Dr. Carlos Alberto Díaz. Prof. Titular Universidad ISALUD.

Aporte del trabajo.

Esta investigación bibliográfica que he realizado motivada en qué, existe una presión incontenible por el desarrollo de una vacuna en tiempo récord y sin antecedentes para la comunidad científica, y eso involucra un riesgo, que, por el estudio incompleto, no se identifique o determinen efectos adversos, que puedan generar una enfermedad vinculada a las vacunas.

Se deben producir vacunas que generen una respuesta inmunitaria que impida el desarrollo de la infección, evite con ello la propagación del virus, que sea segura en todas las edades, en todas las latitudes, que se pueda producir en la cantidad necesaria en el tiempo que se requiere. Para pensar en la cantidad de dosis que se requieren, es una carrera mal entendida. El máximo productor mundial de vacunas que está en la india, produce 1500 millones de dosis por año. Cuantas se estarían necesitando. 4000 millones. Ciertamente se va a requerir que varios productores destinen sus líneas de producción, porque además las otras vacunas también se tienen que producir, entonces todos tendrán lugar. Finalmente hay que saber cuanto duran los anticuerpos neutralizantes y la inmunidad celular. Por último si el virus no muta, y cambia su característica antigénica.

Son dos los efectos principales la mejora dependiente de anticuerpos (ADE), un proceso en el que un virus aprovecha los anticuerpos para ayudar a la infección los anticuerpos se fijan al virus, hacen complejos inmunes son fagocitados y dentro de los macrófagos generan un buen sitio para reproducirse eludiendo la inmunidad innata e inespecífica; o mejora basada en células, una categoría que incluye inflamación alérgica causada por la inmunopatología Th2, que genera una potenciación de una enfermedad respiratoria asociada a la vacuna: associated enhanced respiratory disease o bien una respuesta inflamatoria alérgica con respuestas predominantemente celulares que resultan en una disfunción aérea y un retraso en el aclaramiento del virus.

La celeridad está motivada por la necesidad de restablecer las economías de las naciones desarrolladas y dar la vuelta a la recesión, consolidar las hegemonías en el mundo, tener una posición de privilegio en el manejo del conocimiento y la innovación, el prestigio de las universidades, los negocios de las grandes farmacéuticas, los intereses electorales, los ciudadanos de los países desarrollados y por último, el resto del mundo. No por un fin primario de ayudar las naciones postergadas, sino para liberar el turismo una de las industrias más importantes y de las cuales dependen muchos países.

Puede conducir a que se desarrolle una vacuna no lo suficientemente segura o de calidad como necesita la humanidad.

El planeta parece, especialmente las economías más débiles, sin capacidad de aumentar el gasto público como asistencia vía asignación de recursos o emisión de dinero, hace pensar que las vacunas se necesitan para ambos bloques de países.

Pero lo que no se puede permitir que la vacuna desencadena una reacción que sea peor que la enfermedad, y esto llevaría a un rebrote de todas las posiciones nocivas de los antivacunas.

Desarrollo:

Más del 80% de los pacientes que contraen COVID-19 solo desarrollan síntomas leves similares a los de la gripe. «El sistema inmunitario combate el virus y la gente podría apenas darse cuenta», dice Darrell Ricke, investigador del Grupo de Sistemas y Tecnologías de Bioingeniería del Laboratorio Lincoln del MIT en Lexington, MA, quien publicó una preimpresión en marzo sobre los posibles riesgos de vacunas COVID-19. «Pero parece haber un punto de inflexión: algunas personas parecen igualmente saludables pero pueden progresar a una enfermedad más grave». Algunos pacientes empiezan y rápidamente en la evolución, van al distress, luego hay otro grupo de pacientes que citan estos autores que van a formas graves en el día diez, luego de una etapa de relativa evolución favorable y que inclusive con alguno de esos pacientes pensábamos en generar una transición de cuidados a los hoteles y los domicilios. Cada modificación de un proceso afecta a los que siguen y esto significan nuevas adaptaciones, otros productos, diferentes responsabilidades.

Como se dijo, en el 80% de los pacientes, COVID-19 presenta como enfermedad leve. 20% de los casos se desarrollan graves (13%) o crítico (6%). La realidad que tenemos en argentina por el momento es que menos personas ingresan al cuidado crítico, en la experiencia particular como prestadores son menos del 2% de los pacientes, y de estos 1% ingresan a asistencia respiratoria mecánica, estos pacientes tienen períodos de ARM entre 15-22 días, un poco más extendidos que el resto de los países consultados. Aumentaron los casos moderados, que hace cuatro semanas nos volvieron a poner en tensión, pero sin llegar al colapso, lo solucionamos extendiendo la asistencia respiratoria con oxigeno terapia en los hoteles salud. Estos nos permitieron nuevamente volver a tener disponibles las 106 camas de moderados. Ello significó por el aplanamiento de la curva y el no crecimiento exponencial de casos readaptarnos. No se sabe porque razón es que no tenemos casos tan graves. Es por el virus que disminuyó su patogenicidad, porque nuestra población no es tan vieja, por algo organizativo de las medidas del Ministerio de Salud, por el virus, por la implementación de las medidas de distanciamiento social, por la implementación de oxigenoterapia precozmente. Por el uso de la dexametasona o del plasma. No sabemos.

Enfermedad.

Las formas más graves de COVID-19 se presentan como síndrome respiratorio agudo grave clínico, pero incluyen una linfopenia predominante, altos niveles circulantes de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias, acumulación de neutrófilos y macrófagos en los pulmones, y desregulación inmune incluyendo inmunosupresión. Todas las principales proteínas SARS-CoV-2 se caracterizaron utilizando un método de análisis de variación de residuos de aminoácidos. Los resultados predicen que la mayoría de las proteínas SARS-CoV-2 están restringidas evolutivamente, con la excepción de la superficie externa extendida de la proteína pico (S). Los resultados se interpretaron sobre la base de la virología y fisiopatología del coronavirus similar a la SARS conocida, con un enfoque en las implicaciones de desarrollo de contramedidas médicas.

Los anticuerpos no neutralizantes a los dominios S variables pueden permitir una vía de infección alternativa a través de la absorción mediada por el receptor Fc. Este puede ser un evento de medición para la desregulación de la respuesta inmune observada en la enfermedad COVID-19 más grave.

Estudios previos en los que participaron candidatos a vacunas para FCoV, SARS-CoV- y coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) demuestran la mejora de la enfermedad (ADE) dependiente de anticuerpos inducida por la vacunación, incluida la infección de células que presentan antígenos fagocíticos (APC). Células efectores T se cree que juegan un papel importante en el control de la infección por coronavirus; el agotamiento pan-T está presente en la enfermedad grave de COVID-193 y puede acelerarse mediante una infección por APC.

La secuencia y la conservación estructural de los motivos S sugiere que los riesgos de ADEs de la vacuna CONTRA el SRAS y el MERS pueden presagiar los riesgos de vacunas basadas en SARS-CoV-2 S. Los inhibidores de la autofagia pueden reducir la infección por APC y el agotamiento de las células T.

El análisis de variación de residuos de aminoácidos identifica múltiples dominios restringidos adecuados como objetivos de la vacuna contra células T. Las restricciones evolutivas de las dianas antivirales probadas presentes en SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 pueden reducir el riesgo de desarrollar mutantes de escape de fármacos antivirales.

Se recomienda por ello encarecidamente realizar pruebas de seguridad de las vacunas de células B basadas en proteínas COVID-19 S en modelos animales antes de los ensayos clínicos para reducir el riesgo de ADE tras la exposición al virus.

Inmunopatogenia:

Comprender la inmunopatología de la enfermedad pulmonar grave y la enfermedad crítica en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es esencial para el desarrollo de inmunoterapias para esta afección. Las anomalías inmunológicas asociadas con un mal resultado en pacientes con infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) incluyen linfopenia (que afecta a los linfocitos T CD4, células T CD8, células asesinas naturales (NK) y células B), neutrofilia y aumento de los niveles séricos de marcadores de inflamación, incluyendo múltiples quimioquinas proinflamatorias y citoquinas. También está surgiendo evidencia de que la disfunción de monocitos/macrófagos puede ser fundamental para la inmunopatología y que las características funcionales de los anticuerpos contra la proteína de pico SARS-CoV-2 (SP) podrían ser un determinante del resultado de la enfermedad.[i][ii]

Las respuestas de anticuerpos contra virus envueltos, como SARS-CoV-2, generalmente se componen de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M, IgG3, IgG1 e IgA a las glicoproteínas de la envoltura del virus y a las nucleoproteínas (NP, internas en la envolvente). Los anticuerpos IgG (IgG3 e IgG1) contra las glicoproteínas de envoltura del virus poseen varias características funcionales que confieren la respuesta de anticuerpos sistémicos más eficaz contra los virus, como lo ejemplifica la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)-1.[iii]  Estas características funcionales dan lugar a la neutralización del virus, mediante la unión de las regiones Fab de anticuerpos a antígenos virales y el deterioro de la unión de virus a los receptores celulares, y la activación de las células efectoras antivirales, mediante la unión de las regiones de anticuerpos Fc a los receptores Fc en las células NK, para inducir la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos de las células infectadas por el virus, o en células dendríticas plastoideas y células dendríticas convencionales, para inducir opsono-fagocitos de partículas de virus por esas células y la activación de sus respuestas antivirales directamente y/o NK a través de células y células T.

Si bien los anticuerpos contra las nucleoproteínas de los virus envueltos, como EL SRAS-CoV-2, son un valioso marcador serológico de infección, no se ha establecido claramente su papel en el control de la replicación del virus.

Para el día 14 después de la aparición de los síntomas, el suero del 95-100% de los pacientes con COVID-19 contiene anticuerpos IgM y/o IgG al SP de la envoltura SARS-CoV-2, incluidos los anticuerpos contra el dominio de unión a receptores (RBD) del SP, que se correlacionan fuertemente con anticuerpos que neutralizan la replicación viral en cultivos celulares (es decir, anticuerpos neutralizantes).[iv]  [v] [vi] A partir de la cantidad limitada de datos disponibles, anticuerpos neutralizantes SARS-CoV-2 se correlacionan mal con el curso clínico de COVID-19.

Por el contrario, Zhao et al.  informaron que los altos niveles séricos de anticuerpos «totales» (IgM, IgG e IgA) de SARS-CoV-2 SP a un tiempo medio del día 14 o posterior después de la aparición de los síntomas se asociaron de forma independiente con una clasificación clínica peor. Esta asociación no se observó ni para los anticuerpos IgM al S.S.-CoV-2 SP o a los anticuerpos IgG a SARS-CoV-2 NP. Del mismo modo, Qu et al [vii].  informó que los anticuerpos IgG contra SARS-CoV-2 eran más altos en pacientes con enfermedad crítica, aunque el ensayo utilizado detectó anticuerpos tanto para el SARS-CoV-2 SP como para el NP. Una interpretación de estos hallazgos es que los anticuerpos IgG más altos a SARS-CoV-2 SP a las 2 semanas después de la aparición de los síntomas están asociados con una mayor gravedad de la enfermedad. Si bien se necesitan más datos para confirmar estos hallazgos, sugieren que se necesita una mayor comprensión del papel que desempeñan los anticuerpos IgG para el SGB-CoV-2 en el control de la infección y en la patogénesis de la enfermedad.

Además de ejercer la neutralización del virus y otras funciones de anticuerpos protectores, los anticuerpos IgG para ELS-CoV-2 SP podrían mejorar la infección de las células inmunitarias y/o la inmunopagénesis de COVID-19. La mejora dependiente de los anticuerpos (ADE) de la captación de virus por macrófagos es una acción indeseable de los anticuerpos IgG (es decir, la mejora de los anticuerpos) que se ha descrito de forma más completa en la infección por el virus del dengue, pero también se ha demostrado para SARS-CoV-1. [viii] ADE de la infección por las células inmunitarias no produce una infección productiva de esas células, pero podría afectar a la función de los macrófagos. Por ejemplo, en un modelo de infección en monos macacus rhesus de infección por SARS-CoV-1, la presencia de anticuerpos IgG séricos a SARS-CoV-1 SP se asoció con una lesión pulmonar aguda caracterizada por la activación de macrófagos y el sesgo de macrófagos hacia un fenotipo M1 proinflamatorio.[ix] 

Esto puede contribuir a la inmunopatología pulmonar demostrada en modelos macacos del SSS, que se caracteriza por la infiltración de tejidos por macrófagos y neutrófilos y una mayor producción de citoquinas proinflamatorias y quimioquinas.[x]  Mecanismos similares también pueden subyacen a la disfunción monocitos/macrofágicos notificada en COVID-19 grave.  La evidencia adicional de que los anticuerpos SARS-CoV-1 SP podrían impulsar la inmunopatología pulmonar en el SRAS provino de estudios de ratones inmunizados con vacunas SARS-CoV-1, donde la producción de anticuerpos SARS-CoV-1 SP se asoció con la aparición de inmunopatología pulmonar, caracterizada por una respuesta Th2, tras el desafío del virus. [xi]

Si la cantidad de actividad de mejora de anticuerpos SARS-CoV-2 SP IgG, en relación con la neutralización y otras funciones de anticuerpos protectores, es un determinante de la aparición y gravedad de COVID-19, será importante determinar los mecanismos subyacentes, ya que esto podría influir en el desarrollo no sólo de anticuerpos monoclonales humanos y plasma convaleciente como terapias para COVID-19, sino también en la selección de antígenos para la vacuna. En un estudio de la infección por SARS-CoV-1 en primates no humanos, los anticuerpos contra diferentes péptidos del SP ejercieron actividad neutralizante o de mejora,[xii] lo que sugiere que las características del antígeno son importantes. Las características de los anticuerpos también pueden ser importantes porque la infección por SARS-CoV-1 de una línea celular de promonocitos se mejoró por bajas concentraciones de anticuerpos SARS-CoV-1 SP, mientras que las altas concentraciones de anticuerpos dieron lugar a la neutralización del virus. [xiii] Sin embargo, dado que los niveles más altos de anticuerpos séseros SARS-CoV-2 SP se han asociado con peores resultados clínicos en pacientes con COVID-19, otras características de anticuerpos pueden ser más importantes.

Las pistas sobre la naturaleza de tales características de anticuerpos podrían ser proporcionadas por estudios de infección por el virus del dengue, donde la actividad de neutralización de anticuerpos baja se correlaciona con baja avidez de la unión de antígenos a anticuerpos Fab regiones[xiv], mientras que ADE se correlacionó con un perfil alterado de glicosilación de la región Fc de anticuerpos IgG, que mejoró la unión de anticuerpos a fcer en las células inmunitarias y la absorción de virus complejos con anticuerpos en esas células.  Dado que tanto la producción de anticuerpos de alta avidez, que depende de la función del centro germinal, como la glicosilación de anticuerpos se ven afectadas negativamente por la edad avanzada, estas características de la función de anticuerpos IgG podrían estar relacionadas con la edad factores de riesgo para COVID-19 y requieren investigación.

Desarrollo:

Los equipos de investigadores que luchan por desarrollar una vacuna contra la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) se enfrentan claramente a grandes desafíos, tanto científicos como logísticos. Uno de los más apremiantes: entender cómo el sistema inmunitario interactúa no sólo con el patógeno, sino con la vacuna en sí, información crucial al intentar desarrollar una vacuna segura y eficaz.

La secuenciación genética del SARS-CoV-2, el coronavirus que causa COVID-19, se publicó en enero de 2020, 30.000 pares de bases, lo que desencadenó una intensa actividad global de I + D para desarrollar una vacuna contra la enfermedad. El primer candidato a la vacuna de COVID-19 ingreso a prueba clínica en humanos con una rapidez sin precedentes el 16 de marzo de 2020.

A partir del 8 de abril de 2020 se incluyó 115 vacunas de las cuales 78 fueron confirmadas como activas y 73 actualmente en etapa de exploración o preclínicas. De las vacunas activas confirmadas 56 están siendo desarrolladas por privados/industriales y los 22 proyectos restantes dirigidos por organizaciones académicas del sector público y otras organizaciones sin fines de lucro.

La mayor parte de la actividad de desarrollo de la vacuna COVID-19 se encuentra en América del Norte, China, Asía (excluyendo China) y Australia, y Europa, distribuida en 19 países, que en conjunto representan más de las tres cuartas partes de la población mundial.

Una característica de vacunas para COVID19 es la gama de plataformas tecnológicas que se evalúan, que incluyen ácidos nucleicos (ADN y ARN), partículas similares a virus, péptidos, vectores virales (replicantes y no replicantes), proteínas recombinantes, virus vivos atenuados y virus inactivos.

La OMS cuenta hasta con 52 alternativas de candidatos a vacunas entre plataformas basadas en proteínas, ARN, ADN, vectores no replicantes, vectores replicantes, virus inactivados, virus atenuados y partículas tipo virus. De todos estos prospectos de vacuna, solo las vacunas constituidas por ARN y por vector no replicante han iniciado estudios de seguridad en humanos

Se debe mirar hacia las vacunas basadas en ácidos nucleicos como las vacunas de ARNm, debido a que son confiables para aplicaciones de respuesta rápida, inducen respuestas inmunes ampliamente protectoras y tienen procesos de manufactura rápidos y flexibles. Las vacunas de ARNm mimetizan una infección viral al expresar antígenos de la vacuna in situ, lo que resulta en la inducción de respuestas inmune humoral y de LT CD8+. Adicionalmente, este tipo de vacunas pueden estimular la inmunidad innata, ya que pueden ser reconocidas por receptores, como TLR, que permiten la maduración de células presentadoras de antígenos encargadas de mejorar la inmunidad adaptativa. Una ventaja de las vacunas de ARNm es que no generarán partículas infecciosas ni se integrarán al genoma de las células huésped. Una vez que se identifica el antígeno más inmunogénico del patógeno, se secuencia el gen, se sintetiza y se clona en un plásmido de ADN. Luego el ARNm es transcrito in vitro y se vacuna al paciente utilizando como vehículo, por ejemplo, a nanopartículas lipídicas (NPL [xv] [xvi] [xvii]

Los más avanzados se han movido recientemente al desarrollo clínico, incluidos mRNA-1273 de Moderna, Ad5-nCoV de CanSino Biologicals, INO-480 de Inovio y LV-SMENP-DC y aAPC específico de patógenos del Instituto Médico Geno-Inmune de Shenzhen y otros. Y recientemente Moderna, Inc. anunció datos positivos de fase 1 provisional para su vacuna de ARNm (ARNm-1273) contra el nuevo coronavirus y espera iniciar en julio la fase 3 de la investigación con ensayos clínicos[xviii]

Los investigadores deben comprender en particular si la vacuna causa los mismos tipos de mal funcionamiento del sistema inmunitario que se han observado en el desarrollo de vacunas anteriores.

Desde la década de 1960, las pruebas de los candidatos a vacunas para enfermedades como el dengue, el virus respiratorio sincitial (RSV) y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) han mostrado un fenómeno paradójico: Algunos animales o personas que recibieron la vacuna y fueron posteriormente expuestos al virus desarrollaron enfermedades más graves que las que no habían sido vacunadas[xix].

En algunos casos, el sistema inmunitario cebado por vacunas parecía lanzar una mala respuesta a la infección natural. «Eso es algo que queremos evitar», dice Kanta Subbarao, directora del Centro Colaborador de Referencia e Investigación sobre la Gripe de la Organización Mundial de la Salud en Melbourne, Australia.

Esta respuesta inmune, o la llamada mejora inmune, puede manifestarse de diferentes maneras, como la mejora dependiente de anticuerpos (ADE), un proceso en el que un virus aprovecha los anticuerpos para ayudar a la infección; o mejora basada en células, una categoría que incluye inflamación alérgica causada por la inmunopatología Th2.

En algunos casos, los procesos de mejora pueden superponerse. Se está debatiendo sobre los cuales, en su caso, de estos fenómenos —para los que los mecanismos exactos siguen sin estar claros— podrían estar en juego con el nuevo coronavirus y cómo podrían afectar el éxito de los candidatos a vacunas.

Una vacuna está diseñada para aumentar nuestra respuesta inmune natural a un virus invasor mediante el cebado para reconocer antígenos, moléculas únicas que se encuentran en la superficie de los patógenos. Idealmente, el sistema inmunitario responde a la presencia de estos antígenos mediante la producción de células inmunitarias especiales que atacan directamente el patógeno, o mediante la producción de proteínas llamadas anticuerpos. Los anticuerpos se unen a un antígeno y atraen las células inmunitarias que envuelven y destruyen el patógeno. Una respuesta inmunitaria desregulada puede involucrar anticuerpos o células inmunitarias, o ambos.

Algunos investigadores sostienen que, aunque ADE ha recibido la mayor atención hasta la fecha, es menos probable que las otras vías de mejora inmunitaria causen una respuesta desregulada a COVID-19, dado lo que se conoce sobre la epidemiología del virus y su comportamiento en el cuerpo humano.

«Existe el potencial de ADE, pero el mayor problema es probablemente la inmunopatología Th2», dice Ralph Baric, epidemiólogo y experto en coronavirus, llamado así por el pico en forma de corona que utilizan para ingresar células humanas, en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. En estudios previos de SRAS, se encontró que los ratones ancianos tenían riesgos particularmente altos de inmunopatología Th2 potencialmente mortal. Baric expresa su preocupación por lo que eso podría significar para el uso de una vacuna COVID-19 en personas mayores. «Por supuesto, los ancianos son nuestra población más vulnerable», añade.

La ADE es un fenómeno conocido en virología y ocurre cuando los anticuerpos facilitan el ingreso viral a las células de los pacientes. Es una forma alternativa que tienen los virus para infectar las células. En este caso los anticuerpos se unen al virus y luego a los receptores Fc de una IGG presentes en las células inmunes con lo cual mediarán en el ingreso del virus a estas células.

Por lo tanto, la ADE promueve la fagocitosis de complejos virus anticuerpo a través del receptor FcR u otros receptores, facilitando la infección viral, lo que as su vez promueve las respuestas inflamatorias y la persistente replicación viral en los pulmones de algunos pacientes. Los estudios sobre los epitópes de la proteína S de los virus SARS Cov y SARS Cov 2 indican que existen regiones que no son comunes y que podría explicar la aparición de ADE, estos anticuerpos se generarían en pacientes recurrentemente expuestos en un lapso corto, por ello se postula que puede ocurrir una ADE en dos estadios diferentes: uno en la respuesta primaria y otro en la secundaria. Luego de que ingresa el virus y antes que aparezcan los primeros anticuerpos neutralizantes, la respuesta inflamatoria es dirigida por una activa replicación viral, desregulación y respuestas antivirales del huésped, lo que puede incrementar la producción de citoquinas y quimiocitoquinas y esto produciría el daño celular por apoptosis o piroptosis. Se supone que la mayoría de los pacientes tolerarían este tipo de respuestas con una reducción de la carga viral o incluso eliminación completa del virus seguida por una atenuación de la inflamación, mientras que, en la respuesta inflamatoria secundaria, se inicia con una inmunidad adaptativa y producción e anticuerpos neutralizantes que podrían disminuir la carga viral: existiendo el problema de una ADE que puede disparar respuestas inflamatorias y causar severos daños pulmonares.

Un dato importante es que en el SARS-CoV el desarrollo de la enfermedad aguda coincide con la seroconversión de IgG antiviral en el 80% de pacientes. Otro posible mecanismo que acompaña a la infección es la ADE en los macrófagos

Los expertos generalmente coinciden en que los experimentos con animales y los ensayos clínicos en humanos de las vacunas candidatas para COVID-19, causado por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), deben incluir una evaluación cuidadosa de las posibles complicaciones inmunitarias antes de liberar la vacuna al público. Si alguno de los mecanismos objeto de investigación está efectivamente implicado, dicen que los riesgos resultantes son reales. «Realmente tienes que probar una vacuna cuidadosamente», dice Marc Lipsitch, un epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública Harvard en Boston, MA, «y no sólo desplegarla porque la gente está clamando por ella con una epidemia en marcha».

En este caso, en modelos experimentales del SARS-CoV se ha demostrado que la ADE facilita la infección de macrófagos, pero el virus no logra replicarse y no altera el programa de producción de citocinas inflamatorias. En consecuencia, la hipótesis de una posible muerte masiva de células inmunes queda descartada[xx] [xxi]. Es posible, en casos específicos, el uso de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) como estrategia terapéutica en pacientes con seroconversión temprana con el fin de inhibir la ADE mediada por receptor Fc y la producción de citocinas proinflamatorias por los macrófagos[xxii] [xxiii]. También se aplica con la intención de neutralizar a los virus de pacientes infectados; sin embargo, se requieren evidencias más robustas ya que solo existen reportes combinados con antivirales sobre el efecto benéfico de esta inmunoterapia.[xxiv]

Sin embargo, algunos expertos dudan de que ADE sea relevante para COVID-19. «No tenemos evidencia de que ADE esté ocurriendo realmente en pacientes humanos», dice Angela Rasmussen, viróloga de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Columbia en Nueva York, citando tales hallazgos.

En principio, los informes anecdóticos de reinfecciones COVID-19 en China[xxv]podrían dar crédito a la pertinencia de ADES, es decir, la producción de anticuerpos contra el virus (resultado de la inmunización o una infección natural inicial) termina mejorando la entrada del virus en las células. Pero Rasmussen y otros expertos subrayan la falta de evidencia real para las reinfecciones COVID-19. Cualquier caso repetido hasta ahora reportado, dicen, podría explicarse por pruebas negativas falsas entre las pruebas positivas. «No está claro que los pacientes no estuvieran infectados», dice Rasmussen.

Hay algunas pruebas experimentales preliminares que dudan sobre ADE. Dos artículos publicados en March in Cell muestran que los anticuerpos contra la infección original del SRAS, que surgió en China en 2002, también podrían bloquear la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas. Otro estudio de preimpresión mostró que rhesus macaques infectados con SARS-CoV-2 y permitidos para recuperarse no se infectaron después de una segunda exposición al virus. A menos que los datos futuros correlacionen casos graves de COVID-19 con infecciones originales del SRAS, u otros hallazgos diagnósticos, patológicos o clínicos que indiquen ADE— entonces «no hay mucho que hacer que sugiera que la ADE sea un factor», dice Rasmussen.

Barney Graham, subdirector del Centro de Investigación de Vacunas del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, en Bethesda, MD, que está colaborando con la biotecnología moderna con sede en Cambridge, MA, en un candidato a vacunas COVID-19, también cuestionó el papel de ADE. El dengue es un flavivirus, una familia de virus que se sabe que infectan los macrófagos. FIPV también infecta macrófagos. Es poco probable que ADE ocurra en el coronavirus actual, argumenta Graham, porque no apunta ni crece en macrófagos. Más bien, SARS-CoV-2 infecta principalmente las células epiteliales respiratorias, que presentan diferentes receptores.

Respuestas no fiables de las vacunas, su significado.

Son las respuestas ADE y la inmunopatología Th 2

Graham hace hincapié en formas alternativas en las que una vacuna podría inducir infecciones COVID-19 más graves: de la reacción desencadenada como ADE O  a través de la inmunopatología Th2, en la que una respuesta defectuosa de células T desencadena la inflamación alérgica, y anticuerpos mal funcionales que forman complejos inmunes, activando el sistema de complemento y potencialmente dañando las vías respiratorias.

Quizás el ejemplo más conocido de ADE ocurre después de la infección con múltiples serotipos del virus del dengue, reportado por primera vez por Halstead y O’Rourke en la década de 1970 y que ahora influye en el diseño de nuevas vacunas contra el dengue. Sin embargo, ADE también puede influir en el curso clínico de varias infecciones importantes del virus respiratorio humano. Por ejemplo, un estudio observacional descubrió que la vacuna trivalente inactivada contra la influenza estacional 2008-2009 podría haber causado una enfermedad mejorada durante la gripe pandémica H1N1, aunque otro estudio realmente encontró lo contrario. La enfermedad potenciada por el sistema inmunitario resultante de la vacuna del virus sincitial respiratorio inactivado con formalina (VSR) en la década de 1960 también puede ser parcialmente el resultado de ADE, posiblemente de anticuerpos no neutralizantes contra antígenos virales que fueron alterados por la formalina, aunque también es posible que T Las respuestas de tipo 17 resaltadas anteriormente también podrían ser relevantes. Hay datos contradictorios sobre el papel de ADE en infecciones graves por coronavirus. Los anticuerpos contra la proteína S pueden mejorar la absorción del virus por las células in vitro, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es contradictoria. Por ejemplo, hay estudios clínicos que encuentran que los anticuerpos específicos contra el SARS-CoV no son dañinos en pacientes con SARS, aunque se ha observado que los anticuerpos contra el coronavirus, no neutralizantes pueden causar ADE en la peritonitis infecciosa felina. Tales esfuerzos han llevado a los investigadores a eliminar los posibles epítopos de la proteína S promotora de ADE ubicados fuera del RBD y centrarse en el RBD como candidato a vacuna líder. 

Ambos procesos estaban en juego como una situación desafortunada se desarrolló en la década de 1960, según Graham.

Los investigadores en ese momento estaban buscando una vacuna contra el VHS, la principal causa de enfermedades respiratorias graves en los lactantes. En los ensayos de un candidato a la vacuna, varios niños que recibieron la vacuna desarrollaron una enfermedad grave cuando se infectaron con el virus natural[xxvi]. Dos niños pequeños murieron. En este caso, los investigadores notaron daños graves y la presencia inesperada de muchos neutrófilos y eosinófilos, ambas células inmunitarias, en el tejido pulmonar de los niños. Se observa una respuesta inflamatoria similar en modelos animales de RSV, en los que las citoquinas, un tipo de célula inmune, habían invadido y dañado el tejido.

«Eso realmente mató las vacunas contra el DELR durante una generación», dice Peter Hotez, investigador de vacunas y decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine en Houston, TX. Después de más de 50 años de estudio adicional, una vacuna candidata contra el RSV finalmente está de vuelta en los ensayos clínicos.

Cuando el SRAS, también un coronavirus, apareció en China y se propagó a nivel mundial hace casi dos décadas, Hotez estaba entre los investigadores que comenzaron a investigar una posible vacuna. En las primeras pruebas de su candidato, fue testigo de cómo las células inmunitarias de los animales vacunados atacaban el tejido pulmonar, de la misma manera que la vacuna contra el RSV había dado lugar a que las células inmunitarias atacaran los pulmones de los niños. «Pensé: ‘Oh mierda'», recuerda, señalando su temor inicial de que una vacuna segura no sea posible de nuevo.

Pero su equipo revisó su enfoque. En lugar de producir toda la proteína de pico del virus, construyeron sólo una pequeña parte de él, la pieza que se une a las células humanas, llamado el dominio de unión a receptores. Pruebas posteriores en animales mostraron que esta estrategia proporcionaba la protección deseada sin la mejora inmune no deseada. Con la financiación de los NIH, el equipo de Hotez continuó fabricando la vacuna y estaba listo para los ensayos clínicos.

El ejército chino recibió la luz verde para usar una vacuna COVID-19 desarrollada por su unidad de investigación y CanSino Biologics después de que los ensayos clínicos demostraron que era segura y mostró cierta eficacia, informó hoy la compañía.

Ad5-nCoV es una de las ocho candidatas vacunales de China aprobadas para ensayos en humanos para la enfermedad respiratoria causada por el nuevo coronavirus. También obtuvo la aprobación para pruebas en humanos en Canadá.

La Comisión Militar Central de China aprobó el uso de la vacuna por parte de los militares el 25 de junio por un período de un año, anunció CanSino en un comunicado. La candidata a vacuna fue desarrollada conjuntamente por CanSino y un instituto de investigación de la Academia de Ciencias Militares (AMS).

“Ad5-nCoV se limita actualmente a uso militar únicamente y no se puede ampliar su rango de vacunación sin la aprobación del Departamento de Apoyo Logístico”, dijo CanSino, refiriéndose al departamento de la Comisión Militar Central que aprobó el uso militar de la vacuna.

CanSino se negó a revelar si la inoculación del candidato a la vacuna es obligatoria u opcional, citando secretos comerciales, en un correo electrónico a Reuters.

La aprobación militar sigue a la decisión de China a principios de este mes de ofrecer otras dos candidatas a vacunas a los empleados de empresas estatales que viajan al extranjero.

Vacuna ARN mensajero.

Una vacuna basada en ARN (ARNm) como mensajero experimental contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) provoca respuestas inmunitarias protectoras en ratones y primates no humanos, informan los investigadores el 23 de julio en la revista Cell. Dos inyecciones de la vacuna fueron suficientes para inducir una inmunidad robusta, evitando completamente la infección por SARS-CoV-2 en ratones.

«La protección robusta observada en los estudios actuales y los claros correlatos inmunes de la protección allanan el camino hacia adelante para el futuro desarrollo de vacunas COVID-19 en humanos», dice el autor principal del estudio Cheng-Feng Qin, del Instituto de Microbiología y Epidemiología de Beijing.[xxvii]

Las vacunas basadas en ARNm son opciones atractivas para proteger contra el SARS-CoV-2 porque pueden diseñarse y fabricarse rápidamente a gran escala en cuestión de semanas. Además, estudios preclínicos han demostrado que las vacunas basadas en ARNm inducen respuestas inmunitarias potentes y ampliamente protectoras contra diversos patógenos con un perfil de seguridad aceptable.

En el estudio de Cell, de Qin y sus colegas desarrollaron una vacuna consistente en ARNm que codifica el dominio de unión a receptores (RBD) de la proteína de pico (S), que se encuentra en la superficie del SARS-CoV-2. La vacuna, llamada ARCoV, está encapsulada en nanopartículas lipídicas, lo que mejora la administración en los tejidos.

La orientación para usar la proteína RBD en lugar de toda la proteína S puede representar una opción más segura, lo que puede desencadenar la producción de menos anticuerpos no neutralizantes. Estos anticuerpos podrían mejorar la entrada viral en las células y la replicación viral a través de un proceso llamado mejora de la infección dependiente de los anticuerpos, que se ha notificado previamente para el virus relacionado SARS-CoV, el agente causal del brote de SRAS en 2002 a 2003.

Los investigadores inyectaron ARCoV en el tejido muscular de 16 ratones y proporcionaron una inyección de refuerzo dos semanas más tarde. La vacuna provocó la producción de altos niveles de anticuerpos neutralizantes, que protegen las células huésped al evitar que el virus interactuara con ellas. Estos anticuerpos eran reactivos cruzados, ofreciendo una amplia protección contra tres cepas diferentes de SARS-CoV-2. Además, la vacuna aumentó el número de células T en el bazo.

Los ratones que recibieron dos dosis de ARCoV y estuvieron expuestos a SARS-CoV-2 35 días después no mostraron signos de ARN viral en los pulmones o tráquea y ningún daño pulmonar o inflamación. Los resultados de 20 monos cynomolgus mostraron que dos dosis de ARCoV[1] indujeron una respuesta de células T específicas del virus y la producción de anticuerpos neutralizantes a niveles que superan con creces los observados en la mayoría de los pacientes con COVID-19 recuperados. Además, ninguno de los animales vacunados experimentó efectos adversos.

Para evaluar la estabilidad térmica del ARCoV, los investigadores almacenaron la vacuna a varias temperaturas durante uno, cuatro o siete días, la inyectaron en ratones y visualizaron su distribución de tejidos. Los resultados mostraron que la vacuna se entregó eficazmente a los tejidos, logrando el mismo alto nivel de expresión después de ser almacenada a temperatura ambiente durante una semana, sin signos de disminución de la actividad. «Una vacuna lista para usar y termoestable como ARCoV es altamente deseable para eliminar la necesidad de transporte en cadena fría», dice Qin.

Los investigadores están evaluando actualmente la estabilidad a largo plazo de ARCoV. «Además, la duración de los anticuerpos de neutralización inducidos por ARCoV aún no se ha determinado, ya que la experiencia de otros coronavirus humanos ha indicado la posibilidad de reinfección debido a la disminución de la respuesta de los anticuerpos», dice Qin. «Se necesitan estudios futuros para evaluar la respuesta inmunitaria a largo plazo en modelos animales y la eficacia del ARCoV en humanos.»

La vacuna de Moderna EE.UU. es otra vacuna ARNm procede de una plantilla de ADN que se transcribe in vitro en un sistema libre de células para posteriormente transinfectar a una célula dendrítica mediante endocitosis. El ARNm sale al citoplasma y en los ribosomas tiene lugar de la expresión rápida y transitoria de genes que codifican antígenos proteicos que formarán parte de la vacuna. Están proteínas pueden salir de la célula o ser degradadas en el citoplasma por los proteosomas para ser transportadas al retículo endoplásmico donde se unen a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I. Esta unión complejos CMH-I+ epítopes antigénicos se presentan en la superficie de la célula para dar lugar a respuestas inmunes celares antígeno específicas de CD8. Estas vacunas no se corre el riesgo de integración genómica al desarrollarse todo el proceso en el citoplasma y no en el núcleo. Adicionalmente, al producirse en ambiente libre de células se evita la probabilidad de contaminación con componentes bacterianos.

Veinte años después de la demostración de que el ARN mensajero (ARNm) se expresó e inmunogénico tras la inyección directa en ratones, se informó de la primera prueba de concepto exitosa de protección específica contra la infección viral en animales pequeños y grandes. Estos datos indican una aplicabilidad más amplia a las enfermedades infecciosas y deben fomentar la traducción continua de las vacunas profilácticas basadas en el ARNm en ensayos clínicos en humanos. A nivel conceptual, las vacunas basadas en ARNm, más que otros vectores genéticos, combinan la simplicidad, la seguridad y la inmunogenicidad focalizada de las vacunas de subunidad con las propiedades inmunológicas favorables de las vacunas víricas vivas:

(1) las vacunas contra el ARNm se definen molecularmente y no llevan información excesiva. En el medio ambiente y en el contacto físico, el ARN se degrada rápidamente por las autocaravanas omnipresentes y no puede persistir. Estas características también garantizan un control estricto sobre su perfil inmunogénico (incluida la evitación de respuestas inmunitarias específicas de vectores que podrían interferir con la administración repetida), la farmacocinética y la dosificación.

(2) Las vacunas contra el ARNm se producen sintéticamente mediante un proceso enzimático, que sólo requiere información sobre la secuencia de ácido nucleico del antígeno deseado. Esto reduce en gran medida las complicaciones generales asociadas con la producción de vacunas biológicas, como el manejo de agentes infecciosos, la variabilidad genética, los riesgos ambientales o las restricciones a la distribución de vacunas.

(3) El ARN se puede adaptar para proporcionar potentes estímulos adyuvados al sistema inmunitario innato mediante la activación directa de receptores específicos del ARN; esto puede reducir la necesidad de adyuvantes adicionales. La formación de antígeno nativo in situ ofrece una gran versatilidad, incluyendo localización intracelular, asociación de membranas, modificación post-translacional, montaje supramolecular o optimización estructural dirigida del antígeno entregado. Las vacunas contra el ARN mensajero inducen respuestas inmunitarias equilibradas, incluidas las células B, las células T auxiliares y los linfocitos T citotóxicos, lo que los convierte en una plataforma extremadamente adaptable.

Conclusión:

El rápido desarrollo de una vacuna para prevenir la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un imperativo mundial, y la definición de los riesgos y posibles obstáculos es fundamental porque las decisiones regulatorias y médicas se basan en el beneficio: los cálculos de riesgo. 

La capacidad de los virus para lograr la propagación de la pandemia disminuye al establecer niveles más altos de inmunidad comunitaria (rebaño), y una pregunta clave es si la protección contra el síndrome respiratorio agudo severo – coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ocurrirá mediante el despliegue generalizado de una vacuna eficaz o por repetidas oleadas de infección en los próximos años hasta que entre 60 y 70% de las personas desarrollen inmunidad. 

El desarrollo de vacunas generalmente se mide en décadas, por lo que tener acceso a vacunas aprobadas disponibles para su distribución a gran escala antes de fines de 2020 o incluso 2021 no tendría precedentes. Sin embargo, las nuevas plataformas de fabricación, el diseño de antígenos basado en estructuras, la biología computacional, la ingeniería de proteínas y la síntesis de genes han proporcionado las herramientas para ahora fabricar vacunas con rapidez y precisión. 

Para cualquier vacuna destinada a generar inmunidad mediada por anticuerpos, es fundamental administrar una proteína conformacionalmente correcta

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[1] Desarrollo de la vacuna contra el ARNm encapsulada por LNP (ARCoV) dirigida al RBD de SARS-CoV-2

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[xvii] NIH NCT04283461. ClinicalTriasl.gov [Internet]. NIH US National Library of Medicine. 2020 [citado 1 de abril 2020]. p. 1. Disponible en: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT04283461.

[xviii] Moderna, Inc. 18 May 2020. Moderna Announces Positive Interim Phase 1 Data for its mRNA Vaccine (mRNA-1273) Against Novel Coronavirus. https://www.businesswire.com/news/home/20200518005348/en/

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Autores: Rovira S. Candia L. Díaz CA. Maestría y Especialización de Economía y gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

Este documento es un desprendimiento del trabajo realizado por Rovira S, Candia L y Díaz CA, intentando responderse algunas preguntas sobre el impacto generado por la cuarentena y por la enfermedad del Covid 19.

Reflexión que deja el trabajo:

Que la cuarentena no será la culpable de los números finales, sino lo que se haga después de ella, sí.

Preguntas:

Se realizó una revisión bibliográfica desde una visión Sanitaria y Económica de la realidad actual, partiendo de las siguientes preguntas:

¿La cuarentena es la causa del impacto negativo en la Economía?

¿Cuántas vidas salvo la cuarentena?

¿Existe el riesgo de que una recesión profunda cueste más vidas de las que salvamos al mantener los bloqueos?

La economía que nos dejará el Covid 19 será la de una triple crisis.

Una crisis de oferta (impulsada por el cierre de fábricas, el comercio minorista, etc.), una crisis de demanda (debida a las medidas de aislamiento social, al aumento del desempleo y a una mayor cautela de los consumidores) y una crisis financiera (a medida que disminuye el consumo, surgen problemas de liquidez que ponen en riesgo a las empresas, especialmente a las pequeñas y medianas empresas). El efecto sobre el crecimiento del PIB dependerá de cuánto tiempo dure el cierre, y eso dependerá de la trayectoria de crecimiento de la epidemia. Sin embargo, el efecto será considerable, ya que la crisis es global. Es muy difícil contener el crecimiento de los gastos destinados a cubrir el aumento de la demanda sanitaria, social y productiva en estas condiciones de pandemia.

Más recesión, más pobreza, desocupación, aumento de la informalidad en la economía, mayor desigualdad en los ingresos, afectación de la clase media y mayor vulnerabilidad de las clases sociales más pobres.

Introducción:  

A lo largo del aislamiento social preventivo y obligatorio se ha debatido sobre si esta es la causa de los problemas económicos que vive la sociedad o si la responsable de este desplome en las variables económicas se debe a la pandemia que vive el mundo. De la misma manera, se cuestiona si la cuarentena realmente salva vidas o no.

La OMC (Organización Mundial del Comercio) y la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) esperan una caída del PBI mundial de entre 4 y 6 puntos. Pero la Argentina vive una crisis recesiva crónica, aún antes de la pandemia hacía dos años que no crecía. Con un déficit primario descontrolado, sin crédito de ningún tipo para financiarlo, en default técnico, y un canje de deuda por USD 70 mil millones sin acuerdo a la vista, una emisión monetaria del 30% del dinero circulante, con la industria trabajando entre un 30 y un 70% sin demanda internacional o interna de ningún tipo, han generaron las condiciones más extremas y pueden llevar a una caída del PBI de un 20%. La pobreza se piensa superando el 50%, con una desocupación de empleo formal que llegaría al 20%.

“En la economía mundial se está gestando una tormenta perfecta. La mayoría de las recesiones son causadas por una crisis de la demanda (recordemos el 11 de septiembre), una crisis de la oferta (recordemos el primer aumento del precio del petróleo) o una crisis financiera (recordemos a Lehman Brothers y la Gran Recesión). El COVID-19 promete cumplir todo lo anterior en un solo paquete” (Triggs, A. and H. Karas, The triple economic shock of COVID-19 and priorities for an emergency G-20 leaders meeting”, Brookings, March 2020).

Hay un falso dilema que se plantea cuando se enuncia “economía versus salud”, y lo vemos cuando el presidente de la Organización Mundial de la Salud, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, y la directora gerente del FMI, Kristalina Georgieva, han dejado en claro en varias oportunidades en diferentes conferencias y entrevista que los responsables de diseñar e implementar políticas deben reconocer que es necesario proteger la salud pública y restaurar los mercados de trabajo de manera relacionada y escalonada, porque “necesitamos ambas cosas”; pero eso en Argentina es todo más difícil, dados sus importantes desequilibrios fiscales y la elevada carga de deuda pública que arrastra desde hace décadas, lo que podría desencadenar una crisis más profunda.

La economía y la salud tienen vínculos señalados desde hace siglos, refrendados por distintos trabajos. Todas las epidemias, han afectado la economía. El mundo aún no se había recuperado de la llamada gripe porcina. Desde que apareció el clásico trabajo de Rudolf Virchow sobre medicina social a mediados del siglo XIX, las siguientes generaciones en general han olvidado su mensaje y solamente más tarde han descubierto las condiciones de la sociedad que generan enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores patogénicos del lugar de trabajo y del medio ambiente amenazan la supervivencia de la humanidad y de otras formas de vida, no es sorprendente que estos problemas conciten la atención. La relación entre la economía y la salud en la pandemia surge desde la disminución de la capacidad de las personas para trabajar, de las empresas para sostener sus líneas de producción, el transporte y la logística de bienes, la caída del salario, la inflación, derrumbe en las ventas, en la construcción, la obra pública, en las expectativas sociales, en la confianza, la falta de reglas, el ataque a la institución de la justicia, la devaluación, ausencia de crédito externo, aumento del gasto en salud, pone en duda el camino, las medidas y la velocidad que pueda tener la recuperación. El país puede caer indefinidamente, los países no tienen fondo, y puede terminarse en situaciones de ruptura de la sociedad, en un conflicto violento, si no hay medidas que puedan rápidamente generar asistencia real. Afecta la inversión privada, la producción, y el gasto-consumo de las personas. Es más grave la afectación que genera la pandemia en la economía, por la falta de red de la seguridad social y de la disponibilidad de empleo formal, y el incremento de la economía informal, que hace que cada vez más personas vivan al día, y no tengan reservas u ahorros.

Las exportaciones de bienes y servicios representaron el 22,7 % del PIB real en 2019, proporción inferior a la de otros países latinoamericanos, por lo que el impacto de la disminución del comercio exterior será comparativamente menor a nivel regional. Sin embargo, las exportaciones son una fuente importante de ingresos fiscales (a través de impuestos a la exportación) y de divisas (aunque la caída de las importaciones previstas permite predecir un superávit de comercio exterior para 2020). El 63,8 % de las exportaciones argentinas se concentra en productos agrícolas y sus manufacturas, lo que deja al país vulnerable a una caída de sus precios, en particular del maíz y la soja. Las exportaciones agrícolas se concentran en el segundo trimestre del año (cuando se cosechan la soja y el maíz), que se prevé será el peor trimestre debido al pico de la pandemia.

Además, se prevé que los volúmenes de exportación de maíz y soja disminuyan en 2020, ya que el clima seco durante el verano mermó los rendimientos y redujo la cosecha agrícola prevista. Las ganancias por exportaciones alcanzaron USD 65,1 mil millones en 2019. Los productos primarios representaron el 27 % del total, y los cereales (principalmente el trigo y el maíz) y las semillas oleaginosas (principalmente la soja) representaron el 77 % de estos. Las manufacturas de origen agrícola representaron el 36,8 % del total de las exportaciones, y los derivados de la carne y las semillas oleaginosas representaron el 75,8 % de estos productos. Cerca de dos tercios de las exportaciones se venden a países que se han visto gravemente afectados por el brote de COVID-19, tales como Brasil (16 % del total), la Unión Europea (13,5 %), países asiáticos con la exclusión de China (12 %), China (10,8 %), Estados Unidos (6,2 %) y Chile (4,7 %). China, los países asiáticos y la UE representaron casi la mitad de las exportaciones de la agroindustria (incluidos los productos primarios y las manufacturas de origen agrícola). Brasil recibió el 35 % de las exportaciones de manufacturas.

Una consultora local, Eco-Go, estimó que cada día de cuarentena estricta tiene un costo de USD 500 millones, aunque otras lo estimaron en USD 1.000 millones. Tomando en cuenta que la cuarentena estricta (fase 1) en Argentina, que se prolongó en las primeras 5 semanas de pandemia, y calculando una pérdida diaria de USD 500 millones (que podría ser bastante conservadora), el costo sube a USD 22,5 mil millones (equivalentes al 10 % del PIB), si solo se incluyen días laborables. Evidentemente, el costo aumentará según se amplíe el cierre. La recesión económica impulsará el desempleo y reducirá los ingresos de los trabajadores independientes. La incertidumbre sobre la extensión de las medidas restrictivas y los temores de los consumidores en lo relativo a su impacto en el empleo y en los ingresos de los hogares frenarán el consumo privado. Los hogares darán prioridad a la compra de bienes de consumo básicos, en lugar de productos no esenciales. Los temores a la depresión económica y a la falta de financiamiento frenarán las inversiones, excepto en los sectores esenciales para enfrentar el brote, como la industria alimentaria, la de productos de limpieza, de productos farmacéuticos y de equipo médico.

Un artículo[i] analiza la pregunta y da como respuesta que las muertes netas al final del camino son menores, y que las masas más vulnerables, son las más marginadas, donde es más agresiva la crisis económica, ya que tienen menos posibilidad de reserva de ingresos.

1. La epidemia ha producido una desglobalización, obligando a los países a bloquear las fronteras, evitando los flujos normales de bienes de capital y humanos; causando el cierre (al menos temporal) de empresas y comercios, afectando terminalmente negocios de servicios, logística, transporte, hotelería, gastronomía y esparcimiento. Provocando una caída de la demanda de bienes a nivel mundial, lo cual hará disminuir la oferta provocando una posible baja del precio de los insumos. Las medidas de salud para atacar la pandemia COVID-19 están produciendo cargas económicas masivas y de gran alcance para todas las naciones, como China, EE. UU., Japón, Alemania, Gran Bretaña, Francia e Italia (el G7). Baldwin y di Munro (eds. 2020) dicen que como el G7 comparten el 60% de la oferta y la demanda mundial (PBI), el 65% de la manufactura mundial y el 41% de la exportaciones de manufacturas, cuando estornudan el resto del mundo se resfríe (se le denomina “gripe macroeconómica”, es decir, un suministro negativo temporal y choque de la demanda, hace que la producción disminuya temporalmente, seguida de una recuperación rápida y posiblemente una recuperación completa del déficit). Además de esta afectación causada por la situación económica de los países que componen el G7, cada país también es afectado en su economía por el COVID-19, complicando aún más su situación.
2. Las políticas de bloqueo han tenido un alto costo en COVID19. Una estimación actual para Francia por el Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE) colocó la disminución de la producción en marzo de 2020, cuando Francia estaba en un cierre hermético, en un 35% por debajo de lo normal.
3. Los costos económicos no son los mismos para todos. La enfermedad pone al descubierto las desigualdades de las sociedades, infligiendo mayores costos económicos a los menos afortunados económicamente en todos los países (Galasso 2020; Mongey, Pilossoph y Weinberg 2020a). América Latina no es una excepción, donde trabajar en casa es un lujo que la mayoría de la gente no puede permitirse (Dingel y Neiman 2020; Delaporte y Pe’na 2020; Hatayama, Viollaz y Winkler 2020).
4. Los trabajadores informales tienen muy poco espacio para hacer frente a pérdidas de ingresos inesperadas.  Tienen acceso limitado a licencia por enfermedad o prestaciones de desempleo (Goni, López y Serven 2011), tienen en promedio ahorros negativos (Bebkzuk  et al. 2015), y  tienen  acceso  precario a beneficios para  la salud. En los 10 países objeto de análisis, el 41 por ciento de los trabajadores del primer y segundo quintil de la distribución del ingreso son trabajadores por cuenta propia. Estos trabajadores probablemente viven al día.

Políticas de bloqueo:  Los Estados se mueven en diferentes direcciones[ii]

En resumen, podemos observar que, de todas las muertes, tanto en los estados demócratas como en los republicanos es bastante revelador, ya que del total de muertes por COVID-19, un porcentaje pequeño (entre el 20 y 25%) tuvo lugar en estados republicanos.

En otras palabras, entre el 75 y 80% de todas las muertes de COVID-19 a nivel nacional han tenido lugar en estados demócratas (los principales estados con muertes por COVID-19 son: Nueva York, Nueva Jersey, Massachusetts, California, Illinois, Pensilvania, Míchigan, Florida, Texas y Luisiana, donde solo Florida y Texas son estados republicanos.

La mirada más cercana a la imagen de la distribución de empleos perdidos entre los estados demócrata y republicanos ilustra una imagen mucho más equilibrada. Por ejemplo, en mayo del 2020 cuando se observaba las pérdidas totales de trabajo entre los estados, se observaba que se había perdido un total de alrededor del 55% de empleos en los estados demócratas en comparación con el 45% por ciento de pérdida de empleos en estados republicanos.

Por lo tanto, mientras que los estados de uno u otro signo político son más o menos similares en sus pérdidas de empleo, con mucho menos casos de Covid en estados republicanos, la carga económica es desproporcionada. Estas cifras proporcionan un atractivo argumento económico para el caso de que los responsables políticos en los estados republicanos están más que justificados para perseguir políticas de reapertura económica desde mayo, ya que estos Estados han estado soportando un peso desproporcionado de pérdidas de trabajo, en relación con Muertes por COVID-19.

Tomando como referencia lo sucedido en EEUU, se podría trasladar a la Argentina, donde la cuarentena dejo de tener mismas reglas para todo el país. Empezando a trabajar en la reapertura de diferentes modos, según la cantidad de muertes, casos y circulación viral, para reactivar aquellas economías que si podían (como ser Mendoza, Chubut, Santa Cruz, Tierra del Fuego, Jujuy, Salta, etc.), manteniendo una vigilancia constante para actuar inmediatamente en caso de que fuera necesario. Esta estrategia, tiene las expresiones de la danza que explicó Pueyo y cada una de las provincias supuestamente exitosos, tuvo brotes, que exigió inmensos esfuerzos para ser mitigados, por diversas razones, pero en general se trató de casos “importados”, desde fronteras secas o desde otras provincias. Lo que motivó cierres irracionales, que dejaron familias a ambos lados, sin ofrecer soluciones racionales para evitar la transmisión viral y producir un nuevo brote.

Enfoque basado en el total de vidas salvadas

Una alternativa sería utilizar un enfoque de «vidas totales salvadas» que priorice la vida como el bien presente más alto en juego y exija que las decisiones se basen en vidas salvadas solas. Esto se ha propuesto en declaraciones éticas recientes sobre la atención clínica^, pero es posiblemente aplicable de manera más general en la toma de decisiones políticas. [iii]

Un enfoque de vidas salvadas no significa que se desatiendan los resultados económicos, sociales y de bienestar, de hecho, estos factores también afectan las tasas de mortalidad, a veces sustancialmente. Los metaanálisis de estudios de cohortes longitudinales ajustados por covariables indican que el desempleo, el aislamiento social y la falta de sostén comunitario y la depresión tardía están asociados con el aumento de la mortalidad por todas las causas.  La magnitud de las asociaciones puede, en algunos casos, ser suficiente para cambiar considerablemente las evaluaciones de vidas salvadas o perdidas al considerar diferentes políticas.[iv][v][vi]

Por ejemplo, si todos los menores de 60 años en una región en particular que estaba sano regresaron al trabajo, pero otras 500 personas murieron de infección COVID-19, ¿es una compensación razonable y se compensaría evitando las consecuencias mortales del desempleo y el aislamiento social?

Otro escenario destaca los desafíos de las compensaciones: En el otoño de 2020, habrá que tomar decisiones sobre los niños que regresan a la escuela. Aunque las muertes atribuibles al COVID-19 entre los niños son extremadamente raras, los niños que se infectan con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) podrían infectar a las personas mayores. ¿Deberían mantenerse a millones de niños fuera de la escuela, con consecuencias sustanciales y probables para toda la vida, para «salvar» 500 o 1000 o 10 000 vidas? ¿Las consecuencias de mantener a los niños fuera de la escuela y los posibles efectos adversos futuros sobre la salud y la longevidad,superan las consecuencias de las muertes relacionadas con las infecciones, suponiendo que en la medida de lo posible se hace para proteger a los adultos mayores, los trabajadores de la salud y otras personas que garantizan una sociedad funcional?[vii]

La implementación de un enfoque total de vidas salvadas enfrenta desafíos potenciales, aunque no insuperables.

En primer lugar, es probable que las asociaciones de empleo, aislamiento social y depresión con mortalidad varíen según el contexto, los países, la legislación laboral y el apoyo a las empresas[viii]. La asociación entre el desempleo y la mortalidad puede ser más pronunciada en la mediana edad que en la vida avanzada. Por el contrario, la depresión puede tener una asociación más fuerte con la mortalidad más adelante en la vida y no antes.

En segundo lugar, si bien estos metaanálisis se basaron en datos prospectivos de cohortes, con control de covariable ajustado multivariante, los datos son observacionales y están sujetos a confusión; sería importante, cuando se utilizan estimaciones metaanálisis para fundar las decisiones de política, también considerar los análisis de sensibilidad que establecen los valores de estas relaciones en niveles algo inferiores a los de las estimaciones, examinar si cambian las conclusiones y proporcionar estimaciones que los individuos puedan entender.

En tercer lugar, y quizás lo más difícil, será evaluar y comparar la influencia de varias alternativas de autoaislamiento, aislamiento social, distanciamiento social, rastreo de contactos, otras políticas en el empleo y la depresión. El aislamiento social y la depresión con la mortalidad, no hay datosdisponibles sobre las relaciones de las políticas pandémicas con estos resultados sociales, psicológicos y económicos.

Además, lo que es importante evaluar con respecto a la toma de decisiones, no es tanto cómo la pandemia influye en estos resultados sociales, psicológicos y económicos, sino más bien cómo las diferentes políticas para manejar la pandemia pueden influir en estos resultados. Incluso sin estrictas medidas de aislamiento y cierre del lugar de trabajo, la economía y las relaciones sociales todavía se habrían visto afectadas negativamente por la morbilidad y mortalidad relacionadas con COVID-19 y los cambios sustanciales en los comportamientos individuales.[ix]

Sin embargo, estos desafíos antes mencionados no son necesariamente una barrera insuperable a este enfoque total de vidas salvadas.

En los últimos meses, diferentes países, regiones y ciudades han tomado diferentes decisiones, lo que esencialmente resultó en una serie de «experimentos naturales». A partir de estas experiencias y decisiones, es posible comenzar a evaluar la asociación entre las diferentes políticas y los resultados sociales, psicológicos y de desempleo, así como las tasas de infección por SARS-CoV-2 y las tasas de mortalidad COVID-19.

Sin embargo, estos datos deben utilizarse cuidadosamente, porque diferentes países, regiones y ciudades pueden diferir entre sí de muchas otras maneras; algunos de estos factores pueden no ser posibles de controlar; y las sociedades pueden priorizar varios resultados de diferentes maneras. Sin embargo, una serie de análisis, lo más rigurosos posible, para evaluar diversas políticas, basándose en comparaciones país por país, región por región y ciudad por ciudad, pueden dar una visión considerable de la asociación entre la implementación de diversas políticas con resultados sociales, psicológicos y económicos. [x]A partir de las estimaciones de estos resultados, puede ser posible extrapolar a las consecuencias de la mortalidad a lo largo del tiempo. El simple hecho de evaluar las tasas actuales de exceso de mortalidad total es insuficiente porque tomará tiempo que las consecuencias de la mortalidad del desempleo, el aislamiento y la depresión se manifiesten. Un modelado matemático y teórico más directo de estos efectos también puede dar más información, como ha ocurrido con el modelado para las tasas de infección y las tasas de mortalidad. De nuevo será importante, al utilizar las estimaciones para fundar las decisiones políticas, considerar también cuán sensibles son las conclusiones cuando la fuerza de las relaciones entre las diversas políticas y los resultados se establezca en valores diferentes de sus mejores estimaciones.

En los próximos meses, si bien se enfrenta a la posibilidad de una segunda oleada de pandemia, estos cálculos de vidas totales perdidas, tanto por la infección por el SARS-CoV-2 como por los resultados sociales, psicológicos y de desempleo, pueden resultar importantes en las decisiones políticas. Otros factores asociados con la mortalidad también requerirán consideración, como tratamientos retrasados, por ejemplo, para enfermedades cardíacas o cáncer, y ausencia prolongada de atención médica preventiva y vacunas. Sin embargo, puede llegar a un punto en el que el número de vidas perdidas por las consecuencias económicas, sociales y psicológicas de las diferentes decisiones políticas superará el número de vidas perdidas por la infección, y será crucial considerar las consecuencias indirectas de la mortalidad de estas decisiones políticas. Cuando los análisis de sensibilidad razonable y riguroso y las variaciones de los parámetros indiquen que se ha alcanzado este punto, sería un error ignorar estas otras consideraciones. Además, este enfoque de utilizar sólo vidas totales salvadas o perdidas es efectivamente conservador en su deferencia a las muertes relacionadas con la infección porque no tiene directamente en cuenta los bienes sociales y de otro tipo, sino que los coloca subordinados a la vida. Con nuevas demandas por desempleo sólo en los Estados Unidos que alcanzaron los 40 millones, y con el desempleo asociado con la mortalidad por todas las causas, puede ser el momento de tomar más en serio y cuantitativamente las consecuencias sociales, económicas y psicológicas de las políticas en la toma de decisiones al calcular las vidas totales perdidas por la pandemia COVID-19.

Respondiendo a las preguntas iniciales podemos decir:

¿La cuarentena es la causa del impacto negativo en la Economía?:

Como hemos visto, no. La pandemia es la causa principal de la afección económica que vive el mundo. Su expansión por el planeta ha profundizado todos los problemas estructurales que las economías de cada país manifiestan. El impacto intrínseco de la situación mundial y específicamente de la cuarentena en cada país a provocado diferentes experiencias y resultados.

¿Se han salvado vidas?:

Aun es difícil de saberlo, por lo pronto, si se sabe que estas políticas locales y mundiales salvaron alrededor de 150 millones de muertes en todo el planeta y ahorrará millones de dólares en pérdidas de productividad por dichas muertes (si lo comparamos con las muertes causadas por la Gran Pandemia de la Gripe de 1938); y aunque las estimaciones de las muertes NO Covid son preocupantes y van a causar un impacto grande en la salud y en las sociedades (la Universidad Johns Hopkins informó que en 118 países de ingresos bajos y medianos, el aumento de las muertes infantiles y maternas será degradante. Se estima que podría haber hasta 2.300.000 muertes infantiles adicionales y 133.000 muertes maternas adicionales en este primer año de la pandemia como resultado de shocks inevitables, colapso del sistema de salud o decisiones intencionales al responder a la pandemia. También podemos observar que un informe de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres encontró que por cada exceso de muerte por COVID-19 atribuible a las infecciones adquiridas durante las visitas de rutina a la clínica de vacunación, podría haber hasta 549 muertes en niños prevenidos por el mantenimiento de la inmunización infantil de rutina en África. Lamentablemente, hay innumerables informes de las diversas formas en que la pandemia en curso está interrumpiendo tanto las campañas de inmunización sistemáticas como las campañas de inmunización. Además podemos encontrar un informe de modelización del VIH, convocado por la OMS y el ONUSIDA, determinó que se espera que una interrupción completa de seis meses del suministro de terapia antirretroviral -TAR- conduzca a muertes excesivas durante un año que son más que el número anual total de muertes por VIH. En el África subsahariana, esto equivale posiblemente a más de 500.000 muertes adicionales por VIH. Una interrupción similar también llevaría a duplicar el número de niños nacidos con VIH. Otro dato interesante es observar lo que el Programa Mundial de Malaria de la OMS examinó como nueve escenarios para posibles perturbaciones en el acceso a intervenciones críticas contra el paludismo en 41 países. En el peor de los casos, en el que se suspenden todas las campañas netas tratadas con insecticida y se produce una reducción del 75% en el acceso a medicamentos antipalúdicos eficaces, informaron de que el exceso de muertes por paludismo podría acercarse a 400.000, lo que representa un aumento de más del 100 por ciento en las muertes notificadas en 2018; y como último, podemos observar que la Asociación Stop TB, en colaboración con el Imperial College, Avenir Health y la Universidad Johns Hopkins, estimó que un bloqueo de tres meses y una restauración prolongada de 10 meses podrían conducir a 1,4 millones de muertes adicionales por tuberculosis durante este tiempo entre 2020-2025), aun no se sabe si las muertes NO Covid alcanzaría a las evitadas, asique, aún son estimaciones que solo a final de año, o de este período, vamos a poder observar y definir. Por lo pronto, podemos observar que, en la Argentina al cuarto mes de cuarentena, las Funerarias tienen un 20% menos de trabajo, principalmente por las muertes no sucedidas por accidentes de tránsito, accidentes de trabajo, el no cuidado de los pacientes con patologías graves, muertes por influenza y otras.

La crisis económica y el impacto en la salud de la cuarentena, estará muy ligadas a la reanudación de las actividades y las acciones post pandemia para saber el real impacto de este período crítico que vivió el Mundo, y entender mejor los mecanismos a corregir para un futuro.

Conclusión

Podemos encontrar varias diferentes formas de realizar la cuarentena, donde una de ella (la utilizada en la Argentina), es la de comenzar lo más temprano posible para evitar cualquier propagación grande desde el comienzo y alargando la posibilidad de la llegada del pico; pero esta metodología, trae aparejado una alta probabilidad de estar generando una segunda ola de contagios y con un alto costo para la economía por la prolongación en meses de encierro (teniendo un gran impacto en el PBI). También encontramos la metodología donde el confinamiento se puede iniciar demasiado tarde, esperando el momento justo del pico para realizarla, pero este modelo corre el riesgo de tener una tasa de infección alta y números de muertes asociadas altísima.

El confinamiento inteligente es el indicado como ideal, sin embargo, implicaría retirar a los infectados de la circulación social, pero esto debería tener como base, un Estado con la posibilidad de conocer perfectamente la situación de salud de cada uno de los individuos, realizar testeos masivos de antígenos y anticuerpos que deben ser eficientes y eficaces.

Con el temor de una nueva recesión y colapso financiero, es tiempos para llamar a un liderazgo fuerte y resistente en la salud, las empresas, el gobierno y la sociedad en general. Las medidas de alivio inmediato deben implementarse y ajustarse para aquellas que pueden pasar desapercibidas. Se necesita una planificación a mediano y largo plazo para reequilibrar y revitalizar la economía, luego de esta crisis. Un amplio plan de desarrollo socioeconómico que incluye planes sector por sector y un ecosistema que fomenta el emprendimiento para aquellos modelos de negocios sostenibles para que puedan crecer, es fundamental y es prudente que los gobiernos y las instituciones financieras reevalúen constantemente el estado de juego, y así poder acomodar las acciones según las circunstancias del momento.

Aunque la incertidumbre de saber cómo sigue este tema y no saber cuándo estará todo controlado, también hace que sea difícil producir algo útil; pero hay autores que proponen como estrategia, un sistema cíclico para salir de estos bloqueos, y que tienen dos tipos principales de efectos[xi]:

Primero, proporciona una liberación parcial del bloqueo, permitiendo más producción y consumo. Esto tiene efectos positivos en términos de previsibilidad, proyecciones de producción y compartir, planificar el consumo, trabajar en el sector informal y más. Para países o regiones que tienen una alta participación del sector informal, la estrategia cíclica puede hacer que los días de confinamiento sean más soportable y, por lo tanto, mejorar la adherencia.

Tiene algunas desventajas. Por ejemplo, no todos los sectores económicos pueden beneficiarse de manera similar del esquema. Por lo tanto, los sectores del bien social que dependen en gran medida del contacto humano, como los vuelos, los hoteles o restaurantes tienen menos probabilidades de funcionar sin problemas bajo este esquema, a menos que hagan ajustes pronunciados. Sin embargo, la versión escalonada del esquema cíclico alivia algunos problemas potenciales, relacionados con interrupciones en la continuidad de la producción. La estrategia escalonada tiene la ventaja de que la producción puede funcionar durante todo el mes y la transmisión durante los días de trabajo se reducen debido a una menor densidad, mientras que la estrategia no escalonada tiene la ventaja de aplicar un cierre más fácil de sus puertas.

Se quiere dejar como ultimo reflexión y mensaje, que la cuarentena no será la culpable de los números finales, sino lo que se haga después de ella, si.

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[i] Post-COVID-19 spending. www.thelancet.com/planetary-health. Vol 4. Mayo 2020

[ii] John R. McGowan. Ph.D. Factors related to State lockdown Policies: A Comparison of Jobs Lost with Deaths from COVID-19. CPA Professor of Accounting Saint Louis University 3674 Lindell Blvd. St. Louis, MO 63108

[iii] Joint statement: moral guidance on prioritizing care during a pandemic. Public Discourse. Published April 5, 2020. Accessed June 8, 2020. https://www. thepublicdiscourse.com/2020/04/62001/

[iv] Roelfs DJ, Shor E, Davidson KW, Schwartz JE. Losing life and livelihood: a systematic review and meta-analysis of unemployment and all-cause mortality. Soc Sci Med. 2011;72(6):840-854. doi:10. 1016/j.socscimed.2011.01.005

[v] . Holt-Lunstad J, Smith TB, Baker M, Harris T, Stephenson D. Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review. Perspect Psychol Sci. 2015;10(2):227-237. doi:10. 1177/1745691614568352

[vi] . Li S, Stampfer MJ, Williams DR, VanderWeele TJ. Association of religious service attendance with mortality among women.JAMA Intern Med. 2016; 176(6):777-785. doi:10.1001/jamainternmed.2016. 1615

[vii] Wei J, Hou R, Zhang X, et al. The association of late-life depression with all-cause and cardiovascular mortality among communitydwelling older adults: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2019;215(2):449-455. doi:10.1192/bjp.2019.74

[viii] Goodman-Bacon A, Marcus J. Using difference-in-differences to identify causal effects of COVID-19 policies: DIW Berlin discussion paper No. 1870. Published May 18, 2020. Accessed June 8, 2020. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm? abstract_id=3603970

[ix] Sud A, Jones M, Broggio J, et al. Collateral damage: the impact on outcomes from cancer surgery of the COVID-19 pandemic. Ann Oncol. Published online May 16, 2020. doi:10.1016/j.annonc. 2020.05.009

[x] Stephenson J. Sharp drop in routine vaccinations for US children amid COVID-19 pandemic.JAMA Health Forum. Published May 12, 2020. Accessed June 26, 2020. https:// jamanetwork.com/channels/health-forum/ fullarticle/2766119

Bibliografía complementaria

• Martin S. Eichenbaum, Sergio Rebelo, Mathias Trabandt. THE MACROECONOMICS OF EPIDEMICS. Working Paper; 26882. http://www.nber.org/papers/w26882. NATIONAL BUREAU OF ECONOMIC RESEARCH, 1050, Massachusetts Avenue Cambridge, MA 02138 March 2020, Revised April 2020
• Understanding Coronanomics: The economic implications of the coronavirus (COVID-19) pandemic Suborna Barua* Draft Manuscript†. 1 April 2020
• Peterson Ozili, Central Bank of Nigeria, Nigeria and Thankom Arun. Spillover of COVID-19: impact on the Global Economy. University of Essex, United Kingdom. April, 2020
• J.E. Boscá. El Impacto Macroeconómico del Coronavirus. Universidad de Valencia y Fedea R. Doménech Universidad de Valencia y BBVA Research J. Ferri Universidad de Valencia y Fedea. 2020/02

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Jano es el dios de las puertas, y de los pórticos, pero no sólo en sentido físico, sino vital. Es el dios de los cambios, los pasos y las transformaciones, por eso a él, se consagran las puertas y umbrales, de la ciencia, la vida, como el presente y el futuro, los datos, y el manejo de la información para la toma de decisiones. Simboliza el devenir de la vida, la evolución, y por eso tiene dos caras, representando la incertidumbre de lo que está por venir. Una de sus caras representaría lo positivo, la decisión acertada, y la otra el error, la opción incorrecta. Cada uno de estos rostros recibía su propio apelativo: Jano Patulsio (patulsius), que era usado para invocar la cara del dios que se ubicaba delante de la puerta por quien deseaba atravesarla (para entrar o salir). Como complemento, la cara que se le opone a ésta del otro lado de la puerta, es invocada como Jano Clusivio (clusivius). Ambos nombres declaran la doble funcionalidad de esta divinidad. También podríamos decir que en términos de la vacuna, es la cara de Jano Patulsio, el porvenir, es lograr la inmunidad poblacional y evitar que se propague la pandemia, poder contener, y volver la la normalidad, con los pacientes con defensas inmunológicas serológicas o celulares. Es una puerta, o son varias, cual será la mejor, cual elegiremos, y quien construirá la gestión para que sea asequible y se distribuya equitativamente. Pero esa puerta también tiene Jano Clusivio que es la posibilidad de un nuevo brote zoonótico desde un mercado de productos frescos y animales vivos, o una mutación en su trasmisión humana del virus y este esfuerzo se deberá recomenzar, pero con parte de la tecnología desarrollada.

La geopolítica y los nacionalismos en las vacunas:

¿Es la disputa de la propiedad del conocimiento?. ¿es para ser los primeros que comercialicen las dosis en el mundo?.

«Dado que la pandemia se ha envuelto en la competencia geopolítica entre Estados Unidos y China, ser el primero en desarrollar una vacuna segura y eficaz podría aportar algunos beneficios al ‘ganador’ de la carrera de vacunas», dijo David Fidler, experto en ciberseguridad y salud global del Consejo de Relaciones Exteriores de Estados Unidos.

Descubrir la vacuna de Covid 19 es la prioridad No 1 en el mundo, para contener la diseminación de la pandemia, porque no tiene tratamiento efectivo, salvo la dexametasona y remdesivir, que disminuyen el ingreso de los pacientes a la asistencia respiratoria mecánica pero no significan un tratamiento de efectividad importante, los gobiernos y los productos farmacéuticos de todo el mundo han unido fuerzas para descubrir y desarrollar una vacuna a velocidades vertiginosas… los costos y los protocolos de seguridad seserán condenados para algunos. Han surgido informes de que los científicos en Rusia han probado vacunas experimentales en sí mismos, y que los miembros integrantes de la sociedad rusa también han recibido versiones tempranas de una vacuna; China ha aprobado un candidato a vacunas para integrantes del ejercito. En tiempos normales, todos ellos se considerarían poco éticos y activamente peligrosos para la salud pública estas conductas. Pero estos no son tiempos normales, y ser el primero en encontrar una vacuna no es sólo una cuestión de orgullo nacional o el primer paso para desbloquear los niveles de actividad económica.

En el mundo actual, ser el primero en una vacuna para el covid 19 significa un apalancamiento geopolítico crítico tanto sobre los aliados como sobre los enemigos. También ser los primeros que protejan a su ciudadanía.

Tres escenarios son básicos a saber: el descubrimiento, la fabricación y la distribución/absorción de la vacuna. El primer escenario es el más optimista: al descubrir una vacuna segura, los gobiernos mundiales trabajan juntos para coordinar la fabricación y distribución de la vacuna para ponerla en manos del mayor número posible de personas en todo el mundo. El segundo escenario es que una vez que se encuentra la vacuna, algunos países tienen acceso primero a las vacunas en función de sus inversiones y maniobras políticas, pero una vez que eso sucede, instituciones multilaterales como las Naciones Unidas y la OMS ayudan a facilitar la distribución y la captación de la manera más equitativa y rápida posible. Escenario #3 es que cada país adopta un enfoque de «cada nación por sí mismo» para asegurar vacunas y tratamientos a medida que son desarrollados por empresas privadas a precios elevados (reduciendo efectivamente el acceso a los países más pobres); en el peor de los casos, los países utilizan el acceso a las vacunas y los tratamientos elementos de negociación en disputas geopolíticas más amplias con otros países. El mundo está actualmente en algún lugar entre el escenario 2 y 3, Mal, en el lugar donde prevalecen intereses al bienestar.

Estados Unidos ha sido uno de los escenarios de búsqueda más agresivos #3 (un caso en el que «America First» se traduce más claramente en «America Alone»), ya haciendo movimientos para bloquear gran parte del suministro mundial de remdesivir y, más recientemente, logrando un acuerdo de $1.95 mil millones con Pfizer y una compañía alemana de biotecnología para comprar 100 millones de dosis de una vacuna ya en desarrollo (aunque a la espera de aprobación). Los aliados tradicionales de Los Estados Unidos con los recursos han estado haciendo sus propias apuestas y encerrando sus propias reservas; Los opositores estadounidenses han intentado hacer lo mismo, y han mostrado una creciente disposición a recurrir al espionaje médico, no sólo para acelerar su propio progreso en el desarrollo de vacunas (crítico como es) sino como una cobertura contra el posible chantaje en la línea.

En Estados Unidos, una vacuna que sea primera podría impulsar la campaña de reelección del presidente estadounidense Donald Trump.

En China, llegar primero a una vacuna sería un disparo en el brazo por su imagen global como líder tecnológico. 

Los líderes mundiales lo saben, y está causando que los países ricos compren cientos de millones de dosis de vacunas potenciales pre-ordenadas, haciendo que uno de los líderes que han elegido tenga éxito.

Suerie Moon, codirectora del Centro de Salud Global del Instituto de Posgrado de Ginebra, llama a estos candidatos «activos estratégicos» a la par con «armas militares». Tener acceso a una vacuna es una oportunidad para fortalecer las lealtades, la posición política y el prestigio de un país, señaló.

Incluso antes de que se haya producido una sola vacuna, ya se han realizado acuerdos por valor de cientos de millones o incluso miles de millones de euros

El Reino Unido ha conseguido hasta 30 millones de dosis de una vacuna potencial creada por BioNTech y Pfizer, tiene un acuerdo separado con AstraZeneca para 100 millones de dosis de su vacuna, y otro acuerdo con GSK y Sanofi Pasteur por 60 millones de dosis. AstraZeneca también tiene un contrato con cuatro países de la UE —Países Bajos, Alemania, Francia e Italia— para comprar 400 millones de dosis.

Los EE.UU. tiene tres acuerdos acordados, uno con BioNTech y Pfizer(valorado en casi $2 mil millones)para 600 millones de dosis, otro con AstraZeneca para 300 millones de dosis y un tercero con Novavax para 100 millones de dosis.

Los desarrolladores de Estados Unidos y China combinados tienen las vacunas más candidatas actualmente en ensayos en humanos.

Cuatro de ellas están siendo desarrolladas por instituciones de investigación chinas y dos por empresas biotecnológicas y farmacéuticas con sede en Estados Unidos. Otro candidato líder en vacunas de la Universidad de Oxford/AstraZeneca en el Reino Unido tiene una inversión estadounidense de 1.200 millones de dólares (1.070 millones de euros), y el gigante farmacéutico estadounidense Pfizer está trabajando con la empresa de Alemania BioNTech en el desarrollo de un candidato actualmente en la segunda fase de ensayos.

Pero esta lucha de los ricos países es «desastrosa a nivel internacional», dijo Moon.

«Significa que habrá muy, muy poca vacuna disponible para el resto del mundo y para los países que no tienen el dinero o la capacidad de producción dentro de sus propias fronteras para acceder a la vacuna», dijo.

En el primer año después de encontrar una vacuna, simplemente no habrá suficientes dosis para dar la vuelta, dijo Charlie Weller, jefe del programa de vacunas del Wellcome Trust.

«Por lo tanto, los mecanismos para asignar recursos escasos de manera justa se van a volver absolutamente críticos», dijo.

El vehículo para organizar este esfuerzo es el Covid-19 Global Vaccine Access Facility, conocido como COVAX, que sirve como un grupo de compras. La idea es evitar que se repita el loco guión en 2009 para asegurar la vacuna contra la gripe porcina, que dio lugar a que los países de altos ingresos comandando la parte del león, dejando a los países más pobres muy por a la espera.

Thomas Cueni, director general de la Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones Farmacéuticas (IFPMA), advirtió que la industria podría verse atrapada en medio entre los gobiernos que desean que su país reciba la vacuna primero y las iniciativas de acceso mundial que tratan de garantizar una distribución equitativa.

«No queremos correr ese riesgo», dijo en un evento de Chatham House el 22 de julio. «Es por eso que estamos plenamente comprometidos con el Mecanismo COVAX.»

«Pero en términos de obtener apoyo para la instalación, se necesita la solidaridad de los países más ricos dispuestos a subsidiar a los países más pobres», agregó.

Sin embargo, la asesora principal de políticas de vacunas de Médicos Sin Fronteras, Kate Elder, piensa que la industria no debería ser liberada automáticamente de la responsabilidad.

«La industria definitivamente no debería estar haciendo tratos con el primer país de altos ingresos que tiene mucho dinero para venir a negociar con ellos», dijo. Elder admitió, sin embargo, que Big Pharma parece haber cambiado su postura en la pandemia, con algunos fabricantes de vacunas prometiendo vacunas «sin fines de lucro».

La canciller alemana, Angela Merkel, ha descrito una futura vacuna como un «bien de salud pública para toda la humanidad», mientras que la presidenta de la Comisión Europea, Ursula von der Leyen, dice que la vacuna debe desplegarse a un precio asequible para «todos los rincones del mundo».

El presidente francés Emmanuel Macron ha hecho declaraciones similares, diciendo en la Cumbre Mundial sobre Vacunas que cuando se descubre una vacuna, debe beneficiar a todos «porque será un bien público mundial».

«Nunca hemos visto tantos jefes de Estado, de pie y diciendo que estos van a ser bienes públicos globales … [que] esta va a ser la vacuna de la gente», dijo.

James Love, director de Knowledge Ecology International, es más escéptico.

El seguimiento de estas cálidas palabras «ha sido la falta de transparencia y un montón de tratos secretos», advirtió. «[En muchos casos, algunos países consideran que es un problema de seguridad nacional, por lo que es muy difícil conseguir transparencia».

El Reino Unido, por ejemplo, ha acordado varios acuerdos bilaterales con los fabricantes de drogas en los que los términos precisos son secretos.

Sin embargo, el Secretario de Salud Matt Hancock insistió al Parlamento del Reino Unido el 20 de julio que el Reino Unido está «trabajando para asegurar que la vacuna de quien sea aprobada primero, el mundo entero pueda tener acceso».

«Rechazamos el nacionalismo estrecho», dijo. «Apoyamos un esfuerzo global, porque este virus no respeta fronteras, y todos estamos del mismo lado».

«Naturalmente, estoy decidido a asegurarme de que haya suficiente vacuna para toda la población del Reino Unido, ante todo», dijo Hancock a los parlamentarios al día siguiente. «Soy después de todo el secretario de Estado del Reino Unido para la salud y la atención social.»

«Pero… en un contexto global de escasez de suministro de herramientas médicas y vacunas futuras que todo el mundo necesita, puede haber algunos elementos que, de hecho, son mutuamente excluyentes», dijo. «No se puede hacer las dos cosas lo suficiente.»

Prohibiciones de exportación

De hecho, puede resultar sorprendentemente fácil mantener una vacuna de origen británico en el país, simplemente aplicando una restricción a la exportación.

La afición de Europa por prohibir las exportaciones de bienes que se consideran necesarias para la salud pública se puso de ello al comienzo de la pandemia, cuando Alemania y Francia se apresuraron a mantener equipos de protección personal vitales dentro de sus fronteras, mientras que la UE prohibió las exportaciones fuera del bloque.

Por su parte, Hancock aún no ha amenazado con una prohibición de exportación. En cambio, ha justificado mantener una vacuna en el Reino Unido alegando que una vez que se encuentra una vacuna, se puede fabricar y distribuir a cualquier persona.

«El punto de una vacuna es que una vez que tienes el plano, mucha gente en todo el mundo puede fabricarla, y no queremos interponerse en el camino de eso», afirmó el 21 de julio.

Excepto que Hancock parece haberse olvidado de un pequeño problema: la propiedad intelectual, algo fuertemente custodiado por Big Pharma.

¿Cuál es la alternativa?

El problema, explica Moon, es que no hay una entidad global que tenga el poder y la autoridad para hacer cumplir un sistema viable para distribuir equitativamente una vacuna.

El centro COVAX está intentando hacerlo, pero la participación es voluntaria. Diseñada por Gavi, la Alianza de Vacunas, el CEPI y la Organización Mundial de la Salud, la instalación tiene como objetivo garantizar un acceso rápido y equitativo a 2 mil millones de dosis de una vacuna futura al acordar acuerdos de compra anticipada con los fabricantes de vacunas.

Los países ricos pagarían cualquier dosis futura a través de sus propias arcas mientras donan a la instalación para garantizar que hasta 90 países de ingresos más bajos también reciban dosis.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor de la Universidad ISALUD.

Experiencia del Sanatorio Sagrado Corazón de OSECAC.

Agradecimiento a todas las áreas de la institución que se desempeñan en el Hospital, en los dos Hoteles Salud, en los anexos de atención de pacientes sintomáticos, en el pronto socorro, en el call center, en seguimiento ambulatorio, anexo administrativo, áreas de factor humano y contables con su tarea han materializado un esquema de actuación que se puede exteriorizar en forma de reconocimiento.

Aporte de la presentación: la respuestas a las cuestiones complejas y la incertidumbre del entorno es con resiliencia: Responder-Monitorear-Aprender- Anticiparnos.

Esta organización, ha demostrado tenerla en responder.

Responder significó: cuando y como hay que hacerlo. Que implicó en un cambio de Dirección y de objetivos en forma brusca. Cuales de las anteriores metas sostener y hasta cuando: cirugías complejas, oncológicas, trasplantes, e implantes. Las respuestas fueron gestionadas a medida que se desarrollaron los acontecimientos. Como corresponde a toda respuesta resiliente, es necesario monitorear, que pasa dentro y fuera de la organización, con los casos, el personal, la atención, los resultados, la contención y el seguimiento.

Monitorear es tan importante como responder, medir como es el proceso adaptativo, y como siendo una organización social abierta, intercambia energía con el entorno sanitario. Concretamente como restablece la salud de las personas que tiene que atender, en la forma más efectiva y eficiente posible, respetando su condición y sus decisiones.

Otro conjunto de productos fue el aprender, rápidamente en nuevas formas de atención, de control, de atender estos pacientes sin infectarse, protegiendo a los pacientes y sus familiares.

El monitorear y aprender, nos permite anticipar–anticiparnos, y eso es lo que naturalmente desde el nivel macro gestor nos indican, siempre tenemos que estar una o dos semanas adelante en la evolución de los acontecimientos. Estas cuatro acciones que son un continuo del ciclo, responder, monitorear, aprender y anticiparse, no se stockea, hay que siempre contribuir a su gestión.

El aspecto más complejo en el marco de la pandemia por el Covid 19, es el de cuidar al personal de salud, en un incierto equilibrio entre: suficiencia y seguridad de los elementos de protección personal de acuerdo al grado de exposición, el conocimiento de las nuevas competencias, organización diferencial de las tareas, insumos y dispositivos, cantidad de personal necesario, descanso, limpieza y orden. No es una cuestión declamatoria, sino de seguridad, calidad, motivación y responsabilidad. Es la consecuencia de una forma de hacer y sentir las cosas.

Los trabajadores sanitarios son cruciales para cualquier sistema de atención de la salud. Durante la actual pandemia COVID-19, los trabajadores sanitarios corren un riesgo sustancialmente mayor de infectarse con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y podrían sufrir daños considerables como resultado.

 Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. 

La transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 está dirigida por medidas de salud pública, mientras que la infección por contacto con el paciente o de los trabajadores sanitarios se aborda principalmente mediante medidas de prevención y control de infecciones basadas en las instalaciones. Sin embargo, las fuentes de infección podrían no ser claras y esta incertidumbre puede tener efectos negativos en el personal clínico

1. Provisión de insumos adecuados, y la certificación de calidad de los mismos, con niveles de protección bien determinados de acuerdo a los riesgos. Con los jefes emitiendo dictamen en el día.

2. Organización de los cuidados, disminuir los riesgos, mantener las alertas, evitar exposiciones innecesarias, y mejorar el monitoreo de los pacientes y aplicación del NEWS.

3. Decisiones en conjunto en un comité de crisis ad hoc, donde se instalaban los temas, el día o la noche anterior, no se impone nada, sino que se agudizaba el octavo par craneal y la reflexión, postulando una nueva organización de las tareas médicas y de enfermería, desde un plan en diferentes etapas, para tratar de evitar el caos.

4. Orientado en la provisión, administración, control y uso adecuado de los elementos de protección, control de la colocación y desprendimiento de la protección, con otro compañero. Certificado por el departamento en control de las infecciones.

5. Adquisición de bienes de barbijos, overoles, camisolines, protectores faciales y gestión de los mismos, empezando antes de tiempo con su compra y stockeo,

6. Mejora de la gestión de compras. Desplegando el poder de negociación y compra, enfrentando serios incumplimientos de los proveedores y aumenten de la demanda, que condicionaban crisis de oferta por problemas logísticos.

7.Cambiar los horarios, tareas presenciales, remotas, reformulación de los equipos.

8.Evitar la socialización, el intercambio en el comedor, la confitería, el vestuario,

9. Las circulaciones de los sospechosos, e infectados, separados de los pacientes que vienen por otras patologías no covid, o complicaciones agudas de sus enfermedades crónicas.

10. Suspensión de Las visitas, para disminuir drásticamente la circulación de personas. De la realización de estudios de diagnóstico de alta complejidad no indispensables.

11. Modificación de la organización en la transición de cuidados en los pases de sala atiborrados,

12. El control del personal de entrada y salida, entrega de barbijo, y cambio de la mascarilla social.

13, La limpieza de todo el hospital, cuadruplicando las rutinas.

14. Preservar los ingresos de personal para reponer planteles, para evitar sobrecarga.

15. Entregar uniformes limpios todos los días,

16. Controlar todos los dispositivos de lavado de manos y quintuplicarlos. Que funcionen todos los dispositivos para lavarse las manos,

17. Que se difundan y se integren a las competencias las nuevas normas,

18. Evitar la afectación por el multiempleo, los largos viajes,

19. Ofrecer alojamiento al personal,

20. Posibilidades de ducharse en la institución luego de su jornada o una cirugía con un paciente enfermo de Covid 19.

21. Enseñar incidentalmente y virtualmente a todos los profesionales y enfermeros en formación y formados,

22. Desplegar controladores del uso correcto de la protección personal en todos los turnos y ámbitos, incorporarlo en la cultura no como una tarea punitiva, insistir, formar, liderar, ser transparentes.

23. Proveer de materiales adecuados, que den la protección más importante y tratar de estar siempre un paso adelante que el avance de la pandemia, para no entrar en colapso y caos. Para que las personas se sientan confiadas y seguras, y

24, Ofrecer las posibilidades de diagnóstico cuando los casos lo ameritan.

25, Evitar errores en las prescripciones de aislamiento. Otro aspecto que resultó complejo fue el levantamiento de las condiciones de aislamiento y luego el paciente se positivizara con una PCR, o bien que ingresara oligosintomáticos y desarrollar la sintomatología.

26, Lidiar contra algunos incumplimientos de las normas y la disciplina. Insistiendo, formando y entrenando.

27. Los jefes deben dar y predicar con el ejemplo, preocuparse por las personas que integran su equipo.

28. Hacer Benchmarking con las mejores instituciones del país y del extranjero, consultar, preguntar, relacionarse, nadie tiene la verdad y la formula, por ello hay que aprender todos de todos y cada uno.

29. Tomamos la decisión de no hacer testeos al personal de PCR, O seroconversión, en contrario decidimos aumentar la protección del personal, basados en que estamos en la quinta etapa del siguiente esquema.

En el momento que le hacemos los test, no eliminan más virus, si tienen PCR positiva, sintomas o infiltrados se debe evaluar, si no los tienen esperando diez días estamos seguro que no contagia y además les damos todos los elementos de protección.

30. Realizar controles, y máxima atención en las áreas de trasplantes. La posibilidad que una persona del equipo de salud asintomática que asista a los pacientes inmunocomprometidos los pueda contagiar y afectar su salud.

31. Mejorar la calidad del aire en las unidades de cuidados críticos, de internación, y de diagnóstico de sintomáticos para disminuir el riesgo de contagio. Con sistemas de extracción forzada, esterilización con ultravioleta, y presión negativa con respecto a las áreas comunes. Disminuir situaciones de riesgo aerosolizante.

Que se produjeran contagios masivos en los servicios de salud. Lidiar contra algunos actos de incumplimiento de las normas y la disciplina. Muchas de estas cuestiones las pudimos contener, con ansiedad, angustia, presión lógica de la representación gremial, con el temor de las personas, fundado, con la dificultad de tomar decisiones con una enfermedad nueva que no conocíamos, que además, sus formas de transmisión se fueron revelando con el devenir y aún son inciertos en algunos aspectos, y actuar a tiempo presente, innovando, ejecutando disciplinadamente, tratando de construir consensos a cada paso, e intentar dar el ejemplo en todos los ámbitos y las instancias.

Transcurriendo los días muy rápidamente, donde los sucesos son en cámara ligera, los recuerdos cercanos parecen anualmente pasados, y alejando los acontecimientos por otros,

Tomando recaudos para no ser los primeros y estar expuestos a las opiniones despiadadas de personas desconocidas e invitados a programas de televisión que hablan sin conocer los contextos.

Todo ello en el peor de los momentos económicos, sociales, laborales y sectoriales de la argentina.

Conclusión:

Pero esto se logró con un apoyo político directivo y técnico de la gerencia de la obra social impresionante, con directivas claras y orientadas a la protección de las personas, contando con el invalorable aporte de los integrantes del equipo de salud y fundamentalmente con los jefes medios, abandonando posiciones de confort, con los jóvenes profesionales del plantel y los no tanto en lugares y puestos de mando, sin jornadas, ni tiempo, ni fines de semana, no midiendo las horas de trabajo, ni sacrificios propios y familiares, no esperando recompensas, ni reconocimientos, con lo más poderoso que resulta que es la plenitud de las personas.

Estas personas ocuparon nuevos puestos y cargos, responsabilidades, funciones, con tanto aporte propio, fortaleciéndose en el empoderamiento recibido y que les fue asignado, se multiplicó, con aportes, creatividad y reacomodándose, re-posicionando, desarrollando nuevas tareas, asistiendo remotamente a los pacientes, llegando a prestaciones de servicios que otros seguros con mayores ingresos no podían, ni querían otorgar. Generando un optimismo porque recuperamos la sensación del buen servicio de salud, que siempre dimos, pero nunca en estas condiciones, que no todo está perdido. Siempre en estos momentos hay personas que sacan lo peor. Pero es tanta los seres humanos que sacaron lo mejor, la complementación, la cooperación, que fue totalmente superado. Eso nos permitió disfrutar por la tarea bien realizada, tantas personas con vocación que emociona, y que a una persona de edad avanzada, como yo y recorrido, sin sabores, fracasos, aprender tanta medicina de este grupo, que dan ganas y renuevan los principios de la profesión y la dedicación. Estando en deuda con ellos, con su cansancio, agotamiento y miedo responsable. Esto permitió sobrellevar algunas críticas y otras quejas, de los interesados de siempre.

Esta pandemia nos hará distintos, no seremos los mismos, porque cambiamos la mirada y la profundidad de nuestra visión, trabajar en equipo realmente, protegernos y cuidar al otro, aprender a querernos y respetarnos, valorar lo que los otros hacen, entender la responsabilidad, y más que buscar reconocimiento satisfacemos nuestra vocación de personal de la salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

No existe peor cuarentena que la que no se cumple, llegamos a un punto, que el deterioro económico, la desocupación, la inflación, el déficit fiscal, las dificultades en la gobernanza (las personas no saben quien gobierna), donde ya las personas no quieren, ni pueden continuar con el encierro. Además, observan, que no es la única alternativa. Mirando el Uruguay y el Brasil. Que si, este esfuerzo contribuyó a disminuir las muertes directas por el Covid, y que el sistema se preparó para la tensión del aumento de casos de neumonía de la comunidad ocasionada por el Covid 19.

El exceso de muertes durante la pandemia son consecuencias no deseadas de la respuesta a COVID-19, pero son totalmente predecibles sobre la base de pandemias pasadas y otros desastres naturales.

Las estimaciones de los efectos netos en la salud y las compensaciones de las intervenciones no farmacéuticas deberían haber expresadas e informadas para justificar las respuestas de los gobiernos, incluidos, en muchos países, algunos de los límites más estrictos del movimiento jamás vistos.

Hoy son tan importantes para informar desde los gobiernos a la población, como si consideran la gama de opciones de corrección y salida de los cursos de política, así como las respuestas a futuras oleadas de transmisión de virus.

• Es probable que las medidas de distanciamiento social para controlar la propagación del covid-19 tengan grandes efectos en las desigualdades en los ingresos, el acceso a la salud y sostén social. De las clases sociales de menores ingresos, no tienen restos para mantenerse sin trabajar, porque tienen trabajo informal, se deben suspender actividades que no son esenciales para la vida en sociedad.
• Estos efectos tienen numerosos mecanismos, incluyendo comportamientos económicos, sociales, relacionados con la salud, y la interrupción de los servicios y la educación.

• Las personas con bajos ingresos son más vulnerables a los efectos adversos de la pandemia, el aislamiento social afecta principalmente a los pobres y la clase media baja.
• Se necesitan medidas sustanciales de mitigación a corto y largo plazo para las personas y las empresas. Se necesita un plan.

La pandemia Covid-19 es un desafío para transformar el sistema social y de salud para seguir. Tenemos que salvar todas las vidas que se pueda y, al mismo tiempo, mejorar la forma en que respondemos a los brotes en general.

El primer punto como se hace para salvar vidas es más apremiante, pero el segundo tiene consecuencias cruciales a largo plazo.

El desafío a largo plazo —mejorar nuestra capacidad para responder a los brotes— no es nuevo.

Los expertos mundiales en salud llevan años diciendo que otra pandemia cuya velocidad y gravedad rivalizaban con las de la epidemia de gripe de 1918 no era una cuestión de si, sino de cuándo.

Recuadro 1

Medidas de distanciamiento social

• Aconsejar a toda la población que se aísle en casa si ellos o su familia tienen síntomas.
• Prohibiciones de las reuniones sociales (incluidas las reuniones masivas desde más de cuatro personas).
• Suspensión de vuelos y transporte público interprovincial.
• Cierre de lugares de trabajo «no esenciales» (más allá del sector de la salud y la atención social, los servicios públicos y la cadena alimentaria) con un trabajo continuo desde el hogar para aquellos que pueden.
• Cierre de escuelas, colegios y universidades.
• Prohibición de todo movimiento poblacional «no esencial».
• Limitar el contacto para poblaciones especiales (por ejemplo, centros de atención, prisiones).

Recuadro 2

Grupos en riesgo particular de respuestas a covid-19

• Personas mayores: mayor riesgo directo de covid-19 grave, más propenso a vivir solo, menos propenso a utilizar las comunicaciones en línea, en riesgo de aislamiento social
• Los jóvenes, afectados por la educación interrumpida en momentos críticos; a largo plazo, con mayor riesgo de acceder empleo deficiente y resultados sanitarios asociados en la desaceleración económica
• Mujeres, más propensas a ser cuidadoras, que probablemente pierdan ingresos si necesitan proporcionar cuidado de niños durante los cierres de escuelas,
• Las personas con problemas de salud mental pueden estar en mayor riesgo de aislamiento social
• Personas que usan sustancias o en recuperación: riesgo de recaída o abstinencia
• Personas con discapacidad, afectadas por servicios de apoyo interrumpidos
• Las personas con capacidades de comunicación reducidas (por ejemplo, discapacidades de aprendizaje, alfabetización limitada o capacidad del idioma inglés)—pueden no recibir comunicaciones gubernamentales clave
• Personas sin hogar: es posible que no puedan autoaislarse o verse afectadas por servicios de apoyo interrumpidos
• Personas en el sistema de justicia penal: dificultad de aislamiento en el entorno penitenciario, pérdida de contacto con la familia
• Migrantes indocumentados: puede no tener acceso o ser reacio a participar con los servicios de salud
• Trabajadores con contratos precarios o autónomos: alto riesgo de efectos adversos por pérdida de trabajo y sin ingresos
• Personas con bajos ingresos: los efectos serán particularmente graves, ya que ya tienen una salud más pobre y son más propensos a trabajar inseguros sin reservas financieras
• Personas en instituciones (hogares de cuidados, instalaciones de necesidades especiales, prisiones, centros de detención de migrantes, cruceros) — ya que estas instituciones pueden actuar como amplificadores

Como seguir sin quién nos diga que hacer:

• Autoaislamiento de personas sintomáticas
• Distanciamiento físico general (para reducir la probabilidad de transmisión por contacto)
• «Bloqueo Holgado» junto con la ampliación de las capacidades de tratamiento (Camas, hospitales) y pruebas de COVID-19 para contener la propagación. Este es el punto más importante de la cuarentena inteligente, con el programa detectar masivo, utilizando fuerzas existentes, entrenando nuevos equipos, que exista un plan detectar por cada 100.000 personas, y que puedan actuar para detectar casos asintomáticos en personas jóvenes, preferentemente mujeres, que se convertirán en los difusores si no actuamos. Esta cuarentena inteligente es de la gente y de los jóvenes, que deberán ser los «voluntarios» para evitar que el virus se propague.

• Blindaje de grupos de alto riesgo (incluyendo reasentamiento o cuarentena con contacto limitado y soporte de necesidades básicas)
• Intervenciones informativas utilizando teléfonos celulares, aumentar el contacto y seguimiento de los pacientes y emisiones locales/nacionales
• Promoción de la salud pública en las comunidades (trabajo con personas influyentes locales, los trabajadores de salud comunitarios promueven la higiene de las manos y la etiqueta respiratoria)
• Medidas especiales en asentamientos informales (estaciones de lavado de manos, espacios de cuarentena)

• Regulación de mercados de alta densidad para promover el distanciamiento físico
• Enfoques locales para las restricciones de movilidad (limitar el movimiento a gran escala, requerir máscaras faciales cuando se viaja, adoptar enfoques locales para la contención)

Efectos económicos

Las personas pueden experimentar pérdida de ingresos por distanciamiento social de varias maneras y la suspensión de las actividades, especialmente aquellos que no tienen empleo informal y que no tiene acceso a planes sociales. Aunque algunas personas pueden trabajar en casa mediante el teletrabajo, muchas no pueden, especialmente aquellas en funciones públicas en las industrias de servicios, un grupo que ya enfrenta empleo precario y bajos ingresos. 

Otros pueden verse afectados por el cierre del lugar de trabajo, de su empresa, causado por el mandato del gobierno, un colaborador infectado o la pérdida de negocios. Sin embargo, es posible que no puedan funcionar más, ya que los cierres de escuelas les exigen que proporcionen cuidado de niños. En el Reino Unido, se espera que 3,5 millones de personas adicionales necesiten crédito universal (que incluye los pagos por desempleo) como resultado de la pandemia. 

El crecimiento de la economía informal en algunos países ha creado un gran grupo de personas que son especialmente vulnerables, ya que no reciben salarios por enfermedad, tienen contratos de horas o son autónomos.  Pueden fácilmente perder todos sus ingresos, e incluso si esto es sólo temporal, a menudo carecen de la red de seguridad de los ahorros. Un riesgo importante es la seguridad de la vivienda, con pérdida de ingresos que causan atrasos en el alquiler o en hipotecas o incluso sin hogar.

El cierre de las escuelas afecta a las familias de bajos ingresos y padres solteros especialmente gravemente porque necesitan satisfacer una necesidad inesperada de cuidado infantil, además no se puede perder el beneficio de las comidas escolares gratuitas. También se enfrentan a mayores costos por calentar sus hogares durante el día.

En algunos países, los sistemas de bienestar imponen condiciones estrictas a los beneficiarios que no pueden ser satisfechas por los que están aislados.

El vínculo entre los ingresos y la salud está bien establecido y actúa a través de varios mecanismos. Los ingresos permiten a las personas comprar artículos de primera necesidad de por vida, acceder a recursos que mejoran la salud, evitar exposiciones dañinas y participar en actividades normales de la sociedad. Los bajos ingresos también aumentan el estrés psicosocial.

El ingreso mínimo para una vida saludable establece un estándar necesario para mantener la salud en diferentes entornos. 

Crucialmente, no todo el mundo es igualmente propenso a perder ingresos. Las mujeres, los jóvenes y los que ya son pobres les irá peor.

Para evitar la ampliación de las desigualdades sanitarias, el distanciamiento social debe ir acompañado de medidas para salvaguardar los ingresos de las personas pobres.

Retos futuros

Los efectos a largo plazo pueden ser sustanciales. Si las empresas fracasan, muchos empleados quedarán desempleados. Aquellos que pierden su trabajo en la mediana edad nunca pueden volver a la fuerza laboral. Los sectores especialmente vulnerables incluyen la hospitalidad, el entretenimiento, el transporte, el ocio y el deporte. El desempleo tiene grandes efectos negativos en la salud física y mental, con un meta-análisis que reporta un aumento del 76% en la mortalidad por todas las causas en las personas seguido hasta 10 años después de quedar desempleado. 

La pandemia ya ha causado una degradación de las previsiones económicas, de escala mundial y muchos países se enfrentan a una recesión. Las consecuencias para la salud de una recesión son complejas. Las recesiones económicas se han asociado con mejoras en algunos resultados de salud, especialmente lesiones de tráfico, pero empeorando la salud mental, incluidos los aumentos de homicidios y suicidios.  

Sin embargo, estos efectos nocivos pueden prevenirse mediante políticas sociales progresivas; es la respuesta política a una recesión, en lugar de la propia recesión, la que determina la salud de la población a más largo plazo. 

A lo largo de la historia, algunas personas han visto cualquier crisis como una oportunidad. Klein describió cómo los «capitalistas de desastres» se aprovechan de los desastres naturales y humanos influenciados. 

Existe un claro potencial de generar atractivo inflacionario especulativo de precios (beneficio mediante el aumento de los precios durante las perturbaciones de la oferta o de la demanda) en los productos esenciales. Una vez que la pandemia retroceda, podría haber cambios profundos en la economía que pueden perjudicar a las poblaciones menos poderosas, por ejemplo, mediante la privatización de los servicios del sector público. Sin embargo, también puede haber oportunidades para que la economía sea reconstruida «mejor», dependiendo de las actitudes públicas y políticas y el equilibrio de poder. 

Aislamiento social

Asesorar u obligar a las personas a auto aislarse en el hogar corre el riesgo de sufrir graves daños sociales y psicológicos. La cuarentena de personas expuestas a una enfermedad infecciosa se asocia con efectos psicológicos negativos, incluidos los síntomas de estrés postraumático, que pueden ser duraderos.

Los efectos se ven exacerbados por el aislamiento prolongado, el miedo a la infección, la frustración, el aburrimiento, los suministros e información inadecuados, la pérdida financiera y el estigma. Estos efectos son menores cuando la cuarentena es voluntaria y se pueden mitigar garantizando una comunicación rápida y clara, manteniendo la duración corta, proporcionando alimentos y otros suministros esenciales, y protegiendo contra las pérdidas financieras. 

En argentina, un cuarto de la población mayor vive sola y el 60% de este grupo, tiene jubilación mínima. 

 Las personas mayores también son menos propensas a utilizar las comunicaciones en línea, lo que las hace en riesgo particular de aislamiento social durante el distanciamiento social. El aislamiento social se define como una falta generalizada de contacto social o comunicación, participación en actividades sociales o un confidente.

El aislamiento social a largo plazo se asocia con un aumento de la mortalidad de casi un tercio. 

Periodos prolongados de distanciamiento social podrían tener efectos similares. Las personas que están desfavorecidas socioeconómicamente o en mal estado de salud física o mental corren un mayor riesgo. 

Es necesario proporcionar asistencia en línea y telefónica a los grupos vulnerables, especialmente a los que viven solos y que se puedan establecer sistemas de monitoreo de los hogares.

Relaciones familiares

Las medidas de distanciamiento social pondrán a muchas personas muy cerca de los miembros de la familia la mayor parte o la mayor parte del tiempo, lo que puede causar o exacerbar las tensiones. Se ha planteado preocupación por posibles aumentos de la violencia familiar durante las restricciones en el Reino Unido. 

Los factores de riesgo para el abuso de parejas e hijos incluyen la pobreza, el uso indebido de sustancias en el hogar y antecedentes de abuso. 

Cada año se producen alrededor de 5.043 incidentes de abuso doméstico en Escocia, y las mujeres jóvenes más afectadas, y 59,2% en niños, están en el registro de protección de la infancia. 

Es importante mantener el trabajo social y el apoyo comunitario a las familias vulnerables, incluido el asesoramiento en seguridad para las mujeres en riesgo de abuso. Los defensores del abuso doméstico han pedido un mayor apoyo, incluida la asignación de habitaciones de hotel para mujeres en riesgo. 

Los cierres de escuelas pueden aumentar el estrés en las familias a medida que los padres tratan de hacer malabares con los niños de la escuela en casa, a menudo haciendo malabares con el trabajo en el hogar. Esta carga puede recaer desproporcionadamente en las mujeres. Además del aprendizaje académico, las escuelas apoyan el desarrollo de habilidades sociales y de otro tipo que no puede ser reemplazado por las clases virtuales.

Los cierres prolongados de escuelas podrían causar efectos adversos en los resultados educativos y sociales de los jóvenes de las familias que carecen de espacio de estudio y acceso a la informática doméstica. 

Algunos niños que no están en la escuela pueden estar en riesgo de explotación en línea u otras formas de explotación, por ejemplo, por traficantes de drogas, o de ser reclutados en pandillas. Durante los cierres escolares se necesitarán expectativas realistas de escolarización en el hogar, suministro de alimentos para aquellos elegibles para comidas escolares gratuitas y apoyo de divulgación para los niños más vulnerables. Muchos niños necesitarán apoyo adicional al regresar a la escuela. 

Mitigación de los efectos adversos

Además de la carga directa de morbilidad de covid-19, la respuesta pandémica ya está causando efectos indirectos negativos como los descritos anteriormente. Estas personas que ya tienen menos recursos y menos salud los soportan de manera desproporcionada. Las medidas de distanciamiento social prolongadas o más restrictivas podrían aumentar las desigualdades sanitarias a corto y largo plazo.

La evaluación que se efectúa desde la bibliografía se basa en el rápido alcance de los impactos potenciales y una revisión no sistemática de diversas publicaciones, por lo que hay un alto grado de incertidumbre sobre el alcance de algunos impactos. Sin embargo, la gama de preocupaciones sanitarias identificadas, más allá de las directamente atribuibles al propio virus, debe reconocerse en el desarrollo y la aplicación de respuestas. Los efectos también pueden variar según el contexto. En los personas de ingresos bajos y medios sin redes de seguridad social, es probable que los efectos sobre las desigualdades en salud y salud de la población sean peores que en las provincias más ricas.

Las acciones deben estar dirigidas en apoyar a las personas más vulnerables por mucho tiempo, tal vez dos años.

Las medidas extraordinarias en argentina para permitir que las empresas sigan pagando al personal ayudarán a mitigar los daños para muchos trabajadores, pero no en todos, se han perdido 230.000 empleos formales.

Sin embargo, es importante considerar a las personas en trabajos precarios que no estarán cubiertas por estas medidas, y considerar el apoyo a largo plazo para aquellos que siguen experimentando problemas una vez que las medidas expiran. Se necesitará una gran respuesta multisectorial y un acuerdo social para hacer frente a la amplia gama de necesidades que se han identificado.

Debemos cambiar el rumbo, el futuro de la pandemia en el AMBA dependerá exclusivamente de las conductas individuales, familiares, urbanas, empresarias y de los gobiernos provinciales y nacionales, los gabinetes deberán escuchar, trabajar en los consensos y pensar en realizar un programa con medidas que abarquen todas las instancias para modificar el modelo de la argentina, el empleo, su generación, la seguridad social, un superávit primario, el sistema de salud, desarrollar la estructura de comunicaciones, la digitalización, la energía, la educación en todos los niveles, volver a recuperar la cultura del trabajo y replantear las instituciones, llegar a más personas en forma más efectiva, para que no solo reciban ayuda, sino que se reinserten de forma activa en la sociedad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Llevamos siete meses desde el comienzo de la pandemia, las actualizaciones bibliográficas y científicas superaran todos los días nuestra capacidad de lectura, en todos los momentos, muchas de las cosas que afirmábamos cambiaron, tomamos por probado eventos que no tenían rigor metodológico, se observan más de 27.000 publicaciones en PUB MED, donde muy pocos artículos aportan conocimientos fiables y es difícil, cada vez más que debemos tomar como concepto. Las principales revistas disminuyeron las barreras para que todos los profesionales del mundo puedan acceder gratuitamente y favorecer la difusión del conocimiento, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, el JAMA , y por otro lado las pre-publicaciones hicieron algunos avances y beneficios, para poder conocer los resultados antes, y contribuir al conocimiento, pero la mayoría de estos artículos, nunca llegaron a presentarse en revista con revisión de pares.

Otros artículos que no eran metodológicamente correctos, fueron retirados por sus propios autores, en evidencia de su error.

Por lo tanto, es muy difícil estar al día y leer cosas confiables, poder trasladarlas a los pacientes, por ello es necesario esperar, leer críticamente, ver la realidad, lo que está ocurriendo en el mundo real y que transcurra un poco más de tiempo para que el conocimiento decante, y los que quisieron una notoriedad que tal vez no merezcan, vuelvan al olvido.

Preocupa que muchos de los avances se conozcan por la prensa, en conferencias de prensa, presentaciones políticas, notas televisivas y de periódicos. La notoriedad, la fama nunca han sido amigas de la ciencia, en general los intereses, el retorno de las inversiones de las grandes empresas farmacéuticas, la propiedad del conocimiento, en una disputa entre el mundo occidental y china, o bien subir el valor de las acciones de las pharma, que estan detrás de estas actitudes.

Para resaltar desde el punto de vista epidemiológico debemos decir que los casos crecen afectan a 16.155.305. 384 personas en 188 países del mundo, la mortalidad global de casos confirmados es del 4,7%, murieron 643.384 personas, y se han recuperado 9.218.739 personas, pero los estudios de seroprevalencia la tasa global por SARS CoV 2, son bajos y lejos de inmunidad de rebaño, que para el Ro más aceptado de este virus que es de 2,5 requiere el 60% de la seroconversión de la población.

En Argentina hoy llegamos a 158.334, con 68.022 recuperados y 2.893 fallecidos. Teniendo el viernes y el Sábado una disminución del pico alcanzado el Jueves, esperemos que esto tenga correlato al principio de la semana, para estimular a las autoridades a continuar por el camino de aumento de testeos, medidas de distanciamiento social, uso de barbijos, cierre de escuelas y espectáculos. Mientras se abren ordenadamente otras actividades luego de la cuarentena estricta.

La mortalidad sigue bajando a medida que se identifica que por cada ciudadano que se le hace la PCR por ser caso sospechoso, hay entre 4 y 10 mujeres jovenes que son portadoras asintomáticas. Con prevalencias mayores del orden del 7% de seroconversión, la mortalidad real, corregida en España es del 1,16 %, en función de este estudio de seroprevalencia, que tuvo dos corridas, en las cuales se demostró que la cantidad de casos es diez veces los casos confirmados por PCR, por cada caso hay 10 infecciones no diagnosticadas, la mortalidad si bien es baja, es una cifra que es 12 veces superior a la gripe estacional con quien se la compara indebidamente. la letalidad en Argentina está en 1,9% como se expresó anteriormente.

Para saber cuando podría dejar de circular el virus hay que ver el número de reproducción de Ro que es la tasa reproductiva para calcular la inmunidad de grupo, el Ro original es entre 2 y 3, pero la más aproximada es de 2,5, a partir de la cual los epidemiólogos, el calculo que dejará de circular cuando alcanza al 60% de las personas o están vacunadas o infectadas.

En New York la seropositividad fue  del 20 %, en Madrid 11% y en Barcelona el 7%, esta inmunidad de grupo esta lejos, para que el virus deje de circular, probablemente tendremos en los próximos años de brotes y valles, algunos epidemiólogos dicen que por lo menos en los próximo año y medio, siguiendo circulando, salvo que dispongamos de una vacuna eficaz.

Las personas que pasaron la infección estarán protegidas, pero no se sabe aún, por cuanto tiempo, los niveles de anticuerpos neutralizantes duraron tres años con el SARS y el MERS, pero el modelo de reinfección de primates, un mes después no se infectan. Los otros coronavirus humanos, no previenen de la reinfección en virus de las vías aéreas superiores y que papel juega la inmunidad celular.

Como se transmite el virus en la comunidad, se sabe cada vez con más certeza que el 45% del virus lo transmiten personas en personas asintomáticas y presintomáticas, de acuerdo con el cribado de la ciudad de Vo Italia, luego del lockdown, en esa comunidad, cuando se realizaron estudio de anticuerpos, se observó en esta localidad que el 42% eran asintomáticas, por ello hay que intensificar la PCR en forma casi universal, cuando se detecte un brote, o en una comunidad.

Las personas asintomáticas en general son jóvenes y mujeres, pero tienen alteraciones en el tac de alta resolución aunque no tengan síntomas. Eliminan La misma cantidad de virus, pero que tardan en aclarar más días, o sea que los contagiantes silenciosos son por mayor tiempo. El porcentaje de IG M, O Ig G, el estudio serológico de ello es menor, las personas asintomáticas la prueba de anticuerpos bajan, pueden ser difíciles de identificar.

En una habitación cerrada con individuos asintomáticos, las concentraciones infecciosas de aerosol pueden aumentar con el tiempo. En general, la probabilidad de infectarse en interiores dependerá de la cantidad total de SARS-CoV-2 inhalado. En última instancia, la cantidad de ventilación, el número de personas, el tiempo que se visita una instalación interior y las actividades que afectan el flujo de aire modularán las vías de transmisión virales y la exposición

Existen algunas publicaciones que expresan que puede existir una Predisposición genética para tener formas graves (en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine) a tener neumonía y distress: que se estudiaron 2.000 personas con fracasos respiratorios, con un clúster de genes en el cromosoma 3 que se asociaron con enfermedad más grave, en el cromosoma 9 también, vinculadas a los grupos sanguíneos, con formas más grave en el grupo A, 45% de posibilidad más severas, el grupo 0 parecen desarrollar formas menos graves.

Esta comprobado que el SARS CoV 2 puede dejar secuelas y generar alteraciones de la funcionalidad respiratoria y fibrosis pulmonar, o neumonía organizadas.

Se demostró que el sindrome que genera incluye una alteración procoagulante que genera el Covid 2 que puede ser seguida con niveles del dímero D. Esto avala la indicación de la heparina de bajo peso molecular en forma precoz, para evitar la tromboembolia que agravan el cuadro.

Las alteraciones del olfato y del gusto, están presente en un porcentaje importante de los casos, que correlaciona como ningún síntoma con la PCR, y puede durar hasta un mes.

Se ha descripto un Sindrome post Covid que cansancio, dolor muscular, duran meses.

La FDA y INH se expidieron para aconsejar evitar el uso de la hidroxicloroquina, por la falta de efectividad clínica, por lo tanto no hay autorizado su uso porque no tiene resultados positivos.

Lopinavir ritonavir no tiene actividad antiviral con el SARS CoV 2 por falta de eficacia clínica se desaconseja su utilización.

El uso del Antiviral el Remdesivir parece que los que la reciben tienen formas menos graves.

La EMA y la FDA han aprobado para su uso el Remdesivir, ya se había probado con el SARS CoV y el MERS, el ensayo clínico cuando se incluyeron más de mil pacientes mejoró la recuperación clinica de los pacientes en el 31 % y el beneficio de mortalidad no es tan manifiesto es del 4%, no hubo efectos secundarios. Los mejores resultados del Remdesivir es lo que requerían oxígeno en etapa precoz de la insuficiencia respiratoria. Durante cinco días, sería mejor que darle diez días. Pero aún no esta conformado.

El interferón podría tener también un papel, en un estudio realizado en Hong Kong, con mejoría más rápida, con caída de los marcadores de inflamación, ningún paciente falleció, interferón Beta 1 B jugaría un papel importante para bajar la presencia del virus en tracto respiratorio.

Los tratamientos intentan bajar la presencia de tormenta de citoquinas, el tratamiento antiinflamatorio, en día 5 y 10, la dexametasona, no están librados de efecto secundario, dosis bajas de la misma reducen la mortalidad. La mortalidad se reduce un 17% con beneficio más marcado en los que estaban recibiendo asistencia respiratoria mecánica, llega a un 30%, no dar dexametasona en aquellos pacientes que no requieren oxigenoterapia, porque pueden ser contraproducente.

Tosilizumab, en 21 pacientes con COVID grave ningún falleció, se acabó publicando, siguieron cuarenta estudios observacionales, como mínimo de 100 pacientes, es beneficioso, antes que los pacientes estén intubados. Es un inhibidor de la interleucina 6.

Los inhibidores de la IL 1 la dosis baja como el anakinra está también pidiendo atención, un estudio con anakinra que demuestra que es beneficioso en dosis bajas subcutánea, publicado en el LANCET.

El Baricitinib, podría actuar mediante la inhibición de la endocitosis del SARS, e inhibe también la respuesta inflamatoria, demostrando que disminuye el ingreso de pacientes en terapia intensiva.

Tenofovir, disoproxil fumarato, emtricitabine TDF FTC, se mostró en pacientes con VIH, que contrajeron infección por covid y que recibían tratamiento con Tenofovir disoproxil fumarato, ninguno de los pacientes ingreso a la UCI, el ministerio de sanidad esta haciendo un trabajo muy audaz que es un tratamiento de prevención en personal sanitario para prevenir la infección.  Basado en el estudio español de Del amo J et al del Ann Intern Med 2020 publicado en Junio .

El desarrollo de vacunas generalmente se mide en décadas, por lo que tener acceso a vacunas aprobadas disponibles para su distribución a gran escala antes de fines de 2020 o incluso 2021 no tendría precedentes. Sin embargo, las nuevas plataformas de fabricación, el diseño de antígenos basado en estructuras, la biología computacional, la ingeniería de proteínas y la síntesis de genes han proporcionado las herramientas para ahora fabricar vacunas con rapidez y precisión. 

Conclusiones:

La Pandemia generó unos retos monumentales e inéditos en la memoria contemporánea y que está cambiando nuestras vidas, que infecta a millones de personas y que esta lejos de terminar, para que deje de circular requerimos de una inmunidad del 60%, bien porque pasemos la infección o por una vacuna preventiva. Los asintomáticos son responsables de la mayora de las infecciones casi el 45-50% de las infecciosos perfil clínico virológico e inmunológico peculiar, el Covid 19 puede dejar secuelas no están bien caracterizadas leves, como un sindrome post infección, tos persistente, neumonías y hasta fibrosis pulmonar. El Remdesivir es el único antiviral que ha demostró eficacia clinica, con cinco días de tratamiento es útil para la neumonía por Covid,  la dexametasona es el único medicamento que ha reducido la mortalidad por el momento.  

Harry Rutter. Miranda Wolpert. Trisha Greenhalgh,

La pandemia covid-19 está madurando, pero las incertidumbres siguen multiplicándose tanto para los individuos como para los responsables políticos. ¿Cuando debo volver al trabajo? ¿Debo visitar a mis parientes y amigos? ¿Qué empresas deben reabrir? ¿Qué pasa con las escuelas y las universidades? ¿Cómo contener los contagios en los diferentes transportes públicos?.

Este trabajo no trata sobre las respuestas a esas preguntas, sino que la incertidumbre es un característica actual de la realidad, que radica en la falta de evidencias. Se trata de la incertidumbre y de cómo la manejamos tanto a nivel personal como político cuando es esencial actuar urgentemente.

La ciencia a veces se representa como una búsqueda metódica y minuciosa de la verdad, y una buena formulación de políticas como la traducción de esas verdades basadas en la evidencia en acción y aplicables al mundo real. En tiempos pre-pandémicos, estas suposiciones a veces (aunque no siempre) se mantienen. Sin embargo, esta pandemia ha puesto de buena atención la complejidad de la ciencia y la formulación de políticas en el contexto de la incertidumbre.

La enfermedad es novedosa. Es probable que algunos hallazgos recientes de investigación puedan recibir el estado de los hechos, pero en general, la evidencia se basa en la eficacia de las intervenciones, tanto preventivas como terapéuticas, sigue siendo irregular y limitada. Se cuestiona hasta qué punto se puede extrapolar la medida en que los resultados de la investigación de otras enfermedades (e incluso otros coronavirus) se pueden extrapolar a covid-19.

A medida que la experiencia de cada país de covid-19 pasa de un desastre nacional agudo a una crisis de política crónica, todos nosotros —médicos, científicos, responsables políticos y ciudadanos— tenemos que pasar de imaginar que las incertidumbres se pueden resolver. Puede que nunca lo sean.

Esto se debe a que covid-19 es, por excelencia, un problema complejo en un sistema complejo.  Los sistemas complejos se componen, por definición, de múltiples componentes que interactúan. Estos sistemas son abiertos (sus límites son fluidos y difíciles de definir), evolucionan dinámicamente (los elementos del sistema se retroalimentan, positiva o negativamente, en otros elementos), impredecibles (una entrada fija al sistema no tiene una salida fija) y autoorganización (el sistema responde adaptativamente a las intervenciones). Los sistemas complejos sólo pueden entenderse correctamente en su totalidad; aislar una parte del sistema para «resolver» no produce una solución que funcione en todo el sistema para siempre. La incertidumbre, la tensión y la paradoja son inherentes; deben ser acomodados en lugar de resolverse.

En circunstancias como esta, los hechos incontestables —cosas que son determinables, reproducibles, transferibles y predecibles— tienden a ser esquivos. La mayoría de las decisiones deben basarse en información viciada (medida imperfectamente, con datos faltantes), incierta (controvertida, tal vez con baja sensibilidad o especificidad), próxima (relacionada con algo de una etapa eliminada del fenómeno real de interés) o escasa (sólo disponible para algunos aspectos del problema).

Los datos que son confiables, ciertos, definitivos y abundantes pueden presentarse como hechos y las decisiones basadas en pruebas pueden derivarse de ellos. Estos son los datos que esperamos y buscamos; la ciencia que informará la estrategia de salida definitiva de esta pandemia.  Pero la etapa de la pandemia actual requiere que trabajemos con los tipos de datos imperfectos descritos anteriormente, por lo que se necesitan diferentes enfoques.

Todos nosotros haciendo uso de estos datos debemos ser conscientes de nuestros propios sesgos confirmatorios, evitando el aplanamiento y aplicando los mismos estándares de escrutinio a los hallazgos que parecen apoyar nuestras creencias previas o sesgos personales en cuanto a aquellos que los desafían. En tales circunstancias, es posible que todos debamos tomar decisiones basadas en el «equilibrio de probabilidades» en lugar de «evidencias más allá de las dudas razonables», y considerar cómo se enreda con las interpretaciones, valores y prioridades existentes.

En lugar de buscar —o fingir— certeza, debemos ser abiertos sobre la incertidumbre y transparentes en las formas en que reconocemos las limitaciones de los datos imperfectos que no tenemos más remedio que usar. Se debe alentar a los equipos a admitir ignorancia, explorar paradojas y reflexionar colectivamente.  Esto mejorará la calidad de la toma de decisiones apoyando el escrutinio constructivo y nos hará más abiertos a revisar nuestras decisiones a medida que surjan nuevos datos y pruebas.

Incluso cuando una base de evidencia parece establecida, diferentes personas llegarán a conclusiones diferentes basadas en la misma evidencia. Cuando la base de evidencia es en el mejor de los casos incoada, las divergencias serán mayores. Cuando los conflictos epistémicos siguen sin ser reconocidos y suprimidos, pueden ser destructivos. Pero si se exponen y se debaten, las interpretaciones competidoras pueden ayudarnos productivamente a aceptar todas las opciones como erróneas y requerir la negociación entre una serie de actores en el complejo sistema. Si hay respeto mutuo y espacio para la negociación, tales conflictos pueden canalizarse en soluciones multifacéticas y acciones adaptativas.

Todos podemos enfrentarnos a la misma pandemia, pero nuestro conocimiento, cosmovisión y valores difieren. En lugar de demonizar a otros por sus interpretaciones alternativas, debemos celebrar las diferentes perspectivas que aquellos que se involucran rigurosamente con la ciencia pueden llevar a cabo sobre los datos inevitablemente defectuosos con los que tenemos que trabajar. En este contexto, la búsqueda purista de una verdad unidimensional ilusoria está condenada al fracaso. En su lugar, debemos generar y colaborar para lograr «soluciones torpes viables». Al evaluar cuidadosamente cómo se desarrollan estas respuestas imperfectas en entornos desordenados del mundo real, podemos ayudar a construir la base de evidencia multifacética que el mundo necesita urgentemente.

Gestión de la incertidumbre en una pandemia: cinco reglas simples 

1. La mayoría de los datos serán defectuosos o incompletos. Sea honesto y transparente al respecto.
2. Para algunas preguntas, es posible que nunca se alcance la certeza. Considere cuidadosamente si debe esperar pruebas definitivas o actuar de acuerdo con las pruebas que tiene.
3. Dar sentido a situaciones complejas reconociendo la complejidad, admitiendo ignorancia, explorando paradojas y reflexionando colectivamente.
4. Diferentes personas (y diferentes grupos de interesados) interpretan los datos de manera diferente. La deliberación entre las partes interesadas puede generar soluciones multifacéticas.
5. Las intervenciones pragmáticas, observadas cuidadosamente y comparadas en entornos del mundo real, pueden generar datos útiles para complementar los hallazgos de ensayos controlados y otras formas de evidencia.

Harry Rutter,Profesor de Salud Pública Global, Departamento de Ciencias Sociales y Políticas, Universidad de Bath, Bath, Reino Unido

Miranda Wolpert, Jefe de área prioritaria de salud mental, Departamento de Educación Clínica y Psicología de la Salud, Wellcome Trust, Londres, Reino Unido

Trisha Greenhalgh, Profesora de Ciencias de la Salud de Atención Primaria, Departamento de Ciencias de la Salud de La Atención Primaria de Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

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