La evidencia científica sobre la disminución de la morbi mortalidad de los pacientes con Covid 19 y esquemas completos de vacunación son categóricas, es también necesario mencionar que algunos pacientes graves sin factores de riesgo o con uno o dos nada más, han fallecido ocasionalmente en nuestra unidad en este tiempo, lo cual nos alarma y preocupa, porque se puede generar una expectativa no adecuada sobre que la vacunación permitiría volver a situaciones de concurrir a lugares cerrados con aforos completos, o estar en eventos hipercontagiantes por estar protegidos por la vacunación completa. Este es un llamado a continuar con el uso de barbijo y no abusar de estar en lugares de concurrencia masiva y avanzar más velozmente con la vacunación, que no es infalible, pero que mejora sustancialmente nuestras posibilidades.
La pandemia del SARS-COV-2 sigue provocando tasas de mortalidad considerablemente altas, están falleciendo en Argentina 300 personas por día, se cae un Boeing diariamente, introduciendo una carga significativa en los servicios sanitarios de todo el mundo y teniendo profundas consecuencias económicas y sociales debido a las diferentes estrategias implementadas para controlar el virus. Tres olas golpearon el mundo con fuerza hasta ahora, y se esperan más olas por venir. Aunque hay muchos informes recientes sobre la nueva epidemia, todavía existe un estado de misterio sobre la naturaleza de este virus y su capacidad de transformación.
Las vacunas están en una carrera continua que requiere en gran medida controlar el COVID-19 y proteger a las personas con alto riesgo de complicaciones. La vacunación mostró una actividad significativa frente a algunas variantes nuevas y desempeñó un papel positivo frente a la reinfección. Sin embargo, en los próximos días muchas de nuestras preguntas tendrán otras respuestas impensadas, en un escenario de alta incertidumbre a pesar de los esfuerzos, del personal sanitario y de la ciencia, la inversión de los estados y los cambios en los hábitos de vida.
Transcribo el resumen de cuatro artículos de este año, 2022 que sustancian el posteo.
Rehan M. El-Shabasy, Mohamed A. Nayel, Mohamed M. Taher, Rehab Abdelmonem, Kamel R. Shoueir, El Refaie Kenawy, Three wave changes, new variant strains, and vaccination effect against COVID-19 pandemic, International Journal of Biological Macromolecules, 2022,
Estudios recientes informaron la alta afinidad de los virus para evadir las barreras de transmisión, principalmente cuando las infecciones aún son numerosas [36] . Los cambios en los coronavirus se consideran una tormenta perfecta para permitir que surjan mutantes de escape inmunológico. Esto podría ocurrir inicialmente con una resistencia parcial, pero con una posible resistencia superior si las variantes del coronavirus se desarrollan aún más [4] . Vale la pena mencionar que a mayores tasas de infecciones, mayores posibilidades de mutaciones. De esta forma se ayudará a que el virus sobreviva y prolifere [36] . La evolución del virus no se controlará cuando nos acerquemos a la inmunidad colectiva y no mantengamos las restricciones [4] .
A nivel mundial, con la transmisión del virus, han aparecido recientemente muchas variantes del SARS-COV-2 [37] . Los diferentes niveles de cambios genéticos se deben básicamente a algunos factores, entre ellos; la ausencia global de inmunidad frente a este nuevo patógeno. Además, las tasas de mutación del SARS-COV-2 que codifica una enzima con función correctora aumentan la fidelidad de los procesos de replicación [38] . Un estudio reciente investiga secuencias de genes de COVID-19 para identificar mutaciones. Los resultados mostraron que se siguieron 26 844 mutaciones únicas en 203 346 genomas humanos de SARS-CoV-2, mientras que las mutaciones más comunes involucraron proteínas S y NSP3 [13]. A fines de diciembre de 2020, se reconocieron alrededor de 5000 mutaciones en la proteína S. Las mutaciones de virus que conducen a la propagación de nuevas cepas emergentes se distribuyen en todo el mundo, particularmente en el Reino Unido, por ejemplo, el linaje B.1.1.7 y la variante 20I/501Y.V1. Esta variante se distribuye debido a varios cambios en la proteína espiga (S), incluida la deleción 145, N501Y, la deleción 69–70, D614G, A570D, T716I, P681H, D1118H y S982A [13] . La nueva cepa adicional descubierta en Sudáfrica (linaje B.1.351, variante 20H/501Y.V2) involucró ocho mutaciones a través de la proteína S; D80A, L18F, R246I, D215G, E484K, K417N, A701V y N501Y. La variante 20J/501Y.V3 y el linaje P.1 también se han propagado en Brasil a través de tres mutaciones de proteína S, N501Y, E484K y K417N, en común con 20J/501Y.V2 [13]. La característica más importante de todas estas variantes es que comparten la mutación N501Y en la proteína de pico (S) del SARS-CoV-2, que se considera el objetivo principal de la mayoría de las vacunas contra el COVID-19. Mutaciones como E484K, K417N y N501Y en la proteína S podrían alterar la transmisibilidad y la aptitud viral ( Fig. 3 ). Sin embargo, la investigación en curso sobre la influencia de tales variantes en las vacunas COVID-19 aún carece [4] , [13] , [39] ; por lo tanto, se recomiendan más investigaciones profundas.
Yek C, Warner S, Wiltz JL, et al. Risk Factors for Severe COVID-19 Outcomes Among Persons Aged ≥18 Years Who Completed a Primary COVID-19 Vaccination Series – 465 Health Care Facilities, United States, December 2020-October 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(1):19-25. Published 2022 Jan 7. doi:10.15585/mmwr.mm7101a4
La vacunación contra el SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, es muy eficaz para prevenir la hospitalización y la muerte asociadas a la COVID-19; sin embargo, algunas personas vacunadas podrían desarrollar COVID-19 con resultados graves
Entre 1 228 664 personas que completaron la vacunación primaria entre diciembre de 2020 y octubre de 2021, un total de 2246 (18. 0 por 10.000 personas vacunadas) desarrollaron COVID-19 y 189 (1,5 por 10.000) tuvieron un resultado grave, incluidos 36 que fallecieron (0,3 muertes por 10.000). El riesgo de resultados graves fue mayor entre las personas que tenían ≥65 años, estaban inmunodeprimidas o tenían al menos una de otras seis afecciones subyacentes. Todas las personas con resultados graves tenían al menos uno de estos factores de riesgo y el 77,8 % de los que fallecieron tenían cuatro o más factores de riesgo. Los resultados graves de COVID-19 después de la vacunación primaria son raros; sin embargo, las personas vacunadas que tienen ≥65 años, están inmunodeprimidas o tienen otras afecciones subyacentes pueden tener un mayor riesgo. Estas personas deben recibir intervenciones específicas que incluyan el manejo de enfermedades crónicas, precauciones para reducir la exposición, dosis adicionales de vacunas primarias y de refuerzo, y terapia farmacéutica eficaz según lo indicado para reducir el riesgo de resultados graves de COVID-19. Aumentar la cobertura de vacunación contra el COVID-19 es una prioridad de salud pública.
Factores de riesgo de COVID-19 grave entre las personas que completaron una serie primaria de vacunación contra el COVID-19: 465 centros de atención médica, Estados Unidos, diciembre de 2020 a octubre de 2021Frecuencia de factores de riesgo en personas con COVID-19 después de completar una serie de vacunación primaria, por resultado*,† — 465 centros de atención médica, Estados Unidos, diciembre de 2020–octubre de 2021
Signals of significantly increased vaccine breakthrough, decreased hospitalization rates, and less severe disease in patients with COVID-19 caused by the Omicron variant of SARS-CoV-2 in Houston, Texas
Paul A. Christensen, Randall J. Olsen
Las variantes genéticas del SARS-CoV-2 continúan alterando drásticamente el panorama de la pandemia de COVID-19. La variante preocupante descrita recientemente denominada Omicron (B.1.1.529) se ha extendido rápidamente por todo el mundo y ahora es responsable de la mayoría de los casos de COVID-19 en muchos países. Debido a que Omicron fue reconocido recientemente, existen muchos vacíos de conocimiento sobre su epidemiología, gravedad clínica y curso de la enfermedad. Un estudio de secuenciación del genoma del SARS-CoV-2 en el sistema de atención médica Houston Methodist identificó a 4468 pacientes sintomáticos con infecciones causadas por Omicron desde finales de noviembre de 2021 hasta el 5 de enero de 2022. Omicron aumentó muy rápidamente en solo tres semanas para causar el 90 % de todos los nuevos casos de COVID-19, y al final del período de estudio causó el 98% de los casos nuevos. En comparación con los pacientes infectados con las variantes Alfa o Delta en nuestro sistema de atención médica, los pacientes de Omicron eran significativamente más jóvenes, tenían tasas significativamente mayores de avance de la vacuna y tenían una probabilidad significativamente menor de ser hospitalizados. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU. Los pacientes de Omicron requirieron asistencia respiratoria menos intensa y tuvieron una estadía hospitalaria más corta, lo que concuerda con una disminución promedio de la gravedad de la enfermedad. También se identificaron dos pacientes con el sublinaje BA.2 «sigiloso» de Omicron. Los datos documentan la propagación inusualmente rápida y el aumento de la incidencia de COVID-19 causado por la variante Omicron en el área metropolitana de Houston, y abordan la falta de información sobre el carácter de la enfermedad entre los pacientes de EE. UU
Hilty, M.P., Keiser, S., Wendel Garcia, P.D. et al. mRNA-based SARS-CoV-2 vaccination is associated with reduced ICU admission rate and disease severity in critically ill COVID-19 patients treated in Switzerland.Intensive Care Med (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06610-z
De 4351 pacientes críticos con COVID-19 inscritos internacionalmente al 30 de septiembre de 2021, 2253 fueron tratados en Suiza. Dentro de esta cohorte se incluyeron 964 pacientes ingresados en UCI durante el programa de vacunación (fig. S1). Se inocularon 10,5 millones de dosis de vacunas en 5,6 millones de personas durante este período (64,3% de la población, Fig. S2 A/B). 33 pacientes ingresaron en la mediana del rango intercuartílico de la UCI, (RIC) 92,5 (22,3-110,3) días después de la segunda vacunación (3,4 % de las admisiones en la UCI, 30 % BNT162b2 [Pfizer/BioNTech], 70 % mRNA-1273 [Moderna]) , frente a 931 pacientes no vacunados [índice UCI/población vacunados-no vacunados fue 0,035/1,29, OR (IC) 0,027 (0,019-0,039), p < 0,001].
Las estadísticas comparativas entre pacientes vacunados y no vacunados se detallan en la Fig. 1 y la Tabla S1. Los pacientes vacunados tenían 6,8 (IC 2,0-11,6) años más ( p < 0,01) y más comorbilidades [RR (IC) 1,5 (1,1-2,1), p = 0,03], especialmente inmunosupresión [OR (IC) 5,8 (2,7-13 ), p < 0,0001]. Se presentaron en la admisión en la UCI con una subpuntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA) de las vías respiratorias bajas, necesidad de ventilación mecánica y una puntuación SOFA general 3 puntos más baja, junto con subpuntuaciones cardiovasculares, coagulatorias, renales y del sistema nervioso central más bajas. La duración de la estancia en la UCI se redujo en 6 (IC − 11,7 a − 0,5) días en los supervivientes ( p = 0,03), con una mortalidad en UCI similar del 23,3 frente al 22,4% [HR (IC) 1,4 (0,6-3), p = 0,41]. Los efectos fueron preservados o fortalecidos por el ajuste.
Los datos de registro casi en tiempo real confirman las implicaciones previas de la reducción de las tasas de hospitalización por COVID-19 con el aumento de la tasa de vacunación [ 4], y sugieren un efecto aún mayor con respecto al desarrollo de enfermedades críticas al mostrar que menos del 4% de los pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI en los primeros 9 meses del programa de vacunación en Suiza fueron vacunados. Dos hallazgos principales indican un efecto positivo del programa de vacunación. En primer lugar, a pesar de la edad avanzada y el perfil de riesgo elevado, los pacientes vacunados en la UCI tenían insuficiencia pulmonar y de órganos sistémicos menos grave, necesidad de ventilación mecánica y una estancia más corta en la UCI, pero una mortalidad en la UCI aún similar. Una tendencia hacia niveles más altos de dímero D y de ferritina más bajos podría indicar diferencias en la activación de la coagulación y la desregulación inmunitaria, lo que justifica una mayor investigación. En segundo lugar, se observó una gravedad de la enfermedad reducida en comparación con los pacientes no vacunados a pesar de una prevalencia creciente de variantes del virus (Fig.5 ]. Sin embargo, la mayor prevalencia de comorbilidades en pacientes vacunados, junto con la respuesta atenuada a la vacuna in vitro descrita anteriormente en pacientes inmunocomprometidos, enfatiza la importancia de las mejoras continuas en los regímenes de vacunación, por ejemplo, agregando dosis de refuerzo.
En conclusión, nuestros datos respaldan firmemente un efecto protector de las vacunas COVID-19 basadas en ARNm en la prevención de enfermedades críticas y el curso desfavorable de la enfermedad incluso en pacientes con factores de riesgo conocidos para COVID-19 e indican un papel importante en el alivio de los recursos de la UCI.
A nivel de población, estamos viendo una enfermedad más leve durante la ola Omicron de la pandemia de SARS-CoV-2. ¿Esto se debe al virus o a la inmunidad preexistente? ¿Qué debemos esperar a continuación?
La variante Omicron del SARS-CoV-2 escapa a la inmunidad generada por las vacunas y las infecciones previas1 , 2 , pero parece tener algunas ventajas inesperadas sobre las otras variantes que hemos experimentado hasta ahora. En primer lugar, y lo que es más importante, está surgiendo una fuerte evidencia de que la enfermedad inducida por la infección con Omicron es considerablemente más leve a nivel de población (Fig. 1a ). En segundo lugar, se ha demostrado que la infección con Omicron desencadena una inmunidad de protección cruzada frente a la variante Delta más patógena, lo que, junto con la ventaja de Omicron en la transmisibilidad, puede poner a Delta en el camino de la extinción 3 .
Fig. 1: Ondas Delta y Omicron en Sudáfrica.
Pero, ¿la infección de Omicron es realmente más leve que Delta (Fig. 1b ), o las poblaciones que Omicron está infectando han desarrollado suficiente inmunidad para que el curso de la enfermedad sea más leve con cualquier variante de SARS-CoV-2 (Fig. 1c )? Hay soporte para ambos escenarios.
La evidencia de que el virus en sí puede causar una enfermedad más leve proviene de datos in vitro 4 que muestran que Omicron no se transmite tan bien como otras variantes por fusión celular. Tal fusión ocurre a través de un proceso dependiente de la serina proteasa 2 transmembrana (TMPRESS2). Esto es importante ya que restringirá el virus al tracto respiratorio superior donde la transmisión libre de células e independiente de TMPRESS2 provoca la infección y hace que sea menos probable que se propague en los pulmones, donde la fusión celular juega un papel más importante en la transmisión viral y el daño. de la infección es más grave. Esta observación está respaldada por estudios en hámsters sirios y ratones humanos que expresan ACE2, que encontraron que la infección por Omicron causa una patología pulmonar más leve 5 , 6. Los estudios también muestran que el peso de los animales infectados, que se reduce en aproximadamente un 10 % con la infección por Delta, no se reduce tanto (ratones) o en absoluto (hámsteres) con la infección por Omicron. Esta es una fuerte evidencia de una menor patogenicidad, con la advertencia de que Omicron puede estar más adaptado para infectar células humanas y, por lo tanto, infecta menos a los hámsters en comparación con otras cepas de SARS-CoV-2.
Una línea diferente de evidencia de que la patogenicidad más leve se basa en el virus proviene de los datos de un ensayo clínico de la vacuna Ad26.COV2.S de Janssen (Johnson & Johnson) en Sudáfrica 7. Este estudio analizó las infecciones emergentes observadas durante las olas de infección Beta, Delta y Omicron y rastreó los resultados de los participantes del estudio que fueron hospitalizados después de la infección. Dado que todos los participantes del estudio fueron vacunados, se puede suponer que sus niveles de inmunidad preexistente no eran tan diferentes. Durante las olas de infecciones Beta y Delta en Sudáfrica, el 43 % de los participantes del ensayo vacunados hospitalizados que sufrieron infecciones intercurrentes necesitaron oxígeno suplementario y entre el 7 y el 8 % necesitaron ventilación. Esto se compara con solo el 16 % y el 0,2 % de las infecciones recurrentes que necesitan oxígeno y ventilación suplementarios en la onda de Omicron. Además, la mediana de la duración de la hospitalización para aquellos con infecciones recurrentes fue de 5 a 6 días en las ondas Beta y Delta, y solo 3 días durante la onda Omicron.
Si bien la evidencia de un efecto basado en virus parece sólida, la evidencia de que la inmunidad preexistente tiene un papel en los resultados más leves también es considerable. Los estudios que analizaron la inmunidad neutralizante contra Omicron demostraron que, aunque Omicron puede escapar de esta inmunidad, es esencialmente un juego de números. Los niveles elevados de anticuerpos neutralizantes debido a las vacunas de refuerzo o una combinación de infección previa y vacunación contrarrestan el escape viral, de modo que la neutralización de anticuerpos contra Omicron en estos grupos es más o menos equivalente a la neutralización observada contra variantes como Delta en aquellos que están completamente vacunados. pero no potenciado 1 , 2. Además, los niveles de inmunidad mediada por anticuerpos necesarios para la protección contra enfermedades graves son mucho más bajos y pueden lograrse solo con la vacunación, incluso en ausencia de refuerzos 8 . A esto se puede agregar la acumulación incremental de inmunidad en la población a partir de infecciones por Delta y otras variantes, combinado con el hecho de que Omicron no muestra un escape extenso de otras respuestas inmunes como la inmunidad mediada por células T inducida por vacunas previas o infecciones 9 . Lo más sorprendente es que las personas no vacunadas tienen cinco veces más posibilidades de ser hospitalizadas debido a la infección por Omicron en comparación con las personas vacunadas con dos dosis de la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer (consulte los datos de Discovery Health Network en Sudáfrica). Por lo tanto, la enfermedad grave aún es posible con la infección por Omicron, pero se puede prevenir en gran medida mediante la vacunación.
Una menor patogenicidad viral y una mayor inmunidad de la población no tienen por qué excluirse entre sí. Lo más probable es que ambos desempeñen un papel en lo que ahora está claro: Omicron conduce a una enfermedad menos grave a nivel de la población. Si el componente viral es tan importante como parece, entonces la pregunta es, ¿qué tipo de variante del SARS-CoV-2 obtendremos a continuación? La aparición de otra variante importante de preocupación es muy probable, ya que el virus ha demostrado que puede evolucionar para escapar de la inmunidad en el clima actual de infección. Hasta ahora, la única forma documentada en la que se ha encontrado que evolucionan las variantes de escape inmunitario es en personas que no pueden eliminar el virus debido a la inmunosupresión (ver 10y referencias en el mismo). Esto conduce a una infección prolongada en la que, en algunos casos, hay trazas de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 que no son suficientes para eliminar el virus, pero que posiblemente proporcionan una presión selectiva para que el virus desarrolle mutaciones de escape de anticuerpos. La inmunosupresión es relativamente común en África y en otros lugares en un subconjunto de personas con enfermedad avanzada por VIH, donde la infección por VIH mal suprimida durante muchos años conduce a un daño severo a la respuesta inmune. Una infección prolongada por SARS-CoV-2 debido a la inmunosupresión puede persistir durante meses y, sorprendentemente, puede no provocar síntomas evidentes de COVID-19 durante gran parte de su curso 10. La baja gravedad de la enfermedad durante la inmunosupresión puede explicarse por la ausencia de una respuesta inflamatoria patológica frente al virus. Alternativamente, el virus puede atenuarse durante una infección prolongada; de lo contrario, el huésped moriría y el virus no podría persistir y, en última instancia, evolucionar hacia una variante de escape inmunológico.
¿La tendencia ahora será la aparición de variantes del SARS-CoV-2 con menor patogenicidad, nivel de Omicron o mejor, o la próxima variante revertirá esto e inducirá una enfermedad más grave?
Si bien hasta ahora hemos fallado por completo en predecir el curso de la pandemia, tal vez sea hora de considerar mejor cómo evolucionan las nuevas variantes, teniendo en cuenta que las diferentes variantes pueden evolucionar de diferentes maneras, para que tengamos una idea de qué esperar a continuación. .
Este artículo que describo para la consideración de los lectores, en función que pensemos mirando el Invierno del hemisferio norte, que nos puede pasar, es probable, que por haber recibido la variante Omicron antes, y propagarse a una velocidad tremenda, no sea tan grave, recordando que son formas más leves, pero Omicrón en si no es leve, sino el contexto en el cual se propaga.
Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar el COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., la aceptación subóptima de la vacuna, asociada al menos en parte con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se han administrado casi 500 millones de dosis de vacunas contra el COVID-19 en los EE. UU., suficientes para vacunar por completo a aproximadamente el 62 % de la población. 2 Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Sin embargo, las tasas de vacunación varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70 % de la población totalmente vacunada, mientras que en 4 estados la proporción es inferior al 50 %. 2
Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80 % al 85 % para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunación en los EE. UU. está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunación del presidente Biden para los empleadores privados más grandes siguiera adelante, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. 3 Se espera que los mandatos federales de vacunas basados en empleadores privados sean eventualmente adjudicados por la Corte Suprema de EE. UU. En el futuro previsible, es probable que a las comunidades altamente vacunadas les vaya mejor que a aquellas con bajas tasas de vacunación, con infecciones clínicamente graves que ocurren principalmente en personas no vacunadas.
La variante Omicron
A finales de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, clasificada rápidamente por la Organización Mundial de la Salud como Variante de Preocupación, ha vuelto a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien aún queda mucho por aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmunitaria significativa (es decir, evade la protección inmunitaria proporcionada por los anticuerpos de las vacunas o SARS anteriores). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.
Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y se atribuye un promedio de 1300 muertes por día a la COVID-19. En todo el país, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73 % de las muestras de la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en EE. UU., es probable que Omicron desplace Delta como la variante dominante en gran parte del mundo.
La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales ocurren entre personas no vacunadas; sin embargo, las denominadas infecciones intercurrentes se diagnostican cada vez más entre personas que han recibido todas las vacunas e incluso entre quienes han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta el momento la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. 4 El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.
Características de la Variante Omicron
Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que están asociadas con una entrada celular más eficiente, evasión inmunitaria y aumento de la infectividad. Aunque todavía está surgiendo información, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan una protección del 70 % contra las complicaciones graves de la COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo una protección del 33 % contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (según datos de un informe revisado por pares de 581 casos sintomáticos de Omicron, 56 439 casos de Delta y 130 867 controles con prueba negativa). 5Dar un refuerzo aumenta la protección contra la infección sintomática con Omicron a alrededor del 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por una infección previa no ofrece protección, pero las personas que anteriormente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6
Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. 7 Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden confundirse por la edad más joven de los pacientes con casos tempranos, así como por el retraso entre los casos y un aumento en la hospitalización y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos grave que la causada por Delta. 8
Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (con la posible excepción de sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. 9 Los datos específicos de la variante sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, aún no están disponibles, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales, no se espera que su actividad se vea afectada.
Respuesta a Omicron
En respuesta a Omicron, la administración Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU. de 72 horas a 24 horas, y está trabajando para hacer que las pruebas rápidas para SARS-CoV-2 estén fácilmente disponibles para todos los residentes de EE. UU. de forma gratuita. El aumento de los esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de las vacunas son aspectos adicionales de la respuesta federal.
Definición de “totalmente vacunado”
A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien algunas pruebas sugieren una respuesta inmunitaria más alta con menos dosis entre quienes se infectaron previamente con el SARS-CoV-2,10 las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no respaldan la omisión de una dosis de la vacuna en caso de un avance o infección previa a la vacunación.
También se han planteado preguntas sobre si la definición de «totalmente vacunado» debe modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más un refuerzo). Cómo se define «totalmente vacunado» es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistir a eventos en interiores o por mandato. Actualmente, los CDC indican que estar completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson/Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el Estado de Nuevo México están definiendo vacunas completas como una serie primaria más un refuerzo.
Mirando hacia el futuro: Winter’s Twindemic
A pesar de las vacunas y los avances en la terapia, EE. UU. está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorios: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, y a diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una importante temporada de influenza. Ya se han informado brotes de influenza A(H3N2) en varios campus universitarios. Hasta el momento, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya dieron positivo para influenza, más que en toda la temporada 2020-2021.
Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan esfuerzos sólidos para aumentar la vacunación contra la influenza y el COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han recibido el refuerzo, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.
Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar la COVID-19 también depende de la vigilancia eficaz de las variantes emergentes y del acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como para fortalecer la entrega y la aceptación de la vacuna, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.
Título: Efecto de los certificados Obligatorios de covid 19 en la aceptación de la vacuna: Modelo de control sintético de seis países.
Rescato este artículo del Lancet, por la instalación en la prensa Argentina y mundial sobre si debería ser obligatoria la vacunación contra el covid 19 y la exigencia de la misma se haga por ley . Esto podría generar una reacción negativa de los antivacunas y libertarios en un país con una aceptación amplia de la población con casi un 85%. El cuestionamiento que los vacunados también se enferman es un primer argumento que hay que revertir. Evitar riesgos en ambientes hipercontagiante. Parece la evidencia para aumentar la tasa de vacunación no desde la obligatoriedad de la misma, sino desde la implementación del pase sanitario. Exijamos el pase sanitario para ir a los espectáculos públicos, para ir a locales cerrados con alta concentración es una sinergia e incentivo para que los que no se vacunan lo hagan y disminuir posibilidad de transmisibilidad. El gap está con las personas fuera de sistema, los expulsados de la sociedad, que no están vacunados y no acceden a estos dispositivos. Tendríamos que llegar a ellos, en los barrios populares, en la economía informal, en los vendedores ambulantes, la gente en situación de calle, los jóvenes que no trabajan ni estudian, entre otros. Se produjo un enfrentamiento clásico, sanitario, pero más ideológico, de espacio de poder, entre Los Dres Keplak y Quirós, Que por supuesto no conduce a nada.
Introducción:
Mills M. The Lancet. 13 de Diciembre 2021.
Algunos países han introducido o están considerando la certificación obligatoria de COVID-19 utilizando prueba de al menos dos dosis de una vacuna aprobada, prueba negativa (generalmente en las últimas 48 h) o certificado de recuperación para mostrar una infección natural reciente (generalmente dentro de las últimas 6). meses; por ejemplo, RT-PCR o prueba de antígeno).1, 2, 3
La certificación se ha introducido para viajes internacionales y, en contextos domésticos, para gestionar la entrada a lugares como clubes nocturnos, grandes eventos, hospitales, gimnasios u hospitalidad en interiores.3 Varios informes de los medios han relacionado la certificación con una mayor aceptación de la vacuna,4, 5, 6sin embargo, la evidencia sigue siendo anecdótica. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación,7 y una revisión sistemática concluyó que la calidad y cantidad de estudios era baja, con una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.8
Ciertos grupos, como los jóvenes y los hombres, tienen niveles más bajos de aceptación de la vacuna contra la COVID-19, a menudo atribuidos a la autocomplacencia o a una menor percepción del riesgo de la COVID-19, mientras que algunas personas de minorías étnicas tienen una menor aceptación debido a la falta de confianza en las autoridades y Gobierno.9, 10
Una pregunta relevante es si la certificación podría ser una política adicional para aumentar la aceptación por parte de quienes se muestran complacientes o indecisos ante las vacunas o, por el contrario, si la certificación podría reducir la aceptación debido a preocupaciones éticas, de confianza y de privacidad. Las vacunas no sólo brindan protección a los inmunizados, sino que también reducen la transmisión y el riesgo de enfermedades graves y muerte, y la cadena de infección se rompe sólo cuando se vacuna a un número suficiente.11
Dada la falta de evidencia empírica sobre la aceptación de la vacuna y múltiples autoridades considerando si se deben introducir certificados, realizamos el primer estudio empírico para evaluar la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna observada de abril a septiembre de 2021.
Métodos
Diseño y datos del estudio
Los datos sobre indicadores de salud relacionados con COVID-19 se utilizaron de Our World in Data,12, 13que armoniza la información diaria sobre indicadores como casos, defunciones y vacunaciones. Vinculamos estos con el Rastreador de respuesta del gobierno de Oxford COVID-19,14que proporciona información diaria del país sobre la implementación y el rigor de las intervenciones no farmacéuticas. Los análisis específicos por edad utilizaron datos del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) sobre las dosis semanales de vacunas específicas por edad. Para todas las fuentes, utilizamos los datos sobre las dosis de vacunas (e infecciones) en cada país hasta el 8 de noviembre de 2021, examinando el momento de la certificación COVID-19 desde el 21 de abril hasta el 23 de septiembre de 2021.
Evidencia antes de este estudio
La introducción de la certificación COVID-19 o los pasaportes de vacunas, particularmente para uso doméstico, se ha relacionado con la reducción de las intenciones de vacunación autoinformadas en algunos contextos, sin embargo, los medios nacionales y las oficinas de salud informan aumentos en las vacunas. Examinamos toda la literatura en inglés hasta el 15 de octubre de 2021 en Web of Science, Scopus, PubMed y servidores de preimpresión (medRxiv y bioRxiv) con los términos «certificado de vacunación», «certificado COVID-19», «pasaporte de salud», «certificado de salud». certificado”, “pase de salud”, “pase de salud digital”, “aplicación de código de salud”, y “vacunación”, “inmunización” e “inmunización”. No pudimos identificar estudios empíricos que examinarán el efecto de la implementación de la certificación obligatoria de COVID-19 en la aceptación de la vacuna.
Valor añadido de este estudio
Hasta donde sabemos, este es el primer análisis empírico riguroso de la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación en ciertos contextos, y una revisión sistemática anterior encontró una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro estudio proporciona evidencia de que la certificación obligatoria de COVID-19 que restringe el acceso a ciertos entornos puede influir en la aceptación de la vacuna para aquellos grupos afectados por la intervención. Dada la mayor complacencia y vacilación de la vacuna en ciertos grupos, como las personas más jóvenes (<30 años), esta intervención podría ser una palanca política adicional para aumentar la aceptación de la vacuna y la inmunidad a nivel de la población. Se justifican estudios futuros que examinen más países y la variación por criterios de elegibilidad y factores más allá de la edad.
Certificación COVID-19
Seleccionamos seis países (Dinamarca, Francia, Alemania, Israel, Italia y Suiza) que implementaron la certificación COVID-19, donde estaban disponibles suficientes datos y tiempo después del incidente de al menos 40 días para examinar los efectos. Los detalles sobre cuándo se anunció e introdujo cada intervención y el entorno, las reglas o las exenciones se pueden encontrar en el apéndice (pág. 3) .Se consideró que un país implementaba certificados obligatorios si se requerían certificados para acceder al menos a algunos lugares públicos de uso frecuente, como restaurantes o eventos culturales ( apéndice p 3 ). Inicialmente, algunos países solo aplicaron reglas de certificación a entornos específicos (p. ej., Suiza para grandes eventos desde el 1 de julio de 2021). En el análisis principal, nos enfocamos solo en las restricciones generales de acceso y examinamos diferentes entornos en un análisis secundario. En algunos casos, los certificados se introdujeron gradualmente en diferentes entornos, como en Dinamarca, donde las restricciones comenzaron en algunos entornos el 6 de abril (p. ej., peluquerías), cuando la mayoría de los lugares públicos estaban cerrados, pero más tarde (29 de abril) las restricciones se ampliaron para incluir la mayoría. lugares públicos.
Resultados
El resultado principal fueron las nuevas dosis de vacunación contra la COVID-19 administradas diariamente per cápita, utilizando un promedio móvil suavizado de 7 días.13Para los análisis específicos por edad, agregamos datos del ECDC ( apéndice p 21 ). En análisis secundarios, probamos el efecto de los certificados en los casos de COVID-19 informados diariamente. Todos los resultados relacionados con la salud se ajustaron por población (específica por edad) (por millón; apéndice p 10 ).Debido a que los datos específicos por edad del ECDC solo están disponibles para grupos de edad un poco más grandes, compilamos datos originales sobre tasas de vacunación específicas por edad detalladas directamente de fuentes nacionales para Francia.15 Israel,dieciséis Italia,17 y Suiza.18
Debido a que los datos de Israel no tenían recuentos específicos por edad de la población total, complementamos esta brecha con información sobre la población.19
Para Suiza, los datos de vacunación específicos por edad solo están disponibles semanalmente. Por lo tanto, aplicamos el mismo método que se describe para los datos del ECDC para distribuir las vacunas durante la semana.
Análisis estadístico
Utilizamos un método de control sintético, que construye un país de control sintético para cada país que introdujo la certificación COVID-19 obligatoria.20, 21El método vuelve a ponderar los países no tratados del grupo potencial de unidades de control de manera que la tendencia promedio previa al tratamiento (y otras características seleccionadas) sea similar a la tendencia y las características de la única unidad tratada. Más precisamente, el método primero calcula la importancia de varias covariables para el resultado y luego calcula los pesos, lo que minimiza la diferencia entre los grupos de tratamiento y control en las covariables ponderadas por importancia. El promedio del grupo de control sintético proporciona una tendencia contrafactual del resultado para la unidad tratada y predice cómo se habrían desarrollado las tasas de vacunación en el país de tratamiento en ausencia de una intervención (introducción de certificados).Para ponderar los países de control disponibles de manera que se parecieran mucho al país de tratamiento respectivo, seleccionamos varias características constantes y variables en el tiempo.
Las características de los países constantes en el tiempo que utilizamos fueron (1) la edad media, (2) la proporción de personas de 70 años o más, (3) la esperanza de vida, (4) el producto interno bruto per cápita y (5) la densidad de población. Las características variables en el tiempo que usamos fueron (1) resultado previo al tratamiento (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); (2) subíndices de rigor de 12 intervenciones no farmacéuticas (1 a 21 días antes de la intervención), incluidos cierres de escuelas, cierres de lugares de trabajo, eventos públicos cancelados, reuniones restringidas, cierres de transporte público, órdenes de quedarse en casa, movimiento interno restringido , viajes internacionales restringidos,14(3) casos diarios de COVID-19 (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); y (4) proporción de personas con al menos dos dosis de la vacuna COVID-19 (1 a 21 días antes de la intervención).
En nuestro análisis principal sobre las tasas de vacunación, retrocedimos la intervención en 20 días para permitir posibles efectos de anticipación vinculados a la introducción planificada. Sin embargo, los resultados sin fecha anterior fueron cualitativamente similares.
En análisis secundarios, examinamos los casos notificados de COVID-19 como resultado, incluidas las siguientes variables (en lugar de los casos diarios y la proporción de vacunados por completo): (1) vacunas acumuladas por cada 100 habitantes (1–7 días, 8–14 días, 15 –21 días, y 22-28 días antes de la intervención) y (2) pruebas diarias per cápita (8-21 días antes de la intervención).
Los siguientes países que no introdujeron la certificación en este período se incluyeron en el grupo de países de control: Austria, Bélgica, Canadá, Croacia, República Checa, Finlandia, Reino Unido, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Portugal, Eslovaquia , Eslovenia, España, Suecia, Turquía y Estados Unidos. Se eligieron países de control en Europa y América del Norte como comparadores dada su relativa similitud en los rasgos descritos constantes y variables en el tiempo y la disponibilidad de vacunas. Después de verificaciones de sensibilidad adicionales, excluimos a Noruega del grupo de control debido a cambios en la elegibilidad de la vacuna ( apéndice p 6 ). Los análisis se realizaron con el paquete gsynth de R (versión 4.0.5) y los resultados se visualizaron con ggplot. Para proporcionar una estimación de la incertidumbre subyacente de nuestro grupo de control sintético, seguimos el trabajo de Vagni y Breen22y los IC del 95 % con arranque calculados. Aquí, usamos bootstrapping no paramétrico con intervalos percentiles y 1000 ejecuciones de bootstrap. También realizamos verificaciones de solidez al volver a muestrear aleatoriamente el 50% de las covariables incluidas para volver a ponderar los países de control y al realizar estudios de placebo.20
Estos análisis adicionales respaldan las principales conclusiones.
En los análisis secundarios, utilizamos el método de control sintético generalizado.23para estimar un efecto promedio en nuestros casos seleccionados en comparación con los 163 países restantes incluidos en Our World in Data. El método de control sintético generalizado utiliza la información de las unidades de control y las tendencias previas al tratamiento de las unidades tratadas para imputar el resultado esperado de las unidades tratadas después de recibir la intervención.24 Como covariables, incluimos los predictores ya descritos sobre una base diaria y un modelo de efectos fijos de dos vías para tener en cuenta las diferencias específicas de cada país y las perturbaciones específicas del tiempo.
Resultados
La Figura 1 muestra el desarrollo a lo largo del tiempo de las nuevas vacunas diarias por millón para el país tratado (con certificación) y el grupo de control sintético (19 países sin certificación), así como la diferencia en las dosis diarias de vacunas por millón antes y después de la introducción. de certificación obligatoria. Francia tenía una tasa más baja de vacunaciones diarias per cápita en comparación con otros países similares hasta 20 días antes de la intervención. Cuando se anunciaron los certificados obligatorios en Francia el 23 de julio de 2021, las vacunas diarias comenzaron a aumentar a un nivel superior al promedio y se mantuvieron así después de que se exigieran los certificados ( figura 1 ).
Cuantificamos las ganancias relativas y absolutas en la aceptación de la vacuna del efecto de anticipación de la introducción de la certificación (suma de 20 días antes) y después (suma de 40 días después; ). El efecto de anticipación en Francia significó que la aceptación de la vacuna superó al país de control en 55 672 (IC 95 % 49 668–73 707) vacunas por millón de habitantes o, en términos absolutos, 3 761 440 (3 355 761–4 979 952) dosis ).
La aceptación de la vacuna en Francia hasta 40 días después de la certificación superó al país de control en 72 151 (37 940–114 140) vacunas por millón de habitantes, o 4 874 857 (2 563 396–7 711 769) dosis. Los límites de confianza, sin embargo, indican más certeza para el efecto de anticipación.
Para Israel, encontramos resultados similares antes de volver a implementar la certificación COVID-19 ( figura 1 ). Si bien Israel partió de un nivel muy bajo de vacunación 60 días antes de la intervención, alcanzó el promedio de control antes de la intervención ( figura 1 ). La reimplementación coincidió con un fuerte aumento en las vacunaciones diarias inmediatamente después y 40 días después de la implementación, las tasas aún eran más de 5000 dosis por millón de habitantes más altas que las del país de control sintético sin la intervención ( figura 1 ). El efecto de anticipación fue pequeño, pero encontramos un aumento de 246 733 (IC 95% 219 083–268 990) vacunas por millón cápita en total hasta 40 días después o, en términos absolutos, 2 168 728 (1 925 688–2 364 362) dosis .
Para Italia, también encontramos un fuerte efecto de anticipación (41 629 [IC 95 % 24 942–53 132] dosis por millón de habitantes) antes del anuncio de la certificación COVID-19, seguido de una disminución ligeramente por debajo del promedio del grupo de control sintético ( figura 1 ; A los 30 días de la implementación, las dosis diarias en Italia eran 1370 dosis (1177–2421) más altas que las del grupo de control sintético, lo que nuevamente sugiere una relación positiva entre la certificación y la aceptación de la vacuna ( figura 1 ).
En Suiza, aproximadamente 1 mes antes de la introducción de los certificados, los niveles de vacunación eran más bajos que en los países de control y las dosis diarias estaban por encima del promedio brevemente antes de la intervención (). Nuevamente, las tasas de vacunación excedieron el promedio de los países de control durante 40 días después de la introducción de la certificación (47 380 [IC 95% 9870–78 627] dosis por millón de habitantes;).
Los resultados basados en diferentes métodos de estimación respaldan el cambio ascendente duradero después de la certificación.Las diferencias específicas de cada país son evidentes dados los diversos contextos y razones para introducir la certificación, que fue en gran medida para aumentar las pruebas (Dinamarca) o en respuesta al aumento de casos (Francia, Alemania y Bélgica) o la baja aceptación de la vacuna (Italia y Francia). En Dinamarca y Alemania, no encontramos un efecto claro de la certificación en las tasas de vacunación ( apéndice p 8 ). En Dinamarca, las certificaciones de vacunas se introdujeron en tiempos de suministro limitado de vacunas y las tasas de vacunación fueron mayores que en otros países, con el objetivo de fomentar las pruebas periódicas. El certificado se suspendió el 10 de septiembre, pero se reintrodujo en noviembre debido al aumento de casos. Para Alemania, las tasas de vacunación aumentaron 3 semanas después de la intervención, pero las diferencias absolutas fueron pequeñas ( apéndice p 9). Alemania tiene una estructura federal de toma de decisiones, lo que resultó en reglas específicas de ubicación y exenciones de la certificación que se basaron en las tasas de incidencia locales ( apéndice p 4 ). Alemania también estaba en medio de una elección federal, con dos candidatos principales oponiéndose públicamente a la certificación.6Dinamarca y Alemania no partieron de un nivel de aceptación de la vacuna por debajo del promedio en comparación con los países de control antes de la intervención ( apéndice p 26 ), lo que indica que la mayor ventaja de la certificación es si las tasas de vacunación están por debajo del promedio.Los análisis secundarios de los casos de COVID-19 encontraron que el efecto de los certificados en los casos notificados era difícil de evaluar sobre la base de los datos disponibles ( apéndice p 10 ). Para algunos países (Francia, Alemania, Italia y Suiza), encontramos una reducción en los casos después de la intervención, mientras que para otros (Israel y Dinamarca) encontramos un aumento continuo por encima de la tasa en los países de control ( apéndice p 10 ). El contexto de la trayectoria de la pandemia al implementar la medida fue importante porque muchos países introdujeron la certificación durante un período de aumento de casos ( figura 2 ).
Los países tenían diferentes implementaciones de vacunas específicas para la edad ( apéndice p 6 ). Repetimos análisis previos para Francia e Italia, pero con tasas de vacunación específicas por edad ( apéndice p 26 ). Ambos países mostraron un fuerte efecto de la certificación (anticipación y posterior) para las personas de 18 a 24 años y de 25 a 49 años, con efectos menores en los grupos de mayor edad (especialmente en Francia; apéndice p 26) .), pero notamos que estos grupos mayores también tenían un período de elegibilidad más largo para ser vacunados en comparación con las personas más jóvenes. En Francia, encontramos un breve período de aumento de la aceptación entre las personas de 18 a 24 años después de la intervención. En Italia, el grupo de edad más joven (18–24 años) tuvo un aumento en las vacunas diarias directamente antes y después de la intervención y otro aumento 2–3 semanas después de la certificación ( apéndice p 26 ). También compilamos datos específicos de edad más detallados para Francia, Israel, Italia y Suiza ( figura 3 ). Este análisis sugiere que los menores de 20 años y los de 20 a 29 años tenían una mayor aceptación ( figura 3 ).
Una preocupación obvia es que nuestros resultados son un artefacto del lanzamiento de vacunas relacionado con la edad y se explican por la elegibilidad ampliada a grupos de edad más jóvenes durante este período. Para examinar esta posibilidad, vinculamos nuestros hallazgos con el momento de la elegibilidad relacionado con la edad ( apéndice p 6 ). Para Francia, los niños mayores de 12 años eran elegibles para la vacunación el 15 de junio de 2021, mucho antes de la introducción del certificado en agosto. En Italia, las vacunas estaban disponibles para niños mayores de 12 años el 16 de agosto, lo que podría explicar parcialmente el aumento de las vacunas diarias desde mediados de agosto, 2 semanas después de que se introdujera la certificación ( apéndice p 3 ). Sin embargo, la elegibilidad no explica el aumento pronunciado entre las personas de 20 a 29 años ( gráfico 3), elegible para un período más largo. Los dos grupos de edad más jóvenes (12 a 19 años y 20 a 29 años) en Italia continuaron teniendo las tasas de vacunación más altas entre todos los grupos de edad después de la intervención ( figura 3 ). Los resultados fueron similares para ambas dosis, pero también para la primera dosis solamente ( apéndice p 22 ).Aunque el fuerte aumento en las vacunas entre los grupos de edad más jóvenes en Israel podría atribuirse a las segundas dosis después del primer pico, la intervención parece ser una aceptación de las primeras dosis entre los jóvenes de 12 a 15 años que se volvieron elegibles el 6 de junio. Elegibilidad para niños vulnerables de 5 a 11 años se introdujo a finales de julio, pero esto no explica el fuerte aumento después de la introducción de la certificación. Aunque los niños de 12 a 15 años eran elegibles el 6 de junio de 2021, a fines de junio solo se vacunaron entre el 2% y el 4% de este grupo.27 Después de un aumento en las infecciones escolares, a fines de junio, el primer ministro israelí instó a los ciudadanos a vacunar a sus hijos y advirtió que las dosis asignadas vencerían el 9 de julio. Los proveedores de atención médica informaron que las citas para niños de 12 a 15 años se triplicaron. , lo que sugiere un aumento de las infecciones y un anuncio público de urgencia y desperdicio podría haber impulsado las vacunas.27Encontramos un aumento en las vacunas alrededor de la introducción de certificados (29 de julio) solo para las primeras dosis, lo que parece independiente del anuncio anterior ( apéndice p 22 ). Aunque menor, encontramos un efecto de anticipación y un aumento en la aceptación que duró aproximadamente 40 días después de la intervención para las primeras dosis en Israel ( apéndice p 22 ).En Suiza, se aprobaron vacunas para niños de 12 a 15 años el 4 de junio de 2021, mucho antes de la introducción de una certificación más estricta a mediados de septiembre. La implementación dependía del cantón; por ejemplo, Zúrich comenzó a vacunar a personas de 12 a 15 años el 25 de junio y Lucerna solo a fines de julio. Esta mayor implementación podría haber afectado la aceptación de la vacuna en la introducción inicial de la certificación específica (7 de julio), pero no es probable que haya afectado la aceptación después de la fecha de la intervención principal (mediados de septiembre). Además, es poco probable que la introducción por etapas en los cantones sea responsable del pequeño aumento en torno a la introducción de la primera etapa de certificación a principios de julio.Suiza introdujo primero algunas restricciones de acceso (eventos de más de 1000 participantes y clubes nocturnos), y luego extendió las restricciones a situaciones y actividades generales ( apéndice p 7 ). Estas restricciones de acceso anteriores parecen haber afectado solo la aceptación de la vacuna en los menores de 20 años, mientras que la aceptación no cambió entre los grupos de mayor edad ( figura 4 ). La extensión de estas restricciones a actividades más generales continuó afectando la aceptación en los menores de 20 años, pero también la aceptación entre los grupos de mayor edad (30 a 39 años y 40 a 49 años; figura 4 ).
La certificación obligatoria de COVID-19 se asoció con un fuerte aumento en las tasas de vacunación antes de la implementación y tuvo un efecto duradero, con tasas superiores al promedio después de la implementación.
El efecto estuvo relacionado con los niveles promedio de aceptación de la vacuna antes de la intervención y las razones para introducir la certificación, y los países que tenían niveles de aceptación inferiores al promedio mostraron efectos más pronunciados (Francia e Israel), particularmente en algunos grupos de edad.
El efecto de la certificación fue menor en Italia, con tasas de vacunación por encima del promedio entre 20 y 40 días antes de la intervención, pero tasas comparativamente más bajas a partir de entonces. No encontramos ningún efecto obvio en Alemania, que ya tenía una aceptación promedio similar a la de los países de control, o en Dinamarca, Encontramos un efecto de la edad relacionado con el lugar donde se introdujeron los certificados, con algunos entornos (p. ej., clubes nocturnos y grandes eventos) que afectan de manera desproporcionada a las personas más jóvenes. Sin embargo, también se deben considerar los cambios basados en la edad en los criterios de elegibilidad de la vacuna. El análisis específico por edad reveló que, en particular, los menores de 20 años tuvieron la mayor aceptación después de que se introdujo la certificación, seguidos de los de 20 a 29 años, tanto para la primera como para la segunda dosis de vacuna. Cuando se introdujo la certificación en entornos particulares (clubes nocturnos y eventos con >1000 personas), se encontró una mayor aceptación principalmente entre los menores de 20 años en Suiza. Cuando la certificación se extendió a entornos más amplios (eventos de más de 30 personas, el sector de la hospitalidad y actividades de ocio), también se observaron aumentos en las vacunas diarias en personas de 20 a 49 años.Las limitaciones de este estudio incluyen no tener acceso a la captación diaria granular basada en la edad para todos los países ni la capacidad de examinar factores de confusión como el origen étnico o el nivel socioeconómico. La certificación también se introdujo en diferentes fases durante la pandemia por diferentes razones y en diversas condiciones a nivel regional y nacional que tenían diferentes niveles de elegibilidad por edad, suministro, vacilación en vacunas, confianza, cumplimiento y variación en infecciones y mortalidad. La reticencia a las vacunas también depende en gran medida del contexto y está influenciada por las experiencias históricas de diferentes grupos sociodemográficos.29 Una encuesta del Reino Unido concluyó que era poco probable que los certificados obligatorios de vacunación afectaran las intenciones de vacunación en personas de 18 a 24 años.7 El Reino Unido, sin embargo, tiene una mayor confianza en la vacuna en comparación con Francia.30 e Italia.31 También se introdujeron certificados para diferentes objetivos, como contrarrestar la vacilación de vacunas en Francia e Italia, y en Israel para incentivar la adopción de vacunas con el uso de la certificación para eventos o entornos deseables.32 Por lo tanto, la generalización de nuestros hallazgos debe interpretarse en el contexto de los niveles preexistentes de aceptación de la vacuna, la vacilación de la vacuna, los niveles de confianza en el gobierno y las vacunas, y la trayectoria de la pandemia.La introducción de certificados obligatorios plantea múltiples problemas éticos, como el riesgo de exacerbar las desigualdades entre ciertos grupos étnicos o socioeconómicos que tienen menos aceptación y confianza en las autoridades. Los certificados también pueden generar desigualdades en contextos en los que existen implementaciones diferenciales específicas por edad para vacunas o refuerzos. Los certificados también tienen el potencial de crear una brecha digital si los pases son en gran parte electrónicos o no se pueden usar a través de dispositivos o fronteras nacionales, y pueden generar inquietudes sobre la privacidad de los datos y la vinculación.1Si bien descubrimos que la certificación aumentó la aceptación de la vacuna en ciertos entornos y grupos, la certificación de COVID-19 por sí sola no aumentará la aceptación de la vacuna en todos los grupos. Otras medidas, como campañas de vacunación geográficamente específicas33 o el diálogo entre pares y comunitario dentro de grupos de baja confianza para generar entendimiento podría ser más efectivo para ciertos grupos.29, 33
La certificación COVID-19 es solo una parte de una constelación de múltiples palancas de política que podrían usarse para contrarrestar la complacencia y la vacilación de la vacuna y aumentar la aceptación.9
Las personas más jóvenes y ciertos grupos, como los hombres y los de entornos socioeconómicos bajos, han mostrado mayores niveles de complacencia con la vacuna debido a una menor percepción del riesgo de COVID-19,9, 10, 31lo que sugiere que la certificación obligatoria podría ser un mecanismo para aumentar la aceptación entre esos grupos para alcanzar la inmunidad a nivel de población y proteger a la población en general.
El mundo está experimentando una gran ola de infección con la variante omicron del SARS-CoV-2. Las estimaciones basadas en los modelos del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME)1 sugieren que alrededor del 17 de enero de 2022 hubo 125 millones de infecciones por omicrones al día en el mundo, lo que es más de diez veces el pico de la ola delta en abril de 2021.1
La ola omicron está llegando inexorablemente a todos los continentes con solo unos pocos países de Europa del Este, El norte de África, el sudeste asiático y Oceanía aún no han comenzado su ola de esta variante del SARS-CoV-2.1,2
El nivel sin precedentes de infección sugiere que más del 50% del mundo se habrá infectado con omicron entre finales de noviembre de 2021 y finales de marzo de 2022.1
Aunque los modelos de IHME sugieren que las infecciones diarias globales por SARS-CoV-2 han aumentado en más de 30 veces desde finales de noviembre, De 2021 al 17 de enero de 2022, los casos notificados de COVID-19 en este período solo han aumentado seis veces.1,2
Debido a que la proporción de casos asintomáticos o leves ha aumentado en comparación con las variantes anteriores del SARS-CoV-2,3,4, la tasa global de detección de infecciones ha disminuido a nivel mundial del 20% al 5%.1
Comprender la carga de omicron depende fundamentalmente de la proporción de infecciones asintomáticas. Una revisión sistemática basada en variantes anteriores del SARS-CoV-2 sugirió que el 40% de las infecciones fueron asintomáticas.3
La evidencia sugiere que la proporción de infecciones asintomáticas es mucho mayor para el omicron, tal vez tan alto como 80-90%. Garrett y sus colegas encontraron que entre 230 individuos en Sudáfrica que se inscribieron en un ensayo clínico, 71 (31%) eran PCR positivos para SARS-CoV-2 y tenían la variante omicron y ningún síntoma.4
Suponiendo que esta prevalencia de infección fuera representativa de la población, la incidencia implícita en comparación con los casos detectados sugiere que más del 90% de las infecciones fueron asintomáticas en Sudáfrica.
La encuesta de infección de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido (ONS) estimó una prevalencia puntual de infección por SARS-CoV-2 positiva por PCR del 6·85% para Inglaterra el 6 de enero de 2022.5 La preselección de ingreso hospitalario de personas sin síntomas de COVID-19 en el Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, WA, EE. UU., no superó el 2% durante la pandemia de COVID-19, pero superó el 10% en la semana del 10 de enero, 2022 (Murray CJL, inédito).
Además de la proporción mucho mayor de infecciones asintomáticas, en los Estados Unidos la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 con respecto a los casos detectados hospitalizados ha disminuido en aproximadamente un 50% en la mayoría de los estados en comparación con los picos anteriores.2
La proporción de pacientes con COVID-19 en el hospital que requieren intubación o están muriendo ha disminuido hasta en un 80-90% en Canadá y Sudáfrica.6, 7
A pesar de la reducción de la gravedad de la enfermedad por infección, la ola masiva de infecciones por omicrones significa que los ingresos hospitalarios están aumentando en muchos países y aumentarán al doble o más el número de ingresos hospitalarios por COVID-19 de los aumentos repentinos en algunos países de acuerdo con los modelos IHME.1 En los países donde todos los ingresos hospitalarios se examinan para detectar COVID-19, una proporción sustancial de estos ingresos se realizará entre personas que acuden al hospital por razones no relacionadas con COVID-19 y que tienen una infección asintomática por SARS-CoV-2. Sin embargo, los requisitos de control de infecciones imponen mayores demandas a los hospitales. Dada la prevalencia poblacional de la infección por SARS-CoV-2 de más del 10%, como la reportada por la encuesta de infección de la ONS en Londres, Inglaterra,5 un gran número de trabajadores de la salud están dando positivo y se les exige que se pongan en cuarentena, lo que ejerce una doble presión sobre los hospitales. Los países deberán priorizar el apoyo a los sistemas de salud en las próximas 4 a 6 semanas.
Los datos de Grecia, sin embargo, mantienen la esperanza de que los resultados graves de COVID-19 de la ola omicrona sean limitados; del 21 de diciembre de 2021 al 17 de enero de 2022, los casos de COVID-19 aumentaron casi 10 veces, pero las intubaciones hospitalarias entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 se han mantenido igual que en diciembre.8
Sorprendentemente, los modelos IHME1 sugieren que la intensidad de transmisión del omicron es tan alta que las acciones de política, por ejemplo, aumentar el uso de máscaras, expandir la vacunación en línea cobertura en personas que no han sido vacunadas o que no han recibido terceras dosis de vacunas contra el COVID-19, tomadas en las próximas semanas tendrán un impacto limitado en el curso de la onda omicron. Las estimaciones del IHME sugieren que aumentar el uso de mascarillas al 80% de la población, por ejemplo, solo reducirá las infecciones acumuladas en los próximos 4 meses en un 10%.
Es poco probable que el aumento de los refuerzos de la vacuna COVID-19 o la vacunación de personas que aún no se han vacunado tengan un impacto sustancial en la ola de omicrones porque para cuando estas intervenciones se amplíen, la ola de omicrones habrá terminado en gran medida. Solo en los países donde la onda omicron aún no ha comenzado puede expandir el uso de máscaras antes de la ola tener un efecto más sustancial.
Estas intervenciones aún funcionan para proteger a las personas de COVID-19, pero la velocidad de la ola omicron es tan rápida que las acciones políticas tendrán poco efecto en su curso a nivel mundial en las próximas 4-6 semanas. La ola de omicrones parece alcanzar su punto máximo en 3-5 semanas después de que comience el aumento exponencial de los casos reportados.1,2
A partir del 17 de enero de 2022, las olas de omicrones alcanzaron su punto máximo en 25 países de cinco regiones de la OMS y en 19 estados de los Estados Unidos.2
Se espera que el pico de omicrones ocurra en la mayoría de los países entre ahora y la segunda semana de febrero. 2022.1 Se espera que los últimos picos de omicrones se produzcan en los países donde la ola de omicrones aún no ha comenzado, como en Europa del Este y el sudeste asiático.
Es probable que las acciones para aumentar las pruebas de SARS-CoV-2, por ejemplo, aumenten la interrupción al excluir a más personas del trabajo o la escuela, pero es poco probable que afecten el curso de la ola de omicrones. En la era del omicron, creo que las estrategias de control de COVID-19 deben restablecerse. Dada la velocidad e intensidad de la onda omicrona, en mi opinión los esfuerzos por rastrear contactos parecen inútiles. Queda una pregunta en relación con los países que siguen sin estrategias de COVID-19, como China y Nueva Zelanda. China tiene transmisión local de omicrones en enero de 2022.9,10 Dada la alta transmisibilidad de omicron, parece poco probable que China o Nueva Zelanda puedan excluir permanentemente la onda omicron. Para los países con cero COVID-19, la cuestión será de tiempo. Los aumentos posteriores de omicrones permitirán un mayor progreso en el aumento de la cobertura de vacunación y una mejor comprensión del impacto de la variante de omicron en una población bastante inmunológicamente inmunológicamente ingenua. Para marzo de 2022, una gran proporción del mundo habrá sido infectada con la variante omicron. Con los continuos aumentos en la vacunación contra la COVID-19, el uso en muchos países de una tercera dosis de vacuna y los altos niveles de inmunidad adquirida por la infección, durante algún tiempo los niveles globales de inmunidad al SARS-CoV-2 deberían estar en su punto más alto.
Durante algunas semanas o meses, el mundo debería esperar bajos niveles de transmisión del virus. Utilizo el término pandemia para referirme a los extraordinarios esfuerzos sociales en los últimos 2 años para responder a un nuevo patógeno que han cambiado la forma en que las personas viven sus vidas y cómo se han desarrollado las respuestas políticas en los gobiernos de todo el mundo. Estos esfuerzos han salvado innumerables vidas a nivel mundial.
Seguramente surgirán nuevas variantes del SARS-CoV-2 y algunas pueden ser más graves que el omicron. La inmunidad, ya sea derivada de la infección o la vacunación, disminuirá, creando oportunidades para la transmisión continua del SARS-CoV-2. Dada la estacionalidad, los países deberían esperar un aumento de la transmisión potencial en los meses de invierno. Sin embargo, los impactos de la futura transmisión del SARS-CoV-2 en la salud serán menores debido a la amplia exposición previa al virus, las vacunas adaptadas regularmente a nuevos antígenos o variantes, el advenimiento de los antivirales y el conocimiento de que los vulnerables pueden protegerse durante futuras olas cuando sea necesario mediante el uso de máscaras de alta calidad y distanciamiento físico. El COVID-19 se convertirá en otra enfermedad recurrente que los sistemas de salud y las sociedades tendrán que gestionar.
Por ejemplo, el número de muertes por omicron parece ser similar en la mayoría de los países al nivel de una mala temporada de influenza en los países del hemisferio norte. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estimaron que la peor temporada de influenza durante la última década en 2017-18 causó alrededor de 52000 muertes por influenza con un pico probable de más de 1500 muertes por día.11
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular. Universidad ISALUD.
En estos tiempos del Covid 19, o de un entorno de volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad del entorno se requiere un liderazgo más intenso, fuerte, por ello: El liderazgo durante una crisis se trata de aprender flexibilidad y adaptabilidad porque tenemos que cambiar la forma en que funcionamos rápidamente. Se trata de la nivelación del campo de la comunicación, que elimina la toma de decisiones solamente jerárquica, haciéndola más horizontal en lugar de vertical y sucediendo más rápidamente, sin la necesidad de un proceso burocrático habitual que a menudo retrasa el cambio.
Una de las claves en la gestión moderna de instituciones privadas y públicas es contar con líderes que sean capaces de promover y liderar el cambio. Motivar a los profesionales y los haga partícipes del nuevo sanatorio, hospital, y que se les otorgue el espacio para poder desarrollarse y encontrar una nueva orientación profesional, en tiempo tan difíciles e inseguros como estos. Entender que estamos liderando el cambio de otros y en otros, en los profesionales y en los equipos, que a veces no entienden porque cambiar y que van a ganar y perder si cambian. Deben cuidar a su equipo.
El mundo está cambiando a un ritmo al que los sistemas básicos-tradicionales, las estructuras burocráticas y las culturas construidas durante el siglo pasado no pueden mantenerse al día con las exigencias que se les imponen los entornos en la transición tecnológica-digital y demográfica.
Los ajustes incrementales en la forma de gestionar y elaborar estrategias, no importa lo inteligentes que sean, no están a la altura ni tienen la mejor de la información. —John Kotter (2014).
Muchas organizaciones tienen la necesidad de adaptarse a una gama de innovaciones en la gestión y en la prestación, manejándose con datos, sistemas de información, hospitales sin papeles, estudios digitalizados, imágenes hibridizadas, tratamientos personalizados, algoritmos de inteligencia artificial, datos para una medicina de precisión, etc.Nuevas formas más integradas de asistencia. Formas de pago por valor y otras formas de incentivos.
Frente a esas dificultades y las complejidades, se requiere y surge la necesidad de un liderazgo efectivo se hace constante tanto en el nivel más alto de las organizaciones, como en los principales servicios asistenciales, de suministro de información y de apoyo, en la cadena de valor asistencial.
Establecer una dirección, desarrollando la visión del futuro que todos compartan, y las formas, las tácticas, los procesos, las estrategias para producir los cambios indispensables en la gestión de los hospitales, de los nuevos hospitales.
Alinear a los colectivos organizacionales, transmitiendo la dirección más en los hechos que en las palabras, Motivar e inspirar, en la mejora y en la calidad, superar las barreras de los intereses, las políticas, los negocios, las burocráticas, satisfaciendo las necesidades de autorrealización como personas.
Un líder de las organizaciones modernas de salud, en este tiempo debería tener apertura mental, ser personas que aprenden, ser creativo, buscar soluciones más sólidas, sinergizador de las voluntades y las iniciativas, asumir riesgos dentro de un marco ético, integrador, que tenga autoridad.
En el informe publicado por Berwick D en 2013, conocido como “Una promesa de aprender un compromiso de actuar”, expresa que el liderazgo consiste en movilizar la atención, los recursos y las prácticas de los demás hacia objetivos, valores o resultados comunes y estratégicos del sistema de salud. Además de la mejora en la calidad de las prestaciones, en aumentar el acceso, universalizar prestaciones y reducción continua del daño al paciente requiere claridad y constancia de propósito entre todos los líderes, desde la primera línea hasta el todo el sistema.
Comentario: El liderazgo impulsado en valores es fundamental en la transformación de los jefes de servicio tradicionales en gerente de sus servicios, en impulsar los cambios, las transformaciones, el mayor aporte en una empresa del conocimiento como son los hospitales, por ello es un tema a desarrollar en la Diplomatura en Gestión de Sanatorios, Clínicas y Hospitales privados que se impartirá este año en la Universidad ISALUD. Para desarrollar los microsistemas de gestión clínica.
Para concluir, el liderazgo es un arco iris colorido que incorpora todos los tonos del sistema de salud, desde los aspectos clínicos hasta los administrativos, para un resultado mejor y más seguro para los pacientes, los profesionales de la salud y la organización.
Lyons O, George R, Galante JR, et al Evidence-based medical leadership development: a systematic review BMJ Leader 2021;5:206-213.
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica.
Los sistemas de salud invierten recursos significativos en el desarrollo de liderazgo para médicos y otros profesionales de la salud. El liderazgo competente se considera vital para mantener y mejorar la calidad y la seguridad del paciente. Esta revisión sistemática se llevó a cabo para sintetizar nueva evidencia empírica con respecto a los factores del programa de desarrollo de liderazgo médico que se asocian con los resultados a nivel clínico y organizativo.
Relación entre la fuente de la facultad y los resultados del programa. Los estudios de mayor confiabilidad fueron aquellos con un puntaje de indicador de calidad del estudio de investigación de educación médica de al menos 12/18 o un puntaje del Instituto Joanna Briggs de al menos 6/10. NR, no reportado.
Participantes
La mayoría de los programas incluían solo médicos (76%). Los estudiantes de médicos variaron desde residentes (60%) hasta especialistas completos (30%) y profesores de medicina académica (19%). Sólo nueve estudios de 117 incluyeron médicos de más de una categoría. Los resultados conductuales se informaron en un porcentaje similar de estudios de mayor confiabilidad para cada categoría (85%–92%), mientras que los resultados organizacionales se informaron con mayor frecuencia en programas con facultad de medicina académica (50%) o especialistas completos (44%) que en programas con solo residentes (20%). Los 26 estudios (24%) que informaron programas multidisciplinarios incluyeron una combinación de enfermeras (12%), gerentes (15%) y profesionales de la salud aliados (9%). La mayoría de los estudios no informaron el sexo de los participantes (74%) ni la edad de los participantes (87%).
En cuanto a los criterios de selección de los participantes, la mayoría de las intervenciones incluyeron participantes que se ofrecieron como voluntarios (27%), fueron nominados (19%) o que se postularon al programa (16%). En algunos casos, el proceso de solicitud fue altamente competitivo. Las intervenciones fueron obligatorias en una quinta parte de los estudios (20%). Una proporción considerable de todos los estudios (23%) no informaron el proceso de selección para sus alumnos, incluida una cuarta parte (25%) de los estudios categorizados como de mayor confiabilidad según los criterios MERSQI.
Métodos educativos
Se empleó una amplia gama de métodos educativos en varias combinaciones en los estudios revisados, como se muestra en la figura 4. La mayoría de las intervenciones incluyeron conferencias (68%) y trabajo en grupos pequeños (61%). El trabajo del proyecto se incluyó en la mayoría de los estudios con resultados organizativos (68%), pero solo en una minoría de estudios que no informaron los resultados organizativos (33%). La tutoría individual o de equipo también fue más frecuente cuando se informaron los resultados organizacionales (47% frente a 23%).
Métodos educativos: estudios que informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 34) en comparación con los estudios que no informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 83).
Contenido educativo
El contenido educativo varió considerablemente entre las intervenciones. El área de contenido más consistente fue la teoría del liderazgo (informada en el 65% de las intervenciones). Las otras áreas de contenido comunes fueron la gestión del desempeño (44%), la autogestión (41%), la gestión del cambio (39%), la comunicación (36%), el trabajo en equipo (33%), la mejora de la calidad (30%), la política de atención médica (27%), las finanzas de la atención médica (26%) y los comportamientos de liderazgo (20%). No hubo diferencias notables en el contenido educativo en los estudios de mayor confiabilidad o en los estudios que informaron resultados organizacionales (nivel 4 de Kirkpatrick).
Métodos de evaluación
Se empleó una amplia gama de métodos de evaluación en los estudios incluidos. Casi la mitad utilizó métodos cuantitativos solo para su evaluación (46%). Del resto, la mayoría de los estudios utilizaron métodos mixtos (45%), y 10 estudios (9%) utilizaron métodos puramente cualitativos. Estas proporciones fueron similares en los estudios de mayor fiabilidad (41% cuantitativo, 48% métodos mixtos, 10% cualitativo).
Cuatro de cada cinco estudios (82%) utilizaron cuestionarios en su evaluación. Casi todos estos ítems empleados de la Escala Likert (92%) y un tercio incluyó preguntas abiertas (34%). Solo el 8% utilizó cuestionarios validados de contenido o constructo. La proporción de estudios de mayor confiabilidad que utilizaron cuestionarios validados fue ligeramente mayor en 20% (MERSQI) y 18% (JBI). Otros seis estudios (6%) habían realizado una revisión experta de su cuestionario solo para determinar la validez del contenido.
Más de dos tercios de los estudios incluidos se basaron únicamente en autoevaluaciones (69%). Una minoría de los estudios incluyó calificaciones de subordinados (3%), pares (7%), superiores (12%) o expertos (20%). La proporción de estudios de mayor confiabilidad que se basaron en autocalificaciones fue menor (39%), con un mayor uso de calificaciones de pares (14%), superiores (25%) o expertos (39%).
La mayoría de los estudios (72%) incluyeron la recopilación de datos de resultado con respecto a los cambios de comportamiento (nivel de Kirkpatrick 3, 57%) o los resultados organizacionales (nivel de Kirkpatrick 4, 24%). Sólo tres estudios se basaron únicamente en los resultados de Kirkpatrick nivel 1 (reacción). 36–38
Casi la mitad de los estudios utilizaron diseños de un solo grupo después del programa (46%), y la mayoría de la otra mitad utilizó diseños de un solo grupo antes y después del programa (46%). La mayoría de los estudios incluyeron una evaluación posterior al programa completada inmediatamente al final del programa (90%). Sólo 18 estudios (15%) incluyeron una evaluación a más largo plazo. En los estudios de mayor confiabilidad, las evaluaciones a más largo plazo se asociaron con un mayor informe de los resultados organizacionales (56%) en comparación con los diseños inmediatamente posteriores (31%). Los 16 estudios de mayor confiabilidad evaluados por el MERSQI utilizaron diseños previos y posteriores. Seis de ellos incluyeron un grupo de control no aleatorizado (38%), y un estudio incluyó un grupo de control aleatorio (6%). Este fue el único grupo de control aleatorio utilizado en cualquiera de los 117 estudios.
Resultados conductuales y organizativos en estudios de mayor fiabilidad
Hubo una variedad de resultados conductuales (nivel 3 de Kirkpatrick) y organizativos (nivel 4 de Kirkpatrick) demostrados en estudios de mayor confiabilidad.
Los cambios de comportamiento se demostraron objetivamente en estudios de mayor confiabilidad a través de cambios observados en el comportamiento,26 27 39–43 ascensos,44 45 aumento de responsabilidades o títulos28 46–49 y finalización del proyecto. 50–52 Los cambios subjetivos en el comportamiento incluyeron una mejor comunicación,39 influencias,50 delegaciones,27 colaboraciones,53 participaciones en la mejora del servicio47 y la aplicación de habilidades aprendidas o un mejor liderazgo en general. 39 40 54–57 Estos cambios se indicaron a través de entrevistas, respuestas al cuestionario de texto libre y autoevaluaciones conductuales.
Los resultados organizacionales en estudios de mayor confiabilidad (nivel 4 de Kirkpatrick) se definieron prospectivamente y, en la mayoría de los casos, se demostraron objetivamente a través de evaluaciones de impacto de proyectos de liderazgo. Los proyectos lograron una serie de resultados, incluida la reducción de los tiempos de espera,50 mejoras en la atención al paciente46 50 y el ahorro de costos. 27 46 47 50 Al evaluar el impacto financiero de los proyectos completados durante la intervención y relacionarlo con los costos del programa, un estudio de mayor confiabilidad informó un retorno de la inversión (ROI) financiero del 364%. 27 Otros resultados objetivos fueron la reducción de la rotación organizativa de los participantes,28 mejoras en el clima laboral departamental,39 la reducción de las bajas por enfermedad44 y el aumento de la promoción de las mujeres. 45 Los resultados de la organización se indicaron subjetivamente a través de informes de aumento de la retención del personal56 y mejora de la eficacia de la organización. 27 Un estudio informó que los «beneficios intangibles» dieron lugar a un ROI financiero del 106%. 51
Los resultados organizativos en los estudios de mayor confiabilidad se informaron con mayor frecuencia en los programas impartidos por una combinación de profesores internos y externos que en los programas impartidos solo por profesores externos (83% frente a 11%), como se muestra en la figura 2. Los resultados organizativos también se informaron con mayor frecuencia a partir de intervenciones realizadas en un hospital completo (57%) o en varios hospitales (40%), en comparación con las intervenciones realizadas en una sola especialidad (conferencia o programa de capacitación fuera del hospital) (33%), una sola universidad (25%) o en un solo departamento (0%). No hubo diferencias notables en los resultados relacionados con el contenido educativo específico.
Los estudios de mayor confiabilidad que informaron resultados organizacionales fueron más probables de haber incluido trabajo de proyecto (70% vs 44%), tutoría (50% vs 22%), coaching (22% vs 11%) e instrumentos reflexivos como evaluaciones de tipo de personalidad (22% vs 6%) que estudios de mayor confiabilidad que no informaron resultados organizacionales. Los resultados organizacionales se informaron con menos frecuencia en los estudios de mayor confiabilidad que incluyeron simulación o juego de roles (10% frente a 33%).
Discusión
El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia empírica reciente y explorar los factores asociados con los resultados de nivel superior en el desarrollo del liderazgo médico.
Se encontró un aumento sustancial en el número de estudios que evalúan las intervenciones de desarrollo del liderazgo médico en comparación con las revisiones anteriores. 6–10 14 15 En muchos estudios, todavía no está claro si se están siguiendo las mejores prácticas para el diseño, la entrega y la evaluación. 31 Tampoco está claro si existen suficientes resultados conductuales y organizativos que justifiquen las considerables y crecientes inversiones en el desarrollo del liderazgo médico.
En comparación con revisiones anteriores, se encontró un aumento en la proporción de estudios que informan el uso de métodos de aprendizaje activo como el trabajo por proyectos, la simulación, las discusiones y las reflexiones, que son ampliamente aceptados como un componente vital del desarrollo del liderazgo 58 y que se asociaron en nuestra revisión con un aumento de los resultados de nivel 4 de Kirkpatrick.
Ninguna área de contenido de desarrollo de liderazgo se asoció particularmente con mejores resultados. Con respecto a los métodos educativos, sin embargo, hubo una asociación entre la inclusión del trabajo de proyectos individuales o grupales y de la tutoría con los resultados organizacionales. Esto puede apoyar la posición establecida de que los métodos educativos son más importantes que el contenido curricular específico para el desarrollo del liderazgo. 1 58 La simulación y el juego de roles fueron menos comunes en los estudios de mayor confiabilidad que informaron los resultados organizacionales que aquellos que no informaron los resultados organizacionales. Este hallazgo inesperado podría ser el resultado de que estos estudios se sitúan en un entorno de formación en lugar de un entorno de trabajo. Alternativamente, podría ser el resultado del proceso de evaluación y los diseños de estudio en lugar de una falta de impacto organizacional. Los estudios que incluyeron simulación y juego de roles tendieron a centrar sus evaluaciones en cambios objetivos en el comportamiento a expensas de evaluar los resultados organizacionales (ver tabla suplementaria en línea 1). Curiosamente, la falta de un marco de desarrollo de liderazgo no parecía impedir que los programas informaran sobre los resultados de la organización. Esto puede indicar que los programas que están diseñados como soluciones a medida para las necesidades locales tienen más probabilidades de lograr un impacto organizacional que los enfoques preempaquetados para el desarrollo del liderazgo.
Hubo una asociación adicional de un nivel de participante más alto con los resultados organizacionales. Esto puede estar relacionado con el alcance más amplio de la influencia o la práctica de los médicos mayores en comparación con los médicos residentes. También podría indicar que hay un período de desarrollo posterior al programa más largo antes de que los residentes puedan tener un impacto en los resultados de la organización. Esto se alinearía con la conclusión de que los programas que evaluaron los resultados a más largo plazo tenían más probabilidades de informar los resultados de la organización.
Es importante destacar que los hallazgos indicaron que las intervenciones de desarrollo de liderazgo que utilizaron una combinación de profesores internos y externos tenían más probabilidades de informar los resultados organizacionales, y las intervenciones que utilizaron profesores externos solo fueron menos probables. Esto podría tener implicaciones significativas para la adquisición y el diseño de intervenciones de desarrollo de liderazgo en toda la atención médica, particularmente porque los cursos que se ejecutan internamente se asocian con costos significativamente reducidos. 59 60
Al igual que en revisiones anteriores de desarrollo de liderazgo médico que utilizaron instrumentos de evaluación crítica,7 9 se encontró que los estudios con frecuencia no cumplían con los criterios de alta confiabilidad. Muchos estudios no informaron características metodológicas importantes, lo que restringe la capacidad de los lectores para evaluar los estudios y aprender de sus hallazgos. Esto fue particularmente notable en cuanto al diseño del cuestionario, con menos de uno de cada 10 estudios que utilizaron cuestionarios validados o informaron su contenido del cuestionario en detalle. La mayoría de los estudios tampoco informaron ni analizaron los datos de la evaluación de los resultados de manera exhaustiva. Muchos diseños de estudios estaban sesgados hacia la obtención de resultados positivos, particularmente en términos de la ausencia de grupos de control, con criterios de selección estrictos o no divulgados, incluidas las preguntas principales en los cuestionarios y confiando únicamente en las autoevaluaciones. Es probable que esto haya dado lugar a mejores resultados informados. La falta de calidad de la evaluación parece indicar una atención superficial prestada al diseño de la evaluación e impide conclusiones seguras de estos estudios. Los estudios futuros podrían beneficiarse de consultar por adelantado las listas de verificación de evaluación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, a fin de diseñar eficazmente sus evaluaciones.
Esta revisión indica que ciertas recomendaciones para mejorar la evaluación de los programas están comenzando a aplicarse a la investigación. Mientras que solo el 29% de los estudios revisados por Frich et al8 incluyeron componentes cualitativos, 63 (54%) de los 117 estudios incluidos en esta revisión utilizaron métodos mixtos o cualitativos. En un campo incipiente y complejo como la investigación para el desarrollo del liderazgo médico,1 8 9 61 los métodos cualitativos pueden tener valor en términos de establecer características efectivas de diseño de programas para lograr los resultados deseados,21 25 31, así como matices útiles de cómo, para quién, en qué medida o en qué circunstancias las intervenciones son efectivas o no.9 10 62
Además, muchos estudios de esta revisión sistemática evaluaron los resultados en el cambio de comportamiento de nivel 3 de Kirkpatrick (57%) o en los resultados organizacionales de nivel 4 (24%). Esta es una mejora significativa con respecto a las revisiones anteriores. 7 8 14 Los cambios en el comportamiento (nivel 3) y los resultados organizativos (nivel 4) están más estrechamente asociados con la transferencia del aprendizaje al entorno de trabajo que la reacción de los participantes (nivel 1) y el aprendizaje (nivel 2). 63–65
Conclusión
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica. Ningún área específica del contenido curricular y ningún marco particular de desarrollo de liderazgo se asociaron claramente con los resultados conductuales u organizacionales. Si bien la relevancia y la idoneidad del contenido educativo son importantes,31 esta revisión sistemática tiene implicaciones más claras para los métodos de desarrollo de liderazgo que para el contenido específico.
Siempre que sea posible, las intervenciones deben incluir proyectos y tutoría individual o grupal. La transferencia del aprendizaje del programa al trabajo diario de los alumnos y sus organizaciones debe planificarse en el programa y, cuando sea posible, deben emplearse diseños educativos de aprendizaje activo, incluidas oportunidades para que los alumnos establezcan sus propios objetivos de desarrollo. La facultad externa debe usarse juiciosamente para complementar la facultad interna, no como un reemplazo de la experiencia interna.
En términos de diseño de la evaluación, se deben hacer esfuerzos para garantizar que las evaluaciones sean rentables y produzcan datos que sean útiles tanto para los profesionales como para los investigadores. 66 67 Las estrategias eficaces de evaluación de métodos mixtos deben integrarse en los diseños de evaluación. En la fase de diseño del programa se pudieron consultar listas de verificación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, para ayudar a incorporar métodos de evaluación cuantitativos y cualitativos de alta calidad en los programas. Como mínimo, el diseño de la evaluación debe incluir la consideración de la evaluación en múltiples puntos temporales, la inclusión de grupos de control y la recopilación de datos objetivos, así como la recopilación de datos cualitativos de entrevistas, grupos focales, cuestionarios u observaciones. Los objetivos del programa y los resultados organizativos previstos deben considerarse explícitamente durante el diseño de la evaluación67 para que las medidas de los resultados de la organización (incluidos los resultados del proyecto) puedan incorporarse al diseño de la evaluación. Mejorar el diseño de los estudios y crear métodos de evaluación sólidos en los programas permitirá a los evaluadores y educadores comprender de manera más efectiva los factores que se asocian de manera confiable con los resultados de los programas de alto nivel. Esto podría informar la mejora de los programas individuales y contribuir a la literatura de liderazgo médico en su conjunto. Es solo a través de una evaluación más considerada y exhaustiva de los programas de desarrollo de liderazgo médico que podremos justificar la inversión que representan.
La tercera dosis potencia la respuesta inmunitaria frente al SARS-CoV-2 en personas mayores. “Una tercera dosis eleva muchísimo los porcentajes de protección frente a Delta y Ómicron”, Este trabajo profundiza fuertemente la evidencia para colocar la tercer dosis en toda la población, para contener esta ola Omicron, que ha afectado a la población mundial, y en Argentina, que en pocas semanas eclosionó, borrando la transmisión de delta.
El director del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) -organismo dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación-, Cristóbal Belda, ha presentado los primeros resultados del estudio ENE-COVID-senior, que analiza la funcionalidad inmunitaria a largo plazo tras la vacunación en personas mayores. Según los primeros datos obtenidos, la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19 potencia la respuesta inmunitaria frente al SARS-CoV-2 en personas mayores. Belda ha dado a conocer estos resultados en una rueda de prensa celebrada tras el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en la que ha participado junto con la ministra de Sanidad, Carolina Darias.
Durante la rueda de prensa, Belda ha explicado que el estudio, que inicialmente se diseñó para conocer cuánto dura la inmunidad inducida por las vacunas, se ha adaptado en los últimos meses para analizar si la respuesta inmunitaria se incrementa tras la administración de la tercera dosis y si la inmunidad asociada a esa dosis adicional es capaz de neutralizar a las nuevas variantes. «Hemos visto que la tercera dosis es eficaz a la hora de levantar el número de anticuerpos y, además, esos anticuerpos tienen funcionalidad frente a la variante ómicron», ha señalado Belda.
La investigación ENE-COVID-senior, realizada por el ISCIII en coordinación con los Ministerios de Ciencia e Innovación y Sanidad, analiza la eficacia y la duración de la inmunidad frente al SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo, estudiando la influencia de la tercera dosis, la capacidad de neutralización frente a nuevas variantes del virus y la evolución de la inmunidad celular. La investigación cuenta con datos de 1.200 personas mayores de 65 años, cuyos datos se compararán con datos similares en 400 personas menores de 65 años.
Los resultados señalan que los títulos de anticuerpos totales se incrementan tras la tercera dosis de la vacuna, fortaleciendo la inmunidad, y que los anticuerpos neutralizantes también aumentan tanto frente a la variante ómicron como a la variante delta. Además, la inmunidad celular se mantiene tras la tercera dosis de la vacuna. El estudio, que continúa en marcha, ha observado que la protección frente al virus es mayor en personas que ya han pasado la COVID-19.
Concretamente, en relación con los títulos de anticuerpos y su capacidad para neutralizar ómicron, la tercera dosis de la vacuna permite en estas personas un incremento de más 10 veces de los títulos de anticuerpos neutralizantes frente a la variante ómicron del virus SARS-CoV-2, un incremento que es algo mayor frente a la variante delta. Además, se ha demostrado un aumento de más de 20 veces en los títulos generales de anticuerpos frente al dominio de unión al receptor (RBD) del virus.
En cuanto a la inmunidad celular, se ha identificado un incremento significativo en la producción de interferón gamma (IFNg) e interleucina 2 (IL-2) en las personas que, además de recibir la tercera dosis, presentan una infección previa por SARS-CoV-2. Estos resultados, en conjunto, sitúan a las personas que han recibido la tercera dosis dentro de una zona de ‘seguridad inmunológica‘.
Entre Omicron, vacunas y tratamientos, el riesgo de COVID se ha reducido de 10 a 1000 veces.
Es probable que esta ola de Omicron sea la última con la que debamos ser cautelosos. Como resultado, deberíamos poner fin oficialmente a la pandemia pronto, probablemente en un mes más o menos, a menos que aparezca alguna información nueva nueva y bastante improbable.
El mayor riesgo es que no interiorice esto y lo mantenga como de costumbre en lugar de darse cuenta de que hemos entrado en el estado final de COVID. Los próximos meses serán como los próximos años. Actuar en consecuencia.
Esto es especialmente cierto para los gobiernos. Necesitan saber cuándo detenerse
Lo logramos. Aplanamos la curva.
Si no has tenido COVID antes, lo vas a contraer.
Solo puedes escapar de él mientras te encierras. En el momento en que regreses a la sociedad, te expondrás a ella. Paradójicamente, esto puede ser bueno.
Esta es la batalla final por covid. Nos está arrojando todo lo que tiene y abrumará al mundo. Pero al hacerlo, podría haberse debilitado. Y está atacando en un momento en que el mundo está bien armado con vacunas e infecciones previas.
En esta batalla final, muchas personas morirán. Pero podrían ser pocos en comparación con lo que podría haber sido.
Todo esto depende de un punto de datos, la Pregunta Omicron: la tasa de mortalidad
Con vacunas
Con infección previa
Sin vacuna o infección previa
Nos llevará unas semanas obtener esos datos. Solo cuando lo consigamos podremos saber si Omicron es bueno o malo.
Esperemos que salgamos del otro lado de esta ola en un mundo donde nuestra inmunidad a COVID es tan fuerte que no tenemos que preocuparnos por ello más allá de recibir nuestras vacunas de refuerzo de vez en cuando.
Ahora lo sabemos.
Se ha confirmado lo rápido que se propaga: como un rayo. Puede contraerlo incluso con algo de inmunidad, puede propagarlo incluso de forma asintomática.
Entre la inmunidad existente y el super propagado de Omicron, la propagación es tan rápida que las olas pueden comenzar a bajar rápidamente después de entrar en acción.
Y su virulencia se ha estimado adecuadamente ahora, en aproximadamente:
Hospitalizaciones: -50% en comparación con Delta.
Muerte: -90% en comparación con Delta, o ~ 75% menos que la variante original, loque hace que Omicron sea aproximadamente 2 veces más virulento que una gripe normal2.
En la hipótesis de la paradoja vs. el tracto respiratorio superior de Simpson,afirmé que aún no sabíamos si la virulencia inferior se debía a un virus más leve o simplemente a más personas inmunes a través de vacunas e infecciones naturales. Resulta que fueron ambas cosas, y la reducción de la virulencia es dramática. Lo que ahora se puede ver en Sudáfrica:
Las muertes apenas están comenzando a aumentar, pero es poco probable que superen las muertes de la ola anterior. Podemos inferir esto en función de las hospitalizaciones. Los casos no son tan confiables, porque dependen de la capacidad de prueba. Es probable que las hospitalizaciones sean mucho más confiables, porque se registran correctamente. El hecho de que ya estén bajando en Sudáfrica antes de que siquiera alcanzaran los niveles de las dos olas anteriores, combinado con el hecho de que Omicron es menos virulento que Delta, significa que las muertes probablemente alcanzarán un pico más bajo que en olas anteriores. Fuente
Agregue a eso el hecho de que las buenas vacunas reducen las tasas de mortalidad en ~ 90%, y que un tratamiento Paxlovid también reduce las tasas de mortalidad en ~ 90%,y la tasa de mortalidad de COVID ha disminuido tres órdenes de magnitud, en un 99.9%3.
Esto hace que ahora el COVID sea más de diez veces menos letal que una gripe normal4.
Hoy, en Coronavirus: Game Over,me gustaría explicar por qué esto significa el final de la fase de pandemia y el comienzo de la fase de fin (emic).
El 10 de marzo de 2020, el mundo no se había dado cuenta de lo que se avecinaba. Era importante compartir cómo lo que había sucedido con Italia e Irán iba a suceder en todas partes si no cerraban sus países. Eso resultó ser cierto.
Una semana después, cuando publiqué El martillo y la danza,expliqué por qué necesitábamos aplicar cierres: para ganar tiempo, para poder
Preparar el sistema de salud
Aprende a hacer pruebas y rastreo
Producir máscaras que necesitábamos a escala (y otras cosas, como ventiladores)
Después de la ola de Omicron, estaremos en un mundo donde la mayoría de las personas tendrán algún tipo de inmunidad, ya sea a través de infecciones naturales, vacunas o ambas. Ahora sabemos cómo obtener vacunas rápidamente (deberíamos aprobarlas más rápido para las nuevas variantes), y también tenemos tratamientos. El valor del tiempo para el aprendizaje ha disminuido: sabemos la mayor parte de lo que necesitamos saber al respecto. Así que los beneficios de las medidas sociales para frenar el COVID son mucho menores.
Mientras tanto, los costos de detener el COVID son mucho más altos,porque Omicron escapa a la inmunidad y es extremadamente transmisible. Es mucho, mucho más difícil detener una ola de COVID ahora que hace dos años. Mire cómo China está tratando desesperadamente de detener el virus, pero no puede hacerlo sin confinamientos drásticos.
Menores beneficios, mayores costes: el ROI (retorno de la inversión) de hacer frente a la COVID con medidas sociales se ha revertido. Y a partir de ahora, no va a mejorar:
¿Obtendremos mejores tratamientos y vacunas? Tal vez, pero las mejoras serán marginales. Están cerca de ser tan buenos como lo conseguiremos.
¿Aumentará repentinamente su virulencia dramáticamente? A largo plazo5,los coronavirus tienden a reducir su virulencia. Muy pocos hacen lo contrario. Así que es poco probable que suceda.
¿Será más fácil detener el virus? Extremadamente improbable: es poco probable que mute para ser menos transmisible.
Si los beneficios de las medidas sociales son tan bajos como lo serán siempre, y sus costos tan altos como lo serán siempre, el costo / beneficio de combatir COVID ya no cambiará mucho en los próximos años.
Entonces, a menos que aparezca una nueva variante con mucho escape inmunológico y mayor virulencia,debemos comenzar a relajarnos y vivir nuestras vidas de la manera que queremos.
Esto no es cierto para todos.
¿Quién no puede relajarse todavía?
Trabajadores de la salud, economías emergentes, personas inmunocomprometidas y niños.
Trabajadores de la salud
En la mayor parte del mundo, los casos de Omicron siguen aumentando. Las hospitalizaciones están siguiendo. Si las cosas son como en Sudáfrica, esta ola podría ser menos agresiva que las anteriores para los trabajadores de la salud. Pero todavía está frente a nosotros. Necesitan abordarlo, al menos aquellos que todavía tienen la fuerza. Afortunadamente, siempre está más oscuro antes del amanecer. Una vez que se realiza esta ola, es probable que la inmunidad natural más las vacunas sean lo suficientemente fuertes como para evitar que las olas posteriores sean tan grandes.
Economías emergentes
Las economías emergentes suelen tener menos personas vacunadas que las maduras. Cuando Omicron golpee, golpeará con fuerza.
Pero muchos de estos países han tenido olas dramáticas en el Delta. Muchas de las personas que estarían infectadas por Omicron tienen alguna protección Delta. Eso, más la menor virulencia de Omicron, significa que sus hospitalizaciones y muertes serán menores.
Sin embargo, aún más alto que en los países con más vacunas. Y dado que los sistemas de salud están menos equipados en las economías emergentes, podría ser razonable ser un poco más cauteloso.
Personas inmunocomprometidas
Si las vacunas no funcionan en usted, o si está en grave riesgo de muerte debido a algunas comorbilidades, no puede relajarse tanto. COVID podría atraparte.
Pero es probable que esto sea tan cierto en un mes como en un año. Así que tal vez deberías esperar esta ola, pero después de ella, podrías considerar vivir en unas pocas semanas de la manera en que te gustaría vivir en unos pocos años.
Las personas inmunocomprometidas han estado en esta situación desde siempre. Lo que ha cambiado es un virus más para proteger y mucho más conocimiento sobre quién está inmunocomprometido y cómo protegerse de los virus respiratorios.
En este punto, están en economías emergentes, niños o antivacunas. Una vez que todos los que pueden recibir una vacuna estén vacunados, es prerrogativa de los antivacunas morir de COVID si quieren6.
¿Qué pasa con el resto de nosotros? ¿Deberíamos relajarnos ahora?
Es posible que desee permanecer alerta durante unas semanas mientras pasa esta ola. No desea unirse a una UCI completa y no hay tratamiento disponible en ningún lugar a su alrededor.
No solo eso, sino que tengas algo de inmunidad o no, tu riesgo disminuirá una vez que termine esta ola porque todos a tu alrededor tendrán mucha más inmunidad, mientras que la prevalencia a tu alrededor disminuirá, como explica el gran Bob Wachter:
El otro factor es que la producción de Paxlovid, el tratamiento exitoso de Pfizer para COVID, sigue siendo baja pero aumenta rápidamente. El mundo no tendrá suficiente para tratar a todos durante esta ola, pero es probable que tenga suficiente para la siguiente, al menos en las economías maduras.
Entonces, ¿cuándo va a terminar esta ola?
En Sudáfrica, tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo y parece que tardará aproximadamente otro mes en terminar. El Reino Unido también tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo. Si esta tendencia es válida para otros países, ya que Omicron realmente entró en acción a mediados de diciembre, deberíamos haber terminado a mediados de febrero.
Pero después de eso, todos debemos prepararnos para el Juego Final.
Covid End Juego
La mayoría de las personas no internalizan nueva información rápidamente, así que llamemos lo que viene.
El mundo en el que estamos entrando no es una continuación de los últimos dos años. Debes pensar en tus próximos meses de la misma manera que deberías pensar en tus próximas décadas.
Esto será contrario a la intuición. Te has estado comportando de manera diferente durante dos años. Nuevos hábitos han entrado en acción. Son difíciles de desprender.
Cómo lidiar con PCSD
Cuando ves en un programa de televisión escenas con mucha gente en el interior, ¿piensas «¡Eww, asqueroso! ¡Estos tipos están propagando gérmenes y ni siquiera se dan cuenta!»?
Cuando entras en una tienda, ¿tu mano busca automáticamente en tus bolsillos una máscara? ¿Tienes miedo de cómo te juzgarán los demás si no usas uno?
Cuando escuchas las palabras «nueva variante», ¿recoges comida durante dos meses y te encierras?
Si ha respondido que sí al 50% de estos o más, es posible que tenga PCSD, trastorno de estrés post-COVID7. Deberías preguntarte: ¿Quiero ser así por el resto de mi vida? Si la respuesta es no, eso es bueno. El primer paso para resolver un problema es darse cuenta de que tienes un problema.
La mayoría de las fobias se pueden resolver a través de la habituación. Esto es probablemente lo mismo. ¿Miedo a las fiestas masivas en interiores? Comienza a unirte a pequeñas fiestas al aire libre. Luego algunas pequeñas fiestas en el interior. Luego aumenta el tamaño de las fiestas a las que asistes. ¿Te sientes friki? Arriesgarse e ir al cine sin mascarilla. YOLO. Y si necesita un sistema de seguridad, estoy seguro de que hay algunos grupos anónimos de PCSD organizados a su alrededor. Únete a uno. Y si no existe ninguno, ¿por qué no crear uno?
Está bien conocer gente en interiores.
Está bien ir a fiestas.
Está bien no usar una máscara. O para usar uno. Especialmente si estás enfermo, por favor.
Está bien estrechar la mano, o hacer la bise.
En caso de duda, tal vez haga una prueba de antígenos y eso es todo.
También está bien decidir que no quieres salir por el pequeño riesgo de contraer COVID y morir a causa de él. Por coherencia, espero que lo hayas hecho antes de COVID.
Sin embargo, los que más me preocupan no son las personas normales como tú y yo. Hemos aprendido a gestionar nuestros riesgos. Me preocupan los gobiernos.
Se acabó el partido, los gobiernos
La mayoría de los gobiernos se mostraron reacios a usar martillos (confinamientos) desde el principio, hasta que se vieron abrumados por los casos. A lo largo de los meses, aprendieron muy lentamente a bailar (medidas inteligentes para detener el impacto del virus sin dañar la economía), pero se mantuvieron bastante felices. Quieren seguir bailando aunque la fiesta haya terminado. Manejan medidas contra el COVID como un juguete favorito. Pero ahora es el momento de regalarlo.
Los gobiernos eran reacios a usar estas medidas drásticas desde el principio porque pensaban que la gente no las respetaría, y no las respetarían porque no confían en el gobierno.
De hecho, una de las herramientas más poderosas contra el COVID (test-trace-isolate) no fue utilizada por la mayoría de los países occidentales porque no querían invadir la privacidad (todo el tiempo estaban poniendo en peligro las economías, la libertad y las vidas). No querían invadir la privacidad porque temían que los ciudadanos no quisieran que lo hicieran. Los ciudadanos desconfían del gobierno porque en el pasado no ha generado confianza en el manejo adecuado de sus derechos.
Gobiernos: ahora es el momento de generar confianza.
Has aumentado tus poderes durante COVID. Si los devuelves y preparas la legislación para la próxima pandemia, los ciudadanos confiarán más en ti la próxima vez.
Pero si te demoras en tus medidas y no tienes un horizonte a la vista para detenerlas, tus ciudadanos perderán aún más confianza en ti. Así que aquí hay una lista de cosas que debe hacer:
Ponga una fecha en la que, a menos que haya nueva información, se detendrán todas las medidas contra el COVID.
Poner condiciones específicas en las que las medidas podrían volver. Esto solo debería suceder si llega una nueva variante terrible que tenga un escape inmune masivo y una virulencia mucho, mucho mayor. Si el pasado es una indicación, es muy poco probable que ambos sucedan.
Específicamente, no aplique más bloqueos. Solo las situaciones muy graves deben justificarlas, y debe definirlas de antemano.
Deja de exigir máscaras. Deje que las personas y las empresas decidan sus propias políticas de enmascaramiento. Detenerlos especialmente al aire libre: nunca fueron útiles.
Continuar con las campañas de vacunación y facilitar la compra de mascarillas o pruebas rápidas de antígenos.
Acelerar la aprobación de vacunas frente a nuevas variantes.
Hace dos años era el momento de actuar con valentía y expandir el estado. Ahora es el momento de reducirlo. Hazlo, genera confianza y la próxima vez confiarán más en ti.
Definición: «cuando suficientes personas de una comunidad están protegidas contra una enfermedad contagiosa, es difícil que la infección se propague». Con esa inmunidad de grupo incluso las personas que no han enfermado o que no han accedido a una vacuna «reciben cierto grado de protección porque la enfermedad contagiosa se contiene», esto está muy lejos de ocurrir, con los ciento veinte mil casos por día.
Ruta de acción: Para lograrla existen dos vías: la vacunación y la infección natural. Esta segunda opción, con la forma clínica inicial resultó ser una opción muy riesgosa e imprudente.
Teniendo en cuenta que el R0 es diferente para cada enfermedad, en cada caso se calcula un porcentaje particular de la población que debe ser inmune. Por ejemplo, para el sarampión este debe ser de entre un 94% y 95% o para la poliomielitis, del 80%.
covid-19 el R0 es de 3 nuevos casos por cada paciente infectado; “así, la inmunidad colectiva se alcanzaría con un 70% de la población vacunada”.
“Alcanzar la inmunidad colectiva demora más o menos tiempo, dependiendo de la velocidad de vacunación. Entonces, con el ritmo actual, eso ocurrirá a finales de 2022 o inicios de 2023”, estima Urbaez, quien aclara que “inmunidad de rebaño -como se le conoce popularmente- no es un término para usar en personas”.
Un objetivo que supusimos desde la salud pública que decía los epidemiólogos, el umbral teórico para vencer al COVID-19 parece estar fuera de alcance. Parece que los que se han dado dos dosis de vacuna, luego de diez semanas el tenor de anticuerpos neutralizantes son insuficientes para evitar el contagio y la propagación, pero si los cuadros clínicos son menos graves.
A medida que aumentan las tasas de vacunación de COVID-19 en todo el mundo, la gente razonablemente ha comenzado a preguntarse: ¿cuánto más durará esta pandemia? Es un tema rodeado de incertidumbres. Pero la idea que alguna vez fue popular de que suficientes personas eventualmente obtendrán inmunidad al SARS-CoV-2 para bloquear la mayor parte de la transmisión, un ‘umbral de inmunidad colectiva’, comienza a parecer poco probable.
La inmunidad colectiva, en principio, se estima a través de un cálculo estadístico que parte del coeficiente de reproducción, conocido también como R0. Es decir, el número de personas susceptibles a infectarse a partir de un individuo contagiado. Cada enfermedad infecciosa posee un R0 diferente, pero cortar ese hilo de propagación es la clave para alcanzar la «protección indirecta» que ofrece la inmunidad de grupo, como la define la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La OMS apoya la postura de lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación y «no permitiendo que una enfermedad se propague en un grupo demográfico, ya que ello daría como resultado que se presentaran casos y defunciones innecesarios».
Para la Mayo Clinic, uno de los centros médicos más importantes de Estados Unidos, dejar que el coronavirus circule libre también es “problemático”, pues, entre otras cosas, “todavía no está claro si la infección con el virus que causa la covid-19 hace que las personas queden inmunes a una futura infección”.
Ese umbral generalmente solo se puede alcanzar con altas tasas de vacunación o infección, sin que el virus mute, y muchos científicos habían pensado que una vez que las personas comenzaran a ser inmunizadas en masa, la inmunidad colectiva permitiría que la sociedad volviera a la normalidad. La mayoría de las estimaciones habían colocado el umbral en el 60-70% de la población ganando inmunidad, ya sea a través de vacunas o exposición anterior al virus. Pero a medida que la pandemia entra en su segundo año, el pensamiento ha comenzado a cambiar. En febrero, el científico de datos independiente Youyang Gu cambió el nombre de su popular modelo de pronóstico de COVID-19 de «Camino a la inmunidad colectiva» a «Camino a la normalidad». Dijo que alcanzar un umbral de inmunidad colectiva parecía poco probable debido a factores como la vacilación de la vacuna, la aparición de nuevas variantes y la llegada tardía de las vacunas para los niños.
Gu es un científico de datos, pero su pensamiento se alinea con el de muchos en la comunidad de epidemiología. “Nos estamos alejando de la idea de que alcanzaremos el umbral de inmunidad colectiva y luego la pandemia desaparecerá para siempre”, dice la epidemióloga Lauren Ancel Meyers, directora ejecutiva del Consorcio de Modelado COVID-19 de la Universidad de Texas en Austin. . Este cambio refleja las complejidades y los desafíos de la pandemia y no debería eclipsar el hecho de que la vacunación está ayudando. “La vacuna significará que el virus comenzará a disiparse por sí solo”, dice Meyers. Pero a medida que surgen nuevas variantes y la inmunidad a las infecciones disminuye potencialmente, «podemos encontrarnos meses o un año más adelante todavía luchando contra la amenaza y teniendo que lidiar con futuras oleadas».
Las perspectivas a largo plazo para la pandemia probablemente incluyan que COVID-19 se convierta en una enfermedad endémica , al igual que la influenza. Pero a corto plazo, los científicos están contemplando una nueva normalidad que no incluye la inmunidad colectiva. Estas son algunas de las razones detrás de esta mentalidad y lo que significan para el próximo año de la pandemia.
No está claro si las vacunas previenen la transmisión.
La clave de la inmunidad colectiva es que, incluso si una persona se infecta, hay muy pocos huéspedes susceptibles para mantener la transmisión: aquellos que han sido vacunados o que ya han tenido la infección no pueden contraer y propagar el virus. Las vacunas COVID-19 desarrolladas por Moderna y Pfizer-BioNTech, por ejemplo, son extremadamente efectivas para prevenir enfermedades sintomáticas, pero aún no está claro si protegen a las personas de infectarse o de propagar el virus a otros. Eso plantea un problema para la inmunidad colectiva.
“La inmunidad colectiva solo es relevante si tenemos una vacuna que bloquee la transmisión. Si no lo hacemos, entonces la única forma de obtener inmunidad colectiva en la población es vacunar a todos”, dice Shweta Bansal, bióloga matemática de la Universidad de Georgetown en Washington DC. La efectividad de la vacuna para detener la transmisión debe ser «bastante alta» para que la inmunidad colectiva sea importante, dice, y por el momento, los datos no son concluyentes . “Los datos de Moderna y Pfizer parecen bastante alentadores”, dice, pero exactamente qué tan bien estas y otras vacunas evitan que las personas transmitan el virus tendrá grandes implicaciones.
La capacidad de una vacuna para bloquear la transmisión no necesita ser del 100% para marcar la diferencia. Incluso una efectividad del 70 % sería “sorprendente”, dice Samuel Scarpino, científico de redes que estudia enfermedades infecciosas en la Universidad Northeastern en Boston, Massachusetts. Pero aún podría haber una cantidad sustancial de propagación del virus que haría mucho más difícil romper las cadenas de transmisión.
El despliegue de vacunas es desigual
La velocidad y la distribución de los lanzamientos de vacunas son importantes por varias razones, dice Matt Ferrari, epidemiólogo del Centro de Dinámica de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Estatal de Pensilvania en University Park. Una campaña global perfectamente coordinada podría haber eliminado al COVID-19, dice, al menos en teoría. “Es algo técnicamente factible, pero en realidad es muy poco probable que lo logremos a escala global”, dice. Existen enormes variaciones en la eficiencia de los lanzamientos de vacunas entre países (ver ‘Disparidades en la distribución’), e incluso dentro de ellos.
Nuevas variantes cambian la ecuación de inmunidad colectiva
Incluso cuando los planes de implementación de vacunas enfrentan obstáculos de distribución y asignación, están surgiendo nuevas variantes del SARS-CoV-2 que podrían ser más transmisibles y resistentes a las vacunas. “Estamos en una carrera con las nuevas variantes”, dice Sara Del Valle, epidemióloga matemática y computacional del Laboratorio Nacional de Los Álamos en Nuevo México. Cuanto más se tarde en detener la transmisión del virus, más tiempo tendrán estas variantes para emerger y propagarse, dice.
Lo que está sucediendo en Brasil ofrece una advertencia. La investigación publicada en Science sugiere que la desaceleración de COVID-19 en la ciudad de Manaus entre mayo y octubre podría deberse a los efectos de la inmunidad colectiva ( LF Buss et al . Science 371 , 288–292; 2021). El área había sido gravemente afectada por la enfermedad, y la inmunóloga Ester Sabino de la Universidad de São Paulo, Brasil, y sus colegas calcularon que más del 60 % de la población había sido infectada en junio de 2020. Según algunas estimaciones, eso debería haber ocurrido. sido suficiente para llevar a la población al umbral de inmunidad colectiva, pero en enero Manaus vio un gran resurgimiento en los casos. Este pico se produjo tras la aparición de una nueva variante conocida como P.1, lo que sugiere que las infecciones anteriores no conferían una protección amplia al virus. “En enero, el 100% de los casos en Manaus fueron causados por P.1”, dice Sabino. Scarpino sospecha que la cifra del 60% podría haber sido una sobreestimación. Aun así, dice, “todavía tienes un resurgimiento frente a un alto nivel de inmunidad”.
La inmunidad podría no durar para siempre
Los cálculos para la inmunidad colectiva consideran dos fuentes de inmunidad individual: las vacunas y la infección natural. Las personas que han sido infectadas con el SARS-CoV-2 parecen desarrollar cierta inmunidad al virus, pero la duración sigue siendo una pregunta, dice Bansal. Dado lo que se sabe sobre otros coronavirus y la evidencia preliminar del SARS-CoV-2, parece que la inmunidad asociada a la infección disminuye con el tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta en los cálculos. “Todavía nos faltan datos concluyentes sobre la disminución de la inmunidad, pero sabemos que no es cero ni 100”, dice Bansal.
Los modeladores no podrán contar a todos los que han sido infectados al calcular qué tan cerca ha llegado una población al umbral de inmunidad colectiva. Y tendrán que dar cuenta del hecho de que las vacunas no son 100% efectivas. Si la inmunidad basada en infecciones dura solo unos meses, eso proporciona un plazo ajustado para la entrega de vacunas. También será importante comprender cuánto dura la inmunidad basada en la vacuna y si los refuerzos son necesarios con el tiempo. Por estas dos razones, el COVID-19 podría volverse como la gripe.
Las vacunas podrían cambiar el comportamiento humano
Con las tasas de vacunación actuales, Israel se está acercando al umbral teórico de inmunidad colectiva, dice Aran. El problema es que, a medida que más personas se vacunen, aumentarán sus interacciones, y eso cambia la ecuación de inmunidad colectiva, que depende en parte de cuántas personas están expuestas al virus. “La vacuna no es a prueba de balas”, dice. Imagine que una vacuna ofrece una protección del 90%: “Si antes de la vacuna conocía como máximo a una persona, y ahora con las vacunas conoce a diez personas, ha vuelto al punto de partida”
Las intervenciones no farmacéuticas seguirán desempeñando un papel crucial para mantener bajos los casos, dice Del Valle. El objetivo principal es romper la ruta de transmisión, dice, y limitar el contacto social y continuar con los comportamientos de protección, como el uso de máscaras, puede ayudar a reducir la propagación de nuevas variantes mientras se implementan las vacunas.
Pero va a ser difícil evitar que las personas vuelvan al comportamiento anterior a la pandemia. Texas y algunos otros gobiernos estatales de EE. UU. ya están levantando los mandatos de máscaras, a pesar de que proporciones sustanciales de sus poblaciones siguen sin protección. Es frustrante ver a las personas dejar de adoptar estos comportamientos de protección en este momento, dice Scarpino, porque continuar con las medidas que parecen estar funcionando, como limitar las reuniones en interiores, podría ser de gran ayuda para ayudar a terminar con la pandemia. El umbral de inmunidad colectiva “no es un umbral de ‘estamos seguros’, es un umbral de ‘estamos más seguros’”, dice Scarpino. Incluso después de que se haya superado el umbral, seguirán produciéndose brotes aislados.
Para comprender los efectos aditivos del comportamiento y la inmunidad, considere que esta temporada de gripe ha sido inusualmente leve. “La influenza probablemente no sea menos transmisible que el COVID-19”, dice Scarpino. “Casi con certeza, la razón por la que la gripe no apareció este año es porque normalmente tenemos alrededor del 30 % de la población inmune porque se infectaron en años anteriores, y la vacunación cubre quizás otro 30 %. Así que probablemente esté sentado en un 60% más o menos inmune”. Agregue el uso de máscaras y el distanciamiento social, y «la gripe simplemente no puede sobrevivir», dice Scarpino. Este cálculo detallado muestra cómo el comportamiento puede cambiar la ecuación y por qué se necesitaría inmunizar a más personas para lograr la inmunidad colectiva a medida que las personas dejan de practicar comportamientos como el distanciamiento social.
Poner fin a la transmisión del virus es una forma de volver a la normalidad. Pero otra podría ser la prevención de enfermedades graves y la muerte, dice Stefan Flasche, epidemiólogo de vacunas de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Dado lo que se sabe sobre el COVID-19 hasta el momento, «alcanzar la inmunidad colectiva solo a través de las vacunas será bastante poco probable», dice. Es hora de expectativas más realistas. La vacuna es «un avance absolutamente sorprendente», pero es poco probable que detenga por completo la propagación, por lo que debemos pensar en cómo podemos vivir con el virus, dice Flasche. Esto no es tan sombrío como podría parecer. Incluso sin inmunidad colectiva, la capacidad de vacunar a las personas vulnerables parece estar reduciendo las hospitalizaciones y muertes por COVID-19. Es posible que la enfermedad no desaparezca pronto, pero es probable que su prominencia disminuya.
Nature 591 , 520-522 (2021)
La única solución sostenible es aprender a vivir con el virus.
Esto requerirá garantizar que la mayoría de las personas, especialmente los adultos, y en particular aquellos con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave y morir, se vacunen lo más rápido posible. En mi opinión, esto podría lograrse en Argentina con 35 millones de personas vacunadas con tres dosis, no el objetivo de 40 millones establecido por el gobierno. Pero los 35 millones tendrían que incluir al 90 % de las personas mayores de 60 años y al 90 % de las personas mayores de 35 años que tienen comorbilidades.
Si argentina logra este hito, podría volver a un estilo de vida relativamente normal, incluso si el virus continúa circulando y provoca brotes ocasionales. También aseguraría un umbral que garantizarían que sus sistemas de atención médica no se verían abrumados y que las personas no morirían en grandes cantidades.
Simplemente tendremos que sentirnos cómodos con la idea de que el SARS-CoV-2 será como uno de los muchos otros virus que circulan y causan enfermedades respiratorias todos los días. Por lo general, infecciones leves y, con menos frecuencia, una enfermedad grave.
Desafortunadamente, la gente seguirá muriendo de COVID-19, pero ciertamente no en la magnitud que se ha visto en los últimos 18 meses.
JAMA. octubre 2021. La prueba del Dímero D, es inapropiada para excluir Tromboembolismo pulmonar en pacientes con Covid 19.
ConstantinoN. Logothetis,MD; Thomas A. Weppelmann, MD, PhD, MPH; Aryanna Jordan, MD; Catherine Hanna, BS; Sherry Zhang, BS; Shaun Charkowick, BS; Dr. Asa Oxner
Introducción Durante más de 2 décadas, el ensayo de dímero D en plasma se ha utilizado junto con los puntajes de predicción clínica para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de tener esta afección sin la necesidad de métodos más costosos e invasivos. El aumento del riesgo trombótico entre los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus (COVID-19, por su sigla en inglés), es decir, aquellos con una alta probabilidad de EP antes de la prueba y el aumento de los niveles de dímero D en ausencia de trombosis difieren considerablemente de la población de estudio utilizada para validar originalmente este ensayo. Sin embargo, la disponibilidad de muestras de dímero D recolectadas de manera rutinaria de pacientes hospitalizados con COVID-19 y la heterogeneidad de los primeros estudios más pequeños generaron incertidumbre con respecto a la utilidad clínica del ensayo en este entorno. El objetivo del presente estudio de precisión diagnóstica fue caracterizar el rendimiento del dímero D utilizando varios valores de umbral para excluir la EP entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Resultados Entre 287 pacientes con COVID-19 y presunción de EP (177 [51.4%] varones; media de edad = 58.2 años), 118 pacientes requirieron niveles de atención en la unidad de cuidados intensivos (41.1%) y 27 pacientes murieron durante la hospitalización (9.4%). De 287 pacientes con APTC, 37 pacientes tenían signos radiográficos de EP (12.9%) y 250 pacientes no (87.1%); 265 pacientes tenían niveles plasmáticos de dímero D de 0.05 μg/ml o más (92.3%), incluidos todos los pacientes con EP y 225 de 250 pacientes sin EP (91.2%). La mediana de los valores del dímero D fue de 1.0 μg/ml para 250 pacientes sin EP y de 6.1 μg/ml para 37 pacientes con EP. Los valores del dímero D variaron de 0.2 μg/ml a 128 μg/ml entre los pacientes sin EP y de 0.5 μg/ml a más de 10 000 μg/ml entre los pacientes con EP, y los pacientes sin EP tenían una media estadísticamente significativa disminuida de los valores de dímero D (8.7 μg/ml frente a 1.2 μg/ml; p < 0.001). La concentración de dímero D de 0.05 μg/ml se asoció con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 8.8%, un valor predictivo negativo (VPN) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 13.9% y un índice de probabilidad negativo (IPN) de menos de 0.1. El umbral ajustado por edad se asoció con una sensibilidad del 94.6%, una especificidad del 22.8%, un VPN del 96.6%, un VPP del 13.9% y un IPN de 0.24. Los análisis ROC arrojaron áreas bajo la curva que no fueron estadísticamente significativamente diferentes utilizando el umbral de 0.5 μg/ml en comparación con el umbral específico de la edad (0.81 frente a 0.80; p = 0.67). Las medidas de rendimiento para el umbral de 0.5 μg/ml fue sensibilidad del 100%, especificidad del 9.3%, precisión del 21.0%; índice de probabilidad positiva [IPP] de 1,10, e IPN de 0; y para el umbral de 20 μg/ml fue sensibilidad del 20.0%, especificidad del 96.6%, precisión del 86.7%; IPP de 5.90, e IPN de 0.57.
Discusión y conclusiones En el presente estudio se encontró que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y signos radiográficos de EP tenían niveles de dímero D en plasma de 0.05 μg/ml o más. Si se usa el dímero D para excluir a los pacientes con EP, los valores aumentados encontrado entre el 92.3% de los pacientes sugieren que este ensayo sería menos útil que en las poblaciones en las que se validó originalmente, entre las cuales una minoría de pacientes tenía un aumento de los valores de dímero D. Establecer umbrales de dímero D más altos se asoció con una mayor especificidad a costa de una mayor tasa de falsos negativos que podría estar asociada con un riesgo inaceptable para la seguridad del paciente. La inclusión de pacientes con resultados de dímero D y APTC fue necesaria para estimar el rendimiento diagnóstico; sin embargo, esto puede haber introducido un sesgo de selección al excluir a los pacientes que no pueden someterse a APTC.
No obstante, dada la alta probabilidad previa a la prueba de EP y la baja especificidad observada en el presente y otros estudios, estos resultados sugieren que el uso de niveles de dímero D para excluir la EP entre pacientes hospitalizados con COVID-19 puede ser inapropiado y tener una utilidad clínica limitada.
La mayoría de los programas incluían solo médicos (76%). Los estudiantes de médicos variaron desde residentes (60%) hasta especialistas completos (30%) y profesores de medicina académica (19%). Sólo nueve estudios de 117 incluyeron médicos de más de una categoría. Los resultados conductuales se informaron en un porcentaje similar de estudios de mayor confiabilidad para cada categoría (85%–92%), mientras que los resultados organizacionales se informaron con mayor frecuencia en programas con facultad de medicina académica (50%) o especialistas completos (44%) que en programas con solo residentes (20%). Los 26 estudios (24%) que informaron programas multidisciplinarios incluyeron una combinación de enfermeras (12%), gerentes (15%) y profesionales de la salud aliados (9%). La mayoría de los estudios no informaron el sexo de los participantes (74%) ni la edad de los participantes (87%).
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