Se debate en todos los ámbitos de la gestión sanitaria la evidencia científica independiente, el valor de un fármaco innovador, su verdadera indicación y el precio, que es fijado sin límites, ni elementos de referencia, no pudiendo cubrir los tratamientos oncológicos, o para enfermedades inmunológicas, de los pacientes. Los sistemas de salud no tienden a la equidad. La protección de mercado que ofrecen las patentes resulta que ante la fijación de un precio elevado de 10 a 100 el PBI per cápita de un país, a un sacrificio, y un costo de oportunidad elevadísimo, a nuestras mentes de gestores sanitarios, parece que estuviéramos poniéndole precio a la vida de un paciente, cuando carecemos de esa cualidad, y éticamente estamos imposibilitados hasta de plantearlo, pero, nos enfrentamos a quienes somos, con qué elementos decidimos. Si bien la generalización lleva a bases poco fundamentadas en un tema complejo, este debate debe ser colectivo, y abierto, para ser validado por una sociedad, para que además sea una política sustentable económicamente. No librado a una presión prescriptiva enfrentada contra recursos escasos, y decisiones de amparo judicial que entorpecen la buena relación médico paciente sistema de cobertura. Mecanismos para mitigar los efectos existen, hay que ponerlos en práctica todos en conjunto para que esta tecnologías la reciban estrictamente quienes la necesiten en el momento que realmente sean útiles. Este artículo que vuelco a continuación escrito por Els Torreele ofrece una base fundamentada para entender la problemática.
¿Por qué nuestros medicamentos son tan caros? Spoiler: No por las razones que te dicen…
Torreele E. Why are our medicines so expensive? Spoiler: Not for the reasons you are being told…. Eur J Gen Pract. 2024 Dec;30(1):2308006. doi: 10.1080/13814788.2024.2308006. Epub 2024 Feb 1. PMID: 38299574; PMCID: PMC10836477.
Febrero 2024
Este artículo sostiene que los precios altos no son inevitables, sino el resultado de una decisión social y política de confiar en un modelo de negocios con fines de lucro para la innovación médica, vendiendo medicamentos al precio más alto posible. En lugar de centrarse en los avances terapéuticos, prioriza la maximización de beneficios para beneficiar a los accionistas e inversores antes que mejorar los resultados de salud de las personas o el acceso equitativo.
Como resultado, las personas y los sistemas de salud en todo el mundo luchan por pagar los productos sanitarios cada vez más caros, con desigualdades crecientes en el acceso incluso a medicamentos que salvan vidas, mientras que la industria biofarmacéutica y sus financiadores son los sectores comerciales más lucrativos.
Como lo pusieron de relieve una vez más las desigualdades extremas en la vacuna contra la COVID-19, necesitamos urgentemente reformar el contrato social entre los gobiernos, la industria biofarmacéutica y el público y restaurar su propósito sanitario original. Los formuladores de políticas deben rediseñar las políticas y el financiamiento del ecosistema de investigación y desarrollo farmacéutico de manera que los sectores público y privado trabajen juntos hacia el objetivo compartido de responder a las necesidades de salud pública y de los pacientes, en lugar de maximizar el retorno financiero porque los medicamentos no deberían ser un lujo.
Introducción:
En 2014, el precio de Gilead de 84.000 dólares por un tratamiento de tres meses contra la hepatitis C (77.628 euros al cambio actual), o 1.000 dólares por pastilla (924 euros al cambio actual), se consideró excesivo y sin precedentes [ 1 ]. Hoy en día, ya no nos sorprende que se lance un nuevo tratamiento contra el cáncer o una enfermedad rara con un coste de entre 0,5 y más de 2 millones de euros [ 2 ], aclamado tanto por la prensa financiera y los inversores como por los grupos de pacientes.
Pero ¿por qué son tan caros los nuevos medicamentos? Las compañías farmacéuticas hacen todo lo posible para convencer al público y a los formuladores de políticas de que estos altos precios están justificados debido al «valor» médico que representan los nuevos tratamientos, o que reflejan los altos costos y riesgos asociados con el proceso de investigación y desarrollo (I+D). También argumentan que los ingresos generados a través de estos altos precios son necesarios para pagar la innovación continua.
Este artículo presentará evidencia de que los precios altos son más bien construcciones artificiales que sirven principalmente para maximizar los ingresos para inversionistas y accionistas y reflejan la creciente financiarización del sector farmacéutico, priorizando el retorno financiero sobre la mejora de la salud de las personas. Los niveles actuales de precios de los medicamentos representan un cambio radical en comparación con hace apenas dos décadas, sin un aumento concomitante en los avances terapéuticos. Como era de esperar, las personas y los sistemas de salud en todo el mundo luchan cada vez más para pagar los altos precios que se cobran, con desigualdades crecientes en el acceso incluso a medicamentos que salvan vidas, mientras que la industria biofarmacéutica y sus financiadores se han convertido en uno de los sectores comerciales más lucrativos. Esto es el resultado de décadas de formulación de políticas para crear un entorno empresarial propicio para que las empresas biofarmacéuticas globales prosperen, con muy poca atención para garantizar que promueva la salud y la equidad.
Lecciones no aprendidas: la historia se repite.
Durante muchos años, los medicamentos inaccesibles y el acceso desigual se consideraron problemas que afectaban principalmente a los países en desarrollo, cuyos gobiernos altamente endeudados y ciudadanos pobres no tenían el poder adquisitivo para pagar los medicamentos, especialmente los caros. Esta inequidad saltó a la luz internacional a finales de los años 1990, cuando una revolucionaria terapia combinada antirretroviral transformó el VIH/SIDA de una creciente epidemia mortal a una enfermedad crónica manejable, pero sólo en los países ricos [ 3 ]. El precio que cobraban las empresas por este tratamiento combinado que salvaba vidas era de 10.000 a 15.000 euros por persona al año (aproximadamente el doble de los precios actuales), mucho más allá de los medios financieros de los países en desarrollo, donde la epidemia de SIDA estaba asolando a las comunidades [ 4 ].
La razón por la que las compañías farmacéuticas cobraban precios tan altos no era porque fuera costoso producir esos medicamentos. De hecho, pronto resultó que el coste de producción era de sólo unos pocos cientos de dólares o 50 veces menos que el precio de venta, y que se vendían con márgenes de beneficio considerables [ 5 ]. La causa fundamental fue que las empresas que producían estos medicamentos tenían monopolios de patentes (ver Cuadro 1 ), incluso si se basaban en gran medida en investigaciones del gobierno de EE. UU. [ 6 ]. Así, las empresas con fines de lucro controlaron la producción, la disponibilidad y el precio de estos medicamentos que salvan vidas, y adoptaron estrategias de marketing que priorizaron la maximización de ganancias sobre la salud de las personas: vendiendo principalmente a países ricos que estaban dispuestos y eran capaces de pagar un alto precio (con la salud pública). sistemas y/o planes de seguro médico que cubren gran parte de los costes) [ 3 ]. Como los gobiernos de muchos países de bajos recursos no tenían el espacio fiscal para pagar esos medicamentos, las personas en esos países que a menudo pagan los medicamentos de su bolsillo se vieron privadas de acceso a estos medicamentos críticos [ 4 ]. Como resultado, en gran parte del mundo en desarrollo, particularmente en el África subsahariana, hubo una explosión de personas en la flor de la vida que enfermaron y murieron a causa del VIH/SIDA no tratado y la propagación continua de la epidemia hasta bien entrada la década de 2000 [ 7 ] .
¿Qué son las patentes? ¿Cómo funcionan?
Las patentes son una herramienta política utilizada por los gobiernos para incentivar (inversiones en) innovación útil para la sociedad al: Proporcionar un derecho de monopolio temporal sobre la explotación de una invención que permite a los titulares de la patente excluir a otros del uso o venta de la invención durante un tiempo limitado (para recuperar las inversiones y recompensar los riesgos asumidos y los esfuerzos realizados); A cambio de la divulgación de los métodos detallados (para fomentar la innovación posterior), las patentes no son un derecho natural ni una propiedad verdadera. Originalmente fueron diseñados para lograr un equilibrio entre los intereses públicos y privados. Son una cuestión de competencia nacional: cada país promulga leyes y políticas para permitir el patentamiento y su aplicación dentro de su territorio. ¿Qué se puede patentar? ‘Invenciones’ en cualquier ámbito tecnológico que cumplan los tres criterios siguientes :
Novedad (aún no descrita en ningún lugar anterior)
Actividad inventiva (no obvia para alguien experto en el campo de la tecnología)
Aplicabilidad industrial
El principal marco legal que rige las patentes a nivel global es el Acuerdo sobre Propiedad Intelectual Relacionada con el Comercio (ADPIC) de la Organización Mundial del Comercio (OMC) de 1994, que entró en vigor el 1 de enero de 1995 y que globalizó los estándares mínimos sobre patentes.
1995: Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC:
Todos los países deben conceder y hacer cumplir las patentes de todas las tecnologías, incluidas las farmacéuticas, durante un mínimo de 20 años.
Período de transición limitado para los países de ingresos bajos y medianos, que se ampliará para los países de ingresos más bajos
Declaración de Doha de 2001 sobre los ADPIC y la salud pública: reafirma el derecho de todos los países a utilizar flexibilidades en la ley para proteger la salud pública, por ejemplo, licencias obligatorias.
Pero en la práctica… Los grupos de presión farmacéuticos y los países con importantes sectores industriales farmacéuticos (como EE.UU., los países de la UE, Suiza y Japón) han rechazado firmemente su uso y ejercen presión a través de acuerdos comerciales y otros canales para adoptar normas más estrictas que las requeridas en virtud de VIAJES (‘VIAJES-plus’)
Antes de 1995:
Los países aplicaron diferentes grados de protección de patentes de acuerdo con su capacidad tecnológica, política industrial y/u objetivos de política pública, por ejemplo:
No hay patentes sobre productos farmacéuticos o sólo de corta duración.
Primero establecer la capacidad técnica mediante la copia; luego proteger la innovación a través de patentes
Sólo patentes de proceso, ninguna patente de producto (Suiza hasta los años 1970, India hasta 2005)
HIV y patentes:
Se requirió una gran movilización de activistas de derechos humanos y de salud en todo el mundo para desafiar la primacía de los intereses empresariales sobre las vidas de las personas, anteponer los derechos de los pacientes con VIH/SIDA a los derechos de patente y allanar el camino hacia una disponibilidad generalizada de medicamentos genéricos contra el SIDA de bajo costo. [ 4 , 8 ]. Permitió ampliar el acceso al tratamiento del VIH/SIDA a nivel mundial e hizo posible que casi 30 millones de personas sigan vivas hoy con terapia antiviral crónica [ 9 ]. Sin embargo, millones de personas murieron en los 10 a 15 años que llevó que estos medicamentos que salvan vidas estuvieran disponibles en el mundo en desarrollo.
Covid 19 Vacunas:
Avance rápido hasta 2021. Las innovadoras vacunas contra el Covid-19 que protegían a las personas en los países ricos contra enfermedades graves estaban bajo el control monopólico de un puñado de empresas, con el poder de decidir a quién vender primero y a qué precio, lo que efectivamente creó importantes desigualdades y retrasos en el acceso. para personas en países en desarrollo [ 10 ]. Quienes imaginaron que la pandemia del SIDA nos habría enseñado lecciones sobre patentes y acceso equitativo a innovaciones médicas que salvan vidas se equivocaron [ 11 ].
Patentes y acceso a medicamentos esenciales: un equilibrio complicado.
Las patentes son monopolios legales emitidos por los gobiernos con el objetivo de estimular la innovación (tecnológica) útil en beneficio de la sociedad, que a menudo es una mezcla entre los intereses de las personas y los intereses estratégicos y geopolíticos de un país (ver Cuadro 1 : ¿Qué son las patentes y cómo funcionan?). trabajo?) [ 12 ]. Como herramienta política, las patentes y otras formas de propiedad intelectual (PI) se han utilizado durante siglos para determinadas artesanías y tecnologías, incluso en las sociedades feudales y en las primeras industrias. Inicialmente fueron diseñados para lograr un equilibrio entre los intereses públicos y privados dentro de la economía: recompensar la innovación y la creatividad proporcionando un monopolio temporal sobre la explotación de invenciones a cambio de una divulgación que permita a la sociedad beneficiarse y se fomente la innovación posterior [ 13 ]. . Con el surgimiento de la economía basada en el conocimiento en los países industrializados, el uso de la propiedad intelectual se volvió más prominente durante la segunda mitad del siglo XX, culminando en el acuerdo de 1994 de la Organización Mundial del Comercio (OMC) sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). que se globalizaran las normas mínimas sobre patentes en todos los sectores económicos. Desde entonces, se espera que los estados miembros de la OMC emitan y apliquen patentes sobre productos farmacéuticos durante un mínimo de 20 años, incluso si hasta ahora muchos países habían excluido o limitado tales monopolios por razones de salud pública [ 12 ]. No es casualidad que este acuerdo fuera impulsado en gran medida por las industrias farmacéutica y del entretenimiento de Estados Unidos, que previeron el formidable potencial comercial de un régimen de propiedad intelectual globalizado para privatizar y monetizar el conocimiento [ 14 ]. Mientras los ministros de comercio y sus departamentos negociaban el acuerdo ADPIC de la OMC, la atención se centró en los aspectos comerciales de la propiedad intelectual y las ventajas comerciales de privatizar los bienes del conocimiento, mientras que las preocupaciones sobre la salud y otros intereses públicos estuvieron en gran medida ausentes de las conversaciones [ 12 , 14 ].
Cuando poco después, las implicaciones para la salud y el acceso a los medicamentos se hicieron obvias, por ejemplo, en torno al acceso desigual a los medicamentos contra el VIH/SIDA que salvan vidas, una batalla de políticas públicas entre defensores de la salud y los derechos humanos que buscaba anteponer los derechos a la salud a los intereses comerciales, y surgieron aquellos que priorizaban los intereses económicos e industriales y que aún continúan hoy [ 3 , 4 , 12 ]. Durante la pandemia de COVID-19, a las empresas farmacéuticas se les permitió mantener el control monopólico sobre las vacunas y medicamentos que producían, a pesar de las importantes contribuciones públicas a I+D, las inversiones de los contribuyentes en manufacturas en riesgo y los compromisos anticipados de mercado por parte de los gobiernos [ 15 , 16] . ]. Por ejemplo, se estima que solo el gobierno de Estados Unidos ha gastado al menos 31.900 millones de dólares estadounidenses, o 29.700 millones de euros, en I+D, fabricación y compra de vacunas contra la COVID-19, sin aprovechar esta inversión para garantizar un acceso equitativo [ 17 ]. En octubre de 2020, India y Sudáfrica presentaron una propuesta urgente a la OMC para emitir una exención temporal sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con las vacunas, los medicamentos y los medios de diagnóstico contra el Covid-19 para facilitar la producción local y el acceso global oportuno. Apoyada por más de cien países, en su mayoría países en desarrollo, la propuesta fue bloqueada por países ricos que priorizaron a sus aliados, las compañías farmacéuticas, y luego destruida hasta el punto de que ya no era relevante [ 18 ]. Las desigualdades resultantes en el acceso a las vacunas, en las que los países ricos acumularon la mayoría de las dosis para vacunar primero a toda su población, mientras que incluso los países en desarrollo más vulnerables no pudieron acceder a las vacunas durante el pico de la pandemia, fueron denominadas «apartheid de las vacunas» por el director de la OMS. -General Tedros Ghebreyesus [ 19 ].
El predominio de las patentes y del poder monopólico de fijación de precios como principal incentivo para estimular la innovación médica comercial es un hecho relativamente reciente. Varios avances médicos importantes de principios del siglo XX, entre ellos la insulina, la penicilina y la vacuna contra la polio, se desarrollaron sin tales perspectivas de patentes y ganancias. Desde el descubrimiento de la penicilina en 1928 hasta la edad de oro de los nuevos antibióticos y vacunas durante las décadas de 1950 y 1970, se desarrolló una amplia gama de innovaciones médicas que se pusieron ampliamente a disposición y acceso para mejorar la salud pública, incluso a través de programas de vacunación y atención primaria de salud patrocinados por el gobierno. . Muchos países también invirtieron en capacidad pública de fabricación de vacunas para suministrar vacunas infantiles, como pilar de su sistema de salud pública [ 20 ].
Sin embargo, durante las décadas de 1970 y 1980, asistimos a una creciente privatización y comercialización de la I+D médica, respaldada por diversas leyes y políticas que fomentan las inversiones privadas en este sector, y la investigación financiada con fondos públicos sirvió para reducir el riesgo de las inversiones privadas [ 21 ]. Como el capital privado espera un retorno financiero, esta medida cambió gradualmente la fuerza impulsora detrás de la I+D médica de un motivo de necesidades de salud a un motivo de generación de ganancias. Esta tendencia fue parte de una ola más amplia de políticas neoliberales que asumían que los «mercados» eran los mejores y más eficaces proveedores de bienes y servicios necesarios en la sociedad, incluidos los productos medicinales. Ha llevado a una pérdida del interés público en el ecosistema de I+D farmacéutico, a pesar de las continuas inversiones importantes en investigación sanitaria por parte de gobiernos y actores sin fines de lucro, a niveles comparables con las inversiones privadas [ 22 , 23 ].
De las necesidades de salud a los negocios saludables
Históricamente, las enfermedades infecciosas han sido una importante amenaza para la salud y, a medida que la ciencia progresó durante el siglo XX, fueron el objetivo principal de la I+D farmacéutica. Durante el decenio de 1990 se produjo un cambio en las prioridades de I+D y en el modelo empresarial hacia enfermedades crónicas para las que se podían prescribir tratamientos de por vida (por ejemplo, fármacos antihipertensivos o reductores del colesterol). Al mismo tiempo, los precios de los medicamentos comenzaron a subir, anunciando el período de los «éxitos de taquilla» en el sector farmacéutico. Un término acuñado inicialmente para describir nuevos fármacos excepcionalmente lucrativos que generaban ventas iguales o superiores a 1.000 millones de euros al año, principalmente basadas en ventas de gran volumen, pronto se convirtió en la norma y el objetivo para el desarrollo exitoso de fármacos, incluso para inversores y accionistas [ 24 ]. . Como resultado, las prioridades de I+D y las decisiones estratégicas en materia de proyectos se desplazaron aún más hacia objetivos que pudieran maximizar el valor para los accionistas. Esta financiarización se ejemplifica con la adquisición especulativa por parte de Gilead del fármaco candidato contra la hepatitis C, sofosbuvir, por 11.000 millones de dólares (10.200 millones de euros al tipo de cambio actual) y su posterior precio de entrada al mercado estadounidense de 84.000 dólares (77.628 euros al tipo de cambio actual). para un tratamiento de 3 meses, generando ingresos de más de 10 mil millones de euros (9,2 mil millones de euros al tipo de cambio actual) solo el primer año [ 1 ].
En los últimos años, gracias a incentivos y medidas políticas que hacen que sea financieramente atractivo para las empresas desarrollar tratamientos para enfermedades huérfanas o raras, incluida la disposición a pagar precios muy altos, el modelo de negocio ha pasado de ser grandes éxitos a ser «destructores de nichos», altamente rentables. tratamientos para nichos de mercado de bajo volumen [ 25 ]. En 2022, los medicamentos huérfanos representaron el 54% de todas las aprobaciones de nuevos medicamentos en los EE. UU. [ 26 ], mientras que el precio medio de lanzamiento de los nuevos medicamentos superó los 200.000 dólares estadounidenses (185.000 euros) [ 27 ]. Estos precios ya no guardan ninguna relación con el coste de la I+D o de la producción, como suele afirmarse [ 28 ], sino que reflejan los imperativos financieros de los accionistas y de los inversores de capital (especulativos), que deben maximizar el rendimiento financiero (a corto plazo) de la inversión [ 29 ]. Sin embargo, la falta de transparencia en torno a los costos y precios de I+D, justificada por las empresas como «información comercialmente sensible», impide un debate social sobre cómo deberían ser los precios justos de los productos farmacéuticos [ 30-33 ]. Mientras tanto, los precios de los nuevos medicamentos siguen aumentando y cada terapia innovadora traspasa los límites de lo aceptado; el último de ellos es un nuevo tratamiento para la anemia de células falciformes con un precio de más de 3 millones de euros [ 34 ]. Al mismo tiempo, las compañías farmacéuticas y sus grupos de presión se movilizan contra los esfuerzos de los responsables políticos por frenar los precios excesivos de los medicamentos [ 35-38 ]. Como se detalla en el Recuadro 2 (Mitos y realidades sobre los costos de I+D de medicamentos y su fijación de precios), las empresas farmacéuticas y sus aliados suelen utilizar una variedad de narrativas para defender el modelo de negocios actual, a pesar de un creciente conjunto de evidencia sobre sus problemas e ineficiencias.
No hay relación entre costo y precio Durante muchos años, el precio de los medicamentos se analizó a través de la dinámica clásica del mercado y la estructuración de precios de los productos básicos. Sugirió que el precio que cobran las empresas por los nuevos medicamentos refleja el costo combinado de producción y las inversiones y riesgos asumidos para desarrollar los nuevos medicamentos, con un margen de beneficio, sujeto a las leyes de la competencia, la oferta y la demanda. Se pensaba que los monopolios de patentes permitían recuperar los costos de las inversiones en I+D. Sin embargo, los recientes aumentos de precios y los precios excesivos han aclarado que los precios de los medicamentos se basan en gran medida en lo que las empresas pueden hacer, independientemente de los costos de producción y de I+D [ 28 , 39 ]. Especialmente en Estados Unidos, las empresas farmacéuticas ejercen un poder de mercado unilateral para fijar los precios y se ha demostrado que lo aprovechan sistemáticamente [ 56 ]. Además, existe una falta general de transparencia sobre quién paga cuánto por los (nuevos) medicamentos, lo que socava aún más el potencial de eficiencia del mercado [ 30 , 31 ]. Con los precios de lista oficiales en niveles sin precedentes, las empresas negocian acuerdos de compra secretos con diferentes compradores (pueden ser gobiernos, regiones, hospitales, compañías de seguros de salud) y logran acuerdos que combinan compromisos sobre volumen, paquetes con otros productos, precios, exclusividades de mercado e incluso responsabilidad. exenciones, como hemos aprendido de los contratos filtrados durante Covid-19 [ 57 , 58 ]. El secreto como máxima protección de los intereses comerciales Además de la opacidad en torno a los precios de los medicamentos, también hay una falta de transparencia sobre cuánto cuesta realmente desarrollar nuevos medicamentos, con estimaciones que van desde varios 100 millones de euros hasta varios miles de millones, con mucho de la I+D se basa en investigaciones previas financiadas con fondos públicos o directamente apoyada por subvenciones gubernamentales adicionales o subsidiada de otro modo [ 23 ]. Sin embargo, sin transparencia sobre quién ha pagado por la I+D, cuánto y cómo se estructuran y justifican los precios, es difícil tener un debate social informado sobre cómo serían los precios «justos» de los medicamentos, a pesar de los mejores esfuerzos del mundo. Organización de la salud [ 30 , 37 ]. Los precios e ingresos altos (no) son necesarios para pagar la innovación continua. La justificación más utilizada para los precios altos es que los ingresos generados a través de ellos son fundamentales para pagar la innovación futura. Sin embargo, a pesar del secreto bien guardado sobre cuánto cuesta la innovación médica, los estudios han demostrado que las compañías farmacéuticas a menudo gastan más en marketing que en I+D, mientras que una porción igualmente grande de las ganancias va a los accionistas e inversores, a través del pago de dividendos y la compra de acciones. -respalda y sólo una modesta fracción se reinvierte en I+D [ 39, 51 ]. Además, la mayoría de los tratamientos recientemente registrados no proporcionan un beneficio terapéutico adicional en comparación con lo que ya tenemos, una cifra que no aumentó a lo largo de los años a pesar de los niveles más altos de precios de los medicamentos y un margen de beneficio alto y continuo para la industria farmacéutica como sector [ 39 , 46 , 48 ]. Junto con el argumento –o amenaza– farmacéutico relacionado de que “reducir los precios de los medicamentos perjudicará la innovación futura”, este supuesto vínculo entre los ingresos a través de los altos precios y las inversiones en avances terapéuticos no está respaldado por evidencia. Los precios altos reflejan el valor social de un medicamento Un último mito que hay que desacreditar es que los tratamientos críticos o que salvan vidas «valen» su alto precio, ya sea porque ahorrarían costos aún mayores de tratamientos adicionales u hospitalizaciones, o simplemente porque la voluntad de El pago es un reflejo del precio del «valor», traducido en valor de mercado monetario o precio. Gilead utilizó el primer argumento para justificar el precio de 84.000 dólares estadounidenses (77.628 euros al tipo de cambio actual) por una cura para la hepatitis C (más barata que el trasplante de hígado que podría ser necesario si no se trata), mientras que el segundo es el núcleo de la industria. narrativa impulsada por la ‘fijación de precios basada en el valor’. En esa lógica, que confunde el valor médico o personal con el valor monetario de mercado [ 59 ], el agua y otros productos y servicios vitales también deberían ser caros y se les debería permitir convertirse en productos comerciales de lujo en lugar de los elementos básicos de la vida a los que todas las personas deberían acceder. tener derecho, tal como está consagrado en la Declaración Universal de Derechos Humanos [ 60 ].
Las patentes no están diseñadas para fomentar la innovación médica
En el modelo económico actual que subyace a la innovación farmacéutica, las patentes se consideran el mecanismo de incentivo clave, y los derechos de monopolio asociados brindan poder de mercado y fijación de precios para generar ingresos e impulsar nuevas inversiones (además de recompensar a los inversores y accionistas). Sin embargo, históricamente las patentes no se crearon para impulsar específicamente la innovación médica. De hecho, los criterios para obtener una patente son independientes de la mejora de los resultados de salud y se basan estrictamente en la novedad, la inventiva y la aplicabilidad o utilidad industrial en general. Nada en la ley de patentes ni en los incentivos políticos relacionados exige que las solicitudes de patente demuestren que abordan necesidades médicas no satisfechas, demuestren un beneficio terapéutico o garanticen el acceso o la asequibilidad. Esto significa que, por diseño, las patentes no son un incentivo adecuado para estimular y recompensar las contribuciones para mejorar la salud de las personas.
Sin embargo, la búsqueda de patentes y oportunidades de mercado prevalece en el modelo de negocio farmacéutico actual, lo que se refleja en las prioridades de I+D y las tácticas de mercado de las empresas. Si bien muchas áreas de necesidades insatisfechas siguen desatendidas, un producto nuevo y patentable en un área de enfermedad establecida y rentable puede servir para generar ingresos considerables incluso si no representa un avance terapéutico (el llamado fármaco ‘yo también’) [ 39 , 40 ]. Mientras tanto, seguir indicaciones de «yo también» quita recursos valiosos a la verdadera innovación médica que se centra en el valor de la salud [ 41 ].
Por lo tanto, la prominencia de las patentes y el afán de lucro como fuerzas impulsoras detrás del desarrollo farmacéutico afecta los precios y tiene un impacto importante en el establecimiento de prioridades de I+D, con grandes áreas de necesidades médicas insatisfechas cada vez más abandonadas. Las enfermedades relacionadas con la pobreza, como la tuberculosis o las llamadas enfermedades tropicales, como la malaria, la leishmaniasis o la enfermedad del sueño, han sido ignoradas durante mucho tiempo por las compañías farmacéuticas comerciales porque los pacientes carecen de suficiente poder adquisitivo para atraer su atención [ 42 ]. A pesar de la creciente resistencia a los antimicrobianos a nivel mundial, también tenemos una escasez de nuevos antibióticos y las empresas abandonan el campo por falta de perspectivas de rentabilidad en comparación con otras áreas [ 43 ]. Incluso la disponibilidad de antibióticos críticos más antiguos (a menudo baratos) ya no está asegurada, en parte porque se ha vuelto mucho más rentable para las empresas centrarse en productos de mayor «valor añadido» [ 44 ]. Para que el sector privado participe en el desarrollo de vacunas y tratamientos para enfermedades epidémicas emergentes como el Ébola o el COVID-19, las empresas esperan financiación pública y otros incentivos para reducir riesgos, como compromisos de compra anticipada, e incluso entonces, se muestran reticentes a comprometerse. a objetivos de salud pública como el acceso equitativo [ 17 , 45 ].
Es importante destacar que, a pesar de un discurso ampliamente promovido sobre importantes avances médicos e innovación en el sector farmacéutico, la realidad es que más de la mitad de los medicamentos recientemente aprobados no muestran evidencia de beneficio clínico adicional en comparación con los tratamientos ya existentes [ 39 , 46 , 47 ]. Esto significa que los incentivos actuales no están impulsando una innovación médica útil. En cambio, la mayoría de los medicamentos desarrollados recientemente no son mejores que los que ya tenemos, un síntoma de un ecosistema de innovación sanitaria altamente ineficiente. Aun así, a través de esfuerzos de marketing que equivalen aproximadamente al gasto en I+D, el sector farmacéutico puede prosperar financieramente basándose en el desarrollo y las ventas de productos con poco o ningún valor terapéutico añadido [ 39 , 40 ], y permanecer entre los sectores industriales más rentables [ 48]. , 49 ].
Mientras tanto, debido a la premisa de que la innovación médica tiene un propósito de salud, el modelo de negocio farmacéutico está en gran medida subsidiado por el financiamiento público (de los contribuyentes): desde una financiación sustancial para investigaciones iniciales en las universidades de las cuales la industria selecciona cuidadosamente los descubrimientos para otorgar licencias, hasta impuestos para créditos y otros subsidios para recompensar a las empresas que invierten en I+D, hasta generosas políticas de propiedad intelectual y exclusividad de mercado y, por último, pero no menos importante, diversos sistemas de seguro médico que cubren parte del precio de los medicamentos y minimizan el gasto de bolsillo de los hogares (principalmente en países ricos). Estas políticas públicas sirven principalmente para «eliminar el riesgo» del sector privado y sus inversores, sin embargo, sin garantizar que se salvaguarde el interés público, por ejemplo a través de condicionalidades sobre el acceso equitativo y el intercambio de tecnología y un énfasis en la buena gobernanza común [ 39 , 50 ]. En cambio, los beneficios y recompensas de los esfuerzos colectivos de I+D se privatizan a través de la propiedad intelectual y otros monopolios y se utilizan para maximizar los ingresos, que fluyen cada vez más hacia los accionistas e inversores [ 29 ]. Esto da como resultado una marcada desalineación entre los objetivos de innovación médica esperados basados en las necesidades de salud y los impulsores de las compañías farmacéuticas (Figura 1).
La naturaleza extractiva de esta financiarización se ilustra mejor con el fenómeno de las recompras de acciones, mediante las cuales las empresas utilizan sus ganancias no sólo para pagar dividendos sino para recomprar sus propias acciones, manteniendo así artificialmente altos los precios de las acciones en beneficio financiero de los accionistas. , inversores y altos directivos, una táctica ampliamente utilizada en la industria farmacéutica [ 51 , 52 ]. En los últimos años, las principales empresas farmacéuticas gastaron más en recomprar sus propias acciones que en invertir en I+D [ 39 , 51 ].
Los continuos cambios en la privatización, monetización y financiarización de la I+D médica han provocado un importante desajuste entre las necesidades sanitarias y los intereses económicos y financieros que han llegado a dominar e impulsar el modelo de negocio, con un impacto perjudicial tanto en la dirección como en la calidad de la innovación médica. . Desafortunadamente, muchos investigadores, profesionales de la salud y formuladores de políticas todavía creen que este modelo económico es beneficioso para todos, que es la mejor opción posible, el precio a pagar por la innovación médica.
Un análisis más profundo del modelo de negocio farmacéutico y sus resultados muestra una realidad diferente. Los medicamentos son caros porque, como sociedad, hemos optado por confiar en un modelo de negocio con fines de lucro para la innovación médica que prioriza la maximización de ganancias en beneficio de los accionistas e inversores sobre los fines de salud, en detrimento de los verdaderos avances terapéuticos y el acceso equitativo. En términos de abordar las necesidades de salud, el actual ecosistema de innovación médica se está volviendo cada vez más inadecuado para su propósito: no obtenemos lo que necesitamos, la mayor parte de lo que obtenemos no proporciona valor terapéutico añadido y los pocos avances médicos son demasiado caros. , excluyendo el acceso excepto a los más ricos. La creciente financiarización cambia aún más la dirección de la I+D de abordar las necesidades de salud de las personas a vender productos como artículos ordinarios o de lujo.
Pero no tiene que ser asi. Catalizados por la pandemia de COVID-19, y aprovechando la creciente conciencia del público de que el contrato social entre el sector farmacéutico y los gobiernos responsables de la salud pública está roto, se están llevando a cabo múltiples procesos de reforma de políticas que pueden abordar estos problemas [ 22 , 53 ]. . Como fue el caso en el pasado, los gobiernos pueden establecer reglas de manera diferente para redefinir los contornos y objetivos de ese contrato social y abordar las necesidades de salud de las personas de manera equitativa y de regreso al centro [ 22 , 54 ]. Requiere repensar y transformar el ecosistema de I+D farmacéutico de modo que los sectores público y privado trabajen juntos hacia el objetivo compartido de responder a las necesidades de salud pública y de los pacientes y garantizar una financiación que sea productiva en lugar de extractiva: invertida en proyectos colaborativos de I+D que aborden las necesidades sanitarias prioritarias. , compartir datos y tecnología para obtener el máximo beneficio para la salud y ofrecer innovación médica que mejore la salud de las personas para el bien común [ 50 , 55 ], porque los medicamentos no deberían ser un lujo.
Bill Frist. Cirujano de Trasplante de Corazón y Pulmón.
Forbes 11 de marzo 2024.
Soy médico, certificado en dos especialidades clínicas y personalmente he escrito miles y miles de recetas para que los pacientes traten y prevengan enfermedades. Pero en mis años de práctica nunca escribí una receta para alimentos . Eso está a punto de cambiar. ¿Por qué? Porque ahora sabemos que la comida puede ser una medicina poderosa.
En mis años de práctica nunca escribí una receta para alimentos. Eso está a punto de cambiar. ¿Por qué? Porque … [+]GETTY
El panorama de la obesidad y las enfermedades relacionadas que definen la salud estadounidense
Nos enfrentamos a una epidemia de obesidad en Estados Unidos y no es nueva. Esta crisis de salud ha tenido un impacto significativo y negativo en el bienestar de nuestra nación durante décadas, ejerciendo una enorme presión sobre nuestros cuerpos, nuestra salud y el sector sanitario. La gente vive vidas menos satisfactorias y menos productivas. La ciencia actual nos dice que hay una solución, ignorada durante demasiado tiempo, que es conveniente y asequible. Y hay medidas políticas que hemos identificado que acelerarán su adopción.
Datos recientes muestran que casi el 42% de los adultos estadounidenses son obesos . Y el impacto es claro: la obesidad y otras enfermedades relacionadas con la dieta, como las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y la diabetes tipo 2, son una de las principales causas de muerte en los EE. UU. Este es nuestro desafío de salud número uno.
Más allá del impacto directo sobre nuestra salud y bienestar, los trastornos relacionados con la dieta también son extremadamente costosos . Estas enfermedades crónicas le cuestan a nuestro sistema alimentario y sanitario combinado 1 billón de dólares al año. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que los costos médicos de 2019 atribuidos solo a la obesidad fueron de 173 mil millones de dólares. En el caso de la diabetes, los costos médicos totales estimados en 2022 fueron de 412.900 millones de dólares. Y en el caso de la hipertensión, los informes estiman que Estados Unidos gasta entre 131 y 198 mil millones de dólares cada año. Costos exorbitantes como estos simplemente no se pueden sostener.
Necesitamos empezar a mover la aguja en la dirección correcta. Para ello debemos priorizar tanto la prevención como el tratamiento.
Recientemente hemos visto avances en las opciones de tratamiento clínico. El año pasado, por ejemplo, la semaglutida (péptido 1 similar al glucagón o medicamentos de clase GLP-1), conocida por las marcas Wegovy y Ozempic, obtuvo la aprobación de la FDA para tratar la obesidad. Estos medicamentos, que se originaron para tratar la diabetes y controlar el azúcar en sangre, imitan las hormonas que reducen el apetito y se ha demostrado que ayudan a los pacientes a perder peso (y reducir los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares). Sin embargo, estos tratamientos son costosos para los pacientes y los pagadores. Y como la Parte D de Medicare no cubre los medicamentos para bajar de peso, son inaccesibles para muchos estadounidenses que los necesitan. Como advertencia final, aún no conocemos los efectos secundarios o implicaciones a largo plazo de los medicamentos de clase GLP-1.
Lo que sí sabemos, sin embargo, es que lo que comemos cada día tiene un impacto directo en nuestro bienestar. Y sabemos que tomar decisiones informadas con respecto a nuestra ingesta de alimentos y nutrición definitivamente conducirá a una reducción de la carga de enfermedades crónicas, incluida la obesidad, una mejor salud física y mental y una mayor productividad y calidad de vida en general. Sí, la comida es un poderoso impulsor de nuestra salud; La comida es medicina.
Pero a pesar de saber que una dieta nutritiva es fundamental para vivir una vida saludable, muchos de nosotros no seguimos las pautas dietéticas basadas en la ciencia. Mientras buscamos ampliar de manera integral las opciones de tratamiento para las enfermedades relacionadas con la dieta, incluida la obesidad, y centrarnos en la prevención, todos debemos priorizar volver a lo más básico: los alimentos que ingerimos a nuestro cuerpo todos los días.
¿Qué queremos decir con que la comida es medicina?
Reconociendo el papel que desempeña la nutrición, el actual movimiento “Los alimentos como medicina” aboga por el uso de alimentos integrales, no procesados y nutritivos para prevenir y tratar enfermedades. Incluye mejorar el acceso a alimentos nutritivos, apoyar nuestro medio ambiente y prácticas agrícolas saludables , y educar a nuestras comunidades sobre cómo tomar decisiones informadas en lo que respecta a nuestra dieta. El movimiento llama específicamente a nuestros proveedores de atención médica, médicos y enfermeras por igual, a colaborar más deliberadamente con expertos en nutrición para interactuar de manera efectiva con los pacientes y educarlos sobre sus necesidades dietéticas. Permite a los pacientes tomar el control de su propia salud.
Las intervenciones de alimentos como medicina incluyen paquetes de alimentos adaptados médicamente, comidas adaptadas médicamente y programas de recetas de productos agrícolas; se centran en proporcionar a los pacientes dietas individualizadas y ricas en nutrientes, fusionando con éxito la ciencia de los alimentos y la nutrición con la práctica clínica. Estas intervenciones conducen a una mejor salud y menos enfermedades. Y muchos médicos ya han comenzado a recurrir a ellos para tratar afecciones relacionadas con la dieta, como la obesidad, la diabetes y la presión arterial alta.
Que tiene sentido. Si la comida es la causa fundamental de la obesidad y de tantas enfermedades relacionadas con la dieta, entonces también tiene el poder de tratarlas y curarlas . Pero hasta ahora, la adopción de las intervenciones de alimentos como medicina ha sido lenta. Un desafío importante ha sido la educación inadecuada de los proveedores sobre las opciones de tratamiento centradas en la nutrición. Muchos servicios de salud
Muchos proveedores de atención médica simplemente carecen de capacitación y educación adecuadas en nutrición y ciencia de los alimentos. … [+]GETTY
los proveedores simplemente carecen de capacitación y educación adecuadas en nutrición y ciencia de los alimentos. Los estudios muestran que los estudiantes de medicina, algo sorprendente dados los dramáticos avances en la comprensión científica, reciben menos de 20 horas de capacitación específica en nutrición durante sus cuatro años de educación médica.
Y cuando se trata de políticas más amplias, las intervenciones de Alimentos como Medicina enfrentan obstáculos sustanciales de cobertura de seguro, pago y coordinación entre proveedores de salud y organizaciones que brindan servicios basados en la nutrición. El reembolso es un gran obstáculo. Tanto los pagadores públicos como los privados todavía ofrecen una cobertura limitada. Para ampliar el acceso, deberíamos buscar ampliar el reembolso de comidas y comestibles médicamente adaptados, y otras intervenciones comprobadas. Y deberíamos recopilar datos más completos sobre las intervenciones de alimentos como medicamentos para fundamentar aún más su eficacia. Para ello, la agilidad y la innovación del sector privado están jugando un papel importante.
Por ejemplo, la empresa Mom’s Meals, con sede en Iowa , entrega cada año más de 70 millones de comidas médicamente adaptadas en todos los estados del país (principalmente a poblaciones vulnerables). A través de su plataforma, ayudan a los pacientes a controlar enfermedades crónicas y a reducir las visitas a la sala de emergencias, las hospitalizaciones y los reingresos. Por ejemplo, un programa Mom’s Meal con Inland Empire Health Plan (IEHP) en California registró una reducción del 50% en las visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones cuando las personas con insuficiencia cardíaca congestiva recibieron comidas médicamente adaptadas, productos frescos, alimentos básicos saludables y educación nutricional. Además, la iniciativa mostró ahorros considerables en costos médicos. El costo de cuidar a quienes participan en el programa se redujo de $7,2 millones a $5,4 millones, un ahorro anual de $1,8 millones (o $19,355 por miembro).
«Existe cada vez más evidencia que demuestra los claros beneficios para la salud y el ahorro de costos de los programas de alimentos como medicamentos para personas de alto riesgo, incluidas personas que se recuperan de una estadía en el hospital o que luchan por controlar una condición crónica como diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal». dijo Chris Choi, director ejecutivo de Mom’s Meals. “Los sectores público y privado tienen el poder de trabajar juntos a mayor escala para combatir esta crisis de atención médica. Gracias al movimiento de alimentos como medicina, estamos viendo el profundo impacto que las comidas médicamente adaptadas pueden tener para mejorar la salud de nuestras poblaciones más vulnerables”.
Otra empresa, Elevance Health, también está teniendo un gran éxito en este espacio con un impacto significativo en los resultados de salud. Elevance inició recientemente el programa Life Essential Kits de Elevance Health para abordar factores de riesgo social como la inseguridad nutricional. Muchas familias en este programa reciben alimentos médicamente personalizados. En 2022, estas familias experimentaron una reducción significativa en las hospitalizaciones evitables y las visitas al departamento de emergencias, y Elevance experimentó una reducción del 216 % en los costos totales relacionados con el departamento de emergencias.
Las políticas acelerarán la adopción
Para controlar las enfermedades relacionadas con la dieta, la alimentación saludable de un individuo es una de nuestras herramientas más fáciles y asequibles. Y es una herramienta que puede acelerarse enormemente mediante la adopción de políticas inteligentes e integrales que aborden los obstáculos actuales, como la educación de los proveedores y la asequibilidad.
El año pasado, me uní al Centro de Política Bipartidista como copresidente del Grupo de Trabajo sobre Alimentos es Medicina que produjo el informe Healthy Eating Rx: Improving Nutrition Through Health Care . Este informe, que reunió perspectivas multisectoriales de expertos en atención médica, seguros, organizaciones de defensa de pacientes y minoristas de alimentos, describe 10 recomendaciones de políticas viables para mejorar la educación nutricional y acelerar el acceso a intervenciones comprobadas de Alimentos como Medicina. Vale la pena considerar cada una de estas recomendaciones, pero aquí hay cinco para comenzar:
La administración Biden debería emitir una orden ejecutiva para educar a los proveedores de atención médica sobre ciencias de la nutrición y evaluar de manera más integral a los pacientes para determinar la seguridad nutricional y la calidad de la dieta.
Los programas médicos de pregrado y posgrado deben establecer e implementar competencias centradas en la nutrición clínicamente significativas.
Las organizaciones independientes deberían establecer estándares básicos de educación nutricional para los médicos (e implementar medidas de rendición de cuentas).
El Congreso debería proporcionar fondos para difundir y traducir de manera más efectiva las pautas dietéticas.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deberían extraer datos sobre las intervenciones nutricionales y los beneficios de Food is Medicine.
Estas recomendaciones sientan las bases para un cambio integral en la forma en que abordamos nuestro desafío alimentario y nutricional, especialmente para el tratamiento y la prevención de enfermedades crónicas. Aunque por sí solos no resolverán por completo nuestro desafío relacionado con la dieta, son un paso adelante necesario (y esperado desde hace mucho tiempo).
Ahora es el momento de que los proveedores den un paso adelante
Como médico, reconozco que los proveedores desempeñan un papel fundamental y, por lo tanto, tienen una responsabilidad especial, particularmente en lo que respecta a la detección y la difusión de información precisa. Con este fin, los proveedores de atención médica (médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos, médicos y terapeutas ocupacionales, y todos los demás que brindan servicios de atención médica) deben incorporar mucho más profundamente el asesoramiento y la educación nutricional en sus prácticas clínicas. Como sector de la salud, consideremos también lo siguiente:
Detección y evaluación nutricional : los proveedores deben evaluar a cada paciente en busca de acceso e inseguridad alimentaria, hábitos dietéticos y preferencias alimentarias dentro de las evaluaciones de rutina de los pacientes, de manera similar a las pruebas que realizan para detectar alergias, antecedentes de tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedades.
Educación nutricional : durante las visitas clínicas, por cualquier motivo, los médicos deben aprovechar el momento de enseñanza para educar a los pacientes sobre el impacto de la nutrición en los resultados de salud. Incluso proporcionar a los pacientes herramientas y recursos para educarlos sobre el control de las porciones y cómo leer eficazmente las etiquetas de los alimentos puede ayudar a muchos a tomar decisiones dietéticas más informadas.
Atención colaborativa e integral : trabajar en asociación con expertos en nutrición y dietistas puede ayudar a los proveedores de atención médica a desarrollar planes de tratamiento más integrales. Si se implementa con éxito, esta colaboración más activa puede garantizar que el asesoramiento nutricional se adapte específicamente a los objetivos de salud y necesidades médicas específicas de cada individuo.
Integración en registros médicos electrónicos (EHR) : los médicos deberían integrar más fácilmente la información relacionada con la nutrición en sus EHR. Esto no sólo ayudará a rastrear información dietética crítica y monitorear el progreso, sino que también servirá para recopilar datos más completos que conduzcan a mejores investigaciones y, con suerte, a intervenciones piloto innovadoras.
Una adopción más amplia del movimiento y las intervenciones de Alimentos como Medicina depende de una mejor educación, políticas e innovación del sector privado. Con una mejor educación de los médicos en ciencias de los alimentos y la nutrición y con políticas más intencionadas a nivel institucional y corporativo que aumenten el acceso y la asequibilidad de estas intervenciones, reduciremos drásticamente los costos, reduciremos la carga de morbilidad en nuestro sector de atención médica y mejoraremos enormemente nuestra salud. y bienestar.
Los alimentos que comemos impactan directamente en nuestra salud y bienestar. Y es hora de que usemos la comida para curarnos. Se ha demostrado que las intervenciones con alimentos como medicamentos previenen y tratan enfermedades relacionadas con la dieta. Implementadas a escala, estas intervenciones proporcionan una herramienta poderosa para abordar nuestro principal desafío de salud: la obesidad y todas sus enfermedades crónicas relacionadas. Y esa es una receta que puede cambiar todas nuestras vidas.
Es la implementación de un programa para hacer bien las cosas, para detectar errores, ver porqué se producen, eliminar desperdicios, gobernanza clínica, desarrollar ergonomía y las habilidades blandas, trabajar permanentemente en calidad e inclusión de todos los actores sociales y fundamentalmente los pacientes y sus familias. La seguridad I y la II son las dos caras de una misma moneda, no son dos cosas distintas.
Existe el mito de que la seguridad-II reemplaza a la seguridad-I y todo lo que tenemos que hacer es estudiar el éxito e ignorar el fracaso. Esto no es correcto. La seguridad II no sustituye a la seguridad I. Es ambas cosas. Una apreciación tanto del 10% como del 90% conducirá a que el personal sanitario tenga una mejor manera de entender y abordar la seguridad. Safety-II fue acuñado por Erik Hollnagel y sus colegas y surge de la resiliencia y la ingeniería de resiliencia (2015). Algunos argumentan que si la seguridad-I es nuestro enfoque actual, y la seguridad-II es la evolución de eso, entonces seguramente la combinación de los dos debería ser la seguridad-III. Hollnagel lo ha rechazado, por el momento.
A medida que la atención médica se vuelve más compleja, los ajustes se vuelven cada vez más importantes para mantener un sistema en funcionamiento. El reto para quienes trabajan en el ámbito de la seguridad es entender estos ajustes, es decir, entender cómo suele ser correcto el rendimiento a pesar de las incertidumbres, ambigüedades y conflictos de objetivos que impregnan las situaciones de trabajo complejas. Seguridad tipo I y II
Es importante recordar que los métodos de seguridad-I pueden ser suficientes para ciertas circunstancias y, de hecho, puede ser simplemente la forma en que se han aplicado el problema, no los métodos. El personal sanitario aprende a identificar y superar los fallos del sistema y los procesos con los que trabaja y tiene la capacidad de hacer frente a las demandas reales y ajustar su rendimiento en consecuencia. Es importante que interpreten y apliquen políticas y procedimientos para que coincidan con las condiciones. En la actualidad existe la necesidad de encontrar la manera de hacerlo de manera eficaz, de reunir a los dos, de demostrar cómo interactúan entre sí y cómo pueden aplicarse conjuntamente. Mirar simplemente la seguridad a través de uno u otro de estos dos conceptos no lograría los cambios que todos buscamos.
Cada cosa concebible que hacemos tiene la posibilidad de fallar. El problema es que no sabemos cómo ni cuándo fallarán los sistemas y sabemos aún menos sobre cómo lo lograrán. Sabemos cuáles son las diferentes ideas que pueden aportar estos dos conceptos. Podemos seguir captando cuando las cosas van mal, pero cuando lo hacemos, los expertos en seguridad podrían tratar de responder a una pregunta vital, «¿por qué ha fallado esta vez cuando la mayoría de las veces va bien?», averiguando cómo casi siempre sale bien a pesar de los obstáculos y dificultades. Necesitamos entender qué tan efectivas son las soluciones alternativas, adaptaciones y ajustes que realmente permiten que el personal de atención médica trabaje de manera segura y luego tratar de replicarlas y fortalecerlas.
Si utilizamos métodos de seguridad-I reconociendo sus limitaciones, aún pueden utilizarse eficazmente para promover la seguridad del sistema en muchas situaciones. Para entender más, podemos usar los métodos de seguridad-I reconociendo sabiamente sus inconvenientes; no hay razón para no utilizarlos, junto con el uso de métodos de seguridad II. Aunque tanto los métodos de seguridad I como los de seguridad II son útiles, gran parte del personal sanitario y de los expertos en seguridad siguen teniendo dificultades para aplicarlos a la seguridad sanitaria.
Al pensar en aplicar la seguridad-II a la actividad cotidiana, podemos enumerar cosas de la teoría hasta ahora:
◾ Observa cómo funcionan normalmente las cosas y mejora esas funciones en lugar de simplemente mirar y prevenir el fracaso.
◾ Buscar el conocimiento colectivo del personal sobre su trabajo realizado.
◾ Rara vez (si es que alguna vez) el trabajo tal como se hace es exactamente lo mismo que el trabajo como se imagina. Este es un principio clave para comprender, adoptar y aceptar. Reconozca que la brecha está ahí, trate de entender por qué está ahí y cierre la brecha mirando dentro de su sistema.
◾ Tener la mentalidad de que los trabajadores individuales no son el problema, son la solución.
◾ Trate de mejorar el trabajo diario real de las personas y la seguridad mejorará como subproducto.
◾ Averigüe si su personal es reacio a ofrecer sus opiniones o hablar si ve un problema.
◾ Entiende que la gente cometerá errores.
◾ No esperes a que ocurra un incidente.
◾ Enfócate en construir relaciones y confianza.
◾ Además de aquellos con experiencia en seguridad, busque personas que estén capacitadas en ciencias sociales y ciencias del comportamiento.
Término tradicional
Término propuesto
Seguridad del Paciente: este término pone la seguridad en una caja, o en un rol o en una sesión en el taller. Pasa a ser responsabilidad del «jefe de seguridad del paciente» y del «equipo de seguridad del paciente».
Trabajar de forma segura: pasa de ser responsabilidad de una persona a pertenecer a todos.
Error humano: se centra en el ser humano como la principal causa de error.
Variabilidad del rendimiento: nos ayuda a considerar a las personas y al sistema en conjunto.
Cero Daño: es una imposibilidad: esto prepara a las personas para fracasar y conduce al miedo a la divulgación. Porque coloca el dintel muy elevado.
Variación natural: deja claro que nunca podremos tener un sistema perfectamente seguro para que la gente cometa errores.
Mejora: asume que algo necesita mejorar cuando podría estar funcionando bien.
Fortalecer: nos cambia a buscar fortalecer y optimizar lo que funciona. Infracciones: asume que todos los que no siguen una política están «violando» la política (de manera incorrecta).
Infracciones: asume que todos los que no siguen una política están «violando» la política (de manera incorrecta).
Ajustes: asume que las personas ajustan y adaptan lo que hacen para hacer lo mejor para sus pacientes.
Dekker y Conklin (2022) proporcionan puntos de acción útiles para que el personal que trabaja en seguridad ayude a los trabajadores de la salud a comprender mejor lo que hacen:
◾ Aprenda sobre el trabajo diario mientras se hace; Interactúe con los trabajadores y gane su confianza para comprender cómo se hacen realmente las cosas y descubrir cómo se crea la seguridad todos los días mediante el trabajo como se hace.
◾ Seguridad del paciente ahora
◾ La organización tiene otras prioridades además de la seguridad, a pesar de lo que diga, de lo contrario no existiría. Presiones económicas y de producción casi siempre interactúan con seguridad. Encontrar formas de hacer visibles estas interacciones puede ayudar a los líderes y a otras personas en sus decisiones.
◾ Aprenda sobre los obstáculos y dificultades que se interponen en el camino para hacer las cosas.
◾ Apoyar y mejorar el trabajo tal y como se ha hecho.
◾ Comprenda las prácticas locales y ayude a los trabajadores a adaptarse mejor y de manera más segura.
◾ Las intervenciones de seguridad no tendrán ningún poder de permanencia si no se toman en serio el trabajo realizado.
◾ Encuentre y trate de reducir los conflictos de objetivos: pregunte e identifique los lugares en los que los trabajadores necesitan hacer varias cosas simultáneamente que puedan entrar en conflicto.
◾ Ayudar a convencer a otros de que reasignen recursos para aliviar estos conflictos: los conflictos de objetivos están en el centro de una deriva hacia el fracaso; sin comprenderlos no hay esperanza de que los trabajadores los tomen en serio ni de hacer mucho que ayude a mejorar la seguridad del trabajo.
◾ Facilite los flujos de información, coordine acciones y cree mecanismos para llevar la información a donde debe estar. Coordine las acciones a través de los límites del equipo para evitar la fragmentación de las iniciativas de seguridad. Proporcione información a quienes pueden tomar decisiones sobre los recursos. Es posible que deba prepararlos para recibir «malas» noticias (es decir, que el trabajo imaginado no es lo mismo que el trabajo realizado) y que hay otras formas de apoyar el trabajo seguro que decirles a los trabajadores que cumplan con las normas.
◾ Genere escenarios operativos futuros; trate de esbozar posibles escenarios futuros que podrían venir con cambios operativos o tecnológicos.
◾ El mundo no es estático. Los riesgos de seguridad cambian a medida que cambia el trabajo. Sin nadie que se ocupe de ellos, la organización puede, sin saberlo, adoptar cambios operativos arriesgados o caer en el tecnooptimismo.
◾ Ayude a los líderes y a otras personas a tomar decisiones difíciles.
◾ Facilitar el aprendizaje; mantener actualizados los modelos de riesgo en una organización. Encuentre fuentes de culpa, busque cualquier cosa que ejerza una presión negativa sobre la apertura y la honestidad de las personas (por ejemplo, incluida la política de «Cero daños» de una organización o similar).
◾ Los modelos de riesgo tienden a volverse obsoletos con el tiempo. Lo que puede causar incidentes hoy en día puede ser muy diferente de antes de la introducción de una tecnología en particular o un cambio operativo. Sin confianza y seguridad de que las personas están juntas en esto, no hay base para aprender y mejorar nada de esto. Aprendiendo de la excelencia
Conclusión
El enfoque que hemos adoptado durante las últimas dos décadas se ha acuñado como seguridad-I. Seguridad-I se centra en comprender por qué se produjo un incidente utilizando métodos como la notificación de incidentes, el análisis de la causa raíz, los modos de fallo y el análisis de los efectos, etc. Estos han sido adoptados y, a veces, adaptados para su uso en la atención médica desde otras industrias de alto riesgo, como la aviación y el control del tráfico aéreo. Hemos concentrado la gran mayoría de nuestros recursos de seguridad en esta área y hemos asumido que existe una causalidad lineal y una culpabilidad individual que puede ser entendida y abordada.
Safety-II se centra en lo que ha salido bien, reconociendo que los sistemas son complejos y que los humanos son la solución, no el problema. Ha habido muchos menos avances de los que esperábamos en la construcción de sistemas más seguros desde la publicación de una organización con memoria, que lanzó nuestro movimiento de seguridad en el Reino Unido.
El problema con la seguridad es que simplemente estamos aprendiendo del pequeño número de veces que las cosas fallan. El aprendizaje de la Seguridad II proviene de la comprensión de los factores individuales y contextuales dentro del complejo sistema adaptativo.
La pregunta clave es si safety-II logrará finalmente los avances que buscamos. Existe la preocupación de que, sin un cambio en la percepción, la seguridad-II terminará con los mismos problemas que la seguridad-I, simplemente porque se aplicará una mentalidad de seguridad-I.
Para evitar esto, Necesitamos reconsiderar nuestro enfoque, no solo cambiar nuestro enfoque. En lugar de los que trabajan en seguridad, aprenden en el trabajo o junto con su trabajo diario de medicina, enfermería o administración. Si bien se trata de un grupo apasionado y trabajador, es necesario que se reconozca al especialista en seguridad como un papel distinto con habilidades y experiencia distintas a las de una formación formal en ciencias de la seguridad. No como un complemento, sino como un papel por derecho propio. Estas habilidades deben ser no sólo para la metodología de seguridad II, sino también para la seguridad I. Durante demasiado tiempo, las personas que han llevado a cabo algún aspecto realmente importante de la seguridad, como una investigación, lo han hecho con muy poca formación experta. La investigación ha demostrado que un gran número de investigaciones de análisis de causa raíz no tienen recomendaciones sostenibles y han dado lugar a muy pocas mejoras. Esto no solo es un desperdicio de recursos, sino que es enormemente frustrante y, de hecho, puede empeorar aún más la seguridad de la atención al paciente. Es pronto y algunos están explorando cómo se puede aplicar esta nueva forma de ver la seguridad. Es necesario un entendimiento común, un conjunto de habilidades y herramientas, así como un mayor conocimiento. La difusión requerirá el desarrollo de herramientas de seguridad II que se sumen a las herramientas de seguridad II. También necesita una mentalidad de seguridad II cuando se utilizan las herramientas de seguridad-I. La última versión del marco de incidentes graves, el marco de respuesta a incidentes de seguridad del paciente, junto con los especialistas en seguridad del paciente y un plan de estudios de seguridad del paciente, contribuyen en gran medida a ayudar. Pero el cambio será lento a menos que transformemos el trabajo de seguridad en una profesión con rigor académico, que sea respetada.
La ciencia de la seguridad incluye la ergonomía, la ingeniería de factores humanos, la psicología, los conocimientos del comportamiento, la sociología y la antropología, por nombrar algunas. La aplicación de la ciencia de estos campos al complejo sistema adaptativo que es la atención médica requiere conocimientos y habilidades especializadas.
Transformar lo que hacemos en una profesión con una cualificación reconocida que no sea simplemente un programa de formación de tres meses y un lugar clave en el equipo de salud se asegurará de que la seguridad sea reconocida como una prioridad y visible para que todos la vean.
Aumentar nuestra experiencia en seguridad-II es para mí lo que tenemos que hacer en las próximas dos décadas. Entender cómo hacemos nuestro trabajo diario, cómo hacemos las cosas bien, averiguar qué necesitamos para continuar y qué debemos detener, ayudará.
Al trabajar realmente con personas que están haciendo el trabajo día tras día, podríamos encontrar la clave para finalmente mejorar la seguridad de la atención al paciente. Como sea que lo llamemos, la forma en que «hacemos la seguridad» tiene que cambiar porque le estamos haciendo un flaco favor a este personal sanitario trabajador y compasivo
No entender que el sistema de salud es un sistema complejo adaptativo es uno de los principales problemas a través de los cuales se toman decisiones cortoplacistas, tanto del sector regulador, financiador (obras sociales provinciales, nacionales, PAMI y las prepagas), prestador y colegios profesionales.
Para atender pacientes se requiere realizarle tener requisitos estructurales y humanos de habilitación, personal de orientación, estudios complementarios, suministrarle medicamentos, atención médica, de enfermería, hotelería, etc, que se cobra recién a los 70 días como mínimo. Financiando prestaciones dos meses y medio a valores históricos, significa más de tres meses de capital de trabajo invertido- hoy perdido con tres masas salariales.
Las intervenciones de los organizamos reguladores se convirtieron en parches insuficientes e incorrectos, en aposiciones de: disposiciones, decretos, agregados al Programa Médico Obligatorio que hacen peor que lo que quieren evitar en estos momentos, los prestadores de salud se batallan con una quiebra del sistema y la suya, sin financiamiento, endeudados en más de su patrimonio, porque están trabajando a perdida hace muchos años, dando crédito a las obras sociales, a la depreciación de su capital de trabajo por inflación y débitos, no queda nada. El gobierno acaba de desentenderse, por medio de un decreto nacional, de la intermediación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) en el pago de las prestaciones utilizadas por los afiliados de las obras sociales en los hospitales públicos: un sistema que garantizaba, hasta cierto punto, parte del financiamiento público del sector.
Entonces frente a esa orfandad los obliga a llevarse por delante la calidad, la seguridad de los pacientes y las buenas prácticas de atención, ya que no tienen espacio para recortar más en los costos, muchas de ellas debieran estar cerradas o intervenidas. Mientras en el claustro de gestión hablamos de gestión por procesos, mejora continua, función gerencial, calidad, seguridad de pacientes, flujo y viaje de los pacientes, atención de los enfermos crónicos, esperando un tiempo mejor, recordando lo que decía Roberto Arlt en el prologo de los lanzallamas: «Cuántas veces he deseado trabajar una novela que, como las de Flaubert, se compusiera de panorámicos lienzos Más hoy, entre los ruidos de un edificio social que se desmorona inevitablemente, no es posible pensar en bordados».Este es un tiempo del sálvese quien pueda, ¿quién es el que puede? El que cuenta con agenesia moral y falta de prejuicios, seguir recortando en recursos humanos, en enfermeros y médicos, en los que suministran conocimiento y cuidado a los pacientes, sometiéndolos a peores condiciones de trabajo, cobran su salario en tramos, no les realizan los aportes jubilatorios, se les dan peores insumos y medicamentos, menos ingresos, nada de comités que mejoren la atención y disminuyan la variabilidad, menos tecnoestructura, intentando cobrar aranceles diferenciales, con médicos de guardia externa que cubren los cuidados intensivos, las cámaras empresarias sin fuerza para pelear, los dejan librados a su suerte, que tiene un solo final el cierre.
No existen contratos, esta todo en él tómalo o déjalo, sin premios para los desempeños, para los acreditados, para los que pareciendo tontos sobrevivientes intentan prestar servicios con la dignidad perdida y pagan impuestos.
Los financiadores se protegerán pasando la demanda al sector público, el hospital público que los recibe con los brazos abiertos, y aprender a factura, pasar a registrar servicios y prestaciones desde el hospitalario público a las obras sociales, que necesitan también financiamiento ante los recortes generalizados, obviamente a menor precio, con más plazos de pago,
Este sistema económico imperante ha provocado una disminución la cantidad de nacimientos en argentina, el índice de natalidad se mantiene en las clases más postergadas, esto lleva a que siete de cada diez recién nacidos nazcan en hogares con una deuda social impresionante de la exclusión, marginalidad y expulsión. Muchas clínicas han tenido que cerrar las maternidades y las neonatologías como servicios.
Los financiadores encuentran como salida a un nuevo financiador, en lugar de pagar sus deudas, atrasos, falta de reconocimiento de costos verdaderos y una superintendencia que cerrará los ojos, siendo responsables de una importante cantidad de familias de profesionales que estaban contratados para la atención de determinado grupo de beneficiarios y que por el estrangulamiento en el financiamiento quedan con varios meses de su trabajo y relaciones laborales no registradas, ocultas por la facturación con el régimen simplificado.
Los prestadores están imposibilitados de cumplir con los compromisos y se convierten en morosos seriales, donde ya no importan los rechazos de pagos diferidos.
Esto lleva a que la agonía de las instituciones prestadores ocasione riesgos para los que trabajan y para los pacientes que se atienden, urgentemente hay que declarar una emergencia del sistema prestador y evitar que se cierren las empresas y permitir salir del ahogo financiero de las facturas que tienen que pagar, del aumento de los medicamentos, del precio de las prestaciones oncológicas, anestésicas, de los medicamentos de alto costo y la necesidad de los trabajadores de cobrar un salario digno que les permita vivir y atender adecuadamente a los pacientes.
Pero esto no ocurrirá, por ello, la llave la tienen los financiadores, haciendo un esfuerzo, para reconocer al proveedor de servicios como un socio estratégico en este sistema, y no como el financiador descartable de última instancia.
El pagar menos de lo que cuestan las prestaciones implica una responsabilidad solidaria de las obras sociales con sus afiliados, esto afecta los resultados, la disminución en el desempeño de las instituciones, le hace perder oportunidades de tratamiento y sobrevida a los pacientes y aumenta la mortalidad. Deben sincerarse con los que trabajan bien, los que cuidan a sus pacientes y mantener un flujo de recursos económicos, que permita sobrevivir a una mejora del sector medio y medio bajo de la sociedad. Recordando que ya los hospitales tienen que atender a 16 millones de personas que no están nominalizados, que solo concurren cuando ya no pueden con su vida.
Las expectativas de la atención sanitaria moderna son extremadamente altas. La medicina puede lograr maravillas que apenas se podían soñar hace 50 años. La tecnología y el ritmo acelerado del cambio amenazan con desplazar la compasión. Esa vieja frase que solía resonar cuando la usaban los consultores en las visitas a las salas, «mucho cariño, hermana», rara vez se escucha ahora. La atención sanitaria es cara y cada nación lucha con sus prioridades y problemas. La necesidad de medir es comprensible y necesaria y ha dado lugar a resultados positivos, como la marcada reducción de los tiempos de espera para recibir tratamiento en los hospitales.
Kenneth B. Schwartz fue el fundador de lo que ahora se llama Schwartz Rounds. Escribió sobre su experiencia en el cuidado de la salud;
«En mi nuevo papel como paciente, he aprendido que la medicina no se trata simplemente de realizar pruebas o cirugías o administrar medicamentos. Estas funciones, por importantes que sean, son solo el principio. Por muy hábiles y conocedores que sean mis cuidadores, lo más importante es que hayan empatizado conmigo de una manera que me dé esperanza y me haga sentir como un ser humano, no solo como una enfermedad. Una y otra vez, me han tocado los más pequeños gestos amables… Un apretón de mi mano, un toque suave, una palabra tranquilizadora. De alguna manera, estos actos silenciosos de la humanidad han dado más curación que las altas dosis de radiación y quimioterapia que encierran la esperanza de una cura».
Ken Schwartz era un exitoso abogado estadounidense de poco más de 40 años cuando sufrió cáncer de pulmón. Fue tratado en el Hospital Brigham and Women’s de Boston hace unos 23 años. A pesar de todos los intentos de tratamiento, murió 11 meses después de que se hiciera el diagnóstico inicial. Él y su familia no tuvieron más que elogios por la atención que recibió en un centro de renombre internacional. También se dieron cuenta de la importancia de sus relaciones con los cuidadores. De hecho, en un ensayo publicado en el Boston Globe, Ken Schwartz escribió que «los actos de bondad más pequeños hacían soportable lo insoportable». La familia creó un legado para permitir que se llevaran a cabo reuniones mensuales, Schwartz Rounds, donde los miembros individuales del personal pudieran sentirse libres y seguros para expresar y comprender sus sentimientos sobre el cuidado de un paciente en particular. Las Rondas tienen como objetivo fomentar las relaciones entre los pacientes y todos los miembros del personal dentro de una institución. A las Rondas Schwartz todos son bienvenidos: porteros, personal de catering, farmacéuticos, bibliotecarios, científicos, directivos y administradores.
Schwartz murió en 1995, menos de un año después de su diagnóstico. Pero su mensaje fue poderoso y resonó en la gente. Ese poderoso mensaje se convirtió en las Rondas Schwartz, que se llevan a cabo en hospitales de todo el mundo. Las Rondas Schwartz son un momento en el que los trabajadores de la salud se reúnen para discutir los problemas sociales y emocionales que enfrentan al cuidar a los pacientes y sus familias y para compartir sus experiencias y sentimientos sobre temas extraídos de casos reales de pacientes. Se ha demostrado que las rondas de Schwartz mejoran la capacidad de los proveedores de atención médica para brindar a los pacientes la atención compasiva que necesitan.
Las Schwartz Rounds son reuniones de una hora que se celebran a mitad del día, precedidas de un almuerzo buffet, un principio establecido por el propio Ken Schwartz. Una historia la cuentan tres o cuatro personas, de las cuales sólo una es médico. Cada persona habla durante tres o cuatro minutos sobre el cuidado de un paciente en particular. No hay presentación formal. Un facilitador, que es una enfermera senior, y el médico principal, un médico senior, invitan al resto de la sala a unirse a la discusión. La presentación y la discusión son confidenciales y se hacen grandes esfuerzos para garantizar que preservemos el anonimato del paciente. Las Rondas se detienen inmediatamente después de 60 minutos. Hemos notado que muchos de los asistentes se quedan después para continuar las discusiones en grupos más pequeños. Consideramos esto como un indicador de que estas Rondas son útiles. El análisis preliminar de los formularios de evaluación también sugiere que existe un entusiasmo considerable por estas sesiones. Se requieren algunas horas de preparación en las semanas previas a la Ronda y hemos descubierto que un «ensayo general» en la mañana de la Ronda es muy útil. Ayuda a resaltar las cuestiones clave y proporciona pistas para la discusión posterior. Estamos a punto de embarcarnos en un estudio prospectivo para evaluar el impacto de estas Rondas no sólo en los miembros del panel sino también en la audiencia, el hospital en general y los pacientes.
Otra forma es:
Las Rondas Schwartz brindan una oportunidad para que el personal de todas las disciplinas de una organización de atención médica reflexione sobre los aspectos emocionales de su trabajo. Las Rondas Schwartz proporcionan un marco basado en evidencia que ha demostrado reducir la angustia psicológica y mejorar el bienestar del personal y el trabajo en equipo, lo que en última instancia tiene un impacto en la atención centrada en la persona.
Las Rondas Schwartz fueron desarrolladas por el Centro Schwartz para la Atención Médica Compasiva en Boston, EE. UU. En los EE. UU., más de 320 organizaciones han implementado Rounds, mientras que alrededor de 220 trust y hospicios están contratados para ejecutar Rounds en el Reino Unido. En Irlanda, más de 25 servicios están introduciendo las Rondas Schwartz.
Las Rondas Schwartz se pueden realizar mensualmente. Cada ronda se basa en un tema. La atención se centra en la dimensión humana del cuidado. Tres o cuatro miembros del personal cuentan brevemente una historia sobre el tema. A esto le sigue una discusión facilitada por el líder clínico y facilitador de Schwartz Rounds que involucra a una audiencia más amplia y es una oportunidad para escuchar, compartir y apoyar, construyendo entendimientos mutuos.
Las reuniones de este tipo son una forma eficaz de proporcionar al equipo de atención, una salida para compartir sus sentimientos entre sí. Esto puede ayudar al personal a comprender que cuenta con apoyo, que sus sentimientos se reflejan en los demás y que no está aislado. Les ayuda a seguir brindando atención de calidad incluso en casos altamente emocionales. Además, varios participantes han comentado que el proceso de preparación para estas sesiones les ha ayudado a cerrar una experiencia preocupante que había estado rondando sus conciencias durante muchos meses.
Para que la seguridad-I y la seguridad-II tengan éxito, existe la necesidad de seguridad psicológica.
Amy Edmondson puso en primer plano el término «seguridad psicológica» a mediados de la década de 1990, en la época en que James Reason publicaba su trabajo sobre el error humano (1990) y el NHS aumentaba su conocimiento del riesgo clínico. Lo hizo mientras participaba en un estudio de investigación que analizaba los errores de medicación en los hospitales. Edgar Schein había señalado anteriormente que la seguridad psicológica era vital para que las personas superaran la ansiedad en el trabajo, especialmente cuando algo no salía como se esperaba o planeaba.
Edmondson dice que la seguridad psicológica se define ampliamente como un clima en el que las personas se sienten cómodas expresándose y siendo ellas mismas (2018). Cuando las personas lo tienen en el trabajo, se sienten cómodas compartiendo preocupaciones y errores sin temor a la vergüenza o las represalias. Esto significa que tienen confianza para hablar y no serán humillados, ignorados o culpados. Continúa diciendo que cuando un entorno de trabajo tiene una seguridad psicológica razonablemente alta, los errores se informan rápidamente para que se puedan tomar medidas correctivas. La atención creció cuando en 2016 se publicó un estudio de cinco años realizado por Google (Proyecto Aristóteles 2016). Este estudio quería identificar cuáles eran los comportamientos más importantes del equipo y la seguridad psicológica era la más importante de las cinco dinámicas. Los investigadores analizaron 250 atributos del equipo y encontraron los siguientes los cinco primeros. La seguridad psicológica, asumir riesgos sin sentirse inseguro o avergonzado, fue abrumadoramente la dinámica de equipo más importante para un equipo exitoso de Google.
1. Seguridad psicológica.
2. Confiabilidad: las personas pueden contar entre sí para hacer las cosas.
3. Estructura y claridad: los miembros del equipo tienen objetivos, funciones y planes claros.
4. Significado del trabajo: el trabajo es personalmente significativo e importante para todos los miembros del equipo.
5. Impacto del trabajo: el equipo cree que el trabajo importa y crea un cambio.
Me encanta esta lista. Todo esto es fundamental para la seguridad.
La seguridad psicológica se ha afianzado en la atención médica en los últimos años con un aumento de artículos, presentaciones y estudios de investigación. Tanto los médicos como los gerentes están tratando de comprender cómo podemos crear seguridad psicológica dentro de los equipos de atención médica. Edmondson encontró que los equipos que reportaron niveles más altos de seguridad psicológica eran más propensos a admitir errores, menos propensos a irse, más propensos a aprovechar el poder de ideas diversas y, en última instancia, tener más éxito. Tenemos que trabajar para lograr un mundo en el que sea más fácil hablar entre nosotros. Donde no se haga que las personas se sientan débiles al hacer una pregunta o no saber algo. Edmondson describe una superposición de alta seguridad psicológica y alto rendimiento como la zona de aprendizaje y alto rendimiento. Comenzar cada reunión de equipo compartiendo un riesgo asumido en la semana anterior mejoró las calificaciones de seguridad psicológica en un 6%.
La seguridad psicológica es algo que los líderes de la atención médica deben ayudar a crear. En su libro The Fearless Organization, habla sobre el hecho de que, lamentablemente, muchos líderes todavía creen en el poder del miedo para motivar a su personal, asumiendo que las personas que tienen miedo de las consecuencias de sus acciones trabajarán más duro. La seguridad psicológica no se trata de ser amable, aún puedes tener discusiones y aún puedes tener desafíos. Esas discusiones y desafíos deben ser respetuosos y amables. Para construir la seguridad psicológica, necesitas:
◾ Claridad: asegurarte de que todos sepan qué hacer
◾ Un enfoque en los resultados
◾ Una cultura de aprecio
◾ Límites de trabajo claros
◾ Ser activamente inclusivo
◾ Crear una narrativa que construya un entendimiento compartido y cree las condiciones para hablar
◾ Seguridad del paciente ahora
◾ Ofrecer a las personas la oportunidad de hacer preguntas, ampliar la discusión y proporcionar opciones alternativas, y responder
Cuando se mide la seguridad psicológica, se está haciendo más que medir; Usted es:
◾ Concienciación
◾ Problemas que salen a la superficie
◾ Ayudar a modelar la seguridad psicológica
◾ Fomentar los buenos comportamientos
La seguridad psicológica no es:
◾ Simplemente ser amable
◾ Sin reto
◾ Una garantía de que todas tus ideas serán aplaudidas
◾ Una licencia para quejarse
◾ La seguridad psicológica requiere y mejora una actitud particular, una en la que las personas están dispuestas y son capaces de ofrecer sus ideas a los demás, de querer compartir su perspectiva e ideas. La voluntad de compartir, de ofrecer conocimiento, ofrece enormes oportunidades en un mundo de complejidad. Mejora las interacciones y relaciones. Incluso los pequeños actos de bondad simples, como una mano para sostener o una taza de té cuando se está vulnerable, pueden significar mucho. No hay nada débil en la bondad y la compasión. No hay nada débil en tener integridad y respeto. Safety-II no se puede llevar a cabo sin compasión, humanidad y cuidado para el personal y los pacientes. La compasión se logra cuando el personal siente que puede lograr lo que quiere lograr, que tiene éxito, se siente satisfecho y motivado. La compasión se logra cuando el personal siente que se le cuida y valora. Esto proviene de la cultura de la seguridad-II.
Las personas que trabajan en el sector sanitario a veces son etiquetadas como indiferentes. En la experiencia, realmente se preocupan, a veces demasiado, pero los factores los aplastan y se interponen en el camino. El cuidado es exprimido fuera de ellos.
Como líder:
◾ Puedes culpar y castigar o puedes ayudar a las personas a aprender y mejorar.
◾ Puedes juzgar o puedes tratar de aprender.
◾ Puedes ser duro y cruel o compasivo y amable.
Cuando el personal es maltratado, esto repercutirá en su rendimiento y en su capacidad para trabajar de forma segura. Ser denunciado a través de un formulario de incidente o tener una queja en su contra tiene un impacto significativo en las personas involucradas. Las personas sienten sentimientos intensos de miedo, vergüenza, incompetencia, ineptitud o culpa. Brindar apoyo emocional al personal durante este tiempo, asegurándose de que tengan acceso a personas que puedan guiarlos a través de cualquier proceso informal o formal, ayudará a lidiar con el aislamiento, el miedo y la vergüenza asociados con estos eventos. Tener acceso al apoyo es parte tanto de la construcción de un entorno psicológicamente seguro como de una cultura restaurativa justa y de aprendizaje. También reducirá los costos debidos a la deserción del personal, los procesos, la rotación, el rendimiento subóptimo y mejorará los resultados de los pacientes.
Implementación de las Cuatro Etapas de la Seguridad Psicológica
Cuando todo esto parece desalentador, Timothy R. Clark (2020) ha proporcionado un útil conjunto de etapas secuenciales de seguridad psicológica:
◾ Seguridad de la inclusión
◾ Seguridad del alumno
◾ Seguridad del paciente ahora
◾ Seguridad de los colaboradores
◾ Seguridad del Challenger
La seguridad psicológica se logra cuando los seres humanos se sienten incluidos, seguros para aprender, seguros para contribuir y seguros para desafiar. Es donde la seguridad se vincula intrincadamente con la igualdad, la inclusión y la diversidad. Hasta la fecha, las cuestiones de inclusión, diversidad e igualdad se consideran en general por separado de la seguridad.
El primer paso, la seguridad de la inclusión, ayuda a los miembros del equipo a conectarse y pertenecer. Todo el mundo quiere ser aceptado y tener un sentido de propósito compartido. Si incluimos a todos, entonces escuchamos a todos. Lamentablemente, en este momento, aquellos que son diferentes a menudo son tratados de manera diferente; ya sea por género, etnia, color, capacidad o sexualidad. Es más probable que sean investigados y suspendidos y más propensos a sentirse silenciados.
La seguridad se basa en la diversidad colectiva de todos los miembros del equipo de atención médica. Necesitamos diversidad de personalidades, orígenes, creencias, experiencias y actitudes. La seguridad se obtiene a partir de las percepciones de las personas que sienten que pertenecen y están incluidas. La sabiduría de la multitud funciona solo cuando la multitud es diversa y cada individuo se siente seguro para expresar sus pensamientos e ideas. La seguridad de cualquier equipo depende de aprovechar las diferencias en pos de un propósito compartido. En cambio, nos rodeamos de personas de ideas afines. Esto significa que perdemos la contribución de los foráneos. Por lo tanto, si buscamos construir una cultura de seguridad, necesitamos construir una cultura de diversidad. Una cultura que fomenta las ideas de todos construye redes sólidas que unen a las personas para hacerlo.
Las jerarquías entre y dentro de los grupos actúan como barreras potenciales para el trabajo en equipo y la comunicación efectivos. El líder del equipo puede reducirlos mediante el uso de sesiones informativas para promover un concepto de equipo positivo, es decir, todos estamos trabajando juntos hacia un objetivo común. El líder del equipo también puede promover la expresión invitando a hacer preguntas o cotejos, por ejemplo, «si ves algo que no parece correcto, házmelo saber». Valorar la denuncia: si un miembro del equipo ha tenido una respuesta negativa de alguien anteriormente, es menos probable que hable, incluso si hay un problema de seguridad. Reconocer y valorar las sugerencias, incluso si son no se actúa en consecuencia, lo que significa que es más probable que los miembros del equipo hablen en el futuro.
Si bien la diversidad es vital, no vale nada sin inclusión. La gente quiere pertenecer. Ser parte de la pandilla. Ya sea el género, el color de nuestra piel, nuestra etnia, sexualidad o estatus. Las cosas que nos hacen diferentes pueden silenciarnos. Si somos diferentes, tenemos que trabajar más duro, trabajar más inteligentemente. Supera todas las expectativas. Pero también, ser invisible, imperceptible. No hagas demasiadas preguntas. No contribuyas, no desafíes. No te interpongas en el camino. No seas parte de la historia principal, sé una subtrama. Pasa desapercibido. Conviértete en la atmósfera.
Esto debe ocurrir en paralelo con la creación de una cultura organizacional que haga que las personas sientan que pertenecen, que serán tratadas de manera justa y consistente, y que se sienten capaces de hablar sin temor a las repercusiones. Este enfoque positivo se extenderá, asegurando que las personas se sientan motivadas y cuidadas. Durante la última década, más o menos, ha habido un creciente reconocimiento de la necesidad de comprender cuán dependientes son los conceptos de seguridad y seguridad del personal. Siguen existiendo desigualdades en la forma en que se trata al personal cuando las cosas van mal; El personal a menudo trabaja con miedo. Y han surgido algunos problemas nuevos. Como resultado de la pandemia, el personal se siente inadecuado, abrumado o incluso suicida.
El segundo paso, la seguridad de los alumnos, se basa en la seguridad de la inclusión y nos ayuda a aprender y crecer. Nos permite sentirnos seguros para hacer preguntas, dar y recibir comentarios. ¿Quién no ha dudado en levantar la mano para hacer una pregunta en una reunión, en la entrega o en una reunión? Los que nos rodean deben ayudarnos a darnos la oportunidad y el permiso para hacer preguntas.
El tercer paso es la seguridad de los colaboradores, donde nos sentimos seguros de contribuir como miembro de pleno derecho del equipo de atención médica, utilizando nuestras habilidades y destrezas para participar en todas las actividades. Esto ayuda a nuestro deseo de hacer una contribución, de marcar la diferencia. Esto requiere que animemos a otros a contribuir con sus ideas.
El último y más difícil paso es la seguridad de los retadores. Esto se logra cuando se apoya a las personas para que hablen y tengan la confianza para hacer preguntas sobre por qué las cosas se hacen de una manera particular o incluso para evitar que alguien haga algo que creen que podría ser inseguro. Todo lo cual es crucial para una escalada clínica efectiva y una comunicación de atención médica.
Mejorar la forma en que hablamos entre nosotros
En el corazón mismo de lo que hacemos en el cuidado de la salud y en el corazón de la seguridad está poder hablar entre nosotros. Hablar entre nosotros es fundamental y vital para una cultura de seguridad . Hablar entre nosotros significa una conversación. Algo que sentimos que se hace muy mal cuando los tiempos están presionados y la gente está estresada. Cuando las conversaciones salen mal, puede conducir a muchos malos resultados. En el peor de los casos, puede significar que un paciente puede morir como resultado. Una buena conversación debe permitir que las personas tengan tiempo para hablar, escuchar con atención y hacer preguntas aclaratorias, y observar lo que se dice y lo que no. Hablar con los demás requiere un conjunto de valores y comportamientos: ser amable, cariñoso, considerado, honesto, respetuoso, auténtico, ser humano, decir la verdad, crear confianza, ser justo, mostrar amor y aprecio. Hablar entre nosotros también puede ser disruptivo, confrontador, desafiante, mover a las personas de un punto de vista a otro, pasar de lo mismo todos los días a algo nuevo.
Una buena conversación es aquella en la que a la persona se le da tiempo para hablar, alguien escucha y, lo que es más importante, escucha para que pueda responder. Preguntar lo correcto y escuchar empodera a la otra persona en la conversación y la atrae. Si combinamos las conversaciones que realmente importan con el deseo de la primera línea de mejorar el futuro, tenemos una poderosa fuerza para el cambio desde cero. Tenemos el potencial para algo grande. Si ayuda a las personas a hablar entre sí, una buena conversación que importe podría cambiar la dirección del cambio para siempre.
Todos y cada uno, el personal, los pacientes, las familias, los que trabajan o reciben atención médica, todos necesitamos hablar entre nosotros. Lo que queremos decir con esto es mantener conversaciones significativas: permitir que las personas tengan tiempo para hablar, escuchar realmente a alguien con intención y hacer preguntas aclaratorias cuando sea necesario, y notar lo que se dice y lo que no. Las personas conocen sus propias situaciones mejor que los demás, conocen los retos y oportunidades a los que se enfrentan; Solo necesitan ayuda para tener esa conversación.
En cuanto a la seguridad, queremos que las personas hablen entre sí sobre la brecha de implementación, o cuando piensen que algo no es seguro o cuando algo ha salido mal. Hay muchos ejemplos que muestran lo mal que pueden salir mal las cosas si no hablamos entre nosotros de manera más efectiva y lo que sucede cuando no nos escuchan, o no escuchamos o no aprendemos. En el hilo de las historias a lo largo de este libro, hay momentos clave que podrían haber cambiado esas historias para siempre. Si se hubiera escuchado a Bob Ebeling, podría haber evitado la muerte de siete astronautas.
Sin embargo, lo que sí debemos tener en cuenta es que la mala comunicación y, de hecho, los malos comportamientos son a menudo la consecuencia de las dificultades dentro del sistema de salud. El personal está sobrecargado de trabajo, con poco personal, estresado y, sin embargo, se espera que mantenga la calma y el control. La grosería y la mala comunicación serán un resultado directo de la forma en que se espera que trabajen las personas.
Diez formas de mejorar la comunicación: [adaptado de Ted Talk por Celeste Headlee]
1. Esté presente, esté en el momento, trate de no distraerse con lo que acaba de suceder y lo que está a punto de suceder: ‘no esté medio en una conversación’.
2. No prediques, no hagas alarde, expresa tu opinión, pero no seas obstinado.
3. Utiliza preguntas abiertas: las preguntas cerradas terminan en sí o no.
4. Escucha, escucha de verdad.
5. Si no lo sabes, di que no lo sabes.
6. No se trata solo de ti, no pases directamente a tu experiencia.
7. Trata de no repetirte; desconecta a la gente.
8. Ve al grano: a veces no necesitas todas las fechas, los nombres, los detalles cuando necesitas transmitir información vital.
9. Sé breve.
10. Sigue escuchando: «si tienes la boca abierta, no estás escuchando ni aprendiendo».
Con el fin de tener una conversación diferente sobre la seguridad e implementar la mentalidad de seguridad-II, necesitamos métodos para reunir a las personas para comprender cómo funcionan los sistemas, qué es lo «real» en lugar de lo «ideal» de las personas. Tenemos que ayudar a la gente a hablar más sobre su vida cotidiana. Los siguientes son algunos métodos que han sido probados y comprobados en el cuidado de la salud para mejorar la comunicación y las conversaciones y también pueden ser realmente útiles para las conversaciones de seguridad II.
Los anestesiólogos suelen ser los iniciadores y los primeros adaptadores del movimiento por la seguridad del paciente. Nuestro compromiso comenzó con un análisis meticuloso de las lesiones y la mortalidad relacionadas con la anestesia, los incidentes de fracaso en el rescate y el papel de los factores humanos (errores). La variabilidad interhospitalaria de la mortalidad y la morbilidad estimuló aún más la investigación en este campo de la ciencia de la salud. Este esfuerzo colectivo dio lugar a varias iniciativas que dieron como resultado una mejora significativa en la calidad y seguridad de la atención anestésica [3] . Más allá de su impacto en el campo de la anestesiología y la medicina perioperatoria, este movimiento ha persistido como fuente de inspiración para la atención sanitaria en general. En lugar de evitar la morbilidad y la mortalidad, los objetivos hoy en día son alcanzar la mejor calidad de vida disponible para los pacientes.
Hoy en día, se puede observar una transición de la atención peroperatoria a la perioperatoria con el anestesiólogo como parte de un equipo multidisciplinario. En consecuencia, varios departamentos cambiaron sus nombres, reflejando esta transición. La medicina perioperatoria crea nuevas oportunidades, ampliando nuestro ámbito profesional de una forma más holística. Desafortunadamente, lo que probablemente refleja la naturaleza central de la profesión, no a menudo asumimos un papel de liderazgo en el área de la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Durante la pandemia de COVID-19, los anestesiólogos trabajaron en primera línea en muchos países, pero después volvimos a desaparecer del foco de atención.
La atención sanitaria occidental actual se caracteriza por altas exigencias y una creciente escasez de recursos humanos y financieros. Esta situación requiere acción, transformando significativamente la atención sanitaria, incluyendo el uso de nuevas opciones tecnológicas. Es necesario un liderazgo anestesiológico, aprovechando nuestras competencias en la supervisión de la atención hospitalaria y nuestra capacidad para implementar cambios en estos procesos.
PRIMERO, NO HACER DAÑO [4] . LOS ANESTESIOLOGOS COMO ADAPTADORES TEMPRANOS DE (UNA CULTURA DE) SEGURIDAD
La seguridad del paciente es la piedra angular de la anestesia moderna. Se lograron mejoras significativas en la atención perioperatoria segura en los últimos 40 años [5,6] . La monitorización continua de parámetros vitales (p. ej., oximetría de pulso y capnografía) es un estándar de atención, reflejado en las directrices y regulaciones nacionales vigentes. Actualmente, la tecnología médica está profesionalizada y se dispone de interpretación automatizada de los datos, lo que lleva al uso clínico del apoyo a las decisiones en la medicina perioperatoria [7] . En varios países, la seguridad de los medicamentos ha mejorado, incluidos aspectos prácticos como etiquetado claro y códigos de barras, medidas de control de seguridad como la «doble verificación» son parte integral de los estándares de seguridad actuales (OMS, Real Colegio de Anestesistas de Gran Bretaña (RCA), Unión Europea Sociedad de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos (ESAIC), Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA)).
En los últimos años, varios estudios, incluido el análisis de reclamaciones cerradas, demostraron que el rendimiento del equipo en situaciones críticas mejora cuando se entrena previamente [8,9] . Por lo tanto, la formación, el trabajo en equipo y las técnicas de comunicación se convirtieron en parte integral de los programas de residencia en muchos países y son ofrecidos por sociedades nacionales e internacionales. Mientras tanto, el entrenamiento con simulación evolucionó hacia escenarios multidisciplinarios altamente realistas. Las lecciones aprendidas de las industrias aeronáutica y aeroespacial contribuyeron significativamente a este progreso [10] . Conceptos como la gestión de recursos de la tripulación (CRM) son altamente recomendados y forman parte de los programas de capacitación estándar en quirófanos (OR) en varios países. Es necesario implementar técnicas de comunicación como la «comunicación de circuito cerrado» [11] y formatos de comunicación eficaces demostrados como SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) en los quirófanos [12,13] . Mientras tanto, las listas de verificación para procedimientos invasivos, entregas, protocolos de crisis y controles perioperatorios se han convertido en componentes integrales de nuestra práctica diaria. Estas herramientas estructuradas han demostrado ser indispensables para mejorar la seguridad y la eficiencia.
El registro (digital) de eventos adversos e incidentes fue el punto de partida del análisis de incidentes [14] . Incluso en los primeros días de la anestesia, se lograron avances significativos en la reducción de la mortalidad cuando se comprendió que las catástrofes intraoperatorias a menudo coincidían con fallas en la tecnología y la maquinaria médica. A partir de entonces, el alcance de la seguridad del paciente se amplió para abarcar todo el proceso perioperatorio. Surgió el reconocimiento de la naturaleza multidisciplinaria de la atención y el énfasis en la responsabilidad compartida de todos los resultados quirúrgicos. Con este alejamiento de la perspectiva tradicional principalmente quirúrgica, ahora tenemos un papel relevante para la atención perioperatoria. En los últimos años, los avances en las técnicas quirúrgicas, las indicaciones más restrictivas para los procedimientos y el enfoque multidisciplinario para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades, el principal factor de morbilidad, mortalidad y calidad de vida, son comorbilidades relacionadas con los pacientes en una población que envejece.
Ninguno de estos pasos hubiera sido posible sin el apoyo y la dedicación de organizaciones como la ESAIC. El compromiso europeo con la calidad y la seguridad del paciente se refleja en la Declaración de Helsinki sobre Seguridad del Paciente en Anestesiología, que fue desarrollada por la ESAIC y posteriormente firmada a nivel mundial por la mayoría de sociedades y países [15] . La Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA), el Anesthesia Quality Institute (AQI), Lifebox y las Anesthesia Patient Safety Foundations (APSF, EPSF) iniciaron la estandarización y el desarrollo de directrices, vitales para la práctica diaria.
Paralelamente al creciente énfasis en la seguridad en el campo de la anestesia, también mejora constantemente el movimiento interprofesional en este campo. Un ejemplo de ello es el desarrollo de directrices y estándares internacionales y globales que podrían implementarse de manera uniforme en todas las instituciones [por ejemplo, los estándares de cirugía segura de la OMS (2)]. La conceptualización de la seguridad en la asistencia sanitaria está evolucionando de un tema a una disciplina científica madura, estimulando también la investigación en este campo. Muchas instituciones buscan la certificación y desarrollaron o perfeccionaron sus políticas de calidad y seguridad del paciente a través de organismos acreditados, como la Joint Commission International [16] . El cambio más gradual, pero quizás el más crucial, se observa en el desarrollo de una cultura de seguridad. Esta transformación, típica de los cambios culturales, avanza de manera constante y aún está en curso [12] . Una cultura de seguridad se define de varias maneras según el NHS, como “aquella en la que el entorno se diseña, crea y fomenta de manera colaborativa para que todos (personal individual, equipos, pacientes, usuarios de servicios, familias y cuidadores) puedan prosperar para garantizar una atención brillante y segura” [17] . El núcleo de este enfoque es la comunicación abierta sobre los errores médicos y la ausencia de culpa. El concepto teórico de que se debe responsabilizar a todo el sistema, y no a un individuo, junto con una visión que enfatiza aprender de los fracasos, forman la base de este enfoque.
Este concepto también se define como «Cultura Justa». Este modelo categoriza tres comportamientos diferentes de los que pueden surgir errores médicos [18▪▪] : error humano (realizar incorrectamente o no una acción por accidente), comportamiento de riesgo (comportarse intencionalmente de una manera que aumenta el riesgo, por ejemplo, acelerar sobre la carretera). límite de velocidad) y comportamiento imprudente (p. ej., conducir en estado de ebriedad). Dado que sólo el primero puede considerarse verdaderamente no intencional, los dos últimos requieren acciones diferentes (entrenamiento o disciplina). La transparencia y la falta de culpa en el proceso pueden alentar a los miembros del equipo a informar eventos adversos; con la seguridad de que se realizarán análisis y cambios de las causas fundamentales [12,18▪▪] El valor agregado de este enfoque es la implementación de un sistema de notificación de incidentes críticos en muchos hospitales, lo que permite calcular tasas estandarizadas de morbilidad y mortalidad. El análisis de incidentes, a través del análisis de la causa raíz, se volvió cada vez más común y ahora es una práctica estándar en nuestras operaciones diarias [19] . El aspecto de aprendizaje de la notificación de incidentes se refuerza aún más con la introducción de conferencias sobre morbilidad y mortalidad en anestesiología.
El último paso en esta transición de la cultura de seguridad es el cambio hacia el aprendizaje desde la excelencia, también conocido como Seguridad-II [12,20,21] . La seguridad a menudo se percibe como la ausencia (o rareza) de incidentes, centrándose en analizar las cosas que van «mal». Este marco conceptual se denomina Seguridad-I ( Fig. 1 ). Hoy en día, sostenemos que Seguridad I debe complementarse con una mejor comprensión de lo que generalmente va bien (eventos que conducen al éxito), conocido como Seguridad-II [20] . La suposición central aquí es que el «trabajo tal como se imagina» a menudo contrasta con el «trabajo tal como se realiza». La diferencia entre ambos no se ve necesariamente como un «error», sino como una variabilidad que puede desempeñar un papel clave en la creación de seguridad para el paciente. Un ejemplo de cómo se puede aplicar este concepto en la práctica lo dan Lee et al. [22] . Basándose en el análisis de incidentes, North American Partners in Anesthesia (NAPA) desarrolló un enfoque proactivo para la seguridad del paciente. Demostraron que en escenarios de alto riesgo reconocidos (p. ej., IMC > en pacientes sometidos a anestesia general), las intervenciones proactivas (como tener un segundo anestesiólogo durante la inducción y la emergencia) pueden contribuir a una mayor reducción del riesgo en términos de eventos adversos.
FIGURA 1:Enfoque de Seguridad-I versus Seguridad-II (fuente: Erik Hollnagel et al. 2015 [21] ).
AMPLIAR EL IMPACTO DE LOS ANESTESIOLOGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA
A través de la participación activa en procesos de medicina crítica, de emergencia, del dolor y paliativa, nuestro alcance se extiende significativamente. Tomar la iniciativa en iniciativas de calidad y seguridad en todo el hospital es un paso sutil pero profundo, que subraya nuestro compromiso de ampliar el impacto de nuestras habilidades y conocimientos más allá de los límites tradicionales.
En los últimos años, los anestesiólogos también han iniciado varias iniciativas exitosas en el campo de la calidad y la seguridad fuera del quirófano. Se han llevado a cabo proyectos para promover una participación más amplia en el contexto perioperatorio, como iniciativas centradas en la toma de decisiones compartida con respecto a intervenciones y programas de prehabilitación. La evaluación cardíaca preoperatoria se ha integrado en el cribado preoperatorio [23-25] y se han realizado investigaciones sobre la implementación de visitas postoperatorias por parte de anestesiólogos [26] . Estos esfuerzos individuales también se han consolidado en un concepto conocido como Hogar Quirúrgico Perioperatorio, que se practica principalmente en los EE. UU. y Canadá. En este enfoque centrado en el paciente, un equipo multidisciplinario de médicos guía a los pacientes en el entorno perioperatorio. Esto no sólo reúne opiniones de expertos para pacientes complejos, sino que también optimiza problemas comunes (p. ej., atención de la diabetes) a través de vías específicas de enfermedades y afecciones [27,28] .
Más allá de estos pasos enfocados médicamente en calidad y seguridad, es imperativo promover activamente la difusión de nuestras competencias generales. La forma en que los anestesiólogos manejan la comunicación (p. ej., comunicación de circuito cerrado) y el trabajo en equipo, incluida la gestión de recursos de la tripulación, puede servir como modelo ejemplar para muchas especialidades. Los controles de seguridad integrados para medicación y entregas, habituales en Anestesia, no son una práctica estándar en otras disciplinas. Además, una actitud y una cultura abiertas hacia la seguridad del paciente, en las que se adopte un aprendizaje constructivo a partir de las complicaciones y los errores médicos, puede ser un ejemplo inspirador para muchos.
SI PODEMOS
Además de perfeccionar estos proyectos e iniciativas centrados en la medicina, queda por delante un desafío más importante. Si bien existen numerosas formas en las que podríamos amplificar nuestro impacto, los anestesiólogos poseen inherentemente un carácter orientado al servicio y sólo aparecen esporádicamente en el centro de atención. Hasta ahora, ha sido un desafío para nosotros asumir plenamente un papel de liderazgo. Por lo tanto, se requiere un cambio de actitud para hacer realidad la implementación de cualidades de seguridad anestesiológica en todo el hospital. Varios artículos de opinión destacan simultáneamente la multitud de posibilidades y la vacilación a la hora de aprovecharlas de forma proactiva [29] . Es lamentable, dado que durante la pandemia de COVID-19 demostramos cómo este momento disruptivo nos colocó exitosamente a la cabeza. No pasó desapercibido el papel fundamental que desempeñan los anestesistas como expertos en el tratamiento de pacientes con problemas respiratorios y/o hemodinámicos. Como efecto adverso positivo, se hizo evidente nuestro papel fundamental en la atención sanitaria en todo el espectro de atención al paciente [21-24] .
Mathis et al. [30▪▪] describen en su inspirador artículo cómo los anestesiólogos podrían ampliar su impacto y desarrollarse aún más como líderes en la atención médica. Destacan la necesidad de replantear la atención al paciente dirigida por los anestesiólogos, lo que requiere una ampliación de horizontes. Como ejemplo, proponen pasar de centrarse simplemente en el tratamiento y la investigación relacionados con el dolor agudo y crónico a liderar proyectos multidisciplinarios e investigar la transición del dolor agudo al crónico o participar en los esfuerzos para combatir la crisis del abuso de opioides. También abogan por un desarrollo profesional específico que prepare una fuerza laboral de anestesistas para competencias en áreas como la gestión estratégica y del cambio. Finalmente, Mathis et al. subrayan la importancia de desarrollar un modelo conceptual en el ámbito del liderazgo, uno en el que la confiabilidad se tenga en alta estima.
Teniendo en cuenta la transición del pago por servicio al pago por valor y la filosofía del triple objetivo [31] , parece ser el momento adecuado para asumir este papel de liderazgo. Quizás, con una formación adecuada en cualidades de liderazgo y un poco más de confianza en nuestras capacidades para liderar el camino, podamos convertir en realidad el concepto de seguridad del paciente liderado por la anestesiología.
CONCLUSIÓN
En las últimas décadas, la anestesia se ha vinculado estrechamente con la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Los anestesiólogos no sólo pueden tener experiencia teórica sobre la seguridad del paciente sino que, lo que es más importante, están especialmente capacitados para llevar la ideología de una verdadera cultura de seguridad a la atención sanitaria.Es hora de aprovechar este conocimiento y experiencia más allá de los quirófanos, no sólo en el ámbito perioperatorio, sino en todo el hospital. Para ello es esencial superar nuestras dudas a la hora de ser el centro de atención. Es indispensable seguir investigando tanto los conceptos de atención sanitaria dirigidos por anestesiólogos como el desarrollo de competencias de liderazgo en nuestra formación especializada.
La atención de bajo valor se refiere a pruebas o tratamientos para los cuales hay poca evidencia de beneficio o más daño que beneficio, lo que puede resultar en malos resultados para los pacientes, como pruebas secundarias injustificadas o eventos adversos. En este contexto, el uso ineficiente de los escasos recursos sanitarios amenaza la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y la atención de bajo valor es un objetivo obvio. Se ha estimado que alrededor del 25% al 30% de toda la atención es de bajo valor en países como Australia, Canadá, España, Brasil y Estados Unidos, y esta estimación se eleva al 80% para ciertos procedimientos. 1
Existe un interés cada vez mayor en identificar áreas de atención de bajo valor basándose en la evidencia disponible, las directrices y la opinión de expertos, 2 incluidas iniciativas como Choosing Wisely 3 y la campaña Too Much Medicine del British Medical Journal . 4 Estas campañas apuntan a reducir o detener los servicios de bajo valor (es decir, des-implementar ) desde ‘abajo hacia arriba’, a nivel micro o meso. Están diseñados para modificar los comportamientos de los médicos a través de estrategias como auditoría y retroalimentación, empujones, apoyo electrónico a las decisiones clínicas o educación. Los diferentes componentes tienen resultados diferentes y las intervenciones con múltiples componentes parecen ser las más efectivas. 5
A diferencia de las intervenciones realizadas a nivel médico, las intervenciones a nivel de políticas que incluyen estructuras regulatorias y de pago que incentivan el valor han despertado interés como un enfoque «de arriba hacia abajo». La desinversión es una estrategia de desimplementación que normalmente implica desincentivos financieros, como la retención de fondos o la aplicación de sanciones financieras. Sin embargo, las estrategias de desinversión han demostrado resultados mixtos para reducir la atención de bajo valor. 6 El desafío radica en producir políticas de arriba hacia abajo que se alineen con los intereses de los médicos, los pacientes y los formuladores de políticas: cuando las intervenciones políticas no están alineadas, el cambio resulta difícil de lograr. La desalineación puede ocurrir cuando una estrategia de desinversión no se adapta al modelo de financiamiento de la atención médica y de compensación médica del contexto objetivo. Por ejemplo, los médicos asalariados pueden requerir un enfoque diferente al de los médicos que ejercen en un modelo de pago por servicio.
En esta edición de Calidad y Seguridad de BMJ , Anderson et al. evaluó el impacto del programa de desinversión de intervención basada en evidencia (EBI), un enfoque político macro coordinado y estructurado «de arriba hacia abajo» para desinvertir en atención de bajo valor. 7 El programa EBI desarrolló una guía estatutaria en torno a la identificación de 17 procedimientos de atención de bajo valor, agrupados en dos categorías: (1) Procedimientos para detener por completo y (2) Procedimientos para reducir al 25% de los niveles nacionales actuales. Además, el programa EBI estableció objetivos y brindó orientación a los grupos de comisión clínica (CCG) locales sobre cómo reducir la atención de bajo valor. Los autores compararon los cambios de volumen de los procedimientos de bajo valor entre enero de 2016 y febrero de 2020 con un conjunto de procedimientos de control no incluidos en el programa EBI. El grupo de tratamiento primario en la evaluación fueron los procedimientos de categoría 2 durante la primera fase del programa EBI; La motivación para excluir los procedimientos de categoría 1 del análisis primario fue que no se recomendaban en ninguna circunstancia y, por lo tanto, era probable que experimentaran reducciones mayores, con un análisis de solidez adicional que probó este supuesto. Los cuatro procedimientos de control fueron seleccionados de la categoría A de procedimientos de bajo valor que formarán parte de la segunda fase del programa EBI. Descubrieron que la implementación del programa EBI se asoció con una reducción 0,10% menor en el volumen de procedimientos de bajo valor en el grupo de tratamiento en comparación con los procedimientos de control, lo que equivale a 16 procedimientos de bajo valor por mes. Los resultados fueron consistentes en varios análisis de solidez: independientemente de incluir procedimientos de categoría 1 (parar por completo, donde se esperarían efectos mayores debido a la falta de pago); independientemente del momento de la intervención (para tener en cuenta cualquier cambio que se produzca cuando se anunció la nueva política en lugar de cuando se aplicó realmente); y en procedimientos tanto de alto como de bajo costo, por lo que no están impulsados únicamente por procedimientos de alto costo. Las reducciones fueron mayores para los GCC que registraron un déficit financiero en el año de referencia, lo que sugiere que estos GCC quizás estaban más comprometidos con el ahorro de costos.
Los autores reconocen que el programa EBI, una intervención compleja en sí misma, tiene una combinación distintiva de componentes que incluye el establecimiento de objetivos para los 17 procedimientos de bajo valor por parte de cada organización encargada local, la introducción de una tarifa cero para ciertas intervenciones, pidiendo a todos los grupos encargados que implementar un proceso de aprobación previa para intervenciones de bajo valor, monitorear los objetivos acordados y brindar retroalimentación a los hospitales y grupos encargados. Sin embargo, es posible que los procedimientos de control no hayan quedado indiferentes a la intervención, que es uno de los supuestos en que se basa el análisis realizado. Aún así, la conclusión general es que el programa EBI no ha acelerado la desinversión de los procedimientos específicos de bajo valor al lograr reducciones mayores en volumen que para los procedimientos de control, sino que se asoció con reducciones más pequeñas, lo que se suma a los resultados mixtos observados en muchos programas anteriores. iniciativas de desinversión.
Enfoque ‘de arriba hacia abajo’ de la atención de bajo valor como intervención compleja
Como se demuestra en el estudio de Anderson et al. , las estrategias de desinversión activa pueden ser intervenciones complejas. En esencia, la esperanza es que los desincentivos financieros impulsen las reducciones deseadas en áreas de atención de bajo valor. Sin embargo, este enfoque posiciona el ahorro de costos financieros para el sistema como el motivador predominante para reducir la atención de bajo valor donde puede haber otros objetivos potenciales dignos de cambiar los comportamientos de la práctica clínica. Además, minimiza la importancia de los enfoques de las ciencias sociales y del comportamiento, como la economía conductual, que enfatizan la importancia de las perspectivas del público, los pacientes y los médicos para reducir la atención de bajo valor. 6 Muchos países han implementado programas de pago por desempeño que incentivan o desincentivan financieramente mediante sanciones y falta de pago con resultados mediocres. 6 Sin embargo, necesitamos comprender mejor cómo dichos programas, incluido el programa EBI, pueden haber funcionado (o no) para informar mejores formas de incorporar cambios a nivel de políticas en los intentos de reducir la atención de bajo valor.
Como señalan Anderson et al. , hay muchos factores que pueden contribuir al fracaso de las iniciativas de desinversión para lograr sus objetivos, como la baja participación del público y de los médicos, un enfoque «de arriba hacia abajo» sin aceptación entre los médicos de primera línea, la falta de acuerdos de recopilación y seguimiento de datos, incertidumbre en torno a la solidez de la evidencia que convence a los médicos para des-implementar y falta de infraestructura organizacional de mejora de la calidad (como acceso a expertos en mejora de la calidad, datos y grado de apoyo del liderazgo ejecutivo). Las intervenciones a nivel de políticas requieren la implementación activa de recomendaciones a nivel médico, ya que las políticas no se implementan por sí solas. Garantizar la alineación de intereses entre los formuladores de políticas y los médicos y centrarse en la implementación local de las recomendaciones, la participación de los médicos y el cumplimiento de las políticas puede ser fundamental para el éxito de una intervención a nivel de políticas como el programa EBI. No está claro cómo el programa EBI abordó la implementación local y la naturaleza de la participación de los médicos para promover la adherencia. Por ejemplo, se entregó retroalimentación sobre el desempeño a hospitales y CCG, pero no está claro si esta información se difundió o llegó a los médicos y equipos de primera línea, ni cómo, de una manera que involucrara y empoderara a estos grupos para implementar los cambios en la práctica clínica necesarios para lograr los objetivos previstos. resultados. De igual forma, se desconocen detalles sobre cómo cada hospital o CCG logró cumplir con los objetivos de desinversión. ¿Tenían los equipos clínicos (enfermeras, médicos, farmacéuticos y administradores de clínicas y/o salas) el apoyo o la capacitación necesarios para desimplementar procedimientos y tratamientos específicos? ¿Hubo un trabajo activo de desimplementación sobre el terreno o se centró en la difusión de conocimientos, que se sabe que es insuficiente para producir el cambio necesario para reducir o eliminar significativamente la atención de bajo valor? 8 9 Es poco probable que las políticas o directrices legales por sí solas, sin una estrategia de desimplementación que las acompañe y dirigida a los equipos clínicos, tengan éxito o puedan producir consecuencias no deseadas.
Hay algunos escenarios en los que un enfoque basado únicamente en políticas sin una implementación activa o la participación de los médicos podría tener más éxito a la hora de reducir la atención de bajo valor: (1) La política puede aplicarse sin que los médicos puedan crear soluciones alternativas (como crear barreras para acceder a la servicio de bajo valor) y (2) Cuando se dirige a servicios ‘claramente ineficaces’ donde la evidencia, generalmente relacionada con el daño al paciente, es muy sólida, de modo que el acceso al servicio puede eliminarse de inmediato. Un ejemplo de un enfoque basado únicamente en políticas en el escenario #1 se ilustra en un estudio que examina los patrones de prescripción luego de la implementación de políticas que regulan las visitas de vendedores farmacéuticos a los médicos tratantes en centros médicos académicos de Estados Unidos. 10 Los autores encontraron una reducción modesta pero significativa en la prescripción de medicamentos detallados cuando los médicos ya no tenían acceso o exposición limitada a los vendedores farmacéuticos. Esta fue una intervención únicamente política que efectivamente redujo la influencia de los vendedores farmacéuticos cuando los médicos no podían encontrar una solución alternativa. Un ejemplo de un enfoque eficaz basado únicamente en políticas en el escenario #2 (área de ‘servicios claramente ineficaces’ donde no había ninguna situación clínica que justificara su uso y una alta probabilidad de daños significativos al paciente) es el retiro del mercado de fenfluramina-fentermina para la obesidad en el EE.UU. por la Administración de Alimentos y Medicamentos. 11
Sin embargo, los servicios de bajo valor a menudo no son fácilmente etiquetados como «claramente ineficaces». Más bien, se definen subjetivamente utilizando criterios de idoneidad, lo que requiere una toma de decisiones clínicas en las que, en algunas situaciones clínicas, un servicio como el de imágenes de la espalda baja podría ser apropiado (es decir, en presencia de síntomas de alerta que sugieren un proceso patológico) o no (es decir, en un paciente con características clínicas compatibles con dolor lumbar mecánico). La realidad es que hay muy pocos servicios que puedan etiquetarse fácilmente como «claramente ineficaces» y que se beneficiarían de intervenciones exclusivamente políticas para simplemente «desactivar» el acceso a dichos servicios. La mayoría de los servicios incluidos en el programa EBI no son así porque algunos pacientes en determinados escenarios clínicos pueden beneficiarse. 1 Como resultado de la subjetividad en torno a lo que constituye una atención de bajo valor (que puede diferir según la perspectiva del paciente, el médico o la organización), los médicos pueden no estar motivados para cambiar el comportamiento de la práctica simplemente para obtener ahorros percibidos a nivel de sistemas. Por lo tanto, es poco probable que centrarse únicamente en las desinversiones o desincentivos financieros, como cualquier otra intervención monofacética, tenga éxito en la mayoría de las áreas de atención de bajo valor. 5 Las intervenciones a nivel de políticas podrían ser más efectivas cuando se combinan con otras intervenciones dirigidas directamente al comportamiento de los médicos y a otras partes interesadas, incluida su motivación para reducir la atención de bajo valor.
Utilizar evidencia de enfoques «de abajo hacia arriba» para reducir la atención de bajo valor
Décadas de investigación en ciencia de la implementación han enfatizado que el desarrollo de estrategias de intervención basadas en posibles barreras e impulsores de la atención es un paso crítico. De manera similar, la probabilidad de que las estrategias de desimplementación y desinversión sean efectivas depende de: (1) la validez y exhaustividad de las evaluaciones de barreras e impulsores del comportamiento clínico de bajo valor; (2) Identificar componentes de intervención eficaces dirigidos a barreras e impulsores; (3) La fidelidad de la ejecución de la intervención; y (4) La ausencia de factores contextuales no reconocidos que podrían modificar los efectos de una intervención. 9 Sin embargo, aunque los pasos tomados probablemente sean similares, es necesario considerar cuidadosamente si los mismos métodos que son efectivos en la implementación, como la auditoría y la retroalimentación, serán igualmente efectivos en la desimplementación o requerirán adaptación para cumplir con algunos de los diferentes y barreras únicas en la desimplementación.
Varias iniciativas exitosas de desimplementación de bajo valor, que involucran intervenciones de múltiples componentes en toda la organización, muestran que los equipos de alta dirección que adoptan una metodología de mejora y demuestran características de liderazgo fuerte son fundamentales para impulsar los resultados de calidad deseados en múltiples dominios, incluido el valor. 12 13 Además, la desimplementación de cada prueba de bajo valor (p. ej., solicitud de pruebas de rutina para cirugía ambulatoria) puede requerir que múltiples profesionales de la salud (p. ej., médico de atención primaria, enfermera de evaluación preoperatoria, anestesiólogo, cirujano) cambien colectivamente lo que hacen. para el paciente. 14 Cada proveedor de atención médica puede entonces requerir una intervención personalizada dependiendo de los impulsores de su práctica, por lo que requiere un enfoque más complejo que el de «talla única».
Combinar enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para reducir eficazmente la atención de bajo valor
Los marcos publicados recientemente incluyen herramientas y métodos que se pueden considerar para ayudar a guiar el diseño y la ejecución de intervenciones de desimplementación más efectivas. 9 15 Los marcos conceptuales amplios reconocen que las intervenciones pueden apuntar a niveles de sistema, política, hospital, práctica, proveedor y paciente, así como que las estrategias de desimplementación (en cualquier nivel) deben conducir a un cambio de comportamiento del proveedor (y del paciente). 16 17 El Marco de Desimplementación Choosing Wisely 9 es un marco de proceso práctico que guía a uno a través del diseño, evaluación y escala de una intervención de desimplementación entregada en cualquier nivel (individual, sistémico u organizacional) para apuntar explícitamente al cambio de comportamiento para el sector de la salud. proveedor y paciente.
Al diseñar iniciativas para reducir la atención de bajo valor, es importante tener en cuenta que es poco probable que cualquier estrategia o componente sea eficaz en todos los problemas de calidad y seguridad en general. 9 La evidencia muestra que incluso los componentes utilizados con frecuencia, como la auditoría y la retroalimentación, 18 los detalles académicos 19 y las intervenciones políticas funcionan algunas veces, pero ninguna funciona todo el tiempo, los efectos observados son a menudo modestos y no siempre está claro por qué ocurrió el cambio modesto. . 9 Además, algunas barreras que se enfrentan en las intervenciones de desimplementación, como la forma en que los médicos manejan la incertidumbre diagnóstica, pueden requerir adaptación o componentes diferentes. 20 Muchas soluciones locales, a menudo unicéntricas y específicas para cada contexto, funcionan en un entorno pero no en otros y, a la inversa, sin el apoyo de los médicos, las intervenciones políticas independientes corren el riesgo de fracasar. 21 Las iniciativas efectivas de desimplementación probablemente requerirán estrategias o componentes que se implementen desde una perspectiva tanto de arriba hacia abajo (de los formuladores de políticas y administradores) como de abajo hacia arriba (apoyo a y desde los proveedores de atención médica) y requieran la participación activa de todas las partes interesadas para reducir la atención de bajo valor. Por ejemplo, una intervención de desimplementación basada en la teoría y la evidencia para reducir las pruebas preoperatorias de rutina de bajo valor, que contiene diferentes estrategias aplicadas a la administración hospitalaria y a los proveedores de atención médica, mostró una reducción del 48% en las pruebas preoperatorias de bajo valor. 9
Mientras que Anderson et al. informan sobre la decepción por el hecho de que el programa EBI no haya logrado los resultados deseados, reconocen que el programa aún representa un importante paso adelante en el desarrollo de un enfoque sistemático y transparente para identificar la atención de bajo valor que requiere su desimplementación en Inglaterra. A partir de las lecciones aprendidas en este estudio y de otras iniciativas de políticas de desinversión, es fundamental comprender cómo los médicos, administradores, pacientes y partes interesadas clave pueden participar activamente para abordar los factores de las ciencias sociales y del comportamiento que contribuyen a la atención de bajo valor, así como para brindar médicos con los recursos, la formación y las competencias necesarias para llevar a cabo el trabajo de mejora. El trabajo futuro puede centrarse en formas de combinar intervenciones simultáneas a nivel de macro, meso y microsistema. En lugar de que las intervenciones se realicen en silos, abogamos por un enfoque coordinado en todos los sectores de la salud para crear, implementar, medir y evaluar enfoques multicomponentes y multinivel en asociación con pacientes, familias y médicos de primera línea en cada paso del proceso para reducir las intervenciones de bajo valor. cuidado.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en los Estados Unidos y en todo el mundo, con tendencias de empeoramiento en los países de ingresos bajos, medios y altos. 1 , 2
Entre los riesgos metabólicos y conductuales modificables de las enfermedades cardiovasculares, la mala alimentación se ha convertido en uno de los principales contribuyentes: se estima que causa el 45% de las muertes cardiometabólicas en EE. UU., el 36% de las muertes coronarias a nivel mundial, el 70% de los nuevos casos de diabetes en todo el mundo y una gran carga de enfermedades cardiovasculares. discapacidad y mortalidad prematura. 3-5
En los Estados Unidos, un aumento en la mortalidad por ECV ajustada por edad desde 2011 marcó el final de una disminución de 40 años, 1 debido al aumento de la diabetes mellitus relacionada con la dieta, la adiposidad y afecciones relacionadas, incluidas la dislipidemia aterogénica, la hipertensión y la inflamación. 6
El riesgo cardiometabólico es atribuible a la ingesta baja de factores dietéticos protectores (p. ej., frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, ácidos grasos insaturados, pescado) y a la ingesta elevada de componentes nocivos (p. ej., cereales refinados, carnes procesadas, grasas saturadas, sodio). , azúcares añadidos). 2-5 , 7
El éxito de toda la población mundial en llevar una dieta saludable (medido mediante las puntuaciones validadas del Índice de Alimentación Saludable Alternativa, los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión y la Dieta Mediterránea) es pobre, con puntuaciones promedio típicas de 30 a 45 de 100 (los más saludables) en todas las regiones del mundo. 8
Las enfermedades cardiometabólicas y sus factores de estilo de vida, incluida la baja calidad de la dieta, también causan sorprendentes disparidades de salud según ingresos, residencia geográfica, raza y origen étnico. 1 , 2 , 8 , 9Estas disparidades están fuertemente asociadas con determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria (una condición social o económica a nivel familiar de acceso limitado a alimentos suficientes 10 , 11 ), así como con menores niveles de educación, ingresos y oportunidades de vivienda. y el acceso a la atención médica, que a su vez se relacionan con desigualdades geográficas y disparidades étnicas de larga data. De esta manera, la nutrición subóptima y la inseguridad alimentaria son mediadores importantes de las disparidades en salud. Las enfermedades cardiometabólicas también generan importantes pérdidas económicas. Se estimó que los costos económicos directos e indirectos de las enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos fueron de $405 mil millones de dólares anuales en 2019,1 y se proyecta que se duplicarán a $800 mil millones de dólares para 2030, y los de la diabetes serán de $327 mil millones de dólares en 2017,12 un aumento del 26 % en tan solo 5 años. La nutrición subóptima causa una proporción significativa de estos costos. 13-15 Al evaluar los costos médicos de Estados Unidos y la pérdida de productividad debido a la mala nutrición, se estimó que los costos totales ascendían a 963 mil millones de dólares anuales, y los debidos a la inseguridad alimentaria a otros 146 mil millones de dólares, un total de 1,1 billones de dólares en pérdidas económicas anuales. 15
Los impactos de la mala alimentación en la salud pública, la equidad y la economía han generado llamados para que el sector de la salud desempeñe un papel más importante en el tratamiento de la nutrición. 16 , 17
Esta creciente atención se alinea aún más con las transiciones del sistema de salud hacia la salud de la población y la equidad en salud; nuevos modelos de atención y pago que prioricen la atención basada en valores, el manejo de enfermedades y la prevención; cobertura de seguro ampliada para personas de bajos ingresos; y el crecimiento de los sistemas digitales de información sanitaria, compra y entrega de alimentos. Las directrices de práctica clínica y población también hacen hincapié en la nutrición para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares 18 y como piedra angular de la salud cardiovascular a lo largo de la vida. 19 , 20 Sin embargo, históricamente, ha habido pocas opciones de tratamiento prácticas para que los médicos aborden las dietas de sus pacientes, agravadas por una educación médica nutricional (MNE) insuficiente, exámenes nutricionales electrónicos o apoyo a las decisiones, atención en equipo o políticas de salud, incluidos los incentivos. y mecanismos de reembolso para apoyar dicha infraestructura. De manera similar, la carga de la mala nutrición para los pacientes rara vez está determinada únicamente por el conocimiento o la elección individual, sino que está influida por complejos determinantes sociales, ambientales, culturales, agrícolas, políticos y económicos. 9 En consecuencia, han faltado relativamente intervenciones prácticas y efectivas en el sector de la salud para mejorar la nutrición, las enfermedades relacionadas con la dieta y las disparidades relacionadas. La desafortunada ironía es que, históricamente, los sistemas de salud no han abordado una de las principales causas de la mala salud.
Esto está cambiando ahora en toda la política sanitaria y de atención médica de EE. UU. con la llegada de las iniciativas “La comida es medicina” (FIM). Los FIM pueden definirse como intervenciones nutricionales basadas en alimentos integradas dentro de los sistemas de salud para tratar o prevenir enfermedades y promover la equidad en salud ( Ilustración central ). 21-23
Estos programas a menudo se combinan con educación nutricional y culinaria y cuentan con el respaldo de nuevas vías de atención clínica y modelos de pago, exámenes de registros médicos electrónicos (EHR) para la seguridad alimentaria y nutricional y la calidad de la dieta, y una mayor EMN. En este panorama cada vez más acelerado, es importante que los equipos de atención de cardiología y otros médicos comprendan este campo en crecimiento y su potencial para mejorar la salud y la equidad sanitaria. Esto incluye criterios para la evaluación de riesgos y derivaciones, y el desarrollo de marcos implementables para integrar FIM en los sistemas de salud y la atención clínica. 24
Esta revisión del estado del arte del JACC evalúa y analiza el conocimiento actual sobre FIM, incluyendo: 1) avances en la ciencia subyacente; 2) evidencia de efectividad; 3) intersecciones con la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y la equidad en salud; y 4) las correspondientes nuevas políticas e iniciativas de salud nacionales, estatales y privadas.
Descripción general de la Comida es Medicina FIM
FIM puede conceptualizarse como un espectro de programas y servicios dentro o de apoyo a los sistemas de atención médica ( Figura 1 ). 21-23 Los niveles más altos del espectro incluyen intervenciones más intensivas para grupos de pacientes más enfermos con condiciones médicas complejas y una alta utilización de la atención médica. En niveles progresivamente más bajos y más amplios, los programas se centran en poblaciones más grandes y más generales, y en última instancia se basan en políticas a nivel poblacional que apoyan una alimentación más saludable.
Un marco para que los alimentos sean medicamentos integrados en el sistema de atención médica
La comida es medicina puede conceptualizarse como un espectro de programas, servicios y otras intervenciones, integradas dentro de los sistemas de atención de salud o que los apoyan, que reconocen y responden al vínculo crítico entre nutrición y salud. Los niveles inferiores del espectro se centran en la prevención de enfermedades a nivel poblacional a través de políticas y programas amplios. Al pasar de la prevención al tratamiento, las intervenciones de nivel superior son programas de tratamiento médico dirigidos a grupos de pacientes con afecciones médicas específicas y necesidades sociales. El asesoramiento y la educación nutricional deben integrarse en estas estrategias. Adaptado con permiso de Deuman et al. 59 SNAP = Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria; WIC = Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños.
Varios aspectos de FIM son innovadores. En primer lugar, las intervenciones del FIM apuntan a abordar tanto la mala nutrición como la inseguridad alimentaria. 25-27 Esta interrelación ha sido concebida como “seguridad nutricional”: acceso, disponibilidad y asequibilidad de alimentos y bebidas que promueven el bienestar y previenen o tratan enfermedades. 28 Esto se basa en el marco de la seguridad alimentaria para considerar no sólo suficientes calorías, sino también suficiente nutrición. La relevancia de la seguridad nutricional se destacó durante la respuesta a la COVID-19, que exacerbó tanto la inseguridad alimentaria como la mala nutrición en las poblaciones vulnerables, y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta fueron los principales determinantes de los malos resultados y las disparidades derivadas de la COVID-19. 29
En segundo lugar, las intervenciones del FIM se centran en aumentar el acceso, la disponibilidad, la asequibilidad y el consumo de alimentos saludables. Esto es importante porque el riesgo cardiometabólico es atribuible tanto a la ingesta insuficiente de alimentos beneficiosos como a la ingesta excesiva de alimentos nocivos. 2-5 , 7 Sin embargo, muchas políticas de nutrición convencionales para abordar la salud cardiometabólica se han centrado en factores aislados que se consideran dañinos, como el sodio, el azúcar añadido, las grasas totales y saturadas, el colesterol dietético y, más recientemente, las calorías totales. Estas estrategias a menudo reflejan el “manual del tabaco”, derivado del Convenio Marco para el Control del Tabaco de 2005, que enfatiza mensajes negativos/desincentivos como el etiquetado frontal del paquete, el etiquetado del menú, las etiquetas de advertencia, los impuestos y los límites voluntarios u obligatorios del contenido de nutrientes. Por el contrario, pocas políticas nutricionales generalizadas han priorizado estrategias positivas para aumentar la ingesta de alimentos protectores. FIM puede ayudar a abordar esta importante brecha en el arsenal clínico y de políticas para mejorar la salud cardiometabólica.
Finalmente, FIM se basa en la equidad en salud, centrándose en la atención y el bienestar de las poblaciones vulnerables y abordando algunas de las barreras estructurales a su nutrición y salud. A menudo, las innovaciones en medicina clínica pueden no mejorar, o incluso empeorar, las disparidades en salud al estar menos disponibles y recetarse menos a los pacientes que más las necesitan. Sin embargo, los programas FIM están diseñados para apuntar y llegar a poblaciones vulnerables con condiciones médicas específicas que experimentan inseguridad alimentaria, dificultades financieras u otros desafíos sociales. 23 Por lo tanto, las intervenciones FIM son prometedoras como innovación clínica que puede mejorar la salud y abordar la equidad en salud de manera conjunta.
Comidas médicamente adaptadas, comestibles médicamente adaptados y recetas de productos
Las opciones de tratamiento FIM para pacientes individuales varían en intensidad y nivel de apoyo. Por lo general, se brindan tratamientos dirigidos más sólidos, como comidas médicamente adaptadas (MTM), a pacientes con múltiples comorbilidades complejas y actividades de la vida diaria limitadas; y se proporcionan intervenciones menos intensivas, como alimentos y productos médicos con receta, a poblaciones más grandes de personas menos enfermas con una afección o un factor de riesgo sensible a la dieta ( Tabla 1 ). Todos los programas FIM generalmente incorporan dietistas nutricionistas registrados (RDN) para adaptar los alimentos a condiciones médicas particulares y preferencias del paciente, trabajadores sociales para ayudar a identificar y derivar pacientes con necesidades sociales específicas y, cada vez más, el uso de herramientas electrónicas para la selección y derivación del programa. , e implementación. La educación nutricional (que se centra en información sobre alimentos y nutrientes que se deben aumentar o minimizar para la salud) y la educación culinaria (que aborda cómo comprar y preparar alimentos saludables) son componentes de apoyo comunes, que se imparten en persona o de forma digital. En los programas hasta la fecha, la capacitación sistemática de médicos y otros profesionales clínicos en el uso de FIM ha sido variable. Como se analiza más adelante, están aumentando los llamados nacionales para una EMN apropiada, 30 con alguna respuesta inicial de escuelas de medicina y otras escuelas de profesionales de la salud, sociedades relacionadas con la salud, juntas de licencias y consejos de acreditación.
•Personas con afecciones crónicas complejas y graves que limitan las actividades de la vida diaria y causan una gran carga de discapacidad, enfermedad y utilización de atención médica, como insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada, enfermedad renal terminal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o cáncer.•Personas con otras afecciones de alto riesgo, como embarazos de alto riesgo.
•Comidas completamente preparadas, adaptadas a las necesidades médicas del destinatario por un RDN•Por lo general, se proporcionan 10 comidas semanales (p. ej., almuerzo y cena entre semana), gratuitas y entregadas a domicilio.•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
•Personas con 1 o más riesgos o afecciones de salud complejos relacionados con la dieta, como diabetes, pero que aún pueden preparar y cocinar sus propias comidas.
•Alimentos saludables preseleccionados, a menudo por un RDN u otro profesional calificado, y proporcionados a pacientes elegibles.•Los artículos generalmente incluyen una selección de frutas, verduras, frijoles y cereales integrales gratuitos, con o sin nueces/semillas, aves, pescado o lácteos. Los productos pueden ser frescos, congelados o enlatados.•La implementación suele realizarse mediante entrega a domicilio o recogida directa en un banco de alimentos o centro de atención médica (por ejemplo, una “farmacia de alimentos” física en un centro de atención médica calificado a nivel federal).•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
•Personas con al menos 1 riesgo de salud o condición crónica relacionado con la dieta, como diabetes, prediabetes, hipertensión, obesidad o enfermedad de las arterias coronarias, que aún pueden comprar, preparar y cocinar sus propias comidas.•Embarazo y vida temprana (primeros 1.000 días)
•Productos con descuento o gratuitos, generalmente frutas y verduras frescas.•Beneficios proporcionados por tarjetas de débito electrónicas o vales impresos, que se pueden canjear en supermercados o mercados de agricultores, se recogen en el centro de atención médica o se usan para entrega a domicilio.•Generalmente combinado con educación culinaria y nutrición individual, grupal o digital.•Duración variable, pero a menudo de 3 a 6 meses con reevaluaciones intermedias y posibilidad de renovación.
Programas gubernamentales de seguridad nutricional
•Adultos y niños de hogares de bajos ingresos (p. ej., una relación entre ingresos familiares y pobreza de <1,3 para SNAP y <1,85 para WIC)•Las personas también suelen tener seguridad alimentaria o nutricional, así como otras necesidades sociales, aunque no se evalúan formalmente para su evaluación o elegibilidad.
•Examinar, conectar y apoyar la inscripción de personas apropiadas en programas federales de nutrición.•Los programas incluyen SNAP para la población general, WIC para madres embarazadas y niños de hasta 5 años, programas de desayuno y almuerzo escolar para niños en los grados K-12 y programas de nutrición (p. ej., comidas sobre ruedas) para adultos mayores.•Los programas tienen estándares nutricionales variables: estándares específicos de alimentos y nutrientes saludables para WIC, comidas escolares y comidas sobre ruedas, y no hay estándares similares para SNAP.•Mientras que las organizaciones comunitarias y de salud pública han buscado durante mucho tiempo aumentar la inscripción entre las personas elegibles, los sistemas de atención médica ahora están cada vez más involucrados en la detección directa, la derivación y el apoyo a la inscripción de los pacientes bajo su cuidado.
Programas y políticas de alimentación saludable a nivel poblacional
•Adultos y niños dentro de la población general, con o en riesgo de tener mala salud metabólica
•Programas y políticas para abordar los sistemas y las barreras ambientales a una alimentación saludable equitativa en las poblaciones (ejemplos:•Cuidado infantil: estándares de nutrición más estrictos para las comidas escolares y los sistemas de cuidado infantil temprano, por ejemplo a través de políticas federales, licencias estatales o calificaciones de calidad.•Adquisiciones: aprovechar las políticas y prácticas de adquisiciones de alimentos a granel de las ciudades y los estados para priorizar alimentos más nutritivos; y fortalecer los estándares nutricionales dentro del servicio de alimentos, incluso en edificios municipales, parques/centros recreativos, lugares de trabajo, hospitales, universidades y redes alimentarias benéficas.•Información: etiquetado de paquetes, etiquetas de menú de restaurante, etiquetas de advertencia de paquetes•Bienestar del empleador: programas de beneficios que incluyen educación nutricional e incentivos para una alimentación más saludable•Fiscal: impuestos especiales u otros desincentivos para alimentos o bebidas no saludables; incentivos para alimentos más saludables•Regulatorio: normas o restricciones sobre el sodio, el azúcar añadido y otros aditivos
RDN = nutricionista dietista registrado; SNAP = Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria; WIC = Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños.
a Las personas con afecciones médicas específicas son identificadas por médicos u otro personal del sistema de salud, incluidos RDN, trabajadores sociales y trabajadores de salud comunitarios, quienes examinan y derivan a los pacientes elegibles a los servicios apropiados como parte de su plan de tratamiento. Estos programas a menudo, pero no siempre, también se centran en poblaciones más vulnerables en riesgo de sufrir disparidades de salud, como aquellas con bajos ingresos, inseguridad alimentaria y otras necesidades sociales identificadas. Adaptado de Downer et al, 21 Mozaffarian et al, 23 y Mozaffarian. 28
Elegibilidad del paciente
Los pacientes generalmente se identifican basándose en la combinación de: 1) tener al menos una afección sensible a la dieta, especialmente relacionada con la salud cardiometabólica; y 2) tener una o más necesidades sociales (p. ej., inseguridad alimentaria, dificultades financieras, falta de vivienda). Las condiciones de salud comúnmente atacadas incluyen diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca y embarazos de alto riesgo; otros incluyen enfermedad renal crónica, cáncer y VIH. En particular, las intervenciones FIM se utilizan generalmente como tratamiento para mejorar el manejo de la enfermedad y reducir las complicaciones en lugar de para la prevención a largo plazo. A veces, la presencia de una enfermedad sensible a la dieta es el único criterio formal de elegibilidad (es decir, sin evaluar las necesidades sociales). 31 , 32 Esto coloca a la programación FIM más directamente en la categoría de un tratamiento médico que en una intervención de necesidades sociales. Sin embargo, la mayoría de los programas FIM también enfatizan la equidad en salud al incorporar un enfoque para llegar a los pacientes vulnerables, como dirigirse a personas aseguradas a través de Medicaid o que reciben atención en un centro de salud comunitario calificado a nivel federal.
Interconexiones de los sistemas de salud con los programas gubernamentales de nutrición
Las estrategias del sector de la salud para aumentar la inscripción en programas federales de nutrición pueden respaldar los esfuerzos de la FIM ( Figura 1 ). Estos incluyen el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP; anteriormente Cupones para Alimentos), el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC), comidas escolares y comidas para personas mayores. Muchos programas de la FIM tienen como objetivo respaldar la inscripción en estos programas a través de referencias a oficinas de elegibilidad locales, ayudando a completar la solicitud o incorporando a un trabajador de elegibilidad para realizar la presentación de solicitudes en el sitio. Por ejemplo, en 2019, Kaiser Permanente lanzó Food for Life, una importante campaña de mensajes de texto que ayudó a 120.000 miembros a reconocer la elegibilidad para SNAP y completar el proceso de solicitud. La inscripción conjunta en múltiples programas también es prometedora, como Medicaid y SNAP, debido a requisitos similares de elegibilidad e inscripción. Sin embargo, la falta de tecnologías actualmente compatibles (por ejemplo, sistemas EHR frente a SNAP) ha hecho que estas iniciativas sean menos exitosas, aunque con algunas excepciones, por ejemplo, ciertos EHR permiten derivaciones a WIC. La coinscripción también es un desafío cuando los criterios de inscripción difieren, como en el caso de FIM, donde la elegibilidad generalmente se basa en una enfermedad y necesidades sociales, frente a los programas federales de nutrición, donde la elegibilidad a menudo se basa en los ingresos; esto debe abordarse para maximizar los beneficios para el paciente.
Los servicios de la FIM y los programas federales de nutrición no deben considerarse redundantes. Los primeros representan tratamientos médicos para enfermedades, generalmente no tienen criterios de ingresos y proporcionan comidas/alimentos nutricionalmente adaptados. Por el contrario, los programas federales de nutrición se basan en los ingresos, se dirigen a varios segmentos de la población general y, excepto WIC y las comidas escolares, no tienen criterios nutricionales importantes. Tanto los programas de nutrición federales como los del FIM son complementarios, es decir, respaldan beneficios alimentarios parciales en lugar de cubrir todas las necesidades nutricionales de un hogar. Por lo tanto, a menudo es necesario acceder a múltiples programas que pueden actuar de forma sinérgica. Además, debido a las diferencias en los criterios de elegibilidad, muchas personas calificarán sólo para un subconjunto de programas disponibles.
En muchos sentidos, WIC puede considerarse como un programa FIM original, porque requiere la derivación de un proveedor de atención médica, la elegibilidad de los adultos se basa en una condición específica (embarazo) y los beneficios brindan acceso a alimentos saludables específicos y educación nutricional. El hecho de que WIC se haya ampliado con éxito a todos los condados de EE. UU. y haya mostrado impactos positivos en numerosos resultados de salud a corto y largo plazo, tanto en mujeres como en niños 33, respalda la promesa de que los nuevos programas FIM se ampliarán ampliamente para mejorar significativamente la salud.
Políticas de alimentación saludable a nivel poblacional
En la base de la pirámide FIM se encuentran los programas de alimentación saludable a nivel poblacional ( Figura 1 ). Estos reconocen que el acceso a alimentos convenientes, asequibles y nutritivos no puede abordarse completamente mediante la atención médica o la elección individual, sino que está influenciado por los entornos domésticos y laborales. Varias políticas, sistemas e intervenciones ambientales basadas en evidencia pueden promover la seguridad nutricional y la equidad en salud en las comunidades ( Tabla 1 ). Por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) apoyan opciones alimentarias comunitarias más saludables a través del desarrollo de directrices, vigilancia y seguimiento, apoyo a la programación y asistencia técnica para organizaciones locales y socios nacionales. Otras estrategias políticas a nivel poblacional incluyen créditos fiscales para apoyar el acceso a alimentos más saludables en las pequeñas tiendas y programas conjuntos de subsidios de impuestos a los alimentos, como los utilizados en el condado de King, Washington, donde los ingresos provenientes de los impuestos a las bebidas azucaradas apoyan el acceso a alimentos nutritivos en los países de bajos ingresos. barrios de ingresos.
Evidencia de eficacia
Impacto de los programas FIM en la seguridad alimentaria y la calidad de la dieta
Aunque las intervenciones FIM han variado en diseño, población objetivo, intervención y características de implementación, la evidencia sugiere que estos programas tienen un impacto positivo en la seguridad alimentaria y la calidad de la dieta. En una revisión sistemática, 3 de 5 intervenciones de prescripción de productos identificaron mejoras significativas antes y después de la seguridad alimentaria, y una cuarta encontró mejoras en la mayoría de los participantes, pero no informó significancia estadística. 34 En un análisis separado, se combinaron datos a nivel individual de 3.881 participantes en 22 sitios de prescripción de productos agrícolas recientemente evaluados en 12 estados de EE. UU. 32 Los programas proporcionaron una media de $63 al mes para comprar frutas y verduras en supermercados o mercados de agricultores. Al inicio, el 56% de los hogares reportaron inseguridad alimentaria. Después de una duración promedio de la intervención de 6 meses (rango de 4 a 10 meses), las probabilidades de sufrir inseguridad alimentaria disminuyeron en un tercio (OR: 0,63; IC del 95 %: 24 % -48 %). Estos impactos son importantes porque la inseguridad alimentaria puede generar decisiones de compensación entre alimentos, medicamentos y visitas de atención médica.
Aunque el suministro directo de MTM probablemente mejoraría la seguridad alimentaria, pocos estudios de MTM han evaluado este criterio de valoración. En un pequeño ensayo aleatorio cruzado entre pacientes con diabetes en riesgo de inseguridad alimentaria, los MTM durante 12 semanas redujeron la inseguridad alimentaria del 62% al 42% ( P = 0,047). 35De manera similar, una pequeña intervención previa y posterior de MTM durante 6 meses entre pacientes con VIH y/o diabetes mostró una reducción sustancial en la inseguridad alimentaria, del 90% al 46% ( P <0,0001). 36
Los programas FIM mejoran la calidad de la dieta. En una revisión sistemática, 21 de 22 estudios realizados con receta identificaron mejoras en la ingesta de frutas y verduras. 37 En un metanálisis, las recetas de productos agrícolas aumentaron la ingesta de frutas y verduras en 0,8 porciones/día (IC del 95%: 0,2-1,4). 31 En un análisis conjunto de estudios de prescripción de nuevos productos agrícolas en 12 estados, el consumo de frutas y verduras aumentó en 0,85 porciones/día (IC 95%: 0,68-1,02) en adultos y 0,26 porciones/día (IC 95%: 0,06-0,45) en niños. 32 Estas fueron intervenciones previas y posteriores, sin aleatorización ni grupos de control separados, lo que limitó la fuerza de la inferencia causal. Pocos estudios evaluaron la sustitución, es decir, cómo los alimentos saludables reemplazan a los no saludables. Un pequeño estudio previo y posterior sobre recetas de productos para tratar la hipertensión sugirió una ingesta reducida de comida rápida. 38
Los MTM también mejoran la calidad de la dieta, incluida una mayor ingesta de alimentos y nutrientes protectores y (mediante sustitución) una menor ingesta de factores dietéticos no saludables. En un pequeño ensayo aleatorio cruzado de MTM en la diabetes, la calidad de la dieta aumentó notablemente, con una puntuación media del Índice de Alimentación Saludable mejorando de 40 a 71 ( P <0,0001), basada en más frutas, verduras y cereales integrales y menos grasas sólidas. alcohol y azúcar añadido. 35 Estudios cuasiexperimentales sugieren mejoras similares en la calidad de la dieta con MTM, incluyendo más frutas y verduras y menos bocadillos salados y azúcar. 36 , 39 , 40
Impacto de los programas FIM en los resultados de salud
En un metanálisis de intervenciones de prescripción previa y posterior a la producción publicado hasta enero de 2020, la hemoglobina (Hb) A 1c disminuyó en 0,8 puntos (IC del 95 %: 0,1 a 1,6 puntos; 5 estudios) y el índice de masa corporal (IMC) en 0,6. kg/m 2 (IC del 95%: 0,2-1,1 kg/m 2 ; 3 estudios). 31 No se observaron cambios significativos en la presión arterial (cuatro estudios) ni en los lípidos sanguíneos (dos estudios). Sin embargo, el número de estudios y pacientes identificados fue pequeño y los análisis no consideraron el riesgo inicial, por ejemplo, presencia o ausencia de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia o adiposidad.
En un análisis más reciente a nivel de paciente de 11 intervenciones de prescripción de productos agrícolas no informadas anteriormente (pre/post durante un promedio de 6 meses), la HbA 1c disminuyó un 0,3 % (IC del 95 %: 0,2 %-0,4 %) entre los adultos con diabetes (0,6 % [IC del 95 %: 0,4 %-0,8 %] si la HbA 1c inicial >8,0 %), el IMC en 0,4 kg/m 2 (IC del 95 %: 0,1-0,6 kg/m 2 ) entre adultos con sobrepeso u obesidad (en 0,5 kg /m 2 [IC del 95 %: 0,2-0,9 kg/m 2 ] si hay obesidad inicial), y presión arterial sistólica y diastólica en 8 mm Hg (IC del 95 %: 7-10 mm Hg) y 5 mm Hg (IC del 95 %: 0,2-0,9 kg/m 2 ] : 4-6 mm Hg), respectivamente, entre adultos con hipertensión (en 11 mm Hg [IC del 95 %: 8-14 mm Hg] y 9 mm Hg [IC del 95 %: 7-12 mm Hg], respectivamente, si el nivel basal presión arterial ≥140/90 mm Hg). 32 Entre 1.817 niños de 2 a 17 años de edad en estos programas, la puntuación z del IMC infantil no cambió significativamente, aunque la duración promedio de los programas fue de sólo 6 meses. Desde el inicio, el estado de salud autoinformado mejoró, con mayores probabilidades de mejorar 1 nivel en la salud autoinformada tanto entre adultos (OR: 1,62; IC 95 %: 1,30-2,02) como en niños (OR: 2,37; IC 95 %: 1,70 -3.31). 32 Otro pequeño estudio de prescripción de productos agrícolas en niños identificó una menor necesidad de antibióticos orales. 41
En un pequeño ensayo piloto aleatorizado entre 112 pacientes con diabetes en un centro de salud calificado a nivel federal, un programa de prescripción de productos agrícolas de 8 semanas redujo la HbA1c en 0,5 puntos en el grupo de intervención ( P = 0,006), sin cambios en el grupo de control ( P = 0,89). 42 En otro ensayo aleatorio en pacientes con diabetes, un programa de compras de comestibles en el lugar no redujo significativamente la HbA1c a los 6 meses en comparación con el control, 43 aunque solo la mitad de las asignaciones semanales de comestibles fueron recogidas, abandonadas y los datos faltantes eran elevados (30%), y los alimentos incluían aves, lácteos y cereales, que no se esperaría que mejoraran la HbA1c. 7 En el informe inicial de un tercer ensayo aleatorio, un programa de prescripción de frutas, verduras, frijoles, nueces y aceites vegetales a domicilio en pacientes con diabetes asegurados por Medicaid redujo la HbA1c en 0,37 puntos en comparación con el control ( P = 0,028). . 44
Menos estudios de MTM han evaluado los resultados de salud o el manejo de enfermedades. En análisis exploratorios de un ensayo aleatorio a corto plazo (10 semanas) entre 1.977 pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes o enfermedad renal crónica, los MTM se asociaron con una menor mortalidad. 45 En otro ensayo aleatorizado, los pacientes diabéticos informaron hipoglucemia menos frecuente en los MTM (47% frente a 64%; P = 0,03). 35 En un pequeño estudio previo y posterior, los MTM mejoraron la angustia por diabetes y la percepción del autocontrol de la diabetes ( P < 0,01 cada uno) y la adherencia a la terapia antirretroviral en pacientes con VIH (del 47 % al 70 %; P < 0,05). 36 La participación en MTM también se ha asociado con menos días de mala salud mental (19% frente a 32% de los días; P = 0,03), 35 disminución de los síntomas depresivos y consumo excesivo de alcohol, y un sacrificio menos frecuente de alimentos por atención médica o recetas. 36
Como se señaló anteriormente, muchos de estos estudios son cuasiexperimentales o intervenciones previas y posteriores, con menos ensayos aleatorios. Por lo tanto, los beneficios sobre los resultados de salud parecen prometedores y se necesitan ensayos más amplios y a más largo plazo. Actualmente se están llevando a cabo múltiples ensayos aleatorios, incluidos los de diabetes, cáncer y embarazos de alto riesgo (p. ej., NCT04986670 , NCT04866823 , etc.).
Impacto de las EMN para los médicos y otros proveedores de atención
Una estrategia FIM eficaz requiere médicos que puedan identificar, educar y asesorar a quienes corren riesgos dietéticos y aplicar estrategias basadas en evidencia para abordar la seguridad alimentaria y nutricional. La eficacia del asesoramiento dietético brindado por un médico está bien respaldada por la literatura existente, e incluso un asesoramiento breve conduce a una mejor calidad de la dieta. 46 Numerosas organizaciones médicas recomiendan el asesoramiento dietético por parte de médicos y otros miembros del equipo de atención médica. 18 Un informe de la Academia Nacional de Ciencias de 1985 recomendó al menos 25 horas de EMN, un umbral que pocas facultades de medicina alcanzan. A pesar de los esfuerzos posteriores, las encuestas nacionales han mostrado disminuciones en las horas de enseñanza de las EMN con el tiempo. 47 empresas multinacionales para desarrollar competencias y habilidades también se ha quedado rezagada. Una revisión sistemática reciente confirmó la falta constante de EMN sustancial en las facultades de medicina de todos los continentes. 48 Estas brechas de capacitación no están alineadas con el llamado de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 a un mayor énfasis en los determinantes sociales y conductuales de la salud, y con las recomendaciones del sector de la salud en la Estrategia Nacional sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud de 2022. 16 , 17 En consecuencia, los estudios documentan consistentemente que los médicos en formación y en práctica reconocen la importancia de la nutrición para la atención al paciente, pero carecen de EMN, conocimientos y competencias suficientes para evaluar, asesorar o tratar a los pacientes mediante asesoramiento dietético u otras intervenciones basadas en la nutrición. 48-50 Estas deficiencias contribuyen a las bajas tasas de asesoramiento dietético en la práctica clínica 51 y a la confusión pública sobre la nutrición y la salud.
Varios estudios han evaluado la eficacia de las intervenciones de las EMN. Una revisión sistemática de 2019 identificó 24 estudios publicados entre 2012 y 2018, incluidos 11 estudios estadounidenses, que investigaron la EMN proporcionada a estudiantes de medicina o médicos recién formados. 48 Estos estudios confirmaron brechas iniciales en las EMN que contribuyeron a las preocupaciones de los médicos sobre la capacidad de involucrar a los pacientes en educación y asesoramiento dietético. Cinco estudios (cuatro de Estados Unidos) evaluaron la eficacia de las iniciativas curriculares de las EMN. Estos demostraron mejoras en las competencias de los médicos para la educación del paciente y la evaluación dietética, el conocimiento personal sobre nutrición y la confianza en torno a los aspectos clínicos y de salud pública de la nutrición.
Un enfoque más nuevo denominado “medicina culinaria” conecta la EMN didáctica con experiencias prácticas de comida y cocina. Un pequeño ensayo aleatorio encontró que la medicina culinaria mejoraba tanto las competencias de los estudiantes de medicina como el control de la presión arterial y el colesterol en sangre de sus pacientes. 52 Un estudio de cohorte prospectivo en múltiples sitios de 4.026 estudiantes de 45 facultades de medicina de EE. UU. examinó las competencias nutricionales y los hábitos alimentarios personales de los estudiantes expuestos a la medicina culinaria, en comparación con los estudiantes de propensión similar que recibían un plan de estudios más tradicional. 53 Con un seguimiento de hasta 5 años, la formación en medicina culinaria se asoció con mayores logros en 25 competencias de cardiología preventiva relacionadas con la dieta (OR combinado: 2,14; IC del 95 %: 2,00-2,28), así como con mejores hábitos alimentarios personales (p. ej., menor consumo de refrescos [OR: 0,56; IC 95%: 0,37-0,85] y adherencia a una dieta tipo mediterránea [OR: 1,40; IC 95%: 1,07-1,84]). 53
Un metaanálisis reciente de diversos programas de EMN, incluidos algunos de medicina culinaria, examinó las competencias dietéticas de 1.698 alumnos en 11 estudios. 54 Las competencias mejoraron en general (tamaño del efecto = 9,80; IC del 95%: 7,15-12,45), pero con una calidad de estudio variable según los criterios STROBE. Dos estudios de alta calidad tuvieron un tamaño del efecto mayor que 3 estudios de calidad moderada o 6 estudios de baja calidad, con mejoras porcentuales en las competencias de los estudiantes de medicina para asesorar a los pacientes sobre nutrición del 41% ± 4%, 18% ± 13% y 21%. ± 14%, respectivamente. 54
En resumen, la evidencia de intervenciones en su mayoría no aleatorias tiene limitaciones, pero sugiere que la EMN puede ser efectiva y escalable, y optimizada aún más al incluir la medicina culinaria. Los efectos posteriores incluyen una mejor competencia de los médicos, mejores hábitos dietéticos de los médicos y, en estudios limitados, mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, la implementación de las EMN sigue estando limitada por las limitaciones de tiempo percibidas y la menor priorización en los programas de educación y capacitación. Se necesita una metodología más rigurosa y un seguimiento más prolongado para determinar los enfoques óptimos para las EMN y los impactos a largo plazo. 48
Impacto de los programas FIM en las poblaciones vulnerables y la equidad en salud
Un objetivo principal de las intervenciones del FIM es abordar la mala nutrición como un determinante directo y no como un determinante social de la salud. En consecuencia, si bien los esfuerzos del sector de la salud para abordar las necesidades sociales a veces se consideran adyacentes a la atención médica, las intervenciones FIM representan una terapia integrada en la atención de la salud, prescrita por médicos, para tratar afecciones sensibles a la dieta. Al mismo tiempo, las intervenciones del FIM reducen la inseguridad alimentaria, que es un importante determinante social de la salud y marcador de pobreza, y generalmente se prescriben para poblaciones que sufren disparidades de salud. Por lo tanto, los programas FIM son prometedores no sólo para mejorar la gestión de enfermedades y el estado de salud, sino también para reducir las brechas en la seguridad alimentaria y la equidad sanitaria. Sin embargo, si bien se han observado beneficios para la calidad de la dieta, la seguridad alimentaria y la salud, no se han evaluado formalmente los efectos del FIM sobre las disparidades de salud per se y la eficacia comparativa de diferentes diseños de programas de FIM para abordar las disparidades. Esto representa una importante brecha de evidencia para futuras investigaciones.
Impacto en la utilización, los costos y la rentabilidad de la atención médica
Los pagadores y otros socios están cada vez más movilizados por la evidencia de que abordar la mala nutrición y la inseguridad alimentaria a través del FIM puede reducir la utilización de la atención médica. Los estudios cuasiexperimentales y pre/postintervencionistas sugieren que la provisión de MTM a pacientes con afecciones médicas crónicas complejas reduce las visitas al departamento de emergencias, las admisiones de pacientes hospitalizados, la duración de la estadía, las admisiones a centros de enfermería especializada y el gasto médico total. 55-57 En un metanálisis de 5 estudios, los programas MTM tuvieron una implementación promedio y un costo de alimentos de $9.30 por comida y se asociaron con gastos anuales de atención médica 19.7% más bajos (IC 95%: 6.9%-32.4%) y 47% menos. menos hospitalizaciones anuales (IC 95%: 31,7%-62,3%). 58 En un modelo de simulación nacional, 6,3 millones de adultos estadounidenses podrían ser elegibles para MTM, en función de tener una afección importante sensible a la dieta (más comúnmente ECV, diabetes o cáncer) además de una actividad instrumental limitada de la vida diaria. Con base en una intervención de 10 MTM semanales durante 8 meses, los costos anuales de intervención se estimaron en $24,8 mil millones, los ahorros en atención médica en $38,7 mil millones (incluyendo 1,6 millones menos de hospitalizaciones) y los ahorros netos totales en costos en $13,6 mil millones ( Figura 2 ). . 58 , 59
Rentabilidad de la implementación de programas de alimentos son medicamentos en los Estados Unidos
Se estimaron los impactos económicos y de salud para (izquierda) un programa nacional de comidas médicamente adaptadas entre adultos con 1 o más afecciones crónicas complejas sensibles a la nutrición y 1 o más limitaciones en las actividades de la vida diaria, y (derecha) un programa nacional de producción recetas para adultos con diabetes tipo 2 e inseguridad alimentaria. Cada modelo se completó con datos representativos a nivel nacional y la mejor evidencia disponible sobre los efectos y costos de estos programas. Reproducido con autorización de Deuman et al. 59 ECV = enfermedad cardiovascular; AVAC = año de vida ajustado por calidad; MTM = comida médicamente adaptada.
En ensayos aleatorios, una pequeña intervención MTM a corto plazo (4 semanas) sugirió tendencias hacia menos reingresos por insuficiencia cardíaca a los 30 días (11% frente a 27%; P = 0,06) y días totales de rehospitalización durante 12 semanas (17 frente a 55; P = 0,055). 60 En análisis exploratorios de otro ensayo aleatorio a corto plazo (10 semanas) sobre insuficiencia cardíaca, los MTM no redujeron las hospitalizaciones por todas las causas durante 90 días, pero se asociaron con menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. 45 La corta duración del tratamiento en estos ensayos (4-10 semanas) puede tener efectos limitados en la utilización de la atención médica en comparación con las duraciones más largas del tratamiento (media de 8 meses) en los estudios cuasiexperimentales y pre/posintervencionistas. 58
En comparación con los MTM, menos estudios han evaluado los efectos de los alimentos adaptados médicamente o de las recetas sobre la utilización de la atención médica. Un análisis cuasiexperimental de un programa de prescripción de productos agrícolas en Hartford, Connecticut, no encontró ningún impacto significativo en la utilización de la atención médica o los resultados clínicos en comparación con sujetos de control comparables, pero el programa se implementó al comienzo de la era COVID-19, cuando la atención médica estaba muy perturbada. . 61 En un ensayo aleatorio entre pacientes con diabetes, un programa FIM de 6 meses de duración basado en despensas de alimentos no redujo significativamente la utilización total de la atención médica, aunque los costos más bajos de las reclamaciones de pacientes hospitalizados y del departamento de emergencias parecieron contrarrestados por costos más altos de más visitas ambulatorias. asociado con la recogida semanal de comestibles en el lugar. 43 En comparación con los MTM, los programas de prescripción de productos agrícolas suelen ser de “dosis bajas” (por ejemplo, entre $30 y $50 por mes en beneficios durante 3 a 6 meses) y se dirigen a poblaciones de menor riesgo. Dada esta menor intensidad y riesgo inicial, las recetas de productos agrícolas pueden requerir períodos más prolongados (p. ej., ≥1 año) para detectar cambios significativos en la utilización de la atención médica. En un estudio de modelado nacional, se evaluaron los posibles impactos económicos y de salud de las recetas de productos agrícolas para adultos con diabetes e inseguridad alimentaria (~6,5 millones de estadounidenses). 59 , 62 Se estimó que a lo largo de la vida el programa prevendría 292 000 eventos cardiovasculares, su implementación costaría 44 300 millones de dólares y ahorraría 39 600 millones de dólares en gastos formales de atención sanitaria y 4 800 millones de dólares en costos de productividad ( Figura 2 ). Desde una perspectiva de atención médica, el programa fue muy rentable (18.100 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad) y, desde una perspectiva social, supuso un ahorro de costes.
Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que los MTM en pacientes de alto riesgo y alta utilización pueden ahorrar costos, y producir recetas en pacientes más generales con afecciones relacionadas con la dieta puede ser altamente rentable (o ahorrar costos desde una perspectiva social). . Se necesita más investigación cuasiexperimental, aleatoria y de simulación para determinar cómo los programas FIM pueden apoyar una mejor salud y reducir las inequidades en salud como atención de alto valor.
Nuevos programas y políticas nacionales y locales
A medida que ha aumentado la evidencia sobre los beneficios de las intervenciones del FIM, también ha aumentado el interés entre los pagadores y los responsables de las políticas. Han surgido nuevas oportunidades y se están acelerando para incorporar los programas FIM en la prestación y el financiamiento de la atención médica ( Tabla 2 ).
Cobertura para intervenciones FIM en exenciones estatales de Medicaid 1115 y 1915(b), organización de atención administrada de Medicaid “en lugar de” servicios de valor agregado o de mejora de la calidad.
Nuevas intervenciones de la FIM en los programas de Organización Medicare Advantage y Organización de Atención Responsable de Ahorros Compartidos de Medicare
Iniciativas privadas de atención médica en FIM, por ejemplo, Kaiser Permanente, Geisinger Health, Elevance, Centene y otras.
La Estrategia Nacional de la Casa Blanca sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud de 2022, que incluye un pilar central sobre la integración de la nutrición y la salud que prioriza muchos compromisos y acciones de la FIM.
Programas piloto de Asuntos de Veteranos y Servicios de Salud Indígena sobre recetas de productos agrícolas
Consideración del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid de un proyecto de demostración sobre comidas médicamente adaptadas
La expansión y evaluación del Programa de Incentivos Nutricionales Gus Schumacher del Departamento de Agricultura de EE. UU. producen programas de prescripción
Integración de FIM en programas comunitarios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como SPAN, HOP y REACH
Progreso hacia la detección universal obligatoria de la inseguridad alimentaria en todos los sistemas federales de atención médica
Compromisos de la Academia Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense de Medicina del Estilo de Vida en materia de capacitación FIM para médicos
ACGME planea instituir educación nutricional obligatoria en la educación médica de posgrado para 2026
Cumbre conjunta de ACGME, AAMC y AACOM sobre educación nutricional en la educación médica de pregrado
Propuesta de investigación de la Oficina de Nutrición de los Institutos Nacionales de Salud para nuevos Centros de Excelencia FIM
Compromiso conjunto de la Fundación Rockefeller y la Asociación Estadounidense del Corazón de recaudar 250 millones de dólares para la investigación de la FIM
Coordinación y colaboración sin fines de lucro en FIM, incluida la Coalición Food Is Medicine y National Produce Prescription Collaborative.
Innovaciones FIM del sector privado de empresas como Instacart, Kroger, Season Health, Mom’s Meals y otras
AACOM = Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática; AAMC = Asociación de Facultades de Medicina Estadounidenses; ACGME = Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado; FIM = La comida es medicina; HOP = Programa de Alta Obesidad; REACH = Enfoques raciales y étnicos de la salud comunitaria; SPAN = Programa Estatal de Actividad Física y Nutrición.
FIM en Medicaid
Como principal programa de seguro médico de red de seguridad de Estados Unidos, Medicaid brinda cobertura a alrededor de 90 millones de personas de bajos ingresos. Históricamente, las intervenciones de FIM (con excepciones limitadas) no se han incluido en los beneficios de Medicaid, 63 pero en los últimos años, los funcionarios federales y estatales de Medicaid han explorado flexibilidades políticas para abordar esa brecha. Una de las más destacadas es la Exención de demostración de la Sección 1115 de Medicaid, que son exenciones de cinco años que permiten a los estados experimentar con nuevos enfoques de elegibilidad, beneficios y pagos. 63 A finales de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un marco que aclara el uso de las exenciones de la Sección 1115 para brindar apoyo nutricional, incluido FIM. Hasta julio de 2023, 7 estados (Arkansas, California, Massachusetts, Nueva Jersey, Carolina del Norte, Oregón y Washington) han recibido la aprobación de los CMS para implementar las exenciones de la Sección 1115, incluidas las intervenciones de la FIM, y otros 4 (Delaware, Illinois, Nuevo México y Nueva York) esperan aprobación. 64 Los funcionarios de Medicaid también han ampliado las flexibilidades dentro de la Atención Administrada de Medicaid (es decir, la prestación de servicios de Medicaid a través de planes de salud privados) para aumentar el acceso a FIM. En 2023, CMS publicó una nueva guía 65 y propuso regulaciones 66 que describen cómo los estados pueden utilizar “en lugar de servicios” para cubrir los servicios FIM como sustitutos rentables de la atención más tradicional. California está combinando las exenciones 1115/1915(b) y en lugar de la autoridad de servicios para permitir que sus planes de atención administrada cubran 14 categorías de “apoyos comunitarios”, incluidas las intervenciones FIM. 67
FIM en Medicare
Al igual que Medicaid, Medicare (el programa de seguro médico público de EE. UU. para personas mayores de 65 años o con discapacidades) históricamente no ha brindado cobertura para los servicios FIM. Los cambios de política recientes han creado oportunidades dentro de Medicare Advantage (es decir, la Parte C de Medicare, que es administrada por planes de salud privados). Las disposiciones anteriores limitaban las comidas a domicilio a ciertos afiliados por un período breve, pero en 2018, el Congreso amplió esta disposición con Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermedades Crónicas (SSBCI). Esto permite que los planes Medicare Advantage cubran un espectro de servicios de nutrición, incluidos MTM de mayor duración, así como alimentos y productos agrícolas. En un análisis reciente, 422 planes ahora brindan cobertura de comidas como parte de SSBCI y 929 planes brindan cobertura de alimentos y productos agrícolas. 68 Esto representa un marcado aumento desde el lanzamiento del programa en 2020, cuando solo 71 y 101 planes, respectivamente, brindaban cobertura SSBCI para estos servicios. 68 CMS ha creado otras oportunidades para respaldar el acceso a FIM a través de demostraciones de Medicare a gran escala, incluido el Diseño de seguros basado en el valor, que requiere que los planes participantes proporcionen beneficios suplementarios que respondan a las necesidades sociales relacionadas con la salud, 69 y una nueva opción de Pagos anticipados de inversión dentro del Programa de ahorro compartido de Medicare para proporcionar a las nuevas organizaciones de atención responsable fondos iniciales que puedan cubrir los servicios FIM. 70
Estas innovaciones de Medicare y Medicaid para ampliar el acceso a FIM dependen de la atención administrada, la organización de atención responsable o las autorizaciones de proyectos de demostración. El programa estándar de Medicare Partes A y B, que cubre a dos tercios de los afiliados, actualmente no tiene flexibilidades para cubrir FIM. En junio de 2023, se presentó en el Senado un proyecto de ley bipartidista (S.2133) que ordenaba al Secretario de Salud y Servicios Humanos llevar a cabo un programa de demostración de 4 años para proporcionar MTM en las Partes A y B de Medicare y evaluar los efectos en la salud y la atención médica. utilización. Además, CMS está impulsando políticas para brindar incentivos o exigir exámenes universales de inseguridad alimentaria en Medicare, 71 lo que podría impulsar la adopción de programas, políticas y oportunidades de pago de FIM.
FIM en los pagadores privados y los sistemas integrados de salud
Los sistemas de salud integrados que practican una atención responsable y una gestión de la salud de la población han sido los primeros en adoptar las intervenciones FIM en miembros en riesgo. Otros pagadores privados también están iniciando intervenciones del FIM en beneficiarios de alto riesgo. Todos ellos se dirigen generalmente a riesgos cardiometabólicos como la diabetes o la obesidad, así como a otros grupos prioritarios como el embarazo de alto riesgo. La mayoría de estos programas se iniciaron como pequeños pilotos que luego se ampliaron y sistematizaron, proporcionando evidencia temprana de escalabilidad en diversos sistemas de prestación de salud. A continuación se resumen algunos ejemplos relevantes.
En 2011, las clínicas ambulatorias de Kaiser Permanente en Colorado comenzaron a evaluar a los pacientes para detectar inseguridad alimentaria y a conectarlos con organizaciones comunitarias para evaluar y respaldar la elegibilidad y la inscripción en asistencia alimentaria federal y local. 72 Las primeras lecciones fueron que la inseguridad alimentaria era mucho mayor de lo que se sospechaba inicialmente, los pacientes tenían más probabilidades de conectarse con organizaciones comunitarias cuando el proceso estaba activo y automatizado, y la recepción de servicios era mayor cuando los equipos clínicos incluían trabajadores sociales. Este programa inicial se ha ampliado y ampliado a lo largo de la presencia nacional de Kaiser, incluida la extensión y la evaluación social de poblaciones vulnerables, como los afiliados a Medicaid, un estándar organizacional de evaluación electrónica de la inseguridad alimentaria, procesos de derivación activos y automatizados y un compromiso político nacional correspondiente. estrategia. En 2022, Kaiser Permanente comprometió $35 millones para programas FIM, incluido un piloto de alimentos médicamente adaptados que muestra mejoras en la alimentación saludable, el control del peso y la HbA 1c , 73 un ensayo controlado aleatorio en curso de alimentos médicamente adaptados en 450 pacientes con diabetes y HbA elevada. 1c , 74 e investigación, escalamiento y evaluación adicionales planificadas.
Geisinger Health se dirige a pacientes con diabetes y HbA 1c elevada a través de un programa FIM que utiliza “farmacias de alimentos” físicas en 3 centros clínicos y cuenta con el apoyo del sistema alimentario benéfico, subvenciones, el sistema de salud y donantes privados. Los pacientes reciben una receta para comprar alimentos y recetas de al menos 10 comidas por semana para ellos y su hogar. El programa incluye 20 horas de educación nutricional y sobre el cuidado de la diabetes y apoyo para el autocontrol a través de una aplicación móvil. En un análisis previo y posterior, los niveles medios de HbA 1c disminuyeron del 9,6 % al 7,5 % después de 18 meses en el programa, con una disminución sustancial en los costos netos de salud anuales. 75 Sin embargo, un ensayo aleatorio gradual de este programa basado en despensas de alimentos no mostró reducciones en la utilización de la atención médica. 43
Blue Cross/Blue Shield está poniendo a prueba varios programas FIM en Minnesota, Carolina del Norte, California y otros estados. En Carolina del Norte, por ejemplo, un programa piloto de 6 meses evaluó entregas de cajas de comestibles ($60 dos veces al mes) combinadas con recetas y asesoramiento de salud semanal dirigido a objetivos para miembros de bajos ingresos con diabetes. 76 Los análisis previos y posteriores a los 6 meses demostraron >80% de satisfacción con el programa, una disminución absoluta del 18% en la inseguridad alimentaria, una caída de 2 puntos en el IMC, una disminución del 9% en la obesidad y mejores puntajes de actividad física y salud mental. Un análisis de costos encontró una reducción de los costos médicos mensuales totales de $139 por miembro (que representa el costo del programa FIM) y una mayor adherencia a la medicación. Al extrapolar el programa a todos los miembros elegibles, los investigadores estimaron un ahorro de costos neto anual de entre 8,5 y 13,1 millones de dólares.
Elevance Health (incluidas Anthem y otras empresas de salud) tiene una estrategia FIM activa, invirtiendo más de $30 millones en programación y evaluación de seguridad alimentaria y nutricional a través de su fundación. 77 Por ejemplo, una reciente subvención de 14 millones de dólares apoya a 30 bancos de alimentos miembros que trabajan con socios de atención médica para determinar los efectos de los servicios FIM en los resultados clínicos de pacientes con diabetes, colesterol alto y presión arterial alta. Elevance también ofrece MTM a más de 100 000 participantes del plan con enfermedades específicas en Florida a través de su beneficio de comidas crónicas; pueden recibir 42 comidas al alta hospitalaria y 180 comidas anualmente a través de centros de bienestar y entrega a domicilio. Aetna se ha asociado con organizaciones comunitarias en Florida en una Mini Farmacia Móvil de Alimentos y ha integrado MTM en su Plan Medicare Advantage para personas con mayor riesgo dietético. Promedica, un sistema de atención médica sin fines de lucro en Ohio, ha construido y respalda una tienda de comestibles de servicio completo en un área de bajos ingresos de Toledo, que ofrece productos de origen local, contratación local y un centro comunitario con capacitación laboral, educación nutricional y cocina. clases.
En conjunto, estas iniciativas de pagadores proporcionan evidencia de un amplio interés en poner a prueba y ampliar los servicios FIM. Las experiencias hasta la fecha respaldan la expansión y prueba continua de los programas FIM entre pagadores gubernamentales y no gubernamentales para poblaciones vulnerables, especialmente aquellas con factores de riesgo cardiovascular como la diabetes.
Proveedores de servicios FIM
Una variedad de organizaciones sin fines de lucro, caritativas y religiosas han estado a la vanguardia en brindar FIM. 23 Coaliciones como Food is Medicine Coalition y National Produce Prescription Collaborative comparten mejores prácticas, difunden hallazgos, desarrollan prácticas y métricas estandarizadas, abogan por políticas de apoyo y brindan asistencia técnica y capacitación a nuevos actores. Los líderes de la red caritativa de alimentos, como Feeding America y Share our Strength, han publicado kits de herramientas para facilitar las asociaciones FIM entre los bancos de alimentos regionales y los sistemas de atención médica. Las organizaciones sin fines de lucro pueden experimentar desafíos importantes al brindar servicios FIM a la atención médica, como los costos de cumplimiento de los requisitos de privacidad. Sin embargo, estos desafíos pueden superarse cuando las fuentes de financiamiento son más consistentes, como en los estados que apoyan los servicios FIM a través de las exenciones 1115 de Medicaid. La incorporación de estas organizaciones comunitarias a las estrategias de FIM puede ser beneficiosa debido a sus conexiones con la comunidad, su comprensión de las barreras y oportunidades locales y su experiencia en la realización de exámenes de salud, solicitudes de programas gubernamentales de nutrición y educación nutricional y culinaria.
El sector con fines de lucro ofrece cada vez más servicios FIM. Estas incluyen empresas de nueva creación como Mom’s Meals, Foodsmart, Season Health, FarmboxRx, Performance Kitchen y VitaBowl, entre otras, a menudo respaldadas a través de capital de riesgo, y minoristas de alimentos más grandes como Instacart, Kroger y Walmart. Estos proveedores con fines de lucro pueden aportar escala y eficiencia a FIM, pero pueden carecer de parte del conocimiento, las interconexiones y los compromisos de la comunidad de los proveedores sin fines de lucro. Estas compensaciones deben evaluarse a medida que el FIM crece en escala y alcance. Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones revisadas por pares sobre FIM se han generado con proveedores sin fines de lucro, y pocas empresas con fines de lucro han publicado hallazgos revisados por pares sobre la eficacia, aunque los ensayos están en curso. 74
FIM en la Estrategia Nacional sobre Hambre, Nutrición y Salud 2022
En septiembre de 2022, la Casa Blanca publicó una ambiciosa Estrategia Nacional sobre el Hambre, la Nutrición y la Salud, con objetivos de acabar con el hambre, mejorar la alimentación saludable y la actividad física, y reducir las enfermedades relacionadas con la dieta para todos los estadounidenses. 16 , 17 La Estrategia esbozó un enfoque nacional coordinado para cambios de programas, políticas y sistemas a nivel federal, estatal, del sector privado y de la sociedad civil para promover la seguridad alimentaria y nutricional y la salud óptima de la población estadounidense. Un pilar central de la Estrategia es integrar la nutrición y la salud, priorizando la importancia de la nutrición, la seguridad alimentaria y las intervenciones FIM en la atención médica para el manejo y la prevención de enfermedades.
Se delinearon y están implementándose muchas acciones federales específicas. Por ejemplo, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) han solicitado aportes de todas las agencias federales sobre las oportunidades de investigación de FIM, las necesidades de educación y capacitación, la extensión y participación comunitaria y la cobertura de seguro para los servicios de FIM. 78 , 79 El Departamento de Asuntos de Veteranos y el Servicio de Salud Indígena están lanzando nuevos programas piloto de prescripción de productos agrícolas. Los CDC apoyan las intervenciones de la FIM a través de múltiples oportunidades de financiación comunitaria. 80 El Departamento de Agricultura de EE. UU. se está centrando en promover la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y la equidad sanitaria en sus 15 programas de asistencia nutricional. 81 El Programa de Nutrición para la Salud Materna e Infantil de Salud y Servicios Humanos planea capacitar a 30.000 profesionales de la nutrición durante cinco años en prevención de la obesidad pediátrica, seguridad alimentaria en el hogar y nutrición durante el embarazo. Los NIH planean invertir $140 millones para crear y respaldar nuevas redes o centros de excelencia FIM, basándose en el modelo exitoso de los Centros de excelencia oncológicos de los NIH. 78 , 79 Como se describió anteriormente, CMS y varios estados están buscando innovaciones para promover FIM en Medicaid y Medicare. Un nuevo grupo de trabajo interinstitucional se reúne periódicamente, bajo los auspicios del Consejo de Política Interna de la Casa Blanca, para coordinar y promover estos esfuerzos federales.
Detección FIM de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y calidad de la dieta
A medida que avancen los servicios FIM y las EMN, se necesitarán herramientas de detección clínica prácticas y eficientes para evaluar los conceptos complementarios de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y calidad de la dieta ( Figura 3 ). 23 , 28 Las herramientas de detección deben informar las necesidades de los pacientes y las poblaciones, las correlaciones de riesgo a nivel del paciente y del entorno, y la priorización de las intervenciones, al tiempo que permiten la detección, el seguimiento, la evaluación comparativa y la evaluación. Para lograr un uso y una eficacia más amplios, las herramientas de detección deben incorporarse a los EHR, la educación de los proveedores, las vías de atención y los servicios de derivación, y deben ser válidas y prácticas, teniendo en cuenta el tiempo, el flujo de trabajo y la comunicación entre el paciente y el médico. La necesidad de tales herramientas de detección está respaldada por el énfasis del Departamento de Agricultura y de los CDC en la seguridad alimentaria, la seguridad nutricional y los patrones dietéticos basados en alimentos saludables. 81-83 Una declaración científica reciente sobre herramientas de evaluación rápida de la dieta proporciona una justificación convincente para su adopción generalizada. 84
Intersecciones entre la seguridad alimentaria y nutricional y la equidad en salud
La transición de la suficiencia alimentaria a la seguridad nutricional (flechas) requiere un espectro de políticas y programas que van desde aquellos que facilitan la satisfacción de necesidades humanas básicas como el hambre y la disponibilidad de alimentos hasta aquellos que logran la utilización y estabilidad de alimentos nutritivos para la prevención y el manejo de enfermedades. La seguridad alimentaria requiere suficiencia alimentaria (círculos más oscuros superpuestos), y la seguridad nutricional requiere tanto suficiencia alimentaria como seguridad alimentaria (círculos más claros superpuestos). Dado el papel central que desempeñan las condiciones relacionadas con la nutrición en las disparidades de salud, esta transición es fundamental para que los individuos y las poblaciones se alejen de las disparidades de salud y avancen hacia la equidad sanitaria. Adaptado con permiso de Thorndike et al. 26
El sistema EPIC EHR ahora incluye la seguridad alimentaria en un módulo de determinantes sociales de la salud, que responde a la Estrategia Nacional de la Casa Blanca de 2022 para incorporar la detección universal de la seguridad alimentaria en la atención médica. 17 Lo ideal sería evaluar también la seguridad nutricional y la calidad de la dieta, dadas sus facetas conceptuales e informativas complementarias. Actualmente se encuentran disponibles varias herramientas de detección para evaluar estos constructos ( Tabla 3 ). 11 , 25 , 28 , 84-87 La amplia adopción de EHR, portales de pacientes y aplicaciones móviles presenta una oportunidad oportuna para incorporar y aprovechar estas herramientas de detección para facilitar servicios FIM equitativos y basados en evidencia adaptados a las necesidades del paciente. Esto puede verse respaldado por los esfuerzos actuales en muchos HCE para incorporar pruebas de detección y derivaciones para los determinantes sociales de la salud. Idealmente, los pacientes pueden completar las pruebas de detección en casa, complementarlas con personal de alojamiento en las visitas a la clínica y revisarlas los médicos y otros miembros del equipo de atención médica. Las asociaciones entre médicos, miembros del equipo de atención médica, proveedores de nutrición, investigadores y representantes de los pacientes facilitarán la implementación y la evaluación.
Medida
Marco conceptual
Herramientas de medición
Clasificación
Validez
Seguridad alimentaria
•La disponibilidad y el acceso a alimentos que sean seguros, asequibles y compatibles con las preferencias alimentarias.
•Las herramientas de detección más comunes son el Signo Vital del Hambre de 2 ítems y el Módulo de Encuesta de Seguridad Alimentaria de 6 ítems, cada uno validado con respecto a la evaluación estándar de 18 ítems del USDA. 11•La seguridad alimentaria generalmente se evalúa a nivel de los hogares.
•Seguridad alimentaria alta, marginal, baja o muy baja•La seguridad alimentaria baja y muy baja se combina para informar sobre la inseguridad alimentaria general.•La inseguridad alimentaria no es sinónimo de hambre, una posible consecuencia posterior de la inseguridad alimentaria que se manifiesta en una ingesta alterada de alimentos y una reducción de calorías. a
•Dos décadas de investigación y evaluación han demostrado que las medidas de seguridad alimentaria están asociadas con las enfermedades, la salud mental, el rendimiento académico y la utilización de la atención sanitaria. 10•Las personas que experimentan inseguridad alimentaria tienen un mayor riesgo de sufrir una nutrición subóptima, enfermedades relacionadas con la dieta y las consiguientes disparidades financieras. 82
Seguridad nutricional
•Un concepto más nuevo que se ha definido como “acceso, disponibilidad y asequibilidad constantes de alimentos y bebidas que promueven el bienestar y previenen y, si es necesario, tratan las enfermedades” 25•Mientras que las herramientas para medir y abordar la seguridad alimentaria generalmente se centran en la suficiencia de calorías (cantidad), la seguridad nutricional se centra en los alimentos nutritivos (calidad), un concepto complementario para promover la salud y la equidad sanitaria. 28
•Un evaluador de seguridad nutricional (NSS) de 2 ítems evalúa la presencia y gravedad de la inseguridad nutricional, así como factores potenciales como el costo de los alimentos, la ubicación de las tiendas, el transporte, el conocimiento, el tiempo, el equipo de cocina, las limitaciones físicas, el sabor y las preferencias tradicionales. 28•Otra encuesta de seguridad nutricional de cuatro ítems pregunta sobre el consumo y las preocupaciones de los encuestados sobre los alimentos para la salud y el bienestar. 85•La seguridad nutricional generalmente se evalúa a nivel del hogar.
•Los esquemas de clasificación óptimos requieren más investigación y validación en poblaciones diversas. 28
•Los primeros hallazgos sugieren que la seguridad nutricional proporciona información nueva y complementaria en comparación con la evaluación de la seguridad alimentaria por sí sola, está asociada con la salud física y mental autoinformada y es mayor en ciertos grupos de ingresos, raza y etnia (Dariush Mozaffarian, comunicación personal, 21 de julio). , 2023).•Según el USDA, “la seguridad nutricional se basa en la seguridad alimentaria, enfatizando la coexistencia de la inseguridad alimentaria y las enfermedades y disparidades relacionadas con la dieta”. 81
Calidad de la dieta
•Un concepto complementario que abarca la calidad nutricional de los alimentos, bebidas, nutrientes o patrones dietéticos generales consumidos.•La calidad de la dieta puede considerarse un mediador clave de los efectos de las intervenciones en materia de seguridad alimentaria, seguridad nutricional y FIM.
•Los recordatorios detallados de 24 horas y los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos son válidos, pero requieren relativamente mucho tiempo.•Para los programas de detección clínica y FIM, las evaluaciones breves de la calidad de la dieta son más prácticas y generalmente se centran en grupos de alimentos clave (p. ej., frutas, verduras, comidas rápidas, bebidas azucaradas, etc.) con diferente extensión y detalle. 86Los ejemplos incluyen el Cuestionario de Detección Dietética 87 de 21 ítems y la Dieta Mediterránea más corta, entre otros.
•Aunque los evaluadores de la calidad de la dieta no delinean una medida completa de los hábitos dietéticos, los grupos de alimentos relevantes seleccionados los convierten en un indicador razonable de la calidad general de la dieta.•Por lo general, se deben evaluar las medidas de calidad de la dieta, junto con la seguridad alimentaria y nutricional, en las poblaciones que se consideran para recibir servicios de FIM o que las reciben.
•Tanto las evaluaciones detalladas de la calidad de la dieta como los controles se han validado frente a resultados de enfermedades importantes.•Se encuentran disponibles varias herramientas validadas de evaluación rápida de dietas, que cumplen con los requisitos teóricos y prácticos, tardan menos de cinco minutos en completarse y se integran en los EHR para obtener comentarios prácticos. 86
HCE = historia clínica electrónica; FIM = La comida es medicina; USDA = Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
a Anteriormente, el USDA denominaba seguridad alimentaria baja como “inseguridad alimentaria sin hambre” (definida como una calidad, variedad y conveniencia reducidas de las dietas domésticas, pero sin una alteración sustancial de la cantidad de alimentos y los patrones de alimentación), y seguridad alimentaria muy baja como “inseguridad alimentaria”. con hambre” (definida como patrones alimentarios alterados y reducción de la ingesta de alimentos).
FIM en educación en nutrición médica de pregrado y posgrado
La implementación exitosa de FIM requerirá una fuerza laboral médica con MNE adecuada. Los desafíos han inhibido reformas significativas anteriores ( Tabla 4 ), pero un nuevo esfuerzo multipartidista está ahora haciendo avanzar a las EMN en Estados Unidos. Como se describe en un informe de 2012, el Premio Académico de Nutrición de los NIH ayudó a promover la EMN, incluido el contenido educativo, las herramientas de enseñanza, las estrategias de evaluación y las preguntas de los exámenes. 88 Un taller de seguimiento 89 mostró esfuerzos continuos y recomendaciones programáticas en la educación médica de pregrado basada en nuevos planes de estudio integrados, aprendizaje experiencial, interacciones grupales y actividades de extensión comunitaria, y en la educación médica de posgrado basada en la aplicación del conocimiento basada en competencias a la atención al paciente. , práctica basada en sistemas y mejora de la práctica. Nuevas declaraciones de organizaciones profesionales exigen defender a las EMN y los criterios de competencia. 90 , 91 Cerrar las brechas en las empresas multinacionales a través de iniciativas FIM también se alinea con los llamamientos recientes de la Fundación Carnegie, la Fundación Josiah Macy Jr, la Asociación de Facultades de Medicina Estadounidenses y otros para satisfacer mejor las necesidades de las sociedades y los sistemas de salud del siglo XXI. Las recomendaciones incluyen una mejor capacitación de los médicos en gestión de la salud de la población y atención colaborativa en equipo, la incorporación de las ciencias sociales y del comportamiento en las escuelas de medicina y los planes de estudio de capacitación, y garantizar una evaluación basada en competencias en el asesoramiento conductual. 90 , 91
Falta de orientación curricular que genera variaciones en la calidad y cantidad de la educación nutricional
Horas curriculares limitadas en el plan de estudios de educación médica.
Falta de métodos y evaluaciones estandarizados para evaluar los conocimientos y habilidades en nutrición.
Número limitado de médicos especialistas en nutrición que sirven como modelos a seguir
Servicios de nutrición limitados o clínicas que ofrecen un entorno de capacitación colaborativo e interprofesional para estudiantes, residentes y becarios de medicina.
Conflictos entre el conocimiento previo sobre nutrición y los nuevos conocimientos científicos y evidencia clínica emergentes
Falta de compromiso institucional para hacer de la educación nutricional una prioridad
Falta de estructuras de pago para apoyar el asesoramiento nutricional por parte de médicos o nutricionistas dietistas registrados.
Falta de competencias universales, como en los 6 dominios de aprendizaje establecidos por ACGME
ACGME = Consejo de Acreditación de Educación Médica de Posgrado.
Varias facultades de medicina de EE. UU. cumplen ahora el mínimo recomendado de 25 horas de formación, no a través de un solo curso, sino integrando la EMN en todo el plan de estudios, reforzando las influencias de la nutrición en la salud corporal total a lo largo de la vida. 47 Una monografía de 2019 identificó palancas para garantizar una EMN adecuada en la formación y la práctica, incluida la financiación, la acreditación, las licencias, los cambios curriculares y el contenido de los exámenes ( Figura 4 ). 92 En 2018, un nuevo Grupo de Trabajo bipartidista del Congreso sobre Alimentos es Medicina 93 se reunió con líderes de grupos de acreditación de agencias médicas para pedir un enfoque en las EMN. En 2021, se presentó una resolución en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos en la que se pedía ampliar las EMN sustantivas en todos los programas de formación de profesionales de la salud. 30 En 2022, la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) y la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática se comprometieron públicamente con la Casa Blanca a organizar conjuntamente una cumbre y producir un informe sobre las EMN. Celebrada en marzo de 2023, la cumbre se centró en el desarrollo de experiencias clínicas de las EMN y evaluaciones basadas en competencias, incluidos los aspectos culturales del asesoramiento, la atención en equipo y la equidad en salud. En abril de 2023, en una cumbre nacional de la FIM en Boston, la ACGME anunció el inicio del proceso formal para hacer de MNE un requisito obligatorio para la acreditación de residencia y becas en la próxima actualización de 2026. Aprendiendo de otros éxitos, un marco para las empresas multinacionales puede respaldar una educación eficaz de los proveedores en torno a FIM ( Figura 5 ).
Descargar figuraDescargar PowerPointFigura 4Oportunidades para implementar y acelerar la educación en nutrición médica para médicosLa educación actual sobre nutrición médica para los médicos estadounidenses es limitada. Este marco destaca los cambios en los sistemas, incluidas las palancas políticas relevantes y los tomadores de decisiones correspondientes, para facilitar el desarrollo y mantenimiento de competencias en nutrición médica a lo largo de la vida profesional (flechas). Adaptado con permiso de Food Law and Policy Clinic, Facultad de Derecho de Harvard. 92Descargar figuraDescargar PowerPointFigura 5Marco para la educación en nutrición médica para apoyar que los alimentos sean medicamentosLa base de una educación médica nutricional eficaz comienza con el conocimiento básico y se desarrolla hasta el desarrollo de herramientas de evaluación nutricional y atención integrada en equipo. En última instancia, se deben medir los resultados de los proveedores, los pacientes y los sistemas de salud para informar el impacto y las oportunidades de mejora.
Brechas y oportunidades de investigación
Aunque las intervenciones del FIM son prometedoras y se implementan cada vez más en los Estados Unidos, su escala e impacto óptimos requieren más investigación ( Tabla 5 ). Muchos estudios a más largo plazo han utilizado diseños pre/post y cuasiexperimentales (es decir, con un grupo de control externo), y la mayoría de los ensayos aleatorios han tenido duraciones relativamente cortas. Se necesitan ensayos aleatorios más grandes y a más largo plazo. Al mismo tiempo, puede seguir desempeñando un papel importante en la investigación FIM para los diseños cuasiexperimentales, como los ensayos escalonados, que permiten cierto grado de aleatorización y un grupo de comparación, pero también permiten que todos los participantes reciban eventualmente una intervención que se espera que tenga beneficios. .
Diseño de estudio óptimo para diferentes preguntas, por ejemplo, pre/post, experimento natural, cuasiexperimental, aleatorio
Elegibilidad del paciente, por ejemplo, según las condiciones de la enfermedad, el estado del seguro, la ubicación de la clínica, las necesidades sociales.
Elección entre MTM, alimentos médicamente adaptados y recetas de productos (incluidos enfoques secuenciales o por etapas)
Dosis de intervención, p. ej., comidas por semana para MTM o valor en dólares para comestibles adaptados médicamente y recetas de productos agrícolas
Alimentos cubiertos, por ejemplo, frutas y verduras solas frente a otros productos; frescos, congelados o enlatados; inclusión de huevos, lácteos o carne; flexibilidad vs elementos preseleccionados
Inclusión cultural de las comidas y las opciones alimentarias.
Mecanismo de entrega, por ejemplo, retiro de atención médica, compras minoristas en persona, compras minoristas en línea, entrega a domicilio
Duración, especialmente los últimos 6 meses.
Cantidades de alimentos escaladas según el tamaño del hogar (para tener en cuenta el compartir familiar) versus solo para el paciente
Tipos y alcance de la educación nutricional y culinaria, especialmente comparando enfoques escalables liderados por RDN versus digitales
Efectos sobre la equidad en salud
Efectos sobre la utilización de la atención médica, incluida la equivalencia de costos frente a la rentabilidad/atención de alto valor frente al ahorro de costos
Sostenibilidad tras el cese del programa
Factores que influyen en las métricas del proceso, como selección, derivación, inscripción, retención, utilización y satisfacción.
Intersecciones con la educación en nutrición médica para médicos
Intersecciones con la HCE, vías de atención clínica y sistemas de derivación
Intersecciones o sinergias con otros tratamientos médicos, por ejemplo, agonistas de GLP-1, programa de prevención de diabetes.
Diferencias entre proveedores de FIM, incluidas organizaciones sin fines de lucro y con fines de lucro e implicaciones para HIPAA y otras barreras estructurales
En los sistemas de pago capitado, efectos comparativos frente a otras opciones de tratamiento sobre la salud, la equidad en salud y los costos
Mecanismos de pago óptimos para el reembolso de los servicios FIM
GLP-1 = péptido-1 similar al glucagón; HIPAA = Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico; MTM = comida médica adaptada; otras abreviaturas como en las Tablas 1 , 2 y 3 .
Otros parámetros de interés incluyen la elegibilidad del paciente, la dosis de intervención, los alimentos cubiertos, la inclusión cultural y los mecanismos de administración. 94 Es especialmente importante considerar la duración. Los estudios publicados varían desde breves (p. ej., de 2 a 6 semanas) hasta prolongados (≥8 meses), y las exenciones de Medicaid de CMS especifican un tratamiento máximo de 6 meses. Otras intervenciones para enfermedades crónicas, como muchos tratamientos farmacológicos para el colesterol en sangre, la presión arterial, la obesidad, la diabetes o las enfermedades neurodegenerativas, no tienen limitaciones en cuanto a la duración del tratamiento y, a menudo, se prescriben de por vida. De manera similar a otros tratamientos médicos, es plausible que algunos pacientes requieran tratamientos FIM por períodos relativamente breves, otros puedan requerirlos indefinidamente y otros puedan iniciar y suspender tratamientos.
La mayoría de los tratamientos FIM incorporan nutrición y educación culinaria. Las experiencias anecdóticas respaldan su valor, pero la evaluación formal de sus beneficios o mecanismos óptimos de entrega sigue siendo limitada. Otras preguntas sobre el proceso son comunes. Los servicios FIM pueden variar en el contexto, alcance, diseño y metodología local según los objetivos, el tiempo, los recursos, la capacidad y los socios del programa. 23 Esto crea desafíos para comprender qué factores pueden o no influir en la efectividad. 94 La identificación de un conjunto de métricas comunes ayudará a comparar y combinar resultados entre programas, junto con un marco de evaluación iterativo riguroso para evaluar y aprovechar las lecciones aprendidas y fortalecer la futura programación y evaluación del FIM ( Figura 6 ).
Descargar figuraDescargar PowerPointFigura 6Un marco para la evaluación de intervenciones sobre alimentos son medicamentosEl desarrollo de un marco científico iterativo riguroso (flecha) para medir los resultados de estos programas es fundamental para informar los éxitos e identificar oportunidades de mejora. Adaptado con permiso de Levi et al. 23
Muchas de estas preguntas no son exclusivas de la FIM. Por ejemplo, muchos medicamentos ampliamente recetados fueron probados y aprobados basándose en estudios que evaluaron poblaciones, dosis, duraciones y resultados específicos. Después de la aprobación y el uso clínico, a menudo quedan numerosas preguntas sobre la elegibilidad óptima del paciente, la dosis, los tratamientos alternativos, la rentabilidad, los impactos en la equidad en salud y los enfoques para optimizar la educación de los proveedores y el cumplimiento del paciente. Por ejemplo, un análisis reciente encontró que solo el 32% de los pacientes a los que se les recetaron agonistas del péptido similar al glucagón 1 para bajar de peso seguían tomando el medicamento al año, y los costos netos de atención médica a 1 año entre los pacientes a los que se les recetó el medicamento aumentaron en $7,700 entre los que no cumplieron con el tratamiento. pacientes y en $13,200 entre los pacientes que cumplen (es decir, lo que indica que el costo del medicamento no se compensa con ahorros en atención médica). 95
Frente a estas realidades, la toma de decisiones compartida es crucial para discutir abiertamente la evidencia y las ambigüedades disponibles, la experiencia de los proveedores y los valores y preferencias de los pacientes en torno a cualquier tratamiento. 96 Las revisiones exhaustivas de la evidencia y las recomendaciones, como las series de guías de práctica clínica de la American Heart Association/American College of Cardiology, también son importantes para proporcionar declaraciones de consenso sobre lo que se sabe, lo que sigue siendo incierto y cómo traducir esto a la atención. La inclusión de intervenciones FIM tanto en la toma de decisiones compartida como en futuras directrices prácticas relevantes ayudará a los médicos, pacientes, pagadores y responsables de políticas a comprender y navegar el equilibrio entre la evidencia actual y las incertidumbres restantes.
Conclusiones
El rápido crecimiento en la comprensión, implementación y evaluación de las intervenciones del FIM ha sido notable, y ahora se están llevando a cabo cambios en programas y políticas en todo el país. Estados Unidos lidera a nivel mundial en este ámbito, y los proyectos FIM recién comienzan a ponerse a prueba en otras naciones. 97 Frente a los grandes impactos en la salud, la economía y la equidad de la mala nutrición y la inseguridad alimentaria, los programas FIM representan una innovación convincente en el cuidado de la salud para ayudar a abordar estas cargas. Se está prestando una atención renovada a las EMN en la educación médica de pregrado, posgrado y continua y será relevante para el éxito y la ampliación. Encuestas nacionales recientes demuestran un interés generalizado entre el público estadounidense por una mayor atención a las enfermedades relacionadas con la dieta, una EMN eficaz para los proveedores y una cobertura de los servicios FIM en la atención sanitaria (Ronit Ridberg, Universidad de Tufts, comunicación personal, 27 de julio de 2023). El uso cada vez mayor y los costos de nuevos medicamentos para bajar de peso también están acelerando el FIM: más de la mitad de los líderes de planes de salud estadounidenses encuestados ahora están experimentando con FIM para minimizar la necesidad de agonistas del péptido 1 similar al glucagón. 98 Gran parte del enfoque programático y la evidencia iniciales se han centrado en la salud cardiometabólica, por lo que es importante que los médicos en esta área comprendan el panorama actual y las direcciones futuras. Las experiencias hasta la fecha son prometedoras, pero la programación actual de la FIM refleja un mosaico de enfoques, geografías y cobertura de pagadores. Una integración más amplia de FIM en la atención médica para llegar a los pacientes necesitados requerirá una colaboración multipartita adicional (entre investigadores, pagadores, médicos, sistemas de atención médica, defensores de los pacientes, organizaciones comunitarias, el sector privado, financiadores de investigaciones y formuladores de políticas) para evaluar , optimizar y escalar las intervenciones con mayores efectos sobre la nutrición, la salud, las disparidades sanitarias y las correspondientes cargas económicas y sociales.
Apoyo financiero y divulgaciones de los autores
Este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud (2R01 HL115189). El financiador no tuvo ningún papel en la concepción o diseño del estudio, el análisis o interpretación de datos, la redacción o edición del manuscrito, o la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. El Dr. Mozaffarian ha recibido financiación para investigación de los Institutos Nacionales de Salud, la Fundación Gates, la Fundación Rockefeller y la Fundación Comunitaria Kaiser Permanente East Bay; ha recibido honorarios personales de Acasti Pharma y Barilla; ha formado parte del consejo asesor científico de Beren Therapeutics, Brightseed, Calibrate, Elysium Health, Filtricine, HumanCo, Instacart Health, January, Perfect Day, Season Health y Validation Institute; tiene propiedad accionaria en Calibrate y HumanCo; y recibe regalías por capítulos de UpToDate. El Dr. Aspry ha recibido financiación para investigación de Amgen, Ionis, Novartis, Regeneron y el Colegio Americano de Cardiología; y ha recibido honorarios como orador o financiación para viajes del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Nacional de Lípidos y MedScape. La Sra. Garfield ha recibido financiación para investigación de la Fundación Rockefeller, la Fundación Comunitaria Kaiser Permanente East Bay, el Fondo M·A·C VIVA GLAM, la Fundación Point32Health y la Fundación Bristol Myers Squibb; y ha recibido financiación organizacional de la Food is Medicine Coalition. El Dr. Seligman ha recibido financiación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud y Feeding America; y su programa de vales recibe financiación de numerosas fuentes adicionales, incluidos programas gubernamentales, donantes privados y fundaciones. El Dr. Yang ha recibido subvenciones de investigación de Amgen y Microsoft Research; ha recibido honorarios de consultor u honorarios del Colegio Americano de Cardiología y Genentech; y tiene participación de propiedad, sociedad o capital en Clocktree, Measure Labs y TenPoint7. Todos los demás autores han informado que no tienen relaciones relevantes con el contenido de este artículo que revelar.
Este no es un concepto nuevo, tiene más de una década, pero si es importante para mejorar la implementación, donde la seguridad es verdaderamente un compromiso y la intervención de todos y cada uno, empezando por los pacientes y las familias, siguiendo por todos los otros actores institucionales.
Historia y antecedentes del paradigma HRO
El concepto inicial del paradigma HRO fue introducido por un grupo de investigadores de la Universidad de California en Berkeley: Todd La Porte, Gene Rochlin y Karlene Roberts. Estos investigadores examinaron los vínculos entre los portaaviones, el control del tráfico aéreo y las operaciones de energía nuclear (Rochlin, La Porte y Roberts, 1987; Weick, 1987). Su investigación encontró que estas industrias tenían características similares, que los errores podían minimizarse a través de la educación y que las fallas podían evitarse mediante la implementación de un proceso para administrar el trabajo y las tecnologías complejas (Rochlin et al., 1987; Weick, 1987).
Según Chassin y Loeb (2013), la ciencia de la alta confiabilidad es el estudio de «organizaciones en industrias como la aviación comercial y la energía nuclear que operan en condiciones peligrosas mientras mantienen niveles de seguridad que son mejores que en la atención médica» (p. 459).Los HRO buscan mejorar la confiabilidad e intervenir tanto para prevenir errores y fallas como para hacer frente y recuperarse rápidamente en caso de que los errores se manifiesten (Sutcliffe, 2011). Los HRO se distinguen por su gestión eficaz de tecnologías de riesgo innato a través del control organizativo tanto de los peligros como de la probabilidad. El sello distintivo de un HRO no es que esté libre de errores, sino que los errores no lo deshabilitan. Los HRO identifican de forma proactiva los puntos débiles del sistema y utilizan estrategias sólidas de mejora de procesos para abordarlos. Diseñan sus sistemas de recompensas e incentivos para reconocer los costos de las fallas, así como los beneficios de la confiabilidad. Capacitan a su gente para que busque anomalías, reconozca las brechas y actúe. Wieck y Sutcliffe (2015) afirman que los HRO gestionan lo inesperado haciendo más evidentes las brechas y anomalías y dificultando la normalización de su presencia. Un HRO comparte constantemente el panorama general de lo que la organización busca hacer. Un objetivo importante es comunicarse a través de la organización de tal manera que los individuos entiendan cómo encajan en el panorama general (Chassin y Loeb, 2013).
Wieck y Sutcliffe (2015) afirman que las HRO permiten un proceso continuo de creación de sentido y acción ante eventos emergentes que producen «no-eventos dinámicos».Describen un no-evento como un accidente a punto de ocurrir que no ocurre porque los seres humanos en primera línea lo han reconocido y se han adaptado con éxito para evitar el error.
Principios de la HRO
Las HRO son únicas en su capacidad tanto para prevenir percances como para gestionarlos antes de que se propaguen por todo el sistema, causando así fallos generalizados. Para lograr un entorno de HRO, una organización debe dominar cinco principios. Como se muestra en la Tabla 1.1, estos principios se centran en las prácticas integradas en toda la organización.
TABLA 1.1 PRINCIPIOS Y DEFINICIONES DE LOS DERECHOS HUMANOS Principio Definición
Anticipación
Preocupación por el fracaso
Esto significa operar con una mayor conciencia de los riesgos potenciales y los cuasi accidentes que pueden poner en peligro la seguridad. Las organizaciones que se adhieren a este principio participan en análisis y discusiones proactivas y preventivas y realizan revisiones posteriores a la acción. Las personas buscan activamente señales del sistema de que algo se está comportando de manera inesperada. Se entiende que los problemas pequeños pueden conducir a problemas mayores. La organización está preocupada por el aprendizaje y se involucra en un sólido programa de mejora de procesos para reevaluar y evaluar las áreas (Chassin y Loeb, 2013). Los empleados están capacitados para buscar anomalías, reconocer defectos y actuar. Este principio crea una cultura organizacional de que cada problema pertenece al operador hasta que el operador lo solucione o encuentre a otra persona que lo haga.
Renuencia para simplificar
las interpretaciones
Esto significa cuestionar deliberadamente las suposiciones y la sabiduría recibida para crear una imagen más completa y matizada de las situaciones actuales. Cada riesgo potencial, pequeño o grande, se investiga con el mismo nivel de intensidad. El personal se siente abierto a hacer preguntas y se abstiene de hacer suposiciones. Comprender la complejidad va más allá de las capacidades de un individuo. Como tal, se reúne un equipo diverso de expertos (no un grupo homogéneo de individuos) para realizar una evaluación (Sutcliffe, 2011).
Sensibilidad a las operaciones:
Se refiere a la interacción continua y al intercambio de información sobre los factores humanos y organizacionales actuales para crear un panorama general integrado, de modo que se puedan realizar pequeños ajustes para evitar que se acumulen errores. Los HRO desarrollan sistemas y procesos para comunicar todos los riesgos en toda la organización. También animan a los empleados a pensar en lo que está sucediendo y cómo podría afectar a sus áreas. La comunicación es un gran desafío para muchas organizaciones. Muchos creen que si hay conciencia de los riesgos amplios, se pueden identificar y abordar los pequeños riesgos antes de que se conviertan en un problema mayor. continúa
Contención
Compromiso con la resiliencia
Esto significa desarrollar capacidades para hacer frente, contener y recuperarse de los percances que ya han ocurrido antes de que empeoren y causen daños más graves. Los HRO gastan una cantidad desproporcionada de dinero en capacitar a las personas para que reconozcan las anomalías. Aun así, entienden que los eventos imprevistos ocurren. Los HRO desarrollan una capacidad para hacer frente a estos eventos, basada en un gran grupo de empleados que aprenden de primera mano de eventos inesperados y simulaciones.
Deferencia a la experiencia
Este principio sostiene que durante los momentos de alto ritmo (es decir, cuando se intenta resolver un problema o crisis), la toma de decisiones migra a la persona o personas con más experiencia en el problema en cuestión, independientemente de la autoridad o el rango. En una estructura organizacional tradicional, las decisiones son tomadas por la alta gerencia. Los HRO adoptan un enfoque diferente. En las HRO, la autoridad para la toma de decisiones se delega en el experto en el área en la que ha surgido el problema (Sutcliffe, 2011). Este enfoque mejora la capacidad de la organización para responder rápidamente a eventos inesperados. Adaptado de Sutcliffe (2011)
Para respaldar los cinco principios de HRO, las organizaciones deben adoptar un enfoque fundamental en la forma en que se comunican y cómo interactúan los individuos. Esto significa garantizar lo siguiente (Chassin, 2012; Chassin y Loeb, 2013):
■ Un flujo libre de información
■ Un entorno seguro en el que hablar
■ Interacciones respetuosas
La introducción de la HRO como un nuevo paradigma
El error humano es inevitable y es causado por factores que son complejos. Aceptar esto permite estrategias que pueden afectar positivamente la toma de decisiones y ayudar a las personas a desarrollar una percepción más clara de los riesgos. Ignorando lo inevitable del error, error humano dará lugar a una frustración continua por los acontecimientos adversos, el mal rendimiento y las medidas reaccionarias que se centran demasiado en la última persona implicada en el error. La atención debe centrarse en los efectos acumulativos de las fallas organizativas, las defensas defectuosas y las fallas del sistema que permitieron que ocurriera el evento (Birk, 2015).
La Tabla 1.2 muestra algunas áreas en las que la industria de la salud está pasando de un viejo paradigma a uno nuevo que se centra en la alta confiabilidad. Los proveedores de atención médica y las organizaciones deberán sentirse cómodos con los nuevos modelos de pago por desempeño y deben liderar el cambio en el área de la transparencia. El número de resultados de calidad notificables, que los consumidores y los pagadores de seguros utilizan para tomar decisiones con respecto a los servicios de atención médica, está creciendo. Organizaciones privadas como U.S. News and World Report (2015), Healthgrades (2015) y Leapfrog Group (2020) también clasifican a los hospitales y los resultados de la atención de calidad. Cuando los empleados se sienten seguros, es más probable que informen de sus preocupaciones y cuasi accidentes. La introducción de HRO como un nuevo paradigma Los errores humanos son inevitables y son causados por factores complejos. Aceptar esto permite estrategias que pueden afectar positivamente la toma de decisiones y ayudar a las personas a desarrollar una percepción más clara de los riesgos.
Ignorar la inevitabilidad de los riesgos.
TABLA 1.2 VIEJO PARADIGMA VERSUS NUEVO PARADIGMA
Viejo paradigma
Nuevo paradigma
Modelo de pago por servicio
Modelos de pago basados en el valor
Más es mejor
Costo efectivo Rentable
Silo del conocimiento y organizativo
Integrado y multidisciplinar.
Falta de confianza, cultura de culpa, causas raíz limitadas a eventos adversos
Alto nivel de confianza en todas las áreas clínicas, La cultura justa, los cuasi accidentes y las condiciones inseguras se evalúan rutinariamente
Centrado en el médico
Centrado en el consumidor; Centrado en la comunidad
La calidad y la seguridad no se identifican como una iniciativa estratégica
La calidad y la seguridad son la máxima prioridad en el plan estratégico
centrado en las regulaciones
Alineamiento de lo estratégico con lo operativo. objetivo de cero daños
Uso limitado de herramientas de gestión de la calidad y recursos limitados para la capacitación
Sólido programa y herramientas de mejora de procesos, presupuesto organizacional asignado para educación y capacitación
Los médicos responsabilizan a la organización de las iniciativas de mejora
Los médicos lideran iniciativas de mejora de la calidad Agenda de calidad
Puntos programados cerca del final de la reunión
Compromiso de la Junta Directiva con la alta confiabilidad públicamente
Las medidas de calidad se limitan a reuniones cerradas
Medidas de calidad visibles interna y
Ha habido un cambio de la perspectiva de que más es mejor a la perspectiva que se centra en lo que se proporciona dado el costo de la atención. Desde la aprobación de la ACA, se ha impuesto una mayor responsabilidad a los consumidores para obtener un seguro médico. Debido a las diversas opciones y gastos de bolsillo, los consumidores están haciendo una pausa para evaluar el costo de la atención médica.
Los sistemas de salud y los hospitales están respondiendo a la necesidad de los consumidores de comprender el valor de su experiencia de atención médica mediante la publicación de resultados de calidad y el costo de los procedimientos en sus sitios web. Los sistemas de salud y los hospitales están redirigiendo su atención hacia las necesidades de los consumidores. Cada vez hay más pruebas de que asociarse con los consumidores puede conducir a mejoras en la calidad, los resultados y la rentabilidad. Los consumidores son aquellos individuos que toman decisiones autónomas con respecto a su salud (Mittler, Martsolf, Telenko y Scanlon, 2013). Ya no toman decisiones basándose únicamente en la palabra de su médico. Algunos consumidores hacen su tarea y participan activamente con sus médicos para tomar decisiones de atención médica. Los líderes juegan un papel aquí. Para crear una cultura de seguridad que se centre en la gestión del riesgo, es fundamental aumentar el compromiso de los líderes (Sutcliffe, 2011). Los líderes deben comprometerse a crear un entorno que anime a los miembros del equipo a hablar. Los líderes también deben estar dispuestos a proporcionar los recursos para crear una cultura de aprendizaje continuo. En el paradigma de la HRO, la calidad es una prioridad absoluta del sistema sanitario y del plan estratégico del hospital.
Esto ocurre cuando:
■ Las medidas están alineadas con los objetivos de desempeño de todo el personal.
■ Existe un compromiso con el objetivo de cero daños, empezando por el consejo de administración.
■ Hay un compromiso total con los médicos.
■ El presupuesto organizacional incluye recursos para proporcionar educación continua, capacitación y herramientas de gestión de la calidad, que se utilizan para mejorar y rediseñar los procesos de atención (Chassin y Loeb, 2013).
Aplicación a la atención médica
Las HRO han demostrado tener éxito en la minimización de errores mediante la creación de entornos conscientes donde los empleados están capacitados para buscar e informar pequeños problemas que podrían conducir a problemas grandes. Ven estos pequeños errores y situaciones cercanas como oportunidades de aprendizaje; los corrigen y comparten detalles sobre ellos en toda la organización (Chassin, 2012; Shabot, 2015). Para que la industria de la salud logre un progreso real en el desarrollo de HRO, deben ocurrir tres cosas:
■ El equipo de liderazgo debe comprometerse con un objetivo de cero daños:Si una organización de atención médica quiere que el personal siga las prácticas de HRO, debe comenzar desde arriba. Debe haber alineación entre la junta de fideicomisarios, los médicos, los líderes sénior y los gerentes de departamento, todos comprometidos a eliminar por completo el daño al paciente.
■ Los principios de HRO deben integrarse dentro de la organización para desarrollar una cultura de seguridad: los hospitales son los que más luchan con esto. En 2009, TJC exigió a los hospitales que crearan una cultura de seguridad. Aunque la mayoría de los hospitales de los sistemas de salud han optado por realizar encuestas anuales sobre la cultura de la seguridad, no han dedicado mucho esfuerzo ni recursos a realizar cambios sostenibles para fortalecer la cultura de la seguridad.
■ La organización debe adoptar un sólido programa de mejora de procesos para mejorar la calidad de la atención y los resultados: los HRO no especifican qué herramientas y métodos de mejora de procesos utilizar, pero las herramientas de gestión del cambio, Lean y Six Sigma son las más utilizadas. Este tipo de herramientas incorporan un enfoque sistemático, eliminan el desperdicio en el proceso y fomentan la disciplina en la medición de los resultados (Chassin y Loeb, 2013; Sutcliffe, 2011).
¿Por qué son necesarias las HRO?
Existe evidencia abrumadora de que los daños prevenibles a los pacientes y los eventos adversos continúan ocurriendo en los sistemas de atención médica y hospitales de los EE. UU. Las tendencias en los resultados de la atención médica demuestran que nuestro sistema de atención médica está luchando por brindar una atención de calidad consistente y confiable.
La dinámica de la atención médica está en constante cambio, y el ritmo de este cambio ha hecho que la industria de la salud sea más difícil de entender y navegar para los consumidores. Los proveedores de atención médica y los cuidadores trabajan en un sistema complejo con muchas prioridades que compiten entre sí y con ingresos cada vez más reducidos.
Es como si estuvieran parados sobre dos troncos flotantes, uno que representa el entorno de pago por servicio y el otro el entorno de pago basado en el valor. Ambos entornos requieren dedicación y concentración para tener éxito. Como resultado, se presta menos atención a la creación de entornos de HRO para impulsar la calidad, la seguridad y el servicio. Los sistemas de salud y los hospitales no han establecido soluciones sostenibles para evitar que los pacientes contraigan infecciones intrahospitalarias (IRAS). Los CDC informaron que uno de cada 31 pacientes en hospitales de cuidados intensivos en los EE. UU. experimentó al menos una HAI (s.f.). Peor aún, aproximadamente 75,000 pacientes con IRAS murieron durante su hospitalización. Los errores médicos son una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos, solo superadas por las enfermedades cardíacas y el cáncer, y se cobran más de 400.000 vidas (James, 2013). Además de las infecciones nosocomiales, existen otros riesgos prevenibles en el entorno sanitario que podrían mejorarse mediante la adopción de los principios de la HRO.
Por ejemplo, los trabajadores de la salud se enfrentan habitualmente a graves riesgos para la seguridad y la salud en el lugar de trabajo. Estos peligros pueden incluir patógenos transmitidos por la sangre, peligros biológicos, exposiciones a sustancias químicas y medicamentos, peligros ergonómicos por levantar a los pacientes y violencia en el lugar de trabajo, por nombrar algunos (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional, 2015).
Según la Oficina de Estadísticas Laborales, en 2011, hubo más casos de lesiones y enfermedades en la atención médica que en cualquier otra industria (2014). En general, con los desafíos y las condiciones emergentes que existen en un entorno moderno de complejidad, la resiliencia y la rápida adaptación a las condiciones cambiantes son imperativas. Por esta razón, los principios de alta confiabilidad son deseados no solo para hacer frente sino también para prosperar.
Beneficios para los resultados de los pacientes, las finanzas, la seguridad y el entorno de trabajo
En la industria de la salud, los beneficios de integrar los principios y prácticas de HRO son significativos. Los fenómenos de HRO están presentes principalmente en grandes sistemas que se beneficiarían enormemente de anticiparse a eventos inesperados para prevenir grandes fallas en los sistemas (La Porte, 1996). Del mismo modo, los sistemas de salud y los hospitales tienen el riesgo potencial de experimentar grandes fallas en el sistema. Estos riesgos pueden incluir pérdidas financieras y humanas, un impacto negativo en la fuerza laboral o una pérdida de confianza entre los miembros de la comunidad, lo que podría tener un efecto devastador en cualquier sistema de salud u hospital.
Al adoptar las prácticas de HRO, los sistemas de salud y los hospitales adquieren una cultura con un fuerte sentido de misión y compromiso con la confiabilidad en las operaciones y la capacidad. Las organizaciones que han adoptado prácticas de HRO han visto mejoras en la eficacia, la eficiencia y la cultura organizacional, así como en la satisfacción del cliente y la documentación (TJC Center for Transforming Healthcare, 2015). Estas organizaciones fomentan y valoran la seguridad, la calidad y la responsabilidad de la gestión. También obtienen una fuerza laboral altamente calificada, conocedora y comprometida con las soluciones para hacer que su práctica y organización sean seguras (Shabot, 2015). También hay un beneficio en el lado de los costos. Estados Unidos gasta cantidades significativas de dinero en el tratamiento de las infecciones nosocomiales y en procedimientos y pruebas diagnósticas innecesarios. Se estima que la reducción de las tasas de HAI ahorrará entre $6 mil millones y $32 mil millones en costos de atención médica (Scott, 2009). Una mayor disminución en la incidencia de IRAS tendría un impacto financiero positivo en el presupuesto de atención médica, con fondos reasignados a programas de salud. Además, un entorno colaborativo y programas de recompensa y reconocimiento, que son necesarios para que los entornos de HRO tengan éxito, podrían tener un impacto positivo en el entorno de trabajo y la rotación de empleados. Las enfermeras prosperan en entornos que proporcionan autonomía y permiten su empoderamiento, que ofrecen un equipo de liderazgo de apoyo y que promueven relaciones colegiadas con su equipo, y la evidencia muestra que las enfermeras satisfechas pueden tener un impacto positivo en los resultados de los pacientes (Twigg y McCullough, 2014).
2020: ¿Ya está cambiando el paradigma?
los principios de la organización de alta confiabilidad (HRO, por sus siglas en inglés) han recibido mucha atención y han servido como un llamado a la acción de las organizaciones nacionales, así como de las grandes organizaciones hospitalarias. Sin embargo, ¿estamos cerca de alcanzar un cambio de paradigma o un punto de inflexión? Para ello hay que trabajar mucho y ver la experiencia con ejemplos de aplicaciones exitosas de alta confiabilidad.
Veazie, Peterson y Bourne (2019) publicaron uno de los primeros informes de síntesis de evidencia que examina la literatura sobre marcos de alta confiabilidad, estrategias de implementación y medición como parte del Programa de Síntesis de Evidencia para el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su trabajo es importante, ya que comienza a mostrar evidencia de las implicaciones prácticas para la alta confiabilidad. Esta traducción de la filosofía a la práctica es clave para la sostenibilidad de la alta fiabilidad. Los autores revisaron la literatura de publicaciones sobre HRO desde los años calendario 2010 hasta 2019 y encontraron 20 artículos relevantes que describen los marcos para la implementación de alta confiabilidad, las métricas de evaluación utilizadas y los resultados de la implementación de HRO en los resultados de seguridad. Basaron su búsqueda en el modelo lógico de la Figura 1.1.
Muchos de los artículos relevantes no citaron métricas de mejora, pero de los que sí lo hicieron, la revisión encontró que las organizaciones que aplicaron cinco estrategias de implementación específicas tuvieron más éxito en lograr tasas más bajas de eventos graves de seguridad.
Las cinco estrategias comunes de implementación son:
1. Desarrollar el liderazgo: Todos los líderes sénior, los miembros de la junta directiva y los médicos principales se comprometen con el objetivo de cero daños.
2. Cultura de seguridad: Generar confianza, responsabilidad, denunciar condiciones inseguras, monitoreo constante y evaluación de condiciones inseguras.
3. Sistemas de datos para hacer un seguimiento de los avances: Medir los indicadores clave de seguridad y calidad y compartir ampliamente los resultados.
4. Oportunidades de capacitación y aprendizaje para proveedores y personal: Desarrollar sistemas de aprendizaje.
5. Implementar intervenciones de mejora para abordar los problemas clave de seguridad.
Veazie y sus colegas (2019) encontraron la siguiente evidencia de reducción exitosa de los eventos de seguridad graves (SSE, por sus siglas en inglés) cuando los hospitales habían implementado al menos cuatro de las estrategias de implementación anteriores:
■ Ohio Children’s Hospital redujo las SSEs en un 55%.
■ Nationwide Children’s redujo las ESS en un 83%. ■ El Hospital Infantil de Cincinnati redujo las SSE en un 67%. Aunque la implementación de la HRO está muy extendida, la investigación sobre la estructura, los procesos y los resultados efectivos de una implementación exitosa de la HRO está en sus inicios. Sin embargo, hay puntos brillantes que revelan que la HRO está comenzando a afianzarse con modelos, métodos de capacitación, métricas y prácticas establecidas que se pueden replicar y probar. La revisión de la evidencia citada anteriormente es el primer paso para descubrir los verdaderos resultados de la organización y difusión del mensaje de alta confiabilidad.¿Cómo lo logramos? Con cualquier nuevo paradigma, las barreras y los desafíos son muchos. Sin embargo, el camino a seguir es reconocer los desafíos y enfrentarlos con nuevos métodos. La alta confiabilidad no es una moda pasajera; Es un cambio en la forma de pensar que cambia la forma en que hacemos nuestro trabajo diario. A medida que examinamos los impulsores externos e internos en la atención médica, es obvio que se necesita un cambio. Las organizaciones sanitarias están empezando a pensar de forma diferente. El punto de inflexión hacia la alta fiabilidad está justo donde necesitamos que esté, y tenemos que seguir empujando. En el epílogo del libro Zero Harm: How to Achieve Patient and Workforce Safety in Healthcare (2019), James Merlino afirma que, para hacer realidad la promesa completa de alta fiabilidad, debemos comprometernos a cero daños y mantener el rumbo. Señala la necesidad de centrarse en tres objetivos estratégicos y tres objetivos operativos:■ Objetivos estratégicos 1. Comprométete a no hacer daño. 2. Poner a los pacientes en el centro de todo. 3. Comprenda la interconexión crítica de la seguridad, la calidad y la experiencia del paciente: deje de competir por los recursos. ■ Objetivos operacionales 1. Impulse el cambio utilizando datos y transparencia: mida lo que importa y manténgalo simple. 2. Transformar la cultura y el liderazgo: comportamientos de modelo a seguir de alta confiabilidad. 3. Concéntrese en la rendición de cuentas y la ejecución: establezca metas y plazos para la acción. A veces, en el sector de la salud, tratamos de hacer todo a la vez y perdemos la tracción que podríamos obtener al comprometernos con objetivos clave.
¿Qué pasaría si pudiéramos comprometernos con estos seis objetivos y mejorar realmente los resultados vinculando tácticas de implementación específicas a estos objetivos?
Muchas organizaciones de atención médica han hecho o están en proceso de hacer exactamente eso. Ahora es el momento de una alta fiabilidad. El mensaje y las razones tienen «pegajosidad» como lo describe Gladwell (2002), y con el empuje de influencias clave, como los lectores de este libro, se puede lograr el punto de inflexión.
Resumen
El sistema sanitario actual es complejo y está plagado de ineficiencias. Los desafíos para cumplir con los objetivos de calidad y seguridad son abundantes y se encuentran dentro y fuera de nuestras organizaciones. A pesar de los desafíos, tenemos la expectativa de tener éxito y el deber de ser confiables. La dinámica del sistema de atención médica está cambiando de tal manera que la HRO es un enfoque viable para crear un sistema de atención médica confiable para los proveedores, los cuidadores, los consumidores y la comunidad. La evidencia sugiere que los principios de la HRO crean entornos que son conscientes de anticipar eventos inesperados y resilientes para responder rápidamente para minimizar la exposición. Además, el uso de las revisiones de incidentes en las organizaciones de derechos humanos fomenta el conocimiento institucional. Muchas organizaciones fuera de la atención médica han alcanzado el estatus de HRO y han mantenido sus resultados durante largos períodos de tiempo (Chassin y Loeb, 2011). Aunque muchas organizaciones de atención médica están en camino de adoptar los principios de HRO, y una élite de pocas están cerca de convertirse en HRO, sabemos con certeza que el camino hacia una HRO requiere mensajes claros y distintos en todo el sistema de atención médica por parte de los líderes en todos los niveles de la organización. La alta confiabilidad comienza y termina con el liderazgo, independientemente del rango.
Puntos clave
■ Los sistemas de salud se ven afectados por muchos desafíos externos e internos que exigen una forma diferente de pensar.
■ La cultura y las tendencias actuales de la atención sanitaria exigen un sistema de prestación de asistencia sanitaria altamente fiable.
■ Los HRO crean una cultura de seguridad y ayudan a los empleados a permanecer alerta ante la más mínima señal de riesgo para la organización.
■ Los sistemas sanitarios y los hospitales que se anticipan a los riesgos y gestionan los imprevistos crean una cultura sostenible de seguridad y son resilientes.
■ La organización de alta confiabilidad no ocurre por casualidad. La planificación y la ejecución de las acciones están fácilmente disponibles.
■ El liderazgo es imperativo para la mensajería y la implementación de principios de alta confiabilidad.
