Quinta Parte Hospital del Futuro.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Servicios Asistenciales Hospitales del Futuro:

Mayor presencia de decisores en las áreas de microgestión, para que no se demoren el sistema técnico de conocimiento en la toma de decisiones. Serán menos jerárquicos, más circulares. Tendrán a todos los pacientes monitoreados con dispositivos que le den los signos vitales, que irán a la historia clínica, debiendo calcular con ello el score de News una forma de inteligencia artificial, para evitar el deterioro clínico precoz,National Early Warning Score y actuar varias horas antes. Las altas deberán darse todo el día. Las internaciones se deberán medir por horas. Se intensificará el uso del ERAS, (Enhanced Recovery After Surgery)con ello la innovación en el cuidado anestésico, en la realimentación en el manejo analgésico.

Es necesario crear en los servicios las Unidades Geriátricas de Agudos, No es posible pensar en el hospital del futuro sin pensar en los ancianos, que están protagonizando de manera creciente la actividad de los sistemas de salud y sus necesidades son totalmente diferentes a las de los pacientes para los que fueron diseñados hace medio siglo, predominando las complicaciones agudas del curso crónico, la coexistencia de varias enfermedades y la tendencia a la incapacidad y a la dependencia. A pesar de ello, la organización actual de los servicios sanitarios se centra en la resolución de las patologías agudas, centrados en la atención episódica de los problemas de salud, de manera que la prestación de la atención está centrada en la enfermedad.Este modelo prestador es inapropiado para los pacientes con Polipatologías y multimorbilidad. Esto genera ineficiencia en la provisión y gestión de la atención de la población jubilada en general, ineficiencia y falta de efectividad, acceso a buenos centros de atención, o programas de salud, lesionando el principio de equidad en cuanto a la calidad de atención, que genera una discriminación en la población.

Si se quiere diseñar un dispositivo asistencial que pueda atender adecuadamente a una población anciana debemos conocer cuáles son sus necesidades de cuidado y su impacto en la atención. Las necesidades de atención diferencial del envejecimiento saludable. Para enlentecer la disminución de la capacidad, y manejar enfermedades crónicas avanzadas y fortalecer-apoyar-incentivar las conductas que mejoren la capacidad.[i]  

La implementación de unidades geriátricas de agudos tiene un nivel de recomendación A, también se debe desarrollar la gestión de la crisis, sacándolo de la misma para restablecerlo en el nivel de cuidados correspondientes, rehabilitación geriátrica desde la internación y la posibilidad de realizar interconsultas a los médicos que lo atendieron en el hospital para que se conviertan en gestores de casos.

[i] OMS. Un marco de salud pública para el Envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en todo el curso de la vida. 2015

Existen experiencias de dispositivos asistenciales relacionados con el hospital de agudo, como lo son las residencias geriátricas para la rehabilitación general e integral y la ortogeriatría. Esta última son unidades específicas para traumatología, reemplazo de cadera y rodilla. El hospital debe tener seguimiento de estos pacientes por clínicos y traumatólogos, no solo especialistas. Implica una valoración precoz antes de operarse. Rehabilitación. Programación del alta a unidades intermedias de recuperación. Dispositivos domiciliarios para continuar con su restablecimiento. Se debe Modificar la mentalidad de los profesionales.

El 60% de los ingresos hospitalarios y el 80% de los pacientes que acuden a la atención primaria son pacientes con procesos crónicos y el 75% de los reingresos hospitalarios de estos pacientes se consideran evitables.[i] [ii]

[i] Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. El paciente crónico motor de cambio
del sistema sanitario. Vol.11. Monográfico 2. Madrid: Fundación Signo; 2010[ii] Díaz Gegúndez M. Paluzie G. Sanz Ballester C. Boada Mejorana M. Terre Ohme S. Ruiz Poza D. Evaluación de un programa de intervención en residencias geríatricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011.46.5-261-264

Los hospitales del futuro desarrollarán nuevos servicios asistenciales, como la medicina personalizada y el diagnóstico de precisión, entre los que estará el basado en el genoma, como así también la gestión de pacientes crónicos complejos y la colaboración con los otros centros, con domicilios asistidos, con hospitales del día quirúrgico y médico, o centros de media estancia, un componente de gestión poblacional y transicional del cuidado, como también traslacional, para que la evidencia científica llegue más rápido a la práctica médica. Deberán tener una orientación dual, territorial y terciaria o de referencia de alta complejidad, brindando servicio a los pacientes derivados de otros centros y también gestionarán la atención especializada para una población de referencia que puede ser más amplia que su alcance territorial. [i]

La prestación de servicios en el área de referencia implicará la creación de fuertes vínculos con otros prestadores de la red, vínculos que constituyan vías de comunicación y consultas, también con instancias activas, formas de e-health y telemedicina, también de la provisión de alarmas a distancia automatizadas que impacten en centrales 24/7.

Las unidades hospitalarias centradas en patologías específicas y complejas romperán las actuales barreras entre especialidades médicas, en las fronteras de su servicio, en la generación de conocimiento para mejorar la atención. Por ello, Algunos equipos hospitalarios deberán trasladarse a los centros locales, ofreciendo un acceso más fácil a los pacientes, apoyo a los médicos y equipos de salud tratantes, de modo tal que los profesionales trabajarán en distintos emplazamientos, donde la demanda lo requiera. [ii]

La innovación de los procesos sanitarios debería comprender tanto los procesos clínicos y los flujos de pacientes dentro del hospital como en el continuum asistencial, incluyendo la coordinación con otros prestadores, basándose en la aplicación de la metodología Lean para mejorar el valor y la eficiencia de los servicios de salud.[iii][iv] La innovación debe ser en todos los niveles de la organización.

Tendrán entonces un papel central en el sistema de salud como puntos de referencia para el impulso de la calidad y seguridad de los servicios públicos, puesto que proporcionarán indicadores de referencia y evidencia para el resto de los proveedores asistenciales.

En la historia de la medicina en Argentina, Siempre la innovación en salud estuvo impulsada por los objetivos y las estrategias de los hospitales, este rol lo deberá recuperar y fortalecer, porque además la innovación tecnológica deberá acercase a los hospitales.

El objetivo último de la innovación hospitalaria será en crear un entorno favorable para incluir los avances en diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Es probable que en la actualidad una parte importante de pacientes en hospitales de agudos padezca una situación de salud que haría recomendable su ubicación en un dispositivo para subagudos, sociosanitario o específico de rehabilitación, para poder retornar a su hogar. Esto como se observa es personalizado e implica un conocimiento de riesgo social, de contención familiar, de los recursos habitacionales y del nivel de conocimientos que pueda asimilar su entorno. Mantenerles en dispositivos de agudos les produce un sufrimiento y riesgo innecesario, unos objetivos terapéuticos alejados de la realidad y una ineficiencia del sistema en general.

Los integrantes de estas organizaciones modernas deberán creer, sentir e impulsar un modelo asistencial integral e integrado, como su papel preponderante, integrando redes de servicios y microsistemas locales de salud. Integrales en función primero de la personalización, también de lo clásico, los diferentes aspectos de la curación, la rehabilitación, el cuidado paliativo, el continuo, la promoción, la educación y la prevención. La promoción y la educación en el servicio especializado del hospital recobro significación en cuanto al cuidado de la enfermedad crónica no trasmisible del modelo estratificado “carve” in de gestión de enfermedad. [v]

Entender que el cuidado integral, es más que el cuidado episódico agudo, también el tratamiento y la estabilización de los pacientes con Polipatologías, tratamiento de las complicaciones agudas de la enfermedad crónica no transmisible, de la emergencia, de la corta estancia, de la consulta especializada, de la desintoxicación aguda, de la descompensación de la enfermedad mental, hoy el cuidado es todo eso. Debe estar integrado en una red de servicios y en otra de corredores sanitarios, de servicios adecuados y relacionados, no de complejidad creciente, sino de establecer cuáles son los lugares donde mejor será atendido ese paciente por desempeño acreditado de las unidades.

Uno de los principales problemas, en la complejidad de la gestión, es que el Hospital, y sus centros de responsabilidad que lo componen, cuando crezcan, adoptarán nuevas competencias, que exigirán respuestas a los proveedores respuestas diferentes, más rápidas y en función de una producción en pull, se establecen conflictos de intereses, que afectan el modelo prestacional. Porque sus unidades diagnósticas, de internación, de cirugía electiva, de cirugía programada de invasión mínima, el tratamiento de las urgencias y la rehabilitación operan con “modelos de negocios distintos” (es decir, tienen lógicas económicas diferentes) dentro de una sola organización, estas exigencias los alejan de la zona de confort. Entonces los que administremos, deberemos gestionar estos cambios y adecuaciones, tendremos que saber conducir con liderazgos enfrentados y contratos imperfectos. Lógicas contrapuestas, objetivos particulares no alineados con los generales estratégicos. Además, los servicios críticos y de imágenes sirven a otras unidades en los procesos matriciales, saber los requerimientos y los niveles de calidad y especificidad que requieren. En tanto que las urgencias y la cirugía electiva manejan al usuario y al cliente final. En unos casos prima la intuición experta y en otros el seguimiento estricto de las normas mientras las máquinas hacen el grueso del trabajo técnico; en unos es posible delegar el servicio en personal con menor calificación y en otros no.

Áreas enteras del hospital requerirán activos procedimientos organizativos y capacidades humanas distintas, porque responderán a incentivos y esquemas de funcionamiento también diferentes. Este es el gran secreto del éxito en el futuro.

Existirán procesos asistenciales además que se diversificarán, solapándose en función del crecimiento de la complejidad. Esto impondrá que los “proveedores internos” adquieran competencias para proveer de información o logística de acuerdo con los casos que tendrá que atender ese hospital del futuro, pacientes que tendrán más morbilidades, más patologías, interacciones fisiopatológicas, que modificarán los comportamientos y las vías metabólicas, debiendo complementarse, no pensando en el ámbito tan local de un servicio. Es preciso reconocer la autonomía y autoridad en la gestión clínica que existe a nivel periférico o de núcleo operativo de una institución, dándole y demandándole también, la responsabilidad en el uso de los recursos económicos y laborales que comportan las decisiones tomadas y la objetivación de los resultados y beneficios obtenidos.

Esos proveedores internos son: el laboratorio bioquímico, la microbiología o bacteriología, biología molecular, genética, farmacia, central de abastecimientos, radiología, imágenes, ecografía, Doppler, anatomía patológica, área de diagnóstico rápido, de hospital de día, de Anestesia, De terapia intensiva pediátrica, adultos, coronarios, neonatológicos, Neurofisiología. Endoscopía. Inmunología. Nutrición. Rehabilitación. Kinesiología Cardio-respiratoria, la logística de pacientes, abastecerán la gestión clínica, para que mejore los procesos centrales del hospital del futuro.

La complejidad de la organización hospitalaria del futuro se ve así aumentada exponencialmente: cada unidad tenderá a ofrecer tantos servicios como sea posible, en una permanente estrategia de crecimiento expansionista de la productividad, de la disminución de las ineficiencias, con límites difusos, que generan tensiones defensivas del pasado que no volverá, este es mi servicio y yo decido. Esto cambio y de alinearse con el objetivo final, que es mejorar la calidad de vida del paciente, debiendo los gestores impedir o mediar en los solapamientos y desequilibrios sustanciales.

Por ello además en el futuro, los modelos de atención, no será en redes de hospitales, sino en redes de servicios formalizando corredores de atención, desde los niveles de proximidad o de cercanía. Estos retos, son complejos, porque existe la segmentación y la fragmentación, en el atavismo sanitario, en los que se resistan a las transformaciones. Donde la gobernanza deberá ejercer su función de rectoría para determinar, complementaciones más efectivas para disminuir la inequidad.[vi] [vii]

Quedan así expresados y conformados algunos cambios en donde se deberían prestar atención de los pacientes, por un lado, el desarrollo de centros especializados en procesos de alta complejidad de referencias regionales. Con otros Centros monográficos para procesos repetitivos de alto valor añadido. Redes de servicios, corredores de prestaciones, dispositivos ante eventos inesperados y cadenas con diversos prestadores de servicios: públicos, privados y de la seguridad social, que cubran las fallas de mercado, mejoren la accesibilidad, aumenten la competencia y se incremente la capacidad de resolución.[viii] [ix]

independiente de que puedan colaborar en red con otros prestadores, y/o aprovechar la sistematización de procedimientos de valor añadido, deberán seguir funcionando como tienda de soluciones, con equipos de procesos no estandarizados para resolver rompecabezas diagnósticos y terapéuticos.

El hospital con ese perfil sigue siendo clave para explorar nuevas fronteras asistenciales, con tratamientos complejos de cáncer, neurocirugía, neonatología, neuro-intensivismo, trasplantes, cirugía mínimamente invasiva, etc. Es desde esta perspectiva como debe estimarse la importancia de centros de referencia, como sería el hospital referencial de agudos.

Debería ser llamado Hospital de referencia de la salud poblacional, porque excede el concepto regional de influencia, por un modelo de capacidades y competencias instaladas. Donde sus integrantes lideren con conocimientos en tecnologías de información, en acceso a fuentes de conocimiento independiente, donde exploren desarrollos para evaluar su efectividad, y tengan finalmente capacidad para transmitir, cuando por la decisión de la rectoría, deba trasladarse ese proceso estratégico a un hospital especializado con alto valor añadido. Pero siempre trabajando en red. Porque el paciente sigue siendo el mismo, con otras afecciones agregadas. Esos centros de referencia además deben tener centros integrados de urgencias graves, con alta capacidad de resolución.

Los hospitales del futuro serán organizaciones centradas en las capacidades, el valor aportado y en los resultados, e implementarán procesos de mejora para reducir el desperdicio e incrementar el valor para los pacientes y los contribuyentes. Así, compartirán sus resultados y mejores prácticas, y crearán indicadores de referencia para los otros proveedores asistenciales.

[i] Cremades E. Institutos de investigación sanitaria e investigación traslacional: análisis exploratorio del papel facilitador de la gestión de la calidad. Tesis Doctoral. 2017. http://roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/56437/Tesis%20Completa%20con%20portada%20azul.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[ii] Aitziber B, Nuin B. Sorrarrain Y. Guía metodológica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. http://www.bibliotekak.euskadi.net/webOpac. 2016

[iii] Graban M. Lean Hospitals: improving Quality, patient safety, an employee engagement, Second edition. 2015.

[iv] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovaciones en la gestión hospitalaria. 2012. Editorial iRojo. Buenos Aires.

[v] Nuño Solinis R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. 2007 Revista Administración Sanitaria 5:283-92 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13107524&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=261&ty=32&accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier.es&lan=es&fichero=261v5n2a13107524pdf001.pdf

[vi] Maarse H and Normand Ch, 2009, Market competition in European hospital care, in Rechel, B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B and McKee M, 2009, Investing in hospitals of the future, Observatory Studies Series, N 16, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

[vii] Dixon A, Robertson R, Appleby J, Burge P, Devlin N and Magee H, 2010, Patient choice; how patients choose and how providers respond, The King’s Fund, London

[viii] Duran A, Saltman R. Governing public hospitals, 2015. In: Blank R, Kuhlmann E, Bourgeault IL, Wendt C, eds. International Handbook of Healthcare Policy and Governance. Basingstoke, UK: Palgrave MacMillan; 2015:443-461

[ix] Peters BG, 2004, ‘Back to the centre? Rebuilding the state’ in Gamble A and Wright T (ed.) Restating the state, London: Blackwell Publishing, pp. 130-140

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD

Cuarta de seis entregas.

Hospital del Futuro:

1. Pacientes.
2. Mas Informados.
3. De mayor edad promedio.
4. Con Polipatologías
5. Más Multimorbilidad.
6. Crónicos con complicaciones agudas.
7. Con cobertura, Mas exigentes.
8. Atención centrada en la persona y tratamientos personalizados.
9. Nominalizados y referenciados.
10. Que buscan soluciones integrales.

• Arquitectura de un hospital moderno:
  • Más espacio asistencial, en quirófanos, en las unidades críticas, y en los sectores de emergencia.
  • Flexibilidad constructiva, paredes móviles, instalaciones para reconvertir todos los espacios asistenciales.
  • Conectividad digital.
  • Sectores para descarga de información.
  • Utilización de energías renovables.
  • No tan grandes hasta 250-300 camas con toda la complejidad.
  • Reducción impacto ambiental. Cuidado del agua y la energía.
  • Hospital saludable.
  • Diseño Lean hospitalario

• Consolidar redes multihospitalarias.
  • Redes de hospitales de referencia. De alta complejidad. Establecimientos de medica estancia. Hospitales de alta resolución. Hospital de día. Odontología. Oftalmología. Salud Mental. Centros de atención primaria. Centros de atención primaria. Domicilios protegidos.
  • Corredores sanitarios. Patologías de emergencia de vida.

• Que hospitales deberá tener la salud pública:
  • Equipos transdisciplinarios, adhocráticos para procesos de alta complejidad.
  • Empresas públicas de financiamiento autárquico.
  • Profesionalizar la gestión en salud. Gobiernos clínicos profesionales.
  • Contratos de dedicación extendida.
  • Redes con otros hospitales con vínculos horizontales de cooperación y complementación.
  • Pago prospectivo, en función riesgo, y case mix. En relación con los compromisos de gestión.
  • Hospitales relacionados con Universidades, centros de investigación, cátedras.
  • un sistema de información para la toma de decisiones. Gestionar equipos de alto rendimiento.
  • Desarrollar Gerencia estratégica de costos. Con una plataforma informática que se convierta en el instrumento técnico para la toma de decisiones.
  • Introducción de posiciones de enlace para darle continuidad de atención. Dentro y fuera del hospital.
  • Selección de proveedores como socios estratégicos calificados y que repongan los materiales en función de acuerdos, transparentes de largo plazo.

• Procesos innovativos:

• Tecnología costo efectiva:
  • Historia clínica electrónica.
  • Diagnóstica de alta complejidad.
  • Cirugía endoluminal.
  • Logística.
  • Tratamiento Mínimamente Invasiva.
  • Vinculación de los pacientes con su entorno.
  • Para aumentar la seguridad de los quirófanos.
  • Monitoreos multiparamétricos.
  • Telemetría.
  • Farmacias periféricas automatizadas.
  • Incorporación de robótica.
  • Smart Hospital.

• Financiamiento:
  • En función de la producción y un programa.
  • Capitativo en función de riesgo.
  • Compromiso de Gestión.
  • Autarquía asignativa. Descentralización en la toma de decisiones.

• Gobernanza:
  • Profesional.
  • Planificación de mediano plazo.
  • Política institucional.
  • Clínica.
  • Compromiso de gestión.
  • Red.
  • Facilitar el acceso al conocimiento.
  • Integración de una red con centros de atención primaria. Con Hospitales monográficos de Hiperespecialización. Hospitales de alta resolución.
  • Con varios alcances en función de la capacidad de resolución.
  • Desarrollo de departamento traslacionales. Investigación Clínica.

1. Recursos humanos
2. Trabajo en equipo de alto rendimiento.
3. Cantidad suficiente de personas, para atender a los pacientes, que se desempeñen simplemente como médicos, enfermeros, administrativos.
4. Horario extendido. Dedicación Exclusiva.
5. Carrera.
6. Gestión. Asistencial y docencia.
7. Compromisos de gestión.
8. Formación continua.
9. Acceso a información independiente.
10. Generación de conocimiento y participación de actividades asistenciales en otros puntos de la red.
11. Relación con universidades.
12. Enfermería con más empowerment. Capacitación. Entrenamiento. Habilidades en comunicación y gestión.

1. Qué rol tendrá el hospital en el sistema de salud futuro.
2. Convertirse en un hub del sistema de salud con cuidado progresivo.
3. Áreas para atención de las crisis de pacientes ancianos en crisis de descompensación aguda para evitar internaciones.
4. De tener las puertas abiertas y los brazos extendidos, con la posibilidad de derivar los conocimientos en los sitios donde el paciente debe ser atendido y no perder la oportunidad de oro.
5. Desarrollar esquemas de seguridad de pacientes.
6. Uso racional de las tecnologías diagnósticas.
7. Uso racional de los medicamentos y dispositivos médicos.
8. Colaborar con la desinversión.
9. Desarrollar más salud digital en planta. Con los Wereables

Proyecto de ley

Reclamo de la oposición a Ginés González García por el coronavirus

las discusiones realizadas en Bizancio, descansa en los concilios y reuniones de la primera iglesia ortodoxa griega, que se celebraban allí. En estas reuniones, los temas a discutir eran tan dados a interpretaciones y teorías como el sexo de los ángeles, dónde van los niños que fallecen sin bautizar, sin son inocentes, o si Jesucristo se reía.

Tal vez se está ocupando de algunas cosas más acuciantes, como más importante: ver como mejora la nutrición infantil en Salta, la procreación responsable, el acceso a los medicamentos a través del remediar, a lograr medicamentos sin costo para las patologías esenciales de los jubilados, en reponer institucionalidad y gobierno al área social tan importante del estado. Cual será la política de medicamentos en los próximos años, como se podrán financiar las prestaciones de la seguridad social, restablecer las prioridades de nuestro sistema de salud.

El ministerio esta preocupado por el Dengue, el sarampión, para contener el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, en la tuberculosis, en realizar una reunión extraordinaria con los ministros de otros países pertenecientes a la región, porque otra carga de enfermedad que golpea las puertas de nuestros hospitales. También sobre el coronavirus. Es de público conocimiento como esta preparado el hospital de Ezeiza, para recibir y aislar a los probables enfermeros. Estableciendo el protocolo de denuncia de caso sospechoso activado desde el día 29 de enero. En la página del Ministerio están todas las consideraciones en una solapa de epidemiología y toda la información sobre el coronavirus.

Me llama la atención, además que un fiscal, que conoce del área de salud, tome esto y realice o se sume a un pedido de informes.

Señores legisladores de la oposición, no será que el coronavirus no vendrá, como el poema de los bárbaros de Kavafis.

¿Qué esperamos agrupados en el foro?

Hoy llegan los bárbaros.

¿Por qué inactivo está el Senado

e inmóviles los senadores no legislan?

Porque hoy llegan los bárbaros.

Porque la noche cae y no llegan los bárbaros.

Y gente venida desde la frontera

afirma que ya no hay bárbaros.

¿Y qué será ahora de nosotros sin bárbaros?

Quizá ellos fueran una solución después de todo.

Abandonen discusiones bizantinas, ocúpense de lo realmente prioritario, y si quieren ayudar no malgasten tiempo y dinero de los contribuyentes.

Gracias.

Este blog tiene una sección que es Hospital del Futuro.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Terminemos con eximios cirujanos, aprendices de directores hospitalarios.

Introducción:

El gobierno en el hospital del futuro debe ser profesional, competente, con liderazgo ético impulsado en valores, habilidades comunicacionales, sistema de información técnica, indicadores, cuadro de mando integral, desempeño, calidad y costos.

La Gobernanza entendida como el “arte de gobernar que se propone como objetivo el logro del desarrollo institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía” [1]

No puede seguir las direcciones, la gobernanza de la meso gestión en manos de los comisarios políticos, que representan más a los políticos de turnos, que a los verdaderos ciudadanos que son los pacientes.

Continuar con Gobiernos, sin planificación estratégica, sin compromisos de gestión, sin objetivos, sin un norte, sin valores institucionales de la cosa pública, de construcción de equidad horizontal y vertical. Que hacen por la construcción de una alternativa de calidad y eficiente, no la única y la última. Pensando en que no solo se debe pensar en el hospital, sino que el hospital debe “exportar los conocimientos” a la red, aportar los vínculos, presencial o mediante la historia clínica única y la conectividad, conferencias, regulares, con determinados centros vinculando e interactuando con la red, con base poblacional y territorial.

El gobierno debe cambiar, modernizarse por las cambiantes modalidades de atención clínica aguda y programada, cuasi industrializada, las demandas de atención integral a enfermos crónicos y personas mayores, y la mayor exigencia de voz y elección para el paciente, por un lado, y la búsqueda de recursos suficientes para desarrollar sus actividades como una empresa realmente solvente, por el otro, reclaman reformar a fondo la manera en que se dirige, lidera, conduce, administra y gobierna a los hospitales.

Las funciones del gobierno deberían ser:

1. asegurar la planificación de mediano plazo,
2. recuperar el sentido corporativo y capacidad de competencia,
3. Fundar la organización en los valores,
4. la transparencia y la rendición de cuentas.
5. Podrían o deberían tener personalidad jurídica propia, de preferencia, para facilitar la gestión autónoma de los hospitales.
6. Complementados por grupos de interés, que conformen un colectivo, con conocimiento, opinión y asesoramiento para tomar decisiones, seleccionados en forma transparente y con carácter rotatorio.
7. Tener compromisos de gestión.
8. Contar con un sistema de información para la toma de decisiones.
9. Desarrollar un desempeño reglado con base territorial y poblacional.
10. Decisiones más flexibles sobre asignaciones presupuestarias para poder gestionar.

El gobierno clínico del hospital debe tener una organización que administre lo territorial, que asuma su labor más allá del hospital y ejerzan la gobernanza sobre los servicios sanitarios de una determinada zona. Esto implicará en la toma de decisiones la construcción de criterios de equidad, acceso, concepción sistémica etc., a determinados servicios de referencia. Debe bregar por la infraestructura de conocimiento, compartir información, mejorar la competencia de recursos humanos, trabajo en equipo, multi, inter y transdisciplinar, innovar, escuchar, eliminar desperdicios, trabajar en la mejora continua, en las recomendaciones de seguridad de pacientes.

El equipo de gestión o dirección de los hospitales tendría que definir las líneas estratégicas y los objetivos, comunicarlos a la organización, evaluar de forma continuada los resultados y proponer medidas de mejora.

Los directivos deberán diseñar nuevos modelos de gobernanza de los hospitales que permitirán que la toma de decisiones se realice en el nivel más próximo al foco del problema, con más decisiones a nivel técnico y tan solo unas pocas a nivel político. Teniendo en cuenta el interés de los ciudadanos, y sus necesidades.

Los directivos de los hospitales deberían tener el apoyo y la decisión de los políticos para desarrollar los cambios de mediano plazo y de la profundidad que se requieren. Un reto será la confianza profesional en los gestores, que se manifestará con apoyo, aportes y cumplimiento.

Las tres líneas de trabajo más importantes serán: la gobernanza, la gestión del desempeño y la rendición de cuentas, mediante órgano de gobierno, equipo de dirección y órgano de participación. Siendo la función del primero el gobierno, no la gestión, que, si corresponderá al órgano de dirección, luego un órgano de participación.

Líneas de trabajo de la gestión profesional de gobierno hospitalario.

Deben saber conducir, liderar y gestionar en una estructura matricial, en redes internas, con compradores de servicios o productos intermedios a proveedores de información, de logística o de funcionalidad de la estructura. El acuerdo entre los gestores y las áreas asistenciales será crucial en los hospitales del futuro.

El modelo de dirección se ejecutará mediante la participación y la implicancia activa de los actores institucionales, generando los espacios o los ámbitos de gobierno que aseguren este involucramiento y empowerment. La dirección de los hospitales del futuro debe realizarse de forma integradora, consiguiendo la participación y el compromiso de los y las profesionales de forma que estos conozcan, participen y se identifiquen en el diseño del proyecto de gestión del hospital, como decisores de los procesos de atención clínica.

La «profesionalización de la gestión» es uno de los elementos fundamentales del buen gobierno futuro de los hospitales públicos. Hay que profesionalizar la gestión, con elementos de formación específica en gestión directiva y aprendizaje experiencial. Liderazgo. Valores. Objetivos.

Pero no bastará solo con profesionalizar, hay que intentar despolitizar, porque cuando las gerencias y sus áreas de gestión apliquen criterios según evidencia y guías de práctica clínica, seguimiento longitudinal y procesos de cliente interno, proveedores y usuarios, allí estaremos en hospitales modernos, que luego se podrán convertir en digitales, inteligentes, flexibles, abiertos o Smart hospital. Gestionando por las necesidades de los pacientes.

«Respecto de la gestión, es necesaria la profesionalización de la función directiva y su separación del ciclo político, y una mayor estabilidad de los equipos directivos, imprescindibles para consolidar proyectos.»[i]

Los hospitales deberán ser en esencia gobernados lo más en línea posible con su forma de operar, con mayor implicación de los profesionales y mayor rendición de cuentas

Como quiera que semejante transición ocurra, para progresar en la reforma de los hospitales (y en general para cualquier mejora en el sector salud) ajustar los recursos humanos resultará clave[ii]

La medicina y la enfermería se ejercerán en un entorno de mucha más precisión y sobre procesos más crónicos e imbricados por diferentes fallos orgánicos, en los que la coherencia procedimental tendrá a veces más importancia cuantitativamente que la inspiración. El conocimiento del paciente como persona, más que la nosología principal que lo afecta.

Los órganos de gobierno de los hospitales actuarán con transparencia, autonomía y de acuerdo con valores éticos, en el que participarán diferentes grupos de interés, en particular, la ciudadanía y los profesionales.

También la profesionalización directiva y el liderazgo profesional comprometido junto con la participación serán básicos, y adquirirán gran relevancia los valores y la capacidad para generar confianza.

Deberíamos plantearnos la necesidad de establecer una formación especializada postgrado en gestión sanitaria. Esta formación debería primar los mecanismos de aprendizaje experiencial, proponiendo la creación «de algo así como un “MIR de gestión sanitaria”» para profesionales con perfiles de gestión (economía y dirección de empresas).

[1] Así lo define el diccionario de la RAE.

[i] Arena Díaz CA. Eficiencia de las concesiones administrativas sanitarias de la comunidad Valenciana. 2013 Sedisa. Siglo XXI

[ii] Dubois, C et al, Analyzing trends, opportunities and challenges, in Dubois et al (editors), 2006. Human resources for health in Europe, European Observatory for Health Systems and Policies Series, Open University Press. Buckingham

Tomado de el documento recientemente publicado de la Federación Internacional de Farmacia.

¿Qué es el brote de coronavirus del 2019nCoV?

“El 2019-nCoV es una nueva cepa de coronavirus que fue detectada por primera vez en la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei, en la República Popular China, una ciudad con una población de 11 millones de habitantes. El brote comenzó como una neumonía de agente causal desconocido a finales de diciembre de 2019”. 

“El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como una emergencia de salud pública de interés internacional. La OMS recomendó que el nombre provisional de la enfermedad causante del actual brote fuera enfermedad respiratoria aguda por el virus 2019-nCoV. En el acrónimo 2019-nCoV, «2019» es el año en que el virus fue detectado por primera vez, «n» significa «nuevo», y «CoV» corresponde a la familia de los coronavirus. Los nombres definitivos del virus y la enfermedad están aún por decidir”.

Como se transmite:

la transmisión de 2019-nCoV se produce por los siguientes mecanismos:

1. Lo más frecuente es que se propaguen de persona a persona entre contactos cercanos (unos 6 pies/1,8 metros).
2.   Se cree que la propagación de persona a persona se produce principalmente a través de las gotitas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda, de forma similar a como se propagan la gripe y otros patógenos respiratorios. 
3. Estas gotitas pueden caer en la boca, la nariz o los ojos de las personas que están cerca o posiblemente ser inhaladas en los pulmones.
4. Actualmente no está claro si una persona puede contraer el 2019-nCoV tocando una superficie u objeto que tenga el virus en él (fómites) y luego tocando su propia boca, nariz o posiblemente sus ojos.
5. Típicamente, con la mayoría de los virus respiratorios, se cree que las personas son más contagiosas cuando son más sintomáticas (las más enfermas). Sin embargo, con el 2019-nCoV, ha habido informes de propagación desde un paciente infectado asintomático a un contacto cercano. (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2020) (Rothe, 2020)

La enfermedad respiratoria aguda por 2019-nCoV tiene un período de incubación de 2 a 14 días antes de la aparición de los síntomas. 

Nota: Si una persona ha estado expuesta al virus pero no ha desarrollado síntomas dentro de 14 días, se puede considerar que no está infectada.   

Síntomas

En cuanto a las infecciones confirmadas de 2019-nCoV, las enfermedades notificadas han variado desde personas con pocos o ningún síntoma hasta personas gravemente enfermas y que acaban falleciendo. Los síntomas pueden incluir (al ingreso en el hospital) (Nanshan Chen, 2020):

• Fiebre (>80% de los pacientes) • Tos (>80%) • Dificultad para respirar (31%) • Dolor muscular (11%)

La enfermedad también puede presentarse sólo con síntomas leves, entre ellos: fiebre baja, tos, malestar, rinorrea, dolor de garganta sin ningún signo de advertencia, como falta de aliento o dificultad para respirar, aumento de las secreciones respiratorias (esputo o hemoptisis), síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y/o diarrea y sin cambios en el estado mental (es decir, confusión, letargo). (Organización Mundial de la Salud, 2020)  

Los datos preliminares reportan un 11% de letalidad entre los pacientes hospitalizados. Las complicaciones ocurrieron en el 33% de los pacientes, e incluyeron: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (17%), lesión renal aguda, lesión respiratoria aguda, shock séptico y neumonía asociada a ventilador. (Nanshan Chen, 2020)

Los factores de riesgo para las formas graves de la enfermedad aún no están claros, aunque los pacientes de edad avanzada o los pacientes con comorbilidades médicas subyacentes (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer) pueden correr un mayor riesgo. En los casos más graves, la infección puede causar neumonía, síndrome respiratorio agudo grave, insuficiencia renal e incluso la muerte. (World Health Organization, 2020)

Tratamiento

Actualmente, no hay ningún medicamento o vacuna específicos para el coronavirus 2019nCoV y ningún medicamento o vacuna han sido completamente probados cuanto a su seguridad y eficacia. Desde que las autoridades sanitarias chinas compartieron el genoma completo del nuevo virus con la comunidad internacional el 10 de enero de 2020, varios equipos de investigación se han esforzado por desarrollar vacunas y tratamientos. Sin embargo, pasará algún tiempo antes de que estos tratamientos o vacunas estén disponibles.

En la actualidad, el tratamiento es sintomático y se basa en el estado clínico del paciente y en los cuidados de apoyo. El tratamiento de apoyo incluye terapia de oxígeno, hidratación y manejo de fiebre/dolor y antibióticos si hay coinfección bacteriana.

El tratamiento específico podría incluir el remdesivir intravenoso (un nuevo profármaco análogo de nucleótidos en desarrollo) que ha sido probado en los primeros pacientes hospitalizados en los EE.UU. (Michelle L. Holshue, 2020) y en Francia (datos no publicados).

Para mayores detalles sobre las diferentes opciones de tratamiento, así como para la orientación para el tratamiento de poblaciones especiales (pacientes embarazadas, recién nacidos, niños y jóvenes) y el apoyo nutricional, véase el documento de orientación (en inglés o chino) preparado por la Asociación Farmacéutica China, que también puede consultarse en la página web de FIP dedicada al coronavirus. (Asociación Farmacéutica China, 2020)

Prevención

Para ayudar a controlar la propagación del virus, las personas que se sospecha o se confirma que tienen la enfermedad deben ser aisladas de otros pacientes y tratadas por los trabajadores de la salud utilizando estrictas precauciones de control de infecciones. 

 Las personas que han tenido contacto social con individuos sintomáticos con infección confirmada de 2019-nCoV deben ser seguidas como contacto a través de los equipos locales de salud.

Las recomendaciones estándar de la OMS para el público en general a fin de reducir la exposición y la transmisión de ésta y otras enfermedades respiratorias son las siguientes, que incluyen la higiene de las manos y las vías respiratorias y las prácticas alimentarias seguras:  

1. Limpie frecuentemente las manos con un desinfectante para manos a base de alcohol o con agua y jabón;

2. Al toser o estornudar cubra la boca y la nariz con un codo doblado o un pañuelo de papel – tire el pañuelo inmediatamente y lávese las manos;

3. Evite el contacto cercano con cualquier persona que tenga fiebre y tos;

4. Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, busque atención médica lo antes posible y comparta su historial de viajes anteriores con su proveedor de atención médica;

 5. Cuando visite los mercados de animales vivos en las zonas donde actualmente se producen casos del nuevo coronavirus, evite el contacto directo y sin protección con animales vivos y las superficies en contacto con los animales;

6. Debe evitarse el consumo de productos animales crudos o poco cocinados. La carne, la leche o los órganos de animales crudos deben manipularse con cuidado para evitar la contaminación cruzada con alimentos no cocinados, de acuerdo con las buenas prácticas de seguridad alimentaria. (World Health Organization, 2020)

Autoaislamiento por parte de personas con síntomas y/o personas que pueden haber estado en contacto con personas infectadas El autoaislamiento significa evitar situaciones en las que uno podría infectar a otras personas. Esto significa todas las situaciones en las que puede entrar en contacto con otras personas, como reuniones sociales, lugares de trabajo, escuelas, centros de cuidado infantil/preescolares, universidades, reuniones religiosas, centros de atención a la tercera edad y de salud, prisiones, reuniones deportivas, supermercados, restaurantes, centros comerciales y todas las reuniones públicas. (Ministerio de Salud de Nueva Zelandia, 2020)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El médico, en el futuro deberá tener ocho competencias.

1. Habilidades cognitivas para poder resolver problemas complejos. Su pensamiento y conocimiento en ciencias de la complejidad. De ser un poco gestor, además que un excelente médico
2. Un médico que trate enfermos y no enfermedades. Con más certidumbre diagnóstica. Uso de inteligencia artificial. Pero con conocimiento con el entorno. Con la organización y el sistema de salud
3. Competencia en habilidad clínica (incluye capacidad para efectuar diagnósticos (interrogatorio, examen físico, interpretación de estudios complementarios), establecer estrategias de indagación y fijar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
4. Competencia como comunicador: el médico deberá poder comunicar a sus pacientes, a sus colegas y a la comunidad. Para ello debe desarrollar cierto grado de elocuencia, basada en la confianza y en la ética de lo que va a ser comunicado y es indispensable que cuente con sentido común como para adaptarse a diferentes interlocutores.
5. Competencia como colaborador: el médico deberá ser capaz de interrelacionar con otros médicos, y con otros profesionales de la salud, y de interactuar con los pacientes como agente transmisor de pautas de salud.
6. Competencia como organizador (liderazgo): el médico deberá ser capaz de establecer objetivos, diseñar un plan de acción, establecer estrategias, usar los recursos disponibles con racionalidad, conocer pautas administrativas y legales y evaluar y monitorear el cumplimiento de sus objetivos. Los profesionales asistenciales del hospital tendrán una mayor formación en competencias no técnicas, como la gestión de equipos, resolución de conflictos, gestionar por procesos, saber realizar el control de gestión, y otras habilidades interpersonales e intrapersonales.
7. Competencia en educación continua: el médico deberá poder continuar con su aprendizaje al finalizar su carrera de grado para ello debe recibir habilidades en tanto idiomas, informática, búsqueda de evidencias científicas, publicación de trabajos y ejercicio de docencia en la profesión. Debe tener clara la Importancia de la certificación y de la recertificación en el ejercicio profesional
8. Competencia como profesional y universitario: hacen al desarrollo del profesionalismo, compromiso social de la profesión y de las facultades de medicina, compromiso ético con los pacientes y con las instituciones.

Los Médicos deben saber comunicar efectivamente, formados en aspectos humanísticos, en la efectividad clínica, con dedicación extendida, conciencia en la asignación de recursos, que sepan y disfruten del trabajo en equipo, que respeten como especialistas las indicaciones de los internistas, deben aceptar que aprenden y enseñan todo el tiempo, diversificar los conocimientos, crean en la inter y en la transdisciplina. Que sepan que son la imagen del establecimiento. Que tomen decisiones de asignación de estudios de diagnóstico y tratamiento con independencia y equilibrio. Más dedicación exclusiva. Mas investigación. Más educación. Más tiempo en los servicios para tomar decisiones. Pensar en procesos, en adecuado cuidado enfermero, confort de los pacientes y de todos los aspectos que rodean la atención. De preservar la sustentabilidad del sistema de salud. Formarse constantemente. Incorporar la inmunología y la respuesta inmunitaria. En lo actitudinal, que no privilegien tanto la función del ocio y la del placer, si no la dedicación por los pacientes y el sistema de salud. Que tengan conocimientos culturales e idiomáticos amplios. Que se formen dentro de un marco de capacitación intensivo, la residencia médica. Que tengan habilidades comunicacionales.

Médicos que tengan flexibilidad en el pensamiento y compromiso social, vivimos en un país con profundos contrastes demográficos, económicos, epidemiológicos y sociales, culturales y educacionales, que se traducen en paradojas, como la coexistencia de enfermedades crónicas y agudas infectológicas, desnutrición y obesidad.

Un médico erudito, con competencias técnicas de excelencia, renovando constantemente sus conocimientos, e introduciendo nuevos saberes. Usar la tecnología diagnóstica y terapéutica con responsabilidad. Pero también pensando desde el ser social y preservando los recursos.

Un profesional no tan fácilmente influenciable, por el complejo industrial médico y su intención de ampliar mercados y coaptar prescriptores. Defender al hospital para que aumente su eficiencia social. Pensar en que es necesario, dentro de lo que el paciente necesita, que es lo más económico para el sistema. Planteándose siempre críticamente si, lo que se ofrece como innovador es tan concreto y no se puede continuar con tratamientos efectivos y con menos costos. La única patente que el sistema debería proteger es la del paciente, no la de los laboratorios.

Desarrollar contratos que incentiven las competencias profesionales, la formación constante, la acreditación de resultados, tener sociedades científicas fuertes que alineen sus objetivos con los del sistema de salud, no con la prescripción, o el apoyo conflictivo de los laboratorios a la realización de actividades académicas, que naturalmente hacer mucho por los intereses económicos de las empresas rentísticas.  

Cambiar los comportamientos es un desafío que tienen los médicos de un Hospital Moderno, en las personas, en todos los turnos de trabajo, en todos los días, porque en general las personas no siempre tienen una visión compartida, dentro de las organizaciones hay muchas culturas, y basan sus actos en otros paradigmas, esto se hace con presencia, con liderazgo proactivo, dando el ejemplo, impulsado en los valores institucionales. ^[i].

Se necesita que se mejore la comunicación, que exista una síntesis de información para la gestión, por los indicadores, los resultados los éxitos, la comparación, el compromiso de los equipos, romper con las barreras organizacionales, generar participación del personal del núcleo operativo y asegurando la provisión de recursos.

Mantener el equipo involucrado en todos los aspectos del proyecto, en lugar de tener un entrenador particular a cada paso, que se sientan partícipes y protagonistas. La mayor dificultad es como lograr motivar al personal, para que realice actividades fuera de sus funciones clínico – asistenciales, y que luego siga teniendo motivaciones por esta.

Generar y obtener la participación del personal, solicitándole ideas de mejora a su personal, porque conocen el proceso y los pacientes que se atienden, sus familiares y lo que estos le expresan. Enseñarles en ese punto es como repartirse los tiempos y las tareas para participar en el proyecto, porque este es un elemento habitual de fracaso, los mandos medios descubren que muchos empleados de primera línea quisieron participar en proyectos de mejora, pero no podían hacerlo porque carecían de tiempo, por sus prioridades clínicas en competencia. También es necesario demostrarles que eso no es una moda, una novedad que será pasajera, sino que está vinculado a una evolución sustentada desde los más altos niveles de la organización.

En la enfermería se ha difundido como un ejemplo de calidad en recursos humanos, el modelo Magnet  hospital, caracterizado por cinco componente y catorce fuerzas magnéticas.

[i] Adler PS, Riley P, Kwon S-W, Signer J, Lee B, Satrasala R. Performance Improvement Capability: Keys to accelerating performance improvement in hospitals. California Management Review. 2003; 45:12–33.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El Hospital del futuro tiene cinco grandes líneas de procesos asistenciales, los procesos industrializados, para la gestión del día, los procesos complejos, críticos, emergencias y transiciones de cuidados. Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

Todos los procesos deben estar gestionados por el internista, por el médico interno, que es quien más cerca del paciente de su conocimiento, por lo tanto, debe diagramar priorizar uniendo racionalmente el tratamiento y la toma de decisiones, con los especialistas, siendo alternativamente responsable directo, asistente o case manager de procesos.

El cuidado asistencial con médico internista es particularmente útil en la atención de los ancianos, de los pacientes crónicos con Polipatologías. Los médicos que se forman en las escuelas de medicina no están preparados para manejar los recursos a su cargo. Son profesionales que asignan recursos por acción o por omisión, pero en realidad, no conocen los precios internos. Lo que cuesta un día cama. No saben que el tiempo es dinero, ya que la mayoría de las personas cobra por la dedicación horaria. Que siempre la toma de decisiones debe tener dos grandes sustentos el político y el sistema técnico de la toma de decisiones. Siempre. Porque con el técnico solo no basta.

En los procesos señalados participan cinco colectivos sociales intervinientes: el de los propietarios y sus representantes, los médicos, los enfermeros, el personal administrativo, los propietarios, los pacientes y sus familiares. Estos además tienen representaciones corporativas que hacen al dominio técnico un dominio social, entonces los dominios serán socio técnico, que impone un sistema mixto para la toma de decisiones, técnico y político. Se forman entre los agrupamientos de estos colectivos, algunas grietas que se deben cubrir.

        Colectivos sociales que conforman el Hospital Organización compleja:

1. Propietarios. Representantes políticos. Integrantes del Gobierno Institucional.
2. Médicos.
3. Enfermeros.
4. Técnicos. Administrativos.
5. Familiares y pacientes. Comunidad.

La empresa de salud, se debe considera una empresa de servicios de salud integra, que en su esencia es del conocimiento, de organización ad hoc, con producción matricial, es compleja entre otras cosas porque son cuatro empresas dentro de uno misma, que son la clínica, la de producción industrial, la hotelera y la enseñanza, donde un agente compra por cuenta y orden de los pacientes información e insumos para diagnosticar y tratar. Estas empresas, en realidad son cuatro dentro de una misma institución a saber:

La empresa médica, donde se desarrolla la gestión clínica y la formación profesional en el campo clínico, un saber hacer experto, donde hay compradores por cuenta y orden de los pacientes y de sus financiadores, que solicitan productos intermedios de diagnóstico y tratamiento, para los pacientes que tienen a cargo.

Concurren para abastecer a esta empresa médica o de gestión clínica, la de producción industrial, que suministra información, y logística de medicamentos y de los propios pacientes. La información se traducirá en imágenes, análisis bioquímicos, endoscopias etc. La empresa de producción industrial mantiene la funcionalidad de la estructura.

Luego está la empresa hotelera, que ofrece el lugar para que los pacientes puedan tener una mejor estancia hospitalaria, segura, con una alimentación acorde, cuidados, vinculadas con su entorno, y pudiendo tener una comunicación con su equipo de tratamiento.

Finalmente, la empresa de enseñanza, docencia, investigación y de medicina traslacional, donde también se incorpora la simulación, de investigación de efectividad en el mundo real, para que las innovaciones se incorporen más rápida y adecuadamente a la empresa clínica, acortando la brecha entre el conocimiento científico y la atención adecuada-pertinente-apropiada de los pacientes.

Estas empresas desarrollan procesos que se relacionan, que se sinérgicos al modelo asistencial, que deben coordinarse, y que generan conflictos de intereses, costos transaccionales. Su conducción y su gestión interpretativa son aspectos prioritarios de la gestión. Tendría muchos ejemplos por ejemplo si el paciente está en el centro de la escena, los pases de guardia, que son fundamentales en la empresa de la enseñanza médica, los internados no deben esperar el informe al pase de guardia, entonces alguien se debe encargar de hacer las tareas impostergables. Los ateneos son fundamentales, pero alguien quedará en la sala para atender a los pacientes. Los informes a los familiares siempre los debe dar un médico de planta, por la imagen corporativa, y porque también es una instancia de feed back para recibir observaciones integrales sobre la atención. La empresa de producción industrial debe adecuar sus procesos de suministro de información y provisión para mejorar los procesos de gestión clínica, disminuir la variabilidad y ahorrar costos, este no es un concepto teórico es fundamental que los gestores de los hospitales del futuro incorporen estas cuestiones para incrementar la efectividad y la eficiencia. La tecnología es fundamental, pero lo que hace es facilitar los procesos pensados desde el punto de vista profesional y para los pacientes. Estas cuatro empresas dentro de una proponen un desafío constructivo, por las circulaciones, por las soluciones, que es conveniente que sean debatidas desde el comienzo del proyecto, por los requerimientos de capacitación, de los simuladores, de docentes y médicos que en la planta además de lo asistencial se desempeñen y tengan vocación docente. Para formar los médicos que necesita el sistema de salud. Entonces la empresa del conocimiento también será la empresa de entrenamiento continuo, de aprendizaje bajo la metodología tradicional, pero incorporando nuevos conocimientos celulares y genómicos, para aumentar los conocimientos de los especialistas. Tradicionalmente hubo especialidades como la cirugía yla traumatología que desdeñaron el conocimiento clínico, el manejo del dolor, de los antibióticos, para poner énfasis en la destreza técnica, en la actualidad, los profesionales tienen que ser más médicos, tener mejores destrezas, conocer la tecnología, la fisiopatología, los nuevos tratamientos, saber trabajar en equipo y además ser mas gestores, saber manejar los recursos que tienen a su cargo.

El conocimiento evoluciona permanentemente, sus avances son esperanzadores, siendo natural que los que atienden pacientes quieran frente a su necesidad darle mejores opciones, especialmente en la patología oncológica, que no puede esperar, por ello en el nuevo departamento de la empresa de enseñanza, la medicina traslacional será la pieza fundamental aumentar la competencia del área asistencial del mundo real, para que el conocimiento científico se traslade más rápidamente a la práctica.

 Sería favorable, que mucho de los médicos que hacen asistencial, tengan rotaciones por esta área, como también una etapa de actualización, de “dique seco” para preparar el casco para una nueva travesía. También este departamento tendrá como acción de base las tecnologías “ómicas”, que son la genómica, proteómica y la metabolómica. Elaborará la aplicación de intervenciones quirúrgicas y clínicas nuevas en salud, en el ambiente del hospital y la comunidad, basados en un dominio de la ejecución, implementación, intervenciones en el marco real, la epidemiología, la evidencia, la teoría de la comunicación, la ciencia del comportamiento, las políticas públicas, la informática y la teoría de la organización. Se enfrentará a cómo llevar los misterios biológicos y tecnológicos, en el comportamiento humano, la inercia organizativa, los impedimentos de infraestructura y medios, el inconveniente de probar efectividad de blancos que se mueven en condiciones que los investigadores no pueden controlar. [i]

Otro desarrollo en esta empresa traslacional del conocimiento, son los entrenamientos en simulación para los cirujanos, que desarrollen nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasivas.

Atendiendo a la tipología de la innovación el hospital del futuro deberá innovar en la organización, de acuerdo a los cambios en el mercado de salud, en la comunidad, no solo por la demografía, sino por la tecnología, esto se deberá trasladar a los procesos, a los productos y los servicios. Utilización de nuevos métodos que entrañarán cambios en las formas de trabajo, tanto de lo individual, como en lo colectivo, y lo remunerativo, los servicios que le den valor a los usuarios.

La complejidad de la adquisición de las competencias en salud, con un aprendizaje usando como didáctica los juegos, porque al estar simulando el riesgo vital no existe y el entrenamiento puede repetirse hasta la adquisición del saber hacer técnico,

La innovación disruptiva de los procedimientos quirúrgicos asociados a estas nuevas intervenciones cirugía, el aprendizaje y entrenamiento tanto de los cirujanos como el resto del personal implicado ha sido un elemento esencial y crítico. La aplicación de la robótica, de la cirugía orificial, translaparoscópica, endovascular, la utilización del láser, de la simulación 3 d para identificar mejor técnica y abordaje, nuevos elementos de sutura utilizando energía, hacen los procedimientos más seguros y efectivos. Pero los cirujanos deben realizar la curva de aprendizaje en los simuladores. Para ello se deben crear entornos virtuales para permitir crear ambientes de simulación interactivos en tres dimensiones, donde el cirujano tiene las mismas percepciones visuales y táctiles que durante la operación tiene con un paciente real. Ello se correlaciona con la disminución de la curva de aprendizaje y la disminución de los errores quirúrgicos.

Esta evolución, puede incorporar las imágenes la ubicación espacial, en el propio paciente.  Inclusive podría recibir el input de información real del propio paciente, mediante tomografía, ecografía y resonancia magnética, con lo cual podría ser anatómicamente parecido, con las dificultades y las adherencias que enfrentará al propio paciente. Se modifica con estas nuevas técnicas y dispositivos, el instrumental, equipamiento y condiciones posturales. Con micro fuentes de luz incorporadas al propio dispositivo, basadas en tecnologías de comunicación inalámbricas, con realidades virtuales amplificadas y aumentadas, que amplía la visión del campo, la seguridad de actuación. Este es el presente para el futuro que deseamos

La logística hospitalaria es estratégica en la gestión, porque disminuye mucho de los tiempos de ineficiencia. Esperas innecesarias. Suspensiones de actividad. Inicio de tratamientos en tiempos adecuados, seguridad en el traslado de los pacientes.

“un modelo de gestión centrado en el paciente y con criterios de selección basados en calidad y servicio”[ii]

Para que esto se desarrolle tiene que haber tecnología de información que compartan en cubos los profesionales, los gestores y los pacientes. Información para el Sistema técnico de toma de decisiones, para articular los trece procesos que abastecen matricialmente al proceso de atención, a la consulta, a la internación. Información, presencia, estar de los decisores clínicos en los servicios es otro componente soft de la cadena de valor, que ha demostrado tener éxito, disminuir la morbilidad, dar seguridad de pacientes, aumentar la estabilidad de los procesos.  Esto se debe hacer sin perder de vista y de las prioridades que el fin teleológico es la calidad de vida de los pacientes, la equidad del Sistema, no generar externalidades a la Sociedad, contener el aumento de los costos. Indicadores para ver que se cumplan las metas específicas de los servicios relacionadas con las generales, y estas con los objetivos del plan de negocios y del plan de empresa. Alineados por el mapa de procesos y una ejecución en doble loop, donde el producto de calidad de un servicio es recursivo con la imagen institucional y con los objetivos que se fijan, en cuanto al desempeño, complicaciones y calidad de vida. Muchas de estas menciones son realizables, si se rompe la fragmentación, y no toda la fragmentación es por la regulación, sino por la conducta de los actores institucionales, que siempre quieren enclaustrarse y con ello se protegen. Los liderazgos más relacionados con el trabajo en equipo, con la integración de los actores institucionales servirá para complementar la visión del conocimiento, el mejor plan de cuidados, el aseguramiento de la cobertura, cumplir con las expectativas de los usuarios y las familias y con los requerimientos de los propietarios. Existen en este esquema del futuro otros Stakeholders[1] que debemos incorporarlos progresivamente, los médicos de atención primaria, los que hacen diagnóstico patológico o a través de las imágenes, los que se ocupan de la rehabilitación, los gestores de casos complejos, los médicos de atención primaria, las enfermeras de vinculación, los establecimientos de media estancia, los que continuarán con el cuidado en domicilio. Hoy la integración se dificulta porque no hay recursos suficientes, se tornan gastos expansivos, por ello se deben acelerar los procesos de desinversión, de la prescripción sabía para que se liberen más recurso para el uso asistencial específicamente.

[1] Stakeholder es toda persona individual, grupo, organización o similar, de carácter público o privado, capaz de afectar con sus acciones la estrategia de una organización concreta, o que puede verse afectado por las decisions tomadas por esta última

[i] Becú-Villalobos D. Medicina Traslacional, ¿moda o necesidad? Editorial. Medicina Buenos Aires. 2014. 74.2.170-172.

[ii][ii][ii] Morato A. Visión de futuro para el sector de la salud 2025. 2017 http://www.opti.org/pdfs/vision_futur_salud_2025.pdf

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Definición:

Los hospitales del futuro serán empresas sociales complejas del conocimiento donde se aplicará la tecnología centrada en los usuarios, comprometidos con la comunidad, con la población, abiertas de servicios de salud, integradas e integradas, un hub en el sistema asistencial, que deberá analizar su contexto: político, social, económico, demográfico, tecnológico, legal, y ambiental.

Cada proceso matricial, es un desarrollo ad hoc, al efecto, a propósito de la personalización y “customización” de la atención, que debe ser sustentado en información confiable, en datos seguros, en guías clínicas, evidencia científica, experiencia y seguimiento. La combinación se logrará realizando integración por procesos, el protagonismo lo tienen los equipos multisciplinarias, no solo los grandes cirujanos. Lo socio sanitario ha de incorporarse a este proceso para garantizar el seguimiento de los pacientes. Es indispensable la integración entre la atención primaria ampliada, los gestores de casos, la gestión de la enfermedad crónica y la atención especializada, los establecimientos de rehabilitación, los lugares de media estancia y la atención domiciliaria. Siendo la estrategia la estratificación poblacional, herramientas de comunicación con especialistas rápidas y ágiles, con el eje en sistemas de información compartidos, como la historia clínica. Formación continua de los médicos en atención primaria, junto con los equipos que trabajan en el hospital. Traslado a los centros de salud tecnología resolutiva. Fijación de objetivos compartidos entre primaria, especializada y los niveles jurisdiccionales. Reforzar el apoyo sanitario y social. Las formas de gestión asistencial deben ser de cooperación.

La innovación verdadera estará en dejar de pensar en la enfermedad, y pensar en un sistema de salud y bienestar. Para ello los hospitales del futuro cumplirán una función importante, resolviendo las complicaciones agudas de la enfermedad crónica, la polipatología, la multimorbilidad, continuando y reforzando la enorme capacidad de atracción de talento, pero deberán convertirse en un ámbito de trabajo en equipo, poder, conocimiento, reputación y visibilidad de resultados. Existen estimaciones realizadas en Canadá que indican que el 70% de la actividad que se hace actualmente en los hospitales puede hacerse en la comunidad. Seguimos ingresando en exceso pacientes mayores, que se relacionan con el sistema por la guardia, encontrándose que un 5% causa el 50% de las internaciones, como así también las tasas de reingresos y de hospitalizaciones evitables, las complicaciones por infecciones y eventos adversos intrahospitalarios que prolongan las estancias. Por ello se están probando modelos de continuidad de cuidados para pacientes pluripatológicos que reducen la frecuentación del hospital, tanto en los ingresos, como en las urgencias, en el orden del 30-40%, reducen los eventos adversos y evitan sufrimiento.

Se debería Generar la coordinación/integración entre generalistas en la comunidad y en el hospital, estas experiencias están llevando a reconfigurar las formas de trabajo en el hospital, y sumar un papel de consultor de las especialidades para fortalecer la atención primaria y mejorar la coordinación de estos pacientes complejos, hiperfrecuentadores del sistema de salud. Otra solución para explorar es fortalecer el rol de la enfermería para dar continuidad asistencial. Como es la educación para la salud en los pacientes y sus familiares, para que puedan reemplazar la pérdida de autonomía del enfermo, en sus primeros días luego del alta sanatorial, que son cruciales, que exigen una adaptación, disponibilidad de tiempo, voluntad, y fundamentalmente saber hacerlo. Equipos de vinculación para visitar pacientes complejos. Asistirlos. Adaptarlos a una vida con limitaciones. Fundamentalmente generarles seguridad confianza, reforzar pautas de alarma, como responder si surgen complicaciones.

Otro rol que tiene evidencia probada, son los enfermeros epidemiológicos que complementan el seguimiento de los pacientes, viendo la respuesta funcional, los controles vitales, la ingesta de medicación, su nutrición la deambulación, la movilidad independiente, las actividades cotidianas. La enfermería organizará equipos de curación de ulceras por presión y fistulas. Alimentación enteral y parenteral. Control de los pacientes.

Existe evidencia en favor de la mejora de la seguridad, reducción de morbimortalidad, ligada a la concentración de la alta complejidad en hospitales de excelencia, no está tan despejado el camino de los resultados en los modelos de hospitales de cercanía, debiendo concentrar esfuerzos en mejorar, consolidar y regularizar las iniciativas en pacientes más complejos. Debiendo invertir en dispositivos intermedios para los procesos de los pacientes y también en los referentes a la construcción de nuevos establecimientos más seguros y saludables.

El auge de las TIC nos lleva a pensar en modelos de hospitales conectados, para que se realicen muchas consultas e interconsultas no presenciales.

También van a surgir múltiples experiencias de monitorización remota de crónicos combinada con teleasistencia avanzada en las cuales será clave escalar de forma adecuada, la intensidad de los recursos. Incorporando inteligencia en las habitaciones, a los workflows, a las herramientas de ayuda a la decisión médica, la inclusión de la cirugía robótica, o bien su incorporación en tareas rutinarias de la actualidad.

Las líneas de procesos son muchas y variadas, deberán transcurrir por las líneas estratégicas de la institución que serán: la calidad, la humanización de la atención, la eficiencia, la capacitación continua, y el compromiso social.

los proceso deben ser la parte central de la innovación del hospital del futuro, eliminando desperdicios, viendo como generar valor, orientando el flujo, dándole la cadencia adecuada, desarrollando el pull y dándole calidad desde el inicio.

PROCESOS INNOVATIVOS DEL HOSPITAL DEL FUTURO

Pensados en los pacientes, en la eficiencia, seguros, con responsabilidades definidas.

Protocolos más estabilizados, esbeltos y magros.

Renovados, pensando en la mejora continua.

Integrales e integrados.

Revisión continua de procesos.

Procesos asistenciales, de cuidado, Técnico administrativos. Administrativos, de logística.

De gestión y organización.

Disminución de las estancias hospitalarias.

Consulta externa altamente resolutiva.

Dispositivos para disminuir las reinternaciones.

Enlaces para la continuidad de atención.

Telemedicina.

Ehealth.

Situación actual

Desde el inicio del brote, han sido confirmados 71.333 casos. Del total, 70.551 son casos confirmados en China. Los casos que han fallecido ascienden a 1.775 (1.770 han sido en China, 1 en Hong Kong, 1 en Filipinas, 1 Japón, 1 en Francia y 1 en Taiwán). A lo largo del curso de la epidemia ha ido descendiendo el número de caso nuevos sospechosos y confirmados, mientras que en la última semana se observa un aumento de la proporción de casos graves y de la letalidad. Estos datos podrían indicar que los casos más leves no se están notificando, pero en cualquier caso deben ser valorados con precaución, y reevaluarlos a medida que transcurran los acontecimientos.

Los demás Los demás casos confirmados son:
África: Egipto (1); Asia: Hong Kong (57), Macao (10), Singapur (75), Tailandia (34), Corea (30), Japón (59), Taiwán (18), Malasia (22), Vietnam (16), Emiratos Árabes Unidos (9), India (3), Filipinas (3), Camboya (1), Nepal (1), and Sri Lanka (1). América: EE.UU. (15) y Canadá (8). Oceanía: Australia (15); y Europa: Alemania (16), Francia (12), Reino Unido (9), Italia (3), España (2), Rusia (2), Bélgica (1), Suecia (1), y Finlandia (1).

Otros: 355 casos confirmados entre los pasajeros de un crucero que se encuentra en cuarentena en el puerto de Yokohama, en Japón.
https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases

Impacto económico.

Burberry, Tiffany’s, Bulgari y Moncler, entre otras, han reconocido estos días pasados que sus divisiones chinas ya sienten el efecto letal del coronavirus. En un año que se anticipaba positivo a pesar de las revueltas en Hong Kong, se recortan los pronósticos de resultados del sector de la moda de alta gama, de los duty-free y de las ventas a los chinos en otros países. Mientras, las marcas de moda low-cost ven amenazado el flujo de mercancía proveniente de China.

Y es que la extraña «coincidencia» de la expansión del coronavirus con el Año Nuevo chino–fecha en que ser realiza una verdadera diáspora de millones de turistas hacia otros países– ha afectado al mundo de la moda más de lo previsto. El valor en bolsa de gigantes del sector como LVMH, Richemont o Kering ha caído en las últimas semanas y los pronósticos dependerán en gran medida de la capacidad del Gobierno de Xi Jinping para gestionar la situación.

«China conocía la gravedad del virus 15 días antes de hacerlo público»; «La economía mundial crecerá un 0,2% menos por el coronavirus»