Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Ningún sistema de salud esta preparado
«Es una idea que puede hacer reír, pero la única manera de luchar contra la peste es la honestidad», escribe Albert Camus en ‘La peste’.
Es demagógico decir que un sistema de salud puede estar preparado para una pandemia como esta, de ninguna forma lo puede hacer solo, los países como el nuestro no deberían ser dependiente en todo, existen insumos estratégicos que deben en las cantidades adecuadas y con alternativas de sustitución y debe protegerse la demanda prestadora asistencial de la oferta especulativa oportunísticas. Esta crisis no se maneja por las reglas del capitalismo, sino con reglas rawlsiana, de la justicia social. La mano de obra física quedó al descubierto, con una estructura importante, mucho más grande de la calculada e indefinida de la economía informal. Muchas gente sin declarar por empleadores formales, que se abuzan de las necesidades de las personas.
No se debe discutir entre economía y salud, es una dicotomía innecesaria, la salud protege a la economía y la distribución de los recursos a la salud.
La cuarentena no puede durar mucho tiempo. Máximo tres meses. En ese tiempo se deben haber tomado todas las medidas.
La contención por supresión del número de casos prolonga la duración del ciclo, esto llevará probablemente a que vivamos con el COVID 19, una danza que dure por lo menos hasta avanzado septiembre.
De acuerdo con los cálculos realizados por nosotros, la mayor cantidad de caso se producirá hacia fines de junio, con una meseta en julio, y un descenso lento de cuatro semanas.
Esta pandemia nos ha servido para aumentar la comunicación digital con la población a través de sus móviles, que evita muchas consultas innecesarias y la gestión de pacientes.
Volviendo a pensar en un salario único e Universal. Estamos otorgando datos individuales donde venimos, adonde vamos, la temperatura, la frecuencia cardíaca, autocráticos o tecnócratas, que se basa en información de la población.
El Ro:
En primer lugar, es importante entender el concepto que encierra el Ro que es la tasa entre beta, que es la tasa de transmisión, y gama es la tasa de recuperación o la inversa del período infeccioso. Entonces cuando el Ro es igual a uno, quiere decir que la transmisión y recuperación son iguales, por lo que no hay transmisión efectiva. Si el Ro es + que 1 la transmisión es mayor o más elevada que la recuperación, y por lo tanto la epidemia avanza, y si Ro es – que 1 la epidemia retrocede hasta controlarse. La mayor cantidad de medidas que se toman en la cuarentena están dirigidas a disminuir la transmisión del virus.
El principal objetivo es evitar el desborde de los servicios de salud causado por el rápido incremento de casos graves que requieran instalaciones de cuidado crítico o terapia intensiva.
Mitigación:
Es imposible prevenir el coronavirus, por lo tanto, la mitigación lo que hace es aplastar la curva para que sea manejable para el sistema de salud, consiste en aislamientos de casos, aislamientos de caso y cuarentena en casa, cerrar escuelas, universidades, espectáculos, distanciamiento social, protección de los grupos de riesgos y todas las medidas anteriores juntas.
Supresión:
La estrategia de mitigación no contiene la epidemia, sino busca aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar la epidemia.
El escenario Deseado
El escenario que se busca es mantener un sistema de salud capaz de asistir a quienes requieren cuidados médicos, al mismo tiempo que disminuir los picos inesperados de casos y no tener crisis de camas de terapia intensiva o de respiradores.
Que Las medidas de mitigación y supresión no deben afectar el bienestar social y económico, que pueden generar más riesgos que la propia epidemia.
La pandemia pone en el centro de la escena algunas cuestiones. El valor de las respuestas colectivas ante las crisis, el reconocimiento de las tareas de cuidado, y la importancia de contar con políticas públicas orientadas a garantizar la universalización de la atención médica y el acceso a derechos humanos básicos sin discriminación. Revela cómo la sociedad se organiza a partir de lógicas de reciprocidad y las diferentes estrategias que se tejen para sostener el aislamiento según las posibilidades y los recursos con que se cuente.
La evidencia reportada por la revisión sistemática de Nassbaumer-Streit B et al[1] concluye que los estudios de modelado, con las limitaciones que estos tienen, informaron consistentemente un beneficio de las medidas de cuarentena. La cuarentena de personas expuestas a casos confirmados o sospechosos podrían evitar 44%a 81% de los nuevos casos y 31% a 63% de todas las muertes, en con ninguna medida.
La controversia:
A pesar del éxito de estas medidas en términos de salud pública, cada vez son más las voces que cuestionan los altos costos económicos y sociales que puede acarrear esta situación, tomando en consideración el congelamiento de la gran mayoría de las actividades económicas. Las restricciones en materia de producción no solo ponen en riesgo el aparato productivo de la economía, sino que, por esta vía, comprometen el empleo e ingreso en los hogares y el financiamiento de la salud. Las cuarentenas generalizadas generan una fuerte contracción de la oferta agregada, debido al freno sobre el aparato productivo, bien sea por la imposibilidad de producir o las restricciones de distanciamiento. Por el lado de la demanda se produce un cambio en el consumo de los hogares, eliminando gastos innecesarios, afecta decisiones de inversión en las empresas, ello junto con la reducción de las ventas produce menos ingresos por trabajador y perdidas de puestos de trabajo, disminuyendo la recaudación de la seguridad social y el financiamiento de la salud. La pobreza y la miseria que la epidemia produce si no tiene un tratamiento innovador, social, económico, productivo y de reactivación gradual, segura y controlada de la economía, producirá un serio deterioro en la calidad de vida, por ello es necesario buscar las mejores soluciones posibles, no solo provenientes del estado, sino de la conciencia de los empresarios, de las instituciones y de los sindicatos, que deberían impulsar un acuerdo social básico.
Deberíamos desarrollar protocolos estrictos que minimicen los riesgos en la reactivación de las actividades económicas favorecen igualmente la disminución de los casos potenciales de contagio. Deben considerarse tres tipos de riesgo: los riesgos en el hogar, en el hábitat, asociados a las condiciones en materia de salud, higiene y hacinamiento de los hogares, el riesgo del transporte público, haciendo énfasis en el control de las aglomeraciones; y los riesgos en el puesto de trabajo, a través de protocolos de bioseguridad.
Debemos pensar en la reapertura de la cuarentena.
Pero no, desde la cuarentena sí o no, sino en el cómo, cuando, y que responsabilidades compartidas se aportan, no imperativamente, sino desde la conciencia del empresario, de la sociedad, de los trabajadores y las instituciones.
Es indispensable para pensar en la reapertura de la sociedad, luego de una cuarentena anticipada y prolongada como la nuestra (74 días), en todo el país, y ahora centrada en el AMBA, para contener la cantidad de casos y mitigar la propagación, postergar la aparición del pico y fundamentalmente lograr la preparación del sistema de salud (camas, tecnología de respiradores, EPP, personal, reactivos de diagnóstico), será tener una evaluación en tiempo real de COVID 19 a nivel comunitario, [1] que implica conocer la cantidad de casos real, o sea la incidencia, (incluyendo los asintomáticos) y la prevalencia acumulada, la penetración y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico, de la cantidad de camas hospitalarias, de camas de cuidados intensivos con respirador y los lugares extrahospitalarios, los elementos de protección personal, la logística de los pacientes, el manejo de las altas, de los pacientes recuperados, y su retorno al trabajo, las acciones de mitigación que se desplieguen con cada caso, con el inconveniente que genera la segmentación y fragmentación del sistema de salud argentino, que además agrega un componente diferencial debido a que esta enfermedad ingresó en una categoría especial de las administradoras de riesgo de trabajo, que además de cubrir el salario caído del dependiente, del trabajador, cubrir los gastos de la internación puedan decir internarlo en sus centros, especialmente si los tienen integrados verticalmente. Esto genera además un efecto divisorio en la contención del grupo familiar, que afecta la efectividad de las medidas epidemiológicas.
Por último, fortalecer el desarrollo de la telemedicina para el seguimiento posterior de los casos, y con el agregado de la evaluación de los determinantes sociales, de las posibilidades de aislamiento domiciliario o la necesidad del cuidado extrahospitalario, como también la propagación de la infección, en los convivientes con la detección de los casos, en el barrio con las acciones de terreno, en la comunidad con información de todos los actores sociales, y en su lugar de trabajo, trabajando en conjunto con los departamento de medicina laboral de las empresas. También en las áreas más postergadas se requiere una intensa acción de campo coordinada de los rastreadores, para identificar contactos, seguirlos, hisoparlos. El objetivo primero es evitar que progrese el cuadro sin atención, limitar los contagios, identificar si en ese grupo hay asintomáticos, que podrían ser los que propagan sin estar aislados.
Todas estas acciones, y con esa complejidad intervienen en el sistema técnico y político de toma de decisiones, que no es fácil, que se debe consensuar y acordar, para que la sociedad asuma los riesgos en una decisión compartida, porque implicará modificaciones responsables de la organización de las tareas, horarios, traslados, presencialidad, y organización dentro del ambiente de trabajo, en los lugares de residencia de adultos mayores.
La efectividad de la cuarentena está relacionada con del grado de adherencia y cumplimiento de esta, esta será directamente proporcional a los que pasa en ambientes cerrados con otras personas, como es el caso del hogar, el tamaño y cantidad de convivientes en la vivienda, el tiempo que pasa en el transporte público, y los que transcurren en su lugar de trabajo.
Un bloqueo está diseñado para reducir la propagación más allá del área de bloqueo y también para evitar una mayor importación de casos. Debiendo tomar todas las medidas para frenar la transmisión al mismo tiempo, porque la progresividad hace que, debido a los parámetros de propagación, de contagio, las medidas tengan una latencia, que, si no se toman con prudencia, es más fácil el aumento que la disminución de los casos, los mismos suben más rápido, que lo que descienden.
Las personas normalmente trabajan, van de compras, socializan o van a la escuela, de forma normal 10 horas por día.
La adherencia media de la cuarentena comunitaria restringe las actividades económicas fuera del hogar al 50% de lo normal, o sea a cinco horas por día. Luego es importante la cantidad de personas que conviven en el hogar.
En los barrios marginales de la argentina, la permanencia dentro del hogar tiende a disminuir y aumentar el tiempo de las actividades en el ámbito de la comunidad. Confinar a esas personas, a sus casas es disminuir la distancia social.
Los modelos experimentales de número de casos secundarios dentro de la ciudad aumentan con el tiempo que pasa en público y con el tamaño de las familias, asi para una casa de seis personas, sin cuarentena comunitaria, por cada caso se predijo 43 nuevas infecciones durante un periodo de catorce días. En el otro extremo, para un hogar donde habita una sola persona y cuarentena comunitaria completa, no se produjeron casos secundarios durante un período de 14 días. Para un tamaño de hogar promedio de dos personas, con cuarentenas completa, casi completa, media y sin comunidad es decir 0,1, 5 y 10 horas respectivamente en la comunidad, predecimos 3,4,7,11 infecciones secundarias durante el cierre. Con un tamaño de hogar de tres personas, se predicen 7,8,12,20 infecciones secundarias respectivamente.
El número de casos secundarios, latentes, infectados tiene relación lineal con el tamaño de la población de una región.
En un área cerrada de 50.000 personas, esperaríamos con un tamaño de hogar de dos personas, un promedio de 30,40,70,110 infecciones en el período de 14 días respectivamente.
El objetivo del cierre con cuarentena comunitaria es contener el brote dentro de una duración manejable.
Suponiendo un 10% de infecciones asintomáticas para una situación de tamaño de hogar promedio de tres personas, alrededor de 30 días tendrá duración suficiente en condiciones de adherencia a la cuarentena comunitaria casi completa, con una adherencia media sería necesaria una duración de 54 días.
En el caso de un tamaño promedio de hogar de tres individuos, esto significaría que, como resultado de la transmisión dentro del hogar, se originarán siete casos secundarios, en una población de 5000 personas, mientras que habrá 70 infecciones secundarias en una población de 50.000 personas.
El grado de adherencia a la cuarentena debe ser muy amplio para lograr el objetivo, teniendo un impacto importante en la reducción del brote, los esfuerzos fundamentalmente se deben hacer en el hogar, en el transporte, escuelas, concentraciones de personas y en el trabajo, mantener en todos los lugares la distancia física el uso de mascaras faciales, y el aislamiento segregado dentro del hogar o aislado en instituciones designadas cuando se enfermen. Por ello a pesar de ser casos leves, deberíamos mantener el aislamiento del comienzo de los síntomas entre 10-14 días. Para disminuir la transmisión comunitaria.
Intervenciones no farmacéuticas para evitar la propagación del virus:
Aislamiento en el hogar de los casos asintomáticos, deberían quedar en la casa siete días, reduciendo el contacto con personas fuera del hogar en un 75% durante ese período. Los contactos dentro del hogar permanecen con las medidas de barrera. Esto asumen los investigadores que lo proponen que el 70% de los miembros del hogar cumplen con la medida.
Cuarentena voluntaria en el hogar: luego de detectado un caso sintomático todos los miembros del mismo permanecen en los 14 días. La tasa de contacto de los miembros del hogar durante ese aislamiento se duplica, mientras que los contactos en la comunidad se reducen un 75%. Asumimos que el 50% de los miembros del hogar cumplirán con la política de aislamiento.
Distanciamiento social de los mayores de 65 años. Esto reduce los contactos el 100% si están trabajando, debiendo licenciarlos. Aumenta el contagio social el 25% y se reducen los demás contactos el 75%. Esto se cumple un 75%. Estas intervenciones tienen que durar un mes más que el resto de las medidas. Existe una fuerte evidencia que hay un riesgo más alto en función de la edad de la población. Aunque menos en la propagación en la población.
Distanciamiento social de toda la población todos los hogares reducen el contacto fuer del hogar, la escuela o el lugar de trabajo un 75%. La suspensión de las escuelas reduce el contacto entre los integrantes del esquema educativo y aumenta los contactos en el hogar.
Aislamiento de personas con condiciones previas o con requerimientos de inmunosupresores.
Los niños transmiten tanto como los adultos, aunque ellos raramente experimenten enfermedad severa. El cierre escolar exclusivamente, como ocurre en la gripe estacional, donde los adultos tienen niveles de inmunidad superiores, no se da en el caso del COVID 19, y si formas más graves en estos.
La implantación y la liberación de las medidas deben tener lo que se llama on trigger, o disparadores de activación, la saturación de las camas de terapia intensiva tiene un tiempo de estancia medio prolongado, por lo cual el volver las medidas a un paso anterior, o una medida más estricta implica un período de catorce días. Que vuelva a equilibrarse la disponibilidad de las camas.
No están claramente determinadas las medidas, acciones, acuerdos y consensos de complementación, cuando un sistema está saturado, como el otro complementará la falta de recursos. Esto se produjo porque en una reunión se quiso instalar el tema y la reacción del sector privado fue de atacar desmedidamente y se llegó a mencionar la confiscación de las camas.
A medida que progresa la pandemia de COVID 19 los países van crecientemente, implementando un amplio espectro de respuestas. Los resultados demuestran que será necesario acumular varias capas de intervenciones, independientemente de la política dominante de supresión o de mitigación. Sin embargo, la supresión requerirá la superposición de medidas más intensas y socialmente disruptivas que la mitigación. La elección de las intervenciones depende en último término de la relativa viabilidad de su implementación y de la probabilidad de que sean efectivas en distintos contextos sociales.
Desentrañar la efectividad relativa de las diferentes intervenciones a partir de la experiencia de los países hasta la fecha es difícil, porque muchos han implementado muchas de estas medidas con variable grado de éxito.
En Argentina en este momento se está implementando la medida de internar todos los casos, inclusive los leves, con el propósito del aislamiento, al mismo tiempo de implementar el distanciamiento social en toda la población, con lo cual la oportunidad de transmisión en todas partes. Con la aparición de brotes sucesivos en los geriátricos, en el personal de salud y en los barrios más postergados, por condiciones de no poder sostener la distancia social y las medidas de mitigación, porque en estos hogares es difícil cuidar las medidas higiénicas y de alejamiento para evitar los contagios. El objetivo de estas medidas de mitigación es reducir el impacto de la epidemia y reducir la mortalidad, deberían mantenerse la mayor parte del tiempo posible.
Los resultados sugieren que el aislamiento social aplicado a toda la población tendría el mayor impacto, y que en combinación con otras intervenciones el aislamiento de los casos, el cierre de escuelas y universidades, proteger a los mayores tiene el potencial de suprimir la transmisión del umbral de R:1. Estas medidas deben ser adaptadas como políticas locales, situación compleja en los conglomerados urbanos, porque las personas que trabajan y se desempeñan en las industrias, los comercios, los establecimientos, provienen de los entornos, y esto impide medidas muy estrictas de cierre. Existe una característica especial de nuestro personal de salud, que por necesidad por bajos salarios, se desempeña más de las diez horas calculadas fuera del hogar, y esto aumenta las posibilidades de contagio. Con el agravante que el personal de salud es irremplazable y es el que hay.
Las medidas empleadas para la supresión también pueden evolucionar con el tiempo y complementar las otras acciones. En caso de que los casos disminuyan, se volverá más viable adoptar medidas de análisis clínicos intensivos, rastrear los contactos y la aplicación de la tecnología con las aplicaciones en los teléfonos móviles, que registren interacciones de un individuo con otras personas en la sociedad, esto permite que la política sea más escalable.
La supresión de largo plazo puede no ser una medida viable en muchos países por mucho tiempo, Los resultados muestran que la política alternativa de mitigación en un corto plazo relativo de tres meses puede reducir las muertes a la mitad que las que ocurrirían. Y el pico de demanda de servicios a 2/3.
La temporización óptima de las medidas difiere según se trate de supresión o de mitigación, así como también dependiendo de que se defina como óptimo. Sin embargo, para la mitigación, la mayora del efecto de tal estrategia puede ser alcanzado apuntando las intervenciones a una ventana de tres meses alrededor del pico de la epidemia. Para la supresión, la acción temprana es importante, y las intervenciones deben estar instaladas mucho antes de que la capacidad de los sistemas de salud sea sobrepasada. Dado que la supervisión más sistemática ocurre en el contexto del hospital, la demora típica entre que la infección y la hospitalización indica que hay un lapso entre dos y tres semanas en ver el efecto o visibilizarse las intervenciones, no se tienen que calcular la cantidad de camas en terapia intensiva como una linealidad, sino que por su tiempo de estancia en la unidad, un caso leve tiene una estancia de diez días, un moderado de veinte, y uno grave de más de treinta, por ello siempre la cifra de recuperados o de reducción de las camas de terapia intensiva se prolonga más tiempo. La demanda de camas de terapia intensiva calculadas antes de lo que ocurrió en Italia, España, Gran Bretaña y Nueva York, eran inferiores a las que se requirieron.
El proceso de reapertura en España: consta de cuatro fases preparación, fase inicial, intermedia y avanzada.
La primera fase implica la apertura de locales comerciales los cuales deben estar debidamente señalizados para garantizar el distanciamiento social.
En la segunda fase se permitirá la reapertura del sector hotelero, bares, con una ocupación máxima del 30%, actividades de culto con una ocupación máxima del 33%.
En la fase intermedia, se reabrirán los colegios, iniciando el año escolar en septiembre; y también volverán a operar los restaurantes bajo condiciones específicas. Los cines y los museos volverán con una capacidad máxima del 33%, el aforo de los lugares de culto pasa al 50%. Por último, la cuarta fase, o fase avanzada, flexibiliza la movilidad en general, aunque seguirá siendo obligatorio el uso del barbijo, con una distancia social de 2 metros.
“Con la vuelta al trabajo de muchas personas y el alivio de las medidas de confinamiento, se reanudan los contactos y puede darse la transmisión. De ahí que sea fundamental que todos los casos que se vayan produciendo se diagnostiquen adecuadamente”, puntualiza Pere Godoy.
Cada caso confirmado debe aislarse de forma adecuada, rastreando todos los contactos que esa persona haya podido tener y a los que haya podido transmitir la enfermedad. “Estos contactos tienen que estar aislados en su domicilio durante 14 días para asegurarnos de que, si alguno de ellos desarrolla la enfermedad, no genere nuevas cadenas de transmisión”, continúa.
¿qué ocurre con la propagación asintomática?
Según los expertos, el estudio de los contactos no puede llegar hasta aquí, solo se basa en detectar los casos clínicos –que contactan con el sistema sanitario– y sus contactos.
“De los casos asintomáticos solo nos podemos proteger si cumplimos con las medidas de prevención no farmacológicas, como el distanciamiento físico y las medidas que las acompañan. Afortunadamente, aunque son muy numerosos, transmiten poco a nivel comunitario”, afirma el presidente de la SEE.
Para realizar el trabajo de los rastreadores deben existir entre 15 y 30 cada 100.000 personas.
En Italia el proceso es más cauteloso y gradual, empresas manufactureras, el comercio al por mayor, la construcción, las industrias extractivas, la venta de bienes raíces, la reapertura de servicios de transporte dentro del país por razones de trabajo, salud, trámites o visitas familiares. Celebración de funerales con asistencia de quince personas.
El gobierno de los EE. UU aconsejo un plan para que reestableciera la actividad económica, hizo que se estableciera rápidamente un plan para tal fin consistente en tres fases, los cuales deben ser garantizados por cada estado, siempre que se observe un decrecimiento por 15 días de los contagios y que ninguno de los contagios y que ninguno de sus hospitales tenga problemas en materia de atención.
En el marco de la pandemia, Australia decidió limitar las actividades de las personas, pero mantener la mayoría de los negocios sin ninguna restricción. Asi, en este país las escuelas han permanecido abiertas con nuevas normativas de salud pública y aunque se alienta a los trabajadores a cumplir con sus labores desde casa, estos pueden continuar yendo a fábricas y minas, Incluso algunos negocios minoristas se ha mantenido operativos siempre y cuando cumplan con la distancia mínima que debe existir entre las personas mientras que restaurantes y cafés pueden mantenerse activos a través de domicilios o ventas a puerta cerrada, y los únicos negocios que están fuera de servicio por ley son los bares y las discotecas.
El 8 de abril el equipo de trabajo de Diaz Resquin M et al, se realizó una simulación para el AMBA, como sistema cerrado en cuanto al aporte de la cuarentena como metodología para disminuir las muertes y disminuir los requerimientos de la terapia intensiva.[1]
El modelo confirma, por un lado, la importancia de haber impuesto la cuarentena en el momento que se hizo ya que impidió la rápida propagación inicial del virus. Esta primera medida de mitigación permitió al sistema de salud absorber a todos los infectados del primer brote pero no debería ser considerada como suficiente para que no colapse una vez terminada la misma.
Los resultados de las simulaciones también confirman la necesidad de realizar una apertura de cuarentena lo más escalonada posible sobre todo en las zonas mayor concentración poblacional para evitar que la velocidad de propagación aumente debido por ejemplo a traslados innecesarios o contacto estrecho en los lugares de trabajo.
Extender la cuarentena 75 días y abrirla de forma escalonada reduce la
necesidad de camas de terapia intensiva en un 75% y atrasa el pico de demanda 4 meses, dando al sistema la posibilidad de prepararse y adecuarse para la necesidad.
Lo que hemos observado, hasta el momento que estamos superando en Argentina,
Conclusiones:
El éxito de las medidas requiere una apertura gradual, segura y controlada, mediante la combinación de políticas que permitan la reactivación de la actividad productiva, limitando en el mayor grado posible la aparición de nuevos contagios y la posibilidad de atender de manera adecuada aquellos pacientes que requieran recurrir al sistema de salud. Gradualidad, medidas extremas de bioseguridad y un estricto seguimiento a la evolución de los nuevos casos de contagio.
[1] Díaz Resquin M. Ascolini J. Díaz CA Díaz Martirena F. Pena M L. Modelación Matemática de la propagación del Covid 19. Area metropolitana de Buenos Aires AMBA, Argentina. 2020.
[1] Angullo FJ. Finelli F. Swerdlow DL Reopening Society and the need for real time assessment of covid 19 at the community. Infectious disease JAMA. May 15.2020.
[1] Nussbaumer -Streit B. Mayr V, Dobrescu al et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to coenrol covid 19: a rapid review. Cochrane Database o Systematic Reviews 2020, issue 4.
