Díaz Carlos Alberto. Profesor Titular de Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN

La Capacidad real del sistema de salud estará fuertemente vinculada con los equipos de salud, su nivel de entrenamiento y dedicación, que podrán desempeñarse para atender la pandemia, las horas disponibles reales de médicos y enfermeros, reconocimiento de las condiciones laborales y la necesidad de un Clearing Laboral del personal de salud, para generar dedicación extendida:

DOCE INICIATIVAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD REAL DEL SISTEMA DE SALUD

1. Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera,

2.Incorporar residentes médicos inmediatamente sin que egresen los del último año, como sumar otra cohorte de médicos en todos los hospitales.

3.Ofrecer contratos de médicos de planta a todos las especialidades que sean indispensables en esta pandemia.

4.Mejorar los descuentos de ganancias e ingresos brutos, evitándolos en todos los casos.

5.Emitir los títulos legalizados por Ministerio de Educación y de Salud en médicos y enfermeros.

6.Compensar en el futuro la dedicación extendida actual.

7.Reconocimiento político y social. Público, real y efectivo.

8. Desarrollar metodologías de Clearing, que respeten las condiciones salariales y de trabajo en los empleos que tengan los enfermeros, de manera tal que la dedicación se vuelque al sector público o privado respectivamente, con autorización de las partes, reconociendo la carga pública que significa la atención de la pandemia.

9. Evitar la discriminación a los profesionales.

10 Darle todos los elementos necesarios para que se protejan.

11. Realizarles estudios periódicos para ver si son portadores asintomáticos del Covid 1

12. Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias de terapia intensiva, ventiladores o equipos de asistencia respiratoria mecánica, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Desarrollo:

Hace una semana escribí un artículo para demostrar el esfuerzo que realizó el Ministerio de Salud y de Obras públicas para aumentar la capacidad estructural del sistema de salud, esta es una condición necesaria pero no suficiente, para dar respuesta al aumento de los casos, porque se requiere de personal y de procesos, de equipos que se aúnen para atender pacientes graves y que tengan servicios de apoyo que les brinden la asistencia necesaria y la logística que esta tensión sectorial requiere, en insumos, farmacias, laboratorio, traslados, comodidades, alimentación y lugares de descanso. Este país además de ser subdesarrollado es infragestionado. Carece de gestión. Gestión profesional, y más en sus sistemas de salud.

Incluso con la estimación conservadora que el número de casos acumulados sea el del 1% de amba en casos por coronavirus en cuatro meses (140.000 casos y unos 5.000 o 7.000 fallecidos) mostrará que las camas y los establecimientos generados por las inversiones públicas, privadas y de la seguridad social no alcanzarán en algún momento. No obstante, hay que reconocer que las capacidades desarrolladas por la Nación, la Capital Federal y la Provincia de Buenos Aires, fueron más de lo que se realizó en una década.

 Se hizo mucho, pero el mucho no es bastante, lo posible no es suficiente, y seremos nosotros los gestores, los que tendremos la responsabilidad ineludible de asignar correctamente los recursos, como lo hacemos todos los días y todos los inviernos, para tratar que los pacientes se atienden, que sean sostenidos en techos médicos, desde mis cuarenta años de médico, que siempre, en todos los episodios epidémicos nos pasa lo mismo y lo afrontamos con bastante éxito y usando mecanismos de red, con dificultades, que muchas veces lleva a que los afectados sobre carguen las guardias de emergencia.

Hicimos mucho, invertimos más, no es suficiente, pero lo tenemos que hacer llegar a toda la población que lo necesita porque es la forma de construir la equidad.

Porque todo lo que se hizo y se hace en estructura física, hospitales modulares y del bicentenario, la compra de respiradores centralizada (incentivando las dos fábricas de producción de respiradores microprocesados, con una capacidad total de producción que supera los 1500 equipos por mes) y monitores multiparamétricos, elementos de protección personal, reactivos, capacitación de enfermería, no alcanza porque requiere además de profesionales, personas que tardan en formarse más que el tiempo que otorga la pandemia, tres años en enfermería y diez años en formar médicos, más que las escuelas de ciencias de la salud están capacitadas para formar competencias.

Entonces, las personas que tenemos, son las que tenemos, y hay que recurrir a un esfuerzo patriótico institucional que todavía no se generó, ni se incentivó, y que es indispensable, esto me parece porque las mezquindades subsectoriales siguen vigentes y la construcción de poder partidario de una parte de la coalición gobernante (Por ejemplo en el PAMI y en el IOMA) está aún prevaleciendo sobre los intereses cortoplacistas de los legisladores, intendentes y gobernadores, que no quieren y tienen miedo de contar los muertos, de que no alcancen los cementerios y sus tumbas y se dupliquen las muertes que tendrían que tener este año a pesar de que algunos fallecimientos por accidentología, no ocurrirán.

Pero la cantidad de muertes por la pandemia y lo que se sigue postergando en otras patologías supere con creces las muertes que estamos ahorrando con el escuerzo conjunto que la sociedad con la cuarenta indispensable está realizando, con la perdida de fuentes de trabajo, cierre de hoteles, restaurantes, comercios e industrias que se están produciendo generando la pérdida de un cuarto de millón de fuentes de trabajo, este daño sin duda que no será compensado con el esfuerzo de una cuarentena prolongada, de la suspensión de las actividades deportivas de las clases, de las reuniones, de la limitación en el trasporte público, de la medidas de distanciamientos social, el uso de barbijo, el lavado de manos, las políticas laborales el teletrabajo y otras acciones como la digitalización que llegaron y se están imponiendo.

El crecimiento de las camas de terapia requiere cooperación, complementación, no solo en dar camas entre las clínicas y los hospitales públicos, sino también que hubiera sido indispensable por esta vez evitar o compensar el pluriempleo, que una persona que trabaje en los dos sectores compense cubriendo las horas en uno de los dos, para evitar lo que estamos sufriendo hoy con la exposición múltiple de los trabajadores.

Una suerte de clearing laboral, que se podría haber realizado hasta el mes de noviembre con conservación de los puestos de trabajo y respetando los derechos laborales, aproximadamente la mitad de la fuerza laboral de enfermería trabaja en más de un empleo, y los médicos en tres lugares, por lo tanto deberíamos estructurar un esquema de dedicación extendida por parte de los consejos profesionales, pero esto no se hizo, y entonces además de tener un 9% del personal de salud que tiene Covid 19 y de no contar con recurso humano suficiente para cubrir los cargos indispensables para atender enfermos, además de tener que licenciar al personal que tiene patologías que aumentan el riesgo o están embarazadas, lo cual duplicó, o triplicó el indice de ausentismo de los trabajadores de salud, que tampoco fueron escuchadas sus reivindicaciones y que luego de superada la pandemia, volverán a las mismas condiciones que anteriormente.

De esto no se le puede echar la culpa a la regulación de las autoridades ministeriales, sino que son los responsables de las distintas jurisdicciones o activos privados, los que continúan con la misma lógica del sálvese quien pueda, no interesándole en el fondo lo que la sociedad requiere a pesar de que es un servicio público el de salud.

Se montaron unas dos mil camas nuevas de terapia intensiva, se lograron superar las diez mil camas de terapia intensiva en todo el país, se aumentaron un total de 22.000 camas, como dispositivos totales para internar pacientes, pero faltan personas que los atiendan e inversiones en recursos humanos y algunos recursos políticos, innovaciones educativas para la reconversión de algunos recursos, y aprovechar todos los egresados de este año, para que ingresen a la terapia intensiva

Incluso en una epidemia moderada de gripe o bronquiolitis, es probable que las camas de hospital y los ventiladores sean escasos en áreas geográficas con grandes brotes como la CABA y el conurbano, o en hospitales provinciales o municipales y más pequeños que tienen mucho menos espacio, personal y suministros que los grandes centros médicos académicos.

Otros suministros y equipos médicos críticos, como el equipo de protección personal (EPP), son escasos, lo que representa el peligro de que el tiempo del personal médico se vuelva escaso a medida que los médicos y las enfermeras se fatigan o se infecten. Las fallas técnicas y gubernamentales han llevado a una persistente escasez de pruebas de PCR, en este momento se están haciendo una tres mil por día y el índice de positividad supera el 40%, con lo cual tendríamos que aumentar la cantidad de estudios que hacemos. Hoy por ejemplo en mi centro más del 50% dieron positivo. A medida que más países se han visto afectados por Covid-19, la demanda mundial de pruebas ha comenzado a superar la producción, creando la necesidad de dar prioridad a los pacientes.

Las medidas de salud pública que se sabe utilizadas para reducir la propagación viral, como el distanciamiento social, la permanencia en los domicilios y solo habilitar actividades “esenciales”, cerrar comercios, industrias, espectáculos, reuniones, actividades runners, el uso del antebrazo para la tos y la higiene de las manos, el uso de los barbijos, finalmente parecen ser una prioridad nacional y pueden hacer que la escasez de recursos sea menos grave al reducir la brecha entre la necesidad médica y el suministro disponible de tratamientos. Sin embargo, los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario, siempre tendremos tensión, colapso y crisis.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades o no, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

La predicción más difícil de realizar y que tenemos por delante todos los días es el número máximo de pacientes infectados que se alcanzará en el AMBA y, lo que es más importante, el número máximo de pacientes que requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Esta predicción es de vital importancia para planificar nuevas instalaciones en los hospitales y calcular el período de tiempo en el que deben estar disponibles.

Sobre la base de que la región de Hubei en China tiene una población ligeramente mayor que Argentina (aproximadamente 50 millones en Hubei y 60 millones en Italia), presimos tentativamente que la tendencia para el número máximo de pacientes que están infectados activamente sería similar en los dos territorios.

Al hacerlo, no podemos pasar por alto el hecho de que es poco probable que el efecto de las restricciones de viaje en la propagación del brote COVID-19 y las extraordinarias medidas comunitarias adoptadas dentro y fuera de Wuhan se repliquen en otros lugares.

Además, el enfoque actual de estos pacientes en el AMBA, o en Lombardía implica intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, incluidos los medicamentos antirretrovirales, que podrían ser diferentes del brote de Wuhan, y podrían distorsionar el cálculo.

También nos damos cuenta de que hay heterogeneidad en la dinámica de transmisión entre la ciudad de Wuhan y en otros lugares de la provincia Hubei, donde el número de personas infectadas fue menor. Por lo tanto, puede que no sea poco realista suponer que lo que va a suceder en el AMBA pronto podría reflejar lo que sucedió en Lombardía, Madrid, Catalunya y New York o ahora Miami.

Por supuesto, habría sido más apropiado comparar directamente el AMBA con la región de Lombardía (9 millones de personas), la región más gravemente afectada en Italia hace unos meses, pero esos datos no son del todo comparables porque hicimos las formas distintas en cuanto a la cuarentena, y porque no tienen barrios de viviendas precarias. Es una población la de Lombardía más envejecida. ^. 

Actualmente no tenemos pruebas adicionales que podamos tener en cuenta para hacer suposiciones más sólidas con respecto al número exacto de pacientes que se infectarán en los próximos días o semanas.

Dado que hasta ahora el porcentaje de pacientes que requieren tratamiento contra el síndrome de distress respiratorio es cercano al 2,5% para los pacientes que están infectados activamente, esto ocurrió al menos en Lombardía, podemos suponer que necesitaremos aproximadamente 4.000 camas en unidades de cuidados intensivos durante el peor período de infección, que se espera que ocurra en aproximadamente a fines de Julio.

La atención domiciliaria y las clínicas móviles evitan movimientos innecesarios y liberan la presión de los hospitales. La oxigenoterapia temprana, los oxímetros de pulso y la nutrición se pueden administrar a los hogares de pacientes levemente enfermos y convalecientes, estableciendo un amplio sistema de vigilancia con aislamiento adecuado y aprovechando instrumentos innovadores de telemedicina. Este enfoque limitaría la hospitalización a un objetivo focalizado de la gravedad de la enfermedad, disminuyendo así el contagio, protegiendo a los pacientes y a los trabajadores de la salud, y minimizando el consumo de equipos de protección.

Este brote es más que un fenómeno de cuidados intensivos, más bien es una crisis humanitaria y de salud pública

Principales desafíos del personal de salud:

El primero es que llega el momento que la dedicación supere con creces lo habitual derivado de la celeridad del avance de la pandemia y del caos inicial para responder a la emergencia; la precariedad de la planificación intersectorial del sistema de salud para responder a un problema de gran magnitud, y la paranoia derivada de la respuesta social del temor ante lo desconocido, que incluye a muchos de los trabajadores de salud.

Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera, neumonólogos, internistas, emergentólogos, anestesistas (estos en menor medida, por indicación de su propia asociación, e incorporarse como asistentes de las unidades. Reconocer económicamente este esfuerzo. Adelantar el ingreso de los residentes, para aumentar un 25% este recurso que es muy calificado y tiene la mística que quedará sellado. En el caso de los enfermeros acelerar la matriculación de los que egresaron a fin de año pasado y tienen el título en trámite, siendo indispensable legalizar la situación de estos dos colectivos que estarían en condiciones de ejercer.

Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias, ventiladores, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Si se pretende aumentar la cantidad de terapia intensivas nuevas de 1000 camas, esto para que funcione necesita de 2.400 enfermeras, y otras 875 guardias médicas, una cantidad de mil profesionales. Ambos requerimientos si no logramos reclutar internistas, cardiólogos, neumonólogos, emergentólogos y anestesistas. será imposible. Pensar que en los próximos años se necesitan más terapistas intensivos de adultos, pediátricos y neonatólogos, y funcionar en red, con un sistema de garantías extendidas entre el sector público y en el privado.

Haber desarrollado el recurso físico como publique hace siete días es un mérito de la gestión pública, ahora los gobiernos locales y los gestores sanitarios tendremos la responsabilidad de ponerlos en marcha, de que sean de calidad, seguros y eficientes, como asi también que el sector privado, de las fuerzas armadas, universitario y de la seguridad social, ofrezcan y dispongan en forma solidaria de los recursos.

«Lo peor está por venir», dijo este lunes el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, al hablar de la atmósfera de división política global y de fracturas a nivel político que dificultan el combate de la pandemia.

«Con este tipo de ambiente y condiciones, tememos lo peor», agregó.

«Han pasado seis meses del brote del nuevo coronavirus y la pandemia está lejos de haberse acabado», dijo.

Se cumplen 6 meses desde que Conocimos al Covid 19.

Hoy se cumplen seis meses desde que la OMS recibió los primeros informes de un grupo de casos de neumonía por causa desconocida en China.  La OMS ha publicado un cronograma de su respuesta  https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline. Estos días también han estado marcados por un número récord de nuevos casos a nivel mundial, y varios países han notificado su mayor número de nuevos casos en 24h.

La región de las Américas reportó el 60,9% de los nuevos casos notificados en el mundo y el 68,9% de las muertes reportadas recientemente durante este período de 24 horas.

Nature escribe su último informe de investigación sobre COVID-19 resumiendo los hallazgos más relevantes de estos seis meses  https://www.nature.com/articles/d41591-020-00026-w

Pruebas clínicas

Las pruebas de RT-PCR para la detección viral fueron las primeras pruebas clínicas disponibles, aunque ampliar su producción y disponibilidad ha sido un desafío persistente en muchos países. Avances de pruebas importantes han incluido el desarrollo de protocolos basados en la saliva y isotérmica mediada por bucle protocolos de amplificación para la detección de SARS-CoV-2. Las pruebas serológicas para SARS-CoV-2 recibieron un impulso temprano por el desarrollo y el intercambio de reactivos por el laboratorio Krammer en Mount Sinai , Nueva York.

Tratamiento:

El 22 de marzo, la OMS lanzó SOLIDARITY , un ensayo global de cuatro terapias: el inhibidor de la ARN polimerasa remdesivir, cloroquina e hidroxicloroquina ( este brazo ahora se ha detenido ), la combinación de inhibidor de la proteasa del VIH lopinavir y ritonavir (los resultados hasta ahora no son alentadores ) y lopinavir-ritonavir más interferón beta (que ha demostrado una reducción de la eliminación del virus y un alivio de los síntomas en un ensayo abierto ). Al momento de escribir este artículo, se ha demostrado que dos medicamentos son efectivos en ensayos clínicos, remdesivir y la corticosteroide dexametasona. En ensayos de control aleatorio, remdesiviracortó la duración de la hospitalización , pero no tuvo un impacto significativo en la mortalidad; la dexametasona redujo significativamente la mortalidad en pacientes que requieren oxígeno suplementario.

Patogénesis

Si bien el agente infeccioso se identificó rápidamente, la comprensión de la patogénesis de COVID-19 ha resultado mucho más difícil. Aunque la insuficiencia respiratoria sigue siendo la característica clínica grave más frecuente de COVID-19, los informes han relacionado la infección por SARS-COV-2 con la coagulopatía y la enfermedad vascular , defectos neurológicos (predominantemente pérdida de sabor y olfato ), enfermedad renal , accidente cerebrovascular en jóvenes , Kawasaki similar al síndrome en niños y una variedad de otras afecciones. El riesgo de COVID-19 grave claramente no se distribuye de manera uniforme, con la edad como el factor de riesgo más importante y una clara mayor susceptibilidad en los hombres . Un semental de asociación de todo el genomay también ha mostrado un vínculo entre los grupos sanguíneos ABO y el COVID-19 severo, con el tipo de sangre A que confiere una mayor susceptibilidad y el tipo de sangre O que confiere protección moderada. La hipertensión y la diabetes siguen siendo las comorbilidades más importantes. Varios estudios han encontrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II comúnmente utilizados no tienen un efecto negativo en los resultados de los pacientes con COVID-19 .

Nuestro conocimiento del tropismo tisular del SARS-CoV-2 también se está expandiendo rápidamente , y está claro que los tipos de células fuera del sistema respiratorio pueden infectarse, particularmente en el epitelio intestinal . El papel de la infección por SARS-CoV-2 en diferentes tejidos durante la patogénesis de COVID-19 es una pregunta clave abierta. También se están realizando esfuerzos para comprender los componentes inmunes innatos de la resistencia al SARS-CoV-2, incluidas las encuestas genéticas sobre el papel de las inmunodeficiencias primarias.

Inmunidad

Las preguntas fundamentales sobre la inmunidad al SARS-CoV-2 permanecen. Quizás el principal de estos son los correlatos inmunes de protección y la duración de la inmunidad. El vínculo más constante con los niveles séricos altos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 ha sido con la gravedad de la enfermedad, y un estudio reciente ha encontrado una caída significativa en los niveles de anticuerpos específicos después de tres meses . La inmunidad de las células T al SARS-CoV-2 también apenas comienza a entenderse, y hay algunos indicios de que la inmunidad de las células T con reactividad cruzada a otros coronavirus puede ser relativamente frecuente.

Transmisión

La susceptibilidad de los niños a la infección por SARS-CoV-2 y su papel en la transmisión siguen siendo objeto de debate, particularmente en el contexto de discusión sobre la eficacia de las medidas de cierre de la escuela . Un estudio ampliamente publicitado de la Escuela de Salud Pública Chan de Harvard predijo que » el distanciamiento social prolongado o intermitente puede ser necesario en 2022″ , y el modelado sugiere que los efectos de la variación climática estacional en la transmisión del SARS-CoV-2 no serán suficientes para detener el COVID -19 pandemia. Varios estudios ahora intentan desentrañar la eficacia del bloqueo, aislamiento social, uso de máscaras, seguimiento de contactos y otras intervenciones no farmacológicas en el contenido de COVID-19. La pregunta inminente en la epidemiología de COVID-19 es sin duda la existencia, el momento y la gravedad de una segunda ola putativa. Si llega esta ola, la enfrentaremos armados con una impresionante cantidad de conocimientos científicos básicos, un conjunto de herramientas y prácticas que van desde el posicionamiento propenso de los pacientes hasta enfoques farmacológicos de vanguardia y la esperanza de políticas públicas de salud responsables.

La revista nature publicó el estudio realizado en el municipio italiano de Vo en dos puntos diferentes de la epidemia. En particular, el 42,5% de las infecciones confirmadas por SARS-CoV-2 detectadas en las dos encuestas fueron asintomáticas (es decir, no tenían síntomas en el momento de las pruebas de hisopo y no presentaron síntomas después). Los autores no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en la carga viral de las infecciones sintomáticas frente a las asintomáticas  https://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1

El CDC informan de los datos recopilados a través de una encuesta telefónica multiestatal de 350 pacientes hospitalizados adultos y pacientes ambulatorios que dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2. Sólo el 46% reportó contacto reciente con un paciente COVID-19. La mayoría de los contactos de los participantes fueron un miembro de la familia (45%) o un colega de trabajo (34%). Sólo el 17% fue capaz de teletrabajar.  Aproximadamente un tercio informó que no habían regresado a la salud basal en la fecha de la entrevista 14-21 días después de dar positivo.  https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6926e3-H.pdf

El número de infecciones por coronavirus en muchas partes de los Estados Unidos es más de 10 veces mayor que la tasa reportada, según datos de encuestas de anticuerpos publicadas por los CDC. La encuesta incluye a personas a las que se le tomaron muestras de sangre (marzo-abril) por razones no relacionadas con COVID-19, en 10 sitios/estados. Los resultados oscilaron entre el 7% para nyc y el 1,85% para Utah. Los CDC planean repetir las encuestas en todas las regiones para ver cómo cambia la prevalencia con el tiempo.  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/commercial-lab-surveys.html

Vacunas candidatas

En abril, se estaban realizando ensayos en humanos para varios candidatos a vacunas, incluidos enfoques establecidos como preparaciones inactivadas de SARS-CoV-2 , así como estrategias más recientes como ARN y productos derivados de adenovirus . Los primeros resultados sobre seguridad e inmunogenicidad ya están disponibles para algunos de estos, con Moderna anunciando que su vacuna RNA SARS-CoV-2 indujo una respuesta de anticuerpos específica en los ensayos de fase I , y CanSino también muestra la inducción de anticuerpos específicos por su vacuna basada en adenovirus. La inmunización pasiva también se está llevando a cabo por diversos medios, incluido plasma convalesciente , suero hiperinmune preparaciones y el desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos de SARS-CoV-2 .

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo fue realizado para la Conferencia en el Canal de Facebook de una Universidad, en un posgrado de salud pública, sobre los recursos sanitarios frente a la pandemia, efectuada el día 24 de junio y con el aporte de información del área Dirección de Recursos Físicos, Ministerio de Salud de la Nación.

Introducción:

Existe liviandad o intencionalidad en algunas críticas, que se expresan sin justificación cuando se habla que se desperdició tiempo y recursos durante la cuarentena estricta de marzo hasta fines de abril, para prepararse.

 Puedo decir que lo que se hizo en estos cuatro meses en cuanto a estructura de atención, supera lo que no se hizo en ocho años, sí, y esto no es simple, es muy complejo y que amerita su valoración por la opinión pública y la moral del sistema de salud.

Todos los que abusan de la libertad de opinión o la falta de dedicación al periodismo de investigación, enarbolan las críticas antes de constatar, instalan un discurso negativo, que afecta a los ciudadanos y la imagen de los funcionarios, cuando tenemos muchos aspectos por los cuales enorgullecernos, dentro de las grandes dificultades que la pandemia está generando en el mundo especialmente en los países emergentes, donde la pobreza estructural le abre las puertas al contagio, y debemos recurrir a metodologías un tanto coercitivas, para proteger a la ciudadanía.

Casi todo lo que se prometió ya se cumplió, se hicieron doce hospitales modulares, se están terminando los hospitales del bicentenario, que habían sido abandonados, cuyas obras estaban paralizadas y casi finalizados, pero también vandalizados, porque la decidía llevó a que no se preservarán los bienes de la ciudadanía. Porque reitero, lo que manifesté en otras intervenciones, los activos sociales como los hospitales públicos pertenecen a todos, no importan donde estén instalados, sin dudas por cercanía su área de influencia geográfica está vinculada al municipio o ciudad donde está instalado. También se entregaron todos los respiradores de acuerdo con las necesidades, se compró y se acopió los elementos de protección personal para atender al personal de salud, y esto se está manifestando, porque en general el personal se contagia en otro lugar que no sea en su trabajo profesional.

Hay más testeos, en una cantidad que es adecuada, cuando las opciones de abordaje poblacional y comunitario se están haciendo racionalmente desde el punto de vista epidemiológico, lo cual permitió con las acciones de aislamiento de casos, identificación de contactos y acciones de rastreo, bajar el Ro en los barrios populares a menos de 1. Siempre se puede hacer más, siempre debemos hacer más, nunca debemos descansar en los logros, sino buscar nuevos desafíos, pero eso internamente y dentro de nuestro equipo, pero las críticas deben tener fundamento.

Hospitales Modulares:

La principal dificultad en la atención de pacientes que padecen infección por el SARS Cov 2, es en los pacientes moderados o graves, que padecen neumonía o infiltrados pulmonares con o sin insuficiencia respiratoria, y dentro de estos con o sin pulmón complaciente, con o sin distress respiratorio del adulto, es que estos requieren instalaciones hospitalarias con abastecimiento de oxígeno y con la posibilidad, la adecuación para desarrollar asistencia respiratoria mecánica, y disponer en tres semanas, de 784 camas de cuidado intermedio e intensivo es fundamental, de algún modo increíble y esto es lo que se ha logrado con estos dispositivos. Los mismos, son unidades que tienen 700 y 1100 metros cuadrados, de un tamaño muy escalable para cualquier municipio, respondiendo a planificación sanitaria complementaria, más potente que las instalaciones para pacientes leves y se deben implantar en asociación con hospitales de referencia ya existentes o bien asociados a las unidades de pronta atención conocidas bajo el acrónimo UPA. Para compartir integradamente servicios de diagnóstico, tratamiento, además de áreas de confort, laboratorio, imágenes, esterilización, emergencias y morgue. Si bien funcionarán como un efector monovalente de atención para Covid 19, luego de superada la epidemia servirán para la atención de cualquier patología que requiera asistencia respiratoria mecánica, y cuidados moderados o intensivos.  Contando con una calidad constructiva seca, resistente, moderna, estanca, robusta, con todos los abastecimientos necesarios de oxígeno, aire comprimido, aspiración, electricidad, grupo electrógeno, conexión a cloacas, soportados en una plataforma niveladora. Si serán mantenidos adecuada y responsablemente durarán más de 20 años. Son hospitales llave en mano, con todo el equipamiento (camas, monitores multiparamétricos, respiradores, etc.) un diseño funcional adecuando, con presión negativa en el aire de terapia intensiva, cuyo ingreso se realiza mediante una ante sala, que permita la diferenciación de presión y la tasa de renovación de aire para que la unidad sea un área segura, para las personas que trabajen en el lugar.

Cuando observamos que se construía un hospital en diez días de mil camas, desmontable en la ciudad de Wuhan todos mirábamos azorados la secuenciación de imágenes, la pregunta es porqué no pusimos en superficie y visibilización esto que se hizo, y además en un valor constructivo que por la oportunidad fue un proyecto eficiente, y digno de señalar, por ello utilizo este lugar modesto del blog dedicado a gestión de la salud para mencionarlo.

Ahora el desafío estará en los responsables políticos de los lugares donde se implantaron para dotarlos de personal, formar equipos de trabajo, abastecerlos para poder atender pacientes y materializar funcionalmente un proyecto con procesos asistenciales adecuados.

Vista área de una unidad implantada en la localidad de Quilmes.

Su Distribución:
Buenos Aires:
• 01 HM – Hurlingham:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 03HM – Florencio Varela:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 04 HM – Almirante Brown:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 05 HM – Quilmes:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 08 HM – Lomas de Zamora:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 09 HM – Moreno:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 10 HM – 3 de Febrero:
12 camas de UTI Y 26 camas de Internación General / Superficie 690 m2
• 11 HM – Mar del Plata:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Chaco:• 02 HM – Resistencia Hospital Dr. Julio C. Perrando:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Córdoba:• 06 HM – Córdoba – Hospital San Roque:
22 camas de UTI Y 48 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
Santa Fe:• 07 HM – Granadero Baigorria – Hospital Escuela Eva Perón:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2

Hospitales del bicentenario:

En este caso “se tomó la decisión de concluir y/o poner en marcha las obras HOSPITALES DEL BICENTENARIO (HB), que contaban con un gran estado de avance, y así utilizar estos nuevos efectores como establecimientos inicialmente monovalentes para pacientes COVID19”.

“Se entiende que un hospital para esta patología debe contar principalmente con los servicios de Internación UTI, UTIn e internación general y los servicios de Diagnóstico por Imágenes y Diagnóstico Laboratorio. Se monitoreó el sistema de gases medicinales a fin de aumentar la capacidad de la instalación, para reconvertir servicios y soportar la incorporación de respiradores en los servicios de Utin e internación general”.

Buenos Aires:

Hospital Bicentenario PAMI – Dr. Luis Federico Leloir – Esteban Echeverría
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario PAMI. Buenos Aires – Ituzaingo
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario de Cañuelas. Cuenca Alta Riachuelo-Matanza.
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital General de Agudos René Favaloro – Rafael Castillo
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
• Hospital Néstor Kirchner – Gregorio de Laferrere
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
Entre Ríos:
• Hospital del Bicentenario PAMI. Baxada «Teresa Ratto¨. Entre Ríos-Paraná
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas

De esta manera mediante la conclusión de los Hospitales del Bicentenario se incorporan un subtotal de 872 camas de internación.

Comentario:

La complejidad de abrir nuevos prestadores es conseguir profesionales de enfermería, intensivistas, internistas, directores que puedan incorporarse a estos hospitales monovalentes y los hagan funcionar a pleno en pocas semanas, con las dificultades que implican iniciar un establecimiento asistencial, que son cuatro empresas en una, exigirá una gran motivación, pasión y compromiso de las partes. También que se les asigne el presupuesto adecuado para dar respuestas a las necesidades de la población.

Conclusión:

Como se observa se ha cumplido con lo prometido en la respuesta de la salud pública, estamos mejor preparados, se está en condiciones de responder adecuadamente a las necesidades de esta epidemia, siento orgullo con lo que hemos realizado y con lo que se ha producido.

Agradecimiento: Al equipo del Ministerio de Salud de la Nación y la Superintendencia de Servicios De Salud, por el suministro de la información.

Estudio Realizado por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Resumen:

Objetivos sanitarios del rastreo:

El rastreo de contactos es el proceso de detectar, evaluar y decidir qué hacer con las personas que se han expuesto a la enfermedad a fin de evitar que la transmisión continúe. Cuando esta medida se aplica sistemáticamente, interrumpe la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa y, por lo tanto, representa un instrumento esencial de salud pública para controlar los brotes epidémicos infecciosos. El rastreo de contactos en relación con la COVID-19 implica localizar a las personas que puedan haberse expuesto a la enfermedad y seguirlas diariamente durante 14 días a partir del último momento de exposición. El rastreo de contactos es una respuesta central de salud pública a los brotes de enfermedades infecciosas, especialmente en las primeras etapas de un brote cuando los tratamientos específicos son limitados. Es un dispositivo indispensable en esta pandemia, y se puede hacer mediante intervenciones de campo, mediante la utilización de las tecnologías digitales, hasta el seguimiento de la emisión de hondas en las cuadrículas georreferenciadas o bien con formas mixtas de acción. [i]

El rastreo de contactos es la principal respuesta de salud pública a las aparición de enfermedades infecciosas raras o emergentes, y se implementó en el Reino Unido durante la «etapa de contención» de la pandemia de gripe de 2009.

En los últimos años, el rastreo de contactos también fue una herramienta valiosa tras la importación de la enfermedad por el virus del Ebola en el Reino Unido en 2014y los casos de viruela en el Reino Unido en 2018.

En general, el rastreo de contactos es una estrategia altamente eficaz y sólida que proporciona recursos suficientes. Las principales ventajas son: que puede identificar individuos potencialmente infectados antes de que surjan síntomas graves, y si se lleva a cabo con la suficiente rapidez puede prevenir la transmisión posterior desde los casos secundarios. El rastreo de contactos ha demostrado ser enormemente exitoso en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, donde la definición de un contacto es relativamente sencilla, donde la infección es a menudo asintomática y donde las escalas de tiempo de transmisión son lentas. Por el contrario, el uso del rastreo de contactos para nuevos patógenos invasores ha recibido una consideración menos cuantitativa, en parte debido a las mayores incertidumbres sobre la estructura de contacto social

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[i] Rastreo de contactos OMS.  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332083/WHO-2019-nCoV-Contact_Tracing-2020.1-spa.pdf

Historia:

El 3 de agosto de 1900, una mujer que vendía pescado junto al río Clyde en Glasgow, Escocia, empezó a vomitar sin parar. En cuestión de días, ella y la nieta con la que vivía habían muerto. Las autoridades sanitarias enseguida confirmaron sus peores temores: La «Sra. B» había contraído la peste bubónica, el primer brote en siglos en el Reino Unido.

Las autoridades actuaron rápido. Detectaron a todas las personas que habían tenido contacto con las fallecidas. Localizaron a un niño pequeño al que probablemente contagió una niñera que asistió al velatorio de la abuela. Rastrearon la enfermedad de un trabajador de fábrica hasta sus compañeros, que habían visitado a la familia de las víctimas. Los trabajadores sanitarios aislaron a unas cien personas, desinfectaron sábanas y fumigaron apartamentos. Para cuando contuvieron el brote, habían muerto 35 personas, pero podría haber sido mucho peor.

Gracias a la medicina moderna, hoy en día pueden practicarse cirugías con robots y láseres. Pero nuestra mejor oportunidad de rastrear el avance de la transmisión de enfermedades como el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el mismo proceso laborioso usado durante la época de la reina Victoria.

La práctica, denominada rastreo de contactos, tiene el fin de identificar quiénes podrían ser los siguientes afectados por el virus. Se trata de una labor indispensable para romper la cadena de transmisión de un patógeno y ayudar a la sociedad a volver a la normalidad, según la mayoría de las organizaciones sanitarias, entre ellos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses. Sin embargo, en Estados Unidos, las idiosincrasias y la escala de esta pandemia (y la intensa polarización de este momento particular de la historia del país) prometen convertir el rastreo de contactos en la investigación sanitaria más compleja y difícil de la historia.

Desarrollo

Rastreo de contactos y evaluación (es decir, comunicarse con las personas de contacto y evaluar el riesgo)

Gestión de contacto y seguimiento (es decir, informar, aconsejar, seguimiento, esto incluye la prueba si está indicado).

 Exposición de alto riesgo (contactos cercanos) Contacto estrecho. [i]

• Una persona que vive en el mismo hogar que un caso COVID-19.
   
• Una persona que ha tenido contacto físico directo con un caso COVID-19 (por ejemplo, darse la mano).
   
• Una persona que tiene contacto directo sin protección con secreciones de un caso COVID-19 (p. ej., toser, tocar los pañuelos de papel usados con una mano desnuda).
   
• Una persona que ha tenido contacto cara a cara con un caso de COVID-19 dentro de los 2 metros y durante más de15 minutos.
   
• Una persona que estuvo en un entorno cerrado (por ejemplo, aula, sala de reuniones, sala de espera del hospital, etc.) con un caso COVID-19 durante 15 minutos o más y a una distancia de menos de 2 metros.
   
• Un trabajador de atención médica (HCW) u otra persona que brinda atención directa para un caso de COVID -19 o de laboratorio que manejan muestras de un caso COVID-19 sin el equipo de protección (EPP) recomendado o con una posible violación del EPP.
   
• Un contacto en una aeronave sentado dentro de dos asientos (en cualquier dirección) del caso COVID-19, compañeros de viaje o personas que brindan atención, y miembros de la tripulación que sirven en la sección de la aeronave donde estaba sentado el caso índice (si la gravedad de los síntomas o el movimiento del caso indican una exposición más extensa, los pasajeros sentados en toda la sección o todos los pasajeros de la aeronave pueden considerarse contactos cercanos).[ii]
• Un reciente estudio de modelado confirmó que sigue siendo prudente considerar un período de incubación de al menos 14 días.
   
• Se cree que un caso es más infeccioso cuando los síntomas están presentes, pero posiblemente ya podría ser infeccioso 48 antes del inicio de los síntomas.
   
• Se cree que la transmisión se realiza principalmente a través de gotitas respiratorias al hablar, toser, estornudar, cantar, exhalar luego de un ejercicio que genere fatiga. En la actualidad, todavía no está claro si es posible la transmisión por vía aérea o fecal.[iii]
   
• Se sugieren medidas adicionales para los trabajadores de la salud, basadas en la evidencia existente de transmisión frecuente asociada a la atención médica (o «nosocomial»). En una serie de 138 casos del Hospital Zhongnan en Wuhan, se sospechó transmisión asociada al hospital para 40 (29%) trabajadores de la salud y 17 (12,3%) pacientes hospitalizados.

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[i] European Centre for Disease Prevention and Control  Contact tracing: Public health management of persons,including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union

[ii] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft (RAGIDA) Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) 2020 [updated January 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/infectious-diseases-transmitted-on-aircrafts-ragida-risk-assessment-guidelines.pdf.

[iii] Cowling BJ, Ip DKM, Fang VJ, Suntarattiwong P, Olsen SJ, Levy J, et al. Aerosol transmission is an important mode of influenza A virus spread. Nature communications. 2013;4:1935.

Gestión del rastreo:

Utilizando primero información detallada de la encuesta telefónica realizada por personas entrenadas, supervisadas por médicos y el servicio de infectología, empleando todos los recursos tecnológicos a su alcance, y lo más rápido posible, para poder establecer el grupo que está en riesgo,  sobre encuentros sociales acoplados a modelos predictivos, investigamos la eficacia probable de la definición actual de un contacto cercano (dentro de 2 metros durante 15 minutos o más) y la distribución de casos secundarios que pueden pasar desaprobados.

El departamento de salud pregunta a cada persona con la COVID-19 sobre la gente con la que ha tenido contacto cercano recientemente. Los funcionarios del departamento de salud luego alertarán rápidamente (en general, dentro de 24 horas) a las personas que son contactos y que quizás se hayan expuesto a la COVID-19. Los funcionarios no mencionan el nombre de la persona que puede haberlos contagiado. Esto hace que el proceso de rastreo de contactos sea anónimo y confidencial.

Lo antes que los funcionarios en el área de la salud puedan advertir a los contactos cercanos, más bajo será el riesgo de que el virus de la COVID-19 se siga trasmitiendo. Pero no todos los departamentos de salud tienen suficiente personal para realizar rastreo de contactos. Algunas áreas están investigando y experimentando con aplicaciones que puedan usarse para rastreo de contactos. También están investigando cómo pueden mantener y proteger la privacidad de los individuos que usan estas aplicaciones. Se espera que estas aplicaciones hagan que sea más rápido y fácil encontrar y notificar a las personas que han estado expuestas al virus de la COVID-19.

El departamento de salud evalúa los contactos cercanos y les pregunta sobre sus síntomas. Los miembros del personal del departamento de salud solicitan que se haga pruebas a los contactos cercanos para detectar la presencia del virus que causa la COVID-19. Generalmente les dan varias instrucciones a los contactos cercanos. Estas medidas pueden ayudar a los contactos cercanos a reducir el riesgo de trasmitir el virus que causa la COVID-19 a otros sin saberlo.

Para los contactos cercanos que no tienen síntomas, y a quienes no se le realizará la prueba de detección, o si el resultado de su prueba es negativo para el virus que causa la COVID-19, los médicos y el departamento de salud:

• Les pedirán que hagan cuarentena en casa por los 14 días siguientes a la exposición, igualmente.
• Les pedirán que mantengan un distanciamiento social de otros.
• les pueden pedir que se aíslen cuanto sea posible de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
• van a vigilar su salud y estar alerta a cualquier síntoma de la COVID-19.
• Les tomarán la temperatura dos veces por día.
• informarán en seguida a su médico y departamento de salud si presentan cualquier síntoma.
• enviarán informes diarios de salud a su médico y departamento de salud.

Para los contactos cercanos que tienen síntomas y a quienes no se puede hacer la prueba de detección, el resultado de su prueba es positivo para el virus que causa COVID-19, o presentan síntomas, los médicos y el departamento de salud van a:

• pedirles que hagan cuarentena y se recuperen en casa si su enfermedad es leve. Probablemente se les va a pedir a las personas que presentan síntomas que se aíslen de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
• Deberán buscar atención médica si tienen cualquier signo de alerta de una emergencia, como dificultad para respirar o dolor persistente en el pecho.
• Les darán instrucciones específicas para vigilar sus síntomas y evitar la trasmisión del virus que causa la COVID-19 a otros.

La detección de un nuevo coronavirus (COVID-19) procedente inicialmente de otros lugares, en las localidades de baja circulación, especialmente por las personas que viajan, o entrar a los barrios populares, pone de relieve la necesidad de comprender el impacto del rastreo de contactos como medida de control.

Tomando estimaciones recientes para la transmisión COVID-19, mostramos que menos de 1 de cada 5 casos generará cualquier caso posterior sin trazar, aunque esto tiene una alta carga logística con un promedio de 36,1 individuos rastreados por caso.

La tecnología es una de las herramientas que puede utilizarse, y es lo que hicieron países como Corea del Sur, que usaron la información de los celulares, cámaras de seguridad y tarjetas de crédito, entre otras, para identificar a quiénes estuvieron cerca de un caso de coronavirus, advertirlos y lograr que se aíslen.

Pero mucho del trabajo es humano, equipos de rastreadores que entrevistan a las personas para saber qué hicieron y con quiénes entraron en contacto, para luego poder aislarlos, ya que es posible que la persona tenga el virus y lo contagie sin que tenga síntomas. La intensidad con la que esto se hace, sin embargo, depende de los recursos que se dediquen a poder hacer el seguimiento.

Es un técnica muy útil al inicio, dado que cuando hay pocos casos se puede hacer el rastreo de forma más fácil, pero los especialistas señalan que también es clave al momento de aumentar la movilidad de las personas, después de las cuarentenas, para que el virus no se vuelva a expandir.

Por lo tanto a medida que avance la epidemia, la cantidad de casos, esto será más complejo y difícil de realizar, por la velocidad de propagación, pero servirá y mucho para empresas, ámbitos de trabajo en las industrias, en las áreas de salud, en los servicios asistenciales, en los hogares para ancianos y en un barrio popular.

Los estudios de modelización se han centrado a menudo en cuantificar la importancia de la infecciosidad presintomática y previa al seguimiento, pero generalmente se basan en distribuciones estadísticas de las redes de contacto.

Aquí aprovechamos los datos detallados de las redes sociales del Reino Unido para modelar tanto la transmisión como el acto de rastreo, e identificamos las implicaciones del rastreo de contactos tempranos para la contención de un patógeno novedoso, utilizando parámetros para el nuevo coronavirus (COVID-19).

El trabajo más grande publicado de rastreos de 5806 casos y más de 50.000 personas encuestadas.

A partir de nuestra encuesta de encuentro social, consideramos que todos los contactos reportados de 15 minutos o más cumplen con la definición de contacto cercano. A partir de nuestros datos de encuentro social, también podemos distinguir las interacciones con personas que podrían ser identificadas y rastreadas más tarde, de aquellas con extraños no identificables (figura esquemática 1);  aunque observamos que los medios electrónicos de rastreo deben ser capaces de rastrear a estos individuos.

 Suponemos que todo contacto de más de 1 hora o contactos repetidos puede ser identificado y rastreado, mientras que los encuentros de duración más corta con personas reunidas por primera vez son extraños que no son identificables y por lo tanto no rastreables.

Resultados

Una de las características más notables de los contactos sociales humanos es la enorme variabilidad en el número y la fuerza de los contactos, que se refleja como variación tanto en el número de casos secundarios como en el número de individuos que coinciden con la definición de seguimiento de contactos

Utilizando estimaciones preliminares de la transmisión COVID-19 (período latente promedio 5 días, período infeccioso efectivo promedio 7 días, R₀ a 3, y suponiendo una simple formulación SEIR⁹)calculamos la distribución de las características epidemiológicas, sociales y de rastreo de contactos en toda la población. La extrapolación de los datos de la encuesta de contacto social sugiere que el número medio de contactos durante un período de 14 días es de 217, aunque la distribución está significativamente sobres dispersada (con una mediana de 90 y alrededor del 3% de las personas que tienen >1000 contactos totales). Del total de estos encuentros, un promedio de 59 contactos (27%) cumplir con la definición de un contacto cercano (en contacto para >15 min, ) y de estos contactos cercanos predecimos un promedio de 36 (61%) personas que pueden ser identificadas por el caso infectado y, por lo tanto, pueden ser rastreadas. Esto es comparable a los primeros informes de Singapur  y Taiwán^,   En los que se rastrearon 84 y 100 casos confirmados a 2593 y 2761 contactos, respectivamente (aproximadamente 31 y 27 contactos por caso).

Por lo tanto, simplemente teniendo en cuenta los contactos sociales, está claro que hay muchos contactos de corta duración que no cumplen con la definición de un contacto cercano, y aunque es poco probable que se infecte puede suponer un riesgo debido a su mayor abundancia. Como era de esperar, el ajuste de la definición de un contacto cercano puede reducir drásticamente el número de contactos que tendrían que rastrearse: identificar los contactos desde 7 días antes de la detección reduce el número medio de contactos a 128 (mediana 55).

Dado que el riesgo de infección aumenta con la duración del contacto, la distribución de los casos representa efectivamente una muestra sesgada de todos los contactos. Como era de esperar, dados los supuestos modelo, el número esperado de casos secundarios totales está de acuerdo con la₀ (percentiles medios 3, 2 y 95).

Dado que los casos secundarios son más propensos a ser esos contactos de mayor duración, predecimos que el 95% de los casos coinciden con la definición de un contacto cercano.

Sin embargo, no todos estos contactos serán identificables; suponiendo que todos los contactos repetidos y el contacto de más de 1 hora pueden ser rastreados, predecimos que el 93% de todos los casos cumplen con la definición y pueden ser identificados. Sin embargo, debido a la heterogeneidad extrema en los contactos entre individuos y la naturaleza estocástica de la transmisión, todavía esperaríamos que aproximadamente el 15% de todos los casos primarios generen al menos un caso secundario que no se rastree y el 10% genere un caso secundario que ni siquiera pueda ser identificado. Del mismo modo, esperaríamos alrededor del 3% (10%/R₀) de los casos detectados para no poder identificar a su individuo infectante. Ninguno de estos resultados debe considerarse como un fracaso del rastreo de contactos, simplemente un reflejo de las incertidumbres en el enfoque. Agregando en todos los individuos, y bajo la suposición optimista de que todo el rastreo de contactos se puede realizar rápidamente de tal manera que todos los contactos cercanos se rastrean antes de que se vuelvan infecciosos, esperamos un rastreo de contacto tan altamente eficaz para reducir la relación reproductiva básica R₀ de 3 a 0,18, lo que permite contener el brote.  

El seguimiento menos eficaz (trazar sólo una fracción aleatoria de contactos) conduciría a una escala lineal en la reducción de la R₀ de tal manera que más del 71% de los contactos necesitan ser rastreados para reducir la R₀ por debajo de 1 y controlar el brote. Esta eficacia tendría que aumentarse si los contactos no se rastrearan y aislaran antes de que fueran infecciosos (un problema exasperado por transmisión presinstomática), o podría reducirse si se rastrearan preferentemente los contactos de mayor riesgo/duración más larga.

Por lo tanto, el rastreo rápido y eficaz de los contactos puede ser muy eficaz en el control temprano de COVID-19, pero impone exigencias sustanciales a las autoridades locales de salud pública.

Cada nuevo caso requiere un promedio de 36 individuos que deben ser rastreados, con el 8,7% de los casos con más de 100 contactos trazables cercanos  Por lo tanto, consideramos las implicaciones de cambiar la definición de un contacto estrecho. Es evidente que una definición más estricta de un contacto estrecho (que requiere más tiempo de contacto) reduce la carga de los servicios de salud, ya que es necesario rastrear menos contactos, pero también aumenta el riesgo de que se pierdan casos. 

En la Argentina, el gobierno nacional recomienda identificar a los contactos estrechos de un caso de COVID-19. Los contactos estrechos son quienes pasaron más de 15 minutos a menos de 2 metros de la persona, o personas que los hayan cuidado sin las medidas de protección necesarias, entre otros. Señala que todos los que hayan estado en esa situación deben autoaislarse durante 14 días y se les debe hacer un seguimiento.

El test, sin embargo, se realiza sólo cuando se trata de un caso sospechoso, lo cual en el caso de quienes son contactos estrechos implica que además de haber estado en contacto con alguien que tiene COVID-19 presenten algún síntoma, como fiebre, tos o dolor de garganta, entre otros.

La Figura 3 proporciona una evaluación cuantitativa de los cambios en la definición de contacto cercano. Es poco probable que las definiciones que requieren más de 4 horas de contacto controlen un brote, ya que el número esperado de segundos casos no aextraídos es mayor que uno. Por lo tanto, esto coloca un límite superior estricto en el nivel de seguimiento de contacto requerido. El beneficio añadido de definiciones de menos de 1 hora tiene relativamente poco impacto en el número medio de casos no extraídos(figura 3B),pero reduce la probabilidad de que se produzcan algunos contactos no atado.

A lo largo de la gestión epidemiológica, de seguimiento de contactos se ha utilizado un valor de    R₀   que representa un promedio a nivel de población una vez que se ha establecido la infección local. Sin embargo, la primera transmisión a cualquier nueva población o entorno social generalmente tiene un número mayor de lo esperado de casos secundarios. El primer diseminador entra en una población completamente susceptible; además, todos sus contactos cercanos (por ejemplo, los miembros de la familia) son susceptibles. Por el contrario, debido a la agrupación de contactos, la mayoría de los casos secundarios estarán en un entorno con un número agotado de susceptibles, ya que los contactos cercanos, como los miembros de la familia, ya habrán estado expuestos al caso principal. Este agotamiento susceptible en la red social local puede ayudar a explicar el cambio en R_t con el tiempo reportado   para COVID-19.

Por lo tanto, consideramos el impacto de los diferentes valores de la relación reproductiva inicial ( figura ), que podría capturar este aspecto social, o podría representar heterogeneidad entre individuos en la cantidad de virus derramados, o podría informar sobre las diferencias innatas en el comportamiento entre China y el Reino Unido. Dado el fuerte sesgo de la transmisión hacia los contactos de larga duración, el impacto de variar la relación reproductiva inicial es menos extremo de lo que cabría esperar; es sólo para los valores más altos de la relación reproductiva inicial simulada (>9.8) que el rastreo de contacto no encuentra más de un caso de tal manera que la infección puede escapar. También consideramos la sensibilidad a formulaciones alternativas y valores de parámetros para la dinámica epidemiológica, y llegamos a la conclusión de que el éxito del rastreo de contactos contra COVID-19 está impulsado predominantemente por la relación de reproducción inicial.

Rastreo y libertad, control de movimientos y contactos con tecnología

Existe algunos aspectos que sería importante resolver si se utiliza tecnología es la preservación de los datos personales, la confidencialidad, y el control sobre los individuos que en el futuro puede desarrollar los gobiernos, este impulso que queremos generar como sanitaristas, para evitar la propagación de la enfermedad, y hasta poder mandar alerta a los contactos que se hayan vinculado con nuestro telefono, 48 hs antes de que tuviéramos síntomas, esto sin dudas que tienen una potencia espectacular, que luego hay que confirmar y depurar, obviamente, pero que puede servir y cruzar los datos de la entrevista personal que hay que tener con el caso que le da la PCR positiva. las medidas de emergencia en tiempo que se justifican por el bien común quedan luego afectando la libertad de las personas ampliándose, seguridad y anonimato, contener a personas que tienen poco conocimiento y conciencia y no aceptar las medidas de tratamiento. Dilema ético entre seguridad sanitaria y libertad individual. Sesgo colectivista de los países asiáticos. Pero el Reino Unido y Alemania han apostado a esta estrategia. Planteado esto, debemos dotar de seguridad el rastreo de casos que es indispensable.

Conclusiones:

Los modelos matemáticos tienen un papel importante que desempeñar en la preparación para nuevas enfermedades infecciosas, lo que permite a los responsables políticos planificar posibles escenarios de salud pública antes de que surjan.  Sin embargo, en tales escenarios los datos confiables son a menudo limitados, por lo que las predicciones de dinámicas a largo plazo se asocian generalmente con IC amplias. Por el contrario, mientras que las predicciones a corto plazo están sujetas a una mayor estocástica, la distribución de posibles comportamientos se puede capturar fácilmente.  Aquí hemos investigado el rastreo de contactos de un patógeno de contacto cercano, utilizando el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) como ejemplo, y hemos considerado la eficacia del rastreo de contacto como una medida de control. Este trabajo reúne un estudio detallado de los encuentros sociales junto con el modelado matemático a medida de los procesos de transmisión y rastreo. Dadas las heterogeneidades sustanciales presentes en los encuentros sociales (tanto en términos de duración como de número), los modelos matemáticos son vitales para interpretar la interacción entre un número bajo de encuentros de alto riesgo (por ejemplo, miembros del hogar) y el alto número de encuentros menos identificables de bajo riesgo (por ejemplo, viajeros o clientes minoristas).

A lo largo de este trabajo hemos utilizado una definición simple de un contacto cercano como cualquier persona que esté dentro de los 3 m de una persona infectada durante 15 minutos o más, durante un período de 2 semanas, en relación con la estipulación en nuestro estudio anterior. Esto es probable que sea una ligera sobreestimación en comparación con la definición del Reino Unido que utiliza una regla de distancia de 2 m. Sin embargo, otros países y regiones tienen protocolos     sutilmente diferentes con distancias críticas que van de 1,5 a 2 m y tiempos de 10 a 15 min. Es probable que nuestra asunción de rastrear todos los contactos en un período de 2 semanas sea pesimista, y la mayoría de los países ahora adoptan un intervalo desde 2 días antes de los síntomas hasta el aislamiento del paciente. Bajo nuestra definición predeterminada, es poco probable que haya muchos casos secundarios no identificados, aunque la carga de rastrear todos los contactos podría ser grande. Relajar la definición de un contacto (de tal manera que se necesiten duraciones de contacto más largas) disminuye esta carga, pero con mayor riesgo de casos no detectados. Sorprendentemente, se prevé que los cambios moderados en la relación reproductiva, dentro de los límites estimados a partir de los primeros datos, o los cambios en el curso del tiempo de infectividad tengan un impacto relativamente modesto en el éxito del rastreo de contactos, ilustrando la solidez de esta medida de control.

Nuestro modelo ha abordado la pregunta simple y optimista de si el rastreo de contactos rápido y completo es suficiente para identificar infecciones secundarias. La realidad de salud pública del rastreo de contactos es más compleja y depende del momento relativo de los eventos y de la gestión de los contactos identificados. Para que el rastreo de contactos sea una medida eficaz de salud pública requiere que la mayoría de los casos secundarios sean descubiertos y aislados antes de que se vuelvan infecciosos; por lo tanto, el tiempo desde el caso primario que se vuelve infeccioso hasta el rastreo de sus contactos debe ser más corto que el período de incubación. Las escalas de tiempo más largas permitirían que los casos terciarios se infectaran y aumentarían potencialmente la escala de rastreo requerida. Además, aquellos contactos que son rastreados o bien necesitan ser examinados eficazmente para detectar infecciones y en cuarentena o aislados de otro modo para que no representen un riesgo para los demás.

También hemos asumido que todas las infecciones de índice se identifican como casos e inician el proceso de rastreo de contactos, lo que conduce al rastreo de todos los contactos identificados. Esta es claramente una suposición extremadamente optimista: no todas las infecciones son sintomáticas, por lo que puede pasar desapercibidas, y no todos los que son sintomáticos buscarán ayuda médica; y no todos los contactos identificados pueden rastrearse con la suficiente rapidez para evitar una mayor propagación. Por lo tanto, mientras que el rastreo de contactos tiene el potencial de contener COVID-19 (y otros patógenos de contacto cercano) durante las primeras etapas de invasión, el éxito final se basa en la velocidad y eficacia con la que se pueden contener contactos sospechosos y la capacidad de rastreo de contactos.

El seguimiento de contactos también se puede utilizar más adelante en un brote para ayudar con otros métodos de control en la reducción del número de casos.       ²³  En este escenario, otros factores se vuelven importantes: es probable que el tipo y el número de contactos sean extremadamente diferentes para los países que están encerradas o que salen de ella; es probable que la proporción reproductiva efectiva sea mucho menor; y los contactos domésticos ya pueden autoaislarse haciendo que el rastreo sea irrelevante. Estas consideraciones significan que el rastreo de contactos debe ser menos eficaz para controlar la infección (con más facilidad para que la proporción reproductiva sea inferior a 1), pero es probable que tenga un impacto disminuido debido a la existencia de otras medidas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Contexto:

Modelar la pandemia Covid-19 es un reto para el cual no estamos preparados como sociedad y sistema de salud. Pero hay datos que se pueden usar para proyectar las demandas de recursos, la disponibilidad, las inversiones y el tiempo. Evitar que la asignación de recursos circule por los caminos de los comportamientos oportunistas.

Las estimaciones del número reproductivo (R) de casos del SARS-CoV-2 muestran que, al comienzo de la epidemia, cada persona infectada propaga el virus a al menos otras dos, en promedio, este Ro se debe reducir a menos de 1. 

Una estimación conservadoramente baja es que el 5% de la población podría infectarse en 3 meses, entre 60.000 y 120.00 argentinos se infectarán del área Metropolitana. (Ver posteos anteriores sobre este particular)

Los datos preliminares de China e Italia sobre la distribución de la gravedad de los casos y la letalidad varían ampliamente. Un análisis reciente a gran escala de China sugiere que el 80% de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, una constatación que implica que la demanda de servicios médicos avanzados podría aplicarse a sólo el 20% del total infectado. De los pacientes infectados con Covid-19, alrededor del 15% tienen enfermedades graves y el 5% tienen enfermedades críticas.  La mortalidad global oscila entre el 0,25% y el 3,0%. Las tasas de letalidad de casos son mucho más altas para las poblaciones vulnerables, como las personas mayores de 80 años (>14%) y aquellos con afecciones coexiste (10% para las personas con enfermedad cardiovascular y 7% para las personas con diabetes).

 En general, Covid-19 es sustancialmente más mortal que la gripe estacional, que tiene una mortalidad de aproximadamente el 0,1%.

Capacidad del sistema de salud:

No obstante, cifrar la estructura e infraestructura de un sistema de salud es un concepto que nunca será un dato absoluto, siempre resultará una estimación de una variable “proxi”, porque una cama de terapia intensiva no lo será si no tiene una enfermera asignada, que sustituya la perdida de autonomía de un paciente tan grave como estos con tormenta inflamatoria, ni tampoco si no hay un médico intensivista que supervise la adaptación del paciente a la asistencia respiratoria mecánica.

El punto débil del sistema de salud es el recurso humano con las competencias adecuadas, en el lugar preparado, en el momento que los pacientes o la sociedad lo necesitan.

Una enfermera profesional que sepa terapia intensiva requiere tres o cuatro años de formación, una licenciada de enfermería seis años, un médico intensivista diez- doce años. Se puede utilizar algunos recursos cercanos a la especialidad que colaboren, pero el pronóstico de estos pacientes estará signado por la calidad médica, de enfermería, la organización de los equipos, la gestión de los servicios, y la calidad de los respiradores que tengan en sus instalaciones.

En todo el país contamos en la actualidad, luego que nos hemos preparado 10.477 camas de cuidados críticos, lo que significa un 23% de aumento. En el área del AMBA, donde están centrados más del 95% de los casos que hay en Argentina, sin embargo, hay: 1.417 camas de terapia intensiva en CABA, (525 sector público y 892 sector privado) y 2.239 en GBA (con 789 en el sector público y 1.450 en el sector privado). En Lombardía, en el pico de la epidemia en la región, se ocuparon 4.700 camas de cuidados intensivos. Si sumamos linealmente son 3.656 camas en total. Pero esto no es así linealmente. En este momento del desarrollo de este artículo el 72,3 % de los afectados tiene obra social o prepaga, que significa que tiene cobertura formal y un 27% esta en el sector público. La propiedad de las camas genera una barrera de acceso.

En las primeras semanas, en la organización de la respuesta del Ministerio de Salud, en una reunión intentando construir un consenso se insinuó que los recursos públicos y privados, podrían coordinarse desde el Estado, en ese momento se escucharon declaraciones de los socios de los prepagos ¿para qué pagarían la cuota si no van a tener camas? Porque las iban a ocupar los pacientes del sector público. Esto incorpora consideraciones éticas, de compromiso social de las empresas, de la falta de respaldo ante el riesgo y de incumplimientos del sector público que paga mal, tarde y poco, combinación que en general produce quebrantos en las organizaciones privadas de salud. Esto no es un juicio de valor. De ninguna forma. Sino la expresión testimonial de la práctica en otras epidemias como la gripe o la bronquiolitis.

Incluso una estimación conservadora muestra que las necesidades de salud creadas por la pandemia de coronavirus van mucho más allá de la capacidad de todos los sistemas de salud de la mayoría de los países del mundo y de los hospitales de mayor complejidad.

Se han construido doce hospitales modulares, con 24 camas de terapia intensiva y 54 de cuidado moderado, con una calidad constructiva de alta calidad, en tiempo récord, relacionado con estructuras de pronto socorro o con otros hospitales, lo que explica unas 800 camas más, y terminado dos hospitales denominados del centenario, con aproximadamente 200 camas cada uno y 20.000 m2. Esto en un esfuerzo de la ciudadanía, entre integrantes de dos equipos públicos Ministeriales, el Estado Nacional y el de la Provincia de Buenos Aires y una inversión elevada en momentos muy complejos para el país. Esta iniciativa señalada me importa destacarla y sería significativo que se integre en una planificación en red, y que estos grandes hospitales del bicentenario, terminen siendo organizativamente como el vértice de una red, con complejidad creciente y cuidado progresivo cuando pase la pandemia y no desaprovechemos el momento, inclusive para plantear, considerando la dificultad que se tiene con el factor humano Refuncionalizar planificada y sanitariamente algunos de los establecimientos para fortalecer otros teniendo en cuenta que con la gestión actual por procesos de los hospitales, la productividad de estas empresas de salud, con cirugía mínimamente invasiva, hemodinamia, etc, es mucho más alta que hace una década, con lo cual un establecimiento con estas características podría tener unas 250.000 personas a cargo en su área programática o más, dependiendo la cantidad de hospitales que “orbiten” en su red.  

Los últimos respiradores:

En circunstancias clínicas ordinarias, todos los pacientes que necesitan ventilación mecánica debido a condiciones potencialmente reversibles la reciben, a menos que ellos o sus sustitutos disminuyan. Sin embargo, hay crecientes preocupaciones en muchos países de que esto no será posible y que los pacientes que de otra manera probablemente sobrevivirían si recibieran apoyo del respirador morirán porque no hay ventilador disponible. En este tipo de emergencia de salud pública, la obligación ética de los médicos de priorizar el bienestar de los pacientes individuales puede ser anulada por políticas de salud pública que priorizan hacer el mayor bien para el mayor número de pacientes. ¹ Estas circunstancias plantean una cuestión crítica: cuando la demanda de ventiladores y otros tratamientos intensivos supera con creces la oferta, ¿qué criterios deben guiar estas decisiones de racionamiento?

La exclusión categórica de los pacientes hará que muchos sientan que sus vidas «no valen la pena salvar», lo que puede conducir a percepciones de discriminación. Además, las exclusiones categóricas son demasiado rígidas para ser utilizadas en una crisis dinámica, cuando la escasez de ventiladores probablemente aumentará y disminuirá episódicamente durante la pandemia. Además, tales exclusiones violan un principio fundamental de la ética de la salud pública: utilizar los medios menos restrictivos a la libertad individual para lograr el objetivo de salud pública. Las exclusiones categóricas no son necesarias porque son factibles enfoques menos restrictivos, como permitir que todos los pacientes sean elegibles y dar prioridad a los más propensos a beneficiarse.

Es éticamente insuficiente centrarse únicamente en la supervivencia al alta hospitalaria

Formas de asignación de recursos:

Los protocolos de evaluación de crisis deben tratar de optimizar los resultados de salud, pero hacerlo requiere una protección explícita de los valores fundamentales, como el mismo valor moral de todas las personas. Ofrecemos recomendaciones de políticas capaces de cumplir ambos objetivos. La asignación de ventiladores se ha convertido en un símbolo de las difíciles opciones éticas a las que nos enfrentamos, pero los criterios y procesos que recomendamos se aplican a cualquier recurso médico escaso.

Los recursos siempre son escasos en salud, cuando se quiere dar todo a todos, más todavía, por ello las sociedades establecen acuerdos de diferentes maneras para determinar que van a cubrir, como prestarán, el financiamiento, el origen de los fondos o recursos económicos y su distribución. Esta escasez de recursos se hace más tangible y cierta, cercana y dolorosa durante la crisis en la salud pública que estamos viviendo en relación con la pandemia. Esto requiere e impone varios principios rectores, que tienen que estar acordados y reformulados, que deben renovarse momento a momento, en relación con la evolución de la epidemia, la posibilidad de crecimiento de los casos y la posibilidad de asignación de tratamientos o dispositivos que sostengan la capacidad de sobrevida. Para contribuir con este enfoque se han desarrollado criterios de triage con puntuaciones en enfermedades que puedan predecir la mortalidad en el corto plazo, pero siempre son aspectos relativos no absoluto, probabilístico, no determinístico. La evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica conocida con el acrónimo SOFA, ha sido utilizada como factor pronóstico durante la pandemia de Covid 19 y es probable que pueda ser utilizada por los hospitales como herramientas de triage. El uso del score SOFA ha sido validado para una variedad de propósitos, si bien predice resultados de manera confiable, esto lejos de dejar en claro si puede ser utilizado como una herramienta para asignar recursos de cuidados críticos de una forma justa. Por ejemplo, en el contexto de la sepsis por Covid 19 los afroamericanos en comparación con los blancos, tienen una incidencia desproporcionadamente mayor de sepsis y peores efectos fisiológicos tras la presentación de la sepsis, por lo tanto, la puntuación del SOFA podrían ser desfavorablemente más altas en los afroamericanos durante esta pandemia. El impacto de COVID-19 en la población estadounidense está dando lugar a una serie de resultados sanitarios dispares para las comunidades minoritarias, con los afroamericanos representando la mayoría de las muertes atribuibles al COVID-19 en las grandes ciudades urbanas y partes sustanciales en los estados en general.

Por lo tanto, la escasez de recursos de cuidados críticos recaerá más en estas poblaciones. En este contexto, ¿cómo pueden los hospitales y los gobiernos estatales asignar recursos escasos durante la pandemia utilizando puntuaciones de triage (como la puntuación SOFA) de manera que eviten reforzar o multiplicar los efectos de las desigualdades sistémicas existentes? ¿Cómo deben tenerse en cuenta las disparidades raciales y sociales en los enfoques de evaluación de los recursos para la asignación de recursos críticos durante la pandemia COVID-19? Si no lo son, entonces las puntuaciones de triage, por objetivas que parezcan, perpetuarán las disparidades de la peor manera: asignar recursos lejos de las poblaciones marginadas en los Estados Unidos.

Una consideración importante en el proceso de revisión sería cómo o si ajustarse a las prioridades que compiten, salvando la mayor cantidad de vidas frente a los principios de equidad en salud y la justicia distributiva. Si se descubren disparidades en la asignación de recursos escasos determinados por un algoritmo de triage basado en SOFA, el protocolo debe ser adaptado por el equipo multidisciplinario de equidad sanitaria para tener en cuenta las disparidades resultantes. La puntuación SOFA no fue diseñada para considerar o explicar la complejidad de la marginación socioeconómica histórica y la injusticia experimentada por varios grupos raciales, étnicos y otros grupos marginados. Las puntuaciones objetivas como SOFA pueden ser vistas ostensiblemente como una manera de reducir el sesgo individual y son razonables para el pronóstico si los equipos de asignación están evaluando poblaciones con experiencias vividas similares. Pero muchas comunidades en los Estados Unidos no tienen experiencias vividas similares y exhiben disparidades de salud resultantes del racismo estructural y la injusticia.

Estas consideraciones recorren el sendero de la fragmentación y la segmentación, de nuestro ¿sistema? De salud, entre la cobertura formalizada con algún seguro de salud o universal en el sector público. Dentro de estos último, existen además dos jurisdicciones predominantes la provincial y la municipal, y en algunos casos la Nacional, siempre quedando resabios de formas organizativas anteriores, como que nunca se toma la decisión de romper con el pasado. Es imposible de escindir de la realidad estas diferencias en la cobertura, desde algunos obligados por el programa médico obligatorio y otros no.

Los defensores de los derechos de la discapacidad están instando al Congreso a prohibir el triage de crisis basado en «necesidades anticipadas o demostradas de intensidad de recursos, las probabilidades de supervivencia relativa de los pacientes que se considera probable que se beneficien de tratamiento médico, y las evaluaciones de la calidad de vida antes o después del tratamiento».

Con los aumentos en los casos de Covid-19 que crean el potencial de escasez extrema de recursos de cuidados críticos, las organizaciones de atención de la salud están planeando un triage a nivel de crisis, con la orientación proporcionada por las sociedades profesionales y los éticos que tienen como objetivo asignar recursos escasos principalmente para salvar la mayor cantidad de vidas.

Los médicos de Italia han propuesto dirigir recursos cruciales como camas de cuidados intensivos y ventiladores a los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento.^3,4 Daegu, Corea del Sur, hogar de la mayoría de los casos Covid-19 de ese país, se enfrentaron a una escasez de camas de hospital, y algunos pacientes murieron en casa mientras esperaban su ingreso.⁵ En el Reino Unido, se han degradado los requisitos de equipo de protección para los trabajadores sanitarios, lo que ha causado condena entre los proveedores.⁶ El desequilibrio cada vez mayor entre la oferta y la demanda de recursos médicos en muchos países presenta una cuestión intrínsecamente normativa

Los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

Ética de los recursos escasos

Valores éticos para racionar los recursos durante la pandemia.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

1. La maximización de los beneficios puede entenderse como salvar la mayoría de las vidas individuales o como salvar la mayor cantidad de años de vida dando prioridad a los pacientes que probablemente sobrevivan más tiempo después del tratamiento.
2. Tratar a las personas por igual podría ser intentado por selección aleatoria, como azarosa, o por una asignación por orden de llegada.
3. El valor instrumental podría promoverse dando prioridad a aquellos que pueden salvar a los demás, o recompensados dando prioridad a aquellos que han salvado a otros en el pasado
4. La prioridad a lo peor podría entenderse como dar prioridad a los más enfermos o a las personas más jóvenes que habrán vivido las vidas más cortas si mueren sin tratar.
5. Las directrices de priorización deben diferir por intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante.
6. No debe haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre los pacientes con Covid-19 y aquellos con otras condiciones médicas. 

Las propuestas de asignación justa de recursos en salud durante la pandemia, discutidas anteriormente también reconocen que todos estos valores éticos y las formas de ponerlos en práctica son convincentes en un marco de reflexión y respaldo institucional, no en un área o un servicio institucional. Ningún valor único es suficiente por sí solo para determinar qué pacientes deben recibir recursos escasos.

Este valor refleja la importancia de una administración responsable de los recursos: es difícil justificar pedir a los trabajadores sanitarios y al público, si no se hacen las inversiones con transparencia. Salvar más vidas y más años de vida es un valor de consenso en todos los informes de expertos.

Es coherente tanto con las perspectivas éticas utilitarias que enfatizan los resultados de la población como con puntos de vista no ilusorios que enfatizan el valor primordial de cada vida humana. Hay muchas maneras razonables de equilibrar salvar más vidas contra salvar más años de vida; cualquier equilibrio entre vidas y años de vida se debe aplicar de manera consistente

El tiempo limitado y la información incompleta en una pandemia de Covid-19 hacen que sea justificable dar prioridad a maximizar el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con una esperanza de vida razonable y considerar la maximización de las mejoras en la duración de la vida como un objetivo subordinado. Este último sólo es relevante para comparar pacientes cuya probabilidad de supervivencia es similar. El tiempo limitado y la información durante una emergencia también aconsejan la incorporación de la calidad de vida futura de los pacientes, y los años de vida ajustados a la calidad, en la maximización de beneficios.

Hacerlo requeriría una recopilación de información que requiera mucho tiempo y presentaría problemas éticos y legales.

 Sin embargo, alentar a todos los pacientes, especialmente a los que se enfrentan a la perspectiva de cuidados intensivos, a documentar en una directiva de atención anticipada qué calidad de vida futura considerarían aceptable y cuándo rechazarían los respiradores u otras intervenciones que sostengan la vida pueden ser apropiadas.

Debido a que maximizar los beneficios es primordial en una pandemia, creemos que quitar a un paciente de un respirador o una cama de UCI para proporcionarlo a otras personas necesitadas también es justificable y que los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad en el momento de la admisión.

Epilogo:

Para evitar que esto ocurra todos los sectores públicos, privados, de las fuerzas armadas y de la seguridad social deberán concurrir solidariamente para evitar problemas en la distribución de recursos, plantearse todas las alternativas, pero corresponde que se reconozca el esfuerzo y la entrega de la gente, que no lo hace por lo económico y no solo se sacrifica como ser humano y su familia. Tiene que surgir espontánea y sinceramente el reconocimiento jerárquico y social. Carrera hospitalaria, remuneración acorde, descanso compensatorio remunerado, y becas de capacitación.

las camas y los respiradores en argentina no supongo con la información que cuento y las proyecciones que faltarán, existirán problemas de saturación en zonas, que se deberá compensar rápidamente.

Deberá encararse un plan estratégico de cubrir el déficit médico y de enfermería, y observar como se mejora y se colocan incentivos para formar intensivistas de adultos, pediátricos, neonatólogos, y como se atenúan las barreras de formación de anestesistas.

Se debe ofrecer Carrera profesional, remuneración, estabilidad y seguridad, la sociedad debe decidir que es importante el equipo de salud, sino lo lamentaremos con años de vida potencialmente perdidos y la hipocresía de los que dirigen Universidades de Medicina, Carreras de enfermería, de no generar discusión de como el campo laboral empleará y sostendrá a este recurso vital para la atención de los pacientes, porque los médicos buscan cada vez más saber más de cosas innovadoras, pequeñas, muy específicas, para cobrar más honorarios por prácticas que no mejoran demasiado la calidad de vida, y son inflacionarios del gasto en salud. Sino seguiremos formando profesionales para una realidad inexistente.

Frases Finales.

“se debe prevenir la extensión de una mentalidad utilitarista, o peor aún, de prejuicios contrarios hacia las personas mayores o con discapacidad”.

“resulta extremadamente ambiguo y éticamente discutible las recomendaciones publicadas, porque todo ser humano, por el mero hecho de serlo, es socialmente útil, en atención al propio valor ontológico de la dignidad”.

“La Argentina ha tomado medidas drásticas anticipadamente y está a tiempo de evitar que los profesionales de la salud tengamos que salir a seleccionar vidas. Eso sería una gran falla de la planificación, que, junto a la salvaguardia de las fuerzas de trabajo y grupos vulnerables, y al rol de guía son, según el prestigioso centro de estudios bioéticos Hasting Center, los tres deberes éticos que el administrador de la salud no debiera olvidar. Y ese administrador es el Estado, en tanto garante de la libre disponibilidad de los bienes y justa adjudicación de los recursos”.

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