Dr. Carlos Alberto Díaz. Resumiendo un artículo del New York Times.

Los virus provienen de criaturas celulares, como animales, plantas u hongos. (Una partícula viral no es una célula; es sólo una tira de instrucciones genómicas encerradas en una cápsula de proteína, un mensaje en una botella.) Un virus sólo puede replicarse a sí mismo, funcionar como si estuviera vivo y permanecer en el tiempo si habita las células de una criatura más compleja, como una especie de parásito genético.

Generalmente, la relación entre el virus y el huésped del reservorio representa un antiguo alojamiento evolutivo. El virus persiste en un perfil bajo, sin causar problemas, sin proliferar explosivamente, y a cambio obtiene seguridad a largo plazo. Sus horizontes son modestos: población relativamente pequeña, alcance geográfico limitado.

Pero este arreglo de invitado-anfitrión no es imperturbablemente estable, o el final de la historia. Si otro tipo de criatura entra en contacto cercano con el anfitrión —al aprovecharlo, capturarlo o tal vez sólo compartiendo la misma cueva— el virus podría ser empujado desde su zona de confort y en una nueva situación: un nuevo huésped potencial el Hombre.

El virus podría prosperar en este nuevo hábitat, o podría fallar y morir en manos de la inmunidad innata o de anticuerpos cruzados. Si sucede que prospera, si por casualidad encuentra la nueva situación hospitalaria, entonces podría establecerse no sólo en el primer individuo nuevo, sino en la nueva población.

Podría descubrirse capaz de entrar en algunas de las células del nuevo huesped, replicarse abundantemente y transmitirse de ese individuo a otros. Ese salto se llama conmutación de huesped o, por un término un poco más vívido, derrame. Si el derrame resulta en una enfermedad entre una docena o dos docenas de personas, usted tiene un brote. Si se propaga por todo el país, una epidemia. Si se propaga por todo el mundo, una pandemia.

Con el tiempo, las ratas también adquieren la capacidad de sacar lagartos de sus escondites en medio de rocas y troncos, y comerlos. Desarrollan una agilidad mejorada en la escalada de árboles, y comen huevos de los nidos de aves allá arriba, también. Ahora es mejor que llames al lugar Rat Island. Para las ratas, esta es una historia de éxito evolutivo.

Si la remota isla de hábitat es un ser humano recién colonizado por un virus de un animal no humano, llamamos a ese virus una zoonosis. La infección resultante es una enfermedad zoonótica. Más del 60 por ciento de las enfermedades infecciosas humanas,incluido Covid-19, entran en esta categoría de zoonosis que han tenido éxito. Algunas enfermedades zoonóticas son causadas por bacterias (como el bacilo responsable de la peste bubónica) u otros tipos de patógenos, pero la mayoría son virales.

Los virus no tienen malicia contra nosotros. No tienen propósitos, ni planes. Siguen los mismos imperativos darwinianos simples que las ratas o cualquier otra criatura impulsada por un genoma: extenderse tanto como sea posible en abundancia, en el espacio geográfico y en el tiempo.

Su instinto primigenio es hacer justo lo que Dios mandó a sus humanos recién creados en Génesis 1:28: «Sed fructíferos y multiplicaos, y llenad la tierra, y somete a ella.»

Para un virus oscuro, permanecer dentro de su huésped de embalse —un murciélago o un mono en alguna región remota de Asia o Africa, o tal vez un ratón en el suroeste americano— derramarse sobre los seres humanos ofrece la oportunidad de cumplir. No todos los virus exitosos «someterán» al planeta, pero algunos van por un camino justo hacia el sometiendo al menos a los humanos.

Así sucedió la pandemia del SIDA. Un virus de chimpancé ahora conocido como SIVcpz pasó de un solo chimpancé a un solo humano, posiblemente por contacto con la sangre durante el combate mortal, y se afianzó en el ser humano. La evidencia molecular desarrollada por dos equipos de científicos, uno dirigido por la Dra. Beatrice H. Hahn, el otro por Michael Worobey, nos dice que esto probablemente sucedió hace más de un siglo, en el sureste de Camerún, en África Central, y que el virus tardó décadas en alcanzar el dominio de la transmisión de persona a persona.

En 1960 ese virus había viajado río abajo a grandes ciudades como Léopoldville (ahora Kinshasa, la capital de la República Democrática del Congo); luego se extendió a las Américas y estalló en aviso a principios de la década de 1980. Ahora lo llamamos «H.I.V.-1 grupo M»: Es la cepa pandémica, que representa la mayoría de los 71 millones de infecciones humanas conocidas hasta la fecha.

Los chimpancés eran una especie en declive, por desgracia, debido a la pérdida de hábitat y la matanza de los seres humanos; los humanos eran una especie en ascenso. El virus SIVcpz revirtió sus propias perspectivas evolutivas al entrar en nosotros y adaptarse bien al nuevo huésped. Saltó de un bote salvavidas que se hundía en un crucero de lujo.

SARS-CoV-2 ha hecho lo mismo, aunque su éxito ha ocurrido mucho más rápidamente. Ahora ha infectado a más de 30 millonesde personas, poco menos de la mitad que el número de personas infectadas por el H.I.V., y en 10 meses en lugar de 10 décadas. No es el virus más exitoso que infecta al ser humano en el planeta— esa distinción se encuentra en otra parte, posiblemente con el virus Epstein-Barr,una especie muy transmisible de herpesvirus, que puede residir en al menos el 90 por ciento de todos los seres humanos,causando síndromes en algunos y latentes en la mayoría. Pero el SARS-CoV-2 está empezando a rugir.

Ahora, con fines ilustrativos, imagine un escenario diferente, que involucra un virus diferente. En los bosques de montaña de Ruanda vive un pequeño murciélago insectívoro conocido como murciélago herradura de Hill (Rhinolophus hilli). Este murciélago es real, pero ha sido vislumbrado raramente y se clasifica como en peligro crítico. Posit un coronavirus, para el cual este murciélago sirve como huésped del depósito. Llame al virus RhRW19 (una abreviatura codificada del tipo de uso de biólogos), porque se detectó dentro de la especie Rhinolophus hilli (Rh), en Ruanda (RW), en 2019 (19).

El virus es hipotético, pero es plausible, dado que se sabe que los coronavirus ocurren en muchos tipos de murciélagos herradura en todo el mundo. RhRW19 está al borde de la extinción, porque el murciélago raro es su único refugio. El bote salvavidas está goteando mal y casi inundado.

Pero entonces un solo agricultor ruandés, que necesita fertilizante para sus cosechas en un escaso parche de tierra, entra en una cueva y levanta un poco de guano de murciélago. El guano proviene de los murciélagos herradura de Hill y contiene el virus. En el proceso de pala y respiración, el agricultor se infecta con RhRW19. Se lo pasa a su hermano, y el hermano lo lleva a una clínica provincial donde trabaja como enfermera. El virus circula durante semanas entre los empleados de la clínica y sus contactos, enfermando a alguien, matando a una persona, mientras que la selección natural mejora su capacidad de replicarse dentro de las células del tracto respiratorio humano y transmitir entre las personas.

Un médico visitante se infecta y lleva el virus de vuelta a Kigali, la capital. Pronto es en el aeropuerto, en las vías respiratorias de las personas que aún no sienten síntomas y están abordando vuelos para Kinshasa, Doha y Londres. Ahora puede dar al virus mejorado un nombre diferente: SARS-CoV-3. Es una historia de éxito que aún no ha sucedido, pero muy fácilmente podría.

Los coronavirus son un grupo excepcionalmente peligroso.

La revista Cell publicó recientemente un artículo sobre las enfermedades pandémicas y cómo Covid-19 ha llegado sobre nosotros, por un científico llamado Dr. David M. Morens y un coautor. El Dr. Antony Fauci.

Revisión comentada por Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En los primeros meses de la pandemia, mientras el gobierno se apresuró a detener la propagación mediante la implementación de cuarentena y preparar al sistema de salud tuvimos dificultades para hacer frente a la marea de casos de Agosto y septiembre, especialmente en el conurbano y en el interior, la mayoría de las investigaciones se centraron en el tratamiento o la prevención de infecciones.

«Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían conducir a enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. «Al principio, todo era agudo, y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas», dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. «Hay una necesidad definitiva de estudios a largo plazo.»

El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados¹, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de consolidaciones parcheadas que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas del alta¹.

Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio² publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos⁵.

Una persona que se ha recuperado del COVID-19 participa en un programa de rehabilitación en Génova, Italia. Crédito: Marco Di Lauro/GettyVersión PDF

Las exploraciones pulmonares fueron el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían limpiado su infección COVID-19 todavía tenían signos distintivos de daño. «Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece», dice. Gholamrezanezhad, en la Universidad del Sur de California en Los Angeles, y su equipo comenzó a rastrear pacientes en enero usando tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones. Siguieron a 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún inéditos sugieren que más de un tercio tenían muerte en tejido que ha llevado a cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.

Es probable que estos pacientes representen el peor de los casos. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que es probable que la tasa general de este daño pulmonar a término intermedio sea mucho menor— su mejor conjetura es que es inferior al 10%. Sin embargo, dado que se sabe que 28,2 millones de personas han sido infectadas hasta ahora, y que los pulmones son sólo uno de los lugares en los que los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para la salud.

Ahora a los médicos les preocupa que la pandemia conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede herir múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.Una prueba COVID-19 negativa no significa recuperación

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.

Muchos investigadores están iniciando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19. Varios de estos se centran en el daño a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una serie de efectos.

En el Reino Unido, el estudio COVID-19 posterior a la hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo seguir a 10.000 pacientes durante un año, analizando factores clínicos como análisis de sangre y exploraciones, y recopilando datos sobre biomarcadores. Un estudio similar de cientos de personas mayores de 2 años lanzado en los Estados Unidos a finales de julio.

Lo que encuentran será crucial en el tratamiento de las personas con síntomas duraderos y tratar de evitar que nuevas infecciones persistan. «Necesitamos pautas clínicas sobre cómo debería ser esta atención de los sobrevivientes de COVID-19», dice Nahid Bhadelia, un clínico de enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en Massachusetts, que está estableciendo una clínica para apoyar a las personas con COVID-19. «Eso no puede evolucionar hasta que cuantifiquemos el problema».

Efectos duraderos

El lugar obvio para comprobar si hay daños a largo plazo es en los pulmones, porque COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados por pares que exploran el daño pulmonar duradero. El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados¹, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas¹. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio² publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio³ publicado en febrero registró daño pulmonar a largo plazo del SRAS, que es causado por SARS-CoV-1. Entre 2003 y 2018, Peixun Zhang en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín y sus colegas rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SRAS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en sus pulmones, y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran pobres en la transferencia de oxígeno a la sangre y la eliminación de dióxido de carbono de ella.

COVID-19 a menudo golpea los pulmones primero, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado. En parte, esto se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2 que es el objetivo principal del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunológico, que impregna todo el cuerpo.

Algunas personas que se han recuperado de COVID-19 podrían quedar con un sistema inmunitario debilitado. Se cree que muchos otros virus hacen esto. «Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunosuprimidas en un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones», dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en los Institutos Nacionales del Centro Clínico de Salud en Bethesda, Maryland. «No estoy diciendo que ese sería el caso de COVID, sólo estoy diciendo que hay mucho que no sabemos.» SarS, por ejemplo, es conocido por disminuir la actividad del sistema inmunológico mediante la reducción de la producción de moléculas de señalización llamadas interferones⁴.Miles de personas ayudarán a los científicos a rastrear los efectos a largo plazo en la salud de la crisis del coronavirus

Su y sus colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado COVID Human Genetic Effort, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometan el sistema inmunitario de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con discapacidad a largo plazo, con la esperanza de entender por qué sus síntomas persisten y encontrar maneras de ayudarlos. «Alguien que tiene problemas prolongados, más allá de lo que normalmente se vería, sería de interés estudiar», dice Su.

El virus también puede tener el efecto contrario, causando que partes del sistema inmunitario se vuelvan hiperactivas y desencadenar inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad, y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué un pequeño número de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y problemas de órganos.

Esta reacción inmunitaria también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más acerca de los efectos de impacto después de que el virus ha corrido su curso. «Parece que hay un retraso para que se apodere de la persona y luego cause esta inflamación grave», dice Adrienne Randolph, asociada senior en medicina de cuidados críticos en el Hospital Infantil de Boston. «Pero entonces la cosa es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo tarda el sistema inmunológico en volver a la normalidad?»

Corazón del asunto

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos⁵.

«Mi principal preocupación es también el impacto a largo plazo», dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular «permanece durante mucho tiempo». Chen y sus colegas revisaron los datos de antes de la pandemia de un estudio⁶ publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años más tarde, aunque el riesgo absoluto es todavía pequeño. Chen especula que un sistema inmunitario hiper-reactivo, y la inflamación resultante, podría estar involucrado. Sin embargo, hay poca información sobre los daños cardiovasculares a largo plazo del SRAS o del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de enfermedad relacionada, y mucho menos del SARS-CoV-2.

Los estudios están empezando. A principios de junio, la Fundación Británica del Corazón en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando los daños en sus corazones y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro CAPACITY, puesto en marcha en marzo, están recopilando informes de decenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.Cómo COVID-19 puede dañar el cerebro

Se necesitan estudios similares a largo plazo para entender las consecuencias neurológicas y psicológicas de COVID-19. Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como el delirio, y hay evidencia de que las dificultades cognitivas, incluyendo confusión y pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos han aclarado. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro, o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de inflamación.

Fatiga crónica

Uno de los efectos a largo plazo más insidiosos de COVID-19 es su menos entendido: fatiga severa. En los últimos nueve meses, un número cada vez mayor de personas han reportado agotamiento y malestar paralizantes después de tener el virus. Grupos de apoyo en sitios como Facebook alojan a miles de miembros, que a veces se llaman a sí mismos «transportistas de larga distancia». Les cuesta levantarse de la cama o trabajar durante más de unos minutos u horas a la vez. Un estudio⁷ de 143 personas con COVID-19 dada de alta de un hospital de Roma encontraron que el 53% había notificado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar un promedio de 2 meses después de que comenzaran sus síntomas. Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% seguía fatigado⁸.

Estamos muy ocupados en la enfermedad aguda y no estamos viendo la enfermedad crónica, o el covid prolongado o los daños serios en el pulmón, el corazón o el síndrome inflamatorio en los niños, y las patologías que no se atienden.

Estos meses hemos avanzado en nuestro sistema de salud en algunos aspectos, pero que la sumatoria algebraica, es un retroceso, porque el aumento de costos es exponencial imposible de ser compensado en el corto plazo, el déficit de las empresas de salud es asfixiante cuando se corte el ATP, no podrán afrontar el pago de salarios, su facturación esta reducida y todos trabajando a perdida, el aumento del precio de la divisa encarece la producción, acorta los plazos de pago y genera faltantes, que deberían ser considerados en el ambito de la justicia y la superintendencia, para eximir de responsabilidades a prestadores, la imposibilidad de muchas personas de pagar sus seguros de salud prepaga, la baja productividad y falta de incentivos del sector público de salud, con personal tan altruistamente esforzado, como desmotivado, con aumento de la capacidad estructural, pero no tanto infraestructural de conocimiento, tensión por aumento de la carga de enfermedad por la pandemia, postergación de tratamientos en otras patologías, que ya debería canalizarse ordenadamente, falta de complementación entre los sectores de salud, con peleas inexplicables entre jurisdicciones y sectores, miserables, pronósticos diversos e innecesarios sin sustento epidemiológico, esfuerzos desteñidos por la mezquindad política, el cortoplacismo, perdida fenomenal de empleo formal que genera desfinanciamiento de la seguridad social, sin un plan exteriorizado de desarrollo nacional, estamos más cerca de reunir condiciones de una hiperinflación que de una salida por el crecimiento y recuperar el plazo de pago, con una inversión de prioridades por el posicionamiento en el poder y la ejecución explicita de un plan que da la espalda a las necesidades de los argentinos, que no pasa por reposicionar a jueces. Propio de un país con desapego a las instituciones y las leyes, donde los proyectos personales, de liderazgo están por encima de los colectivos. Sin respeto por sus ciudadanos que deambulan por las calles sin razón.

Trituraron la confianza (sin confianza no hay economía ni plan). La palabra no existe, las posiciones se cambian en función de las conveniencias del momento.

Políticos que naturalizaron inexplicable e indolentemente la pobreza estructural y la decadencia de los argentinos, educativa, del trabajo formal, social, económica, de la argentina y ahora no la pueden manejar.

El que suscribe trabaja desde la adolescencia, es producto del ascenso social de la escuela y la universidad pública, del culto por el trabajo, la vocación por hacer el bien. Pero ver esta realidad, que va más allá de esta catástrofe terrenal de una infección en la cual todos los seres humanos son sensibles y están expuestos. Que nos provoca dolor mientras tememos todos los días por nuestra salud. Mientras dejamos nuestro esfuerzo en pensar como atendemos mejor a los pacientes, como explicamos lo que les pasa a los pacientes, como combatimos esa soledad en la que se encuentran, no solo estando enfermos sino pensando en que les pasará a su familia, sin saber que les ocurrirá, sin que los médicos y los equipos de salud ofrecer tratamientos que curen, salvo la respuesta parcial con corticoides, poco para esta época neovesaliana genómica de la precisión, de la inteligencia artificial, del aumento de la expectativa de vida, de la curación de enfermedades que hasta hace pocos años eran mortales. Poco para ofrecer y tarde. Escuchar como se quejan periodistas y manifestantes por el aislamiento, contando casos y muertes. Oliendo todo el tiempo estiércol. Para ver donde se equivocan los otros. Como depositando sus propias frustraciones. He tenido muchos contrastes en mi existencia. Cuando viaje a realizar una capacitación en terapia ventilatoria, en ARM y recorría en el año 1988 la ruta de Geneve a Lausanne, la persona que me llevaba me pregunta que me pasaba, estaba pálido del susto ante tanta imponencia, le dije «me engañaron durante treinta años» «haciéndome creer que vivía en el mejor país del mundo». No fue una reflexión que Walter pudiera entender, pero con los días pude explicárselo, de un pobre argentino, que su primer viaje fuera de su país, era ir a Lausanne, y tuvo que adaptarse a un país que tenía bienestar, moneda, cultura, palabra, orden, horario y respeto, afabilidad sincera.

En el país estamos navegando a la deriva, sin motor, ni timón, ni ancla, con la proa apuntando al iceberg, que ya no podemos esquivar, si hubiera estado el gobierno anterior, hubiéramos chocado antes y las perdidas serían mayores, es probable, pero ese pasado es inamovible, pero somos tremendamente desmemoriados, apareciendo los mariscales a decirnos lo que hay que hacer, cuando fueron los que llevaron a la Presidente Provisional del Senado al poder. Que si usara toda su determinación, inteligencia, su capacidad de análisis y discursiva, el conocimiento de la política, el liderazgo para hacer el bien y no solo construir poder, nuestro resultados serían distintos. Tuviera un tiempo de «Mandelización» sería tremendamente positivo.

Somos gestores donde lo que se observa fuera del agua. Lo que vemos son los casos moderados y graves. Hace siete meses que no tenemos fines de semana, ni descanso, ni treguas. Que todos los días son inefablemente peores. Cuando una luz sale, aparece un traspié. Que pone nuevamente a prueba nuestra resiliencia psicológica individual, de nuestro equipo y de la institución. Mantener el equilibrio. Mostrar estoicismo. Poner un poco de humor. En soledad peregrinar por los hechos y pensar que se puede hacer distinto. Para en la mesa de situación diaria, poderlo consensuar o acordar con a esta altura mis compañeros de lucha, y salir con un discurso común, donde aprendimos a respetarnos y saber que cada uno tiene un rol. Que a pesar de que hicimos y logramos mucho, sin esperar reconocimiento, más que sentirnos satisfechos, porque afloró lo bueno de cada uno, el afecto y el respeto, que siempre pensamos estar dos pasos adelante, que evitamos el colapso, y siempre tuvimos camas, respiradores, cerca de quedarnos sin recursos, pero alguna alternativa nos favorecía, con un apoyo fantástico de nuestro jefes, lo cual nos permitió pensar que se puede y en mejorar nuestra autoestima, en silencio, dejando los egos fuera.

Ahora que ya tenemos un recorrido por la pandemia nos preocupa que el SARS Cov 2 conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas respiratorias, cardíacas, motoras, fatiga crónica. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, la relajación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede afectar múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares del cuerpo. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Nos tenemos que preparar los sistemas para dar continuidad de atención y seguir los Covid prolongado y los pacientes que quedan con daños.

Alice Park. Editorial del Times 9 de Septiembre.

Una editorial antológica del Times.

Las vacunas se basan en la idea de la inmunidad del rebaño,un tipo de fortaleza biológica en la que la gran mayoría de la población está protegida contra la infección. Una forma de llegar allí es a través de una infección natural, que implica que suficientes personas se infecten y se recuperen sin consecuencias graves. Pero muchos expertos en salud pública dicen que presionar a abrir empresas, economía, viajes y escuelas, por lo que las personas sanas que podrían no enfermarse gravemente si los infectados pueden desarrollar esta inmunidad, es una estrategia peligrosa que deja demasiado al azar; no hay manera de predecir cuánto tiempo tomará, y en el camino el virus seguirá dañando y matando a la gente hasta que suficientes personas se vuelvan inmunes. Por ello se debe insistir en las vacunas.

Las vacunas han sido el atajo científico en torno a la inmunidad natural, ofreciendo los beneficios de la protección sin el sufrimiento y la imprevisibilidad, desde que Edward Jenner, en la década de 1790, descubrió que exponer a las personas a pequeñas cantidades del virus de la viruela podría darles inmunidad a la enfermedad. Hoy en día, las empresas farmacéuticas y biotecnológicas están desarrollando o probando más de 100 candidatos a vacunas COVID-19 y los gobiernos están inyectando miles de millones de dólares en un esfuerzo global masivo como el que no hemos visto desde la epidemia de poliomielitis de la década de 1950. Todo lo que tiene que ver con este esfuerzo por la vacuna podría ser un hito en la elaboración de la historia, desde la velocidad con la que se desarrollan las vacunas, hasta la forma en que se prueban y autorizan, hasta la forma en que se envían a personas de todo el mundo. Meses después de que los científicos identificaran por primera vez el nuevo coronavirus, los equipos chinos ya están probando casi 10 vacunas potenciales.

Impulsado por la Operación Warp Speed del presidente Donald Trump, que proporcionará al menos 10.000 millones de dólares en fondos federales para la investigación y las pruebas de los prometedores candidatos a la vacuna COVID-19, Estados Unidos está llevando a cabo tres ensayos en etapas tardías en voluntarios sanos. Otros países, como Italia, Rusia, Japón, Singapur, Corea del Sur, Australia e India, han lanzado pruebas humanas de sus propias vacunas.

La Operación Warp Speed promete entregar 300 millones de dosis ambiciosas para enero de 2021; para ello, fabricantes como Moderna, AstraZeneca, Pfizer, Sanofi y Johnson & Johnson ya han comenzado a producir sus candidatas a vacunas, antes de que los estudios en curso demuestren que son eficaces para tener el stock antes de la autorización y acelerar su distribución. Y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus datos) alertaron a los gobernadores a principios de septiembre del plan del gobierno sobre cómo se pueden pedir y enviar las dosis iniciales cuando están disponibles.

Todos estos son riesgos calculados, que se ven más cargados por las crecientes tensiones entre la necesidad política de reiniciar la apertura de las economías y de las instituciones educativas, y los requisitos del riguroso proceso científico y reglamentario que exige un umbral de datos que demuestre que una nueva vacuna es segura y eficaz antes de que pueda ser liberada al público.

El anuncio de Rusia en agosto de que su Ministerio de Salud había aprobado una vacuna desarrollada por científicos en Moscú que todavía estaba siendo probada fue ampliamente criticada por la comunidad científica como prematura y potencialmente peligrosa para los grupos de alto riesgo que la recibirían primero.

En septiembre, poco después de que los principales fabricantes de vacunas se comprometieron en una inusual muestra de solidaridad para llevar a cabo estudios de plena seguridad sobre sus vacunas antes de someterlas a revisión regulatoria, AstraZeneca puso su ensayo en espera para que los investigadores pudieran investigar una enfermedad inexplicable en uno de los participantes en el estudio. Que ahora está en vías de ser reanudado.

Estas acciones sirven como recordatorios de que el período de desarrollo y pruebas de estas vacunas ya está limitado hasta el punto de estiramiento. Moderna Therapeutics, con sede en Massachusetts, junto con científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), del gobierno, ya establecieron récords al desarrollar y preparar a un candidato para las pruebas humanas en 42 días, un proceso que en el pasado ha llevado años.

Y es por eso que el horario acelerado debe venir con una dosis de humildad. La búsqueda de desarrollar una vacuna para una nueva enfermedad infecciosa es una apuesta en el mejor de los casos; casi cuatro décadas después de que se descubriera el VIH, todavía no existe una vacuna eficaz contra ese virus. SARS-CoV-2 es tan nuevo para la comunidad científica que aún no está claro lo que el cuerpo humano necesita para prevenir la infección, o si tal cosa es incluso posible. La urgencia de la pandemia significa que los médicos tendrán sólo un mes de información de los estudios sobre cuánto tiempo podría durar la inmunidad de las vacunas. Dado que algunos expertos, incluidos los que desarrollan los candidatos a la vacuna, dicen que, en el mejor de los casos, deberíamos esperar una vacuna que pueda minimizar los efectos de la enfermedad, en lugar de proporcionar la «inmunidad esterilizante» que protegería por completo a las personas de la infección. «Para muchos patógenos respiratorios, es un desafío lograr una respuesta inmune esterilizante», dice el Dr. Evan Anderson, profesor asociado de medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory y investigador principal en uno de los ensayos de Moderna. «No sabemos si ese será el caso con SARS-CoV-2.»

Otro desafío: una sola vacuna probablemente no será suficiente. Desde una perspectiva de fabricación y distribución, la inmunización de la población mundial tomará varias vacunas diferentes y probablemente las contribuciones de todas las empresas que actualmente presionan para producir un producto. «Este es un problema global, y ninguna empresa va a tener la solución», dice John Shiver, vicepresidente sénior de investigación y desarrollo de vacunas globales en Sanofi, una compañía farmacéutica francesa. «Debido a que no sabemos qué funcionará, qué funcionará mejor o qué servirá mejor a la necesidad de detener realmente la pandemia, más disparos a portería son importantes».

Incluso con múltiples vacunas, no será fácil asegurarse de que lleguen a las personas adecuadas en el momento adecuado. Casi todos los candidatos requieren dos aplicaciones, espaciadas hasta un mes más o menos separadas. Algunas vacunas deben mantenerse a temperaturas por debajo de la congelación de la planta de fabricación hasta casi cuando se inyectan en el brazo de una persona. Y una vez que las vacunas se envían a hospitales y clínicas médicas, ¿quién debe vacunarse primero? Los calendarios de fabricación más agresivos todavía no producirán suficientes vacunas para inocular a todos, especialmente en los primeros meses. Los expertos en salud tendrán que tomar decisiones difíciles sobre cómo distribuir esas primeras dosis preciosas, y están recurriendo a principios éticos como el riesgo y la utilidad social. Esto coloca a los trabajadores sanitarios, las personas con condiciones de salud existentes y los ancianos en las instalaciones de vida en grupo hacia la parte superior de la lista, así como los socorristas y otros que trabajan en ocupaciones esenciales como los maestros, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y los que trabajan en la gestión de residuos.

Hasta el 40% de la población estadounidense tiene condiciones de salud existentes que los calificarían para la vacunación prioritaria, mucho más que el número de dosis que probablemente estarán disponibles en las primeras tiradas de fabricación. «Realmente no lo hemos pensado bien porque es un problema difícil y, por lo tanto, lo hemos evitado», dice. Sin embargo, a medida que varias de las vacunas más prometedoras se destinarán a las etapas finales de las pruebas, la evitabilidad no será posible, y habrá que tomar decisiones sobre la «lotería mundial» para este preciado recurso, decisiones que podrían significar la diferencia entre permitir que la pandemia continúe su asalto mortal y trágico a la vida humana, y finalmente ralentizarla.

Cómo decidir quién recibirá primero una vacuna contra el coronavirus

En el nivel más amplio, la pregunta de distribución comienza con la cantidad de vacuna que cada país debe recibir. Cualquier esperanza de beneficiarse de la inmunidad del rebaño conferida por las vacunas se disuelve si no es suficiente de la población mundial, el «rebaño», está inmunizada y protegida contra la infección. Los investigadores de la Cun Y Graduate School of Public Health and Health Policy utilizaron una simulación por ordenador para calcular que si el 75% de la población mundial fuera inmunizada, las vacunas tendrían que ser 70% eficaces en la protección contra la infección con el fin de controlar la pandemia en curso. Si sólo el 60% fuera vacunado, entonces ese umbral de eficacia saltaría al 80%.

Y la fabricación de un lote seguro y eficaz de vacunas, incluso por compañías farmacéuticas profundamente experimentadas con un historial de producción de millones de dosis de otras vacunas, no es un golpe de jaque mate. «Al fabricar vacunas, hay investigación, desarrollo, luego implementación», dice el Dr. Paul Offit, director del centro de educación sobre vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia, quien presta servicios en el comité de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus datos) que asesorará al director de la agencia sobre las aprobaciones de vacunas COVID-19. «La más difícil de esas tres es la implementación. La producción en masa no es trivial; errores se cometen, y usted aprende a medida que avanza. Durante la campaña de inmunización contra la poliomielitis en los Estados Unidos en la década de 1950, señala que un fabricante no pudo inactivar adecuadamente el virus de la poliomielitis utilizado en las vacunas y 40.000 niños se infectaron.

Los desafíos para lograr una inmunización tan generalizada no se trata sólo de alcanzar los objetivos de fabricación. Decenas de naciones están invirtiendo o desarrollando sus propias vacunas, y hay argumentos nacionalistas para canalizar los productos finales de estas inversiones a quienes las financiaron, lo que bloquearía a los países con menos recursos sanitarios de las dosis que necesitan. Incluso en las naciones industrializadas que pueden producir suficientes vacunas, la absorción podría ser difícil, dado el sentimiento antivac vacuna en general (derivado en gran medida de vínculos sin fundamento entre ciertas vacunas y el autismo) y las preocupaciones sobre la seguridad de cualquier vacuna COVID-19 en particular. En una encuesta reciente de Ipsos encargada por el Foro Económico Mundial, un tercio de los estadounidenses dijo que no se vacunaría si se disponía de un disparo COVID-19.

Si bien cierto grado de nacionalismo es razonable desde una perspectiva de justicia social, dice Emanuel, en una crisis sanitaria global, permitiendo que el virus se percolar en cualquier lugar represente una amenaza para las personas en todas partes. Para subrayar la necesidad de unidad internacional, la Organización Mundial de la Salud se asoció con la alianza público-privada centrada en las vacunas Gavi y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para epidemias, un grupo de filántropos y gobiernos centrados en proporcionar los recursos necesarios para responder a las amenazas de enfermedades infecciosas, para formar el Mecanismo COVAX,un mecanismo que permitiría a las naciones comprar vacunas a precios reducidos al poner en común su poder adquisitivo. La iniciativa está ayudando a financiar a nueve candidatos a vacunas, y los países pueden inscribirse para asumir compromisos para comprar las vacunas que terminan siendo efectivas con descuentos por volumen.

Hasta ahora, 172 países han expresado interés en adherirse, entre ellos 80 naciones desarrolladas y 92 países de ingresos bajos y medianos. La Administración Trump se ha negado a unirse a COVAX, citando las tensiones en curso con la OMS, pero incluso sin Estados Unidos, COVAX representa ahora el 70% de la población mundial. Expertos internacionales han propuesto dos estrategias generales para decidir cuánta vacuna deben recibir los países, una que depende de la población de un país y otra que utiliza la proporción de trabajadores de la salud como guía, que Emanuel cree que no alcanzará una asignación equitativa. «La gente quiere ser ética, pero no sabe lo que significa ético en este contexto», dice. En su opinión, se trata de principios como la reducción del daño, la muerte prematura y las dificultades económicas, así como la limitación de la propagación comunitaria de enfermedades que pondrían a más personas en peligro.

Incluso una vez que los países reciben sus dosis asignadas, decidir qué personas deben ser inmunizadas primero plantea desafíos éticos y prácticos adicionales. En los Estados Unidos, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina publicaron un borrador de directrices de priorización en septiembre, proponiendo cuatro niveles de grupos de vacunación. La primera oleada de vacunas sería para las poblaciones de alto riesgo, incluidos los trabajadores sanitarios, las personas con enfermedades existentes, como la obesidad, el asma y las enfermedades cardíacas, y los ancianos en condiciones de vida en grupo. Luego vienen los trabajadores de «riesgo crítico», los maestros, los adultos mayores, las personas en los hogares de grupo y los encarcelados; luego adultos jóvenes y niños; y finalmente, el resto de la nación. Se entregará un proyecto final que refleje los comentarios públicos sobre estas propuestas al comité de los CDC encargado de formular recomendaciones de inmunización para las vacunas COVID-19.

Cómo la innovación está acelerando el proceso de desarrollo de vacunas COVID-19

Cuando Carol Kelly, directora de nutrición asociada de Emory University Student Health, vio una solicitud en su aplicación NextDoor en abril buscando voluntarios para participar en un estudio cercano para una candidata a la vacuna COVID-19, se intrigó inmediatamente. Llamó y descubrió que este estudio en particular probaría una vacuna basada en una nueva tecnología genética. No se ha aprobado ninguna vacuna que utilice esta tecnología, aunque un puñado, para enfermedades como el virus respiratorio sincitial y la gripe, están en ensayos. «Dijeron que contiene el código genético del virus. Eso me dio una pausa», dice Kelly. Pero ella se inscribió de todos modos. «Me sentí indefenso al ver a los proveedores de atención médica trabajando tan duro … Pensé: Si hay una pequeña cosa que puedo hacer para apurarme y ayudar al avance de una solución, ¿por qué no?»

El estudio Emory está probando una vacuna co-desarrollada por científicos de NIAID y Moderna. Si tiene éxito, podría ser pionero en una nueva forma de lanzar vacunas que sería la más rápida de la historia. Algunas vacunas existentes, incluidas las vacunas contra la gripe, requieren que los fabricantes crezcan, durante un período de semanas, cantidades masivas de virus o bacterias, y luego las desactivan en el laboratorio para que no puedan causar enfermedades, pero siguen siendo lo suficientemente extrañas como para alertar y activar los sistemas inmunitarios humanos para montar defensas contra ellos.

Una de las principales razones por las que Moderna ha sido capaz de moverse tan rápido es que pasa por alto este proceso y se basa en su lugar en el ARNm, el material genético que codifica para las proteínas.

El 10 de enero, científicos chinos publicaron la primera secuencia completa del genoma del SARS-CoV-2; sólo 42 días después, los equipos de Moderna y NIAID habían utilizado ese código para identificar qué partes del genoma viral serían buenas dianas para la construcción de una vacuna, específicamente, el código para la proteína spike que define el SARS-CoV-2. Rodeando la cáscara externa del virus como una corona, la proteína de pico también sirve como el bloqueador para irrumpir en células humanas sanas. Una vez dentro, SARS-CoV-2 secuestra la maquinaria de esas células para bombear más copias de sí mismo para esparcirse por todo el cuerpo y continuar su misión de infectar y replicar.

La forma en que el Dr. Stephen Hoge, presidente de Moderna, lo ve, «mRNA es realmente como una molécula de software en biología. Así que nuestra vacuna es como el programa de software para el cuerpo, que luego va y hace que las proteínas [virales] que pueden generar una respuesta inmune».

Moderna produjo y envió su primer vial de vacuna para pruebas en humanos a finales de febrero. Tres meses más tarde, tuvo su primer lote de datos de unas pocas docenas de voluntarios sanos en una pequeña prueba en etapa temprana. La vacuna parecía segura y parecía incitar al sistema inmunitario a generar anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en cantidades similares a las que se encuentran en personas que se habían recuperado de COVID-19.

Kelly mantuvo un diario de su temperatura y cualquier síntoma inusual durante siete días después de la primera inyección, que ella dice que no le afectó mucho, y el equipo de investigación tomó muestras semanales de sangre hasta su segunda inyección alrededor de tres semanas más tarde. Esa inyección la golpeó más fuerte; «Oh, Dios mío, al día siguiente estaba exhausta», dice. «Me acaban de eliminar, tuve un poco de vértigo y tenía dolor de cabeza, y nunca tengo dolores de cabeza. También tenía un poco de fiebre. Pero al día siguiente estaba bien.»

Kelly toma sus síntomas como una señal de que la vacuna hizo su trabajo y que su sistema inmunológico ahora está preparado para defenderse contra el SARS-CoV-2. Los datos de un subconjunto de voluntarios en la primera fase de los estudios parecen apoyar eso: los nuevos anticuerpos que formaron después de vacunarse parecían neutralizar las versiones basadas en laboratorio de SARS-CoV-2. Impulsado por estos primeros estudios, Moderna comenzó un estudio en junio para identificar la dosis ideal, y a finales de julio se puso en marcha la etapa final de pruebas,que incluirá 30.000 voluntarios que recibirán ya sea esa dosis o un placebo.

La velocidad con la que Moderna pudo desarrollar y comenzar las pruebas fue una tentadora lección de posibilidades para otros desarrolladores de vacunas. Los principales actores de la industria farmacéutica comenzaron a priorizar los programas de ARNm que habían estado desarrollando con empresas biotecnológicas más pequeñas con experiencia en la tecnología. Por ejemplo, Pfizer, el gigante farmacéutico con sede en Nueva York, aprovechó una colaboración de dos años con la empresa alemana de inmunoterapia BioNTech y, en abril, invirtió 185 millones de dólares en un esfuerzo conjunto para explorar cuatro posibles vacunas basadas en ARNm. Las dos empresas habían estado trabajando en el uso de ARNm para crear una vacuna contra la gripe, y cuando COVID-19 golpeó, dice Philip Dormitzer, vicepresidente y director científico de vacunas virales en Pfizer, «fue relativamente sencillo intercambiar los antígenos codificantes de la gripe en el candidato a la vacuna y poner en su lugar antígenos COVID-19».

Tales sustituciones son una de las características más fuertes de la tecnología mRNA; en lugar de requerir cantidades copiosas de virus vivos, todo lo que los investigadores necesitan es la secuencia genética del virus, que luego pueden editar para encontrar el código adecuado para los antígenos para alertar al sistema inmunológico de la intrusión del virus. Los científicos de Pfizer y BioNTech explotaron esto y rápidamente desarrollaron cuatro candidatos prometedores para las pruebas; los primeros estudios identificaron uno, que contenía toda la secuencia genética de la proteína de espiga del virus, como la producción del menor número de efectos secundarios con la respuesta inmune más robusta. A finales de julio, las empresas iniciaron un ensayo combinado de Fase 2 y Fase 3 de este candidato con 30.000 personas.

Pfizer no es la única empresa que realiza apuestas rápidas en la tecnología de ARNm. En junio, Sanofi aumentó su inversión en Translate Bio, que podría totalizar hasta $1.900 millones y dar a Sanofi acceso a la tecnología y el know-how de fabricación para desarrollar vacunas basadas en El ARN contra enfermedades infecciosas, con COVID-19 la prioridad obvia. Las empresas están trabajando en el inicio de ensayos clínicos en personas en algún momento de este año.

Sin embargo, si bien la plataforma de ARNm puede dar a los fabricantes de vacunas un comienzo en el desarrollo, los enfoques de vacunas más familiares tienen métodos de fabricación y almacenamiento bien establecidos detrás de ellos. Por un lado, el ARNm es notoriamente inestable y sensible a la temperatura, por lo que las vacunas fabricadas con esta tecnología deben almacenarse y enviarse en cualquier lugar de –94 oF (–70 oC) a –4 oF (–20 oC), muy por debajo de las temperaturas requeridas para la mayoría de las vacunas existentes. Es por eso que empresas como Sanofi, Johnson & Johnson y AstraZeneca confían en su experiencia con otro método innovador pero prometedor de fabricación de vacunas para resolver ese problema, uno que involucra otro virus.

Debido a que los virus son hábiles para infectar las células, pueden ser un vehículo útil para transportar otros virus para preparar las células inmunitarias del cuerpo, siempre y cuando se incapacitan primero. Las compañías farmacéuticas están construyendo y probando vacunas contra el ébola, la gripe y el RSV, entre otros, mediante material genético troyano de un virus dentro de la cáscara de otro que no es capaz de causar enfermedades, pero siguen existiendo preguntas sobre cuán seguras podrían ser esas vacunas de doble virus.

En Johnson & Johnson, con sede en New Brunswick, N.J., los científicos cuentan con una forma debilitada de adenovirus, que es responsable del resfriado común, para entregar material COVID-19. Su equipo espera que su inyección, a diferencia de muchos de los otros candidatos a la vacuna COVID-19, requiera sólo una dosis. La compañía planea probar dosis simples y dobles de su vacuna a principios de septiembre.

En el Reino Unido, los científicos de la Universidad de Oxford están utilizando un enfoque similar para su vacuna,que será desarrollado, fabricado y distribuido por AstraZeneca. Insertaron el código genético de la proteína de pico de SARS-CoV-2 en un vector debilitado del virus del resfriado que normalmente infecta a los chimpancés. El virus del resfriado transporta el material genético viral a las células humanas y las «infecta» de la misma manera que lo haría SARS-CoV-2, y por lo tanto prepara el sistema inmunitario para atacarlo de la misma manera que lo hace una infección natural. En los primeros estudios en humanos, la vacuna produjo buenas respuestas inmunitarias contra SARS-CoV-2.

El equipo de Oxford-AstraZeneca cree que su proceso de fabricación para este tipo de disparos facilitará la ampliación de la producción. «Esperemos que, si tiene éxito, esta vacuna será relativamente barata de fabricar en términos de dólares por dosis, y será relativamente fácil de hacer a escala», dice Mene Pangalos, vicepresidenta ejecutiva de investigación y desarrollo biofarelésticos de AstraZeneca.

Puede haber un precio para esa facilidad de fabricación, sin embargo: confiar en vectores como el del resfriado común puede causar problemas en el camino. En primer lugar, la exposición a dos virus, incluso si uno está debilitado, podría desencadenar una respuesta inmune excesiva que termina causando más inflamación que podría ser dañina en lugar de útil. En segundo lugar, mientras que los virus fríos son, al principio, hábiles para infectar las células, los sistemas inmunitarios humanos también son expertos en aprender a rebautizado. Por lo tanto, si bien una vacuna basada en virus frío puede ser eficaz para generar inicialmente una respuesta inmunitaria contra el SARS-CoV-2, si alguien vuelve a estar expuesto, esa respuesta inmunitaria podría no ser tan robusta la segunda vez. Se trata de un verdadero problema de salud pública, ya que la mayoría de los funcionarios se preparan para una oleada de nuevos casos en otoño e invierno, cuando los casos de gripe también alcanzan su punto máximo.

El ensayo, que AstraZeneca estaba ampliando para incluir a 50.000 personas en los Estados Unidos, Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, está actualmente suspendido mientras los investigadores investigan si una enfermedad experimentada por uno de los voluntarios del estudio está relacionada con la vacuna. La enfermedad inexplicable se informó como parte de la supervisión rutinaria de la seguridad realizada por juntas de revisión independientes que forman parte de cada ensayo principal de vacunas para garantizar que las nuevas vacunas no causen más daño que bien.

Sobre la función de los éxitos de las vacunas anteriores

De alguna manera, la pausa en el juicio también puede servir como testimonio del valor de seguir con estrategias más probadas que tienen un legado de éxito. Los investigadores también saben por experiencia que otro enfoque basado en genes, que se basa en el ADN, puede generar no sólo anticuerpos contra un virus como SARS-CoV-2, sino también células T y células B, que ayudan al cuerpo a establecer una memoria más duradera de las infecciones anteriores y prepararlo mejor para reconocer y atacar virus y bacterias en caso de que vuelvan a invadir. Si bien es probable que los anticuerpos generados contra las proteínas SARS-CoV-2 sean un ingrediente importante en la alquimia final de la inmunidad, hay indicios de pacientes con COVID-19 recuperados de que esos anticuerpos pueden no ser siempre suficientes. Un análisis reciente del plasma convaleciente de pacientes con COVID-19 recuperados en Nueva York, por ejemplo, muestra que sus niveles de anticuerpos varían ampliamente y que la mayoría de estos anticuerpos sólo tienen poderes moderados para neutralizar el SARS-CoV-2, al menos en el laboratorio. Además, algunos estudios sugieren que el nivel de anticuerpos puede disminuir tan rápido como tres meses después de la infección.

Para una protección más duradera y duradera contra futuras infecciones, el cuerpo necesita solicitar la ayuda de su respuesta inmune mediada por células, incluidas las células T y B, que tienen la capacidad de recordar, reconocer y reactivar contra enemigos anteriores. Si bien Moderna ha informado de que su vacuna contra el ARNm generó buenas respuestas de células T, las vacunas basadas en el ADN contra otras enfermedades ya han demostrado ser expertas en este trabajo.La vacuna contra el coronavirus de Moderna parece prometedora en sus primeras pruebasEl ensayo, en el que participaron 45 voluntarios sanos, fue diseñado para probar la seguridad de la vacuna, pero los resultados ofrecen indicios tempranos de su eficacia.Volumen 90% 

En parte, eso es lo que atrajo a Sanofi para asociarse con GlaxoSmithKline (GSK) para otra inyección coVID-19 potencial llamada vacuna recombinante basada en proteínas. El enfoque consiste en tomar el código genético para partes de la proteína de espiga de SARS-CoV-2 y, en el caso de Sanofi y GSK, insertarlas en células de insectos que luego sirven como la fábrica para producir la proteína viral. Los investigadores luego extraen y purifican esta proteína y la combinan con un compuesto GSK que, cuando se inyecta, incita al sistema inmunitario humano a generar defensas, específicamente anticuerpos, contra ella. Es una técnica confiable y responsable de las vacunas contra el VPH y la hepatitis B que fueron aprobadas en 2006 y 1986, respectivamente. También es la tecnología que Sanofi utiliza para hacer Flublok, su vacuna contra la gripe, lo que significa que si su vacuna COVID-19 hecha con este método es segura y eficaz, la compañía podría aumentar la producción rápidamente. Las empresas comenzaron las pruebas humanas en septiembre y prevén proporcionar hasta 1.000 millones de dosis al año si su vacuna es eficaz. Científicos australianos de Novavax también están utilizando un sistema basado en células de insectos para entregar el código genético de la proteína de pico SARS-CoV-2 en su vacuna, e informaron resultados alentadores en septiembre.

Mientras tanto, en Inovio, con sede en Pensilvania, los investigadores han realizado estudios sobre primates utilizando una vacuna experimental basada en el ADN para el MERS, y los resultados sugieren que los animales con respuestas sólidas de células T fueron más capaces de neutralizar el virus MERS. «Creo que el nivel de respuesta de las células T va a ser muy importante para proporcionar protección [contra el SARS-CoV-2]», dice el Dr. J. Joseph Kim, presidente y director ejecutivo de Inovio. La empresa vacuna a los primeros de 40 voluntarios en un ensayo de Fase 1 para su vacuna COVID-19 en abril e informó en junio, sin proporcionar detalles más profundos, que el 94% de los participantes generó una respuesta inmunitaria. Inovio planea continuar probando su vacuna en otoño.

El siguiente paso: fabricación y distribución

Incluso si los fabricantes de vacunas son capaces de encontrar las chispas virales adecuadas para catalizar una respuesta inmune contra el SARS-CoV-2, se enfrentan a otra tarea igualmente desalentadora: fabricar suficientes vacunas en poco tiempo para frenar la pandemia desbozada. El CEO de AstraZeneca se ha comprometido a producir 2 mil millones de dosis de la vacuna para finales de año, un calendario ambicioso. Pero incluso los expertos típicamente circunspectos señalan que existe la posibilidad, por remota que sea, de que las pruebas en curso de las vacunas puedan mostrar una eficacia dramática y detenerse a principios de año, antes de fin de año. La posibilidad de que eso sea posible dependerá en gran parte de lo extendido que sea el COVID-19 a medida que más de las vacunas alcancen las últimas etapas de las pruebas. Estos estudios se centran más en la eficacia que en la seguridad y requieren decenas de miles de participantes. Si no hay suficientes casos de COVID-19 que todavía circulan para cuando comiencen estos ensayos finales, los científicos no tendrán el poder estadístico que necesitan para comparar, entre los expuestos al virus, a las personas que fueron vacunadas con las que recibieron un placebo, y ver rápidamente si la vacuna está funcionando.

Tal fue el destino de los gobiernos de los programas de vacunas SRAS y MERS y las empresas farmacéuticas puestos en marcha en 2003 y 2012, respectivamente. Tan pronto como disminuyeron los casos, la urgencia de las vacunas también lo hizo, junto con las inversiones en investigación y pruebas. Algunos expertos en salud pública creen que si ese trabajo hubiera continuado, lo que los investigadores habrían aprendido sobre los coronavirus y cómo protegerse contra ellos podría haber dado a los científicos un comienzo de una vacuna contra el SARS-CoV-2.

Para evitar volver a perder ese impulso, algunos epidemiólogos han returido la idea de infectar intencionalmente a los voluntarios para los ensayos de vacunas COVID-19. Conocida como investigación de «desafío humano», es una estrategia controvertida y se ha hecho sólo con enfermedades como la gripe y la malaria para las que hay buenos tratamientos de red de seguridad que las personas pueden tomar si se enferman gravemente después de ser expuestos intencionalmente a la enfermedad. Por ahora, las cuestiones éticas que plantea este enfoque no son urgentes, ya que siguen surgiendo nuevos puntos calientes en todo el mundo.

El problema más grande y más inmediato, si las vacunas están autorizadas, es cómo llegarán a las personas que más las necesitan. En los Estados Unidos, los sistemas de salud pública ya están abrumados por las pruebas de los casos y el seguimiento de la pandemia, y necesitan desesperadamente orientación «ayer», según un funcionario de salud del estado, sobre cómo planificar una campaña masiva de inmunización, cuántas dosis pueden esperar y cómo deben decidir quién obtiene esas primeras dosis. «Nuestro sistema de salud pública está muy fragmentado, con pocos recursos, pasado por alto y poco apreciado», dice el Dr. Howard Koh, profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan y ex subsecretario de salud y servicios humanos. «Para que esto suceda, la infraestructura de salud pública local y estatal tiene que ser muy fuerte, y ahora mismo no lo es». La situación es igualmente grave en los países con recursos más bajos como la India, donde la falta de camas hospitalarias y equipos médicos amplifica la carga y el costo de la enfermedad.

No importa qué vacunas tengan éxito en los ensayos, la cobertura será clave para lograr la inmunidad del rebaño. Un eje de cobertura es el acceso, y el acceso depende del precio. Moderna ha dicho que su vacuna tendrá un precio dependiendo del volumen de dosis pedidas, con volúmenes más pequeños que cuestan a lo sumo alrededor de $32 a $37 por dosis, mientras que AstraZeneca dice que su vacuna colaborativa con Oxford se desarrollará y distribuirá a costo para satisfacer las necesidades en los países con menos recursos. Antes de los resultados finales de sus ensayos, AstraZeneca firmó acuerdos con empresas de Corea del Sur, Japón y Brasil para fabricar y proporcionar hasta 3 mil millones de dosis de su vacuna. «Esto no se trata de que ganemos y que alguien más pierda. Se trata de que hagamos una diferencia en esta enfermedad», dice Pangalos, de AstraZeneca.

Incluso si las vacunas COVID-19 no proporcionan una protección del 100% contra la infección, podrían proporcionar un gran impulso hacia ese retorno a la normalidad. Pero lo rápido que suceda dependerá tanto de la ciencia detrás de ellos como de la humanidad que determina a dónde van esas vacunas. Lo que se está probando es más que las nuevas tecnologías y las últimas estrategias de lucha contra los virus en cada inyección. También es nuestra voluntad de ser ciegos a las fronteras físicas, así como sociales y económicas, lo que nos divide para combatir un virus que no tiene tales sesgos.

«Con COVID-19, hay un miedo crónico», dice Kelly. «Ser aliviado de eso es tan importante. Es muy importante confiar en que la vacuna nos ayudará a tener una sociedad más saludable que no esté basada en el miedo, para que podamos volver a disfrutar de nuestras vidas».

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Epidemiología de los primeros 116974 casos en Argentina. Rearte A. 2020.

«El objetivo fue caracterizar los primeros 116 974 casos de COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Se trató de un estudio de vigilancia epidemiológica. Se analizaron características epidemiológicas, demográficas y clínicas de casos confirmados por RT-PCR notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud».

«RESULTADOS: El 51,2% fueron casos comunitarios, 32,3% contactos y 0,9% importados. El 7,6% fueron trabajadores de salud».

La mediana de edad fue 37 años (rango intercuartílico: 26-51).

«El 67,0% reportó signos o síntomas. De ellos, 59,0% tuvo fiebre y 78,5% afección respiratoria. El 23,9% presentó anosmia y el 18,3%, disgeusia».

Hubo 2134 fallecidos, con 81,6% de ≥60 años. La tasa de letalidad nacional fue de 6% al inicio del brote y disminuyó a 1,8% al 17/07/2020. La tasa de mortalidad fue de 4,7 fallecidos cada 100 000 habitantes.

La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuentemente informada en confirmados (15,8%) y en fallecidos de ≥60 años (58,7%).

En fallecidos de <60 años, la más frecuente fue diabetes (29,9%). No presentaron comorbilidades el 5,2% de los fallecidos de ≥60 años y el 15,1% de los de <60 años.

Con respecto a las características clínicas, los SoS más frecuentes fueron fiebre (59%), tos (57,2%) y odinofagia (43,5%), con valores similares a los observados en estudios de otros países . Cabe destacar, además, la alta frecuencia de otros SoS, como cefalea (presente en el 38% de los casos), anosmia (en el 23,9%) y disgeusia (en el 18,3%).
En este estudio la frecuencia de reporte de síntomas puede estar sesgada, debido a que ellos responden a la definición de caso utilizada para incluir a las personas como
casos sospechosos. En tal sentido, anosmia y disgeusia se agregaron semanas después del inicio de la pandemia a la definición de caso.

DISCUSIÓN: La epidemia en Argentina comenzó con casos en su mayoría importados y evolucionó luego a generación de conglomerados de casos y en algunas áreas a transmisión comunitaria. La afectación del personal de salud y la letalidad han disminuido en el transcurso de los meses, registrando tasas de mortalidad bajas comparadas con las de otros países del mundo y la región. Se deben realizar estudios específicos para determinar la asociación de comorbilidades con mortalidad.

Si tomáramos la fiebre como síntoma de ingreso, dejaríamos al 40-45% de los pacientes fuera del radar, por ello me parece y hacia ello hemos evolucionado a un consultorio médico de triage respiratorio. Esto entiendo que debería ser un cambio conceptual.

Si a raíz de una investigación que realizaron Lebersztein G y col, existe un síntoma de alta correlación entre su aparición y la PCR RT, entre su presencia que es la anosmia y PCR positiva, que podría justificar en este momento de la epidemia no tener que realizar RT-PCR.

Es necesario en la actualidad analizar bien la progresión de los síntomas y las formas de aparición, que cada vez son más pleomorfas.

Cincuenta y nueve (98%) de los 60 pacientes mostraron alguna disfunción olfativa (media [IC del 95%] puntuación UPSIT: 20,98 [19,47, 22,48]; controles: 34,10 [33,31, 34,88]; p <0,0001). Treinta y cinco de los 60 pacientes (58%) eran anósmicos (15/60; 25%) o muy microsmicos (20/60; 33%); 16 presentaron microsmia moderada (16/60; 27%), 8 microsmia leve (8/60; 13%) y 1 normosmia (1/60; 2%). Los déficits fueron evidentes para los 40 odorantes UPSIT. No se encontraron relaciones significativas entre las puntuaciones de las pruebas y el sexo, la gravedad de la enfermedad o las comorbilidades.

Las pruebas cuantitativas del olfato demuestran que la función del olfato disminuida, pero no siempre la anosmia, es un marcador importante de la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 y sugiere la posibilidad de que las pruebas del olfato puedan ayudar, en algunos casos, a identificar a los pacientes con COVID ‐ 19 que necesitan un tratamiento temprano o cuarentena. Smell dysfunction: a biomarker for COVID‐19. 2020.

Vale la pena mencionar que el 41% de los casos confirmados no reportaron fiebre. Este dato debe interpretarse teniendo en cuenta que hasta el 8 de junio la fiebre era
un requisito en la definición de caso sospechoso, se debería cambiar la denominación de fiebre para los pacientes atendidos, si no tienen fiebre son rechazados y la enfermedad evolucionará y podrán contagiar.

Fontanet A. et al. Nature 2020.

Intervención y Comentarios Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD.

La inmunidad al rebaño es un concepto clave para el control epidémico. Afirma que sólo una proporción de una población debe ser inmune (mediante la superación de la infección natural o a través de la vacunación) a un agente infeccioso para que deje de generar grandes brotes. Una cuestión clave en la actual pandemia COVID-19 es cómo y cuándo se puede lograr la inmunidad del rebaño y a qué costo.

La inmunidad del rebaño se logra cuando una persona infectada en una población genera menos de un caso secundario en promedio, lo que corresponde al número de reproducción efectivo R (es decir, el número medio de personas infectadas por un caso) que cae por debajo de 1 en ausencia de intervenciones.

En una población en la que los individuos se mezclan de manera homogénea y son igualmente susceptibles y contagiosos, R_C)(1 á p_Yo)R₀ (ecuación 1), donde p_C es la reducción relativa de las tasas de transmisión debida a intervenciones no farmacéuticas; p_Yo es la proporción de individuos inmunes; y R₀ es el número de reproducción en ausencia de medidas de control en una población totalmente susceptible. 

R₀ pueden variar entre las poblaciones y con el tiempo, dependiendo de la naturaleza y el número de contactos entre individuos y factores potencialmente ambientales. En ausencia de medidas de control (p_C • 0), la condición para la inmunidad del rebaño(R < 1, donde R á (1 á p_Yo)R₀) se logra por lo tanto cuando la proporción de individuos inmunes alcanza p_Yo 1 – 1/R₀.

Para SARS-CoV-2, la mayoría de las estimaciones de R₀ están en el rango 2.5–4, sin un patrón geográfico claro. Para R₀ 3, según lo estimado para Francia¹, se espera que el umbral de inmunidad del rebaño para el SARS-CoV-2 exija una inmunidad de población del 67%. También se desprende de la ecuación 1 que, en ausencia de inmunidad del rebaño, la intensidad de las medidas de distanciamiento social necesarias para controlar la transmisión disminuye a medida que aumenta la inmunidad de la población. Por ejemplo, para contener la propagación de R₀ 3, las tasas de transmisión deben reducirse en un 67% si la población es totalmente susceptible, pero sólo en un 50% si un tercio de la población ya es inmune.

Hay situaciones en las que la inmunidad del rebaño podría lograrse antes de que la inmunidad de la población alcance p_Yo• 1 x 1/R₀. Por ejemplo, si algunas personas son más propensas a infectarse y a transmitir porque tienen más contactos, es probable que estos super spreaders se infecten primero.

Como resultado, la población de individuos susceptibles se agota rápidamente de estos super spreaders y el ritmo de transmisión se ralentiza.

Sin embargo, sigue siendo difícil cuantificar el impacto de este fenómeno en el contexto de COVID-19.

Para R₀ 3, Britton et al.² demostró que, si tenemos en cuenta patrones de contacto específicos de la edad (por ejemplo, las personas de edad >80 años tienen contactos sustancialmente menores que los de 20 a 40 años), el umbral de inmunidad del rebaño disminuye del 66,7% al 62,5%. Si asumimos además que el número de contactos varía sustancialmente entre individuos dentro del mismo grupo de edad, la inmunidad del rebaño podría lograrse con sólo 50% de inmunidad de la población. Sin embargo, en este escenario, la desviación de la fórmula p_Yo • 1 x 1/R₀ sólo se espera si siempre es el mismo conjunto de individuos que son potenciales super-spreaders.

Si la super-difusión es impulsada por eventos en lugar de por individuos, o si las medidas de control reducen o modifican el conjunto de super spreaders potenciales, puede haber un impacto limitado en la inmunidad del rebaño.

Otro factor que puede alimentarse en un umbral de inmunidad de rebaño más bajo para COVID-19 es el papel de los niños en la transmisión viral. Los informes preliminares encuentran que los niños, en particular los menores de 10 años, pueden ser menos susceptibles y contagiosos que los adultos³, en cuyo caso podrán omitirse parcialmente del cálculo de la inmunidad del rebaño.

La inmunidad de la población se calcula típicamente a través de encuestas transversales de muestras representativas utilizando pruebas serológicas que miden la inmunidad humoral. Las encuestas realizadas en los países afectados a principios de la epidemia COVID-19, como España e Italia, sugieren que la prevalencia nacional de anticuerpos varía entre el 1 y el 10%, con picos de alrededor del 10-15% en las zonas urbanas muy afectadas⁴. Curiosamente, esto es consistente con las predicciones anteriores hechas por modelos matemáticos, utilizando recuentos de muertes reportados en estadísticas nacionales y estimaciones de la tasa de mortalidad por infección, es decir, la probabilidad de muerte dada la infección dada la infección^1,5. Algunos han argumentado que la inmunidad humoral no captura todo el espectro de inmunidad protectora sarS-CoV-2 y que la primera onda epidémica ha dado lugar a niveles de inmunidad más altos en toda la población que medidos a través de encuestas de anticuerpos transversales. De hecho, la reactividad de las células T se ha documentado en ausencia de inmunidad humoral detectable entre los contactos de los pacientes⁶, aunque se desconoce la naturaleza protectora y la duración de la respuesta observada. Otro desconocido es si la inmunidad preexistente a los coronavirus fríos comunes puede proporcionar algún nivel de protección cruzada. Varios estudios reportaron células T reactivas cruzadas en 20–50% de los individuos con SARS-CoV-2-naveve⁷. Sin embargo, queda por determinar si estas células T pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 o proteger contra enfermedades graves⁷. Los informes preliminares de encuestas en niños no muestran correlación entre infecciones pasadas con coronavirus estacionales y susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2⁸. Claramente, ninguna inmunidad esterilizante a través de la protección cruzada fue evidente durante el brote de SARS-CoV-2 en el portaaviones Charles de Gaulle, donde el 70% de los jóvenes marineros adultos se infectaron antes de que la epidemia se detuviera⁹.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, hay poca evidencia que sugiera que la propagación del SARS-CoV-2 podría detenerse naturalmente antes de que al menos el 50% de la población se haya vuelto inmune. Otra pregunta es qué se necesitaría para lograr una inmunidad del 50% en la población, dado que actualmente no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad adquirida naturalmente al SARS-CoV-2 (la inmunidad a los coronavirus estacionales suele ser relativamente corta, especialmente entre aquellos que tenían formas leves de enfermedad, y si podría tomar varias rondas de reinfección antes de que se alcance una inmunidad robusta. La reinserción sólo se ha documentado de manera concluyente en un número muy limitado de casos hasta ahora y no está claro si se trata de un fenómeno poco frecuente o puede llegar a ser una ocurrencia común. Del mismo modo, se desconoce cómo afectaría una infección anterior el curso de la enfermedad en una re-infección, y si algún nivel de inmunidad preexistente afectaría el desprendimiento viral y la transmisibilidad.

Con las pandemias de gripe, la inmunidad del rebaño generalmente se alcanza después de dos o tres oleadas epidémicas, cada una interrumpida por la estacionalidad típica del virus de la gripe y más raramente por las intervenciones, con la ayuda de la protección cruzada a través de la inmunidad a los virus de la gripe previamente encontrados, y las vacunas cuando están disponibles¹⁰.

En el caso de COVID-19, que tiene una tasa estimada de mortalidad por infección de 0,3 a 1,3%^1,5, el costo de alcanzar la inmunidad del rebaño a través de la infección natural sería muy alto, especialmente en ausencia de un mejor manejo del paciente y sin un blindaje óptimo de las personas en riesgo de complicaciones graves.

Suponiendo un umbral optimista de inmunidad del rebaño del 50 por ciento, para países como Francia y Estados Unidos, esto se traduciría en entre 100.000 y 450.000 y entre 500.000 y 2.100.000 muertes, respectivamente.

Los hombres, las personas mayores y las personas con comorbilidades se ven afectados desproporcionadamente, con tasas de mortalidad por infección del 3,3% para los mayores de 60 años y una mayor mortalidad en individuos con diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias crónicas u obesidad. El impacto esperado sería sustancialmente menor en las poblaciones más jóvenes.

Una vacuna eficaz presenta la forma más segura de alcanzar la inmunidad del rebaño.

A partir de agosto de 2020, seis vacunas anti-SARS-CoV-2 han alcanzado ensayos de fase III, por lo que es concebible que algunas estén disponibles a principios de 2021, aunque aún queda por establecer su seguridad y eficacia.

Dado que la producción y la administración de una vacuna serán inicialmente limitadas, será importante dar prioridad a las poblaciones altamente expuestas y a las personas en riesgo de morbilidad grave.

Las vacunas son especialmente adecuadas para crear inmunidad en el rebaño, ya que su asignación puede dirigirse específicamente a poblaciones altamente expuestas, como trabajadores sanitarios o personas con contacto frecuente con clientes. Además, las muertes pueden prevenirse atacando primero a poblaciones altamente vulnerables, aunque se espera que las vacunas no sean tan eficaces en las personas mayores. Por lo tanto, las vacunas pueden tener un impacto significativamente mayor en la reducción de la circulación viral que la inmunidad adquirida naturalmente, especialmente si resulta que la inmunidad protectora adquirida naturalmente requiere aumentos a través de reinserciones (si es necesario, las vacunas pueden aumentarse de forma rutinaria). Además, dado que cada vez hay más informes de complicaciones a largo plazo incluso después de COVID-19 leve, es probable que las vacunas proporcionen una opción más segura para las personas que no están clasificadas en riesgo.

Para los países del hemisferio norte, las próximas temporadas de otoño e invierno serán un desafío con la probable intensificación de la circulación viral, como se ha observado recientemente con el regreso de la estación fría en el hemisferio sur.

En esta etapa, sólo las intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento social, el aislamiento del paciente, las máscaras faciales y la higiene de las manos, han demostrado ser eficaces para controlar la circulación del virus y, por lo tanto, deben aplicarse estrictamente.

Los posibles medicamentos antivirales que reducen las cargas virales y, por lo tanto, disminuyen la transmisión, o los tratamientos que previenen complicaciones y muertes, pueden llegar a ser significativos para el control epidémico en los próximos meses. Esto es hasta que las vacunas estén disponibles, lo que nos permitirá alcanzar la inmunidad del rebaño de la manera más segura posible

La estrategia de algunos países de aprovechar la inmunidad «de rebaño» de forma natural como forma de combatir el coronavirus supone «una barbaridad» por la alta letalidad de la COVID-19.

Promover la inmunidad natural grupal o «de rebaño» contra el coronavirus «no es aceptable, ni ética ni epidemiológicamente«, ya que alcanzar un 60% de la población inmunizada de esta manera supondría en España unos 400.000 fallecidos, según ha dicho a Efe el jefe de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, el epidemiólogo Jesús María Aranaz.

Ha subrayado que «no es deseable» que un alto porcentaje de la población se infecte para conseguir la inmunidad de grupo porque la COVID-19 es una enfermedad que tiene graves complicaciones, no solo en las personas mayores o vulnerables.

Carlos Alberto Díaz.

Estamos frente a un problema fundamental cuando comparamos cifras, cuando miramos la cantidad de casos en un día, la tendencia, y en las semanas anteriores, que se está diciendo. Los cambios constantes de definición de casos, y de metodología diagnóstica, llevan a generar dudas en lo que se está midiendo, y la duda principal, o crítica, si no se hace RT- PCR, en los contactos asintomáticos que tuvo el caso inicial, como contendremos eficazmente la propagación para llevar el Ro por debajo de uno y contener la propagación del virus. Más que las cifras me preocupa no estar haciendo lo suficiente para reducir la propagación. Lo que resulta más difícil en el ámbito de la terapéutica es cuando el tratamiento depende de que las personas o que la sociedad realice cambios de conductas estables en el tiempo y duraderas, cumpla con las indicaciones: nos pasa con el habito de fumar, en el sedentarismo, con la ingesta y el aumento de peso, y también con las medidas de distanciamiento social, reuniones, aglomeraciones, no podemos depender del incumplimiento o de las discusiones de propios y ajenos. El no detectar adecuadamente afecta entender como se produce la transmisión, y en función de ello, como podemos evitarlo.

¿Porque no se desarrollan equipos entrenados de rastreadores?. No es bueno agregar confusión en el medio de la confusión.

Los rastreadores deberían identificar entre 25 y 30 contactos, por caso, para alertarlos, hacer prevención, aislamiento y detección con PCR. Utilizando todos los métodos y formando más personal, voluntario y rentado, para la detección. Involucrando estructuras sanitarias y no sanitarias. Incorporando sistemas digitales en la detección.

¿Si el problema es la capacidad de diagnóstico? existen métodos de gestión para mejorar la logística y la productividad de los espacios de biología molecular.

Existen también métodos, que están validados en EE.UU y que podrían servir para mejorar el diagnóstico en personal de la salud y otras funciones esenciales en la sociedad en la pandemia.

Diagnóstico:

Detección de genoma viral de SARS CoV-2 por técnicas directas

Diagnòstico clinico epidemiológico: Que En los últimos 14 días Haya sido contacto estrecho con un caso confirmado Ó Forme parte de un conglomerado de casos, con al menos un caso confirmado por laboratorio, sin otro diagnóstico definido, Y que presente dos o más de los siguientes síntomas: Fiebre tos odinofagia dificultad para respirar vómitos/diarrea/cefalea/mialgias

*Los signos o síntomas separados por una barra (/) deben considerarse como uno solo.

Todos los casos confirmados por criterios clínico-epidemiológicos, deben ser evaluados clínicamente para identificar signos de alarma y/o diagnósticos diferenciales, durante toda su evolución

Contacto Estrecho:

Se considerará como contacto estrecho a:

• Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
• Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

Porque insisto con esto, por los ejemplos de algunos países asiáticos, que implementaron en función de la experiencia otras estrategias.

Singapur, ha logrado contener la propagación del virus SARS-CoV-2 dentro de sus fronteras, al igual que China continental, Taiwán, Hong Kong y Corea del Sur. Entre los aspectos comunes de estas respuestas exitosas se incluyen una amplia preparación a raíz del brote grave del síndrome respiratorio agudo (SARS) en 2003, pruebas agresivas e informes de casos transparentes a las partes interesadas nacionales e internacionales, intervenciones rápidas y decisivas para promover o imponer el distanciamiento social y comunicaciones de salud pública frecuentes y coherentes.

Singapur fue uno de los primeros países en detectar Covid-19 y a principios de febrero estuvo cerca de la parte superior de la lista de casos confirmados por territorio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha producido un aumento exponencial de los casos. Algunas de las razones de esto son exclusivas del sistema de Singapur, que invirtió fuertemente en la preparación de brotes y en la creación de capacidad de infraestructura sanitaria después de la llamada de atención al SRAS. Otros, sin embargo, ofrecen lecciones más ampliamente generalizables que hemos aprendido a nivel de enfermedad, así como a nivel comunitario, de salud y nacional.

Como médicos que sirvieron como médicos de primera línea en el Centro de Enfermedades Transmisibles de Singapur durante el brote de SRAS y ahora participan en responder al desafío Covid-19 en el país, con el espíritu de cooperación internacional estamos compartiendo nuestras experiencias y observaciones que pueden ser beneficiosas para otros países, sistemas e individuos durante este desafío global

Otra complejidad es que puede haber una diferencia entre una definición de caso clínico –aplicada a una persona que se presenta para atención médica– y una definición de vigilancia utilizada para recopilar información para uso de salud pública. Muchas más definiciones de casos pueden publicarse a nivel mundial, pero fueron suficientes para confundirnos.

La definición de casos sospechosos se asemeja a lo que normalmente esperaríamos para hacer un diagnóstico basado en un conjunto de criterios clínicos. Esto, sin embargo, se descarta cuando se trata de un diagnóstico confirmatorio y se reemplaza por un único resultado de la prueba de PCR. Sin embargo, no hay ninguna guía que proporcione detalles sobre las secuencias específicas de ARN requeridas por las pruebas, un umbral para el resultado de la prueba y la necesidad de pruebas confirmatorias. Por lo tanto, no nos queda claro lo que constituye un resultado positivo.

Actualmente, cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio es un caso confirmado. Sin embargo, una definición de caso debe ser un conjunto de criterios estándar para clasificar si una persona tiene una determinada enfermedad, síndrome u otra condición de salud(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades )

Los recuentos de positividad de la prueba de PCR deben incluir un nivel de umbral estandarizado de detección y, como mínimo, el registro de la presencia o ausencia de síntomas. Como enfermedad, la definición del caso COVID-19 debe constituir un trastorno que produzca un conjunto específico de síntomas y signos. Por lo tanto, la definición del caso en el hospital debe registrar los hallazgos pulmonares por TC y los análisis de sangre asociados.

Sólo cuando se acuerde una norma internacional podremos hacer comparaciones y responder a la pregunta de cuándo es Covid, Covid?. ¿Será cuando tengamos PCR positiva o cuando tenga anticuerpos Ig G? ¿O cuando sea contacto estrecho de un positivo y tenga síntomas? tendremos que definirlo rápidamente sino estaremos hablando de tres cosas distintas.

Ejemplo en otros países:

Unión Europea

En el caso de los Centros Europeos para el Control y la Unión De las Enfermedades (ECDC), un caso puede definirse únicamente a partir de síntomas clínicos, o de radiología, o de «detección de ácido nucleico SARS-CoV-2 en una muestra clínica».

• Posibles casos si se diagnostican a partir de criterios clínicos,
• Probable si se diagnostica a partir de criterios clínicos y epidemiológicos,
• Confirmado en «cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio».

Por lo tanto, una vez más, una prueba de laboratorio positiva es más importante que los diagnósticos clínicos, y de nuevo, no pudimos encontrar orientación sobre cómo se deben aplicar e interpretar las pruebas de laboratorio, particularmente en PCR en relación con el recuento cíclico y la carga viral.

E.e.u.u

Los Centros para el Control y la Unión De las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)

• El caso probable cumple con los criterios clínicos y la evidencia epidemiológica, o tiene evidencia de laboratorio presuntiva con evidencia clínica o epidemiológica, o tiene Covid-19 o SARS-CoV-2 en el certificado de defunción como causa o contribuyente significativo a la muerte.
• Caso confirmado «Cumple con pruebas de laboratorio confirmatorias».

No se proporciona información sobre la interpretación de las pruebas de PCR en relación con los umbrales de recuento cíclico o la carga viral. Una vez más, parece como si una prueba de PCR supera los diagnósticos clínicos.

China

Las definiciones de casos en China han cambiado con el tiempo, lo que posiblemente afecta a nuestra comprensión de la transmisión (este cambio también puede estar ocurriendo en otras regiones del mundo).

• Los casos sospechosos de las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y/o síntomas respiratorios; características de diagnóstico por imágenes antes mencionadas de la nueva neumonía por coronavirus; recuento normal o disminuido del CMB, recuento normal o de linfocitos en la etapa temprana del inicio.

La última definición de caso que identificamos indica:

• Los casos confirmados pueden ser a través de RT-PCR, o si la secuencia del genoma es altamente homóloga, o los anticuerpos se detectan a través de la serología.

Uk

La orientación del gobierno del Reino Unido sobre el diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Las pruebas (no especificadas) se recomiendan para los casos que están lo suficientemente bien como para permanecer en la comunidad. No se da orientación sobre cómo interpretar una prueba de este tipo o cualquier acción que deba tomarse como consecuencia de los resultados de la prueba. Por lo tanto, se podría pensar que nuevos casos en el Reino Unido significan casos diagnosticados por síntomas clínicos.

Public Health England describe los cuatro pilares de las pruebas para incluir pruebas de hisopo y, además, pruebas de serología para ciertos grupos. La metodología para el escrutinio de casos establece lo siguiente:

«Si una persona tiene una prueba negativa y una prueba positiva, entonces sólo se contará su prueba positiva. Si una persona es probada como positiva bajo el pilar 1 y el pilar 2, entonces sólo se cuenta el primer caso positivo.»

Una persona asintomática que dio positivo podría tener dos pruebas negativas confirmatorias, pero aún así contaría como un caso confirmado. En Gales, los datos se deduplican en episodios de 42 días; si alguien es probado dos veces, 43 días de diferencia, se incluirá en la medida de recuento de casos dos veces.

El gobierno del Reino Unido actualiza sus orientaciones y recientemente publicó sobre garantías de resultados positivos durante períodos de baja prevalencia.

La última guía establece que ‘los resultados positivos de las pruebas en el límite de detección que se producen al principio del ciclo de infección son importantes, ya que representan a individuos que pueden transmitir la infección». La orientación pide a los laboratorios que «determinenel umbral de un resultado positivo en el límite dedetección basado en el ensayo en uso, sin indicar cuál debe ser el umbral. Si es necesario, el laboratorio debe solicitar una muestra repetida; de nuevo este consejo se da sin un umbral para guiar cuándo hacer la prueba de repetición.

¿Cuál es la definición de caso que se utiliza para los grupos de casos del Reino Unido que se están notificando actualmente?

Deducimos que un «caso» reportado es probablemente simplemente el resultado de una prueba positiva de PCR. La nueva guía no tiene sentido a menos que proporcione un umbral claro para los límites de detección. Para muchos cuya prueba resulta positiva, puede que no se registre nada sobre los síntomas clínicos.

Italia

El gobierno italiano define un caso probable como un caso sospechoso en el que los resultados de la prueba para SARS-CoV-2 no son claros o no concluyentes sobre la base de protocolos específicos para pcR en tiempo real del SARS-CoV-2 en los laboratorios de referencia regionales designados o es positivo a una prueba de pan-coronavirus.

Un caso confirmado es un caso con la confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2, llevado a cabo en los laboratorios nacionales de referencia del Istituto Superiore di Sanitá