Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud.
Luego de la pandemia, ante la «nueva normalidad», más bien una situación inédita, la pausa en un cúmulo de procesos, las postergaciones, los diferimientos, la falta de recursos, la carencia de profesionales, de insumos, de instituciones, los problemas de financiamiento y aumento del gasto. No había una normalidad. La normalidad dependía de los grados de desarrollo, la universalidad del sistema, financiamiento, incentivos, modelos prestadores.
La normalidad para nosotros era y seguirá siendo la fragmentación, el modelo episódico de atención de enfermedad y deplorable seguro de atención de ancianos con el PAMI, postergados y con prestadores en red de muy baja calidad prestacional. A esa normalidad no se puede volver, no se debe volver, eso no es una normalidad. Ya que eran fallas del sistema de salud. No se puede admitir la postergación de la salud pública, ni social. la crisis de financiamiento de la seguridad social es inaceptable, el costo del PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO está por encima de la recaudación, o se suprimen derechos o se asiste al sistema. La normativa de los prepagos debe ser replanteada. El descreme de la seguridad social afecta el problema financiero. El aumento de los medicamentos por encima de la inflación. Las nuevas tecnologías y los cambios epidemiológicos y demográficos. El incumplimiento del programa médico obligatorio por parte del sector público de salud.
El ex secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Michael Leavitt, dijo proféticamente, en 2007: «Todo lo que hagamos antes de una pandemia parecerá alarmista, todo lo que hagamos después de una pandemia parecerá inadecuado«
Si bien los hospitales y los médicos están ocupados tratando a los pacientes la mayor parte del tiempo, nunca debemos estar demasiado ocupados para prepararnos. COVID-19 ha revelado la insuficiencia de la preparación del sistema de salud en una variedad de dominios, incluida la fuerza laboral, la infraestructura física y el equipo.8, 9, 10
Para estar preparados para el futuro para el próximo desastre, los hospitales y los sistemas de salud deben adoptar esta mentalidad de preparación con un enfoque en ejercicios regulares de todo el sistema y simulacros de preparación que se involucren con los médicos de primera línea. Para ser efectivos, los ejercicios de preparación deben verse en igualdad de condiciones con la prestación de servicios clínicos, no simplemente como una forma de entrenar si hay tiempo.
La Comisión de Reforma para la Resiliencia, en su informe provisional al G7,13 identificó la resiliencia a la salud como un componente clave no solo de la salud de la población, sino también de la «salud» económica. Argumentan que sin resiliencia incorporada en la planificación de la atención médica, los futuros choques del sistema serán mal absorbidos, lo que inevitablemente afectará el crecimiento económico. Estados Unidos, con un sistema de salud avanzado (aunque muy privatizado), sufrió un shock en el sistema inducido por COVID-19.
Informes recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostraron una disminución estimada de todo el año en la esperanza de vida en los Estados Unidos (de 78.8 en 2019 a 77.8 en 2020), a pesar de que el informe solo representa los primeros 6 meses de 2020 (antes de que se realizara el impacto total de las infecciones).14
El COVID-19 puede representar una pandemia única en un siglo, pero la «prueba de estrés» que ha presentado a los sistemas de salud no es única ni siquiera infrecuente. Los desafíos de hacer más con menos, manejar el aumento de la escasez de personal (ya sea por enfermedad, lesión o licencia obligatoria) y el aumento de las presentaciones de emergencia no son exclusivos de las pandemias.
Los MCI regularmente desafían los servicios de salud, y los MCI de desastres naturales pueden tener locales (por ejemplo, la evacuación de algunos hospitales de la ciudad de Nueva York durante el huracán Sandy)15) o generalizadas (por ejemplo, White Island, víctimas de volcanes de Nueva Zelanda que exceden la capacidad de quemas de la red de quemaduras de Nueva Zelanda)16) efectos.
La mayoría de los IQM en los países de altos ingresos son de corta duración (de horas a días) en lugar de años en el caso de la pandemia de COVID-19.17 Sin embargo, la pandemia de COVID-19 podría verse como el tipo más grave de DCL dada su capacidad para causar estragos en la capacidad hospitalaria, al tiempo que produce un flujo constante de víctimas durante un período prolongado.18
Resiliencia del sistema de salud
La resiliencia de un sistema de salud se refiere a su capacidad para resistir, tolerar, absorber, recuperarse, prepararse o adaptarse a una ocurrencia adversa que cause daño, destrucción o pérdida. Esto incluye infraestructura física, personal y dotación de personal, cadenas de suministro, equipos y existencias farmacéuticas, y procesos internos.19 Dicho de otra manera, esto representa el proceso y los mecanismos por los cuales los sistemas de salud pueden enfrentar una carga inesperada (por ejemplo, un DCL) sin una degradación crítica de la prestación de atención médica y con un retorno razonable al «servicio normal».En un modelo de resiliencia ideal, el sistema puede incluso volver a una función mejor de lo habitual en virtud de procesos mejorados que se encuentran bajo la «prueba de estrés» de una interrupción. En términos prácticos, la recuperación puede representar el regreso a la operación electiva en un entorno quirúrgico, el tiempo desde el triaje hasta la evaluación en un departamento de emergencias, o el tiempo aceptable para la asignación de camas para un nuevo paciente hospitalizado. ‘… la resiliencia es el proceso mediante el cual los sistemas sanitarios, económicos y ambientales pueden hacer frente a los cambios y las perturbaciones de tal manera que evolucionen e innoven juntos, para continuar ofreciendo un crecimiento saludable para la población».13
1. Una suposición de que el progreso en el siglo XX con la erradicación de enfermedades como la viruela, el cólera y el tifus de las economías avanzadas significa que podemos dejar de preocuparnos por el riesgo de enfermedades infecciosas como esta para nuestra salud y prosperidad, esta epidemia de covid demostró que no es así, y que debido a ello requiere una resiliencia capaz de replantear las respuestas y su dinámica en un sistema de salud basado en valor, en la gestión por procesos, la información, la integralidad, continuidad y longitudinalidad.
2. La suposición de que el crecimiento económico y la prosperidad conducen inexorablemente a una mejor salud. es cierto que hay condiciones que mejoran, la inversión en salud, el habitar de los habitantes, el trabajo formal, la educación, La COVID-19 ha puesto de relieve de manera demasiado trágica que, de hecho, las economías más prósperas se enfrentan a la exposición a través de la globalización a una amenaza de patógenos en evolución impulsados por nuestros comportamientos humanos relacionados con los entornos y los enfoques antimicrobianos, y que las debilidades de las enfermedades crónicas asociadas con la prosperidad, junto con las desigualdades persistentes, especialmente las enfermedades cardiometabólicas y respiratorias relacionadas con la obesidad, aumentan la susceptibilidad tanto de los individuos como de las economías a las enfermedades infecciosas.
3. La falta de comprensión del costo económico real de la enfermedad y el valor de la salud, tanto en las economías avanzadas como en las menos desarrolladas, ha llevado a una falta de marcos de políticas, recopilación de datos, métricas, modelos e incentivos adecuados para apoyar un crecimiento más saludable. Abordar estas debilidades estructurales de salud y aumentar nuestra resiliencia sanitaria debe ser fundamental para nuestro restablecimiento de la política posterior a la COVID-19
Preparar a la futura fuerza laboral de salud para el desastre (y mantenerla saludable después)
Covid-19 ha expuesto la fragilidad de las cadenas de suministro internacionales interdependientes, especialmente para equipos médicos y equipos de protección personal (EPP).20 Al igual que las balas y los chalecos antibalas para las tropas de combate, los suministros de EPP deben verse como un activo estratégico nacional. En los primeros meses de COVID-19, los países de altos ingresos (incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia) lucharon por adquirir un suministro adecuado de respiradores de máscaras N95 para satisfacer la demanda percibida. Esto no fue un fracaso del mercado para producir existencias adecuadas, sino un fracaso de la política y la planificación para diversificar las cadenas de suministro.21
Es fácil ver cómo esto podría ocurrir en las mentes anteriores a la pandemia de los oficiales de adquisiciones y administradores de hospitales: ¿quién no querría el acuerdo más barato en N95 para mantener bajos los costos? Sin embargo, nunca se debe permitir que vuelva a suceder. Así como las naciones soberanas priorizan el mantenimiento de la producción nacional o las existencias de ciertos artículos de interés nacional (como el material de defensa),22 también el EPI debe verse a través de esta lente estratégica en el futuro.Los trabajadores de la salud también han demostrado ser activos estratégicos durante los últimos 18 meses. El mantenimiento de este activo, sin embargo, requerirá esfuerzo. El impacto negativo de la pandemia de COVID-19 en la salud mental de los trabajadores de primera línea y de salud pública está bien documentado.23, 24, 25
Para extender la analogía de la guerra, estos trabajadores de la salud han estado expuestos a «operaciones de combate extendidas» y necesitan el apoyo adecuado para continuar en este entorno «hostil».Esta exposición prolongada a factores estresantes en el lugar de trabajo y riesgo físico sin acceso a los mecanismos habituales para descomprimirse (como apoyos sociales, vacaciones y otros pasatiempos) es nueva para la mayoría de la práctica médica. El desgaste de los trabajadores de la salud debido a la enfermedad y la cuarentena obligatoria durante la pandemia, sin una «fuerza de reserva» lista para recurrir en la mayoría de los casos, puso a la fuerza laboral de salud bajo una enorme presión.26
El personal de servicio desplegado está potencialmente expuesto a condiciones previas similares para el agotamiento; sin embargo, la investigación dentro de la población de veteranos muestra que es la exposición prolongada al combate lo que empeora los resultados de salud mental en el personal que regresa, no simplemente ser desplegado lejos de los apoyos habituales.27
Hay diferencias claras entre el miembro del servicio desplegado en operaciones de combate en el extranjero y el trabajador de la salud que enfrenta un desastre local, nacional o internacional. Sin embargo, preparar a nuestra fuerza laboral de salud para futuros desastres necesita una cuidadosa consideración, no solo de cómo el trabajador de la salud individual puede estar mejor preparado y apoyado en crisis, sino también de cómo se puede dotar de personal a la fuerza laboral de salud para absorber las pérdidas de personal en futuras pandemias o incidentes importantes prolongados.
Vincular la eficiencia del core de atención y la capacidad de sobretensión
La prestación de atención médica de rutina en los hospitales, que puede incluir clínicas ambulatorias, cirugía electiva, radiología y servicios de patología, es un «negocio principal» y, aunque complejo, exhibe un grado de previsibilidad adecuado para los procesos lean. Los hospitales y las organizaciones de financiación (gobiernos o de otro tipo) pueden esperar que los costos asociados con el negocio principal sean predecibles y recurrentes.28
Dentro de este core principal, el aumento de la eficiencia es el principio impulsor en las operaciones de atención médica.
La optimización de la ocupación de camas, la minimización de la duración de la estadía, la racionalización de la prestación de servicios y el aumento de los servicios de extensión en el hogar desempeñan un papel en los intentos de disminuir los costos de prestación de atención médica a través de procesos rentables y eficientes.
Los servicios de apoyo, como la radiología y la patología (no con personal de rutina con capacidad de aumento en mente), son vitales para operaciones clínicas efectivas, pero son una fuente potencial de cuello de botella para el flujo de pacientes durante un DCL o desastre. Por lo tanto, parte del negocio principal debe implicar estar listo para lo inesperado.29
Después del ataque vehicular intencional de Niza en 2016, el acceso electrónico a las imágenes fue un factor limitante significativo en la prestación de atención, y algunos hospitales se vieron obligados a volver a las películas físicas y las cajas de luz. Esto puede parecer una solución simple, pero a menos que las disposiciones para cambiar entre diagnósticos digitales y analógicos se hayan desarrollado (y practicado) de antemano para la continuidad del negocio, son propensas a fallar.30
Los factores estresantes inesperados significativos del sistema (como un DCL) afectan la capacidad de los trabajadores de la salud y los hospitales en general para «capear la tormenta» y mantener el negocio principal durante una crisis de cualquier duración, por lo que estar listo para el desastre es una función central importante.
Respuesta de emergencia resiliente y capacidad de sobretensión
Si bien no es imposible, es más difícil predecir la carga de trabajo resultante de las emergencias, especialmente el DCL y otras crisis a gran escala, incluidas las pandemias futuras.31
Un solo DCL puede abrumar rápidamente a los hospitales individuales, e incluso a los servicios de salud estatales y nacionales. Las camas ventiladas (y el personal capacitado de la UCI) pueden agotarse rápidamente en una pandemia viral respiratoria, por ejemplo.8
Ya sea por desastre natural, terrorismo, traumatismo industrial o de vehículos motorizados importantes, o incidentes de materiales peligrosos, los MCI ejercen factores estresantes significativos en los servicios de ambulancia (y otros servicios de emergencia), los departamentos de emergencia, los quirófanos y las camas de UCI.El acceso electiva a los quirófanos a menudo se ve afectado durante un DCL, aunque el efecto suele ser de corta duración (si el DCL se trata rápidamente), y la gestión de la capacidad de sobrecarga en el conjunto operativo es una parte esencial de la preparación para el DCL.17
Sin embargo, el uso de este paradigma de «aumento» ha visto el aplazamiento de la cirugía electiva como una característica clave para mantener las operaciones hospitalarias durante la pandemia de COVID-19, que se vuelve menos sostenible cuanto más tiempo dura el «aumento».A medida que la pandemia de COVID-19 ha persistido, se ha desarrollado una acumulación significativa de cirugía electiva (pero importante).32,33
El impacto de este retraso se verá en los años venideros, con algunas estimaciones de más de un millón de casos atrasados en los Estados Unidos para fines de 2021.34
La cirugía electiva diferida en crisis solo se suma a las listas de espera (tensas). En el manejo continuo de la pandemia de COVID-19, y en la preparación para futuros desastres, puede ser necesario desarrollar sistemas para mantener la cirugía electiva cuando la duración del desastre persiste más allá de los días o semanas de un DCL «típico».35,36
Conclusiones
La preparación del sistema de salud es una póliza de seguro esencial contra desastres y las naciones. En todos los niveles, invertir en preparación es dinero bien gastado. Gastar tiempo, dinero y horas de personal del presupuesto de salud en estar listo ahora (y listo para el futuro) debe verse como una prioridad estratégica nacional, y se demuestra que es tanto un buen retorno de la inversión como una relación beneficio/costo positiva.37
La pandemia de COVID-19 ha expuesto las brechas en la preparación del sistema de salud en múltiples jurisdicciones. Tenemos una oportunidad única de aprender de esta pandemia y reconocer la facilidad con la que se puede interrumpir la atención médica esencial sin altos niveles de preparación, en todos los niveles de la prestación de atención médica.
La eficiencia es una parte esencial de la atención médica sostenible, especialmente en entornos de emergencia y cuidados agudos (incluidos los quirúrgicos). La minimización de residuos, los procesos simplificados y los principios lean son importantes para la administración responsable de los recursos de salud finitos. Sin embargo, la promoción de la eficiencia por encima de todo lo demás ha subordinado efectivamente la preparación como una forma de desperdicio. La inversión en preparación es una parte esencial de la atención médica resiliente. La actual pandemia de COVID-19 ha expuesto la brecha entre los procesos eficientes y los sistemas resilientes en muchos entornos de salud.
En previsión de futuras pandemias, desastres naturales e incidentes de víctimas masivas, los sistemas de salud y los trabajadores de la salud individuales deben priorizar la preparación para estar listos para lo inesperado o para las crisis.
Esto requiere un replanteamiento de las prioridades para ver la preparación como un seguro crucial contra la falla del sistema durante los desastres, aprovechando las lecciones aprendidas al prepararse para la guerra y los incidentes de víctimas masivas.
Gestión y Economía de la Salud 