Un protocolo que puede ser utilizado por cualquier institución de atención de salud aguda de cualquier tamaño para determinar si se encuentra en un estado de crisis, lo que permitiría la coherencia de enfoque a nivel nacional.

Autores : Gabor D. Kelen , MD, David Marcozzi , MD , MHS-CL , FACEP , Jason J. Marx , MD , MBA y Allen Kachalia 

Durante grandes desastres, los hospitales y los sistemas de salud pueden verse sometidos a una intensa presión y ser incapaces de mantener los procedimientos operativos estándar establecidos necesarios para garantizar la seguridad y los resultados óptimos de los pacientes. Además de los impactos generalizados en el sistema de salud de los recientes aumentos repentinos de Covid-19, las víctimas masivas locales o regionales o los eventos que afectan la infraestructura, como los huracanes Katrina, Rita y Sandy, o los terremotos de Northridge de 1994 y Puerto Rico de 2020, son otros ejemplos de eventos. sobrecargar el sistema de prestación de atención médica más allá de su capacidad para cumplir con los estándares reglamentarios y médico-legales habituales.

Después de los eventos del 11 de septiembre de 2001, un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica reconoció que los estándares normales de atención (SOC, por sus siglas en inglés) tienen que ceder durante las muertes masivas donde hay desajustes significativos entre la oferta y la demanda y ofreció el término Estándares alterados de atención ( ASC). ¹ Fundamental para la prestación de atención durante una crisis es la necesidad de mantener las operaciones durante un aumento repentino de pacientes. Como se describe en nuestro trabajo anterior, «La ciencia de la sobretensión», los componentes necesarios para atender a un gran número de enfermos o heridos se clasifican en las rúbricas de personal, material (recursos), espacio y sistema. ² Otros han contribuido a la taxonomía, el alcance y otras consideraciones, incluido el concepto de Crisis Standards of Care(CSC), definido por el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) como “un cambio sustancial en las operaciones habituales de atención médica y el nivel de atención que es posible brindar” relacionado con un desastre o calamidad. ^3 – 5Cumplir con el SOC normal es la expectativa durante las operaciones  convencionales (rutinarias). Lo que es menos obvio es que las medidas de contingencia pueden diferir un poco de la rutina, pero están dirigidas efectivamente a mantener el SOC y cumplir con los requisitos reglamentarios a través de medidas de adaptación ( Figura 1 ).FIGURA 1

Además, Contingencia representa un estado en el que los resultados óptimos de los pacientes individuales siguen siendo el objetivo, como en el estado Convencional. En comparación, Crisis Standards of Care reconoce que algunos o muchos estándares o regulaciones no se pueden cumplir. Se requieren ajustes y resúmenes para lograr los niveles más altos posibles de atención al paciente y seguridad de la salud pública en conjunto en lugar de a nivel de paciente individual. ⁵ De hecho, CSC opera bajo un paradigma ético diferente al de Convencional o de Contingencia y no tiene como objetivo lograr resultados óptimos para todos y cada uno de los pacientes.

Si bien la literatura sobre CSC ha madurado durante la última década, sigue habiendo una vacante en cuanto a qué criterios específicos permitirían que una institución o sistema de salud reconozca y reconozca que están obligados a operar bajo un paradigma de CSC. Este documento describe un conjunto específico de criterios y sus respectivos umbrales de activación que permiten que una institución reconozca formalmente que está operando bajo un paradigma CSC. (Para conocer la metodología utilizada, consulte el Apéndice ).Los criterios derivados están en ocho categorías amplias ( Tabla 1 ).TABLA 1

	Criterios Mayores	Definición	Umbral/Disparador
1	hacinamiento en el servicio de urgencias	Porcentaje de camas de urgencias ocupadas por internos*	50% de la capacidad de camas agudas ocupada por internos >12 horas, y se espera que continúe >24 horas
2	Retrasos en la atención	Los procedimientos urgentes/emergentes se retrasan	Se considera que los retrasos potencian los resultados adversos
3	Degradación del personal de enfermería	Proporciones enfermería-paciente	Las proporciones están por encima de los estándares establecidos localmente >12 horas y se espera que continúen durante al menos 24 horas

	Criterios menores	Definición	Umbral/Disparador
4	Redespliegues clínicos	Personal clínico** desplegado en unidades de atención especializada fuera de su especialidad estándar	Se requieren redespliegues incluso para una sola unidad activa de cuidados intensivos
5	Despliegues de personal no clínico	Despliegues a unidades clínicas	Institución definida
6	Uso del espacio no tradicional	El espacio tiene ausencia de suministro o restricciones para un nivel que sea seguro para la atención del paciente	Apertura de cualquier unidad
7	Escasez de recursos	Necesidad de clasificar los recursos escasos que salvan vidas	Incluye: ventiladores, ECMO, medicamentos, diálisis, oxígeno, sangre/derivados sanguíneos, etc.
8	Degradación de la infraestructura de atención de la salud	No se puede mantener ningún CSC significativo	El umbral es el evento que impide cualquier CSC significativo

Criterios y umbrales desencadenantes de crisis Estándares de atención

Notas: Crisis Standards of Care (CSC) se activaría si al menos tres criterios alcanzan el umbral, siendo al menos uno un criterio principal. El CSC puede retirarse siempre que los criterios para declarar CSC no estén presentes durante 7 días consecutivos. * Los internos son pacientes del servicio de urgencias que esperan ser admitidos en una cama de hospitalización. ** El personal clínico se refiere a médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y otros puestos especializados en atención al paciente. Abreviaturas: ED = departamento de emergencia, SOC = estándares de atención; ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea. Fuente: Los autores

Estas ocho categorías, que comprenden tres criterios mayores y cinco menores, fueron seleccionadas intencionalmente para su aplicabilidad a cualquier hospital de cuidados intensivos de cualquier tamaño. Hay otros indicadores descritos en la literatura, que consideramos fuertemente correlacionados con nuestros ocho criterios o que consideramos menos impactantes. Para que un hospital pase a CSC, al menos tres criterios deben cumplir con los umbrales de activación y al menos uno de estos debe estar entre los primeros tres (criterios principales). La justificación y nuestra experiencia con cada criterio es la siguiente.

1. Hacinamiento en el departamento de emergencias

Se espera que más del 50 % de la capacidad de camas agudas del departamento de emergencias (ED) con internos durante >12 horas continúe durante >24 horas.

NUESTRA RAZÓN DE SER

Los servicios de urgencias suelen estar abrumados y abarrotados. Para muchos hospitales, es más la norma que la excepción. Al menos el 90 % de los servicios de urgencias están abarrotados parte del tiempo. ^6 , 7 El hacinamiento en el SU es el criterio clave de las limitaciones de capacidad de camas de hospital, ya que el determinante principal del hacinamiento en el SU es el abordaje de los pacientes ingresados ​​que esperan una cama hospitalaria adecuada. El hacinamiento en el servicio de urgencias empeoró después de la ola inicial de infecciones por Covid-19. ⁷ Las precauciones de control de infecciones superpuestas, la disminución funcional en la capacidad de camas del hospital y del servicio de urgencias debido a la deserción del personal, las altas tasas de enfermedad y la ausencia del personal de primera línea debido a la exposición al Covid-19 impusieron restricciones operativas adicionales. ⁷Generalmente, el hacinamiento tiene algún flujo y reflujo durante el día, y no es inusual que un ED tenga más del 50% de las camas agudas ocupadas por pacientes ingresados ​​durante un período de tiempo. Por lo tanto, nuestro enfoque eligió un umbral relativamente conservador de exigir que ya se haya producido un mínimo de 12 horas de abordaje, con una perspectiva desfavorable de resolución dentro de las próximas 24 horas.Si bien la elección de los umbrales de porcentaje o de tiempo es algo subjetiva, no son arbitrarios. La métrica de umbral se eligió en función de una amplia experiencia operativa real y la comprensión de los datos nacionales de ED. Dos autores (GDK, DM) tienen una amplia experiencia en la práctica, las operaciones y el manejo de emergencias en los servicios de urgencias, y han publicado extensamente sobre el tema de la capacidad de sobrecarga y el hacinamiento en los servicios de urgencias. Además, las métricas descritas no fueron cuestionadas en nuestros diversos procesos de investigación, aunque los comentarios sí señalaron que muchos ED experimentan hacinamiento casi a perpetuidad. Si bien estamos de acuerdo en que muchos servicios de urgencias están abrumados la mayor parte del tiempo, consideramos que el hacinamiento extenso de los servicios de urgencias implica de facto un alto estrés en el sistema. Esto se evidencia por su fuerte correlación entre el hacinamiento en el SU y la ocupación restringida de pacientes hospitalizados. Por lo tanto, este criterio se sostiene por sí solo, incluso en ausencia de otras restricciones impuestas por el desastre. Además, ningún criterio por sí solo, incluido este, es suficiente para activar la CSC.

Si bien la elección de los umbrales de porcentaje o de tiempo es algo subjetiva, no son arbitrarios. La métrica de umbral se eligió en función de una amplia experiencia operativa real y la comprensión de los datos nacionales de ED.

NUESTRA EXPERIENCIA

En el momento en que declaramos CSC en algunos de nuestros hospitales, los internados en urgencias superaban con creces el 50 % muchos días consecutivos debido a la falta de camas para pacientes hospitalizados. Dichos pacientes permanecieron durante días en el servicio de urgencias. Sin embargo, este no fue un criterio activado de manera uniforme en los dos sistemas.

2. Retrasos en la atención

Se retrasan procedimientos urgentes y/o emergentes o casos quirúrgicos.

NUESTRA RAZÓN DE SER

Durante el estado de Contingencia, muchos planes de emergencia exigen la cancelación de algunos o todos los procedimientos electivos. Los casos de verdadera emergencia se acomodan, incluso en las situaciones más limitadas, aunque a veces con breves demoras. Una vez que los casos de emergencia no se pueden acomodar de manera confiable o los pacientes no se pueden transferir de manera segura a tiempo a una instalación apropiada, una institución está claramente en crisis .Quizás menos clara es la implicación de la necesidad de reducir los procedimientos urgentes. Estos incluirían cirugías de cáncer (p. ej., resección de cáncer de páncreas, cerebro, mama), biopsias de diagnóstico, diálisis de rutina y cateterismo cardíaco. Estos pueden posponerse hasta cierto punto, pero los retrasos pueden afectar los resultados del paciente. ⁸ Aunque el concepto de urgente tiene un componente subjetivo, afirmamos que cuando los casos urgentes se retrasan más allá de la rutina de una institución, indica una crisis y por lo tanto es un criterio válido. No hemos especificado el número de tales casos ni el tiempo de duración para alcanzar el umbral. Hay una variedad de opiniones incluso dentro de jurisdicciones específicas en cuanto a lo que constituye una intervención oportuna para varios procedimientos. Por lo tanto, este concepto sigue evolucionando. CSC está, y debería estar, sujeto a la práctica local. Pero una vez que el quirófano (OR) sensible al tiempo o el tiempo de la sala de procedimientos requieren triaje o racionamiento, se ha alcanzado el umbral. ⁹

NUESTRA EXPERIENCIA

Los procedimientos emergentes prácticamente nunca se retrasaron debido a las crisis. En general, los casos urgentes tampoco se retrasaron hasta un punto en el que la seguridad se consideraría comprometida. Por lo tanto, en nuestra experiencia este criterio no se activó. Tenga en cuenta que los hospitales que declararon CSC (y muchos que permanecieron en estado de Contingencia) cancelaron procedimientos y cirugías de rutina y electivos a medida que el personal de quirófano se desplegó en otras unidades de atención clínica.

3. Degradación del personal de enfermería

Las proporciones de enfermeras por paciente en una unidad aumentan por encima del estándar establecido localmente durante más de 12 horas y se espera que continúen durante al menos 24 horas.

NUESTRA RAZÓN DE SER

El fundamento detrás del umbral de activación para este criterio es similar al criterio de hacinamiento en el ED anterior. Hay literatura limitada sobre qué proporciones de enfermeras por paciente, o aumento de la rutina, indican crisis. Sin embargo, se ha sugerido que el umbral apropiado de las proporciones de enfermería para ser considerado en un estado de crisis es 150 % por encima de la rutina o cuando se le pide al personal que trabaje más del 150 % de la duración habitual del turno.  ¹⁰Determinamos que hasta el 150% podría considerarse Contingencia, ya que las adaptaciones operativas deben mantener el SOC. Si bien respaldamos un umbral del 150 %, no propugnamos específicamente una guía de proporción específica debido a las diversas configuraciones de personal en diferentes unidades y hospitales. Nuestro umbral para este criterio también explica funcionalmente la incapacidad de mantener el SOC durante horas consecutivas de enfermería trabajadas (p. ej., 18 horas 3 días seguidos). Afirmamos que ese criterio se activaría si incluso una unidad de enfermería fuera afectada, lo que implica la imposibilidad de reasignar enfermería de otras unidades para asistir. Nuevamente, si este fuera el único criterio por encima del umbral, sería insuficiente para desencadenar CSC. En segundo lugar, si un hospital no puede mantener el personal en una unidad específica y no tiene una solución de contingencia disponible, la designación de crisis es adecuada.

Si bien el concepto de urgencia tiene un componente subjetivo, afirmamos que cuando los casos urgentes se retrasan más allá de la rutina de una institución, indica una crisis y por lo tanto es un criterio válido.

NUESTRA EXPERIENCIA

Para los hospitales que declaran CSC, este desencadenante se cumplió con frecuencia y ocurrió en múltiples unidades de pacientes hospitalizados y en el departamento de emergencias. Las unidades médico-quirúrgicas generales se ampliaron a proporciones de 1:7 y más, mientras que las proporciones de cuidados intensivos se ampliaron a 1:3 y más. La duración de los turnos también se extendía con frecuencia.

4. Redespliegues clínicos

Personal clínico reasignado a unidades de atención fuera de su especialidad.

NUESTRA RAZÓN DE SER

La redistribución del personal indica una tensión significativa en un sistema hospitalario, ya que el personal se redirige a las áreas de necesidad. Este criterio no se limita a los médicos, sino que se aplica a todos los proveedores autorizados. Si bien este criterio implica que el personal actúe razonablemente dentro del alcance de su conjunto de habilidades, privilegios hospitalarios y licencia, las actividades reasignadas están en dominios que no están dentro de su práctica diaria. Por ejemplo, los subespecialistas en medicina interna (p. ej., neurólogos), también capacitados en medicina interna, podrían sustituirlos como hospitalistas; las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos (UCI) o del quirófano podrían formar parte del personal de ciertas salas.Se podría argumentar que la reasignación de personal fuera de su alcance debería ser un criterio separado (p. ej., dermatólogo a una UCI, psiquiatra a salas generales, enfermero que actúa como médico, enfermero practicante autorizado que actúa como enfermero, sacar al personal clínico de la jubilación , complementando con personal de la Guardia Nacional, etc.). Si bien estas acciones obviamente implicarían una crisis, razonamos que las redistribuciones de primer nivel serían reasignaciones de personal razonablemente dentro del alcance de la práctica. Además, una vez que sean necesarias las redistribuciones totalmente fuera del alcance, también deberían activarse muchos otros criterios.

NUESTRA EXPERIENCIA

Este fue también un criterio activado de manera bastante uniforme. Los hospitales que declararon CSC desplegaron personal de enfermería de quirófano y personal de enfermería no clínico para atender a los pacientes hospitalizados junto con sus colegas de enfermería de pacientes hospitalizados. En algunas situaciones, los proveedores clínicos (médicos autorizados, residentes) también se enviaron a entornos no rutinarios (p. ej., médicos de urgencias a las UCI).

5. Despliegues de personal no clínico

Personal no clínico desplegado para actividades activas de atención al paciente.

NUESTRA RAZÓN DE SER

El personal no clínico se puede redistribuir a varios entornos clínicos con capacitación justo a tiempo en actividades básicas al lado de la cama o relacionadas con el paciente para aliviar la carga de trabajo de un personal profesional limitado. Por ejemplo, el personal administrativo o los asistentes de investigación clínica se pueden reasignar para ayudar a los pacientes con las actividades de la vida diaria (AVD), hacer recados, actuar como cuidadores de pacientes que requieren vigilancia constante, ayudar con el transporte de pacientes o ayudar a contestar los timbres.Si bien el conjunto de habilidades requeridas es relativamente bajo (desde una perspectiva clínica), las personas ubicadas en un entorno desconocido y que no están acostumbradas a las actividades de atención hospitalaria de rutina aumentan el riesgo general para el paciente y el personal. Por ejemplo, un enfermero o ayudante asignado de forma rutinaria a una unidad para brindar AVD básico a un paciente notaría fácilmente un deterioro en la condición de un paciente que una persona ingenua en el compromiso del paciente no podría notar.

NUESTRA EXPERIENCIA

En muchas, pero no en todas, de nuestras instituciones que declaran CSC, este fue un criterio activado. El personal no clínico con experiencia en operaciones, finanzas y calidad/mejora de procesos se ofreció como voluntario para ayudar con las tareas clínicas en el hospital. Entre los servicios prestados se incluyeron el cuidado de pacientes, el almacenamiento de carros de control de infecciones, la ayuda para ponerse y quitarse el equipo de protección personal (PPE), actividades administrativas, etc.

6. Uso del espacio no tradicional

Uso de lugares no tradicionales con menos recursos (p. ej., gases, succión, control de infecciones) que los que estarían disponibles en el entorno de atención tradicional correcto).

CSC está, y debería estar, sujeto a la práctica local. Pero una vez que el tiempo de la sala de operaciones o de la sala de procedimientos requiere un triaje o racionamiento, se ha alcanzado el umbral.

NUESTRA RAZÓN DE SER

Este criterio es uno de los más citados y es evidente. ¹¹ Los espacios alternativos incluyen partes suspendidas de hospitales con mala ventilación o que no están cerca de recursos, cafeterías o salas de trabajo del personal. Es posible que estos sitios no tengan los recursos para satisfacer las necesidades de los pacientes, como fue el caso con el establecimiento de muchos hospitales de campaña, y el personal se ve desafiado por rutinas desconocidas y procesos y procedimientos improvisados. ^12 , 13 Además, tales sitios generalmente están menos preparados para satisfacer las necesidades médicas de los pacientes que se deterioran.

NUESTRA EXPERIENCIA

Aunque se utilizaron carpas médicas equipadas de diversas formas, en particular para la clasificación, el aislamiento y la atención en urgencias, no se utilizaron otras áreas de atención no tradicionales. Debido a que las tiendas de campaña estaban bien incorporadas a las operaciones, su uso por sí solo no se consideró un factor desencadenante per se. Sin embargo, el uso de tales tiendas de campaña estiró aún más los requisitos de personal.

7. Escasez de recursos

Limitaciones clínicamente significativas de recursos de suministros, medicamentos o equipos que alteran la capacidad de mantener el estándar de atención. Implica la necesidad de asignar y clasificar los escasos recursos que salvan vidas (p. ej., camas de UCI, ventiladores, medicamentos clave, oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO], dispositivos de diálisis, oxígeno y apoyo respiratorio, y sangre y productos sanguíneos).

NUESTRA RAZÓN DE SER

La escasez de recursos específicos se cita universalmente en la literatura sobre emergencias médicas, desastres y CSC. ^{1 , 3 , 4 , 11} Cualquier elemento individual de escasez podría considerarse aplicable a la atención del paciente. El umbral clave es la necesidad de clasificar o asignar de acuerdo con el algoritmo (idealmente preestablecido) basado en principios éticos. Cierta orientación implica que estos tipos de escasez por sí solos serían suficientes para declarar CSC. No apoyamos esa perspectiva, y no hemos considerado esta categoría como un criterio principal. Para muchos recursos escasos, existen varios sustitutos aceptados por SOC. ¹⁴ Algunas escaseces no implicarían rutinariamente CSC. Por ejemplo, no es raro que el suministro de productos sanguíneos se agote. Por lo tanto, su asignación puede reducirse o clasificarse incluso durante situaciones convencionales. Si bien varias categorías de escasez pueden ejercer una gran presión sobre el manejo médico, al igual que con todos nuestros otros criterios, por sí solo, no exige CSC. Sin embargo, cualquier recurso para el que no exista un sustituto razonable del SOC que requiera asignaciones de protocolo de recursos escasos puede colocar a algunos pacientes en un riesgo indebido y podría desencadenar este criterio.

NUESTRA EXPERIENCIA

Si bien la falta de camas con personal fue nuestra principal limitación de recursos, lo que resultó en decisiones de CSC en algunos hospitales, esto por sí solo no fue un criterio desencadenante, ya que la correlación con otros factores desencadenantes (proporción de personal, reubicaciones, internamiento en el SU, demoras en cirugías/procedimientos) también se vería afectada. Si estos criterios hubieran estado disponibles para nosotros antes durante las crisis, varios recursos que se vieron amenazados (por ejemplo, espacio en la UCI, ventiladores, ECMO, hemoderivados) bien podrían haber desencadenado este criterio. Afortunadamente, los suministros, medicamentos y equipos no escaseaban en este momento de la pandemia. No necesitábamos utilizar nuestros protocolos de asignación de recursos escasos a pesar de declarar CSC.

8. Degradación de la infraestructura sanitaria

Las limitaciones de la infraestructura de atención médica afectan la capacidad del hospital para mantener los estándares de atención (p. ej., degradación de las instalaciones debido a inundaciones, incendios, interrupciones prolongadas de TI).

NUESTRA RAZÓN DE SER

Este criterio generalmente no se aplica a las pandemias, pero se ha experimentado en huracanes, terremotos, bombardeos e inundaciones. De todos nuestros criterios, este es el menos definido y el menos susceptible a las métricas de umbral. Obviamente, daños estructurales importantes, como ocurrió durante los huracanes Katrina, Rita y Sandy, colocaron a las instituciones más allá incluso de los CSC en una nueva categoría de crisis, es decir, atención catastrófica ( Figura 1 ).

Si bien varias categorías de escasez pueden ejercer una gran presión sobre el manejo médico, al igual que con todos nuestros otros criterios, por sí solo, no exige CSC.

En tales circunstancias, una institución se deteriora tanto físicamente o disfuncional operativamente que el SOC no se aplica en absoluto y se requiere una gestión de desastres estricta. Se requiere una evacuación parcial o total, a veces heroica, y el concepto de cualquier SOC significativo o incluso CSC es discutible. Aún así, la infraestructura puede verse parcialmente afectada por cortes prolongados de computadora, electricidad o agua, por ejemplo. Nuevamente, en sí mismo, no es un criterio independiente, sine qua non. Al igual que con los criterios enumerados aquí, el impacto del deterioro a menudo se gestiona dentro de las medidas de contingencia que mantienen el SOC.

NUESTRA EXPERIENCIA

Dada la naturaleza de la crisis del Covid-19, de etiología infecciosa, ninguno de nuestros hospitales experimentó una degradación en la infraestructura.

Criterios considerados, pero no incluidos

Se consideraron varios otros criterios, tales como: degradación porcentual del personal disponible (ya sea en total o dentro de categorías específicas), proporción de pacientes para médicos con licencia, proporción de camas sin personal (es decir, cierre de camas), necesidad de acreditación rápida para aumentar el personal, necesidad de ayuda externa o ejercicio de memorandos de entendimiento (MOU), o declaración de CSC en toda la jurisdicción (que ocurrió en algunos estados). Como se sugirió en otro lugar, también consideramos las llamadas por enfermedad, sensación de fatiga del personal, aumento de errores médicos, comportamientos inadaptados del personal, disminución de la productividad, negativa a trabajar, etc.Sin embargo, notamos que los impactos de estos criterios potenciales seguramente estarían fuertemente correlacionados con los otros criterios, o por sí mismos no serían importantes. Por ejemplo, medir la degradación del personal es importante solo en la medida en que no se puede mantener el SOC. Si la falta de personal provocó el cierre de camas, pero se corresponde con una baja demanda de pacientes (como fue el caso durante la primera ola de Covid-19), es una consideración discutible. La acreditación rápida y el aumento de la ayuda externa se correlacionarían en gran medida con muchos de nuestros criterios, y es casi seguro que la redistribución del personal ya se habría producido. Finalmente, si un órgano de gobierno jurisdiccional decide declarar CSC, no es necesario considerar criterios basados ​​en el hospital.

Experiencia con la Declaración CSC en Maryland

De los cinco hospitales regionales de Johns Hopkins Medicine (JHM), dos, ambos en Maryland, finalmente declararon CSC. De los 13 hospitales regionales del Sistema Médico de la Universidad de Maryland (UMMS), seis declararon CSC. En el caso de JHM, bajo la guía de Comandos Unificados y nuestra Oficina de Manejo de Emergencias, se solicitaron datos de cada uno de nuestros cinco hospitales regionales diariamente. Los informes diarios de salida de todos los hospitales de JHM ocurrieron hasta que se consideró que el CSC ya no era necesario para los dos hospitales que habían declarado el CSC. Estos reportes continuaron hasta que se consideró evidente que CSC ya no era una consideración probable para ninguno de nuestros hospitales a medida que los casos de Covid-19 comenzaron a disminuir y la hospitalización comenzó a disminuir precipitadamente. Nuestras organizaciones, por supuesto, no estaban solas al tratar los asuntos de CSC. Desde finales de diciembre de 2021 hasta mediados de enero de 2022, 17 (40 %) de los 42 hospitales públicos no gubernamentales de atención aguda de Maryland ¹⁵ (con más de 50 camas) declararon CSC. El número de días en el estado CSC varió de 19 a 39 días, con una mediana de 31 días. El tamaño del hospital varió de 70 camas (colocadas en CSC durante 34 días) a 284 (en CSC durante 38 días). Aunque informamos a los ejecutivos de los hospitales de Maryland sobre los criterios del CSC a través de la Asociación de Hospitales de Maryland, no está claro si nuestros criterios se consideraron explícitamente.

Proceso de Declaración de CSC: 10 Pasos Clave

Una vez que una institución se encuentra en modo de Contingencia, los ocho criterios deben ser evaluados y registrados regularmente por la oficina de manejo de emergencias del hospital u otra estructura institucional establecida para este propósito. A medida que las condiciones de contingencia se acerquen a las condiciones de crisis, la evaluación de criterios debería ocurrir incluso con mayor frecuencia, potencialmente a diario. Nuestros dos sistemas de salud siguieron este protocolo, incluidas reuniones presenciales o virtuales para discutir la situación.

Determinamos que para poner fin a CSC, la norma debe ser 7 días consecutivos de caída por debajo de los umbrales para evitar posibles vacilaciones dentro y fuera de CSC. Una vez que se cumplió con la ausencia de criterios de 7 días, las instituciones tendrían hasta 2 días más para reafirmar/continuar CSC o, en su lugar, retirarse a los procesos de contingencia .

Las diversas notificaciones están dirigidas a un pilar clave de la OIM para la promulgación de CSC, el de la comunicación y educación integradas de la comunidad y los proveedores. ¹ Una vez más, muchas publicaciones describen cómo proceder para declarar CSC, pero no se describen los pasos reales específicos. Desarrollamos la siguiente guía, que nuestras instituciones siguieron:1.Informe diario de criterios y métricas revisados ​​por la Oficina de Manejo de Emergencias institucional, que recomienda la declaración de CSC si se cumplen los umbrales.2.Revisión y aprobación por Comando Unificado institucional.3.Notificación al patronato del hospital respectivo para su consentimiento.4.Carta formal al Secretario de Salud del estado. La comunicación informal precedió a la carta formal. La carta no entró en gran detalle en cuanto a los factores desencadenantes exactos y los pasos procesables específicos que se tomarían.5.Carta formal a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. Este no es un requisito regulatorio, pero se recomienda una notificación formal a CMS en caso de que surjan problemas regulatorios más adelante en revisiones posteriores.6.Notificación formal al Director de los Servicios de Sistemas de Medicina de Emergencia (EMS) de Maryland a través de una llamada personal. EMS en Maryland es una agencia estatal que depende del gobernador. Recomendamos dicha notificación de cortesía aunque no se requiera notificación. De hecho, tal notificación no influye en el movimiento del paciente prehospitalario.7.Comunicado de prensa para los medios estatales y locales, programado para coincidir poco después de los avisos formales anteriores.8.Avisos por correo electrónico de difusión en toda la institución, también programados para coincidir poco después de los avisos formales9.Actualizaciones en la página web institucional.

a.Para el público: explicando qué es CSC, razones para la declaración e implicaciones para el público y los pacientes.

b.Página web interna para el personal: igual que arriba e implicaciones para el personal.10 Las reuniones específicas de seguimiento de los líderes sénior y del Comando Unificado con las partes interesadas clave incluyeron: todos los presidentes de hospitales del sistema, directores clínicos, directores de enfermería y gerentes de emergencias institucionales.

Proceso de terminación de CSC

Los representantes de la UMMS y del Comando Unificado JHM tuvieron más discusiones y consultas sobre las condiciones requeridas para poner fin a la CSC. Determinamos que para poner fin a CSC, 7 días consecutivos de caída por debajo de los umbrales debería ser la norma para evitar posibles vacilaciones dentro y fuera de CSC. Una vez que se cumplió con la ausencia de criterios de 7 días, las instituciones tendrían hasta 2 días más para reafirmar/continuar CSC o, en su lugar, retirarse a los procesos de contingencia. Tenga en cuenta que no todos los criterios que desencadenaron CSC deben estar por debajo de su nivel de umbral. Ya no se requiere CSC siempre que los criterios para declarar CSC no estén presentes durante 7 días consecutivos.

Cuestiones legales y reglamentarias relacionadas con CSC

Además de la falta de uniformidad en la declaración de un CSC, existen consideraciones legales y reglamentarias. El informe de la OIM de 2009 pidió protecciones legales para los profesionales de la salud y las instituciones que declaran CSC. ⁴ Los académicos señalan que generalmente se requiere la autorización legal de una agencia gubernamental y brinda protección de responsabilidad. Los estados de emergencia declarados suelen incluir disposiciones de responsabilidad por el cuidado y el alcance de la práctica. ^dieciséis Desafortunadamente, no existen pautas federales uniformes para la asignación de recursos escasos o estándares para CSC. Más bien, existe un enfoque de mosaico estado por estado. Las protecciones que ofrecen las autoridades gubernamentales no son integrales. Por ejemplo, el principio utilitario ético básico que guía la respuesta a desastres puede contravenir algunas leyes y estatutos. Algunas maniobras operativas de mitigación pueden violar la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Ley de Rehabilitación federal, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y las leyes federales contra la discriminación aplicadas por la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, por ejemplo. ¹⁷El enfoque legal actual de las protecciones de responsabilidad es algo problemático. Como fue el caso en Maryland, y ciertamente en otras jurisdicciones de los Estados Unidos, muchos hospitales se encontraron en estado de Crisis y necesitaban tomar medidas sin el respaldo de una declaración regional de emergencia o emergencia de salud pública (PHE). Como se señaló anteriormente, las declaraciones federales no lo abarcan todo.

PROTECCIONES DE RESPONSABILIDAD POR PARTES

Durante desastres declarados por el gobierno federal en virtud de la Ley Stafford o la Ley Nacional de Emergencias, el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU. declara un PHE (según la Sección 319 de la Ley de Servicios de Salud Pública) y puede renunciar o modificar ciertos beneficios de Medicare, Medicaid y Children’s. Requisitos del Programa de Seguro Médico (CHIPS). ¹⁸ Por ejemplo, se puede renunciar a la necesidad de que los profesionales de la salud tengan una licencia específica en el estado donde se prestan los servicios. Sin embargo, las exenciones se aplican solo a los beneficiarios de Medicare, Medicaid y CHIP. La ley estatal rige a los proveedores (no federales) con autorización para prestar servicios sin una licencia específica en el estado respectivo. Se pueden dispensar aspectos de la Ley de tratamiento médico de emergencia y trabajo de parto activo (EMTALA), como el lugar donde se puede realizar el examen médico. Se permite la transferencia de pacientes sin una estabilización completa si las circunstancias lo requieren, lo que no es realmente una desviación de la mayoría de las interpretaciones de EMTALA. El Secretario del HHS tiene la facultad de emitir exenciones específicas especificadas en la sección 1135 de la Ley del Seguro Social, o emitir una exención amplia. Los estados también pueden promulgar una protección de responsabilidad integral bajo declaraciones de emergencias de salud. Por ejemplo, la declaración de salud del gobernador de Maryland de enero a la que se hace referencia anteriormente tenía disposiciones de responsabilidad, a pesar de que no requería una implementación amplia de CSC. Cabe señalar que, en términos generales, la ley federal se antepone a la ley estatal en la medida en que debe aplicarse.

Desafortunadamente, no existen pautas federales uniformes para la asignación de recursos escasos o estándares para CSC. Más bien, existe un enfoque de mosaico estado por estado.

LEY DE PREPARACIÓN PÚBLICA Y PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS

La Ley de Preparación Pública y Preparación para Emergencias (PREP, por sus siglas en inglés), promulgada en 2005, autoriza al Secretario del HHS (después de una declaración de PHE) a proporcionar inmunidad de responsabilidad a ciertas personas y entidades “que surjan de, se relacionen o resulten de la fabricación, distribución y administración o uso de contramedidas médicas”. ¹⁹ El secretario del HHS invocó la LEY PREP para que entre en vigencia el 27 de enero de 2020; esto permitió el uso de vacunas y medicamentos emitidos bajo Autorización de Uso de Emergencia y pruebas de diagnóstico para Covid-19, entre otras contramedidas médicas. Aunque abierto a la interpretación, el concepto de protección de “contramedidas médicas” puede extenderse mucho más allá de la terapia y el diagnóstico y podría interpretarse para considerar muchas maniobras implementadas como parte de la CSC.

PROBLEMAS CON LOS REQUISITOS ESTATALES Y FEDERALES Y CSC

La necesidad de emergencias de salud declaradas por el gobierno federal o estatal puede ser problemática si se necesita una declaración CSC en un hospital local o incluso a nivel regional. El gobierno federal o algunos estados pueden ser lentos o incluso reacios a declarar estados de emergencia. Sin embargo, una institución que se ve incapaz de mantener el SOC y, por lo tanto, se encuentra en crisis, se enfrenta a restricciones excepcionales y elecciones atípicas. Las acciones que de facto implican CSC pueden no solo ser necesarias, sino que no se pueden evitar las éticas. Abogamos por que si las condiciones que implican CSC se adoptan y comunican ampliamente como se presenta aquí, se otorguen protecciones a las instituciones si pueden respaldar dicha declaración con documentación.

Preceptos éticos para la CSC

No proponemos revisar todas las cuestiones éticas consideradas en la respuesta a desastres, sino más bien resaltar las diferencias en el enfoque de la atención médica cuando el SOC está en orden versus cuando el CSC está en su lugar durante un desastre de salud (Tabla 2 ) .TABLA 2

Principio ético	Comentario
Justicia	No discriminación basada en rasgos individuales*
deber de cuidar	Brindar atención, en la medida de lo posible, a todos los pacientes que se presenten
Deber de administrar los recursos	No se deben administrar tratamientos que no proporcionen beneficios.
Transparencia	Abierto al escrutinio público
Consistencia	La aplicación de los Estándares de Atención de Crisis no discrimina; se aplica a todos, sin excepción
proporcionalidad	La conservación/triaje está de acuerdo con el grado de necesidad
Responsabilidad	Capacidad para explicar, educar y asumir la responsabilidad.

Consideraciones éticas en el desarrollo de criterios de estándares de atención de crisis

* Raza, etnia, estado de ciudadanía, origen nacional, religión, sexo, discapacidad, estado de veterano, edad, información genética, orientación sexual, identidad de género o cualquier otra característica o rasgo. A los pacientes se les puede garantizar el acceso a recursos escasos, pero la distribución se basa en la evidencia sin tener en cuenta estas características o rasgos como tales. Fuente: Los autores Mucho se ha escrito sobre los protocolos de triaje de recursos, particularmente en lo que respecta a los ventiladores. ^{3 – 5 , 20 , 21} Sin embargo, como experimentamos, hay muchos otros recursos de alto valor, como el personal, la asignación de espacio, los suministros de intervención y de otro tipo, y los sistemas de operación, que pueden verse tremendamente afectados. La diferencia fundamental entre la ética que guía la práctica rutinaria cuando se puede mantener el SOC y cuando es necesario el CSC es el abordaje del corpus de pacientes que buscan atención en salud, no solo las víctimas del desastre, sino todos los pacientes. Es una práctica estándar distribuir los recursos de atención médica durante los tiempos de rutina por orden de llegada . Durante los PHE, este enfoque seguramente desperdiciará recursos escasos y privará a algunos pacientes de medidas que pueden beneficiarlos, mientras asigna recursos a aquellos que tienen pocas probabilidades de beneficiarse o necesitarlos. Mientras que durante los tiempos convencionales, un enfoque ético igualitario se esfuerza por brindar la más alta calidad de atención a todos y cada uno de los pacientes como individuos, durante la CSC esto no es posible y, por lo tanto, se sigue un enfoque utilitario, es decir, el mayor bien para el mayor. número. Este enfoque basado en la salud de la población se esfuerza por brindar la más alta calidad de atención a toda la cohorte de pacientes bajo consideración, en lugar de a nivel individual. ⁵En su extremo, se aproxima a la ética de los botes salvavidas , en la que se deben tomar decisiones difíciles pero desapasionadas. ⁵

Lecciones aprendidas

Muchos hospitales en los Estados Unidos (y en otros lugares) estaban operando bajo CSC incluso durante la primera ola y las subsiguientes de la pandemia de Covid-19 y, de hecho, habían recibido varias protecciones bajo emergencias declaradas por el gobierno federal y estatal. Algunos estados, como parte de su declaración CSC, lo hicieron para permitir la uniformidad de enfoque hasta cierto punto dentro de sus jurisdicciones. Ofrecemos nuestro protocolo, que utilizamos en tiempo real, como un método para determinar si una institución de atención médica aguda de cualquier tamaño se encuentra en un estado de crisis. Nuestro protocolo permitiría la consistencia del enfoque a nivel nacional y muchos escenarios internacionales.El trabajo previo de nuestras dos instituciones en la preparación para un desastre de esta magnitud fue de gran ayuda. De hecho, nuestras dos instituciones trabajaron juntas en 2009 durante la pandemia de H1N1 para desarrollar algoritmos basados ​​en la ética para distribuir recursos escasos.También obtuvimos una experiencia considerable durante la primera ola del virus SARS-CoV-2 original a principios de la primavera de 2020, lo que nos brindó una gran comprensión de los criterios y las contramedidas apropiadas. Por ejemplo, la redistribución del personal a un entorno menos familiar fue un requisito clave para mantenerse al tanto de la situación abrumadora al principio de la pandemia. Creemos que algunas, si no muchas, instituciones dentro de Maryland cumplieron con los criterios para declarar CSC a fines de diciembre de 2021 y principios de enero de 2022 durante la ola de Omicron, pero objetaron la declaración de CSC por varias razones. Entre estas preocupaciones estaba que una declaración pública podría dañar la reputación de la institución. Otros pueden haber razonado que tenían suficientes protecciones para la responsabilidad sin una declaración institucional formal y que se implementarían sus contramedidas,

La diferencia fundamental entre la ética que guía la práctica rutinaria cuando se puede mantener el SOC y cuando es necesario el CSC es el abordaje del corpus de pacientes que buscan atención en salud, no solo las víctimas del desastre, sino todos los pacientes.

Si bien respetamos la última perspectiva, abogamos por la observancia de uno de los pilares clave del informe de la OIM: comunicación integrada y educación de la comunidad y los proveedores. Es fundamental informar al público que su(s) hospital(es) tiene(n) limitaciones en la prestación de atención normal y reconocer los cambios en las operaciones. También es una validación para el personal del hospital que la institución reconoce sus medidas extraordinarias y el fundamento ético para las modificaciones en la atención. Finalmente, algunos líderes políticos pueden mostrar reticencia a reconocer que el grado de emergencia médica necesaria para un hospital o sistema de salud determinado ha llegado a un punto más allá de la respuesta del SOC de nivel de contingencia. Las declaraciones formales de CSC pueden proporcionar el impulso necesario para la acción estatal que puede estar bajo consideración en ese momento. Un aspecto potencialmente confuso de nuestro protocolo es que algunos criterios en sí mismos representan contramedidas mitigadoras para combatir la crisis o el aumento repentino. Esto tiene sentido si se considera que en pandemias (que son desastres de evolución más lenta) una institución pasa por etapas de operaciones Convencionales a estados de Contingencia (que requiere cambios operativos), antes de llegar a condiciones de Crisis. Muchas de las maniobras que puede realizar una institución en condiciones de Contingencia se convierten así en criterios en sí mismos. Cuando se requieren varias simultáneamente en determinadas combinaciones, indica el estado de Crisis. Si bien este documento trata sobre el desarrollo de criterios y activadores asociados para CSC, vale la pena señalar que las amplias protecciones legales no necesariamente se otorgan automáticamente. Por ejemplo, a pesar de que el triage ocurre rutinariamente para camas de UCI limitadas, las decisiones al final de la vida con respecto a la futilidad como un medio para reasignar los recursos obligados, incluso en una crisis, es un área plagada de desafíos legales, éticos y políticos. Del mismo modo, en nuestra experiencia, algunos pacientes se niegan a ser transferidos a otro hospital con una cama de hospitalización disponible y con personal, incluso dentro de nuestros respectivos sistemas de salud; a menos que la declaración estatal o federal sea clara de que tales transferencias pueden ocurrir sin consentimiento, no está permitido hacerlo. En algunos de nuestros hospitales, los pacientes prefirieron permanecer en el servicio de urgencias, incluso con el consejo de que permanecerían allí durante varios días, con cuidado limitado de un turno a otro. Esto, por supuesto, contribuyó a aumentar la aglomeración en el SU y empeorar el internamiento (es decir, las admisiones de pacientes hospitalizados permanecieron incluso más tiempo en el SU), paradójicamente prolongando la necesidad de CSC.

Mirando hacia el futuro

Hemos desarrollado criterios y activadores de umbral asociados que permiten el reconocimiento y, por lo tanto, la declaración de CSC en una institución de salud de cuidados agudos. Creemos que este protocolo, basado en preceptos establecidos, es el primer informe que especifica un conjunto claro de criterios que indican un estado definido de Crisis, dentro del cual no se puede mantener el SOC. También describimos un método sugerido para declarar CSC y un método para terminar el estado. Esperamos que el protocolo que se ofrece aquí continúe evolucionando, como se indica a continuación. Sin embargo, observamos que los autores han utilizado con éxito este protocolo en crisis relacionadas con el Covid-19 del mundo real, y también permite la estandarización y la uniformidad del enfoque en todos los entornos hospitalarios de cuidados agudos dentro de una región o estado. Mucho antes del Covid-19, estaba claro que se necesitaban pautas formales con cierta especificidad para invocar el CSC y cada hospital debería haber establecido planes para el CSC. Como punto de discusión durante más de una década, sería valioso el desarrollo continuo y la promulgación de CSC por parte de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Esta sería una progresión natural en su considerable trabajo en este espacio desde 2009, que influyó fuertemente en nuestra derivación que presentamos aquí. Para lograr esto, el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría integrar el requisito de un plan CSC dentro de la Regla de preparación para emergencias de CMS.. Esto exigiría que los CSC se convirtieran en parte del tejido de la prestación de atención médica y garantizaría que durante las crisis, toda la comunidad comprenda el significado de los CSC y que las decisiones tomadas durante estos tiempos difíciles sean en el mejor interés de la población afectada.

Peter E. Wu, MD, MSc¹; Todd C. Lee, MD, MPH²; Emily G. McDonald, MD, MSc³

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 Publicado en línea el 5 de junio de 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2099

¿Qué es la deprescripción?

YoEs común que a las personas se les receten muchos medicamentos y también que tomen tratamientos, vitaminas o suplementos de venta libre. Los medicamentos a menudo se inician por una buena razón, pero a veces se continúan cuando ya no son útiles y pueden causar efectos adversos. Reducir lenta y cuidadosamente los medicamentos innecesarios con un profesional de la salud se llama deprescribir.

¿Por qué podrían desrecetarse mis medicamentos?

Su profesional de la salud puede aconsejarle que reduzca la dosis o deje de tomar un medicamento porque no proporciona un beneficio sustancial o porque el medicamento conlleva un riesgo considerable de efectos negativos para la salud. La deprescripción puede ocurrir en el departamento de emergencias o en el hospital, especialmente si un efecto adverso de la medicación causó un problema de salud agudo.

¿Cuáles son los beneficios de deprescribir?

Tomar menos medicamentos puede hacer que las personas se sientan mejor por varias razones. Deshacerse de los medicamentos innecesarios reduce la cantidad de píldoras que debe tomar todos los días. Eliminar las píldoras adicionales puede ahorrarle dinero. Tomar menos píldoras puede aumentar su capacidad de tomar de manera confiable los medicamentos que brindan beneficios. La deprescripción podría disminuir el riesgo de efectos adversos peligrosos y mejorar su calidad de vida.

¿Cómo sabré qué medicamentos deprescribir?

Hay muchas razones por las que su profesional de la salud puede dejar de recetar un medicamento. A veces, la condición de salud ahora se trata adecuadamente sin medicamentos, como a través de cambios en el ejercicio y la dieta. La forma en que su cuerpo procesa algunos medicamentos puede cambiar con la edad, lo que conlleva más riesgos que beneficios. La probabilidad de tener múltiples afecciones médicas aumenta con la edad, junto con múltiples medicamentos para tratar cada afección. Esto puede conducir a interacciones de medicamentos potencialmente dañinas.

¿Es seguro desrecetar medicamentos?

La deprescripción es segura bajo la supervisión de un profesional de la salud. Algunos medicamentos se pueden suspender de manera segura de inmediato. Otros necesitan ser disminuidos lentamente, o «reducidos», poco a poco. La disminución gradual puede ayudar a su cuerpo a acostumbrarse a no tomar ciertos medicamentos, evitando cualquier efecto de abstinencia. La mayoría de las vitaminas y suplementos se pueden suspender inmediatamente sin riesgos para la salud.

¿Cuáles son los ejemplos comunes de deprescripción?

Algunos medicamentos pueden ser desrecetados porque no tienen ningún beneficio (por ejemplo, ablandadores de heces, ciertos suplementos y vitaminas). Otros medicamentos pueden ser derecetados porque pueden tener efectos adversos peligrosos. Algunos medicamentos pueden ser derecetados porque el uso a largo plazo puede conducir a problemas de salud. Algunas condiciones médicas no necesitan ser tan estrictamente controladas con la edad. Por ejemplo, es posible deprescribir algunos medicamentos para la diabetes, el colesterol o la presión arterial alta.

¿Cómo sé si la deprescripción es adecuada para mí?

Pídale a sus profesionales de la salud que revisen regularmente sus medicamentos con usted en sus visitas. Considérelo un «chequeo de medicamentos». Esto puede ayudar a identificar cuándo los medicamentos están causando más daño que bien y conducen a la deprescripción.