Objetivo del trabajo:

Poner algunas cosas en claro, que ocurrirán que tenemos que evitar, y que deben estar pautadas antes de que comience el ascenso al pico de la epidemia.

Introducción:

Cuando nos enfrentamos a situaciones inéditas donde los antecedentes son de otros sistemas de salud menos fragmentados-segmentados y con mejor poder de rectoría y recursos económicos y humanos, observamos lo que hay que hacer, que podremos y no, los que nos necesitan, los enfermos no tienen culpa y no sabemos si todo lo que se registro es fehaciente, y si los datos que contamos son reales, si fueron corroborados, porque están en juego otras cosas superiores a la vida de las personas, que están por encima y eso es el poder, la hegemonía de las naciones, los negocios de esas empresas que están por arriba de los estados: informáticas, de comunicaciones, farmacéuticas y de dispositivos médicos. Donde la transparencia no es el fuerte de este accionar.

Que sistema de salud tenemos:

La salud nunca fue un tema de prioridad en Argentina, se la había naturalizado como una cosa que para tenerla implica un ascenso social o pertenecer a una clase media. Los bajos presupuestos de los últimos años públicos, y los responsables que estuvieron a cargo de los Ministerios o Secretarias de Salud de la Nación, fueron condescendientes con las presiones de la economía, y de los otros sectores, postergando claramente para ocupar un lugar. Se pasaron cuatro años hablando del CUS, la cobertura universal de salud, con la anuencia de las Organizaciones de salud supranacionales.

El sistema de salud se caracteriza por su fragmentación y por no tener modelos prestadores integrados e integrales. Con un Ministerio de Salud con bajo poder de rectoría que emite recomendaciones. Que las provincias pueden o no cumplir.

La misión de esta gestión es “devolverle un Ministerio de Salud a la Nación”, pero recién se estaban dando los primeros pasos.

Recordando que los niveles de los sistemas de salud de las provincias se encuentran sin recursos para enfrentar a esta epidemia con honor, con una igualdad de recursos con el coronavirus, con la alta contagiosidad de los pacientes.

Que el sistema de obras sociales estaba en riesgo real de sustentabilidad, de solvencia y sostenibilidad, que muchas obras sociales están en situación de ser convocadas, que además existían precisiones para generar nuevas obras sociales, que no se puede financiar la salud con un porcentaje del salario, debido a que estos son muy bajos y la prestación de salud es inflacionaria con respecto al gasto.

Entonces Este equipo de gestión lidera la respuesta ante la crisis y nos alineamos todos detrás de él, cumpliendo y esperando sus directivas todos los días. ¿Pero?

Somos un país pequeño y lejano de los centros de producción, que frente a la colocación de órdenes de compra en fábricas que recién están retomando su actividad nos ponen en una espera que no nos da tiempo, y algunas cosas llegarán más tarde que cuando sean necesarias, y habrá muchas oportunidades terapéuticas pérdidas, muchos profesionales afectados, por haber perdido pacientes en esa latencia. Dentro de esos pacientes estaremos nosotros o nuestros compañeros. La muerte cerca y de alguno de nosotros. Países centrales demandan más cantidades.

Falta de antecedentes:

Asistencialmente el antecedente que tenemos está vinculados a la epidemia de H1 N1, que no tiene relación con la transmisión, la gravedad de los casos, el sindrome clínico, la fisiopatología, y fundamentalmente la falta de tratamiento activo, que nos deja inermes, sacudiendo la esencia del positivismo. las guías clínicas, la medicina personalizada, la atención centrada en la persona y la evidencia científica se han colocado en un segundo plano.

Miserias:

Recientemente observé dos hechos que me provocaron dolor como fue la puesta en marcha del hospital del bicentenario de la matanza, el segundo episodio fue el convenio de las camas del Sanatorio Antártida para la Provincia de Buenos Aires. Institución no habilitada, cita en capital, para la provincia de Buenos Aires. Me lastimaron los discursos.  La complacencia de la sociedad cuando la toman por idiotas útiles, sin memoria colectiva. con establecimientos terminados pero que fueron dejados de lado, y que nunca se pusieron en marcha, porque el principal rédito pareció su inauguración y la repercusión pública.

Cambios de Paradigmas:

Se pasa bruscamente a cuarentenas, aislamientos, calcular casos, determinaciones de PCR, requerimientos, camas, insumos, dispositivos de seguimiento, medidas de protección personal, contención mitigación, medidas de acción social, abastecimiento, cierre de fronteras alejamiento o distanciamiento social, camas en las unidades críticas, personal, respiradores y triage en el caso que esto no alcance, todos los dispositivos, los ordenamientos, la planificación una vez que se llega al pico, entra en un decurso de caos y desorden donde todos atienden lo urgente, se desatienden y postergan las cirugías oncológicas, se ve realmente con quien se cuenta y con quien no, como también sigue haciendo su juego la política de: “te acompaño siempre y cuando las cosas vayan bien, pero te dejo en la puerta del crematorio”.

Personal de salud:

El personal de salud tendrá que dedicarse con plenitud en esta epidemia, por el imperativo ético de su vocación, un país que tuvo catástrofes, terremotos, inundaciones, guerra, y no aprende, eso lo debe saber y pero por encima de las miserias de la política, de los empresarios de la salud, esta su vocación como profesional de la salud, que estudiamos ¿para qué? Para ayudar a los otros, a los que nos necesitan porque están.

Personal de salud que tiene empleo informal, que cobra “honorarios” y factura.

Reminiscencias del abandono, de la desprotección, ya que nunca la salud fue una prioridad, y entonces porque lo sería en este momento, la gente desconfía y no se siente protegida, ve que arriesga su vida y la de su familia, Por nada más que su vocación. Vocación que no le ha permitido hasta este momento vivir dignamente. Que para ganar el sustento tiene que desempeñarse en dos trabajos. A cuál de ellos le darán prioridad. Si se enferman en uno, las personas faltarán por dos. La falta de acompañamiento de los representantes de los profesionales. No de ellos, que si individualmente dicen donde pueden ser útiles. Que ve como otros no asistenciales o haciendo cosas no tan valiosas son mejor remunerados.

Personal de salud Que no tiene todos los elementos para protegerse, que tiene que hacer una asistencia distinta, no de tanta empatía y contención al paciente sino, porque es un recurso escaso tiene que alejar los respiradores, las bombas de infusión y los controles, practicando una medicina “lejista”, esto también afecta al personal. La mayor cantidad de muertes que tendremos. Perder pacientes.  Eso afectará a los profesionales. El temor por enfermarse, a comprometer a los integrantes de su familia, que pueden ser personas de riesgo.

Personal de salud que se pregunta cuando caerá enfermo y cuan grave será su cuadro clínico, las muertes no bajan en Italia, España o EE. UU., cuantas cosas está dejando anónimamente y quien les pregunta cómo están sobrellevando la situación. Los aplausos no son suficientes, se necesitan medidas más potentes, concretas desafiantes y claras. Es imposible que las personas entiendan que solo el 20% se interna y solo el 5% requerirá terapia intensiva.

Faltan intensivistas, enfermeros, médicos de emergencias, sistemas de gestión de quién serán las camas, quien dirá donde se interna los pacientes. Más que contar camas, tenemos que ver como la dotamos de infraestructura de conocimiento humano. Estos pacientes cuantas horas de enfermería requieren por día, dependiendo la gravedad, en ARM con pulmón complacientes 10,5 hs, sin pulmón complacientes requerirá más horas, con falla multiorgánica también. Cuidado que parte de la mortalidad que hay en Italia son la carencia de enfermeras, que deben estar en una relación 3 a 1, tres pacientes por enfermera. Cuatro horas de médicos por pacientes entonces un médico podrá atender seis pacientes ventilados u ocho como máximo. Los kinesiólogos pueden completar a los equipos. Cada enfermera que necesitamos hay que multiplicar por 6 para cubrir todos los turnos, descansos, etc. En estas condiciones tenemos enfermeras de terapia intensiva, unidad coronaria y terapia intensiva pediátrica. Este será el verdadero recurso crítico.

Ciertamente estamos ante Cuestiones nuevas. Con equipamiento de las unidades críticas que nunca tuvo mantenimiento adecuado, faltan repuestos, que nunca se han arreglados, con instalaciones de oxígeno, de aire comprimido y de aspiración precarias y antiguas en los hospitales, Decisiones que nunca quisimos tomar, Problemáticas asistenciales, de logística, de dedicación y de contratos en salud, formas de pago.

Colaboración y olvido:

Mi memoria de gestor me enfrentó a tres epidemias de bronquiolitis y la del H1N1, una siendo director de un hospital público, otra siendo director de un establecimiento privado, un hospital de comunidad y la cuarta en un hospital de una mutual. En todos los casos la memoria de la solidaridad, de ofrecer las camas, de dar las camas, mis recursos, mi personal, y tener que afrontar como administrador dichas erogaciones, transcurrida la ayuda nunca tuve devolución, reconocimiento, pago, justificación, inclusive con dificultades hasta para recibirme las facturaciones por cuestiones burocráticas aclarando que estás no implicaban renta, sino gastos conveniados y concertados. Este es un hecho no menor, por uno no es propietario, representa a los propietarios.

Insumos:

La carencia de insumos, de tubuladuras de respirador, filtros de bacterias y virus, sistemas de humificación como intercambiador de calor, conocido como nariz artificial, catéteres de succión cerradas, bombas de infusión, guías de infusión, tubos endotraqueales, máscaras con reservorio, camisolines hidrorepelentes, guantes estériles, antiparras, mamelucos, antiparras, etc. Será fenomenal, y tendremos que administrar durante la crisis.

Conclusión:

Lo más importante son las personas, las competencias instaladas, dentro de ellas en nuestro país serán las enfermeras, y los terapistas que podrán tener residentes, para que cumplan sus órdenes y ellos determinen las modalidades ventilatorias. Además, asegurar el abastecimiento, como llegan los insumos y atenderlos para que puedan descansar en la misma unidad en el turno, tomen la cantidad de líquido necesario, tengan que sacarse la ropa lo menos posible, porque allí es donde corren más riesgos.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación de esta Intervención Editorial.

Este artículo esta dirigido a pensar también como soltaremos este «torniquete social» de la cuarentena obligatoria que hemos implementado y esta logrando la postergación de pico de la pandemia y de la magnitud de su altura. Estas restricciones se desbordaron este viernes, con el cobro de la asignación universal y los bonos anunciados, generando colas que no respetaron la distancia entre las personas y motivo algunas reminiscencias históricas de la pobreza estructural, (saqueos de 1988)https://www.lavoz.com.ar/politica/30-anos-de-saqueos-por-hiperinflacion-que-paso-en-cordoba y de la contención social indispensable en estos momentos complejos, volátiles y ambiguos.

Que lo único que consuela a esta sociedad golpeada es que es un mal de muchos y todos, el planeta, de países desarrollados y otros no tanto, de los que tienen recursos y los que no los tienen.

Es una intervención que me obligo a debatir con mis compañeros del ciberespacio, como salimos de esta situación, porque lo esperado, es que haya un segundo pico no tan importante como el primero, que todavía no ocurrió. Cuando ocurrirá, sin saberlo, porque por ahora estamos sosteniendo el embate, será a fin de abril, primer semana de mayo.

Porque el límite se encontrará, con más o menos casos y víctimas, cuyos porcentajes no hablan de desempeños, sino de estudios o PCR en el denominador, y si esperamos 60.000 casos en total en el escenario más optimista en región del AMBA, tendríamos que hacer una 200.000 estudios, de los 60.000 es probable que fallezcan entre 2.000 y 3000 personas. Dentro de los 60.000 casos tendremos unas cinco mil integrantes del sistema de salud. Estimo que las medidas para mitigar la epidemia, la transmisión y disminuir el Ro del virus, tendrán que sostenerse más tiempo en esta zona.

Introducción:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de mariscos, pescados y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.

Se están generando todos los días una cantidad de comentarios, editoriales, pequeñas series de casos, en los principales Journals, demasiada desesperación por expresar que nos pasa. La evolución de los acontecimientos y la «comunidad científica mundial» esta generando gran cantidad de información que se modifica día tras días sin pausa y mucha prisa. Tomamos decisiones con definición de caso que cambia, nuestras decisiones quedan en un contexto de tiempo, que puede exponer la decisión profesional a un cuestionamiento. Teniendo la angustia de estar haciendo algo no tan apropiado. Información que se modifica con las nuevas ¿»evidencias»?.

evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características microbiológicas y clínicas del COVID-19

Desarrollo:

Desde que comenzó la epidemia por coranavirus con el sindrome respiratorio agudo asociado, el SARS CoV 2 la ciudad de Wuhan instrumento medidas de estratificación social, para evitar la propagación del virus en la población y minimizar los daños. Se comenzó por el cierre prolongado de las escuelas y lugares donde se concentra la población, para conseguir el distanciamiento físico.

Este coronavirus es el séptimo coronavirus humano patógeno en ser identificado y el tercero con una capacidad diferencial en causar neumonía potencialmente mortal después del coronavirus del sindrome respiratorio agudo severo y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente.

Se realizaron durante la progresión del brote tres acciones en Wuhan cierre de escuelas, cierres extendido de lugares de trabajo no esenciales para la subsistencia (salud-alimentación-producción de alimentos-insumos-combustibles-logística-información- etc) Luego la reducción de la asistencia conglomerada de personas en la vía pública, en los lugares comunes. Finalmente el estado de máxima restricción. Esto genera cursos de trayectoria del brote, diferenciados en susceptibles (inicialmente todos) expuestos (los que a pesar del distanciamiento tienen que trabajar y además exponiéndose ciertamente con personas que están eliminando el virus con sus secreciones) los infectados, los recuperados y los muertos, que también exigen distanciamiento y un tratamiento diferencial.

Si bien se realizan afirmaciones con un sustento débil, que intentan comunicacionalmente no disminuir la moral colectiva, existen muchas limitaciones a cualquier analisis de escenarios, incluidas grandes incertidumbres en torno a las estimaciones del Ro y la duración de la infecciosidad.

La reducción de viajes que ingresen al país, evita que se importen casos y no se pueda controlar la propagación en los contactos cercanos, que esa es la principal falla que tiene nuestra estrategia hoy, no podemos, ni tenemos dispositivos y recursos para limitar la expansión desde los muchos casos 0 que tenemos. Con amplias repercusiones en la fuerza de trabajo multiempleo, algo que se evita mencionar, pero que no podemos evitar de exponer. Que salgan personas de Argentina hacia otros países, y hoy lo más importante será que el AMBA y Chaco, este realmente confinados y no exporten casos.

Los cambios en los patrones de intercambio social afectan la trayectoria del brote, y esto se expresa en los diferentes países, y en sus distintas determinaciones. La evidencia de los efectos de varias de esta medidas de distanciamiento físico para contener el brote es escasa y se sabe poco sobre los cambios de comportamientos de las personas a lo largo del tiempo, ya sea durante un brote o de otra manera. Sería muy interesante saber que tipos de distanciamiento son más efectivos que los otros. Las evidencias hacen asumir que no hay heterogeneidad en la susceptibilidad en los niños, si la gravedad de los casos. El modelo que se está siguiendo es que las interacciones entre los niños de edad escolar y las personas mayores tiene importancia. Las medidas extremas de distanciamiento físico, que incluye el cierre de escuelas, de los lugares de trabajo, y cualquier reunión pública puede impulsar la trasmisión en los hogares. Lo que podría llevar a un mayor agrupamiento de los casos domésticos. Esto no ha sido estudiado en forma diferencial hasta el momento.

En combinación con las infecciones nosocomiales, el riesgo de infección por COVID 19, se amplifica potencialmente por el contacto cercano entre los casos y el personal de salud, como también en las instituciones asilares en las cuales una infección que circule entre los ancianos, reviste el carácter catastrófico.

Estamos viviendo el comportamiento de la principal potencia del mundo previlegiando la economía sobre la salud, y sus ciudadanos de a pie, con un temor desesperando de no sabiendo donde concurrir, por estar dentro de un sistema de inequidad social en salud.

Lo primero que debemos de entender que las medidas que se implementan en reducir los contactos en las escuelas, en el trabajo, en los espectáculos, ayudan a controlar la epidemia del COVID 19 al dar tiempo a los sistemas de atención médica para expandirse y responder. Lo fundamental para las autoridades que tomaron estas medidas para mitigar el impacto de la expansión exponencial y mitigar el segundo pico de casos.

Implicancia de las evidencias disponibles hasta ahora:

La transmisión persona a persona se debe principalmente a quién interactua con quién, puede variar según la edad y ubicación del contacto, es decir escuela, trabajo, hogar y comunidad.

En el contexto de un brote continuo a gran escala, los patrones de contacto cambiarán drásticamente.

Además, incorporamos contribuciones de casos asintomáticos o subclínicos, sin saber si esas personas pueden transmitir la infección, aunque la evidencia sugiere que es probable que lo hagan.

Las personas más jóvenes tiene más posibilidades poseen más probabilidades de ser asintomáticas o tener cuadros subclínicos, y menos graves que las personas mayores. Pero como susceptibles somos todos, conclusiones sobre que grupo de población por edad es más susceptible que otra, sexo, grupo sanguíneo, raza, predisposición genética, es meramente especulativo. Surgen además limitación en la disponibilidad de medios. Ensayos terapéuticos. Factores que empeoran el cuadro. Las sobre infecciones. Las ulceras por presión. Las complicaciones de la ventilación mecánica. Atribuir a la VM misma, una propiedad terapéutica entiendo que es meramente de sostén, más en este caso y todo lo que se hace es mejorar el intercambio gaseoso y mejorar el transporte de oxígeno. Pero en este caso es más un sostén que una terapéutica. Indispensable ciertamente porque nos pone en el abismo vida – muerte, en el triage extremo de las catástrofes, juzgando con pruebas totalmente refutables y que nos marcarán toda la vida, entre haber querido hacer lo mejor, lo posible, lo imposible y que nada baste, y que la heroicidad pueda significar inmolación.

Las medidas para el control de los brotes destinadas a proteger la población que tiene menor status de salud, para poder retrasar la cantidad de casos, y reducir el tamaño final de la epidemia. La importancia de las medidas de distanciamiento físico específicas y su efectividad. La dificultad de saber esto, por el tiempo de latencia del contacto hasta aparición de los síntomas. La significación de este concepto es que la propagación no tiene parámetros aleatorios, que se podría modelizar, que debemos actuar básicamente en cuatro niveles complementarios y que deben hacerse todos al mismo tiempo.

Estratificación de riesgo poblacional

Aislamiento de los ancianos.

Aislamiento de pacientes con EPOC, Insuficiencia cardiaca, tratamiento inmunosupresor.

Cierre de las escuelas para evitar el reservorio de virus. El papel de los escolares y los niños en los colegios. Evitando la circulación del virus.

Limitación de espectáculos. Reuniones.

Restricciones geográficas y regionales dentro de un país.

Medidas de aislamiento más severas en relación con el ámbito de georreferenciación de los casos.

Concentrar esfuerzos y medidas en el ámbito del AMBA.

Premiar conductas de cuarentena sancionar a los que la vulneran.

Tomar cada caso que se puede para evitar su propagación.

Si bien puede resultar imposible suponer que lanzada la epidemia a una velocidad de 4.000 casos por día, se deben desplegar medidas para identificar a los posibles contactos y poner exclusas a la diseminación. Estas acciones deberían ser recursivas para con su grupo familiar y de contacto.

Existe en este punto, la consideración especial de la fuerza laboral médica y de enfermería, como manejar el aislamiento con los contactos, que son los más identificables y los que pueden causar más daño a la sociedad. Hasta cuando un personal de salud que tuvo contacto con un paciente que tiene COVID 19 debe estar aislado. Hoy parece como medida intermedia a los catorce días, siete días y una prueba negativa una PCR. He leído, reportes que pueden extender los casos, la aparición de la etapa sintomática más de doce días.

Salir activamente a detectar casos:

Es una de las medidas más controvertidas, porque realiza estudios a toda la población que interactúa en la sociedad, llevando a que el positivo se deba aislar. Este aislamiento se debería cumplir de modo efectivo, en un hotel o un establecimiento provisorio o en su domicilio con control. Controvertida pero que fue exitosa en Corea, Singapur y ahora Alemania.

Evitar la importación de casos.

Mantener el cierre de fronteras porque esto generará periódicamente la aparición de nuevos casos.

Comentario final:

La medidas de aislamiento y los test diagnóstico son las dos intervenciones que superan las otras consideraciones, estamos buscando medicamentos, abandonamos la fantasía del desarrollo de la vacuna, y se están probando medicamentos que están dirigidos a lo que supone la cadena fisiopatológica. En Argentina tenemos aislamiento, test insuficientes, nos faltan insumos, medidas de protección para el personal, la gente tienen temor y no esta preparada, hay un débil, y precoz sensación de triunfalismo, que es impropia, falta mucho esfuerzo, sudor y llorar muertos.

Faltan camas de terapia intensiva, faltan respiradores, faltan enfermeros, médicos intensivistas, toda la provincia de Buenos Aires tiene 1170 camas, y faltan 100.000 enfermeros, mientras los que tenemos todos tienen dos empleos para subsistir como los médicos. Los intensivistas son menos de dos mil, y pensemos que tenemos que cubrir servicios todos los días de pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Si no hacemos aislamiento, tendremos que hacer triage sobre quien colocaremos en asistencia respiratoria mecánica y a quien no. No hay sistema de salud en el mundo que este preparado para una pandemia de esta magnitud.

Hasta cuando se mantienen? las medidas. como se van liberando?, que asistencia pueden llegar a las personas para que soporten este imposibilidad de ganarse el sustento para sobrevivir. Quién y como se decide.

Debemos escuchar las necesidades vitales.

Todas las recomendaciones son provisorias y son seguidas por quienes estaremos en la asistencia del paciente, siguiéndolas y luego cambiarán.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

¿Cantidad de casos que se proyectan?

Las proyecciones que se pueden hacer sobre cual será el número de personas que se podrían enfermar en la República Argentina, en su conglomerado urbano más importante, la capital y el gran Buenos Aires, entre el 0,5 a 1% de los casos, la diferencia puede estar en como afecte a los barrios más desprotegidos, debido a la cantidad de hogares con necesidades básicas insatisfechas, establecer un distanciamiento social efectivo, es complejo debido al hacinamiento. La pobreza en Argentina antes de esta pandemia era del 34,2% ahora podemos especular, pero esta transcurriendo y los daños que generarán nuevas transformaciones, con tal vez más inequidad social.

Esta enfermedad afecta a los individuos que no han tenido contacto con el COVID 19, afectó inicialmente a la clase media alta que vino de viaje desde los lugares de circulación del virus, hasta la República Argentina, que ya tiene circulación del virus autóctonamente escasa, pero certificada. Estaría faltando instrumentar en el nivel de cercanía equipos de salud comunitaria, para que georeferencian a los contactos, para evitar el fenómeno multiplicador del Ro de esta epidemia, que es de 2,3 (entiendo, por lo estudiado, en los casos que se ha testeado en comunidad, que debe ser mayor)

Este conglomerado urbano, que nos ocupa inicialmente como foco mayor de alarma tiene entre 0,5% y 1% de la población que puede enfermar, dependiendo de la eficacia que tengan las medidas que ya se han tomado, que penden de la concientización, la verificación y la sanción, porque el no respetar la cuarentena afecta las estrategias de salud pública. Ningún sistema de salud esta preparado para afrontar la epidemia, menos la argentina o América Latina toda. Singapur luego del SARS generó una estructura como unidad ejecutora con prestadores propios.

Respuesta institucional Ministerio, Obras Sociales, Prepagas:

El Ministerio de salud estaba recuperando la mística mediante el liderazgo histórico del último de los grandes sanitaristas Argentinos, Ginés Gonzalez Garcia, con un equipo que se hizo cargo del ministerio para devolverle un «ministerio a los argentinos», como expresó el ministro, y yo comparto. que es seguido por un grupo de técnicos, y se encontraron sin poder de rectoría y poca capacidad de efectores propios, para responder equitativamente a esta pandemia. Ahora se integra en un equipo más grande interministerial, para que se interactúe y desarrolle la Salud en Todas las Políticas, las STP.

Esta responsabilidad fue constitucionalmente delegada a las provincias quita capacidad de respuestas rápidas, de nivel homogéneo de acciones, haciendo que muchos sectores compitan por los bienes y se convierta una ataque a la oferta sin poder monopsónico. Con el advenimiento del neoliberalismo en la década del noventa hemos desarmado estos últimos veinte años la capacidad de producción de bienes para la salud, entonces la dependencia con China, Europa, Brasil y EEUU predominantemente es absoluta, motivo por el cual estamos yendo a enfrentar la epidemia con escasez de bienes, insumos y una tecnología en muchos casos superadas.

El sistema de salud Argentino tiene un sector de prepagos con efectores propios, que tienen más camas que las que necesitan para sus beneficiarios, como es el caso de Swiss Medical, Galeno, Omint, Medicus y ASE Medife, .

Hospitales de comunidad reconvertidos en planes de salud, que perdieron identidad originaria con la inmigración que les dio origen solidario, como el Hospital Italiano, Alemán y Británico, que tienen planes propios.

En este fenómeno de integración vertical entre financiadores aseguradores planes privados o sociales de seguro de salud, en un esquema top down también obras sociales, con mayor o menor capacidad instalada, que le agregaron un profesionalismo a la gestión distinto de otras épocas, la década del 70 en las cuales se replicó la característica habitual «nepotismo», que llevó al quebranto al Instituto de servicios sociales Bancarios o al Sanatorio de la UOM, que fueron entidades espectaculares desde el punto de vista asistencial.

Hoy en cambio, con responsabilidad gerencial obras sociales como Unión Personal, OSECAC, y la UOCRA, demostraron que además pueden ser administradores de establecimientos de referencia, dando prestaciones de complejidad, con todos los parámetros de seguridad y calidad. Específicamente El establecimiento de OSECAC llegó a realizar más de cuatrocientos trasplantes hasta la fecha.

Respuestas asistenciales efectivas:

Pero el nivel de accesibilidad a prestaciones esenciales con riesgo de vida puede verse afectada en esta pandemia, por la carencia de las camas críticas en la ciudad y gran Buenos Aires, dentro de esas unidades lo crítico será los respiradores y modalidades de asistencia respiratoria mecánica capaces de ventilar a personas con distress respiratorio del adulto o injuria pulmonar severa, que requiere unas tres semanas de ARM, con riesgo latente de sobreinfección, y ulceras por presión sepsis por catéter.

Deberíamos debatir y establecer estrategias escalares en la microgestión ya que existirían acciones que nos ayudarían a vencer esta situación tan compleja.

La carencia en el proceso de atención de una pandemia cuyo síntoma más grave es la insuficiencia respiratoria por shunt, en un distress respiratorio, originado en una tormenta inflamatoria desencadenada por replicación de las partículas virales.

Entonces es imperioso colocarlos en el escenario de asistencia respiratoria mecánica para muchos pacientes al mismo tiempo por distress, que es una de las modalidades de asistencia más compleja y que exige adaptación de varios parámetros, siendo necesario llegar al mayor transporte de oxígeno sin que suba la presión inspiratoria en su plateau que puede inducir barotrauma que puede ser una catástrofe.

Existen seis aspectos para pensar ante cada situación a resolver:

1. la infraestructura,

2. la estructura del conocimiento o sea las competencias,

3.la tecnología,

4. los insumos, los respiradores.

5. los tratamientos farmacológicos,

6. las competencias del recurso humano y

7. los procesos de gestión.

Las carencias principales serán en recursos humanos médicos, y de enfermería de las unidades críticas, formación de equipos para aumentar la productividad ad hoc, y constituir equipos de unidades funcionales clínicas o de microgestión para el covid: con un terapista intensivo, tres enfermeros de terapia, un enfermero de sala, un residente de terapia intensiva, o un residente de medicina interna, para atender doce respiradores, y una persona que controle aspectos de las alarmas, la logística de insumos, de estudios, y esta persona puede controlar dos equipos y 24 respiradores, se debe sumar al equipo un kinesiólogo, los horarios de trabajo de los mismos deben ser 7 horas y semana no candelaria, o sea se necesitan seis trozos, uno por noche, un equipo de franqueros diurnos, y los equipos que trabajen seis días y descansen dos. El verdadero límite estará en el recurso humano. Tendremos que ir creando dispositivos distintos para la atención, porque decididamente con la gente que tenemos no nos alcanzará para atender a los pacientes ni en el escenario más optimista, entiéndase, esto todavía no empezó, recién empezamos los primeros cien metros en esta maratón de 42 km. Esto implicará un 15-20% de ausentismo, entonces no solo hay que pensar en respiradores, sino en personas y como protegerlas.

La gente de área de salud se puede formar, capacitarse, pero lleva un tiempo. y luego frente a la situación de stress es mas difícil intubar, ventilar, relajar correctamente a los pacientes.

Faltarán equipos de protección para el personal. el personal médico esta sometido a una tremenda tensión. es un momento muy delicado. Una actitud de responsabilidad del otro que no podemos asegurar.

Es imperioso cuidar al personal de salud, es necesario que todos los que trabajan tengan mamelucos, ambos y camisolines, barbijos, y anteojos, antiparras, guantes y cofia para las personas que tienen. Bombas de infusión. Relajantes musculares, Sedantes. Aspiración cerrada, colchones antiescara. Filtros HCMF. Tubuladuras de respirador. Nariz artificial para humidificar la vía aérea.

Las estimaciones de los respiradores que necesitamos para atender a todos los pacientes de la argentina varía según la cantidad, la velocidad de propagación y la gravedad de las infecciones, pero incluso la disponibilidad de las pruebas afecta la cantidad de respiradores necesarios, con una prueba adecuada más pacientes podrían recibir ventilación no invasiva, que, en cambio no estaría correctamente indicada para los pacientes que pueden aerosolizar partículas y ser inhaladas por el personal de salud.

La cantidad de respiradores que se estiman en EEUU varían entre 60.000 y 160.000, dependiendo si se incluyen aquellos que incluyen una funcionalidad parcial. La reserva estratégica nacional de respiradores es pequeña, para la brecha proyectada, son 8600 y están en reserva en el CDC. Cada respirador podrá ventilar entre 1,5 y 7 pacientes, pensando que son 20 la estancia media en ARM.

Igualmente preocupante y desesperante es la falta de equipos de protección personal, como ya dije, para los trabajadores de atención médica de primera línea. Inclusive en los desinfectantes de manos. Hoy en argentina no hay polímeros gelificantes para producir alcohol en gel, si, lo único que podemos producir es solución hidro alcohólica. Hacemos barbijos pero no de alta eficiencia.

Existe un problema de cadena de suministros global. China produce la mitad de las mascaras faciales del mundo. A medida que la infección se extendió en china, las exportaciones se detuvieron. Recién ahora están liberando la producción para otras partes del mundo.

Entonces el CDC ante esta situación de crisis recomienda que los N95 se usen solamente durante procedimientos de generación de aerosol, pero esto significa arriesgar la exposición de los trabajadores de la salud que usan máscaras quirúrgicas menos protectoras alrededor de pacientes con COVID confirmado o sospechoso. La pautas adicionales de los CDC incluyen la reutilización de máscaras y respiradores destinados a un solo uso y si las existencia están completamente agotadas, La evidencia para apoyar estas recomendaciones es esa.

Guerras como estas se ganan con información, honestidad, solidaridad, entregarse con plenitud y una buena logística.

Tendríamos que hacer un puente entre china y argentina para buscar insumos aviones de carga puestos a disposición.. del gobierno.

Conclusión:

La carencias más críticas son el personal en primer lugar: los insumos, y los equipo de protección, ya que estamos arriesgando a nuestro personal, tenemos que tratar y es nuestra responsabilidad que esto no ocurra, y para ello hay soluciones, alternativas, fabricación propia, ver reconversiones industriales, aumentar la capacidad de distribución, no acaparar y distribuir, no llevar los pacientes con Covid a todos lados para aprovechar todo el recurso humano y los stock escasos. Asimismo ver que pacientes menos graves se atiendan en otras instituciones, en hoteles, y con dispositivos sanitarios asistenciales no ortodoxos y autorizados por los Ministerios de Salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Agradecimiento a la Dra Amalia Giuliani Diez, Ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón. por los aportes bibliográficos. Amalia ha vivido en Singapur, conociendo esta realidad. Ahora vive en Houston. Es una ciudadana global.

Desarrollo:

Singapur, un centro de viajes global entre ciudades-estado en el sudeste asiático, fue uno de los primeros países afectados por COVID-19, y durante un tiempo fue el país con los números MÁS altos de COVID-19 fuera de China desde el 5 de febrero de 2020 hasta el 18 de febrero de 2020.

Esto se debió en parte a la estrategia de Singapur de utilizar un sistema de vigilancia integral para detectar tantos casos como fuera posible y contenerlos a nivel individual. A pesar de las primeras importaciones de casos que dieron lugar a cadenas locales de transmisión, el aumento del número de casos ha sido constante sin el crecimiento exponencial observado en otros lugares. Esto sugiere que esta estrategia, junto con medidas comunitarias proporcionadas al riesgo de transmisión, ha sido eficaz para contener la propagación y podría considerarse en los países en las primeras etapas del brote en los que no es posible esfuerzos masivos de contención en toda la comunidad.

Singapur fue una de las zonas más afectadas en el brote del SRAS de 2003, y desde entonces Singapur ha construido constantemente su preparación para los brotes, incluida la elaboración de un plan nacional de preparación para la pandemia basado en la evaluación del riesgo y la calibración de la respuesta medidas proporcionadas al riesgo.

Esto incluye la realización de ejercicios regulares y la construcción del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID), un centro de gestión de enfermedades infecciosas de 330 camas con funciones clínicas, de laboratorio y epidemiológicas integradas.

Una de las lecciones aprendidas del SRAS es que el liderazgo y la dirección claros son fundamentales para garantizar una respuesta coordinada en todos los sectores. Por lo tanto, se creó un Grupo de Trabajo Multiministerial antes de que Singapur tuviera su primer caso COVID-19 para proporcionar una coordinación central para un manejo integral de la crisis.

La vigilancia de Singapur para el COVID-19 tenía por objeto identificar tantos casos como fuera posible utilizando métodos de detección complementarios.

En primer lugar, se estableció una definición de caso para identificar casos sospechosos, en centros sanitarios o mediante rastreo de contactos, sobre la base de criterios clínicos y epidemiológicos, y evolucionó con el tiempo a medida que se llevaba más información.

Para identificar casos en la comunidad que no cumplen con la definición del caso, se estableció un sistema de vigilancia mejorado para detectar COVID-19 entre todos los casos de neumonía en hospitales y primarias, pacientes gravemente enfermos en unidades de cuidados intensivos hospitalarios y muertes con posible causa infecciosa y enfermedad similar a la gripe (ILI) en las clínicas centinelas de atención primaria.

Por último, también se permitió a los médicos analizar a los pacientes a los que veían con sospecha por razones clínicas o epidemiológicas. Para apoyar el sistema de vigilancia, la capacidad de pruebas de laboratorio del SARS-CoV-2 RT-PCR se escaló rápidamente a todos los hospitales públicos de Singapur, y es capaz de manejar 2.200 pruebas al día para una población de 5,7 millones de habitantes.

Del mismo modo, Corea también ha ampliado rápidamente las capacidades de las pruebas, incluida la creación de estaciones de ensayo de conducción, y ha realizado más de 200.000 pruebas hasta la fecha. Todos los casos sospechosos y confirmados fueron aislados inmediatamente en el hospital para evitar su posterior transmisión.

También se inició el rastreo de contactos para determinar su historial de movimiento 14 días antes de la aparición de los síntomas al aislamiento para determinar posibles fuentes de infección y también para prevenir la transmisión posterior entre los contactos cercanos.

Cualquier contacto con síntomas actuales o recientes después de la exposición al caso fue referido a los hospitales para su aislamiento y pruebas como parte de la búsqueda activa del caso. Los contactos cercanos que estaban bien puestos en cuarentena obligatoria durante 14 días a partir de su última fecha de exposición, mientras que otros contactos de menor riesgo fueron puestos en vigilancia telefónica.

más de 4000 contactos cercanos habían sido puestos en cuarentena, y 8 casos desarrollaron síntomas mientras estaban en cuarentena y dieron positivo. Para facilitar el cumplimiento y reducir las dificultades, el Sistema de Subsidio de Pedidos de Cuarentena proporciona asistencia económica.

Al mismo tiempo, la Ley de Enfermedades Infecciosas otorga poder legal para hacer cumplir el rastreo y la cuarentena de contactos, y para enjuiciar a aquellos que no cumplan.

Se activó una red de más de 800 Clínicas de Preparación para la Salud Pública (PHPC) para mejorar el manejo de las infecciones respiratorias en el entorno de atención primaria, con subsidios extendidos a los residentes de Singapur para incentivarlos a buscar atención en estos PHPC. Dado que la enfermedad temprana de COVID-19 es leve e indiferenciada, se instruyó a los médicos que proporcionaran una licencia médica prolongada de hasta cinco días para los pacientes con síntomas respiratorios.

Esto permitió que posibles casos DE COVID-19 se autoaislaran en casa para reducir el número de casos no detectados que sembraban la transmisión comunitaria.

Se recomienda a las personas con síntomas persistentes o de empeoramiento que regresen al mismo médico para su evaluación y derivación para su análisis.

En los hospitales se reforzaron las medidas de control de infecciones, incluidos estrictos controles de los visitantes, la cohorte de pacientes con neumonía o infección respiratoria y el mantenimiento de estrictas prácticas de control de infecciones en todos los entornos con niveles de equipos de protección personal adecuados en el entorno de atención al paciente.

El movimiento de pacientes y médicos entre instituciones sanitarias también se limitó a evitar que varias instituciones se vieran afectadas al mismo tiempo

Además de detectar casos y contener la propagación, la prevención de los casos importados es importante para reducir la fuerza de la infección procedente de fuentes externas. En Singapur, el cribado de temperatura y salud de los viajeros entrantes de Wuhan desde el 3 de enero de 2020 y ampliado a todos los viajeros desde el 29 de enero de 2020 está en vigor en todos los puertos de entrada.

Los viajeros que cumplen con la definición del caso sospechoso son transportados directamente al hospital.

aconsejó a los singapurenses que aplazaran los viajes no esenciales a China continental, la República de Corea (ROK), el norte de Italia e Irán e impusieron restricciones de entrada a los visitantes de las mismas zonas. Los residentes que regresan y los titulares de pases de larga duración con historial de viajes a estas regiones afectadas están sujetos a una cuarentena de 14 días.Community and social measures

El enfoque a nivel comunitario en Singapur se centró en la responsabilidad social, mientras que la vida continuó como de costumbre con las precauciones. La educación pública es una estrategia clave para empoderar al público, y se realiza a través de los medios tradicionales de impresión y difusión, así como de las redes sociales. Esto incluye mensajes sobre el lavado de manos regular y la búsqueda de tratamiento médico temprano y permanecer en casa cuando no está bien. El uso de máscaras sólo fue alentado para las personas enfermas para evitar que infectaran a otros, y el gobierno distribuyó cuatro máscaras a cada hogar. La información anónima detallada sobre los casos COVID-19 se comparte públicamente para evitar la especulación, mientras que la desinformación se desacredita y aclara rápidamente en un sitio web del gobierno.

En el lugar de trabajo, se alienta a los empleados a monitorear su temperatura y salud regularmente, y a las instituciones a intensificar sus planes de continuidad del negocio, incluyendo permitir que los empleados se teletrabajan siempre que sea posible y tener equipos segregados. Existen avisos para evitar eventos a gran escala de más de 1.000 personas, mientras que se recomienda tomar precauciones como el cribado de salud y rechazar a las personas enfermas.

Las escuelas han permanecido abiertas y han implementado medidas cautelares como la reducción de las asambleas masivas, las actividades interclase e interescolares, y las comidas escalonadas.

La detección de fiebre en masa a través de escáneres térmicos de temperatura se instituye ampliamente al entrar en edificios públicos, como oficinas, hoteles, centros comunitarios y lugares de culto.

Aunque estas precauciones se aplican, se ha mantenido la relativa normalidad de la vida cotidiana en Singapur. En particular, Singapur no ha implementado cierres de escuelas ni otras medidas importantes de distanciamiento social, ya que no hay evidencia de transmisión generalizada de la comunidad, y las tasas de infección por COVID-19 entre los niños siguen siendo bajas.

Los cierres de escuelas y el distanciamiento social se han realizado en China y Hong Kong, donde la contención también tiene éxito. Sin embargo, la experiencia de Singapur sugiere que es posible evitar grandes perturbaciones sociales y contener la propagación de COVID-19, como un enfoque sostenible a largo plazo.

Con la combinación de medidas, Singapur ha podido interrumpir la transmisión para contener el brote. La mayoría de los casos se detectaron mediante la aplicación de la definición del caso en el momento de la consulta médica o mediante el rastreo de contactos.5 El modelado estadístico de la reproducción efectiva esta por debajo de uno.

consistentemente por debajo de 1, lo que sugiere que los esfuerzos de contención son exitosos (Pung et al, datos no publicados).

Sin embargo, se avecinan varios desafíos. En primer lugar, cuanto más persista el brote, más cadenas de transmisión comunitaria y casos perdidos estén presentes, y más difícil será vincular los casos y contener la propagación. El rastreo de contactos y la cuarentena son actividades que consumen muchos recursos y pueden no ser sostenibles a largo plazo. En segundo lugar, algunas personas que continúan trabajando o asisten a funciones sociales mientras son sintomáticas están provocando la propagación de enfermedades, lo que conduce a una transmisión comunitaria sustancial. En tercer lugar, con la propagación mundial, la fuerza de la infección por casos importados será sustancial, lo que dará lugar a nuevas oleadas de infección.  Dado que Singapur es un centro de viajes con una alta dependencia del comercio, las medidas de control fronterizo sostenido pueden no ser prácticas con la propagación mundial de enfermedades, y puede que no sea factible cerrar completamente las fronteras de un país durante una duración prolongada. Estos factores pueden dar lugar a un aumento de los casos, y se requerirán medidas adicionales para lograr un equilibrio entre la contención de la enfermedad spread y crónico.

Conclusion

La detección temprana de casos mediante la vigilancia y el seguimiento agresivo de los contactos en torno a casos conocidos ha ayudado a contener la propagación del brote en Singapur. Junto con otras medidas sanitarias, fronterizas y comunitarias, permiten gestionar el brote DE COVID-19 sin perturbar la vida diaria de forma importante. Los países podrían considerar estas medidas para una respuesta proporcionada al riesgo de COVID-19.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La pandemia hoy esta afectando a 183 países, 378.845 casos, los que cursan el periodo de estado requieren 5% de internación en cuidados intensivos, con asistencia respiratoria mecánica por el daño pulmonar grave que padecen algunos pacientes, que condiciona una insuficiencia respiratoria aguda. De toda la atención médica, uso de insumos, que TENDRÁN QUE ESTAR RACIONADOS DESDE EL COMIENZO, la más problemática será la Ventilación mecánica. Varios países, inclusive Estados Unidos, ya han experimentado una escasez de ventiladores. este país tiene 62.000 respiradores con las modalidades ventilatorias adecuadas y alrededor de 98.000 respiradores básicos. Tiene el CDC una reserva de 8.900 respiradores. Todos los países del mundo están comprando respiradores, entonces las fabricas están colapsando por falta de insumos, porque sus procesos requieren cierta especificidad. Colocar una orden de compra en China Hoy significa entrega en Septiembre. La experiencia en ITALIA es que 10 a 25% de los hospitalizados requerirán ventilación mecánica, durante varias semanas. El CDC estima que entre 2,4 y 21 millones de estadounidenses requerirán internación. Entonces el número de pacientes por respirador sería de 1,4 a 31 pacientes durante la pandemia, dependiendo de la progresión y de la mesetización de la curva epidemiológica. Esto dependerá claramente de cuantos pacientes necesiten respirador al mismo tiempo. Muchos analistas advierten que este podría ser el triage más duro.

A diferencia de las decisiones realizadas con otras formas de tratamiento de soporte vital, la decisión de iniciar o finalizar la ventilación mecánica a menudo es realmente una elección de vida o muerte.

En cuanto Al relevamiento de esta capacidad crítica de camas con respiradores, en Argentina: La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva dice que hay unas 950 – 1000 unidades de esa especialidad en el país, seguramente las acreditadas. Y que el 90 por ciento de las camas totales -unas 180 mil- siempre están ocupadas.

La ecuación alarma: ¿alcanzarán en el pico de la curva de contagios?

Para fin de abril, que es cuando se espera, los hospitales ya comenzaron a adecuar habitaciones comunes para aislar enfermos por coronavirus. En Cambio en un relevamiento realizado por las autoridades del ministerio de salud las camas de terapia intensiva serían de 8.444. En general el dimensionamiento tipo en cuidado progresivo de la organización hospitalaria, sería entre un 10 y 14% del total de camas deberían ser de terapia intensiva y deberían tener un respirador cada 4 camas por categorización, ciertamente un esquema anacrónico aquí estaríamos como mínimo uno cada dos. Además siempre, siempre, hay que tener respiradores de Back up por si no funciona alguno o falla.

Un 15-20 por ciento de los pacientes COVID van a requerir cuidados especiales por complicaciones pulmonares y se va a tener que internar, un cinco por ciento que va a tener que internarse en una unidad de cuidados intensivos, y la mitad de esos van a necesitar un respirador”.

La capacidad de respuesta en la estructura de la oferta asistencial esta determinada:1. por la tecnología médica, 2. la disponibilidad de los insumos, 3. la disponibilidad de profesionales de la salud, 4. la infraestructura hospitalaria, y 5. los procesos de gestión y organización.

De acuerdo al sistema integrado de información sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (del 2018), Argentina tiene 4,5 camas de internación por cada mil habitantes. La mayor cantidad de plazas están en la Capital Federal (7,1 por mil) y las provincias de Córdoba (5,9) y Buenos Aires (5). Menos que las 8 a 10 por habitante que recomienda la OMS.

La cantidad de camas de terapia intensiva, y de respiradores desde esta relación establecida es deficiente, tendríamos que analizar la cantidad de camas se requerirán en la epidemia de cuidados críticos y respiradores.

Cuantos se enfermarán y que porcentaje de aumento de casos, con la duración de la estancia hospitalaria en ARM, que tiene un tiempo de estancia de 22 días,

Un esquema conservador las camas de terapia intensiva estarían alcanzando hasta fin del mes de abril o primer semana de mayo con unos 1.100 camas o sea que cuando lleguen los respiradores no abría que hacer triage con los pacientes, por carencias de los mismos.

La cuarentena establecida en forma precoz puede ser que actuar muy temprano, beneficie la no aparición de una saturación del sistema de salud de su recurso humano, de las unidades de cuidados intensivos.

Un día de cama en terapia intensiva cuesta, según Reina, 48 mil pesos. “Y es posible que este costo se incremente con el COVID-19”.

Es una unidad de tamaña complejidad debe tener algunos elementos indispensables.: cama tecnológica, colchón con presión continua de aire, ventilador mecánico, bombas de infusión, oxigenoterapia, sistema de aspiración, monitor, powerbar o autonomía de funcionamiento sin corriente electrica (generador eléctrico) y desfibrilador.

Un respirador artificial microprocesado, posee un sistema de calentamiento de humidificación activa incorporado y una serie de productos descartables para el mismo: circuito de mangueras con rama inspiratoria y espiratoria, conectores o boquillas en Y, para conectar el tubo orotraqueal o traqueostomía a las mangueras. Filtros virales/bacterianos tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air) para protección bacteriana y viral, papel hidrofóbico especial y sistema de humidificación activa.

Sistema de humidificación pasiva (“nariz artificial”): Intercambiador de calor y humedad con poder de filtrado (HMEF), de 15 cm de largo aproximadamente; cámara espaciadora para entrega de aerosoles (con conexión a rama inspiratoria), sistema de aspiración cerrada para tubo orotraqueal de 45 milímetros de largo.

Es probable que en un momento de corte máximo, llegaremos con unos 20.000 a 30.000 pacientes internados por COVID en ciudad de Buenos Aires Conurbano y La Plata, de los cuales requeriremos unas 3.000 a 4.000 camas de uti, y entre 1.500 a 2.000 ventilados, motivo por el cual estaríamos abajo entre 500 y mil respiradores. para este conglomerado demográfico de alta concentración.

Lo complejo, aunque las posibilidades de supervivencia sean bajas en ausencia de pandemia, el tratamiento debe continuar. Este tipo de racionamiento en otro país, con escasez crónica puede ser factible, no tienen precedente en nuestro país. Tenemos que desplegar todos los esfuerzos, para no tener que tomar esas decisiones. No debe subestimarse la angustia de todo el equipo de salud ante estas situaciones. Protegerlos también en estos aspectos. El rol habitual de los médicos y los enfermeros es que son defensores fiduciarios, de los pacientes que están atendiendo, no deberían ser nunca ellos que tengan que tomar esas decisiones.

Conozco y apruebo que se están tomando decisiones al respecto desde el Gobierno y las autoridades políticas, pero tenemos que ganar tiempo, postergando la llegada del pico y asegurar la equidad horizontal tecnológica, de respiradores microprocesados, de insumos, de personal y de gestión para que accedan a este tipo de cuidado.

No les podemos pedir a los médicos que tomen decisiones que nunca antes tuvieron que tomar.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El sindrome respiratorio agudo severo por Covid 19, es una zoonosis recientemente descubierta con un alto potencial de transmisión a contactos cercanos, incluidos fundamentalmente los trabajadores de salud, que además están más expuestos por tener que pasar por alto la cuarentena.

Siendo personal de salud que no se puede excusar durante la epidemia y tener que atender a quienes están enfermos, respondiendo a nuestra profesión y vocación, el principal aspecto es cuidarnos, y cuidarlos.

hay muchas cosas que no sabemos sobre el COVID 19 y como dije en una intervención anterior en el blog hay demasiado mito, poco logo y menos acción. Sin embargo sabemos que, como muchas enfermedades virales, es más mortal para las personas mayores ya enfermas o inmunocomprometidas, Es especialmente peligroso para las personas con afecciones pulmonares dado el predominio de las complicaciones pulmonares de esta enfermedad, la menor posibilidad de intercambio gaseoso, la fibrosis altera la compliance, las posibilidades de reclutamiento, aumenta la incidencia de barotrauma y de los casos de neumonía del respirador. Por ello para los pacientes en riesgo son vitales medidas de aislamiento social, airear los ambientes, lavarse las manos, tomar la medicación habitual, distraerse con actividades y esperar cuatro a ocho semanas, para ganar un año de vida.

Todos los días volveremos a casa desde el departamento de guardia, emergencias o pronto socorro ocupado por pacientes potencialmente enfermos.

El personal de salud, todos y cada uno, son lo que lo mantienen en funcionamiento el dispositivo de atención, más respiradores, más monitores multiparamétricos sin personas, con infraestructura de conocimiento y entrenamiento no sirven para nada, para nada. Al contrario, pueden provocar iatrogenia.

El personal de salud tiene más riesgo en esta epidemia de contraer la enfermedad y propagarla, el stress laboral debilita el sistema inmune, el cuidado cercano a los pacientes puede conducir a la exposición a una mayor carga viral. Esto llevará a provocar temor en la familia, en su vecindario.

Son muchos los pasos que se pasan para protegerse (17)y tantos otros para sacarse los elementos de protección, (11) y especialmente en ese instante esta el riesgo, para comprometernos y comprometer a nuestra familia.

Si el personal de salud se ausenta, el sistema de salud tendrá más estress y aumentarán los muertos.

Momentos como estos puede dejar a todos los integrantes del sistema de salud varados y desamparados, arriesgamos nuestras vidas y de nuestra familia,

Utilizar otro ambiente, otro baño, dejar la ropa en el hospital.

La crisis del coronavirus ha puesto al sistema sanitario al límite. Con las UCI desbordadas por los pacientes más graves, y un personal sanitario agotado, este se muestra como uno de los sectores más vulnerables. El 12% de los casos confirmados de Covid-19, es decir, 3.475, son médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud, según ha informado Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. En total, 28.572 personas han dado positivo, 3.646 más que el día anterior, según el último balance del Ministerio de Sanidad, publicado este domingo a mediodía.

“Es un problema importante. Entendemos que son el grupo poblacional de mayor riesgo, es obvio y hay que asumirlo”, ha dicho Simón durante su comparecencia diaria. El médico ha querido poner en valor la labor de los trabajadores sanitarios, a los que ha calificado como “héroes, generalmente más callados, en la sombra”, y que ante esta epidemia, “se exponen y lo dan todo”. El pasado jueves murió el primer miembro de este colectivo por la enfermedad, una enfermera en el País Vasco.

El personal de salud seremos el grupo más afectado por esta crisis. Los Gobiernos deben enterrar los recortes y la austeridad, la salud por encima de la economía. La asistencia sanitaria debe tener condiciones de trabajo decentes. Recordar que al sistema de salud público se lo toma un tanto desabastecido, sin planteles completos, con saltos generacionales importantes, los médicos más viejos y solo jóvenes, sin esa experiencia o fuerza de trabajo, innovación de los de media edad. Carencia de insumos. Con un parque tecnológico antiguo. Con sistemas de compras paquidérmicos, que no tienen flexibilidad para responder a las crisis. Con algunos gestos exagerados y tardíos para no quedar expuestos. Dificultades en los pagos en el mes de enero y febrero, con muchas instituciones privadas que le brindan servicio a la seguridad social desabastecidas, pagándole el salario en varios tramos, incumpliendo seriamente sus obligaciones como empleadores, en esas instituciones sin sanidad financiera irán nuestros pacientes. Hospitales públicos con personal abnegado mal remunerado, sanidad privada con personal en situación contractual informal, sin ningún tipo de cobertura. Estas son las condiciones. Por ello pienso, sostengo que el cuello de botella de las medidas que están en curso no aplanan la curva de crecimiento de los casos, los pacientes caerán en estructuras que no estarán en condiciones de darle un buen servicio y menos proteger a sus trabajadores.

Con un parque tecnológico antiguo, no renovado, sin estructuras de sistemas de aspiración cerrados, sin equipos de protección adecuados.

Están yendo a atender a los pacientes sin todos los elementos y con inequidades verticales y horizontales que un equipo técnico recientemente en funciones esta intentando denodadamente solucionar, pero recordemos que el poder de rectoría fue duramente afectado, convertido en secretaria y conducido por un hombre técnicamente muy capaz, pero que se mostró disfuncional en la ejecución, los errores en salud son por acción o por omisión.

Entonces tengamos cuidado, miremos para adelante, ciertamente, y más ante esta pandemia incierta, pero no perdamos memoria, que estamos recuperando tiempo y altura en vuelo para no estrellarnos.

Articulo producido por Tomas Pueyo España. 2020.

Este artículo es lo más esclarecedor que he leído desde que comenzó la epidemia, y realizo una trascripción literal. para que lo lean en toda su dimensión. Ayudemos y compártanlo entre los profesionales y los que toman decisiones.

Coronavirus: Por qué Debemos Actuar Ya, es un artículo con más de 40 millones de visitas y traducido a 30 idiomas. Describe la urgencia del problema del Coronavirus. Si estás de acuerdo con este artículo, firma la petición correspondiente a la Casa Blanca. A continuación se incluyen traducciones a otras lenguas (incluyendo la versión original en inglés). Articulo avalado por docenas de expertos.

Necesitamos medidas duras e inmediatas para atacar el Coronavirus. Sólo hará falta aplicarlas durante unas pocas semanas. No habrá un pico de infecciones más tarde. Si no adoptamos estas medidas, habrá millones de infectados, muchos necesitarán cuidados intensivos y muchos morirán porque el sistema de salud habrá colapsado. Estas medidas se pueden implementar a un costo razonable para la sociedad.

En una semana, los países de todo el mundo han pasado de: “El coronavirus no es para preocuparse” a declarar el estado de emergencia. Sin embargo, muchos aún no están haciendo mucho. ¿Por qué?

Cada país se hace la misma pregunta: ¿Cómo debemos responder? La respuesta no es evidente.

Algunos países, como Francia, España o Filipinas han ordenado el cierre total. Otros, como Estados Unidos, el Reino Unido, Suiza o los Países Bajos se muestran reacios a adoptar medidas.

Estos son los puntos que abordaremos en el día de hoy, nuevamente con muchos gráficos, datos y modelos con múltiples fuentes:

1. ¿Cuál es la situación actual?
2. ¿Qué opciones tenemos?
3. Lo único que importa ahora: el tiempo
4. ¿Cuál es una buena estrategia contra el coronavirus?
5. ¿Cómo plantear el impacto económico y social?

Cuando terminen de leer el artículo, esto es lo que les quedará:

Nuestros sistemas de salud ya están colapsando.
Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes.
Aliviaremos nuestro sistema de salud.
Nos prepararemos mejor.
Aprenderemos.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus.
Todo esto logrará algo crítico: Ganar tiempo.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina y luego gradual.
Estaremos encerrados durante semanas, no meses.
Después, recuperaremos más y más libertades.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente.
Pero lo haremos gradulament, y eventualmente volveremos a la normalidad
Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

A por ello.

1. ¿Cuál es la situación?

La semana pasada, mostré esta curva:

Este gráfico mostró casos de coronavirus en todo el mundo fuera de China. Sólo se podía discernir tres países: Italia, Irán y Corea del Sur. Por ello, hice foco en el extremo inferior derecho para ver países emergentes. Mi punto es que estos países se iban a sumar a estos 3 paises originales rápidamente.

Veamos lo que ocurrió desde entonces.

En efecto: el número de casos ha explotado en docenas de países. Aquí me tuve que incluir sólo países con más de 1.000 casos, dada la explosión de casos en el mundo entero. Algunos puntos relevantes:

• España, Alemania, Francia y los EE.UU. tienen más casos que Italia cuando ordenó su cierre.
• Otros 16 países tienen hoy más casos que Hubei cuando se cerró: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, Chequia, Brasil y Qatar tienen más que Hubei pero menos de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen más de 1.000 casos.

¿Notan algo raro en esta lista de países? Fuera de China e Irán, que han sufrido brotes masivos e innegables, y Brasil y Malasia, todos los países de esta lista están entre los más ricos del mundo.

¿Creen que este virus se dirige a los países ricos? ¿O los países ricos son más capaces de identificar el virus?

Es poco probable que los países más pobres no se vean afectados. El clima cálido y húmedo probablemente ayude, pero no impide un brote en sí mismo; de lo contrario, Singapur, Malasia o Brasil no estarían teniendo brotes.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a estos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo.

De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

¿Qué medidas pueden adoptar los diferentes países?

2. ¿Qué opciones tenemos?

Desde la publicación del artículo de la semana pasada, la situación ha cambiado y muchos países han adoptado medidas. Incluyo alguno de los ejemplos más ilustrativos:

Medidas adoptadas en España y Francia

En un extremo tenemos a España y Francia. Esta es la rápida evolución en el tiempo de las medidas adoptadas en España:

El jueves 12/3, el Presidente rechazó las insinuaciones de que habían subestimado la amenaza a la salud.

El viernes, se declaró el Estado de Alarma.

El sábado, se tomaron las siguientes medidas:

• Sólo se puede salir de casa por necesidades básicas o fuerza mayor: comprar alimentos, ir a trabajar, a farmacias, a hospitales, bancos o compañías de seguro
• Se prohíbe sacar a los niños a pasear o las reuniones con amigos o familiares (salvo para cuidar a personas que lo necesiten pero con medidas de higiene y distanciamiento físico)
• Se cierran todos los bares y restaurantes. Sólo se permite comprar comida para llevar a casa.
• Se suspenden todos los eventos deportivos y las celebraciones municipales, se cierran los cines, teatros y los museos.
• Las bodas se efectúan sin invitados. Se permite una cantidad limitada de personas en funerales.
• El transporte público sigue funcionando.

El lunes se cerraron las fronteras.

Para algunos, ésta es una gran lista de medidas. Para otros, es una situación desesperada. Trataremos de conciliar estas diferencias con este artículo.

La cronología de medidas en Francia es básicamente idéntica, excepto que tardaron más tiempo en aplicarlas, y ahora son más agresivas. Por ejemplo, se pospuso el pago de alquileres, impuestos y tarifas de servicios públicos a pequeñas empresas.

Medidas adoptadas en los Estados Unidos y el Reino Unido

EE.UU. y el Reino Unido, al igual que países como Suiza o los Países Bajos, se mostraron reticentes a aplicar medidas.

Esta es la cronología de eventos en los Estados Unidos:

• Miércoles 11/3: prohibición de vuelos internacionales.
• Viernes 13/3: Se declara la Emergencia Nacional. No se adoptaron medidas de distanciamiento social.
• Lunes 16/3: el gobierno invita a la población a evitar los restaurantes y los bares y a no asistir a eventos con más de 10 personas. Se sugiere, pero no se impone, el distanciamiento social.

Muchos de los estados y ciudades están tomando la iniciativa e imponiendo medidas más estrictas.

El Reino Unido ha impuesto medidas similares: muchas medidas recomendadas pero muy pocas impuestas.

Estos dos grupos de países reflejan las tres opciones que se tienen contra el coronavirus: no hacer nada, mitigación y supresión. Veamos qué significan.

Opción 1: No hacer nada

Usemos a los Estados Unidos como ejemplo:

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y mueren ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Podrían preguntarse: “Esto suena exagerado. He oido que son muchos menos!”

Con todas estas cifras es fácil confundirse. Pero hay sólo dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.

Este rango es enorme, y depende principalmente de la tasa de letalidad, así que es crítica entenderla mejor. ¿Qué es realmente lo que causa las muertes por coronavirus?

¿Cómo debemos pensar en la tasa de letalidad?

Analicemos el gráfico precedente, pero observando ahora la cantidad de personas hospitalizadas en lugar de las infectadas y muertas:

La zona en azul claro es la cantidad de personas que podrían necesitar asistir a un hospital y la azul más oscura representa a aquellas personas que necesitan ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Pueden ver que la cifra aumentaría a más de 3 millones.

Ahora comparen eso con la cantidad de camas de cuidados intensivos que hay en Estados Unidos (50.000 en la actualidad, podríamos duplicar esa cifra si se reutilizan otros espacios). Esa es la línea punteada en rojo.

No, no es un error.

Esa línea punteada en rojo es la capacidad de camas de terapia intensiva en Estados Unidos. Todos aquellos por encima de dicha línea entrarán en estado crítico pero no podrán tener acceso a la atención que necesitan. La gran mayoría morirá.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Entonces, ¿por qué la tasa de letalidad está cerca del 4%?

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Asimismo, según información reciente, los casos estadounidenses son más graves que los de China.

Ojalá esto fuera todo, pero no lo es.

Daño colateral

Estas cifras sólo se centran en muertes directas del coronavirus. Pero ¿qué sucede si todo el sistema de salud colapsa por los pacientes con coronavirus? Otros también mueren de otras enfermedades.

Si usted sufre un ataque cardíaco pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (demasiados casos de coronavirus) y, una vez que llega al hospital, no hay unidad de cuidados intensivos y ningún médico disponible, ¿qué pasa? Se muere.

Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Si se permite la propagación del coronavirus, el sistema de salud estadounidense colapsará y las muertes rondarán los millones, posiblemente más de 10 millones.

Lo mismo sucede en la mayoría de los países. Los ratios de camas de cuidados intensivos, respiradores y personal sanitario suelen ser similares a los de Estados Unidos, menor en la mayoría de los países.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas.

En este punto espero que quede claro que conviene que actuemos. Las dos opciones que tenemos son mitigación y supresión.

Opción 2: Estrategia de mitigación

El caso de mitigación es el siguiente: “Es imposible prevenir el coronavirus. Dejemos que siga su curso mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Aplastemos la curva para que sea más manejable para el sistema de salud.”

Este gráfico aparece en un estudio muy importante publicado el 14/3 por el Imperial College London. Aparentemente, impulsó a los gobiernos del Reino Unido y de Estados Unidos a cambiar el rumbo.

Es un gráfico muy similar al anterior. No el mismo pero conceptualmente equivalente. En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

No sólo eso, al aplastar la curva, los cuidados intensivos se colapsarían durante meses, aumentando el daño colateral.

Deberían estar estupefactos. Si oyen a algún experto decir: “Vamos a tomar algunas medidas de mitigación”, lo que realmente está diciendo es: “Sabemos fehacientemente que el sistema de salud se colapsará y explotará la tasa de letalidad en un factor de 10 veces como mínimo.”

Ojalá esto fuera todo. Pero aún falta algo. Porque una de las presunciones clave de esta estrategia es lo que denominamos “Inmunidad de Grupo”.

Inmunidad de Grupo y mutación del virus

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aún así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”

Excepto que esto asume una cosa: el virus no cambia demasiado. Si no cambia mucho, entonces muchas personas obtendrán inmunidad y en algún punto la epidemia desaparece.

¿Qué probabilidades existen de que este virus mute?
Parece que ya está mutando.

Este gráfico representa las diferentes mutaciones del virus. En la gráfica de la izquierda, cada vez que hay una nueva rama, es una nueva mutación.

No debería sorprendernos: los virus basados en el ARN como el coronavirus o la gripe tienden a mutar aproximadamente 100 veces más rápido que los basados en el ADN — aunque el coronavirus muta más lentamente que los virus de la gripe.

No sólo eso: la mejor forma de mutar que tiene este virus es tener millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que brindaría una estrategia de mitigación: millones de personas infectadas.

Por eso es importante vacunarse contra la gripe todos los años. Como existen muchas cepas del virus de la gripe, y otras nuevas que siempre evolucionan, es imposible que la vacuna contra la gripe pueda protegernos contra todas las cepas.

Dicho de otro modo: la estrategia de mitigación no sólo asume millones de muertes en países como Estados Unidos o el Reino Unido. También apuesta a que el virus no mutará demasiado — pese a que sabemos que sucede. Y le dará la oportunidad de mutar aún más. O sea que una vez que se hayan muerto varios millones de personas más, podríamos estar listos para otros millones de muertes — cada año. Este coronavirus podría convertirse en un hecho recurrente de la vida, como la gripe, pero muchísimo más mortal.

Entonces si las opciones de no hacer nada y o mitigación no son efectivas, ¿cuál es la alternativa? La estrategia de Supresión.

Opción 3: Estrategia de Supresión

La estrategia de mitigación no trata de contener la epidemia, sino de aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la estrategia de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar rápidamente la epidemia. Específicamente:

• Aplicar medidas duras ahora mismo. Ordenar un duro distanciamiento social. Poner esta situación bajo control.
• Eventualmente, relajar las medidas, de forma que la gente pueda recuperar gradualmente sus libertades y pueda reanudar algo parecido a una vida social y económica normal.

¿Cuál sería el resultado?

Bajo una estrategia de supresión, después de que pase la primera ola, el número de víctimas mortales pasa a ser de miles, no de millones. Note que el eje vertical aquí tiene un máximo de 40.000, no de 25.000.000.

¿Por qué? Porque no sólo cortamos el crecimiento exponencial de casos sino que también reducimos la tasa de letalidad ya que el sistema de salud no está totalmente colapsado. Aquí he utilizado una tasa de letalidad del 0,9% que es aproximadamente lo que vemos hoy en Corea del Sur, en donde la estrategia de supresión ha demostrado gran eficacia.

Dicho de esta forma, parece muy fácil. Todos deberían seguir una estrategia de supresión.

Pero, entonces, ¿por qué algunos gobiernos no se deciden a aplicarla?

Porque temen tres cosas:

1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

Así es como el equipo del Imperial College modeló la estrategia de supresión. Las líneas verdes y amarillas son diferentes escenarios de supresión. Esto no se ve bien. Vemos que todavía hay picos enormes. ¿Por qué preocuparnos pues?

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Enseguida responderemos a estas preguntas, pero antes hay algo más importante.

Estamos perdiendo de vista lo más importante.

Presentado de este modo, las dos opciones de Mitigación y Supresión, vistas en comparación, no se ven muy atractivas. O dejamos que muera una gran cantidad de personas pronto pero no dañamos la economía ahora, o dañamos la economía ahora y las muertes siguen llegando, pero más tarde.

Nos hemos olvidado del valor del tiempo.

3. El valor del tiempo

En nuestro artículo anterior, explicamos el valor del tiempo para salvar vidas. Cada día, cada hora que esperamos para tomar medidas, esta amenaza continúa propagándose exponencialmente. Hemos visto como un solo día puede reducir el número total de casos en un 40% y aún más la cantidad de muertes.

Pero el tiempo tiene aún más valor que eso.

Estamos a punto de vivir la mayor presión sobre el sistema de salud jamás vista en la historia. Estamos completamente desprevenidos, enfrentándonos a un enemigo que desconocemos. No es buena posición para una guerra.

Si estuvieras a punto de enfrentarte a tu peor enemigo, del que sabes muy poco, y tuvieras dos opciones: correr hacia él, o escapar para ganar un poco de tiempo y prepararte, ¿cuál elegirías?

Esto es lo que necesitamos hacer hoy. El mundo ha despertado. Cada día que retrasamos el coronavirus podemos prepararnos mejor. En las siguientes secciones se detalla lo que se podría lograr con ese tiempo.

Reducir el número de casos

Con una supresión efectiva, la cantidad de casos reales se reduciría drásticamente de la noche a la mañana, como vimos en Hubei la semana pasada.

A día de hoy, existen cero nuevos casos diarios de coronavirus en toda la superpoblada región de Hubei, que tiene 60 millones de habitantes.

Los diagnósticos irían creciendo por un par de semanas, pero después comenzarían a disminuir. Con menos casos, la tasa de letalidad también comienza a descender. Y el daño colateral también se reduce: habría menos muertes por causas ajenas al coronavirus que no podrían ser atendidas simplemente porque el sistema de salud está colapsado.

Gracias a la estrategia de supresión:

• Se reducirían los casos de coronavirus
• Se produciría un alivio inmediato del sistema de salud y a los trabajadores sanitarios
• Se reduciría la tasa de letalidad
• Se reduciría el daño colateral
• Los trabajadores de la salud infectados, aislados y en cuarentena se recuperarán y podrían volver a trabajar. En Italia, 8% del total de contagios.

Entender el verdadero problema: Diagnóstico y Seguimiento

En este momento, la mayoría de países no tiene idea de cuántos casos reales tienen. Sólo sabemos que las cifras oficiales no son correctas y la única cifra cierta ronda las decenas de miles de casos en países como España, Francia, Reino Unido o Estados Unidos. No están haciendo suficientes tests, ni suficiente seguimiento de casos para poner en cuarentena a toda la gente que pueda estar infectada.

• Con unas semanas más, podríamos hacer muchos más tests y conocer el verdadero alcance del problema. Eso nos ayudaría a decidir si necesitamos medidas más o menos agresivas, como qué comunidades están seguras y pueden volver a la normalidad.
• Nuevos métodos de pruebas podrían acelerar los diagnósticos y reducir los costes considerablemente.
• Podríamos implementar una operación de seguimiento como las que se realizan en China o en otros países del este asiático, en la que identifican a todas las personas con las que tuvo contacto cada enfermo, y las ponen en cuarentena, reduciendo el contagio. Esto nos proporcionaría mucha información para gestionar las medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos en esas zonas solamente. No es complicado: es la base de cómo los países del este asiático han sido capaces de controlar este brote sin drásticas medidas de distanciamiento social que se están convirtiendo en imprescindibles en otros países.

Las medidas de esta sección (pruebas y seguimiento) por sí solas lograron detener el crecimiento del coronavirus en Corea del Sur y sirvieron para contener la epidemia, sin que fuera necesario imponer un distanciamiento social más duro. Son las mismas en las que se han basado países como Japón, Singapur o Taiwán para evitar epidemias.

Aumentar la capacidad

Muchos países están a punto de ir a la guerra sin armadura.

En los EEUU, hay mascarillas para sólo dos semanas, pocos equipos de protección individual (“EPI”), no tienen suficientes respiradores, ni camas de cuidados intensivos, ni suficientes ECMO (máquinas de oxigenación de sangre)… Por este motivo la tasa de letalidad sería tan elevada en una estrategia de mitigación. Esta situación es aún peor en otros países.

Pero si ganamos un poco de tiempo, podemos revertir esta situación:

• Tendremos más tiempo para adquirir los equipos que necesitaremos par un potencial nuevo brote.
• Podremos incrementar rápidamente la capacidad de producción de mascarillas, EPIs, respiradores, ECMOs, y otros dispositivos clave para reducir la tasa de letalidad.

Dicho de otro modo: no necesitamos años para montar nuestras defensas, necesitamos semanas. Hagamos todo lo posible para poner en marcha nuestra producción ahora. Los países están movilizados. La gente está siendo creativa; por ejemplo usando impresoras 3D para hacer piezas de respiradores. Podemos hacerlo. Sólo necesitamos más tiempo. ¿Acaso no esperaríamos unas pocas semanas para tener las defensas adecuadas antes de enfrentarnos a un enemigo mortal?

Pero estas no son las únicas necesidades. También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores mèdicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Menor contagio público

La gente está asustada. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas que todavía no sabemos hacer! La gente aún no se acostumbró a dejar los apretones de manos. Todavía se abrazan. No abren las puertas con el codo. No se lavan las manos después de abrir la puerta. No desinfectan las mesas antes de usarlas.

Una vez que tengamos la suficiente cantidad de mascarillas podremos usarlas también fuera del sistema de salud. Ahora, es mejor dejar que las use el personal sanitario. Pero si hubiera cantidad suficiente, también las usaría la gente en su vida diaria, reduciendo la probabilidad de que infecten a otros cuando están enfermos, y con la educación adecuada, que no se infecten quienes las usan (mientras tanto, usar algo es mejor que no usar nada).

Estos son formas muy económicas de reducir la tasa de transmisión. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos para contenerlo en el futuro. Pero necesitamos tiempo para educar a la gente sobre estas medidas y proporcionar el equipamiento necesario.

Entender el virus

Sabemos muy poco sobre el virus. Pero cada semana se publican cientos de nuevos estudios sobre el tema.

El mundo finalmente está unido contra un enemigo común. Los investigadores de todo el mundo se están movilizando para entender mejor a este virus.

¿Cómo se propaga el virus?
¿Cómo se puede ralentizar el contagio?
¿Cuál es el porcentaje de pacientes asintomáticos?
¿Son contagiosos? ¿Cuánto?
¿Cuáles son los buenos tratamientos?
¿Cuánto tiempo vive el virus?
¿Sobre qué superficies?
¿Cómo impactan las distintas medidas de distanciamiento social en la tasa de transmisión?
¿Cuál es su coste?
¿Qué son las mejores prácticas de seguimiento?
¿Son fiables nuestros tests?

Responder a estas preguntas nos ayudará a generar una estrategia clara y a minimizar los daños colaterales sociales y económicos. Y estas respuestas llegarán en semanas, no años.

Encontrar tratamientos

No sólo esto, pero ¿qué pasa si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cada día que ganamos estamos más cerca de lograrlo. En este momento, ya existen varios candidatos, como Favipiravir, Cloroquina, o Hidrocloroquina con Azithromycin. ¿Qué pasa si resulta que en dos meses descubrimos un tratamiento para el coronavirus? Qué estúpidos nos sentiríamos si ya hubiera millones de muertes tras una estrategia de mitigación…

Entender el coste y los beneficios

Todos los factores descritos anteriormente pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Esto debería ser suficiente. Lamentablemente, los políticos no pueden pensar sólo en la vida de los infectados. Tienen que pensar en toda la población, y las duras medidas de distanciamiento social tienen un impacto sobre los demás. Gente encerrada puede perder su trabajo, sus negocios, su salud…

En este momento no tenemos idea de cómo las distintas medidas de distanciamiento social reducen la transmisión. Tampoco sabemos cuál será su coste económico y social.

Es un poco difícil decidir qué medidas necesitamos a largo plazo si no conocemos su coste o beneficio.

En unas semanas nos daría tiempo a estudiarlas, priorizarlas y decidir cuáles adoptar.

Menos casos, mejor comprensión del problema, acumular recursos, entender el virus, entender el coste/beneficio de las diferentes medidas, educar a la población… Estas son algunas de las herramientas principales para luchar contra el virus, y sólo necesitamos unas pocas semanas para desarrollar muchas de ellas. Sería tonto aplicar una estrategia que, en cambio, nos lanzaría desprevenidos a las garras de nuestro enemigo.

4. El Martillo y la Danza

Ya sabemos que la estrategia de mitigación es probablemente una opción terrible y que la estrategia de supresión ofrece una ventaja enorme en el corto plazo.

Sin embargo, la preocupación de la sociedad con respecto a esta estrategia es legítima:

• ¿Cuánto tiempo durará realmente?
• ¿Cuánto costará?
• ¿Tendremos un segundo pico tan marcado como si no hubiésemos actuado?

A continuación veremos cómo sería una verdadera estrategia de supresión. La llamaremos “El Martillo y la Danza”.

El Martillo

En primer lugar, se debe actuar rápido y de manera agresiva. Por todos los motivos mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta el valor del factor tiempo, queremos aplacar el problema tan pronto como sea posible.

Una de las cuestiones principales es: ¿cuánto tiempo durará?

Todos tememos el desastre económico y las crisis nerviosas que nos provocará estar encerrados en nuestros hogares por meses. Desafortunadamente, el famoso estudio del Imperial College considera este escenario:

¿Recuerdan este gráfico? El área azul claro que se extiende desde fines de marzo hasta fines de agosto es el periodo que el estudio propone como periodo Martillo donde el control inicial incluye estricta distancia social.

Desde el punto de vista político, si las opciones son dejar morir a cientos de miles o millones de personas aplicando una estrategia de mitigación o detener la economía por cinco meses y luego atravesar el mismo pico de casos y muertes, ninguna parece ser una opción atractiva.

Sin embargo, no tiene por qué ser así. Este estudio, que ya es política en curso, ha sido fuertemente criticado debido a sus fallos básicos: no tiene en cuenta el seguimiento del contacto ( parte central de las políticas implementadas en Corea del Sur, China o Singapur, entre otros) o las restricciones de desplazamiento (aspecto básico en China), ignora el impacto de las aglomeraciones…

El período del Martillo durará semanas, no meses.

Este gráfico muestra los nuevos casos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) día a día a partir del 23 de enero. En dos semanas la región volvía al trabajo. A las ~5 semanas, la situación estaba completamente bajo control. Y en 7 semanas la cantidad de nuevos casos era mínima. Recordemos que se trata de la región más afectada en China.

Recuerden, una vez más, que nos referimos a las barras anaranjadas. Las barras grises — los verdaderos casos — disminuyeron drásticamente mucho antes (ver gráfico 12).

Las medidas que tomaron fueron bastante similares a las implementadas en Italia, España o Francia: aislamiento, cuarentena, las personas debían permanecer en sus casas — salvo casos de emergencia o abastecimiento de alimentos — , seguimiento de contactos, pruebas, aumento de camas disponibles en los hospitales, prohibiciones de viajes…

Sin embargo, los detalles son importantes.

Las medidas de China fueron más duras. Por ejemplo, sólo un habitante por casa estaba autorizado a abandonar su hogar cada tres días para comprar alimentos. Además, la falta de cumplimiento fue severamente penalizada. Es muy posible que esa severidad detuviese la epidemia más rápidamente.

En Italia, Francia y España, las medidas no fueron tan drásticas y el cumplimiento, no tan estricto. La gente aún camina por las calles, muchos sin máscaras. Esto posiblemente resulte en un Martillo más lento, lo que implica más tiempo para controlar completamente la epidemia.

Algunas personas interpretan esto como que las “Democracias nunca serán capaces de replicar esta reducción de casos”. Pero es erróneo.

Por varias semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora, está controlada en su gran mayoría. Y lo hicieron sin pedirle a la gente que se quedara en sus casas.

Lo consiguieron a través del diagnóstico masivo, seguimiento de contactos, cuarentenas y aislamientos.

Si un brote como el de Corea del Sur puede ser controlado sin una orden de aislamiento social, a los países occidentales les puede bastar con un Martillo para controlar el brote en unas semanas. Es una cuestión de disciplina y ejecución, y de la poblacion adhiriendose a las normas.

Esto depende de la dureza de la fase siguiente al martillo: La Danza.

La Danza

Si se usa el martillo con el coronavirus, en unas semanas estará controlado y las condiciones para hacerle frente serán mucho mejores. A continuación, se requerirá un esfuerzo a largo plazo para mantener el virus contenido hasta tener un tratamiento o una vacuna.

Este es probablemente el mayor error de interpretación que la gente de a pie hace con la fase de la danza. Creen que tendrán que quedarse encerrados en sus hogares durante meses. No es cierto. De hecho, es posible que nuestras vidas vuelvan a ser casi como antes.

La Danza en los Países con Éxito

¿Cómo puede ser que países como Corea del Sur, Singapur, Taiwán y Japón dónde se han registrado casos durante mucho tiempo –miles de ellos en el caso de Corea del Sur– no hayan aplicado el confinamiento?Coronavirus: South Korea seeing a ‘stabilising trend’South Korea’s Foreign Minister, Kang Kyung-wha, says she thinks early testing has been the key to South Korea’s low…www.bbc.com

En este video, la Ministra de Relaciones Exteriores de Corea del Sur, explica cómo se lograron resultados en su país. Fue bastante fácil: pruebas y seguimiento eficiente, prohibición de desplazamientos, aislamiento y cuarentena eficientes.

Este artículo explica la estrategia seguida en Singapur:Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in SingaporeHighlight. Despite multiple importations resulting in local chains of transmission, Singapore has been able to control…academic.oup.com

¿Adivinan qué medidas tomaron? Las mismas que se tomaron en Corea del Sur. En su caso, las complementaron con ayuda económica para las personas en cuarentena y con prohibiciones y aplazamientos de viajes.

¿Es muy tarde para otros países? No. Poner en práctica el Martillo ofrece una nueva oportunidad, una nueva posibilidad de lograrlo.

Sin embargo, ¿qué sucede si estas medidas no son suficientes?

La Danza de la R

Me refiero a la “Danza” como el período de varios meses entre el Martillo y la vacuna o el tratamiento, porque las medidas duras no serán permanentes y habrá que ajustarlas a los casos que vayan brotando. En ciertas regiones se verán nuevos brotes, otras no sufrirán nuevos brotes en períodos largos. Según evolucionen los casos tendremos que extremar las medidas de distanciamiento social o no. De eso se trata la danza de la R: una danza de las medidas entre recuperar la normalidad y extender la enfermedad, una danza entre la economía y el sistema sanitario.

¿Cómo se baila esta danza?

Todo gira alrededor de la R. Si recuerdan, es la tasa de transmisión. Anteriormente, en un país estándar, sin preparación, al comienzo de una epidemia, esta tasa oscila entre 2 y 3: durante las pocas semanas en las que una persona está infectada, transmite la enfermedad a 2 ó 3 personas, de media.

Si la R es superior a 1, las infecciones aumentan exponencialmente hasta llegar a constituir una epidemia. Si es inferior a 1, la cantidad de casos van desapareciendo.

Durante el Martillo, el objetivo es lograr que la R se aproxime a cero tan rápidamente como sea posible para extinguir la epidemia. Se calcula que en Wuhan inicialmente la R fue de 3.9 y, después del cierre y la cuarentena centralizada, ésta se redujo a 0.32.

Sin embargo, en cuanto se pasa a la Danza, no es necesario seguir con esas normas. Sólo es necesario mantener la R por debajo de 1. Y se puede conseguir con unas pocas medidas.

Aquí se presenta una aproximación de la forma en que los diferentes tipos de pacientes responden al virus, y su grado de contagio. No se sabe la verdadera forma de esta curva pero hemos recopilado datos de diferentes estudios para establecer una aproximación.

A partir del momento en que una persona contrae el virus, tiene un potencial diario de contagio. En conjunto, todos estos días de contagio suman 2.5 contagios de promedio.

Se cree que se producen algunos contagios durante la fase “asintomática.” Transcurrida esta fase, a medida que los síntomas aumentan, normalmente las personas consultan al médico, son diagnosticadas y su posibilidad de contagio disminuye.

Por ejemplo, en un comienzo, cuando eres portador del virus y no presentas síntomas, te comportas normalmente. Al hablar con otros, lo transmites. Al tocarte la nariz y luego abrir una puerta la siguiente persona que abra esa puerta y se toque la nariz se habrá contagiado.

A medida que el virus se desarrolla en tu interior, es más contagioso. Una vez que se presentan síntomas, puede que dejes de ir al trabajo, que te quedes en la cama, que lleves una mascarilla o consultes al médico. Cuanto mayores sean los síntomas, más te alejas de los demás, y disminuyes la posibilidad de transmisión del virus.

Una vez que estás hospitalizado, aún siendo un caso muy contagioso, no transmites tanto el virus porque estás aislado.

Aquí es donde se puede ver el impacto enorme de políticas como las implementadas en Singapur o en Corea del Sur:

• Si las personas son testeadas masivamente, se pueden identificar todos los casos muy pronto, incluso los asintomáticos. Si permanecen en cuarentena, no pueden transmitir nada.
• Si se educa a la gente para que pueda identificar los síntomas rápidamente, se puede poner en cuarentena mucho antes, reduciendo el período azul, y por tanto el pico.
• Si se aísla a las personas en cuanto exhiben síntomas o en cuanto saben estar infectadas, los contagios en la fase anaranjada desaparecen.
• Si se educa a las personas para mantener la distancia entre sí, utilizar mascarillas, lavarse las manos o desinfectar los espacios, la propagación del virus será menor en todo el período.

Solamente cuando todas estas medidas fallan debemos establecer medidas de distanciamiento social más severas.

La tasa de retorno del distanciamiento social

Si poniendo en práctica todas estas medidas aún registramos una R muy superior a 1, debemos reducir la cantidad de personas con las que interactúa cada individuo.

Existen métodos muy económicos para hacerlo, tales como prohibir eventos que reúnan más de una cierta cantidad de personas (por ejemplo: 50, 500) o estableciendo el trabajo desde casa en la medida de lo posible.

Otros son mucho, mucho más costosos, como el cierre de escuelas y universidades, solicitar a la gente que permanezca en sus hogares, o cerrar bares y restaurantes.

Este gráfico es producto de nuestra imaginación. No existe. Nadie ha analizado esto lo suficiente o ha puesto en práctica todas estas medidas como para establecer una comparación.

Es una lástima ya que éste es el gráfico más importante para los políticos en su toma de decisiones. Muestra lo que realmente piensan.

Durante el período Martillo, se quiere llegar a una R lo más baja posible dentro de un marco tolerable. En Hubei, continuaron implementando medidas hasta alcanzar 0.32. Podemos no llegar a tal extremo, quizás podamos llegar a 0.5 ó 0.6.

Sin embargo, durante el período de la Danza de la R, se desea alcanzar lo más cerca de 1 que sea posible y mantenerse debajo de esta tasa en el largo plazo.

Esto significa que los líderes, conscientemente o no, buscan:

• Enumerar todas las medidas que pueden tomar para disminuir la R.
• Lograr una sensación de beneficio al aplicarlos: la disminución en la R.
• Lograr una idea de su coste: su coste económico y social.
• Clasificar las iniciativas en función de su coste/beneficio.
• Elegir aquellas que proporcionan la mayor reducción de la R hasta 1, de la forma más económica.

El cuadro tiene un propósito estrictamente ilustrativo. Todos los datos son producto de la imaginación. Sin embargo, hasta donde pudimos establecer, estos datos no existen. Deberían existir.

Así piensan los políticos — y así deberían pensar. Inicialmente, los números que pongan en esta tabla serán en el mejor de los casos aproximaciones, y en el peor de los casos completamente inventados.

Pero si formalizan este proceso, pueden ir mejorando los números, entendiendo mejor el impacto de distintas medidas. Entender que esto es un juego de números donde debemos aprender tan rápidamente como sea posible cuál es nuestra R, el impacto de cada medida para disminuir la R y el coste social y económico.

Sólo entonces podrán tomar una decisión racional sobre qué medidas poner en práctica.

Conclusión: Ganemos tiempo

El coronavirus aún se propaga en casi todas partes. 152 países han registrado casos a día de hoy (hay menos de 200 países en el mundo). Trabajamos contrarreloj. Pero no tiene por qué ser así: existe una manera clara de atacar este problema.

Algunos países, en especial aquellos que aún no han sido severamente atacados por el coronavirus, podrían estar preguntándose: ¿Me va a ocurrir a mí? La respuesta es: probablemente ya haya ocurrido, pero aún no lo sabéis, porque no han hecho suficientes tests y porque aún hay pocos casos (aunque creciendo exponencialmente). Cuando el virus explota, el sistema de salud se colapsará aún más que en países más ricos con sistemas de salud más fuertes. Mejor prevenir que curar. Considere tomar medidas contundentes inmediatamente.

En el caso de los países donde el coronavirus ya ha explotado, las opciones son claras.

Una opción es seguir el camino de la mitigación: crear una enorme epidemia, sobrecargar el sistema de salud, llevar a miles o millones de personas a la muerte, y contribuir a la expansión de nuevas mutaciones de este virus.

La otra opción es luchar. Cerrar todo por unas pocas semanas para ganar tiempo, diseñar un plan de acción consciente y controlar este virus hasta que tengamos una vacuna.

Hoy, los gobiernos del mundo, incluyendo algunos como los EE.UU, el Reino Unido, Suiza u Holanda, han optado por el camino de la mitigación por el momento.

Eso quiere decir que están rindiéndose sin luchar. Ven a otros países vencerlo pero dicen: “Nosotros no podemos hacer eso!”

¿Qué hubiese pasado si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los Nazis ya están en toda Europa, no podemos vencerlos. Rindámonos.” Esto es lo que están haciendo muchos gobiernos del mundo hoy: no nos dan una oportunidad de luchar contra este virus. Hay que exigírsela.

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Lamentablemente, aún hay millones de vidas en juego. Compartan este artículo si creen que puede cambiar la opinión del público o de los políticos. Nuestros líderes deben entender la situación para evitar una catástrofe. El momento de actuar es ahora

Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Estamos frente a una pandemia real.

El pensamiento mítico que utiliza relatos protagonizados por seres sobrenaturales que son aceptados de manera dogmática, sin espacio para la reflexión crítica. La voluntad de tales seres resulta totalmente arbitraria, por lo que el universo se convierte en un caos falto de toda legalidad, sometido únicamente al capricho de los dioses.

“en primer lugar, el estado originario a partir del cual se ha desarrollado el mundo múltiple y, en segundo lugar, a la base permanente de su ser”. Una pregunta que implicaría asimismo una nueva estrategia de respuesta basada en principios racionales que explicarían la naturaleza última de lo real

La identificación de tal principio supondría la existencia de un orden racional en el universo que el ser humano es capaz de conocer a través de su propia racionalidad y del análisis crítico. Entonces nace y aparece la ciencia ahora ¿Qué pasa en el coronavirus?, mientas siga trabajando el logos, pasemos a la acción, con un oído puesto en el logos, como un pasaje a tiempo real de conclusiones preliminares a conductas o tratamientos. Que el logos siga investigando. Que existan puentes anchos de medicina traslacional, la que acercar la ciencia a la practica o gestión clínica, o la ciencia en el mundo real, no del ensayo controlado. Tampoco recurramos a la pociones, porque después eso sale mal. Conductas que querrán generar conciencia pero sin estampida. No todo lo que se dice es verdad. Ni toda verdad es definitiva. Ciertamente son categorías de suposiciones fundadas en pequeñas series no controladas, que no obstante se publican en las principales revistas que leemos. esas «verdades» cambian todo el tiempo. Esto es duro porque no tenemos evidencias científicas. Inclusive las recomendaciones de Sociedades que seguimos como profesionales han contribuido a la confusión generalizada, como lo hizo la sociedad argentina de infectología con el Kaletra, y unas jornadas después el New England Journal of Medicine publicó que no mejora, entonces ahora que hacemos?. Los que estamos en el frente de batalla, frente a los pacientes tenemos que dar Oxigeno, de la mejor forma posible y reanimar al paciente, tratar la falla multiorgánica, la reacción inflamatoria y sostener al paciente grave durante el periodo de estado de la enfermedad.

Organizarnos para ver donde atendemos a los pacientes graves con insuficiencia respiratoria y los que están menos enfermos crear dispositivos extrahospitalarios o domiciliarios, para desagotar los establecimientos de casos que no se deben atender en esta época. Más camas de terapia intensiva. Más hoteles para pacientes. Más unidades de Triage. Mas cuidado en domicilio con teleinformación. Más telemedicina. Mas recetas electrónicas con QR y firma digital. El mayor problema es contagiar al que tenga factores de riesgo. No diversificar antes de tiempo porque desorganizaríamos la fuerza de trabajo, la tenemos que concentrar para la primer oleada de insuficiencia respiratoria, que podrá ser el caso que tome a una institución asilar de ancianos, tendremos muchos casos graves, de ancianos al mismo tiempo y engrosaremos fatídicamente la mortalidad.

Al personal hay que Entrenarlos, cuidarlos, apoyarlos, alentarlos, motivarlos, estar cerca, que tengan todo lo necesario para trabajar, (recordar que entre los profesionales de la salud existe mucha informalidad laboral) tomen mucha agua, que descansen, que tengan lugares de relax, por la ropa que visten, que tengan en todo momento las medidas de protección al personal, entrenarlos a trabajar en equipo, todos son médicos, no tenemos frente a esta epidemia más especialidades. En equipo multidisciplinario. Tengo la convicción que los pediatras, intensivista pediatras, por el tipo de enfermedad podrán tratar casos de adultos. Que los internistas pueden ser terapistas en esta emergencia. También los neumonólogos, los anestesistas. Todos tendremos que hacer más de los que tenemos que hacer.

Creando unidades clínicas funcionales para el coronavirus, las terapias intensivas para los que requieren ventilación mecánica y que los médicos, enfermeros dentro de ellas estén con la ropa adecuada y la dejen en la institución para protegerlos y no se contaminen.

Es el momento de pensar con la cabeza fría y las acciones rápidas, es una guerra defensiva, no tenemos armas de ataque o disuasivas como las vacunas, tenemos que defender a la sociedad, demostrar que los asistenciales y los sanitarios estamos a la altura de la circunstancia. Creo, espero, deseo que podamos, porque servirá para recuperar la moral colectiva. Que mucho nos hace falta. A la opinión les gustó ver a los dirigentes juntos, de todos los partidos políticos y trabajar mancomunadamente. Estamos en el siglo XXI combatiendo la enfermedad como en la edad media, pero tenemos medidas de sostén e infraestructura del conocimiento que no teníamos antes. Es el momento de aplicar la Salud en Todas Las Políticas.

Más de 300000 personas con 155 países infectados, la mortalidad global es del 4%, pero en Italia es de 8%.

Tasa de infectividad es de 3, la transmisión de gotas hombre a hombre, desde la fase asintomática, el 50% de los casos ocurrirían en esa etapa, también duraría después de estar curado, por ello tendríamos que tener dos pruebas negativas o extender dos semanas más luego del alta.

El virus tiene unos 32.000 pares de bases y una transcriptasa inversa con una gran capacidad de hacer copias que en su recombinación puede modificarse de casi el 25% durante sus replicaciones, adaptándose a muchas combinaciones, delecciones.

Termino este postero con un poco de logos, el COVID 19 Si bien es un coronavirus distintos del SARS Y DEL MERS, es bastante similares, más al SARS que al MERS con proteínas estructurales del gen S que es el que sintetiza la espícula la glucoproteína, que busca el receptor tipo 2 de la enzima conversora de la angiotensina, AC2 en el ser humano, en unión covalente entre el humano y el coronavirus, la unión es máxima, el receptor está ampliamente distribuido en el organismo (Corazón, Vasos Sanguíneos, Riñon y pulmones) y entra al pulmón Se une al receptor en el pulmón vía de entrada fundamental, se endocita y libera se produce la lectura del ARN del virus, adentro de la célula se produce la lectura del ARN DEL VIRUS, y se produce la transcripción mediante el complejo transcriptasa, generándose en el citosol del citoplasma nuevas proteínas estructurales que darán origen a las nuevas partículas, de un coronavirus, genera cien mil partículas coronavirus hijas, su diana es el aparato respiratorio, afecta en el alveolo en los receptores ACE de los neumonocitos, generando una tormenta inflamatoria, cascada masiva de citokinas inflamatorias, de interleukina, y proteína proinflamatorias, que atraen a los macrófagos superactivados que llevan a generar un distress respiratoria, formando la membrana hialina, impide el paso de angiotensina I a II la angiotensina tipo dos que persiste más en la biofase produce más daño pulmonar genera neumonitis y producir más reacción inflamatoria. Se producen dos vías patogénicas la inflamatoria típica celular macrofágica y la activación sostenido de los receptores de angiotensina pulmonar.

Incubación media es 5 días 50% de los infectados y el 98% luego los síntomas entre el día 2 a 14, síntomas de un cuadro clínico: fiebre, tos no productiva, cansancio, pasando a neumonía, insuficiencia respiratoria, distrés respiratoria, también puede tener diarrea lo cual puede suponer una infección por vía digestiva.

La edad media en china fue de 47 años, síntomas más comunes establecen leves moderadas a graves, las graves más comorbilidades, los pacientes con hipertensión fueron los más graves. Afecta más hombres que mujeres. También EPOC y asma. Pero no deberían hacerse cambios según las agencias internacionales en los tratamientos antihipertensivos, para evitar que se produzca este daño adicional.

los niños pueden tener una infección más benigna. Pero tienen capacidad transmisiva a los grupos de riesgo.

La edad media más alta, y la coexistencia de hipertensión, son los factores que agravan la mortalidad.

Los chinos hicieron más tac que placas de tórax, porque las rx alterada tenían 60% de los casos y más del noventa por ciento en la tac, con distintos patrones radiológicos.

En términos demográficos más mortalidad se espera en las poblaciones más longevas, pero esto no aplica en la sociedad japonesa, con poca transmisión, o contagiosidad, entonces ¿Qué pasa en realidad?, y en Alemania, la convivencia de jóvenes con mayores es menor del diez por ciento, y esto parece tener mejor impacto. En Italia que tiene junto con España más ancianos, y además confinados en pequeñas poblaciones de diez mil habitantes que quedan con estructuras sanitarias menores. La verdad que son todos razonamientos con bajo nivel de evidencia. Si fuera la medición del desempeño del sistema de salud sería muy malo el de Italia. Pero sería prematuro aún conjeturar con las comparaciones. También la organización adecuada del sistema de salud tendrá que ver. Recordando que cuando tengamos que atender muchos pacientes, también se debe seguir con contención y mitigación de la transmisión, de aislar los grupos de riesgo es fundamental.

CONCLUSIÓN

Un sistema de salud más universal, con menos barreras, con todos sus agentes, dispositivos, insumos, provisiones, respiradores, será mejor pensar en el peor escenario, y tal vez adquiramos algunos respiradores de más, los insumos los usaremos para cualquier patología, lo único que haremos es comprar anticipadamente. Pero no tenemos que salir a comprar armas cuando la guerra empezó porque las víctimas inocentes serán muchas más, allí radica nuestra responsabilidad.