Con este último posteo cierro el año 2022, agradeciendo a los lectores, prometiéndoles que si les es útil continuaré buscando en el océano de las publicaciones algunas interesantes para continuar difundiéndolas, como así también con las editoriales, siendo independientes y no necesitando ninguna esponsorización.
Recomiendo la lectura de este trabajo realizado por la gran economista de la salud y mejor docente, una pensadora clara, capaz de realizar los análisis más interesantes, y con la cualidad más importante ser independiente, no sucumbir a los intereses del complejo industrial médico. Gracias Beatriz González López Valcárcel. BEA.
Guillem López Casanovas, o Guillem, un economista brillante, que todos nosotros leemos y seguimos, con una capacidad y rigurosidad de análisis profundo, agudo y claro.
Con todo respeto y admiración dejo para este blog un trabajo realizado para el análisis de los impactos económicos del COVID, en todas las etapas y en 3 NUTS.
Los autores Centraron el análisis en los factores regionales que interfieren en los efectos de Covid 19 sobre una base territorial. En la primera parte del documento, exploraron la tasa de mortalidad por COVID desde el estallido de la pandemia hasta septiembre de 2020, cuando la incertidumbre era global sobre cómo reaccionar ante el virus, en todas las regiones europeas. El objetivo principal de esta parte es explorar la influencia en la mortalidad por Covid de la naturaleza de los sistemas de salud y el papel de las regiones en la respuesta a la pandemia. En la segunda parte traducimos algunas de las hipótesis en el ámbito empírico. Para ello utilizamos un rico conjunto de datos NUTS-2 de Eurostat1 . NUTS stands for “Nomenclature of territorial units for statistics”. More detailed information can be read at: https://ec.europa.eu/eurostat/web/nuts/principles-and-characteristics 4
Ajustaron por el Seguro Social (SIS) o el Servicio Nacional de Salud (NHS) de naturaleza de los sistemas de salud, y el índice de la Autoridad Regional (RAI) sobre el grado de descentralización de la red de federalismo fiscal de la OCDE. Además, correlacionaron con la mortalidad EQI, el índice de calidad del gobierno regional (básicamente la sensación de corrupción). Además de estos aspectos institucionales del país, profundizamos en el impacto de variables como el tamaño de la población, la estructura de edad, el PIB per cápita, la densidad de las NUTS y algunos otros factores espaciales.
Encontraron que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, más poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significación para la RAI. Se centraron en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución del Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países. En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas. Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.
El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.
En la tercera parte del trabajo, se acercaron a la realidad de España analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calcularon entonces el número de AVAC perdidos con el coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud provincial relacionado con la edad.
Introducción:
La pandemia ha generado una extensa literatura para el análisis de COVID-19 en términos de factores de moderación (confinamientos, estrategias de mantenimiento de ingresos) y factores de mediación (vivienda disponible, tipos de trabajo). Se han publicado resultados comparativos para los países sobre la carga de morbilidad y las pérdidas de ingresos.
La pandemia ha causado importantes compensaciones entre la salud y la riqueza. Las políticas sanitarias y económicas se han entrelazado más que nunca. Desde una perspectiva internacional, en los primeros seis meses del brote hubo una fuerte correlación entre la salud y la carga económica de la infección, es decir, entre las tasas de mortalidad y el cambio en el PIB de los países. Esa correlación desapareció en el segundo y tercer semestre de la pandemia (véase la figura 1).
Nota: en el primer semestre de 2020 en Francia, hubo 457 muertes por millón de habitantes y se registró una caída del PIB de alrededor del -13% en comparación con el mismo período de 2019. Las líneas indican la relación de correlación para cada período. Fuente: Algan et al., 2022 Los tratamientos de política para combatir la infección causaron efectos secundarios. Los esfuerzos para mitigar las consecuencias directas para la salud pública de COVID-19 (en forma de enfermedades y muertes relacionadas con la infección) no solo pueden tener efectos negativos en otras dimensiones (por ejemplo, la economía), sino que también pueden tener consecuencias adversas indirectas adicionales para la salud pública. Y «así como las políticas diseñadas para promover la salud pública han tenido consecuencias adversas para la salud no deseadas, las políticas diseñadas para preservar la economía a veces han tenido efectos opuestos» (Darden et al., 2021).
La gestión de la pandemia, que involucra tanto políticas sanitarias como económico-fiscales, ha sido variable a lo largo del tiempo, pero también heterogénea entre los países y dentro de ellos. Para la primera posición, una dimensión relevante es cómo se enfrentaron las dos estrategias «puras», una de mitigación y otra de supresión, o covid-zero.Para el segundo, un posible factor reactivo, con potencial para alterar el impacto de la pandemia en la salud, ha sido el grado de descentralización de los poderes públicos, que a su vez puede haber condicionado la respuesta institucional y la gestión de la pandemia (Dougherty et al., 2020).
Gráfico 2A: Muertes por COVID-19 por cada 100 000 habitantes, regiones NUTS-2 (TL2) a noviembre de 2020. Nota: Los 24 países son países de la OCDE más Brasil. Entre los 37 países de la OCDE, Estonia, Letonia y Luxemburgo no tienen regiones de nivel NUTS 2; no hay datos a nivel NUTS 2 para Islandia, Irlanda, Israel, Finlandia, Grecia, Hungría, Lituania, Noruega, República Eslovaca y Eslovenia. En el caso de Nueva Zelandia, las juntas de salud de distrito disponen de datos. Para Canadá y Japón, faltan una provincia (Isla del Príncipe Eduardo) y una prefectura (Iwate) respectivamente. Para los Estados Unidos, sólo se consideran los 50 Estados. Los datos se recuperaron entre el 24 de octubre y el 2 de noviembre. Fuente: OCDE. (2020). El impacto territorial del COVID-19: Gestión de la crisis en todos los niveles de gobierno.
Figura 2B: Distribución desigual de los casos entre las regiones de la OCDE y los países socios. Nota: El número de casos se refiere a los casos acumulados notificados desde el inicio del brote hasta el 4 de noviembre de 2020. Fuente: OCDE. (2021). Federalismo y descentralización de la salud pública en tiempos de COVID-19. 6
Gráfico 2C: Porcentaje de trabajos que potencialmente se pueden realizar de forma remota (%), regiones NUTS-1 o NUTS-2 (TL2) de 2018. Nota: El número de trabajos en cada país o región que se pueden realizar de forma remota como porcentaje del total de trabajos. Los países se clasifican en orden descendente por la proporción de empleos en el empleo total que se pueden realizar a distancia a nivel nacional. Las regiones corresponden a las regiones NUTS-1 o NUTS-2 en función de la disponibilidad de datos. Fuera de los países europeos, las regiones corresponden a las regiones de Nivel Territorial 2 (TL2), según la Cuadrícula Territorial de la OCDE. Fuente: OCDE. (2021
Gráfico 2D: Heterogeneidad en la primera ola pandémica y crecimiento económico por países. Nota: Por países europeos. Los intervalos representan el cambio en el PIB entre 2019 y 2020. Fuente: Conjunto de datos COVID-19 de Our World in Data. Disponible en: https://github.com/owid/covid-19-data. 7 De la literatura previa es bien sabido que factores como la demografía (composición por edades), la estructura económica (peso relativo de los sectores más expuestos a la infección) y las variables culturales y educativas (aceptación de la vacuna) son factores relevantes para comprender la diversidad de la lucha contra el Covid19 y las consecuencias de la pandemia.
Otros factores no se pueden afirmar tan fácilmente, como la proporción de empleos que pueden reubicarse en un territorio, el nivel de digitalización y el alcance del uso de Internet y otros factores «activos» adicionales como la dispersión, la concentración territorial o la ruralidad (véanse las figuras 2B, 2C y 2D). Otro factor relevante es el porcentaje de trabajos que se pueden realizar a distancia, que varía en gran medida entre los países de la OCDE y entre las regiones NUTS1 de un país determinado (OCDE, 2020). La confianza interpersonal y la confianza en el gobierno también se han identificado como factores relevantes de éxito (Charron et al, 2021; Algan et al., 2022). Aunque existen bases de datos globales2 a nivel nacional, y se han publicado cientos de artículos comparando países, el impacto del COVID a nivel regional ha sido mucho menos estudiado. Dada la gran heterogeneidad observada tanto en la incidencia de la pandemia como en su letalidad en diversas poblaciones, nuestro punto de partida es la intuición de que los factores basados en el lugar podrían ejercer cierta influencia en la efectividad de las variables mediadoras y moderadoras. Buscamos condiciones espaciales más allá de algunos de los efectos observados. ¿Es solo una cuestión de agrupaciones erráticas de variables combinadas sobre el territorio, o hay algunos elementos estructurales de naturaleza espacial que influyen en esos diferentes resultados? Buscamos variables geográficas, políticas o institucionales que sobre una base territorial, independientemente de otras variables de ajuste, puedan contribuir a predecir los daños causados por el COVID. Dicho análisis requiere datos nacionales y regionales para considerar las variaciones entre países y dentro de los países entre sus regiones.
¿Qué pesa más, esos factores territoriales entre o dentro de una región, otras cosas iguales?
¿Es el tamaño y la concentración de la población?
¿Es la economía rural, dispersa, del sector primario? ¿Es quizás el régimen político de descentralización fiscal?
¿El tipo de sistema de salud, la seguridad social se basa en el NHS?
¿Hay confianza en las políticas gubernamentales regionales?
El artículo analiza la dimensión territorial del impacto sanitario de la COVID (mortalidad) en Europa a nivel regional. Los dos factores explicativos que nos interesan son el grado de descentralización fiscal y gubernamental y el tipo de sistema de salud en el país. Exploramos empíricamente primero estas dimensiones territoriales con datos NUTS-2 de países europeos y luego ampliamos el análisis interestatal, a nivel provincial español (NUTS–3). Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para diagnósticos específicos (n=1166)3 .
El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones.
Dos conclusiones se desprenden inmediatamente de las comparaciones nacionales. La primera es la gran diferencia en las tasas de mortalidad por COVID y en exceso de mortalidad entre los países con una estrategia de supresión y el resto. Cuatro de los primeros (Australia, Nueva Zelanda, Islandia y Singapur) incluso tienen un exceso de mortalidad negativo. El segundo es la gran variabilidad intranacional en la carga de morbilidad, sin que la causa parezca obvia. En la actualidad, el exceso de mortalidad en los 10 países con información subnacional oscila entre 60 en Canadá y 325 en México. La relación entre el territorio con mayor y el territorio con menor exceso de mortalidad oscila entre 29,2 en EEUU y 2,23 en Italia (en Reino Unido es menor, pero la desagregación es solo en cuatro territorios, Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales). Los países con gran extensión territorial generalmente tienen una mayor heterogeneidad (USA 29.2; Canadá 8,7; India 5.0), pero Brasil (2.75) y México (3.3) son excepciones. Los países europeos oscilan alrededor de 2,5 (Italia 2,2, Alemania 2,6, España 2,7). En estos datos no hay un patrón evidente de mayor variabilidad territorial en los países federales que en los países unitarios. En la siguiente sección analizamos datos de regiones (NUTS-2) de países europeos. En la sección 3 se profundizan las variaciones a nivel NUTS3 considerando el caso específico de España y las variaciones en la mortalidad total dentro del país a nivel provincial (n=52 provincias NUTS-3, de 18 Comunidades Autónomas (regiones NUTS2-). Calculamos los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada). La sección final es para discusión, recomendaciones de políticas y conclusión.
El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones
11 II.-Análisis de los países europeos: NUTS-2 II.1-Fuentes y variables de datos Se recopilaron datos de países europeos a nivel nacional y a nivel NUT-2 de Eurostat. Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para regiones específicas (n=1.166). Actualmente, las regiones NUTS de 2021 han entrado en vigor desde el 1 de enero de 2021. No todos los países de Europa están en la Unión Europea y, por lo tanto, no están sujetos a los requisitos de información e intercambio de datos de Eurostat. Si bien todos los países tienen tablas de correspondencia entre sus propias definiciones de región y NUTS, proporcionar información sobre el nivel NUTS no es obligatorio para los países no pertenecientes a la UE. Esta lista incluye el Reino Unido (después del Brexit), Noruega y Suiza. Nuestros datos de las variables explicativas son transversales para 2019-2020 y corresponden a 16 países europeos. Modelamos la mortalidad a nivel NUTS2 en dos fases de la pandemia (modelos 1 y 2 respectivamente). La primera es del desglose en marzo de 2020 a septiembre de 2020 y corresponde a la primera ola del brote pandémico. La variable dependiente es la tasa de mortalidad por COVID. El segundo compara la mortalidad total en el año 2021, una vez que la mayoría de las respuestas estaban en marcha (las primeras vacunaciones en España fueron el 27 de diciembre de 2020) con la de marzo-diciembre de 2020. La variable dependiente para el modelo 1 es la razón de mortalidad Covid, definida como los casos acumulados por 100.000 habitantes, desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 1 de septiembre de 2020. Ha sido compilado por (Omrani et al., 2021) Corregimos errores específicos cuando se detectaron con otras fuentes como para España. El número total de observaciones (NUTS2) es de 252. Después de eliminar los datos faltantes, la muestra final para el análisis de regresión es n = 178. Para el modelo 2 perdimos Alemania4 dada la falta de datos. La variable dependiente para el modelo 2 es el aumento de la tasa de mortalidad por todas las causas desde el período marzo-diciembre de 2020 hasta enero-diciembre de 2021. Ajustamos la diferencia en el número de semanas consideradas en ambos períodos pandémicos (43 semanas en 2020, 52 en 2021). La fuente de esta variable endógena es Eurostat, Weekly Death Statistics5 . Las variables explicativas de control corresponden a la estructura demográfica por edades, la tasa de desempleo, el nivel de ingreso per cápita ajustado (como indicador de ingreso y capacidad fiscal); y dos variables geográficas explícitas de dispersión (% de suelo construido) y/o concentración (densidad de población). También se ha incluido Surface. Los retrasos en la respuesta política del primer caso de Covid -en número de días- y la ratio de bachillerato completan el conjunto de los factores de ajuste. Utilizamos el Índice Europeo de Calidad de Gobierno 2021 (de Charron et al., 2021) sobre una base NUTS-2 para explorar correlaciones bivariadas entre la calidad del gobierno regional y la mortalidad. Además de esas variables, consideramos empíricamente otras (composición sectorial de la fuerza laboral, número de hogares por casa, uso de internet, tasa de población de camas de UCI, entre otras). La decisión final proviene de una compensación entre los datos faltantes y la cantidad de información que la variable considerada contribuye al modelo. Las variables explicativas de interés son el valor continuo para el Índice de Autoridad Regional, RAI (llamado índice federal) como indicador del grado de descentralización del país donde está registrado el NUT (el Anexo 1 resume su contenido) y la naturaleza binaria del sistema de salud (ya sea un sistema basado en el seguro social de salud o uno de los modelos del tipo de los Servicios Nacionales de Salud). 4 Todavía no se han publicado datos de mortalidad en Alemania durante 2021 al nivel NUTS-2. 5 Disponible en: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
Dependent variables:
Model 1: COVID-19 deaths per 100.000 inhabitants from the onset of the pandemic to August 31, 2020 (covid_mortality)
Model 2: Adjusted for the number of weeks increment in mortality rates for all causes from March-December 2020 to January-December 2021 (inc_mortality) Explanatory variables:
Density: population/surface (population per Square Km)
Surface
% Land development (% Built-up land)
Lag (number of days) from the first case and the lockdown or other restrictive measures
% Population older than 60
Highschool ratio: % population with secondary education or more
Unemployment rate
GDP per capita
Regional Authority Index, RAI (see appendix 1)
SS: Dummy=1 for Social Security health systems
Resultados finales
Encontramos que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significancia para la RAI.
Nos centramos en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución de Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países.
En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas.
Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.
El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.
Finalmente, nos acercamos a la realidad de un solo país (España) analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS-3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calculamos entonces el número de AVAC perdidos con coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud relacionado con la edad provincial.
Argentina está atravesando una crisis de recursos humanos en salud, que no se aborda, ni se visibiliza, esta es una urgencia del largo plazo, como yo les llamo. Esta falta de graduados y que no se cubren los cargos de residencia ofrecidos ocasionará en pocos años falta de médicos y enfermeros, como así también otras profesiones vinculadas a la atención de la salud. Las malas condiciones de trabajo y los bajos salarios no constituyen un incentivo al esfuerzo de formarse ejercer. Siempre el blog intenta a la mirada local, mostrar una observación más amplia para entender las otras razones que influyen en la carencia de profesionales. Estas serán que nuestros médicos migren a otros países. La falta de oportunidades para ejercer en el interior e ir por una nueva expectativa de vida.
Aunque el número de médicos era un 33 % mayor en 1980 en Europa del Este que en Europa Occidental, en 2018 el número de médicos era un 5 % mayor en Europa Occidental.•
COVID-19 señaló cuán importante es mejorar la capacidad de camas de hospital y desarrollar recursos humanos.
Introducción
La escasez mundial de personal sanitario se ha convertido en un desafío urgente que deben abordar los sistemas sanitarios. Varios factores contribuyen a este fenómeno que amenaza la sostenibilidad de los sistemas de salud por la escasez y la desigualdad dentro de la fuerza laboral de salud, junto con las demandas que plantea una sociedad que envejece en términos de una creciente necesidad de atención crónica y el agotamiento experimentado por los médicos. 1 , 2 , 3 , 4 , 5
La llamada “fuga de cerebros médicos” también forma parte integral de la actual crisis mundial de personal sanitario. 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que, en 2013, faltaban 7,2 millones de profesionales de la atención médica en todo el mundo. Otra investigación ha proyectado que la escasez de personal sanitario alcanzará los 15 millones para 2030. 14 , 15
En cuanto al sistema de salud, cambios en la atención ambulatoria , aparición de alternativas a la atención hospitalaria de larga duración y cirugía de 1 día, avances en tecnología médica, la gran demanda de los hacedores de políticas para reducir los altos costos hospitalarios y la crisis económica de 2008 han llevado a una reevaluación y, en consecuencia, a una reducción continua del número de camas hospitalarias. Otro aspecto es que la función de guardián del médico general en general también conduce a un menor nivel de hospitalización y uso de especialistas. Según datos de la OMS, el número de camas de hospital ha disminuido drásticamente en algunos países desde 1990. Desde 2000, casi todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y la Unión Europea han experimentado una tendencia decreciente con respecto a el número de camas de hospital per cápita. 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21, 22
Antes de la caída del comunismo , los sistemas de salud europeos se podían dividir en 3 categorías principales: el llamado sistema de seguro de salud solidario de tipo bismarckiano introducido en 1883, el sistema nacional de salud de tipo Beveridge introducido en 1948 y financiado a través de impuestos, y el modelo Semashko soviético fuertemente centralizado introducido en los países socialistas de Europa del Este después de la Segunda Guerra Mundial. En las décadas de 1970 y 1980, los sistemas Beveridge y Bismarck se hicieron dominantes en Europa Occidental, mientras que el modelo Semashko se introdujo en los países soviéticos de Europa Central y Oriental. Después de los cambios sociales y políticos, la mayoría de los países de Europa Central y del Este volvieron al modelo de Bismarck. 23
Se pueden utilizar otras tipologías de países en la investigación de salud pública. Uno de los más populares es el de los 3 estados de bienestar (regímenes liberales, regímenes conservadores y regímenes socialdemócratas) caracterizados por un régimen de mercado de trabajo específico y una trayectoria de empleo postindustrial específica propuesta por Esping-Andersen en su libro de 1990. 24 , 25
La pandemia de COVID-19 ha causado una carga significativa para los sistemas de salud en todo el mundo. 26 La respuesta rápida a la pandemia en el cuidado de la salud incluyó el aplazamiento de cirugías electivas no urgentes , la reconsideración de recursos materiales y financieros, la reasignación del personal de atención médica, la capacitación con el objetivo de mejorar y actualizar el conocimiento de la terapia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y aumentar el número de camas de UCI. 27
Nuestro estudio tuvo como objetivo examinar el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital en los países europeos de la OCDE.Según nuestra hipótesis, existen diferencias significativas en el número de médicos y el número de camas hospitalarias en relación con el sistema sanitario y la ubicación geográfica. Suponemos también que la disminución del número de camas hospitalarias y el aumento del número de médicos aparecen como tendencia entre 1980 y 2018; por lo tanto, la capacidad de recursos humanos (médicos) e infraestructura (camas de hospital) aumentaría la resiliencia del sistema de salud, en caso de emergencias inesperadas o epidemias.
Métodos
Nuestro análisis se basó en datos derivados de la base de datos «OECD Health Statistics 2020» 28 (datos recuperados según una actualización anterior de la base de datos al 20 de noviembre de 2020) para el período entre 1980 y 2018, incluidos los siguientes indicadores: «médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])” y “total de camas de hospital (por 1000 habitantes)”. Se seleccionó un total de 24 países europeos de la OCDE para el análisis.
Agrupación de países
Las diferencias entre los países europeos de la OCDE se examinaron desde 2 aspectos diferentes: tipo de sistema de salud y ubicación geográfica.
En cuanto al tipo de sistema de salud, consideramos 2 modelos básicos de sistemas de seguro de salud con origen en Europa: diferenciamos entre países que tienen un sistema de salud de tipo Bismarckiano y tipo Beveridge. No obstante, se podrían definir diferencias sobresalientes entre los sistemas de Beveridge y Bismarck; en realidad, ambos se financian con cargo al presupuesto público. Los sistemas sanitarios de los países seleccionados se agruparon, como tradicionalmente, según su forma de financiación al estudiar los 2 indicadores.
Así, Austria, Bélgica, República Checa, Estonia, Francia, Alemania, Hungría, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Suiza pertenecían a países con sistema bismarckiano, y
Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, España, y Suecia conformaron el grupo de países con sistemas de salud tipo Beveridge.
En el presente estudio, nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge.
Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud.29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35
Distinguimos 2 grupos desde el punto de vista geográfico: Austria, Bélgica, Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Francia, Grecia, Países Bajos, Irlanda, Alemania, Luxemburgo, Noruega, Italia, Portugal, España, Suecia y Suiza pertenecían a el grupo de países de Europa occidental, y la República Checa, Estonia, Lituania, Polonia, Hungría, Eslovaquia y Eslovenia comprendían el grupo de países de Europa oriental.
Descripción de los Indicadores de la OCDE
En el caso de los médicos en ejercicio, los datos recuperados incluyeron médicos con licencia, internos y residentes que trabajan bajo supervisión y médicos asalariados o autónomos.
El indicador de número total de camas hospitalarias incluye todas las camas mantenidas y dotadas de personal sanitario para pacientes derivados a instituciones sanitarias (incluidos hospitales generales, hospitales de salud mental y otros hospitales especializados).
Métodos de estadística
En nuestro estudio retrospectivo cuantitativo, realizamos estadísticas descriptivas (media, desviación estándar) y análisis comparativo de bases de datos. Se comparó el tipo de sistema de salud (Bismarckian vs Beveridge) y los países de Europa Oriental versus Occidental con un enfoque especial en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. La prueba de normalidad de distribución se realizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En el caso de una distribución normal, t independienteSe utilizaron pruebas para la comparación de los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al analizar países tipo Bismarck y Beveridge y países de Europa del Este versus Europa Occidental. Cuando se encontró una distribución no normal, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. La agrupación por sistema de salud y ubicación geográfica también se analizó mediante análisis de conglomerados. Para el período 2010 a 2014 y 2015 a 2018 (se disponía de datos suficientes), se realizó Classify, TwoStep Cluster Analysis en función de la proporción del número de camas de hospital y médicos. Mediante la correlación de Pearson, analizamos la relación entre el número de camas hospitalarias y médicos en aquellos países donde se disponía de datos para ambos indicadores, para los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. Se consideró estadísticamente significativo un intervalo de confianza del 95 %. (p < 0,05). El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS 25.0 (software IBM SPSS Statistics 25.0).
Resultados
Número de médicos en ejercicio
En la Tabla 1 se presentan los cambios en el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital entre 1980 y 2018 .
Tabla 1 . Evolución del número de médicos en ejercicio y número total de camas hospitalarias (1980-2018).
Indicador
1980
1990
2000
2010
2018
Número de países
Promedio
Dakota del Sur
Número de países
Promedio
Dakota del Sur
Número de países
Promedio
Dakota del Sur
Número de países
Promedio
Dakota del Sur
Número de países
Promedio
Dakota del Sur
Médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])
países bismarckianos
7
2.3
0,63
7
2.8
0,55
12
2.9
0.57
12
3.3
0.73
11
3.9
0,69
Países de Beveridge
4
1.7
0.28
3
2.1
0.44
7
2.9
0.52
7
3.6
0.53
6
3.9
0.70
países de Europa del Este
4
2.5
0.79
4
2.8
0.56
7
2.9
0.57
6
3.0
0,68
5
3.7
0.58
países de Europa Occidental
7
1.9
0.33
6
2.4
0,64
12
3.0
0.54
13
3.5
0,62
12
3.9
0.72
promedio de la OCDE
—
2.1
0.59
—
2.6
0,61
—
2.9
0.53
—
3.4
0,66
—
3.9
0,67
Camas hospitalarias totales (por 1000 habitantes)
países bismarckianos
5
9.6
2.62
7
9.0
2.57
12
7.3
1.30
14
6.3
1.20
13
5.6
1.22
Países de Beveridge
6
8.8
3.52
7
6.5
3.02
10
4.6
1.28
10
3.7
0.97
10
3.1
0,63
países de Europa del Este
4
10.3
2.46
4
10.0
2.84
6
7.5
1.19
7
6.4
1.05
7
5.9
1.03
países de Europa Occidental
7
8.5
3.29
10
6.9
2.64
dieciséis
5.6
1.83
17
4.7
1.71
dieciséis
3.9
1.41
promedio de la OCDE
—
9.2
3.02
—
7.8
2.98
—
6.1
1.87
—
5.2
1.71
—
4.5
1.60
OCDE indica Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.
Entre 1980 y 2018, en países tipo Bismarck, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,3 a 3,9 personas (+67%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,7 a 3,9 personas (+123%).
No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar países de tipo Bismarckiano y Beveridge entre sí ( P = .089, P = .077, P = .900, P = . 254 y p = 0,969, respectivamente) ( fig. 1 ).
Figura 1 . Cambios en el número de médicos en ejercicio en Europa (1980-2018).
Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,9 a 3,9 personas (+109 %) en los países de Europa occidental.
En el grupo de países de Europa del Este, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,5 a 3,7 personas (+50%).
No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar los países de Europa occidental y oriental entre sí ( p = 0,131, p = 0,325, p = 0,799, p = 0,140, y P = .632, respectivamente) ( Fig. 1 ).
Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el promedio de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,1 a 3,9 personas (+84%).
Número total de camas de hospital
Entre 1980 y 2018, en los países tipo Bismarck, el promedio total de camas hospitalarias por 1000 habitantes disminuyó de 9,6 a 5,6 (−42%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el promedio total de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,8 a 3,1 (−65%).
Respecto a los años 1980 y 1990, no encontramos cambios significativos al comparar países tipo Bismarckiano y Beveridge ( p = .662 y p = .127, respectivamente). No obstante, la comparación de los años 2000, 2010 y 2018 arrojó resultados significativos ( p < 0,001, p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente) ( fig. 2 ).
Figura 2 . Evolución del número total de camas hospitalarias en Europa (1980-2018).
Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número total promedio de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,5 a 3,9 (−54%) en los países de Europa occidental.
Entre 1980 y 2018, dentro del grupo de países de Europa del Este, el promedio total de camas hospitalarias por cada 1000 habitantes disminuyó de 10,3 a 5,9 (−43%).
No se encontraron cambios significativos en el año 1980 ( P = 0,366) y 1990 ( P = 0,071) al comparar los países de Europa del Este con los del Oeste, sin embargo, los años seleccionados de 2000, 2010 y 2018 mostraron resultados significativos ( P = 0,026). , p = 0,026 y p = 0,003, respectivamente) ( fig. 2 ).
Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el número total promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes disminuyó de 9,2 a 4,5 (−51%).
Proporción del número de camas de hospital y médicos en ejercicio (2010-2014 y 2015-2018)
Con base en el análisis factorial, se pueden distinguir 2 grupos. En uno de ellos, los países de Europa Occidental (n = 9) estaban mayoritariamente cubiertos por el sistema de salud de Beveridge (excepto Suiza y los Países Bajos), donde hay más médicos en menos camas (proporción inferior a 1): 0,67 a 1,26 entre 2010 y 2014 y 0,54 a 1,09 entre 2015 y 2018. El otro grupo incluía principalmente países de Europa del Este (n = 11) (excepto Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo) con un sistema de salud predominantemente bismarckiano (excluyendo República Checa, Hungría, Lituania , y Polonia), donde menos médicos tienen acceso a más camas (proporción superior a 1): 1,55 a 2,96 entre 2010 y 2014 y 1,37 a 2,78 entre 2015 y 2018. En Austria, por ejemplo, se dispone de un número notablemente alto de camas de hospital. asociado con un número igualmente elevado de médicos (7. 3; 5.2), mientras que en el Reino Unido un número relativamente bajo de camas de hospital se asocia con un bajo número de médicos (2,5; 2,8) (figura 3 ).
Figura 3 . Comparación de algunos países por médicos en ejercicio y camas de hospital por 1000 habitantes (2018).
AUT indica Austria; BEL, Bélgica; CHE, Suiza; CZE, República Checa; DNK, Dinamarca; ESP, España; EST, Estonia; FRA, Francia; GBR, Reino Unido; HUN, Hungría; IRL, Irlanda; ITA, Italia; LTU, Lituania; NLD, Países Bajos; NOR, Noruega; SVN, Eslovenia.
El análisis factorial reveló que los 2 conglomerados se separaron solo según su ubicación geográfica, y no se obtuvieron resultados significativos para el sistema de salud.
No hubo correlación significativa con base en el número de médicos y camas hospitalarias en 1980 (r = 0,885; p = 0,115; n = 4), en 1990 (r = 0,786; p = 0,115; n = 5), en 2000 (r = 0,283; p = 0,271; n = 17), en 2010 (r = 0,031; p = 0,901; n = 19) y en 2018 (r = 0,226; p = 0,400; n = 16).
Discusión
En nuestro estudio, examinamos aspectos de los recursos humanos en el cuidado de la salud en 24 países europeos de la OCDE a través del examen del número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital.
En 1980, los países bismarckianos tenían un mayor número de médicos en ejercicio por 1000 habitantes (2,3 personas) que los países tipo Beveridge (1,7 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2010; hubo un cambio a la inversa con los países de tipo Beveridge que tienen un número más alto. Para 2000 y 2018, la diferencia entre los 2 tipos de sistemas de atención médica había desaparecido por completo y ambos grupos de países tenían un promedio de 3,9 a 3,9 médicos por 1000 habitantes en 2018.
Desde una perspectiva geográfica, se podría dibujar una imagen diferente: en 1980, el número promedio de médicos por cada 1000 habitantes era mayor en Europa del Este (2,5 personas) que en Europa Occidental (1,9 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2000 y 2018. A partir de 2000 hubo un cambio al contrario y los países de Europa occidental informaron un número más alto. Varios factores contribuyen a la migración de médicos de los países de Europa del Este a los del Oeste. 9 , 11 , 12
En cuanto al número total de camas hospitalarias por 1000 habitantes, en 1980 los sistemas bismarckianos tenían un número total de camas hospitalarias superior (9,6) que los países tipo Beveridge (8,8). Para 2018, esta diferencia se desplazó hacia los países bismarckianos que presentaban cifras más altas; además, se había producido una marcada disminución del número total medio de camas de hospital. Desde una perspectiva geográfica, se observó una tendencia decreciente significativa y similar con respecto a las camas de hospital, con la región de Europa del Este con un mayor número total de camas en todas partes.
En conclusión, se encontró que el número promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes ha disminuido en todos los países incluidos en nuestro estudio debido a diferentes factores y diversas regulaciones. 16 , 18 , 19 , 20, 21 , 36
Según los datos informados a la OMS, Finlandia y Suecia han sido testigos de una disminución significativa (47 % y 45 %) en el número de camas de hospital desde 1990. En este período, la mayoría de los países de Europa Occidental informaron una disminución de solo 10 % a 20 %. en camas de hospital. 18 En el caso de Suecia y Finlandia, la disminución de estas cifras se debió principalmente a que algunos sectores del cuidado de la salud se transfirieron a ramas del sector social. Como resultado de la Reforma ÄDEL de 1992 en Suecia, se transformaron 37 instituciones y programas previamente existentes y se crearon instituciones especializadas que brindan atención a largo plazo fuera del sector hospitalario. En Inglaterra, la continua reducción del tiempo de atención hospitalaria de agudos se compensó aumentando el número de camas en las residencias de ancianos privadas. 38En algunos países de Europa occidental, el número de camas de cuidados intensivos se redujo hasta el punto de que finalmente provocó una escasez de capacidad. En consecuencia, se desarrollaron listas de espera cada vez más largas en países como Irlanda, 39 Dinamarca y el Reino Unido. 40 , 18
Entre 1996 y 2016, la población de Irlanda aumentó un 31 %, con un aumento de la población mayor de 65 años en un 54 %. 41 A pesar de que los cambios demográficos suponían una carga cada vez mayor para las demandas de atención médica, el número de camas de hospital disponibles se redujo considerablemente, en parte debido a la austeridad de la década de 1980 y posteriormente a la crisis financiera de 2008. El número de camas de hospitalización se redujo en hospitales públicos de 15 111 en 1980 a 10 473 en 2015 y aumentó en hospitales privados de 1518 a 1910.19
Durante el último año, se introdujeron medidas de emergencia en todo Estados Unidos: se desplegaron barcos hospitales de la marina; Se establecieron 37 hospitales temporales en todo el país para atender a 15 000 pacientes con y sin COVID; y se creó un gigantesco hospital de campaña en Nueva York en un salón de convenciones y otro en Central Park para el manejo de 1400 pacientes de COVID. 42
En cuanto a Europa, en Francia, por ejemplo, las camas de UCI necesarias para el manejo de la pandemia (+4806) se crearon mediante la reasignación de camas de unidades de agudos (2283), unidades de cuidados postanestésicos y quirófanos (1522) y otras unidades (374). ), o se agregaron nuevas camas (627). 43
También se establecieron nuevos institutos en el Reino Unido: se abrieron grandes hospitales de campaña, los llamados Hospitales Nightingale del Servicio Nacional de Salud, para mejorar sus capacidades. 44 , 45 Las capacidades de los institutos más grandes podrían llegar a 4000 a 5000 camas de hospital. 46
La pandemia de COVID-19 ha obligado a los sistemas de salud de todos los países del mundo a tomar medidas sin precedentes. Ha quedado claro lo importante que es mejorar la capacidad de camas hospitalarias y desarrollar los recursos humanos si queremos afrontar y responder adecuadamente a una futura emergencia sanitaria.
Limitaciones
Con respecto a todos los indicadores que analizamos, la cantidad y composición de los datos disponibles para los años y países seleccionados varió. Es posible que hayamos encontrado diferencias con respecto a los métodos de recopilación de datos, las fuentes de datos y las definiciones aplicadas por los diferentes países. Puede haber diferencias significativas en la proporción de camas de cuidado a largo plazo entre los países observados; por lo tanto, también estarían indicadas más investigaciones con respecto a las camas de cuidados intensivos. Los sistemas de salud están experimentando cambios en la actualidad. Los límites entre los sistemas separados tradicionales se han desvanecido gradualmente. 47 , 48La investigación no pretende describir datos contrafácticos (p. ej., cambios en el gasto porcentual del producto interno bruto) que se reflejarían en el desempeño o la eficacia de los sistemas de atención médica.
Conclusiones
El hecho de que los sistemas sanitarios socialistas hicieran un gran hincapié en la gestión y la oferta de recursos humanos fue una de sus mayores fortalezas. 49 En consecuencia, antes de 1990, los países socialistas de Europa del Este que estaban bajo el comunismo tenían un número mucho mayor de médicos activos que los países de Europa occidental. Sin embargo, después de 1990, la situación cambió y, con el cambio de milenio, el número de médicos se igualó y en los años siguientes se produjo un mayor aumento en los países de Europa occidental, revirtiendo así la situación original.
Nuestro estudio llevó a la conclusión de que, entre 1980 y 2018, los países europeos de la OCDE experimentaron un aumento en el número de médicos en ejercicio y una reducción en el número total de camas de hospital. Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, las diferencias iniciales en el número de médicos en ejercicio se nivelaron entre 2000 y 2018; desde el punto de vista geográfico, las diferencias se hicieron más moderadas. Aunque Europa del Este tenía un 33 % más de médicos en 1980 que Europa occidental, en 2018 este número era un 5 % más alto en Europa occidental. Entre 1980 y 2018, los sistemas tipo Beveridge experimentaron una mayor reducción (−65 %) de camas hospitalarias que los sistemas bismarckianos (−42 %). No obstante, en general, independientemente del sistema sanitario y la ubicación geográfica,
Durante la pandemia de COVID-19, los encargados de tomar decisiones sobre la pandemia en muchos países se dieron cuenta de que la estructura hospitalaria que se había desarrollado durante las últimas décadas llegó al límite de su capacidad. El otro pilar de la pandemia fue la disponibilidad de médicos y otros profesionales de la salud. 50 , 51 Para evitar el colapso de los sistemas de salud, todos los países han introducido diversas medidas con el objetivo de aumentar sus capacidades.
Monitor de experiencia del paciente (PEM): el desarrollo de nuevos cuestionarios de experiencia de selección de formato corto para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización
Bastemeijer CM, Boosman H, Zandbelt L, Timman R, de Boer D, Hazelzet JA. Patient Experience Monitor (PEM): The Development of New Short-Form Picker Experience Questionnaires for Hospital Patients with a Wide Range of Literacy Levels. Patient Relat Outcome Meas. 2020;11:221-230
Introducción
El concepto de atención centrada en el paciente (PCC) se considera fundamental para los sistemas de atención de la salud de alta calidad. 1–4 La base de la PCC radica en comprender y respetar los valores, las preferencias y las necesidades expresadas de cada paciente, que deben ser la base del encuentro clínico y guiar todas las decisiones clínicas. 3 , 5–7 Las experiencias de los pacientes se han convertido en un indicador clave para examinar el enfoque en el paciente y la calidad de la atención médica. 8 Para obtener información sobre las experiencias de los pacientes, se pueden usar varias herramientas para capturar la complejidad de la atención hospitalaria. Los cuestionarios se utilizan comúnmente debido a su capacidad para incluir una gran cantidad de pacientes de manera estandarizada. 9 , 10
A lo largo de los años, se desarrollaron varias medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) genéricas y específicas de la enfermedad. La elección de un instrumento como tal debería estar determinada por una consideración equilibrada de diferentes aspectos de la utilidad, como los costos (una muestra estandarizada grande puede ser costosa), la aceptabilidad por parte de sus usuarios (profesionales de la salud y pacientes) y el impacto educativo (se puede mejorar la atención médica). con los resultados). 10 Además, debe tenerse en cuenta que deben evitarse las características de los PREM que pueden conducir a una baja tasa de respuesta general o un sesgo de falta de respuesta. Una característica frecuente de los cuestionarios es que son menos apropiados para personas con niveles de alfabetización más bajos. 11 , 12El lenguaje utilizado por los profesionales de la salud suele ser demasiado difícil de entender para esta población, y este lenguaje también aparece a menudo en las encuestas. 13 Además, los cuestionarios a menudo incluyen una gran cantidad de preguntas, mientras que un cuestionario más conciso tiene una mejor tasa de respuesta. 14–16 El resultado puede ser un instrumento que, debido a la falta de comprensibilidad, la extensión o las bajas tasas de respuesta, tenga un impacto educativo reducido. 17 , 18
Por lo tanto, los cuestionarios breves y sencillos que capturan diferentes aspectos de la PCC son esenciales para evaluar las experiencias de los pacientes con la atención hospitalaria. 19–21Estos cuestionarios deben desarrollarse preferiblemente con una amplia participación de los usuarios aplicando técnicas como entrevistas, grupos focales y pruebas de usabilidad (entrevista cognitiva).22–24 Además, los cuestionarios deben ser útiles para orientar la mejora de la calidad (MC) en la práctica clínica. 25–27
En la búsqueda de cuestionarios de experiencia del paciente validados que cumplieran con los criterios antes mencionados, se seleccionaron los cuestionarios del Instituto Picker considerando;1) la larga historia del Instituto Picker y la extensa investigación en el desarrollo y validación de cuestionarios de experiencias de pacientes, 2) la teoría subyacente de 8 principios de PCC, 21 3) amplia participación del paciente en el desarrollo de cuestionarios, y 4) permiso para adaptar los cuestionarios.
El desarrollo de Patient Experience Monitor (PEM) contribuye a las mediciones de la experiencia del paciente al integrar los diversos conocimientos de los cuestionarios existentes, los últimos conocimientos sobre alfabetización, la tendencia hacia cuestionarios más cortos y el enfoque en QI. Los objetivos de este estudio eran dos:
a) Adaptar este cuestionario para personas con alfabetización sanitaria limitada mediante el uso de un lenguaje sencillo.
b) Acortar los cuestionarios de experiencia del paciente validados existentes para una mejor tasa de respuesta.
Este documento describe el proceso de adaptación de dos cuestionarios existentes sobre la experiencia del paciente del Instituto Picker para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización en un entorno hospitalario, al tiempo que habilita el potencial de IC en los Países Bajos e internacionalmente.
Métodos
Se utilizaron los siguientes métodos para construir los nuevos cuestionarios: panel de expertos, entrevistas cognitivas, análisis de propiedades psicométricas y verificación de miembros ( Figura 1 ). Cada método se describe a continuación.
Figura 1 Método de desarrollo de la encuesta.
Panel de expertos
Se convocó a un panel de expertos de diez miembros para seleccionar los cuestionarios existentes y adaptarlos a versiones abreviadas y optimizar la comprensión para una amplia gama de niveles de alfabetización. El panel incluyó al traductor original, expertos en atención médica, gerentes de calidad y asesores de personal de varios centros médicos universitarios, así como expertos con experiencia en el desarrollo y traducción de cuestionarios. Además, estuvo involucrado un miembro del personal de Pharos. Pharos es un instituto holandés que se especializa en disminuir las disparidades de atención médica relacionadas con el idioma, el nivel educativo, las habilidades de salud y los antecedentes culturales de los pacientes ( https://www.pharos.nl/english/). Dado que los cuestionarios originales de Picker constan de 67 a 87 elementos, el panel de expertos tuvo como objetivo reducir los cuestionarios a un conjunto básico de elementos que representan los ocho dominios clave de PCC identificados por el Instituto Picker. 21
Entrevistas Cognitivas
Los cuestionarios provisionales, la versión compilada por una primera reducción del panel de expertos, se probaron mediante entrevistas cognitivas en una muestra intencional (N = 28). Los participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio y recibieron información por escrito sobre la participación en la investigación científica médica antes del inicio del estudio por parte del investigador principal (CB). Todos los participantes (y los padres o tutores legales si eran menores de 18 años) dieron su consentimiento informado por escrito antes de la entrevista. Se utilizó el procedimiento de Entrevista-Test de Tres Pasos (TSTI). 28El TSTI es un método basado en la observación para probar cuestionarios de autocompletado en tres pasos; 1) Observación del comportamiento de respuesta y verbalización simultánea de pensamiento en voz alta, 2) Entrevista de seguimiento para aclarar y completar la interpretación de los entrevistadores, y 3) Obtener experiencias y opiniones de los entrevistados. Se evaluó la pertinencia de las preguntas y respuestas, así como el método de recolección en línea. Todos los participantes verificaron los hallazgos y las sugerencias de su propia entrevista como parte de un proceso de verificación de miembros. Los hallazgos y sugerencias fueron completamente anonimizados y documentados por el entrevistador.
Análisis de datos de propiedades psicométricas
Para comprobar si era necesario reducir aún más el número de ítems de los cuestionarios provisionales, se realizó un estudio piloto en un Centro Médico Universitario de los Países Bajos entre enero y abril de 2019 en departamentos que estaban entusiasmados con el estudio y dispuestos a participar. . Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios de 16 años o más que visitaron o fueron hospitalizados en el departamento de neurología, cirugía u otorrinolaringología (ENT) recibieron dentro de las dos semanas posteriores al alta por correo electrónico una invitación con un enlace para completar uno de los cuestionarios provisionales. en un entorno en línea. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido. Se envió un recordatorio a los que no respondieron dos semanas después de la invitación inicial. Los cuestionarios se incluyeron para el análisis solo si se completaron al menos el 50% de los elementos de opción múltiple. Los ítems del cuestionario eran elegibles para la exclusión si cumplían uno de los siguientes criterios:
Respuesta del ítem: más del 10 % de valores faltantes, con excepción de las preguntas de enrutamiento (p. ej., «si la respuesta es afirmativa, pase a la pregunta…»);
Margen de mejora: ítems con más del 90% de respuestas en la misma categoría extrema (es decir, efecto suelo-techo);
Relevancia del ítem: ítems con más del 40% de respuesta “no aplicable”.
Dado que los cuestionarios se desarrollaron con el objetivo de mejorar la calidad, se siguió un enfoque basado en la teoría para el registro definitivo de los elementos en lugar de un enfoque basado en datos. 29 , 30Un enfoque basado en datos, como la realización de análisis de Rasch o análisis de componentes principales seguidos de análisis de confiabilidad para la reducción de ítems, se adapta mejor a los cuestionarios con muchas preguntas por dominio. Esto no es aplicable aquí, ya que solo hay unas pocas preguntas para cada dominio y queremos mantener los ocho dominios. El enfoque basado en la teoría significa que los elementos elegibles para la exclusión fueron revisados cuidadosamente por el equipo de expertos y los representantes de un consejo de pacientes antes de la exclusión definitiva (verificación de miembros). Por ejemplo, no se excluyó el ítem cuando representaba un componente esencial de la PCC según los principios de los institutos Picker o se consideraba de gran importancia para la IC, a pesar de un efecto suelo-techo o poca relevancia. De la selección final de ítems se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman,
Cuenta de cheques para miembros
La verificación de miembros es tradicionalmente una técnica en la investigación cualitativa utilizada para establecer el principio de credibilidad de los datos. 31 Los resultados deben devolverse a los participantes para verificar la precisión y la resonancia con su contribución. Los cuestionarios finales se presentaron a todos los implicados en el proceso de adaptación (responsables de calidad, asesores de personal, profesionales sanitarios y pacientes) para su evaluación, discusión y aprobación.
Aprobación ética
La aprobación ética para el estudio fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional Erasmus MC Rotterdam en los Países Bajos, número de caso MEC-2018-1714.
Resultados
Paciente ambulatorio adulto PEM: panel de expertos
A modo ilustrativo, se presentan los resultados del proceso de adaptación del PEM Adulto Ambulatorio. El proceso y los resultados de PEM Adult Inpatient siguieron un camino similar ( Tabla complementaria 1–3 , Figura complementaria 1 ). Según lo requerido por Picker Institute, su Guía de adaptación de encuestas se siguió con precisión. 32 Esto implica que cada paso en el proceso de adaptación que genera una reducción o ajuste de artículos fue presentado al Instituto Picker para su discusión y aprobación. El cuestionario se tradujo primero del inglés al holandés de acuerdo con el procedimiento de avance hacia atrás. Con base en los resultados de los cuestionarios de experiencia del paciente utilizados anteriormente de varios centros médicos universitarios en los Países Bajos, nuestro conocimiento sobre lo que los pacientes valoran en la atención médica4 y la idoneidad de los ítems para QI, el panel de expertos llegó a un consenso sobre 22 ítems elegibles de los 87 ítems de Picker Adult Outpatient ( Figura 2 ). Se tuvo en cuenta una representación uniforme de los 8 principios de PCC de Picker Institute (2 a 5 elementos por principio). El estudio piloto se utilizó para investigar si la selección debería reducirse aún más. Un miembro del personal de Pharos editó los elementos seleccionados al nivel de idioma B1, el nivel de idioma en el que los pacientes pueden expresar su propia opinión y describir experiencias, eventos y expectativas ( https://europass.cedefop.europa.eu/nl/resources/european -language-levels-cefr ).
Figura 2 Diagrama de flujo de preguntas excluidas.
PEM Adulto Ambulatorio: Entrevistas Cognitivas
Este cuestionario provisional de 22 ítems se probó cognitivamente en una muestra intencional de 28 pacientes dados de alta para determinar la comprensión y relevancia de los ítems desde el punto de vista de los pacientes. Estos pacientes fueron reclutados en un centro de atención primaria por su médico de cabecera o fisioterapeuta 6 semanas después del alta hospitalaria o visitando una consulta externa como máximo. Esta muestra constaba de 13 hombres y 15 mujeres, de los cuales ocho tenían entre 16 y 25 años, catorce entre 25 y 60 años y seis de ellos tenían 60 años o más. Dieciséis tenían un nivel de educación inferior (≤ educación secundaria inferior) y 12 de ellos tenían un nivel de educación superior (≥ educación secundaria superior). Sobre la base de las entrevistas, se hicieron ajustes al texto de la introducción y las preguntas y se eliminó un ítem (Q22) debido a múltiples interpretaciones. Dos pacientes con un nivel educativo superior criticaron la sencillez del lenguaje utilizado, pero reconocieron que el lenguaje elegido fue para dar prioridad a llegar a las personas menos alfabetizadas. La gran mayoría, 26 de los 28 entrevistados, no comentaron sobre la sencillez del lenguaje utilizado.
PEM Adulto Ambulatorio: Análisis de Datos de Propiedades Psicométricas
El cuestionario para pacientes ambulatorios modificado y probado cognitivamente de 21 elementos se envió dentro de las dos semanas posteriores a la consulta a todos los pacientes ambulatorios de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ENT) que registraron su correo electrónico y dieron permiso para usar el correo electrónico para la comunicación (N = 6806, que es el 58,7% de los pacientes visitantes). De estos, el 53,3% eran hombres y el 46,7% mujeres. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido, o simplemente no responder. La tasa de respuesta final de esta encuesta fue del 36,8%. En la Tabla 1Se muestra el sexo, la edad y el nivel educativo de los encuestados. De los 2506 encuestados, el 54,4% eran hombres y el 45,6% mujeres. En cuanto al nivel educativo, el 21,3 % de todos los encuestados tenía un nivel educativo bajo (educación inicial, primaria y secundaria inferior), el 35,3 % un nivel educativo medio (educación secundaria superior) mientras que el 43,6 % tenía un nivel educativo alto (equivalente a educación terciaria y secundaria). Nivel de Licenciatura, Maestría o Doctorado). De todos estos encuestados, 2384 completaron más del 50 % de los ítems y se incluyeron para un análisis más detallado. Los valores faltantes oscilaron entre el 0,3 % y el 5,4 %, con excepción de la pregunta P4 “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?”, donde faltaron el 17,4 % de las respuestas ( Tabla 2). Siete ítems tuvieron efecto techo, no se encontraron ítems con efecto piso. Cuatro ítems del cuestionario fueron de baja relevancia para un grupo más grande de pacientes (>40% de respuesta de categoría «no aplicable»).
Tabla 1 Características de los encuestados
Tabla 2 Características estadísticas de los ítems
Estos resultados se han presentado al panel de expertos que, después de una cuidadosa consideración, realizó una selección final de 14 elementos ( Figura 2 ). Esta selección se basó en las características estadísticas de los ítems ( Tabla 2), una representación homogénea de los 8 principios de la PCC, y los consejos de los usuarios (profesionales sanitarios y pacientes). Para ilustrar, el ítem Q7 “Si tuvo una pregunta para el médico, ¿comprendió lo que le dijo?” fue elegible para la exclusión en base a un puntaje máximo de 91.6%. Sin embargo, el consejo de clientes recomendó encarecidamente incluir este elemento, ya que la comprensión de la atención médica se consideró un requisito previo clave para la atención centrada en el paciente. Consideraron que la información comprensible es crucial para la evaluación de la calidad de la atención a largo plazo. Ítem Q15 “¿Tu familia o alguien cercano a ti estuvo involucrado en las decisiones sobre tu tratamiento?” se incluyó a pesar de una puntuación máxima del 93,4 %, ya que era un tema serio para el panel de expertos y se consideró que era la mejor representación del principio Picker de “participación familiar”. Una ilustración final de cómo la ponderación cualitativa de los ítems influyó en la selección final fue la inclusión del ítem P17 «¿Algún miembro del personal le informó sobre los posibles efectos secundarios que podría tener con algún medicamento nuevo?». A pesar de que el 54,9% de los encuestados indicó que no había recibido nuevos medicamentos, lo que hacía que el ítem fuera elegible para la exclusión, se decidió incluirlo. La medicación es un tema importante considerando el riesgo sustancial de eventos adversos por el uso incorrecto de la medicación. Hay un margen considerable para mejorar, solo el 67,4 % de los encuestados recibió información adecuada sobre los efectos secundarios y el 15,4 % de los encuestados no recibió ninguna información sobre los efectos secundarios.
Como consideración final, se calcularon los coeficientes de correlación inter-ítem de Spearman de la selección final de ítems ( Tabla 3 ). Se marcaron las correlaciones por encima del umbral de 0,7. Este fue el caso de «P14 ¿Estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?» y “P15 ¿Su familia o alguien cercano a usted estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?” con una correlación de 0.708. A pesar de la fuerte relación entre estos ítems, el panel de expertos decidió no eliminar ninguna de las preguntas debido a su significado diverso; 1) participación en las decisiones y 2) participación familiar.
Tabla 3 Coeficientes de correlación de Spearman entre los ítems finales seleccionados PEM Adulto Ambulatorio
Paciente ambulatorio de adultos de PEM: Cuenta de cheques para miembros
La selección final de 14 preguntas ha sido evaluada por profesionales de la salud y pacientes (antiguos entrevistados) para su discusión y fueron aprobadas. Se discutió si la versión final cumplió con los criterios predeterminados, como la inclusión de cada uno de los 8 principios de PCC, el nivel de idioma B1, una longitud limitada del cuestionario, el potencial para mejorar la calidad y si todos los consejos para los ajustes de las partes interesadas se procesaron satisfactoriamente. . La selección final fue traducida nuevamente al inglés y aprobada por el Instituto Picker.
Discusión
Los monitores de experiencia del paciente (PEM) se desarrollaron específicamente para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización, al tiempo que permiten el potencial de QI. Queremos dar la oportunidad al mayor número posible de pacientes de compartir sus experiencias. Un cuestionario conciso con un lenguaje accesible es un primer paso importante. Describimos el proceso de adaptación para que los colegas fuera de los Países Bajos pudieran hacer lo mismo en su propio idioma.
Nuestro objetivo fue desarrollar cuestionarios apropiados para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización. Las estadísticas de población sobre niveles educativos en los Países Bajos muestran que el 30,4% tiene una educación baja. 33 Aunque la educación y la alfabetización son entidades diferentes, existe una fuerte relación positiva entre ellas. 34 Como tal, llegamos a pacientes con un nivel educativo bajo y alto, sin embargo, también debemos reconocer que los pacientes con un nivel educativo bajo (21,3 %) todavía están sustancialmente subrepresentados. Otros estudios también encontraron que las personas con menor nivel educativo representan el grupo más grande de encuestados que no respondieron. 35Sin embargo, también esperamos que esta falta de respuesta esté relacionada con el método de administración (correo electrónico). Aunque el método de administración en la entrevista cognitiva no causó un problema para los participantes con menor nivel educativo, los estudios sobre la relación entre la alfabetización en salud y el uso de la tecnología de la información en salud muestran que las personas con menor nivel educativo carecen de habilidades en tecnología de la información. 36 En particular, es menos probable que los pacientes con conocimientos de salud más bajos utilicen la tecnología de la información, lo que se asocia positivamente con la confianza en la atención médica. 37 En consecuencia, investigaremos más a fondo el posible sesgo de respuesta para facilitar la participación adicional de aquellos con un nivel educativo más bajo.
La selección provisional de aproximadamente 21 ítems se redujo a 14 ítems evaluando relevancia, efectos techo o respuestas faltantes en primer lugar. Además, un panel de expertos siguió un enfoque basado en la teoría para la inscripción definitiva de artículos. Metodológicamente, un enfoque común es administrar un cuestionario y seleccionar elementos utilizando el análisis de componentes principales (PCA) y la teoría de respuesta al elemento (IRT). 29 , 30Con los datos de los cuestionarios originales del Instituto Picker, probablemente podríamos haber investigado más fácilmente mediante el Análisis de componentes principales o la Teoría de respuesta al ítem qué ítem según el principio de Picker es mejor seleccionar. Sin embargo, no queríamos sobrecargar a los pacientes innecesariamente con los cuestionarios inicialmente largos de 67 a 87 ítems. También esperábamos que estos largos cuestionarios afectaran negativamente la tasa de respuesta. De este modo, seleccionando únicamente en estadística se obtienen ítems mejorables en teoría, pero que pueden ser de poca importancia para la práctica clínica (pacientes o profesionales sanitarios). En la práctica, un ítem de baja puntuación en las estadísticas puede ser una condición clave para una buena experiencia.
Un ítem seleccionado sobre privacidad fue “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?” Este elemento se eliminó para la selección final en base al 17,4 % de valores faltantes. Esto podría explicarse por el hecho de que el hospital piloto había cambiado recientemente a nuevos mostradores de autorregistro. Este y los ejemplos antes mencionados indican que la ubicación del estudio piloto determina qué elementos finalmente resultan relevantes y que la elección de realizar el piloto en solo tres departamentos de un hospital influye en los resultados finales. También reconocemos que algunos pacientes de los departamentos de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ORL) no pudieron completar los cuestionarios debido a problemas cognitivos u otras enfermedades graves que es, entre otros factores de falta de respuesta de la unidad, un problema conocido de PREMS . 38Además, los cuestionarios se desarrollaron con el aporte de asesores de calidad de varios centros médicos universitarios, las preguntas seleccionadas cubren los 8 principios de PCC y representan el recorrido de atención de los pacientes, con atención específica para QI. Se requieren estudios futuros para examinar si los cuestionarios son adecuados para QI.
Conclusión
Con base en los Cuestionarios del Instituto Picker, se diseñaron dos cuestionarios de formato corto, denominados Monitor de Experiencia del Paciente (PEM): PEM Adult Inpatient y PEM Adult Outpatient. Los PEM son cuestionarios breves y válidos desarrollados específicamente para medir las experiencias de los pacientes de hospitales con una amplia gama de niveles de alfabetización. La aceptación de los cuestionarios tanto para pacientes con estudios inferiores como superiores se confirma mediante pruebas de usabilidad. Los encuestados del estudio piloto representan a ambos grupos. Para permitir el potencial de mejora de la calidad, los cuestionarios desarrollados no deben verse como estáticos, sino como una entidad dinámica y parte de un esfuerzo continuo para evaluar y mejorar las experiencias de los pacientes. El conjunto de preguntas está constantemente sujeto a cambios en la atención médica y las expectativas de los pacientes. Figura 1 ). Se necesitan estudios futuros para examinar la usabilidad de estos nuevos cuestionarios para los niveles de alfabetización y la mejora de la calidad.
Oportunidad de segunda opinión rechazada: tipología de pacientes y experiencias con respecto al proceso de toma de decisiones que precede a las cirugías electivas en Alemania
Para abordar el problema del uso excesivo de la cirugía electiva y ayudar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones, se introdujo en Alemania una Directiva de Segunda Opinión, que permite a los pacientes con seguro médico obligatorio obtener una segunda opinión para ciertas indicaciones quirúrgicas. El estudio tiene como objetivo identificar, a partir de las experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, el papel de la búsqueda de una segunda opinión para llegar a su decisión.
Métodos
Sesenta y dos pacientes que se habían sometido a una cirugía electiva (histerectomía, amigdalectomía, artroscopia de hombro) fueron reclutados mediante muestreo intencional y entrevistados entre octubre y diciembre de 2020. Las entrevistas transcritas se analizaron mediante un análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva del paciente.
Resultados
El tiempo que dedican los pacientes a tomar la decisión de someterse a la cirugía varía entre los individuos y está influenciado por factores como el tipo de relación médico-paciente, aspectos individuales del paciente, experiencias previas en el sistema de atención de la salud, así como las necesidades de información. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones, con un tipo dividido en dos subtipos: Tipo 1a: Toma de decisiones rápida, Tipo 1b: abrumado por la toma rápida de decisiones, Tipo 2: Tiempo para considerar, Tipo 3: Luchando con la decisión.
Conclusiones
Los pacientes que siguieron una recomendación de cirugía electiva aprecian tener la posibilidad de buscar una segunda opinión. Sin embargo, varios factores influyeron en que optaran por una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que un servicio de segunda opinión único para todos puede no ser adecuado para todos los pacientes.
Antecedentes
Los sistemas de salud enfrentan el desafío continuo de brindar una atención adecuada, al mismo tiempo que logran un equilibrio entre la infrautilización y la sobreutilización. En particular, el uso excesivo de la atención médica se reconoce cada vez más en todo el mundo. El uso excesivo se refiere a la prestación de servicios médicos para los cuales los costos financieros y el potencial de daño a los pacientes supera el potencial de beneficio [ 1 , 2 ]. En este escenario de uso excesivo, una gran cantidad de pacientes reciben servicios médicos que les brindan poco o ningún beneficio, y es mejor que se hayan evitado [ 2 , 3]. En Alemania, la llamada Directiva de Segunda Opinión (SOD) se introdujo en diciembre de 2018 para abordar el uso excesivo o innecesario de intervenciones médicas. El primer objetivo de la directiva era reducir el número de cirugías electivas innecesarias [ 4 ]. Por lo tanto, las pacientes inscritas en los planes de salud obligatorios tenían derecho a obtener una segunda opinión independiente y gratuita, en los casos específicos de indicación de histerectomía electiva, amigdalectomía o amigdalectomía.Nota1 se da [ 4 ]. En 2020, se agregaron a la directiva los procedimientos de artroscopia de hombro [ 5 ]Nota2 .Nota3 Las condiciones para las cuales están indicados estos tipos de cirugía a menudo traen síntomas prolongados, a veces severos y debilitantes, que no respondieron a las intervenciones no quirúrgicas; en consecuencia, estas condiciones, aunque no amenazan la vida, tienen un impacto nocivo sustancial en la vida diaria y el bienestar. Los principales criterios de selección para las cuatro indicaciones quirúrgicas elegibles actualmente reguladas por la SOD fueron los volúmenes de cirugías realizadas, la variación de la práctica regional en Alemania, así como la experiencia internacional.Nota4 [ 6 ]. Un médico que brinda una recomendación para los tipos de cirugía cubiertos por SOD debe informar a los pacientes al menos 10 días antes de la cirugía planificada que tienen derecho a obtener una segunda opinión. Al informar al paciente sobre el derecho a obtener una segunda opinión, él o ella tiene varios deberes para informar al paciente. El archivo complementario 1 contiene información sobre los procedimientos de la SOD. Se puede encontrar más información sobre los requisitos para los médicos que dan la indicación y aquellos que desean servir como proveedor de segunda opinión en May et al. [ 7 ]. Los pacientes tienen la libertad de elegir si buscan o no una segunda opinión después de haber sido informados de su derecho a hacerlo.
Cabe destacar que históricamente el sistema de salud alemán incluye oportunidades genéricas para los pacientes que buscan una segunda opinión. Esto se habilita a través de programas estructurados desarrollados por compañías de seguros de salud o buscando el consejo de otro médico, lo que refleja la libre elección de médicos por parte de los pacientes, un pilar de la atención médica alemana [ 8 ]. Este tipo de segunda opinión se conoce como una segunda opinión informal.
El segundo objetivo del SOD es apoyar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones. Tomar una decisión informada de someterse a una cirugía requiere tener información detallada sobre las diversas opciones de terapia, que incluyen estrategias conservadoras sin intervención (p. ej., espera vigilante), para la debida consideración de su efectividad y riesgos potenciales.
Tomar una decisión en estos asuntos puede ser muy estresante para los pacientes. Así, Krohne et al. informaron que los pacientes a menudo experimentan la cirugía como algo impredecible e incontrolable. Los pacientes expresan su preocupación por las complicaciones quirúrgicas o anestesiológicas, el dolor posoperatorio o las posibles consecuencias inmanejables que podrían surgir después del tratamiento [ 9 ]. La decisión de someterse a una cirugía o no requiere información detallada sobre las diferentes opciones de terapia en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. Debido a esta necesidad, los pacientes a menudo se alejan del paternalismo hacia modelos más equitativos y colaborativos de prestación de atención médica [ 10 , 11]. Hoy en día, a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía, puede ser útil para algunos pacientes obtener una segunda opinión para satisfacer sus necesidades de información.
En general, existe una gran demanda de segundas opiniones con respecto a las opciones de diagnóstico o tratamiento en Alemania, independientemente de la SOD [ 12 ]. Geraedts & Kraska encuestaron a 1598 personas en todo el país y encontraron que más de dos tercios de los encuestados pensaban que era importante que el sistema de salud ofreciera la posibilidad de obtener una segunda opinión, que consideraban relevante y útil para su proceso de toma de decisiones [ 12 ]. En cuanto a las características de los pacientes y los aspectos motivacionales, estudios previos de otros países han demostrado que las mujeres tienden a buscar una segunda opinión con más frecuencia que los hombres, y que la mayoría de los pacientes que buscan una segunda opinión son de mediana edad y tienen un nivel educativo relativamente alto [ 13 ].]. Las principales motivaciones de los pacientes para buscar una segunda opinión son su necesidad de certeza sobre el diagnóstico o las opciones de tratamiento, la falta de confianza en los médicos, la insatisfacción con el nivel de comunicación o la necesidad de información más detallada [ 14 , 15 ]. Sin embargo, actualmente no hay una exploración profunda de por qué ciertos pacientes rechazan una segunda opinión y aún no se ha explorado el papel de buscar una segunda opinión en el proceso general de toma de decisiones de los pacientes para someterse a formas electivas de cirugía.
El presente estudio forma parte del proyecto ZWEIT [ 8 ], que examina las características y el uso de los programas de segunda opinión en Alemania, además de considerar las necesidades y los deseos resultantes desde la perspectiva de los médicos [ 7 , 16 ] y de los pacientes [ 17 , 18 , 19 ]. Aquí nos enfocamos en el proceso de toma de decisiones de los pacientes, con el objetivo de identificar las necesidades al decidir a favor o en contra de una cirugía electiva, así como los factores que influyen en la decisión de buscar o rechazar una segunda opinión. En el espíritu de la demanda expresada por Greenfield et al.: “ Se necesita investigación […] para identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse de una segunda opinión ” [ 13], nuestro objetivo ahora es desarrollar un marco teórico, independiente de la directiva, para registrar las percepciones y experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, e identificar los factores individuales que conducen a una solicitud de segunda opinión, lo que podría permitir la adaptación de programas de segunda opinión estructurados según las necesidades individuales. En este contexto, el objetivo general de este estudio es generar una tipología de pacientes en relación con el proceso de toma de decisiones que permita identificar qué aspectos influyen en la búsqueda de una segunda opinión previa a la cirugía electiva.
Preguntas de investigación:
¿Cómo viven los pacientes el proceso de toma de decisiones para una cirugía electiva?
¿Qué tan importante es buscar una segunda opinión en este proceso de toma de decisiones?
¿Qué tipos de comportamientos de toma de decisiones se pueden identificar?
Métodos
Diseño del estudio
Este artículo informa sobre nuestra exploración del proceso de toma de decisiones desde la perspectiva de los pacientes, en sus deliberaciones acerca de someterse a una cirugía electiva y utilizar su opción para obtener una segunda opinión. Realizamos entrevistas en profundidad y utilizamos un marco de análisis [ 20 , 21 ]. El objetivo general del análisis del marco es identificar, describir e interpretar patrones clave dentro y entre los casos del fenómeno de interés y sus temas componentes [ 22 ]. Establecer tal tipología podría ayudar a los investigadores y partes interesadas en el sistema de salud a comprender los factores que influyen en la toma de decisiones médicas de los pacientes y, por lo tanto, utilizamos el análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva de los pacientes.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Brandeburgo Theodor Fontane (E-01-20190529). Se obtuvo el consentimiento por escrito después de que los participantes tuvieran la oportunidad de hacer preguntas aclaratorias. Los pacientes no participaron en el diseño de este estudio.
Participantes
Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo intencional [ 23 ]. Se incluyeron pacientes que se habían sometido a amigdalectomía electiva (TE), histerectomía (HE) o artroscopia de hombro (AS) por enfermedades subyacentes no malignas. De acuerdo con los criterios de elegibilidad para el SOD [ 4 , 8 ], los pacientes con enfermedades malignas fueron excluidos porque los servicios de atención oncológica multidisciplinarios (p. ej., conferencias sobre tumores) están ampliamente implementados en Alemania [ 24]. Los pacientes con amigdalotomía fueron excluidos porque este procedimiento se realiza predominantemente en niños menores de edad y los niños están excluidos de la muestra. Aunque los criterios de inclusión para este estudio se basaron en la directiva, no era un criterio que la indicación de cirugía se diera cuando la directiva ya estaba en vigor.
Los pacientes fueron reclutados a través de AOK Nordost, una aseguradora de salud pública que opera en los estados federales alemanes de Berlín, Brandeburgo y Mecklemburgo-Pomerania Occidental, y cubre aproximadamente a 1,76 millones de ciudadanos asegurados. En octubre y noviembre de 2020, los asegurados de AOK Nordost que recibieron un TE/TT ( N = 2288), HE ( N = 2934) o SA ( N = 3640) en 2018, 2019 y 2020 fueron contactados. Las personas elegibles recibieron una invitación por correo en octubre de 2020 de AOK Nordost para participar en las entrevistas, con contacto postal de seguimiento después de 2 semanas. Al mismo tiempo que se les invitaba a la entrevista, se les pedía a las personas que participaran en un cuestionario de encuesta. Los pacientes que deseaban participar en una entrevista tenían la opción de contactar a los investigadores del estudio por teléfono oa través de un formulario de contacto digital. AOK Nordost no recibió avisos de participación, ni ninguna información proporcionada por los pacientes en las entrevistas. Se ofreció a los pacientes 20,00 € como incentivo por su participación en el estudio. Los datos sociodemográficos se solicitaron en una conversación telefónica incluso antes de realizar la entrevista para garantizar que la muestra fuera lo más heterogénea posible.25 ] y se abordaron los siguientes aspectos: indicación, edad, sexo, nivel educativo, patrón de asentamiento.
Recopilación de datos
Una guía preliminar de entrevista semiestructurada fue redactada por un equipo multiprofesional (SM, DB, SvP). La guía de entrevista semiestructurada constaba de preguntas abiertas que exploraban cómo y cuándo los pacientes tomaron su decisión sobre la cirugía, qué fuentes de información usaron, quién influyó o ayudó con su decisión, si buscaron una segunda opinión y sus razones para hacerlo. esa decisión Las preguntas de muestra de la entrevista incluyeron: «¿Puede describir cómo tomó la decisión de someterse a una cirugía?», «¿Podría decirme cuándo tomó la decisión de someterse a la cirugía?», «¿Ha buscado una segunda opinión y si ¿entonces por qué?» (consulte la guía de entrevista del Material complementario 2 ) .Además, se recopilaron datos sociodemográficos, incluidos género, edad, patrón de asentamiento (ciudades, pueblos, suburbios y áreas rurales), nivel educativo y calificación ocupacional. Para garantizar la claridad y la relevancia de las preguntas, realizamos una prueba piloto de la guía de entrevistas con la ayuda de cinco pacientes elegibles reclutados de clínicas y médicos ambulatorios en el área de captación del estudio. Adaptamos el protocolo del estudio [ 8] en vista de las severas restricciones impuestas por la pandemia de Covid-19; por lo tanto, todas las entrevistas se realizaron por teléfono durante octubre a diciembre de 2020. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. La recopilación de datos continuó hasta que no surgieron hallazgos sustancialmente nuevos y se alcanzó la saturación del contenido. La saturación de contenido se define como saturación de código, cuando no se identifican problemas adicionales y saturación de significado, cuando no se pueden encontrar más dimensiones, matices o ideas sobre los problemas [ 26 ].
Análisis de los datos
La recopilación y el análisis de datos basados en el análisis Framework [ 18 , 19 ] se llevaron a cabo con la responsabilidad principal asignada a un investigador (SM) y con la asistencia del equipo de investigación (DB, FM). En la Fig. 1 se ilustra más información sobre el análisis de datos . Las transcripciones fueron realizadas por un estudiante asistente de acuerdo con las reglas de transcripción [ 27]. Después de la transcripción del material de audio, el análisis comenzó con una familiarización con las entrevistas, después de lo cual se codificaron las entrevistas (SM, DB, FM). Las notas de campo consistieron en un breve resumen de las entrevistas. Las notas de campo se utilizaron para garantizar una mejor comprensión de la situación de la entrevista. Las notas de campo en sí no se incluyeron en el análisis. Los temas principales recurrentes se anotaron y recopilaron en grupos de temas similares (SM, DB, FM). Posteriormente, estos grupos se organizaron en un borrador de marco teórico o índice, que se perfeccionó luego de la discusión entre los miembros del equipo (SM, DB, FM). Usamos codificación temática para desarrollar nuestra tipología de toma de decisiones, enfocándonos en los elementos clave de las experiencias de los participantes y los principales factores que influyen en una decisión a favor de someterse a una cirugía. y el papel de buscar una segunda opinión al optar por la cirugía (SM, DB, FM). Aplicamos sistemáticamente el marco analítico a cada entrevista (SM). En esta fase de estudio, los temas se revisaron o fusionaron, con la formación de nuevas categorías según fue necesario. Después de la revisión, resumimos los datos en cuadros temáticos en una hoja de cálculo de Excel (SM). En la fase final, todos los miembros del equipo se reunieron para mapear, interpretar y hacer una síntesis de los datos mediante la revisión de los gráficos. Creamos un diagrama esquemático que representa una tipología del proceso de toma de decisiones experimentado en el contexto de buscar una segunda opinión, con la agrupación de temas similares basados en el mejor ajuste a los datos. Utilizamos el software MAXQDA (Verbi GmbH) para nuestra codificación temática inicial, seguido de Microsoft Excel (2021, versión 16.55) para nuestros datos gráficos.28 ] (consulte el Material complementario 3 ). Para la presentación de los resultados, hemos seleccionado citas representativas de la transcripción de la discusión para su traducción al inglés e inclusión en el texto.
Figura 1
Resultados
Han informado un total de 150 personas, no todas las cuales eran elegibles para participar de acuerdo con los criterios de inclusión. Los motivos de exclusión fueron la existencia de una enfermedad maligna (que está explícitamente excluida de la SOD, es decir, la SOD no afecta a pacientes con enfermedades malignas subyacentes) o un conocimiento insuficiente del alemán. Se realizaron un total de 67 entrevistas, de las cuales cinco tuvieron que ser excluidas: cuatro participantes fueron excluidos por antecedentes de enfermedad maligna y otro fue excluido por no responder adecuadamente a las preguntas de la entrevista. De las 62 entrevistas previas al análisis, 23 pacientes han tenido EH, 18 pacientes han tenido ET y 21 pacientes han tenido SA. La edad media de los participantes fue de 50 años. Las entrevistas duraron entre 24 y 43 min (media 28). 1 . Para obtener información sociodemográfica detallada, consulte el Material complementario 4 .Tabla 1 Características de los participantes en el estudio de entrevista ZWEIT entre personas que se habían sometido a tipos de cirugía electiva durante 2018-2020
Descripción del proceso de toma de decisiones tal como se experimenta
Inicialmente, capturamos la línea de tiempo del proceso de toma de decisiones para permitir una descripción detallada del proceso. Luego, los pacientes informaron los aspectos motivacionales potencialmente relevantes que influyeron en la búsqueda de una segunda opinión.
Tiempo anterior a la indicación
Las indicaciones específicas de cirugía electiva capturadas por este estudio fueron precedidas por un largo período de síntomas y manejo para cada paciente, generalmente caracterizado por limitaciones funcionales, dolor y sufrimiento. Los pacientes describen un mal estado de salud percibido subjetivamente con síntomas duraderos asociados con restricciones en su vida diaria. las indicacionesNota5 considerados aquí no se recibían habitualmente al inicio del tratamiento; la duración de los síntomas antes de la indicación puede diferir mucho entre los individuos.
“Solo quería que el dolor se detuviera y simplemente quería volver a trabajar y estar libre de dolor en el trabajo o en mi vida diaria”. (MaG238_SA, pos. 56).
Momento de indicación
La mayoría de los entrevistados vivieron el momento de la indicación de manera similar: debido a la persistencia de sus síntomas, y frecuentemente debido a los resultados fallidos de las intervenciones médicas alternativas, el momento en que el médico indicó la elegibilidad para la cirugía (es decir, la ‘Indicación’) se describió con frecuencia como «alivio», combinado con una anticipación gozosa:
“La derivación a la cirugía fue básicamente un rayo de sol, un (momento de) alivio. ” (MäG210_HE, Pos. 8.).
Sin embargo, hubo pacientes que vivieron negativamente el momento de recibir la indicación. Dichos encuestados informaron que se sintieron presionados por el médico tratante durante el proceso de indicación. Sintieron la falta de una explicación integral y que la recomendación para la cirugía era prematura desde su perspectiva.
«No tuve elección. “Solo hay que decidir y ya está; Te doy media hora”. ¡Qué se puede hacer en media hora! Luego te dicen lo que puede pasar, y que no puedes tomar ninguna otra decisión. Si quieres seguir viviendo, si piensas en los niños y no quieres correr ningún riesgo, así es. Debe tener confianza en sus médicos y no hay otra opción para usted”. (MaG228_HE, Pos. 26).
Momento y fases de la toma de decisiones
El tiempo después de la derivación cuando los pacientes decidieron dar su consentimiento para la cirugía difirió entre los individuos. Identificamos tres momentos o fases diferentes en las que normalmente se tomaban las decisiones. La primera fase, en la que varios pacientes habían decidido operarse, fue inmediata, surgiendo durante la misma conversación en la que el médico daba la indicación.
“El médico creía que tenía que operar. Inmediatamente dije, está bien, vamos a por ello. el es el medico Él sabe lo que está haciendo. Él es el especialista”. (MaG227_SA, pos. 42).
Un segundo grupo de pacientes no tomó una decisión inmediata, sino que llegó a su decisión final después de un cierto período de tiempo, durante el cual se informaron sobre su enfermedad y opciones de terapia y discutieron el tema con familiares o su red social. El período de tiempo hasta llegar a tal decisión podría durar desde días hasta algunos meses.
“Entonces, siempre he sido de los que sopesan las cosas con cuidado. Reflexiono/considero. Y, como dice el refrán, «duérmete». Me tomó varias noches tomar una decisión”. (MaG220_SA, pos. 44).
Los pacientes restantes necesitaron mucho más tiempo para llegar a una decisión, con un retraso que podría durar años en algunos casos. Durante esta fase de decisión, se habían explotado todas las alternativas de tratamiento y la cirugía se había convertido en la última opción. Esta fase se caracteriza por la incertidumbre y la lucha con la decisión.
“Sí, bueno, no es que hubiera decidido de inmediato que quería operarme. Creo que fue solo dos años después: cada vez más me resolví a esta decisión [durante ese tiempo]. Antes de eso, todavía había cierta incertidumbre, por los riesgos, yo también… Bueno, siempre hay riesgos asociados con una cirugía y eso todavía estaba un poco en mi mente y por eso definitivamente fue un proceso más largo. antes de decidirme. En realidad, ya había comenzado a recopilar pruebas o pruebas de mi decisión antes”. (MaG247_TE, Pos. 33).
Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales detrás de no buscar una segunda opinión
Se preguntó a los pacientes si habían buscado una segunda opinión durante su proceso de toma de decisiones y se les ofreció la oportunidad de elaborar su respuesta. En suma, 54 de 62 (87%) encuestados no habían buscado una segunda opinión. Identificamos tres dimensiones motivacionales generales que explicaban por qué las personas buscaban o no una segunda opinión: (1) relación médico-paciente; (2) aspectos intrínsecos del paciente; y (3) experiencias adversas en el sector de la salud. Estos se desarrollan a continuación, y presentamos otros factores que surgieron y que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía.
Aunque no todos los pacientes en esta población de estudio tenían derecho a buscar una segunda opinión de acuerdo con la directiva, debido a que la directiva aún no se había implementado para todos los participantes al momento de recibir la indicación, la mayoría de los participantes agradeció la oportunidad de buscar una segunda opinión.
“Ahí es donde hubiera ido de inmediato a buscar una segunda opinión si mi médico o mi ginecólogo me hubieran dicho: “Vaya allí, por favor [a un médico de segunda opinión]”. Entonces habría buscado inmediatamente una segunda opinión. Inmediatamente.» (MaG213_HE, pos. 16).
Profunda relación entre el paciente y el médico.
Al analizar las entrevistas, se hizo evidente que la confianza era un elemento importante en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes con una relación de confianza con su médico generalmente no consideraron buscar una segunda opinión. Los pacientes a menudo informaron tener una relación a largo plazo con el médico que proporcionó la indicación. A menudo, el médico sabría sobre enfermedades anteriores y el estado actual de la enfermedad del paciente, de modo que el paciente se sintiera comprendido y bien tratado.
“Porque confío mucho en los ortopedistas […] y me siento muy bien atendido en este consultorio médico. Nunca se me ocurrió tener una segunda opinión, que sé que estoy en buenas manos”. (MaG214_SA, pos. 16).
La comunicación clara y completa se consideró un componente esencial de la calidad de la atención brindada. Mientras los médicos brindaran información confiable, escucharan atentamente y dieran explicaciones detalladas, no se consideró buscar una segunda opinión.
“[…] porque simplemente estaba satisfecho de haber encontrado una solución. Tuve la impresión [en el médico] de que estaba en presencia de un especialista competente que me escucharía, me tomaría en serio y me explicaría todo”. (MaG219_SA, Pos. 21).
Algunos pacientes informaron que no se sentían lo suficientemente informados sobre el procedimiento y sus consecuencias y habrían deseado más información.
“Pero no estaba informado en absoluto sobre lo que sucedería. Cómo sería después de la cirugía y qué esperar. Me quedé estupefacto que estaba tirado en la cama como un idiota, con la férula y todo. Fue terrible.» (MäG203_SA, Pos. 26).
Otros pacientes describen la preocupación de que buscar una segunda opinión socavaría la relación de confianza con el médico.
“Tengo que decir, sin embargo, que no es tan fácil simplemente obtener una segunda opinión, porque es un poco vergonzoso y podría entenderse como desconfianza. Y bueno, me habría sentido intranquilo (decirle al médico que me gustaría tener una segunda opinión)” (MaG222_HE, Pos. 87–89).
Aspectos intrínsecos de los pacientes
Un alto nivel de sufrimiento fue uno de los principales aspectos que se mencionó en las entrevistas. Buscar una segunda opinión no era una opción para la mayoría de los entrevistados, ya que con frecuencia llevaban mucho tiempo sufriendo. Esto está en consonancia con los pacientes que no quieren perder el tiempo porque desean volver rápidamente a la «vida normal».
“Entonces, no necesité una segunda opinión porque solo quiero cerrar el asunto, ya que, para ser honesto, lo encontré anormal. Porque era tan repugnante tener fugas como un balde cuando tenía el período. Y me cansé de eso”. (MaG206_HE, pos. 44).
Muchas veces los pacientes habían desarrollado el deseo de la cirugía antes de que se les diera la indicación, de modo que el médico solo servía para confirmar su decisión:
“Quiero la cirugía. Y ella estuvo de acuerdo e inmediatamente arregló mi traslado al hospital”. (MäG213_HE, pos. 8).
Experiencias adversas de la asistencia sanitaria
Muchos participantes mencionaron experiencias adversas pasadas en el sistema de salud. Desde la perspectiva de los pacientes, se relató una mezcla de encuentros negativos ya veces claramente preocupantes. Con base en tales experiencias previas en el sistema de atención médica, los pacientes tenían ideas preconcebidas de que tendrían que esperar mucho tiempo para obtener una cita para ser vistos por un médico certificado para dar una segunda opinión.
“Ni siquiera lo pensé. Sabes, eso fue simplemente demasiado tiempo para mí. Tienes que esperar meses antes de conseguir una cita. Y aquí en los médicos se tarda tres meses. Estaba bastante feliz con eso”. (MaG209_SA, Pos. 24).
Además, a algunos pacientes les preocupaba que, incluso si conseguían una cita a tiempo, tendrían que esperar mucho tiempo en la sala de espera del consultorio. Obviamente, el tiempo de espera va de la mano de un esfuerzo que los pacientes no están dispuestos a tolerar.
“Entrevistador: ¿Ha considerado obtener una segunda opinión?
Participante: No. Por un lado, probablemente pienses que sí, que es necesario. Pero siempre te sientas en la sala de espera del médico durante horas y horas”. (MäG210_HE, Pos. 23–24).
Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales en la búsqueda de una segunda opinión
Ocho de 62 (13%) de los participantes obtuvieron una segunda opinión. De ocho participantes que buscaron una segunda opinión, cinco vivían en pueblos/suburbios (8%) y tres en ciudades grandes (5%). Ninguno de los 62 participantes de áreas rurales buscó una segunda opinión. Tres entrevistados cambiaron de médico de cabecera en el curso de su atención, y cinco entrevistados permanecieron en tratamiento por el mismo médico que les había dado la indicación, después de haber obtenido una segunda opinión. Los tres pacientes que cambiaron de médico antes no estaban satisfechos con su tratamiento debido a lo que consideraban una comunicación inadecuada.
Varias interpretaciones de la segunda opinión
Fue particularmente notable que los pacientes interpretaron la obtención de una segunda opinión de diferentes maneras. Si bien la segunda opinión se entendió como una consulta con otro médico independiente que no había estado involucrado en la atención inicial, quedó claro que otros tipos de contactos médicos también se interpretaron como una segunda opinión. Por ejemplo, algunos pacientes percibieron como tal un cambio anterior de especialista.
“Luego fui a ver a un ginecólogo, en realidad un hombre al que veía regularmente, quien sugirió relativamente temprano que me extirparan el útero. Desafortunadamente, eso no fue tan amistoso/comprensivo, y no me lo explicaron. En ese momento, cambié de ginecólogo y busqué una segunda opinión”. (MaG202_HE, pos. 2).
Además, los pacientes a veces interpretaban la discusión previa a la cirugía en la clínica como una segunda opinión.
“Básicamente, la [charla preoperatoria] fue para mí una segunda opinión, de todos modos. Si te gusta.» (MäG210_HE, Pos. 45).
A diferencia de los que no buscaron una segunda opinión, los ocho participantes que sí lo hicieron también identificaron la relación médico-paciente como uno de los factores más importantes en su decisión. Estos pacientes manifestaron que habían buscado una segunda opinión porque su propio médico no les ofreció suficiente información o se apresuró en recomendar la cirugía, o no les dio el tiempo suficiente.
“Fui al ortopedista. Solo me dijo, “Pastillas y fisioterapia”. No estaba satisfecho con esto. No hizo nada. No confiaba en él. (MaG227_SA, pos. 16).
Otro aspecto aquí fue la incertidumbre con respecto a la decisión. La obtención de una segunda opinión tiene como objetivo brindar certeza en el proceso de toma de decisiones, para ayudar al paciente a evitar tomar una decisión equivocada con respecto a su cirugía.
“Y sí, la segunda opinión fue muy importante para mí. Para no tomar la decisión equivocada. Y por eso fue tan importante para mí”. (MaG201_HE, pos. 38).
Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: búsqueda de información sobre atención médica
Nuestro análisis de las entrevistas reveló otros factores que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía, que no se mencionaron directamente en el contexto de la búsqueda de una segunda opinión. Los participantes informaron que las opiniones y experiencias de familiares y amigos tuvieron una influencia sustancial en su decisión de someterse a una cirugía electiva. Se discutieron varios temas con otras personas, como el posible impacto de la cirugía o la elección del hospital o del cirujano.
“Hoy en día, antes de tomar una decisión, las personas no solo se informan sobre la opinión del médico, sino también en Internet y obtienen experiencias de sus amigos/familiares/conocidos. Así que eso es lo que ya he hecho”. (MäG210_HE, pos. 73).
Además, Internet fue señalado por los participantes como una fuente de información que influyó en su decisión. Entre los diferentes tipos de sitios web que se consultaron, se encuentran sitios web de clínicas, páginas de inicio de salud de información general, así como foros que relatan experiencias personales.
“Bueno, sí, busqué en línea. Un poco de información general sobre el tema, “¿Qué puedo esperar de una cirugía así?”, y también algunas calificaciones y testimonios de otras personas, a quienes no conocí personalmente. Entonces, cuando lo pienso de nuevo, ya había influido en mi decisión”. (MaG240_TE, pos. 32).
La figura 2 resume el sistema de categorías que describe los diferentes factores motivacionales en el proceso de toma de decisiones de los pacientes que solicitaron y no solicitaron una segunda opinión.
Derivación de una tipología de toma de decisiones
En el contexto de la toma de decisiones, examinamos la secuencia temporal desde el diagnóstico hasta la cirugía y pudimos identificar inductivamente los tres períodos de tiempo en los que los pacientes tomaron su decisión a favor o en contra de la cirugía. Para crear una tipología, asignamos a los pacientes a los tres períodos descritos anteriormente: (1) la ‘toma de decisiones inmediata’, (2) el ‘más tiempo para llegar a una fase de decisión’ y (3) el ‘retraso la decisión por una larga fase de tiempo’. Luego convertimos en variables los aspectos motivacionales de buscar una segunda opinión y los aspectos que influyen en la toma de decisiones. Para permitir un análisis más fiable, la categoría «Experiencias adversas de la asistencia sanitaria» se resumió mediante la combinación de sus subcategorías. Como resultado, los tres períodos descritos anteriormente y los ocho factores influyentes se incluyeron en el análisis posterior, y se examinó el alcance de su aparición en los tres grupos tipológicos. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones. Para un tipo de decisión, donde la decisión se tomó de inmediato, pudimos identificar dos subtipos (consulte la matriz en la Fig. 3 ). A continuación nos gustaría ilustrar los tipos con citas seleccionadas.
Fig. 3
Tipo 1 a – toma de decisiones rápida
Este tipo toma la decisión de someterse a una cirugía inmediatamente. El tipo 1a se caracteriza por tener una gran confianza en el médico y sentirse bien informado.
“El tipo (el médico) sabe lo que hace. En ese momento no pensé en una segunda opinión, confié en él” (MaG219_SA, Pos. 23).
«Honestamente no. La información que obtuve allí fue suficiente para mí, en realidad. Había escuchado lo que quería escuchar y bueno, quería ponerlo en marcha. Entonces, estaba bastante claro para mí en ese momento que lo haría (la cirugía)”. (MaG237_TE, Pos. 28).
Los pacientes asociados a este tipo preferían la cirugía antes de la indicación.
“Entonces ya había decidido que había que hacerlo. Que no había alternativa para mí. Incluso antes de que el médico mencionara la cirugía”. (MaG207_SA, Pos. 40).
Este tipo tiene un alto nivel de sufrimiento pero confía en la toma de decisiones.
“Bueno, ya ni siquiera podía levantar mi brazo, y además no tenía fuerzas. Estaba sufriendo mucho. Y luego no dudé en absoluto y dije: «Está bien, entonces hay que hacerlo, ¿cuál es el punto de obtener una segunda opinión?» (MäG220_SA, Pos. 48).
Las experiencias previas en el sistema de salud no influyeron en la decisión de este tipo de someterse a una cirugía. La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. En este grupo, una persona (5%) ha buscado una segunda opinión.
Tipo 1 b – abrumado toma de decisiones rápida
Este tipo también decide someterse inmediatamente a una cirugía. En cambio, este tipo de decisión se caracteriza por no sentirse lo suficientemente informado, pero aún así tener mucha confianza en el médico.
«No tuve elección […]. Luego te dice todas las cosas que pueden pasar, y que no hay otra decisión. Si quieres vivir, por los niños y todo eso, no quieres correr el riesgo, entonces no puede ser de otra manera. Tienes que confiar en los médicos y luego no tienes nada más”. (MaG228_HE, Pos. 26).
“Sí, entonces no tenía mucho tiempo. Bueno, sentí que estaba completamente abandonado para hacer frente a todo. Que no podía tomar una decisión en paz porque no me habían informado. Definitivamente sentí que me faltaba información y me sentí mal. Sí. Y luego, volver a poner toda su confianza en el médico, eso es algo bastante difícil”. (MaG234_HE, pos. 14).
Este tipo también tenía un alto nivel de sufrimiento pero no consideró la cirugía antes de hacer la indicación.
“Pero tenía un dolor tan terrible que no pude pensar en las cosas durante tanto tiempo, porque solo quería salir de esta situación con el fuerte declive, ¿sabes? Y poder volver a hacer deporte, y sí. Y entonces decidí operarme. Pero como dije, fue un shock para mí, ¿sabes? Y pensé: «Es bastante extraño, que nadie haya explicado correctamente todo esto antes». (MaG234_HE, Pos. 4).
“Sí, um, mi edad fue decisiva, en realidad, y debido a mi edad, me explicaron que esta sería una oportunidad profiláctica para prevenir, eh, un posible cáncer. En realidad, eso me convenció porque, bueno, no había ninguna necesidad de conservar absolutamente uno de mis órganos sexuales. Nunca había pensado en una cirugía antes de que el médico me la recomendara”. (MaG222_HE, pos. 4).
Las experiencias previas de este tipo en el sistema de salud no influyeron en la decisión de operarse. Se cree que la probabilidad de que estos pacientes se arrepientan de la operación es comparativamente alta.
“Creo que ese fue el mayor error que he cometido. Lo lamento absolutamente”. (MaG228_HE, Pos. 60.
La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. Nadie en este grupo ha buscado una segunda opinión.
Tipo 2 – tiempo para considerar
Este tipo se caracteriza por tener una gran confianza en el médico.
“Definitivamente tengo una relación de confianza. Porque antes ya había tenido quejas y podía venir en cualquier momento. Ella siempre se tomó su tiempo. Creo que eso es realmente bueno”. (MaG217_HE, Pos. 21).
Sin embargo, este tipo no se siente suficientemente informado por el médico.
“Nah, nadie me dijo nada (sobre las posibilidades de tratamiento o la cirugía). En general no me sentía tan bien informado.” (MaG208_TE, pos. 16).
La presión del sufrimiento era moderada. Este tipo también había considerado la cirugía antes de realizar la indicación, y tenía bastante confianza en su toma de decisiones. Este tipo investiga en línea y comparte información con otros.
“Básicamente, tomo una decisión por mí, pero también hablé con mis padres al respecto. Les preguntó si ellos también lo verían de la misma manera, habiendo experimentado lo que habían experimentado. Eso me ayudó con la decisión […]. Busqué en Google cómo funciona y qué peligros podrían surgir. Esos no estaban claros para mí, por la explicación del médico. Pero no me asustó, en cualquier caso”. (MaG229_TE, Pos. 26–32).
La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión fue comparativamente media. En este grupo, tres personas (13%) buscaron una segunda opinión. Las experiencias adversas en el sistema de salud, como la perspectiva de largos tiempos de espera, desalientan a estos pacientes a buscar una segunda opinión.
Tipo 3 – luchando con la decisión
Este tipo de decisión se caracteriza por la falta de confianza en el médico y por sentirse poco informado.
“Nah, sinceramente no me siento bien cuidado […]. Y pensé, como: Bueno, está bien, ella está cerca, puedo llegar rápido, me quedaré allí. Bueno, no, particularmente no confío en ellos. (MaG221_HE, pos. 35).
“No me lo pongo fácil [obtener la cirugía]. Bueno, sopeso las ventajas y desventajas, y trato de informarme lo más que puedo sobre los posibles riesgos, qué podría pasarme en el camino si decidiera hacerlo, qué tipo de posibilidades y opciones están disponibles, y qué dificultades y otros obstáculos también podrían ocurrirle a alguien. Bueno, no llegué a saber todo eso correctamente del médico”. (MaG246_TE, pos. 39).
La presión de sufrimiento no era alta, y este tipo no había considerado la cirugía antes de la indicación. Sin embargo, este tipo no está seguro, quiere evitar la cirugía y busca información en otros lugares.
“Cuando escuchas ‘cirugía’ por primera vez, no aprovechas inmediatamente la oportunidad, porque simplemente no permites felizmente que alguien te ataque. En ese momento estás absolutamente inseguro. Y por esa razón, realmente quería escuchar lo que otros decían al respecto”. (MaG233_HE, Pos. 28).
Este tipo está influenciado por sus experiencias adversas anteriores con la atención médica. Esperamos que haya una mayor probabilidad de que individuos de este tipo busquen una segunda opinión. En este grupo, cuatro personas (27%) buscaron una segunda opinión.
Discusión
En este estudio investigamos el proceso de toma de decisiones para un conjunto de cirugías electivas según lo experimentado por los pacientes. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio centrado en el proceso de toma de decisiones de cirugías electivas en el contexto de la obtención de una segunda opinión. Además, a partir de nuestros datos derivamos una tipología de decisión novedosa de personas que se han sometido a cirugía electiva. Con la ayuda de este enfoque, podemos derivar criterios para un asesoramiento e información exitosos para los pacientes, así como recomendaciones prácticas para un procedimiento eficaz de información y asesoramiento.
Estudios anteriores han investigado pacientes que buscaron una segunda opinión, lo que respalda una serie de conclusiones generales sobre por qué se buscó una segunda opinión. Como ejemplo, observamos la insatisfacción con el proveedor de atención primaria y la provisión insuficiente de información y educación [ 13 , 15 ]. Hemos recapitulado esos hallazgos en nuestro estudio. Además, hemos demostrado que los pacientes individuales tienen diferentes necesidades de información y con respecto a todo el proceso de toma de decisiones, y que un intercambio con familiares y amigos, así como la búsqueda en Internet, juegan un papel esencial, como se mostró anteriormente [ 29 ].]. Los elementos más innovadores de nuestro estudio son que nos centramos en la toma de decisiones en el contexto de la segunda opinión y que incluimos encuestados que habían optado por una segunda opinión y que no. Con este enfoque, pudimos agregar factores intrínsecos y aspectos relacionados con el sistema de salud a los factores ya identificados en otros estudios.
La obtención de una segunda opinión probablemente dependa del momento en que se tome la decisión de operar. Por lo tanto, la ventana de tiempo para que los pacientes busquen una segunda opinión varía según el tipo de toma de decisiones. Hemos identificado varios tipos de pacientes que pueden beneficiarse más de la recomendación de buscar una segunda opinión. Los pacientes que se sienten bien informados y tienen una relación de confianza con su médico obviamente tienen menos probabilidades de buscar una segunda opinión. Estos aspectos se pueden observar en el tipo 1 a. Así, las interacciones sobre la relación del paciente con el médico remitente parecen ser el eje. Sin embargo, aún se desconoce si este tipo de pacientes está realmente bien informado o si este comportamiento demuestra una relación médico-paciente paternalista. Este tipo de paciente puede decidir demasiado rápido someterse a una cirugía y puede no ser consciente de sus propias preferencias. En este sentido, parece que en entornos con una relación médico-paciente establecida hay menos interés por una segunda opinión. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil.
A diferencia del tipo 1a, el tipo 1b se siente abrumado. Solo hemos identificado un pequeño grupo que pertenece a este tipo. No obstante, se debe prestar especial atención a estos pacientes, ya que después pueden arrepentirse de la cirugía. Por lo tanto, es un desafío futuro identificar a las personas que presumiblemente se arrepentirían de someterse a la cirugía. Es importante dar a estos pacientes tiempo suficiente para tomar una decisión y no hacerlos sentir obligados a someterse a una cirugía, asegurándose de que no se ignoren sus necesidades e inquietudes [ 30 ].
Los pacientes del tipo 2 (Tiempo para considerar) obviamente tienen una mayor necesidad de información y adicionalmente se informan en Internet o intercambian experiencias e información con otros. Para estos pacientes sería importante canalizar la necesidad de información.
Debe prestarse especial atención al grupo de pacientes (tipo 3) que luchan largamente con la decisión. Pueden necesitar nuestra atención particular para anticipar posibles dificultades en su participación en la decisión del tratamiento. Este resultado es consistente con los hallazgos de otros estudios que concluyeron que el tiempo necesario para decidir aumenta con su dificultad [ 31 ], y que las decisiones con bajo potencial de conflicto tienden a tomarse más rápido, mientras que las decisiones con alto potencial de conflicto se toman más lentamente [ 32]. Puede ser que los pacientes que están luchando con su decisión no solo deban ser informados de forma rutinaria sobre la posibilidad de buscar una segunda opinión, y/o que los médicos deban ofrecerles ayudas para la toma de decisiones. Una revisión sistemática compuesta por 115 estudios controlados que involucraron a 34 444 participantes informó que existe evidencia de alta calidad de que la provisión de ayuda para la toma de decisiones en comparación con la atención habitual mejora el conocimiento de un paciente con respecto a las opciones y alivia su conflicto de decisión [ 33]. La motivación para la introducción de la directiva es especialmente evidente en este tipo de pacientes: por un lado, para evitar cirugías innecesarias y, por otro lado, la segunda opinión puede apoyar a los pacientes que tienen dudas en su toma de decisiones. De esta forma, se cumplirían los objetivos del SOD. Especialmente en pacientes que tardan mucho en decidirse, la amenaza percibida parece ser mayor debido a malas experiencias previas en el sistema de salud, y también puede haber sido influenciada por fuentes de Internet poco confiables e intercambios con otras personas.
Para no poner a los pacientes en conflicto acerca de buscar o no una segunda opinión, el enfoque de toma de decisiones compartida (SDM) podría usarse como parte del tratamiento inicial. SDM presenta una oportunidad para que los pacientes reciban apoyo en el proceso de toma de decisiones. Es un proceso de colaboración en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible al momento de tomar una decisión [ 34 , 35 ]. SDM reduce el conflicto de decisiones y mejora la calidad de las decisiones para los pacientes que toman decisiones sobre la cirugía electiva, y puede influir en los pacientes para que elijan la cirugía con menos frecuencia [ 36 ]. Una revisión sistemática resume que SDM puede promover una experiencia de atención médica y un proceso de toma de decisiones más positivos para los pacientes [ 36]. Por lo tanto, los médicos deben evaluar las preferencias individuales de los pacientes y ajustar la recomendación de tratamiento en consecuencia. Los estudios sugieren que para ayudar a los pacientes a tomar decisiones, los médicos no solo deben proporcionar información médica, sino también hablar con los pacientes para aclarar sus dudas sobre la cirugía y ofrecerles cualquier información que puedan necesitar [ 37 , 38 ].
Según nuestros resultados, los pacientes aprecian que se les ofrezca la oportunidad de recibir una segunda opinión, pero aún así, al final, la mayoría de los pacientes no ejercieron su opción de buscar una segunda opinión. Sin embargo, incluso si un médico ofrece esa opción, ciertos factores son importantes para determinar si se usa o no. En su análisis del uso de programas estructurados de segunda opinión proporcionados por los seguros de salud públicos y privados alemanes, Könsgen et al. reportan una incidencia relativamente baja de asegurados que hacen uso de los programas de segunda opinión [ 17 ]. Esto quizás podría reflejar que no todos los pacientes esperan algún beneficio de obtener una segunda opinión.
Los resultados actuales de nuestro análisis basado en datos se pueden discutir en el contexto del Modelo de Creencias de Salud (HBM). El HBM asume que la amenaza percibida de una enfermedad desencadena la acción consiguiente. La amenaza percibida se compone de la percepción del individuo de su propia susceptibilidad a la enfermedad y su creencia de que esta enfermedad puede tener consecuencias graves. El grado en que una persona cree que un determinado curso de acción, como la cirugía, es beneficioso, y si estos beneficios superan las barreras percibidas, determina la probabilidad de que una persona cambie su comportamiento de salud [ 39 ].
Un aspecto importante de nuestros resultados es que las experiencias de los pacientes en el sistema de salud pueden influir en ellos para buscar una segunda opinión. Presumiblemente, es más probable que los pacientes rechacen una segunda opinión si sienten que ya están recibiendo un tratamiento inadecuado o, por el contrario, si han tenido una mala experiencia con el tratamiento en el pasado. Esto está en línea con los hallazgos de otros estudios que sugieren que la percepción de una experiencia negativa anterior puede influir en los comportamientos posteriores de búsqueda de atención médica [ 40 ]. Algunas consecuencias específicas de una experiencia de atención médica negativa incluyen evitar o retrasar la búsqueda de atención médica adicional [ 41 ]. Estos cambios de comportamiento se han asociado con una menor satisfacción con la atención y relaciones de menor calidad con los proveedores de atención.42 ]. En nuestro estudio, pudimos identificar que aquellos que tenían mucha confianza en el médico (tipo 1) tenían más probabilidades de haber tenido menos malas experiencias en el pasado y también tenían más probabilidades de no haber buscado una segunda opinión. Un estudio cualitativo previo también encontró que las experiencias previas de los pacientes con el sistema de atención médica impactan en su uso posterior de los servicios de salud [ 43]. En este contexto, debe asegurarse que haya disponible un número suficiente de médicos de segunda opinión aprobados, lo que puede estar sujeto a restricciones geográficas. El médico que proporciona la indicación también debe informar a los pacientes que no habrá demoras excesivamente largas para una cita con un médico de segunda opinión. En este punto, observamos que la distribución geográfica de los médicos de segunda opinión en Alemania varía de una región a otra y es menor en las zonas rurales [ 16 ]. En consecuencia, puede haber algunas incertidumbres en el período de espera, dependiendo de la ubicación del paciente.
Otro resultado importante de este estudio son las diferentes interpretaciones de la segunda opinión por parte de los pacientes. Obviamente, existen algunas incertidumbres en la definición exacta de obtener una segunda opinión. Aquí, existe la necesidad de una mayor conciencia del paciente en toda la sociedad y un fortalecimiento de la alfabetización en salud. Educar a los pacientes sobre el concepto de una segunda opinión no debe ser responsabilidad exclusiva de los médicos. Más bien, las compañías de seguros de salud deberían involucrarse en este trabajo educativo y deberían llevarse a cabo campañas nacionales. Educar a los pacientes sobre la conveniencia de buscar una segunda opinión, especialmente cuando hay incertidumbre en el proceso de toma de decisiones, también puede reducir los temores de consultar a un segundo médico [ 15 , 44]. La aceptación de la directiva aumentaría, lo que haría más probable que los pacientes se “atrevieran” a buscar una segunda opinión.
En el contexto de la futura realización del SOD en Alemania, todos los pacientes deben ser informados, por supuesto, sobre su derecho a obtener una segunda opinión. Las necesidades de información a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía obviamente difieren, por lo que probablemente la obtención de una segunda opinión no parezca necesaria para todos los pacientes. En resumen, para las indicaciones seleccionadas en este estudio, un plan de tratamiento basado en guías a menudo podría obviar la necesidad percibida de obtener una segunda opinión, y la atención centrada en el paciente con enfoques de decisión compartida ayudaría a evitar el uso excesivo.
Particularmente en enfermedades donde la cirugía es una opción, el tratamiento debe estar centrado en el paciente, y no solo el médico debe comunicar el conocimiento clínico. Más bien, el intercambio debe ser empático e inquisitivo. Sobre todo, los médicos deben ser conscientes de que los pacientes tienen diferentes necesidades de información. Especialmente para los pacientes que toman la decisión rápidamente (tipo 1), el médico que indica la cirugía debe considerar si la decisión se tomó demasiado rápido. Es especialmente importante no presionar a los pacientes a la hora de tomar decisiones y darles tiempo. Los pacientes de los tipos 2 y 3 tienen una mayor necesidad de información. Dentro del tratamiento, los médicos deben preguntar específicamente sobre la medida en que existen necesidades de información y responder a ellas de manera específica. Aquí se pueden ofrecer ayudas para la toma de decisiones o listas de verificación.
Conclusión
Los pacientes que se sometieron a una cirugía electiva después de una recomendación médica aprecian tener la opción de obtener una segunda opinión. Sin embargo, factores como la relación con el médico y su provisión de información suficiente, así como aspectos relacionados con el paciente y experiencias previas del sistema de salud, influyen en la elección de obtener una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que no existe un servicio de segunda opinión único para todos los pacientes. Presumiblemente, el SOD no puede abordar de manera integral el problema del uso excesivo. Se necesitan estudios comparativos para determinar si SOD puede frenar el uso excesivo. Más bien, los futuros planes de atención médica deberían estar más centrados en el paciente y centrarse en aumentar la alfabetización en salud.
Más de 6 millones de personas han muerto de COVID-19 en todo el mundo, incluyendo casi 1 millón en los Estados Unidos. 1 Pero la mortalidad no es la única consecuencia adversa del COVID-19. Muchos sobrevivientes sufren deterioro a largo plazo, oficialmente denominado secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 y comúnmente llamado COVID largo.
El COVID prolongado, generalmente definido como síntomas que duran más de 30 días después de la infección aguda por COVID, ha recibido cierta atención pública, pero no es tan intenso como lo es para la infección aguda por COVID-19. Los grupos de apoyo están dedicados a la condición, y el Congreso ha asignado más de $ 1 mil millones a los Institutos Nacionales de Salud para estudiarla. Pero la atención relativamente escasa que se ha prestado al COVID prolongado es desafortunada porque es probable que sus consecuencias sanitarias y económicas sean tan sustanciales como las debidas a una enfermedad aguda.
Las personas que tienen COVID-19 más grave tienen más probabilidades de experimentar COVID prolongado, pero la enfermedad aguda grave no es un requisito previo. Se ha encontrado COVID prolongado en personas con solo una enfermedad inicial leve. El síntoma más común de COVID prolongado es la fatiga. 2 Los casos más graves implican daños en una variedad de sistemas de órganos (los pulmones, el corazón, el sistema nervioso, los riñones y el hígado han sido implicados), junto con el deterioro de la salud mental. Los investigadores han planteado la hipótesis de que las vías fisiológicas pueden implicar consecuencias directas de la infección viral junto con respuestas inflamatorias o autoinmunes.
Debido a que muchas estimaciones de prevalencia se basan en muestras de conveniencia de miembros de grupos de apoyo COVID-19 o personas que tuvieron enfermedad aguda grave, la prevalencia poblacional de COVID largo no se conoce completamente. 3 Los datos de la población británica sugieren que del 22% al 38% de las personas con la infección tendrán al menos 1 síntoma de COVID-19 12 semanas después del inicio de los síntomas, y del 12% al 17% tendrán 3 o más síntomas. número arábigo
Las tasas tan altas se traducen en una enorme cantidad de personas con COVID prolongado. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estiman que hasta el 5 de mayo de 2022, los Estados Unidos han tenido aproximadamente 81 millones de casos de COVID-19 y 994 187 muertes por COVID. Incluso la estimación de extremo inferior del 12% de las personas con 3 o más síntomas de COVID prolongado implica que 9.6 millones de personas en los Estados Unidos pueden haber desarrollado COVID largo, aproximadamente 10 veces el número de muertes por COVID-19. No se sabe cuánto tiempo las personas con COVID prolongado serán sintomáticas, pero la recuperación en el primer año de COVID largo para las personas afectadas puede ser muy lenta. 4
La reducción de la salud no es la única consecuencia del largo COVID. Las personas con la condición trabajan y ganan menos de lo que tendrían de otra manera. Una encuesta encontró que el 44% de las personas con COVID prolongado estaban fuera de la fuerza laboral y el 51% trabajaba menos horas. 5 En la economía en su conjunto, más de 1 millón de personas pueden estar fuera de la fuerza laboral en un momento dado debido a un COVID prolongado. 6
Esta reducción en la oferta de mano de obra es una pérdida directa de ingresos. Si 1 millón de personas están fuera de la fuerza laboral debido a un largo COVID, la pérdida de ingresos sería de más de $ 50 mil millones anuales. Las personas fuera de la fuerza laboral debido a la larga COVID trabajaron desproporcionadamente en trabajos de servicio, incluida la atención médica, la atención social y el comercio minorista. 7 La escasez ampliamente conocida de trabajadores en estos sectores está elevando tanto los salarios como los precios. Por lo tanto, parte del reciente aumento de la inflación en los Estados Unidos puede estar relacionado con el largo COVID.
Las personas que ya no pueden trabajar también pueden solicitar el Seguro de Discapacidad del Seguro Social. Hasta la fecha, no ha habido un aumento sostenido en las solicitudes de seguro de discapacidad desde el inicio de COVID-19. Esta es una buena noticia, aunque vale la pena ver cómo los centros de discapacidad continúan reabriendo de sus cierres de COVID-19.
El aumento del gasto médico es otra consecuencia de la larga COVID. Los costos médicos para tratar COVID prolongado no se han estimado, pero se han estimado los costos para afecciones similares. Si el tratamiento del COVID prolongado es similar al tratamiento de la encefalomielitis miálgica (síndrome de fatiga crónica), estos costos estimados podrían ser de aproximadamente $ 9000 por persona anualmente. 8
En un análisis de octubre de 2020, estimamos que9 la entonces naciente pandemia de COVID-19 podría resultar en $ 2.6 billones de costos como resultado de un largo COVID. Desafortunadamente, nuestra estimación parece muy acertada.
El costo masivo de COVID prolongado tiene varias implicaciones políticas. Invertir en tratamientos para COVID prolongado es obviamente una alta prioridad. Según un informe reciente de la Fundación Rockefeller, el progreso hasta la fecha ha sido «dolorosamente lento» y eso debe cambiar. 10 Experimentar con formas de facilitar el empleo para las personas con complicaciones a largo plazo también es una alta prioridad. Las personas con fatiga crónica pueden ser más capaces de trabajar en casa o con descansos frecuentes que con un día de oficina delimitado por el tiempo y un largo viaje. Al acelerar la transición al teletrabajo, pueden ser posibles mejores oportunidades de empleo para las personas con COVID prolongado.
Además, el coste económico de la COVID prolongada refuerza el valor de las acciones integrales para prevenir y tratar los nuevos contagios. Los mandatos de máscaras son impopulares en muchas áreas y una parte sustancial del público se resiste a vacunarse, aunque cada acción aún debe ser alentada. Pero también se podrían lograr avances adicionales mediante la expansión de la capacidad de pruebas rápidas de COVID-19, la vigilancia mundial para detectar nuevas variantes del SARS-CoV-2 y la acción inmediata en caso de que se detecte dicha variante. Tales medidas tienen costos asociados, pero no importa cuán grandes sean estos costos, palidecen en comparación con los beneficios potenciales.
Alòs, F., Colomer, M.À., Martin-Cantera, C. et al. Effectiveness of a healthcare-based mobile intervention on sedentary patterns, physical activity, mental well-being and clinical and productivity outcomes in office employees with type 2 diabetes: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Public Health22, 1269 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-13676-x
Antecedentes
El comportamiento sedentario y la inactividad física se asocian con un mayor riesgo de enfermedades crónicas [ 1 , 2 , 3 ] y mortalidad por todas las causas [ 4 , 5 ]. La sedestación prolongada se asocia con aumento de peso y obesidad [ 6 ], síndrome metabólico [ 7 , 8 ], enfermedad cardiovascular [ 5 , 9 ], mayor incidencia de DM2 [ 6 , 7 , 10 ] y algunos tipos de cáncer [ 11 , 12 ]. , 13]. Sentarse demasiado también se asocia con problemas de salud mental, como un menor bienestar mental, ansiedad y un mayor riesgo de depresión [ 14 , 15 , 16 ]. En las sociedades modernas, estos comportamientos no saludables contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas, que progresan lentamente, aparecen cada vez más temprano y conducen a una pérdida de calidad de vida, costos sociales laborales y de salud [ 17 , 18 ]. El comportamiento sedentario se define como cualquier actividad con un gasto calórico ≤1,5 Tareas Metabólicas Equivalentes mientras se permanece sentado o recostado [ 19 ]. La inactividad física, a su vez, se define como un nivel de actividad física insuficiente para cumplir con las recomendaciones de actividad física [ 20]. El comportamiento sedentario es un factor de riesgo relacionado con la salud independientemente de la inactividad física [ 21 ], que se ha vuelto muy frecuente en todo el mundo debido a los cambios en el entorno físico, social y económico [ 22 , 23 ].
A nivel mundial, Ding et al. [ 24 ] estimó que la inactividad física le costó a los sistemas de salud $53 800 millones en 2013. Además, las muertes atribuibles a la inactividad física costaron otros $13 700 millones en pérdida de productividad y resultaron en 13,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad. También se estimó que el comportamiento sedentario le costó al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (2016-2017) £ 800 millones, que incluyeron gastos en enfermedades cardiovasculares (£ 424 millones), DM2 (£ 281 millones) y cánceres de colon, pulmón y endometrio. (56 millones de libras esterlinas) [ 25 ]. A pesar de eso, los datos longitudinales (2007-2016) sobre adultos de los Estados Unidos [ 26] no observó un aumento significativo en la tasa de adherencia (63,2% y 65,2% respectivamente) a las recomendaciones de actividad física (por ejemplo, al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa por semana o alguna combinación equivalente) [ 20 ] pero un aumento significativo en el comportamiento sedentario. La pandemia de COVID-19 ha fomentado la inactividad física y el sedentarismo [ 27 , 28 , 29 ], lo que había sido definido como una pandemia más [ 27 , 30 ] y un problema de salud pública importante que debe ser abordado de manera conjunta por los profesionales de la salud [ 31 ].
Aunque no existe un consenso internacional con respecto a los umbrales de comportamiento sedentario saludable para adultos, un metanálisis sugirió que el tiempo sedentario de los adultos debería limitarse a 7-8 h/día [ 4 ]. Otras pautas de salud pública también recomiendan interrumpir el comportamiento sedentario cada 30 minutos [ 32 ]. Y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2020) [ 20 ] sugiere que los adultos deben limitar la cantidad de tiempo que pasan sedentarios.
Sedentarismo laboral, sedentarismo y salud
La evidencia sobre los efectos específicos para la salud de la actividad física y el comportamiento sedentario en el ámbito laboral son menos concluyentes [ 33 , 34 ]. Muchos adultos pasan la mitad o más de su día en el trabajo, y las horas que pasan sentados representan la mitad de su tiempo sedentario total [ 35 ]. Además, la pandemia de COVID-19 ha fomentado el teletrabajo y, por tanto, un aumento del sedentarismo laboral, como el trabajo de oficina en casa [ 36 , 37 ]. En consecuencia, se estima que el tiempo sedentario en el trabajo sería responsable del 50% de los efectos negativos para la salud atribuibles al comportamiento sedentario [ 38 ].
Además, el tiempo de trabajo sedentario se asocia con indicadores de productividad y bienestar [ 39 ], lo que sugiere que «sentarse menos y moverse más» en el trabajo podría reducir efectivamente una serie de marcadores de pérdida de productividad [ 40 ]. Esto es especialmente relevante en personas con enfermedades crónicas prevalentes, que muestran mayores pérdidas de productividad laboral [ 41 ]. “Sentarse menos y moverse más” también podría ser eficaz para hacer frente a los crecientes niveles de estrés relacionado con el trabajo [ 42 ], otro gran desafío actual para las personas con enfermedades crónicas [ 42 , 43 ]. Por todo lo anterior, la reducción del sedentarismo en el trabajo es un área prioritaria en la que intervenir.
Reducir el tiempo de sedentarismo ocupacional mediante la promoción de actividad física incidental (como subir escaleras o caminar por períodos cortos) es una estrategia de prevención clave que podría ayudar a las personas a aumentar gradualmente sus niveles de actividad física hacia los recomendados para una salud óptima [ 44 , 45 ]. Si bien se podrían lograr numerosos beneficios financieros y de salud tanto para los empleados como para los empleadores [ 44 , 45 ], la evidencia sobre estrategias de intervención efectivas a largo plazo en el lugar de trabajo para reducir el comportamiento sedentario es limitada [ 46 , 47 ].
Intervenciones de Mobile Health (mHealth) para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física
La salud móvil (mHealth) se ha definido como una práctica médica y de salud pública respaldada por dispositivos móviles como teléfonos móviles, dispositivos de monitoreo de pacientes y asistentes digitales personales [ 48 ]. Los programas de mHealth podrían ayudar a cambiar el tiempo dedicado al comportamiento sedentario [ 49 , 50 , 51 ]. Las intervenciones de salud móvil en el trabajo son herramientas viables, aceptables y eficaces para promover la actividad física [ 49 ] y reducir el comportamiento sedentario, incluso fuera del horario laboral [ 52 ]. Sin embargo, los estudios que evalúan el impacto de estos programas de mHealth específicos y a largo plazo sobre el comportamiento sedentario ocupacional son escasos [ 49 ].
Además, el uso y la eficacia de los programas de mHealth se centran mayoritariamente en adultos sanos, sin tener en cuenta el impacto que puedan tener en grupos de población específicos [ 53 ], como los trabajadores con enfermedades crónicas prevalentes como la obesidad o la DM2. Existe la necesidad de una mejor comprensión de cómo integrar los programas de mHealth en el autocuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, específicamente en el autocuidado de la DM2, y en la atención de la salud en general [ 54 ]. El autocuidado es fundamental para el bienestar de las personas con DM2 [ 55 , 56] que en su mayoría son tratados y manejados en la atención primaria de salud. Las intervenciones de mHealth como medio de autogestión y promoción de la salud ofrecen una solución prometedora en la atención primaria de salud para hacer frente a la creciente demanda de tratamiento y control de la DM2 [ 55 ].
Intervenciones de salud móvil basadas en la atención médica para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física en personas con enfermedades crónicas
La atención primaria de salud juega un papel clave en la promoción de la actividad física y la reducción del comportamiento sedentario por enfermedades crónicas. La actividad física es un fármaco rentable que se prescribe universalmente como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la DM2 [ 57 ]. Los niveles de actividad física de los pacientes y las reducciones del comportamiento sedentario se pueden lograr mediante el uso de nuevas estrategias en la práctica clínica, como la tecnología que incluye dispositivos portátiles y programas de mHealth. Estos pueden ser útiles para mejorar la adherencia al tratamiento y permitir la evaluación y el registro de estilos de vida en las historias clínicas [ 57 ].
Objetivos
En este contexto, el objetivo principal de este protocolo de ensayo controlado aleatorizado es evaluar la eficacia a corto, medio y largo plazo de un programa de mHealth para “sentarse menos y moverse más” en el trabajo para reducir el sedentarismo y aumentar el comportamiento habitual y Actividad física laboral en personal de oficina con DM2. Los objetivos secundarios son evaluar la efectividad del programa sobre i) variables clínicas: control glucémico y perfil lipídico; ii) variables antropométricas y de presión arterial; iii) mejora del bienestar mental, presentismo, ausentismo y estrés laboral.
Esto es importante dada la escasez de estudios que evalúen la efectividad de los programas de mHealth en la reducción del sedentarismo como abordaje terapéutico para personas con patología crónica, específicamente con DM2, que además evalúen el impacto en salud global de la intervención de mHealth en parámetros clínicos, bienestar mental -ser y productividad [ 46 ]. Este estudio permitirá esclarecer si las personas diagnosticadas con una de las enfermedades crónicas más prevalentes, la DM2, son susceptibles de beneficiarse de la implementación de intervenciones mHealth por parte de los profesionales sanitarios en un amplio abanico de variables de salud y mediante el uso de medidas objetivas de comportamiento sedentario habitual y ocupacional [ 49 ].
Diseño de prueba
Se trata de un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, de dos brazos, con grupo de intervención y control (es decir, atención habitual) que evaluará la eficacia de una intervención basada en un programa mHealth de 13 semanas que pretende sustituir las tareas laborales sedentarias por activas en oficinistas con DM2.
Métodos
Este protocolo de estudio se ha desarrollado en base a los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos de intervención (SPIRIT) [ 58 ].
entorno de estudio
Los datos se recogerán de los centros de atención primaria de salud del área metropolitana de Barcelona. Esta área urbana densamente poblada tiene una alta prevalencia de pacientes con DM2: en España, el 7,8% de la población adulta tiene DM2, de los cuales el 4,17% pertenece al rango de edad de 18 a 65 años (5,35% hombres, 3,28% mujeres) [ 59 ] – que asegura un fácil acceso a las personas con esta condición médica.
Reclutamiento
En primer lugar, se difundirá la información del proyecto a los directores de los centros de atención primaria de salud del mencionado área metropolitana a través de la Fundación Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria de Salud Jordi Gol i Gurina. Se organizará una reunión con el personal médico de cada práctica general que muestre interés en ser voluntario para el proyecto para reclutar médicos y enfermeras que deseen participar en el proyecto. Los médicos y enfermeras que se ofrezcan como voluntarios firmarán un consentimiento informado por escrito en el que se comprometen a reclutar y monitorear a 5 o 6 pacientes para cada unidad de personal médico. Cada unidad incluirá un médico y una enfermera.
El reclutamiento de prácticas generales continuará hasta que se alcancen suficientes unidades médicas para lograr el tamaño de muestra requerido. En las prácticas generales donde participarán unidades médicas, un miembro del equipo de investigación realizará un curso de capacitación de dos horas con el personal médico que incluirá: (i) Beneficios de la actividad física y reducción del sedentarismo en DM2; (ii) Información y objetivos del estudio; (iii) Cronograma de las visitas y tareas en cada visita de seguimiento. Además, un profesional médico certificado proporcionará a las unidades médicas una lista completa de pacientes adultos (de 18 a 65 años de edad) dentro de su cartera de pacientes diagnosticados con DM2 y que potencialmente podrían participar en el estudio. Se recomendará a las unidades médicas que llamen a los pacientes durante la primera semana después de la sesión de entrenamiento, siguiendo el orden de la lista de nombres y preguntando por los criterios de inclusión. Se desarrollará una guía de entrevista específica para médicos y enfermeras para estandarizar los procedimientos de reclutamiento e identificar a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán invitados a participar. Si la respuesta es NO, las razones para no ser voluntario se registrarán en un formulario en línea (Survey Monkey Enterprise). Si la respuesta es SÍ, se proporcionará información más detallada sobre el estudio y se organizará una primera cita con la enfermera en la práctica general. En la cita 1, los pacientes recibirán información detallada por escrito sobre el estudio y, si se ofrecen como voluntarios, firmarán un consentimiento informado por escrito para participar. Este proceso se repetirá hasta que cada unidad reclute a los 5-6 pacientes acordados
Intervención
La aplicación Walk@Work (W@W-App) es un teléfono móvil automatizado y una intervención basada en la web que se enfoca en disminuir y romper el tiempo sentado ocupacional prolongado en los empleados de oficina. La W@W-App incluye una herramienta de autocontrol que agrega un sensor disponible comercialmente (MetaWearC; MbientLab Inc) [ 62 ] cubierto con una caja redonda impermeable y sujeto mediante una banda al muslo. El sensor recopila información postural y de movimiento del empleado durante las horas de trabajo. La W@W-App se comunica con el sensor externo MetaWearC sincronizando los datos sin procesar del sensor con el software W@W-App a través de un sistema Bluetooth de bajo consumo. Los datos posturales y de movimiento son procesados directamente y mostrados en tiempo real por la aplicación en el teléfono. Figura 4muestra la W@W-App (página de inicio de sesión) y el sensor MetaWearC.
La W@W-App+MetaWearC se desarrolló a partir de una versión anterior [ 63 ] para autocontrolarse y cuantificar sentarse, pararse y caminar ocupacionalmente mientras ofrece retroalimentación en tiempo real sobre estos comportamientos (Fig. 5 ). Ambos son componentes esenciales para cambiar comportamientos en el momento y lugar donde ocurren, así como para aumentar la conciencia y el empoderamiento de los individuos hacia el cambio de comportamiento [ 64 ]. El sistema de autocontrol W@W-App+MetaWearC ha demostrado un alto nivel de precisión y validez en la determinación de la posición postural, proporcionando una herramienta alternativa de bajo costo para el examen de los tiempos ocupacionales sentado, de pie, estacionario y erguido en escritorio. empleados de oficina [ 65 ].
Registro, configuración e instalación de Walk@Work-App
Los participantes instalarán y configurarán la W@W-App, siguiendo las instrucciones proporcionadas: (i) registro en la plataforma web W@W ( http://walkatwork.uvic.cat/en/ ) [ 66 ]; (ii) verificación de usuario a través de correo electrónico; (iii) instalación e inicialización de W@W-App; (iv) configuración de días y períodos de registro (es decir, entre 3 y 8 horas de trabajo); y (v) reconocimiento del sensor MetaWearC vía Bluetooth. Los participantes también pueden leer la política de privacidad de la W@W-App en el sitio web de W@W. El registro y la orientación para empleados están disponibles en un tutorial de YouTube en https://youtu.be/cS0oJ9xPTbo. La W@W-App está disponible para descargar en Google Play y App Store. Después del registro y la configuración, la W@W-App completa se instalará en los teléfonos móviles de los empleados durante 13 semanas, período durante el cual los empleados usarán la banda con el MetaWearC adjunto, solo durante las horas de trabajo (incluido el tiempo necesario para ir y volver del trabajo).
Descripción del funcionamiento del programa W@W-App para cambiar el tiempo de sedentarismo laboral.
Durante la Semana 0, la W@W-App proporciona funciones de autocontrol para obtener mediciones de referencia para el tiempo de paso, sentado y de pie ocupacional y establecer una línea de base del programa con objetivos individuales para cada empleado. Durante las semanas 1 a 12, la aplicación sigue autocontrolándose y mostrando la actividad ocupacional de los empleados en tiempo real, incluido un emoji de una silla animada en la parte inferior de la pantalla. De acuerdo con el tiempo que pasan sentados, la silla cambia de una silla verde (< 20 min) a una silla amarilla (20-40 min) y luego a una silla roja (40-60 min) (Fig. 6 ). Cuando el tiempo sentado se prolonga más de una hora, se activa una función de vibración del teléfono móvil
René Amalberti Director of FonCSI and member of the Academy of Technologies. 2022
Artículo Gentilmente cedido por el Dr. Julio Tussedo Mar del Plata.
Vivimos tiempos extraños: la complejidad nos proporciona resultados difíciles de analizar, especialmente si seguimos utilizando las herramientas que se desarrollaron para una época anterior, cuando todo era más simple no podremos solucionar los problemas.
La medicina nos ofrece una notable ilustración de múltiples disonancias entre las diferentes facetas del objeto que llamamos seguridad del paciente. Objetivamente, todo es mejor en el ámbito del riesgo médico, pero esto puede no estar reflejándose en la sociedad.
En el Reino Unido, una revisión comparativa de la mortalidad hospitalaria durante el período de 17 años 1997-2013 (Aragón, 2018) muestra que la mortalidad, todos los datos ajustados, disminuyó de manera constante y brusca para todos los ingresos, tanto programados como de emergencia. Parte de esta mejora se atribuye al progreso técnico, y otra parte a una mejor organización, especialmente con respecto a la reducción muy pronunciada de la duración media de una estancia hospitalaria en los últimos 10 años, que ha demostrado ser muy positiva tanto para el pronóstico del paciente como para su seguridad (esencialmente debido a la reducción del riesgo de infección) (Han, 2021).
Otro metaanálisis (Neuman, 2020), que revisó la mortalidad asociada con eventos médicos adversos entre 1990 y 2017, es aún más impresionante. Muestra un desacoplamiento masivo entre una clara tendencia al alza en los eventos adversos de medicamentos (ADE) y una disminución continua en su gravedad.
En concreto, la tasa de ADE aumentó de 309/100.000 pacientes en 1997 a 439/100.000 en 2017 (datos globales), es decir, un aumento del 42%, con una proyección para 2030 de 510/100.000. Por el contrario, sin embargo, la mortalidad por ADE ha seguido disminuyendo (una caída del 0,90% durante el mismo período) y, según las proyecciones, podría seguir disminuyendo, con ganancias aún mayores para 2040. Si bien esto puede deberse a una cultura mejorada de notificación de incidentes a lo largo del tiempo (que ha aumentado el número de eventos que se informan), el cambio no es suficiente para explicar el desacoplamiento descrito anteriormente, ya que los accidentes médicos graves fueron igualmente subreportados en la década de 1990.
Dos metanálisis (Panagiotti, 2019; Connolly, 2021) de la literatura publicada entre 2000 y 2019 examinan los cambios en la naturaleza, gravedad y frecuencia de los eventos adversos (EA). Estos estudios sugieren que la tasa de EA se ha reducido a la mitad en un período de 20 años.
La prevalencia global promedio actual de EA es de aproximadamente 1 de cada 20 pacientes, de los cuales el 12% son potencialmente fatales (en comparación con 1 de cada 10 pacientes reportados en las primeras encuestas nacionales realizadas en la década de 2000, de los cuales el 15% fueron fatales).
Otro estudio longitudinal (2005-2014) sobre el riesgo de mortalidad quirúrgica en los Estados Unidos (Fry, 2020) encontró una disminución del 37% durante el período en los 20 principales hospitales de América del Norte, no debido a menos complicaciones, sino porque habían implementado mejores sistemas para detectar problemas. Se encuentran ganancias similares en todos los sectores. El número de infecciones adquiridas en el hospital disminuyó significativamente entre 2014 y 2017, al igual que las rehospitalizaciones de 30 días.
La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad El ejemplo de la medicina «La mortalidad […] disminuyó constante y bruscamente para todas las admisiones». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.2 La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad
La mortalidad por afecciones cardíacas importantes, ataques cardíacos, afecciones pulmonares, accidentes cerebrovasculares y cánceres disminuyó de manera significativa y continua en los Estados Unidos y Europa entre 1990 y 2020 con ganancias de hasta el 25%. Si adoptamos una perspectiva aún más macro (Ramírez, 2019), la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias, del orden del +22% en los Estados Unidos entre 1990 y 2013.
El número es aún mayor en Europa (+ 26%), a pesar del impacto de Covid en los últimos tres años, que ha ralentizado las ganancias e incluso ha llevado a una pequeña, probablemente temporal, disminución de la esperanza de vida (−1%).
Las poblaciones están creciendo, especialmente porque las personas mayores sobreviven mucho más tiempo, y a pesar de una tasa de natalidad que disminuye constantemente (INSEE). Por lo tanto, es lógico esperar que el costo de la atención médica explote hasta el punto en que los gobiernos deban hacer concesiones constantes, debido al creciente número de pacientes ancianos y frágiles que deben ser atendidos, todos los cuales son consumidores y beneficiarios de un sistema médico altamente técnico y cada vez más costoso.
En Francia, una nueva encuesta de EA (ENEIS3, Michel, 2022) confirma una disminución estadísticamente significativa tanto de EA evitables como de su gravedad, entre 2009 y 2019. Esto se confirma por una tendencia a la baja en curso en las reclamaciones de seguros (MACSF 2020-2021), aunque tanto las tasas de condena como los pagos de compensación son más altos.
En resumen, los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable. E incluso si la riqueza de un país hace una contribución importante a sus beneficios para la salud (higiene, calidad de vida, trabajos menos arduos), las ganancias son mundiales, y no se limitan a unas pocas naciones ricas. En muchos países, se ha avanzado más en los últimos 20 años que en los 100 anteriores.
Creciente insatisfacción Y, sin embargo, el sufrimiento, la degradación de la calidad tanto de la atención como de las condiciones de trabajo, y el sentimiento de insatisfacción de los clientes/usuarios (por no hablar de los profesionales sanitarios) nunca han sido tan grandes.
Podemos ver los orígenes del problema desde 2010-2015. Es claramente anterior a la crisis de Covid. La mejora objetiva en la asistencia sanitaria contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y aún más entre los profesionales. Es como si los beneficios de las extraordinarias ganancias para la salud (supervivencia a nivel masivo) estuvieran siendo desperdiciados por la incapacidad del sistema de salud para considerar la calidad de vida de los pacientes (y sus cuidadores) en el mismo grado. El descontento puede abordarse desde tres ángulos complementarios: presión y falta de personal, agotamiento y desmotivación, y efectos nocivos sobre la calidad de la atención.
Comenzando con la falta de personal, las cifras francesas sugieren que esto es de aproximadamente -10 a -20% en muchos sectores, aumentando a -30 a -40% en las áreas rurales (Oliver, 2019; Drenan, 2019). Estas cifras son el reflejo más claro del efecto tijera, producido por el rápido aumento de la demanda.
Los pacientes son más numerosos, mayores y más frágiles; y requieren más prevención y más procedimientos técnicos. Al mismo tiempo, el sistema de salud ha sido muy lento para adaptarse, y la cultura de la fuerza laboral exacerba las diferencias regionales entre las zonas urbanas y rurales. Otra cuestión es la dificultad de iniciar las reformas institucionales que «La mejora objetiva en la atención médica contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y más aún entre los profesionales».
«Si adoptamos una perspectiva aún más macro, la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias». «Los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable». son clave para gestionar un aumento tan grande de la demanda, junto con un aumento masivo en el uso de la tecnología. El otro problema recurrente son las limitaciones presupuestarias. En muchos casos, el porcentaje del PIB asignado a la salud ya se encuentra en su nivel máximo sostenible.
Sin embargo, es consumido casi en su totalidad tanto por el costo adicional de la medicina técnica, como por una serie de optimizaciones y procedimientos que se crearon en tiempos de abundancia, y que no han sido revisados desde entonces. Los presupuestos rara vez aumentan, y ha sido necesario gestionarlos obteniendo ganancias financieras marginales. Pero estos márgenes ya no existen, y los empleos son las primeras víctimas de esta falta de adaptación. A los pacientes y cuidadores les resulta cada vez más difícil hacer frente a la intensificación de la atención (más pacientes, servicios saturados), lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica, el toque humano. El personal se está agotando durante esta transformación demasiado lenta del sistema de salud (Figueroa, 2019; Goldsby y Goldsby, 2020).
En Europa, entre el 6 y el 32% de todos los médicos generales informan estar cerca del agotamiento (Karuna, 2021). Varias encuestas informan que uno de cada dos (o incluso más) cuidadores están cuestionando su futura carrera, posiblemente buscando recapacitación. Los desiertos médicos también están aumentando, con considerables diferencias regionales en los países grandes.
Los indicadores de cumplimiento dan una visión particularmente clara de cómo esto se traduce en la calidad de la atención. En los Estados Unidos, encuestas recientes muestran que menos del 18% de los pacientes reciben toda la atención que se les prescribe. La mayoría de los indicadores de calidad y cumplimiento están en rojo. En los últimos 5 años, ha surgido un cuerpo sustancial de literatura sobre nuevos conceptos que antes no existían: «racionamiento de atención», atención deficiente o ninguna atención. En Europa, el proyecto Rancare, que examinó este tema, acaba de terminar (Schubert, 2021). Las crisis sucesivas, Covid y ahora el conflicto en Ucrania han exacerbado los efectos de tijera descritos anteriormente.
¿Qué podemos aprender de estos desacoplamientos?
Esta revisión del estado de la técnica revela varias disonancias (o incluso desacoplamientos) que plantean preguntas importantes sobre la seguridad médica. El primero es un desacoplamiento del conocimiento entre un sector del público, pero aún más entre los profesionales de la salud, sobre cómo está funcionando realmente el sistema de salud.
Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante.
El segundo es un desacoplamiento entre los indicadores de proceso y de resultados. Aquí, vemos un deterioro muy agudo en los indicadores de proceso, pero una mejora general en los resultados de seguridad.
El tercer desacoplamiento se refiere al contraste entre un deterioro significativo de los indicadores de calidad de vida laboral y el rendimiento del sistema sanitario para el paciente, que está mejorando.
Podemos entender esta situación desde varias perspectivas. El primero es tecnológico. El impacto de las innovaciones tecnológicas (biomarcadores, imágenes radiológicas, medicamentos oncológicos y cardiológicos, monitorización remota, etc.) para tratar muchas de las patologías más graves esconde muchos de los inconvenientes (muy reales).
La atención diaria es cualitativamente más pobre, tanto a escala de la población como a escala del paciente individual. Para decirlo de otra manera, con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria.
No debemos olvidar que hasta las décadas de 1970 y 80, la calidad de la atención era casi el único objetivo; Se basó en la creciente disonancia -incluso el desacoplamiento- entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «Los pacientes y cuidadores están encontrando cada vez más dificultades para hacer frente a la intensificación de la atención […], lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica.»
«Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.4 sobre una medicina humana y compasiva, caracterizada por el contacto directo con otro ser humano, y el cuidado personal brindado por los cuidadores a los pacientes. La segunda perspectiva es metodológica.
El número de protocolos de calidad se ha disparado desde 1990-2000.
Era una época en la que éramos más ricos, entusiastas con los beneficios esperados de requisitos regulatorios más estrictos que rigen un enfoque de calidad continuo y, sobre todo, teníamos menos pacientes …
En los últimos 10 años, el número de pacientes que requieren cuidados complejos ha aumentado considerablemente (particularmente aquellos que son ancianos y frágiles). Por lo tanto, la demanda ha aumentado con respecto al número de pacientes, la complejidad de su condición y la demanda, ya que prolongar la vida se ha convertido en un resultado objetivo para la mayoría de los procedimientos realizados. No es de extrañar que, ante este aumento, los detallados procedimientos de calidad que se introdujeron en un momento en que los recursos eran abundantes y la demanda baja, estén saturando un sistema que carece de recursos y estén contribuyendo a la intensificación del trabajo. Esta inflación de nuevos procedimientos que rigen la calidad de la atención, que era deseable en la década de 1990, captura la medición de la falta de calidad con respecto a los procedimientos que no se respetan. Queda por ver si este incumplimiento es peligroso para el paciente.
Este último punto se ilustra con el indicador ADE mencionado anteriormente, donde las tasas están aumentando, pero la mortalidad está disminuyendo.
Otro ejemplo es el indicador sobre la atención incompleta u olvidada, que es el tema de muchos artículos sobre el vínculo entre la falta de personal y el deterioro de la seguridad del paciente. En ambos casos, estos indicadores están significativamente fuera de sintonía con los resultados médicos del paciente. En muchos casos, uno o más aspectos del método, el momento de la medición o el uso de los resultados no se consideran adecuadamente y socavan el objetivo deseado, lo que lleva a: una falta de estandarización y criterios de interpretación deficientes; una mala alineación entre el objetivo deseado y el modelo de atención recomendado; la demanda excesiva de recopilación de datos por parte de la mano de obra que ya se encuentra en dificultades; la falta de análisis matizados; y la falta de retroalimentación de los resultados a los profesionales; etc. (Barbazza, 2021).
Además, la crisis de Covid nos ha demostrado que liberar a los cuidadores de muchos de estos procedimientos no hace una gran diferencia en el pronóstico del paciente, al igual que existe un creciente cuerpo de literatura que desafía el vínculo entre un aumento en la financiación hospitalaria y una mejor calidad y seguridad (Chen, 2010).
Una vez más, cada vez se cuestiona más una medida de calidad y seguridad en la que no se conoce realmente el vínculo con el riesgo. La necesidad de simplificar esta amalgama de procedimientos de calidad y seguridad que hemos heredado de la década de 2000 se ha convertido claramente en una preocupación primordial.
La tercera perspectiva es social. Los indicadores de proceso se están utilizando de manera oportunista para apoyar las crecientes demandas de los trabajadores de la salud para una reforma profunda de sus condiciones de trabajo. Una vez más, debemos examinar detenidamente las cifras: el número de trabajadores sanitarios ha seguido creciendo y se han especializado cada vez más en los últimos 20 años, especialmente entre 2000 y 2010. Esto se demuestra por el hecho de que el número de personal que trabaja en los servicios hospitalarios era la mitad de especializado y la mitad de numeroso (para puestos especializados) en 1980 en comparación con 2020 (datos de theGlobalEconomy.com).
En la década de 1980, se convirtió en un lugar común difuminar las líneas entre las profesiones: los camareros hacían el trabajo de enfermeras y las enfermeras La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad
«Con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria».
¿Qué nos depara el futuro?
Todo lo que podemos decir es que la desesperación actual entre los profesionales
(1) no puede ser abordada por las estructuras actuales,
(2) tampoco se pueden encontrar respuestas perpetuando organizaciones que se adaptaron a un tiempo que ya pasó, y
(3) no parece tener un efecto perjudicial sobre el riesgo del paciente en términos objetivos. También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en rojo los indicadores de cumplimiento (proceso), no existe un vínculo aparente con los resultados de seguridad del proceso.
Este «ruido» en el análisis de la seguridad, junto con una creciente disociación entre los indicadores de proceso y de resultados, merece especial atención para evitar cualquier confusión sobre las prioridades futuras. Queda una pregunta: ¿Es esta situación específica de la medicina? ¿O es simplemente un síntoma de un problema más general en las industrias del futuro y preguntas relacionadas con la seguridad? La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «A menudo les resulta difícil encontrar un papel en la gran cantidad de situaciones en las que no se requiere su súper experiencia».
«También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en números rojos los indicadores de cumplimiento (proceso)».
La transformación de la gestión clínica tanto en la atención primaria y especializada en los hospitales o instituciones asistenciales, para el cuidado progresivo requiere desarrollar equipos pequeños, circulares, que se hagan cargo de pacientes, para desarrollar un cuidado longitudinal y de calidad, que decidan, disminuyan los desperdicios, busque la mejora continua y se constituyan en una referencia del conocimiento, que se complementen, colaboren y cooperen, con un liderazgo clínico, y desarrollando una cobertura en la medicina de las 6 Ppersonalizada, de precisión, poblacional, preventiva, predictiva-genómica, participativa. Cumpliendo este último sexto requisito participativa, tanto como multidisciplinaria, como para generar decisiones compartidas en los pacientes son los microsistemas clínicos, que practique una medicina sensata. Una medicina sensata, basada en la evidencia independiente, en las características del paciente y para generar valor.
Reúna un ‘equipo líder’ para representar todas las disciplinas y roles en la práctica (profesionales médicos, Inter consultores, kinesiólogos, enfermeros y administrativos) y pacientes.
Emplear habilidades como por ejemplo de reunión efectivas, pases de guardia, transiciones de cuidado, incluida la asignación de roles/tareas individuales en la gestión cotidiana.
Los pedidos de estudios o logística de medicamentos requiere e impone un seguimiento, los residentes médicos deben estar acoplados a estos equipos, el centro de este sistema de atención es el paciente, alrededor de el, enfermeras y médicos, luego el especialista que puede responsabilizarse del proceso, cirujano, traumatologos, u otros especialistas. Algunos de ellos también concurren a este equipo circular con conocimientos y suman información. Los ordenadores son los decisores. Deben seguir a los pacientes con los agregados, la suspensión o terminación de tratamientos, las modificaciones y los pendientes.
El equipo de decisores debe reunirse semanalmente ver los enfermos prolongados y los sintomáticos no resueltos, las internaciones prolongadas y los inconvenientes con los familiares o sus coberturas. Se reúne para mantener el enfoque, planificar y supervisar el trabajo de mejora.
La investigación ha identificado 5 características generales asociadas con microsistemas exitosos: liderazgo local, enfoque en las necesidades del personal, énfasis en las necesidades de los pacientes, atención al desempeño y un rico entorno de información.
Dominios
Desafíos
Liderazgo local
• Los líderes médicos y de enfermería a menudo operan en silos y aduanas del conocimiento, tirar las barreras. • Es posible que no exista liderazgo médico a nivel de unidad. hay que encontrarlo y coachearlo. • A menudo se carece de capacitación formal para los líderes de unidad. formar a los líderes en valores institucionales.
Centrarse en las necesidades del personal
• La dispersión de los médicos limita su conexión a alguna unidad en particular. tratar de desarrollar actividades compartidas dinámicas. • Los miembros del equipo recibieron orientación inconsistente sobre las unidades/servicios. Mejorar la información. • Las funciones y expectativas de los miembros del equipo no están definidas. definir los roles.
Énfasis en las necesidades de los pacientes
• Los pacientes tienen poca comprensión del plan de atención. comunicarse mejor con los pacientes. Identificar sus necesidades. su Biopatografía. • Existen oportunidades limitadas para que los pacientes y sus familias se asocien en la atención. Comprometer a los pacientes y sus familias en las decisiones compartidas.
Atención al rendimiento
• Los datos de rendimiento a menudo no están disponibles a nivel de unidad. Identificar indicadores de desempeño. • Datos limitados para incitar cambios durante las hospitalizaciones de los pacientes. tener información que impulse el flujo de valor
Entorno rico en información
• Pocas oportunidades para que los miembros del equipo compartan información y colaboren en mejores decisiones. • Tecnología no aprovechada para identificar oportunidades para mejorar la atención.
El enfoque de microsistemas clínicos (CMS) para QI está respaldado por la teoría de sistemas y la ciencia de la complejidad (Nelson et al ., 2008 ). Un microsistema clínico se define como un ‘pequeño grupo de personas que trabajan juntas de manera regular para brindar atención a una subpoblación discreta de pacientes’ (Nelson et al ., 2002 , p. 474). Es una unidad funcional que produce servicios que pueden medirse como resultados de desempeño (Foster et al ., 2007 ). Los médicos de cabecera son unidades de práctica clínica distintas con un propósito y una función designados, lo que se ajusta bien a esta definición (Nemeth et al ., 2008 ).). El proceso de CMS implica identificar un problema y desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un «juego de herramientas» de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso (Godfrey et al ., 2010) Godfrey et al describen el enfoque de microsistemas clínicos como la identificación de un problema y luego «desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un ‘juego de herramientas’ de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso»
Es importante que consideremos que el microsistema debe mejorar los procesos. como disminuir la cantidad y el costo de las transacciones y agregar valor.
El microsistema debe tener un propósito por ejemplo: brindar una atención basada en una gestión clínica que mejore el valor y este centrada en la persona, que aumente la eficiencia.
Estar compuesto por un grupo de profesionales que se complementen e interactúen, sinérgica y potencialmente, le den un rostro humano, conocido y nominado a la atención.
Conocer a los pacientes, como es su familia, en que trabajan, como fueron sus antecedentes, donde viven, cuales son los determinantes sociales que tiene.
Saber cuales son los procesos, de internación, programada y urgente, quirúrgica o clínica, de manejo del dolor, de prevención de la TVP y hemorragia digestiva, alta y continuidad de atención.
Conocimiento de resolución y abordaje de problemas médicos y administrativos. como los técnico administrativos. Módulos de transferencia de riesgo.
Es el mejor sistema de formación médica de postgrado, por la enseñanza académica, la capacitación incidental al pie de la cama, las evaluaciones, por la construcción de experiencias siguiendo casos, de consolidar actividades profesionales confiables, por ello, debemos y proponemos discutir este tema, entendiendo que tenemos una oportunidad. No es solo una discusión salarial, que fue el desencadenante para poner este problema en la superficie, mostrando que los médicos de planta tuvieron que evolucionar cubrir guardia e ir a pasar sala los fines de semana. Esto nunca lo hubiéramos hecho cuando fuimos residentes. No pensábamos en cuanto cobrábamos, sino en cómo nos formábamos, quien nos enseñaba y de quien aprendíamos. Estar en un hospital escuela. Publicar. Éramos nuestro propio motor. Los valores eran diferentes. Si diferentes. No mejores. Hoy son otros. El pasado no fue mejor. Nos olvidamos de muchas cosas. Porque tuvimos otra carrera profesional. Es grave faltan médicos en el interior en las guardias en hospitales públicos y sanatorios privados, no hay más neonatologías que las públicas, ni terapias intensivas pediátricas, ni donde atender pacientes quemados. Esto no pasará, está ocurriendo. la gente hace cientos de kilómetros porque tienen a sus hijos con fiebre. en plena provincia de Córdoba, la cuarta en riqueza del país.
La pregunta que debería contestar la editorial es:
¿Por qué los médicos no eligen concursar residencias?.
Descripción del problema.
«Inicialmente se las definió como «un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la práctica profesional» (Res. Min. 1778-91). Se entiende claramente que nacieron como un modelo de formación de posgrado para completar la formación de grado». Valdez R. La Nación 2020.
Este problema no es nuevo, comenzó hace más de una década y no se hizo mucho. En el 2012 una nota del Clarín firmada por «En la Argentina, se reciben 6.000 médicos por año según el Ministerio de Educación, pero sólo la mitad realiza la residencia, que es el período de formación en alguna especialidad reconocida bajo la supervisión de tutores en hospitales. Esos médicos que no hacen la residencia igual pueden salir en ambulancia para atender pacientes graves, recetar medicamentos, y hasta llegar a operar sin el entrenamiento adecuado. Aunque esta situación no está fuera de alguna norma –ya que nadie está obligado a hacer la residencia–, la falta de entrenamiento es hoy una gran preocupación para autoridades sanitarias y universitarias, según reconocieron a Clarín .
«Precisamente, los médicos del futuro fue el eje del Primer Foro Argentino de Facultades y Escuelas de Medicina Pública, que se realizó la semana pasada en Córdoba. La característica del médico que necesita el país “es un generalista con una fuerte orientación hacia la atención primaria de la salud, porque resuelve entre el 70% y el 80% de los problemas de la salud”, dijo el decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Gustavo Irico. Durante el encuentro, el secretario de Políticas Universitarias de la Nación, Martín Gill, también sostuvo que hay que apuntar a un profesional “comprometido con el rol de la medicina comunitaria”. Aquí claramente hay un problema de alineación a la realidad.
«Eymann y colab en Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2020; 40(3): 127-131. Los aspirantes a las residencias en salud pertenecen a una generación que suele preferir instituciones flexibles y poco estructurada para avanzar en su desarrollo profesional. Se realizó un estudio de corte transversal a través de una encuesta anónima a todos los aspirantes a las residencias médicas. Se evaluaron edad, sexo, universidad de procedencia, especialidad elegida, preferencia de tipo de gestión y la descripción de las tres condiciones que consideran más importantes para elegir una institución en orden de importancia. Resultados: Se analizaron 1113 encuestas y el 59% correspondieron a mujeres. Las primeras tres condiciones elegidas fueron: 1.°) calidad académica (65,4%), prestigio institucional (16%) y caudal y complejidad de pacientes (5,9%); 2.°) clima de aprendizaje (21,6%), calidad académica(20%) y prestigio institucional (18,8%) y 3.°) clima de aprendizaje (16,1%), condiciones laborales (16,1%) . No se encontró asociación entre las motivaciones para elegir una institución y sexo, universidad de origen, tipo de especialidad o preferencia de gestión. Conclusión: Los aspirantes a las residencias valoran en primer lugar los aspectos vinculados con su formación académica. Por otra parte, es relevante la importancia adjudicada al clima de aprendizaje y las condiciones laborales.
En un estudio realizado por Gasull A y col en 2017 en la UNC dice» Los estudiantes encuestados piensan en su mayoría especializarse por no sentirse capacitados para desempeñarse como médicos.En general conocen poco sobre el sistema de residencias y a la hora de elegir priorizan prestigio, tiempo libre y vida personal, remuneración, mala praxis y amplitud del conocimiento. Se propone como alternativas para aumentar la elección la presencia de docentes y planes de estudio motivadores en la facultad, la mejora de programas de residencias, salida laboral y becas económicas y la jerarquización de la especialidad.
«El mayor estándar de supervisión debe ser un programa educativo, a través de evaluaciones periódicas, devoluciones constructivas, y con evidencia para alcanzar la curva de aprendizaje, de tal forma que, en el plazo acordado, pueda surgir un nuevo profesional, idóneo y capacitado en la respectiva disciplina. En definitiva, se trata de un aprendizaje en servicio con programas que se cumplan». Valdez R. La Nación 2020.
Análisis:
De los ingresantes a la principal universidad del País, solo completan los estudios y se titulan el 10%. Se reciben en total 5000 médicos, entre todas las universidades. Pero en la de Buenos Aires ingresan 12000 y terminan 1200. No se escuchan voces analizando que pasa. Porque el examen de ingreso esta en el primer año, en anatomía, en histología.
La educación médica moderna va más allá del aprendizaje de histología, fisiología, fisiopatología, anatomía, farmacología y cómo se aplican a la atención del paciente. Los modelos contemporáneos de educación médica debieran incorporar múltiples dimensiones, incluida la gestión de la información digital, las plataformas de redes sociales, el trabajo en equipo efectivo, la inteligencia emocional y de comunicación, la simulación, así como herramientas avanzadas para enseñar habilidades duras y blandas, esto también debe ser observado en la residencia médica.
Los médicos no eligen la residencia médica porque:
1. luego de doce años de estudio Medicina más residencia médica, están frente a un mercado que no le asegura su subsistencia, ni su progreso, ni su realización personal.
2. Es una formación que no tiene proyección diferencial, ni carrera profesional con ascenso social, que no le proporciona ni el bronce, ni el oro, ni la distracción, lo que te ofrecen no abre las expectativas de nadie, no tiene ningún beneficio haber sido residente.
3. Entonces la crisis empieza antes, es cómo llegar a ser médico. Luego de ocho años, no te sentís capaz para ejercer y entonces que haces, vivís o haces residencia. Haciendo dos guardias en una ambulancia de emergencias domiciliarias, superas lo que ganas con la residencia, que te lleva a una dedicación de sesenta horas semanales.
4. El Ministerio, Las universidades, las empresas empleadoras, los colegios médicos y los círculos médicos no comprenden el mercado laboral.
5. El claustro forma médicos para un mundo que no existe y con unos contenidos que al recibirse serán «médicos con paginas amarronadas en sus cerebros» poco tecnológicos, sin datos, sin cosmovisión, sin expectativas, sin conocimientos biomoleculares, sin conocer el sistema de salud donde van a ejercer.
Tampoco las instituciones protegen a los maestros de la medicina que enseñan a los residentes. Que es ser un maestro hoy. Que condición distintiva te genera. Que prestigio da estar en un hospital escuela. No tiene más importancia social.
6. Las clases que siempre son un atractivo, son poco preparadas, porque para el profesional de planta son una carga, con bibliografía desactualizada y poco motivantes. Si lo haces, y actualizas, le sacas tiempo al descanso y a tu familia, por jugar al maestro con cariño.
7. Se continua enseñando con el paradigma tecnocrático, con separar la mente del cuerpo, el hombre de los determinantes sociales y la patología de la biopatografía.
8. la búsqueda de la especialidad se aleja de la vocación y va por los ingresos posibles económicos futuros. No se incentiva lo que necesita el sistema de salud.
9. Esto no se arregla con una ley que lo saca de ser una beca y lo ponga en relación de dependencia. Pero como siempre, los que en el palacio legislativo creen que haciendo leyes se arreglan los problemas. Primero hay que hacer un diagnóstico, una base consultiva, implementar soluciones, si están son efectivas plasmarlas en una ley, la ley impulsará soluciones parciales.
10. Porque es elegida por los extranjeros, y menos por los argentinos. Que prestigio da enseñar a extranjeros o con las mismas condiciones laborales porque esos hermanos se quedarían en argentina. Los extranjeros se van a su país, con doble titulación y tiene empleabilidad con alta remuneración.
11. Se debería inducir a los hospitales, financiadores, obras sociales provinciales, y el PAMI, que reconozca y contraten a residentes egresados y les paguen bien, como mecanismo virtuoso de generar un mercado atractivo.
12. Los residentes están tomando la residencia como un trabajo, pero un trabajo en el cual cubren las peores guardias, están acompañados por un residente superior, no pueden dormir. Fueron considerados erróneamente como «mano de obra barata»
13. Algunas residencias, quirúrgicas u obstétricas no tienen la suficiente cantidad de casos para generar competencias y habilidades, destrezas y criterios. Encima no salen bien formados
14. Piensan los jóvenes, En una balanza la remuneración médica post residencia, no justifica el sacrificio ni lo merece.
15. Es llamativo como médicos bien formados, buscan el esteticismo.
16. La residencia que si tiene salida laboral, es la de Anestesiología está regulada por su asociación y no llega a cubrir los cargos que dejan los anestesiólogos. Aclarando que ninguno de nosotros, se haría anestesiar por alguien que no haya formado la Asociación de Anestesiología. Lo que necesitamos de ella es que forme un 30% más de médicos de la especialidad para aumentar la cantidad de quirófanos disponibles y aumentar la equidad en el sistema de salud.
17. Se están perdiendo las especialidades troncales. No hay más traumatólogos, imagenólogos, Otorrinolaringólos, cirujanos generales, sino especialistas, hiperespecialistas en algo muy reducido, que mejore la función del beneficio personal.
18. Hace dos décadas se forman más mujeres médicas que hombres, esto debe estar por el lado de las mujeres en la elección de la especialidad, y en los hombres para subirse a una guardia antes que a continuar con educación formal.
19. La residencia no debería ser obligatoria, creo que no, pero si son necesarios los incentivos para que sea elegible.
20. Se ha perdido la mística y la pasión, el hospital es un lugar para estar pocas horas, lo asistencial todo es difícil no tiene organizado el flujo de pacientes y el residente se convierte en una posición de enlace entre procesos.
Propuestas.
Acortar el tiempo de formación de los médicos a seis años, reestructuran el plan de carrera.
Estudiar cuantos residentes y de que especialidad necesita la argentina.
Priorizar las residencias de terapistas intensivos, cirujanos pediatras, neonatólogos, pediatras, internistas, cirujanos generales y de trauma, anestesiólogos, con mejor remuneración y salida laboral asegurada, deberían acreditarse las residencias que demuestren salida laboral.
Aumentarles el salario y los beneficios.
Mejorar las condiciones de trabajo, el trato, el trabajo en equipo, las condiciones el hábitat, que otorgue gran puntaje concursal, reconocimiento de su antigüedad para su jubilación, que se mejoren las clases, posibilidades de rotar en el exterior del país, para potenciar su formación. Reconocimiento social. Espacio y tiempo de esparcimiento.
Realizar experiencias de transformación de esquemas de residencias no solo desde el primer año sino en cualquier momento de la evolución y otorgar a los que cumplan con esos requisitos beneficios.
Fortalecer los criterios educativos que sirven de base para fundamentar las propuestas de seguimiento y evaluación del desempeño de los Residentes.
No dejemos morir lentamente la institución Residencia Médica, porque el país lo necesita.
Sin dudas para contestar la pregunta del inicio necesito a los lectores que realicen el feed back de esta editorial, que será reescrita periódicamente y con más investigaciones.
Lista de espera, es una nueva entidad nosológica, que acompaña a muchas otras patologías. Es además una enfermedad epidémica, que no distingue entre sector público, social o privado. Que hace perder oportunidades. Que parece ponerle precio a la vida. La crisis nos ha igualado.
Son pocas las listas de espera que se ven, se publican, se computan o se miden. Pero subrepticiamente, cada vez empíricamente aumentan más, y más. Los pacientes con su diagnóstico de cáncer o de enfermedad crónica grave, o inmunológica, comienzan por un peregrinaje sin razón, ni brújula, envueltos en la crisis existencial por la noticia, la finitud real y concreta de su existencia, y las dificultades para acceder a las consultas y pruebas que necesitan a los tratamientos con poca libertad para ejercer opciones de la decisión compartida, funcionando en los médicos el efecto mordaza de la medicina administrada, que tampoco puede revelar todas las opciones que el paciente podría tener, porque corre riesgo su empleabilidad dentro del financiador.
•En argentina la peor enfermedad es la lista de espera sombra la que no se ve.No se computan todas las listas de espera. Estás enfermo y entonces estas en varias listas de espera sucesivas. No te puedo dar tratamiento hasta tener la anatomía patológica. Esta tarde quince a veintiún días. La tenes. y no tenes turno con el oncólogo. Con todo lo que implica vivencialmente la espera. Eso tal vez también hay que medir. Especialmente en el cáncer. Lista de espera diagnóstica. Lista de espera para estadificación. Lista de espera para el tratamiento. Lista de espera para que te otorguen el turno o los medicamentos. Que te provean el tratamiento. lista de espera para ir al hospital de día. Lista de espera para que te provean alimentos suplementarios porque pierdes peso. Lista de espera para el especialista de dolor. Para que te den los medicamentos que este te indica que son sin costo. Si te da un parche de buprenorfina. Encomiéndate si eres creyente. Sino espera sin fe.
•También está ocurriendo en los seguros sociales, obras sociales. Pero el aumento del valor de la prima esta atenuando este deseo aspiracional de pasarse a un prepago para curarse de la lista de espera, porque además estos no han encontrado o no quieren descifrar la solución de este problema para contención del gasto. Tener un prepago aunque sea caro también te somete a la lista de espera.
Las consultas de demanda espontánea no encuentran dispositivos, entonces que hacen los pacientes, van a las guardias, y se quejan porque no son clientes preferenciales alli. Porque se atiende en función del riesgo.
La demanda espontánea de pediatría tampoco encuentra sistemas que te ofrezcan consultas de calidad. entonces llevas a tus hijos a médicos que nunca los han visto, no saben lo que tienen, y hacen lo que pueden.
Pero el que encuentre la llave de la accesibilidad y disminuir las espera. «Tendrá ganado el cielo». Especialmente si se autorizan seguros parciales que aseguren una consulta rápida y estudios complementarios en tiempo.
Tenes una enfermedad mental y entonces quien te atiende. Vas a una lista de espera, un sector de admisión. Este te dice que te llamará cuando tengas un turno. Cada vez menos especialistas quieren atender por lo que les paga el seguro. Los seguros privados se desentienden del problema. Porque les conviene. A lo sumo resignan y cubre los medicamentos. Pero no la psicoterapia o la psiquiatría. Si te tienen que atender irás a una institución donde coexisten todos los trastornos mentales y adicciones.
Los mismo ocurre con la odontología, que si no «queréis» perder una pieza dentaria no concurras a tu cobertura, o bien el mismo especialista te recomienda alternativas que no están dentro de tu seguro u obra social.
•Seguridad social transgénica. No tan solidaria. Desde el 1990 inauguramos una nueva era. Transgénica. Del seguro social por empleo. Caída del empleo privado de calidad. trabajadores pobres. Seguros deficitarios. Los que más ganan «tienen libertad de elección» y pasar sus aportes a un prepago buscando una «atención de más calidad y personalizada» que no está demostrado. Del Programa médico obligatorio, que es el piso de la cobertura. Las obligaciones son infinitas. Sino que lo digan los amparos y las ejecuciones. El transgenismo también es por la cobertura de la discapacidad, que financia el transporte y las escuelas privadas. Si el seguro de salud financia transporte privado para estos afiliados y escuelas aranceladas. Esto no tiene que ver con una prestación de salud.
Cambiamos los parámetros de la solidaridad. Por necesidad a por capacidad de pago. Descreme. Sometemos al esquema de solidaridad al subsidio cruzado del empleo formal a los del régimen impositivo simplificado y subsidiado. Por quienes. Por los propios trabajadores formales. Por las listas de espera.
Debemos humanizar la atención, gestionar las listas de espera, esto aumentará la eficiencia, vía calidad, disminuir los gastos y mayor transparencia. Transparencia es eficiencia.
