percepciones de la gestión, satisfacción laboral, reconocimiento del estrés y condiciones laborales. .
En 2007, la Comisión Conjunta de Taiwán (JCT) tomó la iniciativa de crear una versión china del Cuestionario de Actitudes de Seguridad (CSAQ) utilizando métodos de traducción hacia adelante y hacia atrás. Esto se hizo para evaluar con mayor precisión la cultura de seguridad del paciente dentro del sector sanitario de Taiwán. 15 En 2014, basándose en la versión china original del SAQ (CSAQ) desarrollada en 2007, el JCT introdujo dos dimensiones adicionales (agotamiento emocional y equilibrio entre la vida personal y laboral) con el objetivo de mejorar la exhaustividad de la evaluación del CSAQ. 16–20 Estas nuevas dimensiones están diseñadas específicamente para capturar los puntos de vista del personal médico con respecto a la fatiga y las condiciones de la vida laboral.
Muchas aplicaciones del CSAQ también han propuesto dimensiones importantes relacionadas con la mejora de la cultura de seguridad del paciente. Por ejemplo, Huang et al 16 afirmaron que el clima de trabajo en equipo, las percepciones de la gestión y el agotamiento emocional eran componentes importantes que contribuían a una mejor seguridad del paciente. Además, las enfermeras informaron niveles más altos de estrés y desafíos en comparación con los médicos, probablemente debido a las condiciones de trabajo multitarea en los hospitales. Lee et al 18 indicaron que diferentes variables demográficas, como el género, la edad y la experiencia laboral, influyeron en la cultura de seguridad del paciente. Los empleados masculinos mostraron una mayor satisfacción en el clima de seguridad, la satisfacción laboral y las condiciones laborales, mientras que las empleadas demostraron un mayor reconocimiento del estrés. Los empleados en puestos directivos percibieron un mejor clima de trabajo en equipo, clima de seguridad y satisfacción laboral. Lee et al 20 argumentaron que enfermeras con diferentes variables demográficas tienen diferentes percepciones sobre la seguridad del paciente. Es imperativo que la dirección del hospital priorice factores como los roles de supervisor/gerente y la experiencia organizacional, ya que ejercen una influencia significativa en las perspectivas de las enfermeras con respecto a la cultura de seguridad del paciente. Huang et al 21 exploraron las percepciones de las enfermeras pediátricas en Taiwán sobre el clima de trabajo en equipo, la satisfacción laboral y las actitudes de seguridad, y su impacto en la seguridad del paciente. Los resultados mostraron que el clima de trabajo en equipo, la satisfacción laboral y el clima de seguridad tienen un impacto significativo en la seguridad del paciente. Además, las características organizativas del entorno laboral también afectan las actitudes de seguridad y la satisfacción laboral de las enfermeras pediátricas. Wu et al 19 exploraron los factores que influyen en la satisfacción general con la cultura de seguridad del paciente entre el personal hospitalario utilizando el CSAQ. Descubrieron que las percepciones de la gestión influyen significativamente en la satisfacción general de los médicos, enfermeras y técnicos, mientras que el clima de seguridad es un factor crucial para el personal administrativo. Además, al reevaluar las propiedades psicométricas de la versión china del SAQ entre el personal médico de Taiwán, Tang et al 22 encontraron que el estado emocional del personal médico impacta significativamente en la seguridad del paciente, sugiriendo la inclusión de evaluaciones de agotamiento emocional y equilibrio entre la vida laboral y personal. en el cuestionario para una evaluación más completa.
La investigación dentro de la gestión sanitaria ha profundizado en la multitud de factores que impactan en la cultura de seguridad del paciente. En particular, Li 23 y Lee et al 15 concluyeron de forma independiente que el clima de trabajo en equipo se destaca como el factor más importante que influye en las actitudes del personal médico hacia la seguridad del paciente. Kim & Weng 24 incorporaron la experiencia laboral de médicos y enfermeras en varios conceptos de seguridad del paciente y observaron que una gestión eficaz podría mejorar el clima de seguridad. Para el personal con experiencia, esta mejora estuvo relacionada con un mayor enfoque en la satisfacción laboral y el clima de trabajo en equipo, mientras que para el personal con menos experiencia, la atención a las condiciones laborales fue crucial. Lee et al 10 afirmaron que mejorar el bienestar psicológico positivo del personal médico podría generar un entorno de práctica más favorable para las enfermeras y fomentar una actitud de seguridad más sólida. Lee et al, 18 en su examen de las perspectivas de médicos y enfermeras, destacaron la importancia primordial de abordar la cooperación entre las unidades hospitalarias, abordar la escasez de personal y gestionar los cambios de turno para mejorar la cultura de seguridad del paciente dentro de los hospitales. Sin embargo, sigue habiendo un número limitado de estudios que han investigado específicamente la influencia del liderazgo gerencial en la cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones de atención médica. 25 , 26 En realidad, el mantenimiento de las actitudes positivas del personal médico hacia la seguridad del paciente depende en gran medida del compromiso del liderazgo y la priorización de la seguridad del paciente. 27 El liderazgo gerencial dentro de los hospitales juega un papel vital al ayudar al personal médico a comprender la cultura organizacional y el estilo de liderazgo, facilitando su capacidad para manejar los problemas de seguridad del paciente de manera efectiva en sus prácticas diarias. 25 , 28 , 29
Si bien el ámbito de la gestión sanitaria ha experimentado un creciente enfoque de investigación sobre los elementos que impactan la cultura de seguridad del paciente, se ha prestado una consideración limitada al papel del liderazgo directivo en la configuración de esta cultura dentro de los establecimientos sanitarios. Este estudio tiene como objetivo iluminar cómo el liderazgo directivo influye en la percepción del clima de seguridad entre médicos y enfermeras. Su intención es lograrlo explorando el impacto del instrumento CSAQ. Este estudio hace dos contribuciones significativas. En primer lugar, subraya la influencia del liderazgo gerencial en la cultura de seguridad del paciente dentro de las organizaciones de atención médica mediante la utilización del instrumento CSAQ. En segundo lugar, profundiza en el papel mediador del instrumento CSAQ para ofrecer una visión más profunda de la interacción entre el liderazgo gerencial y la cultura de seguridad del paciente.
Pacientes y método
Entorno hospitalario
Esta investigación se llevó a cabo en un centro médico situado en la ciudad de Taichung, Taiwán, reconocido como uno de los establecimientos médicos más destacados entre los 19 centros médicos y hospitales universitarios de primera clase de Taiwán. 30 Este hospital cuenta con una importante plantilla de personal que supera los 2.300 empleados y ofrece una amplia gama de servicios, incluidas 1.005 camas de hospital y educación clínica para profesionales de la salud. Abarca más de 40 divisiones especializadas.
Recopilación de datos
En diciembre de 2020, se llevó a cabo una encuesta interna utilizando el CSAQ para evaluar la cultura de seguridad del paciente dentro de un centro médico ubicado en la ciudad de Taichung, Taiwán. Se invitó a los profesionales médicos a completar electrónicamente el cuestionario a través de un hipervínculo enviado por correo electrónico. Para las personas sin dirección de correo electrónico, se proporcionó una cuenta y una contraseña separadas en formato impreso, lo que les permitió acceder al cuestionario en línea. Parte del personal eligió la opción en papel y envió los cuestionarios completos a una caja de recolección designada. Para garantizar el anonimato, todos los cuestionarios fueron anonimizados y sin información de identificación personal. Antes de la implementación de la encuesta, se realizaron pruebas previas y cognitivas en un subconjunto de 50 empleados del hospital para garantizar la comprensión precisa de los elementos de la encuesta y las opciones de respuesta. Durante la fase previa a la prueba, observamos una fuerte confiabilidad en todas las dimensiones (el alfa de Cronbach superó 0,8), lo que indica una sólida consistencia interna en nuestro cuestionario. Esto reforzó la credibilidad del instrumento de encuesta utilizado en nuestra investigación. Además, en la fase de prueba cognitiva, fue evidente que los empleados captaron efectivamente el contenido del cuestionario. Este éxito subraya nuestros esfuerzos para garantizar su comprensibilidad y eficacia.
Este estudio se realizó con el permiso de la Junta de Revisión Institucional del Hospital General Cheng Ching en la ciudad de Taichung, Taiwán (número de aprobación: HP190028 ) y se ajustó a los principios descritos en la Declaración de Helsinki. Los participantes fueron informados sobre el propósito del estudio y su consentimiento para utilizar los datos está implícito en su participación en el estudio. Después de esto, se invitó al personal médico, incluidos médicos y enfermeras, a completar el cuestionario oficial del CSAQ (consulte el sitio web del JCT, https://psc.jct.org.tw/ ), con un total de 1500 cuestionarios distribuidos. De ellos, 1.037 cuestionarios se consideraron válidos, lo que arroja una tasa de respuesta del 69,13%. El perfil demográfico de los participantes se detalla en tabla 1. Los datos revelaron que una mayoría significativa de los encuestados eran enfermeras (77,5%), con títulos de licenciatura (83,9%) y con edades comprendidas entre 31 y 40 años (32,4%). Además, más de la mitad de los encuestados habían trabajado en el hospital durante más de cinco años. Es importante señalar que la participación en el estudio se consideró como un consentimiento implícito para la utilización de los datos.
tabla 1
Demografía de los participantes (n = 1037)
Variable demográfica
Frecuencia
Porcentaje
Género
Masculino
205
19.8
Femenino
832
80.2
Edad
21-30 años
433
41,7
31-40 años
336
32.4
41-50 años
190
18.3
51–60 años
67
6.5
Mayores de 61 años
11
1.1
Supervisor/Gerente
Sí
115
11.1
No
922
88,9
Puesto de trabajo
Médico
233
22,5
Enfermero
804
77,5
Educación
Escuela secundaria superior
5
0,5
Colegio Universitario
870
83,9
Maestría
162
15.6
Experiencia laboral en el hospital.
Menos de 1 año
127
14.1
1 a 2 años
186
20,5
3 a 4 años
143
14.0
5 a 10 años
219
22.8
11 a 20 años
281
23,5
21 años y más
81
5.1
Medidas
En nuestro estudio, evaluamos los componentes principales de la cultura de seguridad del paciente empleando las dimensiones y escalas derivadas del CSAQ desarrollado por el JCT. El cuestionario, que consta de 46 preguntas, 16 , 19 , 31 , 32, ha sido validado como una herramienta precisa para evaluar las actitudes del personal médico hacia la seguridad del paciente dentro de las organizaciones sanitarias. Estas preguntas se clasifican en ocho áreas distintas: clima de trabajo en equipo (centrándose en las relaciones y la cooperación entre el personal), clima de seguridad (evaluando el compromiso organizacional con la seguridad), satisfacción laboral (evaluando experiencias relacionadas con el trabajo), reconocimiento del estrés (examinando los factores de estrés), percepciones. de Gestión (medir las acciones gerenciales), Condiciones de Trabajo (evaluar el ambiente y el apoyo laboral), Agotamiento Emocional (evaluar el burnout) y Conciliación vida-trabajo (considerar el equilibrio entre la vida laboral y personal).
En esta investigación, las percepciones de la gestión abarcan cómo el personal del hospital percibe el compromiso de la dirección del hospital con la seguridad del paciente, sirviendo como un indicador del liderazgo de la gestión. Por otro lado, el clima de seguridad caracteriza el ambiente organizacional general con respecto a la dedicación a la seguridad del paciente, proporcionando una expresión de la cultura de seguridad del paciente. Además, decidimos excluir el equilibrio entre la vida personal y laboral debido a que utiliza una escala de frecuencia de cuatro puntos, que difiere de una escala de intervalo. En particular, los estudios de Sexton et al 33 y Sexton et al 34 han demostrado una correlación típicamente baja entre el equilibrio entre la vida laboral y personal y el clima de seguridad. En respuesta a esta preocupación, se examinaron las cinco dimensiones restantes del CSAQ para explorar la presencia de mediadores, también conocidos como variables intervinientes, en las relaciones causales entre las percepciones de gestión y el clima de seguridad.
Se pidió a los participantes que calificaran cada pregunta utilizando una escala Likert de cinco puntos, donde 1 significaba «Muy en desacuerdo» y 5 representaba «Muy de acuerdo». Para garantizar una medición precisa de los resultados previstos, se puntuaron de forma inversa 15 preguntas, lo que implica que una respuesta de “Muy de acuerdo” en realidad indicaba percepciones desfavorables, y viceversa.
El modelo hipotético
El liderazgo gerencial juega un papel fundamental en la mejora de la calidad de la atención y el servicio dentro de las organizaciones de atención médica. Una revisión reciente de la literatura en el campo de la gestión sanitaria subraya la importancia de las percepciones positivas del personal sobre la gestión y el liderazgo, revelando su asociación con resultados cruciales como el clima de seguridad, el clima de trabajo en equipo, las condiciones laborales, la satisfacción laboral y el agotamiento emocional. 14 , 16 , 25 Por ejemplo, Weng et al 25 investigaron el impacto de las percepciones del liderazgo gerencial en el personal médico con respecto a la seguridad del paciente y enfatizaron el papel potencial del liderazgo gerencial en el fomento de una cultura de seguridad al elevar la satisfacción laboral, el clima de trabajo en equipo y las condiciones laborales. . En el contexto de la satisfacción laboral, Wang, Chontawan y Nantsupawat 35 sostuvieron que es más probable que los médicos y enfermeras encuentren satisfacción en sus funciones cuando los líderes hospitalarios demuestran un fuerte compromiso con la seguridad del paciente. En cuanto al reconocimiento del estrés, hay pruebas que sugieren que cuando el personal médico recibe un apoyo sustancial de la dirección, percibe menos presión. 20 De manera similar, las investigaciones indican que la reducción de la eficiencia y el agotamiento experimentado por el personal médico, que puede tener dificultades para satisfacer las demandas de la atención centrada en el paciente, están estrechamente relacionados con iniciativas de seguridad no respaldadas o desapercibidas por parte de la gerencia. 16 , 36 En cuanto a las condiciones laborales, los estudios sobre liderazgo transformacional proponen que los líderes pueden crear un entorno caracterizado por la apertura, la transparencia y la flexibilidad dentro del hospital, lo que puede influir significativamente en las percepciones del personal del hospital sobre sus condiciones laborales. 29 , 37 , 38
A partir de los estudios antes mencionados, postulamos que las percepciones de la gestión tienen efectos directos sobre el clima de trabajo en equipo, la satisfacción laboral, el reconocimiento del estrés, el agotamiento emocional y las condiciones laborales, respectivamente. Además de estas relaciones directas, también exploramos la conexión indirecta entre las percepciones de gestión y el clima de seguridad, que está mediada por otras variables. El modelo hipotético se presenta enFigura 1.
La siguiente sección delinea las metodologías aplicadas para dilucidar el mecanismo por el cual las percepciones del personal sobre el liderazgo gerencial impactan el clima de seguridad dentro de la organización de atención médica. Para empezar, se utilizó el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) como paso inicial para validar los ítems retenidos en el modelo. Luego se llevó a cabo un proceso de reespecificación del modelo examinando los elementos de medición. En esta etapa, los ítems que presentaban una carga factorial baja (<0,50) se excluyeron de la escala original para mitigar posibles imprecisiones en las mediciones. 39
Posteriormente se realizó un análisis de mediación para evaluar tres conceptos principales de investigación, a saber, el efecto directo de las percepciones de la gestión sobre el clima de seguridad, las percepciones de la gestión afectan el clima de seguridad al pasar por las otras cinco dimensiones del CSAQ, y se confirman los dos caminos propuestos. simultáneamente. En otras palabras, existe un caso de no mediación si el efecto directo es significativo y se obtiene una mediación total si todos los efectos de las percepciones de la dirección sobre la cultura de seguridad se dirigen a través de cinco dimensiones del CSAQ. La mediación parcial ocurre cuando parte de la influencia de las percepciones de la gerencia se dirige a través de cinco dimensiones del CSAQ al clima de seguridad. Para hacer esto, analizamos las rutas propuestas utilizando el modelado de ecuaciones estructurales (SEM) en AMOS 22.0. SEM permite múltiples relaciones mediadas, particularmente cuando un modelo con más de un mediador y variable dependiente se considera en un modelo simultáneamente. 40
Resultados
Los resultados del AFC revelaron que seis ítems con cargas factoriales débiles (<0,50) fueron excluidos del proceso de reespecificación del modelo. Estos elementos fueron tc2, sc5, pm3, ee4, ee8 y ee9. Como se muestra enTabla 2, se utilizaron un total de 33 preguntas para evaluar siete categorías. El clima de trabajo en equipo presentó el valor promedio más alto, mientras que el reconocimiento del estrés y el agotamiento emocional tuvieron los valores promedio más bajos.
Tabla 2
Resultados del análisis factorial confirmatorio
Dimensión
Significar
Dakota del Sur
α
CR
CRA
Artículo
Carga de factores
Percepciones de la gestión
3.975
0,778
0.844
0,90
0,75
pm1
0,842
pm2
0.790
pm4
0.860
Clima de trabajo en equipo
4.079
0,737
0.908
0,93
0,73
tc1
0,772
tc3
0.824
tc4
0.870
tc5
0.834
tc6
0.809
Satisfacción laboral
3.868
0.850
0,948
0,95
0,81
js1
0.804
js2
0,892
js3
0.923
js4
0.944
js5
0,878
Reconocimiento de estrés
3.865
0,877
0,884
0,88
0,65
sr1
0,755
sr2
0.807
sr3
0.806
sr4
0,858
Las condiciones de trabajo
3.920
0.761
0.909
0,93
0,78
wc1
0,825
wc2
0.823
wc3
0,871
wc4
0,892
Agotamiento emocional
2.733
0.865
0.924
0,90
0,60
ee1
0,723
ee2
0.813
ee3
0,773
ee5
0.861
ee6
0.811
ee7
0,849
Clima de seguridad
4.036
0.720
0.923
0,94
0,74
sc1
0,829
sc2
0,825
sc3
0,849
sc4
0,835
sc6
0.806
sc7
0.760
Posteriormente, se probó el modelo reespecificado y se evaluó la confiabilidad y validez de las medidas. Los resultados indicaron que la confiabilidad de todas las dimensiones, evaluada por el alfa de Cronbach, superó 0,7, con un rango de 0,844 a 0,948. Esto significa que las escalas de medición demostraron una alta consistencia interna y confiabilidad. 41 Además, las pruebas de confiabilidad-validez demostraron que la confiabilidad compuesta (CR) de los ítems excedía el umbral recomendado de 0,70, y las estimaciones de la varianza promedio extraída (AVE) estaban todas por encima de 0,50, lo que indica una fuerte validez convergente del modelo de medición. En términos de estadísticas de ajuste del modelo, el modelo de medición mostró características de ajuste razonables. Por ejemplo, exhibió índices de ajuste absoluto aceptables (χ2/df = 5,337, bondad de ajuste (GFI) = 0,858, residuo cuadrático medio (RMR) = 0,043 y error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) = 0,065). , así como índices de ajuste incrementales favorables (Índice de Tucker-Lewis (TLI) = 0,927, Índice de ajuste comparativo (CFI) = 0,934) e índices de ajuste parsimonioso (Índice de ajuste normativo parsimonioso (PNFI) = 0,827 y Bondad de ajuste de parsimonia Índice (PGFI) = 0,725). 39 , 42
Se empleó un método de estimación de máxima verosimilitud en un análisis de ecuaciones estructurales para evaluar la normalidad de los datos. Los resultados indicaron que los valores absolutos de asimetría estaban por debajo de 2 y los valores absolutos de curtosis eran inferiores a 7, lo que proporciona evidencia de la normalidad de los datos. La bondad general de ajuste para el modelo estructural representado en Figura 2se considera satisfactorio. Esto incluye índices de ajuste absoluto aceptables (χ2/df = 4,065, GFI = 0,888, RMR = 0,051 y RMSEA = 0,054), índices de ajuste incrementales favorables (TLI = 0,948, CFI = 0,954) e índices de ajuste parsimonioso adecuados (PNFI = 0,828). y PGFI = 0,736).
En el modelo, todas las ponderaciones de regresión estandarizadas, excepto las percepciones de gestión (ponderación de −0,068 con p = 0,596), satisfacción laboral y clima de seguridad (ponderación de 0,074 con p = 0,100) y agotamiento emocional (ponderación de −0,641 con p = 0,779) sobre el clima de seguridad, son estadísticamente significativos.
Los efectos estandarizados de las siete dimensiones relacionadas con la seguridad del paciente se presentan enTabla 3. Todos estos efectos son estadísticamente significativos, excepto el impacto directo de las percepciones de la gerencia sobre el clima de seguridad, la satisfacción laboral sobre el clima de seguridad y el agotamiento emocional sobre el clima de seguridad.
Tabla 3
Efectos directos e indirectos entre dimensiones relacionadas con la seguridad
Con base en los coeficientes de trayectoria derivados del modelo, se observó que las percepciones de la gestión ejercieron el efecto total más significativo sobre el clima de seguridad. En particular, el clima de trabajo en equipo tuvo la mayor influencia directa en el clima de seguridad (peso de 0,705 con p <0,01). También fue evidente un efecto indirecto sustancial de las percepciones de la gestión sobre el clima de seguridad (ponderación de 0,914 con p < 0,01), lo que subraya los fuertes efectos mediadores entre las percepciones de la gestión y el clima de seguridad.
Además, los resultados de la prueba de diferencia de Chi-cuadrado no indicaron diferencias estadísticamente significativas entre los modelos de mediación parcial y total. 43 En otras palabras, el clima de trabajo en equipo, el reconocimiento del estrés y las condiciones laborales median completamente la relación entre las percepciones de la gestión y el clima de seguridad. En concreto, el 63,5% (0,901*0,705) de esta mediación se atribuye al clima de trabajo en equipo, el 27,9% (0,933*0,300) a las condiciones laborales y el 0,3% (0,132*0,030) al reconocimiento del estrés.
Discusión
Nuestro objetivo es evaluar la influencia del liderazgo gerencial en la cultura de seguridad del paciente utilizando el marco CSAQ. A continuación se presenta una discusión de los resultados de nuestra investigación.
En primer lugar, se observó que la medición de las preguntas en todas las dimensiones difiere de la de la versión china del SAQ desarrollada por el JCT. Reevaluamos treinta y tres ítems, que miden siete dimensiones, considerando sus propiedades psicométricas en relación con la cultura de seguridad del paciente percibida por los médicos y enfermeras en su entorno laboral. Como resultado, se eliminó una pregunta de cada una de las dimensiones: clima de trabajo en equipo (ítem tc2), clima de seguridad (ítem sc5) y percepciones de la gestión (ítem pm3). Además, se excluyeron tres preguntas de la dimensión cansancio emocional (ítems ee4, ee8 y ee9). Sin embargo, no se eliminaron preguntas de las dimensiones satisfacción laboral, reconocimiento del estrés y condiciones laborales.
En segundo lugar, estudios anteriores han indicado que una cultura de seguridad positiva en las organizaciones de atención médica puede ser el resultado de políticas de liderazgo gerencial y estilos de gestión que fortalezcan la realización y el compromiso profesional del personal médico. 29 , 38 Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos de Weng et al, 25 nuestro estudio sugiere que la administración hospitalaria debe ser consciente del hecho de que centrarse únicamente en mejorar las percepciones del personal sobre el liderazgo administrativo puede no ser una forma efectiva de mejorar la cultura de seguridad del paciente.
En cambio, la dirección del hospital debería esforzarse más en invertir recursos para potenciar otros factores mediados como el clima de trabajo en equipo, las condiciones laborales y el reconocimiento del estrés. En nuestro estudio, el efecto de las percepciones de la dirección sobre el clima de seguridad está mediado mayoritariamente por el clima de trabajo en equipo (63,5%). Los estudios coinciden en el hecho de que la actitud del personal hacia la seguridad del paciente puede cambiar la positividad si la dirección del hospital se dedica a crear un entorno de apoyo, cooperación y disfrute para el personal médico dentro de la unidad u hospital. 44–46 Por lo tanto, las implementaciones para mejorar la cultura de seguridad del paciente deben comenzar con la mejora del clima de trabajo en equipo.
A continuación, nuestro estudio destaca el papel mediador de las condiciones de trabajo en la relación entre las percepciones de gestión y el clima de seguridad, representando el 27,9% del efecto de mediación. Con base en estos hallazgos, recomendamos la implementación de intervenciones psicológicas y físicas destinadas a mejorar las condiciones laborales del personal médico. En términos prácticos, es crucial abordar cuestiones como la escasez de mano de obra y las altas cargas de trabajo entre médicos y enfermeras, 47 ya que estos factores contribuyen al estrés psicológico y físico que puede erosionar el compromiso del personal médico con una cultura de seguridad en la atención sanitaria. Varias prácticas de gestión pueden desempeñar un papel en la regulación de las condiciones laborales, incluida la implementación de traspasos y transiciones efectivas, proporcionar control laboral al personal y establecer esquemas de incentivos transparentes.
Además, es esencial que los líderes de las organizaciones sanitarias adopten un estilo de liderazgo transformacional. Este enfoque de liderazgo sirve como modelo para inspirar y motivar al personal médico a pensar creativamente y desempeñarse más allá de las expectativas. 29 , 38 , 46 Dado que los hospitales son entidades que requieren mucha mano de obra, la gestión de recursos humanos se vuelve primordial no sólo para remodelar los estilos de liderazgo sino también para garantizar la salud y el bienestar del personal médico en el lugar de trabajo.
Finalmente, si bien es cierto que el reconocimiento del estrés demuestra un efecto mediador relativamente débil (0,3%) en la relación entre las percepciones de gestión y el clima de seguridad, es imperativo no ignorar ningún problema relacionado con el estrés entre el personal médico de la industria de la salud. Nuestros hallazgos se alinean con los de Park y Kim, 48 destacando que el reconocimiento del estrés es un factor crítico que influye en la cultura organizacional de seguridad del paciente. Park y Kim 48 han identificado factores estresantes y desafíos elevados como factores de riesgo que pueden contribuir a incidentes de seguridad del paciente. Para abordar esta preocupación, se recomienda implementar iniciativas como programas de Reducción del Estrés Basados en Mindfulness (MBSR) o grupos de Investigación Apreciativa. Estos programas pueden ayudar a aliviar la ansiedad y la irritabilidad del personal médico durante las consultas médicas. 49
Conclusión
Comprender el papel fundamental del liderazgo administrativo dentro de un hospital es de suma importancia para fomentar un entorno en el que el personal médico participe activamente en iniciativas orientadas a la seguridad del paciente. Los hallazgos de nuestro estudio subrayan que la influencia de las percepciones de la gerencia sobre el clima de seguridad está completamente mediada por tres facetas críticas de la seguridad del paciente: clima de trabajo en equipo, condiciones laborales y reconocimiento del estrés. En consecuencia, corresponde a la dirección del hospital concentrar sus esfuerzos en mejorar estas tres dimensiones para avanzar en la cultura de seguridad del paciente.
Además, vale la pena señalar que la generalización de los resultados de nuestra investigación puede ser limitada ya que todos los encuestados procedían de un centro médico privado en Taiwán. Por lo tanto, la aplicabilidad de nuestro modelo a otros hospitales o regiones puede variar. Una vía prometedora para futuras investigaciones podría implicar comparar el impacto del liderazgo administrativo en la cultura de seguridad del paciente entre hospitales públicos y privados. Además, el marco de investigación que empleamos puede tener limitaciones con respecto al alcance del SAQ. Puede ser valioso explorar otros factores de la cultura organizacional que influyen en el desarrollo del clima de seguridad. Por ejemplo, factores como la cohesión, la importancia del rol, la orientación al poder y la comunicación podrían servir como mediadores potenciales para promover una cultura de seguridad del paciente de alta calidad dentro de las organizaciones de atención médica.
En los Estados Unidos, el 69% de los médicos cree que el médico promedio ordena pruebas y procedimientos médicos innecesarios al menos una vez por semana. 1 De manera similar, en Canadá, aproximadamente el 30% de las pruebas, tratamientos y procedimientos se consideran potencialmente innecesarios, lo que significa que no agregan valor para los pacientes y, además, podrían ser perjudiciales. 2La campaña Choosing Wisely (CW) fue iniciada por la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna en 2012 para promover debates entre los proveedores de atención médica y los pacientes sobre la atención basada en evidencia y no duplicada, con el objetivo final de reducir los procedimientos y tratamientos de bajo valor. 3 , 4 CW desde entonces se ha expandido a 20 países en los cinco continentes. 5 En 2012, ASCO publicó su primera lista de las cinco principales prácticas que se siguen comúnmente en oncología a pesar de la poca evidencia de beneficio. 6 La ASCO agregó más recomendaciones a su lista de CW en 2013 y recientemente actualizó las recomendaciones en 2021. 7 Desde que se publicó la lista original en 2012, muchas sociedades asociadas, como la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica 8 y la Sociedad Estadounidense de Hematología, 9 han publicó recomendaciones específicas sobre oncología que abarcan desde exámenes de detección e imágenes de cáncer de rutina hasta opciones de tratamiento y planificación avanzada de la atención. 10 – 12
Sin embargo, incorporar estas recomendaciones en la práctica existente sigue siendo una tarea difícil, ya que la atención del cáncer es compleja y abarca a múltiples proveedores.13 , 14Además, es poco probable que la publicación de recomendaciones por sí sola genere un cambio significativo. Desde la publicación de las recomendaciones de oncología de CW, la investigación preliminar ha demostrado que la implementación y el cumplimiento de las recomendaciones de CW específicas para el cáncer no han sido óptimas.13 , 14
Como aún no está claro en qué medida se han implementado las recomendaciones de la CW en la práctica oncológica, llevamos a cabo una revisión de alcance de la literatura 15 – 17 para examinar el impacto de la campaña de la CW en la prestación de atención oncológica y resumir las barreras y los facilitadores. para implementar las recomendaciones en la práctica.
Busqueda de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática (suplemento de datos, solo en línea) en Medline, Embase, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Emcare Nursing, la plataforma OvidSP y Scopus. 18 , 19 La búsqueda incluyó citas desde el inicio de la base de datos hasta el 6 de marzo de 2020. Los artículos publicados antes del 1 de enero de 2012 se excluyeron post hoc ya que se originaron antes de la publicación de las recomendaciones inaugurales de CW. La fecha de finalización de la búsqueda fue marzo de 2020, ya que la pandemia mundial de COVID ha tenido un impacto significativo en los patrones y prácticas de prestación de atención que no serían comparables con el período anterior, y una búsqueda exploratoria reveló una escasez de artículos posteriores a marzo de 2020 que no estuvieran directamente relacionados con los impactos de la COVID. Las citas resultantes se importaron a Covidence (Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia) y los duplicados se eliminaron antes de la selección del título y el resumen. Se compiló una lista de 77 recomendaciones únicas de CW relevantes para la oncología a partir de una búsqueda en la literatura gris (Suplemento de datos). Se incluyeron artículos si informaban sobre al menos una de las recomendaciones de CW en una población de pacientes oncológicos adultos (Suplemento de datos). Se excluyeron los artículos que informaban sobre cohortes pediátricas o recomendaciones relacionadas con la detección del cáncer más allá de la detección de neoplasias malignas secundarias. Además, se excluyeron reseñas, comentarios, artículos de opinión, resúmenes sin un artículo de texto completo adjunto o artículos que no estuvieran en inglés.
Síntesis
Las recomendaciones de CW evaluadas en los artículos se agruparon por fase del recorrido del cáncer (estadificación y vigilancia por imágenes, terapia sistémica, cirugía, radioterapia, cuidados paliativos y de apoyo, y detección de una segunda neoplasia maligna). Los artículos también se clasificaron según la etapa de desimplementación abordada y se agruparon temáticamente según el objetivo del estudio. La etapa de desimplementación se definió sobre la base del marco de Grimshaw et al 20 que consta de cuatro etapas: (1) identificación de prioridades locales, (2) barreras e intervenciones potenciales, (3) evaluación de la implementación y (4) difusión y sostenibilidad. Para los artículos que informaron sobre la implementación activa de una recomendación, se resumieron las estrategias de implementación utilizadas y las barreras y facilitadores de la implementación. La implementación activa se definió como el desarrollo y ejecución de una intervención específica en todo el grupo de estudio (unidad, departamento, institución, red de cáncer, etc.), mientras que la implementación pasiva evaluó el cumplimiento de las recomendaciones después de la publicación de CW sin realizar una intervención. La búsqueda bibliográfica arrojó 22.099 artículos, incluidos 8.564 duplicados y 4.970 artículos publicados antes de 2012 que fueron excluidos post hoc; Se retuvieron 98 artículos para el análisis (Suplemento de datos).
¿Cómo ha cambiado la práctica de la oncología como resultado de la CW ?
Enfoque del trabajo hasta la fecha
La mayoría de los estudios informaron sobre poblaciones de cáncer de mama (38,8%; 38 de 98), primarios múltiples (33,7%; 33 de 98) o próstata (17,3%; 17 de 98) y se llevaron a cabo en los Estados Unidos (54,1%; 53 de 98) o Canadá (19,4%; 19 de 98). Los estudios informaron sobre 32 recomendaciones únicas de CW (Suplemento de datos); Los artículos se centraron con mayor frecuencia en recomendaciones relacionadas con imágenes (30,6%; 30 de 98), ya sea estadificación (70,0%; 21 de 30) o exploraciones de vigilancia (53,3%; 16 de 30) o cirugía (25,5%; 25 de 98) o radioterapia. (25,5%; 25 de 98). Las recomendaciones de CW evaluadas con mayor frecuencia se referían a discutir la vigilancia activa antes de iniciar el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo (14,3%; 14 de 98) y el uso de la tomografía por emisión de positrones, la tomografía computarizada y las gammagrafías óseas con radionúclidos en la estadificación del cáncer de próstata temprano. cáncer de mama en estadio considerado de bajo riesgo de metástasis (13,3%; 13 de 98). Muchos artículos se centraron en las primeras etapas de adopción de las recomendaciones de las CW (etapa I: 42,9%; 42 de 98 y etapa II: 66,3%; 27 de 42), ya sea identificando prioridades locales o midiendo la concordancia con las recomendaciones de las CW sin intervenir, mientras que muy pocos artículos evaluaron la implementación de una intervención para mejorar la adherencia (etapa III: 10,2%; 10 de 98), y ningún artículo abordó la difusión o la sostenibilidad de las intervenciones en el tiempo (etapa IV).
Medición del cumplimiento de las recomendaciones de CW
La mayoría de los artículos que informaban sobre áreas prioritarias locales (38,1%; 16 de 42) incluían datos recopilados de un solo centro (56,3%; 9 de 16). La mayoría se centró en medir el cumplimiento inicial de las recomendaciones de las CW (62,5 %; 10 de 16), mientras que pocos se centraron en generar evidencia para respaldar la adopción de las recomendaciones de las CW (12,5 %; 2 de 16) y/o informar sobre modelos que demuestren los impactos financieros (37,5 %; 2 de 16). %; 6 de 16) de adherencia a las recomendaciones. Los artículos que evaluaron el cumplimiento inicial de las recomendaciones de la CW se centraron en el uso excesivo de cuidados de apoyo (40%; 4 de 10), en particular el uso de profilaxis con factor estimulante de colonias de granulocitos 21 , 22 o antieméticos para pacientes que reciben terapia sistémica con potencial emetógeno bajo o moderado, 23 . 24 uso excesivo de imágenes (30 %; 3 de 10) para enfermedades con bajo riesgo de metástasis, 25 – 27 o uso excesivo de terapia sistémica (30 %; 3 de 10) en pacientes con enfermedad avanzada que probablemente no se beneficiarán del tratamiento activo. 28 – 30 De los artículos que evalúan las tendencias temporales en el cumplimiento antes y después de la publicación de las recomendaciones de CW (64,3%; 27 de 42), la mayoría se centró en el uso excesivo de exploraciones por imágenes (40,7%; 11 de 27) o radioterapia (40,7%; 11 de 27); El 66,7% (18 de 27) informó una mayor adherencia después de la publicación de las recomendaciones (rango: aumento del 0,4% al 53%).
Factores asociados con la adherencia
En los artículos que informan sobre los factores asociados con la concordancia con las recomendaciones de CW (63,3%; 62 de 98), la ubicación geográfica o la región del centro de tratamiento fue el factor a nivel institucional asociado con la recepción de atención concordante con las recomendaciones de CW (33,9%; 21). de 62). Se informó que el tratamiento administrado en un entorno académico en lugar de comunitario se asocia con una mayor adherencia a las recomendaciones (21,0%; 13 de 62); sin embargo, pocos artículos informaron una asociación con el tamaño del centro (9,7%; 6 de 62), el tipo de práctica (equipo multidisciplinario versus práctica individual: 8,1%; 5 de 62) o la ruralidad (8,1%; 5 de 62). Las diferencias a nivel de proveedor en las recomendaciones de CW no fueron bien informadas en la literatura; sin embargo, las habilidades y conocimientos del médico (8,1 %; 5 de 62) y la especialidad (6,5 %; 4 de 62) se asociaron con mayor frecuencia con el cumplimiento de las recomendaciones de CW. La edad avanzada del paciente (37,1 %; 23 de 62), el estadio más alto del cáncer (35,5 %; 22 de 62) y la presencia de comorbilidades (16,1 %; 10 de 62) fueron los factores a nivel de paciente más comúnmente informados asociados con la recepción de Atención concordante de recomendación de CW. Pocos artículos informaron una asociación entre el cumplimiento de las recomendaciones de la CW y el tipo de cáncer (11,3%; 7 de 62), el estado del seguro (11,3%; 7 de 62) o el nivel socioeconómico (9,7%; 6 de 62). Curiosamente, pocos artículos citaron el conocimiento del paciente (3,2%; 2 de 62), la educación (3,2%; 2 de 62) o las preferencias por su atención (4,8%; 3 de 62) como factores asociados con la recepción de atención concordante con las recomendaciones.
Intervenciones para mejorar la adherencia
Un artículo (1,5%; 1 de 65) informó sobre el desarrollo de una intervención destinada a disminuir el uso de la biopsia del ganglio centinela en mujeres de 70 años de edad con ganglios negativos clínicamente y con receptor hormonal positivo en etapa temprana, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. –cáncer de mama invasivo negativo mediante el desarrollo de un modelo para predecir el estado ganglionar 31 pero no informó la implementación o evaluación de la efectividad de la intervención. Dos artículos (3,1%; 2 de 65) describieron protocolos para evaluaciones planificadas de intervenciones para mejorar la adherencia. Uno era un ensayo aleatorio planificado en Europa para reducir el tratamiento excesivo del cáncer de próstata de bajo riesgo mediante un protocolo de vigilancia activa basado en resonancia magnética. 32 El otro fue un ensayo a nivel estatal en los Estados Unidos que comparó la información pública con la información pública combinada con un apoyo a las decisiones de cara al médico y una aplicación educativa destinada a reducir ocho prácticas de bajo valor en la atención del cáncer de mama, incluida la mastectomía doble profiláctica y el seguimiento. Imágenes de seguimiento en pacientes tratados de forma curativa. 33
Entre el puñado de artículos que evaluaron la implementación de una intervención para mejorar la concordancia con las recomendaciones de la CW (10,2%; 10 de 98), todos informaron una mejora en la proporción de atención que se adhirió a las recomendaciones (rango: 3%-73%; Tabla 1 ). La mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos (50 %; 5 de 10) o Canadá (30 %; 3 de 10); El 60% evaluó la implementación en múltiples centros. Las recomendaciones más comúnmente abordadas fueron el uso de la cantidad mínima de unidades de glóbulos rojos para transfusiones (30 %; 3 de 10) y el uso excesivo de exploraciones óseas y de tomografía computarizada de rutina en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo (20 %; 2 de 10) . Casi todos los artículos (80 %; 8 de 10) utilizaron la educación de los proveedores para mejorar la adopción de las recomendaciones, ya sea como única estrategia de implementación 34 o como parte de un enfoque múltiple. Entre los estudios que utilizaron un enfoque multifacético para la implementación (90%; 9 de 10), más allá de la provisión de educación a los proveedores (80%; 8 de 10), otras estrategias de implementación incluyeron la participación de las partes interesadas (60%; 6 de 10), auditoría y retroalimentación. (40 %; 4 de 10) y funciones forzadas habilitadas por tecnología (40 %; 4 de 10), como el uso de conjuntos de órdenes que concuerdan con las pautas 35 , 36 , 38 o la aprobación secundaria de órdenes que no concuerdan con las recomendaciones. 42Tabla 1 . Resumen de artículos que evalúan la implementación de una intervención para mejorar la concordancia con las recomendaciones de elegir sabiamente (n = 10)
Barreras y facilitadores de la implementación
Las barreras más comúnmente reportadas para mejorar la adopción de las recomendaciones de CW fueron las opiniones y rutinas preconcebidas de los proveedores y la reticencia a adoptar nuevas prácticas ( Fig. 1 ). 22 , 35 , 36 , 38 , 40 – 42 Las barreras adicionales incluyeron la falta de conocimiento de las recomendaciones de CW, 22 la falta de herramientas validadas o procesos estandarizados para apoyar el cambio de prácticas, 39 y la falta de recursos 37 para apoyar el cambio. Los informes también citaron el temor de los proveedores a visitas clínicas más largas derivadas del asesoramiento adicional a los pacientes sobre prácticas de bajo valor 34 y que las tarifas por las estructuras de servicios no motivan la reducción de la prestación de servicios de bajo valor. 42 Los facilitadores más comúnmente reportados de la aceptación de las recomendaciones de CW incluyeron generar aceptación por parte de los proveedores a través de evidencia y educación, 37 , 38 , 41 , 42 apoyar el cambio de prácticas con procesos sistemáticos y estandarizados, 34 , 38 y el uso de tecnología para forzar el cambio a través del orden. conjuntos. 35 , 36 , 42 La apertura al cambio 38 y la participación temprana de las partes interesadas 35 , 36 se citaron como fundamentales para reducir la resistencia al cambio en las prácticas. Además, se consideró eficaz el refuerzo de las conductas de cambio mediante auditorías y retroalimentación. 41
Figura 1 . Barreras y facilitadores para implementar intervenciones para mejorar la concordancia de las recomendaciones de CW. CW, Elegir sabiamente.
¿Cómo se compara esto con la captación de CW fuera de la oncología?
La falta de estudios de intervención para promover la adopción de las recomendaciones de la CW no es exclusiva de las recomendaciones de la CW específicas para oncología. Los estudios que evaluaron la adopción de las recomendaciones de la CW en entornos no oncológicos, como los hospitalistas o la medicina general para pacientes hospitalizados y la atención primaria, encontraron que la difusión de las recomendaciones de la CW por sí sola produce poco éxito en la mejora de la atención concordante con las directrices. 20 , 43 Por el contrario, la implementación de intervenciones multifacéticas, que generalmente incluyen educación de los proveedores, conjuntos de órdenes y comentarios de los médicos, aumenta el cumplimiento exitoso de las recomendaciones de la CW. 43 Las intervenciones multifacéticas explican el hecho de que la implementación de recomendaciones en sistemas de atención de salud complejos se ve confundida por varias líneas de autoridad, diferentes estructuras salariales y diferentes expectativas de las organizaciones. 20 , 43
¿Cómo ha afectado la pandemia de COVID a la adherencia a las CW ?
Como resultado de las restricciones en la práctica, la pandemia sirvió como un experimento natural, que probablemente resultó en una reducción sistemática forzada en la prestación de atención de bajo valor, lo que llevó a varios cambios en las prácticas de detección, diagnóstico, vigilancia y gestión activa del cáncer. 44 De cara al futuro, es importante que se evalúe el impacto de la propia pandemia en el cumplimiento de las recomendaciones de la CW para proporcionar una nueva base de referencia y también para evaluar las prácticas en curso que concuerdan con las directrices a medida que las organizaciones van más allá de la COVID. Aunque es probable que los cambios drásticos en la atención realizados en los primeros días de la pandemia reduzcan la cantidad de atención de bajo valor brindada, las barreras que condicionaron la mala adopción de las recomendaciones de la CW en la práctica persisten y requieren atención continua para sostener un cambio mensurable.
El camino a seguir
Aunque ha habido llamados a ampliar la CW para incluir recomendaciones para una gama más amplia de tipos de cáncer, 45 sigue habiendo evidencia limitada de la adopción de las recomendaciones existentes en la práctica oncológica, lo que sugiere que la identificación de estrategias para apoyar la implementación de las recomendaciones debería ser una prioridad en este momento. . De manera similar a los hallazgos de Cliff et al, 43 nuestra revisión demuestra que la adopción de las recomendaciones de CW ha sido limitada en los 10 años transcurridos desde la concepción de la campaña. La mayoría de los estudios exploraron cambios en la captación pasiva sin una intervención específica; Además, la literatura reciente sugiere que se necesita un cambio cultural para ver mejoras sustanciales en la atención acorde con las pautas. 13 , 14 , 43 , 46 El desarrollo de muchas recomendaciones de CW específicas de oncología fue liderado por sociedades profesionales como la ASCO y la Sociedad Estadounidense de Hematología; como tal, existe la oportunidad para que las asociaciones profesionales desempeñen un papel activo en el apoyo a redes de colaboración que se centren en compartir experiencias de implementación o probar diferentes estrategias de implementación para garantizar que los esfuerzos para generar estas recomendaciones no sean en vano. Influir en un cambio en la cultura requiere involucrar a los médicos interesados en los procesos de toma de decisiones, responsabilizar a las instituciones y asociaciones profesionales de educar a los proveedores sobre recomendaciones basadas en evidencia y una evaluación rutinaria del impacto de las estrategias aplicadas a través de auditorías y retroalimentación continuas, 14 junto con macroevaluaciones. cambios de nivel en la política sanitaria y los modelos de reembolso. 47
Aunque la falta de medición y la dificultad para monitorear la implementación exitosa se han citado en la literatura como barreras importantes para reducir la atención de bajo valor, 48 se han realizado esfuerzos para monitorear la concordancia con las recomendaciones de CW específicas de oncología operacionalizando las cinco principales recomendaciones de CW de la ASCO en Oncología de Calidad. Medidas de la Iniciativa de Práctica (QOPI). Aprovechar los programas existentes, como QOPI, para aumentar la adherencia a CW es un paso importante para medir y mejorar la concordancia a nivel de práctica, ya que fomenta una cultura de autoexamen y auditoría y retroalimentación continuas; sin embargo, la participación es voluntaria, el número de prácticas que informan sobre medidas individuales varía y el apoyo a la gestión del cambio es limitado. Las pruebas piloto entre 2013 y 2015 demostraron que el desempeño variaba entre las prácticas para diferentes recomendaciones específicas. 13 Debe pasarse de simplemente medir el cumplimiento a una implementación activa para garantizar el cambio a largo plazo. Ampliar programas como QOPI y el Programa de capacitación en calidad de ASCO para apoyar la implementación activa de las recomendaciones de CW es una oportunidad que puede ayudar con un cambio sostenible.
Dentro del campo de la oncología, se han desarrollado modelos de pago como el Modelo de Atención Oncológica y el Modelo de Oncología Radioterápica de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para ayudar a incentivar la concordancia con la atención de alto valor, incluidas las recomendaciones de CW. 49 , 50 Un estudio reciente de Brooks et al 50 evaluó el impacto del Modelo de Atención Oncológica en el uso apropiado de medicamentos de apoyo durante el tratamiento del cáncer y observó alguna reducción significativa en la atención de alto costo. Sin embargo, aunque la incorporación de las recomendaciones de la CW en los modelos de compensación y estructuras de pago es un paso necesario para aumentar su aceptación, centrarse únicamente en la economía no es suficiente, y los cambios en los modelos de compensación no son suficientes para eliminar por completo la atención de bajo valor. 48 Esto se ve corroborado por el hecho de que la campaña de CW se ha difundido en varias naciones con sistemas de salud centralizados y de pagador único, pero estos países tampoco han tenido éxito en la adopción generalizada de las recomendaciones de CW. Por lo tanto, comprender las barreras de implementación a nivel de paciente, proveedor e institucional es crucial para facilitar la adopción de las recomendaciones de CW y posteriormente mejorar la adopción.
La mayor adherencia observada con el uso de funciones forzadas habilitadas tecnológicamente, como conjuntos de órdenes, se informa claramente en la literatura, ya que el impacto de la intervención antes y después de la implementación es cuantificable. 35 , 36 , 42 La auditoría y la retroalimentación, que se considera una estrategia eficaz de gestión del cambio en entornos clínicos 41, ha tenido cierto éxito en la promoción de la adopción de las recomendaciones de CW en entornos no oncológicos (administración de antibióticos y medicina de cuidados intensivos). 51 , 52 Los marcos basados en la teoría, como el Marco de Dominios Teóricos 46 y el Marco de Recomendaciones de Expertos para la Implementación del Cambio 53, se centran en mejorar los facilitadores e identificar estrategias de implementación para superar las barreras modificables con la intención de promover un cambio duradero en la práctica. 46 , 53 Por lo tanto, cuando los facilitadores y barreras identificados se utilizan como estrategias de implementación en un entorno donde la compensación recompensa el valor, los programas se centran en el ahorro de costos y hay fácil acceso a los datos necesarios para proporcionar auditorías y retroalimentación continuas a los proveedores, se requiere un análisis integral. Surge un enfoque multifacético que puede conducir a un cambio sostenible en la práctica ( Tabla 2 ).
Los estudios incluidos en este análisis mostraron que era menos probable que los patrones de práctica reflejaran las recomendaciones de CW en la comunidad en comparación con los entornos académicos. Sin embargo, un análisis de reclamaciones coincidentes de pacientes con cáncer de mama, colorrectal y de pulmón encontró un mayor costo de la atención en pacientes tratados en clínicas hospitalarias en comparación con clínicas comunitarias. 56 Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden verse influenciados por las bases de datos disponibles en la comunidad versus los entornos académicos. Además, muchas recomendaciones requieren una evaluación del contexto y el estado clínico de cada paciente, los gastos del paciente, la compensación de terceros pagadores y los datos de facturación de diferentes proveedores. 6 , 7 En la mayoría de las circunstancias, estos puntos de datos se encuentran en bases de datos distintas, y la revisión rutinaria de los gráficos y la evaluación de las bases de datos no son factibles en muchas prácticas comunitarias, lo que afecta las tasas de informes posteriores. Sin embargo, identificar diferencias fundamentales en los patrones de atención y cultura entre la comunidad y las instituciones académicas es importante al diseñar estrategias de implementación 57 para aumentar la adopción de las recomendaciones de la CW.
En conclusión, la campaña CW ha recibido mucha atención a nivel internacional como una forma de fomentar la atención basada en evidencia; sin embargo, la implementación de estas recomendaciones en la práctica puede resultar difícil ya que la atención del cáncer es compleja y abarca a múltiples proveedores. 13 , 14 En los 10 años transcurridos desde la publicación inicial de las recomendaciones específicas de oncología, la implementación y el cumplimiento de las recomendaciones de la CW específicas para el cáncer han sido limitados. 13 La mayor parte de los estudios hasta la fecha han evaluado la adopción pasiva de las recomendaciones de las CW en lugar de probar estrategias de implementación activa para promover el cumplimiento de las recomendaciones. Las sociedades profesionales tienen un papel importante que desempeñar en la eliminación de la atención de bajo valor, pero es necesario prestar atención a las barreras y los facilitadores en todos los niveles del sistema de salud, desde los modelos de reembolso hasta el conocimiento y las actitudes de los pacientes y proveedores para una adopción exitosa. 58 El uso de marcos teóricos para implementar cambios puede ayudar a superar las barreras para la adherencia a las CW con el objetivo de promover la atención basada en evidencia y reducir los procesos de bajo valor en el entorno oncológico.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Los pueblos se han equivocado, más cuando en lugar de elegir por convicción, lo hacen con bronca optando por el mal menor. Esta editorial Explica las diferencias entre un libertario y un liberal, las diferencias profundas que los dividen y que es lo que los acercan. Que estos principios solo se aplican en un terruño de siete kilómetros cuadrados sobre la tierra, la nación de Liberland, en Jedlička que está entre Croacia y Serbia, de la antigua Yugoslavia, que quedó sin asignación luego de la guerra de los Balcanes. Esta orientación política no está vigente en ningún país, no ha tenido éxito en ninguna nación. Por lo tanto, estamos embarcados en un proyecto que no tiene antecedentes. Esto implica improvisación, mucho ensayo y error. No poder encontrar suficientes agentes, que en lo operativo sepan interpretar lo que se quiere. Hemos elegido una opción.
Es difícil escribir esta editorial porque la bibliografía internacional explica porque en algunas sociedades más desarrolladas, se analizan los no votantes y porque estos no concurren a ejercer su derecho, que va desde la protesta hasta el desinterés, como justificativo.
Esta imagen en la tierra de Liberland, entre Serbia y Croacia. Ese es el país. 7 Km2.
En nuestro caso las elecciones son obligatorias. Pero los resultados, y la magnitud de los sufragios obtenidos son utilizados como una autorización a realizar cualquier cosa diferentes por la cual la gente los votó, lo que comúnmente se denomina un cheque en blanco, como si no pudiéramos decirles a nuestros elegidos, que no los votamos para eso que están haciendo, porque allí se terminaron nuestros derechos, ahora les toca gobernar, como si no existieran otras instituciones.
Como el caso de realizar acciones que no tienen antecedentes con lo que prometieron y por los cuales fueron elegidos. Es cierto que existe una proporción importante de ciudadanos desinformados, otros sesgadamente informados, no se elige por partidismo porque no existen más partidos políticos que es el radicalismo, el peronismo, la coalición del PRO, los partidos de izquierda. Estos son solo una referencia muy distante. Por encima de todo esto se utiliza para Penalizar y denostar al que piensa distinto. Despreciar y colocarlo en un lugar de interés creado o pago. Saliéndolo a «matar» sin razón. Aunque se llame Franchella.
La frase que los pueblos jamás se equivocan está documentada en un encuentro que mantuvo en 1954 el General Perón con delegados del partido justicialista en el Luna Park.
«Cada pueblo o nación tiene el gobierno que se merece». Frase de Joseph de Maistre (1753-1821), el francés André Malraux (1901-1976), la modificó y dijo que: «…no es que los pueblos tengan los gobiernos que se merecen, sino que la gente tiene los gobernantes que se le parecen». Esta afirmación, este apotegma resulta de la idea que las elecciones y la naturaleza del que gobierna están intrínsecamente vinculadas a la cultura colectiva de la sociedad, vinculada con la apatía del pueblo, que se ha convertido en indolente y mal informado. Vota por la mantención de los regímenes asistencialistas del utilitarismo
José Martí dijo «pueblo que soporta a un tirano, lo merece».
«Si hay un idiota en el poder, es porque quienes lo eligieron están bien representados» Mahatma Gandhi.
A través de la historia, oradores y poetas han enaltecido la libertad, pero ninguno ha explicado el porqué de su importancia. Nuestra actitud frente a tal realidad está basada en si hemos de considerar la civilización como algo fijo o como algo en movimiento… En una sociedad que avanza, cualquier restricción de la libertad disminuye el número de posibilidades que se intenta lograr, con lo que se reduce el índice del progreso. En tal sociedad la libertad se concede a los individuos no en razón a que les proporcione un mayor bienestar, sino porque el término medio de ellos servirá al resto de nosotros mejor que si cumplieran cualquier clase de órdenes que supiéramos darles. HB PHILLIPS.
El pueblo eligió a un anarco capitalista, libertario, como se denomina con orgullo adolescente, por ser un distinto, para establecer un tipo de filosofía política, que se asiente en valores o criterios, no a un liberal, sino a un libertario, que según Rothbard M en su libro Hacia una nueva libertad. El manifiesto libertario.
El liberalismo fracasó al convertirse en conservadurismo, entonces surge el libertarismo sosteniendo las propuestas y la orientación a los logros de lo liberal con radicalizaciones y afirmaciones que lo diferencian, sobre lo cual esta editorial se explayará para explicar. Como Reducir drásticamente los impuestos, eliminar los controles y las regulaciones, la energía humana, la empresa y los mercados quedan en libertad para crear intercambios para beneficiar a todos. ¿A todos?. Desaparecer las trabas, impulsar un clima de paz, para facilitar los intercambios. «Realmente no se sabe muy bien por qué sería necesario elestablecimiento de un nuevo tipo de filosofía política si tenemos en cuenta todos estos logros que el liberalismo habría conseguido. La cuestión estriba ahora en que, según Rothbard, todos estos logros liberales se habían conseguido de una forma parcial. Dicho de otra manera, si bien es cierto que se produjeron avances significativos en cuanto a todo lo mencionado con anterioridad, el liberalismo sufrió una debacle». «todo en general se enfocaba en el ámbito de lo práctico mirando más hacia lo colectivo y el ideal a seguir para toda la sociedad en su colectividad antes que lo idóneo para cada sujeto en particular, para cada moral en concreto» La tesis Rothbardiana es que el propio estado es el causante de las crisis económicas y las penurias que los ciudadanos han padecido.
¿Hacia dónde vamos teniendo en cuenta lo expuesto?
No nos queda más remedio que tratar de explicar el por qué Rothbard considera que liberales y libertarios no son compatibles. Si el liberalismo hizo su metamorfosis hacia el conservadurismo, los libertarios son teóricos que no tienen ejemplo para mostrar. Parece que los libertarios se ponen por encima de los liberales, porque estos abandonaron el camino de generar una libertad con Bienestar.
«Los impuestos han sido objeto de debate desde hace mucho tiempo. Por lo general la mayoría de las gentes – siguiendo el ejemplo expuesto implícitamente acerca de los utilitaristas – considera la necesidad de estos para vivir en sociedad y tener una serie de servicios mínimos con los que contar a la hora de realizar sus proyectos vitales. Pero en este razonamiento estaríamos cayendo, según la perspectiva rothbardiana, en un utilitarismo: estaríamos inclinados más hacia el lado de lo útil, de lo práctico, de lo cómodo, frente a lo justo. ¿Cuál es la perspectiva de Rothbard a este respecto? Que el impuesto es algo coercitivo. Evidentemente esta no es una afirmación de carácter gratuito, sino que tiene su explicación. El impuesto es un cobro que, desde el Estado, como su propio nombre indica, impone».
Hasta el momento vimos agresión dialéctica, agravios periodísticos, intentos de imposición, aumento de los impuestos, caída del salario, y ajuste por el lado de la seguridad social, aumento de tarifas. Las tarifas llevan en promedio también un porcentaje alto de impuestos. Por lo tanto no es que corrigen precios relativos sino que hay ajuste fiscal.
Otro concepto que no entiendo, es como se lleva el anarquismo con la democracia. Un demócrata es toda persona que puede participar políticamente y es elegido. Para el Sr Presidente que hemos elegido es parte de una casta que se aprovecha del pueblo.
Para la escuela austríaca no es legítimo que la mayoría de los individuos decida sobre el resto. Pero cualquier decisión que toma esta en favor de haber obtenido 56% de los votos en segunda vuelta, cuando en la primera vuelta solo había llegado al 29,6% el resto evidentemente fue un voto de opción. Entonces cuando el pueblo elige no se equivoca, sino que opta. No tiene otra alternativa que optar.
‘’El Estado habitualmente comete asesinatos masivos, a saber, la guerra o, a veces, la represión de la subversión, participa en la esclavitud respecto de sus fuerzas militares… El libertario insiste en que, independientemente de que esas prácticas sean o no apoyadas por la mayoría de la población, no son pertinente a su naturaleza; que, sea cual fuere la sanción popular, la guerra equivale al asesinato masivo, la conscripción es esclavitud y el impuesto un robo. Rothbard, M. (2013). Hacia una nueva libertad. El Manifiesto Libertario. Unión Editorial. España. Pp. 40.
Inaugura un sistema que se muestra indiferente respecto a las opiniones de la mayoría, a la decisión de la autoridad. No importa quien lo haga, sino que se haga. no obstante tiene una febril justificación de lo que hace en relación a un método de escrutinio, encuestas de opinión pública, contratando a la friolera de 16 encuestadoras. Esto es verdad. Se guía por los resultados de encuestas.
«Los derechos naturales suelen ser un tópico no solamente de libertarios sino también, en general, de liberales. La base se fundamenta en que, nosotros, los seres humanos, por el de nacer, tenemos una serie de derechos que bajo ningún concepto – moralmente hablando – están permitidos violar. Rothbard nos presenta una extensa explicación acerca del por qué el resto de animales o materiales (como el cobre, el mármol, etc.) no tienen la legitimidad que nosotros sí tenemos, y es que nosotros en cuanto a individuos, nos guiamos más por el acto reflexivo y no por la fuerza, los instintos o los sentimientos».
«los ciudadanos de gran parte de la Argentina ¿dieron una señal de bronca, de hartazgo como se viene repitiendo, o en verdad en este cambio de época y ante un mundo con ribetes ideológicos movibles, marcaron con su voto ( y convencidos?), que el camino que trazan las ideas de Milei es el que quieren transitar?.» Cano L.A.
Los liberales defienden que sea la mujer la que en el ejercicio libre de su vida decida cómo actuar frente a la situación en la que se . Es decir, que sea el propio individuo que. en base a sus decisiones, su libertad y su vida en definitiva tome la responsabilidad. Los libertarios, es que hay libertarios que, alejados de posturas religiosas y exclusivamente dogmáticas, consideran que, en efecto, en el ejemplo puesto anteriormente la mujer no está decidiendo sobre su vida, sino sobre la vida de otro sujeto que, si bien es cierto que no es un ser humano del todo desarrollado, no deja de serlo. Normalmente las críticas a este argumento versan sobre que en realidad no se trata de una vida sino, más bien, de un conjunto de células.
El negacionismo de las fallas de mercado, le pegó una piña con las prepagas.
Otro cuestión llamativa es que para los libertarios y específicamente Milei, no existen los fallos de mercado para Miguel Braun “Se llaman fallas de mercado en la literatura económica. Ocurren cuando existen externalidades, por ejemplo, que son efectos no pecuniarios de la transacción. Ejemplo clásico: la contaminación. Una curtiembre tira gratis desperdicios al río. Es brutísimo Milei”. El pensador neoclásico el que surgió luego de la revolución marginalista. Ortodoxo. Para los libertarios anarco capitalistas que nos gobiernan: La teoría de los fallos de mercado es como excusa para introducir regulación, que afectan el sistema de precios.
Dicen los libertarios que los liberales no entienden que son los mercados. Fallo de mercado es un oxímoron. Si existe un fallo de mercado es producto de la intervención del gobierno. Pero si no existen los fallos de mercado, pues entonces que pasa: en primer lugar para Adam Smith los mercados son un buen sistema para resolver los problemas de escasez, que si estos mercados no cumplen con una serie de condiciones, se va a considerar que la maximización del mercado, no se alcanzará una situación óptima, entonces aparece como una solución la intervención del estado es que los mercados fallen, son tres instancias; la existencia de las externalidades positivas o negativas, como la contaminación, es negativa. La externalidad positiva es la educación y la salud en el modelo de salud púbica. Las externalidad negativa los mercados dejados a su libre albedrío van a producirse demasiado. para las externalidad positiva si lo dejamos al libre albedrío no se produce suficiente se produce poco, hay que aplicar incentivos para su producción. Otra instancia donde falla el mercado cuando existen estructuras concentradas de mercado, como ocurre en las prepagas, que en un oligopolio, se han cartelizado, el fallo estaba, y ahora por no verlo estamos frente a un problema, el estado tiene que promover un aumento de la competencia. la tercer falla de mercado son la presencia de los bienes públicos. Que no se excluya al que no a pagado por ese bien. La rivalidad en el consumo, como si ocurre en los medicamentos, o la compra de un automóvil. No va a haber incentivos para poder producir bienes públicos, como para sostener al ejercito. El estado tiene que salir a ofrecer los servicios de defensa y solicitar impuestos para la producción de otros tipos de bienes.
Externalidades o lesiones de derecho de un tercero, reclamándole una compensación. Solo debe intervenir si hay lesiones de derecho. Ronald Coase, planteaba que en muchas circunstancias las partes negocien acuerdos beneficiosos. El monopolio para promover la innovación, que haya patentes de propiedad intelectual para cosechar beneficios. Tienen que haber oferta atomizada o que ofrezcan buenos productos, buenas calidad, bajo precio, para que exista una enorme cantidad de vendedores, compradores y usuarios. Hay muchos países que causan daños precios mas caros, menos cantidades, como resultado del proteccionismo.
La libertad para competir, requiere inversiones, por ello es importante generar ahorros para poder capitalizar, es utilizar los recursos existentes en otras producciones en lugar de hacer más competitivo el mercado de un medicamento o de un equipamiento caro, por un medicamento imposible de pagar.
La construcción de rutas, construcción de cárceles, hospitales públicos, como son los faros y sus luces, construidos y mantenidos como bienes públicos, escalera de un edificio en una ciudad. No hay rivalidad en el consumo ni exclusión a la que no paga. Puede utilizar la escalera. decisiones colectivas: plazas publicas, calles de una ciudad, hospitales públicos, el estado puede ser un buen administrador de estos bienes públicos, ordenes, limpiezas.
Pero este viaje a la libertad libertaria, Liberland reconstruye una utopía anarcocapitalista una terra nullis, que no existe, es una utopía. El «paraíso libertario» al que Milei hacía referencia, fundado y presidido por el checo Vít Jedlička, concitó la atención de la prensa internacional desde su creación en 2015. El «presidente» Jedlička atrajo flashes y micrófonos de los grandes medios de todo el mundo. Pero ¿qué es exactamente Liberland, una utopía que parece mezclar a Tomás Moro con Peter Thiel? Los periodistas Timothée Demeillers y Grégoire Osoha siguieron desde el terreno, en un libro recientemente traducido al español, la trayectoria de este proyecto de micronación.
La historia comenzó cuando un grupo de amigos se pusieron a divagar sobre la posibilidad de trasladar una idea «loca» a un territorio de verdad. Aparecieron entonces las palabras mágicas: terra nullius, tierra sin dueño. Ya en el mundo quedan muy pocos espacios sin una soberanía estatal efectiva, y uno de ellos está, curiosamente, en plena Europa, entre Croacia y Serbia. El territorio de Gornja Siga tiene siete kilómetros cuadrados que en la división de Yugoslavia quedaron en un limbo. Como algunos libertarios que fundan startups, Jedlička decidió fundar un país, bautizado República Libre de Liberland.Las terrae nullius son, al final de cuentas, de quienes las ocupan. El Estado antiimpuestos propuesto por Jedlička se parece mucho a un simple paraíso fiscal, y el nuevo presidente, sin demasiadas veleidades teóricas, no deja de hablar de la mezcla de libertad y prosperidad que encarnaría el nuevo país. «Vivir y dejar vivir».
Estimados compañeros de blog, en esta utopía loca estamos envueltos como nación, con un final incierto, que ojalá no sea pegarnos la piña. Porqué nadie habla de esto de esta concepción utópica, que no tiene experiencia en las naciones desarrolladas del mundo. Porque la Nación más, medio periodístico adhiere con tanta genuflexión, viendo que está todo bien. Porque se elige para la corte suprema a un personaje mafioso como Lijo. Porque Bullrich ya piensa en ser jefa de gobierno porteño. Porque Milei piensa en la reelección, porque nadie piensa en los pobres. Ser persona influyente en el mundo libre y occidental. Son gente muy raro, la verdad que no convendría darle más poder que el que tienen, porque se observan rasgos muy autoritarios.
Los pueblos se equivocan, cuando lo hacen lo pagan caro. Todavía estamos a tiempo. muchas gracias.
Luis Angel Oteo Ochoaa, José Ramón Repullo Labradorb Revista Administración Sanitaria del siglo XXI 2003.
Este trabajo tuvo más de 72,000 lecturas, por ello se constituye en un clásico escrito por dos grandes del Sanitarismo Español y Mundial. Gracias.
La innovación es el nuevo término que está emergiendo con fuerza en el sector sanitario; viene de «fuera a dentro» impulsado por la necesidad de que el conocimiento y la investigación se traduzcan realmente en mejoras efectivas (de ahí la secuencia desde Investigación y Desarrollo, hacia la Innovación: I + D + I); pero también viene de «abajo hacia arriba», como una pulsión de la organización sanitaria (basada como pocas otras en el conocimiento como activo fundamental), para dar salida a su creatividad y su capacidad de encontrar nuevas soluciones a viejos y nuevos problemas.
En este artículo buscamos definir los rasgos fundamentales en la intersección entre innovación y sanidad; por ello en primer lugar revisaremos el marco conceptual de la innovación y el aprendizaje, para luego intentar caracterizar el proceso de innovación en los servicios sanitarios; sobre esta base plantearemos algunas consideraciones sobre políticas de innovación en el sector sanitario, y retos de futuro.
Innovación y aprendizaje en las organizaciones
La innovación en las organizaciones
Conceptualmente la innovación es la actividad dirigida a la generación e implementación de nuevos conocimientos1. Nos estamos refiriendo al proceso creativo y de explotación de nuevas ideas sobre la base del conocimiento individual y organizativo.
Los elementos de un sistema de innovación (interactiva, evolutiva e institucional), se refuerzan mutuamente en el propio desarrollo de los procesos de aprendizaje y en la transmisión virtuosa del conocimiento entre personas y colectivos2.
Toda creatividad para ser implementada precisará de una estructura organizativa, de recursos e infraestructuras y de personas, y del desarrollo de capacidades suficientes para anticipar los efectos positivos de las innovaciones en las necesidades y demandas (actuales y futuras) de la población (especialmente en entornos de servicios públicos).
No existe un sistema de innovación óptimo, ni tampoco un estándar de referencia universal; sin embargo, se acepta generalmente por los analistas que la innovación está ligada a las actividades de aprendizaje, enfatiza en la interdependencia como idea inherente a los sistemas, considera el ciclo de invención y difusión amplio y con dependencias de senda (path dependent, que sigue sendas evolutivas trazadas por acontecimientos críticos del pasado) e identifica una visión integrada de todo el proceso.
La estrategia innovadora debe orientarse a la misión, especificidad y naturaleza de la organización de que se trate. El progreso social exige nuevos conocimientos y saberes públicamente reconocidos; la clave para este desafío está en la capacidad de innovación y en un liderazgo cultural creativo, emprendedor y anticipativo.
Es difícil de describir y analizar en qué consiste este liderazgo y este impulso para el progreso innovador; en parte la dificultad de descripción nace en su carácter«subversivo» y«disruptivo» frente a las prácticas habituales de las organizaciones, en las cuales domina la inercia y una tendencia al incrementalismo conservador (mantenimiento de sistemas o mejoras en el margen de procesos existentes que no impugnan el «status quo» de distribución de recursos y poder entre los agentes).
Sin embargo este liderazgo proactivo es indispensable, y debe impulsar el descubrimiento y la gestión de lo nuevo, lo inédito, lo imprevisto, lo inseguro, y todo aquello que trata de buscar soluciones a problemas relevantes a través de formatos no preestablecidos ni convencionales, revisando críticamente las condiciones iniciales en un contexto de alta incertidumbre.
El proceso de innovación precisa integrar y alinear intereses comunes con participación de todos losstakeholders (grupos de interés), y para ser estimulado con inteligencia creativa debe ser a la vez flexible y sistemático, local y global, descentralizado y conectado, no lineal pero incremental en valor. En síntesis, dotado de capacidad para gestionar de forma interdependiente sus propias paradojas internas y de impactar de forma transformadora en la organización.
El aprendizaje para la innovación
Las organizaciones pueden ser vistas como una serie de recursos (financieros, materiales, humanos, tecnológicos…) que se articulan a través de procesos para aportar un valor añadido y conseguir «outputs» en forma de bienes y servicios que satisfacen diversas necesidades de los individuos.
Los recursos de una organización pueden ser tangibles (activos financieros y de capital), pero también intangibles (patentes, fidelidad de clientes, conocimientos que atesora…); en un contexto de cambios tecnológicos y sociales muy rápidos, el conocimiento pasa a ser el activo esencial del que depende el éxito e incluso la supervivencia de muchas organizaciones (por eso se ha dado en hablar de «sociedad del conocimiento»).
El conocimiento es difícil de definir; si está formalizado y codificado (conocimiento científico por ejemplo) puede migrar y transferirse; de hecho el conocimiento biomédico está ampliamente globalizado (lo que hoy se publica en el Lancet mañana puede aplicarse razonablemente en cualquier hospital del mundo); pero el conocimiento sólo es eficaz en la medida en que se incorpora e internaliza por los individuos y las organizaciones; entonces se convierte en «saber hacer», en competencias individuales y organizativas (ambas están íntimamente relacionadas), que permiten añadir valor a los procesos productivos de las organizaciones.
Este«saber hacer» sin embargo no puede migrar ni trasferirse, pues está custodiado por los individuos, o está embebido en la propia cultura y comportamiento de las organizaciones (aunque sí que puede compartirse a través de la colaboración). Tampoco se pierde la propiedad de este conocimiento operacional cuando se socializa y su rendimiento marginal nunca es decreciente (al contrario de lo que ocurre con otros bienes físicos).
Sin embargo, el conocimiento como valor intangible, es difícil de medir, especialmente cuando está incorporado en forma de competencias a individuos y organizaciones. Si lo miramos de forma transversal (como un recurso disponible), hablaríamos de «capital intelectual» (o también de base de conocimiento); un capital un tanto especial, pues su utilización (en el desarrollo de procesos) no implica que se consuma (incluso cuando se trata de procesos innovadores, el uso estimula el crecimiento); sin embargo es un activo que se«amortiza» rápidamente o queda obsoleto con el paso del tiempo, por la propia dinamicidad del cambio científico y tecnológico.
Si lo miramos de forma longitudinal, el conocimiento se proyecta en sucesivos ciclos productivos, a través de los cuales «tiene la oportunidad» de incrementar la base de conocimiento disponible para la propia organización; pero para que se produzca este crecimiento del capital intelectual se precisan procesos de aprendizaje; de hecho sólo las organizaciones orientadas al aprendizaje(learning organisations) son capaces de sacar enseñanzas de las experiencias; además, en la medida en la cual una organización se atreve a desarrollar e implementar nuevas soluciones para nuevos y viejos problemas (innovación), pueden darse saltos cualitativos en su capital intelectual. La gestión del conocimiento para potenciar el aprendizaje, y la búsqueda de la innovación, son por tanto dos claves fundamentales en el desarrollo moderno y hacia la excelencia de las organizaciones3-5.
El aprendizaje y la innovación son procesos que dependen de factores tales como la confianza entre individuos y equipos, la cohesión social y el capital intelectual, actuando todos ellos de forma simultánea e interactiva para que el ciclo sea sostenible6. La capacidad de innovación es proporcional a la base de conocimiento de una organización, y ésta se incrementa cuando el círculo virtuoso de gestión del conocimiento se desarrolla.
De los diferentes tipos de aprendizaje, el denominado aprendizaje por producción(learning-by-producing), es aquel que está enraizado en las actividades rutinarias de producción asistencial de las organizaciones sanitarias. Las modalidades de esta tipología; aprender haciendo(learning-by-doing),aprender usando(learning-by-using), aprender interactuando(learning-by-interacting), han representado las formas más frecuentes y fértiles de aprendizaje en el sector de la salud, contribuyendo a incrementar las bases de conocimiento y a mejorar la eficiencia de las funciones de la cadena de valor del sistema.
El aprendizaje por investigación(learning-by-searching), para aumentar explícitamente el cuerpo de conocimiento operacional, y el aprendizaje por exploración(learning-by-exploring), derivado de actividades de investigación esencial, están representando progresivamente y desde una orientación finalista un mayor valor añadido dentro del nuevo paradigma tecnológico, tanto en las reformas y transformaciones del sistema sanitario, como en los procesos de innovación institucional7.
La mayor parte de las formas definidas de aprendizaje en el sector de la salud son de naturaleza organizacional (lleva a la creación de capital estructural), pero precisan necesariamente de la complementariedad del aprendizaje individual (lleva a la creación de capital humano).
En el sector sanitario la cadena funcional precisa«a priori» de una plataforma robusta de conocimiento (formación básica, especializada y continuada de los profesionales), a la cual se añade la adquisición colaborativa de competencias a través de modelos de experiencia individuales y grupales; en la medida en que la organización tensa su esfuerzo en mejoras de su práctica y en procesos de aprendizaje y cambio, se produce un desarrollo completo y virtuoso del ciclo de innovación.
Por otra parte, la fortaleza de un sistema de innovación está directamente relacionado con determinantes económicos, institucionales, culturales, de valores, así como de las fuentes de aprendizaje interconectadas y de los modelos operativos de experiencia acumulada.
La incertidumbre que encierra el proceso de innovación y la relevancia de las categorías de aprendizaje descritas, implica que las acciones y formatos de comunicación interna y externa entre todos los agentes implicados, deben basarse en una cultura de cooperación que facilite el intercambio de conocimiento tácito y la interacción creativa.
La era de la globalización de los factores de producción esenciales se caracteriza por:
a) una competencia basada en el conocimiento y/o tecnología.
b) La cultura emprendedora que se extiende a todos los elementos de la organización.
c) La conectividad agencial que explota las ventajas de compartir información e intereses a medio plazo entre agentes.
d) La apropiabilidad de la innovación como bien público o social, expandiendo la oportunidad de aprender de desempeños excelentes.
e) El desarrollo de nuevas oportunidades de aprendizaje individual y organizativo.
Estos elementos son y representan la base del posicionamiento y de las ventajas distintivas de las organizaciones excelentes. Además, son particularmente aplicables en entornos institucionales muy descentralizados, donde la diversidad implica distintos experimentos naturales e importantes oportunidades de aprender de los demás; en este contexto el Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta condiciones por su entorno científico-profesional, y por su estructura descentralizada y conectada, para orientarse en esquemas innovadores y de gestión del conocimiento.
La innovación en el sector salud
El sector sanitario ha protagonizado cambios muy importantes en todas las esferas (macro, meso y micro), que se han ido acelerando a lo largo del siglo xx. Algunas han sido «disruptivas» (suponen un cambio fundamental en modelos organizativos y operativos), y muchas otras han sido incrementales y progresivas.
Así, por ejemplo, en los aspectos «macro», la irrupción del aseguramiento público de riesgos de enfermedad, que se generaliza en Europa tras la Segunda Guerra Mundial, fue un hito fundamental para generalizar los beneficios de la ciencia y la técnica médicas a amplísimas capas de la población, pero también fue una pre-condición para el propio desarrollo y modernización de la atención sanitaria. Su efecto disruptivo llevó a dejar obsoleto el modelo de medicina liberal, e introducir el agente asegurador público como centro de regulación y transacciones del sistema.
Otro cambio disruptivo en el ámbito «meso», podría ser la organización del sistema de salud por niveles asistenciales, y la revitalización de la Atención Primaria; los cambios que produce van mucho más allá de crear un «filtro» entre la población y el hospital, y entran de lleno en el desarrollo de otra forma de hacer medicina y cuidados de salud orientado a la comunidad y a las personas sanas.
Y finalmente, en el ámbito micro, el movimiento de Medicina Basada en la Evidencia (o de forma más amplia el nuevo paradigma de la Gestión Clínica), suponen un cambio radical en la forma de concebir la inserción de los profesionales en las organizaciones asistenciales.
Vemos por lo tanto, que las innovaciones han jugado un papel fundamental en los diversos hitos que han modelado al sector sanitario. Es importante reseñar algunas características y particularidades de la innovación en el sector y sistema de salud.
La cultura emprendedora en los servicios sanitarios
El apoyo a la creatividad y la innovación en los servicios sanitarios es parte constitutiva de la misión interna de los sistemas de salud en general, y de nuestro SNS en particular.
Para ello ha sido preciso revitalizar progresivamente el modelo sanitario y dotarlo de legitimidad social, a través de políticas y programas orientados al usuario, promoviendo el establecimiento de redes asistenciales, transfiriendo derechos de decisión allí donde las bases de conocimiento de la organización son «más robustas», fomentando la cooperación y el trabajo en equipo como valor cultural, identificando el servicio público en torno a valores universales e intemporales, estimulando la tolerancia y la honestidad intelectual, enriqueciendo la confianza y claridad en las relaciones internas, impulsando el aprendizaje continuo, fortaleciendo los patrones de coherencia interna y lealtad en las transacciones institucionales, estimulando la responsabilidad individual y colectiva y otorgando credenciales éticas al servicio sanitario.
Hoy, desde esta perspectiva transformadora, podemos hablar de una nueva cultura de servicio sanitario para la comunidad y hacia la sociedad, y por ende, de una renovada institucionalización del valor de la prestación sanitaria.
En coherencia con esta filosofía del cambio, todos los procesos de innovación en los servicios sanitarios públicos deben centrarse en el objetivo primordial de satisfacer las necesidades reales del usuario y en consecuencia, garantizar la calidad como máxima prioridad de la prestación asistencial, fortaleciendo los estándares de competencia y comportamiento deontológico de los profesionales sanitarios.
Además, la innovación en los servicios sanitarios públicos integra no solo formas avanzadas de conocimiento, sino también, y complementariamente, creencias, valores, modelos de experiencia y aprendizaje, ideas renovadas, e incluso bases intuitivas del pensamiento humano.
Por ello, esta cultura de raíces profundas y acervo social, internalizada en la atención sanitaria, debe identificarse en el servicio asistencial público a través de atributos esenciales tales como el respeto, la personalización, el profesionalismo, la sensibilidad social, la eficacia, la participación, la humanización, la especialización, la co-producción, la garantía incondicional de la calidad (efectividad y satisfacción), la capacidad competencial y tiempo de respuesta; en suma, una orientación del servicio hacia el usuario, no como una formulación espúrea, sino como un compromiso ético.
La génesis de la innovación en el sector salud
La innovación en el sector de la salud es el resultado de un proceso complejo e interactivo en el que intervienen bases de conocimiento especialista, tecnologías, trayectorias de aprendizaje, competencias organizativas, modelos de experiencia, así como otros factores y competencias intangibles.
Pese a la complejidad de los cambios en las organizaciones sanitarias hieráticas y jerarquizadas, con barreras y entramados burocráticos, paradójicamente, la cultura de tensión dinámica y creativa en el sector sanitario ha estimulado modelos internos emprendedores con equipos de innovación interdisciplinares formados«ad hoc», como consecuencia de la transferencia tecnológica, de las propias capacidadesintratégicas (estrategias internas dentro de la organización) y de los recursos competentes existentes.
El modelo de innovación por excelencia en el sector de la salud ha venido siendo el de formato «intra-emprendedor» y con menor relevancia los de naturaleza funcional (organización racional, planificada por especialidades y de arriba abajo) y reticular (ajuste mutuo entre partes como respuesta a presiones de funcionamiento de los sevicios); este modelo intra-emprendedor sugiere la existencia de liderazgos que encarnan la innovación de forma muy personal y singularizada, y con poca capacidad de formalizar o replicar dichas dinámicas.
Probablemente en el futuro próximo, como consecuencia de determinadas iniciativas institucionales (redes temáticas de investigación cooperativa, por ejemplo) y sin desconocer el componente de liderazgo intra-emprendedor, vayan a tomar una mayor fuerza otros modelos de coordinación a través de redes horizontales integradas para la gestión del conocimiento.
La innovación en los servicios de salud está estrechamente vinculada con el progreso de la ciencias médicas y de las tecnologías sanitarias. Este último concepto de«Tecnologías Sanitarias» incluye el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención o servicio sanitario, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención8. Desde una visión global, este término incluiría cualquier tipo de intervención con impacto en la salud y en el bienestar de la sociedad.
La misión de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Figura 1) es proporcionar información sobre resultados globales(outcomes), estableciendo la contribución relativa de diferentes intervenciones en salud a través de la evaluación comparada de alternativas (incluyendo la de no intervenir), determinando la utilidad de las pruebas diagnósticas (impacto real en el proceso asistencial a los pacientes), valorando la efectividad, el coste, el coste-efectividad y el coste-utilidad de las tecnologías sometidas a consideración y escrutinio para cobertura sanitaria, y difundiendo guías de práctica clínica fiables y disponibles para su uso apropiado individual y colectivo, todo ello desde una jerarquía de valores que integra la bioética9.
«
Como se observa en el gráfico, las rutas de innovación emergente han de pasar un filtro de racionalidad para convertirse en innovaciones reales y legitimadas por la propia organización; y es en este proceso de modulación donde la comunidad científica y los organismos de gestión del conocimiento del SNS pueden jugar un papel esencial para conseguir el mayor impacto posible en las nuevas respuestas del sistema y los servicios sanitarios.
El sector sanitario presenta un patrón dominante como proveedor y productor de servicios sanitarios; precisamente por ello, esta empresa de servicios se caracteriza por un uso intensivo de información y una amplia transferencia de conocimiento, consecuencia tanto de su importante y relevante base científica como de la amplia gama de servicios altamente especializados que presta.
Además, en el plano organizativo configura redes y niveles de prestación de diferente complejidad en la aplicación de competencias esenciales (tecnológicas y profesionales), desarrollando importantes innovaciones no tecnológicas en la cadena de valor asistencial y presentando un elevado grado de interacción con otros proveedores y agentes de las economías de conocimiento10. Es importante señalar, que al igual que en otras instituciones de ámbito social, la productividad en los servicios de salud debe evaluarse a través de la relación apropiada entre dimensiones de calidad (por ejemplo,efectividad) y eficiencia (por ejemplo,coste), es decir, análisiscoste-efectividad.
Por otra parte, y como ya se ha comentado anteriormente de forma sucinta, no toda la innovación es tecnológica o está estrechamente vinculada a procesos de I + D en el sector de la salud; por el contrario, existe una mayor creatividad implementada a menor escala en un amplio campo deinnovaciones organizativas que se materializan en diversos procesos y subprocesos en los flujos de trabajo interfuncionales, en el desarrollo de nuevos servicios, en los sistemas de aprendizaje, en el establecimiento de planes, en la toma de decisiones con formatos estandarizados, en los mecanismos de comunicación y en las estrategias de márketin sanitario. Obviamente muchas innovaciones organizativas (Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidades de Cuidados Paliativos, extracción periférica de sangre en los equipos de AP, etc.), tienen como fundamento una innovación de proceso tecnológico o del conocimiento; pero dicha potencialidad no puede materializarse sin un ámbito de verdadera innovación organizativa.
También existe dinamicidad creativa eninnovaciones de dirección (entendidas éstas como un proceso social), y en los sistemas e instrumentos de gestión operacional; como por ejemplo, desarrollo de nuevas habilidades y métodos en la priorización y síntesis, herramientas de evaluación del rendimiento a nivel estratégico y técnico, modelos de negociación y cuadros integrales de información y control. Así, la mejora de herramientas de medición de costes y de casuística desarrolladas en los años 90, son una pieza esencial para evolucionar desde modelos de dirección centrados en la administración de recursos, hacia modelos gerenciales orientados a los procesos y la producción de servicios.
Una última consideración debe hacerse en el contexto de la estructura altamente descentralizada del SNS español: tras el proceso de trasferencias de los servicios de salud a las CC.AA., se hace preciso impulsar una política de innovación desde la conectividad global del SNS a través de diferentes mecanismos e instrumentos eficaces, con los siguientes objetivos:
1. Fortalecer las relaciones intra y extramurales que faciliten la difusión del conocimiento derivado de las innovaciones locales/regionales, utilizando equipos multidisciplinares, comunidades de aprendizaje y alianzas estratégicas.
2. Promover la conexión multiagencial investigadora mediante redes horizontales temáticas orientadas a la innovación.
3. Institucionalizar estrategias y estándares globales, simultáneamente al fomento de la innovación de ámbito regional o autonómico.
Una taxonomía de innovaciones en los servicios sanitarios
Los servicios sanitarios se encuadran en los sectores intensivos en conocimiento, caracterizados por el esfuerzo de I + D, alta especialización funcional, intensidad tecnológica, creciente uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) y difusión de la innovación y de capital intangible, todo ello en un proceso dinámico y complejo para mejorar el desempeño(performance) del propio sistema.
Las instituciones que representan a este sector de la economía social y que proveen productos y servicios basados en el conocimiento (comomateria prima principal) y en la experiencia profesional aplicada a disciplinas específicas tienen desde esta concepción una importancia estratégica y son claves para otros sectores económicos.
Pero quizás lo característico del sector salud es el hecho de que las actividades de innovación deben centrarse en mejorar los resultados de salud de la comunidad social y a satisfacer las necesidades asistenciales personalizadas de los usuarios.
Las estrategias de transformación en las últimas décadas, bien espontáneas o deliberadas, así como los tipos de innovación en los servicios sanitarios, se han caracterizado generalmente por mejoras continuas, de naturaleza técnica e incremental, bien sobreprocesos organizativos ya existentes (preferentemente clínico-asistenciales y de soporte) o bien sobreprocesos de dirección y gestión operativa, aplicadas fundamentalmente en los nivelesmeso y microinstitucional del sistema y orientadas a aumentar el grado de satisfacción del usuario en el acceso y provisión de prestaciones, así como a la consecución de resultados en términos de coste, calidad (efectividad, utilidad y satisfacción), tiempo de respuesta y aprendizaje11,12.
Algunas de las innovaciones tecnológicas y no tecnológicas(1), están recogidas en las Tabla 1. Para su descripción en la matriz se ha considerado seguir la tipología clásica de innovación; producto,proceso, organización y gestión, y mercado. Estas categorías convencionales aplicadas al sector sanitario no son exhaustivas ni mutuamente excluyentes. Así mismo se han definido convencionalmente tres niveles de jerarquización en la organización sanitaria,macro, meso y microinstitucional. De esta forma, si bien no existe una ordenación de las innovaciones por su valor sanitario o impacto social, sí podemos observar el grado de coherencia interna del modelo de cambio sanitario desde una visión de conjunto.
Una definición y desarrollo ampliado de las categorías de innovación ayudan a comprender mejor la ordenación propuesta, si bien es necesario señalar que en el sector sanitario es muy frecuente observar aplicaciones simultáneas de innovaciones interrelacionadas entre sí, tanto de producto y proceso, como de organización, preferentemente estas últimas, que son por otra parte las más difíciles de evaluar (Figura 2).
Innovación de producto
Significa un nuevo producto (bien o servicio) cuyas características o propiedades de diseño difieren críticamente de productos previos. Estas innovaciones pueden serradicales, por que implican nuevas tecnologías o combinación no trivial de las ya existentes. Sin embargo, en el sector de la salud, las innovaciones son de naturalezaincremental en su gran mayoría, y representan un cambio o mejora de laperformance de un producto ya existente; en general, representan nuevos o mejorados servicios a los usuarios en alguna de sus dimensiones de valor.
Las consecuencias de este tipo de innovación pueden conocerse evaluando su impacto en la productividad, en la redistribución de recursos o en las mejoras de los sistemas instrumentales o herramientas aplicadas.
Innovación de proceso
Representa la adopción o introducción de métodos, procedimientos o nuevas formas de producción, bien de naturaleza radical o bien mejoradas de forma significativa (cambio gradual o mejora continua). Es frecuente que estas innovaciones de proceso impliquen cambios en el equipo (nuevas modalidades o formas de trabajo individual o colectivo), o en la organización de la producción o provisión de servicios, modificando las propias actividades y las competencias profesionales. Son muy importantes para el crecimiento de la productividad.
Innovación organizativa
Son nuevas formas de organización y gestión de las organizaciones, con el objeto de mejorar la productividad, eficiencia y calidad de los servicios. Vienen a representar un tipo diferenciado de innovación de proceso, de base no tecnológica. Existen diferentes tipos de innovaciones organizativas, que implican en unos casos diversificación y/o creación de nuevos servicios en la cartera, y en otros, extensión de modelosself-service. En todo caso, las iniciativas de cambio organizativo tratan de mejorar la competencia distintiva y los estándares de calidad de los servicios.
Innovación de mercado
Representa en términos generales nuevos comportamientos en el mercado. Permiten un posicionamiento estratégico del producto o servicio, incrementando su visibilidad, promoviendo la diferenciación y comprendiendo mejor su alcance e impacto.
Innovaciones disruptivas en entornos sanitarios
La atención sanitaria es una de las industrias más implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y paradójicamente una de las más resistentes al cambio13.
Sin embargo, existe una amplia gama de innovaciones disruptivas producidas en el sector sanitario que se dan en un contexto de globalización. Estas innovaciones podrían contribuir a mejorar los productos y servicios desde un posicionamiento eficiente, tanto en costes como en calidad, y contribuir a garantizar la sostenibilidad a largo plazo de los sistemas sanitarios y dar a su vez respuesta y solución a las nuevas necesidades y demandas emergentes de la mayoría de los usuarios. Dado que la disrupción afecta sistémicamente a buena parte de los componentes de la organización, tiene un potencial desestabilizador que debe ser afrontado desde políticas de cambio y modernización. Estas políticas encuentran todo tipo de resistencias y barreras en las propias instituciones, en las regulaciones administrativas, en las corporaciones profesionales y en la industria dominante14.
Como contrapunto, es preciso también resaltar por su trascendencia e impacto social la constatación de que las nuevas tecnologías médicas son un factor muy relevante de propulsión del crecimiento del gasto sanitario15, máxime con la tendencia reciente al acortamiento los ciclos estratégicos de innovación, bien se trate de tecnología preventiva, diagnóstica, terapéutica, paliativa o rehabilitadora; así, disrupciones en fase de expansión como el cribaje de cáncer colorrectal, las aplicaciones de la tomografía por emisión de positrones en oncología diagnóstica y estadiaje, losstents para intervencionismo vascular, las pruebas genéticas de cáncer, la utilización de la tomografía computarizada espiral en las neoplasias pulmonares, la braquiterapia coronaria, la mamografía digital, la inmunoterapia, la terapéutica fotodinámica, y otros muchos procedimientos técnicos e innovaciones de aplicación clínica, deberán evaluarse para conocer su relevancia clínica, económica y social, así como el valor añadido global que generan en los procesos y servicios sanitarios.
Por otra parte, los servicios de la telemedicina (tecnología de las telecomunicaciones interactivas en salud) como innovación emergente en el sector sanitario abarcan hoy en su aplicación a la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas (telerradiología, telecardiología, telemonitorización, telecirugía mediante robótica, teleconsulta, teleoncología,…), existiendo cada vez mayor evidencia científica de su contribución valorable en los procesos asistenciales.
Las preguntas relevantes surgen nuevamente con estas tecnologías y hacen referencia a«qué» y«cómo» evaluar el impacto de la telemedicina. A este respecto, el estudio de dimensiones y variables de fiabilidad, seguridad, accesibilidad (equidad), aceptabilidad, eficacia y viabilidad podrían responder a la primera interrogante; y el análisis de coste/beneficio y coste/efectividad como métodos de evaluación, darían respuesta a la segunda pregunta, junto a la propia utilidad clínica (impacto del sistema tecnológico en el proceso clínico y en la salud del paciente) y a su resultado en términos de impacto social.
La visión del cambio disruptivo en el sector de la salud requiere de una cultura y filosofía común de cooperación entre los diferentes sectores del sistema I + D, para fomentar el intercambio sistemático de conocimiento como verdadero motor de la innovación. Por ello, y desde esta perspectiva, la gestión de la disrupción exige de un nuevo liderazgo creativo y compromiso moral entre los agentes principales del sistema sanitario, dado que los procesos de trasformación no sólo son tecnológicos, sino a la vez organizativos, profesionales, culturales y sociales, exigiendo éticamente un equilibrio y cohesión en el gobierno estratégico de la innovación.
Por otra parte, la aplicación creciente en el sector sanitario de las innovaciones digitales para la gestión del conocimiento operacional, está contribuyendo efectivamente al cambio en los patrones aplicativos de la práctica clínica. Al respecto, las TIC han impulsado un nuevo escenario para el cambio innovador en el entorno asistencial, a través de recursos y herramientas inteligentes: Bibliotecas electrónicas, internet para mejorar la conectividad médico-paciente, e-learning, telemedicina aplicativa, historia clínica informatizada, centros de gestión del conocimiento, herramientas interactivas para mejorar los procesos de aprendizaje16, etc.
Políticas de innovación en el sector sanitario
La investigación como impulsora de la innovación
En el ámbito de las ciencias de la salud, el Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2000-03, hoy ya en una fase avanzada de desarrollo, contempla dos áreas esenciales: El Área Científico-Tecnológica de Biomedicina y el Área Sectorial Sociosanitaria, donde se integran los correspondientes proyectos y actividades de investigación17.
El Área de Biomedicina integra tres grupos de acciones estratégicas, relacionadas con los problemas de salud de la población y del sistema sanitario:
1. Investigación, desarrollo y aplicación de nuevas tecnologías (genómica, terapia génica, ingeniería celular y tisular, investigación farmacéutica,…).
2. Investigación fisiopatológica, clínica y terapéutica (avances en procesos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos; ingeniería biomédica y robótica, farmacología clínica, marcadores biológicos,…).
3. Epidemiología, salud pública y servicios de salud (epidemiología aplicada, gestión clínica,…).
El Área Sectorial Sociosanitaria, desarrolla tres acciones estratégicas:
1. Envejecimiento (envejecimiento saludable, discapacidades y dependencia,…).
3. Nutrición y salud (nutrición y sistema inmunológico, alimentos funcionales/nutracéuticos,…).
El desarrollo de la Telemedicina (teleconsulta, telediagnóstico, teleasistencia, telemonitorización, telealarma, telecita,…) está incluido en el Área Sectorial Sociedad de la Información18,19.
Otras áreas científico-tecnológicas, en relación con la salud han sido así mismo consideradas en los procesos de innovación (biotecnología, materiales biomédicos, tecnologías agroalimentarias, medio ambiente,…).
Comentar brevemente, como referencia primordial en las estrategias de innovación y gestión del conocimiento, el V Programa Marco Plurianual de la Comunidad Europea para acciones de investigación, demostración y desarrollo tecnológico 1998-2002, hoy ya concluido en su ciclo de implementación20.
El V Programa Marco que ha venido desarrollándose en estos pasados últimos cuatro años, priorizó en el programa específico de calidad de vida y recursos vivos determinadas actividades y acciones clave:
Alimentación, nutrición y salud.
Enfermedades infecciosas.
Envejecimiento.
Medio ambiente y salud.
Así como en nuevas tecnologías y procesos genéricos aplicados en áreas preferentes:
Enfermedades crónicas y degenerativas, cardiovasculares y raras.
Genoma y enfermedades de origen genético.
Neurociencias.
Salud pública y servicios de salud.
Ética biomédica y bioética.
Tecnologías biológicas.
En este proceso institucional evolutivo del desarrollo de la ciencia y tecnología, el 21 de febrero de 2001, se presentó la propuesta de la Comisión Europea relativa al Programa Marco Plurianual de la Comunidad Europea 2002-2006 para debate y adopción del VI Programa Marco, con una estrategia de crear un Espacio Europeo de Investigación.
El Parlamento Europeo aprobó en noviembre de 2001 su Informe en primera lectura sobre la Propuesta para el VI Programa Marco 2002-2006. La posición común del Consejo de Ministros de Investigación se adoptó formalmente el 21 de enero de 2002.
Finalmente el conjunto legislativo del VI Programa Marco 2002-2006 ha sido aprobado a finales de 2002 en la Unión Europea, y tiene como objetivo institucional estructurar y consolidar un Espacio Europeo de Investigación, creando comunidades de conocimiento para el desarrollo cooperativo de la innovación. Esta iniciativa deberá reforzar la investigación científica y el desarrollo tecnológico, condiciónsine qua non para el crecimiento económico y social según el área de innovación europea. Esta sexta edición cuenta con un presupuesto de 17.500 millones de euros, lo que representa un incremento del 17 % respecto al programa anterior, y un 3,4 % del presupuesto total de la Comunidad Europea.
Sin embargo, y reconociendo la necesidad de una política de investigación y desarrollo tecnológico para dotar de mayor potencial competitivo a las empresas, Europa dedica sólo el 1,8 % de su PIB a I + D, frente al 3 % invertido por EE.UU. y Japón.
El programa español de la Investigación Técnica (PROFIT) está integrado en el Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2000-2003, y cuenta con un presupuesto de 545 millones de Euros para la anualidad 2003, y pretende incentivar la aplicación del conocimiento al proceso de producción, aumentar la capacidad de absorción tecnológica de las empresas y fomentar la creación y desarrollo de empresas con un elevado contenido tecnológico.
A pesar de estas iniciativas institucionales en políticas de innovación, el índice de competitividad de las empresas españolas según el Foro Económico Mundial, ha caído del puesto 24 al 25 en 2002, y en los últimos 5 años España ha perdido tres posiciones en elranking de competitividad.
En el ámbito de las ciencias de la vida y más específicamente del sector sanitario, los campos temáticos prioritarios seleccionados en el nuevo Programa Marco Europeo han sido los siguientes: Genómica y biotecnología aplicadas a la salud. Las acciones previstas en este ámbito contemplarán la genómica avanzada y sus aplicaciones a la salud y al posible tratamiento de enfermedades: diabetes, desórdenes cardiovasculares, estudio del desarrollo humano, del cerebro y del proceso de envejecimiento, cáncer, SIDA, TB y enfermedades del sistema nervioso.
Calidad y seguridad de los alimentos es otra área preferente de este Programa Marco, apoyándose en la biotecnología y en los resultados de la investigación postgenómica.
Asimismo, los campos temáticos de las nanotecnologías y nanociencias, tendrán aplicaciones y acciones al campo de la salud, biomateriales y robótica innovadora.
En el bloque de actividad de este VI Programa Marco, que integra el apartado estructuración del Espacio Europeo de Investigación, se da especial relevancia al ámbito de la investigación e innovación para estimular el desarrollo tecnológico, la materialización de los resultados de investigación (innovación) y la transferencia de conocimientos.
El fortalecimiento de las Bases de Coordinación en el espacio europeo para la investigación e innovación, se llevará a efecto preferentemente en ámbitos de la ciencia y la tecnología, en la salud, la biotecnología y el medio ambiente.
La implementación de los campos temáticos del VI Programa Marco se efectuará a través de los siguientes instrumentos: proyectos integrados, redes de excelencia, proyectos específicos focalizados de I + D y acciones de coordinación de la excelencia y otras específicas de apoyo.
El desarrollo coherente de las políticas de investigación e innovación, exige la cooperación de los Estados Miembros y Asociados, la coordinación de actividades interdependientes y fundamentalmente el apoyo financiero para el desarrollo intensivo de los recursos humanos, que permita incrementar las bases de conocimiento conceptual y operativo a través de redes colaborativas, además del apoyo de las nuevas herramientas y tecnologías de la información para el aprendizaje y consolidación de los modelos de experiencia.
Esta cultura y filosofía común de cooperación entre diferentes actores del sistema I + D, deberá ir fomentando con mayor intensidad un intercambio sistemático de conocimientos desde una perspectiva global, siendo esta estrategia el verdadero motor de la innovación y de la transformación social. Como bien ha referido la Comisión de las Comunidades Europeas, la ciencia, la tecnología y la innovación, deberán reconsiderar su contrato social y establecer su planificación en función de las necesidades y espiraciones de los ciudadanos.
La innovación en los servicios de salud
El desarrollo de una política de innovación sostenida en el sector sanitario requiere de un modelo emprendedor que se sustente en los siguientes principios:
1. Promover la creación de organizaciones innovadoras en las instituciones y servicios sanitarios, «no por decreto», sino a través de mecanismos de motivación apropiados.
2. Diseño organizativo específico y diferenciado de la organización propiamente operativa, con presupuesto propio y autonomía en su gestión.
3. Responsabilidades bien definidas «en todo el proceso de innovación», dotando de legitimidad a un proyecto compartido y alineado en sus intereses.
4. Establecimiento de reglas funcionales propias, tanto en los procesos de aprendizaje como en la evaluación de los proyectos.
5. Apoyo institucional y patrocinio para garantizar una financiación específica trasparente, condicionada y sostenida interna y externamente.
6. Sistemas de reconocimiento e incentivos a los proyectos emprendedores con impacto social relevante.
7. Selección y desarrollo de perfiles profesionales específicos, que garanticen compromisos a largo plazo, visión global y pensamiento de síntesis.
8. Dirección estratégica, para asignar responsabilidades, priorizar recursos,empowerment y sistemas de evaluación.
Este avance hacia una organización sanitaria emprendedora, con fondos estratégicos para la gestión de la innovación, precisa de una renovada cultura de cambio que internalice los desafíos que exige la globalización y sus factores críticos acompañantes, la tecnología y el conocimiento.
Un sistema de innovación para ser funcionalmente eficiente necesita como prerrequisitos de la existencia de una organización, unas instituciones y un grado de interacción apropiada entre los agentes.
Para ello se proponen algunas líneas de reflexión que pudieran contribuir a revitalizar desde una cultura innovadora los servicios sanitarios, con una visión de compromiso y reto ético, orientadas a fortalecer un patrón de subsidiariedad hacia la comunidad basado en un liderazgo social plural y pluralista:
Creando un sistema director desde las instituciones con autoridad sanitaria que garantice la coherencia interna entre capacidades y competencias profesionales, funciones de evaluación del desempeño y grado de complejidad de los procesos.
Redirigiendo las prioridades de inversión en innovaciones tecnológicas, hacia los procesos que simplifiquen los problemas sanitarios complejos y mejoren la eficacia global del conjunto del sistema.
Creando nuevas organizaciones donde prospere la disrupción y el cambio tecnológico y profesional, mejorando el resultado social de las intervenciones.
Venciendo la inercia de la regulación y de los procesos burocráticos para mejorar las funciones esenciales de la cadena de valor de la asistencia sanitaria.
Fomentando a nivel institucional la conectividad y las «redes temáticas cooperativas» para la gestión del conocimiento científico y la evaluación de su impacto social.
Liderando el impulso emprendedor para armonizar el cambio tecnológico en el sector de la salud, junto con el organizativo, profesional y social.
(1) Las innovaciones tecnológicas implican la generación de productos, servicios o procesos nuevos o mejorados gracias a los nuevos conocimiento y la tecnología, a través de un modelo de cambio lineal o interactivo. Las innovaciones no tecnológicas representan básicamente nuevas formas de organización o gestión o nuevos comportamientos en el mercado.
La misión de la salud pública es poner los datos en acción para proteger la salud y mejorar vidas. Cumplir esta misión ha sido un desafío en los Estados Unidos, aunque el campo ahora tiene más formas que nunca de proteger la salud. Ante la escalada de las crisis de enfermedades crónicas y de salud conductual y las enfermedades infecciosas emergentes, varios indicadores de salud pública, como la esperanza de vida, 1 las muertes por sobredosis de drogas y la mortalidad materna, resaltan cuánto trabajo aún queda por hacer. 2
Proteger la salud es un deporte de equipo; sin embargo, los sistemas destinados a promover este objetivo han estado aislados durante demasiado tiempo. Estados Unidos necesita un sistema integrado que proteja la salud pública, uno que vaya mucho más allá del alcance de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los departamentos de salud y la salud pública “tradicional”.
El sector de la salud está en primera línea cuando se trata de prevenir y tratar enfermedades agudas y crónicas.
Los médicos tienen relaciones de confianza con pacientes individuales y utilizan los hallazgos clínicos para abordar problemas de salud actuales y potenciales futuros, mientras que el campo de la salud pública proporciona datos y promueve intervenciones basadas en evidencia para proteger y mejorar la salud en las comunidades.
El seguimiento de las amenazas a la salud pública también permite la detección temprana y la contención de brotes.
La respuesta mpox de EE. UU. ejemplificó el enfoque basado en equipos de salud pública y atención médica que se necesita para responder a las amenazas a la salud. Los CDC trabajaron con la Administración de Alimentos y Medicamentos y laboratorios comerciales para ampliar la disponibilidad de pruebas de diagnóstico pocas semanas después de que se informara el primer caso en Estados Unidos. Las pruebas se modificaron para instrumentos de alto rendimiento y se distribuyeron mediante redes existentes de proveedor a laboratorio para que los médicos pudieran evaluar inmediatamente a los pacientes con síntomas de mox y, a su vez, brindar un tratamiento más rápido.
La capacidad de prueba aumentó de 6.000 a 80.000 muestras por semana, los datos se compartieron mediante informes electrónicos de los laboratorios a los CDC y las agencias estatales de salud pública, y el número de casos disminuyó con pruebas, cambios de comportamiento y tratamiento efectivos. 3
Las alianzas entre la salud pública y la atención de salud también pueden mejorar la prestación de atención de rutina. Por ejemplo, las colaboraciones de calidad perinatal son una forma crítica de infraestructura de salud pública en muchos estados y contribuyen a los esfuerzos de mejora de la calidad en obstetricia al proporcionar datos de salud materna a los sistemas de salud y apoyar cambios colaborativos a nivel de sistemas. Estas asociaciones han mejorado la puntualidad del tratamiento para la hipertensión materna grave en los hospitales participantes en Illinois y han aumentado la proporción de bebés nacidos a término al reducir las inducciones tempranas programadas y las cesáreas en los hospitales participantes en Nueva York. 4
Invertir en tres componentes fundamentales para la salud pública y la integración de la atención sanitaria podría conducir a más éxitos compartidos.
En primer lugar, el intercambio y uso bidireccional en tiempo real de datos de salud pública y atención médica son fundamentales para facilitar la preparación y las respuestas a los problemas de salud emergentes. Se lograron avances sustanciales durante la pandemia de Covid-19.
Ahora, el 78% de los departamentos de emergencia (DE) envían datos sindrómicos de enfermedades respiratorias en tiempo real, como datos sobre casos de enfermedades similares a la influenza, lo que permite a los CDC monitorear tendencias nacionales inusuales, como lo hicimos en el otoño de 2023. por Mycoplasma pneumoniae , después de que se notificaran casos a nivel internacional.
A pesar de este progreso, existen importantes lagunas en el intercambio bidireccional de datos a nivel nacional. Sólo el 33% de los centros de atención médica envían informes electrónicos automatizados de casos sobre condiciones reportables a las agencias de salud pública. Los CDC están realizando esfuerzos para estandarizar y simplificar aún más este trabajo para todas las instalaciones. Se han puesto en marcha esfuerzos cruciales que podrían acelerar este trabajo; por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos implementó en 2023 el Marco de Intercambio Confiable y Acuerdo Común (TEFCA) para el intercambio seguro de información sanitaria nacional. Para promover la detección más temprana de amenazas a la salud y la preparación para responder a dichas amenazas, se requiere más atención médica. Los centros deberán participar en el intercambio de datos enviando informes de casos electrónicos, compartiendo datos sindrómicos de la DE y utilizando TEFCA.
En segundo lugar, los sectores de salud pública y atención médica deberán identificar prioridades alineadas y realizar inversiones compartidas. Covid-19 fue un enemigo común singular y un desafío generacional que aceleró la formación de asociaciones público-privadas y condujo a inversiones sustanciales en infraestructura. La Covid-19 es ahora sólo una de las muchas amenazas sanitarias importantes a las que los sectores deben responder juntos. Una integración sólida de los datos de salud pública y atención médica puede informar las prioridades para las inversiones compartidas en esfuerzos de prevención, gestión y control en todos los niveles del sistema de salud.
Los CDC están dando prioridad a la promoción de la preparación y la respuesta a las amenazas a la salud mediante inversiones en datos críticos, laboratorios, fuerza laboral e infraestructura de respuesta; combatir las sobredosis y las crisis de salud mental en Estados Unidos; y apoyar a las familias jóvenes. Nuestra agencia lidera múltiples esfuerzos de colaboración con socios de atención médica en estas áreas (ver tabla ).
Funciones y responsabilidades de los sectores de salud pública y atención médica al abordar amenazas de alta prioridad para la salud.
En tercer lugar, trabajar en equipo para proteger la salud requiere funciones y responsabilidades claras y una rendición de cuentas compartida. El cuadro describe las funciones y responsabilidades de los sectores de salud pública y atención médica a la hora de abordar las principales amenazas a la salud pública.
Existen múltiples caminos para compartir la responsabilidad, y todos requerirán acordar métricas de éxito.
La implementación de medidas de calidad orientadas a la prevención (por ejemplo, detección de cáncer de cuello uterino, exposición al plomo o depresión clínica) es un mecanismo para apoyar la responsabilidad compartida. Otra es ofrecer incentivos o establecer requisitos para participar en actividades de integración de datos.
Finalmente, los nuevos acuerdos de pago y flexibilidades pueden unir sectores al cubrir programas de prevención comunitarios (por ejemplo, apoyos de salud mental en las escuelas) o recompensar mejoras en los resultados a nivel poblacional (por ejemplo, el Programa de Ahorro Compartido de Medicare o el Programa de Proyectos de Investigación Avanzada para la Salud de la Agencia). Programa de recompensas de atención médica para lograr mejores resultados).5
Trabajar en equipo también sería más fácil con una fuerza laboral con capacitación cruzada. Los planes de estudio de formación médica y afines en materia de salud podrían incluir principios fundamentales de salud pública (por ejemplo, enfoques para prevenir enfermedades y lesiones crónicas y utilizar datos de salud pública en la atención al paciente). De manera similar, los profesionales de la salud pública deben comprender el valor de los datos clínicos de los registros o reclamaciones de salud electrónicos y las formas en que la atención clínica puede apoyar la prevención (por ejemplo, mediante exámenes preventivos, órdenes permanentes de vacunación e incentivos financieros en modelos de pago). La capacitación cruzada o el aprendizaje experiencial, que podría implicar oportunidades para que los miembros del personal roten en los departamentos de salud y los sistemas hospitalarios, podría ayudarlos a estar preparados para abordar situaciones en las que las preocupaciones médicas y de salud pública se superponen (por ejemplo, realizar pruebas de detección de hepatitis C y endocarditis en una persona). después de una sobredosis).
Para proteger eficazmente la salud en los Estados Unidos, creemos que las asociaciones entre la salud pública y la atención médica deben convertirse en la norma. Es esencial construir relaciones más sólidas y confianza entre los miembros del equipo. Los médicos y las organizaciones de atención médica pueden comunicarse con sus agencias de salud pública locales y estatales, y viceversa. Juntos, estos equipos pueden identificar y lanzar una o dos iniciativas tácticas que aborden un problema de salud compartido en sus comunidades, tal como lo están haciendo los CDC con sus socios de atención médica.
Un sistema integrado para proteger la salud también requiere que los encargados de formular políticas y los encargados de su asignación autoricen y proporcionen recursos adecuados para la implementación de una infraestructura de salud pública sólida que esté integrada en el sistema de prestación de atención de salud, y no separada de él. Los formuladores de políticas deben garantizar que los pagos y las autoridades faciliten servicios preventivos basados en evidencia (por ejemplo, vacunas), así como la responsabilidad y la colaboración compartidas.
Proteger la salud de cada persona en cada comunidad de los Estados Unidos requerirá medidas ahora y un enfoque sostenido en la salud pública y la atención clínica. Más allá de asociaciones más amplias entre la salud pública y la atención sanitaria, un enfoque basado en equipos para apoyar la salud de las comunidades y abordar factores más amplios de la salud podría incluir servicios sociales, el mundo académico, la industria (por ejemplo, empleadores y empresas de tecnología y medios) y socios globales. Invertir en relaciones sólidas y actuar juntos para proteger la salud podría preparar mejor un sistema de salud integrado para responder a la próxima gran emergencia sanitaria y mejorar la salud y el bienestar cotidianos de la población.
1. Arias E, Tejada-Vera B, Kochanek KD, Ahmad FB. Provisional life expectancy estimates for 2021. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, August 31, 2022 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/118999).
2. Leider JP, Castrucci BC, Robins M, et al. The exodus of state and local public health employees: separations started before and continued throughout Covid-19. Health Aff (Millwood) 2023;42:338-48.
3. Aden TA, Blevins P, York SW, et al. Rapid diagnostic testing for response to the monkeypox outbreak — laboratory response network, United States, May 17-June 30, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71: 904-7.
4. Perinatal quality collaboratives. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, August 22, 2023 (https://www.cdc.gov/ reproductivehealth/maternalinfanthealth/ pqc.htm). 5. Sanghavi D, Alley D. Transforming population health — ARPA-H’s new program targeting broken incentives. N Engl J Med 2024; 390:295-8
La democracia Argentina, en la última elección, ofreció tres candidatos para ser elegidos, pero las elecciones desdobladas entre las provincias y la nación, motivó que la representación quedara en tres tercios, sus representantes elegidos en ese contexto, dio la conformación legislativa que debilita a un gobierno que debe negociar y no quiere, no sabe, no puede, para lograr acuerdos duraderos, ya que pretende imponer desde un convencimiento que no tiene fundamento más que los posicionamientos dogmáticos que se deben revisar.
Los candidatos como siempre propusieron las clásicas mentiras de campaña para ser elegidos, en la imperfecta pero no superada democracia, esta precaria situación institucional nos llevó a ejercer una falsa opción por algo inviable que proponía como plan de gobierno abolir el déficit fiscal, la dolarización, la desaparición del banco central, un ajuste de la casta (que en realidad es a la clase media y los jubilados) abolir la emisión de moneda, solucionar el problema de los pasivos remunerados del Banco Central. La situación financiera es precaria. Los principales entes públicos entre ellos la justicia, la UBA y el ANSES, con los recursos que tienen llegan a Julio. Si no prosperan las leyes fiscales todo se derrumbará.
Optar entre falsas opciones para solucionar los problemas, evitar los atajos del facilismo, que lleva el populismo en su visión binaria, a un nuevo ciclo no respaldado, por lo tanto efímero. Salir del daño del déficit fiscal gastando siempre más de lo que se podía, emisión monetaria sin respaldo, endeudamiento y default, inflación para licuar pasivos, empobrecimiento incrementándose día tras día, falta de desarrollo en logística (puertos, rutas, vías navegables), no contar con regímenes tributarios de impuestos progresivos, incremento de la economía informal, solo con crecimiento del empleo público. Abandonar esa propuesta que invocando al pueblo, solo lo ha empobrecido y como consecuencia de ello, lo llevó al sometimiento de la dádiva, de los planes, y de no tener cultura por el trabajo, el esfuerzo, llevando a un deterioro fenomenal del salario. que fue en los comportamientos comparativos lo peor en los últimos seis años.
Por ello, nos quedamos con el significante vacío, ( como lograr una sociedad más justa y rica, con menos pobreza, mas seguridad, menos inflación, mas trabajo formal, mayor cantidad de jóvenes que completan el secundario, menos necesidad de planes sociales)emergiendo un presidente disruptivo, por fuera del sistema, teórico, sin experiencia, sin «calle política», en un microespacio de poder, sin saber bien en quién deposita la confianza, pero si, repudiando a los que fracasaron por interés sectario o por inoperancia durante veinte años, mediante el caos de improvisación con corrupción, de incapacidad, procastinación y relato, que solo consiguieron repartirse áreas recaudatorias ( en la trilogía kirchnerista política, dinero, corrupción), que son los agitadores en el poder que no construyen más que enemigos ficticios, movilizando el miedo a la derecha. Por todo esto no paramos de caer en la movilización social descendente en la cual estamos desde 1997. Mancillaron Las banderas de la noción de «pueblo», de derechos humanos, de representaciones fueron bastardeadas y pisoteadas. La visión binaria de la realidad impulsa una visión sobre lo público como parte de un estado, que es una estafa para los contribuyentes, sin comprender o informarse sobre una Universidad como la de Buenos Aires que tiene cinco premios nobeles, Bernardo Houssay, Luis Federico Leloir, Cesar Milstein, Carlos Saavedra Lamas y Adolfo Pérez Esquivel, un país como los nuestros no saldrá de su posición de postergación sin educación. La educación pública promueve la movilidad social ascendente.
Tendríamos si en una graduación que hacen y que invierten las otras universidades públicas, que no producen conocimiento, investigación, o la universidad de San Martin que tiene en su predio una carpa de circo como campo práctico de la licenciatura en arte escénico. Por dios. Que país generoso la Argentina. Como decía mi abuela Antonia, este país pagan Justos por pecadores. La UBA tiene una maestría que se dicta en Inglés. En la Facultad de Bioquímica. pero paga por las universidades militantes.
Estamos entendiendo que orden no es represión, que debe premiarse el esfuerzo del mérito, que hay que revisar que pasó durante la dictadura militar, para poder cerrar las heridas. Entender la importancia de los conceptos en el mundo actual de la productividad, la eficiencia, la competitividad, el mérito, el esfuerzo, el respeto a la propiedad privada, a la inversión, a la seguridad jurídica, no a la orientación al pobrismo en la cual nos quedamos.
El anatema de la causa binaria:
La causa binaria es un problema de varios gobiernos en el mundo, es una construcción intencionada, maniqueísta.
Por un lado tenemos al pluralismo arraigado en la protección de las minorías sustentados por la democracia liberal, son despreciados por los populistas de la derecha radical que está en el gobierno, percibidos como amenazas, mientras que la voluntad de igualdad política y desigualdad socioeconómica es vista por los otros, progresistas de izquierda, adoradores del kirchnerismo, como una frustración hacia el logro de una sociedad igualitaria y sin clases. el verdadero cambio, o progresismo estará en quienes tengan convencimiento para hacer el cambio, sostenerlo y destinarlo a la equidad, no al beneficio concentrado de unos pocos, estos desvíos es natural que ocurran, pero hay que apoyar iniciativas para que se produzca una distribución mayor, cuya herramienta es el empleo formal, sin que esto no sea un riesgo claro de quebranto.
La pérdida de status de la clase media, profundizar el miedo apasionado, que es la grieta, movilizados por el interés del poder, actualmente con Milei nos encontramos movilizados por una posición moral superior que es el mercado que solucionaría todo y no tiene fallos, no existen los fallos de mercado, sino son las intervenciones de «los estafadores del estado en el mercado», oposición y gobernantes tienen visiones primarias y binarias de una realidad que es mucho más compleja, con otros actores, con conflictos mayores, como formas de comunicación, de legitimidad, de resistencias, más que nada que no desaparezca del mapa y la mente de la gente, como una nostalgia, que no sirve ni para dar votos. el cambio de época genera otras analogías, estamos en un desvío, un momento de inflexión, una fuerza nueva, impulsada por el hastío, pobreza, atraso, la trampa de los países medios, del medio pelo, a un países empobrecidos, por no interpretar todo en el contexto, estudio y reflexión geopolítica. Somos realmente raros, ya que miramos hacia el futuro, del conocimiento, de los datos, del poder de la información, de las guerras frías y calientes, con estrategias que no se implementaron en ningún lugar, con una escuela económica, que es verdaderamente un ensayo con gente, con el peso son los sectores medios y bajos.
Un ajuste despiadado y una recesión feroz, secada la plaza de pesos, nadie tiene para gastar, la menor actividad comercial lleva a disminuir la recaudaciòn fiscal por el IVA, la disminución del intercambio supera a la inflación, por la cual se tuvo que subir otros impuestos. No es un plan económico, sino financiero. Sostenido por el ajuste financiero, de gastos y cuentas. Con recortes profundos en la principal ventaja competitiva de la argentina: La educación Universitaria.
Esto frente a la sociedad, en las provincias afecta a quienes tienen responsabilidades ejecutivas, que recurren como una forma de generalizada de justificación también a ese pensamiento binario, y que encuadre forzosamente en dos categorías, con el grave peligro de la falta de graduación, o juzgar a la gente porque piensa diferente o critica.
Este pensamiento blanco – negro, liberal o colectivista, liberal o comunista, liberal o casta, donde se recibieron de determinantes del bien y del mal.
Constantemente se intenta saber quién esta con uno y quién en contra de uno. Se cae en la trampa que para ser auténticamente liberal necesariamente se deben compartir todas las opiniones.
Esta visión binaria lleva a considerar la ciencia y la política como mundos diferentes, como dos comunidades, mientras que su relación requiere más contacto, cooperación y co-creación, la formulación de las políticas no es, como se supone, un ciclo regular y lineal. El conocimiento y la evidencia entran en el proceso en muchas etapas y de manera diversa, con intereses e información deliberada, La formulación de políticas es un proceso complejo que incluye una dimensión tanto analítica como normativa. Esto conduce a un doble problema. Por un lado, los científicos y los responsables de las políticas definirán los problemas de manera diferente: uno como algo que debe resolverse técnicamente, el otro como un proceso mucho más social de negociación de soluciones que cuenten con un apoyo mayoritario. Por lo tanto, su pensamiento y Las estrategias de resolución de problemas serán diferentes, dado que los responsables de las políticas necesitan encontrar el mejor conocimiento y asegurarse de que conduzca a un consenso o al menos a una mayoría sobre los valores, es decir, que sea técnica y políticamente viable.
Los humanos estamos predispuestos neurológica como culturalmente hacia pensamientos complejos, usamos el sistema decimal, veintiséis letras, utilizar algunas categorías adicional al bien versus mal. la falta de respuestas, las divisiones socioeconómicas,
El populismo: Estamos con un populista.
El artículo de Richard Hofstadter, Todo el mundo habla de populismo, pero nadie puede definirlo , presentado en una conferencia de 1967 en la Escuela de Economía de Londres, todavía refleja la realidad de la confusión asociada con el uso del término populismo para explicar los fenómenos políticos.
En su exhaustiva revisión de la literatura sobre el populismo, Gidron y Bonikowski ( 2013 : pp. 7-13) identifican tres interpretaciones interrelacionadas del populismo: el populismo como una ideología débil con una visión binaria de la sociedad que promete la restauración de la voluntad general en la sociedad; el populismo como discurso retórico que construye la política como una lucha entre el pueblo y el establishment corrupto; y el populismo como estrategia política empleada principalmente por un outsider o un líder político poco ortodoxo que lucha por ganar poder a través de llamamientos antisistema y vínculos plebiscitarios.
Al enfrentar al “pueblo” contra la “élite”, el populismo puede convertirse en una fuerza política potente una vez que se mezcla con otras orientaciones ideológicas como el nacionalismo, el liberalismo y el socialismo.
Desde LA extensa revisión, numerosos académicos han adoptado una definición amplia de populismo que ha hecho difícil comprender lo que realmente es. Como ha señalado Cristóbal Rovira Kaltwasser ( 2018 ), “la mejor manera de abordar la naturaleza controvertida del término populismo es trabajar con una definición mínima” (64). Entre las definiciones en competencia, las mejores definiciones mínimas las presentan Cas Mudde y Kurt Wayland. Mudde ( 2004 ) proporciona una definición integral que conceptualiza el populismo como “una ideología poco centrada” que prevé que la sociedad se dividirá en última instancia en dos “grupos homogéneos y antagónicos, el pueblo puro y la élite corrupta”, donde la política debería reflejar la voluntad general. del pueblo (543). Wayland ( 2001 )), por otro lado, ofrece una definición mínima que se refiere al populismo como una estrategia política utilizada por los líderes políticos para movilizar a segmentos descontentos y no organizados de la sociedad.
El populismo se define, por lo tanto, como un discurso divisivo destinado a restaurar la voluntad general de la sociedad enfrentando al pueblo como oprimido contra la élite corrupta (retórica adoptada tanto por los partidos populistas de derecha como de izquierda) y los grupos raciales minoritarios ( utilizado únicamente por partidos populistas de derecha).
Como reacción política contra el establishment, el populismo tiende a resurgir durante una época específica en la que las pésimas condiciones socioeconómicas cuestionan la legitimidad del orden político existente
El dinamismo económico de posguerra impulsado por los keynesianos también estuvo acompañado por la liberalización gradual de la política de inmigración en un número significativo de democracias liberales como Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y otros países europeos.
Con el regreso de la prosperidad a Europa en la década de 1960, que provocó la disminución de los niveles de migración desde Europa, países como Estados Unidos, Canadá y Australia abrieron sus puertas a migrantes de países no europeos (Akbari y McDonald, 2018 ). .
Incluso Alemania Occidental, que tenía una política de inmigración restrictiva, la relajó en ese momento, lo que provocó la llegada de millones de inmigrantes como trabajadores invitados, muchos de los cuales obtuvieron la residencia permanente (Hess y Green, 2016 ). Por lo tanto, la prosperidad económica de la posguerra contribuyó a amortiguar y mitigar cualquier reacción interna grave al cambio gradual en la composición étnica de estos países (Green, 1976 ).
Esto no ocurre SOLO en Argentina. Milei, no es un fenómeno Argentino, involucra a varios países. Es por ello que los partidos populistas de derecha europeos capitalizan en gran medida las divisiones sociales, étnicas y culturales que han impulsado a estos partidos a adoptar una orientación política nativista y nacionalista. Al adoptar una plataforma política antiinmigración, los partidos políticos nacionalistas y de derecha, como el Partido de la Libertad de Austria, Alternativa para Alemania, los Demócratas Suecos, el Partido Popular Suizo, el Partido Fidesz en Hungría, la Liga en Italia, el Partido Independiente en el Reino Unido, Vox en España y el Partido Popular en Canadá han ganado un impulso político significativo que se refleja en su reciente estatura electoral dentro de sus respectivos países, así como en el Parlamento Europeo (Riegert, 2019 ; Lisi et al., 2019 ).
Por otro lado, populistas de izquierda como Bernie Sanders y Elizabeth Warren en Estados Unidos, Syriza en Grecia y Podemos en España destacan principalmente las privaciones económicas y la creciente desigualdad de ingresos como base para movilizar a las personas económicamente desfavorecidas y marginadas.
Como se observa estamos frente a un fenómeno de las democracias del mundo, hacia los populismos de izquierda y de derecha, que están intensificando esta visión binaria del mundo.
Los habitantes quieren seguridad, que disminuya la inflación, mejorar el salario, tener trabajo, que el país tenga seguridad jurídica y que abandone esta visión binaria, maniqueísta inadecuada de una falsa realidad de los buenos y de los que no lo son. No quiero que cambiemos de un lado del pensamiento binario al otro, simplemente, que el cambio sea genuino y definitivo, no para que una burguesía empresaria se beneficie, cristalizando un modelo de desigualdad, porque la construcción de la igualdad de oportunidades empieza en el vientre materno, en la constitución y el sostenimiento de una familia. Sin el país de los subsidios es algo que no ambicionamos, ni queremos, se debe sostener hasta que los planes por trabajo se pueda lograr, es un camino largo, no tanto como el de implementarlo y sostenerlo, sino de unos cinco años por lo menos, pero hay que empezar a transitarlo, con los jóvenes, con los formados, con los que empleen, los que arriesguen y cuiden a su gente.
Cifras e impacto de la hipertensión arterial en España
Numerical values and impact of hypertension in Spain
José R. Banegasa,b,, Mercedes Sánchez-Martíneza,b,c, Teresa Gijón-Conded,e, Esther López-Garcíaa,b,f, Auxiliadora Graciania,b, Pilar Guallar-Castillóna,b,f, Juan García-Puigd,g, Fernando Rodríguez-Artalejoa,b,f
En España, el 33% de los adultos de 30-79 años (10 millones) eran hipertensos en 2019: el 68% estaba diagnosticado y el 57% recibía tratamiento farmacológico, y la cobertura terapéutica efectiva (control) alcanzaba al 33%, con disparidades geográficas y sociales en ambos parámetros. Aproximadamente 46.000 muertes cardiovasculares al año son atribuibles a la hipertensión. En las últimas décadas, el control de la hipertensión ha aumentado gracias a las mejoras higienico dietéticas y a un mayor uso de politerapia, coincidiendo con la reducción de la mortalidad por ictus.
Hay varios determinantes modificables de la falta de control de la hipertensión:
a) el fenómeno de bata blanca (un 22-33% de los tratados), en parte por la disponibilidad limitada de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) (49%) y la automedición de la presión arterial (AMPA) (78%);
b) una insuficiente adherencia del paciente a medicamentos y estilos de vida saludables (la reducción del peso, que es la medida más eficaz, es la menos utilizada, ≈40%), y c) el uso insuficiente de politerapia (≈55%).
Los retos pendientes son: a) tecnológicos (medir la presión con técnicas más exactas [MAPA, AMPA] y utilizar instrumentos de estimación del riesgo cardiovascular [p. ej., SCORE]); b) clínicos (reducir la inercia terapéutica [≈59%], implicar al paciente en su propio control [adherencia medicamentosa, ≈62%] e implementar efectivamente las guías de práctica clínica), y c) de salud pública (reducir la carga de obesidad [≈24%], monitorizar el progreso con encuestas actualizadas y establecer metas nacionales de control de la presión arterial).
Retos, áreas de mejora y recomendaciones para el control de la presión arterial alta en España en los próximos años
Reto
Objetivo
Acciones
Finalidad
Tecnológico
Medir la PA más y mejor (exactitud)
Mayor uso de AMPA y MAPA
Diagnóstico, adherencia terapéutica
Detección de factores de riesgo (obesidad, sedentarismo, sal, tabaco, alcohol)
Cribado oportunístico
Prevención primaria de ECV
Fomentar cálculo del riesgo cardiovascular
Instrumento de estimación del riesgo más adecuado y comparable (p. ej., SCORE)
Estratificar riesgo, modular tratamiento
Clínico
Reducir la inercia terapéutica injustificada
Implementar tratamiento más adecuado e intenso (si procede)
Mejorar el control de la PA
Politerapia en pastilla única
Mejorar el control de la PA
Implementar más y mejor las guías de HTA y tratar mejor
Mejorar la práctica clínica
Implicar al paciente en su propio control
Estrategias de adherencia a medicamentos y estilos de vida
Mejorar el control de la PA
Salud pública
Reducir la carga de obesidad y el paso de PA normal-alta a hipertensión
Buscar el aliado de la lucha contra el exceso de peso y la inactividad física
Reducir el riesgo cardiovascular
Información sobre la situación epidemiológica
Monitorizar cambios en prevalencia, cobertura diagnóstica, terapéutica y terapéutica efectiva (control) de la HTA
Actualizar información para informar la planificación e investigación
Nueva encuesta (nacional) de salud con medición de PA y consumo de sal
Actualizar información para informar la planificación e investigación
Política y agenda de salud
Establecer meta nacional (y subnacional) de control de la PA elevada y HTA, y de consumo de sal
Mejorar el control y reducir la carga económica y social de la PA alta y la HTA
AMPA: automedición de la PA en el hogar; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA; PA: presión arterial.
Tabla elaborada a partir de datos tomados de Mancia et al.8, Whelton et al.9, Gorostidi et al.10, Orozco-Beltrán et al.11, Gijón-Conde et al.14, Banegas et al.60,73 y Whelton et al.72.
Estos son desafíos de política de salud, investigación y desarrollo tecnológico que conllevan una responsabilidad sanitaria y social que nos incumbe a todos, profesionales (médicos, enfermería, farmacéuticos, nutricionistas, científicos/tecnólogos de actividad física, ambientalistas, epidemiólogos, estadísticos, científicos informáticos, etc.), sociedades científicas, sistema de salud (atención primaria y especializada), políticos y ciudadanos, seamos pacientes o no10,11,40,60,73. Es necesaria también mayor colaboración nacional e internacional. En este sentido, es de destacar el estudio nacional IMPacT del CIBER (Instituto de Salud Carlos III), un programa de medicina predictiva de amplio alcance ya en marcha. Como parte del proyecto, que recogerá información sobre 200.000 personas en 50 centros de atención primaria de toda España, hay una sección de sistema cardiovascular, que incluye electrocardiografía, índice tobillo-brazo, MAPA y mediciones ecocardiográficas74.
