Unos 8,8 millones de escolares en el Reino Unido han sufrido graves interrupciones en su educación, con cierres prolongados de escuelas y exámenes nacionales cancelados por dos años consecutivos. Los cierres de escuelas se han implementado internacionalmente1 con pruebas insuficientes de su papel en la minimización de la transmisión ávida-19 y la consideración insuficiente de los daños a los niños.
Para algunos niños la educación es su única manera de salir de la pobreza; para otros la escuela ofrece un refugio seguro lejos de una vida doméstica peligrosa o caótica. Pérdida de aprendizaje,2 interacción social reducida, aislamiento, reducción de la actividad física,3 problemas de salud mental aumentados,34 y potencial de aumento del abuso, explotación y negligencia5 se han asociado con el cierre de escuelas. Los ingresos futuros reducidos6 y la esperanza de vida7 están asociados con menos educación. Los niños con necesidades educativas especiales o que ya están en desventaja corren un mayor riesgo de sufrir daños. 3 El informe de 2019 del comisionado de los niños para Inglaterra8 estimó que 2,3 millones de niños en Inglaterra vivían en ambientes domésticos inseguros con violencia doméstica, abuso de drogas o alcohol, o problemas mentales graves entre los padres. Es probable que estos daños a largo plazo se magnifiquen con nuevos cierres de escuelas. 3
El riesgo general para los niños y jóvenes de covid-19 es muy pequeño,9 y el síndrome hiperinflamatorio10 es extremadamente raro. Se están llevando a cabo estudios para medir el efecto del síndrome post-covid entre los niños. 11
Aunque los cierres de escuelas reducen el número de contactos que tienen los niños y pueden disminuir la transmisión, un estudio de 12 millones de adultos en el Reino Unido no encontró ninguna diferencia en el riesgo de muerte por covid-19 en hogares con o sin hijos. 12 Sólo el 3% de las personas mayores de 65 años viven con niños.
El aprendizaje en persona aumenta la exposición de los maestros y podría esperarse que aumente su riesgo de infectarse,13, pero la acumulación de evidencia muestra que los maestros y el personal escolar no tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario o muerte por covid-19 en comparación con otros trabajadores. 1415 La ausencia de profesores debido a la covid-19 confirmada en Inglaterra fue similar en las escuelas primarias y secundarias en el período de otoño,16 a pesar de que los escolares de secundaria tenían tasas mucho más altas de infección por SARS-CoV-2. 17 Además, la ausencia de maestros disminuyó en las regiones de nivel 3 durante el encierro de noviembre a pesar de que las escuelas permanecieron abiertas. 16
Transmisión
El papel de los niños en la transmisión comunitaria no está claro. Encuestas recientes de infección utilizando pruebas de PCR,1718 muestran que alrededor del 0,5-1% de los niños tienen un resultado positivo, y los cierres de escuelas significan que no ha sido posible obtener evidencia sobre la propagación de la nueva variante en las escuelas. Sin embargo, estudios anteriores, incluyendo de Australia, Noruega, Suiza, Italia y Alemania,1920 212223 en los que todos los individuos fueron probados independientemente de los síntomas encontraron que las tasas de transmisión eran bajas, particularmente entre los escolares de primaria. 1920212223 Estudios ecológicos y estudios descriptivos de prevalencia viral dentro de las escuelas muestran que refleja la prevalencia de la comunidad, pero no es mayor. 24
Los estudios internacionales de modelado25 que estiman que los cierres de escuelas tienen un efecto significativo en la reducción de las tasas de transmisión están confundidos por la introducción casi simultánea de múltiples intervenciones (incluyendo encierros, toques de queda, cierres de bares y restaurantes). Además, no tienen en cuenta los efectos indirectos de los cierres de escuelas que impiden a los padres trabajar fuera del hogar. Una revisión sistemática26 de los estudios observacionales mostró que en aquellos estudios con menor riesgo de sesgo, los cierres de escuelas no tenían ningún efecto discernible en la transmisión sars-cov-2.
Los niños tienen menos que ganar y la mayoría para perder por los cierres de escuelas. Esta pandemia ha visto una transferencia intergeneracional sin precedentes de daños y costos de personas mayores con privilegios socioeconómicos a niños desfavorecidos. La Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño y el deber del gobierno de respetar, proteger y cumplir esos derechos han sido en gran medida pasados por alto.
Todos los comisionados infantiles del Reino Unido han señalado los daños del cierre de las escuelas al bienestar de los niños y jóvenes. 27282930 Muchos alumnos pueden nunca ser capaces de ponerse al día con el tiempo perdido en la escuela, y los adolescentes vulnerables están cayendo a través de las brechas en la escuela y los sistemas de atención social. No hay sustituto para el aprendizaje cara a cara. 30 A falta de pruebas sólidas de los beneficios de los cierres de escuelas, el principio de precaución sería mantener las escuelas abiertas para prevenir daños catastróficos a los niños.
El hecho de que los gobiernos del Reino Unido no prioricen a los niños se refleja en la ausencia de evaluaciones sistemáticas de los cierres de escuelas y las medidas de mitigación en las escuelas. Las escuelas reabrieron sus puertas en Escocia y Gales el 22 de febrero para niños de 3 a 7 años. A pesar de que los casos caen abruptamente en Inglaterra e Irlanda del Norte, las escuelas no volverán hasta el 8 de marzo. El Reino Unido debe proteger los derechos de los niños, aliviar los daños y garantizar que los cierres de escuelas sólo se promulguen como último recurso, en beneficio de los niños.
El cierre de escuelas ha tenido un gran impacto en el futuro de los niños
5 de marzo de 2021
A medida que las escuelas de toda Europa están empezando a reabrirse, estos autores consideran el impacto a largo plazo que los cierres de escuelas han tenido en el bienestar de los niños.
Los niños italianos con mochilas se paran junto a las puertas de la escuela y esperan a que su escuela abra. Esto se ha convertido en un espectáculo familiar en Italia, ya que las escuelas de todo el país han sido cerradas debido a la pandemia covid-19. En octubre de 2020, el gobernador de Campania, en el sur de Italia, utilizó una ordenanza regional para detener las lecciones de las aulas en las escuelas primarias, medias y secundarias después de un preocupante aumento de los casos del SRAS-CoV-2. Algunos niños, padres y maestros corearon «Devuélvenos la escuela» en las manifestaciones que tuvieron lugar después de la decisión.
Esta decisión de cerrar escuelas en Italia en otoño se produjo cuando los casos de SARS-CoV-2 comenzaron a aumentar en Europa en otoño. Las escuelas en Italia habían reabierto inicialmente durante la segunda ola de la pandemia, que comenzó en Europa a finales del verano, y después de un largo período de debilitamiento de las medidas restrictivas. La reanudación de las clases coincidió con el regreso al trabajo de millones de italianos después de las vacaciones de verano y el inicio del clima otoñal, que mantuvo a la gente en el interior y aumentó la oportunidad de que enfermedades respiratorias como la covid-19 se propagaran.
Más de un mes después de la reapertura de las escuelas en la región de Campania, Italia, al final del verano, los estudiantes infectados con covid-19 sudó 5.793 (0,08% de toda la población estudiantil), los profesores sudó 1.020 (0,14% del total) y los empleados entre el personal no docente 283 (0,14% del total).1
Los datos de estudios realizados en todo el mundo han demostrado que los niños son menos fácilmente infectados por covid-19; se infectaron en menor número durante la primera ola, en particular los niños menores de 14 años.2,3 Existe una considerable incertidumbre sobre hasta qué punto los cierres de escuelas contribuyeron a controlar la primera ola de la pandemia. 4,5 Estimaciones recientes muestran que el cierre de escuelas durante el segundo brote europeo podría causar más, no menos, muertes por covid-19.6 Las escuelas pueden apoyar indirectamente medidas contra la pandemia, ya que el hecho de que los niños y adolescentes estén obligados a respetar ciertas reglas durante el horario escolar puede desencadenar actitudes positivas fuera de la escuela. Un análisis de la reapertura de las escuelas en Alemania sugiere que esto puede incluso haber reducido el aumento de casos en niños en edad escolar.7 sin embargo datos de Italia en febrero de 20218 sugiere que más niños pequeños están siendo infectados con nuevas variantes de covid-19 y los expertos han pedido que las escuelas sean reabiertas con cautela a la luz de estos datos.
Algunos gobernadores regionales han justificado su decisión de cerrar las escuelas alegando que los estudiantes y los padres sobrecargarían el transporte público y aumentarían la transmisión de covid. El transporte público está hacinado, particularmente en torno a los horarios de apertura y cierre de escuelas, y el problema está generalizado en todas las regiones italianas. Pero si bien los políticos han tenido meses de encierro para encontrar soluciones e implementar mejores servicios públicos, están resolviendo el problema del transporte con cierres de escuelas. La misión educativa de las escuelas está estando subordinada a la necesidad de reducir el hacinamiento en el transporte público. Lamentablemente, este es sólo un ejemplo de cómo la mala política contribuye al empeoramiento de la pandemia. Los gobiernos no han utilizado el tiempo durante el encierro de manera efectiva para considerar estrategias para mantener las escuelas seguras.
Si bien somos conscientes de la necesidad de encontrar un equilibrio entre una vida casi normal y la mejor manera de controlar la pandemia, los derechos de los niños y sus familias no deben ser olvidados.9 Los niños ya han sufrido las consecuencias de las decisiones tomadas durante la primera ola. Los datos convincentes de UNICEF muestran las asombrosas consecuencias negativas para los niños en todo el mundo, alimentando las desigualdades sistémicas durante toda una generación.10
Es vital que los políticos implementen las normas sociales necesarias para contener el virus, pero sin olvidar el valor educativo que un entorno escolar diferente, renovado e innovador puede tener en este desafiante período epidemiológico. A medida que las escuelas de toda Europa empiecen a reabrir gradualmente, debemos recordar que cada día de cierres de escuelas dará forma a las sociedades en los próximos años, y esto debe equilibrarse con cualquier beneficio para el control de la pandemia. Los efectos del cierre de escuelas no se pueden minimizar. Esta cuestión clave requiere medidas mundiales urgentes para proteger de una vez por todas los derechos de los niños.
El 28 de enero, el British Medical Journal organizó un seminario web en covid-19 y escuelas. Un panel de expertos examinó los riesgos de la transmisión comunitaria a estudiantes y profesores, los riesgos clínicos de covid-19 para los niños, el efecto de salud mental de los cierres de escuelas y las perspectivas internacionales.
Informe de Nikki Nabaviy Juliet Dobson
El tema del seminario web se inspiró en un editorial publicado en The BMJ llamado «Las incógnitas conocidas de Covid-19». El mensaje clave: «Cuanto más seguro esté alguien de covid-19, menos deberías confiar en ellos».
Transmisión del virus en la comunidad
Alasdair Munro, investigador clínico en enfermedades infecciosas pediátricas de la Universidad de Southampton, comenzó el debate definiendo la diferencia entre «transmisión» (infección transmitida de una persona a otra) y «prevalencia» (número de personas infectadas en un momento dado).
«Cuando nos referimos a los niños pequeños, normalmente estamos hablando de niños en edad escolar primaria y a continuación. Ese es un diferenciador importante porque hay algunas diferencias biológicas y epidemiológicas entre los niños pequeños y los adolescentes», dijo. Esto fue recogido más tarde por Muge Cevik, profesor clínico de enfermedades infecciosas, St Andrews, quien sugirió que en las escuelas primarias, los niños a menudo se agrupan fuertemente en sus aulas, mientras que los niños de la escuela secundaria se mezclan mucho más ampliamente, no sólo con otras aulas, sino también tienen más contactos postescolares. Munro agregó: «Dada la población mucho mayor dentro de las escuelas secundarias, la posibilidad de tener brotes muy grandes es mayor porque simplemente hay más personas que potencialmente podrían infectarse si hubiera un gran evento de súper propagación».
Susceptibilidad a la infección
«En Inglaterra, lo que vimos alrededor de noviembre, diciembre, cuando las escuelas estaban completamente abiertas y el resto de la sociedad estaba bajo restricciones, fue un aumento de los casos entre los niños en comparación con los adultos», dice Cevik.
Según Munro, la mejor manera de determinar la susceptibilidad a la infección es a través de estudios de rastreo de contactos domésticos, ya que se puede suponer que todas las personas dentro de un hogar tienen tipos similares de exposición. «La mayoría de los estudios han sido bien realizados y probados todos los contactos independientemente de su estado de síntoma, lo cual es importante, ya que elimina un sesgo potencial para los niños que pueden tener una menor carga de síntomas.» Citó un metanálisis en JAMA Pediatrics,que muestra que las probabilidades de riesgo relativo de que un niño haya sido infectado en un hogar es aproximadamente la mitad de la de un adulto. Cevik estuvo de acuerdo en que los datos de rastreo de contactos muestran que los adultos en edad de trabajar son más propensos a traer infección al hogar que los niños.
Riesgos clínicos para los niños
Elizabeth Whittaker, profesora clínica sénior de enfermedades infecciosas pediátricas e inmunología, explicó que el riesgo de hospitalización y muerte por covid-19 es muy bajo en los niños, los que están hospitalizados son en su mayoría menores de 1 año o adolescentes mayores.
Algunos niños se han visto afectados por un síndrome crónico similar a la fatiga (fatiga impulsada sin evidencia de daño en órganos finales), mientras que otros han tenido síndrome inflamatorio multisistema pediátrico (PIMS, un fenómeno post infeccioso definido como «niño que presenta fiebre persistente, inflamación y evidencia de disfunción de un solo órgano o multiorgánico, exclusión de cualquier otra causa microbiana, y antecedentes de SARS-Cov-2, o contacto) «. Un tercio de estos niños desarrollan enfermedades graves y necesitan tratamiento de emergencia, a menudo terminando en cuidados intensivos. «Estos niños a menudo son negativos en el hisopo para el virus con la prueba de PCR, pero ya han hecho anticuerpos, encajando con esa imagen epidemiológica de que se trata de un fenómeno post-infeccioso.»
Según Whittaker, en la segunda ola, los médicos eran mucho mejores en reconocer pims temprano e iniciar un tratamiento adecuado, aunque una proporción de estos niños desarrollaron síntomas similares a los adultos con covid largo.
Riesgo clínico para los profesores
Según Rachael Wood, consultora en medicina de salud pública, «el Consejo General de Enseñanza de Escocia ha proporcionado [a Public Health Scotland] detalles demográficos básicos para casi todos los profesores activos en Escocia, y las organizaciones del NHS han proporcionado datos similares para los trabajadores de la salud». Esto permite evaluar el riesgo para los profesores y los trabajadores sanitarios por separado de la población en edad de trabajar general. Los hallazgos han sido tranquilizadores para los maestros, ya que ahora hay «pruebas sólidas» de que los maestros tienen un riesgo similar o menor de enfermedad grave o de morir a partir de los 19 años, que la población en edad de trabajar general, «y que el hallazgo persiste cuando las escuelas están abiertas».
Wood recordó a los asistentes que un riesgo similar o bajo no es un riesgo, y que el riesgo de covid para los maestros refleja el riesgo de antecedentes en las comunidades y poblaciones en las que viven.
Infecciosidad
Munro afirmó que la infecciosidad ha sido mucho más difícil de determinar en los niños, que todavía pueden infectar a otros, incluso cuando son asintomáticos.
«Es importante enfatizar que [la transmisión] depende de varios factores, no sólo es unidimensional», dice Cevik. «Por ejemplo, en Inglaterra, vimos muchos más brotes en las escuelas secundarias de las zonas más desfavorecidas. Esos niños podrían estar viviendo en hogares mucho más concurridos y multigeneracionales que también tienen un mayor riesgo de infección fuera del hogar».
Munro explicó por qué rastrear la infecciosidad en los niños puede ser especialmente complicado, como resultado de su exposición compartida con sus compañeros de clase. «Por ejemplo, encuentras un caso infantil A que está infectado, pruebas su contacto, B, que también está infectado, y asumes que A ha infectado B, mientras que lo que realmente ha sucedido fue que A y B estaban juntos en el momento en que estuvieron expuestos a C (la persona infecciosa inicial). Entonces no sabemos si C infectó A y B, si C infectó A, que infectó B o C infectado B, que infectó.»
Cevik agregó: «Cuando las escuelas están abiertas, hay evidencia que sugerir en la transmisión de la escuela, y que estos son eventos estocásticos … Todavía hay muchas incógnitas, especialmente el impacto de las escuelas en la prevalencia comunitaria, hospitalizaciones y muertes… Cómo y cuándo abrir escuelas cerradas no es sólo una decisión científica, porque creo que las escuelas proporcionan más que educación».
Impacto de cierres de escuelas
Elisabeth Gilpin, directora de la Escuela St Mary Redcliffe, una de las escuelas secundarias más grandes de Bristol, comenzó la sesión señalando que «las escuelas no están cerradas». Además del aprendizaje remoto en tiempo real, «los niños están en el lugar» porque «son vulnerables, tal vez debido a sus necesidades especiales o sus circunstancias en el hogar».
Gilpin destacó el trauma emocional que el covid-19 está teniendo en los jóvenes, diciendo que «nuestropaís está pasando por una pandemia y por eso hay muchos más duelos… los padres están más ansiosos, tal vez debido a la posible pérdida de empleos, y los niños estarán absorbiendo todo este trauma».
Según Sunil Bhopal, profesor clínico académico del NIHR en pediatría en la Universidad de Newcastle:
«Hemos estado causando un gran daño de muchas maneras a los niños a través de nuestra respuesta pandémica», dijo, «¿está justificado este daño por los beneficios que se aportan al control de la pandemia?». «Las escuelas importan no sólo para la educación y el aprendizaje, sino para todo lo demás. Los niños necesitan hijos. Necesitan pasar tiempo con ellos para la socialización y la interacción», dijo Bhopal. «Cuando uno de cada cuatro jóvenes dice que se siente incapaz de hacer frente a la vida, me preocupo».
Bruce Adamson, comisionado de niños y jóvenes para Escocia, coincidióen que»esta ha sido la mayor crisis de derechos humanos a la que nos enfrentamos en mucho tiempo».
Haroon Chowdry, Director de Evidence for Children’s Commissioner England, habló sobre lo preocupados que están los niños: » Los niños hablan de cómo se sienten como si hubieran sido culpados por covid … sienten que están siendo culpados por difundirlo.»
Perspectivas internacionales
Ibukun C Akinboyo, profesora de pediatría en el Hospital Universitario de Duke, Carolina del Norte, Ee.UU., discutió el enfoque basado en datos que ella y sus colegas han adoptado para medir e informar su respuesta al covid-19. «Vimos muy pocos, no cero, muy pocos casos secundarios.» Donde vieron casos, dijo, «nos ajustamos, y no hemos visto propagación secundaria. Por lo tanto, es posible tener educación en persona de forma segura durante una pandemia. Ciertamente no es la panacea para todos nuestros problemas, pero deberíamos tener una discusión en curso».
Margrethe Greve-Isdahl, del Instituto de Salud Pública de Noruega, discutió la estrategia noruega. Las escuelas del país cerraron en marzo de 2020 y gradualmente comenzaron a reabrirse a finales de abril, mucho antes que muchos otros países.
Un sistema de «semáforo» ayudó. De mayo a noviembre, el nivel amarillo se mantuvo. Pero cuando los casos aumentaron desde finales de octubre se endurecieron las medidas, pero las escuelas se mantuvieron.
«Pero también hemos tenido mucha comunicación relacionada con permanecer en casa cuando estamos enfermos e implementar medidas de higiene. Y somos uno de los pocos países que hemos podido evitar el enmascaramiento en las escuelas, ya sea para profesores o alumnos a cualquier edad», dijo.
Armand Fontanet, del Instituto Pasteur, explicó que el presidente y el ministro de Educación de Francia están muy a favor de la apertura de la escuela. Sin embargo, las escuelas fueron cerradas en Francia de marzo a mayo.
En mayo, las escuelas se reanudaron, pero con «restricciones bastante duras. Nos pusimos máscaras a todos los niños desde los 6 años y más, y las cosas salieron bien… algunos brotes aquí y allá, pero nada realmente importante», dijo Fontanet. Durante el otoño, Francia entró encerrada, pero mantuvo las escuelas abiertas.
Sin embargo, ahora las nuevas variantes del covid-19 y la experiencia de otras partes de Europa están causando preocupación. Fontanet: «Realmente no puedo decirte qué decisión se tomará… escuelas será probablemente lo último que el presidente aceptará cerrar.»
Hoy leí en un periódico Pagina 12, que la revista Nature publicó evidencias que se deben cerrar las escuelas, entonces fui a buscar esa referencia. En realidad me encontré que entre muchas otras acciones de salud pública frente a la pandemia, el cierre de la escolaridad presencial es efectiva en la disminución de la propagación y data su publicación de Noviembre 2020. La incertidumbre que tenemos frente a la pandemia es la certeza, tantas semanas de publicación deberían corroborarse, por lo tanto, hacer afirmaciones para expiar culpas, no nos sirve a los ciudadanos y sanitarios de a pie, estamos molestos porque esto es solo para posicionarse mejor en las encuestas, a nadie de los que toman las medidas les interesa la gente, se puede mantener la escolaridad, como cerrarla, dentro de la escolaridad parecería mas criterioso mantener la presencialidad hasta los 12-15 años. y no para los mayores, ni para la universidad. Algo más dirigido. Además no afectar tanto la economía. Porque esos pequeños necesitan un adulto y sus padres trabajar para generar el sustento.
Clasificación de la eficacia de las intervenciones gubernamentales de COVID-19 a nivel mundial
El trabajo se centra en la evaluación de las intervenciones no farmacológicas : Evaluar la eficacia de las intervenciones no farmacéuticas (NPIs) para mitigar la propagación del SRAS-CoV-2 es fundamental para informar a los futuros planes de respuesta a la preparación. Aquí cuantificamos el impacto de 6.068 NPIs codificados jerárquicamente implementados en 79 territorios sobre el número de reproducción efectiva, RT, de COVID-19. Proponemos un enfoque de modelado que combina cuatro técnicas computacionales que fusionan herramientas estadísticas, de inferencia e inteligencia artificial. Validamos nuestros hallazgos con dos conjuntos de datos externos que registran 42.151 PNJ adicionales de 226 países. Nuestros resultados indican que una combinación adecuada de NPIs es necesaria para frenar la propagación del virus. Los PNJ menos disruptivos y costosos pueden ser tan eficaces como los más intrusivos, drásticos (por ejemplo, un bloqueo nacional). Utilizando escenarios de «qué pasaría si» específicos de cada país, evaluamos cómo la eficacia de los PNJ depende del contexto local, como el momento de su adopción, lo que abre el camino para pronosticar la eficacia de las intervenciones futuras.
Que dice el trabajo:
En ausencia de vacunas y medicamentos antivirales, las intervenciones no farmacéuticas (NPIs) implementadas en respuesta a virus respiratorios epidémicos (emergentes) son la única opción disponible para retrasar y moderar la propagación del virus en una población1.
Frente a la epidemia mundial de COVID-19, la mayoría de los gobiernos han implementado paquetes de PNJ altamente restrictivos, a veces intrusivos. Las decisiones debían tomarse en situaciones epidemiológicas que cambiaran rápidamente, a pesar de que (al menos al principio de la epidemia) la falta de pruebas científicas sobre la eficacia individual y combinada de estas medidas2,3,4, grado de cumplimiento de la población y el impacto social.
Las intervenciones gubernamentales pueden causar costos económicos y sociales sustanciales5 mientras que afecta el comportamiento de las personas, la salud mental y la seguridad social6. Por lo tanto, el conocimiento de los indicadores de rendimiento más eficaces permitiría a las partes interesadas implementar juiciosa y oportunamente una secuencia específica de intervenciones clave para combatir un resurgimiento del COVID-19 o cualquier otro brote respiratorio futuro. Debido a que muchos países implementaron varias PNJ simultáneamente, el desafío surge de desenredar el impacto de cada intervención individual.
Hasta la fecha, los estudios de la progresión específica del país de la pandemia COVID-197 han explorado principalmente los efectos independientes de una sola categoría de intervenciones. Estas categorías incluyen restricciones de viaje2,8Distanciamiento social9,10,11,12 y medidas de protección personal13. Además, los estudios de modelado normalmente se centran en los PNJ que influyen directamente en las probabilidades de contacto (por ejemplo, las medidas de distanciamiento social18, comportamientos de distanciamiento social 12, autoaislacionación, cierres de escuelas, prohibiciones de eventos públicos20 y así sucesivamente). Algunos estudios se centraron en un solo país o incluso en una ciudad14,15,16,17,18 mientras que otras investigaciones combinaron datos de varios países, pero agruparon PNJ en categorías bastante amplias15,19,20,21, que finalmente limita la evaluación de los PNJ específicos, potencialmente críticos, que pueden ser menos costosos y más eficaces que otros. A pesar de su uso generalizado, la relativa facilidad de aplicación, la amplia elección de los instrumentos disponibles y su importancia en los países en desarrollo, donde otras medidas (por ejemplo, el aumento de la capacidad sanitaria, el distanciamiento social o la mejora de las pruebas) son difíciles de aplicar22, actualmente se sabe poco sobre la eficacia de las diferentes estrategias de comunicación de riesgo. Una evaluación precisa de las actividades de comunicación requiere información sobre el público objetivo, los medios de comunicación y el contenido del mensaje.
Utilizando un conjunto de datos completo y codificado jerárquicamente de 6.068 NPIs implementados entre marzo y abril de 2020 (cuando la mayoría de los países europeos y estados estadounidenses experimentaron sus primeras ondas de infección) en 79 territorios23, aquí analizamos el impacto de las intervenciones gubernamentales en RT utilizando resultados armonizados de un enfoque multiteto que consiste en (1) un análisis de control de casos (CC), (2) un enfoque de función de paso a la regresión de serie temporal (LASSO) DE LASSO, (3) bosques aleatorios (RF) y (4) transformadores (TF). Sostenemos que la combinación de cuatro métodos diferentes, que combinan clases de herramientas estadísticas, inferencia e inteligencia artificial, también permite evaluar la incertidumbre estructural de los métodos individuales24. También investigamos estrategias de control específicas de cada país, así como el impacto de las métricas específicas de cada país seleccionadas.
Todos los enfoques anteriores (1-4) producen clasificaciones comparables de la eficacia de diferentes categorías de NPI en sus niveles jerárquicos. Este notable acuerdo nos permite identificar un conjunto de PNJ consensuado que conducen a una reducción significativa deT. Validamos este conjunto de consenso utilizando dos conjuntos de datos externos que abarcan 42.151 medidas en 226 países. Además, evaluamos la heterogeneidad de la eficacia de los NPIs individuales en diferentes territorios. Encontramos que el tiempo de aplicación, las medidas previamente implementadas, los diferentes indicadores de gobernanza25, así como el desarrollo humano y social afectan a la eficacia de las IBP en los países en diversos grados.
Enfoque global
Nuestros principales resultados se basan en la Lista de Estrategias de Control COVID-19 de Complexity Science Hub (CCCSL)23. Este conjunto de datos proporciona una taxonomía jerárquica de 6.068 PNJ, codificada en cuatro niveles, incluidos ocho temas generales (nivel 1, L1) divididos en 63 categorías de PNJ individuales (nivel 2, L2) que incluyen subcategorías >500 (nivel 3, L3) y >2.000 códigos (nivel 4, L4). Primero comparamos los resultados para las clasificaciones de efectividad NPI para los cuatro métodos de nuestro enfoque (1–4) en L1 (temas) (Fig. suplementario 1).
Surge una imagen clara en la que los temas de distanciamiento social y restricciones de viaje ocupan el primer lugar en todos los métodos, mientras que las medidas ambientales (por ejemplo, limpieza y desinfección de superficies compartidas) se clasifican como menos eficaces.
A continuación comparamos los resultados obtenidos en L2 del conjunto de datos NPI, es decir, utilizando las 46 categorías NPI implementadas más de cinco veces. Los métodos coinciden en gran medida en la lista de intervenciones que tienen un efecto significativo enT (Fig. 1 y Tabla 1). Las clasificaciones individuales están altamente correlacionadas entre sí (P = 0,0008; Métodos). Seis categorías NPI muestran impactos significativos en RT en los cuatro métodos. En la Tabla Complementaria 1 enumeramos las subcategorías (L3) pertenecientes a estas categorías de consenso.
1: Cambio en RT (ΔRT) para 46 PNJ en L2, cuantificados por el análisis CC, la regresión LASSO y TF.
Se obtiene una puntuación normalizada para cada categoría NPI reasignando el resultado dentro de cada método para oscilar entre cero (menos efectivo) y uno (más efectivo) y luego promediando esta puntuación. Por lo tanto, la puntuación máxima (mínima) del NPI es del 100% (0%), lo que significa que la medida es la medida más (menos) efectiva en cada método. Mostramos las puntuaciones normalizadas para todas las medidas del conjunto de datos CCCSL en la Fig. 1de datos ampliados, para el conjunto de datos CoronaNet en la Fig. 2 de datos ampliados y para el Conjunto de datos mundial de la OMS de salud pública y medidas sociales (OMS-PHSM) en la Fig. 3de datos ampliados . Entre las seis categorías de PNP de pleno consenso en el CCCSL, los mayores impactos en RT son mostradas por cancelaciones de pequeñas reuniones (83%, ΔRT entre el -0,22 y el -0,35), el cierre de las instituciones educativas (73% y las estimaciones de ΔRT que van desde −0.15 a −0.21) y restricciones fronterizas (56%, ΔRT entre −0.057 y –0.23). Las medidas consensuadas también incluyen los PNJ destinados a aumentar las capacidades sanitarias y de salud pública (aumento de la disponibilidad de equipos de protección personal (EPI): 51%, ΔRT −0.062 a −0.13), restricciones de movimiento individuales (42%, ΔRT −0.08 a −0.13) y bloqueo nacional (incluyendo el orden de permanencia en casa en los estados de EE. UU.) (25%, ΔRT −0.008 a −0.14).
Encontramos 14 categorías NPI adicionales consensuadas en tres de nuestros métodos. Estos incluyen cancelaciones masivas de recolección (53%, ΔRT entre −0,13 y –0,33), actividades de comunicación de riesgo para informar y educar al público (48%, ΔRT entre el -0,18 y el -0,28) y la asistencia gubernamental a las poblaciones vulnerables (41%,T entre −0.17 y –0.18).
Entre las intervenciones menos eficaces que encontramos: acciones gubernamentales para proporcionar o recibir ayuda internacional, medidas para mejorar la capacidad de pruebas o mejorar la estrategia de detección de casos (que se puede esperar que conduzca a un aumento a corto plazo de los casos), medidas de rastreo y seguimiento, así como controles de salud en las fronteras terrestres y aeropuertos y limpieza ambiental.
En la Fig. 2 mostramos los hallazgos sobre la eficacia del NPI en una red de co-implementación. Los nodos corresponden a categorías (L2) con el tamaño proporcional a su puntuación normalizada. Los enlaces dirigidos de i a j indican una tendencia a que los países implementen NPI j después de haber implementado i. Por lo tanto, la red ilustra la secuencia de implementación típica de NPI en los 56 países y los pasos dentro de esta secuencia que más contribuyen a una reducción de RT. Por ejemplo, existe un patrón en el que los países cancelan por primera vez las concentraciones masivas antes de pasar a cancelaciones de tipos específicos de pequeñas reuniones, donde estos últimos se asocian en promedio con reducciones más sustanciales en RT. La educación y la comunicación activa con la ciudadanía es una de las «medidas tempranas» más eficaces (aplicadas unos 15 días antes de que se notificaran 30 casos y mucho antes de que llegue la mayoría de las demás medidas). La mayoría del distanciamiento social (es decir, el cierre de las instituciones educativas), las medidas de restricción de viajes (es decir, las restricciones de movimiento individuales como el toque de queda y el bloqueo nacional) y las medidas para aumentar la disponibilidad de EBP se implementan típicamente dentro de las primeras 2 semanas después de llegar a 30 casos, con diferentes impactos en RT; véase también la Fig. 1.
2: Red de co-implementación de NPI ordenada por el tiempo en todos los países.
Dentro del enfoque cc, podemos explorar aún más estos resultados a un nivel jerárquico más fino. Mostramos resultados para 18 NPIs (L3) del tema riesgo-comunicación en información suplementaria y tabla complementaria 2. Las estrategias de comunicación más eficaces incluyen advertencias contra los viajes y el retorno de áreas de alto riesgo (ΔRCcT = −0,14 (1); el número de paréntesis denota el error estándar) y varias medidas para comunicarse activamente con el público. Estos incluyen fomentar, por ejemplo, quedarse en casa (ΔRCcT = −0,14 (1)), distanciamiento social (ΔRCcT = −0,20 (1)), medidas de seguridad en el lugar de trabajo (ΔRCcT = −0,18 (2)), aislamiento autoinicie de personas con síntomas respiratorios leves (ΔRCcT = −0.19 (2)) y campañas de información (ΔRCcT = −0.13 (1)) (a través de varios canales incluyendo la prensa, volantes, redes sociales o mensajes telefónicos).
Validación con conjuntos de datos externos
Validamos nuestros hallazgos con resultados de dos conjuntos de datos externos (Métodos). En el conjunto de datos OMS-PHSM26 encontramos siete medidas de pleno consenso (acuerdo sobre la importancia por todos los métodos) y otras 17 medidas con tres acuerdos (Extended Data Fig. 4). Estas medidas de consenso muestran una gran superposición con las (tres o cuatro coincidencias en nuestros métodos) identificadas con el CCCSL, e incluyen medidas de PNP de primer nivel destinadas a fortalecer el sistema de salud y la capacidad de pruebas (etiquetado como «ampliación»), por ejemplo, aumentar la fuerza de trabajo de atención médica, comprar equipos médicos, pruebas, máscaras, apoyo financiero a los hospitales, aumentar la capacidad de los pacientes, aumentar la producción nacional de EPI. Otras medidas consensuadas consisten en medidas de distanciamiento social («cancelación, restricción o adaptación de reuniones privadas fuera del hogar», adaptación o cierre de «oficinas, empresas, instituciones y operaciones», «cancelación, restricción o adaptación de concentraciones masivas», medidas para poblaciones especiales («protección de la población en entornos cerrados», que abarquen centros de atención y prisiones de larga duración), cierres de escuelas, restricciones de viaje (restricción de la entrada y salida, asesoramiento y advertencia de viaje, «cierre de las fronteras terrestres internacionales», «detección de entradas y aislamiento o cuarentena») y restricción de movimiento individual («orden de permanencia en casa», que equivale al confinamiento en la codificación OMS-PHSM). ‘Wearing a mask’ presenta un impacto significativo en Rt in three methods (ΔRt between −0.018 and –0.12). The consensus measures also include financial packages and general public awareness campaigns (as part of ‘communications and engagement’ actions). The least effective measures include active case detection, contact tracing and environmental cleaning and disinfection.
Los resultados del CCCSL también son compatibles con los hallazgos del conjunto de datos CoronaNet27 (Datos extendidos Figs. 5 y 6). Los análisis muestran cuatro medidas de pleno consenso y otros 13 PNJ con un acuerdo de tres métodos. Estas medidas consensuadas incluyen medidas heterogéneas de distanciamiento social (por ejemplo, restricción y regulación de empresas no esenciales, restricciones de reuniones masivas), cierre y regulación de escuelas, restricciones de viaje (por ejemplo, restricciones fronterizas internas y externas), restricción de movimiento individual (toque de queda), medidas destinadas a aumentar la fuerza de trabajo sanitaria (por ejemplo, «enfermeras», «personal sanitario no especificado») y equipos médicos (por ejemplo, EPI, «ventiladores», «materiales sanitarios no especificados»), cuarentena (es decir, auto-cuarentena y cuarentena voluntaria u obligatoria en un hotel o centro gubernamental) y medidas para aumentar la concienciación pública («difusión de información relacionada con el COVID-19 al público fiable y fácticamente precisa»).
Veintitrés PNJ en el conjunto de datos CoronaNet no muestran importancia estadística en ningún método, incluidas varias restricciones y regulaciones de los servicios gubernamentales (por ejemplo, para sitios turísticos, parques, museos públicos, telecomunicaciones), medidas de higiene para las áreas públicas y otras medidas dirigidas a poblaciones muy específicas (por ejemplo, ciertos grupos de edad, extensiones de visado).
Enfoque a nivel de país
Una comprobación de sensibilidad de nuestros resultados con respecto a la eliminación de continentes individuales del análisis también indica variaciones sustanciales entre las regiones geográficas mundiales en términos de eficacia del NPI(Información Suplementaria). Para cuantificar aún más cuánto depende la eficacia de un NPI en el territorio particular (país o estado de los Estados Unidos) donde se ha introducido, medimos la heterogeneidad de las clasificaciones de NPI en diferentes territorios a través de un enfoque entropico en el método TF (Métodos). La Figura 3 muestra la entropía normalizada de cada categoría NPI en comparación con su rango. Un valor de entropía cercano a cero implica que el NPI correspondiente tiene un rango similar con respecto a todos los demás NPI en todos los territorios: en otras palabras, la eficacia del NPI no depende del país o estado específico.
Por otro lado, un alto valor de la entropía normalizada indica que el rendimiento de cada NPI depende en gran medida de la región geográfica.
En cambio: El Lancet publica una poderosa revisión que dice la importancia de intentar mantener las escuelas abiertas porque el costo de cerrarlas es muy severo.
Como se observa las publicaciones para indicar que debemos hacer un esfuerzo para tener las escuelas abiertas, es potente. Por lo tanto, tenemos que seguir la evolución muy de cerca, porque un error en estos momentos puede causar daños en la economía, e impactos en la formación y sociabilización de los niños, que genere daños irreparables. Tienen que hacer un esfuerzo para acordar y no dirimir esto en la justicia, sino mediante la racionalidad del conocimiento, la evidencia y lo que otros han realizado. Aprendamos de los que saben, de los que respetan la ley y buscan el desarrollo de las naciones, y no nosotros, populistas, irresponsables y arrastrados.
Comentario final
Es vital que los políticos implementen las normas sociales necesarias para contener el virus, pero sin olvidar el valor educativo que un entorno escolar diferente, renovado e innovador puede tener en este desafiante período epidemiológico. A medida que las escuelas de toda Europa empiecen a reabrir gradualmente, debemos recordar que cada día de cierres de escuelas dará forma a las sociedades en los próximos años, y esto debe equilibrarse con cualquier beneficio para el control de la pandemia. Los efectos del cierre de escuelas no se pueden minimizar. Esta cuestión clave requiere medidas mundiales urgentes para proteger de una vez por todas los derechos de los niños
El mundo ha estado en modo pandémico durante un año y medio. El virus continúa propagándose a fuego lento; los bloqueos intermitentes son la nueva normalidad. Una vacuna aprobada ofrece seis meses de protección, pero la creación de acuerdos internacionales ha ralentizado su distribución. Se estima que 250 millones de personas han sido infectadas en todo el mundo y 1,75 millones han muerto.
Escenarios como éste imaginan cómo podría sonar la pandemia COVID-191. En todo el mundo, los epidemiólogos están construyendo proyecciones a corto y largo plazo como una forma de prepararse y mitigar potencialmente la propagación y el impacto del SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19. Aunque sus pronósticos y plazos varían, los modeladores están de acuerdo en dos cosas: COVID-19 está aquí para quedarse, y el futuro depende de muchas incógnitas, incluyendo si las personas desarrollan inmunidad duradera al virus, si la estacionalidad afecta su propagación y, tal vez lo más importante, las decisiones tomadas por gobiernos e individuos. «Muchos lugares se están desbloqueando, y muchos lugares no lo son. Todavía no sabemos qué va a pasar», dice Rosalind Eggo, modeladora de enfermedades infecciosas de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM).
«El futuro dependerá en gran medida de cuánta mezcla social se reanude y qué tipo de prevención hacemos», dice Joseph Wu, modelador de enfermedades de la Universidad de Hong Kong. Los modelos recientes y la evidencia de bloqueos exitosos sugieren que los cambios de comportamiento pueden reducir la propagación de COVID-19 si la mayoría, pero no necesariamente todas, las personas cumplen.
La semana pasada, el número de infecciones confirmadas por COVID-19 superó los 15 millones en todo el mundo, con alrededor de 650.000 muertes. Los encierros se están relajando en muchos países, lo que lleva a algunas personas a asumir que la pandemia está terminando, dice Yonatan Grad, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de Harvard en Boston, Massachusetts. «Pero ese no es el caso. Estamos en un largo camino.»
Si la inmunidad al virus dura menos de un año, por ejemplo, similar a otros coronavirus humanos en circulación, podría haber aumentos anuales de las infecciones por COVID-19 hasta 2025 y más allá. Aquí, Nature explora lo que la ciencia dice sobre los meses y años venideros.
¿Qué pasará en un futuro cercano?
La pandemia no se está produciendo de la misma manera de un lugar a otro. Países como China, Nueva Zelanda y Rwanda han alcanzado un bajo nivel de casos — después de bloqueos de diferentes longitudes — y están flexibilizando las restricciones mientras están atentos a los brotes. En otros lugares, como en Los Estados Unidos y Brasil, los casos están aumentando rápidamente después de que los gobiernos levantaron los bloqueos rápidamente o nunca los activaron en todo el país.
Este último grupo tiene modeladores muy preocupados. En Sudáfrica, que ahora ocupa el quinto lugar en el mundo en el total de casos de COVID-19, un consorcio de modelistas estima2 que el país puede esperar un pico en agosto o septiembre, con alrededor de un millón de casos activos, y acumulando hasta 13 millones de casos sintomáticos a principios de noviembre. En cuanto a los recursos hospitalarios, «ya estamos incumpliendo la capacidad en algunas áreas, así que creo que nuestro mejor escenario no es bueno», dice Juliet Pulliam, directora del Centro Sudafricano de Modelización y Análisis Epidemiológico de la Universidad de Stellenbosch.
Pero hay noticias esperanzadoras a medida que los encierros se alivian. La evidencia temprana sugiere que los cambios de comportamiento personal, como lavarse las manos y usar máscaras, persisten más allá del estricto bloqueo, ayudando a detener la ola de infecciones. En un informe de junio3, un equipo del Mrc Centre for Global Infectious Disease Analysis del Imperial College de Londres encontró que entre 53 países que comienzan a abrirse, no ha habido un aumento tan grande de las infecciones como se predijo sobre la base de datos anteriores. «Se ha subestimado cuánto ha cambiado el comportamiento de las personas en términos de máscaras, lavado de manos y distanciamiento social. No es nada como solía ser», dice Samir Bhatt, epidemiólogo de enfermedades infecciosas del Imperial College de Londres y coautor del estudio.
Los investigadores de los puntos críticos de virus han estado estudiando cuán útiles son estos comportamientos. En la Universidad Anhembi Morumbi en São Paulo, Brasil, el biólogo computacional Osmar Pinto Neto y sus colegas ejecutaron más de 250.000 modelos matemáticos de estrategias de distanciamiento social descritos como constantes, intermitentes o «desprestigio», con restricciones reducidas por etapas, junto con intervenciones conductuales como el uso de máscaras y el lavado de manos.
El equipo concluyó que si entre el 50% y el 65% de las personas son cautelosas en público, entonces renunciar a las medidas de distanciamiento social cada 80 días podría ayudar a prevenir nuevos picos de infección en los próximos dos años4. «Vamos a tener que cambiar la cultura de cómo interactuamos con otras personas», dice Neto. En general, es una buena noticia que incluso sin pruebas o una vacuna, los comportamientos pueden marcar una diferencia significativa en la transmisión de la enfermedad, agrega.
El modelador de enfermedades infecciosas Jorge Velasco-Hernández de la Universidad Nacional Autónoma de México en Juriquilla y sus colegas también examinaron el equilibrio entre los encierros y la protección personal. Encontraron que si el 70% de la población de México se comprometiera con medidas personales como lavarse las manos y usar máscaras tras los encierros voluntarios que comenzaron a finales de marzo, entonces el brote del país disminuiría después de alcanzar su punto máximo a finales de mayo o principios de junio5. Sin embargo, el gobierno levantó las medidas de bloqueo el 1 de junio y, en lugar de caer, el alto número de muertes semanales de COVID-19 se estancó. El equipo de Velasco-Hernández considera que dos días festivos actuaron como eventos de superspreading, causando altas tasas de infección justo antes de que el gobierno levantara las restricciones6.
En las regiones donde covid-19 parece estar en declive, los investigadores dicen que el mejor enfoque es la vigilancia cuidadosa mediante pruebas y aislamiento de nuevos casos y el seguimiento de sus contactos. Esta es la situación en Hong Kong, por ejemplo. «Estamos experimentando, haciendo observaciones y ajustando lentamente», dice Wu. Espera que la estrategia evite un gran resurgimiento de las infecciones, a menos que el aumento del tráfico aéreo traiga un número sustancial de casos importados.
Pero, ¿cuánto seguimiento y aislamiento de contactos se requiere para contener un brote de manera eficaz? Un análisis7 por el Centro de Modelización Matemática de Enfermedades Infecciosas COVID-19 Grupo de Trabajo de la LSHTM simuló nuevos brotes de contagio variable, a partir de 5, 20 o 40 casos introducidos. El equipo concluyó que el seguimiento de contactos debe ser rápido y extenso — trazando el 80% de los contactos en pocos días — para controlar un brote. El grupo ahora está evaluando la eficacia del rastreo de contactos digitales y cuánto tiempo es factible mantener a las personas expuestas en cuarentena, dice el coautor Eggo. «Encontrar el equilibrio entre lo que realmente es una estrategia que la gente tolerará, y qué estrategia contendrá un brote, es realmente importante».
Rastrear el 80% de los contactos podría ser casi imposible de lograr en regiones que todavía lidian con miles de nuevas infecciones a la semana, y lo que es peor, es probable que incluso los recuentos de casos más altos sean subestimados. Una preimpresión de junio1 de un equipo del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) en Cambridge que analiza los datos de pruebas de COVID-19 de 84 países sugiere que las infecciones globales fueron 12 veces mayores y las muertes un 50% más altas de lo reportado oficialmente (véase «Predecir casos y muertes»). «Hay muchos más casos por ahí de los que indican los datos. Como consecuencia, hay un mayor riesgo de infección de lo que la gente puede creer que hay», dice John Sterman, coautor del estudio y director del Mit System Dynamics Group.
Por ahora, los esfuerzos de mitigación, como el distanciamiento social, deben continuar el mayor tiempo posible para evitar un segundo brote importante, dice Bhatt. «Es decir, hasta los meses de invierno, donde las cosas se vuelven un poco más peligrosas de nuevo.»
¿Qué pasará cuando se enfríe?
Ahora está claro que el verano no detiene uniformemente el virus, pero el clima cálido podría facilitar la contención en las regiones templadas. En las áreas que se enfriarán en el segundo semestre de 2020, los expertos creen que es probable que haya un aumento en la transmisión.
Muchos virus respiratorios humanos —la gripe, otros coronavirus humanos y el virus respiratorio sincitial (RSV) — siguen las oscilaciones estacionales que conducen a brotes invernales, por lo que es probable que el SRAS-CoV-2 siga su ejemplo. «Espero que la tasa de infección por SARS-CoV-2, y también el resultado potencialmente de la enfermedad, sea peor en el invierno», dice Akiko Iwasaki, un inmunobiólogo de la Escuela de Medicina de Yale en New Haven, Connecticut. La evidencia sugiere que el aire seco del invierno mejora la estabilidad y la transmisión de los virus respiratorios8, y la defensa inmune de las vías respiratorias podría verse afectada por la inhalación de aire seco, añade.
Además, en climas más fríos las personas son más propensas a permanecer en el interior, donde la transmisión del virus a través de gotas es un riesgo mayor, dice Richard Neher, biólogo computacional de la Universidad de Basilea en Suiza. Las simulaciones del grupo de Neher muestran que es probable que la variación estacional afecte la propagación del virus y podría dificultar la contención en el hemisferio norte este invierno9.
En el futuro, los brotes del SRAS-CoV-2 podrían llegar en oleadas cada invierno. El riesgo para los adultos que ya han tenido COVID-19 podría reducirse, al igual que con la gripe, pero dependería de la rapidez con la que se desalegue la inmunidad a este coronavirus, dice Neher. Además, la combinación de COVID-19, gripe y RSV en otoño e invierno podría ser un reto, dice Velasco-Hernández, quien está estableciendo un modelo de cómo estos virus podrían interactuar.
Se desconoce si la infección por otros coronavirus humanos puede ofrecer alguna protección contra el SRAS-CoV-2. En un experimento de cultivo celular en el que participaron el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV estrechamente relacionado, los anticuerpos de un coronavirus podrían unirse al otro coronavirus, pero no lo desactivaron ni neutralizó10.
Para poner fin a la pandemia, el virus debe eliminarse en todo el mundo , lo que la mayoría de los científicos coinciden en que es casi imposible debido a lo extendido que se ha vuelto , o las personas deben acumular suficiente inmunidad a través de infecciones o una vacuna. Se estima que entre el 55 y el 80% de la población debe ser inmune a que esto suceda, dependiendo del país11.
Desafortunadamente, las primeras encuestas sugieren que hay un largo camino por recorrer. Las estimaciones de las pruebas de anticuerpos , que revelan si alguien ha estado expuesto al virus y ha hecho anticuerpos contra él , indican que sólo una pequeña proporción de las personas han sido infectadas, y el modelado de enfermedades respalda esto. Un estudio de 11 países europeos calculó una tasa de infección del 3 al 4% hasta el 4 de mayo12, inferido a partir de datos sobre la relación entre las infecciones y las muertes, y cuántas muertes ha habido. En los Estados Unidos, donde ha habido más de 150.000 muertes por COVID-19, un estudio de miles de muestras séricas, coordinada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, encontró que la prevalencia de anticuerpos osciló entre el 1% y el 6,9%, dependiendo de la ubicación13.
¿Qué pasa en 2021 y más allá?
El curso de la pandemia del próximo año dependerá en gran medida de la llegada de una vacuna y de cuánto tiempo el sistema inmunitario permanezca protector después de la vacunación o recuperación de la infección. Muchas vacunas proporcionan protección durante décadas, como las contra el sarampión o la poliomielitis, mientras que otras, como la tos ferina y la gripe, desaparecen con el tiempo. Del mismo modo, algunas infecciones virales provocan inmunidad duradera, otras una respuesta más transitoria. «La incidencia total del SARS-CoV-2 hasta 2025 dependerá crucialmente de esta duración de la inmunidad», escribieron Grad, el epidemiólogo de Harvard Marc Lipsitch y sus colegas en un artículo de mayo14 explorar posibles escenarios (consulte ‘¿Qué sucede a continuación?’).
Fuente: Ref. 14
Los investigadores saben poco hasta ahora sobre cuánto dura la inmunidad sars-cov-2. Un estudio15 de los pacientes en recuperación encontraron que los anticuerpos neutralizantes persistieron hasta 40 días después del inicio de la infección; varios otros estudios sugieren que los niveles de anticuerpos disminuyen después de semanas o meses. Si el COVID-19 sigue un patrón similar al SRAS, los anticuerpos podrían persistir en un nivel alto durante 5 meses, con una disminución lenta en 2-3 años16. Sin embargo, la producción de anticuerpos no es la única forma de protección inmune; memoria B y células T también se defienden contra futuros encuentros con el virus, y poco se sabe hasta ahora sobre su papel en la infección SARS-CoV-2. Para obtener una respuesta clara sobre la inmunidad, los investigadores tendrán que seguir a un gran número de personas durante mucho tiempo, dice Michael Osterholm, director del Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas (CIDRAP) de la Universidad de Minnesota, Minneapolis. «Vamos a tener que esperar.»
Si las infecciones continúan aumentando rápidamente sin una vacuna o inmunidad duradera, «veremos una circulación regular y extensa del virus», dice Grad. En ese caso, el virus se volvería endémico, dice Pulliam. «Eso sería muy doloroso.» Y no es inimaginable: la malaria, una enfermedad prevenible y tratable, mata a más de 400.000 personas cada año. «Estos peores escenarios están ocurriendo en muchos países con enfermedades prevenibles, causando enormes pérdidas de vidas ya», dice Bhatt.
Si el virus induce inmunidad a corto plazo —similar a otros dos coronavirus humanos, OC43 y HKU1, para los que la inmunidad dura unas 40 semanas—, entonces las personas pueden volver afectarse y podría haber brotes anuales, sugiere el equipo de Harvard. Un informe complementario del CIDRAP17, sobre la base de las tendencias de ocho pandemias mundiales de gripe, apunta a una actividad significativa de COVID-19 durante al menos los próximos 18-24 meses, ya sea en una serie de picos y valles que disminuyen gradualmente, o como una «combustión lenta» de transmisión continua sin un patrón de onda clara. Sin embargo, estos escenarios siguen siendo sólo conjeturas, porque esta pandemia no ha seguido hasta ahora el patrón de gripe pandémica, dice Osterholm. «Estamos en una pandemia de coronavirus para la que no tenemos precedentes».La creciente evidencia sugiere que el coronavirus está en el aire, pero los consejos de salud no se han puesto al día
Otra posibilidad es que la inmunidad al SARS-CoV-2 sea permanente. En ese caso, incluso sin una vacuna, es posible que después de un brote mundial, el virus podría quemarse y desaparecer en 2021. Sin embargo, si la inmunidad es moderada, dura unos dos años, entonces podría parecer como si el virus hubiera desaparecido, pero podría volver a aumentar ya en 2024, encontró el equipo de Harvard.
Sin embargo, esta previsión no tiene en cuenta el desarrollo de vacunas eficaces. Es poco probable que nunca haya una vacuna, dada la gran cantidad de esfuerzo y dinero que se derrama en el campo y el hecho de que algunos candidatos ya están siendo probados en humanos, dice Velasco-Hernández. La Organización Mundial de la Salud enumera 26 vacunas COVID-19 actualmente en ensayos en humanos, 12 de ellas en ensayos de fase II y seis en fase III. Incluso una vacuna que proporciona protección incompleta ayudaría reduciendo la gravedad de la enfermedad y evitando la hospitalización, dice Wu. Aun así, tomará meses fabricar y distribuir una vacuna exitosa.
El mundo no se verá afectado por igual por el COVID-19. Las regiones con poblaciones más antiguas podrían ver desproporcionalmente más casos en etapas posteriores de la epidemia, dice Eggo; un modelo matemático de su equipo, publicado en junio18 y sobre la base de datos de seis países, sugiere que la susceptibilidad a la infección en niños y personas menores de 20 años es aproximadamente la mitad que la de los adultos mayores.
Hay una cosa que cada país, ciudad y comunidad tocado por la pandemia tiene en común. «Hay tanto que todavía no sabemos sobre este virus», dice Pulliam. «Hasta que no tengamos mejores datos, vamos a tener mucha incertidumbre».
Postoperative In-Hospital Morbidity and Mortality of Patients With COVID-19 Infection Compared With Patients Without COVID-19 Infection Abril 2021 JAMA.
Justificación de la transcripción desde el comienzo de la pandemia, la presión de la cirugía electiva, fue decisiones técnicas que tomamos con un equipo de trabajo, decidiendo sobre las medidas de detección y protección, seguridad de los pacientes.
Varios estudios pequeños han sugerido que los pacientes con resultados positivos de las pruebas para la infección por COVID-19 pueden experimentar peores resultados perioperatorios y un aumento de la mortalidad después de la cirugía. 1–6Sin embargo, estos estudios carecían de potencia y carecían de generalización y cohortes comparativas. 1–6Este estudio utilizó datos de una base de datos nacional para comparar los resultados clínicos de los pacientes quirúrgicos que dieron positivo para la infección por COVID-19 con los de una muestra coincidente de pacientes quirúrgicos que dieron negativo para la infección por COVID-19. Dilucidar los perfiles comparativos de riesgo quirúrgico de pacientes con y sin infección por COVID-19 ayudaría a los sistemas de atención médica a mejorar las directrices preoperatorias y a los médicos a informar mejor a los pacientes en la toma de decisiones médicas compartidas antes de la cirugía.
Este fue un estudio de cohorte retrospectiva de datos de alta hospitalaria de la Base de Datos Clínicos de Vizient (Vizient Inc). Los pacientes de 18 años o más con y sin infección por COVID-19 que se sometieron a cirugía del 1 de abril al 30 de noviembre de 2020, fueron emparejados en una proporción de 1:1 basada en el índice de mezcla de edad y casos. Se incluyeron procedimientos entre todas las especialidades quirúrgicas. Se excluyó a los pacientes que se sometieron a procedimientos ginecológicos, obstétricos o menores (por ejemplo, traqueotomía, procedimientos cardiovasculares percutáneos). La mortalidad hospitalaria, las complicaciones enumeradas en la Base de Datos Clínicos de Vizient, los indicadores de seguridad del paciente, las condiciones adquiridas en el hospital y la duración de la estancia se compararon entre las cohortes. Se realizaron análisis de subgrupos para comparar los resultados entre los sistemas hospitalarios públicos, privados y sin fines de lucro. La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de California en Davis aprobó el estudio y renunció al consentimiento informado del paciente porque los datos fueron desidentificados. Este estudio siguió la guía de información sobre el fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología(ESTROBOS).
La prueba exacta χ2 o Fisher se utilizó para evaluar la asociación entre el estado covid-19 y, si se produjo la muerte, la presencia de complicaciones enumeradas en la Base de Datos Clínicos de Vizient y los indicadores de seguridad del paciente. La prueba Mann-Whitney se realizó para evaluar si existía una diferencia en la duración de la estancia basada en el estado covid-19. Todos los análisis estadísticos se realizaron con sas versión 9.4 (SAS Institute Inc). Las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados y evaluadas a un nivel de importancia de P < .05.
Un total de 5470 pacientes quirúrgicos con resultados positivos de las pruebas covid-19 se compararon con 5470 pacientes quirúrgicos con resultados negativos de la prueba COVID-19 durante el mismo período de estudio. Entre todos los hospitales, hubo más del doble del número de muertes notificadas en la cohorte de pacientes con COVID-19 (811 [14,8%]) en comparación con la cohorte de pacientes sin COVID-19 (388 [7,1%]) (P < .001). Las tasas de complicaciones enumeradas en la Base de Datos Clínicos de Vizient (818 [15,0%] vs 760 [13,9%]; P = .11) y mediana de duración (10.0 [rango intercuartil (IQR), 1.3-36.4] vs 10.7 [IQR, 1.0-558.0] días; P = .86) no difirió significativamente entre los 2 grupos. Sin embargo, las condiciones adquiridas en el hospital (110 [2,0%] frente a 46 [0,8%]; P < .001) e indicadores de seguridad del paciente (183 [3,3%] vs 129 [2,4%]; P = .002) fueron más altos en pacientes con COVID-19 (Tabla 1).
Dentro de cada tipo de propiedad hospitalaria (público, privado, sin fines de lucro), se produjeron más muertes en el grupo con COVID-19 en comparación con el grupo sin COVID-19 en hospitales públicos (146 [15,8%] vs 46 [4,8%]; P < .001) y hospitales sin fines de lucro (631 [14,7%] vs 326 [7,5%]; P < .001), pero no en hospitales privados (34 [14,1%] vs 16 [9,4%]; P = .15). Entre los pacientes quirúrgicos con COVID-19, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad, complicaciones enumeradas en la Base de Datos Clínicos de Vizient, condiciones adquiridas en el hospital o indicadores de seguridad del paciente entre los hospitales públicos, privados o sin fines de lucro(Tabla 2).discusión
En este estudio de cohorte retrospectiva de 10 940 pacientes quirúrgicos, los hallazgos sugieren que la positividad de la infección covid-19 era un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad perioperatoria, pero no complicaciones. En concreto, la tasa global de mortalidad en la cohorte con COVID-19 (14,8%) fue más del doble que en la cohorte sin COVID-19 (7,1%). Hasta donde sabemos, este estudio representa el mayor estudio comparativo de cohortes entre pacientes quirúrgicos que dan positivo para COVID-19 y aquellos que dan negativo para el virus, y es el primero en comparar resultados entre diferentes entornos hospitalarios. Este estudio tiene 2 limitaciones principales. Los resultados del paciente no se pudieron comparar por la gravedad clínica de la infección por COVID-19. Además, no pudimos determinar tipos específicos de cirugía o si la cirugía fue electiva, urgente o emergente.
Nuestros resultados del estudio sugieren que la positividad de la infección covid-19 es un factor de riesgo independiente para la mortalidad quirúrgica. Además de utilizar recursos médicos escasos y poner a los trabajadores sanitarios en riesgo de exposición, la cirugía para pacientes con COVID-19 representa un riesgo para la seguridad dado el aumento de la tasa de mortalidad observada en este estudio. A medida que la pandemia COVID-19 continúa y aumenta, necesitamos equilibrar las necesidades quirúrgicas de los pacientes con riesgos específicos de COVID-19 en el establecimiento de un sistema de atención médica tenso. Los pacientes quirúrgicos con COVID-19 deben ser informados de su mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Más importante, se debe recomendar una cirugía pos positiva para pacientes con un resultado positivo de la prueba preoperatoria COVID-19 cuando sea posible a menos que la intervención quirúrgica sea absolutamente necesaria para medidas que salvan vidas o extremidades.
Negin Kananizadeh – NewFields Atlanta LLC, Atlanta, Georgia 30309, Estados Unidos
Richard A. Martinello – Departamentos de Medicina Interna y Pediatría, Escuela de Medicina de Yale y Departamento de Prevención de Infecciones, Yale New Haven Health, New Haven, Connecticut 06510, Estados Unidos
Jodi D. Sherman – Departamentos de Anestesiología, Ciencias de la Salud Ambiental, Escuela de Medicina de Yale, Escuela de Salud Pública de Yale, Universidad de Yale, New Haven, Connecticut 06520, Estados Unidos
Este trabajo fue publicado en agosto de 2020, que repica mucho en la bibliografía por eso me pareció importante, transcribirlo.
COVID-19 Outbreak and Hospital Air Quality: A Systematic Review of Evidence on Air Filtration and Recirculation
Es importante entender la dinámica de la transmisión aérea del covid, a través de los flujos de aire en lugares cerrados como se ha demostrado en diferentes trabajos publicados y citados en el blog. Esta sistematización la hemos aplicado en el Sanatorio Sagrado Corazón de la Argentina, para evitar el riesgo de la transmisión intrahospitalaria, vertical u horizontal del covid.
El brote del SRAS-CoV-2 nos ha hecho pensar críticamente en la calidad del aire interior del hospital y en los enfoques para eliminar, diluir y desinfectar organismos patógenos del entorno hospitalario. Si bien aspectos específicos de la infectividad, propagación y vías de transmisión del coronavirus todavía están bajo una investigación rigurosa, parece que un recuerdo del conocimiento de la literatura puede proporcionar lecciones útiles para hacer frente a esta nueva situación. Como resultado, se llevó a cabo una revisión sistemática de la documentación sobre la seguridad de la filtración de aire y la recirculación aérea en los locales sanitarios.
Esta revisión se dirigió a una amplia gama de pruebas, desde códigos y reglamentos, hasta publicaciones revisadas por pares y estándares de mejores prácticas. La búsqueda de la literatura dio lugar a 394 publicaciones, de las cuales 109 documentos fueron incluidos en la revisión final.
En general, a pesar de que la evidencia sólida para apoyar la práctica actual es muy escasa, la filtración adecuada sigue siendo un enfoque importante para mantener la limpieza del aire interior en los hospitales. Dada la huella física bastante grande del sistema de filtración, se recopilan una gama de soluciones a corto y largo plazo de la literatura. No obstante, es necesario establecer una línea de investigación rigurosa y factible en el ámbito de la filtración y recirculación del aire en los centros sanitarios. Estos esfuerzos pueden mejorar el rendimiento de los centros de salud en condiciones normales o durante una pandemia. Se pueden adoptar innovaciones pasadas para el nuevo brote a un costo bajo a mínimo.
La prevención de infecciones asociadas a la atención médica (HAI) ha sido durante mucho tiempo una prioridad estratégica para el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).(1) Aún así, se estima que se producen 90.000 muertes al año en los Estados Unidos.(2)
La pandemia reciente manifestó una necesidad urgente de comprender e implementar mejor el diseño, el mantenimiento y las operaciones que garanticen la calidad del aire interior en los centros de salud.
Específicamente para el virus SARS-CoV-2, los CDC reconocen tres vías principales de transmisión: (1) transmisión directa de gotas grandes entre personas cercanas; 2) deposición indirecta de gotas respiratorias en superficies y objetos y posterior transmisión a través de la fomita contaminada; y (3) la transmisión en el aire a través de aerosoles de partículas pequeñas que contienen virus viables.
Aunque la porción que cada ruta contribuye a la transmisión de enfermedades está siendo investigada de cerca, se puede asumir razonablemente que reducir el número de partículas de virus en el espacio interior daría lugar a tasas de transmisión más bajas.
Las herramientas de ingeniería pueden ser fundamentales para eliminar, contener y diluir las concentraciones de virus en los espacios donde se evalúa y trata a los pacientes con COVID-19, y la filtración de aire y la recirculación es un método de larga duración utilizado para eliminar y diluir contaminantes.(3-5)
1.1. ¿Qué revelan los brotes anteriores?
La infección puede transferirse vía aérea de una persona a otra y convertirse en epidemia.(6) Aunque se acepta que existe la ruta aerotransportada, su contribución atribuida a la propagación de enfermedades infecciosas es menos segura.(7)Por ejemplo, la tuberculosis (TB) se transmite de persona a persona por la vía aérea a través de pequeños aerosoles de partículas de 1 a 5 μm, lo suficientemente pequeños como para permanecer en el aire.(8)
En 1966, a bordo del buque de la Armada Richard E. Byrd, el 45,5% de los miembros de la tripulación en riesgo (140 de 308) desafortunadamente se infectaron con tuberculosis. En este episodio, la recirculación aérea en la nave se implicó como la principal vía de amplificación de la infección.(9)
En 1972, Ehrenkranz informó de 21 funcionarios sanitarios que desarrollaron infecciones latentes de tuberculosis de 60 personas anteriormente tuberculina negativas. Diez de estos 21 empleados tuvieron poco o ningún contacto directo con el paciente con tuberculosis, y los autores concluyeron que probablemente habían sido infectados por la propagación de mycobacterium tuberculosis a través de un sistema de aire acondicionado desequilibrado que fue encontrado por palo de humo para permitir que el aire de la habitación de los pacientes entrara en el pasillo, y este sistema carecía de un «filtro de alta eficiencia» (80% o más).(7,10) Durante 1983-1984, 6 empleados del departamento de emergencias del Parkland Memorial Hospital (Dallas, TX) desarrollaron tuberculosis activa. Una de las razones que condujo al brote de tuberculosis fue la falta de una filtración adecuada del aire recirculado del 60% que no podía eliminar el bacilo de tuberculosis en el departamento de emergencias.(11) Antes de 1994, se recomendó que las salas de aislamiento para pacientes conocidos o sospechosos de enfermedad de tuberculosis activa hubieran tenido un total mínimo de 6 cambios de aire por hora (ACH), al menos 2 de los cuales con aire exterior.(12−14)
En las directrices actualizadas de 1994, los CDC recomendaron que, siempre que fuera posible, las velocidades de flujo de aire se aumentaran a 12 cambios de aire por hora con la recirculación de aire en la habitación a través de la filtración fija y monitoreada de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) o limpiadores de aire portátiles.(15)Existen revisiones de otros parámetros ambientales en los centros de salud, como Memarzadeh (2012) sobre el efecto de la temperatura y la humedad relativa en la viabilidad de los patógenos.(16) Otra revisión se dirigió específicamente a la comodidad térmica en los hospitales, concluyendo que si bien es casi imposible satisfacer a todos los ocupantes, hay ciertas herramientas de ingeniería y técnicas numéricas que se pueden utilizar para mejorar el diseño y el funcionamiento del hospital.(17) Más recientemente, una revisión de la evidencia científica en los edificios hospitalarios estudió la temperatura, la humedad relativa y el sistema de ventilación. Mencionó brevemente los sistemas de filtración; sin embargo, no se consideró la recirculación.(18)
1.2. Enfoque del documento actual
El estado actual de la gestión de la ventilación sanitaria se debe a dos escuelas complementarias de pensamiento en torno a minimizar tanto la recirculación de las demandas de aire interior como de energía. Varios estudios demuestran la importancia de la ruta aérea de transmisión de infecciones en el entorno hospitalario.(19) Por un lado, parece irrazonable permitir la recirculación del aire de retorno a los entornos de atención al paciente. Por otro lado, parece razonable aprovechar la energía en el aire de retorno para diluir la contaminación a través de la recirculación del aire, al tiempo que garantiza que el aire de retorno esté limpio y cómodo. Con los recientes avances tecnológicos, este último también se puede lograr a través de técnicas de recuperación de energía, y la recirculación ya no es la única opción. Sin embargo, estas técnicas no siempre son una respuesta de adaptación factible y asequible a la aparición de COVID-19, especialmente en las instalaciones existentes, al tiempo que reemplazan el sistema de filtración y alteran el sistema de distribución de aire podrían ser más convenientes. Tal vez, una pregunta natural es, ¿hasta qué punto los nuevos enfoques en la filtración/recirculación del aire pueden mejorar la salud y la seguridad de los pacientes y el personal médico de primera línea? Estos enfoques llevan a cabo esta revisión bibliográfica sobre la cuestión de la filtración de aire y la recirculación en los centros de salud. En el presente trabajo, primero discutiremos brevemente el fondo teórico de las interconexiones entre filtración de aire y recirculación. A continuación, se explicará el proceso de identificación de las publicaciones pertinentes, seguido de la evaluación de su metodología, y se revisarán las pruebas de filtración de aire y recirculación aérea y posibles interconexiones.
2. Antecedentes teóricos
SECCIONES DE ARTÍCULOS
El verdadero efecto de la filtración de aire y la recirculación del aire en las distribuciones temporales y espaciales de los contaminantes en interiores es un problema muy difícil, que no tiene una solución analítica y es computacionalmente muy caro. Sin embargo, se podría dejar de lado el término espacial asumiendo que la contaminación se distribuye uniformemente por todo el espacio. Esta supuesta suposición bien mezclada es una simplificación útil que se utiliza a menudo en el campo.(20,21)
Tomando la habitación como un gran volumen de control, se podría derivar la ecuación diferencial
donde V es el volumen de la habitación, C es la concentración contaminante en función del tiempo, CS es la concentración de contaminantes en la entrada de aire de suministro, QS y QR son caudales de suministro y retorno, y S es una fuente de contaminación en la habitación (Figura 1). Sin pérdida de generalidad, supongamos que los caudales de suministro y retorno son idénticos, QS = qR = P. Cabe destacar que para los espacios presurizados (es decir, quirófanos (QUIRÓFANO), AIIRs) esta suposición no es válida. En general, eq 1 es una ecuación diferencial lineal con una solución exponencial. Por ejemplo, eq 1 muestra una decaimiento exponencial para una sola liberación de contaminantes. Se puede argumentar que la eficiencia del filtro cambia con el tiempo, lo que convertirá eq 1 en un problema no lineal que debe resolverse numéricamente.(22)
Figura 1. Distribución de contaminantes en el espacio en condiciones bien mixtas.
Además, la concentración en la entrada de aire de suministro se puede escribir como(2)donde α es el porcentaje de aire exterior mezclado con aire de retorno, Cfuera es la concentración de contaminantes en el entorno exterior, y η es la eficiencia del filtro. Para el alcance de este trabajo, Cfuera se puede asumir como cero, ya que uno no espera tener concentraciones de COVID en el lugar de admisión de aire exterior. En esencia, α representa la recirculación en el sistema donde α = 100% muestra un sistema de recirculación completo y α = 0% muestra un sistema de una sola pasada (es decir, sin recirculación). Combinando eq 1 y eq 2,y moviendo V al lado derecho de la ecuación, tendremos
donde el término es la velocidad de ventilación espacial que a menudo se conoce como cambios de aire por hora (ACH). Para mostrar el efecto de la filtración contra el aumento de la relación del aire exterior, eq 3 se resolvió para diferentes valores de α (10% a 100%) y η que van desde MERV 12 (70% de eficiencia para 0,3 μm) a HEPA (99,97% de eficiencia para 0,3 μm). Para comparar diferentes casos, se definió un índice de tiempo (T) como la cantidad de tiempo que tarda la concentración del contaminante en decaer a 0,001 valor de liberación inicial. Cuanto más corto sea el índice de tiempo, más eficiente será el sistema de ventilación para eliminar la contaminación del espacio. Los resultados mostraron que para la baja eficiencia del filtro T se redujo significativamente mediante la introducción de más aire exterior (α en el eje x),pero los filtros HEPA pueden limpiar el espacio de tal manera que T se volvió insensible a la parte del aire exterior (Figura 2).
Figura 2. Índice de tiempo (T) para varias relaciones de aire exterior y eficiencias de filtro (ACH = 12).
Otra interacción interesante entre los sistemas de filtración y recirculación es que los filtros con mayores eficiencias crean una caída de presión a través del filtro, lo que conduce a menores tasas de flujo de aire de suministro.(23,24) Este proceso es más profundo para los medios fibrosos que se utilizan con frecuencia para la filtración de aire HVAC.(25,26) La literatura sugiere que la caída de presión a través del filtro de aire está linealmente relacionada con la eficiencia del filtro.(27,28) Además, para una potencia constante del ventilador, la caída de presión está inversamente relacionada con el caudal al cuadrado.(29) Por lo tanto, para una habitación con un volumen fijo y potencia del ventilador:(4)La combinación de eq 3 y eq 4 se resolvió para obtener el efecto acoplado de filtración de aire y recirculación. Como se muestra en la Figura 3, teniendo en cuenta el impacto de una mayor eficiencia del filtro en el caudal de recirculación puede dar lugar a un aumento significativo en el índice de tiempo de limpieza (T). Cabe señalar que hay varios otros mecanismos de filtración que producen caídas de presión menos significativas en comparación con los medios de filtro fibrosos,(30) sin embargo, el efecto acoplado parece merecer una gran consideración al aumentar la eficiencia del filtro sin cambiar la potencia del ventilador.
Figura 3. Efecto de la caída de presión en el tiempo de limpieza: acoplamiento de filtración y recirculación (α = 10%).
3. Método
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En la Fase I de esta revisión sistemática de la literatura, se han identificado bases de datos académicas relacionadas y códigos y directrices de las organizaciones pertinentes. Las bases de datos incluyen PubMed, Web of Science, Engineering Village y Compendex. Se utilizaron términos clave como «filtración», «recirculación», «ventilación», «HVAC», «sistema mecánico» en combinación con términos como «hospital», «centros de salud», «brote», «epidemia» y «pandemia» para identificar artículos relevantes de las bases de datos anteriores. El Cuadro 1 muestra los resultados de la búsqueda inicial de los términos clave con un enfoque separado en la filtración de aire y la recirculación del aire en los centros de salud. A continuación, el equipo de investigación buscó resultados duplicados de estas bases de datos. También se buscó la lista de referencia de estos artículos para incluir artículos pertinentes que de otro modo podrían no haberse incluido. La primera ronda de selección de fuentes dio lugar a 394 publicaciones.Tabla 1. Resultado de la búsqueda inicial de las combinaciones de palabras clave para la filtración de aire y la recirculación
base de datos
filtración de aire
recirculación del aire
PubMed
403
36
Web de ciencia
132
11
Comunidad de ingeniería
62
45
Compendex
111
23
Sólo se seleccionaron documentos revisados por pares, disponibles en inglés, para su posterior revisión. A continuación, estas publicaciones fueron revisadas independientemente por dos expertos para su relevancia en el tema de esta revisión bibliográfica, es decir, el efecto de la filtración de aire y la recirculación del aire en la propagación de agentes patógenos en el hospital. Los criterios de inclusión eran los siguientes: disponibilidad en inglés (390 documentos), artículos de conferencias o revistas revisados por pares (307 documentos), un enfoque en la ventilación mecánica del edificio (178 documentos). Por último, sólo se incluyeron para el examen final las publicaciones con resultados originales o documentos de revisión rigurosos (91 documentos). La Figura 4 ilustra el método de revisión sistemática.
Figura 4. Diagrama de flujo de identificación de registros, elegibilidad e inclusio. Estilo gráfico cortesía de PRISMA.(31)
En la Fase II de identificación de documentos, se incluyeron directrices de organizaciones relevantes como el Instituto de Guías de Instalaciones (FGI), la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (ASHRAE), la Asociación Americana de Hospitales (AHA), la Sociedad Americana de Ingenieros de Salud (ASHE) y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC). También se incluyeron directrices de organismos reguladores de todo el mundo, supeditadas a la disponibilidad de los documentos en inglés. Este estudio revisa 20 códigos, directrices, estándares y manuales relacionados con la ventilación en los centros de salud.Además, el nivel de pruebas se evaluó sobre la base de la metodología de los artículos(cuadro 2). A tal fin, las publicaciones se clasificaron en cinco niveles sobre la base del rigor metodológico basado en los elementos de presentación de informes preferidos para revisiones sistemáticas y recomendaciones de metaanálisis (PRISMA). Cabe destacar que ninguno de los estudios recuperados fueron ensayos aleatorios con evidencia directa. Además, la Figura 5 muestra la distribución de publicaciones con datos originales basados en la metodología empleada.Tabla 2. Matriz de evaluación de nivel de evidencia
nivel de evidencia
articulos
criterios
Nivel 1
0
estudios aleatorizados de ensayos clínicos con evidencia directa
Nivel 2
27
experimento de campo físico o biológico repetido con/sin dinámica de fluido computacional (CFD)
Nivel 3
31
Experimento de modelo/cámara a escala con o sin CFD
Nivel 4
10
CFD y otros modelos de simulación
Nivel 5
23
Revisión de literatura/opinión de expertos
Figura 5. Metodología de publicaciones con datos originales.
4. Códigos, Directrices y Normas
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4.1. Filtración de aire
En cuanto a la filtración de aire, ASHRAE reconoce cinco espacios diferentes en un centro hospitalario típico en el paciente: (1) espacios de cirugía y cuidados críticos, incluyendo quirófanos (quirófanos), radiología diagnóstica y terapéutica hospitalaria y ambulatoria, y salas de partos hospitalarios; 2) enfermería hospitalaria, incluidas las salas de aislamiento de infecciones en el aire (AIIR), unidades intermedias, críticas y de cuidados intensivos; 3) salas de ambiente de protección, o habitaciones destinadas a proteger a un paciente inmunodeprimido de alto riesgo de patógenos humanos y ambientales en el aire; 4) laboratorios y salas de procedimientos y espacios semi restringidos asociados; y (5) todos los demás servicios, administrativos, preparación de alimentos y lavandería, y espacios de almacenamiento.(32)
Cabe señalar que en la versión más reciente (2017), ashrae Standard 170 ofrece parámetros de diseño para instalaciones en el paciente, instalaciones para pacientes y hogares de ancianos. Sin embargo, las categorías anteriores y los requisitos asociados siguen siendo muy similares para estos tres tipos de instalaciones. En concreto, los requisitos de filtración y recirculación de aire para las instalaciones hospitalarias, donde es probable que se hospitaliza a un paciente con COVID, no han cambiado en comparación con la versión anterior. Además, en las versiones anteriores de la Norma 170, los quirófanos se clasifican en función del tipo de cirugía del Grupo A (cirugía menor), el Grupo B (procedimientos que requieren sedación intravenosa) y el Grupo C (procedimientos que requieren anestesia general/regional). Esta clasificación se ha eliminado de la revisión de 2017, y se ha adoptado la definición del Instituto de Orientación de Instalaciones (FGI).(33) En este documento, sin embargo, todavía observamos la clasificación anterior sólo para fines de referencia. El Cuadro 3 muestra los requisitos mínimos de filtración y recirculación de aire para estos espacios en función de las diversas normas revisadas en este trabajo. La clasificación de filtración se notifica en la clasificación de valor mínimo de notificación de eficiencia (MERV), es decir, el punto más bajo de eficiencia del filtro en la eliminación de tres rangos de tamaño diferentes de 0,3–1,0 μm, 1,0–3,0 μm y 3,0–10,0 μm.(34) Las eficiencias equivalentes a MERV se notifican para los estándares no estadounidenses. Tabla 3. Código y requisitos estándar para filtración y recirculación de aire en áreas de atención al paciente
un Y:Sí; N:no; NR: no es necesario; Opt.: opcional.Ninomura et al. (2001) proporcionó la primera edición de las «Directrices para el diseño y la construcción de centros hospitalarios y de atención de la salud» que el Instituto de Directrices de Instalaciones (FGI) apoyó.(35) Estas directrices exigían que las salas de medio ambiente de protección (es decir, dedicadas a pacientes inmunocomprometidos) estuvieran equipadas con filtros HEPA con una eficiencia del 99,97% para partículas superiores a 0,3 μm.(35) Para la protección del producto en las farmacias, se debe diseñar un flujo laminar con un filtro no hidroscópico al 99,97% de eficiencia de eliminación. El comité sobre el entorno del quirófano del Colegio Americano de Cirujanos aconsejó el uso de filtros HEPA como estándares para todos los quirófanos, para ayudar a prevenir infecciones en el sitio quirúrgico.(36) Cuando se necesita dos bancos de filtros como con áreas para el cuidado hospitalario, y salas de ambiente de protección, el primer filtro debe estar en la aguas arriba de los equipos de aire acondicionado y el segundo filtro debe ser aguas abajo de ventiladores o sopladores. Las capuchas que se utilizan para procesar materiales radiactivos o infecciosos deben equiparse con filtros HEPA. Al diseñar un sistema de filtración, es importante asegurarse de que no se produzca ningún estancamiento o cortocircuito del flujo de aire.(35)Los pacientes con precauciones en el aire para posibles infecciones por aerosolización se colocarán en las habitaciones de los hospitales con filtros HEPA para reducir su riesgo de contaminación cruzada.(37,38) El Instituto Americano de Arquitectos (AIA) y los CDC recomiendan que para las salas de aislamiento de infecciones en el aire (AIIR), el aire de escape debe descargarse directamente al exterior o filtrarse antes de la recirculación utilizando filtros HEPA en el conducto.(39,40) El escape debe estar al menos a 25 pies de distancia de las áreas públicas. En caso de que no se pueda encontrar una buena ubicación para el escape, los filtros HEPA se pueden instalar en el conducto de descarga aguas arriba del ventilador de escape para limpiar el aire.(41) Debe tenerse en cuenta que no se recomienda añadir un filtro HEPA a un sistema existente, ya que puede causar fricción en la corriente de aire que conduce a entregar cantidades de aire menos de lo diseñado a la habitación (es decir, caídas de presión).(41) Por lo tanto, si la instalación de filtros HEPA en el conducto no es factible, se debe agregar una unidad de filtro HEPA recirculante. Están disponibles como tipos de pared, piso y techo. Las unidades de pared y techo son menos obstructivas para el flujo de aire, mientras que las unidades de piso son más fáciles de reparar.(40)La directriz australiana para el diseño de la sala de aislamiento por parte del Comité Asesor Victoriano para el Control de Infecciones requiere que el aire de suministro o escape se filtre a su máxima presión.(42) Para la clase P o sala de presión positiva, la tasa de cambio de aire debe mantenerse en 12 ACH con filtración hepa de aire de suministro.(43) El estado de California requiere que los fabricantes especifiquen la eficiencia del filtro y que las salas especificadas tengan filtros con eficiencia de filtración específica basada en estándares ASHRAE.(44)La Tabla 3 muestra los requisitos de filtración y recirculación de aire para varios espacios clave en el hospital informados por english et al.(45) y Betz et al.(46) La eficiencia del filtro para otros países se convierte en el sistema de clasificación MERV.(45−47)
4.2. Recirculación del aire
Las directrices para el diseño y la construcción de hospitales y centros de salud señalan que no debe haber recirculación de aire dentro de salas de trabajo sucias o áreas de retención sucias, salas de esterilización ETO, salas sucias o descontaminación, salas de trabajo limpias, centros de preparación de alimentos, lavado de utensilios, salas de lino sucio (clasificación y almacenamiento), ropa de cama sucia y cuartos de cubo de basura y armarios de conserje.(35) No se permite la recirculación de aire en quirófanos, salas de partos, salas de recuperación o habitaciones con problemas de olor.(48) Los CDC recomiendan colocar a los pacientes que tienen infecciones que pueden ser transmitidas por pequeños aerosoles de partículas en habitaciones sin recirculación de aire.(49)El estado de Texas recomienda no permitir la recirculación en quirófanos y salas de entrega. Si es necesaria la recirculación para aumentar los cambios de aire por hora, se utilizarán filtros merv 17 o superiores (filtros HEPA).(50) Estas recomendaciones dan lugar a desafíos éticos para realizar ensayos prospectivos controlados. Por lo tanto, hay una escasez de estudios de alta calidad que examinan prospectivamente el efecto de la recirculación en la propagación de la enfermedad en el entorno hospitalario.(37,51) Antes de los recientes avances farmacológicos, los gases anestésicos estaban en riesgo de combustión, y la recirculación del aire estaba prohibida por las regulaciones federales y estatales.(45)Una nota muy importante relacionada con el brote de COVID-19 es que muchos centros de salud, especialmente aquellos en estados más poblados (por ejemplo, Nueva York, California), han superado rápidamente su capacidad de habitaciones de aislamiento. Esto significa que las nuevas admisiones deben colocarse en unidades de cuidados intensivos (UCI) o en salas de pacientes generales donde los códigos requieren esquemas de filtración de aire mucho menos estrictos. Debe considerarse que tales prácticas pueden exacerbar la propagación del virus en la habitación y otros espacios adyacentes (es decir, los pasillos), y debe evaluarse el potencial de reconfigurar los flujos de aire y presión para aumentar la capacidad de seguridad.(52)
4.3. Orientación del Grupo de Trabajo sobre epidemias
Desde el comienzo de la pandemia COVID-19, varias organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, el Gobierno Federal de los Estados Unidos y las Jurisdicciones estatales han establecido grupos de trabajo para evaluar diversos aspectos de la pandemia, como los servicios médicos de emergencia, las desigualdades sanitarias y la preparación para la atención médica. Ashrae ha establecido un grupo de trabajo relacionado con el diseño de ventilación hospitalaria. Entre otras consideraciones, ASHRAE recomienda aumentar el nivel de filtración (si es posible), minimizar la recirculación del aire, mantener un 40-60% de humedad relativa y utilizar unidades portátiles de filtración HEPA y antesalas. Además, ASHRAE propone cinco opciones de alteración del flujo de aire en la sala del paciente antes de alojar un caso COVID(Figura 6). Cabe señalar que la filtración y la recirculación son fundamentales para estos esquemas de distribución de aire. En caso de no filtración (es decir, opción 2), el aire debe descargarse al menos a 25 pies de distancia de cualquier abertura y entrada del edificio.
Figura 6. Configuraciones convenientes de las habitaciones de aislamiento de pacientes, como sugiere ASHRAE Epidemic Taskforce.
5. Filtración en centros de salud
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Varios grupos de investigación que examinaban las poblaciones vulnerables de pacientes mostraron que las habitaciones privadas con filtración de aire redujeron significativamente el riesgo de infección y mortalidad.(53−55) Por ejemplo, Oren y sus colegas (2001) informaron que los pacientes con leucemia tenían una tasa de infección del 50% a la aspergilosis pulmonar invasiva en habitaciones con ventilación natural durante la renovación del hospital. Algunos pacientes fueron trasladados a habitaciones con filtración HEPA y no mostraron signos de infección incluso después de 3 años.(56) Las pruebas anuales realizadas en todos los filtros HEPA en un laboratorio biológico durante 13 años mostraron que eran muy fiables. Pequeño fracaso (∼10%) se observó a través del medio del filtro, siempre que no se produjera obstrucción del filtro. La obstrucción se asoció con el 75% de los casos de fallos.(57) Los filtros HEPA tienen una eficiencia de eliminación del 99,97% o mayor de partículas de 0,3 μm o más y normalmente están protegidos con filtros menos costosos en la toma de aire exterior y el retorno del aire.(58) Fueron desarrollados por primera vez para el tiempo de guerra, por su capacidad para reducir la contaminación del aire, junto con la recirculación del flujo de aire y laminar.(59) Vale la pena mencionar que no todos los estudios admiten el uso de filtros HEPA. Kowalski et al. (1998) sugirieron que en algunos casos los filtros HEPA son innecesarios y era mejor tener un filtro de alta eficiencia con aire exterior para reducir la caída de presión y aumentar la eficiencia del sistema.(60) Otro estudio del mismo grupo de investigación indicó que para eliminar 1 μm y esporas comunes más grandes, los filtros 90% eficientes eran tan eficaces como los filtros HEPA.(61) Miller-Leiden et al. (1996) demostró que para la eliminación de aerosoles con unidades de 0,7 y 1,3 μm no HEPA era tan eficaz como las unidades HEPA.(62)Stephens y sus colegas (2013) ofrecieron un método modificando el enfoque Wells-Riley para calcular el riesgo relacionado con las enfermedades infecciosas en el aire en una hipotética sala de espera hospitalaria. El análisis mostró que tener filtración de HVAC redujo en gran medida el riesgo de HAI, con el menor costo de operación dependiendo del clima y la construcción. MERV13–16 fueron más eficaces en la reducción de hais en comparación con MERV 11.(63) Otra simulación del flujo de aire y el transporte de contaminantes se utilizó para analizar la disminución de la concentración de tuberculosis a lo largo del tiempo. Entre varias configuraciones de filtración, no se encontró ninguna diferencia significativa entre las tasas de eliminación de filtros MERV 15 y HEPA.(20) Las principales desventajas de los filtros HEPA son que son costosos en términos de mantenimiento, y también en términos de requerimientos de electricidad, ya que tienen una caída de alta presión que aumenta el consumo de energía del ventilador.(60)
5.1. Filtración en quirófano (OR)
Los filtros de alta eficiencia se han utilizado ampliamente en los quirófanos para reducir el riesgo de infección en el sitio quirúrgico.(64,65) La pandemia SARS-CoV-2 ha sacado a la luz una gran cantidad de publicaciones relevantes relacionadas con la filtración en el quirófano. Por ejemplo, durante una auditoría de operaciones del sistema hvac de 20 quirófanos en 10 hospitales diferentes de la República Helénica, los problemas más comunes fueron el mal mantenimiento de los filtros y inexistentes de los filtros de escape de aire.(66) Otro estudio comparó las unidades de filtro HEPA independientes colocadas dentro del quirófano con un novedoso sistema de antesala portátil con la unidad HEPA (PAS-HEPA) que se coloca fuera del quirófano, cerca de la entrada principal.(67) Se encontró que con el sistema PAS-HEPA, se observaron columnas experimentales de humo moviéndose hacia abajo y hacia la puerta principal de entrada. Sin embargo, cuando las unidades hepa independientes fueron colocadas en la cama del paciente dentro del quirófano, las plumas de humo se movían verticalmente hacia arriba hacia la zona de respiración del personal de quirófano. Estos hallazgos sugieren que los sistemas PAS-HEPA se pueden adoptar al hacer frente a pacientes quirúrgicos durante una pandemia en el aire. Al-waked (2010) investigó el funcionamiento en estado estacionaria de un sistema de flujo laminar (LAF) utilizando filtros HEPA que se encontraba centralmente ubicado en el techo OR, utilizando dinámicas de fluidos computacionales (CFD), y los resultados indicaron su eficacia en minimizar la propagación de contaminantes y proporcionar comodidad térmica.(68)Una diferencia importante entre el diseño OR y el del AIIR es el uso de sistemas de flujo de aire laminar. El sistema de flujo laminar proporciona un flujo unidireccional,(36) y no debe confundirse con aire limpio.(69) La filtración HEPA desempeña un papel destacado en la eficiencia de los sistemas de flujo laminar, ya que asegura la limpieza del aire de suministro antes de verterlo en la cama OR.(70−72) El flujo de aire laminar combinado con filtros HEPA puede reducir el nivel de contaminación y se recomienda para quirófanos y salas de pacientes inmunodeprimidas.(37,73−78) Cabe señalar que un verdadero sistema de flujo laminar no es alcanzable, ya que los movimientos del personal y del equipo del hospital a menudo perturban los patrones de flujo de aire.(7)En un estudio realizado por Sheretz et al. (1987), el uso de unidades de filtración HEPA de pared completa con flujo laminar horizontal (LAF) en salas de pacientes redujo el número de organismos Aspergillus en el aire a 0,009 unidades formadoras de colonias/m3, que fue significativamente menor que en todas las demás áreas del hospital.(78) Sin embargo, Sadrizadeh et al. (2016) demostró que los sistemas de flujo laminar horizontal, incluso cuando están equipados con filtros HEPA, pierden eficiencia debido al movimiento del personal médico y el equipo.(79)La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas publicó recientemente una guía sobre la prestación de atención quirúrgica a pacientes con SARS-CoV-2. Recomendaron el uso de un quirófano presurizado negativamente, en caso de que uno estuviera disponible. Las instalaciones que carecen de quirófanos de presión negativa equiparán una habitación con un filtro HEPA para fines quirúrgicos. Además, la orientación requiere una separación geográfica (incluida la sala de suministro) entre el quirófano dedicado a los pacientes con COVID-19 y el resto de la suite quirúrgica. No se encontró ninguna mención particular de la recirculación aérea en la guía.(80)
5.2. Filtración en AIIRs
La investigación sobre quema pacientes proporcionó pruebas sólidas de que las salas de aislamiento de una cama en combinación con la filtración de aire redujeron sustancialmente la incidencia de infección con bacterias Gram-negativas.(53)
Otro estudio midió la eficiencia de las salas de aislamiento con y sin antesala y con y sin tráfico de proveedores de atención. Dos partículas de aerosol micrómetro teñidas con tinte fluorescente fueron liberadas dentro de tres salas de aislamiento que estaban equipadas con filtros HEPA. La presión negativa y la filtración hepa fue eficaz en la contención de más del 99% de los aerosoles.(81) Los experimentos se repitieron para diferentes niveles de tráfico de proveedores (es decir, sin pase, un pase y tres pases) y los resultados revelaron más del 99,7% de contención de aerosoles en las tres condiciones, proporcionando una estancia de 5 minutos dentro de la unidad AII. Esto es particularmente importante en lo que se refiere a la atención a los pacientes con COVID-19 en AIIRs. Marier y sus colegas (1993) investigaron un nuevo sistema de filtración-ventilación para recircular el aire AIIR a través de un filtro de aire de penetración ultra bajos (99.9995% de eficiencia para partículas de 0,12 μm) y devolver el aire limpio a la antesala adyacente. Este sistema contribuyó parcialmente al establecimiento de la presurización negativa en el AIIR. La concentración de partículas se redujo al 30% de la línea base (ventilador apagado) cuando el sistema funcionaba en el modo bajo, y hasta un 2% de la línea base para el modo alto.(82)
5.3. Filtración en ambiente protector (PE)
Las unidades de trasplante de médula ósea (BMT) del hospital de la Universidad de Minnesota, construidas en 1986, tenían tres filtros diferentes: 1, filtro áspero 40% (ASHRAE 52-76); 2, 95% filtro de bolsa (ASHRAE 52–76); y 3, filtros finales HEPA.(83) Otras habitaciones del hospital tenían los mismos filtros, con la excepción de la filtración HEPA. Al mapear las concentraciones de partículas al nivel de filtración y ocupación en la habitación, se encontró que el número de partículas pequeñas (0,3–0,5 μm) era una función de la filtración, y que el número de partículas grandes (>5 μm) era una función del nivel de ocupación. En comparación con las habitaciones sin filtros HEPA, el recuento de partículas pequeñas (0,3–0,5 μm) fue sustancialmente menor para las unidades BMT equipadas con filtro HEPA. (2002) también mostraron que los filtros HEPA hicieron una reducción significativa en el número de HAI en pacientes altamente inmunodeprimidos.(77) El incidente de la infección nosocomial de Aspergillus fue 10 veces menor cuando el paciente de BMT fue colocado en una habitación con filtración HEPA y flujo de aire laminar.(78) Passweg et al. (1998) también encontró que los filtros HEPA redujeron la contaminación y aumentaron la supervivencia de los pacientes con BMT y leucemia.(54)Durante un período de cuatro años, en dos salas de hematología y una unidad de BMT, hubo 64 casos de Aspergillusnosocomial invasivo. Las habitaciones estaban equipadas con filtros HEPA y/o sistemas de flujo de aire laminar (LAF). Se recogieron muestras de aire y superficie para medir el nivel de contaminación fúngica bimes cada dos meses durante este período. Los resultados no mostraron hongos en el aire o la superficie en las habitaciones equipadas con HEPA-LAF,(73) consistente con los hallazgos de otros investigadores.(78,84,85)En el Cuadro 4 se presenta un resumen de las publicaciones sobre filtración aérea con un breve debate sobre el método empleado.Tabla 4. Resumen de publicaciones selectas sobre filtración enentornos sanitarios
Se observó una mejora significativa en la cohorte de pacientes ingresados en una unidad renovada. La renovación consistió en añadir lavabos de mano, tabiques para proporcionar habitaciones individuales y filtros HEPA en el suministro de aire.
La colocación de pacientes en una habitación con una unidad de filtración HEPA de pared completa redujo el riesgo de aspergillus nosocomial hasta 10 veces.
Estudio observacional de 2519 pacientes durante diez años
El aislamiento de los pacientes quemados en habitaciones separadas equipadas con nuevos filtros redujo la proporción de mortalidad a un tercio de la proporción prevista. Los autores atribuyeron las mejoras al uso de habitaciones individuales, en lugar del sistema de filtración. Sin embargo, estos dos efectos no fueron desacoplados.
Los filtros montados en el techo redujeron la concentración de partículas de trazador de aerosoles sintéticos en un 90%. Los filtros no HEPA eran tan eficaces como los filtros HEPA.
La filtración de LAF+HEPA redujo significativamente la tasa de mortalidad en los primeros 100 días. La combinación de filtración LAF y HEPA fue efectiva. La influencia de LAF de la filtración HEPA no se desacoplaba.
Muestreo de aire prospectivo de 1047 durante el período de 2 años
Se evaluó la eficiencia de la filtración HEPA y la LAF+HEPA en la prevención de la contaminación de Aspergillus. Se demostró que la filtración hepa por sí sola puede no ser suficiente bajo liberación de sever debido a las actividades de construcción / renovación.
estudio prospectivo de 3100 muestras de aire y 9800 de superficie
La contaminación fúngica nunca se encontró en el aire y en las superficies de las habitaciones con HEPA+LAF. No se desvincularon los efectos separados de HEPA y LAF.
Se documentó un brote de aspergilosis invasiva en una unidad de oncología hematológica sin filtro HEPA. La fuente de contaminación estaba determinada en el ala no BMT del ajuste.
El uso de una unidad HEPA independiente dentro del quirófano dio lugar a una oleada de partículas sintéticas en la zona estéril. Usarlo fuera de la habitación podría eliminar eficazmente las partículas.
Se evaluó el efecto de la recirculación de aire filtrada HEPA con AIIR. En presencia de partículas abundantes, algunos podrían escapar a través de la unidad HEPA.
La ecuación de Well-Riley fue modificada para incluir la eficiencia de eliminación de filtros. El riesgo de infección por gripe no se mitigó utilizando una clasificación de filtro superior a la MERV 13.
Se asumió una condición bien mixta. La concentración de tuberculosis se redujo en 3 órdenes de magnitud cuando se utilizaron filtros HEPA. El uso de filtros HEPA condujo a una disminución significativa en las concentraciones de contaminantes en comparación con MERV 15.
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Los datos se presentan en orden cronológico.
5.4. Filtros HEPA portátiles
Los filtros HEPA pueden reducir el recuento de esporas y patógenos fúngicos.(73,86,87) Los filtros HEPA se colocan generalmente en el sistema hvac.(88) Es mejor localizar el filtro HEPA en el punto de descarga de aire a la habitación en lugar de en la descarga del ventilador.(89−91) Esto se debe a que el sistema de conductos desde la descarga del ventilador hasta la salida de la habitación podría estar contaminado debido al mantenimiento o la construcción.(92) Las unidades HEPA portátiles se pueden utilizar si esta práctica no es factible. Los filtros HEPA portátiles son capaces de aumentar el ACH eficaz, eliminar partículas y reducir el riesgo de transmisión en los pabellones generales cuando no hay suficientes salas de aislamiento como es el caso de la pandemia COVID-19(8,39,89,93−95) (Tabla 5).Tabla 5. Resumen de publicaciones sobre el uso de unidades de filtro HEPA portátiles enlos centros de salud
Las unidades HEPA portátiles fueron eficaces en la eliminación de aerosoles de la habitación, tanto como un mecanismo independiente como como un suplemento al sistema de ventilación existente. La ubicación de la unidad no fue encontrada importante.
La eficiencia de las unidades portátiles era menor que los filtros montados en el techo. Las unidades portátiles tuvieron un rendimiento mucho mejor a altas velocidades de ventilación cuando se evitó el cortocircuito.
Las UNIDADES DE CFR de MSRA se redujeron significativamente cuando se utilizaron unidades HEPA portátiles. La velocidad de ventilación de la unidad no parecía tener un efecto considerable.
Se requirió un mínimo de <5.6 ACH de la unidad portátil para limpiar el aire sin ningún otro medio de ventilación de la habitación. Con el sistema hvac de la habitación encendido, este número se redujo a 2 ACH.
El tiempo de descomposición de partículas se redujo de 12 min a <2 min cuando se agregó la unidad portátil. Las concentraciones de mesófilo aerotransportado se redujeron a la mitad.
El uso de purificador de aire redujo significativamente el tiempo de hospitalización y la tasa de uso de técnicas de ventilación no invasivas.
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Los datos se presentan en orden cronológico.Miller et al. (1996) investigó la eficacia de los filtros de aire portátiles (PAF) y los filtros de aire montados en el techo (CMAF) para controlar la exposición a la tuberculosis. Se demostró que los CMAF eran más ventajosos sobre los PAF debido a su entrada elevada y la naturaleza boyante de los núcleos de gotas.(62) Qian y sus colegas probaron el rendimiento de los filtros HEPA portátiles, como su efecto en el patrón de flujo de aire, utilizando tanto la visualización del humo como la simulación por ordenador. Encontraron que tener filtros HEPA portátiles con un suministro de aire fuerte podría traer una mezcla global de flujo de aire al interactuar con el patrón de flujo de aire.(93) Un estudio encontró, en promedio, una reducción del 75% en la contaminación superficial del SARM cuando el filtro HEPA portátil se colocó dentro de tres salas de pacientes diferentes.(96) Si bien la unidad portátil hizo un cambio significativo en los patrones generales de flujo de aire, el resultado final (es decir, la descontaminación de la superficie) no cambió cambiando la ubicación de la unidad HEPA. Casagrande y Piller (2020) demostraron que el cambio en los patrones globales de movimiento del aire debido a una unidad HEPA portátil se puede aprovechar positivamente. Al colocar la unidad HEPA portátil junto a la mesa de instrumentación en el quirófano, se creó una cortina de aire invisible alrededor de la mesa de instrumentos que redujo el riesgo de contaminación del instrumento hasta un 75%.(97) Otra investigación evaluó el impacto de 48 unidades de filtro HEPA portátiles en la incidencia invasiva de Aspergilosis (IA). Los filtros HEPA portátiles casi redujeron a la mitad la relación de incidencia de IA. Los costos de la filtración de HEPA fueron insignificantes en comparación con la disminución significativa en las tasas de infección por AI.(88) Sin embargo, los filtros HEPA portátiles pueden ser ruidosos y traer obstrucción física para el flujo de aire en la habitación.(39) Un estudio más reciente evaluó el rendimiento de un purificador de aire portátil (eficiencia del filtro no especificada) en un entorno hospitalario pediátrico. Un total de 562 pacientes diagnosticados con dificultad respiratoria infecciosa o no infecciosa fueron incluidos en este estudio en pre y post-cohortes. Los resultados mostraron que la tasa de uso de ventilación invasiva del paciente (es decir, intubación) se redujo un 30%, y el tiempo medio de hospitalización disminuyó de 0,7 días a 0,4 días al colocar el purificador de aire portátil en las habitaciones,(98) aunque estas diferencias no alcanzaron importancia estadística. Además, no se proporcionaron detalles clínicos que permitieran comprender mejor las posibles diferencias en resultados clínicos específicos, como las neumonías asociadas a la atención médica, por lo que es difícil entender estos cambios.
5.5. Otros métodos de tratamiento del aire
Si bien la filtración es fundamental para mantener la calidad del aire hospitalario, los propios filtros pueden albergar organismos viables y, por lo tanto, a veces apoyan su crecimiento.(99−101) Por lo tanto, el dispositivo en sí puede convertirse en la fuente de contaminación.(102−107) En una investigación de tres selladores con diferentes compuestos antimicrobianos activos, sólo dos de ellos redujeron el crecimiento fúngico.(108) Algunos de los microorganismos del aire son compatibles con los agentes antimicrobianos aplicados en ellos.(109) Por otro lado, Foarde et al. (2001) encontraron que los filtros no se convertían en la fuente de crecimiento microbiano, siempre y cuando se utilizaran agentes antimicrobianos copolímeros de poliacrilato que contenían óxido de zinc y boratos en condiciones normales.(110) También se informó que los agentes antimicrobianos no eran eficaces para frenar la reproducción de hongos en filtros cargados de polvo, mientras que los filtros recubiertos químicamente tenían una eficiencia ligeramente superior al 60%.(111) Esta área de investigación ha permanecido bastante controvertida cuando no hay suficientes estudios para apoyar (o impugnar) el uso de agentes antimicrobianos en filtros de aire.(20,112) Específicamente para el brote de coronavirus, se deben llevar a cabo investigaciones rigurosas para caracterizar la viabilidad y reproducción del virus en los filtros. Estos datos son particularmente críticos a la hora de decidir sobre los protocolos para reemplazar, almacenar y eliminar los filtros usados. Bergeron y sus colegas (2007) diseñaron una nueva unidad móvil de tratamiento de aire para eliminar partículas en el aire y destruir microorganismos mediante el uso de reactores de captura electrostática y plasma no térmico.(107) Los reactores plasmáticos noérmicos garantizan que no se almacenen microorganismos en el sistema y, finalmente, se liberen en el aire. Su eficiencia para eliminar la contaminación biológica en el aire a una velocidad de 1,5 m/s fue reportada superior al 99% para una amplia gama de microorganismos.(113)Cdc, NIOSH y ASHRAE han recomendado la combinación de filtración y desinfección como un enfoque complementario de limpieza del aire acondicionado de la habitación.(12,15,114) Por ejemplo, la combinación de lámparas de irradiación germicida ultravioleta (UVGI) y filtración fue más eficaz en la eliminación y eliminación de patógenos como Aspergillus spp. y Staphylococci.(91,115) Ryan y otros encontraron que la instalación de UVGI en los sistemas hvac equipados con un 95% de eficiencia del filtro ayudó a reducir la neumonía asociada al respirador y la colonización tráquea.(116) Otro trabajo más reciente estudió la eficacia de uvgi cuando se utiliza en conductos de ventilación. Los resultados mostraron que la UVGI inactivó casi todos los microorganismos en el conducto cuando la velocidad del aire era de 3,0 m/s. Sin embargo, un aumento en la velocidad del aire (6,0 m/s) condujo a una exposición insuficiente de bacterias a la irradiación, y por lo tanto sólo se encontró un 80% de inactivación para S. enterica y S. epidermidis.(117) Los lectores interesados pueden encontrar más discusiones útiles en un artículo de revisión publicado por Memarzadeh y colegas sobre la aplicación de la tecnología UVGI en entornos de atención médica.(118)
6. Recirculación en centros de salud
SECCIONES DE ARTÍCULOS
Esperar a que un contaminante decaiga naturalmente en el edificio es un proceso lento. Por lo tanto, se utilizan alternativas de ingeniería como mezclar aire interior con el aire exterior y recircularlo de vuelta a la habitación y controlar la presurización. Hay dos tipos de sistemas de aire generales: (1) paso único y (2) recirculación.(119) El sistema de aire de un solo paso suministra aire desde el exterior, y después de pasar a través del aire de la habitación, se agota 100% de vuelta al ambiente al aire libre. Este sistema, sin embargo, no aprovecha la energía incorporada necesaria para calentar/enfriar el aire descargado. En el sistema de recirculación, sin embargo, una porción limitada del aire se agota al aire libre y se reemplaza por aire fresco.(120) Los sistemas de recirculación normalmente están diseñados para caudales significativamente más grandes en comparación con los sistemas de paso único, ya que utilizan la potencia de dilución de contaminantes. La recirculación podría utilizarse siempre y cuando el aire se filtre a través de filtros de alta eficiencia o se limpie mediante técnicas de desinfección.(121) La recirculación del aire puede ser problemática en dos condiciones: (1) cuando conduce a la entrega de aire fresco insuficiente y, en consecuencia, co2 exposición, o (2) cuando el aire de retorno no se filtra correctamente.(122) Para la mayoría de las áreas de atención al paciente, hay dos filtros en los sistemas centrales de climatización. El aire exterior se filtra a través del primer filtro de banco para eliminar partículas más grandes (1-5 μm). A continuación, el aire entrante se mezcla con el aire recirculado y se reacondiciona para la temperatura y la humedad y, finalmente, pasa a través del segundo filtro de la unidad de manipulación de aire.(35,123)Ulrich (1974) estudió dos quirófanos neuroquirúrgicos en el Hospital St. Mary en Rochester, Minnesota, durante los procedimientos quirúrgicos. Se tomaron muestras de aire y superficie para determinar el recuento bacteriano. Los resultados de ambas salas demostraron que la recirculación del aire junto con la filtración redujeron el número de bacterias dentro del quirófano en comparación con el aire 100% fresco.(124) Woods et al. (1986) estudió dos quirófanos en mary medical center en Ames, Iowa, y los datos se registraron a partir de dos entornos de HVAC existentes. En el primer quirófano, el sistema realizó 12 cambios de aire por hora con aire 100% exterior y solo un filtro. En el segundo quirófano, el sistema realizó 17 cambios de aire por hora con un 20% desde el exterior (es decir, 3,5 ACH) y dos filtros. Aunque el porcentaje de aire exterior en el segundo quirófano fue inferior al de la primera sala, las simulaciones por ordenador y las mediciones de campo mostraron una reducción en las concentraciones de partículas, lo que indica la utilidad de la recirculación y filtración del aire.(125)Las investigaciones han demostrado que la recirculación del aire sólo debe utilizarse en el entorno hospitalario junto con una filtración de aire adecuada. La distribución de partículas se estudió en una sala de pacientes de un hospital brasileño que fue ventilado con un sistema dividido que recirculaba el aire dentro de la habitación con aire exterior, pero sin filtración. Los resultados mostraron que pequeñas partículas siguieron el camino del aire y permanecieron suspendidas en la habitación debido a la recirculación del aire dentro de la habitación. Por lo tanto, la recirculación pura puede aumentar el riesgo de contaminación debido a movimientos aleatorios de partículas, y también puede resultar en una deposición significativa de partículas en las superficies.(126) La colocación de filtros de entrada y salida también es importante, ya que el sistema hvac puede causar diferentes patrones de recirculación en la habitación.(127,128)
7. Implicaciones prácticas
SECCIONES DE ARTÍCULOS
Hay evidencia sustancial (publicaciones de nivel 2) de que el aire contaminado puede resultar en la propagación de la enfermedad, y que la combinación de filtración de aire y recirculación puede reducir este riesgo. Estudios observacionales y en animales sugieren que la recirculación del aire por sí sola puede dar lugar a la transmisión en el aire de patógenos.(129−131) La configuración experimental está diseñada principalmente para casos extremos para probar la ruta aérea, que está lejos de ser realista en el entorno sanitario. Hay algunos hallazgos sobresalientes de la literatura que se pueden utilizar para minimizar el impacto adverso del virus SARS-CoV-2 en el personal médico que pasa muchas horas de su tiempo dentro del hospital, así como reducir el riesgo de infecciones nosocomiales.
1.
Se ha demostrado que la combinación de filtración HEPA y recirculación de aire es extremadamente eficaz en muchas funciones espaciales, como quirófanos, AIIRs y PEs. Estos sistemas limpian el aire eliminando (es decir, filtrando) y diluyendo (a través de la recirculación) contaminantes del espacio. Han demostrado una reducción significativa en el número de colonias bacterianas, y partículas sustitutas son asuntos previos, y se espera que muestren una eficiencia similar para la pandemia COVID-19. El papel de los sistemas de distribución de aire en los edificios durante un brote ha sido objeto de investigaciones previas.(132,133)Un hallazgo que es digno de reiteración es de Streifel y sus colegas (1995) que mostraron que los filtros HEPA son notablemente eficientes en la captura de partículas de submicro.(83) Se ha demostrado que el virus SARS-CoV-2 tiene un diámetro inferior a 1 μm. Esto sugiere además que los filtros HEPA serán herramientas eficaces para mitigar la propagación hospitalaria, como se señaló en una revisión reciente sobre la posible ruta aérea de la transmisión SARS-CoV-2 en los hospitales.(134)
2.
El brote de coronavirus ha afectado gravemente a los entornos sanitarios. En particular, en los hospitales en el epicentro de la pandemia durante la primavera de 2020 (Nueva York, Connecticut y Boston), la capacidad de aumento superó las configuraciones estándar de las habitaciones y los pacientes positivos del SRAS-CoV-2 se colocaron en salas generales de pacientes y convirtieron las UCI sin capacidad de presión negativa. Estos espacios probablemente con frecuencia carecen de suficientes requisitos de filtración, velocidades de ventilación y capacidad de presurización negativa. Por lo tanto, una solución a corto plazo parece sustituir el filtro existente en esas salas con filtros de mayor eficiencia (es decir, filtros HEPA). Aunque esto parece una decisión lógica a primera vista, puede resultar en resultados desfavorables como aumentar la caída de presión al reemplazar un filtro de tasa más baja con filtros HEPA.(29,135) Cuando la caída de presión aumenta y la velocidad del ventilador permanece constante, la cantidad de aire suministrado al espacio disminuirá. Esto puede resultar en un sistema desequilibrado que puede aumentar la distribución para propagar la enfermedad.
3.
Se ha demostrado que los sistemas portátiles de filtros HEPA son otra herramienta eficaz para reducir la carga viral. Otro diseño innovador es colocar un filtro HEPA portátil que descarga aire en una antesala de plástico portátil justo en la entrada.(82) Este sistema, también recomendado por el grupo de trabajo epidémico ASHRAE, puede limpiar el aire dentro de la sala de pacientes, al tiempo que crea presión negativa con respecto a la antesala de plástico. Por lo tanto, se puede lograr la eliminación de virus y la contención.
El orgullo de ver hecho realidad el sueño del Pueblo Puntano.
Hospital Central Ramón Carrillo San Luis:
Agradecimiento especial a la Sra Ministra Silvia Sosa Araujo, y a la Dra Maria José Zangla, y a la Universidad ISALUD, por permitirme vivir esta experiencia.
Introducción:
Este proyecto se concreta por el compromiso de un grupo de gestores políticos, no solo del área sanitaria, sino de la jefatura de gabinete, economía y de obras públicas, con el liderazgo del Sr. Gobernador a la cabeza, que tiene una visión y un espíritu entrepreneur innovativo, que nos impone una responsabilidad como técnicos externos, de consolidar la significancia de la inversión en la salud pública para construir equidad.
Se constituyó para ello Un grupo multidisciplinario de médicos, farmacéuticos, bioquímicos, enfermeros, instrumentadoras, contadores, ingenieros, arquitectos, licenciados, administrativos, en representación de todos los colectivos integrantes de la organización. Que mostraron desde el momento inicial algo que es la esencia, mística y compromiso, que modernamente se llama plenitud.
Humildemente participo en la organización del talento humano asistencial de este hospital a través de la universidad ISALUD, del proyecto más importante del Sistema Sanitario Argentino, el desarrollando del Hospital más moderno en tecnología y gestión, como responsable y director del programa de capacitación para la puesta en marcha.
Este hospital nos impone muchos desafíos que la gobernanza política (Gobernador, Jefatura de Gabinete, Ministra de Salud) y la gestión ejecutiva alineados están dispuestos a superar, un alineamiento estratégico con un sistema de salud puntano que es política de estado, por ello aconsejamos desarrollar una gestión basado en valores institucionales, manual de competencias, flexibilidad, talento, flexibilidad, pensar en eficiencia y productividad, orientado a procesos, tecnología de gestión, información, imágenes, capital humano y contratos de trabajos basados en resultados.
Qué tiene de innovación de gestión este Hospital inteligente:
Para poder desarrollar al máximo la capacidad y reivindicar la inversión realizada, la gestión asistencial y de los servicios de apoyo tendrá que estar a la altura, de semejante esfuerzo.
Construir un proyecto integral, llave en mano, organizado por el servicio de obras públicas de la provincia, en una interacción pública y privada ejemplar en el país, con una empresa de capitales nacionales. Financiados con recursos genuinos provinciales. Una capacidad instalada para los próximos 15 años. Diseño arquitectónico de preservación del medio ambiente. Sistema de energía renovable con paneles solares.
Gobernanza clínica:Ser una sociedad del Estado, creada para el gobierno institucional que dirigirá una empresa multidivisional, en red de cuatro establecimientos. Gobierno técnico y profesional.
Tener equipos de diagnóstico hemodinámico, tomográfico, pan tomográfico, y resonantes de tecnología más avanzada y única en argentina.
Determinar el presupuesto económico en función a producción estimada, para los primeros dos años.
Equipamiento de quirófano, de las salas de cuidados intensivos con una concepción ergonómica e inteligente.
Será una institución que evitará mayor segmentación y fragmentación del sistema de salud. Los pacientes considerados como sujetos de necesidad una vez que trasponen las puertas del Hospital, la atención será de acuerdo con su necesidad, de su dolencia, y no por su capacidad de pago.
Un sistema de información digital para la gestión integral con HIS y RIS con el conjunto del equipamiento que conforma un anillo digital, vinculados a toda la red pública que tiene otro anillo.
Atención centrada en la personas, humanización de la atención y equipos de sacos rojos para acompañar a los pacientes.
Gestionar por procesos con herramientas Lean. Desarrollar un modelo de Calidad, Mejora continua y seguridad de los pacientes, que los lleve por los años a una acreditación.
Generar un sistema de control de gestión de operaciones y producción del hospital, de indicadores estratégicos y de funcionamiento del edificio.
Tener cargos de dedicación exclusiva y extendida, con remuneración con un componente variable.
Tener un modelo de negocio que intente formas de contratación y riesgo empresario, de cápita diferenciada por el riesgo, para lograr una economía de la salud en la región puntana de un circulo virtuoso.
Tener una farmacia inteligente. Un sistema de logística hospitalaria innovadora.
Sistemas de turnos ambulatorios telefónicos y fuerte vinculación con la atención primaria.
Cuidados y gestión clínica por cuidado progresivo. Por niveles de cuidado intensivo, moderado, intermedio, emergencia, hospital de día.
Los jefes de servicio dispuestos a gerenciar los servicios desde compromisos de gestión y cuenta de resultados.
Servicios de especialidad proveedores para la gestión clínica.
Control de gestión mediante Balancead Score Card.
Constituirse en un hospital de alcance regional.
Ser un magnet hospital. Para retener a lo mejor del recurso humano.
Ofrecer a las personas que trabajen en el un proyecto de vida y carrera profesional.
Integración estratégica con la obra social provincial.
Un modelo de atención integral, que los médicos, los enfermeros, los administrativos y otros profesionales piensen y actúen no solo basados en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, sino en la prevención que corresponda para cada momento evolutivo (primaria, secundaria o terciaria) y la prevención cuaternaria, para evitar el uso incorrecto o iatrogénico de los recursos de salud, que puede impulsar naturalmente la ensoñación tecnológica que generará este hospital. Involucrando otros aspectos de su cuidado, de la promoción de la salud, de la vacunación, de la limpieza, del lavado de manos, de la dieta, de los hábitos, del sedentarismo, de los niveles de actividad y este mensaje debe difundirse a todos los ámbitos de la atención y de las políticas sociales, sosteniendo una propiedad mayor de la gestión de la complejidad, que es la recursividad. Mediante la cual el paciente y su familia se convierten en productores y promotores de salud. Un paciente empoderado con el sistema cumple con los tratamientos y los sigue.
Comentarios.
“Compromiso” describe un estado no solo alistado, sino de sentirse plenamente responsable de alcanzar la visión. Esta visión que instiga a la acción. Los que la acatan, hacen lo que se espera de ellos, los que se comprometen le dan vida e impronta personal. Eso no se logra inmediatamente, lleva un tiempo, si se necesita de un núcleo de socios estratégicos, de campeones que crean y la hagan suya con sinceridad. Lo que debemos aspirar que la mayor cantidad de personas estén comprometidas.
La persona comprometida aporta energía, pasión, responsabilidad, ideas, innovación, un grupo de personas realmente comprometidas con una visión común es la fuerza abrumadora que buscamos, y eso tiene nombre y apellido
Como sostiene Barret R. las organizaciones están aprendiendo que la única manera de lograr una verdadera ventaja competitiva es a través de su capital humano y que para que una organización logre el éxito a largo plazo debe primero convertirse en un organismo viviente e independiente que refleje los valores colectivos de todo el personal. Debemos además generar una identidad organizativa, que nos caracterice.
La organización es visualizada como una red compleja de relaciones entre las distintas partes que la conforman. Para gestionarla hay que conocer la disponibilidad real, la capacidad instalada, la oferta, la amplitud horaria y semanal, su adecuación con la demanda, adecuar la oferta de servicios a las necesidades. Recordando siempre, que los excesos de oferta se compensan con generación de demanda inducida. Esta red deberá identificar servicios, localización, horarios, turnos para que los pacientes se atiendan donde corresponde a sus necesidades.
La red debe tener vías rápidas para patologías en las cuales el tiempo es una variable valiosa, como lo son el paro cardiorrespiratorio, dolor precordial, el accidente cerebrovascular, el politraumatizado, el shock hipovolémico, el shock séptico. Como resolver la demanda con riesgo de vida en un sistema entrenado y planificado. También para las emergencias y catástrofes.
La red servirá también para contener la demanda que ser resuelta en otros niveles de atención no en un hospital de alta complejidad, que termina atendiendo demanda espontánea de baja complejidad saturando a sus equipos de trabajo, con demanda que sería prioritaria en otros ámbitos de atención.
El hospital deberá interactuar fuertemente y en red con los otros efectores de salud, especialmente con los de atención primaria, complementándose, cooperando, teniendo una relación activa, inclusive los especialistas y los gestores de casos deberían atender en algún centro de salud que sea satélite del hospital como un pronto socorro, para que realice un triage de la demanda, y el seguimiento de aquellos pacientes que son complejos. Generar conocimiento, competencia, interactuación naturalmente, los gerentes de ambos niveles de atención deberán tener reuniones periódicas y establecer como realizarán mejor la transición de cuidado, presentándole los pacientes que fueron dados de alta del hospital, para que sean puestos en el radar de la atención primaria de la salud, en lo que daremos en llamar servicios de postalta.
La continuidad en la atención es un atributo fundamental de los nuevos paradigmas de complejidad asistencial, tanto hacia el hospital de referencia como el retorno a su domicilio, el principal problema es la fragmentación en los cuidados, que generan transiciones inadecuadas entre los niveles prestacionales.
Son un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad del modelo prestacional. Debe basarse en un plan de atención integral y la disponibilidad de profesionales bien capacitados que tengan información actualizada sobre los objetivos del tratamiento del paciente, preferencias y la salud o estado clínico. Incluyen disposiciones logísticas, médicos de referencia y educación del paciente y familia, así como la coordinación entre los profesionales de salud involucrados en la transición.
Dentro de las medidas de continuidad de atención está el cuidado progresivo. La organización de la atención de los pacientes sobre la base de un sistema de “Cuidados Progresivos”, tiene la ventaja sobre la estructura tradicional hospitalaria, de prestar en el momento adecuado los cuidados necesarios, permitiendo el uso racional de los recursos humanos, físicos y tecnológicos, reduciendo los costos y aumentando la calidad.
La herramienta principal de continuidad es la historia clínica informática. El instrumento de referencia y contrareferencia. La base será una epicrisis muy bien escrita y estructurada para que no le falten elementos fundamentales. Los estudios estarán en la nube de los anillos digitales para ser consultados por el sistema de salud cuando los requiera. Se deben generar enlaces comunicacionales múltiples, para que los pacientes consulten, en un centro de atención telefónica y que este los oriente a sistemas profesionales de atención de telemedicina, les facilite el acceso a determinadas prestaciones o prácticas y los oriente si tiene alguna duda o no entendieron alguna indicación médica. Esto será una parte importante de otra innovación en la gestión, con un excelente servicio de continuidad, de postatención, de provisión, de consulta, asignándole a los pacientes complejos un gestor de casos, se debe asegurar siempre continuidad de atención.
El cuidado transicional o la transición de cuidados del hospital al domicilio de las personas con dependencias o a instituciones de media estancia, vinculadas a la enfermedad actual, reagudizaciones de su enfermedad crónica o nuevos eventos que deterioren el estatus de salud. Implica establecer: las necesidades de cuidados, controles, medicación, visitas médicas, evaluaciones y estudios complementarios, asistencia kinésica, de enfermería, médica y familiar, para la mejora de la calidad, de la seguridad y la eficiencia, en la disminución de las re-hospitalizaciones dentro de los treinta días posteriores al alta.
Es especialmente útil para detectar desde el ingreso a los pacientes frágiles.
Conclusión:
Gracias, gracias, gracias, porque no hay cosas que produzcan más placer como gestores sanitarios, cuando los responsables políticos escuchan y se juegan, en un proyecto valiente que es para la gente y los más humildes, extraordinario donde cada ladrillo, su tecnología, y su gente, construyen y materializan la equidad y eso reivindica a los que creemos en que la salud es un instrumento poderoso de construir justicia social y redistribuir riqueza con dignidad.
La institucionalización de la mentira y el relato en la política es el peor de los mundos posibles, aunque algunas veces ayude a ganar elecciones y juntar voluntades circunstanciales, vacuas, dogmáticas, y de facciones no contribuye a un bien común. Este nos lleva lamentablemente, y con dolor a significar la expresión popular de las clases medias bajas y altas, que la política podría ser una actividad sin códigos, desvergonzada y costosa, un mal no del todo necesario, como nos hacen creer que tenemos que elegir entre lo menos malo, para ver si algo cambia, o puede ganarse un tiempo. En este «negocio» participan personas inescrupulosas, ávidos de poder, con una tendencia a lograr la notoriedad. Construyendo un acervo que para llegar, para permanecer, desde la imaginación pueblo, los políticos tienen fama de traicioneros, oportunistas, que no honran sus palabras, que obran sobre todo en beneficio particular a costa de la mayoría que los entronizan en las imperfecciones de una legalidad que confiere la democracia, sin convalidar luego en los actos, superadas las temporalidades del marketing político, las promesas que son vanos deseos, que todos formulamos en frases preconstituidas que encierran la necesidad de contrarrestar el desanimo por una elación. Este cuadro de la política no es alentador, ni permite tener esperanza alguna sobre una transformación y reconstrucción de esta Nación que duele y maltrata. «Que esperabas, no ves que son políticos»
En una democracia la verdad es la base de una cultura de transparencia, que los ciudadanos, los políticos y los funcionarios, es decir, «todos los interesados en el interés público», deben compartir y fomentar si quieren salvaguardar el bienestar público. Mentir como práctica diaria en la vida pública (polis) pone en peligro las transiciones democráticas socavando la base de la solidaridad civil y el Estado de derecho. Pero con esa verdad no te vota ni tu madre, si viviera.
Debemos entender definitivamente que no es cuestión del destino personal de los gobernantes o su situación frente a supuestos delitos cometidos en el pasado, o el destino político de un partido por estar implotado por una facción que no sustenta sus principios, sino es la mentira constante bajo juramento. La irresponsabilidad en el manejo de las cuentas, la inflación, el impuesto a los pobres, en la anomia, en obstruir la justicia, y esta dejarse atropellar, por personas sin dimensión, que solo pueden reinar en estos países des-institucionalizados para quedarse con todo, en sembrar el odio, en crear enemigos, en estar en una lógica binaria de destrucción y empobrecimiento.
la traición defrauda la fe que una persona tiene hacia otra, también en la pérdida de la confianza y en la posibilidad de sentirse, de alguna forma, despojada de algo que uno consideraba cierto y que ya no lo es más, es una debilidad del ser humano, es una perdida de confianza. Diario El comercio de Colombia.
Pero en nuestro caso, parece que ya estaba escrito en el oscuro e indescifrable designio de lo que está por encima de las personas.
El profesor Stephen Presser, de la Facultad de Derecho de la Universidad Northwestern, dijo: «Las ofensas «impeachables» son aquellas que demuestran una traición fundamental a la confianza pública. Sugieren que el funcionario federal ha fallado deliberadamente en su deber de defender la Constitución y las leyes que juró hacer cumplir». Estamos coleccionando causas, parece o ponedle.
El presidente es el fideicomisario de la conciencia de la nación.
No podemos decir, hoy, no confíes en tus enemigos, porque no podemos confiar en nuestros amigos.
Tenemos hace varios años un default de liderazgo, (europeo y americano también) podríamos cifrar en los seis últimos años, pero se ha agravado tanto en el fondo como en las formas. Estamos gobernados por los portadores de un síndrome de resentimiento setentista y transgeneracional sin contraposición, con la irracionalidad de ahogar a los que pagan impuestos para que otros hagan política. Hay que pagar deudas públicas, con dólares y se impide exportar. Esta forma de traición es notoriamente más elaborada, pero lo que se alteraron fueron la paciencia, los tiempos, las prioridades de los mandantes, que no son EL PUEBLO. Sino los que le dan las órdenes.
¿En que podes confiar en este mundo de la postverdad?, Y sin embargo, justo cuando se dice que la verdad es irrelevante, y la confianza casi desapareció, esos conceptos se presentan en gran medida en el discurso social contemporáneo. Esto no es una coincidencia. Como dijo la fallecida filósofa Annette Baier:«Habitamos un clima de confianza mientras habitamos una atmósfera y la observamos al notar el aire, sólo cuando se vuelve escaso o contaminado». Como nos pasa y tratamos de sentir otra cosa.
En esta era de posverdad, los escándalos, la falsedad y el engaño han creado un vacío, dejando a muchos de nosotros aún más conscientes de lo escasa que parece ser la verdad y la confianza.
Esa confianza es más escasa no es sólo una realidad percibida, sino una realidad medible. La firma de relaciones públicas Edelman ha estado evaluando los niveles globales de confianza durante los últimos 17 años. Su barómetro de confianza más reciente informa que:
Dos tercios de los países encuestados son ahora «desconfiados»
Menos del 50% confía en las principales instituciones de negocios, gobierno, medios de comunicación y ONG para hacer lo correcto
Más de dos tercios de la población general no están seguros de que los líderes actuales puedan abordar los desafíos de su país
Los medios de comunicación desconfían en más del 80% de los países encuestados
Para Edelman, estos hallazgos equivalen a una «crisis de confianza» porque encuentran una correlación entre la confianza y el funcionamiento social:
Hemos pasado del punto de confianza siendo simplemente un factor clave en la compra de productos o la selección de oportunidades de empleo; ahora es el factor decisivo en si una sociedad puede funcionar. A medida que la confianza en las instituciones se erosiona, los supuestos básicos de equidad, valores compartidos e igualdad de oportunidades tradicionalmente defendidos por el «sistema» ya no se dan por sentados.
Tampoco sirve un exceso de confianza, que por estas tierras lejanas, llamamos cheque en blanco. Que podemos incurrir, porque hace muchos años que decidimos dejarnos engañar.
No volver a «lo mismo de siempre». Regresar para que nada cambie, es saber el final de antemano. Si no estamos permeables al cambio, los problemas que anteriormente tuvieron peso en las desigualdades sociales inaceptables, económicos, de distribución, educativos y sanitarios y nuevamente no los podremos superar. Cuidemos a los pobres de los defensores de los pobres.
No idealizar el pasado. Muchas veces cuando miramos para atrás, minimizamos situaciones que en su momento causaron un retroceso recesivo sin crecimiento, sin mejoras en la redistribución de la riqueza, porque lo que vino después como un accidente de la historia, fue peor, por eso debemos analizar cómo fueron las circunstancias desde toda su dimensión, no detenernos sólo en los lados positivos, sino lograr armar una visión amplia de cómo fue el vínculo de los comportamientos políticos.
«Cuando adviertas que para producir necesitas la autorización de quienes no producen nada; cuando compruebes que el dinero fluye hacia quienes trafican no con bienes sino con favores; cuando percibas que muchos se hacen ricos por el soborno y las influencias más que por el trabajo, y que las leyes no te protegen contra ellos, sino que, por el contrario, son ellos los que están protegidos contra ti; cuando repares que la corrupción es recompensada y la honradez se convierte en un sacrificio personal, entonces podrás afirmar sin temor a equivocarte que tu sociedad está condenada.»Atlas Shrugged (1950)Alissa Zinovievna Rosenbaum. Que firmaba con el seudónimo Ayn Rand.
Es la segunda vez, que los representantes de una facción del partido gobernante traicionan a otros, en otra toma de decisiones que revela lo que está detrás de la máscara. Desde el Rigoletto de Verdi al Joker de Todd Phillips, la máscara del payaso triste esconde verdades inquietantes que conciernen a la vida, la muerte, el caos y el apocalipsis.
Transcribo un comunicado de la Universidad de Chile:
Después de 14 días de la segunda dosis
Vacunas contra el SARS-CoV2 muestran 56,5 por ciento de efectividad en la prevención de contagios
Estudio liderado por académicos de la Universidad de Chile identificó además que una sola aplicación de la vacuna entrega una protección ante contagios de solo 3 por ciento. Además, en el desglose por edad, adultos sobre 70 años habrían elevado su contagio en 64 por ciento sin la inoculación. Los investigadores afirman que es de vital importancia redoblar los esfuerzos gubernamentales, tanto en acciones, comunicación de riesgo y disponibilidad de datos. Asimismo, explicaron que el análisis será continuo, ya que a medida que avance el proceso de vacunación será necesario realizar seguimiento de las nuevas cifras.
El Rector Ennio Vivaldi sostuvo que «Estos resultados nos dan una luz de esperanza, pero debemos ser empáticos, cuidarnos, usar mascarillas, seguir medidas, quedarnos en casa aun teniendo la vacuna»
El estudio liderado por la Uchile muestra que la efectividad de las vacunas es de un 56,5% después de 14 días de la segunda dosis.
El académico Eduardo Engel, uno de los investigadores a cargo, entregó los principales resultados.
El estudio, realizado por los investigadores de la U. de Chile, Juan Díaz, Eduardo Engel y Alejandro Jofré, estimó la efectividad del proceso de vacunación contra el COVID-19 en curso, campaña que a la fecha ha permitido la inoculación de más de 7 millones de personas, de las cuales 4.042.671 ya han recibido las dos dosis.
El informe, presentado este martes al Ministerio de Salud, muestra una efectividad de 56,5 por ciento para prevenir contagios en quienes han recibido la segunda dosis de alguna de las vacunas hace al menos dos semanas. Este número se calcula tomando en consideración que las vacunas que se aplican en Chile actualmente son Sinovac (93 por ciento de la segunda dosis administrada) y Pfizer BioNTech (7 por ciento restante). Toma en cuenta, además, que esta última ha demostrado en Israel una efectividad de 94 por ciento.
La investigación concluye también que la efectividad de la vacuna Sinovac para prevenir contagios es de aproximadamente 54 por ciento en personas que ya completaron el proceso con sus dos dosis, valor similar al 50,4 por ciento reportado por el Instituto Butantan en el estudio de eficacia de esta vacuna realizado en Brasil, información que fue clave para su aprobación en Chile por el Instituto de Salud Pública (ISP).
El investigador de la U. de Chile, Eduardo Engel, precisó que «la metodología que usamos, dada la información que existe, estima el efecto combinado de lo que se ha aplicado de Sinovac y Pfizer, y ese es el 56,5 por ciento, y luego, tomando la efectividad de Pfizer en Israel, podemos inferir un 54 por ciento para la vacuna Sinovac». Es importante notar que la similitud entre las cifras de este estudio y el brasileño es alentadora, pues sugiere que la efectividad de la vacuna Sinovac no se ha visto afectada por una eventual circulación de nuevas variantes del virus en el país, ya sea porque dicha circulación todavía no es masiva o porque la vacuna no pierde efectividad.
Dentro de los resultados, el estudio corrobora también que con una sola dosis la protección ante contagios es muy baja, de un 3 por ciento. De ahí la importancia de recibir la segunda dosis y seguir con cuidados estrictos hasta transcurridos al menos dos semanas desde su aplicación. Los investigadores enfatizan que no se debe olvidar que el grado de protección de contagios es de un 56 por ciento, no de un 100 por ciento, y que por el momento no existe la información necesaria para evaluar la efectividad del programa de vacunación para prevenir hospitalizaciones. “Aunque se espera que sea más alto, se necesita información para confirmar que es así” afirma el académico de la U. de Chile, Alejandro Jofré.
Redoblar la prevención y el cuidado
Las cifras del estudio indican, por otra parte, que el desafío de lograr la inmunidad de rebaño será mayor en Chile que en países que están aplicando vacunas con mayor efectividad. Por lo tanto, los autores llamaron a reforzar la campaña de vacunación que está hoy en curso, haciendo un esfuerzo especial en vacunar a todos los rezagados. Además de mantener las medidas de prevención como el uso de mascarillas, lavado de manos, distanciamiento social, como asimismo las medidas de cuarentenas aplicadas para reducir la movilidad real de las personas a lo largo del país.
El Rector de la U. de Chile, Ennio Vivaldi, recalcó que es importante informarnos de manera correcta y oportuna de las medidas que se están tomando para evitar la propagación del virus. “Estos resultados nos dan una luz de esperanza, pero debemos ser empáticos, cuidarnos, usar mascarillas, seguir medidas sanitarias, quedarnos en casa aun teniendo la vacuna. Solo así saldremos antes de la pandemia”. Añadió además que “la vacuna solo tiene un aporte significativo cuando han pasado 14 días de la segunda dosis y eso refuerza la idea de que el vacunarse, por lo menos hasta que haya pasado ese tiempo, no tiene un efecto importante y no debe en ningún caso ser considerado un factor para descuidar todo lo que se ha dicho respecto a las medidas para prevenir los contagios”.
En la misma línea, Eduardo Engel, sostiene qué con los antecedentes expuestos, “es de vital importancia redoblar los esfuerzos gubernamentales, tanto en acciones como en comunicación de riesgo, y también entre los ciudadanos para evitar la propagación del virus”.
Por su parte, el investigador U. de Chile, Juan Díaz, afirmó que “es muy importante contar con información para realizar un estudio similar para medir la efectividad del programa de vacunación en prevenir las hospitalizaciones”. Lamentablemente, los datos públicos sobre hospitalizaciones por grupo etario no se han publicado desde fines de febrero. Para que la comunidad científica pueda contribuir a evaluar la efectividad de las vacunas previniendo hospitalizaciones, demanda por camas UCI y decesos es clave que se dé acceso a datos de nuevos casos, hospitalizaciones, camas UCI y decesos para vacunados y no vacunados, por separado.
El análisis realizado por los académicos de la U. de Chile se basa en cómo están funcionando las vacunas en la realidad, no en ensayos clínicos, y aplica una versión no lineal de la metodología de diferencias para obtener una estimación rigurosa y precisa de la efectividad que está teniendo el programa de vacunación en prevenir contagios. Este trabajo fue realizado con información pública del Ministerio de Ciencias y distingue entre tres grupos de vacunados: los que han recibido sólo una dosis, quienes recibieron una segunda dosis hace menos de dos semanas y los que han recibido la segunda dosis hace al menos dos semanas.
Resultados por grupos etarios
El análisis muestra además la evolución de nuevos casos para distintos grupos etarios. La línea azul es la reportada por el Minsal, la línea roja es lo que habría sucedido sin un proceso de vacunación masiva como el que está en curso en Chile. En la gráfica para los mayores de 70 años, se observa que en la última semana el número de contagios habría sido un 64 por ciento mayor sin vacunación. En cambio, la diferencia entre la línea roja y la azul es mucho menor (3 por ciento) en la gráfica para los menores de 60 años. La diferencia entre las dos gráficas se explica porque la fracción de vacunados con dos dosis es mucho mayor en el primer grupo (83 por ciento) que en el segundo grupo (8 por ciento). La tercera gráfica muestra lo que sucede con las personas entre 60 y 69 años y se encuentra a mitad de camino entre las dos figuras anteriores.
Dr. Carlos Alberto Diaz Profesor Titular Universidad ISALUD.
Justificación de la intervención: Se realizó una investigación bibliográfica sobre un innovadora perspectiva de ver el gasto despilfarrador en los sistemas de salud, la contaminación financiera, previamente paso revisión por algunos artículos tradicionales y otros novedosos sobre la desinversión, la iatrogenia, el choosing wisely, right Care medicine y Too much medicine.
Son causa del despilfarro:
Al igual que la contaminación ambiental, la contaminación financiera es insidiosa, incentivada por un sistema hecho por el hombre y impulsado por el mercado, y causa más sufrimiento para las poblaciones pobres que las más ricas.
Surge una preocupación natural por los daños sociales del gasto en atención médica despilfarrador, originados en
La atención clínica despilfarradora, iatrogénica, que no genera valor incluye cualquier gasto en tratamientos que no mejoren significativamente los resultados. Tal atención era innecesaria, de bajo valor, fútil o el resultado final podría haber sido peor que lo que otro plan de tratamiento habría ofrecido.
The Urgent Need to Improve Health Care Quality Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality
La calidad de la atención sanitaria puede definirse y medirse con precisión con un grado de precisión científica comparable al de la mayoría de las medidas utilizadas en la medicina clínica. Existen problemas graves y generalizados de calidad en toda la medicina estadounidense. Estos problemas, que pueden clasificarse como infrautilización, uso excesivo o mal uso, ocurren en comunidades pequeñas y grandes por igual, en todas las partes del país, y con aproximadamente la misma frecuencia en la atención administrada y los sistemas de atención de honorarios por servicio.
Un número muy grande de estadounidenses son perjudicados como resultado directo. La calidad de la atención es el problema, no la atención administrada. Los esfuerzos actuales para mejorar no tendrán éxito a menos que emprendamos un esfuerzo importante y sistemático para revisar la forma en que ofrecemos servicios de atención médica, educamos y capacitamos a los médicos, y evaluamos y mejoramos la calidad.
La necesidad es urgente de llevar los costos de la atención médica estadounidense a un rango sostenible tanto para los pagadores públicos como privados. Comúnmente, los programas para contener los costos utilizan recortes, como reducciones en los niveles de pago, estructuras de beneficios y elegibilidad. Una estrategia menos dañina reduciría los residuos, no la atención al valor agregado. La oportunidad es inmensa. En sólo 6 categorías de residuos (sobretratamiento, fallas en la coordinación de la atención, fallas en la ejecución de procesos de atención, complejidad administrativa, fallas en los precios y fraude y abuso), la suma de las estimaciones disponibles más bajas supera el 20% de los gastos totales de atención médica. El total real puede ser mucho mayor. Los ahorros potencialmente alcanzables por la búsqueda sistemática, integral y cooperativa de una reducción fraccionada de los residuos son mucho mayores que los recortes más directos y contundentes en la atención y la cobertura. Las posibles dislocaciones económicas, sin embargo, son severas y requieren mitigación a través de estrategias de transición cuidadosas.
September 9, 2019 2019 Update on Medical Overuse A Review
Artículos relacionados con el sobretratamiento informaron que las clínicas de atención urgente comúnmente sobrescriben antibióticos (en el 39% de todas las visitas, los pacientes recibieron antibióticos) y que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico no tuvo ningún efecto en los resultados clínicos.
Tres estudios destacaron servicios que deben ser cuestionados, incluyendo el uso de opioides para el dolor crónico no cancero (metanálisis no encontró ningún beneficio clínicamente significativo), profilaxis de úlcera de estrés para pacientes de la unidad de cuidados intensivos (mortalidad, 31,1% con pantoprazol vs 30,4% con placebo) y oxígeno suplementario para pacientes con niveles normales de oxígeno (riesgo relativo de mortalidad, 1,21; IC del 95%, 1,03-1,43).
Un artículo de política encontró que la reforma de responsabilidad médica estatal se asoció con pruebas invasivas reducidas para la enfermedad de las arterias coronarias, incluyendo un 24% menos de angiografías.
Los artículos más importantes sobre el uso excesivo médico identificaron problemas con las pruebas, incluyendo que la procalcitonina no afecta la duración de los antibióticos en pacientes con infección de las vías respiratorias inferiores (4.2 vs 4.3 días); los incidentalomas están presentes en el 22% al 38% de las imágenes de resonancia magnética comunes o estudios de tomografía computarizada;
El 9% de las mujeres que mueren de cáncer en estadio IV todavía se examinan con mamografía; y la tomografía computarizada del cáncer de pulmón ofrece un beneficio estable y mayores tasas de daño para los pacientes con menor riesgo.
•Conclusiones y relevancia Los hallazgos sugieren que muchas pruebas están sobreutilizadas, el sobretratamiento es común y la atención innecesaria puede conducir a daños al paciente. Esta revisión de estos hallazgos de 2018 tiene como objetivo informar a los profesionales que desean reducir el uso excesivo y mejorar la atención al paciente.
Waste in the US Health Care System: EstimatedCosts and Potential for Savings
Los Estados Unidos gastan más en atención médica que cualquier otro país, y los costos se acercan al 18% del producto interno bruto (PIB). Estudios previos estimaron que aproximadamente el 30% del gasto en atención médica puede considerarse un desperdicio. A pesar de los esfuerzos para reducir el sobretratamiento, mejorar la atención y abordar el pago excesivo, es probable que persista un desperdicio sustancial en el gasto en atención médica estadounidense.
Los cálculos produjeron los siguientes rangos estimados de costo anual total de residuos: fracaso de la prestación de atención, $102,4 mil millones a $165,7 mil millones;
coordinación asistencial, de 27.200 a 78.200 millones de dólares;
sobretratamiento o atención de bajo valor, de 75.700 a 101.200 millones de dólares; 230.700 millones de dólares a 240.500 millones de dólares;
fraude y abuso, de 58.500 a 83.900 millones de dólares; y
complejidad administrativa, $265.600 millones.
Argumentos más eficaces para desalentar las solicitudes inapropiadas de los pacientes
Los argumentos considerados más eficaces por los profesionales para convencer al paciente sobre la insuficiencia de los procedimientos médicos fueron «razones clínicas basadas en el conocimiento» (46,8%; 95% CI 41,7 a 51,9), ‘seguridad propia del paciente’ (42,7%; IC 95% 37,7 a 47,8), y ‘obtención del mismo resultado por otras pruebas o procedimientos anteriores’ (39,7%; IC 95% 34,8 a 44,8). No se observaron diferencias significativas de acuerdo con el género o la experiencia laboral de los profesionales.
Este último argumento, sin embargo, fue considerado muy eficaz por el 40,0% de los profesionales que identificaron al ‘hombre’ como el perfil del solicitante más frecuente, frente al 16,4% de los profesionales que consideraban a las mujeres como la paciente más exigente(p = 0,017).
En total, el 50,0% de los profesionales informaron haber recibido solicitudes de pruebas o procedimientos considerados innecesarios semanal o diaria. Además, el 15,1% (56) reconoció haber indicado, con la misma frecuencia, algún procedimiento innecesario debido a la presión del paciente, frente al 57,3% (212) que afirmó que también convenció a los pacientes de que tales solicitudes eran inadecuadas. En total, el 26,8% (99) notifica reacciones negativas o agresivas al tratar de explicar a los pacientes las razones por las que estas solicitudes eran innecesarias. No se observaron diferencias de acuerdo con la experiencia de los profesionales. La ausencia referida de reacciones negativas por parte del paciente fue significativamente más frecuente en aquellos profesionales con más de 15 años de experiencia laboral (38,9% frente a 21,4%, p = 0,002).
Drivers and strategies for avoidingoveruse. A cross-sectionalstudyto explore the experience of Spanishprimary care providershandlinguncertainty and patients’ requests
En total, respondieron 936 médicos generales, 682 pediatras y 286 enfermeros (tasa de respuesta 18,6%). Solicitudes de pacientes (67%) y medicina defensiva (40%) fueron las causas más citadas de uso excesivo. Quinientos veintidós (27%) recibieron solicitudes de sus pacientes casi todos los días para pruebas o procedimientos innecesarios, y 132 (7%) reconocida concesión de las solicitudes. La falta de tiempo en la consulta, y la información sobre los nuevos avances médicos y tratamientos que los pacientes podían encontrar en los medios impresos y digitales, contribuyeron a la incapacidad del profesional para contrarrestar adecuadamente esta presión por parte de los pacientes. Seguridad clínica (49,9%) y pruebas (39,4%) fueron los argumentos que más disuadieron a los pacientes de sus peticiones. El ahorro de costes no fue un argumento convincente (6,8%), sobre todo para los pediatras (4,3%). Los médicos generales se resistieron a más presión de sus pacientes (x2=88.8, P<0.001, diferencia porcentual (PD)=17.0), mientras que las enfermeras admitieron llevar a cabo procedimientos más innecesarios (x2=175.7, P<0.001, PD=12.3).
Conclusión
Satisfacer la incertidumbre del paciente y el paciente sobre lo que se debe hacer y las prácticas de medicina defensiva explica algunas de las causas frecuentes del uso excesivo. Los argumentos de seguridad son útiles para disuadir a los pacientes de sus solicitudes.
Las estimaciones agregadas de residuos variaron de $600.000 millones a más de $1,9 billones por año, o aproximadamente $1800 a $5700 por persona y año. El reconocimiento más amplio por parte de las partes interesadas de salud pública de los costos humanos y económicos de los desechos médicos tiene el potencial de catalizar la transformación del sistema de salud.
Dejando a un lado los precios (que son importantes pero merecen un examen separado), la reducción del gasto sanitario requiere una reducción del volumen de servicios. Los esfuerzos para reducir la utilización idealmente deberían centrarse en servicios de bajo valor, lo que significa mínimamente beneficioso si no despilfarrador o dañino. Los servicios de bajo valor podrían incluir procedimientos innecesarios, pruebas, hospitalizaciones y derivaciones, así como atención que podría proporcionarse en entornos de menor costo sin empeorar la calidad.
•La contaminación FINANCIERA es un desperdicio que es perjudicial. 2
•La contaminación financiera surge cuando el gasto exorbitante o innecesario en atención médica agota los recursos necesarios para el bienestar de la población. •Similar a la contaminación ambiental, la contaminación financiera es humana, contamina los sistemas conectados, sigue siendo en gran medida invisible para muchos y daña desproporcionadamente a las poblaciones vulnerables. Así como las fuerzas del mercado no impiden que los fabricantes contaminen el medio ambiente, estas fuerzas tampoco han podido reducir los residuos sanitarios nocivos. Es importante destacar que los enfoques no comercial que han disminuido la contaminación ambiental son prometedores para reducir la contaminación financiera.
•La contaminación financiera proviene de grandes emisores, como compañías farmacéuticas, fabricantes de dispositivos y grandes sistemas de prestación de atención médica. Muchas fuentes no señaladas, como las prácticas de grupos pequeños que proporcionan atención de bajo valor, también crean contaminación financiera.
•El aumento de las primas de seguro de salud y una menor inversión en bienes comunes dejan a los hogares con menos recursos para la educación, la vivienda y la crianza de los hijos
•El aumento de los gastos de Medicare y Medicaid conduce a mayores impuestos, mayores déficits presupuestarios o una reducción de los servicios gubernamentales. Es poco probable que muchas personas aprecien la relación entre, por ejemplo, los servicios de salud a precios exorbitantes y el estancamiento de los salarios o los aumentos de impuestos.
•Por lo tanto, la contaminación financiera se propaga en gran medida desapercibida.
Otros emisores de la contaminación financiera son:
•Durante las últimas 3 décadas, la FDA ha reducido los estándares de eficacia terapéutica,6permitiendo a los fabricantes de medicamentos y dispositivos recibir aprobación para tratamientos con beneficios clínicos poco claros o marginales.
• Múltiples factores inducen a los pagadores estadounidenses a comprar servicios que se sabe que son mínimamente eficaces o de precio exorbitante.
Estos incluyen mandatos de cobertura estatal (por ejemplo, de terapias contra el cáncer), demanda generada por el fabricante (por ejemplo, anuncios directos al consumidor y defensa pseudoparticipativa), peligro moral y expectativas sociales para tener acceso a todas las nuevas tecnologías de salud.
•Las fuerzas del mercado por sí solas han sido insuficientes, las entidades contaminantes levantan obstrucciones,7y los esfuerzos de base pueden ser limitados porque muchas personas no son conscientes de los daños o son relativamente impotentes en comparación con los contaminadores. •Sin embargo, los expertos en política ambiental han tenido éxito en navegar por un camino hacia el bien común. •Los enfoques eficaces han incluido la legislación ambiental, el desarrollo de políticas, el establecimiento y la aplicación de normas, y la educación pública para establecer nuevas expectativas sobre lo que constituye un cuidado ambiental adecuado.
Está bien documentado que los nuevos medicamentos llegan al mercado estadounidense con cada vez menos evidencia de beneficios y a precios cada vez más altos, lo que conduce a una forma de gasto en atención médica despilfarrador.
¿Quién paga estos medicamentos? Todo el mundo tiene, de maneras más o menos visibles y con más, o menos, impacto. Visibles son los pagos de su bolsillo en el mostrador de la farmacia. Los daños que las personas sufren de estos pagos de medicamentos de su bolsillo se conocen como toxicidad financiera. Menos visibles son el aumento de las primas de los seguros de salud y el estancamiento de los salarios como resultado del aumento del gasto en atención médica, que en parte se debe al aumento del gasto farmacéutico en nuevos medicamentos con precios exorbitantes. Y aún menos visibles son las decisiones presupuestarias que los estados toman para pagar más por la atención médica, como transferir fondos de la educación pública a la atención médica y aumentar los impuestos. Estos daños a la población en el gasto en atención médica despilfarrador ,de los cuales los fallos en los precios de los productos farmacéuticos son sólo un ejemplo, nos recordaron la contaminación ambiental. Al igual que la contaminación ambiental, la contaminación financiera es insidiosa, incentivada por un sistema hecho por el hombre y impulsado por el mercado, y causa más sufrimiento para las poblaciones pobres que para las más ricas.
Las colaboraciones de investigación en políticas farmacéuticas, actualmente estudiamos cómo se comunica la información sobre los beneficios inciertos de los nuevos medicamentos contra el cáncer y cuánto dinero se gasta en estos medicamentos. Los objetivos de este trabajo incluyen crear conciencia sobre cómo las opciones regulatorias y del sistema de mercado se combinan para generar lo que denominamos contaminación financiera.
Entre los tipos de gasto que constituyen contaminación financiera, la investigación a menudo se centra en la atención de bajo valor y el subtratamiento. Hemos encontrado que los planes de salud de alto deducible reducen algunas formas de atención de bajo valor, como visitas al departamento de emergencias de baja gravedad, y estos planes también reducen las primas mensuales de seguro médico.
Por otro lado, entre los pobres con diabetes, encontramos que los planes de salud de alto deducible probablemente condujeron a un subtratamiento, que posteriormente aumentó los costos, una forma de contaminación financiera. Encontramos un subtratamiento similar de cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares entre los miembros del plan de salud de alto deducible. Sin embargo, es importante recordar que las altas primas de los planes de bajo deducible también podrían perjudicar a las familias. En última instancia, para reducir los daños de las primas altas, los altos costos de su bolsillo y los altos impuestos, nuestro sistema de atención médica necesita frenar los precios.
Se ha invertido dinero en incorporar prestaciones sanitarias en la cobertura pública y de las obras sociales, pero sin un conjunto de criterios orientados a la mejora de la calidad de vida, la construcción de equidad, de disminución de las desigualdades inaceptables, orientados más a que se transforme el modelo prestador de servicios, para romper con la prociclidad de la fragmentación, que tiene sus similitudes en todos los subsectores de cobertura pública, de obras sociales, y de los prepagos.
•Los responsables políticos de la atención de la salud deben analizar esos enfoques y adoptar aquellos que puedan ayudar a reducir la contaminación financiera y aumentar el bienestar de la población.
(2)donde α es el porcentaje de aire exterior mezclado con aire de retorno, Cfuera es la concentración de contaminantes en el entorno exterior, y η es la eficiencia del filtro. Para el alcance de este trabajo, Cfuera se puede asumir como cero, ya que uno no espera tener concentraciones de COVID en el lugar de admisión de aire exterior. En esencia, α representa la recirculación en el sistema donde α = 100% muestra un sistema de recirculación completo y α = 0% muestra un sistema de una sola pasada (es decir, sin recirculación). Combinando 
(4)La combinación de 
