Autor Carlos Alberto Díaz. profesor titular Universidad ISALUD.

Marco teórico

Las cosas se han transformado radicalmente, ahora el cambio es la regla y la estabilidad la excepción. Es la era de la complejidad, de las redes, de la información, del conocimiento y de las paradojas. En este medio social cada vez más complejo e incierto, es decir, más interrelacionado, diverso y de cambio continuo, se tiene que plantear una estructura dinámica, flexible, participativa, efectiva, eficiente y que mejore en forma permanente la calidad de servicio, reduzca los costos y logre satisfacción en los usuarios. En un proceso de crecimiento ordenado, de regulación de sus actividades, de mejorar el clima organizacional, en un continuo de aprendizaje fundamental y búsqueda de ventajas competitivas[1]. El conocimiento es el recurso estratégico, el aprendizaje la llave del proceso y la tecnología en relación con la eficiencia clínica. El aprendizaje que se menciona es el organizacional que es la incorporación, comunicación, validación, aprobación y adopción de una mejora de proceso como mejor método. Entonces ha habido un aprendizaje organizacional. El aprendizaje en este caso tiene la virtud de ser la principal defensa ante la rutina, como una especie de tensión creativa permanente en el seno de la organización hospitalaria, que estimula a los individuos a reexaminar sus procedimientos y tareas, y que se origina en la inevitable dialógica individual y colectiva.

Los hospitales y la atención especializada en general, son partes del sistema sanitario y social de la Argentina. Están sujetos a esos cambios importantes e inéditos, tanto en el presente, cómo en el futuro próximo, por diferentes razones que se pueden listar en: la transformación demo epidemiológica, la crisis social de un modelo de mercado con fallas profundas, exclusiones y cristalización de la pobreza, la lucha por la hegemonía del poder, la evolución tecnológica que supera la capacidad de financiamiento, aumento de los costos, sin respaldo económico, incremento de la demanda, la transformación organizativa inconclusa, el manejo responsable del presupuesto, la orientación del sistema de salud y la alineación hacia un modelo hegemónico competitivo de seguros.

Se observan cambios en el entorno y resistencias en los actores institucionales, en una controversia sujeto objeto, que es la complicada relación entre el sujeto, la realidad y el conocimiento,[2] desde la posición objetivista[3]: médico – enfermedades, y  paciente – praxis, desde lo fenomenológico: ser humano y prestación. Aumento de los costos y ausencia de responsabilidad sectorial. Desde lo hermenéutico: paciente prestación integral, para eliminar externalidades. Paciente y ética profesional, con visión de justicia social. Esto exige como gestores, gerentes, directores de una empresa sanitaria, ponernos en el lugar del otro, incorporando las acciones humanas, los comportamientos paradojales, el contexto de las estructuras sociales y de poder. ^23,[4]

Surgen resistencias naturales entre los colectivos[5] intervinientes que se originan en la postergación, en la rutina, en la falta de motivación, de incentivos y de mejoras en las condiciones personales. Resistencias que se originan en la incertidumbre, en el déficit operativo, en gestionar empresas con patrimonio neto negativo. En responder al aumento de las exigencias sin contar con las posibilidades. Sometiendo a esfuerzos al núcleo operativo que no soporta la tensiones transicionales con el entorno. La situación no es una simple resistencia al cambio, o estrategias de status quo, o formas de hacer política, sino situaciones que son diferentes, particulares, que tienen algunos de esos componentes, pero que es necesario descifrar, y dar un marco que condicione mejores situaciones iniciales. Resistencias que se originan en el enfrentamiento de las lógicas de los gestores contra los asistenciales. Conocimiento de la demanda y de la oferta adecuada. Identificación de las necesidades y establecimiento de la carga sanitaria. Traduciéndose en una política de recursos humanos con nombramientos, cargos, funciones, antigüedad, cobertura, seguridad, respeto de los contratos y estabilidad de la empresa sanitaria.

Esta relación planteada en términos de significación y objetivación, forma parte de una realidad de lo existente con lo relacional, como interactuante en una organización sistémica, que supone asumir esta empresa en su complejidad, multidimensionalidad, interacción y diversidad, esta propuesta analítica, intenta explicar siguiendo a Luhmann,  que una empresa social no tiene un centro único desde el cual legitimar la observación. El policentrismo de la observación, el trabajo multidisciplinario que esto precipita, la participación necesaria e indispensable en una organización social donde el núcleo operativo es profesional de alta calificación, contribuyen a un proceso de diferenciación constante. Entre las observaciones del autor citado, es interesante recordar que se formulaba uno hipótesis: ¿Por qué no partimos de que hay algo que está y está funcionando?[6]

En este país tenemos una cultura refundadora, somos el principio de todas las acciones, pero es necesario establecer la existencia de una realidad objetivable y la realidad objetivo, en el mediano plazo, que para ello hay que trazar uno o varios caminos, que se denominarán líneas estratégicas, que tendrán hitos, metas, identificadas, y un camino crítico para llegar al objetivo deseado, ser una empresa social de salud, efectiva, eficiente y que contribuya a la justicia social.

Todos estos factores son impulsores o drivers de cambios que impactan en la frontera organizacional, motivando aumento de los requerimientos asistenciales, clínicos, de gestión, presupuestarios y el ingreso de pacientes más complejos, con más comorbilidades y con experiencias comparativas distintas. Que exigen mayor y más racional inversión tecnológica, actuación interdisciplinaria en áreas clínicas y una concepción de servicios, orientada a los usuarios, como eje y sujeto integral de interés.  Por ello deben ser conocidas las contingencias, analizados y tenidas en cuenta a la hora de tomar decisiones, tanto políticas, como de mesogestión y microgestión. Que se expresan como información traducida por los indicadores epidemiológicos, de demanda, de producción, de calidad, económicos, de costos y sociales.

Exigen una mayor participación social, como expresión de la identidad, de las necesidades y de las perspectivas de cada sector social, sustituyendo la pasividad, el enfrentamiento, la falta de adhesión y compromiso, por la gestión y la expresión colectiva, sin vulnerar liderazgos de responsabilidad y que esto líderes, estén impulsados en valores institucionales, en la ética, en un nivel autorreflexivo vinculado a la cultura e invariancia organizacional, y plasmarse acabadamente en una misión que justifique la razón de ser de la empresa, la visión compartida y los objetivos institucionales.

Compartir información y conocimientos, es el cambio primigenio, establecer compromisos, objetivos comunes, metas sustentables, y que cada uno asuma su parte proporcional de compromiso, en un clima laboral adecuado, que permita instrumentar cambios institucionales, suficientes y coherentes con la misión de la empresa hospitalaria. De esta forma se traduce una diagonal de cambio con espacios de socialización, de logros, de construcción de imagen corporativa y un proyecto conjunto. Dinámica de relacionamiento entre personas del área técnica, profesional, administrativa y que realizan procesos interdependientes, que se conocen como clínicos, administrativos y técnico administrativos.

Los resultados deseados son sensibilizar a las personas y construir un tiempo de cambio, fortalecer la participación, contribuir a la educación y la formación profesional, incidir políticamente, lograr una sensación de éxito, que impulse la transformación de los paradigmas de complejidad organizacional. En suma un proceso ordenado de dialogo social, que favorezca la apropiación crítica de la realidad, e interpretar las condiciones socioambientales, socio epidemiológicas, en una comunicación participativa y en un paso a la acción. En el ciclo recursivo entre información, conocimiento, toma de decisiones y acción, evaluación y nuevo análisis. Son relaciones causa efecto donde los actores sociales deben estar preparados, y desarrollar sus capacidades.[7] Creando en esta empresa compleja[8] un entorno saludable.

Organización hospitalaria pública que, por otra parte, es una organización social abierta, que tiene una tendencia natural hacia la burocracia profesional[9] y menos proclive a generar cambios, porque esta inserta en un mercado que no tiene competencias, población cautiva, no compite por precio, y no maneja su recurso humano. 

Pero carecen en general de gestiones gerenciales profesionalizadas, de tecnoestructura adecuada para normalizar la producción, orientarla hacia guías clínicas, con acciones de mutuo control médico y como consecuencia de ello mejoren los resultados.  La tecnoestructura en una organización compleja, multiproducto y adhocrática, debe asesorar al núcleo operativo e interactuar sobre la gerencia media, para que aplique gestión clínica y disminuya la variabilidad de la prestación médica.  De servicios de apoyo, que generen información suficiente para el proceso asistencial, y la logística adecuada a los requerimientos del aumento de la productividad. Los gerentes intermedios, los jefes de servicio, tienen un comportamiento paradojal, de gerentes bilingües, que tienden a balcanizar la organización. Son los señores feudales.

Sus directores en general son funcionarios del estado, no intervienen en la formulación del presupuesto vinculado a la producción, y no establecen compromisos de gestión.  Dependientes a su vez de esquemas de organización de la oferta, mecanismos de compras, rigurosos en sus procedimientos, pero no en sus objetivos, centralistas, frecuentemente indiferenciados del conjunto de la administración pública, sin incentivos para la modernización, ni para la competencia del establecimiento, ni la organización de la oferta, con partidas rígidas que no pueden manejarse flexiblemente en la reasignación de gastos, para hacer más eficiente el recurso.

Formando burocracias profesionales que han perdido gestión humanitaria, con la formalización de sus procesos desde la prestación y no pensado en los usuarios, se han hecho organizaciones mecanizadas, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento originado por la gestión.

Las instituciones con ese marco de aumento de demanda y limitación presupuestaria, de complejidad y falta de conocimientos gerenciales, constituyen pares duales contradictorios, con falta de incentivos para la competencia, se han hecho cerradas y se inclinaron a la protección de la oferta.

Otro factor que se debe analizar dentro del marco teórico de la gestión hospitalaria para establecer en este análisis reflexivo, donde se plantea la participación, es la descentralización hospitalaria. Que tuvo diferentes marcos legales en Argentina, como del hospital público de autogestión[10], y ahora del hospital público de gestión descentralizada[11]. El concepto de descentralización se plantea en el sentido de transferir por normas legales competencias decisorias y la titularidad de esa competencia de una instancia central a una periférica. Los entes descentralizados tienen personalidad jurídica propia y capacidad para tomar decisiones sin que puedan ser revocadas por un organismo superior.[12] La descentralización[13] pretende reordenar las relaciones centro – locales de toma de decisiones, para que estas sean tomadas cerca de los usuarios, se personalice la atención, y son generadas como respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, escasos recursos, baja cobertura en los últimos decenios, y escasa efectividad de los servicios. Pero estas aparentes ventajas tuvieron inconvenientes en mejorar la gestión, en verse plasmada en los hechos. Por la forma de gerenciamiento. Porque fueron implementadas en contextos de crisis políticas y socio económicas, con graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de salud, entonces surgía la descentralización como un propósito de recupero de costos. La descentralización de los servicios de salud es una estrategia política para reformar los sistemas de salud. Para incrementar la participación e interacción de los diferentes actores sociales, políticos y de salud a nivel local, regional y central, para definir objetivos, implementar acciones, gestionar y asignar recursos.

Contribuyen a fortalecer las decisiones a nivel local, en los departamentos servicios, en la emergencia y en consultorio. Su impacto a corto y mediano plazo debería relacionar con determinados cambios organizacionales referidos a la capacidad jurídica, tener un plan de empresa, una planificación estratégica, inversiones, gerenciamiento, administración, manejo del recurso humano, presupuestario y comercial. Estos aspectos surgen como dimensiones en diferentes graduaciones, que permiten el desenvolvimiento de la gestión hospitalaria, para mejorar su efectividad y la eficiencia.

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[1] Gallardo Velásquez A., Camargo Vázquez M.I., Magallón Díez M.T. 1999. El rediseño organizacional y la organización que aprende. www.azc.uam.mx. Es importante incorporar el conocimiento de una organización que se abre al aprendizaje, porque esto demuestra su caracterización como sistema social abierto, que además tiene capacidad para innovar, desentrañar la evolución transicional, y generar una visión compartida. Una organización flexible es una organización destinada a perdurar. En los sanitario, la transición demográfica y epidemiológica tensionan sobre la organización hospitalaria, para que se renueve, para que adquiera nuevas competencias.

[2] Carrizo L., Espina Prieto M., Klein J.T.. 2004. Gestión de las transformaciones sociales. Documento No 70. Transdisciplinariedad y complejidad en el análisis social. http://www.unesco.org. La incorporación del conocimiento de que las habilidades del saber hacer técnico, tienen que contar con un componente trans, porque solo con hacer bien las cosas técnicamente no basta, hay que hacerlos a tiempo, hay que medir el impacto, hay que rodearse de equipos de alto desempeño, y trabajar en redes matriciales.

[3] Espina Prieto M. Complejidad y Pensamiento social. www.sintesys.cl. “La posición objetivista, en la que se establece una clara separación entre los dos polos de la relación, entre sus respectivas existencias y” en la cuál el objeto es re-presentado (vuelto a presentar) sin que la acción del sujeto, aparentemente, incida en esa relación” y donde el papel de este se limita a “la fijación de las condiciones iniciales y «de frontera» del objeto cognitivo para su indagación o experimentación”. La posición subjetivista o fenomenológica, donde la constitución de la realidad del objeto se deriva de la acción significadora del sujeto “sin, aparentemente, la incidencia del objeto”, el objeto queda limitado a un «fenómeno de conciencia, susceptible de sufrir un proceso de «constitución» como una unidad de sentido cognitivo, valorativo o praxiológico en esa conciencia del sujeto”. La posición hermenéutica, donde se enfatiza lo relacional, la interacción sujeto-objeto, ambos formando parte de un todo e influyéndose mutuamente. No se reduce el papel del objeto o del sujeto, si no que se ven en una complementariedad intercambiable, dialógica, “considerando reiterativamente al sujeto ya como polo activo (agente, constituyente), ya como polo pasivo (paciente, constituido) y al objeto, a su vez, también reiterativamente ya como condicionante y constituyente, ya como condicionado y constituido”.

[4] Rojas M. 1998. Observando observaciones de una modernidad ¿inacabada?. Facultad de Ciencias Sociales de Chile. http://rehue.csociales.uchile.cl. No todo lo moderno es mejor, por ello los planteos demasiado puristas sobre la reingeniería en salud, significan reinventar la rueda, que no siempre es necesario. Por ello este documento ofrece un planteo crítico hacia la modernidad. Esto alcanza lo tecnológico y con ello lo prescriptivo.

[5] El concepto de colectivo de trabajo es el grupo individualizado dentro de una organización que tienen conciencia que el proceso de socialización de su actividad, cuidado, diagnóstico, terapéutica, administrativa o de apoyo, requieren para alcanzar resultados óptimos, el problema es que pueden ser opuestos a los objetivos organizacionales.

[6] Luhmann N. 1998. Complejidad y Modernidad. Editorial Trotta. Madrid. Este autor permitió definir los alcances de la concepción dilógica sujeto objetivo, y también elaboró una nueva teoría de sistemas. Existe un rechazo luhmaniano del sujeto en sus propios términos. Esto abre una serie de reflexiones en torno al problema de la metafísica moderna del sujeto para la sociedad. En la sociedad de las comunicaciones, se necesita acoplarse con las conciencia la metafísica del sujeto es necesaria El sistema de salud puede decir todo el tiempo que es necesario bajar de peso, no fumar, no tomar alcohol y abandonar el sedentarismo, pero el hombre tiene que encontrar realizaciones que permitan hacerlo crecer, y que la vida merezca ser vivida en otras condiciones tan hedónicas como las formuladas, que en realidad buscan la elación ante la imposibilidad de cambiar la realidad. La importancia de la comunicación para construir esta realidad. Que supere el conflicto de intereses entre quienes lucran con eso y las personas que encuentran placer transitorio, comiendo, tomando, fumando y mirando televisión o estando encerrados en el confort de sus casas.

[7] Organización Panamericana de la Salud. 2005. Marco referencial y estratégico de la Cooperación Técnica en Salud y Desarrollo local. www.paho.org.

[8] Declaración del Grupo de Santa Fe 1996 “La complejidad hace referencia a la condición del universo, integrado, y a la vez demasiado rico y variado para que podamos entenderlo mediante los habituales métodos simples mecánicos o lineales.  Mediante tales métodos podemos entender muchas partes del universo, pero los fenómenos más amplios y más intrínsecamente relacionados sólo pueden entenderse a través de principios y pautas, no detalladamente.  La complejidad trata de la naturaleza, de la emergencia, la innovación, el aprendizaje y la adaptación”.

[9] Diaz CA. 2005. Desafíos en la gestión hospitalaria. Mimeo INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Los hospitales tiende a conformar burocracias profesionales, que tienden a formalizar los procesos, eso se hace naturalmente para contener el conocimiento generado en la propia organización. Lo que ocurre habitualmente es que los procesos que se consideran importantes no son los que requiere el cliente, sino la oferta institucional. Son las reglas de una organización feudal, en archipiélagos, no con carácter sistémica.

[10] Decreto del PEN 578. 1993. Hospital Público de Autogestión. Este decreto puso en marcha un proceso de transformación de la prestación hospitalaria, orientando su actividad hacia la valoración de las prestaciones. Se estableció un debate ideológico, entre quienes lo consideraban una manera de desentenderse de la presupuestación hospitalaria, de establecer incentivos que llevarán a privilegiar pacientes que tuvieran cobertura. Todos tenían una parte de razón. Este proceso inclusive estuvo financiado con un crédito que permitía financiar un Programa de reformas del sector salud denominado PRESSAL, financiado por un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento por US$ 101.400.000.

[11] Decreto del PEN 939. 2000. Hospital de gestión descentralizada. Este decreto dice que luego de transcurridos siete años de la implementación del Régimen del Hospital público de autogestión, se han observado una serie de dificultades que es necesario corregir. Se orienta a incrementar los presupuestos hospitalarios, mediante el aumento de los ingresos por facturación, fomentar una gestión eficiente y racional de la salud. Mejorar actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar las particularidades regionales…., Podrá realizar convenios, cobrar a terceros pagadores, complementar servicios prestacionales, disponer sobre la ejecución del presupuesto y los recursos generados por el propio hospital…. como se observa una serie de expresiones vinculadas a los deseos, pero no es una norma capaz de modificar las culturas organizacionales. Este decreto deroga el anterior. El autor concluye que es una herramienta útil, pero que las transformaciones se deben desarrollar partiendo del recurso humano, de una planificación en el mediano plazo, de tener sistemas de información y de construir un liderazgo impulsado en valores, con autoridad y participación.

[12] Santiago F. 2004. La descentralización de las políticas sociales en Argentina, Chile y Perú. www.utexas.edu. Permite establecer cuales son los principios organizacionales por los cuales la descentralización es parte de la modernización del estado.

[13] Di Gropello E., Cominetti R. CEPAL. 1998. La descentralización de la educación y la salud. Otro documento fundamental para entender la descentralización en los procesos de modernización del Estado. En los aspectos geográficos, institucionales y de funciones, con objetivos distintos según quienes sean los promotores ideológicos de la descentralización. Básicamente con la información existente no es posible determinar con seguridad si el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Probablemente, sin querer eludir la conclusión conceptual, es posible que hayan ocurrido en nuestro país ambas cosas. Pero que habría que modificar la realidad partiendo de un proceso que preserve lo que se ha hecho bien. Los bancos multilaterales han errado en forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos y socioeconómicos.

“La enfermedad tiene potencial pandémico pero todavía es erradicable -dice el médico español Juan Martínez, experto en salud pública-. No debemos pensar que la enfermedad se va a quedar entre nosotros. Las autoridades chinas prevén tener controlada la enfermedad en abril. Las medidas de prevención es a través de métodos medievales como el aislamiento y la cuarentena.” “En lo niños, los efectos suelen ser leves pero pueden ser muy eficaces transmisores de la enfermedad. Por eso suspender la escolaridad es una medida muy oportuna. Los niños son amplificadores de las afecciones virales y ésta lo es”, agregó el médico.

February 14, 2020

Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China

Min Wei, MD¹; Jingping Yuan, MD, PhD¹; Yu Liu, PhD²; et al

Desde el 8 de diciembre de 2019, una epidemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha extendido rápidamente. Estudios previos sugieren que COVID-19 tiene más probabilidades de infectar a varones adultos mayores, particularmente aquellos con comorbilidades crónicas. Se han reportado pocas infecciones en niños.

En este estudio retrospectivo se identificaron a todos los lactantes, de 28 días a 1 año, hospitalizados diagnosticados con infección por COVID-19 entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 en China. Se recogieron hisopos nasofaríngeos durante la hospitalización. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real se utilizó para detectar COVID-19 de acuerdo con

el protocolo recomendado. La infección se definió como al menos 2 resultados positivos de la prueba.

Se identificaron nueve lactantes infectados entre el 8 de diciembre de 2019 y el 6 de febrero de 2020 (Tabla). Todos los pacientes fueron hospitalizados. Siete pacientes eran mujeres. El más pequeño tenía 1 mes y el mayor 11 meses. Se informó que 4 pacientes tenían fiebre, 2 tenían síntomas leves del tracto respiratorio superior y 1 no tenía síntomas, pero dieron positivo para COVID-19 en un examen realizado debido a la exposición a miembros de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.

Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros

de la familia infectados, y de otros 2 no se disponía de información sobre los síntomas. El tiempo entre el ingreso y el diagnóstico fue de 1 a 3 días. Las familias de los 9 lactantes tenían al menos 1 familiar infectado, y la infección del lactante se produjo después de la infección de los miembros de la familia. Ninguno de los 9 lactantes requirió cuidados intensivos o ventilación mecánica ni presentó complicaciones graves.

Por tanto, dada la cantidad de infecciones reportadas, la cantidad de lactantes infectados identificados fue pequeña. Esto puede deberse a un menor riesgo de exposición o una identificación incompleta debido a una enfermedad leve o asintomática, en lugar de resistencia a la infección. Sin embargo, este estudio mostró que los lactantes pueden infectarse con COVID-19. La primera etapa de la epidemia de COVID-19 afectó principalmente a adultos mayores de 15 años. La agrupación familiar ocurrió en todos los lactantes infectados. Los lactantes que tienen miembros de la familia infectados deben ser monitorizados o evaluados y se debe informar sobre la agrupación familiar para garantizar un diagnóstico oportuno. Eran mujeres 7 de los 9 pacientes infantiles. Estudios anteriores encontraron porcentajes más altos de infección en hombres que en mujeres. Se requieren más estudios para valorar si las lactantes mujeres pueden ser más susceptibles a la infección por COVID-19 que los lactantes varones.

El estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra, la inclusión solo de lactantes hospitalizados y la falta de inclusión de pacientes asintomáticos. Aunque se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de infecciones relevantes en lactantes, la epidemia se está extendiendo rápidamente y es posible la identificación incompleta de los casos. Debido a que los lactantes menores de 1 año no pueden usar mascarillas, requieren medidas de protección específicas. Los cuidadores adultos deben usar mascarillas, lavarse las manos antes del contacto cercano con los lactantes y esterilizar regularmente los juguetes y la vajilla de los lactantes.

La confirmación en Italia de cuatro casos de niños positivos al coronavirus, con edades de entre 4 y 15 años -a los que hay habría que sumar el joven de 17 años detectado hace días en la ‘zona roja’ del contagio-,

Aunque en Italia se hayan confirmado los primeros casos de contagio del Covid-19 en niños, el mensaje de los especialistas es de «prudencia, tranquilidad y, sobre todo, no crear alarma social», considera María José Mellado, jefa del Servicio de Pediatría y Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital La Paz, de Madrid, y presidenta de la Sociedad Española de Pediatría (SEP).

En el país alpino, el responsable de Sanidad de Lombardía, Giulio Gallera, confirmaba que, por primera vez, se habían registrado varios casos de contagio por coronavirus en menores de edad en Lombardía, aunque ha subrayado que «se encuentran en buenas condiciones», informa Soraya Melguizo. Se trata de una niña de 4 años, dos de 10 y uno de 15, de los que dos están ingresados en sendos hospitales de la región. Todos se encuentran en buenas condiciones y provienen del área de Codogno, la localidad aislada desde hace cuatro días y considerada uno de los focos principales del virus.

La difusión de la enfermedad en «Irán, Italia y Corea del Sur nos muestra de qué es capaz el virus», advirtió Ghebreyesus, quien de todos modos afirmó que «el mensaje que llega desde China es que puede ser contenido«.

Estamos en un momento decisivo. Si actuamos ahora de forma contundente podremos frenar a este coronavirus. Mi consejo es que actuemos rápidamente», dijo, en una rueda de prensa.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Las decisiones en la gestión sanitaria tienen componentes epidemiológicos, éticos, políticos, sociológicos y económicos.  Lo epidemiológico define por qué se enferman las personas y por qué se mueren, lo necesario para orientar las acciones, la realidad de la demanda, y sus necesidades priorizables.  Lo ético es lo que corresponde, el deber hacer, los valores que impulsan a las organizaciones y la gestión del conocimiento para mejorar.  Lo político determina prioridades, asignación y lo posible.  Lo sociológico el campo de acción y el impacto social, para orientar la salud hacia el desarrollo.  Lo económico su costo y la contrapartida del financiamiento, pensado desde un instrumento.  Cada uno con su propio cuerpo de conocimiento y sus lógicas de aplicación, que deben estar balanceadas, por el profesionalismo de quienes gestionan y que tiene que tener la mira en el largo plazo, no solo en la duración de su gestión.

El sistema sanitario se define como el modelo organizativo y financiero que un colectivo, o en su caso una sociedad, adopta para proteger la salud de sus miembros, o de sus ciudadanos y prestar servicios sanitarios, a través de un modelo prestacional, y de acciones integradas con los otros sectores del sistema social. Los principales componentes del sistema son la regulación y la rectoría, la financiación y la extensión de la cobertura, la asignación de recursos, los sistemas de provisión de servicios y el gasto en los servicios de salud. La tendencia del sistema sanitario tiende a ser una tendencia al acceso universal, resolver las tensiones de la transición demoepidemiológica, el aumento de los costos crecientes.

El modelo sanitario es la forma en que la administración ordena la oferta de recursos y servicios médicos de los ciudadanos para dar satisfacción a las necesidades sanitarias de manera individual y colectiva.  El mismo esta configurado por las estructuras organizativas, instalaciones, dotaciones, medios, métodos diagnósticos, recursos tecnológicos, normas, procedimientos y programas, para mejorar el nivel de salud de la población.

El modelo de atención define provisión, modalidad, normatización y protocolización, la gestión de los pacientes. Los modelos de provisión propia, contratada o mixta.

El hospital como empresa de servicios, tiene la responsabilidad de transformar los procesos asistenciales, incrementar la productividad del recurso humano, mejorar la calidad y disminuir los costos.  Orientar la organización hacia los usuarios, brindarles prestaciones integrales.  Acompañar la evolución tecnológica.  Desarrollar un sistema de información, control de gestión y evaluación, que permite al núcleo directivo y a los jefes de servicios tomar decisiones con menos incertidumbre.

La accesibilidad se define por factores tales como la localización, la organización de la oferta, la ausencia de barreras económicas, los horarios, la disponibilidad de recursos que se disponga y los trámites burocráticos que se deben cumplir para tener acceso. Se tienen que ver las barreras de accesibilidad que tiene el sistema de atención sanitaria, los hay geográficos, de disponibilidad de oferta, económicos (Poder de compra), organizativos,  y culturales.[1]

La equidad, fundamental en los cuidados de salud, para tratar de garantizar la igualdad al acceso a la utilización de recursos entre todos los que tienen derecho a ello, y por tratarse de un valor que se halla estrechamente relacionado con la justicia social.  Esta asunción del concepto de equidad esta basada en el principio de igualdad de oportunidades en salud, el cual debe ser reflejo de un comportamiento del sistema, de un derecho individual y comunitario. Es un concepto más complejo que la igualdad. Abarca de manera directa los resultados sanitarios, el acceso a toda forma de atención sanitaria, el financiamiento, la eficacia en la administración y la asignación de recursos, el factor de responsabilidad de los usuarios a través de la educación sanitaria. Incluye también la autonomía de los usuarios y de los que dispensan el servicio. La acreditación de los servicios contribuye a la equidad. La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas, porque los recursos son siempre limitados.[2]

La universalidad refiere a que el sistema propuesto debe cubrir las necesidades sanitarias para todas las personas. Es la garantía de protección para toda la población sin discriminación alguna. Para ello la red de servicios debe identificar la población que tiene bajo su responsabilidad y la medida en que las personas de la población atendida, se siente contenida por el sistema. El hospital debe garantizar la universalidad de las prestaciones fundamentales en la asistencia sanitaria especializada o de segundo nivel, en consonancia con una red de servicios con la atención primaria y con las principales enfermedades crónicas que deben ser detectadas, seguidas y puestas bajo programa, las enfermedades que ponen en riesgo de vida en las emergencias, las intervenciones quirúrgicas en agudo, la detección y tratamiento del cáncer, la atención institucionalizada del parto, la madre y el recién nacido., la cobertura de la enfermedad oncológica y el SIDA. Desde lo teórico el subsistema público hospitalario es una prestación universal, pero en la práctica ha terminado siendo el lugar de atención de los pacientes que carecen de cobertura social y sin capacidad de gasto privado.[3]

Que los médicos se impliquen en la gestión de sus servicios no impone una mayor carga administrativa ni tampoco deben verse privados de su libertad clínica. Simplemente es necesario que se aplique un empowerment correcto, donde sume los conceptos de equidad, universalidad y legitimidad, para que con el accionar individual preserven los recursos destinados a la salud colectiva.

La microgestión sanitaria, o específicamente la Gestión Clínica, sirve para crear instrumentos para la prestación de una asistencia de alta calidad científica, orientada al usuario, con alta conciencia de dar un uso eficiente a los recursos públicos -que son limitados mientras la demanda es creciente- con un modelo de cuidado integral e integrado, con un sistema de información para la toma de decisiones y aumento de la competencia interna, todo esto hacia la mejora de la calidad, escuchando al usuario y disminuyendo los costos.¹¹

Se debe superar la dicotomía entre los argumentos clínicos, en términos de beneficio o utilidad, derivados de la asistencia y los costos, la administración, la asignación, mucho más ligados al lenguaje de los gestores o financiadores.  Es bien sabido que la racionalización que impone la realidad obliga a la adecuación de los extremos.

La eficacia es el logro de resultados en el nivel de salud como fruto de un proceso integrado y en una condición dada. Hace referencia a la obtención de los resultados propuestos en condiciones ideales, sin considerar los recursos empleados para ello; por ejemplo, la curación de alguna enfermedad mediante algún medicamento. Generalmente el grado de eficacia de una actuación específica se determina en forma experimental.

La efectividad es el grado que, las intervenciones sanitarias puestas en práctica, logran del efecto deseado.  Para los integrantes de los equipos de salud, hoy la efectividad es un imperativo. Los resultados deben contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. La eficacia no implica efectividad, pero siempre la efectividad requiere de eficacia.

La eficiencia es un concepto relativo, que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados en la consecución de los resultados. Es un concepto económico, que esta justificado por la escasez de recursos susceptibles de empleo en usos alternativos.

Se debe desarrollar el principio de eficiencia, acerca de la utilización adecuada y racional de los recursos, entre ellos el tiempo, los insumos, las estancias y los productos intermedios en la producción hospitalaria. La necesidad de incorporar la eficiencia radica en la elasticidad casi ilimitada de la demanda, las expectativas crecientes que producen un desajuste sistemático entre las mejoras sanitarias y las expectativas, tiende a generar una demanda insatisfecha, gestionando la calidad técnica, la eficiencia económica y la legitimidad social, estableciendo un modelo más profesionalizado y flexible de toma de decisiones.[4]

La eficiencia también en su concepción más coloquial suele ser entendida como buena gerencia en el desarrollo de cualquier actividad. Dicho concepto muestra en su aplicación a la asistencia sanitaria como interactúan los objetivos sanitarios y económicos. Un punto de partida interesante es explicar la productividad. El esquema productivista de la atención sanitaria, entendida como actividad productiva puede caracterizarse por la combinación de una determinada tecnología, junto a unos recursos, que son horas médicas, horas enfermería, equipos, horas de quirófano, camas, etc, generando procesos productivos y que resultan finalmente en el producto que caracteriza la actividad asistencial, que consiste en un paciente atendido integralmente. La productividad entonces ha de ser entendida como una relación entre el resultado obtenido y los inputs primarios empleados en el proceso productivo. “Así, mientras que la productividad puede mejorar debido a mejoras en la eficiencia, también puede hacerlo en relación a cambios en el entorno productivo en el que se encuentra, o a consecuencia de cambios tecnológicos. El eficiencia es en este sentido la productividad máxima que es posible alcanzar con una tecnología dada, y en un entrono determinado”.[5]

La concepción organizativa, la efectividad, la eficacia y la eficiencia indican que los servicios sanitarios deben adaptarse a las exigencias de estos tiempos donde las necesidades son crecientes y los recursos cada vez más escasos. Actualmente, los expertos coinciden en que mejorar la eficiencia es la mejor solución para garantizar la continuidad del sistema sanitario.[6]

Se debe desarrollar una gestión moderna que permita cumplir con sus principios, centrarse en las competencias esenciales, constituyendo verdaderos núcleos estructurales y estratégicos, que permiten a las instituciones sanitarias iniciar un modelo de crecimiento orgánico basado en el desarrollo de un sistema de creación de valor social y económico.

El derecho a la salud, y los principios éticos que implican la solidaridad y la equidad, deben estar respaldados por la calidad.  Esto junto con la financiación estable, la fijación de un presupuesto acorde, hacen sustentable al sistema.

Son algunos de los principios que frecuentemente se enuncian, pero que nunca se cumplen, son un ritual, que es repetido hasta el cansancio y vacío de contenido.  Esto debe consustanciarse con la gestión, el método, la evidencia científica, la información, el conocimiento de los hechos, mejorar los niveles de accesibilidad y desarrollar soluciones basadas en la correcta observación de las necesidades epidemiológicas de la población.

Se debe tener una concepción integral de la salud, en todo momento, entendiendo la relación con el medio y el aporte a los individuos desde una visión sistémica, conforme con la concepción integradora del fenómeno salud y enfermedad, generando eficiencia en la administración de los recursos y construcción de modelos de atención progresivos y continuos, que permitan la gestión de la enfermedad, abordando acciones conjuntas con las fuerzas sociales, evitando la relación entre la pobreza y la morbilidad – mortalidad.  El futuro de la concepción integral se sustenta en la capacidad de las personas para autocuidarse, en la conformación de sistemas de atención integrales, la protección del medio ambiente, la equidad en salud, y el compromiso con el bienestar de los demás. ⁽²⁾

Involucra una visión integral de la atención de la salud, conceptos de prevención modernos, de prevención secundaria y terciaria, de las concepciones sobre el riesgo de enfermar, sobre las mejoras en las condiciones de vida, partiendo desde proteger la vida desde la concepción, el embarazo, preocupándose por el parto adolescente, el aborto, la multiparidad, la desnutrición infantil, las drogas, el hábito tabaquito, los accidentes, el cáncer, la hipertensión, la hipercolesterolemia, las enfermedades crónicas, la osteopenia, etc.

Los conceptos de prevención, promoción, atención y recuperación, parten de la necesidad de proteger la vida, de focalizar las acciones, cuidado de los niños, de las madres, de los grupos vulnerables, favoreciendo el acceso a la atención primaria, con una atención gratuita extendida a la provisión de medicamentos en ambulatorio.  Integrando una red asistencial de complejidad creciente. Que es una parte de la agenda inconclusa, que ocupa a los responsables de la asistencia sanitaria, a los que ejercen funciones ejecutivas, y los que tienen responsabilidad sobre la educación del recurso humano. Estos desafíos tienen que ver con los resultados y las respuestas ofrecidas. Con los buenos resultados, que deben ser potenciados. Las acciones que mayor impacto se han logrado deben integrar políticas de estado y olvidarse de quién las impulso. Porque los que suceden tienen la responsabilidad de mejorar.

Los desafíos están en modificar el modelo prestador de salud, tanto desde la atención primaria como en la especializada. El hospital tiene la responsabilidad de formar recursos humanos.

Disminuir las brechas de salud. Una parte importante de nuestra población sigue sufriendo los padecimientos propios de los países infragestionados y de muertes evitables. Estos rezagos de los indicadores de salud a su vez, perpetúa las condiciones de pobreza.[7]

Mejorar la salud materno infantil, impulsando un seguro que cubra la población para favorecer un crecimiento adecuado de los niños y disminuir la inequidad. En función de los planes lanzados desde el nivel central, que todavía no tienen la operatoria adecuada en los niveles regionales.

Dar respuestas ante el envejecimiento de la población: Uno de cada cuatro argentinos serán adultos mayores, no puede seguir la salud solamente en manos de ofrecer un modelo prestador para veteranos que ofrezca una cobertura parcial, por transferencia de riesgo, escaso valor de la capita, y prestadores no acreditados.

Aprovechar los avances tecnológicos, telemáticos, en telecomunicaciones, pero especialmente para identificar toda la demanda nacional, en un gran plan, que permita a los efectores saber quienes son sus usuarios.

Garantizar la calidad de los servicios de salud. Son diversos los problemas que deben resolverse en cuanto a la calidad de las prestaciones, las reinternaciones, las internaciones innecesarias, los costos de oportunidad, las infecciones intrahospitalarias, los tumores diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. La escasez en la implantación de terapias paliativas.

Brindar una protección financiera a la salud. Especialmente con seguros de enfermedades de alto costo y baja frecuencia, o seguro de enfermedades catastróficas, para permitir ejercicio de economías de escala, mejora en la calidad de las prestaciones y equidad en el acceso.

Disminuir los riesgos ambientales. Mejorar las condiciones socioambientales de la población mejorará las condiciones de salud, sacar a las personas de la exclusión, cultural, de empleabilidad y económica. Hacer una política activa de prevención de accidentes.

Fortalecer el capital humano en la salud pública. Existen muchos mecanismos para hacerlo y no hay formulas únicas, pero en realidad esto exigen decisión política del más alto nivel, considerando al factor humano una inversión en una empresa del conocimiento y llevarlo hacia una dedicación más amplia. Tomando la dedicación exclusiva como una meta en el mediano plazo.

La única forma de satisfacer las necesidades de la sociedad es optimizando la eficiencia en el consumo de recursos y en la mejora en la gestión de los procesos, introduciendo la concepción de la cadena de valor agregado asistencial.  Esta forma produce un cuidado progresivo, una continuidad en las acciones, y debe evitar externalidades sociales.

La continuidad asistencial, puede ser entendida como una visión global e integrada del conjunto de situaciones diferentes en las que se encuentran las personas, sanas o enfermas, en un momento determinado, que permite realizar un abordaje estratégico, táctico y operativo, que permita la utilización eficiente de los recursos en cada situación.  Implica la gestión de la demanda, del uso de los servicios sanitarios, de la gestión de las patologías y los casos.

La gestión de la demanda implica la gestión de la información sanitaria, la identificación de los perfiles de riesgo sanitario por grupo de pacientes, en el marco de la promoción de la salud y prevención primaria.  El producto es la información generalizada, que debe servir a la planificación.

La gestión del uso de los servicios sanitarios esta orientada al mantenimiento de la salud, a la resolución de las situaciones de riesgo y las enfermedades agudas.  La indicación de tratamientos adecuados, de estudios diagnósticos adecuados, que hacen a la curación y la prevención secundaria.  Esto es la gestión clínica, que sustenta su accionar en la evidencia científica, en las prioridades sanitarias y en la administración de los recursos.

La gestión de las patologías hace la prevención secundaria y terciaria, a la gestión de la enfermedad, a evitar la evolución de las enfermedades crónicas, para reducir el riesgo, evitando que se conviertan en enfermedades graves.

La gestión de casos implica, dentro del continuum asistencial, la gestión específica de los enfermos por casos complejos de alto riesgo o situaciones agudas de profundo riesgo.  Hace al control de enfermedades complejas y terminales.  En un abordaje antropobioético, de la medicina de continuidad asistencial (rehabilitadora, gerontológico y paliativa), evitando la medicalización de la vida, y la civilización de la muerte.

La mejora del valor se sustenta en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado[8], en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.

Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.

Los valores que se conforman del sistema sanitario son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.

Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.  En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión.  Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios.  Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes.  Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.

Esto, organizadamente, conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso; los horarios; la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable; la accesibilidad económica, geográfica; siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.

La responsabilidad de los servicios radica en: fijar objetivos específicos de producción, de gastos, de calidad, de desarrollo y resultados.  Integrarse en una gestión participativa.  Cumplir las metas en función de los objetivos específicos.  Conformar áreas clínicas.  Gestión clínica.  Incorporar la evidencia, la eficiencia clínica y la evolución científica en la práctica cotidiana.   Comprometerse con la excelencia.  Disminuir la variabilidad en la prestación médica.  Disminuir los costos.  Realizar programas de capacitación continua.  Mantener en equilibrio su cuenta de resultados.  Tener un tablero operativo para el control de gestión.

Mientras que la responsabilidad de los médicos debe centrarse en el profesionalismo, la responsabilidad de mantener el nivel de las prestaciones, preocuparse por la integralidad de las prestaciones, respetar los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, de autonomía y justicia social.  Es su responsabilidad además está en identificar la necesidad real en relación con la demanda y la de atención continua e integral de un paciente y el nivel de cuidado integrado que requiere.  Mantener la equidad en el gasto y su eficiencia.  Verificar el resultado de su intervención y acercarse a los gestores.  Un buen médico es el que se preocupa por su formación, capacitación continua y los principios del sistema sanitario.

Gestión es el conjunto de reglas, procedimientos y métodos operativos para llevar a cabo con eficiencia una actividad empresarial tendiente a alcanzar objetivos concretos.

Configura un ciclo recursivo que comienza con la planificación, la organización, la ejecución, la comunicación, el control de gestión y la evaluación, donde la evaluación debe ser producto driver para un nuevo proceso planificador. En todas las etapas del ciclo, quién tiene la responsabilidad de gestionar debe hacer un loop corto, para corregir errores a medio camino, de implementación. Es un proceso de creación de conocimiento en dos dimensiones, una axial ontológica, desde la dimensión individual, grupal, organizativa e interorganizativa. Desde otra dimensión epistemológica, que permite recorrer el camino del conocimiento tácito, hasta el conocimiento explícito.[9]

La recursividad en la gestión permite también dividir en forma sucesiva el problema original, e identificar la falla de proceso, resolviendo esos problemas más sencillos, se construyen soluciones de problemas más complejos.[10] La característica de la función recursiva de la gestión es identificar que elementos son productos productores. Una gestión dirigida al ahorro de costos, genera recursos para la reinversión. Un paciente de una cirugía limpia que no se infecta, libera camas para una nueva internación, cada diez partos cuyo producto, no ingresa a la sala de neonatología esta liberando una plaza en dicha sala. Una consulta integral disminuye el indice de repetición de consultas de 1,5 a 1,25. Un ciclo de gestión es autoconstitutivo, es auto organizador y auto productor. Esos ejemplos son solo algunos de la aplicación practica de este concepto, que discurre entre lo dialógico, la recursividad y lo hologramático. Esto es la gestión de la complejidad.

Gestionar es conseguir resultados de la actividad mediante la utilización de recursos, la capacitación del factor humano, la organización de equipos, y un sistema de organización de estos.

Gestionar es que las empresas cumplan los objetivos con creatividad, preservando valores institucionales y logrando objetivos.

Gestionar no es administrar, es un ciclo continuo que implica planificar, organizar, ejecutar, controlar y evaluar.  Se planifica mirando las oportunidades del entorno y consolidando las fortalezas, manejando información confiable e identificando las prioridades, dentro de los objetivos estratégicos, desde una visión estratégica, pasando por una táctica y finalmente una operativa, todas en concordancia con la política.  Gerenciar bien en salud es ofrecer una calidad de servicios real, dentro de una estructura más horizontal y una filosofía de gerencia más participativa.

Luego de planificar se organiza la actividad para la acción, se designa al jefe de proyecto, al encargado de lograr el objetivo productivo, y se organiza la cadena servuctiva de valor asistencial.  Se pasa a la ejecución, implementando los procesos en forma adecuada identificando las tareas necesarias y que son indispensables.  Hay que establecer loops cortos en este nivel de gestión, para ver si hay correcciones inmediatas que realizar, de esta forma empieza el control operativo.

Luego se implementa el control de gestión desde, mínimamente, cuatro perspectivas, y luego se evalúan los resultados obtenidos, con respecto a los esperados y como continuar con la gestión.

Gestionar significa conseguir que el trabajo se realice mediante el esfuerzo mancomunado de las personas integrantes de la organización.  Es la forma de captación, organización y utilización de los recursos necesarios para alcanzar los objetivos.  Para gestionar adecuadamente hay que tomar decisiones correctas, hay que decidir, y por lo tanto hay que arriesgar.

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[1] Díaz CA. 2006. El pequeño gestión ilustrado. Ediciones ISALUD.

[2] Neri A. 2005. La equidad: un dilema contemporáneo entre la salud y la economía. www.buenafuente.com/salud/

[3] Alonso G. 2004. La política de reforma de las obras sociales durante los años noventa en Argentina. Revista Política y gestión. Rosario.

[4] Caramés Bouzán J, Pérez Vilariño J y de Prado Diez JA. 2004. Nuevos modelos de gestión hospitalaria. Revista Gestión Hospitalaria. Doyma. Es un estudio que realiza una consulta a gestores de hospitales españoles verificando la inserción de los nuevos modelos de gestión en los gerenciamientos públicos.

[5] Ortún Rubio V. Casado Marín D. Sánchez Tuomala JR. 1998. Medidas de producto y producción en atención primaria. www.econ.upf.es. Es una obra clarificadora en cuanto a la eficiencia técnica y asignativa, en el cálculo de frontera estocástico y la econometría, sobre las prácticas a utilizar con racionalidad económica, y también explica los sistemas de ajuste de resultados y el estudio de la capacidad resolutiva.

[6] Introducción a la gestión clínica. www.aecirujanos.es. La eficiencia asegura la perdurabilidad del sistema de salud mediante la disminución del consumo innecesario de algunos recursos, al mismo tiempo de rentabilizar otros y se mejora la calidad de atención de los pacientes. Avanzar por ese camino, obligará a los políticos a descentralizar en gran medida la gestión sanitaria, introduciendo nuevos instrumentos de gestión empresarial que ayuden a mejorar la efectividad e implicar a los profesionales sanitarios en la gestión clínica.

[7] Retos y desafíos: 2005. INSP. México. www.insp.mex

[8] Las principales fallas de mercado que hace referencia el texto están vinculadas con la eficiencia y la equidad. Las fallas en la eficiencia son fallas en la competencia del mercado, bienes públicos de producción ineficiente en calidad y en cantidad, externalidades, fallas en la información, déficit presupuestarios y el flujo de fondos. Las fallas en la equidad están vinculadas con la accesibilidad, la universalidad de los bienes preferentes y la redistribución de los recursos.

[9] González Alvarez N., Nieto Antolín M., Muñoz Doyague M.F. Espacios. 22. (3).2001. www.revistaespacios.com.

[10] Recursividad. Capítulo 2. 2001. http://www.diujaen.es. Es importante diferencia la recursividad de la retroalimentación, porque los productos en los ciclos recursivos inducen con un proceso de evaluación y control, un nuevo análisis, una reentrada fortalecida, con lecciones aprendidas, porque las cosas no pasan desapercibidas, se piensa en la calidad técnica.

Carlos Alberto Díaz y Fabían Vitolo

Seguridad 2.0

Durante el curso normal del trabajo clínico, los médicos, enfermeros y personal auxiliar se desempeñan con seguridad porque son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones que se les presentan. En sistemas más manejables y con buena ingeniería (como la aviación, la industria minera y las manufacturas, pero también por ej. en la producción farmacéutica) la necesidad de ajustes será muy pequeña. En muchos
casos también existe la opción de detener o diferir las operaciones hasta que las circunstancias sean más favorables, como cuando se cancelan vuelos por malas
condiciones climáticas o por problemas mecánicos.
Algunas compañías industriales incluso cierran temporalmente sus plantas hasta solucionar el problema.
Sin embargo, la naturaleza misma de la atención médica hace que la misma se vuelva a menudo inmanejable, obligando, para que el sistema funcione, a realizar ajustes sobre la marcha. En muchas circunstancias, la precariedad de las circunstancias hace también imposible que se pueda detener o diferir el tratamiento de un paciente, aún cuando las condiciones de trabajo sean malas.
Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

• Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”. La seguridad 2,0 consiste en la
capacidad del sistema para funcionar como debe bajo condiciones variables, de manera tal que el número de resultados buscados y aceptables sea lo más alto posible. La base de la gestión en seguridad debe ser por lo tanto la comprensión de por qué las cosas salen bien, lo que implica comprender las prácticas habituales reales de todos los días.
Garantizar que tanto como sea posible salga bien, en el sentido de que el trabajo clínico diario cumpla con sus propósitos, no puede depender exclusivamente de la respuesta ante las fallas, ya que de esta manera sólo podríamos corregir la recurrencia de algo que ya pasó.
La gestión de la seguridad debe también ser proactiva, de forma tal que las intervenciones sean realizadas antes de que algo ocurra. Una gran ventaja de esto es
que las acciones anticipadas, en general, requieren
menos esfuerzos porque en caso de haberse producido el evento sus consecuencias dejarían menos tiempo para desarrollar y difundir las mejoras. Las respuestas tempranas ahorran también mucho tiempo. A continuación, describimos las características de la seguridad 2,0 con más detalle, profundizando sobre sus bases teóricas, sus mecanismos subyacentes y sus manifestaciones.

Las bases de la seguridad 2,0: Variabilidad en el desempeño en vez de Bimodalidad

A diferencia de la Seguridad 1,0, la Seguridad 2,0 se basa en el principio de que los ajustes en el desempeño son la norma general y que este desempeño no sólo es variable sino que también debe serlo. Esto es así porque resulta imposible y no tiene mayor sentido caracterizar a los componentes de un sistema socio-técnico en
términos de éxito/ fracaso o de buen/mal funcionamiento. Esta variabilidad, sin embargo, no debería ser interpretada negativamente como “desvíos de las normas”, “violaciones al procedimiento” o “no cumplimiento”. Por el contrario, la capacidad de hacer ajustes en las tareas es la principal contribución de los humanos al trabajo, sin la cual no se podrían realizar siquiera las tareas más sencillas.

Los “Mecanismos de la Seguridad 2,0: fenómenos emergentes en vez de causalidad

Como los ajustes y la variabilidad en el desempeño constituyen la base de la Seguridad 2.0, la primera conclusión lógica a la que se arriba es que los mecanismos no pueden depender de la causalidad y de la propagación lineal de causas y efectos. Si bien todavía es común atribuir la mayoría de los eventos adversos desperfectos o mal funcionamiento de componentes o funciones normales del sistema, cada vez son más los casos donde esto no es posible. En estos casos el resultado termina siendo un emergente y no un resultante. No por esto resulta imposible explicar qué es lo que pasó, pero las explicaciones serán de una naturaleza diferente. Por emergente no debe
entenderse que algo ocurrió “mágicamente”, sino que ocurrió de una manera que no puede ser explicada utilizando los principios de la descomposición y la causalidad. Este es típicamente el caso de los sistemas que son parcial o totalmente intratables.

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0: Las cosas que salen bien

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0 no son los eventos adversos sino todas las posibles evoluciones, especialmente aquellos resultados típicos
o de alta frecuencia que son generalmente ignorados por la gestión de seguridad. El sistema continúa considerándose inseguro y peligroso si la frecuencia de eventos adversos es alta, pero resulta más importante comprender por qué es seguro cuando estos eventos adversos no ocurren. La seguridad es entonces definida por lo que sucede cuando está presente más que por lo que ocurre cuando está ausente, estando directamente relacionada con los resultados buenos y frecuentes.
Cuanto más de estas manifestaciones haya, mayor será la seguridad del sistema, y viceversa. Esta visión permite demostrar que los esfuerzos por mejorar la seguridad redundan en beneficios, facilitando el argumento por más recursos humanos y financieros.
Existen pocas tipologías disponibles para ayudar a describir las manifestaciones de la Seguridad 2.0. A pesar de que las cosas salen mayoritariamente bien todo el tiempo, no tomamos conciencia de esto porque nos acostumbramos. Psicológicamente damos la seguridad por sentada. Pero como el trabajo diario no tiene nada de excepcional, puede ser explicado en términos relativamente sencillos. El desempeño de todos los días puede ser definido, por ejemplo, como aquellos ajustes que sirven para crear o mantener las condiciones de trabajo requeridas, que compensan la falta de tiempo, materiales, información, etc., y que tratan de evitar condiciones que se sabe perjudican la tarea. Y, como la variabilidad en el desempeño es ubicua, es más fácil de monitorear y manejar.

Innovar siempre es un compromiso, revisar lo actuado, no estar conformes, y siempre en un ciclo recursivo de la complejidad la seguridad de pacientes es productor de una nueva mejora en la misma. Calidad desde el comienzo, estable durante todo el proceso, proteger al recurso humano, proveerlo de los elementos, sumar al paciente y a la familia en la seguridad, al resto de la institución permitirán hacer las cosas muy bien en forma natural, innovando en procesos estables, seguros, apropiados y eficientes, esa es la modernización en seguridad de pacientes.

Gestión moderna de la seguridad:

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria.[1]

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa”[2] [3] [4]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [5]

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[6] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[7] [8]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[9]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[10] [11]

Existen una serie de medidas para asegurar o aumentar la eficiencia y factibilidad de la seguridad del paciente en cirugía:

• [12], en sus tramos paciente correcto, intervención y sitio correctos.[13]

En los procesos de atención existe usualmente una conjunción de circunstancias que confluyen para que ocurran errores. El hombre, por su naturaleza comete errores; por lo tanto, nuestra obligación es implantar sistemas más seguros que puedan impedir que los errores ocurran o que lleguen a dañar a los pacientes.

Del análisis anterior se pueden extraer algunos conceptos y diversas conclusiones:

.- El problema de la seguridad de los pacientes es un problema grave, importante, evitable y atenuable.

.- Exige una acción sistemática y sistematizada, con esfuerzo para analizar los abordajes más seguros: guías clínicas, sistemáticas, vías clínicas, indicaciones de seguridad, limpieza segura, medidas de barrera, mejora de las condiciones de trabajo, lavado de manos, check list, enseñanza a médicos, enfermeros, administrativos, personas y sus familiares acerca de los carteles, avisos, el acceso a información, el comité de control de infecciones, ateneos, revistas, pase de guardia, limpieza, y el régimen de visitas.

Debemos centrarnos en el lavado de manos, la identificación de los pacientes, el sitio de la cirugía, los estudios previos a la cirugía, errores de medicación, flebitis, úlcera por presión, falta de información del paciente, prevención de la trombosis venosa profunda, infecciones nosocomiales, caídas, errores en el quirófano.

Los eventos adversos constituyen un problema grave de salud al ocasionar daños de diversos grados al paciente y su familia, incrementando el costo del proceso de atención, y la estancia hospitalaria. La identificación, notificación y registro de los incidentes son pasos fundamentales en la gestión de seguridad del paciente.

La mejora de la seguridad de los pacientes requiere transformar la cultura de la culpa y la resistencia a abordar abiertamente los problemas del error asistencial que existen en la actualidad, por una cultura de la seguridad. Es necesario volver a empezar y revisar las consignas. Repetirlas todo el tiempo, seguir capacitando, evitar la laxitud, realizar campañas, rondas, ateneos, incentivos, acreditaciones. Estas no deben ser para obtener algún beneficio externo, sino para certificar la cultura y como un reconocimiento al esfuerzo, a todos los que trabajan, en silencio y están comprometidos, y así evitar que se vulneren las medidas de seguridad.

Las capacidades y las competencias en el área de seguridad pasan por:[14]

• Desarrollar una metodología de reporte. Todos los eventos deben estar reportados, con las herramientas de control de eventos adversos.
• Controlar errores, aunque no sean denunciados. Aprovechar para enseñar y evitar déficit en los registros.
• Incrementar las medidas preventivas o de barrera para hacer prevención primaria de los errores.
• Desarrollar más barreras para evitar los errores y disminuir los eventos adversos.
• Incrementar la capacitación en seguridad. Realizar talleres de aprendizaje, formar enfermeros y médicos en seguridad.

El castigo genera en principio el ocultamiento de los errores o intentar culpar a otros sectores de la institución. Además, evita que se produzca el análisis de los sistemas necesarios para descubrir y corregir las fallas subyacentes o los factores condicionantes.

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[15] [16] [17]

La seguridad es un proceso estratégico y la dimensión clave de la calidad.

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras.

Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

PRÁCTICAS SEGURAS.

• REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
• HAY QUE ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
• IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
• USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
• REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO
• MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
• REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
• ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD
• REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD[18]
• FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO
• TRABAJO EN EQUIPO

Analizar las causas por las cuales se producen eventos adversos, mediante el análisis de la causa raíz, la identificación de la causa sistémica, para que no se vuelva a producir el evento o el error, y siempre apoyar al personal para que recupere la confianza.[19]

Hay una tendencia natural de sobreestimar las capacidades, especialmente en los cirujanos y los anestesistas[20]. Se corre el riesgo de insensibilizarse al error, no hacerse cargo, lo que lleva muchas veces a no seguir a los pacientes una vez acontecido el evento adverso. Por ello como medida de seguridad es que acontecido un evento adverso, los que participaron en el mismo, deben concurrir a ver los pacientes todos los días, evolucionarlos y hablar con la familia, explicar, ofrecer algún interconsultor de su confianza, bajo la presencia del jefe de servicio. Las explicaciones de los consentimientos informados no siempre son escuchadas por los pacientes y menos por sus familiares. Los pacientes ante su dolencia quieren que los sanen, no escuchan o no creen que le puede pasar.[21]

Puntos críticos que un programa de calidad y seguridad debería superar son:[22]

Ausencia de cultura de seguridad y calidad de los integrantes de las organizaciones. Estos movimientos son llevados adelante desde hace pocos años en el mundo desarrollado y en nuestro país cerca de cinco años.

Ausencia de información y sistemas de registro y análisis de incidentes. No existe un sistema de registro en Argentina, vinculado con la clasificación internacional de incidentes para tener una casuística que permita establecer prioridades.[23]

Resistencia y débil compromiso entre los colectivos intervinientes. En general es más reconocido el error, que la no ocurrencia, entonces es preferible ocultarlo.

Falta de incorporación de rutinas de gestión de riesgos en la gestión global de la asistencia sanitaria.

La seguridad entendida como componente crítico de la calidad y responsabilidad del sanatorio exige que los directivos, los jefes de servicio, los profesionales, el departamento de la enfermería, los farmacéuticos, el personal de atención al usuario y los ingenieros, establezcan redes para conseguir mayores niveles de seguridad en la prestación de servicios. Desde una visión sistémica, la seguridad emerge de la interacción de los distintos integrantes de la organización, y no puede, ni debe depositarse en un solo servicio, departamento o profesional determinados.[24]

Los principios para el diseño de los procesos en un ambiente de trabajo seguro son simplificar los pasos del proceso, estandarizar basado en la evidencia y las guías clínicas, reducir la dependencia de la memoria, entregando instrucciones claras y repetirlas.

Para ello utilizamos:

• Medidas de obligatoriedad, sobre normas y comprobaciones. Usar técnicas asépticas en todos los casos.
• La cultura de la seguridad debe ser justa[25], no culpabilizante.
• La cultura de la seguridad [26] no debe ser tecnocrática, sino de mandos medios y operativa, y un proceso estratégico de la dirección, de la producción asistencial, con apoyo y contralor e innovación de la tecnoestructura. [27]
• La cultura de seguridad debe ser popular y estimulante en la organización[28].
• La cultura de seguridad empieza en el paciente.
• Evaluación de riesgo de caídas.
• Evaluación de colocación de vías.
• Evaluación de vías centrales.
• Colocación de vías.

En la tecnoestructura del sanatorio, están los siguientes comités: comité de control de infecciones, el comité de riesgos y calidad, el comité de compras, de tecnología, de información o indicadores, de farmacia clínica, de seguridad, de docencia e investigación, de capacitación y calidad en enfermería o en cuidados. [29]

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

Primero	Promover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
Segundo	Diferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
Tercero	Encontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
Cuarto	Realizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
Quinto	Estar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
Sexto	Efectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
Séptimo	Evaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
Octavo	Actuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
Noveno	Incentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
Décimo	Desarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.

Entre las actuaciones a considerar se destacan:[30] [31]

Establecimiento de un sistema de comunicación entre los profesionales, entre los profesionales y los responsables, especialmente del área de la cirugía.

Definir precisamente los puestos de trabajo y los requerimientos necesarios para cumplir con lo que se espera de él.

• Supervisión de las tareas complejas, presencia de los coordinadores y los jefes.
• Estandarización de los procedimientos y protocolización de las actividades.
• Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos.
• Prescripción electrónica de medicamentos, para disminuir el error de prescripción.[32]

El daño es la alteración estructural o funcional del organismo. La detección es lo más importante, puesto que al tomarlo como una falla de proceso e identificada la misma, se puede evitar. Se puede prevenir (por ejemplo, alergia conocida a medicamentos). Esto debe figurar como una alerta en las historias clínicas. Como todas aquellas acciones que están protocolizadas, que tienen paquetes de seguridad, le deben hacer recordar al operador cómo hacer las cosas.

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[33] [34] [35]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[36] [37]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

Por todo ello, se hace necesario profundizar en la estrategia ya planificada y proponer medidas organizativas que permitan un mayor conocimiento e identificación de los riesgos, una evaluación de estos y una aplicación de actuaciones para prevenir su aparición en sucesivas ocasiones, tratarlos y eliminarlos y, si no es posible esto último, minimizar sus consecuencias negativas tanto para el paciente, como para los profesionales y la propia organización sanitaria.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

Es para ello importante algo que definiremos y describiremos más adelante que son las rondas de seguridad[38], basadas en la concepción del liderazgo ético impulsado en valores institucionales. Un liderazgo de presencia, señalar con el ejemplo, generar ascendiente y lograr el reconocimiento de los pares en momentos difíciles. En estas se desarrolla un rol de observador con un listado definido de elementos a observar.[39]

La Seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial, que se basa en la efectividad, eficiencia, orientado por los profesionales, con responsabilidad social y atención centrada en el paciente.

Las personas fallan, los errores son esperados y previsibles y se facilitan por los fallos latentes en el entorno asistencial, los procesos y los procedimientos que se aplican. Se debe identificar el suceso, buscar las causas, rediseñar el sistema en función de ese análisis. El daño se produce como indica el modelo de Reason o de queso suizo, donde se trata de una falla sistémica y coinciden la comunicación deficiente, la formación inadecuada, los controles del sistema y monitorización deficiente, los errores humanos, la técnica inapropiada, y los fallos de supervisión.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[40], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entendió la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Por ello tuvo eje en la capacitación profesional con un programa bianual, con varios aspectos teóricos y además seguimiento de los resultados y las acciones y presentación de casos nuevos, para el análisis de las causas.

Participan y participaron, la gerencia de la obra social, del sanatorio, los jefes de servicio, los mandos medios, el personal de cuidado, la enfermería de vinculación, los guías, el personal en control de infecciones, el personal de admisión, la central de esterilización, el quirófano, los champions[41], el banco de insumos, la farmacia, el mantenimiento, la intendencia, la vigilancia, la dirección médica, el laboratorio,  bacteriología, limpieza, ropería, manejo de los residuos patogénicos, los cirujanos, los pacientes, los familiares, la normalización, el control externo, la salud profesional, el control de los trabajadores, etc.[42]

Resumiendo, los ejes de la actuación fue modificar el diseño funcional de los procesos y las relaciones entre los técnicos, técnico administrativos y de logística. La incorporación de tecnología de diagnóstico y tratamiento segura. Disminuir brechas entre conocimientos y competencias, entre eficacia y efectividad. Colocar incentivos. Fomentar el liderazgo y la participación.

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[40] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

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[42] Díaz CA. Como convertir los jefes en JEFES. Programa de capacitación de 24 horas docentes. Práctico y teórico. 2013. Sanatorio Sagrado Corazón.

Estamos cerca del coronavirus, que desde el área de Wuhan esperábamos que se trasladara a Hong Kong, a Japón, Vietnam, Corea, pero esta en el centro de Europa, en una zona sin fronteras, y que «disparan» personas en aviones a 900 km por hora, por lo tanto se trasladará a Austria, Suiza, Francia, España, Alemania, e Inglaterra. Nosotros recibimos unos doce aviones por día pensando en España, Francia e Italia, esto nos impone que pensemos en que hacer, como ya lo planteaba en otro posteo realizado por el 27 de Enero, tendremos que suspender actividades y cirugías programadas, liberar camas, destinar hospitales y personal con el cuidado y protección respectiva, a la atención de la epidemia, unidades de cuidados intensivos preparados para tratar neumonías con insuficiencia respiratoria.

Las medidas tomadas hasta ahora resultan insuficientes conociendo esta novedad, de la epidemia en ITALIA y que tendrá la misma intensidad que en el 2009 tuvo la epidemia de H1 N1, guardias especiales, traslados, respiradores, trabajo en red, limitar la asistencia a los colegios, los espectáculos públicos, preparar una secuencia de medidas y ver que es lo que hicieron en otros países, ver que tuvo éxito y que no. Ver los resultados de las cuatro líneas de investigación en tratamiento. Lo único que la detendrá es la vacuna, que estará a más de un año de su liberación a la aplicación para prevenir.

Nuevos brotes: Corea del Sur ahora tiene más de 970 casos de coronavirus en todo el país, con 11 muertes. El mayor brote en Europa se registra en Italia, donde han muerto siete personas y hay más de 270 infecciones, con restricciones impuestas en algunos municipios. Irán ha reportado al menos 60 casos y 14 muertes.

“El hecho de que este virus haya causado una enfermedad, incluida una enfermedad que ha resultado en la muerte, y una propagación sostenida de persona a persona es preocupante. Estos factores cumplen dos de los criterios para una pandemia”,

El virus se está “acercando” para cumplir con el tercer criterio, la propagación mundial del nuevo virus, dijo.

“A medida que se detecta la propagación de la comunidad en más y más países, el mundo se acerca a cumplir el tercer criterio: la propagación mundial del nuevo virus”, dijo Messonnier.

Expertos de todos los países de la Unión Europea (UE) han mantenido este lunes una reunión de coordinación por videoconferencia en la que han valorado la posibilidad de que surjan en el bloque comunitario nuevos focos de propagación del coronavirus similares al de Italia y han valorado qué medidas podrían ponerse en marcha para hacer frente a una situación así, al considerar el virus «de alto a moderado». 

Según un resumen del encuentro del Comité de Seguridad Sanitaria de la UE compartido por la Comisión Europea, Italia ha actualizado al resto de socios acerca del brote de esta enfermedad en algunas zonas del país —que se ha cobrado ya seis vidas— y las medidas de respuesta que ha puesto en marcha, incluidas prohibiciones de viajes, vigilancia, situaciones de cuarentena o cierre de espacios públicos.

Después, los estados miembro han intercambiado preguntas y discutido los últimos acontecimientos. Entre las cuestiones abordadas se encuentran posibles restricciones de viajes y controles en los puntos de entrada a cada país.

Algunos estados miembro han revisado sus recomendaciones de viaje e incluso uno de ellos, que el texto no especifica, está pidiendo a sus ciudadanos que vuelven de las áreas italianas afectadas que informen a las autoridades nacionales y permanezcan 14 días aislados.

Tedros Adhanom, director general de la OMS, ha advertido de que el coronavirus «tiene potencial de pandemia», si bien ha agregado que «según nuestro análisis, aún no estamos ahí».

Así lo ha afirmado en la rueda de prensa de este lunes 24 de febrero que, como cada día, la OMS ha ofrecido para actualizar la información disponible sobre la crisis del coronavirus de Wuhan.

En particular, Adhanom hacía referencia a la «preocupación» manifiesta de la OMS ante el aumento de casos en los recientes focos de Italia, Irán y Corea del Sur, si bien ha destacado que por ahora los brotes en estos países no permiten usar el término pandemia.

LA SITUACIÓN HA CAMBIADO, TODOS NOS TENEMOS QUE PONER A DISPOSICIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD.

¿que es la salud?

Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular de Gestión Estratégica de Servicios Sanitarios UNIVERSIDAD ISALUD.

Director de la Carrera de Especialización en Economía y Gestión UNIVERSIDAD ISALUD. 2001-2019.

Director de la Maestría en Gestión de Servicios de Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de Morón. 1998-2005

«El pequeño gestión ilustrado» fue un libro de 2006 que me acompaño cuatro años, y aún sigue vigente, pero se agotó más rápido de lo que se leyó, en el existen reminiscencias de la gestión operativa hospitalaria, de la práctica a la teoría, de la resistencia al cambio médica a convertirse en agentes de cambio, organizar sus actividades y aprender sobre el cuidado progresivo. El aporte de los otros colectivos institucionales para brindar servicios de calidad y que aumenten la equidad.

El reconocimiento principal es a mi esposa Adriana, por su comprensión.  A mis hijos, por ser la proyección de mis ilusiones.  A los maestros de la medicina y la gestión porque me transmitieron un saber comprometido con las ideas rectoras de un sistema de salud universal, equitativo y de calidad, que son objetivos asintóticos.

La participación es el proceso colectivo de creación de sentido y el conjunto de representaciones surgidas desde los hospitales tradicionales, pensados desde la oferta, que deben cambiar.

La salud, es una parte de los grandes objetivos del hombre y de la humanidad, por ello es por lo que se incluye en la mayoría de las cartas magnas, como un derecho individual y colectivo.  Debe vencer a la muerte prematura, evitable, innecesaria, en definitiva la muerte injusta, el objetivo principal es lograr una mejor salud comunitaria.  Como así también que las vidas de los ciudadanos estén llenas de salud, sin dolor, que permitan expresar la máxima potencialidad del ser humano y fundamentalmente su rendimiento productivo.

“La salud es un motor crucial para el desarrollo político, social y económico de los países, para la construcción de ciudadanía, por el valor universal e individual de la vida y por la génesis del propio estado en su función de protección del conjunto, pero las políticas centradas exclusivamente en el crecimiento económico que en las últimas décadas han generado más pobreza y exclusión, reducen el accionar del campo sanitario al de un mecanismo de compensación”[1]

«La Salud es un punto de encuentro.  Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad.  La política social y la económica.  Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva».[1]

La salud, tanto su preservación, como su deterioro, están inexorablemente ligados a los modos de vida social, a los comportamientos individuales, a los riesgos y factores ambientales, a los alimentos consumidos, a la distribución desigual de los recursos socioeconómicos, a las condiciones de salubridad, y la vida productiva.  Como así también a las respuestas del sistema sanitario para una correcta evaluación de la demanda de los usuarios, identificación de las necesidades y la administración de prácticas y tratamientos costo efectivas y eficientes, en el modelo de atención.

Los clásicos no tenían dificultades en alcanzar una idea clara de lo que es salud. Hablaban latín, y la sola palabra salus ya les daba idea de su significado. Sin embargo, Salus y salvatio parecidas en ese idioma, cuyos sonidos y grafias se distinguen, se derivan hoy sus equivalentes castellanos, en salud y salvación. Este último vinculado a salvarse, como la superación de los obstáculos. Por ello la dificultad para definir la salud, a veces profundamente discordantes, y casi siempre eclécticas. Superar las dificultades es todo aquello que permite seguir viviendo.[2] Solo un organismo sano esta en condiciones de superar las dificultades que opone el medio. Las actividades humanas no pueden ser llevadas a cabo sin su correspondiente y adecuado funcionamiento físico y psicológico. Ampliar la definición y el concepto de salud se debe hacer también, para incorporar los aspectos económicos y sociales que determina la producción social de salud y de las condiciones de enfermedad, que se basan en la determinación social del proceso de salud enfermedad. Que hacen a la equidad y la inclusión social dos marcos fundamentales en la toma de decisión.

La salud redistribuye la riqueza y está íntimamente ligada a los cambios sociales. Finalmente se debe decir, que aunque todos saben qué se siente al estar sano, es imposible contar con una definición precisa y univoca, la salud es una experiencia subjetiva, cuya calidad puede determinarse en forma intuitiva, pero nunca describirse ni cuantificarse exhaustivamente. Tiene un valor intrínseco, permite trabajar y disfrutar del tiempo libre.

La salud pública engloba la articulación y el ordenamiento por parte de los poderes públicos de los recursos humanos, económicos, políticos y sectoriales destinado a la salud, su preservación, promoción y recuperación; de las estructuras organizativas, servicios, prestaciones y establecimiento de objetivos sanitarios, siguiendo una planificación y un modo de gestión, que permita satisfacer las prioridades generadas por la política y los programas dirigidos a contentar las necesidades de salubridad que atañen a los individuos como a la sociedad en su conjunto.

En 1990 Milton Terris[3] propuso una nueva definición de esta disciplina: “ La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. En realidad esta definición, es una adaptación contemporánea a la definición de Winslow de 1920. La salud pública así considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implica que organización, grupos, instituciones, comunidades, estados y gobiernos, deban hacerse cargo de los mismos, pues estos problemas claramente no pueden ser resueltos por los individuos.[4]

Durante la evolución de la salud pública se han identificado tres grandes hechos de carácter axiomático, que permiten analizar la enfermedad como un proceso colectivo y entender el carácter multidisciplinario  que requiere una nueva salud pública. Las enfermedades no siguen un patrón uniforme, pero tampoco azaroso. Toda sociedad establece de manera sistemática una forma de respuesta ante la enfermedad y la muerte. Existe en la salud pública un campo fértil que es la interdisciplinariedad.[5]

Cinco Connotaciones del Término Salud Pública:[6]

Pública: involucra en primer término la salud con la acción gubernamental, esto es, con el sector público o estatal.

Pública: Involucra no solo la participación del estado, sino de la comunidad organizada, esto es muy importante, para conformar experiencias participativas sociales.

El tercer significado identifica a la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir aquellos que se aplican al medio ambiente o a la colectividad, en cuanto al saneamiento y a la educación masiva de la salud.

El cuarto uso es la ampliación hacia la naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables o sea la cobertura de una de las fallas de mercado.

El quinto es expresado como problemas de salud pública sobre todo para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad para la población.

La perspectiva poblacional de la salud pública inspira dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito de acción. Esa dualidad debe constituir su riqueza, como en la universidad, confluyen tres acciones, la docencia, la extensión y la investigación. En la salud la investigación debe estar dirigida hacia la prevención, las identificaciones de acciones de mayor impacto, a medir el desempeño. Debe estar dirigida también a la investigación epidemiológica, hacia la investigación en sistemas de salud, su efectividad, calidad y costos de servicios.

Este campo de investigación es un campo multidisciplinario, como se observa, que se define como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas. Basando las intervenciones en un enfoque basado en las necesidades, dejando una posición clara sobre la concepción de salud pública. Existen muchos puntos en los cuales las necesidades y las demandas convergen, pero en otros hay amplias divergencias, y especialmente en las acciones del modelo prestador, de los incentivos. Existen condiciones de enfermedad grave, que los más necesitados, pueden no demandar servicios de salud, por inconciencia o por ignorancia social, falta de conocimientos y de recursos propios o por una percepción inadecuada sobre la importancia de esa condición. Un enfoque que no tenga en cuenta esto aspectos, generaría desigualdades e insuficiencias. La primera respuesta de la sociedad organizada, debe radicar en seleccionar cuáles entre los diversos procesos de salud y enfermedad serán considerados como necesidades.  Por ello, la necesidad de salud sirve para establecer un puente conceptual entre las condiciones y las respuestas. Los servicios y los recursos, presupuestarios, humanos, estructurales, de infraestructura, de investigación y de tecnología aplicada, deben expresar claramente que se pretende.

“La Salud Pública en las próximas décadas en América Latina debe descansar sobre dos pilares sólidos: el desarrollo y la equidad”.

“La promoción y la protección de la salud pueden constituir la única solución posible a las necesidades de salud en las Américas, aunque no sea una solución instantánea; y este reto implica un proceso de transformación política, cultural y social que permita hacer de la salud en sí, no sólo una responsabilidad colectiva, sino una prioridad. Ello trae consigo la generación de una cultura de la salud que garantice la promoción y protección de la vida como valor supremo y que la población pueda acceder a servicios oportunos, equitativos y universalmente disponibles”.[7]

El principio de autonomía (abarca ésta y el decir la verdad al paciente) indica que hay que respetar la decisión del paciente en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado; o sea, es la capacidad de autogobierno para los estados. La búsqueda de la equidad en este sentido, se basa en otorgarles a todos los ciudadanos posibilidades concretas y ciertas de acceder a los recursos sanitarios que hayan demostrado eficiencia clínica.

Los cambios en la salud son críticos, facilitan e instrumentan el progreso en otras capacidades y oportunidades que constituyen el desarrollo humano.  Es uno de los contenidos fundamentales que conducen al desarrollo de las personas, que están íntimamente ligadas unas con las otras.  Se trata de brindar asistencia de la salud apropiada para muchos, frente a la demanda corriente de unos pocos, de asistencia de calidad, por experiencia comparativa, definida por el acceso a todos los avances impulsados por los nuevos imperativos tecnológicos.  Exigiendo del estado la distribución justa de los determinantes de la salud y relacionados con el desarrollo.

En castellano es diferente que en el inglés la distinción entre las políticas y la política, entre politics y policies. La política politics hace referencia al poder, su obtención y su gestión, la segunda políticas policies hace referencia a los márgenes entre los que ocurre el curso de acción. En nuestra acepción la política sanitaria tiene referencia en el poder para implementar los cambios y como se cumplen los procesos para pasar de la retórica al cambio de conducta, a la ejecución, la medición de resultados y evaluación.[1]

La política sanitaria es una directriz de acción por medio de la cual se orienta a las personas, los directivos, los equipos de salud y sus ideas para atender la salud de los ciudadanos en todos los niveles y de un modo integral en los aspectos preventivos, promocional de curación y de rehabilitación o mantenimiento de la salud.  Procurando que estas diagonales de cambio planeado pasen por aspectos de accesibilidad, equidad, universalidad.  Que conformen un sistema capaz de dar respuestas a las necesidades de la gente, que en términos generales no conoce cuáles son sus carestías; ordenar la oferta sanitaria, especialmente la oferta tecnológica diagnóstica y en medicamentos, que impulsan la demanda hacia terrenos que no pueden ser financiados.  Conformando un sistema de atención, con un modelo hegemónico de seguros y de cuidados de salud que sea de calidad y financiable.

La política sanitaria debe ser un arte en el manejo de los conflictos de intereses contrapuestos, debe generar poder para un fin superior y noble, no por motivaciones egoístas o el simple abuso de la situación.  Este poder será válido si está impulsado por valores, por el conocimiento del ser humano y de la sociedad, por saber observar y escuchar, orientar la búsqueda de oportunidades y de llevar la idea a la acción.  La ciencia es la valoración objetiva de la realidad y ensayo de soluciones eficaces.

La política denota alcance y pertenencia, compromiso y orientación, para satisfacer demandas que son crecientes, que tienen una elasticidad ilimitada, la población envejece, la mortalidad infantil esta por encima de nueve, que no existe un mecanismo de asignación eficiente.[2]

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[1] Álvarez Dardet C. 2003. Las bases de la promoción de la salud. www.bvsde.ops-mos.org

[2] Val Pardo I de. 2001. Política sanitaria. Sistemas de salud. Díaz de Santos. Madrid.

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[1] Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública. México. Ed FCE CONACYT. Frenk es un autor de referencia para la concepción de una nueva salud pública, de los conceptos integradores y de las acepciones que se le da a ese termino.

[2] ¿Que es la salud? 2005. Centro de Documentación de Bioética. Universidad de Navarra. España.

www.unav.es. Es importante la consideración ética de la salud.

[3] Terris M. 1992. Tendencias actuales de la Salud Pública de las Américas. Publicación científica 540. OPS.

[4] Salud pública ¿Qué es y que se hace? 2005. Definiciones y ámbitos del quehacer en salud pública.

http: //escuela.med.puc.cl

[5] Frenk J. 1993. Editorial. La Construcción de una nueva salud pública. Vol. 39.3 www.insp.mx.

[6]  Frenk J. 1997. La Salud de la población. Una nueva salud pública.

[7] Escobar Yendez N y colaboradores. 1998. Aspectos bioéticos y socioeconómicos de la salud. Medisan.

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[1] Rosses Periago M. 2004. Prologo de Salud para los Argentinos. González García G. Tobar F. Ediciones ISALUD. En este prólogo la Dra. Mirta Rosses, expresa la importancia de la salud, para el desarrollo de los sistemas sociales.

• Autores Dra. Silvia Stringhini, PhD  ^{* *}Cristian Carmeli, PhD ^*Markus Jokela, PhD ^*Mauricio Avendaño, PhD ^*Prof Peter Muennig, MD Florencia Guida, PhD
• et al.
• Publicado: 31 de enero de 2017 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32380-7

Justificación:

La importancia de este trabajo es instalar como causal de mortalidad prematura, o perdida prematura de años de vida a la situación socioeconómica que generan la pobreza y la desigualdad, no es un porcentaje que se discute, la pobreza estructural basal para nuestro modelo económico es del 25%. El la tercer causa luego del habito tabáquico y la inactividad física.

Trabajo:

El Plan de Acción Mundial 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (ENT) apunta a siete factores de riesgo principales, que incluyen el uso nocivo de alcohol, actividad física insuficiente, consumo actual de tabaco, aumento de la presión arterial , ingesta de sal o sodio, diabetes y obesidad (conocidos como los factores de riesgo 25 × 25), con el objetivo general de reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025.

 De manera similar, la Colaboración Global de la Carga de Enfermedad (GBD), el estudio más grande que monitorea los cambios en la salud a nivel mundial, realiza una evaluación de riesgo anual de la carga de enfermedad y lesión atribuible a 67 factores de riesgo en 21 regiones del mundo.

 A pesar de que el bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo,

 Las circunstancias socioeconómicas pobres no se consideran factores de riesgo modificables en estas importantes estrategias mundiales de salud.

Las circunstancias socioeconómicas y sus consecuencias son modificables por políticas a nivel local, nacional e internacional, al igual que los factores de riesgo objetivo de las estrategias de salud globales existentes La evidencia también sugiere que la carga de la mayoría de los factores de riesgo 25 × 25 se concentra en los grupos socioeconómicos más bajos del mundo

Evidencias antes de este estudio

El bajo nivel socioeconómico es uno de los predictores más fuertes de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, las estrategias globales de salud no consideran las circunstancias socioeconómicas pobres como factores de riesgo modificables. El Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de Enfermedades No Transmisibles, por ejemplo, se enfoca en siete factores principales de riesgo para la salud, incluida la actividad física insuficiente, el consumo actual de tabaco. y presión arterial elevada, para reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. El bajo nivel socioeconómico no se incluye entre los factores de riesgo 25 × 25.

Valor agregado de este estudio

Se utilizó datos de más de 1, 7 millones de individuos en 48 estudios de cohortes independientes de siete países, y encontramos que la asociación independiente entre el estado socioeconómico y la mortalidad es comparable en fuerza y ​​consistencia a los de seis factores de riesgo 25 × 25 (consumo de tabaco, consumo de alcohol, actividad física insuficiente, presión arterial elevada, obesidad, diabetes). Este estudio es uno de los más grandes hasta la fecha para examinar la asociación entre el estado socioeconómico y la mortalidad prematura y la primera investigación a gran escala para comparar directamente la importancia de las circunstancias socioeconómicas como determinantes de la salud con seis factores de riesgo principales dirigidos a las estrategias de salud globales para La reducción de la mortalidad prematura.

Implicaciones de toda la evidencia disponible.

Al mostrar un impacto en la salud comparable del bajo nivel socioeconómico al de los principales factores de riesgo, este estudio sugiere que la adversidad socioeconómica debe incluirse como un factor de riesgo modificable en las estrategias, políticas y vigilancia de riesgos de salud locales y globales.

Antecedentes

En 2011, los estados miembros de la OMS firmaron la iniciativa denominada 25 × 25, un plan para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. Sin embargo, los factores socioeconómicos que influyen en las enfermedades no transmisibles no se han incluido, ni considerado en el plan. 

En este estudio, el objetivo fue comparar la contribución del estado socioeconómico a la mortalidad y los años de vida perdidos con la de los factores de riesgo convencionales 25 × 25.

Métodos

Se realizó un estudio de múltiples cohortes y un metanálisis con datos a nivel individual de 48 estudios de cohorte prospectivos independientes con información sobre el estado socioeconómico, indexados por posición ocupacional, factores de riesgo 25 × 25 (alto consumo de alcohol, inactividad física, tabaquismo actual, hipertensión, diabetes, y obesidad), y mortalidad, para una población total de 1 751 479 (54% mujeres) de siete países miembros de la OMS de altos ingresos. Estimamos la asociación del estado socioeconómico y los factores de riesgo 25 × 25 con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causas específicas mediante el cálculo de las razones de riesgo mínimamente ajustadas y mutuamente ajustadas y los IC del 95%. También estimamos la fracción atribuible de la población y los años de vida perdidos debido a factores de riesgo subóptimos.

Recomendaciones

Durante 26 · 6 millones de años-persona en riesgo (seguimiento medio 13 · 3 años [SD 6 · 4 años]), murieron 310 277 participantes. La FC para los factores de riesgo y mortalidad 25 × 25 varió entre 1, 04 (IC 95% 0 · 98–1 · 11) para la obesidad en los hombres y 2, 17 (2 · 06–2 · 29) para el tabaquismo actual en los hombres. Los participantes con bajo nivel socioeconómico tuvieron mayor mortalidad en comparación con aquellos con alto nivel socioeconómico (HR 1 · 42, IC 95% 1,38–1,45 para hombres; 1,34, 1 ,39 para mujeres); esta asociación se encontró significativa en modelos mutuamente ajustados que incluyeron los factores 25 × 25 (HR 1, 26, 1 · 21–1, 32, hombres y mujeres combinados). La fracción atribuible de la población fue más alta para fumar, seguida de inactividad física y luego estado de socioeconómico. 

El bajo nivel socioeconómico se asoció con una reducción de 2,1 año en la esperanza de vida entre las edades de 40 y 85 años, los años de vida perdidos correspondientes fueron de 0 a 5 años para el consumo elevado de alcohol, de 0 a 7 años para la obesidad, 3, 9 años para la diabetes, 1,6 años para la hipertensión, 2 ,4 años para la inactividad física y 4,8 años para el tabaquismo actual.

Interpretación

Las circunstancias socioeconómicas, además de los factores 25 × 25, deben ser objeto de estrategias de salud locales y globales y vigilancia de riesgos de salud para reducir la mortalidad.

Si vamos a los datos duros, en un metaanálisis de 9 estudios de cohorte y 19 estudios de corte transversal, la relación entre el “riesgo relativo” (RR) de mortalidad y la desigualdad de ingresos medida por el coeficiente de Gini mostraba una relación directa lineal; por cada 0,05 unidades de aumento en el coeficiente de Gini, el RR de mortalidad se incrementó a 1,08 (IC 95% 1,06-1,10) y el OR a 1,04 (IC 95% 1,02-1,06), respectivamente. La metarregresión mostró una fuerte asociación entre la desigualdad y la mortalidad relativa luego del umbral de Gini de 0,30, con aumento continuo hasta aproximarse a un RR de 2,0 con un Gini de 0,65. También la metarregresión demuestra este efecto con datos de estudios posteriores a 1990, mostrando la mayor desigualdad económica de las últimas tres décadas, y con más larga duración de seguimiento (> 7 años). Por lo tanto, demuestra que hay que incorporar el retraso de tiempo entre que se produce la desigualdad de los ingresos y ocurre la mortalidad