Está cometiendo dos sincericidios: Reclamar a Rusia, al instituto Gamaleya, y desgastar el gremio de sanidad, la CGT y sus trabajadores.
Quien entregó la carta en la opinión pública de la asesora presidencial ; La misiva, a la que tuvo acceso LA NACIÓN, plantea la “urgente” necesidad que tiene la Argentina por recibir el componente 2 de la vacuna rusa, indispensable para completar los esquemas de inoculación en aquellas personas que recibieron la primera dosis hace más de 90 días.
La carta fue escrita hace dos semanas En tono de reclamo y súplica, exige el cumplimiento del contrato firmado para la adquisición del inmunizante producido por el Instituto Gamaleya, al que acusa de no haber entregadoni siquiera el mínimo de las unidades pautadas. Pide ayuda desesperada en todo su contenido para hacer avisos de campaña, no se revela en el mail la salud de la población. Tal vez, deberíamos hacer varios análisis, o suposiciones, externas, internas o ambos orígenes, evidentemente estos materiales circulan en la nube mucho tiempo, y los servicios de inteligencia de la principal potencia del mundo, lo debe haber observado, y lo hizo llegar a el principal editorialista de la Argentina, para poner en evidencia el problema que tuvimos que pusimos en la decisión de la vacuna contra el SARS la geopolítica, por los acuerdos entre gobiernos, por vías diplomáticas, no por operadores. El problema es el sincericidio que cometió la asesora. La pusieron en ese lugar porque quería jugar velozmente a una candidatura, su mayor mérito era la negociación y que hablaba correctamente inglés. En Moscú una nota como esa tendría destino de Novichok sin más.
¿El silencio de Rusia desde que le clavaron el visto motivó que se publicará? 1. para mostrar que el gobierno se queja y ejerce la soberanía. 2. Se filtró por el fuego amigo, para seguir horadando la imagen de Alberto, que lo están encaminando a la derrota, general, con una victoria mínima en la provincia donde es fuerte el partido provincial (La Cámpora) y allí, expuesto a que ya no tenga más poder de movimiento. 3. La embajada de EE.UU. por sus canales habituales de comunicación. En devolución a las acciones que Rusia impedía que llegara las vacunas de las empresas EE.UU.
Estamos complicados por un gobierno con una profunda incapacidad para gestionar. Lo irreparable a todo esto no solo son las muertes, sino la inconsciencia y la hipocresía. La pobreza de los discursos. De las justificaciones.
En cuatro o cinco semanas tendremos una espiral pandémica Delta.
Salgamos a Vacunar con lo que tengamos porque todas las vacunas son buenas. Hay seis millones de personas que deberían recibir otra dosis, son las que recibieron Sputnik V primer componente y no tienen acceso al segundo.
Vacunar con los datos interinos de la inmunogenicidad, de los trabajos realizados de las combinaciones y administrar. Plasticidad de análisis, por favor, aprender de los errores. Darle opción a las personas que se vacunen con otros componentes.
Que se apruebe la vacuna de Moderna, y que publique el trabajo que revela los resultados en un estudio realizado en 3600 niños demostrando la eficacia de la misma. Guardemos las vacunas para estos niños con riesgos, 600.000 dosis. Utilizar para esa población.
No retrasar más porque abrimos una ventana de oportunidad a la delta por demorar la segunda dosis.
Utilizar la vacunación heteróloga con investigación en varias ramas con las combinaciones.
Abramos todos los canales de vacunas, por favor, más de 500.000 todos los días especialmente en los grandes concentrados urbanos.
La vacuna para muchos fue un sueño y un derecho frustrado. La carencia puede ocasionar la muerte.
Pelean por candidaturas. En lugar de la logística vacunal. Ni intimidar, ni sensibilizar, incendiarse. No nos enfrentamos a la soberanía vacunal.
Uno de los aspectos más dolorosos es que la diplomacia argentina esta en una deriva de la ineptitud de quien la conduce queriendo congraciarse con la Presidente, en lugar de conseguir mercados para exportar, para que exista superávit, con ello pagar las deudas, que la producción agropecuaria, logre conseguir los recursos que la argentina necesita para financiar una sociedad más equitativa, menos populista. Están generando al no tener plan, tiempo, pero sin corregir desvíos, intentando reactivar el mercado con una moneda sin respaldo. No sería más simple saber qué diez cosas necesita China, India, Pakistán, y Europa en los próximos diez años. Ver cuánto hay que producir. Dar créditos contra compromisos de gestión. Exportar, conseguir divisas y permitir reactivar el país. Los argentinos que tienen dinero guardado que conforma un PBI, tendrían que tener la oportunidad de negocios para invertir en argentina, con ello NO REQUERIR PRÉSTAMOS y generar más empleo. Ellos, los que viven de la burocracia estatal, hacer más obras públicas, inaugurar rutas, hospitales, escuelas, cárceles, para hacer política y todos contentos. Queremos ser ciudadanos que planeemos nuestro futuro, no depender de quien esté en el gobierno. depender tanto de la política, de los políticos, es que no tenemos derechos, no somos libres, porque no funcionan las instituciones. porque quienes elegimos no nos muestran que quieren hacer, sino luego que nos mienten, hacen sus negocios.
Aumento de Salarios de Trabajadoresde la Salud:
Se debe resolver el aumento de salario del sector de la salud, no están pidiendo nada distinto, que el resto de los trabajadores, como premio de la colaboración que han prestado a la ciudadanía y que fueron olvidados como todos los que vuelven luego de poner el alma y muchos su vida. Negar el aumento de salario a los trabajadores de salud es irresponsable además. Porque esto no terminó.
En esto también está el gobierno, porque tiene el poder sobre dos financiadores que no aumentan el pago a los prestadores.
Siete de cada diez argentinos se atienden en el sistema social y privado de salud, no en el público.
El ministerio de Salud y de Trabajo, deben negociar como parte, también el PAMI y IOMA, en manos de la Cámpora y dejen de recaudar y reconozcan el esfuerzo que hicieron los trabajadores de salud.
En esto también están algún gremialista conspicuo, allegados al gobierno que quieren minar el puente con el gobierno y la conducción actual de la CGT, porque quieren ser el único vínculo y no construyen bienestar para los trabajadores.
Estamos hablando de más de 500.000 trabajadores formales. Que quedaron en el centro de un reclamo por actualización de aranceles, aumento de prepagos, y pérdida del poder adquisitivo.
En la estructura de costos los salarios son el 50% de los mismos, por lo tanto, si se quiere dar un 45% de aumento hay que actualizar los aranceles un 22,5 % como mínimo, para reponer el capital de trabajo.
Es necesario que se sinceren. Se desarrollen medidas paliativas.
El problema que después de tanta defraudación tal vez esta inversión no sea voto efectiva. Allí radique el problema.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Uno de los principales problemas de la atención médica actual en la atención privada, de la seguridad social y pública, es que persiste una fragmentación de los servicios que impide ofrecer una atención integral, esto impide determinar si el paciente en su recorrido por el sistema asistencial esta con su flujo de gestión clínica orientado hacia el valor, que conceptualmente es mejorar su calidad de vida, su autonomía, disminuir el gasto de bolsillo e impedir el deterioro de su capacidad funcional. Desde ese punto de vista, el cuidado progresivo al disminuir la fragmentación del cuidado orienta el flujo Lean de valor. El sector de la atención médica está lejos de ser un mercado competitivo, por lo que el valor «óptimo» (precio) de los servicios de atención de la salud no puede ser determinado por la interacción estándar entre la demanda y la oferta, como conceptualizó magisterialmente el premio Nobel Kenneth Arrow en su paper. Los usuarios demandan, pero no conocen cual es la necesidad. Eso es responsabilidad del sistema de salud. Además de dejarla registrada. Un elemento bien conocido que conduce a «fallos del mercado» está relacionado con el hecho de que los pacientes que se benefician de un tratamiento o los médicos que lo prescriben no suelen enfrentar todos los costos y beneficios relacionados, y por lo tanto pueden sobre- o subestimar su valor. De hecho, tanto en los sistemas de atención de salud públicos como privados, los pacientes rara vez se enfrentan al precio total de los servicios que consumen, y los médicos suelen basar las decisiones de prescripción en las necesidades objetivas de los pacientes, mientras que no suelen estar limitados por consideraciones financieras.[i]
Por el contrario, al no ser los usuarios finales de la atención médica, los pagadores, pueden no estimar correctamente los beneficios potenciales y, por lo general, están más preocupados por los costos o los gastos. , sobre todo porque a menudo necesitan garantizar un uso sostenible y eficiente de los limitados recursos sanitarios.
En tercer lugar, tanto los costos como los resultados relacionados con el uso de una tecnología son a menudo inciertos, especialmente en el lanzamiento al mercado, cuando los datos de los estudios clínicos y el uso en la práctica clínica siguen siendo escasos o incluso ausentes. La incertidumbre en torno al verdadero desempeño de una tecnología y la existencia de información asimétrica frustran una determinación única, clara y transparente del valor, que a su vez puede causar tensiones entre las partes involucradas, generado por el conflicto de intereses. [ii]
El cuidado progresivo es también una gestión basada en el valor de la continuidad de atención, de la valoración de las necesidades de los pacientes, la progresividad de los cuidados y el valor de la equidad, por ello no he querido dejar de considerar este tema, que se ha abordado desde diferentes ópticas, pero con el liderazgo indiscutible de Michel Porter, con el propósito de aumentar las ventajas competitivas de las organizaciones de salud. Esta gestión de cuidados basado en las necesidades del paciente puede encuadrarse dentro de la medicina basada en el valor, tanto desde la cadena, como en los equipos multidisciplinarios, como en la generación de redes customizadas de recorridos internos de pacientes dentro del hospital de cuidado progresivo.
La atención de salud basada en el valor (VBHC)[iii]se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud,[iv] particularmente en los hospitales, y a menudo se ha presentado como una solución para los problemas fundamentales que enfrentan los servicios. Pero no un valor económico, sino para la gestión de la atención, para la profesión y los pacientes. VBHC es actualmente una de las nuevas estrategias más extendidas en los sistemas de atención de la salud a nivel mundial, en EE. UU., Canadá y Escandinavia. Una característica común es el enfoque en la organización de los procesos mediante la combinación de medidas de eficiencia en los procesos, económica y calidad. El enfoque basado en el valor puede ser ambiguo y controvertido, si no se profundiza en lo conceptual y los sistemas de atención de la salud han adoptado las ideas de diferentes maneras. En Escandinavia, varios hospitales y organizaciones de atención han adoptado la idea de VBHC. Dado que el sistema de pago escandinavo de la atención de la salud difiere del sistema estadounidense abordado por Porter y Teisberg, los hospitales han considerado el enfoque basado en el valor principalmente como un concepto estratégico, dejando la traducción de las ideas ampliamente definidas a los proveedores de gestión y atención médica en los departamentos clínicos locales (Lonnroth 2017).[v]
En Suecia, los dos hospitales más grandes han adoptado estrategias VBHC que han incluido innovaciones radicales mediante renombrados basados en «organizaciones temáticas», utilizando consultores de organización y con controversia y resistencia entre los profesionales de la salud (Agerberg 2017[vi]; Karolinska Universitetsjukhuset 2017; Lundback 2017[vii]; Lunnroth 2017).[viii] En efecto, cuando se adopta la estrategia VBHC, las implicaciones para el diseño organizativo a nivel de implementación deben ponerse en práctica en un proceso de materialización. Por lo tanto, una conceptualización integral de la organización hospitalaria en general parece estar comprendida entre las ideas generales de VBHC, por un lado, y los (micro)procesos de organización del trabajo de salud basado en grupos de pacientes individuales por el otro.
El concepto de valor en un sistema de salud, se establece una referencia clave que asocia el valor con el destinatario: el paciente; es decir, cuando hablamos de valor lo hacemos en referencia al paciente, como objetivo excluyente de un sistema de salud. Es en este marco que se define valor como “la relación entre los resultados obtenidos y el costo incurrido para obtener dichos resultados”, centrándolo claramente en un enfoque asociado a la eficiencia. Los hospitales, que basen la gestión en el valor deben aplicarlo a cuatro dominios: procesos clínicos, resultados del paciente, experiencias del paciente y eficiencia.
Los hospitales modernos se han caracterizado por la «complejidad institucional», a menudo con desacuerdos sobre las jurisdicciones profesionales, los conflictos territoriales y los sistemas de gestión ambiguos, incluso antes de la introducción de la nueva gestión pública (NPM) en la década de 1980 (Abbott 1988; Freidson 1994; Scott et al. 2000; Reay y Hinings 2005).[ix]
Mientras que las organizaciones de salud, y hospitales en particular, han ha sido objeto de una complejidad creciente debido a los grupos más profesionales que intervienen en los dominios profesionales tradicionales del trabajo y la gestión de la salud de los médicos, esta misión social ha sido mantenida (van Den Broek, Boselie, y Paauwe 2014)[x].
La ética profesional de los profesionales de la salud se ha basado en estos valores, mientras que diferentes profesionales de la salud han cambiado la forma en que se realiza y gestiona el trabajo de salud (Kirkpatrick y Ackroyd 2003[xi])[xii]. En vista de la introducción continua de nuevos mecanismos de dirección, Reorganizaciones y nuevas formas de hacer trabajo clínico, que incluyen dilemas, compromisos y enfrentamientos entre múltiples tipos de innovación deben centrarse en la investigación de la organización (De Vries, Bekkers Y Tummers 2016)[xiii].
En octubre de 2015, se informó a la junta un hospital noruego de que el diseño debía basarse en el lema «pacientes primero» y en una perspectiva de valor.
Innovaciones en el sector público pueden ser visto como un medio para la mejora del servicio y la rentabilidad (Hartley 2005[xiv]; Osborne y Brown 2013). De lo contrario, la presión para reducir los costos a menudo puede implicar un mayor trabajo para los profesionales ya sobrecargados (Albury 2005)[xv].
La decisión de estructurar las operaciones hospitalarias de acuerdo con las tres configuraciones de valor fue una decisión administrativa.
Las innovaciones deben debatirse sobre la base de un continuo entre las innovaciones incrementales y radicales. Las innovaciones podrían identificarse fácilmente por términos como radical, disruptivo y de cambio; tales innovaciones se consideran a menudo como innovaciones «reales». Walker (2014, 23)[xvi] sostiene que «las innovaciones se producen cuando se crean, desarrollan y reinventan nuevas ideas, objetos y prácticas por primera vez en una organización».[xvii]
Las innovaciones en los hospitales son continuas, las innovaciones de arriba hacia abajo se ponen definida por la comprensión de las innovaciones como procesos de abajo hacia arriba.
Estas innovaciones, a su vez, proporcionan la base para adaptaciones, a menudo a través de nuevos sistemas de gestión, donde se ponen en marcha nuevos conceptos para la organización del trabajo.
Se afirma que los hospitales están sujetos a una innovación continua, principalmente relacionada con cuatro temas:formas generales de gestión (como NPM), incentivos financieros, innovaciones tecnológicas e innovaciones basadas en nuevos conocimientos profesionales médicos. la innovación es una parte integrada del trabajo sanitario, y las innovaciones cambian continuamente las organizaciones de trabajo desde dentro, sobre la base de nuevas estrategias de conocimientos científicos y tratamiento dentro de una atención sanitaria cada vez más especializada. Estos Innovaciones, sin embargo, rara vez están conectados con el sistema de gestión general y los modelos de dirección de los hospitales en general, a pesar de que representan el núcleo de las organizaciones de atención de la salud. Se han introducido modelos de gestión empresarial en las organizaciones de una serie de Formas. Aquí se han introducido la gestión por objetivos (MBO), sistemas de rendimiento y calidad, modelos de comprador-proveedor (PPM) y elementos de sistemas de microvigilancia que descansan sobre las ideas del «gobierno corporativo» (Alexander y Weiner 1998). VBHC se basa en tres principios: crear valor para los pacientes, basar la organización de la práctica médica en condiciones médicas y ciclos de atención, y la medición de los resultados médicos y los costos.
En este marco, se ha comprometido a vincular la organización del trabajo profesional médico con las demandas generales de servicios de salud de buen desempeño y eficientes, centrándose en las vías de los pacientes, las vías de tratamiento y las vías de atención integral (Timmermans y Berg 2003[xviii]; Fineide Y Ramsdal 2014[xix]).
Existen tres métodos para generar valor: la cadena de producción, la organización de equipos multidisciplinarios en función de la complejidad de los pacientes y la red de generación de valor la interacción simultánea, la importancia del manejo de la red de los datos.
– Cadena de valor: lógica de producción, tareas de trabajo secuenciales, economías de escala, procesos de trabajo lineales:
– Tienda de valor: resuelve los problemas inmediatos del cliente, tareas intensivas, procesos de trabajo cíclicos, organización del equipo interdisciplinario
– Red de valor: mediación entre diferentes actores en la resolución de problemas, negociaciones, procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos
[i] . Neumann PJ, Willke RJ, Garrison LP. A health economics approach to us value assessment frame works introduction: an ISPOR Special Task Force Report [1]. Value in Health. 2018;21:119e123.
[ii][ii] Lakdawalla DN, Doshi JA, Garrison LP, Phelps CE, Basu A, Danzon PM. Defining elements of value in health care da health economics approach: an ISPOR Special Task Force Report [3]. Value in Health. 2018;21:131e139.
[iii] Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press.
[iv] Porter, M. E. (2005). “Redefining Health Care: Creating Positive-Sum Competition to Deliver Value”. Forces Of Change: New Strategies for the Evolving Health Care Marketplace, Boston: Harvard School of Public Health, April 7, 2005
[v] Lönnroth, P. 2017. “Värdebaserad Vård Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset [Value-based Health Care at Sahlgrenska Univsersity Hospital].” Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://mb.cision.com/ Public/13490/2407649/a61ef631db1bab34.pdf
[vi] Agerberg, M. 2017. “Värdebaserad Vård: Omstridd Metod På Frammarsch [Value-based Health Care: Controversial Method in Progress].” Läkartidningen 114 (EFP7). http://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/01/Omstridd-metod-pa-frammarsch/(7.11.2017)
[vii] Lundbäck, A. 2017. “Sahlgrenska: Svag Evidens För Värdebaserad Vård [Sahlgrenska: Weak Evidence for Value-Based Health Care].” Läkartidningen 114 (EX4A). https://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/12/Sahlgrenska-Svag-evidens-for-vardebaserad-vard/
[ix] Reay, T., and C. R. Hinings. 2005. “The Recomposition of an Organizational Field: Health Care in Alberta.” Organization Studies 26 (3): 351–384. doi:10.1177/0170840605050872.
[x] van Den Broek, J., P. Boselie, and J. Paauwe. 2014. “Multiple Institutional Logics in Health Care: ‘productive Ward: Releasing Time to Care’.” Public Management Review 16 (1): 1–20. doi:10.1080/14719037.2013.770059
[xi] Kirkpatrick, I., and S. Ackroyd. 2003. “Transforming the Professional Archetype?” Public Management Review 5 (4): 511–531. doi:10.1080/1471903032000178563.
[xii] Kirkpatrick, I., A. Altanlar, and G. Veronesi. 2017. “Corporatisation and the Emergence of (under-managered) Managed Organisations: The Case of English Public Hospitals.” Organization Studies 1–22. doi:10.1177/0170840617693273.
[xiii] De Vries, H., V. Bekkers, and L. Tummers. 2016. “Innovation in the Public Sector: A Systematic Review and Future Research Agenda.” Public Administration 94 (1): 146–166. doi:10.1111/ padm.12209
[xiv] Hartley, J. 2005. “Innovation in Governance and Public Services: Past and Present.” Public Money & Management 25 (1): 27–34. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00447.x.
[xv] Albury, D. 2005. “Fostering Innovation in Public Services.” Public Money & Management 25 (1): 51–56. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00450.x.
[xvi] Walker, R. M. 2014. “Internal and External Antecedents of Process Innovation: A Review and Extension.” Public Management Review 16 (1): 21–44. doi:10.1080/14719037.2013.771698.
[xvii] Bonde, M., C. Bossen, and P. Danholt. 2018. “Translating Value-Based Health Care: An Experiment into Healthcare Governance and Dialogical Accountability.” Sociology of Health & Illness 40 (7): 1113–1126. doi:10.1111/1467-9566.12745.
[xviii] Timmermans, S., and M. Berg. 2003. The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press
[xix] Fineide, M. J., and H. Ramsdal. 2014. “Prosesstenkning – Utvikling Av Standardiserte Pasientforløp Og Behandlingslinjer [Process Thinking: The Development of Standardized Patient Pathways and Treatment Paths].”
Impact of circulating SARS-CoV-2 variants on mRNA vaccine-induced immunity in uninfected and previously infected individuals
Carolina Lucas1,9, Chantal B. F. Vogels2,9, Inci Yildirim3,4,9, Jessica E. Rothman2 , Peiwen Lu1 , Valter Monteiro1 , Jeff R. Gelhausen1,5, Melissa Campbell6 , Julio Silva1 , Alexandra Tabachikova1 , M. Catherine Muenker2 , Mallery I. Breban2 , Joseph R. Fauver2 , Subhasis Mohanty1,6, Jiefang Huang1,6, Yale SARS-CoV-2 Genomic Surveillance Initiative*, Albert C. Shaw1,6, Albert I. Ko2,6, Saad B. Omer2,4,6,10, Nathan D. Grubaugh2,7,10 & Akiko Iwasaki1,8,10†
En este complejo trabajo de investigación, los autores intentan descifrar cual sería la combinación más efectiva para prevenir la propagación del coronavirus en sus nuevas variantes, con la vacunación de ARNm. Si bien no son concluyentes los hallazgos, las respuestas de los que han tenido la infección más dos dosis desarrollan más capacidad neutralizante. Esto podría por efecto de intervalo o por algo que la inmunidad natural que prepara mejor la respuesta inmunitaria, o porque en la práctica recibió tres dosis de antígenos una natural y dos de ARN m. No lo sabemos. Pero dejan instalada la hipótesis. Pero puede estar vinculado a la cantidad de dosis, tres. Aún el CDC no se expide si es conveniente una tercera dosis. Tal vez porque primero gran parte del planeta debería estar vacunado, para no dar lugar a que existan nuevas cepas o linajes por la transmisión interhumana. En este momento la principal potencia del mundo y otros países desarrollados entienden que debe recuperarse más nivel de vacunación en los países más pobres y en las poblaciones marginadas, como también intentar convencer a los adultos que se resisten a vacunarse. Debería ser obligatoria la vacunación de covid. Esto luego del tiempo y la cantidad de dosis administradas tendrìamos que plantearlo. Entiendo que terminaremos al año de la vacunación aplicando un refuerzo, que podría ser heterólogo. Como así también poder utilizar vacunas de distintas plataformas entre primera y segunda dosis.
Resumen
La aparición de variantes del SARS-CoV-2 con mutaciones en los principales sitios de enlace de anticuerpos neutralizantes puede afectar la inmunidad humoral inducida por la infección o la vacunación1-6.
Se analizó el desarrollo de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y respuestas de células T en individuos previamente infectados (recuperados) o no infectados (ingenuos) que recibieron vacunas de ARNm al SARS-CoV-2.
Mientras que los individuos previamente infectados sufrieron títulos de anticuerpos más altos que los individuos no infectados después de la vacunación, estos últimos alcanzaron niveles comparables de respuestas de neutralización a la cepa ancestral que los individuos previamente infectados 7 días después de la segunda dosis de la vacuna. Los marcadores de la activación de la célula de T medidos sobre el estímulo in vitro del péptido del pico o de la nucleocáppmente mostraron un aumento progresivo después de la vacunación en los tiempo-puntos analizados.
El análisis comprensivo de la neutralización del plasma usando 16 aislantes auténticos de las variantes localmente de circulación distintas SARS-CoV-2 reveló una gama de reducción en la capacidad de la neutralización asociada a mutaciones específicas en el gene del punto: los linajes con E484K y N501Y/T (e.g., B.1.351 y P.1) tenían la reducción más grande, seguida por linajes con L452R (e.g., B.1.617.2) o con E484K (sin N501Y/T).
Si bien ambos grupos conservaron la capacidad de neutralización contra todas las variantes, el plasma de individuos vacunados previamente infectados mostró una mejor capacidad general de neutralización en comparación con el plasma de individuos no infectados que también recibieron dos dosis de vacunas, lo que apunta a los refuerzos de vacunas como una estrategia futura relevante para aliviar el impacto de las variantes emergentes en la actividad neutralizante de anticuerpos.
Desarrollo:
La evolución en curso y la aparición de variantes del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) suscitan preocupación sobre la eficacia de los anticuerpos monoclonales (mAbs) terapias y vacunas.
Las vacunas basadas en ARNm Pfizer-BioNTech BNT162b2 y Moderna mRNA-1273 codifican un ectodominio de espiga de SARS-CoV-2 de longitud completa estabilizado derivado de la secuencia genética wuhan-hu-1 y provocan potentes anticuerpos neutralizantes (MAbs)7,8.
Sin embargo, las variantes emergentes de SARS-CoV-2 con mutaciones en el gen spike (S), especialmente en atrapar sitios de unión, se han asociado con el aumento de la transmisibilidad9,10, así como la resistencia a la neutralización a mAbs, plasma convaleciente y sueros de individuos vacunados1–6.
Para comprender mejor cómo las respuestas inmunitarias desencadenadas por la infección por SARS-CoV-2, y / o la vacunación, se comparan con las variantes de virus emergentes, reunimos una cohorte de ARNmindividuos vacunados, previamente infectados o no, y perfiles inmunológicos específicos del virus.
Se examinó el impacto de las variantes de SARS-CoV-2 que contienen muchas mutaciones clave en el gen S diferentes en individuos vacunados con ARNm utilizando un conjunto completo de aislados auténticos de SARS-CoV-2 de longitud completa. Nuestro grupo especial de variantes incluyó representantes que actualmente están clasificados como «variantes de preocupación» (linajes B.1.1.7 [Alfa], B.1.351 [Beta], P.1 [Gamma] y B.1.617.2 [Delta]), y «variantes de interés» (B.1.427/B.1.429 [Epsilon], B.1.525 [Eta], B.1.526 [Iota] y B.1.617.1 [Kappa]).
En primer lugar, para caracterizar las respuestas inmunitarias adaptativas específicas del SARS-CoV-2 post mRNA VACUNAS COVID (Moderna o Pfizer), cuarenta trabajadores sanitarios (HHC) del Hospital Yale-New Haven (YNHH), se inscribieron en este estudio entre noviembre de 2020 y enero de 2021, con un total de 198 muestras.
Se estratificó a los participantes vacunados en función de la exposición previa al SARS-CoV-2 en grupos previamente infectados (recuperados) o no infectados (ingenuos). La infección anterior fue confirmada por RT-qPCR y SARS-CoV-2 IgG ELISA.
Los TCM recibieron vacunas de ARNm, ya sea Pfizer o Moderna, y las seguimos longitudinalmente pre y post vacunación (Figura 1a). Los datos demográficos básicos de la cohorte, la información de vacunación y el estado serológico se resumen en la Tabla de datos extendida 1. Recogimos el plasma y las células mononucleares de la sangre periférica (PBMCs) secuencialmente en 5 puntos del tiempo que cubrían un período de 98 días después de la primera dosis de la vacunación. Las muestras se recogieron al inicio (antes de la vacunación), 7 y 28 años después de la primera dosis de vacunación, y 7, 28 y 70 días después de la segunda dosis de vacunación. (Figura 1a). Determinamos perfiles del anticuerpo, usando análisis de ELISA y de las neutralizaciones; y la inmunorespuesta celular evaluada, perfilada por cytometry de flujo usando PBMCs congelados. Encontramos que las vacunas del mRNA indujeron altos títulos de los anticuerpos virus-específicos que disminuyeron en un plazo, como previamente reported6,11 (Figura 1b, c). Después de la primera dosis de la vacuna, más del 97% de los participantes vacunados desarrollaron títulos de IgG específicos del virus, que aumentaron al 100% después de la segunda dosis. Los títulos de IgG contra la proteína S, la subunidad de espiga 1 (S1) y el dominio de unión al receptor (RBD) alcanzaron su punto máximo 7 días después de la segunda dosis de vacunación (Figura 1 b, c). No se observaron diferencias en los niveles de anticuerpos entre los participantes vacunados de diferentes sexos y después de la estratificación por edad (Datos Extendidos Figura 1a).
De acuerdo con informes anteriores7,12, encontramos que los niveles de IgG específicos del virus fueron significativamente más altos en el grupo vacunado previamente infectado que en el grupo vacunado no infectado (Datos Extendidos Figura 1b y Figura 1c).
Como era de esperar, dada la ausencia de secuencias que codifican antígenos de nucleocáppsidos (N) en las vacunas de ARNm, los títulos de anticuerpos anti-N permanecen estables en el tiempo para los individuos vacunados previamente infectados, y no se vieron afectados por la vacunación tanto en el grupo no infectado como en el previamente infectado (Figura 1 b, c).
A continuación, evaluamos la actividad de neutralización plasmática longitudinalmente contra una cepa auténtica de SARS-CoV-2 USA-WA1/2020 (linaje A), con una secuencia de aminoácidos del gen S similar a la de Wuhan-Hu-1 utilizada para el diseño de la vacuna de ARNm, mediante un ensayo de neutralización de reducción de placa (PRNT50) del 50%. La actividad de neutralización se correlaciona directamente con los títulos de anticuerpos anti-S y anti-RBD, alcanzando también su punto máximo a los 7 días después de la segunda dosis (Figura 1 d, e).
Sin embargo, ambos grupos mostraron títulos de neutralización similares contra el aislado del virus del linaje A en el pico de respuesta (Figura 1 d, e). Nuestros datos indican que a pesar de respuestas más rápidas y más exuberantes del anticuerpo a las proteínas virales por los individuos vacunados previamente infectados que los no infectados vacunados, la vacunación llevó a los niveles similares totales de anticuerpos neutralizantes (atrapar) después de la segunda dosis. Una respuesta robusta de las células T también se ha relacionado con una inmunidad protectora eficiente contra el SARSCoV-213–15.
Por lo tanto, analizamos longitudinalmente siguientes respuestas de las células de T S y N-reactivas en individuos vacunados. Para detectar poblaciones de células T específicas de péptidos de baja frecuencia, primero expandimos las células T específicas de los antigénicos mediante la estimulación de los PBMCs de individuos vacunados con grupos de péptidos S y N ex vivo durante 6 días, seguidos de la reimulación con los mismos grupos de péptidos y el análisis de los marcadores de activación después de 12 horas. Para cubrir la proteína S entera, dos piscinas del péptido fueron utilizadas (S-I y S-II), mientras que una sola piscina del péptido fue utilizada para el estímulo de la nucleocápmenteide. Las células T S-reactivas CD4+ y CD8+ aumentaron en un plazo que seguía vacunación (Figura 2 a, b), como lo demuestra un aumento de las células que expresan los marcadores de activación CD38 y HLA-DR; no se observaron diferencias entre los grupos vacunados previamente infectados y no infectados.
De acuerdo con informes anteriores16,17, las respuestas S reactivas de células T CD4+ fueron comparables entre los aislados de virus de linaje A y P.1 de longitud completa. Por el contrario, las respuestas de las células T CD8+ reactivas S sólo se observaron en el linaje A, y no en P.1, 28 días después de la segunda dosis de vacunación, lo que sugiere que las respuestas de las células T CD8 específicas de S pueden verse afectadas por las mutaciones dentro del gen S de las variantes de SARS-CoV-2 (Figura 2b).
Como era de esperar, las células T N reactivas inducidas después de la estimulación con un pool de N-péptidos derivados del aislado del virus del linaje A se observaron principalmente en los individuos vacunados previamente infectados (Figura 2b). Inesperadamente, también observamos células T CD4 N reactivas elevadas en individuos previamente infectados a los 28 días después de la segunda dosis, paralelamente a la activación general de las células T CD4 (Figura 2b y Datos Extendidos Figura 2a). Por otra parte, observamos niveles crecientes de CD4+ activado T, Tfh, y células secretoras de anticuerpos 28 días después del refuerzo de la vacunación (Datos Extendidos Figura 2). Por lo tanto, las respuestas de las células T en los individuos vacunados muestran una dinámica similar a la de las respuestas de anticuerpos.
Para investigar las posibles diferencias en atrapar escape entre las variantes de SARS-CoV-2, se analizó la capacidad de neutralización de muestras plasmáticas de individuos vacunados contra un panel de 18 aislados de SARS-CoV-2 genéticamente distintos y auténticos. Entre los aislados, 16 eran de nuestro programa de vigilancia genómica sars-cov-2 de Connecticut que representan variantes de la misma región geográfica que nuestra cohorte HCW18.
Nuestro panel de variantes incluye representantes de todos los linajes actualmente clasificados como variantes de interés (B.1.1.7, B.1.351, P.1 y B.1.617.2), así como linajes clasificados como variantes de interés (B.1.427, B.1.429, B.1.525, B.1.526, y B.1.617.1)19. Además, seleccionamos linajes con mutaciones clave en el gen S (B.1.517 con N501T, y B.1 y R.1 con E484K)20, y incluyó el linaje A como comparación (Figura 3a). Para ayudar a desconvoluir los efectos de mutaciones individuales, incluimos 4 diversos aislantes de B.1.526 (etiquetados como B.1.526a-d) que representan diversos clados filogenéticos y mutaciones de gene dominantes de S (L452R, S477N, y E484K; Datos extendidos Figura 3b), dos diferentes aislados B.1.1.7 con (B.1.1.7b) y sin E484K (B.1.1.7a, el más común), y dos aislados B.1.351 con (B.1.351b) y sin L18F (B.1.351a, el más común; Figura 3a &Tabla de datos extendida 2). Excepto el linaje A, todos los aislados (linajes B, P y R) tienen la mutación del gen S D614G localizada en el motivo de unión al receptor, que se ha reportado que no afecta la neutralización provocada por la vacuna21. Para cada aislado destacamos diferencias adicionales de aminoácidos clave concentradas en la subunidad 1, incluyendo RBD y sitios antigénicos adicionales de la proteína S (Figura 3a): L18F y ΔH69/V70 (deleciones) situado en el amino-terminal dominio (NTD); K417N y L452R situados en los epítopos del RBD; S477N, T478K, E484K/Q y N501T/Y ubicados en la interfaz RBD-ACE2; y P681H/R situado en el sitio de escisión. Una lista completa de sustituciones y deleciones de aminoácidos de todos los genes se proporciona en la Tabla de Datos Extendida 2.
Utilizamos un análisis PRNT50 para determinar los títulos de la neutralización del plasma recogido a partir de 32 HCWs 28 días después de la segunda dosis de la vacunación a cada aislante. Al comparar la neutralización inducida por la vacuna contra los diferentes aislados en comparación con el aislado del virus del linaje A, observamos una reducción significativa de los títulos de PRNT50 para 12 de los 17 aislados, y el orden de rango de neutralización reducida agrupado principalmente por las diferencias clave de aminoácidos del gen S (Figura 3a). Aislados de virus con las mutaciones E484K y N501Y (o N501T) (B.1.351 ter , B.1.351a , B.1.1.7b , B.1, y P.1) redujo la neutralización más (4.6-6.0 doblez disminución en títulos PRNT50). Aislados de virus con la mutación L452R (B.1.617.1, B.1.429, B.1.526 ter , B.1.427, y B.1.617.2) estaban en la agrupación siguiente de la neutralización disminuida (disminución del doblez 2.5-4.1), que traslapado parcialmente con los aislantes con E484K pero sin N501Y/T (B.1.525, R.1, y B.1.526c; disminución del doblez 2.0-3.8). Estos datos sugieren que las mutaciones de gene de S L452R, E484K, y N501Y tengan los efectos individuales más grandes sobre la neutralización de disminución.
Para evaluar más a fondo esta posibilidad, construimos un modelo mezclado linear con efectos al azar del sujeto-nivel para explicar las diferencias en el resultado de la neutralización (títulos transformados logarítmico PRNT50) por cada mutación individual con respecto al linaje A (sin mutación; Figura 3b). De nuestro modelo, estimamos que 8 de las 11 mutaciones de gene dominantes de S que investigamos tenían efectos negativos significativos sobre la neutralización, y que L452R (2.8 dobleces disminución de los títulos de PRNT50 [media]; p< 2e-16) y E484K/Q (disminución del doblez 2,0; p< 2e-16) tenían los efectos individuales más grandes.
Como las combinaciones de mutaciones pueden alterar los efectos de manera diferente que el valor añadido de cada una individualmente (es decir. interacciones epistáticas), también creamos un segundo modelo mezclado linear que controló para todas las mutaciones individuales en el primer modelo así como tres combinaciones comunes de mutaciones de gene dominantes de S encontradas en nuestros aislantes: ΔH69/V70 y E484K, L452R y P681R, y E484K y N501Y. Estas combinaciones de mutaciones nos permitieron evaluar si la contribución de las mutaciones juntas es sinérgica, antagónica o ninguna de las dos. Nuestro modelo sugiere que el ΔLa combinación H69/V70 y E484K fue sinérgica (es decir. disminuyó la neutralización más que los efectos añadidos de cada uno; β=-0,182; p=0,005), L452R y P681R eran antagónicos (es decir neutralización disminuida menos que los efectos añadidos de cada uno; β=0,228; p=0,003), y E484K y N501Y no eran ninguno de los dos (es decir, la neutralización probablemente la suma de los efectos individuales de cada uno; β=0,060; p=0,248). Por lo tanto, a partir de nuestro gran panel de aislados de virus, encontramos que el genotipo del virus juega un papel importante en la neutralización inducida por la vacuna, con L452R probablemente teniendo el el mayor impacto individual, pero los efectos añadidos de E484K y N501Y hacen que los virus con esta combinación sean quizás los más preocupantes para las vacunas. Aunque los factores específicos del virus pueden desempeñar un papel significativo en la neutralización, las diferencias en la actividad de neutralización entre los TCM vacunados individuales fueron mucho mayores (hasta ~ 2 títulos de registro PRNT50) que las diferencias entre los aislados de virus (en su mayoría
Por lo tanto, nuestros datos sugieren que la actividad de neutralización plasmática contra las variantes de SARS-CoV-2 mejore en individuos vacunados previamente infectados con el virus. Estos resultados sugieren que los futuros refuerzos de la vacuna (tercera dosis) pueden ayudar a superar la reducción de la capacidad de neutralización observada para las variantes, en particular las de los genotipos con el L452R (por ejemplo, B.1.617.2) o la combinación E484K y N501Y (por ejemplo, P.1 y B.1.351).
Discusión
Los NAbs humanos contra el SARS-CoV-2 pueden clasificarse como pertenecientes a cuatro clases sobre la base de sus regiones objetivo en el RBD. Aunque la RBD es inmunodominante, hay evidencia de un papel sustancial de otras regiones espigas en la antigenicidad, sobre todo el supersitio ntd22-24.
Estos anticuerpos se dirigen a los epítopos que están estrechamente asociados con los residuos de NTD y RBD L18 y ΔH69/V70, y K417, L452, S477, T478, E484 y N501.
Estudios previos utilizando construcciones de pseudovirus relataron un impacto significativo de sustituciones de aminoácidos S individuales, incluyendo S477N, E484K y N501Y, localizadas en la interfaz RBD-ACE2, en la actividad de neutralización del plasma de individuos vacunados1–5.
Usando un panel grande de aislados auténticos genéticamente diversos de SARS-CoV-2, encontramos que las disminuciones en la capacidad de neutralización inducida por la vacuna de ARNm podrían clasificarse generalmente en tres niveles basados en la presencia de L452R, E484K y / o N501Y / T.
Nivel 1, que encontramos para disminuir los títulos de neutralización por >10 veces en individuos vacunados previamente no infectados, incluye linajes con las mutaciones E484K y N501Y / T como B.1.351 (Beta) y P.1 (Gamma), apoyando aún más su importancia en lo que respecta a las vacunas. Interesante, también encontramos que un aislante genérico del linaje B.1 con E484K y N501T, y un aislante raro de B.1.1.7 (alfa) con E484K (también con la mutación común de N501Y) tienen impactos similares en la neutralización como B.1.351 y P.1.
Mientras que las combinaciones de mutaciones en el B.1 y B.1.1.7 con los aislantes de E484K probablemente no aumentan transmisibilidad, los efectos aditivos de estas dos mutaciones apoyan que los programas de la vigilancia deben seguir todos los virus con E484K y N501Y/T además de variantes de la preocupación/del interés.
El nivel 2 consiste en linajes sars-CoV-2 con la mutación L452R, y el nivel 3 consiste en linajes con E484K pero sin N501Y/T. Notablemente, los linajes con la mutación L452R incluyen B.1.617.2 (Delta). Encontramos que B.1.617.2 tenía un impacto comparativamente modesto en títulos de la neutralización: disminución de 6,9 dobleces en no infectado y disminución de 1,5 dobleces en individuos vacunados previamente infectados (disminución de 2,5 dobleces combinada) con respecto al linaje A. A partir de estos datos, esperamos que la mayoría de los individuos completamente vacunados estén protegidos contra B.1.617.2, y que el aumento de los avances en la vacuna asociados con esta variante se asocien más probablemente con su alta transmisibilidad25-28. Nuestra inclusión de 4 versiones diferentes de B.1.526 (Iota, detectada por primera vez en Nueva York) muestra la jerarquía de virus con L452R, S477N o E484K con respecto a la neutralización de la vacuna. Mientras que algunos han especulado que B.1.526 con E484K puede tener las mayores implicaciones para la salud pública29,30, encontramos que B.1.526 con L452R disminuye la neutralización más que las otras versiones. En general, encontramos que L452R tiene el mayor efecto individual sobre la neutralización a través de varios linajes, y los virus sin L452R o E484K tienen efectos insignificantes sobre la neutralización (esto incluye B.1.526 con S477N).
Las discrepancias de nuestros resultados en comparación con otros estudios pueden señalar la importancia de utilizar virus auténticos completamente intactos para los ensayos de neutralización para detectar los efectos de la epistasis entre las mutaciones del virus en los ensayos de neutralización.
Sin embargo, sigue siendo posible que los factores adicionales también contribuyan a algunas de las discrepancias entre nuestras observaciones y las de estudios anteriores, incluyendo la composición de nuestras cohortes, predominantemente mujeres caucásicas jóvenes.
Las discrepancias entre las cohortes también podrían explicar las diferencias sutiles en las respuestas de las células T observadas en nuestro estudio en comparación con las reportadas recientemente por Alter et al., y Tarke et al.
Si bien observamos una disminución de la reactividad cruzada de las células T CD8+ S reactivas contra los péptidos P.1 S, los estudios anteriores encontraron que las respuestas de las células T se conservan en gran medida contra las variantes16,17.
Además de la composición de cohortes, utilizamos grupos de péptidos superpuestos en nuestros ensayos, por lo tanto, no podemos descartar la posibilidad de que algunas mutaciones afecten al procesamiento de antígenos antes de la presentación. Además, Alter et al. utilizaron una vacuna AdV1,2616, mientras que la nuestra y Tarke et al. utilizaron vacunas de ARNm17.
Una limitación potencial en nuestro estudio es que, incluso con nuestro estímulo de 7 días antes de análisis, sigue siendo posible que nuestro análisis de las células de T no pudo detectar las copias infrarrepresentadas del glóbulo de T afectadas por secuencias variables cuando estaba muestreada en presencia de la mayoría de los péptidos conservados.
En general, nuestros datos apuntan a la necesidad de un seguimiento activo de la reactividad de las células T en el contexto de la evolución del SARS-CoV-2. La magnitud de los títulos de anticuerpos en pacientes de COVID-19 después de una infección natural se ha correlacionado directamente con la duración de la infección y la gravedad31.
Aquí, encontramos que los individuos vacunados previamente infectados muestran una mayor resiliencia en las respuestas de anticuerpos contra «solo» y la combinación de sustituciones en la región de RBD, que de lo contrario disminuyó gravemente la actividad de neutralización de los individuos vacunados no infectados.
Nuestras observaciones del impacto de la inmunidad preexistente en individuos vacunados en su capacidad de neutralizar variantes podrían explicarse por la ventana de tiempo entre la exposición inicial (infección) y la vacunación.
Aún así, nuestras observaciones proporcionan una justificación importante para los esfuerzos mundiales en la caracterización de la contribución de la inmunidad preexistente al SARS-CoV-2 al resultado de varias estrategias de vacunación.
Junto con las pruebas serológicas recientemente introducidas32, estos estudios podrían informar la evaluación de riesgos basada en la evidencia, el monitoreo del paciente, la adaptación de los métodos de contención y el desarrollo y despliegue de vacunas.
Por último, estos hallazgos sugieren que una tercera dosis de vacunación adicional puede ser beneficiosa para conferir una mayor protección contra los linajes del SARS-CoV-2, como B.1.351 y P.1.
Coronavirus: lo que debe saber sobre la vacunación en niños y adolescentes
¿Deben los niños mayores de doce años vacunarse contra el COVID-19?, se preguntan muchos padres actualmente en América Latina. DW resume junto al Dr. Felix Drexler lo que hasta el momento se sabe, y lo que no.
Siguiendo las estrategias de Estados Unidos, Israel y algunos países europeos, cada vez más países en América Latina están empezando a vacunar contra el SARS-CoV-2 a los menores de 18 años. A Chile, Uruguay o República Dominicana se suma ahora Argentina, que planea inocular a jóvenes de 13 a 17 años en agosto.
En EE.UU., los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan sin restricciones dicha vacunación para niños y adolescentes. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja la vacunación de los mayores de doce años, pero solo después de que otros grupos más vulnerables hayan sido inmunizados. En Alemania, en cambio, la Comisión Permanente de Vacunación (Stiko) recomienda la vacunación contra el COVID-19 para los menores de 12 a 17 años solo en condiciones muy específicas, como enfermedades graves.
¿Qué vacunas contra el COVID-19 están aprobadas para niños y adolescentes?
Hasta el momento, los niños y adolescentes a partir de 12 años en EE.UU., Europa o Israel están siendo vacunados solo con el preparado de Pfizer/Biontech. En el caso de Europa, las otras tres vacunas autorizadas para su uso en adultos -Astrazeneca, Moderna y Johnson & Johnson- aún están siendo sometidas a estudios para aclarar si también son adecuadas para los menores.
El virólogo alemán Felix Drexler, de la Clínica Universitaria Charité de Berlín, resalta que en especial las vacunas de ARN mensajero, Pfizer/BioNTech y Moderna, han demostrado alta seguridad y eficacia al ser aplicadas en los menores de edad, pero también hay esperanzas depositadas en nuevas vacunas: «La de Novavax, por ejemplo, que se basa en la generación de proteínas, podría ser de mucha ventaja para el uso en niños. Además, su mantenimiento será mucho más fácil, teniendo en cuenta el contexto latinoamericano, porque se puede transportar a temperaturas de nevera”.
¿Por qué todavía no se puede vacunar a los menores de doce años?
La investigación al respecto también está en curso. Mientras no haya resultados fiables sobre la eficacia y los efectos secundarios en dicho grupo etario, estos todavía no pueden ser vacunados. Por ahora, Pfizer/BioNTech y Moderna siguen realizando ensayos clínicos para ver cómo funcionan sus preparados en niños menores de 12 años. La farmacéutica Pfizer ha dicho que la vacuna para los niños más pequeños recién podría estar disponible a finales de año o a comienzos de 2022.
«Estamos teniendo mucho cuidado para proteger a los más pequeños, por eso estamos esperando más estudios. Lo mejor sería que gran parte de los adultos estén vacunados para no tener que vacunar a los menores de edad. Pero para esto necesitaríamos tasas por encima del 85% de la población adulta, que no es el caso en ningún lugar. La principal razón para vacunar a los niños, después de saber que el SARS-CoV-2 les afecta menos, es para evitar que transmitan el virus a los ancianos no vacunados. Con esto no quiero minimizar las consecuencias por infección en los niños”, explica el Dr. Drexler.
¿Qué riesgo existe con la vacuna contra el COVID-19 en los niños y adolescentes?
En Estados Unidos, actualmente, unos cuatro millones de niños y adolescentes ya han sido vacunados y no se han reportado mayores complicaciones. En Israel tampoco se habrían producido eventos adversos. Según el virólogo de la Charité, efectivamente, a corto plazo, todo parece bastante seguro, pero falta saber si hay efectos a largo plazo.
«Lo bueno es que los datos actuales, que son muy recientes, indican que no hay ningún problema en la vacunación de los niños. Esto es muy positivo. De modo que no tenemos que preocuparnos mucho. Sin embargo, tenemos que seguir evaluando los tipos de vacuna”, asegura el Dr. Drexler.
En EE.UU. se han observado casos de inflamación del músculo cardíaco (miocarditis) tras la vacunación. ¿Qué tan grande es este peligro?
Hasta fines de junio, se habían producido 300 casos de inflamación del músculo cardíaco en hombres jóvenes y adolescentes varones en Estados Unidos. Para entonces, el número total de personas vacunadas en ese grupo de la población ya había alcanzado los 20 millones. En otras palabras, el problema se ha observado tres veces entre 200.000 personas vacunadas, es decir, en el 0,0015% de los inoculados. Si bien, por un lado, todavía no está claro desde un punto de vista científico cuál es la relación entre la miocarditis y la vacunación, por otro lado, esta observación muestra cuánta atención se está prestando a la supervisión médica de los vacunados.
En ese sentido, el experto alemán recuerda que, también en los adultos en general, este riesgo es muy bajo: «No hay que olvidar que el riesgo de una inflamación del músculo cardíaco también aparece por infección del propio virus. Además, siempre hay un costo-beneficio con una vacuna o cualquier medicamento”.
¿Cómo están manejando otros países la vacunación de niños y adolescentes?
En Estados Unidos, los mayores de doce años pueden recibir sin ninguna restricción la vacuna de Pfizer/BioNTech. Muchos países de la UE, como Francia e Italia, hacen lo mismo. En España, la campaña de vacunación para niños y adolescentes debe comenzar dos semanas antes del próximo curso escolar.
En Gran Bretaña, ya fuera de la UE, el gobierno quiere esperar los resultados de más estudios antes de recomendar masivamente el uso de Pfizer/Biontech en niños y adolescentes, a pesar que el preparado ya ha sido aprobado por la autoridad sanitaria del país para dicho grupo etario.
¿Cuáles son los riesgos para los niños si no se vacunan?
Aparentemente, el riesgo a que se enfermen de gravedad por COVID-19 es bajo. Esto se podría deber, reitera Drexler, a que por lo general, «el sistema inmunológico de un niño está más apto para enfrentar nuevas infecciones, porque para un menor muchas infecciones ocurren por primera vez. Pero, repito, la infección también puede traer graves consecuencias en algunos niños”.
Por otro lado, las interrogantes de los padres frente a las vacunas se deben también al hecho de que sus hijos puedan regresar a las escuelas después de un año y medio de pandemia. «Entiendo perfectamente las dudas de los padres. Por eso tenemos que enfatizar en que los padres y todos los adultos a su alrededor se vacunen para que las escuelas no vuelvan a cerrar”, insiste el Dr. Drexler, recalcando que, en las escuelas, millones de niños pobres en América Latina recibían la única comida buena del día.
Estamos mirando erróneamente al reino unido Europa y EE. UU. Con más vacunados, un sistema social más fuerte, y respuestas más disciplinadas de la sociedad. Miremos economías muy afectadas en recesión e insuficientemente vacunadas, como Argentina.
Zulfiqar A Bhutta y sus colegas comparan la respuesta en los países del sur de Asia y consideran qué se necesita para contener el covid-19 y gestionar futuras pandemias
El sur de Asia fue una de las primeras regiones en estar expuesta al SARS-CoV-2 a través de viajeros en enero de 2020. Sin embargo, el perfil epidémico posterior del covid-19 en la región varió considerablemente, como lo hizo en África. Después de un aumento inicial, los casos se estabilizaron en todos los países del sur de Asia, excepto en India, donde la pandemia provocó un aumento constante de casos y muertes hasta el otoño de 2020. 1 Pakistán recibió elogios por su respuesta temprana al covid-19 y la organización de una respuesta sistemática de los sistemas de salud y del sector social. 2 Después de un período relativamente inactivo, los países del sur de Asia, especialmente la India, se enfrentaron a un gran aumento de casos y muertes en la primavera de 2021, posiblemente relacionado con la variante delta del SARS-CoV-2. 3
La región enfrenta desafíos adicionales. La recesión económica en la India es masiva y sin precedentes, con consecuencias para la pobreza y la inseguridad alimentaria. 4 Aunque Pakistán pudo poner en marcha un plan de transferencia de efectivo temprana masivo y exitoso para mitigar los efectos del bloqueo en los 16,9 millones de personas más pobres, 5 le queda un espacio fiscal limitado para proporcionar los $ 1,5 mil millones adicionales (£ 1 mil millones; € 1,3 mil millones) necesario para un apoyo continuo.
Después de 18 meses de bloqueos intermitentes, movilidad limitada, cierres de escuelas y contracción económica, existe una fatiga comprensible con los bloqueos y cierres de empresas y escuelas. A pesar de la disponibilidad de varias vacunas eficaces contra el covid-19, la implementación mundial sigue fracturada y es enormemente desigual, con 13 países que representan el 80% de los aproximadamente dos mil millones de dosis administradas a fines de mayo de 2021. 6 La propagación de variantes con mayor riesgo de transmisión , 3 junto con la indecisión generalizada sobre las vacunas, ahora amenaza con alterar gran parte de los avances recientes en la respuesta al covid-19.
Comparación de la epidemiología y la respuesta al covid-19
Revisamos el perfil de la pandemia mundial de covid-19 en el sur de Asia y otras regiones del mundo sobre la base de bases de datos disponibles públicamente. 1 Definimos los patrones globales de la pandemia clasificando los picos notificados de casos y muertes en tres fases secuenciales según los patrones observados (independientemente de cualquier interpretación subjetiva como «ondas») y comparamos varios indicadores basados en la población (tasas de prueba, carga de casos y muertes por millón de habitantes).
Anteriormente describimos la organización temprana de supervisión y control del covid-19 en Pakistán con cierto detalle, 2 y ahora expandimos este análisis ampliamente para comparar la respuesta del covid-19 en varios países del sur de Asia. También incluimos a Irán en la comparación debido a sus sólidos sistemas de registro de estadísticas vitales y la disponibilidad de información desde una etapa temprana de la pandemia. Obtuvimos datos de bases de datos disponibles públicamente, así como de fuentes nacionales en los ministerios de salud (para Irán y Afganistán) sobre tasas de pruebas, casos confirmados de covid-19 y muertes. También comparamos el momento y la gravedad de las estrategias de mitigación, como restricciones de movimiento, cierres de empresas y escuelas, y toques de queda estrictos utilizando el índice de rigurosidad de Oxford. 7 Los patrones de índices de rigurosidad muestran que los bloqueos estrictos estaban completamente implementados en el sur de Asia a fines de marzo de 2020 y aún continúan en algunos países.
¿Qué tan robustos son los datos?
La Figura 1 detalla las tendencias en las pruebas y las tasas de positividad desde marzo de 2020 para varios países del sur de Asia más Irán, y la tabla 1 compara estas tasas en las tres fases de la pandemia. Los datos correspondientes de otras regiones de Unicef se dan en la figura 2 . Estos muestran que las tasas de pruebas aumentaron en general entre la fase 1 y 2 de la pandemia, con un promedio semanal de 900 a 4000 pruebas por millón de habitantes.en el sur de Asia. Aunque es más alta que en los países del sudeste asiático, América Latina y África subsahariana, esta tasa de prueba es todavía varias veces más baja que la de América del Norte y Europa. La variabilidad en las tasas de pruebas en el sur de Asia está relacionada con instalaciones, costos y acceso limitados. Para ilustrarlo, Pakistán se ha basado principalmente en las pruebas estándar de oro de la reacción en cadena de la polimerasa importada (PCR) para la detección del SARS-CoV-2 en hisopos nasales o nasofaríngeos y ya ha gastado más de $ 250 millones (£ 180 millones; € 210 millones) en pruebas, superando con creces algunos presupuestos de salud provinciales anuales. India ha confiado en pruebas de detección rápida de antígenos de bajo costo desarrolladas localmente para más del 60% de su capacidad de prueba.
comportamiento regional de la cepa delta.
Dadas las tasas relativamente bajas de pruebas, se han expresado dudas sobre la veracidad de los datos de mortalidad por covid-19 de Asia meridional y África, ya que ningún país cuenta con un sistema de registro para registrar los nacimientos y la causa de la muerte. Sin embargo, muchos países implementaron sistemas específicos para capturar las muertes por covid-19. En Pakistán, la infraestructura del programa de vigilancia de la poliomielitis se adaptó para la notificación de covid-19 y se estableció un sistema de notificación de mortalidad con sistemas de entrada de datos estandarizados en 494 hospitales del sector público y privado que cubren todas las regiones. 2
Sin embargo, es probable que se notifique de manera sistemática alguna de las muertes relacionadas con el covid-19, como en los países de ingresos altos, 8 y se ha estimado que llega a 7,1 millones. 9 Pero es poco probable que la brecha de captura de mortalidad en 2020 haya sido masiva en el sur de Asia. Los mismos sistemas de captura de datos han informado diligentemente sobre el aumento de casos y muertes durante la tercera fase del covid-19 en toda la región, con las correspondientes presiones inmensas sobre los sistemas de salud.
Aunque los sistemas de notificación pueden no haber captado la magnitud completa de la mortalidad asociada al covid-19 en las fases 1 y 2 de la pandemia, sí permiten análisis de tendencias razonables. Durante el año pasado, las muertes relacionadas con el covid-19 se mantuvieron mucho más bajas en el sur de Asia que en los EE. UU., Reino Unido y Europa, y también más bajas que en Brasil, México y Sudáfrica. África también ha tenido tasas de mortalidad relativamente bajas por covid-19. Aunque el motivo de esto sigue sin estar claro, podría estar relacionado en parte con una población relativamente más joven con niveles más bajos de comorbilidades que aumentan los riesgos de muerte por covid-19.
Para ilustrar, las diferencias en la esperanza de vida (promedio de 77 años en Irán frente a 63-68 años en el sur de Asia), la proporción de población de> 60 años (74% frente a 51-54%, P <0,01) y la carga conocida de -Las enfermedades transmisibles en estos grupos de edad 10 podrían explicar parcialmente las altas tasas de mortalidad en Irán en comparación con sus vecinos ( cuadro 2 ). Otras hipótesis intrigantes, aunque no probadas, que subyacen a las bajas tasas de letalidad en el sur de Asia y África en 2020 se relacionan con factores como la inmunidad innata y la exposición previa a otras cepas de coronavirus. 11 También podría haber una exposición subclínica generalizada al virus a nivel de la población, y los estudios de vigilancia serológica estiman que las infecciones son asintomáticas hasta en la mitad de los adultos. 12Tabla 2
Número (porcentaje) de muertes por covid-19 por edad y sexo para cinco países del sur de Asia más Irán hasta el 31 de mayo de 2021 *
Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar los estudios de vigilancia serológica de la población, ya que pueden confundirse con métodos de laboratorio variables, con muchas evaluaciones basadas en estimaciones de anticuerpos totales en lugar de anticuerpos neutralizantes. Los estudios de prevalencia poblacional entre mayo y junio de 2020 utilizando pruebas ELISA 13 revelaron una seroprevalencia poblacional ponderada muy baja en India (0,73%, intervalo de confianza del 95%: 0,34% a 1,13%). Las pruebas que utilizaron un inmunoensayo automatizado electroquimioluminiscente comercial en vecindarios de transmisión baja y alta de Karachi en junio de 2020 mostraron una prevalencia del 8,7% (5,1% a 13,1%) y 15,1% (9,4% a 21,7%), respectivamente. 14Por el contrario, estudios específicos en poblaciones de barrios marginales de Mumbai en junio y julio de 2020 mostraron que el 54,1% (rango ajustado 55,1-61,4%) de las personas analizadas dieron positivo en anticuerpos en comparación con el 16,1% (rango 12,0-18,9%) entre los no habitantes de barrios marginales . 15 Se observaron tendencias de seroprevalencia comparables en Bangladesh. dieciséis
Ahora se reconoce que el desastroso aumento de casos en la India en la primavera de 2021 está relacionado con la aparición y propagación de la variante delta (B 1.617.2), considerada un 50% más infecciosa que la variante alfa más común (B 1.1.7) primero identificado en el Reino Unido. 17 Dado que el número de casos ha aumentado en otros países del sur de Asia como Nepal, Afganistán y Bangladesh, es evidente que a pesar de la seropositividad a nivel de población, muchas personas siguen siendo susceptibles a estas nuevas variantes.
¿Qué hemos aprendido?
La primera lección para los países del sur de Asia, como para otros países de ingresos bajos y medianos, es que el covid-19 es implacable y la complacencia puede ser desastrosa. El hecho de que la región se salvó de la peor mortalidad en 2020 a pesar de una carga de casos moderada, llevó a un desconocimiento generalizado del distanciamiento social y el uso de máscaras. India vio una asistencia masiva, que superó los 3,4 millones de personas, en el festival religioso anual Kumbh Mela a orillas del río Ganges, y la huelga de agricultores en Punjab con una congregación generalizada de manifestantes también duró meses. En Pakistán, los mítines políticos en serie y las manifestaciones masivas se convirtieron en la norma después de septiembre de 2020 y fueron acompañadas de una sensación de victoria sobre la pandemia, prematura como resultó. No está claro si un aumento similar de covid-19 espera a África.
Sin embargo, el sur de Asia debe aprender a vivir con la pandemia. Hay poco interés en renovar las restricciones dados los considerables efectos secundarios de las estrictas medidas de mitigación en la economía, así como en los servicios de salud y nutrición maternoinfantil. 18Los niños son probablemente las víctimas menos reconocidas de la crisis a nivel mundial. Si bien las escuelas en Pakistán reabrieron intermitentemente después de un cierre prolongado, cerraron nuevamente en el reciente aumento. Para algunos de los niños más pequeños, esto ha significado la interrupción total del aprendizaje y la escolarización durante más de un año con posibles consecuencias a largo plazo. Un estudio de caso reciente sobre los efectos indirectos del covid-19 en el sur de Asia estima un aumento del 14-16% en la mortalidad infantil y materna, efectos importantes sobre la desnutrición y 400000 embarazos extra adolescentes, dado que se estima que 4,5 millones de niñas abandonan la escuela. 19
La tercera lección, aprendida por las malas, es la necesidad de una buena gobernanza y planificación para una pandemia. Las autoridades sanitarias de Delhi tardaron demasiado en establecer una cadena de suministro de oxígeno y hospitales de campaña para aumentar la capacidad de atención a los enfermos. Los medicamentos clave para los pacientes hospitalizados con covid-19 desaparecieron de las farmacias para venderse en el mercado negro a tasas exorbitantes y, a menudo, a los pacientes ambulatorios menos necesitados. Estos puntos de presión reconocidos podrían haberse predicho y evitado.
Afortunadamente, otros países del sur de Asia parecen haber aprendido lecciones vitales para evitar un colapso virtual del sistema de salud, como se vio en India. Todos los países experimentaron problemas de comunicación y transparencia durante el caos en la fase inicial de la pandemia. Estos pronto se superaron en Irán en 2020, 20 pero han seguido siendo una característica notable de otros gobiernos disfuncionales que enfrentan una alta carga de covid-19. 21 Covid-19 solo se puede controlar con paciencia y ganándose los corazones y las mentes de la gente. Como sugiere nuestro análisis reciente de la respuesta al covid-19 en el mundo islámico, 22 las respuestas más exitosas no se dieron entre los regímenes autoritarios, sino en países con un compromiso efectivo de la sociedad civil, diálogo abierto y democracias estables.
Quizás el mayor riesgo de una crisis continua de covid-19 en el sur de Asia es la pésima estrategia de vacunación en la región. India implementó una intensa iniciativa de diplomacia de vacunas con donaciones a todos los vecinos estratégicos (excepto Pakistán), pero dada la enorme carga doméstica de infecciones, incumplió los suministros prometidos a la instalación global de Covax. 23El suministro y el ritmo de las vacunas no se han mantenido a la par con la propagación del covid-19 en ningún país de ingresos bajos o medios. Se necesitará un gran aumento en las finanzas globales para respaldar y mejorar Covax, que, dado el suministro limitado, también plantea enormes desafíos éticos para la focalización en los países receptores. Con las actuales medidas de mitigación poco entusiastas y la fatiga del covid-19, esta pandemia podría extender su curso, exacerbar las disparidades e impactar el desarrollo en los próximos años. Necesitamos la solidaridad mundial y los esfuerzos concertados fundamentados en pruebas para contener esta amenaza existencial, y los países del sur de Asia deben encontrar un terreno común y soluciones.
Mensajes clave
Los países del sur de Asia parecían haber escapado de lo peor de la pandemia hasta la primavera de 2021.
La complacencia sobre la gravedad de la enfermedad y las medidas de mitigación pueden haber contribuido a los recientes aumentos de la infección.
La falta de buena gobernanza, los sistemas de salud débiles y la planificación para una pandemia también agravaron el problema.
El compromiso cívico eficaz y la vacunación equitativa son fundamentales para contener la amenaza a largo plazo
Tenemos que vacunar el cuádruple de personas con otra dosis. completar esquema de vacunación. Ya hoy. Nuevamente el triunfalismo invade la desesperación por las buenas noticias. Entonces decimos que superamos la llegada de los 40 millones de dosis. Gines decía que teníamos que tener cuarenta y tres millones. Desde este portal sostuvimos en función de la evidencia científica que deberíamos aumentar la cantidad de inmunizados con dos dosis. Que debíamos cambiar el esquema y el plan de vacunación, que teníamos que vacunar a embarazadas. También a los niños y adolescentes, primero lo que tienen discapacidad y sus cuidadores que son esenciales. Tenemos que vacunar a 500 mil personas por día. Hasta agotar stock. Seguir negociando. Las jurisdicciones que más rápido y más cantidad proporcional han vacunado fueron CABA, SAN LUIS Y NEUQUÉN. tienen que vacunar en los grandes hospitales ahora que tienen vacunatorio, porque los pacientes conocen el camino, y allí bajar las barreras y atender sin turno. Vacunar, testear y rastrear, aislamiento social, prevención aireación de ambientes cerrados y transporte público.
Que no se apoder el miedo pero si el respeto, la acción, pero las noticias recientes dejan claro que el nuevo coronavirus todavía no ha terminado con nosotros: está encontrando maneras de volverse aún más novedoso y letal. Si repite la forma en que penetró en Europa, estaría entre nosotros luego de la segunda semana de Agosto. Salvo que el episodio hipercontagiante de todos los días manifestaciones, cortes de calles y festejos anticipen los tiempos. Desde el quince de agosto tendremos nuevamente un pico de casos, no llegaremos con segundas dosis. La inercia en la toma de decisiones, impedirá que estemos mejor preparados, porque tendríamos que vacunar en los próximos siete días el cuádruple de personas, para que tengan anticuerpos. Tenemos dosis. no logística. Aumentar el aislamiento social, no requiere de los quince minutos. Si exige más respuesta inmunológica. Una sola dosis no basta. Dos vacunas y lo más rápidamente posible. Produce cargas virales antes, por lo tanto infectan a otros durante asintomáticos. Los vacunados tienen infección irruptiva. Pueden exigir restricciones nuevas. Hospitalizaciones en no Vacunados predominantemente.
Nuevos datos extraídos de Israel sugieren que la eficacia de la vacuna de ARNm de Pfizer-BioNTech disminuye de manera drástica cuando se enfrenta a la hiperinfecciosa variante delta. La semana pasada, según informes, más de la mitad de todos los casos de COVID-19 en Israel se dieron en personas que estaban vacunadas; la vacuna parece prevenir solo cerca de dos tercios de los casos sintomáticos, en comparación con la prevención de casi 100% que tiene entre las variantes más antiguas.
Para reiterar: si estás vacunado, no hay necesidad de entrar en pánico. Los datos israelíes muestran una vacuna que sigue teniendo 93% de efectividad en la prevención de hospitalizaciones. A pesar del aumento de la cantidad de casos, el gobierno solo ha registrado dos muertes por COVID-19 desde mediados de junio. En el Reino unido la mortalidad esta debajo del 0,8% de los casos, pero también ocurrió en vacunados.
Sin embargo, eso no significa que debamos bajar la guardia. El COVID-19 no es un problema imaginario, como muchos en la derecha de Estados Unidos parecen creer. Tampoco es un problema que esté resuelto, como muchos de los estados demócratas esperaban. Todavía estamos inmersos en una guerra global contra un enemigo que seguirá buscando nuevas formas de matarnos a menos que nos unamos para responder con una fuerza abrumadora.
Sin duda, muchos de los lectores están poniendo los ojos en blanco en este momento. ¿No han sobrevivido ya a dos oleadas de esta pandemia, tras repetidas advertencias de que todos estábamos en peligro de muerte? ¿A los estados del país que habían adoptado una estrategia relativamente flexible no les había ido ya al menos igual de bien que a aquellos con medidas draconianas? ¿Por qué los indecisos deberían dejarse inyectar una vacuna experimental en el brazo bajo la palabra de las mismas élites que prácticamente los acusaron de pertenecer a un culto a la muerte solo porque se negaron a actuar como si el mundo se estuviera acabando?
Para muchos de los que dudan de las vacunas, el proceso mental es algo como: “Las vacunas son nuevas y no hemos tenido la oportunidad de ver todos los efectos secundarios, y además, el COVID-19 no es tan malo a menos de que estés viejo, así que es mejor arriesgarme a contraer la enfermedad que a pincharme esa cosa en el brazo”.
Eso es perfectamente comprensible, sobre todo si ya has tenido COVID-19. El problema es que con la variante delta, las probabilidades de contraer COVID-19 han aumentado. Es posible que tus probabilidades de enfermarte de forma grave si contraes COVID-19 hayan aumentado. Y esas probabilidades pueden haber aumentado incluso si ya has tenido COVID-19.
La variante delta es claramente mucho más infecciosa que las variantes que causaron oleadas anteriores: es cerca de 50% más infecciosa que la variante alfa que apareció por primera vez en el Reino Unido, que ya de por sí era hasta 50% más transmisible que el virus que se propagó por todo el mundo en la primavera de 2020. Así que si hay un brote en tu zona, serás más propenso a contraerla. En Australia, una transmisión, al parecer captada por CCTV (circuito cerrado de televisión), pudo haber ocurrido cuando dos personas se cruzaron en un centro comercial.
La variante delta también puede enfermar más a las personas cuando la contraen, aunque puede ser difícil distinguir los efectos de un virus que está causando enfermedades más graves en las personas de los de un virus que simplemente está enfermando a más personas. Y luego, por supuesto, están los datos israelíes que sugieren que la variante delta es de alguna manera más eficiente infectando a las personas que han sido vacunadas.
La vacunación con la vacuna de ARNm de Pfizer parece ser al menos tan efectiva para prevenir la enfermedad como la inmunidad natural adquirida al sobrevivir al COVID-19. Incluso podría ser hasta mejor, en particular para las personas que tuvieron un caso leve de COVID-19. Por lo tanto, si el virus está mejorando su capacidad para evadir la inmunidad adquirida por la vacuna, también debemos preocuparnos de que esté mejorando su capacidad para reinfectar a las personas que ya tuvieron COVID-19.
Pero esas son estimaciones individuales. Las estimaciones grupales también son preocupantes: cuanto más transmisible es un virus, más difícil es lograr que la población alcance la inmunidad colectiva, donde la epidemia se extingue porque el virus termina encontrándose con puros callejones sin salida en personas que ya no pueden ser infectadas. Y cuantos más casos haya, más oportunidades tendrá la variante delta de transformarse en algo más: algo más contagioso, incluso más efectivo en enfermar de manera grave a la gente y más hábil para evadir cualquier inmunidad que hayamos adquirido.
Por lo tanto, esta no es una decisión que vayas a tomar solo por ti. Es una decisión que también estás tomando por otras personas. ¿Vas a simplemente cruzar los dedos y esperar a que todo salga bien mientras el COVID-19 se propaga? ¿O vas a hacer todo lo que esté a tu alcance para derrotar a nuestro enemigo en común?
Respecto al efecto de la variante delta en las personas que solo cuentan con una dosis, el exdirectivo de la OMS ha subrayado que es fundamental «ir rápidamente a por una segunda dosis» para lograr más protección porque quien solo cuenta con la primera vacuna tiene una protección que es únicamente del 33%.
En este sentido, Rafael Bengoa ve esencial establecer medidas que contribuyan a frenar la pandemia por cuestiones sanitarias y también para generar un mensaje de confianza: «Es importante dar señales de restricciones nuevas porque en el extranjero dirán que nos lo hemos tomado en serio y que se está controlando la variante. Por tanto, igual en agosto vuelven a cambiar de opinión respecto a España y el turismo».
Todos estamos juntos en esta batalla, y ninguno de nosotros estará a salvo hasta que todos, en todas partes, lo estén.
Penalizaciones. Cómo impactan en la mejora y calidad de atención. O terminan siendo un ajuste.
Se postea un trabajo que desarrolla un análisis interesante, de un comportamiento de reducción de las notificaciones de las condiciones adquiridas (eventos adversos) en el hospital en los primeros años de implementación de las penalizaciones de no pagar por las complicaciones, pero este efecto se está mesetando, y tendríamos que analizar si no hay que modificar los incentivos, para disminuir la variabilidad para disminuir el riesgo. Este efecto positivo inicial, de no pagar por las complicaciones debería ser revisado. Reanalizado y ver que otro abordaje se consigue. Sería importante observar si esto se podría impulsar desde la superintendencia de servicio de salud como incentivo a la calidad, pero al mismo tiempo debería lograrse un incentivo a la inversión en procesos certificados de seguridad paciente. Aproximadamente un 5% del valor de contratación.
La medición es importante: cambiar los cálculos de penalización según el programa de reducción de enfermedades adquiridas en el hospital (HACRP) le cuesta a los hospitales millones
Las afecciones adquiridas en el hospital (HAC) colocan a los pacientes en mayor riesgo de complicaciones de salud futuras y pueden indicar una atención de mala calidad en el hospital. Desde octubre de 2014, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), bajo el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas por el Hospital (HACRP), han penalizado a los hospitales en el cuartil de peor desempeño de las medidas de calidad de HAC; es decir, los hospitales con un puntaje total de HAC por encima del percentil 75 están sujetos a una multa del uno por ciento sobre sus ingresos de Medicare, que se evalúa cuando CMS paga un reclamo.
Las sanciones impuestas bajo HACRP son considerables (Fig. 1 ). Si bien las primeras evaluaciones de HACRP informaron reducciones acumulativas en las condiciones adquiridas en el hospital [ 1 , 2 ], estudios más recientes [ 3 – 7 ] no han encontrado una asociación clara entre la recepción de la penalización HACRP y la calidad de la atención hospitalaria. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que los hospitales penalizados por HACRP tenían más acreditaciones de calidad, ofrecían un mayor número de servicios avanzados, eran importantes instituciones de enseñanza y tenían un mejor desempeño en otros procesos y medidas de resultado [ 7]. Otra investigación encontró que bajo HACRP, CMS asignó diferentes puntajes a hospitales cuyo desempeño era estadísticamente igual y penalizó al 25% de los hospitales independientemente de la significación estadística de la diferencia entre su desempeño y otros [ 4 ].
Figura 1
El número de hospitales no baja significativamente, tampoco el monto de la penalización. El vínculo empírico entre las sanciones HACRP y la calidad de la atención hospitalaria puede verse empañado aún más por cambios repetidos en la metodología de calificación del programa. La puntuación total de HAC es una suma ponderada de dos puntuaciones de dominio. Dominio 1 se basa en la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) Paciente Indicador de seguridad 90 (PSI-90) puntaje compuesto [ 8]. El Dominio 2 se basa en las medidas de Infección Asociada en Atención Médica (HAI) de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Tanto las medidas del Dominio 1 como del Dominio 2, así como sus ponderaciones individuales en la puntuación total de HAC, se someten a actualizaciones anuales para abordar las preocupaciones de las partes interesadas y alinear mejor las medidas con los objetivos de las políticas. Es posible que estos ajustes repetidos, aunque bien intencionados, sean al menos parcialmente responsables de la falta de asociación observada entre el estado de la sanción y la calidad de la atención.
Como uno de los programas hospitalarios de pago por desempeño más grandes de Medicare, HACRP está destinado a respaldar el objetivo de CMS de vincular los pagos de Medicare con la calidad de la atención hospitalaria. La sensibilidad de las sanciones del HACRP a las actualizaciones anuales del programa, en lugar de las diferencias en el desempeño del hospital, es especialmente importante dada la expansión planificada de Medicare de los modelos de pago basados en el valor. Utilizando el alta hospitalaria de Medicare y los datos de NHSN para hospitales en 14 estados, y las metodologías de puntuación HACRP para los años fiscales (FY) 2015-2018, examinamos el impacto de los cambios en los algoritmos de puntuación HACRP en el estado de las sanciones hospitalarias.
Pesas individuales PSI-90 / POA
Pesas PSI-90 recalibradas
Versión de software AHRQ PSI-90
4.5a (AF15-16)
5.0.1 (año fiscal 2017)
6.0.2 (año fiscal 2018)
Úlcera por presión (PSI-03)
0.2303 / 0.0220
0.0391
0.0557
Neumotórax iatrogénico (PSI-06)
0.0545 / 0.0708
0.0905
0.0493
Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (PSI-07)
0.0563 / 0.0652
0.0301
–
Fractura posoperatoria de cadera (PSI-08)
0,0025 / 0,0011
0,0025
0,0093
Hemorragia y hematoma perioperatorios (PSI-09)
–
–
0.0820
Lesión renal aguda posoperatoria (PSI-10)
–
–
0.0466
Insuficiencia respiratoria posoperatoria (PSI-11)
–
–
0.3109
Embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (PSI-12)
0.2572 / 0.2579
0.3570
0.1954
Sepsis posoperatoria (PSI-13)
0.0603 / 0.0742
0.0798
0.2318
Dehiscencia de la herida posoperatoria (PSI-14)
0,0097 / 0,0165
0.0183
0.0121
Punción o laceración accidental (PSI-15)
0.3292 / 0.4917
0.3827
0,0067
Indicador de POA presente en la admisión; si POA disponible en los datos, el software AHRQ utilizó un conjunto diferente de pesos.
En los años fiscales 2015 y 2016, CMS calculó medidas de PSI-90 a nivel hospitalario basándose en la versión 4.5a del software AHRQ PSI [ 13 ]. Las tasas de enfermedades individuales adquiridas en el hospital se ponderaron en función de su volumen, utilizando datos de alta de todos los pagadores de HCUP SID de 2012 para pacientes de 18 años o más [ 12 ]. Este enfoque de ponderación no refleja necesariamente el daño correspondiente. Por ejemplo, PSI-15 se ponderó mucho porque ocurría con frecuencia; sin embargo, es posible que un pinchazo leve no haya provocado daños graves. La ponderación basada en el volumen brindó a los hospitales la oportunidad de mejorar su desempeño al enfocarse en las ISP que ocurren con frecuencia en lugar de las más dañinas [ 14 , 15 ].
En el año fiscal 2017, se revisaron los pesos de las medidas de los componentes de PSI-90 y CMS calculó una medida compuesta reponderada utilizando la versión 5.0.1 del software AHRQ PSI [ 16 ]. El software recalibrado modificó los pesos compuestos de PSI-90 en función de los volúmenes de PSI de los componentes derivados de los datos de reclamaciones de Medicare FFS de julio de 2012 a junio de 2014, en lugar de los datos de alta de todos los pagadores de HCUP SID de 2012 para pacientes de 18 años o más (como en AHRQ PSI versión 4.5a ).
En el año fiscal 2018, en respuesta a las preocupaciones de que el esquema de ponderación del PSI-90 se basaba en el volumen de los PSI en lugar del daño asociado, CMS utilizó un nuevo conjunto de pesos (incorporado en la versión 6.0.2 del software AHRQ PSI) para calcular el Puntuación del dominio 1 de HACRP [ 17 ]. Estos nuevos pesos incorporaron el volumen y el daño de los PSI individuales de acuerdo con un índice de gravedad. Además, se eliminó PSI-07 (infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central) para evitar el doble recuento de CLABSI como un componente de PSI-90 en el dominio 1 y como un resultado separado en el dominio 2.
Cambios en la medida del dominio 2
Los datos de las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN) se han utilizado para construir puntuaciones de dominio 2 de HACRP.
En el primer año del HACRP (año fiscal 2015) [ 13 ], el Dominio 2 incluyó SIR para Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI) e Infección del tracto urinario asociada al catéter (CAUTI). Las puntuaciones del dominio 2 se ampliaron para incluir la infección del sitio quirúrgico (SSI) en el año fiscal 2016, seguida de la bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y la infección por Clostridium difficile (CDIF) en los años fiscales 2017 y 2018 [ 17 ]. Además, en el año fiscal 2018, el dominio 2 CLABSI y CAUTI SIR se expandieron de las medidas solo de la UCI para incluir tanto a los pacientes de la UCI como a los de la sala.
Cambios en la metodología de puntuación de hACRP
Para determinar el puntaje HAC total de un hospital, CMS utilizó una metodología de puntaje basada en decil en los años fiscales 2015, 2016 y 2017, pero cambió a la metodología de puntaje z ganadora en el año fiscal 2018.
Según la metodología de puntuación basada en decil, cada hospital recibió dos puntuaciones de clasificación relativas, que van del 1 al 10, según sus medidas de Dominio 1 y Dominio 2. La puntuación del Dominio 1 de un hospital se determinó únicamente por su PSI-90, mientras que su puntuación del Dominio 2 se determinó mediante las medidas de HAI informadas. Los hospitales con al menos una puntuación de HAI informada a NHSN recibieron una puntuación de Dominio 2 basada en el promedio de sus SIR informados. Los hospitales sin al menos un puntaje de HAI informado (a) no recibieron un puntaje de Dominio 2 porque tenían una excepción de HAI, y su puntaje de HAC total se basó únicamente en el desempeño del Dominio 1 o (b) tenían el puntaje del Dominio 2 establecido en el máximo (es decir, 10 puntos) [ 13 , 16 ].
A diferencia del enfoque basado en deciles, la metodología de puntuación z ganada utiliza puntuaciones continuas basadas en medidas sin procesar (en lugar del rango relativo de 1 a 10). Si la medida de HAI individual de un hospital cae por debajo del percentil 5 (o por encima del percentil 95), según todos los hospitales elegibles que informan la medida, se establece igual al valor del percentil 5 (95). Luego, cada medida de HAI se convierte en una puntuación z estandarizada. Si un hospital no presentó ninguna medida del Dominio 2 y no recibió una excepción de HAI, se aplicó la puntuación z máxima ganada para el Dominio 2; de lo contrario, no se calcula la puntuación del Dominio 2.
Para el año fiscal 2015, CMS aplicó una ponderación del 35% para el Dominio 1 y del 65% para el Dominio 2 para determinar la puntuación total de HAC; para el año fiscal 2016, esto cambió al 25% para el dominio 1 y al 75% para el dominio 2. En el año fiscal 2017 y 2018, las ponderaciones cambiaron nuevamente: 15% para el dominio 1 y 85% para el dominio 2. Como se señaló anteriormente, si un hospital solo tenía datos para una puntuación de dominio, CMS aplicó el 100% de peso a este dominio. Según el enfoque de puntuación basado en decil (año fiscal 2015-17), la puntuación total de HAC de un hospital representaba el decil del desempeño de un hospital, con un rango entre 1 y 10. Según el método de puntuación z de winorized (año fiscal 18), las puntuaciones totales de HAC iban desde – 3 a + 3. En todos los años, los hospitales con un puntaje total de HAC por encima del percentil 75 de la distribución estaban sujetos a una reducción de pago del 1%.
Enfoque analítico
Las puntuaciones totales de HAC para los años fiscales 2015-2018 sirvieron como resultado de nuestro estudio principal
Identificamos n = 1704 hospitales en 14 estados para los cuales se pudieron calcular las puntuaciones del Dominio 1 yn= 1105 hospitales en aquellos estados para los cuales al menos una medida de Dominio 2 se informó a NHSN para el período de evaluación de interés. Para cada hospital, la puntuación total de HAC se calculó según las metodologías de puntuación de los años fiscales 2015, 2016, 2017 y 2018 de dos formas diferentes. Primero, dado que no teníamos información sobre si un hospital recibió la excepción de HAI, asumimos que los hospitales sin una medida del Dominio 2 tenían la excepción requerida y la puntuación total de HAC era igual al valor del Dominio 1. En un segundo análisis (alternativo), asumimos que los hospitales sin una medida del Dominio 2 no tenían la excepción requerida y se empleó la puntuación máxima del Dominio 2. Luego, Se asignó una variable binaria (1 = sí o 0 = no) de si un hospital recibió una multa de pago según una metodología de puntuación específica en función de la puntuación percentil de un hospital dentro de la muestra del estudio. Esta información se utilizó para evaluar el grado en que los cambios en los algoritmos de puntuación de HACRP afectaron el estado de la sanción hospitalaria.
El alcance cambiante de las medidas CLABSI y CAUTI empleadas por HACRP durante el período de tiempo del estudio (ampliado de UCI solo a UCI más salas seleccionadas en la puntuación del año fiscal 2018) también nos obligó a predecir ciertas medidas solo de UCI no incluidas en los datos disponibles públicamente a través del Hospital Comparar archivo de datos.
Para construir las puntuaciones del Dominio 2 según las metodologías de los años fiscales 2015-2017, utilizamos una técnica de aumento de gradiente extremo, implementada a través del paquete de software R xgboost [ 19], para predecir los SIR CLABSI y CAUTI para el año fiscal 2016 solo para las UCI. Realizamos una división 70/30 de los datos del año fiscal 2015 para entrenar y evaluar el modelo. Las variables predictoras adicionales que se incluyeron a nivel hospitalario incluyeron: SIR para UCI y salas seleccionadas, recuento de camas hospitalarias con personal y preparadas, ingresos hospitalarios totales, personal FTE en el hospital y porcentaje del total de días de internación cubiertos por Medicare y Medicaid . Se utilizó el error cuadrático medio (RMSE) para evaluar la precisión de la predicción, que fue RMSE = 0,40 para CLABSI y RMSE = 0,30 para medidas CAUTI. Por último, predijimos los SIR CLABSI y CAUTI 2016 para las UCI solo para calcular las puntuaciones del Dominio 2 según los métodos de puntuación de los años fiscales 2015-2017.
Resultados
Las puntuaciones totales de HAC y sus características resumidas se proporcionan en Archivos adicionales 1 : Tabla A1.
A un total de 1704 hospitales se les asignó un puntaje total de HAC para cada año fiscal, con 426 por encima del valor de corte del percentil 75 para la evaluación de multas. Como se señaló anteriormente, los percentiles 75 empíricos para nuestros datos no coincidieron exactamente con los límites informados por CMS (Archivos adicionales 1: Tabla A1). No obstante, los puntos de corte totales de la puntuación HAC que se calcularon bajo el supuesto de que ningún dato enviado a la NHSN implicaba que ninguna puntuación del Dominio 2 coincide con los valores de corte informados por CMS, mientras que el enfoque alternativo superó significativamente estos puntos de corte. Por esta razón, nuestros resultados principales, que reflejan la suposición de que «ningún dato enviado a la NHSN implica que no hay puntuación de Dominio 2», se presentan a continuación, mientras que nuestros resultados alternativos que reflejan la suposición de que «ningún dato enviado a la NHSN implica una puntuación máxima de Dominio 2» Archivos adicionales 1 . Debido a que los dos enfoques simplemente cambian los puntajes totales de HAC (agregando el valor máximo del Dominio 2 versus cero), las clasificaciones relativas no cambian significativamente y los dos conjuntos de resultados apoyan las mismas conclusiones.
Al comparar el estado de las sanciones hospitalarias en función de varias metodologías de puntuación de HACRP a lo largo del tiempo, encontramos una superposición significativa entre los hospitales sancionados al utilizar las metodologías de puntuación de los años fiscales 2015 y 2016 (95%) y entre las metodologías de los años fiscales 2017 y 2018 (46%), pero diferencias sustanciales entre los primeros vs años posteriores (Fig. 2 ; Archivos adicionales 1 : La Figura A3 es una versión de esta figura pero con los valores máximos de puntuación del Dominio 2 asignados). Además, solo el 15% de los hospitales fueron elegibles para recibir sanciones en los cuatro años / metodologías de calificación.
Para investigar si los cambios en el estado de la sanción se debieron a pequeños cambios impulsados por la agrupación ajustada de las puntuaciones de HAC alrededor del umbral de sanción, examinamos los cambios en las clasificaciones relativas de todos los hospitales (sancionados o no) según la metodología de puntuación de HACRP (Archivos adicionales 1: Figuras A2 y A4). Tenga en cuenta que una agrupación ajustada de las puntuaciones de HAC en el umbral de penalización puede indicar que, según el método de puntuación, un hospital «apenas lo logró» por encima o por debajo del límite de penalización, lo que implica un rendimiento relativamente estable del algoritmo de penalización. Como muestran las Figuras A2 y A4 adicionales, encontramos cambios significativos en la clasificación (relativa) del hospital según los métodos de puntuación HACRP del año fiscal 2016, 2017 y 2018, independientemente de cómo se asignaron los valores del Dominio 2 con datos faltantes de NHSN. Estos resultados indican que la clasificación relativa de los hospitales fue impulsada principalmente por cambios en la definición del Dominio 1.
Discusión
En esta evaluación del Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital que utiliza datos de alta de Medicare y NHSN para hospitales en 14 estados, informamos dos hallazgos principales. Primero, encontramos una sensibilidad sustancial de las sanciones de HACRP a las actualizaciones anuales del programa. En segundo lugar, los cambios en el estado de penalización del hospital fueron impulsados principalmente por cambios en la definición del Dominio 1.
Encontramos la mayor superposición en los hospitales penalizados entre el año fiscal 2015-2016, lo que refleja un cambio de puntuación relativamente modesto entre estos dos años, la introducción de SSI en el Dominio 2 (Fig. 2 ). Sin embargo, cuando comparamos los hospitales sancionados entre los métodos de puntuación del año fiscal 2016 y 2017, la superposición disminuyó a solo el 40% ( n = 169 de 426). Esta disminución fue completamente atribuible a la reponderación de los PSI individuales en el Dominio 1, porque la mayoría de los hospitales sancionados ( ∼ 60%) no informaron ninguna medida del Dominio 2. De manera similar, la falta de superposición entre los hospitales penalizados del año fiscal 2017 y 2018 también fue impulsada por otra recalibración del PSI-90.
Nuestros hallazgos plantean preocupaciones importantes sobre la eficacia y la equidad del programa HACRP a lo largo del tiempo. El estado de penalización bajo este programa ha sido impulsado en gran medida por recalibraciones del PSI-90, más que por diferencias significativas en el desempeño del hospital. Utilizando los mismos datos de desempeño durante cuatro años del programa, encontramos que solo el 15% de los hospitales habrían recibido sanciones con todos los métodos de calificación. Por lo tanto, las sanciones HACRP evaluadas (e informadas públicamente) son, en el mejor de los casos, indicadores muy inestables del desempeño hospitalario, que brindan muy poca orientación a los hospitales sobre la mejora de la seguridad del paciente y muy poca información a los pacientes que buscan identificar hospitales «más seguros». En el peor de los casos, el programa HACRP evalúa sanciones en un conjunto relativamente aleatorio de hospitales y simplemente proporciona recursos financieros adicionales al programa Medicare. La inestabilidad de las medidas HACRP es una preocupación constante. Tanto en el año fiscal 2019 como en el año fiscal 2020, las ponderaciones del dominio 1 se ajustaron una vez más [20 ]. Además, a partir del año fiscal 2020, ambos dominios se ponderarán por igual y, a partir del año fiscal 2021, los puntajes z winorizados también se ponderarán [ 20 ].
Las medidas de desempeño poco confiables también estimulan la ineficiencia en nuestro sistema de salud. Los hospitales con sanciones elevadas realizarán inversiones en su infraestructura de calidad y seguridad para evitar futuras sanciones. Cuando estas penalizaciones reflejan caprichos de medición en lugar de diferencias reales de desempeño, muchos hospitales que son realmente menos seguros invertirán menos en la mejora, mientras que aquellos que son realmente más seguros pueden desviar recursos de otras mejoras en la atención al paciente simplemente debido a la penalización. La desconexión entre las sanciones y las inversiones hospitalarias efectivas en la mejora de la calidad se ha planteado en el contexto de otros programas de sanciones de Medicare [ 21 ].
El uso ineficiente de los recursos es especialmente preocupante para los hospitales de bajo margen, como los que atienden a poblaciones vulnerables y de bajos ingresos. Los hospitales de red de seguridad y de enseñanza tienen más probabilidades de recibir sanciones HACRP [ 15 ]. Estas sanciones económicas, combinadas con la incapacidad de dirigir eficazmente los escasos recursos para mejorar la seguridad, pueden ampliar aún más las disparidades en la atención médica para las poblaciones atendidas por estos hospitales. Investigaciones anteriores han hecho sonar la alarma con respecto al impacto de las sanciones de pago por desempeño en las disparidades de salud [ 22 – 24 ]; Nuestro trabajo agrega una nueva faceta a este debate: el impacto perjudicial de las sanciones en la capacidad de estos importantes hospitales para mejorar de manera efectiva la atención a los pacientes a los que atienden.
Nuestros hallazgos brindan algunas ideas sobre cómo mejorar el programa HACRP. Si bien los cambios en los métodos de puntuación del Dominio 1 y del Dominio 2 se basaron en la retroalimentación de las partes interesadas y la mejora del programa, efectivamente «movieron los postes de la meta» después de que concluyeron los períodos de desempeño. Para lograr la máxima eficacia, los cambios en el programa deben comunicarse en una forma y un plazo que permitan a los hospitales realizar las inversiones adecuadas en infraestructura y cambios en la atención al paciente. También sugerimos precaución al considerar múltiples cambios en el programa durante un corto período de tiempo, ya que estos cambios contribuyen a la incertidumbre del hospital con respecto al estado de la sanción y pueden limitar su voluntad de buscar mejoras particulares.
Limitaciones
Debido a las limitaciones de los datos, no pudimos incluir todos los hospitales sujetos al programa HACRP en nuestros análisis. Nuestro conjunto de datos más limitado que se centra en 14 estados implica que el límite del percentil 75 en nuestros datos no necesariamente coincide con el utilizado por CMS para identificar los hospitales sujetos a una sanción. Debido a que nuestro objetivo era explorar la sensibilidad de las sanciones de HACRP a las actualizaciones anuales del programa, en lugar de reproducir los resultados de CMS, es poco probable que esta limitación afecte nuestras conclusiones.
Nuestros análisis también se basaron en un modelo de predicción para CLABSI y CAUTI SIR para calcular las medidas del Dominio 2 bajo las metodologías CMS FY 2015-2017. Esto también fue impulsado por limitaciones de datos. No obstante, es probable que el impacto del error de predicción en las medidas del Dominio 2 sea mínimo porque las sanciones del año fiscal 2015-17 se basaron en la clasificación relativa en lugar de los valores reales.
Conclusión
Las primeras evaluaciones del programa HACRP sugieren un impacto positivo en las enfermedades adquiridas en el hospital. Nuestro trabajo, combinado con estudios anteriores que cuestionan el vínculo entre las sanciones HACRP y la calidad de la atención hospitalaria, sugiere que las sanciones HACRP no son indicadores confiables del desempeño hospitalario, lo que genera ineficiencias y potencialmente agrave las disparidades en la atención médica. Recomendamos precaución al considerar modificaciones adicionales al programa HACRP para limitar la aleatoriedad de las sanciones que caracterizan la historia del programa.
Ha habido 791 muertes en los EE.UU. de personas completamente vacunadas, por lo que desafortunadamente no podemos reclamar completamente el 100% de protección contra la muerte por Covid-19 con las vacunas. Aún así, esto, por supuesto, hay una diferencia altamente significativa en comparación con las muertes en personas no vacunadas. Se puede morir estando vacunado. Por ello hay que seguir con las medidas de prevención.
A partir del 1 de mayo de 2021, los CDC pasaron de monitorear todos los casos de avance de vacunas reportados a centrarse en identificar e investigar solo los casos hospitalizados o fatales debido a cualquier causa. Este cambio ayudará a maximizar la calidad de los datos recopilados sobre los casos de mayor importancia clínica y de salud pública.
Los datos anteriores sobre todos los casos de avance de vacunas reportados a los CDC de enero a abril de 2021 están disponibles.
Los departamentos de salud estatales reportan casos de avance de vacunas a los CDC. Los CDC ahora monitorean los casos de avance de vacunas hospitalizados o fatales reportados para agruparse por demografía de pacientes, ubicación geográfica, tiempo desde la vacunación, tipo de vacuna y linaje de SARS-CoV-2. Los datos reportados incluyen casos de avance hospitalizados o fatales debido a cualquier causa, incluidas las causas no relacionadas con COVID-19.
En la mayor medida posible, se recogen muestras respiratorias que dan positivo para el ARN del SARS-CoV-2 para su secuenciación genómica a fin de identificar el linaje del virus que causó la infección.
Algunos departamentos de salud pueden continuar reportando todos los casos de avance de vacunas a la base de datos nacional y pueden continuar presentando muestras a los CDC para su secuenciación. Sin embargo, los CDC centrarán su monitoreo en los casos hospitalizados y fatales reportados.
Hasta el 12 de julio de 2021, más de 159 millones de personas en Estados Unidos habían sido completamente vacunadas contra el COVID-19.
Durante el mismo tiempo, los CDC recibieron informes de 48 estados y territorios de Estados Unidos de 5.492 pacientes con infección por COVID-19 que fueron hospitalizados o murieron.
Casos de avance de vacunas hospitalizados o fatales reportados a los CDC
5,492
Mujeres
2,680
(49%)
Personas de ≥65 años
4,109
(75%)
Infecciones asintomáticas
1,107
(20%)
Hospitalizaciones*
5,189
(94%)
Muertes†
1,063
(19%)
*1,456 (28%) de 5.189 hospitalizaciones reportadas como asintomáticas o no relacionadas con COVID-19. †272 (26%) de 1.063 casos mortales reportados como asintomáticos o no relacionados con covid-19.
Los datos anteriores sobre todos los casos de avance de vacunas reportados a los CDC de enero a abril de 2021 están disponibles.
Cómo interpretar estos datos
El número de infecciones por avance de la vacuna contra el COVID-19 reportadas a los CDC probablemente sea un recuento insuficiente de todas las infecciones por SARS-CoV-2 entre las personas completamente vacunadas. La vigilancia nacional se basa en la presentación de informes pasivos y voluntarios, y es posible que los datos no sean completos o representativos. Estos datos de vigilancia son una instantánea y ayudan a identificar patrones y buscar señales entre los casos de avance de la vacuna.
Los datos sobre los pacientes con infección por irrupción vacunal que fueron hospitalizados o murieron se actualizarán regularmente. Se están llevando a cabo estudios en múltiples sitios de ee.uu. que incluirán información sobre todas las infecciones por avance de la vacuna, independientemente del estado clínico, para complementar la vigilancia nacional.
Las vacunas contra la COVID-19 son efectivas
Los casos de avance de vacunas ocurren en solo un pequeño porcentaje de personas vacunadas. Hasta la fecha, no se han identificado patrones inesperados en la demografía del caso o las características de la vacuna entre las personas con infecciones de avance de vacunas notificadas.
Las vacunas contra el COVID-19 son efectivas. Los CDC recomiendan que todas las personas mayores de 12 años reciban una vacuna contra el COVID-19 tan pronto como puedan.
Las personas que han sido completamente vacunadas pueden reanudar las actividades que hacían antes de la pandemia.
La mejora de la calidad de la atención médica (QI) implica diseñar, implementar y aprender sobre los cambios en el sistema necesarios para responder a las necesidades de salud dinámicas de una población.
Si bien el QI generalmente se lleva a cabo de manera electiva, no hay ninguna razón por la que la mentalidad, los conceptos y las herramientas de mejora y ciencia de la seguridad no se puedan aplicar a situaciones agudas o de emergencia. El objetivo de la actividad de mejora en un entorno de crisis debe ser garantizar y mejorar los mejores resultados posibles para los pacientes en sistemas sometidos a una presión aguda y, al mismo tiempo, imponer una carga mínima, o ninguna, adicional al personal sanitario sobrecargado. Las situaciones de emergencia revelan nuevos problemas que requieren nuevas soluciones que pueden, o no, funcionar según lo imaginado. La ciencia de la mejora favorece la generación de buenas ideas antes de probarlas, refinarlas y evaluarlas para un contexto particular.
La ciencia de la seguridad del paciente tiene muchas intervenciones desarrolladas para su uso en situaciones de emergencia y crisis y reconoce que el éxito proviene de la adaptación a condiciones variables [1]. Sabiendo que la seguridad surge de personas que actúan juntas en sistemas complejos y en movimiento, la ciencia de la seguridad se propone actuar sabiamente mejorando el trabajo en equipo y utilizando habilidades no técnicas como la comunicación, la gestión de riesgos y la resiliencia.
Estos dos campos trabajan juntos para implementar la mejora y la seguridad en escenarios cambiantes. A continuación se presentan algunos ejemplos de enfoques y herramientas clave que los equipos pueden encontrar útiles para lograr lo mejor para los pacientes y el personal durante la pandemia de COVID-19. La naturaleza de esta crisis exige nuevas formas de trabajar a un ritmo alarmante. Qi puede ayudarnos a aprender más rápido, pero aún así ser eficiente y basado en la evidencia en la toma de decisiones. También nos facilita fracasar mejor, aprendiendo de forma segura, a pequeña escala y a menor coste, sobre las ideas que no funcionan. Es probable que los organismos profesionales reconozcan cada vez más que, aunque la calidad y la seguridad siguen estando a la vanguardia de la intención, pueden verse comprometidas, y será necesario adaptar las formas habituales de desarrollar normas prácticas.
Ciencia de la mejora
La ciencia de la mejora se basa en teorías, como las articuladas por W. Edwards Deming, que ayudan a identificar las palancas de la mejora, incluida la naturaleza de los sistemas, la psicología del cambio, la comprensión de la variación en los procesos y su medición y cómo se descubren nuevos conocimientos [2]. Estas teorías se pueden utilizar para ver y analizar un sistema o problema, ver cómo el trabajo realmente sucede y comprender las creencias de todos los involucrados antes de considerar formas de mejorar.
Ciclos de aprendizaje rápidos
Este enfoque está en el corazón de todo el trabajo de mejora. Incluso en situaciones de crisis, es importante tener claro el propósito de cualquier esfuerzo de mejora y las estructuras y procesos existentes en juego en un sistema. Cuando un nuevo objetivo es claro, un método, como el Modelo de Mejora [3] (Fig. 1), puede ser utilizado para estructurar un enfoque refinando un objetivo, seleccionando medidas y generando ideas de cambio. Los ciclos iterativos de Plan-Do-Study-Act (PDSA) se utilizan para llevar a cabo pequeñas pruebas de cambio que ayudan a validar o aumentar la intervención (Fig. 2).
El ciclo de mejora continua de procesos de Shewhart Deming o el planificar, hacer, revisar y actuar.
En los ciclos de aprendizaje rápido (RLC), el objetivo es aprender rápidamente con la menor interrupción posible del trabajo clínico. Esto se puede facilitar centrándose en un período corto, por ejemplo, probar una idea en algún lugar del sistema durante 30-60 minutos, observar y recopilar algunos datos, y luego dar retroalimentación inmediata sobre su viabilidad antes de planificar los próximos pasos. Una vez que un cambio se considera viable, entonces se pueden hacer pruebas rápidas a gran escala, seguidas de propagación a otras áreas si se considera beneficiosa.
El uso de la medición es fundamental para el éxito de los RLCs. El Modelo de Mejora nos desafía a identificar medidas objetivas que se utilizan para apoyar cualquier creencia de que un cambio está llevando a una mejora. Estas medidas pueden incluir el resultado deseado (por ejemplo, la reducción de la infección adquirida en el lugar de trabajo), así como las estructuras (por ejemplo, la disponibilidad de equipos de protección personal adecuados, EPP) y los procesos (por ejemplo, el uso correcto y el uso de EPP) que influyen en él. Es importante mantener la conciencia de la variación natural que se produce cuando un parámetro se mide repetidamente y protegerse contra la interpretación errónea de señales aleatorias como evidencia de mejora. Al igual que con otros aspectos de los RLCs, hay compensaciones entre la carga de una medición efectiva y la necesidad de apoyar el grado de creencia de que una mejora es real. Existen enfoques de medición que equilibran estas demandas, incluidos los gráficos de ejecución que se pueden configurar fácilmente utilizando papel o aplicaciones de TI básicas. Los gráficos de ejecución registran datos a lo largo del tiempo y con la adición de una línea mediana permiten la aplicación de reglas simples para interpretar visualmente la validez de las observaciones.
Además de la medición, existen varias herramientas clave que ayudan con los RLCs, una selección de las cuales se incluyen en el recuadro 1. Los enlaces que 4 000 adicionales proporcionan más orientación sobre estas y otras herramientas, así como información más detallada sobre la medición para su mejora.
Recuadro 1
Herramientas de mejora de la calidad que ayudan a generar ideas y guiar los esfuerzos
Asignación de procesos
Captura la secuencia de pasos de un proceso en un diagrama de flujo para admitir la comprensión compartida e identificar oportunidades de mejora. Nos permite ver cómo se está trabajando y luego diseñar cómo se podría hacer para lograr mejores resultados.
Diagrama de espina de pescado también conocido como diagrama de causa y efecto
Muestra las distintas entradas que afectan a un resultado determinado. Por lo general, se exploran bajo los siguientes epígrafes: Materiales, Métodos, Equipo, Medio Ambiente y Personas, y se pueden utilizar para analizar el proceso.
Cinco porqués
Dirige un buen cuestionamiento al reconocer que la primera explicación rara vez es la correcta. Este enfoque se puede utilizar a medida que se identifican los problemas con las herramientas anteriores.
Diagrama de controladores
Una herramienta estratégica que funciona desglosando los factores críticos y las acciones de un objetivo e identificando actividades de apoyo y proporcionando una teoría del cambio.
Estas y otras herramientas de QI están disponibles en:
QI Toolkit, Ejecutivo de Servicios de Salud, Irlanda
Toda mejora requiere que los individuos y los grupos cambien su comportamiento. Hay varios recursos para ayudar a mover el comportamiento en la dirección deseada.
Los mejoradores están familiarizados con el concepto de «hacer que sea fácil hacer lo correcto» y la importancia de la motivación al ganar «corazones y mentes». El Modelo de Comportamiento de Fogg(Fig. 2)reconoce estos elementos y destaca la importancia de usar las indicaciones adecuadamente para ayudar a recordar y alentar a las personas a actuar de la manera prevista y enfatizando que un buen diseño (siendo fácil de hacer) reduce la cantidad de motivación e indicaciones requeridas. La combinación de estos elementos es necesaria para diseñar nuevos sistemas que garanticen que los comportamientos críticos, como el lavado de manos o el uso de equipos de protección personal (EPP), se adopten de forma fiable.
Otro excelente recurso de ciencia del comportamiento es el libro blanco del Marco de Psicología del Cambio del Instituto para la Mejora de la Salud (IHI) [4]. Este documento reconoce que todo cambio requiere poder (agencia) para tomar decisiones de comportamiento y coraje para actuar. También considera cinco dominios de práctica necesarios para lograr y sostener el cambio, incluida la distribución de energía y la necesidad de co-diseño y coproducción. Sin embargo, en situaciones de crisis es posible que estas características deban adaptarse, siempre que sea posible, es aún más probable que la mejora tenga éxito y se mantenga si se concibe y se entrega en asociación.
Por último, una reciente publicación del Instituto de Investigación Económica y Social (ESRI) en Irlanda es rica en ideas basadas en la evidencia sobre cómo lograr los cambios de comportamiento público y organizacional necesarios para hacer frente a la pandemia de COVID-19 [5]. Los temas de comportamiento incluyen el lavado de manos, el contacto facial, el aislamiento social y el comportamiento de espíritu público, la lucha contra los comportamientos indeseables, la comunicación de crisis y la percepción de riesgos.
Estándares de atención de crisis
Qi se basa en la claridad de saber lo que es la calidad. En una situación de crisis, es posible que no sea posible cumplir con los estándares de calidad de los tiempos normales, por lo que se requiere una orientación ética y operativa para adaptarse a los nuevos escenarios. El concepto de estándares de atención de crisis (CSC) es un ejemplo de cómo aplicar un conjunto de principios para ayudar a crear una definición situacional de la calidad [6]. Estos principios incluyen la equidad, el deber de cuidar, el deber de administrar los recursos, la transparencia, la coherencia, la proporcionalidad y la rendición de cuentas. Abordar cuestiones como la administración de los recursos puede dirigir nuevos esfuerzos de QI para evitar el racionamiento de cuidados críticos u otras intervenciones escasas a través de una mejor preparación, conservación, sustitución, adaptación o reutilización de las instalaciones existentes [7].
Ciencia de la seguridad del paciente
La ciencia de la seguridad del paciente también se basa en una amplia base de teorías que se están integrando cada vez más en enfoques como el modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) [8]. El modelo SEIPS reconoce que la seguridad surge de las múltiples interacciones entre personas, tareas y entornos físicos, así como de las características y culturas organizacionales. A continuación se presentan algunos ejemplos específicos de intervenciones extraídas de la ciencia de la seguridad que son más eficaces cuando forman parte de un sistema de seguridad.
Trabajo en equipo y factores humanos
La atención médica moderna es un deporte de equipo, y muchos profesionales tienen experiencia de trabajar durante largos períodos en equipos efectivos para ofrecer servicios complejos. Sin embargo, las situaciones de crisis ven la creación de nuevos equipos y el desempeño a un alto nivel en poco tiempo. Esto nos pide que identifiquemos las habilidades críticas y enseñables necesarias para que los equipos de atención médica trabajen de manera efectiva. Sobre la base del trabajo de las fuerzas armadas y la aviación, la gestión de recursos de crisis (CRM) se propone como un medio de formación de equipos de alto rendimiento, y hay muchos excelentes recursos y programas específicos de atención sanitaria disponibles [9] [10], [11]. Los objetivos de CRM son, dentro de un entorno de equipo, garantizar la claridad en torno al rol y el liderazgo mientras se centran en habilidades no técnicas esenciales como la comunicación, la conciencia de la situación compartida y la creación de seguridad psicológica (la confianza y la seguridad para hablar).
reuniones breves de equipos.
Los grupos utilizan muchos de los comportamientos destacados anteriormente en el establecimiento de breves reuniones de equipo (<15 min). Estas reuniones revisan el desempeño, crean conciencia compartida de la situación y anticipan los problemas en el período de tiempo antes de la próxima reunión. Esencial para el grupo es la idea de una jerarquía aplanada donde la opinión de todos los presentes es igualmente valorada, escuchada y utilizada para resolver problemas y mitigar daños potenciales [12]. En situaciones de crisis, los grupos ayudan a los equipos a mantenerse conectados y permiten que los temas se compartan abiertamente y se discutan, de modo que se puedan identificar los desafíos futuros y planificar las intervenciones en previsión de que ocurran.
Revisión después de la acción
La revisión después de la acción (AAR) es otra actividad que mejora los buenos comportamientos del equipo al proporcionar un medio estructurado para aprender de cualquier evento. AAR utiliza un modelo de cuatro preguntas [13] para crear un modelo compartido de una situación que puede utilizarse para extraer lecciones. Las cuatro preguntas que deben responder todos los miembros del equipo, de nuevo con una jerarquía aplanada, son las siguientes:
¿Qué esperábamos que iba a pasar?
¿Qué ha pasado?
¿Por qué hubo una diferencia?
¿Qué podemos aprender o hacer de manera diferente?
AAR se puede utilizar para pequeñas tareas, así como eventos con resultados positivos para garantizar el aprendizaje.
conclusión
La perfección es enemiga de lo bueno cuando se trata de la gestión de emergencias. La velocidad triunfa sobre la perfección. Y el problema en la sociedad que tenemos en este momento es que todo el mundo tiene miedo de equivocarse. Todo el mundo tiene miedo de la consecuencia del error, pero el mayor error es no moverse, el mayor error es quedar paralizado por el miedo al fracaso.
El Dr. Mike Ryan, Director Ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS, ha hablando de la necesidad de una acción internacional rápida ante la crisis del COVID-19 el 13 de marzo de 2020.
La cita anterior pone de relieve la necesidad de actuar en la crisis actual. La pandemia de COVID-19 crea un nuevo paradigma en el que las viejas reglas de compromiso ya no son válidas. Muchos miembros del personal de atención médica tienen experiencia en QI y capacitación en seguridad del paciente que ahora se puede utilizar para responder a los nuevos desafíos. Esta selección de ideas muestra cómo el QI y el pensamiento de seguridad del paciente pueden apoyar buenas decisiones y decisiones, de manera oportuna, al diseñar e implementar nuevos patrones de trabajo, particularmente a nivel de equipo, sala, servicio comunitario y hospital.
Por último, existe una necesidad real de cuidarnos a nosotros mismos y a los demás en este momento, no solo físicamente, sino también psicológica y emocionalmente. La calidad y la seguridad son características de la bondad y de destacar, y compartir y celebrar buenas prácticas es importante para reforzar la resiliencia personal y del equipo. Ahora, más que nunca, debemos tratarnos unos a otros con amabilidad y respeto para que podamos cuidar a muchos lo más posible en el tiempo que tenemos por delante.
La pandemia de COVID-19 ha desafiado repentinamente a muchos sistemas de salud. Para responder a la crisis, estos sistemas han tenido que reorganizarse al instante, con poco tiempo para reflexionar sobre los roles a asignar a sus expertos en seguridad del paciente (PS) y mejora de la calidad (QI). En muchos casos, se llamó al personal que tenía experiencia en atención clínica para apoyar las salas y los cuidados críticos. El aporte de las personas que dentro de la organización trabajan en seguridad de pacientes y en calidad ha sido sumamente importante, especialmente para evitar brotes de infecciones por bacterias multirresistentes, aumento de las úlceras por presión, infecciones por catéter, neumonías vinculadas a la asistencia respiratoria mecánica.
Creemos que el conjunto de habilidades del personal de seguridad del paciente y mejora de la calidad es esencial para la implementación exitosa de los cambios necesarios para lograr los resultados deseados. La comprensión de la teoría de sistemas y la complejidad de los sistemas de salud, los factores humanos y las teorías de fiabilidad, y las metodologías de cambio es clave para el éxito de cualquier programa de transformación.
Aquí, sugerimos una estrategia y acciones de cinco pasos a través de las cuales el personal de PS y QI puede contribuir significativamente durante una pandemia al emplear sus habilidades básicas para apoyar a los pacientes, el personal y las organizaciones:
Fortalecer el sistema mediante la evaluación de la preparación, la recopilación de pruebas, el establecimiento de capacitación, la promoción de la seguridad del personal y el refuerzo del apoyo entre pares.
Comprometerse con los ciudadanos, los pacientes y sus familias para que las soluciones se logren conjuntamente y sean propiedad tanto de los proveedores de atención sanitaria como de las personas que reciben atención y, en particular, de los ciudadanos que deben realizar intervenciones preventivas.
Trabajar para mejorar la atención, a través de acciones como la separación de flujos, talleres flash sobre trabajo en equipo y el desarrollo de apoyo a la decisión clínica.
Reducir el daño mediante la gestión proactiva del riesgo tanto para los pacientes de COVID-19 como para los que no lo son.
Impulsar y expandir el sistema de aprendizaje, para capturar oportunidades de mejora, ajustarse muy rápidamente y desarrollar resiliencia. Esto es crucial ya que se sabe poco sobre el COVID-19 y sus impactos en los pacientes, el personal y las instituciones
Identificar una lista de verificación de preparación adecuada y evaluar la situación
Varias organizaciones, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), están ofreciendo listas de verificación para la evaluación de la preparación [1]. La realización de la evaluación permite identificar rápidamente las áreas a mejorar, así como las soluciones, aunque es importante que dichas evaluaciones no simplifiquen indebidamente las complejidades de la preparación. Las listas de comprobación proporcionan una guía, no una solución completa.
Reunir experiencia y evidencia, filtrar, resumir y brevemente
Al comienzo de una pandemia, se sabe muy poco sobre la enfermedad, su comportamiento específico, tratamiento, impacto y evolución. La recopilación de experiencia requiere acceso a una red internacional, para la cual las personas de QI a menudo se colocan de manera única a través de sus conexiones internacionales y afiliaciones con sociedades internacionales que ofrecen recursos basados en la web.
Configurar entrenamiento y simulación justo a tiempo en habilidades que se usan con poca frecuencia
Esto podría incluir, por ejemplo, el desarrollo de instrucciones y simulaciones sobre cómo ponerse y quitarse equipos de protección personal (EPP) o sobre la desinfección del medio ambiente para los limpiadores.
Asesorar y apoyar el liderazgo distribuido
El liderazgo es esencial durante una crisis pandémica, a todos los niveles; sin embargo, los líderes siempre están en riesgo de perder retroalimentación, lecciones y percepciones de la cabecera. Ayude a los líderes con el pensamiento sistémico y el aprendizaje a través de bucles de retroalimentación, promoviendo la deferencia a la experiencia y el liderazgo distribuido. Apoyar y diseñar una comunicación frecuente, concisa y abierta sobre la situación actual. Apoyar la conciencia situacional y el monitoreo de la situación sobre la pandemia y su impacto (incluidos los efectos en la atención de los pacientes con afecciones distintas de la enfermedad pandémica). Como nota a los líderes, todo lo anterior será mucho más fácil si el jefe de PS/QI es incluido en el grupo de trabajo de emergencia.
Promover la seguridad del personal, el bienestar y la seguridad psicológica
Asesorar a los líderes sobre las necesidades de seguridad física y psicológica del personal [2] y sobre las necesidades de información, incluidas las del personal no clínico. Establezca un espacio para que el personal exprese sus temores y preocupaciones, y los transmita, con la confidencialidad adecuada, a los líderes. Promover expresiones frecuentes de gratitud, como se lleva a cabo, por ejemplo, a través de mensajes de vídeo diarios del CEO en un hospital en Pisa, Italia [3]. Conectar a los líderes con los servicios de salud ocupacional para identificar, prevenir y mitigar la fatiga, la privación del sueño y el agotamiento. Configure informes sobre los efectos del estrés acumulativo para las personas expuestas
Organizar el soporte entre pares
Revivir o establecer un programa de apoyo entre pares ad hoc, después de errores, eventos adversos y dilemas éticos. Identificar y comunicar recursos de apoyo a los que los compañeros puedan referir a sus colegas, así como técnicas de manejo del estrés y afrontamiento. Cree formas para que los líderes de equipo se registren con los miembros del equipo que puedan enfermarse.
APOYAR EL COMPROMISO Y EL EMPODERAMIENTO DE LOS PACIENTES, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD
Facilitar la coproducción de soluciones para la prevención, aislamiento, tratamiento y recuperación
Trabajar junto con socios ciudadanos y pacientes para desarrollar soluciones para la autogestión y la prevención. Comunicarse con frecuencia y transparencia con pacientes, familias y ciudadanos.
Ayudar a identificar, desarrollar y difundir herramientas de autogestión de pacientes
En particular, esto debe hacerse para aquellos con afecciones a largo plazo que ahora no tienen acceso a la atención, como la educación y el manejo de la diabetes y otras enfermedades crónicas en el contexto de COVID-19.
Aprovechar o establecer asociaciones con pacientes
Identificar a las personas que se han recuperado o tienen experiencia con otra enfermedad pandémica y que pueden entrenar a otros pacientes y asesorar a los equipos.
Asesorar a los líderes sobre el centrado en la persona durante una pandemia
Con la ayuda de socios pacientes, aconseje a los líderes sobre cómo mantener o desarrollar la atención centrada en la persona. Asesorar sobre la elección del idioma (por ejemplo, «distanciamiento físico» en lugar de «distanciamiento social» [4]) y sobre consideraciones éticas.
Evaluar la equidad en la atención al paciente y la seguridad
Garantizar que la adopción de decisiones sea equitativa en términos de género, clase, condición socioeconómica y origen étnico y corrija las consecuencias negativas de la desigualdad social y económica.
Optimizar la política de visitas
Encuentre maneras de maximizar los beneficios del apoyo familiar mientras cumple con el distanciamiento físico. Evaluar la viabilidad de proporcionar tabletas electrónicas para videollamadas. Ayudar a encontrar soluciones para las visitas al final de la vida.
MEJORAR LA ATENCIÓN CLÍNICA
Participar en la organización de la separación de los flujos de pacientes
Ayudar a diseñar ERs, pisos, RUP o UCI dedicados a la pandemia. Ayuda para cambiar a las teleconsultas.
Proporcionar capacitación en trabajo en equipo justo a tiempo (informes, informes, reuniones, comunicación estructurada, monitoreo de la situación, apoyo mutuo)
Promueva breves escritos y reuniones para resumir nuevas pautas, nuevos consejos para las mejores prácticas e información sobre la situación para apoyar la comunicación horizontal y vertical y ayudar a que todos los miembros del equipo se enogresen a la misma página. Hacer hincapié en los informes, el apoyo mutuo y las entregas estructuradas [5].
Desarrollar el apoyo a la toma de decisiones clínicas
Asista al descubrimiento, a la revisión y al desarrollo rápidos de las ayudas clínicas de la decisión.
REDUCIR EL DAÑO
Actualizar las directrices de control de infecciones
Ayude al equipo de control de infecciones a actualizar las directrices y a ponerse en contacto con los factores humanos y la ergonomía (HF/E) y los expertos en comunicaciones para ayudar a comunicarlos y difundirlos.
Organizar auditorías just-in-time de las principales normas pertinentes
Por ejemplo, la Red de Salud ‘Balcon du Jura’, en Suiza, llevó a cabo una auditoría de cumplimiento de la higiene de manos, con retroalimentación a los equipos, que se llevará a cabo sobre el inicio del brote.
Coordinar la identificación, el análisis y la gestión de riesgos
Organice una lluvia de ideas colaborativa sobre los riesgos y los posibles modos de falla, seguida de soluciones de reducción o mitigación de riesgos. Ejecutar análisis de vulnerabilidades en servicios nuevos y existentes.
Prevenir lesiones por presión asociadas a la pandemia (IP)
Difundir directrices y establecer la formación para evitar que el personal adquiera lesiones cutáneas asociadas al PPE [6]. Difundir y entrenar en las directrices para los IP inducidos por el posicionamiento propenso [6].
IMPULSAR Y AMPLIAR EL SISTEMA DE APRENDIZAJE
Fortalecer las capacidades del sistema de aprendizaje
Hacer hincapié en la importancia de capturar los incidentes relacionados con la crisis, las oportunidades de riesgo y mejora y las innovaciones, así como aprender de las cosas que van bien [7]. Facilitar esa captura entrenando a los médicos o proporcionando coordinadores de aprendizaje junto a la cama, tal como lo concibió el hospital nocturno del NHS de Londres [8]. El papel de sus coordinadores es recopilar ideas y datos de la cabecera, retroalimentarlos a un foro de aprendizaje diario e ingresar datos sobre incidentes y daños en el Sistema Electrónico de Reporte de Incidentes. El coordinador también proporciona una ruta a través de la cual informar a los médicos de cabecera de manera confiable sobre los cambios operativos y compartir nuevos aprendizajes.
Contribuir a la resolución de problemas y a la generación de soluciones
Contribuir al análisis de las necesidades planteadas por la pandemia, a través del mapeo de procesos, el diseño y rediseño de los procesos de prestación de atención y los programas de implementación rápida. Apoye la solución de la escasez de EPP.
Promover una cultura de seguridad, resiliencia y aprendizaje
Esta es una parte central del trabajo rutinario [2]. Durante una crisis, reforzar una cultura de aprendizaje, no señalar con el dedo, estar orientado a la solución y aprender de lo que va bien, así como de los incidentes, son más importantes que nunca. Ser un motivador, un modelo a seguir en la resiliencia; promover la adaptabilidad y la flexibilidad en primera línea.
Facilitar las contribuciones just-in-time de HF/E
Traer expertos en IC/E para contribuir a la creación e implementación de programas de cambio de comportamiento y rediseños de flujo de procesos para pacientes, personal y población. Organizarse para que el flujo de pacientes sea rediseñado por un equipo multidisciplinario que incluya experiencia en IC/E, combinando los modos de falla de la atención médica y los análisis de efectos (HFMEA) con simulaciones y debriefings in situ [9].
Apoyar los ciclos de aprendizaje colaborativo en primera línea y cosechar lecciones
Aprenda cómo responde la enfermedad a las intervenciones. Reforzar la información conocida sobre cómo mantener a la fuerza laboral segura. Realizar pruebas rápidas de la implementación de nuevos hallazgos de la literatura.
Contribuir al análisis de datos, representación e interpretación de la variación
Esto puede incluir el modelado del brote, la configuración y actualización de un panel de control de pandemias y la creación de gráficos de corrida y gráficos de control para identificar y analizar la variación. Apoyar y ayudar a interpretar las pruebas de cambio.
Discusión
Hacer frente a una pandemia requiere principalmente habilidades en virología, serología y cuidados intensivos y otras disciplinas relacionadas con la infección. Sin embargo, en paralelo con el manejo de la infección, los servicios de salud de todo el mundo están involucrados en un proceso masivo y rápido de cambio organizacional, al que las personas de calidad y seguridad pueden aportar una experiencia, conocimientos y conocimientos considerables. Pueden ayudar a evaluar y desarrollar la preparación, recopilar evidencia y experiencia, asesorar y apoyar el liderazgo, recordar a todos que no hay seguridad del paciente sin seguridad del personal, aprovechar el aprendizaje organizacional y conectarse con expertos y socios de pacientes. Estas actividades ayudarán a permitir que la compasión, la seguridad y el respeto surjan de la turbulencia. En los próximos meses, el ingenio de QI y PS también será invaluable para ayudar a manejar el impacto en otros pacientes cuyo tratamiento se retrasa, interrumpe o cancela, en términos tanto de la interrupción inmediata como del proceso subsiguiente de un mayor cambio organizacional para reparar nuestros servicios de salud dañados y los muchos pacientes y familias afectados, tanto con como sin COVID-19.
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