Uso excesivo de medicamentos en países de ingresos bajos y medianos. Choosing Wisely.

Albarqouni L, Palagama S, Chai J, Sivananthajothy P, Pathirana T, Bakhit M, Arab-Zozani M, Ranakusuma R, Cardona M, Scott A, Clark J, Smith CF, Effa E, Ochodo E, Moynihan R; & the Overdiagnosis and Overuse of Healthcare Services in LMICs Network. Overuse of medications in low- and middle-income countries: a scoping review. Bull World Health Organ. 2023 Jan 1;101(1):36-61D. doi: 10.2471/BLT.22.288293. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36593777; PMCID: PMC9795388.

El uso excesivo en la atención médica se define en términos generales como pruebas o tratamientos que son inapropiados, innecesarios o de bajo valor y que probablemente causen más daño que beneficio a las personas. Por lo tanto, el uso excesivo de la atención de salud es una amenaza reconocida tanto para la salud humana como para la sostenibilidad de los sistemas de salud.^1,2

Las estimaciones del uso excesivo a nivel mundial sugieren que entre el 20% y el 40% de los recursos de atención de la salud pueden desperdiciarse y que estos recursos podrían invertirse mejor en abordar las necesidades insatisfechas, incluida la infrautilización.^3–5 Si bien gran parte de la evidencia del uso excesivo proviene de los países de ingresos altos, donde hay un mayor acceso a la atención, las consecuencias debidas al uso excesivo pueden ser aún más graves en entornos de bajos recursos.¹ Por ejemplo, el uso excesivo de medicamentos, un componente clave del uso excesivo de la atención de salud, puede amenazar tanto la viabilidad de los presupuestos públicos, incluida la cobertura universal de salud, como la salud de la población en los países de ingresos bajos y medianos.¹

Iniciativas globales como Choosing Wisely⁶ y Preventing Overdiagnosis Prevención del Sobrediagnóstico⁷ están cada vez más interesados en abordar el problema del uso excesivo en entornos de ingresos bajos y medios. Con el fin de identificar las brechas en la base de evidencia y desarrollar una agenda para futuras investigaciones y acciones, realizamos una revisión exploratoria para caracterizar la evidencia sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos en estos países, sus impulsores, consecuencias y posibles soluciones para reducirlo en países de ingresos bajos y medianos. El trabajo también ha contribuido a la construcción de una nueva red mundial para llevar adelante la nueva agenda.

Características de los estudios

Los 367 estudios incluidos informaron colectivamente sobre 5 120 468 medicamentos recetados o de venta libre (mediana: 1185; rango intercuartílico, RIC: 333-3017) y más de 5 322 693 participantes (mediana: 495; RIC: 222-1522) de 80 países de ingresos bajos y medianos. De los 134 países de ingresos bajos y medianos, encontramos estudios de 17 (58,6%) de los 29 países de ingresos bajos, 31 (62,0%) de los 50 países de ingresos medianos bajos y 33 (60,0%) de los 55 países de ingresos medianos altos. Veintiún estudios fueron multinacionales. De los 346 estudios procedentes de un solo país, 232 (67,1%) procedían de países de ingresos medianos altos y 99 (28,6%) de la región de Asia Oriental y el Pacífico

Alcance del uso excesivo

De los estudios incluidos, 307 (83,7%; Cuadro 2) informaron sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos. En general, las estimaciones del uso excesivo de medicamentos oscilaron entre el 7,3% en un estudio de 1264 adultos mayores con diabetes en Türkiye (es decir, tratados en exceso con medicamentos antidiabéticos y para reducir la presión arterial)³²⁰ al 98,2% en un estudio de 599 pacientes ancianos críticamente enfermos (es decir, ≥ 1 medicamentos potencialmente inapropiados).¹⁴¹ El RIC de las estimaciones notificadas en 307 estudios fue del 30,2 al 64,5%

Estimación del uso excesivo (307 estudios; Tabla 2)

En los países de ingresos bajos (21 estudios), el RIC de las estimaciones del uso excesivo fue del 48,2 al 82,5%.

Un estudio transversal en el que se evaluó la idoneidad del uso de antibióticos para la enfermedad diarreica aguda en 303 pacientes hospitalizados en un gran hospital etíope que atendía a 1,2 millones de personas mostró que el 86,8% (263) de los pacientes habían recibido al menos un antibiótico (92,6%; 174/188 de niños menores de cinco años).³⁴³ La tasa de uso excesivo de antibióticos fue del 72,3%,³⁴³ que es un alto nivel de uso excesivo de antibióticos según las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de las enfermedades diarreicas.

En los países de ingresos medianos bajos (63 estudios), el RIC de las estimaciones de uso excesivo fue del 26,8 al 66,2%.

Un análisis retrospectivo que evaluó el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en 676 pacientes ancianos en un hospital universitario de la India mostró que 590 (87,3%) pacientes recibieron al menos un medicamento inapropiado según los criterios® de Beers, siendo la metoclopramida el medicamento inapropiado más utilizado (54,3%; 367 pacientes).¹⁷⁹

En el caso de los países de ingresos medianos altos (205 estudios), el RIC de las estimaciones de uso excesivo fue de 29,0 a 62,5.

Un estudio transversal que evaluó la prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados entre pacientes hospitalizados geriátricos en un hospital universitario de 3000 camas en China mostró que la proporción de medicamentos potencialmente inapropiados era del 64,8% (4163/6424) según los criterios® de Beers 2019 y del 64,3% (4131/6424) según los criterios® de Beers 2015. Los inhibidores de la bomba de protones fueron los medicamentos inapropiados más comúnmente recetados.¹⁶²

Impulsores del uso excesivo (139 estudios; Tabla 3)

Un estudio cualitativo exploró los factores que impulsan el uso excesivo de antibióticos en proyectos de Médicos Sin Fronteras ubicados en cuatro países africanos de bajos ingresos. El estudio incluyó a 384 personas que participaron en entrevistas semiestructuradas en profundidad, discusiones de grupos focales y observaciones de campo. Entre los factores determinantes del sistema figuraban los sistemas de atención de la salud deficientes, como los sistemas de atención primaria y secundaria de la salud subdesarrollados y con poco personal. Los impulsores a nivel individual incluyeron fuertes demandas de antibióticos por parte de los pacientes que influyeron en las decisiones de prescripción, y altas proporciones de automedicación.³⁸³

Los investigadores de un estudio cualitativo para identificar los factores que impulsan el uso potencialmente inadecuado de medicamentos entrevistaron a 417 pacientes geriátricos en 22 establecimientos públicos de atención primaria en Brasil, un país de ingresos medianos altos. Entre los factores importantes relacionados con el paciente se encuentran los tiempos de consulta cortos (< 10 minutos) y la polifarmacia. Los factores relacionados con los médicos incluyeron el número de pacientes atendidos y el número de recetas por médico.⁴³

Consecuencias del uso excesivo (31 estudios; Tabla 3)

En un estudio transversal se examinaron los costos y la idoneidad del uso profiláctico de antibióticos preoperatorios en 1000 pacientes consecutivos de seis hospitales universitarios de la República Islámica del Irán, un país de ingresos medianos altos. Se prescribieron antibióticos en 85 de los 87 (97,7%) procedimientos en los que no estaba indicado el uso de antibióticos. El costo promedio de la prescripción de antibióticos por procedimiento quirúrgico fue de US$ 100 y el costo total estimado de la prescripción inadecuada de cefazolina sola (el antibiótico más frecuentemente prescrito) fue de US$ 4623; el PIB per cápita es de US$ 4802.¹⁶⁰

Se realizó un análisis transversal del impacto económico de los inhibidores innecesarios de la bomba de protones en el Líbano, un país de ingresos medianos altos. La proporción de uso excesivo fue de 71,4% (714/1000 individuos), con un desperdicio anual estimado de US$ 25 millones.¹⁷⁰

Soluciones para el problema del uso excesivo (42 estudios; Tabla 3)

Un estudio de antes y después evaluó el efecto de una intervención (entrenamiento y oxímetros de pulso) sobre el uso adecuado del oxígeno en 1765 pacientes de un hospital universitario de Ruanda, un país de bajos ingresos. El uso de oxígeno en el servicio de urgencias disminuyó de una mediana de 32,0 (IQR: 28,0-35,0) tanques por día a 16,0 (IQR: 12,5-21,0) tanques por día en la semana 12. La proporción de uso adecuado de oxigenoterapia aumentó del 18,7% (34/182) al inicio del estudio al 42,0% (42/100) a las 12 semanas.³²⁹

Un ECA multicéntrico sobre el efecto de las pruebas de PCR en el punto de atención sobre el uso inadecuado de antibióticos para infecciones respiratorias agudas no graves entre 2037 pacientes en 10 centros de atención primaria de salud vietnamitas mostró que el número de pacientes que usaron antibióticos en 14 días fue de 581 (64,4%) de 902 pacientes en el grupo de PCR frente a 738 (77,9%) de 947 pacientes en el grupo de control (OR: 0.49; IC 95%: 0,40-0,61).¹¹⁵

IC: intervalo de confianza; PCR: proteína C reactiva; PIB: producto interno bruto; RIC: rango intercuartílico; OR: odds ratio; ECA: ensayo controlado aleatorizado; US$: dólares EE.UU.; OMS: Organización Mundial de la Salud.

Nota: Los resultados presentados en el recuadro se basan en estudios clave que hemos seleccionado para representar a diferentes países (es decir, grupo de ingresos o región de la OMS) y tema o enfoque principal (por ejemplo, solución o estimación). Sin embargo, estos estudios se llevaron a cabo en entornos locales y podrían no ser representativos del contexto más amplio de los países de ingresos bajos y medianos. Por lo tanto, la generalización de estos resultados al contexto de los países de ingresos bajos y medianos es limitada y debe hacerse con extrema precaución.

Porcentaje promedio de uso excesivo de medicamentos en países de ingresos bajos y medianos

Nota: Los datos se obtuvieron de estudios que informaron sobre el alcance del uso excesivo de medicamentos.

Las cinco clases principales de medicamentos que se examinaron con mayor frecuencia y se informaron en los 307 estudios fueron: (i) antimicrobianos (110 estudios; 35,8%); (ii) ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos (89 estudios; 30,0%); (iii) fármacos antihipertensivos (74 estudios; 24,1%); iv) analgésicos y esteroides (67 estudios; 21,8%); y (v) inhibidores de la bomba de protones y antiácidos (48 estudios; 15,6%; Cuadro 2).

Los tres métodos más comunes para evaluar el uso excesivo de medicamentos fueron: comparar las prácticas de prescripción existentes con lo que se consideraría apropiado según las normas o directrices profesionales locales (114 estudios; 37,1%); el uso de los criterios® de Beers para identificar medicamentos potencialmente inapropiados (80 estudios; 26,1%); y el uso de STOPP (32 estudios; 10,4%; Cuadro 2).

Antimicrobianos

La estimación del uso excesivo de antibióticos en los 110 estudios oscila entre el 18,4% (40/217 prescripciones) en una evaluación retrospectiva de la inadecuación de los antibióticos prescritos a 735 pacientes en tres clínicas de atención primaria de salud en Malasia³⁰⁹ al 97,0% (194) de las 200 farmacias que dispensan indebidamente antibióticos sin receta en la República Árabe Siria.³⁶ Una encuesta china realizada en 2019 sobre más de 74 648 recetas de antibióticos en 16 centros de salud rurales de atención primaria reveló que solo el 8,8 % (6567) de las recetas eran adecuadas y el 84,1 % (62 780) de las recetas se consideraron innecesarias, según las directrices.⁹⁶ Una revisión sistemática de 2021 de 23 estudios estimó que la proporción de dispensación inadecuada de antibióticos sin receta en los países del África subsahariana era del 69,0% (intervalo de confianza del 95%, IC: 58,0-80,0).⁷³ El RIC de las estimaciones informadas en los 110 estudios fue del 34,3 al 66,5%. En los 14 países de bajos ingresos incluidos, las estimaciones oscilaron entre el 53,9% y el 85,4%; Los rangos fueron de 30,5 a 64,3% y de 34,3 a 60,9% para 28 países de ingresos medianos bajos y 61 países de ingresos medianos altos, respectivamente (Cuadro 2).

Psicofármacos

Las estimaciones del uso excesivo de ansiolíticos y antidepresivos en los 89 estudios oscilan entre el 10,0 % en una encuesta realizada a 1048 adultos chilenos de 65 años o más según los criterios® de Beers²⁶⁹ al 91,0 % en un análisis transversal de 456 adultos mayores en un hospital terciario de la India utilizando los criterios de Beers® y STOPP.³¹¹ El RIC de las estimaciones informadas en los 89 estudios fue del 30,1 al 61,7%. No se realizó ningún estudio para un país de bajos ingresos. En 10 países de ingreso mediano bajo y 77 de ingreso mediano alto, los rangos estimados fueron de 28,6 a 87,3% y de 31,2 a 61,4 %, respectivamente (Cuadro 2).

Analgésicos, inhibidores de la bomba de protones y fármacos antihipertensivos

Un análisis transversal de las historias clínicas de 13 274 pacientes ancianos en cuatro hospitales comunitarios de Tailandia encontró que al 79,0% (10486) de los pacientes se les prescribieron uno o más medicamentos potencialmente inapropiados, utilizando los criterios de las Listas de Medicamentos de Riesgo para los Ancianos Tailandeses, siendo los medicamentos antihipertensivos, los inhibidores de la bomba de protones y los analgésicos los medicamentos potencialmente inapropiados prescritos con mayor frecuencia.²⁷⁴ Otro análisis transversal de los registros médicos de 6337 adultos mayores en China encontró que el 79,4% (5033) prescribió uno o más medicamentos potencialmente inapropiados de acuerdo con los criterios® de Beers o STOPP, con medicamentos antihipertensivos, ansiolíticos y antiinflamatorios no esteroideos entre los medicamentos potencialmente inapropiados más comunes.²⁰¹

Consecuencias

Las consecuencias del uso excesivo de medicamentos se notificaron en 31 estudios (8,4%), incluido solo uno de un país de bajos ingresos.²¹ Las dos consecuencias más comúnmente identificadas del uso excesivo fueron los daños, como las reacciones adversas a los medicamentos, los impactos en la calidad de vida o la mortalidad, y los costos. Por ejemplo, un estudio entre 125 pacientes con insuficiencia cardíaca en el Líbano encontró una correlación moderada entre los medicamentos potencialmente inapropiados y la reducción de la calidad de vida.³⁷⁴ mientras que otro pequeño estudio de 127 adultos mayores en Brasil no encontró ningún impacto de los medicamentos potencialmente inapropiados en la mortalidad, durante un seguimiento de 10 años.¹¹¹ En relación con los costos, en un estudio realizado en la República Islámica del Irán se estimó que en un año se malgastó casi 1 millón de dólares de los Estados Unidos en antibióticos innecesarios, medidos como el uso que no se ajustaba a las directrices locales.²⁹² En 2020, una encuesta realizada en el Líbano reveló un uso excesivo generalizado de inhibidores de la bomba de protones y estimó que, como resultado, el país podría estar desperdiciando 25 millones de dólares al año.¹⁷⁰ Ningún estudio realizado en países de bajos ingresos evaluó los costos del uso excesivo.

Posibles soluciones

Se informaron evaluaciones de posibles soluciones en 42 estudios (11,4%), y 23 estudios informaron sobre estudios de intervención en lugar de estudios observacionales (Cuadro 3). Solo cuatro estudios de soluciones se basaron en países de bajos ingresos²³¹^,²⁴⁹^,³²⁹^,³³⁵ (repositorio de datos).¹⁴

Veintidós estudios de soluciones centradas en antibióticos (Cuadro 3). Por ejemplo, una revisión identificó múltiples intervenciones que redujeron con éxito los antibióticos inapropiados en los países de ingresos bajos y medianos, incluidos los planes de acción nacionales, las campañas educativas, el uso más amplio de iniciativas de retroalimentación de auditoría y los cambios regulatorios o legales para reducir la compra de antibióticos por cuenta propia.¹⁴⁵ Del mismo modo, en un amplio estudio sobre el uso a largo plazo de antibióticos en 55 países de ingresos bajos y medianos, en el que se utilizaron bases de datos de la Organización Mundial de la Salud, se descubrió que contar con políticas y/o estrategias nacionales sobre el uso racional de antibióticos se asociaba con una reducción estimada del 20% en el uso de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior y una reducción estimada del 30% en el uso de antibióticos para las enfermedades diarreicas agudas.¹⁶⁷

Para el uso excesivo de antibióticos, 20 estudios evaluaron las posibles soluciones, incluidas las intervenciones educativas, las iniciativas de desprescripción, las nuevas tecnologías y las intervenciones en las que participaron farmacéuticos (Cuadro 3). En Uganda, un país de bajos ingresos, dos ensayos controlados aleatorios por conglomerados de 127 aldeas y 381 trabajadores de salud comunitarios encontraron reducciones drásticas en el uso excesivo de medicamentos antipalúdicos después de la introducción de pruebas de diagnóstico rápido (reducción absoluta del 48,5%: del 79,3%; 520/656; al 30,8%; 215/699).²⁴⁷^,³⁸⁸ En Argentina, se encontró que una intervención multifacética que incluyó talleres educativos, algoritmos de desprescripción y alertas automáticas por correo electrónico redujo con éxito los medicamentos inapropiados entre 900 adultos mayores (reducción absoluta general del 8,5% en ocho clases de medicamentos potencialmente inapropiados; reducción relativa del 73% para los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y del 31% para las benzodiacepinas).³⁰³ También en Argentina, una intervención conductual vinculada por correo electrónico respaldada por la retroalimentación de las normas sociales redujo las prescripciones inapropiadas y el costo para los adultos mayores con deterioro cognitivo. Los médicos del grupo de intervención realizaron menos prescripciones inapropiadas que los médicos del grupo control, con una media de 93,25 prescripciones (IC 95%: 89,27-97,24) frente a 98,99 (IC 95%: 95,00-102,98).³⁴¹ En Tailandia, un gran estudio de 11 915 pacientes en cuatro hospitales comunitarios encontró que los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones que detectan medicamentos potencialmente inapropiados se asociaron con una disminución de 13,3 puntos porcentuales (del 87,7% al 74,4%) en los medicamentos potencialmente inapropiados.²⁷⁵

Un estudio chino de 2021 descubrió que una intervención de farmacéuticos clínicos redujo a la mitad la tasa de prescripciones inadecuadas de inhibidores de la bomba de protones (de 48,9 a 22,7 prescripciones por cada 100 pacientes-día), sin efectos perjudiciales.³⁷⁸ De manera alentadora, una encuesta realizada en 2018 en Etiopía, un país de bajos ingresos, que evaluó las actitudes hacia la desprescripción, encontró que el 81,6% (258/316) de las personas encuestadas estaban dispuestas a dejar uno o más medicamentos si era posible y si sus médicos lo acordaban.³³⁵

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Discusión

Se encontró evidencia generalizada de altas proporciones de uso excesivo de medicamentos en países de ingresos bajos y medios. Las clases de medicamentos comúnmente utilizados en exceso incluyeron antibióticos, benzodiacepinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones y medicamentos antihipertensivos. Los factores que impulsaron el uso excesivo incluyeron la falta de conocimiento sobre el uso excesivo entre los pacientes o los médicos, los recursos insuficientes para acceder a una atención óptima, la polifarmacia, los factores financieros, incluido el afán de lucro, y las regulaciones débiles o mal aplicadas. Las consecuencias fueron los daños causados por las reacciones adversas a los medicamentos y los altos costos del uso inadecuado de recursos escasos. Si bien solo un pequeño número de estudios evaluaron las posibles soluciones, se identificaron intervenciones factibles y efectivas, incluso para los entornos de ingresos más bajos, para abordar el problema del uso excesivo.

Casi el 90% de los estudios incluidos se publicaron en los últimos 10 años, lo que pone de relieve el creciente interés por comprender y abordar el uso excesivo de medicamentos en los países de ingresos bajos y medios. Se observaron amplias dispersiones en la proporción de uso excesivo de medicamentos; Este hallazgo podría atribuirse a las diferencias en la población, los entornos, los medicamentos y los métodos utilizados entre los estudios incluidos. Solo unos pocos estudios evaluaron las consecuencias, como el despilfarro financiero. El despilfarro de recursos es catastrófico para los sistemas de atención de la salud de los países de ingresos bajos y medianos, que ya están fragmentados y son frágiles.³⁸⁹ Las investigaciones futuras no solo deben estimar el alcance del uso excesivo de medicamentos recetados, sino también estimar el alcance y los factores que impulsan el uso excesivo de medicamentos de venta libre. Además, los estudios deben evaluar las posibles consecuencias físicas, psicológicas y sociales, tanto a nivel individual como del sistema de atención de la salud. La investigación adicional también debe incluir la mejora de los métodos para evaluar los daños y las consecuencias asociados con el uso excesivo de medicamentos.

El hallazgo de que solo una décima parte de los estudios evaluaron posibles soluciones apunta a un vacío en la literatura y a la necesidad de intensificar la investigación que evalúa soluciones innovadoras para reducir el uso excesivo, al tiempo que se mejora el rigor de la ciencia que evalúa el alcance y la naturaleza del problema. Esta revisión encuentra evidencia de países de ingresos bajos y medianos de reducciones significativas en los medicamentos inapropiados, utilizando, por ejemplo, intervenciones multifacéticas o iniciativas de desprescripción, lo que sugiere que tales intervenciones son prácticas y deseables. Sin embargo, los estudios futuros que reproduzcan intervenciones exitosas de países de ingresos altos deben incluir evaluaciones más sólidas de soluciones a nivel individual (por ejemplo, intervenciones educativas, auditoría y retroalimentación, y sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas) y a nivel de sistema (por ejemplo, cambios en el pago y los incentivos y cambios en las regulaciones y políticas).³⁹⁰

También se encontraron pruebas sólidas de niveles muy altos de prescripción excesiva de antibióticos en muchos países de ingresos bajos y medianos. Esta prescripción excesiva se asocia con la resistencia a los antibióticos,³⁹¹ Sin embargo, hay señales esperanzadoras de que esas tasas de prescripción excesiva pueden reducirse con políticas nacionales e iniciativas locales.¹⁴⁵^,¹⁶⁷ La investigación que evalúa las posibles soluciones para la prescripción innecesaria debe centrarse en la dispensación de antibióticos sin receta en las farmacias y en las prescripciones de antibióticos por parte de proveedores privados de atención médica. Esta investigación podría incluir intervenciones multicomponentes que combinen programas educativos para mejorar la conciencia pública; la participación de los farmacéuticos en la educación de los pacientes y la elaboración de directrices para el consumidor; auditoría y retroalimentación; y regulaciones y políticas más incisivas para reducir el uso inadecuado de antibióticos en los países de ingresos bajos y medianos.³⁹²

Nuestro hallazgo de que solo el 7% de los estudios procedían de países de bajos ingresos sugiere que, o bien el problema del uso excesivo puede no ser tan acuciante en lugares donde la infrautilización es una clara prioridad para las partes interesadas, o bien que el problema del uso excesivo está poco estudiado.

Nuestra revisión tiene limitaciones. Para lograr la amplitud requerida de una revisión exploratoria, necesariamente se han incluido estudios que utilizan una variedad de definiciones y métodos, desde la evaluación de la adherencia a las pautas para el uso apropiado, hasta las evaluaciones de medicamentos potencialmente inapropiados utilizando los criterios® de Beers, STOPP y otros criterios. Si bien se aceptaron ampliamente las definiciones utilizadas por los autores de los estudios, si el equipo de revisión no pudo encontrar evidencia en el estudio de un método explícito para medir el uso excesivo, se excluyó el estudio. En general, las definiciones de uso inadecuado equivalen al uso cuando un medicamento no está clínicamente indicado, o al uso excesivo de un medicamento que puede traer más daño que beneficio, pero en algunos estudios, el uso del término inapropiado también incluyó detalles más finos relacionados con la dosis, la frecuencia o la duración del uso. Otra limitación surge de nuestra categorización subjetiva de los impulsores a nivel de sistema frente a los de nivel individual, donde puede haber una clara superposición entre estos controladores. Otra limitación menor surge de la aplicación de la lista de niveles de ingresos del Banco Mundial de 2021 a estudios realizados en muchos años anteriores, sin embargo, el nivel de ingresos no ha cambiado para la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos.¹³

Los resultados de esta revisión sugieren que ha llegado el momento de crear una comunidad mundial de investigadores, médicos, responsables políticos y ciudadanos que compartan, desarrollen y mejoren la ciencia del uso excesivo en los países de ingresos bajos y medios. La comunidad mundial debe centrarse en la ampliación de soluciones eficaces para reducir los daños y ahorrar recursos desperdiciados. Las iniciativas para abordar el uso excesivo de medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son actualmente limitadas y de especial interés, como la Alianza Mundial contra la Resistencia a los Antimicrobianos.³⁹³^–³⁹⁵ Las conclusiones generales de esta revisión confirman la necesidad de que los debates mundiales den prioridad a las agendas de investigación y acción. Las iniciativas mundiales que han surgido en gran medida en los países de ingresos altos para hacer frente al uso excesivo, como la atención adecuada, la prevención del sobrediagnóstico y la elección inteligente, solo se fortalecerán mediante el desarrollo de vínculos con colegas de países de ingresos bajos y medianos y el aprendizaje de ellos.

Incidencia global de partos por cesárea por solicitud materna: una revisión sistemática y metarregresión

T Begum, KM Saif-Ur-Rahman, F Yaqoot, J Stekelenburg, S Anuradha, T Biswas, SA Doi, AA Mamón

Introducción

El parto por cesárea (CD) puede salvar la vida tanto de la madre como del recién nacido cuando el parto se complica. ¹ Las mujeres con afecciones clínicas críticas, como placenta previa importante, posición transversal y desproporción cefalopélvica grave, necesitarán un parto por cesárea para reducir la mortalidad y morbilidad materna y neonatal. ² Como la cirugía abdominal mayor, la EC tiene algunos riesgos para la salud, ^3 , 4 y se informa que está asociada con un riesgo tres veces mayor de muerte materna, en comparación con el parto vaginal, debido a posibles complicaciones. ^5 , 6 Además, un niño sano nacido por EC conlleva un mayor riesgo de enfermedades crónicas como asma, obesidad, diabetes y trastornos autoinmunes, ya que carecen de la inmunidad natural adquirida en el canal del parto materno. ^6 – 8 Además de este impacto en la salud, el mayor costo económico de los CD no necesarios exige que la tasa se mantenga en un rango óptimo. ⁹ La recomendación es mantener la tasa de EC por todas las causas por debajo del 20% a nivel poblacional. ^10 , 11

A nivel mundial, la tasa de CD se ha duplicado en los últimos 15 años hasta el 21% y aumenta anualmente un 4%. ¹² De los 29,7 millones de CD realizadas en todo el mundo, en 2008 se realizaron alrededor de 6,2 millones de CD no requeridas. ⁹ Según medios profesionales y de prensa, la CD a petición materna (CDMR) contribuye significativamente al aumento sin precedentes de CD no requeridas. ^13 , 14 En algunos países europeos, la CDMR constituye entre el 7% y el 22% de las EC y está relacionada con el miedo al parto. ¹⁵ Citando datos autoinformados por los obstetras, un estudio de Australia ha informado que la tasa de CDMR es del 17,3%. ¹⁶ La confiabilidad de estos datos es preocupante debido a la variación metodológica en la definición de CDMR, ¹⁷ sin embargo, y en algunos casos se utilizaron indicaciones indirectas cuando no se mencionaba explícitamente en los registros médicos. ^13 , 14 Los hallazgos de una revisión sistemática reciente sobre la preferencia materna en cuanto al modo de parto plantean un debate adicional donde, a nivel mundial, solo el 15,6% de las mujeres informaron que la CDMR era su primera opción. ^{18 Sin} embargo, para descartar la afirmación ampliamente criticada sobre CDMR, se requiere una estimación real de la tasa de CDMR en lugar de informar la preferencia subjetiva, que aún no se ha estudiado sistemáticamente. ^13 , 17 Para llenar este vacío de conocimiento, realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre incidencias globales de CDMR utilizando una definición válida y confiable. ^13 , 19 Se utilizó metarregresión para explorar la variación en la proporción de CDMR por diferentes subgrupos y para identificar predictores significativos de CDMR. Conocer esta carga y su variación será útil para la asignación de recursos y la planificación eficaz de la reducción de las tasas del CDMR.

La serie global de Lancet sobre tasas de CD informó que 106 de 169 países en el mundo tenían tasas de CD por encima del nivel umbral. ¹² Nuestra revisión de los subgrupos de EC ha identificado que rara vez se informan datos sobre CDMR: sólo 14 países en todo el mundo informaron proporciones de CDMR. Por lo tanto, se necesita más evidencia para afirmar que la solicitud materna es un factor importante en el aumento de la tasa de EC. Nuestra revisión identificó una proporción más alta de CDMR después de 2010, en comparación con antes de 2010. Sin embargo, cuando utilizamos términos de interacción entre región económica y año de estudio, la proporción de CDMR siempre fue menor después de 2010 en todas las categorías económicas. Esta variación puede explicarse a partir del valor de ajuste del modelo. En nuestro modelo univariable, la propia región económica explica alrededor del 81% de la estimación total absoluta del CDMR. Al utilizar el término de interacción del año de estudio y la región económica, solo se agregó el 3% de la variación en la estimación CDMR absoluta ( R ² = 84%). Esto implica que el tiempo tiene menos influencia en CDMR que el estado económico del país. Dentro de las subcategorías económicas, los países UMI revelaron proporciones CDMR más altas que los países HI. Con respecto a esto, estudios anteriores informaron que la decisión materna sobre la EC también se ha visto influenciada por la elección del médico y la capacidad del sistema de salud. ³⁸ Esto podría significar que en los países HI, generalmente con sistemas de salud más sólidos, en ausencia de una indicación válida, la preferencia de una mujer por la EC generalmente no conduce a la EC. Por el contrario, en ausencia de un marco regulatorio adecuado, la autonomía del paciente en la toma de decisiones a veces parece ser mal utilizada en los países UMI. ³⁸ Nuestra revisión de una serie de artículos de China respalda esta afirmación. ³⁸ Partiendo de altas proporciones de CDMR con la política de hijo único vigente, China podría superar su “tendencia secular de CD” a través de varias intervenciones. Estos incluyen: educación sanitaria, consentimiento informado obligatorio por escrito, parto sin dolor, presencia de una persona de apoyo durante el parto y capacitación específica para parteras y obstetras. ⁶⁵ La influencia de los proveedores de atención médica en la toma de decisiones se redujo exitosamente a través de una ‘política de transparencia de precios’ con informes obligatorios de los gastos de parto para todos los tipos de partos en centros. ³⁸

Se encontraron menos estudios que informen datos a nivel de población. ^{25 , 26 , 41} El desafío de informar la CDMR utilizando datos a nivel de población se observó debido a la falta de un código ICD específico para la CDMR en las estadísticas vitales nacionales. ⁶¹ En ausencia de un código específico, los datos CDMR extraídos de los registros médicos siguieron el método de exclusión al excluir los CD realizados por indicaciones clínicas. ⁴⁰ Los datos recopilados mediante este método tienen más posibilidades de sesgo cuando se omiten las solicitudes maternas; en cambio, las condiciones clínicas relativas se recodifican como indicación de EC. ³¹ El ejemplo opuesto también persiste en el contexto de una alta tasa de EC: los médicos, cuando se ven obligados a justificar las indicaciones de EC, tienden a considerar las indicaciones de EC como una solicitud materna. ⁵⁷ Ambas formas de clasificación errónea proporcionan estimaciones CDMR incorrectas. ⁵⁷

La evidencia sobre el riesgo versus el beneficio de la CDMR tampoco es exhaustiva, lo que dificulta una mejor participación materna en el proceso de toma de decisiones. ⁶⁶ En un intento por generar evidencia sólida, la reciente revisión sistemática Cochrane no pudo producir un solo ensayo sobre CDMR versus parto vaginal planificado. ⁶⁷ Sin embargo, datos esporádicos informaron un mayor riesgo para la salud materna y neonatal debido a la CDMR en comparación con otros modos de nacimiento. ⁶⁵ Como resultado de la falta de la hormona oxitocina, que se libera durante el dolor del parto y tiene efectos protectores, las mujeres con CDMR tienden a sufrir una peor salud mental. ⁶⁸ La CDMR también aumenta la probabilidad de que un bebé nazca prematuro o temprano (antes de las 39 semanas de gestación) y, por lo tanto, aumenta el riesgo de complicaciones neonatales. ^69 – 71

Para superar la brecha actual en la investigación, las investigaciones futuras deberían centrarse en la presentación apropiada de informes sobre CDMR utilizando una definición consistente y una investigación diseñada prospectivamente. ^72 , 73 Una reducción estable de la tasa CDMR debe estar respaldada por mejores indicadores de salud materna y neonatal. Además, las mujeres que opten por la EC por su cuenta deben ser entrevistadas para conocer el nivel de participación de los médicos en el proceso de toma de decisiones. ^{46 , 47 , 74} Aún más importante, sin embargo, es que se debe explorar la preferencia de la mujer por el modo de parto durante las primeras semanas del embarazo para identificar el posible grupo de riesgo de mujeres que pueden necesitar más asesoramiento y apoyo en torno al parto. ⁴³

Conclusión

El parto por cesárea a petición de la madre parece comúnmente discutido, pero se informa con menos frecuencia, como lo destaca nuestra revisión sistemática. Desafortunadamente, la mayor parte de la evidencia actual se deriva de fuentes que utilizan una definición poco confiable de CDMR que dificulta diferenciar la contribución real de la solicitud materna sobre cesáreas sin indicación médica. Esto, a su vez, tendrá implicaciones para la adecuada planificación y difusión de intervenciones para reducir la incidencia de CDMR. Por lo tanto, la notificación adecuada de la CDMR debería ser una prioridad clave en las políticas y prácticas de salud materna. Además, se requiere una mayor participación y apoyo de las madres para reducir la incidencia de la CDMR y las cargas financieras y de salud relacionadas.

Porque aumenta la incidencia de las cesáreas en la Argentina:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Los últimos datos disponibles (2010-2018) de 154 países que cubren el 94,5% de los nacidos vivos en el mundo muestran que el 21,1% de las mujeres dieron a luz por cesárea en todo el mundo, promedios que oscilan entre el 5% en África subsahariana y el 42,8% en América Latina y el Caribe.

Un estudio realizado en Buenos Aires y publicado en la revista científica BMC Pregnancy and Childbirth (Bio Med Central) demuestra que la mayoría de las mujeres prefiere terminar su embarazo en un parto normal (vaginal). Las cifras son contundentes: apenas el 7 por ciento de 400 embarazadas sanas que se atendieron en hospitales públicos y privados de Buenos Aires y que fueron encuestadas durante el embarazo prefirió la cesárea al parto normal. El 37% de las encuestadas terminó con una cesárea (al 34% de las atendidas en hospitales públicos y al 40% de las que fueron madres en instituciones privadas). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas no debería superar el 15% de los nacimientos.

Se esta frente a un problema de salud pública mundial, ya que la indicación de cesárea supera el umbral de efectividad, que está entre 12 y 15%, pero crece todos los años, en el sector público y privado, y en provincias donde la atención del parto institucionalizado supera el 99% por lo tanto tenemos un problema desde los controles del embarazo, la atención del nacimiento y de la perinatología. Las cesáreas se indican por causas maternas y fetales fundamentalmente.

Por ello deberíamos analizar desde un conocimiento de países con altos y bajos niveles de desarrollo, regiones, sistemas de salud, y variabilidad en las distintas poblaciones, y dentro de nuestro país además tomar algunas regiones emblemáticas.

La mortalidad infantil experimenta un descenso mayor que el esperado, con una convergencia impulsada por políticas activas de algunos estados provinciales. Desde el indicador de mortalidad materna, no podemos afirmarlo, porque tiene un comportamiento alternante, y está muy influenciado por la calidad en las prestaciones, la caída de los nacimientos al 60% en los últimos cinco años, lleva a que muchas maternidades tengan menos de mil nacimientos por año, que podríamos tomarlo como el dintel más bajo para desplegar una oferta completa con terapia neonatal, rescatando el concepto imperioso, más que nunca de la regionalización. Estas opiniones, basadas en la experiencia, en el debate con obstetras y neonatólogos de jerarquía merece un debate con información datos y sin culpabilizar. Observando cuales son los problemas, ver que soluciones se pueden implementar y elaborar un plan estratégico.

Para escribir este trabajo he realizado varias consultas regionales y de especialistas durante un mes, la cual vamos a enriquecer con una metodología Delphi, para poder potenciar este trabajo inicial.

Para ordenar los pensamientos he decido enfocar el problema a los comportamientos de los actores institucionales:

Macrogestión:

Definir que maternidades tienen el número necesario y los equipos para poder funcionar adecuadamente.

No definir métricas de calidad en la atención del parto,

No cubrir vacantes.

No disponer de un mecanismo de incentivos y motivación.

Revisar el convenio con anestesiología.

Equipo obstétrico.

Medico obstetra: en su función de utilidad, es más beneficioso una cesárea, que le insume menos tiempo, la puede programar en horarios que le conviene, por sus otras actividades, y no llevarle entre ocho y doce horas un trabajo de parto, o lidiar con una familia que le exige que la madre y el niño no sufran. Esto inclina fuertemente la balanza hacia la cesárea. Lo mismo que la medicina defensiva. Es menos culposo un sufrimiento fetal con una cesárea, que con un trabajo de parto. La realización de una incisión de PFannestiell, que antes era una intervención estética, hoy es común y no se discute.

Los médicos de guardia de los centros obstétricos por más que tengan obstétricas que les conducen el trabajo de parto, llegada la tarde o el pase de guardia puede ser que tengan un incentivo a dejar más “prolija la sala”. Todo esto que menciono lo hago desde el análisis de los supuestos.

Los neonatólogos que se gradúan en un número menor a los que se necesitan, por la noche pueden quedar solos, y si tienen neonatos graves, inestables en la sala, prefieren no ausentarse a una recepción, entonces tambien pueden proponer la realización de una cesárea. Además, si el parto es de gemelares con una razón más que justificada.

La obstétrica que no se le reconoce el trabajo fundamental que realiza para impulsar el parto normal, entonces sus intervenciones son en una guardia donde viene todo más que definido, son pocas las probabilidades que pueda torcer la decisión de tantas opiniones alineadas.

Los anestesistas, que salvo unas pocas obras sociales y en algunos lugares no se les reconoce la peridural de conducción, por ello, salvo que exista la percepción de un adicional, como ocurre con la personalización no se tiene que molestar y tampoco se los induce dentro de sus módulos de urgencia que tienen pactado con el hospital.

Índice de cesáreas no es más un indicador de calidad: porque ha sido pisoteado por la decidía, y por la falta de interés para corregir o poner en evidencia una situación. Ya el índice y la indicación de las cesáreas no es más un parámetro de calidad como era antes en las maternidades.

El último factor que señalaría es la forma de organización de los equipos, si los nacimientos son internados por médicos externos a la institución que no siguen las normas más que las de su conveniencia, y como son clientes, es muy difícil imponerles la modalidad de las vías clínicas aprobadas en la institución.

Paciente, familia y comunidad:

En general podemos decir que hay menos tolerancia a tener dolor o un sufrimiento por el Disconfort que provocan las contracciones, que no fueron suficientemente preparadas y que una proporción importante de las mujeres embarazadas llegan al segundo parto, con una cesárea de dudosa indicación. Las parejas y los familiares también presionan en general para que se le efectúe una operación en lugar de un parto normal, es muy difícil en esas circunstancias explicar que la intervención quirúrgica tiene más riesgos que un parto. En la actualidad la elección de una cirugía para el nacimiento es un factor que incide en el aumento.

La empresa prestadora:

Que no tiene tampoco incentivos para impulsar partos e inclusive el riesgo solidario institucional con las decisiones que toman los médicos en su institución sean propios o externos, no impulsa demasiado para que se hagan partos. Las cesáreas hechas por la mañana casi tienen el mismo tiempo de internación que el parto normal.

Puede facturar más una cesárea que un parto. Esto tampoco impulsa la realización de partos.

No tiene injerencia con médicos externos que tienen sus propios incentivos y sistemáticas de cumplir con la realización de partos humanizados. Para la empresa son clientes que deben realizar prestaciones.

Financiador:

Las obras sociales y las prepagas Debieran generarse un incentivo por pagar por realizar partos normales. Como así también el seguimiento y el parto personalizado, como así también la psicoprofilaxis del parto. Que es un vector fundamental junto con el conocimiento del equipo que atenderá su nacimiento. Los bajos honorarios por el parto son un desincentivo.

Conclusión:

Todos estos factores enunciados, en la medida que interfieran en la indicación de un trabajo de parto normal deben ser corregidos inmediatamente. Se debe actuar desde la gestión política, las formas de pago, los equipos de obstetricia, las madres, la familia, la comunidad, las formas de pago, la comunicación y la difusión pública.

Estatinas, riesgo y atención personalizada

BMJ 2024; 384 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076774 (Publicado el 18 de marzo de 2024)Citar esto como: BMJ 2024; 384:e076774

Mensajes clave

La estimación del riesgo es fundamental para las estrategias de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no se está utilizando de forma óptima
Las guías clínicas establecen umbrales de riesgo para iniciar el tratamiento con estatinas en función del beneficio para la población
A nivel individual, la estimación del riesgo debe utilizarse como base para comunicar el beneficio en la toma de decisiones compartida
La aplicación rígida de los umbrales de riesgo a cada paciente es la antítesis de la atención personalizada

Sam Finnikin y sus colegas argumentan que las directrices deberían centrarse menos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional y más en conversaciones compartidas de toma de decisiones basadas en el riesgo individualizado y las preferencias de los pacientes

Las estatinas son los medicamentos más recetados en Inglaterra, con más de 82 millones de recetas emitidas en los 12 meses hasta julio de 2023. 1 Sin embargo, la actualización de 2023 de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido sugirió que ahora podrían administrarse a millones de personas más con puntuaciones de riesgo más bajas. 2 Las recomendaciones plantearon preocupaciones sobre el beneficio reducido para los pacientes de menor riesgo y la carga de trabajo adicional para los médicos generales, que ya dedican una cantidad considerable de su tiempo a gestionar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). 3 Se necesita un cambio de énfasis para lograr el objetivo general de ayudar a las personas a tomar decisiones de atención médica basadas en una comunicación efectiva de riesgos, atención holística y decisiones compartidas.

La estimación del riesgo cardiovascular es fundamental para la pauta de prescripción

Se ha demostrado sistemáticamente que las estatinas reducen el riesgo de ECV4, y un mayor uso de estatinas a nivel poblacional podría ser una forma rentable y clínicamente eficaz de reducir la carga de la enfermedad. Sin embargo, los beneficios de las estatinas para las personas sanas son relativamente pequeños y, a nivel individual, para muchas personas, es posible que los beneficios no superen los daños potenciales. 5 Para equilibrar el uso insuficiente y excesivo, las guías internacionales han recomendado, durante muchos años, el uso del riesgo cardiovascular estimado para guiar las recomendaciones de tratamiento. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el NICE utilizan un umbral de riesgo a 10 años del 10%,2 6 mientras que la Organización Mundial de la Salud utiliza el 20%7 y la Sociedad Europea de Cardiología utiliza categorías de riesgo combinadas con los niveles de lípidos. 8

Los factores de riesgo de ECV, como la edad, el sexo, la presión arterial y las concentraciones de lípidos, están bien establecidos y pueden utilizarse para estimar el riesgo con relativa rapidez en la mayoría de las personas sin enfermedad existente. A nivel poblacional, los modelos muestran beneficios que pueden utilizarse para facilitar las evaluaciones económicas del tratamiento en diferentes umbrales de riesgo. Si el umbral se establece demasiado alto, perdemos la oportunidad de prevenir numerosos eventos cardiovasculares; Si es demasiado bajo, los costos del tratamiento pueden superar los beneficios. En el recuadro 1 se resume cómo han cambiado los umbrales de tratamiento de NICE a lo largo del tiempo en respuesta a los cambios en la evidencia clínica y económica. Si bien estos umbrales de tratamiento a veces se justifican con argumentos económicos de salud, pueden estar en desacuerdo con las preferencias y valores de los pacientes individuales.

Recuadro 1

Recomendaciones de las guías recientes de NICE sobre el tratamiento hipolipemiante

CG69 (2008)9

1.4.3: El tratamiento con estatinas se recomienda como parte de la estrategia de tratamiento para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) en adultos que tienen un ≥20% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV9

CG181 (2014)10

54: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a las personas que tienen un ≥10% de riesgo a 10 años de desarrollar ECV. Estimar el nivel de riesgo utilizando la herramienta de evaluación QRISK2

Borrador de actualización CG181 (enero de 2023)11

1.3.17: Ofrecer atorvastatina 20 o 40 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tengan una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
1.3.18: Considerar la atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV en personas con una puntuación QRISK3 a 10 años <10% cuando existe preferencia por el paciente por tomar una estatina o preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado

NG238 (diciembre de 2023)2

1.6.7: Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de ECV a personas que tienen una puntuación QRISK3 a 10 años ≥10%
1.6.8: No descartar el tratamiento con atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV solo porque la puntuación QRISK3 a 10 años de la persona sea <10% si tiene una preferencia informada por tomar una estatina o existe la preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado

Uso de la estimación de riesgos en la toma de decisiones compartida

Creemos que la decisión clave informada sobre el riesgo es la que toma el paciente: si debe tomar o no una estatina. Cuando las personas se enfrentan a decisiones sobre su salud, es responsabilidad del médico proporcionar información y orientación equilibradas a través de la toma de decisiones compartida. 12 El médico debe presentar las opciones (incluyendo no hacer nada), explicar los posibles daños y beneficios de las opciones, y luego animar a los pacientes a utilizar sus preferencias y valores para llegar a una decisión. El beneficio que alguien podría esperar de las estatinas es proporcional a su riesgo inicial. Las estatinas para la prevención primaria proporcionan una reducción del riesgo relativo del 25-30 %,6 por lo que, por ejemplo, una persona con un riesgo a 10 años del 10 % vería reducido su riesgo absoluto en aproximadamente un 3 %. Sin embargo, los daños potenciales (p. ej., efectos secundarios, inconvenientes, etiquetado, costo) son independientes del riesgo cardiovascular de una persona, aunque algunos resultados adversos están relacionados con las características o comorbilidades individuales del paciente.

El problema con el uso de umbrales de riesgo cardiovascular para decidir sobre el tratamiento es que estos umbrales de riesgo pueden no coincidir con las preferencias de todos los pacientes,13 y la preferencia informada del paciente debe tener prioridad sobre las guías clínicas. Por ejemplo, una revisión sistemática de 2017 informó que un tercio de los pacientes no consideraría la medicación preventiva que ofreciera una reducción absoluta del riesgo a 5 años del 5%¹³Mucho más que el beneficio del 3% que una estatina obtendría de una estatina una persona con un riesgo del 10% durante 10 años. En una encuesta de 2021, el riesgo cardiovascular tenía que ser del 20% antes de que el 75% de los encuestados informaran que querrían tomar estatinas, y las preferencias variaron considerablemente. 14

Las guías NICE, al igual que muchas otras guías, no parecen tener en cuenta la literatura sobre las preferencias de los pacientes con respecto a las estatinas a la hora de decidir los umbrales de riesgo cardiovascular para el tratamiento. Sin embargo, el NICE hace hincapié en la necesidad de una toma de decisiones compartida tanto dentro de las directrices de reducción de lípidos como en una guía separada sobre la toma de decisiones compartida. 15 Si los redactores de las guías realmente creyeran en la toma de decisiones compartida, harían que los datos sobre riesgos y beneficios fueran más prominentes y utilizarían umbrales para promover la discusión oportuna de las opciones o para dejar en claro cuándo no ofrecer un tratamiento (porque la evidencia sugiere que no hay beneficio, o el tratamiento tendría un costo prohibitivo).

Dado que los pacientes difieren en el nivel de riesgo al que querrían tomar una estatina, debemos considerar cómo ayudarlos a comprender y usar el riesgo en sus deliberaciones. Aunque es una simplificación, los pacientes generalmente tomarán una estatina si creen que los beneficios potenciales superan los daños potenciales. Los daños a menudo se combinan con los riesgos de efectos adversos y, aunque estos son una preocupación para muchos pacientes cuando consideran tomar estatinas,16 los daños potenciales de los medicamentos son más amplios que esto y varían entre los pacientes. Los efectos nocivos de tomar un medicamento pueden incluir un sentido alterado de sí mismo y bienestar, costos de recetas, carga de monitoreo y revisión, y la molestia de tener que tomar un medicamento todos los días. 16 17 Las estatinas son a menudo el primer medicamento a largo plazo que una persona comienza a tomar, convirtiéndola en un «paciente» de por vida. Las personas tienen diferentes puntos de vista sobre los daños de los medicamentos y, por lo tanto, el punto en el que los beneficios superan a los daños es variable y puede no ser alcanzable dado el beneficio que muchos medicamentos pueden ofrecer razonablemente. 18 Además, las estatinas, quizás más que la mayoría de los medicamentos, han recibido una considerable atención de los medios de comunicación, lo que también puede influir en las percepciones de los pacientes. 16

La interpretación que hacen las personas de los valores del beneficio y de la inconveniencia o el impacto de los daños debe informar su toma de decisiones. Sin embargo, a las personas les resulta difícil contextualizar sus riesgos y beneficios individuales 19 y, por lo tanto, se requiere la habilidad del médico para ayudar a los pacientes a sopesar la información relevante, expresar sus preferencias y luego tomar una decisión. Este apoyo plantea el mayor desafío. La prescripción de una estatina basada únicamente en los umbrales de riesgo, sin incorporar las preferencias y valores del paciente, requiere poco conocimiento, habilidad o tiempo. Para proporcionar una atención personalizada de mayor calidad, los médicos deben tener las habilidades, las herramientas, la confianza y la libertad para operar sin protocolos directivos. Esto es particularmente difícil cuando los recursos son limitados.

Centrarse en los umbrales de riesgo puede restringir la toma de decisiones compartida

Aunque un enfoque basado en el riesgo es mejor que centrarse en los umbrales de marcadores sustitutos (niveles de lípidos), establecer umbrales de riesgo cardiovascular fijos para iniciar el inicio de las estatinas, incluso con advertencias sobre las preferencias personales, crea una heurística que puede restringir la toma de decisiones compartida: «si el riesgo de ECV es >10%, inicie una estatina; si es más bajo, entonces no lo hagas». Todos somos «cognitivamente avaros», por lo que los médicos y los pacientes usarán atajos de toma de decisiones (heurística) cuando estén disponibles. Esto podría agravarse si las agencias externas evalúan o incentivan las decisiones de prescripción basadas en umbrales de riesgo de ECV en lugar de en las preferencias de los pacientes. 20 La nueva recomendación de NICE que incluye el término «no descartar» (recuadro 1) podría ser un intento de contrarrestar esta heurística, pero no está claro que sea suficiente para lograr este objetivo.

La comunicación individual de los riesgos mejoraría la atención y la credibilidad

La recomendación NICE de 2023 propone que, en lugar de descartar la opción de una estatina en función del umbral de riesgo, los médicos utilicen su juicio clínico para aumentar las estimaciones de riesgo para las personas y que se tenga en cuenta la preferencia de una persona en cuanto a los niveles de riesgo a los que le gustaría tomar una estatina. El hecho de que estos dos elementos de la toma de decisiones clínicas deban indicarse explícitamente revela una dependencia excesiva de las recomendaciones rígidas de las guías clínicas. Si un paciente con un riesgo a 10 años del <10% comprende los posibles daños y beneficios de tomar una estatina y le gustaría comenzar a tomar el medicamento, el médico debe proporcionarle una receta de estatinas. No es necesario que las directrices establezcan explícitamente que los médicos deben tener en cuenta las circunstancias y los valores particulares de un individuo. Las pautas son un punto de partida para una práctica médica sostenible, no reglas estrictas que cumplir. Si bien los redactores de las guías pueden ayudar a anular la heurística de los umbrales de tratamiento mediante el uso considerado del lenguaje y los umbrales flexibles para ofrecer tratamientos, requerimos un cambio cultural y un énfasis renovado en las habilidades compartidas de toma de decisiones para evitar la adherencia rígida a las pautas. La aplicación cuidadosa y hábil de las recomendaciones al paciente individual es la base de la práctica basada en la evidencia. 21

En lugar de centrarse en el momento en que se ofrecen las estatinas, sería preferible centrarse en cómo se presenta la oferta. Es esencial una conversación cuidadosa, capacitada y compartida sobre la toma de decisiones que ayude a las personas a comprender su puntuación de riesgo de ECV y a considerar todos sus factores de riesgo y sus opciones farmacéuticas y no farmacéuticas. Esto permite a los pacientes tomar la decisión correcta para ellos, en lugar de dejarse guiar por umbrales de riesgo a nivel poblacional. Para respaldar esto, las puntuaciones de riesgo se pueden usar como umbrales de discusión en lugar de umbrales de tratamiento, como en las pautas canadiensesde lípidos que uno de nosotros (JM) ayudó a desarrollar. 22

Sabemos que la adherencia a las estatinas puede ser un problema (los niveles de adherencia son del 18 al 79%). 23 La incertidumbre en torno a la necesidad, la utilidad y los beneficios del tratamiento, así como la confusión y los constantes cambios en los objetivos del tratamiento, contribuyen a una mala adherencia. 24 Si una estatina no proporciona a las personas el beneficio que desean, es poco probable que tomen el medicamento, independientemente de las recomendaciones de las pautas o de su médico. Tal vez si nos aseguráramos de recetar estatinas solo a los pacientes que realmente han elegido tomarlas y respetando el derecho de otros pacientes a aceptar sus riesgos y rechazar las estatinas, se reduciría la falta de adherencia intencional a las recetas.

Conversaciones sobre la reducción de riesgos

Las consultas de buena calidad sobre riesgo cardiovascular requieren un clínico capacitado con tiempo suficiente. Hay que tener en cuenta el «tiempo necesario para tratar». 25 Es preciso tener en cuenta la frecuencia de tal oferta y una estrategia de segmentación adecuada. El actual programa de cribado del NHS pretende que a las personas de 40 años o más se les ofrezca una evaluación del riesgo de ECV cada cinco años, pero la evaluación de este enfoque ha demostrado que alrededor de tres cuartas partes de las personas que acuden tienen un riesgo cardiovascular bajo (<10% en 10 años)26 y algunos grupos de mayor riesgo pueden estar infrarrepresentados. 27

La edad y el sexo son los factores que más contribuyen al riesgo cardiovascular, por lo que la población puede estratificarse inicialmente sin datos completos sobre el riesgo en aquellos que pueden estar en una etapa en la que considerarían una intervención médica para reducir su riesgo cardiovascular y aquellos que recibirían el mejor apoyo para reducir su riesgo a través de la mejora del estilo de vida. El compromiso con la salud pública, un mejor acceso a la información de salud personal sobre el riesgo de ECV y el apoyo del equipo multidisciplinario de atención médica podrían ayudar a las personas a comprender mejor su riesgo de ECV. A continuación, podrían iniciar conversaciones sobre la medicación cuando sientan que es adecuada para ellos, en lugar de en un umbral predefinido. Identificar y dirigirse a las personas de mayor riesgo, cuyo «umbral de riesgo» individual para tomar una estatina tiene más probabilidades de superarse, debería generar mayores beneficios.

Definitivamente, deberíamos hablar de estimaciones de riesgo cardiovascular cuando pensamos en la prevención primaria de las ECV, pero en lugar de centrarnos en los umbrales de riesgo a nivel poblacional, deberíamos prestar más atención a cómo y cuándo se calcula y comunica el riesgo. Debemos asegurarnos de que los pacientes reciban información y apoyo de alta calidad durante y después del proceso de toma de decisiones, y ayudar a las personas a tomar las decisiones correctas para ellos.

Carga de enfermedad Mundial de las infecciones por VRS

Carga mundial de morbilidad y factores de riesgo de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores causadas por el virus respiratorio sincitial en lactantes prematuros y niños pequeños

Los bebés y los niños pequeños que nacen prematuramente corren un alto riesgo de contraer una infección aguda grave de las vías respiratorias inferiores causada por el virus respiratorio sincitial (VRS). En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la carga global de enfermedad y los factores de riesgo de la IRA asociada al VRS en lactantes y niños pequeños nacidos antes de las 37 semanas de gestación.

El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección aguda de las vías respiratorias inferiores (IRAG) en niños menores de 5 años.

En 2019, se produjeron en todo el mundo 33,0 millones de episodios de IRAG asociada al VRS, 3,6 millones de ingresos hospitalarios por IRA asociados al VRS y 101 400 defunciones en niños menores de 5 años; Más de la mitad de los episodios graves ocurrieron en el primer año de vida. Los niños nacidos prematuramente (es decir, con una edad gestacional inferior a 37 semanas), que representan más de uno de cada diez nacidos vivos en todo el mundo (entre el 9% y el 13% en todas las regiones),son particularmente vulnerables a la IRAG asociada al VRS y a la enfermedad grave porque tienen un sistema inmunitario menos maduro, vías respiratorias más pequeñas, disminución de la transferencia de anticuerpos maternos y mayor riesgo de displasia broncopulmonar que los niños nacidos a término.

Los últimos 5 años han traído importantes avances en el desarrollo de nuevos productos de profilaxis de la infección por VRS para proteger a los lactantes durante su primera temporada de VRS, como lo demuestra la aprobación regulatoria de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal anti-VRS con una vida media prolongada, y de una vacuna bivalente F de prefusión contra el VRS (conocida como VRS preF) para la inmunización materna. Sin embargo, los resultados del ensayo de fase 3 de la vacuna materna contra el VRS (administrada prenatalmente a las 32-36 semanas de edad gestacional [wGA]) no tuvieron poder estadístico para estimar la eficacia de los recién nacidos prematuros (que podría ser menor porque la transferencia de anticuerpos está inversamente correlacionada con la edad gestacional).

A medida que los gobiernos comienzan a considerar la inclusión de las vacunas contra el VRS en los programas nacionales de inmunización, es esencial comprender la carga mundial de morbilidad (y los factores de riesgo) asociados al VRS en lactantes prematuros y niños pequeños para el diseño de una estrategia óptima de profilaxis contra el VRS. Para ayudar a informar las decisiones políticas sobre la estrategia, la financiación y la priorización de la profilaxis del VRS, realizamos este estudio con el objetivo de comprender la carga global de enfermedad y los factores de riesgo de la IRA asociada al VRS en niños prematuros de hasta 2 años de edad (en adelante, lactantes prematuros y niños pequeños) mediante el análisis sistemático de los datos agregados e individuales de los participantes sobre la epidemiología de la infección por VRS.

Métodos

Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis de los datos agregados de los estudios publicados entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2021, identificados en MEDLINE, Embase y Global Health, y los datos de los participantes individuales compartidos por la Red Global de Epidemiología de Virus Respiratorios sobre enfermedades infecciosas respiratorias. Se calculó la incidencia de IRAG asociada al VRS en la comunidad, el ingreso hospitalario, la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad general en niños menores de 2 años nacidos prematuramente. Se realizaron análisis de metarregresión de efectos aleatorios en dos etapas que tuvieron en cuenta los grupos de edad cronológicos, las franjas de edad gestacional (prematuro temprano, <32 semanas de edad gestacional [wGA] y prematuro tardío, 32 a <37 wGA) y los cambios en intervalos de 5 años de 2000 a 2019. Utilizando los datos individuales de los participantes, evaluamos los factores perinatales, sociodemográficos y del hogar, y las afecciones médicas subyacentes para la incidencia de IRAG asociada al VRS, el ingreso hospitalario y tres grupos de resultado de gravedad (estancia hospitalaria más prolongada [>4 días], uso de oxígeno suplementario y ventilación mecánica, o ingreso en la unidad de cuidados intensivos) mediante la estimación de los odds ratios (OR) agrupados mediante un metanálisis en dos etapas (regresión logística multivariante y metanálisis de efectos aleatorios). Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42021269742.

Resultados

Se incluyeron 47 estudios de la bibliografía y 17 estudios con datos individuales a nivel de participante aportados por los investigadores participantes. Estimamos que, en 2019, se produjeron 1 650 000 (rango de incertidumbre del 95 % [UR] 1 350 000–1 990 000) episodios de IRAG asociados al VRS, 533 000 (385 000–730 000) ingresos hospitalarios asociados al VRS, 3050 (1080-8620) muertes intrahospitalarias asociadas al VRS y 26 760 (11 190-46 240) muertes atribuibles al VRS en recién nacidos prematuros en todo el mundo. Entre los recién nacidos prematuros tempranos, la tasa de incidencia de IRA asociada al VRS y la tasa de hospitalización fueron significativamente más altas (razón de tasas [RR] que osciló entre 1,69 y 3,87 en diferentes grupos de edad y resultados) que para todos los recién nacidos a cualquier edad gestacional. En el segundo año de vida, los recién nacidos prematuros y los niños pequeños prematuros tuvieron una tasa de incidencia similar, pero una tasa de hospitalización significativamente más alta (RR 2,26 [UR del 95%: 1,27-3,98]) en comparación con todos los lactantes y niños pequeños. Aunque los recién nacidos prematuros tardíos tuvieron tasas de incidencia de IRA asociadas al VRS similares a las de todos los lactantes menores de 1 año, tuvieron una tasa más alta de hospitalización por IRA asociada al VRS en los primeros 6 meses (RR 1,93 [1,11–3,26]). En general, los recién nacidos prematuros representaron el 25 % (95 % de las UR 16-37) de las hospitalizaciones por IRA asociadas al VRS en todos los lactantes de cualquier edad gestacional. La tasa de letalidad intrahospitalaria asociada al VRS en los recién nacidos prematuros fue similar a la de todos los lactantes. Los factores identificados como asociados con la incidencia de IRA asociada al VRS fueron principalmente las características perinatales y sociodemográficas, y los factores asociados con los resultados graves de la infección fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, como cardiopatías congénitas, traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica o síndrome de Down (con OR que oscilaban entre 1,40 y 4,23).

Discusión

Esta revisión sistemática y metanálisis de la carga global y regional de la IRA asociada al VRS y los factores de riesgo de resultados negativos de la infección por VRS muestra que, en los estudios incluidos, los recién nacidos prematuros tuvieron tasas más altas de incidencia y hospitalización por IRA asociada al VRS en comparación con todos los lactantes. Estimamos que, en 2019, se produjeron en todo el mundo 1 650 000 (95 % UR 1 350 000-1 990 000) episodios de IRA asociados al VRS y 533 000 (95 % UR 385 000-730 000) ingresos hospitalarios de recién nacidos prematuros en el primer año de vida. Tanto los recién nacidos prematuros tempranos como los prematuros tardíos tuvieron tasas más altas de incidencia y hospitalización por IRA asociadas al VRS que todos los bebés de cualquier semana gestacional, y el mayor riesgo de hospitalización entre los recién nacidos prematuros tempranos persistió hasta el segundo año de vida. En cuanto a la mortalidad, estimamos que, a nivel mundial, en 2019 se produjeron 3050 muertes intrahospitalarias asociadas al VRS (95% UR 1080-8620) y 26 760 muertes totales atribuibles al VRS (11 190-46 240) en recién nacidos prematuros, lo que refuerza las sorprendentes brechas entre la mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria que se habían destacado anteriormente.

Nuestro análisis de los datos de los participantes individuales mostró poca superposición entre los factores identificados como asociados con el IRAG causado por el VRS y los factores asociados con los resultados graves después del ingreso, aunque la mayoría de los factores asociados con el IRAG causados por el VRS fueron las características perinatales y sociodemográficas, y los factores asociados con los resultados graves en el momento del ingreso fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, a saber, cardiopatías congénitas. traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica y síndrome de Down (con OR que oscilan entre 1,40 y 4,23). Estos hallazgos proporcionan evidencia importante sobre la morbilidad y la carga de mortalidad por VRS, así como sobre los factores de riesgo de infecciones graves por VRS en lactantes prematuros y niños pequeños, lo que puede ayudar a informar las estrategias de prevención, manejo clínico y planificación de los servicios de salud.

Aunque los recién nacidos prematuros están bien reconocidos como un grupo con alto riesgo de infección por VRS y resultados graves de la infección, hasta donde sabemos, no se han realizado previamente análisis sistemáticos a nivel mundial sobre la carga de enfermedad y los factores de riesgo para esta población. Como era de esperar, nuestro estudio confirmó que los recién nacidos prematuros, en particular los prematuros tempranos y durante los primeros 6 meses de vida, tenían un mayor riesgo de incidencia de IRA asociada al VRS e ingreso hospitalario. Destacamos la tasa de hospitalización persistentemente más alta en el segundo año de vida de los niños prematuros tempranos en comparación con todos los niños hasta los 2 años de edad. Una explicación es que los niños prematuros tempranos tienen un mayor riesgo de padecer afecciones médicas subyacentes con impacto a largo plazo, como enfermedades pulmonares crónicas y displasia broncopulmonar, como lo demuestra el análisis exploratorio ad-hoc de la prevalencia de comorbilidades. Este hallazgo sugiere que los esfuerzos de prevención y manejo clínico contra el VRS podrían necesitar extenderse a los niños prematuros tempranos en su segundo año de vida, particularmente para aquellos con comorbilidades que representaron el 39% (95% UR 22-58) de los niños prematuros prematuros hospitalizados con VRS en países en desarrollo y el 63% (45-78) en países industrializados.En nuestro análisis global publicado anteriormente sobre la carga de la enfermedad por VRS en la población general de niños menores de 5 años,observamos el escaso acceso a la atención sanitaria en los países en desarrollo, donde las tasas de incidencia de IRA asociadas al VRS eran dos veces más altas que en los países industrializados, aunque la tasa de hospitalización era similar en los dos grupos. Sin embargo, en este estudio, observamos tasas de incidencia y hospitalización de IRA asociadas al VRS muy similares entre los países en desarrollo y los países industrializados; Esto sugiere que los recién nacidos prematuros podrían tener un mejor acceso a los servicios de atención de la salud para pacientes hospitalizados que la población general de bebés en los países de ingresos bajos y medianos, y posiblemente una mayor prioridad para la admisión, según los criterios clínicos, en comparación con los recién nacidos a término. No obstante, nuestro análisis por región de ingresos mostró que los países de ingresos bajos y medianos bajos tenían una tasa mucho más baja de hospitalización debido a IRAG asociada al VRS que los países de ingresos medianos altos y altos, lo que sugiere que el acceso general a los servicios de atención médica para pacientes hospitalizados para los recién nacidos prematuros en los países de ingresos bajos y medianos podría ser aún insuficiente. El acceso insuficiente a los servicios de atención de la salud para pacientes prematuros en los países de ingresos bajos y medianos también se reflejó en las notables diferencias en el número estimado de muertes hospitalarias asociadas con el VRS (3050 [95% UR 1080-8620]) y las muertes generales (26 760 [11 190–46 240]) en los recién nacidos prematuros en todo el mundo, lo que sugiere que una proporción sustancial de recién nacidos prematuros con enfermedades graves por VRS no recibió atención médica y murió fuera de los entornos de atención de salud.Al comparar las estimaciones de morbilidad y mortalidad entre los países en desarrollo y los países industrializados, es necesario tener en cuenta el papel del sesgo de los supervivientes. Las tasas de mortalidad debidas a complicaciones del parto prematuro son mucho más altas en los países en desarrollo que en los países industrializados.

Los recién nacidos prematuros que murieron con comorbilidades particulares en los primeros años de vida (es decir, durante el período neonatal) en los países en desarrollo podrían haber sobrevivido si hubieran estado en países industrializados con mejor acceso y calidad de atención médica. Por lo tanto, en la población prematura que sobrevivió al período neonatal, se espera que la proporción de comorbilidades sea mayor en los países industrializados que en los países en desarrollo, lo que se vio respaldado por el hallazgo en nuestro análisis exploratorio de que la prevalencia de cualquier comorbilidad en los recién nacidos prematuros tempranos hospitalizados con VRS en los países industrializados fue sustancialmente mayor (aproximadamente 1,5 veces) que en los países en desarrollo. Este hallazgo podría ayudar a explicar las estimaciones generalmente similares entre los países en desarrollo y los países industrializados, en particular para la tasa similar de letalidad intrahospitalaria. En lugar de indicar una calidad similar de la prestación de servicios de salud, la tasa de letalidad similar fue probablemente el resultado del sesgo de los supervivientes entre las dos regiones.En este estudio, observamos una disminución de las tasas de incidencia de IRAG asociada al VRS entre los recién nacidos prematuros, especialmente en los países en desarrollo. De acuerdo con las estimaciones anteriores de neumonía por todas las causas en la población general de niños menores de 5 años, es probable que estas disminuciones sean el resultado de reducciones en las exposiciones a nivel comunitario y doméstico a factores de riesgo como la contaminación del aire (en interiores y exteriores), el tabaquismo pasivo y la falta de higiene de manos.

We observed a similar decrease in the hospitalisation rate of preterm infants with RSV-associated ALRI, which contrasts with the a reported increase in the hospitalisation rate for all-cause pneumonia in the general population of children younger than 5 years.We hypothesise that, compared with term infants, preterm infants generally had good access to care and that it was the overall decrease in the incidence rate over years that translated to a decreased hospitalisation rate. Our speculation is consistent with the results from a study in California, USA, which showed a decreasing rate of hospitalisation due to RSV among preterm infants from 1997–2011 (and a less pronounced decrease among term infants). Furthermore, we observed a decrease in the in-hospital case fatality ratio of RSV-associated ALRI, reflecting the overall improved quality of care.Because RSV has clear seasonality in most parts of the world (with the exception of tropical sites),birth month can significantly affect the risk of RSV infection in the first year of life. Consistently with previous studies on the general population of infants (ie, aged <1 year we found that birth month relative to the local RSV season was an independent risk factor for RSV-associated ALRI episodes and hospitalisation; in particular, those born less than 3 months before an RSV epidemic peak had higher risks than those born after an RSV epidemic peak. In addition to birth month, risk factors for RSV-associated ALRI episode and hospitalisation among preterm infants were mainly perinatal and sociodemographic factors, including maternal smoking during pregnancy, having two or more children younger than 5 years in household, and multiple births, but not underlying medical conditions such as bronchopulmonary dysplasia; this finding was generally consistent with reported risk factors for the general paediatric population,aunque no se encontró que el sexo fuera un factor de riesgo en los prematuros. Por el contrario, los factores de riesgo de los malos resultados asociados con el VRS que requirieron ingreso hospitalario fueron principalmente afecciones médicas subyacentes, como cardiopatías congénitas, traqueostomía, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica y síndrome de Down, pero no factores perinatales o sociodemográficos. Una revisión sistemática previa

En la población infantil general se reportaron hallazgos similares, aunque solo se identificó la cardiopatía congénita como factor de riesgo individual en ese análisis. La diferenciación entre los factores de riesgo de la infección por VRS y los de los resultados graves de la infección tiene implicaciones importantes para los esfuerzos de prevención y tratamiento clínico específicos.Al tratarse de un análisis sistemático global de datos procedentes de múltiples fuentes, nuestro estudio compartía algunas de las limitaciones de los estudios de este tipo.

¹² En primer lugar, a pesar del uso de la metarregresión que tuvo en cuenta las diferencias en los grupos de edad cronológicos, las bandas de edad gestacional y los cambios a lo largo de intervalos de 5 años, no fue posible conciliar completamente las heterogeneidades en factores como el entorno del estudio, la definición exacta del caso para el IRAG, el método para estimar la edad gestacional, el acceso a la atención médica y el comportamiento de búsqueda, los criterios locales para las pruebas de VRS, y diagnóstico del VRS. Solo seis (9%) de los 67 estudios confirmaron la edad gestacional a través de la ecografía, lo que además podría dar lugar a un sesgo de clasificación errónea. En segundo lugar, aunque se hicieron esfuerzos sustanciales para recopilar datos epidemiológicos sobre el VRS en todo el mundo, geográficamente, los datos incluidos no tenían representación de varias regiones de África, el Mediterráneo oriental, Europa oriental y Asia central, y no pudimos proporcionar estimaciones regionales de la incidencia o mortalidad por IRA asociada al VRS por grupo de ingresos del país. La mayoría de los datos incluidos se recopilaron en entornos hospitalarios, en lugar de en la comunidad; persiste una brecha de conocimiento sobre la carga de morbilidad y mortalidad por VRS en los recién nacidos prematuros en la comunidad. Además, tuvimos que excluir numerosos estudios por falta de información sobre la edad gestacional, lo que podría haber introducido un sesgo de selección. Tampoco se disponía de datos suficientes para explorar todas las combinaciones de grupos de edad cronológica y franjas de edad gestacional.

⁸ En tercer lugar, el rango de incertidumbre de las estimaciones de mortalidad fue amplio debido a la escasez de datos que contribuyeron a las estimaciones en recién nacidos prematuros; además, más del 40% de los individuos en el conjunto de datos CHAMPS no tenían información sobre la edad gestacional y el sesgo de selección podría estar presente si la información sobre la edad gestacional no faltaba al azar.

Hay algunos puntos adicionales de precaución al interpretar los hallazgos. En primer lugar, se siguieron los límites de edad gestacional de la OMS para la notificación, aunque las bandas de edad gestacional informadas variaron en la bibliografía publicada; por ejemplo, algunos estudios informaron estimaciones de 32 wGA a menos de 36 (o 32-35) wGA en lugar de 32 wGA a menos de 37 wGA. Sin embargo, esperamos que esta inconsistencia haya tenido un efecto mínimo en la solidez de nuestras estimaciones, dado que nuestro análisis de sensibilidad restringido a los estudios que informaron las franjas exactas de edad gestacional arrojó estimaciones generalmente similares a las del análisis principal. No obstante, nuestras estimaciones para cualquiera de las franjas de edad gestacional solo deben interpretarse como las estimaciones para la banda de edad gestacional amplia correspondiente. En segundo lugar, no se pudo descartar la confusión residual al evaluar la asociación de diferentes factores y los resultados del IRA asociados al VRS. Por ejemplo, no fue posible evaluar el nivel socioeconómico a nivel individual sobre el riesgo de IRA asociada al VRS debido a la ausencia de datos. Además, cualquier asociación reportada en este estudio no debe interpretarse como una relación causal. En tercer lugar, nuestro análisis se centró en el período anterior al inicio de la pandemia de COVID-19; como resultado, el efecto potencial de la pandemia de COVID-19 en la epidemiología del VRS debe tenerse en cuenta al interpretar nuestros hallazgos.

A pesar de estas limitaciones, este estudio aprovechó tanto los datos agregados a nivel poblacional como los datos a nivel de paciente individual para proporcionar una visión general completa de la carga de morbilidad y mortalidad por VRS y los factores de riesgo de infección y los resultados negativos de la infección para los lactantes prematuros y los niños pequeños, que se enfrentan a una carga de enfermedad por VRS desproporcionadamente alta, especialmente en los primeros 6 meses. Además, los recién nacidos prematuros tempranos tienen una carga de hospitalización por VRS notable que persiste hasta el segundo año de vida. Estos hallazgos, junto con los factores de riesgo identificados para las infecciones por VRS y los resultados graves, proporcionan evidencia importante para optimizar las estrategias para la prevención y el manejo clínico del VRS en lactantes prematuros y niños pequeños.

Interpretación

Los recién nacidos prematuros se enfrentan a una carga desproporcionadamente alta de enfermedades asociadas al VRS, que representa el 25% de la carga de hospitalización por VRS. Los recién nacidos prematuros tienen una carga sustancial de hospitalización por VRS que persiste hasta el segundo año de vida. Los productos preventivos para el VRS pueden tener un impacto sustancial en la salud pública al prevenir la IRAG asociada al VRS y los resultados graves de la infección en los recién nacidos prematuros.

Gestión de pacientes. El viaje de los pacientes por los sistemas de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La gestión de pacientes son los procesos técnico-administrativos por los cuales el paciente ingresa al sistema de salud y se le confiere una atención centrada en la persona.

Los procesos técnicos administrativos permiten a los pacientes encontrar u orientarse en localizar las puertas de entrada al sistema de salud más adecuadas a sus necesidades, con una atención centrada en la persona, basada en la dignidad, la comprensión, prodigando empatía, sustentada en los valores institucionales, su importancia radica, que atravesando el ingreso que lo lleva a la mejor relación de agencia el paciente, los prescriptores le prodigan la atención excelente. Esto no es un discurso, sino una serie de procesos reglados, normatizados y accesibles, reproducibles, para desarrollar estos procesos y los de gestión clínica debemos introducirnos en el concepto del viaje del paciente, journey of Patient, partiendo no desde el ideal, sino en la realidad, así poder identificar las fallas en los procesos, en las formas de cómo se están atendiendo los pacientes, ver que perciben los pacientes, los actores institucionales, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Se tiene enfrente unos retos que resultan complejos, como el envejecimiento, la cronicidad, la polipatología, la transformación digital, la necesidad de la cooperación y la colaboración. El itinerario del paciente por el sistema de salud es como un viaje para las personas con condiciones crónicas o agudas, el viaje dura toda la vida e incluye muchas paradas. Diferentes ciclos de vida, distintas necesidades. Interaccionando con la fragmentación de la atención, que debe ser convertido a un sistema de cuidados y fortalecer la coparticipación y la coproducción de los usuarios. La experiencia del paciente se conforma con la vivencia del paciente y su familia, sus expectativas, y la co-decisiòn con información. Siempre es una experiencia comparativa, que se vincula a como fue atendido y como esperaba. Es necesario evoluciona en la programación de los turnos, disminuir los tiempos de espera, establecer programas de gestión de la enfermedad crónica, optimizar la comunicación de los profesionales con su sistema de atención, generar un modelo prestacional de curar y cuidar, Utilizar adecuadamente la tecnología, más allá de las historias clínicas electrónicas, las plataformas de teleatención, Optimizar los movimientos, consultas más integrales, citaciones con estudios complementarios, implementar esquemas de seguimiento que anticipen eventos, informar a los pacientes y sus familias para que se gestione la relación entre recursos y capacidad. Cuando el sistema es desbordado como ocurrió con la pandemia y actualmente con el dengue se deben desarrollar mecanismos de continuidad de atención. Tambien mejorar la productividad y reducir los costos mediante la eficiencia pasando por la efectividad.

El viaje de los pacientes “tal cual es” significa un análisis de lo que está ocurriendo con nuestros pacientes, y que relaciones de agencia están teniendo contacto o cuales son los point of care, como son los momentos de verdad, cual es la calidad de estos, la magnitud de la oferta y las competencias, sin negar que la atención cada vez requiere más los recursos, más el respaldo normativo que se requiere, la continuidad de atención el acceso en el sistema.

Hay 5 técnicas de mapeo de viajes que se pueden utilizar para ilustrar una experiencia única:

(1) Mapa del modelo mental (cognitivo),

(2) Mapa de experiencia,

(3) Mapa del recorrido del cliente,

(4) Mapa del plan de servicio y

(5) Mapa espacial

Como se Mapea:

El mapeo del viaje de un paciente requiere aportes de diferentes partes interesadas, incluidos pacientes y profesionales de la salud (cuidadores, médicos generales, especialistas, etc.). Estos son algunos pasos para crear un mapa del viaje del paciente que puede seguir:

Hable con los médicos para construir un mapa de los pasos involucrados en el tratamiento, que se utilizará como un marco para construir experiencias en torno a las atenciones. Visibilizó luego en la realidad.
Obtenga información sobre los viajes de los pacientes a partir de sus experiencias y lo que quieren lograr al final de su viaje del paciente
Trazar los diferentes caminos que toman los pacientes cuando están en el sistema de salud
Identificar posibles brechas y puntos débiles en los viajes de los pacientes, y desarrollar soluciones para estos problemas
Siga actualizando el mapa del viaje del paciente a medida que obtenga información y comentarios del paciente para mejorar el proceso general, así como la experiencia del paciente.

Beneficios del mapeo del viaje del paciente:

Atención continua y sin interrupciones para los pacientes: a menudo hay brechas en el viaje del paciente debido a la tecnología, los recursos u otras circunstancias. Un mapa del viaje del paciente permite a los proveedores de atención identificar estas brechas y trabajar en una solución para garantizar un viaje sin problemas del paciente
Eliminación de silos en la atención: los puntos ciegos pueden ocurrir en cualquier momento del viaje del paciente, desde reservar una cita al principio hasta el alta o el seguimiento al final. Un mapa de viaje del paciente bien planificado ayuda a los proveedores de atención médica a proporcionar activamente soluciones a estos problemas y evitar la experiencia negativa del paciente.
Mejora de las comunicaciones entre los pacientes y los proveedores de atención : con un mapa de viaje de atención médica, se pueden eliminar las incertidumbres y las comunicaciones inconsistentes. La información y las actualizaciones periódicas para los pacientes pueden mejorar significativamente la experiencia del paciente, ya que saben qué esperar, mientras que una comunicación clara entre los proveedores de atención ayuda a mejorar la calidad de la atención.
Reducción de los puntos débiles : los problemas se detectan más fácilmente con un mapa del viaje del paciente y se pueden resolver más rápido, lo que brinda la oportunidad de reducir o evitar por completo los puntos débiles de los pacientes.
Flujos de trabajo optimizados: los recorridos claros y mapeados de los pacientes ayudan a optimizar los procesos y los flujos de trabajo. Los miembros del personal tienen una orientación clara sobre los procesos y pueden armarse con soluciones para los problemas previstos.
Mayor eficiencia: los procesos claros para el personal, la información regular para los pacientes y los flujos de trabajo optimizados ayudan a aumentar la eficiencia en el viaje del paciente.
Mejora continua : los conocimientos sobre el viaje de atención, respaldados con datos y comentarios sobre el viaje del paciente, brinda la oportunidad de mejoras continuas para los procesos de atención.

Reducción de la duración de la internación, agilizando la asistencia y dar el alta de los pacientes lo antes posible, reducción del número de los reingresos, garantizar que los pacientes reciban atención con un buen seguimiento, reducir las complicaciones, reducción de la saturación de las guardias, y mejorar la comunicación. Centrarse en el paciente es la esencia de la optimización del flujo de pacientes. Cuando se prioriza las necesidades y preferencias de los pacientes, estos suelen estar más satisfechos con su experiencia, Personalizar los planes de atención a cada persona.

Conclusión:

Este tema como verán es apasionante, tiene su técnica, y da posibilidades a la mejora en la gestión. Es necesario que replanteemos los modelos de prestación y de atención, es importante enseñarle a los profesionales como generar modelos de continuidad de atención, y a los pacientes como utilizar adecuadamente el sistema, diseñar los mejores itinerarios posibles para los pacientes, desde las enfermedades más frecuentes hacia las raras, desde las habituales a las más graves potencialmente, darles información para que coproduzcan y sepan como anticiparse.

Los precios Sombra de los medicamentos.

Se deja disponible en el blog este reciente y hermoso artículo, para incorporar un concepto, conocido, pero que no trasciende, donde esta lo óptimo, en el umbral de costo efectividad aceptado, en el costo de oportunidad que se genera con la opción en un sistema con limitaciones o en el precio sombra, porque habla también de las opacidades, de la falta de transparencia, de la dificultad para demostrar los costos, los financiero, la sustentabilidad, los valores de venta, los acuerdos entre grandes compradores y farmacéuticas, y la mentira de los precios de venta al público. Los costos económicos son un concepto fundamental dentro de la economía (de la salud). Fundamentalmente, pretenden reflejar los costos de oportunidad de los recursos (la oportunidad perdida de utilizar esos recursos para otro propósito) y se basan en el valor del siguiente mejor uso alternativo del recurso al que se ha renunciado. Esta es una conceptualización más amplia del valor de un recurso que su costo financiero y reconoce que los recursos pueden tener un valor que puede no ser capturado completamente por su precio de mercado y que al utilizar un recurso lo hace no disponible para uso productivo en otros lugares. Es importante destacar que se prefieren los costos económicos a los costos financieros para cualquier análisis económico de la salud destinado a informar decisiones sobre la asignación óptima de los recursos limitados/competitivos disponibles para la atención médica (como las evaluaciones económicas de la salud), y también son importantes al considerar la replicabilidad y la sostenibilidad. de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, a pesar de ello, los costes económicos y los motivos por los que se utilizan es un área que puede ser malinterpretada por profesionales sin formación económica. En este artículo, describimos a una audiencia más amplia los principios detrás de los costos económicos y cuándo y por qué deben usarse dentro de los análisis económicos de la salud. Se debe destacar la diferencia entre costos financieros y económicos y los ajustes necesarios dentro de los cálculos de costos estarán influenciados por la perspectiva y el objetivo.

El precio sombra en salud , βc es el IPER (relación precio efectividad incremental) de los efectos en la salud obtenidos por los pacientes objetivo como consecuencia de la estrategia de reembolsar (adoptar y financiar) el nuevo fármaco con innovación clínica y _un costo financiero adicional tal que al financiador le resulte indiferente el precio sombra en salud, βc. estrategia de reembolso y la mejor estrategia alternativa disponible para el financiador utilizando los mismos recursos financieros. Te genero un mejor precio de reembolso si me incluís el medicamento en el listado terapéutico.

Se ha demostrado que el precio sombra de salud de Pekarsky (2012, 2015) proporciona un camino hacia la eficiencia en la asignación al establecer un valor económicamente significativo para el valor umbral de los efectos en la evaluación del beneficio neto, fundamental para toda la toma de decisiones en materia de investigación conjunta, reembolso y decisiones regulatorias. en la práctica.

1.Informar la asignación óptima de los recursos limitados y competitivos disponibles para la atención sanitaria : Los recursos y la financiación disponibles para la atención sanitaria son explícitamente limitados. En consecuencia, decidir si los beneficios adicionales generados por una intervención de salud justifican sus costos adicionales depende del valor de lo que se renuncia como consecuencia (los costos de oportunidad) . El costo económico de una intervención representa el valor total de los recursos que se utilizan y explica el hecho de que podrían haberse utilizado para otra cosa (su costo de oportunidad). Por lo tanto, apoyan el uso de evaluaciones económicas para ayudar a informar la asignación óptima de los recursos finitos disponibles para la salud pública. Por ejemplo, asignar tareas adicionales a los trabajadores de atención médica actuales a tiempo completo no generará ningún costo financiero adicional (suponiendo que no necesiten trabajar horas extras para las tareas adicionales), pero su tiempo aún tiene un costo de oportunidad en términos de otras tareas que no se realizaron (o se realizaron mal).
2.Sostenibilidad : Al excluir recursos que no fueron adquiridos (como el uso gratuito del espacio de construcción, el uso gratuito de vehículos o el trabajo voluntario), los costos financieros pueden dar una indicación engañosa de la sostenibilidad de una intervención. Sin embargo, el costo y la rentabilidad podrían cambiar significativamente si estos recursos ya no estuvieran disponibles gratuitamente. Los costos económicos proporcionan una mejor indicación de la sostenibilidad de los costos de las intervenciones a través de su vínculo con cuál habría sido el siguiente mejor uso. En este contexto, es importante señalar que en la práctica la evaluación de tecnologías sanitarias no suele realizarse de forma repetitiva en una sola intervención para informar decisiones a corto plazo. Por lo tanto, puede ser importante considerar plazos más largos en este contexto, cuando los bienes donados o subsidiados pueden no estar disponibles, incluso desde la perspectiva del pagador/proveedor de atención médica.
3.Replicabilidad : Los costos financieros también pueden dar una indicación engañosa de la replicabilidad de una intervención, es decir, el costo financiero de una intervención en un entorno particular no necesariamente refleja con precisión el costo de replicar la intervención en un entorno similar (ya que la cantidad de recursos donados Puede ser diferente). Los costos económicos proporcionan un punto de partida más completo para extrapolar los costos entre entornos. Esto es particularmente importante en el contexto de los países de ingresos bajos y medianos, ya que a menudo es necesario generalizar los datos de costos y las evaluaciones económicas en varios países.

Alinear los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto: el precio sombra de la salud

Simón Eckermann^* 2024

Dados los presupuestos de atención médica limitados y muchas demandas en competencia por recursos, la toma de decisiones de salud pública requiere comparar el costo esperado y los resultados de salud de estrategias alternativas y las acciones asociadas de adopción y financiamiento.

El costo de oportunidad (comparar los resultados del mejor uso alternativo de presupuestos o acciones en la toma de decisiones) y, más recientemente, los criterios de beneficio neto (valoración relativa de los efectos a un valor umbral menos costos) han sido conceptos y métricas clave aplicados para tomar tales decisiones. En un mundo ideal, los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto deberían apoyarse mutuamente y ser consistentes. Sin embargo, eso requiere un valor umbral para alinear el beneficio neto con la evaluación del costo de oportunidad.

Este artículo de perspectiva muestra que el uso del precio sombra de salud como umbral ICER alinea los criterios de beneficio neto y costo de oportunidad para la adopción conjunta y las acciones de financiamiento que surgen al reembolsar cualquier nueva estrategia o tecnología bajo un presupuesto limitado.

Para una estrategia de inversión con RCEI al precio sombra de salud Bc = 1/(1/ n + 1/ d -1/ m ), beneficio neto de reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia dada una relación costo-efectividad incremental (ICER) del desplazamiento real, d , en financiamiento, se muestra equivalente al de las mejores acciones alternativas, la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n ) financiada por la contracción de los programas menos rentables (ICER = m ).

El beneficio neto es correspondientemente positivo o negativo si está por debajo o por encima de este umbral. Se discuten las implicaciones para crear caminos hacia una toma de decisiones óptima en salud pública con incentivos apropiados para un desplazamiento eficiente, así como para acciones de adopción e investigaciones relacionadas.

1. Introducción

La optimización de los resultados de salud a partir de un presupuesto limitado del sistema de salud pública requiere decisiones sobre qué programas y estrategias apoyar mediante reembolso al invertir o asignar presupuestos y recursos. Los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto han sido conceptos y métricas clave aplicados para informar la toma de decisiones óptimas sobre sistemas de salud con restricciones presupuestarias. Este artículo de revisión presenta los criterios de costo de oportunidad (sección 2) y beneficio neto (sección 3) y muestra cómo se alinean utilizando el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral para el beneficio neto (sección 5). Este hallazgo y sus implicaciones se analizan en la sección 6 en relación con la creación de vías para una asignación óptima de recursos y decisiones de inversión con adopción conjunta y acciones de financiamiento, pero también para incentivar la investigación para identificar la mejor expansión y contracción de programas con presupuestos restringidos.

2 Costo de oportunidad

Los sistemas de salud con presupuestos o recursos limitados y una salud de la población sin restricciones necesitan tomar decisiones de asignación a través de estrategias alternativas. Dadas las limitaciones de recursos y financiamiento, el costo de oportunidad de cualquier uso de recursos o decisión de reembolso/inversión y acción/es asociadas (adopción y financiamiento con reembolso), es el valor perdido de los resultados del mejor uso o elección alternativa y el conjunto de acciones asociado ( 15 ) .

Como resultado, todos los procesos restringidos de financiación o asignación de recursos del sistema de salud enfrentan costos de oportunidad con cada decisión de reembolso o inversión. Es decir, el valor de la mejor alternativa de inversión o opción de reembolso con adopción y las acciones financieras asociadas necesarias bajo un presupuesto restringido.

3 Criterios de beneficio neto

El beneficio neto es una métrica que combina la consideración conjunta de efectos y costos (uso de recursos y sus precios) para comparar el valor relativo menos el costo de estrategias, decisiones o acciones ( 6 – 9 ). Para el caso más simple de comparaciones de dos estrategias, el beneficio neto incremental (INB) de una estrategia en relación con un comparador es:

(1)

Dónde lambda es el valor umbral para los efectos y ΔE y ΔC son efectos y costos incrementales. INB positivo implica invertir, mientras que 0 o INB negativo implica no invertir. Las métricas de beneficios netos tienen una serie de ventajas sobre los índices incrementales de costo-efectividad (ICER) ( 9 – 17 ).

Estos incluyen estar bien ordenados cuando el efecto es 0 o cambia de signo alrededor de 0, tener un signo opuesto consistente con las implicaciones cuando una estrategia es dominada o domina y reflejar el grado de dicha dominancia ( 9 ). Además, la separabilidad aditiva del beneficio neto (aunque no de las RCEI) ( 10 ) implica que se pueden comparar múltiples estrategias o múltiples dominios en relación con cualquier comparador basándose en maximizar el beneficio neto (NB = λE−C) o, de manera equivalente, minimizar la pérdida neta (NL = λDU + C) según el teorema de correspondencia del beneficio neto ( 11 – 17 ). El DU en la métrica de pérdida neta simplemente representa cualquier efecto (E) en el beneficio neto enmarcado desde una perspectiva de desutilidad (por ejemplo, mortalidad versus supervivencia, morbilidad versus ausencia de morbilidad, AVAC perdidos versus AVAC ganados, etc.).

4 El precio sombra de la salud

Dado un presupuesto fijo o restringido, el precio sombra de salud representa el valor crítico o umbral en el que el resultado de salud de cualquier decisión de reembolso (adopción y acción de financiamiento) equivale a las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento ( 4 , 5 ). Las mejores acciones alternativas de adopción y financiación son implementar la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n , por ejemplo, $5000/QALY) financiada mediante la reducción de los programas menos rentables (ICER = m , por ejemplo, $1 millón/ AVAC).

Por lo tanto, con un presupuesto restringido, para cualquier inversión dada I con desplazamiento real (ICER = d , por ejemplo, $20 000/AVAC), el precio sombra de la salud ( �� ) para cualquier estrategia determinada se calcula estableciendo el rendimiento neto en salud al reembolsar (adoptar y financiar) esa estrategia para cualquier monto de inversión determinado� ,�/��−�/� , igual al de las mejores acciones alternativas de adopción y financiación conjuntas�/norte−�/metro.

El subíndice c denota que el precio sombra de la salud ( Ecuación 2 ), al igual que el costo de oportunidad, corresponde al contexto económico de las mejores acciones alternativas dentro de un presupuesto restringido ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Explícitamente el contexto para tomar decisiones de reembolso (adopción y financiamiento conjuntos) con restricciones presupuestarias. Ese es el contexto del desplazamiento real (ICER= d ), y de las mejores acciones alternativas de expansión (ICER= n ) y contracción (ICER= m ).

5 Beneficio neto incremental consistente con el costo de oportunidad

Si realizamos una evaluación de beneficio neto incremental de una inversión o monto de reembolso�en relación con la mejor alternativa de inversión o reembolso de�(acciones de adopción y financiación) utilizando el precio sombra de salud como valor umbral, entonces de la Ecuación 1 y la Ecuación 2 tenemos:�norte�=��mi−��

Ahora bien, para los casos de interés en los que ΔE y ΔC son positivos, es decir, en el cuadrante NE, entonces INB utiliza el precio sombra de salud como valor umbral sólo es positivo cuando ΔE−ΔC > 0 y por tanto ΔC/ΔE<o negativo dondeΔE−ΔC < 0 y por tanto ΔC/ΔE>.QED.

Por lo tanto, utilizando el precio sombra de salud, ya que el valor umbral para los efectos alinea a INB con las mismas decisiones que comparar la ICER de inversión con el precio sombra de salud, que se deriva y representa el costo de oportunidad de las inversiones con restricciones presupuestarias.

6 Discusión: implicancia para una investigación, asignación de recursos e inversión óptimas

En las secciones 2 a 5 hemos demostrado que el uso del precio sombra de salud como valor umbral crítico para el beneficio neto incremental da como resultado un beneficio neto equivalente entre:

i. Cualquier nuevo presupuesto restringió la inversión (I) en una estrategia con RCEI igual al precio sombra de salud financiado por el desplazamiento (ICER = d ) y;

ii. Las mejores acciones de adopción y financiamiento de sistemas de salud alternativos para el mismo presupuesto limitaron la inversión I.

Además, si la estrategia tiene una ICER menor o mayor que esta, entonces su INB es correspondientemente positivo o negativo.

Es importante destacar que esto significa que, para cualquier inversión con un presupuesto limitado, utilizar el precio sombra de la salud como valor umbral del beneficio neto permite que el beneficio neto represente la misma regla que el costo de oportunidad.

Si el presupuesto no estuviera restringido, entonces la inversión sólo tendría una acción de adopción, para la cual la mejor acción alternativa es la expansión más rentable de los programas existentes (ICER = n ), que sería el valor umbral apropiado. De hecho, este es también el valor umbral apropiado para el precio sombra de la salud si el desplazamiento es eficiente ( d = m ), que luego viene dado por:

En respuesta a las experiencias en el Reino Unido durante las décadas de 1990 y 2000, donde muchos servicios fueron desplazados por el uso obligatorio de medicamentos como Herceptin ( 20 ), se propusieron diferentes umbrales ICER para servicios desplazados como valor umbral para la evaluación de INB ( 21 – 27 ). . Se propusieron cuatro umbrales diferentes de servicio desplazado:i. El programa actual menos rentable, suponiendo que sea el programa que en realidad se desplaza para financiar los costos adicionales de la nueva tecnología ( 22 ).ii. El programa menos rentable, independientemente de si está desplazado o no ( 23 ).

III. La ICER de los servicios desplazados en realidad para financiar esa tecnología independientemente de la ICER de ese servicio desplazado en relación con otros servicios ( 24 – 26 ).

IV. El ICER promedio de los servicios del NHS históricamente desplazados ( 21 , 27 ).

En rigor, estas cuatro definiciones sólo coincidirían si el desplazamiento hubiera sido y siguiera siendo actualmente eficiente ( d = m ). Sin embargo, el precio sombra de salud deja claro el uso propuesto de d o cualquier servicio desplazado como umbral en todas sus formas ( 18 , 19 ):

i. Combina acciones de adopción y financiación: equipara el valor umbral en expansión con el de contracción ( 25 ).

ii. Surge sólo en un punto singular donde hay perfecta eficiencia asignativa, pero no proporciona un camino para llegar allí.

III. Lo más importante es que niega el verdadero costo de oportunidad de reembolsar (adoptar y financiar) nuevas tecnologías: la expansión más rentable de las intervenciones del sistema de salud existente financiada mediante el desplazamiento de las intervenciones menos rentables.

Sendi et al. ( 21 ) defendieron la RCEI media de los servicios desplazados como segundo mejor valor umbral alternativo al precio sombra de la restricción presupuestaria que refleja el precio sombra por unidad de eficacia en ausencia de mercado. Destacaron que esto, al igual que el precio sombra, es función del tamaño del programa ( 5 , p.82). Posteriormente, se formularon argumentos o afirmaciones teóricas a favor de las RCEI relacionadas con los servicios desplazadas que representan el precio sombra de la restricción presupuestaria ( 22 – 27 ), explícitamente establecidas en Griffin et al. ( 25 , p.24) como la ICER de los servicios desplazados reales, d , con un argumento de dos partes:

i. “Identificar programas marginales que serían desplazados y cuantificar sus costos y resultados de salud determina el precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].

ii. “El costo incremental por AVAC obtenido de nuevos tratamientos se compara comúnmente con algún umbral establecido λ, que en principio debería representar el inverso del precio sombra de la restricción presupuestaria” [SIC].

Estas dos partes se combinaron para argumentar que cualquier tratamiento nuevo debería ser reembolsado si la salud incremental ofrecida por la nueva opción de tratamiento excede la salud perdida con el desplazamiento de los programas marginales ( 25 , p.24).

Sin embargo, en el contexto de fallas de mercado e ineficiencia asignativa características del sistema de atención de salud, las definiciones de servicios desplazadas en general, y este argumento de dos partes en particular, combinan el precio sombra con la expansión (la unidad máxima de efecto obtenida como resultado de relajar un restricción por una unidad en el margen) ( 28 ), con nociones de precio sombra en contracción (pérdida mínima cuando se retira una unidad de un recurso continuo) ( 29 ). Combinadas, las dos partes tergiversan el costo de oportunidad como la pérdida real de desplazamiento cuando se reduce el presupuesto, en lugar de la alternativa de mayor valor ( 18 ). Los servicios desplazados no representan costo de oportunidad, la alternativa de mayor valor. Si Griffin et al. ( 25 ) hubiera agregado apropiadamente “en expansión” en la parte (ii) para representar el costo de oportunidad, quedaría claro que esto es diferente de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria “en contracción” en la parte (ii). La única situación en la que los precios sombra en expansión y contracción pueden coincidir es en el único punto de eficiencia asignativa completa ( n = m ) y, de hecho, de eficiencia de desplazamiento ( d = m ) y, por tanto, n = m = d= �� .

Empíricamente, ningún sistema de salud a nivel internacional puede pretender superar el punto de la eficiencia asignativa. Consideremos el caso del Reino Unido, que en 2014 fue clasificado por el Commonwealth Fund ( 30 ) como el que tiene el sistema de salud más eficiente de los países de altos ingresos de la OCDE. A pesar de esta posición internacional, la evidencia de 2013 de Claxton et al. ( 27 ) de la ICER para la mejor expansión ( n = 2000 libras por AVAC), contracción ( m = 2,73 millones de libras por AVAC) y desplazamiento ( d = 12 713 libras por AVAC) indicó una ineficiencia sustancial en la asignación y el desplazamiento en la práctica con n < d < < metro ( 19 , 31 ). Esto resultó en un precio sombra de salud [siguiendo la ecuación (2) ] con evidencia del Reino Unido de 2013 ( 27 ) de:��=112000+112713−12730000=10.0005+0.0000787−0.000000366=10.0005783=1,729libras/AVAC

Pekarsky ( 5 , p.69-83) muestra que en el contexto de tal ineficiencia económica y falla del mercado para un insumo, derivar el precio sombra para la salud a partir de la información existente sobre el contexto económico y no del análisis de costo-beneficio siguiendo a McKean ( 32 ) y Mishah. y Quah ( 3 ). Es decir, el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) como se deriva en la sección 4 anterior, tiene en cuenta las ineficiencias observadas de asignación ( n < m ) y de desplazamiento ( d < m ), en lugar de cualquier noción del precio sombra de la restricción presupuestaria. que supone una eficiencia económica perfecta.

Un supuesto subyacente inapropiado para la atención de salud de una eficiencia asignativa completa en el contexto de fallas del mercado se remonta al uso sugerido por Weinstein y Zeckerhaus del uso del precio sombra de la restricción presupuestaria como una relación crítica para el valor umbral ( 33 ). Implícitamente asumieron una eficiencia asignativa completa (y programas discretos) al sugerir una relación crítica del costo por efecto del último servicio financiado si todos los servicios se clasifican y asignan según el presupuesto: el precio sombra promedio.

Como conjetura Pekarsky ( 5 , p. 83): “… centrarse en la economía de la salud en el precio sombra de la restricción presupuestaria… puede llevar al siguiente problema: no podemos encontrar este precio sombra hasta que se logre la eficiencia económica, y no podemos lograr la eficiencia económica. eficiencia hasta que se encuentre este precio” [ SIC ]. Es importante destacar que el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) crea los incentivos adecuados para obtener evidencia sobre la mejor expansión y contracción de los programas actuales para permitirlo ( 18 , 19 ). Esto cumple con el imperativo de “encontrar un precio sombra para los efectos en la salud que mejore la eficiencia económica en lugar de estar condicionado a la eficiencia económica” [ SIC ] ( 5 , p. 83). El único punto donde el precio sombra de la salud ( 4 , 5 ) coincide con la RCEI para los servicios desplazados reales, d , es en el punto de completa eficiencia de asignación (y desplazamiento); y porque n = m = d =B _c sólo en ese punto singular. Sin embargo, utilizar d como valor umbral no proporciona un camino para llegar allí, mientras que el precio sombra de la salud sí lo hace ( 18 , 19 ). Es decir, la coincidencia del precio sombra en la expansión y la contracción en un único punto de eficiencia asignativa no proporciona un camino para llegar allí desde ningún punto de ineficiencia asignativa. Ciertamente no cuando se utiliza un umbral ICER de servicio desplazado como d, que sólo es igual al precio sombra de salud en el único punto de completa eficiencia asignativa. Además, considerado dinámicamente a lo largo del tiempo con ineficiencia asignativa ( n < m ), si el desplazamiento fuera eficiente ( d = m ), entonces las nuevas tecnologías o estrategias con un precio de hasta un valor umbral de d serían las siguientes en ser desplazadas y enfrentarían costos de reversión adicionales. no se tiene en cuenta en los cálculos de ICER a medida que avanza la nueva tecnología. Por lo tanto, como lo destacan Eckermann y Pekarsky ( 18 ), el uso de d como umbral con una consideración adecuada de los costos de reversión puede conducir fácilmente a que los resultados de salud derivados de presupuestos restringidos disminuyan con el tiempo, particularmente si el desplazamiento es eficiente.

Ahora, consideremos si la comparación del reembolso de una inversión no fuera con las mejores acciones alternativas para reflejar los costos de oportunidad, sino más bien con el segundo mejor objetivo de mejorar el beneficio neto (a corto plazo) de las decisiones combinadas de adopción y desplazamiento. Luego, con un presupuesto fijo, la ICER derivada de la adopción de nuevos programas podría considerarse en relación con la de los servicios desplazados reales ( 21 ). Sin embargo, en la medida en que el desplazamiento sea eficiente ( d se aproxima a m en lugar de n ), esto crea un hombre de paja para comparar la adopción (incluso sin una restricción presupuestaria), y mucho menos si las acciones conjuntas de adopción y financiamiento se consideran adecuadamente junto con el precio sombra de salud. ( 18 ).

La alineación del beneficio neto con el costo de oportunidad para inversiones o reembolsos con restricciones presupuestarias (acciones de adopción y financiamiento) que surge con el uso del precio sombra de salud ( �� ) ya que el valor umbral de ICER no se produce con d (el ICER de servicios desplazados). Eso queda claro observando que generalmente B _c ≤ n ≤ d ≤ m . Sólo coinciden en el único punto de completa eficiencia de asignación y desplazamiento, que ningún sistema de salud satisface a nivel internacional, con n = m = d=��solo en este punto.

Esto implica que el uso de un valor umbral de d para la evaluación del beneficio neto genera sesgos en contra de un mejor uso de los programas o tecnologías existentes y a favor de fijar precios a las nuevas tecnologías por encima del costo de oportunidad, dadas las mejores acciones alternativas de reembolso (adopción y financiamiento) que representa el precio sombra de la salud. .

En términos más generales, en ausencia de incentivos apropiados creados por los precios sombra de la salud, las decisiones de investigación también están sesgadas hacia la evidencia de nuevas tecnologías. Por otro lado, existen desincentivos para la evidencia o incluso falta de evidencia para estrategias no patentadas o no patentables ( 4 , 5 , 18 , 19 ). En particular, esto perjudicaría las estrategias de salud pública, como las de promoción de la salud a lo largo de la vida ( 34 ). Esas estrategias incluyen programas comunitarios que apoyan el movimiento integrado desde la primera infancia hasta la juventud, la edad adulta y la edad adulta mayor ( 35 – 39 ); envejecimiento exitoso ( 40 – 44 ) o servicios de rehabilitación y cuidados paliativos ( 16 , 19 , 45 ). Los mismos tipos de servicios que fueron desplazados para dar cabida al uso obligatorio de Herceptin en el Reino Unido destacaron en la década de 2000 ( 20 ).

Se podría argumentar que las empresas farmacéuticas y de fabricación de dispositivos solo son responsables de la adopción y no deberían ser penalizadas por un desplazamiento ineficiente ( d < m ). Sin embargo, la realidad de un presupuesto restringido es que la adopción y las acciones de financiamiento (y la investigación asociada) para cualquier decisión de reembolso (inversión) naturalmente deben ocurrir juntas. En términos más generales, se requieren ciclos óptimos de investigación conjunta, reembolso y toma de decisiones regulatorias para optimizar los resultados de los sistemas de salud con presupuesto limitado en cualquier jurisdicción y a nivel mundial ( 16 , 46 ). Cuando la financiación de la investigación está sesgada a favor de nuevas tecnologías y en contra de tecnologías o programas no patentables (por ejemplo, programas comunitarios sin intereses creados), un camino hacia la optimización requiere incentivos de políticas públicas para la evidencia de la investigación y un mejor uso de los programas y tecnologías existentes en adopción y desplazamiento ( 4 , 5 , 18 , 19 ). Idealmente, procesos que respalden ciclos óptimos de investigación, reembolso y toma de decisiones regulatorias ( 16 ) que reflejen sistemáticamente y creen un imperativo para ese camino.

En consecuencia, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto es clave para crear incentivos apropiados para que la evidencia de la investigación respalde el desplazamiento o la contracción y para la adopción o acciones de expansión apropiadas ( 4 , 5 , 18 , 19 ). El uso del precio sombra de salud deja claro que existen acciones conjuntas de adopción y financiación y requisitos de investigación asociados para cualquier decisión de reembolso/inversión con presupuestos limitados.

7. Conclusión

Este artículo ha demostrado que el beneficio neto incremental se alinea con el costo de oportunidad cuando se utiliza el precio sombra de la salud (sección 4) como valor umbral. En este valor umbral, la sección 5 mostró que los criterios de beneficio neto incremental (sección 3) de una inversión son positivos (negativos) sólo si los resultados de salud de esa inversión son mayores (menores) que las mejores acciones alternativas de adopción y financiamiento (costo de oportunidad). sección 2). Por lo tanto, utilizar el precio sombra de salud como valor umbral para la evaluación del beneficio neto incremental en cualquier jurisdicción implica la misma decisión de reembolso que el costo de oportunidad (sección 5). Como lo destacó la discusión en la sección 6, estos hallazgos también permiten la optimización en la asignación de recursos y las decisiones de inversión e incentivos apropiados para la investigación, además de acciones óptimas de adopción y financiamiento.

Vacuna viva atenuada tetravalente contra el dengue de butantán en niños y adultos

Esper G. Kallás, MD, Ph.D. Mónica AT Cintra,

La vacuna Butantan-Dengue (Butantan-DV) es una vacuna tetravalente, viva, atenuada, de dosis única y en investigación contra la enfermedad del dengue, pero se necesitan datos sobre su eficacia general.

MÉTODOS

En un ensayo doble ciego de fase 3 en curso en Brasil, asignamos aleatoriamente a los participantes para recibir Butantan-DV o placebo, con estratificación según la edad (2 a 6 años, 7 a 17 años y 18 a 59 años); Está previsto un seguimiento de 5 años.

Los objetivos del ensayo fueron evaluar la eficacia general de la vacuna contra el dengue sintomático y virológicamente confirmado de cualquier serotipo que se presente más de 28 días después de la vacunación (el criterio principal de valoración de la eficacia), independientemente del estado serológico inicial, y describir la seguridad hasta el día 21. el criterio de valoración principal de seguridad).

Aquí, la eficacia de la vacuna se evaluó sobre la base de 2 años de seguimiento para cada participante, y la seguridad según los eventos adversos solicitados relacionados con la vacuna informados hasta el día 21 después de la inyección. Los objetivos secundarios clave fueron evaluar la eficacia de la vacuna entre los participantes según el estado serológico del dengue al inicio del estudio y según el serotipo viral del dengue; También se evaluó la eficacia según la edad.

RESULTADOS

Durante un período de inscripción de 3 años, 16.235 participantes recibieron Butantan-DV (10.259 participantes) o placebo (5.976 participantes). La eficacia general de la vacuna a 2 años fue del 79,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 70,0 a 86,3), del 73,6% (IC del 95%, 57,6 a 83,7) entre los participantes sin evidencia de exposición previa al dengue y del 89,2% (IC del 95%, 57,6 a 83,7). IC, 77,6 a 95,6) entre aquellos con antecedentes de exposición. La eficacia de la vacuna fue del 80,1 % (IC del 95 %: 66,0 a 88,4) entre los participantes de 2 a 6 años de edad, del 77,8 % (IC del 95 %: 55,6 a 89,6) entre los de 7 a 17 años y del 90,0 % (IC del 95 %: 55,6 a 89,6) , 68,2 a 97,5) entre los de 18 a 59 años. La eficacia contra DENV-1 fue del 89,5% (IC del 95%, 78,7 a 95,0) y contra el DENV-2 fue del 69,6% (IC del 95%, 50,8 a 81,5). DENV-3 y DENV-4 no se detectaron durante el período de seguimiento. Los eventos adversos solicitados relacionados con la vacuna sistémica o el placebo dentro de los 21 días posteriores a la inyección fueron más comunes con Butantan-DV que con placebo (58,3% de los participantes, frente a 45,6%).

CONCLUSIONES

Una dosis única de Butantan-DV previno el DENV-1 y el DENV-2 sintomáticos, independientemente del estado serológico del dengue al inicio del estudio, durante 2 años de seguimiento.

(Financiado por el Instituto Butantan y otros; número DEN-03-IB ClinicalTrials.gov, NCT02406729. se abre en una nueva pestañay número ICTRP de la OMS, U1111-1168-8679. se abre en una nueva pestaña.)

https://www.nejm.org/do/10.1056/NEJMdo007376/full

Experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada: una revisión integradora

JA Bur, NJ Wilson, Lewis, K. Missen

Esta investigación identificó temas interrelacionados que consisten en el intercambio colaborativo de información que empodera; las relaciones interpersonales son valoradas por los pacientes; y los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente.

Bur, J. A., Wilson, N. J., Lewis, P. R., & Missen, K. (2024). Patient experiences during the planned perioperative care pathway: An integrative review. Journal of Advanced Nursing, 00, 1–13. https://doi.org/10.1111/jan.16071

INTRODUCCIÓN

Anualmente se realizan más de 310 millones de procedimientos quirúrgicos en todo el mundo y, por lo tanto, son una parte indispensable de la prestación de atención médica (Meara et al., 2015 ). Todos los procedimientos quirúrgicos tienen el potencial de causar daños sustanciales; por lo tanto, existe una mayor necesidad de una atención bien coordinada en el momento de la cirugía (Centre for Perioperative Care (CPC), 2022 ; Organización Mundial de la Salud (OMS), 2009 ).

La OMS desarrolló una serie de iniciativas globales para abordar la seguridad quirúrgica, que incluyen el marco de la Política de seguridad quirúrgica y la Lista de verificación de seguridad quirúrgica (OMS, 2023 ).

Los servicios y organizaciones de salud nacionales e internacionales, que se adhieren a las directrices de la OMS, han desarrollado e implementado directrices y conjuntos de herramientas de atención perioperatoria centrados intencionalmente (Consejo del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda, 2021 ; OMS, 2009 ), cuyo objetivo es lograr una cirugía eficaz y sostenible. resultados a través de una mayor satisfacción del paciente y una reducción de las tasas de complicaciones (ACI, 2016 ; ANZCAC, 2021 ; CPC, 2022 ).

La atención perioperatoria es intrínseca a la seguridad quirúrgica y primordial tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios en general. La vía de atención perioperatoria es la ‘ práctica de atención médica integrada , multidisciplinaria y centrada en el paciente desde el momento en que se contempla la cirugía hasta la recuperación completa’ (Agencia para la Innovación Clínica (ACI), 2016 , p. 5; Australian and New Zealand College del Consejo de Anestesistas, 2021 ; CPC, 2022 ).

En consecuencia, la vía de atención perioperatoria cubre todas las fases de atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Una vía perioperatoria comienza con la evaluación y el diagnóstico del cirujano consultor, continúa a través de la vía perioperatoria del hospital y concluye con la evaluación final del cirujano consultor (Kaptain et al., 2019 ).

El término «atención perioperatoria» abarca la filosofía de la atención centrada en la persona, el trabajo multidisciplinario, el bienestar y la prevención (CPC, 2020 ). El principio de la atención centrada en la persona es el principio central que sustenta la prestación de atención médica, sin embargo, la vía de atención perioperatoria multifacética tiene como objetivo mejorar la experiencia de atención de los pacientes (CPC, 2020 ). Esto tiene importancia para las enfermeras a la hora de cumplir el objetivo de prestar cuidados centrados en la persona de alta calidad. Como las enfermeras son la cohorte más grande de profesionales de la salud que tienen un impacto considerable en la prestación de atención centrada en la persona durante la experiencia de la vía de atención perioperatoria planificada de los pacientes.

Para los pacientes que contemplan la cirugía, es habitual experimentar niveles elevados de ansiedad y miedo (Cheng et al., 2021 ; CPC, 2022 ), sin embargo, se sabe poco sobre si la provisión de intervenciones de atención perioperatoria enfocadas intencionalmente tiene un efecto positivo en los pacientes en general. Experiencia en la vía perioperatoria. Una comprensión más clara de las experiencias del paciente es un primer paso esencial para mejorar las barreras potenciales para la implementación exitosa de la atención perioperatoria. Además, comprender estas experiencias puede poner de relieve cuestiones que los profesionales de la salud, la enfermería y los sistemas sanitarios tal vez no anticipen. Por lo tanto, esta revisión integradora explorará la literatura actual para desarrollar una mayor comprensión de las experiencias de atención perioperatoria de los pacientes para informar la práctica y la investigación perioperatorias.

2. FONDO

La atención quirúrgica en todo el mundo es una parte indivisible e indispensable de la atención sanitaria (Meara et al., 2015 ; OMS, 2023 ).

Las Comisiones Lancet estimaron que para 2030, se necesitarán 143 millones de procedimientos quirúrgicos adicionales para salvar vidas y prevenir discapacidades, además de los 310 millones de procedimientos realizados anualmente en todo el mundo (Meara et al., 2015 ).

El perfil de la población que accede a los servicios quirúrgicos también ha cambiado (ANZCAC, 2021 ; OMS, 2023 ).

Se están considerando para procedimientos quirúrgicos a las poblaciones que viven más tiempo con afecciones multimórbidas, aunque anteriormente se las consideraba con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (ANZCAC, 2021 ; OMS, 2023 ).

Sin embargo, con procedimientos técnicamente más complejos y que requieren más recursos, se pueden ofrecer procedimientos quirúrgicos menos invasivos a una población de riesgo más amplia (ANZCAC, 2021 ).

Los procedimientos menos invasivos realizados por especialistas distintos de los cirujanos (por ejemplo, cardiólogos intervencionistas, radiólogos y especialistas en procedimientos endoscópicos) también han dado lugar a un aumento del volumen quirúrgico (AIHW, 2022 ).

El entorno perioperatorio es exigente, acelerado, complejo y altamente técnico (Spruce, 2013 ); y la filosofía de atención perioperatoria que sustenta la atención integral al paciente se centra en salvaguardar la excelencia en la atención a través de estándares de seguridad y calidad (Smith, et al., 2022 ; Williams, 2022 ). El equipo de atención perioperatoria tiene total responsabilidad por la seguridad y el bienestar del paciente (Williams, 2022 ).

En 2008, se desarrolló la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS para mejorar la comunicación de los miembros del equipo quirúrgico, mejorar los resultados al disminuir las complicaciones y mejorar la seguridad del paciente para cada paciente sometido a un procedimiento quirúrgico (OMS, 2023 ). La práctica perioperatoria y la seguridad del paciente perioperatorio, basadas en las directrices de seguridad quirúrgica de la OMS, se han incorporado a estándares internacionales y nacionales como el Colegio Australiano de Enfermeras Perioperatorias (ACORN) y el Colegio de Enfermeras Perioperatorias de la Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda (PNCNZNO) y el Colegio Australiano de Enfermeras Perioperatorias. Servicio Nacional de Seguridad y Calidad en Salud (ANSQHSS) para salvaguardar la excelencia perioperatoria en la atención (ACSQHC, 2021 ; OMS, 2009 , 2023 ).

Los sistemas de salud tienen el desafío de brindar ‘ atención sanitaria universalmente accesible , eficaz y científicamente fundamentada’ , pero también de ofrecer un servicio sanitario que ‘ respete los derechos , las necesidades y las preferencias de las personas en materia de información , apoyo psicosocial y participación en la toma de decisiones’ para su propia salud ( OMS, 2013 , pág.22).

Los pacientes cuando se enfrentan a la perspectiva de un procedimiento quirúrgico a menudo experimentan ansiedad y miedo (Hamlin, 2009 ; Pisani et al., 2009 ). Los niveles excesivos de ansiedad durante el proceso perioperatorio pueden influir negativamente en los resultados del tratamiento y probablemente aumentar el sufrimiento de los pacientes si no se mejoran (Chan et al., 2012 ; Cheng et al., 2021 ; Kassahun et al., 2022 ; Pisani et al., 2009 ). Para los pacientes hospitalizados, el procedimiento quirúrgico en sí es un período de ansiedad en el que los pacientes se encuentran en su punto más vulnerable sin control sobre su entorno o lo que les sucede (Cousley et al., 2014 ).

Dado que las directrices y estándares internacionales y nacionales promueven la minimización de daños mejorando la seguridad del paciente en el quirófano y brindando atención centrada en la persona que mejore la ansiedad y el miedo, la experiencia perioperatoria de los pacientes justifica una mayor investigación.

Reseñas que exploran las experiencias de la vía de atención perioperatoria de personas mayores sometidas a cirugía de reemplazo de articulaciones (R. Cheng et al., 2015 ), el alta y la recuperación desde el día de la cirugía (Mayo et al., 2019 ), la recuperación mejorada después de la cirugía (Sibbern et al. , 2016 ), pacientes adultos mayores étnicamente diversos (Bonus et al., 2022 ), atención centrada en la persona en enfermería perioperatoria (Arakelian et al., 2016 ), estudiantes de enfermería en el entorno perioperatorio (McNamara et al., 2023 ), y comunicación preoperatoria (Chan et al., 2012 ). Aunque las revisiones sistémicas e integradoras han explorado la experiencia de los pacientes con una amplia gama de intervenciones perioperatorias específicas, se desconoce la exploración de la experiencia general del paciente relacionada con la atención perioperatoria. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo explorar y proporcionar una comprensión más clara de las experiencias de los pacientes durante el proceso de atención perioperatoria para reflexionar sobre la política de proporcionar recomendaciones basadas en evidencia.

3 LA REVISIÓN

3.1 Objetivos

Esta revisión integradora tuvo como objetivo sintetizar evidencia sobre las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada.

3.2 Diseño

Se realizó una revisión integradora para explorar las experiencias de los pacientes durante el proceso de atención perioperatoria. Una revisión integradora es una revisión amplia de la investigación que permite al investigador combinar literatura empírica y teórica e incluir una variedad de tipos de datos y diversas metodologías (Whittemore & Knafl, 2005 ). La revisión sigue un proceso de cinco fases que incluye identificación de problemas, búsqueda de literatura, evaluación de datos, análisis de datos y presentación. La fuente de datos fueron artículos de investigación empírica y no se utilizó literatura teórica. El constructo teórico de la atención centrada en la persona proporcionó la lente a través de la cual se llevó a cabo el estudio. La atención centrada en la persona es un principio central que sustenta la prestación de cuidados de enfermería y de salud en general (Australian College of Nursing, 2019 ). Además, según el código de conducta profesional de normas de enfermería de la Junta de Enfermería y Partería de Australia, la atención centrada en la persona es una consideración central en la prestación de cuidados de enfermería en todas las especialidades y entornos de enfermería (Junta de Enfermería y Partería de Australia, 2018 ).

El enfoque sistemático al realizar una revisión integradora minimiza el riesgo de error, con el objetivo de reducir el sesgo. Por lo tanto, en la fase de búsqueda de literatura, se utilizó el diagrama de flujo de elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) para guiar la identificación de estudios apropiados para su inclusión (Moher et al., 2015 ). Además, para mejorar la calidad de los informes y la aplicabilidad de los resultados de la investigación, este estudio se adhirió a Enhancing the QUAlity and Transparency Of Health Research Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: una lista de verificación de 27 elementos (Page et al. , 2021 ).

4 RESULTADOS

4.1 Características del estudio El conjunto de datos comprendía veintidós ( n = 22) estudios de países occidentales únicamente, que se realizaron en los Estados Unidos ( n = 4), Canadá ( n = 3), Suecia ( n = 3), Australia ( n = 2). , Dinamarca ( n = 2), Nueva Zelanda ( n = 2), Países Bajos ( n = 2), Noruega ( n = 1), Singapur ( n = 1), Turquía ( n = 1) y Reino Unido ( norte = 1). Todos los diseños de los estudios fueron cualitativos y la mayoría de los artículos se publicaron entre 2017 y 2023 ( n = 19) [86%] (Tabla 3 ). Se incluyó un estudio de adolescentes en esta revisión, pero ningún estudio pediátrico cumplió con los criterios de inclusión que informaran directamente la experiencia del paciente. Aunque hubo ocho contextos de práctica diferentes, el tipo de cirugía más frecuente fue la ortopédica ( n = 6) [27%], seguida de los procedimientos oncológicos, generales y de neurología. El contexto de práctica principal fue dentro de un hospital general ( n = 18) [81%]. El tamaño de la muestra en los estudios también varió en términos de número de pacientes, oscilando entre 7 y 113 participantes. El estudio con la muestra más grande fue el de Nueva Zelanda realizado por Webster et al. ( 2019 ) con 113 participantes, consistente en capturar las experiencias de los pacientes mediante diarios completados durante dos períodos de tiempo con 21 meses de diferencia, y el más pequeño fue de EE. UU. Stutzman et al. ( 2017 ) con siete participantes.

4.2 Análisis temático

Del análisis temático surgieron tres temas interrelacionados: (1) compartir información empodera; (2) los pacientes valoran las relaciones interpersonales; y (3) los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente.

4.2.1 Tema 1: Compartir información empodera

Se informó que un enfoque colaborativo para compartir información era más satisfactorio que los enfoques didácticos para desarrollar la comprensión del paciente. Esto, a su vez, puede promover una experiencia perioperatoria positiva o comprometer la calidad de esa experiencia. La mayoría de los estudios dentro de esta revisión informaron que la información perioperatoria proporcionada por los profesionales de la salud fue un componente importante de la experiencia del paciente (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Arakelian et al., 2018 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al. ., 2019 ; Høvik et al., 2018 ; Kennedy et al., 2017 ; Kurtz et al., 2020 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Strickland et al., 2018 ; Stutzman et al. , 2017 ; van der Horst et al., 2019 ; Zøylner et al., 2019 ). Además, los profesionales de la salud que se tomaron el tiempo para ofrecer información paso a paso, opciones y procesos de toma de decisiones con el paciente antes de la cirugía e inmediatamente después de la operación promovieron la confianza del paciente (Daodu et al., 2023 ; Stutzman et al. , 2017 ; Zøylner et al., 2019 ). Las sesiones educativas preoperatorias, impartidas en entornos sanitarios, fueron otra fuente valiosa de información quirúrgica que permitió a los pacientes aumentar su comprensión (Arakelian et al., 2018 ; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Kennedy et al., 2017 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Strickland et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ). Los estudios identificaron que la variedad de sesiones informativas permitió a los pacientes estar más preparados para la cirugía inminente (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Arakelian et al., 2018 ; Daodu et al., 2023 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Zøylner et al., 2019 ). Alternativamente, los estudios informaron que la información contradictoria o entregada de manera vaga llevó a los pacientes a experimentar confusión, lo que se atribuyó a los profesionales de la salud por no proporcionar información precisa (Accardi-Ravid et al., 2020; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kennedy y otros, 2017 ; Kurtz y otros, 2020 ; Strickland y otros, 2018 ; van der Horst et al., 2019 ). De manera similar, los pacientes informaron que cuando los profesionales de la salud no adaptaban la información al individuo, se desilusionaban y se sentían sin apoyo (Cuijpers et al., 2022 ; Kurtz et al., 2020 ; van der Horst et al., 2019 ). Por ejemplo, un estudio identificó que algunos pacientes carecían de capacidad de lenguaje tanto receptivo como expresivo, lo que se conoce como alfabetización sanitaria, y experimentaban una sobrecarga de información. Esta experiencia afectó su capacidad para dar consentimiento informado al navegar por la atención quirúrgica (McBride et al., 2021 ). Por lo tanto, los pacientes experimentaron una mayor ansiedad y miedo que impactaron en su estado emocional general (Cuijpers et al., 2022 ; Strickland et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Yilmaz et al., 2020 ).

Los estudios informaron que la satisfacción del paciente con la vía de atención perioperatoria se evaluó a través de una lente de ansiedad y miedo. Los profesionales de la salud que utilizaron una variedad de técnicas educativas, adaptadas al individuo, permitieron a los pacientes desarrollar una mayor comprensión sobre la cirugía inminente y expectativas de recuperación que redujeron la ansiedad y el miedo (Accardi-Ravid et al., 2020; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Unbeck et al., 2023 ).

4.2.2 Tema 2: Las relaciones interpersonales son valoradas por los pacientes

La calidad de las relaciones y la comunicación efectiva que los participantes experimentan con los profesionales de la salud también pueden respaldar o comprometer la calidad de la experiencia perioperatoria de los pacientes. Los pacientes depositaron su confianza en los profesionales de la salud para garantizar su seguridad en todos los aspectos del proceso de atención perioperatoria (Cuijpers et al., 2022 ; Strickland et al., 2018 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; van der Horst et al., 2019 ). Los aspectos importantes de la conexión incluyeron la sinceridad, el respeto y la hospitalidad, donde los pacientes fueron tratados como personas. Todos ellos fueron muy valorados (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Cuijpers et al., 2022 ; Edem et al., 2013 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Stutzman et al., 2017 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Webster et al., 2019 ; Yilmaz et al., 2020 ). Los ejemplos incluyeron cuando los profesionales de la salud hicieron un esfuerzo adicional al tocar música y levantar una cortina durante la cirugía o ayudar a un paciente a asistir a la capilla y permitieron que los pacientes se sintieran valorados y respetados (Edem et al., 2013 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al. ., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Webster et al., 2019 ; Yilmaz et al., 2020 ). Además, los pacientes abordaron la recuperación con expectativas realistas cuando los profesionales de la salud se tomaron el tiempo para comunicarse y escuchar de manera efectiva (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Kelly et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; Stutzman et al., 2017 ; Tay Swee Cheng et al., 2018 ; Uhrenfeldt & Hoybye, 2015 ; Yilmaz et al., 2020 ).

Cuando las relaciones y la comunicación eficaz dieron lugar a un aumento de las emociones negativas, la calidad de las experiencias perioperatorias de los pacientes se vio comprometida. Los estudios identificaron que cuando varios profesionales de la salud participaban en la atención de un paciente, los pacientes experimentaban confusión porque no sabían a quién hacer preguntas o expresar sus inquietudes. Esto resultó en una comunicación subóptima (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; Marshall et al., 2012 ; McBride et al., 2021 ; Uhrenfeldt & Hoybye, 2015 ). Además, los estudios identificaron que cuando los profesionales de la salud pedían a los pacientes que repitieran información esencial sobre su historial médico y alergias, se reducía su oportunidad de hablar sobre su bienestar emocional, lo que generaba la sensación de que los profesionales de la salud no los escuchaban. Esto provocó desconfianza (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; McBride et al., 2021 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ). Los pacientes también percibieron que la carga de trabajo de los profesionales de la salud era demasiado alta y representaba una barrera importante para brindar la mejor atención en el entorno quirúrgico desafiante y acelerado (Marshall et al., 2012 ; Spruce, 2013 ). Además, los estudios informaron que los pacientes se sentían infravalorados cuando algunos profesionales de la salud estaban más centrados en su función profesional que en conectarse con los pacientes (Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Webster et al., 2019 ). Además, los pacientes se sintieron devaluados cuando algunos profesionales de la salud usaban jerga médica y discutían su caso mientras estaban de pie junto a su cama, excluyéndolos de las conversaciones (Arakelian et al., 2018 ; Unbeck et al., 2023 ; Webster et al., 2019 ).

La inclusión de redes de apoyo fue otro aspecto importante del desarrollo de las relaciones interpersonales. Las redes de apoyo formadas por familiares/cuidadores son fundamentales para ayudar a los pacientes a navegar en un entorno perioperatorio desconocido (Accardi-Ravid et al., 2020 ; Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Kurtz et al., 2020 ; Stutzman et al., 2017 ; Unbeck et al., 2023 ). Los profesionales de la salud que mantuvieron informadas las redes de apoyo durante las etapas intraoperatorias y posoperatorias fueron importantes para mejorar las relaciones interpersonales entre los pacientes, las redes de apoyo y los profesionales de la salud (Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Stutzman et al. , 2017 ). Cuando las redes de apoyo se mantuvieron informadas sobre los eventos perioperatorios de los pacientes, pudieron aliviar la ansiedad y el miedo de los pacientes brindándoles apoyo emocional y psicológico adicional (Cuijpers et al., 2022 ; Daodu et al., 2023 ; Kurtz et al., 2020 ; Stutzman et al., 2017 ). Sin embargo, los estudios informaron que las redes de apoyo fueron excluidas de la información perioperatoria de los pacientes, lo que tuvo un impacto negativo en su capacidad para brindar apoyo a los pacientes (Kurtz et al., 2020 ).

4.2.3 Tema 3: Los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención influyen en la experiencia del paciente

Los estudios identificaron que los sistemas hospitalarios y la prestación de atención bien coordinada eran consideraciones importantes en la experiencia perioperatoria de los pacientes. El ambiente hospitalario y la coordinación de la atención se informaron como un aspecto importante de la experiencia del paciente.

Los pacientes, cuando eran más vulnerables, experimentaban ansiedad y miedo al navegar en entornos sanitarios complejos y desconocidos (McBride et al., 2021 ). Estas experiencias pueden verse exacerbadas o mejoradas mediante una prestación de atención bien coordinada. Los estudios informaron que durante la prestación de atención quirúrgica, los pacientes informaron sentirse abrumados. Se decía que esto provoca una sobrecarga sensorial que, a su vez, desencadena angustia mental (McBride et al., 2021 ). Además, los estudios informaron que los pacientes se sentían infravalorados cuando los profesionales de la salud tomaban decisiones en su nombre sin la participación activa de estos (Sigmon et al., 2022 ). Kurtz informó que se producía una gran angustia para los pacientes cuando se daban consejos incorrectos sobre la medicación antes del ingreso, lo que provocaba que los pacientes no tomaran los medicamentos necesarios (Kurtz et al., 2020 ). Además, los profesionales de la salud y los sistemas de salud no implementaron ajustes razonables para las enfermedades mentales preexistentes, lo que comprometió la coordinación de la atención durante las fases de internación y alta del proceso perioperatorio. Esto reforzó el aislamiento social del paciente y agravó las enfermedades mentales graves (McBride et al., 2021 ).

La coordinación de la atención preoperatoria dejó a algunos pacientes insatisfechos. Las citas hospitalarias preoperatorias a menudo se programaban durante varios días, lo que aumentaba la carga del paciente y podía mitigarse agrupando las citas en 1 día (Cuijpers et al., 2022 ). Además, los estudios informaron que los pacientes experimentaron dificultades para conocer a la persona adecuada a quien contactar, que pudiera responder preguntas antes de la operación y esperaría a que les devolvieran las llamadas telefónicas (Unbeck et al., 2023 ). Sin embargo, los estudios informaron que el beneficio de tener un punto de contacto único y de fácil acceso para coordinar la atención, responder preguntas y brindar un seguimiento que permitiera tranquilidad (Cuijpers et al., 2022 ).

A lo largo de la fase intraoperatoria, los estudios identificaron que las largas esperas para la cirugía eran reportadas como muy incómodas, debido al hambre y la sed, y los pacientes adoptaban una actitud de resignación y aceptación para tolerar las molestias (Marshall et al., 2012 ; Strickland et al., 2018 ). La cirugía rápida brinda a los pacientes opciones de alta temprana y un potencial de recuperación rápida; sin embargo, algunos pacientes expresaron distintos niveles de confianza en este tipo de cirugía. Los estudios informaron que la cirugía rápida es una experiencia positiva para los pacientes que tenían la capacidad de lograr su propio plan de alta individualizado (Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Yilmaz et al. ., 2020 ; Zøylner et al., 2019 ). Sin embargo, para algunos pacientes, el alta el día de la cirugía fue percibida como demasiado rápida, más allá de su capacidad para afrontarla, y las demandas de autocuidado fueron demasiado grandes (Edem et al., 2013 ; Høvik et al., 2018 ; Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ; Yilmaz et al., 2020 ; Zøylner et al., 2019 ). Algunos pacientes informaron que se sentían abrumados porque carecían de la capacidad de autocuidado y de los conocimientos adecuados para gestionar problemas como el dolor no resuelto. Esto, sin darse cuenta, provocó complicaciones sanitarias y hospitalizaciones prolongadas (Rydmark Kersley & Bertero, 2021 ).

Durante el postoperatorio inmediato, los principales problemas estuvieron relacionados con el entorno hospitalario. Los estudios informaron sobre la falta de sueño relacionada con el dolor, la calidad del catering, la falta de privacidad en una habitación compartida, el ruido, las camas incómodas, la falta de Wi-Fi y el acceso a la televisión. Estos tuvieron el efecto combinado de hacer que los pacientes se sintieran desconectados, aislados e insatisfechos (Marshall et al., 2012 ; Webster et al., 2019 ). Sin embargo, algunos pacientes acogieron con agrado el alojamiento compartido en el hospital porque sintieron que reducía el aislamiento y brindaba una oportunidad para la camaradería con otros pacientes (McBride et al., 2021 ). Alternativamente, el entorno físico del hospital, incluida la ropa de cama y la estética general del edificio, se informó negativamente; sin embargo, otros pacientes informaron que los niveles de limpieza, atmósfera tranquila y amabilidad del personal tuvieron un impacto positivo en su experiencia general como paciente (Marshall et al., 2012 ; Webster et al., 2019 ).

La coordinación de la atención al alta dejó a algunos pacientes insatisfechos. Algunos estudios informaron que las citas estándar de seguimiento no estaban programadas, lo que generaba incertidumbre para los pacientes y repercutía en los resultados esperados del tratamiento (Høvik et al., 2018 ). Los pacientes que solicitaron certificados de baja por enfermedad a veces se encontraron con actitudes indiferentes que los dejaron sin poder y angustiados (Rydmark Kersley y Bertero, 2021 ). Por lo tanto, hubo muchos aspectos de los sistemas hospitalarios eficaces y la coordinación de la atención que hicieron que los pacientes sintieran que el hospital estaba desorganizado debido a la falta de comunicación sobre los procesos de alta (Harrison et al., 2019 ; Kurtz et al., 2020 ; van der Horst et al., 2019 ).

5 DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión integradora tuvo como meta sintetizar evidencia sobre las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada y explorar qué factores contribuyen a las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada.

Los estudios cualitativos, incluidos dentro de esta investigación, buscaron las experiencias de los pacientes. Por lo tanto, las perspectivas de los profesionales de la salud y de los familiares/cuidadores fueron excluidas de esta revisión integradora. Además, los hallazgos sintetizados acentuaron la importancia de que los pacientes recibieran información preoperatoria comprensible y personalizada de los profesionales de la salud, que también incluía el intercambio continuo de información durante el proceso perioperatorio. Un flujo de información fluido y personalizado permitió a los pacientes participar en la toma de decisiones informadas y tener expectativas posoperatorias realistas. Esto fue especialmente importante ya que los pacientes a menudo experimentan manifestaciones físicas y psicológicas de ansiedad y miedo, lo que afecta su experiencia general como paciente y sus resultados de salud, sin información adecuada y comprensible (Cheng et al., 2021 ; Cousley et al., 2014 ; Havana et al. ., 2023 ).

Desde la Declaración de Alma Ata de 1978, se ha aceptado ampliamente que la población mundial tiene tanto el derecho como el deber de participar en la planificación e implementación de su atención de salud, y en los sistemas de salud se ha producido un cambio hacia el reconocimiento de los médicos, administradores, consumidores y cuidadores como socios (ACSQHC, 2023b ; OMS, 1978 , 2006 ). En muchos países, es obligatorio involucrar a los consumidores en la producción de servicios de salud (Farmer et al., 2018 ). La evidencia indica que involucrar a los consumidores en la toma de decisiones colectivas e individuales sobre políticas de salud conduce a un mejor diseño, calidad e innovación de los servicios (OMS, 2006 ).

Una revisión reciente identificó cómo los pacientes experimentaron la atención centrada en la persona en entornos hospitalarios (La Habana et al., 2023 ). Los hallazgos clave se correlacionaron con los temas de esta investigación y resaltaron la importancia del intercambio colaborativo de información, la comunicación respetuosa, el desarrollo de relaciones entre pacientes y profesionales y la mejora de la autonomía del paciente (La Habana et al., 2023 ). Esta revisión identificó la importancia de las relaciones interpersonales durante la vía de atención perioperatoria. La asociación con los consumidores es una piedra angular de la atención centrada en el paciente y es parte integral del desarrollo, implementación y evaluación de políticas, programas y servicios de salud (ACSQHC, 2023b ; OMS, 1978 , 2006 ). Hay tres niveles clave en la ‘Asociación con los consumidores’: nivel individual, nivel de servicio y nivel organizacional de servicios de salud (ACSQHC, 2023b ). A nivel individual, las asociaciones específicamente relacionadas con las interacciones entre pacientes y profesionales de la salud implican brindar atención respetuosa; intercambio continuo de información; colaboración con pacientes, cuidadores y familias para tomar decisiones informadas y planificar una atención equitativa; y apoyar a los pacientes para que tomen decisiones informadas sobre su propia atención y autocuidado (ACSQHC, 2023b ).

Estos estándares son fundamentales para la prestación de atención al paciente junto con la inclusión de «alfabetización sanitaria» que adapta la información al nivel de comprensión del individuo, cuyo objetivo es reducir las desigualdades en salud (AIHW, 2023 ). Por lo tanto, es comprensible que los pacientes desearan colaborar con los profesionales de la salud para tomar decisiones informadas y colaborar en su propia gestión de la atención sanitaria. Cabe señalar que la inclusión de redes de apoyo, familiares y cuidadores desempeña un papel importante a la hora de proporcionar inteligencia emocional y psicológica y apoyar a los pacientes en el intercambio de información y la toma de decisiones es fundamental para las experiencias positivas de los pacientes. La Habana et al. ( 2023 ) identificaron que «se consideraba importante involucrar a los miembros de la familia cuando los pacientes no podían expresarse» y les permitió tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y los planes de atención (p9).

La ‘alfabetización sanitaria’ abarca cómo los pacientes acceden, comprenden y utilizan la información sanitaria que beneficia su salud y permite una asociación eficaz con los consumidores a través de la facilitación de la comunicación (ACSQHC, 2023a ; OMS, 2016 ). Para fomentar la alfabetización sanitaria, todos los socios involucrados deben dar, recibir, interpretar y actuar en base a la información (OMS, 2016 ). Los pacientes con bajos niveles de alfabetización sanitaria corren un mayor riesgo de sufrir peores resultados de salud y comportamientos de salud perjudiciales y mal informados (ACSQHC, 2023a ; OMS, 2016 ). Es digno de mención, y quizás no sorprendente, que los pacientes claramente deseaban información personalizada. Un enfoque didáctico para compartir información erosionó la confianza de los pacientes en las capacidades de los profesionales de la salud, y esto es importante ya que los pacientes quieren tener confianza en los profesionales de la salud para garantizar su seguridad cuando se encuentran en su momento más vulnerable. Es fundamental que los profesionales de la salud utilicen una variedad de estrategias educativas para permitir que los pacientes desarrollen una mayor comprensión y confianza sobre la cirugía inminente y expectativas realistas.

A mediados de la década de 1990, el término y la definición de ajustes razonables en países como el Reino Unido y Australia surgieron como parte de un conjunto de cambios legislativos, políticos y prácticos que resultaron de la aprobación de leyes de discriminación por discapacidad (Lawson, 2008 ). . Los ajustes razonables están respaldados por las Leyes de Discriminación por Discapacidad del Reino Unido y Australia y la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos que impactan la prestación de atención médica para prevenir la discriminación directa o indirecta contra una persona con una discapacidad (ACSQHC, 2023c; EHRC , 2023 ; Moloney et al., 2021 ). . Adherirse a ajustes razonables bajo estas políticas y prácticas legislativas facilita un entorno inclusivo dentro de la vía de atención perioperatoria para todos los pacientes con discapacidad (ACSQHC, 2023c ; EHRC, 2023 ; Lawson, 2008 ). Un artículo de (McBride et al., 2021 ) exploró las experiencias de atención perioperatoria de pacientes con problemas de salud mental. El ejemplo de McBride et al. ( 2021 ) mostraron que la implementación de ajustes razonables a lo largo de la vía de atención perioperatoria habría sido ventajosa para moderar las muchas experiencias negativas de los pacientes que se informaron (ACSQHC, 2023c ; EHRC, 2023 ). Es de destacar que muchos artículos de esta revisión excluyeron las experiencias de pacientes con discapacidad cognitiva o que habían experimentado delirio posoperatorio. Además, este artículo destacó la necesidad de realizar investigaciones adicionales que exploren a los pacientes vulnerables, como aquellos con problemas de salud mental y discapacidades adquiridas o de por vida, que no se exploraron en esta revisión. Sin embargo, una investigación australiana reciente muestra que las enfermeras registradas, que son fundamentales para la atención centrada en la persona, no eran tan conscientes del término ajustes razonables como podría esperarse (Wilson et al., 2022 ), dadas las décadas de cambios legislativos en esta área. .

En general, esta revisión destaca que los pacientes que reciben cuidados perioperatorios planificados tienen la expectativa de recibir información personalizada, lo que les permitirá desarrollar una mayor comprensión sobre la cirugía inminente y las expectativas de recuperación. Además, los pacientes deseaban relaciones interpersonales con los profesionales de la salud que los hicieran sentir valorados y escuchados, así como también se mantuvo informados a los familiares/cuidadores. Además, los pacientes tienen la expectativa de que los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención estén bien organizados e incluyan el bienestar general del paciente.

6 IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

Esta revisión reconoce la importancia de las experiencias de los pacientes durante la vía de atención perioperatoria planificada, que requiere un esfuerzo concentrado para incorporar información quirúrgica integral y personalizada y la importancia de una comunicación respetuosa centrada en la persona, incluidas las redes de apoyo. Los pacientes identificaron que ser tratados con respeto e incluidos en la toma de decisiones a través de información de calidad es primordial. En conclusión, a través de la implementación estratégica y la evaluación continua de la «Asociación con el Consumidor», la «Alfabetización en Salud» y los «Ajustes Razonables» legislativos, políticos y procedimientos que exigen un enfoque de atención médica inclusivo y centrado en la persona para mejorar las experiencias planificadas de atención perioperatoria de los pacientes. .

6.1 Fortalezas y limitaciones del estudio

Esta revisión ha demostrado que los pacientes con una variedad de discapacidades que incluyen salud mental, discapacidades adquiridas o permanentes, deterioro cognitivo, delirio postoperatorio, sordera y ceguera aparentemente están excluidos de la investigación en esta área. Todos los artículos de esta revisión se realizaron en países occidentales sin representación de países en desarrollo. Por lo tanto, el alcance de la experiencia de todos los pacientes perioperatorios no está representado en esta investigación. Sería importante examinar los estudios que evalúan las experiencias de los pacientes durante la vía de cuidados paliativos perioperatorios, ya que esto aumentaría la amplitud y profundidad de la comprensión de la experiencia paliativa en futuras investigaciones.

7. CONCLUSIÓN

Esta revisión integradora reconoce que los pacientes que contemplan la cirugía experimentan mayores niveles de ansiedad y miedo. Una comprensión más clara de las experiencias del paciente es un primer paso esencial para mejorar las barreras potenciales para la implementación exitosa de la atención perioperatoria. Además, comprender estas experiencias puede resaltar problemas que los profesionales de la salud y los sistemas de salud tal vez no anticipen. Esta revisión integradora identificó tres factores que dominan la experiencia perioperatoria planificada de los pacientes. En primer lugar, la calidad y coherencia de la información que reciben los pacientes y los métodos que utilizan los profesionales de la salud para difundirla pueden respaldar y socavar la confianza de los pacientes en los profesionales de la salud. Esto, a su vez, promueve una experiencia perioperatoria planificada positiva o compromete la calidad de esa experiencia para los pacientes. En segundo lugar, la calidad de las relaciones que experimentan los participantes y la comunicación efectiva con los profesionales de la salud también pueden respaldar o comprometer la calidad de la experiencia perioperatoria planificada de los pacientes. En tercer lugar, la naturaleza de los sistemas hospitalarios y la coordinación de la atención hospitalaria tiene implicaciones para la calidad de la recuperación de la cirugía y para la salud mental de los pacientes. Esta revisión integradora destacó la importancia de la investigación y el desarrollo continuos para continuar mejorando las experiencias de los pacientes a través de estrategias de atención perioperatoria planificadas, tanto a nivel nacional como internacional.

RELEVANCIA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Esta revisión evalúa si los servicios y organizaciones de salud nacionales e internacionales, adhiriéndose a las directrices de la OMS, han desarrollado e implementado atención perioperatoria enfocada intencionalmente con el objetivo de lograr resultados quirúrgicos efectivos y sostenibles a través de una mayor satisfacción del paciente.

Atención basada en el valor Medicare.

Douglas Jacobs Purva Rawal Michelle Schreiber Dora Lynn Hughes Elizabeth Fowler Meena Seshamani

Health Affaris 14 de Marzo 2024

Medicare es responsable de más de uno de cada cinco dólares gastados en atención médica en los Estados Unidos. Dado su tamaño y misión, los programas y políticas de Medicare desempeñan un papel importante en la transición del sistema de atención médica desde el pago de honorarios por servicio, que incentiva la cantidad de atención, hacia el pago basado en el valor, que incentiva una atención de mayor calidad y gasto más eficiente.

En julio de 2022, en Health Affairs Forefront , los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) articularon nuestra estrategia general de atención basada en valores de Medicare de alineación, crecimiento y equidad . Desde entonces, CMS ha promulgado varias reglas finales tanto para Medicare tradicional como para Medicare Advantage (MA), anunció nuevos modelos de pago alternativos y está considerando políticas potenciales futuras teniendo en cuenta la alineación de múltiples pagadores, el crecimiento de la atención responsable y la promoción de la equidad.

La selección de estos objetivos (alineación, crecimiento y equidad) es deliberada para maximizar la transformación de la atención y mejorar la atención a las personas a las que servimos. La alineación es importante porque los programas de CMS pagan por la atención en nombre de más de 160 millones de personas en todo Estados Unidos, y los proveedores interactúan con una multitud de pagadores a través de los programas tradicionales de Medicare, MA, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños y del Mercado de CMS, así como así como seguros comerciales.

Los profesionales individuales a menudo no verifican qué seguro posee un paciente cuando ingresan a las salas de examen de la clínica, por lo que, sin alineación, puede resultar confuso conciliar requisitos dispares basados en valores.

Como tal, la alineación entre los pagadores para el modelo de atención basada en el valor y las características del programa es fundamental para que las organizaciones proveedoras puedan centrar su atención y transformar verdaderamente la prestación de atención médica.

CMS también se centra en el crecimiento de la atención responsable. CMS ha definido la atención responsable como cuando un equipo de atención centrada en la persona asume la responsabilidad de mejorar la calidad de la atención, la coordinación de la atención y los resultados de salud para un grupo definido de personas para reducir la fragmentación de la atención y evitar costos innecesarios para las personas y el sistema de salud. Una de las principales formas en que se brinda atención responsable es a través de organizaciones de atención responsable (ACO), en las que grupos de profesionales de la salud, hospitales y otros proveedores trabajan juntos en nombre de una población de pacientes definida. Debido a que se ha demostrado en varios contextos que la atención responsable brinda atención más centrada en la persona , reduce el costo de la atención y promueve la prestación de atención de alta calidad , CMS ha establecido la meta de que el 100 por ciento de los beneficiarios tradicionales de Medicare y la gran mayoría de los Beneficiarios de Medicaid en una relación de atención responsable con sus proveedores para 2030.

Profundas disparidades en salud han seguido afectando a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas en todo Estados Unidos. Una persona nacida en un vecindario puede tener una esperanza de vida más de 20 años menor que una persona nacida en uno adyacente, lo que puede ser el resultado de una confluencia de factores a nivel individual y comunitario, incluido el acceso a la atención médica. El diseño y la implementación de modelos y programas basados en valores pueden tener un impacto significativo para abordar estas y otras disparidades y promover prácticas basadas en valores entre los proveedores que tratan a comunidades rurales y otras comunidades desatendidas. Aquí informamos sobre el progreso hacia estos objetivos y miramos hacia el futuro.

Alineación

Medicare ha comenzado a alinear programas y modelos de atención basados en el valor, comenzando con la medición de la calidad y la entrega de datos de reclamaciones e información de salud del paciente desde los CMS y las aseguradoras de salud a los profesionales.

A principios de 2023, CMS estableció su Fundación Universal de medidas de calidad que CMS pretende implementar en tantos programas de calidad y valor como sea factible y apropiado. Los CMS publicaron conjuntos de medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos y pediátricos con el objetivo a largo plazo de implementar medidas de calidad que puedan usarse en todo el proceso de atención de una persona. Además, este año hemos finalizado conjuntos complementarios para atención de maternidad, hospitalaria y atención posaguda y a largo plazo. Las medidas de calidad de Universal Foundation ya están reflejadas en los Conjuntos Básicos de Medicaid y en el Sistema de Calificación de Calidad del Mercado. En 2024, CMS agregó las medidas de calidad de la Fundación Universal para adultos en la vía de valor del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de atención primaria y solicitó comentarios sobre la incorporación adicional de la Fundación Universal al Programa de Ahorros Compartidos de Medicare y al MA y la Parte D Star. Programa de Calificaciones . Esta alineación entre los programas de CMS permite a los profesionales enfocar mejor sus esfuerzos de calidad, reducir la carga administrativa e impulsar la transformación digital y la estratificación de un conjunto de medidas de calidad enfocadas para evaluar el impacto en las disparidades.

La entrega de datos de manera alineada a los profesionales de todos los mercados es fundamental para el éxito de los acuerdos basados en valores. Para que los profesionales comprendan la totalidad de la atención brindada a sus pacientes, a menudo deben iniciar sesión en los portales de seguros uno por uno, lo que impide identificar fácilmente las lagunas en la atención y tener una imagen completa de las necesidades de los pacientes. CMS finalizó recientemente una regla que requiere que ciertas aseguradoras de salud pongan datos específicos a disposición de los proveedores en interfaces de programación de aplicaciones estandarizadas. Esta estandarización complementa el intercambio de datos de reclamos mensuales de las Partes A, B y D de Medicare que CMS proporciona a las ACO y ayudará a los profesionales y a las ACO a comprender el historial completo de reclamos médicos de sus pacientes. También estamos enfocados en enviar a las ACO más datos sobre el desempeño de los especialistas, de manera consistente con la Estrategia de Especialidades del Centro de Innovación . Creemos que el acceso a estos datos de reclamaciones ayudará a reducir las barreras a la participación en acuerdos basados en valores, especialmente aquellos profesionales que también contratan planes MA, planes de atención administrada de Medicaid y planes de mercado comerciales ofrecidos en los Mercados facilitados por el gobierno federal.

Otro aspecto clave de la alineación es ampliar las pruebas efectivas del modelo del Centro de Innovación, o las características de estos modelos, al programa Medicare para aumentar el impacto. Por ejemplo, un servicio probado en un modelo de Centro de Innovación que ha demostrado tener impactos positivos en los resultados de salud del paciente podría agregarse como un servicio bajo el Programa de Tarifas de Médicos de Medicare para contribuir a la transformación de la atención dentro del marco de pago de tarifa por servicio. CMS finalizó recientemente una nueva codificación y pago para la integración de la salud comunitaria y la navegación por enfermedades principales , que describe los servicios que normalmente realizan los trabajadores de salud comunitarios, especialistas en apoyo de pares y navegadores de atención. Los modelos del Centro de Innovación han demostrado la escalabilidad de la navegación en la atención, y los hallazgos de una extensa investigación externa han demostrado que estos servicios impulsan una atención de mayor calidad y reducen las disparidades. Como resultado, esperamos mejorar la atención gracias al mayor uso de estos servicios con esta nueva política de codificación y pago.

Dado que la inscripción a MA representa ahora más de la mitad de la población total de Medicare, desempeña un papel cada vez más central en los esfuerzos por promover la alineación basada en valores. Como resultado, CMS está interesado en la composición y los tipos de contratos basados en valor, así como en la integración entre las organizaciones de MA y sus profesionales. Las encuestas existentes, como la encuesta anual sobre modelos de pago alternativos de Health Care Payment Learning and Action Network (LAN) , proporcionan datos sobre el porcentaje de pagos MA que se realizan a través de acuerdos basados en valores, pero más detalles para comprender cómo y si facilitan cambios en la atención. La entrega está garantizada. Por ejemplo, una mayor transparencia y datos de MA permitiría a los CMS y al público comprender mejor cómo los pagos de las organizaciones de MA a los proveedores están promoviendo una atención accesible y de alta calidad, e informarían el establecimiento de objetivos para objetivos de atención responsable. Es especialmente importante comprender cómo la integración vertical y los acuerdos subcapitados (cuando los planes MA transfieren el riesgo financiero a grupos de proveedores contratados) impactan la prestación de atención, la precisión de los pagos, por ejemplo a través del comportamiento de codificación o los índices de pérdidas médicas, y la competencia entre los planes MA y los proveedores de atención médica. . Los CMS y el público deberían tener las herramientas para evaluar los mercados MA de la misma manera que pueden evaluar el Medicare tradicional. Garantizar que estas herramientas estén disponibles en todas las partes del programa Medicare facilita la transparencia adecuada y promoverá los esfuerzos de CMS para fomentar una competencia sólida, en línea con la “Orden ejecutiva sobre la promoción de la competencia en la economía estadounidense” del presidente de julio de 2021. Por lo tanto, CMS ha publicado una Solicitud de información sobre datos de MA (la fecha límite es el 29 de mayo de 2024) para recopilar información sobre las formas en que CMS podría mejorar los métodos actuales de recopilación y publicación de datos y recopilar y publicar datos adicionales para respaldar estos esfuerzos generales.

Crecimiento

El Programa de Ahorro Compartido es el programa ACO más grande del país, con casi 11 millones de beneficiarios de Medicare recibiendo atención de una ACO en el programa. CMS publicó una actualización de la visión de la atención responsable que describe muchos cambios recientes en el programa, y estamos comenzando a ver el impacto de estos cambios en la conducción de la atención responsable.

Por ejemplo, en 2024, para fomentar la participación en el Programa de Ahorro Compartido, CMS puso a disposición pagos de inversión anticipados para ciertas ACO nuevas y más pequeñas, permitiéndoles construir la infraestructura necesaria para lograr transformar la prestación de atención.

Diecinueve nuevas ACO participan en el Programa de Ahorro Compartido y reciben estos pagos; estas ACO atienden a un mayor número de beneficiarios desatendidos que otras ACO (el 29 por ciento de los beneficiarios que reciben atención de estas ACO reciben subsidios para personas de bajos ingresos o son doblemente elegibles). y el 51 por ciento de los beneficiarios que reciben atención viven en zonas de escasez de profesionales de la salud).

Estos pagos anticipados de inversión son el resultado de escalar ciertas características de la prueba del modelo del Centro de Innovación del modelo de inversión ACO en el Programa de Ahorro Compartido.

En el futuro, CMS continuará revisando los resultados de las pruebas del modelo ACO del Centro de Innovación para determinar si podría justificarse una posible inclusión en el Programa de Ahorros Compartidos. Por ejemplo, el Centro de Innovación está probando un ajuste del punto de referencia de equidad en salud en el modelo ACO REACH, que aumenta el punto de referencia para las ACO que atienden a beneficiarios desatendidos.

En 2024, hay 1,042 centros de salud, clínicas de salud rurales y hospitales de acceso crítico calificados a nivel federal que participan en el modelo, lo que representa un aumento del 25 por ciento desde 2023 . CMS considerará los resultados de este ajuste de referencia para evaluar si sería apropiado incorporarlo a través de la elaboración de reglas para ayudar a fomentar una mayor participación en las ACO en áreas desatendidas en el Programa de Ahorro Compartido y aumentar los recursos para los proveedores que brindan atención en áreas de subinversión histórica. Además, continuamos explorando una vía de mayor riesgo en el Programa de Ahorro Compartido (es decir, una opción para las ACO que les permitiría asumir más riesgos financieros y potencialmente recibir mayores pagos de ahorros compartidos), mientras equilibramos factores para proteger a los beneficiarios. ACO y los fondos fiduciarios de Medicare.

Dada la importancia fundamental de la atención primaria para un sistema de atención médica que funcione bien, CMS se compromete a encontrar cómo apoyar el movimiento de estos proveedores hacia programas y modelos basados en valores de tres maneras. Actualmente, el 45 por ciento de los proveedores de atención primaria no participan en ningún programa de pago basado en el valor.

Primero, CMS está explorando más a fondo formas de fortalecer la infraestructura de atención primaria a través de una mayor inversión y posibles pagos basados en la población en nuevos modelos.

En 2023, CMS anunció el modelo Making Care Primary , que ofrece una pista para que los profesionales de atención primaria de Medicare tradicional participen en la atención basada en valores mediante la adopción gradual de pagos prospectivos basados en la población mientras construyen infraestructura para mejorar la salud conductual, la integración de especialidades y acceso equitativo a la atención. Las vías dos y tres del modelo Making Care Primary son ejemplos de atención responsable, dado que representan relaciones longitudinales responsables del costo total y la calidad de la atención. Para las prácticas basadas en ACO, CMS está explorando una prueba modelo dentro del Programa de Ahorros Compartidos que proporcionaría mayores pagos potenciales a los proveedores de atención primaria, para promover la prestación de atención innovadora y para satisfacer mejor las necesidades médicas, conductuales y sociales relacionadas con la salud de los pacientes. necesidades.

En segundo lugar, CMS se centra en nuevos códigos en la Lista de tarifas de los médicos que brindan flexibilidad para que los consultorios de atención primaria brinden atención equitativa y de alta calidad. Creemos que la disponibilidad de nuevos códigos de navegación de atención discutidos anteriormente ayudará a las personas con Medicare a obtener los servicios necesarios y a los profesionales a obtener la experiencia necesaria brindando atención en equipo fundamental para el éxito como ACO. CMS también está considerando códigos para el futuro que describan mejor la prestación avanzada de servicios de atención primaria, permitiendo a los profesionales adquirir experiencia en atención responsable que pueda ayudarlos a alcanzar el siguiente paso, si así lo deciden, para convertirse en una ACO.

En tercer lugar, CMS se está centrando en la calidad de la atención primaria y especializada para generar valor, ya que la calidad es fundamental para la definición misma de atención basada en valores . Muchos profesionales participan en MIPS, que es el programa de calidad a nivel médico de Medicare que requiere informes de desempeño en cuatro categorías: calidad, actividades de mejora, costo y promoción de la interoperabilidad. Históricamente, los profesionales han tenido amplia discreción para elegir medidas de calidad para la presentación de informes y, a menudo, han seleccionado medidas en las que ya se estaban desempeñando bien, o incluso medidas que son de pertinencia limitada para su práctica específica. Por lo tanto, es posible que las medidas informadas no sean lo suficientemente sólidas para impulsar la transformación de la atención que se necesita. CMS está avanzando con cambios en MIPS para fortalecer la presentación de informes de Value Pathways (MVP) de MIPS, que son conjuntos de medidas específicas, alineadas y cohesivas basadas en una especialidad o condición médica determinada. Los MVP incluyen medidas relevantes que evalúan el costo total de la atención, de modo que cuando los MVP se informan adecuadamente, la lista de honorarios de los médicos evoluciona para parecerse cada vez más a una atención responsable y basada en el valor en lugar de una metodología pura de pago por servicio. El Centro de Innovación también está explorando el uso de MVP para fomentar la integración de especialidades y la participación en la atención responsable.

Equidad

Para promover la equidad, CMS se está centrando en mejorar las flexibilidades y los incentivos de los modelos y programas basados en valores para abordar las disparidades, reducir las barreras a la participación de los profesionales que tratan a poblaciones desatendidas y promover servicios que aborden las necesidades sociales. CMS describió recientemente nuevas políticas que recompensan la atención de calidad brindada a poblaciones desatendidas en el Programa de Ahorros Compartidos y el programa MA, y en los programas de compras basadas en el valor de hospitales y centros de enfermería especializada. Se espera que estas políticas, que vinculan una recompensa positiva a la prestación de una atención excelente a las poblaciones desatendidas, alienten a los proveedores a mejorar el acceso a la atención para las comunidades desatendidas y también ayuden a abordar las brechas en la atención.

La participación de los profesionales en comunidades desatendidas es especialmente importante ya que hemos visto, especialmente durante la pandemia de COVID-19, que los proveedores con acuerdos basados en el valor son más resistentes a las fluctuaciones de la fuerza laboral y el uso de los servicios que los profesionales a los que se les paga mediante una metodología de pago por servicio. Los análisis de CMS muestran que las organizaciones proveedoras que no participan en el Programa de Ahorro Compartido tienden a ser más pequeñas y atienden a más poblaciones rurales, discapacitadas y con doble elegibilidad, por lo que continuaremos explorando cómo atraer a estos profesionales al valor.

CMS ha estado a la vanguardia al presionar a nuestro sistema de salud para que considere las necesidades sociales del paciente en su plan de atención general y se asocie con organizaciones comunitarias para abordar las necesidades no satisfechas. Por primera vez, a partir de 2024, CMS realizará pagos por separado a los profesionales por evaluar a los pacientes en busca de necesidades sociales insatisfechas, incluidos alimentos, vivienda, transporte y servicios públicos. Los determinantes sociales del pago y la codificación de la evaluación de riesgos para la salud según la Lista de honorarios de los médicos se basaron en el Modelo de comunidades de salud responsables del Centro de Innovación , que probó si identificar y abordar sistemáticamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los beneficiarios de Medicare y Medicaid mediante exámenes de detección, derivaciones a la comunidad Los recursos y los servicios de navegación comunitarios afectaron los costos de atención médica y redujeron el uso.

CMS también está examinando flexibilidades en la atención basada en valores para promover mejor los servicios que abordan directamente las necesidades sociales, incluidas comidas saludables, servicios de vivienda y asistencia de transporte. Las ACO que reciben los pagos de inversión anticipados discutidos anteriormente han indicado que asignarán más de $5 millones de estos pagos para contratar nuevos trabajadores de salud comunitarios, y CMS está explorando más formas adicionales en las que se podrían aprovechar los ahorros compartidos avanzados. Además, el Centro de Innovación se ha fijado el objetivo de que el 100 por ciento de los modelos recopilen e informen datos de necesidades demográficas y sociales cuando sea posible para 2030. El Centro de Innovación también se está centrando en formas de ayudar a los proveedores a realizar derivaciones para abordar las necesidades no satisfechas y cerrar los ciclos de derivación. en modelos como Making Care Primary.

En MA, los tipos de servicios que abordan las necesidades sociales a menudo se pagan a través de beneficios suplementarios, que los planes de MA tienen la flexibilidad de ofrecer, incluidos beneficios suplementarios especiales para enfermos crónicos (SSBCI). Como se describió anteriormente, los planes MA a menudo tienen acuerdos basados en el valor con sus proveedores, y el acceso de los pacientes a beneficios suplementarios puede afectar la salud y el costo total de la atención. Sin embargo, existe una falta de transparencia sobre si los afiliados acceden a estos servicios, cuánto dinero se gasta en ellos y qué impacto tienen. Es por eso que CMS realizó cambios para recopilar datos a nivel de beneficiario y de plan sobre gastos, gastos de bolsillo y uso de beneficios suplementarios. De manera similar, CMS está recopilando más datos relacionados con el Modelo de Diseño de Seguros Basado en Valor de MA en el Centro de Innovación, que prueba cómo los planes MA pueden abordar más completamente las necesidades sociales relacionadas con la salud de los pacientes, promover la equidad en salud y mejorar la coordinación de la atención para los pacientes. con enfermedad grave. Para 2025, CMS también ha propuesto exigir que los planes MA proporcionen evidencia de cómo la SSBCI propuesta afecta la salud a través del proceso de aprobación de la oferta, y que notifiquen a los inscritos cuando sean elegibles para un beneficio suplementario, incluida la SSBCI, que no se haya utilizado a mediados de año. Estas políticas, si se finalizan, ayudarían a garantizar que los beneficios suplementarios no sean solo una herramienta para impulsar la inscripción a MA, sino que ofrezcan servicios significativos a quienes los necesitan, promoviendo la toma de decisiones informadas entre los inscritos y una competencia sólida dentro del mercado de MA.

Mirando hacia el futuro

Los objetivos de alineación, crecimiento y equidad se superponen intencionalmente y se refuerzan mutuamente. Muchos de los cambios de políticas discutidos aquí respaldan mejoras en los tres. Al mirar hacia el futuro, mantenemos estos mismos objetivos para guiar nuestra toma de decisiones, para garantizar que las personas con Medicare reciban la atención de alta calidad, equitativa y responsable que merecen. Aun así, en última instancia, los cambios de políticas sólo tienen éxito si cada entidad de nuestro sistema de atención médica adopta una atención responsable y basada en valores para transformar la forma en que se brinda atención a las personas.

Características de los estudios

Alcance del uso excesivo

Estimación del uso excesivo (307 estudios; Tabla 2)

Impulsores del uso excesivo (139 estudios; Tabla 3)

Consecuencias del uso excesivo (31 estudios; Tabla 3)

Soluciones para el problema del uso excesivo (42 estudios; Tabla 3)

Antimicrobianos

Psicofármacos

Analgésicos, inhibidores de la bomba de protones y fármacos antihipertensivos

Consecuencias

Posibles soluciones

Discusión

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Introducción

Conclusión

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Mensajes clave

La estimación del riesgo cardiovascular es fundamental para la pauta de prescripción

Recomendaciones de las guías recientes de NICE sobre el tratamiento hipolipemiante

CG69 (2008)9

CG181 (2014)10

Borrador de actualización CG181 (enero de 2023)11

NG238 (diciembre de 2023)2

Uso de la estimación de riesgos en la toma de decisiones compartida

Centrarse en los umbrales de riesgo puede restringir la toma de decisiones compartida

La comunicación individual de los riesgos mejoraría la atención y la credibilidad

Conversaciones sobre la reducción de riesgos

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Métodos

Resultados

Discusión

Interpretación

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Alinear los criterios de costo de oportunidad y beneficio neto: el precio sombra de la salud

1. Introducción

2 Costo de oportunidad

3 Criterios de beneficio neto

4 El precio sombra de la salud

5 Beneficio neto incremental consistente con el costo de oportunidad

6 Discusión: implicancia para una investigación, asignación de recursos e inversión óptimas

7. Conclusión

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MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES

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Alineación

Crecimiento

Equidad

Mirando hacia el futuro

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Gestión y Economía de la Salud