Dr. Carlos Alberto Díaz. Simplemente un Profesor.

Sencillamente quisiera expresar en este posteo, sin enojo, argumentando, no pensando en abstracto, sino tratar desde la objetividad, en ser objeto de un evento humano la EPIDEMIA por Covid 19, tratado de la única forma que se debe en forma veraz, para lograr la interacción, y la construcción de juicios prácticos, a las cuestiones dilemáticas, pero con la consideración que el nosotros y ellos en esto, debido a que el enemigo, el COVID 19, está afuera, no lo endocitemos, no lo internalicemos.  

Sin pretender agotar el tema, en esta crónica de una sola pieza, sino abrir el debate discursivo, tampoco procura estrechar y la limitar la incertidumbre del conocimiento y saber hacer técnico que tiene minada las certezas, con las circunvoluciones cerebrales atiborradas de preguntas sin respuestas, que no dejan dormir, y observo a mi alrededor la falta de coordinación sanitaria y política, más allá de reunirse, que ya es un avance, de gente que se junta sin armonizar, con las desconfianzas casi “raciales” o de “creencias religiosas”, dogmas y cruzados, capitales cobardes y falta de solidaridad, pasarse las culpas como si fueran los que ocasionan esta saturación del sistema y de casos, que tenemos hoy y por las próximas cuatro semanas, los problemas centrales son la falta de trabajo mancomunado, cooperativo y complementario, por los enfrentamientos políticos, las denominadas internas, y la falta de recursos humanos que ya es histórica que ya no se puede reparar, por el tipo de mercado de salud que tenemos, por lo mal alineados los incentivos que tenemos, y por el desaprovechamiento de todas las estructuras y por haber desperdiciado el tiempo en hacer camas para pacientes LEVES que podrían estar en sus casas porque son jóvenes sin factores de riesgo ASOCIADOS y pueden estar en vigilancia telefónica en sus casas, y los tenemos aislados en establecimientos hoteleros, Exponiendo al personal a riesgo de contagio y los pacientes en recibir cuatro comidas, estar observando la televisión y pasando el curso de la enfermedad lejos de su familia y no sabiendo que les pasa a ellos, con el riesgo que siendo de los barrios más populares pongan en riesgo a sus convivientes, por las circunstancias sociales y no infecciosas.

Estamos haciendo las cosas decididamente mal, muy mal, no tenemos establecido quienes, si las jurisdicciones, municipios, provincia, nación, obras sociales, prepagos, entidades sanatoriales con fines de lucro integradas o no con financiadores, hospitales universitarios, hospitales militares, hospitales de comunidad y que van a contribuir cada uno de ellos al sistema de salud a las carencias de los otros, la provincia se comprometió a comprar camas frías a través de la obra social provincial IOMA a los sanatorios de la provincia de Buenos Aires, pero no se informó en esa contribución y salvataje que contrapartida efectiva recibiría, inferido este concepto por las declaraciones de las propias autoridades de la Provincia de Buenos Aires, “habilitó un sanatorio” en capital para derivar sus enfermos, en un acto político de acercamiento a Moyano, sin ningún sentido que forzar la apertura con un fin altruista algo que no podía cumplimentar los requerimientos.

La capital no trabaja en red con la provincia, ni esta con CABA, todos mirando nuestros ombligos y nadie con la grandeza de ver que se puede hacer trabajando en conjunto, como debe ser, deponiendo los impulsos de la construcción del poder, por el poder mismo. Las camas son de los ciudadanos, no de los que transitoriamente ocupan el lugar de la democracia indirecta, no son los dueños. Circunstancialmente algunos argentinos viven después de la General Paz, pero si recibimos alegremente ciudadanos de otros países, dándoles coberturas, como podemos instalar círculos de fuego para los nuestros como barreras geográficas de accesibilidad.

No dando el ejemplo, obligando a la gente que muera en cuenta gotas y no por el Covid, sin ingresos, sin trabajos, denigrantemente, prolongando el encierro, confinamiento y distanciamiento social, con una economía informal del 45% de la masa trabajadora que no tiene restos, porque uno siempre quiere morir de pie, no de la forma que otros mezquinos lo propongan, en su relato épico mentiroso e inconsistente, obligando a cosmetizar discursos vacíos y demostrar lo que no tiene justificación y es una pérdida de tiempo fenomenal, que no construye, destruye, aniquila, lo poco que teníamos de esta sociedad, en manos de personas que son nefastas, viendo con apego y fe, a todo el Ministerio de Salud bajo el liderazgo de Ginés Gonzalez García y su gran equipo intentando y logrando parcialmente el consenso en las políticas, desde visiones distintas, de equipos que son capaces, si no se les hubiera introducido la necesidad de responder a su líder político, tratando de mantener malabarísticamente los platos girar, mientras los otros les sacuden los brazos, y no los dejan trabajar, cuando no se puede decir toda la verdad, porque en una parte de la verdad esta una de las fracciones, que está gobernando, que se equivocó, en el diagnóstico, en los alcances, en la evaluación epidemiológica del riesgo, que puede ocurrir porque más allá del discurso de naturaleza científica están las aproximaciones hermenéuticas, y no es necesario responder tapando el viento con las manos, y no haciendo lo que se debe hacer, respetar los consensos.

Estamos a Tiempo:

Estamos a tiempo, ya, de construir una magnífica red de cuidado progresivo, integral e integrada respetando las obligaciones, contractuales de los privados, y abriendo órdenes de compra para no afectar los patrimonios de los privados y pagarlas, no tomar las cosas y no honrar los compromisos. Manejar un sistema único de información donde todas las cámaras privadas, y redes no incluidas en las mismas aporten sus recursos. Estos recursos son los humanos, y deben ser recompensados como se debe, no como objeto de escasa valoración, son lo más importantes que tenemos para salvar las vidas de los pacientes que tienen distress respiratorio, falla multiorgánica, tormenta inflamatoria y shock, esos pacientes son muy graves y requieren personas que tengan recursos, condiciones de trabajo y remuneración adecuadas.

Estableciendo una magnifica red solidaria público y privada para la atención de estos, pacientes, cuando la gravedad de la situación, por las próximas cuatro semanas nos llevará asistencialmente a tomar medidas drásticas y no tenemos que escuchar a quienes hablan hoy y no tienen responsabilidades, que responden mediáticamente a otros intereses o privilegios, tenemos que establecer como atenderemos a los que necesitan, como les daremos cuidado y soporte, para que su sistema inmunitario pueda generar anticuerpos que neutralicen la respuesta viral y cese la tormenta citokínicas, esperando que en el segundo ciclo que nos alcanzará en el próximo invierno ya tengamos la vacuna para generar anticuerpos.

Evitar los daños que esta pandemia generará entre nosotros como sociedad, entre los muertos que no deberían morir, entre los que dan su esfuerzo por nada que sea valorado, en los sacrificios sin dormir o estar todo el día viendo como se puede responder mejor, cuando otros, como la Sra. brinda discursos bizantinos e intenta construir justificaciones con spots, tratando de superar la presión judicial, por cuestiones que ya a esta altura, solo tenemos fe en que la historia juzgará manteniendo vivo el recuerdo y la lucha por la verdad, porque la otra señora justicia esta adormecida por el temor a perder los privilegios y por las dudas que todavía quiere continuar con esta cruzada anodina, que hasta se les limitan los fondos para generar la conectividad de los expedientes y las posibilidades para sesionar en salas de audiencias,

Reconocer que muchas de las cosas que se expresaron no fueron verdaderas reveladas, que nos equivocamos, que suponíamos ciertos comportamientos y la realidad nos pasa por arriba, y tal vez, las buenas intenciones no basten por es lo único que tenemos, la cantidad de casos, los muertos, donde se producen, de que lugar se originan, donde esta el primer caso, no lo que me dan para atender los pacientes no es suficiente y lo tengo que administrar,

Escuchamos y se publicita que se habilitan tantas camas, se compran respiradores como si fueran cosas inermes que no necesitarán de enfermeras, kinesiólogos, médicos, administrativos, camilleros y gestores para que se produzca la atención. Bueno ahora ya estamos, que la tribuna no silbe, la derrota es inexorable pero que sea digna y honrosa, no y se disminuyan las muertes y que no lleguemos a decidir por el último respirador, ni por el ultimo aliento de los que atienden.

Basta llamemos a silenciar los micrófonos y circunscribirnos a la atención sanitaria, desplegar todos los recursos, y empezar a testear, testear y aislar, hisopar, testear, cuidar e internar trabajo de campo, rastrear, contratar rastreadores, incrementar la conciencia social, el autocuidado, sostener el recurso de salud, internar precozmente los que hagan compromiso pulmonar o tengan comorbilidades, no hay curas milagrosas, ni remedios que aparezcan, en todo el mundo desarrollado pasa lo mismo, pero no se ve el ataque que ocurre acá, y querer manipular la información, para preservar el miserable capital político, ya esta señores ustedes están en un lugar en el peor momento y serán los mariscales de la derrota, y esto es así, dejarla correr, esperar recomponer las fuerzas para que dentro de tres meses podamos de a poco y cada día poder reconstruir los pedazos de la nación argentina, que quedamos tan lejos de las rutas de navegación de los conquistadores Españoles que siempre fuimos refundadores y que desde siempre fuimos asi y esta en nuestros genes, desde que las provincias antecedieron al concepto de nación.

Final

Mas que puntos de encuentro, se ven muchas acciones antagónicas.  El riesgo que tenemos profesionalmente los que están en la macrogestión, y los que estamos en la meso, o sea transformando en acciones las políticas, ese riesgo no es un calificador de desempeño o de mal destino, sino la expresión inmediatamente formal y probabilística de eventos de salud, que podemos y debemos transformar, humanizar y dignificar.

16 June 2020

Statement from the Chief Investigators of the Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY (RECOVERY) Trial on dexamethasone, 16 June 2020

«https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19

«En marzo de 2020, el ensayo RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) se estableció como un ensayo clínico aleatorizado para probar una serie de tratamientos potenciales para COVID-19, incluyendo dexametasona en dosis bajas (un tratamiento con esteroides). Más de 11.500 pacientes han sido inscritos en más de 175 hospitales del NHS en el Reino Unido.

El 8 de junio, se detuvo el reclutamiento en el brazo de dexametasona, ya que, en opinión del Comité Directivo del ensayo, se habían inscrito suficientes pacientes para determinar si el medicamento tenía o no un beneficio significativo.

Un total de 2104 pacientes fueron aleatorizados para recibir dexametasona 6 mg una vez al día (ya sea por vía oral o por inyección intravenosa) durante diez días y se compararon con 4321 pacientes aleatorizados a la atención habitual sola. Entre los pacientes que recibieron atención habitual, la mortalidad de 28 días fue mayor en aquellos que requirieron ventilación (41%), intermedia en aquellos pacientes que sólo requirieron oxígeno (25%), y más bajo entre aquellos que no requirieron ninguna intervención respiratoria (13%).

La dexametasona redujo las muertes en un tercio en pacientes ventilados (relación de velocidad 0,65 [intervalo de confianza del 95% 0,48 a 0,88]; p-0,0003) y en un quinto en otros pacientes que solo recibieron oxígeno (0,80 [0,67 a 0,96]; p-0,0021). No hubo beneficio entre aquellos pacientes que no requirieron apoyo respiratorio (1,22 [0,86 a 1,75]; p-0,14).

Según estos resultados, se evitaría 1 muerte mediante el tratamiento de alrededor de 8 pacientes ventilados o alrededor de 25 pacientes que solo requieren oxígeno.

Dada la importancia para la salud pública de estos resultados, ahora estamos trabajando para publicar todos los detalles lo antes posible.

Peter Horby, El profesor de Enfermedades Infecciosas Emergentes en el Departamento de Medicina de Nuffield, en la Universidad de Oxford, y uno de los Investigadores Principales para el ensayo, dijo: «La dexametasona es el primer medicamento que se ha demostrado para mejorar la supervivencia en COVID-19. Este es un resultado muy bienvenido. El beneficio de supervivencia es claro y grande en aquellos pacientes que están lo suficientemente enfermos como para requerir tratamiento con oxígeno, por lo que la dexametasona ahora debe convertirse en estándar de atención en estos pacientes. La dexametasona es barata, en el estante, y se puede utilizar inmediatamente para salvar vidas en todo el mundo.»

Martin Landray,profesor de Medicina y Epidemiología en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford, uno de los Investigadores Jefes, dijo: «Desde la aparición de COVID-19 hace seis meses, la búsqueda ha sido en tratamientos que pueden mejorar la supervivencia, particularmente en los pacientes más enfermos. Estos resultados preliminares del ensayo RECOVERY son muy claros: la dexametasona reduce el riesgo de muerte entre los pacientes con complicaciones respiratorias graves. COVID-19 es una enfermedad mundial: es fantástico que el primer tratamiento demostrado para reducir la mortalidad sea uno que esté disponible al instante y sea asequible en todo el mundo».

El Asesor Científico Jefe del Gobierno del Reino Unido, Sir Patrick Vallance, dijo: «Esta es una tremenda noticia hoy en el ensayo de recuperación que muestra que la dexametasona es la primera droga en reducir la mortalidad por COVID-19. Es particularmente emocionante, ya que se trata de un medicamento de bajo costo ampliamente disponible.

«Se trata de un desarrollo innovador en nuestra lucha contra la enfermedad, y la velocidad a la que los investigadores han progresado encontrando un tratamiento eficaz es realmente notable. Muestra la importancia de realizar ensayos clínicos de alta calidad y basar las decisiones en los resultados de esos ensayos».

El ABC de Madrid publica «El tratamiento con esteroides en dosis bajas de dexametasona puede reducir hasta un tercio la mortalidad de pacientes con coronavirus. Así lo anunció ayer el ministro británico de Sanidad y Asuntos sociales, Matt Hancock, quien dio a conocer el éxito del primer ensayo clínico para un tratamiento contra el Covid-19. El medicamento forma parte del mayor experimento mundial para evaluar la efectividad de los tratamientos existentes para enfrentarse al virus. Según los investigadores, si la dexametasosa se hubiera utilizado para tratar a pacientes con complicaciones respiratorias graves en el Reino Unido desde el comienzo de la epidemia, se podrían haber salvado hasta 5.000 vidas.

Parecería ser como un tratamiento adicional que agrega valor, pero no excluyente, como la heparina de bajo peso molecular, para disminuir los fenómenos trombóticos, y a los habituales (oxigenoterapia, asistencia respiratoria,) a partir que los pacientes reciben oxigenoterapia por hipoxia como marcador pronostico de gravedad y que se desencadenó la tormenta inflamatoria o de citoquinas.

Será una luz al final del túnel, puede ser, porque el diseño del trabajo así la amerita, pero la difusión nuevamente precoz, tiene sus riesgos por la desesperación de la gente por hacer algo, porque esto no se corrobore a mayor escala, porque se aflojen las medidas de distanciamiento social y protectoras y no tendremos que salir corriendo a los mostradores a comprar dexametasona, por favor.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

El significado de la palabra Abnegación.  

El primer balance complejo de estos noventa días fue que los días parecían semanas, las semanas- meses, y los meses- años, la tensión mediática, el conteo de casos, las imagenes de las fosas comunes y los camiones frigoríficos utilizados como morgue, la ruptura de modificar los hábitos, de estar ante lo desconocido, nos modificó la vida, en el trabajo, con la tarea asistencial, al llegar a nuestras casas, con nuestros seres más queridos, y dejar de ver a nuestros mayores, lo que le ocurrió a todos, una tarea esencial más la de la atención de la salud, pero tal vez hoy por primera vez la más esencial de las todas esenciales. Todavía no empezó y ya estamos cansados. Todavía no empezó y existen tensiones. Bloqueos de información. Culpas cruzadas. Es una sensación que escucho en todos los equipos de trabajo, que esperan que nunca llegue, pero llegó, y ahora que no sea tan grave, con tantos casos en terapia intensiva pero llegará.

Entendimos claramente el significado profundo de la palabra abnegación y la consecuencia de ella en el sacrificio, en un sentido deontológico y profesional, sin metáforas, en el concepto de lo sanitario, colectivo, comunitario, regional y nacional. Siempre estuvo la abnegación inmanente en las acciones del equipo multi e interdisciplinario, todos los días, en el significado del silencio en el servicio, en la calidad de atención y en la seguridad de los pacientes, afiliados y beneficiarios, de solucionar los problemas, de disminuir las barreras de accesibilidad, de desarrollar procesos con efectividad, de ser eficiente en el manejo de los recursos, y en la seguridad de pacientes, como así también en el choosing wisely, pero esta enfermedad, que apareció en la vida de esta sociedad, hizo de ese fenómeno individual y grupal de una relación profesional-paciente, enfermero paciente, institución paciente, obra social o prepago paciente diferente en un compromiso colectivo, verdaderamente solidario, con el significado del riesgo con la vida de los propios profesionales de todo el equipo de salud, como tantas otras veces, pero no tan colectivamente, ni tan globalmente.

La abnegación lleva implícita la negación del individuo, más allá del sabor del altruismo, su desinterés, la prestación moral que dignifica, por lo cual estudiamos, nos formamos y trabajamos, todos los integrantes del hospital: administrativos, contables, compras, sistemas, limpieza, servicios, médicos, enfermeros, bioquímicos, farmacéuticos, médicos y gestores, todos son indispensables, y si no trabajan en equipo, el resultado será peor del que se lograría si todos trabajan coordinadamente en equipos circulares, todos nos estamos abnegando, o sea negándonos como personas. Aprendieron los médicos la importancia de los determinantes sociales y lo sistémico e integral que debe ser la modalidad de atención. La prueba de resiliencia se viene superando de forma satisfactoria, con una capacidad de los integrantes superlativa por anticiparse, aprender, monitorear y responder.

Decía en este blog en Enero “Los que mejor puedan implementarlo, llevarlo a la realidad son las empresas que desarrollen la resiliencia, que implica las potencialidades de responder, monitorear, aprender y anticiparse.

Una empresa, resiliente que implementa una estrategia existencial hacia un cambio evolutivo” Eso es lo que ocurrió y está ocurriendo, y sus integrantes lo viven con satisfacción, y respondiendo con más competencia de lo esperado. Y no pregunta cuanto, ni que, sino que hacen, y esto es un sentimiento hermoso, y tal vez la satisfacción más grande que se pueda aspirar en estas circunstancias. Donde el deber cumplido es lo que uno se lleva.

Un breve Relato de gestión:

Los primeros días transcurrieron en planificar que se vendría y como, oscilando entre la tensión máxima y visiones más optimistas, se desarrollo un comité de crisis, una mesa de situación para resolver la operatividad de lo surgido en las discusiones, coordinar equipos asistenciales, disminuir la actividad quirúrgica programada postergable, para aumentar la disponibilidad de camas y disminuir la movilización de pacientes y familiares. Disminuir el resto de la actividad asistencial para también evitar comparecencia de pacientes y disminuir la exposición profesional.

Contemplamos la perspectiva de los médicos, enfermería, mucamas, personal de mantenimiento y administrativos para ver las certezas, la inseguridad y miedos que tenemos.  y luego con cada uno de los colectivos en particular, ver quienes tenían temores y voluntad de ayudar, determinar que competencias se requieren, se reclutaron voluntarios de otros servicios, cantidad de trabajo adicional, personas que había que proteger, los que conformaron los equipos la responsabilidad era juntarlos, armonizarlos, explicarles, respeto por la enfermedad, no miedo, educar a las personas, informarlas, enseñarles, entrenarlas, interactuar con otros niveles de la estructura con los que no estábamos acostumbrados, que tenían otros paradigmas y diacronías, surgidos de una meritocracia diferente, ni mejor ni peor distinta, otras formas de trabajo, de liderazgo, de respuestas, de manejo de la información y de cultura organizacional y que matricialmente respondían a otros estamentos de la organización, lo cual exigió un fuerte trabajo de los responsables directivos para coordinar esfuerzos, evitar fricciones, conflictos y disfuncionalidades que afecten la sinergia, que es imperiosa en estas circunstancias, más cuando algunos responsabilizados de ejecución requerían recurso humano de otras áreas y además nivelar conocimientos diversos sobre los sistemas operativos, flujos de órdenes y de trabajo, y que no se hable de ellos, sino con ese sustento muy poco consistente de los conocimientos que tenía el planeta del Covid 19, empezar y fundar una época de incertidumbre, por la epidemia, como todos los sistemas hospitalarios del planeta, se empezó con lo clásico: la reducción de las intervenciones programadas postergables, las consultas de pacientes crónicos que buscaban recetas, desarrollar recursos tecnológicos para gestionar pacientes orientarlos dentro del sistema de atención, para que no se desborden las guardias, que estén preparados, evitar consultas innecesarias de pacientes inmunocomprometidos y trasplantados en la institución, el consultorio prequirúrgico, la guardia de traumatología, las circulaciones con probables Covid, que para no estigmatizar se llama febriles y otras áreas limpias de Covid, en ingreso de personal, las habilitaciones de las plantas, disminuir la exposición de los trabajadores de salud, conseguir los elementos de protección personal, instruir en su uso correcto, certificar la competencia, conocer el número de camas y comportamiento de la curva de contagio, determinar si lo que nos iba a pasar era lo de Lombardía o Madrid o Nueva York, ejemplo que vimos simultáneamente al devenir de nuestra realidad comenzamos preparando las unidades de cuidados ventilatorios y preparar respiradores, estos como los sistemas de monitoreo deben contar además con enfermería, médicos, asistentes y kinesiólogos, esta tensión inicialmente fue mayor, por la decisión de la autoridad de aplicación al internar desde el comienzo pacientes del grupo 1, ocasionó un incremento de las internaciones de pacientes de baja complejidad, y un riesgo menor, como contener el desafío físico y mental tan intenso de todo el personal. Sin embargo lo que observamos fue Buenos Aires. Tan igual como distinta dependiendo donde sea observada.

Se produce una aceleración inusitada de los cambios, las unidades no Covid deben transformarse en polivalentes de cuidado progresivo, y con menos camas, y el resto lugares Covid moderados, insuficiencia respiratoria y ventilados. Abrir unidades de atención de febriles y hoteles salud, lugares de internación extrahospitalarios que dependerán fundamentalmente de la sistemática de manejo donde permanecerán los pacientes de grupo 1, que, si no pasan una parte de su internación en su domicilio en quienes reúnan las condiciones, ya que no alcanzarán ninguno de los dispositivos de aislamiento hospitalarios y extrahospitarios, no solo por la cantidad de lugares, sino por el personal que se puede asignar a los mismos.

En argentina se aumentaron las camas en un número de 22.000 en total , con 1950 camas más de terapia intensiva que llegó en todo el país a las 10.500, camas en unidades de cuidados críticos. Pero lo que tendríamos que saber que disponibilidad real hay en caba, y en los partidos del conurbano donde la circulación viral es alta. En Caba parece que esta en un número de 300, y en el conurbano en un número de mil cien camas, o sea 1400 camas públicas. De las cuales en el día de hoy están ocupadas el 42%.

En un momento tuvimos un recambio de pacientes de sesenta pacientes en el total de los dispositivos entre alta de sospechosos y que cumplen los siete días, una carga de trabajo diario prolongado con poco descanso, fatiga mental y física.

El mundo se tornó volátil, ambiguo, Incierto, y fundamentalmente más complejo, esto último fue una de las cosas más difíciles porque no se sabía que criterios a seguir, el egoísmo de los proveedores, de los especuladores, de los que también vieron el negocio dentro de tanta necesidad.

Las dudas principales estaban en como escalar la atención, el progreso de la atención, los enfermeros necesarios, los insumos y los médicos, la organización de las unidades asistenciales, para que no se contagien entre si los empleados, porque son los que tenemos y debemos protegerlos, comenzar un proceso de atención con técnicas de aislamiento de gota y contacto, con una previsión que el 80% de los casos sería leves, no requerirían internación, pero si que lo aislaran en establecimientos extrahospitalarios, con un 15% de los pacientes de cuidado moderado, y un 5% de terapia intensiva, de los cuales menos de la mitad requieren asistencia respiratoria mecánica. Otro factor que estos pacientes en terapia intensiva requieren unos 15 o más días de estancia en la unidad.

Por entonces sabíamos esto

Modificar una cantidad importante de formas de ejecutar los procesos asistenciales, hábitos de trabajo, de los ateneos , de las clases, de las recorridas, de los pases de guardia, de las actividades de enfermería, de los roles de los jefes de servicio, de los médicos de planta que tuvieron que adoptar roles de gestión, intentando cumplir con la actividad, dedicando muchas más horas que las que habitualmente lo hacían, y como los casos empezaron a aumentar tardíamente, por las medidas de aislamiento social, de enclaustramiento, de limitar salidas, participaciones colectivas, uso del transporte público, esto disminuyó la transmisión de como inicialmente fueron creciendo los casos, esto canso a la gente antes de empezar, entonces algunos aspectos de la preparación quedaron afectados y esto habría que analizarlo como volverlo a realizar, es como pasarse de entrenamiento para un atleta de alta competencia, Se generó una idea errónea culpabilizante que como tuvimos tiempo para prepararnos nada podría pasar. Y pasa. La gente se contagia, los enfermeros, los médicos, los pacientes, es un virus que tiene una gran capacidad de contagio.  

Básicamente buscábamos: Preparar el hospital ante oleadas de enfermedad para ventilar simultáneamente 9-23-39-53 pacientes y esto se hizo esperar y la saturación del sistema inicialmente vino por los casos leves. Estos crecimientos lleva implicitos unos riesgos, en cómo no descuidar pacientes con otras patologías. Aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables oleadas de la enfermedad, o crecimiento exponencial de los casos con dos hoteles salud, mejorando con estos la gestión día tras día, pero llegará un momento en que, si no se contiene la trasmisión y no funciona la complementación del sistema, se producirá el colapso igualmente, los pacientes leves deben y pueden estar en aislamiento en las casas, porque no hay sistema que tenga la capacidad de albergar tantos pacientes, especialmente por el recurso humano, y por los respiradores, no lugares para pacientes leves.

Evitar mezclar pacientes Covid, con aquellos que no lo tengan. Identificar corredores, circulaciones y áreas restringidas.  Protección de todo el personal sanitario y no sanitario. Con los elementos adecuados, con los recursos suficientes y la capacitación oportuna. Sectorización y aislamiento de alto nivel, que solo se pudo generar en un área de terapia intensiva, con filtro HEPA, seis renovaciones de aire por hora, y presión negativa, con el cual no había riesgo que el aire pase a los pasillos lo mismo se logro en los quirófanos, tuvimos varios episodios de incumplimiento de las medidas de seguridad con la protección personal y el aislamiento.

Aumento exponencial del ausentismo fue otro problema que nos toco enfrentar, las presiones corporativas, los miedos de los trabajadores especialmente con sus familias, protegerse, no exponerse. Esto nos llevó a modificar áreas de recepción, formas de hacer los trámites, dar los informes y pedir autorizaciones, lo que se pensó es la menor cantidad de papeles circulando. Ausentismo que se cuadruplicó, por licencias laborales, por las cuarentenas prolongadas, por la posibilidad de falsos negativos, por la no negativización de las PCR. por afectaciones con otros empleos, por las dificultades de conseguir personal, por la fatiga física y espiritual de las personas.

Este fue el esquema que diseñamos cada etapa tratando de anticiparnos a los problemas, que igualmente ocurren pero de forma más controlada.

Esta es una enfermedad viral no convencional:

 Otra cosa que aprendimos es que nos enfrentábamos a una enfermedad viral no convencional, como tantas otras, tiene una primer fase con una fase de gran replicación viral entre 7-12,14 días, a la que le sigue o se superpone respuesta inflamatoria sostenida inducida por el huésped, y para estos pacientes el mayor problema no es el infeccioso y además tiene una etapa, luego de la viral en la que se producen fenómenos de trombosis, y por ello resultó como parte del tratamiento de sostén el de heparina bajo peso molecular que se extiende o comienza al final de la predominancia de la replicación viral y siguen toda la reacción inflamatoria, el pasaje de la etapa de replicación viral a la inflamatoria, es distinta en días a cada uno de los pacientes y esto nos genera una tensión en quienes toman decisiones de alta o de dejar los pacientes en el domicilio y como selecciona con alguna certeza que vuelvan al domicilio, porque existieron a algunos pacientes que se inflamaron el día siete o diez de la evolución cuando estábamos a la expectativa de darle el alta, dar el pase al domicilio a pacientes que tenían en curso una reacción inflamatoria, que en el empeoramiento pueden llegar o han requerido ir al respirador es una instancia que genera riesgo en los prescriptores y en quienes debemos seguir las normas. ¿Cuáles normas?, las de Nación, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o de la Provincia de Buenos Aires. No se pueden poner de acuerdo, entonces uno queda sin respaldo frente a las normas legales, que difieren y se contraponen. Esto es algo que requeriría una mejora en la atención domiciliara que a todos los sistemas fragmentados les dificulta implementar, además muchos de nuestros pacientes viven en barrios populares, por lo tanto, deben completar el periodo de internación más tiempo que los habituales, porque no tienen una habitación propia o y con baño para el uso exclusivo del enfermo. Otro elemento de abordaje diferente de esta enfermedad son el análisis de los clústeres, familiares, laborales o barriales, que implican tres formas de respuesta distinta y abordajes diferentes, diagnósticos contactos en las 48 hs de los contactos y rastreadores que puedan seguir la evolución de estos si fueron infectados, como nuevos casos. Esta acción se impone en la etapa de circulación comunitaria, que dentro del Sistema de salud argentino es muy complejo implementarlo, porque está muy fragmentado, los prepagos y las obras sociales tienen alcance nacional y en estas circunstancias por que protocolo se rigen, por el de categorización, en local, o la superintendencia, porque su ámbito de financiador y las integraciones locales verticales se producen obligaciones diferentes, que le da una complejidad a la toma de decisiones.  

El no ser una virosis convencional nos pone frente a pensar si como otros coronavirus podría tener un comportamiento estacional, o no, remontándose al SARS CoV prácticamente desapareció, no se puede saber si hubiera tenido un comportamiento estacional y el MERS CoV, se instaló en una región sin invierno y también desapareció. Si tuviera un comportamiento estacional convendría que el hemisferio norte y sur se prepararan para el próximo ciclo, especialmente si no se puede generalizar la utilización de la vacuna.

Tratamientos.

Aprendimos claramente que esta enfermedad no convencional tiene tres etapas, la primera la viral, o fase de respuesta viral, la tormenta inflamatoria que requeriría de antiinflamatorios o inmuno moduladores, y la fase procoagulante, por lo tanto correspondería desde el diagnóstico hasta el día 10 usar antivirales, desde el 7 en adelante si hay evidencias de inflamación, corresponde que se suministren inmunomoduladores, en una situación intermedia podría encontrarse el plasma, durante toda la enfermedad dar heparina de baso peso molecular, y estar muy atentos a todas las complicaciones que puedan surgir.

El sostén es lo único y lo mejor que queda. Por ahora. Cuando de toda la vuelta a los continentes del hemisferio sur y vuelva al norte, estos tendrán que tener en claro que aporta valor o no a la enfermedad, y no hacer tantas pruebas que han fracasado y constituyeron esperanzas efímeras que llegaron a incluirse en protocolos oficiales de tratamiento.

Empezamos a ver que hacíamos con estos pacientes, intentaron en función de la interpretación fisiopatológica, en el inicio antivirales, luego inmunomoduladores con muy escasa, diría que paupérrima evidencia, pequeñas series de casos de una sola rama, no controlados, con serios problemas de diseño, pasaron por la infodemia de los preprint: el kaletra, oseltamivir, hidroxicloroquina Sola o asociada con azitromicina, y el remdesivir, también ivermectina, nitrasoxanida, sofusbuvir, faviprovir, ribavirina como antivirales,

Plasma de convaleciente, IFN Beta, Baracitinib inhibidor JAK.

Inmunomoduladores como el tosilizumab, siltuxizumab, Arakinra, también como antileukina 1 y los corticoides.

Pocos ensayos clínicos con resultados positivos parciales y evidencias contradictorias, dificultades en la disponibilidad de los fármacos, cantidad de tratamiento limitados. Estudios que llamativamente atribuyeron los resultados positivos a la administración de los medicamentos y los negativos a la evolución propia de la enfermedad.

La FDA al único medicamento que le dio aprobación fue al Remdesivir, (Qué no está disponible en América Latina)mientras que en Europa no hay ningún medicamento autorizado fuera de un protocolo de investigación, por lo tanto, enfrentamos esta situación sin más tratamiento que el de sostén.

El plasma, la inmunidad pasiva, tiene poca probabilidad de superar la etapa de entusiasmo y los recuerdos de la fiebre hemorrágica argentina.

En los primeros meses, el grave problema estuvo en conseguir las máscaras N95 y otros elementos para generar aislamiento de gota, hasta que se estableció el puente aéreo y se empezó a fabricar en Argentina. 

Tuvimos que aprender un modelo de atención de los pacientes diferentes de la personalizada, humanizada y de las decisiones compartidas a otra de podo contacto de mayor autocuidado y de tener que autorizar a realizar medicación off label, cuando ingresaban a la internación.

Construcción del conocimiento en la pandemia.  

Tuvimos mucho tiempo malgastado en investigaciones que fueron a un desperdicio, estudios mal diseñados sin grupos de control, duplicidades con grupos investigando aisladamente y todos publicando los mismos resultados, la publicación sin revisión de pares y preprint, que nunca se sabrá si se publicaran. No se investigaron la costo efectividad de las medidas del distanciamiento social, información indispensable para conocer que se podría liberar primero y que impacto generaría. No tuvimos tiempo de aprender, muchas de las cosas sucedieron rápidamente. Las recomendaciones sobre lo que hay que hacer nunca fue verificada. Que medidas de protección son más importantes que otras.

Conocimos si con certeza que la incubación no lleva un periodo demasiado largo, otra cosa importante que la contagiosidad empieza dos días antes, la dificultad de evitar el uso de las áreas comunes los vestuarios, los comedores, los lugares de refrigerio las estaciones de enfermería, los teclados de la computadora.

Cuanto dura la contagiosidad, esto fue cambiando por las formas más graves contagian más tiempo, y las más leves en general no implican más de 7-10 días una muy pequeña cantidad, y la necesidad de liberar camas llevaría a pacientes de menos de cuarenta años con formas leves sin comorbilidades deberían pasar el estado de enfermedad con control domiciliario, en autocuidado en la casa, sería mejor que las personas esperen el resultado del hisopado en la casa con lo cual evitarían una gran cantidad de recursos camas o que cuanto esté con síntomas se lo pueda derivar desde su casa y no tenga que exponer a personas en el viaje, a los administrativos, al personal de recepción, a los médicos, enfermeros y médicos que los atienden, pero esto podría ser implementado en los que tiene una buena cobertura formalizada, no en los barrios populares, que tal vez convenga aislar a los que tengan PCR positiva en los lugares que tienen para observación extrahospitalaria u hoteles medicalizados.

En la actualidad ocupan un área de aislamiento que no puede ser utilizada para otra cosa que esperar un resultado, que como no sabemos si eran ´positivos y negativos deben permanecer en la observación, de forma tal que conocido el resultado ese paciente que lo espero sentado en un lugar deberíamos dejarlo que vuelva[cad1]  a su casa y siga en una vigilancia por otros tres días o más para ver si no se trata de un falso negativo.

Mirada de pandemia desde un jefe de servicio asistencial.

El fuerte deterioro de la diversidad de la atención, todos los pacientes pasaron a ser Covid, entonces las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, la disnea con infiltrados no podía ser otra cosa que Covid y eran insuficiencias cardíacas crónicas congestivas. Esto afecto a las áreas de emergencia, de atención no programada, y a los pacientes que para no concurrir a los hospitales porque te podes contagiar un Covid se quedaban en sus casas hasta que la gravedad del cuadro los obligaba.

Estas cosas fueron causando una crisis de sostenibilidad en el sistema de salud, que todos los pacientes son Covid, pero que no lo son y otros no quieren estar en áreas que sean Covid, llevó a una disminución de la actividad programada y el compromiso de los ingresos económicos de las empresas de salud, de la facturación profesional e institucional, que si se prolonga en el tiempo ocasionará quiebras masivas, porque no se tolera la facturación del 30%,

Esto lleva a que el gobierno concurra en salvataje de las empresas privadas como forma de asegurarse poder internar pacientes que sino tendrían que estar en el hospital que para ese entonces tal vez no tenga camas. Estas apreciaciones son especulativas, porque no han ocurrido, pero bastara situaciones de colapso para que se solicite la interacción del sector privado y público.

El total de casos que tiene hoy el planeta esta en 7.764.000 y un total de muertos 429.666, en 188 países, con 112.000 muertes en EE.UU y 42.000 Brasil, 41.747 en Gran Bretaña, 34.301 muertes en Italia. Argentina tiene 30.895 con 815 muertes.

Preocupa a quienes somos jefes asistenciales los comportamientos iniciales de algunos colectivos no médicos, que podrían afectar la respuesta. Primero con la representación corporativa inadecuada, con algunas actuaciones oportunistas. Como las Acusaciones que no le brindábamos elementos de protección personal o individual adecuados.

Personas que renuncian por temor y que eran muy valiosas para la organización. Que tienen temor y que este las inmoviliza, o no pueden decidir. La idea que se genera en la gente que tanto las autoridades como lo que decimos es muy cambiante pidiéndonos certezas donde no existen o coberturas normativas que no son posibles. Residentes que en su mayoría son extranjeros y vinieron a formarse en una especialidad, pero no en la epidemia. Todo esto a pesar de que hace dos meses venimos formando personal, dando capacitaciones, haciendo mostraciones, certificando competencias. Pero nada como la realidad. Como enfrentarse a una enfermedad que básicamente no tiene tratamiento y puede provocar la muerte.

La evolución del conocimiento fue creciendo semana tras semana, y se duplicó cada dos semanas, imposibles de leerlo, algunos tendrán que trabajar en compilarlo, leerlos críticamente y ponerlos en la “cabeza” y las competencias de los asistenciales.

Los pacientes son contagiosos 48 hs antes de empezar con los síntomas esto lleva riesgo por la forma de protegerse, se contagiaron más de 40.000 profesionales de la salud, La seroprevalencia y la cantidad de sanitarios contagiados, en España no hay tantas diferencias, los elementos de protección personal, no se pudo entrenar correctamente al personal, transmisión comunitaria y en áreas de no pacientes comedor del hospital, vestuario, y áreas comunes.

Cuantos asintomáticos hay:

Las evidencias revelan que un porcentaje variable, pero alto proporcionalmente de los pacientes cuando se mide seroprevalencia o se hace PCR a todos, se detectan mayor cantidad de casos que los síntomas expresan, y si estos contagian y que tiempo lo hacen, esto es muy difícilmente controlable, yo lo que supongo luego de leer, escuchar e intercambiar, existen algunos síntomas difíciles de contextualizar que pueden haber pasado desapercibidos.

Tampoco sabemos en que período los pacientes asintomáticos contagian, sería dable pensar que lo hicieran antes que tenga anticuerpos neutralizantes.

Cuánto dura la infecciosidad.

Los pacientes más graves, eliminan virus más tiempo, hacer recomendación para la población general, el personal de salud debería tener PCR NEGATIVA, pero con Ig G elevada sería razonable que no contagie, porque puede ser plausible que, con seroconversión exista una muy baja probabilidad de propagarlo a otros pacientes, por ello, esa incertidumbre nos lleve a pensar que mejor es limitarse al teletrabajo. La seroconversión parece ser lo más probable al menos durante cierto tiempo tienen inmunidad.

Fase inflamatoria de la Covid 19:

La inmunopatología del coronavirus humano, como el SARS CoV 2002 y el MERS 2012 y el último el de Wuhan desde diciembre 2019, lo más importante es que la mayoría de los pacientes desarrollan una respuesta inmune protectora, que elimina el virus entre el 66% MERS y el 90-95% en el SARS COV 2. Un grupo minoritario de pacientes oscila entre un 5-10% para el SARS COV 2 hasta el 34% para la infección por MERS CoV desarrollarán una respuesta inmune desregulada frente a estos coronavirus que provoca una elevada morbilidad y mortalidad que estamos observando. Los mecanismos que se describieron genéricamente, pero que tampoco se conoce con certeza es que tenemos un efecto citopático directo en el pulmón sobre el propio virus. Evasión viral del sistema y una respuesta inmunes desreguladas conocida genéricamente como la tormenta de las citoquinas, similares a sindrome de activación macrofágica o la linfohistiocitosis hemofagocítica.

Hay dos respuestas una respuesta inmune protectora, no se altera la permeabilidad vascular, se desarrolla una inmunidad protectora, pero en algunos pacientes la respuesta inmune es patogénica o desregulada, que provoca apoptosis, permeabilidad aumentada, la respuesta inmune sea subóptima, que provoca lesión pulmonar agudo y un distress respiratorio agudo.

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Las tormentas de citocinas o sindrome de liberación de citocinas se produce por la liberación excesiva e incontrolada de citocinas proinflamatorias como la interleukina 1 beta, la interleukina 6, la IFN gama, provocada por muchas causas, como las enfermedades infecciosas y autoinmunes e inmunterapia antitumoral como las cart t cell, que ocasiona cuadros clínicos parecidos.

Como se detecta esta inflamación sistémica, primero aparece una linfopenia asociada a elevación de parámetros inflamatorios como la IL 6, La ferritina, la PCR, el dimero D, la procalcitonina, parámetros biológicos similares a las vasculitis y trombosis y en estados avanzados insuficiencia y fallo orgánico múltiple. Inicialmente empieza en el área focal infectada y luego al resto del cuerpo a través de la circulación. Es una fase de hiperinflamación.

El Síndrome de activación macrofágica, lo hacen algunos pacientes que tienen alguna predisposición genética, esto parecería incorporar el concepto innovador que exista una predisposición génica, de la respuesta de macrófagos o de linfocitos T, aumentada en algunas personas.

Economía y salud.

Se instaló una disyuntiva entre cuanto más severas eran las medidas de confinamiento y la aparición de los casos se produce un lock down de la actividad productiva, dificultades para desempeñarse en las circunstancias sanitarias y el riesgo de propagación, fundamentalmente por la utilización del transporte público, llevando a implementar protocolos muy importantes y que muchos deberían incorporarse como la limpieza de las unidades de transporte cuando llegan a la cabecera, siempre el riesgo de las personas para producir está más que nada en las áreas comunes y la mayoría de los líderes del mundo no estuvieron a la altura de la complejidad del problema y que tuvieron la dificultad entre la economía y la salud, o la atención de la salud, cuando las medidas de distanciamiento social y no concurrencia al trabajo se imponían por encima de la producción y aumentar la distancia social se tuvo que determinar cuales eran las actividades indispensables y allí hubo dificultades en cuanto a la invasión de las libertades individuales.

Faltaron evidencias sobre las cuestiones más elementales que se repitieron y se contrajeron sin limites de tiempo, casi cambiábamos las normas todos los días e inclusive más de una ves por día.

Nada es suficiente en cuanto al distanciamiento, porque existen espacios que nos servicios de salud no pudieron impedir el contacto estrecho entre ellos en los refrigerios, la comida, algunas reuniones.

Cuando volverá el nuevo pico:

Al no haberse producido la seroconversión de más del 60% de la población en las sociedades pueden aparecen nuevos brotes. Serán tan intensos como los primeros. Si no lo son serán más de uno. Deberíamos volver haca atrás con las medidas de confinamiento. Esto casi lo refleja primero el mercado de capitales que la sociedad. Este pico de casos volverá en los próximos meses, y no será tan elevado como el primero.

Conclusiones:

Nos cambio la vida profesional en todo sentido, la estamos resignificando, tenemos la responsabilidad de estar allí donde la comunidad nos necesita, tenemos miedo por nosotros, nuestra familia, que le pasará al sistema económico y social de este país, donde las divisiones se expresan y las miserias surgen a pesar de que sería un buen momento para ponerse de acuerdo en algunos temas trascendentes para la sociedad argentina, estos acuerdos expuestos internamente son diferencias.

Tenemos muchas más dudas que certezas, pero tenemos que formar equipos de trabajos multidisciplinarios, circulares que reciban información transparente, que se los proteja todo el tiempo y se reconozca el esfuerzo, desarrollar una mejor gestión del escalamiento de los sectores del hospital Covid, estando siempre que se pueda un paso delante de las exigencias, con lo cual las proyecciones deben ser a dos semanas pero corregirlas a dos días, por lo cambiante de la situación, impulsar la modificación de los hábitos de trabajo, que se pueda evitar que los médicos, enfermeros y el resto del personal se enfermen porque son los que tenemos, el riesgo de estos esta aumentado, aunque es notorio en un momento de la evolución de la epidemia que parecerán muchos los contaminados, pero nos daremos cuenta que con la seroprevalencia de la sociedad este no es tan alto.

Es imperioso determinar qué tipo y en que tiempo los pacientes desarrollaran las reacciones inflamatorias, como la denominada tormenta de citoquinas, o la respuesta inmune desregulada que provocará las lesiones en el parénquima pulmonar que se traducen en hipoxemia, debiendo estar atentos al octavo  o noveno día la aparición de algunos de estos marcadores so de la hipoxemia o de las lesiones tomográficas o ecográficas pulmonares, asociado al fuerte deterioro clínico que lleva al ingreso del paciente en la terapia intensiva y al colapso del sistema de salud.

El título no fue construido por paremias pesimistas sino realistas, de este y de todos los tiempos, hoy son palmarias, la deconstrucción, el individualismo, el racismo, el resurgimiento del proteccionismo, la pobreza y la exclusión social.

Argentina es un país en el cual la meritocracia no impera, sino que está amenazada por la ideología y socavada por las prebendas, por los comportamientos de algunas elites, (Jueces, Políticos, Ricos), la impunidad latente, de los juicios penales interminables, que nunca llegan a sentencia firme y el enaltecimiento de los falsamente vivos que llegan al éxito por el atajo, de evadir impuestos y facturar parte de sus intercambios informalmente, mantener sus privilegios, el bien casi nunca triunfa y eso me enoja profundamente, me lleva a una frustración inmensa, “favaloriana” con atisbos «discepolianos».

La meritocracia es para el autor la cultura por el esfuerzo y eso es lo que la sociedad la debe premiar. No la meritocracia bastarda, de los privilegios y las luces, que se confunden con la herencia en la construcción de las elites, que parte desde la educación que recibe el ciudadano en colegios y universidades pagas. Desde la igualdad de oportunidades y no desde los privilegios.

Se ha prostituido la meritocracia desde el lenguaje del management y neoliberal, y se la confunde con el individualismo y la competitividad en soledad, sin importar los otros. Eso no es la meritocracia, en tal caso, debería proponer una “meritocracia progresista”, que de tal no tiene nada, y que esta vinculada a trabajar, ahorrar, invertir, premiar ese esfuerzo de sol a sol, que forjaron los inmigrantes que hicieron de este país algo digno y una ciudadanía de sueños, que sentían orgullo de ser ciudadanos aunque dejaron su historia detrás españoles, italianos, judíos, paraguayos, uruguayos, chilenos y bolivianos. 

El principio de lo que quiero decir es el que ese mal no es inevitable, que existe una causa del mal, el sostén de los privilegios, la falta de justicia, de trabajo, el acceso inequitativo a la atención de salud y la deserción escolar.

El mal de muchos seguirá siendo el enriquecimiento de los pocos. Que el 50% de los argentinos sean pobres o que el 25% este desocupado, beneficiará a algunos pocos. Ese será el saldo pandémico y de la cuarentena. Pobreza, desigualdad, corrupción, poca confianza en las instituciones, muchos de los problemas sociales que preceden la pandemia están siendo actualmente magnificados por ella. No sirve seguir con lo políticamente correcto.

La tiranía de lo políticamente correcto no es otra cosa que la imposición de una determinada moral -relativista- a la sociedad bajo la amenaza de ser descalificado personalmente si no se acepta.

La imposición de lo políticamente correcto un método tan efectivo para la producción en masa de falacias. De la construcción de relatos. De decir algo y hacer lo contrario. El debate amordazado, lleva a decir que el que dice cosas diferentes es antidemocrático y contradice todo el falso discurso de la pluralidad y tolerancia que ni sus defensores se creen. No es una forma sincera de pensar o algo en lo que verdaderamente se cree sino un medio para imponer posiciones hegemónicas de la acumulación de la riqueza.

Hacer que haces el bien, para hacer el mal:

Siempre que se hace algo bien en nuestro país es para que otras cosas se hagan mal, es parte de una intencionalidad, es un designio, un paradigma con justificativos tales como “es para generar recursos para la política” “con lo que te pagan como funcionario, no te da para vivir” y hay que aprovechar los momentos para implementar cosas que en otros instantes no pasarían con la sociedad anestesiada como ahora es fácil, aplaudiendo un éxito parcial en la cuarentena, que corrobora que somos los mejores para nada, se sobre actúa sobre lo que hay que hacer, para que la opinión publicada se arrodille por el elegido/a, tenga transitoriamente sus beneficios aseguradas, comprando en cuotas la esclavitud y la veneración al líder providencial, que siempre necesitamos, que nos ahorre sacrificios y tome por los atajos de la viveza, para estar siempre en el mismo lugar del laberinto y no ver la salida, porque en ese derrotero estamos hace varias décadas, y encima esta el dicho popular nefasto, de la ignominia, que bueno roban pero hacen. Tienen que hacer, pero sin robar y esto lo tenemos que premiar con el sacrifico y la exigencia personal.

Hacen, pero el que pasa por la función publica pareciera que tiene un ingreso de por vida. Hacer es obligatorio, pasarla bien con tanta responsabilidad no es posible, si se obtienen beneficios inadecuados, nunca está bien.

El mal de muchos hoy es el consuelo para unos pocos, los muchos serán los más pobres, más ignorantes, más anestesiados por la elusión refugiados en los pasatiempos inoperantes y el asistencialismo, no como un puente, sino como un modo de vida, oportunidad para ser elegidos.

y vino el coronavirus.

Vino el coronavirus y empezaron a faltar cosas esenciales y las que había aumentaron de precio, un descontrol y el desorden se apoderó de nosotros. Cuando se centraliza una compra para ejercer el poder de esta y lograr economía de escala, se piensa que alguien se beneficia, y el que lo hace supone que “le pegó al cerdo y apareció el dueño”.

 Todos estamos corriendo por el coronavirus, salvando vidas, honrando nuestra profesión de sanitarios, arriesgando nuestras vidas y de nuestras familias, pagando impuestos como nunca, y mientras los que decidieron “salvar nuestras vidas” trabajan activamente y sin pausa para transformar la justicia a la medida de la impunidad, para generar capitalismo de amigos, tener empresas para nombrar personas de la causa, poner enfrente al enemigo neoliberal, para la construcción de poder que lleva a la impunidad. No quiero eso para un partido que busca la justicia social, al cual adscribo, que se hizo un principio por la solidaridad, trabajo digno, movilidad de clases.

Las causas del pasado reciente en los tribunales queman, por ello no avanzan, se silencian, empezará a pasar el tiempo hasta que se pierda el poder y puedan volver a la palestra para seguir entreteniéndonos, con otros magistrados. Y los derechos de los jubilados, de los maestros, de los médicos, avasallados, los pobres cada vez más pobres y dependiendo del bien que por mal ha llegado, es como las promesas del infierno, si existiera.

Cierto es que no podemos volver atrás, y cambiar el principio, pero puedes comenzar donde estás y cambiar al final. Eso es lo que tenemos que hacer. Aprovechar esto y no ceder. Desde el coronavirus mirar el futuro, un modelo distinto de producción y de inserción, estratégicamente ir al mundo con un plan.

Tengan cuidado porque Si frotándose las manos con alcohol, permaneces inmune al coronavirus, si lo tomás no quiere decir que seas inmortal, no son buenos los consejos de Trump.

Esto no quiere decir que uno mire atrás con ira, o hacia adelante con miedo, sino que tenes que mirar alrededor con atención.

Es una ética realista esta de pensar que se puede hacer cosas malas haciendo el bien, se puede sobrefacturar prestaciones de salud porque atendes pacientes y le salvas la vida. Esto pone en superficie la debilidad de la voluntad humana, la realidad del mal y la falsa idealidad del bien. La corrupción, y otros delitos no son los males del mundo, sino que son obra de los propios seres humanos. Los males del mundo son los terremotos, huracanas, las sequías.

 ¿Las personas se convierten en malas al llegar al poder?, no lo eran antes, pero no tenían oportunidad de demostrarlo.  Somos capaces de cometer injusticias y favorecer los unos a los otros en pos de intereses particulares.

El cinismo de Maquiavelo, el escepticismo de Hobbes, la terrible exigencia de la moral kantiana o el pesimismo de Schopenhauer sigue consistiendo en la necesidad de aceptar lo esencial que hay en sus descubrimientos en torno de la comprensión del egoísmo humano, tan arraigado en cada existencia que de ahí -bien puede decirse-se desprenden todos los males del mundo.

 Porque. pobres seguirán siendo pobres, más aún si cabe que antes, y los ricos seguirán siendo ricos, más aún comparativamente, si también cabe. Ninguna simpatía futura nos queda, en consecuencia, para la menor revolución, evolución: a vivir, que son dos días. Se han terminado las molestas utopías morales, las cosas son lo que son y como son, viven y mueren sometidas.

La crisis nos ha dejado muy claro que no hay más cera que la que arde, puro pragmatismo positivista reducido a su más mínima expresión.

Bien, es una buena acción supuesta de gobierno, y esta nos dejará más pobres o encubrirá un gran negocio, que es lo que hemos popularizado en estos tiempos, además bajo el paraguas llega de no requerir contralor para hacer las cosas, refrendando notarial mente que el pueblo son ellos, los que deciden, porque el pueblo  con su voto les renovó sus patentes, entonces con ellos, mientras le den a los pobres todo está bien, apropiarse, solicitar que se apruebe un procurador, que el mismo valga una presa que estaba esperando décadas para que se ejecute un acuerdo extrajudicial refrendado por el estado nacional y el gobierno de Mendoza para desistir de la demanda de una ley de promoción industrial que disminuyo la competitividad de la producción de un montón de casos.

Tengo la frustración y la tristeza que desaprovecharemos los sacrificios y los esfuerzos, la unión y los objetivos comunes, los fines superiores y el sentido común,

“La crisis está interactuando con fallas estructurales que América Latina ha tenido por mucho tiempo, y estos problemas estructurales están agravando el impacto de este golpe sanitario”, afirmó Luis Felipe López-Calva

Pero una cosa fundamental es distinguir entre planes y realidades, entre planes y gestión, que es hacer que las cosas correctas pasen correctamente, los incentivos siguen siendo los mismos, los actores tienen sus intereses, las corporaciones pretenden cuidar sus privilegios.

La capacidad de atención de todos los países y en particular de la argentina aumentó, se invirtió en salud, se revalorizó la importancia de la salud pública, como la atención universal, pero ante una patología tan contagiosa nada es suficiente y todos los recursos parecen pocos, cuando además no están coordinados, no tienen complementación adecuada, no sinergizan, ni tampoco tienen confianza y vocación de trabajar en red.

El cuestionamiento es a la sociedad, porque la legitimidad de origen existe, por el voto democrático, por el incumplimiento de las promesas y las soberbias hipoacúsicas del gobierno anterior, su incapacidad innata, pero esto no significa que no hay nada que decir u opinar, hay mucho para proponer desde adentro, sobre los momentos que se hacen las cosas, las urgencias que se tienen por cumplir las promesas, por contentar a un sector de la coalición, que esta enarbolando la venganza, que no construye nada, si la justicia, si la superación de las condiciones y estar por encima de las pequeñeces del tiempo presente y trascender, no hay autocrítica, y más cuando se escucha se hiela la sangre, porque parece que hubiera faltado algo de enjundia, para ir por el todo, la suma del poder.

Ha implotado el contrato social, se perdió el profundo valor que tenía la educación, la salud, el trabajo formal, no hay protección contra los riesgos individuales y los colectivos, la puesta en duda de la propiedad, el naufragio del sistema de salud es consecuente y consecuencia de la sociedad, naturaliza la postergación mediante la enfermedad.

No he perdido totalmente las esperanzas, tal vez por tener el refugio universitario, por la renovación de las autoridades, por la vuelta del Ministerio de Salud y el de una entidad social a la cual pertenezco, pero tampoco debemos dejar de advertir que tantas mentiras, cinismos, silencios y olvidos no harán nada, que mucho es lo que debemos transformar, que el poder de rectoría del Gobierno sobre el sector salud no es suficiente, que requiere del compromiso y el acuerdo con los otros actores sociales, mas en estos tiempos de pandemia, que no declinarán privilegios, para sostener derechos, porque esto, a poco de andar se ha visibilizado.

Cierro este artículo con una frase de Mahatma Gandhi: Más vale ser vencido diciendo la verdad, que triunfar por la mentira.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Hipótesis.

¿Qué rol cumplen los asintomáticos en la transmisión del virus?.

¿Qué proporción del total de casos son asintomáticos?.

¿Cómo contagian los asintomáticos, si no tosen o estornudan?

El agregar a los asintomáticos es el mayor paso que podemos dar.

Es crucial evaluar la carga viral en los asintomáticos.

Introducción:

Un asintomático puede que esté contagiando a su entorno sin saberlo, y que lo pueda hacer durante un tiempo moderado y desconocido.

La mejor solución para evitar un contagio por parte de un asintomático es realizar un test para saber si está o no enfermo. Esto es algo inviable en estos momentos si tiene que englobar a toda la población, no solo por volumen, sino porque alguien no infectado el día del test puede estarlo más tarde.

La incertidumbre en la salud pública que tenemos es natural en esta situación, No hay error en la toma de decisión en esta epidemia, porque la insuficiente cantidad de datos puede llevar a evaluaciones de riesgo distintos, y la evaluación de riesgo que hacemos no sea el adecuado. Debemos tener más audacia en nuestras preguntas, no dar por cierto nada que nos dicen y constataciones. Tenemos límites en el conocimiento muy importante. Lo habíamos perdido con la medicina de la precisión. Más en un evento como este que conocemos ante semanas. Con gran ausencia de las evidencias.

No hay Lockdown, en el mundo actual que impida la transmisión del virus. La contagiosidad esta relacionada con el comportamiento de las personas en su ciudad, las distancias que recorren al trabajo, frente al cambio de temperatura, las interacciones humanas cambian y las costumbres, lo importante entonces siempre es el comportamiento humano, no con la temperatura. Hay factores de temperatura que modifica el comportamiento y la efectividad de nuestras cilias respiratorias, pero no se sabe bien que papel juegan en este caso.

El Ro no es un fenómeno estático, hay que ponerlo en contexto, país, por un lado la transmisibilidad de la enfermedad, que grado de probabilidad tengo de enfermar si me expongo a una persona enferma, el segundo, el número de interacciones entre las personas, (distanciamiento social) y la duración de la infectividad, dos días antes de inicio de síntomas y diez días después.

Desarrollo:

Comprender las implicancias de la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 de personas asintomáticas o con síntomas muy leves de Covid-19 es vital para la formulación de estrategias de contención.

Se puede llegar a los asintomáticos por vía de la aleatoriedad o por nexos-direccionados, aunque esto último es lo más correcto, por racionalidad, con noción epidemiológica y con un equipo de campo, que determina la caracterización del brote. Hacerlo Aleatoriamente es complementario para determinar si se nos esta escapando algo, es como disparar a ciegas, a un costo mucho más elevado.

Esta enfermedad tiene una demora en expresarse, luego de cada evento para ver que impacto tiene en el total, como ocurre en los casos,

La enfermedad se extingue cuando esta por debajo de uno, y se acerca en 0,5.

De acuerdo con un estudio basado en la población de Islandia (en inglés), por ejemplo, el 43% de los participantes que recibieron un resultado positivo en la prueba del virus indicaron no tener síntomas cuando esta se les administró. De manera similar, según una encuesta basada en la población de Indiana, el 45% de los pacientes con resultados positivos no tenían síntomas al momento de realizarse la prueba, y alrededor del 18% de las personas a bordo del crucero Diamond Princess nunca mostraron síntomas de una infección por coronavirus.

“Eso no demuestra que contagiaban” a otros con el virus solo porque lo portaban, dice el Dr. Charles E. Davis, profesor emérito de Patología y Medicina en University of California, San Diego y director emérito de Microbiología en el UCSD Medical Center. “Pero no tengo la menor duda de que personas asintomáticas han transmitido la enfermedad”. Sin embargo, es difícil establecer con exactitud el papel que las personas sin síntomas han desempeñado en la pandemia.

“Todavía no sabemos con certeza qué proporción del contagio se debe a personas asintomáticas”, afirma la Dra. Anne Monroe, profesora adjunta de investigación de Epidemiología de la Facultad de Salud Pública Milken Institute de George Washington University. Algunos especialistas piensan que las personas pueden contagiar más a los demás cuando muestran síntomas, debido a que “es más probable que tosan y produzcan gotitas respiratorias, y podrían tener más características contagiosas”, explica Monroe.

No hace falta toser para propagar el coronavirus; puede transmitirse al hablar, estornudar, expeler aire de los pulmones y hacer otras actividades cotidianas. Y según se demostró en algunos estudios, es de suponer que quienes no presentan síntomas del virus “son igual de contagiosos que quienes muestran síntomas”, señala Gigi Kwik Gronvall, inmunóloga y académica principal del Center for Health Security de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins.

Según Monroe, realizar pruebas de manera más extensa, no solo cuando alguien muestra síntomas, es fundamental para entender cuántos pacientes con coronavirus se contagiaron debido a portadores asintomáticos que no sabían que estaban enfermos. Además, es una clave para desacelerar el brote epidémico, pues ayuda a identificar a quienes necesitan auto aislarse antes de que propaguen el virus a otras personas. Pero esto en los eventos del barrio Azul y Múgica, no se ha realizado y hubiera sido muy útil.

Monroe recomienda que actúes como si todas las personas con quienes entras en contacto tienen el virus. Usar una mascarilla, lavarte las manos con frecuencia y mantenerte al menos a 6 pies de distancia de los demás “puede ayudar a disminuir el contagio en general, lo que incluye el que proviene de las personas asintomáticas”, explica.

“Ten en cuenta que solo porque alguien no esté tosiendo, esto no significa que no podría transmitir la enfermedad”, agrega Monroe.

El papel principal de la mascarilla de tela es reducir el riesgo de que quien la lleva puesta propague el virus a los demás, más que proteger a esa persona contra una infección.

La edad se asoció significativamente con la presentación asintomática ya que estos casos ocurrieron con mayor frecuencia en personas de mediana edad (30-49 años). Los autores concluyen que el riesgo de propagación del virus en pacientes con infección asintomática nos lleva a determinar que es importante supervisar a tiempo a los miembros de una familia  donde puede existir algún familiar contagiado por COVID-19.

Esto según los autores proporciona evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática, como además ya había sido sugerido anteriormente por Bay (11)y cols. Por lo que concluyen que, para pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden las recomendaciones más adecuadas.

Un estudio Zhiliang Hu y cols. (16) proporciona datos epidemiológicos y clínicos de 24 infecciones COVID-19 asintomáticas identificadas a partir de la detección de contactos cercanos en Nanjing, provincia de Jiangsu. Estos casos asintomáticos fueron levemente enfermos en comparación con los reportados previamente en Wuhan, Ninguno de los 24 casos desarrolló neumonía grave y solo 5 casos mostraron síntomas típicos durante la hospitalización.

-La alta carga viral cercana al inicio de los síntomas sugiere que el SARS-CoV-2 puede ser fácilmente transmisible en una etapa temprana de la infección.

– Los autores proporcionan casos de   evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática.

-En pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden ser  las recomendaciones más adecuadas.

–Según observamos en los diferentes estudios, parece que hay evidencia de realizar test a personas asintomáticas con posible contacto con enfermos ya que existe una posibilidad de que estas personas puedan desarrollar síntomas, incluso graves y por otra parte vemos que estas personas asintomáticas pueden contagiar la enfermedad a otras personas, especialmente a los grupos más vulnerables al COVID-19.

Asintomáticos en niños también ocurren un 28%, los niños no son más contagiantes que los adultos, tal vez menos, en un estudio publicado: Del 17 de enero al 1 de marzo de 2020, se identificó que 36 niños (edad media de 8 años [SD 3-5] de años) estaban infectados con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. La vía de transmisión fue por estrecho contacto con los miembros de la familia (32 [89%]) o antecedentes de exposición a la zona epidémica (12 [33%]); ocho (22%) pacientes tuvieron ambas exposiciones. 19 (53%) pacientes tenían un tipo clínico moderado con neumonía; 17 (47%) tenía un tipo clínico leve y eran asintomáticos (diez [28%]) o tenían síntomas agudos de las vías respiratorias superiores (siete [19%]).

Zhong Nanshan, asesor médico de alto rango del gobierno chino, dijo que las infecciones asintomáticas no serían capaces de causar otro brote importante de covid-19 si esas personas se mantuvieran aisladas. Los funcionarios han dicho que esto suele ser por 14 días.

Nanshan dijo que una vez identificadas las personas infectadas asintomáticas, ellos y sus contactos serían aislados y mantenidos bajo observación.

Citando datos clasificados, el South China Morning Post dijo que China ya había encontrado más de 43 000 casos de infección asintomática a través del rastreo de contactos. Las últimas conclusiones parecen contradecir un informe de la Organización Mundial de la Salud en febrero que se basó en el covid-19 en China. Esto sugirió que «la proporción de infecciones verdaderamente asintomáticas no está clara, pero parece ser relativamente rara y no parece ser un importante impulsor de la transmisión».

Las olas de la danza de Pueyo, se darán para cada país en particular de forma distinta. Determinando en cada ola las repercusiones, el temor y las críticas con las acciones y con método, ocurrencia y caracterización, factores que determinan la transmisión, identificar a todos ellos, tecnologías de la información, llamarlos, tomar medidas de cuarentena. lo importante es la conexión entre las personas.

Es vital la sincronía de acciones y complementaciones, entre los estados y el conurbano y capital, para poder disminuir la transmisión, otra postura se pagará con mas muertes.

En las próximas semanas y meses ocurrirán olas sucesivas de la enfermedad, con endemias bajas, hasta podría pasar un año entre ellas. lo que no sabemos si será tan alta la cantidad de casos que en la primer ol, incidencia, o que la enfermedad desaparezca por la mutación del virus.

Tenemos que hacer las cosas bien, segura y rápida, para que la economía no se siga deteriorando.

Deberemos identificar la cantidad de asintomáticos, disminuir las posibilidades de contagios e identificar su participación en la epidemia, esto exige desplegar adecuadamente la estrategia de rastreo en cada foco.

List of authors.

• Steven Woloshin, M.D.,
• Neeraj Patel, B.A.,
• and Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H.
• June 5, 2020 DOI: 10.1056/NEJMp2015897

«Existe un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir los Estados Unidos de forma segura. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de la prueba puede resultar un problema a largo plazo más grande». Al mismo tiempo que abrimos actividades, tenemos que aumentar la realización de test siguiendo técnica de rastreadores. Profundizar sobre los contactos y seguir los mismos. Esta técnica fue exitosa en la experiencia realizada en la Localidad de Mercedes, en el Barrio Azul, y con un poco menos de éxito en el barrio Padre Múgica porque se actuó tardíamente. Como nos enseña esta epidemia, que estamos todos aprendiendo cada día, y la responsabilidad esta en analizar lo realizado, que se puede cambiar y ampliar nuestra visión del problema, construyendo nuestra experiencia que será distinta de la de todos los países.

«Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección previa, las pruebas diagnósticas, que identifican la infección actual, han recibido menos atención.  Sin embargo, las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos de contención de la pandemia.» Las diferentes pruebas diagnósticas con su sensibilidad y especificidad, son vitales para poder contener los efectos de la propagación, en la etapa de la danza, que es los remezones de la epidemia luego de abrir las actividades en todos los países. Las pruebas de anticuerpos, más económicas, pero menos específicas y sensibles, sirven para ver fundamentalmente la seroconversión, no obstante ello, el Ministerio de Salud del Perú, utiliza los test de IgM e IgG, para hacer diagnóstico, y en su cuadro de mando coloca pruebas con PCR y test rápidos.

«Las pruebas diagnósticas con PCR (que normalmente implican un hisopado nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras. Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen cuarentena innecesaria y seguimiento de contactos. Los resultados negativos falsos generan más consecuencias, porque las personas infectadas—que podrían ser asintomáticas— pueden no estar aisladas y pueden infectar a otras personas». Existe además otra posibilidad desde la experiencia es que sea negativa por material insuficiente o tomado incorrectamente, por lo molesta de la realización del hisopado.

«Dada la necesidad de saber con que certeza descartan las pruebas diagnósticas la infección, es importante revisar la evaluación de la precisión de las pruebas por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de las pruebas en una pandemia». La desesperación, las críticas, la confiscación lógica de los países productores porque los necesitaban para sus ciudadanos, llevó a que se comenzará la epidemia con muy pocas pruebas y algunas con origen dudoso, y de calidad no certificada. Entonces se compraron o se recibieron donaciones con test de muy baja sensibilidad y especificidad, por cruzar su IG M con otros coronavirus.

«La FDA ha otorgado Autorizaciones de Uso de Emergencia (EULA) a fabricantes de pruebas privados, comerciales y emitido orientación sobre validación de pruebas«, pero sin certificarlas por la premura del caso.  ¹  «La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas clínicas. La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contenga cepas de virus y la concentración mínima que la prueba pueda detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contenga patógenos distintos del virus objetivo.

«Las evaluaciones clínicas, la evaluación del rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes. La FDA prefiere el uso de «muestras clínicas naturales», pero ha permitido el uso de «especímenes derivados» producidos mediante la adición de ARN viral o virus inactivados al material clínico sobrante. Normalmente, los estudios de rendimiento de las pruebas implican que los pacientes se sometan a una prueba de índice y a una prueba de «estándar de referencia» que determina su verdadero estado» (eso es lo que hicimos en el principio de la pandemia, para verificar si lo que hacíamos en nuestro laboratorio y las muestras del instituto Malbrán).

«La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que, de hecho, tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico. Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros no son conscientes de los resultados de la prueba de índice».

«Para SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera. Bajo los EULA, la FDA permite a las empresas demostrar el rendimiento de las pruebas clínicas estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción en cadena de transcriptasa inversa-polimerasa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o muestras testigos. El uso de muestras positivas o testigos conocidas puede conducir a sobreestimaciones de sensibilidad a la prueba, ya que los hisopos pueden perder material infectado en la práctica».  ¹

“Diseñar un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que necesita atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de seguimiento de contacto o cribado. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas. No se había notificado la evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020”. Resulta fundamental que los decisores clínicos, infectólogos y políticos, puedan desarrollar un estándar de referencias para determinar el parámetro contra el cual los reactivos, las pruebas y los lotes miden su estabilidad frente a la sensibilidad y la calidad. Esta necesidad es fundamental para mirar hacia adelante e instalarla.

«Dos estudios de la provincia de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsos negativos en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang y otros describieron a 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban gravemente enfermos.          ²  Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba de RT-PCR aprobada por el regulador chino. En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% del esputo, el 27% de las muestras nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Estudió 173 pacientes hospitalizados con síntomas respiratorios agudos y una tomografía computarizada torácica «típica» de Covid-19, o SARS-CoV-2 detectada en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión de anticuerpos en el 93%» . Estos trabajos son fundamentales para la construcción de nuestro conocimiento frente a lo que estamos haciendo y dando por cierto, cosas que no lo son, y darle más importancia a la clínicas, los hallazgos de laboratorios e imagenológicos, para complementar con una prueba de laboratorio que le asignamos la precisión de la anatomía patológica realizada por operadores experimentados de una muy buena muestra de tejido. Tendremos que resignificar nuestra experiencia, y lo que vemos.

«En una revisión sistemática previa a la impresión de cinco estudios (sin incluir los estudios Yang y Zhao los anteriormente citados), en los que participaron 957 pacientes («bajo sospecha de Covid-19» o con «casos confirmados»), los falsos negativos oscilaron entre el 2 y el 29%. ⁴  Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegador a los resultados de la prueba de índice en el establecimiento de diagnósticos, y la falta de informe de las características clave de RT-PCR.  ⁴  En su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados falsos negativos de RT-PCR. Lo discutimos ciertamente muchos días en nuestra mesa de situación y comité de crisis, cuantas de las pruebas que estamos haciendo han sido falsamente negativas, y como consecuencia de ello generamos dejando que el paciente vuelva a su domicilio.

«Si las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien lleva el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con las pruebas imperfectas, un resultado negativo significa sólo que una persona es menos propensa a estar infectada. Para calcular la probabilidad, se puede utilizar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado⁵). Para una prueba negativa, hay dos entradas clave: probabilidad de prueba previa —una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de que la persona se infecte— y sensibilidad a la prueba. La probabilidad de prueba previa puede depender de la prevalencia local de Covid-19, el historial de exposición a SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones de la vida real clínicamente relevantes (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad)».

El gráfico  muestra cómo la probabilidad de infección después de la prueba varía con la probabilidad de prueba previa para las pruebas con baja (70%) y alto (95%) Sensibilidad. La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela mayor). Cuando se debe establecer este umbral —aquí, el 5%— es un juicio de valor y variará con respecto al contexto (por ejemplo, menor para las personas que visitan un pariente de alto riesgo). El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles. Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se supera cuando la probabilidad de preprueba supera el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, se puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta el 33% y aún así, suponiendo que el umbral del 5%, se considere seguro para estar en contacto con otros.

El gráfico  también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad de prueba previa (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan. Si la probabilidad de prueba previa es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), las pruebas pierden su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.

«Supongamos que una prueba de RT-PCR fue específica perfectamente (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, por ejemplo, se sentía enfermo después de un contacto cercano con alguien con Covid-19 era del 20%. Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (95% de las personas infectadas dan positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, que podría ser lo suficientemente baja como para considerar a alguien no infectado y puede darles seguridad al visitar a familiares de alto riesgo. La probabilidad posterior a la prueba se mantendría por debajo del 5%, incluso si la probabilidad de preprueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de «punto caliente».«

«Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor: los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable.  En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad de prueba previa del 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería del 23%, demasiado alta para asumir de forma segura que alguien no está infectado».

Estas consideraciones vertidas por los autores nos obligan, a que nosotros, los científicos que han desarrollado el test en el CONICET, y quienes hacen política sanitaria durante la pandemia tengan en cuenta, y podamos determinar con estudios que contrastan en una determinada cantidad de pruebas los distintos reactivos de RT-PCR y determinar cual de ellos es de referencia.