Importancia de la Coordinación en la Atención Primaria de Salud

Esta es la segunda entrada del mes de septiembre sobre la atención primaria del futuro.

Resham Khatri ,Aklilu Endalamaw ,Daniel Erku ,Eskinder Wolka ,Frehiwot Nigatu ,Anteneh Zewdie y Yibeltal Assefa

Introducción

Comprender la continuidad y la coordinación de la atención es vital para brindar y utilizar la atención primaria de salud (APS) (la APS cubre el principio de equidad, intersectorialidad, participación comunitaria y atención asequible/apropiada) y la atención primaria (AP) (nivel primario de atención donde las personas hacen el primer contacto con los sistemas de prestación de atención médica). El concepto varía la continuidad de la atención, la coordinación, la integración, la atención centrada en el paciente, la atención continua, cohesiva y consistente para las enfermedades [ 1 ]. La coordinación de la atención garantiza que todos los proveedores y organizaciones involucradas en la atención médica brinden la atención correcta en el momento correcto, lo que implica un enfoque centrado en las personas y garantiza que los clientes estén debidamente informados de sus preferencias [ 2 , 3 ]. Este concepto también se refiere a los componentes de atención médica de varias fuentes, apoyos, pacientes, tipos de atención, niveles de servicio y dimensiones temporales [ 4 ] o perspectivas a nivel individual, organizacional o del sistema [ 5 , 6 ].

La coordinación de la atención garantiza una atención centrada en las personas, que abarca eventos sanitarios discretos que las personas experimentan como coherentes e interconectados a lo largo del tiempo, en consonancia con sus necesidades y preferencias de salud, aportando y satisfaciendo las necesidades de salud y garantizando una atención integrada [ 7 ]. Además, la coordinación de la atención se refiere a la atención interprofesional, la atención centrada en el paciente, el apoyo a la autogestión, la prevención, la detección, la atención primaria y el tratamiento de enfermedades [ 8 , 9 ]. Otras características de la coordinación de la atención sanitaria incluyen servicios multidisciplinarios, el establecimiento de relaciones cooperativas y continuas y la prestación de múltiples servicios sanitarios (p. ej., gestión de casos de todas las etapas de la enfermedad), especialmente para personas con múltiples morbilidades [ 7 , 10 ].

Además, la coordinación de la atención médica o la continuidad de la atención se pueden explicar como continuidad informativa (comunicación entre proveedores), relacional (relación proveedor-paciente, continuidad impulsada por el equipo) y continuidad de la gestión (actividades para sistemas y organizaciones de servicios) [ 11 , 12 ]. Esta coordinación de la atención informativa y relacional se produce a nivel individual y organizacional para la relación, la comunicación y la cooperación entre proveedores y usuarios [ 1 , 13 ]. El nivel de participación de las partes interesadas en la coordinación/continuidad de la atención depende de la relación jerárquica e interdependiente en el contexto del tiempo y el entorno de los sistemas de salud [ 6 ]. La coordinación de la atención dentro de la organización y los sistemas respalda la planificación y la gestión de los servicios de salud integrados al involucrar a equipos interdisciplinarios o interprofesionales [ 14 , 15 ]. La toma de decisiones compartida es esencial en la política, la práctica y la investigación que podrían influir en la salud pública integrada y la atención primaria centradas en las personas [ 7 ].

La literatura actual se centra en conceptos y estudios empíricos sobre la coordinación y la continuidad de la atención. Sin embargo, la síntesis sistemática de la evidencia disponible sobre coordinación de la atención es vital para identificar problemas, desafíos y enfoques para la prestación y el uso de los servicios de salud. No obstante, existen pocos estudios que hayan sintetizado la evidencia sobre la coordinación de la atención sanitaria en la APS y la atención primaria. Esta revisión sintetiza la evidencia sobre la coordinación de la atención en la prestación y el suministro de APS y atención primaria.

Coordinación de atención a nivel individual

En este nivel se incluyeron cuatro temas: atención continua, vinculación de servicios, atención a lo largo de la vida y coordinación de la atención en las dimensiones del lugar.

Atención continua

Ocho estudios informaron sobre la atención continua de APS o atención primaria. La continuidad de la atención es continua en el tiempo; implica la relación entre los trabajadores de la salud y los pacientes basada en la confianza, la lealtad y la constancia de un paciente individual. La coordinación de la atención es relacional y la continuidad del contacto, y la atención transfronteriza se registra de forma objetiva [ 63 , 65 ]. Los pacientes del grupo de alta continuidad de la atención respaldada por condiciones previas, la continuidad relacionada con el personal y los contactos de atención presentaron una mejora más notable en el papel funcional de la salud física, general, emocional y mental que la baja continuidad de la atención [ 68 , 73 ]. Se aprovecharon los sistemas, las lecciones y los recursos de atención crónica para apoyar a las personas VIH negativas con ENT crónicas [ 66 ]. La atención de las enfermedades crónicas (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y diabetes) encontró continuidad en la gestión clínica, como la distribución de la atención entre niveles y el acceso rápido y la derivación para reducir las futuras hospitalizaciones y los ingresos por complicaciones diabéticas a largo plazo [ 64 , 72 ]. Por el contrario, la baja continuidad de la atención también se asoció con un aumento de los días de internación y de los costos ambulatorios en las enfermedades cardiovasculares [ 70 ]. La mala continuidad de la atención aumentó la probabilidad de ingreso hospitalario [ 64 ].

Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación

Catorce estudios incluyeron la vinculación de servicios en APS y servicios de atención primaria. La vinculación de una amplia gama de servicios mejoró la continuidad de la atención. Por ejemplo, se necesitaba una gama de servicios según la progresión de la enfermedad con énfasis en esfuerzos de atención coordinados (prevención, detección, tratamiento y servicios de rehabilitación) [ 33 , 46 ]. Dichas vinculaciones de servicios se encontraron efectivas para reducir la carga clínica, reforzando el papel de los proveedores de atención en la prestación de atención de prevención, detección y tratamiento de enfermedades [ 48 ]. No obstante, los estudios sugirieron una alta interrupción de la cobertura de servicios de salud en el continuo de atención (promoción de la salud, acceso a servicios, detección de casos en tiempo real, tratamiento), lo que influye en la optimización de los servicios y el cierre de brechas [ 42 , 67 ].

La vinculación de servicios, junto con la progresión de la enfermedad, fue fundamental para brindar servicios de salud a personas con comorbilidades. Los pacientes con múltiples afecciones crónicas requieren una evaluación, atención integral, apoyo para la autogestión, vinculación con recursos comunitarios, monitoreo y seguimiento [ 30 , 49 ]. Por ejemplo, las personas mayores que viven con VIH requerían tratamiento para múltiples enfermedades, ya que eran un riesgo de progresión rápida de la enfermedad y complicaciones de las ENT (p. ej., hipertensión, diabetes y cánceres) [ 66 ]. Se encontró que la delegación de responsabilidades de los médicos generales a personal de salud calificado y equipos de práctica con una amplia gama de tareas y su despliegue apoyaban las tareas de coordinación y los deberes sociales y legales [ 30 , 49 ].

Las estrategias exitosas relacionadas con el proveedor para vincular servicios en la coordinación de la atención incluyeron una mayor frecuencia de citas (regulares, a pedido, híbridas), acceso a registros (acceso completo o filtrado), modos de atención (presencial, digital, telefónica), asesoramiento (teléfono, basado en la web) y prácticas de atención [ 30 , 62 ]. Además, la autogestión/autocuidado por parte de los usuarios del servicio mejoró la coordinación de la atención de una variedad de servicios [ 25 , 37 ].

Los desafíos de los vínculos de servicios en la coordinación de la atención fueron la atención fragmentada, la falta de cooperación de los proveedores, la concienciación/alfabetización sanitaria inadecuada sobre los problemas de salud y la atención, la falta de acceso, el registro de quejas, la programación de visitas de seguimiento, incluidas las derivaciones por escrito, y la información aclaratoria sobre los servicios de derivación [ 54 , 58 ]. La vinculación de los servicios preventivos y de tratamiento en la multimorbilidad se vio influenciada por los roles de los proveedores, el comportamiento de salud de los pacientes y la cooperación dentro del complejo sistema de atención [ 25 , 31 , 49 ].

Atención a lo largo de la vida

Cinco estudios informaron la coordinación de la atención a lo largo de las perspectivas del curso de vida. La coordinación de la atención médica a lo largo del curso de vida implica las necesidades de atención médica y su prestación desde la concepción hasta la muerte. Las condiciones de salud y la progresión de la enfermedad no siguen un camino lineal a lo largo del curso de vida. En cambio, los servicios de salud requieren de acuerdo con las condiciones de salud a lo largo del curso de vida. Las mediciones de las experiencias de los pacientes con diferentes tipos de atención proporcionaron continuidad de la atención y tuvieron un indicador prometedor de la calidad de la atención para cambiar la salud calificada por el paciente [ 46 ]. En Nepal, hubo una baja finalización (41%) de la atención de maternidad en el período prenatal a posnatal, con una alta interrupción alrededor del parto y entre mujeres de etnias desfavorecidas, bajo nivel de riqueza, analfabetas y áreas remotas [ 78 ]. Los factores influyentes de la mala coordinación de la atención incluyeron la disponibilidad insuficiente de información, los largos tiempos de espera, los roles poco claros, las derivaciones inadecuadas y la rotación de personal [ 69 , 72 ]. En el tratamiento de la hipertensión, la interrupción en una cascada de atención se vio influenciada por la desinformación, los protocolos ambiguos y la capacidad de prestación limitada [ 76 ].

Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)

Nueve estudios incluyeron la coordinación de la atención de APS y la dimensión de los servicios de atención primaria en el lugar. La prestación de atención médica depende de los entornos, desde el hogar hasta los hospitales. Por ejemplo, se pueden brindar intervenciones de promoción y prevención a la familia y la comunidad. Si bien el primer nivel de atención (a menudo denominado atención primaria) está disponible en los centros de salud periféricos (por ejemplo, los puestos de salud), la atención secundaria y terciaria está disponible en los hospitales. La coordinación de la atención se correlacionó positivamente con los elementos de la evaluación del hogar médico centrados en el paciente, como el proceso de derivación o transición, las conexiones para apoyar el intercambio de información y la coherencia de los médicos y las necesidades de salud [ 29 , 74 ]. Además, los recordatorios en el punto de entrega y el apoyo a la toma de decisiones han facilitado la coordinación del asesoramiento sobre comportamientos de salud para pacientes de atención primaria [ 25 ].

En Brasil, la APS (como primer contacto de preferencia) enfrentó una fuerte competencia de los servicios ambulatorios y de emergencia de hospitales fuera de la red [ 36 ]. La colaboración de las enfermeras en hospitales y entornos de APS fue una parte integral del trabajo de las enfermeras; los pacientes ingresados en el hospital experimentaron una alta continuidad de la atención [ 34 , 68 ].

En un hospital, los desafíos fueron las dificultades para obtener servicios de salud, citas de seguimiento oportunas para egresos fuera del horario laboral o en fines de semana, falta de conocimiento sobre la hospitalización, no tener registros hospitalarios para citas posteriores a la hospitalización, dificultad para localizar información en los resúmenes de egreso, sentirse infravalorado cuando los hospitalistas realizaron cambios en la medicación sin involucrar a los proveedores [ 33 ]. Los factores que influyeron en la discontinuidad de la atención de maternidad y la calidad de vida incluyeron el sistema deficiente de contrarreferencia, la comunicación, la falta de respeto y la falta de empoderamiento [ 36 , 54 , 68 , 79 ].

Coordinación de la atención a nivel de la organización

Cinco temas de este nivel incluyen la atención interprofesional, la atención sanitaria integrada, la atención multidisciplinaria, la atención comunitaria y la información para la coordinación de la atención. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la prestación de servicios a través de los proveedores y la comunidad.

Atención interprofesional

Veinte estudios informaron sobre la atención interprofesional de los servicios de APS y atención primaria. La experiencia de trabajo en equipo y la colaboración interprofesional de los profesionales sanitarios fueron vitales para la prestación de servicios de APS [ 28 ]. Los factores organizativos para la atención por parte de equipos interprofesionales incluyeron atributos para evaluar el nivel de colaboración dentro de los equipos y redes para buenas prácticas [ 27 ]. Además, la coordinación de las prácticas interprofesionales entre los proveedores (p. ej., coordinación entre farmacéuticos, médicos generales y enfermeras) mejoró el trabajo en equipo en la prestación de servicios de salud [ 39 , 40 , 52 ]. Por ejemplo, en Australia, la dinámica de equipo de los médicos generales y farmacéuticos articuló las relaciones profesionales en atención primaria y destacó un camino hacia prácticas más colaborativas [ 26 ]. Además, los acuerdos de equipos multidisciplinarios sobre los roles y responsabilidades de los proveedores se estimularon en los programas de prevención de caídas [ 59 ].

La atención colaborativa interprofesional garantizó una atención coordinada que abordaba problemas predecibles, lo que hacía que los pacientes estuvieran más seguros en los hospitales para obtener mejores resultados [ 34 , 43 ]. Los profesionales de la salud aliados que trabajaban cerca de profesionales de la salud de otras profesiones (médicos y enfermeras) interactuaban regularmente con los pacientes hospitalizados para mejorar la satisfacción y los resultados [ 39 , 57 ]. Las prácticas interprofesionales en APS enfatizaron los beneficios de los servicios de salud ocupacional al desarrollar herramientas o pautas para una implementación exitosa [ 55 , 56 , 61 ]. En los Países Bajos, los proveedores de atención de maternidad, como las interacciones de las parteras con los médicos y sus relaciones interprofesionales, mejoraron la atención primaria en las áreas urbanas [ 41 ]. Las oportunidades para la comunicación y las relaciones frecuentes, la interacción clínica, el reconocimiento de las habilidades de otros profesionales, la capacitación y la derivación fueron esenciales para la comunicación interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. Las estrategias de coordinación de la atención multidisciplinaria incluyeron la organización de la atención a partir del modelo (local, híbrido, nacional) o la participación de la atención (colaboración entre muchos o todos los individuos, colaboración entre algunos individuos), factores interpersonales (por ejemplo, diferencias de idioma, conocerse entre sí, confianza y respeto), factores relacionados con el profesionalismo (por ejemplo, competencias individuales, motivación), internos (por ejemplo, estructura, composición) y visión compartida [ 37 , 62 ].

En España, se fomenta la colaboración entre enfermeras y médicos generales y se ofrecen incentivos para mejorar el trabajo en equipo [ 38 ]. Además, la comunicación informal entre proveedores y usuarios de atención de maternidad (conversación y trabajo, charla informal y humor, trabajo más allá de las palabras, familiaridad, uso de la vista, el tacto, el sonido y los gestos no verbales) resultó eficaz para proporcionar y prestar servicios de salud [ 53 ].

Conocimiento deficiente sobre la disponibilidad de servicios, tiempo y capacitación, falta de roles claros, temores relacionados con la identidad profesional y mala comunicación, mala comprensión de los desafíos de los contextos que parecen conducir a una confianza mutua débil, falta de cooperación, una colaboración deficiente que incluye la falta de acuerdos con los farmacéuticos, coordinación y comunicación limitadas [ 56 , 59 , 61 ]. Las asociaciones limitadas con farmacéuticos comunitarios y profesionales aliados en la prevención de lesiones por caídas influyeron en el conocimiento limitado de los medicamentos y el papel potencial de los farmacéuticos [ 59 ]. Además, en algunos casos, las estructuras de poder convencionales entre profesiones obstaculizan el trabajo en equipo y la colaboración interprofesional entre los proveedores de atención [ 38 , 40 ].

Atención sanitaria integrada

Nueve estudios informaron la coordinación de la atención como atención sanitaria integrada. En salud pública y atención primaria, el acceso a la colaboración en la atención centrada en la persona y basada en la población tuvo roles complementarios en la integración clínica, la coordinación y las conexiones de los pacientes con las organizaciones comunitarias [ 28 , 77 ]. Las dimensiones de la atención integrada que mejoraron la continuidad de la atención calificada por el paciente para problemas complejos incluyeron una mejor comprensión de las complejas interrelaciones e interacciones de las funciones de salud pública en atención primaria, la comunicación y las relaciones [ 28 , 44 , 46 , 48 ]. Los impulsores de la atención primaria colaborativa e integrada incluyeron las comunicaciones, la comprensión conjunta, la evaluación de riesgos, el seguimiento y el rastreo, la organización y la priorización de riesgos e intervenciones, y la operacionalización en entornos clínicos [ 32 , 52 , 75 ].

El uso de mHealth (factores de riesgo y tratamiento) fue una atención integrada eficaz, como en el desarrollo de indicadores de competencia y propósitos y beneficios dentro del alcance de la continuidad de la atención [ 80 ]. Un enfoque integrado de atención primaria orientada a la comunidad aumentó la atención del embarazo en el hogar; sin embargo, los desafíos de movilizar al equipo de extensión basado en la sala fueron la falta de residencia de la paciente o identificación personal [ 75 ].

Servicios multidisciplinarios

Un total de 18 estudios describieron la coordinación de la atención mediante la prestación de servicios multidisciplinarios. La coordinación de múltiples servicios, prestada desde la atención primaria multidisciplinaria, se denominó coubicación dentro del mismo espacio físico y ofreció oportunidades para la colaboración interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. La combinación de habilidades y la delegación de tareas mediante la colaboración interdisciplinaria mejoraron la formación de los profesionales sanitarios, la adaptación de la fuerza laboral, la estructura ocupacional y la combinación de habilidades en la atención primaria [ 25 , 27 , 37 ].

Las fuerzas de trabajo multidisciplinarias llenan los vacíos en los servicios interdisciplinarios en el punto de prestación del servicio. La evidencia reveló la coordinación de la atención al garantizar servicios multidisciplinarios; por ejemplo, en Pakistán, la estructura de salud primaria existente proporcionó una base para brindar múltiples beneficios y mantener la continuidad de la atención [ 54 ], mientras que en Eslovenia, una colaboración entre médicos generales y enfermeras, su organización en unidades de atención separadas (funciones orientadas a casos) ofreció enfermeras de práctica avanzada integradas en la práctica general, una visión compartida de la atención preventiva y actitudes fortalecidas hacia la atención orientada al equipo [ 38 ]. Las acciones de colaboración de médicos y enfermeras contribuyeron positivamente a los resultados de los pacientes; las parteras con más experiencia laboral estaban satisfechas con su colaboración con los médicos generales [ 39 , 41 ]. La colaboración de pediatras y socios comunitarios aprovechó sus fortalezas y su visión compartida para mejorar las familias saludables y el bienestar de los niños en riesgo [ 32 ]. Las interacciones y la atención en equipo de proveedores de atención no médicos (por ejemplo, parteras) en centros de salud establecidos generaron una mayor satisfacción en la colaboración en el continuo de atención, abarcando el rol autónomo de las enfermeras en el proceso de atención y reduciendo los desacuerdos profesionales [ 38 , 41 ].

La implementación de las funciones básicas de coordinación de la atención incluyó soluciones a nivel de sistema fáciles de usar, indicaciones automatizadas y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, capacitación del personal sanitario, integración de registros médicos electrónicos, revisiones de datos y casos, métodos de mejora de la calidad y uso innovador del espacio clínico, que fueron componentes esenciales en diferentes entornos clínicos [ 25 , 32 , 37 , 42 ]. Además, los elementos de coordinación de la atención para la seguridad del paciente en entornos de atención primaria incluyeron el apoyo a los pacientes (p. ej., proceso de derivación o transición), la creación de conexiones para apoyar el intercambio de información, una cultura de responsabilidad y dinámica de equipo, precursores (oportunidad de participar, conocimiento y objetivos compartidos), elementos (competencia, conciencia y comprensión de los roles laborales y la interacción) y resultados (eventos o comportamientos como consecuencias de la colaboración de los proveedores en las instalaciones) [ 29 , 33 , 34 , 43 ].

Las barreras para la atención multidisciplinaria incluyeron falta de tiempo, dificultad para llegar a otros médicos, falta de relaciones personales con otros médicos, falta de información y bucles de retroalimentación, discrepancias en la lista de medicamentos, falta de claridad en la responsabilidad y autonomía, relación, motivación y recursos, y el costo potencial de la atención sin reciprocidad [ 33 , 51 ]. Además, el desajuste y las relaciones de los proveedores obstaculizaron la coordinación de la atención multidisciplinaria (por ejemplo, médicos generales y farmacéuticos, grupos profesionales), disputas, poder centrado en el médico, daño a la atención compartida, resistencia a la colaboración interprofesional basada en relaciones de conocimiento-poder y falta de conocimiento sobre la interferencia interprofesional [ 26 , 60 ]. Por ejemplo, los efectos y resultados de la coordinación frágil en la APS pediátrica en Brasil fueron divergencias de las unidades de salud en la organización de la atención, demoras que obstruyeron el acceso a las tecnologías y ausencia de comunicación efectiva y falta de transporte médico [ 31 ].

Continuidad de la atención comunitaria

Seis estudios explicaron la continuidad de la atención comunitaria de los servicios de APS y atención primaria. Varios factores comunitarios pueden influir en la coordinación de la atención en los servicios de APS. El Modelo de Salud de Colaboración Comunitaria con una amplia variación en los factores de relación (por ejemplo, características fundamentales) promovió la sostenibilidad o la innovación [ 45 ]. En Australia, los enfoques colaborativos de las organizaciones comunitarias indígenas agilizaron la prestación de atención flexible, los procesos de atención y apoyo centrados en el paciente, la comunicación oportuna y el intercambio de información [ 50 ]. Dichos enfoques de participación comunitaria mejoraron la alfabetización de la fuerza laboral de salud, la planificación urbana para la mejora de la continuidad, la coordinación de la atención de atención primaria y los servicios hospitalarios (servicio y tratamiento de APS) [ 50 , 55 ]. En Nigeria, la decisión del comité del centro de salud implicó la coordinación para coproducir servicios de salud formales, la facilitación de derivaciones de proveedores informales a formales y la reducción de la cuota de mercado controlada mediante la regulación de los proveedores informales, haciendo que los proveedores formales sean competitivos y aprovechando la autoridad y los recursos disponibles dentro de su comunidad [ 35 ].

En Malasia, los factores comunitarios de continuidad de la atención incluyen comportamientos colaborativos, motivación hacia un objetivo o valor común, autonomía, relación (por ejemplo, confiar, comprender y preocuparse por el otro), recursos (por ejemplo, competencia, tiempo, recursos físicos y oportunidades) y motivación para la colaboración (sopesar los costos personales versus los beneficios de actuar en colaboración) pacientes [ 51 ]. Sin embargo, la comunicación ineficiente con los proveedores de atención médica, un proceso lento y vacilante de cambio institucional con una decisión de hacer o comprar, y los esfuerzos impidieron el acceso de los pacientes a la atención y los resultados [ 35 , 49 , 51 ].

Continuidad informativa

Hubo 12 estudios que analizaron la continuidad de la información de la atención para brindar servicios de APS. Los canales de comunicación efectivos y una estructura formal para la toma de decisiones de apoyo a las funciones fueron estrategias para rediseñar el plan de contingencia y las acciones estratégicas. La información compartida redujo la repetición innecesaria y permitió a los profesionales sanitarios acceder a los registros de atención [ 69 ]. El sistema electrónico de monitoreo y evaluación implementó y completó varias modificaciones para acomodar y aumentar la participación de los usuarios en el cuidado personal en lugar de la disponibilidad pasiva de información [ 67 , 79 ]. La accesibilidad y la continuidad de las intervenciones de intercambio de información de salud para acceder a varios sistemas de datos e información del paciente (por ejemplo, vigilancia, registros médicos electrónicos, laboratorio y facturación) se centraron en mejorar la vinculación y la retención, la calidad y la eficiencia de la atención [ 67 , 69 ]. El acceso directo a la tecnología de la comunicación y la incorporación de contingencias tecnológicas en la supervisión y la redefinición de la información clínica mejoraron el intercambio de información, los registros médicos electrónicos compartidos, la sensibilidad social y la autorreflexión, y los criterios de derivación hacia la atención primaria y la atención al paciente [ 33 , 37 , 46 , 53 , 59 , 71 ]. Las enfermedades crónicas como el tratamiento del cáncer requieren continuidad de la información (transferida entre niveles mediante mecanismos de comunicación) y continuidad de las relaciones (pacientes de redes), especialmente en poblaciones marginadas [ 50 , 72 ].

No obstante, hubo niveles bajos de continuidad informativa insuficientes para condiciones complejas, incluyendo la transferencia y la coherencia de la atención que influyeron en las relaciones continuas entre paciente y médico [ 69 , 74 ]. Además, la propiedad y la confidencialidad de los datos también obstaculizaron el intercambio de información y la capacidad de respuesta asociada [ 69 ].

Coordinación de la atención a nivel del sistema

El tema a nivel de sistema fue: coordinación multisectorial de la atención dentro y fuera de los sistemas de salud . De 56 estudios, la coordinación multisectorial de la atención se describió en 23. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la organización de sistemas y servicios que incorpora la coordinación dentro de los departamentos técnicos de las organizaciones (acuerdos para servicios de salud) y departamentos de apoyo (p. ej., finanzas, administración, logística), y que emplea a actores multisectoriales y actores clave dentro y fuera de las organizaciones y sistemas.

La coordinación de la atención a nivel de sistema es esencial para la gestión de los servicios de salud (garantizar los insumos y facilitar los procesos) con miras a la prestación de servicios. La coordinación multisectorial para la gestión de los servicios de salud se basó en una filosofía compartida, consideraciones financieras, estrategias de liderazgo, poder y jerarquía [ 42 , 57 ]. Diversos sectores participaron a nivel de gestión para la planificación y financiación colaborativas de políticas sanitarias, la participación comunitaria, la participación del sector privado (para brindar atención especializada), el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria y la transformación del sistema en todos los servicios y entornos [ 36 , 50 , 55 , 63 ].

La integración de sistemas de nivel superior (gobiernos, ONG, donantes y agencias internacionales) se dedicó al rediseño de reembolsos, la mejora de los sistemas de datos y la capacidad de compartir hacia recursos de cooperación [ 28 , 45 , 61 ]. Además, a nivel comunitario, el comité de salud mejoró la coordinación sectorial para la autoridad y los recursos de los gobiernos y las agencias de apoyo [ 35 ]. Además, los esfuerzos de colaboración dentro del sistema de salud para la coordinación de la atención incluyeron la planificación de las necesidades de capacitación sistémica y de atención médica, la creación de un sistema de salud resiliente para anticipar y adaptarse a situaciones adversas, la ampliación de la detección a través de caravanas de salud, el cambio de tareas y la introducción de ayudas laborales para los proveedores [ 76 , 77 , 79 ]. Además, la coordinación y colaboración con otros sectores en salud mejoraron la visión compartida, la defensa de políticas de salud pública, la movilización de organizaciones religiosas, los planes desarrollados en conjunto para la implementación y evaluación, la alineación de recursos, las estructuras y los incentivos financieros [ 32 , 38 ]. Liderazgo, apoyo administrativo, responsabilidad de coordinación, rendición de cuentas, construcción de relaciones con los cuidadores y factores externos (por ejemplo, cultura, jerarquía, regulaciones, finanzas y tecnología de comunicación) [ 29 , 34 , 37 , 62 ].

La colaboración multisectorial mejoró los recursos para la capacidad organizacional, la planificación colaborativa, la gobernanza de apoyo y la legislación de salud pública para abordar los determinantes sociales de la salud al ordenar el papel de los gobiernos locales e institucionalizar los servicios de APS [ 36 , 47 ]. Implementar y mantener la colaboración entre socios y líderes organizacionales necesarios para identificar prioridades compartidas, reflexión y adaptación conjuntas, decisiones compartidas, lograr beneficios tangibles, realización de relaciones sostenidas, estructuras claramente definidas, visiones compartidas de la atención, desarrollo de equipos, uso óptimo de recursos y enfoques colaborativos para programas y servicios [ 32 , 38 , 44 , 45 ].

Los desafíos a nivel de sistema (administrativos, organizacionales, estructurales y relacionales), la falta de medidas estandarizadas y datos administrativos obstaculizaron la capacidad de los proveedores de salud para garantizar la continuidad de la atención [ 40 , 49 , 63 ]. Por ejemplo, en Brasil, los atributos esenciales que influyeron en la coordinación de la atención fueron la fragmentación de la red regional, los problemas inherentes a la APS y la poca capacidad de coordinación [ 36 ]. En Australia, los gobiernos locales de Medicare y las redes de atención primaria de salud informaron sobre tiempo y apoyo financiero limitados para la cooperación con el gobierno local debido a la capacidad colaborativa inadecuada de las organizaciones locales para abordar los problemas [ 47 ].

Discusión

Esta revisión exploratoria identificó la coordinación de la atención médica a nivel individual, organizacional y sistémico. La coordinación de la atención en los servicios de salud es vital para la atención continua en las diferentes etapas de las afecciones de salud a lo largo de la vida y en distintos entornos, con el fin de brindar una amplia gama de servicios de salud. La coordinación organizacional de la atención incluyó servicios interprofesionales y multidisciplinarios, la continuidad de la atención comunitaria, la información para la atención y la atención médica integrada (salud pública y atención primaria). La coordinación de la atención a nivel sistémico implica la coordinación de múltiples sectores, tanto internos como externos, para lograr esfuerzos sinérgicos en la organización y la generación de servicios de salud.

La coordinación de la atención a nivel individual se centra en personas con necesidades de salud específicas a lo largo del ciclo de vida y lugares que requieren la coordinación de diferentes niveles de servicios (p. ej., atención preventiva a rehabilitadora). El modelo de coordinación de la atención a nivel individual puede habilitar la red de seguridad de atención primaria/APS para personas mediante la construcción de relaciones con proveedores de atención, apoyando a los pacientes y facilitando el desarrollo y la evaluación de modelos de atención existentes y nuevos para las necesidades de salud, los entornos y las perspectivas del ciclo de vida [ 29 , 62 ]. Por ejemplo, las intervenciones de promoción (como las modificaciones del estilo de vida y el cambio de comportamiento) podrían promover la salud y el bienestar de las personas. Por el contrario, las intervenciones relacionadas con el cribado pueden identificar poblaciones de alto riesgo y el diagnóstico temprano de enfermedades [ 7 ]. La coordinación de la salud vincula varios servicios de salud desde la prevención hasta el tratamiento de las enfermedades [ 30 ]. La detección, el tratamiento y la rehabilitación se acercan a la progresión de la enfermedad y las necesidades, que se pueden brindar en diferentes entornos [ 42 ]. Por ejemplo, los servicios preventivos se pueden brindar en el hogar, mientras que los servicios de detección se brindan a nivel comunitario, y los servicios de detección y tratamiento se pueden recibir en los entornos institucionales [ 12 , 54 , 81 ]. La coordinación de la atención en todos los entornos permite integrar los servicios para abordar las necesidades integrales del paciente y la familia, lo que puede generar eficiencia (por ejemplo, menores costos de atención médica, atención fragmentada y mejora en las prácticas de atención) [ 82 ].

La coordinación de la atención organizacional implica la participación de proveedores y servicios multidisciplinarios, lo cual es vital para brindar una atención integrada (salud pública y atención primaria de salud). La capacitación profesional y la competencia cultural son esenciales para la colaboración entre servicios, tanto nuevos como existentes [ 27 , 44 , 53 ]. El personal de APS puede mejorar el acceso a los servicios de atención médica y su calidad [ 55 ]. El desarrollo de una ruta de atención en todos los hospitales impulsó el uso de estructuras existentes y de nueva construcción, así como el monitoreo de datos [ 83 ].

Los sistemas de salud y el modelo de atención actuales se centran en la atención primaria para el tratamiento de enfermedades, pero menos en la promoción y prevención de la salud. Estos modelos centrados en las enfermedades no pueden satisfacer las necesidades de salud individuales y comunitarias; en cambio, requieren servicios de salud integrados y centrados en las personas para abordar los cambios epidemiológicos y demográficos. Por ejemplo, los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica requieren la interacción de múltiples sistemas de atención (agencias de atención domiciliaria, grupos de apoyo, servicios de salud afines), profesionales (médicos, sociales y conductuales) y familias [ 82 ].

Los servicios multidisciplinarios proporcionados a través de la colaboración interprofesional podrían satisfacer la cambiante carga de enfermedades y las necesidades emergentes de salud de la población al integrar intervenciones de salud pública centradas en la salud y las condiciones [ 84 ]. Además, los avances tecnológicos pueden ser fuerzas impulsoras para transformar la atención primaria para llegar a las poblaciones desfavorecidas [ 84 ]. Por ejemplo, la salud familiar (equipo interdisciplinario) puede proporcionar varias opciones de atención para la prestación de servicios de salud en emergencias de salud pública al garantizar el control de infecciones, la coordinación, la medicación antiviral, la atención clínica, los servicios de enfermería y las estrategias de comunicación [ 85 ]. Además, el enfoque de los trabajadores de salud comunitarios puede aportar infraestructura y recursos centrados en el paciente, una capacidad de enlace única para las personas, las comunidades y los centros de salud, y un continuo de atención en evolución a través de las edades de los pacientes para promover la equidad en la salud y reducir el costo de la atención [ 86 ].

Además, la información sobre la continuidad de la atención es más adecuada para gestionar la continuidad relacional entre proveedores multidisciplinarios y la atención integrada. Por lo tanto, se requieren esfuerzos organizativos para considerar la adaptación más amplia a la capacidad de respuesta local del proveedor [ 69 ].

Dentro del sistema de salud, es vital asegurar la coordinación de departamentos/unidades en las organizaciones para proporcionar y prestar servicios de salud. Por ejemplo, los equipos de finanzas, administración y logística de las organizaciones desempeñan papeles esenciales en la organización de los servicios. Estas unidades desempeñan un papel de apoyo en la prestación y prestación de servicios de salud y facilitan la coordinación de la atención médica para las organizaciones, los proveedores y los usuarios de los servicios. Además, el papel de múltiples partes interesadas tiene un impacto indirecto en los servicios de salud. La coordinación de múltiples sectores (salud y no salud) y partes interesadas (gobiernos, no gubernamentales, sector privado) son la columna vertebral de la movilización de recursos, la planificación de la salud y la gobernanza del sistema de salud. Se requiere una colaboración más amplia a nivel del sistema para movilizar recursos para una mejor planificación de la salud y la gestión de los servicios de salud [ 47 , 48 , 55 ]. La coordinación de la atención interorganizacional sugiere que los esfuerzos de los socios para alinear sus dominios de coordinación pueden mejorar la prestación de la atención médica [ 87 ].

Este estudio proporcionó algunas perspectivas sobre la coordinación de la atención en diferentes niveles. En primer lugar, la coordinación de la atención conceptualiza los servicios de salud y los proveedores a nivel individual, organizacional y de sistema, y se intersecta en tres niveles. En segundo lugar, la prestación de servicios de salud requiere según las condiciones de salud; por ejemplo, la etapa temprana de la progresión de la enfermedad requiere promoción de la salud, seguida de prevención, detección, tratamiento y rehabilitación. En tercer lugar, la implementación de la colaboración interpersonal o multidisciplinaria requiere continuidad relacional e informativa entre los proveedores y los servicios dentro de los centros de salud. En cuarto lugar, la continuidad de la gestión es más increíble dentro y fuera del sistema de salud para garantizar la provisión y entrega continua de servicios de salud [ 69 ]. Finalmente, la coordinación de la atención es ampliamente aceptada y discutida en los HIC, centrándose principalmente en la atención primaria y la atención hospitalaria. Sin embargo, es imperativo que los LMIC también requieran centrarse en la investigación sobre la coordinación de la atención médica para identificar estrategias y enfoques e informar la política y las prácticas.

Este estudio presenta algunas limitaciones. No se realizó una evaluación de calidad de los estudios e incluimos estudios escritos únicamente en inglés. El propósito de la revisión fue sintetizar la evidencia en lugar de calificarla. La evidencia sintetizada de este estudio podría proporcionar información útil para la investigación, las políticas y los programas, con el fin de mejorar la coordinación de la atención en la APS/atención primaria. Además, se realizó una síntesis temática de la evidencia sobre los servicios de coordinación de la atención para responder a la pregunta de investigación. Sin embargo, este análisis puede omitir hallazgos específicos de cada país y de subsecciones específicas de la población. Se pueden realizar investigaciones futuras sobre componentes específicos de la coordinación de la atención (como la perspectiva del curso de vida) o la coordinación de la atención a un nivel específico (por ejemplo, la coordinación de la atención a nivel organizacional para la prestación de servicios de salud), centrándose en poblaciones, afecciones o intervenciones sanitarias específicas.

Conclusiones

La coordinación de la atención involucra a los proveedores de atención médica en el curso de la progresión de la enfermedad, las perspectivas del curso de vida y los lugares de atención (de la familia a los centros de salud). La coordinación/continuidad de la atención se conceptualiza desde la perspectiva de la utilización de los servicios, los servicios específicos para las condiciones de salud de las personas, la prestación de servicios de salud en colaboración con múltiples profesionales o servicios, y la gestión de los servicios de salud con el apoyo de otros departamentos no sanitarios, las partes interesadas dentro de los sistemas de salud y más allá. Varios problemas influyen en la coordinación de la atención a nivel individual (servicios o usuarios), organizacional (entornos de atención médica donde trabajan diversos proveedores) y del sistema (donde las organizaciones y los sectores participan en la coordinación de la atención). Los esfuerzos del sistema de salud se centran en la coordinación de la atención, garantizando tipos de atención según las necesidades de atención médica en diferentes etapas de las condiciones de salud por parte de profesionales multidisciplinarios y coordinando múltiples partes interesadas y sectores técnicos y de apoyo dentro de los sistemas de salud. Además, los esfuerzos del sistema de salud requieren un mayor énfasis en garantizar la coordinación de la atención en la investigación y las prácticas en los países de ingresos bajos y medios, especialmente en los entornos del sistema de APS.

Atención primaria: Hacia modelos integrados para 2030

Introducción

La atención primaria de salud se ha consolidado como pilar fundamental en las políticas de salud a nivel mundial. Sin embargo, sigue existiendo una brecha importante entre la importancia reconocida del primer nivel de atención y la inversión requerida para fortalecerlo de manera efectiva. A medida que la comunidad internacional se aproxima al año 2030, se observan cambios significativos en la estructura y los enfoques de los sistemas de salud, en particular hacia modelos de atención primaria que priorizan el acceso inicial en la comunidad.

Limitaciones de los modelos actuales

A pesar de la creciente centralidad de la atención primaria en la agenda global, la implementación de modelos “ligeros” (light) ha generado preocupaciones sustanciales. Muchos sistemas han comenzado a ofrecer acceso de primer contacto basado en la comunidad, pero dejan de lado funciones esenciales como la integralidad de la atención, la continuidad en el seguimiento de las personas y la coordinación entre diferentes niveles y servicios de salud. Esta omisión limita la capacidad de respuesta ante los desafíos complejos que enfrenta la salud pública contemporánea.

Desafíos emergentes

Los modelos actuales de atención primaria presentan dificultades para enfrentar de manera adecuada la creciente carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, fenómeno cada vez más frecuente en las poblaciones globales. Además, la rápida evolución tecnológica representa tanto una oportunidad como un reto. El aprovechamiento de nuevas herramientas digitales y la inteligencia artificial puede traer enormes beneficios, pero si su adopción es desinformada o desigual, existe el riesgo de crear barreras digitales («guardianes digitales») que excluyan a ciertos grupos y profundicen las disparidades en salud.

Propuesta de modelos híbridos

Ante este panorama, las y los autores proponen una nueva trayectoria para fortalecer la atención primaria. Sugieren la creación de modelos híbridos que integren a personas trabajadoras de extensión comunitaria dentro de equipos multidisciplinarios altamente capacitados en medicina familiar. Esta estrategia apunta a combinar el acceso comunitario con la calidad técnica y la coordinación multidisciplinaria, asegurando así una atención más completa, continua y personalizada.

El papel de la tecnología

La inteligencia artificial y las herramientas digitales tienen el potencial de transformar radicalmente la prestación de servicios de salud, amplificando el alcance y el impacto de la atención primaria. Sin embargo, los autores advierten que su uso debe ser cuidadosamente planificado y regulado; de lo contrario, se corre el riesgo de reforzar las desigualdades existentes y crear nuevas formas de exclusión.

Recomendaciones políticas

Para preparar la atención primaria frente a los desafíos futuros —particularmente considerando la cuenta regresiva hacia 2030— es fundamental que las y los responsables de las políticas de salud orienten sus inversiones hacia modelos integrados, sólidos y equitativos. El fortalecimiento de equipos multidisciplinarios, la capacitación en medicina familiar, la integración de tecnología de manera inclusiva y la promoción de un enfoque centrado en la persona son elementos clave para enfrentar con éxito los retos emergentes.

Conclusión

En síntesis, la atención primaria debe evolucionar y adaptarse para responder a un contexto en constante cambio, caracterizado por el aumento de la multimorbilidad, la disrupción tecnológica y profundos desafíos de equidad. Solo a través de una inversión sostenida y el desarrollo de modelos innovadores, integrados y humanos, será posible ofrecer una atención robusta y equitativa que garantice la salud de las poblaciones en el futuro.

Luke N Allen, Kumanan Rasanathan, Robert Mash, Manuela Villar Uribe, Viviana Martínez-Bianchi, Michael Kidd

The Lancet 2025.

La atención primaria es actualmente un enfoque central en la política de salud global; Sin embargo, la atención renovada no se ha traducido en la inversión necesaria para construir sistemas que sean aptos para el futuro. A medida que se acerca el año 2030, muchos sistemas de salud están convergiendo hacia modelos de atención primaria que brindan acceso de primer contacto basado en la comunidad, pero omiten las otras funciones básicas de integralidad, continuidad y coordinación. En este punto de vista, argumentamos que estos modelos de atención primaria light están mal equipados para manejar la creciente carga de la multimorbilidad; aprovechar la disrupción tecnológica; y reducir las inequidades en salud. Proponemos una nueva trayectoria hacia modelos híbridos de atención que anclan a los trabajadores de extensión orientados a la comunidad dentro de equipos multidisciplinarios capacitados en medicina familiar. Aunque la inteligencia artificial y las herramientas digitales pueden magnificar el impacto y el alcance, advertimos que su adopción desinformada podría crear guardianes digitales y profundizar las disparidades. Para preparar la atención primaria para el futuro, los responsables políticos deben invertir en modelos integrados que brinden una atención sólida, equitativa y centrada en la persona que se necesita para enfrentar los desafíos futuros.

La cuenta regresiva para 2030

Para hacer frente a los complejos desafíos sanitarios de las próximas décadas, la comunidad sanitaria mundial debe rechazar los enfoques minimalistas de la atención primaria e invertir en modelos capaces de cumplir las funciones básicas de acceso al primer contacto, exhaustividad, coordinación, continuidad y centrado en la persona1, construidos sobre los cimientos de la medicina familiar. La desviación de este estándar corre el riesgo de establecer un sistema de dos niveles de atención primaria sólida para los privilegiados y atención primaria ligera para quienes viven en la pobreza.

En 2015, los líderes mundiales acordaron una agenda de desarrollo sostenible para los próximos 15 años, que comprende 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) acompañados de 169 metas únicas.2 Actualmente nos encontramos en los últimos años de la cuenta regresiva para 2030, y aunque ha habido un progreso notable en algunas áreas de los ODS, el mundo no está en camino de cumplir muchos de los ODS relacionados con la salud.3 El Director General de la OMS ha declarado en repetidas ocasiones que la cobertura sanitaria universal (CSU) es la pieza central de las metas sanitarias de los ODS.4 Sin embargo, la expansión del servicio La cobertura se ha estancado, la tensión financiera relacionada con la salud ha aumentado y más de 4⋅5 mil millones de personas aún carecen de acceso a muchos servicios de salud esenciales.3

La inminente fecha límite de 2030 ha despertado el interés mundial en fortalecer la atención primaria y el enfoque de atención primaria de salud (APS) (panel 1) como el camino más rápido y efectivo, equitativo e inclusivo hacia la cobertura universal de salud.3 Los servicios hospitalarios son indispensables; sin embargo, la gran mayoría de las personas acceden a los servicios esenciales a través de la atención primaria.8 La OMS estima que la atención primaria puede prestar más del 90% de los servicios de salud esenciales y generar tres cuartas partes de los avances sanitarios previstos para los ODS.9 Los proveedores de atención primaria en países como Costa Rica, Brasil, Tailandia y Sudáfrica han demostrado que los modelos bien respaldados y dirigidos por la medicina familiar pueden mejorar el acceso y la equidad a los servicios de atención primaria y los resultados de salud.5,10

La atención primaria figura ahora en los documentos de estrategia del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Tuberculosis.

Está claro que en el futuro, nuestros modelos actuales de prestación de atención primaria enfrentarán grandes interrupciones frente a cambios demográficos, epidemiológicos, ambientales, sociales y políticos. Factores como la inteligencia artificial (IA), el cambio climático, el envejecimiento y la polarización política están transformando nuestras sociedades. La disrupción tecnológica está creando nuevas oportunidades para ampliar el acceso a los servicios al mismo tiempo que plantea nuevos desafíos en torno a la seguridad, la equidad y la responsabilidad. Aunque la prominencia de una agenda global post-2030 podría haber disminuido en el contexto del actual zeitgeist geopolítico, nuestro mundo cada vez más multipolar caracterizado por alianzas regionales seguirá necesitando recursos. Según los datos de financiación de la salud de la OMS, la atención primaria puede prestar el 90% de todos los servicios, pero recibe menos del 10% del gasto total en salud.16 Además, en comparación con las especialidades hospitalarias, la atención primaria está sustancialmente infrarrepresentada en términos de financiación de la investigación y cátedras académicas. Otra preocupación apremiante es que los sistemas de salud en entornos de altos y bajos recursos están convergiendo hacia un modelo limitado de atención primaria que depende en gran medida de los médicos reclutas al principio de su carrera (como se ve en partes de América del Sur), médicos generales no especialistas y personal de nivel medio que carecen de supervisión, infraestructura y recursos adecuados necesarios para brindar servicios coordinados, continuos e integrales y atención centrada en la persona atención primaria sólida, eficiente y equitativa para enfrentar los desafíos del futuro. La atención primaria deberá remodelarse para adaptarse a estas tendencias y aprovechar su potencial, sin dejar de ser fiel a los principios de Alma-Ata.14

Retos de futuro

En palabras de Neils Bohr, «la predicción es muy difícil, especialmente si se trata del futuro».17

Sin embargo, muchos de los principales desafíos, disrupciones e innovaciones que darán forma a los próximos 20 años ya están en marcha hoy. Las amenazas para la salud mundial causadas por crisis ecológicas, rupturas políticas, brotes emergentes de enfermedades infecciosas y un aumento preocupante de los conflictos y la violencia podrían continuar su reciente tendencia de aumentar en frecuencia.18,19 La carga mundial de morbilidad estará cada vez más dominada por las enfermedades no transmisibles y las afecciones de salud mental, que ya son las principales causas de la demanda de servicios y la discapacidad en muchos países.20 La transición demográfica mundial continuará, duplicando el número de personas mayores de 60 años.21

El aumento de la multimorbilidad, la polifarmacia, las nuevas tecnologías médicas y el aumento de las tasas de dependencia de la vejez se combinarán para ejercer una enorme presión financiera sobre los sistemas de salud.22

Otras macrotendencias persistentes incluyen la falta de financiación por parte de los gobiernos, el sector privado y las agencias filantrópicas en los servicios esenciales de atención primaria; las barreras geográficas en las zonas rurales; la mala calidad de la atención; el aumento de la resistencia a los antimicrobianos; y la difusión de información errónea y desinformación.

Como se ha visto en los últimos 20 años, el desafío clave de la inequidad en salud se encuentra potencialmente dentro de los países, con brechas entre grupos que se amplían. Por el contrario, la brecha promedio entre los países de ingresos bajos y medianos y los países de ingresos altos se ha reducido debido a los rápidos aumentos en la esperanza de vida. Sin embargo, no se garantiza que esta tendencia continúe.

Conflictos

Las catástrofes ambientales y el colapso agudo de la asistencia oficial para el desarrollo pueden afectar de manera desproporcionada a los países de bajos ingresos. Dentro del sector de la salud, las crecientes desigualdades también podrían verse impulsadas por las ganancias diferenciales en salud de la medicina personalizada, genómica y aumentada por IA que benefician de manera desproporcionada a las personas con capacidad de pago, mientras que las poblaciones más pobres y marginadas continúan enfrentando barreras sistémicas para el acceso.23–25

El actual acceso desigual a las terapias transformadoras para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, limitado en gran medida a las personas ricas en los países ricos, es ominoso en este sentido.

La digitalización y la IA complican aún más el panorama. Los registros de salud digitales gobernados y llevados por las propias personas prometen empoderar a las personas y proporcionar una solución descentralizada a la fragmentación de los sistemas de salud.26

En un futuro próximo, la atención primaria de la más alta calidad será ofrecida por médicos humanos aumentados con el apoyo de IA para el diagnóstico, la coordinación y la terapia basada en la evidencia.27

Los modelos de prestación de servicios de uso general basados únicamente en IA pueden no ser tan buenos como los modelos complementarios de atención humano-digital, especialmente a corto plazo, pero podrían representar una mejora considerable para entornos rurales y de muy bajos recursos en los que los niveles existentes de prestación están ausentes o son muy débiles.28 Sin embargo, existe el riesgo potencial de que a algunas comunidades desfavorecidas se les ofrezca atención solo de IA. En tales escenarios, un guardián digital podría reemplazar el primer punto de contacto con un médico humano. Además, los sesgos implícitos en los grandes modelos lingüísticos utilizados para la atención basada en IA podrían socavar aún más la experiencia y la calidad de la atención para los grupos marginados y establecer discriminación estructural dentro de los sistemas de salud.29

Las barandillas, la rendición de cuentas y la gobernanza basada en la equidad serán cruciales para garantizar que la IA aborde las desigualdades en lugar de aumentarlas.

Las tendencias positivas incluyen el creciente énfasis en el acceso equitativo a la atención; el enorme potencial positivo de la IA para la atención primaria; el continuo aumento de la genómica y la medicina personalizada; el creciente interés en la atención centrada en las personas; y los esfuerzos liderados por la OMS para reorientar los sistemas de salud en torno a los principios de la APS. Las nuevas tecnologías y formas de trabajar ayudan a las personas a tomar el control de su atención primaria dentro de su entorno familiar, mediante el despliegue de recursos e información para su empoderamiento y mejores resultados. Más allá de la salud, los Estados miembros de la ONU están avanzando en compromisos sobre cambio climático, desigualdad, equidad de género, gobernanza y transiciones digitales a través de plataformas como el Pacto para el Futuro 2024.30 Aunque este documento pide «acelerar el progreso hacia el logro de los ODS para 2030 y más allá», el apetito mundial por perseguir otra agenda de desarrollo importante después de los ODS sigue siendo incierto, dado que la solidaridad mundial se está debilitando actualmente. Sin embargo, el compromiso reafirmado con la cobertura universal de salud en el Pacto para el Futuro brinda la oportunidad de reconsiderar el papel de la atención primaria para abordar los desafíos de las próximas décadas.

La atención primaria puede ser el motor que impulsa los avances hacia la cobertura universal de salud y es fundamental para abordar las amenazas emergentes para la salud. La atención primaria también contribuye a gestionar el aumento de la multimorbilidad, detectar y responder a nuevos brotes, administrar los antimicrobianos, responder a los desafíos de salud impulsados por el clima, construir relaciones comunitarias de confianza e implementar la atención aumentada por IA. A medida que nuevos proveedores y tecnologías ingresan al ecosistema de atención médica, el papel de coordinación de la atención primaria será cada vez más valioso para defender a las personas, ayudarlas a navegar por los servicios, integrar su atención y recopilar e interpretar sus datos y resultados en una amplia gama de plataformas y proveedores. Como primer punto de entrada al sistema de salud para toda la atención que no sea de emergencia y proveedor de prácticamente todos los servicios de salud esenciales, las iniciativas de fortalecimiento del sistema de salud se centran correctamente en reforzar la capacidad y la resiliencia de la atención primaria. Para operar eficazmente como la primera línea de defensa del sistema de salud, necesitamos estructuras de apoyo sólidas (por ejemplo, gobernanza y financiamiento) e insumos (es decir, mano de obra, medicamentos y suministros, e infraestructura). Sin embargo, también debemos considerar si los modelos de atención dominantes actuales son adecuados para el futuro. Esta consideración es especialmente cierta ya que los recientes marcos de atención primaria de salud y las herramientas de monitoreo de alto perfil han tendido a enfatizar los acuerdos de financiamiento, las políticas, los medicamentos, los suministros, las instalaciones y los servicios, posiblemente a expensas de los modelos que brindan los componentes centrales de la atención primaria.31,32

Modelos contemporáneos dominantes de atención

En los años posteriores a la Declaración de Alma-Ata, un grupo de financiadores de desarrollo occidentales y agencias de salud lucharon con la manejabilidad de la APS y eligieron cambiar a un conjunto limitado de objetivos en la conferencia seminal de Bellagio de 1979 convocada por la Fundación Rockefeller.33 La visión ciertamente ambiciosa de toda la sociedad se redujo a la llamada atención primaria selectiva, que comprendía administración comunitaria de solo cuatro intervenciones: monitoreo del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones.33 Corremos el riesgo de repetir los mismos errores reductivos con los servicios de atención primaria, centrándonos estrechamente en la prestación de una modesta canasta de servicios esenciales mientras no priorizamos el fortalecimiento de las cinco funciones básicas que son esenciales para enfrentar los desafíos futuros.

A pesar de la confusa variedad de modelos de atención primaria, que varían según los entornos urbanos y rurales, los niveles de ingresos y los grados de provisión pública, privada e híbrida, se pueden identificar tres modelos de grupos amplios en función de quién brinda la mayor parte de la atención de primer contacto en la comunidad. El primer modelo incluye a los médicos de familia (llamados médicos generales en países como el Reino Unido y Australia) presentes predominantemente en los países de ingresos altos donde trabajan desde centros de salud que atienden a la mayoría de las comunidades, a menudo apoyados por equipos multidisciplinarios. El segundo modelo incluye médicos no especialistas y proveedores de nivel medio, como médicos generales en muchos entornos de ingresos bajos y medianos (que, a diferencia del Reino Unido y Australia, no tienen formación especializada de posgrado en medicina familiar, por ejemplo, en la mayor parte de India y África) o enfermeras practicantes, asistentes médicos o clínicos funcionarios y farmacéuticos. Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) a menudo brindan atención adicional de primer contacto para afecciones seleccionadas, ampliando el alcance de los centros de salud. El tercer modelo incluye especialistas en órganos específicos, como cardiólogos y ginecólogos, que a menudo sirven como el primer punto de contacto (en lugar de un generalista especializado) en los antiguos estados soviéticos y algunos países de Oriente Medio.

Los tres grandes modelos han surgido de diferentes trayectorias históricas, políticas y económicas. Los modelos de atención primaria están moldeados en última instancia por la forma en que se financian y gobiernan los servicios. En muchos países, el sector privado contribuye sustancialmente a la prestación de atención primaria, especialmente en entornos urbanos de ingresos bajos y medianos. La financiación de los donantes, el seguro social de salud y los pagos directos influyen en el acceso, la continuidad y la coordinación de la atención.

Los sistemas dirigidos por médicos de familia a menudo evolucionaron junto con las expansiones del estado de bienestar en Europa occidental y los estados coloniales, incorporando la práctica general dentro de los marcos de la CSU. El aumento en el número de proveedores de nivel medio refleja tanto los imperativos de cambio de tareas como la escasez de mano de obra , particularmente en contextos de ingresos medios que se urbanizan rápidamente. Mientras tanto, el modelo de especialista en órganos en los antiguos estados soviéticos se deriva de la tradición Semashko, que favorecía la verticalidad específica de la enfermedad y las extensas redes hospitalarias sobre la atención generalista basada en la comunidad. En muchos países coexisten diferentes modelos superpuestos; por ejemplo, Uganda tiene médicos de familia especialistas que operan junto con muchos otros proveedores diferentes de atención de primer contacto. La capacidad de cada uno de estos cuadros para cumplir con las funciones básicas de la atención primaria varía ampliamente, especialmente en ausencia de equipos multidisciplinarios.

Los tres modelos generales ofrecen un primer contacto en la comunidad local y pueden ofrecer continuidad relacional. La continuidad de la información y la gestión dependen de la composición del equipo y del uso de los registros médicos. Coordinación implica derivaciones y, lo que es más importante, contrarreferencias, como la integración de comentarios de muchos otros especialistas y servicios para optimizar continuamente la atención de cada paciente y el mantenimiento de una visión holística de sus diferentes necesidades de salud y el progreso a través de otras partes del sistema de salud. El enfoque centrado en la persona implica adaptar la gestión para satisfacer las necesidades de las personas individuales, trabajar en asociación con ellas y proporcionar atención biopsicosocial. Creemos que los modelos que utilizan trabajadores de la salud capacitados en medicina familiar e incluyen equipos multidisciplinarios tienen más probabilidades de cumplir con las funciones básicas de la atención primaria y están mejor posicionados para enfrentar los desafíos del futuro en comparación con los modelos basados en profesionales independientes con capacitación limitada en medicina familiar. Por ejemplo, en muchos entornos, las enfermeras practicantes son los principales proveedores de atención primaria, pero rara vez están capacitadas o cuentan con recursos para desarrollar una mentalidad de medicina familiar en la que asuman la responsabilidad de la atención holística de las personas a lo largo del tiempo.

Cumplir con las funciones básicas de la atención primaria en todas las comunidades

Aunque muchos países están utilizando cada vez más los TCS para ampliar el acceso a la atención primaria, existe el riesgo de que se asigne demasiada responsabilidad a este cuadro. Existe un creciente interés en capacitar y desplegar CHW generalistas para brindar paquetes integrados horizontalmente de servicios esenciales, a menudo con énfasis en la prevención, la promoción de la salud y el tratamiento de enfermedades comunes.34 Aunque los TCS a menudo están destinados a operar como parte de un equipo (p. ej., con el apoyo de una enfermera o un funcionario médico en el centro de salud local), la persistente baja disponibilidad de personal altamente capacitado en áreas rurales y de bajos ingresos puede conducir potencialmente a una dependencia excesiva de los TCS como proveedores de atención primaria de facto. En muchos entornos, los TCS se ven aún más limitados por las condiciones de empleo, los recursos inadecuados, la capacitación limitada y la supervisión débil. Los TCS generalistas a menudo pueden ser altamente rentables, pero no pueden ofrecer servicios integrales y coordinar la atención o manejar la multimorbilidad compleja. Los CHW generalistas también están limitados en términos de su capacidad para adaptar la atención clínica a las necesidades y preferencias únicas de las personas. Algunas de estas limitaciones también se aplican al personal encargado de brindar atención de primer contacto en los puestos de salud locales. A pesar de la fuerte inversión en modelos de atención primaria centrados en los TCS, con los cuadros de TCS que han contribuido a un progreso notable para resultados de salud específicos en algunos países, la atención primaria ligera, en la que el modelo de atención no ofrece integralidad, continuidad o coordinación, no puede enfrentar de manera efectiva la creciente carga de la multimorbilidad o los desafíos futuros del sistema de salud.

En el otro extremo del espectro, muchos países han fortalecido sus sistemas de salud mediante la integración de especialistas de atención primaria (es decir, médicos de familia, médicos con formación de posgrado en medicina familiar) para brindar servicios accesibles, integrales, coordinados, continuos y centrados en la persona. Estos modelos utilizan el capacitación y habilidades especializadas para brindar servicios que puedan manejar la comorbilidad, la polifarmacia y las afecciones menos comunes, con un manejo adaptado de acuerdo con los objetivos únicos y las necesidades de salud de cada persona utilizando un enfoque biopsicosocial. La formación especializada en medicina familiar a menudo enfatiza la participación comunitaria, la prevención, la salud de la población y los servicios de salud curativos.

Los médicos de familia pueden trabajar de forma independiente (como se ve en Irán, Suiza, México, Grecia y Türkiye) o como parte de equipos multidisciplinarios (como se ve en los Países Bajos, Costa Rica, Portugal y el Reino Unido). Si se hacen bien, estos equipos de atención primaria pueden ofrecer una panoplia de habilidades con una fuerte integración. Sin embargo, en ausencia de procesos sólidos para garantizar la continuidad, la taskificación puede conducir potencialmente a la fragmentación y erosión de la responsabilidad personal de cualquier médico para administrar la coordinación. Esta configuración es particularmente evidente en entornos de altos ingresos.35 Aunque los modelos basados en médicos de familia se asocian con una atención de alta calidad, centrada en la persona, equitativa y rentable,36 capacitar a suficientes médicos de familia para atender a todas las comunidades requiere tiempo y una inversión considerable. Aunque la tecnología puede magnificar el alcance y el impacto de los profesionales individuales, muchos países cuestionan si los modelos basados en el acceso universal a un médico de familia son financieramente sostenibles, dado que la demanda de la población está superando rápidamente la oferta. Además, muchos países de atención primaria se enfrentan ahora a una crisis en la atención primaria no solo por el aumento de la demanda, sino también por el envejecimiento y la insuficiencia de la mano de obra de los médicos de atención primaria. La fuerza laboral insuficiente es el resultado de que los graduados en medicina evitan la atención primaria para optar por otras especialidades debido a los bajos salarios, el prestigio y las preocupaciones sobre la carga de trabajo.

El aumento de los casos de enfermedades mentales, enfermedades no transmisibles, polifarmacia y multimorbilidad significa que necesitamos una prestación de servicios biopsicosociales integral e integral con continuidad y coordinación ahora más que nunca. Además de la capacitación en medicina familiar para todos los cuadros y el uso de equipos multidisciplinarios e incentivos alineados, se requiere una consideración cuidadosa para garantizar que las comunidades se beneficien de las habilidades tradicionales de los médicos de familia. Estas habilidades incluyen el manejo de la multimorbilidad compleja, el manejo holístico de síntomas indiferenciados, la capacidad de equilibrar el riesgo y manejar las necesidades de los pacientes individuales y la población, y brindar una mejora continua de la calidad basada en datos, fortalecido por los valores de orientación comunitaria, prevención primaria y compromiso con los amplios determinantes sociales de la salud. Mirando hacia el futuro, existe un argumento para mejorar las habilidades de los cuadros no médicos y utilizar plenamente las herramientas de IA para que la atención primaria sólida (figura) pueda estar disponible para todos sin la necesidad de proporciones tan altas de médicos familiares, que en cambio pueden contribuir a la atención como parte de equipos que atienden a grandes poblaciones. Debemos tener en cuenta el hecho de que la creciente demanda y la innovación tecnológica están alterando todos los dominios de la medicina, incluida la medicina familiar. En este panorama en evolución, no podemos permitirnos quedarnos quietos o aferrarnos a modelos anacrónicos de prestación de servicios.

Trayectorias convergentes

Los países de ingresos altos, bajos y medianos parecen estar convergiendo hacia un modelo similar de equipos multidisciplinarios dirigidos por médicos de familia en los que el primer contacto

es realizado por un CHW, una enfermera practicante o un asistente médico. Parece que tanto a los HIC como a los LMIC les gustaría tener médicos de familia en cada comunidad, idealmente responsables de una lista de pacientes, brindando atención junto con sus colegas. En equipos multidisciplinarios, el médico de familia a menudo atiende a pacientes con afecciones más complicadas y actúa como consultor de otros miembros del equipo. En muchos países de ingresos bajos y medios, este modelo de equipos multidisciplinarios dirigidos por médicos de familia requiere un aumento considerable de las oportunidades de capacitación urbanas y rurales para los médicos de familia y la creación de puestos en todo el sistema de salud, incluidas las áreas rurales y remotas. En países como Kenia y Botswana, los médicos de familia itinerantes podrían ser responsables de una red de clínicas y realizar visitas regulares desde su base en el hospital primario local y, con el tiempo, el número de médicos aumentará. Por ejemplo, Sudáfrica tiene como objetivo tener un médico de familia en cada subdistrito, centro de salud comunitario y centro de salud primario hospital y puede lograr este objetivo con solo 500 médicos de familia adicionales.37

En los países de alto rendimiento, el punto de partida ha sido que hay un médico de familia en cada clínica de cada comunidad, que brinda servicios integrales a las personas que presentan síntomas no diferenciados. A medida que la demanda de médicos familiares supera la oferta, un número cada vez mayor de tareas y responsabilidades han comenzado a trasladarse a enfermeras, profesionales de la salud aliados y otros proveedores de salud. En algunas partes del Reino Unido, los médicos de familia ya han dejado de brindar atención prenatal de rutina, oftalmología, musculoesquelética, salud mental y enfermedades menores porque estos roles se han trasladado a otros cuadros o proveedores, y esta fragmentación puede interrumpir el manejo holístico y la continuidad de la atención.

En ambos entornos, la atención primaria ligera podría convertirse en el foco de nuestros esfuerzos para fortalecer y expandir la atención primaria a medida que la mayor parte de la atención de primer contacto se desplaza hacia médicos con poca o ninguna capacitación y capacidad para brindar servicios integrales, continuos, coordinados y centrados en la persona. La inversión en estos modelos es probablemente esencial para lograr la cobertura universal de salud cuando se mide en términos de los indicadores de cobertura de servicios básicos (p. ej., lograr que los pacientes con hipertensión tomen un medicamento antihipertensivo); sin embargo, nos quedaríamos cortos si la prestación basada en la comunidad de los servicios de salud más básicos llegara a representar nuestra visión más audaz para la atención primaria posterior a 2030. Necesitamos asegurarnos de que estos contactos envuelvan la prestación de servicios esenciales con continuidad, coordinación y centrado en la persona.

Atención primaria preparada para el futuro

A medida que los modelos centrados en el médico y en los promotores de salud avanzan hacia un término medio común, debemos tratar de capitalizar los mejores elementos de ambos modelos conservando la orientación comunitaria y la cobertura proporcionada por los trabajadores de salud que están activos más allá de las puertas de la clínica, al tiempo que aprovechamos las habilidades únicas de los médicos de familia en el contexto de equipos multidisciplinarios para brindar atención primaria de alta calidad. Los proveedores de atención primaria en Cuba, Tailandia, Costa Rica, Sudáfrica, Brasil, Gante en Bélgica y Westminster y Oxford en el Reino Unido ya se apoyan en gran medida en el alcance comunitario que puede magnificar el impacto (panel 2).38–43 Aunque países como Tailandia y Camboya muestran que los equipos de atención primaria de alto rendimiento no siempre necesitan incluir médicos de familia, el beneficio adicional en términos de amplitud indica que muchos países de ingresos bajos y medianos todavía aspiran a conectar a cada equipo multidisciplinario con un médico de familia, incluso si son remotos.37,44–46

Las herramientas de IA pronto superarán a los médicos con respecto al conocimiento médico, la capacidad de adaptar las pautas y la evidencia a pacientes individuales, la capacidad de diagnóstico y, posiblemente, incluso la empatía.47 En lugar de resistirnos al avance tecnológico, debemos centrar nuestros esfuerzos en adaptar los modelos de atención para hacer el mejor uso de estas tecnologías para aumentar las habilidades únicas de cada cuadro, en el contexto de un entorno regulatorio seguro y equitativo. Necesitamos encontrar el equilibrio adecuado entre el reparto de tareas y la continuidad de la atención en equipo y reimaginar el papel de un médico de familia .

Conclusión

Es imperativo que miremos más allá de la permacrisis actual para prepararnos para los desafíos de la década de 2030 y más allá. Los principios de Alma-Ata y PHC siguen siendo relevantes y seguirán siéndolo. La atención primaria es una plataforma crucial para brindar acceso equitativo a servicios de salud integrales que satisfagan las necesidades de las poblaciones locales, cerca de donde viven y trabajan las personas, en línea con el principio fundamental de la OMS de salud para todos. Tomar en serio la atención primaria implicará compensaciones financieras y políticas para garantizar que las estructuras y los recursos del sistema de salud se reorienten en torno a la provisión de medicina familiar de alta calidad. Todas las sociedades tendrán que invertir más en sus sectores de la salud, y muchas sociedades también tendrán que reequilibrar el gasto dentro del sector de la salud, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de la OMS sobre la toma de decisiones justas en el camino hacia la cobertura sanitaria universal.48 El énfasis actual de los donantes en la atención primaria light podría acercarnos al acceso universal a una canasta de intervenciones básicas; sin embargo, este modelo no es adecuado para el futuro. Mientras tanto, tanto los HIC como los LMIC se están moviendo hacia modelos de atención basados en equipos, dirigidos por un médico de familia (remoto) y con orientación comunitaria proporcionada por CHW. Debemos asegurarnos de que este enfoque emergente preserve y fortalezca las funciones básicas de la atención primaria. Los cuadros específicos involucrados importan mucho menos que garantizar que las funciones básicas de una atención primaria sólida se cumplan en todas las comunidades. El Panel 3 establece cinco recomendaciones para fortalecer la atención primaria para el futuro. Adaptarse a sociedades en rápida transformación requerirá modelos de atención que hagan el mejor uso de los equipos humanos y la IA para brindar continuidad, integralidad, coordinación y centrado en la persona.

Rompiendo Barreras: Liderazgo Transformador en la Atención Primaria

CARLOS ALBERTO DÍAZ
ARGENTINA

TEMA A EXPONER: Nueva Atención primaria de la salud
FORMACIÓN ACADÉMICA Especialista en salud pública. Academia Nacional de Medicina.
Terapia intensiva Adultos
Nefrología y medio Interno Universidad de Buenos Aires.
Maestría en Gestión de Servicio de salud. Director de la Especialidad de Economía y gestión
EXPERIENCIA PROFESIONAL
25 años de Profesor titular. Director de carrera
30 años dirigiendo hospitales públicos y privados

La importancia del desarrollo de habilidades blandas en un mundo de datos duros: aprendizaje a partir de entrevistas con líderes de la atención médica.

En el ámbito de la atención primaria, el liderazgo transformador es esencial para abordar los retos y aprovechar las oportunidades que surgen en entornos dinámicos y complejos. La combinación de habilidades técnicas y blandas permite a los líderes establecer una visión clara y guiar eficazmente a sus equipos hacia objetivos compartidos. Sin embargo, el desarrollo de estas habilidades no siempre es prioritario, lo que subraya la importancia de programas estructurados de formación y mentoría que fortalezcan la capacidad de liderazgo en el sector sanitario.

Se necesita investigación para comprender mejor qué habilidades de liderazgo en atención médica se utilizan con mayor frecuencia o requieren desarrollo mediante capacitación adicional.

Traci H. Abraham , Greg L. Stewart y Samantha L. Solimeo

Barreras para un liderazgo eficaz de los Equipos de atención alineados con el paciente (PACT)

Los participantes describieron diferentes desafíos instrumentales que dificultaban ser líderes sanitarios eficaces, tanto en el Administración de salud de Veteranos (VA) como en el entorno clínico PACT.

Los principales desafíos citados incluyeron: el ritmo de cambio dentro del VA; la estructura de supervisión del personal clínico; la complejidad de la infraestructura de datos clínicos; la excesiva dependencia de la comunicación tecnológica y las deficiencias en la formación de liderazgo disponible.

La Tabla 2 ofrece un resumen de los principales desafíos, junto con extractos de las entrevistas para aportar contexto, matices o detalles adicionales cuando sea necesario.

Tabla 2.

Barreras para un liderazgo eficaz en la atención médica: categorías, subcategorías y ejemplos

BARRERAS	EJEMPLARES
Estructura de supervisión
Prioridades compartimentadas	Los modelos de línea de servicio son buenos. Sin embargo, a veces […] nos quedamos estancados en nuestra propia forma de hacer las cosas o en nuestras propias directrices […] y eso, en cierto modo, crea pilares y funciona. A veces no estamos todos en sintonía (P08).
Falta de comunicación	“La enfermería no reporta al director de la línea de servicio a nivel de línea de servicio y entonces tenemos a la enfermería haciendo lo que quiere y luego el personal médico haciendo lo que quiere y no hay interacción” (P05).
Ritmo del cambio	“En el VA, diariamente nos envían asuntos que requieren atención y acción” (P10).
Complejidad de la infraestructura de datos clínicos
Localización de datos	“Mi mayor frustración es que encuentro un informe que me gusta y luego me resulta imposible encontrarlo de nuevo” (P05).
Volumen de datos	“Creo que el otro problema es que tenemos demasiados datos y están por todas partes” (P04).
Dependencia excesiva de la tecnología para la comunicación	Creo que mucho trabajo se realiza o se envía por correo electrónico, cuando en realidad debería hacerse en persona o por teléfono. Un intercambio de ideas más libre y fluido, que profundice en los procesos y los detalles, es lo verdaderamente importante en mi trabajo (P15).
Brechas en la capacitación de liderazgo disponible
Habilidades de gestión de conflictos Habilidades para construir equipos cohesionados	¿Cómo conectar a la gente? Creo que eso es lo más importante que no capacitamos a nuestros líderes para hacer […] esa confrontación, la normalización, el conflicto y todo eso (P12).
Motivar al personal	“No tenemos buenas capacitaciones a los gerentes sobre cómo usar un poco más sus habilidades blandas y cómo motivar a los empleados […] las cosas intangibles” (P08).
Dar malas noticias	No se recibe mucha capacitación sobre cómo ser el malo. La capacitación sobre conversaciones cruciales. Creo que debería ser obligatoria para todo líder (P04).
Programa de tutoría formal	“Deberías crear un programa de mentoría donde juntes a personas que han hecho esto durante períodos de su vida, o que se consideran extremadamente eficaces en esta área, y las asocies con personas que recién están empezando” (P10).

Un desafío importante fue la organización de los miembros del equipo en estructuras de supervisión o líneas de servicio aisladas (p. ej., Atención Primaria, Enfermería). Esta estructura dificultó el desarrollo y el avance de prioridades compartidas dentro del PACT y obstaculizó la comunicación. Organizar los servicios dentro de líneas de servicio independientes a veces condujo a la compartimentación (es decir, a una falla de comunicación). Además, la compartimentación superó otras barreras más tangibles para un liderazgo eficaz. Al respecto, un participante afirmó: «Cuando se está aislado, no se trata de recursos, tiempo ni nada de eso. Si todos los miembros del equipo PACT tienen diferentes supervisores, es muy difícil para el líder del PACT si estos supervisores no están en sintonía» (P11).

Otro desafío fue el ritmo de cambio dentro de un sistema de atención médica en constante aprendizaje, dedicado a brindar atención médica basada en la evidencia. Se observó que el ritmo de cambio superó el desarrollo de guías de implementación para nuevas políticas, procesos o prácticas clínicas. Por ejemplo, un participante observó con inquietud: «El [nuevo programa] será uno de esos donde habrá grandes cambios, y no tenemos una guía clara sobre en qué debemos trabajar» (P08).

FACILITADORES	EJEMPLOS
Habilidades blandas
Habilidades de comunicación	Nuestro trabajo es coordinar, comunicarnos y colaborar con todos los profesionales que brindan atención en las clínicas. Por lo tanto, si no tienes esa capacidad de comunicación, serás muy ineficaz en este puesto (P03).
Responder positivamente a la adversidad y al estrés	Creo que la adaptabilidad y la organización son probablemente las dos habilidades más cruciales en el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), porque las cosas cambian constantemente. Por lo tanto, hay que ser capaz de adaptarse en cualquier momento a un cambio de práctica, a un cambio de procedimiento (P01).
Habilidades de gestión de conflictos	Se trata de gestión y resolución de conflictos cuando se tiene PACT, partes de los equipos PACT que podrían no funcionar como deberían. Ya sabes, existe un conflicto de personalidad o algo más. (P14)
Habilidades para escuchar	“Hay muchos correos electrónicos que van y vienen, hay muchas llamadas telefónicas, así que si estás dispuesto a escuchar constantemente, probablemente podrás captar las cosas que necesitas” (P16).
Interacción cara a cara	Tenemos lo que llamamos una reunión de pasillo todos los martes a las 11:00. Sería extremadamente ineficiente si no nos reuniéramos para comunicarnos con todas las personas que necesitan conocer la información o contribuir a la toma de decisiones (P11).
Construye la cohesión del PACT	“Yo digo: ‘Ya que ya no somos el grupo tan cohesionado que quizás fuimos alguna vez, necesitamos construir relaciones’, y ahora tenemos reuniones [cara a cara] muy frecuentes” (P08).
Proporciona oportunidades de networking y tutoría.	Tenemos reuniones [presenciales] dos veces al año. Creo que eso ha sido útil para conectar con esos líderes, hablar con ellos, estar cerca de ellos y estar al tanto de lo que están haciendo (P15).
Mentoría informal	“La mayoría de mis habilidades de liderazgo las he adquirido a través de la mentoría de personas con las que he trabajado que son realmente buenas, inteligentes y dedicadas” (P15)

La infraestructura de datos complicó el liderazgo debido a la fragmentación y al volumen de datos disponibles para los líderes del Departamento de Asuntos de Veteranos. Algunos participantes mencionaron dificultades para encontrar los datos necesarios para tomar decisiones debido a una infraestructura de datos fragmentada. Estos problemas se intensificaron por el gran volumen de datos disponible para los líderes. Otra barrera fue la percepción de una excesiva dependencia de la tecnología en lugar de la comunicación presencial. Los participantes consideraron la comunicación tecnológica como limitada y algunos también señalaron que aumentaba la posibilidad de errores.

Un desafío importante identificado por los líderes fue la insuficiencia de la capacitación disponible, lo cual dificultaba la formación de líderes PACT eficaces. Los participantes destacaron con mayor frecuencia la necesidad de una formación adicional en habilidades interpersonales o blandas, tales como la gestión de conflictos, el trabajo en equipo, la motivación del personal y la comunicación de noticias desfavorables. Señalaron que, en particular, los líderes médicos a menudo requerían complementos educativos para mejorar la comunicación con sus subordinados directos. Además, recomendaron el desarrollo de un programa de mentoría más formal para los líderes en el ámbito de la atención médica. Otras deficiencias mencionadas incluyeron la instrucción sobre la realización de tareas administrativas, como la gestión de contratos, la cumplimentación de formularios de nómina y las acciones de personal (por ejemplo, evaluaciones de desempeño, procedimientos disciplinarios), así como la orientación sobre cómo integrar las herramientas disponibles en la práctica diaria, especialmente en lo relacionado con la capacitación en informática.

Facilitadores de un liderazgo PACT eficaz

Los participantes describieron los factores que contribuyeron a la eficacia de los líderes de atención médica. Los recursos y habilidades actuales identificados como facilitadores de un liderazgo eficaz, tales como programas de capacitación y mentoría informal, subrayaron los apoyos existentes para superar los desafíos del liderazgo. Asimismo, los participantes destacaron la relevancia de las habilidades interpersonales y la comunicación presencial para la efectividad de los líderes de PACT.

Los líderes identificaron las habilidades blandas como especialmente importantes para los líderes de PACT. Entre ellas, destacaron la capacidad de comunicación, que ayuda a los líderes de PACT a coordinar al personal clínico y a crear una misión o cultura común entre los miembros del equipo de PACT. Un participante comentó: «Se intenta que muchas disciplinas que no están interrelacionadas trabajen juntas hacia el objetivo común de cuidar a los pacientes. Las enfermeras abordan las cosas de manera diferente a los técnicos, los médicos y los administradores. Por lo tanto, lo primero y más importante es la comunicación y ser un buen conductor o un constructor de equipos» (P03). Los participantes también indicaron que las habilidades blandas relacionadas con la mediación y la gestión de conflictos son cruciales para los líderes de PACT. Responder de manera positiva o proactiva a la adversidad y el estrés, conocido como «adaptabilidad», «resiliencia» o «flexibilidad», también fue citado como una habilidad blanda importante que ayudó a los líderes de atención médica a superar los desafíos mencionados anteriormente. Por ejemplo, cuando se le pidió a un participante que describiera las habilidades de los líderes eficaces, respondió: «Flexibilidad, ya que PACT implica muchos cambios y la capacidad de adaptación es fundamental» (P05). Una última habilidad blanda de los líderes sanitarios eficaces fue la capacidad de escuchar, la cual se describió como importante para superar los desafíos que plantea una dependencia excesiva de la tecnología para la comunicación.

Los líderes también destacaron las interacciones presenciales como elementos facilitadores de un liderazgo eficaz en PACT. Las reuniones cara a cara fueron frecuentemente descritas como esenciales para la toma de decisiones diarias y, además, contribuyeron a que los líderes construyeran una cultura clínica PACT cohesionada. Estas interacciones presenciales proporcionaron también oportunidades para interactuar con colegas y desarrollar una red de apoyo que podría emplearse para suplir las deficiencias en la capacitación formal en liderazgo.

Los líderes destacaron los programas de capacitación formal como herramientas clave para adquirir habilidades y conocimientos esenciales, especialmente en clínicas PACT. Entre estas capacitaciones útiles se encontraba un programa nacional de efectividad, rendición de cuentas y desarrollo de liderazgo, además de formación específica para el desarrollo y gestión de equipos. También se valoraron las iniciativas locales, como un programa informal de acompañamiento para gerentes de nivel medio, que ayudaba a nuevos líderes a formar un «sistema de compañeros» con líderes más experimentados. Por último, la mentoría informal, tanto continua como práctica en otras clínicas, se consideró muy útil.

Discusión

Los líderes de atención médica del VA enfrentan desafíos significativos en un entorno organizacional dinámico, caracterizado por una supervisión compleja y fragmentación de datos, lo que dificulta la toma de decisiones informadas. Las deficiencias en la capacitación formal y la dependencia excesiva de herramientas tecnológicas han agravado estos problemas. En este contexto, las habilidades interpersonales resultan esenciales para abordar los retos del liderazgo. El análisis revela una divergencia entre los desafíos identificados, las experiencias efectivas y la oferta de capacitación disponible.

La literatura reciente sugiere que los líderes médicos tienden a ofrecer una atención de mayor calidad en comparación con los ejecutivos sin formación clínica [14]. Sin embargo, persiste una escasez de evidencia que vincule habilidades específicas de liderazgo con resultados clínicos concretos. Ante la ausencia de una base empírica sólida para orientar inversiones en áreas de formación, los hallazgos obtenidos mediante entrevistas con líderes sénior destacan la importancia de fortalecer las habilidades interpersonales en los líderes sanitarios, tanto en entornos PACT como generales, para optimizar su desempeño frente a los desafíos cotidianos.

Los participantes identificaron insuficiencias en la formación formal como una barrera clave para el liderazgo efectivo en el sector sanitario, lo cual ha impulsado el aprendizaje informal a través de relaciones profesionales y mentoría. Asimismo, reportaron una discrepancia entre la formación recibida y las competencias requeridas para ejercer su labor con eficacia. Este fenómeno es consistente con otros estudios, que señalan que la formación en liderazgo para profesionales clínicos suele ser limitada y dependiente de la mentoría entre pares [14, 15], mientras que la instrucción formal prioriza habilidades gerenciales sobre las de liderazgo [16, 17].

Según los líderes consultados, si bien reconocen la necesidad de fortalecer las habilidades gerenciales, enfatizan el valor fundamental de las competencias de liderazgo y habilidades blandas [18]. Destacan que la comunicación, la gestión de conflictos, la escucha activa y la colaboración han sido herramientas clave para enfrentar obstáculos estructurales y tecnológicos, facilitando la construcción de relaciones profesionales y promoviendo una cultura organizacional orientada al sentido de misión compartido entre diferentes disciplinas clínicas PACT, indispensable para garantizar atención de calidad.

La evidencia obtenida a partir de las entrevistas respalda la importancia de potenciar las capacidades de comunicación y colaboración en líderes médicos [15, 17, 20]. La necesidad de desarrollar habilidades interpersonales será aún más apremiante ante el incremento en el uso de tecnologías para la comunicación. El consenso emergente sobre el valor de las habilidades blandas para el liderazgo sanitario contrasta con la existencia de vacíos en la investigación sobre su impacto en resultados clínicos y organizacionales [18]. Por ello, este estudio plantea la urgencia de profundizar en dicha relación para fundamentar principios basados en evidencia que contribuyan a mejorar la atención sanitaria.

Finalmente, nuestros resultados sugieren que reducir la brecha entre las habilidades necesarias y la capacitación formal podría favorecer la retención de líderes calificados y disminuir costos asociados a la formación. Existen pruebas de que un liderazgo eficaz se asocia con menores niveles de agotamiento y mayor satisfacción laboral entre los médicos supervisados [21]. Dado que los participantes subrayaron la relevancia de las habilidades blandas en contextos PACT, se propone que su fortalecimiento puede beneficiar el funcionamiento de PACT y, en consecuencia, la calidad de los servicios prestados. Estos hallazgos se alinean con los postulados del liderazgo de la complejidad, que concibe el liderazgo como un proceso relacional complejo dentro de las organizaciones [22].

Conclusión

Aunque los sistemas de salud como el VA han invertido en capacitación para personal de atención primaria, aún hay lagunas en nuestro conocimiento sobre las habilidades de liderazgo necesarias. Para investigar esto, entrevistamos a dieciséis líderes médicos, de enfermería y administrativos del VA. Estos líderes mencionaron desafíos estructurales y la falta de formación en habilidades blandas como obstáculos para su efectividad. Destacaron una discordancia entre las habilidades requeridas y la capacitación disponible. Superar esta brecha podría mejorar la retención de líderes capacitados, reducir costos y mejorar la atención médica.

El Uso de la inteligencia artificial en la supervisión de la gestión clínica y la educación médica.

Autores : Dr. Raja- Elie E. Abdulnour https://orcid.org/0000-0002-8053-0145, Brian Gin , MD, Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-7655-3750y Christy K. Boscardin , Ph.D

Publicado el 20 de agosto de 2025 N Engl J Med 2025 ; 393 : 786 – 797DOI: 10.1056/NEJMra2503232 VOL. 393 NÚM. 8

Nota del blog:

Este artículo, publicado en la edición del 20 de agosto de 2025 del New England Journal of Medicine (VOL. 393, NÚM. 8), explora las estrategias educativas dirigidas a la supervisión clínica durante la integración y utilización de la inteligencia artificial en el campo médico. Las personas autoras —Dr. Raja-Elie E. Abdulnour, Brian Gin, MD, Ph.D., y Christy K. Boscardin, Ph.D.— presentan un análisis detallado sobre la importancia de formar a profesionales de la salud en el uso responsable y ético de herramientas basadas en inteligencia artificial.

A lo largo del texto se enfatiza cómo la supervisión clínica debe adaptarse a los retos y oportunidades que surgen con la adopción de tecnologías avanzadas. El artículo aborda métodos educativos, consideraciones éticas y la evaluación de competencias necesarias para garantizar una atención segura y de calidad para pacientes, en un entorno donde la toma de decisiones médicas se apoya cada vez más en sistemas inteligentes. Asimismo, se discuten métricas, citas bibliográficas y referencias relevantes que sustentan los argumentos principales y marcan tendencias actuales en la supervisión clínica asociada a inteligencia artificial.

El artículo contribuye al debate académico sobre el futuro de la educación médica y señala la necesidad de adaptar los programas de formación clínica a la realidad tecnológica, promoviendo la excelencia y la seguridad en la práctica profesional.

Las interacciones entre humanos y computadoras se han dado durante décadas, pero los recientes avances tecnológicos en inteligencia artificial (IA) médica han dado lugar a interacciones más efectivas y potencialmente más peligrosas. Si bien el entusiasmo en torno a la IA resuena con revoluciones tecnológicas previas, como el desarrollo de internet y la historia clínica electrónica, ^1 la aparición de los grandes modelos de lenguaje (LLM) parece diferente. Los LLM pueden simular la generación de conocimiento y el razonamiento clínico con una fluidez similar a la humana, lo que les da la apariencia de agencia y procesamiento independiente de la información. ² Por lo tanto, la IA tiene la capacidad de transformar fundamentalmente el aprendizaje y la práctica médica. ^{3,4} Al igual que en otras profesiones, ^5 el uso de la IA en la formación médica podría resultar en profesionales altamente eficientes, pero menos capaces de resolver problemas de forma independiente y realizar evaluaciones críticas que sus contrapartes pre-IA.Un desafío de este tipo presenta oportunidades y riesgos educativos. La IA puede mejorar el aprendizaje basado en simulación, ⁶ la recuperación de conocimientos y la retroalimentación justo a tiempo ⁷ y puede usarse para la descarga cognitiva de tareas memorísticas. Con la descarga cognitiva, los estudiantes dependen de la IA para reducir la carga en su memoria de trabajo, una estrategia que facilita la participación mental con tareas más exigentes. ⁸ Sin embargo, la descarga de tareas complejas, como el razonamiento clínico y la toma de decisiones, puede conducir potencialmente al sesgo de automatización (dependencia excesiva de sistemas automatizados y riesgo de error), «descualificación» (pérdida de habilidades previamente adquiridas), «nunca adquirir habilidades» (no desarrollar competencias esenciales) y «falta de habilidades» (refuerzo de comportamiento incorrecto debido a errores o sesgos de la IA). ⁹ Estos riesgos son especialmente preocupantes porque los LLM funcionan como cajas negras impredecibles ¹⁰ ; generan respuestas probabilísticas con baja transparencia de razonamiento, lo que limita la evaluación de su confiabilidad. Por ejemplo, en un estudio, más de un tercio de los estudiantes de medicina avanzados no respondieron correctamente a preguntas de LLM sobre escenarios clínicos. ¹¹La variabilidad inherente y las posibles imprecisiones de los resultados generados por la IA pueden generar incertidumbre incluso en los médicos clínicos experimentados sobre las recomendaciones de IA. Este dilema no es nuevo; refleja el desafío más amplio de afrontar problemas clínicos desconocidos. Estos momentos requieren práctica adaptativa: la capacidad de cambiar con fluidez entre un comportamiento eficiente, familiar y rutinario y una resolución de problemas innovadora y flexible. ¹² El pensamiento crítico es el conjunto de herramientas cognitivas estructuradas que subyace a la práctica adaptativa ante la incertidumbre. Permite a los médicos sacar a la luz las suposiciones y participar en la autorreflexión que les ayuda a reconocer las lagunas y los sesgos de conocimiento, mitigar errores, adaptarse a nuevos problemas y generar o adoptar nuevos conocimientos (es decir, aprender). ^13,14 Por lo tanto, el pensamiento crítico es fundamental para la práctica adaptativa en la era de la IA.Los profesionales clínicos que supervisan a estudiantes de medicina, en adelante denominados educadores, deben enseñar, evaluar y modelar explícitamente el pensamiento crítico para promover una práctica adaptativa a lo largo de la vida. Las partes interesadas están desarrollando estrategias sistémicas para la integración segura de la IA en la formación médica, ^15 pero persiste una brecha crítica: la ausencia de estrategias estructuradas que doten a educadores y estudiantes de las habilidades necesarias para interactuar críticamente con la IA. ^{16} En esta revisión, proponemos un marco que aprovecha las estrategias educativas para enseñar y evaluar el pensamiento crítico durante la supervisión clínica de estudiantes dondequiera que se utilice la IA.

Enseñar mientras se aprende

A medida que las herramientas de IA se expanden en las aulas y los entornos clínicos, los educadores se ven obligados a supervisar el uso de una tecnología en la que los alumnos pueden ser más hábiles que ellos mismos. Esta inversión de la experiencia es similar a cambios anteriores en la educación médica, como el auge del hogar médico centrado en el paciente, donde el profesorado debía enseñar, aprender y practicar simultáneamente los cambios del sistema. ^17 En estos contextos, el desarrollo del profesorado debe basarse en un modelo de aprendizaje compartido, ampliando la definición de educador para incluir a todos los miembros del equipo clínico (incluidos los alumnos y pacientes con conocimientos de IA) y apoyando «comunidades de práctica» reflexivas y basadas en equipos. ^17 Estos principios se aplican directamente a la supervisión de la IA: los educadores deben aprovechar los momentos de reflexión guiados por los alumnos e invitar a la indagación compartida sobre las capacidades y limitaciones de la IA. De esta manera, se transforma la incomodidad en una oportunidad para la gestión conjunta de la incertidumbre, ^{18} lo que sienta las bases para momentos educativos estructurados que promueven el pensamiento clínico y la alfabetización en IA para todos. Las estrategias que describimos a continuación no solo son herramientas para la enseñanza, sino también andamiajes para que los educadores desarrollen su propia comprensión de la IA. En este nuevo terreno, los profesores también son estudiantes.

Estrategias educativas para la supervisión clínica del uso de la inteligencia artificial

•El uso de inteligencia artificial (IA) para el desarrollo de prácticas expertas presenta oportunidades sin precedentes, pero también plantea riesgos, como la “descapacitación”, la “nunca capacitación” y la “competencia inadecuada”.•Los supervisores clínicos pueden tener menos experiencia con la IA que los estudiantes. El desarrollo del profesorado debe incorporar entornos de aprendizaje compartido que permitan la exploración conjunta de las capacidades y limitaciones de la IA.•La práctica adaptativa —la alternancia entre eficiencia e innovación— es fundamental en el aprendizaje basado en IA. El pensamiento crítico apoya este cambio y debe enseñarse y modelarse.•Las interacciones con IA dan lugar a momentos en los que los profesionales clínicos reciben resultados que no pueden rastrear por completo, lo que les incita a confiar. Reconocer estos momentos es esencial para el pensamiento crítico.•DEFT-AI (diagnóstico, evidencia, retroalimentación, enseñanza y recomendación para el uso de IA) es un marco estructurado para promover el pensamiento crítico y la alfabetización en IA durante las interacciones entre alumnos e IA.•Surgen dos comportamientos de uso de la IA: cíborg (estrecha interrelación entre el usuario y la IA para cada tarea) y centauro (división de tareas entre el usuario y la IA, con supervisión crítica). La práctica de la IA adaptativa requiere la capacidad de alternar entre estos comportamientos según la complejidad de la tarea y el riesgo implicado.

Promesas y peligros de la IA en el aprendizaje médico

Considere este ejemplo ficticio pero realista: durante una sesión clínica, un médico residente consulta discretamente su teléfono inteligente después de evaluar a un paciente y solicita a un LLM que genere un diagnóstico diferencial y un plan de manejo ( Figura 1 ). En cuestión de segundos, la IA presenta un argumento bien razonado y persuasivo. El estudiante inserta las recomendaciones generadas por la IA en la nota del paciente. Al observar esta interacción desde el otro lado de la sala, el educador piensa: «¿Y ahora qué? ¿Qué indicaciones le proporcionó el residente a la IA? ¿Está el residente cuestionando a la IA o aceptando sus sugerencias tal como son? ¿Se le puede confiar a esta IA el razonamiento clínico? ¿Debo intervenir y, de ser así, cómo? ¿Es este el futuro del razonamiento clínico?»Figura 1

Un educador presencia el uso de inteligencia artificial (IA) por parte de un alumno.

La última pregunta del educador resalta la incertidumbre en torno a la definición del uso de la IA para asistir a los médicos. ^{19} Hoy en día, las interacciones con IA ocurren a lo largo de la jornada laboral del estudiante. Por ejemplo, los estudiantes con poca experiencia en la interpretación de trazados electrocardiográficos (ECG) a menudo se apoyan en la interpretación del ECG para orientar su evaluación clínica de un paciente con dolor torácico. ^20 A medida que la tecnología evoluciona, los médicos pueden delegar muchas tareas clínicas a la IA, desde la interpretación de imágenes en radiología ^{21,22} hasta la documentación clínica automatizada. ^{23}La pregunta del educador sobre si confiar el razonamiento clínico a la IA es familiar y oportuna. Mientras que las generaciones anteriores de herramientas de IA para apoyar la toma de decisiones clínicas no han logrado aumentar el razonamiento humano, ²⁴ varios estudios han documentado el desempeño experto de los LLM en varias competencias de razonamiento clínico, incluyendo el recuerdo de conocimientos, ^25,26 la solución de desafíos diagnósticos complejos, ^27-29 el razonamiento probabilístico, ³⁰ el razonamiento de gestión, ³¹ y la comunicación. ³² Sin embargo, es probable que durante el entrenamiento de los modelos de IA se incorporen artefactos sesgados que reflejan sesgos existentes en la atención médica 33 , una situación que tiene el potencial de perpetuar (e informar 34 ) las inequidades diagnósticas. ³⁵ Además, los LLM confabulan ³⁶ y exhiben sesgos cognitivos similares a los de los humanos. ³⁷ Por lo tanto, aunque la IA puede servir como un complemento, el diagnóstico final y el plan de tratamiento deben seguir siendo un esfuerzo humano. ^38,39 Centramos esta revisión en el uso de la IA en el razonamiento clínico, un área que conlleva un alto riesgo para los estudiantes y, por lo tanto, para sus futuros pacientes ⁴⁰ y, por lo tanto, debe ser una prioridad para los educadores y los estudiantes. ⁴¹

Descalificación y nunca capacitación

Como se muestra en la Figura 2 , el uso de IA como sustituto del razonamiento clínico (descarga) en lugar de como apoyo del razonamiento clínico (información) plantea varios riesgos con respecto al desarrollo de habilidades: descualificación, ⁴² nunca desarrollar habilidades, ⁴³ y habilidades incorrectas. La dependencia excesiva de la IA puede conducir a la pérdida de las habilidades de razonamiento clínico que el alumno acaba de comenzar a adquirir, incluida la recuperación de información, como se muestra con el uso de la búsqueda web.44 En un estudio que midió el uso de herramientas de IA, la descarga cognitiva y las habilidades de pensamiento crítico, los investigadores encontraron una correlación negativa significativa entre el uso frecuente de herramientas de IA y las habilidades de pensamiento crítico, que fue mediada por una mayor descarga cognitiva.45 Los participantes ^que informaron una mayor dependencia de la IA mostraron una participación reducida en la resolución independiente de problemas y el razonamiento analítico, hallazgos que indican un cambio hacia soluciones generadas por IA en lugar del esfuerzo cognitivo personal. El mismo estudio mostró que los participantes más jóvenes tenían una mayor dependencia de las herramientas de IA y puntuaciones de pensamiento crítico más bajas que los participantes de mayor edad, ⁴⁵que sugiere que el uso excesivo de la IA puede resultar en una falla en el desarrollo del pensamiento crítico. Estas preocupaciones se reflejan en un ensayo aleatorizado en el que los usuarios que adoptaron ciegamente los resultados de la IA sin un análisis crítico obtuvieron peores resultados con el uso de la IA que sin ella en tareas que requerían habilidades analíticas complejas, ⁵ un efecto que fue más pronunciado entre los usuarios con un rendimiento general más bajo. Los autores atribuyeron este hallazgo a una interacción poco comprometida con la IA, en la que los usuarios ignoraron su propio juicio y aceptaron los resultados del sistema.Figura 2

Desarrollo de prácticas adaptativas y efectos de la IA.

Habilidades incorrectas

La falta de competencias puede ocurrir cuando los estudiantes confían ciegamente ciertas tareas de razonamiento a modelos de IA inexactos o sesgados. ^9,33 Por ejemplo, los médicos a quienes se les mostraron predicciones diagnósticas generadas por IA con sesgos sistemáticos, como sobreestimar la probabilidad de neumonía en pacientes mayores o insuficiencia cardíaca en pacientes con un alto índice de masa corporal, fueron más propensos a adoptar estas predicciones incorrectas. ⁴⁶ Además, la asistencia de IA perjudicó desproporcionadamente a los médicos con un bajo rendimiento inicial. ^47,48 De hecho, cuando la IA superó a los médicos, la combinación tuvo un rendimiento peor que la IA sola. Las explicaciones del modelo de IA no lograron mitigar estos errores, ^46,47 lo que puede indicar que los médicos no pudieron reconocer ni corregir los sesgos de la IA y que la falta de competencias podría reforzarse aún más. Ignorar las recomendaciones de IA, incluso cuando son correctas, resalta una subdependencia de la IA y oportunidades perdidas para una asistencia de IA efectiva. Por el contrario, cuando los médicos superaron a la IA, la combinación de razonamiento humano e IA aumentó el rendimiento, lo que sugiere que un alto rendimiento inicial promueve una asistencia de IA efectiva y segura. ⁴⁷

Estrategias educativas durante las interacciones con IA

Reconociendo estos riesgos, los programas e instituciones educativas han establecido principios para el uso de la IA en la educación médica ¹⁵ y han comenzado a definir competencias y currículos para el uso de la IA en la atención médica. ^19,49,50 Sin embargo, los educadores aún enfrentan el desafío de promover el desarrollo de la práctica adaptativa durante las interacciones con IA en el momento. Aquí, proponemos un enfoque gradual para las interacciones entre estudiantes e IA que los educadores pueden usar para modelar y estructurar el pensamiento crítico para el desarrollo simultáneo de habilidades clínicas efectivas y la interacción con la IA. Como se mencionó anteriormente, promover conocimientos y habilidades fundamentales sólidos maximiza los beneficios y mitiga el riesgo del uso de la IA y, creemos, debe ser un objetivo declarado en cualquier marco para interacciones de IA efectivas y seguras. El auge de las interacciones con IA debe enmarcarse como oportunidades educativas para aumentar la alfabetización clínica y en IA. ⁵¹

Definición de interacciones de IA

El término “inteligencia artificial” abarca diversas definiciones en distintas disciplinas y contextos, que pueden agruparse en definiciones técnicas, basadas en capacidades y relacionales (véase la Tabla S1 en el

Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). De estas tres perspectivas sobre la IA, una definición relacional de la IA como la que se ilustra en la viñeta del residente-preceptor ( Figura 1 ) es particularmente útil en un contexto de educación médica. Esta definición se basa en los efectos de la IA en el razonamiento y la práctica en lugar de en su composición o capacidad técnica. ⁵² Una interacción de IA se define como un momento en el que, “en el contexto de una interacción particular, un artefacto computacional proporciona un juicio para informar un curso de acción óptimo y… este juicio no puede rastrearse”, lo que impulsa al usuario a considerar dar un salto de fe para confiar en el resultado de la IA. ⁵³ Dichos saltos de fe son comunes cuando los niños usan una calculadora por primera vez o, en el caso de la IA en la clínica, cuando un estudiante de medicina solicita a la IA generativa un diagnóstico diferencial. La definición relacional de IA es independiente de los detalles tecnológicos de cómo la IA realiza su tarea. Por lo tanto, esta definición de IA se aplica a la viñeta, ya sea que la IA sea una computadora del tamaño de una habitación de la década de 1940 o un robot viajero en el tiempo del futuro. Nuestro punto aquí es que el salto de fe inherente a las interacciones de IA reconoce que los resultados generados por IA no son completamente confiables sin verificación,

⁵⁴ lo que impulsa la necesidad de detenerse y evaluar críticamente la confiabilidad de la herramienta de IA y sus resultados.

Creando un momento educativo

Una vez que el educador reconoce una interacción con IA, surge la oportunidad de crear un momento educativo y cultivar el pensamiento crítico. ¹⁴ Basándose en modelos existentes ⁵⁵ que aprovechan los efectos de un enfoque socrático para mejorar el pensamiento crítico, ⁵⁶ el marco DEFT (diagnóstico, evidencia, retroalimentación y enseñanza) enfatiza debates estructurados de razonamiento clínico, apoyo probatorio y retroalimentación dirigida. ⁵⁷ Proponemos un enfoque adaptado, “DEFT-IA”, que está diseñado para promover el pensamiento crítico y el desarrollo de prácticas adaptativas cuando un alumno, con la ayuda de IA, participa en el razonamiento clínico ( Figura 3 y Tabla S2). Aunque DEFT se desarrolló fuera del contexto de las interacciones con IA, tiene fuertes raíces en la teoría educativa, ^55,57 y su enfoque de sentido común resonará con los educadores de primera línea que negocian cualquier interacción alumno-IA. A continuación, revisamos cómo cada uno de los componentes de DEFT conduce a una recomendación para interactuar con IA.Figura 3

Uso de DEFT-AI para promover el pensamiento crítico durante una interacción de IA.

Diagnóstico, discusión y discurso

El educador comienza por explorar el proceso de razonamiento clínico del alumno y el uso de la IA. Este paso implica preguntarle sobre su síntesis del problema clínico, que refleja la adquisición de datos y el razonamiento inductivo, y sobre el diagnóstico diferencial, que refleja su razonamiento deductivo y su acervo de conocimientos. El educador también pregunta cómo interactuó el alumno con la IA: específicamente, qué herramienta de IA y qué indicaciones utilizó, si las indicaciones de seguimiento se estructuraron para comprobar la validez de los resultados generados por la IA y cómo, y si estos influyeron, reemplazaron o ampliaron su enfoque diagnóstico.

Evidencia

En esta etapa, el educador indaga en el uso de evidencia a favor y en contra para evaluar sus conocimientos médicos y de IA, así como su aplicación. Este proceso implica evaluar su uso de marcos diagnósticos para generar hipótesis diagnósticas, su confirmación o refutación, y su capacidad para aprovechar el conocimiento para generar hipótesis alternativas, un sello distintivo de la experiencia adaptativa. El educador también puede pedirle que justifique su razonamiento con evidencia y explorar su comprensión de la patobiología en juego, la aplicación de las guías clínicas y la literatura pertinentes, y el uso de un marco de medicina basada en la evidencia.Al mismo tiempo, el educador puede involucrar al aprendiz en la autoevaluación con respecto a la alfabetización en IA. Primero, las preguntas se centran en la comprensión técnica («¿Cómo cree que la IA llegó a sus conclusiones?»), la evaluación crítica («¿Cuáles son las debilidades de esta IA? ¿Puede evaluar las capacidades y limitaciones de la aplicación de IA?») y la aplicación práctica («¿Qué problema está diseñada para resolver la IA que utilizó? ¿Esta IA apoya o impide la práctica? ¿Cuáles son las estrategias de recordatorio efectivas?»). ^58,59 A continuación, los educadores deben incitar a los aprendices a identificar evidencia que respalde su uso de la herramienta de IA: «¿Qué investigación revisada por pares respalda el uso de esta herramienta para el apoyo del razonamiento clínico?» Las escalas generales de alfabetización en IA se pueden utilizar para determinar hasta qué punto el aprendiz comprende el funcionamiento de la aplicación de IA elegida. ⁶⁰ El educador puede pedirle al aprendiz que razone en voz alta a través de una presentación de caso modificada sin IA para evaluar la capacidad del aprendiz para explorar nuevos problemas independientemente de la IA e identificar una posible dependencia excesiva de la IA.

Comentario

La autorreflexión guiada es fundamental en esta fase. El educador pide al alumno que, basándose en la autoevaluación, reflexione sobre las posibles oportunidades de crecimiento relevantes para el caso en cuestión y su uso de la IA. Estas oportunidades pueden incluir consideraciones diagnósticas omitidas, lagunas en el conocimiento médico relevante para el caso, ^y conocimientos sobre la tecnología de IA y sus aplicaciones.

Enseñanza

El educador puede basarse en la autorreflexión del alumno para proporcionar retroalimentación sobre su capacidad de razonamiento y el uso de la herramienta de IA específica en una actividad específica, así como sobre principios generales de enseñanza adaptados a sus necesidades. Esto puede implicar reforzar el proceso de razonamiento clínico, fomentar la aplicación de los principios de la medicina basada en la evidencia (incluida la evaluación crítica de la evidencia) y promover la alfabetización en IA (que se analiza más adelante).

Recomendación sobre la interacción con la IA

El educador concluye con recomendaciones que promueven simultáneamente las habilidades fundamentales y la alfabetización en IA. Salvo raras excepciones, el educador debe fomentar la práctica continua con IA. Más específicamente, el educador puede concluir que el alumno puede interactuar con cautela con la herramienta de IA bajo supervisión indirecta o directa intermitente, o que puede usar la herramienta de forma segura sin supervisión, pero con autosupervisión y educación continuas. A medida que se desarrolla este episodio, es probable que surja uno de dos comportamientos distintos de colaboración entre humanos y IA; estos comportamientos se conocen como centauro y cíborg ⁵ ( Figura 4 ). Los usuarios de centauro dividen estratégicamente las tareas entre ellos mismos y la IA; asignan responsabilidades en función de las fortalezas y capacidades de cada entidad, como lo haría la criatura mítica mitad humano, mitad caballo que da nombre al comportamiento. La IA se puede utilizar para la ideación, el resumen o la redacción de borradores, pero los usuarios de centauro confían en su juicio clínico para el diagnóstico y la toma de decisiones. Por el contrario, los usuarios de cíborg entrelazan su trabajo con la IA en todas las etapas de una tarea; el nombre deriva del cíborg de la ciencia ficción, que es un híbrido entre humano y máquina. Los usuarios de cíborg escriben un plan de evaluación con IA mediante indicaciones, correcciones y solicitudes de justificaciones iterativas, y luego refinan el resultado junto con la IA. Este enfoque puede ser eficiente y eficaz, especialmente para tareas bien definidas o de bajo riesgo dentro del rango de capacidades de la IA, pero conlleva el riesgo de no adquirir habilidades, perderlas o adquirirlas incorrectamente debido al sesgo de automatización. Los comportamientos de cíborg y centauro no son mutuamente excluyentes. Los usuarios deben alternar entre ellos en función de la tarea y los riesgos, un ejemplo de práctica adaptativa que puede maximizar la eficiencia y la innovación, a la vez que preserva el desarrollo de las habilidades de razonamiento clínico ( Figura 4 ).Figura 4

Los educadores pueden ayudar a los estudiantes a reflexionar sobre su estilo de interacción con la IA mediante el marco cíborg-centauro. Por ejemplo, pueden recomendar que los estudiantes adopten un enfoque centauro para tareas de alto riesgo, inciertas o de diagnóstico, especialmente aquellas fuera del uso validado de la herramienta de IA (p. ej., usar un chatbot de IA de propósito general como ChatGPT para la toma de decisiones complejas). En estos entornos, los educadores podrían animar a los estudiantes a usar la IA y validar cuidadosamente sus resultados. Por el contrario, las estrategias cíborg pueden ser apropiadas para tareas de bajo riesgo, bien definidas o creativas para las que la herramienta de IA ha demostrado un rendimiento confiable, como borradores de comunicación general o ideación inicial. En el modo cíborg, los estudiantes pueden co-construir soluciones iterativamente con la IA, siempre que mantengan una supervisión reflexiva y puedan justificar su enfoque a los educadores según sea necesario.En general, los educadores deben advertir explícitamente a los estudiantes contra la adopción pasiva de los resultados de la IA sin previo interrogatorio. En su lugar, se debe recomendar una interacción adaptativa: elegir el estilo de interacción adecuado para la tarea correcta, reflexionar críticamente sobre las sugerencias de la IA, perfeccionar las indicaciones para obtener resultados validados y modificar las interacciones clínicas con la IA a medida que evolucionan las capacidades del estudiante y cambia el contexto. Al identificar y analizar estos estilos de interacción, los educadores ayudan a los estudiantes a cultivar una práctica adaptativa con la IA que pueda crecer con los avances tecnológicos y la complejidad clínica.

Promoción de la alfabetización en IA

La alfabetización en IA comienza con la capacidad de identificar una interacción con IA como un momento en el que no se puede revertir el juicio del sistema informático y se requiere una pausa cognitiva. ⁶² DEFT-AI promueve la práctica adaptativa mediante el pensamiento crítico y facilita la transición fluida entre comportamientos de centauro, cíborg e independientes de la IA, según la tarea. Dos áreas clave de la alfabetización en IA en las que los educadores deben centrarse son un enfoque estructurado para la evaluación crítica de la IA y el uso eficaz de indicaciones para maximizar la precisión y la relevancia («ingeniería de indicaciones»).Una evaluación crítica de la IA requiere una evaluación estructurada de la propia herramienta y sus resultados para emitir un juicio basado en la evidencia sobre su fiabilidad. La práctica basada en la evidencia, arraigada en los principios fundamentales de la medicina basada en la evidencia, ofrece un proceso estructurado para introducir nueva evidencia en la práctica clínica. ⁶³ El modelo de cinco pasos de Sackett (formular la pregunta, obtener la mejor evidencia, evaluar la evidencia, aplicar los hallazgos a la práctica y evaluar los resultados) proporciona un marco integral y estructurado para la práctica basada en la evidencia. ⁶⁴ Incorporar dicho proceso puede ayudar a determinar la fiabilidad de la IA en una tarea específica mediante la estructuración de indagaciones independientes sobre la herramienta de IA y sus resultados.

Evaluación basada en evidencia de la herramienta de IA

Para evaluar la fiabilidad de la herramienta de IA, el primer paso es determinar la pregunta que inicia la búsqueda de evidencia. En el caso de la viñeta, el educador puede plantear la siguiente pregunta: «¿Cuál es la precisión de este LLM para el diagnóstico diferencial en pacientes adultos ambulatorios?»El segundo y tercer paso implican la adquisición y evaluación de evidencia, respectivamente, sobre la confiabilidad de la IA, como investigaciones revisadas por pares, tarjetas de puntuación de IA ⁶⁵ y tablas de clasificación relacionadas (marcadores que muestran los nombres y clasificaciones de las herramientas de IA), ^66,67 e información regulatoria de los sistemas de salud o los organismos gubernamentales (p. ej., la Administración de Alimentos y Medicamentos). Si bien las tarjetas de puntuación, las tablas de clasificación y los marcos regulatorios son útiles para evaluar las herramientas de IA, son insuficientes para un juicio en tiempo real en momentos educativos y actualmente tienen una utilidad limitada para los educadores. Parece razonable asumir que una evaluación integral de las herramientas de IA en sí mismas está fuera del alcance de la mayoría de los educadores y estudiantes.

Evaluación basada en evidencia de los resultados de la IA

En lugar de evaluar las herramientas de IA, los médicos están preparados para evaluar los resultados de la IA integrando sus habilidades clínicas, las preferencias de los pacientes y la evidencia de la investigación para evaluar la precisión de los resultados en un escenario clínico determinado. ⁶⁴ Los médicos adquieren y evalúan de forma independiente la evidencia, como las directrices establecidas, la literatura publicada o la opinión de un consultor experto, sobre la pregunta clínica que se utilizó la IA para responder y comparan sus conclusiones con los resultados de la IA. Una concordancia fiable entre la IA y los resultados humanos puede disminuir, pero nunca eliminar, la necesidad de vigilancia humana y promover la fiabilidad en el uso de la herramienta de IA. Los estudiantes deben desarrollar estas habilidades independientes para que puedan comparar de forma fiable los resultados de la IA con los resultados de su propio razonamiento clínico con respecto a la evaluación clínica de un paciente.

Impulsando los LLM

La inducción eficaz es una habilidad crucial para maximizar la utilidad de las aplicaciones médicas basadas en LLM y realizar una evaluación significativa de ellas. ⁶⁸ Al igual que cuando se solicita la opinión de un especialista sobre un paciente, la inducción de LLM determina la relevancia y la calidad de la respuesta. Al igual que en las consultas humanas, las preguntas vagas o mal formuladas pueden generar confusión o distracción. La calidad del resultado depende de la información aportada. Las características clave de una buena indicación incluyen la especificidad y la contextualización. Una consulta bien definida, en comparación con una consulta general, produce una respuesta más precisa (p. ej., «¿Cuáles son los factores de riesgo más comunes para la enfermedad coronaria?» en lugar de «Hábleme de la enfermedad cardíaca»). La contextualización ayuda a los terapeutas de habla inglesa a generar respuestas más relevantes al incorporar información de contexto (p. ej., «Soy neumólogo y atiendo a un paciente en mi clínica con asma refractario al tratamiento con inhaladores. Enumere varias hipótesis para explicar la falta de respuesta al tratamiento»). Las indicaciones sesgadas que guían al terapeuta (p. ej., «¿Cuál es el diagnóstico? Creo que es asma») pueden promover respuestas aduladoras ⁶⁹ y sesgos cognitivos similares a los de los humanos ^37. Por lo tanto, la práctica y la iteración con indicaciones imparciales durante las conversaciones con los terapeutas de habla inglesa son esenciales ^{54 .}Proporcionar casos de ejemplo como parte de la indicación inicial mejora la precisión. Además, pedirle al modelo de IA que «piense en voz alta» (es decir, la indicación de cadena de pensamiento) revela el discurso de razonamiento de la IA, lo que mejora la precisión de sus resultados ^70,71 y permite la evaluación del razonamiento. ⁷² Por ejemplo, la indicación para «generar un diagnóstico diferencial priorizado» es seguida por «explique su razonamiento». Los modelos LLM más nuevos tienen razonamiento de cadena de pensamiento integrado en su interfaz, ⁷¹ una característica que facilita la evaluación crítica de sus resultados. Cuando un resultado de IA parece inexacto o provoca una mayor reflexión, involucrar al modelo en una conversación de seguimiento, como incitarlo a explicar o revisar su respuesta, puede transformar el uso pasivo en aprendizaje activo, fortalecer el pensamiento crítico y maximizar el valor educativo de la IA.

Verificar y confiar

A pesar de los avances técnicos de las herramientas de IA, su uso aún requiere actos de fe con una cuidadosa consideración; la necesidad de verificación es fundamental en las interacciones de IA. A medida que los estudiantes de medicina utilizan cada vez más estas herramientas, a menudo como parte integral de las evaluaciones de sus pacientes, los educadores médicos deben afrontar la realidad de que las interacciones de IA llegaron para quedarse. Si bien el pensamiento crítico es el baluarte contra la descualificación, la falta de cualificación y la falta de cualificación que pueden surgir de una dependencia excesiva de la IA, ⁷³ la oportunidad de promover el pensamiento crítico como andamiaje puede acelerar el desarrollo de habilidades de práctica adaptativa y, al mismo tiempo, mejorar la alfabetización en IA tanto de los estudiantes como de los educadores. DEFT-AI proporciona un enfoque estructurado y de sentido común para promover el pensamiento crítico durante las interacciones entre estudiantes e IA y subraya la importancia de establecer la validez de un resultado de IA como parte del proceso de uso de la IA. Los educadores tienen la responsabilidad de inculcar en sus alumnos la convicción de que la verificación es clave para el uso de la IA. Para lograr esto eficazmente, se requerirá un rediseño curricular, con una estrecha colaboración entre los desarrolladores de IA, los sistemas de salud y los programas educativos, a fin de promover las competencias en IA entre estudiantes y educadores. También debemos incluir la evaluación sistemática de las interacciones entre estudiantes e IA en los entornos educativos donde se producen. ⁷⁴ Sin estructuras de gobernanza, marcos de validación rigurosos y un seguimiento continuo, el riesgo de errores y sesgos provocados por la IA puede superar los beneficios de las tecnologías de IA, lo que puede, por lo tanto, poner en peligro la educación médica en lugar de mejorarla. En última instancia, fomentar un paradigma de «verificar y confiar» es crucial para garantizar que la IA sea un complemento beneficioso de la experiencia humana.

Salud, confianza institucional y populismo político

La causa de las causas. La política.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Cuanto más estudiamos los principales problemas de nuestro tiempo, más nos damos cuenta de que no pueden entenderse de forma aislada. Son problemas sistémicos, lo que significa que están interconectados e interdependientes (Capra, 1996, p.3).

La editorial analiza el vínculo entre el declive de la confianza en las instituciones y el aumento del descontento democrático a nivel global, destacando el surgimiento de partidos y figuras políticas antidemocráticas en Occidente. Se enfatiza que la salud tiene un papel clave en este fenómeno: la mala salud y la discapacidad tienden a disminuir la confianza en instituciones públicas, incluido el sistema de salud y la democracia. Aunque una peor salud no siempre reduce la confianza institucional, sí puede crear escenarios donde las instituciones contribuyen a su deterioro, especialmente entre grupos socialmente postergados.

El documento subraya que experiencias negativas con el sistema sanitario y barreras de acceso son predictores sólidos de percepciones adversas sobre el sistema de salud. Esta desconfianza repercute en la participación ciudadana y en las preferencias políticas, favoreciendo el auge de partidos populistas antidemocráticos, principalmente de extrema derecha. Dichos partidos apelan a sectores insatisfechos, incluyendo personas con problemas de salud, y suelen evitar el fortalecimiento del sistema sanitario, priorizando otros temas en la agenda política.

Además, los populistas pueden afectar negativamente la salud pública difundiendo teorías conspirativas —como aquellas contra la vacunación—, o que la salud debe corresponder a una cobertura individual, contratando un seguro o una prepaga, cristalizando claramente la desigualdad, lo que refuerza la desconfianza institucional en grupos marginados.

Se concluye que la relación entre salud y política es bidireccional: las decisiones sanitarias influyen en la confianza democrática y la participación, y la respuesta de los gobiernos ante crisis sanitarias actuales, como la pandemia, el cambio climático y la inequidad, tendrá profundas repercusiones tanto en la salud pública como en la democracia.

Desarrollo

En todo el mundo, la confianza en las instituciones está en declive, mientras que se observa un aumento del descontento democrático. El retroceso democrático está creciendo en Estados Unidos, Latinoamérica y Europa, con actores y partidos políticos antidemocráticos alcanzando posiciones de poder en varios países, desde las tradiciones de derecha o de izquierda. Diversos estudios han documentado durante años el impacto del estado de salud en variables como la economía, el logro educativo y la pobreza. Por ello, la relevancia política de la salud merece especial atención al analizar fenómenos políticos significativos como el Brexit, el auge de los partidos de extrema derecha en Europa y la persistente popularidad de figuras políticas como Donald Trump y Milei.

Quienes continúan participando en procesos electorales tienden a mostrar mayor afinidad por partidos antisistema y antidemocráticos que proponen reformas profundas del sistema vigente que los ha cansado y descreen de él. Si bien los efectos observados son significativos, es fundamental señalar que la mala salud puede contribuir a una pérdida generalizada de confianza y autonomía personal, lo cual tiene implicaciones políticas relevantes.

Los datos indican que tanto la mala salud como la discapacidad afectan negativamente la confianza en instituciones públicas, incluyendo el sistema de salud, los gobiernos y la propia democracia.

Aunque una peor salud no implica automáticamente una disminución de la confianza institucional, sí abre múltiples escenarios en los que las instituciones pueden influir en su deterioro, especialmente para grupos postergados de la sociedad.

La salud está intrínsecamente relacionada con las circunstancias sociales y económicas, lo que dificulta discernir si la salud u otros factores son los principales determinantes de las conductas políticas. Experiencias negativas relacionadas con la salud, obstáculos en el acceso a la atención y situaciones de discapacidad se constituyen como algunos de los predictores más sólidos de percepciones desfavorables hacia el sistema de salud.

La confianza resulta esencial para el adecuado funcionamiento de las instituciones democráticas, ya que las personas solo participan activamente en sistemas en los que confían. Dada la influencia que la salud y el contacto con el sistema sanitario ejercen sobre la confianza institucional, estos factores también inciden en las actitudes, preferencias y comportamientos políticos de la ciudadanía.

En las últimas dos décadas, los movimientos populistas antidemocráticos han incrementado su protagonismo atrayendo a sectores que manifiestan insatisfacción con las instituciones públicas, especialmente entre quienes presentan problemáticas de salud. Estos partidos, predominantemente de extrema derecha, representan una fuerza creciente en la política occidental, modificando patrones tradicionales de voto e incrementando su presencia en gobiernos. Es habitual que líderes populistas de derecha no prioricen el fortalecimiento o reforma de los sistemas de salud, prefiriendo centrar el discurso en otros asuntos o redirigir los debates de políticas sanitarias hacia temáticas alineadas con sus intereses, como la economía. En ciertos casos, consideran el sistema de salud como un medio para otorgar beneficios a sus seguidores, más que una herramienta para captar nuevos electores.

Además, los partidos populistas pueden influir indirectamente de manera negativa en la salud pública al difundir teorías conspirativas vinculadas a temas sanitarios, como afirmaciones infundadas sobre los riesgos de la vacunación. Este tipo de mensajes tiende a resonar especialmente en grupos socialmente marginados, consolidando su desconfianza en las instituciones gubernamentales y en el resto de la sociedad.

La salud y la política se retroalimentan. Las decisiones que toman los profesionales sanitarios y los responsables políticos sobre el sistema de salud u otras políticas sanitarias influyen no solo en el bienestar de los pacientes, sino también en sus políticas, las cuales se retroalimentan en el sistema político a través de las elecciones y otras formas de participación ciudadana. Por lo tanto, la satisfacción de las necesidades de los pacientes, o su incumplimiento, puede afectar gravemente a nuestras instituciones democráticas. Diversas crisis amenazan la salud de la población mundial, como las secuelas de la COVID-19, el cambio climático, las migraciones forzadas, la inequidad, entre otras. La respuesta de los gobiernos y los sistemas de salud a estas crisis será reveladora, con implicaciones no solo para la salud pública, sino también para su participación en la democracia participativa

Muchos ciudadanos han perdido la confianza en las instituciones públicas, las elecciones e incluso en el proceso democrático .los problemas políticos son la base de los problemas que enfrenta un sistema de salud, ya que dictan las reglas del juego, determinan la inversión y la distribución de recursos, y, en última instancia, afectan la capacidad del sistema para garantizar el derecho a la salud de toda la población.

La principal causa política que influye en los sistemas de salud se encuentra en las decisiones relacionadas con la asignación de recursos, la voluntad política para implementar reformas y la influencia de intereses políticos y económicos. Estos factores contribuyen a aspectos como el financiamiento, la estructura del sistema, la equidad en el acceso y la calidad de los servicios. Así, los elementos políticos determinan cómo se desarrollan las políticas de salud, incidiendo en la disponibilidad de insumos, la infraestructura y la cobertura, lo que repercute directamente en la salud de la población.

Las prioridades presupuestarias y políticas han posicionado al sistema de salud en una situación desfavorable en comparación con otras áreas de inversión, debido a la falta de asignación suficiente de fondos y la reducción de personal, como ocurre en sectores administrativos o en el mantenimiento de puestos ajenos a la atención de pacientes. La influencia de diferentes intereses genera un desequilibrio entre fuerzas sociales, lo que puede llevar a priorizar intereses privados sobre los públicos. Las políticas actuales no promueven la integración y, en cambio, mantienen estructuras fragmentadas.

Como resultado, se observa desfinanciamiento, desigualdad en el acceso y saturación en los servicios públicos de salud. En este contexto, es importante considerar la salud en todas las políticas públicas y promover políticas de salud inclusivas.

La estrategia de «Salud en Todas las Políticas» ha representado un punto de partida que evoluciona hacia el concepto de «Políticas de Salud para Todos».

La pandemia de COVID-19 evidenció la vulnerabilidad de múltiples sociedades y revirtió avances de décadas previas, resaltando la importancia de invertir en la resiliencia de los sistemas de salud como elemento esencial para la estabilidad económica y la seguridad nacional. Un enfoque más pragmático, constructivo y sujeto a evaluación consiste en priorizar los beneficios derivados de las políticas e inversiones, lo cual permite analizar cómo los resultados, las políticas y los propios sistemas de salud contribuyen al logro de objetivos sociales, como los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Por otra parte, del análisis la salud en todas las políticas es un tema difícil de abordar en varios aspectos, como la cohesión del equipo gobernante, los intereses políticos, sociales y personales. La visibilidad en los votantes. La posibilidad de esquivar controles.

El financiamiento de la salud, con respecto a otros presupuestos a perdido la batalla, esto impacto en vidas, cuando se desató la pandemia, que encontró a los sistemas de salud desinvertidos, con pocos insumos y enfrentándose a la soberanía sanitaria de los países productores de EPP y vacunas.

El nivel de prioridad política para abordar los determinantes de la salud fue desafiado por una variedad de factores, incluida la atracción política hacia los programas de estilo de vida, la falta percibida de urgencia y la competencia con prioridades como la atención médica, la seguridad alimentaria u otras prioridades determinadas a nivel nacional. La toma de decisiones politizada también fue un desafío en el contexto de los gobiernos, al reconocer que los resultados en materia de salud poblacional se extienden más allá de los plazos electorales a corto plazo en generaciones posteriores. No se alinean con las ideologías políticas de quienes buscan el crecimiento económico.

La idea de impulsar la demanda poblacional de un sistema de salud de calidad se basa en el supuesto de que los líderes políticos buscan brindar servicios públicos, como la atención médica, para obtener la aprobación del electorado. Esto para el pensamiento liberal no cuenta, pero como la Argentina esta dividida en Provincias, se le delega la salud en las provincias, como si fuera que todas las cuestiones de salud podrían solucionarse a nivel jurisdiccional. Pero esta transformación sin orden ni plan nos esta llevando a sacrificar expectativas de vida.

Inteligencia Artificial y Respuesta Sanitaria Efectiva

Martín McKee, Rikard Rosenbacke, David Stuckler

Este trabajo explora el papel de la inteligencia artificial (IA) en la gestión de pandemias, ofreciendo una guía introductoria para profesionales de la salud pública. A partir de la experiencia de la pandemia de COVID-19, el texto destaca cómo la IA puede facilitar la toma de decisiones en contextos de crisis, optimizando la recopilación y el análisis de datos en tiempo real para rastrear la propagación de infecciones, el movimiento poblacional y la percepción pública.

El análisis subraya que la IA, aunque aún incipiente durante la crisis de 2020, ha avanzado rápidamente y se prevé que sea fundamental en futuras emergencias, aportando oportunidades considerables pero también riesgos, como decisiones erróneas, ciberataques o filtraciones de datos. Se detallan aplicaciones como la detección temprana de brotes, el modelado predictivo, la optimización de la atención sanitaria, el apoyo a la toma de decisiones, la vigilancia y la comunicación de riesgos.

Además, se expone una clasificación básica de los tipos de IA: la Inteligencia Artificial Estrecha, centrada en tareas específicas y predominante en las aplicaciones actuales; la Inteligencia Artificial General, que aspira a replicar las capacidades cognitivas humanas, aunque con diferencias fundamentales respecto a la biología; y la Superinteligencia Artificial, aún en el terreno de la especulación. El trabajo concluye señalando la necesidad de debates más profundos sobre la integración sistemática de la IA en las infraestructuras de salud pública, considerando tanto su potencial transformador como los desafíos que implica.

1 INTRODUCCIÓN

Un editorial reciente en esta revista exigió un mayor análisis de las aplicaciones e implicaciones de la inteligencia artificial (IA) en la formulación de políticas, la planificación y la gestión. ¹ En este artículo, respondemos a esta petición explorando el uso de la IA en un contexto particular: la respuesta de salud pública a una pandemia. La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto la importancia de los datos y la capacidad de analizarlos e interpretarlos. Decisiones importantes, como la imposición de restricciones de movimiento, se tomaron prácticamente en tiempo real utilizando datos de diversas fuentes para rastrear la propagación de la infección, el movimiento de personas, la percepción pública y muchos otros aspectos. La cantidad de datos podría fácilmente resultar abrumadora.

Nuestro punto de partida es que la IA inevitablemente desempeñará un papel más importante en la respuesta de salud pública ante cualquier crisis futura, ya sea una pandemia u otra, como un desastre natural o un conflicto grave. Cuando comenzó la pandemia en 2020, la IA aún desempeñaba un papel limitado, pero ha avanzado rápidamente. Sin embargo, esto plantea desafíos para quienes ocupan puestos de liderazgo en salud pública. Se trata de un área altamente técnica donde el conocimiento y sus aplicaciones cambian rápidamente. También es un área donde existe una asimetría de información excepcionalmente grande entre los responsables de adquirir la tecnología y quienes la producen.

Estas características ofrecen tanto oportunidades como riesgos. Las oportunidades que describimos en este análisis son considerables y, sostenemos, no pueden ignorarse, especialmente dada la evidencia de que todos los países podrían haber tenido un mejor desempeño durante la pandemia y la necesidad imperiosa de estar mejor preparados para futuras crisis. Los riesgos radican en que invierten recursos limitados, tanto financieros como humanos, en tecnologías que, en el mejor de los casos, no funcionan y, en el peor, resultan perjudiciales al aumentar el riesgo de ciberataques o filtraciones de datos, o al dar lugar a recomendaciones incorrectas y potencialmente peligrosas.

En esta revisión, exploramos brevemente algunas de sus posibles funciones, como la detección temprana y el modelado predictivo de brotes, la optimización de la atención sanitaria y su gestión, el apoyo a la toma de decisiones en salud pública, la vigilancia sanitaria y la comunicación y difusión de riesgos.

Este es un campo vasto y altamente técnico, por lo que en una breve revisión solo se puede ofrecer una introducción básica y un repaso de las posibilidades. Esperamos que sirva de base para debates más detallados por parte de quienes ocupan puestos de liderazgo en salud pública sobre cómo la IA puede integrarse sistemáticamente en las infraestructuras de salud pública para la gestión de pandemias. Al explorar el papel de la IA en la predicción, la asignación de recursos y el seguimiento de brotes, nos basamos en la creciente literatura sobre su potencial transformador en los procesos de toma de decisiones, a la vez que equilibramos el riesgo de una confianza excesiva en el asesoramiento generado por IA. ² De esta manera, describimos cómo la IA puede apoyar a los responsables políticos, gestores y profesionales de la salud pública, facilitando la toma de decisiones más informadas durante las crisis sanitarias.

2 LOS TIPOS DE IA Y LAS FORMAS DE APRENDIZAJE

La IA abarca técnicas para realizar tareas que normalmente requieren inteligencia humana, como reconocer voz e imágenes, tomar decisiones y traducir idiomas. Se ha clasificado de diversas maneras. Una de las más sencillas se divide en tres grupos: Inteligencia Artificial Estrecha, Inteligencia Artificial General y Superinteligencia Artificial. ³

La Inteligencia Artificial Estrecha (a veces denominada IA Débil) realiza una tarea discreta o un conjunto de tareas estrechamente relacionadas. No puede generalizar sus habilidades más allá de su dominio específico. Algunos ejemplos incluyen asistentes de voz, como Siri o Alexa, que utilizan el procesamiento del lenguaje natural para responder a las consultas de los usuarios; sistemas de recomendación, como los algoritmos utilizados por Netflix o Spotify para sugerir cosas que reflejen las preferencias del usuario; y sistemas de reconocimiento de imágenes que pueden identificar objetos, rostros o escenas, y vehículos autónomos, que combinan sensores, aprendizaje automático y algoritmos de toma de decisiones. También incluye los Modelos de Lenguaje Largo (LLM), que aprenden idiomas mediante la búsqueda de asociaciones estadísticas dentro de los textos. La mayoría de las aplicaciones actuales de IA entran en esta categoría. Pueden obtener buenos resultados en pruebas estándar. Por lo tanto, Roivainen le pidió a ChatGPT que realizara una prueba de CI y obtuvo una puntuación muy respetable de 155. ⁴ Sin embargo, no pudo responder a la pregunta «¿quién es el padre de los hijos de Sebastián?», que requería razonamiento.

La Inteligencia Artificial General (a veces denominada IA Fuerte) se concibió inicialmente como un medio para replicar las capacidades cognitivas humanas que permitían comprender, aprender y aplicar el conocimiento en diversas tareas, de forma similar a un humano, y participar en el razonamiento, la resolución de problemas y el pensamiento abstracto. ⁵ Sin embargo, esto ha sido reemplazado por el reconocimiento de que la biología y la IA son fundamentalmente diferentes. Por ejemplo, las máquinas no pueden aplicar la intuición, el juicio moral (a menos que estén preprogramadas para ello) ni la autoconciencia, pero sí pueden procesar grandes cantidades de datos mucho más rápido que los humanos. Tampoco está claro cómo se determinaría si una máquina posee Inteligencia Artificial General, con pruebas propuestas que van desde la conocida Prueba de Turing, en la que quienes conversan con ella no pueden distinguir si es una máquina o un humano, hasta la Prueba del Café, en la que una máquina puede entrar en una casa, encontrar lo que se necesita y preparar un café.

También existe lo que a veces se denomina Superinteligencia Artificial. Esta representa un futuro hipotético en el que las máquinas superan la inteligencia humana en creatividad, resolución de problemas e inteligencia emocional. Si bien esto ha atraído mucha atención, es cuestionable si alguna vez se logrará. Por lo tanto, por ahora, las principales aplicaciones para la gestión de pandemias se basarán en algoritmos de IA predictiva similares a los que utilizan actualmente Netflix y Apple.

También es importante observar cómo se generan los sistemas de IA para comprender mejor sus aplicaciones. Estos sistemas de IA se basan en algoritmos sofisticados que les permiten entrenarse con grandes conjuntos de datos para aprender rápidamente. Estos incluyen cuatro tipos principales de aprendizaje (Cuadro 1 ).

Tipos de aprendizaje utilizados en inteligencia artificial

El aprendizaje automático es una aplicación de la IA que permite a las computadoras extraer conocimiento de los datos de forma autónoma. ⁶ Los algoritmos de aprendizaje automático analizan los datos de entrenamiento para realizar predicciones o tomar decisiones sin estar programados explícitamente para la tarea. ⁷ Utilizan tres métodos principales: aprendizaje supervisado, aprendizaje no supervisado y aprendizaje por refuerzo.

El aprendizaje supervisado , el más común, utiliza algoritmos entrenados con un conjunto de datos etiquetados, donde cada ejemplo de entrenamiento se asocia con una etiqueta de salida. El objetivo es predecir las etiquetas de datos nuevos e inéditos. Los usos más comunes incluyen la regresión (lineal, logística o polinómica) para predecir aspectos como el precio de las viviendas basándose en características como el tamaño, la ubicación y la antigüedad, o la clasificación, que se utiliza para asignar elementos a categorías; por ejemplo, para clasificar correos electrónicos como spam o no spam. El aprendizaje supervisado funciona mejor cuando existe una gran cantidad de datos etiquetados y se comprende bien la relación entre la entrada y la salida, como en la detección de anomalías comunes en imágenes médicas.

El aprendizaje no supervisado se ocupa de datos no etiquetados para inferir una estructura presente en un conjunto de puntos de datos. Un ejemplo es la agrupación en clústeres, que agrupa los puntos de datos en función de su similitud, por ejemplo, para segmentar a los clientes en grupos distintos para dirigir el material de marketing. Un segundo ejemplo es la dimensionalidad, que reduce el número de variables que se consideran. Estas se pueden utilizar, por ejemplo, para identificar grupos de pacientes con características similares en los registros médicos electrónicos. ⁸ Un tercero es la detección de anomalías, que identifica elementos, eventos u observaciones poco comunes que levantan sospechas al diferir significativamente de la mayoría de los datos. Estos se pueden utilizar, por ejemplo, para identificar posibles datos fraudulentos o fallos del sistema o, en el presente contexto, para identificar averías en el tratamiento de aguas residuales donde los problemas se ocultan fácilmente por el ruido en el sistema. ⁹ El aprendizaje no supervisado es particularmente útil cuando se trabaja con grandes conjuntos de datos donde el objetivo es explorar y comprender la estructura de los datos en ausencia de etiquetas predefinidas.

El aprendizaje por refuerzo consiste en que un agente aprende a tomar decisiones realizando ciertas acciones y recibiendo recompensas o penalizaciones. El objetivo es aprender una política que maximice la recompensa acumulada a lo largo del tiempo. Los métodos basados en el valor se centran en estimar el valor de las acciones para determinar la mejor acción a tomar dada la situación actual. Los métodos basados en políticas optimizan la política que sigue el agente. Estos funcionan mejor cuando el margen de acción es amplio. Los métodos basados en modelos implican la construcción de un modelo del entorno y su uso para la planificación. El aprendizaje por refuerzo se utiliza ampliamente en la industria de los videojuegos, pero están comenzando a surgir aplicaciones en el ámbito de la salud, como lo demuestra el desarrollo de un modelo que incorpora datos fisiológicos y experiencia clínica para diagnosticar la sepsis. ¹⁰

Ahora analizamos algunas áreas en las que estas aplicaciones podrían utilizarse en una futura pandemia.

3 APLICACIÓN 1: DETECCIÓN TEMPRANA Y MODELADO PREDICTIVO DE BROTES

Es muy posible que la primera vigilancia digital de epidemias tuviera lugar en 1994, cuando se creó ProMED (Programa para el Monitoreo de Enfermedades Infecciosas Emergentes), una herramienta basada en red, para identificar eventos de salud inusuales relacionados con enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes. ¹¹ Se desarrolló tras reconocer que las primeras señales de una crisis de salud emergente a menudo aparecían en informes de los medios de comunicación, redes profesionales y profesionales de la salud. Por lo tanto, se basó en informes globales de colaboración abierta, basándose en una lista de correo electrónico, informes de campo y un sitio web. El 30 de diciembre de 2019, ProMED informó sobre conversaciones en el sitio de microblogging chino, Weibo, sobre casos de neumonía en Wuhan cuya causa se desconocía. ¹² Por lo tanto, fue uno de los primeros en informar sobre la COVID-19 antes de que se reconociera oficialmente como un virus con potencial pandémico. Aunque ProMED todavía se cura manualmente, ilustra cómo el crecimiento de las redes sociales ha expandido enormemente el material que se puede analizar. La herramienta epitweetr, desarrollada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) para detectar amenazas a la salud pública procedentes de X (anteriormente Twitter), es un ejemplo. ¹³

Históricamente, la vigilancia de enfermedades infecciosas se vio obstaculizada por la renuencia de algunos gobiernos a reportar brotes. Estos ahora son mucho más difíciles de ocultar. Se han producido avances similares en otros sectores, como la gestión de conflictos, la aplicación de la ley y la previsión económica, utilizando inteligencia de fuentes abiertas (OSINT). Esto ha permitido a organizaciones no gubernamentales, como Bellingcat, proporcionar evaluaciones rápidas de eventos en zonas de conflicto, antes restringidas a las agencias de inteligencia estatales, más importantes que nunca dado el aumento de la desinformación. Sin embargo, la enorme expansión de las fuentes de datos también plantea problemas para el análisis. Este es un candidato obvio para el uso de la IA, que ahora está siendo adoptada por un número creciente de plataformas.

El potencial de la IA va más allá de la detección de brotes. Al combinar datos sobre temas como el clima, la distribución de vectores, el movimiento de personas y las condiciones de vida, se pueden identificar los momentos y lugares con mayor riesgo de brote. Esto siempre se pudo hacer, por ejemplo, utilizando la relación entre la malaria y la altitud o las temporadas de lluvias, pero una mayor potencia informática, algoritmos sofisticados y nuevas fuentes de datos lo han transformado. Estas incluyen el seguimiento del movimiento de las personas mediante señales de sus teléfonos móviles, imágenes satelitales que ofrecen datos casi en tiempo real sobre la infraestructura física y el uso del suelo, y datos meteorológicos detallados. ^{20}

Más allá de la COVID-19, un estudio reciente del sur de Nigeria identificó las precipitaciones, la altitud, la densidad de población y las variaciones de temperatura como condiciones ambientales adecuadas para la mPox con alta precisión predictiva. ²¹ Sin embargo, incluso sin incorporar dichas variables ambientales, se demostró que un algoritmo de aprendizaje automático supera los métodos tradicionales de series temporales para predecir el curso de un brote de mPox. ²² de la Lastra y sus colegas han revisado la amplia gama de posibles aplicaciones de la IA para abordar la resistencia a los antimicrobianos, incluida la identificación de patógenos, la comprensión de los patrones de resistencia, la predicción de los resultados del tratamiento y el descubrimiento de nuevos antibióticos. ²³ Los algoritmos de aprendizaje automático también pueden analizar datos genómicos para identificar marcadores genéticos asociados con la resistencia a los antimicrobianos, lo que ayuda al desarrollo de estrategias de tratamiento específicas.

Sin embargo, como señalan Syrowatka y sus colegas en una revisión de alcance de 2021, la IA tiene ciertas limitaciones, en particular en términos de integración de datos, escalabilidad del sistema y garantía de la calidad de los datos. ²⁴

Los modelos de predicción impulsados por IA dependen de la disponibilidad de datos apropiados de alta calidad de fuentes como registros médicos, notificaciones de enfermedades y resultados de laboratorio. Sin embargo, estos conjuntos de datos varían ampliamente en estructura y calidad, lo que plantea desafíos significativos en el entrenamiento de modelos de IA.

Por ejemplo, se encontró que muchos modelos de COVID-19 revisados se basaban en datos de entornos específicos (p. ej., ingresos hospitalarios) y no deberían haberse generalizado, lo que resulta en altos riesgos de sesgo y sobreajuste. ²⁵ Además, existe una falta de estandarización en cómo se recopilan los datos en los diferentes sistemas de atención médica, lo que complica la validación y la aplicación de estos modelos más allá del entorno de entrenamiento inicial. Una preocupación particular es la ausencia, en muchos conjuntos de datos, de variables que capturen la etnicidad, dado el riesgo conocido de que la IA perpetúe el sesgo oculto. ²⁶ Otro problema importante es la falta de datos, que a menudo se maneja de forma inadecuada mediante la realización de análisis de casos completos que reducen aún más la confiabilidad del modelo. ²⁵ Para abordar estos desafíos es necesario mejorar la calidad de los datos, garantizar la disponibilidad de diversos conjuntos de datos y adoptar estrategias de validación sólidas para mejorar el rendimiento y la aplicabilidad del modelo en diferentes entornos de atención médica.

4 APLICACIÓN 2: OPTIMIZACIÓN DE LA PRESTACIÓN Y GESTIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

La distribución de materiales, como medicamentos y equipos de protección personal, fue un desafío durante la pandemia. En primer lugar, era necesario optimizar la asignación de los escasos recursos. En segundo lugar, era necesario minimizar la exposición de los trabajadores del transporte y la logística a los riesgos de infección. La IA puede, en cierta medida, abordar ambos problemas.

4.1 Gestión de recursos escasos para satisfacer la demanda cambiante

La IA puede utilizarse en modelos predictivos que anticipan los cambios en la demanda y ajustan los patrones de distribución en consecuencia. Durante la pandemia, investigadores de una gran cadena minorista emplearon este enfoque para detectar comportamientos de compra por pánico utilizando datos de la empresa, como pedidos y promociones en línea, y datos externos, como búsquedas en línea y publicaciones en redes sociales. ²⁷ Lograron ajustar la distribución de productos esenciales (p. ej., papel higiénico, sopa enlatada y productos de limpieza) y aumentar considerablemente el acceso.

Si bien este ejemplo buscaba optimizar el rendimiento de un sistema logístico establecido, los desafíos son mucho mayores en una emergencia con daños graves a la infraestructura y desplazamiento de personas. Zahedi y sus colegas desarrollaron un modelo de toma de decisiones que abordó simultáneamente la distribución de mercancías y el enrutamiento de vehículos, y lo validaron utilizando datos del terremoto de Kermanshah de 2017 en Irán. ²⁸ Un desafío evidente en tales circunstancias es la falta de datos históricos para entrenar los algoritmos, pero Huang y Song han descrito cómo incorporaron la opinión de expertos sobre la demanda y los tiempos de viaje en su modelo, diseñado para optimizar la distribución de bienes esenciales. ²⁹

Una emergencia de salud pública aumentará la demanda de centros de salud. Los responsables de asignar recursos escasos deben, simultáneamente, ajustar las diferentes necesidades de oxígeno, aislamiento o monitoreo de muchos pacientes a los recursos disponibles en una situación que cambia rápidamente. Aunque el uso de IA en esta área todavía está en una etapa temprana, se ha demostrado una prueba de concepto en simulaciones virtuales. ³⁰ Una aplicación relacionada es el uso de IA para analizar las características de los pacientes de manera que se identifiquen a los pacientes hospitalizados que se espera que tengan una estancia prolongada, señalando a aquellos que pueden necesitar intervenciones más tempranas ^31 , 32 o que están mostrando los primeros signos de deterioro. ³³ Si bien se requiere considerable precaución, la IA también puede ser capaz de ayudar en una situación donde el personal de salud escasea. Los LLM impulsan los chatbots, que han sido calificados por encima de las respuestas de los médicos en términos de calidad y empatía en algunas circunstancias limitadas. ³⁴ Sin embargo, en el mejor de los casos, su uso se limitará a las tareas más simples. ³⁵

4.2 Distribución más segura de medicamentos y equipos de protección

Cada encuentro entre un paciente y un profesional sanitario o asistencial durante una pandemia presenta una oportunidad para la transmisión de infecciones. Esto ha impulsado la investigación sobre un mayor uso de robots, ^{36} un proceso que ha cobrado impulso en los últimos años en Japón, un país con una población que envejece rápidamente y que se enfrenta a una grave escasez de mano de obra. ^37 Esto puede adoptar diversas formas, desde medidas que facilitan las actividades de la vida diaria, aprovechando el Internet de las Cosas (IoT), ahora ampliamente utilizado en la automatización de hogares, hasta chatbots que pueden brindar asesoramiento y solicitar acciones, ^38 y robots físicos que pueden realizar tareas de limpieza y desinfección, entregar medicamentos y compras, y ayudar con la movilidad. ^39 Sin embargo, se requiere cautela, ya que la evidencia sugiere que muchas de las afirmaciones iniciales sobre las contribuciones de los robots al cuidado personal no se han materializado. Por ejemplo, los robots diseñados para trasladar a los residentes aumentaron la carga de trabajo del personal, y aquellos diseñados para interactuar con ellos y estimularlos se abandonaron al volverse aburridos. ^40

4.3 Reducción de las exigencias a los trabajadores sanitarios

La pandemia ha tenido profundas consecuencias para los trabajadores de la salud de primera línea, que a menudo trabajaban durante largas horas con equipos de protección personal calurosos e incómodos y experimentaban altos niveles de agotamiento. ⁴¹ La IA, aprovechando los avances en áreas como el reconocimiento de voz, ofrece potencial para automatizar muchas tareas clínicas rutinarias, como la toma de notas.

5 APLICACIÓN 3: APOYO A LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA

El comportamiento humano en una emergencia es intrínsecamente complejo, con patrones determinados por las condiciones iniciales (dependencia de la trayectoria), cambios no lineales, desfases variables entre intervenciones y resultados, y ciclos de retroalimentación positivos y negativos. Las personas toman decisiones que reflejan sus percepciones y las de quienes las rodean, la magnitud y la naturaleza de las amenazas, y las limitaciones a los diferentes cursos de acción. Por ejemplo, mientras los políticos debatían cuándo imponer restricciones de movimiento al inicio de la pandemia de COVID-19, muchas personas actuaron antes de recibir instrucciones. ⁴²

Estas restricciones implican compensaciones. Si bien interrumpir la transmisión de un microorganismo altamente infeccioso es esencial, las restricciones asociadas tienen consecuencias para la salud, afectando desproporcionadamente a quienes ya se encuentran en desventaja. ⁴³

Las simulaciones sociales basadas en agentes modelan las interacciones de agentes autónomos para crear sociedades virtuales. Estas pueden ayudar a evaluar las posibles consecuencias de diferentes intervenciones políticas. ⁴⁴ Dignum y sus colegas informan sobre cómo esta herramienta puede explorar las compensaciones derivadas del cierre de escuelas o las órdenes de teletrabajo. ⁴⁵

De manera similar, Song y sus colegas exploraron cómo los confinamientos a nivel de ciudad o comunidad y las restricciones en los tipos de movimiento podrían limitar la transmisión de enfermedades y, al mismo tiempo, minimizar el daño económico. ⁴⁶ Crearon un oráculo de IA utilizando aprendizaje de refuerzo para identificar soluciones que luego se modelaron bajo diferentes supuestos relacionados con la complejidad de la implementación, el impacto en los servicios de salud y los costos en relación con los beneficios.

6 APLICACIÓN 4: VIGILANCIA DE LA SALUD

Aunque pocos países recopilaron datos sobre las características socioeconómicas de sus poblaciones, era evidente que la pandemia estaba poniendo de manifiesto desigualdades arraigadas, con peores resultados entre quienes viven en condiciones precarias. Sin embargo, muchos de los análisis realizados se han centrado en características individuales, como los ingresos, la situación laboral o la etnia. La desventaja se caracteriza por la interseccionalidad, en la que interactúan características tanto a nivel individual como comunitario.

Bowser y sus colegas utilizaron aprendizaje automático para agrupar más de 650 variables de 24 bases de datos diferentes, recopilando datos geográficos de Estados Unidos. ⁴⁷ Identificaron tres grupos amplios con expectativas de vida marcadamente diferentes. Estos diferían de los identificados previamente mediante análisis dirigidos por investigadores. Cabe destacar que demostraron que la infraestructura del sistema de salud contribuía significativamente al grupo con la mayor esperanza de vida, un hallazgo relevante para las políticas públicas en un momento en que Estados Unidos se enfrenta al cierre de hospitales en muchas zonas.

En Estados Unidos, el aprendizaje automático por conjuntos también se ha utilizado para agregar datos a nivel de condado sobre salud física y mental, contaminación ambiental, acceso a la atención médica, características demográficas y otros datos epidemiológicos, con el fin de explorar las correlaciones de los resultados de la COVID-19. Como era de esperar, dado el racismo estructural generalizado, la proporción de afroamericanos fue un fuerte predictor de resultados adversos, pero de forma menos intuitiva, también lo fue un mayor uso del transporte público. ⁴⁸ En Alemania, Doblhammer y sus colegas utilizaron un enfoque similar para mostrar cómo las personas con riesgo de resultados adversos de la COVID-19 diferían en las sucesivas etapas de la pandemia. ⁴⁹

7 APLICACIÓN 5: MEJORA DE LAS COMUNICACIONES Y MENSAJES SOBRE RIESGOS PARA LA SALUD PÚBLICA

La IA puede mejorar la calidad, la claridad y la eficacia de los mensajes relacionados con la salud. Los LLM se han empleado para generar mensajes de concienciación sobre la salud que igualan o incluso superan el contenido generado por humanos. Por ejemplo, se descubrió que los mensajes generados por IA sobre el ácido fólico eran superiores en calidad y claridad a los mensajes generados por humanos más retuiteados. ⁵⁰ La IA también se ha utilizado para crear mensajes persuasivos sobre la vacunación contra la COVID-19, percibidos como más eficaces y que evocan actitudes más positivas que los creados por instituciones humanas como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. ⁵¹ La IA también se puede utilizar para analizar datos de redes sociales para rastrear sentimientos y creencias ⁵² e identificar desinformación. ⁵³ Finalmente, la IA se ha utilizado para desarrollar pacientes virtuales simulados, proporcionando una plataforma rentable y eficiente en el uso de recursos para practicar y mejorar las habilidades de comunicación. ⁵⁴

8 OTRAS APLICACIONES

Los ejemplos examinados anteriormente no son exhaustivos. Existen numerosas aplicaciones de IA de uso generalizado que ofrecen la posibilidad de simplificar tareas durante una pandemia, al igual que en tiempos normales. Estas incluyen la búsqueda de literatura, la preparación de documentos, la creación de imágenes para transmitir mensajes, etc. Sin embargo, muchas de estas aplicaciones están infrautilizadas y una encuesta de 2020 reveló que el 68 % de los datos de las empresas comerciales permanece sin utilizar. ^{55} Es probable que la cifra en muchos sistemas de salud sea mayor. El procesamiento de historiales médicos electrónicos es particularmente complejo porque contiene texto estructurado y no estructurado, imágenes y datos de laboratorio. ^{56}

También existen muchas aplicaciones clínicas y de ciencia básica, aunque estas van más allá del alcance de este documento al centrarse en la respuesta de salud pública. Muchas de estas se han descrito en detalle en una revisión reciente de Lv y colegas. ⁵⁷ Por ejemplo, la plataforma OpenSAFELY categorizó a los pacientes en 10 grupos según el grado y la naturaleza del uso de antibióticos en los 3 años previos al diagnóstico de COVID-19 y encontró una diferencia de casi cinco veces en la probabilidad de COVID-19 grave en aquellos en cada extremo de la escala. ⁵⁸ También se está abogando por el uso del aprendizaje automático en el descubrimiento de posibles fármacos. ⁵⁹ Esto ofrece un medio para predecir propiedades de compuestos como la afinidad de unión y la toxicidad sin necesidad de sintetizarlos. ⁶⁰ Sin embargo, aunque varias moléculas nuevas se encuentran ahora en etapas avanzadas de evaluación, la IA hasta ahora ha sido, en el mejor de los casos, un complemento al enfoque convencional dirigido por humanos. ⁶¹ El uso de IA en el descubrimiento de fármacos también plantea desafíos para los organismos reguladores en relación con los estándares de calidad de los datos, la transparencia y la validación de modelos, todo lo cual requiere un tiempo limitado en una crisis. ⁶² En consecuencia, la aplicación más prometedora de la IA en una pandemia puede ser la evaluación de fármacos existentes para identificar prioridades para pruebas biológicas posteriores. ⁶³

9 ¿SUEÑO O REALIDAD?

Hasta ahora, hemos explorado las oportunidades que la IA puede ofrecer en una emergencia de salud pública. Sin embargo, esto no significa que este potencial se materialice.

Si bien algunos de los métodos que hemos descrito son de uso generalizado, como los algoritmos para hacer recomendaciones en las compras en línea, se trata de situaciones en las que hay poco en juego. Esto no ocurre en una emergencia de salud pública, donde una decisión incorrecta puede costar muchas vidas. Además, estos usos se benefician de una gran cantidad de datos recopilados en tiempo real de los clientes, a menudo vinculados a una gran cantidad de información adicional sobre ellos, como sus publicaciones en redes sociales. En cambio, una emergencia como una pandemia es, en gran medida, un territorio inexplorado.

También es importante reconocer que muchas de las aplicaciones mencionadas anteriormente no se han evaluado ni validado exhaustivamente. A menudo, son, en el mejor de los casos, una prueba de concepto. Van Smeden y sus colegas han proporcionado, de forma útil, una lista de 12 preguntas que cualquier persona que evalúe modelos de predicción basados en IA debería plantearse. Estas se relacionan con la conceptualización, la recopilación de datos, los predictores y los resultados, la apertura y la imparcialidad, la elaboración de informes y el rendimiento del modelo. ⁶⁴ De cara al futuro, esta tarea podría facilitarse mediante la adopción de sistemas de informes estandarizados, como TRIPOD + AI (Informes transparentes de un modelo de predicción multivariable para el pronóstico o diagnóstico individual). ⁶⁵ Sin embargo, dado el ritmo del cambio, es importante que los responsables políticos sepan qué buscar.

También es necesario ser consciente de los numerosos riesgos asociados con la IA. El procesamiento de grandes cantidades de información personal, a menudo sensible, plantea riesgos evidentes para la privacidad y la seguridad de los datos. Esto puede provocar robo de identidad, extorsión y otras consecuencias graves para aquellos cuyos datos se divulgan. Como cualquier recurso electrónico, los sistemas que utilizan IA corren el riesgo de sufrir ciberataques o fallos de software, como los derivados de la actualización de software de julio de 2024 que provocó la caída de sistemas informáticos en todo el mundo. ⁶⁶

La IA también plantea riesgos para la equidad, especialmente cuando los modelos se entrenan con datos sesgados. Por lo tanto, existen numerosos ejemplos de algoritmos de diagnóstico entrenados con conjuntos de datos que excluyen a ciertos grupos étnicos y que generan respuestas erróneas al aplicarse a pacientes de dichos grupos. ⁶⁷ En algunos casos, esto puede perpetuar los sesgos existentes en el tratamiento.

Los errores de confirmación falsa ocurren cuando un tomador de decisiones (por ejemplo, médicos o formuladores de políticas) toma una decisión incorrecta que es confirmada por un asesoramiento erróneo de IA. ⁶⁸ Estos errores son una forma previamente no descubierta de sesgo humano, similar al sesgo de confirmación, ^69 , 70 que resulta en la aceptación acrítica de decisiones sin un mayor escrutinio. ⁶⁸ Si bien se ha centrado mucha atención en si los sistemas de IA son correctos o incorrectos, especialmente cuando entran en conflicto con la medicina basada en evidencia, es esencial comprender completamente las implicaciones de la colaboración humano-IA.

La conciencia del riesgo de falsas confirmaciones es crucial para una política, planificación y gestión eficaces. A menudo es insidiosa, ya que puede reforzar la confianza en decisiones potencialmente erróneas. Estos errores parecen tener una alta prevalencia, estimada en un 5-30% de las decisiones. ⁶⁸ Lopes y sus colegas señalan que la IA puede ayudar a las compañías de seguros a evaluar la demografía, el historial médico y los factores conductuales, pero también que este es un área especialmente susceptible a las falsas confirmaciones, lo que podría exacerbar la desigualdad. ¹

Se requiere especial atención con los LLM, que potencialmente pueden exacerbar y mitigar el sesgo de confirmación. ^{56 , 71-73 Ke y colegas encontraron que los LLM redujeron significativamente los sesgos y mejoraron la precisión} diagnóstica en la toma de decisiones clínicas simuladas. ⁷² Sin embargo, existen riesgos como la «alucinación» cuando los LLM generan contenido falso y cuando los LLMS utilizan investigación falsa, obsoleta o sesgada. ⁵⁶ Los LLM engañosos pueden difundir rápidamente una gran cantidad de desinformación, dirigida a grupos específicos o incluso a individuos. ⁷⁴ La introducción de los LLM en la toma de decisiones colaborativa entre humanos e IA debe evaluarse cuidadosamente, ⁷² dado que los humanos tendemos a favorecer las narrativas convincentes, especialmente las historias que se alinean con nuestros propios puntos de vista. ⁶⁹

Los sistemas de IA solo se utilizarán si se confía lo suficiente en ellos, pero no tanto como para que los usuarios no los cuestionen cuando las respuestas parezcan erróneas. ⁶⁸ Esto ha dado lugar al concepto de IA explicable, en el que los algoritmos establecen por qué llegaron a la decisión o qué podría haberlos hecho llegar a una diferente. ⁷⁵ Sin embargo, en la actualidad, muchos sistemas de IA funcionan como cajas negras, y la aplicación de este concepto aún se encuentra en una etapa inicial.

Para que la IA se utilice según lo previsto, debe integrarse en las estructuras y procesos existentes. De lo contrario, existe el riesgo de interrupciones en el flujo de trabajo, ineficiencias y exigencias adicionales para quienes operan los sistemas o aplican las decisiones resultantes. Lamentablemente, el historial de fracasos en la adquisición de tecnologías de la información no es alentador. ⁷⁶

Finalmente, la mayoría de los sistemas de IA dependen de la disponibilidad de datos sin procesar sobre el fenómeno que abordan. Sin embargo, ¿qué ocurre cuando los datos han sido generados por la IA? Esto es especialmente preocupante con la IA generativa, que produce imágenes y texto extrayendo información de internet. Los errores se acumulan con cada iteración, y los datos generados por la IA actúan, en efecto, como un veneno. ⁷⁷

10 IMPLICACIONES PARA LA POLÍTICA

Hemos analizado el papel transformador que la IA puede desempeñar en la salud pública, especialmente en la gestión de pandemias. Puede contribuir a la detección temprana de brotes, la asignación de recursos, la prestación de servicios de salud y la comunicación en materia de salud pública. Sin embargo, para lograrlo, los responsables políticos deben integrar la IA en los sistemas de salud pública. Además, estas oportunidades conllevan importantes responsabilidades. Los responsables políticos deben desarrollar marcos sólidos para abordar las preocupaciones sobre la privacidad relacionadas con las enormes cantidades de datos que requiere la IA, como los historiales médicos personales y la monitorización en tiempo real de las redes sociales. Las políticas de gobernanza de datos deben garantizar la privacidad, la seguridad y el uso ético, a la vez que minimizan riesgos como los ciberataques y las filtraciones. Este tema se aborda en detalle en un informe de la Organización Mundial de la Salud. ⁷⁸

También deben ser conscientes de los riesgos de sesgo en los algoritmos de IA, que pueden generar resultados desiguales en la atención médica si los conjuntos de datos utilizados para entrenar modelos de IA no representan poblaciones diversas. Las políticas deben exigir transparencia en los métodos de entrenamiento de IA y el uso de conjuntos de datos diversos para garantizar una atención médica equitativa para todos.

Otra consideración importante es la colaboración ética entre humanos e IA en la toma de decisiones. La IA puede reforzar decisiones incorrectas si no se supervisa adecuadamente, un fenómeno conocido como «falsa confirmación». Por lo tanto, los responsables políticos deben establecer directrices para el uso responsable de la IA, garantizando que las decisiones se validen y no se acepten ciegamente a partir de los resultados de la IA. La confianza en la IA será crucial para su adopción efectiva, especialmente en el ámbito sanitario. La IA explicable, donde los algoritmos pueden aclarar cómo se toman las decisiones, debe priorizarse en los marcos de políticas para generar confianza entre los usuarios, especialmente en escenarios de alto riesgo como las pandemias.

La IA tiene el potencial de reducir la presión sobre el personal sanitario, automatizando tareas rutinarias como la documentación y optimizando la distribución de recursos críticos. Esto tiene un claro atractivo para los responsables políticos. Sin embargo, si bien deben explorar cómo utilizar la IA para apoyar a los sistemas de salud sobrecargados, especialmente durante emergencias, deben ser cautelosos ante las consecuencias imprevistas de la interrupción de la actividad laboral.

En definitiva, se necesitan políticas con visión de futuro que integren la IA en las estrategias de preparación ante pandemias. De esta manera, los responsables políticos pueden aprovechar la capacidad de la IA para predecir brotes, gestionar recursos y mejorar los mensajes de salud pública, a la vez que se protegen contra los riesgos inherentes a su uso.

11 CONCLUSIÓN

La IA tendrá profundas consecuencias para la salud pública. Sin embargo, en un campo en rápida evolución, es muy difícil distinguir la propaganda de la sustancia. Y si bien ofrece muchas oportunidades, también conlleva riesgos. De lo único que podemos estar seguros es que los futuros responsables de las políticas sanitarias tendrán que comprender esta compleja área. Como se puede ver, muchos de ellos tuvieron dificultades incluso con principios matemáticos relativamente sencillos e incertidumbres durante la pandemia, no se deben subestimar los desafíos.

Impacto Ambiental de las UCI: Estrategias para el Futuro

Faisal N. Masud , Farzan Sasangohar , Iqbal Ratnani Sahar Fátima , Marco Antonio Hernández , Teal Riley , Jason Fischer , Atiya Dhala , Megan E. Gooch , Konya Keeling-Johnson , Luna Jukrin y Jean-Louis Vincent

Introducción

El cambio climático es uno de los mayores desafíos que enfrenta la humanidad en el siglo XXI. La quema de combustibles fósiles es el mayor contribuyente al cambio climático, responsable de más del 75% de las emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) [ 1 ]. Entre muchas industrias que contribuyen a las emisiones de GEI, la complejidad y el crecimiento de los sistemas de salud globales han llevado a un impacto exponencial desde un punto de vista ambiental. Se estima que las emisiones y huellas de carbono de la atención médica son tan altas como el 5% a nivel mundial, y Estados Unidos toma la pluralidad (una cuarta parte) de esta participación [ 2 , 3 ]. Las naciones con huellas altas en general atribuyen un porcentaje sustancial proveniente de la atención médica (por ejemplo, una evaluación australiana encontró que el 7% del carbono total era atribuible a la industria de la atención médica [ 4 ]); incluso cuando la huella general específica de la industria es menor (como en China), las proporciones se concentran alrededor de la cadena de suministro médico [ 5 ]. El movimiento hacia productos plásticos y desechables también ha sido un facilitador clave para una rápida expansión de la atención, aunque a un costo significativo para el medio ambiente [ 6 ]. Otros factores ambientales relacionados con la atención sanitaria incluyen las emisiones de carbono en los desechos de las adquisiciones [ 7 ], el consumo directo de energía de los equipos [ 8 ] y las opciones de viaje para los pacientes [ 9 ].

Huffling y Schenk [ 10 ] describieron un círculo vicioso entre la atención médica y el cambio climático: el impacto negativo del sector salud en el daño ambiental contribuye a la enfermedad o la mala salud, lo que a su vez contribuye a un aumento de las necesidades de atención médica y al consiguiente daño ambiental. Los GEI impulsan el cambio climático y afectan negativamente la calidad del aire, lo que a su vez repercute negativamente en los resultados de salud. A medida que continuamos experimentando fenómenos extremos con mayor frecuencia, incluyendo olas de calor récord, nuestros profesionales sanitarios seguirán observando su impacto en las enfermedades respiratorias, renales y cardiovasculares. La evidencia observacional sugiere que el calor desempeña un papel importante en las muertes atribuidas a enfermedades cardiovasculares cada año [ 11 ].

En Estados Unidos, la búsqueda de la sostenibilidad comenzó con la Ley Nacional de Política Ambiental de 1969 que declaró la sostenibilidad como una política nacional [ 12 ]. Desde la promulgación de la política, ha habido un gran interés entre el público y las partes interesadas. La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) publica informes específicos de la industria, incluido el EPA/310-R-05-002 [ 13 ], que aborda las responsabilidades y los desafíos de la industria de la salud. Dichas políticas, si se implementan bien, pueden informar los esfuerzos de sostenibilidad que probablemente producirán una amplia gama de beneficios para cualquier organización, incluidas las eficiencias financieras (p. ej., ahorro de energía) y operativas (p. ej., la reducción de desechos puede resultar en una carga de trabajo reducida y procesos optimizados), al tiempo que respaldan una economía verde en crecimiento. Sin embargo, implementar dichas políticas puede ser un desafío. Agregar una capa de consideraciones de sostenibilidad ambiental y logística puede parecer una tarea abrumadora, especialmente en entornos complejos como las unidades de cuidados intensivos (UCI).

La complejidad de las operaciones de la UCI puede resultar en una extensa generación de residuos en comparación con las unidades de cuidados intensivos. Por ejemplo, una unidad de cuidados intensivos de 12 camas en Brooklyn, Nueva York, generó 7,1 kg de residuos sólidos y 138 kg de emisiones de dióxido de carbono por día de cama [ 14 ]. El mismo hospital informó que una unidad de cuidados intensivos de 48 camas generaba 5,5 kg de residuos sólidos y 45 kg de emisiones de dióxido de carbono por día de hospitalización [ 14 ]. Por lo tanto, los cuidados críticos se han descrito como un locus de varios de los «puntos calientes de carbono» de la industria de la salud [ 15 ]. A pesar de la importancia de la sostenibilidad para las UCI, los esfuerzos en los Estados Unidos han sido limitados y se ha hecho poco para resumir dichos esfuerzos en esta área para informar intervenciones efectivas. Si bien el motivo de esta escasez de iniciativas de atención médica sustentable no está bien documentado, algunos (por ejemplo, Richie, 2014 [ 16 ]) atribuyen esta brecha en gran parte al clima político en los EE. UU. En este documento, nuestro objetivo es revisar el estado actual de los esfuerzos de sostenibilidad publicados a nivel mundial, destacando específicamente el contexto de cuidados críticos de los EE. UU.; compartir nuestros esfuerzos de sostenibilidad actuales en un sistema hospitalario de área metropolitana grande en Texas; y proponer un camino hacia una UCI ecológica basada en nuestra exposición a varias barreras y éxitos.

Investigaciones previas sobre sostenibilidad en cuidados críticos

La sostenibilidad en cuidados críticos se ha investigado en términos de diversos aspectos, incluidos los ambientales, estructurales y financieros.

Enfoques ambientales

Los esfuerzos se han centrado en cuantificar las emisiones y huellas de carbono [ 6 , 9 , 17 , 18 ] para evaluar el impacto de los cuidados críticos en el medio ambiente a lo largo del ciclo de vida [ 8 , 19 , 20 , 21 ]. En particular, Sherman et al. [ 17 ] propusieron un enfoque integral para la investigación de emisiones de atención médica sostenible basado en una revisión narrativa. Este enfoque permite la evaluación de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba de los servicios de atención médica, ya que enmarca los estudios de investigación en torno a múltiples niveles, incluida la cadena de suministro global, los sectores de atención médica nacionales, los sistemas de atención médica, las instalaciones médicas (por ejemplo, hospitales y clínicas), las vías y procedimientos de atención clínica y, por último, los medicamentos individuales, los dispositivos médicos y los materiales básicos. Sin embargo, según Huffling y Schenk [ 10 ], la sostenibilidad ambiental en las UCI se puede evaluar más allá de las emisiones de carbono, desde las perspectivas de los desechos (por ejemplo, productos farmacéuticos, productos y equipos médicos o no médicos), la energía (por ejemplo, luces, ajustes de temperatura, monitores, bombas, computadoras, televisores, baterías y otros equipos que parecen revestir las paredes), los productos químicos tóxicos (por ejemplo, aire, polvo, productos y alimentos) y el entorno de curación (por ejemplo, ruido, tareas de ritmo rápido y estrés para el personal, así como para los pacientes y sus familiares).

Los residuos en cuidados críticos han sido un tema de gran interés tanto para investigadores como para profesionales [ 17 , 22 , 23 , 24 , 25 ], con varios estudios de caso publicados que muestran prácticas de almacenamiento y eliminación derrochadoras. Por ejemplo, Hunfeld et al. [ 21 ] informaron que las unidades individuales utilizadas por paciente de UCI por día son tan altas como 108 guantes desechables, 57 compresas, 34 medicamentos líquidos (bolsas de infusión), 24 jeringas, 23 tubos y conectores, 16 prendas desechables, 14 vasos y recipientes, 11 tabletas y cápsulas, 9 mascarillas quirúrgicas y 8 revestimientos de cama. La investigación de las prácticas diarias y las mejores prácticas se ha centrado en las acciones de gestión de residuos (sin comprometer la atención segura y de calidad) como «reducir, reutilizar, reciclar y repensar» [ 15 , 18 , 19 ]. Esas acciones se han discutido junto con la incorporación de Lean Six Sigma, que enfatiza, entre otras técnicas de mejora de procesos, la mejora continua en la eliminación de desperdicios [ 26 ], y otras iniciativas de gestión de calidad en entornos de cuidados críticos [ 25 , 27 ]. Una revisión sistemática reciente de las prácticas de gestión de residuos [ 25 ] encontró varios tipos de intervenciones utilizadas en estudios longitudinales, incluidos: cambios de políticas, programas educativos, cambios en los procedimientos operativos, cambios en la clasificación de residuos, Lean Six Sigma/gestión de calidad total, cambios en el suministro y cambios en la eliminación de residuos. En particular, la pandemia de COVID-19 ha atraído atención adicional a las prácticas de gestión de residuos en cuidados críticos [ 24 ].

Las prácticas de gestión de residuos obtenidas de encuestas, entrevistas y observaciones de profesionales de cuidados críticos en Canadá y Finlandia [ 27 , 28 , 29 ] han mostrado una tendencia común a debatir las barreras y los facilitadores de la sostenibilidad ambiental en función de los contextos de atención al paciente, organizacionales y tecnológicos. Por ejemplo, Kalogirou et al. [ 29 ] descubrieron que la atención al paciente y los contextos organizacionales pueden influir física y culturalmente en las capacidades de los profesionales para promover y participar en prácticas responsables. Las enfermeras que participaron en entrevistas semiestructuradas consideraron que las prácticas ambientalmente sostenibles estaban en desacuerdo con las prioridades de atención al paciente (p. ej., la carga de trabajo de atención al paciente no dejaba margen para considerar el medio ambiente) y con las prioridades, el apoyo y la cultura de la organización para la gestión estratégica y operativa (p. ej., cuando su organización establece el presupuesto como máxima prioridad). Por otro lado, Kallio et al. [ 28 ] y Yu y Baharmand [ 27 ] destacaron la utilización de instalaciones funcionales para la clasificación de residuos, la capacitación y las comunicaciones internas visibles y la presentación de informes relacionados con la sostenibilidad ambiental.

Enfoques estructurales y financieros

Los aspectos estructurales y financieros de la sostenibilidad también se han investigado en entornos de cuidados críticos. Estructuralmente, Halpern et al. [ 30 ] elaboraron la evolución de los diseños de UCI en los Estados Unidos durante cuatro décadas y destacaron que la evolución fue guiada por el cambio de registros médicos basados en papel a registros de salud electrónicos. El cambio técnico naturalmente requirió el soporte de computadoras y pantallas avanzadas, así como otras plataformas informáticas independientes como monitores fisiológicos, ventiladores mecánicos, bombas de infusión y camas. Financieramente, los cuidados críticos se han caracterizado por ser costosos y derrochadores; en consecuencia, los esfuerzos de sostenibilidad en entornos de cuidados críticos se han enfatizado para disminuir tanto los costos de atención médica como los riesgos ambientales. Por ejemplo, Van Demark et al. [ 31 ] describieron sus esfuerzos institucionales hacia la sostenibilidad ambiental en cuidados críticos con un proyecto para reducir la cantidad de desechos generados por cirugía de mano y mostraron una disminución tanto en los costos quirúrgicos como en los desechos quirúrgicos, al tiempo que se mantenía la seguridad y satisfacción del paciente.

Tendencias mundiales en sostenibilidad de cuidados críticos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha enfatizado la importancia de las prácticas de atención médica sostenibles a nivel mundial, alentando a los estados miembro a desarrollar e implementar estrategias que aborden las preocupaciones ambientales. En consecuencia, los sistemas de atención médica de todo el mundo se han esforzado por integrar la sostenibilidad en las operaciones de la UCI. De hecho, la intersección de la sostenibilidad y los cuidados críticos (incluidos los cuidados intensivos quirúrgicos, médicos, pediátricos y cardíacos, el cuidado de quemados y los cuidados intensivos neonatales [ 13 ]) está bien estudiada con Europa [ 21 , 28 ], el Reino Unido [ 8 , 9 , 32 ], Canadá [ 22 , 27 , 29 ] y Australia y Nueva Zelanda [ 7 , 33 ] a la vanguardia de dicho movimiento, incluidos materiales educativos y de promoción [ 15 , 19 , 23 , 34 , 35 ]. Los países europeos han avanzado en la adopción de fuentes de energía renovables y la implementación de tecnologías energéticamente eficientes dentro de las instalaciones de atención médica. En 2008, la Unión Europea lanzó la Contratación Pública Verde (GPP), que es un proceso que guía las decisiones de compra sostenibles, incluidas las relacionadas con los equipos y suministros de la UCI [ 36 ]. Australia ha liderado iniciativas impactantes como la Unidad Nacional de Sostenibilidad Sanitaria y Clima [ 37 ] y la Estrategia Nacional de Salud y Clima [ 38 ] que reflejan un compromiso con la sostenibilidad en la atención médica, la promoción de la eficiencia energética y el consumo responsable de recursos en las UCI y otros entornos médicos. Dichas iniciativas han demostrado impactos positivos en la reducción de residuos. Por ejemplo, una iniciativa impulsada por el personal australiano redujo los residuos y aumentó el reciclaje al reemplazar los vasos de bebidas de poliestireno por vasos reciclables y colocar estaciones de reciclaje en la UCI [ 39 ]. La evidencia reciente sugiere que hay un médico o equipo dedicado a las iniciativas verdes en el 65% de las UCI de Nueva Zelanda y el 40% de las UCI australianas al año financiero 2020-2021 [ 40 ]. El informe australiano ANZICS: A Beginners Guide to Sustainability in the ICU [ 33 ] y el conjunto de herramientas de sostenibilidad resultante han sido ampliamente citados; sin embargo, este informe y otros trabajos anteriores en general no se han traducido ampliamente en un impacto clínico, especialmente en los Estados Unidos.

Sostenibilidad de los cuidados críticos en Estados Unidos

En términos generales, existe una brecha significativa en el conocimiento y la literatura publicada en los EE. UU. relacionada con la sostenibilidad en la UCI [ 6 , 10 , 17 , 20 , 24 , 25 , 30 , 31 ]. Además, a pesar de las presentaciones ocasionales en las reuniones de la sociedad, las sociedades de cuidados críticos de los EE. UU. no han publicado ninguna declaración de posición sobre el impacto de la sostenibilidad en los cuidados críticos. De hecho, las iniciativas de UCI sostenibles están en sus inicios en los Estados Unidos. En junio de 1998, se lanzó Hospitales para un Medio Ambiente Saludable (H2E) como una colaboración entre la EPA y la Asociación Estadounidense de Hospitales. H2E actualmente es un proveedor líder de herramientas y recursos para ayudar a los hospitales a convertir sus operaciones en ecológicas, desde los materiales iniciales comprados hasta la gestión de desechos finales [ 41 ]. Los objetivos del grupo incluían la reducción total de desechos de mercurio para 2005, la reducción general de desechos hospitalarios del 33 % para 2005 y del 50 % para 2010, y la identificación de sustancias adicionales para minimizar/eliminar para prevenir una mayor contaminación [ 42 ]. En mayo de 2006, la EPA publicó un informe de seguimiento sobre el progreso de estos objetivos. Se observó que el 75 % de los socios de H2E habían eliminado por completo los dispositivos que contenían mercurio y el 90 % de los hospitales los habían reducido [ 43 ]. Sin embargo, al momento de redactar este informe, no se había avanzado en las iniciativas de reducción de residuos y contaminación.

En 2009, el US Green Building Council (USGBC) creó las guías de referencia y sistemas de calificación de Liderazgo en Energía y Diseño Ambiental (LEED®) para el diseño, construcción y operaciones existentes de edificios (con sus modificaciones y ampliaciones para incluir la atención médica) [ 44 , 45 , 46 ]. Esta guía es un conjunto de herramientas y un sistema de calificación para el diseño y las operaciones sustentables en instalaciones de atención médica, incluidas las áreas de cuidados críticos. Contiene recomendaciones como la implementación de tecnologías de eficiencia energética, como iluminación LED y sistemas HVAC de alta eficiencia, que contribuyen a reducir el consumo de energía y los costos operativos [ 46 ]. Complementando el sistema de calificación LEED para atención médica como una forma de certificación de terceros, la Green Guide for Health Care ™ (GGHC) es una herramienta de autocertificación voluntaria y un proyecto conjunto de Health Care Without Harm y el Center for Maximum Potential Building Systems; GGHC representa la culminación de varios años de estrecha colaboración y orientación del USGBC [ 47 , 48 ].

LEED para el Cuidado de la Salud se diseñó principalmente para centros de atención hospitalaria y ambulatoria, así como para centros de cuidados a largo plazo con licencia. También puede utilizarse para consultorios médicos, residencias de ancianos y centros de educación e investigación médica. LEED para el Cuidado de la Salud aborda las actividades de diseño y construcción tanto de edificios nuevos como de renovaciones importantes de edificios existentes. Para una renovación importante de un edificio existente, LEED para el Cuidado de la Salud es el sistema de clasificación adecuado. Si el proyecto se centra más en las actividades de operación y mantenimiento, LEED para Edificios Existentes: Operaciones y Mantenimiento es más adecuado [ 45 , 46 ].

Se han establecido varios premios y distinciones para reconocer a los sistemas hospitalarios por sus esfuerzos en sostenibilidad en el ámbito de la atención médica. Practice Greenhealth es una organización que se centra en soluciones de sostenibilidad para sistemas de atención médica. En 2023, nombró a 25 hospitales para recibir el Premio a la Excelencia Ambiental para hospitales líderes en desempeño de sostenibilidad en atención médica [ 49 ]. El Premio Esmeralda de Greenhealth es un honor otorgado al 20% superior de los solicitantes de Partner for Change y reconoce a los hospitales que tienen excelentes programas de sostenibilidad y puntajes superiores en múltiples categorías de sostenibilidad [ 50 ]. Además, Becker’s Healthcare ha publicado una lista varios años seguidos de los «Hospitales más ecológicos de Estados Unidos», seleccionados con base en nominaciones e investigación editorial [ 51 ]. Estos honores proporcionan un punto de referencia para que los hospitales y los sistemas de atención médica se esfuercen por alcanzar al crear sus programas de sostenibilidad.

Nuestra iniciativa de sostenibilidad

El Houston Methodist (HM) está asumiendo el firme compromiso de crear una institución de salud ambientalmente sostenible. HM es un sistema de salud que comprende ocho hospitales en el área metropolitana de Houston (una región de 13 condados que abarca más de 16.000 kilómetros cuadrados con un epicentro demográficamente diverso [ 52 ]), incluyendo el Houston Methodist Hospital, el hospital académico insignia del Texas Medical Center, y seis hospitales comunitarios, además de un hospital de cuidados agudos a largo plazo y un séptimo hospital comunitario en construcción (al momento de la redacción).

Los esfuerzos de sostenibilidad específicos de cada unidad y departamento dependen de un apoyo y una priorización organizacionales más amplios [ 29 ]. A principios de este año, HM estableció una Oficina de Sostenibilidad para supervisar y dirigir el uso responsable de los recursos para conservar el medio ambiente y apoyar los esfuerzos de todo el sistema que equilibren la viabilidad económica, la equidad social y la protección del medio ambiente. HM ya ha puesto en marcha importantes iniciativas de sostenibilidad ambiental. Por ejemplo, el sistema se encuentra actualmente en la fase de diseño para la instalación de paneles solares en algunos de sus edificios principales en el Texas Medical Center. Este proyecto, en asociación con el grupo de trabajo de Energía e Instalaciones de Houston Methodist, será el primer paso hacia el consumo de energía renovable para el hospital. HM también ha lanzado iniciativas de compostaje de alimentos en sus ubicaciones de hospitales comunitarios en Sugar Land, The Woodlands y Willowbrook, con planes para campus adicionales a continuación. Según la Oficina de Sostenibilidad, el sistema hospitalario ya ha desviado casi 100,000 libras de residuos alimentarios de los vertederos. HM también se centra en la prevención de residuos mediante el reciclaje o la reutilización de artículos, desde la creación de un flujo de trabajo que permite la reutilización de artículos desinfectables hasta la eliminación sostenible de materiales caducados. Finalmente, otra iniciativa destacada es la incorporación de espacios verdes para el disfrute de los pacientes. El Hospital Metodista de Houston está construyendo actualmente una torre de 26 pisos que contará con el Jardín Centenario en la Azotea en el piso 14.

Varios proyectos en UCI se encuentran en diversas etapas de implementación en nuestro sistema hospitalario. La mayoría de estas iniciativas presentan una baja barrera de entrada, con una necesidad mínima de personal o equipo adicional y, por lo tanto, un costo insignificante. Por ejemplo, varias unidades de UCI de nuestro sistema de salud están analizando estrategias para reducir el desperdicio de suministros no utilizados, una prioridad identificada considerando que solo una de las UCI de nuestro sistema de salud utilizó 1,464,262 suministros médicos en un período de 6 meses. Algunas intervenciones incluyen la capacitación del personal, el cambio de suministros en kits de procedimientos prefabricados, el uso de un carro de procedimientos para almacenar suministros y la creación de una caja de vía aérea para suministros de intubación. La capacitación del personal incluye concienciar sobre el problema de llevar un excedente de suministros a la habitación de un paciente, así como sobre la apertura inapropiada del carro de códigos para un suministro disponible en otra área de la UCI. Además de reducir el exceso de suministros, los equipos están intentando reducir la cantidad de oxígeno innecesario utilizado en la UCI.

Para satisfacer las crecientes necesidades de cuidados críticos, HM también lanzó un programa de UCI virtual (vICU) para todo el sistema [ 53 , 54 ], con posibles implicaciones bajas en carbono. Esta instalación de vanguardia aprovecha la transformación digital de la atención intrahospitalaria para incorporar monitoreo remoto y videoconferencia interactiva. La aplicación «puente de consultor» de las vICU permite consultas virtuales con pacientes especialistas, visitas familiares virtuales, tele-rondas y reducción en los desplazamientos del personal: innovaciones que reducen el carbono asociado a los viajes sin comprometer la calidad y seguridad de la atención al paciente [ 55 ]. Se espera que estas contribuciones para reducir la huella de carbono sean significativas considerando que se dirigen a los «puntos críticos de carbono» específicos de los cuidados críticos en el sector de la salud [ 15 ], y que se han observado reducciones de la huella de carbono igualmente significativas para los programas de telemedicina en contextos más amplios de prestación de atención médica tanto en los EE. UU. como a nivel internacional [ 56 , 57 , 58 , 59 ]. En nuestra experiencia con la atención médica telecrítica, y en consonancia con otras revisiones sobre telemedicina [ 60 , 61 ], esta tecnología reduce los traslados interhospitalarios, lo que permite evaluaciones remotas de pacientes y disminuye los traslados innecesarios a centros de atención terciaria. Esto se traduce en una reducción potencialmente significativa de la huella de carbono asociada a estos viajes de larga distancia. Sin embargo, cabe destacar que los estudios no consideran sistemáticamente otros factores además del viaje en los cálculos de emisiones [ 56 ]; por ejemplo, los requisitos de energía y equipo para los centros virtuales podrían requerir estudios adicionales.

Si bien los programas iniciales pueden parecer simplistas, prevemos que surgirán barreras a medida que las iniciativas se expandan. Estas barreras incluyen la aceptación de las partes interesadas en las intervenciones, la resistencia al cambio y la longevidad de los programas, dada la naturaleza del comportamiento humano de volver a los viejos hábitos. Además, a medida que las iniciativas consumen más recursos (como la instalación de paneles solares), prevemos aún más resistencia y obstáculos financieros y administrativos significativos. Finalmente, la recopilación de datos previos y posteriores a la intervención puede imponer nuevos flujos de trabajo, sumarse a las ya elevadas cargas de trabajo y requerir recursos adicionales. Estas barreras anticipadas subrayan la necesidad de una participación continua de las partes interesadas para informar los avances.

Una propuesta de camino hacia unas UCI sostenibles

Basándonos en nuestra experiencia con las iniciativas de HM Green ICU, proponemos un camino de tres pasos para fundamentar iniciativas similares de cuidados críticos sostenibles (verdes). El primer paso para crear una UCI ambientalmente sostenible es establecer una línea base cuantificando la huella de carbono actual de la UCI afectada, así como la huella acumulada de todas las UCI del sistema sanitario. Este paso requiere la colaboración y la colaboración de diferentes departamentos y partes interesadas de todo el sistema. La sostenibilidad es un compromiso de equipo en el que cada parte interesada, incluyendo a los líderes clínicos y no solo a los administradores y el liderazgo operativo, debe estar consciente e involucrada. Las UCI y los centros de cuidados agudos contribuyen significativamente a las emisiones totales de GEI de un hospital y a su generación de residuos sólidos. El segundo paso es formar alianzas y colaboraciones para abordar cada fuente principal de estos contaminantes e implementar programas de intervención específicos que reduzcan las emisiones de GEI y los residuos sólidos relacionados con las UCI. En el tercer paso, la implementación exitosa de una UCI Verde a nivel sistémico requerirá la creación de múltiples vías paralelas que organicen los recursos desde la base para involucrar al personal de la UCI e institucionalizar una mentalidad que reconozca y respete el impacto de las funciones de la UCI en nuestro medio ambiente. Estos pasos se detallan a continuación.

Paso 1: Realizar una evaluación del ciclo de vida de los productos y procesos de la UCI

Para establecer una línea base para la huella de carbono de la UCI, se debe contratar a expertos ambientales para que realicen una auditoría integral de la UCI, cuantificando el costo financiero y no financiero de todos los insumos y productos de sus operaciones. Por ejemplo, los equipos u oficinas de sostenibilidad pueden colaborar con universidades locales que cuenten con un programa de sostenibilidad ambiental establecido para realizar dicha auditoría. La Tabla 1 resume algunos de los componentes de auditoría propuestos.

Tabla 1 Resumen de los componentes propuestos para la auditoría de la huella de carbono de la UCI y sus entradas y salidas asociadas

Componentes selectivos	Entradas	Salidas
Servicios e infraestructura del edificio (por ejemplo, sistema de calefacción, ventilación y aire acondicionado [HVAC], agua y electricidad)	Gas natural Tratamiento de agua Procesamiento de combustible Mix de generación (carbón/renovables)	Consumo de electricidad por paciente/cama Generación de aguas residuales
Fabricación de productos farmacéuticos, ropa de cama y equipos, instrumentos y suministros para UCI, incluidos gases médicos (oxígeno, óxido nitroso), máquinas de ultrasonido portátiles, desfibriladores, dispensadores médicos, unidades de calentamiento, laringoscopios, vías respiratorias con mascarilla laríngea y fresas dentales.	Materias primas Energía Servicios públicos Transporte Mano de obra Procesos de fabricación	Residuos farmacéuticos Lavadero Residuos punzantes/bolsas rojas Contaminación del agua y del aire
Nutrición (por ejemplo, comidas para pacientes)	Producir Infraestructura agrícola y logística de entrega de alimentos	Residuos en bolsas blancas Residuos reciclables

Esta auditoría debe proporcionar las emisiones de GEI y la generación de residuos sólidos por paciente, cama de UCI y superficie del espacio físico. Otro componente que puede incluirse es el impacto del transporte del personal y los pacientes de la UCI desde su domicilio u otros centros médicos hasta la UCI. El transporte médico, como los servicios de «vuelo de emergencia», puede tener un impacto significativo en el medio ambiente que conviene cuantificar en futuros estudios. Además de establecer la situación actual de la huella de carbono de la UCI, los equipos de auditoría deben proporcionar directrices sobre qué nivel de reducción de la huella de carbono sería pragmático y alcanzable en un período claramente definido.

Al determinar las emisiones y utilizar factores de emisión, muchas empresas ofrecen paquetes de software que los sistemas de salud pueden considerar costosos. Si bien esperamos ver acceso a sistemas de cuantificación de emisiones fáciles de usar a bajo costo o gratuitos, existen otros recursos disponibles para entornos con menos recursos. Para cuantificar las emisiones, los factores de emisión están disponibles a través de la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. [ 62 ] y el sitio web del Protocolo de Gases de Efecto Invernadero del Instituto de Recursos Mundiales y el Consejo Empresarial Mundial para el Desarrollo Sostenible [ 63 ]. Además, Practice Greenhealth y Health Care Without Harm proporcionan recursos o indicaciones para acceder a ellos, incluido el GGHC, como se mencionó anteriormente.

Paso 2: Desarrollar intervenciones de UCI ecológicas a través de alianzas estratégicas

La mayoría de los sistemas de salud y hospitales han creado una oficina o un puesto ejecutivo para la sostenibilidad, o al menos cuentan con ejecutivos dispuestos a impulsar iniciativas de sostenibilidad. Las alianzas con estas oficinas permitirán la colaboración con numerosas partes interesadas y responsables de la toma de decisiones fuera de la UCI para crear paquetes de intervención dentro y fuera de la UCI con el fin de reducir la huella de carbono en una cantidad objetivo definida durante un período determinado. La Tabla 2 resume varias áreas que pueden ser abordadas por expertos externos a la UCI, como la gestión de instalaciones y las tecnologías de la información.

Tabla 2 Áreas propuestas para consulta externa relacionadas con iniciativas de sostenibilidad

Area para entrada externa	Descripción
Conservación de energía	Los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) de un hospital y una UCI suelen consumir mucha energía y contribuyen significativamente a las emisiones de GEI. Cambiar la iluminación incandescente por fluorescente y LED debería ayudar a reducir las emisiones de GEI y a ahorrar costes a largo plazo. La instalación de sensores de ocupación en todas las áreas, excepto en las de atención al paciente y preparación de medicamentos, garantizaría que las luces se apaguen automáticamente cuando no estén en uso.
Ajuste de temperatura	Los sistemas de calefacción y refrigeración deben configurarse de forma centralizada a una temperatura óptima para las distintas partes del edificio, permitiendo al mismo tiempo el control manual sobre áreas sensibles como quirófanos, laboratorios y centros de datos.
Computadoras y TV	El departamento de TI debe administrar los monitores de computadora y los televisores mediante un sistema de administración de energía que ponga estos dispositivos en hibernación si permanecen inactivos durante un período prolongado.
Ventanas de la UCI	Las UCI con ventanas que dan al exterior deben estar equipadas con persianas u otras cortinas que aíslen del calor durante el verano y permitan la entrada de la cálida luz del sol durante los meses fríos.
Adquisiciones energéticamente eficientes	Siempre que sea posible, las oficinas de sostenibilidad deben adquirir equipos y suministros para las UCI de fabricantes que hayan demostrado un compromiso con el uso de tecnologías y materias primas energéticamente eficientes. Las prácticas de adquisición deben recompensar con una mayor participación en el negocio a aquellos fabricantes que hayan realizado ajustes estructurales en los contenedores y embalajes de suministros clínicos para reducir la cantidad de plástico o resina utilizados.
Espacios verdes	Para compensar los contaminantes generados por las operaciones de la UCI, los hospitales pueden crear nuevos espacios físicos o designar los existentes como «espacios verdes» con el objetivo de cero emisiones netas de GEI. Si bien esto es ideal, los bienes inmuebles son un recurso escaso para la mayoría de los hospitales urbanos, y la puesta en funcionamiento de estos espacios verdes puede ser un desafío. Al considerar una nueva construcción o una reforma, la madera maciza ofrece una opción de material de construcción ligero, asequible y resistente que incorpora el carbono que ha secuestrado durante su vida útil.

Paso 3: Crear equipos de UCI ecológicos compuestos por personal de UCI: un esfuerzo de base

Para crear una cultura y mentalidad de «UCI ecológica» con el objetivo general de mitigar los contaminantes generados por la UCI, se deben formar varios Equipos Verdes, cada uno encargado de implementar un conjunto de intervenciones ambientales. Los Equipos Verdes deben estar representados por todos los roles funcionales del centro, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos, administradores y personal de limpieza.

Los Equipos Verdes actúan como promotores locales de la sostenibilidad y pueden liderar la creación de una cultura de pensamiento «verde». Las directrices centradas en las 3R (Reducir / Reciclar / Repensar), junto con estrategias como «Menos es Más», deben utilizarse como herramientas educativas para concienciar sobre el impacto del uso de recursos en la UCI. Sin embargo, las directrices deben priorizar las exigencias de la atención al paciente. Ninguna directiva de sostenibilidad ambiental debe comprometer la salud y la seguridad de los pacientes ni invalidar el criterio de los médicos y familiares. La Tabla 3 resume algunas de las áreas que puede abordar la estructura del equipo de las 3R.

Tabla 3. Estructura propuesta del equipo verde de las 3R con áreas de responsabilidad propuestas.

Equipo verde	Áreas de responsabilidad
Equipo de reciclaje	Introducción de estaciones de reciclaje dentro de la UCI Fomentar la segregación precisa de residuos Materiales reciclables: Papel, plásticos, vidrio, metales. Bolsas de líquidos usadas y objetos no punzantes
Reducir el equipo	Pautas para reducir el uso innecesario de suministros y equipos Guantes, ropa de cama, batas Medicamentos no críticos (orales/IV) Reducir los residuos de consumibles Suministros para carritos Kits prefabricados optimizados Cambie los suministros de un solo uso por los reutilizables Reducir el uso de energía aprovechando la luz solar, una mejor ventilación y la conservación del agua. Reutilizar, reparar y renovar, siempre que sea posible.
Repensar el equipo	Revisar todos los protocolos para minimizar los residuos y la contaminación Desarrollar nuevos procesos y políticas para potenciar el reciclaje y reducir esfuerzos. Educar al personal y otras partes interesadas Establecer vínculos con la alta dirección para coordinar iniciativas de sostenibilidad ambiental en toda la institución.

Equipo de reciclaje

Ciertos productos pueden reducir significativamente la contaminación causada por los desechos médicos. El objetivo del reciclaje es reducir los residuos en vertederos y los costos para los centros que compran los artículos reciclados. La dificultad para clasificar los desechos plásticos y el riesgo de transmisión de posibles infecciones limitan la práctica del reciclaje de suministros médicos. Es fundamental colocar contenedores de reciclaje para la clasificación adecuada de los productos. Estos artículos pueden enviarse a un centro externo donde se limpian, esterilizan y venden a los hospitales con descuentos [ 14 , 64 , 65 ].

Reducir el equipo

Una de las principales responsabilidades del equipo de reducción es identificar oportunidades de conservación. La complejidad de los cuidados críticos requiere grandes cantidades de suministros médicos necesarios para la atención al paciente. Las precauciones de control de infecciones exigen el uso de envases de un solo uso, lo que genera una alta frecuencia de residuos plásticos. El personal de enfermería a menudo anticipa el uso de suministros y preabastece la habitación, lo que resulta en artículos sin usar ni abrir. Esta práctica genera un excedente de residuos de suministros médicos, especialmente en las salas de aislamiento. Es importante crear conciencia sobre la política de control de infecciones en relación con las restricciones de los suministros médicos que se llevan a las salas de aislamiento. Comprender que los suministros sin abrir se desecharán puede impulsar al personal a ayudar a conservar los suministros médicos. Otra opción para crear conciencia sobre las prácticas de conservación podría ser elaborar una lista de precios de los suministros. El conocimiento del costo monetario del desperdicio de suministros puede impulsar al personal a conservarlos.

Repensar el equipo

Mejorar la concienciación mediante la educación sobre el reciclaje y la reducción de esfuerzos puede ser fundamental para aumentar la disposición al cambio y adaptarse a nuevas políticas y procesos relacionados con la sostenibilidad. Por ejemplo, la educación sobre la composición de los artículos reciclables será un componente clave de la iniciativa ecológica. El reciclaje de plástico se puede clasificar según su facilidad de reciclaje. La educación sobre las categorías de plástico puede ayudar al personal a comprender qué suministros son reciclables.

Una vez establecidas las directrices de sostenibilidad ambiental para la UCI y implementados los programas de intervención, se requerirán controles periódicos del progreso para medir la eficacia del programa y su posible impacto en la huella de carbono de la UCI. Cabe destacar que los programas de sostenibilidad ambiental no deben comprometer la calidad ni la seguridad del paciente. Por ejemplo, la sustitución de equipos desechables por equipos reutilizables no debería aumentar el riesgo de infección para el paciente de la UCI. La Figura 1 ofrece una visión general de la vía propuesta.

Figura 1

Panorama de la vía propuesta para UCI sostenibles (verdes)

Conclusiones

Si bien se desconoce el impacto ambiental negativo acumulado preciso de miles de UCI en Estados Unidos, dichos efectos representan una parte significativa de la contribución del sector salud a la huella de carbono general. Si bien se están realizando esfuerzos para mejorar la sostenibilidad en las UCI, existe una brecha general en la implementación de intervenciones efectivas a nivel mundial, especialmente en Estados Unidos. Este documento presenta una vía para tales iniciativas, basada en nuestra implementación de una UCI Verde en un gran sistema de salud. Es necesario un enfoque sistémico que involucre a diversas partes interesadas para crear un plan para el reciclaje efectivo de suministros médicos, la reducción de suministros innecesarios y la concientización sobre la urgencia y el valor de tales iniciativas. La vía propuesta tiene requisitos mínimos de recursos adicionales y se espera que se generalice a una amplia gama de sistemas de salud con diferentes niveles de recursos.

Los pagos informales (aranceles diferenciales), otra morfología de la corrupción.

The effect of institutional characteristics and social norms on corruption in healthcare

Iva Parvanova

https://doi.org/10.1111/gove.12868 Governance 2025 January.

Esta forma elegante de denominar los pagos diferenciales, conocidos en la literatura como pagos informales, fueron analizados con una excelente metodología por este artículo de Governance, que lo recomiendo refiere a las causas de dichos pagos y los factores que predisponen a ello, que afecta la gestión de los sistemas de atención social, y afectan las barreras de acceso económico, incrementando la desigualdad injusta.

Introducción

La corrupción en los sistemas de salud representa un desafío persistente en numerosos países, especialmente en contextos de ingresos bajos y medios, donde los pagos informales (PI) se han convertido en una práctica extendida y multifacética. Este fenómeno afecta la equidad, la eficiencia y la calidad en la atención sanitaria, erosionando la confianza de la ciudadanía en las instituciones y perpetuando desigualdades en el acceso. El presente artículo aborda los PI desde una perspectiva integral, combinando un análisis cuantitativo basado en encuestas representativas y la integración de normas sociales para comprender los motivos y determinantes detrás de los diferentes tipos de PI en la atención médica pública.

Metodología y marco teórico

El estudio se apoya en datos provenientes de la Encuesta «Vida en Transición» (LITS), que abarca 33 países de Europa y Asia Central. Se centra en una submuestra de personas usuarias del sistema de salud pública que podrían haber estado expuestas a sobornos. El diseño metodológico incorpora una extensión del modelo de Heckman, adecuada para variables dependientes discretas, corrigiendo el posible sesgo de selección derivado de la exclusión de personas no usuarias de los servicios médicos.

Para identificar la probabilidad de contacto con el sistema público, el modelo emplea variables binarias como la propiedad de vivienda y automóvil, siguiendo la experiencia de estudios previos. El cálculo de la razón inversa de Mills, incluida como variable en las regresiones, permite ajustar los resultados y fortalecer la validez de las conclusiones sobre factores asociados a la realización de pagos informales en salud.

La investigación introduce, además, una perspectiva innovadora al medir el peso de las normas sociales descriptivas sobre la corrupción, cerrando así la brecha entre la literatura general sobre corrupción y la específica del sector salud.

Tipología de pagos informales y sus determinantes

Uno de los aportes principales del artículo es la clasificación de los PI según su motivación:

Pagos por gratitud: entregados como muestra de agradecimiento por la atención recibida.
Pagos por codicia: realizados por pacientes que buscan atención preferencial o servicios adicionales.
Pagos por necesidad: exigidos por el personal médico como condición para acceder a servicios supuestamente gratuitos.
Pagos por expectativa implícita: motivados por la percepción de que son necesarios o esperados en la cultura local.

Esta distinción resulta fundamental para comprender la heterogeneidad del fenómeno y sus implicancias para el diseño de políticas, ya que las estrategias efectivas para reducir cada tipo de PI pueden diferir notablemente.

Factores individuales

El análisis revela que personas más jóvenes, mujeres, con mayores ingresos y peor estado de salud presentan una probabilidad significativamente mayor de realizar PI. El nivel socioeconómico y la situación de salud personal se consolidan como elementos clave, indicando que los PI no solo son una respuesta a carencias institucionales, sino que también reflejan dinámicas sociales y expectativas individuales.

Normas sociales y contexto institucional

La incorporación de normas sociales descriptivas permite identificar que la percepción de corrupción elevada en el entorno incrementa la propensión individual a realizar pagos informales. Así, quienes creen que sus pares consideran habitual el soborno tienden a normalizar y replicar este comportamiento, reduciendo la disonancia cognitiva y la sanción social asociada.

A nivel nacional, la investigación encuentra que un menor gasto en salud como porcentaje del PIB y una baja densidad de profesionales médicos se asocian con mayor prevalencia de PI. Incluso tras ajustar por el Índice de Percepción de Corrupción (IPC), estos factores estructurales mantienen su influencia, evidenciando la necesidad de fortalecer la inversión pública y la capacidad operativa del sistema sanitario.

Resultados principales

El estudio demuestra que los resultados de la aplicación del modelo de selección revelan la existencia de sesgos vinculados a la accesibilidad y cobertura, como la distancia a los centros de salud, los horarios y la disponibilidad de especialistas. La posesión de seguro privado, por ejemplo, reduce la probabilidad de uso del sistema público, pero quienes lo emplean pueden estar más dispuestos a realizar PI para garantizarse servicios equiparables a los del sector privado.

A nivel agregado, el análisis estadístico confirma que tanto factores individuales como normas sociales e institucionales inciden en la realización de PI. Sin embargo, se destaca que los pagos de gratitud muestran un comportamiento atípico: persisten aun cuando se modifican los incentivos institucionales, reflejando la influencia de trayectorias culturales y costumbres arraigadas.

Impacto y consecuencias

La existencia de PI afecta negativamente la equidad en el acceso a la salud, perpetuando desigualdades y generando obligaciones recíprocas que pueden desvirtuar la relación entre pacientes y profesionales. Por ejemplo, la literatura sociológica (Mauss, Bourdieu) y la evidencia empírica reciente demuestran que los “regalos” introducen dinámicas de reciprocidad y favores que no siempre se corresponden con criterios formales o clínicos, lo que puede derivar en inequidades y barreras encubiertas para las personas usuarias más vulnerables.

Tres de los tipos de pago (necesidad, codicia, expectativas) siguen una tendencia que refleja la dinámica general descrita anteriormente. Pertenecer a la clase de norma de alta corrupción en lugar de la de baja corrupción se asocia positivamente con realizar estos tres pagos. Sin embargo, lo opuesto es cierto para los pacientes que realizaron un pago de «gratitud». La clase de norma de alta corrupción se asocia con probabilidades significativamente menores de realizar un IP de este tipo (OR 0,87; valor p = 0,027). Al considerar el efecto de las características a nivel de país en las probabilidades previstas, los resultados son mixtos. Un mayor gasto en salud como % del PIB se asocia con mayores probabilidades de realizar pagos por necesidad, expectativa implícita y gratitud. En particular, también está vinculado a una disminución significativa en las probabilidades de realizar pagos por codicia (OR 0,88, valor p = 0,03).

La densidad de médicos no tiene una asociación significativa con la probabilidad de realizar ninguno de los tipos de pago. Se relaciona con una disminución de la probabilidad de realizar pagos por necesidad y expectativas implícitas, y con un aumento de la probabilidad de realizar pagos por codicia y gratitud.

Discusión

El presente análisis representa una contribución novedosa al campo del estudio de la corrupción y los pagos informales (PI) en el sector salud, al comparar cuantitativamente diferentes tipos de PI y al incorporar por primera vez una medida descriptiva de las normas sociales de corrupción. Este enfoque acorta la distancia entre la literatura general sobre corrupción y los estudios específicos del ámbito sanitario, permitiendo una comprensión más detallada de los mecanismos que motivan estas prácticas.

Una de las principales revelaciones del estudio radica en la complejidad de los PI, tanto en su naturaleza como en sus determinantes. A nivel individual, los resultados muestran que pacientes más jóvenes, de género femenino, con mayores ingresos y peor estado de salud presentan una probabilidad significativamente mayor de incurrir en PI. Asimismo, el análisis indica que quienes viven en contextos de alta corrupción son más proclives a realizar pagos informales, reforzando la importancia de las normas sociales y percepciones compartidas en la toma de decisiones relacionadas con la corrupción.

Al incluir características a nivel nacional, se observa que una menor proporción del Producto Interno Bruto (PIB) dedicada a la salud se asocia significativamente con una mayor probabilidad de realización de PI. Este patrón se mantiene incluso tras incorporar el Índice de Percepción de la Corrupción (IPC) como indicador de la corrupción subyacente a nivel nacional, lo que resalta el impacto de los factores estructurales y sistémicos en la aparición de este fenómeno. Sin embargo, resulta fundamental entender que no todos los tipos de PI se asocian de la misma manera con las características individuales y nacionales, lo que sugiere la necesidad de estrategias de intervención diferenciadas según las motivaciones subyacentes.

Las implicaciones de estos resultados para la medición y el diseño de políticas son sustanciales. Incorporar el estudio de las normas sociales abre la puerta a un nuevo conjunto de herramientas de política pública, que va más allá de las reformas institucionales tradicionales. Se ha demostrado que campañas de información pública e intervenciones basadas en el comportamiento, como la exposición a carteles que actualizan las expectativas normativas, pueden reducir la prevalencia de sobornos y PI, al modificar la percepción sobre la frecuencia de estas prácticas. Aplicar estos mecanismos al sector salud podría implicar el uso de materiales informativos dirigidos tanto a pacientes como a proveedores, para modificar sus expectativas y creencias sobre la normalidad de los PI.

El estudio también revela que los pagos de gratitud constituyen un caso atípico respecto a las relaciones entre normas institucionales y sociales. Incluso cuando se interviene sobre los factores institucionales, la trayectoria cultural y el comportamiento aprendido de los pacientes pueden perpetuar este tipo de pagos, que pasan de ser una barrera explícita para la atención a convertirse en muestras simbólicas de agradecimiento. Sin embargo, es importante subrayar que, aunque se originen en sentimientos positivos, estos pagos pueden incidir negativamente en la equidad y accesibilidad de los servicios de salud, reproduciendo obligaciones y expectativas de reciprocidad (Mauss, 1925; Bourdieu, 1977) y desplazando la frontera entre lo formal y lo informal.

Experimentos de campo han demostrado que intervenciones basadas en normas sociales prescriptivas pueden reducir la prevalencia de PI de gratitud, cambiando el destinatario y la forma de entrega de estos pagos. Adicionalmente, el análisis sugiere que la interpretación personal de los PI depende de la percepción de la norma predominante en el grupo de referencia, lo cual influye en la justificación ética y la disposición a compartir o ocultar la experiencia. Así, las personas que perciben altos niveles de corrupción en su entorno tienden a etiquetar sus pagos como corruptos, mientras que quienes creen que sus pares no participan en sobornos los consideran expresiones benignas de gratitud, reduciendo la disonancia cognitiva y el temor a sanciones sociales.

No obstante, el estudio reconoce varias limitaciones inherentes al análisis cuantitativo de prácticas como los PI. La fiabilidad de los datos puede verse afectada por el sesgo de deseabilidad social, llevando a una subestimación de la prevalencia real de los pagos, especialmente en contextos donde existe presión social para ocultar comportamientos considerados desviados. Adicionalmente, la falta de declaración puede variar según el tipo de PI, afectando particularmente a los pagos por necesidad más que a los de gratitud. El sesgo de selección identificado por el modelo de Heckman también sugiere la presencia de variables omitidas, como la accesibilidad, la cobertura de seguro privado o la disponibilidad de servicios públicos, que pueden influir tanto en el uso del sistema de salud como en la realización de PI.

Desde el punto de vista metodológico, la estimación de efectos de interacción en modelos logit y probit multinivel presenta desafíos computacionales y limita la implementación de correcciones robustas para evitar errores de tipo 1. Aunque la literatura recomienda el uso de enfoques simplificados, como la significancia del término de producto, es necesario avanzar hacia el desarrollo de herramientas estadísticas más precisas para abordar esta complejidad.

Finalmente, la posible causalidad inversa entre el estado de salud y la probabilidad de realizar PI resalta la necesidad de profundizar en el estudio de la direccionalidad de la relación: el deterioro del estado de salud puede aumentar la propensión a pagar informalmente, pero una mayor prevalencia de PI también puede reducir la confianza y disposición de las personas a recurrir al sistema público, afectando sus resultados de salud. Para abordar este desafío, se requieren datos longitudinales y medidas objetivas de utilización y calidad de la atención sanitaria.

Conclusión

En síntesis, el análisis realizado pone de manifiesto la diversidad y complejidad de los pagos informales en el sector salud, y demuestra la importancia de considerar tanto los factores individuales, sociales e institucionales como las motivaciones subyacentes a cada tipo de PI. La incorporación de normas sociales descriptivas en el estudio de la corrupción permite identificar nuevas vías de intervención y prevención, complementando las reformas estructurales con estrategias de cambio normativo y conductual.

Es fundamental que las políticas anticorrupción revisen su enfoque, adoptando una visión holística que abarque la heterogeneidad de los PI y sus determinantes. La comprensión profunda de los motivos y justificaciones detrás de los pagos informales puede orientar el diseño de políticas específicas y más eficaces, adaptadas a los contextos locales y sensibles a las dinámicas culturales y sociales que los perpetúan.

Por otra parte, el análisis destaca la necesidad de fortalecer el marco metodológico, perfeccionar las herramientas de medición y garantizar la fiabilidad de los datos recolectados para captar con mayor precisión la prevalencia y el impacto de los PI. La investigación futura deberá centrarse en el desarrollo de estudios longitudinales, la utilización de indicadores objetivos de calidad y acceso, y la evaluación de intervenciones basadas en normas sociales y campañas de información pública.

En última instancia, abordar el fenómeno de los pagos informales en la atención médica requiere una colaboración interdisciplinaria, involucrando a economistas de la salud, especialistas en políticas públicas, sociólogos y responsables institucionales. Solo así será posible diseñar estrategias integrales que contribuyan a la reducción de la corrupción, la mejora de la equidad y la eficiencia del sistema de salud, y el fortalecimiento de la confianza ciudadana en las instituciones sanitarias.

La corrupción mata.

Sommersguter-Reichmann, M., Reichmann, G. Untangling the corruption maze: exploring the complexity of corruption in the health sector. Health Econ Rev 14, 50 (2024). https://doi.org/10.1186/s13561-024-00530-6

Esta serie del blog sobre corrupción en el sistema de salud, se realiza para que analicemos juntos las corrupciones institucionales que están en el sistema de salud de todo el mundo, con diferentes morfologías. Es difícil saber la magnitud de los recursos que se distraen en esa cadena. Cuanto impacta en sobre precio, sobre inventario, compras ineficientes, prescripciones inadecuadas. Pero sin dudas, suman un porcentaje a la ineficiencia del sector salud. Si me baso en los antecedentes el denominado fraude interesa un 5% del gasto en salud. En nuestro caso podríamos estar hablando de 2500 millones de dólares anuales en la condición mas escrupulosa. En 2019, el gobierno de Estados Unidos recuperó 3.600 millones de dólares estadounidenses en sentencias y acuerdos por fraude en el ámbito sanitario ( 10 ). Sin embargo, esto probablemente represente la punta del iceberg de las actividades fraudulentas en el sistema sanitario estadounidense, que se estima que pierde entre 58.500 y 83.900 millones de dólares estadounidenses al año por fraude y abuso ( 11 ). Esto involucra a toda la cadena de valor. Los productores, financiadores, prestadores, compradores, productores, prescriptores y el abuso moral. Manifiesto, u oculto, son recursos que se distraen de la atención de la salud. Pero, al contratar a proveedores de mala calidad los resultados, que en algunos casos es mortalidad. Como ocurrió en el sonado caso abierto del fentanilo contaminado tratado anteriormente en este blog. https://saludbydiaz.com/2025/08/21/la-orfandad-de-la-culpa-del-citrato-de-fentanilo/. La influencia indebida de la industria farmacéutica sobre los prescriptores, puede aumentar el gasto en salud, sin agregar valor. La corrupción se ataca con transparencia, controles, con los elementos actuales y con nueva legislación, teniendo fortaleza de espíritu para soportar todos los embates, de los actores involucrados, que actúan desde los contratos hasta la relación medico paciente en los momentos de verdad. https://saludbydiaz.com/category/problemas-pendientes-en-nuestro-sistema-de-salud/. Entonces, La corrupción adopta diversas formas dentro del sector salud y se presenta en todos los niveles organizacionales, desde las agencias gubernamentales hasta la prestación directa de atención. Existen múltiples vías, que están institucionalizadas, llegando a los dominios sociotécnicos, y que se filtran por la tercerización de los servicios. Por la contratación de servicios mayoristas o gerenciadores, para tener «libertad» en esos intercambios, alejándolos del radar de la AGN, que pierde el rastro, y solo podrá mencionar que es un mecanismo de contratación o convenio inadecuado. reducir la corrupción en el sector salud es imperativo para fortalecer los sistemas de salud y promover la equidad en salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). https://saludbydiaz.com/2025/08/22/corrupcion-en-la-salud-un-enfoque-sistemico-necesario/. Es llamativo que cuando hablamos de esto, parece que los que están dentro del sistema lo consideran una «cabina de peaje». Como la localizan antes que otros y se aseguran la venta, hacen «silenzio stampa» «la mafia uccide, il silenzio pure», significa «la mafia mata, el silencio también». Se parece a una omerta. Esto conduce luego de varios años a suponer pre- purgatoriamente, lo cual no es bueno, ni adecuado.

Además, los altos niveles de corrupción se correlacionan con malos resultados relacionados con la salud. Esto incluye tasas más altas de mortalidad infantil ( 4 , 5 ), menor esperanza de vida ( 2 , 5 ), tasas más bajas de inmunización ( 6 ) y tasas más altas de resistencia a los antibióticos ( 7 ). No es una cuestión de moralistas o principistas, sino de buenos gestores.

Para quienes desean un sistema de salud que sea diferente, con mayor calidad, este tema no debe ser evitado.

Introducción

La corrupción en sus diversas formas es un problema persistente en países e industrias, incluida la atención médica. Sin embargo, se manifiesta en diferentes contextos. Casos singulares de corrupción en el sector salud surgen debido a las características particulares de las naciones, los entornos regionales, los sistemas de salud y la naturaleza de las partes interesadas.

Savedoff y Hussmann [ 30 ] destacan la incertidumbre, la información asimétrica y la interacción de numerosos actores con intereses diversos y divergentes como características específicas del sector salud que constituyen un caldo de cultivo para la corrupción.

Por ello, académicos [ 33 , 40 ] y organizaciones [ 4 , 5 , 7 ] han propuesto diversas clasificaciones para captar la complejidad y los matices de la corrupción en la atención médica y así desarrollar soluciones eficaces. Estos esfuerzos se basan en la idea de que las contramedidas eficaces requieren una comprensión integral de la complejidad de la corrupción, sus factores influyentes y sus efectos anidados.

Transparencia Internacional [ 38 ], una organización paraguas con más de 100 capítulos nacionales que combaten la corrupción en sus países de origen, define la corrupción como «el abuso del poder confiado para obtener ganancias privadas» [ 39 ].

En 2013, la Unión Europea (UE) publicó una tipología integral de la corrupción que abarca seis categorías de mala conducta (principalmente criminal) adaptadas al sector de la salud y sus partes interesadas [ 4 ].

Los conflictos de intereses (COI), es decir, las circunstancias que corren el riesgo de que un interés secundario influya indebidamente en un interés primario [ 34 ], representan impulsores en cada categoría.

Otra línea de investigación sobre la corrupción que va más allá de los problemas de conducta criminal y COI ganó impulso con el trabajo seminal de Thompson sobre la corrupción institucional (InstCorr), que derivó de la naturaleza de la corrupción en el Congreso de los Estados Unidos [ 35 ].

InstCorr es el resultado de un comportamiento que es una parte necesaria o deseable de los deberes institucionales que, sin embargo, socava su propósito general.

Thompson [ 36 ] contrasta la InstCorr con la corrupción individual, señalando que esta última representa predominantemente la conducta delictiva. Lessig [ 18 ] caracteriza vívidamente la InstCorr, comparándola con un imán que hace que la aguja de una brújula deje de indicar el norte magnético. Hasta la fecha, se han realizado investigaciones exhaustivas sobre la InstCorr, principalmente en la industria farmacéutica, incluyendo la influencia indebida de la industria farmacéutica en las decisiones de tratamiento [ 26 ].

La literatura académica destaca que la corrupción afecta significativamente los resultados de salud como la mortalidad (o esperanza de vida) y el estado de salud. Por ejemplo, Hanf et al. [ 10 ] exploraron la relación entre las tasas de mortalidad de menores de cinco años y el Índice de Percepción de la Corrupción de Transparencia Internacional en 178 países. Estimaron que la corrupción contribuye indirectamente a 140.000 muertes infantiles al año. De manera similar, un estudio turco que agrega las incidencias reales de corrupción en un índice de corrupción específico del país encuentra que la corrupción aumenta las tasas de mortalidad infantil a largo plazo [ 3 ]. Otros estudios vinculan la corrupción percibida y experimentada [ 43 , 31 ] con peores resultados de salud mental. Aún así, otros destacan la exacerbación de las muertes relacionadas con desastres debido a la corrupción en eventos como sequías, inundaciones y terremotos [ 2 ]. El SARS-CoV-2 llamó la atención sobre el impacto negativo de la corrupción en la incidencia, la mortalidad [ 15 ] y las tasas de vacunación [ 8 ] durante una pandemia, un problema con el que los países de bajos ingresos han estado luchando durante mucho más tiempo [ 25 , 32 ].

Comprender el alcance de la corrupción en general o en el sector de la salud, en particular, utilizando estimaciones de costos es un desafío en el caso de la corrupción individual debido a su naturaleza oculta y en InstCorr debido a los actos complejos con sus múltiples efectos entrelazados.

La Comisión Europea señaló que la corrupción le cuesta a los estados miembros de la Unión Europea (UE) entre € 179 mil millones y € 990 mil millones anualmente, lo que corresponde al 1,08 al 5,9 por ciento de su producto interno bruto (PIB) [ 6 ].

Otro estudio que estima el costo del fraude en la atención médica informa una pérdida promedio del 6,2% del gasto mundial en atención médica (€ 5,65 billones), lo que asciende a € 350 mil millones en términos absolutos [ 9 ].

Como las consecuencias económicas, sociales y políticas indirectas de la corrupción individual son difíciles de medir y rara vez se ha abordado InstCorr, los costos totales de la corrupción probablemente sean mucho más altos que sus estimaciones. Sin embargo, además de las pérdidas económicas, las acciones corruptas dañan la confianza pública en el Estado, la cohesión social, la voluntad de respetar el estado de derecho y el desarrollo social.

Estas consecuencias negativas subrayan la urgente necesidad de implementar medidas integrales para prevenir y combatir la corrupción en todos los niveles. Varios países, como Estados Unidos (EE. UU.) con la Ley de Prácticas Corruptas en el Extranjero y la Ley Sunshine de Pagos a Médicos de 2010, el Reino Unido (RU) con la Ley Antisoborno de 2010 y Alemania con su Ley de Prevención de la Corrupción en la Atención Médica de 2015, por mencionar algunos, han implementado leyes anticorrupción sólidas, tanto generales como específicas para el sector salud. Para los países de ingresos bajos y medios, estas leyes pueden servir de modelo para impulsar la promulgación de leyes pertinentes en dichos países.

La literatura académica ofrece diferentes perspectivas sobre el fenómeno, lo que contribuye a una comprensión integral de su complejidad y las partes interesadas involucradas, incluidos los proveedores, los pacientes, las empresas privadas, los organismos reguladores y la investigación [ 12 , 13 , 14 , 17 , 19 , 21 , 29 , 40 ] y facilita el desarrollo de remedios efectivos [ 41 , 16 , 22 , 27 ]. Como la corrupción puede involucrar irregularidades individuales e institucionales, se requiere implementar legislación anticorrupción específica para el contexto y otras regulaciones y, cuando sea necesario, revisar los marcos institucionales para combatir la corrupción de manera efectiva. Sin embargo, el sector de la salud ha prestado poca atención a abordar InstCorr, probablemente debido a los desafíos de identificarla y mitigarla.

La importancia de abordar la corrupción en el sector salud, con su profundo impacto negativo en las personas, las comunidades y las sociedades, es innegable. A medida que la corrupción evoluciona, adopta nuevas formas y se adapta a los cambiantes panoramas sociopolíticos, comprender sus manifestaciones es crucial para desarrollar estrategias anticorrupción eficaces a nivel individual e institucional. La necesidad de supervisar las actividades corruptas para combatir eficazmente la corrupción en la atención médica motiva la presente revisión.

El objetivo era, por tanto, recopilar exhaustivamente las manifestaciones de los diferentes tipos de corrupción en la atención sanitaria y mantenerse al tanto de los avances y las tendencias. Para identificar sistemáticamente las manifestaciones en los distintos tipos de corrupción, utilizamos la tipología de corrupción de la UE y el marco de corrupción institucional de Thompson [ 4 , 35 ]. Elegimos las tipologías de la UE y de Thompson por razones específicas. La tipología de la UE se centra específicamente en el sector de la salud en lugar de en las características del país (como ser un país de ingresos bajos, medios o altos, [ 42 ]) y, en nuestra opinión, ofrece una guía exhaustiva y sistemática para examinar los distintos tipos de corrupción. Consideramos que la tipología de Thompson es una valiosa adición que mejora nuestra comprensión del comportamiento corrupto asociado principalmente a la actividad delictiva. La Tabla 1 proporciona una descripción general de los distintos tipos de corrupción y las partes interesadas implicadas, tal como se delinean en las dos tipologías.

Tipo	Abreviatura	Manifestaciones ejemplares	Partes interesadas
UE [ 4 ]	Soborno en la prestación de servicios médicos	BribMSD	Pagos informales, regalos en especie, ausentismo	Pacientes, proveedores
	Corrupción en las contrataciones	ProcCorr	Licitaciones personalizadas, sobornos, favoritismo, colusión	Industria, proveedores, reguladores
	Relaciones de marketing inadecuadas	MR inadecuado	Regalos, patrocinio de proveedores (conferencias, educación médica continua), contratos de consultoría	Industria, proveedores, reguladores
	Abuso de cargos y redes de alto nivel	Mal uso de HPN	Cabildeo, tráfico de influencias, nepotismo, fraternalismo, favoritismo	Industria, proveedores, reguladores, partidos políticos
	Reclamaciones de reembolso indebido	UndueRC	Facturación creativa (upcoding), facturación fraudulenta	Proveedores, pagadores (gobiernos, seguros)
	Fraude y malversación de medicamentos, dispositivos y servicios médicos	FraudeDDS	Venta de medicamentos (falsificados) para beneficio privado	Proveedores
Thompson [ 35 ]	Corrupción institucional	InstCorr	Conducta (no necesariamente ilegal) que socave el propósito principal de una institución o fomente dependencias inapropiadas	Todas las partes interesadas potenciales

Se incluyeron únicamente artículos que abordaban manifestaciones reales de al menos uno de los siete tipos de corrupción. Se excluyeron artículos que no abordaban manifestaciones de corrupción en el sector salud («No relacionado»), que se centraban exclusivamente en índices de corrupción («Solo para uso del índice»), que eran artículos de revisión («Revisión») y que no estaban en inglés, a pesar de que nuestra consulta excluyó publicaciones en idiomas distintos del inglés («No en inglés»).

Si bien el enfoque en el sector salud explica la exclusión de estudios sobre corrupción fuera de este sector («No relacionados»), justificamos la exclusión de artículos y revisiones indexados de la siguiente manera. Estos artículos no contribuyen a nuestra pregunta de investigación, lo que mejora nuestra comprensión de cómo se manifiesta y evoluciona la corrupción en el sector salud. No consideramos revisiones previas debido a su alcance diferente o a la falta de información actualizada. Además, nuestro objetivo fue sintetizar la literatura de forma independiente para ofrecer una perspectiva innovadora sobre la dinámica de las manifestaciones de la corrupción.

En cuanto a InstCorr, incluimos artículos que hacen referencia explícita al marco InstCorrr y aquellos que investigan entornos institucionales (sin mencionarlo explícitamente) que probablemente promueven comportamientos que comprometen sistémicamente un propósito general. Sin embargo, la categorización de las contribuciones según las dos tipologías principales, e incluso dentro de la tipología de la UE, puede resultar en ocasiones difusa debido a la superposición de actividades corruptas.

El proceso de selección de artículos pasó por varias etapas, en las que los autores reevaluaron los artículos restantes tras cada exclusión, lo que resultó en 143 artículos. Un archivo complementario contiene las referencias y su identificador (ID). En las siguientes secciones, nos referimos a estas referencias con su ID entre llaves (es decir, {ID}) para distinguirlas de las referencias textuales entre corchetes que aparecen en la lista de referencias al final de este artículo.

Análisis del artículo

Utilizamos una plantilla para analizar de forma coherente los artículos originales seleccionados. Además de los siete tipos posibles de corrupción y sus manifestaciones asociadas, esta plantilla incluía información contextual adicional, como datos bibliométricos estándar, los objetivos del artículo, las preguntas de investigación y los países o regiones y sectores institucionales involucrados. También recopilamos información sobre el enfoque de la investigación (empírico o teórico), las fuentes de datos (datos de encuestas, datos observacionales, datos de entrevistas, bibliografía, periódicos, etc.), el diseño del estudio (métodos cualitativos, cuantitativos o mixtos) y el enfoque metodológico específico (análisis temático, análisis de contenido, análisis de regresión, etc.). Asimismo, recopilamos las causas y los efectos de la corrupción, así como las soluciones reales y potenciales, pero estos no son los temas de este artículo.

Resultados

La Tabla 2 muestra la frecuencia con la que se abordan los tipos de corrupción, con números diagonales en negrita que resaltan su incidencia. La frecuencia total supera el número de artículos (143), lo que refleja que cada artículo incluido en la revisión puede abordar múltiples tipos de corrupción. BribMSD recibió la mayor cantidad de análisis, seguido de MisuseHPN e InstCorr. Sin embargo, InstCorr comprende 12 artículos de un número especial de 2013 de la Revista de Derecho, Medicina y Ética [ 26 ]. Los estudios sobre ProcCorr e ImproperMR suman 29 artículos cada uno, mientras que 25 contribuciones cubren FraudDDS. Con 14 contribuciones, UndueRC recibió la menor cantidad de investigación.

Los números sobre la diagonal representan la frecuencia de estudios que exploran múltiples tipos de corrupción. InstCorr coincide frecuentemente con MisuseHPN (13) e ImproperMR (12), lo que destaca la mala conducta sistémica en ambos casos. Su ocurrencia junto con otras formas de corrupción es poco frecuente, y suele ocurrir solo una o dos veces.

Los estudios muestran una variación geográfica significativa entre los tipos de corrupción (Tabla 3 ). Los estudios de BribMSD se distribuyen uniformemente en África, Asia y Europa. Los estudios sobre BribMSD se centran en los países más pobres de África y Asia [ 42 ], incluidos Congo, Etiopía, Ruanda, Sierra Leona, Uganda y Afganistán. En Europa, Ucrania, un país con una economía de ingresos medios bajos, surge con frecuencia en los debates sobre el soborno. Los análisis entre países y los estudios sin un enfoque específico en un país combinado muestran una frecuencia comparable. Sin embargo, muchos artículos que abordan ProcCorr, ImproperMR e InstCorr no se centran en un país. Entre los que sí lo tienen, Europa, en particular Ucrania (ProcCorr), Asia (ImproperMR) y América del Norte, en particular Estados Unidos (InstCorr), emergen como predominantes. Los estudios asiáticos lideran la investigación sobre MisuseHPN, UndueRC y FraudDDS.

Persisten las diferencias en los datos predominantes utilizados en los distintos tipos de corrupción. BribMSD se basa principalmente en datos de encuestas (secundarias) (p. ej., la encuesta del Eurobarómetro, la encuesta sobre la transición de vida y el barómetro global de la corrupción) y en datos primarios extraídos de entrevistas y debates en grupos focales (FGD). Por el contrario, los estudios de InstCorr se basan en gran medida en datos secundarios de la literatura académica, informes de casos, documentos legales y otros recursos. A excepción de ImproperMR, donde los datos secundarios de la literatura pertinente predominan sobre los datos primarios de entrevistas, FGD y datos de encuestas, las fuentes de datos de los demás tipos de corrupción (ProcCorr, MisuseHPN, UndueRC, FraudDDS) están equilibradas. Las fuentes de datos poco frecuentes incluyen tuits de Twitter {416}, visitas de clientes misteriosos {711}, licitaciones {595}, datos de divulgación de COI {565}, publicaciones en redes sociales {410}, datos de divulgación de actividades de lobby {453}, reclamaciones de la seguridad social {348} y compras encubiertas {76}.

El análisis temático es el enfoque metodológico principal en todos los tipos de corrupción. Sin embargo, en BribMSD, los enfoques econométricos son casi tan frecuentes como los análisis temáticos, lo que hace que los estudios sobre sobornos sean únicos, ya que los análisis cuantitativos son mucho menos comunes en otros estudios sobre corrupción.

Con respecto a la participación de las partes interesadas, la comparación entre la tipología de la UE y los hallazgos de los artículos revisados no revela disparidades significativas, solo mejoras. El marco de Thompson permite que todas las partes interesadas participen en InstCorr. La participación de las partes interesadas en BribMSD, UndueRC y FraudDDS involucra a la menor cantidad de partes interesadas. BribMSD comprende médicos, enfermeras y farmacéuticos en el lado de la oferta y pacientes, incluyendo a sus familiares y amigos, en el lado de la demanda. UndueRC y FraudDDS involucran a los proveedores como perpetradores. Sin embargo, UndueRC también abarca la mala conducta del paciente. En ambos tipos de corrupción, los financiadores de la atención médica (como los seguros de salud y los gobiernos) son las partes interesadas sobornadas. Por el contrario, los tipos de corrupción restantes (ProcCorr, ImproperMR, MisuseHPN e InstCorr) abarcan un espectro más amplio de partes interesadas, con representantes de la industria e investigadores que juegan un papel significativo, particularmente en ImproperMR e InstCorr.

Los sectores involucrados se correlacionan directamente con las partes interesadas. ImproperMR destaca la importante influencia de la industria farmacéutica en los sectores sanitario, académico y regulatorio. La observación de que el marketing indebido no se debe principalmente a la mala conducta de perpetradores individuales, sino a la mala conducta de sectores enteros, apunta a una disfunción sistémica. La comparación de las partes interesadas y los sectores de ImproperMR e InstCorr refuerza esta conclusión. MisuseHPN demuestra un alcance igualmente amplio en todos los sectores, mientras que los demás estudios sobre corrupción (BribMSD, ProcCorr, UndueRC, FraudDDS) se centran principalmente en el sector sanitario.

Soborno en la prestación de servicios médicos

El BribMSD suele consistir en pagos en efectivo o regalos en especie (Tabla 4 ). Numerosos estudios (p. ej., 62, 82, 92, 124, 141, 297, 299, 321, 416, 425, 656, 670, 711, 743) investigan los pagos informales sin detallarlos con más detalle. Otros los describen según su naturaleza (beneficios en efectivo versus beneficios no monetarios, {p. ej. 6, 65, 105, 169, 265, 266, 267, 298, 664, 673, 710}), inicio (ya sea reclamado por el proveedor u ofrecido por el paciente, {p. ej. 274, 592}), momento (solicitado/proporcionado antes o después del tratamiento, {p. ej. 123, 762}) y destinatarios (médico, farmacéutico, enfermeras, otro personal de atención médica, {p. ej. 229, 301, 408, 416, 631}). Los pacientes sobornan para obtener tiempos de espera más cortos, tratamientos (de alta calidad) o simplemente gratitud, pero también con fines bastante inusuales, como falsificar las verdaderas causas de muerte {82}, evitar que el personal del hospital retenga los registros de nacimiento {147} e incentivar el alta o estadías más prolongadas en el centro de atención de salud {631}.Un número considerable de contribuciones aborda el ausentismo médico y la doble práctica, incluyendo la reorientación de pacientes de centros públicos a privados para recibir beneficios económicos (p. ej., 5, 14, 147, 311, 431, 490, 516, 552, 639, 640, 714, 721, 758). Sin embargo, algunos estudios también abordan el nepotismo como un tipo específico de mala conducta (p. ej., 239, 274, 590).

Corrupción en las contrataciones

Los documentos examinan la mala conducta de la industria farmacéutica, los proveedores de atención médica, los funcionarios públicos y los políticos en la adquisición de productos farmacéuticos, dispositivos médicos (considerables) y la ubicación de las instalaciones de atención médica (Tabla 5 ). La principal forma de corrupción suele ser el soborno de las partes interesadas involucradas en el proceso de adquisición {p. ej., 496, 603, 696}. Con frecuencia, la industria actúa como la parte sobornadora, apuntando a funcionarios públicos y miembros de comités de licitación. Sin embargo, dependiendo de las circunstancias, el soborno también puede originarse de otras partes, como instituciones estatales, y puede estar dirigido a la industria {82}. La industria paga sobornos para influir en los procesos de licitación, asegurar contratos de adquisición (públicos), obtener licencias para construir instalaciones de atención médica, agilizar los procedimientos contractuales, ganar licitaciones, obtener el registro de medicamentos y dispositivos y gestionar el despacho de aduanas.

Las manifestaciones son el soborno que involucra a funcionarios, comités de licitación, proveedores y compañías del del complejo industrial médico. También la colusión como se vio en las prepagas y se ve en distintos oligopolios del mercado de la salud. La manipulación de los precios. Los precios sombra. Los bajos rendimientos de los contratos. Favoritismo y fraternalismo como la adjudicación a empresas poco calificadas. Fraude: mal manejo y mala administración de los fondos de adquisiciones. Selección de determinados productos.

La colusión entre partes interesadas se manifiesta como manipulación de licitaciones {p. ej., 82, 141, 216, 431, 595, 639, 696} (para fijar precios inflados) y el establecimiento de empresas satélite (para ocultar la participación en licitaciones y distorsionar la competencia). Cuando participan las autoridades públicas, ProcCorr se manifiesta como un abuso de poder. Otras manifestaciones abarcan la manipulación de precios, incluyendo la sobrevaloración {179, 216} y la falsificación de precios de referencia {446, 538, 603}, el bajo rendimiento de los contratos {179, 431, 639}, eventualmente debido a la adjudicación de contratos a empresas fantasma o proveedores inexpertos con vínculos a funcionarios de alto nivel {617}, el cabildeo {61} y otras formas de fraude en todas las etapas del proceso de contratación {212, 370, 507, 529}. Las manifestaciones también abarcan la manipulación de información {538}, las ofertas falsas {507} y el lavado de dinero {603}. Varios artículos abordan ProcCorr en un contexto de desastre. La mayoría se refieren a la pandemia del SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus 2) {212, 225, 529, 617, 692, 696}, destacando el fraude y la mala gestión de equipos y fondos médicos, la colusión de precios tras prácticas de puertas giratorias, la adquisición de productos poco fiables y el soborno. Una sola contribución aborda los incumplimientos de los contratos de adquisición durante el brote de ébola en África {101}.

Relaciones de marketing inadecuadas

Los estudios identifican varias manifestaciones de Improper MR, enfatizando su dinámica e ilustrando la necesidad de una evaluación continua de la mala conducta pertinente (Tabla 6 ). La influencia de la industria en los médicos que utilizan dinero, regalos y favores directos (por ejemplo, cubrir los costos de viaje) e indirectos (por ejemplo, apoyar la matriculación de los niños en la escuela preferida) para respaldar el uso de medicamentos fuera de etiqueta y promover la prescripción de medicamentos es generalizada {145, 263, 408, 565, 635}. En este contexto, surgen varias tácticas para ocultar pagos indebidos, como el empleo de supuestos estudios de vigilancia posterior a la comercialización {61}, informes de gastos falsificados, cuentas en el extranjero, subsidiarias, fondos ilícitos y contratos falsos {226, 555}. La MR inadecuada incluye conductas engañosas, poco éticas, latentes o incluso criminales, como la aculturación sistemática de expertos médicos como líderes de opinión clave (KOL) {43, 437, 145}, la publicidad agresiva de medicamentos y dispositivos en centros de atención médica {17} y la supresión/retraso/ocultamiento de información sobre el uso apropiado y los efectos adversos de los medicamentos y dispositivos {44, 263}

La MR inadecuada se extiende a un sector frecuentemente involucrado en estos vínculos corruptos: el ámbito científico. Estudios destacan prácticas como la ocultación de hallazgos indeseables de ensayos clínicos, eventualmente bajo el pretexto de la protección de datos {44, 596}, la generación sistemática de dependencias indebidas y conflictos de intereses (CDI) mediante la financiación de ensayos clínicos, educación médica continua (EMC) y comités de expertos médicos, o el inicio de ensayos «pseudo» diseñados con fines de marketing en lugar de evidencia científica {43, 44, 106, 141, 415, 431, 596, 639, 717}.

La industria también se apropia de importantes revistas médicas mediante estas prácticas, lo que amenaza los estándares científicos y de revisión por pares. Una contribución que analiza los CDI de «pago posterior» de los miembros del comité asesor {565, p. 17}, resultantes de la compensación financiera de los miembros del comité de revisión de medicamentos en algún momento después de la toma de decisiones, destaca la naturaleza dinámica de la mala conducta pertinente.

Otras conductas indebidas incluyen eludir las normas legales sobre buenas prácticas de laboratorio, clínicas y médicas, manipular precios {44, 145, 415, 496} e influir en las autoridades reguladoras y el Estado {717}, incluso a nivel internacional. Una contribución destaca las conductas indebidas que implican la explotación de los derechos de los pacientes, en parte debido a malentendidos relacionados con el consentimiento informado y al cumplimiento insuficiente de las normas de los ensayos clínicos, especialmente en países emergentes {639}.

Abuso de cargos y redes de alto nivel

El uso indebido de sustancias (HPN) abarca desde la mala conducta individual hasta la mala conducta de toda la industria (Tabla 7 ). La conducta frecuente comprende actividades de cabildeo de la industria farmacéutica para influir en los procesos de toma de decisiones políticas y en las autoridades reguladoras, con el objetivo de aplicar o relajar selectivamente leyes y regulaciones {105, 394, 431, 437, 483, 596}. Además, la investigación subraya el clientelismo (p. ej., nombrar a los gerentes de hospitales basándose en la afiliación a un partido político en lugar de la cualificación {103}), el nepotismo (p. ej., promover a familiares o amigos {141, 411, 565}) y el favoritismo (ejemplificado por políticos que apoyan desproporcionadamente a sus regiones de origen {740}).

Otras irregularidades se extienden a la colusión entre las partes interesadas para desviar dinero, como el personal de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja que coludió con funcionarios bancarios para acceder fraudulentamente a fondos para desastres {101}. Los estudios también destacan el soborno de funcionarios públicos de alto nivel para desviar fondos públicos para beneficio privado o corporativo {179} y el control/manipulación/distorsión de información y hechos, como la creación de una fundación de investigación ostensiblemente independiente destinada a influir en las políticas (inter)nacionales {318}. Además, los estudios informan sobre proveedores de alto nivel que provocan intencionalmente una emergencia para crear una oportunidad de enseñanza y personal superior que abusa de los recursos públicos para beneficio privado y obliga al personal subordinado a participar {721}. Los investigadores que proporcionan evidencia sesgada, lo que hace que los expertos recomienden protocolos de tratamiento distorsionados, representa otra mala conducta {288}. En el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2, un discurso crítico destaca la conducta de reducir la autoridad para la toma de decisiones a un grupo limitado de expertos, fomentando la posibilidad de abusar de puestos de alto rango {483}.

Reclamaciones de reembolso indebido

La mala conducta dominante abarca reclamos de reembolso fraudulentos y falsos y prácticas indebidas como la sobrecodificación, la disgregación y el exceso de provisión de servicios. Esta mala conducta tiene varias formas, como el fraude relacionado con medicamentos recetados en forma de facturación exagerada de compañías de seguros {229}, proveedores privados, ya sean hospitales o médicos individuales, presentando reclamos exagerados o falsos por tratamientos o pruebas {540, 608}, manipulando sistemas de codificación para inflar el reembolso exagerando la gravedad de la condición de un paciente {373, 552} e ignorando los estándares de prescripción {348}. La pandemia de SARS-CoV-2 demuestra instancias adicionales, incluyendo profesionales médicos que acaparan medicamentos ‒supuestos como posibles tratamientos para el coronavirus‒ al recetarlos para uso personal o para sus familiares {696}.

Otras malas prácticas incluyen que los pacientes oculten sus enfermedades al momento de comprar el seguro para evitar primas más altas {540}, que los médicos se confabulen con los farmacéuticos para promover la venta masiva de medicamentos recetados {408}, y que inscriban a los pacientes varias veces en el seguro nacional de salud para explotar las primas dobles {556}.

Fraude y malversación de medicamentos, dispositivos y servicios médicos

Las actividades corruptas abarcan varios temas pertinentes (Tabla 9 ). La mala conducta comúnmente discutida cubre la malversación, apropiación indebida y asignación indebida de fondos, medicamentos y dispositivos {p. ej. 141, 179, 200, 229, 357, 446, 561, 640}, y la producción y circulación de medicamentos falsificados o de calidad inferior (es decir, medicamentos que carecen de ingredientes farmacéuticos activos adecuados o adecuados, que contienen sustancias no reveladas, que presentan dosis incorrectas) y la venta de medicamentos caducados después de reetiquetar su fecha de caducidad {p. ej. 44, 76, 236}. La mala conducta se extiende al tráfico ilícito de drogas, el almacenamiento no autorizado y la venta no regulada de medicamentos {408, 721}, y el fraude de cantidad al documentar cantidades mayores a las que recibió el paciente {105}. Durante los desastres, surgen faltas de conducta adicionales y mayores, como el fraude salarial durante la crisis del ébola{101}, la emisión de resultados falsos de pruebas de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) {436} y el aumento de la malversación de fondos y equipos médicos durante la pandemia del SARS-CoV-2 {212, 696}

Corrupción institucional

Un subconjunto de artículos {116, 163, 164, 165, 173, 217, 222, 232, 257, 420, 437, 466, 611, 613, 654 y 662} aborda explícitamente las obras de Thompson o Lessig, mientras que los artículos restantes no hacen referencia directa al marco InstCorr. En cambio, profundizan en sus principios fundamentales, como las disparidades entre el propósito previsto de una institución o sistema y los resultados reales, los conflictos de intereses que afectan el desempeño de las partes interesadas y las dependencias indebidas entre las partes. Una contribución aborda la «corrupción institucional» dentro de los organismos de salud, pero utiliza el término independientemente del marco InstCorr {268}.

La mayor parte de la investigación se centra en el sector farmacéutico, lo que genera paralelismos significativos con las manifestaciones de la MR inadecuada. La Tabla 10 profundiza en estas manifestaciones, abarcando los ámbitos de la investigación, el marketing y la regulación, destacando paralelismos adicionales con el uso indebido de sustancias (HPN) y subrayando las intrincadas interdependencias entre estas entidades

Una forma dominante de mala conducta en la industria, que abarca todas las áreas, implica fomentar conflictos de intereses financieros (COI) {p. ej., 145, 222, 257, 338, 420, 437, 466, 613}, fomentando así dependencias financieras inapropiadas de las partes interesadas para moldear su comportamiento de una manera que se alinee con los intereses de la industria. Dichas dependencias indebidas pueden surgir entre cualquier parte con vínculos financieros con la industria, ya sea provenientes de la financiación de CME {654}, el apoyo financiero a sociedades médicas {163}, la financiación de tarifas de usuario de agencias reguladoras (como la Administración de Alimentos y Medicamentos) {420} o incentivos financieros para que los proveedores participen en estudios de mercado para tratamientos postoperatorios no intervencionistas, la promoción del uso de medicamentos fuera de etiqueta y el aumento de las prescripciones {466}. Estas dependencias también se manifiestan a través de anuncios en revistas científicas {596}.

Una conducta indebida prominente que afecta los ámbitos de la investigación y la prestación de servicios, y que se relaciona parcialmente con ImproperMR, implica la adquisición sistemática de KOL. Dicha conducta implica identificar a investigadores reconocidos, mapear su influencia y gestionarlos sistemáticamente para promover los intereses de la industria, moldeando el conocimiento científico e influyendo en la forma en que los profesionales de la salud diagnostican y tratan las afecciones médicas (p. ej., 145, 232, 418, 596, 654).

La investigación también subraya el sesgo en los ensayos clínicos como una mala conducta común (en parte debido a la corrupción de la dependencia). Esta irregularidad se manifiesta de varias maneras, incluyendo la inscripción selectiva de participantes en ensayos, como la exclusión de participantes previos al ensayo que ya están tomando medicamentos y experimentan efectos secundarios significativos {288}, la notificación selectiva de los resultados de los ensayos, como la comunicación de hallazgos distintos a los previstos después de no encontrar los resultados esperados {217} y la realización sesgada de ensayos, como alentar a los investigadores a administrar medicamentos para mitigar los efectos secundarios del fármaco probado {288}. Otros sesgos surgen de prácticas como la realización de estudios «internos» {596}, la realización de pruebas de fármacos contra placebos {420} y la investigación de solo variaciones menores de fármacos existentes en lugar de invertir en nuevos para favorecer a los accionistas e inversores a expensas de los pacientes {222, 232}.

Promover el proceso de publicación de ensayos clínicos para influir en todo el proceso de investigación, desde el diseño del ensayo clínico hasta la publicación de los resultados {420}, la propaganda sobre enfermedades {163}, la manipulación de la información {596}, explotar la dependencia de investigadores individuales de redes (financiadas por la industria) {257} y acosar a investigadores para desalentar conclusiones negativas {232} representan otras irregularidades. Sin embargo, las contribuciones reconocen que los comportamientos aprendidos, como confiar en los datos de las empresas o replicar acciones e incentivos inapropiados en las trayectorias profesionales de los académicos, agravados por las consecuencias de la financiación pública inadecuada para la investigación y el fracaso de las editoriales, editores y revisores para mantener los estándares científicos y de revisión por pares, pueden, de hecho, fomentar una mala conducta significativa {p. ej., 43, 116, 338}.

La elaboración y manipulación de normas ilustran la captura de las autoridades reguladoras por parte de la industria, lo que pone de relieve la considerable superposición entre las manifestaciones de InstCorr y MisuseHPN. El cabildeo, las contribuciones a campañas y otros tipos de relaciones financieras, como la financiación de las cuotas de usuario de la industria o la remuneración diferida de los miembros del comité asesor de tratamiento {116, 420, 565}, refuerzan la capacidad de la industria para defender eficazmente sus diversos intereses.

Algunas contribuciones subrayan otras faltas de conducta, como la no divulgación de COI en investigaciones, publicaciones y directrices de práctica clínica patrocinadas por la industria{411}, asesorar a los proveedores de servicios para que estructuren transacciones de remuneración para parecer compatibles mientras eluden su verdadera intención {611}, aprovechar información asimétrica en el marketing entre empresas y entre empresas y consumidores {613} y coludir con instituciones públicas (por ejemplo, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Japan Tobacco {318, 410}).

Discusión

¿Qué conclusiones extraemos de la revisión? En primer lugar, destaca las diferencias en el abordaje de los distintos tipos de corrupción en el discurso académico. La literatura científica se centra predominantemente en BribeMSD y MisuseHPN. Los artículos sobre InstCorr también ocupan un lugar destacado, mientras que ProcCorr, ImproperMR y FraudDDS tienen una prevalencia moderada. UndueRC recibe poca atención en la literatura científica. Sin embargo, la cobertura divergente de estos tipos de corrupción podría deberse a la selección de bases de datos y a las características específicas de cada tipo, como las contramedidas preexistentes y las dificultades para identificar conductas indebidas relevantes, lo que subraya la necesidad de una mayor investigación en estas áreas.

Además, la disparidad en la cobertura de estos tipos de corrupción probablemente dependa de varios factores: la urgencia del problema, la disponibilidad y accesibilidad de datos relevantes, el interés público que los escándalos regionales o nacionales pueden amplificar, y el enfoque de las políticas nacionales e internacionales, a menudo influenciado por la relevancia geográfica. Asimismo, las prioridades académicas, impulsadas por los organismos de financiación, desempeñan un papel crucial en la configuración de la agenda de investigación. Por consiguiente, se necesita más investigación para obtener una comprensión equilibrada y completa de los factores contextuales que influyen en el enfoque sobre los diferentes tipos de corrupción en la literatura.

En segundo lugar, la revisión enfatiza la variación geográfica entre los tipos de corrupción. El BribMSD representa un desafío significativo para los sistemas de salud africanos, asiáticos y europeos postsocialistas. En países africanos y asiáticos de ingresos bajos y medianos-bajos, las personas que no pueden sobornar a los proveedores de atención médica corren el riesgo de que se les nieguen servicios de salud esenciales. La persistente prevalencia del BribMSD en países postsocialistas se debe a las actitudes predominantes de la población hacia la corrupción y a su percepción de lo que constituye un comportamiento corrupto. En esos países, los sobornos a los trabajadores de la salud, especialmente a los médicos, tienen como objetivo expresar su agradecimiento y garantizar un tratamiento más rápido y supuestamente de mayor calidad. La doble práctica y el ausentismo del personal médico también presentan desafíos significativos. Sin embargo, en países de ingresos bajos y medianos-bajos, estas manifestaciones pueden poner en peligro la vida si los pacientes carecen de acceso a la atención médica. En países ricos y desarrollados con servicios de salud esenciales sólidos, los efectos adversos de la doble práctica pueden no representar riesgos mortales, pero siguen siendo claramente desventajosos para el sistema de salud en general cuando los objetivos financieros de los proveedores comprometen los objetivos generales del sistema, incluyendo la igualdad de acceso para las mismas necesidades. Por lo tanto, el análisis destaca que tanto la gravedad de las repercusiones como la clasificación de la conducta corrupta probablemente dependerán del contexto.

ProcCorr, otro caldo de cultivo para la corrupción, implica un desperdicio considerable de dinero. Investigar ProcCorr es un desafío debido a los procesos de contratación altamente complejos, la supervisión y el acceso limitados a la información relevante y los encubrimientos sofisticados. Al igual que con UndueRC, los estudios destacan herramientas basadas en datos como la contratación electrónica que ayudan a garantizar que los procedimientos de contratación sean menos susceptibles a la corrupción. Además, muchos países tienen leyes y regulaciones adecuadas para combatir ProcCorr. La OCDE [ 23 ] proporciona una descripción general de las leyes, reglas y herramientas aplicables, incluidas las leyes generales contra el soborno, las leyes adaptadas a la contratación, las iniciativas que fomentan la transparencia en el proceso de contratación y las herramientas que reducen las asimetrías de información y aumentan la participación de las partes interesadas. Sin embargo, las leyes anticorrupción, ya sean amplias o específicas, no son garantía para reducir la corrupción per se, como lo muestran varios estudios y experiencias de diferentes países [ 11 , 20 , 37 ]. Una amplia gama de factores puede influir en la efectividad de las leyes. Las leyes exigen una redacción inequívoca, una cobertura exhaustiva de los problemas, sanciones adecuadas e independencia de los intentos de los grupos de presión de crear normas. También exigen una aplicación constante y previsión ante posibles manipulaciones de las reglas, como el aprovechamiento de lagunas legales o la falta de jurisdicción y recursos independientes. Dado que la creación y la manipulación de las reglas son manifestaciones típicas de la corrupción institucional [ 28 ], esta última puede afectar potencialmente la eficacia de los enfoques legales para frenar la corrupción individual.

Además, la legislación anticorrupción y el cumplimiento de las normas requieren una evaluación periódica para adaptarse al dinamismo de la corrupción y evaluar su impacto en su reducción. En general, parece esencial complementar las iniciativas legales con medidas adicionales, como la transparencia, la supervisión, la concienciación y las iniciativas económicas. Sin embargo, un desafío considerable reside en abordar la complejidad de la corrupción y, al mismo tiempo, mantener un sistema de contramedidas coherente y eficaz.

El empleo de dos tipologías de corrupción distintas expone la naturaleza interrelacionada de las actividades corruptas. Esta asociación se hace particularmente evidente en las clasificaciones de la UE de ImproperMR y MisuseHPN al compararlas con el modelo InstCorr de Thompson. Estos tres tipos de corrupción revelan una intrincada red que involucra a múltiples actores, incluyendo la industria farmacéutica, el mundo académico, los organismos reguladores, los comités asesores médicos y los grupos de defensa de los pacientes, lo que da lugar a numerosos factores potenciales de corrupción. Sin embargo, el modelo InstCorr destaca que las personas que buscan el enriquecimiento personal no son los únicos factores de la corrupción. En cambio, elementos estructurales arraigados en las estructuras de motivación e incentivos de las instituciones pueden fomentar la COI y la corrupción por dependencia entre múltiples actores. Por lo tanto, culpar y penalizar a los infractores individuales puede no ser una solución adecuada. En cambio, la investigación de InstCorr recomienda identificar, evaluar y ajustar los marcos institucionales que fomentan este tipo de comportamiento indebido.

Aunque se aborda con menos frecuencia que otras prácticas corruptas, los estudios abordan el UndueRC. Sin embargo, muchos países con sistemas de seguros de salud consolidados cuentan con sofisticados controles de plausibilidad en la facturación de reclamaciones de seguros, a menudo automatizada. Estos facilitan la detección del fraude en los reembolsos, como la facturación por servicios no prestados o la facturación múltiple por el mismo servicio. En países en desarrollo donde los sistemas de seguros de salud aún están en desarrollo, la distinción entre UndueRC y BribMSD puede difuminarse, por ejemplo, cuando los médicos facturan a los pacientes por servicios cubiertos por el seguro médico mientras que, al mismo tiempo, se embolsan los pagos del seguro de forma privada. Este comportamiento podría explicar, al menos en parte, el número comparativamente alto de estudios sobre sobornos en países emergentes de Asia y África. Sin embargo, los sistemas de seguros sofisticados se enfrentan a problemas más significativos derivados de los márgenes de maniobra de los médicos. La desagregación y la sobrecodificación, en particular, son problemas en este caso. Estas actividades son difíciles, pero no imposibles de identificar. Siempre que se presente una mala conducta sistémica, pero no delictiva, es probable que indique InstCorr. Los métodos de minería de datos son herramientas prometedoras para identificar dichas tendencias, pero sólo unos pocos estudios examinan la eficacia de estos métodos para descubrir conductas indebidas relevantes.

Dentro de la categoría de la UE, FraudDDS incluye conductas indebidas no abordadas por otras formas de corrupción. La investigación sobre el SARS-CoV-2 destaca diversos actos fraudulentos, como la primacía de los intereses nacionales sobre una respuesta global coordinada a desastres, que amenaza a poblaciones enteras. La literatura también examina la dinámica y la rápida ocurrencia de conductas indebidas tras crisis exógenas. La mayor vulnerabilidad a la corrupción durante una pandemia a veces surge de la necesidad de los reguladores de actuar con rapidez, enfatizando la importancia de las medidas preventivas y las acciones correctivas informadas. En general, la evidencia sobre el fraude relacionado con la pandemia subraya la necesidad de cambios organizacionales para que los sistemas de salud puedan absorber los impactos adversos, adaptarse a nuevos entornos y transformar el sistema de salud hacia una funcionalidad superior a la pre-crisis [ 1 ].

La literatura sobre InstCorr ofrece nuevas perspectivas sobre la conducta corrupta y examina a fondo sus manifestaciones. Los estudios destacan las dificultades para establecer una base definitiva para determinar si se ha producido una conducta institucionalmente corrupta. En cierta medida, estos actos se desvían de un estándar normativo de conducta dictado por consideraciones éticas u obligaciones fiduciarias, pero no por el derecho penal. La literatura académica también nos enseña que no basta con centrarse únicamente en los individuos en la lucha contra la corrupción. En cambio, es crucial examinar el entorno y su influencia en el comportamiento de los involucrados, e identificar cualquier incentivo distorsionado. Sin embargo, este enfoque puede volverse rápidamente complejo y confuso, requiriendo centrarse en la mala conducta con mayor probabilidad de ocurrir y que tiene un impacto negativo significativo. Si bien los países de ingresos altos abordan principalmente InstCorr, los países de ingresos bajos y medianos-bajos pueden beneficiarse de una comprensión integral de sus manifestaciones. Este conocimiento permite a los responsables políticos de estos países identificar tempranamente posibles formas de corrupción y combatirlas eficazmente.

En tercer lugar, sintetizar las manifestaciones generalizadas de corrupción en el sector salud proporciona información crucial para que los responsables de las políticas públicas puedan implementar medidas anticorrupción eficaces y robustas a nivel local y global. Sin embargo, intentar erradicar la corrupción está condenado al fracaso. En cambio, deberíamos centrarnos en frenarla para mitigar sus efectos adversos. En ciertos casos, como UndueRC y FraudDDS, unas leyes anticorrupción robustas pueden contribuir a una reducción duradera de la corrupción, siempre que se apliquen de forma sistemática. No obstante, la literatura sobre InstCorr destaca que un marco legal tiene limitaciones para regular formas sistémicas de mala conducta que pueden no ser inherentemente ilegales, lo que subraya la necesidad de soluciones organizacionales.

Las contramedidas eficaces deben trascender el sector salud e incluir otros ámbitos como la educación, la legislación, los asuntos internacionales y las finanzas públicas, lo que complica aún más la situación. Dadas las distintas responsabilidades inherentes a estos sectores, surgen intereses divergentes, lo que complica aún más los esfuerzos coordinados. Además, limitar las medidas correctivas a las iniciativas locales puede resultar inadecuado debido a la existencia de leyes y normativas contradictorias en cada país, interpretaciones divergentes de la corrupción y variaciones en la capacidad de cada Estado para aplicar las contramedidas. Se requiere una investigación concertada entre países, con la participación de las partes interesadas de los sectores afectados, para determinar soluciones eficaces. La evaluación de la eficacia de las contramedidas existentes y propuestas, a la luz de la compleja naturaleza de la corrupción, plantea una agenda de investigación prometedora.

La lucha contra la corrupción sigue siendo una tarea titánica. Metafóricamente hablando, al extinguir un incendio, otro se enciende en otro. Por lo tanto, la vigilancia rigurosa de las prácticas corruptas, que abarca el discernimiento de patrones y tendencias, es fundamental. La riqueza de conocimientos académicos sobre prácticas corruptas en el ámbito sanitario y áreas afines proporciona una base sólida para esta labor.

En cuarto lugar, el análisis destaca la mayor vulnerabilidad de ProcCorr, MisuseHNP y FraudDDS durante las pandemias, lo que subraya la necesidad de medidas preventivas. También se hicieron evidentes las variaciones en los efectos de la corrupción según el contexto, lo que permitió el desarrollo de contramedidas.

Por último, la revisión resalta la importante contribución de la literatura InstCorr en la mejora de la comprensión de ImproperMR y MisuseHPN, al tiempo que enfatiza el papel fundamental de la comunidad científica al abordar estas cuestiones, señalando así un área crucial que requiere mayor investigación.

Si bien esta revisión ofrece información valiosa sobre la corrupción en el sector de la salud, es fundamental reconocer ciertas limitaciones asociadas.

En primer lugar, las opciones en la selección de bases de datos, palabras clave y períodos de observación pueden introducir sesgos en los resultados. Si bien no esperamos ningún impacto significativo de la búsqueda en bases de datos adicionales, asumimos que cambiar (la combinación de) palabras clave influirá en el número de registros identificados. La búsqueda avanzada de las palabras clave que seleccionamos confirma esta evaluación: en el número especial de 2013 sobre InstCorr en el Journal of Law, Medicine, and Ethics, la búsqueda no recuperó todos los artículos del número especial, a pesar de su posible relevancia, porque sus títulos, resúmenes, temas o palabras clave específicas no coincidían con nuestros términos de búsqueda. Como esta es una limitación independiente del tipo de corrupción, decidimos no incluir estos artículos para evitar sesgar el proceso de selección hacia InstCorr. Sin embargo, vemos esta limitación como un impulso para futuras investigaciones utilizando estrategias de búsqueda más amplias, como la bola de nieve bibliográfica, para capturar manifestaciones adicionales de corrupción (institucional).

En segundo lugar, categorizar las contribuciones según las tipologías de corrupción y sus tipos es susceptible de subjetividad, lo cual se complica aún más por la naturaleza interconectada de las actividades corruptas. En tercer lugar, centrarse únicamente en el sector salud puede dificultar la identificación de formas emergentes de corrupción de otras industrias que podrían infiltrarse en él. No obstante, estas limitaciones impulsan futuras investigaciones.

En general, creemos que el papel central de este análisis, que destaca sus múltiples manifestaciones, reside en su relevancia para combatir eficazmente la corrupción. Comprender las diversas y a menudo impredecibles manifestaciones del comportamiento corrupto no es un mero ejercicio académico, sino una necesidad fundamental para diseñar estrategias anticorrupción sólidas y eficaces. Los modelos y consideraciones teóricas pueden resultar insuficientes, ya que no logran representar ni captar plenamente la naturaleza compleja y dinámica de las malas prácticas tal como se manifiestan en la realidad. Al actualizar constantemente el conocimiento relevante mediante análisis detallados de cómo se manifiesta y desarrolla la corrupción, proporcionamos a investigadores, legisladores, organismos encargados de hacer cumplir la ley y organismos reguladores puntos de partida para la acción.

Sin embargo, reconocemos que la documentación por sí sola no es suficiente. El conocimiento sobre las conductas indebidas debe permitir identificar quiénes están involucrados en ellas, en qué circunstancias, con qué frecuencia y por qué ocurren, y su gravedad. Por lo tanto, comprender las conductas indebidas es fundamental para futuras acciones: identificar los factores de riesgo, estimar los impactos y diseñar estrategias anticorrupción eficaces. Por lo tanto, si bien descubrir las manifestaciones es un primer paso crucial, es solo el comienzo de una exploración más profunda de la dinámica de las prácticas corruptas, que debería ser el foco de futuras agendas de investigación.

Corrupción en la salud: un enfoque sistémico necesario

Glynn EH. Corruption in the health sector: A problem in need of a systems-thinking approach. Front Public Health. 2022 Aug 24;10:910073. doi: 10.3389/fpubh.2022.910073.

Los sistemas de salud se componen de interacciones complejas entre múltiples actores con diferentes conocimientos y comprensión del tema y del sistema. Es precisamente esta complejidad la que los hace particularmente vulnerables a la corrupción, la cual tiene un impacto negativo en el funcionamiento de los sistemas de salud y la salud de las poblaciones. Por consiguiente, reducir la corrupción en el sector salud es imperativo para fortalecer los sistemas de salud y promover la equidad en salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Si bien la corrupción en el sector salud es un problema global, existen diferencias clave en las formas y motivaciones que la subyacen en los sistemas de salud de los PIBM y los países de ingresos altos (PIA). Reconocer estas diferencias y comprender las estructuras subyacentes del sistema que facilitan la corrupción es esencial para desarrollar intervenciones anticorrupción. En consecuencia, la corrupción en el sector salud es un problema que requiere un enfoque de pensamiento sistémico. Las estrategias anticorrupción que se diseñan sin esta comprensión del sistema pueden tener consecuencias imprevistas que desperdician recursos limitados, exacerban la corrupción o debilitan aún más los sistemas de salud. Un enfoque de pensamiento sistémico es importante para desarrollar e implementar con éxito estrategias de mitigación de la corrupción que resulten en mejoras sostenibles en los sistemas de salud y, en consecuencia, en la salud de las poblaciones.

El sector salud es un sistema dinámico compuesto por interacciones complejas entre pacientes, proveedores, pagadores, proveedores y legisladores. Es precisamente esta complejidad la que lo hace particularmente vulnerable a la corrupción. La corrupción, comúnmente definida como el “abuso del poder delegado para beneficio propio” ( 1 ), es un problema en los sistemas de salud a nivel mundial. Sin embargo, es importante destacar que la “corrupción” no solo abarca acciones ilegales en la mayoría de los países, sino también aquellas que podrían considerarse poco éticas y, cuando se generalizan, debilitan y fomentan la desconfianza en los sistemas de salud.

La corrupción adopta diversas formas dentro del sector salud y se presenta en todos los niveles organizacionales, desde las agencias gubernamentales hasta la prestación directa de atención. Asimismo, las motivaciones subyacentes a la corrupción en el sector salud varían según el país. Por lo tanto, puede resultar difícil adaptar las estrategias de mitigación de la corrupción que tuvieron éxito en un sistema de salud a otro con incentivos, estructuras de rendición de cuentas, mecanismos de cumplimiento y contextos socioeconómicos y políticos completamente diferentes. Dada la heterogeneidad y el dinamismo de los sistemas de salud, la reducción sostenible de la corrupción y las consiguientes mejoras en la prestación de servicios de salud requieren un enfoque de pensamiento sistémico.

Para comprender el alcance de la corrupción, se analizará su impacto en la salud de la población y los sistemas de salud. A continuación, se presentará una visión general de los tipos comunes de corrupción en el sector salud, con especial atención a las diferencias en las manifestaciones, la motivación y las políticas subyacentes a la corrupción en los países de ingresos altos (PIA) y los países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBM). En la segunda sección, se revisarán algunas estrategias anticorrupción implementadas en los PIBM desde una perspectiva de pensamiento sistémico y cómo este enfoque podría utilizarse para abordar la corrupción en el sector salud, en particular en estos países.

El impacto de la corrupción en la salud de la población y los sistemas de salud

La corrupción generalizada tiene el potencial de afectar la salud de las poblaciones. Los países con altos niveles de corrupción gastan menos en atención médica como porcentaje del producto interno bruto ( 2 , 3 ). Además, los altos niveles de corrupción se correlacionan con malos resultados relacionados con la salud. Esto incluye tasas más altas de mortalidad infantil ( 4 , 5 ), menor esperanza de vida ( 2 , 5 ), tasas más bajas de inmunización ( 6 ) y tasas más altas de resistencia a los antibióticos ( 7 ). Además, la corrupción tiene un efecto negativo en la salud mental de los ciudadanos, ya que las personas que experimentan altos niveles de corrupción informan una menor percepción de su salud general ( 8 , 9 ).

La corrupción también afecta a los sistemas de salud. En 2019, el gobierno de Estados Unidos recuperó 3.600 millones de dólares estadounidenses en sentencias y acuerdos por fraude en el ámbito sanitario ( 10 ). Sin embargo, esto probablemente represente la punta del iceberg de las actividades fraudulentas en el sistema sanitario estadounidense, que se estima que pierde entre 58.500 y 83.900 millones de dólares estadounidenses al año por fraude y abuso ( 11 ). Esta tendencia también se refleja en las estimaciones mundiales del gasto sanitario, donde al menos el 7 % se destina a la corrupción, unos 500.000 millones de dólares estadounidenses ( 12 ). Estos datos sugieren que la asignación de recursos financieros puede tener un impacto reducido en la salud de las poblaciones si se desvían para fines corruptos.

Por último, la corrupción es particularmente problemática debido a quién es el más afectado. Estudios previos han demostrado que la corrupción impacta a los pacientes más vulnerables independientemente del país. Las personas con mala salud ( 13 ) o que están en alto riesgo socioeconómico ( 3 , 14 ) tienen más probabilidades de hacer pagos informales. Los datos de África subsahariana sugieren que las personas que informaron haber pagado sobornos por servicios relacionados con la salud tenían entre 4 y 9 veces más probabilidades de informar también dificultades para acceder a la atención médica ( 15 ). En los Estados Unidos, casi 790.000 beneficiarios de Medicare durante un período de 3 años fueron tratados por proveedores que posteriormente se descubrió que habían cometido violaciones de fraude y abuso ( 16 , 17 ). Estos beneficiarios tenían más probabilidades de no ser blancos, tener doble elegibilidad para Medicare y Medicaid (lo que sugiere ingresos más bajos) y ser discapacitados ( 16 ).

Estos ejemplos ponen de relieve el impacto perjudicial de la corrupción en la salud de la población, los sistemas de salud y la equidad sanitaria. Por consiguiente, combatir la corrupción en el sector salud es fundamental para fortalecer los sistemas de salud. Comprender las formas de corrupción en el sector salud es un primer paso importante en estas iniciativas de mitigación.

Manifestaciones de corrupción en los sistemas de salud

Para comprender las manifestaciones de la corrupción en el sector salud, es importante estar familiarizado con los actores de los sistemas de salud y sus relaciones entre sí. Los actores exactos varían de un país a otro, pero los roles dentro de los sistemas de salud pueden caracterizarse con base en un continuo de prestación de servicios ( Figura 1 ). En un espectro de los sistemas de salud, más alejados de la prestación directa de servicios, están los gobiernos y los funcionarios gubernamentales que son responsables de elaborar políticas relacionadas con la salud, ejecutar las políticas y regular el sistema de salud. A nivel de la prestación directa de servicios están los trabajadores de la salud que brindan servicios (por ejemplo, médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.) y los pacientes que son los receptores de esos servicios. Entre los actores involucrados en la política y la regulación y los involucrados en la prestación directa de atención están los pagadores y proveedores. Los pagadores financian el sistema de salud y, dependiendo del país, pueden ser agencias gubernamentales, compañías de seguros con o sin fines de lucro, o los propios pacientes. Los proveedores son aquellos que proporcionan la infraestructura y el entorno para la prestación de la atención médica, por ejemplo, empresas de dispositivos médicos y farmacéuticas, fabricantes de equipos, etc. ( 18 ). Es importante destacar que la corrupción puede ocurrir en cualquier nivel e involucrar a cualquier actor dentro de este complejo sistema. Las seis formas de corrupción en el sector salud que se analizan en detalle aquí son las relaciones financieras indebidas, el robo y el desvío de recursos, la facturación fraudulenta, el ausentismo, los pagos informales y la falsificación de suministros médicos (resumidas en la Tabla 1 ).

Figura 1 — Diagrama esquemático de los actores del sistema de salud a lo largo del continuo de prestación de servicios.

Tabla 1.

Formas de corrupción en el sector salud y actores involucrados.

Tipo de corrupción	Definición	Actores involucrados	Ejemplos
Relaciones financieras inadecuadas	Relaciones entre actores dentro del sistema de salud que tienen el potencial de crear situaciones en las que los individuos están motivados por el enriquecimiento financiero por encima de la indicación médica, el bienestar del paciente y/o la salud pública.	Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores	Proveedor que recibe apoyo financiero de compañías farmacéuticas que fabrican medicamentos que el proveedor prescribe a los pacientes en su clínica.
Facturación y reclamaciones fraudulentas	Obtener el reembolso de servicios o artículos que no se proporcionaron, que eran más complejos que lo proporcionado o que no eran necesarios desde el punto de vista médico.	Proveedores Proveedores	Upcoding, búsqueda de reembolso por un procedimiento que en realidad no se realizó, disgregación de pruebas de diagnóstico para aumentar el reembolso
Robo y desvío	Robo: tomar recursos a los que no se tiene derecho sin consentimiento ni permiso. Desvío: tomar y revender recursos para otro fin sin consentimiento ni permiso.	Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores	Tomar suministros de un hospital público para usarlos en una clínica privada y desviar medicamentos para su reventa.
Absentismo	Ausencias frecuentes y no autorizadas con el fin de realizar negocios privados durante el horario de trabajo	Funcionarios gubernamentales Proveedores	Ausentarse con frecuencia de un centro de salud del sector público para trabajar en una clínica privada
Pagos informales	Pagos a proveedores individuales e institucionales, en especie o en efectivo, que se realizan fuera de los canales oficiales de pago o son compras que deben ser cubiertas por el sistema de salud.	Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores	Solicitar u ofrecer un soborno o un regalo para acortar los tiempos de espera de los pacientes en una clínica concurrida, cobrar más que la tarifa oficial de usuario y quedarse con la diferencia
Suministros médicos falsificados	Producción y distribución intencional de suministros médicos falsificados con fines de lucro	Funcionarios gubernamentales Proveedores	Sobornar a funcionarios gubernamentales para que renuncien a las inspecciones requeridas y así permitir la importación de kits de pruebas de diagnóstico falsificados; vender antibióticos sin ingrediente activo a pacientes que no pueden pagar la versión autenticada

Relaciones financieras inadecuadas

Las relaciones financieras inapropiadas son asociaciones entre actores dentro del sistema de salud que tienen el potencial de crear un conflicto de intereses. Específicamente, fomentan situaciones en las que las personas están motivadas por el enriquecimiento financiero por encima de la indicación médica, el bienestar del paciente y/o la salud pública. En el nivel más alto de prestación de servicios, pueden ocurrir relaciones financieras inapropiadas entre funcionarios gubernamentales y entidades con fines de lucro dentro del sector de la salud (por ejemplo, compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos, de seguros) ( 19 ). Otras manifestaciones potenciales de relaciones inapropiadas en el nivel más alto de gobierno incluyen la desregulación del sector de la salud para beneficiar a grupos de interés específicos, la influencia sobre recomendaciones o directrices relacionadas con la salud, la agilización de la aprobación de productos farmacéuticos o dispositivos médicos, etc. ( 18 , 20 ).

Las relaciones financieras inapropiadas que involucran a los proveedores también pueden ejercer una influencia inapropiada a nivel de la prestación directa de servicios. Dos relaciones comerciales comunes que caen dentro de esta categoría son las autoderivaciones y los sobornos. Las autoderivaciones ocurren cuando los proveedores derivan a pacientes para servicios médicos realizados por una entidad con la que el proveedor o un miembro de la familia tiene una relación financiera. Aunque pueden ser legales, estas relaciones financieras tienen el potencial de resultar en intervenciones médicamente innecesarias o intervenciones más costosas que enriquecen financieramente a los proveedores a expensas de los pacientes o los pagadores ( 21 ). Los sobornos a nivel de prestación de servicios son similares a los de los niveles del gobierno o del pagador. Por ejemplo, una compañía farmacéutica puede pagar incentivos a los proveedores para que receten preferentemente los medicamentos de su compañía ( 22 ).

Facturación y reclamaciones fraudulentas

La facturación fraudulenta se refiere al acto de obtener reembolsos por servicios o artículos que no se proporcionaron, que fueron más complejos que lo que se proporcionó o que fueron médicamente innecesarios. Los actores involucrados en la facturación fraudulenta pueden variar dependiendo de cómo se financió la atención médica. En países con programas de seguro social de salud, la facturación fraudulenta ocurre principalmente entre proveedores y pagadores gubernamentales o privados. En países sin sistemas de seguro de salud bien establecidos donde predominan los pagos de bolsillo, los proveedores pueden obtener reembolsos fraudulentamente de los pacientes. Además, los proveedores también pueden defraudar al gobierno por servicios o artículos relacionados con ciertos diagnósticos, poblaciones de pacientes o afecciones que el gobierno proporciona sin costo para los pacientes (VIH, tuberculosis, atención prenatal o pediátrica). La facturación fraudulenta es una forma relativamente común de corrupción en el sector de la salud en los países de altos ingresos. En los países de la OCDE, la facturación fraudulenta en forma de sobreprovisión o sobrefacturación de servicios se encontraba entre las formas más comunes de corrupción ( 20 , 23 , 24 ).

Robo y desvío

El robo ocurre cuando las personas toman recursos a los que no tienen derecho sin consentimiento ni permiso. El desvío se refiere a tomar y revender recursos para otro propósito sin consentimiento ni permiso. El robo y el desvío de recursos pueden ocurrir en todos los niveles de un sistema de salud. A nivel gubernamental o de pagador, el robo a menudo toma la forma de malversación de fondos, donde funcionarios gubernamentales o empleados de compañías de seguros desvían fondos relacionados con la salud para uso personal ( 20 ). Además, también se ha reportado el robo a gran escala de fondos de donantes asignados a países de ingresos bajos y medios por funcionarios gubernamentales ( 25 ).

A nivel de proveedor, los trabajadores de la salud pueden desviar suministros, medicamentos, equipos u honorarios oficiales para enriquecimiento financiero ( 26–29 ) . El alcance del robo y el desvío a nivel de proveedor es difícil de medir con precisión. En relación con otras formas de corrupción, el robo y el desvío se perciben como menos comunes en los países de la OCDE ( 20 ). Sin embargo, estudios cualitativos de África subsahariana indican que el robo puede ser una preocupación mayor en esta región donde los sistemas de salud pública históricamente han sido débiles ( 26 , 27 ) . Los trabajadores de la salud de varios países de África subsahariana informan tener experiencia personal con el robo dentro del sistema de salud ( 26–29 ) y citan los bajos salarios del sector público y las condiciones de trabajo subóptimas como razones para el robo y el desvío ( 26 , 27 ).

Absentismo

El ausentismo frecuente y no autorizado se considera corrupto cuando los trabajadores del sector público «eligen participar en actividades privadas durante las horas de trabajo» ( 12 ). Aunque el ausentismo puede ocurrir en los niveles más altos del gobierno, esta revisión se centrará en el ausentismo de los trabajadores de la salud y su impacto en la prestación directa de atención. Los factores comúnmente citados que impulsan el ausentismo incluyen salarios bajos o poco fiables en el sector público, falta de supervisión y rendición de cuentas, y entornos de trabajo deficientes que incluyen cargas de trabajo exigentes parcialmente inducidas por el ausentismo frecuente ( 27, 28, 30-38 ) . Específicamente , los salarios bajos o poco fiables son un importante impulsor del ausentismo. Los estudios cualitativos del ausentismo entre los trabajadores de la salud del sector público en África subsahariana ilustran los desafíos que enfrentan estas personas. En Nigeria, los trabajadores de la salud del sector público informan que no pueden cubrir las necesidades básicas con sus salarios, incluidos la comida, la ropa, el transporte, etc. ( 39 ). Algunos de estos empleados informan que pasan 1 año sin recibir un salario ( 39 ).

Una remuneración deficiente o intermitente promueve el ausentismo cuando los trabajadores de la salud ejercen una doble práctica o prestan atención clínica en los sectores público y privado simultáneamente ( 40 ). Aunque la doble práctica se da en países de todos los niveles de ingresos ( 40 ), es particularmente problemática para la prestación de servicios cuando los trabajadores de la salud se ausentan de su puesto en el sector público para prestar atención en el sector privado ( 27 , 39 , 40 ). En muchos países de altos ingresos donde la gobernanza es más sólida, el sector privado está formalizado y los sistemas de salud están bien desarrollados, la doble práctica está prohibida o bien regulada y, por lo tanto, es menos probable que genere ausentismo ( 40 ). Sin embargo, muchos países de bajos y medianos ingresos tienen estructuras de gobernanza y sistemas de salud más débiles, lo que da como resultado una separación borrosa del sector público y privado y una regulación débil o inexistente del sector privado. Estos factores contribuyen a una mala regulación de la doble práctica e incentivan el ausentismo ( 40 ).

Pagos informales

Los pagos informales se definen como “pagos a proveedores individuales e institucionales, en especie o en efectivo, que se realizan fuera de los canales de pago oficiales o son compras que se supone que están cubiertas por el sistema de atención médica” ( 41 ). Pueden involucrar a actores en todos los niveles del sistema de atención médica, desde funcionarios gubernamentales, proveedores y prestadores. Los pagos informales pueden ser ilegales o legales y abarcan una amplia gama de intercambios no oficiales, incluidos sobornos manifiestos, favores, obsequios sustanciales y pagos solicitados bajo la apariencia de una transacción o tarifa oficial ( 42 ). Algunas de las motivaciones subyacentes a los pagos informales son similares a las descritas para el ausentismo y el robo/desvío, a saber, los bajos salarios de la salud pública ( 43–46 ) . Además, las normas culturales y sociales en torno a la entrega de obsequios ( 44 , 46 ), la mercantilización de la atención médica ( 44–46 ) y la prevalencia del soborno en otros sectores de la sociedad ( 37 ) también se citan como razones para los pagos informales.

Suministros médicos falsificados

Por último, las terapias, dispositivos médicos y otros suministros médicos falsificados representan una forma importante de corrupción que afecta desproporcionadamente a los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios ( 47 ). Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 20% de los medicamentos contra la malaria, el 17% de los antibióticos y el 9% de los anestésicos/analgésicos que circulaban a nivel mundial eran de calidad inferior o falsificados ( 47 ). Aunque estos productos de calidad inferior o falsificados se notificaron en numerosos países de todos los niveles de ingresos, el problema es particularmente grave en África, que representó el 42% del total de los informes ( 47 ). Otro estudio que evaluó medicamentos en América Latina identificó una correlación negativa entre los medicamentos de calidad y el nivel de corrupción dentro del país ( 48 ). Es importante señalar que, si bien producir y distribuir suministros falsificados intencionalmente representa una forma de corrupción, los productos de calidad inferior pueden ser el resultado de la inexperiencia técnica o la capacidad débil.

Los factores potenciales que dan lugar a la circulación de suministros médicos falsificados incluyen la mala gobernanza en muchos LMIC donde la capacidad regulatoria es inadecuada para garantizar la autenticidad de estos productos ( 47 ). Esta regulación se complica aún más por el hecho de que muchos de estos suministros son producto de complejas cadenas de suministro multinacionales. La regulación puede ser incluso más desafiante en LMIC sin un programa de seguro nacional y donde los pacientes pagan estos suministros de su bolsillo. Además, aquellos que sospechan de la eficacia del medicamento o dispositivo pueden ser reacios a expresar sus preocupaciones por temor a represalias de empresas criminales involucradas en el tráfico ( 47 ). Como lo destacan estos ejemplos, si bien los productos médicos falsificados ocurren en países de todos los niveles de ingresos, los informes disponibles sugieren que el impacto lo sienten más los pacientes en LMIC.

Corrupción en los países de ingresos bajos y medios frente a los de ingresos altos

Los ejemplos anteriores demuestran que la corrupción en el sector salud es un problema global con una presentación heterogénea. Por ejemplo, la facturación fraudulenta es particularmente problemática en países con algún tipo de seguro social de salud. En cambio, si bien el robo/desvío, los pagos informales, el ausentismo y la falsificación de medicamentos están presentes en los sistemas de salud de muchos países de ingresos bajos y medios (PIBM), son menos comunes en los países de ingresos altos (PIB). Estas distinciones resaltan las diferencias estructurales entre los sistemas de salud de los PIBM y los de los PIB, incluyendo diferentes incentivos, regulaciones, políticas, formas de remuneración, recursos, etc. Además, esta heterogeneidad subraya la necesidad de un enfoque sistémico para abordar la corrupción en el sector salud.

Aunque la corrupción ocurre en países de todos los niveles de ingresos, esta revisión se centrará en el uso de un enfoque de pensamiento sistémico para comprender la corrupción dentro del sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios por dos razones principales. La primera es que la mayoría de los países más corruptos según el Índice de Percepción de la Corrupción (IPC) de Transparencia Internacional ( 49 ) se clasifican como de ingresos bajos o ingresos medios bajos ( 50 ). La segunda razón, y más relevante, es que la corrupción representa una institución informal en muchos países de ingresos bajos y medios ( 51 ). Al igual que con la mayoría de las instituciones, la corrupción se auto-refuerza, fomentando un equilibrio de corrupción continua que es difícil de interrumpir ( 51 ). Por esta razón, es poco probable que el uso de estrategias reduccionistas para abordar la corrupción dentro de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios resulte en una mejora sostenible e incluso puede exacerbar aún más el problema.

Aplicación de una perspectiva sistémica a la corrupción en el sector salud: Estructuras bajo la superficie

Las formas de corrupción en el sector salud mencionadas anteriormente representan la punta del iceberg: los eventos y patrones fácilmente visibles para los observadores. Sin embargo, para reducir la corrupción de forma eficaz y sostenible es necesario comprender lo que subyace: la estructura de los sistemas de salud, el entorno político y socioeconómico, y el contexto histórico que impulsa estas manifestaciones visibles de corrupción ( 52 ). En esta sección se resumirán los factores ambientales que facilitan y perpetúan la corrupción en los sistemas de salud ( Figura 2 ), con especial atención a las diferencias en la corrupción entre los países de ingresos bajos y medios y los países de ingresos altos.

Figura 2 — Diagrama de iceberg de la corrupción en el sector salud.

Factores socioeconómicos

Aunque la corrupción ocurre en los sectores de salud de países en todas las etapas de desarrollo económico, las motivaciones subyacentes a menudo difieren entre los HIC y los LMIC. Como se describe en la sección anterior, el ausentismo, los pagos informales, el robo y el desvío, y los suministros médicos falsificados son formas de corrupción en el sector de salud que parecen ser particularmente problemáticas en los LMIC. Al evaluar los determinantes de estas formas de corrupción, los patrones recurrentes que emergen incluyen salarios bajos y/o poco confiables para los trabajadores de la salud y condiciones laborales deficientes en el sector público ( 22, 28, 30, 32, 34, 38, 43 45 ) .

Cuando estos factores se combinan con una supervisión mínima , individuos corruptos en puestos de liderazgo y corrupción en otras áreas de la sociedad ( 22 , 37 , 38 , 53 ) , no es sorprendente que la corrupción represente una realidad institucional para los trabajadores de la salud en los LMIC en lugar de un plan para el enriquecimiento personal, como se ve en muchos HIC ( 54 ). Estas diferencias en las motivaciones requieren un marco diferente para pensar la corrupción en los países de ingresos bajos y medios con el fin de desarrollar estrategias de mitigación efectivas.

Para explorar estas importantes diferencias en los factores motivadores que informan el tipo y el alcance de la corrupción, Monika Bauhr propone un marco de corrupción por “necesidad” versus “codicia” ( 54 ). La corrupción por “necesidad” se refiere a los actos de corrupción que son necesarios para llevar a cabo con el fin de acceder a los servicios a los que los ciudadanos tienen derecho legalmente. Por ejemplo, los pacientes se ven obligados a hacer pagos informales para acceder a los servicios de atención médica que deberían ser proporcionados por el gobierno de forma gratuita o a un costo reducido. Los trabajadores de la salud tienen opciones limitadas, salvo dedicarse a la doble práctica o desviar suministros o medicamentos para complementar los salarios insostenibles del sector público. Por el contrario, la corrupción por “codicia” se refiere a los actos de corrupción que llevan a cabo los actores con el propósito de obtener una ventaja personal ( 54 ). La malversación de fondos de atención médica a nivel gubernamental o de pagador y algunas formas de facturación fraudulenta o relaciones financieras indebidas son posiblemente ejemplos de corrupción por “codicia”.

Si bien la corrupción basada en la avaricia ocurre en países independientemente del nivel de ingresos, la corrupción basada en la necesidad es relativamente poco común en los HIC ( 54 ). Además, Bauhr sugiere que la corrupción basada en la necesidad está asociada con una menor confianza en las instituciones, una observación que no se vio con la corrupción basada en la avaricia ( 54 ). Dadas estas diferencias en la confianza de las instituciones y los gobiernos, mitigar la corrupción basada en la necesidad y la basada en la avaricia requerirá diferentes estrategias. No hay duda de que la corrupción ocurre en los HIC e incluso puede resultar en mayores pérdidas financieras. Sin embargo, en muchos HIC, existe un marco institucional y legal para investigar a los actores corruptos y responsabilizarlos, así como la confianza entre los ciudadanos de que esto ocurrirá. Comprender estos motivadores es fundamental para un enfoque de pensamiento sistémico para reducir la corrupción en el sector de la salud. Aunque estas instituciones pueden existir fuera del sistema de salud y muy por debajo de la superficie del iceberg metafórico, cualquier estrategia anticorrupción debe comprender el contexto institucional, ya que influyen en los entornos personales y laborales de los actores dentro del sistema de salud.

Sistemas de salud

Otro factor bajo la superficie del iceberg de la corrupción en el sector salud es la fortaleza de los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios. Una barrera significativa para mejorar los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medios son los sistemas de salud débiles ( 55 ). Una posible explicación para estos sistemas débiles es la ola de programas de ajuste estructural (PAE) que las instituciones financieras internacionales impusieron a los países de bajos ingresos (LIC) a partir de la década de 1980 ( 56 ). Estas políticas neoliberales requirieron que los LIC altamente endeudados, particularmente en África subsahariana, redujeran el gasto del sector público y mejoraran la privatización y la desregulación a cambio de la reducción de la deuda ( 57 ). Algunos han argumentado que las políticas promulgadas en el sector salud para cumplir con los PAE desestabilizaron los sistemas de salud pública; estas políticas incluyen recortes a los recursos de salud pública y/o desvío de recursos al sector privado, institución de tarifas de usuario para acceder a los servicios de salud y despidos o reducciones salariales de los trabajadores de la salud del sector público ( 56 ).

Las políticas neoliberales representan una posible explicación de la debilidad de los sistemas de salud pública que prevalecen en los países de ingresos bajos y medios. Estos sistemas deficientes no prestan servicios a la población y crean un entorno donde las consecuencias de no incurrir en corrupción superan cualquier beneficio potencial de exigir responsabilidades a los actores corruptos ( 58 ). Esta relación entre la corrupción en el sector salud y el debilitamiento de los sistemas de salud es esencial para abordar la corrupción en los países de ingresos bajos y medios y puede ayudar a explicar por qué las estrategias anticorrupción desarrolladas en los países de ingresos altos pueden no tener resultados en los países de ingresos bajos y medios. También destacan cómo las estrategias anticorrupción, sin inversiones concomitantes en el fortalecimiento del sector salud, pueden tener poca eficacia para reducir la corrupción en dicho sector.

Donantes y ayuda al desarrollo

Al considerar cómo abordar la corrupción del sector salud en los países de ingresos bajos y medios, no solo es importante comprender el contexto del sistema de salud, sino también el entorno socioeconómico y político en el que existen estos sistemas. Una distinción importante entre el entorno dentro de los países de ingresos bajos y medios y los países de ingresos altos, en particular al considerar el financiamiento de los sistemas de salud, es el papel de los donantes y la ayuda para el desarrollo. De 1990 a 2014, se desembolsaron casi $460 mil millones de dólares en ayuda para el desarrollo de países de altos ingresos a países en desarrollo ( 59 ). Se estima que la financiación de los donantes representa el 30% de los gastos de atención médica en los países de bajos ingresos (LIC) ( 12 ). Esta proporción es incluso mayor para la atención relacionada con el VIH, la malaria y la tuberculosis, donde la financiación de los donantes de estas entidades patológicas es más del doble de la cantidad gastada por los ministerios de salud ( 12 ).

Aunque las inversiones en el sector de la salud que se hicieron posibles gracias a la ayuda para el desarrollo han salvado innumerables vidas, es importante comprender el papel de los donantes dentro de los sistemas de salud y la corrupción en el sector de la salud a medida que la ayuda para el desarrollo continúa asignándose a países corruptos ( 60 , 61 ). En África subsahariana específicamente, la ayuda como porcentaje del PIB y el gasto gubernamental están correlacionados negativamente con la calidad de la gobernanza, incluso después de controlar el PIB per cápita ( 62 ). Específicamente para el sector de la salud, aproximadamente $34 millones de dólares de ayuda para el desarrollo se desviaron del Fondo Mundial ( 25 ), lo que llevó a cambios significativos en las políticas relacionadas con la transparencia y la rendición de cuentas ( 63 ). Sin embargo, aún queda por ver si estas estrategias son efectivas para abordar la corrupción ( 63 ). Por lo tanto, la presencia de donantes y el financiamiento de donantes agrega otra capa de complejidad a los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios. El pensamiento sistémico se puede utilizar para comprender mejor el papel de la ayuda para el desarrollo y sus interacciones con otras variables que contribuyen a la corrupción en el sector de la salud.

Aplicación de una perspectiva sistémica a la corrupción en el sector salud: eficacia de las estrategias anticorrupción

La evidencia indica que la corrupción es un problema que debe abordarse para fortalecer los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios. Los objetivos de las estrategias anticorrupción modernas incluyen fortalecer la rendición de cuentas, la detección y la aplicación de la ley; mejorar la transparencia; y prevenir la corrupción mediante la provisión de recursos. En la Tabla 2 se describen ejemplos de estrategias utilizadas para lograr cada uno de estos objetivos . Desafortunadamente, hay una escasez de evidencia sólida que respalde la eficacia de las reformas anticorrupción en el sector de la salud y la evidencia más sólida fue para los programas implementados en los países de ingresos altos ( 64 ). Dadas las diferencias significativas entre los sistemas de salud en los países de ingresos altos y los países de ingresos bajos y medios resaltadas anteriormente, no está claro si estas estrategias se pueden adaptar en otros entornos con el mismo éxito. Además, muchas estrategias anticorrupción abordan interacciones o comportamientos individuales, pero no exploran cómo esas interacciones encajan dentro del contexto del sistema. Esta sección resume la efectividad de tres estrategias que se han utilizado en los países de ingresos bajos y medios para reducir la corrupción: agencias anticorrupción para fortalecer la rendición de cuentas y la aplicación de la ley, participación comunitaria para mejorar la transparencia y aumento de los salarios del sector público para prevenir el comportamiento corrupto mediante la provisión de recursos. Se revisarán estas estrategias en un contexto de pensamiento sistémico para resaltar las limitaciones de ver la corrupción dentro del sistema de salud como relaciones lineales aisladas.

Tabla 2.

Ejemplos de teorías anticorrupción y estrategias correspondientes.

Teoría anticorrupción	Estrategias de ejemplo
Fortalecimiento de la rendición de cuentas, la detección y la aplicación de la ley	• Agencias anticorrupción • Mejorar la infraestructura técnica para detectar irregularidades • Marco legal para el procesamiento de la corrupción en el sector salud
Aumentar la transparencia	• Juntas de monitoreo comunitario • Campañas mediáticas anticorrupción • Publicidad de métricas de desempeño de los trabajadores y centros de salud (es decir, tarjetas de calificaciones) • Publicidad de la asignación de recursos y el gasto en salud • Divulgación de relaciones financieras
Prevención	• Aumentar los salarios de los trabajadores de la salud • Asignar recursos al sector salud para mejorar las condiciones laborales • Incentivos para un “comportamiento limpio”

Agencias anticorrupción

En la revisión sistemática citada anteriormente, el estudio que brindó la indicación más sólida de éxito fue una serie de iniciativas legislativas y ejecutivas en los EE. UU. destinadas a frenar el fraude y el abuso en Medicare y Medicaid ( 64 ). Estas iniciativas incluyeron la formación de un grupo de trabajo anticorrupción con autoridad procesal y la mejora de la capacidad analítica para una mejor detección de irregularidades en la facturación ( 64 ). Como resultado de una mayor detección de actividades fraudulentas y las condenas resultantes, se estimó que el grupo de trabajo anticorrupción recuperó entre 1000 y 3000 millones de dólares estadounidenses por año a lo largo de 10 años ( 64 ).

La formación de agencias anticorrupción independientes también se ha intentado en los países de ingresos bajos y medios, pero con resultados mixtos. Por ejemplo, en Karnatka, India, una agencia anticorrupción experimentó un cambio de alcance y liderazgo en 2001 para abordar la corrupción rampante en el sector público. Bajo el nuevo liderazgo, esta agencia descubrió la corrupción sistémica dentro del sector de la salud en parte a través de un aumento en la denuncia ciudadana. Sin embargo, no hubo un aumento concomitante en las condenas por actos de corrupción como resultado de esta detección mejorada. Una razón para esta falta de cumplimiento fue el débil apoyo político para las actividades de esta agencia, lo que limitó su capacidad para investigar y procesar el comportamiento corrupto que descubrió, particularmente en los niveles más altos del gobierno ( 65 ).

A diferencia de la experiencia en Karnatka, en Uganda se otorgó una autoridad sustancial de cumplimiento a una agencia anticorrupción, creada por el propio presidente, en respuesta a la corrupción generalizada en el sector salud ( 66 ). Esta agencia fue responsable de una disminución significativa en el soborno entre los trabajadores de la salud, la recuperación de millones de dólares en suministros de salud robados y la condena de trabajadores de la salud por delitos relacionados con la corrupción. Sin embargo, sin un esfuerzo simultáneo para aumentar los salarios y mejorar las condiciones laborales, la moral de los trabajadores de la salud se deterioró debido a las tácticas agresivas de la agencia, lo que resultó en una huelga prolongada que debilitó el sistema de salud del país ( 66 ).

Estos ejemplos resaltan el peligro de aplicar un enfoque reduccionista en lugar de uno sistémico. La creación de una agencia anticorrupción aborda un componente del sistema: los actos individuales de corrupción entre los proveedores de servicios. Sin embargo, estas agencias hacen poco para abordar las condiciones laborales, los factores institucionales y económicos, y las normas sociales que permiten a las personas solicitar sobornos o desviar suministros médicos. Como mínimo, el statu quo se mantiene si no existe respaldo político a la agencia ni capacidad para aplicar la normativa anticorrupción, como lo destaca el ejemplo de Karnatka. En el peor de los casos, pueden tener consecuencias imprevistas significativas que debilitan aún más el sistema de salud, como lo destaca el ejemplo de Uganda. Si bien la asignación de recursos para mejorar la detección y la aplicación de la ley tiene el potencial de reducir las acciones corruptas individuales a corto plazo, estas tácticas pueden representar solo una solución rápida. Con el tiempo, la aplicación agresiva de la ley contra la corrupción de forma aislada puede mermar la moral de los trabajadores de la salud, lo que resulta en un mayor número de trabajadores de la salud que abandonan el sector público. Esto tendría la consecuencia imprevista y tardía de debilitar aún más el sistema de salud ( Figura 3A ).

Figura 3 — Diagramas de bucle causal para las siguientes estrategias anticorrupción. **(A)** Agencia anticorrupción, **(B)** participación comunitaria y **(C)** aumento de salarios.

Participación comunitaria

Otra estrategia utilizada para reducir la corrupción es movilizar a los miembros de la comunidad para que exijan responsabilidades a los actores del sistema de salud mediante una mayor transparencia. Por ejemplo, la presencia de una junta de monitoreo compuesta por miembros de la comunidad en Bolivia se asoció con una disminución de los pagos informales y los sobreprecios de suministros y medicamentos ( 67 ). Un ensayo de control aleatorio en Uganda demostró que la prestación de servicios de atención médica y los indicadores de salud de la población mejoraron cuando se proporcionó a los ciudadanos métricas de desempeño en sus instalaciones de salud y se los alentó a colaborar con los trabajadores de la salud para desarrollar un plan de acción compartido para mejorar los resultados de salud locales ( 68 ). Por último, la retroalimentación ciudadana formalizada puede catalizar e informar los esfuerzos anticorrupción. La información de las encuestas de auditoría social que sondearon las percepciones y experiencias con la corrupción en Nicaragua se utilizó para presionar a favor de políticas anticorrupción y capacitación ética para funcionarios públicos ( 69 ).

De manera similar a las agencias anticorrupción, no está claro si la participación comunitaria como estrategia aislada es suficiente para frenar la corrupción arraigada en el sector salud. Por ejemplo, un ensayo aleatorio que evaluó la efectividad de una campaña de transparencia comunitaria en Tanzania e Indonesia no logró mejorar los resultados de salud en las comunidades de intervención ( 70 ). En este estudio, se invitó a los ciudadanos a asistir a reuniones con un facilitador para discutir sus experiencias y desarrollar un conjunto de actividades para abordar la salud materna y neonatal en su comunidad. Sin embargo, el programa no proporcionó recursos ni apoyo fuera de estas reuniones facilitadas. Al concluir el estudio, no hubo una mejora significativa en el uso de los servicios perinatales y posnatales, el peso al nacer o los sentimientos de compromiso cívico entre los grupos de intervención y control. Los autores especulan que fue un desafío para los participantes convertir en acciones las ideas desarrolladas durante las discusiones facilitadas en mejoras tangibles ( 70 ).

De hecho, los métodos comúnmente utilizados para involucrar a los miembros de la comunidad a través de una mayor transparencia podrían tener la consecuencia no deseada de conducir a una mayor corrupción. Al menos dos estudios han demostrado que exponer a los ciudadanos a los medios de comunicación anticorrupción en realidad aumentó su disposición a pagar un soborno ( 71 , 72 ). El contenido de los medios varió en cada estudio, pero incluyó mensajes sobre la omnipresencia de la corrupción ( 72 ), escándalos de corrupción recientes, el impacto de la corrupción en las comunidades y los esfuerzos anticorrupción recientes realizados por el gobierno ( 71 ). Es posible que las campañas mediáticas anticorrupción puedan perpetuar sentimientos de inutilidad e impotencia entre los miembros de la comunidad, en lugar de movilizarlos para combatir la corrupción ( 71 ).

Estos ejemplos abordan un componente del sistema: la concienciación pública sobre la corrupción. El objetivo a largo plazo de estas campañas de concienciación es exigir responsabilidades a quienes ostentan el poder. Sin embargo, si una mayor transparencia no va acompañada de esfuerzos legítimos y visibles por parte del personal sanitario para mejorar los servicios o del gobierno para destinar recursos a mejorar el sistema de salud o implementar políticas anticorrupción, la publicidad sobre el alcance de la corrupción solo puede perpetuar la percepción de que la corrupción es generalizada e inevitable ( Figura 3B ). Esto puede crear un círculo vicioso donde los ciudadanos creen que la corrupción es omnipresente y, por lo tanto, se involucran en ella. El resultado final es una corrupción aún mayor, que se institucionaliza cada vez más dentro del sistema.

Aumento de salarios

Por último, invertir recursos en los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios, específicamente para mejorar los salarios de los trabajadores de la salud en el sector público, puede representar en sí mismo una estrategia anticorrupción. A pesar del aumento del gasto en atención médica a nivel mundial durante las últimas dos décadas, existen disparidades significativas en el gasto per cápita entre los países de ingresos altos (5252 USD) y los países de ingresos bajos y medios (40–81 USD) ( 73 ). Esta disparidad en la financiación puede ser la base del patrón antes mencionado observado en los países de ingresos bajos y medios de los trabajadores de la salud que participan en la corrupción para complementar los salarios insosteniblemente bajos del sector público. En consecuencia, es plausible que los trabajadores de la salud tengan menos probabilidades de participar en una doble práctica, solicitar pagos informales y/o desviar suministros y medicamentos para complementar sus ingresos si se les paga un salario suficiente y confiable. Las inversiones adecuadas en la infraestructura del sector salud, el equipo y la garantía de las cadenas de suministro de productos terapéuticos y consumibles pueden mejorar el acceso a los servicios, lo que también podría disuadir la perpetuación de un sector privado no regulado dentro de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios ( 74 ).

Estudios ecológicos que incorporan datos de numerosos países a lo largo de múltiples continentes indican que, específicamente en los países de ingresos bajos y medios, existe una asociación entre salarios más altos para los funcionarios públicos y menor corrupción ( 75 , 76 ). Sin embargo, con base en el modelo de uno de estos estudios, los salarios necesitarían incrementarse sustancialmente para eliminar la corrupción si el aumento salarial fuera la única estrategia utilizada (es decir, en ausencia de mecanismos de cumplimiento concomitantes para disuadir la corrupción) ( 76 ). Además, a nivel de país individual, la sugerencia de que los salarios más altos por sí solos reducirán la corrupción es menos clara. En 2010, el gobierno de Ghana duplicó los salarios de los oficiales de policía, en parte para reducir la corrupción dentro de la fuerza policial. Sin embargo, los esfuerzos para solicitar sobornos y el valor monetario de los sobornos pagados a los oficiales de policía en realidad aumentaron después de 2010, lo que sugiere que los salarios más altos exacerbaron la corrupción ( 77 ). Los autores ofrecieron posibles razones para este resultado inesperado. Primero, el aumento salarial puede haber contribuido a un sentido de derecho entre los oficiales de policía a esperar sobornos más altos. Además, los mayores ingresos pueden haber creado presiones adicionales para apoyar financieramente a los miembros de la familia extendida, lo que hizo necesario solicitar más sobornos ( 77 ).

Aunque no es específico del sector salud, este ejemplo resalta la naturaleza compleja de la corrupción. Complementar salarios bajos puede ser una razón para participar en la corrupción, pero hay factores sociales e institucionales importantes que también contribuyeron a la disposición de un oficial de policía a solicitar un soborno. Estos otros factores pueden no ser fácilmente evidentes sin utilizar un enfoque de pensamiento sistémico. En este ejemplo, aumentar los salarios sin intervenciones que aborden otros aspectos del sistema, como un esfuerzo concomitante para mejorar la detección y la aplicación de las actividades corruptas o cambiar la cultura institucional para alejarse de la aceptación de sobornos, en realidad puede actuar como retroalimentación de refuerzo que amplifica la corrupción. En el caso de un sistema de salud, la implementación de estrategias dirigidas solo a un aspecto del sistema puede no solo exacerbar la corrupción, sino también dirigir recursos significativos a una solución que en última instancia es ineficaz para lograr el objetivo previsto ( Figura 3C ).

Discusión

Aplicación de herramientas de pensamiento sistémico para abordar la corrupción en el sector salud

Como se mencionó anteriormente, los sistemas de salud se componen de interacciones complejas entre numerosos actores. Estos sistemas son extremadamente heterogéneos en términos de estructura, financiamiento, incentivos, asignación de recursos, etc. Además, existen diferencias clave en los entornos socioeconómicos y políticos dentro de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) y de ingresos altos (PIA), que impactan los sistemas de salud dentro de estos países, incluyendo el rol de los donantes y la ayuda al desarrollo. En consecuencia, adaptar una estrategia anticorrupción desarrollada en los PIA a un sistema de salud en los PIBM puede contribuir poco a mejorar el sistema o resultar en consecuencias imprevistas que exacerben la corrupción o debiliten aún más el sistema de salud. Estos desafíos de adaptación se destacan en el ejemplo mencionado de la implementación de una agencia anticorrupción. Por estas razones, la corrupción en el sector de la salud, específicamente en los PIBM, es un problema que requiere un enfoque de pensamiento sistémico.

El pensamiento sistémico se ha aplicado previamente para comprender la corrupción en países de ingresos bajos y medios fuera del sector salud ( 78 , 79 ). Estas estrategias, empleadas previamente, pueden combinarse con el marco de fortalecimiento del sistema de salud propuesto por de Savigny et al. ( 80 ) para comprender mejor y combatir la corrupción en el sector salud. Proponemos un proceso de cuatro partes para aplicar el pensamiento sistémico a la corrupción en el sector salud: análisis cualitativo, desarrollo de un mapa del sistema, diseño de una intervención y desarrollo de un marco de evaluación.

Análisis cualitativo

Un análisis cualitativo es un primer paso esencial para comprender completamente la corrupción en el sector salud. Algunos han argumentado que la corrupción es particularmente difícil de abordar porque cumple una función en el sistema ( 78 ). En consecuencia, las intervenciones que alteren esta función encontrarán resistencia. Según los estudios citados anteriormente, la función de prácticas como el ausentismo, el robo/desvío y los pagos informales dentro del sector salud de los países de ingresos bajos y medios puede incluir el acceso a servicios más rápidos o complementar los salarios bajos. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los sistemas de salud a nivel mundial, se requiere una comprensión local para apreciar plenamente el papel que desempeña la corrupción en un sistema determinado.

Un componente clave para esta comprensión local es obtener información de los actores de todos los niveles del sector salud, incluyendo a aquellos en puestos de liderazgo ( Figura 1 ). Esta información cualitativa debe centrarse en las percepciones, experiencias personales y motivaciones de los informantes sobre la corrupción en el sector salud. También se debe preguntar a los informantes sobre su impresión general del sistema de salud, incluyendo su comprensión de los incentivos, la configuración del liderazgo, las regulaciones, las estructuras de remuneración, las estructuras de rendición de cuentas, etc.

El análisis de estos datos cualitativos puede luego organizarse en temas que brinden a las partes interesadas una mejor comprensión de la corrupción en el sector de la salud. Como ejemplo, Scharbatke-Church et al. ( 81 ) realizaron un análisis cualitativo para comprender mejor la corrupción dentro del sistema de justicia penal en el norte de Uganda. A través de este análisis, identificaron varias funciones de la corrupción, incluido el acceso a la policía o los jueces, el mantenimiento del poder o la generación de ingresos para los costos operativos para mantener el sistema. La aplicación de una estrategia similar al sector de la salud tiene el potencial no solo de revelar los tipos de corrupción que están ocurriendo y los actores involucrados, sino más importante aún, sus funciones y las relaciones dinámicas clave que permiten la corrupción y mantienen su papel en el sistema de salud. Además, esta comprensión profunda del sistema evitará la adaptación inapropiada de los programas anticorrupción que se utilizaron en otros lugares.

Mapeo del sistema

La comprensión del sistema obtenida del análisis cualitativo puede utilizarse entonces para desarrollar un diagrama de bucle causal. El objetivo del diagrama de bucle causal es representar visualmente las relaciones complejas entre las variables dentro del sistema que contribuyen a la corrupción ( 81 ). Este enfoque se utilizó en Pakistán, donde Ullah et al. ( 79 ) llevaron a cabo un análisis cualitativo exhaustivo centrado en la experiencia de los ciudadanos con la corrupción, sus percepciones y las estrategias para combatirla. Con base en los temas extraídos de este análisis, crearon un diagrama de bucle causal integral que modelaba la corrupción en Pakistán y que incluía relaciones sociales, económicas, legales y políticas. A través de este proceso, los autores identificaron varias variables que contribuían a la corrupción y que estaban poco reconocidas en la literatura, como el papel de la inflación, los valores religiosos, el tamaño del gobierno y la transparencia en la ayuda al desarrollo. En el norte de Uganda, un mapa del sistema de justicia penal fue esencial para identificar tanto los impulsores como los facilitadores de la corrupción y la función que cumple la corrupción en el sistema. Esta información fue fundamental porque la mayoría de las estrategias anticorrupción existentes en esta región solo abordaban los facilitadores, no los impulsores, de la corrupción ( 78 ).

En el contexto de la corrupción en el sector salud, las variables que contribuyen a la corrupción pueden incluir condiciones laborales deficientes; salarios bajos para trabajadores del sector público; largos tiempos de espera para servicios; escasez de medicamentos y/o suministros médicos; falta de monitoreo y rendición de cuentas de trabajadores de la salud, industria, proveedores, agencias donantes y legisladores; asimetría de conocimiento entre actores; comportamiento corrupto modelado por aquellos en posiciones de liderazgo; etc. Después de que todas las variables hayan sido identificadas, uno puede usar vínculos causales para ilustrar las relaciones dinámicas entre variables. Este mapa del sistema completo con variables y vínculos causales puede ayudar a las partes interesadas a identificar bucles de refuerzo que exacerban la corrupción o bucles estabilizadores que promueven un equilibrio de comportamiento corrupto que se institucionaliza dentro del sistema de salud. Un ejemplo potencial de cómo la corrupción puede institucionalizarse es la experiencia de los trabajadores de la salud pública en la Uganda rural que negociaron cambios en el flujo de trabajo de las instalaciones para adaptarse a la escasez de personal de referencia debido al ausentismo generalizado ( 53 ).

Además, comprender estas relaciones dinámicas es fundamental para anticipar los retrasos temporales entre los efectos de un factor desencadenante y el resultado final. Combatir la corrupción en el sector salud es una tarea a largo plazo; comprender dónde podrían producirse resultados tardíos evitará que las partes interesadas o los financiadores abandonen prematuramente una estrategia eficaz cuando la evidencia de éxito no sea evidente. Esta representación integral del sistema es esencial para diseñar una intervención eficaz.

Diseñar (y perfeccionar) una intervención

Una vez que se ha mapeado suficientemente un sistema de salud y el impacto de la corrupción en el sistema, se puede desarrollar una intervención. Usando el formato propuesto por de Savigny et al. ( 80 ), el diseño de una intervención comienza con obtener aportes de las partes interesadas clave que representan diferentes niveles del sistema y están posicionadas para comprender las áreas que necesitan mejorarse. En el caso de reducir la corrupción del sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios, estas partes interesadas clave pueden incluir a funcionarios gubernamentales y otros formuladores de políticas, donantes, organizaciones de desarrollo, pagadores, proveedores, prestadores y pacientes. Una intervención ideal debería utilizar una combinación de medidas que aborden diferentes variables dentro del sistema ( 82 ). Como se destaca en las estrategias anticorrupción mencionadas en secciones anteriores, es poco probable que apuntar a un componente del sistema produzca un cambio sostenible. Por ejemplo, solo abordar las estructuras de incentivos aumentando los salarios sin un esfuerzo concomitante para reforzar el monitoreo y la aplicación puede perpetuar e incluso exacerbar la corrupción, como se ve en el ejemplo de Ghana ( 77 ).

Cualquier posible intervención debe aplicarse al mapa del sistema para evaluar su efecto en los ciclos de retroalimentación existentes, anticipar consecuencias imprevistas e identificar resultados diferidos. El modelado de dinámica de sistemas es un enfoque para esta evaluación. El modelado de dinámica de sistemas es un proceso iterativo que utiliza modelos matemáticos para predecir el impacto de diversos escenarios hipotéticos en un sistema determinado ( 83 ). La información de estos modelos puede utilizarse para refinar la intervención y mitigar los efectos negativos posteriores o las consecuencias imprevistas.

Desarrollo de un marco de evaluación

Una vez que se ha diseñado y refinado una intervención con base en el mapa del sistema, se puede desarrollar un marco de evaluación. Sin embargo, hay algunas características importantes de la corrupción que deben considerarse al crear una estrategia de evaluación. Primero, la naturaleza ilícita de la corrupción dificulta la identificación de indicadores de progreso que puedan medirse de manera confiable ( 84 ). Además, no existe una «hoja de ruta» claramente definida para mitigar con éxito la corrupción en el sector de la salud ( 64 ) y, por lo tanto, los enfoques típicos de monitoreo y evaluación para programas de salud pública pueden no aplicarse en este entorno. Por último, será difícil anticipar cada impacto potencial que una intervención pueda tener en sistemas tan dinámicos y resistentes al cambio como la corrupción en el sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios. Por estas razones, evaluar el progreso de las estrategias anticorrupción requiere un enfoque no tradicional.

Un ejemplo de un enfoque de este tipo se ha descrito previamente para una intervención de acción colectiva para reducir la corrupción en el sistema de justicia penal de la República Democrática del Congo ( 84 ). Aunque se realizó un análisis exhaustivo de los sistemas desde el principio, los autores describen un proceso frecuente de seguimiento y evaluación caracterizado por una apertura para cuestionar este análisis inicial y realizar cambios basados en la retroalimentación recopilada después de la implementación de la intervención. Es importante destacar que esta retroalimentación provino de los participantes del programa en lugar de los implementadores ( 84 ). Este ejemplo demuestra que un marco de evaluación iterativo basado en la retroalimentación de pacientes, proveedores, suministradores y formuladores de políticas puede ser preferible a un plan de evaluación rígido con indicadores predefinidos de éxito para abordar la corrupción en el sector de la salud. Además, se debe incluir una evaluación frecuente en el contexto del mapa del sistema para realizar cambios en la intervención si es necesario.

Conclusión

La prestación de servicios de salud es el resultado de una intrincada serie de interacciones entre numerosos actores dentro del sistema. Es evidente que la corrupción generalizada perjudica la prestación eficaz de servicios de salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Abordar la corrupción en el sector salud tiene el potencial de fortalecer los sistemas de salud donde históricamente han sido débiles. Sin embargo, debido a la complejidad y heterogeneidad de los sistemas de salud a nivel mundial, una comprensión integral de las estructuras del sistema que subyacen a los casos y patrones individuales de comportamiento corrupto es esencial para desarrollar una estrategia anticorrupción eficaz. Es poco probable que las estrategias anticorrupción desarrolladas sin esta comprensión resulten en mejoras significativas e incluso podrían debilitar aún más los sistemas de salud. En consecuencia, la corrupción en el sector salud en los países de ingresos bajos y medios es un problema que requiere un enfoque sistémico para desarrollar e implementar con éxito estrategias de mitigación que resulten en mejoras sostenibles en los sistemas de salud y, en consecuencia, en la salud de las poblaciones.

Se terminó el agua bendita, solo nos queda la del riachuelo

Carlos Alberto Díaz.

La honestidad, el combate a la corrupción, son una condición necesaria, aunque no suficiente, no es una premisa solo cuantificable, sino cualitativa, y en el ámbito político, ninguno de los que ostentan poder, toman agua bendita, por lo tanto menos la filtran por los glomérulos, los túbulos, la contracorriente y la excretan. El agua es bendita, porque ha sido consagrada por un sacerdote. No se es un poco ladrón o muy ladrón.

El problema es el financiamiento de «la política» y «los políticos», y el para que de ese financiamiento. En un país, donde las oportunidades para cambiar de empleo son poco probables, el esfuerzo para pasar al sector público es muy grande e inestable, es un sacrificio, porque hoy estas, si disentís o tenes opinión propia, o convicciones o principios te vas, te vas.

Es raro, como el pasar por la política salís con una mejor declaración impositiva, o patrimonial. Es raro, como se modifica la condición de vida, y les mejora los determinantes sociales, pasando a habitar en puerto madero o en un Country de ZN. Que significa aumentar la edad de vida.

Si se pretende vivir con lo que se cobra por contrato de funcionario para sobreactuar el voto de pobreza, el de la disciplina fiscal y los superávits, tenes que ser un Austero, (avísenle a los integrantes de sus familia que la van a pasar mal, porque es importante cambiar esta realidad «desde adentro»). También se hace santidad de la falta de emisión monetaria, aunque se aumentó el 400% desde que empezó este gobierno, entonces hay muchas cosas que falta explicación coherente.

Nosotros, los que estamos y trabajamos en el sector de la salud suponemos que algunos factores de poder, se disputan porque además de espacios se gana en recaudación. Solo suponemos.

Nuestra capacidad de asombro esta minada, ya nada nos asusta y eso es malo, tal vez por la edad, que se pierde elasticidad mental y resiliencia. Por lo tanto las novedades sobre el «Rebate» de una droguería al comprador parece una cuestión casi de práctica. Es cierto que al interpretar las escuchas nos hace ruido pasar del cuatro al ocho por ciento, «porque de arriba piden más» cuando la inflación es menor, por lo tanto este reacomodamiento de los precios relativos de los retornos parece fuera de programa «cuasi fiscal» de «la política».

Al escuchar el contenido de las comunicaciones telefónicas, uno que tiene el octavo par craneal acostumbrado se percata que es alguien, o alguienes, que manejan el lenguaje de los «compromisos» de los que no solo viven de su estipendio, sino que reciben una parte en instrumentos monetarios no registrados en la economía formal.

Estas personas no solo están en el área de salud, sino en todos los ámbitos de la capas geológicas del estado argentino y privado.

Que se quiere «modificar» por una gestión más transparente, donde la corrupción no tenga «espacio», pero probablemente solo cambio de titular o firma, y avisenlé al Rey que está desnudo. O bien sediento de agua bendita aislado. No se. Pero es notorio que algo huele mal. Pero tenemos miedo. Somos Cobardes. Que esa comunidad irreal denominada «el mercado», reciba mal las noticias, las novedades, y que huya, porque su único compromiso es con la rendición, de cuentas, no es valiente, y como tiene tantas oportunidades para invertir, no lo hará en países con una institucionalidad tan pobre, donde quien gobierna descree de la misma entidad que pretende corregir el rumbo de crecimiento de la argentina, que crecerá cinco por ciento este año, y muy probablemente un 2% el próximo año, y festejaremos dos años de crecimiento, pero solo nos estamos levantando.

En parte es por eso que no nos interesa que es la corrupción, como tampoco la educación o la salud, como todas las políticas. Por ello la gente no vota. La participación es escasa. El rumbo es confuso. Esto puede ser una operación política. Puede ser. Pero lo que necesitamos saber es si ocurrió o no. El problema está en como se organizan las adquisiciones. La falta de transparencia. No solo hay que serlo sino parecerlo.

En otra hipocresía, no se dice que todos los intercambios comprador – vendedor – proveedor mayorista existe un «descuento» que en general es por más medicamentos. Cierto que es muy difícil resistir en la función si se llega, si no se es facilitador de estos intercambios. Uno, sos peligroso. Dos no servís. sos disfuncional. Por ello, cuando nos preguntamos del porque algunos que saben no acceden es porque no hay espacio para quienes no sepan generar recursos para la política.

La discapacidad sufre la crisis del financiamiento de la atención de salud, por la disminución de los salarios, por la baja de la recaudación y el aumento del gasto en salud, que hacen una suma que da muy negativa. Cierto es que hay muchos certificados que debieran reverse, que ya pasaron diecinueve meses de gobierno. muchachos. es como que están descansando una siesta macroeconómica, que no sabe de desarrollo, bienestar o equidad. Ese aumento del gasto en la discapacidad aunque se restrinjan actualizaciones afecta la atención de pacientes de la seguridad social con patología crónicas no transmisibles, y otras de presentación aguda.

No es solo la discapacidad que está en problemas. El PAMI también. A nadie le interesó esta situación en los últimos diez años. A nadie. Otra vez este despertar nuevamente sirve para atacar a las obras sociales, como si los prepagos fueran instituciones divinas.

Los prestadores de discapacidad y los sujetos de derecho son víctimas.

¿Porque y desde cuando se nucleaba en una droguería estas compras?. siempre que se necesita una Money laundering.

Todo esto parece fuego cruzado entre las dos facciones del gobierno. Una de ellas ataca desde neura al ministro de salud y la devolución de gentilezas con este audio, vergonzante, del director de la Discapacidad, que había sido archivado, en un cajón esperando la oportunidad del carpetazo.

No hay agua bendita para purificarse, el agua es gris, a realizado sus efectos, que son metamórficos. Donde, en todos lados. Es un problema de afectación de varias vías neuronales, que tienen parte de su localización en un área prefrontal, que tal vez corresponda al Hommo Argentum, no sé. Tal vez, sea un sesgo de anclaje. Enredados en la polémica estéril sobre gustos de cineastas comerciales.

Entonces la falta de «códigos» entre el Mago del Kremlin y la Señora «el Jefe» apodo poco feliz si los hay, que nadie es tan santo como para no buscar purificarse. Entonces los fusibles saltan, y afecta al sector del sistema de salud, y las entrañas de la democracia.

Los más encumbrados, los que tienen la broncemia oxidada y despulida, también están allí para «honrar compromisos» que pena por nosotros, que nuevamente elegiremos con un consuelo Triste «y bue…. todos roban» «por lo menos algo hacen».

La corrupción en el sector salud es un problema que requiere un enfoque de pensamiento sistémico. Las estrategias anticorrupción que se diseñan sin esta comprensión del sistema pueden tener consecuencias imprevistas que desperdician recursos limitados, exacerban la corrupción o debilitan aún más los sistemas de salud. Por lo tanto, es imperioso establecer las pautas para que este mercado que implica el 10% del PBI, sea más transparente de lo que en la actualidad.

Mientras nosotros mortales, queremos un país estable, con menos inseguridad, empleo y buena educación, al final, no pedimos tanto, los que están en el sector público con nombramientos políticos quieren resultados en beneficio propio.

La corrupción, es comúnmente definida como el “abuso del poder delegado para beneficio propio”, es un problema en los sistemas de salud a nivel mundial. Sin embargo, es importante destacar que la “corrupción” no solo abarca acciones ilegales en la mayoría de los países, sino también aquellas que podrían considerarse poco éticas y, cuando se generalizan, debilitan y fomentan la desconfianza en los sistemas de salud.

La interna feroz del gobierno esta afectando a los Argentinos de a pie, pero lo que está detrás son cosas muy graves que deben ratificarse en la justicia, no denunciados desde su deber de funcionario.

Para que existan inversiones de largo plazo, no especulativas, tiene que existir un combate franco a la corrupción endémica del sistema de salud, que esta en todas partes, y con todos los gobiernos. Este es un aviso para todo el sistema. Es como la obra pública. La transparencia, las instituciones, y la gestión son condiciones indispensables. El déficit fiscal es corrupción, porque se gasta demás para recibir más comisiones. Los empresarios privados también están involucrados y son participes necesarios.

La orfandad de la culpa del Citrato de Fentanilo. Contaminado.

Esto no se soluciona con menos ANMAT, sino con más ANMAT e INAME.

El fentanilo es una sustancia de uso medicinal alcanzada por las Leyes N° 23.737, de estupefacientes y sustancias psicotrópicas, y N° 17.818, de estupefacientes de uso legal. Los listados de estupefacientes se han ido actualizando y ya contiene al menos 133 análogos.

Estamos viviendo la catástrofe sanitaria más importante en Argentina, producida aparentemente por la incorrecta manufactura de un medicamento, que no fue trazado, entonces no se sabe donde están parte de los dos lotes contaminados, de las ampollas no utilizadas, Solo es posible siguiendo la cadena de comercialización. La trazabilidad igualmente, no es a pacientes, salvo las drogas oncológicas. Si se hubiera realizado es a instituciones. Esto no ocurre en los Hospitales públicos.

La primer hipocresía es que ningún medicamento trazable lo hacen los hospitales públicos y no se lo exigen. Repito: No se lo exigen. Nunca lo hicieron. El único sector que traza son los establecimientos privados que compran medicamentos, y la traza alcanza al laboratorio, la droguería, la entidad que adquiere el fármaco, pero no a que paciente se utiliza. Nosotros en nuestra institución, tenemos que tener una persona en farmacia y otra en quirófano para trazar medicamentos y prótesis o sustitutos óseos. Dos personas. En una franca desigualdad. Esto define a que se sabe a quien se vendió las ampollas de fentanilo, no quien la recibió. No está garantizado que se hayan sacado todas las ampollas de circulación. Ni en las clínicas privadas, ni los hospitales públicos.

La segunda hipocresía, es que las muertes, el dolor, y que hay detrás de esos cien seres humanos, a nadie le interesa, si las elecciones de medio término, y elevar la mirada por encima del paredón de la grieta, se disputan las culpas, pasándoselas entre el juez de la causa que responde a un gobierno provincial, y las fuerzas de seguridad, y el ministerio de salud de la nación, que no hablaba del tema y cuando lo hizo desnudo las fallas propios, los errores no forzados. Al ministro de Salud de la Nación lo salió a operar un periodista partidario de un streaming, repetido en varias señales, con acting y todo. Claramente producto de la interna del gobierno. Ministro Que no le puede echar la culpa al juez que trato de no comprometer a su hermano y al gobernador, y lo está logrando, porque eso no afectó a ningún establecimiento público de la provincia de buenos aires. Verdad que no estoy dispuesto a rubricar. Me permito dudar con fundamento. Para quienes ocultan cifras y no les interesa la gente, ni la mortalidad infantil o materna.

La prescripción del es fentanilo es muy utilizada en internación, para adaptar a los pacientes al respirador o asistencia respiratoria mecánica. La segundo como inductor anestesiológico, para el tratamiento de un dolor severo.

La responsabilidad de los laboratorios es el cumplimiento de las buenas normas de producción y manufactura, con la supervisión técnica del área de control de calidad y bacteriológico de las áreas internas respectivas del laboratorio. El medicamento se deja en cuarentena y luego es librado a la venta. Las compras se realizan por licitaciones, que se adjudican al menor precio.

Las muertes que ocurrieron por el fentanilo contaminado de quien son. De nadie. Nadie se hace cargo. Entonces en una medida para contener la mala imagen que esto generaba se procedió a detener a todos los familiares del dueño del laboratorio, hasta la presta nombre de la madre.

Las bacterias que pudieron estar contenidas en la preparación, se inoculan a los pacientes que reciben este medicamento, que entran directamente al torrente circulatorio, motivo por el cual la magnitud del inóculo, o las UFC inyectadas es dependiente de la cantidad de dosis y el tiempo empleado del medicamento.

La gravedad de la enfermedad que precede a su indicación es el factor predisponente. Por lo tanto, se necesita determinar que la genómica de la bacteria rescatada de las muestras tiene que ver con las aisladas en los hemocultivos.

La concausalidad es un afirmación pericial porque no es posible precisar en una autopsia si la muerte se produjo solo por la sepsis inoculada u otra enfermedad agravada de base, cuanto de la sepsis indujo la falla multiorgánica.

De toda la droga que se compró para producir faltan de esos lotes, sobraron 5,5 kg, que no están, que dice un documento presentado por el laboratorio se destruyó ese monto. Esto se complejo de admitirlo, porque se podría haber seguido produciendo más dosis. Lo mismo sucedió con el laboratorio Ramallo, en donde García Furfaro producía principalmente inyectables y de donde salió el fentanilo investigado. En febrero se informó que no podrían continuar con su actividad productiva debido a que durante el proceso de inspección fueron detectadas deficiencias significativas, clasificadas como críticas y graves, en las áreas de Gestión del Sistema de Calidad Farmacéutico (Validación de procesos, documentación, entre otros), en Producción, en Recursos Humanos, en Depósitos, en Control de Calidad, entre otros. Esa decisión se comunicó a la empresa el 10 de febrero, pero fue adoptada casi tres meses después de que se corroboren las falencias, entre noviembre y diciembre de 2024, “En momentos en que se elaboró la partida 31202, la presidenta de la empresa era la abuela de García Furfaro, una jubilada que nunca tomó ninguna resolución ni se la vio en las instalaciones de la planta elaboradora de medicamentos de su nieto”.

Ayer el juez recibió el estudio de las primeras 20 historias clínicas de pacientes fallecidos, realizadas por el Cuerpo Médico Forense. De ese total, al menos 12 pacientes empeoraron su cuadro después de recibir el medicamento contaminado con dos bacterias.

ANMAT informa que, mediante la Disposición N° 3156/25, se prohibió el uso, la comercialización y la distribución en todo el territorio nacional del producto :

FENTANILO HLB / CITRATO DE FENTANILO, concentración 0,05 mg/ml, en la forma farmacéutica solución inyectable, frasco ampolla por 5 ml (presentación x 100 ampollas, según VMN); lote 31202, vencimiento 09/26; Certificado N° 53.100.

La medida se inició a partir de una notificación recibida de una institución hospitalaria privada de la provincia de Buenos Aires sobre un presunto desvío de calidad del producto, titularidad de la firma HLB PHARMA GROUP S.A..

Según lo informado en el reporte, presenciaron un brote de Klebsiella pneumoniae MBL y Ralstonia Picketti, microorganismos que no forman parte de la comunidad intrahospitalaria y del análisis de los casos descubrieron que los pacientes afectados habían recibido la administración de Fentanilo HLB.

Ante este hallazgo, el servicio de Farmacia y Microbiología del hospital tomó muestras de las ampollas que tenían en circulación y las cultivaron en caldo de enriquecimiento. De las 12 muestras de HLB que se cultivaron, 10 fueron positivas para crecimiento bacteriano y al observarse en el microscopio y hacer la tipificación de dichos microorganismos, los cultivos salieron positivos para Klebsiella pneumoniae MBL pura y Ralstonia Picketti.

La firma HLB PHARMA GROUP S.A., Legajo N° 7350, se encuentra habilitada mediante Disposición ANMAT N° 4599/06 como “ELABORADOR DE ESPECIALIDADES MEDICINALES BAJO LAS FORMAS FARMACÉUTICAS SÓLIDAS, SEMISÓLIDAS, LÍQUIDAS NO ESTÉRILES, PRODUCTOS ESTÉRILES (LÍQUIDOS Y SÓLIDOS) SIN PRINCIPIOS ACTIVOS BETALACTÁMICOS, NI CITOSTÁTICOS, NI HORMONALES. IMPORTADOR DE ESPECIALIDADES MEDICINALES. ELABORADOR DE PRODUCTOS DE HIGIENE PERSONAL, COSMÉTICOS Y PERFUMES EN LA FORMA FARMACÉUTICA COSMÉTICA DE SEMISÓLIDAS Y LÍQUIDAS. IMPORTADOR DE PRODUCTOS DE HIGIENE PERSONAL, COSMÉTICOS Y PERFUMES (NUEVA ESTRUCTURA)” con planta sita en Av. Tomkinson N° 2054, San Isidro, Provincia de Buenos Aires.

Si bien titularidad del producto cuestionado es detentada por HLB PHARMA GROUP S.A., se trata de un producto de pequeño volumen en ampolla y por ello habría sido elaborado en las instalaciones de la firma LABORATORIOS RAMALLO S.A., Legajo N° 7473, habilitada mediante Disposición ANMAT N° 4212/2022 como “ELABORADOR DE ESPECIALIDADES MEDICINALES EN LAS FORMAS FARMACÉUTICAS DE SOLUCIONES PARENTERALES DE GRAN VOLUMEN POR SISTEMA CERRADO DE INFUSIÓN EN SACHETS FLEXIBLES Y BOLSAS FLEXIBLES Y EN SACHET SEMIRRÍGIDOS PARA PRODUCTOS QUE NO REQUIERAN EL AGREGADO DE OTRAS SOLUCIONES DE MEDICAMENTOS, CON ESTERILIZACIÓN POR FILTRACIÓN Y CALOR HÚMEDO. SOLUCIONES PARENTERALES DE PEQUEÑO VOLUMEN EN SACHETS, BOLSAS FLEXIBLES CON ESTERILIZACIÓN POR FILTRACIÓN Y CALOR HÚMEDO Y AMPOLLAS CON ESTERILIZACIÓN TERMINAL POR CALOR HÚMEDO. SOLUCIONES PARENTERALES DE PEQUEÑO VOLUMEN (SPPV) EN AMPOLLAS CON LLENADO ASÉPTICO; EN TODOS LOS CASOS SON PRINCIPIOS ACTIVOS BETALACTÁMICOS, NI CITOSTÁTICOS, NI HORMONALES. IMPORTADOR Y EXPORTADOR DE ESPECIALIDADES MEDICINALES” con planta sita en Ing. Agustín Rocca N° 530, Ramallo, Provincia de Buenos Aires.

Se aplico en doscientos establecimientos, en un número de 30-40 mil ampollas se utilizaron de una cantidad de 155.000. (lo que potencialmente podría haber sido esta contaminación, el mayor evento adverso con un medicamento en la historia) la Justicia Federal localizó en las últimas horas 232 ampollas de fentanilo contaminado, que estaban extraviadas de un lote de casi 155.000 unidades. Las ampollas localizadas se suman a las más de 100.000 que no fueron utilizadas en pacientes y de las que la Justicia debía ubicar, además de firmar un acta de compromiso de resguardo en cuarentena del material infectado.

la DEA advierte enfáticamente que “las vulnerabilidades de Argentina en materia de lavado de activos y financiamiento del terrorismo se derivan del contrabando, el narcotráfico, la corrupción pública y la evasión fiscal.

Esto recién comienza, los duelos de los seres queridos que murieron están siendo afectados, los detenidos deberán esperar que pasen las elecciones y luego su proceso comenzará. Tal vez, otros ruidos afecten el interés público, y las muertes pasaran, en algunas se encontrará la causa y en otras no. con ello amaneceremos en el tiempo que los jueces hablen por sus sentencias. Entonces, el dueño del laboratorio (la sra de 90 años) y su director técnico tendrán una pena ejemplar. Pero La notoriedad pública, será reemplazada por otras operaciones. Las muertes pasarán al olvido y la culpa será huérfana nuevamente. Seguramente Garcia Furfaro se negará a declarar, esperando ver, que tiene la causa primero.

Teoría Organizacional y su Aplicación en Servicios de Salud

Investigación Publicado:30 de agosto de 2024

Gemma Turato John Whiteoak y Florín Oprescu

Hace más de dos décadas que sostengo que las empresas de salud son sistemas complejos, abiertos disipativos, basados en intercambios entre los responsables de procesos longitudinales, y proveedores internos, de información, logística y funcionalidad de la estructura. Proveedores de laboratorio, imágenes, endoscopia, farmacia, alimentación, cuidados, procedimientos, diálisis, aire limpio, agua segura, limpieza y hotelería. con una red, dinámica matricial que describe el viaje del paciente por el sistema de salud o el hospital. este trabajo plantea de pasar de un sistema matricial a uno intermedio con un lider de proceso, un staff, con mejor empowerment para decidir por las camas. Esta modalidad la venimos implementando empíricamente en el sagrado corazón de buenos aires, argentina, con micrisistemas de salud en cuidados progresivos que atienden 19 pacientes cada uno con un médico de staff y dos residentes de medicina interna en pacientes de cuidado moderado y cuidado intermedio. Esta modalidad nos permitió la fluidez del sistema técnico de toma de decisiones. Pero tampoco esto se sostiene, simplemente, sino que hay que formar médicos de planta, para que ejerzan esa función, un poco como case manager, internistas, trajando en equipo con enfermeros, administrativos y kinesiologos. Este modelo nos ha permitido algunos indicadores de alto nivel competitivo.

Se puede apreciar en este dashboard cual es el rendimiento de este esquema de atención en el mes de Junio de 2025.

Esta búsqueda bibliográfica sobre las organizaciones matriciales y su evolución en los sistemas de salud encontré este artículo que me permito compartir con Ustedes. Es muy interesante como debemos evolucionar en estos tiempos, como los vectores de la tecnología. La digitalización. la inteligencia artificial. En las mejoras de calidad no busquen la gran mejora, la bala mágica o de plata, sino muchas pequeñas mejoras que sean impulsoras del compromiso, la cooperación, y los resultados serán más importantes que los que nos imaginamos. Sentí el compromiso de sostener las organizaciones matriciales por las burocracias profesionales y mecánicas, que tanto daño le hacen a la modernización de las instituciones de salud. Afectación que no es teórica, sino que tiene consecuencias en las barreras de accesibilidad, en la postergación de los pacientes y la perdida de oportunidades.

La responsabilización de un agente en el proceso matricial, fortalece la coherencia del recorrido del paciente por su viaje dentro de la organización asistencial.

Las perspectivas de los profesionales de la salud aliados que pasan de una estructura matricial a una estructura centralizada basada en la profesión dentro de un entorno hospitalario público

Introducción

Para gestionar los desafíos asociados con el aumento de los costos y la demanda de atención médica, los administradores han estado buscando enfoques más eficientes para brindar atención de calidad y mejorar el rendimiento. Un enfoque común destinado a mejorar el rendimiento general en muchas organizaciones grandes, como los hospitales públicos, ha sido la reestructuración. Sin embargo, la evidencia pasada ha sugerido que implementar un cambio estructural sin la debida consideración de los requisitos únicos de los profesionales de la salud, como los empleados de salud aliados, puede tener implicaciones negativas (Braithwaite et al. 2006 ; Law y Boyce 2003 ; Mickan et al. 2019 ). Una revisión de profesionales de la salud aliados (AHP) que trabajan en Victoria, Australia, concluyó que no existe un mejor modelo estructural para los AHP, ya que son una fuerza laboral de apoyo que se conecta y contribuye a los requisitos y sistemas prioritarios locales (Buchan y Law 2016 ). En consecuencia, evitar el enfoque de «talla única» es fundamental cuando una organización propone una nueva estructura que involucra a los AHP (Braithwaite et al. 2006 ; Law y Boyce 2003 ). Esta es la premisa básica de la teoría del diseño organizacional que reconoce que no existe una única solución más adecuada para organizar y que las diferentes organizaciones no son igualmente efectivas o eficientes (Galbraith 1973 ; Burton y Obel 2018 ).

La teoría organizacional es definida por Jones ( 2013 ) como el “estudio de cómo funcionan las organizaciones y cómo afectan y son afectadas por el entorno en el que operan” (pág. 30). El enfoque de la teoría organizacional es comprender cómo organizar a las personas y los recursos para lograr los objetivos de las organizaciones (Greenwood y Miller 2020 ). Por lo tanto, para lograr sus metas, la organización necesita enfocarse tanto en la estructura como en la cultura. Además, el diseño organizacional trata sobre cómo y por qué se eligen varias funciones y presiona a los individuos y grupos de trabajo para que se comporten de ciertas maneras. Por lo tanto, si no se logra el equilibrio adecuado, esto puede tener un impacto significativo en el desempeño de la organización (Jones 2013 ).

La teoría multicontingencial del diseño organizacional, desarrollada por Burton y Obel ( 2004 ), explica esto con mayor detalle al relacionar las variaciones en el diseño organizacional con las variaciones en la situación de la organización (es decir, sus contingencias), las cuales, según concluyen, deben seleccionarse en función del contexto particular. Además, la descripción del contexto debe ser multidimensional e incluir componentes estructurales (es decir, objetivos, estrategia, estructura y tareas), componentes humanos (es decir, liderazgo, procesos de trabajo y personal) y coordinación (es decir, sistemas de control, sistemas de decisión, sistemas de información y mecanismos de incentivos).

Desde esta perspectiva, el diseño organizacional es más un proceso que una estructura que se adapta y evoluciona constantemente, y planifica para las contingencias que puedan surgir (Burton y Obel, 2004 ). Además, el diseño de una organización configura el flujo de información, recursos y apoyo, lo que determina de manera efectiva a quienes ostentan el poder (Myers, 1996 ). Los empleados de salud aliados son un buen ejemplo de cuándo el desequilibrio de poder en las grandes organizaciones de atención médica puede crear percepciones de trato inequitativo y hacer que los trabajadores se sientan privados de sus derechos. Si bien los AHP constituyen la segunda fuerza laboral más grande dentro de la industria de la salud en Australia y realizan una contribución significativa a las mejoras de la salud, esta contribución sigue sin ser reconocida debido a que gran parte de la política y la financiación de la salud se centran predominantemente en la medicina y la enfermería (Buchan y Law, 2016 ). Posteriormente, los AHP a menudo no son lo suficientemente visibles en la agenda de políticas de salud y hay poca evidencia disponible sobre su costo-beneficio y valor. En consecuencia, ha habido una relativa falta de análisis de la fuerza laboral de salud aliados y cómo contribuyen e influyen en las organizaciones de atención médica. Esto ha dado lugar a diseños organizacionales que tienen mínima consideración de los AHP y las contingencias que pueden afectar su desempeño y bienestar, lo que en última instancia ha resultado en resultados desfavorables (Boyce 2006 ; Robinson y Compton 1996 ; Turato et al. 2023 ).

Si bien existe cierto debate sobre la definición correcta de este personal (Turnbull et al., 2009 ), según la Asociación de Profesiones de la Salud Aliadas de Australia (AHPA, 2022), se consideran profesionales de la salud independientes de la medicina, la odontología y la enfermería, que brindan apoyo especializado en diversos servicios de salud. Por lo general, estos incluyen audiología, dietética, fisiología del ejercicio, terapia ocupacional, farmacia, fisioterapia, podología, psicología, radiología, trabajo social y logopedia. Suelen operar de forma autónoma y ejercer su profesión según un paradigma basado en la evidencia, utilizando un conjunto de conocimientos reconocido internacionalmente para brindar resultados óptimos a los pacientes (AHPA, 2022).

El enfoque de los AHP en los servicios basados en camas de hospitales públicos es trabajar dentro de un equipo multidisciplinario que ofrece un enfoque coordinado para la atención al paciente (AHPA, 2022). Este contexto de ritmo rápido requiere que los AHP tomen decisiones clínicas rápidas con frecuencia y sean adaptables y flexibles en las áreas clínicas cuando están bajo presión para satisfacer las demandas clínicas (Philip 2015 ). Requieren conocimientos y habilidades altamente técnicos para brindar atención en este entorno (por ejemplo, trabajador social que organiza alojamiento de crisis, fisioterapeuta que maneja una condición respiratoria grave para evitar un ingreso en la unidad de cuidados intensivos, terapeuta ocupacional que fabrica una férula de mano compleja después de una cirugía de trauma, farmacéutico que ayuda al equipo médico con la administración y dosis de medicamentos para pacientes con enfermedades agudas). Estos tipos de presiones distinguen un entorno basado en camas de hospitales públicos de un entorno comunitario o de atención primaria, en el que el grupo de clientes no está en las etapas agudas del tratamiento o que requiere experiencia altamente técnica de los AHP (Philip 2015 ). La evidencia relativamente limitada sugiere que para que los profesionales de la salud aliados funcionen de manera óptima en los servicios basados en camas de hospitales públicos se requiere un diseño organizacional eficiente y eficaz que tenga en cuenta tanto la naturaleza multifacética de la fuerza laboral de salud aliada como los niveles de gobernanza profesional y clínica necesarios para gestionarlos de manera eficaz.

Dadas las necesidades específicas de los AHP que trabajan en este sector del hospital, este estudio de caso proporciona perspectivas distintivas de los AHP, para comprender mejor sus requisitos operativos. Esto es importante para que los sistemas hospitalarios comprendan si están proponiendo una reestructuración con el objetivo de brindar servicios más eficientes, sostenibles y efectivos. No tomar en consideración los requisitos únicos de los AHP para funcionar de manera óptima y tratarlos de la misma manera que a la enfermería y la medicina probablemente resulte en peores resultados e impacte el desempeño (Turato et al. 2023 ). Una de las diferencias clave de los AHP en comparación con la enfermería y la medicina es la necesidad de que cada profesional de la salud aliado individual navegue por múltiples identidades con respecto a su profesión, la estructura y alineación general de la salud aliada y sus equipos interprofesionales (Porter y Wilton 2020 ). La diversidad de los AHP, cada uno con diferente experiencia técnica, caminos de capacitación, sectores de práctica y gobernanza profesional, hace que los AHP que trabajan en servicios basados en camas de hospital sean altamente complejos. Por lo tanto, a medida que la atención médica se torna cada vez más compleja y requiere un trabajo en equipo interdisciplinario continuo y un máximo retorno de la inversión en la fuerza laboral de salud, es fundamental que las organizaciones en las que trabajan los AHP hayan considerado los componentes estructurales, humanos y de sistema de su diseño para que se aproveche plenamente el potencial generalizado que representan los AHP (Australian Health Workforce Advisory Committee 2006 ).

En este estudio, se exploraron las perspectivas y experiencias de los profesionales de la salud asignados a camas de hospital que participaron en una transición de una estructura matricial a una estructura centralizada de salud aliada. El enfoque de la investigación fue un gran hospital público australiano multicéntrico y un servicio de salud con cinco grupos de orientación clínica (es decir, médico, quirúrgico, de mujeres y niños, comunitario y de salud mental). En 2017, la organización se expandió a servicios de nivel terciario con la incorporación de un nuevo hospital. En preparación para esto, los profesionales de la salud asignados se dispersaron en cada uno de los cinco grupos clínicos bajo la gestión de un director médico y de enfermería. Sin embargo, la estructura matricial no proporcionó los resultados esperados para los profesionales de la salud asignados que trabajaban en los grupos clínicos médico y quirúrgico, con una serie de preocupaciones desfavorables reportadas (por ejemplo, ambigüedad, menor flexibilidad de la fuerza laboral, aumento de costos y baja moral). Después de consultar con las partes interesadas clave y los profesionales de la salud asignados, se implementó una estructura centralizada de salud aliada para los profesionales de la salud asignados que trabajaban en las unidades clínicas médicas y quirúrgicas. Para medir los resultados, se recolectaron datos cualitativos a través de una encuesta en línea en junio de 2020, 2021 y 2022 mediante preguntas abiertas y reuniones confirmatorias para verificar los temas generados.

Este artículo presenta los hallazgos de este proceso iterativo y destaca la importancia de implementar la estructura adecuada, con los sistemas de gobernanza y apoyo adecuados para los profesionales sanitarios que trabajan en servicios hospitalarios con camas. Además, demuestra la importancia de que los administradores sanitarios estén bien informados sobre las complejidades de los profesionales sanitarios antes de considerar un cambio estructural que los incorpore en este contexto. Esta investigación contribuye a la teoría y la práctica relevantes al proporcionar una comprensión más profunda del tipo de estructura y funciones que pueden mejorar la experiencia de los profesionales sanitarios en servicios hospitalarios con camas. Asimismo, el artículo enfatiza que los matices contextuales únicos del trabajo de los profesionales sanitarios a menudo se pasan por alto durante una reestructuración, lo que puede tener consecuencias negativas (Turato et al., 2023 ). Dado que existe poca investigación empírica sobre la reestructuración de los profesionales sanitarios en servicios hospitalarios con camas, comprender las experiencias y perspectivas de los profesionales sanitarios que atraviesan cambios estructurales aporta evidencia que puede mejorar futuras reorganizaciones estructurales de esta fuerza laboral y maximizar aún más su potencial y productividad en entornos hospitalarios públicos.

Antecedentes/teoría

Teoría organizacional

La teoría organizacional se ha desarrollado en tres eras, y los primeros teóricos de la organización clasificaron las estructuras organizacionales como mecanicistas u orgánicas (Anand y Daft, 2007 ). La primera era adoptó predominantemente estructuras mecanicistas desde mediados del siglo XIX hasta finales de la década de 1970 y fueron diseñadas para entornos organizacionales estables y simples con una incertidumbre baja a moderada. Se describieron como pirámides autónomas, de arriba hacia abajo, que contenían procesos organizacionales internos que tomaban materias primas y las transformaban en productos que luego se distribuían a los clientes (Anand y Daft, 2007 ). La segunda era incluyó estructuras y sistemas organizacionales orgánicos que fueron diseñados para entornos inestables, complejos y cambiantes, que las estructuras mecanicistas no podían gestionar. Esta era ganó impulso en la década de 1980 y se extendió hasta mediados de la década de 1990 e incorporó diseños organizacionales orgánicos horizontales con una estructura jerárquica aplanada, híbrida y equipos multifuncionales (Daft, 2016 ).

Una tercera era se formó a mediados de la década de 1990 y se extiende hasta la actualidad, impulsada por factores como internet, la competencia global con mano de obra barata, la automatización de las cadenas de suministro y la externalización de conocimientos para agilizar la producción y la entrega de productos y servicios. Durante este período, evolucionaron las estructuras, incluyendo las funcionales, divisionales, matriciales, geográficas globales, modulares, de equipos y virtuales (Daft, 2016 ). Dado que este estudio de caso se centra en las estructuras divisionales y matriciales centralizadas, a continuación se presentará un breve resumen de cada una.

La estructura divisional incorpora varios departamentos funcionales agrupados bajo un jefe de división. Cada grupo funcional de una división cuenta con su propio equipo de marketing, ventas, contabilidad, fabricación y producción. Las ventajas incluyen que cada área especializada puede centrarse más en el negocio y el presupuesto; los empleados comprenden sus responsabilidades; se mejora la eficiencia de los servicios; y la coordinación es más sencilla gracias a la accesibilidad a todas las funciones. Las desventajas de esta estructura incluyen el aislamiento y la insularidad de las divisiones entre sí, y que los diferentes sistemas, como contabilidad, finanzas y ventas, pueden verse afectados por una comunicación y coordinación deficientes e infrecuentes de la misión, la dirección y los valores de la organización (Daft, 2016 ).

La estructura matricial es una estructura orgánica destinada a responder a la incertidumbre, complejidad e inestabilidad del entorno (Burton et al. 2015 ; Daft 2016 ). La estructura matricial se originó en un momento de la década de 1960 cuando las empresas aeroespaciales de los Estados Unidos contrataron con el gobierno. Desde entonces, esta estructura ha sido imitada y utilizada por otras industrias y empresas, ya que proporciona flexibilidad y ayuda a integrar la toma de decisiones en empresas organizadas funcionalmente. El diseño matricial tiene autoridad formal a lo largo de dos dimensiones: los empleados reportan a un jefe departamental funcional y simultáneamente a un jefe de equipo de producto o proyecto. Este reporte dual se ha descrito como una de las debilidades significativas de las estructuras matriciales debido a la confusión y los conflictos que los empleados experimentan al reportar a dos jefes. Por lo tanto, se requiere un diseño detallado del proceso de toma de decisiones en cada punto de unión para una organización matricial exitosa (Burton et al. 2015 ; Daft 2016 ). Además, para tener éxito, una estructura matricial requiere contingencias importantes, como el clima, el liderazgo, el intercambio de conocimientos, la tecnología de la información y los incentivos, correctamente diseñados y alineados entre sí (Burton et al., 2015 ). La siguiente sección describirá brevemente los enfoques estructurales específicos de las áreas de salud aliada y resumirá las implicaciones para la atención por parte de los profesionales de la salud de la salud que se reportan en la literatura.

Modelos de salud aliados

A mediados de la década de 1990, los AHP se incorporaron comúnmente a las estructuras organizacionales emergentes en el cuidado de la salud, con un creciente cuerpo de investigación publicado sobre los impactos en los AHP (Law y Boyce 2003 ). En general, se reconoce que las estructuras de salud aliadas se pueden clasificar en cuatro tipos: (1) el modelo médico tradicional, (2) división de salud aliada, (3) matriz clínica y (4) modelo de descentralización integrada (Boyce 1991 ). El modelo médico tradicional es donde los departamentos individuales basados en la profesión reportan a un director médico (Boyce 1991 ; Law y Boyce 2003 ). Este modelo es una práctica común en muchos hospitales pequeños en los que hay un pequeño número de AHP. Sin embargo, el modelo es poco común en entornos hospitalarios más grandes en Australia, donde hay un gran número de empleados dentro de cada profesión que requiere gobernanza y supervisión profesional (Boyce 2006 ).

En el modelo de división de salud aliada (es decir, una estructura centralizada basada en la profesión), un director de salud aliada es miembro del grupo de liderazgo ejecutivo y los profesionales de la salud auxiliares están centralizados en una división (Boyce, 2001 ; Law y Boyce , 2003 ). Se argumenta que las principales ventajas de este modelo son la mejora del flujo de comunicación entre la alta dirección y los gerentes departamentales, y que posiciona a la salud aliada como un sector con mayor estatus e identidad colectiva (Boyce, 2001 ). Las desventajas que se alegan son la concentración de poder en la gestión, la competencia entre las profesiones y una menor identificación con una visión integral de la organización (Boyce, 2001 ).

En las organizaciones de atención médica, implementar la estructura matricial implicó dar control financiero a las unidades clínicas y los servicios que se organizaban en torno a los pacientes en lugar de a los proveedores (Braithewaite et al. 2006 ; Law y Boyce 2003 ). Esto resultó en la dispersión de los AHP individuales en unidades clínicas con una relación de autoridad dual entre las líneas de informes profesionales y operativas (Boyce 2006 ). A menudo, se designa un puesto de asesor de salud aliado a nivel ejecutivo para abordar los problemas de salud aliados que ocurren dentro de las subunidades clínicas (Boyce 2001 ). En el entorno del hospital público, la literatura sugiere que una estructura matricial brinda múltiples beneficios, como la reducción del tiempo y los costos de hospitalización, mejor accesibilidad para los pacientes y mejor coordinación de la atención (Braithwaite et al. 2006 ; Burton et al. 2015 ; Callan et al. 2007 ; Mueller y Neads 2005 ). El objetivo de incluir a los profesionales sanitarios auxiliares fue fomentar una mejor colaboración y cooperación en el equipo multidisciplinario (Porter y Wilton, 2020 ). Sin embargo, la creciente evidencia disponible reporta numerosos resultados negativos, incluyendo ineficiencias operativas, pérdida de identidad profesional, ambigüedad en las líneas jerárquicas duales, baja moral, baja satisfacción laboral e impactos negativos en la prestación de servicios (Braithwaite et al., 2006 ; Callan et al., 2007 ; Porter y Wilton , 2020 ; Robinson y Compton , 1996 ; Turato et al., 2023 ).

El modelo híbrido, clasificado como modelo de descentralización integrada, combina la división de salud aliada y la estructura matricial (Boyce, 1991 ). En esta estructura, los presupuestos de salud aliada permanecen bajo el control de la salud aliada; sin embargo, a menudo se requiere documentación clara de cómo los profesionales de la salud proporcionarán atención a cada una de las unidades clínicas. En este modelo, se sugiere que la colaboración aporta beneficios de una planificación operativa y estratégica transparente, incluyendo la capacidad de implementar investigación, educación clínica, desarrollo individual del personal y servicios clínicos de calidad profesional (Mueller y Neads, 2005 ). Sin embargo, este modelo requiere buenas relaciones entre las partes interesadas clave para garantizar su viabilidad.

Los modelos de salud aliados descritos anteriormente ofrecen una breve descripción general de cada uno, y algunos demuestran mayores ventajas potenciales para los profesionales de la salud ambiental (PAA). Si bien la información disponible sobre los impactos del cambio estructural en los PAA es cada vez mayor, la investigación sobre los impactos para los PAA que experimentan dicho cambio es aún limitada. En este estudio, se exploran las percepciones y experiencias de los PAA que han hecho la transición de una estructura matricial a una centralizada de salud aliado dentro de los servicios hospitalarios públicos basados en camas. Los objetivos del estudio son, en primer lugar, contribuir a la brecha actual en el conocimiento sobre los factores que pueden mitigar las experiencias negativas de los PAA cuando los administradores hospitalarios consideran una reestructuración en este contexto. En segundo lugar, qué estructuras o estrategias de apoyo se requieren para satisfacer las complejas necesidades de los PAA que trabajan en este contexto dinámico. Por lo tanto, este estudio de caso aborda la siguiente pregunta de investigación:

RQ1: ¿Cuáles son los conocimientos y experiencias de los profesionales de la salud que están en transición desde una estructura matricial a una estructura centralizada basada en profesiones dentro de los servicios basados en camas de los hospitales públicos?

Contexto de la investigación y antecedentes del caso

La región de Australia donde se realizó el estudio se describe como periurbana, con una población estimada de 400 000 personas en 2022. Es la quinta zona más poblada de Queensland y ha crecido de forma sostenida a una tasa media anual del 2,4 % interanual desde 2018. Es un centro turístico que atrae a más de 3,2 millones de visitantes al año. La economía ha superado a la mayoría de las demás economías regionales de Australia en términos de crecimiento durante los últimos 15 años en varios sectores clave, como la sanidad, la educación, las finanzas y los servicios profesionales empresariales (Connection Australia, 2023 ). La investigación del estudio de caso se llevó a cabo en un hospital y servicio de salud con varios campus, con una nueva instalación terciaria que se inauguró en 2017. Esta instalación proporciona servicios de nivel terciario a la comunidad y la capacidad clínica para atender servicios de atención hospitalaria y ambulatoria de alta complejidad. El servicio de salud es un organismo estatutario independiente regido por una Junta según la Ley de Hospitales y Juntas de Salud de 2011. El servicio de salud opera de acuerdo con un acuerdo de servicio que identifica los servicios que se proporcionarán, los acuerdos de financiación, los indicadores de desempeño y los objetivos para garantizar que se logren los resultados de salud esperados para la comunidad.

Para prepararse para esta expansión, el personal de salud aliado (aproximadamente 600 empleados) se integró a la estructura matricial de la organización en 2014. La organización consideró que esto fomentaría una cultura multidisciplinaria de colaboración, reduciría las brechas en los servicios y mejoraría la consistencia de los servicios de salud aliados. Esto, a su vez, involucraría a los profesionales de la salud aliados en la planificación operativa de la dirección clínica y mejoraría la presentación de informes sobre su desempeño. Cada profesional de la salud aliado fue asignado a uno de cinco grupos de servicios con orientación clínica: médico, quirúrgico, de la mujer y la familia, de salud mental y comunitario. Los grupos de imagenología médica y farmacia permanecieron como grupos independientes que reportaban operativa y profesionalmente a un director de dichas profesiones. Posteriormente, cada director reportaba al director de servicio del grupo médico. La nueva instalación terciaria proporcionó al hospital y al servicio de salud un total de aproximadamente 884 camas en 2018, que aumentó a 1032 camas en 2022. La dotación de personal aumentó de aproximadamente 4500 empleados equivalentes a tiempo completo (ETC) a 6500 en 2022, con un presupuesto operativo en el informe anual 2021-22 de 1.450 millones de dólares.

Una consecuencia de la estructura matricial fue la eliminación de los roles de líder ejecutivo y director profesional de salud aliada. La Figura 1 ilustra que estos roles fueron reemplazados por roles de gerente operativo de salud aliada para cada grupo de servicio que formaba parte del equipo multidisciplinario de liderazgo del grupo de servicio, y un rol de director clínico de salud aliada, que proporcionaba liderazgo profesional general para la salud aliada.

Los AHP en la estructura matricial reportaban operativamente a un gerente de salud aliado y profesionalmente a un líder profesional (es decir, línea gris horizontal en la Fig. 1 ), quien no tenía responsabilidad operativa ni presupuestaria. Esto resultó en que muchos AHP tuvieran responsabilidades de reporte duales: a un gerente o líder de salud aliado para los requisitos operativos y a un líder profesional para la gobernanza profesional (Turato et al., 2023 ).

El cambio estructural a una alineación matricial se encontró con una serie de consecuencias negativas, particularmente dentro de los grupos médicos y quirúrgicos (Turato et al. 2023 ). Algunas de estas incluyeron confusión sobre las líneas de reporte con múltiples conversaciones necesarias para resolver asuntos de fuerza laboral. Otra incluyó mayores costos e ineficiencias debido a una mayor administración (por ejemplo, varios AHP eran empleados agregados con más de un número de puesto para cada unidad clínica para la que trabajaban, y algunos miembros del personal tenían hasta cuatro números de puesto). El aumento en el número de puestos multiplicó el papeleo involucrado para administrar al empleado, lo que aumentó el costo, el tiempo, los posibles errores y la repetición del trabajo requerido. Esto condujo a oportunidades limitadas para rotaciones de personal y oportunidades profesionales debido a la administración necesaria para gestionar esto. Otras incluyeron un crecimiento limitado en los niveles de personal debido a que el presupuesto era propiedad de cada unidad clínica y, a menudo, la dotación de personal de salud aliada no era defendida ni comprendida por la unidad clínica (por ejemplo, decisiones sobre el aumento de FTE de salud aliada y en qué profesión a menudo no había una planificación o razonamiento sólido). Otra preocupación planteada por los profesionales sanitarios auxiliares fue que la voz general de los profesionales sanitarios auxiliares en la organización se vio minimizada debido a la estructura matricial, lo que provocó que los profesionales sanitarios auxiliares reportaran una percepción de inferioridad dentro de la organización. Todos estos factores, en última instancia, llevaron a reportar una baja moral y un menor bienestar (es decir, resultados de la encuesta de opinión de empleados del sector público de 2017 a 2019).

Los impactos negativos reportados llevaron a la decisión estratégica de implementar una estructura centralizada de profesionales de la salud aliados mediante la fusión de profesionales de la salud auxiliares (PAA) en los grupos médico y quirúrgico. Los objetivos planteados para el retorno a una estructura centralizada incluían:

Reducir el riesgo del paciente a través de una lente disciplinaria mejorada.
Disminuir la confusión sobre las líneas de reporte y mejorar la comunicación.
Disminuir la duplicación de tareas para los AHP dentro de cada grupo de servicios.
Mejorar la flexibilidad para movilizar a los AHP en función de la prioridad clínica.
Mejorar la gobernanza y la rendición de cuentas de los AHP.
Disminuir tiempos de administración e ineficiencias estructurales.
Mejorar el apoyo a las instalaciones fuera del centro terciario.
Mejorar la capacidad de implementar nuevos modelos de atención, innovación e investigación.

La estructura centralizada de salud aliada comenzó en enero de 2020 y restableció lo que se había desmantelado en 2014. La estructura eliminó los roles de líder profesional y gerente de salud aliada, y creó roles de director profesional, responsables de los requisitos operativos y profesionales. El rol de director clínico de salud aliada se realineó como director ejecutivo de salud aliada, reportando al director ejecutivo. La Figura 2 ilustra el organigrama de la estructura centralizada de salud aliada.

Diseño del estudio

Esta investigación presenta datos cualitativos recopilados mediante un cuestionario abierto mediante una encuesta en línea. Las preguntas se centraron en por qué y cómo percibían los profesionales sanitarios la nueva estructura centralizada y se repitieron anualmente durante tres años (es decir, 2020, 2021 y 2022). También se realizaron reuniones de seguimiento con cada profesión para confirmar los temas derivados de la retroalimentación de la encuesta.

La encuesta solicitó a los participantes su consentimiento para el uso de sus datos en la investigación. Los participantes que no dieron su consentimiento fueron excluidos del análisis final de la investigación. El estudio se realizó de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Prince Charles, Queensland Health Human Research Committee (HREC 18/QPCH/238 del 30/08/2021).

Participantes/recopilación de datos

La Tabla 1 muestra los tipos de profesiones y el número de personal que consintió en participar en el estudio. La nueva estructura de servicios de salud afines incorporó servicios hospitalarios con camas dentro de los grupos Médico-Quirúrgicos, con un total de ETC de aproximadamente 400 para 2022. Durante la fase de planificación del estudio, el personal expresó su preocupación por ser identificable si participaba en una encuesta. Por ejemplo, las profesiones con un número reducido de personal (es decir, audiología, podología, psicología) percibieron que podrían ser identificables si se les solicitaba que revelaran su género, rango de edad, años de experiencia en la profesión/organización, nivel de educación, etc. Por lo tanto, para fomentar una mayor participación, se redujeron al mínimo los datos demográficos, y la encuesta se centró en obtener retroalimentación cualitativa sobre el cambio estructural.

Tabla 1 Número de participantes que completaron la encuesta en cada profesión a lo largo de tres años

Este sector de la fuerza laboral generalmente está compuesto por una variedad de niveles de personal, desde asistentes, recién graduados, personal de grado básico, sénior, avanzado y de gestión. El personal que participó en cada profesión suele ser representativo de los roles profesionales que se desempeñan en este sector. No es sorprendente que las profesiones de fisioterapia, terapia ocupacional y trabajo social cuenten con un mayor número de profesionales clínicos que trabajan en servicios de atención en cama y, por lo tanto, tengan una mayor representación en los resultados de la encuesta. Además, el número total de empleados que participaron en la encuesta por profesión se indica entre paréntesis en la Tabla 1 para demostrar la representatividad de la muestra respecto a la población total de esa profesión.

La profesión de farmacia no se incluyó inicialmente en la nueva estructura centralizada. Se incorporó a la nueva estructura en 2021, pero después de la encuesta de 2021. Esto explicaría la tasa de no respuesta de esta profesión en 2020 y 2021, pero una tasa de finalización más alta en 2022. El área de imagenología médica no se incorporó a la nueva estructura centralizada de las áreas de salud afines y no participó en la encuesta.

La tasa de respuesta osciló entre el 25 % (2020), el 23 % (2021) y el 24 % (2022) a lo largo de los tres años. Esta tasa de respuesta es comparable a la de un estudio similar publicado por Porter y Wilton ( 2020 ) sobre identidad profesional, en el que recopilaron datos tras una reestructuración organizativa en la que los profesionales sanitarios de atención primaria (PAS) se integraron en una estructura matricial, dentro de una gran red sanitaria multicéntrica en Victoria, Australia. La tasa de respuesta para cada encuesta realizada antes y después fue del 23,4 % y del 20,8 %.

La encuesta incluyó dos preguntas abiertas sobre las barreras o problemas percibidos por los profesionales sanitarios de la salud (PAS) en relación con la estructura centralizada y los factores facilitadores o sugerencias para mejorar la implementación. Además, se solicitó a los participantes que compartieran su opinión sobre el cambio estructural con los objetivos y las razones para implementarlo (véase el Apéndice 1 para obtener una copia de la encuesta).

Análisis de datos

Para analizar los datos narrativos, se realizó un análisis temático manual utilizando una metodología de análisis temático de seis fases desarrollada por Braun y Clarke ( 2006 ). El método de análisis de datos contiene una rigurosa metodología de codificación y categorización impulsada por los datos recopilados durante el proceso de evaluación, en lugar de cualquier preconcepción analítica (Nowell et al., 2017 ). El análisis implicó un enfoque inductivo que primero identifica temas, que se analizan inicialmente de forma descriptiva antes de progresar a una forma interpretativa. La forma interpretativa intenta mirar más allá de la superficie de los datos, donde se deducen el significado más amplio y las implicaciones finales de los temas/patrones a través del compromiso con la literatura (Braun y Clarke, 2006 ).

Para extrapolar los temas subyacentes, la primera fase consistió en migrar los datos narrativos sin procesar de las encuestas a la columna A de una hoja de cálculo de Microsoft Excel (una hoja por cada pregunta 3, 4 y 5). El investigador principal dedicó tiempo a leer y releer los datos sin procesar de cada una de estas preguntas, anotando las ideas iniciales, los pensamientos y los posibles códigos/temas (en la columna B). El investigador principal utilizó esta parte del proceso como una fase clave del análisis de datos; en otras palabras, como un acto interpretativo (Lapadat y Lindsay, 1999 ) en el que buscó significado en los datos.

La segunda fase incluyó la generación de una sola columna con todos los comentarios de las preguntas 3, 4 y 5. Esta columna de datos por pregunta se ordenó y revisó para eliminar cualquier entrada duplicada. El siguiente paso fue el proceso de codificación para determinar los posibles temas que surgían de los datos. No se habían definido áreas temáticas predeterminadas antes de iniciar el proceso de codificación. Para la codificación, se revisó cada celda (comentario del participante) de la columna de datos de las preguntas 3, 4 y 5 y se le asignó un posible área temática, a la que se le aplicó un código de color (amarillo, azul, naranja, gris, etc.).

Este enfoque inductivo basado en datos condujo finalmente a la identificación de áreas temáticas iniciales, cada una etiquetada con un color diferente. Los tipos de temas que surgieron de los datos se basaron en similitudes de palabras para crear el tema. Por ejemplo, para la pregunta 4 sobre barreras/problemas, muchos participantes hablaron sobre los problemas relacionados con las arduas tareas administrativas. Este tipo de comentarios se codificaron para capturar la esencia de lo que expresaban los participantes, por ejemplo, administración ineficiente y ardua. Los códigos se asignaron a los posibles temas para la pregunta 4, de los cuales uno incluía «administración ineficiente». Por el contrario, para la pregunta 3, relativa al cumplimiento de los objetivos, muchos percibieron una mejora significativa y eficiencias en la administración, con el código formulado como «administración mejorada». Los códigos de la pregunta 3 se colocaron junto a los posibles temas, y los relacionados con una mejor administración se clasificaron bajo el tema » sistemas/procesos mejorados » para su posterior análisis y debate. Si algunos puntos se incluían en dos temas, se duplicaba la celda de la hoja de cálculo con los datos brutos y se codificaba por colores cada celda para asegurar que todo quedara registrado. Utilizando la herramienta de ordenamiento de Excel, los datos se ordenaron por el color asignado a cada celda y, por lo tanto, por área temática. Este método de ordenamiento y cotejo reunió todos los puntos clave de cada tema, lo que determinó la frecuencia con la que los participantes lo planteaban, lo que a su vez ayudó a los investigadores a determinar la importancia de un tema (p. ej., para la pregunta sobre objetivos, se consideró cuidadosamente en el análisis la frecuencia con la que los encuestados percibían si creían que se estaban cumpliendo todos los objetivos, frente a si creían que uno o más no se estaban cumpliendo). Tras ordenar y combinar afirmaciones similares, el análisis inicial de datos codificados por colores resultó en una lista de comentarios ordenados según posibles códigos/temas para cada una de las preguntas seleccionadas.

En la tercera fase, los investigadores analizaron e interpretaron los datos para comprenderlos en su conjunto, en lugar de simplemente parafrasearlos o describirlos. Tras el ejercicio inicial de codificación, los datos de cada pregunta se copiaron a una segunda hoja de cálculo de Excel. Este paso implicó una primera revisión de los datos y la agrupación de comentarios similares para consolidarlos. Cada vez que se realizaba la revisión para cada área temática por pregunta, los datos se movían a una nueva hoja de cálculo de Excel. El motivo de utilizar varias hojas de cálculo era que los investigadores podían retroceder un paso al conjunto de datos no consolidados anterior si fuera necesario.

Para limitar el sesgo del investigador y garantizar la credibilidad y precisión de los datos, la cuarta fase implicó un enfoque de confirmación por parte de dos investigadores, en el que se revisó cada etapa del análisis de datos. El primer nivel consistió en la revisión de los extractos de datos codificados para determinar si formaban un patrón coherente. De ser así, el investigador pasó al segundo nivel de esta fase para determinar la validez de los temas individuales en relación con el conjunto de datos. El investigador principal repasó todo el conjunto de datos para, en primer lugar, determinar si los temas encajaban con el conjunto de datos y, en segundo lugar, codificar cualquier dato adicional dentro de los temas que se hubiera omitido en etapas anteriores de codificación. Los pasos de transferencia de datos se repitieron cinco veces (análisis comparativo constante) para generar finalmente los temas más destacados. Este proceso generó un mapa temático del análisis para garantizar la coincidencia entre el análisis y los datos. El investigador principal detuvo este proceso cuando los ajustes de los datos no aportaron nada sustancial y utilizó dos métodos para organizar y analizar los datos. El primero, desde el tema más frecuente hasta el menos frecuente, se relaciona con la frecuencia con la que los participantes mencionan la información. El segundo incluyó el efecto Rashomon, mediante el cual un mismo evento se describe desde la perspectiva de más de un participante (Sandelowski , 1998 ).

La quinta fase definió y nombró los temas, la cual comenzó una vez que ambos investigadores estuvieron satisfechos con el mapa temático de los datos. Esto implicó que los investigadores definieran y refinaran los temas para identificar la esencia de cada uno y determinar qué aspecto de los datos capturaba cada uno. Esta fase incluyó la elaboración de informes sobre los temas y su presentación a los profesionales sanitarios que tuvieron la oportunidad de completar la encuesta anónima y se ofrecieron como voluntarios para asistir a una de las reuniones de confirmación. Estas reuniones aclararon y corroboraron los temas generados, lo que confirmó el conjunto final de temas emergentes. Es importante destacar que los objetivos, las barreras y las soluciones se analizarán a continuación bajo cuatro temas clave en un enfoque combinado, debido a que muchas de las soluciones son similares a los objetivos de la nueva estructura y a la inversa de las barreras. Esto evitó la duplicación de información en la sección de resultados/discusión.

Resultados y discusión

Tema 1: sistemas y procesos

El tema más destacado a lo largo de los tres años fue que la estructura centralizada había mejorado enormemente los sistemas y procesos necesarios para que los AHP operaran sus funciones esenciales dentro de los servicios basados en camas de hospital. Los hallazgos sobre la mejora en los sistemas y procesos son similares a los estudios descritos en la literatura que describen beneficios comparables de una estructura centralizada basada en profesiones de la salud aliadas en entornos de hospitales públicos (Law y Boyce 2003 ; Mickan et al 2019 ; Robinson y Compton 1996 ). El siguiente comentario resume el sentimiento general de los participantes a lo largo de los tres años: «Creo que, en general, las cosas van muy bien para la salud aliada y la nueva estructura está cumpliendo los objetivos que se propuso lograr, hay una verdadera sensación de esperanza para el futuro» (terapeuta ocupacional). Los datos de la encuesta indicaron que una alta proporción de AHP percibieron que se estaban logrando los objetivos planteados de la nueva estructura y que una estructura centralizada en los servicios basados en camas para AHP funcionaba bien. Esto también se confirmó en las reuniones de confirmación; Sin embargo, en estas reuniones se destacó que cada profesión necesitaba una estructura de gobernanza que pudiera dar cabida a sus diversos requisitos profesionales.

Por lo tanto, una característica estructural prominente y positiva destacada por los participantes fue el punto único de rendición de cuentas para cada profesión, que, en su opinión, mejoró los procesos al disminuir la ambigüedad y mejorar la comunicación (Mickan et al., 2019 ). Entre los comentarios que destacaron esto se incluyen: « La claridad en las líneas jerárquicas y los canales de comunicación mejora la velocidad de respuesta a las necesidades de servicio» (fisioterapeuta) y « La nueva estructura es un cambio positivo con menos confusión en torno a las líneas jerárquicas» (logopeda). Además, una sola línea jerárquica disminuyó la duplicación de tareas y, posteriormente, agilizó las tareas de nómina y administración. Esto resultó en una cantidad significativamente menor de empleados con múltiples números de puesto, lo que redujo el tiempo necesario para realizar muchas tareas administrativas relacionadas, lo que resultó en una mayor eficiencia. Los siguientes comentarios reforzaron este punto de vista: «Las líneas jerárquicas son más fáciles de gestionar para las necesidades operativas y clínicas» (trabajador social) , « La comunicación directa a través de cada profesión significa que las tareas administrativas son más ágiles» (psicólogo) , «La comunicación y la capacidad de implementar nuevos modelos de atención parecen ser más ágiles y contar con mejor apoyo» (fisioterapeuta) y «La nueva estructura es mucho más eficiente desde una perspectiva administrativa y de nómina; no necesito pasar horas corrigiendo errores de nómina, gracias» (miembro del personal administrativo). Estos beneficios tuvieron implicaciones sustanciales no solo para los profesionales sanitarios externos, sino también para la organización debido a procesos más ágiles y eficientes. Por ejemplo, la agrupación de cada profesión permitió al director de cada área profesional completar y aprobar acciones con mayor prontitud, reduciendo la duplicación de recursos y los costosos errores administrativos.

Otro beneficio destacado de las líneas únicas de responsabilidad fue la capacidad de cada director para movilizar a su personal de forma flexible y fluida. Esto mejoró la prestación de servicios clínicos priorizados gracias a negociaciones más sencillas con los administradores médicos y de enfermería. También mejoró significativamente la gobernanza y la rendición de cuentas del personal dentro de cada profesión. Además, los comentarios de los participantes indicaron que creían que esto reducía el riesgo para los pacientes al contar con una perspectiva profesional mejorada mediante altos estándares de supervisión profesional, capacitación y apoyo. Los siguientes comentarios resumen la opinión general: «Hay un sentido de equipo, una mayor rendición de cuentas, un mayor apoyo profesional y mejores oportunidades profesionales con la nueva estructura, así como una mejor movilización del personal para cubrir las bajas por emergencia» (logopeda). Los participantes expresaron su satisfacción por poder rotar entre especialidades clínicas, lo que mejoró sus oportunidades profesionales y la planificación de la sucesión.

Uno de los pocos ejemplos relacionados en la literatura incluyó la investigación de Robinson y Compton ( 1996 ) que proporcionó aprendizajes prácticos de su reestructuración de una matriz a un modelo centralizado para el personal de fisioterapia. Similar a los hallazgos en este estudio de caso, demostraron para la profesión de fisioterapia múltiples beneficios de un modelo centralizado en servicios basados en camas de hospital en comparación con un modelo matricial en un período muy corto. Una similitud prominente encontrada no solo para la fisioterapia, sino para todas las profesiones incluyó las mejoras operativas como el mantenimiento de los niveles de personal debido a la posibilidad de tener control del presupuesto. Esto resultó en ahorros que se hicieron muy rápidamente debido a la racionalización de procesos, como el reclutamiento, la programación, la reposición, el pedido de stock no laboral, etc. El siguiente comentario destaca esto, » podemos adoptar un enfoque de toda la profesión para el movimiento de personal en áreas de mayor necesidad, lo cual es apreciado y efectivo, especialmente en épocas de licencia significativa no planificada debido a COVID y la necesidad de aislar» (terapeuta ocupacional).

Muchas de las eficiencias del sistema y de los procesos obtenidas gracias a que cada profesión tenía control del presupuesto se debieron a la profunda comprensión y el conocimiento que tenían los directores sobre su profesión y sobre la mejor manera de gobernar, programar y gestionar la fuerza laboral sin problemas en comparación con la estructura anterior en la que el gerente operativo no era de la misma profesión, lo que a menudo resultaba en arduas comunicaciones entre múltiples partes interesadas para gestionar la demanda clínica en las unidades clínicas.

Tema 2: identidad profesional

El segundo tema destacado demostró que la identidad de cada profesión se desarrolló muy rápidamente dentro de la estructura centralizada, y los participantes, en general, expresaron sentirse más apoyados y cómodos en su propia profesión. Los datos analizados de la encuesta (y confirmados en reuniones profesionales) indicaron que muchos encuestados percibieron positivamente el regreso a una estructura basada en la profesión. Un alto porcentaje de los participantes indicó que operar como grupos profesionales y estar en una estructura centralizada de profesionales de la salud aliados se adaptaba mejor a la persona y al entorno, en comparación con el cambio asociado a trabajar en una estructura matricial. Muchos profesionales de la salud asociados percibieron un fuerte sentido de familiaridad y pertenencia a su profesión y a los profesionales de la salud aliados, en comparación con su sentido de pertenencia a su unidad clínica y a la organización. El siguiente comentario respalda la opinión general: « Los equipos dirigidos por profesionales específicos han demostrado su eficacia, y así es como funcionan otros centros de atención terciaria en Queensland. Que una profesión diferente dirija una disciplina de la que se sabe muy poco es una receta para el desastre, como hemos comprobado en nuestra estructura anterior» (dietista).

Esto se alinea con los hallazgos en investigaciones que previamente han identificado la importancia de la identidad profesional entre los AHP (Braithwaite et al. 2006 ; Porter y Wilton 2020 ). Esto es consistente con la multitud de comentarios de los participantes de que la nueva estructura estaba proporcionando una sólida gobernanza y rendición de cuentas para cada profesión. El siguiente comentario destaca la percepción general de los participantes, » la estructura centralizada proporciona una mayor rendición de cuentas en toda la organización y una gobernanza y consistencia uniformes para el personal de salud aliado» (psicólogo). Esto es particularmente importante en los servicios basados en camas de hospital dadas las habilidades altamente especializadas requeridas para trabajar de manera competente en este entorno. Por el contrario, hubo un pequeño número de encuestados que se identificaron más positivamente con la estructura matricial, describiendo una fuerte lealtad con su equipo multidisciplinario y/o unidad clínica. Por lo tanto, los hallazgos refuerzan la importancia de gestionar la identidad profesional de los AHP durante el cambio estructural, dado que sus experiencias de la alineación estructural pueden percibirse de manera diferente (Beasley et al. 2020 ; Porter y Wilton 2020 ).

Esto se puede explicar a través de la Teoría de la Identidad Social en la que un individuo se identifica con grupos sociales en parte para mejorar la autoestima, lo que probablemente explica por qué, en este caso, algunos de los AHP no se adaptaron bien a la nueva estructura, a pesar de que la transición a ser miembro de su propio grupo profesional les habría resultado familiar (Ashforth y Mael 1989 ). Algunos AHP sintieron una sensación de pérdida por su líder multidisciplinario que les proporcionó refuerzo positivo. El siguiente comentario destaca esto: «Me preocupa que el modelo específico de la profesión pierda la importancia de la atención multidisciplinaria y no reconozca cómo este cambio basado en la profesión impacta la prestación de servicios. Creo que debemos tener el líder multidisciplinario de la salud aliada en cada unidad clínica como antes de la reestructura para garantizar que no nos aislemos en profesiones al brindar atención a los pacientes» (Fisioterapeuta).

Este estudio de caso destaca que cualquier tipo de cambio estructural en la atención médica probablemente afecte la identidad profesional en la salud aliada debido a la diversidad de profesiones y que esto debe gestionarse en consecuencia. Beasley et al. ( 2020 ) recomendaron que las organizaciones reconozcan que los AHP son médicos autónomos, que son miembros de varios grupos (es decir, su propia profesión, los equipos de atención médica y la organización), y que todos estos roles diversos influyen tanto en su respuesta como en su adaptación al cambio. Afirmaron que la comunicación clara y la posibilidad de tomar decisiones y brindar retroalimentación pueden mejorar la percepción del cambio por parte de los empleados e influir positivamente en su bienestar (Beasley et al. 2020 ; Byers 2017 ). Además, Braithewaite et al. ( 2005 ) recomendaron que las organizaciones consideren simultáneamente tanto la identidad anterior como la nueva a lo largo de una reestructuración, explicando la iniciativa de cambio y apoyando a los empleados en la transición de la identidad anterior a la nueva. Este enfoque puede contribuir a garantizar la seguridad de los empleados, cuyo estatus grupal se ve amenazado por el proceso de cambio, así como a ampliar la percepción del endogrupo, facilitando así su aceptación de la nueva estructura posterior al cambio. Este punto se relaciona con el tercer tema importante, relativo a la moral y el bienestar del personal.

Tema 3: moral y bienestar

Si bien las respuestas escritas analizadas de las preguntas de la encuesta indicaron que una alta proporción de participantes consideraba que la estructura centralizada de profesionales de la salud aliados era un cambio positivo, los hallazgos también demostraron que el personal percibía la moral y el bienestar como un problema, y que estos se vieron afectados negativamente durante la implementación de la estructura matricial. Este estudio de caso detectó una baja moral y un bajo bienestar antes de la reestructuración de los profesionales de la salud asistentes que trabajaban en servicios hospitalarios con camas en una estructura centralizada de profesionales de la salud aliados. Se sugirió que esto era más bien inherente a un cambio más amplio que se estaba produciendo y que estaba asociado a varios años de continuos recortes presupuestarios y cambios organizacionales para adaptarse a un nuevo centro de atención terciaria. Si bien hubo muchas afirmaciones que respaldaban esta afirmación, el siguiente comentario expresa la percepción general: «Ha habido muchos años de cambio incesante y falta de apoyo y recursos para los profesionales clínicos, con la expectativa de seguir haciendo más con menos debido a los problemas continuos con el presupuesto de las organizaciones» (trabajador social).

Otro factor influyente que se produjo unos meses después de la reestructuración fue la pandemia de COVID-19, que los participantes percibieron como un impacto en la moral y el bienestar. La literatura describe el impacto de la pandemia de COVID-19, que desbordó y forzó a los sistemas de salud más allá de sus límites en términos de capacidad y recursos, mientras se esforzaban por seguir brindando atención de calidad (Søvold et al. 2021 ). Esto resultó en impactos significativos en la salud mental y el bienestar psicosocial de los trabajadores de la salud de primera línea (incluidos los profesionales de la salud de primera línea) y un mayor riesgo de depresión y agotamiento (Søvold et al. 2021 ; Willis et al. 2021 ). El siguiente comentario respalda esta opinión: «las cargas de trabajo son implacables y conducen a un agotamiento tanto manifiesto como silencioso. El aumento de la complejidad y el volumen de los pacientes supera lo que el personal de salud aliado puede satisfacer en la planificación del alta y las demandas de atención al paciente» (terapeuta ocupacional).

En la retroalimentación narrativa, se expresó con frecuencia la satisfacción del personal por contar con una estructura profesional al inicio de la pandemia. Los participantes consideraron que la única línea de responsabilidad y la experiencia profesional permitieron una toma de decisiones inmediata, como la movilización rápida del personal a las áreas de mayor necesidad. El siguiente comentario destaca este punto: «La nueva estructura unió a cada profesión en un equipo cohesionado, lo cual fue invaluable durante la pandemia, cuando necesitábamos el apoyo de nuestros colegas para afrontar las demandas» (fisioterapeuta). Durante la pandemia, se hizo evidente la importancia de contar con una plantilla flexible y adaptable, y un director profesional que comprendiera las complejidades y las habilidades de su grupo profesional, debido a la gestión del mayor número de bajas laborales emergentes.

El impacto negativo de la pandemia en la moral y el bienestar del personal fue un tema destacado en los resultados de las encuestas de 2021 y 2022 debido a la escasez de personal y a la gran presión del personal para hacer más con menos, con comentarios como: » Si bien, en general, coincido en que la nueva estructura de salud aliada ha mejorado varios parámetros, los beneficios proyectados se han visto opacados por otras variables, en particular las limitaciones presupuestarias y las continuas bajas por emergencia debido a la pandemia, que afectaron los recursos» (trabajador social). Si bien la estructura se consideró positiva, la pandemia añadió otra capa de complejidad que afectó negativamente la moral del personal dentro de la nueva estructura. La pandemia supuso una mayor presión sobre los niveles de personal en salud aliada, enfermería, medicina, operaciones y administración. La escasez de personal afectó el presupuesto de la organización, ya que fue necesario reemplazar turnos o pagar horas extras al personal para garantizar una dotación adecuada de personal en las unidades de hospitalización. Muchos profesionales comentaron: «La moral del personal podría haber sido mucho peor en el área de la salud afín si la estructura matricial hubiera seguido vigente, ya que no habríamos podido ser tan adaptables y flexibles dentro de nuestras profesiones» (logopeda). Por lo tanto, incluso con las presiones descritas, la percepción de los profesionales sanitarios externos fue que la moral había mejorado gracias a la nueva estructura, gracias a una mayor colaboración y apoyo dentro de cada profesión. Si bien la mejora en la moral fue evidente en el personal de salud afín, muchos de los participantes percibieron que la baja moral seguía siendo un problema que requería un enfoque específico por parte de los líderes de salud afín, lo cual se analiza a continuación.

Tema 4: Capacitación en liderazgo y recursos para apoyar el cambio

El último tema destacado del análisis de datos se extrapoló de la pregunta abierta sobre los facilitadores que podrían mejorar la reestructuración. Los más destacados fueron los recursos y el liderazgo, y muchos encuestados informaron de una falta de apoyo percibida durante la implementación de la nueva estructura. Si bien muchos creían que la nueva estructura había mejorado los sistemas operativos, percibían que no había suficientes recursos para apoyar a los líderes a implementar el cambio eficazmente, con comentarios como: «La estructura es mucho mejor desde una perspectiva operativa; sin embargo, se necesitan más recursos del proyecto para ayudar a los líderes a integrar la nueva estructura, en particular apoyo comercial, administrativo y de recursos humanos para fomentar el espíritu de equipo y ayudar al personal a aceptar el cambio» (fisioterapeuta). A lo largo de los tres años, los comentarios siguieron teniendo un fuerte énfasis en la falta de recursos y la necesidad de crear un puesto específico de responsable de proyectos o de desarrollo de personal para que los directores profesionales pudieran cumplir con todos los requisitos para implementar el cambio. Los participantes percibieron que la falta de recursos podría haber afectado a los beneficios potenciales de la reestructuración.

Además, los participantes expresaron su preocupación por la reactividad de los directores profesionales y la falta de coherencia entre las profesiones, lo que reforzaba la percepción de que las profesiones se aislaban y trabajaban a su manera. El siguiente comentario resume la opinión general de la encuesta: « Los directores profesionales deben establecer coherencia entre las profesiones en cuanto a carteras, expectativas, responsabilidad y cargas de trabajo» (psicólogo).

Un tema relacionado, planteado por algunos participantes, fue la falta de capacidad y competencia percibidas en materia de gestión y liderazgo. Los puestos de director eran nuevos, creados como parte de la reestructuración, y algunos eran nuevos titulares en la organización. Se sugirió que los directores no recibieron la capacitación necesaria para liderar y gestionar cambios complejos. Muchos participantes reforzaron este punto al comentar que, para mejorar la cultura de las áreas de salud afines, se requería más capacitación para que algunos directores profesionales adquirieran las habilidades necesarias para hacerlo eficazmente. Algunos comentarios que refuerzan esto incluyen: «Se requiere una dirección sólida para garantizar una cultura positiva y, para apoyar al personal a brindar una atención clínica segura, los gerentes deben ser empáticos, visibles y conectar con su personal» (fisioterapeuta) y «Se necesita capacitación en liderazgo y gestión para algunos directores profesionales sobre cómo llevar a cabo una planificación estratégica eficaz, comunicar el cambio y liderar equipos, etc. » (trabajador social).

Mickan et al. ( 2019 ) respaldaron estos hallazgos y concluyeron, a partir de su estudio sobre gerentes y empleados de salud afines, que para que una estructura tuviera éxito, se requerían líderes de salud afines creíbles, capacitados y respetados que implementaran los sistemas y procesos entre los profesionales de la salud y los gerentes de servicios clínicos para garantizar la integración necesaria dentro de los equipos clínicos. Los hallazgos de Turato et al. ( 2022 ) enfatizaron la importancia de que los líderes de salud afines desarrollaran las habilidades necesarias en gestión de recursos humanos en hospitales para gestionar eficazmente las relaciones entre las personas. Concluyeron que esto mejoraría la moral y el bienestar, ya que los gerentes y líderes de salud afines estarían mejor preparados para gestionar la incivilidad durante cambios complejos. Los siguientes comentarios enfatizan este tema, “ los directores profesionales deben estar capacitados en habilidades avanzadas de comunicación y gestión y deben tener un sentido de empatía que casi siempre se pasa por alto cuando se designa a alguien para un puesto de gestión; sin embargo, creo que es un atributo clave en la gestión de un equipo grande” (dietista) y “los líderes de salud aliados deben comprender mejor las necesidades de los profesionales clínicos y hacer un esfuerzo para planificar de manera colaborativa, de una manera que respalde la atención clínica directa” (terapeuta ocupacional) .

Conclusiones

Este estudio informa sobre las percepciones, pensamientos y perspectivas de los profesionales de la salud que trabajan en servicios hospitalarios basados en camas, que se han reestructurado de una estructura matricial a una estructura centralizada basada en profesionales de la salud aliados, y los consiguientes impactos en la fuerza laboral. Los resultados de las experiencias y perspectivas de los participantes en este estudio de caso demostraron que, en los servicios hospitalarios públicos basados en camas, una estructura centralizada de profesionales de la salud aliados se consideraba superior a una estructura matricial (Boyce , 2001 , 2006 ; Mickan et al., 2019 ; Robinson y Compton , 1996 ).

Las razones por las que la estructura centralizada fue superior para los profesionales de la salud que trabajan en servicios basados en camas se pueden explicar a través de la teoría del diseño organizacional, que no solo destaca la importancia del contexto, sino también de adoptar un enfoque sistemático para alinear estructuras, procesos, liderazgo, cultura, personas, prácticas y métricas para permitir un rendimiento óptimo (Burton y Obel 2018 ). En última instancia, la estructura centralizada de salud aliada se ajustó mejor al contexto personal que la estructura matricial. Las razones principales fueron que la estructura centralizada ayudó a los profesionales de la salud a operar tanto la administración como las prácticas clínicas de manera eficiente a través de líneas únicas de responsabilidad que podían gobernar y apoyar eficazmente a cada profesión, todo lo cual mejoró la cultura y la moral de los profesionales de la salud en los servicios basados en camas.

Por el contrario, la estructura matricial anterior fue descrita por los AHP en este contexto como compleja y confusa, lo que se ve reforzado por investigaciones anteriores sobre las señales reveladoras de cuándo una estructura matricial está fallando. Las señales incluían que los gerentes operativos no tenían el conocimiento necesario para resolver eficazmente los problemas planteados por los gerentes profesionales. Las operaciones no estaban coordinadas, la utilización de recursos era ineficiente y costosa, las unidades clínicas dedicaban demasiado tiempo a intentar coordinarse y negociar entre sí, todo lo cual hacía que el personal se sintiera insatisfecho y confundido (Burton y Obel, 2018 ). Otros problemas descritos en la literatura y encontrados en este estudio de caso fueron la pérdida de identidad profesional, la ambigüedad, la inconsistencia y los desacuerdos frecuentes que contribuyeron aún más a reducir la moral del personal entre los AHP (Robinson y Compton, 1996 ; Turato et al., 2023 ).

Por lo tanto, este estudio de caso demuestra que un entorno de atención aguda y subaguda basado en camas es diferente a otros entornos en los que trabajan los profesionales sanitarios externos, como los entornos de atención comunitaria y primaria, fuera del contexto hospitalario. En entornos de atención comunitaria y primaria, el personal trabaja de forma autónoma como gestores de casos con una carga de trabajo de pacientes predominantemente estables médicamente que son atendidos por su médico local. El ritmo es más lento, con mínima presión para dar de alta rápidamente a los pacientes por parte de médicos, enfermeras y administradores que necesitan acceso a camas de hospitalización. Por lo tanto, los sistemas, procesos y personas se pueden gestionar de forma más eficaz para hacer frente a cambios repentinos como las bajas por emergencias, etc. Además, el personal que trabaja en estos contextos suele ser profesionales sanitarios externos con mayor experiencia que requieren menos supervisión, formación y gobernanza debido a sus años de experiencia y conocimientos. Por lo tanto, los problemas estructurales experimentados en un entorno hospitalario dinámico y de ritmo rápido no parecen tener el mismo impacto en entornos donde los profesionales sanitarios externos trabajan como gestores de casos.

En este estudio de caso, la estructura matricial no logró los resultados esperados para los profesionales de la salud asociados debido a que los sistemas, procesos y líneas de autoridad necesarios para su eficaz funcionamiento en este contexto no se ejecutaron ni mantuvieron adecuadamente. Además, el clima, el liderazgo, el intercambio de conocimientos y los procesos de toma de decisiones en cada punto de unión no estaban claramente definidos ni eran eficientes (Burton y Obel, 2018 ). Asimismo, los hallazgos demuestran que, para que una estructura matricial funcione eficazmente, es esencial contar con gerentes de salud aliados altamente competentes con buenas habilidades de comunicación interpersonal, gestión de conflictos, negociación y políticas para gestionar a todos los niveles de la organización (Burton y Obel, 2018 ).

Esto también es cierto para la estructura centralizada, incluso con líneas únicas de responsabilidad, los hallazgos resaltaron que la preparación y capacitación en liderazgo/gestión para cada gerente profesional es crucial antes, durante y después de la implementación para integrar la nueva estructura, gestionar cambios complejos y garantizar un rendimiento eficiente. Los hallazgos demostraron que esto podría haberse hecho mejor, incluyendo la provisión de recursos de proyecto calificados para apoyar a los gerentes profesionales para integrar la nueva estructura. Finalmente, es importante considerar y gestionar el cambio en la identidad profesional de los AHP para asegurar la coherencia dentro y entre las profesiones, particularmente en relación con el equipo multidisciplinario (es decir, la identidad profesional individual versus las identidades generales de los aliados de la salud en la unidad clínica y el nivel de gestión). Aunque los AHP estaban volviendo a una identidad profesional familiar, se hizo evidente que esto necesitaba definirse con mayor claridad, particularmente para aquellos médicos que tenían un rol general de liderazgo en salud aliada dentro del equipo multidisciplinario.

Este estudio de caso proporciona aprendizajes que merecerían una mayor investigación. El primero es la importancia de considerar la evidencia y la teoría del diseño organizacional durante la fase de planificación de una nueva estructura para que se consideren todas las contingencias en relación con los AHP que trabajan en contextos como los servicios basados en camas. Varios factores pueden haber contribuido a que esto no se hiciera en este estudio de caso, uno de los cuales incluía que los AHP no tuvieran un rol de salud aliado en la ejecutiva que pudiera informar y asesorar a los administradores sobre los posibles resultados negativos de la estructura matricial para los AHP que trabajaban en servicios basados en camas. Otro incluía la transición de servicios de nivel regional a terciario y que el equipo de comisionamiento no comprendía bien lo que los AHP requerían para funcionar, sino que adoptó una perspectiva de diseño organizacional global (es decir, un enfoque único para todos), que no consideraba las necesidades específicas de cada grupo profesional ni lo que se requeriría para que una estructura matricial fuera exitosa.

Los hallazgos de este estudio de caso complementan la literatura y enfatizan que el contexto de los servicios hospitalarios públicos basados en camas difiere de otros contextos y que la estructura de los profesionales de la salud (PAS) tiene un impacto significativo en su funcionamiento. En este contexto dinámico, los PAS necesitan habilidades altamente especializadas, así como estructuras, sistemas y procesos de gobernanza operativa y profesional claramente definidos para funcionar óptimamente. Además, se requiere una gestión y un liderazgo competentes, basados en la profesión, para garantizar que los requisitos únicos y diversos de cada profesión se gestionen adecuadamente, de modo que los PAS puedan brindar atención clínica priorizada y de alta calidad. Asimismo, la representación y la defensa organizacional de los PAS por parte de directores ejecutivos y profesionales en este contexto es vital para que estos puedan contribuir positivamente a los objetivos y el desempeño de la organización. En conclusión, se necesita más investigación que investigue e informe sobre los contextos profesionales únicos y dinámicos de los profesionales de la salud en los que operan, su posición en el sistema de salud y las formas en que responden y se adaptan al cambio durante las reestructuraciones organizacionales, incluyendo los impactos externos que se les imponen (Boyce 2001 ; Callan et al. 2007 ; Porter y Wilton 2020 ; Turato et al. 2023 ). Específicamente, se fomenta la investigación adicional sobre los componentes del diseño organizacional del sistema hospitalario relacionados con los profesionales de la salud, como la disponibilidad de recursos, la capacitación, la rotación del personal, la moral, la creación de una identidad compartida, la representación y las eficiencias del sistema, como la reducción de costos.

Implicaciones prácticas

Este estudio de caso advierte contra la reestructuración de los AHP en servicios hospitalarios sin considerar los diversos requisitos para que los AHP operen exitosamente en este contexto. La falta de diligencia debida en las fases de planificación de un diseño organizacional nuevo o modificado puede tener impactos perjudiciales sustanciales en la identidad profesional, la moral, el bienestar y la productividad, todo lo cual puede conducir a resultados deficientes o tardíos para grupos profesionales como los profesionales de la salud. Además, Braithewaite (2005) sugiere que las reestructuraciones de los servicios de salud se beneficiarían de una combinación de medidas de evaluación de procesos y resultados (p. ej., identidad profesional, retención, satisfacción del personal y resultados clínicos). Por lo tanto, los hallazgos resaltan la importancia de considerar un enfoque basado en la evidencia al proponer una nueva estructura en las organizaciones de atención médica, por lo que las discusiones críticas sobre cómo se pueden utilizar los diseños organizacionales para mejorar la prestación de servicios por parte de los AHP dentro de contextos particulares son prominentes. Este enfoque proporcionaría evidencia integral para que los administradores de atención médica y los equipos de comisionamiento la consideren antes de embarcarse en un cambio organizacional generalizado (Braithwaite et al. 2005 ; Turato et al. 2023 ).

EDITORIAL. Transformación del sistema de salud, Un enfoque integral

Modelo de gestión, continuidad asistencial y retos para la mejora del sistema sanitario

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Introducción

Para consolidar estos cambios, resulta esencial comprender que la gestión sanitaria moderna no puede limitarse a estructuras lineales ni a esquemas rígidos. La naturaleza compleja de las instituciones de salud reclama flexibilidad, adaptabilidad y una visión sistémica que valore el aprendizaje organizacional continuo, la coordinación transversal y la participación activa de todos los actores involucrados. Es en este entramado donde la integración tecnológica, la digitalización de procesos y la cultura de calidad encuentran terreno fértil para potenciar la eficiencia y la seguridad en la atención.

La implementación de sistemas interoperables y la apuesta por equipos multidisciplinarios permiten transitar de modelos fragmentados a esquemas integrados, orientados a la continuidad asistencial y al valor en salud. La articulación entre procesos, recursos y personas, unida a la generación de información confiable y de análisis de datos, contribuye a la toma de decisiones estratégicas y a la mejora continua del sistema.

En este sentido, el liderazgo basado en la transparencia y la construcción colectiva de objetivos institucionales resulta vital para consolidar ambientes laborales colaborativos, donde el desarrollo profesional y la motivación repercuten positivamente en la experiencia de quienes utilizan los servicios. Así, el enfoque sistémico se fortalece al promover una cultura organizacional abierta al cambio, capaz de anticipar desafíos y responder proactivamente a las necesidades emergentes en el ámbito sanitario.

Contar con una estrategia resulta fundamental en una empresa, ya que implica definir una visión, establecer los objetivos estratégicos y las metas, así como planificar el desarrollo a través de líneas trascendentales.

El diseño de la estrategia en empresas del sector salud representa un desafío debido a la complejidad económica, social, tecnológica y sectorial existente; estos factores requieren un análisis detallado, pues interactúan y las respuestas de los actores sociales pueden variar según sus expectativas y resultados obtenidos.

En el contexto actual, caracterizado por la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad, junto con desafíos económicos y crisis en el recurso humano, es necesario replantear la elaboración de los planes estratégicos tradicionales. Estos objetivos deben considerarse como referencias flexibles, más que metas rígidas, para responder adecuadamente a las oportunidades cambiantes del entorno. Se recomienda mantener una atención constante sobre las transformaciones externas, utilizando estos cambios como impulsores o nudges, especialmente considerando que el sistema presenta condiciones hostiles, dinámicas e inflacionarias, y existe desconocimiento sobre el alcance futuro del sistema de salud, cuya sostenibilidad y sustentabilidad están en duda.

Los planes estratégicos serán renovados por un conjunto de ideas, pensamientos y objetivos, que constituirán un trayecto, una acción, en suma un viaje estratégico, porque las organizaciones de salud son organizaciones sociales complejas que van a estar viajando constantemente hacia nuevos paradigmas, nuevas formas de atender, y entender el bien-estar en términos de salud personaliza pero colectiva al mismo tiempo, tecnologías renovadas y nuevos pacientes, impulsados por la innovación del conocimiento tecnológica, el cambio en los patrones de enfermedad y lo inflacionario del gasto en salud.

No se puede prescindir de la visión, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, motivadora al propósito global, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información e historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, desempleo o desinversión, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos depuradas y la atención centrada en la persona.

A eso tradicional hay que invariablemente pensar, debatir, tener disponible, desarrollar y ejecutar medidas contraciclicas, previendo la aparición de imponderables, profesionalizando áreas de apoyo y fundamentalmente formando jefes en todos los campos de acción de las nuevas estrategias, donde la integralidad y la continuidad de cuidados serán la esencia de los cuidados de salud, y fundamentalmente la estrategia que se sustentará en la asignación de responsabilidades, que los pacientes depositaran la confianza con su atención a determinados prestadores que una vez que los nominalizan, deben atenderlos integralmente, preservando sus competencias.

Esa mejora en las respuestas de las instituciones de salud, en su conjunto, del sistema, de sus actores, de la inversión de un país, adicionado a una mejora en el nivel de educación haría que la posibilidad de contribuir al desarrollo de una Nación.

El presente documento examina en profundidad la importancia de transformar las instituciones de salud, considerando su naturaleza como empresas complejas, abiertas y disipativas. En este contexto, se plantea la necesidad de adoptar nuevos modelos de atención, orientados hacia la continuidad asistencial, la prestación integral y la gestión eficiente por procesos. Se destaca el papel fundamental de la interoperabilidad de la historia clínica electrónica y la acreditación permanente en procesos y resultados, como pilares para la modernización y el fortalecimiento del sistema sanitario.

1. Gestión empresarial en salud: Un enfoque sistémico y abierto

La empresa de salud se concibe como un sistema abierto, caracterizado por su capacidad de intercambiar información con los usuarios y otros actores relevantes. En la práctica, el tratamiento sistémico de las organizaciones sanitarias exige la descomposición de la empresa en procesos y subprocesos, organizados en redes internas con vínculos matriciales y estructuras adhocráticas. Estas jerarquías emergentes son producto del conocimiento y la responsabilidad de quienes atienden a las personas, consolidadas en contratos imperfectos de relación de agencia.

Las relaciones entre los equipos de salud, las personas atendidas y los financiadores configuran un entramado dinámico de relaciones, donde la confianza y la legitimidad resultan esenciales para el funcionamiento institucional. La gestión por procesos requiere identificar, mapear y optimizar cada uno de los componentes que intervienen en la atención, asegurando la trazabilidad, la transparencia y la rendición de cuentas en todos los niveles.

1.1. Factores determinantes del rendimiento empresarial

El rendimiento de las organizaciones de salud se asocia, principalmente, a su capacidad de competir en el mercado, lo que depende de dos factores interrelacionados: el acierto en la elección del sector al cual se presta servicio y la conformación de equipos humanos competentes, junto con el uso adecuado de la estructura organizativa. La selección del mercado, la capacitación y el compromiso del personal, los activos invertidos y las estrategias implementadas constituyen elementos complementarios, cuyo equilibrio es indispensable para maximizar los resultados.

El rendimiento empresarial, en este sentido, es producto de una eficaz toma de decisiones estratégicas y de la eficiencia en la ejecución de los procesos. Un tercer aspecto a considerar es la rentabilidad de los productos y egresos, para lo cual resulta imprescindible desarrollar una estructura de cálculo de costos eficiente que permita garantizar márgenes operativos adecuados y sostenibles.

1.2. Análisis del mercado y ventaja competitiva

La ampliación de los servicios requiere un conocimiento profundo del tamaño potencial del mercado, lo que posibilita la identificación de oportunidades y la obtención de ventajas competitivas frente a otros actores del sector. En este marco, la retención de las personas atendidas se erige como un indicador clave, siendo la continuidad y la adhesión a los tratamientos factores determinantes de la calidad asistencial.

El concepto de “life time value” adquiere relevancia como métrica para evaluar la fidelización y el valor que aportan las personas a lo largo del tiempo. Incrementar las tasas de retención y adhesión exige estrategias orientadas a fortalecer la relación entre la institución y quienes acuden a ella, promoviendo una experiencia positiva y satisfactoria en cada contacto.

2. La adherencia y continuidad del tratamiento como desafío global

La falta de adherencia de las personas a los tratamientos constituye un problema recurrente en los sistemas de salud a nivel global, con consecuencias directas en la morbimortalidad asociada a enfermedades crónicas. La dificultad para reducir estos indicadores reside, en gran medida, en la multicausalidad que caracteriza la falta de continuidad, especialmente en patologías oligosintomáticas, donde la percepción de la enfermedad y los síntomas es limitada.

2.1. Propuesta de valor para la mejora de la adherencia

Para lograr que las personas mantengan la continuidad de los tratamientos, resulta fundamental construir una propuesta de valor que contemple sus necesidades y expectativas. Entre los aspectos esenciales se incluyen:

Brindar respuestas oportunas y claras a consultas y requerimientos.
Garantizar el conocimiento del estado de salud y la medicación prescrita.
Reducir los tiempos de espera y optimizar la accesibilidad a los servicios.
Fomentar la escucha activa y el acompañamiento por parte del equipo de salud.
Promover la consulta regular con el médico de cabecera, facilitando la transición de cuidados y el acceso a información relevante sobre novedades y cambios en el tratamiento.

La mejora de los atributos del producto y del proceso asistencial contribuye a incrementar la adherencia, aunque es necesario reconocer que no existe una única solución, dado el carácter multifactorial del fenómeno en cuestión.

2.2. Estrategias para la continuidad y calidad de la atención

La continuidad en la atención y la construcción de vínculos sólidos entre la institución y quienes la utilizan son esenciales para alcanzar resultados sostenibles. Generar actividades que motiven el aprendizaje continuo y la visión compartida dentro de los equipos de trabajo fomenta el desarrollo de un propósito evolutivo común, orientado a la mejora constante.

El liderazgo profesionalizado, caracterizado por menor presencia de egos y mayor transparencia, junto a la emergencia de liderazgos orgánicos basados en la presencia, las respuestas y la continuidad, fortalece la gobernanza y la capacidad de adaptación a los cambios. La transición adecuada de cuidados y la generación de viajes asistenciales dependientes del tiempo son elementos clave para asegurar recorridos satisfactorios en el trayecto de las personas atendidas.

3. Conclusión: Transformación institucional y construcción de valor colectivo

Este capítulo inicial sienta las bases para el debate sobre la transformación de las instituciones de salud, concebidas como entidades complejas y abiertas, que deben evolucionar hacia modelos centrados en la continuidad, la prestación integral y la gestión interdisciplinaria en redes de servicios. La gestión basada en evidencias y conocimientos, junto con la optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticos, constituye el camino hacia una atención de calidad y centrada en la persona.

Es fundamental comprender que el cambio no será producto de una planificación ordenada y rígida, sino del desarrollo continuo del recurso humano, incrementando la capacidad de toma de decisiones y generando información confiable. La alineación de los objetivos institucionales, la construcción de proyectos colectivos y la distribución equitativa de los réditos entre las personas participantes son condiciones indispensables para la generación de valor, orientado a mejorar la calidad de vida de las personas atendidas.

La transformación institucional demanda la suma de voluntades, la construcción de valores compartidos y la promoción de una cultura organizacional que respalde la búsqueda de excelencia en todos los niveles del sistema sanitario. Solo a través de la integración de procesos eficientes, la atención centrada en la persona y la adopción de estrategias innovadoras será posible alcanzar una verdadera mejora sostenida en la calidad y la continuidad de la atención sanitaria.

Modelos de pago alternativos para medicamentos innovadores: un marco para una implementación eficaz

Abstract

Los avances científicos ofrecen importantes oportunidades para mejorar los resultados de los pacientes, pero también presentan nuevos desafíos para la evaluación del valor, la asequibilidad y el acceso. Los modelos de pago alternativos (MAP) pueden ofrecer soluciones a los consiguientes desafíos para los pagadores. Sin embargo, actualmente no existe un marco integral que vincule el espectro de desafíos con la solución adecuada y los ubique dentro de un marco para su implementación. Para subsanar esta deficiencia, proponemos pasos basados en la evidencia para la selección e implementación efectiva de MAP. En primer lugar, se deben identificar los desafíos de contratación y mapearlos con posibles soluciones de MAP. Desarrollamos una guía de decisión que puede servir como punto de partida para articular los problemas centrales y mapearlos con las soluciones de MAP. Las principales categorías de problemas identificadas son: impacto presupuestario e incertidumbre, incertidumbre del valor y el alcance de la evaluación y negociación del valor. Las subcategorías incluyen asequibilidad, incertidumbre de la efectividad y heterogeneidad de los pacientes, que se mapean con soluciones de MAP como acuerdos basados en resultados, cuotas y modelos de suscripción. Igualmente importante es la posterior identificación y evaluación de la viabilidad de las posibles soluciones, así como la colaboración para consensuar los términos del Plan de Acción de Medicamentos (PAM) y sentar las bases para una implementación eficaz. Presentamos ejemplos recientes de implementación de PAM como prueba de cómo las barreras de implementación comúnmente citadas pueden superarse mediante la aplicación de opciones de diseño pragmáticas y la colaboración. Este marco paso a paso puede ayudar a los pagadores y fabricantes en el proceso de identificar, acordar e implementar eficazmente los PAM para facilitar el acceso de los pacientes a medicamentos rentables, a la vez que ofrece incentivos adecuados para apoyar la innovación futura.

Puntos clave para los tomadores de decisiones

Los desafíos de los pagadores en torno al impacto presupuestario, la incertidumbre del valor y el alcance de la evaluación y negociación del valor son cada vez más comunes a medida que el panorama de medicamentos innovadores cambia hacia medicamentos de alto costo, específicos y/o personalizados con beneficios potencialmente inciertos.

Desarrollamos pasos pragmáticos para la implementación efectiva de modelos de pago alternativos (APM), combinando una guía de decisión para encontrar la solución APM adecuada con ejemplos de cómo evaluar y superar las barreras de implementación.

La selección e implementación efectiva de APM puede mejorar el acceso de los pacientes a medicamentos rentables y de alta calidad, y al mismo tiempo brindar incentivos apropiados para apoyar la innovación futura.

1 Introducción

El aumento de los costos y las crecientes demandas de los sistemas de salud debido a los cambios demográficos y factores epidemiológicos han contribuido a los continuos llamados a la contención de costos. Sin embargo, estos mismos factores también refuerzan la necesidad de nuevas innovaciones médicas que permitan un uso más eficiente de los recursos sanitarios y mejores resultados para los pacientes. El coste y la forma en que pagamos por los nuevos medicamentos pueden influir en las terapias que se desarrollan, adoptan y a las que se accede. Los avances científicos ofrecen oportunidades para mejorar los resultados de los pacientes, pero también plantean nuevos desafíos para la evaluación del valor y las decisiones relacionadas con precios, reembolsos y acceso.

Si bien las partes interesadas en el sistema de salud tienen competencias, objetivos y limitaciones diferentes, la causa que las une es el avance de la atención al paciente y sus resultados de forma significativa y sostenible. La contratación de innovaciones farmacéuticas plantea desafíos conjuntos para pagadores y fabricantes relacionados con la estructura de pago, las incertidumbres y los incentivos para la innovación. Existe un creciente interés en el potencial de los modelos de pago alternativos (MAP) para abordar estos problemas [ 1 , 2 ], pero se carece de un marco integral que articule el amplio espectro de desafíos que los MAP podrían abordar y que permita mapearlos hacia posibles soluciones y un marco de implementación.

Se han propuesto previamente diversas taxonomías de APM para tipos específicos de modelos de pago. Entre las taxonomías existentes, se suele distinguir entre esquemas financieros y esquemas basados en resultados [ 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ] . También se distingue entre esquemas que establecen condiciones a nivel de población y a nivel de paciente [ 7 ], así como entre aquellos que implican o no compartir riesgos [ 9 ]. Varios autores han desarrollado taxonomías más detalladas de tipos específicos de APM, como las numerosas taxonomías disponibles de acuerdos de compartir riesgos basados en el rendimiento [ 5 , 10 , 12 ].

La literatura previa ha mapeado un alcance más estrecho de los modelos de pago a los desafíos que abordan, o viceversa. Por ejemplo, Andersson y colegas mapean los tipos de incertidumbre al tipo de mecanismo de distribución de riesgos usado para abordar esta incertidumbre [ 13 ]. El mapeo se centra en un alcance estrecho de los acuerdos de distribución de riesgos y solo considera los esquemas existentes implementados en Suecia. Kolasa et al. crearon una guía de decisión para ayudar a los fabricantes y pagadores a identificar APM que aborden uno o más problemas encontrados al contratar medicamentos [ 14 ]. Identifican tres motivos principales para usar un APM: incertidumbre del beneficio clínico; asequibilidad e impacto presupuestario; y referencia de precios externos. Grimm y colegas brindan ejemplos de cómo los acuerdos de entrada administrada pueden mitigar los problemas relacionados con la incertidumbre del valor en la evaluación de tecnologías de la salud (ETS) [ 15 ]. Whittal y colegas mapean los precios y los riesgos de reembolso que frecuentemente enfrentan las terapias innovadoras a varios tipos de acuerdos de acceso administrado y brindan un marco de procedimiento para que los pagadores y fabricantes puedan llegar a un acuerdo sobre los términos de un APM para mitigar estos riesgos [ 16 ]. Por último, Ardito y sus colegas realizaron una revisión de alcance que mapea 70 esquemas únicos de precios y pagos para tecnologías de salud, proponiendo un marco de clasificación flexible para ayudar a los tomadores de decisiones a seleccionar esquemas apropiados basados en objetivos y características clave [ 17 ].

También es necesario profundizar el diálogo para articular lo necesario para apoyar la implementación efectiva de las medidas de mitigación de riesgos (MAP) con base en la experiencia previa. En este documento, proponemos un marco para mejorar la selección e implementación efectiva de las MAP de manera eficiente, equilibrando el acceso, la asequibilidad y la innovación.

2 métodos

Realizamos una búsqueda bibliográfica pragmática en Google Académico de artículos publicados entre 2010 y marzo de 2024, utilizando cadenas de palabras clave como «taxonomía», «tipología», «modelos de precios», «modelos de pago», «farmacéutica», «acuerdos de acceso gestionado» y «acuerdo de reparto de riesgos basado en el rendimiento». Se evaluó la relevancia de los artículos para las clasificaciones de modelos de pago innovadores y los problemas que abordan. Se emplearon técnicas de «bola de nieve» y «crecimiento de perlas» para identificar citas de artículos y publicaciones seminales de la literatura gris.

Se seleccionaron estudios de caso para representar un espectro de APM implementadas. El marco se creó sintetizando los aprendizajes de los estudios de caso y la literatura más amplia sobre experiencias en diversos tipos de APM y etapas de implementación.

Nos centramos en los desafíos de la contratación farmacéutica relacionados con las decisiones de cobertura de medicamentos por parte de los pagadores. Solo se consideraron los modelos de pago específicos para cada producto entre la industria y los sistemas de salud; se excluyeron los contratos entre otras partes interesadas, como pagadores y redes de proveedores. Excluimos la referencia de precios porque no representaba un problema de contratación intrínsecamente. También se excluyeron las iniciativas gubernamentales destinadas exclusivamente a incentivar la innovación o mejorar los incentivos para los proveedores, como los fondos para premios o los pagos desvinculados para abordar las deficiencias del mercado en la investigación y el desarrollo (I+D) de antibióticos, porque no representan problemas de contratación que puedan implementarse a nivel de pagador-fabricante.

Si bien diseñamos el marco para que sea de amplia aplicación, la probabilidad de que surjan ciertos problemas de contratación y la forma en que se manifiesten variarán entre sistemas de salud con características diferentes (multiplicidad de pagadores, financiación de la atención médica, etc.). Por ejemplo, es más probable que surjan problemas asociados con la pérdida de asegurados en sistemas multipagadores, como el estadounidense, que en sistemas de pagador único, como el NHS del Reino Unido. El marco aborda una amplia gama de problemas y no se limita a los que afronta universalmente todos los sistemas de salud.

Seleccionamos cinco estudios de caso de APM sobre la base de que había suficiente información disponible públicamente en inglés sobre la justificación del APM y sobre el proceso de implementación.

3 Marco para una implementación eficaz de APM

Un marco integral, pero centrado en los problemas y práctico para la implementación de las APM implica los siguientes pasos:

1.Articular el problema central: identificar problemas críticos relacionados con el impacto presupuestario, la incertidumbre o el alcance de la evaluación y negociación del valor que el APM debe superar.
2.Mapear los problemas con posibles soluciones : ¿Qué tipos de APM pueden, por diseño, solucionar estos problemas específicos? Si existen varios problemas, ¿se pueden combinar los APM para abordarlos?
3.Evaluar la viabilidad de la implementación: considere los obstáculos legales, administrativos y de TI que pueden desafiar la implementación de APM y, cuando esté disponible, aproveche los ejemplos de mejores prácticas para superar esos obstáculos.
4.Colaboración entre pagador y fabricante: Pueden existir múltiples opciones y diseños de contratación. Las partes deben colaborar para encontrar una solución viable y beneficiosa para ambas partes.

Explicamos cada uno de estos pasos en detalle en las siguientes secciones.

3.1 Paso 1: Articular el problema central

Problema central 1: Impacto presupuestario e incertidumbre: El impacto presupuestario de un producto farmacéutico se refiere a las consecuencias financieras de su adopción en un entorno o sistema sanitario específico. El análisis de impacto presupuestario (AIP) predice las consecuencias financieras de la adopción de una nueva intervención considerando tanto los costes de introducción del nuevo fármaco como los cambios en el gasto en tratamientos existentes o recursos sanitarios relacionados. Dado que la utilización, y por lo tanto el impacto presupuestario, son inciertos, tanto la estimación puntual como la distribución del gasto previsto son importantes.

El problema de la asequibilidad se refiere a situaciones en las que un medicamento es difícil de financiar debido a su gran impacto presupuestario estimado. Los presupuestos de salud son finitos, lo que significa que un medicamento puede considerarse inasequible incluso si se considera rentable [ 18 , 19 ]. Por ejemplo, si se prevé que un medicamento de alto precio se use ampliamente, podría sobrecargar los recursos de un pagador o del sistema de salud, lo que podría dificultar el mantenimiento de otros servicios [ 20 ].

Un problema de asequibilidad independiente, pero relacionado, se relaciona con la distribución temporal de los costos y su alineamiento con los ciclos presupuestarios de los pagadores. Un producto que recién se comercializa puede generar tensiones financieras extraordinarias en el sistema de salud a corto plazo, mientras atiende un aumento repentino de demanda acumulada inmediatamente después de su disponibilidad [ 21 ]. En estos casos, los pagadores se enfrentan a ciclos presupuestarios que pueden generar presiones financieras que hacen que un producto sea inasequible a corto plazo, incluso si es asequible y rentable a largo plazo [ 22 ].

Más allá del nivel de impacto presupuestario, la incertidumbre en torno a dicho impacto genera un riesgo presupuestario para los pagadores. El riesgo presupuestario se refiere a situaciones en las que la utilización de los medicamentos en el sistema de salud es incierta, lo que podría generar riesgos en torno al nivel estimado de gasto, dificultando que los pagadores y los fabricantes predigan y planifiquen los gastos e ingresos, respectivamente. En consecuencia, ambas partes pueden ser reacias al riesgo presupuestario y buscar gestionar estas incertidumbres [ 23 , 24 , 25 , 26 ].

Problema central 2: Incertidumbre de valor: Describimos dos categorías de incertidumbre de valor que pueden justificar un APM. En este contexto, el «valor» se define como el «beneficio neto», un concepto utilizado por los economistas de la salud para describir el excedente económico que obtiene el pagador y la población de pacientes que cubre. Se calcula como la diferencia entre el valor monetario de los beneficios de salud y los costes netos de la intervención. Si bien los sistemas de salud difieren en la definición de estos componentes para calcular los beneficios netos, nuestro marco es independiente del alcance de los beneficios y costes considerados. Lo relevante es que estos beneficios y costes pueden ser inciertos, lo que contribuye a la incertidumbre del beneficio neto. Por lo tanto, la «incertidumbre de valor» se refiere a la incertidumbre del beneficio neto que obtiene el pagador al decidir reembolsar un medicamento.

La primera categoría es la incertidumbre del valor dentro de un subgrupo de pacientes o una indicación clínica. Esto puede deberse a la incertidumbre de la evidencia existente sobre la eficacia y seguridad del producto en los ensayos clínicos. Esto puede deberse a la incertidumbre estadística de la eficacia del producto basada en los datos de los ensayos clínicos, así como a la incertidumbre sobre la representatividad de dichos datos en la efectividad o la adherencia en la práctica clínica (p. ej., porque los ensayos clínicos se realizaron con una población de pacientes no representativa o con un estándar de atención de comparación, o porque no se registraron criterios de valoración significativos a largo plazo). También puede deberse a incertidumbres en el proceso de modelización, como la incertidumbre estructural o la incertidumbre en los parámetros del modelo, como los insumos de costes.

La otra categoría de incertidumbre de valor se refiere a la incertidumbre del uso relativo entre múltiples subgrupos de pacientes. En otras palabras, se puede predecir con un alto grado de certeza la eficacia del producto en subgrupos individuales, pero, cuando la eficacia difiere entre esos grupos, existe una gran incertidumbre en torno a la composición de la población de pacientes tratada.

Problemas centrales 1 y 2: Una nota sobre la incertidumbre y el riesgo: Una motivación subyacente común para que las partes contratantes participen en un APM es la presencia de (y la aversión a) la incertidumbre, ya sea en torno al impacto presupuestario o al valor [ 27 , 28 ]. Los pagadores y los fabricantes tienen diferentes actitudes y aversiones al riesgo presupuestario y la incertidumbre del valor [ 22 , 29 , 30 ], y un modelo de pago convencional puede distribuir subóptimamente la exposición a estas incertidumbres entre el fabricante y el pagador en relación con estas preferencias. Cuando existen múltiples soluciones de APM disponibles para abordar un problema dado, la elección de la preferida puede depender de sus preferencias sobre cómo compensar y compartir estos riesgos.

Problema central 3: Alcance de la evaluación del valor y la negociación: Independientemente de la incertidumbre, pueden surgir problemas de contratación derivados del alcance de la evaluación del valor por parte del pagador. El primero de ellos se manifiesta en un desacuerdo o incompatibilidad entre el horizonte temporal adoptado en la metodología de evaluación del pagador y la duración del efecto del tratamiento. Por ejemplo, en el caso de los medicamentos curativos, los beneficios pueden persistir durante años, décadas o toda la vida. Sin embargo, gran parte de las ganancias en salud y las compensaciones de costos pueden quedar fuera del horizonte temporal considerado por el análisis utilizado por la HTA o los pagadores como base de la decisión de cobertura/reembolso [ 31 ]; en algunos casos, este horizonte temporal es tan corto como 1 o 2 años [ 21 ], y es <10 años en promedio para los pagadores privados de EE. UU. [ 32 ]. En otras palabras, un producto que es rentable a largo plazo puede no serlo dentro del horizonte temporal del responsable de la toma de decisiones, si el coste total del tratamiento se concentra en el corto plazo cuando se administra [ 33 , 34 ]. Esto es fundamentalmente un problema de la agencia pagadora, y también puede ser relevante cuando el pagador actual no internaliza todos los ahorros de costes futuros cuando hay una rotación de asegurados [ 28 ].

El segundo grupo de problemas puede surgir si hay heterogeneidad (conocida) de efectividad entre subpoblaciones o indicaciones y si el proceso de negociación permite al pagador tomar decisiones estratificadas condicionadas al valor específico de la población o indicación [ 35 ]. Cuando el proceso solo permite que la negociación se realice con base en un precio uniforme, pueden resultar decisiones subóptimas o restricciones al acceso del paciente [ 36 ]. Esto se debe, por ejemplo, a que la escala del beneficio para el paciente puede variar significativamente entre indicaciones, al igual que su relación calidad-precio si hay un precio único y fijo. En ausencia de negociaciones o ajustes de pago a nivel de indicación, esto puede ser problemático para el acceso del paciente a nuevas indicaciones de tratamiento. Un APM que permita precios rentables a nivel individual o de subgrupo podría abordar este problema.

3.2 Paso 2: Mapeo de los problemas de contratación a soluciones APM

Como se describe en la introducción, el alcance relativamente más limitado de las APM consideradas por las taxonomías existentes en la literatura muestra que algunas APM ya se han estudiado exhaustivamente, mientras que otras aún no se han considerado en una guía de decisión más amplia. Dado que nuestro punto de partida es la gama de problemas que deben abordar los pagadores y fabricantes, y que las APM coincidentes deben resolverlos, y no al revés, nuestro marco también incluye APM relativamente menos estudiados.

La Guía de Decisiones de APM comprende tres categorías generales de problemas y varias subcategorías, que se describen y relacionan con posibles soluciones en la Tabla 1 y se muestran en la guía de decisiones de la Figura 1. Las soluciones del modelo de pago se definen en la Tabla 2 .

Cabe destacar que los modelos de pago y los desafíos que abordan no se corresponden uno a uno, lo que significa que algunos desafíos pueden abordarse mediante múltiples modelos y otros sirven como soluciones para más de un problema. Cuando existen múltiples modelos para abordar un problema, las preferencias y los objetivos de las partes contratantes influirán en la posible solución más adecuada. También debe considerarse el alcance de los APM para medicamentos multiindicativos, ya que pueden implementarse a nivel de indicación o en múltiples indicaciones, y los pagadores y fabricantes deben considerar cómo un APM afectaría el reembolso para futuras expansiones de indicaciones.

Estas opciones específicas de contratación se representan mediante los nodos de decisión numerados en la guía de decisión propuesta (Fig. 1 ). Además de las preferencias y los objetivos de las partes contratantes, existen barreras críticas y factores facilitadores asociados a las diferentes soluciones de modelos de pago que influyen en su aplicabilidad.

3.3 Pasos 3 y 4: Evaluación de la viabilidad y colaboración para una implementación exitosa

El éxito de estos esquemas puede depender de factores dependientes del contexto y del diseño específico de cada esquema, que puede adaptarse a cada aplicación [ 27 ]. Las decisiones sobre la selección y viabilidad de APM dependen de factores como: costos de negociación e implementación de contratos; presencia de infraestructura de datos/TI habilitadora; estructura del proceso de negociación de precios/contratos; efectos en los precios de referencia internos o externos; cumplimiento de la regulación gubernamental; y factores adicionales específicos del producto y del sistema de salud.

Si bien el mapeo de taxonomías permite a las partes interesadas vincular los problemas de contratación con soluciones de APM adecuadas, esto es solo una parte del rompecabezas. Todas las partes deben tener la certeza de que la APM adecuada se puede implementar eficazmente y que los beneficios superan los costos.

Las barreras para la implementación de ciertas APM, como los acuerdos basados en resultados (OBA) o la fijación de precios diferenciales basados en el valor (VBDP), están bien documentadas. La taxonomía propuesta abarca un amplio espectro de APM, cuyas dificultades de implementación varían [ 72 ]. Las perspectivas generalizadas sobre la preparación del sistema para los APM como concepto se ven complicadas por la alta especificidad de las barreras y los facilitadores según el contexto [ 73 ]. Incluso dentro de una categoría de APM dada, las barreras de implementación pueden variar considerablemente según el país, el producto y la infraestructura facilitadora [ 74 , 75 ]. No obstante, existen algunas barreras comúnmente citadas para su uso más amplio.

La infraestructura de datos inadecuada o las complejidades en torno a la gobernanza de datos es uno de esos desafíos, ya que muchas APM requieren la recopilación prospectiva de datos y la vinculación de datos [ 8 , 30 , 63 , 76 ]. Sin embargo, las rutas para avanzar en las soluciones de APM difieren según la infraestructura de datos y el grado en que se puedan aprovechar los datos sustitutos, de novo o reutilizados o los proxies, cuando corresponda, para facilitar la recopilación factible de datos dentro de un plazo razonable. Para facilitar el camino hacia la implementación, los sistemas de recopilación de datos deben ser accesibles, simples y agregar poca carga a los médicos. Otro problema tiene que ver con la complejidad contractual y el costo de la implementación (por ejemplo, carga administrativa, tiempo del personal y costos de configuración) [ 5 , 8 , 30 , 63 , 76 ]. Los objetivos de los resultados, junto con los roles de las partes interesadas y las responsabilidades financieras para la recopilación y administración de datos, deben especificarse claramente [ 77 ]. Las opciones de diseño simples pueden minimizar estos desafíos, como lo evidencian los ejemplos a continuación.

Los informes de precios gubernamentales y los precios de referencia (por ejemplo, la «Regla del mejor precio» de Medicaid en los EE. UU.) se citan como otra posible barrera de implementación [ 30 , 78 , 79 ], pero el grado en que las APM alivian o exacerban este desafío es específico del esquema y del país [ 43 ]. Finalmente, un facilitador crítico es una comprensión compartida entre las partes interesadas del sistema de salud del problema y las soluciones de APM [ 63 ]. El compromiso y la colaboración entre pagadores, fabricantes y proveedores son clave [ 80 ], y se deben aprovechar las primeras experiencias para fomentar una comprensión compartida de los beneficios de ingresar en una APM.

Es comprensible que estas barreras generen inquietudes entre los pagadores y fabricantes sobre la viabilidad de implementar APM en la práctica [ 8 , 30 ]. Sin embargo, experiencias recientes demuestran que estas barreras se pueden sortear eficazmente en múltiples APM y tipos de productos, lo que proporciona un marco práctico para la ejecución de APM.

3.3.1 Ejemplo 1: OBAs para tratamientos oncológicos Bevacizumab y Gefitinib

Un OBA piloto entre Priority Health, un pagador estadounidense, y Genentech, una empresa de biotecnología, para el tratamiento oncológico bevacizumab para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) abordó la incertidumbre y navegó con éxito los problemas relacionados con los requisitos de datos, la privacidad y los informes de precios del gobierno [ 81 ]. Cabe destacar que, en un artículo que detalla las lecciones aprendidas del plan, las partes identificaron los cuatro desafíos clave descritos anteriormente y describen cómo se mitigaron o superaron [ 81 ]. Se adoptó un enfoque pragmático para establecer el umbral de reembolso utilizando el criterio de valoración de la supervivencia libre de progresión. La elegibilidad del paciente se determinó a través de suposiciones prácticas acordadas, y las razones para la interrupción del tratamiento (una parte de los criterios de reembolso) se determinaron utilizando datos de registros médicos electrónicos. Cuando estos datos no estaban disponibles, el pagador obtuvo los registros de tratamiento de los proveedores con el apoyo del fabricante. Los efectos potenciales en los informes de precios del gobierno fueron manejables dada la escala y la duración del plan. Las partes enfatizaron la importancia del pragmatismo y la colaboración en la implementación de los OBA.

Un OBA entre el Sistema Catalán de Salud y AstraZeneca para el producto oncológico gefitinib abordó eficazmente los desafíos de los pagadores en torno a la incertidumbre e impuso una pequeña carga de coste adicional para la implementación [ 49 , 82 ]. El plan estuvo motivado por la incertidumbre del valor, en particular en torno a la traducibilidad de la evidencia del mundo real; además de la incertidumbre estadística en torno al gefitinib a partir de los resultados de los ensayos, hubo incertidumbres adicionales vinculadas a la eficacia del compuesto en la población española, ya que los estudios fundamentales se realizaron en pacientes asiáticos. Los costes se cuantificaron y se señalaron como mínimos, debido a la infraestructura de datos habilitadora existente para administrar el acuerdo. Sin embargo, el informe de Clopes y colegas que detalla el plan reconoce que la infraestructura habilitadora que estaba disponible en el Servicio Catalán de Salud (CalSalut) puede no estar disponible en otros sistemas de salud, lo que destaca la realidad de que la mejor elección, diseño y viabilidad final de los APM pueden depender de factores específicos del contexto local.

3.3.2 Ejemplo 2: Modelos de cuotas y OBA para terapias genéticas Zolgensma y Luxturna

Se han empleado acuerdos basados en resultados y modelos de pago para terapias génicas de alto costo como zolgensma y luxturna para abordar los desafíos de los pagadores relacionados con la incertidumbre y el impacto presupuestario [ 37 , 39 , 83 ]. Ambas son terapias génicas que tratan enfermedades raras y brindan beneficios que potencialmente alteran la vida de los pacientes.

En el caso de luxturna , el fabricante, Spark Therapeutics, contrató a varios pagadores y aseguradoras comerciales estadounidenses [ 39 ]. Las partes identificaron un esquema de pago a plazos para abordar los problemas relacionados con el horizonte temporal de la evaluación de la rentabilidad, así como para mitigar las preocupaciones de los pagadores sobre el impacto presupuestario. También se propuso un componente de OBA para abordar el riesgo presupuestario y la incertidumbre del valor. Las propuestas se diseñaron para sortear con cuidado las barreras regulatorias que dificultan los modelos de pago a plazos o OBA, y ambas partes tienen la intención de colaborar con los reguladores para encontrar maneras de superar estas barreras en el futuro [ 39 ].

AveXis también ha ofrecido a los pagadores un APM, que combina los modelos de cuotas y OBA para su producto para la atrofia muscular espinal zolgensma [ 37 , 38 ]. El costo de adquisición mayorista del producto fue de $2,125 millones en 2019, lo que generó inquietudes sobre el impacto presupuestario del producto ante la incertidumbre de su valor. La evidencia clínica inicial disponible para demostrar su valor se limitó a un estudio abierto de un solo brazo con una mediana de seguimiento de dos años, lo que generó incertidumbre sobre el alcance de su eficacia, así como sobre su seguridad y durabilidad [ 84 ]. Las cuotas sirvieron para » aliviar las posibles restricciones presupuestarias a corto plazo» , y se ofreció un componente basado en resultados para reducir el riesgo de costo-efectividad asociado con resultados inciertos [ 37 ] . Este tipo de esquema se implementó en Italia, mientras que otros países abordaron las inquietudes sobre la incertidumbre con enfoques de cobertura condicional [ 85 , 86 ]. También se han establecido o utilizado registros para monitorear la prescripción apropiada en ciertos sistemas de salud [ 87 ].

3.3.3 Ejemplo 3: Modelo de suscripción para antivirales de acción directa (AAD)

Los acuerdos de suscripción entre fabricantes de AAD y pagadores australianos facilitaron un acceso más amplio para los pacientes al abordar las preocupaciones sobre el impacto presupuestario y el alcance de la evaluación y negociación del valor [ 43 ]. El modelo abordó dos problemas centrales de contratación: primero, el alcance de la evaluación y negociación del valor en una población de pacientes con un beneficio neto esperado heterogéneo. Los pagadores podían ofrecer acceso universal a los AAD porque el costo marginal era bajo, lo que significa que » el pagador no necesita restringir indebidamente el acceso de los pacientes» solo a los pacientes que se espera que tengan el mayor beneficio clínico del tratamiento [ 43 ] . El modelo también ha abordado un segundo problema central de contratación: el riesgo presupuestario. Fijar los pagos anuales beneficia a los pagadores al eliminar la incertidumbre presupuestaria y beneficia a los fabricantes al brindarles estabilidad en el flujo de caja.

Los modelos de suscripción enfrentan menos barreras de implementación relacionadas con los requisitos de datos y la complejidad contractual. En este ejemplo, el precio de referencia externo no fue una preocupación, ya que el modelo de precios tarifarios de dos partes dificulta los esfuerzos de otros países por negociar precios a la baja con base en el precio de los DAA en Australia. Dado que el sistema era voluntario, la participación del pagador y los fabricantes indica que fue mutuamente beneficioso [ 43 ].

La Tabla 4 mapea cada ejemplo al marco. A pesar de los ejemplos exitosos que se muestran aquí, se pueden dar pasos prácticos adicionales para mejorar la preparación del sistema de salud y del país para considerar, negociar e implementar eficazmente las APM. Estos incluyen: seguimiento de datos de utilización y/o resultados; infraestructura apropiada de contrato/facturación que cumpla con los requisitos de la APM; un marco legal habilitador para la contratación y captura de datos; un entorno regulatorio que facilite el cumplimiento viable de la APM con las regulaciones gubernamentales de precios e informes; y, lo más importante, la aceptación entre las partes interesadas de que dichos acuerdos son una herramienta beneficiosa que puede respaldar el acceso de los pacientes a terapias rentables [ 5 , 79 , 82 ]. Si bien la taxonomía puede ayudar a las partes interesadas a articular los problemas centrales y mapearlos a posibles soluciones de APM, se necesita una mejor colaboración de las partes interesadas (apertura a la) para una implementación efectiva de la APM para realizar todo el valor potencial que las APM pueden aportar.

De: Modelos de pago alternativos para medicamentos innovadores: un marco para una implementación eficaz

Ejemplo de implementación de APM	Articular el problema central	Mapear los problemas con las soluciones	Evaluar la viabilidad de la implementación	Colaboración entre pagador y fabricante
1. OBA para tratamientos oncológicos bevacizumab y gefitinib	Incertidumbre de valor dentro de un subgrupo	OBAs	Se resolvieron con éxito las cuestiones relacionadas con los requisitos de datos, la privacidad y los informes de precios del gobierno.	Las alianzas fueron esenciales para superar las barreras de datos e implementar los reembolsos
2. Modelos de cuotas y OBA para terapias génicas zolgensma y luxturna	Impacto presupuestario e incertidumbreIncertidumbre de valor dentro de un subgrupoAlcance de la valoración y negociación del valor	OBAsCobertura condicionalCuotas	La elección y el diseño del APM se basaron en las restricciones regulatorias y la infraestructura de recopilación de datos específica del contexto.	La colaboración entre pagadores, fabricantes y reguladores se reconoce como un enfoque clave para superar las barreras de implementación
3. Modelo de suscripción para DAA	Alcance de la valoración y negociación del valorImpacto presupuestario e incertidumbre	Modelo de suscripción	El modelo de suscripción enfrentó menos barreras de implementación que muchas otras APM	Esquema mutuamente beneficioso entre el pagador y cuatro fabricantes de DAA

4 Discusión

Propusimos una guía de decisión que puede ayudar a pagadores y fabricantes a identificar posibles soluciones a los desafíos de contratación e implementar con éxito el modelo de pago adecuado. Al evaluar la necesidad de proponer APM durante el proceso de negociación, las partes interesadas deben comenzar por articular el problema central que enfrentan e identificar si se trata fundamentalmente de un problema de contratación —para el cual un APM puede ser útil— o de un problema de negociación de precios puro, para el cual un simple descuento puede ser suficiente. La guía permite a los pagadores tomar decisiones informadas al relacionar los problemas de contratación centrales con las posibles soluciones de APM.

Una vez identificadas las posibles soluciones de APM, el pagador y el fabricante deben evaluar la viabilidad de su implementación y elegir el diseño de modelo adecuado para superar las barreras. Quién y cuándo inicia las APM puede variar entre países, pero las experiencias con estas estrategias demuestran que la colaboración entre el pagador y el fabricante es clave para identificar e implementar con éxito una solución viable y beneficiosa para todos, adaptada a las características únicas del sistema de salud y los productos [ 2 ]. Al abordar los desafíos clave que pueden surgir en la evaluación o el pago de medicamentos, las APM pueden beneficiar a todos los actores del sistema, pero una implementación exitosa requiere que estos actores trabajen juntos para lograrlo.

Nuestros hallazgos contribuyen a los debates en curso sobre las reformas de precios y reembolsos de medicamentos al ofrecer una taxonomía amplia de las APM y los desafíos que abordan, junto con consideraciones y factores de éxito para su implementación. Una limitación de nuestro trabajo es que solo considera soluciones de contratación, cuando otras alternativas no contractuales, como los pools de riesgos o el reaseguro, también pueden estar disponibles para abordar los desafíos específicos de los pagadores [ 88 ]. Reconociendo que la contratación de APM depende enormemente del producto y el contexto, nuestro trabajo puede servir como una guía útil para, al menos, considerar los principales factores en la negociación e implementación de APM. La guía podría ser más efectiva si se complementa con más investigación que evalúe cuándo y cómo se pueden combinar diferentes tipos de APM. Los usuarios también podrían beneficiarse de recursos adicionales que ofrezcan una comprensión más completa de cómo el tipo y diseño de APM más apropiados en una situación particular dependerán de factores específicos del producto y el contexto. El marco podría fortalecerse aún más mediante un ejercicio de generación de consenso entre múltiples partes interesadas para refinarlo y validarlo, lo cual proponemos como un próximo paso valioso.

El marco gradual propuesto puede ayudar a los pagadores y fabricantes a identificar, acordar e implementar eficazmente las APM, lo que les permite abordar los desafíos en la contratación de innovaciones médicas. Si bien persisten varias barreras para la implementación de las APM, el panorama cambiante de la innovación médica implica que los pagadores y fabricantes deberían considerar cada vez más las APM como una forma de facilitar el acceso de los pacientes a medicamentos rentables y ofrecer incentivos eficientes para la innovación futura. El uso adecuado de las APM puede ayudar a los sistemas de salud a alcanzar los objetivos de mejorar el acceso de los pacientes a la innovación, optimizar la relación precio-valor, mejorar la sostenibilidad fiscal e incentivar eficazmente la I+D biofarmacéutica.

Innovar en el Reembolso: Claves y Desafíos de los Pagos Basados en Resultados para Terapias Avanzadas

Hacia la implementación de nuevos modelos de pago para el reembolso de terapias curativas de alto costo en Europa: perspectivas a partir de entrevistas semiestructuradas

Thomas Desmet^1,2*Sissel Michelsen^1,2Elena Van den Brande¹Walter Van Dyck²Steven Simoens¹Isabelle Huys¹

Desmet T, Michelsen S, Van den Brande E,Van Dyck W, Simoens S and Huys I (2025)
Towards implementing new payment models for the reimbursement of high-cost, curative therapies in Europe: insights from semistructured interviews.
Front. Pharmacol. 15:1397531. doi: 10.3389/fphar.2024.1397531

Nota del blog: Estas innovaciones terapéuticas requieren por sus formas de actuar con una dosis con impacto en la acción, lo que no quiere decir curación. «Las Terapias Avanzadas (a partir de ahora, TA) engloban tratamientos innovadores desarrollados a partir de genes, células o tejidos, y están orientadas a abordar enfermedades para las cuales no existen opciones terapéuticas convencionales eficaces. Algunas de estas terapias se presentan en forma de medicamentos, mientras que otras se estructuran como servicios clínicos especializados».

«Entre las terapias avanzadas más destacadas se encuentran las terapias CAR-T
(un tipo de MTC) y las terapias génicas de reemplazo o las basadas en tecnología CRISPR (ambas, tipos de MTG), consideradas hitos significativos en el
desarrollo biomédico reciente. Las terapias CAR-T utilizan células T del propio
paciente, modificadas genéticamente para reconocer y destruir células tumorales».

Tienen siempre riesgos, de respuestas parciales, de eventos adversos. Pero además son muy costosas para los sistemas de salud, entonces para financiarlo requiere explorar nuevas formas de pago, que por supuesto los proveedores no quieren, y los sistemas no pueden hacerlo en un solo pago en el mismo acto. Como hoy ocurre. Entonces Este estudio aborda los desafíos y oportunidades relacionados con la implementación de modalidades de pago diferenciales basados en resultados (OBSP) para el reembolso de medicamentos de terapia avanzada (MTTA) en Europa, para las terapia One Shot. Se reconoce que los sistemas de reembolso tradicionales muestran limitaciones frente a las terapias curativas de alto costo y de única administración, lo que ha impulsado la búsqueda de modelos alternativos como acuerdos basados en resultados, pagos diferidos y estructuras de anualidades.

El objetivo principal del estudio fue recabar las opiniones de distintos actores del sector sanitario mediante entrevistas semiestructuradas a médicos, farmacéuticos hospitalarios, gerentes de hospitales, representantes de la industria, expertos legislativos y contables, legisladores belgas, representantes de pacientes y de cajas de enfermedad. Las entrevistas, realizadas entre julio y octubre de 2020, permitieron identificar las condiciones necesarias para una implementación exitosa del OBSP: consenso en el precio, logística de pagos, infraestructura de datos robusta, financiamiento asegurado, claridad en los términos de los acuerdos, mecanismos de seguimiento a largo plazo de pacientes, órganos de gobernanza externos y transparencia en los tipos de acuerdos.

A pesar del interés generalizado en los modelos OBSP, existen barreras significativas vinculadas al consenso sobre su viabilidad, la infraestructura tecnológica y administrativa, la adaptación de la regulación vigente y los costes asociados. El estudio concluye que, si bien los OBSP representan un enfoque prometedor para la sostenibilidad financiera y el acceso a terapias innovadoras, su éxito depende del cumplimiento conjunto de las condiciones identificadas, lo que sienta las bases para superar los obstáculos actuales y contribuir a la transformación de las prácticas de reembolso en la atención médica.

Antecedentes: Las nuevas formas de reembolso para terapias curativas de alto coste y de un solo uso, como los medicamentos de terapia avanzada (TMTA), son un área de creciente interés para los actores clave en el acceso al mercado, como representantes de la industria, expertos legislativos y contables, médicos, gerentes de hospitales, farmacéuticos hospitalarios, representantes de pacientes, legisladores y cajas de enfermedad. Debido a la complejidad de los MTTA, se han propuesto nuevos modelos de pago y modalidades de reembolso, pero su aplicación no es generalizada en Europa.

Objetivos: Este estudio buscó recabar opiniones y perspectivas sobre la gobernanza de la implementación de pagos diferenciales basados en resultados (OBSP) en Bélgica para el reembolso de terapias innovadoras. Se analizaron las responsabilidades y roles de las partes interesadas y se evaluaron las soluciones propuestas o las creencias generales para identificar las condiciones necesarias o suficientes para establecer pagos diferenciales basados en resultados.

Métodos: Se realizaron entrevistas semiestructuradas (n = 33) a médicos (n = 2), farmacéuticos hospitalarios (n = 4), gerentes de hospital (n = 2), legisladores belgas (n = 6), expertos legislativos (n = 2), expertos contables (n = 5), representantes de pacientes (n = 3), de la industria (n = 5) y de cajas de enfermedad (n = 4). Las entrevistas se realizaron entre julio y octubre de 2020. El análisis del método marco se realizó con el software Nvivo (versión 20.4.1.851). Las declaraciones se clasificaron en seis temas principales: estructura de pagos, pagos diferidos, acuerdos basados en resultados, gobernanza, transparencia y regulación.

Resultados: Las entrevistas revelaron las condiciones necesarias que, cumplidas en conjunto, se consideran suficientes para la implementación exitosa del OBSP, incluido el consenso sobre precios, logística de pago, infraestructura de datos sólida y financiamiento, términos de acuerdo claros (duración, parámetros de resultados, desencadenantes de pago), soluciones de seguimiento de pacientes a largo plazo, un organismo de gobernanza externo de múltiples partes interesadas y transparencia con respecto a los tipos de acuerdo.

Conclusión: A pesar del interés, la implementación efectiva del OBSP presenta retrasos debido a la falta de consenso sobre cómo este nuevo método de reembolso puede ser una solución sostenible. Al establecer las condiciones necesarias que, al cumplirse en conjunto, se consideran suficientes para una implementación exitosa del OBSP, este estudio proporciona un marco para superar las barreras de implementación y aprovechar el potencial del OBSP para transformar las prácticas de reembolso de la atención médica.

1 Introducción

Hasta la fecha, se han aprobado 26 productos medicinales de terapia avanzada (ATMPs) ( Agencia Europea de Medicamentos, 2024 ) y se espera que muchos más entren en la etapa de aprobación regulatoria en Europa en los próximos años. En general, el acceso del paciente puede ocurrir antes de la autorización de comercialización a través de la participación en ensayos clínicos, a través de programas nacionales de acceso temprano dedicados, o después de la autorización de comercialización a través de programas de acceso regular o rápido. Sin embargo, los sistemas de reembolso estándar enfrentan muchos desafíos cuando tratan solicitudes de reembolso para posibles terapias únicas de alto costo como los ATMP. Las incertidumbres clínicas restantes asociadas con estas nuevas terapias antes o incluso en el momento de la aprobación regulatoria y el costo inicial a menudo alto han llevado a que los acuerdos de entrada administrada (MEAs) sean la herramienta estándar en varios países para permitir el acceso mientras se abordan estas incertidumbres sobre una base contractual y se administra el impacto presupuestario ( Gerkens et al., 2017 ). El uso de MEAs pretendía ser una excepción; sin embargo, su aplicación generalizada está ejerciendo presión sobre los sistemas de salud a medida que se utilizan fondos públicos para financiar y dar seguimiento administrativo a estos contratos confidenciales. Esto ha inspirado el desarrollo de estructuras de pago alternativas, junto a los acuerdos puramente financieros, como el reaseguro del pagador, la agrupación de presupuestos, los pagos distribuidos (basados en anualidades) y los acuerdos basados en resultados (OBA, por sus siglas en inglés) para mitigar la inasequibilidad de terapias de alto costo, únicas y posiblemente curativas ( Precision Financing Solutions for Durable, 2019 ; Carr y Bradshaw, 2016 ; Marsden et al., 2016 ; Kefalas et al., 2018 ; Jorgensen et al., 2019 ; AMCP Partnership Forum, 2019 ; Annemans y Pani, 2017 ).

El entusiasmo por las nuevas estructuras de pago es alto ( Picecchi et al., 2020 ; Ronco et al., 2021 ; Callenbach et al., 2024 ). Sin embargo, también aumenta el escepticismo debido a diversas barreras para su implementación en el sistema de salud actual ( Barlow et al., 2019 ; Hanna et al., 2018 ; Carlson et al., 2017 ). Estas barreras incluyen la necesidad de recopilación de datos adicionales e infraestructura requerida, alta carga administrativa y costo, la influencia de terapias recientemente aprobadas en términos de acuerdo, procedimientos de gobernanza de negociación y mantenimiento de acuerdos, los cambios legislativos necesarios, cumplimiento con las normas contables nacionales y europeas actuales y determinación de términos financieros de contratos mientras se consideran los cronogramas del ciclo presupuestario ( Gerkens et al., 2017 ; AMCP Partnership Forum, 2019 ; Garrison et al., 2013 ; Jönsson et al., 2019 ; Adamski et al., 2010 ). Esta tendencia también es visible en la literatura existente donde varios autores proponen nuevas estructuras de pago para terapias génicas. Sin embargo, todavía falta información sobre su implementación práctica dentro de los sistemas de atención médica ( Carr y Bradshaw, 2016 ; Marsden et al., 2016 ; Hettle et al., 2017 ; Edlin et al., 2014 ; Sachs et al., 2018 ; Faulkner et al., 2016 ), como se describe en una revisión sistemática de la literatura publicada anteriormente ( Michelsen et al., 2020 ).

Pagar en cuotas y hacerlo dependiente de los resultados del tratamiento en el mundo real es una solución, llamada pagos de diferencial basados en resultados (OBSPs) ( Precision Financing Solutions for Durable, 2019 ; Carr y Bradshaw, 2016 ; Marsden et al., 2016 ; Kefalas et al., 2018 ; Edlin et al., 2014 ; Jorgensen y Kefalas, 2017 ). Este enfoque es una estructura de reparto de riesgos, que puede concluirse en un acuerdo donde el pagador solo pagará a la compañía por el tratamiento si se cumplen ciertos criterios de resultado que respalden la efectividad del tratamiento. Estos acuerdos pueden implementarse a través de pagos de estilo anualidad donde los pagos se realizan anualmente ( Garrison et al., 2013 ; Hettle et al., 2017 ; Edlin et al., 2014 ).

El objetivo principal de este estudio fue explorar cómo estas nuevas modalidades de pago, como los OBSP, pueden implementarse en la práctica en el sistema belga de seguridad social, incluyendo la viabilidad legislativa y organizativa de dichos procesos de pago. Por lo tanto, se preguntó a las partes interesadas sobre la infraestructura y los sistemas de gobernanza necesarios para la recopilación de datos, así como sobre los cambios necesarios en la organización (flujos monetarios, financiación y gestión). En segundo lugar, se analizaron las responsabilidades y roles de las partes interesadas para definir las condiciones requeridas entre ellas y permitir pagos dispersos. Se evaluaron las soluciones propuestas o las creencias generales para determinar si son necesarias o suficientes para establecer los OBSP. Si bien la entrevista se centró en las partes interesadas belgas, estos resultados también podrían ser aplicables a otros países con sistemas de salud similares.

3.1 El papel de los hospitales en el flujo de pagos

El actual sistema de salud belga se caracteriza por un sistema de pagador externo para los ATMP: el hospital adquiere dichas terapias de los fabricantes y el reembolso se facilita a través de las cajas de enfermedad (los pagadores externos), que obtienen su presupuesto de la institución pública de seguridad social NIHDI. Este sistema implica pagos anticipados y liquidaciones en el mismo año calendario, lo que plantea un primer desafío para los pagos dispersos. Los entrevistados identificaron un segundo problema, específicamente relacionado con la falta de acceso directo del pagador nacional a los datos sobre el uso de los ATMP. Por lo tanto, el pagador debe depender de las cajas de enfermedad para proporcionar dichos datos para los cálculos de reembolso, lo que causa retrasos en la determinación de los presupuestos para esas mismas cajas de enfermedad. Esto ejemplifica el escepticismo expresado por algunos entrevistados con respecto al valor agregado de las cajas de enfermedad en este sistema de pago actual ( Figura 2 ).

Figura 2

Figura 2 . Proceso de pago estándar para cajeros automáticos de clase A administrados por hospitales en Bélgica. NIH: Instituto Nacional de Salud; ATC: Químico Terapéutico Anatómico; ZIV: Seguro de enfermedad *Los productos farmacéuticos especiales, “nuevos” y “caros” se pueden facturar al gobierno por producto usado; lista con códigos ATC en el Apéndice IV de KB del 1 de febrero de 2018 (1,2) – El hospital factura los fondos de enfermedad una vez al mes (3) Nota: esta cifra se basa en (1) Forfaitarisering van de farmaceutische specialiteiten in het ziekenhuis (RIZIV); (2) Informe KCE 302A; (3) Instructies voor de facturatie op magnetische of elektronische drager (RIZIV).

Un tercer desafío radica en la creencia de que los sistemas hospitalarios no están preparados para la gestión administrativa de pagos diferidos, especialmente si varios medicamentos tienen condiciones de pago únicas. Para cubrir medicamentos costosos de un solo uso, se indicó que los hospitales deberían poder pagar a plazos, aunque no se puede esperar que prefinancien dichas terapias en su totalidad. También se señaló que dichas terapias podrían procesarse como parte de los Recursos Financieros Presupuestarios, lo que permitiría a los hospitales recibir una asignación global para cubrir dichos gastos en medicamentos.

“Los hospitales no son el banco del gobierno”.

“El hospital no correrá ningún riesgo financiero”.

Además, los entrevistados expresaron inquietudes acerca del papel de los hospitales en el proceso de financiamiento y sugirieron que se los elimine por completo del flujo de pagos ( Figura 2 ).

Sin embargo, excluir a los hospitales del flujo de pagos no garantiza necesariamente una reducción de la carga administrativa. Si bien reconoce la necesidad de una reforma de la financiación hospitalaria, un farmacéutico hospitalario enfatizó que excluir completamente a los hospitales podría ser poco práctico. Actualmente, los hospitales obtienen descuentos mediante sus acuerdos de descuento establecidos a través de su farmacia hospitalaria, que representa el 16% de sus ingresos.

3.2 Pagos diferidos

Las entrevistas revelaron una falta de consenso sobre las condiciones financieras y el objetivo de los pagos diferidos. Si bien estos pagos se han presentado como un incentivo para la recopilación de datos, algunas partes interesadas consideran que deberían abordar problemas puramente presupuestarios y mitigar riesgos.

Si bien los pagos diferidos no se consideran la solución para reducir los precios de los medicamentos, los representantes de la industria los consideran una forma de garantizar la asequibilidad y mitigar el impacto presupuestario máximo para el pagador, a la vez que generan flujos de ingresos predecibles para los fabricantes. Advierten también que no debería convertirse en una solución sistemática para ningún ATMP.

“Siempre habrá tensión entre lo que el sistema de salud considera apropiado como nivel de precios y lo que una empresa desea como retorno de sus inversiones”.

Un segundo grupo considera los pagos diferidos como una solución intermedia para facilitar el tratamiento, ya que los consideran una suspensión de la ejecución (pago de una deuda). Sin embargo, es importante señalar que el coste total acumulado podría mantenerse o aumentar, ya que los fabricantes podrían estar expuestos a un mayor riesgo o tener que financiar la terapia ellos mismos (incurriendo en el coste del crédito). Algunos temen que los pagos diferidos puedan suponer una carga para cualquier futuro gobierno, ya que los consideran un aplazamiento del pago que limita el presupuesto para los años siguientes y la libertad de acción del siguiente ministro. Combinar los pagos diferidos con un mecanismo basado en resultados podría aliviar esta carga, como suelen sugerir los entrevistados.

Un tercer grupo no está a favor de los pagos diferenciales porque cree que los fabricantes siempre intentarán maximizar sus ganancias y que cualquier aumento de precios quedará oculto gracias a la existencia de dichos pagos.

“Es una fachada para realizar aumentos de precios”.

Es crucial considerar si los costos de gestión adicionales que supone escalonar los pagos a lo largo del tiempo compensan las ventajas de no tener que liberar todo el presupuesto de inmediato. Algunos entrevistados argumentaron que el primer pago debería ser un pequeño pago inicial para que el tratamiento esté disponible, ya que su eficacia aún no se ha demostrado. Otros preferían un pago único mayor al inicio, dado el riesgo que el gobierno debe asumir, con reembolsos posteriores en función de la eficacia. Algunos entrevistados consideraron que esta es una forma incorrecta de hacerlo. Hicieron hincapié en que, desde la perspectiva del pagador, solo se debe pagar lo que esté respaldado por la evidencia, y que los pagos pueden aumentar a medida que mejore la evidencia.

3.2.1 Duración e intervalos de los pagos del spread

Las entrevistas revelaron dos posibles intervalos para los pagos diferidos: pagos anuales o pagos individuales, es decir, según las consultas. Según las entrevistas, la duración óptima de los pagos diferidos se sitúa entre dos y diez años. Ambos extremos tienen ventajas y desventajas, y es necesario encontrar un equilibrio para controlar los riesgos, tanto a nivel corporativo como gubernamental. La duración óptima depende de factores como la población, la enfermedad, la tasa de supervivencia, el resultado a medir, la probabilidad de que los pacientes acudan a las visitas de seguimiento, el envejecimiento del medicamento, la competencia en el mercado, así como el coste de oportunidad y la inflación.

Como resumió un entrevistado, probablemente exista un plazo limitado, con una duración mínima y máxima, para que los pagos de anualidades tengan sentido. Se debe evitar comprometerse con plazos demasiado largos, ya que las circunstancias podrían cambiar. Por ejemplo, un paciente podría mudarse al extranjero, lo que plantea dos problemas: uno en el seguimiento en caso de un OBA y otro en la responsabilidad del pago en caso de un pago diferido. Existe consenso en que la recopilación de datos durante el período de seguimiento debe realizarse en el país de residencia, sin referencia específica al seguro. Algunos creían que el país donde el paciente está asegurado es responsable de los pagos de la terapia, citando la directiva sobre asistencia sanitaria transfronteriza, mientras que otros se referían al país donde se administra la terapia.

3.3 Acuerdos de entrada gestionada basados en resultados

Los entrevistados señalaron que, gracias a los acuerdos de asociación económica (AAE), las terapias pueden llegar a los pacientes cuando los fabricantes pueden convencer a los financiadores de que el valor añadido de una terapia es alto, a pesar de que aún no se ha demostrado clínicamente. La eficacia clínica puede demostrarse entonces mediante la obtención de los resultados acordados en un contrato. Los entrevistados acogieron favorablemente los acuerdos de asociación económica (ABO) para recopilar más datos, abordar las incertidumbres y, lo más importante, distribuir los riesgos entre el gobierno y los fabricantes.

Un acuerdo bien meditado es esencial. Es crucial determinar proactivamente la duración óptima y los ajustes de pago, con base en datos de seguimiento, de acuerdo con el ciclo de vida del medicamento y la competencia prevista en el mercado, ya que no es excepcional que se encuentre una terapia alternativa en un plazo razonable.

“No puedes cambiar las reglas durante el juego”.

Para prever qué nuevos medicamentos podrían entrar al mercado, lo cual afecta la dinámica del mercado, el gobierno debe realizar un análisis prospectivo y considerar los proyectos en desarrollo de diferentes compañías al negociar los contratos de venta directa. Para un gerente hospitalario, la competencia en el mercado indica renegociar el costo absoluto, no la duración del contrato. Según la industria, después de dos o tres años, se podría considerar un nuevo análisis del mercado competitivo. Idealmente, el costo de un medicamento se reevalúa solo para nuevos pacientes, ya que el costo para los pacientes que ya reciben esa terapia ya se acordó previamente.

3.3.1 Financiación de los acuerdos

Para establecer e implementar los OBSP, la empresa y el pagador deben acordar los términos del mecanismo. La empresa inicia la propuesta, detallando detalles como el monto y el cronograma de pago, y las medidas de resultados. Posteriormente, el sistema de salud (pagador) evalúa la viabilidad de la propuesta y entabla conversaciones para alcanzar un acuerdo que se ajuste a las capacidades y los límites legales del sistema.

“Antes de iniciar las negociaciones, es necesario un buen conocimiento de la contabilidad y la fiscalidad, así como de las partes interesadas”.

Un entrevistado propuso utilizar un modelo de financiación a tanto alzado en lugar de un sistema de pago por escritura para financiar terapias curativas de alto costo que requieren seguimiento a largo plazo. En un sistema de pago por escritura, el reembolso se basa en las intervenciones o servicios individuales prestados. Con un modelo de pago a tanto alzado, todos los costos asociados con la terapia se cubren en un único acuerdo. Esto significa que los hospitales o médicos recibirían un pago fijo predeterminado tanto por el tratamiento como por el seguimiento, independientemente de la complejidad o el número real de servicios prestados.

3.3.2 Iniciación del pago

Actualmente, el reembolso de los medicamentos de venta libre (TMP) depende del cumplimiento de los criterios descritos en el Capítulo IV de la lista belga de medicamentos reembolsados ( Recuadro 1 ) ( RIZIV, 2023a ), y los pagos se realizan al completar las subsecciones en distintos momentos del seguimiento. Sin embargo, las partes interesadas señalaron que se necesita una solución más eficaz.

Recuadro 1. Definición del capítulo IV en la lista belga de medicamentos reembolsados.
El capítulo IV se refiere a la lista de especialidades farmacéuticas reembolsables sujetas a ciertas condiciones impuestas por razones médicas o presupuestarias. Esto significa que el reembolso está limitado, por ejemplo, en términos de indicaciones, grupo objetivo, edad, etc. Además, se debe solicitar la autorización previa del médico responsable para estas especialidades farmacéuticas: se trata de una comprobación previa .

Parece existir cierto debate entre las partes interesadas sobre quién es responsable de iniciar el pago de los ATMP. La mayoría de los grupos de interés coinciden en que es responsabilidad del médico decidir si un paciente cumple los criterios, mientras que algunos argumentan que un solo médico no es lo suficientemente objetivo y que un comité externo de expertos, es decir, la Junta Nacional de Médicos o el comité de medicamentos huérfanos, compuesto por todas las cajas de enfermedad, los expertos pertinentes y el pagador nacional, debería participar en el proceso de toma de decisiones debido a las consecuencias financieras. Otros creen que el médico puede aportar información importante al evaluar y ayudar a determinar si el efecto es suficiente, sin tomar la decisión.

Solo unos pocos afirmaron que el fabricante, los médicos asesores de las cajas de enfermedad, el pagador nacional o un organismo supervisor dentro del seguro del pagador nacional deberían ser responsables de iniciar el pago. Sin embargo, un entrevistado se opone ferozmente a que el pagador decida sobre el pago porque intenta pagar lo menos posible. Se desaconsejó asignar esta responsabilidad a las cajas de enfermedad porque carecen de los datos necesarios para hacer este tipo de evaluación. No se recomienda compartir estos datos con las cajas de enfermedad, ya que podría resultar en la selección de pacientes o en la variación de los términos de reembolso. Además de eso, pueden surgir problemas de privacidad, ya que no tienen el deber médico de confidencialidad. Se necesita un marco que proporcione directrices claras para el inicio del pago, es decir, el tipo de datos que se considerarán y las reglas de detención que se utilizarán.

3.3.3 Determinación de los parámetros de resultado y medidas de resultados informadas por el paciente (PROM)

Dependiendo de la enfermedad en cuestión, es importante contar con parámetros de resultado claramente definidos, realistas, objetivos y verificables para medir resultados de salud clínicamente relevantes. Las métricas de rendimiento que vinculan los pagos con los resultados deben ser lo suficientemente granulares, es decir, más específicas que la supervivencia general y fácilmente medible. Sin embargo, los expertos en contabilidad advierten que los parámetros de resultado utilizados pueden no ser fáciles de lograr, ya que, de lo contrario, no hay condicionalidad y pueden considerarse engañosos.

“Debe ser creíble, medible, objetivo, relevante y verificable, porque en base a ello los pagadores determinan su financiación y sus ingresos empresariales”.

Los criterios racionales deben ser concluyentes, acordes con las promesas de la empresa y acordados por todas las partes interesadas, incluidas las organizaciones de pacientes. Sin embargo, la definición de medicamento eficaz para el gobierno difiere de la de los representantes de pacientes, y a menudo los registros están incompletos porque no se miden importantes medidas de resultados notificadas por los pacientes (PROM). Además de los parámetros puramente clínicos, también deben considerarse aspectos de calidad de vida (CdV) y facilidad de uso para el paciente, según los representantes de pacientes, quienes expresaron su preocupación por cómo el gobierno se aferra exclusivamente a la evidencia científica de eficacia, en lugar de considerar también estos resultados notificados por los pacientes como evidencia complementaria. Por lo tanto, los pacientes deben participar en la recopilación de datos y la mayoría de los entrevistados coinciden en la importancia de incluir las PROM, ya que permitirán una mayor comprensión de los aspectos cualitativos y relacionados con la experiencia. Actualmente, estas medidas de CdV a menudo no se incluyen porque la industria afirma que el comité de reembolso de medicamentos (CRM) no las considera tan importantes como los resultados clínicos, o se consideran demasiado subjetivas. Por ello, se basan en la evidencia científica de eficacia según un representante de pacientes.

Algunos incluso afirman que el gobierno debe exigir diseños de ensayos clínicos justos e inclusivos que incluyan PROM. Mientras que otros se refirieron a cómo los PROM hacen que la medición de resultados sea más compleja. Por ejemplo, ¿cómo se incluye en el acuerdo y el cronograma de pagos? ¿Se aceptará esto como evidencia suficientemente sólida para los pagadores? Un gerente de hospital señaló que la recopilación de datos de calidad de vida es administrativamente onerosa y es más compleja que involucrar al paciente. Para garantizar la rentabilidad de la recopilación de datos de PROM, se deben lograr compensaciones entre el costo de la recopilación de datos y su valor agregado. Para tener éxito en esto, los representantes de pacientes y los expertos en pacientes pueden desempeñar un papel de asesoramiento en una etapa temprana sobre la definición de rendimiento, por ejemplo, midiendo la calidad de vida mediante PROM.

Curiosamente, uno de los representantes de los pacientes se opone al uso de los resultados informados por los pacientes, alegando que son demasiado subjetivos. Algunos otros se suman a esta postura y se oponen a la inclusión de las PROM, alegando preocupación por su vaguedad, falta de conclusión, subjetividad y vulnerabilidad al sesgo del paciente, ya que estos podrían ser más susceptibles a la influencia de los fabricantes.

3.3.4 Adaptación del pago en función de la efectividad

Se adoptan tres posturas al hablar de adaptar el pago en función de la efectividad. Casi todos los interesados coinciden en que, si no se alcanza el resultado, se debe reembolsar el importe total (diseño binario de todo o nada) o se puede reducir el pago (diseño escalonado) si, después de todo, el medicamento no es tan efectivo como se prometió. Por otro lado, cuando la efectividad supera las expectativas, varios interesados consideran justo aumentar la base de reembolso hasta un umbral predefinido. Sin embargo, existen dudas sobre si las autoridades estarían dispuestas a respaldar tales incrementos de precio. Algunos entrevistados consideran que un aumento de precio no está justificado, ya que ya está contemplado en la fijación de precios basada en el valor. Creen que el beneficio de una terapia mejor de lo esperado debería destinarse al beneficio social, en lugar de aumentar las ganancias de la empresa.

Los acuerdos de pago para pacientes que responden, no responden y pacientes que se pierden durante el seguimiento deben realizarse con antelación. Varios entrevistados creían que cuando un paciente se pierde durante el seguimiento, el pago se suspende. Quién debería ser responsable de la pérdida de pacientes durante el seguimiento es una cuestión ética. Por un lado, la empresa no debería ser penalizada si un paciente no asiste a una visita de seguimiento o cuando el hospital no puede mantener el contacto con sus pacientes. Ni el hospital ni el médico deberían ser responsables de los pacientes que abandonan el seguimiento porque esto podría causar incomodidad o estrés a los médicos.

“No sería justo que las compañías farmacéuticas dividieran el riesgo incluso cuando un hospital no puede mantenerse en contacto con los pacientes”.

Se acepta generalmente que los pagos diferidos deben suspenderse cuando un paciente fallece, incluso si la muerte no está relacionada con el tratamiento. Sin embargo, algunos argumentan que los pagos deben continuar independientemente de la causa de la muerte, mientras que otros creen que depende de las circunstancias específicas que rodean el fallecimiento del paciente. Cuando un paciente fallece debido a un factor externo, algunos argumentan que la empresa debe asumir el riesgo, mientras que el sector no está convencido de que deba ser responsable en tales situaciones. Se presentan dos propuestas. La primera es considerar la tasa de mortalidad promedio durante las conversaciones, y la segunda es pagar el costo promedio de un paciente que falleció y, por lo tanto, se pierde el seguimiento o se puede considerar que no responde.

3.3.5 Ajustes a nivel de población o a nivel individual

La elección del ajuste del pago a nivel de paciente o población es un proceso individualizado, que depende de las diferencias en el contrato y el nivel de distribución de riesgos, la enfermedad, las características del tratamiento y el tamaño de la población. Debe establecerse previamente un equilibrio entre las ventajas y desventajas ( Tabla 1 ). La mayoría de las partes interesadas, salvo los fabricantes, se muestran a favor del ajuste a nivel de paciente. Existe consenso en que la efectividad debe medirse a nivel individual, mientras que los ajustes deben realizarse a nivel de subpoblación. Este nivel de estandarización es lógico, ya que, para una misma efectividad, los pacientes representan el mismo coste para la sociedad.

Tabla 1

Tabla 1. Ventajas y desventajas del ajuste de pago a nivel de paciente y de población.

3.4 Recopilación de datos

Recopilar datos siempre es un desafío, por lo que es esencial definir, en un contrato formal, el tipo de datos, cómo se recopilarán y registrarán, y las funciones y responsabilidades de todas las partes interesadas, junto con protocolos para el monitoreo, la gestión y el procesamiento de datos. Hoy en día, gran parte del proceso depende de la buena voluntad, sin un marco establecido.

Un factor crucial para determinar el éxito de las anualidades es la recopilación de datos de calidad. Si bien la industria cuenta con un sistema de farmacovigilancia bien desarrollado a nivel regulatorio para la información de seguridad, no existe nada remotamente similar para los resultados. Idealmente, para basar las condiciones de pago en el resultado, este debería recopilarse de forma estandarizada e inequívoca, sin ser subjetivo ni manipulable. No habrá un enfoque único, sino uno a medida para cada enfermedad o caso específico. Por lo tanto, los médicos consideran que su aportación es crucial en las discusiones sobre el diseño de estos acuerdos. En algunos casos, como con Spinraza® ^para el tratamiento de la atrofia muscular espinal (AME), la recopilación de datos ha sido insuficiente para justificar un reembolso definitivo, a pesar de que los médicos han observado la evolución de sus pacientes.

“Con Spinraza ^® para la AME, los instrumentos de medición no pueden mostrar mucha mejoría en 2 años, pero los pacientes dicen que se sienten mucho mejor”.

Los entrevistados propusieron que, para no depender más de la buena voluntad de los profesionales sanitarios, los fabricantes podrían destinar una suma global a la recopilación, el procesamiento y la publicación de datos por parte de un gestor de datos con los más altos estándares. Esta propuesta fue respaldada por representantes de la industria, quienes afirmaron que los hospitales y los profesionales sanitarios son quienes soportan la carga de la recopilación de datos. Por lo tanto, deberían ser remunerados por su labor, ya que el seguimiento a largo plazo debe organizarse a nivel hospitalario. Otros creen que los profesionales sanitarios no deberían recibir financiación adicional ni incentivos adicionales por proporcionar datos fiables. Además, para fomentar la disciplina en los centros en el seguimiento a largo plazo de los pacientes y la inclusión de los datos en los registros, creen que la recopilación de datos debería ser la base de la financiación de hospitales y profesionales sanitarios. Una práctica similar ya se utiliza actualmente: parte del pago del pagador nacional a los hospitales puede retenerse para incentivar la recopilación de datos y mitigar el riesgo de que falten. Los pagos podrían vincularse a las buenas prácticas de los protocolos basados en la evidencia, por ejemplo, una remuneración adecuada (subvención, presupuesto, tasa administrativa) para las actividades de seguimiento de los pacientes.

3.4.1 Fuentes de recopilación de datos

Se propusieron cuatro posibilidades para la recopilación de datos. La primera posibilidad implica un registro ad hoc financiado por el fabricante, que es el tipo más común, pero puede no estar necesariamente alineado con otros registros. La segunda opción es un sistema de registro de alto rendimiento con extracción de datos de la historia clínica electrónica (HCE) del paciente a través de healthdata. be. Mientras que los registros adicionales crean una carga de trabajo extra para hospitales, médicos, pacientes o autoridades, los profesionales sanitarios comprenden que se requiere responsabilidad para financiar terapias costosas y requiere datos fiables recopilados de forma precisa y auditable con la confianza de todos. Sin embargo, los registros adicionales, junto con la HCE, suelen ser específicos del producto y requieren el envío de datos de facturación por separado al pagador nacional, lo que resulta en un aumento de la carga de trabajo. Para mitigar esto, la racionalización de los procesos, la eliminación de la duplicación del trabajo y la digitalización de las tareas manuales podrían aliviar la carga administrativa de los profesionales sanitarios.

Debería haber un incentivo para analizar lo que ya existe, como las bases de datos de eSalud y la EMA, para recrear los sistemas existentes de forma sencilla y pragmática, evitando así complicar excesivamente la recopilación de datos y crear una carga adicional.

La tercera opción es tener, junto al EHR, una plataforma única para registrar datos, solicitar reembolsos y facturar. En cuarto lugar, e idealmente, muchos se refirieron a un sistema completamente automático que aplica el principio de una sola vez y está acoplado sistema a sistema. Esto significa que los datos se ingresan solo una vez y el sistema está conectado a otras bases de datos existentes, es decir, la base de datos del hospital. De esta manera, los pacientes elegibles pueden ser identificados con base en un algoritmo que utiliza los datos codificados (EHR, parámetros de laboratorio, etc.), y los datos pueden iniciar o detener el pago y notificar cuándo el paciente debe ser programado para una visita de seguimiento. En interés de los pacientes y los proveedores de atención médica, el registro de datos debe ser lo más fácil posible. Por lo tanto, la mayoría de los entrevistados piensa que el pagador belga NIHDI debe proporcionar recursos. Algunos también sugirieron que se podrían considerar subvenciones gubernamentales para establecer un sistema digital, uniforme y fácil de usar con registros electrónicos para médicos, que sea compatible entre hospitales para que la transferencia de datos sea evidente. La agencia belga Sciensano debe, a su vez, proporcionar la infraestructura necesaria para establecer un sistema electrónico uniforme, integrado, fácil de usar y estandarizado con registros electrónicos compatibles entre hospitales. Para Sciensano, también tiene la función de analizar estos datos y preparar informes para las empresas que lo soliciten. Por ejemplo, el análisis del Registro de AME lo realiza Sciensano. Además, para un sistema integrado de este tipo con una sólida calidad de datos, el pagador nacional debe crear e incentivar a los centros de excelencia e integrarlos en los criterios de reconocimiento de estos centros. El primer paso es establecer pilotos de dicho sistema integrado con centros de excelencia, que se reconocen según los criterios determinados por el pagador nacional. Diversas partes interesadas enfatizaron que se debería utilizar un número limitado de estos centros de especialización, como hospitales y centros de tratamiento reconocidos.

3.4.2 Responsabilidades de recopilación de datos

Actualmente, la responsabilidad de la recopilación de datos suele recaer en los fabricantes, quienes establecen y financian la infraestructura de recopilación de datos, como los registros. Para garantizar que los registros estén completos y correctamente registrados, estas empresas deben informar a todas las partes interesadas sobre la importancia de la recopilación de datos y brindar capacitación y orientación a los médicos sobre la prescripción responsable, la importancia del seguimiento y el tipo de datos de pacientes que deben recopilarse.

Las empresas deben pensar en cómo ayudar a los médicos a recopilar datos; debemos guiarlos, explicarles por qué es necesario y comunicarlos de forma educativa. La base de datos no se llena de golpe porque exista.

Según la industria, las autoridades tienen mucha información sin utilizar a la que la industria no tiene acceso o debe pagar para obtener acceso. Otros afirman que los datos de gran valor a menudo están con los fabricantes y no están disponibles públicamente. La transparencia se citó como una preocupación, al igual que el hecho de que los registros desaparecen una vez que ya no son necesarios para los fines de HTA. Para evitar esto, la recopilación de datos debe convertirse en una responsabilidad compartida de los profesionales sanitarios, el pagador nacional, los hospitales y la industria, y los compromisos de todas las partes deben estipularse en un contrato. Al compartir el costo, el pagador nacional y los fabricantes podrían obtener control sobre los aspectos del proceso que desean gobernar. Una propuesta fue que las empresas podrían facilitar el registro, la recopilación, el procesamiento y el análisis, ya que desean realizar un seguimiento del rendimiento médico de su tecnología sanitaria y ver si se ha alcanzado el resultado predefinido. El gobierno debe mejorar los sistemas globales de seguimiento de pacientes, es decir, ser más eficiente y estar conectado.

Los pacientes desempeñan un papel vital en la medición de resultados, y en la recopilación y registro de datos. Sin embargo, no hubo consenso sobre si se podía esperar que se presentaran a las consultas de seguimiento durante el resto de su vida con un tratamiento único. Los pacientes necesitan estar informados y ser conscientes de su responsabilidad conjunta hacia la sociedad y otros pacientes, así como de las implicaciones si no se presentan, por ejemplo, la suspensión del pago si no hay evidencia que justifique la financiación pública de la terapia. Por lo tanto, se propuso a los médicos y las organizaciones de pacientes para alentar al paciente. Para reducir la posibilidad de pérdida de seguimiento, se propuso obligar a estas responsabilidades contractualmente y realizar un seguimiento cercano del paciente. Los entrevistados tenían opiniones diversas sobre si se debían aplicar consecuencias o sanciones (financieras) y cuáles deberían ser cuando el paciente se ausenta a las consultas de seguimiento.

¿Quién pagará si el paciente no se presenta? ¿La empresa, el hospital o la sanidad pública?

Algunos entrevistados mencionaron que es poco ético responsabilizar a los pacientes críticos por la suspensión de los pagos. Señalaron que el umbral para exigir responsabilidad financiera a los pacientes sería alto, dada su patología y su situación vulnerable. Muchos otros afirman que los pacientes podrían ser responsables si no cumplen con las condiciones o compromisos razonables. Se propusieron ideas como una tasa de reembolso más baja y, por lo tanto, un copago más alto para el paciente como incentivo para fortalecer la participación. Otros proponen un enfoque más moderado, con una notificación alarmante a los pacientes sobre la suspensión del reembolso.

3.4.3 Propiedad y acceso a los datos

Los entrevistados expresaron diferentes opiniones sobre quién debería ser el titular de los datos. Algunos sugirieron que perteneciera al paciente, ya que es el titular de sus datos, mientras que otros propusieron al pagador nacional, Sciensano, hospitales, centros de excelencia o la industria.

Además, según algunos, los pacientes necesitan tener acceso total a sus historiales clínicos y saber en todo momento qué se recopila sobre ellos, mejor que con la eSalud. Los pacientes deben poder usar aplicaciones que actualicen automáticamente sus historiales o registros, mientras que los hospitales deben garantizar la seguridad de sus datos médicos.

También se mencionó la propiedad compartida o copropiedad, ya que podría contribuir a la credibilidad científica y, con el tiempo, a un mejor sistema de salud, donde la evidencia del mundo real se publique en un registro y los investigadores puedan tener acceso ad hoc a estos registros y nutrir la investigación científica. Sin embargo, hubo consenso en que quien pretenda controlar los datos, el proceso de recopilación y análisis de datos debería asumir los costos asociados.

Según un farmacéutico hospitalario, debe existir un expediente electrónico estandarizado, junto a la historia clínica, al que puedan acceder varias personas. Lo más importante es que se apliquen los principios FAIR (localizable, accesible, interoperable y reutilizable) y que el acceso se conceda en función de la obligación de confidencialidad médica. Por ejemplo, en beneficio de los pacientes, las cajas de enfermedad solo pueden acceder a los datos de consumo, y no a los registros que contienen información médica, ya que, de lo contrario, podrían producirse una selección de pacientes o diferencias en el reembolso, así como problemas de privacidad, en función de los datos de resultados. Además, no está claro si los fabricantes deberían tener acceso a ciertos datos de pacientes que podrían contener información valiosa sobre su producto. Incluso si el fabricante apoya el registro y el procesamiento de datos, por razones de privacidad, los fabricantes solo deberían tener acceso a los datos agregados según los entrevistados de las cajas de enfermedad. Para aumentar la preocupación por la privacidad, es posible conceder acceso a terceros para supervisar la recopilación de datos. Por ejemplo, en el Registro de AME, existe un comité directivo que gestiona los datos y evalúa las preguntas de investigación antes de conceder acceso a los datos, a menudo seudonimizados o agregados. Por último, cualquier persona con acceso al registro debería poder realizar análisis.

3.4.4 Análisis e interpretación de datos

Algunos encuestados creen que la industria no debería participar en la recopilación ni el análisis de datos y que debería mantenerse neutral e independiente de los fabricantes. Algunos entrevistados propusieron que el análisis lo realizara el pagador o una agencia gubernamental independiente como Sciensano. Además, se podría designar un organismo de auditoría independiente que verificara y determinara si los datos se recopilaron correctamente. Se podría acordar que, dentro del gobierno, ciertos expertos, como personal de KCE, supervisarían el análisis de los historiales de pacientes y otros datos, y podrían redactar informes. Sin embargo, este sistema de control con expertos que necesitan conocer los historiales de los pacientes podría plantear problemas relacionados con el RGPD y la privacidad, ya que los datos de los pacientes son estrictamente confidenciales y no pueden compartirse con el grupo de trabajo de CRM ni con ningún fabricante.

Tras la presentación del informe del fabricante al pagador nacional, los expertos del grupo de trabajo del NIHDI deben interpretar y analizar los resultados para decidir si se mantiene o renegocia el acuerdo. Sin embargo, la complejidad de productos altamente especializados, como los ATMP, requiere experiencia adicional a la del evaluador interno del NIHDI. Se puede consultar a un grupo de expertos médicos y de otras organizaciones, como Sciensano, KCE, la Agencia Inter Mutua (IMA-AIM) y la Agencia Europea de Medicamentos, para facilitar un proceso de evaluación científicamente objetivo.

3.4.5 Coordinación internacional de la recopilación de datos

Casi todos los grupos de interés coinciden en la coordinación internacional para la recopilación de datos. En el caso de los medicamentos huérfanos, la recopilación de datos transnacionales ya ha demostrado su valor añadido para responder a las incertidumbres persistentes y permitir la reevaluación a nivel europeo, en lugar de centrarse en pequeñas poblaciones a nivel nacional. Al poder agrupar más datos, los datos y la evidencia son más sólidos, lo que se traduce en resultados estadísticos más fiables. Otra ventaja es que compartir información internacionalmente evita la duplicación de esfuerzos entre países. Un ejemplo de ello es la iniciativa del Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM), donde expertos acuerdan un conjunto de datos con parámetros para medir la eficacia de los medicamentos en distintos países.

No se sabe con certeza si los datos recopilados a nivel europeo o mundial serán suficientes para tomar decisiones de pago, ya que los países siguen interesados en sus propios datos de pacientes para sus acuerdos nacionales de precios. Europa puede aprobar algo, pero los precios y los reembolsos seguirán siendo competencia nacional, ya que los estados miembros desean mantener la jurisdicción sobre los precios y los reembolsos a nivel nacional. Idealmente, los datos sobre la eficacia que se recopilan a nivel nacional se incluyen en un registro. Ya existen sistemas basados en criterios conjuntos, como Beneluxa, para la evaluación de tecnologías de la salud (ETS), la negociación y el reembolso conjuntos. Sin embargo, cada país actúa de acuerdo con su sistema de seguros. En consecuencia, un entrevistado se pregunta si dicha actividad internacional compensa la dificultad de organizar dicha recopilación de datos a corto plazo. En un esfuerzo por generalizar un registro y aumentar la usabilidad, algunos países están intentando utilizar el mismo lenguaje médico estandarizado, como SNOMED ¹ .

Existe un registro internacional para Spinraza® ^. La Comisión Europea está realizando un gran esfuerzo para generalizarlo, pero el progreso es lento debido a la complejidad de usar el lenguaje médico estandarizado como SNOMED para que el sistema lo utilice.

Se mencionaron diferentes actores belgas que podrían contribuir a la colaboración de las redes de recopilación de datos, como el registro belga de cáncer, Sciensano, la Agencia Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (FAGG) y la plataforma de eSalud. Algunos actores son más pragmáticos: dado que la situación ya es difícil a nivel nacional, proponen demostrar localmente cómo lograr el éxito con las iniciativas nacionales antes de adoptar un enfoque más global. Otro entrevistado afirmó claramente que Europa desempeña un papel importante para garantizar la coherencia entre los Estados miembros.

3.4.6 Alineación de los requisitos de recopilación de datos de la EMA y la HTA

Sin embargo, los datos presentados a la EMA se recopilan para respaldar la concesión de la autorización de comercialización, lo cual difiere de los datos necesarios para fundamentar la toma de decisiones sobre la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y el reembolso. No obstante, varias partes interesadas consideran deseable la armonización con la EMA en la recopilación de datos. La EMA ya utiliza registros en el proceso de registro, y sería beneficioso que los datos necesarios para la financiación y el reembolso también se recopilaran en estos registros ya disponibles.

A largo plazo, debería ser posible un mecanismo europeo de recopilación de resultados y centralizar las iniciativas de colaboración para la evaluación clínica de medicamentos. Además de la iniciativa Beneluxa, existe cooperación entre el pagador nacional y la EMA. En 2019, la EMA y EUnetHTA ya mantenían conversaciones sobre la generación de evidencia para la concesión de licencias cruzadas y cómo mejorar su colaboración. Según los entrevistados, la EMA es la mejor posicionada para impulsar a los fabricantes hacia un enfoque armonizado europeo.

3.5 Gobernanza

3.5.1 Reforma estructural del sistema de gobernanza

Una sugerencia presentada es reformar la financiación hospitalaria en Bélgica y prepararse para la llegada de los ATMP mediante una mejor visión de futuro y consultas más tempranas entre los fabricantes y el gobierno. Durante las entrevistas, se sugirió que el gobierno debería crear una plataforma para el diálogo multisectorial. Esta plataforma tendría como objetivo motivar a las partes interesadas a compartir datos, desarrollar una visión común y colaborar entre sí para avanzar hacia un sistema de atención sanitaria más centrado en el valor.

“Estamos al final del sistema actual y todas las partes interesadas deben encontrar nuevas soluciones para crear una situación en la que todos ganen”.

Los entrevistados tienen opiniones divergentes sobre la complejidad de esta reforma de la gobernanza. Un grupo cree que la complejidad radica en la preocupación de que parte del presupuesto se utilice para establecer procesos y procedimientos burocráticos, lo que significa que este dinero no puede destinarse a financiar tratamientos que afectan directamente a los ciudadanos. Otro grupo comparte la preocupación por la complejidad de la gobernanza debido al compromiso plurianual, ya que los pagos a plazos suponen un mayor esfuerzo administrativo para los hospitales que los pagos únicos. Sin embargo, algunos entrevistados consideran que la reforma de la gobernanza es más sencilla, ya que consideran los pagos diferidos como un tipo de Acuerdo Multianual de Acción (AMA) con formas de pagos a posteriori . Creen que comprometerse a realizar pagos a lo largo de varios años puede tener efectos presupuestarios positivos si se estructura y digitaliza el procesamiento y la supervisión de los pagos diferidos. Los recursos humanos son especialmente importantes para la gestión de las OBA, ya que es necesario realizar un seguimiento del paciente, completar los registros, realizar una visión a largo plazo, un proceso de supervisión sólido, un circuito de pagos, realizar reevaluaciones, etc.

A los hospitales les resulta difícil gestionar administrativamente los pagos diferidos; sus sistemas no están preparados para ello. Cuando compran medicamentos, están acostumbrados a pagar de una sola vez. Es un trámite burocrático.

Se ejemplificó esta dificultad administrativa al afirmar que la mayoría de las terapias implican copagos por parte del paciente. Por lo tanto, el paciente debería recibir una factura, incluso si no tiene que pagar nada. Al pagar a plazos, no es posible enviar una factura por la misma terapia varios años seguidos. Sin embargo, según un farmacéutico de hospital, es viable si todo se planifica con suficiente antelación mediante órdenes permanentes. Según un gerente de hospital, los acuerdos de gestión de medicamentos (AMM) se prestan mejor a un sistema de tarifa plana con seguimiento del paciente por parte del hospital. Este tipo de acuerdo permite cierta flexibilidad entre el hospital y el gobierno.

3.5.2 Consejo asesor externo

Debido a los posibles conflictos de intereses entre la empresa y el sistema sanitario, sería beneficioso contar con un tercero neutral sin intereses financieros directos. Muchas partes interesadas apoyan la creación de un consejo asesor externo independiente para abordar los conflictos de intereses y supervisar los acuerdos de rendimiento. Si bien algunos abogan por un ambiente de confianza, muchos destacan la importancia de la independencia y la objetividad en la recopilación y el análisis de datos. El consejo asesor externo tendría una función puramente consultiva (no vinculante). Sus responsabilidades no deberían solaparse con las del CRM ni con las del colegio de médicos, ni debería gestionar expedientes individuales.

Este grupo de expertos independientes podría incluir una parte neutral, como un especialista no médico. Otros entrevistados creen que las cajas de enfermedad no deberían formar parte del consejo asesor. Los médicos y los representantes de los pacientes deberían formar parte de él para desempeñar un papel evaluador y participar en la toma de decisiones futuras. Sin embargo, no se observó el valor añadido de involucrar a los representantes de los pacientes, ya que debe ser un debate científico y objetivo, y el interés del paciente no es el único que debe atenderse.

Un representante de la industria afirmó que dicho organismo no debería participar en las negociaciones para el establecimiento de los acuerdos, sino que debería gestionar los registros y realizar análisis estructurados. Esta junta sería responsable de determinar los parámetros de rendimiento, independientemente de las consideraciones presupuestarias, y garantizaría el cumplimiento de los acuerdos. Después de cinco años, la junta revisaría el impacto general del sistema, independientemente de los expedientes individuales, y realizaría los ajustes necesarios.

Un consejo asesor externo, al que se podría consultar, sin compromiso, antes de cerrar la operación y que comparta su experiencia con la empresa antes de solicitar el reembolso.

En lugar de fundar un organismo adicional, algunos propusieron que el Servicio de Evaluación y Monitoreo Médico (DGEC) del NIHDI, que podría investigar los datos de los registros, pudiera asumir esa función.

3.5.3 Transparencia

Se reconoció que el proceso de toma de decisiones y los acuerdos subsiguientes pueden no ser siempre transparentes, a pesar de estar financiados con fondos públicos. Algunas partes interesadas consideran que no debe haber secretismo sobre el tipo de acuerdo ni sobre los términos y condiciones de los contratos, y que, por ejemplo, los resultados de salud utilizados y los mecanismos de financiación, así como todos los datos sobre beneficios y seguridad, deben hacerse públicos. Además de contribuir a la credibilidad científica, la transparencia para valorizar los datos redunda en beneficio de médicos, pacientes, el gobierno y las empresas. Mejorar la comprensión de los riesgos, las responsabilidades, las condiciones y las expectativas relacionadas con estos acuerdos sería un avance.

Otros afirmaron que se debe prestar atención para garantizar que el aumento de la transparencia a nivel financiero no se produzca a expensas de la accesibilidad a los medicamentos en Bélgica, dado que existe una preocupación legítima en torno a la política de competencia y los secretos comerciales. De ahí la excepción de transparencia para los elementos financieros de los acuerdos. Para mejorar la comprensión del aspecto financiero de los contratos, se necesita un sistema de gobernanza de múltiples partes interesadas con las salvaguardias adecuadas para que la información que se transparente no pueda utilizarse indebidamente, por ejemplo, con fines comerciales. Los primeros pasos se establecen con una ley belga que aumentará la transparencia al imponer la visión parlamentaria de los AMUMA ( Kamer, 2020 ).

3.6 Cumplimiento normativo de las normas contables tanto europeas como nacionales

El sistema de salud belga funciona con un presupuesto fijo anual y ciclos presupuestarios anuales, lo que significa que el coste total de un servicio o tratamiento prestado en un año específico debe contabilizarse en el presupuesto del Servicio de Salud Pública de la Federación y del Instituto Nacional de Salud de Irlanda (NIHDI) de ese mismo año. Por lo tanto, el presupuesto del pagador no está estructurado para reconocer intervenciones sanitarias cuyo valor se acumula a lo largo de años o incluso décadas. Además, para los hospitales, distribuir una factura a lo largo de más de dos años puede ser un desafío. En consecuencia, la facturación plurianual puede constituir una barrera presupuestaria tanto para el pagador como para el fabricante, acostumbrados a operar con ciclos presupuestarios anuales.

Actualmente, el Sistema Europeo de Cuentas (SEC) dicta a los Estados miembros cómo deben informar y presupuestar sus gastos sanitarios a la UE. Eurostat es el organismo de control y puede declarar culpable a un gobierno si no cumple las normas. El SEC se describió como un sistema de registro estático, pero complejo, que todos deben utilizar, aunque carece de autoridad legal. La forma en que se diseña un nuevo sistema de pago debe verificarse con el SEC para garantizar su conformidad o se debe iniciar un procedimiento para solicitar una exención a Eurostat. Según expertos contables, las anualidades no son posibles porque el SEC no contempla las amortizaciones. Como han mencionado varios, el mayor problema es que, según Eurostat, todo debe facturarse en un año.

Entre los entrevistados, las opiniones difieren sobre la necesidad de ajustes estructurales para adaptar tipos de pago específicos mediante modificaciones legislativas. Los entrevistados sugieren que debe haber un debate entre los organismos pagadores nacionales y los europeos para garantizar la armonización de las legislaciones locales y europeas. También sugieren flexibilizar las normas contables a nivel europeo, ya que no se desarrollaron teniendo en cuenta los ATMP.

3.7 Protección de datos y privacidad

Las entrevistas plantearon tres temas principales en materia de protección de datos.

3.7.1 Cuestiones generales del RGPD

El RGPD es una de las normativas más estrictas en materia de privacidad de datos personales. Dado que los pagos a plazos requieren la recopilación de datos personales sobre la salud, la normativa para proteger estos datos, tras el RGPD, complicará y potencialmente encarecerá la ejecución de dicho acuerdo. ¿Qué tipo de datos pueden ponerse legalmente a disposición, a quién y con qué finalidad? Además, deben implementarse medidas de seguridad para evitar cualquier uso indebido de los datos, como análisis deficientes sin revisión por pares.

3.7.2 Privacidad del paciente

Al compartir datos, surgen problemas de privacidad. Es necesario tomar precauciones para garantizar la confidencialidad; por ejemplo, los datos personales no deben vincularse con los datos de resultados en la misma base de datos. Ni los fabricantes ni el gobierno necesitan acceder a los datos personales de los pacientes. Si bien algunos argumentan que los fabricantes cuentan con mayor capacidad para realizar análisis de sus productos a nivel transnacional, durante las entrevistas se planteó la preocupación por el anonimato de los datos de los pacientes.

“La industria farmacéutica no debería saber a quién se suministra el producto”.

La sociedad está comprometida y desea aprender; esta es una razón justificable para pedirle al paciente que se comprometa y acepte que se compartan sus datos. Cuantos más cortafuegos haya entre la industria y las instituciones, mayor será la protección del paciente. Sin embargo, esto no siempre es tan sencillo. En el caso de las enfermedades raras, la comisión de privacidad deberá decidir qué resultados pueden compartirse para proteger los datos personales, ya que solo hay unos pocos pacientes en un país. Por lo tanto, un entrevistado propuso que se permitiera a nivel internacional.

3.7.3 Consentimiento del paciente

Si bien los ATMP y los pagos potencialmente dispersos que los cubren requerirán un seguimiento continuo de los datos personales sensibles, hoy en día, la transparencia de los datos no supone un problema; por ejemplo, el expediente médico de eSalud ya puede compartirse con otro médico. Sin embargo, un entrevistado cree que el paciente deberá otorgar un consentimiento informado adicional para recopilar sus datos personales sensibles y compartirlos, de forma agregada o anónima, con otras partes interesadas, como el pagador nacional y los fabricantes de modelos de pago. Además, el paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento, lo que puede tener implicaciones para el registro y complicar el modelo de pago.

4 Discusión

Los ATMP representan una frontera prometedora en la medicina, ofreciendo tratamientos que podrían cambiar la vida de diversas enfermedades. Sin embargo, también conllevan importantes implicaciones financieras. Actualmente, el costo de estas terapias sigue siendo incierto desde la perspectiva gubernamental, mientras que las empresas tienen dificultades para calcular con precisión sus gastos. A este desafío se suma el hecho de que los ATMP se desarrollan con frecuencia para enfermedades raras, lo que resulta en poblaciones de pacientes pequeñas. Para compensar los costos de desarrollo y garantizar la rentabilidad, estas terapias suelen comercializarse a precios elevados.

Si bien la literatura existente aborda ampliamente la determinación de estos costos y las estrategias de precios, este estudio se centra en cómo estas terapias, a pesar de sus altos precios, pueden llegar al paciente mediante la implementación de un sistema OBSP. Esto requiere una resolución de las posturas dominantes sobre temas como la estructura de pago, la recopilación de datos, la determinación de los parámetros de resultados, la gobernanza y las cuestiones de privacidad y transparencia.

En la Tabla 2 se compilan las condiciones necesarias que, cumplidas en conjunto, se consideran suficientes para la implementación exitosa del OBSP ( Pangarso et al., 2022 ).

Tabla 2

Cuadro 2. Condiciones clave para la implementación del OBSP: abordar las necesidades de acuerdo y refinamiento en la estructura de pago, pagos distribuidos, acuerdos basados en resultados, recopilación de datos, gobernanza, privacidad y transparencia.

4.1 Estructura de pago

Sin un consenso sobre qué constituye una fijación de precios justa, se prevé que la implementación de nuevos modelos de pago enfrente desafíos sustanciales. Los entrevistados destacaron que las autoridades a menudo carecen de información precisa sobre el costo real de las terapias, mientras que los fabricantes abogan por una fijación de precios basada en el valor. Esta disparidad plantea inquietudes pertinentes con respecto al concepto de fijación de precios justa. Las partes interesadas han propuesto una solución que implica una compensación inicial junto con ajustes posteriores a la evaluación de tecnologías de la salud (ETS) para garantizar una fijación de precios justa. Además, los entrevistados enfatizaron la necesidad de reformar el flujo de financiamiento actual. Sin embargo, antes de proceder con dichas adaptaciones, se considera crucial una comprensión integral del sistema en su conjunto y una consideración cuidadosa de las implicaciones a largo plazo ( RIZIV, 2023a ).

4.2 Pagos diferidos y acuerdos basados en resultados

Los pagos diferidos pueden ser necesarios para afrontar los retos del impacto presupuestario ( farmacia, 2022 ) y pueden aportar una solución a las incertidumbres clínicas de los ATMP ( Maes et al., 2019 ). Sin embargo, la simple distribución de los pagos no es suficiente, ya que puede limitar futuras iniciativas de políticas sanitarias. Es necesario considerar las implicaciones inmediatas y a largo plazo en la investigación y el desarrollo, las estrategias de precios, el acceso de los pacientes y la sostenibilidad general del sistema sanitario. Por lo tanto, la combinación de los pagos diferidos con un mecanismo basado en resultados permite la modelización de precios basada en datos de eficacia del seguimiento, la bibliografía y la generación de evidencia en el mundo real.

4.2.1 Determinación de los parámetros de resultado

Llegar a un acuerdo sobre los parámetros de resultados relacionados con la enfermedad (p. ej., población y tasa de supervivencia) y la frecuencia con la que se miden los factores económicos (p. ej., competencia, coste de oportunidad e inflación) es crucial para mitigar y compartir los riesgos entre el pagador y el fabricante. Además de los parámetros puramente clínicos, se propusieron medidas de calidad de vida y medidas de rendimiento (PROM) como insumos relevantes para vincular los pagos con los resultados, siempre que estén claramente definidos, sean realistas, objetivos y verificables. Por lo tanto, es necesario brindar a los pacientes afectados la oportunidad de expresar lo que significa la calidad de vida para ellos ( Ulrich, 1987 ).

4.2.2 Recopilación de datos

Las entrevistas cubrieron cuatro posibilidades de recopilación de datos, con preferencia por una plataforma automatizada acoplada de sistema a sistema, que se adhiera al principio de «solo una vez». Implementar los principios FAIR es crucial para lograr un sistema de atención médica basado en datos que garantice un acceso uniforme, transparente y seguro a la información de atención médica. Mantener un sistema de recopilación de datos sólido, flexible y ajustable es vital para minimizar las cargas en pacientes y médicos ( Rey et al., 2022 ). Se están realizando esfuerzos para lograr estos objetivos mediante el establecimiento de la Agencia Belga de Datos de Salud (HDA) y el desarrollo de un sistema electrónico uniforme, integrado, fácil de usar y estandarizado ( Vandenbroucke, 2023 ; Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers, 2022 ; Belga, 2023 ). Además, los profesionales sanitarios y los pacientes tienen un papel importante en la recopilación robusta de datos. Por lo tanto, es esencial establecer un consenso entre las partes interesadas para incentivar sus contribuciones.

En consonancia con iniciativas como EHDEN, TEHDAS y DARWIN ( EHDEN, 2022 ; TEHDAS, 2022 ; Agencia Europea de Medicamentos, EMA, 2023 ), la armonización de la recopilación de datos para la fijación de precios y el reembolso con los requisitos de datos posteriores al lanzamiento de la EMA se considera una opción viable para armonizar y centralizar la evaluación clínica de medicamentos. Nuestros entrevistados y los resultados de investigaciones previas respaldan esta perspectiva ( Rey et al., 2022 ). Además, este enfoque es coherente con iniciativas como la plataforma RWE descrita en la hoja de ruta del pagador nacional belga para la reforma de los procedimientos de reembolso ( RIZIV, 2023b ).

4.3 Gobernanza

Definir resultados, generar evidencia, manejar la carga administrativa y asegurar el cumplimiento con las regulaciones de protección de datos constituyen barreras para implementar modelos de reembolso basados en resultados ( Michelsen et al., 2020 ; Callenbach et al., 2022 ). Por lo tanto, muchos entrevistados abogan por establecer un consejo asesor independiente de múltiples partes interesadas, ya sea a nivel europeo, alineado con el reglamento HTA ( El Parlamento Europeo y el Consejo de la Unión Europea, 2021 ), o a nivel nacional, considerando que las decisiones finales de precios y reembolsos son competencia regional o nacional. Un enfoque de gobernanza de múltiples partes interesadas, supervisado por una entidad pública independiente de los intereses económicos, es esencial para una gestión eficaz de los datos. La cooperación internacional, ejemplificada por las redes europeas de referencia, se considera ventajosa para consolidar datos, evitar la duplicación y promover la interoperabilidad.

Liderado por un centro de investigación académica, este consejo incluiría a diversas partes interesadas, como profesionales sanitarios, pacientes, legisladores y representantes de la industria. Reconociendo las divergencias de opiniones, valores e intereses entre las partes interesadas, su función principal sería proporcionar una plataforma donde todas las partes pudieran expresar sus inquietudes, por ejemplo, en relación con la política de competencia antimonopolio y los secretos comerciales. Esta consulta temprana entre las partes interesadas es crucial para promover la comprensión y la toma de decisiones colaborativa.

4.4 Privacidad y transparencia

Aumentar la transparencia es esencial para mejorar la credibilidad científica y mantener la confianza entre las partes interesadas. Una sugerencia para promover la transparencia que surgió de las entrevistas y que también está respaldada por una investigación realizada en los Países Bajos ( Callenbach et al., 2022 ) es fomentar un proceso de toma de decisiones transparente y hacer públicos los términos y condiciones de los acuerdos finales. Sin embargo, es crucial garantizar que los esfuerzos para mejorar la transparencia financiera no comprometan la accesibilidad de los medicamentos ( S y M, 2024 ; E et al., 2022 ). Además, salvaguardar la confianza del paciente y del usuario requiere priorizar la protección de datos en todo el ciclo de vida de los mismos, incluida la recopilación, el almacenamiento y la utilización. El RGPD es un marco vital para garantizar la seguridad y la confianza de estos datos. Otra estrategia eficaz para generar confianza es proporcionar a los pacientes acceso a un panel donde puedan revisar sus datos e información, como lo demuestran investigaciones anteriores ( Rey et al., 2022 ). Al implementar estas medidas necesarias, los sistemas de salud pueden trabajar para mejorar la transparencia, al mismo tiempo que protegen la privacidad y fomentan la confianza entre todas las partes interesadas.

4.5 Fortalezas y limitaciones de este estudio

Se deben considerar algunas limitaciones de este estudio. Diferentes partes interesadas podrían haber interpretado y respondido a las mismas preguntas de forma diferente en función de sus antecedentes, sesgos personales, intereses o agendas, y experiencias, lo que generó una variabilidad en las respuestas, lo que dificultó la extracción de los temas o perspectivas más relevantes de las entrevistas. Debido a la naturaleza de los participantes, es probable que la encuesta presente un sesgo positivo, lo que podría afectar la representatividad de los hallazgos y su generalización a una población más amplia. La generalización de los resultados podría limitarse a países con un sistema de salud de seguridad social, similar al de Bélgica, lo que podría limitar su aplicabilidad a otros países o regiones con diferentes estructuras de salud y políticas de reembolso.

4.6 Estudios adicionales

Las investigaciones futuras deberían centrarse en los límites éticos, financieros y de otro tipo que deberían considerarse para establecer un marco que refine los elementos de solución necesarios y suficientes propuestos para superar las barreras de implementación. Estas barreras tienden a verse influenciadas por numerosos factores interrelacionados y, por lo tanto, requieren una comprensión más profunda de la dinámica e interacciones subyacentes. Los autores sugieren poner los resultados cualitativos en perspectiva empleando el método de crítica de límites de la heurística crítica del sistema ( Ulrich, 1987 ; Ulrich, 2012 ), lo que facilita soluciones críticas que se alinean con el entendimiento común de todas las partes interesadas involucradas y afectadas. Para fortalecer la validez y la confiabilidad de los esfuerzos de investigación futuros, la organización de grupos focales sería valiosa para elaborar los hallazgos y generalizarlos a una población más amplia.

5 Conclusión

Nuestra investigación contribuye al conocimiento teórico y práctico de la implementación de un modelo de OBSP para los ATMP mediante el análisis de las condiciones necesarias y suficientes. Para aumentar el uso de los OBSP en toda Europa, los pagadores, fabricantes, profesionales sanitarios y pacientes deben adoptar la transición hacia los pagos basados en datos para terapias curativas de alto coste y acordar la generación de evidencia y la determinación de parámetros de resultados, la gestión de la carga administrativa, la protección de datos, la gobernanza (de la plataforma de datos) y las cuestiones de privacidad y transparencia. Adaptar el sistema de pago agilizaría el proceso y aumentaría la transparencia, además de facilitar la implementación de modelos de pago innovadores.

Tecnologías de vigilancia mundial de enfermedades infecciosas y protocolos de intercambio de datos

Jie Huang^1*Zhiyan Ding²Jiaying Li^3*

En este tema de investigación titulado «Tecnologías globales de vigilancia de enfermedades infecciosas y protocolos de intercambio de datos», En la época del primer brote de SARS a principios de este siglo, el concepto de vigilancia de aguas residuales era inimaginable. Hoy, se ha convertido en una realidad, presentando un componente prometedor de una red global integrada de vigilancia genómica basada en aeronaves.1 También recibimos con agrado las contribuciones técnicas que emplean inteligencia artificial (IA) y tecnologías blockchain para permitir el intercambio de datos global transparente y en tiempo real. Como se expresó en nuestra convocatoria inicial: «Una vez que la situación de la pandemia global pueda monitorearse y verificarse desde cualquier teléfono inteligente, como los que se utilizan para el clima y la contaminación atmosférica, la noble ideología de la prevención global de pandemias se hará realidad, desde la base». Este tema de investigación recibió un total de nueve artículos, cuatro de ellos centrados principalmente en metodologías de muestreo y experimentales (estudios «húmedos»), mientras que cuatro se centraron en el modelado estadístico y computacional (estudios «secos»). En diciembre de 2022, durante la transición de China en las estrategias de control de la COVID-19, publicamos un comentario titulado «El mundo necesita una solución ‘pandámica’ para un problema pandémico».²

En él, introdujimos el término «pandámico» (pan-da-mic). En este contexto, «da» se refiere a aplicaciones de datos ampliamente utilizadas y necesarias para combatir y prevenir pandemias, mientras que «mic» se refiere a la microbiología y, en particular, a diversas tecnologías ómicas. Por lo tanto, el concepto de «pandámico» enfatiza la convergencia esencial de la biotecnología (húmeda) y la tecnología de la información (seca) en los marcos de vigilancia modernos.

Una contribución particularmente notable en esta colección es la revisión de Lipsitch et al., titulada «Necesidades de vigilancia de enfermedades infecciosas en Estados Unidos: Lecciones de la COVID-19».³ Los autores presentaron una hoja de ruta integral para mejorar los sistemas nacionales y mundiales de vigilancia de enfermedades infecciosas. Basándose en la información obtenida de la pandemia de COVID-19, el artículo identificó tipos de datos críticos y elementos de infraestructura necesarios para respaldar la toma de decisiones en tiempo real. Los autores enfatizaron la integración de diversos flujos de datos, incluyendo patrones de movilidad, tendencias de búsqueda en internet, diagnósticos clínicos y señales de aguas residuales, en sistemas específicos y con capacidad de respuesta. Es importante destacar queEl artículo destacó la importancia de sistemas equitativos y adaptativos a nivel local, capaces de fundamentar intervenciones no solo durante crisis agudas, sino también para afrontar los desafíos actuales de salud pública. Tres de los estudios sobre aguas residuales incluyen el término «aguas residuales» en sus títulos, lo que refleja la creciente importancia de la vigilancia basada en aguas residuales en el panorama mundial de la vigilancia de enfermedades infecciosas. Jones et al. investigaron la viabilidad de utilizar aguas residuales de buques de pasajeros como herramienta de vigilancia de patógenos virales que cruzan fronteras marítimas.4 Su estudio demostró la detección exitosa de SARS-CoV-2 y norovirus en aguas negras recogidas de transbordadores de corta distancia que operan entre el Reino Unido e Irlanda. Estos hallazgos validaron el potencial de la vigilancia basada en aguas residuales marítimas para rastrear la transmisión de patógenos a través de fronteras internacionales, ofreciendo una importante herramienta de monitoreo en el contexto de los viajes internacionales. Maida et al. presentó la vigilancia de aguas residuales urbanas en Sicilia durante la temporada de influenza 2022/2023.5 Se encontró que las tendencias temporales del ARN viral de la influenza en aguas residuales reflejaban las tendencias de los casos clínicos, lo que indica el potencial de la vigilancia basada en aguas residuales como un complemento no invasivo y rentable a la vigilancia tradicional de la influenza en entornos urbanos europeos. Dinssa et al. realizaron un estudio longitudinal del SARS-CoV-2 en aguas residuales de Etiopía a lo largo de 2023.6 Encontraron una alta tasa de positividad en muestras de aguas residuales sin tratar y una fuerte correlación entre los niveles de ARN viral y las tendencias de casos de COVID-19. Su trabajo subrayó la capacidad de la vigilancia basada en aguas residuales en entornos de bajos recursos, donde el acceso limitado a diagnósticos clínicos puede llevar a una subestimación de la prevalencia de la infección. Este trabajo proporcionó evidencia convincente de que la vigilancia basada en aguas residuales puede llenar brechas críticas de vigilancia en contextos con recursos limitados. El cuarto estudio de Dama et al. Se describió la implementación de un sistema integrado de referencia de muestras en Burkina Faso.7 Este sistema empleó las redes de mensajería existentes para transportar muestras biológicas humanas para enfermedades prioritarias, incluida la COVID-19, desde clínicas distritales hasta laboratorios de referencia en Burkina Faso. Este innovador sistema logró una entrega puntual de más del 99 % con integridad preservada de las muestras, lo que demuestra que una infraestructura logística escalable y rentable puede mejorar significativamente los resultados de la vigilancia de enfermedades, especialmente para afecciones urgentes o de alto riesgo como la pandemia de COVID-19. En conjunto, estos cuatro estudios ejemplifican enfoques diversos y pragmáticos para mejorar la recopilación de datos de primera línea para la vigilancia de enfermedades infecciosas, abarcando desde nuevas aplicaciones de la vigilancia basada en aguas residuales hasta innovaciones en la logística de bioespecímenes.

Los cuatro estudios en seco incluyen la palabra «modelo(s)» en sus títulos y, en conjunto, reflejan un amplio espectro de estrategias de modelado y aplicaciones regionales.Bowie y Friston evaluaron la validez predictiva de un modelo causal dinámico (MCD) para los resultados a largo plazo de la pandemia de COVID-19.8 Si bien el MCD capturó varias dinámicas pandémicas clave, tendió a sobreestimar las tasas de mortalidad y hospitalización debido a suposiciones fijas sobre la persistencia de la virulencia. Su trabajo ofreció una reflexión crítica sobre las suposiciones de modelado y propuso marcos de modelos más adaptativos que incorporan la evolución de la inmunidad poblacional. Hou aplicó métodos de series temporales y aprendizaje automático para examinar la epidemiología de la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) en relación con los factores ambientales.9 Mediante la integración de datos meteorológicos y de contaminantes atmosféricos mediante modelos no lineales de retardo distribuido y máquinas de vectores de soporte, el estudio proporcionó un marco de riesgo estacional refinado para los brotes de FHSR, destacando el papel de la calidad del aire como predictor significativo de brotes de enfermedades. Zheng et al. evaluaron los modelos ARIMAX para predecir la incidencia de influenza en Fuzhou, China, incorporando contaminantes atmosféricos e indicadores meteorológicos.10 Encontraron que PM10 era un predictor particularmente sólido y demostraron que la inclusión de indicadores ambientales mejoraba la precisión del modelo. Estos hallazgos proporcionaron implicaciones prácticas para el pronóstico de la influenza en tiempo real y los sistemas de alerta temprana de salud pública. Vijayalakshmi et al. desarrollaron un marco de control óptimo para la transmisión del dengue utilizando ecuaciones diferenciales de orden fraccional basadas en el cálculo de Atangana-Baleanu Caputo (ABC).11

Su modelo matemático tuvo en cuenta tanto las infecciones sintomáticas como las asintomáticas y demostró que las estrategias de refuerzo inmunitario y tratamiento clínico podrían reducir significativamente la carga de enfermedad cuando se integran en las políticas de control. En conjunto, estos cuatro artículos de modelado presentaron la riqueza y diversidad de los enfoques analíticos que pueden respaldar la predicción de enfermedades infecciosas, la evaluación de riesgos ambientales y la optimización de intervenciones en diversos contextos geográficos y epidemiológicos. La pandemia de COVID-19, que en su momento fue una crisis mundial definitoria, ahora parece un recuerdo lejano. Sin embargo, hoy en día, su urgencia ha desaparecido en gran medida de la conciencia pública y las agendas institucionales. Como sugiere la teoría de la evolución de Darwin, los humanos son notablemente adaptativos. Pero la adaptación no debería convertirse en sinónimo de complacencia. Este momento plantea preguntas difíciles, pero necesarias: ¿Ha cambiado algo fundamentalmente en el panorama académico, operativo o de políticas de la salud pública mundial?

Si mañana surgiera una pandemia similar a la COVID-19, ¿responderían los responsables políticos y las sociedades con mayor prudencia, rapidez y eficacia? En China, desde julio de 2025, la enfermedad infecciosa que actualmente acapara titulares es el virus chikunguña, transmitido por mosquitos.12 En respuesta, las autoridades sanitarias han animado a la población a drenar el agua estancada y aplicar repelente de insectos.

Estas medidas, si bien útiles, se han mantenido prácticamente sin cambios durante más de un siglo.Dicha intervención de salud pública debería reflejar el avance en infraestructura, tecnología o gobernanza que refleja las lecciones de la COVID-19. Los ecos de «Tengo un sueño» de Martin Luther King Jr. y «Decidimos ir a la Luna» del presidente Kennedy siguen inspirando el pensamiento visionario. En el ámbito de la vigilancia global de enfermedades infecciosas, ¿cuáles son las aspiraciones equivalentes? ¿Tenemos un «sueño» unificador o una «apuesta a la luna» colectiva en este espacio? ¿O seguimos navegando por un panorama fragmentado de agendas nacionales y esfuerzos desconectados? La salud pública se define clásicamente como «la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante el esfuerzo organizado y las decisiones informadas de la sociedad». 13

Si bien la biología y la medicina constituyen la base científica, el «arte» reside en la política, la cultura, la comunicación y las complejidades del comportamiento humano. Desde esta perspectiva, la salud pública es, por lo tanto, inherentemente interdisciplinaria, pero esta misma amplitud también corre el riesgo de que se difumine el enfoque y se genere falta de rendición de cuentas. Sin sistemas concretos y estructuras ejecutables, los nobles ideales de la salud pública siguen siendo vulnerables a la deriva. En este contexto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) debería evolucionar de un organismo reactivo a un líder mundial proactivo. Debería articular una estrategia clara, realista y viable para la vigilancia mundial de enfermedades infecciosas que impulse a las naciones a coordinar esfuerzos. Al igual que el Comité Olímpico Internacional (COI), que estableció protocolos universales antidopaje e inspiró un marco común para la integridad atlética, la OMS debería proporcionar la inspiración y la infraestructura necesarias para coordinar la preparación sanitaria mundial. Debería ser no solo la autoridad moral, sino también el artífice de soluciones escalables, estableciendo estándares globales vinculantes y orientando las inversiones estratégicas para garantizar que ningún país se quede atrás. En nuestra convocatoria original de artículos, hicimos referencia al protocolo mundial antidopaje como modelo ilustrativo: «Un ejemplo es el protocolo de control mundial del dopaje, donde todas las naciones están obligadas por el Comité Olímpico Internacional (COI) a someterse en cualquier momento a un análisis de muestras en un laboratorio acreditado por la AMA». Desarrollamos esta idea con más detalle en un artículo reciente de Viewpoint, inspirados por una observación simple pero impactante: las sedes de la Agencia Mundial Antidopaje (AMA) y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) se encuentran a tan solo 30 metros de distancia en Montreal.14

Si bien gobiernan ámbitos muy diferentes en el deporte y la aviación, respectivamente, estas dos organizaciones tienen éxito mediante la cooperación internacional, la aplicación transfronteriza de las normas y los protocolos estandarizados. Propusimos que la OACI podría adoptar un sistema similar al de la AMA, integrando la vigilancia de enfermedades infecciosas en los viajes aéreos internacionales. Si se diseña e implementa con rigor científico, equidad y transparencia,un sistema de este tipo podría servir como arquitectura fundacional para la vigilancia global de enfermedades infecciosas en tiempo real y escalable. Esta propuesta es concreta y factible, y representa un paso significativo hacia una infraestructura de respuesta global coordinada, adaptable y ejecutable. Observaciones finales Los nueve artículos en este tema de investigación demuestran colectivamente la diversidad, creatividad y compromiso globales en el avance de la vigilancia y preparación para enfermedades infecciosas. Desde puertos de ferry en el Reino Unido hasta plantas de aguas residuales en Etiopía, desde modelos de transmisión del dengue en India hasta pronósticos de influenza en China, estos estudios refuerzan la necesidad crítica tanto de una recolección robusta de datos de primera línea como de capacidades analíticas sofisticadas. Juntos, reafirman la importancia crítica de la colaboración interdisciplinaria entre epidemiología, ciencia de datos y tecnología. Como lo ha demostrado la pandemia de COVID-19, una infraestructura de vigilancia en tiempo real, transparente y descentralizada ya no es una aspiración sino una necesidad. Alentamos a la comunidad mundial de salud pública a continuar expandiendo los límites de la innovación en esta intersección de tecnología, ciencia de datos y epidemiología, asegurando que los conocimientos científicos se traduzcan en preparación operativa. Esperamos que esta colección sirva de reflexión e inspiración para armonizar la ciencia, las políticas y la tecnología al servicio de la seguridad sanitaria mundial. Si bien los ideales pueden inspirar, solo los marcos tangibles y los estándares aplicables pueden impulsar un cambio significativo. Esta distinción, entre sueños y soluciones viables, es la base de este tema de investigación. Sin estructuras que rindan cuentas a los gobiernos e instituciones, sin sistemas interoperables que faciliten el intercambio oportuno de datos, y sin acuerdos globales vinculantes que trasciendan los intereses nacionales, incluso las declaraciones más visionarias corren el riesgo de volverse simbólicas en lugar de sustanciales. Hacemos un llamamiento a investigadores, responsables políticos e instituciones globales para que pasen de la retórica al rigor, de la ambición a la arquitectura.y la infraestructura de vigilancia descentralizada ya no es una aspiración sino una necesidad. Animamos a la comunidad mundial de salud pública a seguir ampliando los límites de la innovación en esta intersección de la tecnología, la ciencia de datos y la epidemiología, garantizando que los conocimientos científicos se traduzcan en la preparación operativa.

Esperamos que esta colección sirva tanto de reflexión como de inspiración para armonizar la ciencia, la política y la tecnología al servicio de la seguridad sanitaria mundial.

Si bien los ideales pueden inspirar, solo los marcos tangibles y los estándares exigibles pueden impulsar un cambio significativo. Esta distinción, entre sueños y soluciones prácticas, se encuentra en el corazón de este tema de investigación.

Sin estructuras que rindan cuentas a los gobiernos e instituciones, sin sistemas interoperables que favorezcan el intercambio oportuno de datos y sin acuerdos globales exigibles que trasciendan los intereses nacionales, incluso las declaraciones más visionarias corren el riesgo de volverse simbólicas en lugar de sustanciales.

Hacemos un llamamiento a los investigadores, los responsables políticos y las instituciones globales para que pasen de la retórica al rigor, de la ambición a la arquitectura.y la infraestructura de vigilancia descentralizada ya no es una aspiración sino una necesidad.

Animamos a la comunidad mundial de salud pública a seguir ampliando los límites de la innovación en esta intersección de la tecnología, la ciencia de datos y la epidemiología, garantizando que los conocimientos científicos se traduzcan en la preparación operativa.

Esperamos que esta colección sirva tanto de reflexión como de inspiración para armonizar la ciencia, la política y la tecnología al servicio de la seguridad sanitaria mundial. Si bien los ideales pueden inspirar, solo los marcos tangibles y los estándares exigibles pueden impulsar un cambio significativo.

Esta distinción, entre sueños y soluciones prácticas, se encuentra en el corazón de este tema de investigación. Sin estructuras que rindan cuentas a los gobiernos e instituciones, sin sistemas interoperables que favorezcan el intercambio oportuno de datos y sin acuerdos globales exigibles que trasciendan los intereses nacionales, incluso las declaraciones más visionarias corren el riesgo de volverse simbólicas en lugar de sustanciales. Hacemos un llamamiento a los investigadores, los responsables políticos y las instituciones globales para que pasen de la retórica al rigor, de la ambición a la arquitectura.

COVID-19 y Embarazo: Impacto en Resultados

La prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo: una revisión retrospectiva de los registros médicos

Farangis Sharifi¹ , Hamideh Jafari² , Marzieh Rakhshkhorshid^3, 4 , Tahereh Zahedifard^5, 6 , Ehsan Mousa Farkhani⁷ , Ali Taghipour⁸ , Robab Latifnejad Roudsari^{6, 9, 10, ✉}

Abstract

Introducción

El impacto de la COVID-19 en los resultados del embarazo no se conoce bien. Revisar los historiales clínicos es una forma útil de responder preguntas clínicas. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 en mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo en el noreste de Irán mediante la revisión de historiales médicos.

Materiales y métodos

El presente estudio es una revisión retrospectiva de los historiales médicos de embarazadas iraníes atendidas por los centros de servicios integrales de salud de Mashhad, Irán, mediante un muestreo por consenso. Los datos se relacionaron con 100.000 embarazadas monitoreadas en el programa de cribado de madres embarazadas durante el período de la pandemia de COVID-19, de marzo de 2020 a noviembre de 2021, y se registraron en el conjunto de datos de historiales médicos electrónicos de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, denominado sistema SINA. Para la recopilación de datos se utilizó una lista de verificación autoestructurada y válida que contenía características demográficas, historiales médicos, patrones nutricionales, datos sobre resultados gestacionales y neonatales, y datos relacionados con la COVID-19. El análisis de datos se realizó con el software IBM SPSS versión 25 mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba t independiente.

Recomendaciones

De 100.000 mujeres embarazadas, 2.345 (2,345 %) se infectaron con COVID-19. Se observó una diferencia significativa entre las embarazadas sanas y las infectadas en cuanto a edad, enfermedades subyacentes, diabetes, tipo de parto y peso al nacer ( p < 0,001). Las embarazadas infectadas eran mayores, presentaban enfermedades subyacentes y diabetes, se sometieron a cesárea y su recién nacido tuvo menor peso al nacer. No se observaron diferencias significativas en la hipertensión crónica, la anemia, el estilo de vida ni otros resultados del embarazo, como la edad gestacional al momento del parto y la mortalidad materna, entre ambos grupos.

Conclusión

La COVID-19 durante el embarazo puede ser una enfermedad con consecuencias significativas para el resultado del embarazo. Brindar atención integral y vacunación a las mujeres embarazadas es importante y reduce la posibilidad de consecuencias adversas para la madre y su bebé.

Palabras clave: COVID-19, Resultados del embarazo, Historial médico

Introducción

La enfermedad pandémica por coronavirus 2019 (COVID-19) es una emergencia mundial y ha causado numerosos desastres en todo el mundo [ 1 , 2 ]. Hasta el 28 de mayo de 2023, se han notificado más de 767 millones de casos confirmados de COVID-19 y más de 6,9 millones de muertes causadas por la enfermedad a nivel mundial [ 3 ]. Los signos y síntomas de la COVID-19 durante el embarazo parecen ser, en general, similares a los de las mujeres no embarazadas [ 4 ].

Debido a los cambios fisiológicos e inmunitarios durante el embarazo, las mujeres embarazadas son susceptibles a infecciones virales y presentan un mayor riesgo de enfermedad y muerte por COVID-19 [ 2 , 5–7 ] . Por lo tanto, existe una considerable preocupación sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el embarazo, así como en el feto y el lactante. Existe evidencia de que la COVID-19 durante el embarazo se asocia con resultados adversos, como preeclampsia, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, particularmente entre mujeres embarazadas con formas graves de la enfermedad [ 8 ].

El resultado del embarazo es el resultado de los eventos de fertilización que ocurren en el recién nacido desde la edad de viabilidad (28 semanas) hasta las primeras semanas de vida. Estos incluyen nacimiento vivo (nacimiento a término o prematuro), muerte fetal intrauterina/mortinato, aborto espontáneo, aborto inducido y muerte neonatal temprana [ 9 , 10 ]. El resultado adverso del embarazo es un término amplio que comprende problemas de salud que le ocurren a la madre, al recién nacido o a ambos durante el embarazo, el parto y el nacimiento, y el período posparto. Estos incluyen hemorragia anteparto, hiperémesis gravídica, muerte fetal, bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas (PROM), trastornos hipertensivos del embarazo y preeclampsia, prematuridad, aborto espontáneo, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro, diabetes mellitus gestacional, aumento de las tasas de cesárea, ruptura uterina y sepsis puerperal [ 10 , 11 ].

Las mujeres embarazadas con SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticas o sintomáticas [ 4 ]; mientras que la infección sintomática por COVID-19 se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y sus complicaciones, los datos disponibles sugieren que la tasa general de infección congénita es menor que la de infecciones maternas y, en general, el resultado neonatal es bueno. Además, parece que la COVID-19 no aumenta la tasa de aborto espontáneo y anomalías congénitas en los embarazos afectados por la infección. Por otro lado, la gravedad de la enfermedad en las madres está relacionada con la positividad del SARS-CoV-2 en los niños. Como se evidencia, la posibilidad de transmisión vertical del SARS-CoV-2 es rara [ 4 , 5 , 12 – 14 ]. Al comienzo de la pandemia, los estudios de Zue et al. (2020) y Chen (2020) demostraron que las características clínicas de COVID-19 en mujeres embarazadas son similares a las reportadas para pacientes adultas no embarazadas con COVID-19 [ 15 , 16 ].

Se realizaron más estudios a medida que la pandemia continuó. Un metaanálisis que revisó 52 estudios informó que la tasa de mortalidad materna, muerte fetal y peso al nacer no aumentó durante la pandemia en comparación con el período anterior [ 17 ]. Además, en un estudio retrospectivo, la pandemia de COVID-19 se asoció con la probabilidad de un aumento de la muerte materna durante el parto, la hospitalización, las complicaciones cardiovasculares y la hemorragia posparto [ 18 ]. Dado que la COVID-19 surgió recientemente, no hay suficiente información sobre su impacto en el embarazo, y los datos actuales no son suficientes para determinar si el embarazo aumenta la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 [ 8 , 15 ], por lo tanto, se requiere más información. Además, debido a las preocupaciones con respecto al posible impacto de la infección por COVID-19 en los resultados del embarazo [ 2 ], se sugiere planificar la atención prenatal y posnatal para las mujeres con COVID-19 y obtener los preparativos necesarios, sin embargo, se necesitan más estudios. Aunque hay pocas revisiones sistemáticas en este tema, pero aún hay una brecha de conocimiento en estudios de gran población, que pueden producir nueva evidencia vital al respecto. Las revisiones retrospectivas de registros han sido reconocidas desde hace mucho tiempo como una metodología rigurosa con muchas ventajas. Examinar los registros clínicos registrados en los registros médicos es una forma muy útil de responder preguntas clínicas y desempeña un papel esencial en el avance de la investigación en salud [ 19 , 20 ]. El presente estudio es una revisión retrospectiva de registros de una gran población iraní. De hecho, la revisión retrospectiva de registros es una revisión sistemática de los registros médicos existentes, que normalmente se utiliza para comprender la carga de enfermedades, medir las características clínicas de las enfermedades, examinar el curso y el resultado de las enfermedades durante un período de seguimiento y monitorear los eventos adversos [ 19 ]. Las revisiones retrospectivas de registros brindan a los investigadores la oportunidad de estudiar grandes poblaciones utilizando grandes conjuntos de datos disponibles a nivel nacional. Por lo tanto, podrían desempeñar un papel fundamental en el avance de la salud al proporcionar datos importantes para la formulación de políticas en los sectores de la salud. Por lo tanto, el presente estudio se realizó para determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo mediante la revisión de los registros médicos en el noreste de Irán.

Métodos

El presente estudio consistió en una revisión retrospectiva de los historiales médicos de embarazadas iraníes atendidas por los centros de servicios integrales de salud de Mashhad, noreste de Irán. Los historiales correspondían a 100.000 embarazadas que participaron en el programa de cribado para madres embarazadas durante la pandemia de COVID-19, entre marzo de 2020 y noviembre de 2021. Se registraron electrónicamente en el sistema integrado de información (SINA) del departamento de salud de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.

El conjunto de datos de registro médico electrónico de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, denominado sistema SINA, se puso en funcionamiento en 2015 con el objetivo de digitalizar el sistema de salud en las áreas cubiertas por la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán. En este sistema, uno de los de primer nivel, se registra cada acción que se realiza en el campo de la salud de las personas. La existencia de departamentos de informes especializados permite extraer estadísticas demográficas y eventos vitales, reducir errores de proceso, mejorar la documentación clínica y aumentar la eficiencia de la atención médica en todos los niveles de prestación de servicios [ 21 ]. Los datos del sistema SINA, al ser presentados al Ministerio de Salud, Tratamiento y Educación Médica para fines de registro y análisis nacional, tienen una validez y confiabilidad adecuadas y aceptables.

El muestreo se realizó por consenso. Los criterios de selección incluyeron mujeres embarazadas que acudieron a atención primaria de primer nivel con resultado positivo en la prueba PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o en la prueba rápida RT-PCR ambulatoria (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) en centros de salud integrales, laboratorios e incluso clínicas privadas. El resultado de su prueba se registró en el sistema de archivos electrónicos del SINA, ya que se consideró el diagnóstico final de COVID-19. Además, se registraron en el sistema SINA los registros demográficos, de salud y de embarazo de estas mujeres. Los criterios de exclusión fueron las mujeres no iraníes, las embarazadas con pruebas diagnósticas negativas y las mujeres con datos incompletos registrados en el sistema SINA.

Para llevar a cabo la revisión retrospectiva de registros, el equipo de investigación formuló inicialmente preguntas de investigación bien definidas y claramente articuladas. Posteriormente, se desarrolló un instrumento de extracción de datos mediante una extensa revisión bibliográfica de la literatura publicada y no publicada, así como de las directrices nacionales e internacionales basadas en la información disponible en el sistema SINA. Cabe destacar que el instrumento incluyó cinco secciones: información demográfica, antecedentes médicos (diabetes, enfermedades subyacentes, hipertensión crónica y anemia), estilo de vida de las embarazadas (tabaquismo, nutrición adecuada, consumo de alcohol y antecedentes de abuso de narcóticos), resultados del embarazo (tipo de parto, edad gestacional al momento del parto y muerte materna) y resultados neonatales (peso y talla del recién nacido, muerte fetal intrauterina, muerte neonatal y peso al nacer menor de 2500 g).

El equipo de investigación operacionalizó las variables y desarrolló el instrumento final de extracción de datos, ajustando su contenido a las variables disponibles a través del sistema SINA. Las definiciones operativas de las variables fueron las siguientes:

Enfermedades de base: diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, tuberculosis, riñón, asma, corazón, etc.
Diabetes:
- Diabetes manifiesta o diabetes pregestacional, es decir que la persona la tenía antes del embarazo y fue diagnosticada antes o al comienzo del embarazo con un nivel de glucosa en sangre en ayunas (FBS) igual o mayor a 126 mg/d en la primera visita.
- Diabetes gestacional: diagnóstico de diabetes durante el embarazo, generalmente entre las 24 y 28 semanas de embarazo, con un nivel de glucosa en sangre igual o mayor a 92 o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTOG) igual o mayor a 180 en la primera hora o una PTOG igual o mayor a 153 mg/dL en la segunda hora.
Hipertensión crónica: Tener presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más, o presión arterial diástole de 90 mm Hg o más antes del embarazo.
Anemia: nivel de hemoglobina (Hb) inferior a 11 g/dL.
Nutrición adecuada: Consumo de todos los grupos principales de alimentos, incluido el grupo del pan y los cereales (7-11 unidades), el grupo de las frutas (3-4 unidades), el grupo de las verduras (4-5 unidades), el grupo de la leche y los productos lácteos (4-5 unidades), el grupo de la carne, los huevos (2 unidades) y el grupo de las legumbres y los frutos secos (1 unidad).
Fumar: Usar diferentes tipos de tabaco (cigarrillos, narguile, etc.) y estar expuesto al tabaquismo pasivo y de tercera mano en el último mes.
Consumo de alcohol: Consumo de cualquier tipo de alcohol, incluyendo cerveza, vino, vodka, etc.
Historial de abuso de narcóticos: Tener antecedentes de consumo de drogas opioides (tramadol, codeína, difenoxilato), sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, clonazepam, fenobarbital), drogas opioides ilegales (opio, savia, quemado, heroína, heroína crack), cannabis (cigarrillos, marihuana, bang), estimulantes metanfetamina (vidrio, éxtasis, X) (22).

Tras la aprobación del equipo de investigación, el instrumento de extracción de datos se envió a siete expertos en la materia, incluyendo especialistas en salud reproductiva, epidemiólogos y bioestadísticos, para su validez de contenido. Se aplicaron las modificaciones necesarias sugeridas por los expertos. Posteriormente, se elaboró un manual de procedimientos de extracción de datos y se realizó un estudio piloto para evaluar la viabilidad del protocolo planificado. Posteriormente, el instrumento de extracción de datos se entregó al epidemiólogo para que extrajera los datos del sistema SINA.

En el proceso de recolección de datos, mediante la celebración de varias reuniones con expertos en salud reproductiva, epidemiología y bioestadística, se monitoreó el avance del proceso de estudio y se aseguró la precisión del proceso de extracción de datos [ 19 ].

Tras extraer los datos del sistema, se realizó un análisis estadístico de los mismos. El análisis se realizó con el programa IBM SPSS versión 25, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la prueba t independiente para describir las características de los sujetos y analizar la relación entre las características clínicas de la enfermedad y las variables demográficas, las enfermedades subyacentes, los datos relacionados con el embarazo y su desenlace.

En el presente estudio, de acuerdo al tipo de estudio, no fue necesario obtener un formulario de consentimiento [ 20 ], pero para cumplir con los principios de ética, además de recibir el código de ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, también se observó el principio de confidencialidad de los datos y los estándares éticos en todas las etapas del proceso de investigación.

Resultados

En este estudio, se examinaron los historiales médicos de 100.000 embarazadas entre marzo de 2020 y noviembre de 2021, de las cuales 2.345 (2,345%) estaban infectadas con COVID-19 y 97.655 (97,655%) estaban sanas. La edad media de las embarazadas sanas fue de 30,15 ± 6,28 años y la de las embarazadas con COVID-19 fue de 32,9 ± 6,58 años. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de embarazadas sanas y embarazadas infectadas con COVID-19 en términos de edad ( p < 0,001); la edad media de las mujeres con COVID-19 fue mayor que la de las mujeres sanas.

Las mujeres embarazadas con enfermedades subyacentes tenían más probabilidades de infectarse con el virus COVID-19 que las mujeres embarazadas sanas (7,7% frente a 5,5%, P < 0,001). El análisis de regresión univariante reveló una razón de probabilidades de 1,44 (IC del 95%: 1,23-1,69), lo que indica que las mujeres con enfermedades subyacentes tenían un 44% más de probabilidades de infección por COVID-19. Además, el 1% de las mujeres embarazadas sanas y el 1,7% de las mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 tenían diabetes, y hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos a este respecto ( P = 0,001). La razón de probabilidades para la diabetes fue de 1,72 (IC del 95%: 1,24-2,38), lo que sugiere que las mujeres embarazadas con diabetes tenían un 72% más de probabilidades de infectarse con el virus COVID-19.

Según los resultados, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en cuanto a los elementos del estilo de vida de las mujeres ( p > 0,05). La comparación de los historiales médicos de las madres y los elementos del estilo de vida por grupo se muestra en la Tabla 1 .

Tabla 1.

Comparación de registros médicos y elementos del estilo de vida de mujeres embarazadas sanas y embarazadas infectadas con el virus COVID-19

Variable		Número de infecciones por COVID-19 (%)		OR no ajustado (IC del 95%)	valor p
Variable		Negativo/Total	Positivo/Total	OR no ajustado (IC del 95%)	valor p
registros médicos	Presencia de enfermedad subyacente ¹	5326/97.616 (5,5)	180/2345 (7.7)	1,44(1,23–1,69)	p < 0,001 ^*
	Diabetes ²	953/97.654 (1)	39/2345 (1.7)	1,72(1,24–2,38)	p = 0,001 ^*
	Hipertensión crónica ³	588/97,506(0.6)	16/2343(0,7)	1,13(0,69–0,86)	p = 0,62 ^*
	Anemia ⁴	479/97.351 (0,5)	16/2342(0,7)	1,39 (0,84–2,29)	p = 0,19 ^*
elementos de estilo de vida	Nutrición adecuada ⁵	94.231/97.240(96,9)	2258/2330(96.9)	1 (0,84–1,19)	p = 0,99 ^*
	Fumar ⁶	2903/66,926(4.3)	56/1599(3.5)	0,80 (0,61–1,05)	p = 0,1 ^*
	Consumo de alcohol ⁷	98/85,304(0.1)	1/2063(0.0)	0,42(0,06–3,01)	p = 0,73 ^*
	Historial de abuso de narcóticos ⁸	151/85,323(0.2)	2/2066(0,1)	0,55(0,14–2,22)	p = 0,72 ^*

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Prueba de chi-cuadrado ^*p < 0,05 = significativo

Los hallazgos del presente estudio mostraron que la tasa de cesáreas en mujeres con COVID-19 fue del 45,1% y en mujeres sanas del 39,6%, y que existía una relación estadísticamente significativa entre el tipo de parto y la infección por COVID-19 ( p < 0,001). El odds ratio (OR) para el parto vaginal normal fue de 0,80 (IC del 95%: 0,73-0,87), lo que indica que las mujeres con COVID-19 tenían una probabilidad un 20% menor de tener un parto vaginal normal o, por el contrario, una mayor probabilidad de cesárea.

El peso medio al nacer de los lactantes en mujeres embarazadas sanas fue de 3,18 kg (DE 0,47) y en mujeres embarazadas con COVID-19 fue de 3,21 kg (DE 0,47). El peso medio de los bebés nacidos de mujeres infectadas con COVID-19 fue menor que el peso de los bebés nacidos de mujeres sanas ( P = 0,001). Sin embargo, la altura media al nacer de los lactantes en mujeres embarazadas sanas fue de 49,78 cm (DE 2,57) y en mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 fue de 49,83 cm (DE 2,5). Los resultados no muestran una diferencia significativa entre los dos grupos en términos de la altura media al nacer de los lactantes ( P = 0,15).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la edad gestacional a término al momento del parto, la muerte materna, la muerte fetal intrauterina, la muerte neonatal ni el peso al nacer menor de 2500 g ( p > 0,05 en todos los casos). La comparación de los resultados del embarazo y del neonato según los grupos se muestra en la Tabla 2 .

Tabla 2.

Comparación de los resultados del embarazo y neonatales de mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas infectadas con el virus COVID-19

Variable	Número de infecciones por COVID-19 (%)		OR no ajustado (IC del 95%)	valor p
Variable	Negativo/Total	Positivo/Total	OR no ajustado (IC del 95%)	valor p
Parto vaginal normal	59.011/97.655 (60,4)	1288/2345 (54,9)	0,80(0,73–0,87)	p < 0,001*
Edad gestacional a término en el momento del parto (> 37 semanas)	92.871/97.129(95,6)	2201/2318(95.0)	0,87(0,73–1,03)	p = 0,12*
Muerte materna	58/79.788 (0,1)	1/1900 (0,1)	1,38(0,19–9,99)	p > 0,99*
Nacimiento de un niño muerto	146/97.655(0,1)	1/2345 (0,05)	0,39(0,05–2,77)	p = 0,27 ^*
Muerte neonatal	374/97.655 (0,4)	7/2345 (0.3)	0,81(0,38–1,71)	p = 0,51 ^*
Peso al nacer inferior a 2500 g	4135/72.360 (5,7)	83/1680 (95.1)	0,84(0,67–1,06)	p = 0,17 ^*

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Prueba de chi-cuadrado* p < 0,05 = significativo

Discusión

Examinar los documentos clínicos disponibles como registros médicos es una forma útil de encontrar respuestas a consultas clínicas [ 20 ]. En el presente estudio, que fue una revisión retrospectiva de los registros médicos de mujeres embarazadas iraníes destinadas a determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo en mujeres infectadas con COVID-19 en Mashhad, noreste de Irán, se examinaron 100.000 registros de salud registrados en el sistema SINA, de los cuales 2.345 (2,345%) fueron diagnosticados con COVID-19. Hubo una diferencia significativa entre las mujeres embarazadas sanas e infectadas en términos de edad, enfermedades subyacentes, diabetes, tipo de parto y peso al nacer ( P < 0,001). Las mujeres embarazadas infectadas eran mayores, tenían enfermedades subyacentes y diabetes, se sometieron a una cesárea y su recién nacido tuvo un peso al nacer menor.

En el estudio de Khalji et al. (2021), que fue la primera encuesta del programa de monitoreo serológico de COVID-19 hasta finales de agosto de 2020 en mujeres en Irán, los resultados mostraron que el 13,8% estaban infectadas con la infección por COVID-19 [ 23 ]. Wang et al. (2021) informaron que las mujeres embarazadas tienen más probabilidades que otros adultos de edades similares de estar en riesgo de contraer COVID-19 o tener una enfermedad más grave [ 24 ].

En el contexto de los resultados del presente estudio, la implementación de medidas de cuarentena y la prestación de servicios no presenciales a mujeres embarazadas en el país durante la crisis de la COVID-19 podrían explicar su menor impacto en la enfermedad. Por otro lado, las participantes en el presente estudio eran mujeres sintomáticas cuyos nombres estaban registrados en el sistema SINA, mientras que algunas personas con síntomas leves podrían no acudir a los centros de tratamiento. En el estudio de Dolinger et al. (2022), de un total de 193 mujeres embarazadas con COVID-19 positiva que recibieron tratamiento durante el período de estudio, la mitad eran asintomáticas [ 25 ].

Además, los resultados del presente estudio mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas con COVID-19 en términos de edad. Una revisión sistemática que examinó los efectos de la influenza A (H1N1) mostró que el H1N1 causó una enfermedad más grave en mujeres embarazadas en comparación con controles no embarazadas de la misma edad [ 26 ].

En el presente estudio, algunas mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 tenían una enfermedad subyacente, y las mujeres con diabetes tenían más probabilidades de infectarse con COVID-19. Singh et al. (2020) afirman que se observa una alta prevalencia de diabetes en pacientes con COVID-19. La presencia de diabetes es un factor determinante de la gravedad de la enfermedad y la tasa de mortalidad. La diabetes puede facilitar la infección a COVID-19 debido a la mayor entrada del virus en la célula y la interrupción de la respuesta inmune [ 27 ]. En una revisión sistemática de Wei et al. (2021), que incluyó 438,548 mujeres embarazadas, la COVID-19 grave en comparación con la COVID-19 leve se asoció con más casos de preeclampsia y diabetes gestacional [ 28 ]. Además, Lee et al. (2020) afirmaron que los pacientes con enfermedades metabólicas cardiovasculares preexistentes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar afecciones graves, y las comorbilidades también pueden afectar el pronóstico de COVID-19. Por otra parte, la COVID-19 puede agravar el daño al corazón [ 29 ].

En el presente estudio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al estilo de vida. Se ha reportado que la dieta, el estilo de vida y la calidad de la atención médica afectan los resultados individuales [ 30 ]. En algunos estudios, se ha mencionado la importancia y el papel inmunogénico del uso de algunos patrones alimenticios que contienen minerales o el patrón de dieta mediterránea en la prevención de la COVID-19 [ 31 , 32 ]. La falta de diferencias entre los dos grupos con respecto a los patrones nutricionales, el uso de suplementos medicinales, el historial de uso de narcóticos y el consumo de tabaco y alcohol en su estudio puede estar relacionada con su cultura.

Los hallazgos del presente estudio indicaron que hubo una relación estadísticamente significativa entre el tipo de parto y la infección de la COVID-19. En la revisión sistemática realizada por Yang et al. (2022), el 91% de las pacientes se sometieron a una cesárea debido a diversas indicaciones [ 33 ]. En la respuesta de Matar et al. a Wu et al. (2022), la tasa consolidada actualizada de parto por cesárea fue del 74,4% [ 34 ]. Mientras que en el estudio de Grgić et al. (2022) y Gurol-Urganci et al. (2022), la tasa de parto por cesárea fue ligeramente mayor en mujeres embarazadas con síntomas de infección por COVID-19 en comparación con los casos asintomáticos [ 35 , 36 ]. Asimismo, en el estudio de Dollinger et al. (2022), el 80% de las pacientes infectadas con COVID-19 tuvieron un parto natural y solo el 20% se sometieron a una cesárea. [ 25 ]. Esta diferencia en las estadísticas sobre cesáreas al inicio del brote de coronavirus y los hallazgos del presente estudio se debieron al desconocimiento de la naturaleza de la enfermedad y sus consecuencias maternas y neonatales, que disminuyeron con el tiempo, y a la vacunación de las embarazadas. Existen algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis que respaldan la autorización o aprobación de las vacunas contra la COVID-19 para embarazadas [ 37 – 40 ].

Según los hallazgos del presente estudio, no hubo diferencia significativa entre mujeres embarazadas con y sin COVID-19 con respecto a la muerte materna. En el estudio de Akhtar et al. (2020), la COVID-19 durante el embarazo condujo a casos raros de mayor riesgo materno [ 41 ]. Aunque no hay evidencia clara que respalde la infección fetal a través de la transmisión intrauterina vertical del SARS, MERS y SARS-CoV-2, un número cada vez mayor de artículos comenzó a informar muertes maternas debido a la COVID-19 [ 42 ]. Las barreras de acceso a la atención médica, las diferencias en las medidas para inhibir la pandemia y la alta prevalencia de factores de riesgo concurrentes para la enfermedad grave por COVID-19 pueden contribuir a la diferencia observada en comparación con los informes globales sobre los resultados maternos [ 43 ].

Como se evidenció en el presente estudio, se observó una diferencia significativa entre los dos grupos de embarazadas sanas y las mujeres infectadas con COVID-19 en cuanto al peso medio al nacer de los lactantes, pero no se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la edad gestacional. En el estudio de Gurol-Urganciet al. (2022), se observó una disminución muy leve en la tasa de nacimientos de bebés pequeños para la edad gestacional (PEG) durante la pandemia de COVID-19 [ 36 ]. En el estudio de Terkado et al. (2022), el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas con COVID-19 presentaron bajo peso al nacer [ 44 ].

No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos al comparar la estatura promedio de los bebés al nacer de mujeres sanas y mujeres con COVID-19. La estatura es un factor que se ve influenciado por factores externos a largo plazo [ 45 ], por lo que era previsible que no existieran diferencias entre las estaturas de los dos grupos de recién nacidos.

Según los hallazgos del presente estudio, no hubo diferencia significativa entre mujeres con y sin COVID-19 en términos de muerte fetal intrauterina y muerte infantil. En el estudio de Trocado et al. (2022), Liu et al. (2020) y Wilkinson et al. (2022), de manera similar, no se reportaron casos de asfixia infantil, muerte infantil, muerte fetal intrauterina o aborto [ 44 , 46 , 47 ]. Sin embargo, en el estudio de Kasraian et al. (2022), la proporción general de transmisión vertical de infección, muerte fetal intrauterina y muerte infantil en embarazos infectados con COVID-19 fue cero [ 48 ]. En una revisión sistemática de Wei y colegas (2021), la COVID-19 se asoció con nacimiento prematuro y muerte fetal intrauterina [ 28 ]. En el estudio de Gerjik et al. (2022), se informó que la puntuación de Apgar era menor en los bebés de mujeres embarazadas sintomáticas con infección por COVID-19 en comparación con los casos asintomáticos [ 35 ]. Cabe señalar que los resultados de muchos estudios muestran que actualmente no hay evidencia de infección intrauterina causada por transmisión vertical durante el embarazo en mujeres infectadas con COVID-19 [ 15 , 49 , 50 ].

Fortalezas y limitaciones del estudio

La fortaleza del presente estudio residió en el análisis de una muestra amplia de mujeres embarazadas mediante un análisis retrospectivo multicéntrico utilizando el sistema integrado de datos SINA. Si bien el sistema de salud iraní es integral en muchos aspectos de la atención materna, es posible que no cubra por completo todos los resultados hospitalarios, incluida la mortalidad materna. El período de nuestro estudio coincidió con las etapas inicial y media de la pandemia de COVID-19, y hubo un retraso entre el momento de los eventos (como la muerte materna) y la entrada de información en el sistema SINA. Estos problemas pueden haber afectado los procesos y plazos habituales de entrada de datos en el presente estudio. Otra limitación fue que el período del estudio se relacionó con el inicio de la pandemia y no se contaba con suficiente información sobre la enfermedad en ese momento; por lo tanto, algunas decisiones en el ámbito del manejo de la enfermedad, como la realización de una cesárea de emergencia, no se basaron en las directrices avanzadas. Además, algunas variables de confusión, como la diabetes gestacional, el parto prematuro temprano o tardío y el trimestre en el que la prueba de COVID-19 fue positiva, no estaban disponibles en el conjunto de datos. Esta es una de las limitaciones de las revisiones retrospectivas de registros, en las que los investigadores solo tienen acceso a los datos registrados. Sin embargo, se intentó incluir todas las variables de confusión registradas en el conjunto de datos de Sina. Por lo tanto, los resultados del estudio deben interpretarse con base en los datos registrados. Además, en el presente estudio, las participantes fueron únicamente mujeres sintomáticas cuyos nombres estaban registrados en el sistema SINA, mientras que algunas personas con síntomas leves podrían no haber sido derivadas a los centros de atención médica y tratamiento. Esta es una limitación del estudio que dificulta la determinación precisa de la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19.

Conclusión

La COVID-19 durante el embarazo puede ser una enfermedad con consecuencias significativas para la madre y el feto. La evidencia del presente estudio indica que la infección durante el embarazo se asocia con diversos resultados adversos, como enfermedades subyacentes, diabetes y un aumento de las cesáreas en mujeres embarazadas infectadas con COVID-19. Por lo tanto, es importante brindar una atención más integral a las mujeres embarazadas con COVID-19, incluyendo la vacunación para brindar inmunidad contra la COVID-19. Además, dado que existe poca información sobre los efectos a largo plazo de la COVID-19 en el parto y el recién nacido, parece que, según la evidencia, el uso correcto de las vacunas reducirá la posibilidad de consecuencias adversas para la madre y el recién nacido. Debido a la falta de datos suficientes sobre las complicaciones de la COVID-19 en los recién nacidos, es necesario ser cuidadoso al investigar y monitorear la posible infección en los bebés nacidos de madres infectadas con COVID-19. Asimismo, los profesionales de la salud deben prestar más atención a las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en la madre y el recién nacido.

Estrategias para Mejorar el Bienestar Médico y Reducir Suicidios

Daniel Saddawi-Konefka, MD, MBA^1,2,3Dra. Christine Yu Moutier⁴; Jesse M. Ehrenfeld,

Saddawi-Konefka D, Moutier CY, Ehrenfeld JM. Reducing Barriers to Mental Health Care for Physicians: An Overview and Strategic Recommendations. JAMA. Published online August 14, 2025. doi:10.1001/jama.2025.12587

El texto analiza la problemática de salud mental entre los médicos, subrayando su impacto en la calidad de la atención sanitaria y la sostenibilidad del personal en el sector. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos, la mayoría de los médicos con afecciones mentales no busca ayuda profesional, lo que agrava las altas tasas de agotamiento, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio observadas en esta población en comparación con la general.

Las barreras que dificultan el acceso a la atención son múltiples y están interrelacionadas: la cultura médica que normaliza el autocuidado insuficiente y estigmatiza los problemas de salud mental, el temor a repercusiones profesionales, los desafíos logísticos, los horarios inflexibles y la necesidad de confidencialidad. Para superarlas, se requieren iniciativas integrales que abarquen educación, ajuste de la programación laboral y reformas en políticas institucionales y legislativas, enfocadas en la protección de la confidencialidad y la eliminación de prácticas discriminatorias en licencias y acreditaciones.

El documento concluye que eliminar estas barreras constituye una oportunidad esencial para reducir las afecciones sin tratar y prevenir suicidios en el ámbito médico. Se destaca la urgencia de implementar estrategias de eficacia comprobada, como la supresión de preguntas intrusivas en procesos de licenciamiento y la ampliación de opciones de atención confidencial, acompañadas de un compromiso sostenido e innovaciones futuras, para promover el bienestar de los médicos y asegurar una atención de calidad para las personas pacientes.

Una visión general y recomendaciones estratégicas

Daniel Saddawi-Konefka, MD, MBA^1,2,3Dra. Christine Yu Moutier⁴; Jesse M. Ehrenfeld^5,6

El texto aborda la problemática crítica de salud mental entre médicos, resaltando su impacto en la prestación de servicios de salud y la sostenibilidad del personal sanitario. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos de salud mental, la mayoría de los médicos no busca ayuda profesional, lo cual resulta preocupante ante las altas tasas de agotamiento, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio que enfrenta este sector en comparación con la población general.

Se identifican múltiples barreras interrelacionadas que dificultan el acceso a la atención, como la cultura médica que estigmatiza los problemas de salud mental, el temor a consecuencias profesionales, limitaciones logísticas, horarios inflexibles y la necesidad de confidencialidad. El texto señala la importancia de implementar iniciativas integrales, incluyendo educación, ajustes en la programación laboral y reformas en políticas institucionales y legislativas para proteger la confidencialidad y combatir la discriminación en licencias y credenciales.

Finalmente, se subraya que eliminar barreras para el acceso a la atención representa una oportunidad fundamental para reducir las tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir suicidios. Se destaca la urgencia de adoptar estrategias de eficacia comprobada, como la supresión de preguntas intrusivas en procesos de licenciamiento y la ampliación de opciones de atención confidencial, junto a un compromiso sostenido y la exploración de innovaciones futuras para promover el bienestar de los médicos y optimizar la calidad de la atención al paciente.

JAMA 14 de agosto de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.12587

Importancia. Los problemas de salud mental entre los médicos representan un problema crítico de salud pública con profundas implicaciones para la prestación de servicios de salud y la sostenibilidad de la fuerza laboral. A pesar de la eficacia comprobada del tratamiento de salud mental para mejorar los resultados, la mayoría de los médicos con afecciones mentales no buscan ayuda. Esta brecha en el tratamiento es particularmente preocupante, dado que los médicos experimentan tasas elevadas de agotamiento profesional, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio en comparación con la población general, lo que afecta el bienestar del médico, la calidad de la atención al paciente y la estabilidad del sistema de salud.

Observaciones Las barreras para acceder a los servicios de atención de salud mental entre los médicos provienen de múltiples factores interrelacionados. La cultura médica normaliza el autocuidado inadecuado y los altos niveles de angustia, a la vez que estigmatiza las afecciones de salud mental. Las consecuencias profesionales reales y percibidas, incluidas las limitaciones profesionales y un mayor escrutinio, disuaden aún más a las personas de buscar ayuda. Otras barreras incluyen los desafíos logísticos para buscar ayuda, los horarios inflexibles y un profundo deseo de confidencialidad. Abordar estas barreras requiere iniciativas integrales que abarquen la educación, la programación y la reforma de políticas. Las principales organizaciones nacionales están promoviendo soluciones basadas en la evidencia, incluidas iniciativas impulsadas por el liderazgo que normalizan la búsqueda de ayuda, políticas organizacionales que brindan apoyo estructural para el acceso a la atención y reformas legislativas que protegen la confidencialidad y reducen las prácticas discriminatorias en la concesión de licencias y credenciales.

Conclusiones y relevancia. Si bien se requieren múltiples intervenciones para abordar la salud mental de los médicos, la eliminación de las barreras a la atención representa una oportunidad crucial y viable para reducir las alarmantes tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir los suicidios en el ámbito médico. La prioridad más urgente es cerrar la brecha de implementación mediante la adopción universal de estrategias de eficacia comprobada, como la eliminación de las preguntas intrusivas sobre licencias y acreditaciones, y la ampliación de las opciones de atención confidencial. Un compromiso sostenido con esta labor, junto con una exploración minuciosa de futuras innovaciones, es esencial para promover el bienestar de los médicos y optimizar la atención de alta calidad al paciente.

Introducción

Miles de médicos luchan con afecciones de salud mental sin tratar, lo que disminuye su calidad de vida y afecta la atención de millones de pacientes. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos de salud mental, menos de un tercio busca ayuda. ^{1 – 3} Esta reticencia a buscar atención es especialmente alarmante, dado que las médicas tienen una tasa de suicidio un 53 % mayor en comparación con las mujeres de la población general, y porque los médicos que se suicidan tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar problemas de salud mental que las personas no médicas que se suicidan. ⁴ Estos patrones resaltan la importancia crucial de abordar las barreras al tratamiento, especialmente dada la sólida evidencia de que las intervenciones de salud mental reducen eficazmente el riesgo de suicidio. ^{5 , 6 }

Esta revisión se centra específicamente en las barreras que disuaden a los médicos de buscar atención de salud mental, un aspecto crucial, aunque singular, del panorama general del bienestar médico. Basándose en investigaciones relevantes y la experiencia de los autores, ofrece un marco para abordar las barreras que impiden la búsqueda de ayuda, con el objetivo de mejorar la salud mental de los médicos, reducir el riesgo de suicidio y optimizar la atención al paciente.

Desafíos de salud mental entre los médicos

Los desafíos de salud mental son generalizados entre los médicos. Las tasas de depresión (33%), ansiedad (24%) y trastorno de estrés postraumático (10%) ^7 – 14 son elevadas entre los médicos en comparación con la población general. ^15 , 16 La naturaleza exigente de la práctica médica (con exposición frecuente al sufrimiento humano, horarios de trabajo intensos y horas irregulares) combinada con rasgos médicos comunes como el perfeccionismo y un fuerte sentido del deber puede crear una vulnerabilidad particular. ^16 – 18 Las tasas crecientes de depresión y ansiedad entre los médicos ^{8 , 19 , 20} pueden reflejar cargas administrativas y presiones de productividad que han erosionado los amortiguadores históricos, incluida la autonomía profesional, el control directo sobre el trabajo y un sentido de comunidad. ^{8 , 16 , 19} Aunque los datos sobre las disparidades específicas de la especialidad no son concluyentes, ⁸ ciertos médicos, incluidos los anestesiólogos, médicos generales, psiquiatras y cirujanos generales, pueden enfrentar un riesgo elevado de suicidio. ²¹ Los trastornos por consumo de sustancias (SUD) afectan entre el 8% y el 15% de los médicos, ²² y el consumo problemático de alcohol (cualquier consumo dañino o riesgoso) afecta hasta al 27% de los médicos, una tasa que ha aumentado significativamente en los últimos 15 años. ²³ Aunque las tasas de SUD generalmente reflejan la población general, las especialidades de mayor riesgo incluyen anestesiología, medicina de urgencias y psiquiatría. ^24 , 25

Estos desafíos de salud mental tienen profundas consecuencias para la atención al paciente, la estabilidad de la fuerza laboral y los propios médicos, incluyendo una menor calidad de vida y un mayor riesgo de suicidio. ^{9 , 10 , 26-28 Entre los médicos} y los residentes, del 6% al 14% han experimentado ideación suicida y del 1% al 2,5% han intentado suicidarse. ^{2 , 11 , 21 , 29-33} El suicidio es la principal causa de muerte entre todos los residentes de los EE. UU. ^34 El riesgo elevado entre los médicos es probablemente incluso mayor porque las muertes de médicos por suicidio tienen más probabilidades de clasificarse erróneamente en comparación con otras personas. ^{15 , 21 , 35} Los médicos generalmente tienen una mortalidad por causa específica más baja y una mayor esperanza de vida que la población general, por lo que las tasas de suicidio resaltan susceptibilidades únicas. ²⁹

Es fundamental diferenciar el síndrome de burnout de las afecciones de salud mental diagnosticables para abordar adecuadamente la salud mental de los médicos. ^36 Si bien el síndrome de burnout puede solaparse con afecciones psiquiátricas o aumentar el riesgo de padecerlas, no se trata de un diagnóstico clínico, sino de un fenómeno ocupacional resultante del estrés crónico en el lugar de trabajo. Tanto el síndrome de burnout como las afecciones de salud mental pueden manifestarse como distrés, pero difieren significativamente en sus etiologías, consecuencias, tratamientos y enfoques preventivos. La investigación científica básica respalda esta distinción: el síndrome de burnout muestra biomarcadores de microinflamación distintos y patrones de metilación genética diferentes a los de la depresión. ^{37 , 38} Además, los estudios psicométricos demuestran una validez divergente entre el síndrome de burnout y la depresión para la mayoría de los ítems evaluados. ^{39}

Las diferencias entre el agotamiento y las condiciones psiquiátricas también se manifiestan en las consecuencias y los tratamientos. El agotamiento está fuertemente asociado con errores médicos, pero no es un fuerte predictor independiente de ideación suicida, mientras que la depresión predice la ideación suicida, pero no predice independientemente los errores médicos. ^26 , 40 Por lo tanto, los programas de bienestar que apuntan a reducir el riesgo de suicidio deben priorizar el tratamiento de las condiciones psiquiátricas, y los programas dirigidos a la calidad de la atención al paciente también deben abordar el agotamiento. Varias modalidades de terapia psicológica y medicamentos psicotrópicos son tratamientos probados para las condiciones de salud mental y existe evidencia sólida que demuestra síntomas reducidos, calidad de vida mejorada y disminución del riesgo de suicidio (a la mitad) en ensayos aleatorios. ^{5 , 41 – 44} Por el contrario, el manejo del agotamiento enfatiza principalmente los cambios organizacionales y sistémicos. ⁴⁵ Reconocer estas distinciones no solo es importante para adaptar programas efectivos, también es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y atribuciones erróneas. Por ejemplo, una consecuencia que a menudo se pasa por alto del intenso enfoque en el agotamiento en los últimos años es que los médicos con afecciones como la depresión pueden atribuir erróneamente sus síntomas al agotamiento, lo que los lleva a retrasar o renunciar por completo a intervenciones individuales efectivas. ^40 , 46

Barreras para buscar ayuda

A pesar de los beneficios, los médicos siguen siendo marcadamente renuentes a buscar tratamiento. Los factores que contribuyen a esta renuencia son numerosos y están interrelacionados. Solo entre el 13% y el 36% de los médicos con afecciones de salud mental buscan ayuda. ^{1-3 , 47-49}Las consecuencias de esta renuencia son graves; los médicos que mueren por suicidio comúnmente tienen trastornos del estado de ánimo sin tratar. ^50 , 51En comparación con otras personas que mueren por suicidio, los médicos tienen mayores probabilidades (66%) de presentar problemas de salud mental al momento de su muerte. ⁴ Debido a que cerrar las brechas de tratamiento es una estrategia comprobada de prevención del suicidio para la población general, la brecha más grande entre los médicos resalta el papel crítico de disminuir las barreras de tratamiento para abordar este problema.

El autocuidado inadecuado se ha normalizado

La cultura médica ha recompensado durante mucho tiempo el estoicismo y la resistencia al estrés, al tiempo que desalienta el reconocimiento de las vulnerabilidades personales. ^52 , 53 Los médicos minimizan la enfermedad y la angustia, priorizando a los pacientes o colegas sobre su propia salud. ⁵⁴ El noventa y seis por ciento de los médicos generales creen que los médicos deben proyectar una imagen de salud perpetua, lo que refuerza una narrativa de héroe que enmarca la angustia como una parte normal del trabajo o una fase transitoria que se resolverá. ^48 , 55

Además, muchos médicos sobreestiman su capacidad para gestionar su salud de forma independiente. La automedicación es común; entre el 9 % y el 15 % de los médicos informaron automedicarse antidepresivos, y un 7 % adicional informó haber recibido recetas de antidepresivos de colegas fuera de los canales de tratamiento formal. ^2 , 55 Entre los psiquiatras en ejercicio, más de la mitad afirman preferir el asesoramiento informal o la automedicación a buscar apoyo profesional en salud mental. ⁵⁶ Esta tendencia a la autogestión es evidente en las primeras etapas de la carrera médica; el 75 % de los internos expresaron su preferencia por la autogestión de sus afecciones de salud mental. ¹

El estigma y el miedo a las consecuencias profesionales crean poderosos elementos disuasorios

El estigma sigue siendo una barrera importante para buscar ayuda, y muchos médicos equiparan las condiciones de salud mental con debilidad personal cuando ocurren en ellos mismos o en otras personas. ⁵⁵ El miedo a este estigma se intensifica durante la capacitación y se informa como una barrera principal para buscar ayuda por el 30% de los estudiantes de medicina de primer año, el 53% de los estudiantes de medicina de último año y el 58% de los médicos residentes. ^{3 , 48 , 56 , 57} Estos miedos impulsan un profundo deseo de confidencialidad. La preocupación por la confidencialidad se vuelve más pronunciada durante la capacitación y la práctica, y surge como una barrera principal para el 37% de los estudiantes de medicina, el 57% de los residentes de primer año y aproximadamente dos tercios de los médicos en ejercicio. ^{1 , 3 , 48 , 56} Los efectos son mayores para los más afectados; Los médicos con depresión moderada a severa tienen de 2 a 3 veces más probabilidades que sus contrapartes con depresión leve de autorecetar antidepresivos (30% frente a 10%, respectivamente) o renunciar al tratamiento debido a preocupaciones de confidencialidad (51% frente a 17%). ^{9 , 48 , 52}

La preocupación por las repercusiones se ha basado históricamente en consecuencias profesionales documentadas ^48 , 56 ; algunos empleadores y organismos reguladores han equiparado indebidamente las afecciones de salud mental con la incompetencia profesional. Por ejemplo, un estudio de directores de programas de residencia reveló que solicitudes ficticias idénticas obtuvieron puntuaciones entre un 12 % y un 14 % más bajas en las entrevistas y la admisión cuando incluían antecedentes de psicoterapia. ⁵⁸

El requisito de revelar las condiciones de salud mental en las solicitudes de licencias médicas, credenciales y seguros comerciales y de mala praxis plantea preocupaciones similares. En una encuesta de 2007, aproximadamente un tercio de los directores de las juntas estatales de licencias médicas indicaron que un diagnóstico de salud mental por sí solo podría justificar la sanción de un médico. ⁵⁹ Los médicos que revelan historiales de salud mental se han enfrentado a demandas de registros o explicaciones adicionales, y algunos médicos sin discapacidades han incurrido en costos legales o se enfrentan a comparecencias ante la junta para defender sus carreras. ⁶⁰ En los estados que plantean preguntas sobre impedimentos hipotéticos o enfermedades no relacionadas con la discapacidad, los médicos son un 21% más reacios a buscar ayuda. ^61 , 62 En el caso de 1993 Medical Society of New Jersey v Jacobs , ⁶³ el tribunal dictaminó que tales preguntas discriminaban a los médicos con discapacidades, violando la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. A pesar de este precedente judicial, la implementación de reformas sustantivas siguió siendo inconsistente durante décadas. ^61 , 64 Un movimiento reciente, liderado en gran parte por la Fundación de Héroes de la Dra. Lorna Breen (DLBHF) y otros grupos, ha impulsado un cambio sustancial. ^{64-67 En 2023, los} senadores Wyden, Booker y Merkley instaron al Departamento de Justicia de los EE. UU. a tomar medidas sobre el cumplimiento de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y recibieron el compromiso de abordar las prácticas discriminatorias en materia de licencias. ^68 La mayoría de las juntas estatales de licencias médicas ahora excluyen las preguntas intrusivas sobre salud mental, pero la comunicación eficaz sobre estos cambios de política sigue siendo crucial para influir genuinamente en el comportamiento de búsqueda de ayuda. ^66 , 67

Los médicos enfrentan desafíos logísticos específicos al buscar ayuda

La falta de tiempo es la barrera más citada para la atención y ha sido reportada por el 43% al 92% de los médicos y residentes. ^{1 , 3 , 49} Los desafíos provienen tanto de horarios exigentes como de un sentido generalizado del deber. ⁵⁵ Se ha descrito un «contrato sombra» informal ^{53 en el que los médicos sienten la expectativa de trabajar durante la enfermedad para proteger a colegas o pacientes. El acceso presenta otro obstáculo. Impulsados por preocupaciones de confidencialidad, muchos médicos buscan ayuda fuera de sus redes habituales, lo que crea desafíos logísticos. 3} Estas decisiones impulsadas por la confidencialidad con frecuencia conducen a una tercera barrera logística, el aumento del costo, porque aproximadamente 1 de cada 5 médicos optaría por pagar de su bolsillo para evitar los registros del seguro si buscara atención de salud mental. ⁹ A pesar de la estabilidad financiera general de los médicos, este tipo de gastos y barreras limitan el acceso a la atención de salud mental, especialmente para los residentes. ^3 , 48

Un enfoque conciso y multinivel para superar las barreras en la búsqueda de ayuda

Abordar la crisis de salud mental de los médicos requiere intervenciones multifacéticas. Las estrategias eficaces para buscar ayuda requieren un enfoque estructurado que reconozca que los comportamientos se configuran en múltiples niveles y abarcan desde el estigma individual hasta la cultura institucional y los obstáculos políticos. Importantes organizaciones nacionales han creado conciencia, desarrollado recursos, promovido políticas y establecido estándares para la búsqueda de ayuda. ^{35 , 69-71 Si}bien son vitales para orientar las iniciativas, la evidencia sólida que vincula directamente estas actividades con un aumento en los niveles de búsqueda de ayuda o una mejora en los resultados sigue siendo limitada.

Iniciativas existentes

Intervenciones educativas y modelos de liderazgo

Los enfoques educativos actuales incluyen campañas de concientización de la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio, la DLBHF y otras. Las iniciativas educativas enfatizan la similitud de las afecciones de salud mental, los beneficios de buscar ayuda y las habilidades para reconocer las preocupaciones propias y de los colegas. ⁷² Los recursos de estas organizaciones apoyan la extensión de la educación a todas las categorías de profesionales de la salud y a lo largo del proceso de capacitación, reconociendo que la reducción del estigma dentro de una comunidad tiene amplios efectos protectores. ^73 , 74 Algunos líderes de la atención médica también han comenzado a compartir experiencias personales con desafíos de salud mental, demostrando que buscar ayuda es compatible con el éxito profesional. ⁷⁵La evidencia sugiere que estos esfuerzos de modelado inciden positivamente tanto en las actitudes hacia la salud mental como en la disposición a buscar ayuda, abordando directamente las barreras relacionadas con el estigma tanto a nivel individual como cultural. ^75-77

Programas de apoyo entre pares

Muchas instituciones han implementado programas de apoyo entre pares que utilizan colegas capacitados para reducir el aislamiento y normalizar las dificultades, especialmente en torno a desafíos laborales o malos resultados para los pacientes. Dado que los médicos que se suicidan tienen mayor probabilidad de haber experimentado problemas laborales recientes, y que los errores médicos graves se relacionan con un riesgo tres veces mayor de ideación suicida, los programas de apoyo entre pares representan una oportunidad crucial para promover la búsqueda de ayuda. ^2 , 4 Estos programas estructurados varían ampliamente, y si bien se reportan con frecuencia beneficios cualitativos, como una mejor conexión, se carece de evidencia rigurosa sobre los resultados debido a la heterogeneidad en el diseño de los programas y a las dificultades metodológicas en la evaluación. ^78 , 79

Asesoramiento confidencial

Las opciones confidenciales varían desde programas de asistencia a empleados hasta una variedad de vías externas. Una diversidad de opciones es fundamental porque las preocupaciones sobre la confidencialidad disuaden a algunos médicos de usar programas basados en el empleador, lo que hace que las opciones externas sean esenciales para garantizar el acceso a la atención. Los servicios de intervención en crisis, como 988 Suicide and Crisis Lifeline y Crisis Text Line (mensaje de texto 741741), no son específicos para ayudar a los médicos, pero brindan mayor privacidad y pueden promoverse en programas de capacitación y en el entorno de atención médica. ^80 , 81 El Emotional PPE Project, que es una organización nacional sin fines de lucro que se movilizó rápidamente durante la pandemia de COVID-19, ha conectado con éxito a miles de profesionales de la salud con terapia gratuita y confidencial a través de su red de profesionales voluntarios de salud mental. ⁸² Los programas implementados con éxito comparten las siguientes características: confidencialidad (a menudo a través de proveedores de atención externos o firewalls administrativos), accesibilidad (p. ej., gratuito o de bajo costo, horario flexible, disponibilidad 24/7) y conveniencia.

Los enfoques internacionales para la salud mental de los médicos pueden ofrecer valiosas lecciones para su implementación en EE. UU. El programa de Salud para Profesionales del NHS del Reino Unido representa un modelo particularmente exitoso que brinda atención médica gratuita y confidencial a profesionales médicos y odontólogos con problemas de salud mental, adicciones o salud física. ^{36} Este programa aborda barreras clave mediante un servicio confidencial al que los médicos pueden acceder sin temor a consecuencias profesionales. El programa de Salud para Profesionales del NHS opera completamente mediante autoderivación, nunca estipula la supervisión en el lugar de trabajo y funciona completamente al margen de los procesos regulatorios o disciplinarios. Este programa, establecido en 2008, ha atendido a más de 30 000 profesionales y cuenta con evidencia documentada que respalda su eficacia. ^83

Programas de detección anónimos

El cribado anónimo mediante herramientas validadas ofrece un punto de acceso crucial. Un modelo líder es el Programa de Cribado Interactivo (ISP) de la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio, adoptado por más de 20 sistemas de salud y juntas médicas estatales. ^70 , 84 El ISP mantiene la seguridad psicológica al permitir que los médicos mantengan un diálogo totalmente anónimo con un consejero del programa que utiliza la entrevista motivacional. Los consejeros del ISP responden preguntas y facilitan la disposición del médico para aceptar una derivación a atención de salud mental, abordando directamente el estigma y el miedo a la revelación.

Programas de exclusión voluntaria

Varias instituciones han implementado programas innovadores que cambian la norma de exigir a los médicos que busquen ayuda (opt-in) a hacer que la participación en salud mental sea una parte estándar de la capacitación o la práctica (opt-out). El programa Keck Checks de la Universidad del Sur de California ejemplifica este enfoque al ofrecer controles confidenciales de salud mental para estudiantes de medicina de primer año como parte de su horario regular. ⁸⁵ En lugar de esperar a que la angustia los impulse a buscar ayuda, estos programas normalizan el contacto con profesionales de la salud mental. Se han implementado modelos similares para residentes en algunos programas de residencia al incorporar controles regulares y preprogramados con profesionales de la salud mental. Esta inversión del patrón tradicional para buscar ayuda aborda directamente múltiples barreras, especialmente la normalización del autocuidado inadecuado y los desafíos logísticos.

Aún se está desarrollando evidencia sólida que vincule los programas de exclusión voluntaria con cambios sostenidos en la búsqueda de ayuda, pero los primeros comentarios sugieren un mayor uso de recursos de salud mental y una mayor comodidad al hablar sobre problemas de salud mental. El apoyo a los enfoques proactivos se demostró en un ensayo clínico aleatorizado86 con una intervención que proporcionó terapia cognitivo-conductual en línea antes de la pasantía. En comparación con el grupo de control, que recibió correos electrónicos educativos y listas de recursos locales, confidenciales y gratuitos, el grupo de intervención mostró una reducción significativa de la ideación suicida posterior.86

Supervisión externa

Los reguladores externos pueden impulsar el cambio mediante estándares de acreditación. Por ejemplo, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado exige que los residentes puedan asistir a citas de salud mental, incluso durante el horario laboral, lo que promueve un tiempo protegido para buscar ayuda. ⁸⁷ Otros organismos reguladores podrían fortalecer de forma similar el apoyo al exigir recursos específicos o eliminar barreras. Por ejemplo, la Comisión Conjunta podría ampliar los requisitos de acreditación para abordar las barreras que impiden a los médicos buscar ayuda a través de su Centro de Recursos para la Seguridad y el Bienestar de la Fuerza Laboral. ⁸⁸ En las instituciones donde el personal interno está representado por unidades de negociación colectiva, estas organizaciones también pueden negociar un mayor apoyo en materia de salud mental y un tiempo protegido para acceder a la atención. Si bien estos estándares impulsan la atención institucional hacia los problemas, garantizar una implementación significativa más allá del simple cumplimiento de requisitos sigue siendo un desafío clave.

Programas dirigidos por el Estado

Los programas de salud para médicos (PHP) se han asociado, históricamente, con procesos regulatorios o disciplinarios y un enfoque en los trastornos por consumo de sustancias (SUD), lo que puede haber desalentado la autoderivación médica. ³⁶ Sin embargo, el panorama de los PHP ha evolucionado significativamente, y la mayoría de los programas ahora ofrecen una variedad de apoyo para afecciones psiquiátricas y otras afecciones médicas. ⁸⁹ La transformación de los PHP ^también incluye una mayor independencia estructural de las juntas médicas, incluyendo modelos de financiamiento innovadores para reducir los conflictos de intereses, junto con vías de participación confidencial para fomentar la confianza de los médicos (C. Bundy, MD, MPH, Federación de Programas Estatales de Salud para Médicos, comunicación escrita, 6 de mayo de 2025). La evidencia confirma la efectividad de los PHP tanto para los SUD como para otras afecciones, pero se necesita investigación reciente más extensa sobre los resultados. ^25 , 90

Los modelos más recientes abordan aún más las deficiencias históricas que pueden haber disuadido a los médicos con problemas de salud mental de buscar ayuda. El sólido programa estatal de detección interactiva de la Fundación Médica de Tennessee, dirigido por PHP, es un ejemplo. ⁹¹ Otro ejemplo es la colaboración de la Sociedad Médica de Wisconsin con Marvin Behavioral Health (una plataforma confidencial de telesalud lanzada en 2024) que combina la asignación rápida de terapeutas y la programación flexible con una atención adaptada a la cultura. ⁹²

Reforma de licencias y credenciales

Se están realizando importantes esfuerzos para reformar los procesos de licencia y acreditación que disuaden a los médicos de buscar la atención necesaria. Este enfoque busca proteger la seguridad del paciente al evaluar el deterioro actual en lugar de penalizar el historial de diagnóstico o tratamiento. Una fuerza impulsora en esta transformación es la DLBHF, que promueve activamente el cambio organizacional y legislativo con iniciativas como el programa Wellbeing First Champion Challenge, que alienta y reconoce formalmente a las juntas de licencia, hospitales y sistemas de salud que auditan y revisan con éxito sus solicitudes para eliminar las consultas intrusivas sobre salud mental. A principios de 2025, el programa ha reconocido las reformas de las juntas de licencia que benefician a más de un millón de trabajadores de la salud, y las reformas de los hospitales y sistemas de salud que afectan a más de 200 000 trabajadores de la salud. ⁶⁷ Para ser efectivos, estos cambios de política requieren esfuerzos continuos de comunicación y construcción de confianza porque muchos médicos pueden desconocer o ser escépticos sobre los cambios.

Un avance reciente a nivel legislativo estatal incluye el Proyecto de Ley 1573 de la Cámara de Representantes de Virginia, que requiere reemplazar las preguntas sobre salud mental en las solicitudes de licencia, certificación y registro por evaluaciones funcionales de aptitud física. ⁹³ Este enfoque aborda directamente una de las barreras más importantes para que los médicos busquen ayuda y preserva la seguridad del paciente al enfocarse en el impedimento del médico.

Financiamiento y legislación federal

La evolución en la atención de salud mental para médicos hacia marcos más integrados representa un cambio significativo con respecto a los enfoques anteriores y podría requerir financiación adicional tanto de las entidades gubernamentales locales como del gobierno federal. A nivel federal, por ejemplo, la Ley de Protección de Proveedores de Atención Médica Dra. Lorna Breen ⁹⁴ asignó fondos cruciales para programas de salud mental y esfuerzos de reducción del estigma para los trabajadores de la salud, y al momento de redactar este documento se encuentra pendiente de reautorización. Esta legislación surgió de la promoción de la DLBHF y otras organizaciones nacionales, y ayuda a impulsar un cambio sistémico a través de múltiples canales, incluyendo el programa ALL IN ⁹⁵ para rediseñar los entornos laborales y la Guía de Bienestar Impact ⁹⁶ para líderes y ejecutivos de hospitales, creada conjuntamente por la DLBHF y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.

Además de la financiación, la legislación federal ofrece protecciones cruciales para los médicos, entre las que destacan los esfuerzos para garantizar la paridad en los seguros de salud mental. A pesar de los mandatos de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (2008) y la Ley de Atención Médica Asequible (2010), la aplicación inconsistente perpetúa las brechas de cobertura. Iniciativas recientes, como la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 y las nuevas normas federales, buscan fortalecer la rendición de cuentas y la transparencia. ⁹⁷ Desafortunadamente, persisten los desafíos de implementación, ya que estos esfuerzos se enfrentan a un entorno federal complejo en 2025, y las nuevas normas diseñadas para impulsar la paridad enfrentan importantes desafíos legales por parte de algunas partes interesadas en cuanto a su alcance y efectos.

Direcciones futuras

Si bien la mayor parte del esfuerzo colectivo debería centrarse en la implementación universal de las mejores prácticas establecidas y los programas basados en evidencia analizados, también es valioso identificar y explorar con cautela áreas para la innovación futura.

Investigación

A pesar de la extensa investigación sobre la salud mental de los médicos, muchas preguntas sobre las barreras para buscar ayuda permanecen sin respuesta. Los estudios actuales suelen estar limitados por el pequeño tamaño de las muestras y se basan en evaluaciones basadas en síntomas en lugar de evaluaciones diagnósticas, lo que resalta la necesidad de marcos de investigación más amplios y completos. ⁹⁸ Es necesario desarrollar herramientas estandarizadas para evaluar el estigma y la disposición a buscar ayuda, tanto para avanzar en la investigación como para permitir que las instituciones monitoreen mejor este componente del bienestar laboral. Las investigaciones futuras deben evaluar cómo las diferentes políticas y entornos regulatorios afectan la utilización de la atención y cómo adaptar programas efectivos a diversos entornos de práctica. Estudios más granulares sobre el suicidio en médicos son cruciales. Dicha investigación debe priorizar a las poblaciones que enfrentan un riesgo elevado, en particular las médicas y los médicos especialistas de alto riesgo, y explorar las barreras específicas de género para la atención y la efectividad de las intervenciones. Además, la evaluación sistemática de las intervenciones también debe describir los costos de implementación para guiar la asignación de recursos basada en la evidencia.

Aprovechar la tecnología

Más allá de la telesalud básica, las tecnologías emergentes ofrecen posibles vías para abordar las preocupaciones sobre confidencialidad y acceso. Las herramientas de detección o apoyo basadas en inteligencia artificial podrían ofrecer disponibilidad 24/7 y potencialmente identificar patrones de angustia para promover la búsqueda de ayuda. Cabe destacar que los beneficios de estas herramientas siguen siendo especulativos, y los programas deberían diseñarse como herramientas de apoyo en lugar de punitivas, con protecciones claras contra el uso indebido de datos para decisiones de empleo o licencias.

Modelos de soporte en evolución

Las futuras innovaciones en el apoyo a los médicos podrían explorar vías alternativas para la atención de la salud mental que se ajusten a las preferencias de los médicos y a las realidades de su práctica. Los sistemas mejorados de apoyo entre pares podrían implementar un acercamiento proactivo con consultas periódicas, opciones de apoyo escalonadas que van desde conversaciones informales hasta derivaciones facilitadas, y grupos especializados para desafíos específicos, como la recuperación de errores. Como alternativa, al reconocer la tendencia documentada de los médicos hacia la autogestión, los recursos estructurados de autoayuda (como las herramientas web) podrían servir como importantes herramientas iniciales de participación. Estos enfoques requieren una evaluación exhaustiva, ya que los programas ineficaces corren el riesgo de crear la ilusión de una atención adecuada que, paradójicamente, podría desalentar la búsqueda de ayuda.

Recomendaciones de política

Los enfoques de políticas innovadoras que podrían reducir aún más las barreras incluyen la creación y expansión de vías de denuncia seguras y legalmente protegidas que brinden garantías de confidencialidad absoluta (un enfoque cada vez más adoptado por los PHP), el fortalecimiento de la aplicación de la paridad de salud mental con especial atención a las limitaciones de tratamiento no cuantitativas, la implementación de políticas que requieran o incentiven controles proactivos de salud mental para médicos en especialidades o situaciones de alto riesgo, y el desarrollo de incentivos financieros para que las organizaciones de atención médica implementen y evalúen intervenciones sistémicas destinadas a reducir las barreras a la búsqueda de ayuda.

Conclusiones

Si bien se requieren múltiples intervenciones para abordar la salud mental de los médicos, eliminar las barreras a la atención médica representa una oportunidad crucial y viable para reducir las alarmantes tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir los suicidios en el ámbito médico. La prioridad más urgente es cerrar la brecha en la implementación mediante la adopción universal de estrategias de eficacia comprobada, como la eliminación de las preguntas intrusivas sobre licencias y credenciales, y la ampliación de las opciones de atención confidencial. Un compromiso sostenido con esta labor, junto con una exploración minuciosa de futuras innovaciones, es esencial para promover el bienestar de los médicos y optimizar la atención de alta calidad al paciente.

Estrategias de Administración Hospitalaria para Mejores Resultados de Pacientes

Deepak Bhati^1,^✉ , Meena S Deogade² , Deepika Kanyal

Esta revisión exhaustiva profundiza en el papel crucial de una administración hospitalaria eficaz para determinar los resultados de los pacientes dentro del ecosistema sanitario. El análisis de componentes clave, estrategias, metodologías de medición y tendencias futuras ilustra la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria. Los hallazgos clave subrayan el profundo impacto de las decisiones y prácticas administrativas en la seguridad, la satisfacción y el bienestar general del paciente. La revisión destaca la importancia de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinaria para mejorar los resultados de los pacientes. Enfatiza la relevancia de la medición y la evaluación comparativa basadas en datos, que son fundamentales para evaluar el rendimiento hospitalario y fomentar la mejora continua. De cara al futuro, las tecnologías emergentes, la evolución de las políticas sanitarias y los desafíos persistentes impulsan el cambio en la administración sanitaria. Sin embargo, en medio de estas transformaciones, el mensaje general se mantiene constante: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes. La conclusión exige un compromiso colectivo de los líderes sanitarios y los responsables políticos para priorizar el desarrollo de administradores competentes, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades en la atención sanitaria. Este esfuerzo colaborativo garantiza que la búsqueda de mejores resultados para los pacientes siga siendo la prioridad en la administración de la atención médica, y en última instancia, dará forma al futuro de la atención médica para las generaciones venideras.

Introducción y antecedentes

La administración hospitalaria es fundamental en el ecosistema sanitario, siendo la piedra angular de las instituciones sanitarias de todo el mundo. La gestión y la organización de los hospitales son componentes cruciales para garantizar la prestación eficaz de los servicios sanitarios. Los administradores hospitalarios supervisan diversos aspectos de las operaciones hospitalarias, desde la gestión financiera y la asignación de recursos hasta la mejora de la calidad y la seguridad del paciente [ 1 ]. Con el paso de los años, el campo de la administración hospitalaria ha evolucionado significativamente, adaptándose a la dinámica cambiante del sector sanitario. Tradicionalmente, se centraba principalmente en las funciones administrativas y logísticas. Sin embargo, recientemente, ha ampliado su alcance para abarcar un espectro más amplio de responsabilidades, incluyendo la atención centrada en el paciente, la toma de decisiones basada en datos y la planificación estratégica [ 2 ].

El objetivo general de cualquier sistema de salud es brindar atención de alta calidad que genere resultados positivos para los pacientes. Los resultados para los pacientes miden la efectividad y el éxito de las intervenciones y servicios de salud. Estos resultados abarcan una amplia gama de factores, como la salud general del paciente, la satisfacción con la atención, la recuperación y, en particular, la prevención de eventos adversos específicos de su tratamiento o condición [ 3 ]. Mejorar los resultados para los pacientes es un imperativo moral y un componente crítico de la calidad de la atención médica y la evaluación del desempeño. Los hospitales e instituciones de salud trabajan continuamente para mejorar los resultados para los pacientes, reconociendo que están intrínsecamente conectados con la reputación y el éxito de la institución, así como con el bienestar de la comunidad a la que sirve [ 1 ].

Esta revisión exhaustiva busca profundizar en el complejo ámbito de la administración hospitalaria y su profundo impacto en los resultados de los pacientes. Buscamos explorar la compleja interacción entre las prácticas eficaces de administración hospitalaria y la calidad de la atención al paciente. Al examinar diversas dimensiones de la administración hospitalaria, buscamos ofrecer una visión holística de cómo las decisiones y estrategias administrativas pueden influir en la salud, la seguridad y la satisfacción general de los pacientes.

Componentes clave de una administración hospitalaria eficaz

Liderazgo y gobernanza

Un liderazgo y una gobernanza hospitalarios eficaces son fundamentales para lograr resultados positivos para los pacientes y garantizar la prestación de servicios de salud de alta calidad. Los administradores hospitalarios, directores ejecutivos (CEOs) y jefes de departamento desempeñan un papel fundamental en la configuración de la cultura organizacional y el establecimiento de un marco para la excelencia en la atención al paciente [ 4 ]. La Figura 1 muestra los componentes clave de una administración hospitalaria eficaz.

El rol del liderazgo hospitalario en los resultados de los pacientes debe ser equilibrado. Estos líderes marcan la pauta de la organización al ejemplificar su compromiso con la atención centrada en el paciente. Su estilo de liderazgo, visión y valores influyen directamente en el comportamiento y el desempeño del personal sanitario. Los líderes sólidos inspiran y empoderan a sus equipos, fomentando una cultura de colaboración, innovación y responsabilidad. Animan a los profesionales sanitarios a priorizar el bienestar, la seguridad y la satisfacción del paciente en su trabajo. Un liderazgo eficaz también implica planificación estratégica, asignación de recursos y toma de decisiones alineadas con la misión del hospital de brindar la mejor atención posible [ 5 ].

La importancia de las estructuras de gobernanza en la administración hospitalaria es multifacética y crucial para una gestión eficaz de riesgos. La gobernanza abarca las políticas, los procedimientos y los procesos de toma de decisiones que guían a la institución. En este contexto, una gestión eficaz de riesgos implica identificar, evaluar y mitigar los riesgos potenciales que podrían afectar las operaciones, los pacientes y la reputación general del hospital. Una forma en que la gobernanza afecta específicamente este aspecto es a través de líneas claras de autoridad y responsabilidad. Por ejemplo, un hospital con una estructura de gobernanza bien definida garantiza que las personas o comités designados sean responsables de supervisar y abordar diversos riesgos. Estos podrían incluir riesgos clínicos relacionados con la seguridad del paciente, riesgos financieros o riesgos de cumplimiento con las normas regulatorias. Con una gobernanza establecida, estos riesgos pueden identificarse y gestionarse de forma más eficaz [ 6 ].

Para profundizar más, considere un escenario donde la estructura de gobernanza de un hospital designa un comité de gestión de riesgos. Este comité se encarga de evaluar los riesgos potenciales, como los errores de medicación, y de desarrollar estrategias para minimizarlos. De esta manera, la gobernanza garantiza que las iniciativas de gestión de riesgos sean organizadas y sistemáticas. Además, las estructuras de gobernanza también promueven la adaptabilidad en las instituciones sanitarias. Por ejemplo, un marco de gobernanza sólido en un panorama sanitario en constante evolución, con regulaciones cambiantes y necesidades emergentes de los pacientes, permite a los hospitales adaptarse e implementar rápidamente los cambios necesarios en sus estrategias de gestión de riesgos. Garantiza que el hospital pueda responder eficazmente a los nuevos desafíos y oportunidades, a la vez que mantiene la seguridad del paciente y el cumplimiento de las normas regulatorias [ 6 ].

Las consideraciones éticas son fundamentales en el ámbito de la administración hospitalaria, ya que influyen en la toma de decisiones y las prácticas que tienen una relación directa con diversos aspectos mencionados anteriormente. Los dilemas éticos pueden manifestarse en muchos ámbitos de la atención médica, incluyendo la confidencialidad del paciente, el proceso de consentimiento informado, las decisiones sobre cuidados paliativos y la asignación equitativa de recursos limitados. Los administradores hospitalarios se encuentran navegando por estos intrincados desafíos mientras defienden firmemente los principios de beneficencia (la promoción del bienestar), no maleficencia (la prevención del daño), respeto por la autonomía del paciente (honrar sus decisiones) y la búsqueda de justicia en la asignación de recursos. El liderazgo ético en atención médica requiere una profunda comprensión de la diversidad cultural, un profundo respeto por los derechos del paciente y un compromiso dedicado con los marcos de toma de decisiones éticas que priorizan inequívocamente el bienestar y el bienestar de los pacientes [ 7 ].

Gestión financiera

La gestión financiera desempeña un papel fundamental en la administración hospitalaria, siendo la piedra angular para brindar atención de calidad y la sostenibilidad a largo plazo de los servicios de salud. En este panorama dinámico, los administradores hospitalarios tienen la tarea de asignar recursos eficientemente, mantener la rentabilidad y maximizar la generación de ingresos, todo lo cual influye directa y profundamente en los resultados de los pacientes [ 8 ]. Para lograr estos objetivos, los administradores deben equilibrar hábilmente los presupuestos, priorizar las inversiones en tecnologías y personal de atención médica, y adoptar estrategias financieras innovadoras. Deben garantizar que cada decisión financiera impacte positivamente en la atención al paciente, mejorando la calidad de los servicios prestados y manteniendo la accesibilidad y asequibilidad para los pacientes. Además, una gestión financiera eficaz es esencial para fomentar las alianzas, impulsar la investigación y el desarrollo y, en última instancia, reforzar el rendimiento general de las instituciones de atención médica [ 8 ].

La presupuestación y la asignación de recursos son fundamentales para una gestión financiera eficaz en los hospitales. Los administradores desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y la gestión de presupuestos alineados con los objetivos estratégicos del hospital. La presupuestación estratégica implica asignar recursos a las áreas con mayor impacto en los resultados de los pacientes. Esto incluye decisiones relacionadas con la dotación de personal, la adquisición y el mantenimiento de equipos esenciales y la inversión en iniciativas de seguridad del paciente. Al priorizar la asignación de recursos según las necesidades de los pacientes, los hospitales pueden garantizar que estén equipados para brindar una atención de alta calidad y optimizar sus recursos financieros [ 9 ].

La rentabilidad y la sostenibilidad financiera son consideraciones fundamentales en la gestión financiera de la atención médica. Los hospitales se enfrentan al reto constante de lograr un delicado equilibrio entre el control de costes y la garantía de la calidad de la atención al paciente. Los administradores de atención médica tienen la responsabilidad de implementar estrategias de contención de costes que protejan la seguridad del paciente y mantengan altos estándares de atención. Para profundizar en esta idea, lograr estos objetivos puede implicar varias estrategias clave, centradas en la optimización de la gestión de la cadena de suministro, la negociación de contratos favorables con proveedores y la introducción de mejoras de procesos para minimizar el desperdicio. Los hospitales pueden adoptar sistemas eficientes de control de inventario para optimizar la gestión de la cadena de suministro, mejorar la previsión de la demanda y agilizar los procesos de adquisición. Los hospitales pueden reducir los costes innecesarios de almacenamiento y minimizar el riesgo de escasez que podría comprometer la atención al paciente, garantizando que los suministros y equipos médicos esenciales estén disponibles cuando se necesiten. Una gestión eficaz de la cadena de suministro también puede implicar la negociación de acuerdos favorables con proveedores para asegurar precios competitivos y garantías de calidad, lo que en última instancia reduce los costes [ 10 ].

Paralelamente, las mejoras de procesos pueden apuntar a la reducción de desperdicios, como minimizar las tareas administrativas redundantes y garantizar la máxima eficiencia de los flujos de trabajo clínicos. Estas mejoras ahorran recursos y mejoran la experiencia general del paciente al reducir las demoras y aumentar el tiempo que los profesionales sanitarios pueden dedicar a la atención directa. Lograr la sostenibilidad financiera es un compromiso a largo plazo que garantiza que el hospital pueda seguir sirviendo a la comunidad e invertir en la mejora de los resultados de los pacientes. Un hospital financieramente estable está bien posicionado para realizar inversiones estratégicas en infraestructura, tecnología y desarrollo de personal, lo que en última instancia mejora la calidad general de la atención al paciente [ 10 ].

La generación de ingresos y el reembolso son componentes integrales de la gestión financiera de los hospitales. Los administradores deben desenvolverse en un complejo panorama de sistemas de reembolso de atención médica, que incluye la facturación de seguros, programas gubernamentales y acuerdos con pagadores privados. Maximizar los ingresos, manteniendo prácticas de facturación éticas, es crucial para asegurar la estabilidad financiera necesaria para brindar una atención de alta calidad. Estos objetivos financieros se logran mediante diversas estrategias. Los hospitales suelen emplear estrategias de gestión del ciclo de ingresos para optimizar los procesos de facturación, reducir las denegaciones de reclamaciones y garantizar el reembolso oportuno. Además, los administradores pueden explorar oportunidades para diversificar las fuentes de ingresos, como donaciones filantrópicas o alianzas con otras organizaciones de atención médica [ 11 ].

Gestión de Recursos Humanos

La gestión de recursos humanos en el sector sanitario es fundamental para lograr resultados positivos en los pacientes. Es fundamental que los administradores hospitalarios gestionen estratégicamente su plantilla para garantizar que los profesionales sanitarios no solo estén bien equipados, sino también motivados y comprometidos con la prestación de una atención de alta calidad al paciente [ 12 ]. En este contexto, la clave de una gestión eficaz de los recursos humanos reside en la dotación de personal y la planificación de la plantilla. Los administradores hospitalarios son responsables de garantizar que el hospital mantenga una combinación óptima de profesionales sanitarios, incluyendo médicos, enfermeras, profesionales sanitarios afines y personal de apoyo. Lograr esta combinación óptima y la adecuación de las competencias es esencial para una atención oportuna y eficaz al paciente. La planificación estratégica de la plantilla abarca la previsión de las necesidades de personal del hospital, que se ven influenciadas por el volumen de pacientes, la gravedad y los requisitos de especialidad. Al alinear la dotación de personal con la demanda de los pacientes, los administradores pueden abordar de forma proactiva problemas como la falta o el exceso de personal, optimizando así la utilización de los recursos y, en última instancia, mejorando los resultados de los pacientes [ 13 ].

La capacitación y el desarrollo son componentes esenciales de la gestión de recursos humanos que contribuyen a mejorar los resultados de los pacientes. Los programas de capacitación continua y desarrollo profesional son necesarios para mantener al personal sanitario al día con los últimos avances médicos, prácticas basadas en la evidencia y enfoques de atención centrados en el paciente. Los administradores hospitalarios deben invertir en iniciativas de capacitación continua que mejoren las habilidades clínicas, las habilidades de comunicación y las técnicas de interacción con el paciente. Al dotar a los profesionales sanitarios de los conocimientos y las herramientas necesarios para sobresalir en sus funciones, los hospitales pueden mejorar la calidad de la atención al paciente, lo que en última instancia se traduce en mejores resultados [ 14 ].

La satisfacción y la retención de los empleados están estrechamente relacionadas con la satisfacción y los resultados del paciente. Los administradores hospitalarios deben priorizar la creación de un entorno laboral propicio que fomente un sentido de pertenencia y propósito entre el personal sanitario. Esto incluye ofrecer paquetes de compensación competitivos, reconocer y celebrar las contribuciones de su personal y brindar oportunidades de crecimiento y desarrollo profesional. Un alto nivel de satisfacción de los empleados puede traducirse en menores tasas de rotación, lo cual es esencial para mantener la continuidad de la atención y construir un equipo sanitario comprometido con el bienestar del paciente. Un personal satisfecho y comprometido probablemente se esforzará al máximo para garantizar una atención excepcional al paciente [ 15 ].

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son componentes integrales de la administración hospitalaria, y el logro de estos objetivos requiere la implementación de medidas específicas. Estas medidas son cruciales para mejorar los resultados de los pacientes y garantizar la prestación de servicios de salud seguros, eficaces y de alta calidad. Los administradores hospitalarios son fundamentales para impulsar estos esfuerzos [ 16 ].

Las métricas y la medición de la calidad son fundamentales para evaluar y mejorar los resultados de los pacientes. Los administradores hospitalarios deben establecer sistemas integrales de medición del desempeño para supervisar diversas métricas de calidad. Estas métricas abarcan los resultados clínicos, el cumplimiento de las mejores prácticas, la satisfacción del paciente y otras iniciativas relacionadas. Son herramientas indispensables para evaluar la eficacia de los servicios de salud e identificar áreas que requieren mejoras. Al recopilar y analizar sistemáticamente datos sobre la atención al paciente, los administradores pueden obtener información valiosa sobre el desempeño del hospital y, a su vez, impulsar iniciativas de mejora continua de la calidad. Estas iniciativas abarcan diversas, como la reducción de eventos adversos, el perfeccionamiento de los procesos clínicos y la optimización de la asignación de recursos para mejorar los resultados de los pacientes [ 17 ].

Los protocolos e iniciativas de seguridad del paciente representan un aspecto fundamental de la administración hospitalaria. Los administradores hospitalarios deben establecer y mantener protocolos de seguridad sólidos que aborden diversos aspectos de la atención al paciente. Esto incluye iniciativas como la conciliación de la medicación, las medidas de control de infecciones, los programas de prevención de caídas y la implementación de guías clínicas basadas en la evidencia. Al priorizar la seguridad del paciente, los administradores pueden reducir significativamente los eventos adversos, los errores médicos y los daños a los pacientes. Estas iniciativas no solo mejoran los resultados de los pacientes, sino que también contribuyen a generar confianza entre ellos y sus familias [ 18 ].

Las metodologías de mejora continua, como Lean Six Sigma o los ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), ofrecen enfoques estructurados para identificar áreas de mejora e implementar prácticas basadas en la evidencia. Los administradores hospitalarios desempeñan un papel fundamental en el fomento de una cultura de mejora continua en toda la organización. Pueden liderar equipos de mejora, fomentar la participación del personal en iniciativas de mejora de la calidad y proporcionar los recursos y el apoyo necesarios. Los administradores también deben garantizar que la toma de decisiones basada en datos esté arraigada en la cultura del hospital, lo que permite a los equipos de atención médica identificar y abordar los problemas con prontitud, realizar ajustes basados en la evidencia en los procesos de atención y, en última instancia, lograr mejores resultados para los pacientes [ 19 ].

Tecnologías de la información y sistemas de salud

Historias clínicas electrónicas (HCE) y sistemas de información sanitaria: Los administradores hospitalarios supervisan la implementación y optimización de las HCE y los sistemas de información sanitaria. Las HCE facilitan la digitalización de los historiales clínicos, lo que permite una documentación clínica eficiente, mejora la coordinación de la atención entre los profesionales sanitarios y proporciona a los profesionales clínicos acceso instantáneo a información crítica del paciente. Al garantizar el uso eficaz de las HCE, los administradores facilitan la optimización de los flujos de trabajo, reducen los errores médicos y mejoran la calidad y la seguridad de la atención al paciente [ 20 ].

Tendencias en telemedicina y tecnología sanitaria: La telemedicina y las tecnologías sanitarias emergentes están transformando el panorama sanitario. Los administradores hospitalarios deben mantenerse al día con estas tendencias y aprovechar la tecnología para ampliar el acceso a la atención, especialmente en zonas remotas o desatendidas. La telemedicina permite consultas virtuales, monitorización remota y servicios de telesalud, mejorando el acceso de los pacientes a la atención médica y aumentando la comodidad. Los administradores pueden aprovechar la tecnología para mejorar la participación de los pacientes, facilitar la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios, y promover la monitorización remota de la salud. Adoptar las tendencias en tecnología sanitaria mejora la atención al paciente y posiciona a las organizaciones sanitarias para el crecimiento y la adaptabilidad futuros [ 21 ].

Análisis de datos y sistemas de apoyo a la toma de decisiones: El análisis de datos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones permiten a los administradores hospitalarios tomar decisiones informadas y basadas en datos. Estas herramientas permiten la identificación de tendencias y el análisis predictivo para anticipar las necesidades de los pacientes y optimizar la asignación de recursos. Los administradores deben invertir en una infraestructura sólida de análisis de datos y fomentar una cultura de toma de decisiones basada en datos dentro de la organización. La información basada en datos puede ayudar a mejorar los resultados clínicos, optimizar la eficiencia operativa e informar la planificación estratégica. Los administradores hospitalarios deben colaborar con los analistas de datos y los médicos clínicos para obtener información práctica de los datos de atención médica, lo que en última instancia se traduce en mejores resultados para los pacientes y una prestación de atención médica más eficiente [ 22 ].

Estrategias para mejorar los resultados de los pacientes

La atención centrada en el paciente reinventa la atención médica priorizando al paciente en todas las decisiones y acciones. Adapta los servicios a las necesidades, valores y preferencias individuales, mejorando la satisfacción y la participación. Mejorar la satisfacción incluye encuestas periódicas para obtener retroalimentación, planes de atención personalizados, minimizar los tiempos de espera, educación eficaz del paciente, respeto a la dignidad y programas de defensa del paciente. La comunicación efectiva es vital, con capacitación en empatía y toma de decisiones compartida. La atención interdisciplinaria implica coordinación, conferencias de casos, intercambio de información y protocolos estandarizados. La atención en equipo implica claridad de roles, plataformas digitales para la colaboración, educación continua, rondas centradas en el paciente e iniciativas de mejora de la calidad. Las estrategias para mejorar los resultados de los pacientes se encuentran en la Tabla 1 [ 23-28 ] .

Tabla 1. Estrategias para mejorar los resultados de los pacientes.

Estrategia	Descripción
Atención centrada en el paciente	Un enfoque que adapta la atención para satisfacer las necesidades y preferencias individuales de cada paciente, mejorando la satisfacción y el compromiso del paciente.
Colaboración y atención interdisciplinaria	Promover el trabajo en equipo entre profesionales sanitarios de diferentes especialidades para una atención integral y eficaz del paciente.
Medición y evaluación	El uso de indicadores clave de desempeño y análisis de datos para monitorear y evaluar los resultados de los pacientes, lo que permite mejoras de calidad.
Tendencias y desafíos futuros	Mantenerse informado sobre las tecnologías emergentes, las políticas de atención médica en evolución y los posibles obstáculos para adaptarse y prosperar en el panorama de la atención médica.

Medición y evaluación

Indicadores clave de rendimiento (KPI) para los resultados de los pacientes

Tasas de mortalidad: El seguimiento de las tasas de mortalidad es esencial para evaluar la eficacia general de la atención clínica. Los hospitales deben establecer comités de revisión de mortalidad sólidos que evalúen las muertes de los pacientes para abordar este problema. Estos comités deben analizar las causas fundamentales de la mortalidad e implementar iniciativas de mejora de la calidad para prevenir muertes evitables. Las conferencias de casos interdisciplinarios pueden facilitar el diálogo colaborativo y aprender de los eventos adversos [ 29 ].

Tasas de reingreso: Las tasas altas de reingreso pueden indicar problemas con la calidad de la atención y las transiciones de la misma. Los hospitales deben implementar programas de transición de la atención centrados en la educación del paciente, la conciliación de la medicación y la planificación de la atención de seguimiento para abordar este problema. El análisis periódico de los datos de reingreso, la identificación de los grupos de pacientes de alto riesgo y la adaptación de las intervenciones a sus necesidades específicas son pasos cruciales para reducir los reingresos [ 30 ].

Tasas de complicaciones: Medir las tasas de complicaciones relacionadas con cirugías, intervenciones médicas e infecciones nosocomiales es esencial para la seguridad del paciente. Los hospitales deben priorizar las medidas de prevención y control de infecciones, como la higiene de manos, la optimización del uso de antimicrobianos y los protocolos de limpieza ambiental, para abordar este problema. Los equipos quirúrgicos deben adherirse a las mejores prácticas y participar regularmente en listas de verificación de seguridad quirúrgica. La capacitación integral y el monitoreo de las infecciones asociadas a la atención médica son vitales para reducir las tasas de complicaciones [ 31 ].

Índices de satisfacción del paciente: Recopilar la opinión de los pacientes mediante encuestas estandarizadas es esencial para evaluar la experiencia de atención. Los hospitales deben realizar encuestas de satisfacción del paciente con regularidad y utilizar los resultados para identificar áreas de mejora. Para abordar los bajos índices de satisfacción, se puede mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales de la salud, los protocolos de manejo del dolor y la capacidad de respuesta del personal mediante capacitación y ajustes en el flujo de trabajo [ 24 ].

Duración de la estancia: La evaluación de la duración promedio de las estancias hospitalarias para diversas afecciones indica la eficiencia de la atención. Los hospitales deben implementar vías de atención y protocolos que optimicen el flujo de pacientes y la asignación de recursos para abordar este problema. Las evaluaciones periódicas del desempeño y las iniciativas de mejora de procesos pueden ayudar a optimizar la prestación de la atención y reducir los retrasos innecesarios en el alta de los pacientes [ 32 ].

Indicadores de seguridad del paciente: La evaluación de los KPI relacionados con la seguridad, como caídas con lesiones, errores de medicación y úlceras por presión, es crucial para identificar áreas de mejora. Los hospitales deben establecer comités de seguridad del paciente que investiguen los eventos adversos y los cuasi accidentes para abordar este problema. Se deben realizar análisis de causa raíz para identificar problemas sistémicos e implementar medidas correctivas. La capacitación continua del personal sobre los protocolos de seguridad del paciente es esencial [ 33 ].

Métricas de calidad de vida: La incorporación de medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM) ayuda a evaluar el impacto de la atención en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deben administrar PROM de forma rutinaria a los pacientes y utilizar los datos para adaptar los planes e intervenciones de atención. Los equipos de atención médica deben colaborar con los pacientes para establecer expectativas y objetivos realistas para mejorar su calidad de vida [ 34 ].

Adherencia a las guías clínicas: Medir el cumplimiento de las guías clínicas y las mejores prácticas en la atención al paciente es crucial para garantizar un tratamiento basado en la evidencia. Para abordar esto, los hospitales deben establecer comités de guías clínicas responsables de desarrollar, difundir y promover la adhesión a los protocolos basados en la evidencia. Se deben implementar auditorías periódicas y mecanismos de retroalimentación para supervisar el cumplimiento de las guías clínicas e impulsar la mejora continua [ 35 ].

Recopilación y análisis de datos

Historias Clínicas Electrónicas (HCE): Los sistemas de HCE desempeñan un papel fundamental en la administración sanitaria moderna, ya que proporcionan una plataforma estructurada y estandarizada para la recopilación y el almacenamiento de datos de los pacientes. Para abordar este problema, los hospitales deben garantizar la adopción integral y el uso adecuado de los sistemas de HCE en todos los departamentos. La capacitación del personal y el cumplimiento de los protocolos de entrada de datos son esenciales para mantener la precisión y la coherencia de los datos en las HCE. También se deben priorizar las actualizaciones y mejoras periódicas de los sistemas de HCE para adaptarse a las cambiantes necesidades sanitarias [ 36 ].

Integración de datos: La integración de datos es crucial para crear un perfil completo del paciente mediante la agregación de información de diversas fuentes dentro del hospital. Los hospitales deben invertir en soluciones de integración de datos que permitan un flujo fluido de datos entre las HCE, los sistemas de laboratorio, los registros de facturación y otras fuentes. La integración de datos debe estandarizarse para garantizar la consistencia y precisión de los datos. Se deben establecer políticas de gobernanza de datos para mantener la calidad y la seguridad de los datos [ 37 ].

Seguimiento de resultados: La recopilación de datos sobre los resultados de los pacientes, como la mortalidad, los reingresos y las complicaciones, es esencial para evaluar el rendimiento hospitalario. Los hospitales deben establecer un proceso sistemático de recopilación y análisis de datos de resultados para abordar este problema. Se debe priorizar la actualización en tiempo real de los datos de resultados para obtener información oportuna. Los paneles de rendimiento permiten visualizar y hacer seguimiento de los resultados, lo que permite a los equipos de atención médica tomar decisiones informadas e implementar mejoras [ 38 ].

Análisis avanzado: El uso de herramientas de análisis avanzado permite a los hospitales analizar los datos de los pacientes en profundidad, identificando tendencias, correlaciones y posibles áreas de mejora. Para abordar este problema, los hospitales deben invertir en software de análisis y capacitar al personal en técnicas de análisis de datos. La colaboración entre los analistas de datos y los equipos clínicos es esencial para interpretar y actuar eficazmente en función de la información obtenida. Los resultados del análisis avanzado deben comunicarse a las partes interesadas para una toma de decisiones informada [ 39 ].

Análisis predictivo: Los modelos predictivos pueden anticipar las necesidades y los riesgos de los pacientes, lo que permite intervenciones proactivas para prevenir resultados adversos. Los hospitales deben desarrollar modelos de análisis predictivo adaptados a sus poblaciones de pacientes y escenarios clínicos para abordar este problema. Las actualizaciones periódicas y el perfeccionamiento de los modelos predictivos basados en nuevos datos son necesarios para mantener la precisión. Los profesionales sanitarios deben recibir formación para interpretar y actuar en función de los datos predictivos con el fin de mejorar la atención al paciente [ 40 ].

Monitoreo en tiempo real: La implementación de sistemas de monitoreo en tiempo real para métricas críticas de pacientes permite respuestas inmediatas al deterioro de las condiciones. Los hospitales deben invertir en tecnologías de monitoreo y establecer protocolos para el monitoreo continuo de pacientes para abordar este problema. El personal debe recibir capacitación sobre el uso eficaz de los sistemas de monitoreo. Las alarmas y alertas deben configurarse para activar intervenciones oportunas, y los datos de monitoreo deben integrarse con los registros médicos electrónicos (HCE) para facilitar el acceso y el análisis de los datos [ 41 ].

Evaluación comparativa y evaluación del rendimiento hospitalario

Evaluación comparativa entre instituciones: La comparación de indicadores clave de rendimiento con hospitales similares proporciona información valiosa sobre áreas donde se pueden identificar mejoras y mejores prácticas. Los hospitales deben establecer relaciones o colaboraciones con instituciones similares, participar en acuerdos de intercambio de datos y en estudios comparativos para abordar este problema. La comunicación y la colaboración regulares con instituciones similares son esenciales para el aprendizaje y la mejora mutuos [ 42 ].

Puntos de referencia nacionales y regionales: La evaluación comparativa con los puntos de referencia nacionales y regionales establecidos por las agencias y organizaciones sanitarias ofrece una perspectiva más amplia del rendimiento hospitalario. Los hospitales deben buscar activamente estos puntos de referencia y utilizarlos para medir su desempeño. Para ello, los hospitales deben asignar recursos de recopilación y análisis de datos para garantizar la conformidad con los puntos de referencia establecidos. También deben colaborar con las asociaciones del sector y los organismos reguladores para mantenerse informados sobre los estándares de evaluación comparativa pertinentes [ 43 ].

Benchmarking interno: La evaluación del desempeño de los diferentes departamentos o unidades hospitalarias dentro de la organización permite identificar eficazmente las disparidades y compartir las mejores prácticas. Para abordar esto, los hospitales deben establecer una cultura de benchmarking interno que incentive a los departamentos a comparar su desempeño regularmente. Los equipos interdisciplinarios pueden facilitar el intercambio de conocimientos y la colaboración entre departamentos. Implementar iniciativas de mejora del desempeño basadas en los hallazgos del benchmarking interno es crucial para impulsar el cambio [ 16 ].

Redes colaborativas: Participar en redes colaborativas de atención médica e intercambiar datos y experiencias con otros hospitales puede generar mejoras colectivas en los resultados de los pacientes. Para abordar este problema, los hospitales deben buscar activamente redes colaborativas que se alineen con sus objetivos y poblaciones de pacientes y unirse a ellas. Deben aportar datos, mejores prácticas y perspectivas a estas redes y aprovechar el conocimiento colectivo para implementar mejoras basadas en la evidencia [ 44 ].

Monitoreo continuo: La actualización y revisión periódica de los datos de referencia es esencial para monitorear el progreso y adaptar las estrategias en consecuencia. Los hospitales deben establecer un sistema sólido de recopilación, análisis y generación de informes de datos para abordar este problema. Las herramientas automatizadas de seguimiento y generación de informes de datos pueden facilitar el monitoreo continuo. Se deben realizar revisiones de desempeño y sesiones estratégicas periódicas para garantizar que los datos de referencia se utilicen eficazmente para impulsar las iniciativas de mejora continua [ 16 ].

Tendencias y desafíos futuros

Tecnologías emergentes en la administración sanitaria

Inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático: La integración de la IA y el aprendizaje automático en la administración sanitaria ofrece un inmenso potencial con diversas aplicaciones prácticas. Los hospitales pueden considerar invertir en herramientas basadas en IA para facilitar el análisis de datos, la analítica predictiva y la automatización de tareas administrativas. Por ejemplo, la IA puede predecir las tasas de admisión de pacientes, optimizar los horarios del personal y mejorar la asignación de recursos. Además, la IA puede asistir en el procesamiento de reclamaciones, la facturación y la codificación médica, reduciendo errores y aumentando la eficiencia. Para lograr una integración exitosa, los hospitales deben crear estrategias integrales de implementación de la IA. Esto incluye identificar las áreas donde la IA puede ser más beneficiosa, establecer métricas de rendimiento y desarrollar programas de capacitación para que el personal utilice las herramientas de IA de manera eficaz. Garantizar la privacidad de los datos y las consideraciones éticas al implementar tecnologías de IA es primordial, lo que requiere medidas sólidas de protección de datos y el cumplimiento de las directrices éticas [ 45 ].

Blockchain: La tecnología blockchain ofrece un enfoque novedoso para la gestión de datos sanitarios, proporcionando mayor seguridad y transparencia. Los hospitales deberían explorar las aplicaciones de blockchain en el registro de pacientes, la gestión de la cadena de suministro y los procesos de facturación. Para abordar esta tecnología, los hospitales deberían colaborar con expertos en blockchain, implementar soluciones robustas y capacitar al personal sobre sus principios. Garantizar el cumplimiento de las normativas de privacidad de datos mediante blockchain es crucial para mantener la confianza del paciente [ 46 ].

Telesalud y monitoreo remoto: La expansión de los servicios de telesalud y la adopción de dispositivos de monitoreo remoto representan una tendencia transformadora en la administración sanitaria. Más allá de la afirmación imperativa de que «deberían», existen varios beneficios convincentes y posibles inconvenientes que deben considerarse al evaluar la integración de estas tecnologías. Los beneficios de la telesalud y el monitoreo remoto incluyen un mejor acceso a la atención médica para los pacientes, especialmente en zonas remotas o desatendidas, la reducción de los costos de atención médica y la capacidad de monitorear y gestionar enfermedades crónicas de manera más eficaz. Además, la telesalud puede mejorar la eficiencia de los centros de salud al reducir las visitas presenciales y los tiempos de espera, y ofrece la flexibilidad de las consultas virtuales, lo cual puede ser particularmente valioso durante las crisis de salud pública. Sin embargo, es crucial reconocer los posibles desafíos e inconvenientes. Algunos centros de salud pueden dudar en adoptar la telesalud debido a preocupaciones sobre la seguridad y la privacidad de los datos, problemas regulatorios y de licencias, y la necesidad de inversiones sustanciales en tecnología y capacitación. Asimismo, no todas las afecciones médicas pueden abordarse eficazmente mediante la atención virtual, y puede haber limitaciones en los exámenes físicos y los tratamientos presenciales. La infraestructura, los recursos financieros, la demografía de los pacientes y los marcos regulatorios influyen en la decisión de adoptar o rechazar las tecnologías de telesalud. Es fundamental evaluar cuidadosamente estas consideraciones en las circunstancias específicas de cada centro de salud para tomar una decisión informada sobre su implementación [ 47 ].

Automatización robótica de procesos (RPA): La RPA puede optimizar tareas administrativas como el procesamiento de reclamaciones y la programación de citas. Los hospitales pueden beneficiarse de la reducción de las tasas de error y la mayor eficiencia que ofrece la RPA. Para abordar esto, los hospitales deben identificar áreas donde la RPA se pueda aplicar eficazmente, implementar soluciones de RPA y capacitar al personal que trabaja con procesos automatizados. La monitorización y auditoría periódicas de los sistemas de RPA son esenciales para garantizar la precisión [ 48 ].

Internet de las cosas (IoT) en la atención médica: El IoT permite la monitorización en tiempo real de pacientes y equipos médicos, lo que contribuye a la seguridad de los pacientes y a la gestión de recursos. Los hospitales deben invertir en infraestructura de IoT, transmisión segura de datos y capacidades de análisis. Consideraciones cruciales incluyen abordar los desafíos de seguridad del IoT y garantizar la confidencialidad y protección de los datos de los pacientes [ 49 ].

Big data y analítica: Analizar grandes volúmenes de datos sanitarios es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes, la asignación de recursos y la contención de costes. Los hospitales deben invertir en herramientas de análisis de datos, contratar analistas de datos cualificados y establecer políticas de gobernanza de datos. Además, los hospitales deben priorizar la privacidad y la seguridad de los datos para mantener la confianza de los pacientes al utilizar el análisis de big data [ 50 ].

Políticas y regulaciones sanitarias en evolución

Reforma sanitaria: Las iniciativas de reforma sanitaria, incluyendo cambios en los modelos de reembolso, pueden afectar significativamente la sostenibilidad financiera y las estrategias de prestación de atención de los hospitales. Para abordar este desafío, los hospitales deben adaptarse proactivamente diversificando sus fuentes de ingresos, por ejemplo, explorando contratos basados en el valor y modelos de pago alternativos. Este cambio requiere reevaluar los procesos de atención para priorizar la calidad de los resultados, la contención de costos y la satisfacción del paciente. Los hospitales deben monitorear continuamente las iniciativas de reforma, participar en iniciativas de promoción y buscar oportunidades de colaboración con las aseguradoras y otros proveedores para alinear sus estrategias con las políticas en evolución [ 51 ].

Privacidad y seguridad de datos: El cumplimiento de las normativas de privacidad de datos es fundamental a medida que la atención médica se digitaliza cada vez más. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) establece estándares estrictos para la protección de la información de los pacientes en Estados Unidos. Los hospitales deben priorizar la protección de los datos de los pacientes mediante la implementación de medidas robustas de ciberseguridad, protocolos de cifrado y controles de acceso. Deben realizar auditorías de seguridad y evaluaciones de riesgos periódicas para identificar vulnerabilidades y garantizar el cumplimiento. Además, los programas de capacitación y concienciación del personal deben enfatizar la importancia de la seguridad de los datos, las mejores prácticas de privacidad y los protocolos de respuesta a incidentes para prevenir filtraciones [ 52 ].

Atención basada en el valor: La transición de modelos de pago por servicio a modelos de atención basados en el valor requiere un cambio fundamental en las prácticas hospitalarias. Los hospitales deben centrarse en la calidad de los resultados, la gestión de la salud poblacional y la coordinación de la atención en todo el proceso. Para abordar este cambio, los hospitales deben invertir en equipos de coordinación de la atención, análisis de datos y herramientas de gestión de la salud poblacional. Las alianzas colaborativas con proveedores de atención primaria, especialistas y organizaciones comunitarias pueden ayudar a los hospitales a lograr mejores resultados de salud y a alcanzar el éxito en los contratos basados en el valor. El desarrollo de modelos que prioricen la atención preventiva y la intervención temprana también es esencial [ 53 ].

Estándares internacionales: Los hospitales globales deben navegar por una compleja red de regulaciones y estándares internacionales de atención médica. Para abordar este desafío, los hospitales deben establecer una estrategia integral de cumplimiento que se ajuste a los estándares locales e internacionales. Esto incluye comprender y adherirse a las regulaciones específicas de cada país donde operan, garantizar la competencia cultural y respetar las normas éticas regionales. Colaborar con organizaciones internacionales de atención médica y mantenerse informados sobre las tendencias y estándares globales de atención médica puede ayudar a los hospitales a lograr el cumplimiento y mantener una reputación positiva a nivel mundial [ 54 ].

Equidad en salud: Abordar las disparidades en salud y garantizar una atención equitativa es un imperativo cada vez mayor para las políticas sanitarias. Los hospitales deben trabajar activamente para reducir las disparidades mediante la implementación de programas dirigidos a las comunidades marginadas y que aborden los determinantes sociales de la salud. Esto implica la asignación estratégica de recursos para apoyar iniciativas que reduzcan las disparidades en salud, como la extensión comunitaria, la atención con competencia cultural y las alianzas con organizaciones locales. Los hospitales también deben recopilar y analizar datos para identificar las disparidades y medir el progreso hacia el logro de la equidad en salud [ 55 ].

Obstáculos potenciales y cómo abordarlos

Sostenibilidad financiera: La sostenibilidad financiera de los hospitales es un reto fundamental. Equilibrar la necesidad de inversiones tecnológicas con recursos limitados puede requerir tiempo y esfuerzo. Para abordar este reto, los hospitales deben priorizar soluciones rentables y una presupuestación estratégica. Esto puede implicar realizar análisis de coste-beneficio para determinar el uso más eficiente de los fondos, explorar alianzas con proveedores de tecnología para compartir costes y buscar subvenciones o incentivos para la adopción de tecnología sanitaria [ 56 ].

Adaptación de la fuerza laboral: La rápida adopción de nuevas tecnologías y modelos de atención puede exigir que el personal sanitario adquiera nuevas habilidades y se adapte a los cambios en sus funciones. Para abordar esto, los hospitales deben desarrollar programas de capacitación integrales que capaciten al personal para aprovechar eficazmente las tecnologías emergentes. Las iniciativas de educación y capacitación continua pueden garantizar que la fuerza laboral mantenga su competencia y confianza en el uso de las herramientas y prácticas más recientes [ 57 ].

Interoperabilidad: Lograr un intercambio fluido de datos entre los sistemas y tecnologías de atención médica es crucial para una atención eficaz al paciente. Los hospitales deben promover formatos de datos estandarizados y sistemas interoperables para superar los desafíos de interoperabilidad. Colaborar con las partes interesadas del sector y participar en iniciativas de interoperabilidad es vital en este sentido. Un excelente ejemplo de ello es Epic Systems, que ha demostrado cómo el cumplimiento de estándares establecidos, como Health Level Seven (HL7) y Fast Healthcare Interoperability Resource (FHIR), puede facilitar el intercambio y la integración de datos [ 58 ].

Ciberseguridad: La digitalización de la atención médica presenta riesgos de ciberseguridad, incluyendo la amenaza de ciberataques y filtraciones de datos que podrían comprometer la información de los pacientes. Los hospitales deben invertir en medidas robustas de ciberseguridad, como firewalls, cifrado, sistemas de detección de intrusiones y evaluaciones de seguridad periódicas. Además, la capacitación del personal en las mejores prácticas de ciberseguridad es vital para minimizar los errores humanos que puedan exponer vulnerabilidades [ 59 ].

Cumplimiento normativo: Las regulaciones sanitarias evolucionan constantemente, y los hospitales deben cumplirlas para evitar repercusiones legales y financieras. Es fundamental contar con un equipo de cumplimiento especializado. Los hospitales también deben monitorear periódicamente los cambios en las regulaciones sanitarias a nivel federal y estatal. Desarrollar alianzas sólidas con expertos legales y de cumplimiento puede ayudar a los hospitales a mantenerse actualizados y adaptarse rápidamente a las políticas en constante evolución [ 60 ].

Participación del paciente: En entornos de telesalud y monitorización remota, involucrar a los pacientes en su atención puede ser un desafío. Es fundamental abordar las barreras a la adopción de tecnología en poblaciones específicas de pacientes, como las personas mayores o las comunidades marginadas. Los hospitales deben implementar estrategias de participación del paciente que consideren sus diversas necesidades y preferencias. Esto puede implicar brindar educación y capacitación sobre el uso de la tecnología, ofrecer interfaces intuitivas y garantizar la accesibilidad para todos los pacientes [ 61 ].

Disparidades en la atención médica: Persisten las disparidades en la atención médica entre diversos grupos demográficos y comunidades, lo que contribuye a la desigualdad en los resultados de los pacientes. Los hospitales deben trabajar activamente para reducir estas disparidades mediante la implementación de programas dirigidos a las comunidades marginadas y que aborden los determinantes sociales de la salud. Colaborar con organizaciones comunitarias, ofrecer atención culturalmente sensible y centrarse en iniciativas de atención preventiva puede contribuir a una prestación de atención médica más equitativa [ 62 ].

Conclusiones

En conclusión, esta revisión exhaustiva ha subrayado la innegable importancia de una administración hospitalaria eficaz en la atención médica. Ha puesto de relieve la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria, desde el papel crucial del liderazgo y las complejidades de la gestión financiera hasta el imperativo de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinaria. Además, hemos destacado el papel esencial de la medición, el análisis y la evaluación comparativa basados en datos para evaluar el rendimiento hospitalario. De cara al futuro, el futuro de la administración sanitaria está llamado a ser moldeado por las tecnologías emergentes, la evolución de las políticas y los desafíos persistentes. Sin embargo, en medio de estos cambios, el mensaje rotundo es claro: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes. Los administradores hospitalarios no son solo administradores de instituciones; son artífices de una mejor atención médica, guardianes del bienestar del paciente y promotores de la calidad. El llamado a la acción para los líderes y legisladores sanitarios es priorizar el desarrollo de administradores capaces y con visión de futuro, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades para garantizar que la promesa de mejores resultados para los pacientes siga siendo el núcleo de la administración sanitaria. En última instancia, el camino hacia mejores resultados para los pacientes a través de una administración hospitalaria eficaz es una responsabilidad compartida que tiene el potencial de transformar la atención médica para las generaciones futuras.

Editorial Cómo los Hospitales se Vuelven Inteligentes

La transformación digital de las organizaciones.

Dr Carlos Alberto Díaz.

Documento respaldatorio de una conferencia en SADAM.

El documento aborda la evolución de los hospitales hacia modelos inteligentes, impulsados por la digitalización, el Big Data y la inteligencia artificial, avanzando desde la cuarta hasta la sexta generación en algunos países. Se destacan los procesos de automatización e informatización en la gestión hospitalaria, la integración de tecnologías como internet de las cosas, telemedicina y dispositivos portátiles, y la importancia del análisis de datos para optimizar recursos, personalizar tratamientos, mejorar la experiencia y reducir costos.

El texto subraya que convertir un hospital en inteligente requiere capacitación, desarrollo de competencias, sistemas de información sólidos, seguridad de datos, inversión en capital humano y calidad en la historia clínica electrónica. La pandemia aceleró estos procesos, en un contexto de crisis de sustentabilidad, presión económica y fragmentación del sistema de salud.

Se señala la necesidad de un enfoque en medicina personalizada, cocreación y humanización, junto con una transformación organizacional y liderazgo que permitan adaptarse a los nuevos paradigmas. Además, se enfatiza la importancia de empoderar a pacientes, mejorar el acceso y la comunicación, promover servicios preventivos y garantizar la trazabilidad del recorrido del paciente.

Por último, el documento advierte sobre la disrupción tecnológica como fuerza transformadora, generando cambios rápidos y presiones competitivas en el ecosistema de salud, donde la optimización de recursos, la mejora continua y la adaptación a la incertidumbre serán claves para el futuro de los hospitales inteligentes.

Desarrollo:

Estamos en presencia de los hospitales de 4 generación, cuando ya están en la sexta algunos establecimientos en China, Suecia y en el National Health Service, los procesos de automatización y de informatización, con Big Data e inteligencia artificial están introduciéndose en la gestión de los procesos y los mesosistemas y microsistemas hospitalarios, en los sistemas de salud, y en su management y control. Evaluación de la pertinencia, la apropiabilidad, el desempeño y la efectividad clínica.

Los hospitales se convierten en inteligentes cuando interactúan los pacientes, los profesionales, los proveedores de información y logística, con los procesos matriciales de atención, de forma eficiente, segura y con calidad, desde lo tecnológico, el servicio y la medicina basada en el valor, con algunas características que lo definen, como el funcionamiento del internet de las cosas, la inteligencia artificial, la telemedicina, los dispositivos wearables y los móviles de los agentes y pacientes. El análisis de los datos, los recursos optimizados, quirófanos, imágenes, farmacia, incrementar la performance de los integrantes de los equipos. El análisis de los datos de los pacientes, y los procesos de automatización, mejorar rodos los días los procesos de tratamiento, la personalización, la seguridad, los datos que impulsen y centren acciones, la reducción de los costos, las nuevas capacidades, la mejora de la experiencia y los resultados medidos por los pacientes.

Los dominios para convertir un hospital en inteligente es la capacitación, el desarrollo de las competencias, la integración con un sistema de información sólida, la seguridad y confiabilidad de los datos, la inversión en capital humano, la adaptación a los flujos de trabajo. La calidad de la historia clínica electrónica.

La aceleración del proceso se produjo con la pandemia, como una tormenta perfecta, nos coloca luego de haber cruzado este tiempo un horizonte demográfico particularmente complicado, en cuanto a los nacimientos y el envejecimiento. Las nuevas tecnologías de diagnóstico, tratamiento, los nuevos medicamentos para enfermedades graves, son más costosas y condicionantes, más valiosas en $ que efectivas, más ineficiente, porque se gasta mucho más sin ganar años a la vida, sin calidad de vida, con malos resultados de la costo efectividad incremental. Con una crisis de sustentabilidad grave, Yendo a la consolidación de la creencia social que para tener salud hay que pagarla. Como la educación. El financiamiento por los aportes y contribuciones, con un salario devaluado e inflación en dólares es imposible. La necesidad del desarrollo de una medicina personalizada, centrada en la cocreación, coparticipación, humanización, enfrentada a la fragmentación del sistema. Con la transformación digital que obliga a la inversión. El desarrollo de la telemedicina y la crisis de recursos humanos médicos, y enfermeros. Con el agotamiento moral y la carencia de vocaciones

Se requieren algunas cosas, que el entrenamiento en habilidades confiables, competencias, y adoptar formas de desempeñar las tareas, organización, dedicación y carrera. Desarrollar un proyecto de gestión de esta digitalización, mejorar la capacidad de los recursos humanos, entender la importancia de que hay que implementar los cambios, para estar a tono de esta revolución. La capacidad sistémica, el liderazgo para modificar los canones y los paradigmas de complejidad imperante, que hace a la cultura organizacional.

Esto genera tendencias como es cambiar el papel del paciente, para llevar a mejorar su autocontrol y lo más difícil que sus hábitos de vida, y la adherencia a los tratamientos, por ello es imperioso que además de vender, los socios deben desarrollar esas modificaciones. En un sistema integrado, no segmentado. Que se mejore el acceso a los servicios. Que se busque a los pacientes que no concurren. Que se asignen recursos basados en datos, en optimizar los procesos y se estime y planifique una necesidad de una producción determinada. Optimizar la utilización de procesos clínicos basados en la evidencia y en el desempeño. Que mejoren los diagnósticos y el tratamiento de los pacientes.

Que se utilicen todos los recursos que se tienen para llegar a los pacientes, que se promocione la salud, que se ofrezcan servicios preventivos, que se mejore la comunicación con los pacientes y se consolide una relación transparente, de construcción de vínculos entre un agente, financiador y el equipo de salud. Que se conozca la trazabilidad del viaje del paciente dentro del sistema de salud. Que se tecnologice más la atención orientada a la precisión y la asistencia profesional, para abastecer al sistema técnico de toma de decisiones. Que se impulsen traramientos personalizados y se busque mejorar los resultados. Se impulse la aparición de nuevos ecosistemas de salud, con diferentes composiciones, en relación a las posibilidad y a generar una atención continua, longitudinal y con buenas transiciones. Que se logre identificar los factores de riesgo evitando la medicalización de vida de los pacientes.

La tecnología es una fuerza transformadora en esta revolución, Panos Constantinides dice que es una disrupción que causa una perturbación al status quo que puede crear una incertidumbre significativa en como responde el ecosistema incluye a los usuarios y como siempre ocurre ajuste sus respuestas, ordenadamente, tratando de eliminar los desperdicios, Estos cambios tienen diferentes presiones, de los que financian, de los que prestan, de los que tienen responsabilidad frene a sus pacientes, y presiones competitivas graduales de varios actores de este sistema que esta yendo en una deriva de cambio a gran velocidad.

Cualquier hospital moderno es Smart, no, requiere colocar ingenio en los procesos, con la utilización de los datos para tomar decisiones basados en las evidencias de lo que está ocurriendo con los pacientes, las personas y los dispositivos, el conocimiento, la información, será el insumo principal para proceder al análisis de los datos y evaluar las soluciones. Establecer los tableros de control gerenciales con la producción diaria, los indicadores objetivo e impulsores y el funcionamiento del edificio. El conocimiento, las métricas, que deberán bidireccionalmente ir a los centros de procesos, responsabilidad o servicios, para que orienten sus esfuerzos y la producción en relación con lo que requiere el hospital inteligente. Hacer la atención más accesible, eficiente, segura y de mayor calidad.

El sistema tiene que cambiar, puesto que las prácticas actuales son ineficaces, inseguras, insostenibles y potencialmente representan riesgos para los resultados de salud, así como la viabilidad financiera de las organizaciones, que es lo que estamos viviendo en la actualidad, obligados a diferenciarnos en costos, más que en gama de productos, por las perdidas, con la que se brindan los servicios, no habiendo lugar para la sobre utilización, la judicialización, el amparismo, las conductas gasto expansivas y los abusos morales. Los nuevos actores del ecosistema pueden aprovechar estas nuevas tecnologías para interrumpir el dominio de los actores establecidos y, al mismo tiempo, transformar las prácticas existentes.

Los sistemas no tienden naturalmente a la equidad, las tecnologías disruptivas en general tienden a ser adoptadas por los más rentables y los silos económicos de cobertura, por lo tanto todo lo que se financie, será brutalmente abusado, por el complejo industrial médico, no por los que más necesiten, sino por lo que puedan pagar, esto no quiere decir que los que tienen bolsillo solo accederán, sino a través de las regultaciones, las coberturas, como ocurre con los grandes financiadores del sistema que son formadores de precio, como lo es OSDE, SWISS MEDICAL, PAMI Y LAS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES.

La disrupción, las transformaciones, las nuevas lógicas afectan más a las organizaciones que defienden erróneamente su posición de privilegio, desconociendo que los que no cambian no estarán en un futuro próximo, no se pagará el lujo sino la calidad de prestaciones, que es lo que hay que impulsar en los sistemas de control y acreditación, las viejas formas no resistirán la velocidad del cambio, la precisión de la tecnología, un desarrollo de big data desestructurada, que rápidamente tendremos que incorporar y analizar. Las organizaciones además de sus dificultases económicas, de crisis de recursos humanos se enfrentan a la fuerte presión para responder.

Las nuevas tecnologías se comportan como fuerzas transformadoras si son correctamente implementadas y sostenidas por un crecimiento organizacional armónico, las tecnologías heredadas, antiguas, y las practicas rutinarias ya no sirven, aunque hagan a la identidad de las organizaciones, y a los profesionales dentro de las mismas, sino que exige una adaptación y una resiliencia.

La transformación digital de las organizaciones para insertarse dentro del ecosistema digital en el cual estamos, exige, luego de estas implementaciones aisladas una implementación inteligente del cambio sustentable, orientado hacia la efectividad y la eficiencia, la disrupción puede ser radical y aguda, pero tambien gradual y crónicamente infundida, de final abierto desde un punto de partida que exige a que todos se adapten sino estaremos ante un final de época.

Este ecosistema digital requiere una plataforma orquestadora, en la cual tienen que participar necesariamente como stakeholders pacientes y financiadores, auditores y prestadores, Por una parte los que producen los servicios, y por otra los que los utilizan, los que proponen los productos, como la industria farmacéutica y los productores de la innovación y los startups, los proveedores de servicios y los pacientes. En un triangulo donde también hay interacción directa, entre los que complementan, los que usan el servicio y los que lo producen, intermediados por la plataforma digital del ecosistema orquestador, donde se enlazará mediante los anillos digitales que unan la información de laboratorio, radiologías, insumos, medicamentos, prácticas, atenciones y ubicación de los pacientes.

Los sistemas digitales modernos tienen modularidad y son intercambiables, eso es lo que hay que tener, y cada prestador que agreguemos tiene que interoperar con el sistema, y tenemos que diseñar esos canales de dialogo, para brindar mejores servicios de salud con menos errores de diagnóstico, tratamiento más precisos y customizados, para que se adapten a los pacientes.

Lo digital exige para las organizaciones una resiliencia, que es la preparación para estos cambios, absorber las prestaciones, adaptarse a los nuevos sistemas y transformarse

La creación de una cultura por lo digital debe mejorar la accesibilidad, las competencias digitales, la importancia que tendrá para todos lo digital, por la posibilidad de almacenar, depurar, analizar y aprender de los datos para generar un ciclo recursivo convolucional. Que se difunda a todos los niveles de la organización. Entender que la tecnología y la información comunican en la organización y la mantienen unida. Que será necesario aplicaciones y dispositivos y tecnologías que interactúen entre sí, que aunque sean dispares, de marcas distintas, no importan tiene que hablar y confluir a una plataforma única, pensando que estamos en un camino largo, que hay que recorrerlo a una velocidad adecuada, media, ni muy rápido, ni muy lento, y mantenerse, pensando en la importancia de la centralidad del paciente.

Esta estrategia debe estar orientado en el enfoque en los datos, su precisión, la seguridad, con bases sólidas para capturar, almacenar, proteger y analizar los datos. Preparándose en el talento para estar en la cuarta revolución industrial. Manteniendo la ciberseguridad de estos datos para que se preserven y se protejan para que los extorsionadores no quieran comercializar por los datos.

El hospital inteligente del futuro tiene el potencial para revolucionar la prestación de atención médica, centrándose en mejorar el desempeño, la experiencia del paciente, disminuir trabajos rutinarios y cambiar los resultados, ser abiertos, extender sus brazos a la comunidad,

Editorial. La suerte está echada:

Las características distintivas del sistema de salud argentino es la fragmentación de derechos, en la atención, falta de coordinación y de articulación entre los integrantes del sistema. La segmentación, la desigualdad y la inequidad son las características principales, en todas las jurisdicciones. Con esquemas de atención episódicos de eventos agudos, sin corredor sanitario para dolor precordial, stroke y politraumatismo.

Bajo la actual administración y orientación ideológica, resulta complejo proyectar modificaciones en las políticas de salud, así como en las acciones destinadas a optimizar la atención de salud.

La expresión «La suerte está echada» ilustra una decisión irrevocable, en la que únicamente resta aguardar los resultados previstos, tradicionalmente asociados a la perpetuación de la pobreza estructural y escasas posibilidades de alterar el curso de los acontecimientos. Estamos frente a la continuidad de la “no políticas” en materia de gestión sanitaria en Argentina.

Se reconoce la importancia del superávit fiscal, la contención de la inflación y el fortalecimiento de las reservas. Asimismo, se destaca la necesidad de evitar la aprobación de leyes sin especificar la procedencia de los recursos económicos pertinentes. La situación se encuentra reflejada en el conocido “Dilema del prisionero”. Como referencia intelectual, Alberdi señalaba en sus escritos póstumos: “los liberales argentinos son amantes platónicos de una deidad que no han visto ni conocen”. Recordar de experiencias que son de países que han pasado por crisis similares como Grecia y Portugal, demoraron aproximadamente entre 7 y 8 años en salir de la misma y atraer elecciones. Nosotros somo adictos al atajo, al incumplimiento, y al default serial.

No debiéramos peticionar un cambio en el rumbo, porque no es posible discrepar, no se puede correr el dogma de la estabilidad, el superávit fiscal, el ahorro, y el aumento del crédito, para darle al mercado las herramientas para que invierta y genere fuerzas de trabajo, se puede ser tildado de “degenerado fiscal”. “Para no ser demonizado, un opositor debe inexorablemente uniformarse con un asfixiante buzo color violeta”. Fernández Díaz J 2025. La Nación. Estos prerrequisitos son las armas principales del plan económico, que es la única política activa de este gobierno. Un país con economía estable no tiene resueltas las desigualdades. Una economía estable, medida por indicadores como el crecimiento del PIB, la inflación controlada o el desempleo bajo, aumento de la actividad económica, no garantiza automáticamente una distribución equitativa de la riqueza, el acceso a servicios básicos o la igualdad de oportunidades. Reducir la desigualdad puede generar una mayor cantidad de oportunidades. Pero para aprovechar estas se necesitan ciertas competencias, que se han perdido por el asistencialismo y populismo.

La cantidad de gente que salió de la pobreza es una buen indicador estadístico que dista mucho de observarse en la realidad. Flagrantemente la cantidad de personas que viven en la pobreza y la marginalidad es cada vez más triste. Porque no se entiende la observación de los barrios que cada día crecen en su extensión y número de viviendas.

La presente gestión no logra incidir de manera significativa en los principales determinantes sociales, como la salud, el empleo formal, la vivienda, el acceso a agua potable, la educación y la seguridad. Se observa la conformación de un panorama poco ajustado a la realidad respecto de la situación sanitaria en la provincia de Buenos Aires y su obra social provincial, así como un retiro progresivo del Estado en la provisión de servicios públicos de salud. Además, se percibe una desmotivación entre el personal vinculado a nuestra institución.

Se establece que para acceder a servicios de salud será necesario pagarlos, mientras que quienes no puedan hacerlo deberán recurrir al hospital público, cuya financiación corresponde al Estado. Esto pasa hace más de dos décadas en la educación pública, que era la ventaja competitiva de la argentina. Desde los tiempos de Sarmiento, el acérrimo enemigo de Alberdi, y tenía razón, Eso nos duró un siglo.

Era un orgullo como profesional estar en un hospital público. Hoy es un trabajo devaluado. Los que se atienden en el hospital hoy tienen cada vez peor atención. En cuanto a esperas, acceso y resolución de casos. No en el esfuerzo del personal en contacto que se prodiga por «sus pacientes».

Tenemos un problema de financiamiento. Pero más de ineficiencia. De cadena de valor. No se observa una reducción en el gasto en salud, siendo la última cifra publicada este año (en referencia a 2022) del 11% del PBI.

Es relevante señalar el bajo gasto en salud público, el gasto público representa el 2,8% del total, el incremento del gasto de bolsillo y el contexto pandémico vigente en ese período. Al analizar el gasto en salud pública, es necesario considerar el monto por habitante; en jurisdicciones como la ciudad de Buenos Aires, la inversión por persona es considerable aunque mal utilizada.

La tendencia al aumento de la equidad que implica la inversión pública se ve limitada, por lo que las expectativas de mejora recaen principalmente en las provincias con trayectoria previa al Estado nación. Los gobiernos provinciales enfrentan urgencias, especialmente ante la falta de obras públicas tangibles. En este contexto, los temas de salud suelen no ser prioritarios para ciertos sectores sociales, mientras que los grupos vulnerables muestran cierto grado de resignación. Es fundamental mantener una perspectiva crítica ante las limitaciones inherentes a estructuras burocráticas tradicionales, como sistemas de adquisiciones poco actualizados, que restringen la eficiencia de la gestión pública.

Los hospitales presentan una gestión conservadora y se observa la ausencia de inversiones orientadas a la modernización y adopción de herramientas digitales. Históricamente, han enfrentado dificultades asociadas a su dependencia de la asistencia nacional, los aportes centrales y la recepción de programas destinados a reducir la fragmentación, tales como el programa Remediar y anteriormente el programa Sumar.

La ayuda a la discapacidad es algo que depende de la Superintendencia tiene un atraso pavoroso, las personas que trabajan en discapacidad dejan de hacerlo. El número de discapacitados en dos décadas creció de 70 mil a un millón sin nada que lo justifique, pero en lugar de hacer la revisión adecuada del otorgamiento de los certificados de un numero que supera el millón, no, atacamos las necesidades que tienen los pobres necesitados y a sus familias.

El déficit de las obras sociales que no pueden dar servicios de salud, que recaudan $ 49.000 pesos promedio y necesitan gastar $ 75.000. Esto sin contar que las obras sociales más numerosas la recaudación está en $ 42.000. Lo único que se incrementa en la seguridad social son los Monotributistas que aportan $ 19.239,97 en las categorías más bajas, hasta $ 65.806,30 en la más alta.

El que tiene un prepago de salud, tampoco está mejor, tiene demoras cuando solicita un turno, los beneficiarios no tienen planes preventivos, interesan los aportantes de salarios altos. Los enfermos crónicos no son elegibles. Sufren problemas inauditos para pedir acceso. Existen una diferencia amplia entre los planes. Muchos tienen prepagos para tener cubierta la internación.

Los problemas con la gestión del principal hospital de Pediatría de la Nación Argentina, que padece el mismo problema de toda la gestión pública. Siendo un hospital de gestión descentralizada, los aumentos a su plantel de profesionales son del 12% por año con un 40% de inflación, siendo postergados con respecto al ámbito privado, con subejecución presupuestaria de acuerdo con las actas oficiales de reuniones. Se contraataca para sostener este ajuste, que hay empleados que cobran y no concurren a desempeñar tareas. No pudiendo explicar como esto no fue depurado aún.

Si se observa la página del Ministerio un árbol de invierno. Con cuatro licitaciones. La del Remediar con solo 22 oferentes de Laboratorios Nacionales. «Adquisición de Medicamentos Esenciales para el Programa Nacional Remediar» -«Contratación de servicios para puesta a punto y mantenimiento de plataforma de Interoperabilidad». «Adquisición Suero Antibotulínico». «Solicitud para la contratación de servicios profesionales especializados Red Hat». Sus servicios son: el anuncio del Sistema Nacional de Residencias de la salud. El buscador Nacional de profesionales de la salud. La receta electrónica. El precio de medicamentos. Cuidados en edad escolar. Dengue. Calendario Nacional de vacunación. Cuidados en el invierno. Desde la Superintendencia de servicios de salud se “muestra más claramente la orientación de la policía sectorial es la profundización de la tendencia para facilitar la utilización de los aportes obligatorios de cada trabajador como parte de pago de su plan privado, erosionando los pocos componentes redistributivos que tenía el sistema de obras sociales nacionales.” alquimiaseconomicas.com/2025/07/30/cual-es-la-politica-de-salud-del-gobierno-de-milei. 2024,

No es posible identificar una clara y explícita definición de los objetivos que tiene el gobierno actual para resolver los problemas que tiene el sistema de salud, pero es evidente que la preocupación no es la salud pública y la prevención.

¿Cómo navegar por el cambio digital en la atención médica?

Rimpiläinen, S., Bosnic, I., and Savage, J. (January 2024). How
to navigate the digital shift in healthcare? An international
review and analysis of frameworks used to support digital
working by frontline healthcare staf. Digital Health & Care
Innovation Centre. Glasgow: University of Strathclyde.
https://doi.org/10.17868/strath.00087702

Conclusiones

Existen numerosos marcos disponibles para apoyar el trabajo digital en atención médica, con áreas clave compartidas. Se recomienda:

Utilizar o adaptar marcos existentes según la madurez digital local y el nivel de alfabetización digital del personal.
Evaluar la madurez digital y definir si se requiere desarrollo de capacidades genéricas o competencias específicas.
Estandarizar la terminología para evitar confusiones.
Incluir la digitalización como parte central en la formación de la futura fuerza laboral.
Adoptar enfoques ágiles para el desarrollo y actualización de marcos, como el uso de arquetipos en el marco NHS HEE (2023).
Usar los marcos para identificar brechas de capacidad y orientar la formación.
Realizar más investigaciones para marcos en atención social y otros grupos38 39

Este estudio aporta una visión integral y detallada del panorama internacional de los marcos digitales en salud, mostrando la evolución, diversidad y retos en la definición y aplicación de habilidades, capacidades y competencias digitales para el personal sanitario de primera línea.

La transformación digital en la atención médica ha experimentado una aceleración significativa desde 2016, impulsada especialmente por la pandemia de Covid-19. Este cambio requiere una fuerza laboral con habilidades digitales adecuadas para maximizar los beneficios en la prestación de servicios de salud. En respuesta, se han desarrollado numerosos marcos internacionales para apoyar al personal sanitario de primera línea en su trabajo digital, con el objetivo de definir competencias, capacidades y alfabetización digital necesarias en entornos de salud digitales1 2 .

Introducción y contexto

El Centro de Innovación Digital Health & Care Innovation Centre (DHI) encargó una revisión internacional para dar sentido a la variedad de marcos existentes que apoyan el trabajo en contextos digitales en salud, enfocándose en marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, excluyendo especialistas KIND (conocimiento, información, digital y datos) y personal técnico. La revisión se desarrolló en dos fases de búsqueda y seis análisis distintos para entender el propósito, público objetivo y elementos compartidos entre los marcos3 4 .

Metodología

La revisión se basó en búsquedas rápidas en inglés en línea, con dos fases: la primera sin límite temporal para catalogar marcos aplicables en salud y atención social, resultando en 57 marcos seleccionados; la segunda, más específica y limitada a marcos publicados entre 2018-2023 dirigidos al personal sanitario de primera línea, con 27 marcos analizados en profundidad. Se excluyeron artículos académicos, documentos de políticas y duplicados para centrarse en marcos de uso práctico5 6 .

Análisis de los marcos

Análisis 1: Visión cronológica

El primer marco identificado fue el de informática de enfermería de la Asociación Americana de Enfermeras en 1995, dirigido al personal sanitario. Desde finales de los 90 y principios de los 2000 surgieron marcos globales para ciudadanos, como ECDL/ICDL, ISTE y SFIA, orientados a habilidades digitales generales. A partir de 2011, la publicación de marcos digitales en salud aumentó notablemente, con un pico entre 2018 y 2022, reflejando avances tecnológicos y políticas gubernamentales que impulsaron la digitalización y la incorporación de tecnologías como IA, mHealth e IoT en salud7 8 .

Análisis 2: Origen geográfico

La mayoría de los marcos provienen del mundo anglófono y Europa, destacando el Reino Unido con 17 marcos publicados entre 2011 y 2021, dirigidos principalmente al personal sanitario y con algunos específicos para regiones como Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Europa cuenta con marcos elaborados por la Comisión Europea, como DigComp, que es uno de los más completos y sirve de base para otros marcos internacionales. También existen marcos en América, Asia, África y Oceanía, aunque en menor número9 10 .

Análisis 3: Mapeo genealógico

Se identificó una interrelación entre 16 marcos clave, donde el marco Jisc (2015) de capacidades digitales fue fundamental para el desarrollo de otros, incluyendo el marco NHS HEE (2018). Este último influyó en marcos australianos e irlandeses, que adaptaron y simplificaron dominios, reflejando diferencias conceptuales entre regiones. Los marcos internacionales europeos y estadounidenses se desarrollaron en paralelo, sin referencias cruzadas claras con los marcos anglosajones11 12 .

Análisis 4: Clasificación según público objetivo

El DHI clasifica al personal sanitario digitalmente habilitado en tres grandes grupos: personal sanitario de primera línea, personal KIND especializado y personal técnico. La revisión se centró en los 27 marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, que incluye médicos, enfermeros, farmacéuticos, psicólogos y administrativos, ya que los otros grupos requieren habilidades más avanzadas y específicas13 14.

Análisis 5: Uso de la terminología

Existe una considerable confusión en la terminología usada en los marcos, con términos como habilidades, alfabetización, competencia y capacidad digital usados indistintamente. Se definieron conceptos clave para clarificar:

Alfabetización digital: capacidad básica para usar y comprender tecnologías digitales para participar eficazmente en la sociedad.
Habilidad digital: capacidad para realizar una tarea digital específica.
Competencia digital: capacidad para realizar una tarea digital conforme a un estándar profesional.
Capacidad digital: concepto más amplio que abarca competencia y adaptabilidad para enfrentar nuevos desafíos y aprendizaje continuo.

Esta distinción es vital para entender el propósito y el nivel de detalle esperado en cada marco15 16 .

Análisis 6: Análisis de contenido y estudios de caso

Se analizaron en profundidad los 27 marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, destacando distintas tradiciones y enfoques:

Tradición NHS: centrada en la alfabetización digital y el desarrollo personal con seis dominios que incluyen comunicación, aprendizaje, datos, innovación, competencia técnica y bienestar. Ejemplos incluyen el marco NHS HEE (2018) y su influencia en marcos galés y australiano-irlandés17 18 .
Marcos australiano-irlandeses: basados en capacidades que incluyen profesionalismo, liderazgo, calidad de datos, atención habilitada por información y tecnología, con niveles formativo a competente. Adaptados para enfermería, partería y atención social en Irlanda19 20 .
Profesionales de la salud aliados (AHP): marcos australianos y del Reino Unido que describen capacidades y competencias específicas para 14 profesiones, con niveles de desarrollo y autoevaluación. Se identificó que los marcos pueden ser demasiado generales para roles específicos y necesitan mayor especificidad21 22 .
Marco de IA y tecnologías digitales NHS (2023): marco más reciente que incorpora avances tecnológicos y roles fluidos mediante arquetipos (Shaper, Driver, Creator, Embedder, User), con seis dominios que incluyen implementación, salud digital para pacientes, ética, factores humanos, gestión de datos e IA. Es ágil y orientado al futuro23 24 .
Proyectos internacionales TIGER y HITComp: iniciativas globales que han desarrollado marcos de competencias para salud digital con múltiples dominios y cientos de habilidades, usados para educación y desarrollo profesional a nivel mundial25 26.
Marco JASeHN: marco europeo detallado con 52 competencias para 37 perfiles profesionales relacionados con eSalud, abarcando salud, administración y TI27.
Competencias digitales para profesiones psicológicas: marco específico para psicólogos, con ocho dominios que incluyen gobernanza, evaluación, intervención, comunicación y liderazgo, adaptado a la práctica digital en psicología clínica28 29.
Marco de habilidades de liderazgo digital: desarrollado por HEE para líderes senior en salud digital, con competencias en visión estratégica, innovación, gestión del cambio y desarrollo cultural30 31.
Marco para psiquiatras: enfocado en datos y alfabetización digital con niveles desde individual hasta sistemas, cubriendo uso de tecnologías digitales y gestión de datos para mejorar la atención en salud mental32 33.

Confusión en los marcos

Se identificó que algunos marcos se denominan «de competencias» cuando en realidad describen capacidades generales, generando confusión sobre su propósito y utilidad. Por ejemplo, el marco AHP del Reino Unido se titula como marco de competencias pero contiene declaraciones de capacidades más generales. Esta inconsistencia afecta la aplicabilidad y relevancia de los marcos para roles específicos34 35 .

Discusión

La proliferación y evolución de los marcos reflejan el ritmo y la madurez digital variable en diferentes regiones. Los marcos comparten dominios clave pero difieren en terminología y enfoque, desde alfabetización digital básica hasta competencias específicas por rol. Los marcos internacionales son extensos pero pueden ser difíciles de actualizar ante cambios tecnológicos rápidos, mientras que el marco de IA y tecnologías digitales del NHS (2023) ofrece un enfoque ágil y flexible. Se destaca la necesidad de claridad terminológica y de marcos con especificidad adecuada para diferentes profesiones y niveles de madurez digital36 37 .

Transformar el Liderazgo a Través del Servicio

Análisis extenso y formal del costo humano en el liderazgo de servicio

Magister Sergio Rovira

Sergio Rovira es una de esas personas que la vida te ofrece, y trabaja en algunos proyectos de implementación conmigo, es un trabajador silencioso y tiene una capacidad de análisis particular e interesante que me gustaría compartir. Con un resumen que hice y luego con el artículo. Sobre liderazgo en salud. Tema que me ocupa dentro del capítulo habilidades blandas.

ABSTRACT

El artículo “El precio del liderazgo: lo que el líder pierde cuando decide servir” propone una mirada profunda y exhaustiva a la experiencia de liderar desde la entrega y el compromiso con las demás personas, desmontando la visión dominante que asocia el liderazgo principalmente con el poder, el prestigio y la notoriedad pública. Desde la introducción, el texto plantea que la imagen tradicional del líder —aquel que se destaca por su carisma, su habilidad para decidir y su capacidad para conducir a grupos hacia el éxito— resulta parcial y, en muchos casos, irreal. Bajo la superficie de esa imagen idealizada subyace una experiencia densa y a menudo dolorosa, marcada por la renuncia, el esfuerzo silencioso y un elevado costo personal que rara vez es reconocido o comprendido por el entorno.

La vocación de servicio como fundamento del liderazgo

El artículo se articula en torno a una propuesta crítica y humanista sobre el liderazgo, focalizando en aquellas personas que ejercen el rol sin buscar el lucimiento personal, sino motivadas por una ética de la responsabilidad y la empatía. Este enfoque aborda la riqueza y complejidad del liderazgo entendido como vocación de servicio: el líder que se entrega al bienestar colectivo, incluso cuando ello implica apartar sus propios intereses y necesidades.

A lo largo de los distintos apartados, se describen las múltiples dimensiones del costo humano de este tipo de liderazgo. Las renuncias enumeradas son profundas y abarcan desde el sacrificio personal y el desgaste emocional hasta la falta de reconocimiento institucional y social. Se detalla cómo el líder con vocación de servicio suele experimentar soledad y aislamiento, sintiendo la tensión permanente entre los propios deseos y las demandas de la función de liderar, lo que comúnmente conduce a la postergación de la vida familiar y personal.

El sacrificio y la entrega silenciosa

El texto profundiza en la figura de quienes lideran poniendo el cuerpo y el alma, sosteniendo, escuchando, cuidando y guiando a otras personas, aun a costa del propio agotamiento y desgaste. Se describe cómo, en contextos organizacionales marcados por la competitividad y la jerarquía, estas personas quedan con frecuencia relegadas a un segundo plano: mientras otras personas reciben ascensos, reconocimiento y honores por los logros colectivos, quienes lideran desde la entrega suelen permanecer en las sombras, invisibilizados por una cultura que privilegia el lucimiento individual.

Se analiza el impacto de este escenario en el plano emocional, haciendo hincapié en el desgaste acumulado que implica sostener a un grupo o una comunidad sin recibir apoyo o contención en retorno. El costo humano también se refleja en la experiencia de la incertidumbre, la soledad y, muchas veces, la frustración ante la falta de reciprocidad o reconocimiento por parte de la organización o la comunidad beneficiada.

Crítica al paradigma tradicional y el valor del trabajo colectivo

El artículo se apoya en un enfoque interdisciplinario, reuniendo aportes de la psicología, la sociología, el pensamiento organizacional y la literatura sobre liderazgo. Se subraya que la industria del liderazgo, tal como la cuestiona Barbara Kellerman (2007), tiende a idealizar la figura del líder como individuo excepcional, ignorando el peso fundamental del contexto y el papel transformador del colectivo. Esta perspectiva reduce la complejidad de los procesos de liderazgo y deja en la penumbra el valor y el esfuerzo de quienes optan por potenciar a otros en lugar de buscar el propio lucimiento.

En este sentido, se advierte sobre los riesgos de una cultura organizacional basada en la competencia y el lucimiento individual, la cual premia los logros visibles y mensurables, pero descuida el desarrollo de la comunidad, la colaboración y la construcción de vínculos sólidos y de confianza dentro de los equipos de trabajo.

El liderazgo como acto humano y ético

Lejos de la imagen del líder omnipotente y exitoso, el texto dirige la mirada hacia la experiencia real de quienes lideran a partir de la compasión y una conciencia ética aguda. Se pone en valor el ejercicio de sostener, acompañar y cuidar, aun en la ausencia de aplausos o retribuciones materiales. Liderar, en este marco, es visto como un acto de profunda humanidad, una responsabilidad que trasciende la búsqueda de logros individuales para enfocarse en el crecimiento y el bienestar de las demás personas.

Se concluye que ese liderazgo, ejercido desde el dolor, la renuncia y a menudo la invisibilidad, es un pilar imprescindible para la construcción de comunidades y organizaciones sanas. El texto invita a un cambio de perspectiva: pasar de celebrar únicamente a los líderes visibles y premiados, a reconocer también el inestimable aporte de quienes, desde la discreción y el sacrificio, sostienen los procesos colectivos y permiten el desarrollo de sus integrantes.

Reflexión final y llamado a la valoración

El artículo cierra con una invitación a repensar el sentido y el alcance del liderazgo, proponiendo que, más allá de la dirección y la gestión, liderar es también un acto de entrega y humanidad. Se exhorta a la sociedad y a las organizaciones a reconocer y valorar a quienes eligen servir, aun cuando ello implique renunciar al brillo personal y recorrer el camino en soledad. En suma, el texto reivindica el liderazgo silencioso, sustentado en la ética, la empatía y la responsabilidad, y lo presenta como un ejemplo de grandeza humana que merece ser honrado y visibilizado.

“El precio del liderazgo: lo que el líder pierde cuando decide servir”

“Liderazgo invisible, impacto visible: el valor de quienes impulsan a los demás”

Introducción

En el imaginario colectivo, el liderazgo suele estar asociado al poder, la visibilidad y la admiración. Se lo vincula con el carisma, la toma de decisiones y la capacidad de conducir a otros hacia el éxito. Sin embargo, esta mirada parcial e idealizada del rol del líder oculta una dimensión profunda, dolorosa y muchas veces silenciada: la del líder que se entrega por completo al bienestar de los demás, aunque eso implique perderse a sí mismo en el camino.

Este trabajo propone una lectura crítica y humanista del liderazgo ejercido con vocación de servicio, centrado en el otro, sostenido por la ética, la empatía y la entrega silenciosa. A lo largo de los distintos capítulos se abordan las múltiples renuncias que implica esta forma de liderar: el sacrificio personal, el desgaste emocional, la falta de reconocimiento institucional, el aislamiento, la tensión con los propios deseos y la postergación de la vida personal y familiar.

El líder que aquí se analiza no es el que busca escalar ni brillar, sino el que cuida, sostiene, escucha y pone el cuerpo —y muchas veces el alma— por los demás. Es el que antepone el bien colectivo a su bienestar individual, el que construye comunidad mientras se va desgastando en silencio. Es el que está dispuesto a quedarse sin aplausos, sin medallas y sin tiempo propio, con tal de que los otros puedan crecer.

Basado en un enfoque interdisciplinario que cruza aportes de la psicología, la sociología, el pensamiento organizacional y la literatura del liderazgo, este texto busca dar voz al costo humano de liderar con conciencia, compasión y responsabilidad. Lejos de la imagen idealizada del líder exitoso y omnipotente, se revela aquí la experiencia real de quienes lideran desde el dolor, la incertidumbre y la renuncia.

Se trata, en definitiva, de una invitación a mirar al liderazgo no solo como un ejercicio de dirección, sino como un profundo acto de humanidad. A reconocer el valor de quienes sostienen a los otros, aun cuando nadie los sostenga a ellos.

Capítulo 1: El líder que impulsa a otros y queda en las sombras

Uno de los mayores costos que asume el líder con vocación de servicio es quedar relegado en términos de reconocimiento. Mientras otros brillan, acceden a puestos de jerarquía o se llevan los méritos por logros colectivos, el líder suele mantenerse en segundo plano. Esto se acentúa en estructuras organizacionales jerárquicas o altamente competitivas, donde se premia el lucimiento individual más que la construcción colaborativa.

Barbara Kellerman (2007) critica duramente la industria del liderazgo, denunciando que muchas veces se idealiza al líder como figura central, ignorando el rol transformador del colectivo y del contexto. Esta visión errada invisibiliza a los líderes que eligen potenciar a otros.

«El líder que impulsa al equipo desde el silencio muchas veces paga el precio de la invisibilidad.»

El autor Kellerman, B. (2007), en su libro “Followership: How Followers Are Creating Change and Changing Leaders”. Harvard Business Press, nos amplía más sobre este tema:

Kellerman es reconocida por ser una pionera en el campo interdisciplinario del estudio del liderazgo político y organizacional.

Kellerman sostiene que la industria del liderazgo, a pesar de su crecimiento explosivo durante décadas, no ha logrado mejorar de manera significativa la condición humana ni la calidad del liderazgo a nivel macro. Los líderes siguen teniendo desempeños deficientes, y la formación en liderazgo no está logrando su objetivo principal. A lo largo de su libro, Kellerman desarrolla:

Crítica a la industria del liderazgo:

Fallas fundamentales: La industria del liderazgo se basa en una serie de supuestos erróneos que afectan la calidad de la formación y la percepción del liderazgo:
Que los líderes están siempre donde está la acción del liderazgo.
Que el contexto más amplio solo importa en función de un contexto organizacional específico y estrecho.
Que el desempeño financiero es el criterio primordial, especialmente en el sector privado.
Que la educación profesional prepara óptimamente para el liderazgo.
Que el liderazgo se puede enseñar a cualquier persona simultáneamente, incluso en circunstancias muy diferentes.
Que el liderazgo se aprende rápida y fácilmente en lugar de lentamente y con cuidado.
Que debe enseñarse en compartimentos estancos.
Que puede codificarse, resumirse y empaquetarse.
Que solo es relevante aprender lo que es obvio y aplicable.

Debilidades de la formación: Kellerman argumenta que los programas de desarrollo de liderazgo a menudo fracasan porque los clientes quieren una versión idealizada del liderazgo que garantice resultados espectaculares atribuidos únicamente a los líderes en posiciones de autoridad, lo cual no se corresponde con la realidad.
Problema de la insularidad y la miopía: La disciplina sufre de una especialización estrecha que dificulta una perspectiva amplia que incorpore valores, justicia y la complejidad del fenómeno del liderazgo.

Críticas a las perspectivas teóricas dominantes:

El liderazgo transformacional, muy popular en la academia, se desvió de su enfoque original — un compromiso con valores compartidos entre líderes y seguidores — hacia un modelo centrado en el líder que promete eficacia organizacional simplemente a través de la inspiración del líder.
La académica observa que el campo tiende a privilegiar estudios especializados y neutrales en valores, lo que limita la apertura a temas de justicia, moralidad y valor público en el liderazgo.

Reflexión final y llamada a la acción:

Kellerman, y Couto en la reseña, llaman a repensar profundamente el liderazgo y su enseñanza, alejándose de supuestos publicitarios y simplificaciones mercantiles.
Se necesitan enfoques más críticos, multidisciplinares y realistas que consideren el contexto, la moralidad, la justicia y complejidades humanas para lograr un liderazgo efectivo y ético.

Kellerman destaca como un supuesto erróneo que “El liderazgo puede aprenderse rápida y fácilmente en lugar de lenta y cuidadosamente”. Esta crítica sugiere que el liderazgo es un fenómeno complejo que no debe ni puede enseñarse de forma apresurada o uniforme para todas las personas pues:

El liderazgo depende del contexto, de valores, y de características específicas de las personas y situaciones, por lo que no es transferible en un formato estandarizado o simplificado.
La formación rápida y masiva que intenta cubrir a grandes audiencias desconectadas de sus realidades particulares corre el riesgo de generar líderes mal preparados o ineficaces.
Se requiere un aprendizaje cuidadoso, con profundidad, que integre ética, contexto social y político, y desarrollo personal, un proceso que no admite atajos fáciles ni recetas únicas.

Esta idea subraya la crítica más amplia de que la industria del liderazgo ha promovido un modelo comercial y simplificado que no responde a la complejidad real del liderazgo efectivo y responsable.

En conclusión, Kellerman considera que el liderazgo no es un conjunto de competencias fácilmente empaquetables y debe aprenderse de manera profunda, crítica y personalizada, lo que contrasta con la proliferación de talleres y programas rápidos que prometen resultados inmediatos.

La reseña subraya que la falta de consideración del contexto amplio en la enseñanza del liderazgo afecta negativamente su efectividad en la práctica.

Específicamente, uno de los supuestos erróneos más destacados es que «El contexto más amplio importa solo en la medida en que se refiere a un contexto y propósito organizacional específico y más estrecho». Esta miopía hacia contextos más amplios limita la comprensión del liderazgo y su desarrollo efectivo.

Además, Kellerman y otros críticos enfatizan que el liderazgo no puede reducirse únicamente a contextos organizacionales formales o comerciales, pues el liderazgo real implica también cuestiones sociales, políticas y éticas que van más allá de las situaciones inmediatas. Por ejemplo, en el análisis de programas como los de Goldman Sachs, se señala que, dado su enfoque limitado a maximizar ganancias, los programas de liderazgo interno fallan en dotar a los participantes de una experiencia amplia y objetiva necesaria para un liderazgo general y efectivo frente a desafíos complejos.

Por lo tanto, el aprendizaje de liderazgo restringido a contextos específicos y estrechos conduce a una visión fragmentada que puede producir líderes incapaces de enfrentarse a la variedad y complejidad de situaciones reales y de ejercer responsabilidad social.

La falta de un contexto amplio en la enseñanza del liderazgo se considera una limitación importante que reduce significativamente la efectividad del liderazgo en la práctica, impidiendo responder a los verdaderos desafíos y responsabilidades del liderazgo.

Capítulo 2: El impacto profesional multiplicador de liderar para los OTROS

Liderar con altruismo puede tener efectos negativos en la carrera profesional:

Falta de marca o lucimiento personal.
Menor capacidad de negociar ascensos o beneficios.
Poca visibilidad en la alta dirección.
Subestimación del trabajo emocional y formativo que realiza el líder.

Autores como Joseph Badaracco (2002) o David Rock (2006) explican que los líderes «silenciosos» o «quiet leaders» suelen ser los más éticos, los que sostienen en silencio, pero no siempre acceden a posiciones visibles.

En el documento «Leading Quietly: Widening the Circle of Influence» de Brian Harris podemos encontrar más sobre éste tema, a saber:

El autor explora la teoría del liderazgo silencioso o tranquilo, centrado en personas que no se consideran líderes tradicionales o que asumen roles de liderazgo de forma reticente. A diferencia del liderazgo carismático o posicional, este enfoque destaca virtudes como la modestia, la templanza, la tenacidad, la interdependencia y el enfoque en los demás. Se subraya que cualquiera, sin importar su posición o habilidades innatas, puede ejercer influencia positiva y liderar hacia mejores resultados a través de pequeños esfuerzos persistentes y colaborativos.

El liderazgo silencioso se basa en la idea de que no hace falta ser una figura heroica para hacer una diferencia, sino que con paciencia y constancia se pueden lograr grandes cambios. Además, vincula estas virtudes con imágenes teológicas del liderazgo como servicio, cuidado y sabiduría. Se anima a reconocer que el impacto, aunque pequeño, es valioso —como en la metáfora del niño que arroja estrellas de mar al océano para salvarlas— y que la transformación real ocurre cuando muchos ejerzan esta forma de liderazgo.

En esencia, el autor invita a redefinir el liderazgo, alejándose del mito del líder perfecto y acercándose a un liderazgo realista y accesible para todos que puede influir positivamente en las instituciones y comunidades mediante la acción consistente y humilde.

Referencias específicas:

Virtudes clave: modestia, templanza, tenacidad.
Importancia del liderazgo por influencia y resultados más que por posición o carisma.
Liderazgo como un proceso transformador que puede ser ejercido por personas comunes.

Según el documento, una persona puede liderar de manera efectiva sin tener un cargo formal gracias al concepto de liderazgo por influencia y al liderazgo silencioso o tranquilo. Estos enfoques destacan que el liderazgo no depende exclusivamente de la posición o el carisma, sino en gran medida en la capacidad de influir en los resultados y en las personas a través de acciones persistentes, modestas y centradas en los demás.

Puntos clave para liderar efectivamente sin un cargo formal incluyen:

Ejercer influencia desde cualquier posición: Incluso sin autoridad formal, una persona puede influir en decisiones y en la dirección de un grupo, utilizando el conocimiento, relaciones y credibilidad que ha construido.
Persistencia y paciencia: El liderazgo silencioso enfatiza que el cambio significativo se logra a través de pequeños esfuerzos constantes y cuidadosos que producen mejores resultados a largo plazo, sin necesidad de ser un líder visible o carismático.
Cultivar virtudes como modestia, templanza y tenacidad: Estos valores caracterizan al liderazgo silencioso. La modestia permite actuar sin buscar protagonismo, la templanza ayuda a manejar crisis y complejidades, y la tenacidad impulsa a continuar a pesar de la adversidad.
Enfocar la influencia hacia resultados positivos: Más allá de tener influencia, es importante dirigirla hacia resultados deseables, mejorando la situación de la comunidad o institución que se sirve.
Colaborar y actuar desde la interdependencia: El liderazgo efectivo sin posición formal se basa en trabajar junto con otros, reconociendo que la transformación ocurre gracias a esfuerzos colectivos y múltiples liderazgos en conjunto.

En resumen, una persona puede ser líder efectivo sin título formal al usar la influencia que posee, actuar con virtudes propias del liderazgo tranquilo, enfocarse en resultados positivos y colaborar pacientemente para lograr cambios significativos.

Según el autor, las virtudes como la modestia y la tenacidad son fundamentales en el liderazgo silencioso porque caracterizan la manera en que un líder influye sin buscar protagonismo ni ejercer un liderazgo ostentoso.

Modestia: Esta virtud permite que el líder reconozca que no es necesariamente una figura heroica o carismática, pero sabe que puede contribuir de manera significativa sin necesidad de estar en el centro de atención. La modestia está relacionada con la restricción del ego y la capacidad de actuar con humildad, lo que favorece la colaboración y la influencia paulatina en el grupo o institución.
Tenacidad: Se refiere a la persistencia y la capacidad de seguir trabajando hacia el bien identificado a pesar de las dificultades, la crisis, la complejidad, la traición, la soledad o el desgaste que el liderazgo puede conllevar. Esta determinación constante es clave para lograr resultados positivos a largo plazo, mediante pequeños esfuerzos incrementales que suman transformaciones importantes.

El liderazgo silencioso, por tanto, no depende de grandes actos heroicos o de carisma, sino de estas virtudes que sostienen un liderazgo paciente, cuidadoso y eficaz para generar cambios significativos en la organización o comunidad servida. Estas virtudes también permiten sobrellevar los desafíos inherentes al liderazgo, dando estabilidad y dirección sin necesidad de protagonismo.

La modestia mantiene al líder en una posición de servicio humilde y abierta, mientras que la tenacidad asegura la constancia necesaria para que la influencia conduzca a mejores resultados concretos.

Capítulo 3: El costo económico del liderazgo altruista

Simon Sinek (2009) sostiene que los líderes que empiezan con el «por qué» (el propósito) inspiran a largo plazo, pero no siempre logran beneficios inmediatos. El líder servidor:

Invierte tiempo en tareas no remuneradas (formación, contención emocional, mentoring).
Tiene menos tiempo para desarrollarse como marca personal.
Puede relegar su salario o ascenso para priorizar al equipo.

Este modelo, si no es valorado por la organización, genera una paradoja: cuanto más ayuda, menos gana.

Sinek, S. (2009), en su libro titulado “Start With Why. Portfolio”, nos detalla:

La idea principal del libro Start With Why de Simon Sinek es que los líderes y organizaciones más exitosos e inspiradores comienzan siempre con el «Por qué» (Why), es decir, con la causa, propósito o creencia que los motiva. Este enfoque les permite pensar, actuar y comunicar de manera coherente y auténtica, lo que inspira a otros a seguirlos y comprometerse verdaderamente. Según Sinek, este modelo no solo es válido para líderes “nacidos”, sino que puede aprenderse y aplicarse para lograr un éxito duradero, generando confianza, lealtad y un entorno en el que las personas aman lo que hacen, lo que eventualmente fortalece tanto a las organizaciones como a la sociedad en general.

Empezar con el «por qué» cambia los enfoques de liderazgo al enfocar primero en la causa, propósito o creencia que motiva a un líder u organización, en lugar de centrarse únicamente en el «qué» o «cómo» hacen las cosas. Este cambio provoca que los líderes piensen, actúen y comuniquen de manera coherente y auténtica, lo que inspira a otros a seguirlos no solo por lo que hacen, sino porque comparten una creencia común.

Al empezar con el «por qué», el liderazgo se vuelve una práctica que puede ser aprendida y aplicada por cualquier persona, no solo por líderes «natos». Esto fomenta un liderazgo más duradero y auténtico, que genera confianza y lealtad, y que motiva a las personas a comprometerse y a amar lo que hacen. Así, en lugar de solo dar instrucciones o tratar de controlar con incentivos externos («zanahorias y palos»), los líderes inspiran a través de un propósito claro que conecta con las emociones y valores de sus seguidores, creando equipos y organizaciones más fuertes y productivas.

Simon Sinek utiliza varios ejemplos para mostrar el poder del «por qué» en las organizaciones y líderes que inspiran. Entre ellos menciona a la empresa Apple, que es capaz de inspirar a sus clientes y empleados gracias a un claro sentido de propósito. También cita a los hermanos Wright, quienes cambiaron la industria de la aviación al actuar motivados por una causa más profunda que simplemente fabricar aviones.

Además, Sinek menciona a organizaciones y líderes como Harley-Davidson, Disney, Southwest Airlines, y líderes como Martin Luther King, John F. Kennedy y Ronald Reagan. Todos estos comparten la característica de pensar, actuar y comunicarse desde su «por qué», lo que les permite crear seguidores leales y mantener un impacto duradero en sus industrias y en el mundo.

Como agregado, podemos observar un estudio del Liderazgo de Nelson Mandela en clave mosaica (Lucía Oddonetto, Legajo 24.159. Mentor: José Luis Galimidi, Universidad de san Andrés. Departamento de Ciencias Sociales. Licenciatura en Relación Internacionales), en donde nos habla de un ejemplo real de Liderazgo silencioso y que sacrifica su vida para el bien de tercero, como es el caso de Nelson Mandela, en el cual hace el siguiente análisis:

Lucio Oddonetto nos cuenta que la vinculación entre filosofía, teología y liderazgo político en el caso de Nelson Mandela se establece a través de un enfoque filosófico-teológico que permite comprender el liderazgo como un proceso de crecimiento en autoconsciencia y de desarrollo de virtudes, en un contexto histórico y social particular.

Según el trabajo, la Biblia presenta al hombre como un ser esencialmente carente, cuya vida es un progreso hacia la autoconsciencia y el desarrollo de potencialidades, en el que surgen líderes excepcionales como Moisés. Esta idea pedagógica se traslada al análisis del liderazgo político contemporáneo, considerando que líderes como Mandela también experimentan un crecimiento personal y político que los capacita para guiar a su pueblo.

Además, el estudio aborda la metafísica del liderazgo político, señalando que tanto Moisés como Mandela enfrentan la soledad del decisor, la necesidad de ejercer voluntad y virtud (conceptos presentes en Maquiavelo), y las tensiones entre destino y fortuna. Esto refleja un enfoque teórico-político que une la filosofía con la experiencia concreta de liderazgo, en la que Mandela, como líder, debe tomar decisiones en representación de un colectivo en formación, sufriendo el sacrificio personal que esto implica.

Finalmente, la evolución de Mandela como líder revela que, a través de una serie de eventos que incrementan su autoconsciencia, desarrolla atributos fundamentales para liderar el movimiento de liberación, enfrentando dilemas políticos que reflejan problemáticas clásicas estudiadas por autores de teoría política, y situándose como fundador de un estado moderno en un contexto de crisis estatal, lo que implica instaurar una normalidad tras un momento excepcional como fue el apartheid.

En síntesis, filosofía y teología se entrelazan para entender el liderazgo político de Mandela como un proceso metafísico y existencial de crecimiento, decisión, sacrificio y construcción política, donde la reflexión teórica aporta un marco para interpretar la acción concreta del líder en su contexto histórico y social.

Los aspectos clave de la evolución personal de Nelson Mandela que se destacan para su estilo de liderazgo son:

Crecimiento en autoconsciencia: Mandela experimenta una serie de eventos a lo largo de su vida que le permiten crecer en autoconsciencia, reconocer su propia humanidad y limitaciones, lo que contribuye a desarrollar atributos fundamentales para liderar eficazmente un movimiento de liberación.
Duda y humanidad: A pesar de su determinación, Mandela también presenta dudas sobre sus decisiones, especialmente sobre si optó bien por el camino de la revolución. Ese reconocimiento de sus dudas que refleja su humanidad es crucial, ya que líderes como él y Moisés se vuelven conscientes de su condición de seres carentes, lo que les impulsa a actuar con prudencia y responsabilidad.
Pragmatismo y compromiso con el bienestar colectivo: Mandela es un líder pragmático que toma decisiones favoreciendo la causa revolucionaria, pero también considera cuidadosamente el bienestar del colectivo al que lidera, mostrando la importancia del trabajo conjunto y la pertenencia a un movimiento.
Superación del destino tribal y búsqueda de progreso: Su llegada a Johannesburgo y apartarse del destino tribal al que se había destinado refleja una voluntad de romper con lo establecido para progresar y participar activamente en la política, un aspecto que también influye en su estilo de liderazgo.
Sacrificio y asunción de la soledad del líder: Mandela asume la soledad inherente al liderazgo político, dedicando su vida a la causa y dejando de lado aspectos personales para convertirse en figura pública y decisor que representa a un colectivo aún no plenamente autónomo.

Estos elementos conforman una evolución personal que dota a Mandela de un liderazgo marcado por la reflexión, la responsabilidad, el compromiso colectivo y la capacidad de enfrentar dilemas éticos y políticos complejos.

Como cierre de éste capítulo, podemos observar la presentación escrita por Rodrigo Rojas Andrade (Universidad del Mar Calama, Chile), “El liderazgo comunitario y su importancia en la intervención comunitaria” en donde nos cuenta que:

El liderazgo comunitario es un fenómeno inevitable en la psicología y la intervención comunitaria, pero la investigación al respecto es escasa.
Este trabajo busca aproximarse al estado del arte del liderazgo comunitario a través de un diseño documental y análisis de contenido.
Los resultados muestran que el liderazgo comunitario tiene dos niveles: liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad, que deben considerarse complementarios.

La intervención comunitaria se caracteriza por el papel activo de los miembros de la comunidad en la acción social. La participación comunitaria es el resultado de un proceso donde los agentes comunitarios transitan por niveles crecientes de autonomía, y el liderazgo es la fuerza motriz del desarrollo y el canal a través del cual fluyen las características para mejorar las capacidades de la comunidad.

Liderazgo comunitario e intervención comunitaria

La intervención de los miembros de la comunidad debe complementar la intervención de la administración pública.
El fortalecimiento comunitario implica potenciar los recursos de la comunidad y fomentar la participación en procesos que precisen planificación e intervención.
La participación es esencial en la práctica comunitaria, impactando en la construcción de la comunidad y su capacidad de enfrentarse a las condiciones.
El liderazgo comunitario, aunque poco estudiado en el contexto comunitario, opera en dos niveles: liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad.
El liderazgo por la comunidad se asocia al enfoque situacional y transformacional, con líderes que representan a la comunidad y enfrentan retos como el paternalismo.
El liderazgo de la comunidad se relaciona con el capital social y el fortalecimiento comunitario, promoviendo la acción colectiva y el sentido de comunidad.

La diferenciación entre liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad se fundamenta en dos niveles complementarios dentro del liderazgo comunitario:

Liderazgo por la comunidad:
1. Se refiere a la presencia de líderes o dirigentes formales dentro de la comunidad.
1. Consiste en el liderazgo ejercido por individuos que representan a la comunidad y asumen una posición social de autoridad.
1. Es un proceso dinámico e interactivo entre los líderes y otros miembros de la comunidad.
1. Estos líderes suelen movilizar, representar y dirigir a la comunidad en busca del cumplimiento de metas sociales.
1. Está asociado a enfoques situacionales y transformacionales que enfatizan la motivación y valores sociales.
1. Puede presentar desafíos como el riesgo de clientelismo o paternalismo si no se fundamenta en principios comunitarios auténticos.
Liderazgo de la comunidad:
1. Considera el liderazgo como un fenómeno colectivo más que individual, emergiendo de la propia comunidad.
1. Se refiere al capital social acumulado, fruto de la influencia colectiva para promover cambios y acciones sociales.
1. Implica una acción colectiva creativa y generativa, donde todos los miembros influyen para lograr metas comunes.
1. Promueve el fortalecimiento comunitario a través de la organización social y el desarrollo de la identidad comunitaria.
1. Es un liderazgo que fomenta la colaboración, facilitando la emergencia de nuevas realidades y apuntando a transformaciones sociales sostenidas.

En resumen, el liderazgo por la comunidad se centra en la figura del líder individual que moviliza y representa, mientras que el liderazgo de la comunidad es un proceso colectivo que fortalece las capacidades y el capital social de la comunidad en su conjunto. Ambos niveles son complementarios y esenciales en la intervención comunitaria efectiva.

Las estrategias principales para intervenir en los dos niveles del liderazgo comunitario —liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad—, se pueden describir de la siguiente manera:

Intervención en el liderazgo por la comunidad:
1. Formación de líderes comunitarios: Se busca identificar, nutrir y capacitar a individuos con potencial de liderazgo dentro de la comunidad. Esto incluye entregarles herramientas y conocimientos para fortalecer su capacidad de toma de decisiones y solución de problemas.
1. Movilización y representación: Los líderes formados funcionan como intermediarios que movilizan a los miembros de la comunidad y representan sus intereses, especialmente en momentos de crisis o cuando se requiere una voz organizada y legítima.
1. Enfoque situacional: Las intervenciones toman en cuenta el contexto histórico y particular de cada comunidad para que el liderazgo emergente sea adecuado a las necesidades específicas y permita resolver problemas concretos.
1. Prevención de prácticas negativas: Se enfatiza la necesidad de basar el liderazgo en principios auténticos para evitar riesgos como el clientelismo o la pacificación social.
Intervención en el liderazgo de la comunidad:
1. Fortalecimiento comunitario: Se orienta a la organización y desarrollo del capital social, promoviendo la cooperación y el sentido de pertenencia entre los miembros.
1. Incremento de la participación y acción colectiva: Se estimula la influencia colectiva que facilita la concreción de acciones sociales y proyectos comunitarios.
1. Construcción de poder y capital social: Se reconoce las capacidades colectivas como recurso para el logro de metas, fomentando el empoderamiento a nivel grupal.
1. Promoción de la identidad colectiva: Se trabaja en la creación de un sentido de comunidad que sostiene la colaboración y el liderazgo distribuido o compartido.
1. Estas acciones contribuyen a que el liderazgo sea un fenómeno disperso y distribuido entre los miembros, fortaleciendo el desarrollo colectivo y la autoorganización.

En conjunto, estas estrategias son complementarias; mientras la formación de líderes individuales impulsa la representación y dirección visibles, el fortalecimiento comunitario fomenta un liderazgo amplio y distribuido que sostiene el desarrollo social.

Conclusión: el legado invisible

Liderar con vocación de servicio implica pagar un precio alto. Pero ese precio construye algo más profundo: confianza, respeto, coherencia, legado.

«El liderazgo auténtico no se mide por cuánto brillás, sino por cuántos hacen brillar gracias a vos.»

No hay liderazgo real sin vocación de servicio. El verdadero líder es ante todo una gran persona, con una ética centrada en el otro, en el bien común, en el desarrollo de su gente. Podrá haber “jefes”, “directores”, “empresarios”, pero si no hay una voluntad profunda de ayudar, no hay liderazgo verdadero.

En el libro “El liderazgo servidor y la satisfacción laboral en estudiantes de
maestría en administración de empresas” de Ricardo M. Pino1, Danny Arévalo-Avecillas2*, y Carmen Padilla-Lozano, no comenta que:

El estudio valida el efecto positivo del liderazgo servidor en la satisfacción laboral, basándose en la teoría del aprendizaje social.
Se aplicó un cuestionario a 225 estudiantes de MBA en CENTRUM Católica del Perú, con un enfoque cuantitativo y diseño transversal.
Los resultados confirman la influencia positiva del liderazgo servidor y la replicación de sus dimensiones en el contexto peruano.

Las empresas buscan aumentar la satisfacción del cliente interno debido a entornos operativos inciertos. El liderazgo servidor se centra en el bienestar de los seguidores y en el desarrollo de su potencial. Se destaca la necesidad de investigar la percepción de los estudiantes de MBA sobre las características de un líder servidor.

Otros Antecedentes

El liderazgo servidor es un enfoque altruista que prioriza las aspiraciones y necesidades de los seguidores.
Los líderes son modelos a seguir, comprometiéndose con el crecimiento personal y profesional de los empleados.
El liderazgo servidor se evalúa a través de siete dimensiones, incluyendo curación emocional y creación de valor para la comunidad.
La satisfacción laboral se percibe como un estado emocional positivo influenciado por las experiencias en el trabajo.
Investigaciones previas han demostrado una relación positiva entre el liderazgo servidor y la satisfacción laboral en diversos sectores.
Se plantea la hipótesis de que existe un efecto positivo del estilo de liderazgo servidor en la satisfacción laboral de los estudiantes de MBA.

Resultados de estos studios:

La muestra estuvo compuesta mayoritariamente por hombres (68.89%) de Lima (64%), con experiencia laboral de más de 12 años (40%).
La medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.882 y la prueba de esfericidad de Bartlett fueron satisfactorias.
Siete factores del liderazgo servidor presentaron valores propios superiores a la unidad, explicando el 66.05% de la varianza total.
Las dimensiones del liderazgo servidor fueron replicadas en distinto orden, con porcentajes de varianza extraída variados.
Se eliminó un ítem del modelo final debido a una carga factorial baja.
El valor alfa de Cronbach para el liderazgo servidor fue de 0.923, indicando una alta confiabilidad.
El análisis factorial exploratorio para la satisfacción laboral reveló un solo factor que explica el 52.06% de la varianza total.
Se eliminó un ítem relacionado con la supervisión debido a una carga factorial baja.
El valor alfa para la satisfacción laboral fue de 0.877, mostrando una adecuada consistencia interna.

Relación entre Liderazgo Servidor y Satisfacción Laboral

«Poner a subordinados primero» fue la dimensión con la puntuación más baja, mientras que «comportamiento ético» obtuvo la más alta.
Las dimensiones de curación emocional y apoyo al crecimiento presentaron asociaciones positivas fuertes con la satisfacción laboral.
Se aprecia una asociación positiva entre las siete dimensiones del liderazgo servidor, sugiriendo un factor de segundo orden.
El modelo de ecuaciones estructurales confirmó que todas las rutas entre las dimensiones del liderazgo servidor y el constructo de segundo orden fueron significativas.
El liderazgo servidor influye positivamente en la satisfacción laboral, con un coeficiente estandarizado de 0.342.
La hipótesis de investigación fue aceptada, demostrando que el liderazgo servidor influye positivamente en la satisfacción laboral.

Discusión

El estudio valida las siete dimensiones del liderazgo servidor establecidas por Liden et al. (2008) en el contexto peruano.
Los hallazgos son consistentes con otros estudios realizados en diversos contextos culturales.
El liderazgo servidor puede ser representado como un constructo de segundo orden, facilitando la prueba de hipótesis.
El liderazgo servidor impacta tanto la satisfacción laboral extrínseca como la intrínseca.
Se destaca la importancia de adoptar enfoques de liderazgo más altruistas para promover la satisfacción laboral.
El desarrollo de un estilo de liderazgo servidor es valioso para líderes y colaboradores, mejorando la satisfacción y la identificación con la empresa.
Las escuelas de negocio podrían alinear sus programas para desarrollar características de liderazgo servidor en sus estudiantes.
Se mencionan limitaciones como la medición a través de percepciones, el diseño transversal y la muestra seleccionada por conveniencia.

Las implicaciones del liderazgo servidor para futuros líderes empresariales, según la investigación, son las siguientes:

Desde el punto de vista gerencial, desarrollar un estilo de liderazgo servidor es valioso porque permite a los líderes crear valor para la comunidad, mejorar las habilidades de sus subordinados, y apoyar su desarrollo y ampliación de horizontes.}
Para los colaboradores, mejorar la satisfacción en el trabajo está relacionado con una menor rotación y una mayor identificación con la empresa, lo que puede traducirse en un ambiente laboral más estable y comprometido.
Para la academia, la investigación muestra que los estudiantes de maestría valoran en sus superiores el estilo de liderazgo servidor. Por ello, las escuelas de negocio podrían alinear sus planes curriculares para fomentar el desarrollo de estas características de liderazgo en sus estudiantes. Específicamente, se recomienda dedicar más horas a enseñar los beneficios de empoderar a los colaboradores, ayudarles a utilizar al máximo sus capacidades y a desarrollar nuevas, así como mantener un comportamiento ético constante.

El liderazgo servidor contribuye no solo a mejorar el rendimiento organizacional desde una perspectiva humana y ética, sino que también es fundamental para la formación de futuros líderes empresariales con un enfoque en servicio y desarrollo de las personas.

Bibliografía consultada

Badaracco, J. (2002). Leading Quietly. Harvard Business Press.
Chamorro-Premuzic, T. (2015). Why Do So Many Incompetent Men Become Leaders? Harvard Business Review.
Friedman, E. H. (1999). A Failure of Nerve: Leadership in the Age of the Quick Fix.
Grant, A. (2013). Give and Take. Penguin Books.
Goleman, D. (1995). Emotional Intelligence. Bantam Books.
Greenleaf, R. (1977). Servant Leadership. Paulist Press.
Kellerman, B. (2007). Followership. Harvard Business Press.
Kotter, John (1996). Leading Change. Liderar es cuidar el proceso de transformación del otro.
Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The Truth About Burnout. Jossey-Bass.
Maxwell, J. C. (2007). The 21 Irrefutable Laws of Leadership. Thomas Nelson.
Sinek, S. (2009). Start With Why. Portfolio.
Pino, R. et al. Liderazgo servidor y satisfacción laboral.
Rock, D. (2006). Quiet Leadership. Harper Business.

Estrategias de Implementación: Consenso de Expertos EN IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO

Byron J. Powell Thomas J Waltz Matthew J. Chinman Laura J. Damschroder ,Jeffrey L. Smith ,Mónica M Matthieu ,Enola K Proctor y JoAnn E. Kirchner

Nota del blog: la gestión se lleva adelante mediante un ciclo recursivo no solo en circulo, sino con «retomes» o correcciones en etapas parciales de la ejecución. Consta del pensamiento de lo que quiere hacer, se planifica, se organiza dicha planificación, se hace una prueba, se ejecuta, se ven los resultados parciales y las fallas, luego se retroalimenta un nuevo ciclo con correcciones y mejoras, algunas funcionan, otras no, posteriormente se controla con los indicadores de desempeño, se evalúa, se comunica y se vuelve a planificar, cada parte del ciclo es productor del otro paso, o sea que genera una recursividad, y así, de ese modo es que las cosas pasen. Una vez estabilizada la forma de hacer, se debe disminuir la variabilidad de los turnos y de lo escalable fractal de la ejecución. Allí se desprenden desafíos de homogeneización. Evitar que las preferencias profesionales, interfieran innecesariamente en este ciclo de gestión, permanentemente habilitado por la información al ingreso y la mejora del outcome. No es simple, es complicado y complejo. pero la satisfacción de los logros moviliza e incentiva, para quienes queremos que esta realidad cambie y se mejore cada día. para ello debemos aprender ciencias de la implementación y las habilidades blandas.

Fondo

Identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación son objetivos importantes de la ciencia de la implementación. Sin embargo, estos esfuerzos se han visto dificultados por el uso de un lenguaje inconsistente y descripciones inadecuadas de las estrategias de implementación en la literatura. El estudio Recomendaciones de Expertos para la Implementación del Cambio (ERIC) tuvo como objetivo perfeccionar una compilación publicada de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de actores clave con experiencia en la ciencia de la implementación y la práctica clínica.

Métodos

Se utilizó un muestreo intencional para reclutar a un panel de expertos en implementación y práctica clínica. Estos expertos participaron en tres rondas de un proceso Delphi modificado para generar consenso sobre las estrategias y definiciones de implementación. La primera y la segunda rondas consistieron en encuestas web para solicitar comentarios sobre los términos y definiciones de la estrategia de implementación. Tras cada ronda, se realizaron mejoras iterativas basadas en la retroalimentación de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta en vivo y un proceso de consenso mediante una plataforma web y una conferencia telefónica.

Resultados

Los participantes identificaron inquietudes sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones y sugirieron cinco estrategias adicionales. El 75% de las definiciones de la compilación de estrategias publicada originalmente se mantuvieron tras la votación. Finalmente, el panel de expertos llegó a un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación.

Conclusiones

Esta investigación impulsa el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación, que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. Las futuras fases de ERIC se centrarán en el desarrollo de categorías de estrategias conceptualmente diferenciadas, así como en la calificación de la importancia y viabilidad de cada una. A continuación, el panel de expertos recomendará estrategias multifacéticas para escenarios hipotéticos, pero reales, que varían según el respaldo de los centros a los programas y prácticas basados en la evidencia y la solidez del contexto que rodea la iniciativa.

Fondo

La investigación centrada en las estrategias de implementación, definidas como “métodos o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, la implementación y la sostenibilidad de un programa o práctica clínica” [ 1 ], se ha priorizado para superar la brecha de calidad en los servicios de salud y salud mental [ 2-5 ] . ^a Sin embargo, los esfuerzos para identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación se han complicado por una falta de claridad conceptual [ 1 , 6-9 ]. Esta falta de claridad conceptual se manifiesta de dos maneras principales. Primero, los términos y las definiciones de las estrategias de implementación son inconsistentes [ 7 , 10 ] . El uso idiosincrásico de los términos de las estrategias de implementación implica homonimia ( es decir , el mismo término tiene múltiples significados), sinonimia ( es decir , términos diferentes tienen los mismos significados) e inestabilidad ( es decir , los términos cambian de manera impredecible con el tiempo) [ 11 ]. Los científicos de la implementación han respondido pidiendo esfuerzos para aclarar la terminología y usarla de manera consistente [ 1 , 5-7 , 12 ] . En segundo lugar, las descripciones publicadas de las estrategias de implementación a menudo no incluyen detalles suficientes para permitir la replicación científica o en el mundo real [ 1 , 6 ], lo que lleva a algunos a sugerir directrices para especificar e informar las estrategias de implementación [ 1 , 6 , 13 , 14 ]. En conjunto, estas dos deficiencias complican la adquisición e interpretación del conocimiento, impiden las síntesis de investigaciones como las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, limitan la replicación tanto en la investigación como en la práctica y, en última instancia, obstaculizan la traducción y aplicación de estudios empíricos que podrían informar los procesos de implementación [ 1 , 6 , 9 ].

Se han desarrollado varias taxonomías de estrategias de implementación, en parte, para abordar estas deficiencias en la literatura publicada, p . ej ., [ 10 , 15-18 ]. Powell et al. [ 10 ] revisaron 41 compilaciones y revisiones de estrategias de implementación y las resumieron según sus enfoques y disciplinas/especialidades clínicas que representaban (esto se puede encontrar en la Tabla Uno de esa publicación ). Si bien reconocen que muchas de esas compilaciones representan contribuciones seminales al campo, también argumentan que la mayoría de las compilaciones no necesariamente pretendían ser «menús» consolidados de posibles estrategias de implementación para una amplia gama de partes interesadas en la salud y la salud mental. Powell et al. [ 10 ] señalan que muchas compilaciones y revisiones:

son deliberadamente estrechos en su alcance, centrándose en estrategias con evidencia conocida sobre la efectividad, p. ej. [ 19 – 22 ]; condiciones médicas específicas, campos de práctica o disciplinas, p. ej. [ 23 – 25 ]; estrategias que se usaron en un entorno o estudio específico, p. ej. [ 26 , 27 ]; programas o estrategias «ejemplares», p. ej. [ 28 , 29 ]; un nivel de objetivo como consumidores o profesionales, p. ej. [ 30 ]; o un tipo de estrategia como estrategias educativas u organizacionales, p. ej. [ 24 , 31 ]. Las características de algunas de estas revisiones y compilaciones pueden llevar a las partes interesadas en la atención médica a creer que hay relativamente pocas estrategias para elegir. Además, muchas de estas compilaciones no proporcionan definiciones o proporcionan definiciones que no describen adecuadamente las acciones específicas que las partes interesadas deben tomar.

En respuesta a esas limitaciones, Powell et al. [ 10 ] propusieron una compilación consolidada de 68 estrategias de implementación discretas (en contraposición a multifacéticas) y definiciones basadas en una revisión de la literatura sobre salud y salud mental. Si bien la revisión fue realizada por un equipo interdisciplinario de investigadores de servicios de salud, el desarrollo de la compilación no fue informado por una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y los autores no buscaron generar consenso sobre los términos y definiciones de la estrategia más allá del equipo de estudio [ 10 ]. Esto plantea la pregunta de si los términos y definiciones de estrategia identificados resonarían con una gama más amplia de investigadores e implementadores en entornos del mundo real. El estudio Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) [ 9 ] se basa en la revisión de Powell et al . [ 10 ] al generar consenso de expertos «sobre una nomenclatura común para los términos, definiciones y categorías de la estrategia de implementación que se pueden usar para guiar la investigación y la práctica de la implementación en entornos de servicios de salud mental» [ 9 ]. Para lograr este objetivo, reclutamos a un panel de expertos en ciencias de la implementación y práctica clínica, involucrándolos en un proceso Delphi modificado de tres rondas para refinar la compilación de estrategias de implementación de Powell et al. [ 10 ]. Si bien muchos otros esfuerzos para generar consenso se han basado únicamente en enfoques cualitativos, por ejemplo , [ 8 , 10 , 32 ], el enfoque de métodos mixtos de este estudio proporciona una mayor estructura para el proceso de recomendación de expertos y deriva el consenso cuantitativamente. Describimos estos procesos a continuación, y se han publicado más detalles sobre nuestro enfoque metodológico en otras publicaciones [ 9 ].

Métodos

Participantes del panel de expertos

Empleamos un procedimiento de muestreo intencional [ 33 ] que comenzó con una lista inicial de expertos en ciencia de la implementación generada por los miembros del equipo de estudio. El equipo se centró en varios grupos en función de su experiencia sustancial en investigación de la implementación, incluidos los miembros del consejo editorial de la revista Implementation Science , los coordinadores de investigación de implementación para las Iniciativas de investigación de mejora de la calidad de VA (QUERIs) [ 34 ] y la facultad y los becarios del Instituto de investigación de implementación financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental [ 35 ]. Se alentó a los nominados a identificar pares con experiencia en ciencia de la implementación y gestión clínica relacionada con la implementación de programas y prácticas basados en la evidencia. Se hicieron esfuerzos para garantizar una muestra diversa al incluir expertos en implementación de VA y no VA e intentar obtener un equilibrio entre la implementación y la experiencia clínica. El reclutamiento se limitó a personas que residían en las cuatro zonas horarias principales de América del Norte ( es decir , del este al Pacífico) para minimizar los conflictos de programación para el seminario web en vivo (descrito a continuación). Finalmente, reclutamos un panel de 71 expertos (véase la sección » Colaboradores » para obtener una lista completa de los participantes), cada uno de los cuales participó en al menos una de las tres rondas Delphi (véase la Tabla 1 ). El 97 % de los expertos estaban afiliados a instituciones académicas o sanitarias de EE. UU. y el 3 % a universidades canadienses. El 90 % de los participantes tenía experiencia en ciencia y práctica de la implementación, y el 45 % también eran expertos en práctica clínica. Casi dos tercios de los participantes tenían alguna afiliación con el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), aunque la mayoría de ellos también tenían nombramientos académicos en facultades o departamentos de ciencias sociales o relacionados con la salud.

Tabla 1 Composición del panel de expertos ( n = 71)

Proceso Delphi modificado

El proceso Delphi modificado [ 36 ] constó de tres rondas. Las dos primeras permitieron a los miembros del panel ofrecer su opinión sobre una lista de estrategias y definiciones mediante dos encuestas web. Tras cada una de las dos primeras rondas, se realizaron mejoras iterativas a la compilación basándose en los comentarios de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta web en vivo para alcanzar el consenso sobre la compilación final de estrategias.

Ronda 1

Cincuenta y siete expertos completaron la encuesta web de la primera ronda. La primera sección de la encuesta de la primera ronda incluía términos y definiciones de la taxonomía de 68 estrategias publicada por Powell et al. [ 10 ]. Cada elemento incluía un término de estrategia, su definición, un recuadro para que los participantes escribieran posibles sinónimos y un recuadro para comentarios adicionales, definiciones propuestas o inquietudes sobre el término o la definición de la estrategia. La segunda sección de la encuesta de la primera ronda solicitaba a los panelistas que propusieran términos y definiciones de estrategia no incluidos en la compilación de Powell et al. [ 10 ]. La encuesta completa puede consultarse en el archivo adicional 1 .

Ronda 2

Cuarenta y tres expertos completaron la encuesta web de la Ronda 2, que incluía los términos y definiciones de la estrategia de implementación de la Ronda 1 junto con un resumen de los comentarios y sugerencias de los panelistas con respecto a estrategias adicionales. Esto incluyó un resumen cualitativo y, cuando fue posible, una caracterización cuantitativa de las respuestas de los participantes de la Ronda 1 ( p. ej ., el 72 % de los panelistas no realizó comentarios). Las definiciones centrales de la compilación original [ 10 ] se separaron del «material auxiliar» que las acompaña (detalles adicionales que pueden ser útiles para comprender los matices de la estrategia). Esto nos permitió resumir y agrupar los comentarios de la Ronda 1 según si las inquietudes expresadas por los miembros del panel se referían a la definición central, definiciones alternativas (propuestas por los participantes en la Ronda 1) o inquietudes o adendas al material auxiliar. La encuesta completa de la Ronda 2 se puede ver en el Archivo adicional 2 . Una vez más, los participantes pudieron sugerir estrategias adicionales y realizar comentarios adicionales en respuesta a las estrategias, definiciones o comentarios de la Ronda 1. Los comentarios de los panelistas de la Ronda 2 se utilizaron para construir una lista final de estrategias y definiciones para la reunión de consenso en la Ronda 3. Los términos y definiciones se consideraron «aceptables» para el panel de expertos y no se incluyeron en la votación de la Ronda 3 si ningún panelista sugirió alternativas o expresó inquietudes sobre la definición central.

Ronda 3

Cuarenta expertos participaron en la Ronda 3 del Delphi modificado, que implicó un proceso de votación y consenso en vivo realizado a través de una plataforma de discusión interactiva basada en la web. Antes de la reunión, los panelistas recibieron por correo electrónico una guía de votación que describía el proceso de votación junto con una papeleta de votación, lo que les permitió preparar sus respuestas con antelación (la guía de votación y la papeleta de votación se pueden ver en los Archivos adicionales 3 y 4 , respectivamente). Durante la reunión de consenso, cada término de la estrategia de implementación y definición central para el cual se plantearon preocupaciones durante la Ronda 1 o 2 se presentó junto con las definiciones alternativas propuestas de las rondas anteriores. Los términos con solo una definición alternativa se presentaron primero, seguidos de aquellos con múltiples alternativas. Esta estrategia se utilizó para que los panelistas pudieran «calentar» votando en las circunstancias menos complicadas, con la votación continuando con escenarios cada vez más difíciles y terminando con la votación sobre los nuevos términos propuestos por los panelistas. La primera etapa de la votación consistió en la «votación de aprobación», en la que los panelistas tuvieron la opción de votar por tantas definiciones (originales y alternativas) como consideraran aceptables. La votación de aprobación es particularmente útil para identificar eficientemente la opción más aceptable [ 37 ], ya que se ha considerado la forma de votación más sincera y a prueba de estrategia [ 38 ]. Promueve formas de toma de decisiones colaborativas frente a adversarias. Además, nos permitió determinar si las definiciones de la compilación original [ 10 ] eran aceptables incluso cuando se hubieran preferido definiciones alternativas. Los bajos índices de aprobación de las definiciones existentes indicaron la necesidad de mejorar la claridad de las definiciones. Si bien no se encontró literatura de investigación que respaldara un límite de supermayoría, nos basamos en los parámetros de supermayoría del Senado de los Estados Unidos [ 39].Se requieren tres quintos (60%) para finalizar el debate en la mayoría de los temas, mientras que se requieren dos tercios (66%) para otras acciones. Optamos por la convención utilizada para finalizar el debate (60%). Esto resultó ser una coincidencia para la finalización oportuna del seminario web, ya que se habrían realizado seis debates adicionales y una segunda vuelta si hubiéramos optado por una tasa de supermayoría más alta. Reconocemos que podríamos haber obtenido resultados diferentes si hubiéramos utilizado el 66%. En la primera etapa de votación, la definición que recibió una supermayoría de votos (≥60%) y que también recibió más votos que cualquier otra definición fue declarada «ganadora», y la encuesta avanzó al siguiente período. Cuando no hubo un ganador claro por supermayoría, los panelistas discutieron las definiciones. Las discusiones fueron altamente estructuradas para maximizar la productividad durante el seminario web de 60 minutos. Los panelistas indicaron si querían hacer un comentario haciendo clic en un botón virtual para levantar la mano en la plataforma del seminario web y tuvieron hasta 1 minuto para hacerlo. La discusión posterior se limitó a 5 minutos por estrategia.

Tras un debate abierto, la segunda etapa de votación consistió en una “votación de segunda vuelta”, en la que los participantes seleccionaron solo su opción más importante. Si solo se presentaron dos alternativas, la definición que recibió la mayor cantidad de votos fue declarada ganadora. Si se presentaron tres o más alternativas y no se obtuvo una mayoría ( es decir , más del 50%) en la primera votación de segunda vuelta, entonces las dos alternativas principales de la primera ronda de segunda vuelta avanzaron a una segunda vuelta final para determinar el ganador. Si se produjo un empate entre la definición original y la alternativa en la segunda vuelta, se conservó la definición ya publicada en la literatura. Estos mismos procedimientos de votación se aplicaron a las estrategias adicionales propuestas por el panel de expertos en las rondas 1 y 2 del proceso Delphi; sin embargo, la encuesta de aprobación también incluyó una opción para que la estrategia propuesta se rechazara si una supermayoría (≥60%) de los panelistas consideraba que la estrategia no merecía ser incluida. La Figura 1 proporciona una descripción general del proceso de votación [ 9 ].

Cuatro de los cuarenta panelistas no pudieron utilizar correctamente el programa del seminario web, pero participaron en la votación por correo electrónico mientras seguían el desarrollo del seminario web con su guía de votación (archivo adicional 3 ) y participaban en el debate por teleconferencia. Las diversas fuentes de votación (mediante la votación del seminario web y correos electrónicos) se recopilaron en tiempo real.

La Junta de Revisión Institucional del Sistema de Atención Médica para Veteranos de Central Arkansas ha aprobado todos los procedimientos del estudio.

Resultados

Rondas 1 y 2

Los panelistas expertos sugirieron una serie de cambios a los términos y definiciones de Powell et al. [ 10 ] y propusieron estrategias adicionales. Por ejemplo, los cambios sugeridos a los términos de estrategia incluyeron cambiar “adaptar estrategias para superar barreras y honrar preferencias” a simplemente “adaptar estrategias”, y “penalizar” a “desarrollar desincentivos”. La definición alternativa para el término “desarrollar un glosario de implementación” es ilustrativa de los esfuerzos de los participantes para asegurar que las definiciones de estrategia fueran claras. La definición original era “desarrollar un glosario para promover el entendimiento común sobre la implementación entre las diferentes partes interesadas”. Se propuso una nueva definición, “Desarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional”. Finalmente, se sugirieron cinco nuevos términos y definiciones en la Ronda 1, incluyendo “promover adaptabilidad”, “facilitación externa”, “identificar a los primeros en adoptar”, “promover el tejido de redes” y “brindar asistencia técnica local”. La Tabla 2 ofrece un resumen de los tipos de cambios en los términos y definiciones de la estrategia original que se sugirieron en las Rondas 1 y 2, así como los nuevos términos de estrategia que se propusieron. La mayoría de los comentarios de los expertos recibidos en las Rondas 1 y 2 no se centraron en los términos de la estrategia ni en las definiciones fundamentales, sino que abordaron inquietudes, adiciones o aclaraciones relacionadas con el material complementario. Por ejemplo, para la estrategia «proporcionar asesoramiento continuo», los participantes señalaron que la consulta puede ser realizada por personas externas a la organización y que puede centrarse en el cambio del sistema y la cultura, además de las inquietudes clínicas. Los comentarios sobre los materiales complementarios no afectaron la definición fundamental de la estrategia y, por lo tanto, se integraron en el material complementario a discreción del equipo de estudio. Puede consultar una descripción más completa de los tipos de comentarios recibidos en las Rondas 1 y 2 en el Archivo adicional 2 .Tabla 2 Resultados de las rondas 1 y 2 del proceso Delphi modificado

Mesa de tamaño completo

Ronda 3

La mayoría de los términos y definiciones (69%) de la compilación de Powell et al. [ 10 ] se consideraron “sin competencia” y no se sometieron a votación en la Ronda 3 ya que los participantes no plantearon preocupaciones sustanciales ni sugirieron definiciones alternativas para ellos. Veintiuna estrategias y cinco nuevas estrategias se sometieron a votación en la Ronda 3. Los resultados completos de la votación de la Ronda 3 se pueden ver en el Archivo adicional 5. Para cada votación, hubo un pequeño número de abstenciones; el porcentaje de participantes que emitieron votos osciló entre el 83 y el 94%. En la mayoría de los casos, la votación inicial ( es decir , la etapa de votación de aprobación) arrojó un claro ganador; sin embargo, en dos casos, ninguna estrategia recibió más del 60% de los votos en la etapa de votación de aprobación y en otro caso hubo un empate entre dos estrategias, cada una recibiendo el 66% de los votos. En estas situaciones, los participantes discutieron sus pensamientos e inquietudes, después de lo cual la votación de desempate identificó con éxito una definición ganadora.

De las 21 definiciones alternativas sugeridas, se seleccionó una alternativa en el 81 % de los casos y se mantuvo la original en el 19 %. Una de las ventajas de la votación de aprobación fue determinar la aceptabilidad de las definiciones originales, incluso cuando se consideraban superiores. En las 17 ocasiones en que finalmente se seleccionó una alternativa, las definiciones originales no alcanzaron la mayoría calificada del 60 % (promedio del 30 %, rango del 3 al 51 %).

Cada una de las cinco nuevas estrategias propuestas por el panel se mantuvo de alguna forma. Los panelistas tuvieron la oportunidad de rechazar las adiciones propuestas, pero en promedio, en las cinco estrategias, el 84% de los panelistas votó por mantener la nueva estrategia (rango de 100 a 71%). Cada una de las nuevas estrategias tenía una definición propuesta inicial en la Ronda 1. Los panelistas tuvieron la oportunidad de sugerir definiciones alternativas en la Ronda 2. En dos casos («promover el tejido de redes» y «proporcionar asistencia técnica local»), no se propusieron definiciones alternativas, y la nueva definición se mantuvo con votos de aprobación del 71 y el 73%, respectivamente. En un caso («identificar a los primeros en adoptar») la definición alternativa ganó en la votación de aprobación. Finalmente, en dos casos («facilitación» y «promover la adaptabilidad»), la nueva definición original fue seleccionada sobre las alternativas en la segunda vuelta.

Compilación final

La compilación final incluyó 73 estrategias discretas (Tabla 3 ). En consonancia con la compilación de Powell et al. [ 10 ], se utilizaron verbos activos para describir los términos de la estrategia de implementación. Intentamos lograr un equilibrio entre la economía de expresión y la exhaustividad. Por lo tanto, en algunos casos, utilizamos verbos como «desarrollar» o «crear» en lugar de «desarrollar e implementar» o «crear e implementar», aunque la implementación o el uso de las estrategias desarrolladas o creadas debe considerarse como parte del mismo proceso. En muchos casos, esto se aclara en la definición. Por ejemplo, la estrategia «desarrollar un plan de implementación formal» especifica en la definición que el plan debe usarse y actualizarse. Cada una de las estrategias, incluidas aquellas en las que el verbo «usar» está incluido en el término de estrategia, debe considerarse discrecional para investigadores e implementadores. Nuestra intención fue destacar la gama de estrategias discretas que podrían usarse potencialmente para implementar nuevos programas y prácticas, no presentar una lista de verificación de estrategias que deben usarse en todos los esfuerzos. El archivo adicional 6 contiene la compilación completa con material auxiliar que contiene referencias y detalles adicionales que pueden ser útiles para las partes interesadas en la implementación, como consejos sobre cómo se podría utilizar una estrategia particular.

Tabla 3 Recopilación de la estrategia de implementación discreta de ERIC (n = 73)

Una recopilación refinada de estrategias de implementación: resultados del proyecto Recomendaciones de expertos para la implementación del cambio (ERIC)

Estrategia	Definiciones
Acceder a nueva financiación	Acceder a dinero nuevo o existente para facilitar la implementación
Modificar las estructuras de incentivos/subsidios	Trabajar para incentivar la adopción e implementación de la innovación clínica
Modificar las tarifas para pacientes/consumidores	Crear estructuras de tarifas donde los pacientes/consumidores paguen menos por los tratamientos preferidos (la innovación clínica) y más por los tratamientos menos preferidos.
Evaluar la preparación e identificar barreras y facilitadores	Evaluar diversos aspectos de una organización para determinar su grado de preparación para la implementación, las barreras que pueden impedir la implementación y las fortalezas que se pueden utilizar en el esfuerzo de implementación.
Auditar y proporcionar retroalimentación	Recopilar y resumir datos de desempeño clínico durante un período de tiempo específico y entregárselos a los médicos y administradores para monitorear, evaluar y modificar el comportamiento del proveedor.
Construir una coalición	Reclutar y cultivar relaciones con socios en el esfuerzo de implementación
Capturar y compartir el conocimiento local	Capturar el conocimiento local de los sitios de implementación sobre cómo los implementadores y los médicos lograron que algo funcionara en su entorno y luego compartirlo con otros sitios.
Centralizar la asistencia técnica	Desarrollar y utilizar un sistema centralizado para brindar asistencia técnica centrada en cuestiones de implementación.
Cambiar los requisitos de acreditación o membresía	Esforzarse por modificar los estándares de acreditación para que exijan o fomenten el uso de la innovación clínica. Trabajar para modificar los requisitos de las organizaciones de membresía para que quienes deseen afiliarse a la organización se sientan motivados o obligados a utilizar la innovación clínica.
Cambiar las leyes de responsabilidad	Participar en esfuerzos de reforma de responsabilidad que hagan que los médicos estén más dispuestos a ofrecer innovación clínica.
Cambiar la estructura física y el equipamiento	Evaluar las configuraciones actuales y adaptar, según sea necesario, la estructura física y/o el equipo ( por ejemplo , cambiar la distribución de una sala, agregar equipos) para acomodar mejor la innovación objetivo.
Cambiar los sistemas de registro	Cambiar los sistemas de registros para permitir una mejor evaluación de la implementación o de los resultados clínicos
Cambiar los sitios de servicio	Cambiar la ubicación de los sitios de servicios clínicos para aumentar el acceso
Realizar pequeñas pruebas cíclicas de cambio	Implementar cambios de forma cíclica mediante pequeñas pruebas de cambio antes de implementarlos en todo el sistema. Las pruebas de cambio se benefician de la medición sistemática, y sus resultados se estudian para obtener información sobre cómo mejorar. Este proceso continúa en serie a lo largo del tiempo y se perfecciona con cada ciclo.
Realizar reuniones educativas	Realizar reuniones dirigidas a diferentes grupos de partes interesadas ( por ejemplo , proveedores, administradores, otras partes interesadas de la organización y partes interesadas de la comunidad, pacientes/consumidores y familiares) para enseñarles sobre la innovación clínica.
Realizar visitas de divulgación educativa	Que una persona capacitada se reúna con los proveedores en sus entornos de práctica para educarlos sobre la innovación clínica con la intención de cambiar la práctica del proveedor.
Realizar debates de consenso local	Incluir a los proveedores locales y otras partes interesadas en las discusiones que abordan si el problema elegido es importante y si la innovación clínica para abordarlo es apropiada.
Realizar una evaluación de las necesidades locales	Recopilar y analizar datos relacionados con la necesidad de innovación
Realizar formación continua	Planificar y ejecutar la formación en innovación clínica de forma continua
Crear un espacio colaborativo de aprendizaje	Facilitar la formación de grupos de proveedores u organizaciones de proveedores y fomentar un entorno de aprendizaje colaborativo para mejorar la implementación de la innovación clínica.
Crear nuevos equipos clínicos	Cambiar quiénes forman parte del equipo clínico, agregando diferentes disciplinas y diferentes habilidades para que sea más probable que se implemente la innovación clínica (o que se implemente con mayor éxito)
Crear o cambiar estándares de acreditación y/o licencia	Crear una organización que certifique a los profesionales clínicos en la innovación o incentivar a una organización existente a hacerlo. Modificar los requisitos gubernamentales de certificación o licencia profesional para incluir la implementación de la innovación. Trabajar para modificar los requisitos de educación continua para orientar la práctica profesional hacia la innovación.
Desarrollar un plan de implementación formal	Desarrolle un plan de implementación formal que incluya todos los objetivos y estrategias. El plan debe incluir lo siguiente: 1) objetivo/propósito de la implementación; 2) alcance del cambio ( p. ej ., qué unidades organizativas se verán afectadas); 3) plazo e hitos; y 4) indicadores de rendimiento/progreso adecuados. Utilice y actualice este plan para guiar la implementación a lo largo del tiempo.
Desarrollar alianzas académicas	Asociarse con una universidad o unidad académica con el fin de compartir capacitación y aportar habilidades de investigación a un proyecto de implementación.
Desarrollar un glosario de implementación	Desarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional.
Desarrollar e implementar herramientas para el monitoreo de calidad	Desarrollar, probar e introducir en los sistemas de monitoreo de calidad la información correcta: el lenguaje, los protocolos, los algoritmos, los estándares y las medidas apropiados (de procesos, resultados de pacientes/consumidores y resultados de implementación) que a menudo son específicos de la innovación que se está implementando.
Desarrollar y organizar sistemas de seguimiento de la calidad	Desarrollar y organizar sistemas y procedimientos que monitoreen los procesos y/o resultados clínicos con el propósito de garantizar y mejorar la calidad.
Desarrollar desincentivos	Proporcionar desincentivos financieros por no implementar o utilizar las innovaciones clínicas
Desarrollar materiales educativos	Desarrollar y dar formato a manuales, kits de herramientas y otros materiales de apoyo de manera que sea más fácil para las partes interesadas aprender sobre la innovación y para los médicos aprender cómo implementar la innovación clínica.
Desarrollar acuerdos de intercambio de recursos	Desarrollar alianzas con organizaciones que tengan los recursos necesarios para implementar la innovación
Distribuir materiales educativos	Distribuir materiales educativos (incluidas pautas, manuales y kits de herramientas) en persona, por correo y/o electrónicamente.
Facilitar la transmisión de datos clínicos a los proveedores	Proporcionar datos lo más cercanos posible al tiempo real sobre las medidas clave del proceso/resultados utilizando modos/canales de comunicación integrados de manera que se promueva el uso de la innovación objetivo.
Facilitación	Un proceso interactivo de resolución de problemas y apoyo que ocurre en un contexto de una necesidad reconocida de mejora y una relación interpersonal de apoyo.
Fondo y contrato para la innovación clínica	Los gobiernos y otros pagadores de servicios emiten solicitudes de propuestas para ofrecer la innovación, utilizan procesos de contratación para motivar a los proveedores a ofrecer la innovación clínica y desarrollan nuevas fórmulas de financiación que aumenten la probabilidad de que los proveedores ofrezcan la innovación.
Identificar y preparar campeones	Identificar y preparar a personas que se dediquen a apoyar, comercializar e impulsar una implementación, superando la indiferencia o resistencia que la intervención pueda provocar en una organización.
Identificar a los primeros usuarios	Identificar a los primeros usuarios en el sitio local para aprender de sus experiencias con la innovación práctica.
Aumentar la demanda	Intentar influir en el mercado de la innovación clínica para aumentar la intensidad de la competencia y aumentar la madurez del mercado de la innovación clínica.
Informar a los líderes de opinión locales	Informar a los proveedores identificados por colegas como líderes de opinión o “educativamente influyentes” sobre la innovación clínica con la esperanza de que influyan en sus colegas para que la adopten.
Intervenir con los pacientes/consumidores para mejorar la aceptación y la adherencia.	Desarrollar estrategias con los pacientes para fomentar y resolver problemas relacionados con la adherencia.
Involucrar a las juntas ejecutivas	Involucrar a las estructuras de gobierno existentes ( por ejemplo , juntas directivas, juntas de gobierno del personal médico) en el esfuerzo de implementación, incluida la revisión de datos sobre los procesos de implementación.
Involucrar a los pacientes/consumidores y a los miembros de la familia	Involucrar o incluir a los pacientes/consumidores y a las familias en el esfuerzo de implementación
Facilitar la facturación	Facilitar la facturación de la innovación clínica
Dinamizar la formación	Variar los métodos de entrega de información para atender diferentes estilos de aprendizaje y contextos de trabajo, y adaptar la capacitación en innovación para que sea interactiva.
Cambio de mandato	Que el liderazgo declare la prioridad de la innovación y su determinación de implementarla.
Modelar y simular el cambio	Modelar o simular el cambio que se implementará antes de la implementación
Obtener y utilizar la opinión de los pacientes/consumidores y sus familiares	Desarrollar estrategias para aumentar la retroalimentación de los pacientes/consumidores y sus familias sobre el esfuerzo de implementación.
Obtener compromisos formales	Obtener compromisos escritos de los socios clave que establezcan lo que harán para implementar la innovación.
Organizar reuniones del equipo de implementación del médico	Desarrollar y apoyar equipos de médicos que estén implementando la innovación y darles tiempo protegido para reflexionar sobre el esfuerzo de implementación, compartir lecciones aprendidas y apoyar el aprendizaje de los demás.
Innovar en las listas y formularios de tarifas por servicios	Trabajar para colocar la innovación clínica en listas de acciones por las cuales los proveedores pueden ser reembolsados ( por ejemplo , un medicamento se incluye en un formulario, un procedimiento ahora es reembolsable)
Preparar a los pacientes/consumidores para que sean participantes activos	Preparar a los pacientes/consumidores para que participen activamente en su atención, para que hagan preguntas y, específicamente, para que pregunten sobre las pautas de atención, la evidencia detrás de las decisiones clínicas o sobre los tratamientos disponibles respaldados por evidencia.
Promover la adaptabilidad	Identificar las formas en que una innovación clínica puede adaptarse para satisfacer las necesidades locales y aclarar qué elementos de la innovación deben mantenerse para preservar la fidelidad.
Promover el tejido de redes	Identificar y desarrollar relaciones y redes de trabajo de alta calidad existentes dentro y fuera de la organización, unidades organizacionales, equipos, etc. para promover el intercambio de información, la resolución colaborativa de problemas y una visión/objetivo compartido relacionado con la implementación de la innovación.
Proporcionar supervisión clínica	Proporcionar a los profesionales clínicos una supervisión continua centrada en la innovación. Capacitar a los supervisores clínicos que supervisarán a los profesionales clínicos que implementan la innovación.
Proporcionar asistencia técnica local	Desarrollar y utilizar un sistema para brindar asistencia técnica enfocada en cuestiones de implementación utilizando personal local
Proporcionar asesoramiento continuo	Proporcionar asesoramiento continuo con uno o más expertos en las estrategias utilizadas para apoyar la implementación de la innovación.
Reexaminar deliberadamente la implementación	Monitorear el progreso y ajustar las prácticas clínicas y las estrategias de implementación para mejorar continuamente la calidad de la atención.
Reclutar, designar y capacitar para el liderazgo	Reclutar, designar y capacitar líderes para el esfuerzo de cambio
Recordar a los médicos	Desarrollar sistemas de recordatorio diseñados para ayudar a los médicos a recordar información y/o incitarlos a utilizar la innovación clínica.
Revisar los roles profesionales	Cambiar y revisar los roles entre los profesionales que brindan atención y rediseñar las características laborales
Seguir a otros expertos	Proporcionar formas para que personas clave observen directamente cómo las personas experimentadas se involucran o utilizan el cambio/innovación de la práctica específica.
Ampliación de la escala de implementación de la etapa	Esfuerzos de implementación por fases comenzando con pequeños proyectos piloto o de demostración y avanzando gradualmente hacia una implementación a nivel de todo el sistema.
Iniciar una organización de difusión	Identificar o crear una organización independiente encargada de difundir la innovación clínica. Puede ser una organización con o sin fines de lucro.
Estrategias a medida	Adaptar las estrategias de implementación para abordar las barreras y aprovechar los facilitadores que se identificaron a través de la recopilación de datos anterior
Utilice consejos asesores y grupos de trabajo	Crear y comprometer a un grupo formal de múltiples tipos de partes interesadas para proporcionar aportes y asesoramiento sobre los esfuerzos de implementación y para obtener recomendaciones para mejoras.
Utilice un asesor de implementación	Busque orientación de expertos en la implementación
Utilice pagos capitados	Pagar a los proveedores o sistemas de atención una cantidad fija por paciente/consumidor por brindar atención clínica
Utilice expertos en datos	Involucrar, contratar y/o consultar a expertos para informar a la gerencia sobre el uso de los datos generados por los esfuerzos de implementación
Utilizar técnicas de almacenamiento de datos	Integrar registros clínicos en todas las instalaciones y organizaciones para facilitar la implementación en todos los sistemas
Utilizar los medios de comunicación masivos	Utilizar los medios de comunicación para llegar a un gran número de personas y difundir la información sobre la innovación clínica.
Utilice otros esquemas de pago	Introducir métodos de pago (en una categoría general)
Utilice estrategias de formación de formadores	Capacitar a médicos u organizaciones designados para capacitar a otros en la innovación clínica.
Visita otros sitios	Visitar sitios donde se ha considerado exitoso un esfuerzo de implementación similar
Trabajar con instituciones educativas	Alentar a las instituciones educativas a capacitar a los médicos en la innovación

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo refinar y lograr consenso sobre una compilación de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de partes interesadas. Un gran panel de expertos clínicos y de implementación participó con éxito en un riguroso proceso de desarrollo de consenso. Los participantes identificaron preocupaciones sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones de la compilación original de Powell et al. [ 10 ] y sugirieron cinco estrategias adicionales. El setenta y cinco por ciento de las definiciones de la compilación original se conservaron después de la votación. El panel de expertos logró un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación. Este estudio ha mejorado la compilación publicada original al aumentar la claridad, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias incluidas y garantizar que resuenen con una amplia gama de partes interesadas que realizan investigación y práctica de implementación.

Hay varios usos inmediatos de esta compilación. Primero, proporciona una lista de estrategias discretas que pueden servir como «bloques de construcción» para construir estrategias de implementación multifacéticas y de múltiples niveles para esfuerzos de implementación o en investigación de efectividad comparativa [ 4 ]. Segundo, las definiciones básicas y los materiales auxiliares (ver Archivo adicional 6 ) pueden usarse junto con las pautas de informes disponibles [ 1 , 13 , 14 , 40 , 41 ] para mejorar la especificación y el informe de las estrategias de implementación en la investigación de eficacia, efectividad e implementación [ 42 ]. Finalmente, la compilación refinada puede usarse como una herramienta para evaluar estrategias discretas que se han usado en la investigación de implementación publicada. Mazza et al. [ 18 ] demostraron recientemente cómo se pueden usar las taxonomías para ese propósito.

Las etapas posteriores del proyecto ERIC [ 9 ] mejorarán aún más la utilidad de esta compilación de varias maneras. Primero, los panelistas expertos completarán un mapeo conceptual [ 43 ] y ejercicios de calificación para derivar categorías conceptualmente distintas de estrategias, interrelaciones entre ellas y una calificación para la importancia y viabilidad de cada estrategia discreta. Esta información ayudará a los usuarios a seleccionar estrategias para sus esfuerzos de implementación planificados al destacar las categorías generales que podrían considerar y proporcionar calificaciones de viabilidad e importancia tanto de estrategias discretas individuales como de grupos de estrategias. Segundo, se les pedirá a los paneles de expertos que elijan las mejores estrategias de implementación para usar en escenarios del mundo real que describan implementaciones de prácticas específicas basadas en evidencia ( por ejemplo , atención basada en mediciones para la depresión) en entornos hipotéticos de clínicas de salud mental de VA que varían en ciertas características contextuales [ 9 ]. Esta etapa de ERIC producirá recomendaciones sobre qué estrategia multifacética y de múltiples niveles se adapta mejor a escenarios específicos. Esta información ayudará a proporcionar orientación para esfuerzos de implementación similares y conocimientos sobre cómo las recomendaciones pueden cambiar en función de diferencias claramente descritas en el contexto.

Como advirtieron Powell et al. [ 10 ], esta compilación no debe considerarse una lista de verificación. Ningún esfuerzo de implementación podría utilizar viablemente todas estas estrategias. La compilación ERIC proporciona una lista para seleccionar estrategias discretas que pueden utilizarse para construir una estrategia multicomponente personalizada para su implementación. Se requieren investigaciones futuras para identificar los contextos y circunstancias en los que cada estrategia discreta es eficaz para ayudar a los usuarios en su selección.

Observamos que, si bien nuestro objetivo fue identificar estrategias discretas que involucran una acción o proceso, estas varían en su nivel de complejidad. De hecho, las agendas de investigación activas se han centrado en determinar los componentes esenciales de muchas de estas estrategias de implementación «discretas», como la auditoría y la retroalimentación [ 44 ], los aprendizajes colaborativos [ 45 ] y la supervisión [ 46 ]. La evidencia continuará acumulándose, proporcionando especificaciones más detalladas de los componentes de las estrategias discretas para ayudar a fundamentar futuras iteraciones de esta y otras compilaciones.

La compilación ERIC consolidó estrategias de implementación discretas que se han identificado a través de otras taxonomías y revisiones (ver Powell et al . [ 10 ] para una lista de fuentes y detalles metodológicos). Por lo tanto, existen muchas similitudes entre la compilación ERIC y otras taxonomías. Sin embargo, la compilación ERIC aborda varias limitaciones de las taxonomías desarrolladas previamente y las mejora de tres maneras. Primero, la compilación ERIC proporciona etiquetas claras y definiciones más detalladas para cada estrategia de implementación. Segundo, es ampliamente aplicable a las partes interesadas en la implementación en entornos de salud y salud mental (y quizás más allá). Tercero, una fortaleza importante de esta compilación es que se basa en el consenso de una amplia gama de expertos en implementación.

Hay varias limitaciones relacionadas con el proceso de generar esta compilación. Primero, si hubiéramos usado una taxonomía diferente de estrategias de implementación como punto de partida, el proceso Delphi modificado puede haber producido resultados diferentes. Sin embargo, la compilación original de Powell et al. [ 10 ] incorporó estrategias de varias otras taxonomías existentes, p. ej ., [ 15 – 17 ], lo que aumenta las probabilidades de que se incluyeran estrategias de implementación clave. El hecho de que los panelistas expertos sugirieran pocas estrategias adicionales también aumenta nuestra confianza en que la compilación fue relativamente completa. Segundo, la composición de nuestro panel de expertos se limitó a los participantes de América del Norte y estuvo compuesto principalmente por expertos clínicos y de implementación de los EE. UU. Esto fue apropiado dado el enfoque del proyecto ERIC en la implementación de programas y prácticas de salud mental basados en la evidencia dentro del VA y por razones pragmáticas ( p. ej ., programar la reunión de consenso), pero reconocemos que una participación internacional más amplia hubiera sido ideal. Esto puede tener implicaciones para el contenido de la compilación, como analizamos a continuación. En tercer lugar, es posible que las reuniones en persona hayan generado debates más matizados sobre los términos y las definiciones de la estrategia; sin embargo, el proceso asincrónico en línea tuvo la ventaja de permitir la participación de una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y también garantizó el anonimato de las respuestas, lo que limitó la posibilidad de que los participantes simplemente cedieran a la opinión mayoritaria en las rondas 1 y 2. Finalmente, como se indica en la sección » Resultados «, un pequeño número de participantes se abstuvo de votar en partes de la reunión de consenso de la ronda 3. Si bien podemos especular sobre las posibles razones ( p. ej ., dificultades técnicas, otras distracciones, no encontrar apropiado ninguno de los términos y definiciones de la estrategia), no podemos estar seguros de por qué los participantes se abstuvieron o de si esto podría haber afectado o no los resultados finales en los casos en que los resultados de la votación fueron extremadamente ajustados.

También hay limitaciones relacionadas con el contenido de la compilación refinada. Primero, no se consideró la base de evidencia para cada estrategia porque el propósito de este trabajo era identificar el rango de opciones potenciales disponibles. Segundo, las estrategias no estaban explícitamente vinculadas a teorías relevantes o modelos conceptuales. La utilidad de la compilación se vería mejorada al vincular cada estrategia a los dominios de marcos conceptuales prominentes ( por ejemplo , el Marco consolidado para la investigación de la implementación [ 47 ], el Marco de dominios teóricos [ 48 , 49 ], el marco de Promoción de la acción en la implementación de la investigación en los servicios de salud (PARIHS) [ 50 ]). Además, los usuarios podrían beneficiarse del uso de un marco desarrollado recientemente por Colquhoun y colegas [ 8 ] para planificar mejor el uso de las estrategias individuales al identificar: 1) ingredientes activos ( es decir , las características definitorias de las estrategias de implementación); 2) mecanismos causales ( es decir , los procesos o mediadores por los cuales las estrategias ejercen el cambio); 3) modo de entrega o aplicación práctica ( es decir , la forma en que se aplica un ingrediente activo, como cara a cara, en la Web, medios de comunicación masivos, etc.); y 4) objetivo previsto ( es decir , los “efectos previstos y beneficiarios” de la estrategia de implementación). Por último, si bien no conocemos evidencia que sugiera que las estrategias en esta compilación no serían aplicables a muchos contextos diferentes, es posible que algunas de las estrategias puedan ser más aplicables a entornos estadounidenses o norteamericanos dado el enfoque del proyecto ERIC y la composición del panel de expertos. La participación de un panel internacional más amplio puede haber revelado estrategias adicionales que sean aplicables a sistemas de atención médica que están organizados de manera diferente o a entornos ( por ejemplo , países de ingresos bajos y medios) que no cuentan con recursos similares. El hecho de que la compilación original se basara en taxonomías desarrolladas en contextos distintos a los estadounidenses, por ejemplo , [ 15 , 17 ] puede ayudar a mitigar esta posible limitación.

Conclusiones

Esta investigación supone un avance en el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación discretas que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. La utilidad de esta compilación se ampliará en etapas posteriores del estudio ERIC. Concluimos haciendo eco de la advertencia de Powell et al. [ 10 ] de que esta compilación, si bien ha mejorado sustancialmente, no debe considerarse la última palabra. Agradecemos cualquier comentario y crítica que perfeccione esta compilación y mejore su capacidad para fundamentar la investigación y la práctica de la implementación.

Cuidado Progresivo: Transformación en Atención Médica

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica de los postgrados de la Universidad ISALUD.

Este trabajo realizado desde la experiencia de implementación de hospitales de cuidado progresivo que dirigí el proceso de apertura y organización como el Hospital Gobernador Domingo Mercante. Hospital Orlando Alassia Niños Santa Fe. Hospital Ramón Carrillo de San Luis. Hospital Rene Favaloro de La Pampa. Entre otros, también privados. y públicos.

Resumen:

El cuidado progresivo es un modelo organizativo cuyo eje central es la atención estructurada en torno a las necesidades reales y objetivas de las personas usuarias del sistema de salud. Este enfoque se adapta dinámicamente tanto a los requerimientos individuales de pacientes y comunidades como a la evolución de sus condiciones y del propio sistema sanitario. En el ámbito ambulatorio, la organización prioriza la accesibilidad al diagnóstico y tratamiento; en la internación, se estructura según la pérdida de autonomía y la gravedad clínica del paciente, sustentado por un cuidado enfermero de calidad.

Superando el abordaje fragmentado y episódico, el cuidado progresivo fomenta la atención personalizada, integral y flexible a través de equipos interdisciplinarios, quienes colaboran para cubrir todos los aspectos físicos, de eficiencia asignativa, emocionales, sociales y funcionales de quienes requieren atención.

La gestión progresiva se articula en tres niveles (macro, meso y micro), integrando dispositivos asistenciales diversos: desde atención primaria y emergencia hasta cuidados paliativos. La digitalización, la coordinación entre sectores (público, privado y seguridad social) y el uso de herramientas como la historia clínica electrónica y los case managers son elementos clave para lograr un cuidado continuo y de calidad.

En definitiva, el cuidado progresivo prioriza siempre las necesidades de las personas, orientando la estructura y los recursos del sistema para garantizar una atención accesible, oportuna y adaptada a cada etapa del proceso de salud-enfermedad.

Abstract:

Key concepts and organization

Progressive care is an organizational model centered on addressing the real and objective needs of health system users. This approach adapts dynamically to the requirements of both individuals and communities, as well as to changes in patient conditions and the health system itself. Ambulatory care prioritizes accessibility to diagnosis and treatment, while hospital care is structured based on the patient’s loss of autonomy and clinical severity, always supported by high-quality nursing.

Unlike fragmented, episodic models, progressive care fosters personalized, comprehensive, and flexible attention through interdisciplinary teams. These teams collaborate to meet physical, emotional, social, and functional needs. Progressive care management is structured into three levels—macro, meso, and micro—integrating various healthcare resources, from primary care and emergency services to palliative care. Digitalization, coordination among public, private, and social security sectors, and tools like electronic health records and case managers are key for ensuring continuous and high-quality care.

Health systems traditionally focus on episodic, acute care, leading to fragmentation and barriers to access. This model often prioritizes pathology over the person and faces challenges in implementing integrated care, especially with organizational silos and uncoordinated health plans. Globally, health systems face aging populations, increasing chronic diseases, and more complex patient needs.

Progressive care is defined as a proactive, patient-centered, and adaptable organizational model that evolves according to the specific needs of patients, families, and communities. It is implemented by interdisciplinary microsystems—doctors, nurses, specialists, and other professionals—who address patients’ diverse needs. This flexibility enables rapid responses to changes in patient or population conditions, covering acute, recovery, and chronic illness care.

The progressive care approach aims to optimize both patient and healthcare personnel well-being by focusing on early identification, preventive measures, and personalized treatments. Its organization is reflected in a network structure tailored to geographic, demographic, and population characteristics, disease burden, and available resources. Digitalization forms a key foundation, supporting integrated systems across public, private, and social security sectors. Overall, progressive care always prioritizes individual needs, ensuring accessible, timely, and adaptable attention throughout the health-disease process.

Desarrollo:

Los sistemas de salud presentan una estructura principalmente orientada a la atención episódica de eventos agudos, lo que fragmenta el cuidado posterior. Este enfoque suele centrarse en la patología más que en la persona, en el episodio más que en la calidad de vida y los incentivos no siempre están alineados con modelos de atención más integrados. La implementación de propuestas integrales resulta entonces complejo y complicado en un entorno organizativo por silos del conocimiento (departamentos, hospitales, servicios, o por su propiedad), caracterizado por barreras de acceso y ausencia de planes de salud coordinados por una atención basada en el valor.

A nivel global, los sistemas de salud enfrentan desafíos relacionados con el envejecimiento poblacional, el aumento de enfermedades crónicas y la mayor complejidad en el cuidado de pacientes.

Ante este escenario, se reconoce la importancia de desarrollar estrategias que contemplen tanto la respuesta a necesidades médicas inmediatas como la atención de la salud a largo plazo.

El cuidado progresivo se define como una organización asistencial estructurada y puesta en marcha conforme a las necesidades específicas de los pacientes, usuarios, familias, población y comunidad. Este modelo se modifica y ajusta según la evolución del paciente y del sistema de salud, priorizando la atención personalizada bajo un enfoque proactivo e integral, que va más allá de la intervención episódica para asegurar la mejor atención posible a cada individuo.[1]

Dado que cada paciente presenta características particulares, necesidades de salud individuales, condiciones clínicas específicas, determinantes sociales y factores de riesgo propios, es fundamental garantizar una atención personalizada y de calidad en todas sus dimensiones. Este objetivo se alcanza a través de microsistemas interdisciplinarios integrados por médicos, personal de enfermería, especialistas y otros profesionales de la salud, quienes colaboran para cubrir los requerimientos del paciente en ámbitos físicos, emocionales, sociales y funcionales.

Este enfoque permite que los sistemas de atención médica sean más flexibles y adaptables, facilitando una respuesta rápida ante cambios en la condición de pacientes o poblaciones, así como la atención en casos agudos, en la recuperación y en enfermedades crónicas.

La gestión progresiva de la atención médica se plantea como una estrategia orientada a optimizar la salud física y mental tanto de pacientes como del personal del sistema sanitario, mediante la identificación temprana, medidas de protección y tratamientos personalizados.[2]

Para realizar una explicación de que es el cuidado progresivo se debe considerar su organización en los tres niveles del sistema de salud, la macro, la meso y la micro. Se puede reflexionar la organización del cuidado progresivo como organización en red, de regionalización, integrada por distintos dispositivos asistenciales, desde la atención primaria, la emergencia hasta el fin de vida.

El diseño de este sistema depende de la zona geográfica, de la densidad demográfica, de las características de la población, la carga de enfermedad y la capacidad instalada, las obras que haya que realizar y el monto de la inversión que esto requiere. Se debe comenzar con la digitalización del sistema, que es el andamiaje para la construcción sólida de un sistema con información. Puede ser privada, de organizaciones con o sin fines de lucro, consolidades con prestigio y recorrido. Las públicas a su vez pueden ser nacionales, provinciales o municipales. También de la seguridad social, ya que las obras sociales tienen un alcance nacional.

La macrogestión de un servicio de cuidados progresivos se diseña con una atención primaria fuerte, con diferentes nodos, escalonados desde atención ambulatoria hasta el pronto socorro. Con equipos de salud y medios de diagnóstico. La emergencia con riesgo de vida. Los corredores sanitarios. Los centros de diagnóstico incorporados a la atención de las especialidades. A los procedimientos ambulatorios. Un mega laboratorio. Historia clínica electrónica. Centro de imágenes, con anillos digitales, consultorios odontológicos, oftalmológicos y de salud mental, hospitales de diferente complejidad, hospital de día, farmacias, programas de salud para pacientes crónicos, dispositivos de vinculación y case manager para la atención de pacientes complejos. Hospitales de media complejidad, de alta complejidad, de rehabilitación, cuidados del final de vida. El paciente debe estar nominalizado y georreferenciado. Un call center y una mesa operativa para las derivaciones.

La mesogestión por cuidado progresivo interesa a la organización de un hospital con niveles de cuidado y no de servicios o departamentos. Tiene tres columnas: la gestión centralizada de las camas, la medicina interna, la enfermería agrupada por niveles de cuidado. Comandados por una medicina interna activa, con liderazgo y presencia, que realice el seguimiento longitudinal de los pacientes y la enfermería de los preponderantes niveles de cuidado, que este organizada en función de las necesidades del paciente traducido en la complejidad del cuidado, de su tratamiento y la pérdida de su autonomía. Con un manejo centralizado de camas, con diferentes niveles de cuidado dentro del hospital, con tamaños flexibles en relación con la época del año y el número de casos. Vinculado al tamaño del hospital y sus exigencias podemos decir que en la experiencia de gestión con estos hospitales, me ha tocado organizar algunos servicios que voy a mencionar. Que son el cuidado crítico de adultos, pediátrico, la unidad coronaria, el cuidado intermedio, el cuidado moderado, el mínimo, la atención de urgencia, o pronto socorro, el hospital de día, los cuidados especiales, el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, los cuidados odontológicos, los oftalmológicos, la rehabilitación, la internación de pacientes crónicos, el suministro de medicamentos, la atención de salud mental.

La microgestión por cuidado progresivo es como nació esta modalidad de cuidado agrupando los pacientes dentro de una terapia intensiva, unidad coronaria, neonatología, pediatría, con diferentes niveles de relación enfermera paciente, vinculado con el servicio que requiere el afectado. Un paciente en UTI, se clasifican en ventilados y no ventilados. Con shock o sin él. Tienen un score de intervenciones que se conoce con el nombre de TISS-28 o el NAS[3] para medir la carga de trabajo de la enfermería. También se puede organizar así una unidad coronaria, con pacientes de primer día de cirugía cardiovascular, pacientes con reemplazo valvular, trasplantados, pacientes con infarto, con arritmias, pacientes que se están descomplejizando. Que están empezando a deambular transportando el monitoreo. Así mismo se organiza la neonatología. Esto permite distribuir la carga de trabajo, una enfermera cada cama, cada dos, tres o cuatro camas, para después pasar a intermedios, que involucra en cuatro o cada cinco camas. El cuidado moderado también tiene franjas de horas de enfermería que se requieren para cuidar bien a los pacientes. Los pacientes que dentro del hospital se agudizan, se complican deben ser vistos por el equipo de atención médica inmediata de la terapia intensiva.

Las personas que deben utilizar el sistema de salud debieran recibir atención de un equipo interprofesional, que puedan elaborar un plan de atención para un problema médico o quirúrgico específico, complementario con las guías clínicas, normas de procedimientos, mapas de atención y protocolos.

El plan de atención interprofesional amplía el concepto de un plan de atención médica o de enfermería y proporciona un plan multidisciplinario e integral para la atención al paciente. El resultado es un plan de atención específico para el diagnóstico que enfoca a todo el equipo de atención en los resultados esperados para el paciente. El plan de atención interprofesional describe las pruebas, los medicamentos, la atención y los tratamientos necesarios para dar de alta al paciente de manera oportuna con todos los resultados del paciente cumplidos. Centrándose en la continuidad de atención, coordinada y consistente, a medida que se trasladan entre diferentes entornos, con reducción de los reingresos, mejores resultados para los pacientes y mejor calidad de vida. [4]

Organización del cuidado progresivo como un sistema de salud: [5] [6]

El cuidado progresivo como se expresó puede analizarse e implementarse en ámbitos jurisdiccionales, comunitarios, hospitalarios, en un hospital y dentro de cada servicio específico como terapia intensiva, unidad coronaria o neonatal, unidad de pronto socorro, etc.

En las megaurbes se debe implementar una organización especial del sistema que requiere un enfoque multifacético que considere los determinantes sociales, el acceso equitativo, sistemas de apoyo e implementación efectiva de programas de intervención activas, mediante instituciones que innoven utilizando todos los dispositivos del ecosistema digital de salud. Ofreciéndole a los usuarios las mejoras propuestas de atención. Debe esforzarse por corregir los problemas de los sistemas de salud, como el Hospitalocentrismo o concurrir siempre a la guardia del hospital. La segmentación de la atención. Para enfrentar estos inconvenientes tiene que haber dispositivos de transición entre los cuidados. El mejor método conocido es la historia clínica.

Su desarrollo requiere analizar desigualdades, carga de enfermedad, acceso a servicios de salud, determinantes sociales y grupos vulnerables en distintas áreas y poblaciones. Este diagnóstico debe considerarse en todos los niveles de gobierno, ya que la salud individual y colectiva debe integrarse en todas las políticas. Las estrategias de atención progresiva requieren diferentes formas de atención primaria, como pilar fundamental, con centros accesibles y con capacidad diagnóstica para abordar tratamientos comunes y complejos. Una red de atención especializada que trabaje en estrecha vinculación con la forma de atención primaria elegida, ordenando el acceso a los especialistas, y estableciendo nodos en función que se cuenten con los especialistas y servicios de diagnóstico y tratamiento.

Comenzando por el nivel comunitario el cuidado progresivo comienza por la atención preventiva y de promoción (Dentro y fuera de los dispositivos asistenciales), la educación para la salud.

Composición del sistema de salud por cuidado progresivo: La atención primaria requerirá de dispositivos nodales de oferta ampliada, las unidades de rápido diagnóstico, los hospitales de mediana complejidad, y los hospitales de alta complejidad, la telemedicina, la rehabilitación, los domicilios protegidos, el hospital de día, la atención de la salud odontológica, la salud oftalmológica, la distribución de los dispositivos de información para el sistema técnico de toma de decisiones, la telemedicina, el hospital de la noche, las unidades Carve in del disease management, los dispositivos de atención de pacientes complejos, la unidades móviles para emergencias y la central de urgencias, unidades de tratamiento especializado de radioterapia para el cáncer.

Al analizar el nivel comunitario en terreno y provincial, es relevante considerar el lugar que ocupan los dispositivos asistenciales, la conectividad e integración, el acceso, la oferta disponible y los sistemas de digitalización de historias clínicas e imágenes, así como los sistemas de interoperabilidad de laboratorios. Los dispositivos tecnológicos, la infraestructura y las competencias instaladas presentan condicionamientos para operar con niveles de cuidado progresivo. Los paradigmas, y cánones del cuidado continuo debe expresarse en la organización de sistemas, la historia clínica electrónica y los anillos digitales deben facilitar y orientar el recorrido del paciente, abordando la asimetría de información que se manifiesta como enfermedad. La conformación requiere condiciones de integración vertical y horizontal, así como la existencia de corredores destinados a pacientes crónicos o patologías graves con riesgo de vida, dependientes del tiempo y la gravedad, donde el acceso al tratamiento puede implicar la pérdida de oportunidad.

El concepto de regionalización implica la integración de criterios relacionados con la capacidad instalada para servicios específicos (como neonatología, unidades de trauma, radioterapia oncológica, entre otros), tecnología vigente y adecuadamente mantenida, así como recursos humanos organizados en equipos multidisciplinarios.

Es fundamental promover la participación comunitaria y el fortalecimiento de redes de apoyo dirigidas a personas mayores, cuidadores y otros grupos vulnerables, favoreciendo el intercambio de experiencias y la construcción de sentido de pertenencia.

Se requiere una estructura sólida de red, donde los recorridos de las vías clínicas sean acompañados por equipos profesionales responsables de la atención integral de los pacientes. Este enfoque representa un cambio de paradigma que demanda la consideración de los procesos y la optimización recursiva de los resultados obtenidos en cada dispositivo asistencial, generando valor agregado para el siguiente eslabón del sistema. La integración, identificación y referenciación oportuna de cada paciente contribuyen significativamente a la continuidad y longitudinalidad de la atención. La personalización se posiciona como un elemento clave dentro del control avanzado en la atención médica.

Finalmente, es imprescindible implementar un monitoreo y evaluación constante de los indicadores de equidad, permitiendo medir el impacto de las intervenciones realizadas e identificar áreas de mejora para efectuar los ajustes pertinentes.

Las habilidades y los servicios que conformarán el futuro ecosistema de la salud incluyen modalidades de imagenología médica integradas con la atención tradicional, el cuidado domiciliario y el autocuidado, la participación del paciente, el autocuidado y el cuidado virtual, y el uso de la telemedicina (monitorización remota), que cada vez se puede proporcionar más cerca o en el hogar. También se atiende la atención social y las redes relacionadas con la salud general del paciente, con énfasis en los problemas comunitarios de necesidades insatisfechas. El comportamiento y los hábitos del paciente que promueven el bienestar y la salud, incluyendo la actividad física y la dieta, también se consideran elementos esenciales.

El modelo progresivo de atención está diseñado para adaptarse a la naturaleza dinámica y a menudo impredecible de la experiencia de un paciente al brindar un sistema de atención flexible y receptivo. Este modelo integra un enfoque progresivo donde los pacientes pueden ajustar sus requisitos de recursos según la agudeza clínica, lo que garantiza que la atención se adapte a sus necesidades inmediatas. El modelo enfatiza una configuración topográfica no lineal de las instalaciones de atención médica, lo que promueve un flujo eficiente de pacientes, la colaboración multidisciplinaria y el acceso óptimo a los servicios necesarios. Al repensar el diseño de la distribución, las estrategias de personal y la ubicación del equipo médico, este modelo busca mejorar los resultados perioperatorios en todas las disciplinas quirúrgicas. Este enfoque es particularmente oportuno dado el aumento global de los procedimientos médicos, quirúrgicos y la creciente población de ancianos, que se espera que se duplique para 2050, y es probable que la mitad de las personas mayores de 60 años requieran cirugía durante el resto de su vida.

El proceso de cada paciente no es arquetípico ni predeterminado, y debe desarrollarse dentro de un sistema individual que pueda adaptarse inherentemente a alteraciones inesperadas en su recuperación. A pesar de la mitigación de riesgos, el progreso asistencial puede ser dinámico e impredecible. Por consiguiente, el sistema perioperatorio debe adaptarse al progreso del paciente y tener la capacidad de ajustar rápidamente la atención clínica según sea necesario. Un sistema tan progresivo requiere una consideración fundamental de la configuración topográfica de las instalaciones, la promoción del flujo de pacientes y el fomento de una prestación de servicios multidisciplinaria, integrada y centrada en el paciente. Además, este sistema progresivo debe contar con un personal responsable, ser equitativo en su empleabilidad, adaptable y con capacidad de evolución, especialmente para tecnologías innovadoras.[7]

Niveles de cuidado y responsabilidad de su organización en el Hospital: [8]

El conjunto diversificado de habilidades de los internistas (especialistas en medicina interna/médicos generales) es parte integral de este modelo al brindar este servicio longitudinal y el conocimiento fisiopatológico diverso para intensificar la atención clínica según sea necesario.

Se requiere una dotación de personal adecuada y procesos clínicos definidos para brindar una atención óptima. La omisión de atención de enfermería, que puede deberse a la falta de personal o a una capacitación inadecuada, puede aumentar la mortalidad hospitalaria en más del 10 %. El modelo progresivo de atención prioriza la dotación adecuada de personal y la combinación de habilidades. Cada unidad requiere personal de enfermería especializado; sin embargo, este modelo también ofrece oportunidades para el desarrollo mutuo de habilidades mediante la transición de la atención en las zonas híbridas. Se pueden compartir ventajas similares en la combinación de casos y la adquisición de habilidades con otras especialidades de la salud afines que son esenciales para la atención perioperatoria, como la fisioterapia, la terapia ocupacional, la podología y la logopedia.

El principio de cuidado progresivo de la gestión de la atención perioperatoria que se analiza está diseñado para ser adaptable e implementable en diversos entornos de atención médica, independientemente de los recursos disponibles. El modelo está estructurado para proporcionar un marco flexible que las instituciones de todo el mundo, independientemente de sus niveles de recursos, pueden modificar para adaptarlo a sus necesidades específicas.

El sistema propuesto, un modelo progresivo de atención perioperatoria, es uno de esos modelos que avanza en la prestación de la atención perioperatoria anticipándose a las necesidades de futuros pacientes. Este modelo continuará progresando y evolucionando de acuerdo con las necesidades demográficas locales

Los aspectos más importantes para sostener una gestión clínica por cuidado progresivo es planificar los niveles de cuidados que se tendrán, en función de los requerimientos de los pacientes evaluados por la pérdida de autonomía e intervenciones que les correspondan a las enfermeras, esto se expresar por tiempo que se tiene que ofrecer al paciente. Esta determinación de actividad de trabajo, a quienes organizan el recurso humano debe permitirles establecer cuantas enfermeras se debe disponer en el sector, cuantos pacientes tendrán bajo su responsabilidad. Este valor no es fijo, porque los niveles de cuidado se establecen por franjas, y entonces pueden existir diferencias en un mismo nivel de cuidado. En cuidado mínimo del sector de internación de embarazadas, si se organiza por cuidado de un binomio serán seis camas, si se establece por separado recién nacido y madre, se pueden tomar diez camas. Es diferente también el cálculo si hay auxiliar de servicio o se tiene puericultura para lactancia materna. En cuidados moderados existen pacientes que vienen de internaciones prolongadas de terapia intensiva, con traqueostomía que requieren más horas de cuidado. Qué medidas se implementen para cubrir ese déficit. Parte del tiempo puede resolverse de cuatro formas: equilibrando cuidados con otros profesionales del sector que tengan pacientes menos complejos, reasignando personal de otra área, convocando personal para realizar horas extras, o tener un pequeño plantel de enfermeros que se les asigna el lugar al comienzo del turno. Los desplazamientos hacia otros sectores en general producen quejas e incomodidad de los enfermeros. Además, es natural que con la capacidad innata que tienen puedan autoorganizarse como equipos, y como se complementarán y cooperarán. Esta distribución se realiza al comienzo de cada turno. Efectivamente se produce luego de treinta minutos de comenzado el mismo. El comienzo de la actividad es con el encuentro de pase de “guardia”, (el encuentro entre dos responsabilidades) que debe constituirse como un proceso ordenado, protocolizado y escrito. La comunicación verbal, cara a cara, y escrita, demuestran ser más seguras. Un pase de guardia estructurado es un proceso estandarizado para la transferencia de información entre profesionales de la salud durante el cambio de turno, con el objetivo de asegurar la continuidad y seguridad del cuidado del paciente. Facilita la toma de decisiones. Este enfoque busca minimizar errores y omisiones en la comunicación efectiva, de información relevante, garantizando que la información relevante sobre el paciente, su tratamiento y plan de cuidados se transmita de manera clara y completa. Requiere de la identificación, de la situación del paciente, los antecedentes y las recomendaciones.

Como lo reportan Gabutti et al.[9] [16], la asignación eficiente de pacientes es fundamental en el modelo PPC. Relevante para la estratificación del riesgo del paciente, la aplicación de una herramienta, como el National Early Warning Score (NEWS) podría ser útil para identificar el nivel de intensidad de atención requerido y más apropiado y para predecir resultados adversos graves intrahospitalarios [10][17].

Un sector que es vital en el dinamismo del cuidado progresivo intrahospitalario son las posibilidades de fortalecer el cuidado intermedio, en lugar que solamente el cuidado moderado, tanto como unidad de ingreso como de salida a terapia intensiva, tendría que ser una unidad con identidad y capacidad de complementación de cuidados. Que sus integrantes “patrullen” el hospital e identifiquen mediante el score news los pacientes que tendrán deterioro clínico precoz, que en su conformación requiere de liderazgo y competencias médicas, de enfermeras por camas, de monitoreo adecuado de los pacientes. También lo son el cuidado ERAS y el cuidado de las unidades geriátricas agudas.

La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.

Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de unoficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS,[11] se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado de enfermería, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.

Las líneas estratégicas del hospital por cuidado progresivo son doce, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.[12]

1) Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados.

2) Equipo de cuidado, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.

3) Los usuarios, centro y protagonistas de la institución

4) Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.

5) Administración de las camas por el servicio de admisión.

6) Darle sentido de pertenencia a los trabajadores. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente. Los trabajadores, principal activo del hospital.

7) Organización basada en procesos.

8) Centros sanitarios confortables y seguros.

9) Desarrollo de los servicios de apoyo

10) Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora

11) Gestión de costos

12) Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos

El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.

Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades. Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc. Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos. La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.

Características de los cuidados progresivos

Los niveles de cuidado se determinan por horas de cuidado de enfermería.

Los servicios no tienen sectores sino pacientes.

El tamaño de los niveles de cuidado es dinámico.

El paciente se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado).

La enfermería tiene que ejercer un rol más protagónico.

Lo importante es la continuidad asistencial.

El conocimiento experto de las especialidades es transversal a los niveles de cuidado.

Los integrantes de los equipos de cuidado deben tener competencias diferentes

Los principales pilares del cambio

Nuestro esfuerzo por identificar las principales tendencias en los enfoques organizativos y de gestión de los hospitales resultó en la detección de tres pilares fundamentales del cambio: el modelo progresivo de atención al paciente, el enfoque centrado en el paciente y el enfoque lean. El cuidado progresivo asignando niveles de cuidado dentro de las posibilidades edilicias y la cultura organizacional, los liderazgos, las convicciones, la posibilidad de modificar los organigramas.

El primero tiene que ver con la tendencia a superar las estructuras organizativas que se centran meramente en las direcciones clínicas impulsadas por la especialidad, para cambiar a modelos horizontales y transversales.

Han surgido varias etiquetas diferentes para nombrar a estos nuevos modelos. “Atención progresiva al paciente”, “cuidado crítico integral”, “modelos de intensidad de atención”, “organizaciones centradas en la atención” [13] son todas expresiones que, aunque a veces aplicables a diferentes contextos y posiblemente diferentes en algunos aspectos, en última instancia conducen de nuevo a una idea básica: agrupar a los pacientes y organizar los flujos de pacientes en torno a la agudeza de sus condiciones y no en torno a la especialidad que les concierne. Como lo expresaron Villa y colegas, los hospitales “ ya no pueden sostener diseños funcionales autorreferenciales, donde los recursos se duplican, las economías de escala están subexplotadas, la integración clínica y la gobernanza clínica son inexistentes, y la autonomía (en el uso de los recursos de la especialidad) prevalece sobre la rendición de cuentas (sobre los resultados que requieren la integración de diferentes especialidades en el uso de recursos fijos y compartidos, como quirófanos, equipos, camas y personal) ”. Estos viejos modelos organizacionales han causado con demasiada frecuencia ineficiencias en la forma en que se utiliza el personal, altas tasas de retraso, cancelación de procedimientos clínicos y desperdicio de recursos resultante de la mala comunicación entre departamentos y disciplinas[14][15][16].

Por lo tanto, desde una perspectiva progresista de atención al paciente, la agrupación de pacientes se realiza en función del grado de asistencia que el paciente necesita o de la duración probable de su estancia hospitalaria. Esto, a su vez, implica que las unidades deberían fusionarse en direcciones clínicas en función de las necesidades asistenciales y las posibles economías de escala (y ya no, como se mencionó, siguiendo criterios de especialidad, sino de las necesidades de cuidado). Además, es evidente que ahora es necesario compartir recursos entre diferentes especialidades. Estos incluyen personal, equipos, quirófanos y, en última instancia, camas. Finalmente, un cambio fundamental introducido con el nuevo modelo se relaciona con una nueva forma de concebir el trabajo, con la asistencia a cargo de equipos asistenciales multidisciplinares y multiprofesionales, y con el personal de enfermería asumiendo, en general, nuevas responsabilidades de gestión y coordinación. Participando activamente en la gestión de camas y de admisión.

Como se mencionó, la agrupación de pacientes puede realizarse sobre la base de dos criterios. El primero tiene que ver con su duración esperada de la estancia. Las salas como cirugía de día/hospital de día, hospital de corta estancia, hospital de semana quimioterapias de cinco días (para pacientes ingresados los lunes/martes y dados de alta los sábados), estancia prolongada-cuidados bajos pertenecen a este criterio. El segundo tiene que ver con las necesidades de los pacientes en términos de nivel de asistencia de enfermería requerida o grado de dependencia del equipo médico. Por ejemplo, en Gran Bretaña se ha propuesto una nueva clasificación basada en cuatro niveles de dependencia del paciente: nivel 0, pacientes que reciben atención hospitalaria normal sin requisitos especiales; nivel 1, pacientes que requieren monitorización y apoyo adicionales por encima de lo que se puede proporcionar de forma segura en una sala ordinaria; nivel 2, pacientes que requieren soporte de un solo sistema orgánico excluyendo la ventilación mecánica; y nivel 3, pacientes que requieren soporte de múltiples sistemas orgánicos o ventilación mecánica[17] .

El enfoque centrado en el paciente está estrechamente conectado al nuevo modelo organizacional progresivo de atención al paciente y consiste en una “filosofía” que debe impulsar la organización para que el nuevo modelo funcione concretamente.

En otras palabras, si con el modelo progresivo de atención al paciente las actividades se organizan dentro de plataformas horizontales y ya no en direcciones clínicas verticales, el enfoque centrado en el paciente tiene que ver con la forma de “llenar” estas plataformas con vías clínicas horizontales que determinan los flujos de pacientes. En particular, el enfoque ahora debe colocarse en el conjunto de procesos que determinan dichos flujos, y que incluyen todos los procesos centrales, referidos a la vía clínica del paciente, así como los procesos de soporte, que no determinan directamente el objetivo de perseguir un estado de salud para el paciente, pero que aún están interconectados con el proceso clínico primario[18]. Estos incluyen procesos como, por ejemplo, la logística farmacéutica, el transporte de pacientes o las actividades de laboratorio e imágenes. Cabe destacar que la gestión de los procesos productivos en el sector sanitario resultan especialmente compleja debido a diversos factores[19] que caracterizan los procesos de este sector de forma única: en primer lugar, la producción y el consumo son, por supuesto, simultáneos, y los servicios deben prestarse en el momento preciso en que se solicitan. Esto significa que, para aprovechar al máximo la capacidad productiva de un hospital, es necesario gestionar correctamente tanto la oferta de servicios, buscando altos niveles de flexibilidad, como su demanda, reduciendo al máximo su variabilidad. En segundo lugar, los procesos de producción son extremadamente diversos y divergentes, y a menudo requieren la integración de profesiones y competencias muy diferentes. Además, estos procesos también varían en cuanto a cuándo y en qué medida pueden ser necesarios. Por último, la gestión también debe considerar las peculiaridades de las profesiones implicadas en dichos procesos, como, por ejemplo, la alta autonomía de decisión de los médicos.

En otras palabras, este enfoque tiene como objetivo remodelar los procesos de prestación de atención hospitalaria en torno a las necesidades de los pacientes y alejarse de la visión tradicional centrada en los médicos[20] [21] [22][ 22–24 ] , de tal manera que todos los recursos (humanos, técnicos, etc.) se fusionen en la vía cuando el paciente los necesite, de modo que ya no tenga que «buscar» lo que necesita. De hecho, esto debe hacerse en todos los entornos que es probable que cruce el paciente (por ejemplo, departamentos de emergencia, quirófanos, salas, unidades de cuidados intensivos, entornos de cuidados postagudos). Varios estudios han explicado cómo los principales problemas de los hospitales a menudo dependen de una mala gestión del flujo de pacientes, siendo los más frecuentes probablemente los errores clínicos, las colas y los retrasos, la utilización de la capacidad insuficiente y excesiva, la aceptación del paciente en entornos inadecuados, la variabilidad de la carga de trabajo y el estrés del personal del hospital [por ejemplo, 6].

De hecho, muchos autores sugieren que los hospitales deberían considerarse sistemas complejos formados por varios subcomponentes internos que son estrechamente interdependientes entre sí[23] [24]. Por lo tanto, para alcanzar la calidad y la eficiencia, es fundamental abordar de forma global el ciclo completo de atención, desde el primer acceso del paciente hasta su alta y seguimiento, y no simplemente fragmentos de la ruta, abordados de forma disjunta.

Esto nos lleva de nuevo al enfoque de agrupación progresiva de pacientes, ya que un aspecto relevante destacado por muchos estudios es que es probable que se produzcan problemas de flujo de pacientes cuando los recursos hospitalarios (camas, quirófanos, recursos humanos, etc.) se asignan de forma rígida y no se reasignan regularmente en función de las necesidades reales de los pacientes.[25]

Finalmente, el enfoque Lean está, de nuevo, estrechamente vinculado a un enfoque centrado en el paciente y, a su vez, a un modelo organizativo de atención al paciente progresivo. Si, como se mencionó, el modelo de atención al paciente progresivo puede concebirse como un «contenedor organizativo» y el enfoque centrado en el paciente como el conjunto de vías para «llenar» dicho contenedor, el pensamiento Lean debería concebirse como el «conjunto de herramientas técnicas» necesario para lograrlo eficazmente

El principal hospital de pediátrico de la argentina se organizó desde el comienzo por el cuidado progresivo, en diferentes unidades de cuidado ambulatorio, moderado, intermedio, especial, intensivos y neonatales. Los hospitales pediátricos han adoptado diversos caminos para desarrollar programas de transición.[26]

El cuidado debe ser prodigado por la atención de cuidados de enfermería. lo que tengan que realizar las enfermeras en su cuidado, estableciendo la cantidad de horas que tiene que dedicarles a esos pacientes en el día. Ese requerimiento que surge del proceso de atención de enfermería que necesita el paciente, avalado por el responsable del área, el enfermero de vinculación o el jefe del cuidado. Establecido el mismo permite asignarle las horas de enfermería que el sector requiere. La periodicidad en una unidad de cuidados mínimos y moderados se debe hacer una vez por día. En una unidad de cuidados críticos dos o tres veces en el día, para poder asignar correctamente las cargas de tareas. son la responsabilidad, el liderazgo, y la visión compartida de la medicina interna, de los clínicos, que son los responsables de la internación de los pacientes en cuidados moderados, mínimos, intermedios y especiales. Ellos convocan a los especialistas, que deben contestar las interconsultas, resolver los problemas del paciente y programar los estudios que requiere de forma consensuada con los internistas, deben concurrir con la periodicidad que amerita el caso si deciden intervenir, tienen que pedir el quirófano, los materiales, hablar con el paciente y los familiares, acordar la estrategia de tratamiento y de la cirugía en particular. En ese caso lo acompañan la paciente, junto con los médicos de planta hasta el alta del mismo, llenando la epicrisis, dando las pautas de alarma y organizando la continuidad del cuidado. Si el paciente es programado es diferente, porque el especialista que lo internó debe seguir al paciente o su servicio, y los internistas también la examinan. El valor agregado que le dan en este caso es la visión integral del paciente, holística, el manejo del dolor, la prevención de la trombosis venosa, de la hemorragia digestiva. Los especialistas quirúrgicos deben definir tiempo hasta la movilización del lecho, y cuando se prueba tolerancia oral. La definición del alta es responsabilidad del cirujano. Allí se plantea un inconveniente, la disponibilidad del cirujano, y la necesidad de camas de la institución y que el paciente ya no requiere más estar internado. Especialmente por el aumento de la utilización de la vía translaparoscópica en varias cirugías. Otra complicación que resulta cuando el paciente no evoluciona como lo esperan los médicos tratantes y que los cirujanos no concurren en los momentos que la familia lo requieren. Es muy difícil decirle a un acompañante que debe estar para el informe si no tiene una hora muy previsible para concurrir los médicos. Cuando los integrantes de los equipos quirúrgicos vienen y no toman determinaciones, o no hablan con los familiares, y estos preguntan, porque no ven bien al paciente, entonces se empieza a surgir una queja. Que tiene su justificación. Cuando el paciente tiene una complicación y requiere la intervención de un especialista y este no concurre y cuando lo hace no toma determinaciones. Cuando se programa un estudio y este no se cumple, cuando el especialista comunica a los médicos que están de guardia o a los familiares y no habla con los médicos. Cuando va al quirófano, soluciona la necesidad de ingreso al mismo, pero no lo avisa correctamente a la enfermería o los responsables de la dieta. Cuando no solicita estudios complementarios que sugiere en la interconsulta y lo tienen que pedir los internistas. O no está cuando vienen los estudios o los resultados. Esto se puede solucionar enviándole el estudio. Se puede mejorar el tema de la comunicación utilizando modalidades mixtas de informes, presenciales o por teleconsulta. No siempre informando al paciente es suficiente, porque su familia supone que algo el paciente no sabe. Puede ocurrir que no haya entendido. Que lo informado sea tan negativo que requiere una ratificación y algunas repreguntas por parte de los familiares. Esta modalidad de cuidado exige una mejora en la comunicación efectiva por un lado y trabajar en equipo. Naturalmente resulta que un internado es frecuente que tenga antecedentes, comorbilidades, complicaciones entonces la visión de los internistas es un plus en estos cuidados. También al tener más presencia de decisores se acortan las latencias entre las opciones elegidas y la ejecución, como consecuencia de esto debiera acortarse los tiempos de internación, también se ejerce un control sobre las conductas oportunistas de algunos especialistas que concurren a ver al paciente o darle el alta cuando tienen tiempo, no con un orden establecido sino con el famoso “cuando me desocupe”, “termino de operar y voy”, “Estoy yendo por la tarde”, “decile que hoy paso”. Esto genera un disvalor para los pacientes, sus familiares, la institución, su propio servicio y los internistas que están a cargo del cuidado moderado. Esta situación tiene mayor tensión cuando ocurre en alguna de las unidades críticas que disponga la institución, o el paciente tenga una complicación vinculada con la anestesia, y tengan que ser los clínicos que hablen con los familiares. Esa falta de presencia genera irritación en la familia, en los intensivistas, en los médicos de planta, que no tienen porque responder a intrigas de situaciones que ellos no vivieron. Si bien la presencia de médicos de planta con empowerment de decisores hace que se acorten los tiempos de plan de diagnóstico y tratamiento, no siempre ocurre, por otras razones que afectan el desempeño. El familiar que no está. La falta de entrega de epicrisis. Coordinar con la ambulancia. La prueba de tolerancia oral. El especialista que no vino. El paciente, que quiere desayunar o almorzar,

Siempre el informe debe ser dado con transparencia, explicar porque se complicó el paciente, porque las cosas no salieron como se esperaba, que el caso es más complicado de lo que se pensaba antes de operarlo, es muy clarificador que se le hable antes que el paciente sale del quirófano, y ese mismo día exista otra vivista de los especialistas para que se aclaren las dudas. Si el internista puede estar presente en ese informe es fundamental porque así escucha que, y como se le comunicó al paciente y su familia que ocurrió, de modo tal que pueda seguir con ese relato en forma coherente y cualquier modificación o variación poder explicarlo o dejarlo sentado en la historia clínica. Lo que no se escribe es como si no hubiera acontecido, de forma tal que se debe dejar testimonio en forma clara todo lo que ocurrió y también con el lenguaje para que todos lo entiendan, sin abreviaturas, esto excede a esta explicación, pero si no hay residentes de esa especialidad, el que lleve el proceso adelante es quien debe escribir. De alguna forma hay que obligarlo y que no deje las cosas para después, porque sino se produce una pérdida de tiempo. Lo que deje asentado sea similar a lo que se intercambió. Así como la devolución del paciente y de su familia ante el informe recibido. También debe anticipar cuando se irá el paciente de alta, para poder comunicarlo adecuadamente y coordinar los elementos para el traslado.

Cuadro: Cuidado progresivo niveles de implementación
Niveles de actuación	Dispositivos	Equipamiento	Roles de recursos humanos
Macro cuidado progresivo. Sistema de salud por cuidado progresivo	HCE. Anillos digitales. Nominalización. Georeferenciación. Regionalización Neonatal y de Maternidades. Atención primaria nodos de complejidad creciente. Salud odontológica oftalmológica y mental-adicciones. Cuidados de media estancia y cuidados paliativos. Acceso a medicación crónica y de alto costo.	Anillos digitales RIS.LIS. HIS. En el sistema de cuidado progresivo. Historia clínica única todos los pacientes nominalizados. Megalaboratorio. Biología molecular Dashboard en el Ministerio que controle la red. Sistema de información único. Incorporar inteligencia artificial
Mesogestión de cuidado protegido.	Admisión. Gestión centralizada de cama. Internistas como responsables de procesos. Departamento de enfermería. Nivel de cuidados intensivos, intermedios, moderados, pronto socorro, especializados	Control de altas en horario. Duración de estancia por cirugía. Indicadores. Calidad de atención. dashboard	Organigrama matricial. Medicos internistas formando equipos circulares de atención, con enfermeros, residentes, kinesiólogos, cirujanos y traumatólogos. Equipos flexibles
Microgestión de cuidado progresivo.	División de los servicios críticos por niveles de gravedad de pacientes en terapia intensiva, unidad coronaria, neonatología, terapia intensiva pediátrica.	División del servicio y organización por gravedad y necesidad de aislamiento	Internación de pacientes en el sector del servicio de acuerdo al nivel de requerimientos de enfermería Secretaria de piso

Esta división de los esquemas de cuidados progresivos no es excluyente, pueden evolucionar en ambos sentidos, si es difícil retroceder en una cultura organizacional de departamentos o silos del conocimiento, y cambiar a cuidado progresivo, es más simple implementarlo desde el comienzo de una institución. Igualmente, los médicos y los enfermeros se forman en servicios y no en hospitales de cuidado progresivo, vienen con otros paradigmas. Esto se debe conducir con un liderazgo fuerte, con críticas, con querer volver a las formas anteriores. Se requiere que el nivel de internistas siendo bueno y en suficiente cantidad, sino estaremos atentando con el sistema.

Conclusiones sobre los nuevos enfoques en cuidado progresivo

Transformación del modelo organizativo: Se observa una clara tendencia a abandonar los modelos verticales y especializados en favor de estructuras horizontales y transversales. Agrupar pacientes según la gravedad de sus condiciones y no solo por especialidad mejora la eficiencia y la integración clínica, reduciendo duplicaciones y favoreciendo el uso compartido de recursos.
Enfoque centrado en el paciente: La reorganización hospitalaria en torno a las necesidades reales de las personas atendidas promueve la creación de vías clínicas horizontales. Esta perspectiva permite que los recursos humanos y técnicos confluyan en el momento y el lugar necesario para cada paciente, minimizando errores, demoras y recursos mal utilizados.
Importancia del trabajo multidisciplinario: El nuevo esquema fomenta el trabajo en equipos asistenciales multidisciplinares y multiprofesionales, donde el personal de enfermería asume mayores responsabilidades de gestión y coordinación. La integración de especialistas bajo una visión compartida resulta clave para la continuidad y calidad del cuidado.
Desafíos en la comunicación y la coordinación: Persisten desafíos en la comunicación efectiva entre los equipos médicos, el personal de enfermería, pacientes y familiares, especialmente en situaciones de complicación clínica. Se destaca la necesidad de mejorar los canales informativos, documentar adecuadamente y anticipar eventos como el alta hospitalaria.
Asignación flexible de recursos: La rigidez en la asignación de recursos hospitalarios es fuente frecuente de problemas en el flujo de pacientes. Se recomienda la reasignación periódica y dinámica de camas, quirófanos y personal, en función de la demanda real y las necesidades asistenciales.
Rol del enfoque Lean en el cuidado progresivo: El pensamiento Lean se presenta como el conjunto de herramientas técnicas indispensable para optimizar los procesos hospitalarios, es una filosofía de gestión basada en el flujo de pacientes, la orientación al valor, la logística just in time y eliminación de desperdicios . Su integración facilita la reducción de desperdicios, mejora la gestión de la variabilidad y contribuye a una atención más eficiente y centrada en el paciente.
La gestión integral del ciclo de atención: Abordar el proceso hospitalario como un sistema completo, desde el ingreso hasta el alta y el seguimiento, permite mejorar tanto los resultados clínicos como la satisfacción de pacientes y equipos de salud.

En síntesis, el texto recalca que la modernización de la gestión hospitalaria requiere flexibilidad organizativa, una visión centrada en la persona atendida, integración multidisciplinaria, cuidado progresivo, mejora continua de la comunicación y el uso estratégico de herramientas Lean. La implementación efectiva de estos principios puede conducir a hospitales más eficientes, seguros y humanizados.

[1] Díaz CA 2023. Gestión Clínica por cuidado progresivo. Ediciones ISALUD.

[2] Colamesta, V., Dugo, V., La Milia, D. I., Sommella, L., Orsi, G. B., Bucci, R., De Vito, C., La Torre, G., Laurenti, P., Mancinelli, S., Maurici, M., Damiani, G., Palombi, L., Villari, P., De Vito, E., & Ricciardi, W. (2018). Intermediate care units in progressive patient care model: a systematic literature review. Epidemiology, Biostatistics, and Public Health, 15(4). https://doi.org/10.2427/12915

[3] Nursing Activities score NAS. TISS-28 simplified therapeutic intervention score system.

[4] Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

[5] Guarinoni, M. G., Motta, P. C., Petrucci, C., & Lancia, L. L. (2013). Progressive Patient Care Model and its application into hospital organization: a narrative review. Professioni Infermieristiche, 66(4), 205–214. https://doi.org/10.7429/PI.2013.664205

[6] Guarinoni, MG, Motta, PC, Petrucci, C. y Lancia, L. (2013). Progressive Patient Care e organizzazione ospedaliera per intensití di cure: revisione narrativa della letteratura. Professioni Infermieristiche , 66 (4). http://www.profinf.net/pro3/index.php/IN/article/view/43

[7] Aravena Carrazco P. Neyra P. Modelos de cuidados progresivos utopía o realidad. Universidad Austral de Chile Facultad de Medicina 2008.

[8] Ravikumar, T. S., Sharma, C., Sharma, C., Marini, C. P., Steele, G., Ritter, G., Barrera, R., Kim, M., Safyer, S. M., Vandervoort, K., De Geronimo, M., Baker, L., Levi, P., Pierdon, S., Horgan, M., Maynor, K., Maloney, G., Wojtowicz, M., & Nelson, K. (2010). A validated value-based model to improve hospital-wide perioperative outcomes: adaptability to combined medical/surgical inpatient cohorts. Annals of Surgery, 252(3), 486–498. https://doi.org/10.1097/SLA.0B013E3181F1C412

[9] Gabutti I, Mascia D, Cicchetti A. Exploring “patient-centered” hospitals: a systematic review to understand change. BMC Health Serv Res. 2017 May 22;17(1):364

[10] Spagnolli W, Rigoni M, Torri E, Cozzio S, Vettorato E, Nollo G. Application of the National Early Warning Score (NEWS) as a stratification tool on admission in an Italian acute medical ward: A perspective study. Int J Clin Pract. 2017 Mar;71:(3-4)

[11] Díaz CA. 2021. Gestión hospitalaria por cuidado progresivo 1 https://saludbydiaz.com/2021/05/17/gestion-hospitalaria-por-cuidado-progresivo-1/

[12] Díaz CA 2020. líneas estratégicas del hospital del cuidado progresivo. https://saludbydiaz.com/2020/12/09/hospital-por-cuidado-progresivo/

[13] Villa S, Barbieri M, Lega F. Restructuring patient flow logistics around patient care needs: implications and practicalities from three critical cases. Health Care Manag Sci. 2009;12:155–165. doi: 10.1007/s10729-008-9091-6.

[14] Mintzberg H. Toward healthier hospitals. Health Care Manage Rev. 1997;22:9–18. doi: 10.1097/00004010-199710000-00005

[15] Norrish B, Rundall T. Hospital restructuring and the work of registered nurses. Milbank Q. 2001;79(1):55–79. doi: 10.1111/1468-0009.00196.

[16] Lega F. Organisational design for health integrated delivery systems: theory and practice. Health Policy. 2007;81(2–3):258–79. doi: 10.1016/j.healthpol.2006.06.006.

[17] O’Dea J, Pepperman M, Bion J. Comprehensive critical care: a national strategic framework in all but name. Intensive Care Med. 2003;29:341. doi: 10.1007/s00134-002-1594-x

[18] Villa S. L’Operations management a support del Sistema di operazioni aziendali. Modelli di analisi e soluzioni progettuali per il settore sanitario. CEDAM. 2012;1:24.

[19] Boscolo P, Giusepi I, Marsilio M, Villa S. Innovazione e performance nella gestione della supply chain in sanità: esempi nazionali ed internazionali a confronto. In: Anessi Pessina E, Cantù E, editors. L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Egea, Milano: Rapporto OASI 2011; 2011

[20] Buchan J, Hancock C, Rafferty A. Health sector reform and trends in the United Kingdom hospital workforce. Med Care. 1997;35(10):143–150. doi: 10.1097/00005650-199710001-00018.

[21] Coulson-Thomas C. Re-engineering hospital and healthcare processes. Health Estate J. 1997;51(7):14–15

[22] Plsek P. Systematic design of healthcare processes. Qual Health Care. 1997;6(1):40. doi: 10.1136/qshc.6.1.40.

[23] Litvak N, van Rijsbergen M, Boucherie R, van Houdenhoven M. Man-aging the overflow of intensive care patients. Eur J Oper Res. 2008;185(3):998–1010. doi: 10.1016/j.ejor.2006.08.

[24] Zonderland M, Boucherie R, Litvak N, Vleggeert-Lankamp C. Planning and scheduling of semi-urgent surgeries. Health Care Manag Sci. 2010;13:256–67. doi: 10.1007/s10729-010-9127-6

[25] Walley P, Steyn R. Managing variation in demand: lessons fromthe UK National Health Service. J Healthc Manag. 2006;51(5):309–20

[26]Modelo de gestión por cuidados progresivos: Del modelo de atención centrado en el servicio al modelo centrado en los niveles de cuidados. https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2023/03/6_programa_curso_cuidados_progresivos.pdf

Eficacia de las interacciones de cuidado transicional en pacientes graves de un sistema de salud

Marco Di Nitto ,Ángela Durante ,Gabriele Caggianelli ,Jacopo Fiorini ,Silvia Sferrazza ,Kusumam Pampoorickel ,Roberto Accettone ,Dhurata Ivziku y Daniela D’Angelo

Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

Se ha estimado que, a nivel mundial, aproximadamente 12 millones de adultos viven con una enfermedad grave y la mayoría de ellos experimentan una dependencia funcional progresiva y fragilidad, lo que lleva a una escalada de los síntomas físicos y psicológicos desde el momento del diagnóstico y persiste durante años [ 1 , 2 ]. Esta situación compleja y a menudo prolongada resulta no solo en resultados negativos para la salud de la persona enferma y el cuidador, sino también en consecuencias socioeconómicas directas relacionadas con el uso intensivo de recursos financieros y de salud [ 3 , 4 ]. Una «enfermedad grave» puede definirse como una condición de salud que conlleva un alto riesgo de mortalidad, afecta negativamente la calidad de vida y la función diaria, y/o es una carga en síntomas, tratamientos o estrés para el cuidador [ 5 , 6 ]. Una enfermedad grave puede resumirse como una condición en la que uno o más problemas de salud se vuelven lo suficientemente graves como para causar un deterioro en la salud y el funcionamiento general, y los tratamientos pierden su eficacia. Este proceso a menudo progresa a un estado crónico hasta el final de la vida. Las personas con enfermedades graves son vulnerables a una calidad de vida reducida, condicionada por amenazas multifacéticas y multidimensionales a su frágil bienestar, como síntomas complejos, decisiones de tratamiento difíciles e incertidumbre sobre el futuro.

Es precisamente esta complejidad situacional, la diversidad y la intensidad de los síntomas, a medida que la enfermedad evoluciona, la que provoca múltiples accesos a diferentes centros asistenciales, en los que resulta complicado mantener una continuidad asistencial. Un estudio de 4791 muertes no súbitas entre 2009 y 2011 reveló que las transiciones entre centros asistenciales son comunes en los países de la UE. Más del 50 % de los pacientes fueron transferidos al menos una vez durante los últimos tres meses de vida [ 7 ].

Las transiciones pueden verse obstaculizadas por problemas de coordinación, necesidades de atención insatisfechas, errores médicos, comunicación insuficiente y falta de coordinación entre los entornos de atención aguda y comunitaria [ 8 ]. Existe un amplio consenso en que las intervenciones de atención transicional deben incluir el inicio de los servicios durante o inmediatamente después de la hospitalización, educación individualizada sobre la enfermedad, apoyo para el autocuidado, conciliación de la medicación, facilitación del acceso a la atención médica y un seguimiento adecuado después del alta [ 9 ]. Como facilitadores clave de la atención centrada en el paciente, las enfermeras están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente. Al mismo tiempo, los administradores de casos desempeñan un papel crucial al combinar la planificación y la coordinación con un enfoque terapéutico y de apoyo [ 9 ].

Los sistemas de salud de todo el mundo han invertido en la calidad y la mejora de la atención, junto con la optimización de los recursos. La transición de la atención es un elemento destacado de este plan, en el que las intervenciones de atención transicional no solo se mencionan en la literatura [ 10 ], sino que también son propuestas por la Organización Mundial de la Salud como una solución viable para garantizar la calidad y la seguridad de los servicios de salud [ 11 ]. Las intervenciones de atención transicional se definen como intervenciones dirigidas a los pacientes y sus cuidadores en riesgo de reingreso, que promueven el traslado seguro y oportuno de los pacientes del hospital a sus domicilios [ 12 ].

Aunque hay un conocimiento creciente sobre los resultados adversos que experimentan los pacientes con enfermedades graves y sus cuidadores, así como la importancia de las intervenciones de cuidados transicionales, la evidencia sigue siendo limitada [ 13 ]. Los cuidados transicionales se han identificado como un componente crítico para abordar las necesidades de estas poblaciones, ya que buscan asegurar la continuidad y coordinación de los cuidados en los diferentes entornos de atención médica. Sin embargo, persisten brechas significativas en nuestra comprensión de su impacto en diversas poblaciones. Una revisión de la literatura disponible [ 14 ] no encontró suficiente investigación para determinar si los cuidados transicionales afectan a poblaciones específicas de manera diferente y afirmó que pocas revisiones examinaron explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales. La mayoría de los estudios y revisiones existentes se han centrado en resultados generalizados sin examinar explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales específicos, como el tipo de enfermedad, la gravedad o las características sociodemográficas. De hecho, nuestra búsqueda preliminar identificó cuatro revisiones sistemáticas [ 15 , 16 , 17 , 18 ] que evaluaron la eficacia de las intervenciones de transición para pacientes con insuficiencia cardíaca y adultos con lesión traumática de la médula espinal, mientras que otra revisión se centró solo en los resultados relacionados con la utilización de la atención médica [ 19 ]. Otra revisión [ 20 ] sobre pacientes con enfermedades graves y avanzadas se centró en intervenciones de atención de transición entrelazadas con la continuidad y la coordinación. Se requiere un nuevo enfoque en el manejo de pacientes gravemente enfermos, para quienes la angustia de los síntomas y la calidad de vida representan las principales preocupaciones y para quienes un modelo de prestación de atención debe ser flexible y extenderse más allá de las paredes del sistema de salud para incluir los entornos comunitarios y domiciliarios.

De hecho, estudios anteriores han demostrado que la atención transicional podría ser útil para permitir que los pacientes dados de alta permanezcan en la comunidad durante más tiempo y en un mejor estado de salud [ 21 , 22 ].

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones de atención transicional para los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos y sus cuidadores.

Pregunta de revisión

I.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos (es decir, mortalidad y/o supervivencia, síntomas, calidad de vida)?
II.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de atención transicional en los resultados de los cuidadores (es decir, carga de enfermedad, preparación)?

Criterios de inclusión

Participantes

Con base en el objetivo de esta revisión, definimos “enfermedad grave” como una “afección de salud que afecta a los pacientes durante varios años y conlleva un alto riesgo de mortalidad, impacta negativamente la función diaria o calidad de vida de una persona o sobrecarga al cuidador”. [ 5 ] ^(p.S8) La enfermedad grave se caracteriza por un empeoramiento continuo de la salud y el funcionamiento general, con una pérdida del efecto de la terapia. Esta afección evoluciona hasta el final de la vida. Se incluirán en esta revisión estudios centrados en pacientes con enfermedades graves que reciben o necesitan cuidados paliativos y/o varios niveles de atención (como instituciones de larga estancia y residencias de ancianos).

Los participantes incluidos fueron:

i.Pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedades graves, como aquellos con cáncer metastásico en estadio III o IV, condiciones avanzadas como demencia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cualquier condición de salud que conlleve un alto riesgo de mortalidad y afecte negativamente la función diaria o la calidad de vida de una persona; los participantes fueron excluidos si tienen una enfermedad aguda (como un traumatismo mayor).
ii.Cuidadores: Sólo se incluyeron cuidadores informales, no remunerados (familiares, amigos) que participan activamente en el cuidado del paciente, ya que son más propensos al deterioro de la salud mental y física debido al estrés [ 23 , 24 ].
iii.Se evaluó la población de cada estudio calificado para garantizar la alineación con la definición de «enfermedad grave» como se describe en esta sección.

No se incluyeron en esta revisión los estudios que incluyeron personas con problemas de salud mental, cuidadores pagos, transiciones de atención entre proveedores de atención médica o transiciones de atención de entornos pediátricos a entornos de adultos.

Intervenciones

Definimos las “intervenciones de atención transicional” como un conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y continuidad de la atención sanitaria a medida que los pacientes se trasladan entre diferentes lugares o diferentes niveles de atención dentro del mismo lugar, incluida la atención primaria, secundaria y comunitaria.

Clasificamos las intervenciones de transición de atención en seis categorías principales según el informe de la Organización Mundial de la Salud [ 25 ]:

i)gestión de medicamentos (el uso seguro de medicamentos).
ii)planificación de la transición (un proceso formal que facilita las transiciones).
iii)Educación del paciente y la familia (provisión de educación/apoyo/asesoramiento).
iv)transferencia de información (documentación estandarizada, intercambio de información).
v)seguimiento oportuno y apropiado (actividades efectivas de atención de seguimiento).
vi)participación del paciente y la familia (participación activa del paciente/familia en su propio cuidado).

Si la intervención se ajustaba a una o más de las categorías, los estudios eran elegibles. Además, se recopilaron datos sobre el método de ejecución, como la cantidad de apoyo/intervención, la duración y el profesional que la llevó a cabo.

Grupos de comparación

Esta revisión consideró estudios que compararon la intervención de atención de transición con la atención habitual/atención de rutina/atención estándar.

Resultados

Consideramos estudios que informaron sobre los siguientes resultados de interés, independientemente de si estos fueron designados como resultados primarios o secundarios por los autores originales del estudio.

Respecto a los pacientes:

i)mortalidad y/o supervivencia

Respecto a los síntomas:

i)intensidad/control
ii)calidad de vida, estado funcional

Respecto a los cuidadores:

i)carga del cuidador

A diferencia de lo propuesto originalmente en el protocolo de revisión, decidimos agregar el resultado «estado funcional», ya que está estrictamente asociado con la calidad de vida.

También consideramos estudios que incluían los siguientes resultados secundarios.

Respecto a los pacientes:

i)carga de síntomas (el impacto general que tienen los síntomas en la vida diaria de un individuo, incluidas las dimensiones físicas, emocionales y sociales)

Respecto a los cuidadores:

i)preparación de los cuidadores
ii)bienestar del cuidador.

En presencia de herramientas no validadas, se han incluido estas medidas pero se han considerado medidas con un posible fallo.

Tipos de estudios

Esta revisión incluyó sólo ensayos controlados aleatorios.

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la metodología del JBI para revisiones sistemáticas de efectividad [ 26 ] y con las directrices de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [ 27 ] siguiendo un protocolo a priori, que incluye más detalles del método utilizado para llevar a cabo esta revisión [ 28 ]. El protocolo también se registró en PROSPERO (CRD42022319848).

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar estudios publicados y no publicados. Se realizó una búsqueda limitada preliminar en MEDLINE (PubMed) y CINAHL (EBSCO) para identificar palabras clave y encabezamientos de materia comúnmente utilizados para indexar artículos dentro de este campo de estudio. Se realizó una segunda búsqueda exhaustiva de artículos publicados desde 2003 (año en que se publicó una de las primeras definiciones de atención transicional [ 29 ]) hasta febrero de 2024 utilizando las palabras clave identificadas y los términos de índice y adaptados para cada una de las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), CINAHL (EBSCO), Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Apéndice I ). Las fuentes de estudios no publicados y literatura gris incluyeron ClinicalTrials.gov, la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y Google Scholar. El último paso en la estrategia de búsqueda incluyó la revisión de las listas de referencias de todos los estudios seleccionados para la evaluación crítica.

Selección de estudios

Todos los estudios identificados se recopilaron y cargaron en EndNote v.21 (Clarivate Analytics, PA, EE. UU.) y se eliminaron los duplicados. De forma independiente, dos revisores (DD y JF) examinaron los títulos y resúmenes para garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión. Luego se recuperaron los textos completos de todos los estudios identificados como potencialmente elegibles. Los textos completos de los estudios fueron revisados de forma independiente por dos revisores (DD y MD) de acuerdo con los criterios de inclusión. Los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión fueron excluidos y las razones de su exclusión se detallan en el Apéndice II . En esta etapa, se excluyeron los artículos si estaban escritos en idiomas distintos del inglés, italiano, español, francés y alemán. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión o con la participación de un tercer revisor (GC) si no se pudo llegar a un consenso.

Evaluación de la calidad metodológica

Los estudios elegibles fueron evaluados críticamente por dos revisores independientes (DD y MD) a nivel de estudio para la calidad metodológica utilizando los instrumentos estandarizados de evaluación crítica del JBI para ensayos controlados aleatorizados (ECA). Esta herramienta contiene 13 criterios de evaluación y cada criterio se calificó como «sí», «no», «poco claro» o «no aplicable». Por cada criterio calificado como «sí», se asignó un punto a un estudio; estos puntos se sumaron para calcular una puntuación total. La puntuación general de calidad del instrumento osciló entre 0 y 13 puntos. El desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los dos revisores independientes para todas las evaluaciones de evaluación crítica. Todos los estudios, independientemente de su calidad metodológica, se incluyeron en la revisión y se sometieron a extracción y síntesis de datos, cuando fue posible.

Extracción de datos

Los datos de cada estudio incluido en la revisión fueron extraídos por dos revisores independientes (MD y DD) utilizando la herramienta estandarizada de extracción de datos JBI [ 26 , 30 ].

Los datos extraídos incluyeron detalles específicos sobre intervenciones, poblaciones, métodos de estudio y resultados relevantes para la pregunta de revisión y los objetivos específicos. Cualquier desacuerdo que surgiera entre los revisores se resolvió mediante discusión o con un revisor adicional (CG).

Síntesis de datos

Los datos de los ensayos incluidos se agruparon en un modelo de metaanálisis estadístico utilizando el paquete “meta” [ 31 ] de R (versión 4.3.3) [ 32 ]. Para las puntuaciones de los informes de ensayos individuales, se extrajeron la media y la desviación estándar (DE). Si los estudios informaron varios períodos de seguimiento, se consideró el momento del último seguimiento, y cuando los estudios habían considerado varios seguimientos largos, se consideró el período máximo de 12 meses. Se eligió esto porque la eficacia de las intervenciones de atención transicional como una forma de continuidad de la atención tarda tiempo en expresar su efecto [ 33 ].

Cuando no se informó la media, se utilizaron la mediana y los rangos intercuartiles para calcular la media y la DE. Cuando la DE no estaba disponible, se utilizaron los intervalos de confianza (IC) o los errores estándar (EE) para calcular la DE de la media informada. Como la escala de medición difirió entre los ensayos, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME), junto con su IC del 95%, para los resultados continuos utilizando modelos de efectos aleatorios. Para los ensayos individuales que informaron el número de muertes, estos datos se extrajeron para cada grupo de tratamiento y se utilizaron para calcular el riesgo relativo (RR) con su IC del 95%. Los datos se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel con el modelo de efectos aleatorios. Este último se utilizó tanto para los resultados dicotómicos como para los continuos, ya que se detectaron varias diferencias en la población considerada en los estudios incluidos debido a la naturaleza multifacética de las intervenciones informadas en los estudios incluidos. Todos los análisis realizados incluyeron menos de 10 estudios y, por lo tanto, no se exploró el sesgo de publicación. La heterogeneidad se examinó estadísticamente utilizando la prueba estándar I ² . Según el manual GRADE [ 34 ], la heterogeneidad se evaluó de la siguiente manera: < 40% fue baja; 40–60% fue moderada; 61–90% fue sustancial; 91–100% fue considerable.

Considerando que varios estudios incluyeron pacientes que también recibieron consultas o intervenciones de cuidados paliativos junto con la intervención de cuidados transicionales, se realizó un análisis de subgrupos post hoc. Ejemplos de intervenciones de cuidados paliativos fueron la evaluación de las necesidades psicológicas, la consulta especializada en cuidados paliativos, la evaluación y el manejo de los síntomas o la conversación sobre las preferencias de tratamiento y los problemas relacionados con el final de la vida.

Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con mortalidad compuesta y un estudio con resultados inverosímiles. Además, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con periodos de seguimiento fuera del rango de 6 a 12 meses para mortalidad y calidad de vida, y menos de 6 meses para síntomas y estado funcional. Se realizó un análisis de sensibilidad independiente para los resultados de calidad de vida, excluyendo el estudio que cumplió menos del 50% de los criterios de evaluación crítica del JBI (Apéndice IV ).

Se realizó un análisis de subgrupos según si los estudios utilizaron un enfoque paliativo dentro de las intervenciones de cuidados transicionales, frente a ninguno. En el caso del metanálisis de la carga sintomática, realizamos dos análisis diferentes considerando la depresión y la ansiedad, ya que tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) para medir estos síntomas por separado. Informamos del metanálisis con la depresión como síntoma considerado para estos estudios, ya que consideramos que este es un síntoma más agobiante que la ansiedad [ 38 ].

Evaluación de la certeza de los hallazgos

Se siguió el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para calificar la calidad de la evidencia y se creó un Resumen de Hallazgos (SoF) utilizando GRADEpro (Universidad McMaster, Ontario, Canadá). Dos autores (DDA y MDN) evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. El SoF presenta la siguiente información, cuando corresponde: una clasificación de la calidad de la evidencia basada en el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, indirección y sesgo de publicación de los resultados de la revisión. Todos los resultados primarios y secundarios con hallazgos de los estudios incluidos se presentan en el SoF.

Resultados

Inclusión en el estudio

La búsqueda combinada identificó 2962 registros de las principales bases de datos y 235 registros de literatura gris mediante la estrategia de búsqueda original, mientras que cuatro registros se identificaron mediante la búsqueda de citas. Tras la eliminación de duplicados, se examinaron 2702 publicaciones utilizando tanto títulos como resúmenes, tras lo cual se excluyeron 2672 publicaciones. En total, se recuperaron 30 registros de texto completo y se excluyeron 18, dejando 16 registros. De los cuatro registros identificados mediante la búsqueda de citas, los 4 se incluyeron. En total, se incluyeron 14 estudios publicados y 2 estudios con resultados preliminares. El diagrama de flujo de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) detalla los resultados de la búsqueda (Fig. 1 ).

Calidad metodológica

La calidad metodológica de los 14 estudios completados fue evaluada por dos revisores independientes (Tabla 1 ). La calidad de los estudios incluidos varió de 5/13 a 10/13 ítems con criterios de «sí», sin que ningún estudio respondiera positivamente a todos los ítems del instrumento de evaluación. La puntuación asignada a cada estudio fue la siguiente: un estudio recibió una puntuación de calidad total de 5, otro recibió una puntuación de 7, cuatro estudios recibieron una puntuación de 8, cinco estudios recibieron una puntuación de 9, mientras que a los estudios restantes se les asignó una puntuación de calidad total de 10, respectivamente. Las debilidades más comunes fueron la falta de cegamiento de los participantes (P4) y de los que administraban el tratamiento (P5), lo cual era de esperar dada la naturaleza de la intervención. Además, el ocultamiento de la asignación (P2) se realizó solo en cinco estudios (38%). El cegamiento de los evaluadores de resultados (P6) también fue un defecto común que podría conducir a un sesgo de detección. Finalmente, nueve estudios (69%) informaron diferencias adecuadas entre los grupos en términos de seguimiento (Q8) y sólo ocho estudios (62%) diseñaron el RCT apropiadamente (Q13).

La certeza de la evidencia varió de riesgo de sesgo moderado (mortalidad) a muy bajo (síntomas, estado funcional). El resumen de los hallazgos, que incluye la calidad de la evidencia, las razones de las limitaciones y los hallazgos principales, se muestra en la Tabla 2. Solo 14 estudios completados se evaluaron mediante el método GRADE.

Características de los estudios incluidos

La presente revisión sistemática ofrece un resumen detallado de las características distintivas de los estudios de investigación que utilizaron intervenciones de atención transicional para influir en los resultados (véase el Apéndice III ). Estos últimos variaron entre los estudios (véase el Apéndice IV ), y solo fue posible analizar cinco de los ocho resultados de interés.

Entre los 14 estudios completados, seis se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 ], tres en China [ 21 , 45 , 46 ] y cinco en varias regiones europeas [ 35 , 36 , 37 , 47 , 48 ], Alemania, Reino Unido, Italia, España y Dinamarca, respectivamente, mientras que los dos estudios con resultados preliminares se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 49 , 50 ]. Las publicaciones consideradas cubrieron un período de tiempo de 2003 a 2024 y el tamaño de muestra general de los estudios ascendió a 3781 participantes. El tamaño de la muestra de los participantes mostró un grado considerable de variación, que oscilaba entre 84 y 510 individuos. La edad promedio entre los participantes osciló entre 56 y 83,9 años. El género se distribuyó equitativamente en diez estudios, mientras que en cuatro estudios fue predominantemente masculino y en un estudio fue predominantemente femenino. Dos estudios incluyeron una relación diádica entre pacientes y sus cuidadores, con participación activa de ambas partes. Esta revisión sistemática involucró a pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca grave ( n = 7), enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada ( n = 3), enfermedad cardíaca o pulmonar avanzada ( n = 1), enfermedad hepática cirrótica avanzada ( n = 1) y múltiples enfermedades críticas crónicas ( n = 1). Se realizaron dos estudios adicionales en sujetos diagnosticados con cáncer terminal y demencia grave y un estudio en cuidadores familiares de pacientes en cuidados paliativos.

En 15 estudios, se brindó atención transicional del hospital al domicilio, mientras que en un estudio, los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, recibieron cuidados paliativos especializados en su domicilio. Siete estudios exploraron intervenciones de atención transicional en pacientes que recibían cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, controlar los síntomas, aliviar el dolor y apoyar a los pacientes y sus familias para que se adapten a las cambiantes necesidades de atención [ 51 ].

prestación de cuidados de transición

Las intervenciones de atención transicional tuvieron varios componentes, como consulta de salud [ 21 , 37 , 40 , 43 , 45 , 46 , 50 ], apoyo psicológico [ 21 , 36 , 39 , 44 ], telemonitorización [ 35 , 44 , 47 , 48 ], coaching y autogestión [ 39 , 44 ], intervenciones educativas/pedagógicas [ 36 , 49 ] y asesoramiento [ 39 ] (Tabla 3 ). Las intervenciones se brindaron en los niveles previos al alta y posteriores al alta y se llevaron a cabo en persona (por ejemplo, visita domiciliaria) o por llamadas telefónicas en múltiples puntos de tiempo con una duración variable que oscilaba entre 2 semanas y 6 meses. Las intervenciones fueron realizadas principalmente por enfermeras expertas (por ejemplo, enfermeras de cuidados paliativos, enfermeras practicantes avanzadas) [ 36 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 49 , 50 ] que a menudo eran coordinadoras de transición (por ejemplo, enfermeras administradoras de casos) [ 21 , 45 ].

Los grupos de control generalmente consistieron en visitas de rutina y seguimiento, según las directrices específicas de la enfermedad y las políticas sanitarias. Los pacientes fueron sometidos a un plan de manejo de la enfermedad tras el alta, proporcionado por médicos especialistas o enfermeros, con quienes se podía contactar según fuera necesario o según lo determinado por los programas de seguimiento rutinario.

Mortalidad

Diez estudios [ 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 47 , 48 , 50 ] evaluaron la mortalidad, incluyendo 2856 pacientes (Fig. 2 ). En general, los estudios no mostraron diferencias en la mortalidad entre cuidados transicionales versus estándar de atención (RR 0,84, IC del 95% 0,70-1,01; I2 = 24%, p = 0,22; certeza moderada de la evidencia). Los metanálisis del subgrupo mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad para los estudios que consideraron intervenciones de cuidados transicionales sin incluir un enfoque de cuidados paliativos (RR, 0,74 [IC del 95%, 0,62-0,87]; I2 ^, 0%, p = 0,70).

Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primero se realizó excluyendo los dos estudios con un resultado compuesto (es decir, mortalidad más reingresos como resultado único) [ 39 , 40 ]. El segundo análisis de sensibilidad se realizó excluyendo un estudio [ 39 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses). Ninguno de los dos análisis de sensibilidad afectó a los resultados agrupados.

Estado funcional

Seis estudios [ 21 , 36 , 40 , 45 , 46 , 48 ], que incluyeron a 972 pacientes, evaluaron la efectividad de la atención transicional frente a la atención estándar para el estado funcional (Fig. 3 ). Los estudios no mostraron diferencias en el estado funcional entre la atención transicional y la atención estándar (DME = 0,21; IC del 95 %: -0,18 a 0,60; I² ⁼ 82 %; p = < 0,01; certeza de la evidencia baja). El análisis de subgrupos no mostró ninguna variación significativa.

En este análisis, se excluyó un estudio [ 45 ] de un análisis de sensibilidad posterior debido a la improbabilidad de los resultados con respecto a este desenlace. Sin embargo, el análisis de sensibilidad confirmó que no hubo diferencias en el estado funcional entre la atención de transición y la atención estándar (DME = 0,26; IC del 95 %: -0,22 a 0,73; ^I² = 85 %; p < 0,01) (Apéndice IV ). Con respecto al seguimiento, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento no afectó los resultados generales (Apéndice IV ).

Calidad de vida

Nueve estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 40 , 41 , 44 , 45 , 48 ] que incluyeron a 1727 pacientes evaluaron la calidad de vida para evaluar la efectividad de la atención de transición versus el estándar de atención (Fig. 4 ). Tres estudios [ 21 , 37 , 45 ] utilizaron dos instrumentos para medir la calidad de vida, referidos a la calidad de vida general o específica de la enfermedad. En este caso, solo se consideraron los instrumentos específicos de la enfermedad. Los estudios mostraron una mejora significativa en la calidad de vida para los pacientes que recibieron una intervención de atención de transición, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad moderada (SMD = 0,20, IC del 95%: 0,08 a 0,33; I ² = 42%; p = 0,09, baja certeza de la evidencia). El análisis de subgrupos mostró una calidad de vida significativamente mejorada en el grupo de cuidados transicionales más el enfoque de cuidados paliativos (un equipo especializado que gestionó los múltiples dominios de la calidad de vida, incluidos los síntomas físicos, las preocupaciones psicosociales y espirituales y la planificación avanzada de la atención) en comparación con el estándar de atención (SMD = 0,36; IC del 95 %: 0,15 a 0,56; I ² = 18 %; p = 0,15). Sin embargo, no se encontraron diferencias considerando los estudios que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales (SMD = 0,14; IC del 95 %: -0,01 a 0,28; I ² = 42 %; p = 0,14). Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primer análisis de sensibilidad se realizó excluyendo los dos estudios [ 21 , 45 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses), sin impacto en los resultados agrupados. Se realizó el segundo análisis de sensibilidad eliminando un estudio [ 44 ] de mala calidad, sin impacto en los resultados agrupados.

Síntomas

Además, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento (6-12 meses) no afectó los resultados agrupados (Apéndice IV ). Seis estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 45 , 46 ] que incluyeron a 750 pacientes evaluaron la intensidad de los síntomas (Fig. 5 ). Tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), que mide dos dimensiones (es decir, ansiedad y depresión) y se realizaron dos metanálisis diferentes para la depresión y la ansiedad. Los resultados del metanálisis que incluyó la depresión se informan en la Fig. 5 , mientras que el metanálisis que consideró la ansiedad se informa en el Apéndice IV . Los estudios mostraron una reducción significativa en la sintomatología para pacientes que recibieron una intervención de cuidados transicionales, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad sustancial (SMD = -0,39, IC del 95%: -0,74 a -0,04; I ² = 77,5%; p < 0,01, certeza de evidencia muy baja). Considerando el análisis de subgrupos, se pudo encontrar una reducción significativa en la sintomatología cuando la intervención consistió en cuidados transicionales y cuidados paliativos (SMD = -0,24, IC del 95%: -0,46 a -0,02; I2 = 17,1%; p = 0,30). Por el contrario, no se encontró diferencia con una heterogeneidad considerable para los artículos que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales sin un enfoque paliativo (SMD = -0,68, IC del 95%: -1,78 a 0,42; I2 = 94%; p < 0,01). El análisis realizado considerando la ansiedad en lugar de la depresión no alteró significativamente el efecto general de las intervenciones transicionales sobre la carga de síntomas (Apéndice IV ).

Carga del cuidador

Dos estudios [ 21 , 43 ] que incluyeron a 133 pacientes abordaron la carga del cuidador de individuos con enfermedades graves (Fig. 6 ). Los estudios incluidos utilizaron la herramienta Family Distress in Advanced Dementia [ 43 ] y la Zarit Burden Interview [ 21 ]. Todos los estudios consideraron una intervención de cuidados transicionales más el enfoque paliativo. Un estudio preliminar [ 49 ] no se consideró para el metanálisis ya que faltaban datos completos sobre el resultado. Los estudios mostraron heterogeneidad moderada y ninguna diferencia en la carga del cuidador entre los cuidados transicionales más los cuidados paliativos frente al estándar de atención (SMD = -0,48; IC del 95 %: -1,03 a 0,07; I2 = 60 %; p = 0,11; baja certeza de la evidencia).

Discusión

Esta revisión sistemática ofrece una síntesis exhaustiva de la literatura para evaluar la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en pacientes graves y sus cuidadores. Los ECA de esta revisión seleccionaron a los pacientes según la gravedad de su enfermedad (p. ej., avanzada, etapa terminal/tardía), que son aquellos que más se benefician de las intervenciones centradas en mejorar la continuidad de la atención en un momento de gran vulnerabilidad [ 52 ].

Esta revisión incluyó 16 estudios que investigaron intervenciones de cuidados transicionales. La mayoría de las intervenciones propuestas fueron multicomponentes: educación para la salud, telemonitorización, coaching, planificación del alta y/o comunicación posterior al alta, y autogestión. Las intervenciones se proporcionaron antes y después del alta hospitalaria y abordaron principalmente la atención personalizada según las necesidades individuales del paciente. La naturaleza multicomponente de las intervenciones varió significativamente en sus enfoques, lo que complicó la identificación de qué componentes específicos influyeron en los resultados evaluados. No obstante, las visitas domiciliarias (56%), los seguimientos telefónicos (50%) y la telemonitorización (37%) fueron las intervenciones más utilizadas en los estudios incluidos. Estas tres intervenciones se utilizaron simultáneamente en 8 de los 16 estudios (50%) y se proporcionaron tanto antes como después del alta en 5 estudios.

Lamentablemente, la duración de las intervenciones no se describió adecuadamente, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia. Si bien aún existen lagunas en la implementación de las intervenciones, en nuestros estudios se observó una estrategia bastante común consistente en una intervención de 4 semanas con eventos estructurados semanales durante los primeros meses, seguidos de seguimientos mensuales. Reconocemos que, si bien nuestro objetivo era estudiar la efectividad de las intervenciones de atención transicional en diferentes poblaciones y realizar análisis de subgrupos por afección o diagnóstico, la heterogeneidad de los estudios incluidos limitó nuestra capacidad para diferenciar los hallazgos. Los estudios abarcaron una amplia gama de afecciones, lo que impidió realizar análisis de subgrupos significativos.

Siete estudios [ 21 , 36 , 37 , 43 , 45 , 49 , 50 ] incorporaron el enfoque de cuidados paliativos en el apoyo a la atención transicional, en consonancia con la evidencia de los efectos beneficiosos de los cuidados paliativos domiciliarios, reportada en una revisión Cochrane reciente [ 53 ], y la necesidad de integrar el enfoque de cuidados paliativos en el continuo de atención. Se justificó un análisis de subgrupos con respecto a estos estudios.

Los resultados de la revisión mostraron que hay investigaciones limitadas que examinan el impacto de ambas transiciones entre diferentes entornos/sectores de atención (hospicio, hospital y hogar/comunidad) y la participación de la familia, ya que la mayoría de los estudios se centraron en las transiciones del hospital al hogar y solo dos estudios se centraron en los cuidadores [ 21 , 43 ]. Estos hallazgos son bastante sorprendentes considerando que el viaje del paciente a través del sistema de atención médica va más allá de las transiciones de atención poshospitalaria e involucra varias interfaces entre diferentes entornos con una gran carga para los cuidadores [ 25 ]. Los hallazgos no significativos del metanálisis sobre la carga del cuidador pueden reflejar el pequeño número de estudios con tamaño de muestra incluido y justifican una mayor exploración. La falta de datos sobre la carga del cuidador es de particular preocupación ya que los cuidadores representan un punto de referencia para la atención médica. Su participación es una de las mejores estrategias para gestionar una mejora de alta calidad en la atención transicional [ 53 ]. Curiosamente, si bien nuestra revisión incluyó todas las enfermedades graves, la ausencia de estudios relacionados con el cáncer en la selección final puede deberse a la existencia de una red de atención del cáncer bien desarrollada. Esta red abarca una amplia gama de intervenciones de atención transicional bajo el término general «continuum de atención del cáncer», que se ha estudiado ampliamente y se ha integrado en las prácticas de atención estándar [ 54 , 55 ]. Esto sugiere que, si bien las intervenciones para pacientes con cáncer pueden ya estar bien investigadas e implementadas sistemáticamente, sigue existiendo la necesidad de extender un enfoque y recursos similares a las enfermedades graves no relacionadas con el cáncer, que pueden carecer de redes comparables y marcos de atención integrales.

Nuestros resultados mostraron que las intervenciones fueron brindadas principalmente por un enfermero administrador de casos o enfermeros de práctica avanzada, con el apoyo de voluntarios capacitados. Los miembros del equipo multidisciplinario fueron consultados según fue necesario durante el programa. De hecho, los enfermeros están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente, mientras que los administradores de casos combinan la planificación y la coordinación con un papel terapéutico y de apoyo. Numerosos estudios han documentado el papel multifacético de los administradores de casos y han descrito su papel en el manejo de condiciones a largo plazo [ 56 ], brindando atención domiciliaria a adultos mayores [ 57 ], trabajando en programas de detección de salud pública [ 58 ], apoyando a personas con problemas de salud mental [ 59 ] y ayudando a personas mayores con necesidades complejas [ 60 ], destacando sus competencias en la colaboración con diferentes organizaciones y especialidades.

Vale la pena señalar que si bien en esta revisión se utilizaron diversos instrumentos, los resultados del estudio se midieron con escalas validadas para determinar la significancia estadística de la calidad de vida (escala específica de IC, SF36, Facit Pal, EORTC, Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City, Cuestionario de Minnesota Living with Heart Failure, Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas), síntomas (Escala de evaluación de síntomas de Edmonton, Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, Escala de disnea del Consejo de investigación médica modificada), estado funcional (Escala de rendimiento paliativo, índice de Barthel, Escala de dependencia social forzada) y carga del cuidador (Entrevistas de carga del cuidador de Zarit, Angustia familiar en la demencia avanzada).

Con respecto a la calidad, ninguno de los estudios incluidos implementó un procedimiento doble ciego, ya que cegar a los participantes y a quienes asignaban los tratamientos probablemente no era factible debido a la naturaleza de las intervenciones (p. ej., visitas domiciliarias, telemonitorización o seguimiento telefónico). Este tipo de intervenciones requiere inherentemente la concientización e interacción del participante, lo que hace que el cegamiento sea poco práctico. Somos conscientes de que sin el cegamiento del participante, las personas pueden alterar su comportamiento o respuestas en función de su conocimiento de recibir la intervención (p. ej., mayor adherencia a las recomendaciones o expectativas alteradas de los resultados). De manera similar, los proveedores de atención médica conscientes de las asignaciones de los grupos de intervención pueden tratar inconscientemente a los participantes de manera diferente, lo que podría influir en los resultados. Estos factores podrían haber influenciado los resultados informados, sobrestimando o subestimando potencialmente la efectividad de las intervenciones.

En esta revisión sistemática, se observó una variabilidad esperada en la provisión de intervenciones de atención transicional (componentes, duración y proveedores) entre los estudios, lo cual ciertamente impacta la solidez de las recomendaciones que se pueden extraer. Sin embargo, la homogeneidad suficiente permitió el metanálisis, a pesar de que solo se evaluaron 5 de los 8 resultados de interés de los estudios incluidos. Específicamente, el impacto de los programas de atención transicional en la mortalidad y la calidad de vida fue el más medido en todos los estudios, seguido de los síntomas y el estado funcional. Ninguno de los estudios abordó la carga de los pacientes ni la preparación y concienciación de los cuidadores. Además, para minimizar la variabilidad en los períodos de seguimiento, se realizaron análisis de sensibilidad, que no resultaron en cambios significativos en las estimaciones agrupadas.

Los metaanálisis de esta revisión sistemática sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales pueden tener un efecto positivo pequeño a moderado en la calidad de vida y los síntomas, aunque la significancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la certeza baja a muy baja de la evidencia, mientras que tienen un efecto pequeño, no significativo en la mortalidad, el estado funcional y la carga del cuidador. Estos resultados se alinean con los hallazgos de investigación de una antigua revisión sistemática que incluyó un tipo más amplio de intervención (cuidados transicionales, continuidad, coordinación) [ 20 ]. Cabe destacar que en términos de mortalidad de resultados, el análisis de subgrupos mostró una reducción significativa en la mortalidad en el grupo de cuidados transicionales sin un enfoque de cuidados paliativos, por el contrario, el enfoque de cuidados paliativos se asoció con una mejor calidad de vida y síntomas. Este hecho podría deberse a la diferente gravedad, las marcadas reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud [ 21 ], los síntomas refractarios, el distrés psicológico [ 45 ], el riesgo de muerte [ 37 ], la depresión [ 37 ] y la conciencia del final de la vida [ 37 , 45 ] que experimentaron los pacientes en el enfoque de cuidados paliativos. Para ellos, los resultados como la calidad de vida y el distrés de los síntomas son de principal preocupación [ 61 , 62 , 63 , 64 ]. De hecho, las reacciones a las transiciones pueden diferir de las de otras poblaciones, lo que demuestra que no es simplemente la intervención en sí la que genera el resultado, sino más bien la forma en que el contexto moldea y la persona responde a la intervención [ 8 , 65 ].

Estos resultados pueden tener implicaciones para la práctica enfermera. El personal de enfermería experto, como el de práctica avanzada o el de gestión de casos, puede ser clave para brindar cuidados transicionales eficaces. Ampliar el papel del personal de enfermería especializado en los programas de cuidados transicionales podría garantizar la continuidad de la atención, mejorar el manejo de los síntomas y los resultados de los pacientes. El personal de enfermería debe promover y participar activamente en equipos multidisciplinarios para garantizar una atención integral y un plan de atención personalizado según las necesidades de los pacientes.

Conclusiones

Los resultados de los metanálisis sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales tienen un efecto positivo de pequeño a moderado en la reducción de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la baja o muy baja certeza de la evidencia. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en el deterioro funcional, la mortalidad ni la carga del cuidador en comparación con la atención convencional.

Los hallazgos de la presente revisión sistemática sugieren que componentes como la consulta de salud, la telemonitorización, el coaching, la orientación, la educación y la promoción del autocuidado parecen desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas. Además de la naturaleza multicomponente de la intervención, el número de etapas del alta (antes y después del alta) en las que se implementan los componentes puede aumentar la posibilidad de obtener resultados positivos. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta para fortalecer la atención médica en pacientes graves. Se recomienda realizar estudios de alta calidad que describan en detalle la duración de las intervenciones, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia.

Recomendaciones para la práctica

Esta revisión proporciona evidencia para recomendar intervenciones de atención transicional para mejorar la calidad de vida y los síntomas en pacientes con enfermedades graves. Dado que las intervenciones de atención transicional operan mediante la integración de servicios separados en sistemas complejos de salud y asistencia social, es razonable pensar que las intervenciones de atención transicional de alta intensidad (con mayor número de componentes y mayor duración) se asocian con mejores resultados. Por lo tanto, durante el desarrollo e implementación de dichas intervenciones, se recomienda considerar cuidadosamente las limitaciones y la disponibilidad de infraestructura y tecnología para mantener un enfoque viable. Además, con base en la singularidad del paciente grave, se necesitan medidas organizativas y políticas nacionales para promover y facilitar las transiciones, reconociendo la importancia de la identidad, clarificando la responsabilidad y brindando apoyo emocional y práctico dentro de una atención estructurada y humanizada en defensa de la dignidad humana.

IA en Salud: Transformando la Práctica Clínica y la Gestión Hospitalaria

Daniel Nasef ¹ , Demarcus Nasef ¹ , Viola Sawiris ¹ , Brett Weinstein ² , Jodan García ³ , Milan Toma ¹

¹Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática, Facultad de Medicina Osteopática, Instituto Tecnológico de Nueva York, Old Westbury,Nueva York,EE.UU; ²Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina Osteopática, Instituto de Tecnología de Nueva York, Old Westbury,Nueva York,EE.UU; ³Facultad de Enfermería y Profesiones de la Salud Byrdine F. Lewis,Universidad Estatal de Georgia,Edificio de vida urbana,Atlanta, Georgia,EE.UU

Antecedentes y objetivo: La inteligencia artificial (IA) es un campo en rápida evolución en el ámbito sanitario, con nuevas publicaciones que surgen a diario y aportan nuevas perspectivas y resultados. La IA ha adquirido una importancia cada vez mayor en el ámbito sanitario, ofreciendo el potencial de mejorar los resultados de los pacientes, optimizar las operaciones hospitalarias e informar sobre las políticas sanitarias. Su integración en la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias presenta oportunidades y desafíos que requieren una comprensión integral y una implementación responsable. Este artículo consiste en una revisión bibliográfica realizada con el objetivo de evaluar las implicaciones de la IA en el ámbito sanitario.

Métodos: Los artículos seleccionados para este estudio fueron artículos revisados por pares, publicados en inglés entre enero de 2023 y diciembre de 2024, centrados en aplicaciones de IA en la práctica clínica, la gestión hospitalaria o las políticas sanitarias. Los artículos se seleccionaron de diversas bases de datos, como PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Académico y ResearchGate. Tras el proceso de filtrado, se seleccionaron 159 artículos para la revisión.

Contenido clave y hallazgos:

Los resultados revelaron que la IA mejora significativamente la práctica clínica al mejorar la precisión diagnóstica, ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas y facilitar la monitorización de los pacientes.

En la gestión hospitalaria, se ha demostrado que la IA contribuye a la eficiencia operativa al automatizar las tareas administrativas, optimizar la asignación de recursos y apoyar la toma de decisiones mediante análisis predictivos.

En cuanto a las políticas sanitarias, se ha demostrado que la IA facilita la formulación de políticas basadas en la evidencia, la generación de información basada en datos para la gobernanza y tiene el potencial de mejorar la equidad sanitaria al identificar y abordar las disparidades en la atención médica.

A pesar de estos beneficios, se identificaron varias limitaciones, como el riesgo de falsos positivos y negativos en aplicaciones clínicas, el sobreajuste de modelos debido a una validación inadecuada, las preocupaciones éticas relacionadas con la privacidad y la equidad de los datos, y los desafíos en el cumplimiento normativo.

Conclusiones:

La IA ofrece un gran potencial para el avance de la atención médica en múltiples ámbitos, pero para alcanzar su máximo potencial es necesario abordar consideraciones éticas, garantizar una validación robusta de los modelos y fomentar la colaboración entre profesionales sanitarios y expertos en IA. Establecer marcos regulatorios adecuados e integrar la formación en IA en la formación médica son pasos importantes hacia una integración responsable y eficaz de la IA en la atención médica.

Palabras clave: Inteligencia artificial (IA) ; atención sanitaria ; práctica clínica ; gestión hospitalaria ; política sanitaria

doi: 10.21037/jhmhp-24-138

Introducción

Un informe de la Academia Nacional de Medicina destacó tres ventajas potenciales de la inteligencia artificial (IA) en la atención médica: mejorar los resultados para los pacientes y los equipos clínicos, reducir los costos de la atención médica y promover una mejor salud de la población ( 1 ). Por lo tanto, en el complejo mundo de la atención médica, la IA sirve como un centro fundamental, extendiendo su influencia a tres áreas importantes ( Figura 1 ): práctica clínica, gestión hospitalaria y política sanitaria. Esta revisión se centra en la literatura que analiza la aplicación de la IA en estos entornos. El elemento de práctica clínica dilucida el papel multifacético de la IA en la atención al paciente ( 2 ). Comienza con el diagnóstico, donde la IA, específicamente el aprendizaje automático (ML), es instrumental en la imagenología y la patología, proporcionando resultados precisos y oportunos. Esto se extiende más allá en el tratamiento, donde las capacidades de la IA en la medicina personalizada se hacen evidentes en la adaptación de los tratamientos a las necesidades individuales del paciente. El elemento de práctica clínica culmina con la monitorización del paciente, lo que subraya la posibilidad de la integración de la IA en la tecnología portátil que permite el seguimiento en tiempo real de las métricas de salud del paciente. El componente de gestión hospitalaria retrata la importante contribución de la IA a las operaciones hospitalarias eficientes. Comienza con la asignación de recursos, donde se aprovechan las capacidades predictivas de la IA para anticipar el flujo de pacientes, garantizando un uso óptimo de los recursos. A continuación, la IA aborda la programación del personal, optimizando los turnos y contribuyendo a una mejor productividad y atención al paciente. Finalmente, la gestión de datos de pacientes, destacando el papel de la IA en la gestión de historiales clínicos electrónicos (HCE), garantizando un manejo seguro y eficiente de los datos de los pacientes. Finalmente, en las políticas sanitarias, la IA demuestra su profunda influencia en la formulación de políticas y la regulación. Comienza con la formulación de políticas, donde se utilizan los modelos predictivos de la IA para anticipar los resultados de las políticas, lo que facilita la formulación de políticas sanitarias eficaces. A continuación, está la regulación, donde las capacidades de monitorización de la IA garantizan el cumplimiento de las regulaciones sanitarias. Este componente concluye con la salud pública, donde la IA demuestra su papel en el seguimiento de brotes de enfermedades, contribuyendo a respuestas de salud pública oportunas y eficaces.

Figura 1. Resumen del rol multifacético de la IA en el sector sanitario. En el centro del mapa se encuentra el concepto de «IA», que se divide en tres áreas clave: «Práctica Clínica», «Gestión Hospitalaria» y «Política Sanitaria». IA, inteligencia artificial.

A pesar de los rápidos avances en la atención médica, persisten varios desafíos, como las imprecisiones diagnósticas, las ineficiencias en la gestión hospitalaria y la falta de formulación de políticas basadas en datos. Estos obstáculos dificultan la prestación de una atención óptima al paciente y la asignación eficiente de recursos. La IA se ha convertido en una posible solución, ofreciendo mejorar la precisión diagnóstica, agilizar los procesos administrativos e informar sobre políticas sanitarias basadas en la evidencia. Sin embargo, la integración de la IA en la atención médica también enfrenta desafíos significativos, como la necesidad de informes estandarizados alineados con los estándares regulatorios, garantizar la generalización de los modelos y abordar las preocupaciones éticas relacionadas con la privacidad y la equidad de los datos. Este estudio busca explorar el papel multifacético de la IA para abordar estos desafíos críticos y proporcionar una comprensión integral de sus implicaciones en la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias, al tiempo que destaca los problemas actuales con la integración de la IA y la necesidad de marcos regulatorios sólidos.

La integración de la IA en la atención médica no es solo un cambio tecnológico, sino también un cambio significativo en cómo se llevan a cabo las prácticas clínicas y cómo se formulan las políticas de salud. La IA puede mejorar la precisión del diagnóstico, agilizar la gestión hospitalaria y mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, también plantea inquietudes y desafíos éticos con respecto a la privacidad de los datos, las barreras de implementación y la necesidad de marcos regulatorios para garantizar un uso seguro y efectivo. El papel de la IA en la atención médica se ha discutido ampliamente en la literatura reciente. Por ejemplo, un estudio de Abubaker Bagabir et al. analiza la integración de la IA en entornos clínicos, centrándose en sus aplicaciones en la secuenciación del genoma, el desarrollo de fármacos y el descubrimiento de vacunas, particularmente en el contexto de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ( 3 ). Una revisión de Giordano et al. destaca varios roles que desempeña la IA en la atención médica, incluido su impacto en la gestión del paciente y la toma de decisiones clínicas ( 4 , 5 ). Una publicación de Secinaro et al. examina cómo las tecnologías de IA están remodelando las operaciones hospitalarias y las prácticas clínicas, enfatizando la eficiencia y las mejoras en la atención al paciente ( 6 ). Un artículo de Amini et al. Se analizan las consideraciones éticas y los desafíos que enfrenta la implementación de la IA en entornos de enfermería y atención médica ( 7 ). Un estudio cualitativo de entrevistas con líderes de atención médica realizado por Petersson et al. analiza los beneficios y desafíos de la IA en la atención médica, centrándose en los procesos administrativos y médicos ( 8 ).

Considerando estas contribuciones, es evidente que la IA, a pesar de ser un motor de innovación en la atención médica, también requiere una estrategia equilibrada para su uso ético y responsable. Los debates e investigaciones en curso destacan la importancia de la evaluación y la adaptación continuas para gestionar las complejidades que la IA introduce en el ámbito de la atención médica. Presentamos este artículo de acuerdo con la lista de verificación para la elaboración de informes de la Revisión Narrativa (disponible en https://jhmhp.amegroups.com/article/view/10.21037/jhmhp-24-138/rc ).

Métodos

La búsqueda bibliográfica para esta revisión se diseñó para recopilar las publicaciones más relevantes y recientes sobre las implicaciones de la IA en la atención médica, con especial atención a la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias. Los criterios de inclusión exigieron que cada publicación contara con un Identificador de Objeto Digital (DOI) para garantizar su trazabilidad y credibilidad. Solo se consideraron artículos publicados en inglés entre enero de 2023 y diciembre de 2024 para garantizar la relevancia de la información. Se incluyeron artículos de investigación revisados por pares, revisiones y estudios clínicos que abordaron directamente el uso de la IA en los ámbitos específicos de la atención médica.

El diagrama de flujo que se muestra en la Figura 2 ilustra el proceso de búsqueda y selección. La búsqueda inicial arrojó un total de 1616 artículos, de los cuales se eliminaron 263 duplicados, lo que dejó 1353 artículos únicos. De los resultados de la búsqueda inicial, el 69,9 % (1129 artículos) se excluyó durante la revisión de títulos y resúmenes. Estas exclusiones se debieron principalmente a la irrelevancia para la IA en la gestión/política hospitalaria (n = 750, 66,4 % de los artículos excluidos), seguidas de fechas de publicación anteriores a 2023 (n = 262, 23,2 %), la falta de DOI (n = 86, 7,6 %) y publicaciones en idiomas distintos del inglés (n = 31, 2,8 %). Los 224 artículos restantes se sometieron a una evaluación de texto completo, que excluyó a 65 artículos adicionales, principalmente debido a métodos de validación inadecuados (n=23), ausencia de aplicaciones de IA en ámbitos clínicos, hospitalarios y de políticas (n=19), trazabilidad insuficiente (n=12) y otras razones (n=11). Un total de 159 artículos cumplieron todos los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión final. La estrategia de búsqueda detallada, incluyendo las bases de datos consultadas, los términos de búsqueda y los criterios de inclusión, se resume en la Tabla 1 .

Figura 2. Diagrama de flujo que ilustra el proceso de búsqueda y selección. Los números entre paréntesis indican los resultados iniciales de la búsqueda en cada base de datos. DOI: Identificador de Objeto Digital.

Tabla 1

Resumen de la estrategia de búsqueda empleada en la revisión de la literatura que describe los componentes clave del proceso de búsqueda, incluida la fecha de la búsqueda, las bases de datos y fuentes consultadas, los términos de búsqueda específicos y los filtros utilizados, el plazo de inclusión y el proceso de selección.

Artículo	Especificación
Fecha de búsqueda	15/01/2025
Bases de datos y otras fuentes buscadas	PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Académico, ResearchGate
Términos de búsqueda utilizados	Palabras clave y frases como «Inteligencia artificial en la atención sanitaria», «IA en la gestión hospitalaria» e «Implicaciones de la IA para las políticas sanitarias».
Periodo de tiempo	01/2023–12/2024
Criterios de inclusión	Artículos de investigación revisados por pares, revisiones y estudios clínicos con DOI, publicados en inglés
Proceso de selección	Los autores trabajaron juntos para revisar y evaluar la pertinencia de cada publicación. Se llegó a un consenso mediante discusiones grupales, garantizando que todos los estudios seleccionados cumplieran con los criterios de inclusión y fueran relevantes para los ámbitos específicos de la atención médica.

IA, inteligencia artificial; DOI, Identificador de Objeto Digital.

Avances críticos en la atención médica impulsada por IA

La literatura reciente subraya el potencial transformador de la IA en la atención médica en la práctica clínica ( 9 , 10 ), la gestión hospitalaria ( 11 ) y la política sanitaria ( 6 , 12 , 13 ). Las tecnologías de IA han demostrado la capacidad de mejorar la precisión diagnóstica, personalizar el tratamiento, mejorar la eficiencia operativa e informar la formulación de políticas. Sin embargo, la realización de estos beneficios requiere una cuidadosa atención a las consideraciones éticas, una validación sólida de los modelos de IA y esfuerzos colaborativos entre los profesionales de la salud, los expertos en IA y los responsables de la formulación de políticas para garantizar una implementación responsable y eficaz. Como se resume en la Tabla 2 , la revisión identifica avances críticos en el diagnóstico, la eficiencia operativa y la formulación de políticas basadas en la evidencia en los dominios de la práctica clínica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias.

Tabla 2

Resumen de los principales resultados de la integración de la IA en la atención sanitaria

Dominio	Hallazgos/resultados clave	Referencias
Práctica clínica	La IA mejora la precisión diagnóstica en imágenes médicas y análisis de patología	( 9 , 14 )
	La integración de IA mejora la toma de decisiones en la gestión de enfermedades crónicas y el descubrimiento de fármacos	( 10 )
	La IA mejora la detección temprana de tumores malignos en la mamografía	( 15 )
	La IA predice el deterioro de la función renal mediante el análisis del volumen renal total	( 16 )
	Un inhibidor diseñado con IA para el carcinoma hepatocelular entra en ensayos clínicos	( 17 )
Gestión hospitalaria	Combina modelos de simulación y ML para optimizar la asignación de recursos y la programación del personal.	( 11 )
	La IA automatiza las tareas administrativas (programación, facturación), reduciendo errores y carga de trabajo.	( 18 )
	La optimización del flujo de pacientes impulsada por IA reduce las estadías hospitalarias y mejora el rendimiento	( 19 )
	Mejora la seguridad del EHR e identifica riesgos de cumplimiento a través de análisis predictivos	( 20 , 21 )
Política de salud	La IA transforma la formulación de políticas mediante modelos predictivos y conocimientos basados en datos	( 6 )
	Identifica los riesgos éticos en la implementación de la inteligencia artificial en la atención médica, incluida la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico.	( 7 , 22 )
	Permite la respuesta ante pandemias mediante la distribución de vacunas optimizadas por IA y simulaciones de políticas.	( 23 )
	Identifica disparidades en la atención médica utilizando aprendizaje automático para promover políticas equitativas	( 24 )

IA, inteligencia artificial; EHR, historial clínico electrónico; ML, aprendizaje automático.

Innovaciones impulsadas por IA en la práctica clínica

En la práctica clínica, las aplicaciones de IA, como los algoritmos de ML y las redes neuronales, han mejorado la precisión diagnóstica en áreas como la imagenología médica ( 9 , 25 ), la patología y el manejo de enfermedades crónicas ( 10 , 26 , 27 ). Por ejemplo, la IA se ha utilizado en exámenes de detección de cáncer para producir resultados más rápidos y precisos ( 15 , 28 , 29 ) y para predecir el deterioro de la función renal mediante el análisis del volumen renal total ( 16 ). Además, la IA respalda la medicina personalizada al optimizar las dosis de los medicamentos y adaptar los planes de tratamiento a los perfiles individuales de los pacientes ( 9 , 12 ), lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y a una reducción de los costos de atención médica.

La IA también ha contribuido a los avances en el descubrimiento y desarrollo de fármacos. Mediante sistemas de experimentación autónoma impulsados por IA y plataformas de química generativa, los investigadores han acelerado la identificación de nuevos fármacos candidatos y materiales ( 17 , 30-45 ). Además, la IA ha mejorado la seguridad del paciente al reducir la posibilidad de error humano y facilitar el manejo de enfermedades crónicas como el asma, la diabetes y la hipertensión ( 46-49 ) .

Por lo tanto, la IA está logrando avances significativos en la práctica clínica ( 10 , 50 ) , ofreciendo capacidades de diagnóstico mejoradas ( 51-54 ) , recomendaciones de tratamiento personalizadas ( 55 , 56 ) y una mayor seguridad del paciente ( 57-59 ) . Los artículos revisados demuestran las diversas aplicaciones de la IA ( 60 ), desde el descubrimiento de fármacos ( 31-34 ) y el manejo de enfermedades crónicas ( 61 ) hasta la asistencia quirúrgica ( 62-66 ) y las imágenes médicas ( 67-69 ) . A medida que la tecnología de la IA continúa evolucionando, su integración en la práctica clínica promete revolucionar la atención al paciente y la gestión de la salud ( 9 , 10 , 46 ).

La IA se utiliza en pruebas de detección de cáncer, como mamografías ( 15 ) y de cáncer de pulmón ( 29 ), para producir resultados más rápidos. En la enfermedad renal crónica, la IA ayuda a predecir el deterioro de la función renal analizando el volumen renal total ( 16 ). La IA también identifica a las personas con riesgo de disfunción ventricular izquierda ( 70 ), incluso sin síntomas notables ( 71 ). Además, la IA ayuda a controlar enfermedades crónicas como el asma ( 47 ), la diabetes ( 48 ) y la hipertensión arterial ( 49 ) conectando a los pacientes con pruebas y terapias pertinentes ( 46 ).

El papel de la IA se extiende a la predicción de brotes de enfermedades ( 72 ) y a la ayuda en la comunicación ( 73 ) y la toma de decisiones ( 74 ) para prevenir la propagación ( 75 , 76 ). También ha demostrado una mayor precisión que los métodos de patología tradicionales para predecir las tasas de supervivencia del mesotelioma maligno ( 14 ) y mejorar la precisión de la colonoscopia ( 77 ) al identificar pólipos de colon ( 78 ).

La IA, junto con la optimización de algoritmos y los experimentos de alto rendimiento, ha permitido el descubrimiento rápido de nuevos productos químicos ( 31 , 32 , 35-37 ) y materiales ( 38 ). Los sistemas de experimentación autónomos, impulsados por IA, mejoran la investigación y el desarrollo al ejecutar numerosos experimentos químicos de forma autónoma ( 39-41 ) .

Un avance notable fue el descubrimiento de un inhibidor de la proteína quinasa, diseñado mediante IA, que entró en ensayos clínicos por sus propiedades antitumorales ( 17 ). El estudio utilizó AlphaFold ( 42 ), un programa de IA para la predicción de la estructura de proteínas ( 43 ), integrado con un motor biocomputacional y una plataforma de química generativa para identificar nuevos fármacos para el carcinoma hepatocelular.

Se espera que los sistemas de experimentación autónomos impulsados por IA tengan un impacto significativo en la investigación biomédica, en particular en el descubrimiento de fármacos y la ingeniería de sistemas moleculares ( 44 , 45 ).

Transformaciones impulsadas por IA en la gestión hospitalaria

La IA ha sido fundamental en la transformación de la gestión hospitalaria al mejorar la eficiencia operativa y la asignación de recursos. La literatura revisada indica que los sistemas impulsados por IA automatizan tareas administrativas rutinarias como la programación, la facturación y el mantenimiento de registros, reduciendo así las cargas administrativas y minimizando los errores ( 11 , 18 , 20 , 60 , 79-82 ) . Las herramientas de IA analizan grandes conjuntos de datos para proporcionar recomendaciones basadas en evidencia y análisis predictivos, lo que permite a los administradores de hospitales optimizar la asignación de recursos, pronosticar el flujo de pacientes y mejorar la gestión de la fuerza laboral ( 6 , 9 , 12 , 26 ). Por ejemplo, las aplicaciones de IA en la programación del personal y la planificación de la capacidad han contribuido a mejorar la productividad y la atención al paciente ( 19 , 83 ).

Además, la IA se ha utilizado para mejorar la gestión de datos de pacientes, garantizando el manejo seguro de los registros médicos electrónicos (HCE) y el cumplimiento normativo ( 20 , 21 , 80 ) . El análisis predictivo ayuda a identificar riesgos de incumplimiento y a prevenir errores costosos ( 84-88 ). En general, la integración de la IA en la gestión hospitalaria permite optimizar los procesos, ahorrar costes y mejorar la experiencia del paciente ( 6 , 11 , 60 ).

La integración de soluciones impulsadas por IA en la gestión hospitalaria está transformando significativamente las operaciones ( 11 , 19 , 89 , 90 ). Las tecnologías de IA automatizan tareas repetitivas como la programación ( 79 ), la facturación ( 18 ) y el mantenimiento de registros ( 20 , 80 ), lo que ayuda a reducir las cargas administrativas ( 60 ) y minimizar los errores ( 81 , 82 ). Las herramientas de IA son capaces de analizar grandes conjuntos de datos rápidamente ( 91 ), proporcionar recomendaciones basadas en evidencia ( 92 ) e identificar patrones que pueden no ser obvios para los profesionales de la salud ( 93 ). Además, estas herramientas ayudan a reconocer los riesgos de cumplimiento ( 84 ) y las anomalías en la facturación ( 94 ) y la codificación, lo que garantiza que los centros de salud sigan cumpliendo con las regulaciones ( 21 ) y eviten errores costosos ( 95 ). Al optimizar los procesos ( 96 ) y disminuir las cargas de trabajo manuales ( 97-99 ), la IA mejora la eficiencia ( 100 , 101 ) y puede generar ahorros de costos sustanciales para los hospitales ( 102 ). Las herramientas de análisis predictivo pueden identificar áreas de posible cumplimiento ( 85 , 86 ) y riesgo de auditoría ( 87 ), lo que permite medidas proactivas para mitigar errores costosos ( 88 , 103 ). En general, los sistemas impulsados por IA reducen significativamente la probabilidad de error humano ( 104 ), mejoran la productividad y liberan al personal para que se concentre en responsabilidades de mayor valor, incluida la detección y prevención del fraude en la atención médica ( 105 ).

Los sistemas de IA han demostrado su eficiencia en la revisión de EHR ( 106 ) y la actualización de las pautas de tratamiento ( 107 ), acelerando significativamente el procesamiento de la información de atención médica ( 108 ). Las técnicas de ML se están aprovechando para analizar datos no estructurados ( 109 ), mejorando la toma de decisiones ( 110 ) y la eficiencia operativa en las organizaciones de atención médica ( 111 ). Las diversas aplicaciones de IA se extienden al diagnóstico de pacientes ( 112 , 113 ) , la transcripción de documentos médicos ( 114 ) y el desarrollo de fármacos ( 17 , 30-45 ), con varios tipos de IA como las redes neuronales ( 115 , 116 ) y el procesamiento del lenguaje natural ( 117 , 118 ) que desempeñan un papel en la gestión de la atención médica ( 11 , 20 , 26 , 57 , 79 , 80 , 119 ). Por último, los avances impulsados por IA prometen mejorar la atención médica con tecnologías como las exploraciones por resonancia magnética (IRM) de cuerpo entero ( 120-122 ) para exámenes preventivos ( 123-125 ) y el potencial de mejorar significativamente la productividad del proveedor al tiempo que se reducen los costos ( 126-128 ).

La IA también ha demostrado potencial para ayudar en la optimización personalizada del flujo de pacientes ( 129 , 130 ), la planificación predictiva de la capacidad ( 131 ) y las herramientas avanzadas de gestión de la fuerza laboral ( 11 ). Los algoritmos de programación de IA se están aprovechando para personalizar las rutas de los pacientes individuales en tiempo real ( 132 ), teniendo en cuenta los perfiles específicos de los pacientes y los cronogramas de tratamiento ( 133 ), lo que puede reducir la duración de la estancia y mejorar el rendimiento de los pacientes ( 19 ). Estudios recientes han destacado el potencial de la IA para predecir y gestionar la demanda máxima integrando datos hospitalarios con factores externos como eventos sociales ( 134 ), patrones estacionales ( 135 , 136 ) y tendencias epidemiológicas ( 137 ), lo que permite a los administradores implementar recursos de forma más eficaz ( 89 ). La integración de modelos de aprendizaje de refuerzo para la gestión de la cadena de suministro de inventario y productos farmacéuticos está permitiendo a los hospitales predecir la escasez y los excedentes ( 138 ), manteniendo niveles óptimos de existencias sin sobrecargar sus sistemas de almacenamiento ( 90 ). La asignación de personal también se ha mejorado, gracias a que la IA identifica patrones de agotamiento del personal ( 99 , 139 , 140 ) y sugiere horarios de rotación óptimos para minimizar la fatiga ( 26 , 83 ). Gracias a la capacidad de aprender y adaptarse constantemente a partir de la evolución de los datos, el papel de la IA en la gestión hospitalaria está trascendiendo la automatización básica de tareas hacia la toma de decisiones y la planificación estratégica ( 60 , 141 ), mejorando en última instancia la resiliencia operativa y la atención centrada en el paciente ( 142 , 143 ).

Perspectivas basadas en IA para políticas sanitarias

En el contexto de las políticas sanitarias, la IA ofrece nuevas oportunidades para la formulación de políticas basadas en la evidencia, la obtención de información basada en datos y la promoción de la equidad en la salud. La literatura destaca que la IA facilita la recopilación y el análisis precisos de datos, lo que respalda la formulación de políticas sanitarias eficaces ( 6 , 12 , 13 , 144 ). Los modelos de IA ayudan a los responsables de las políticas a simular posibles resultados de políticas y a ajustar las estrategias en respuesta a las crisis sanitarias emergentes, como la preparación para pandemias y la distribución de vacunas ( 23 , 145 ). Además, la IA ayuda a identificar las disparidades en la atención sanitaria mediante el análisis de patrones en los datos sanitarios, lo que orienta las intervenciones para abordar las desigualdades sistémicas y mejorar el acceso a los servicios de atención sanitaria ( 7 , 22 , 24 , 146 ).

La IA está cambiando la formulación de políticas sanitarias al brindar nuevas oportunidades para abordar desafíos sanitarios complejos de forma más eficaz. Por ejemplo, la integración de la IA en las políticas sanitarias ha permitido una recopilación y un análisis de datos más precisos, lo que apoya directamente la formulación de políticas basadas en la evidencia ( 144 ). Al automatizar el análisis de datos sanitarios, la IA reduce el error humano y proporciona información en tiempo real que permite a los responsables políticos ajustar las estrategias con rapidez, como al responder a crisis sanitarias emergentes ( 145 ). Esta capacidad es especialmente crucial para abordar preocupaciones de salud pública como la preparación ante pandemias y la distribución de vacunas ( 23 ), ya que los modelos de IA pueden optimizar la logística y la asignación de recursos ( 147 ). Sin embargo, desafíos como la privacidad de los datos y las cuestiones éticas, incluida la garantía del cumplimiento de normativas como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) ( 148 ), siguen siendo fundamentales en los debates sobre políticas, lo que requiere marcos de gobernanza de la IA bien estructurados ( 7 ).

La IA también contribuye a políticas sanitarias más equitativas al descubrir disparidades en la atención médica ( 22 ). Los algoritmos de ML pueden identificar patrones en los datos de atención médica, revelando brechas en la prestación de servicios a poblaciones marginadas ( 24 ), que luego pueden abordarse mediante intervenciones sanitarias específicas ( 146 ). Por ejemplo, la capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos permite la identificación de determinantes sociales de la salud ( 149 ), lo que guía a los responsables de las políticas en la formulación de políticas más inclusivas que aborden las desigualdades sistémicas ( 7 ). Además, los conocimientos impulsados por la IA ayudan a desarrollar políticas proactivas destinadas a reducir las desigualdades en la atención médica en diferentes grupos demográficos ( 24 , 150 ), lo que garantiza que los recursos se asignen donde más se necesitan ( 151 ) en función de las tendencias y los resultados emergentes ( 152 ).

Además, la IA desempeña un papel fundamental en la evaluación de la eficacia de las políticas sanitarias. A través del modelado predictivo, la IA permite a los responsables políticos simular el impacto de los posibles cambios en las políticas antes de su implementación ( 153 ), optimizando así las decisiones y minimizando los riesgos ( 154 ). Este enfoque es particularmente útil para evaluar los efectos a largo plazo de las políticas relacionadas con el manejo de enfermedades crónicas ( 155 ) o las iniciativas de salud pública ( 156 , 157 ). La IA también proporciona un mecanismo de retroalimentación continua, lo que permite ajustar las políticas en tiempo real en función de los resultados sanitarios reales ( 7 ). Sin embargo, las implicaciones legales y éticas de la IA en las políticas sanitarias siguen siendo motivo de preocupación, especialmente en lo que respecta a la rendición de cuentas y la transparencia en los procesos de toma de decisiones, lo que destaca la necesidad de una normativa exhaustiva que guíe el papel de la IA en la formulación de políticas ( 145 ).

A pesar de estos beneficios, las consideraciones éticas relacionadas con la privacidad de los datos, la equidad y el cumplimiento normativo siguen siendo desafíos críticos que deben abordarse para garantizar la integración responsable de la IA en las políticas sanitarias ( 6 , 7 , 145 ). El desarrollo de marcos regulatorios adecuados y la convergencia global en la gobernanza de la IA en la atención médica son pasos esenciales para mitigar los riesgos y aprovechar al máximo el potencial de la IA ( 7 , 158 ).

Desafíos y limitaciones de la IA en la atención médica

En el campo de la atención médica, la integración de sistemas de IA confiables es esencial, particularmente para respaldar los procesos de toma de decisiones clínicas. Estos sistemas de IA aprovechan los datos de los pacientes, incluidas varias formas de imágenes médicas, para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y tratar enfermedades de manera más efectiva. Un metaanálisis exhaustivo de las herramientas de IA en la atención médica destaca sus diversas aplicaciones, desde el diagnóstico de enfermedades hasta la educación médica, al tiempo que enfatiza la importancia de abordar las consideraciones éticas en su implementación ( 159 ). Sin embargo, la implementación exitosa de la IA en entornos clínicos requiere un enfoque colaborativo entre los profesionales de la salud y los expertos en IA. No establecer esta colaboración puede conducir a riesgos significativos, incluida la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos, que pueden tener consecuencias nefastas para la atención al paciente.

Falsos positivos/negativos en los sistemas de diagnóstico de IA

Cuando un sistema de IA identifica incorrectamente una enfermedad inexistente, puede generar ansiedad innecesaria en los pacientes, pruebas invasivas adicionales y tratamientos potencialmente perjudiciales. Por ejemplo, si un modelo de IA clasifica erróneamente un tumor benigno como maligno, el paciente podría someterse a cirugía o quimioterapia innecesarias, exponiéndolo a los riesgos y efectos secundarios de estas intervenciones sin ningún beneficio real. Esto no solo afecta la salud física del paciente, sino que también puede tener profundas repercusiones psicológicas, generando estrés y una disminución de su calidad de vida.

Por el contrario, un falso negativo se produce cuando un sistema de IA no detecta una enfermedad presente. Esto puede ser especialmente peligroso en casos de enfermedades graves como el cáncer, donde la detección temprana es crucial para un tratamiento eficaz. Si un modelo ignora un tumor maligno, el paciente puede perder la oportunidad de una intervención oportuna, lo que provoca la progresión de la enfermedad y desenlaces potencialmente fatales. Las consecuencias de los falsos negativos pueden ser devastadoras, provocando una pérdida de confianza en los profesionales médicos y el sistema sanitario.

Para mitigar estos riesgos, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente con expertos en IA que comprendan las complejidades de los algoritmos de aprendizaje automático (ML) y sus limitaciones. Los sistemas de IA no son infalibles; requieren un ajuste, validación y monitorización constantes para garantizar su precisión y fiabilidad. Al colaborar con especialistas en IA, los profesionales sanitarios pueden interpretar mejor la información generada por la IA, comprender el contexto de los datos y tomar decisiones informadas que prioricen la seguridad del paciente. Investigaciones recientes subrayan el potencial de las aplicaciones de IA en la gestión de riesgos clínicos, demostrando su capacidad para mejorar los resultados en materia de seguridad del paciente mediante un mejor apoyo a la toma de decisiones y la prevención de errores ( 160 ).

Además, la integración de la IA en los flujos de trabajo clínicos debe ir acompañada de sólidos programas de formación para los profesionales sanitarios. Esta formación debe centrarse en comprender el funcionamiento de los sistemas de IA, sus posibles dificultades y la importancia de la supervisión humana en el proceso de toma de decisiones. Al fomentar una cultura de colaboración y aprendizaje continuo, las organizaciones sanitarias pueden mejorar la eficacia de las herramientas de IA y minimizar los riesgos asociados a su uso.

Evaluación de la calidad de los datos y validación del modelo

Muchos estudios sobre IA en el ámbito sanitario reportan índices de precisión impresionantemente altos, a menudo superiores al 90%. Sin embargo, sin una adecuada segmentación y validación de los datos, estos resultados pueden ser demasiado optimistas debido al riesgo de sobreajuste. El sobreajuste ocurre cuando un modelo aprende demasiado bien los datos de entrenamiento, incluyendo el ruido, y no funciona adecuadamente con datos nuevos e inéditos.

La correcta división de datos es esencial para desarrollar modelos que se generalicen adecuadamente a datos nuevos e inéditos. Esto implica dividir un conjunto de datos en diferentes subconjuntos, como los conjuntos de entrenamiento, validación y prueba ( 161-163 ) . Una práctica común es dividir el conjunto de datos en un 80 % para entrenamiento y un 20 % para prueba, pero muchos estudios omiten un conjunto de validación independiente. Sin un conjunto de validación, los hiperparámetros pueden ajustarse en función del conjunto de prueba, que debe permanecer intacto hasta la evaluación final. Esta práctica conlleva el riesgo de fuga de datos y sobreajuste, ya que impide la capacidad de detectar el sobreajuste durante el entrenamiento y plantea inquietudes sobre la optimización y el ajuste del modelo ( 164 ).

El gráfico de la Figura 3 ilustra el número de estudios publicados anualmente utilizando estrategias de división de datos bidireccionales y tripartitas entre 2007 y 2022. Este gráfico destaca un cambio significativo en el enfoque de la comunidad investigadora respecto a la división de datos en estudios de aprendizaje automático (ML). En años anteriores, en particular entre 2007 y 2017, la mayoría de los estudios empleaban la división bidireccional, donde el conjunto de datos se divide en un conjunto de entrenamiento y un conjunto de prueba. Este método carece de un conjunto de validación, esencial para ajustar los hiperparámetros y evitar el sobreajuste. Sin un conjunto de validación, los modelos podrían no generalizarse adecuadamente a datos no analizados, lo que resulta en un entrenamiento de ML ineficiente.

Figura 3. Tendencia anual en el número de estudios que emplean estrategias de división de datos bidireccionales (entrenamiento y prueba) y tridireccionales (entrenamiento, validación y prueba) en la investigación de detección de fracturas óseas asistida por IA (2007-2022). El gráfico destaca la creciente adopción de la división tridireccional, lo que refleja mejoras en las prácticas de validación y la generalización de modelos en el aprendizaje automático (ML). Basado en la revisión sistemática y el metanálisis de Jung et al. ( 165 ). IA: inteligencia artificial; ML: aprendizaje automático.

A partir de 2018, aproximadamente, el gráfico muestra varios estudios que adoptan la división de tres vías. Este enfoque implica dividir los datos en tres conjuntos: entrenamiento, validación y prueba. El conjunto de validación se utiliza durante el desarrollo del modelo para ajustar los hiperparámetros y seleccionar el mejor modelo antes de la evaluación final en el conjunto de prueba. Para 2022, el número de estudios que utilizan la división de tres vías supera a los que utilizan la división de dos vías, lo que indica una tendencia positiva hacia prácticas de aprendizaje automático más robustas.

La creciente adopción de la división de 3 vías refleja una mayor conciencia de las trampas del sobreajuste y la importancia de la validación del modelo. Sin un conjunto de validación, existe el riesgo de ajustar inadvertidamente el modelo para que funcione bien en el conjunto de prueba, lo que puede llevar a estimaciones de rendimiento demasiado optimistas y una generalización deficiente ( 162 , 163 , 166 ). Cuando los estudios no demuestran que sus modelos están correctamente convergidos y bien validados, se vuelve difícil confiar en las métricas informadas ( Figura 4 ). Esto se debe a que puede ocurrir sobreajuste, donde el modelo se ajusta demasiado a los datos de entrenamiento y no se generaliza a datos nuevos no vistos. Sin prácticas de validación robustas, como el uso de un conjunto de validación separado para monitorear el rendimiento del modelo durante el entrenamiento, el sobreajuste puede pasar desapercibido. En consecuencia, la alta precisión informada puede no reflejar el verdadero rendimiento del modelo en aplicaciones del mundo real, lo que socava la confiabilidad de los hallazgos del estudio ( 167-169 ) . Por lo tanto, es esencial que los estudios adopten estrategias de validación adecuadas para garantizar que sus modelos se generalicen bien y que las métricas informadas sean confiables.

Figura 4. Impacto del entrenamiento riguroso y no riguroso de modelos de IA en la fiabilidad de las métricas de precisión. Los procesos de validación rigurosos producen resultados de precisión significativos, adecuados para la toma de decisiones clínicas, mientras que los enfoques no rigurosos conllevan el riesgo de estimaciones de rendimiento infladas y poco fiables, lo que compromete la utilidad clínica. Por lo tanto, comparar las métricas de rendimiento entre modelos de IA no es significativo a menos que se sometan a protocolos de entrenamiento y validación igualmente rigurosos. IA, inteligencia artificial.

Además, sin probar en datos externos, no se puede evaluar la generalización del modelo. Los datos de los pacientes pueden variar significativamente entre individuos debido a diferencias en la fisiología, la colocación de los dispositivos, la geografía, la socioeconomía, las características del ruido y muchos otros factores. Un modelo que se generaliza bien debe funcionar de manera consistente en diversos conjuntos de datos. Sin embargo, muchos estudios no incluyen el uso de un conjunto de prueba externo (o conjunto de retención) ( 170 ). Un conjunto de prueba externo, idealmente obtenido de un conjunto de datos diferente o recopilado en diferentes condiciones, es vital para evaluar la generalización del modelo. Sin él, los modelos pueden funcionar bien en un conjunto de datos específico, pero no generalizarse a datos de diferentes poblaciones de pacientes o entornos de registro. Por lo tanto, al no incluir un conjunto de prueba externo, es difícil determinar cómo funcionaría el modelo propuesto en entornos clínicos del mundo real.

Además, muchos modelos de IA, especialmente los modelos de aprendizaje profundo, a menudo se consideran «cajas negras», lo que dificulta la interpretación de su proceso de toma de decisiones. Esta falta de transparencia puede obstaculizar la adopción clínica ( 171-173 ). Integrar herramientas de IA en flujos de trabajo clínicos existentes puede ser un desafío, lo que requiere cambios en la forma en que operan los profesionales de la salud. Existe la necesidad de métricas de rendimiento estandarizadas para evaluar y comparar diferentes modelos de IA de manera efectiva. Los estudios actuales a menudo utilizan métricas variadas, lo que dificulta la evaluación de su rendimiento relativo ( 174 , 175 ) . La Tabla 3 resume los desafíos clave en la adopción de IA en la atención médica y proporciona recomendaciones para abordar estos problemas.

Tabla 3

Resumen de los desafíos clave en la adopción de IA en la atención médica y recomendaciones para abordarlos

Desafío	Recomendaciones para abordar el desafío
Disponibilidad limitada de datos anotados de alta calidad	Invierta en la creación de conjuntos de datos completos, diversos y bien anotados. Garantice el preprocesamiento y la estandarización de los datos para mejorar el rendimiento del modelo.
Sobreajuste y diseño de modelos subóptimos	Desarrolle arquitecturas de IA robustas con técnicas como la normalización por lotes, la eliminación de capas y la regularización para evitar el sobreajuste. Utilice la validación cruzada para garantizar la fiabilidad del modelo.
Divisiones sesgadas de conjuntos de datos que afectan la confiabilidad	Emplear estrategias rigurosas de división de datos, como la validación cruzada de K-fold, para garantizar conjuntos de datos de entrenamiento, validación y prueba equilibrados y representativos.
Falta de generalización a datos no vistos	Realizar una validación externa en conjuntos de datos independientes para confirmar la aplicabilidad del modelo en diversos entornos clínicos y poblaciones de pacientes.
Garantizando un alto rendimiento y fiabilidad	Establecer métricas de desempeño estandarizadas (por ejemplo, sensibilidad, especificidad, precisión) y realizar pruebas rigurosas en conjuntos de datos externos para validar el desempeño del modelo.
Integración en los flujos de trabajo clínicos	Centrarse en herramientas de IA fáciles de usar que se adapten a los flujos de trabajo clínicos existentes. Involucrar a los profesionales sanitarios en el proceso de diseño e implementación para garantizar una integración fluida.
Interpretabilidad y transparencia del modelo	Desarrollar modelos de IA explicables (XAI) que proporcionen información clara sobre los procesos de toma de decisiones. Esto contribuirá a generar confianza entre los profesionales clínicos y a mejorar su adopción.
Preocupaciones éticas y regulatorias	Abordar cuestiones éticas como la privacidad de los datos, los sesgos y la equidad. Establecer marcos regulatorios claros para garantizar el uso responsable de la IA en la atención médica.

La tabla destaca las limitaciones de la IA en la atención médica, incluyendo la calidad de los datos, la interpretabilidad de los modelos, la generalización y la integración en los flujos de trabajo clínicos. IA, inteligencia artificial.

Al abordar aspectos críticos de la IA en la atención médica, esta revisión destaca la importancia de desarrollar sistemas de IA confiables que puedan integrarse eficazmente en la práctica clínica. Enfatiza la necesidad de una validación rigurosa, transparencia y consideraciones éticas para garantizar que las herramientas de IA sean efectivas y confiables. Las secciones posteriores proporcionan una descripción detallada de las implicaciones de estos desafíos y analizan el futuro de la IA en la atención médica. Una revisión reciente describe la rápida evolución de las tecnologías de IA en la atención médica, enfatizando su potencial transformador y enfatizando la necesidad de una implementación responsable para garantizar la seguridad del paciente y el cumplimiento ético ( 176 ).

La integración de la IA en la atención médica presenta numerosos desafíos que deben abordarse para garantizar su eficacia y ética. Una de las principales limitaciones es la disponibilidad limitada de datos anotados de alta calidad, esencial para el entrenamiento de modelos de IA fiables. Sin conjuntos de datos completos y diversos, los sistemas de IA pueden tener dificultades para generalizarse en diferentes poblaciones de pacientes y entornos clínicos. Además, el sobreajuste sigue siendo un problema importante: los modelos funcionan bien con los datos de entrenamiento, pero no se generalizan a datos nuevos e inéditos. Esto se puede mitigar mediante un diseño robusto de modelos y técnicas de validación cruzada. Otro problema crítico es la falta de generalización de los modelos de IA. Muchos modelos se entrenan con conjuntos de datos específicos y pueden no funcionar bien al aplicarse a diferentes entornos sanitarios o grupos demográficos de pacientes. La validación externa con conjuntos de datos independientes es crucial para confirmar la aplicabilidad del modelo en diversos entornos clínicos. Asimismo, garantizar un alto rendimiento requiere el establecimiento de métricas de rendimiento estandarizadas y protocolos de prueba rigurosos para validar la fiabilidad del modelo.

La integración en los flujos de trabajo clínicos es otro gran reto. Las herramientas de IA deben diseñarse para alinearse con las prácticas y flujos de trabajo clínicos existentes y garantizar una adopción fluida por parte de los profesionales sanitarios. Esto requiere la colaboración entre desarrolladores de IA y profesionales sanitarios para crear herramientas intuitivas que optimicen, en lugar de interrumpir, los procesos clínicos. La interpretabilidad de los modelos también supone un obstáculo importante para la adopción de la IA en el ámbito sanitario. Muchos modelos de IA, en particular los de aprendizaje profundo, se consideran a menudo «cajas negras», lo que dificulta que los profesionales sanitarios comprendan y confíen en sus procesos de toma de decisiones. El desarrollo de modelos de IA explicables (XAI) que proporcionen información clara sobre cómo se toman las decisiones puede contribuir a generar confianza y mejorar la adopción.

Finalmente, se deben abordar las preocupaciones éticas y regulatorias para garantizar el uso responsable de la IA en la atención médica. Cuestiones como la privacidad de los datos, el sesgo y la equidad deben gestionarse con cuidado, y se deben establecer marcos regulatorios claros para guiar el desarrollo y la implementación de los sistemas de IA. Una revisión sistemática destaca que las fuentes de datos sesgadas y la representación insuficiente en los conjuntos de datos de entrenamiento de IA pueden exacerbar las desigualdades en la prestación de atención, lo que subraya la necesidad de enfoques más inclusivos en el desarrollo de la IA en la atención médica ( 177 ). Por el contrario, una revisión de alcance sugiere métodos para abordar los desafíos éticos y sociales asociados con la IA en la atención médica, proporcionando información sobre estrategias para la integración responsable ( 178 ).

Desafíos en la comparabilidad entre estudios

Una limitación metodológica persistente en la evaluación del rendimiento clínico de la IA reside en la práctica errónea de comparar métricas de precisión entre estudios. Dichas comparaciones carecen de validez porque la mayoría de los modelos de IA se desarrollan sin adherirse a marcos de validación estandarizados, como los que se describen en la guía de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitida recientemente ( 179 ). Esta guía enfatiza la documentación rigurosa de los procesos de desarrollo de modelos (incluyendo la justificación de las elecciones algorítmicas, la procedencia y el preprocesamiento de los datos de entrenamiento, los protocolos de división de conjuntos de datos, el proceso de evaluación del modelo y las estrategias de validación externa); sin embargo, pocos estudios reconocen esta guía y mucho menos la cumplen. Sin transparencia en estas áreas, las métricas informadas corren el riesgo de mezclar la generalización genuina con resultados artefactos de sobreajuste, fuga de datos o validación sesgada. Por ejemplo, un modelo que afirma una precisión del 98% después de una validación cruzada incorrecta en datos no representativos puede parecer superior a una contraparte rigurosamente validada probada en diversas cohortes, pero su utilidad clínica se ve fundamentalmente comprometida. Esta variabilidad dificulta la distinción entre avances reproducibles y afirmaciones exageradas, sobre todo cuando los estudios omiten análisis de modos de fallo o pasos de calibración. Hasta que se generalicen los informes estandarizados, alineados con los estándares regulatorios, las comparaciones de rendimiento entre estudios siguen siendo, en el mejor de los casos, especulativas y, en el peor, clínicamente engañosas, lo que dificulta la identificación de herramientas de IA verdaderamente eficaces para la implementación en el ámbito sanitario.

Discusión

La integración de la IA en la atención médica va más allá de la mera tecnología y abarca importantes consideraciones morales y éticas ( 180 , 181 ). Para hacer que la IA sea más transparente, regulada y utilizable, la IA explicable sirve como un avance fundamental en los modelos de ML, mejorando su claridad y aplicabilidad en varios dominios ( 182 , 183 ). En el panorama regulatorio global actual, la mayoría de las regulaciones que rigen la IA se centran principalmente en el software como dispositivo médico, que cae dentro de la categoría de productos de salud digitales ( 158 ). Sin embargo, es crucial reconocer que estas regulaciones existentes pueden ser insuficientes. Las tecnologías de IA poseen la capacidad de operar de forma autónoma, adaptar sus algoritmos y mejorar su rendimiento con el tiempo en función de los nuevos datos del mundo real que encuentran. Para abordar estos desafíos, sería ventajoso establecer una convergencia regulatoria global para la IA en la atención médica. Este enfoque podría reflejar el código de conducta voluntario de IA que está desarrollando el Consejo de Comercio y Tecnología de EE. UU. y la UE ( 184 ). El uso de IA para la toma de decisiones presenta desafíos éticos debido a sus características complejas, que pueden resultar en errores, una pérdida de control humano y dificultades para asignar responsabilidad, lo que lleva a la necesidad de una evaluación cuidadosa de los costos y beneficios en situaciones de alto riesgo ( 185 ). La integración de IA en la atención médica plantea preocupaciones sobre la imposición injusta de responsabilidad legal a los médicos por errores y resultados adversos, ya que pueden ser considerados responsables de fallas del sistema sobre las cuales tienen un control limitado ( 186 ). Para abordar las complejidades de la responsabilidad en los sistemas de atención médica integrados con IA, se han propuesto varias soluciones potenciales. Estas incluyen reconocer que la responsabilidad no debe recaer únicamente en los médicos, ya que muchas personas participan en el diseño, la implementación y el funcionamiento de la IA. Se ha sugerido la agrupación de riesgos entre los médicos y las empresas de desarrollo de software a través de planes de seguros para cubrir los daños relacionados con la IA ( 187 ). Además, existe un llamado a un cambio en la forma en que se tratan legalmente los sistemas de IA, posiblemente viéndolos como parte del equipo clínico en lugar de meros productos ( 188 ), lo que podría ayudar a aclarar la responsabilidad. Sin embargo, los marcos legales actuales presentan desafíos significativos, lo que dificulta establecer una responsabilidad clara por errores relacionados con la IA. Por lo tanto, un marco de validación estandarizado para los modelos clínicos de IA es importante para establecer una rendición de cuentas clara, aumentar la confianza y facilitar el cumplimiento normativo en las aplicaciones sanitarias.

Marco de validación estandarizado para modelos de IA clínica

El diagrama en la Figura 5 ilustra un marco de validación estandarizado para modelos clínicos de IA alineados con la guía de la FDA ( 179 ), que aborda fallas metodológicas críticas en las comparaciones de desempeño entre estudios. El flujo de trabajo comienza definiendo la pregunta clínica de interés y delimitando rigurosamente el contexto de uso (COU) de la IA; especificando las poblaciones objetivo, el alcance de la toma de decisiones y las limitaciones operativas. Estos pasos iniciales informan una evaluación de la matriz de riesgos que combina la influencia del modelo (el impacto relativo de la IA en las decisiones) y la consecuencia de la decisión (daño potencial de los errores), determinando si la estratificación del riesgo produce clasificaciones de riesgo de modelo alto, medio o bajo. Después del perfil de riesgo, el marco exige la creación de un plan de credibilidad con cinco componentes interrelacionados: justificación de las opciones de arquitectura algorítmica en relación con los requisitos del COU, documentación de la procedencia de los datos de entrenamiento incluyendo estrategias de mitigación de sesgo, protocolos predefinidos de división de conjuntos de datos para prevenir fugas, métricas de evaluación con cuantificación de la incertidumbre y estrategias prospectivas de validación externa. Las dependencias verticales conectan estos componentes; Las opciones de algoritmo dictan el preprocesamiento de datos requerido, que informa las reglas de división de la validación, lo que a su vez configura las métricas de rendimiento y los parámetros de prueba externos. La ejecución de este plan alimenta la documentación formal de desviaciones y resultados, que culmina en decisiones de adecuación de go/no-go. Los elementos de bucle cerrado refuerzan la trazabilidad, requiriendo actualizaciones a las definiciones de COU si ocurre un reentrenamiento del modelo. Al institucionalizar la presentación de informes transparentes de flujos de trabajo de datos, límites de validación y análisis de modos de fallo, este marco contrarresta directamente los riesgos de sobreajuste de las afirmaciones debido a una validación cruzada incorrecta, efectos de lote en datos de entrenamiento no representativos e inflación del rendimiento mediante un ajuste incontrolado de hiperparámetros. La progresión horizontal desde la definición del problema, pasando por la estratificación de riesgos, hasta la documentación del ciclo de vida crea cadenas de evidencia auditables, lo que permite una comparación significativa de herramientas de IA en diferentes estudios, a la vez que cumple con los nuevos estándares regulatorios para la validación clínica de IA.

Figura 5. Este flujo de trabajo describe un enfoque sistemático para validar modelos de IA en el ámbito sanitario, con énfasis en el cumplimiento normativo y el rigor metodológico. A partir de la definición de la pregunta clínica y el CDU, el marco avanza a través de la estratificación del riesgo (combinando la influencia del modelo y las consecuencias de la decisión) y el desarrollo de un plan de credibilidad. Los componentes críticos incluyen la justificación algorítmica, la procedencia de los datos de entrenamiento, los protocolos de división de conjuntos de datos, las métricas de evaluación y las estrategias de validación externa. El marco exige la documentación de las desviaciones y culmina en una decisión de aprobación o rechazo para la implementación clínica. Diseñado para abordar los desafíos de la comparabilidad entre estudios, garantiza la transparencia, mitiga los riesgos de sobreajuste y fuga de datos, y fortalece la reproducibilidad, lo que permite una evaluación significativa de la utilidad clínica y la alineación normativa de las herramientas de IA. IA, inteligencia artificial; CDU, contexto de uso.

Preparando a los futuros profesionales de la salud para una era impulsada por la IA

Afortunadamente, las facultades de medicina están reconociendo la importancia de preparar a los futuros profesionales de la salud para esta nueva era. Muchas instituciones están integrando proactivamente la educación en IA en sus planes de estudio, asegurando que los estudiantes cuenten con los conocimientos y las habilidades necesarias para abordar las complejidades de la IA en la práctica clínica. Al incorporar la IA en la educación médica, los estudiantes aprenden cómo funcionan estos sistemas, incluyendo los algoritmos y las entradas de datos que impulsan su funcionalidad. Este conocimiento fundamental es esencial para interpretar con precisión los conocimientos generados por la IA y tomar decisiones clínicas informadas. La educación en IA también incluye debates sobre sus limitaciones y posibles sesgos. Comprender estos factores ayuda a los futuros profesionales de la salud a evaluar críticamente las recomendaciones de IA y a evitar la dependencia excesiva de la tecnología, que puede conducir a errores en el diagnóstico y el tratamiento. Los programas de capacitación deben enfatizar la importancia de la supervisión humana en el proceso de toma de decisiones. Los estudiantes aprenden que, si bien la IA puede mejorar la precisión y la eficiencia del diagnóstico, debe complementar, no reemplazar, la experiencia y el criterio de los profesionales de la salud. Al fomentar una mentalidad colaborativa, las facultades de medicina preparan a los estudiantes para trabajar junto a expertos en IA y científicos de datos ( 189 ). Este enfoque interdisciplinario es vital para optimizar el uso de la IA en entornos clínicos y garantizar que la atención al paciente siga siendo el enfoque principal. Una revisión sistemática reciente enfatizó el papel crucial de los organismos reguladores en el desarrollo de competencias en IA entre los profesionales de la salud, destacando la necesidad de programas de capacitación integrales para garantizar la integración efectiva de la IA en la práctica clínica ( 190 ). El campo de la IA está evolucionando rápidamente y la educación continua es necesaria para mantenerse al día con los nuevos desarrollos. Las facultades de medicina tradicionalmente inculcan una cultura de aprendizaje continuo, animando a los futuros profesionales de la salud a mantenerse informados sobre los avances en la tecnología sanitaria y sus aplicaciones en la medicina.

Fortalezas y limitaciones de esta revisión

Esta revisión adopta un enfoque metodológicamente riguroso para evaluar el papel de la IA en los sistemas de salud contemporáneos. La estrategia de búsqueda, realizada en seis bases de datos académicas (PubMed/Medline, Scopus, EMBASE, Web of Science, Google Scholar, ResearchGate), priorizó los estudios recientes revisados por pares publicados a partir de 2023, lo que garantiza la alineación con los avances de la IA en rápida evolución. Exigir números DOI para todos los artículos incluidos mejoró la trazabilidad y la credibilidad académica, a la vez que redujo la dependencia de fuentes no reproducibles. El análisis sintetiza de forma única el impacto de la IA en tres dominios interconectados: práctica clínica, gestión hospitalaria y política sanitaria. Clínicamente, la revisión documenta el potencial transformador de la IA para acelerar el descubrimiento de fármacos a través de sistemas de experimentación autónomos ( 30-37 ) y mejorar la gestión de enfermedades crónicas mediante análisis predictivos ( 46-49 ). Operativamente, destaca la capacidad de la IA para optimizar los flujos de trabajo hospitalarios, como la gestión del flujo de pacientes en tiempo real ( 129-131 ) y los modelos predictivos de dotación de personal para reducir el agotamiento ( 139 , 140 ). En cuanto a las políticas, la revisión explora cómo las simulaciones basadas en IA permiten la toma de decisiones basada en la evidencia para la preparación ante pandemias y la asignación equitativa de recursos ( 23 , 145 ). Al interconectar las innovaciones técnicas con las reformas sistémicas, este trabajo cierra la brecha entre la promesa teórica de la IA y sus aplicaciones prácticas en la atención médica.

A pesar de su alcance, esta revisión identifica desafíos críticos inherentes a la adopción de IA. La confiabilidad diagnóstica sigue siendo precaria debido a los riesgos de falsos positivos (p. ej., intervenciones innecesarias de tumores benignos mal clasificados) y falsos negativos (neoplasias malignas no detectadas), que surgen de datos de entrenamiento sesgados o de una colaboración insuficiente entre el médico y la IA. Las deficiencias de validación socavan aún más la confianza: muchos estudios informan métricas de precisión infladas (95-100 %) pero carecen de cohortes de pruebas externas, lo que genera inquietudes sobre el sobreajuste y la generalización en el mundo real. La demografía heterogénea de los pacientes y los problemas de interoperabilidad de los dispositivos agravan estos desafíos, en particular en los modelos de IA que analizan poblaciones socioeconómicamente diversas. Si bien la revisión analiza las tensiones éticas, como el riesgo de que los médicos se vuelvan responsables de errores inducidos por la IA ( 185 ) y los desafíos para establecer marcos de responsabilidad adecuados ( 186 ), persisten preguntas sin resolver sobre el acceso equitativo a la atención impulsada por la IA en las comunidades marginadas. Por último, el enfoque en la literatura posterior a 2023, si bien garantiza la actualidad, puede subrepresentar los conocimientos longitudinales sobre el cambiante panorama regulatorio de la IA.

Conclusiones

La integración de la IA en la atención médica está marcando una nueva era en la práctica médica, la gestión hospitalaria y las políticas sanitarias. Esta revolución tecnológica está mejorando significativamente la precisión diagnóstica, la eficiencia operativa y la toma de decisiones basada en la evidencia. Al aprovechar las capacidades de la IA, los profesionales sanitarios pueden ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes. Además, la implementación de la IA en las operaciones hospitalarias, mediante la automatización y el análisis predictivo, está permitiendo procesos más eficientes. Estos avances no son solo mejoras incrementales, sino que representan un cambio fundamental en la prestación y la gestión de la atención médica.

Sin embargo, es importante reconocer que el camino hacia la plena integración de la IA en la atención médica no está exento de desafíos. Las preocupaciones éticas, en particular las relacionadas con la privacidad de los datos y la posibilidad de errores de diagnóstico, subrayan la necesidad de una validación robusta de los modelos y una implementación cuidadosa. Para abordar estas complejas cuestiones, es esencial una estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios y los expertos en IA. Además, el establecimiento de marcos regulatorios integrales y la incorporación de la formación en IA en los programas de formación médica son pasos vitales para garantizar el uso responsable de esta tecnología. Al abordar estos desafíos, el sector sanitario puede aprovechar al máximo el potencial de la IA, manteniendo al mismo tiempo los altos estándares de atención al paciente y la práctica ética.

Co-creación de Valor en el Sistema de Salud: Estrategias Efectivas

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Desglose temático exhaustivo de la atención centrada en la persona.

Introducción

La investigación en servicios de salud enfatiza la complejidad, interdependencia y dinámica de los actores involucrados en la prestación de servicios. Esta red se configura como un ecosistema autoajustable en el que la integración de recursos bajo acuerdos institucionales compartidos es fundamental para la creación de valor mutuo. (Los integrantes del sistema de salud siempre ajustan ante las modificaciones como mecanismo adaptativo. Pasman P. 2025. MEGSS.) Este planteo de atención centrada en la persona inicial está lejos de ocurrir en la práctica, enfrentado con las miserias que se observan, a saber: el aumento de las transacciones, los silos del conocimiento, las formas de pago, la transferencia de los riesgos entre financiadores y prestadores, el incremento de la expectativa de vida y la edad de los pacientes, la falta de cobertura en los niños y de marginalidad en la sociedad.

Los financiadores «viven» de que los pacientes no gasten, los prestadores que tengan patologías complejas y consuman recursos, que ellos puedan facturar a valores rentables, y los médicos que le deje un beneficio sus prácticas, al mercado del complejo industrial médico que se consuman nuevas tecnologías, y al final el paciente deseando que lo atiendan como persona, con interés, dignidad y compasión, pero quién se beneficia de esto además.

Se tiene que prodigar conseguir el alineamiento entre prestadores y pacientes. Sin un cambio cultural y en las reglas de juego será en muchos casos un fracaso, una declaración de principios elegantes «atención centrada en la persona», «humanización de la atención» que descansarán en el fraseo de la misión, vacíos de realidades.

Naturaleza del ecosistema en salud

El sistema de salud no es una suma de partes aisladas, sino una constelación de actores y recursos que se articulan para responder a las necesidades de pacientes, familias y comunidades. La interacción entre estos actores da lugar a un entramado complejo y flexible, cuyo buen funcionamiento es clave para el logro de mejores resultados sanitarios. Definiéndolo es un sistema abierto, adaptativo y complejo. Que se abastece de información, datos, conocimientos, habilidades y capacidades. Tiene en su constitución unas quince relaciones de agencia, (Obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales, prepagas, sistema público: nacional, provincial y municipal. Mercado farmacéutico, droguería, farmacias y droguerías. Médicos y profesiones relacionadas. Pacientes-familia-comunidad. Superintendencia. Ministerio de salud Nacional y Provinciales, mercado de insumos, etc,) este listado que parece interminable realiza fractales de tres integrantes a lo largo del sistema, que se constituyen en toda la cadena de valor del sistema de salud, una decena de actores sociales. Es un entramado complejo de redes con interacciones matriciales, que funcionan con sistemas de principal-equipo de salud, el agente del equipo de salud puede diagnosticar, tratar y prescribir. Luego otro grupo que cuida. Hay otros que son proveedores de información, de logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Es una relación comprador-paciente. Comprador en relación con las necesidades de los pacientes. Por cuenta y orden del financiador.

Esta relación cambiante en el tiempo, se encuentra en la actualidad con experiencias renovadas. La evolución de la experiencia del paciente, viaja desde sus raíces básicas hasta una comprensión sofisticada de las necesidades, sentimientos y perspectivas únicas de cada paciente. Esta transformación fue impulsada por un esfuerzo concertado, que combinó la experiencia de los líderes médicos y de enfermería, con los avances de los médicos generales y los psicólogos, y se enriqueció significativamente con los conocimientos críticos de los pacientes y sus familias. Estos contratos imperfectos de relación de agencia deben considerarse como una relación entre dos expertos.

Centralidad del paciente y la familia

La co-creación de valor reconoce el rol central de pacientes y familias, quienes dejan de ser sujetos pasivos para convertirse en protagonistas activos en la integración y uso de recursos. Su participación directa se complementa con la de otros actores —como proveedores de información, logística, cuidados urgentes, laboratorio, farmacia, imágenes, anatomía patológica, infectología y hemoterapia— cuya articulación conjunta persigue el objetivo de mejorar la atención y los resultados en salud.

Integración de recursos personales, privados y institucionales

Crear valor requiere integrar de manera activa los recursos personales (habilidades, conocimientos) y privados (redes sociales, familiares) de las personas usuarias, junto con los recursos institucionales (equipo clínico, medicamentos, infraestructura) y el soporte de la comunidad y entidades gubernamentales. Esta integración determina la capacidad del sistema para responder a retos complejos y generar resultados sostenibles.

Riesgos de codestrucción de valor

La co-creación de valor también conlleva riesgos: si la integración de recursos es deficiente, se puede producir codestrucción de valor, afectando la experiencia tanto de pacientes como del personal y la comunidad. Reconocer y mitigar estos riesgos es clave para sostener mejoras en el sistema. Todo lo que se construye en una trayectoria institucional puede ser derrumbado por un mal contacto entre el principal y el equipo de salud, entre el paciente y una persona de admisión, o una enfermera que contesta mal, o un médico que no comunica, una prestación que no se cumple. Es muy complejo generar una cultura, una experiencia negativa hace mucho daño.

Importancia de la participación y colaboración institucional

El valor generado depende en gran medida de la colaboración fluida y los acuerdos entre diferentes departamentos y servicios. Modelos como el de Gotemburgo, que estructuran la colaboración en fases bien definidas (iniciar, trabajar y salvaguardar), contribuyen a operacionalizar eficazmente estos principios en la práctica clínica.

El centro es el Centro de Atención Centrada en la Persona (GPCC) de la Universidad de Gotemburgo. Sus fundadores propusieron tres «rutinas simples» para iniciar, integrar y salvaguardar la atención centrada en la persona en la práctica clínica diaria, el modelo GPCC. La primera rutina sirve para iniciar una asociación al obtener la narrativa del paciente, definida como el relato personal de la persona enferma sobre su enfermedad, síntomas y su impacto en su vida. Captura el sufrimiento de la persona en el contexto de su vida cotidiana, a diferencia de las narrativas médicas que reflejan el proceso de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. La segunda rutina sirve para fomentar la colaboración mediante la toma de decisiones compartida, de modo que profesionales, pacientes y, a menudo, sus familiares colaboren para alcanzar objetivos comunes. La tercera rutina sirve para salvaguardar la colaboración documentando la narrativa en forma de preferencias y valores del paciente, así como su participación en la toma de decisiones sobre la atención y el tratamiento. Estas rutinas representan las tareas clínicas que debe realizar el profesional, así como los objetivos cotidianos del paciente y sus familiares

Costo-efectividad y resultados comparativos

La evaluación del modelo de Atención Centrada en la Persona (PCC) muestra que, en la mayoría de los estudios, este enfoque es superior o al menos equiparable en eficiencia a los modelos tradicionales:

26 estudios lo reportan como dominante,
1 lo señala como rentable,
3 destacan su capacidad de ahorro.

Solo 4 estudios encontraron que la atención habitual superaba al PCC. Algunas investigaciones no arrojaron conclusiones claras, y los resultados en medidas como AVAC o CVRS variaron según la métrica empleada.

Impacto en la satisfacción profesional y el clima laboral

Se identificaron mejoras en la satisfacción y retención del personal, menor cantidad de quejas y vacantes laborales, y un clima organizacional más favorable. Sin embargo, se reconoce que el PCC puede requerir mayor dotación de personal y recursos, lo que plantea desafíos para su implementación extensiva.

Análisis económico y sostenibilidad

Los análisis de costo-beneficio, como el de un centro de rehabilitación, muestran que los ingresos generados por el modelo suelen superar los costos de implantación. Estos datos refuerzan la sostenibilidad y viabilidad del PCC, especialmente cuando se consideran los beneficios organizativos y de satisfacción profesional.

Desafíos y limitaciones del modelo PCC

El impacto global del modelo Planetree y otras variantes del PCC sigue siendo motivo de debate internacional, en parte por la falta de métricas estandarizadas y la necesidad de inversiones iniciales considerables. Persiste la necesidad de evaluar de manera sistemática los beneficios clínicos y económicos a largo plazo.

Conclusión general

La evidencia respalda que la calidad, co-creación de valor y la implementación del PCC, cuando son abordadas de manera integral y colaborativa, permiten optimizar resultados en salud, eficiencia organizacional y bienestar tanto de las personas usuarias como del personal. La clave está en la integración activa y consciente de todos los recursos y actores, avanzando hacia sistemas sanitarios más humanos, resilientes y sostenibles.

Mejorando la Experiencia del Paciente en la Atención Médica

Stephen J. O’Connor ¹ , Nancy Borkowski ¹ , Katherine A. Meese ^1,2

¹Departamento de Administración de Servicios de Salud, Facultad de Profesiones de la Salud,Universidad de Alabama en Birmingham,Birmingham, Alabama,EE.UU; ²Oficina de Bienestar,Medicina de la UAB,Birmingham, Alabama,EE.UU

Mejorar las experiencias y cumplir o superar las expectativas de importantes partes interesadas en la atención médica, como pacientes, trabajadores y organizaciones de atención médica, cuidadores informales, comunidades, pagadores y gobierno es el enfoque de esta serie especial, «Dando forma a los sistemas de atención médica del mañana: Expectativas y experiencias de las partes interesadas clave». En las últimas dos décadas y en todo el mundo, se ha prestado mucha atención a la parte interesada del paciente y a la experiencia del paciente. Por ejemplo, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sugiere que sus países miembro evalúen y consideren la perspectiva de los pacientes como un elemento clave de cualquier iniciativa de mejora de la calidad de la atención médica ( 1 ). Del mismo modo, el Commonwealth Fund apoya la investigación en una variedad de países para comprender mejor la experiencia de los pacientes como un medio para mejorar fundamentalmente la prestación de la atención médica ( 2 ). Al mismo tiempo, ha surgido una comprensión de la importancia vital de otras partes interesadas en términos de mejorar la experiencia del paciente. Véase, por ejemplo, el libro de Spiegelman y Berret: “ Pacientes en segundo plano: Liderando el cambio cambiando la forma en que se lidera ” ( 3 ), y una investigación reciente que identifica el maltrato por parte de pacientes y visitantes como la principal causa de maltrato a los médicos en el trabajo ( 4 ). La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha puesto especialmente de relieve el verdadero valor del personal sanitario, así como otras áreas que necesitan mejoras dentro de nuestros sistemas de salud en general.

Esta serie especial examina una amplia y diversa gama de actores de la salud que interactúan para apoyar y mejorar la experiencia del paciente. Estos actores abarcan desde el nivel macro más amplio, como el sistema de salud de todo un país, hasta el nivel micro, que abarca los procesos de flujo de trabajo y la estandarización de la atención. A nivel macro, es necesario examinar los componentes más amplios de nuestros sistemas nacionales de salud, las instalaciones físicas donde se presta la atención y los diseños de liderazgo organizacional en relación con su eficacia en el servicio a nuestros pacientes, personal y comunidades.

Los temas macro que se abordan en esta serie incluyen: (I) la revitalización del Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano; (II) el diseño y las características de los edificios saludables; y (III) el valor y la sostenibilidad del puesto de Director de Experiencia (CXO).

En Italia, Vendramini y Lega describen las graves tensiones que enfrentó el Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano durante la primera parte de la pandemia de COVID-19. La pandemia, sumada a la naturaleza descentralizada del Sistema de Salud italiano (organizado por regiones), una estructura de gobernanza insuficiente y mecanismos de coordinación nacional insuficientes entre las 20 regiones del país, obstaculizaron el rendimiento del SNS. Los autores describen los desafíos específicos para el SNS, agravados por la pandemia y el plan de revitalización (Plan Next Generation EU) aprobado por el Parlamento italiano y la Unión Europea para abordarlos. Se analizan las perspectivas de éxito en la implementación y financiación del plan de recuperación.

A nivel de instalaciones, Marberry et al. examinan los “edificios saludables” y su potencial para mejorar la salud de los pacientes, el personal y las comunidades. Además, describen cómo el diseño de los edificios puede afectar significativamente los niveles de contaminación, como las emisiones de carbono, que están asociadas con el cambio climático.

Los autores señalan que aproximadamente el 25% de las emisiones de gases de efecto invernadero de la atención médica mundial provienen del sistema de atención médica de los EE. UU. ( 5 ).

Además, analizan los beneficios de los edificios saludables en términos de las partes interesadas organizacionales y comunitarias, así como el retorno de la inversión. El artículo concluye con pasos de acción específicos para que los líderes de la atención médica motiven y guíen la creación de edificios saludables.

Este artículo es particularmente útil para los líderes de la atención médica que casi continuamente se encuentran responsables de renovaciones, modernizaciones y nuevas construcciones de edificios. Es una guía concisa sobre cómo crear edificios saludables para el beneficio no solo de las personas que los usan, sino también de todo el planeta.

Choi y sus colegas exploran la sostenibilidad del rol de Director de Experiencia del Paciente (CXO) a lo largo del tiempo en hospitales estadounidenses.

Los hallazgos principales, en consonancia con trabajos anteriores, es que los hospitales que mantienen un rol formal de CXO demostraron calificaciones significativamente más altas en la Evaluación del Consumidor Hospitalario del Proveedor y Sistema de Atención Médica (HCAHPS) para la experiencia general del paciente y la disposición a recomendar. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. y otros pagadores se han alejado de los métodos tradicionales de pago por servicio hacia un enfoque de compra basada en el valor (VBP) que recompensa una mayor calidad clínica, menores costos y una mejor experiencia del paciente. Como señalan los autores, la atención a la experiencia del paciente puede mejorar la calidad clínica y reducir los costos ( 6 ), y conducir a una mejor seguridad del paciente, satisfacción de los empleados, compromiso médico, utilización de recursos y tasas de readmisión ( 7 ). Además, una mayor experiencia del paciente puede servir para diferenciar positivamente a una organización de atención médica de la competencia. Los resultados de este estudio demuestran el retorno positivo de la inversión asociado con la creación de un rol de CXO y el razonamiento para una inversión sostenida en este rol.

Los temas de nivel medio o meso presentados se relacionan con:

(I) la asociación de las experiencias de los pacientes con los resultados clínicos en un centro de trauma;

(II) factores asociados con el bienestar entre los trabajadores de la salud;

(III) cómo un modelo de Equipo de Atención Responsable (ACT) se relaciona con la reducción del estrés entre los trabajadores de la salud durante la pandemia de COVID-19;

(IV) el papel de los cuidadores informales en los equipos de atención médica; y

(V) estrategias para mejorar la experiencia y el bienestar de los médicos (residentes, becarios y profesores).

En su artículo, Oberle et al. investigan si la experiencia del paciente está asociada o no con resultados clínicos importantes en un centro de trauma de Nivel I en los EE. UU. Utilizando datos de HCAHPS para evaluar la experiencia del paciente, los autores demuestran la confiabilidad y validez de los dominios de HCAHPS en el entorno de trauma. Para toda la muestra de pacientes de trauma, se encontró una asociación negativa significativa entre el dominio de comunicación de enfermería de HCAHPS y las complicaciones adquiridas en el hospital. Para el subgrupo de heridos graves, se observaron tasas significativamente más bajas de reingresos a los 30 días para los sujetos que informaron una comunicación positiva de enfermería, comunicación positiva con el médico, calificación general positiva del hospital y disposición a recomendar el hospital a otros. Los autores discuten estos resultados en términos de mejorar las estructuras y los procesos que mejoran las comunicaciones de enfermería y asegurar que los pacientes de trauma reciban atención de alta calidad y los mejores resultados.

Colón-López y sus colegas informan sobre un enfoque de métodos mixtos para estudiar los factores asociados con el distrés en profesionales sanitarios específicos: médicos, enfermeros, profesionales de práctica avanzada, personal de apoyo clínico y personal de apoyo no clínico. Con una muestra de 1037 sujetos y una variable dependiente, el Índice de Bienestar (WBI), de 9 ítems, se realizaron análisis de regresión gradual y multivariante para examinar la relación entre la participación en la toma de decisiones, el control del trabajo, la resiliencia, el apoyo organizacional preferido, el distrés moral y otros factores de estrés (no laborales, laborales generales y clínicos) con el bienestar. Se realizaron análisis cualitativos adicionales de las respuestas abiertas utilizando NVivo 11. Los autores observaron que los enfermeros presentaron las puntuaciones de distrés más altas entre los profesionales estudiados. También encontraron correlatos de bienestar aplicables a todas las categorías de trabajadores y descubrieron correlatos únicos asociados a subgrupos específicos de trabajadores. Estos resultados pueden ayudar a los líderes sanitarios a concentrar las intervenciones en categorías ocupacionales específicas.

Meese et al. describen el modelo de Equipo de Atención Responsable (ACT) utilizado en un gran centro médico académico y el grado en el que trabajar en dicho equipo se relacionó con la reducción del estrés durante la pandemia de COVID-19. En otras palabras, ¿puede el modelo ACT servir como una forma de «equipo de protección personal psicológico» (EPP) que pueda ayudar a proteger el bienestar de los trabajadores de la salud durante un evento de crisis como la pandemia de COVID-19? El modelo ACT invita a los equipos de atención médica jerárquicos tradicionales a adoptar una configuración más plana y colaborativa para la toma de decisiones compartida. Los componentes comunes del modelo ACT incluyen:

(I) líderes designados basados en la unidad, generalmente una díada de liderazgo médico-enfermera,

(II) cohorte de pacientes, médicos y miembros del equipo en la unidad tanto como sea posible,

(III) rondas diarias de planificación de la atención del equipo interprofesional de alto rendimiento,

(IV) evaluación proactiva de la experiencia del paciente por parte de la díada de liderazgo, y

(V) acceso a datos a nivel de unidad para que el equipo los use en la mejora del rendimiento ( 8 , 9 ). Los resultados del estudio indican que los miembros de ACT se sintieron menos solos y socialmente aislados, lo que generó un sentimiento de pertenencia y conexión en el trabajo; sin embargo, la membresía de ACT no se asoció con mejoras en los puntajes generales de angustia.

Stephenson y sus colegas exploran el rol, las consideraciones y las implicaciones de incluir a familiares y amigos cuidadores de adultos mayores en los equipos de atención médica. Si bien más del 80% de estos cuidadores son responsables de coordinar la atención con los proveedores, su incorporación efectiva en el proceso de prestación de servicios suele verse obstaculizada por la falta de reconocimiento y coordinación. Los autores analizan importantes razones para una mejor integración de los cuidadores en los equipos de atención médica, incluyendo su participación, la dinámica de equipo, la identidad y el estatus profesional, y los límites entre el trabajo formal e informal. Se abordan las implicaciones para la gestión y las políticas de atención médica de la incorporación efectiva de los cuidadores para impulsar mejoras en la prestación de servicios de atención a los adultos mayores y a quienes los cuidan.

En un sistema de salud de la ciudad de Nueva York, Peccoralo et al. informan sobre las evaluaciones de necesidades de médicos (profesores y médicos en formación) y las intervenciones posteriores. Los médicos docentes valoraron especialmente las oportunidades de mentoría, las habilidades de liderazgo, la mejora del trabajo en equipo y el reconocimiento. Los médicos graduados en formación valoraron la aplicación de las políticas de días de bienestar, las mejoras en el espacio de trabajo y el reconocimiento. En respuesta, se establecieron e implementaron cinco intervenciones principales. Estas incluyeron: (I) creación y mejora de un Programa de Campeones del Bienestar; (II) desarrollo de planes de bienestar; (III) esfuerzos para reducir la carga de trabajo administrativo y de los registros médicos electrónicos (HCE); (IV) días de bienestar; y (V) programas de desarrollo de liderazgo para el profesorado. Esta investigación amplía nuestra comprensión de los elementos asociados con el bienestar y el agotamiento profesional de los médicos, y las maneras de contrarrestarlos.

A nivel micro, los temas del artículo incluyen: (I) señalización de diversidad en el reclutamiento de enfermeras y (II) el uso de simulación de eventos discretos (DES) para explorar la visualización (trabajo realizado en una ubicación remota) de procedimientos de imágenes por resonancia magnética (RM) para mejorar la eficiencia, la utilización del escáner, la experiencia del paciente, el flujo de trabajo y la estandarización de la atención.

Cole y colegas examinan la señalización del valor de la diversidad (DVS), una extensión de la teoría de la señalización, en anuncios de trabajo de enfermería en 100 hospitales líderes en los EE. UU. Sus hallazgos indican que la inclusión de DVS en anuncios de trabajo de enfermería en estos hospitales líderes se relaciona con un mayor desempeño en términos de clasificación del hospital y puntajes de experiencia del paciente. Análisis adicionales muestran que el uso del lenguaje de DVS basado en el cumplimiento (lenguaje que declara explícitamente el cumplimiento del hospital con la ley de no discriminar) se asoció con una clasificación más baja en US News y puntajes de experiencia del paciente. La investigación es particularmente relevante ya que el porcentaje de la población estadounidense que se identifica como minorías raciales y étnicas supera el 40% y se predice que superará el 50% para mediados de la década de 2040 ( 10 ). Al yuxtaponer esta tendencia en una fuerza laboral de enfermería que ha estado compuesta persistentemente en su mayoría por mujeres blancas ( 11 ), se puede ver cómo esta fuerza laboral no refleja la diversidad observada en la población general. Además, la enfermería representa la profesión de atención médica más grande en los EE. UU. y ha presentado desafíos significativos para reclutar una fuerza laboral diversa; un desafío que se ha agravado desde el inicio de la pandemia de COVID-19.

Utilizando DES, Lun et al. exploran la virtualización de los procedimientos de resonancia magnética como medio para mejorar la eficiencia, reducir los costos, acortar el tiempo de atención del paciente y optimizar la utilización general. Los resultados mostraron que un modelo apto para la virtualización (trabajo realizado en una ubicación remota) que delega la revisión de implantes no reportados y la adquisición de imágenes en técnicos expertos redujo el tiempo por examen en 12,73 minutos y el tiempo promedio de espera en 6,89 minutos, en comparación con el flujo de trabajo tradicional de resonancia magnética. Los beneficios de estos procedimientos virtuales de resonancia magnética incluyen mejoras en la eficiencia, la utilización del escáner, la experiencia del paciente, el desarrollo del flujo de trabajo y la estandarización de la atención.

En resumen, los artículos de esta serie especial demuestran las múltiples maneras de comprender y mejorar las expectativas y experiencias de los pacientes y otros actores de la salud. Es fundamental considerar cuidadosamente las expectativas y experiencias de los actores involucrados y abordarlas adecuadamente para fortalecer la capacidad de respuesta y el rendimiento de nuestros sistemas de salud.

Reducción de los tiempos de espera para cirugía: una revisión internacional

Tania Stafinski ¹ , Fernanda NI Nagase ¹ , Mary E. Brindle ^2,3 , Jonathan White ^2,4 , Andrea Young ¹ , Sanjay Beesoon ^2,4 , Susan Cleary ¹ , Devidas Menon ¹

Existen tiempos de espera para los servicios de salud (que a menudo se consideran demasiado largos) en muchos países, y se consideran un desafío importante para muchas naciones desarrolladas. En particular, los largos tiempos de espera para servicios quirúrgicos electivos (es decir, no emergentes) han sido la fuente de una mayor insatisfacción entre los pacientes, lo que afecta la atención centrada en el paciente y requiere que los tomadores de decisiones del sistema de salud desarrollen acciones políticas para contrarrestarlos. En 21 de los 34 países encuestados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), los tiempos de espera se indicaron como de alta prioridad o prioridad media-alta para sus sistemas de salud ( 1 ). La principal preocupación en la mayoría de estos países es sobre los tiempos de espera para tratamientos electivos; por ejemplo, en Canadá, los tiempos de espera para reemplazos de cadera y rodilla son aproximadamente 3 veces más largos que en Dinamarca ( 1 ).

Un artículo complementario (presentado para publicación) informó sobre las estrategias implementadas en varios países para reducir los tiempos de espera desde la derivación hasta la primera cita con un especialista, también conocido como «tiempo de espera 1». En este artículo, se examinan las estrategias implementadas para reducir los tiempos de espera desde la decisión de realizar la cirugía hasta la atención quirúrgica (tiempo de espera 2).

Roles ampliados para profesionales no médicos

Entre los ejemplos de funciones ampliadas para personal no médico se incluye la prestación de servicios de preadmisión (entrevistas, formación y evaluación preanestésica) por parte de enfermeras. Un estudio realizado en el Reino Unido informó que el tiempo de espera medio desde la derivación hasta la cirugía se redujo a la mitad tras la introducción de una evaluación preoperatoria para hernias dirigida por enfermeras ( 9 ).

Se identificaron cinco ejemplos de enfermeras que realizaron biopsias, histeroscopias, procedimientos para el síndrome del túnel carpiano y anestesia durante la implantación de marcapasos ( 10-14 ) . Los especialistas ayudaron a las enfermeras cuando fue necesario y pudieron concentrarse en casos complejos. Los estudios informaron una mejora en los tiempos de espera para el servicio proporcionado por las enfermeras ( 12 , 14 ) y bajas tasas de complicaciones ( 12 ). En un estudio donde las enfermeras estaban a cargo de casos de baja complejidad, los médicos pudieron concentrarse en casos que eran más complejos, lo que, a su vez, mejoró los tiempos de espera ( 14 ). Sin embargo, en un estudio, la contratación de enfermeras para realizar tareas que típicamente realizan los médicos recibió críticas de los cirujanos, quienes sentían que ya había una escasez de enfermeras y una falta de evidencia de que tal enfoque fuera rentable ( 12 ).

Metodología de mejora de procesos

Las metodologías de mejora de procesos buscaban mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud. Los enfoques eran LEAN, Six Sigma o ambos. LEAN se refiere a un conjunto de métodos y filosofías cuyo objetivo es eliminar el desperdicio mediante un proceso continuo. Six Sigma es un enfoque basado en datos que se centra en la prevención de defectos.

Estudios revisados por pares y documentos no revisados por pares describieron la aplicación de LEAN/Six Sigma en diferentes áreas médicas y entornos de atención médica. Demostraron que estos métodos mejoraron uno o más de los siguientes factores: tiempos de espera (para cirugía), número de listas de espera, volumen quirúrgico, rendimiento de casos, número de inasistencias y costos ( 15-26 ) . Ni LEAN ni Six Sigma se mencionaron durante las entrevistas .

Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada

Para aumentar la capacidad quirúrgica, países como Dinamarca, Australia y Noruega han proporcionado servicios quirúrgicos financiados con fondos públicos en instalaciones privadas a través de acuerdos contractuales como un medio para obtener rápidamente acceso a capacidad adicional. En estudios revisados por pares, se informó que la prestación de cirugías financiadas con fondos públicos a través de instalaciones privadas resultó en una disminución en el número de pacientes en listas de espera públicas ( 27-29 ) . Sin embargo, en Escocia, finalmente se determinó que el programa ofrecía una mala relación calidad-precio y se rescindieron los contratos ( 29 ) . La evidencia de otras fuentes también demostró un mayor volumen quirúrgico ( 30 , 31 ) y una reducción de los tiempos de espera ( 30 , 32 , 33 ). Algunas consecuencias no deseadas de este tipo de financiación fueron los informes de pacientes a los que se les cobraron costos operativos adicionales ( 34 ) y una afluencia de casos más complejos al sistema público ( 35 ). Si bien no se mencionó ningún impacto en los tiempos de espera durante las entrevistas, un participante informó que el Auditor General de Canadá recomendó una mejor rendición de cuentas y gestión de los servicios prestados de forma privada.

Cirugía y alta el mismo día

Muchos sistemas de salud pública se esfuerzan por aumentar el uso de la cirugía ambulatoria para reducir los tiempos de espera y aumentar la eficiencia. Las cirugías realizadas suelen ser menos complejas o de menor gravedad, y los pacientes pueden necesitar cumplir ciertos criterios médicos de elegibilidad. Algunos programas se aseguran de que los pacientes cuenten con el apoyo adecuado en casa antes de aprobar la cirugía ambulatoria y el alta.

La evidencia mostró consistentemente una reducción en los tiempos de espera, un uso más eficiente de los recursos, menos cancelaciones por escasez de camas y un mayor número de operaciones ( 36-38 ). En entrevistas, participantes de Canadá, Dinamarca y Países Bajos describieron cirugías ambulatorias, pero no se reportó ningún impacto en los tiempos de espera. Sin embargo, un entrevistado mencionó la satisfacción de los pacientes después de un reemplazo articular, siempre y cuando contaran con la ayuda de alguien en casa. Otro participante también encontró un excelente retorno de la inversión en un programa de mastectomía ambulatoria.

Vías de tratamiento estandarizadas

Las vías de tratamiento estandarizadas prescriben la atención que los pacientes deben recibir desde la derivación hasta el tratamiento. Su objetivo es reducir los tiempos de espera mediante la estandarización y la optimización de la atención al paciente.

Documentos y entrevistas informaron que las vías de tratamiento estandarizadas redujeron significativamente todos los tiempos de espera, desde la derivación hasta la intervención quirúrgica; una fuente describió una reducción del 12 % en los tiempos de espera desde la decisión de tratar hasta la cirugía ( 39-42 ) . Otros beneficios de las vías estandarizadas incluyeron la reducción de la duración de la hospitalización, los costos y las tasas de cancelación ( 39-41 ) .

Proceso de preadmisión simplificado

Los procesos de preadmisión optimizados están diseñados para que el proceso sea más eficiente. En las clínicas de preadmisión centralizadas, todos los servicios de preevaluación se ofrecen en un solo lugar para preparar a los pacientes para la cirugía y explicarles qué esperar después de la operación. Los pacientes elegibles también pueden realizar la preadmisión por teléfono para reducir la carga de múltiples viajes.

Se identificaron cinco estudios revisados por pares sobre clínicas de preadmisión. El primero examinó un centro de cirugía ambulatoria rediseñado en Noruega, donde los pacientes autorizados para cirugía electiva proceden directamente al laboratorio para la toma de muestras de sangre y una clínica de anestesia sin cita previa para una preevaluación médica ( 43 ). El segundo estudio analizó la introducción de clínicas de consentimiento preoperatorio para pacientes con problemas de oído, nariz y garganta (ENT) 2 semanas antes de la cirugía para garantizar que sus pruebas de diagnóstico estén actualizadas ( 44 ). El tercer estudio examinó la implementación de una clínica de evaluación preoperatoria como parte de un nuevo proceso de cirugía ambulatoria de acceso directo para cirugía general. Los pacientes fueron evaluados por una enfermera en la clínica 1 semana antes de la cirugía ( 9 ). El cuarto estudio revisó la implementación de la evaluación preoperatoria multidimensional dirigida por enfermeras para adultos mayores frágiles sometidos a cirugía electiva ( 45 ). El quinto estudio revisó el proceso de preadmisión para cirugías cardiotorácicas ( 16 ). Los estudios informaron menos cancelaciones ( 16 , 44 , 45 ) y una reducción en los tiempos de espera para cirugía ( 9 , 44 , 45 ). Otras fuentes informaron que las tasas de cancelación disminuyeron ( 46 ) y la capacidad aumentó ( 47 ).

La evidencia sobre los servicios telefónicos de preadmisión fue limitada, ya que el enfoque se implementó junto con otras estrategias. Sin embargo, una fuente de Australia indicó que el servicio era más eficiente y rentable ( 48 ).

Financiación específica

Se trata esencialmente de una intervención política mediante la cual se ponen a disposición fondos adicionales para que las autoridades sanitarias aumenten el número de cirugías y las horas de trabajo, mejoren la infraestructura y garanticen la disponibilidad de los recursos humanos necesarios para prestar servicios de manera oportuna. Diversas fuentes, incluida una entrevista, demostraron que la financiación dirigida reducía los tiempos y las listas de espera, a la vez que aumentaba el número de cirugías ( 49-54 ) . Sin embargo, este impacto podría no mantenerse sin una financiación continua ( 51 ) .

Centralización de cirugías electivas

Para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención, en algunas jurisdicciones se han centralizado las cirugías electivas mediante el establecimiento de quirófanos o centros adscritos a hospitales o dentro de ellos. Por lo general, estos centros solo realizan cirugías electivas de baja complejidad. Por lo tanto, requieren un proceso sólido para seleccionar a los pacientes adecuados.

Un estudio informó sobre la centralización de la cirugía ortopédica de baja complejidad en Columbia Británica, Canadá, y encontró una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 26 semanas en los primeros 2 años. La lista de espera también disminuyó en el primer año, pero aumentó ligeramente en el segundo año ( 49 ). El segundo estudio fue sobre un programa de mastectomía profiláctica en el que 5 quirófanos en un centro ambulatorio se dedicaron al programa una vez al mes. El programa redujo exitosamente los tiempos de espera ( 55 ). Otras fuentes informaron tiempos de espera reducidos luego de la centralización de las cirugías de cataratas en Canadá ( 56 ) y cirugías electivas en Inglaterra ( 57 ).

Programación quirúrgica centralizada

Se han establecido oficinas centrales de reservas para gestionar las listas de espera de los cirujanos y programar sus cirugías. Las oficinas pueden atender a cirujanos de un solo hospital o de varios dentro de una región. El enfoque busca mejorar la gestión de las listas de espera quirúrgicas y la experiencia del paciente.

La evidencia relacionada con la efectividad fue limitada. Un estudio revisado por pares examinó el impacto de un sistema electrónico de planificación quirúrgica para todas las cirugías electivas en un hospital noruego ( 43 ). El sistema se implementó junto con un sistema de referencia electrónica, el desarrollo de un centro de cirugía ambulatoria y el rediseño de la vía de atención de cirugía electiva. Si bien los resultados sugirieron una reducción en las tasas de cancelación y un aumento en el volumen quirúrgico, no fue posible determinar si estos fueron atribuibles al nuevo sistema de programación u otros cambios implementados al mismo tiempo ( 43 ). Un informe no publicado describió una reducción en el número de pacientes en la lista de espera después de que se implementara la programación centralizada junto con otras estrategias ( 58 ). Un entrevistado canadiense sugirió que, si bien los cirujanos pueden resistirse a renunciar a la gestión de sus listas de espera y programación al principio, la mayoría eventualmente aprecia las oficinas de programación centralizada debido a su impacto positivo.

Uso eficiente de los quirófanos

El procesamiento en paralelo se ha utilizado para reducir el tiempo de inactividad, manteniendo a los pacientes sedados en una sala mientras se limpia y prepara el quirófano. Los quirófanos con funcionamiento simultáneo (es decir, salas de «swing» o «flip-flop») permiten a los cirujanos cambiar de cirugía en diferentes quirófanos según la disponibilidad de los pacientes. Ambas se consideran formas innovadoras de aumentar la eficiencia del quirófano.

Un estudio revisado por pares describió la experiencia de un cirujano con el procesamiento paralelo al realizar reparaciones de hernias en un hospital estadounidense ( 59 ). Se informó que este enfoque redujo significativamente los tiempos de inducción y rotación (sin comprometer la seguridad ni la satisfacción del paciente) lo suficiente como para permitir la incorporación de nuevos casos quirúrgicos. Un documento australiano también informó mejoras en la eficiencia, la capacidad y las tasas de cancelación, minimizando los sobrecostos y los consiguientes costos de personal por horas extras ( 60 ).

La literatura de Canadá y EE. UU. en diferentes áreas de especialidad reportó una mayor eficiencia de los quirófanos con quirófanos simultáneos ( 55 , 61 , 62 ) y mejoras en los tiempos de espera ( 55 , 63 ). Sin embargo, un estudio encontró un límite en el cual el modelo de dos salas no podía aumentar aún más la eficiencia ( 62 ). Un entrevistado también informó que, si bien la eficiencia aumentó, no fue suficiente para permitir la realización de procedimientos adicionales.

Cirugías dirigidas por médicos de familia

Los médicos de familia de Nueva Zelanda, Irlanda y el Reino Unido recibieron capacitación para realizar cirugías de baja complejidad, como cirugía general, procedimientos de otorrinolaringología y vasectomías, respectivamente. Según una fuente, las cirugías realizadas por médicos de familia fueron adecuadas y los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento mejoraron ( 46 ). No se encontró más información sobre el impacto.

Programas de vía rápida

Los programas de vía rápida establecen vías preferenciales para pacientes con sospecha de cáncer, quienes una vez confirmado el diagnóstico, reciben tratamiento dentro de un plazo preestablecido.

Los estudios informaron una reducción en los tiempos de espera desde la derivación hasta el primer tratamiento ( 64 , 65 ) y desde el momento del diagnóstico hasta el tratamiento ( 66 ). Sin embargo, un estudio halló que el éxito del programa dependía de que los especialistas extendieran su horario laboral ( 65 ), y otro informó que la mayoría de los pacientes aún superaban los objetivos de tiempo de espera ( 64 ). Los programas de vía rápida no se mencionaron durante las entrevistas.

Elección del paciente

Los pacientes tienen la opción de elegir un hospital o cirujano con los tiempos de espera más cortos. En algunas jurisdicciones, se publicaron los tiempos de espera y otros indicadores de calidad, o los pacientes pudieron elegir la fecha de su cirugía para reducir la ansiedad y las cancelaciones.

Dos documentos informaron que la elección del cirujano por parte del paciente redujo los tiempos de espera ( 39 , 67 ). Un estudio revisado por pares describió reducciones en los tiempos de espera desde la derivación hasta el tratamiento después de que se introdujo la elección del hospital en el Reino Unido ( 68 ). Un hospital en Noruega permitió a los pacientes elegir la fecha de su cirugía, pero no se encontró información sobre su impacto ( 69 ). Según los entrevistados, el enfoque se implementó en algunas provincias canadienses, pero no se encontró información sobre su impacto.

Clínicas quirúrgicas móviles

Las clínicas quirúrgicas móviles son unidades autónomas que prestan servicios en zonas geográficamente aisladas o pequeñas localidades que pueden carecer de acceso a profesionales sanitarios. Estas clínicas suelen funcionar como centros integrales, atendiendo a los pacientes desde su derivación hasta el alta, y pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos menores.

La evidencia de efectividad de Nueva Zelanda y el Reino Unido fue mixta. Según diferentes fuentes, las clínicas móviles aumentaron la capacidad quirúrgica y permitieron cumplir con los objetivos de tiempos de espera ( 70 , 71 ). Un entrevistado también informó que el servicio brindaba capacitación laboral para áreas rurales, pero las clínicas móviles eran clínicamente inapropiadas para muchos pacientes. Un estudio también encontró que no se evaluó la calidad de los servicios prestados y, inicialmente, se reportaron muchas complicaciones. El estudio sugirió que las clínicas móviles volvieron obsoleto a parte del personal de los hospitales públicos al reducir el volumen de servicios en estas instalaciones ( 72 ).

Incentivos de la organización

Los países implementan incentivos financieros y no financieros para incentivar a las organizaciones a mejorar sus servicios. Los incentivos financieros pueden clasificarse en: financiación basada en actividades, pago por rendimiento y desincentivos. En la financiación basada en actividades, las instituciones reciben fondos según la complejidad de los pacientes (combinación de casos) y el tipo y volumen de servicios que prestan a los pacientes que atienden. En el pago por rendimiento, el pago a una institución depende del cumplimiento de parámetros preestablecidos.

En el año 2000, Inglaterra implementó un sistema de calificación por estrellas en el que los hospitales recibían recompensas (mayor autonomía) o sanciones (despido de gerentes) según un conjunto de indicadores. Un estudio reportó resultados positivos tras esta política ( 73 ). Sin embargo, otro estudio reveló que muchos proveedores, si bien estaban satisfechos con los resultados, sufrieron una presión considerable por parte del sistema ( 74 ).

Con respecto a la financiación basada en actividades, la evidencia, tanto de la literatura revisada por pares como de una entrevista, sugirió que el enfoque aumentó el volumen quirúrgico y redujo los tiempos de espera. Sin embargo, en Dinamarca y Noruega, se reportaron quejas sobre la sobrecodificación (es decir, informar una mayor gravedad para aumentar los ingresos). En Dinamarca, también se sugirió que el proceso generó incertidumbres presupuestarias ( 75 , 76 ). Finalmente, un documento no publicado informó una disminución en el número de pacientes que esperaban más de 90 días para recibir tratamiento después de la introducción del pago por rendimiento en Suecia ( 77 ).

Recordatorios de citas para cirugías

Los recordatorios de citas consistían en enviar mensajes de texto a los pacientes para recordarles su cirugía y así reducir las cancelaciones. En algunos países, estos recordatorios son automáticos. Los pacientes podían confirmar o reprogramar su cirugía, lo que permitía que otros pacientes ocuparan las citas disponibles.

Un estudio realizado en Noruega reveló una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cancelación, así como su estabilización y un aumento en el número de cirugías realizadas ( 43 ). Un informe australiano indicó que las tasas de cancelación disminuyeron tras la implementación del enfoque ( 78 ). No se informó sobre el impacto en los tiempos de espera.

Listas de cancelación

Las listas de cancelación incluyen los nombres y datos de contacto de los pacientes dispuestos a someterse a una cirugía con poca antelación en caso de cancelación, lo que reduce los tiempos de espera al facilitar la plena utilización de los quirófanos. Si bien este enfoque se mencionó tanto en la literatura como en entrevistas con encuestados de Australia y Canadá, no se encontró información sobre su impacto.

Días flexibles

Los días flexibles se referían a los días en que los quirófanos estaban disponibles para que todos los servicios los utilizaran para casos urgentes o de emergencia. Esto se hizo para garantizar que los casos electivos no se postergaran. Un entrevistado de Canadá sugirió que los días flexibles han ayudado a reducir las cancelaciones de cirugías electivas. No se encontró más información.

Enfoques quirúrgicos innovadores

A medida que la investigación médica continúa avanzando, se han introducido enfoques quirúrgicos innovadores diseñados para mejorar la eficiencia y los resultados en los quirófanos. Algunos enfoques innovadores han permitido que los pacientes reciban el alta el mismo día de la cirugía.

Entre los ejemplos de la literatura y las entrevistas se incluyen: SuperPATH, un nuevo enfoque para el reemplazo de cadera utilizado en algunas provincias canadienses; cirugía vascular de un día; y apendicectomías de 23 horas ( 79 , 80 ). No se encontró información sobre el impacto de estos enfoques quirúrgicos.

Políticas de no presentación

En el Reino Unido, se ha penalizado a los pacientes por faltar a cirugías programadas sin previo aviso, salvo en circunstancias excepcionales. En concreto, se les devolvía al final de la cola si no se presentaban al tratamiento ( 81 ). No se encontró información sobre su eficacia.

Salas de procedimientos

En algunos centros se han habilitado salas de hospitalización para procedimientos menores que no requieren quirófano. Un encuestado de Canadá describió el uso de salas de procedimientos para la extracción de suturas y punciones lumbares, lo que contribuyó a aumentar la capacidad. No se encontró más información.

Clínicas de prehabilitación

Los servicios de prehabilitación están diseñados para optimizar la salud general del paciente antes de someterse a una cirugía electiva, garantizando una cirugía más segura, una recuperación más rápida y, potencialmente, reduciendo la duración de la hospitalización. Estos servicios se ofrecen comúnmente a pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos, pero también se han utilizado para cirugías cardiotorácicas, ginecológicas y vasculares. Pueden incluir sesiones educativas, clases de acondicionamiento y asesoramiento nutricional, según el público objetivo.

Según los hallazgos de estudios revisados por pares, los programas de prehabilitación se asociaron con una reducción de los tiempos de espera para cirugía y una disminución de la estancia hospitalaria; sin embargo, no fue posible atribuir ninguno de los resultados a los programas de prehabilitación, ya que se habían introducido junto con otros enfoques ( 40 , 42 , 46 , 49 , 80 , 82 ). Un entrevistado sugirió que la prehabilitación es costosa y, en ocasiones, causa retrasos innecesarios en la cirugía.

Incentivos para proveedores

Los proveedores que alcanzaron objetivos preestablecidos han recibido incentivos financieros o no financieros. En 1996, en España, los proveedores que lograron reducir el número de pacientes en lista de espera recibieron bonificaciones proporcionales a sus salarios. Aunque el número de pacientes en lista de espera y el tiempo medio de espera disminuyeron durante este período, dichos incentivos habían sido parte de un enfoque múltiple para reducir los tiempos de espera ( 83 , 84 ). Se identificaron incentivos no financieros en Canadá, donde los cirujanos recibieron tarjetas de puntuación que comparaban su desempeño con objetivos definidos. Un estudio encontró que los incentivos no financieros, junto con otros enfoques, redujeron los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía ( 85 ).

Servicios financiados y prestados de forma privada

Varios países con atención médica financiada con fondos públicos tienen un sistema de atención médica privado paralelo, donde los pacientes pueden comprar un seguro privado o pagar de su bolsillo los servicios prestados de forma privada. Se ha sugerido que los sistemas paralelos ayudan a reducir los tiempos de espera al permitir que los pacientes que pueden costearlo busquen atención en centros privados, mientras que los que no pueden pueden recibir atención en centros financiados con fondos públicos. Un estudio revisado por pares encontró que el aumento de la actividad en el sistema de atención médica privado condujo a esperas más largas en el sistema de atención médica pública de Australia ( 86 ). De manera similar, la literatura gris no demostró un impacto positivo de los sistemas de atención médica privados paralelos en los tiempos de espera ( 87 ). Ninguna entrevista informó sobre el impacto del enfoque en los tiempos de espera.

Priorización de pacientes

Se han utilizado criterios de priorización para identificar candidatos a cirugía y organizarlos en listas de espera. Dependiendo de la jurisdicción, se ha considerado: urgencia o necesidad por sí sola; urgencia y capacidad de beneficiarse; o urgencia y consideraciones socioeconómicas, incluyendo la capacidad para trabajar, realizar actividades cotidianas y vivir de forma independiente, el tiempo de espera y la relación coste-efectividad del tratamiento. El desarrollo de estos criterios ha involucrado a diferentes grupos (cirujanos, médicos de familia, otros proveedores de atención médica, administradores institucionales y pacientes) utilizando diferentes métodos como el consenso, los mapas conceptuales, los grupos focales y los paneles Delphi. Se han establecido criterios para cirugía pediátrica y de adultos de forma más amplia, y para procedimientos específicos, incluyendo cirugía de cataratas, cirugía cardiovascular y reemplazo de cadera y rodilla. En un caso, se ha utilizado el seguro médico para crear una clasificación de prioridad de pacientes (con baja por enfermedad) ( 88 ).

Independientemente de los criterios específicos, la mayoría de los ejemplos de documentos y entrevistas demostraron que el uso de criterios resultó en una reducción de los tiempos de espera o del número de pacientes que esperaban un tiempo específico ( 54 , 82 , 84 , 88 , 89 ). Sin embargo, no quedó claro en qué medida otros enfoques implementados, además de los criterios de priorización, contribuyeron a los resultados.

La literatura revisada por pares también contenía comentarios sobre algunos de los otros beneficios de la priorización. Se relacionaban principalmente con la recopilación de datos y la mejora de la calidad. Se consideró que una forma uniforme y estandarizada de priorizar los casos permitía una mejor evaluación comparativa y conducía a mejores prácticas ( 90 , 91 ). Los datos recopilados para fines de priorización también habían facilitado las comparaciones entre instituciones y regiones. Se consideró que un enfoque de priorización aumentaba la coherencia y la imparcialidad, y garantizaba que el tiempo de quirófano se utilizara con la máxima eficacia. En un caso, se observó que la implementación del proceso sacó a la luz problemas no documentados previamente, como la reserva simultánea de ambos ojos para cirugía de cataratas y las variaciones en el tiempo de espera entre cirujanos ( 90 ).

Al mismo tiempo, ha existido preocupación sobre cómo se seleccionan y ponderan los criterios entre sí. La clasificación de los pacientes en categorías generales para las listas de espera de cirugía electiva ha sido en gran medida subjetiva, y se consideró que los profesionales clínicos pueden variar en su evaluación de factores clínicos y no clínicos al asignar un nivel de prioridad.

Validación periódica de listas de espera

La validación de listas de espera implicó la revisión activa de las mismas para garantizar que todos los pacientes en la lista aún requirieran cirugía. Su propósito era reevaluar el estado clínico de los pacientes, actualizar los datos e identificar a los pacientes que realmente estaban listos para recibir atención.

La literatura reportó que la validación de listas redujo el número de pacientes en lista de espera, lo que condujo a reducciones en los tiempos de espera ( 50 , 92 , 93 ). Sin embargo, según un estudio, si bien el enfoque redujo los tiempos de espera, el tiempo de espera promedio aún excedió el tiempo recomendado ( 50 ).

Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados

Australia y Hong Kong proporcionaron subsidios a los pacientes para alentarlos a acceder a cirugías financiadas y brindadas de forma privada con el fin de reducir la presión sobre el sistema público. En Australia, el gobierno comenzó a ofrecer incentivos fiscales en 1997 para alentar a las personas a comprar un seguro médico privado después de que el porcentaje de la población cubierta por un seguro médico privado cayera del 50% al 30,5% entre 1984 y 1998. Esto condujo a un aumento en el porcentaje tanto de cobertura de seguro médico privado como de la parte financiada con fondos privados de la actividad de atención médica ( 84 ). En Hong Kong, el gobierno implementó un programa de asociación público-privada en el que los pacientes que eligieron recibir cirugía de cataratas de un oftalmólogo privado recibieron un subsidio de $5000 para ayudar a compensar el costo del procedimiento ( 31 ). El programa logró el objetivo establecido de 10 000 cirugías. Si bien ambos programas se consideraron exitosos, no se informó el impacto en los tiempos de espera.

Políticas de gestión de listas de espera

Las políticas de gestión de listas de espera están diseñadas para ayudar a las clínicas a gestionar mejor sus listas de espera y a medir con precisión los tiempos de espera. En una provincia canadiense, la política de gestión proporciona orientación sobre el mantenimiento y la gestión continua de las listas de espera ( 54 ). No se encontró evidencia del impacto de la revisión de alcance ni de la entrevista.

Iniciativas de idoneidad orientadas al paciente

Las iniciativas de idoneidad orientadas al paciente tienen como objetivo ayudar a los pacientes a comprender sus opciones y elegir el tratamiento más adecuado, reduciendo las listas de espera al garantizar que solo los pacientes adecuados reciban cirugía. En dos ensayos controlados aleatorios en Canadá, los pacientes con osteoartritis recibieron materiales educativos con información sobre las opciones de tratamiento y sus beneficios y daños. Ambos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de espera totales medios desde la consulta de detección hasta una decisión definitiva (es decir, cirugía o fuera de la lista de espera) entre los grupos que recibieron y no recibieron la intervención ( 94 , 95 ). Sin embargo, en uno de los ensayos, los pacientes expuestos a los materiales educativos obtuvieron una mayor calidad de decisión en comparación con la cohorte no expuesta ( 94 ). El segundo ensayo no encontró diferencias en la calidad de las decisiones entre los grupos ( 95 ). No se proporcionó más información durante las entrevistas.

Monitoreo, análisis e informes continuos de los tiempos de espera y otros datos de resultados.

El monitoreo continuo implicó la recopilación y el monitoreo continuos de datos sobre tiempos de espera, calidad y seguridad a nivel local, regional o nacional. Se utilizó para identificar barreras y oportunidades de mejora; evaluar nuevas iniciativas diseñadas para mejorar el acceso quirúrgico; y medir, monitorear y gestionar el acceso quirúrgico.

Según documentos y entrevistas, este enfoque solía formar parte de las políticas para reducir los tiempos de espera ( 96-99 ) . El monitoreo continuo se consideraba crucial para el desarrollo de indicadores de tiempos de espera, puntos de referencia y comparaciones entre instituciones y regiones. Si bien los efectos del monitoreo, por sí solo, en los tiempos de espera no estaban claros, el proceso se consideró esencial para abordar este problema.

Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos

La investigación operativa se refiere a modelos matemáticos aplicados para analizar retrospectivamente el impacto de las intervenciones en los tiempos de espera y explorar los posibles efectos de diferentes escenarios en ellos. La disponibilidad de datos mediante el monitoreo continuo es un componente clave para la construcción de modelos.

Doce estudios, identificados en la literatura, desarrollaron modelos para analizar el efecto de los enfoques de oferta y demanda ( 100-111 ). Dos estudios desarrollaron modelos que posteriormente se utilizaron para respaldar la planificación estratégica, redistribuir la capacidad de los quirófanos, tomar decisiones sobre inversiones adicionales en infraestructura y personal, y revisar los criterios de elegibilidad para cirugías ( 104, 110 ) . Durante las entrevistas, los participantes de Canadá mencionaron el uso de herramientas de gestión de operaciones hospitalarias como esencial para la planificación de la capacidad y los recursos.

Informes públicos sobre los tiempos de espera

Los tiempos de espera se han hecho públicos y se actualizan periódicamente para aumentar la transparencia y la rendición de cuentas, documentar el rendimiento y reducirlos, permitiendo que pacientes y médicos tomen decisiones de derivación basándose en dicha información. Un estudio noruego reveló que los tiempos de espera desde la derivación hasta la cirugía fueron mayores después de que se iniciara la publicación de los informes ( 112 ) . Varios informes sugieren que pocos pacientes utilizan la información sobre las esperas para cambiar de cirujano o buscar tratamiento en otro hospital ( 83 , 84 , 112-114 ) .

Objetivos de tiempo de espera

Se han implementado políticas de objetivos o garantías de tiempos de espera en varios países con sistemas de salud financiados con fondos públicos. En teoría, la política garantiza que los pacientes reciban cirugía dentro de un plazo razonable y clínicamente recomendado. Estas políticas pueden ser legalmente o no vinculantes. Las políticas legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, aplicados mediante incentivos positivos o negativos; (II) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo y se aplican mediante incentivos positivos o negativos; o (III) aquellas que especifican objetivos de tiempos de espera legalmente vinculantes, tienen una oferta obligatoria de un proveedor alternativo, pero no indican el uso de mecanismos de aplicación. Las políticas no legalmente vinculantes incluyen: (I) aquellas que especifican objetivos no vinculantes con la oferta de un proveedor alternativo o (II) aquellas que especifican objetivos no vinculantes.

En Inglaterra se han introducido una serie de políticas legalmente vinculantes que se aplican mediante incentivos positivos o negativos ( 73 , 77 , 115-118 ). Varios estudios que informaron sobre el impacto de dichas políticas encontraron que, si bien redujeron los tiempos de espera 2 ( 77 , 116 , 119 , 120 ) y los tiempos de espera generales ( 73 , 121-123 ), también recibieron críticas de los profesionales de la salud que sentían que socavaban la autonomía profesional, reducían la moral del personal, distorsionaban las prioridades clínicas ( 124 ) y manipulaban los signos de las listas de espera ( 73 , 121-123 ) .

En Noruega, en la década de 1990, se otorgó una garantía de tiempo de espera legalmente vinculante a los pacientes con «necesidades» y, por ley, debía ofrecer tratamiento a los pacientes en otro proveedor si no se cumplía la garantía. Sin embargo, aumentó el número de pacientes en lista de espera y que esperaban más de 6 meses. En consecuencia, la política cambió en 2004. Después de eso, debía realizarse una evaluación por parte de un especialista dentro de los 30 días posteriores a la derivación y, si el paciente cumplía los requisitos, se le otorgaba un tiempo de espera máximo individual hasta el inicio del tratamiento. La política demostró poco efecto en los tiempos de espera medios desde la derivación hasta la cirugía, pero de 2006 a 2011, hubo una reducción en el número de pacientes a los que se les otorgó una garantía de tiempo de espera máximo ( 125 ).

En 1992, Suecia instituyó una garantía no legalmente vinculante para 12 procedimientos. Se proporcionó financiación adicional. Tres estudios revisados por pares y 2 informes en la literatura gris concluyeron que hubo una reducción temporal en los tiempos de espera, que se detuvo cuando no se proporcionaron nuevos fondos ( 77 , 126-129 ). En 2005, se promulgó una nueva política para todas las cirugías electivas, en la que los pacientes podían elegir otro proveedor (público o privado) si la garantía no se cumplía a expensas de la región donde residían. Sin embargo, la política tuvo un efecto limitado en los tiempos de espera, ya que muchos pacientes no estaban informados sobre sus derechos a elegir otro proveedor ( 77 , 130 ) . Esto condujo a un cambio de política en 2010 que introdujo incentivos económicos para que las autoridades sanitarias alcanzaran los objetivos de tiempo de espera. Un estudio comparó los tiempos de espera generales en Suecia con los de Noruega, donde no se habían implementado dichos incentivos, y descubrió que eran más bajos en Suecia ( 131 ).

En Escocia, en 2003 se instituyó una garantía de tiempo de espera no vinculante y la oferta de un proveedor alternativo. Los tiempos de espera promedio disminuyeron tras la introducción de la política ( 105 , 132 ). Sin embargo, los análisis también mostraron que los pacientes de baja prioridad experimentaron una reducción en los tiempos de espera a costa de los pacientes de alta prioridad, cuyos tiempos de espera no variaron con el tiempo. En 2011, Escocia implementó objetivos legalmente vinculantes, pero no se encontró información sobre el impacto de la política.

En Dinamarca, una garantía de tiempo de espera no vinculante no tuvo ningún efecto sobre los tiempos de espera ( 77 , 133 ). En consecuencia, se introdujo una nueva política que ofrecía a los pacientes la opción de otro proveedor si no se cumplía la garantía. Se proporcionó financiación adicional. Si bien los tiempos de espera disminuyeron, el porcentaje de pacientes que buscaron atención en hospitales privados aumentó durante el mismo período ( 77 ).

En Canadá, el gobierno federal ofreció fondos adicionales a las provincias que se comprometieron públicamente a establecer garantías de tiempos de espera para al menos un procedimiento. En los primeros cinco años, la mayoría de las provincias habían avanzado en la reducción de los tiempos de espera. Sin embargo, el impacto de los tiempos objetivo no ha sido uniforme a lo largo del tiempo ni en todo el país ( 134-136 ) .

En general, identificamos ocho enfoques con evidencia positiva consistente de eficacia, enumerados en orden de número de fuentes de información que revisamos:

Financiación específica ( 60 );
Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada ( 48 );
Priorización de pacientes ( 47 );
Cirugía y alta ambulatoria ( 18 );
Procesos de preadmisión simplificados ( 18 );
Funciones ampliadas para profesionales no médicos ( 16 );
Vías de tratamiento estandarizadas ( 16 );
Metodología de mejora de procesos ( 15 );
Validación periódica de listas de espera ( 7 ).

Se identificaron seis enfoques con evidencia limitada pero prometedora de eficacia:

Elección del paciente ( 36 );
Centralización de cirugías electivas ( 14 );
Programación quirúrgica centralizada ( 14 );
Uso eficiente de los quirófanos ( 9 );
Programas de vía rápida ( 4 );
Consultorios dirigidos por médicos de familia ( 3 ).

Se identificaron dos enfoques que tenían evidencia negativa consistente de eficacia y ninguna de las otras estrategias evaluadas tenía suficiente información para determinar su impacto.

Tabla 3

Características de los enfoques orientados al tiempo de espera 2

Enfoque, fuente de información, n (%)	Categorías	Fuerza de la evidencia
Enfoques del lado de la oferta
Funciones ampliadas para profesionales no médicos, n=16 (4%)	Cirugía no dirigida por médicos	Evidencia positiva consistente de efectividad
	Evaluaciones previas a la admisión	Evidencia positiva consistente de efectividad
Metodología de mejora de procesos, n=15 (4%)	INCLINARSE	Evidencia positiva consistente de efectividad
	Seis Sigma
	LEAN/Seis Sigma
	Otros
Servicios financiados con fondos públicos y prestados de forma privada, n=48 (13%)	No aplicable	Evidencia positiva consistente de efectividad
Cirugía ambulatoria y alta, n=18 (5%)	No aplicable	Evidencia positiva consistente de efectividad
Vías de tratamiento estandarizadas, n=16 (4%)	No aplicable	Evidencia positiva consistente de efectividad
Procesos de preadmisión simplificados, n=18 (5%)	Clínicas centralizadas de preadmisión	Evidencia positiva consistente de efectividad
Procesos de preadmisión simplificados, n=18 (5%)	Servicios de preadmisión telefónica	Evidencia positiva consistente de efectividad
Financiación específica, n=60 (16%)	Procedimientos electivos	Evidencia positiva consistente de efectividad
	Recursos humanos
	Infraestructura
	Programación
Centralización de cirugías electivas, n=14 (4%)	Centro dedicado a la cirugía electiva	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
	Centro dedicado a la cirugía electiva en un hospital
	Quirófano dedicado a cirugías electivas dentro de un hospital
Programación quirúrgica centralizada, n=14 (4%)	No aplicable	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
Uso eficiente de los quirófanos, n=9 (2%)	Procesamiento paralelo	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
Uso eficiente de los quirófanos, n=9 (2%)	OR de ejecución concurrente	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
Cirugías dirigidas por médicos de familia, n=3 (1%)	No aplicable	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
Programas de vía rápida, n=4 (1%)	No aplicable	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
Elección del paciente, n=36 (10%)	Hospital	Evidencia limitada pero prometedora de efectividad
	Cirujano
	Fecha de la cirugía
Clínicas quirúrgicas móviles, n=4 (1%)	No aplicable	Evidencia mixta de efectividad
Incentivos de la organización, n=19 (5%)	Financiación basada en actividades	Evidencia mixta de efectividad
	Pago por desempeño
	Desincentivos
	Incentivos no financieros
Recordatorios de citas, n=1 (<1%)	Texto	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Listas de cancelación, n=5 (1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Días flexibles, n=1 (<1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Abordajes quirúrgicos innovadores, n=4 (1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Políticas de no presentación, n=1 (<1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Salas de procedimientos, n=1 (<1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Clínicas de prehabilitación, n=11 (3%)	No aplicable	No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
Incentivos de los proveedores, n=3 (1%)	Incentivos financieros	No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
Incentivos de los proveedores, n=3 (1%)	Incentivos no financieros
Servicios financiados y prestados de forma privada, n=9 (2%)	No aplicable	Evidencia negativa consistente de efectividad
Enfoques del lado de la demanda
Priorización de pacientes, n=47 (13%)	No aplicable	Evidencia positiva consistente de efectividad
Validación regular de listas de espera, n=7 (2%)	No aplicable	Evidencia positiva consistente de efectividad
Subvenciones para seguros de salud privados o seguros de salud financiados con fondos privados, n=2 (1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Políticas de gestión de listas de espera, n=2 (1%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Iniciativas de idoneidad dirigidas al paciente, n=2 (1%)	No aplicable	Evidencia negativa consistente de efectividad
Enfoques de oferta y demanda
Monitoreo continuo, análisis e informes de datos de tiempos de espera y otros resultados, n=55 (15%)	No aplicable	No es posible determinarlo: se implementó junto con otros enfoques
Herramientas de investigación de operaciones y planificación de recursos, n=12 (3%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Informes públicos sobre tiempos de espera, n=19 (5%)	No aplicable	No es posible determinarlo: no se encontró información sobre el impacto.
Objetivos de tiempo de espera, n=55 (15%)	Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes aplicados mediante incentivos positivos y negativos	Evidencia mixta de efectividad
	Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo aplicada mediante incentivos negativos o positivos
	Objetivos o garantías de tiempos de espera legalmente vinculantes y oferta obligatoria de un proveedor alternativo
	Objetivos o garantías de tiempos de espera no vinculantes legalmente y oferta de un proveedor alternativo
	Objetivos o garantías de tiempos de espera no legalmente vinculantes

Point Kaizen

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor. Titular Universidad ISALUD

Kaizen is ongoing improvement involving everyone, management, managers, service managers, team members, services, core members, operatives, technostructure and support services for the provision of information, logistics of supplies and people, and maintenance of the functionality of the structure, every day and every day.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, los integrantes del núcleo, operativo, la tecnoestructura y los servicios de apoyo para el suministro de información asistencial, logística de insumos y personas, y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, todos los días y cada día.

En la administración Lean es necesario siempre mejorar los estándares.

Kaizen es mejora todos los días, la mejora de todos y la mejora en todos lados. Todos los días empieza algo nuevo, es la mejora diaria y de todos.
El kaizen debe empezar de los altos directivos, compromiso, guía y determinación. Involucrando a todos, es un programa que abarca a todo el hospital.
Revisar el flujo de trabajo. Para hacer más simples las cosas. Reducir movimientos innecesarios. Sin necesidad de nuevos equipos sin grandes inversiones, con sentido común.
Avanzar por pequeños pasos, un poco cada día, con hábitos positivos. Estar cerca del paciente. Conocer las medidas de seguridad. La calidad.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio, el cambio en el kaizen empieza por uno. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

Kaizen supone la mejor forma de hacer un trabajo y cambiar el método actual de hacerlo, kaizen no es tomar atajos. Los pasos que agregan valor a un proceso son todos importantes, para asegurar que al eliminar ese paso no se afecta negativamente al paciente o a otra persona del proceso.

Las organizaciones complejas como las de salud, deben tener en cuenta que las mejoras en un área pueden producir efectos colaterales en otras. Por ejemplo, si una mejora beneficia a la logística, pero no debe perjudicar a la enfermería que es la que requiere el insumo, los cambios debe ser una mejora desde un punto de vista global.

Pequeños cambios tienen un beneficio claro e inmediato, como los Cambios que ahorren tiempo y generen ergonomía, lo que produce tiempos más cortos de procesado, para obtener resultados.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, todos los días y cada día.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

Las organizaciones complejas como las de salud, deben tener en cuenta que las mejoras en un área pueden producir efectos colaterales en otras. Por ejemplo, si una mejora beneficia a la logística, pero no debe perjudicar a la enfermería que es la que requiere el insumo, los cambios debe ser una mejora desde un punto de vista global.

Pequeños cambios tienen un beneficio claro e inmediato, como los Cambios que ahorren tiempo y generen ergonomía, lo que produce tiempos más cortos de procesado, para obtener resultados.

Punto Kaizen

En la mejora continua el kaizen tienden al principio a ser cambios pequeños y en las áreas de atención en los servicios. En muchas organizaciones el foco de mejora esta en la innovación a gran escala. Una organización tradicional enfoca la energía en una gran iniciativa o innovación, mientras que las organizaciones kaizen contemplan grandes innovaciones necesarias y estratégicas con muchas pequeñas ideas de mejora, la expectativa que un gran número de pequeños cambios, los cuales pueden ser completados rápidamente, generen grandes transformaciones. Que pasan también porque cada uno que trabaja sepa bien lo que hay que hacer. Estos pequeños cambios pueden provocar un gran entusiasmo, y fortalecer las habilidades para solucionar los problemas, pudiendo luego aplicarlo en problemas mayores. El kaizen anima a los empleados a comenzar con pequeños cambios que no requieran la coordinación con un gran número de personas, cambios enfocados a su trabajo y al espacio en el que trabajan. En este enfoque se trata de mejorar primero lo uno hace, en su actividad en su servicio y con los otros integrantes. Una vez que los beneficios se acumulan por unas pocas mejoras pequeñas, la motivación y la confianza crecen, permitiendo a la gente abordar mejoras más difíciles y duraderas. La mejor manera de ponerse en marcha es que sea algo rápido y fácil, y entonces simplemente hay que hacerlo.

A las personas no les molesta el cambio, sino el que ser realiza empeorando sus condiciones de trabajo, u obligarlos a trabajar en procesos mal diseñados. Pero en este caso que nos ocupa, los cambios son iniciados por las personas. “las personas no ser resisten al cambio, se resisten a ser cambiadas. Peter Scholtes.

Aseguramiento de la calidad, reducción del costo, cumplir con las cuotas de producción, cumplir con las entregas, seguridad, desarrollo de un nuevo producto, mejoramiento de la productividad, administración del proveedor. Esto también es kaizen.

Sistema Kaizen.

El desempeño en general del sistema de salud y los resultados logrados tienen una variabilidad inaceptable, por ello los sistemas que utilizamos deben estar más estructurados y basados en la evidencia. Cuando estos enfoques se aplican a la salud y a la gestión clínica de esta forma las mejoras que hemos obtenido han sido notorias, las personas trabajan en un ámbito de seguridad, de calidad, de reconocimiento, de confianza, que además los impulsa a aprender, a brindar servicios adecuados, apropiados, pertinentes, oportunos y eficientes. El sistema kaizen permite traer un enfoque de sistemas a la gestión de salud. Que acredita considerar los múltiples elementos involucrados en el cuidado de los pacientes y los múltiples factores que influyen en la salud. Como los elementos dependen unos de los otros, un enfoque de sistemas puede ayudar al diseño, la gestión de pacientes, de las redes, organizaciones, comunidad y la nación, protección, seguridad de pacientes, continuidad de atención, gestión clínica y gestión de la enfermedad crónica y la multimorbilidad. Implica gestionar operaciones, para garantizar que los recursos estén disponibles cuando los pacientes los necesitan, y los desafíos de seguridad. Cultura de apoyo y liderazgo, participación de pacientes y familias, médicos y enfermeros, y nuevas estructuras de incentivos y remuneraciones.

Se necesita un cambio urgente para mejorar los resultados de salud a un costo menor.

Los esfuerzos por abordar estos problemas se ven obstaculizados por varios desafíos de implementación, como la capacidad de medición, la obligatoriedad en generar datos.

La complejidad de la atención médica se extiende más allá de los ámbitos de las unidades cerradas, porque los pacientes complejos como ya fue expresado transitan por todo el sistema de salud, que no esta preparado para dar servicios en un continuo asistencial, con segmentación de cuidados.

Los enfoques de sistemas kaizen tiene aplicabilidad para una variedad de problemas que enfrenta el sistema de salud y el de cuidado, incluidas:

las mejoras en la seguridad de los pacientes,
prevención de enfermedades con enfoque comunitarios,
organización de procesos en corredores sanitarios donde el tiempo es un insumo de oro,
gestionar la creciente complejidad de la evidencia y el conocimiento biomédico, como también las opciones de diagnóstico y tratamiento,
modelando las relaciones entre los elementos sociales y sanitarios específicamente.

El sistema kaizen implica abordajes, generales institucionales para asegurar igualdad de oportunidades en los corredores sanitarios y en los ámbitos de la calidad de atención. De los resultados y la seguridad. La eliminación de desperdicios. La realización de movimientos de pacientes dentro del sistema que no agregan valor. Mejorar las emergencias. Las urgencias prehospitalarias. El acceso a los medicamentos. Las prestaciones de alta complejidad. La atención primaria ampliada. Disminuir las diferencias en la semana, en las épocas del año y en las distintas geografías. Es un moderno sistema de planificación y gestión aplicando las metodologías lean de producción asistencial nivelada o Heijunka, y el Hoshin Kanri, que será la brújula o el verdadero norte del sistema. Estableciendo estrategias efectivas y los principios a través de los cuales se crea una cultura por la mejora continua en el largo plazo.

Pensar en este sentido es también pensar en los determinantes de la salud sociales y biológicos y en los económicos, como en el acceso, la continuidad, la salud en todas las políticas.

Existen en la implementación sectores donde las iniciativas de kaizen impactan más que en otras áreas, por los liderazgos de los servicios o porque hay más inconvenientes. El mayor desafío esta en la atención ambulatoria de la urgencia, en la resolución de pacientes complejos en emergencia y la organización de un quirófano de alto flujo. Relacionando procesos de flujo continuo y logística en pull de la provisión de información. Los sistemas de triage de guardia. La educación de pacientes al alta. Los gestores de caso. La transición de cuidados, los enfermeros de vinculación. Los llamados postalta. La organización de los quirófanos en banda negativa. Consulta de alta resolución en pacientes que vienen en ambulancia. Stock de insumos de alto costo. Autorización y empowerment prescriptivos. Altas tempranas. Planning de camas. Medicación al alta. Limpieza de las habitaciones. Organización de atención de los pacientes en corredor amarillo de guardia. Organización en pull de las prestaciones ambulatorias en la guardia. Reunión de la documentación para la internación de los pacientes. Organización de la información para los pases de guardia. Organización de los refrigerios. Etc.

Conclusiones:

Es imperioso encontrar el camino para brindar servicios de salud de mayor calidad, a menor costo, más seguros, que los participantes adhieran porque se sienten parte, que se piense hacia donde se genera el flujo de la calidad, como se proveen adecuadamente los insumos, como se suman proveedores, compradores o agentes, pacientes y familiares al proceso asistencial, como se organizan los sistemas de atención par a que cada vez estén mas integrados. Se disminuyan los desperdicios, y con ello los costos relacionados con una calidad inferior y la ineficiencia de las esperas, el transporte, no escuchar a las personas, la sobreproducción, el movimiento innecesario de cosas o personas, o excesos en los inventarios, esa ruta es el lean healthcare, con el kaizen, kata, Heinjunka y el Hoshin kanri. Involucran a las personas. Pensar que cuando se termina un ciclo de mejora empieza otro.

Desigualdades en Salud: La Brecha de Esperanza de Vida

Michel Marmot

Nota de Carlos Alberto Díaz:

Michel G. Marmot es Profesor de epidemiología University College London. Marmot preside el Department of Health Scientific Referent Group, que se ocupa de las inequidades en salud, y el Comité de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), así como diversos comités de la British Heart Foundation y del Wellcome Trust. Asimismo, el profesor Marmot es vicepresidente de la Academia Europea, miembro de la Junta Consultiva sobre Salud de RAND y miembro extranjero asociado del Instituto de Medicina. En 2004, recibió el Premio Balzan de Epidemiología y en 2000 fue nombrado Caballero por la Reina de Inglaterra, en reconocimiento a su labor en el campo de la epidemiología y de las inequidades en salud.

La tesis central de su obra es «la injusticia social está matando a gran escala». Marmot comenzó su libro de 2015, «The Health Gap», con la frase: «¿De qué sirve tratar a las personas y devolverlas a las condiciones que las enfermaron?». «La mayoría de los problemas que los médicos tratan son prevención fallida», En Glasgow, por ejemplo, señala que las principales causas del exceso de muertes (suicidio, alcohol y drogas) «son todas de origen psicosocial: ocurren cuando las personas carecen de poder y tienen poco control sobre sus vidas». Si perteneces al 10% inferior de los ingresos familiares, para seguir los consejos de alimentación saludable, tendrías que gastar el 74% de tus ingresos en comida. «Con una centésima parte del dinero que encontramos para rescatar a los bancos, cada habitante urbano del mundo podría tener agua potable». «¿En quién confía para que diga la verdad?». Con frecuencia, en primer lugar: en las enfermeras. En segundo lugar: en los médicos. Podría extenderme más sobre los conceptos que nos han nutrido estos últimos 25 años, pero mejor es leer este capítulo de su libro, los dejo con Sir Michel Marmot.

Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos, era la edad de la sabiduría, era la época de la insensatez… era la estación de la Luz, era la estación de las Tinieblas, era la primavera de la esperanza, era el invierno de la desesperación. Charles Dickens, Una historia de ciudades de Tivo

Tengo una mente de una sola vía. Lo veo todo a través del prisma de la salud. De hecho, es el mejor de los tiempos. La salud está mejorando a nivel mundial. En muchos países del mundo estamos mucho más sanos y vivimos mucho más tiempo de lo que hubiéramos estado cuando Dickens estaba escribiendo.

Es el peor de los tiempos.

Este goce de la buena salud se distribuye de la manera más desigual. Para algunos países, su salud es casi tan mala como si todavía languidecieran en la miseria dickensiana. Actualmente, en el mundo, el país más insalubre tiene una esperanza de vida casi cuarenta años más corta que el más sano. Es lo mismo que la brecha entre el Londres dickensiano y el moderno Londres. También en muchos países, las desigualdades en materia de salud están aumentando: la salud de los más desfavorecidos está aumentando más rápidamente que la de los más desfavorecidos. Los mejores y los peores tiempos coexisten.

Es la edad de la sabiduría.

Los avances en la ciencia médica y el conocimiento de la salud pública nos dan las herramientas para hacer que la salud dramática

Es la época de la tontería, hubiera preferido que Dickens hubiera escrito arrogancia.

El conocimiento de la medicina y la salud pública no es tanto erróneo, como demasiado limitado. La salud es demasiado importante como para dejarla únicamente en manos de los médicos.

La salud está relacionada no solo con el acceso a soluciones técnicas, sino con la naturaleza de la sociedad.

Estamos siendo insensatos al ignorar una gama más amplia de evidencias, que muestran que las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen tienen una profunda influencia en la salud y las desigualdades en materia de salud en la infancia, la edad laboral y la vejez.

Es la primavera de la esperanza.

Puede que seamos tontos si ignoramos ese conocimiento, pero ahora entendemos cómo la sociedad influye en la salud —mi propósito al escribir este libro— y hay ejemplos inspiradores de todo el mundo de cómo esa comprensión está transformando vidas y mejorando la salud.

Es el invierno de la desesperación.

Cuando el 1 por ciento y el 99 por ciento tienen intereses divergentes y el jefe del Banco de la Reserva Federal de EE.UU. dice que las desigualdades de ingresos y riqueza han ido demasiado lejos, cuando los bancos de Europa y EE.UU. han sido multados, desde 2008, con un total de 100.000 millones de libras esterlinas por delitos bancarios y faltas que dañan los intereses de sus clientes, cuando los países ricos compiten para aprovechar al máximo los recursos de África, cuando las personas de mala voluntad abusan de la raza y la religión para sembrar el caos, cuando en las democracias funcionales la fe de la gente en sus gobiernos está en su punto más bajo, y en otros países los gobiernos parecen tener poco interés en el bienestar de sus poblaciones, entonces la desesperación puede aparecer. En este primer capítulo, quiero mostrar por qué, en términos de salud, es el mejor y el peor de los momentos.

La sabiduría y la insensatez, la esperanza y la desesperación, harán su aparición para introducir los temas del resto del libro. Soy un optimista basado en la evidencia. Armados con conocimiento, podemos transformar una temporada de oscuridad en una de luz. Requerirá compromiso y voluntad política, pero el conocimiento y la experiencia están ahí y pueden marcar una gran diferencia. 24

LA BRECHA SANITARIA UNA HISTORIA DE DOS CIUDADES … Y LOS DOS ESTÁN EN GLASGOW «

Sé que ha estado contrastando la salud escandalosamente mala en Calton con la estimable salud de Lenzie [áreas de Glasgow]. Hablamos de ello en Glasgow. Incluso en el pub. Especialmente en Calton, cuando la gente levanta sus copas a la memoria de los bebedores del pasado, muchos de los cuales se han ido. Vivo en Lenzie y bebo regularmente en el pub con un amigo que vive en Calton. Estábamos charlando la otra noche y resultó que mi amigo no tenía planes de pensión u otros arreglos de jubilación. Cuando le pregunté por qué no, me dijo: «Porque tengo cincuenta y cuatro años». Eso me dijo un profesor escocés en una reunión. Mi respuesta: ¡Dios mío! Eso no es lo que yo quería en absoluto. Es genial que se discuta la investigación de uno, en los pubs escoceses y en otros lugares, espero. Sí publiqué datos sobre la esperanza de vida en Calton y Lenzie.* El objetivo era que la discusión condujera al cambio, no al fatalismo. Si un hombre muere en la flor de la vida en Calton, una zona deprimida de Glasgow, puede ser una tragedia, pero no es una sorpresa. En realidad, la cuestión de lo que constituye su «apogeo» en Calton es discutible. La esperanza de vida de los hombres, cuando observé por primera vez las cifras entre 1998 y 2002, era de cincuenta y cuatro años. En Lenzie, un lugar mucho más lujoso a pocos kilómetros de distancia, «en la flor de la vida» tiene un significado completamente diferente: la esperanza de vida de los hombres era de ochenta y dos años. Eso se traduce en una brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en una ciudad escocesa. Calton es un lugar desagradable. Sus residentes dicen: ‘No hay por dónde caminar, muy mal’, ‘No puedo dejar salir a la nieta’, ‘Calles laterales, terrible prostitución’. Puede haber un parque con algún espacio verde, pero tiene «prostitutas, alcohólicos y drogadictos por la noche», «generalmente hay un hombre estacionado en un banco con una botella». Calton es el entorno en el que vive Jimmy, un residente típico. En verdad, Jimmy siempre ha sido algo así como un bribón. Nació en Calton en un hogar inestable, tuvo problemas en la escuela y

LOS PROBLEMAS DE DELINCUENCIA LO LLEVARON A TENER PROBLEMAS CON LA POLICÍA CUANDO ERA ADOLESCENTE.

Jimmy se inscribió en un aprendizaje, pero lo abandonó; Nunca ha tenido un trabajo «adecuado», pero ha tenido trabajos manuales temporales a corto plazo. Al igual que con su subcultura, todo el dinero que recibe Jimmy se destina a la bebida y las drogas; Su dieta, si se puede llamar así, consiste en comida de pub, comida rápida y alcohol. Jimmy ha tenido una serie de novias a corto plazo, pero hay una cuestión de comportamiento violento alimentado por el alcohol. Es conocido por la policía por sus diversas actividades violentas relacionadas con pandillas. Son hombres como Jimmy los que pueden esperar vivir vidas más cortas que los hombres de la India. La esperanza de vida promedio para los hombres en la India era de sesenta y dos años, en el momento en que era de cincuenta y cuatro para los hombres en Calton. Las malas perspectivas de salud de Jimmy no mejorarán diciéndole al Jimmy adulto que se ponga las medias y se comporte mejor. Deberíamos haber empezado un poco antes en su vida. La brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en Glasgow fue tan grande como pude encontrar en cualquier ciudad que reúna buenos datos.° La cifra actual está probablemente más cerca de los veinte años. Veinte años es ridículamente mucho. Veinte años es la brecha en la esperanza de vida entre las mujeres de la India y las mujeres de los Estados Unidos. También podemos ver diferencias en la esperanza de vida de hasta veinte años dentro de Londres, incluso dentro del distrito londinense de Westminster, uno de los lugares más ricos del planeta.* En los Estados Unidos, si dijera que una parte pobre de la ciudad, en Baltimore o Washington DC, por ejemplo, tenía una esperanza de vida veinte años más corta que una parte rica, muchos estadounidenses pensarían en ‘raza’. Tal vez se apresurarían a pensar en «raza», sea lo que sea que eso signifique, si supieran que Londres y Glasgow tienen una brecha de veinte años en la esperanza de vida que no puede atribuirse a las diferencias étnicas. Necesitamos ir más allá de categorías simples como la raza y la clase social para descubrir qué está pasando. Tal vez estés pensando: no soy el más rico y no soy el más pobre. Si estuviera en Glasgow, no viviría ni en una elegante casa georgiana ni en un conventillo. Del mismo modo, en el distrito londinense de Westminster, donde la brecha es de casi veinte años, no estaría ni en las zonas más elegantes de Mayfair y Knightsbridge ni en la zona degradada de Church Street. Si vivir en una zona rica se corresponde con una buena salud, y en una zona pobre con mala salud, ¿dónde encajo yo en todo esto?, te preguntarás. Usted y yo, querido lector, encajamos en el corazón de todo esto. Si vivimos en un barrio que está entre los más humildes y los más exaltados, nuestra esperanza de vida está en algún lugar entre el nivel bajo en las zonas pobres y las perspectivas más altas en las más ricas. Cuanto más rica es la zona, mejor es nuestra salud, en promedio, como se ilustra en la Figura: ti Aquí cada barrio de Inglaterra se clasifica según el nivel de privación. En la línea superior, cada punto representa la esperanza de vida de un barrio. Supongamos que vives en un barrio con niveles medios de privación (o afHuence), tu esperanza de vida, en promedio, es media. Si vives en un barrio Más desfavorecidos Menos desfavorecidos Privación de ingresos (percentiles de la población) «La política ha sido aumentar la edad de jubilación a 68 años para 2046.

Fuente: Oficina Nacional de Estadística. que está ahí arriba, pero no en el nivel más rico, su esperanza de vida está cerca del más alto.

La relación entre la privación y la esperanza de vida es notable: cuanto mayor es la privación, más corta es la esperanza de vida. El gradiente social de la esperanza de vida va de arriba a abajo. No solo se siente mejor en la parte superior. Es mejor. En la parte superior, no solo se vive más tiempo, sino que la calidad de vida es mejor: se pasan más años sin discapacidad, como se muestra en la línea inferior del gráfico.

El gradiente social de la esperanza de vida sin discapacidad es aún más pronunciado que el de la esperanza de vida.

En este caso, la «discapacidad» se define de manera bastante amplia: cualquier enfermedad limitante de larga duración. Hablando de añadir sal a la herida: las personas más desfavorecidas pasan más tiempo de sus vidas más cortas con «discapacidad». En promedio, las personas en la parte superior viven doce años de su vida con discapacidad, las personas en la parte inferior veinte años. Un gráfico similar podría reproducirse en cualquier número de países de todo el mundo. El gradiente social en salud es un fenómeno generalizado. Hace una década, más o menos, escribí que si coges el metro de Washington desde el sureste del centro de Washington hasta el condado de Montgomery, Maryland, la esperanza de vida aumenta aproximadamente un año y medio por cada milla recorrida, una brecha de veinte años entre los extremos del viaje. Desde entonces, los colegas en Londres han dicho que si se toma la línea de metro Jubilee, por cada parada al este de Westminster, en el centro de Londres, la esperanza de vida cae un año por estación. El objetivo de estos ejercicios es hacer vívido el gradiente social en la salud. Las sutiles diferencias en el vecindario o, lo que es más importante, en otras condiciones que afectan a las personas que viven allí, tienen una gran importancia para la salud y la duración de la vida. La primera reacción de la mayoría de nosotros ante el gradiente social de la salud es: oye, esto se trata de mí.

Las «desigualdades en salud» no se refieren solo a la mala salud de las personas pobres, sino que abarcan las gradaciones en salud, dondequiera que nos encontremos en la escala social. No se trata de «ellos», los pobres, y «nosotros», los no pobres; Se trata de que todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud de la que podríamos tener. El gradiente involucra a todos, ricos, pobres y demás. Una muestra de la prensa popular demuestra una enorme variabilidad en las actitudes hacia el hecho de que los pobres tienen peor salud que todos los demás. Para algunos, los pobres son pobres y están enfermos porque son irresponsables. Esta irresponsabilidad se extiende a no cuidarse a sí mismos ni a sus hijos. En otros lugares, un punto de vista más comprensivo podría ser que a usted sí le importa la mala salud de los «pobres» en su propio país o «allá» en otro país.

Es una preocupación, dice algo sobre tu sentido de lo que crees que debería ser una sociedad, pero no te toca más que eso. Sin embargo, el gradiente social de la salud nos afecta a todos. No solo estamos interesados, estamos comprometidos. Esta es mi vida y la tuya.

Tú y yo no somos ni irresponsables (estoy haciendo una suposición) ni merecemos simpatía debido a nuestra pobreza, sin embargo, todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los que estamos en la cima. El gradiente cambia fundamentalmente la discusión. El gradiente implica que el problema central es la desigualdad, no simplemente la pobreza. Como veremos, la pobreza sigue siendo muy importante para la salud, pero el alivio de la pobreza es conceptualmente sencillo, aunque política y prácticamente difícil. La desigualdad, por otro lado, implica que no solo es importante tener lo suficiente para llegar a fin de mes, sino también lo que tenemos en relación con los demás. La desigualdad nos pone en un terreno completamente diferente. En muchos países, la desigualdad económica se ha visto como algo bueno. Bajar los impuestos a los ricos, por ejemplo, una política que tiene el efecto claro y predecible de aumentar la desigualdad económica se justifica como buena para la economía. Liberen a los productores de riqueza y todos nos beneficiaremos, dice el argumento. Pero ¿qué pasaría si una política de este tipo empeorara la desigualdad en salud? En Gran Bretaña, un político laborista de alto rango dijo que estaba «intensamente relajado» acerca de cuánto ganaban los ricos. Los gobiernos de centroderecha y centro-izquierda se las han ingeniado para hacer muy poco para reducir la desigualdad económica. La centroizquierda quiere reducir la pobreza; El centro-derecha parece creer que si se aciertan los incentivos y la economía crece, la pobreza se cuidará a sí misma. Pero ninguno de los dos ha visto la desigualdad económica como un problema, aunque eso está cambiando. Deberíamos cambiar nuestro enfoque. Debemos centrarnos en los ricos, no solo en los pobres. No me refiero a los trabajadores sociales que llaman a los ricos para ver si están administrando bien su dinero. Por supuesto, todavía queremos resolver el problema de la pobreza y la salud, pero si todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los de la cima, seguramente deberíamos tratar de mejorar la salud de todos hacia el alto nivel de los que están en la cima. Las ganancias potenciales son enormes. Una vez calculé que si en Inglaterra todos los mayores de treinta años tuvieran la misma baja mortalidad que las personas con educación universitaria, habría 202.000 muertes menos antes de los setenta y cinco años cada año, casi la mitad del total. Esto equivale a 2,6 millones de años adicionales de vida salvados cada año».

Las desigualdades en salud no son una nota a pie de página de los problemas de salud a los que nos enfrentamos, son el principal problema de salud. El sentido común nos dice que si queremos resolver un problema debemos centrarnos en él. Sostengo que el problema de las desigualdades en materia de salud dentro de los países es el gradiente social: de arriba a abajo, cuanto más baja es nuestra posición social, peor es nuestra salud. Poner el foco en la problemática del gradiente de salud implica mejorar la sociedad.

Pero, ¿qué pasa con los pobres de abajo, que tienen la peor salud? Mi respuesta es que mejorar la sociedad, mejorar la salud de todos hasta la de los más ricos, no excluye un esfuerzo adicional para mejorar la salud de los pobres. En lugar de «ellos» y «nosotros», tenemos que hacer un esfuerzo adicional donde es necesario: mejorar la sociedad y hacer un esfuerzo proporcional a la necesidad. El punto se hace aún más claro si observamos una gama más amplia de países. 30

¿LA BRECHA DE SALUD EN LOS GRADIENTES SOCIALES? ¿CENTRARSE EN LOS MÁS RICOS? ¿NO TIENEN QUE PREOCUPARSE LOS PAÍSES POBRES POR LA POBREZA?

Algunos trabajadores de la salud en el África subsahariana creen que el gradiente social de la salud es una preocupación inagotable de los países ricos. En las partes más desfavorecidas del mundo, argumentan, deberíamos centrarnos en los más pobres entre los pobres. Eso no es lo que muestra la evidencia. Es difícil obtener cifras sobre las desigualdades en la mortalidad adulta de la mayoría de los países, ya que simplemente no están disponibles. Muchos países tienen cifras sobre las tasas de mortalidad de niños menores de cinco años, y las de algunos países seleccionados se muestran en la Figura 1.2. Estas cifras refuerzan la importancia de concentrarse no en los más pobres, sino en los más ricos. Deberíamos preguntarnos no sólo cómo podemos mejorar las cosas para los pobres, sino también cómo podemos mejorar la salud de todos al nivel de los más ricos. Si nos centráramos sólo en los «pobres» de Uganda, pasaríamos por alto el hecho de que los países más ricos

GRÁFICO 1.2: TODO BIEN PARA UNOS POCOS

Tasa de mortalidad de menores de cinco años (por cada 1.000 nacidos vivos) por quintil de riqueza 140 7-—— ——_—— = SS = _ WEAL 20 por ciento tienen una mortalidad infantil más alta que los más pobres del Perú. Si usted está en la India, ¿sería feliz si se redujera la tasa de mortalidad infantil de la quinta parte más pobre? ¿No le gustaría que la mortalidad infantil de todo el mundo fuera tan baja como la quinta parte superior? De hecho, seguramente si estás en el quinto lugar más acomodado de la India, querrías reducir la mortalidad infantil de personas como tú al nivel bajo del quinto superior en Perú, que querría que la suya fuera tan baja como el promedio de los países de altos ingresos: 7 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. Es decir, las implicaciones del gradiente en Uganda, India o Perú son las mismas que en Glasgow, Londres o Baltimore. Sí, es importante mejorar la suerte de los más desfavorecidos, pero la pendiente exige que mejoremos las condiciones y, por lo tanto, la salud de todos los que están por debajo de la cima. No solo tenemos que reducir la pobreza, sino que tenemos que mejorar la sociedad y hacer que el esfuerzo sea proporcional a las necesidades. Es posible que pienses que el gradiente social de la salud en Glasgow y en la India es bastante diferente. Pensando en Jimmy en Calton, descrito anteriormente, la indigencia no viene a la mente. Tiene agua potable y refugio y no sufre de malaria ni disentería. Seguramente en la India es diferente, donde faltan lo básico. Lo básico es deficiente, pero en otros aspectos no es tan diferente. Aquí está Gita. Gita vende verduras en la calle en Ahmedabad, en el estado de Gujarat, India. No tiene educación formal, vive en un «asentamiento informal» (un barrio marginal hecho de viviendas improvisadas) y tiene dos hijos que se sientan con ella al borde de la carretera mientras vende sus verduras, y una niña mayor que ayuda con el comercio de verduras. Para mantener su negocio en marcha, Gita pide préstamos a corto plazo, al 20 por ciento mensual de interés, para comprar verduras al intermediario en el mercado mayorista. Su esposo es un trabajador migrante que vive en otro estado y envía unas pocas rupias cada mes. Gita estaba a punto de hacer funcionar su ajustado presupuesto, pero ya era hora de que su hija, de catorce años, se casara, y en lugar de pagar sus deudas, invirtió dinero en una dote y en una fiesta de bodas para su hija. Algunos trabajadores humanitarios se están desgarrando de los pelos por lo que ven como un despilfarro «irresponsable» de dinero, ya que sus pagos de intereses han aumentado. Lo que une a Jimmy y Gita es la falta de empoderamiento. Simplemente tienen poco control sobre sus vidas. Esta falta de poder está relacionada con el hecho de ocupar un lugar bajo en la jerarquía social. Hasta que no estén en condiciones de tomar las riendas de sus vidas va a ser muy difícil mejorar su salud. Sin embargo, la evidencia muestra que esto está lejos de ser desesperanzador. Es para capturar la estación de la luz que he escrito este libro. Al decir al principio que era el peor de los tiempos, señalé dos tipos de desigualdad en salud. Acabamos de analizar las desigualdades dentro de los países: el gradiente social en la salud. Hay un segundo tipo de desigualdad. La figura 1.2 muestra grandes diferencias entre países, así como dentro de ellos. Implica que los países más pobres tienen peor salud. Lo hacen, en general. Sin embargo, para ver que esa no es toda la historia, quiero recurrir a los Estados Unidos.

¿PAÍSES RICOS, BUENA SALUD?

Eres un chico de quince años en Estados Unidos. Te llamo Andy. Estás seguro de que vives en casi la nación más rica del planeta. La vida será buena. Como todos los quinceañeros, tienes muchas preocupaciones, algunas relacionadas con tu mente rápida y tus entusiasmos salvajes, otras con tu cuerpo en crecimiento y tus hormonas furiosas. Aparte de tener un poco de sobrepeso y ser propenso a un ataque ocasional de hipocondría (es acné, no cáncer), la salud no es una preocupación. Vives en un país rico y todo el mundo dice que los países ricos tienen buena salud gracias a una buena atención médica y a la salud pública. Los países pobres tienen mala salud porque carecen de esas cosas. De todos modos, piensas, cuando la salud de un país se resiente, son los bebés, los niños pequeños y las personas mayores los que mueren. Los chicos de quince años son prácticamente indestructibles. Teniendo en cuenta lo que se hace, esa es una noción bienvenida de. Si llegas a la vigorosa edad de quince años, casi puedes garantizar que llegarás a los sesenta. Tranquilizador, pero no del todo correcto. Entra en una escuela típica americana y cuenta cien chicos de quince años. Trece de vosotros no llegaréis a cumplir sesenta años. ¿Trece de cien es mucho? El riesgo de EE.UU. es el doble que el riesgo sueco, que es menos de siete. El Reino Unido se parece más a Suecia, pero no tan bajo. Sí, trece de cien es mucho. También puede ser la punta del iceberg. Si están muriendo tantos jóvenes, puede haber muchos más que sufran enfermedades y lesiones no mortales. Es posible que usted y su familia se sorprendan al descubrir que las posibilidades de supervivencia de un niño de quince años en los EE. UU. son aproximadamente las mismas que en Turquía, Túnez, Jordania y la República Dominicana. La cifra de Estados Unidos es peor que la de Costa Rica, Cuba, Chile, Perú y Eslovenia. De hecho, en Estados Unidos la probabilidad de que un chico de quince años sobreviva para celebrar su sexagésimo cumpleaños es menor que en otros cuarenta y nueve países. Estados Unidos ocupa el puesto en torno a los cincuenta en lo que se denomina «mortalidad adulta» masculina. Hay 194 estados miembros de las Naciones Unidas. Cincuenta de 194″. ° No se ve bien. Estados Unidos es un país muy rico. Se supone que los países ricos gozan de buena salud. ¿¿Qué pasó? He perdido la cuenta de la cantidad de estadounidenses que me han dicho que tienen la mejor atención médica del mundo. Supongamos, por el momento, que es cierto. ¿Por qué, entonces, los adultos jóvenes en los Estados Unidos tendrían menos posibilidades de sobrevivir hasta los sesenta años que los adultos jóvenes en Costa Rica, Cuba o Eslovenia, por no hablar de Suecia, el Reino Unido y la mayoría de los otros países europeos? La respuesta es porque la atención médica, e incluso la salud pública, tiene poco que ver con ello. La alta mortalidad de los hombres jóvenes proviene de homicidios, suicidios, accidentes automovilísticos, otros accidentes, drogas, alcohol y algunos otros trastornos. Culpar de los homicidios u otras muertes violentas a la falta de atención médica es un poco como culpar a las ventanas rotas de una Bea

LA BRECHA DE SALUD

falta de proveedores de nuevos vidrios para ventanas. Si alguien empuja una piedra a través de su ventana, es muy útil tener a alguien a quien llamar que pueda venir y arreglarla. No fue la dificultad de encontrar a alguien a quien llamar lo que llevó a que se lanzara la piedra… o no directamente. (Hay una hipótesis de las ventanas rotas que sugiere que si no se arreglan las ventanas, se fomenta el lanzamiento de piedras). ¿Podrían las relativamente escasas posibilidades de supervivencia de los jóvenes estar relacionadas con la naturaleza de la sociedad? Para los lectores estadounidenses, aquí hay un poco de consuelo, aunque no mucho para los lectores rusos. A Rusia le va dramáticamente peor. Si eres uno de los cien chicos de quince años en Rusia, mira a tu alrededor y toma nota: un tercio de tu grupo se habrá ido a la edad de sesenta. En Rusia no se puede suponer, como se puede hacer en Suecia, que si estás vivo y coleando a los quince años seguirás respirando a los sesenta. En esta medida sanitaria en particular, Rusia no vería fuera de lugar en el África subsahariana. Su cifra es la misma que la de Guinea-Bissau, y sólo ligeramente mejor que la de Sierra Leona. Este segundo tipo de desigualdad en salud —el primero es el gradiente social dentro de los países— es la variación dramática de la salud entre países, incluso entre países relativamente ricos: Suecia, Estados Unidos y Rusia. Tal vez estés pensando que Suecia y Estados Unidos no es una comparación justa. Quizás, siendo Suecia un país más homogéneo, los suecos están genéticamente programados para ser adultos jóvenes más sanos que los Estados Unidos, étnica y racialmente diversos. ¿O es engañoso comparar un país con una población menor que Nueva York con todo Estados Unidos? ¿Y si te dijera que hace veinte años, las posibilidades de supervivencia de los suecos de quince años eran peores que ahora y se parecían mucho a las de los estadounidenses de hoy? Suecia era más homogénea hace veinte años de lo que es hoy —ha habido una gran cantidad de inmigración—, por lo que la explicación de la homogeneidad no se sostiene mucho. En pocas palabras, si Suecia pudo mejorar su salud desde un nivel estadounidense de salud hasta un nivel sueco, hoy los Estados Unidos podrían mejorar su salud al nuevo nivel sueco. Después de todo, Estados Unidos también ha mejorado en los últimos veinte años. Simplemente no se ha puesto al día. No hay ninguna buena razón biológica por la que usted, Andy, de quince años, en Estados Unidos, no tenga las mismas perspectivas de salud que Johan, de quince años, en Suecia. ¿Por qué no lo haces, entonces? Sigue leyendo. Obviamente, no se trata simplemente de países ricos y pobres. El ingreso nacional per cápita es un tercio más alto en Estados Unidos que en Suecia, pero la salud es más pobre en Estados Unidos. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que están por delante de él en lo que respecta a la supervivencia. El ingreso nacional per cápita de Rusia (ajustado por el poder adquisitivo) es veinte veces mayor que el de Guinea-Bissau, pero los niños de los dos países tienen las mismas escasas posibilidades de supervivencia. De acuerdo, no solo ricos y pobres, pero sabemos, ¿no es así?, por qué la gente se enferma y muere. ¿No es falta de atención médica? Y si no es eso, en los países pobres es la indigencia la que conduce a la muerte por enfermedades transmisibles. En los países ricos, el tabaquismo, la bebida, la obesidad y la falta general de cuidado son los que causan diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer. Examinaremos estas explicaciones y veremos que no son tanto erróneas, sino demasiado limitadas, y que apenas se aplican a las perspectivas de vida de los muchachos de quince años. Más bien descarté de plano la idea de que las diferencias en la atención médica pudieran explicar las diferencias en la supervivencia entre los chicos de quince años: las ventanas rotas no son causadas por la falta de reparadores de ventanas. Tal vez un rechazo tan rápido sea inapropiado cuando se trata del género más robusto. Las diferencias en la atención médica podrían proporcionar una explicación más rápida para las diferencias internacionales en las niñas de quince años. Las mujeres tienen que enfrentarse a algo especial antes de cumplir los sesenta: el embarazo y el parto. Visitamos una escuela de varones. Visitemos una escuela de niñas. Vayan a una escuela en Sierra Leona y cuenten veintiuna niñas de quince años. Una de esas veintiuna morirá durante su edad fértil por una causa relacionada con la maternidad. En Italia, una escuela no sería suficiente. Habría que contar 17.100 niñas de quince años para estar bastante seguro de que una moriría por una causa relacionada con la madre. Me sorprendieron las diferencias entre los chicos. Me horrorizan las diferencias entre las chicas». Mi horror se debe no solo a la magnitud de la diferencia entre Sierra Leona e Italia, sino porque todo es tan innecesario. Esta pérdida de vidas jóvenes no debería ocurrir. La ciencia médica sabe cómo hacer que el embarazo y el parto sean completamente seguros para la madre. Una muerte materna en todos los años reproductivos de 17.100 mujeres es lo más cercano a lo que podemos llegar a estar completamente seguro. Las explicaciones convencionales sugieren que sabemos qué hacer para prevenir esta tragedia. La presencia de parteras capacitadas antes, durante y después del trabajo de parto puede marcar una diferencia drástica en la supervivencia. La falta de acceso a la atención de la salud, entonces, es el comienzo de una respuesta a las diferencias en el riesgo de muertes maternas. Es solo el comienzo porque la pregunta obvia 1s,

¿por qué hay falta de acceso? ¿Acaso los países no saben lo que se necesita? ¿Acaso los donantes internacionales no saben lo que se necesita?

Cuando digo que las explicaciones convencionales no están equivocadas, simplemente son demasiado limitadas; esto es parte de lo que quiero decir. Si se tratara simplemente de un problema de «atención médica», entonces Estados Unidos tendría la mortalidad materna más baja del mundo, ¿no es así? Estados Unidos gasta más que cualquier otro país en atención médica. Podría decirse que tiene la mejor atención obstétrica del mundo, pero no le va muy bien. En Estados Unidos, habría que contar 1.800 niñas de quince años para sufrir una muerte materna en sus años fértiles. Uno de cada 1.800 es enormemente mejor que uno de cada veintiuno en Sierra Leona, pero significativamente peor que Italia, con uno de cada 17.100. De hecho, sesenta y dos países tienen menos riesgos de muerte materna a lo largo de la vida que Estados Unidos. Deja que eso se hunda un poco. Ninguna mujer debería morir durante el embarazo y el parto, sin embargo, en uno de los países más ricos del mundo, que es el que más gasta en atención médica, el riesgo es mayor que en otros sesenta y dos países. Es posible que algunos países no contabilicen correctamente las muertes maternas y que haya algún error en los cálculos. Para ello, adoptaré un sesgo «norteño», eliminaré el sur global y limitaré la comparación a Europa, es decir, a los cincuenta y tres países que componen la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud, incluyendo toda la antigua Unión Soviética, Turquía e Israel. Si Estados Unidos fuera un país europeo, sólo tendría cuarenta y seis países por delante de él en riesgo de muerte materna a lo largo de su vida. Estados Unidos ocuparía el cuadragésimo séptimo lugar entre estos países «europeos», y estaría a la par con Armenia, justo por delante de la república de Georgia. |

Invitada a hablar en una reunión de la Sociedad Americana de Ginecología y Obstetricia, les conté esta verdad sobre los riesgos maternos de EE.UU. que igualan a Armenia, los felicité por estar por delante de Georgia y les dije que estaba dispuesto a aceptar que EE.UU. tiene la mejor atención obstétrica del mundo. También estaba dispuesto a adivinar que si les pedía que escribieran en un pedazo de papel qué mujeres estadounidenses murieron por una causa relacionada con la madre, todas sus notas dirían más o menos lo mismo: los excluidos socialmente, los muy pobres, los inmigrantes ilegales, las personas con vidas caóticas de una forma u otra. Algunos de los buenos médicos podrían haber mencionado la «raza». Tomo la raza como un sustituto de otras formas de exclusión social, pero volveré a eso. Cuando las personas se enferman, necesitan acceso a atención médica de alta calidad.

La atención médica salva vidas. Pero no es la falta de atención médica lo que causa la enfermedad en primer lugar.

Las desigualdades en salud surgen de las desigualdades en la sociedad. Las condiciones sociales tienen un impacto determinante en el acceso a la atención médica, al igual que en el acceso a los otros aspectos de la sociedad que conducen a una buena salud. No tengo nada que ver con Estados Unidos: algunos de mis mejores amigos… Sin embargo, si usted es una persona joven en los EE.UU., es razonable preguntarse por qué sus perspectivas de una vida saludable no son mejores que en Armenia y peores que en Costa Rica, Chile o Cuba, aparte de la mayoría de los países de altos ingresos. Supuse que tú, Andy, eres un típico chico americano de quince años. Pero no hay, hay, un quinceañero típico. Hay ricos y pobres, urbanos y rurales, urbanos y suburbanos, inmigrantes y descendientes de inmigrantes, indígenas y otros, diferentes grupos étnicos, estados rojos y estados azules. A menudo, las desigualdades en materia de salud dentro de los países son tan grandes como las diferencias entre países. Tenemos que ponernos detrás de los promedios, para deshacernos de ellos. En otras palabras, tenemos que mantener el foco en ambos tipos de desigualdades: las que se dan entre países y las que se encuentran dentro de los países, es decir, el gradiente social. Antes de continuar, hay algo que puede estar molestándote, mientras lees esto.

¿Cómo puedo hacer tales generalizaciones?

Tú y yo somos únicos. Nunca ha habido en la historia del planeta otro tú u otro yo. Incluso si tienes un gemelo idéntico, que es igual que tú genéticamente, los dos tienen experiencias de vida algo diferentes que los marcan a cada uno de ustedes como único. Sin embargo, si pensabas que tu singularidad significaba que no podíamos hacer ninguna generalización sobre ti, te aconsejo que no vayas al médico cuando te enfermes. Todo lo que podría decir en ese caso sería que nunca había visto a otra persona como tú; Los datos de la investigación no se aplicaron; El tratamiento estaba fuera de discusión. Su médico no dice eso. Ella dice que las personas con sus síntomas y signos tienen enfermedades del corazón, de los pulmones o de las uñas de los pies. Tenemos buena experiencia en tratar a personas como tú; Por lo tanto, recomendaremos lo siguiente. Resulta que el tratamiento tiene más o menos el mismo efecto en usted que, en promedio, tiene en otras personas únicas con la misma condición médica que usted. Puede que seas único, pero compartes características en común con otros de nuestra especie… y otras especies. Esas características comunes nos permiten aprender de la experiencia. El mismo razonamiento se aplica a todos los hechos sociales de este libro. Cada estadounidense es único; también lo es cada sueco y cada ruso. Sin embargo, los rusos tienen una mortalidad adulta más alta que los estadounidenses, que tienen una mortalidad más alta que los suecos. Lo hicieron el año pasado; Lo hicieron el año anterior; Y con toda probabilidad volverán a hacerlo el año que viene. Por único que seas, tu experiencia compartida con tus compatriotas cambia tu riesgo de salud y enfermedad, y de vida o muerte; y te marca como diferente, en promedio, de las personas de otros países. Del mismo modo, si eres rico y tienes un empleo profesional, compartes características con los demás en esos grupos que te marcan como diferente, en promedio, de las personas que son pobres y no están empleadas profesionalmente. La salud y la enfermedad varían con estas características de los grupos, al igual que con las características de los países.

EL DINERO, ¿IMPORTA O NO?

En la sección anterior, al hablar de las peores perspectivas de salud del estadounidense Andy que del sueco Johan’, dije que no se trataba de ricos y pobres. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que tienen menos probabilidades de muerte de niños de quince años. Del mismo modo, señalé el nivel de mortalidad «africano» de Rusia a pesar de tener un ingreso nacional mucho más alto que Guinea-Bissau. Lo que no dije es que los 144 países con mayor mortalidad adulta que Estados Unidos son países más pobres. No es tan contradictorio como parece. Entre los países pobres, el aumento de la renta nacional se asocia con una mejor salud. Entre los países ricos, hacerse más rico hace muy poco por la salud. Otras cosas son más importantes. La figura 1.3 ilustra estos dos fenómenos, al trazar el período de esperanza de vida de los países con respecto a su ingreso nacional en dólares. Un dólar en un país pobre puede comprar mucho más que un dólar en un país rico, por lo que los ingresos nacionales se ajustan al poder adquisitivo. Este ajuste trae a colación las cifras de los ingresos nacionales en los países pobres. Si tienes poco, el dinero es crucial para tu vida y tu salud. En el caso de los países pobres, pequeños incrementos en los ingresos se asocian con 40

LA BRECHA DE SALUD GRÁFICO I.3: MÁS RICOS Y MÁS SANOS — HASTA CIERTO PUNTO

La relación entre la riqueza y la salud, 2012 go Japón Islandia a if España Francia @ % Australia (= 80 Sine Ries panes e & Ma 2 Suecia Luxemburgo v Cuba Chile Reino Unido Gane 75 ie, Resear Ghinal México ®orech ry USA Ss 75 Canoga Perú fs , rer ee @ Lithuania ‘6 70 +# # OE sypt Bee 4 Bargladesh © Ukraine @ Russia x India ® Kazakhstan OS 2) & fo Ethiopia § 607 1S) a ta 55 1@ Guinnea Bissau 2) Mozambique YQ 50-— aS Congo, Dem Rep eee 45 Sierra Leona 40 1 ; = 5 (o) 10.000 20.000 30.000 40.000 $0,000 60,000 70,000 Ingreso por persona (PIB/cápita, PPA$ ajustado a la inflación) Nota: PPA = paridades de poder adquisitivo, es decir, ajustado por poder adquisitivo.

Fuente: Datos de Gapminder. grandes aumentos en la esperanza de vida. Tiene sentido.

Un país con un ingreso nacional per cápita de menos de 1.000 dólares puede permitirse poco en cuanto a alimentos, vivienda, agua potable, saneamiento, servicios médicos y de otro tipo, es decir, el alivio de lo que he llamado la indigencia. Con un pequeño incremento en los ingresos, más cosas son posibles. Sin embargo, incluso más dinero no garantiza una buena salud. Por encima de un ingreso nacional de alrededor de 10.000 dólares, hay muy poca relación entre el ingreso nacional y la esperanza de vida. Al describir el destino del estadounidense Andy, de quince años, señalé que le va peor que al sueco Johan. Aquí, tomando una medida ligeramente diferente de la salud, la esperanza de vida al nacer, vemos que a Cuba le está yendo tan bien como a los Estados Unidos, y a Costa Rica y Chile les está yendo algo mejor, aunque todos tienen ingresos nacionales más bajos. A Rusia le va muy mal: una esperanza de vida mucho más baja de lo que se habría esperado de su renta nacional.

La conclusión es que el dinero sí importa si estás en un país pobre y tienes poco, menos si tu país es relativamente rico. Otras cosas son importantes.

¡INGRESOS JUSTOS, SOCIEDAD!

Tengo tres ideas simples que animan este libro, solo la tercera de las cuales necesita alguna explicación. La primera, como dije al comparar a Andy y Johan, es que no hay una buena razón biológica para la mayoría de las desigualdades en salud que vemos dentro de los países y entre ellos. La salud y las desigualdades en materia de salud pueden cambiar rápidamente. En segundo lugar, sabemos qué hacer para marcar la diferencia. Argumentar a favor de lo que se puede hacer es el propósito de este libro. La tercera se relaciona con la parte relativamente plana de la curva de la figura 1.3: el hecho de que por encima de un ingreso nacional de 10.000 dólares hay poca relación entre el ingreso y la esperanza de vida. Esta tercera proposición es simplemente que la salud está relacionada con cómo organizamos nuestros asuntos en la sociedad. Actualmente, medimos el éxito de una sociedad por una métrica económica: el crecimiento del Producto Interno Bruto. Se reconoce que el PIB capta sólo un aspecto de lo que significa la buena sociedad». * Una medida que se acerca más a la vida de las personas es la felicidad o la satisfacción con la vida. La salud es otra. Todos valoramos la salud, probablemente más de lo que valoramos el dinero. El argumento a favor de la salud como medida del éxito social va más allá. Muchas de las otras cosas que valoramos están relacionadas con la salud de las personas y la sociedad: un buen desarrollo infantil temprano, la educación, buenas condiciones de trabajo, una sociedad cohesionada, todo ello está relacionado con una mejor salud, como se verá en los capítulos siguientes. Argumentaré que nuestros arreglos sociales son cruciales para el nivel de salud de nuestra sociedad. A Estados Unidos le está yendo mejor que a Rusia, pero no tan bien como Suecia u otros cuarenta y ocho países. Mi caso no se basa en si personalmente prefiriese vivir en los EE. UU. o en Suecia, en el Reino Unido o en Rusia; se basa en los datos. Si digo que EE.UU. ocupa el quincuagésimo lugar, y por lo tanto les va mal a sus ciudadanos, no es porque empiece gustándome, o no, la forma en que EE.UU. hace las cosas.

Mi caso se basa en los datos sobre salud. Sé que a Rusia le está yendo mal, no por los puntos de vista previos que tengo, ya sea sobre el comunismo, el poscomunismo, el putinismo o algún otro ismo. Digo que a Rusia le está yendo mal con sus ciudadanos porque su salud es desastrosamente mala. Sabía que el comunismo en Rusia fue un desastre en los años de la posguerra porque la salud se resintió. El poscomunismo fue peor. Pero llegaremos a eso. Tan estrecho es el vínculo entre la naturaleza de la sociedad y la salud que se puede utilizar en ambos sentidos. Con esto me refiero al nivel de salud, y a la magnitud del gradiente social de la salud, nos dice lo bien que está la sociedad. Y si lo que le preocupa es mejorar la salud, entonces las condiciones de la sociedad que influyen en la salud, sus determinantes sociales, son muy importantes.

POBREZA: ¿ABSOLUTA O RELATIVA?

Dos de las formas en que las sociedades pueden afectar la salud son el nivel de pobreza y la magnitud de las desigualdades. Están vinculados. La pobreza absoluta es de clara importancia para explicar el estrecho vínculo entre el ingreso nacional y la esperanza de vida en la parte empinada de la curva en el gráfico 1.3, para los países con un ingreso nacional inferior a 10.000 dólares per cápita, ajustado por el poder adquisitivo. Es probable que los grados de pobreza absoluta también sean importantes para explicar el gradiente de mortalidad infantil en la India o Uganda, por ejemplo. Cuanto más alto en la escala de riqueza, más probable es que las personas tengan las necesidades básicas de la vida. Pensemos, sin embargo, en el gradiente de la salud en los países ricos, los viajes en metro y la figura 1.1. Es extraño pensar que las personas que se encuentran en el centro de la distribución están en cierta medida en la pobreza, pero tienen peor salud que las que están en la parte superior. Tenemos que buscar algo más que la pobreza absoluta para explicar su peor salud, tal vez la privación relativa o el hecho de ser el lado equivocado de la desigualdad.

¿Qué pasa con la pobreza en Glasgow?

La mayoría de las personas que visitan Calton no dudarían en llamarlo pobre, y sin embargo, es fantásticamente rico para, por ejemplo, los estándares indios. Un tercio de los indios vive con 1,25 dólares al día. Nadie en Glasgow vive con tan poco. El ingreso promedio por persona en la India, ajustado por el poder adquisitivo, es de $3,300. Eso está muy por debajo del umbral de la pobreza en Escocia. Hay algunas personas que duermen a la intemperie en Glasgow, pero casi todos tienen refugio, un baño, agua potable y comida. Sin embargo, la esperanza de vida de los hombres en Calton era ocho años más corta que el promedio de la India. Una implicación clara de este contraste es que el significado de la pobreza difiere según el contexto. Si bien 3.300 dólares al año no se consideran pobres en la India, contarían como notablemente pobres en un país de altos ingresos. No es simplemente el dinero en el bolsillo lo que define la pobreza o determina los riesgos para la salud. En la década de 1980, Amartya Sen y Peter Townsend, dos distinguidos científicos sociales preocupados por la pobreza, mantuvieron un vigoroso debate sobre qué era más importante: la pobreza absoluta o relativa. Es una lectura divertida, ya que se dirigían golpes respetuosos, elegantes, incluso cortesanos, académicos. Pero al releerlo ahora, me sorprende la poca diferencia que parece haber habido entre ellos». ¿Qué es más importante para la salud, la pobreza absoluta o la pobreza relativa? Seguramente la respuesta es ambas. La gente de Calton está desfavorecida en relación con los estándares del Reino Unido, pero la cantidad absoluta de dinero que tienen también importa. Es razonable suponer que si tuvieran más dinero sus vidas cambiarían, y si la comunidad tuviera más efectivo, las condiciones en Calton también cambiarían. Amartya Sen resolvió el debate diciendo que la desigualdad relativa con respecto a los ingresos se traduce en una desigualdad absoluta en las capacidades: tu libertad para ser y hacer. No es solo la cantidad de dinero que tienes lo que importa para tu salud, sino lo que puedes hacer con lo que tienes; lo cual, a su vez, se verá influenciado por el lugar en el que te encuentres». Si la comunidad proporciona agua potable y saneamiento, no necesita su propio dinero para garantizar estas soluciones. Si la comunidad proporciona transporte público subsidiado, atención médica gratuita en el punto de uso y educación pública, no necesita su propio dinero para acceder a estas necesidades. La pobreza, entonces, toma diferentes formas según el contexto. Sin embargo, hay algo que vincula la pobreza en países de todos los niveles de ingresos y desarrollo, que vincula a Jimmy y Gita. Para su Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000-01, el Banco Mundial entrevistó a 60.000 personas en cuarenta y siete países sobre lo que significaba para ellos el alivio de la pobreza. Las respuestas fueron: oportunidad, empoderamiento y seguridad. La dignidad se mencionaba con frecuencia. De hecho, la dignidad tiene fuertes demandas para la consideración de aquellos de nosotros que nos preocupamos por la sociedad y la salud». Un ejercicio similar en Europa mostró que la gente se sentía pobre si no podía hacer las cosas que eran razonables esperar en la sociedad: por ejemplo, entretener a los amigos de los niños, pasar unas vacaciones fuera de casa, comprar regalos para la gente.** En otras palabras, en Europa las formas de prescindir han cambiado: ya no falta de agua potable y saneamiento, pero no teniendo los medios para participar en la sociedad con dignidad.

¿POBREZA? ¿DESIGUALDAD? ¿EMPODERAMIENTO? ¿NO CONOCEMOS LAS CAUSAS DE LA MALA SALUD?

Un estudio masivo y verdaderamente impresionante, la Carga Global de Enfermedad, analizó las causas de todo, en todas partes.* Estoy exagerando solo un poco. En 2010, el estudio analizó todas las enfermedades en todas las regiones del mundo y, heroicamente, elaboró estimaciones de las principales causas de mala salud a nivel mundial. La lista era, empezando por los más importantes y yendo en orden: hipertensión arterial, tabaquismo, contaminación del aire en el hogar, baja ingesta de frutas, consumo de alcohol, alto índice de masa corporal, alto nivel de glucosa plasmática en ayunas, bajo peso infantil, contaminación ambiental por partículas, inactividad física, alta ingesta de sodio, baja ingesta de frutos secos y semillas, deficiencia de hierro, lactancia subóptima, colesterol total alto, cereales integrales bajos, vegetales bajos, omega-3 bajos, uso de drogas, lesiones ocupacionales, dolor lumbar ocupacional, carne procesada alta, violencia de pareja, bajo contenido de fibra, plomo, saneamiento, deficiencia de vitamina A, deficiencia de zinc y agua no mejorada. Tres cosas me llaman la atención de esta lista. En primer lugar, ¿dónde están las causas de las enfermedades infecciosas? El saneamiento, la deficiencia de vitamina A y zinc y el agua no mejorada ocupan el último lugar de la lista. El bajo peso infantil, que hace que los niños sean más vulnerables a las infecciones, ocupa el puesto 8, después del índice de masa corporal alto, es decir, el sobrepeso. Hoy en día, considerando todos los países, de ingresos altos, medianos y bajos, las principales enfermedades que afectan a las personas son similares: las llamadas enfermedades no transmisibles: enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, nótese la importancia de la contaminación del aire interior, una causa de enfermedades pulmonares crónicas en los países de bajos ingresos: cánceres, diabetes. El SIDA, el ébola, la tuberculosis y el paludismo nos recuerdan que aún queda un largo camino por recorrer para erradicar las principales epidemias de enfermedades infecciosas. Dicho esto, ya en los países de ingresos medianos, y cada vez más en los países de ingresos bajos, las causas de sufrimiento y muerte son similares a las de los países de ingresos altos. En segundo lugar, la lista contiene una combinación de factores de riesgo fisiológicos: presión arterial alta, glucosa alta en sangre, colesterol total alto; comportamientos: tabaquismo, dieta y consumo de alcohol; y exposiciones ambientales: contaminación del aire, plomo. No existe un análisis causal en el sentido de que la dieta puede causar presión arterial alta y colesterol plasmático alto. Piense en dos maneras de controlar la presión arterial alta: farmacológicamente o a través de cambios en la dieta y los factores ambientales. Es posible que a la industria farmacéutica no le guste que lo diga, pero mi preferencia es ver cómo podríamos lidiar con las causas de la presión arterial alta, el colesterol alto y el azúcar en la sangre alta, en lugar de simplemente esperar a que aumenten y luego tratarlas.

En tercer lugar, y en relación con el último punto, no hay análisis social. La mayoría de estos factores de riesgo están relacionados con las circunstancias sociales de las personas. Podríamos llamarlas las «causas de las causas». La dieta, la contaminación del aire interior y la presión arterial alta son causas potentes de enfermedades en todo el mundo. Debemos preguntarnos por qué, cada vez más, estos factores de riesgo están vinculados a la desventaja social. ¿Recuerdan la discusión sobre la mortalidad materna? Podemos decir que la falta de acceso a la atención médica es la causa de que una madre muera durante el parto. Tenemos que examinar las causas de la falta de acceso, las causas de las causas. Mi argumento es que abordar la falta de empoderamiento es crucial para mejorar la salud y la equidad en salud. Pienso en el desempoderamiento de tres maneras: material, psicosocial y política. Si tienes muy poco dinero para alimentar a tus hijos, no puedes estar empoderado. Las condiciones materiales para el bienestar son vitales. La dimensión psicosocial puede describirse como tener control sobre tu vida. Analizaremos la evidencia de que las personas tienen dificultades para tomar las decisiones que mejorarán su salud si no tienen control sobre sus vidas. Además, desempoderar a las personas de esta manera, privándolas del control sobre sus vidas, es estresante y conduce a un mayor riesgo de enfermedades mentales y físicas. La dimensión política del empoderamiento se relaciona con tener una voz, para ti, para tu comunidad y, de hecho, para tu país. Mi enfoque del empoderamiento y las causas de las causas tiene una historia. Hace más de un siglo, Robert Tressell, describiendo las malas condiciones de vida en las que dormían los trabajadores pobres en Gran Bretaña, escribió en The Ragged Trousered Philanthropists: La mayoría de los que profesan estar deseosos de prevenir y curar la enfermedad llamada tuberculosis deben ser hipócritas o tontos, porque ridiculizan la sugerencia de que primero es necesario curar y prevenir la pobreza que obliga a dormir a seres humanos mal vestidos y medio hambrientos Tressell era un novelista y polemista y no un científico, pero sigue estando al día. ¿Deberíamos, como gran parte de la medicina moderna intenta hacer, a un gran costo, buscar soluciones técnicas y educar a las personas y a los pacientes sobre el comportamiento saludable? ¿O deberíamos, en la tradición de Tressell, tratar de crear las condiciones para que las personas lleven vidas plenas, libres de pobreza y monotonía? En mi opinión, deberíamos hacer ambas cosas. Para ilustrar los potentes efectos de la falta de poder en la salud, podemos volver a Glasgow. Sir Harry Burns es un hombre extraordinario. Fue cirujano en ejercicio en Glasgow. Llegó a la conclusión de que tratar a las personas quirúrgicamente era demasiado tarde en el curso de su enfermedad. Sus propias observaciones clínicas lo llevaron a la clara percepción de que las enfermedades que estaba viendo eran el resultado de las condiciones sociales de las personas. Quería, entonces, tratar esas condiciones para prevenir la enfermedad en lugar de esperar a que la enfermedad ocurriera. Nos conocimos a principios de la década de 1990 cuando hizo el cambio de la cirugía a la salud pública. Sus conocimientos clínicos lo llevaron a la opinión de que la forma en que las condiciones sociales ingresaban al cuerpo era a través de la mente. Mientras investigaba sobre cómo los factores psicosociales afectaban a las enfermedades cardíacas, teníamos mucho de qué hablar. Cuando Harry Burns fue nombrado Director Médico de Escocia, trajo consigo estas ideas: una fuerza para el bien. Harry Burns y sus colegas de Glasgow compararon las tasas de mortalidad en Glasgow con las tasas de Manchester y Liverpool en Inglaterra. Las tres ciudades son postindustriales, en el sentido de haber perdido su industria pesada, y tienen niveles similares de pobreza y de desigualdad de ingresos. Las causas de muerte con mayor exceso relativo en Glasgow fueron: intoxicaciones relacionadas con drogas, muertes asociadas con el alcohol, suicidio y causas «externas», es decir, accidentes y violencia aparte del suicidio. Las causas que muestran el mayor exceso relativo en Glasgow son todas psicosociales. Harry Burns dice que para entender la desventaja de salud escocesa, y en particular la de Glasgow, hay que entender que la gente siente que tiene poco control sobre sus vidas, que está desempoderada. Esto será más evidente para la gente más pobre de Glasgow, pero no será un fenómeno de todo o nada. nos da una forma de vincular la pobreza y el gradiente. Cuanto más abajo están en la jerarquía socioeconómica, menos control tienen las personas sobre sus vidas. En todo el mundo, los bebés que habrían muerto si hubieran nacido hace una generación ahora están sobreviviendo. Las personas de mediana edad pueden esperar vivir más tiempo. Las personas mayores son más saludables. En términos de salud, es el mejor de los tiempos. Desafortunadamente, existen desigualdades dramáticas en la salud, las oportunidades de vida y la duración de la vida. Existen fuertes gradientes sociales en materia de salud dentro de los países y marcadas desigualdades en materia de salud entre los países. Es el peor de los tiempos. El conocimiento que tenemos de las causas de la carga mundial de morbilidad y de los avances en la atención médica nos capacita para una era de sabiduría. La era de la insensatez lo está diciendo un poco fuerte, pero es ignorar los determinantes sociales, las causas de las causas, lo que explica nuestra falta de éxito en la reducción de las desigualdades en salud dentro de los países y, en algunos casos señalados, entre países. El dinero es importante para la salud si se tiene poco, pero no son sólo los ingresos absolutos lo que importa. La cantidad de dinero que tienes en relación con los demás influye en tu grado de empoderamiento, en tu libertad para ser y hacer. El empoderamiento, o las libertades, a su vez, están relacionadas con una mejor salud. Como veremos, hay formas de contribuir al empoderamiento, o a las libertades, además del dinero. Quiero terminar este capítulo sobre lo que suena a pedantería, pero que en realidad es fundamental. He utilizado dos términos, desigualdades en salud e inequidades en salud. A partir de ahora, voy a utilizar el término inequidades en salud para referirme a aquellas desigualdades sistemáticas en salud entre grupos sociales que se consideran evitables por medios razonables. Este enfoque no corta el debate. Existe un amplio desacuerdo en cuanto a lo que son «medios razonables». Pero centra el argumento. ¿Por qué es esto fundamental? Porque si la gente está sufriendo de mala salud de maneras que podrían remediarse pero no lo están, eso es simplemente injusto. 2

Atención Centrada en la Persona: Desafíos y Soluciones

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

This work explores the significance and challenges of implementing person-centered care in the current social and healthcare context. Following recent global crises, including a pandemic and new conflicts that have intensified inequalities and social uncertainty, the text argues for the urgent need to re-examine how healthcare is structured and delivered. The author raises critical questions about the existence and feasibility of person-centered care, especially in light of present-day political and economic obstacles.

Person-centered care is presented as an approach that prioritizes the unique needs, values, and expectations of individuals in every clinical encounter and management process. It involves a shift from traditional paradigms, emphasizing patient participation, empathy, communication, and respect. The successful implementation of this approach requires well-trained professionals and organizational teams willing to adapt existing structures and methodologies. It also calls for enhanced professional training, greater involvement of patients in policy and service design, and increased collaboration between healthcare recipients and providers.

Ultimately, the document suggests that adopting a person-centered approach can foster more equitable and effective healthcare systems, better aligned with the aspirations and well-being of society.

In conclusion, the author emphasizes that achieving person-centered care is a complex but necessary transformation that depends on a collective commitment from all stakeholders. This paradigm not only responds to present challenges but also lays the groundwork for a more just and humane healthcare system, capable of adapting to future societal needs.

Vivimos tiempos difíciles. Después de una pandemia mundial, que alteró las costumbres, instaló cambios disruptivos, que se está dejando atrás, han aparecido nuevas e impensadas guerras que tienen repercusión geopolítica, económica, de alianzas, genocidios, pogromos diversos, migraciones desordenadas, gobiernos populistas, desigualdad creciente en el mundo, pornografía sobre la concentración de la riqueza y la corrupción político empresarial, un asombroso colapso ecológico, con todo ello uno puede sentirse pesimista y desesperanzado, y con razón, ya que tales eventos parecen normalizarse cada vez más. Además de la incertidumbre que tenemos como nación sobre qué servicio de salud quedará entre la disputa de intereses más imponentes para el interés partidario, la construcción de poder en detrimento de la calidad de vida de una sociedad, de los engaños que sufrieron los integrantes del equipo de salud luego de haber sacrificado sus vidas durante la pandemia y la profesión, que los encuentra postergados por quienes deciden. Que cada vez se necesitan más pobres, con menos ambiciones de ascender socialmente y que esperen pasivamente sin educación, ni esfuerzos, lo que el estado destinará a sus miserias y su postergación, produciendo generaciones que no trabajan, ni estudian, porque no ven proyección, es momento de poder discutir sobre atención centrada en la persona.[1] [2]

Justificación del abordaje:

El motivo de escribir este documento es para plantear una controversia, por un lado, un dilema por el otro, y como podemos cambiar esta actualidad.

Las primeras preguntas que surgen son:

¿si hay una atención centrada en la persona, hay otra forma de atender?
¿Es posible en el contexto actual hacer atención centrada en la persona?
¿Existe un modelo parametrizado que es atención centrada en la persona y otro cualitativo?
¿Cómo podemos cambiar esta situación?

Estas preguntas permiten reflexionar sobre la forma en que se concibe y practica la atención en el ámbito de la salud en la actualidad y como se puede propender el futuro deseado. La atención centrada en la persona implica revisar paradigmas tradicionales, analizar la vigencia de modelos anteriores y considerar la posibilidad de transformar el sistema sanitario presente. Este enfoque busca situar las necesidades, valores y expectativas individuales en el centro de cada encuentro clínico y proceso de gestión, reconociendo a la persona como participante activa de su propio cuidado y promoviendo la construcción conjunta de un plan de atención basado en la comunicación, la empatía y el respeto.

La implementación de este enfoque requiere profesionales capacitados y equipos organizativos dispuestos a adaptar estructuras, flujos y formas de trabajo para ofrecer una atención integral. Modificar los enfoques asistenciales tradicionales implica reconsiderar la formación profesional, fomentar la participación de las personas en el diseño de políticas y servicios, y promover la colaboración entre quienes reciben y quienes brindan atención. De esta manera, la atención centrada en la persona puede contribuir a orientar los esfuerzos hacia una atención de salud más equitativa y eficiente.

En la actualidad, la estructura de las tareas y los sistemas de pago no se hallan adecuadamente alineados con los principios de la atención centrada en la persona. Persisten las formas de atención episódica y fragmentada, ampliamente extendidas, donde factores económicos y criterios de contratación suelen determinar el tipo de cuidado que se brinda, limitando la implementación de un modelo verdaderamente centrado en quien recibe la atención.

Según la literatura y las publicaciones revisadas, la atención centrada en la persona a menudo no se implementa plenamente. Esto no se debe a que sea inviable, sino a factores como las demandas diarias, el agotamiento y la escasez de personal, limitaciones económicas, retrasos en los pagos, el multiempleo, el predominio del modelo médico tradicional y la tendencia a enfocar al paciente como caso clínico. Estas circunstancias rutinarias pueden desviar la atención de los equipos de gestión de los aspectos fundamentales. Sería pertinente medir ciertos componentes de evaluación económica que resulten beneficiosos para captar el interés de gestores y autoridades gubernamentales, considerando que el abordaje va más allá de consideraciones éticas, especialmente para dar una atención integral en la epidemia de las enfermedades crónicas.

Las limitaciones de recursos intensifican los debates sobre la priorización de la atención médica, especialmente con el creciente envejecimiento de la población y los costosos avances tecnológicos.[3] En consecuencia, el análisis de costo-efectividad se ha convertido en un principio ético fundamental en la financiación de programas de atención médica en países como Suecia, Noruega, Dinamarca, el Reino Unido y los Países Bajos.[4] [5] [6] Esto también debe involucrar a los cuidados centrados en la persona.

A diario, los profesionales de la salud y los pacientes enfrentan barreras que comprometen la humanidad de la atención médica, afectando negativamente la experiencia, la prestación y los resultados de la atención al tiempo que exacerban el agotamiento y el daño moral de los integrantes del equipo de salud. [7]

La Declaración de Consenso de Glasgow[8] reconoce que, si bien los avances como el trabajo en equipo multidisciplinario y la tecnología digital han mejorado muchos aspectos de la atención, han engendrado un ecosistema más transaccional marcado por la fragmentación de los pacientes junto con flujos de trabajo ineficientes y poco realistas cargas administrativas para los médicos[9] [10].

La implicación fundamental es clara: «la naturaleza cada vez más transaccional de los encuentros clínicos puede deshumanizar la experiencia de atención de los pacientes y los profesionales de la salud en todas las disciplinas y especialidades»[11]

El modelo de atención

El panorama de la prestación de atención médica ha sido testigo de una evolución notable, marcada por dos cambios de paradigmas, uno el ecosistema digital, tecnológico y de datos, que nutre a la gestión y paralelamente la atención en los enfoques centrados en el paciente. Históricamente, los sistemas de salud a menudo se caracterizaban por un modelo médico hegemónico paternalista, donde los médicos tomaron la iniciativa en la toma de decisiones. Sin embargo, el advenimiento de la tecnología, el creciente énfasis en la medicina personalizada y el reconocimiento de la autonomía del paciente han dado lugar a un enfoque centrado en el paciente para que este cocrea su modelo de atención. (Mantaleon, 2023, Patrício, et. al., 2020, Toni y Mattia, 2022).[12] [13] [14] El trabajo real del servicio de atención médica hoy en día lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud, pero es notorio como se acrecienta la desigualdad, y cada vez más se segmenta la atención en función a la capacidad de pago. Anteriormente, el trabajo se diseñó para abordar las fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con las personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de en una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, los mayores avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como la inmunización, el agua potable, el saneamiento y la vivienda.[15]

La medicina basada en la evidencia resulta esencial para optimizar el uso de los recursos y garantizar la efectividad clínica. Por su parte, la medicina basada en resultados orienta la mejora continua en el desempeño de los sistemas de salud y sus prestadores. Asimismo, la medicina basada en el valor enfatiza la eficiencia, la reducción de desperdicios y la gestión por procesos, destacando también la importancia de la participación del paciente en las decisiones relacionadas con su atención.

Este enfoque requiere establecer un vínculo sustentado en la escucha, la contextualización, la compasión y el trato digno, promoviendo un cambio cultural profundo. Ello implica modificar paradigmas tradicionales tanto en la complejidad del sistema como en el tecnocratismo de la profesión y el cuidado, así como reducir la fragmentación existente. Todo esto exige una reforma en la gestión médica actual, orientada hacia una mayor integración del conocimiento y de los recursos económicos, así como la superación de barreras organizativas de accesibilidad.

Hipócrates afirmó que «es más importante saber qué tipo de persona padece una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad padece». Por lo tanto, sorprende que solo recientemente hayamos empezado a cuestionar el significado de la atención centrada en la persona y cómo adaptar los programas de tratamiento y atención a las necesidades individuales de pacientes y cuidadores.[16] Implica desde la organización de la gestión que sea coordinada, seguimiento longitudinal, introducirse en la historia clinica de la patología crónica, turnos, cumplir con horarios, facilitar los tramites, del acceso a sus estudios complementarios y a la portabilidad de su historia clínica.

La calidad y la atención centrada en la persona son una misma “moneda”, que no se podrán escindir.

La calidad es un octaedro con un aspecto técnico, la percepción del usuario, los resultados técnicos, la eficiencia, la equidad, la oportunidad, la atención centrada en la persona y la preservación del medio ambiente.

Evitar la penetración del consumismo a la atención, vinculado no solo por la forma de prestar atención, de la forma de pago, el no abonar por desempeño, sino también por el componente mágico de la tecnología médica actual. [17] [18] Debe introducirse un cambio en la formación de los profesionales, tan antropológica, social, ambiental, como molecular, ultraestructural y fisiopatológica. Un impulso en la relación existente entre adherencia al tratamiento y este tipo de atención. el concepto debe integrarse en todos los niveles del sistema sanitario, desde las políticas gubernamentales hasta la atención prestada por profesionales clínicos.

Las iniciativas para promover una mejor integración de la atención deben partir de la comprensión de la perspectiva del paciente, centrándose en la planificación y coordinación personalizada de la atención, en lugar de la integración organizacional. Se debe invitar a los pacientes a contribuir al rediseño de estos sistemas.

La atención Es la materialización de una asociación donde dos expertos se reúnen en colaboración, respeto mutuo de los conocimientos y la experiencia de cada uno.

La atención centrada en la persona implica ver al ser humano detrás del diagnóstico: un ser humano pensante y sensible con experiencias y conocimientos, tradiciones y valores. Al concepto de atención centrada en las personas, requiere otra condición ser integrada. No en la consulta que se centra en la enfermedad, y su cura, la consulta episódica y los usuarios como consumidores que adquieren la atención[19]. la atención integrada pone énfasis en la atención holística para mejorar la salud y el bienestar de la población con atención continua a lo largo de la vida, en torno a las necesidades con responsabilidad y rendición de cuentas compartidas [20]. Fortalecer relaciones de confianza con los proveedores, con la empatía percibida en la consulta, involucrando al paciente en el codiseño. Se debe crear un entorno apropiado para la atención personalizada, en todos los espacios.

La atención centrada en el paciente se implementa de forma diversa en los distintos entornos de atención médica, como el consultorio externo, la internación en el hospital, urgencias, la telemedicina, terapias especiales, estudios diagnósticos y cirugía mayor ambulatoria. [21]

Definición

Definición De Atención Centrada en la Persona.

Un enfoque de atención médica que involucra a los usuarios en las decisiones sobre su propia salud. Considera sus creencias, valores, sistema de apoyo y experiencias al crear conjuntamente un plan de acción para abordar su objetivo específico de atención médica [esto se basa en diversas publicaciones sobre atención centrada en la persona].[22]

La Academia Nacional de Medicina define la ACP como «brindar atención respetuosa y sensible a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente, garantizando que sus valores guíen todas las decisiones clínicas». [23]

•La misión, la visión, los valores, el liderazgo y los impulsores de la mejora de la calidad del sistema de atención médica están alineados con los objetivos centrados en el paciente.

•La atención es colaborativa, coordinada y accesible. Se brinda la atención adecuada en el momento y lugar adecuados.

•La atención se centra en la comodidad física y el bienestar emocional.

•Se respetan las preferencias, los valores, las tradiciones culturales y las condiciones socioeconómicas del paciente y su familia.

•Los pacientes y sus familias son una parte esperada del equipo de atención y desempeñan un papel en las decisiones a nivel del paciente y del sistema.

•Se fomenta y facilita la presencia de familiares en el entorno asistencial.

•La información se comparte de manera completa y oportuna para que los pacientes y sus familiares puedan tomar decisiones informadas.

Como otra directriz, Harding y sus colegas [24] describieron que el Person Centred Care debe basarse en cuatro principios:

Brindar a las personas dignidad, respeto y compasión;
Ofrecer atención, apoyo o tratamiento coordinado;
Brindar atención, apoyo o tratamiento personalizado;
Ser facilitador: garantizar que las personas se sientan apoyadas en el desarrollo de sus propias capacidades

El Instituto Picker también ha contribuido a la comprensión del PCC [25], que definen con ocho principios:

Acceso rápido a asesoramiento sanitario fiable;
Tratamiento eficaz por profesionales de confianza;
Continuidad de la atención por profesionales de confianza;
Implicación y apoyo a la familia y cuidadores;
Información clara, comunicación y apoyo para el autocuidado;
Participación en las decisiones y apoyo a las preferencias;
Apoyo emocional, empatía y respeto;
Atención a las necesidades físicas y ambientales.

En la práctica, implica ser receptivo y abierto a las creencias únicas de los usuarios del servicio sobre su salud y tratamientos, apoyarlos a ellos y a sus familias en la identificación de sus planes de atención médica deseados y prestar atención a sus circunstancias únicas, por ejemplo, la falta de opciones de transporte personal para asistir al tratamiento[26] . Para los usuarios del servicio afectados por enfermedades crónicas, los impactos se extienden a su salud física, psicológica y espiritual; todo lo cual requiere la necesidad de planes individualizados con consideración a la cura y la atención en el enfoque clínico.[27]

En un estudio, Alexander et al.[28]descubrieron que la participación de los usuarios de servicios estaba relacionada con su rol establecido con sus médicos y que la calidad de la atención médica podría mejorarse al cambiar esta relación hacia una en la que los médicos escuchen respetuosamente y creen alianzas y planes de atención colaborativos. Este hallazgo es notable porque resalta el papel crucial que desempeñan los médicos en las creencias y perspectivas de los usuarios de servicios sobre su propia salud.

Cambiar la cultura de la organización a una que adopte esta forma de atención requiere cambios en la interfase, de la primera línea de personal en contacto, de los momentos de verdad y de oro, y en los liderazgos, especialmente el de los médicos, para informar, para ponerse a la altura de los pacientes y sus familias. [29]

La atención centrada en las personas de impacto considera las necesidades integrales y únicas de las personas, no solo las enfermedades, y representa una forma más holística de pensar sobre la salud y la atención que es respetuosa y más empática, construyendo una relación a largo plazo entre las personas y los cuidadores[30].

La atención centrada en la persona (ACP) puede considerarse una actividad promotora de la salud debido a los principios compartidos que incluyen una perspectiva holística sobre la salud, el empoderamiento, la equidad y los enfoques participativos [31]

El paciente requiere entre otras cosas la continuidad en el equipo de salud, el conocimiento de los médicos, saber las enfermeras que lo atenderán, ser atendido cuando lo necesite, ser considerado, tener información real y transparente, esperanzadora y natural, que este garantizada la continuidad y el acceso. Lo esencial más destacado es ‘ser visto’, que se refiere a la sensación de ser visto como persona y no como enfermedad a través de la atención personalizada, la alineación con quién es el paciente como persona y el sentirse conectado. Es, estar en el radar de la atención de curar y cuidar. Esta necesidad se manifiesta en que los profesionales sanitarios estén presentes en el momento, escuchen atentamente y transmitan que no tengan prisa. Esto es crucial en la atención rutinaria, pero también incluye participar en conversaciones, acompañar al paciente, visitarlo y recordar detalles previamente tratados. Es decisivo para los participantes que la atención se adapte a cada individuo y se alinee con la identidad del paciente. Para lograrlo, los profesionales sanitarios deben profundizar en la persona que hay detrás del paciente. Esto implica conocer sus preferencias, como sus predilecciones gastronómicas y musicales, sus intereses y su personalidad[32]. Cuando este enfoque personalizado no se integra en la atención y no se incorpora sistemáticamente, los participantes sienten que no se respeta su autonomía ni su voz y pasan a ser cosas. Los participantes necesitan información completa sobre la trayectoria de su enfermedad[33], mediante experiencia profesional, expectativas claras para diferentes escenarios, explicaciones sobre el proceso de atención y orientación sobre qué preguntas y deseos pueden expresar. especialmente sus familiares[34], necesitan profesionales sanitarios que puedan anticipar y delinear escenarios de posibles cuidados futuros para prevenir síntomas y situaciones indeseables. Además, valoran mucho la claridad sobre los síntomas y las intervenciones, aprovechando la experiencia de los profesionales sanitarios. Esta necesidad se intensifica a medida que el estado del paciente se deteriora.[35] [36]

término HCD	Definición
Fomento de la empatía	Desarrollar una comprensión matizada de los pacientes que se supone que se verá afectada por los resultados, incluida la comprensión de sus necesidades físicas y emocionales y los trabajos clave (funcionales, emocionales y sociales) que son importantes para ellos.
Enfoques etnográficos	Utilizar métodos cualitativos con los usuarios (como entrevistas contextuales, observación, mapeo de recorrido, mapas de empatía, personajes y análisis de tareas por realizar) para trabajar hacia una comprensión holística de los usuarios y apoyar el desarrollo de la empatía.
Desarrollar una comprensión profunda del contexto del problema	Comprender el problema desde una perspectiva holística, incluyendo su relación con los sistemas o entornos en los que se presenta. Esto puede lograrse no solo mediante enfoques etnográficos, sino también mediante métodos como la investigación secundaria, las aportaciones de expertos, las encuestas a usuarios finales, las aportaciones o encuestas de las partes interesadas adyacentes y el análisis de la competencia.
Centrado en el usuario y participación	Involucrar directamente a los usuarios finales en el proceso de diseño a través de métodos como la etnografía, la generación de ideas, la prueba de prototipos y la participación del equipo de diseño.
Cultivando la varianza	Adoptar intencionalmente el valor de “más de uno”, en lugar de priorizar la estandarización y el control en el proceso de diseño para estimular la creatividad en todo momento, incluso en la definición del problema, la generación de ideas de solución, la creación de prototipos y la prueba de ideas de solución.[37]
Ideación colaborativa	Fomentar el comportamiento del equipo de diseño, incluyendo la reserva de juicios, la creación de seguridad psicológica, la evitación de debates argumentativos y la apertura a las diferencias. La lluvia de ideas utiliza técnicas estructuradas para generar una amplia gama de posibles soluciones en relación con el espacio del problema. El desarrollo de conceptos combina estas soluciones en conceptos agrupados temáticamente que representan soluciones a mayor escala.
Visualización	El uso de imágenes (visuales o narrativas) para ilustrar o dar forma a ideas abstractas para que los equipos de diseño y las partes interesadas puedan abrir nuevas vías de conocimiento y pensamiento.
Iteración y experimentación	Desarrollo y prueba de modelos con usuarios finales y partes interesadas para solicitar aportaciones tempranas. La creación de modelos implica hacer tangibles las ideas abstractas para los usuarios finales y las partes interesadas e incluye técnicas como maquetas de cartón, mapas de viaje de estados futuros, guiones gráficos, maquetas impresas en 3D, maquetas de software clicables o táctiles, wireframes y juegos de rol de experiencia de servicio.
Involucrar a amplios actores interesados para trabajar a través de las diferencias[38] [39]¹	Invitar intencionalmente a personas con diversas experiencias a la mesa de diseño y utilizar herramientas y técnicas que aprovechen esta diversidad de pensamiento y experiencia. Esto se basa en el supuesto de que la diversidad de pensamiento conduce a mejores resultados de innovación y que todos los participantes tienen valiosas contribuciones que aportar.
Cocreación[40]	También llamada «colaboración radical», la cocreación implica desarrollar una confianza profunda en el equipo de diseño y entre las partes interesadas, de modo que todas las partes aprendan activamente unas de otras durante todo el proceso de diseño. Se basa en el compromiso de aprender de los demás, la flexibilidad de pensamiento y la apertura a nuevas ideas e influencias ajenas.
Creatividad e innovación	En el contexto del desarrollo humano, la creatividad implica generar ideas novedosas, tanto a nivel individual como de equipo. La innovación es la creación de un cambio significativo en relación con el estado actual.

El enfoque centrado en el paciente se ha asociado con mejores resultados de salud. Al considerar las características y preferencias individuales de los pacientes, los proveedores de atención médica pueden diseñar planes de tratamiento más efectivos y personalizados, lo que conduce a una mejor adherencia y resultados de salud generales. Involucrar a los pacientes en su atención y respetar sus preferencias contribuye a niveles más altos de satisfacción del paciente. Cuando las personas se sienten escuchadas, valoradas y activamente involucradas en la toma de decisiones, su experiencia general con la atención médica mejora. Un modelo centrado en el paciente enfatiza el uso juicioso de los recursos de atención médica. Adaptar las intervenciones a las necesidades individuales ayuda a prevenir procedimientos, pruebas y hospitalizaciones innecesarias, optimizando la asignación de recursos dentro del sistema de salud. Al comprender los factores de riesgo únicos y las opciones de estilo de vida de los pacientes individuales, los proveedores de atención médica pueden implementar medidas preventivas más específicas. Este enfoque proactivo puede conducir a la detección e intervención tempranas, previniendo la progresión de enfermedades.[41] [42]

Si bien el modelo centrado en el paciente es muy prometedor, su implementación no está exenta de desafíos. Pasar de un enfoque centrado en el proveedor a uno centrado en el paciente requiere una transformación cultural dentro de las organizaciones de atención médica. Este cambio pasa por superar las jerarquías tradicionales y fomentar una mentalidad colaborativa entre los profesionales sanitarios. La participación efectiva del paciente se basa en el intercambio de información sin problemas entre los proveedores de atención médica y los pacientes.

La integración de la tecnología, como los registros médicos electrónicos (EHR) y la telemedicina, es crucial, pero a menudo enfrenta barreras relacionadas con la interoperabilidad, la seguridad de los datos y la accesibilidad.

Los profesionales de la salud pueden enfrentar limitaciones de tiempo y cargas de trabajo pesadas, lo que limita la medida en que pueden interactuar con los pacientes a un nivel personalizado. Lograr un equilibrio entre la eficiencia y la atención personalizada sigue siendo un desafío. Lograr una verdadera centralidad en el paciente requiere abordar las disparidades en la alfabetización en salud y capacitar a los pacientes para que participen activamente en su atención. Esto implica educar a las personas sobre su salud y fomentar un sentido de agencia en la toma de decisiones (Dockendorf, et. al., 2021, Majid y Wasim, 2020, Seyhan y Carini, 2019).[43] [44] [45]

PROM y atención centrada en la persona:

El papel de los resultados que informan los pacientes está adquiriendo una importancia fundamental en la mejora de los sistemas de atención centrados en los usuarios, incorporados a las prácticas habituales, en el seguimiento de los síntomas, en el dolor, en la calidad de vida, en la detección temprana e irá permitiéndole a los médicos comprender las necesidades individuales y actuar en consecuencia, modificando los planes de tratamiento. Los años de vida ajustado por calidad pueden calcularse en base a los datos calculados en base a los PROM. [46] [47]

Los cambios en el comportamiento de las personas que puede lograr el sistema de salud con una atención personalizada incluyen reconocer las influencias externas, las estructuras sociales, la personalidad preexistente, el medio familiar, la educación que recibió los pacientes, este cambio lleva tiempo, y pocas personas. Las estrategias de cambio de comportamiento se pueden dividir en tres categorías: el uso del poder o incentivos que conducen a cambios rápidos, pero menos sostenibles, el suministro de información que genera una concienciación pública duradera, y el debate participativo que propicia la participación, lo que resulta en cambios más firmes y profundos[48]. La eficacia de estas estrategias puede mejorarse aún más adaptándolas a las necesidades y la cultura del paciente.[49]

Historia clínica electrónica y atención centrada en la persona.

La Historia Clínica Electrónica (HCE) y la Atención Centrada en la Persona (ACP) son conceptos que, aunque distintos, se complementan en la práctica clínica moderna. La HCE es el registro digital de la información médica de un paciente, mientras que la ACP se centra en la atención de la persona como un todo, considerando sus preferencias, valores y contexto social. Ambos enfoques buscan mejorar la calidad de la atención, pero la HCE facilita la implementación de la ACP al permitir un acceso rápido y completo a la información del paciente, promoviendo una atención más personalizada y eficiente.[50] Los registros médicos electrónicos (EHR) facilitan la accesibilidad y el intercambio de datos de pacientes entre varios proveedores de atención médica, lo que contribuye a una atención más coordinada y eficiente. Los registros médicos electrónicos (RME) tienen un gran potencial para mejorar la calidad de la atención al promover la efectividad, la eficiencia, la atención oportuna y centrada en el paciente, la seguridad y la equidad.

El uso de EHR para la vigilancia en tiempo real y la formulación de políticas durante COVID-19 destacó la importancia de los sistemas interoperables. Los países con registros de salud centralizados o intercambios integrados de información de salud estaban mejor posicionados para utilizar los datos de EHR de manera rápida y efectiva.

La importancia de contar con buenos datos en las historias clínicas y que esta este disponible en todos los puntos de atención contribuyen fuertemente a esta modalidad de atención. Es muy molesto cuando el paciente entra al consultorio de un profesional de su sistema y se encuentra que tiene que relatar nuevamente sus antecedentes, su enfermedad actual y que lo trae a la consulta, se le tienen que repetir innecesariamente estudios complementarios, o no se concilia adecuadamente la medicación que venía respetando.

Es probable que en las próximas décadas se produzcan avances significativos en las capacidades de EHR, centrándose en la interoperabilidad, la medicina de precisión, la IA y las tecnologías de salud digital, la integración de SDOH, el monitoreo de la salud pública y la mejora de las herramientas de análisis de datos

Los EHR diseñados para la atención del paciente priorizarán el apoyo a las decisiones clínicas en tiempo real, la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Están diseñados para almacenar información detallada del paciente, como historial médico, medicamentos, alergias, resultados de laboratorio e imágenes de diagnóstico, lo que permite a los proveedores de atención médica acceder y actualizar rápidamente los datos durante los encuentros clínicos. Es probable que los futuros sistemas EHR alcancen niveles más altos de interoperabilidad, lo que permitirá un intercambio de datos sin problemas entre diferentes sistemas de atención médica, proveedores de atención médica e incluso países. Esto facilitará la atención integral al paciente, la investigación colaborativa y el monitoreo de la salud pública a escala nacional o incluso mundial. Las regulaciones que rigen el uso de EHR y tecnologías relacionadas evolucionarán para mantenerse al día con los avances.

[51]

Telemedicina y atención centrada en la persona.

Como se comporta la relación médico paciente en la telemedicina, en las consultas no presenciales, que no tienen un rango distinto si son interconsultas, consultas ante patología aguda código verde, consulta de seguimiento, y evaluación de enfermedades crónicas, con médicos ocasionales o con los profesionales de un equipo de seguimiento o con especialistas referenciados para la patología del pacient3e, siempre supervisados por el profesional que solicita la interconsulta, y hay dos personas que escuchan y que se debe respetar, permitir también que la familia este integrada en dicha escucha, para poder mejorar la interconsulta, y si el paciente olvida algún detalle recordarlo para que se completen los datos, e identificar como colaborarán en la adherencia del tratamiento. Los médicos con niveles más altos de comunicación centrada en el paciente proporcionarían más palabras de respuestas. Eran más propensos a proporcionar diagnósticos precisos, recetas apropiadas y consejos para la modificación del estilo de vida, lo que resultó en una mayor satisfacción del paciente, intención de continuar y mayores costos. Por lo tanto, es necesario estandarizar y mejorar el proceso de comunicación médico-paciente de la consulta electrónica y desarrollar capacitación para diferentes médicos.[52]

A medida que crezca el uso de EHR, también será importante centrarse en la protección de los datos de los pacientes. Las tecnologías de seguridad avanzadas y los métodos de preservación de la privacidad, como blockchain y el aprendizaje federado, se pueden utilizar para salvaguardar la información y permitir su uso para la atención y la investigación.

Co creación:

En 2016, la OMS avanzó hacia un marco de atención centrado en las personas, que implica una asociación de colaboración entre profesionales de la salud y personas o comunidades comprometidas y empoderadas en la creación conjunta de salud y bienestar en un enfoque de toda la vida. [53]

La co-creación de valor en salud es «el beneficio que se obtiene de la integración de recursos a través de actividades e interacciones con colaboradores en la red de servicio al cliente» (McColl-Kennedy et al., 2012, p. 375). Exige que los usuarios de la salud (pacientes, grupos de pacientes/ciudadanos, cuidadores y familias) integren sus recursos con los de los proveedores de servicios (las organizaciones de atención médica como hospitales, residencias de ancianos, clínicas ambulatorias, etc.). Los pacientes y sus redes, vistos como «integradores de recursos», afectan sustancialmente los resultados de salud (Virlee et al., 2020). Esta integración puede ocurrir a través de diversas actividades y prácticas (por ejemplo, administrar el tratamiento, rediseñar el tratamiento con el personal médico, dieta y ejercicio y pensamiento positivo). No se restringe al núcleo del servicio de salud (es decir, la fase de prestación), sino que va más allá del encuentro entre clínicos y pacientes (McColl-Kennedy et al., 2012; Pham et al., 2019).

Los estudiosos de la investigación de servicios han hecho hincapié en cómo la fuerte interdependencia e integración entre constelaciones de actores (es decir, proveedores, profesionales, pacientes, familias o comunidades) dan forma a un ecosistema complejo, un «sistema relativamente autónomo y autoajustable de actores integradores de recursos conectados por acuerdos institucionales compartidos y la creación de valor mutuo a través del intercambio de servicios» (Vargo y Lusch, 2016, pág. 11).

La co-creación central es la del paciente y la familia, protagónicamente, pero existen otros actores, los proveedores de información, de logística, de ver a esos pacientes en una urgencia o en interconsulta y que deben cocrear. Compras, laboratorio, farmacia, imágenes, anatomía patológica, infectología y hemoterapia, pueden cocrear hacia un determinado beneficio y propósito, mejorar la atención de una comunidad o un grupo de paciente. Por lo tanto, el valor se crea conjuntamente a través de la integración de los recursos.

Se debe entender que lo que se está cocreando es valor, con la coparticipación del usuario. En el ámbito de la salud, la CC de valor implica la integración entre los recursos personales de los usuarios (por ejemplo, habilidades, conocimientos) y las actividades relacionadas, incluidas las actividades autogeneradas (por ejemplo, la recopilación de información), sus recursos privados (por ejemplo, amigos y familiares), los recursos de los proveedores de salud (por ejemplo, personal clínico, medicamentos, camas y equipos de hospital) y otras fuentes, como la comunidad local y los departamentos gubernamentales (McColl-Kennedy et al., 2012). Este valor también puede ser codestruido (Keeling et al., 2021; Vargo et al., 2017).[54] [55]

La coproducción, entendida como múltiples actores que participan en actividades de coproducción de valor, se está volviendo crucial en ese proceso, que debe distinguirse de la coproducción de partes interesadas[56]. Se define como cocreación de valor, y el elemento más importante que distingue la creación clásica de productos en la cadena de valor de la cocreación de valor es la participación del consumidor en ese proceso[57] [58]. La empresa es la diseñadora y proveedora del producto per se, pero el valor se crea en la interacción con el consumidor[59]. El consumidor se convierte en un cocreador, creando valor durante la experiencia de uso[60] [61]. Esto significa que el valor se crea debido a un proceso de cocreación, en el que la relación más importante es entre un proveedor y un cliente-usuario-paciente[62]. Hoy en día, las empresas involucran ampliamente a los consumidores en el proceso de creación de valor conjunto y desarrollo de productos[63].

Aumentar la participación de los consumidores en todas las etapas de la implementación de procesos en Salud 4.0 fortalece su involucramiento en la causa de creación o prueba de dichas formas de atención y tecnologías, lo que incrementa la eficiencia de todo el proceso. Desde esa perspectiva, el diálogo, el acceso y la cooperación son los más importantes en términos de participación del consumidor en el proceso de creación. Son bloques de construcción clave predefinidos de la interacción consumidor-empresa que subyacen a la cocreación de valor. En consecuencia, la sostenibilidad del sistema de creación de Salud 4.0 depende de la red de actores involucrados en el proceso—principalmente usuarios finales[64]—así como de la infraestructura que facilita la comunicación entre ellos y las empresas que crean e implementan productos y servicios en esta área, sus sistemas de salud, proveedores y equipos asistenciales.

La integración activa de los pacientes, junto con sus familias y redes de apoyo, resulta esencial en la construcción de valor dentro de los sistemas de salud contemporáneos. La colaboración entre quienes reciben atención y quienes la proveen trasciende el encuentro clínico, abarcando distintos niveles y actores, desde equipos médicos hasta áreas de servicios complementarios como farmacia, laboratorio o imagenología. Este proceso colaborativo permite que el valor en salud emerja de la combinación de recursos, conocimientos y experiencias, potenciando la adherencia a tratamientos y la generación de soluciones personalizadas.

La cocreación de valor no solo fortalece la experiencia de la persona que recibe la atención, sino que también propicia entornos de mayor equidad, eficiencia y sostenibilidad. Promueve la participación de quienes usan y proveen los servicios en la identificación de necesidades, la toma de decisiones y la evaluación de resultados, así como la adaptación continua de los procesos de atención. La corresponsabilidad y el diálogo abierto se convierten así en pilares que enriquecen la práctica clínica y consolidan una cultura de salud centrada en las personas.

Implementar estrategias que fomenten la integración de distintos actores y la cooperación de las personas usuarias posibilita la construcción de comunidades de cuidado más resilientes, innovadoras y comprometidas con la mejora constante de la atención sanitaria.

Una ventaja fundamental de la cocreación es que los pacientes rápidamente ven la diferencia en el trato, ya que el médico les otorga un espacio informado y esclarecido para que decida, sobre qué consecuencias puede traer esa elección, pero que lo pueda procesar, para contestar, en el tiempo que no afecte la evolución de su enfermedad actual.

Una parte de la cocreación es la escucha al paciente, sobre sus percepciones, entonces preguntarles que esperaban, que sintieron, sobre el descanso, el dolor, la comida, la comunicación. Con esa información pensar la mejora de los procesos, que se puede cambiar para mejorar. Atender a los que ejecutan, a los operativos, ver que quieren los pacientes. Existe un espacio que es la diferenciación entre demanda y necesidad. Que lo que el paciente demanda, puede afectar sus necesidades y empeorarlas.

Costo Efectividad:

Realizar estos estudios es un sólido respaldo al PCC por ello he revisado algunos estudios, para poder respaldar esta visión.

La mayoría de los estudios encontraron que el PCC dominaba la atención habitual ( n = 26), era rentable ( n = 1) o ahorraba costos ( n = 3). El PCC estuvo dominado por la atención habitual solo en 4 estudios. Otros estudios no informaron la rentabilidad o informaron resultados no concluyentes, p. ej., porque las estimaciones de AVAC estaban por debajo del MCID esperado.[65] Además, algunos artículos informaron el impacto beneficioso del PCC en la satisfacción laboral entre los profesionales, la reducción de la duración de las estancias hospitalarias o la reducción de los reingresos no planificados. Además, estos hallazgos son en gran medida relevantes para el PCC porque se operacionaliza de acuerdo con el modelo de Gotemburgo, que incluye iniciar, trabajar y salvaguardar la colaboración.[66]

Los estudios que utilizan los AVAC como medida de los resultados de salud generalmente indicaron una ligera mejora en estos, y varios estudios informaron estimaciones muy por debajo de la MCID para la CVRS. Hasta donde sabemos, no existe tal estimación para los AVAC. En general, la reducción de los costos fue notable en comparación con la mejora marginal en los AVAC o los resultados de salud en la mayoría de los artículos incluidos. Además, en ocasiones surgieron hallazgos contradictorios dentro del mismo estudio. Algunos estudios midieron varios resultados de salud. Si bien el ACP se consideró rentable en algunos aspectos, el uso de medidas alternativas reveló impactos negativos en los resultados de salud.

Si bien el enfoque de atención centrado en el paciente de Planetree se está implementando en numerosas instituciones a nivel mundial, su impacto aún es objeto de debate. Por un lado, se considera la forma más rentable de brindar atención y crear un ambiente laboral positivo que reduce el agotamiento del personal. Por otro lado, se argumenta que requiere una mayor dotación de personal, una inversión sustancial de recursos financieros y una gran inversión de tiempo, lo que a su vez genera más trabajo.[67] Mediante un análisis de tendencias de costo-beneficio en un centro de rehabilitación, este estudio muestra que los ingresos que genera el modelo son mayores que los costos de su implementación. También se observaron menos quejas y puestos vacantes, una mejor tasa de retención de empleados, un mejor ambiente de trabajo y un alto nivel de satisfacción de los empleados (más alto que en establecimientos similares)

Experiencia del paciente: [68]

Se define la experiencia del paciente como la suma de todas las interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influyen en las percepciones del paciente a lo largo del continuo de atención. La experiencia humana en la atención médica se basa en las vivencias de los pacientes y las familias, los miembros del personal de atención médica y las comunidades a las que sirven. Experiencia es lo que el paciente perciba, de la manera que lo atienden, y el relacionamiento con el equipo de salud. [69]

La experiencia como idea se extiende en el continuo de atención en condiciones habituales. Son los puntos específicos de un recorrido del paciente.

La experiencia sigue basándose en percepciones y expectativas. Las personas en las organizaciones de atención médica vienen con un cierto conjunto de creencias o esperanzas y, a través de sus experiencias y observaciones, enmarcan realidades que hacen que todos y cada uno de los encuentros sean únicos.

Con el propósito de mejorar la experiencia la atención debe ir más allá del entorno clínico. Se le pide al equipo que tenga una visión de profundidad, que mire todo, más allá de su función específica.

La experiencia es individual y personalizada, las acciones tomadas y los procesos experimentados deben respaldar la singularidad del encuentro de cada persona con el equipo de salud. Finalmente se define que la experiencia es mucho más que una satisfacción.

La satisfacción es un indicador de momentos de tiempo, pero la experiencia captura todo lo que alguien encuentra, las percepciones que se lleva consigo y las historias que cuenta como resultado, cuya importancia e impacto se reflejará más adelante.

La satisfacción es el cociente entre lo que recibe en relación con lo que espera.

La satisfacción se modifica por varias causas: en relación con el sesgo diagnóstico. Ante una buena noticia. Disminución del gasto de bolsillo. Que no lo hagan esperar. Que cumplan con las promesas. Que se le faciliten los tramites. Cambia con el acostumbramiento a la buena atención, a la comunicación asertiva. Esto genera confianza y como efecto no deseado se produce lo que Tudor Hart a denominado: la crisis del éxito.

Conocer la experiencia del paciente enseña a los que gestionan. Ayuda a modificar las formas corporizadas del servicio y el procedimiento de las personas.

La experiencia del paciente debe ser mejorada con menos interrupciones, con turnos otorgados en el momento que el paciente necesita, anticipándose, explicando y comunicando en cada paso, con cada avance, dejando que se exprese. Que haga preguntas. Respetar sus tiempos. El confort. El tratamiento del dolor. La sed. El poderse sentar. En estar arreglado. No hacerla esperar demasiado. Revisar las formas de atención. [70]

La necesidad de reflejar los resultados de desempeño de manera transparente, al menos como se refleja en estos puntajes, provocó un mayor enfoque en la identificación de las mejores prácticas para mejorar la experiencia del paciente y la expansión de los servicios de consulta establecidos para guiar las mejoras de la experiencia del paciente.[71]

En 2005, el impulso hacia la medición de la experiencia se amplificó aún más con el respaldo del Foro Nacional de Calidad de la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (HCAHPS) en los Estados Unidos. Esta herramienta, una iniciativa conjunta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), se desarrolló para evaluar las perspectivas de los pacientes sobre la atención hospitalaria.[72] ^34,49 La Ley de Reducción del Déficit instituyó la divulgación pública de las calificaciones de HCAHPS, lo que obligó a los hospitales a publicar sus puntajes de HCAHPS para garantizar una compensación completa de Medicare. ⁴⁹ La vinculación de los puntajes de HCAHPS con los resultados financieros reforzó la transparencia de los datos de desempeño, con el objetivo de proporcionar al público una visión más clara de la calidad de los servicios de atención médica.[73]

¿Como podemos cambiar esta situación?:

La última pregunta para contestar es esta, y que no posee una contestación unívoca, sino que primero tenemos que definir niveles de atención, financiamiento del sitio al cual nos referimos, si es atención ambulatoria, especializada, crónica, telemedicina, oftalmología, odontología, urgencias, rehabilitación y paliativos. Segundo un diagnóstico de la cultura organizacional, de los niveles de liderazgo, el funcionamiento de la institución y como se trabaja en calidad y en seguridad de los pacientes. Importa también la percepción actual de los usuarios. Cómo se encuentra el personal: tanto el Propio de la nómina, médicos de staff, especialistas, enfermeros, administrativos y funcionarios. Esto hace un diagnóstico de situación, donde están los gaps que la estrategia debe resolver. Siempre se puede mejorar. No se puede esperar que la exteroregulación ponga normativas que incentiven la calidad, la misma se respalda en las percepciones, la eficiencia, la satisfacción de los empleados y de los pacientes, en la responsabilidad institucional y profesional.

Se debe trabajar en tres grandes líneas estratégicas:

La calidad de atención y la seguridad de los pacientes.
Desarrollo de las habilidades blandas de comunicación, trabajo en equipo, liderazgo y negociación. Empatía, compasión y vocación de servicio en todo el personal.
En medidas para que al personal no le falten insumos, pueda trabajar en un ambiente que minimice los conflictos. Se sientan respaldados y perciban sus haberes y honorarios.

Transformar la experiencia del paciente requiere una mirada reflexiva e integral, capaz de captar las múltiples dimensiones que atraviesan el acto de cuidar. La mejora genuina de la atención empieza por identificar los niveles y modalidades de prestación —ya sea ambulatoria, especializada o a distancia—, así como por comprender la cultura institucional, el liderazgo y las dinámicas internas que configuran el día a día de los equipos de salud. Es fundamental escuchar tanto a quienes reciben atención como a quienes la brindan: su percepción, bienestar y compromiso son ejes centrales para detectar oportunidades de avance y cerrar brechas de calidad.

No se trata solo de esperar regulaciones externas; la excelencia se apoya en la responsabilidad institucional, la eficiencia y la satisfacción conjunta de quienes forman parte del proceso. Para lograrlo, es necesario fortalecer tres pilares estratégicos: garantizar la seguridad y calidad del servicio, fomentar habilidades interpersonales como la empatía, el trabajo colaborativo y la comunicación, y asegurar condiciones laborales adecuadas que permitan al personal trabajar con insumos suficientes y un clima de reconocimiento y respaldo.

Solamente en un entorno en el que la voz del paciente es escuchada y donde el equipo de salud se siente valorado, se puede aspirar a una atención verdaderamente centrada en la persona. Así, la transformación no solo mejora los indicadores, sino que impulsa el sentido profundo de la profesión, favoreciendo relaciones más humanas y resultados sostenibles para toda la comunidad.

Para lograr la quíntuple meta, el equipo de salud debe sentirse satisfecho, cómodo y valorado. La atención centrada en la persona depende de buenas relaciones dentro del equipo y de un entorno laboral, profesional y social satisfactorio.

Conclusiones:

En conclusión, la experiencia del paciente representa un componente fundamental e integral en la calidad de la atención médica. No se limita únicamente a la satisfacción, sino que abarca las percepciones, expectativas y vivencias únicas de cada persona en su interacción con los equipos de salud. Mejorar esta experiencia requiere una visión amplia, donde cada acción y proceso se oriente hacia la individualidad y las necesidades del paciente, promoviendo la empatía, la comunicación efectiva y la anticipación a sus requerimientos.

Sin embargo, es importante reconocer la controversia existente en torno a la atención centrada en el paciente desde un componente inter e intrapersonal y otro vinculado a la organización de un viaje del paciente por la red matricial de su sistema de salud[74]. Por un lado, este enfoque ha demostrado beneficios significativos en la calidad percibida y en la humanización del cuidado. Por otro, ha generado debates sobre la fragmentación de los servicios, la crisis del factor humano —con equipos de salud sometidos a mayores exigencias emocionales y organizacionales— y la discusión sobre la costo-efectividad real de la atención centrada en la persona. Estos desafíos obligan a los sistemas de salud a buscar un equilibrio entre la personalización, la integración de servicios y la sostenibilidad económica.

La transparencia en la medición y divulgación de los resultados, como lo demuestran iniciativas internacionales, impulsa a las organizaciones a adoptar mejores prácticas y a profesionalizar la gestión de la experiencia. Por ello, cultivar entornos donde se valore la voz de quienes reciben atención no solo eleva la calidad del servicio, sino que fortalece la confianza y el compromiso tanto del equipo de salud como de la comunidad que atiende.

La experiencia del paciente, entendida en toda su complejidad y riqueza, debe ser una meta constante y compartida por todas las personas que participan en el cuidado de la salud, al mismo tiempo que se abordan los debates y retos emergentes en la búsqueda de una atención verdaderamente integral.

[1] Diaz CA. Atención centrada en la persona. Nuestro déficit de empatía: la capacidad de ponernos en lugar de otra persona. https://saludbydiaz.com/2023/11/18/

[2] Diaz CA. Atención centrada en la persona. Saludbydiaz. 2022/04/09

¿Qué es la atención centrada en el paciente?

[3] O. Golan, P. Hansen, G. Kaplan, O. Tal Health technology prioritization: which criteria for prioritizing new technologies and what are their relative weights?Health Policy, 102 (2-3) (2011), pp. 126-135

[4] J. Calltorp Priority setting in health policy in Sweden and a comparison with Norway Health Policy, 50 (1-2) (1999), pp. 1-22

[5] L.M. Sabik, R.K. Lie Priority setting in health care: lessons from the experiences of eight countries Int J Equity Health, 7 (2008), p. 4

[6] S.E. Rutstein, J.T. Price, N.E. Rosenberg, S.M. Rennie, A.K. Biddle, W.C. Miller. Hidden costs: the ethics of cost-effectiveness analyses for health interventions in resource-limited settingsGlob Public Health, 12 (10) (2017), pp. 1269-1281

[7] Busch IM, Moretti F, Travaini G, Wu AW, Rimondini M. Humanization of care: key elements identified by patients, caregivers, and healthcare providers. A systematic review. Patient. 2019;12:461-74.

[8] Makoul G, Noble L, Gulbrandsen P, van Dulmen S; Consensus Working Group. Reinforcing the humanity in healthcare: the Glasgow Consensus Statement on effective communication in clinical encounters. Patient Educ Couns. 2024;122:108158.

[9] Stange KC. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. Ann Fam Med. 2009;7:100-3.

[10] Porter J, Boyd C, Skandari MR, Laiteerapong N. Revisiting the time needed to provide adult primary care. J Gen Int Med. 2023;38:147-55.

[11] Makoul G. MacKichan C. 2025 Reinforcing the humanity of healthcare for everyone involve. Word Medical journal. 71.18:20

[12] Mantaleon, D. (2023). The Evolving Landscape of Healthcare: Challenges, Innovations, and a Vision for the Future. Health Science Journal, 17(8), 1-3.

[13] Toni, M., & Mattia, G. (2022). The Digital Healthcare Revolution: Towards Patient Centricity with Digitization, Service Innovation and Value Co-creation. Springer Nature

[14] Patrício, L., Sangiorgi, D., Mahr, D., Čaić, M., Kalantari, S., & Sundar, S. (2020). Leveraging service design for healthcare transformation: Toward people-centered, integrated, and technology-enabled healthcare systems. Journal of Service Management, 31(5), 889-909.

[15] Lachman P, Batalden P, Vanhaecht K. A multidimensional quality model: an opportunity for patients, their kin, healthcare providers and professionals to coproduce health. F1000Res. 2020 Sep 16;9:1140. doi: 10.12688/f1000research.26368.3. PMID: 34158927; PMCID: PMC8191516

[16] Coulter A, Oldham J. Person-centred care: what is it and how do we get there? Future Hosp J. 2016 Jun;3(2):114-116. doi: 10.7861/futurehosp.3-2-114. PMID: 31098200; PMCID: PMC6465833.

[17] Health Foundation Person-centred care made simple. London: Health Foundation; 2014.

[18] NHS Choices NHS Choices service performance. 2015. NHS Choices NHS Choices service performance. 2015.

[19] Khatri, R.B., Wolka, E., Nigatu, F. et al. People-centred primary health care: a scoping review. BMC Prim. Care 24, 236 (2023). https://doi.org/10.1186/s12875-023-02194-3

[20] Goodwin N, Stein V, Amelung V. What is integrated care? Handbook integrated care. 2021. p. 3–25.

[21] NEJM Catalyst. 2017 What Is Patient-Centered Care?

[22] Harding, E.; Wait, S.; Scrutton, J. The State of Play in Person-Centred Care: A Pragmatic Review of How Person-Centred Care Is Defined, Applied and Measured, Featuring Selected Key Contributors and Case Studies Across the Field; The Health Policy Partnership: London, UK, 2015;

[23] Christensen T. Rebalancing the patient experience: 20 years of a pendulum swing. Patient Exp J. 2017.4.(3):6-8

[24] Nelson, M.L.A.; MacEachern, E.; Prvu Bettger, J.; Camicia, M.; García, J.J.; Kapral, M.K.; Mathiesen, C.; Cameron, J.I.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; et al. Exploring the Inclusion of Person-Centered Care Domains in Stroke Transitions of Care Interventions: A Scientific Statement from the American Heart Association. Stroke 2024,

[25] The Picker Principles of Person Centred Care. Available online: https://picker.org/who-we-are/the-picker-principles-of-person-centred-care/

[26] Ekman, I.; Ebrahimi, Z.; Olaya Contreras, P. Person-Centred Care: Looking Back, Looking Forward. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2021, 20, 93–95. [Google Scholar] [CrossRef]

[27] Grassi, L.; Mezzich, J.E.; Nanni, M.G.; Riba, M.B.; Sabato, S.; Caruso, R. A Person-Centred Approach in Medicine to Reduce the Psychosocial and Existential Burden of Chronic and Life-Threatening Medical Illness. Int. Rev. Psychiatry 2017, 29, 377–388.

[28] Alexander, J.A.; Hearld, L.R.; Mittler, J.N.; Harvey, J. Patient-Physician Role Relationships and Patient Activation among Individuals with Chronic Illness. Health Serv. Res. 2012, 47, 1201–1223.

[29] Lefurgey, S., Detillieux, S., Shaheen, A., Daigle, P., Nolan, D., & Rudnick, A. (2025). Person-Centered Care: Learning from the Evolution of Mental Health Care. Encyclopedia, 5(1), 29. https://doi.org/10.3390/encyclopedia5010029

[30] WHO, Integrated People-Centred Care (World Health Organization, 2024), https://www.who.int/health-topics/integrated-people-centered-care#tab=tab_2.

[31] B. McCormack, T. McCance, and C. Sjögren, Personcentrerade arbetssätt Inom vård: Teori Och Praktik [Person-Centred Working Methods in Care: Theory and Practice] (Studentlitteratur, 2021).

[32] Kochems K, de Graaf E, Hesselmann GM, Teunissen SCCM. Being Seen as a Unique Person is Essential in Palliative Care at Home and Nursing Homes: A Qualitative Study With Patients and Relatives. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®. 2024;42(2):207-216.

[33] Westendorp J, Stouthard J, Meijers MC, et al. The power of clinician-expressed empathy to increase information recall in advanced breast cancer care: an observational study in clinical care, exploring the mediating role of anxiety. Patient Educ Couns. 2021;104:1109-1115

[34] Sandsdalen T, Hov R, Høye S, Rystedt I, Wilde-Larsson B. Patients’ preferences in palliative care: a systematic mixed studies review. Palliat Med. 2015;29:399-419.

[35] Koper I, Pasman HRW, Onwuteaka-Philipsen BD. Experiences of Dutch general practitioners and district nurses with involving care services and facilities in palliative care: a mixed methods study. BMC Health Serv Res. 2018;18:841-2018.

[36] Baker FW, Moukhliss S. Concretising Design Thinking: A Content Analysis of Systematic and Extended Literature Reviews on Design Thinking and Human-Centred Design. Rev Educ. 2020;8(1):305-333. https://doi.org/10.1002/rev3.3186

[37] Brown T. Design Thinking. Harv Bus Rev. 2008;86(6):84-92.

[38] Liedtka J, Salzman R, Azer D. Chapter One: Catalyzing a Conversation for Change. In: Design Thinking for the Greater Good: Innovation in the Social Sector. Columbia University Press; 2017:3-21.

[39] Liedtka J, Salzman R, Azer D. Chapter Two: How Do We Get There from Here? A Tale of Two Managers. In: Design Thinking for the Greater Good: Innovation in the Social Sector. Columbia University Press; 2017:22-39.

[40] Hookway S, Johansson MF, Svensson A, Heiden B. The Problem with Problems: Reframing and Cognitive Bias in Healthcare Innovation. Des J. 2019;22(sup1):553-574. https://doi.org/10.1080/14606925.2019.1595438

[41] Sudhakar, P., Wellens, J., Verstockt, B., Ferrante, M., Sabino, J., & Vermeire, S. (2022). Holistic healthcare in inflammatory bowel disease: time for patient-centric approaches?. Gut.

[42] Tavakoly Sany, S. B., Behzhad, F., Ferns, G., & Peyman, N. (2020). Communication skills training for physicians improves health literacy and medical outcomes among patients with hypertension: a randomized controlled trial. BMC health services research, 20, 1-10.

[43] Dockendorf, M. F., Hansen, B. J., Bateman, K. P., Moyer, M., Shah, J. K., & Shipley, L. A. (2021). Digitally enabled, patient‐centric clinical trials: shifting the drug development paradigm. Clinical and Translational Science, 14(2), 445-459.

[44] Majid, U., & Wasim, A. (2020). Patient-centric culture and implications for patient engagement during the COVID19 pandemic. Patient Experience Journal, 7(3), 5-16.

[45] Seyhan, A. A., & Carini, C. (2019). Are innovation and new technologies in precision medicine paving a new era in patients centric care?. Journal of translational medicine, 17, 1-28.

[46] Vainiola T, Roine RP, Pettilä V, Kantola T, Räsänen P, Sintonen H. Effect of health-related quality-of-life instrument and quality-adjusted life year calculation method on the number of life years gained in the critical care setting. Value in Health. 2011;14:1130–1134

[47] Verma, Manisha¹; Desai, Archita P.². The role of patient-reported outcomes in a patient-centered care model for managing chronic liver diseases. Clinical Liver Disease 23(1):e0222, January-June 2024. |

[48] Susilowati, D . Health promotion. 2nd ed. Jakarta: Human Resources Development and Empowerment Agency for Health, Ministry of Health Republic of Indonesia (2021

[49] Siregar, PA . Advanced health promotion in theory and application. 1st ed. Jakarta: Kencana Publishing (2020).

[50] Stanhope, V., Matthews, E.B. Delivering person-centered care with an electronic health record. BMC Med Inform Decis Mak 19, 168 (2019). https://doi.org/10.1186/s12911-019-0897-6

[51] Jorie M Butler, Bryan Gibson, Lacey Lewis, Gayle Reiber, Heidi Kramer, Rand Rupper, Jennifer Herout, Brenna Long, David Massaro, Jonathan Nebeker, Patient-centered care and the electronic health record: exploring functionality and gaps, JAMIA Open, Volume 3, Issue 3, October 2020, Pages 360–368, https://doi.org/10.1093/jamiaopen/ooaa044

[52] Song, F., Gong, X., & Guo, R. (2024). Investigating the Relationship Between Patient-Centered Communication and Quality of E-Consult in China: A Cross-Sectional Standardized Patient Study. Health Communication, 40(8), 1570–1581. https://doi.org/10.1080/10410236.2024.2413268

[53] Laurisz N, Ćwiklicki M, Żabiński M, Canestrino R, Magliocca P. Co-Creation in Health 4.0 as a New Solution for a New Era. Healthcare (Basel). 2023 Jan 27;11(3):363. doi: 10.3390/healthcare11030363. PMID: 36766938; PMCID: PMC9913923.

[54] Keeling, D.I., Keeling, K., de Ruyter, K. et al. How value co-creation and co-destruction unfolds: a longitudinal perspective on dialogic engagement in health services interactions. J. of the Acad. Mark. Sci. 49, 236–257 (2021).

[55] Janet R. McColl-Kennedy, Suellen J. Hogan, Lars Witell, Hannah Snyder, Cocreative customer practices: Effects of health care customer value cocreation practices on well-being, Journal of Business Research, Volume 70, 2017, 55-66,

[56] Prahalad C.K., Ramaswamy V. Co-creation experiences: The next practice in value creation. J. Interact. Mark. 2004;18:5–14. doi: 10.1002/dir.20015.

[57] Ramaswamy V., Gouillart F. Build the co-creative enterprise. Harv. Bus. Rev. 2010;88:150.

[58] Stabell C.B., Fjeldstad Ø.D. Configuring value for competitive advantage: On chains, shops, and networks. Strateg. Manag. J. 1998;19:413–437. doi: 10.1002/(SICI)1097-0266(199805)19:5<413::AID-SMJ946>3.0.CO;2-C

[59] Galvagno M., Dalli D. Theory of value co-creation: A systematic literature review. Manag. Serv. Qual. Int. J. 2014;24:643–683. doi: 10.1108/MSQ-09-2013-0187.

[60] Vargo S.L., Maglio P.P., Akaka M.A. On value and value co-creation: A service systems and service logic perspective. Eur. Manag. J. 2008;26:145–152. doi: 10.1016/j.emj.2008.04.003

[61] Vargo S.L., Lusch R.F. Evolving to a New Dominant Logic for Marketing. J. Mark. 2004;68:1–17. doi: 10.1509/jmkg.68.1.1.24036

[62] Laurisz N. The Digital Transformation of Healthcare—Health 40. Routledge; New York, NY, USA: 2022. Co-creation in Health 4.0.

[63] Bhalla G. Collaboration and Co-Creation: New Platforms for Marketing and Innovation. 2011th ed. Springer International Publishing A&G; New York, NY, USA: 2010. 205p

[64] Mair F.S., May C., O’Donnell C., Finch T., Sullivan F., Murray E. Factors that promote or inhibit the implementation of e-health systems: An explanatory systematic review. Bull. World Health Organ. 2012;90:357–364. doi: 10.2471/BLT.11.099424.

[65] P. Zamorano , MA Espinoza , T. Varela , et al. Evaluación económica de un modelo de atención centrado en el paciente con multimorbilidad implementado en el sistema público de salud chileno BMC Health Serv Res , 23 ( 1 ) ( 2023 ) , pág. 1041

[66] W. Prayoonhong, W. Sonsingh, U. Permsuwan Clinical outcomes and economic evaluation of patient-centered care system versus routine-service system for patients with type 2 diabetes in Thailand Heliyon, 10 (3) (2024), Article e25093

[67] Coulmont, Michel DBA; Roy, Chantale DSc; Dumas, Lucie Maestría en Ciencias. ¿Da resultados el enfoque de atención centrado en el paciente de Planetree?: Un análisis costo-beneficio. The Health Care Manager 32(1):p 87-95, enero/marzo de 2013. | DOI: 10.1097/HCM.0b013e31827edbfe

[68] Wolf JA, Niederhauser V, Marshburn D, LaVela SL. Reexamining “Defining Patient Experience”: The human experience in healthcare. Patient Experience Journal. 2021; 8(1):16-29. doi: 10.35680/2372-0247.1594.

[69] C Jenkinson, A Coulter, S Bruster, The Picker Patient Experience Questionnaire: development and validation using data from in-patient surveys in five countries, International Journal for Quality in Health Care, Volume 14, Issue 5, October 2002, Pages 353- 358, https://doi.org/10.1093/intqhc/14.5.353

[70] Adams C, Harrison R, Wolf JA. The Evolution of Patient Experience: From Holistic Care to Human Experience. Patient Experience Journal. 2024; 11(1):4-13. doi: 10.35680/2372-0247.1947.

[71] David W. Bates y Hardeep Singh. 2018. Two Decades Since To Err Is Human: An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety. Health Affairs.
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.0738

[72][72] Siegrist RB. Patient satisfaction: History, myths, and misperceptions. American Medical Association Journal of Ethics. 2013.15.11

[73] Farley H, Enguidanos ER, Coletti CM et al. Patient satisfaction surveys and quality care: An information paper. Ann Emerg Med. 2014. 64.4 doi: 103912/ojn.Vol16no02man02

[74] Díaz CA. Repensando el viaje del Paciente. Gestión Estratégica. Maestría de Economía y gestión de la Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. 2025.

Dos décadas desde que Errar es humano : Una evaluación del progreso y las prioridades emergentes en seguridad del paciente

David W. Bates y Hardeep Singh

El informe «Errar es humano ^1″ del Instituto de Medicina fue transformador para la seguridad del paciente. Puso el problema de los errores médicos en la mira del público y destacó por qué toda organización sanitaria en Estados Unidos debe priorizar la seguridad. Antes de la publicación del informe, muchos, incluidos los líderes de importantes organizaciones sanitarias, simplemente no lo hacían.

El informe planteó varios puntos importantes: los errores son comunes, son costosos, los problemas relacionados con los sistemas causan errores, los errores se pueden prevenir y la seguridad se puede mejorar. ¹ Se produjeron cambios importantes, incluido un aumento significativo en la investigación sobre seguridad del paciente, patrocinada principalmente por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y programas hospitalarios centrados en la medición, la acreditación y la regulación. ² El número de estudios para abordar las brechas de seguridad aumentó en más del 250 % a lo largo de varios años, ³ y muchos se realizaron en áreas que no habían recibido atención previa.

Lo que hemos aprendido

En los años transcurridos desde la publicación del informe, se ha hecho cada vez más evidente que los problemas de seguridad son omnipresentes en la atención médica y que los pacientes sufren lesiones con frecuencia como resultado de la atención que reciben. El número exacto de muertes en EE. UU. es muy controvertido y se ha debatido extensamente. ⁴ ^–⁷ Esto se debe en parte a que se han utilizado enfoques metodológicamente cuestionables para estimar las muertes y, en cualquier caso, suele ser difícil determinar si una muerte individual podría haberse evitado. Sin embargo, muchos expertos creen que la cifra probablemente se sitúa en cientos de miles al año, mientras que muchos más pacientes sufren lesiones innecesarias.

Los primeros esfuerzos para reducir los errores hospitalarios se centraron principalmente en la seguridad hospitalaria. Antes del informe, los eventos adversos, como las infecciones nosocomiales, se consideraban un costo operativo. Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a las vías centrales (un tipo de infección nosocomial) representan un ejemplo notable. Peter Pronovost y su equipo de la Universidad Johns Hopkins demostraron que, siguiendo un conjunto de procedimientos de seguridad, podían reducir la incidencia de estas infecciones prácticamente a cero. ⁸ El conjunto incluía los pasos a seguir para la inserción de catéteres venosos centrales, la manipulación y el mantenimiento de las vías, y la retirada inmediata de las vías innecesarias. Muchos consideraron que estos resultados iniciales podrían ser demasiado buenos para ser ciertos, pero Pronovost y sus colegas posteriormente pudieron replicarlos en todo el estado de Michigan. ⁹ Esto provocó un cambio en la percepción del daño, ya que incluso en situaciones en las que no se había cometido un error evidente, era posible reducir drásticamente el riesgo de daño. Algunos de los principios que sustentan estas intervenciones se adoptaron de industrias de alta fiabilidad, ¹⁰ como la aviación, que utilizan un enfoque de seguridad más sistemático que el de la atención médica.

Los objetivos de seguridad posteriores incluyeron la neumonía asociada al respirador y la infección del tracto urinario asociada al catéter. Casi todos los hospitales han implementado la vigilancia de los principales tipos de infecciones intrahospitalarias, incluyendo estas dos afecciones, las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central y las infecciones del sitio quirúrgico. La mejora del lavado de manos también ha sido un componente importante de este esfuerzo. ¹¹ De hecho, el número de afecciones intrahospitalarias disminuyó de 145 por cada 1000 ingresos en 2010 a 115 por cada 1000 ingresos en 2015, según la evaluación del cuadro de mando nacional de la AHRQ. ^12 La tasa de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central parece haber disminuido aproximadamente un 80 % desde la publicación de To Err Is Human . ^{13}

Si bien ahora existen estrategias de prevención eficaces, las tasas de infección siguen siendo demasiado altas. Por ejemplo, el 75 % de los hospitales estadounidenses presentó una tasa de infección estandarizada superior al estándar del Grupo Leapfrog en una evaluación reciente. ^14 Se cree que gran parte de la variación restante en las tasas de infección hospitalaria se debe a la inconsistencia en el uso de las técnicas de prevención. Enfoques como la evaluación entre pares parecen tener potencial para reducir las tasas. ^15

También se ha descubierto que los errores de medicación son una de las causas más comunes de daño. ¹⁶ Sin embargo, se han desarrollado intervenciones eficaces. En concreto, se ha comprobado que la informatización de la prescripción de medicamentos y la prestación de apoyo informático para la toma de decisiones clínicas al proveedor que realiza la prescripción reducen las tasas de eventos adversos a medicamentos. ^{17}^–¹⁹ El apoyo a la toma de decisiones incluye la verificación de órdenes para alergias y el marcado de medicamentos con interacciones riesgosas o dosis fuera de rango, para luego hacer sugerencias correctivas a los proveedores en tiempo real. Otra intervención, la codificación de barras de pacientes y medicamentos, ha reducido las tasas de error tanto en el punto de atención ²⁰ como en la farmacia. ²¹ En 2009, el gobierno federal implementó incentivos para adoptar la entrada de órdenes computarizada con apoyo a la toma de decisiones como parte de la atestación de uso significativo de la historia clínica electrónica (HCE), lo que aumentó la adopción de estas tecnologías en todo Estados Unidos. Sin embargo, datos recientes sugieren que el apoyo a la toma de decisiones clínicas en las HCE no está brindando los beneficios observados en estudios anteriores, y que podría no estar teniendo ningún impacto en absoluto tal como se implementa actualmente, lo que hace que esto sea una prioridad crítica para abordar. ²² Las soluciones alternativas siguen siendo un problema generalizado con tecnologías como la codificación de barras: las personas emplean soluciones alternativas para ahorrar tiempo, en parte porque podrían no apreciar los beneficios de seguridad. En términos más generales, la variabilidad en la implementación y el uso de la tecnología afecta su impacto. Gran parte de esto se relaciona con la indiferencia hacia los factores “sociotécnicos” involucrados, es decir, factores no técnicos como el flujo de trabajo, la capacitación y las cuestiones organizacionales. ²³

Las lesiones quirúrgicas también han sido una causa importante de daños. Para abordar esto, Atul Gawande y su equipo del Hospital Brigham and Women’s desarrollaron una lista de verificación quirúrgica para el quirófano, que resultó en una disminución del 36 % en la tasa de eventos adversos y una disminución del 47 % en la tasa de mortalidad en un estudio multinacional. ²⁴ Sin embargo, las tasas de éxito posteriores a la implementación también han sido variables en esta área. Es probable que varios factores contextuales ²⁵ influyan en el éxito de una intervención, y si bien se han desarrollado herramientas eficaces, su impacto en la seguridad en el mundo real a menudo depende de cómo se aborden esos factores. Por ejemplo, el apoyo del liderazgo y la cultura de seguridad local son determinantes importantes de si existe una adecuada adopción y efecto de una intervención que a simple vista parece positiva. Además, es posible que la lista de verificación no aborde los errores relacionados con la cognición o el comportamiento humano dentro o fuera del quirófano, lo que sugiere la necesidad de más investigación para comprender y abordar la seguridad quirúrgica.

Otros tipos de errores hospitalarios que deben abordarse incluyen errores durante los traspasos entre unidades, fallos de rescate, identificación errónea de pacientes, úlceras por presión y caídas. Las deficiencias de seguridad derivadas de la atención discontinua se han abordado mediante un paquete de intervención estandarizado denominado I-PASS (para la gravedad de la enfermedad, el resumen del paciente, la lista de acciones, el conocimiento de la situación y los planes de contingencia, y la síntesis por parte del receptor), ²⁶ que se está implementando actualmente en cientos de hospitales de Estados Unidos y a nivel internacional. El fallo de rescate, definido como el fallecimiento de un paciente tras una o más complicaciones potencialmente tratables, se utiliza como indicador de calidad quirúrgica para contabilizar las complicaciones posoperatorias potencialmente prevenibles.

A nivel organizacional, la mejora de la seguridad está estrechamente relacionada con la buena gestión y la implementación eficaz de una cultura de seguridad. ²⁷ Una cultura de seguridad consistente y relevante es un factor determinante del éxito de las intervenciones de seguridad, y muchas organizaciones miden actualmente su cultura de seguridad a lo largo del tiempo utilizando un instrumento validado disponible en la AHRQ: la Encuesta Hospitalaria sobre Cultura de Seguridad del Paciente. Las organizaciones no pueden abordar los problemas de seguridad recientemente identificados cuando aún tienen dificultades para gestionar los antiguos, cuyas soluciones no han sido sostenibles debido a problemas culturales. El lavado de manos es un ejemplo de una intervención insostenible en muchos hospitales. Muchas organizaciones líderes también han adoptado el concepto de una cultura de seguridad de alta confiabilidad, definida como «actitudes de liderazgo profesional en una Organización de Alta Confiabilidad que gestionan actividades potencialmente peligrosas para mantener el riesgo para las personas y el medio ambiente tan bajo como sea razonablemente posible, garantizando así la confianza de las partes interesadas». ²⁸ Estas instituciones están intentando pasar de abordar cada evento adverso individual y tipo de evento adverso a abordar la seguridad sistemáticamente dentro de un sistema integrado de gestión de la seguridad. ²⁹

Una parte importante de la promoción de la seguridad consiste en ampliar las intervenciones exitosas. Varias organizaciones han participado en este proceso, como el Instituto para la Mejora de la Atención Médica y la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF). La campaña «100,000 Vidas» del instituto logró avances notables, involucrando a cientos de hospitales en la adopción de soluciones de seguridad. La NPSF creó el Instituto Lucian Leape, un grupo de expertos que identifica enfoques novedosos para mejorar la seguridad e identifica áreas de riesgo que requieren atención a nivel sistémico. Además, apoya la formación en seguridad en la capacitación y el trabajo sobre divulgación y disculpas.

Las principales iniciativas nacionales de políticas y prácticas también han cobrado impulso para abordar la seguridad en los hospitales estadounidenses. La Ley de Seguridad del Paciente y Mejora de la Calidad de 2005 autorizó la creación de Organizaciones de Seguridad del Paciente (OSP). Estas organizaciones reúnen a grupos para mejorar el aprendizaje más amplio al compartir datos de informes voluntarios bajo protección de la privacidad y la confidencialidad. ³⁰ A menudo se unen en torno a un dominio específico, como la seguridad de la tecnología de la información (TI) sanitaria. Las organizaciones (a menudo hospitales o sistemas integrados de prestación de servicios) envían información sobre errores y eventos adversos a su OSP. Si bien las organizaciones que envían información participan de forma variable, algunas informan mucho y otras observan en gran medida, las OSP pueden desempeñar un papel valioso al proporcionar información sobre patrones y tendencias de seguridad a las organizaciones que informan. ³¹ Una iniciativa nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Alianza para los Pacientes, también está invirtiendo recursos para reducir los daños prevenibles a través de las Redes de Innovación para la Mejora Hospitalaria.

En 2008, CMS dejó de reembolsar a los hospitales bajo Medicare por ciertas condiciones adquiridas en el hospital, incluyendo úlceras por presión, caídas intrahospitalarias e infecciones. ³² Si bien esto ciertamente estimuló a los hospitales a trabajar en estos problemas, tanto la medición de las condiciones adquiridas en el hospital como el impacto de esta política en la seguridad siguen siendo controvertidos. ³³^,³⁴ La medición de estas condiciones ha variado sustancialmente entre hospitales, y algunas de las métricas parecen poco confiables. Quizás más importante, los hospitales grandes que atienden a poblaciones más enfermas y los hospitales que atienden a poblaciones más pobres tienen tasas más altas de condiciones adquiridas en el hospital, y creen que esto se relaciona con el hecho de que sus pacientes tienen un mayor riesgo y un nivel socioeconómico más bajo que los pacientes de los hospitales comunitarios.

El sistema de atención de salud ha comenzado a aprovechar enfoques científicos sobre seguridad provenientes de áreas ajenas a la medicina tradicional.

El sistema de atención médica ha comenzado a aprovechar los enfoques científicos para la seguridad de áreas fuera de la medicina tradicional, incluyendo la ingeniería de factores humanos, la psicología, las ciencias sociales, los enfoques centrados en el paciente, la cultura y el trabajo en equipo, y el diseño del entorno físico. Estas disciplinas han mejorado la comprensión del sistema de atención médica sobre la seguridad y han servido como base para desarrollar nuevas estrategias dentro de la atención médica para abordar los problemas de seguridad. Por ejemplo, el diseño basado en la evidencia en relación con el entorno construido ³⁵^,³⁶ juega un papel importante en la prevención de infecciones y la mejora de otros problemas de seguridad. Con respecto a las infecciones, los ejemplos incluyen el diseño de habitaciones para eliminar las cortinas de tela (que retienen bacterias) y la eliminación de las esquinas en las habitaciones (que son difíciles de esterilizar). Se necesita más trabajo para traducir los principios de ingeniería de sistemas y factores humanos para diseñar sistemas más seguros en entornos de atención médica.

Prioridades emergentes en la seguridad del paciente

Han surgido numerosos problemas nuevos en el ámbito de la seguridad del paciente que requieren soluciones sistemáticas basadas en la seguridad. En esta sección, destacamos los problemas de error diagnóstico, seguridad ambulatoria y seguridad relacionada con las TI sanitarias, ya que consideramos que son especialmente urgentes.

Error de diagnóstico

Aunque se desconocen las cifras exactas de pacientes hospitalizados, alrededor del 5 % de los adultos estadounidenses en el ámbito ambulatorio experimentan un error de diagnóstico cada año, y aproximadamente la mitad de estos son potencialmente perjudiciales. ^37 Los estándares de precisión y puntualidad del diagnóstico están mal definidos para la mayoría de las afecciones, y los profesionales sanitarios deben sopesar constantemente la precisión diagnóstica con el uso juicioso o adecuado de pruebas o procedimientos. Los errores involucran enfermedades o afecciones comunes, no solo las poco frecuentes o raras, y a menudo resultan de fallas en la recopilación e interpretación de datos del historial y el examen del paciente, o en el seguimiento de pruebas diagnósticas anormales. ^{38} Un informe de 2015 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina titulado » Mejora del Diagnóstico en la Atención Médica » introdujo el error de diagnóstico en el debate general sobre la seguridad del paciente. ^{39}

La última década reveló una comprensión más avanzada del error de diagnóstico: su frecuencia, daño y factores contribuyentes. ⁴⁰^,⁴¹ Ningún conocimiento ni toma de decisiones de un solo médico son suficientes para garantizar un diagnóstico preciso, especialmente cuando un diagnóstico evoluciona a través del tiempo y el lugar e involucra interacciones entre numerosos jugadores del equipo. La investigación ha resaltado la necesidad de dar cuenta de la interacción compleja de múltiples factores contribuyentes, tanto del sistema (como fallas en la comunicación, coordinación o trabajo en equipo o la falta de políticas y procedimientos sólidos) como individuales (como fallas en la recopilación o interpretación de datos, exceso de confianza en el juicio diagnóstico y falta de conocimiento). ⁴²^,⁴³ Esto subraya la lógica de un enfoque más basado en sistemas para abordar el proceso de diagnóstico en lugar de simplemente centrarse en si el diagnóstico fue correcto o incorrecto.

Las Academias Nacionales y otras organizaciones han formulado recomendaciones para abordar los errores de diagnóstico que son coherentes con otras áreas de mejora de la seguridad y la atención sanitaria: mejorar el trabajo en equipo y la participación del paciente; proporcionar tiempo y reembolso adecuados para el trabajo cognitivo; reformar los estándares de negligencia médica; utilizar tecnologías para apoyar la atención al paciente, como el apoyo a la toma de decisiones clínicas (que a veces implica inteligencia artificial); y proporcionar financiación para la investigación con el fin de acelerar el estudio de los errores de diagnóstico y desarrollar estrategias preventivas. ⁴⁴^,⁴⁵ Si bien la AHRQ, en particular, patrocina la investigación sobre cómo medir mejor el problema, ⁴⁶ varias áreas de alto riesgo son propicias para iniciativas políticas y prácticas destinadas a reducir los errores de diagnóstico, y los sistemas de salud podrían liderar estos esfuerzos. Estas incluyen aclarar las responsabilidades del seguimiento de los hallazgos clínicos anormales entre los diferentes miembros del equipo de atención, identificar a los pacientes en riesgo para un seguimiento fiable o de circuito cerrado (por ejemplo, garantizar que un paciente que ha recibido una derivación importante a un especialista pueda consultarlo), mejorar la comunicación y las relaciones médico-paciente, y supervisar el seguimiento de los resultados anormales de pruebas de alto riesgo (como los sospechosos de cáncer). ⁴⁷ ^–⁴⁹

Seguridad ambulatoria

El alto volumen de atención ambulatoria y la necesidad de colaboración y comunicación a lo largo del continuo asistencial aumentan la posibilidad de errores en los entornos ambulatorios. Además, los problemas y las estrategias identificados en el ámbito hospitalario podrían no ser aplicables o relevantes para la atención ambulatoria. ⁵⁰ Los profesionales sanitarios ambulatorios disponen de menos recursos e infraestructura para actividades de seguridad del paciente que los profesionales sanitarios hospitalarios. Asimismo, las agencias reguladoras y de acreditación no han priorizado la seguridad ambulatoria en la misma medida que la seguridad hospitalaria. Como resultado, el conocimiento en esta área es incipiente y solo existen unas pocas intervenciones generalizables.

Informes recientes de la AHRQ, el Colegio Americano de Médicos, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos y la Organización Mundial de la Salud destacan los próximos pasos potenciales, ⁵¹ ^–⁵⁴ incluida la medición sistemática de la seguridad y el daño para fundamentar la acción; el aprendizaje a partir de los informes de eventos adversos por parte de los pacientes; más incentivos para la atención en equipo y la participación de los pacientes; la investigación tanto para cuantificar los problemas como para desarrollar intervenciones; y estrategias para abordar factores contribuyentes subyacentes, como el estrés, el agotamiento y la cultura de los médicos.

Tecnología de la información sanitaria y seguridad

La TI sanitaria puede ayudar a prevenir numerosos tipos de errores de seguridad del paciente. Estos incluyen errores de medicación y diagnóstico, errores de identificación del paciente ^{(55) , acceso deficiente a los datos}⁽⁵⁶⁾ tanto para pacientes como para profesionales sanitarios, y garantizar que problemas como análisis de laboratorio anormales y derivaciones importantes reciban el seguimiento adecuado.

Pero también ha quedado claro que las TI sanitarias invariablemente introducen nuevos problemas. Las prioridades emergentes para la seguridad del paciente en relación con esta tecnología incluyen garantizar la seguridad de la tecnología en sí; el uso seguro de la tecnología por parte de los profesionales clínicos, el personal sanitario y los pacientes; y su uso eficaz para mejorar la seguridad del paciente. ⁵⁷ Esto último implica usar la tecnología para identificar y monitorear riesgos y eventos de seguridad, e intervenir antes de que se produzcan daños.

Entre los ejemplos de problemas de seguridad que han surgido se incluyen errores de software y fallos del sistema; ⁵⁸ copiar y pegar información inexacta; ⁵⁹ firmar información autocompletada suministrada por la computadora que muestra hallazgos clínicos anormales; y pasar por alto importantes alertas de laboratorio anormales o de interacción de medicamentos, a menudo en medio del manejo de otras alertas que no son importantes. ⁶⁰ Los problemas con la usabilidad de la HCE (incluidos métodos de documentación engorrosos, acuerdos de flujo de trabajo incómodos y falta de interoperabilidad con otros sistemas de registros de pacientes) causan frustración y agotamiento en los proveedores, con posibles implicaciones para la seguridad. ⁶¹

Implicaciones políticas

Si bien se han logrado mejoras, persiste una frecuencia inaceptablemente alta de daños a los pacientes. Continúan surgiendo nuevas prioridades de seguridad a medida que se implementan nuevos enfoques de atención. Además, incluso las intervenciones bien planificadas inevitablemente generan nuevos desafíos y problemas de seguridad imprevistos.

Una prioridad fundamental debe ser estimular y apoyar el progreso científico multidisciplinario, tanto para comprender la complejidad de la seguridad como para desarrollar y evaluar intervenciones. La AHRQ ha sido durante mucho tiempo líder a nivel federal en el apoyo a la investigación multidisciplinaria en esta área y necesita seguir apoyando la investigación sobre las amenazas emergentes a la seguridad y los daños persistentes, ya que las tasas de daños siguen siendo demasiado altas. La investigación en seguridad también debería contar con el apoyo de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), cuyos institutos podrían ampliar sus carteras para incluir la seguridad en las áreas que abordan.

Además, los sistemas de salud deben comenzar a medir el daño de forma consistente y fiable, utilizando definiciones estándar, y deben informar públicamente las tasas de daño. Para ello, los investigadores deben superar los desafíos metodológicos y desarrollar métricas robustas. Se necesitan métricas que puedan extraerse de forma fiable de las historias clínicas electrónicas (HCE) con una carga mínima para las instituciones, y las medidas deben evaluarse rigurosamente para garantizar su validez. Cuando las medidas son inexactas, como ocurrió con muchos de los Indicadores de Seguridad del Paciente, ⁶² la información pública sobre las tasas de daño puede ofrecer una imagen errónea de qué organizaciones están brindando atención segura, lo que puede llevar a los pacientes a tomar decisiones equivocadas y perjudicar a las organizaciones.

Las sanciones por ciertos eventos de seguridad del paciente deben considerarse cuidadosamente. Las políticas que impiden el pago cuando se produce un daño parecen lógicas, pero pueden tener consecuencias perversas, ya que las organizaciones pueden simplemente subcodificar los daños para evitar desincentivos de pago. ⁶³ El programa de enfermedades adquiridas en el hospital ha sido bastante controvertido, y grandes hospitales académicos argumentan que han sido penalizados injustamente. ⁶⁴ Además, las sanciones basadas en pagos pueden desviar demasiada atención institucional hacia medidas vinculadas al pago, desviando la atención y los recursos de otros problemas de seguridad.

Idealmente, las políticas de seguridad del paciente deberían respaldar un enfoque de «sistema de salud que aprende», en el que la medición en la primera línea de atención genere evidencia para la mejora. Esta evidencia debe utilizarse de forma continua para desarrollar intervenciones que se incorporen a la práctica. Los sistemas de salud deberían realizar más investigación integrada, ^creando laboratorios de aprendizaje para comprender los problemas de seguridad, impulsando la ciencia y probando estrategias de mejora a nivel piloto. Los responsables políticos deben promover el intercambio de conocimientos, por ejemplo, mediante la creación de un centro nacional de intercambio de información o un centro de coordinación para promover un intercambio rápido de conocimientos entre los sistemas de salud. Tras las pruebas piloto, la implementación acelerada de las mejores prácticas podría extenderse a otros entornos a través de grandes colaboraciones multiinstitucionales para la mejora de la calidad. El Centro Nacional para la Seguridad del Paciente del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) ofrece un ejemplo de un sistema de salud que ^aprende . El centro no solo promueve el aprendizaje a nivel de toda la organización del VA, sino que también financia centros de excelencia en seguridad del paciente a nivel nacional que se centran en la investigación y la implementación, llevando herramientas prácticas a la cabecera del paciente para mejorar la seguridad ^.

Los sistemas de salud deben comenzar a ampliar su capacidad e infraestructura en materia de seguridad del paciente para satisfacer las demandas de los nuevos problemas de seguridad, abordar las recomendaciones de los responsables políticos y otras partes interesadas nacionales, e implementar las mejores prácticas recientemente desarrolladas. En diversas zonas de alto riesgo, el progreso científico y las herramientas y estrategias basadas en la evidencia para mejorar la seguridad aún no se han aplicado en la práctica. ⁶⁸ Recientemente, la AHRQ y el Instituto para la Mejora de la Atención Médica pusieron en marcha un nuevo Comité Directivo Nacional para la Seguridad del Paciente con el fin de crear un plan de acción nacional para la prevención de daños, que podría abordar la capacidad institucional, el establecimiento de prioridades y los complejos problemas de implementación que obstaculizan el progreso en seguridad.

Con la transición a un sistema de atención médica basado en TI, es necesario promulgar políticas legislativas o regulatorias que permitan y fomenten un mejor uso de los datos de sus Historias Clínicas Electrónicas (HCE) para mejorar la seguridad. No solo se debe mejorar el contenido de las HCE, como el soporte para la toma de decisiones clínicas y la presentación de la interfaz de usuario, para fines de seguridad, sino que los sistemas de salud también deben extraer datos clínicos y administrativos clave a almacenes de datos empresariales. Esto facilitaría consultas complejas entre pacientes para identificar áreas de mejora y monitorizarlas. Los científicos de datos pueden ayudar a crear paneles de control específicos para cada condición, ubicación y procedimiento, lo que ayuda a los médicos y a los sistemas de salud a monitorizar su desempeño en tiempo real y predecir qué pacientes son más vulnerables a eventos adversos. De esta manera, los profesionales de primera línea podrían intensificar la monitorización para prevenir daños a los pacientes de alto riesgo.

Las políticas públicas también deberían crear mecanismos para la responsabilidad compartida en materia de seguridad entre los sistemas de salud, los proveedores de atención médica, la industria y los organismos públicos y privados pertinentes. Uno de estos mecanismos sería un centro nacional de seguridad que impulse la colaboración público-privada. Ya se ha propuesto la creación de un centro nacional centrado en la seguridad de las tecnologías de la información (TI) sanitarias y que facilite el intercambio de conocimientos clave. ^{69} Dicho centro podría ayudar a modificar las barreras al intercambio de conocimientos contenidas en los acuerdos de licencia de software de HCE, las disposiciones de confidencialidad y las protecciones de la propiedad intelectual. Flexibilizar estas disposiciones permitiría un mejor intercambio de datos relacionados con la seguridad del paciente. ^{70 }

Conclusión

El período transcurrido desde la publicación de Errar es humano ^1 podría considerarse una Edad de Bronce en materia de seguridad del paciente, cuando se desarrollaron nuevas herramientas —que ahora podrían considerarse primitivas— que propiciaron avances. Se ha aprendido mucho sobre la epidemiología de la seguridad, y si bien se han desarrollado varias soluciones eficaces para algunos problemas de seguridad, su implementación y práctica han sido inconsistentes. A pesar de los avances en las infecciones hospitalarias y la seguridad de los medicamentos, aún existen importantes oportunidades de mejora, muchas más de las que cualquier organización puede permitirse probar o adoptar. El progreso en la prevención de daños al paciente, como úlceras por presión, trombosis venosa profunda y embolia, y caídas, ha sido variable, a pesar de que existen algunas soluciones eficaces. Incluso los eventos «nunca» como la cirugía con el paciente equivocado y el sitio equivocado siguen ocurriendo con una frecuencia alarmante. Las áreas prioritarias emergentes incluyen abordar los daños relacionados con la atención ambulatoria, los errores de diagnóstico y las tecnologías de la información sanitaria, así como el uso de los nuevos datos electrónicos disponibles para mejorar la seguridad.

El próximo reto en seguridad del paciente es el desarrollo e implementación de herramientas y estrategias que permitan a las organizaciones medir y reducir los daños, tanto dentro como fuera del hospital, de forma continua y rutinaria. Y, a medida que se demuestre su eficacia, las políticas que fomenten y, cuando corresponda, exijan a las organizaciones el uso de estas herramientas y estrategias en múltiples entornos sanitarios podrían conducirnos a la era dorada de la seguridad del paciente.

¿Cuáles son las aplicaciones de ChatGPT en el ámbito sanitario: ganancias o pérdidas?

Mahdieh Montazeri¹ , Zahra Galavi¹ , Leila Ahmadian^1, ✉

Montazeri M, Galavi Z, Ahmadian L. What are the applications of ChatGPT in healthcare: Gain or loss? Health Sci Rep. 2024 Feb 14;7(2):e1878. doi: 10.1002/hsr2.1878. PMID: 38361810; PMCID: PMC10867364.

PMC10867364 Identificador de producto principal:

1. CHATGPT EN LA ATENCIÓN MÉDICA

ChatGPT es un modelo de lenguaje extenso desarrollado por Open AI, basado en la arquitectura GPT (Transformador Generativo Preentrenado). Es un sistema de IA capaz de comprender el lenguaje natural y generar respuestas coherentes y contextualmente apropiadas a una amplia gama de indicaciones y preguntas. ¹ , ² Actualmente, este modelo de lenguaje es de gran interés en el ámbito sanitario y otros ámbitos. Si bien presenta varias ventajas en la atención médica y la educación médica, también presenta desventajas. En este artículo, analizamos estos temas y ofrecemos algunas recomendaciones al respecto.

2. VENTAJAS DEL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

ChatGPT puede tener varias ventajas en la atención médica. Primero, atención personalizada. Si la información requerida está disponible, ChatGPT puede brindar atención personalizada a los pacientes al comprender su historial médico, síntomas y preferencias. Esto puede ayudar a los proveedores de atención médica a ofrecer planes de tratamiento personalizados y mejorar los resultados de los pacientes. ³ Segundo, disponibilidad. ChatGPT puede estar disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, lo que permite a los pacientes con acceso a esta tecnología acceder a la información de atención médica en cualquier momento. Esto es especialmente beneficioso para pacientes con necesidades médicas urgentes o que viven en áreas remotas. ⁴ Tercero, mayor eficiencia. ChatGPT puede ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar su eficiencia al automatizar tareas rutinarias y acciones repetitivas, como la programación de citas y la renovación de recetas. Esto puede liberar a los proveedores de atención médica para que se concentren en tareas más complejas y brinden atención de alta calidad. ⁵ Cuarto, reducción de costos. ChatGPT puede ayudar a reducir los costos de atención médica al minimizar la necesidad de visitas presenciales y hospitalizaciones. Esto puede ser especialmente beneficioso para pacientes con enfermedades crónicas que requieren atención continua. ⁶ , ⁷ Quinto, educación del paciente. Si esta tecnología está disponible, ChatGPT puede utilizarse para educar a los pacientes sobre sus afecciones médicas, medicamentos y opciones de tratamiento. Esto puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su atención médica y mejorar sus resultados generales de salud. Además, puede utilizarse para proporcionar información a los pacientes para ayudarlos a cumplir con las instrucciones médicas. ⁴ Sexto, comunicación mejorada. Con sus capacidades de procesamiento del lenguaje natural, ChatGPT puede facilitar una mejor comunicación entre pacientes y profesionales de la salud. Puede ayudar a los pacientes a comprender la información y la terminología médica, a encontrar respuestas a sus preguntas y brindar orientación sobre las opciones de tratamiento. Séptimo, diagnóstico mejorado. Con su capacidad para comprender datos y patrones médicos complejos, ChatGPT puede ayudar a los profesionales de la salud a realizar diagnósticos más precisos. También puede ayudar a identificar afecciones raras o difíciles de diagnosticar mediante el análisis de los datos y síntomas del paciente. Al proporcionar un diagnóstico diferencial para los signos y síntomas solicitados, ayuda a los profesionales a determinar qué acción o examen físico se debe realizar. ⁴ Séptimo, educación médica. ChatGPT puede servir como una herramienta valiosa para la educación y la capacitación médica. Puede proporcionar a los estudiantes de atención médica acceso a una amplia base de datos de información médica y ayudarlos a aprender la terminología médica y las mejores prácticas. ⁸ Octavo, apoyo para la salud mental. ChatGPT puede ayudar a pacientes con afecciones mentales brindándoles apoyo y recursos. También puede ayudar a identificar a pacientes con riesgo de desarrollar problemas de salud mental mediante el análisis de su lenguaje y comportamiento. ⁹ Noveno, monitoreo de la salud. ChatGPT puede ayudar a monitorear y rastrear la salud de los pacientes mediante el análisis de datos de dispositivos portátiles e informes de pacientes. Puede notificar a los profesionales de la salud sobre cualquier cambio preocupante en la salud de un paciente, lo que permite una intervención y un tratamiento tempranos. ¹⁰ Décimo, asistencia lingüística: ChatGPT puede ayudar a pacientes que hablan diferentes idiomas mediante servicios de traducción. Esto puede ayudar a mejorar la comunicación y la comprensión entre pacientes y profesionales de la salud, lo cual es esencial para brindar una atención de alta calidad. ¹¹ Undécimo, detección de la salud: Al proporcionar información, ChatGPT puede utilizarse para la detección temprana de afecciones. Puede proporcionar información sobre la importancia de las pruebas de detección y los exámenes físicos regulares. ¹² , ¹³

3. DESVENTAJAS DEL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Además de sus numerosas ventajas y mejoras, ChatGPT también presenta limitaciones. Estas incluyen: Primero, conocimiento limitado. ChatGPT solo responde según los datos con los que se entrena. Por lo tanto, no es correcto afirmar que se puede aprender todo de él. Segundo, la incapacidad para comprender el contexto. En ocasiones, ChatGPT no puede comprender el contexto más allá de la información proporcionada. Sus respuestas se limitan a la información y el contexto proporcionados en la pregunta o afirmación. Tercero, la posibilidad de sesgo. Existe un riesgo de sesgo en las respuestas de ChatGPT según los datos utilizados para el entrenamiento. Cuarto, cuestiones de privacidad. Los usuarios deben ser conscientes de que sus conversaciones con ChatGPT pueden ser grabadas y almacenadas con fines de investigación. Quinto, falta de inteligencia emocional. ChatGPT no puede comprender las emociones de los usuarios ni empatizar con ellas. No es posible comprender la mirada incómoda de un paciente que parece evitar proporcionar información relevante sobre los detalles de sus síntomas o la percepción subjetiva de la gravedad de su enfermedad. Sexto, creatividad limitada, incapaz de producir contenido creativo, como mostrar información comprensible para el paciente. Séptimo, incapacidad para aprender de la experiencia. ChatGPT no puede aprender de la experiencia ni adaptar su comportamiento según los comentarios de los usuarios. Octavo, falta de conocimiento. A menudo, los usuarios se muestran reacios a aceptar las herramientas de IA debido a la preocupación por la falta de conocimiento y la interacción con las nuevas. ¹⁴ Noveno, dependencia de la conexión a Internet. La funcionalidad de ChatGPT depende de una conexión a Internet, lo que puede limitar el acceso en zonas con mala conectividad. Décimo, incapacidad para realizar tareas físicas. ChatGPT no puede realizar tareas físicas ni interactuar con el mundo físico. Undécimo, ChatGPT tampoco es adecuado para pacientes que no estén capacitados para esta herramienta, especialmente para personas mayores o personas con bajo nivel educativo. ¹⁵ Duodécimo, retraso en la actualización del conocimiento. Dado que el conocimiento de ChatGPT se limita al período anterior a 2021, actualmente no puede utilizarse como una fuente actualizada y fiable. ⁴ Decimotercero, incapacidad para proporcionar acceso en tiempo real a los datos más recientes. Dado que ChatGPT no tiene acceso en tiempo real a los datos más recientes, la actualidad de la información es una preocupación. ¹⁶ Decimocuarto, complejidad de las respuestas. Las respuestas de ChatGPT varían según la complejidad de las preguntas. Cuando se formula una pregunta compleja, la respuesta también lo será. ¹⁷

Algunas de estas restricciones en el ámbito de la salud pueden tener consecuencias irreparables. Por ejemplo, con un conocimiento limitado de ChatGPT, si el paciente realiza un tratamiento basado en las respuestas de ChatGPT y este no es adecuado para él, su condición puede empeorar. Es importante que las personas conozcan las limitaciones de este robot y sepan que no deben realizar ninguna acción sin consultar con expertos. En cuanto a la privacidad, dada la importancia de preservar los datos de salud, los usuarios deben saber dónde se almacenan sus datos y para qué se utilizarán.

4. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CHATGPT EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Para un uso más seguro de ChatGPT, se pueden considerar las siguientes recomendaciones: Primero, use ChatGPT solo con fines informativos. ChatGPT puede proporcionar información útil sobre afecciones médicas, tratamientos y medicamentos, pero es importante recordar que esta información no debe utilizarse para diagnosticar ni tratar ninguna afección médica. Siempre consulte con un profesional de la salud calificado para obtener asesoramiento médico. Segundo, sea específico en sus preguntas. Al hacer una pregunta a ChatGPT, intente ser lo más específico posible. Esto ayudará a ChatGPT a proporcionar información más precisa y relevante. Tercero, use ChatGPT para complementar, no para reemplazar, a los profesionales de la salud. Si bien ChatGPT puede brindar valioso apoyo y orientación a los pacientes, es importante recordar que no debe reemplazarlos. En cambio, debe utilizarse para complementar su trabajo y brindar a los pacientes apoyo e información adicionales. Cuarto, verifique la información. ChatGPT es un modelo de lenguaje que genera respuestas basadas en patrones en los datos con los que fue entrenado. Si bien ChatGPT se esfuerza por brindar información precisa, siempre es recomendable verificar cualquier información que reciba con un profesional de la salud calificado o una fuente confiable. En quinto lugar, proteja su privacidad. Al usar ChatGPT, tenga cuidado con la información que comparte. Evite compartir información médica personal que pueda comprometer su privacidad o seguridad.

Al seguir estas recomendaciones, los proveedores de atención médica pueden garantizar que ChatGPT se utilice de manera eficaz y responsable en la industria de la atención médica.

5. CONCLUSIONES

El uso de la tecnología de sistemas de inteligencia artificial, incluyendo el uso generalizado de ChatGPT en la atención médica, es inevitable. Por lo tanto, para utilizar esta tecnología de forma ética, segura y responsable, es necesario establecer directrices y regulaciones adecuadas con la participación de todas las partes interesadas. Si se implementa correcta y adecuadamente, CHATGPT tiene el potencial de impulsar la innovación en la atención médica.

IA agentic de próxima generación para transformar la atención médica

Nalan Karunanayake.

•La IA Agentic mejora el diagnóstico, el apoyo a la toma de decisiones, la atención al paciente, la planificación del tratamiento y la cirugía robótica.
•La IA multimodal permite una atención precisa, sensible al contexto y centrada en el paciente con refinamiento iterativo.
•Para liberar el potencial de la IA agente se requiere colaboración ética, de privacidad y de gobernanza.

Abstract

La Inteligencia Artificial (IA) está transformando el panorama sanitario. Sin embargo, muchas aplicaciones actuales siguen siendo muy específicas de cada tarea, limitadas por la complejidad de los datos y sesgos inherentes. Este artículo explora la aparición de sistemas de «IA agentica» de próxima generación, caracterizados por una autonomía avanzada, adaptabilidad, escalabilidad y razonamiento probabilístico, que abordan desafíos críticos en la gestión médica. Estos sistemas mejoran diversos aspectos de la atención sanitaria, como el diagnóstico, el apoyo a la toma de decisiones clínicas, la planificación del tratamiento, la monitorización de pacientes, las operaciones administrativas, el descubrimiento de fármacos y la cirugía asistida por robot. Impulsados por la IA multimodal, los sistemas agenticos integran diversas fuentes de datos, refinan iterativamente los resultados y aprovechan amplias bases de conocimiento para ofrecer una atención contextualizada y centrada en el paciente con mayor precisión y menores tasas de error. Estos avances prometen mejorar los resultados de los pacientes, optimizar los flujos de trabajo clínicos y ampliar el alcance de las soluciones basadas en IA. Sin embargo, su implementación presenta desafíos éticos, de privacidad y regulatorios, lo que pone de relieve la necesidad de marcos de gobernanza sólidos y de colaboración interdisciplinaria.

La IA agéntica tiene el potencial de redefinir la atención médica, impulsando servicios personalizados, eficientes y escalables, a la vez que extiende su impacto más allá de los entornos clínicos a iniciativas globales de salud pública. Al abordar las disparidades y mejorar la prestación de atención en entornos con recursos limitados, esta tecnología podría impulsar significativamente la equidad en la atención médica. Para alcanzar el máximo potencial de la IA agéntica se requerirá investigación, innovación y colaboraciones interdisciplinarias sostenidas para garantizar su integración responsable y transformadora en los sistemas de salud de todo el mundo.

1. Introducción

El rápido avance de la inteligencia artificial (IA) está transformando la atención médica global, posicionando las tecnologías digitales como parte integral de los sistemas médicos modernos. Nos adentramos en una «era agentiva», caracterizada por sistemas de agentes de IA capaces de funcionalidad autónoma, razonamiento avanzado e interacciones dinámicas entre humanos y IA. Estos avances se deben a la integración de Modelos de Lenguaje Multimodales Grandes (MLLM) con otros sistemas de IA sofisticados, como lo demuestran asistentes de IA como ChatGPT de OpenAI (basado en GPT-4), Gemini de Google (basado en el modelo Gemini 1.5) y Copilot de Microsoft (que utiliza GPT-4 y otros modelos de IA).La relación de la IA con la atención médica abarca décadas, desde la atención personalizada hasta el descubrimiento de fármacos, 1 , 2 comenzando con sistemas pioneros basados en reglas en la década de 1970, como MYCIN, ³ INTERNIST-1 y QMR, ⁴ DXplain, ⁵ que abordaron los desafíos de diagnóstico pero lucharon con la creciente complejidad del conocimiento médico. A fines de la década de 1990, la llegada de conjuntos de datos de atención médica más grandes, la capacidad computacional mejorada y los algoritmos avanzados de aprendizaje automático (ML) marcaron un cambio hacia enfoques basados en datos. ⁶ Esta colaboración entre investigadores de ML y profesionales médicos fomentó la automatización clínicamente relevante. ⁷ El auge del aprendizaje profundo (DL) en la década de 2000 aceleró aún más el progreso, particularmente en imágenes médicas, donde las redes neuronales convolucionales (CNN) permitieron la detección precisa de anomalías, la segmentación de imágenes y la clasificación. 8 , 9 , 10 , 11 , 12 Estas innovaciones mejoraron significativamente la precisión diagnóstica y las predicciones pronósticas. A pesar de estos avances, la integración de la IA en la atención médica enfrenta desafíos que van más allá de la complejidad de los datos médicos, incluyendo la interoperabilidad con los flujos de trabajo clínicos, las restricciones regulatorias y la integración con dispositivos médicos. 13 , 14 Las aplicaciones de atención médica exigen precisión, confiabilidad y razonamiento contextual para garantizar la seguridad del paciente. Si bien los sistemas de IA actuales destacan en el reconocimiento de patrones a gran escala, ¹⁵ aún enfrentan desafíos en el razonamiento y la toma de decisiones de alto nivel. ¹⁶ Para abordar estas complejidades, los agentes de IA diseñados para el soporte de decisiones pueden ofrecer una solución, siempre que se integren con estrategias basadas en evidencia para garantizar la confiabilidad y la transparencia en las aplicaciones de atención médica.

Los agentes de IA van más allá de los sistemas tradicionales basados en reglas al optimizar dinámicamente los flujos de trabajo, adaptarse a las tareas con mínima intervención humana e integrarse con modelos de IA especializados. Dependiendo de su arquitectura, estos agentes pueden operar de forma independiente o colaborar dentro de marcos multiagente para abordar flujos de trabajo complejos. ^17 Sus aplicaciones abarcan los ámbitos de la atención médica, desde el diagnóstico hasta el descubrimiento de fármacos, lo que demuestra su potencial transformador para el avance de la atención médica global (detallado en la Sección 2 ).

1.1 . Agentes de IA tradicionales vs. sistemas de IA agénticos

Los agentes de IA tradicionales, tal como se clasifican en 18 , 19, se dividen en seis categorías:

1.Agentes reflejos simples: operan según reglas de condición-acción sin memoria.
2.Agentes reflejos basados en modelos: amplíe los agentes reflejos con un modelo interno que se actualiza en función de percepciones pasadas.
3.Agentes basados en objetivos: planifican y ejecutan acciones para lograr objetivos específicos.
4.Agentes basados en utilidad: utilizan funciones de utilidad para elegir acciones que maximicen la utilidad esperada y gestionan objetivos conflictivos.
5.Agentes de aprendizaje: Mejorar continuamente las estrategias basadas en nuevas experiencias.
6.Agentes de resolución de problemas: emplean algoritmos de búsqueda para lograr los resultados deseados.

Los agentes de IA tradicionales suelen utilizar sistemas basados en reglas, aprendizaje automático basado en heurísticas y, en algunos casos, aprendizaje por refuerzo (AR) para la optimización de decisiones, cada uno optimizado para objetivos predefinidos.

En el ámbito sanitario, estos enfoques se han aplicado al apoyo a la toma de decisiones clínicas, el diagnóstico y la planificación de tratamientos, pero a menudo presentan dificultades de adaptación en entornos sanitarios dinámicos. Por el contrario, la IA agencial avanza en estos paradigmas al incorporar arquitecturas adaptativas que mejoran la autonomía y la flexibilidad en la toma de decisiones. Al permitir que los agentes de IA se generalicen en diversas tareas sanitarias, como la optimización personalizada de tratamientos y el análisis autónomo de imágenes médicas, estos avances representan un avance hacia sistemas de IA más versátiles, alineados con los objetivos a largo plazo de la investigación en Inteligencia Artificial General (IAG).La Tabla 1 resume las diferencias entre la IA tradicional y la IA agencial en el ámbito sanitario. Una aplicación ilustrativa es el agente de IA para el sector sanitario (Fig. 1 ), que actúa como centro para el procesamiento de datos de bases de datos médicas, historiales clínicos electrónicos (HCE), exploraciones médicas y redes neuronales. Al generar indicaciones y ofrecer información, estos agentes facilitan la toma de decisiones cruciales en entornos clínicos, lo que demuestra el potencial transformador de la IA agencial en el ámbito sanitario y más allá.

Tabla 1. Diferencias clave entre los agentes de IA tradicionales y la IA agencial en la atención médica.

Aspecto	Agente de IA tradicional	IA agente
Enfoque de razonamiento	Utilizar algoritmos específicos del dominio (p. ej., aprendizaje automático, máquinas de estados finitos). Ejemplo: Un chatbot basado en reglas que responde a preguntas frecuentes médicas predefinidas.	Razonamiento basado en lenguaje natural, que aprovecha principalmente los LLM. Ejemplo: Un asistente de IA que realiza preguntas y respuestas médicas abiertas y explica afecciones según el historial del paciente.
Flexibilidad de dominio	Optimizado para una tarea o entorno específico. Ejemplo: Optimizado para tareas específicas, como la generación de informes estructurados o la clasificación basada en reglas.	Adaptable a múltiples tareas mediante aprendizaje de cero o pocos disparos o ingeniería de indicaciones dinámicas. Ejemplo: Puede resumir informes de radiología y también ayudar en el apoyo diagnóstico.
Estructura de decisión	Basado en reglas, con un conjunto predefinido de acciones y objetivos. Ejemplo: Un sistema de IA que sigue directrices fijas para el triaje de casos de emergencia.	Capaz de establecer subobjetivos autodirigidos y planificar de forma iterativa (p. ej., modelos de razonamiento basados en el lenguaje). Ejemplo: Un agente de IA que ajusta dinámicamente las decisiones de triaje según los datos del paciente y la evolución de los síntomas.
Datos y formación	Conjuntos de datos específicos del dominio. Ejemplo: IA entrenada únicamente con datos de HCE estructurados.	Utiliza preentrenamiento a gran escala en vastos corpus; puede generalizar o especializarse con actualizaciones mínimas (pocos intentos). Ejemplo: IA entrenada con diversos textos médicos, adaptándose rápidamente a nuevas enfermedades y directrices.
Integración de herramientas	Limitado. Ejemplo: Una herramienta de IA independiente para detectar anomalías en tomografías computarizadas.	Llama dinámicamente a API externas, bases de conocimiento, aprendizaje automático, aprendizaje profundo y aprendizaje automático multinivel (MLLM). Ejemplo: Un sistema de IA que se integra con sistemas hospitalarios, resultados de laboratorio y literatura médica para proporcionar información diagnóstica completa.
Explicaciones	Transparente en sistemas simbólicos; interpretabilidad moderada en aprendizaje profundo. Ejemplo: Un modelo de árbol de decisión que explica por qué se recomienda un medicamento.	En gran medida, se trata de una caja negra, aunque están surgiendo técnicas de interpretabilidad. Ejemplo: un sistema de IA agencial que sugiere tratamientos basados en patrones de aprendizaje profundo (DL), con esfuerzos para explicar su razonamiento mediante mapas de atención o análisis contrafáctico.
Casos de uso principales	Robótica, toma de decisiones basada en reglas, sistemas de control industrial. Ejemplo: Un sistema robótico que sigue procedimientos quirúrgicos predefinidos.	Ejemplo ilimitado : asistentes virtuales impulsados por IA para monitoreo de pacientes, planificación de tratamientos adaptativos, medicina personalizada, cirugía robótica y muchos más.

1.2 . Descripción técnica de la IA de agencia

Los sistemas de IA agencial suelen integrar codificadores de aprendizaje automático (DL) preentrenados para procesar datos multimodales, como imágenes y texto, aunque existen enfoques alternativos. Estas representaciones codificadas son procesadas por un LLM central, que funciona como el núcleo de razonamiento y toma de decisiones del agente. Los LLM de código abierto comúnmente empleados en este dominio incluyen LLaMA, ²⁰ Falcon ²¹ y Vicuna, ²² que han sido preentrenados en conjuntos de datos a gran escala. La apertura de estos modelos permite a los investigadores desarrollar sus propios agentes de IA con mayor transparencia y una comprensión más profunda de sus procesos internos de razonamiento y toma de decisiones. Por el contrario, los LLM propietarios, como los modelos ChatGPT y Gemini, si bien a menudo ofrecen un rendimiento altamente optimizado y un soporte más amplio, ofrecen una transparencia mínima con respecto a su procedimiento interno de toma de decisiones.Los mecanismos clave que aprovechan estos LLM centrales incluyen técnicas de razonamiento avanzadas, como la cadena de pensamiento (CoT), ²³ razonamiento y acción (ReAct) ^y24 árbol de pensamiento (ToT).25 ^Estas técnicas mejoran el razonamiento y la toma de decisiones a través de la descomposición estructurada, la inferencia lógica y la comprensión contextual.Una ventaja crucial de la IA agentica reside en su modularidad y adaptabilidad, lo que permite una integración fluida de LLM, modelos de aprendizaje automático y otros componentes especializados de IA. Esta arquitectura modular facilita la escalabilidad, mejora la flexibilidad para adaptarse a tareas en constante evolución y permite la implementación en diversos dominios de aplicación, incluyendo sistemas autónomos, investigación científica y marcos complejos de toma de decisiones.

2. Importancia de los agentes de IA en la atención sanitaria

Los recientes avances en tecnologías médicas relacionadas con la IA han impulsado un crecimiento sin precedentes en los datos de atención médica. Entre 2011 y 2018, los conjuntos de datos de imágenes médicas crecieron entre tres y diez veces, con incrementos anuales del 21 % al 32 % en diversas modalidades de imágenes. ²⁶ La proliferación de aplicaciones móviles, computación en la nube, dispositivos portátiles y análisis de big data ha expandido aún más las fuentes de datos, lo que permite la medicina personalizada y el monitoreo de la salud en tiempo real. ²⁷ A pesar de estos avances, el sector de la atención médica enfrenta un déficit proyectado de 18 millones de trabajadores para 2030, particularmente en regiones de bajos ingresos. 28 , 29 Los agentes de IA pueden ayudar a mitigar esta brecha al integrar tecnologías avanzadas de ML, DL, procesamiento del lenguaje natural (PLN) y visión artificial, automatizar tareas administrativas, mejorar los diagnósticos y mejorar la eficiencia del flujo de trabajo.

2.1 . Características de la IA agente en el ámbito sanitario

La figura 2 ilustra las características clave que hacen que las tecnologías de IA agente sean adecuadas para los entornos de atención médica.

Autonomía: Los agentes de IA funcionan de forma independiente y toman decisiones basadas en objetivos predefinidos y datos ingresados en tiempo real. En radiología, por ejemplo, un agente de IA puede analizar exploraciones de forma autónoma, seleccionar algoritmos de diagnóstico y generar informes preliminares. En entornos multilingües, el agente puede detectar la necesidad de traducción e invocar las herramientas adecuadas, lo que reduce la intervención manual y agiliza los flujos de trabajo.

Adaptabilidad: A diferencia de los modelos de IA tradicionales, que suelen estar optimizados para tareas específicas, la IA agéntica se ajusta dinámicamente a los nuevos datos y a las necesidades clínicas en constante evolución. Por ejemplo, un agente de IA entrenado en análisis de rayos X puede ajustarse para procesar resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, lo que garantiza su relevancia continua a medida que evolucionan las modalidades de imagen.

Escalabilidad: Al aprovechar las infraestructuras en la nube y el aprendizaje federado, la IA con agentes puede gestionar datos vastos y heterogéneos en tiempo real. Esta capacidad es crucial para aplicaciones como la telemedicina, donde se requiere realizar análisis de datos a gran escala sin comprometer la velocidad ni la precisión.

Toma de decisiones probabilística: Los agentes de IA utilizan razonamiento iterativo y actualizan continuamente sus predicciones basándose en nuevos datos, conocimiento contextual y ciclos de retroalimentación. Por ejemplo, un agente de IA podría diagnosticar inicialmente neumonía, pero corregirlo a tuberculosis tras incorporar datos epidemiológicos y resultados de laboratorio.Estas características, en conjunto, permiten que la IA agente proporcione soluciones sólidas, eficientes y conscientes del contexto en diversos entornos de atención médica.

2.2 . Dominios funcionales centrales de los agentes de IA en la atención médica

Como se ilustra en la Fig. 3 , los agentes de IA enfocados en la atención médica pueden clasificarse en varios dominios funcionales principales, como el diagnóstico, el apoyo a la toma de decisiones clínicas, el tratamiento y la atención al paciente, la interacción y monitorización del paciente, las operaciones y la administración, el descubrimiento e investigación de fármacos, y la cirugía asistida por robot. Las siguientes subsecciones describen cómo se aplican la IA y los agentes de IA en cada uno de estos dominios en la atención médica.

2.2.1 . Agentes de IA en el diagnóstico

Los flujos de trabajo de diagnóstico modernos dependen en gran medida de la IA para el análisis de imágenes médicas y el análisis predictivo. El creciente volumen de datos de imágenes y la complejidad de las historias clínicas electrónicas pueden saturar a los profesionales clínicos, pero la IA ayuda a aliviar estas cargas, 30 , 31 reduciendo la carga cognitiva y mejorando la seguridad del paciente. 32 , 33La integración de la IA con las imágenes médicas está transformando el diagnóstico al mejorar la precisión. En radiología, la IA mejora la precisión diagnóstica mediante la detección de anomalías, la segmentación de lesiones y la clasificación.

Las tecnologías de aprendizaje ^automático (DL), como las CNN y los transformadores de visión (ViT), optimizan los flujos de trabajo dentro de los PACS para modalidades como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), los rayos X y las imágenes patológicas, a la vez que mantienen la confidencialidad de los datos del paciente. Además , la IA ^utiliza MLLM para integrar datos radiológicos y clínicos, lo que facilita el diagnóstico y automatiza la generación de informes .

Más allá de la radiología, la IA se destaca en el análisis de imágenes patológicas, mejorando la detección del cáncer y los diagnósticos microscópicos. ⁴⁵Un estudio reciente ⁴⁶ explora el rol de los agentes de IA de solo texto para ayudar a los radiólogos con el diagnóstico diferencial de la resonancia magnética cerebral. Una comparación entre los agentes asistidos por LLM y los flujos de trabajo de búsqueda en internet convencionales mostró que los diagnósticos asistidos por IA tuvieron mayor precisión (61,4 % frente a 46,5 %), aunque no hubo una diferencia significativa en el tiempo de interpretación ni en los niveles de confianza. La integración de imágenes médicas en un MLLM podría eliminar potencialmente la necesidad de descripciones manuales de los hallazgos de las imágenes, mejorando aún más la eficiencia del diagnóstico. Para un diagnóstico preciso, el análisis de imágenes es un criterio clave. Med-Flamingo ⁴⁷ es un agente de IA multimodal de pocos disparos diseñado para el diagnóstico médico, que utiliza imágenes 2D y texto para ayudar a los médicos. Supera a los modelos existentes en precisión diagnóstica hasta en un 20 %. Más allá de las imágenes 2D, M3D-LaMed ⁴⁸ es un MLLM diseñado para el análisis de imágenes médicas 3D, que integra datos basados en texto para mejorar las tareas de diagnóstico. Al aprovechar un codificador de visión 3D previamente entrenado y un perceptor de agrupación espacial 3D eficiente, M3D-LaMed mejora el diagnóstico de imágenes médicas 3D complejas, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, lo que representa un avance significativo en el diagnóstico médico asistido por IA.La integración de agentes de IA en los flujos de trabajo de imágenes tiene el potencial de optimizar las operaciones, mejorar la precisión diagnóstica y agilizar los procesos. En radiología, los agentes de IA pueden interactuar con PACS para automatizar el control de calidad, gestionar las transferencias de datos y ejecutar algoritmos de aprendizaje automático (AA) y aprendizaje profundo (AA) para el análisis de imágenes. Estos agentes detectan anomalías para su revisión, manteniendo la privacidad del paciente mediante la desidentificación, y pueden operar en segundo plano, analizando continuamente los datos de imágenes, generando informes preliminares y proponiendo diagnósticos mediante MLLM. Al combinar la eficiencia computacional con la experiencia de los radiólogos, los agentes de IA mejoran la precisión, reducen la incertidumbre y ahorran tiempo y recursos.Más allá del diagnóstico, los agentes de IA impulsan el análisis predictivo y la atención personalizada mediante el análisis de historias clínicas electrónicas (HCE), imágenes, genómica y datos de dispositivos portátiles. Identifican indicadores sutiles de enfermedades, como signos tempranos de diabetes ( 49 , 50) , enfermedades cardiovasculares ⁽⁵¹⁾ o cáncer ( ⁵²⁾ , lo que permite la detección temprana, la asignación optimizada de recursos y mejores resultados para los pacientes. Los agentes de IA también mejoran el pronóstico al predecir la trayectoria de la enfermedad, modelar la progresión y adaptar los planes de tratamiento ( 53 , 54 , 55 , 56) . Esta información ayuda a los médicos a anticipar complicaciones y ajustar las terapias de forma proactiva.Para una integración eficaz, los agentes de IA deben integrarse fluidamente en los flujos de trabajo clínicos y los entornos de los pacientes. En entornos clínicos, proporcionan datos en tiempo real e información práctica, mientras que, en el caso del paciente, los wearables con IA monitorizan las métricas de salud y ofrecen recomendaciones personalizadas, conectando la atención clínica con la vida diaria. Además, los agentes de IA sirven como herramientas educativas, creando módulos de aprendizaje interactivos, evaluando a los estudiantes sobre casos reales 57 , 58 y apoyando la toma de decisiones clínicas, la gestión de recursos y la formación de profesionales sanitarios.

2.2.2 . Agentes de IA en sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas

La IA puede integrarse sin problemas en los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDSS) para optimizar la atención al paciente. 59 , 60 , 54 Mediante el análisis de historias clínicas electrónicas (HCE), datos clínicos, genómicos, conductuales y administrativos, ¹⁴ los sistemas de IA resumen hallazgos clave, establecen conexiones mediante LLM, acceden a bases de datos médicas, generan recordatorios y facilitan la colaboración. Estas capacidades mejoran los diagnósticos, reducen los diagnósticos erróneos y facilitan la carga de trabajo de los profesionales clínicos mediante la automatización y la priorización de tareas. La incorporación de agentes de IA para la atención médica en los CDSS, accesibles a través de dispositivos móviles como herramientas independientes o como parte de un sistema multiagente, representa un avance significativo. A diferencia de los CDSS tradicionales, donde tareas como la recuperación y el resumen de información se realizan manualmente o en pasos separados, los agentes de IA pueden ejecutar estos procesos de forma cohesiva y adaptativa. Refinan los resultados mediante la evaluación de los resultados individuales de cada módulo de IA, lo que ^proporciona información clínica más precisa y fiable. Los modelos de lenguaje de visión (VLM) integran los LLM con las imágenes médicas, lo que ayuda a los médicos a interpretar imágenes y generar informes estructurados. ⁶² Un estudio exploró el uso de VLM impulsados por IA en radiología, identificando aplicaciones clave como la generación de borradores de informes, la revisión aumentada de informes, la búsqueda y consulta visual, y los aspectos destacados del historial de imágenes del paciente. Los hallazgos sugieren que la generación de informes asistida por IA y las funcionalidades de búsqueda visual pueden mejorar la eficiencia del flujo de trabajo, reducir la carga cognitiva y mejorar la precisión diagnóstica. Sin embargo, el estudio destaca la necesidad de explicabilidad, integración fluida del flujo de trabajo y supervisión del médico para garantizar que los conocimientos generados por IA sean clínicamente confiables e interpretables. Otro VLM, LLaVA-Med, un agente de IA, se entrenó utilizando un conjunto de datos biomédicos a gran escala de PubMed Central y ajuste de instrucciones basado en GPT-4 para respaldar la interpretación de imágenes biomédicas, los informes clínicos y la respuesta a preguntas visuales médicas (VQA). El estudio demostró que LLaVA-Med supera a los modelos de última generación anteriores en conjuntos de datos VQA biomédicos estándar, lo que prueba su eficacia para ayudar a radiólogos y médicos

^.Como el primer agente de IA en imágenes médicas que planifica, ejecuta y adapta dinámicamente mediante herramientas computacionales externas, VoxelPrompt ⁶¹ rompe con los modelos rígidos de tarea única. Supera a los modelos de segmentación especializados en 13 de 17 estructuras anatómicas, supera a los modelos de visión convencionales en 23 regiones cerebrales diferentes y alcanza una precisión del 89 % en la caracterización patológica, igualando a los clasificadores expertos y gestionando una gama más amplia de tareas que facilitan la toma de decisiones clínicas. Otro ejemplo práctico: el estudio ⁶⁴ supera a la IA tradicional al actuar como un agente inteligente llamado LLMSeg que fusiona datos clínicos textuales con imágenes, lo que permite un contorno 3D preciso. Este enfoque logra una precisión superior con una cantidad significativamente menor de datos, manteniendo un rendimiento robusto incluso en entornos con escasez de datos donde la IA convencional presenta dificultades. Al aprovechar los LLM, los agentes de IA mejoran la eficiencia y la adaptabilidad en entornos clínicos, optimizando la generación automatizada de informes, el soporte de decisiones y la caracterización de enfermedades.A pesar de los avances significativos en IA agencial para CDSS, muchos sistemas de apoyo a la toma de decisiones basados en IA se encuentran en fase de investigación y aún no han alcanzado una adopción clínica generalizada. Un estudio ⁶⁵ aborda este desafío proponiendo un marco sistemático de apoyo a la IA que considera dimensiones clave como la enfermedad, los datos, la tecnología, los grupos de usuarios, la validación, la toma de decisiones y la madurez, haciendo hincapié en un enfoque estructurado para mejorar la integración de la IA en la atención médica en el mundo real.A medida que los agentes de IA continúan evolucionando, el diseño de IA centrado en el ser humano y las consideraciones regulatorias serán cruciales para garantizar la confianza, la usabilidad y el cumplimiento normativo en los CDSS. La integración de sistemas de apoyo a la toma de decisiones basados en IA en radiología y otros ámbitos médicos tiene el potencial de revolucionar el diagnóstico, reducir la carga de trabajo de los profesionales clínicos y mejorar los resultados de los pacientes.

2.2.3 . Agentes de IA en el tratamiento y la atención al paciente

La IA tiene un potencial transformador en el tratamiento y la atención al paciente gracias a sus funcionalidades avanzadas. Los modelos de aprendizaje profundo y aprendizaje automático (AA) permiten la medicina personalizada mediante el análisis de datos genómicos y clínicos para crear planes de tratamiento a medida, ^imular la respuesta a los fármacos ^y optimizar los protocolos de quimioterapia y radioterapia para lograr la máxima eficacia. El ^AA también contribuye a la optimización terapéutica. ^La radiómica, combinada con IA, mejora aún más la planificación del tratamiento, ^mientras que la IA integrada en dispositivos médicos garantiza una monitorización precisa, reduce los errores y permite la vigilancia remota y hospitalaria de los pacientes. Estos sistemas alertan a los profesionales sanitarios sobre cambios críticos y asisten a los servicios de emergencia con orientación en tiempo real y adaptada al contexto durante las emergencias

El estudio ⁷³ presenta AgentClinic, un agente de IA que simula las interacciones médico-paciente, recopilando información del paciente de forma autónoma, tomando decisiones diagnósticas y recomendando tratamientos. AgentClinic interactúa activamente con los pacientes mediante el diálogo, solicita pruebas médicas y adapta sus estrategias de interrogatorio en tiempo real, imitando la toma de decisiones clínicas humanas. El estudio destaca cómo estas interacciones agénticas impulsadas por IA influyen en la participación y el seguimiento del paciente, en particular al determinar su cumplimiento, la confianza en las recomendaciones de IA y la disposición para el seguimiento.Actualmente, las tecnologías de IA para el tratamiento funcionan como algoritmos independientes adaptados a conjuntos de datos y tareas específicos. La transición a agentes de IA permite una integración fluida con modelos, bases de datos y otros módulos de IA existentes, lo que mejora la eficiencia. En la atención al paciente, los módulos de IA semiautónomos tradicionales suelen generar flujos de trabajo fragmentados y errores. Los agentes de IA superan estos desafíos integrándose fluidamente en los sistemas de salud. Analizan los perfiles genómicos y los historiales de los pacientes para recomendar tratamientos personalizados, validarlos con extensas bases de datos y optimizar los planes de terapia simulando complicaciones y alertando a los profesionales clínicos de forma proactiva.

2.2.4 . Agentes de IA en la interacción y el seguimiento de los pacientes

La IA desempeña un papel transformador en la interacción y la monitorización del paciente, aprovechando tecnologías avanzadas para optimizar la atención. En la monitorización remota, la IA analiza datos de wearables y dispositivos domésticos, como cámaras y sensores, para rastrear los signos vitales y detectar anomalías en tiempo real. ⁷⁴ Los asistentes virtuales de salud y los chatbots ofrecen control de síntomas, triaje automatizado y orientación para la programación, lo que reduce la carga de trabajo de los profesionales sanitarios. 75 , 76 Sin embargo, muchos chatbots se ven limitados por el tamaño y la heterogeneidad de sus conjuntos de datos de entrenamiento, lo que limita su adaptabilidad. En las plataformas de telesalud, la IA mejora la programación de videoconsultas y realiza análisis de datos de pacientes en tiempo real, lo que permite una atención virtual eficiente y personalizada. 77 , 78El reciente estudio ⁷⁹ presenta Agent Hospital, un sistema de agentes de IA que mejora la interacción del paciente mediante la simulación de interacciones interactivas médico-paciente en un hospital virtual. Los agentes LLM gestionan de forma autónoma el triaje, la consulta y el seguimiento, interactuando con los agentes de pacientes mediante diálogos dinámicos, exámenes médicos y ciclos de retroalimentación. El estudio destaca cómo los agentes de IA rastrean las respuestas de los pacientes, adaptan las decisiones según la evolución de los síntomas e influyen en la adherencia al seguimiento, demostrando su potencial en la monitorización proactiva de la atención médica.Para superar las limitaciones de los sistemas de IA tradicionales, los agentes de IA se integran a la perfección en los sistemas y dispositivos sanitarios. En combinación con wearables y herramientas de monitorización domiciliaria, los agentes de IA analizan continuamente los datos de salud, alertan a los profesionales sanitarios cuando es necesario y proporcionan instrucciones de emergencia a los pacientes. Los agentes de salud virtuales en plataformas móviles guían a los usuarios en la evaluación de síntomas, el triaje y la programación, a la vez que sincronizan las citas con sus calendarios personales para una experiencia sanitaria fluida. En las plataformas de telesalud, los agentes de IA optimizan los horarios, analizan los datos de los pacientes durante las videollamadas y apoyan a los profesionales sanitarios con funciones avanzadas como la traducción de idiomas en tiempo real y la interpretación de lengua de señas mediante aprendizaje a distancia y procesamiento del lenguaje natural (PLN). Estas capacidades garantizan la accesibilidad, la eficiencia y la precisión en la interacción y la monitorización del paciente, integrando la tecnología de vanguardia con la atención personalizada. Los agentes conversacionales de IA se han convertido en herramientas valiosas para la monitorización de la salud mental y la interacción con el paciente. Un ejemplo notable es Woebot, un chatbot impulsado por IA que mejora dinámicamente la interacción del usuario mediante el análisis activo de estados emocionales mediante PNL y la entrega de respuestas empáticas contextuales en tiempo real. ⁸⁰ Otro estudio evalúa el uso del agente LLM en el apoyo a la salud mental, ⁸¹ revelando sesgos en la empatía y la calidad de la respuesta en diferentes grupos demográficos. Si bien los agentes LLM como GPT-4 pueden mejorar la interacción del paciente al fomentar el cambio de comportamiento, el estudio destaca la necesidad de estrategias de mitigación de sesgos para garantizar una implementación equitativa y ética en entornos clínicos. El agente de IA adapta el contenido terapéutico adaptando continuamente su diálogo según las aportaciones del usuario, lo que fomenta un sistema de apoyo interactivo y personalizado. Mediante registros diarios proactivos y un seguimiento automatizado del estado de ánimo, monitoriza el estado de ánimo del usuario, detecta fluctuaciones en el bienestar emocional y ofrece intervenciones específicas para promover la autorreflexión, la conciencia emocional y la participación continua. Esto subraya el potencial de los agentes de IA para servir como plataformas atractivas, escalables y de fácil acceso para la interacción y el seguimiento continuos del paciente, ampliando y complementando los métodos terapéuticos tradicionales.

2.2.5 . Agentes de IA en las operaciones y la administración de la atención médica

Las tecnologías de aprendizaje automático (DL) y aprendizaje automático (ML) mejoran las operaciones de atención médica mediante análisis avanzado de datos, automatización de tareas y modelado predictivo. 82 , 83 , 84 , 85 En la optimización del flujo de trabajo, la IA agiliza el triaje en los departamentos de emergencia, automatiza el flujo de pacientes y la asignación de camas, ⁸⁶ facilita la traducción de idiomas y el apoyo a personas con discapacidad, ⁸⁷ y proporciona asistencia virtual para la capacitación y la gestión del personal de atención médica. ⁸⁸ En facturación y codificación, la IA automatiza el procesamiento de reclamos, verifica los detalles del seguro, ⁸⁹ y detecta actividades fraudulentas. ⁹⁰ El análisis predictivo optimiza aún más la programación y la gestión de recursos al mejorar la programación del personal, la planificación de quirófanos y la asignación de recursos. ⁹¹Los agentes de IA mejoran las operaciones de atención médica al integrarse con los sistemas hospitalarios, optimizar los flujos de trabajo y reducir la carga administrativa. En las salas de emergencia, monitorean datos en tiempo real para priorizar pacientes, administrar la asignación de camas y coordinar traslados. Aprovechando sus LLM, los agentes de IA facilitan la comunicación mediante la traducción de idiomas y adaptaciones para personas con discapacidad. También asisten al personal de atención médica con capacitación, protocolos actualizados y mejores prácticas. En las operaciones financieras, los agentes de IA automatizan la facturación, la verificación de reclamos y la detección de fraudes, reduciendo la carga administrativa. Para la programación, analizan las necesidades de personal, optimizan las listas de espera, planifican cirugías y pronostican recursos, ajustándose dinámicamente para mantener la eficiencia operativa y garantizar una atención al paciente de alta calidad. Un ejemplo práctico de la integración de agentes de IA en las operaciones de atención médica es NYUTron, ⁹² el primer agente de IA implementado clínicamente en entornos hospitalarios reales. Integrado en el sistema de Historias Clínicas Electrónicas (HCE) de NYU Langone Health, NYUTron ayuda a médicos y administradores a predecir el riesgo de reingreso hospitalario, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad intrahospitalaria y las denegaciones de reclamaciones de seguros, demostrando cómo los agentes de IA pueden optimizar la toma de decisiones y optimizar las operaciones sanitarias. Otro ejemplo práctico de integración de agentes de IA en las operaciones sanitarias es GPT4DFCI, una implementación de IA ^a nivel de todo el instituto en el Instituto Oncológico Dana-Farber. Diseñado como un sistema de IA seguro y conforme con la HIPAA, GPT4DFCI facilita la investigación, la documentación clínica y los flujos de trabajo administrativos, a la vez que aborda los desafíos de la privacidad de datos, el cumplimiento normativo y la gobernanza ética. Esta iniciativa demuestra cómo los agentes de IA pueden integrarse de forma segura en las instituciones sanitarias para mejorar la eficiencia, manteniendo una estricta supervisión y un uso responsable de la IA.

2.2.6 . Agentes de IA en el descubrimiento y la investigación de fármacos

Los avances en IA están revolucionando el descubrimiento de fármacos al mejorar la eficiencia y la precisión. En la selección de fármacos candidatos, el cribado de alto rendimiento impulsado por IA analiza rápidamente vastas bibliotecas de compuestos, mientras que el modelado molecular predice interacciones con dianas biológicas, reduciendo así la lista de candidatos potenciales. ⁹⁴ Estos modelos requieren amplios conjuntos de datos y un conocimiento experto del dominio para una capacitación y evaluación efectivas. ⁹⁵ En la optimización de ensayos clínicos, la IA analiza los datos de los pacientes para mejorar el reclutamiento, diseña protocolos adaptativos basados en datos emergentes y refina parámetros para aumentar las tasas de éxito. 96 , 97 Además, la IA procesa datos genómicos a gran escala para identificar marcadores genéticos, lo que permite terapias de precisión adaptadas a perfiles individuales. 98 , 99 Estas innovaciones acortan los plazos de descubrimiento, reducen los costos y promueven la medicina personalizada. Los agentes de IA aceleran aún más el descubrimiento de fármacos al automatizar flujos de trabajo complejos y reducir errores. En la selección de candidatos, realizan experimentos de alto rendimiento, simulaciones moleculares y analizan resultados para identificar compuestos prometedores. En ensayos clínicos, utilizan historias clínicas electrónicas (HCE) y bases de datos genómicas para reclutar participantes idóneos, optimizar procesos y adaptar protocolos en tiempo real. En genómica, analizan datos de secuenciación, detectan mutaciones asociadas a enfermedades y proponen terapias personalizadas. Integrados con instrumentos de laboratorio, plataformas de datos y sistemas clínicos, los agentes de IA automatizan la toma de decisiones, mejoran la precisión y aceleran el desarrollo de tratamientos seguros y eficaces. En un estudio reciente, se diseñó un sistema de IA multiagente llamado DrugAgent para automatizar la programación de aprendizaje automático (ML) para el descubrimiento de fármacos. Al integrar el conocimiento específico del dominio con la selección de modelos basada en IA, mejora tareas clave como la predicción de ADMET, el análisis de la interacción fármaco-diana y la optimización molecular. A diferencia de los métodos tradicionales no agenticos, que requieren codificación manual e intervención experta, Drug Agent genera, prueba y perfecciona modelos de ML de forma autónoma, mejorando significativamente la eficiencia y reduciendo errores. El modelo obtuvo una puntuación F1 de 0,92 en la predicción de la absorción de fármacos, lo que demuestra su capacidad para optimizar modelos predictivos para la investigación farmacéutica. Más allá del descubrimiento de fármacos impulsado por el aprendizaje automático (ML), los sistemas de IA con agentes están transformando la investigación biomédica al generar, refinar y validar hipótesis científicas de forma autónoma, ahorrando así un tiempo considerable. El curso «Cocientífico en IA ^101″ ejemplifica este cambio al aprovechar el razonamiento multiagente y de autosuperación para impulsar la reutilización de fármacos, el descubrimiento de nuevas dianas farmacológicas y la investigación sobre la resistencia a los antimicrobianos. El cocientífico en IA identificó fármacos candidatos reutilizados para la leucemia mieloide aguda (LMA) y, para el descubrimiento de nuevas dianas, propuso reguladores epigenéticos para la fibrosis hepática, refinando hipótesis mediante la retroalimentación de expertos y la validación experimental. Además, formuló la hipótesis de forma independiente sobre un mecanismo de transferencia génica bacteriana, en consonancia con hallazgos microbiológicos inéditos, demostrando así su razonamiento autónomo y sus capacidades de descubrimiento. Al integrar la colaboración humana en el ciclo (HITL), el cocientífico en IA garantiza la alineación de expertos a la vez que evoluciona continuamente mediante un ciclo de retroalimentación de autosuperación, marcando una nueva era en el descubrimiento científico impulsado por IA en el desarrollo de fármacos. Estos ejemplos resaltan cómo los agentes de IA pueden agilizar el desarrollo de medicamentos, reducir la carga de trabajo humana y acelerar la innovación farmacéutica.

2.2.7 . Agentes de IA en cirugía asistida por robot

La cirugía asistida por robot guiada por IA marca una nueva era en la medicina, mejorando la precisión, la exactitud y la seguridad en procedimientos complejos. 102 , 103 Al integrar imágenes avanzadas, datos de sensores, aprendizaje automático (ML) y robótica, los sistemas de IA permiten a los robots quirúrgicos realizar tareas con una precisión excepcional. La navegación y la guía de instrumentos impulsadas por IA permiten la interpretación en tiempo real de la anatomía del paciente, la adaptación a movimientos sutiles y el posicionamiento óptimo de los instrumentos, lo que reduce la invasividad y minimiza los riesgos. Estos avances ayudan a los cirujanos a planificar, ejecutar y perfeccionar las intervenciones, mejorando los resultados y ampliando las posibilidades de la cirugía mínimamente invasiva.Los agentes de IA integrados en sistemas robóticos orquestan estas capacidades mediante el análisis de datos de cámaras endoscópicas, sensores e imágenes preoperatorias para trazar trayectorias quirúrgicas precisas y guiar los instrumentos en tiempo real. Durante la cirugía, monitorizan parámetros críticos, detectan complicaciones y alertan al equipo si es necesaria una intervención. Los agentes de IA facilitan la toma de decisiones, proporcionan retroalimentación dinámica y automatizan tareas como la sutura o la manipulación de tejidos bajo supervisión. Gracias al aprendizaje continuo de las operaciones, estos agentes perfeccionan sus modelos, optimizando el rendimiento robótico y promoviendo una atención quirúrgica más segura, eficiente y personalizada.

E n un estudio reciente ¹⁰⁴ se destaca el surgimiento de la asistencia quirúrgica con agentes de IA, introduciendo sistemas de IA multiagente que simulan roles quirúrgicos, mejoran la toma de decisiones y optimizan la coordinación del flujo de trabajo. Estos sistemas inteligentes aprovechan los LLM y la IA con memoria aumentada para proporcionar guía en tiempo real, anticipar los pasos del procedimiento y facilitar la colaboración fluida en equipo. Amplíando esto, SUFIA ¹⁰⁵ , un agente asistente robótico impulsado por LLM, traduce comandos de lenguaje natural en planes quirúrgicos de alto nivel y acciones de control de bajo nivel. Integra módulos de percepción en tiempo real para la adaptación dinámica y garantiza la seguridad mediante un mecanismo HITL. En experimentos simulados, SUFIA logró una tasa de éxito del 100 % en la elevación de agujas y del 90 % en la entrega de agujas, mientras que en ensayos físicos, las tasas de éxito fueron del 100 % y del 50 %, respectivamente. Estos resultados resaltan el potencial de la IA con agentes para mejorar la destreza quirúrgica, optimizar el flujo de trabajo y respaldar intervenciones robóticas autónomas pero supervisadas. Operando en un entorno interactivo, estos agentes de IA perfeccionan las estrategias quirúrgicas, asisten en la navegación intraoperatoria y se adaptan dinámicamente a escenarios cambiantes. Al mejorar la precisión, la seguridad y la eficiencia, los enfoques basados en agentes en cirugía robótica amplían el alcance de la automatización, allanando el camino para sistemas quirúrgicos más autónomos y adaptativos en el futuro.

La Tabla 2 muestra la categorización de los tipos de agentes de IA en la atención médica, junto con las aplicaciones, los usuarios y las tecnologías clave asociados con cada tipo.

Tabla 2. Categorización de los tipos de agentes de IA en la atención médica con aplicaciones, usuarios y tecnologías clave.

agentes de IA	Aplicaciones clave	Categorías de atención médica	Usuarios principales	Tecnologías clave de IA
Agentes de base de imágenes	Diagnóstico de enfermedades, detección temprana, generación de informes.	Diagnóstico, Apoyo a la toma de decisiones clínicas	Radiólogos, médicos	Visión por computadora (CNN, ViTs), MLLM para integración de imagen y texto
agentes de análisis predictivo	Predicción de riesgos, pronóstico de la progresión de la enfermedad y resultados del paciente	Apoyo a la toma de decisiones clínicas, tratamiento y atención al paciente, descubrimiento e investigación de fármacos	Médicos, equipos de atención	Modelado predictivo, incluido aprendizaje automático supervisado, métodos de conjunto y análisis de series temporales
Agentes conversacionales	Comprobación de síntomas, triaje de pacientes, consultas virtuales	Participación y seguimiento del paciente	Pacientes, médicos generales	PNL, sistemas de diálogo, LLM preentrenados
Agentes de PNL	Procesamiento de notas clínicas, resumen de HCE y extracción de información	Operaciones y administración, apoyo a la toma de decisiones clínicas	Codificadores médicos, analistas	PNL, LLM preentrenados
Agentes de base de reglas	Siguiendo las pautas clínicas, alertando sobre interacciones medicamentosas	Apoyo a la toma de decisiones clínicas	médicos, farmacéuticos	Razonamiento basado en reglas, aprovechando la programación lógica, reglas expertas y gráficos de conocimiento.
Agentes híbridos	Combinando imágenes, texto, vídeo y análisis predictivo para la toma de decisiones	Apoyo a la toma de decisiones clínicas, diagnóstico y cirugía asistida por robot	Médicos, radiólogos, cirujanos	Aprendizaje multimodal
Agentes de ML	Clasificación de enfermedades, detección de anomalías, planificación del tratamiento	Diagnóstico, tratamiento y atención al paciente, descubrimiento e investigación de fármacos	Científicos de datos, médicos	Algoritmos ML/DL, RL
Agentes de sistemas expertos	Emulación de la experiencia clínica para el diagnóstico y la planificación	Tratamiento y atención al paciente, apoyo a la toma de decisiones clínicas, cirugía asistida por robot	Especialistas, investigadores, cirujanos	Sistemas basados en conocimiento, sistemas basados en reglas
Agentes recomendadores	Sugerencia de pruebas diagnósticas, tratamientos personalizados	Tratamiento y atención al paciente, apoyo a la toma de decisiones clínicas	Médicos, equipos de atención	Filtrado colaborativo, sistemas de recomendación, aprendizaje automático

3. Desafíos y recomendaciones para la IA agente en la atención médica

La implementación de sistemas de IA agente en el ámbito sanitario presenta varios desafíos críticos que deben abordarse para lograr una integración exitosa y una implementación segura.

3.1 . Disponibilidad del modelo y privacidad de datos

Uno de los desafíos más críticos de la IA en el ámbito sanitario es la disponibilidad de datos diversos y de alta calidad para entrenar modelos de IA. ¹⁰⁶ La disponibilidad de datos se ve limitada por barreras regulatorias, infraestructuras sanitarias fragmentadas y estrictos requisitos de privacidad. Además, los historiales médicos contienen texto no estructurado y datos sensibles, lo que requiere el uso de IA Explicable (XAI) para garantizar el cumplimiento de las estrictas regulaciones médicas.Investigaciones recientes destacan la importancia de perfeccionar los LLM para extraer conocimiento estructurado de los informes de patología, manteniendo al mismo tiempo la interpretabilidad y el cumplimiento de las normas regulatorias en constante evolución. En este contexto, un estudio ¹⁰⁷ aplicó el modelo de Representaciones de Codificador Bidireccional a partir de Transformadores (BERT) al ámbito médico, lo que permitió la generación de puntuaciones de decisión y la mejora de las anotaciones en los informes de patología. Al analizar las incrustaciones contextuales resultantes, el estudio proporciona información valiosa sobre la organización de la información diagnóstica, mejorando la alineación con los flujos de trabajo clínicos y permitiendo la integración con datos de imágenes. Si bien los LLM mejoran la extracción de conocimiento estructurado, las tecnologías que mejoran la privacidad, como el aprendizaje federado ¹⁰⁸ y la privacidad diferencial ¹⁰⁹ , son soluciones emergentes, pero su implementación requiere muchos recursos y es técnicamente compleja. Además, garantizar la trazabilidad de los datos y el cumplimiento de los marcos regulatorios en constante evolución, como el Reglamento Europeo de Diagnóstico In Vitro (IVDR), es esencial para la adopción de la IA en el diagnóstico médico. ¹¹⁰El sesgo en los modelos de atención médica basados en IA puede conducir a decisiones discriminatorias, afectando desproporcionadamente a los grupos subrepresentados. Abordar este problema requiere una selección diversa de datos, la mitigación del sesgo y evaluaciones continuas de equidad en entornos clínicos. Abordar este desafío requiere una selección diversa de conjuntos de datos, técnicas de mitigación del sesgo en el entrenamiento de modelos y evaluaciones continuas de equidad en aplicaciones clínicas reales.

3.2 . Complejidad regulatoria y de cumplimiento

Las regulaciones de atención médica se quedan atrás de los rápidos avances en la tecnología de IA. En los modelos de IA con agentes, el aprendizaje continuo, que se adapta en función de nuevos datos, plantea desafíos únicos para los procesos de aprobación regulatoria, ya que su rendimiento y perfiles de riesgo pueden evolucionar con el tiempo. Además, los LLM presentan riesgos de información alucinante, ¹¹¹ lo que puede conducir a errores clínicos. Bajo IVDR, los diagnósticos impulsados por IA deben demostrar validez científica, solidez analítica y confiabilidad clínica para cumplir con los estándares de cumplimiento. ¹¹⁰ Establecer marcos robustos de validación y monitoreo para estos sistemas en evolución es fundamental para garantizar la seguridad del paciente. Como mejor práctica, se debe realizar una validación continua del modelo y un monitoreo del rendimiento. Además, se deben introducir protocolos de vigilancia específicos para estos modelos de IA para rastrear la precisión en la toma de decisiones.

3.3 . Integración con los flujos de trabajo de atención médica

Incorporar sin problemas la IA agentic en los flujos de trabajo clínicos existentes supone un reto formidable. Muchas instituciones sanitarias dependen de HCE heredados y sistemas operativos que no están diseñados para incorporar nuevas herramientas de IA. Una integración exitosa requiere abordar estas limitaciones técnicas mediante la gestión de cambios, la formación de usuarios y la colaboración iterativa entre profesionales clínicos, equipos de TI y desarrolladores de IA. Además, como se destaca en el estudio de imágenes médicas con apoyo de IA, la explicabilidad y la causalidad son factores clave para garantizar la confianza y la adopción entre los profesionales sanitarios, permitiéndoles comprender y validar las recomendaciones basadas en IA. ¹¹⁰La falta de confianza y aceptación entre profesionales sanitarios y pacientes sigue siendo un obstáculo importante para la adopción de la IA en la atención médica. Para abordar este problema, los modelos de IA basados en agentes deben someterse a una rigurosa validación en situaciones reales, y los profesionales sanitarios deben recibir formación estructurada sobre la toma de decisiones asistida por IA. Los mecanismos de explicabilidad, como los modelos de IA interpretables y las puntuaciones de confianza, también pueden mejorar la confianza de los profesionales sanitarios y facilitar una toma de decisiones informada.

3.4 . Limitaciones de recursos e infraestructura

La implementación a gran escala de sistemas de IA agénticos requiere importantes recursos computacionales e infraestructura. Muchos entornos con recursos limitados, como las clínicas rurales, carecen del hardware y la conectividad necesarios para operar sistemas de IA avanzados. Además, la demanda energética de los LLM plantea problemas de sostenibilidad. ¹¹² Optimizar los sistemas de IA para entornos con bajos recursos es esencial para el acceso equitativo a sus beneficios. Los altos costos de implementación siguen siendo un gran desafío, especialmente para hospitales y clínicas pequeños con presupuestos limitados. Para promover la adopción equitativa de la IA, las soluciones escalables y rentables, como los modelos de IA médica de código abierto, las plataformas de IA basadas en la nube y las iniciativas de financiación público-privada, pueden ayudar a reducir la carga financiera y, al mismo tiempo, garantizar la accesibilidad.

3.5 . Debilidades adversarias

Los sistemas de IA en el ámbito sanitario son vulnerables a ataques adversarios, ¹¹³ donde entradas maliciosas pueden manipular sus resultados. Esto supone riesgos significativos para los agentes de IA, especialmente en escenarios de alto riesgo como el diagnóstico, la planificación de tratamientos y las cirugías asistidas por robot. Desarrollar defensas robustas y realizar pruebas rigurosas contra estas amenazas es fundamental para garantizar la fiabilidad. Reforzar las defensas de IA no solo protegerá los resultados de los pacientes, sino que también fomentará la confianza en la adopción de IA con agentes en las aplicaciones sanitarias.

3.6 . Responsabilidades éticas y legales

La autonomía de la IA agente y la complejidad de los datos en la atención médica plantean importantes preocupaciones éticas y legales, en particular en lo que respecta a la responsabilidad por resultados adversos. Asignar la responsabilidad por errores médicos relacionados con la IA es complejo debido a la opacidad de muchos modelos de IA. Establecer marcos de responsabilidad y medidas estandarizadas de rendición de cuentas es esencial para una implementación ética de la IA. ^La falta de transparencia en la forma en que los sistemas de IA generan recomendaciones médicas dificulta la asignación de responsabilidades en casos de diagnósticos erróneos o sugerencias de tratamiento inapropiadas

^.Para abordar estos desafíos, es necesario establecer marcos legales y mecanismos de gobernanza que definan estructuras claras de rendición de cuentas. Los organismos reguladores, como la Ley de IA de la UE ¹¹⁶ y la FDA ^117, priorizan la documentación rigurosa, la monitorización y la supervisión humana para garantizar la rendición de cuentas. Además, los resultados de los modelos de IA agencial deben contar con un mecanismo de explicabilidad, como un índice de confianza y resultados interpretables, que ayude a los profesionales clínicos a comprender y validar los resultados.

3.7 . Supervisión humana y gobernanza de la IA

Otro desafío importante en la implementación de la IA agencial en la atención médica es la disminución de la viabilidad de la supervisión humana, especialmente a medida que los modelos de IA se vuelven más complejos y autónomos. La opacidad de estos modelos y la escala a la que operan los sistemas de IA dificultan cada vez más la supervisión humana en tiempo real. Estudios recientes destacan la necesidad de mecanismos de supervisión híbridos que incorporen marcos HITL, intervenciones basadas en reglas e XAI para mantener el cumplimiento normativo y la confianza en las decisiones basadas en IA. ¹¹⁸ Sin embargo, desafíos como el sesgo de automatización, la fatiga de la supervisión y las lagunas regulatorias complican las iniciativas de gobernanza, lo que requiere soluciones interdisciplinarias que equilibren la autonomía con la responsabilidad.Si bien la IA con agentes presenta desafíos significativos en la atención médica, abordar estos problemas mediante una gobernanza sólida, transparencia y colaboración entre profesionales clínicos permitirá soluciones de salud basadas en IA más seguras y efectivas. Al integrar la supervisión ética, la adaptabilidad regulatoria y las innovaciones técnicas, la IA puede transformar la atención al paciente, manteniendo altos estándares de seguridad y responsabilidad.

4. Direcciones futuras de la IA agente en la atención médica

La IA agencial en el ámbito sanitario aún se encuentra en sus primeras etapas, lo que requiere un desarrollo riguroso para garantizar su seguridad, fiabilidad e integración fluida en la gestión sanitaria y la práctica clínica. La siguiente fase de la IA agencial estará impulsada por los avances en arquitecturas de IA auto evolutivas, la integración multimodal y la adaptabilidad en tiempo real, lo que permitirá que estos sistemas asistan a los profesionales sanitarios en lugar de reemplazarlos. A medida que la IA continúa evolucionando a un ritmo sin precedentes, se espera que su adopción en el ámbito sanitario se expanda significativamente en los próximos años. ⁹⁴ Una prioridad clave de investigación será el desarrollo de agentes de IA generalistas capaces de realizar tareas complejas y multidisciplinarias con mínima intervención humana. Las técnicas de aprendizaje auto supervisado y de pocos disparos desempeñarán un papel crucial para que estos modelos se adapten rápidamente a nuevos escenarios médicos, reduciendo al mismo tiempo la dependencia de grandes conjuntos de datos anotados. Sin embargo, el desafío principal persiste: ¿cómo integrar eficazmente estos avances tecnológicos en los flujos de trabajo clínicos diarios? Para abordar esto, los marcos de colaboración híbridos entre humanos y IA seguirán evolucionando, fomentando una interacción más profunda entre médicos e IA, a la vez que garantizan la confianza, la interpretabilidad y la rendición de cuentas.

La IA explicable y la gobernanza ética de la IA seguirán siendo áreas prioritarias, con un énfasis creciente en la auditabilidad, la transparencia y la supervisión regulatoria para mitigar los riesgos en la toma de decisiones clínicas. Además, los rápidos avances en los LLM de código abierto ¹¹⁹ y los mecanismos de razonamiento impulsarán el siguiente hito en la evolución de la IA agente, mejorando sus capacidades de razonamiento y la comprensión contextual en aplicaciones sanitarias. Una dirección clave para el trabajo futuro en IA agencial es transformar su naturaleza reactiva en una proactiva.

Este cambio permitirá a los agentes de IA interactuar de forma más eficaz con médicos y pacientes, superar las brechas de conocimiento y sugerir flujos de trabajo óptimos. Desde el punto de vista de la implementación, las soluciones de IA de borde facilitarán la inferencia de IA en tiempo real en dispositivos médicos, reduciendo la dependencia de infraestructuras centralizadas en la nube y mejorando la accesibilidad de la IA en entornos con recursos limitados. Además, el aprendizaje federado y la tecnología blockchain están a punto de revolucionar el intercambio seguro y descentralizado de datos médicos, garantizando la interoperabilidad y preservando la privacidad del paciente. A largo plazo, la IA agéntica probablemente evolucionará hacia ecosistemas universales de IA en el ámbito sanitario, donde la IA se integrará a la perfección con las historias clínicas electrónicas (HCE), las plataformas de imágenes y los sistemas robóticos para facilitar una medicina proactiva, personalizada y preventiva. Sin embargo, para hacer realidad esta visión se requerirá una colaboración interdisciplinaria sostenida entre investigadores de IA, profesionales clínicos y responsables políticos para garantizar que la IA agéntica siga siendo ética, transparente, clínicamente fiable y esté alineada con la atención centrada en el paciente.

5. Conclusión

La aparición de la IA agéntica, impulsada por los avances en MLLM, representa un hito transformador en el sector sanitario. Esta tecnología tiene el potencial de revolucionar la atención médica moderna al abordar los desafíos persistentes asociados con la complejidad y diversidad de los datos médicos. La autonomía y la capacidad de razonamiento similar a la humana de los sistemas de IA agéntica pueden mitigar las ineficiencias y optimizar la toma de decisiones, allanando el camino para diagnósticos más precisos, planes de tratamiento personalizados y una mejor administración de la atención médica. Para aprovechar al máximo su potencial, la colaboración entre profesionales sanitarios e informáticos es esencial. Estos esfuerzos interdisciplinarios garantizan que las soluciones de IA agentica se alineen con los flujos de trabajo clínicos y se optimicen para su aplicación en el mundo real. Estos sistemas admiten una amplia gama de casos de uso, desde el diagnóstico y la planificación del tratamiento hasta las cirugías asistidas por robot y la automatización administrativa. La IA agéntica puede implementarse en diversas configuraciones, incluyendo sistemas de hospitales privados, redes interhospitalarias públicas o herramientas específicas para profesionales clínicos, ofreciendo flexibilidad y adaptabilidad a diferentes entornos sanitarios. Es importante destacar que esta tecnología promete reducir las disparidades en la atención médica, especialmente en entornos de bajos recursos. Al mejorar la eficiencia clínica y la precisión diagnóstica, la IA agéntica puede mejorar significativamente los resultados de los pacientes, incluso en zonas desfavorecidas. Sin embargo, la etapa actual de desarrollo de la IA agéntica también presenta desafíos, en particular su naturaleza de «caja negra» y sus comportamientos impredecibles. Se requiere una investigación rigurosa para abordar estas preocupaciones, incluyendo una validación robusta, interpretabilidad y transparencia en la toma de decisiones de IA. Además, la integración de la IA agencial en la atención médica debe regirse por marcos legales estratégicos y estándares éticos para garantizar la seguridad del paciente y la confianza social. Al adentrarnos en la «era agencial», la adopción de estos sistemas de IA de última generación ofrece un futuro prometedor para la atención médica digital, con el potencial de redefinir la atención al paciente y la eficiencia operativa a escala global.

Gobernar la economía del bien común

Mariana Mazzucato

Abstract Realizado desde el Blog

De la corrección de las fallas del mercado a la definición de objetivos colectivos

El texto examina la necesidad de replantear el papel de la economía en torno al concepto de bien común, trascendiendo el enfoque tradicional de corrección de fallas del mercado. Se subraya la importancia de definir y perseguir objetivos colectivos, especialmente ante desafíos globales como la transición ecológica y la reducción de desigualdades, destacando que la noción de “bien” no debe limitarse a la utilidad individual agregada, sino entenderse como un propósito colectivo y relacional.

El marco del bien común propuesto parte de una revisión crítica de la economía del bienestar y de los enfoques clásicos sobre bienes públicos, bienes comunes y bienes públicos globales. El análisis reconoce que los paradigmas tradicionales han tendido a ver al Estado como un mero corrector de fallas o a atribuir a las comunidades el peso de suplir las carencias estatales, impidiendo así una acción colectiva ambiciosa y proactiva.

En este contexto, los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU se presentan como un ejemplo central de la urgencia de articular una gobernanza colaborativa y de acción colectiva a distintos niveles territoriales. El artículo aboga por un marco teórico renovado, en el que el Estado y otros actores colaboren para definir y alcanzar metas consideradas “buenas” de manera conjunta, superando la dicotomía Estado/mercado y priorizando la creación de valor público.

Para ello, se propone un enfoque del bien común sustentado en cinco principios clave: propósito y direccionalidad; cocreación y participación; aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos; acceso para todas las personas y reparto de recompensas; y transparencia y rendición de cuentas. Así, el bien común se concibe como propio de la comunidad y alcanzable únicamente a través de la acción colectiva, subrayando la obligación moral y relacional que une a los miembros actuales y futuros de la sociedad. Este marco teórico integra perspectivas de la filosofía política y la economía, proponiendo una visión donde la definición y el logro de objetivos colectivos es el núcleo de la actividad económica y la gobernanza pública.

1. Introducción: una respuesta colectiva a los desafíos globales

Dado el creciente enfoque en la necesidad de que las economías orienten su actividad hacia lo «bueno» (p. ej., una transición verde, los Objetivos de Desarrollo Sostenible) y se alejen de lo «malo» (p. ej., el calentamiento global, la desigualdad), es más importante que nunca considerar qué objetivos «buenos» se deben alcanzar y cómo. En economía, el concepto de «bueno» tiene sus raíces predominantemente en la economía del bienestar, donde capta los beneficios relativos de consumidores y productores mediante definiciones de utilidad individualistas (Boadway y Bruce).Citación1984 ; Just, Hueth y SchmitzCitación2008 ; PigouCitación1951 ). El “bien” es una forma agregada de interés privado. Si bien ha habido una rica cantidad de estudios que abordan los límites del análisis del bienestar (LittleCitación2002 ; SenCitación1979 ; StiglitzCitación1991 ) la teoría económica ha evitado proporcionar una definición integral de “bueno” como un enfoque colectivo del “qué” y el “cómo” de la actividad económica durante décadas (Mastromatteo y SolariCitación2014 ; MazzucatoCitación2023a ).

Reconociendo esta limitación, la noción de una actividad económica al servicio del bien común y el bienestar ha ganado considerable atención por parte de los académicos que buscan desarrollar alternativas al producto interno bruto (PIB) como el objetivo principal de la economía (por ejemplo, Coscieme et al.Citación2019 ; Costanza y otros.Citación2018 ; Dolderer, Felber y TeitscheidCitación2021 ; Felber y HagelbergCitación2017 ). Si bien esta investigación ha contribuido a importantes críticas de la economía neoclásica y ha formulado métricas organizacionales alternativas a nivel micro (Felber, Campos y SanchisCitación2019 ) y métricas contables a nivel macro (Stiglitz, Sen y FitoussiCitación2009 ), se ha prestado menos atención al marco teórico que guía el papel del Estado en la gobernanza de la economía a través de la colaboración con otros actores en pos del bien común.

El artículo aborda esta cuestión basándose en trabajos anteriores sobre el bien público (SamuelsonCitación1954 ), el bien público global (Kaul, Grunberg y SternCitación1999 ), y los bienes comunes y los recursos de uso común (OstromCitación1990 ), todas las cuales han inspirado llamados a la acción por parte de gobiernos y organizaciones multilaterales.Nota¹ En particular, el concepto de bienes públicos globales, si bien promueve la necesidad de cooperación global para promover el bienestar, sigue estando conceptualmente ligado en gran medida a una comprensión del Estado como mitigador de externalidades que deben solucionarse. Y si bien la literatura sobre los bienes comunes y los recursos de uso común ha destacado con éxito y ha avanzado significativamente nuestra comprensión del valor de la participación comunitaria (OstromCitación2010 ; SaundersCitación2014 ), este enfoque a menudo se ha vinculado a un supuesto implícito de una actividad gubernamental insuficiente o ineficaz y se ha posicionado como una forma de ir más allá de la dicotomía Estado/mercado (OstromCitación2010 ; Sanderson y otros.Citación2020 ). En otras palabras, los gobiernos son vistos como parte del problema, debido a su débil capacidad o a su captura del Estado (BerkesCitación2000 ).Nota²

Conceptualizar la actividad gubernamental como una corrección a las fallas del mercado, así como atribuir a las comunidades la responsabilidad de compensar las deficiencias de los Estados, impide la adopción de medidas ambiciosas y proactivas. Si bien el debate entre las economías impulsadas por el mercado y las impulsadas por el Estado ha adoptado una perspectiva más matizada que no considera ambos enfoques como mutuamente excluyentes ni opuestos, prevalece la idea de que los Estados solo solucionan los problemas cuando los mercados fallan (Nelson).Citación2022 ). Se entiende que el sector público llena el vacío creado por los mercados, en lugar de establecer objetivos ambiciosos y promover la acción colectiva para alcanzarlos (Mazzucato).Citación2016 ). Confiar en este marco de fracaso gubernamental y colocar la carga de compensar los estados débiles sobre las comunidades no presenta una visión del bien como un objetivo a alcanzar en conjunto.

Los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU representan un momento clave en el que se hace evidente la necesidad de una gobernanza ambiciosa y de una acción colectiva —a nivel regional, nacional y global— para alcanzar objetivos ambiciosos. El artículo argumenta que el creciente enfoque en considerar los ODS como nuestros desafíos colectivos requiere una «agenda común» (Naciones Unidas)Citación2023a ), requiere un enfoque renovado en el logro de objetivos que se consideran colectivamente “buenos”.

El artículo, por lo tanto, propone un marco del bien común como objetivo, centrando el «qué» y el «cómo» como preguntas centrales que guían la actividad económica colectiva. Una concepción renovada del bien común, basada en la configuración del mercado y el valor público, puede ser una forma productiva de generar sinergias entre las contribuciones previas, a la vez que se superan las deficiencias existentes y se informa sobre lo que se considera un momento urgente para la acción colectiva. Extrae valiosas perspectivas de la filosofía política, que resaltan la naturaleza relacional y mutua del bien común.

El artículo propone un marco donde la forma en que los actores trabajan juntos para alcanzar objetivos colectivos se guía por cinco principios clave: (1) propósito y direccionalidad; (2) cocreación y participación; (3) aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos; (4) acceso para todos y reparto de recompensas; y (5) transparencia y rendición de cuentas.

La sección 2 analiza cómo se ha abordado el bien común en la filosofía política, con énfasis en los atributos relacionales. La sección 3 analiza cómo se ha definido el concepto de «bien» en economía, vinculándolo con la teoría de los mercados y sus fallos. Esta sección compara los bienes públicos, los bienes públicos globales, los bienes comunes y los recursos de uso común para distinguir los enfoques previos sobre los bienes económicos de una teoría renovada del bien común. La sección 4 construye un nuevo enfoque del bien común a través de cinco pilares. La sección 5 concluye.

2. El bien común: de la filosofía política a la economía y viceversa

En filosofía política, el bien común ofrece una vía para explorar el vínculo entre los intereses individuales y comunitarios. El bien común se considera «propio de la comunidad y alcanzable solo por ella, aunque compartido individualmente por sus miembros» (Dupré).Citación1993 , 687). Esto significa que el bien común no se trata simplemente de maximizar la suma de los intereses individuales agregados, sino de intereses comunes y preocupación mutua. Aristóteles utilizó por primera vez esta idea del bien común para diferenciar entre instituciones justas y corruptas. Escribe: «Siempre que uno, unos pocos o la mayoría gobiernan con miras al interés común, estas constituciones deben ser necesariamente correctas, mientras que aquellas administradas con miras al interés privado de uno, unos pocos o la multitud son desviaciones» (Aristóteles). Citación1998 [Citación1279] , 76). De esta manera, el bien común no sirve a nadie en particular y sus recompensas no son inmediatas (Etzioni).Citación2004 ). Se hace hincapié en la obligación relacional de cuidado que comparten los miembros de una comunidad (HussainCitación2018 ). Entender el bien común como arraigado en los valores y la responsabilidad colectiva que comparten los miembros de las generaciones actuales y futuras pone de relieve la importancia de cómo se alcanzan los objetivos comunes.

En esta tradición filosófica, la gobernanza es clave. Vinculando la filosofía griega con la economía, los estudios sobre el bien común han señalado la responsabilidad del Estado de proporcionar una «buena vida» (FinnCitación2017 ; HollenbachCitación2002 ; Murphy y ParkeyCitación2016 ; YuengertCitación2001 ). En este contexto, “La idea misma del bien común implica que el gobierno no es un simple ‘vigilante nocturno’” (Mastromatteo y Solari).Citación2014 , 97). Por lo tanto, al pensar en la gobernanza, la obligación de las autoridades de considerar el bien común en sus acciones se vuelve fundamental. Las vías para alcanzar objetivos ambiciosos —y con ello la necesaria colaboración entre actores privados y públicos— deben estar alineadas con los intereses y preocupaciones comunes.

El auge de la teoría liberal disminuyó el interés académico en el bien común, ya que muchos pensadores liberales sostenían que los individuos determinan mejor su propio bien sin imposiciones externas. Mill (Citación2003 [1859] ) sostiene que los individuos son los mejores árbitros de su propio bienestar y que las comunidades morales o religiosas carecen de la autoridad para imponer sus interpretaciones de los objetivos últimos a los demás. En relación con esto, Rawls (Citación1971 ,Citación1993 ) considera la neutralidad política como piedra angular para garantizar a las personas la igualdad de oportunidades en la búsqueda de su propio bien, libres de coerción. En su opinión, el bien común se limita a los intereses individuales vinculados a la igualdad de ciudadanía, como la libertad de expresión, la igualdad de oportunidades y la libertad de voto. Según esta interpretación, la única obligación que comparten los miembros de una comunidad es cuidar estas libertades (Hussain).Citación2018 ). El fundamento de la autoridad política es la protección de los derechos individuales más que el interés mutuo (SmithCitación1999 ). Estas perspectivas reducen significativamente el rango de ideas normativas disponibles que se aceptan para formar la base de la actividad gubernamental (FuchsCitación2022 ). Los críticos también sostienen que el énfasis que el liberalismo pone en los derechos individuales pasa por alto cómo la participación en la comunidad moldea significativamente las identidades individuales y que esta última no puede tratarse independientemente de la primera (Etzioni).Citación1998 ). La crítica generalizada de la teoría liberal ha provocado un renovado enfoque en el bien común que este artículo pretende promover.

3. Conceptualización de los bienes económicos

Al reflexionar sobre cómo se aborda el concepto de «bien» (singular) en economía, conviene comenzar por la conceptualización de los bienes (plural) y cómo este enfoque influye en el diseño de políticas y la distribución de beneficios. Gran parte de este trabajo, como la distinción entre bienes privados de mercado y bienes públicos sin ánimo de lucro, tiene su origen en la teoría microeconómica neoclásica y la economía del bienestar. Este enfoque enfatiza la idea de que, dados ciertos supuestos, la búsqueda del propio interés por parte de los individuos en mercados competitivos da lugar a los resultados más eficientes y que maximizan el bienestar (Mas-Colell, Whinston y Green).Citación1995 ; SamuelsonCitación1947 ). La eficiencia se entiende en un sentido utilitarista, según el cual una actividad es eficiente si mejora el bienestar de alguien sin empeorar la situación de nadie más (la llamada eficiencia de Pareto).

Figura 1Como se ilustra, los estudios económicos diferencian entre bienes basándose en dos atributos clave: la rivalidad, que se refiere a si el consumo del bien por parte de una persona reduce su disponibilidad para otros, y la exclusividad, que denota si se puede impedir que las personas consuman el bien (Adams y McCormick).Citación1987 ; Hess y OstromCitación2003 ).

Los bienes privados son excluibles y rivales. Son bienes que solo pueden ser consumidos por un número limitado de personas a la vez (Adams y McCormick).Citación1987 ). A menudo se crean con el objetivo de comercialización o maximización de beneficios. Ejemplos de ello son la ropa o los alimentos.
Los bienes públicos no son excluibles ni rivales. Por ello, el sector privado tiene pocos incentivos para invertir, ya que no puede apropiarse de las ganancias (Samuelson).Citación1954 ). Al no ser rivales, el acceso de una persona no limita el de otra. Recientemente, este concepto se ha desarrollado con una dimensión internacional a través de la idea de los bienes públicos globales (KaulCitación2016 ). Algunos ejemplos son la protección del medio ambiente y la defensa nacional.
Los bienes de club no son rivales, pero son excluibles. Hay que pagar, pero el acceso está abierto a todos los que puedan pagar, por lo que no son rivales. El consumo de una persona no reduce la capacidad de consumo de otra, siempre que pague (McNutt).Citación1999 ). Algunos ejemplos son los servicios de televisión por suscripción y el teatro. Un bien de club excluible es aquel al que se puede negar el acceso a personas que no cumplen con ciertos criterios, como pagar una membresía o cuota, pero que, una vez consumido por un miembro, no reduce su disponibilidad para otros miembros. En otras palabras, son excluibles, pero no rivales hasta que se produce congestión.
Características:
Exclusividad:
Es posible impedir que personas que no han pagado o no cumplen los requisitos accedan al bien o servicio.
No Rivalidad:
El consumo del bien por parte de un individuo no afecta la disponibilidad o calidad del bien para otros miembros del club.
Congestión:
En algunos casos, el exceso de uso puede llevar a la congestión y reducir la calidad del bien, haciendo que se comporte de forma más rival.
Ejemplos:
Televisión por cable:
Se puede restringir el acceso a los canales a quienes no pagan la suscripción, pero muchos suscriptores pueden ver el mismo programa simultáneamente sin afectar la experiencia de los demás.
Gimnasios privados:
Se puede restringir la entrada a quienes no son miembros, pero varios miembros pueden ejercitarse al mismo tiempo sin que uno afecte al otro.
Carreteras de peaje:
Se puede restringir el acceso a quienes no pagan el peaje, pero un vehículo adicional no afecta la experiencia de los demás usuarios (al menos hasta que se produce congestión).
Software o contenido digital con membresía:
Se puede restringir el acceso a quien no pague por la suscripción, pero varios usuarios pueden acceder al mismo contenido al mismo tiempo.
En resumen, los bienes de club son una categoría especial de bienes que combinan la característica de ser excluibles con la de ser no rivales hasta que se alcanza un punto de congestión
Los recursos de uso común son lo opuesto a los bienes de club: son rivales, pero no excluibles. Son no excluibles porque excluir a las personas de su uso resulta difícil, y son rivales porque los beneficios no son ilimitados (hay un número limitado de peces en el mar), pero los beneficios (limitados) son buenos para todos (Ostrom).Citación1990 ). Algunos ejemplos son la pesca y los bosques.

Debido a su naturaleza no excluible, los bienes públicos, los bienes públicos globales, los recursos de uso común y los bienes comunes han sido particularmente centrales en los debates sobre políticas públicas y gobernanza estatal (por ejemplo, Hazelkorn y GibsonCitación2018 ; HeikkilaCitación2004 ; HolcombeCitación2000 ). La siguiente sección analiza los bienes no excluibles para sentar las bases para un análisis más matizado de cómo el bien común se aparta de esta clasificación.

Tabla 1Proporciona una descripción general.

3.1. El bien público

Los bienes públicos no son excluibles ni rivales en su consumo, por lo que pueden ser consumidos sin coste adicional por el resto de la sociedad. Dadas estas características, se consideran poco rentables para las empresas, ya que su consumo no puede monetizarse, lo que sitúa al Estado como el principal proveedor. Para comprender las implicaciones de los bienes públicos en la política económica, es fundamental considerar dos supuestos subyacentes: su énfasis en los intereses privados y su concepción del Estado como la solución de las fallas del mercado.

Irónicamente, el bien público en economía no se trata de lo público, sino de los límites a lo privado. Gira en torno a la idea de que los individuos, guiados principalmente por el interés propio, pueden descuidar la producción o la contribución a bienes que se alinean con su interés colectivo (HussainCitación2018 ). En otras palabras, dado que nadie puede ser excluido de los beneficios de un bien público, la mejor acción de los actores racionales y egoístas es no contribuir a su provisión. Al priorizar de esta manera las preferencias individuales, el concepto de bien público deja de lado, inadvertidamente, los intereses compartidos que a menudo impulsan la acción colectiva.

Basado en este enfoque de intereses privados, el concepto de bien público está bien arraigado en la teoría de fallas del mercado que acepta la intervención pública en la economía sólo si está orientada a arreglar situaciones en las que los mercados fallan (ArrowCitación1951 ).

Este enfoque sugiere que los gobiernos intervienen para arreglar los mercados invirtiendo en áreas caracterizadas por externalidades positivas o negativas. Los bienes públicos con externalidades positivas se caracterizan por la subinversión ya que sus altos efectos secundarios crean dificultades para apropiarse de los retornos privados. Se trata más de correcciones que de objetivos. Lo opuesto sucede cuando hay demasiada inversión en «males», como la inversión en áreas que causan contaminación o daños a la salud. Tales externalidades negativas requieren medidas públicas que impulsen al sector privado a internalizar esos costos, por ejemplo, un impuesto al carbono para reducir las emisiones o un impuesto a la compra de cigarrillos. Se dice que tales fallas del mercado surgen en casos de asimetrías de información, costos de transacción y fricciones para suavizar el intercambio.

Sin embargo, debido a que las condiciones de información perfecta, integridad y ausencia de costos de transacción nunca se han demostrado empíricamente, la teoría de fallas del mercado es limitada como base de intervención política (CoaseCitación1960 ; StiglitzCitación2010 ). De hecho, se debería llegar a la conclusión contraria. Los mercados siempre son imperfectos e incompletos y, por lo tanto, nunca pueden caracterizarse como óptimos en el sentido de Pareto. Siempre se encuentran en una situación en la que un gobierno (un planificador central) puede mejorar el resultado del mercado (Greenwald y Stiglitz).Citación1986 ).

Además, la justificación de los fallos de mercado implica que los mercados privados puros y los bienes privados pueden existir independientemente de la acción pública o colectiva. Si bien se admite el papel de las instituciones (NorthCitación1991 ), el papel de las diferentes voces que se unen para formar la noción de lo público se deja principalmente a la sociología, no a la economía. Nelson (Citación1987 , 556) señala que «no existe una teoría normativa satisfactoria sobre las funciones apropiadas del gobierno en una economía mixta» ni una teoría que capture la compleja variedad de acuerdos institucionales que las personas han desarrollado para resolver problemas colectivos. Así como los bienes públicos puros son escasos (GoldinCitación1977 ), también lo son los bienes privados puros. Por lo tanto, la dicotomía de la «falla del mercado» no es particularmente útil (Mazzucato, Kattel y Ryan-Collins).Citación2020 )

El límite de la investigación sobre el bien público es que trata algunos de los problemas más sistémicos del capitalismo global (por ejemplo, el cambio climático y la desigualdad) como externalidades y resultados de fallas de un sistema que de otro modo sería perfecto, en lugar de cuestionar las estructuras subyacentes al propio sistema de mercado (NelsonCitación2022 ). Enmarca la inversión pública como la necesidad de subsanar una brecha en la financiación privada. Esta concepción del Estado como un agente regulador del mercado ha llevado a la idea de que el gobierno no debe dirigir la economía, sino solo habilitarla, regularla y facilitarla (Mazzucato).Citación2021 ).

3.2. El bien público global

El concepto de bien público se ha elaborado con una dimensión internacional a través de la idea de bienes públicos globales (BPG) (KaulCitación2016 ; Kaul, Grunberg y SternCitación1999 ). Los bienes públicos mundiales (BPM) son bienes compartidos por más de un país e incluso pueden compartirse entre generaciones, como las aguas transfronterizas y otros recursos no renovables. El concepto de BPM ayuda a dilucidar la profunda colaboración e inversión internacional que debe lograrse para abordar los problemas de sobreexplotación y escasez, y, por lo tanto, ya se caracteriza por un sólido componente normativo (Barrett).Citación2007 ). Este trabajo se centra en situaciones en las que los gobiernos nacionales no pueden garantizar la provisión de un bien público debido a las interconexiones globales. Kaul Grunberg y Stern (Citación1999 , 15) conceptualizan esto como el “doble riesgo” al que se enfrentan los bienes públicos globales: “fallo del mercado” y “fallo del Estado”. Una inundación en una región del mundo, por ejemplo, puede haber sido causada por un cambio relacionado con las emisiones en otra parte (Comisión Mundial sobre la Economía del Agua).Citación2023 ; Mazzucato y ZaqoutCitaciónSe requiere una acción colectiva y global para el beneficio nacional y mundial .

La característica global implica que ninguna nación puede abordar el problema por sí sola, lo que requiere la participación de organizaciones globales como las Naciones Unidas o el Fondo Mundial. Con base en esta comprensión conceptual, Kaul et al. (Citación1999 ) concluyen con las siguientes recomendaciones de política:

La creación de leyes internacionales que aborden la naturaleza global de los bienes públicos,
La promoción de la participación de la sociedad civil a nivel mundial, y
Dar a las personas y a los gobiernos los incentivos necesarios para tomar medidas para la provisión de bienes públicos globales.

Como resultado, a diferencia de los conceptos previos dentro del cuadrante de bienes económicos, los bienes públicos globales van más allá de la exclusividad y la rivalidad como parámetros para definir el carácter público de un bien. En cambio, si un bien es privado o público debería ser una cuestión de interés político y de la capacidad para colocar un bien específico en el dominio público y global (Kaul et al.).Citación2003 ). De esta manera, el papel del Estado, que fue pasado por alto por las teorías tradicionales de la dinámica del mercado al abordar los bienes públicos (StiglitzCitación2000 ).

El compromiso académico con los BPG sigue basándose en gran medida en los fundamentos conceptuales y la tradición intelectual del bien público, con un fuerte enfoque en remediar casos de uso excesivo y provisión insuficiente (Boonen et al.Citación2019 ). El bienestar sigue siendo capturado a través de las funciones de bienestar individual y la acción estatal sigue siendo capturada a través de externalidades (por ejemplo, LevaggiCitación2010 ; SandmoCitación2007 ). El apego conceptual al bien público queda claro cuando Kaul et al. (Citación1999 ) sostienen que las instituciones y los regímenes pueden considerarse bienes públicos intermediarios que, en última instancia, facilitan la provisión de bienes públicos globales. Además, quienes critican los estudios sobre la PGB han señalado la propensión a promover la aplicación vertical, con el riesgo de crear déficits democráticos en los acuerdos institucionales que se defienden (Quilligan).Citación2012 ). Reconociendo esta limitación, Deneulin y Townsend (Citación2007 ) enfatizan la necesidad de reconocer la naturaleza colectiva de una “buena vida” y han identificado un enfoque más fuerte en el bien común como una vía potencial para el cambio.

3.3. Los bienes comunes y los recursos de uso común

Además de la noción de bienes públicos y basándose en una concepción similar del Estado como mecanismo de fijación de mercados, la teoría de los bienes comunes y de los recursos de uso común (CPR) ha analizado el papel de las comunidades locales en la gestión de los recursos (SaundersCitación2014 ). Los comunes y los bienes comunes locales (CPR) exitosos, también denominados a veces bienes comunes (en plural), se rigen por comunidades claramente definidas con normas acordadas colectivamente y sanciones punitivas para quienes las incumplen. Si bien se han realizado trabajos para avanzar hacia el nivel global, estas consideraciones siguen vinculadas a un enfoque en la gobernanza desde la base y a una transición más allá de la dependencia de la cooperación público-privada. De hecho, este enfoque se ha identificado como la principal diferencia con los BPG (Cogolati y Wouters).Citación2018 ).

Ostrom, ganadora del Premio Nobel, en su obra fundamental (Citación1990 ), analiza cómo la tragedia de los bienes comunes, es decir, el uso excesivo y el cercamiento (GreerCitación2012 ; HardinCitación1968 ; NeesonCitación1993 ), puede mitigarse mediante la toma de decisiones colectiva. En su opinión, las negociaciones a nivel comunitario son fundamentales para la producción y distribución de los bienes comunes. Basándose en el ejemplo empírico de la pesca costera, sostiene que la gestión eficaz de los recursos comunes requiere una comprensión profunda de las condiciones locales, diferenciando entre la pesca costera como recursos comunes y la pesca en alta mar como recursos de libre acceso. En la misma línea, Federici (Citación2018 ) argumenta que la práctica de gestionar recursos compartidos, en particular por parte de las mujeres, ha sido una estrategia clave para desafiar los sistemas capitalistas y patriarcales. Desde una perspectiva específicamente decolonial y ambientalista, Federici explora la creación de economías alternativas basadas en la solidaridad y la cooperación. Estudios recientes sobre acción colectiva se han centrado de manera similar en los procesos organizativos y la coordinación dentro de las comunidades (Albareda y Sison).Citación2020 ).

El trabajo de Ostrom se ha basado en concepciones racionalistas del individuo, similares a la Teoría de la Elección Pública. Dardot y Laval (Citación2019 , 102) escriben: «Según Ostrom, los individuos racionales y egoístas pueden crear mercados, pueden exigir la intervención del Estado y construir un bien común; esto simplemente depende de las demandas de diferentes situaciones». En otras palabras, su concepción de los bienes comunes es un intento de ofrecer una alternativa a la dicotomía entre mercado y Estado sin cuestionar los supuestos subyacentes que han dado lugar a interpretaciones limitantes de la dicotomía. Al articular esta deficiencia para desarrollar su propia noción de «lo común», Dardot y Laval (Citación2019 ) se abstienen de cuestionar la noción del Estado como intervencionista y manipulador del mercado.

Siempre que el Estado ha sido objeto de estudio en el ámbito de los bienes comunes, su papel se ha considerado generalmente inadecuado o se ha mantenido arraigado en la teoría microeconómica neoclásica y la economía del bienestar. Un ejemplo de ello es Grumbach (Citación2023 , 181), cuando pregunta “¿Podría el gobierno aún actuar […] para corregir las fallas del mercado y apoyar adecuadamente la atención primaria como un bien común?”Nota³ De Jongh (Citación2020 ) argumenta de manera similar que el gobierno simplemente nivela el campo de juego, destacando su papel para garantizar una infraestructura pública intacta como base fundamental para la gestión exitosa de los recursos comunes por parte de otros actores. Un obstáculo clave es que, desde esta perspectiva, se considera al Estado como facilitador del proceso de comunalidad y no como un impulsor clave del cambio en sí mismo.

La concepción del «fracaso del gobierno» (Buchanan)Citación2003 ), conduce a una profecía autocumplida de estados «débiles» y «capturados», por la cual las comunidades a menudo terminan compensando. Así, si bien la literatura sobre los bienes comunes presenta nociones de capacidad descentralizada como un buen modelo de acción colectiva, esto también se complementa con el hecho de que el Estado está excluido del proceso de desarrollo. No es casualidad que el razonamiento que sustenta este enfoque también haya llevado al creciente uso de ONG y organizaciones filantrópicas en áreas como la salud (Nega y Schneider).Citación2014 ; ZanottiCitación2010 ). Si bien las alternativas al Estado y al mercado son fundamentales (por ejemplo, BenklerCitación2017 ; Brandtner, Douglas y KornbergerCitación2023 ; OstromCitación2010 ; Pazaitis, Kostakis y DrechslerCitación2022 ), este artículo plantea la cuestión de cómo los Estados capaces pueden fomentar esas alternativas al tiempo que gobiernan la economía para alcanzar objetivos colectivos.

4. Una nueva economía del bien común: de la corrección de las fallas del mercado a la definición de objetivos colectivos

Si bien difieren entre sí, las nociones anteriores de bienes económicos comparten una característica: todas se basan en la misma noción de fallo del mercado o del Estado. De hecho, la doble característica de rivalidad y exclusividad no solo sirve de base para clasificar los bienes, sino que también guía las decisiones sobre qué entidad —ya sea el mercado, las comunidades o el Estado— debería proporcionarlos. Por lo tanto, dentro de este marco, el papel del Estado generalmente se limita a los bienes públicos como respuesta a los fallos del mercado y a los recursos de uso común donde las comunidades compensan los fallos del Estado. Esto plantea la pregunta de cómo se puede concebir el papel del gobierno de una manera que vaya más allá de estos cuatro atributos, permitiendo la creación proactiva de una economía orientada a objetivos colectivos. Esta pregunta es particularmente pertinente considerando la gran atención que la comunidad internacional ha dedicado a los objetivos compartidos y a la acción colectiva, si bien no existe un marco integral que sustente tales modos de acción.

4.1. Conformación del mercado, creación de valor y valor público

Como se ha mostrado en la sección anterior, la noción tradicional de fallo del mercado ha promovido la idea de que la intervención pública en la economía solo se justifica si se orienta a corregir situaciones en las que los mercados no asignan recursos eficientemente. Esto contrasta con la noción de que el gobierno no solo corrige los mercados, sino que también los moldea y cocrea. Polanyi (Citación1944 ), por ejemplo, considera que el mercado mismo se negocia y moldea constantemente según las formas en que se gobiernan los diferentes actores creadores de valor. Señala: «El camino hacia el libre mercado se abrió y se mantuvo abierto gracias a un enorme aumento del intervencionismo continuo, centralizado y controlado» (144). Los mercados se consideran resultados de las estructuras de gobernanza, moldeados por el Estado: están «integrados» en las estructuras sociales y políticas (EvansCitación1995 ). La noción de que los Estados nivelan el campo de juego también es cuestionada por Keynes (Citación1926 ) consideraba que el gobierno debía abordar principalmente las áreas desatendidas que requieren acción. En su opinión, «Lo importante para el gobierno no es hacer lo que los individuos ya hacen, ni hacerlo un poco mejor o un poco peor, sino hacer lo que actualmente no se hace en absoluto». Esta tarea requiere visión y el deseo de lograr resultados.

Incluso desde un punto de vista filosófico contemporáneo, la noción tradicional de mercados ha permanecido indiscutible. Sandel (Citación2020 ) La crítica de la mercantilización de áreas como la atención, por ejemplo, acepta una noción del mercado como algo «dado» y «fijo», una interpretación acorde con el mismo enfoque que critica provisionalmente. En definitiva, no ofrece una teoría sobre cómo los propios mercados pueden orientarse hacia el bien común, sino que los interpreta como inevitablemente productores de resultados insatisfactorios que las instituciones públicas deben compensar. La pregunta que queda sin respuesta es cómo los propios mercados pueden ser moldeados —por el Estado y otros actores— para producir resultados satisfactorios acordes con el bien común. Este enfoque requiere un «cambio ontológico» mediante el cual los mercados no se consideren como fenómenos autónomos, sino como resultados de las interacciones entre todos los actores involucrados (Mazzucato y Ryan-Collins).Citación2022 , 356).

Repensar el papel del Estado en la configuración de las economías de mercado modernas requiere una teoría subyacente del valor público, una teoría que no se crea exclusivamente dentro o fuera del sector privado, sino que se centra en cómo las organizaciones públicas interactúan con los actores privados y de la sociedad civil para abordar los principales desafíos que enfrenta la sociedad. Como Bozeman (Citación2007 , 15) lo planteó así: «¿Se han proporcionado o garantizado esos valores públicos respaldados por la sociedad?». Sin embargo, el valor público no debe limitarse al rol del gobierno en la formación de consensos. Para que el valor público realmente sirva al público, es fundamental encontrar nuevas formas interactivas de interactuar con él. En lugar de buscar el consenso, debe reconocerse que el valor público es inherentemente controvertido en el ámbito político, donde «los intereses divergentes se resuelven y los conflictos y las discusiones conducen a la decisión y la acción» (Stewart y Ranson).Citación1988 ). Encontrar nuevas formas de interactuar con el público es clave para que la sociedad pueda crear valor colectivamente (Leadbeater).Citación2018 ).

Para ser el resultado de la imaginación colectiva y la presión de los movimientos sociales, el bien común debe basarse en una concepción del valor público negociada y generada colectivamente por una variedad de partes interesadas. Nota

Solo reorientando nuestra economía —con el valor público como eje central de la producción, la distribución y el consumo— se podrá moldear y cocrear para generar resultados más inclusivos y sostenibles. Si bien la pregunta tradicional que define los bienes públicos es la de la exclusividad y la rivalidad, la pregunta clave para el concepto más amplio del bien común es el valor público^.

4.2. Cinco pilares para el bien común

Un enfoque renovado del bien común, planteado como un objetivo colectivo más que como una corrección, se centra tanto en el «cómo» como en el «qué». Puede guiarse por una visión del gobierno que moldea el mercado, impulsada por el valor público. Como Figura 2Como se ilustra, el primer pilar, propósito y direccionalidad, puede promover políticas orientadas a resultados que beneficien al interés común. El segundo pilar, cocreación y participación, permite a la ciudadanía y a las partes interesadas participar en debates, discusiones y consensos que aportan diferentes voces. El tercer pilar, aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos, puede ayudar a diseñar verdaderas alianzas orientadas a un propósito que impulsen la inteligencia colectiva y el intercambio de conocimientos. El cuarto pilar, acceso para todos y reparto de recompensas, puede ser una forma de compartir los beneficios de la innovación y la inversión con todos los que asumen riesgos, ya sea mediante esquemas de participación accionaria, regalías, precios o fondos colectivos. El quinto pilar, transparencia y rendición de cuentas, puede garantizar la legitimidad y la participación públicas al hacer cumplir los compromisos entre todos los actores y alinearse con los mecanismos de evaluación.

Figura 2. El bien común (fuente: construcción del autor).

4.2.1. Propósito y direccionalidad

El primer pilar de un enfoque del bien común reconoce que el crecimiento no solo tiene un ritmo, sino también una dirección. Definir explícitamente una dirección hacia la cual diseñar políticas, formar alianzas público-privadas y promover la participación ciudadana es fundamental para configurar la economía al servicio del bien común. En otras palabras, este pilar consiste en alinear múltiples actividades y, al mismo tiempo, movilizar a actores dispuestos hacia un objetivo colectivo.

La noción de propósito y direccionalidad no se trata de eliminar la fricción, sino de establecer proactivamente una dirección ambiciosa. Si bien la teoría de los bienes públicos ha descuidado la cuestión de cómo se puede establecer una dirección con propósito, la investigación sobre RPC y los bienes comunes ha abordado con mayor eficacia la necesidad de expectativas alineadas en la gestión conjunta de recursos (Adhikari).Citación2021 ). De hecho, ha habido un creciente interés en las formas en que los objetivos compartidos inducen una cooperación autoorganizada que da como resultado resultados más sostenibles a largo plazo (Tu et al.Citación2023 ). Este trabajo también ha situado los ODS en el centro de las iniciativas lideradas por la comunidad como alternativa a la acción liderada por el Estado (Esteves et al.Citación2020 ). La pregunta que surge entonces es cómo estas consideraciones pueden orientar las decisiones que se deben establecer a mayor escala y por una gama más amplia de actores, como el Estado. Al plantear esta pregunta, el enfoque del bien común no aboga por la sustitución de las iniciativas comunitarias por las estatales. No respalda que los gobiernos establezcan una dirección con propósito mediante una toma de decisiones vertical, en la que imponen un objetivo mediante regulación y luego esperan a que se manifiesten los efectos. Más bien, considera una concepción renovada del Estado que promueve y fomenta dicha cocreación y participación en múltiples niveles.

La reflexión reciente sobre políticas orientadas a desafíos y misiones es un ejemplo de reorientación y dirección de la economía. Las misiones establecen objetivos claros que solo pueden lograrse mediante una cartera de proyectos e intervenciones políticas de apoyo, lo que estimula el desarrollo de diversas soluciones para afrontar grandes desafíos y recompensar a quienes están dispuestos a asumir riesgos. Los objetivos específicos, medibles y con plazos definidos son un componente fundamental del éxito de las misiones y una herramienta útil para ofrecer soluciones a desafíos que requieren una coordinación profunda (Mazzucato).Citación2018a ; Mazzucato, Ghosh y TorreeleCitación2021 ). Requieren alineación y colaboración entre la producción, la distribución y el consumo en diversos sectores y en múltiples escalas hacia objetivos socialmente deseables.

En el contexto de la arquitectura financiera internacional, el propósito y la direccionalidad no se refieren a «llenar el déficit de financiación», sino a promover un compromiso compartido con objetivos ambiciosos hacia los cuales se pueda dirigir la financiación. Utilizar misiones para alinear, por ejemplo, los más de 24 billones de dólares en bancos multilaterales de desarrollo y bancos nacionales podría crear orientaciones más coherentes en el sistema internacional (Mazzucato).Citación2023b ,Citación2023c ). Existe la oportunidad de garantizar la coordinación estratégica de políticas para facilitar el cambio estructural verde a nivel mundial. La forma en que se deliberan colectivamente las misiones se convierte en una cuestión clave.

4.2.2. Cocreación y participación

El segundo pilar, cocreación y participación, explicita la participación de las partes interesadas, participando no solo en la provisión, sino también en los procesos de toma de decisiones sobre lo que debería constituir un bien común. El énfasis en la cocreación pone de relieve la necesidad de contar con auténticas interfaces entre el sector público, el sector privado y la sociedad civil para movilizar la inteligencia colectiva. No solo ofrece una oportunidad, sino que también promueve la necesidad de involucrar a las partes interesadas en la determinación de una orientación colectiva. De esta manera, el principio aboga por un entorno que permita a todos participar y contribuir a la sociedad.

En la investigación económica sobre el bien público, la cuestión de la participación ha permanecido arraigada en la teoría de la elección pública, que intenta estudiar la toma de decisiones desde una perspectiva de eficiencia. En general, esta teoría ha abordado la cuestión de la participación considerando los costos asociados para los agentes económicos individuales al contribuir a la provisión de bienes públicos (Conlon y Pecorino).Citación2022 ; McGuireCitación1974 ). En relación con esto, la investigación ha analizado exhaustivamente las implicaciones de la competencia por el “beneficio neto” de los bienes públicos entre los grupos participantes (Katz, Nitzan y Rosenberg).Citación1990 ; Riaz, Shogren y JohnsonCitación1995 ). Si bien se prioriza la utilidad individual, se descuida en gran medida la consideración de los beneficios colectivos más allá de la pertenencia a un grupo. Sin embargo, la participación no solo en la provisión, sino también en los procesos de toma de decisiones sobre lo que debería constituir un bien común, es crucial.

Los sistemas sociales de acción colectiva y las relaciones que los constituyen han sido centrales en los estudios sobre los bienes comunes y los recursos de uso común (Albareda y SisonCitación2020 ; Brandtner, Douglas y KornbergerCitación2023 ; De AngelisCitación2017 ; LinebaughCitación2008 ). De hecho, se ha advertido sobre la institucionalización de la comunidad con respecto al mantenimiento y la protección de la organización comunitaria (Brandtner, Douglas y Kornberger).Citación2023 ; JacobsCitación1961 ). La gestión colectiva de recursos compartidos suele tener más éxito cuando se lleva a cabo a pequeña escala, como lo demuestra Ostrom (Citación2010 ) ella misma sugiere en su trabajo sobre gobernanza policéntrica.

La pregunta que queda, entonces, es cómo los modos colectivos de gobernanza pueden orientar nuestra forma de pensar sobre los desafíos globales, estructurados por una gama más amplia de intereses contrapuestos en diversos niveles: individual, regional, nacional e internacional. Al enfatizar la necesidad de cocreación y participación, el bien común establece un marco en el que las alianzas entre el Estado, las empresas y la sociedad civil son un componente crucial para orientar la economía en la dirección correcta. No se trata de imponer una regulación vertical o centralizada, sino de permitir que los procesos colectivos orienten las políticas públicas y la gobernanza transnacional.Nota⁵

Los ODS, por ejemplo, pueden beneficiarse de una perspectiva de bien común, ya que su legitimidad requiere la negociación del objetivo a cierto nivel. Es necesario incorporar diferentes voces para debatir qué significa lograr una economía equitativa, justa y sostenible, cocreada por actores de países desarrollados y en desarrollo.

¿Justicia según quién?

Las respuestas deben incluir las voces de los más marginados, ya sean comunidades indígenas, mujeres o personas de color que han quedado al margen del proceso de decidir qué hacer. Hirschman (Citación1970 )

El trabajo sobre la “voz” se centró en este problema y puede aplicarse a la forma en que nuestras instituciones internacionales deberían gobernarse de forma más democrática con actores del Sur y del Norte Globales en la mesa (Alami et al.Citación2023 ; MazzucatoCitación2023c ).Nota⁶

Como se analizó en la sección anterior, el principio del bien común tiene implicaciones importantes sobre cómo se expresan las voces cuando se aborda el sistema financiero internacional (MazzucatoCitación2023c ). El Sistema de Bretton Woods, que condujo a la creación del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial, ha perpetuado diversos grados de poder de negociación y estructuras de poder desequilibradas. Si bien ambas instituciones se presentaron como mecanismos de cooperación económica y desarrollo, en última instancia han reforzado la estructura jerárquica del sistema financiero global. El poder de decisión dentro de las instituciones financieras internacionales se distribuye de forma desigual, en beneficio de los países desarrollados más grandes.

4.2.3. Aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos

Cualquier tipo de creación colectiva requiere compartir conocimiento. La cuestión de cómo integrar el intercambio de conocimiento en la estructura de gobernanza subyacente es clave, ya sea en materia de derechos de propiedad intelectual, plataformas de acceso abierto o inversión en la capacidad de aprendizaje de las instituciones. El tercer pilar destaca la necesidad de alcanzar el bien común mediante procesos de colaboración y aprendizaje colectivo.

Al considerar el potencial del intercambio de conocimientos, el bien público y los estudios sobre bienes públicos universales, los estudios han centrado sus esfuerzos analíticos en el dilema del oportunista, en el cual los individuos pueden beneficiarse de recursos y proyectos colectivos sin haber contribuido ellos mismos (GartnerCitación2012 ; OlsonCitación1965 ). Basándose en la concepción subyacente de individuos racionales y que maximizan la utilidad, se teoriza que todo el grupo se ve impedido de aprovechar todo el potencial de la inteligencia colectiva (Cabrera y Cabrera).Citación2002 ; Messick y BrewerCitación1983 ).

Esta concepción del individuo egoísta prioriza la competencia sobre la colaboración y no prioriza las consideraciones sobre cómo promover el aprendizaje colectivo y lograr un intercambio exitoso de conocimientos. Al mismo tiempo, Hess y Ostrom (Citación2007 ) El trabajo sobre los bienes comunes de conocimiento, si bien prioriza el aspecto colectivo, se ha caracterizado por ofrecer poca orientación normativa sobre cómo estructurar el intercambio de conocimientos, particularmente con respecto a la propiedad intelectual (PI) (ColeCitación2014 ). Basándose en este trabajo, este pilar ofrece algunas ideas sobre esto último, al tiempo que destaca la importancia de formalizar el intercambio de conocimientos a nivel global entre actores multilaterales y sobre derechos de propiedad intelectual.

Dados los bajos costos marginales de compartir el conocimiento, se debe maximizar el acceso al mismo para impulsar la innovación futura. De hecho, la evidencia muestra que la innovación ha ocurrido en muchos sectores sin derechos de propiedad intelectual (Scherer).Citación2015 ).

Si bien las patentes pueden ser necesarias para incentivar la innovación, permitiendo que las empresas se beneficien de las invenciones, la sobreprotección puede frenarla al bloquear el conocimiento técnico que la próxima generación de invenciones necesita para desarrollar.

En el contexto de la industria farmacéutica, por ejemplo, la innovación floreció antes del estricto régimen de propiedad intelectual actual (Dosi et al.).Citación2023 ).

Si bien los académicos de innovación han enfatizado los límites de los derechos de propiedad intelectual, se han mostrado tímidos a la hora de crear un cambio transformador (MachlupCitación1958 ).

Rikap y Lundvall (Citación2021 ) sostienen que los límites a la capacidad de los estudios de innovación para contrarrestar la rigurosidad de los derechos de propiedad intelectual se deben en parte a la forma en que el trabajo tardío de Schumpeter enfatizó la forma en que las grandes empresas con poder de mercado son más activas y exitosas en la organización de la innovación que las pequeñas empresas involucradas en una intensa competencia de precios (Rikap y LundvallCitación2021 ; SchumpeterCitación1942 ). De hecho, la literatura schumpeteriana/evolucionista, si bien se centra en el lado «sistémico» de la innovación, no ha podido desacreditar la comprensión más general de los mercados en economía, de modo que incluso las instituciones de innovación se consideran como correctoras de fallas del sistema (excepto Nelson).Citación2022 ).

En cualquier caso, las patentes deben considerarse desde una perspectiva de gobernanza del conocimiento, no solo desde una perspectiva de incentivos a la innovación (Consejo de la OMS sobre la Economía de la Salud para Todos).Citación2023 ).

Aquí Veblen’s (CitaciónLa noción de conocimiento como «capital común» (1908 ) es una contribución importante, que lo sitúa como un recurso acumulativo y colectivo, en lugar de una posesión individual. Considera las patentes como «un detrimento para la comunidad en general», limitando la aplicación y el desarrollo de la innovación al titular de la patente.

Por lo tanto, si los contratos se diseñan para ser demasiado amplios, rigurosos y preexistentes, la propiedad intelectual puede inhibir la difusión de conocimientos, tecnología e infraestructura cruciales (Mazzoleni y Nelson).Citación1998 ). Esto se hizo patente durante la pandemia de COVID-19, cuando algunas grandes farmacéuticas no compartieron información protegida por propiedad intelectual que podría haber incrementado drásticamente la producción de vacunas. Además, los regímenes contemporáneos de propiedad intelectual siguen arraigados en las estructuras coloniales y tienden a reforzarlas. Modelados según las leyes occidentales y en beneficio de sus intereses, pueden ser un mecanismo fundamental de control económico cuando se aplican en países en desarrollo. La creación de conocimiento para el bien común debe establecer un nuevo marco legal para las patentes y demás propiedad intelectual que equilibre mejor los incentivos privados, el valvalor y el interés públicosara fomentar la inteligencia colectiva, las patentes deben ser débiles (fáciles de licenciar), limitadas (no utilizadas por razones puramente estratégicas) y no demasiado avanzadas (para que las herramientas de investigación permanezcan en acceso abierto).

4.2.4. Acceso para todos y reparto de recompensas

Gobernar la economía para el bien común implica, en primer lugar, que las condiciones sean las adecuadas, sin depender excesivamente del sistema tributario para redistribuir formas problemáticas de creación de riqueza que generan desigualdades estructuradas. La creación y la distribución deben considerarse dos caras de la misma moneda. El cuarto pilar enfatiza que se requiere una nueva forma de pensar para que las instituciones públicas puedan compartir no solo los riesgos, sino también las recompensas. Una relación equilibrada entre riesgo y recompensa no solo consiste en redistribuir ex post, sino también en garantizar proactivamente una distribución justa desde el principio, de forma predistributiva (Mazzucato).Citación2018b ).

Los estudios sobre bienes económicos han reconocido los desafíos de garantizar el acceso equitativo a recursos críticos. Al hacerlo, los estudios sobre bienes públicos han señalado la necesidad de medidas redistributivas como un medio fundamental para que los gobiernos contrarresten las fallas del mercado relacionadas con el acceso equitativo y las recompensas, como la búsqueda de rentas (Tullock).Citación2008 ). Sin embargo, la teoría de los bienes públicos a menudo ha pasado por alto las opciones proactivas que tienen los gobiernos para garantizar el acceso a ciertos recursos. En el estudio de los recursos comunes, una relación desequilibrada entre riesgo y recompensa, donde el acceso para todos permanece inalcanzable, es plasmada con gran éxito por Hardin.CitaciónEn 1968, aborda la tragedia de los comunes, captando el riesgo de sobreexplotación y degradación de los recursos de propiedad común. Si bien diversas perspectivas sobre la tragedia de los comunes han moldeado las teorías económicas del acceso abierto, desde una perspectiva explícitamente económica, estas siguen arraigadas en la teoría de los fallos del mercado y se centran en consideraciones de coste-efectividad más que de equidad (Stavins).Citación2010 ).

En muchos casos, las inversiones públicas se han convertido en obsequios para las empresas, enriqueciendo a las personas y a sus empresas, pero sin proporcionar acceso para todos ni una rentabilidad adecuada (directa o indirecta) a la economía ni al Estado. Esto es especialmente evidente en el caso de los productos farmacéuticos, donde los medicamentos financiados con fondos públicos resultan demasiado caros para el contribuyente (quien los financió) (Mazzucato).Citación2013 ; Mazzucato y otros.Citación2018 ).

Al permitir que el Estado conserve una parte de las recompensas generadas mediante un proceso al que contribuye, estas pueden reinvertirse en áreas que contribuyen directamente a una economía más inclusiva y sostenible. Esto puede ocurrir mediante medios financieros y no financieros. Los financieros pueden incluir participaciones en el capital, mientras que los no financieros pueden incluir la condicionalidad en la fijación de precios, así como la dirección de la inversión, haciendo que la producción sea más sostenible y que los trabajadores reciban una buena remuneración y un trato digno. La participación en las ganancias, por ejemplo, es una medida que puede facilitar la socialización de las recompensas. Reclamar una participación en las ganancias financieras de las operaciones públicas puede contribuir a la creación de un fondo para futuras inversiones e innovación (Laplane y Mazzucato).Citación2020 ). Imponer condicionalidades a la asignación de fondos públicos es otra medida que los gobiernos pueden adoptar para equilibrar los riesgos y las recompensas de la inversión pública (MazzucatoCitación2022 ).

4.2.5. Transparencia y rendición de cuentas

El quinto pilar, transparencia y rendición de cuentas, es fundamental para garantizar que la forma en que se gobierna la economía sea accesible y visible para todos los interesados. Para generar y mantener la confianza entre todos los actores de la sociedad civil, las organizaciones públicas deben comprometerse con la transparencia y aplicar una política de datos abiertos. Fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas y transparencia puede ayudar a prevenir la malversación de fondos, la evasión fiscal y el fraude. El quinto pilar es crucial para la aplicación de los otros cuatro pilares del bien común.

Se han planteado cuestiones de rendición de cuentas tanto en la investigación sobre bienes públicos como en la de RCC y bienes comunes. La investigación sobre gobernanza policéntrica ha abordado los desafíos que la dispersión de responsabilidades plantea para exigir responsabilidades a los actores involucrados (Huitema et al.).Citación2009 ; LiebermanCitación2011 ). Inspirado por la investigación sobre administración pública, se ha enfatizado el papel de las condiciones institucionales en la rendición de cuentas de los gobiernos como un aspecto importante del funcionamiento de los sistemas policéntricos. La ausencia de mecanismos de rendición de cuentas en el contexto de la gestión de los recursos naturales, por ejemplo, permite que los grupos vulnerables se vean desproporcionadamente expuestos a los riesgos de las políticas de recursos naturales (Lebel et al.).Citación2006 ). La rendición de cuentas está estrechamente relacionada con el acceso equitativo y una relación equilibrada entre riesgos y recompensas. Los estudios sobre bienes públicos han hecho observaciones similares, en particular con respecto al problema del oportunismo y la acción colectiva que se manifiesta cuando no existen mecanismos de rendición de cuentas (TsaiCitación2007 ).

Las métricas de evaluación son cruciales para garantizar la rendición de cuentas y la transparencia, ya que sirven como herramienta para que las instituciones cumplan sus promesas y asuman la responsabilidad de sus acciones. Estas métricas sientan las bases para evaluaciones integrales del desempeño organizacional, como lo demuestran las evaluaciones realizadas en diversos sectores. Una evaluación de la contribución de la BBC al valor público ha demostrado que las evaluaciones no solo pueden promover la transparencia y exigir responsabilidades a las organizaciones, sino también evaluar si las instituciones generan valor público y se gobiernan en beneficio del público (Mazzucato, Kattel y Ryan-Collins).Citación2020 ).

Los marcos de evaluación dinámica proporcionan una comprensión más matizada de la creación de valor al considerar tanto las interacciones dentro del ecosistema como las estructuras de gobernanza que guían la toma de decisiones y los procesos de evaluación, reconociendo su interdependencia. Al adoptar estas métricas de evaluación, las organizaciones públicas pueden establecer un propósito y una dirección claros, minimizando el riesgo de influencia externa y garantizando un mayor enfoque en la rendición de cuentas y la transparencia en sus operaciones y evaluaciones.

En las últimas décadas, la externalización de funciones gubernamentales esenciales ha socavado cada vez más la rendición de cuentas del sector público. Si bien la escala y el alcance de la externalización han aumentado, la transparencia no ha aumentado (Kattel y Mazzucato).Citación2018 ; Mazzucato y CollingtonCitación2023 ). Cuando no se tiene confianza, es más probable que el Estado quede «capturado» y ceda ante los intereses privados. Al no asumir un papel de liderazgo, el Estado se convierte en un mal imitador de las conductas del sector privado, en lugar de una alternativa real. Examinar cómo se financia el bien común, así como sus procesos y resultados, puede promover una distribución más equitativa de los recursos globales. Promover modelos de financiación transparentes y responsables, así como procesos de reestructuración de la deuda, puede contribuir a garantizar un trato justo a los países deudores. La financiación a largo plazo para crear más margen fiscal que permita a los países de bajos ingresos realizar inversiones cruciales es clave para este cambio.

Un enfoque basado en los derechos humanos junto con un nuevo pensamiento económico puede ser una vía a través de la cual se puedan evocar legalmente la rendición de cuentas y la transparencia (Mazzucato y FarhaCitación2023 ). Si bien la concepción del bien común exige replantear el papel del gobierno, su éxito también dependerá de si los gobiernos se responsabilizan de sus obligaciones y responsabilidades en materia de derechos humanos y monitorean su progreso hacia el logro del bien común. La idea de los derechos humanos como garantía de la rendición de cuentas global dentro de los gobiernos nacionales y las instituciones internacionales también se ha reflejado en las concepciones del bien público global (p. ej., KimCitación2013 ). Las particularidades de esta visión conjunta constituyen un área importante de estudio ulterior para las investigaciones multifacéticas sobre la justicia de derechos.

5. Discusión y conclusión

El marco establecido en este artículo ha proporcionado una revisión sistemática y una reconceptualización de los pasos necesarios que pueden dar los actores económicos para crear valor público y, al mismo tiempo, alcanzar objetivos deliberados colectivamente. El artículo ha demostrado que, dada la creciente atención a la necesidad de dichos objetivos comunes, la tradición filosófica del bien común, centrada en la obligación «relacional» y el interés mutuo, puede ofrecer una guía útil. Los estudios previos sobre el bien económico no han considerado suficientemente la gobernanza de los objetivos colectivos ni el papel inherente a la preocupación mutua, en lugar de la privada. Situar el bien común en el centro de la gobernanza empodera y alienta a gobiernos, empresas y sociedad civil a configurar activamente los mercados e incorporar el valor público en la coordinación necesaria para alcanzar objetivos comunes.

Si se pretende abordar problemas como el calentamiento global, la vacunación global y la crisis del agua como problemas globales que requieren una acción colectiva, es necesario considerarlos no como imperfecciones de un sistema que, por lo demás, funciona perfectamente, sino como una deficiencia en la comprensión (teoría) y, por consiguiente, en el diseño (práctica) del propio sistema. La COVID-19 ilustra las implicaciones de una economía política para el bien común (Consejo de la OMS sobre la Economía de la Salud para Todos).Citación2023 ). Durante la pandemia, se prestó muy poca atención a cómo un objetivo común (la vacunación mundial) puede orientar el diseño de la colaboración entre actores públicos y privados (Mazzucato et al.Citación2021 ; Torreele y otros.Citación2023 ). Si el objetivo hubiera sido la vacunación mundial, en lugar de las vacunas, se habría tenido mucho más cuidado al diseñar los derechos de propiedad intelectual para que fueran menos extractivos (es decir, menos sólidos, amplios y prioritarios) y al asegurar que los fondos públicos de alto riesgo proporcionados en las etapas iniciales estuvieran condicionados al intercambio de conocimientos y a las cuestiones de acceso. Al posicionar la vacunación mundial como el «qué», los cinco pilares del bien común habrían proporcionado una guía crucial sobre el «cómo».

Los cinco principios se convierten en áreas activas no solo para la formulación de políticas, sino también para las habilidades que necesitan los gobiernos para gobernar en beneficio del interés público. La incorporación exitosa de los principios del bien común depende de la capacidad dinámica del Estado para desempeñar funciones políticas esenciales, desde la prestación de servicios públicos hasta el diseño e implementación de políticas (Kattel y Mazzucato).Citación2018 ; Mazzucato y KattelCitación2020 ; Mazzucato y otros.Citación2021 ). De hecho, las capacidades dinámicas no guardan relación con el tamaño del gobierno, sino que están estrechamente asociadas con las inversiones realizadas dentro del sector público para que sea más creativo, ágil y flexible (Kattel, Drechsler y Karo).Citación2022 ). Una de las lecciones de la crisis de la COVID-19 fue cómo la capacidad de los gobiernos para gestionarla dependía de las inversiones acumuladas en la capacidad de gobernar, hacer y gestionar, incluidas las inversiones en gobernanza digital para el componente «infodémico» de la crisis (Mazzucato, Ghosh y Torreele).Citación2021 ). Si bien la crisis fue grave para todos, fue especialmente un desafío para los países que ignoraron las inversiones necesarias en sus capacidades dinámicas y/o aquellos que, en cambio, optaron por externalizar esa capacidad a consultores (Mazzucato y Collington).Citación2023 ). Un elemento crucial para gobernar las economías hacia el bien común es, por tanto, el desarrollo de capacidades dinámicas asociadas dentro del Estado.

Los principios del bien común aquí descritos no pretenden reemplazar las ideas previas sobre los bienes públicos y los comunes, sino complementarlas proporcionando un marco que guíe una relación simbiótica entre los actores económicos. Esta perspectiva reconoce que ningún actor, ya sea el gobierno, las empresas o la sociedad civil, debe considerarse más importante o capaz que otro para crear valor. Involucrar a estos actores de forma cooperativa para resolver problemas planteados y resueltos colectivamente resulta crucial para abordar los complejos desafíos que definen el siglo XXI ^. Al fomentar un enfoque colaborativo, donde el conocimiento se comparte, las recompensas se socializan y la rendición de cuentas y la transparencia son prioritarias, el bien común puede guiar eficazmente a los actores sociales hacia la creación de valor público que no solo sea compartido, sino también sostenible

La alfabetización en salud como determinante independiente de la salud

La alfabetización en salud como determinante independiente de la salud

El examen más sustancial de la relación entre la alfabetización en salud y los resultados de salud proviene del trabajo realizado como parte de la Encuesta Europea de Alfabetización en Salud (HLS-EU) ( 61 , 63 ). La HLS-EU es el estudio internacional más completo de la prevalencia poblacional de la alfabetización en salud. Realizado en 2011 en ocho países europeos, ha proporcionado un rico conjunto de datos que respalda el examen de la relación entre la alfabetización en salud y una amplia gama de características sociales y demográficas, y permite un estudio comparativo internacional. Pelikan y colegas han examinado sistemáticamente los datos para investigar si la alfabetización en salud es un determinante independiente de la salud, una variable mediadora entre otros determinantes y la salud, o una variable moderadora de los efectos de otros determinantes sobre la salud ( 52 ).

En este análisis, Pelikan et al. ( 61 ) compararon la alfabetización en salud «integral» (medida por HLS-EU) ( 63 ) con la alfabetización en salud «funcional» utilizando la medida Newest Vital Sign (NVS) ( 71 ) y utilizaron una sola pregunta sobre la salud autoevaluada como variable dependiente. Después de un análisis exhaustivo, los investigadores concluyeron que la alfabetización en salud integral medida por HLS-EU impacta la salud principalmente como un determinante directo y que solo una parte de su impacto tiene lugar por moderación o mediación de otros determinantes de la salud. No se observaron las mismas relaciones cuando solo se utilizó la medida NVS más limitada para el análisis.

El estudio halló algunos puntos en común al evaluar esta relación en diferentes países, pero la fuerza de la asociación varió considerablemente. Los autores señalaron que estas variaciones eran previsibles «para un concepto integral de alfabetización en salud, que se considera específico del contenido y el contexto» ( 52 ), pero eran difíciles de interpretar sin una mayor comprensión de las características sociales de los países y sus sistemas de salud.

Los hallazgos proporcionan evidencia, aunque limitada, de que, para las poblaciones de ocho países europeos, la alfabetización integral en salud es un determinante relevante, independiente y directo de la salud autoevaluada ( 52 , p. 65). Este efecto se observó independientemente de otros indicadores demográficos y socioeconómicos.

La alfabetización en salud como determinante mediador de la salud

Desde que se publicó Pelikan et al. ( 52 ), una excelente revisión de Stormacq y colegas examinó con más detalle la relación mediadora entre el estado socioeconómico, la alfabetización en salud y diferentes resultados de salud ( 64 ). Su revisión se basó en 16 artículos y se basó en revisiones anteriores de Paasche-Orlow ( 49 ) y Mantwill ( 32 ). Ambas revisiones anteriores consideraron características socioeconómicas y sociodemográficas (raciales y relacionadas con el género) que se asociaron con una alfabetización en salud deficiente. Ambas proporcionaron importantes conocimientos teóricos sobre la existencia de la relación, pero ninguna examinó completamente la naturaleza de la relación. El artículo de Stormacq confirmó que algunos determinantes sociales establecidos tienen un impacto en la alfabetización en salud individual y poblacional. Las personas con mayores niveles de logro educativo, mejores trabajos e ingresos más altos tienden a tener mejor acceso a la información de salud y mejor acceso a recursos con los que actuar en función de esta información ( 64 ).

Una característica distintiva importante del artículo de Stormacq es su enfoque en el posible papel mediador de la alfabetización en salud. Comprender con mayor detalle la naturaleza de esta relación observable es importante para considerar las posibles medidas de respuesta. La revisión indica que las malas condiciones socioeconómicas se asocian sistemáticamente con una menor alfabetización en salud en las poblaciones. Como era de esperar, la asociación más fuerte se encuentra entre el nivel educativo y la alfabetización en salud. Los ingresos, la ocupación y la raza/etnia también se asociaron sistemáticamente con la alfabetización en salud. Estos hallazgos coinciden con revisiones previas ( 32 , 49 ).

Stormacq y sus colegas ( 64 ) van más allá al proponer un «papel mediador parcial» de la alfabetización en salud en la relación entre los determinantes socioeconómicos y los resultados de salud observados. Específicamente, los autores indican que la alfabetización en salud media la asociación entre el estatus socioeconómico y resultados de salud específicos, comportamientos relacionados con la salud, y el acceso y uso de los servicios de salud ( 64 ). Siguiendo esta hipótesis, proponen que una mejor alfabetización en salud puede potencialmente mitigar el efecto de ciertos determinantes socioeconómicos subyacentes que contribuyen a las disparidades en salud.

Esta relación sugiere que la alfabetización en salud puede ser una variable que influye en la relación entre las malas condiciones socioeconómicas y los subsiguientes resultados de salud deficientes, y que es más susceptible de cambio inmediato que otras condiciones socioeconómicas. Los autores concluyen que fortalecer la alfabetización en salud en la población y hacer que los servicios de salud sean más accesibles para las personas con baja alfabetización en salud puede ser una estrategia práctica para reducir las disparidades y promover una mayor equidad en salud.

Estos hallazgos, junto con los de Pelikan y otros ( 22 , 31 , 37 , 55 ), quienes han examinado la relación entre la alfabetización en salud y los determinantes sociales de la salud, indican que la relación es bastante compleja. Además de seguir un gradiente social, es probable que la alfabetización en salud también se distribuya a través de las redes familiares y sociales ( 23 ).

Los estudios que informan sobre esta relación han reconocido desafíos metodológicos significativos asociados con la medición (incluyendo, en particular, la medición de la alfabetización en salud) y las limitaciones de las encuestas transversales. La investigación y el debate continuarán sobre la naturaleza y la fuerza de la relación entre la alfabetización en salud y otros determinantes sociales. Un hecho permanece claro: todas las encuestas nacionales de población informadas han proporcionado evidencia consistente de un gradiente social en la alfabetización en salud asociado con otros indicadores de desventaja social y económica ( 32 , 49 , 61 ). Tanto Pelikan como Stormacq argumentan que la alfabetización en salud es una influencia potencialmente modificable en los determinantes sociales de la salud que podría contribuir a mejoras en las disparidades en salud y potencialmente ofrecer una intervención intermedia para abordar la inequidad en salud.

Como palabra final sobre este tema, Stormacq y colegas ( 64 , p. e14) señalan que “las intervenciones que tienen como objetivo aumentar la alfabetización en salud o que tienen en cuenta la baja alfabetización en salud de las personas no sacarán a las personas de condiciones socioeconómicas desfavorecidas, pero pueden considerarse como una estrategia ‘intermedia’ para reducir el impacto de los determinantes socioeconómicos ‘ascendentes’ en las disparidades ‘descendentes’ en salud”. Si bien sin duda existe cierto alcance para mejorar la equidad en salud mediante intervenciones que aborden la baja alfabetización en salud y ayuden a desarrollar la alfabetización en salud crítica en las poblaciones, este enfoque no debe considerarse como un sustituto de la necesidad de abordar las causas profundas de la inequidad (“las causas de las causas”) ( 12 , 34 , 35 ) y la necesidad de abordar las inequidades subyacentes en la distribución del poder, los recursos y las oportunidades.

EL ALCANCE PARA MEJORAR LA ALFABETIZACIÓN EN SALUD EN LAS POBLACIONES

Si bien el volumen de investigaciones publicadas sobre alfabetización en salud continúa creciendo rápidamente, la proporción de investigaciones que informan sobre intervenciones para abordarla sigue siendo extremadamente baja. En los últimos 20 años, el número de estudios que describen enfoques prácticos para abordar la alfabetización en salud en diferentes poblaciones clínicas y comunitarias ha experimentado un crecimiento modesto ( 5 , 6 , 21 , 26 , 45 , 59 , 70 ).

La categorización de la alfabetización en salud funcional, interactiva y crítica proporciona un marco para revisar las intervenciones destinadas a abordar la alfabetización en salud. Mejorar la alfabetización en salud funcional (desarrollar habilidades específicas para gestionar las actividades prescritas) a menudo es necesario para cumplir con los objetivos inmediatos y necesarios de la atención clínica y algunas prioridades de salud pública ( 4 ). En tales circunstancias, las personas necesitan el conocimiento y las habilidades requeridas para lograr resultados que son determinados principalmente por quienes brindan atención médica o quienes persiguen objetivos de salud pública. Por el contrario, ayudar a las personas a desarrollar alfabetización en salud interactiva y crítica requiere el desarrollo de habilidades transferibles, un compromiso con la toma de decisiones compartida y autonomía. Estas habilidades transferibles, que incluyen obtener, comprender, interpretar y actuar sobre la información de salud, permiten a las personas participar y tomar decisiones de salud en una variedad de contextos. Desarrollar estas habilidades transferibles ofrece una mayor oportunidad de optimizar la contribución que hace la alfabetización en salud al mediar en las causas y los efectos de la inequidad en salud en comparación con las habilidades más funcionales necesarias para gestionar las actividades prescritas.

Las mejoras en la alfabetización en salud pueden evaluarse midiendo los cambios tanto en las habilidades específicas requeridas por un individuo en un punto de toma de decisiones como en las habilidades transferibles más genéricas que permiten una toma de decisiones de salud bien informada y más autónoma. Las diferencias en los métodos de comunicación, los medios y el contenido darán como resultado diferentes resultados de aprendizaje y resultados conductuales y de salud asociados. Reconocer que las respuestas individuales a la información y la educación serán moderadas por el entorno en el que ocurren también ha llevado a intervenciones e investigaciones relacionadas que se centran en reducir las demandas y complejidades situacionales que experimentan los pacientes y el público en sus intentos de obtener, comprender y utilizar la información de salud ( 51 ). Esto ha incluido la atención a la educación de los profesionales de la salud, así como las intervenciones para reducir la complejidad organizacional que enfrentan las personas que utilizan los servicios de salud o buscan información de salud ( 10 , 39 ).

Intervenciones en entornos de atención sanitaria

Con algunas excepciones, la mayoría de las intervenciones publicadas se han centrado en mejorar la comunicación con los pacientes en entornos clínicos, con el objetivo de apoyar la alfabetización en salud funcional dirigida a tareas. La alfabetización en salud baja o inadecuada se considera un riesgo, y las intervenciones están destinadas a mitigar los efectos de la baja alfabetización en salud en la capacidad de los pacientes (y sus cuidadores) para responder correctamente a los consejos e instrucciones relacionados con su atención médica; el objetivo es ayudar a los pacientes a gestionar con más éxito los desafíos clínicos comunes, como la adherencia a la medicación, el autocontrol de las enfermedades crónicas y las instrucciones para el alta hospitalaria. A medida que ha aumentado el número de estudios de intervención informados, se han publicado varias revisiones útiles ( 26 , 59 , 70 ). Tomadas en su conjunto, estas revisiones proporcionan evidencia ampliamente consistente de que la comprensión de la información y los consejos de salud entre las personas con baja alfabetización en salud se puede mejorar mediante modificaciones en la comunicación y otras intervenciones de estrategia mixta, y que la comprensión mejorada conduce a mejores resultados para los pacientes y a un mejor uso del sistema de salud.

Las revisiones mencionadas anteriormente, y los proyectos individuales en los que se basan, proporcionan una guía práctica, clara y coherente sobre cómo reducir las demandas de alfabetización de los materiales escritos, por ejemplo, mediante el uso de pictogramas y otros dispositivos para una comunicación más efectiva ( 59 ) junto con técnicas prácticas para mejorar la comunicación cara a cara, incluido el «teach-back» ( 26 ). El teach-back es una técnica de comunicación ampliamente utilizada para confirmar que el médico le ha explicado a un paciente lo que es importante y lo ha explicado de una manera que el paciente entiende. La comprensión del paciente se confirma cuando el paciente lo explica con sus propias palabras al médico. Las revisiones también han identificado diferentes formatos de comunicación (por ejemplo, texto ilustrado, animaciones habladas) que son más útiles para adultos con menor alfabetización en salud ( 70 ). Algunos estudios abordaron las necesidades de los grupos sociales que están en alto riesgo y pueden haber tenido un impacto positivo desproporcionado en estos grupos. Sin embargo, a medida que aumenta esta evidencia, el argumento para adoptar precauciones universales se ha fortalecido progresivamente. Las precauciones universales de alfabetización en salud se definen como los pasos que toman los consultorios cuando asumen que todos los pacientes pueden tener dificultades para comprender la información de salud y acceder a la atención médica en la comunicación de salud ( 13 ).

La evidencia de estos estudios ha demostrado que las intervenciones para mejorar la comunicación con los pacientes y con sus cuidadores que están en contacto con los profesionales de la salud resultan en una mayor seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. La mejor evidencia disponible demuestra la necesidad de implementar en la práctica universal lo que ya sabemos que es efectivo, mientras continuamos investigando enfoques nuevos y alternativos para la comunicación en salud. Este esfuerzo incluye una atención continua a la provisión de información y la entrega de contenido en un formato adaptado a las necesidades individuales de los pacientes, incluyendo, y especialmente, el uso de plataformas digitales para algunos pacientes ( 60 ).

A pesar del progreso evidente, las limitaciones en la comunicación con los pacientes que experimentan muchos profesionales sanitarios de primera línea (en cuanto a limitaciones de tiempo, recursos de comunicación y políticas organizativas) a menudo dificultan el uso en la práctica de materiales y métodos de comunicación más eficaces (como la retroalimentación). El desafío actual radica menos en qué hacer y más en cómo establecer sistemáticamente una práctica eficaz en la atención clínica diaria.

Educación y formación de profesionales de primera línea

En respuesta a la necesidad de capacitación adicional, se han diseñado cada vez más programas para desarrollar las habilidades de alfabetización en salud de los profesionales de la salud de primera línea, tanto en la formación inicial como en el desarrollo profesional continuo. Las revisiones de artículos publicados sobre programas de alfabetización en salud para profesionales de la salud en ejercicio (principalmente de Estados Unidos) revelaron que se habían desarrollado diversos planes de estudio de alfabetización en salud ( 17 , 28 ). Como era de esperar, pocos programas de alfabetización en salud para profesionales de la salud han publicado evaluaciones ( 17 ).

Se pueden encontrar iniciativas similares en la formación de profesionales sanitarios en formación. En una revisión sistemática que evaluó el impacto de la formación en alfabetización sanitaria para una amplia gama de estudiantes de profesiones sanitarias, Saunders et al. informaron resultados abrumadoramente positivos, incluyendo aumentos en el conocimiento, las habilidades autoevaluadas y los niveles de confianza de los estudiantes ( 56 ). La última década puede considerarse en gran medida experimental, pero el aprendizaje derivado de estas experiencias debe consolidarse y normalizarse dentro de los planes de estudio profesionales sanitarios estándar y el desarrollo profesional continuo.

Reducir la complejidad de las organizaciones de atención médica

Junto con los esfuerzos por mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud, se ha prestado cada vez más atención a las intervenciones diseñadas para reducir de forma más directa la complejidad organizativa de los sistemas de salud. Las características de las organizaciones de atención médica que facilitan la navegación y el uso de la atención médica se conocen como alfabetización sanitaria organizacional (OHL). Las investigaciones emergentes sobre OHL exploran las características de las organizaciones alfabetizadas en salud, así como las barreras en las organizaciones de salud que dificultan la navegación, la comprensión y el uso exitosos de la información y los servicios de salud por parte de los pacientes y el público ( 10 , 50 ). Se ha propuesto una variedad de modelos y estrategias prácticas para ayudar a crear organizaciones alfabetizadas en salud que reduzcan las demandas y complejidades que enfrentan las personas que interactúan con esas organizaciones y los profesionales de la salud (p. ej., 10 , 24 , 67 ). Los «diez atributos de una organización alfabetizada en salud» son los más conocidos de estos modelos ( 10 ). Sin embargo, han sido criticados por ser de alto nivel, amplios, difíciles de implementar y no dar como resultado evidencia de intervenciones efectivas ( 30 ). Meggetto y sus colegas ( 39 ) realizaron una revisión reciente para comprender cómo y por qué la implementación de la alfabetización en salud contribuyó a cambios en la misma y por qué las intervenciones fueron más efectivas en algunos contextos que en otros. Descubrieron que la secuencia de implementación es importante. El liderazgo ejecutivo que demuestra compromiso con la alfabetización en salud, cuenta con una fuerza laboral capacitada en la práctica de la alfabetización en salud e integra intervenciones de alfabetización en salud en las prácticas existentes debe implementarse primero ( 39 ). La realización de estos atributos proporciona el contexto y el clima para la implementación de otros atributos de las organizaciones con alfabetización en salud.

Si bien algunas intervenciones de alfabetización en salud en entornos de atención médica buscan, sin duda, desarrollar habilidades de alfabetización en salud que tengan una aplicación más allá de las necesidades inmediatas de los pacientes, la mayoría de los estudios publicados se centran, comprensiblemente, en el desarrollo y la aplicación de habilidades específicas con funcionalidad inmediata, reconociendo que una alfabetización en salud deficiente constituye un riesgo para la eficacia de la atención clínica. Si bien estas intervenciones pueden tener un impacto en las desigualdades en salud, este es incidental, más que una característica central de su diseño e implementación. Actualmente, existe poca evidencia de que las intervenciones de alfabetización clínica en salud se utilicen deliberadamente como intervenciones intermedias destinadas a abordar las desigualdades en salud.

Intervenciones con poblaciones comunitarias

Los informes sobre intervenciones de alfabetización en salud con poblaciones comunitarias (no clínicas) aún no son tan comunes en la literatura publicada como los de poblaciones clínicas. Dos revisiones han intentado resumir el estado actual del conocimiento, las lecciones aprendidas y las futuras orientaciones ( 5 , 45 ). Estas revisiones ofrecen una guía útil sobre la práctica actual y las futuras orientaciones para la investigación y la práctica.

Ambas revisiones identificaron que las personas pueden acceder a información sobre su salud a través de diversas fuentes, como profesionales de la salud, medios de comunicación convencionales y grupos familiares y sociales. Cada vez más, las personas utilizan internet y las aplicaciones móviles para acceder a información sanitaria ( 29 ), lo que ha requerido el desarrollo de diferentes habilidades contextuales para obtener, comprender y utilizar la información sanitaria, a veces denominadas alfabetización digital en salud ( 8 ). El uso de medios digitales para obtener información sanitaria es actualmente más común entre personas jóvenes, con estudios y recursos económicos ( 9 , 60 ).

A diferencia del pasado, obtener acceso a información de salud es mucho menos problemático para la mayoría de las personas. El desafío a menudo radica en identificar fuentes de información confiables y fiables. Internet y las redes sociales han facilitado el acceso no solo a información de salud de calidad, sino también a información y opiniones que son inexactas, deliberadamente engañosas o impulsadas por motivos comerciales. Una revisión de la información y la desinformación de salud en línea realizada por Swire-Thompson & Lazer en 2020 reconoció que la calidad de la información en línea es problemática ( 66 ). Los revisores sugieren estrategias duales para, primero, mejorar la calidad y la accesibilidad del ecosistema de información en línea y, segundo, ayudar a la población en general a navegar de manera efectiva a fuentes de información confiables. Los autores identifican algunos ejemplos de intervenciones que incorporan estas habilidades de alfabetización en eSalud ( 66 ), y están surgiendo otros ejemplos, especialmente en Europa ( 20 ).

La revisión de Nutbeam y Muscat ( 46 ) destaca el peligro de combinar las intervenciones tradicionales de educación para la salud, basadas en un marco de conocimiento, actitud y práctica (CAP) establecido desde hace mucho tiempo, con intervenciones diseñadas para mejorar la alfabetización en salud, argumentando que dichas intervenciones no siempre reflejan los métodos orientados a las habilidades y las teorías de aprendizaje que se requieren para desarrollar la alfabetización en salud interactiva y crítica ( 46 ). Los autores también argumentan que el uso de medidas proxy que se limitan a la mejora del conocimiento puede presentar un riesgo de que la «alfabetización en salud» se esté utilizando como una etiqueta conveniente y contemporánea para describir intervenciones de educación para la salud más tradicionales dirigidas a tareas, en sí misma una forma de deriva en el estilo de vida.

En conjunto, estas revisiones proporcionan evidencia consistente de la viabilidad y la posible eficacia de las intervenciones de alfabetización en salud realizadas con las comunidades y en entornos comunitarios. Si bien es indudable que la educación para la salud tradicional basada en el conocimiento está cambiando su imagen, cada vez hay más evidencia que indica que es posible que los profesionales de primera línea en salud y educación trabajen con grupos comunitarios para desarrollar habilidades transferibles de alfabetización en salud. Estas habilidades pueden tener una aplicación inmediata y permitir que las personas y las comunidades interactúen de forma más interactiva y crítica con información sobre su salud proveniente de diferentes fuentes y en una amplia variedad de situaciones. Esta forma de intervención para mejorar la alfabetización en salud crítica puede ofrecer el mayor potencial para optimizar el impacto intermedio de la alfabetización en salud en los determinantes sociales de la salud. Es evidente que se necesita mucho más trabajo para desarrollar intervenciones replicables, una mejor medición de la alfabetización en salud y metodologías de evaluación sólidas.

CONCLUSIONES FINALES: MEJORAR LA ALFABETIZACIÓN EN SALUD PARA ABORDAR LA INEQUIDAD EN SALUD

La evidencia presentada en esta revisión demuestra la viabilidad de implementar intervenciones para mejorar la alfabetización en salud en poblaciones clínicas y comunitarias. Varias intervenciones fueron diseñadas y entregadas para satisfacer las necesidades de las poblaciones de mayor riesgo, demostrando la viabilidad de adaptar las intervenciones para abordar riesgos y necesidades específicos. La mayoría de estas intervenciones reflejaron una conceptualización de la (baja) alfabetización en salud como un riesgo que podría manejarse mejor a través de una intervención exitosa. Relativamente pocas fueron dirigidas al desarrollo de habilidades más genéricas y transferibles (alfabetización en salud como un activo personal y comunitario). Estas habilidades y capacidades en última instancia permiten a las personas ejercer un mayor control sobre su salud y los factores que la moldean ( 43 ). Como tal, el potencial para mejorar la alfabetización en salud para servir como un mecanismo de mediación/moderación para abordar los determinantes sociales sigue siendo subdesarrollado y en gran medida sin probar.

Dirigirse a las poblaciones de alto riesgo es una respuesta bien establecida a la desventaja identificable en comunidades definidas ( 65 ). Por sí solo, dirigirse a las poblaciones de alto riesgo puede considerarse una respuesta necesaria pero insuficiente a las inequidades subyacentes en la distribución del poder, los recursos y las oportunidades. Además de implementar intervenciones dirigidas a grupos de riesgo definidos, se requieren respuestas más sistemáticas que respalden la mejora de la alfabetización en salud de manera diferencial a lo largo del gradiente social; este concepto a menudo se conoce como universalismo proporcionado ( 15 ). Dicho enfoque se basa en brindar servicios y recursos de salud universalmente accesibles (incluido el acceso a la información de salud y la participación en ella) con una escala e intensidad proporcionales al nivel de desventaja. En pocas palabras, las intervenciones de alfabetización en salud deben ser accesibles, claras, comprensibles y utilizables para todos en la población, pero centradas en particular en llegar e involucrar a los grupos de población afectados de manera desproporcionada por una baja alfabetización en salud. Este objetivo es sutil pero significativamente diferente de la adopción de precauciones universales.

En respuesta a una mejor comprensión de la importancia de la alfabetización en salud como una influencia potencialmente modificable en la calidad y seguridad clínica, y en los determinantes sociales de la salud, países tan diversos como Estados Unidos, China, Alemania, Escocia y Australia han adoptado estrategias y planes nacionales para mejorar la alfabetización en salud en sus poblaciones ( 2 , 40 , 42 , 57 , 68 , 69 ). Cada una de estas políticas y estrategias nacionales existentes tiene diferentes orígenes y procesos que reflejan los diversos contextos políticos y del sistema de salud en los que se han desarrollado. Las respuestas de los gobiernos han variado desde pautas y estándares estructurados para las organizaciones de atención médica, como en Australia ( 3 ), hasta acciones prácticas [como los proyectos de demostración específicos identificados en la estrategia de China ( 40 )] hasta declaraciones más ambiciosas, como las que se reflejan en la estrategia de los EE. UU. ( 69 ). Todos reconocen la importancia de la educación profesional para mejorar la calidad de las comunicaciones de salud dentro del sistema de atención médica. Las respuestas de la mayoría de los países presentan la alfabetización en salud como un desafío universal (que afecta a todos los pacientes y/o comunidades), y algunos también identifican grupos con mayor prioridad para mejorarla. Ninguna adopta, explícitamente (ni implícitamente), los principios del universalismo proporcionado.

La existencia misma de estas políticas y estrategias nacionales de alfabetización en salud indica que los gobiernos de diferentes partes del mundo han reconocido la necesidad de responder a los desafíos personales y sociales que representa la alfabetización en salud inadecuada en las poblaciones. Hay muchos aspectos positivos en estos ejemplos actuales: el reconocimiento público del desafío de mejorar la alfabetización en salud, la prioridad otorgada al sistema de salud y el estímulo para mejorar la educación y la capacitación del personal de primera línea en el sistema de salud (y más allá). Dicho esto, existe una variabilidad significativa en el vínculo entre los recursos para estrategias y acciones específicas, en los sistemas para monitorear el progreso y en la rendición de cuentas por el progreso ( 68 ).

Esta falta de especificidad refleja, sin duda, la incertidumbre sobre los enfoques más eficaces para abordar la alfabetización en salud en poblaciones (en lugar de en pacientes individuales). A su vez, estas incertidumbres reflejan deficiencias en el volumen, la calidad y la consistencia de la evidencia actual que respalda la elección de diversas acciones y prioridades. La escasa disponibilidad de evidencia derivada de la investigación intervencionista sigue siendo preocupante. Sin una atención específica, esta escasez de evidencia puede suponer un riesgo para el compromiso a largo plazo de los gobiernos de mejorar la alfabetización en salud en las poblaciones.

Esta observación tiene implicaciones para futuras investigaciones, intervenciones y el desarrollo de políticas. La alfabetización en salud no es la panacea para las inequidades en salud, generadas principalmente por la mala distribución de oportunidades, recursos y poder. Sin embargo, es posible optimizar su contribución, tanto al mediar en las causas y los efectos de la inequidad como al empoderar a las personas para que ejerzan un mayor control sobre los determinantes de la salud. Las investigaciones y las pruebas de intervención reflejadas en esta revisión proporcionan una plataforma sustancial para el desarrollo futuro. El progreso logrado en la comprensión de cómo mejorar la alfabetización en salud entre las poblaciones clínicas en riesgo debe ir acompañado de un cambio progresivo en el equilibrio de las intervenciones en tres aspectos críticos.

En primer lugar, la intervención actual se centra principalmente en la persona (p. ej., mejorar el conocimiento, lograr el cumplimiento o cambiar el comportamiento). De cara al futuro, es necesario prestar mucha más atención a la mejora de la calidad y la fuente de la comunicación. Estas mejoras pueden lograrse desarrollando las habilidades y el apoyo de los profesionales de primera línea, para mejorar la calidad de la comunicación y facilitar la participación significativa del público y los pacientes, y modificando el contexto en el que se desarrolla la comunicación sanitaria, garantizando que los profesionales de la salud, la educación y la comunidad de primera línea cuenten con los recursos y el apoyo sistémico y cultural necesarios para mejorar la comunicación. Se debe prestar la misma atención a la calidad de la comunicación en medios digitales.

En segundo lugar, el propósito de la comunicación debe orientarse a permitir que más personas desarrollen habilidades transferibles para acceder, comprender y aplicar la información sanitaria, en lugar de centrarse simplemente en alcanzar objetivos inmediatos. Mejorar las habilidades para acceder a información fiable a través de medios digitales debe formar parte de este cambio en respuesta. El contenido de la comunicación debe ajustarse para facilitar una mejor comprensión de la amplia gama de determinantes de la salud, tanto personales como sociales.

En tercer lugar, si bien el principio de las precauciones universales sigue siendo importante, la prioridad debe ser proporcional a la necesidad: Nuestro enfoque debe ser llegar e involucrar a los grupos de población desproporcionadamente afectados por un bajo nivel de alfabetización en salud ( 15 , 34 , 65 ). Establecer un esfuerzo internacional concertado para desarrollar y evaluar intervenciones críticas de alfabetización en salud que sean proporcionales a las necesidades de las poblaciones prioritarias es un siguiente paso importante para este campo de investigación y práctica. El desarrollo de esta base de evidencia contribuirá a optimizar la contribución que una mejor alfabetización en salud puede hacer para mediar en las causas de la inequidad en salud y mejorar los resultados de salud para todos.

Conceptos de la Atención Médica Administrada

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Serie Managed Care.

Capítulo 5:

Esta serie esta orientada a expresar conceptos centrales para la atención médica gestionada, mediante diferentes herramientas de selección de proveedores, de la ingeniería contractual, de acciones para evitar comportamientos oportunistas, de elegir formas de pago que no estimulen o incentiven la realización de prácticas innecesarias y reduzcan las hospitalizaciones, los reintegros en los pagos, la elección limitada de prestadores.

Análisis y Reflexión sobre su Evolución, Componentes y Efectos

Introducción

La atención médica administrada representa una de las transformaciones más relevantes en la organización de los servicios de salud durante las últimas décadas. Su rápida expansión, especialmente desde los años 1980, ha despertado gran interés tanto en la investigación teórica como empírica, así como en el debate sobre su impacto en la eficiencia, equidad y calidad de los sistemas sanitarios. Este documento expone de manera formal, extendida y profunda los principales títulos y conceptos que conforman la atención médica administrada, abordando su historia, mecanismos, fundamentos teóricos y evidencia empírica.

La atención médica administrada suele considerarse un fenómeno particularmente estadounidense asociado con la compra voluntaria de seguros en un mercado privado. Sin embargo, el sector público de los Estados Unidos también ha hecho un uso creciente de la atención médica administrada. Además, muchos sistemas con seguro nacional obligatorio siempre han utilizado o han comenzado a adoptar los mismos mecanismos utilizados por los planes de atención médica administrada estadounidenses. Desde 1980, varios países, incluidos Gran Bretaña, los Países Bajos, Alemania e Israel, han incorporado formalmente elementos de la atención médica administrada en sus sistemas nacionales de salud y otros países, como Francia, están contemplando esos cambios [ Brown (1998) ].

Una de las características más llamativas de la atención médica administrada –y que apenas se aborda en la literatura económica existente– ha sido su crecimiento notablemente rápido como proporción del mercado de la atención médica

En los seguros de salud tradicionales , un contrato puede definirse a lo largo de tres dimensiones: una prima, un conjunto de beneficios cubiertos (como la hospitalización) y un conjunto de disposiciones de participación en los costos que se aplican a estos beneficios (que posiblemente incluyan un límite de pago de bolsillo y límites a los pagos anuales o de por vida).

I. Concepto general de atención médica administrada

La atención médica administrada es un término amplio que engloba distintos modelos de organización y financiación de los servicios de salud, en los cuales una entidad intermediaria (el plan de atención médica administrada) coordina, regula y supervisa la prestación de servicios médicos. Este sistema contrasta con los antiguos modelos de seguro tradicional, en los cuales las personas tenían total libertad para elegir proveedores y servicios, y los reembolsos se realizaban según el uso sin mayor regulación.

Definición institucional: La atención médica administrada se caracteriza por combinar mecanismos de selección y organización de proveedores, métodos de pago alternativos y un seguimiento sistemático de la utilización de servicios.
Variedad de modelos: Incluye desde los Organismos de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) hasta Planes de Punto de Servicio (POS), pasando por Organizaciones Preferidas de Proveedores (PPO).

II. Historia y evolución del sistema

La atención médica administrada tiene una trayectoria larga, aunque por muchos años fue frenada por regulaciones adversas. Su crecimiento exponencial inició a principios de la década de 1980, impulsado por cambios regulatorios y económicos.

Décadas iniciales: Regulaciones restrictivas limitaban la proliferación de modelos alternativos al seguro tradicional.
Años 1980: Se produce un cambio notable, con una expansión espectacular de los planes de atención médica administrada.
Década de 1990: En 1993, más del 70% de las personas con seguro médico en Estados Unidos ya estaban inscritas en algún tipo de plan de atención médica administrada.

III. Mecanismos fundamentales de la atención médica administrada

La atención médica administrada incorpora una variedad de mecanismos organizativos y financieros que la distinguen de los sistemas tradicionales. Los principales incluyen:

Selección y organización de proveedores: Los planes seleccionan una red limitada de proveedores y establecen acuerdos contractuales con ellos.
Métodos de pago innovadores: Se utilizan sistemas como el pago por capitación —un monto fijo por persona atendida— y el pago por salario, que buscan alinear incentivos y reducir la sobreutilización. Los planes de atención administrada utilizan una amplia gama de métodos para pagar a los médicos y un rango algo más estrecho (similar a los utilizados por los planes tradicionales) para pagar a los hospitales. Los tres métodos básicos de pago a los médicos son los salarios, los honorarios por servicio y la capitación. Con el pago puro por salario , los médicos no tienen incentivos para ver más pacientes o para proporcionar más servicios de ningún tipo en particular. Con el pago por honorarios por servicio, los proveedores recaudan más ingresos cuantos más servicios proporcionan y, si los honorarios superan los costos, ganan más a medida que proporcionan más servicios. En el marco del pago por capitación, los proveedores reciben un pago periódico fijo por cada paciente que inscriben y pueden ganar más si inscriben a más pacientes (si la tarifa por capitación supera los costos esperados). La capitación hace que los proveedores afronten el costo financiero total del uso de los servicios por parte de sus pacientes, lo que les da un incentivo para reducir la utilización. En la medida en que también son responsables del uso futuro de los servicios por parte de los pacientes (que depende de la duración esperada de la relación proveedor-paciente), el pago por capitación también puede alentar la prestación de servicios preventivos que reducen los costos totales de la atención médica. Los acuerdos por capitación varían según el alcance de los servicios cubiertos dentro del contrato por capitación. Si el alcance de los servicios es muy limitado, los proveedores que reciben una tarifa por capitación tienen incentivos para derivar a los pacientes a otros proveedores cuyos servicios no están incluidos en la tarifa por capitación.
Seguimiento y control de utilización: Uno de los elementos clave es el uso de herramientas de gestión y monitoreo para regular el acceso y la frecuencia de los servicios médicos, mediante autorizaciones previas, revisiones de utilización y auditorías.

IV. Fundamentos teóricos del crecimiento de la atención médica administrada

El crecimiento acelerado de este modelo no ha sido completamente explicado por la literatura teórica ni empírica. Sin embargo, se han identificado diversas fallas de mercado en el sistema de salud tradicional que la atención médica administrada busca paliar:

Información asimétrica sobre riesgos de salud: Desigualdad en el acceso a información relevante entre aseguradores, proveedores y pacientes.
Riesgo moral: Tendencia al uso excesivo de servicios médicos por parte de quienes se encuentran asegurados, debido a la cobertura financiera.
Información limitada sobre calidad: Dificultad para que usuarios y entes de control evalúen y comparen la calidad de los servicios médicos.
Competitividad limitada en la industria: El sector salud tradicionalmente ha presentado barreras de entrada y competencia restringida.
Principios esenciales de la atención gerenciada
ØContratación selectiva de proveedores.
ØGestión de la utilización.
ØPago negociado.
Ø Gerencia de calidad de los gerenciadores en contrato con proveedores.

Además de limitar la elección de proveedor por parte de los afiliados, la mayoría de los planes de atención administrada también controlan directamente la utilización. La revisión de la utilización es particularmente común para servicios de alto costo, como hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos. Alrededor del 80% de las aseguradoras en 1990 exigían que los afiliados (o sus médicos) obtuvieran una autorización de la aseguradora antes de la admisión para la hospitalización [ Sullivan y Rice (1991) ]. Muchos planes también limitan directamente el número de días que los pacientes pasan en el hospital. Más recientemente (y particularmente para los servicios de salud mental), los planes han comenzado a aplicar pautas para el tratamiento ambulatorio de afecciones específicas.

V. Respuestas de la atención médica administrada a las fallas de mercado

La atención médica administrada propone diversas estrategias para responder a los problemas estructurales del sistema de salud:

Selección de riesgos: Al limitar la red de proveedores y los criterios de admisión, los planes pueden evitar la incorporación de personas con mayores riesgos y costos.
Gestión de la utilización: Herramientas de control y monitoreo permiten contener el uso innecesario de servicios.
Transparencia y monitoreo de calidad: El seguimiento sistemático y la evaluación de resultados clínicos facilitan la identificación de buenas prácticas y áreas de mejora.
Impulso a la competencia: Los planes compiten en términos de precio, calidad y beneficios ofrecidos, estimulando la eficiencia.

Atención médica gestionada y fallas del mercado

Mediante el uso de los mecanismos descritos anteriormente, las organizaciones de atención médica administrada pueden responder de manera diferente a las características subyacentes del sistema de atención médica que las aseguradoras de salud tradicionales. Esta sección considera cuatro características bien conocidas del sistema de atención médica y describe cómo los planes de atención médica administrada responden a ellas: información asimétrica sobre los riesgos para la salud (que conduce a una selección adversa), riesgo moral, información sobre la calidad de la atención médica y competitividad de la industria . El crecimiento de la atención médica administrada puede deberse al éxito relativo de esta forma organizativa en la respuesta a estas características subyacentes del sistema de atención médica. De ser así, los cambios recientes, ya sea en los problemas económicos subyacentes o en la tecnología disponible para abordarlos, deberían favorecer la atención médica administrada. En cada caso, evalúo esta posibilidad y analizo sus implicaciones.

VI. Tipos de planes de atención médica administrada

HMO (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud): Requieren que las personas seleccionen un médico primario y accedan a especialistas solo mediante referencias.
PPO (Organizaciones de Proveedores Preferidos): Permiten mayor flexibilidad, aunque incentivan el uso de proveedores dentro de la red por medio de costos compartidos.
POS (Plan de Punto de Servicio): Combinan características de HMO y PPO, brindando opciones al momento de acceder a servicios.

VII. Evidencia empírica sobre la atención médica administrada

La investigación empírica ha arrojado resultados variados respecto al impacto de la atención médica administrada:

Atracción de población de menor costo: Los planes tienden a atraer a personas que, en promedio, utilizan menos servicios médicos y generan menores costos.
Reducción en la utilización: Numerosos estudios sugieren que los mecanismos de control reducen la frecuencia de uso de servicios médicos sin necesariamente afectar la calidad.
Costos generales de atención: Existe menos evidencia concluyente sobre el impacto real en la reducción de los costos globales y el ritmo de crecimiento del gasto sanitario.

VIII. Críticas y desafíos del modelo

El auge de la atención médica administrada también ha suscitado críticas y desafíos significativos:

Restricción de libertad de elección: Limitaciones en la selección de profesionales y servicios médicos.
Satisfacción de las personas usuarias: El control y los requisitos de autorización pueden generar frustración y menor satisfacción.
Desigualdades en el acceso: El diseño de los planes puede favorecer la exclusión de personas con condiciones de salud más complejas.

IX. Perspectivas futuras y reformas posibles

El futuro de la atención médica administrada dependerá de la capacidad para equilibrar eficiencia, calidad y equidad. Las reformas podrían centrarse en:

Mejorar los sistemas de monitoreo y transparencia en la calidad de los servicios.
Ajustar los métodos de pago para incentivar la atención centrada en la persona.
Fomentar la innovación tecnológica y la integración de servicios.
Reducir las barreras de acceso para poblaciones vulnerables.

X. Conclusiones

La atención médica administrada ha transformado radicalmente la organización y gestión de los sistemas de salud, introduciendo mecanismos que buscan corregir las ineficiencias del modelo tradicional. Si bien ha logrado importantes avances en el control del uso de recursos y en la estructuración de la oferta sanitaria, persisten retos en materia de satisfacción, equidad y sostenibilidad financiera. El estudio continuo y la adaptación de este modelo serán claves para enfrentar los desafíos de los sistemas de salud contemporáneos.

Marco de Calidad de Información en la Atención Sanitaria Gestionada

Una revisión de los retos, fundamentos y estrategias para asegurar la calidad de los datos en el sector salud

Este trabajo pertenece a la Serie Managed Care.

Capítulo 3.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Resumen del artículo

Crossette-Thambiah G, Berleant D, AbuHalimeh A. An Information Quality Framework for Managed Health Care. J Healthc Leadersh. 2024 Sep 26;16:343-364. doi: 10.2147/JHL.S473833. PMID: 39359406; PMCID: PMC11445674.

Introducción

La calidad de la información y de los datos en el ámbito de la atención sanitaria gestionada (Managed Healthcare) ha adquirido un papel primordial en las últimas décadas. En un sector donde las decisiones clínicas, administrativas y estratégicas dependen en gran medida de la información procesada y almacenada, la confiabilidad, precisión y validez de los datos determinan la eficacia de los sistemas sanitarios y los resultados en la salud de la población.

Las organizaciones de atención médica gestionada se enfrentan a desafíos únicos en materia de calidad de la información. Estos retos surgen de la diversidad y complejidad de las fuentes de datos, el cumplimiento de normativas y regulaciones estrictas, y la necesidad de implementar prácticas sólidas de gestión de datos. En este contexto, el desarrollo de marcos de calidad de la información adaptados a las necesidades específicas del sector resulta fundamental.

El artículo reseñado, publicado en el Journal of Healthcare Leadership el 26 de septiembre de 2024, analiza la importancia de la calidad de la información en la atención médica administrada y propone un marco innovador para abordar los desafíos actuales. El estudio se basa en la revisión de literatura, marcos previos y una encuesta cualitativa realizada a veinte líderes del sector. A continuación, se desglosa y analiza en profundidad el contenido, contexto y relevancia de este artículo, ampliando sus implicaciones y aportando un análisis crítico a cada uno de sus apartados.

Contexto y relevancia de la calidad de la información en la atención médica gestionada

La atención sanitaria gestionada se caracteriza por su orientación a la eficiencia, la reducción de costos y la mejora de los resultados en salud. Sin embargo, el éxito de estos objetivos descansa sobre la disponibilidad de datos precisos, íntegros y oportunos. Los retos surgen debido a la multiplicidad de fuentes (expedientes médicos electrónicos, datos de laboratorios, registros administrativos, aseguradoras, etc.), que generan información heterogénea y muchas veces fragmentada.

La creciente digitalización del sector salud ha incrementado el volumen, variedad y velocidad de generación de datos, pero a la vez ha expuesto nuevas vulnerabilidades: duplicidad de registros, errores de codificación, problemas de interoperabilidad y riesgos de seguridad y privacidad. Por ello, las organizaciones sanitarias deben centrar sus esfuerzos no solo en recolectar datos, sino en garantizar su calidad, entendiendo ésta como el grado en que la información es adecuada para su uso en la toma de decisiones.

Dimensiones de la calidad de la información

La literatura identifica varias dimensiones clave de la calidad de la información, entre ellas:

Precisión: Grado en que los datos reflejan la realidad que representan.
Integridad: Ausencia de información faltante o incompleta.
Consistencia: Uniformidad de los datos a lo largo del tiempo y entre diferentes sistemas.
Actualidad: Disponibilidad de datos recientes y relevantes.
Accesibilidad: Capacidad de quienes lo requieren para obtener la información necesaria cuando la necesitan.
Seguridad: Protección de los datos frente a accesos no autorizados y violaciones de privacidad.

Cada una de estas dimensiones debe ser monitoreada y mejorada continuamente para asegurar la calidad de la información en el sector sanitario gestionado.

Desarrollo y justificación de un nuevo marco de calidad de la información

El artículo aborda la necesidad de construir un marco específico, adaptado a las particularidades del sector, para afrontar los retos contemporáneos de la calidad de la información. El marco propuesto se apoya en:

Ejemplos y aprendizajes de otros marcos de calidad de la información existentes.
Resultados de una encuesta cualitativa basada en entrevistas estructuradas a veinte líderes del sector, con 17 preguntas.

Metodología empleada

El diseño del marco se basó en la comparación y adaptación de marcos de calidad ya reconocidos (como el de Wang y Strong, Kahn et al., o el Information Quality Framework de DAMA), y en el análisis de las respuestas de los líderes consultados.

Estas veintes personas líderes, provenientes de diversas áreas de la atención médica gestionada (administradores, profesionales clínicos, especialistas en TI, reguladores y directivos), aportaron una visión integral sobre los requerimientos y desafíos presentes en sus organizaciones. Las entrevistas incluyeron preguntas sobre las fuentes de datos empleadas, los principales problemas de calidad identificados, las estrategias actuales para gestionarlos y las necesidades no cubiertas.

Análisis de resultados de la encuesta

El análisis de las respuestas permitió identificar patrones recurrentes y necesidades compartidas:

Falta de integración entre sistemas: Muchos líderes señalaron que los datos clínicos, financieros y administrativos suelen estar almacenados en repositorios distintos, con formatos incompatibles que dificultan su uso conjunto.
Problemas de estandarización: La ausencia de estándares claros de codificación y nomenclatura provoca confusiones y errores en la interpretación de la información.
Validación insuficiente: Se reporta poca verificación sistemática de la veracidad de los datos ingresados, lo que incrementa el riesgo de tomar decisiones basadas en información errónea.
Presión regulatoria: La necesidad de cumplir con normativas locales e internacionales impone retos adicionales, como la obligación de reportar indicadores específicos o proteger la privacidad de los datos.
Capacitación del personal: Se identificó la falta de formación en gestión de datos y calidad de la información entre los profesionales del sector, lo que agrava los problemas mencionados.

El nuevo marco de calidad de la información propuesto

El marco presentado en el artículo se estructura en torno a tres estrategias principales:

1. Integración de datos

La integración de información proveniente de múltiples fuentes es esencial para obtener una visión completa y coherente del estado de salud de la persona y de la operación de la organización. El marco recomienda el desarrollo de infraestructuras interoperables, la utilización de estándares abiertos de intercambio de datos y la implementación de sistemas de gestión de datos maestros.

2. Estandarización de datos

La adopción de estándares de codificación, terminología y formatos de datos (como HL7, SNOMED CT, LOINC, ICD) permite reducir errores, mejorar la comparabilidad y facilitar el análisis tanto interno como externo. El marco enfatiza la importancia de establecer políticas de gobierno de datos y revisar periódicamente la adherencia a los estándares.

3. Validación de datos

La validación sistemática de la información, tanto en el momento de la captura como en procesos posteriores, es clave para garantizar la calidad. El marco sugiere el uso de herramientas automatizadas de verificación, auditorías regulares y la incorporación de controles humanos, especialmente en áreas críticas como diagnósticos, prescripciones y reportes regulatorios.

Justificación del marco

El marco propuesto se justifica mediante la comparación con la literatura existente, que resalta la importancia de abordar de manera integral los problemas de calidad de la información. Estudios revisados muestran que las organizaciones que implementan políticas robustas de integración, estandarización y validación logran mejoras significativas en la eficiencia operativa, la satisfacción de las personas y los resultados en salud.

La encuesta a líderes de la industria aporta evidencia empírica sobre la necesidad y viabilidad de estas estrategias, así como sobre los incentivos y barreras para su adopción.

Discusión: Implicaciones y retos futuros

La implementación de un marco de calidad de la información en la atención médica gestionada implica beneficios evidentes, pero también retos complejos. El artículo invita a reflexionar sobre los siguientes aspectos:

Transformación digital y cambio organizacional: Adoptar un marco de calidad de la información requiere una transformación cultural y organizacional profunda. La tecnología por sí sola no soluciona los problemas si no va acompañada de procesos claros y capacitación continua.
Gobernanza de datos: Es fundamental establecer estructuras de gobierno que definan roles, responsabilidades y mecanismos de supervisión. Las políticas de datos deben ser actualizadas y cumplir con las normativas vigentes.
Privacidad y seguridad: La protección de los datos personales sigue siendo un reto prioritario. El marco debe contemplar medidas de seguridad, control de acceso y gestión de incidentes.
Medición del impacto: Se necesita desarrollar indicadores claros para medir el impacto de las estrategias implementadas en la calidad de la información y, por ende, en los resultados de la atención sanitaria.
Participación de las personas: La calidad de la información también depende de la participación de quienes generan y usan los datos. Es fundamental fomentar una cultura de responsabilidad y mejora continua.

Retos específicos en la atención médica gestionada

Complejidad de los entornos multiinstitucionales: Muchas organizaciones gestionadas operan en redes amplias, donde la coordinación entre instituciones es esencial para la calidad del dato.
Presupuesto y recursos limitados: La implementación de nuevas tecnologías o infraestructuras está condicionada por restricciones económicas.
Resistencia al cambio: Las personas tienden a mantener prácticas conocidas, lo que dificulta la adopción de marcos nuevos.

Oportunidades y recomendaciones

Uso de inteligencia artificial y análisis avanzado de datos: Las nuevas tecnologías pueden apoyar la identificación de errores, la automatización de procesos de validación y la generación de alertas tempranas sobre posibles riesgos en la calidad de los datos.
Establecimiento de alianzas sectoriales: Compartir buenas prácticas entre organizaciones permite acelerar la adopción de estándares y mejorar la calidad en todo el sector.
Capacitación continua: El desarrollo profesional debe incluir formación en gestión de datos y calidad de la información.

Conclusiones

El artículo constituye una contribución significativa al debate sobre calidad de la información en la atención médica gestionada, al proponer un marco concreto y respaldado empíricamente. La integración, estandarización y validación de datos, apoyadas por una cultura organizacional de mejora continua y participación de todos los actores, son los pilares para avanzar hacia sistemas sanitarios más eficientes, seguros y centrados en la persona.

El reto no solo es tecnológico, sino también humano y organizacional. La calidad de la información debe entenderse como un proceso dinámico, sujeto a revisión y adaptación constante ante los cambios normativos, tecnológicos y sociales. Solo así será posible responder a las crecientes demandas de un sector esencial para el bienestar de la sociedad.

Referencias

Journal of Healthcare Leadership, 26 de septiembre de 2024, 16: 343–364. doi: 10.2147/JHL.S473833
Wang, R. Y., & Strong, D. M. (1996). Beyond accuracy: What data quality means to data consumers. Journal of Management Information Systems, 12(4), 5-34.
Kahn, B. K., Strong, D. M., & Wang, R. Y. (2002). Information quality benchmarks: Product and service performance. Communications of the ACM, 45(4), 184-192.
DAMA International. (2017). DAMA-DMBOK: Data Management Body of Knowledge (2nd edition).
Otros recursos académicos y normativos relevantes en la gestión y aseguramiento de la calidad de la información en el sector salud.

Poder de mercado de las aseguradoras comerciales y precios hospitalarios en la atención administrada de Medicaid

Serie la Medicina administrada. Managed Care.

Capítulo 4.

Dr. Yang Wang | JeffreyMarrBA Mark Katz Meiselbach PhD | Jianhui Xu PhD |,

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland EE. UU.

Correspondencia Yang Wang, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, 1812 Ashland Ave, Baltimore, MD21205, EE. UU. Correo electrónico: ywang406@jhu.edu Información de financiación Arnold Ventures

Resumen del Titular de la Cátedra Gestión Estratégica Universidad ISALUD. Dr. Carlos Alberto Díaz.

El poder del mercado en volumen, el poder comercial en la fijación de precios. El medicare les da subsistencia y ganancias menores, los asegurados privados tienen más ganancias. La puja entre los precios regulados y los fijados por las aseguradoras, revelan los comportamientos de las fuerzas de mercado en un sistema Adaptativo Complejo de la Salud.

El presente estudio analiza en profundidad la influencia que ejerce el poder de mercado de las aseguradoras comerciales sobre la determinación de los precios negociados para la atención hospitalaria dentro de los planes de Medicaid Managed Care (MMC). Utilizando fuentes de datos actualizadas de transparencia de precios hospitalarios (compilados por Turquoise Health, julio de 2023) y registros de cuota de mercado de aseguradoras (Clarivate InterStudy 2021), se estudia la variabilidad de precios en 15 servicios ambulatorios hospitalarios frecuentes, considerando tanto factores internos de cada hospital como la posición relativa de cada aseguradora en los mercados comercial y de Medicaid.

El diseño metodológico emplea una regresión lineal logarítmica con efectos fijos de hospital y procedimiento, y se basa en la integración de más de 39,000 registros de precios de MMC a nivel de aseguradora y procedimiento hospitalario, enlazados con información detallada sobre cuota de mercado por condado. Los resultados revelan que aproximadamente el 25% de la variación en los precios de los planes MMC puede atribuirse a factores internos de los hospitales. Asimismo, se observa que las aseguradoras ubicadas en el cuartil más bajo de participación en el mercado comercial (17%) logran negociar precios de MMC significativamente más bajos para la atención hospitalaria ambulatoria, con reducciones que alcanzan el 4.6% en promedio (IC 95%: 2.8%–6.4%; p < 0,001). Algunas de las principales áreas con precios inferiores incluyen procedimientos médicos/quirúrgicos (3.6%, p < 0,05), radiología (3.6%, p < 0,01) y visitas al servicio de urgencias (6.7%, p < 0,001).

En conclusión, los hallazgos de este estudio confirman que el poder de negociación derivado de una mayor presencia en el mercado comercial permite a las aseguradoras de Medicaid Managed Care obtener precios más favorables para una variedad de servicios hospitalarios ambulatorios. Además, se resalta que la variabilidad intrahospitalaria entre distintas aseguradoras representa aproximadamente una cuarta parte de la variación total de precios en los planes MMC, lo que subraya la importancia de considerar tanto la estructura del mercado asegurador como las características propias de los hospitales al analizar la formación de precios en este sector.

Objetivo: Examinar la relación entre el poder de mercado comercial de las aseguradoras y los precios negociados en los planes de atención hospitalaria de Medicaid Managed Care (MMC).

Fuentes de datos: Precios de MMC a partir de datos de transparencia de precios divulgados por el hospital a julio de 2023 compilados por Turquoise Health, información de inscripción en seguros de los datos de inscripción de Clarivate InterStudy 2021.

Diseño del estudio: Regresión lineal transformada logarítmicamente con efectos fijos hospitalarios y de procedimientos, estimando la variación del precio de la MMC intrahospitalaria en función del cuartil de la cuota de mercado comercial de las aseguradoras y de la cuota de mercado de la MMC para 15 servicios hospitalarios ambulatorios comunes. Métodos de recopilación/extracción de datos: Un total de 39.049 muestras de precios de MMC medidas a nivel de aseguradora de procedimiento hospitalario y MMC se fusionan con datos de cuota de mercado a nivel de aseguradora de condado. Hallazgos principales: Alrededor del 25% de la variación de precios en los planes MMC se debe a factores internos del hospital. En comparación con las MMC, las aseguradoras del cuartil más bajo de participación en el mercado comercial (17%) se asocian con la negociación de un 4,6% (intervalo de confianza del 95%: [2,8%–6,4%], p < 0,001) precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, incluido el 3,6% (p < 0,05) para los procedimientos médicos/quirúrgicos, el 3,6% (p < 0,01) para la radiología y el 6,7% (p < 0,001) para las visitas al servicio de urgencias.

Conclusiones: Las aseguradoras de MMC con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios múltiples

Lo que se sabe sobre este tema

• Los precios hospitalarios pagados por los planes de atención administrada (MMC) de Medicaid varían ampliamente entre los estados y los hospitales, en relación con las tarifas de Medicare.

• Las aseguradoras que ofrecen planes MMC negocian los precios con los hospitales.

Muchas de estas aseguradoras también participan en el mercado de seguros comerciales.

Lo que agrega este estudio

• La variación de precios intrahospitalarios entre diferentes aseguradoras representa alrededor de una cuarta parte de la variación total de precios en los planes de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios.

• En comparación con las aseguradoras de MMC sin presencia en el mercado comercial, aquellas con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, especialmente para las visitas al departamento de emergencias

1 | INTRODUCCIÓN

Los planes de atención administrada (MMC, por sus siglas en inglés) de Medicaid, financiados por programas públicos de Medicaid, son administrados por aseguradoras de salud comerciales.1 Hasta 2021, MMC había inscrito a 68 millones de beneficiarios, lo que representa tres cuartas partes de la inscripción total en Medicaid.2 También incurrió en gastos de $397 mil millones, aproximadamente el 10% del gasto nacional en salud.3,4

Las aseguradoras de MMC reciben pagos capitados de las agencias estatales de Medicaid y se espera que cubran los gastos médicos calificados.1

Mientras que las aseguradoras de MMC son Sujetos a la supervisión estatal, como las regulaciones de adecuación de la red, tienen un margen de maniobra sustancial en los precios que pagan a los proveedores.5

Hasta hace poco, se sabía poco sobre sus tarifas de pago por la atención hospitalaria. Si bien un estudio reciente encontró una variación sustancial en estos precios, los factores subyacentes que impulsan la variación siguen sin explorarse.6

En el mercado de seguros de salud comerciales, está bien establecido que las aseguradoras con mayor participación de mercado suelen pagar precios negociados más bajos por la atención hospitalaria, dada su mayor capacidad de negociación.7–11

Es posible que se aplique un mecanismo de fijación de precios similar en las negociaciones sobre los precios de MMC. Las grandes aseguradoras nacionales, como Centene, UnitedHealth group, Molina, Anthem y CVS/Aetna, desempeñan un papel central en el mercado de MMC.1 La mayoría de ellas también participan en el mercado comercial, donde los precios son considerablemente más altos y algunas aseguradoras mantienen cuotas de mercado sustanciales.12,13

Los ejecutivos de seguros y hospitales señalan que a menudo negocian sobre la cartera completa de negocios de la aseguradora cuando la aseguradora participa en múltiples segmentos del mercado.14

Por lo tanto, es posible que la cuota de mercado de las aseguradoras de MMC en el mercado comercial pueda influir en los precios de los hospitales de MMC, además de en su cuota de mercado de MMC.

En este estudio, examinamos empíricamente si una mayor participación en el mercado de seguros comerciales se asocia con precios más bajos negociados de MMC para servicios hospitalarios comunes, incluidos procedimientos médicos y quirúrgicos, servicios de radiología y visitas a los servicios de emergencia. Utilizando los precios de MMC negociados por las aseguradoras recientemente divulgados bajo la regla de Transparencia de Precios Hospitalarios,15 nuestro estudio documenta el posible desbordamiento del poder de mercado en diferentes segmentos del mercado de seguros. Nuestros resultados también arrojan luz sobre la formulación de políticas con respecto al gasto y la presupuestación de Medicaid.

2 | MÉTODOS

2.1 | Utilizamos los datos de Turquoise Health, que recopila y compila los datos de precios de los hospitales en el marco de la transparencia federal de precios hospitalarios WANGETAL.

Lo que agrega este estudio • La variación de precios intrahospitalarios entre diferentes aseguradoras representa alrededor de una cuarta parte de la variación total de precios en los planes de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios. • En comparación con las aseguradoras de MMC sin presencia en el mercado comercial, aquellas con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, especialmente para las visitas al departamento de emergencias. 15,16 Los datos son transversales y reflejan la información de precios autodivulgada por los hospitales a julio de 2023. Específicamente, extrajimos los precios de MMC negociados por la aseguradora para 15 servicios comunes con altas tasas de divulgación hospitalaria, incluidos cinco procedimientos médicos y quirúrgicos, cinco servicios de radiología y cinco visitas al departamento de emergencias (ED), todos medidos en códigos de Terminología de Procedimiento Actual (CPT).6,10,11,17 Además, excluimos los valores de precio superior e inferior del 1% por procedimiento como posibles anomalías en los datos.10 Luego construimos nuestra medida de precios a nivel de procedimiento de aseguradora hospitalaria, utilizando el valor medio si hay varios precios (por ejemplo, en diferentes planes ofrecidos por la misma aseguradora).18,19 Obtuvimos información de inscripción a nivel de aseguradora y condado de los datos de inscripción de InterStudy 2021 de Clarivate.20

Calculamos la participación en el mercado comercial a nivel de condado de cada aseguradora como su porcentaje de la inscripción total de planes patrocinados por el empleador y los planes del mercado de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. De manera similar, calculamos la participación de mercado de MMC a nivel de condado de cada aseguradora como su porcentaje de la inscripción total de MMC. A continuación, vinculamos estas dos medidas de cuota de mercado con nuestra medida de precios a nivel de hospital-asegurador-procedimiento, haciendo coincidir los nombres de los condados (donde se encontraba el hospital) y de las empresas matrices de las aseguradoras.10

Fusionamos aún más estos datos con la encuesta anual de hospitales de la American Hos pital Association (AHA) de 2021 para identificar las características de los hospitales.21

En concreto, solo incluimos los hospitales generales de cuidados intensivos con días de cama positivos en Medicaid, y ubicados en los 37 estados que tenían más del 10% de penetración de MMC a partir de 2020.1,6 Para permitir comparaciones de precios entre aseguradoras dentro de los hospitales, excluimos aún más los pares de procedimientos hospitalarios con precios divulgados por solo 1 aseguradora de MMC. Nuestras muestras finales incluyeron un total de 39,049 muestras de precios descubiertas por 1,129 hospitales de 32 estados (Apéndice S1).

En comparación con los 2,438 hospitales generales de cuidados agudos restantes de los 37 estados que ofrecían planes MMC, los hospitales de nuestra muestra tenían más probabilidades de ser sin fines de lucro (74 % frente a 59 %), urbanos (69 % frente a 58 %), con camas más grandes (promedio de 218 frente a 154), capacitando a residentes médicos (41 % frente a 31 %), afiliados a un sistema hospitalario (80 % frente a 63 %) y tratando a más pacientes de Medicaid (19.8 % frente a 18.6 %). utilizando pruebas T y pruebas de Chi-cuadrado (nivel significativo de p < 0,05) (Apéndice S1). 2.2 |

En primer lugar, evaluamos el alcance de la variación de los precios intrahospitalarios entre las aseguradoras de MMC mediante la regresión de los precios de MMC sobre los efectos fijos hospitalarios para nuestras 1.129 muestras hospitalarias utilizando un modelo lineal para cada procedimiento individual. A continuación, calculamos la diferencia entre el valor de R cuadrado y 1 para cada regresión para medir la proporción de MMC

Variación de precios atribuible a factores intrahospitalarios.

Para documentar la magnitud de la variación del precio de la MMC, calculamos además la relación entre el precio máximo y el precio mínimo de la MMC dentro de cada procedimiento hospitalario en diferentes aseguradoras. A continuación, evaluamos si esta variación del precio de la MMC intrahospitalaria estaba asociada con la cuota de mercado comercial de las aseguradoras de MMC. Específicamente, primero categorizamos los precios de MMC en cuartiles de participación en el mercado comercial (bajo = primer cuartil, medio-bajo = segundo cuartil, medio alto = tercer cuartil y alto = cuarto cuartil) como nuestra variable explicativa clave, un método utilizado en investigaciones previas sobre la fijación de precios de seguros y la participación en el mercado comercial.11 Resumimos los precios promedio de MMC para cada procedimiento, estratificados por los cuatro cuartiles de participación en el mercado comercial. Para el análisis de regresión, utilizamos modelos lineales logarítmicos transformados para examinar la relación entre los precios negociados de MMC y el cuartil de participación en el mercado comercial, controlando la participación en el mercado de MMC, así como los efectos fijos hospitalarios y de procedimientos.7,9,10

Se hace calculo exponencial de los coeficientes estimados, restamos por uno, y los interpretamos como la diferencia porcentual en los precios de MMC asociados con el cuartil de participación en el mercado comercial de la aseguradora, en relación con el cuartil más bajo como grupo de referencia. Probamos la sensibilidad de las especificaciones de nuestro modelo utilizando una especificación lineal de la cuota de mercado comercial, así como evaluando por separado si los precios de la MMC están asociados sólo con la cuota de mercado de la MMC o sólo con la cuota de mercado comercial. Para probar la sensibilidad de nuestra categorización del cuartil de participación en el mercado comercial, redefinimos nuestro modelo después de reclasificar el cuartil de participación de mercado de las aseguradoras comerciales a nivel hospitalario (dentro de cada hospital en lugar de entre todas las muestras). Además, para evaluar los posibles resultados heterogéneos en los diferentes servicios, estimamos nuestros modelos estratificados por tres tipos de procedimientos (procedimientos médicos/quirúrgicos, servicios de radiología, visitas al servicio de urgencias), así como por cada uno de los 15 procedimientos individuales. No se buscó la aprobación de la junta de revisión institucional porque este estudio no involucró participantes humanos.

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el software Stata versión 17 (Stata Corp).

El Apéndice S8 incluye un método complementario y una ecuación matemática del modelo de regresión.

3 | RESULTADOS

Nuestro estudio incluyó un total de 39.049 muestras de precios a nivel de procedimientos hospitalarios y aseguradoras de 1.129 hospitales y 38 aseguradoras de MMC en 32 estados (Apéndice S1). Las aseguradoras más grandes fueron Centene, United Health Group y Anthem, que representaron el 17%, 16% y 13% de nuestra muestra, respectivamente (Apéndice S2). Para la mayoría de los 15 procedimientos, alrededor del 20% al 30% de la variación del precio de la MMC se atribuyó a factores intrahospitalarios, lo que indica una magnitud considerable (Figura 1). La mediana de la relación entre el precio máximo y el mínimo intrahospitalario osciló entre 1,15 y 1,37, mientras que los percentiles 75 variaron entre 1,64 y 2,23 para los 15 procedimientos, lo que indica una variación considerable dentro de los precios hospitalarios de la MMC entre las aseguradoras (Apéndice S5). En el Apéndice S3 se resume la variación de la cuota de mercado comercial de las aseguradoras de MMC por cuartiles, donde las aseguradoras de MMC se encuentran en el nivel más bajo de Investigación de Servicios de Salud 3

FIGURE1

Porcentaje de variación de precios en los planes de atención administrada (MMC) de Medicaid atribuible a factores intrahospitalarios, por procedimiento. Se analizaron los precios de MMC sobre los efectos fijos hospitalarios para nuestras 1129 muestras hospitalarias utilizando un modelo lineal para cada procedimiento individual. El gráfico de barras muestra la diferencia entre el valor de R cuadrado y 1 para cada regresión para medir la proporción de la variación del precio de la MMC atribuible a factores intrahospitalarios.

EGD: esofagogastroduodenoscopia.

TAC, tomografía computarizada.

Urgencias, Servicio de Urgencias. El cuartil prácticamente no tenía participación en el mercado comercial (17%).

Por el contrario, la distribución de las cuotas de mercado de MMC de las aseguradoras fue menos sesgada, con una mediana del 17% y un rango intercuartílico del 8% al 36%.

De los 1.129 hospitales de nuestra planta, 1.060 (94%) de ellos tenían precios de MMC de aseguradoras contratantes con sus cuotas de mercado comercial clasificadas en al menos dos cuartiles diferentes.

El Apéndice S4 muestra los precios promedio no ajustados de MMC de cada procedimiento por cuartil de participación en el mercado comercial de las aseguradoras, donde los precios promedio de MMC del cuartil más alto fueron aproximadamente un 10% más bajos que los precios promedio de MMC del cuarto más bajo para los cinco servicios de radiología, las cinco visitas a la sala de emergencias y fisioterapia.

En comparación con los precios de MMC de las aseguradoras con el cuartil de cuota de mercado comercial más bajo dentro del mismo hospital y procedimiento, los precios de MMC del cuartil de cuota de mercado comercial medio-bajo y medio-alto no fueron significativamente diferentes (Figura 2, apéndice S6). Sin embargo, los precios de MMC en el cuartil más alto de participación en el mercado comercial fueron 4.6% (intervalo de confianza [IC] del 95%: [2.8%–6.4%], p < 0.001) más bajos. Además, no encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la cuota de mercado de MMC y los precios de MMC. Estos hallazgos fueron robustos a seis especificaciones de modelos alternativos (Apéndice S6). Las regresiones estratificadas por categoría de procedimiento mostraron resultados similares, pero más dinámicos. En concreto, los precios de la MMC pagados por las aseguradoras con el cuartil de mayor cuota de mercado comercial fueron del 3,6% (IC del 95%: [0,7%–6,6%], p < 0,05), del 3,6% (IC del 95%: 4 |

DISCUSIÓN

Sobre la base de investigaciones recientes que encontraron una variación sustancial en los precios de MMC entre hospitales y estados,6 documentamos aún más la considerable variación de precios de MMC dentro del hospital, que representó aproximadamente una cuarta parte de la variación general de precios en el mercado de MMC para la atención hospitalaria externa. Descubrimos que un factor clave que impulsa esta variación de precios entre las aseguradoras de un mismo hospital es su poder de mercado comercial.

En promedio, las aseguradoras de MMC en el cuartil superior de la cuota de mercado de las aseguradoras comerciales pagaron alrededor de un 5% menos de precios de MMC por la atención hospitalaria externa que aquellas con poca o ninguna participación en el mercado comercial, incluidos precios casi un 4% más bajos para los procedimientos médicos/quirúrgicos y los servicios de radiología, y precios casi un 7% más bajos para las visitas a los servicios de urgencias. Estas diferencias porcentuales se correspondieron con ahorros de $5 a $35 dólares a nivel de procedimiento para los planes MMC emitidos por aseguradoras en el cuartil superior de la participación en el mercado comercial, en relación con los del cuartil inferior. Sin embargo, no encontramos una relación fuerte entre la cuota de mercado de MMC y los precios hospitalarios de MMC.

Nuestros hallazgos son consistentes con investigaciones anteriores que demuestran la importancia del poder de negociación de las aseguradoras (medido en forma de participación en el mercado comercial) en las negociaciones de precios con los hospitales.7–11

Aportamos nuevos hallazgos de que el poder de mercado comercial también puede relacionarse con los precios de los hospitales de MMC. Estos efectos indirectos del mercado comercial en el mercado de MMC son importantes dado el grado en que las aseguradoras participan simultáneamente en ambos segmentos de mercado. Cabe destacar que encontramos que la variación de los precios intrahospitalarios está asociada con la cuota de mercado comercial, pero que tiene poca asociación con la cuota de mercado de MMC.

Los mercados de seguros comerciales son grandes y los precios son considerablemente más altos que los de Medicaid.13

Los hospitales quieren atraer pacientes comerciales rentables, lo que les da a las grandes aseguradoras comerciales un poder de mercado sustancial.

Nuestros resultados sugieren que este poder de mercado comercial, pero no el poder de mercado específico de Medicaid, puede traducirse en precios más bajos de Medicaid. Dado que el mercado comercial tiene una inscripción de pacientes sustancialmente mayor y precios negociados más altos que los de MMC, una aseguradora con un gran número de pacientes comerciales que pagan mucho puede amenazar de manera creíble a los hospitales con la exclusión de su red comercial si el hospital no está dispuesto a aceptar precios más bajos de MMC.22

Precios negociados más bajos de MMC permitirían a los aseguradores retener ganancias adicionales de los pagos establecidos por las agencias estatales de Medicaid. lo que podría motivar a las aseguradoras a utilizar su poder de mercado del mercado comercial de esta manera. Nuestros hallazgos pueden tener implicaciones políticas adicionales para el gasto y el presupuesto de Medicaid. Específicamente, nuestros resultados sugieren que los pacientes con MMC inscritos en planes operados por aseguradoras de MMC con mayor participación en el mercado comercial tienen tasas de pago hospitalario más bajas, en comparación con los pacientes con MMC inscritos en planes de aseguradoras con poca presencia en el mercado comercial. Estas tasas de pago más bajas podrían tener un mayor impacto en el presupuesto de Medicaid, la participación de los proveedores debido a la tasa de reembolso y el acceso de los pacientes, que son brechas de investigación importantes que justifican una investigación futura. 4.1 | Limitaciones Este estudio tiene varias limitaciones: En primer lugar, la muestra de nuestro estudio depende del cumplimiento de la divulgación por parte de los hospitales en virtud del Precio del Hospital

Evolución de los sistemas de Managed Care: Perspectiva Detallada

Análisis integral de la transición y segmentación en el seguro de salud de EE. UU. antes de Medicare hasta la actualidad

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular y Director de la Especialización.

Material para los maestrandos de la Universidad ISALUD. Maestría de Economía y gestión de la Salud. Materia Gestión Estratégica.

Capitulo 2

Clase Gestión Clínica por Managed care.

Introducción

La evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos constituye una historia compleja en la que confluyen intereses económicos, sociales y regulatorios. Desde sus inicios hasta la aprobación de Medicare en 1965, el seguro de salud transitó desde ser un producto de comercio privado hacia modelos segmentados y modulares que sentaron las bases para la atención médica gestionada contemporánea. Este texto amplía el análisis para incorporar aspectos técnicos, económicos y sistémicos que fueron fundamentales en la transformación del sector.

Contexto Previo a 1965: El Seguro de Salud como Comercio Privado

Antes de la intervención estatal a gran escala, la provisión y financiamiento de servicios de salud en Estados Unidos estaba en manos de compañías privadas —de fines de lucro, sin fines de lucro y mutuales— que competían en un entorno de mercado abierto. El mercado, originalmente impulsado por los proveedores de servicios médicos, terminó bajo el dominio de contratos de indemnización ofrecidos por aseguradoras reguladas que rivalizaban principalmente en precio.

Contratos de indemnización: Estos contratos cubrían los gastos médicos mediante reembolsos en efectivo, permitiendo a las personas aseguradas elegir libremente cualquier proveedor de salud dispuesto, lo que promovía la portabilidad y las economías de alcance.
Mercado orientado a empleadores: Para contrarrestar la selección adversa —es decir, el riesgo de asegurar únicamente a quienes más lo necesitaban— el seguro se comercializó principalmente a empleadores, quienes organizaban a los empleados en grupos y subsidiaban las primas como prestación laboral. Esto, a su vez, reducía el costo para los hogares y estimulaba la demanda de seguros.
Subsidios fiscales: El gobierno federal incrementó la disposición a pagar de las empresas mediante incentivos fiscales para contribuir a las primas, consolidando el modelo grupal como principal vía de acceso al seguro de salud.

Crecimiento de Proveedores y Demandas del Sistema

La expansión del acceso al seguro por parte de los hogares impulsó el crecimiento de proveedores de servicios de salud. El sistema de indemnización, centrado en la financiación y no en la provisión directa, generó un crecimiento simbiótico entre aseguradoras y prestadores de salud, donde el excedente económico incentivaba el desarrollo de nuevas tecnologías y tratamientos. Este ciclo de innovación, si bien trajo avances clínicos, también elevó los costos generales del sistema.

La Entrada de las Aseguradoras Comerciales y el Diseño Modular

A medida que el sector maduró, compañías comerciales con vasta experiencia en evaluación de riesgos, diseño contractual y fijación de precios en múltiples rubros financieros ingresaron al mercado. Estas aseguradoras utilizaron:

Diferenciación de productos y discriminación de precios: Estrategias para competir no solo en precio, sino en la oferta de productos personalizados y modulares, adaptados a las necesidades específicas de los distintos grupos asegurados.
Contratos modulares: Las pólizas de seguro comenzaron a estructurarse como contratos flexibles, con beneficios, límites, exclusiones y precios ajustados según fechas de vigencia y vencimiento. Mediante la adición o eliminación de términos, los productos podían personalizarse a bajo costo, facilitando la adaptación constante a un mercado y una clientela en evolución.
Revisión periódica de primas: La renovación regular de las pólizas brindaba oportunidades para modificar términos y ajustar precios en función de cambios en las circunstancias individuales o grupales de los asegurados.

Segmentación del Riesgo: Herramientas y Procesos

La segmentación del riesgo se erigió como piedra angular para limitar la exposición financiera de las aseguradoras y afinar la precisión en la fijación de precios. Este proceso incluye:

Suscripción y calificación: Evaluar y clasificar a los solicitantes según su perfil de riesgo y establecer las primas correspondientes.
Herramientas técnicas: Límites, exclusiones y niveles ajustables de participación en los costos (franquicias, copagos, coaseguros) que incentivan el uso responsable y permiten transferir parte del riesgo al asegurado.
Segmentación macroeconómica del mercado: Identificar grupos asegurables según características demográficas externas como edad promedio, salud e ingreso. Los grupos empleados, por ejemplo, son atractivos por su menor edad y mejor estado de salud, mientras los jubilados presentan mayores riesgos y costos potenciales.
Cuestionarios de suscripción: Dentro de un segmento, estos instrumentos identifican subgrupos de alto y bajo riesgo, determinando precios basados en el riesgo promedio y ofreciendo contratos modificados (con exclusiones o recargos) para valores atípicos o personas con condiciones preexistentes.
Libertad contractual: La flexibilidad de los contratos privados respaldados por activos financieros permite ofrecer precios individuales a grupos diversos, maximizando la captación en los mercados objetivo.

Efectos Sistémicos de la Segmentación y Prácticas Empresariales

La segmentación, desde 1929 en adelante, transformó la dinámica del seguro médico. Blue Cross Blue Shield (BCBS) y las aseguradoras comerciales, aunque centradas ambas en grupos de empleados por su perfil de menor riesgo, implementaron estrategias diferenciadas:

Planes hospitalarios (BCBS): Aplicaban la calificación de la comunidad, buscando inscribir a la mayor cantidad de hogares posibles en torno a la geografía de sus instalaciones. Las reclamaciones se solventaban principalmente con servicios hospitalarios, y la viabilidad dependía de alcanzar economías de escala sin sobrepasar la capacidad de las instalaciones.
Aseguradoras comerciales: No poseían infraestructuras de salud, por lo que pagaban las facturas de proveedores externos en efectivo. Esto entregaba portabilidad y economías de alcance, pero también una mayor exposición al uso excesivo y a la selección adversa, sobre todo en ausencia de economías de escala.
Suscripción y personalización: Las pólizas comerciales se suscribían minuciosamente y se ajustaban en precio y condiciones al riesgo de cada segmento o individuo, lo que aumentó la sofisticación del mercado y fomentó la diferenciación de productos.

Contratos Privados, Incentivos Fiscales y Crecimiento del Mercado

El diseño flexible y modular de los contratos, junto con los incentivos fiscales para los empleadores, resultó en una amplia captación del mercado asegurador privado y el aumento en la disposición a pagar de los hogares. La cobertura extendida derivó en mayor demanda de servicios médicos, estimulando el desarrollo tecnológico y la innovación clínica, aunque también contribuyó a la escalada de los costos del sistema.

Desafíos y Limitaciones del Sistema Segmentado

Pese a las ventajas en gestión de riesgos y personalización, el sistema segmentado generó efectos colaterales:

Exclusión de personas con alto riesgo o condiciones preexistentes, que enfrentaban primas más altas, exclusiones o directamente la falta de acceso.
Creciente fragmentación de la cobertura, con barreras de acceso que afectan a los grupos menos atractivos para las aseguradoras.
Posibilidad de concentración de riesgos en ciertos segmentos, poniendo en duda la equidad y sostenibilidad del modelo a largo plazo.

La competencia basada en segmentación incentiva la eficiencia y la innovación, pero también profundiza las desigualdades, convirtiendo la protección de los grupos vulnerables en un desafío central para la política pública.

Conclusión: Reflexiones sobre la Evolución y el Futuro del Managed Care

La historia del seguro médico privado en Estados Unidos, antes de la intervención estatal masiva y la aprobación de Medicare, ilustra la sofisticación y los límites de los mecanismos de mercado aplicados a la salud. La segmentación del riesgo, la innovación contractual y la competencia en el diseño de productos dieron lugar a un sistema dinámico, pero marcado por desigualdades y tensiones no resueltas entre eficiencia, inclusión y sostenibilidad.

El surgimiento de los contratos modulares, con transferencia de riesgo y grupos de diagnóstico relacionados, incentivos a la calidad, la sofisticación en la suscripción y la segmentación macroeconómica permitieron a las aseguradoras adaptarse a las complejas demandas de la sociedad estadounidense, a costa de una creciente fragmentación y exclusión de los sectores menos rentables. Estos dilemas sentaron las bases para los debates y reformas posteriores, incluyendo la aprobación de Medicare, que buscó corregir los fallos más evidentes del mercado y garantizar una cobertura más equitativa para las personas mayores y no aseguradas.

En síntesis, la evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos es una historia de innovación, adaptación y desafíos persistentes, cuyas lecciones siguen vigentes en el debate contemporáneo sobre el acceso, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica.

Serie La medicina Administrada. El Managed Care.

Capítulo 1.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La transformación que atraviesa el sector salud en Argentina evidencia una tendencia hacia la integración de empresas prestadoras de servicios de salud privada, así como una concentración destinada a reunir un volumen suficiente de personas afiliadas. Este proceso busca, por un lado, diluir el riesgo y, por otro, alcanzar economías de escala que permitan una gestión más eficiente y sostenible.

Esto se lleva a cabo mediante modalidades de gestión de redes asistenciales con integración vertical y horizontal, cuyo objetivo es reducir los costos de transacción y regular los precios. Se busca trabajar con prestadores que contribuyan a disminuir costos, mejorar la calidad y ofrecer una atención integral y menos fragmentada. De este modo, se pretende atender a los niveles socioeconómicos medios y bajos que, por diversas razones, no son cubiertos por algunas obras sociales que cuentan con menos afiliados y presentan limitaciones en su capacidad técnica y profesional.

Las principales obras sociales y prepagos tienden a adoptar el modelo de Managed care. Por eso es útil comparar lo que ocurre en países como EE.UU, Suiza, Alemania, Israel y Colombia. Analizar estas experiencias ayuda a entender cómo debe adaptarse el sector local, aunque este análisis es solo una posibilidad y depende de la débil institucionalidad nacional y los actuales conflictos entre actores sociales.

Desarrollo:

En los últimos cinco años, la literatura médica ha documentado cambios significativos en la administración de la atención administrada, especialmente en el contexto de Medicaid en Estados Unidos. Se observa una consolidación creciente del mercado, donde cinco empresas nacionales controlan casi la mitad de los beneficiarios inscritos en planes de atención administrada, y la competencia a nivel estatal se ha reducido, limitando las opciones de los beneficiarios. Este fenómeno se ha acompañado de un aumento en el número de adquisiciones de planes y una disminución en la cantidad de aseguradoras independientes, lo que plantea interrogantes sobre el impacto en la competencia, las finanzas estatales y la salud de los beneficiarios.^[1]

En cuanto a los efectos sobre costos, acceso y calidad, la evidencia reciente muestra resultados mixtos. Si bien algunos estudios han reportado ahorros en costos y mejoras en el acceso o la calidad en poblaciones específicas o en ciertos estados, no existe consenso de que la atención administrada se asocie consistentemente con menores gastos o mejor calidad en comparación con el modelo de pago por servicio. Las mejoras en el uso de atención primaria y preventiva han sido observadas en algunos grupos, pero no de manera uniforme. Además, no se han encontrado reducciones consistentes en la utilización hospitalaria ni en el gasto total.^[2-3]

Un área de innovación ha sido la integración de servicios para adultos mayores y personas con discapacidad que requieren cuidados a largo plazo, con el objetivo de favorecer la atención en la comunidad frente a la institucionalización y coordinar beneficios entre Medicaid y Medicare. Sin embargo, la adopción de modelos integrados sigue siendo limitada, y solo una minoría de los beneficiarios elegibles está inscrita en estos programas.^[3]

En la gestión de beneficios farmacéuticos, la tendencia ha sido delegar la administración a organizaciones de atención administrada (MCOs), aunque algunos estados han optado por centralizar la gestión para mejorar el control de costos y la alineación de incentivos. Se ha propuesto que la centralización de herramientas de gestión y la alineación de incentivos pueden facilitar ahorros y una mejor respuesta a las necesidades de los beneficiarios.^[4]

Finalmente, las reformas recientes han incorporado enfoques para abordar los determinantes sociales de la salud y reducir disparidades, así como la implementación de modelos como organizaciones de atención responsable (ACOs), hogares médicos centrados en el paciente y programas de incentivos para la reforma del sistema de prestación de servicios. Estas reformas varían ampliamente en sus objetivos y estructura, y su impacto sobre la atención administrada sigue siendo objeto de evaluación.^[3]

En resumen, la administración de la atención administrada ha experimentado consolidación de mercado, innovación en modelos de integración y reformas orientadas a la calidad y equidad, pero la evidencia sobre su impacto global en costos y calidad sigue siendo heterogénea y dependiente del contexto estatal y poblacional.^[2]

1.Medicaid Managed Care: Substantial Shifts in Market Landscape and Acquisitions, 2006-20. Li B, Layton TJ. Health Affairs (Project Hope). 2025;44(7):862-868. doi:10.1377/hlthaff.2024.01111.

2. Medicaid Managed Care’s Effects on Costs, Access, and Quality: An Update.

Franco Montoya D, Chehal PK, Adams EK.Annual Review of Public Health. 2020;41:537-549. doi:10.1146/annurev-publhealth-040119-094345.

3. The US Medicaid Program: Coverage, Financing, Reforms, and Implications for Health Equity. Donohue JM, Cole ES, James CV, et al.JAMA. 2022;328(11):1085-1099. doi:10.1001/jama.2022.14791.

4.Anticipated Efficiencies, Real Costs: Medicaid Managed Care Organizations and the Pharmacy Benefit. Bendicksen L, Kesselheim AS.Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy. 2022;28(3):354-361. doi:10.18553/jmcp.2022.28.3.354.

Cobertura de Vacunación Infantil: Tendencias y Desafíos Globales

Tendencias mundiales, regionales y nacionales en la cobertura de vacunación infantil sistemática desde 1980 hasta 2023 con previsiones hasta 2030: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad 2023

Colaboradores de la cobertura de vacunación GBD 2023^†Afiliaciones y notasInformación del artículoArtículos Enlazados (1)

Imagen de portada - The Lancet, volumen 406, número 10500

Resumen

Fondo

Desde su creación en 1974, el Programa Esencial de Inmunización (PAI) ha logrado un éxito notable, evitando la muerte de unos 154 millones de niños en todo el mundo gracias a la vacunación infantil sistemática. Sin embargo, en las últimas décadas se han observado persistentes desigualdades en la cobertura y un estancamiento del progreso, que se han visto amplificados por la pandemia de COVID-19. En 2019, la OMS estableció objetivos ambiciosos para mejorar la cobertura vacunal a nivel mundial a través de la Agenda de Inmunización 2030 (IA2030). Ahora, a mitad de la década, comprender las tendencias de cobertura pasadas y recientes puede ayudar a informar y reorientar las estrategias para abordar estos objetivos en los próximos 5 años.

Métodos

Sobre la base del Estudio sobre la carga mundial de enfermedades, traumatismos y factores de riesgo 2023, este estudio proporciona estimaciones mundiales, regionales y nacionales actualizadas de la cobertura de vacunación infantil sistemática desde 1980 hasta 2023 en 204 países y territorios para 11 combinaciones de vacunas y dosis recomendadas por la OMS para todos los niños a nivel mundial. Empleando técnicas avanzadas de modelización, este análisis tiene en cuenta los sesgos y la heterogeneidad de los datos e integra nuevas metodologías para modelar la ampliación de las vacunas y las interrupciones relacionadas con la pandemia de COVID-19. Para contextualizar las tendencias históricas de cobertura y los avances aún necesarios para alcanzar los objetivos de cobertura de la AI2030, complementamos estos resultados con varios análisis secundarios: (1) evaluamos el efecto de la pandemia de COVID-19 en la cobertura de vacunación; (2) pronosticamos la cobertura de determinadas vacunas de ciclo vital hasta 2030; y (3) analizamos los avances necesarios para reducir a la mitad el número de niños con cero dosis entre 2023 y 2030.

Resultados

En general, la cobertura mundial de las vacunas originales del PAI contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (primera dosis [DTP1] y tercera dosis [DTP3]), el sarampión (MCV1), la poliomielitis (Pol3) y la tuberculosis (BCG) casi se duplicó entre 1980 y 2023. Sin embargo, esta tendencia a largo plazo oculta los desafíos recientes. Los aumentos en la cobertura se desaceleraron entre 2010 y 2019 en muchos países y territorios, incluidas disminuciones en 21 de los 36 países y territorios de ingresos altos para al menos una de estas dosis de vacunas (excluyendo la BCG, que se ha eliminado de los calendarios de inmunización de rutina en algunos países y territorios). La pandemia de COVID-19 exacerbó estos desafíos, ya que las tasas mundiales de estas vacunas disminuyeron drásticamente desde 2020 y aún no volvieron a los niveles anteriores a la pandemia de COVID-19 a partir de 2023. Cobertura de las vacunas más recientes desarrolladas e introducidas en los últimos años, como las inmunizaciones contra la enfermedad neumocócica (PCV3) y el rotavirus (serie completa; RotaC) y una segunda dosis de la vacuna contra el sarampión (MCV2), experimentaron aumentos continuos en todo el mundo durante la pandemia de COVID-19 debido a las introducciones y ampliaciones en curso, pero a ritmos más lentos de lo esperado en ausencia de la pandemia. Las previsiones hasta 2030 para DTP3, PCV3 y MCV2 sugieren que solo DTP3 alcanzaría el objetivo de IA2030 de una cobertura mundial del 90%, y solo en un escenario optimista. El número de niños con dosis cero, es decir, niños menores de 1 año que no reciben DTP1, disminuyó un 74,9% (intervalo de incertidumbre del 95%: 72,1-77,3) a nivel mundial entre 1980 y 2019, y la mayoría de esos descensos se alcanzaron durante las décadas de 1980 y 2000. Después de 2019, los recuentos de niños sin dosis aumentaron a un máximo de 18,6 millones (17,6-20,0) en 2021. La mayoría de los niños que reciben dosis cero siguen concentrándose en las regiones afectadas por el conflicto y en aquellas con diversas limitaciones en cuanto a los recursos disponibles para destinar a los servicios de vacunación, en particular en el África subsahariana. En 2023, más del 50% de los 15,7 millones (14,6-17,0) de niños y niñas sin dosis en todo el mundo residían en solo ocho países (Nigeria, India, Etiopía, Somalia, Sudán, Indonesia y Brasil, República Democrática del Congo), lo que pone de manifiesto las desigualdades persistentes.

Interpretación

Nuestras estimaciones de la cobertura vacunal actual y las previsiones hasta 2030 sugieren que el logro de los objetivos de la IA2030, como reducir a la mitad el número de niños con cero dosis en comparación con los niveles de 2019 y alcanzar una cobertura mundial del 90% para las vacunas de ciclo vital DTP3, PCV3 y MCV2, requerirá un progreso acelerado. Es necesario aumentar sustancialmente la cobertura en muchos países y territorios, y los del África subsahariana y Asia meridional son los que se enfrentan a los mayores desafíos. Será necesario revertir los descensos recientes para restablecer los niveles de cobertura anteriores en América Latina y el Caribe, especialmente para DTP1, DTP3 y Pol3. Estos hallazgos subrayan la necesidad crucial de contar con estrategias de inmunización específicas y equitativas. El fortalecimiento de los sistemas de atención primaria de salud, el abordaje de la desinformación y las dudas sobre las vacunas y la adaptación a los contextos locales son esenciales para avanzar en la cobertura. Los esfuerzos de recuperación de la pandemia de COVID-19, como la Gran Puesta al Día de la OMS, así como los esfuerzos para reforzar los servicios de rutina, deben dar prioridad a llegar a las poblaciones marginadas y centrarse en las geografías subnacionales para recuperar el terreno perdido y alcanzar los objetivos mundiales de inmunización.

Financiación

La Fundación Bill y Melinda Gates y Gavi, la Alianza para las Vacunas.

Introducción

Sobre la base del éxito de la campaña mundial para erradicar la viruela, la OMS puso en marcha en 1974 el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) para ampliar los beneficios de la inmunización universal contra las enfermedades infantiles comunes en todo el mundo.

¹ Inicialmente, el PAI apoyó el despliegue de vacunas para combatir la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, el sarampión y la tuberculosis. A lo largo de los 50 años siguientes, el PAI, ahora rebautizado como Programa Esencial de Inmunización, ha añadido más vacunas infantiles, recomendando la vacunación de todos los niños del mundo contra la hepatitis B, el Haemophilus influenzae tipo b, el neumococo, el rotavirus y la rubéola, junto con una segunda dosis de la vacuna contra el sarampión, al tiempo que se ha ampliado para incluir recomendaciones para la vacunación de los adolescentes contra el virus del papiloma humano.² A través de asociaciones entre los trabajadores de la salud locales, los programas nacionales de inmunización, las autoridades regionales y las organizaciones internacionales, el PAI ha logrado notables avances en materia de salud. El efecto de generalizar la inmunización infantil sistemática (es decir, los servicios de inmunización regulares y continuos, que a menudo se prestan durante las visitas sanitarias rutinarias) ha sido drástico, lo que ha provocado que se eviten aproximadamente 154 millones de muertes en todo el mundo entre 1974 y 2024, casi el 95% de ellas en niños menores de 5 años.³Aunque la administración de vacunas infantiles de rutina en todo el mundo requiere una enorme inversión de recursos mundiales, incluidos aproximadamente 3.900 millones de dólares en asistencia para el desarrollo de la salud en 2023,⁴ La inmunización infantil ha demostrado ser una de las estrategias de salud pública más exitosas y rentables que se conocen, tanto en términos de vidas salvadas como de retorno de la inversión.^5,6 Las estimaciones han demostrado que la tasa de rendimiento financiero es, en algunos casos, hasta 44 veces superior al costo de la vacunación.⁷ Sin embargo, los notables éxitos del PAI se han ralentizado en la última década y, en algunos casos, se han revertido, lo que sugiere debilidades en los servicios de salud que quedaron aún más expuestas durante la agitación mundial causada por la pandemia de COVID-19, incluidas las medidas de distanciamiento social, las desviaciones del sistema de salud y las interrupciones de la cadena de suministro. Las estimaciones anteriores indican que la cobertura con la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP3) disminuyó en 94 países y territorios entre 2010 y 2019, y se estimó que solo 11 países de todo el mundo habían alcanzado el objetivo de 2019 establecido por el Plan de Acción Mundial de la OMS para Vacunas de al menos el 90% de cobertura para todas las vacunas evaluadas.⁸ A medida que la cobertura se ha estancado, han surgido nuevos brotes de enfermedades prevenibles mediante vacunación, como el sarampión, la poliomielitis y la difteria, en muchos países y territorios.⁹Para promover con éxito el alcance, la equidad y la sostenibilidad de los sistemas mundiales de inmunización, es necesario superar los desafíos persistentes y emergentes, como la creciente incertidumbre económica y la inestabilidad geopolítica que limitan la financiación para la vacunación y la salud mundial, la migración y el desplazamiento de la población.^10,11 las disparidades geográficas y sociodemográficas en el acceso a las vacunas,^12–17 interrupciones en la administración de la inmunización relacionadas con acontecimientos como catástrofes naturales o brotes generalizados de enfermedades infecciosas, como las causadas por los virus SARS-CoV-2 y Ébola,^18–22 y un aumento de la desinformación y las dudas sobre las vacunas, como detalla el Proyecto de Confianza en las Vacunas.^23,24 Para hacer frente a estos desafíos, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS aprobó la Agenda de Inmunización 2030 (IA2030),¹⁰ un marco actualizado para concebir y lograr la inmunización universal, sobre la base del enfoque anterior del Plan de Acción Mundial sobre Vacunas, con un alcance más amplio y una mayor adaptación a los contextos locales.²⁵ Centrado en centrar la experiencia de los socios y autoridades locales y nacionales,²⁶ alineado con el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 de las Naciones Unidas para garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades,²⁷ IA2030 establece una ambiciosa agenda global para lograr «un mundo en el que todos, en todas partes, a todas las edades, se beneficien plenamente de las vacunas para mejorar la salud y el bienestar».²⁸ Uno de los objetivos principales de IA2030 es promover la equidad reduciendo a la mitad (en relación con 2019) el número de niños sin dosis, es decir, niños que no han recibido la vacunación infantil de rutina, generalmente mediante la estimación de aquellos que no han recibido ninguna dosis de DTP. Los niños con dosis cero tienen más probabilidades de no recibir las vacunas posteriores²⁹ y experimentan otros tipos de privaciones,¹⁷ Y las estrategias para llegar a estos niños que no reciben servicios de vacunación pueden reforzar los servicios de salud de rutina en general. La AI2030 hace hincapié en la necesidad de ampliar los beneficios de la vacunación a lo largo de toda la vida, yendo más allá de la primera infancia para proporcionar vacunas esenciales de recuperación y dosis de refuerzo, junto con un número creciente de nuevas vacunas programadas para administrarse después de la infancia. Con este fin, la IA2030 establece el objetivo de lograr una cobertura mundial del 90% de las vacunas a lo largo de toda la vida, incluida la DTP3, la tercera dosis de una vacuna antineumocócica conjugada (PCV3), la segunda dosis de una vacuna que contiene sarampión (MCV2) y la serie completa de vacunas contra el virus del papiloma humano (HPVc).^10,28 Estos ambiciosos objetivos son importantes para prevenir el resurgimiento de enfermedades prevenibles por vacunación y para fomentar sistemas de inmunización y atención de la salud sólidos y resilientes que sirvan de plataforma para la introducción de nuevas vacunas. La necesidad de contar con sistemas de salud rutinarios sólidos que permitan la administración de vacunas se puso de manifiesto durante la pandemia y sigue siendo cierta hoy en día, ya que se están desarrollando y desplegando nuevas vacunas contra el paludismo, el dengue, el virus del Ébola y otras enfermedades.

La investigación en contexto

Evidencias previas a este estudio

Las estimaciones precisas y exhaustivas de la cobertura de inmunización infantil son esenciales para orientar los esfuerzos encaminados a combatir las enfermedades prevenibles mediante vacunación y para medir el progreso de la campaña mundial lanzada hace 50 años por el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) para proporcionar a todos los niños, en todas partes, acceso a vacunas que salvan vidas. Desde el año 2000, las estimaciones anuales de la OMS y el UNICEF sobre la cobertura nacional de inmunización, basadas en el conocimiento local de expertos y el razonamiento cualitativo para compilar y evaluar los datos de las encuestas administrativas y de hogares notificados por los países, han sido una importante fuente de información sobre la cobertura de vacunación sistemática contra la infancia. En trabajos anteriores del Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) se aplicaron modelos estadísticos exhaustivos para analizar sistemáticamente estas fuentes dispares de datos de encuestas y de cobertura informada por los países en un marco general diseñado para abordar problemas recurrentes de escasez de datos (es decir, datos incompletos de algunos países y regiones), heterogeneidad (es decir, variabilidad en los marcos de muestreo), y sesgo (es decir, errores sistemáticos en la recopilación de datos) y cuantificar formalmente la incertidumbre de la estimación en la cobertura de vacunación desde 1980 hasta 2019. Tanto las estimaciones de WUENIC como las de GBD mostraron marcados aumentos mundiales en la cobertura de vacunas desde 1980, pero un progreso más lento y, en algunos entornos, disminuciones en la cobertura entre 2010 y 2019. Posteriormente, tras el inicio de la pandemia de COVID-19 en 2020, numerosas fuentes —incluidas las encuestas mundiales de la OMS sobre la continuidad de los servicios de salud esenciales, los datos administrativos comunicados por los países, las estimaciones de WUENIC y los modelos GBD— sugirieron grandes interrupciones en los servicios de vacunación. Los primeros modelos estadísticos de GBD de datos administrativos mensuales estimaron interrupciones grandes y heterogéneas en la cobertura de vacunación durante 2020, con una recuperación variable a medida que avanzaba el año, lo que llevó a que millones de niños dejaran de recibir dosis de vacunas en ese año. El Cuadro de Mando de la Agenda de Inmunización 2030 (IA2030), la visión y estrategia mundiales integrales para reducir la mortalidad y la morbilidad por enfermedades prevenibles mediante vacunación, muestra que, en 2023, los niveles de cobertura mundial de vacunación aún no habían vuelto a los niveles anteriores a la pandemia de COVID-19, y que el progreso hacia los objetivos de cobertura para 2030 no va por buen camino. Sin embargo, sigue faltando una evaluación exhaustiva, estadística y cuantitativa de los efectos a largo plazo de la pandemia de COVID-19 en la inmunización sistemática infantil y su efecto en el progreso hacia los objetivos de la AI2030.

Valor añadido de este estudio

Sobre la base del marco probatorio y analítico establecido de GBD, el presente estudio perfecciona estos modelos y amplía esta serie temporal aprovechando años adicionales de datos y técnicas analíticas mejoradas para generar estimaciones actualizadas y ampliadas de la cobertura anual de vacunación infantil de rutina en 204 países y territorios desde 1980 hasta 2023 para 11 combinaciones de dosis de vacunas infantiles, dirigidas a la difteria, tétanos y tos ferina (primera y tercera dosis [DTP1 y DTP3]), sarampión (MCV1 y MCV2), poliomielitis (tres dosis cualesquiera de la vacuna contra la poliomielitis [Pol3]), tuberculosis (BCG), hepatitis B (HepB3), Haemophilus influenzae tipo b (Hib3), Streptococcus pneumoniae (PCV3), rubéola (RCV1) y rotavirus (RotaC; serie completa). Complementamos estas estimaciones de las tendencias históricas de cobertura con tres análisis secundarios diseñados para contextualizar las recientes interrupciones en la cobertura debido a la COVID-19 y el progreso necesario entre ahora y 2030 para alcanzar los importantes objetivos establecidos por IA2030. En estos análisis, (1) evaluamos el efecto de la pandemia de COVID-19 en la inmunización infantil sistemática de 2020 a 2023 comparando las disminuciones en la cobertura atribuibles a la pandemia de COVID-19 con los niveles de cobertura esperados en ausencia de la pandemia, (2) evaluamos rigurosamente el progreso necesario para alcanzar el objetivo de IA2030 de una reducción del 50% en el número de niños con dosis cero (representados como niños menores de 1 año que nunca han recibido una dosis de DTP1), y (3) pronosticó la plausibilidad de alcanzar los objetivos de cobertura global del 90% de IA2030 para vacunas de ciclo de vida mediante la generación de pronósticos de cobertura de DTP3, PCV3 y MCV2 para 2030, este último representa los primeros pronósticos publicados para la cobertura de PCV3 y MCV2.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Los beneficios generales para la salud pública de los primeros 50 años del PAI han sido inmensos, salvando la vida de aproximadamente 154 millones de niños y proporcionando un total de 10.200 millones de años de salud plena. Esto se logró mediante una casi duplicación de las tasas mundiales de inmunización contra la difteria, el tétanos, la tos ferina, el sarampión, la poliomielitis y la tuberculosis entre 1980 y 2023, una reducción del número de niños no vacunados con dosis cero en más del 70% y la introducción de una multitud de nuevas vacunas cruciales y combinaciones de dosis de vacunas (incluidas HepB3, Hib3, MCV2, PCV3, RotaC y RCV1). Sin embargo, persisten disparidades sustanciales, como una cobertura marcadamente más baja y tasas más altas de niños insuficientemente vacunados y no vacunados en los países de ingresos bajos y medianos, especialmente en el África subsahariana, donde más del 52,6% (intervalo de incertidumbre del 95%: 51,4-53,8) de los niños sin dosis viven en el África subsahariana y el 12,5% (11,4-14,8) viven en el sur de Asia. Además, el estancamiento del progreso de la inmunización en todo el mundo después de 2010, las disminuciones relacionadas con la pandemia de COVID-19 en la cobertura de las cinco combinaciones originales de vacunas del PAI (BCG, DTP1, DTP3, MCV1 y Pol3) y los aumentos en el número de niños con dosis cero que han persistido en 2023 hacen poco probable que se alcancen los ambiciosos objetivos de IA2030 a menos que se produzca una corrección considerable del rumbo. Las desigualdades socioeconómicas persistentes y emergentes relacionadas con el creciente número de personas desplazadas y las crecientes disparidades debidas a los conflictos armados, la volatilidad política, la incertidumbre económica, las crisis relacionadas con el clima y la desinformación y la vacilación sobre las vacunas son obstáculos fundamentales para ampliar la cobertura equitativa de vacunas. Promover la vacunación infantil equitativa requerirá tanto el compromiso colectivo mundial como las aportaciones de las partes interesadas locales para dar forma a las estrategias de vacunación que respondan a las realidades específicas del contexto y para fomentar la confianza en las políticas de inmunización. Requerirá la voluntad política y financiera necesaria para garantizar sistemas de atención primaria de salud sólidos que puedan respaldar los programas de inmunización sólidos, resilientes y equitativos necesarios para seguir suministrando las vacunas existentes, que sirvan de plataforma para proporcionar nuevas vacunas a medida que estén disponibles y que amplíen su alcance y sus promesas para todos.Para avanzar en la inmunización infantil universal, un principio fundamental de la IA2030 es basarse en datos específicos y de alta calidad para orientar las políticas y los programas de inmunización y para medir mejor los avances en la ampliación de la cobertura de vacunación. Desde el año 2000, una fuente clave de datos sobre vacunación han sido las Estimaciones de la OMS y el UNICEF sobre la Cobertura Nacional de Inmunización (WUENIC),³⁰ que utiliza un enfoque basado en normas para proporcionar estimaciones anuales de la cobertura de vacunación sistemática para todos los Estados Miembros de la OMS, utilizando el juicio de expertos y el conocimiento cualitativo para compilar datos primarios de las fuentes disponibles. Las estimaciones de WUENIC utilizan datos administrativos y notificados por los países recopilados a través del Formulario de Presentación de Informes Conjuntos (JRF) de la OMS y el UNICEF^30–32 y se basan en datos de encuestas de hogares establecidas, como el Programa de Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) y las Encuestas de Indicadores Múltiples por Conglomerados. Estas estimaciones de WUENIC incorporan el juicio de expertos y el conocimiento cualitativo en su recopilación exhaustiva de fuentes de datos primarios; Sin embargo, el enfoque basado en reglas puede dar lugar a tendencias temporales planas o ruidosas, especialmente en ubicaciones con datos escasos, y no es capaz de tener en cuenta la incertidumbre en el proceso de estimación.³² Trabajos anteriores del Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) han aplicado un modelo estadístico integral a estos datos para generar sistemáticamente estimaciones nacionales de la cobertura de vacunación desde 1980 hasta 2019.⁸ Debido a que los datos de vacunación primaria pueden ser inconsistentes (es decir, métodos de muestreo y/o resultados discrepantes),³³ escasos (es decir, pocos datos en lugares específicos) y sujetos a sesgos (es decir, errores sistemáticos impuestos a través de una metodología de muestreo sesgada),^34,35 El uso de un modelo estadístico para derivar estimaciones de cobertura confiere múltiples ventajas. Estos incluyen la capacidad de sintetizar datos de fuentes heterogéneas teniendo en cuenta los efectos de la calidad y los tipos de datos discrepantes (por ejemplo, administrativos frente a encuestas), así como la presencia de sesgos sistemáticos; superar la escasez de datos aprovechando las tendencias temporales y otros predictores; y cuantificar formalmente la incertidumbre de la estimación.Aquí, tras el año del 50 aniversario de la fundación de EPI y a mitad de la década de IA2030, nos basamos en el marco del anterior estudio de cobertura de vacunas GBD⁸ generar estimaciones actualizadas de la cobertura vacunal en 204 países y territorios desde 1980 hasta 2023. Analizamos el progreso a lo largo del tiempo en la cobertura de las combinaciones clave de vacunas y dosis infantiles y estimamos las tendencias en el número de personas con dosis cero. Ampliamos el análisis anterior de GBD para incluir la era de la COVID-19, incluidas muchas fuentes de datos retrasadas en la presentación de informes debido a la pandemia de COVID-19. Implementamos nuevos métodos para tener en cuenta los efectos inmediatos y duraderos de la pandemia de COVID-19 en un marco unificado, mejorar la estimación de la ampliación de las vacunas recién introducidas y mejorar nuestra estimación de los recuentos de niños con dosis cero mediante el modelado directo de la primera dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP1). De cara al futuro, evaluamos el progreso hacia los objetivos de la IA2030 de una reducción del 50% en los niños con dosis cero y una cobertura mundial del 90% de determinadas vacunas de ciclo vital en análisis secundarios. En primer lugar, a partir de un marco inicial desarrollado por Causey y sus colegas,¹⁸ utilizamos un enfoque contrafáctico para cuantificar el efecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de niños que no recibieron las vacunas de rutina entre 2020 y 2023. En segundo lugar, evaluamos el progreso necesario para alcanzar una reducción del 50% en los niños con dosis cero para 2030. Por último, pronosticamos una cobertura futura de DTP3, PCV3 y MCV2 hasta 2030 en tres escenarios para mostrar la gama de trayectorias futuras plausibles. Estas estimaciones exhaustivas y actualizadas muestran los avances y los desafíos en el esfuerzo por inmunizar contra las enfermedades infantiles rutinarias, proporcionando pruebas cruciales para fundamentar las políticas, los programas y las inversiones destinadas a garantizar que todos los niños, en todas partes, reciban vacunas que salvan vidas.Este manuscrito fue producido como parte de la Red de Colaboradores de GBD y de acuerdo con el Protocolo GBD.³⁶ Debido a que se utilizaron datos recientemente disponibles y métodos modificados para actualizar la serie temporal completa de estimaciones desde 1980 hasta 2023, estos resultados reemplazan todas las estimaciones anteriores.

Métodos

Visión general

Para generar estimaciones de cobertura de la vacunación infantil sistemática en 204 países y territorios desde 1980 hasta 2023, nuestro análisis central siguió los métodos anteriores de GBD,⁸ aplicando un enfoque de modelado de varios pasos utilizando la regresión de procesos gaussianos espacio-temporales (ST-GPR)³⁷ y metarregresión: bayesiana, regularizada, recortada (MR-BRT)³⁸ herramientas para sintetizar los datos recopilados principalmente a través del MRC de la OMS y UNICEF³¹ y a través de encuestas de hogares (apéndice 1, pp. 242-43). Se calcularon las estimaciones de la cobertura anual por país para 11 combinaciones de dosis de vacunas infantiles apoyadas por el PAI y administradas a través de programas nacionales de inmunización sistemática, incluidas cinco combinaciones de dosis de las cuatro vacunas introducidas en 1974 contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP1 y DTP3), el sarampión (primera dosis de una vacuna que contiene sarampión [MCV1]), la poliomielitis (tercera dosis de cualquier forma de vacunación contra la poliomielitis [Pol3]), y tuberculosis (BCG), además de seis combinaciones de dosis de vacunas implementadas en los años siguientes (vacunas más nuevas) dirigidas a la hepatitis B (tercera dosis [HepB3]), Haemophilus influenzae tipo b (tercera dosis [Hib3]), rotavirus (serie completa; RotaC), neumococo (PCV3), rubéola (primera dosis de una vacuna contra la rubéola [RCV1]) y sarampión (MCV2). Nuestro modelo central se ajustó al sesgo que varía la ubicación y el tiempo en los datos informados por el país del JRF; aprovechó la evidencia densa de datos para ubicaciones, años y vacunas específicos para estimar la cobertura en casos de escasez de datos; tuvo en cuenta las interrupciones de la vacunación y los años de introducción de la vacuna en países específicos; y propagó la incertidumbre. En las secciones siguientes se proporcionan detalles sobre nuestras innovaciones con respecto a los métodos GBD anteriores y los nuevos análisis secundarios.Este estudio cumple con la declaración de las Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting (GATHER) (apéndice 1, pág. 14).³⁹ Los análisis se realizaron con R versión 4.4.0. El código estadístico utilizado para la estimación está a disposición del público en la Bolsa Mundial de Datos Sanitarios.⁴⁰ En el apéndice 1 (págs. 2-6) se ofrecen detalles adicionales sobre los métodos.

Datos

Revisamos 8042 fuentes de datos entre 1980 y 2023, de las cuales se incluyeron en el análisis 1085 fuentes únicas (lo que representa 128 fuentes nuevas en comparación con el estudio anterior de cobertura de la vacuna GBD,⁸ incluyendo 37 nuevas fuentes de 2020 a 2023 y 91 de 2019 y anteriores). Estas fuentes comprenden 64 546 puntos de datos específicos de dosis de vacuna por año, incluidos 14 700 puntos de datos de encuestas de hogares relacionadas con la vacunación (por ejemplo, DHS, encuestas de indicadores múltiples por conglomerados y otras encuestas multinacionales y específicas de cada país), 49 800 puntos de datos de cobertura de vacunas administrativos y oficiales comunicados por país del JRF y otras fuentes, y datos complementarios sobre eventos de desabastecimiento, introducciones de vacunas en los programas nacionales de inmunización, y los calendarios de vacunación, también informados a través del JRF.^41–44 Los datos fueron catalogados y están disponibles públicamente en el Global Health Data Exchange.⁴⁰ Al igual que en el estudio anterior,⁸ Agrupamos los datos de cobertura por cohorte de nacimiento (12–23 meses, 24–35 meses, 36–47 meses, 48–59 meses, excluyendo las cohortes menores de 1 año en el momento de la encuesta) y, para alinear los datos basados en la encuesta con los datos informados por cada país, utilizamos calendarios de vacunación específicos de cada condado y años de introducción de la vacuna para asignar cada cohorte al año de entrega esperada de la vacuna. Para conocer los criterios completos de inclusión y exclusión, véase el apéndice 1 (pp. 2, 15-216, 244).

Modelización del sesgo de los datos administrativos

Para tener en cuenta el sesgo en los datos de cobertura informados por los países,⁴⁵ Al igual que en el estudio GBD 2020, utilizamos el marco de modelización MR-BRT para evaluar las diferencias en la cobertura dentro de las observaciones emparejadas de los datos de la encuesta y la cobertura original informada por el país de los mismos años. Este sesgo se modeló como la relación entre la cobertura de los datos de la encuesta y la cobertura informada por el país, ajustando el Índice de Acceso y Calidad de la Atención Médica (HAQ) (un índice compuesto diseñado para evaluar y comparar el acceso y la calidad de la atención médica).⁴⁶ con la expectativa de que el sesgo en la presentación de informes podría variar en función de la calidad de los servicios de atención de salud. Estas predicciones de sesgo MR-BRT sirvieron como entrada de primera etapa para los modelos ST-GPR. Estos ajustes de sesgo solo se aplicaron directamente a las vacunas EPI originales; Las estimaciones de las vacunas más nuevas aprovecharon los ajustes de sesgo para las vacunas del PAI original del comparador a través del proceso de modelización de proporciones. Como novedad en este estudio, el sesgo se modeló directamente tanto para DTP1 como para DTP3, en lugar de solo para DTP3 (apéndice 1 p 3).

Modelización de los desabastecimientos y otras interrupciones de la cobertura de vacunación, incluida la COVID-19

Para tener en cuenta las interrupciones temporales agudas (es decir, caídas) en la cobertura debido a desabastecimientos u otros eventos aislados, primero modelamos la magnitud de las interrupciones para los años de vacunación por país con eventos de desabastecimiento informados a través del JRF⁴² u otros eventos de interrupción identificados (Apéndice 1, pp. 217-227). A continuación, se incluyeron las magnitudes de las interrupciones como covariable en el modelo de cobertura de vacunación. Como novedad en este estudio, esta covariable se diseñó calculando la diferencia en la cobertura entre los datos notificados por el país en los años de vacunación identificados como interrumpidos y las estimaciones de cobertura contrafactuales de los modelos que excluyeron estos años de vacunación por país. Para tener en cuenta las interrupciones debidas a la COVID-19, también nueva en este estudio, consideramos todos los años de vacunación de los países de 2020 a 2023 como candidatos a eventos de interrupción (apéndice 1 p 3). Como novedad en este estudio, en el caso de los años por país de vacunación en este período sin datos disponibles notificados por el país, imputamos las magnitudes de interrupción sobre la base de las distribuciones específicas del año de vacunación desde los lugares con datos (apéndice 1, pág. 4).

Modelo de cobertura vacunal

Nuestro análisis central se basó en el modelado en ST-GPR para implementar un enfoque de varios pasos que produjo estimaciones anuales específicas de la ubicación de la cobertura de vacunación para 11 combinaciones rutinarias de dosis de vacunas infantiles en 204 países y territorios durante el período de 1980 a 2023. ST-GPR es una herramienta de modelado estocástico diseñada para sintetizar entradas heterogéneas y suavizar datos de manera flexible en el espacio y el tiempo, aprovechando los datos de alta densidad disponibles para guiar las predicciones en casos de datos ausentes o escasos y para minimizar el error de predicción.³⁷ El modelo utiliza un enfoque de tres etapas, comenzando primero con una regresión que incorpora covariables que podrían afectar la cobertura de la vacuna. La segunda etapa implementa el suavizado espacio-temporal, y la etapa final utiliza una regresión de proceso gaussiano para reducir el error en torno a los datos de alta precisión.Las mejoras de este estudio incluyen modificaciones en la estrategia de modelización para DTP. En ciclos anteriores de GBD, la cobertura de DTP3 se modeló directamente y DTP1 se estimó con un enfoque de regresión ordinal de relación de continuación.⁸ Para GBD 2023, con un enfoque global cada vez mayor en los niños sin dosis (representados como aquellos que no han recibido DTP1), ahora modelamos DTP1 directamente y, para garantizar la coherencia interna donde DTP1 debe ser mayor que DTP3, estimamos DTP3 modelando la relación DTP3/DTP1.En el caso de las vacunas modeladas directamente (DTP1, MCV1, Pol3 y BCG), se elaboraron estimaciones de la cobertura específicas de cada país y de cada año utilizando modelos ST-GPR ajustados a los datos oficiales notificados por los países y a los datos de las encuestas. Los modelos ST-GPR incluyeron covariables para el índice HAQ;⁴⁶ tasas de mortalidad debidas directamente a eventos de guerra y terrorismo según los datos de Armed Conflict Location and Event Data, Uppsala Conflict Data Program y los datos de Tigray War de Etiopía; y las interrupciones de las vacunas. También utilizamos este enfoque para modelar la relación entre la cobertura de DTP3/DTP1 (utilizando datos oficiales ajustados por sesgos informados por el país y una encuesta tanto para el numerador como para el denominador), que se multiplicó post-hoc por nuestras estimaciones modeladas de la cobertura de DTP1 por sorteo para calcular la cobertura de DTP3.

En el caso de otras vacunas, modelamos la relación entre la cobertura y la de una de las vacunas EPI originales, utilizando ST-GPR para tener en cuenta las similitudes y diferencias en estas relaciones a lo largo del espacio y el tiempo. La DTP3 sirvió como denominador, o vacuna de referencia, para modelar los coeficientes de cobertura de las vacunas HepB3, Hib3, PCV3 y RotaC, dado que normalmente se administra como parte de una vacuna combinada y/o en el mismo calendario que estas vacunas, mientras que la MCV1 se utilizó como vacuna de referencia para la MCV2 y la RCV1, a fin de garantizar que la cobertura de la MCV2 no supere la cobertura de la MCV1. y porque el RCV1 a menudo se administra en una vacuna combinada con MCV1. Todas las proporciones se limitaron a ser inferiores a uno, suponiendo que la cobertura de la vacuna más reciente será inferior a la vacuna de referencia original correspondiente. Como novedad para GBD 2023, estimamos el aumento de la proporción de cada vacuna más reciente en función de los años transcurridos desde su introducción. Al modelar explícitamente los patrones de ampliación y permitir que estos varíen según el país y la vacuna, mejoramos la estimación en los primeros años después de la introducción y en entornos con datos escasos. Ajustamos modelos spline predictivos de las tasas de cobertura utilizando MR-BRT en una cascada geográfica: los modelos específicos de la vacuna se ajustaron primero en todos los países y territorios, y los ajustes del modelo global luego sirvieron como prioritarios para los modelos específicos de cada país. En este proceso, las tasas de cobertura se modelaron en función de las interrupciones de la vacuna, los años transcurridos desde la introducción (ajuste mediante un spline) y un efecto aleatorio a nivel de país (apéndice 1, págs. 4, 245). Los resultados de estos modelos spline se utilizaron como estimaciones de primera etapa en modelos de razón de cobertura ST-GPR posteriores. Por último, multiplicamos las tasas de cobertura previstas a partir de ST-GPR por la cobertura vacunal de referencia correspondiente para generar estimaciones finales de la cobertura.La incertidumbre se propagó mediante el muestreo de 1000 sorteos aleatorios de la distribución posterior de cada paso de modelado y la realización de todos los cálculos posteriores por sorteo. Los resultados se resumieron utilizando la media de todos los sorteos y los percentiles ordinales 2,5 y 97,5 de los sorteos para calcular los intervalos de incertidumbre (UI) del 95%. Las estimaciones agregadas superregionales y mundiales se calcularon a nivel de sorteo como medias ponderadas por población objetivo (apéndice 1, pág. 228).^47,48 Se calcularon los estadísticos de bondad de ajuste dentro y fuera de la muestra (apéndice 1, p 5). Las estimaciones de cobertura también se compararon con las estimaciones del anterior estudio de cobertura de vacunas GBD 2020 y las estimaciones publicadas por WUENIC en 2024 (apéndice 1, pp. 7-8).^8,49

Análisis secundarios y post-hoc

Para comprender el efecto de la pandemia de COVID-19 en las tasas de vacunación infantil, calculamos la cobertura de la vacuna en un escenario contrafáctico (es decir, alternativo) en el que la cobertura no se vio afectada por las interrupciones debidas a la COVID-19 (sin COVID-19). Para ello, se eliminaron a posteriori los efectos de las covariables de interrupción de las estimaciones de cobertura en 2020–23 (apéndice 1, pág. 5). Para tener en cuenta las posibles interrupciones que habrían ocurrido incluso sin la pandemia de COVID-19, aplicamos un escalar de ajuste a las estimaciones contrafactuales basadas en los promedios de los tamaños de las interrupciones a nivel de sorteo de los países durante los 5 años anteriores (2015–19; Apéndice 1, pág. 246). Este rango anual se eligió para reflejar los patrones más recientes en la ocurrencia y magnitud de las interrupciones.Para evaluar el progreso hacia el objetivo de la AI2030 de reducir a la mitad el número de niños con dosis cero en todo el mundo para 2030, en comparación con 2019, consideramos un escenario hipotético en el que todos los países y territorios reducen los niños con dosis cero en un 50% entre estos años (es decir, contribuciones iguales hacia este objetivo). Utilizando pronósticos de población GBD,

⁵⁰ calculamos el número de niños con dosis cero que se deben alcanzar para 2030 y la correspondiente cobertura de DTP1. Para contextualizar los aumentos de cobertura de DTP1 requeridos, calculamos la tasa de variación anualizada (AROC) de 2023-30 en la cobertura de DTP1 necesaria para que cada país cumpla este objetivo (apéndice 1, pág. 6). A continuación, los comparamos con la distribución de los AROC en períodos históricos de 7 años, desde 2000 hasta 2019, para todos los países y territorios.Para predecir el progreso hacia el objetivo de IA2030 de una cobertura del 90% en 2030 para la vacunación infantil rutinaria a lo largo de la vida, adaptamos los métodos de Foreman y sus colegas⁵¹ y Colaboradores de Pronóstico GBD 2021⁵² para pronosticar la cobertura futura de DTP3, PCV3 y MCV2. Elaboramos pronósticos de cobertura vacunal de referencia para 2030 que capturan el escenario futuro de referencia más probable. La cobertura prevista de DTP3 para el escenario de referencia se estimó en un marco de modelización predictiva que aprovecha las relaciones históricas entre las estimaciones de cobertura de vacunación y el Índice Sociodemográfico (IDS), un indicador compuesto que mide el estado de desarrollo de un país, con un marco de regresión logística con el IDE como única covariable.⁴⁸ Para mostrar un rango plausible de trayectorias de cobertura futuras, también elaboramos pronósticos alternativos de mejores y peores escenarios basados en tasas de cambio históricas. Las estimaciones de los mejores y peores escenarios fueron pronósticos basados en los percentiles 85 y 15, respectivamente, de la distribución de las tasas pasadas de variación de la cobertura (en el espacio logarítmico natural) entre los años siguientes. Las distribuciones históricas se calcularon por sorteo, extrayendo de todos los países y territorios y de todos los pares de años entre 1980 y 2019, excluyendo los años afectados por la pandemia de COVID-19. Las tasas de cambio de los años más recientes se ponderaron más en la distribución en comparación con las de las series temporales anteriores. Los pronósticos de las tasas de cobertura PCV3/DTP3 y MCV2/MCV1 se elaboraron utilizando técnicas de modelización de relaciones equivalentes a las utilizadas en la estimación de la cobertura histórica. A continuación, multiplicamos por las estimaciones previstas de DTP3 y MCV1, respectivamente, para cada escenario para calcular la cobertura de PCV3 y MCV2 (apéndice 1 p 6).

Papel de la fuente de financiación

Los financiadores de este estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.

Resultados

Tendencias en la cobertura de vacunación, 1980-2019

Entre 1980 y 2019, la cobertura mundial de las vacunas EPI originales (BCG, MCV1, DTP1, DTP3 y Pol3) se duplicó aproximadamente, pasando del 38,1 % (95 % UI 33,9-42,3) en 1980 al 83,3 % (82,7-84,0) en 2019 para la BCG, del 37,1 % (32,3-41,6) al 83,1 % (81,8-84,3) para la MCV1, 48,8% (44,1-53,5) a 89,0% (88,3-89,6%) para la DTP1, 39,6% (34,8-44,3) a 80,9% (79,9-81,9) para la DTP3, y 42,4% (38,8-46,4) a 79,6% (78,3-81,0) para Pol3 (figura 1; Apéndice 1, pp. 247-485). A lo largo de este período de tiempo, esto equivale a un estimado de 4.1.100 millones (4.07-4.12) de niños vacunados con BCG, 4.01 mil millones (3.98-4.04) con MCV1, 4.48 mil millones (4.45-4.51) con DTP1, 3.89 mil millones (3.85-3.93) con DTP3 y 4.00 mil millones (3.96-4.04) con Pol3 a través de programas de inmunización de rutina. Sin embargo, estas ganancias se desaceleraron o revirtieron entre 2010 y 2019, incluso antes de las interrupciones relacionadas con la pandemia de COVID-19 en los años siguientes. En el caso de la MCV1, la cobertura disminuyó entre 2010 y 2019 en 100 de los 204 países y territorios (apéndice 1, pp. 247–485), con la mayor disminución en la superregión de América Latina y el Caribe (90,4% [88,6–91,9] en 2010; 86,8% [85,0–88,4] en 2019). En el caso de DTP1, DTP3 y Pol3, la cobertura disminuyó entre 2010 y 2019 en 100, 98 y 107 países y territorios, respectivamente, con las mayores disminuciones similares en América Latina y el Caribe (DTP1 96,5% [96,0–96,9] en 2010 y 85,4% [83,3–87,3] en 2019; DTP3 89,8% [89,0–90,6] en 2010 y 73,9% [70,9–76,3] en 2019; Pol3 87,8% [86,9–88,7] en 2010 y 76,9% [74,9–78,6] en 2019). De los 158 países y territorios con BCG en el calendario nacional de vacunación para todos los años entre 2010 y 2019,⁴¹ La cobertura disminuyó en 88 países y territorios durante este período.

**Gráfico 1 Estimaciones** mundiales y superregionales de la cobertura vacunal a lo largo del tiempoMostrar pie de foto completoVisor de figuras

En el caso de las vacunas más nuevas, los aumentos en la cobertura fueron más consistentes. La cobertura para HepB3 (80,1% [95% UI 79,0–81,0]), Hib3 (70,7% [69,6–71,7]), MCV2 (67,9% [66,7–69,2]) y RCV1 (69,0% [68,0%] [68,0–69,9]) había comenzado a acercarse a la de las vacunas EPI originales en 2019 (figura 1). La expansión global de la cobertura para PCV3 y RotaC no comenzó hasta mediados de la década de 2000, pero en 2019 la cobertura global alcanzó el 48,1% (47,3-49,0) para PCV3 y el 38,8% (38,2-39,5) para RotaC.

Tendencias en niños con dosis cero, 1980-2019

Entre 1980 y 2019, el número mundial de niños sin dosis, representado por niños menores de 1 año que no han recibido una dosis de DTP1, disminuyó en un 74,9% (95% UI 72·1–77·3), de 58,8 millones (53,4–64·2) a 14,7 millones (13,8–15,6; Figura 2). La mayoría de estas disminuciones ocurrieron al comienzo del PAI de 1980 a 1990, cuando los recuentos de dosis cero disminuyeron en un 55,3% (49,1-60,5), y luego después del lanzamiento de Gavi, la Alianza para las Vacunas, cuando los recuentos de dosis cero disminuyeron en otro 35,4% (31,5-39,5) entre 2000 y 2010.

**Gráfico 2 Tendencias** mundiales y superregionales de los niños con dosis cero a lo largo del tiempoMostrar pie de foto completoVisor de figuras

A nivel superregional, la mayor reducción en el número de niños sin dosis entre 1980 y 2019 se produjo en el sur de Asia, con 19,5 millones (95% UI 17,6-21,0) menos de niños sin dosis en 2019: una disminución del 89,3% (87,9-90,4). En el África subsahariana, la cobertura de DTP1 casi se duplicó entre 1980 y 2019, pasando del 42,3% (36,3-48,7) al 78,2% (76,7-79,8). Sin embargo, la población objetivo superregional también creció un 125% durante ese período, lo que resultó en una reducción más modesta de 1,41 millones (0,168-2,46) menos de niños sin dosis en 2019 que en 1980. En 1980, el 53,5% (52,3–54,7) de los niños que recibían cero dosis vivían en solo cinco países: India, China, Indonesia, Pakistán y Bangladesh. En 2019, la mayoría de los niños (52,8% [51,0–54,3]) seguían viviendo en solo siete países: Nigeria, India, Etiopía, República Democrática del Congo, Brasil, Somalia y Pakistán.

Tendencias de la cobertura vacunal, 2020–23: efecto de la pandemia de COVID-19

La cobertura mundial de todas las vacunas originales del PAI disminuyó tras el inicio de la pandemia de COVID-19. En 2020 comenzaron a producirse interrupciones sustanciales relacionadas con la pandemia de COVID-19 en la cobertura mundial de las vacunas originales del APP, que en general aumentaron en 2021 y 2022, y luego mejoraron, pero no se resolvieron por completo para 2023 (gráfico 3). Las mayores disminuciones entre 2019 (el último año de comparación antes de la pandemia) y 2023 se estimaron para la cobertura de Pol3 (2,8 puntos porcentuales [95% UI 0,7–5,0]) y las menores disminuciones para DTP1 (1,6 puntos porcentuales [0,5–2,9]).

**Gráfico 3** Efectos de la pandemia de COVID-19 en la cobertura mundial de vacunaciónMostrar pie de foto completoVisor de figuras

La cobertura mundial de la mayoría de las vacunas más recientes siguió ampliándose en el transcurso de la pandemia de COVID-19, impulsada tanto por las continuas introducciones como por la ampliación (gráfico 1). Las mayores ganancias entre 2019 (el año anterior a la pandemia de COVID-19) y 2023 se estimaron para PCV3 (14,3 puntos porcentuales [95% UI 12,9–15,6]). Todas las vacunas más nuevas alcanzaron niveles de cobertura más altos en 2023 en comparación con 2019, excepto la HepB3. Por lo general, la hepatitis B3 se administra como parte de una vacuna pentavalente con DTP, y la cobertura global de la hepatitis B3 reflejó más de cerca la cobertura de DTP3 y tuvo interrupciones similares durante este período de tiempo. La cobertura mundial de la hepatitis B3 en 2023 se mantuvo 1,6 puntos porcentuales (0,2-3,2) por debajo de la observada en 2019.

En comparación con un escenario contrafáctico en ausencia de interrupciones relacionadas con la COVID, la cobertura mundial de DTP3 fue 2,7 puntos porcentuales (95% UI 2,4–3,2) más baja en 2020, 4,2 puntos porcentuales (3,8–4,6) más baja en 2021, 2,3 puntos porcentuales (2,0–2,9) más baja en 2022 y 3,1 puntos porcentuales (2,7–3,5) más baja en 2023, con tendencias similares para MCV1, Pol3 y BCG (figura 3). Se estima que entre 2020 y 2023 la pandemia de COVID-19 tuvo como resultado 15,6 millones (14,4-16,9) menos de niños vacunados con DTP3 en todo el mundo, 15,6 millones (14,4-17,0) menos con MCV1, 15,9 millones (15,0-17,2) con Pol3 y 9,18 millones (8,20-10,2) con BCG. Aunque la cobertura siguió aumentando durante 2020-23 para las vacunas más nuevas, estos avances no siguieron el ritmo de las expectativas en ausencia de la pandemia (gráfico 3). Entre las vacunas más recientes, los mayores impactos de la pandemia se estimaron para RotaC, con 16,6 millones (15,7-17,7) menos de niños vacunados entre 2020 y 2023 que si no hubiera ocurrido la pandemia, seguida de MCV2 (16,5 millones [15,3-18,0] niños menos), PCV3 (15,8 millones [15,0-16,8] 8]), Hib3 (15,3 millones [14,2-16,5]), HepB3 (14,4 millones [13,1–15,7]) y RCV1 (13,4 millones [12,2–14,7]).

Tanto la magnitud de las interrupciones relacionadas con la pandemia de COVID-19 en la cobertura de vacunación como el grado de recuperación pospandémica variaron según la vacuna y la superregión. En comparación con el escenario contrafáctico sin COVID-19, se estimó que las mayores interrupciones de la cobertura en un solo año ocurrieron en América Latina y el Caribe, para PCV3 en 2023 y 2021, y DTP1 en 2021 (disminuciones de 11,6 puntos porcentuales [95% UI 9,6–13,9], 11,2 puntos porcentuales [9,7–14,1] y 11,2 puntos porcentuales [9,6–12,7], respectivamente). Entre otras superregiones, las mayores interrupciones en un solo año se registraron en RotaC en África subsahariana en 2022 (una disminución de 7,7 puntos porcentuales [7,3-8,7]), RotaC en Europa central, Europa oriental y Asia central en 2021 (7,2 puntos porcentuales [6,7-7,8]) y PCV3 en África del Norte y Oriente Medio en 2021 (7,0 puntos porcentuales [6,2-8,4]). A partir de 2023, la cobertura de BCG, DTP1, DTP3, MCV1 y Pol3 se había recuperado a niveles cercanos a los esperados sin la pandemia de COVID-19 (dentro de 1 punto porcentual) solo para BCG en África subsahariana y Europa central, Europa oriental y Asia central; DTP1 en Asia Meridional y Europa Central, Europa Oriental y Asia Central; DTP3 en Europa central, Europa del Este y Asia central; MCV1 en Europa central, Europa oriental y Asia central; y Pol3 en Asia meridional (apéndice 1 pp 229-231, 486).

El África subsahariana, como superregión, experimentó las mayores interrupciones acumuladas en la cobertura vacunal entre 2020 y 2023 en cifras absolutas para RotaC, PCV3 y Pol3 (6,96 millones [95% UI 6,73-7,42], 5,31 millones [5,09–5,57] y 4,94 millones [4,74-5,19] niños menos vacunados, respectivamente). La pandemia de COVID-19 también provocó que unos 4,12 millones (3,90-4,38) de niños adicionales no recibieran la vacunación sistemática contra la MCV1 en el sur de Asia y 4,64 millones (3,59-5,64) en el África subsahariana. En relación con el tamaño de la población objetivo, las interrupciones acumuladas fueron mayores en América Latina y el Caribe, para PCV3, RotaC y DTP3, con pérdidas porcentuales acumuladas en niños vacunados de 9,4% (8,2-10,6), 7,8% (6,7-8,9) y 7,6% (6,5-8,8), respectivamente. Otras interrupciones relativas notables ocurrieron en el norte de África y Oriente Medio para PCV3 (una pérdida acumulada de 5,5% [5,1–6,0]), África subsahariana para RotaC (una pérdida acumulada de 4,7% [4,5–5,0]), y el sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía para Pol3 (una pérdida acumulada de 4,3% [3,9–4,6]). Las mayores perturbaciones acumuladas absolutas y proporcionales de la pandemia de COVID-19 tendieron a ocurrir en América Latina y el Caribe, África subsahariana y Asia meridional (apéndice 1, pág. 486).

Tendencias en los niños con dosis cero, 2020-23: impacto de la pandemia de COVID-19 y avances necesarios para alcanzar el objetivo de la AI2030 de una reducción del 50% para 2030

La pandemia de COVID-19 ha revertido los avances anteriores en la reducción de la tasa de niños sin dosis en todo el mundo. En 2023, había 15,7 millones (95% UI 14,6-17,0) niños sin dosis en todo el mundo, en comparación con 14,7 millones (13,8-15,6) en 2019: un aumento del 2,9% (2,6-3,2). Este retroceso se produce tras un largo período de progreso, durante el cual los recuentos mundiales de dosis cero disminuyeron de 58,8 millones (53,4-64,2) en 1980 a 14,7 millones (13,8-15,6) en 2019. El número mundial de niños sin dosis aumentó a 18,6 millones (17,6-20,0) en 2021 antes de disminuir, pero aún se mantiene por encima de los niveles previos a la pandemia en 2022 y 2023. Para alcanzar el objetivo de cero dosis de la IA2030, el número mundial de niños con cero dosis tendría que reducirse a la mitad con respecto a los niveles de 2019 a 7,35 millones (6,92–7,82) para 2030 (gráfico 2; Apéndice 1, págs. 232-237). Esto equivaldría a aumentar la cobertura global de DTP1 del 87,4% (86,4-88,3) en 2019 al 94,0% (93,6-94,3) en 2023. Entre 2020 y 2023, las interrupciones relacionadas con la pandemia de COVID-19 en la cobertura de la DTP1 dieron lugar a un total de 12,8 millones (11,7-14,0) de niños adicionales con dosis cero durante estos 4 años. Asia meridional fue la única superregión cuya cobertura de DTP1 en 2023 se acercó a los niveles esperados en ausencia de la pandemia (dentro de 0,8 puntos porcentuales [–0,9 a 1,9]). En 2023, el 51,1% (47,7-53,6) de todos los niños sin dosis vivían en ocho países, principalmente en África subsahariana y Asia meridional (Nigeria, India, República Democrática del Congo, Etiopía, Somalia, Sudán, Indonesia y Brasil). En comparación con 2019, esta distribución refleja el reciente aumento del número de niños sin dosis en Sudán e Indonesia y las disminuciones en Pakistán debido al aumento de la cobertura (apéndice 1, págs. 232-237).

En un escenario en el que todos los países y territorios contribuyan por igual al objetivo de reducción de dosis cero de la AI2030, teniendo en cuenta los cambios demográficos previstos, el 51,2% (95% UI 35,9–63,9) de los niños adicionales con dosis cero (8,34 millones [7,12–9,64]) que debían ser vacunados en 2030 en comparación con 2023 vivirían en ocho países: Nigeria, India, República Democrática del Congo, Sudán, Somalia, Indonesia, Etiopía y VietNam (apéndice 1, págs. 232-237). Las mayores reducciones absolutas de niños con cero dosis durante 2023-30 serían necesarias en África subsahariana y Asia meridional (4,28 millones [3,46-5,10] y 1,33 millones [1,07-1,61], respectivamente). Las superregiones de América Latina y el Caribe y Europa central, Europa oriental y Asia central han alcanzado históricamente los niveles de cobertura DTP1 que serían necesarios para alcanzar sus objetivos de IA2030 (91,9% [90,7-92,9] y 98,0% [97,5-98,4], respectivamente). Para el sur de Asia, se requeriría el 95,9% (95,5-96,3) de la cobertura DTP1 para 2030, 2,2 puntos porcentuales (1,8-2,5) más que la cobertura histórica más alta. El África subsahariana requeriría el 90,3% (89,6–91,0) de la cobertura de DTP1, 12,1 puntos porcentuales (11,4–12,8) más que la cobertura histórica más alta de la superregión. En conjunto, estas dos superregiones representan el 65,1% (62,8-68,6) de la reducción mundial total de niños con dosis cero necesaria entre 2023 y 2030.

A nivel nacional, 18 de los 204 países y territorios habían logrado una reducción del 50% en el número de niños sin dosis para 2023 (gráfico 4). Entre los países y territorios con cohortes de nacimiento de al menos 10 000, Tanzania, Jordania y Malasia registraron las mayores reducciones porcentuales en niños sin dosis, mientras que Trinidad y Tobago, Ucrania y Jordania registraron los mayores aumentos de puntos porcentuales en la cobertura de DTP1 (apéndice 1, págs. 232-237 y 247). Por el contrario, en comparación con los niveles de 2023, 40 (20%) países y territorios requieren un aumento de más de 10 puntos porcentuales en la cobertura de DTP1 para 2030, y estos representan el 62,4% (95% UI 52,4-71,4) de la reducción total de niños con dosis cero a nivel mundial necesaria durante este tiempo. Muchos países y territorios tendrían que superar sustancialmente las tendencias históricas para alcanzar los objetivos de cero dosis para 2030. De los 186 países y territorios que no alcanzarán este objetivo para 2023, solo 18 (10%) exigen un AROC futuro por debajo de la mediana de los AROC históricos, y casi la mitad (80 [43%]) tendrían que superar el percentil 80 de los AROC históricos (gráfico 4C). De los ocho países que deben contribuir a las mayores reducciones en el número de niños que no reciben dosis cero (4,22 millones [51,2%] de 8,34 millones), siete tendrían que superar el percentil 80 de las anteriores TRATOC DTP1 (Somalia, Sudán, República Democrática del Congo, Viet Nam, Nigeria, Etiopía e Indonesia), seis tendrían que superar el percentil 90 (Somalia, Sudán, República Democrática del Congo, Viet Nam, Nigeria y Etiopía), cinco tendrían que superar el percentil 95 (Somalia, Sudán, República Democrática del Congo, Viet Nam y Nigeria) y dos tendrían que superar el percentil 99 (Somalia y Sudán). Para estos países, las mejoras en la cobertura de DTP1 tendrían que superar casi cualquier ganancia que cualquier país del mundo haya logrado desde el año 2000. En 2019, 38 países y territorios habían alcanzado una cobertura de DTP1 del 99% o superior, pero este número disminuyó a 24 países y territorios en 2023.

**Figura 4 Cambio** necesario para alcanzar el objetivo de la AI2030 de reducir en un 50% el número de niños con dosis ceroMostrar pie de foto completoVisor de figuras

Previsión de los avances hacia los objetivos de cobertura del 90% de la AI2030 para las vacunas de ciclo vital

Para evaluar el progreso hacia los objetivos de la AI2030 de una cobertura mundial del 90% para las vacunas de ciclo vital, pronosticamos la cobertura de vacunas para tres escenarios (referencia, mejor y peor). Para 2030, a nivel mundial, se prevé que la cobertura vacunal en el escenario de referencia alcance el 81,3% (95% UI 79,5-82,7) para la DTP3 (2,4 puntos porcentuales [0,6–3,8] más que en 2023), el 71,1% (69,6-72,5) para el PCV3 (8,7 puntos porcentuales [7,1–10,1] más que en 2023) y el 76,0% (73,7-78,1) para el MCV2 (5,2 puntos porcentuales [2,8–7,2] más que en 2023 2023; Figura 5). Por el contrario, en el peor de los escenarios, la cobertura mundial de vacunación podría disminuir entre 2023 y 2030 hasta el 68,9% (66,9-70,4) para la DTP3, el 59,3% (57,4-60,9) para la PCV3 y el 62,7% (60,1-65,1) para la MCV2. Alternativamente, en el mejor escenario, la cobertura mundial de vacunación podría aumentar al 91,2% (89,4-92,7%) para la DTP3, al 85,7% (84,0-87,3) para la PCV3 y al 85,3% (83,1-87,1) para la MCV2. Incluso en el mejor de los escenarios, solo se prevé que la cobertura DTP3 (históricamente superior a la de los más recientemente introducidos MCV2 y PCV3) alcance una cobertura global del 90%. Sin embargo, los pronósticos de los escenarios de referencia variaron sustancialmente según la superregión de GBD (apéndice 1, pág. 487).

**Gráfico 5** Cobertura mundial de vacunación previstaMostrar pie de foto completoVisor de figuras

Se estima que 85 de los 204 países y territorios han alcanzado una cobertura del 90% en 2023 para DTP3, 56 países para PCV3 y 57 países para MCV2. En el escenario de referencia, se prevé que otros 23 países y territorios alcancen una cobertura del 90% para DTP3 en 2030 (108 de 204 en total), 27 países en PCV3 (83 de 204 en total) y 34 países en MCV2 (91 de 204 en total; Apéndice 1, pág. 488). En particular, se espera que solo la superregión de ingresos altos alcance o mantenga al menos el 90% de cobertura de las tres vacunas de ciclo vital para 2030 en el escenario de referencia. En el mejor escenario, estos logros mejorarían a 186 de 204 países y territorios para DTP3, 171 países para PCV3 y 161 países para MCV2. En el peor escenario alternativo, todos los países y territorios que hayan alcanzado una cobertura del 90% para DTP3, PCV3 y MCV2 para 2023 caerían por debajo de este objetivo para 2030.

Discusión

Resumen de las principales conclusiones

Las primeras cinco décadas del PAI han transformado fundamentalmente el panorama de la salud mundial mediante la vacunación de más de cuatro mil millones de niños, la duplicación de la cobertura de las vacunas originales del EPI, la introducción y ampliación exitosas de nuevas vacunas que salvan vidas y una reducción de tres cuartas partes en el número de niños sin dosis desde 1980. Sin embargo, en los últimos años, este progreso se ha estancado y, en algunas zonas del mundo, se ha revertido, un período de estancamiento que comenzó en la década anterior a la pandemia de COVID-19 para las vacunas EPI originales. Estimamos que la pandemia de COVID-19 provocó que decenas de millones de niños adicionales se quedaran sin dosis de estas 11 vacunas infantiles de rutina desde 2020, incluidos 12,8 millones de niños adicionales con cero dosis, en comparación con las expectativas si no hubiera ocurrido la pandemia. Aunque la cobertura de vacunación en 2023 siguió siendo más baja de lo esperado en ausencia de la pandemia, hay signos de recuperación en muchas vacunas y superregiones, gracias a los esfuerzos concertados de los defensores de las vacunas a nivel local, nacional, regional y mundial.

Por lo tanto, cinco décadas después, la promesa del PAI —ampliar los beneficios de las vacunas para salvar vidas a todos los niños del mundo— solo se ha cumplido parcialmente. Como subrayan estos resultados, los objetivos de cobertura mundial de vacunación no pueden alcanzarse sin mejoras transformadoras en la equidad.

Desafíos para mantener y mejorar los éxitos de EPI

A pesar de los notables éxitos en materia de salud pública logrados en todo el mundo gracias a la vacunación infantil sistemática en los últimos 50 años, los esfuerzos por preservar y ampliar estos avances se enfrentan a retos considerables. Las desigualdades en la cobertura, incluido el gran número de niños que siguen sin vacunarse, persisten en todas las regiones, países, territorios y comunidades.^{8,9,14,15,53,54} Como se destaca en los presentes hallazgos, aunque en las últimas cinco décadas se produjeron fuertes descensos en los recuentos de niños no vacunados con cero dosis en casi todas las regiones del mundo, estos éxitos no se correspondieron en el África subsahariana, donde los descensos fueron considerablemente menos pronunciados. Las cifras de dosis cero incluso aumentaron en algunas áreas durante ciertos períodos: en África subsahariana y Asia meridional durante la década de 1990, y en América Latina y el Caribe y en Europa central, Europa oriental y Asia central después de 2010. En 2023, más del 50% de los niños sin dosis del mundo vivían en solo ocho países, caracterizados por sistemas de salud débiles, grandes cohortes de nacimiento, aislamiento geográfico, erosión de la confianza en las vacunas y exposición a conflictos.⁹ De hecho, nuestros resultados muestran que Sudán estuvo cerca de alcanzar una cobertura DTP1 del 90% en 2019, pero con el estallido de la guerra civil en 2023, según los datos de ubicación y eventos de conflictos armados, la cobertura se redujo casi a la mitad. Nuestras estimaciones reflejan interacciones complejas entre estos factores interrelacionados y subrayan la necesidad de intervenciones específicas adaptadas a cada circunstancia.

Efecto de la pandemia de COVID-19

A partir de 2020, gran parte de los avances a largo plazo logrados en la campaña mundial para reducir la mortalidad y la morbilidad mediante la inmunización sistemática se detuvieron o revirtieron durante la agitación mundial masiva causada por la pandemia de COVID-19 y no se han recuperado plenamente desde entonces. La crisis y sus efectos en cascada ejercieron una presión extraordinaria sobre los sistemas y los proveedores de salud, las cadenas de suministro de inmunización y el gasto en salud, lo que, combinado con el distanciamiento físico y las medidas de confinamiento, limitó gravemente la capacidad de los trabajadores de la salud y de las personas necesitadas de atención para prestar servicios y acceder a ellos.⁵⁵ Otros estudios encontraron que durante el apogeo de la pandemia las desigualdades de cobertura dentro de las regiones crecieron durante la pandemia.⁵⁶ Incluso después de que se levantaran estas medidas, los efectos de la pandemia de COVID-19 habían continuado. Incluso en 2023, el 84% de los países y territorios seguían informando de alguna interrupción de los servicios de salud, y la inmunización ocupaba el tercer lugar en términos de servicios interrumpidos.^11,57 Nuestras estimaciones muestran que, entre 2019 y 2023, el número mundial de niños sin dosis aumentó a sus niveles más altos en 2021, con 18,6 millones, y los recuentos en 2023 se mantuvieron en 15,7 millones, 989 000 más que en 2019. Además, la cobertura mundial de todas las vacunas originales del PAI disminuyó entre 2019 y 2023, y los mayores descensos se produjeron en 2021.Nuestro análisis sugiere que la pandemia de COVID-19, junto con las interrupciones en los servicios de inmunización debido a conflictos recientes, ha provocado que decenas de millones de niños adicionales en todo el mundo no reciban las vacunas de rutina desde 2020, lo que aumenta su riesgo de enfermedad y muerte prevenibles. En 2022, 33 países y territorios notificaron brotes considerables de sarampión, en comparación con 22 países y territorios en 2021. Además, se notificó un número cada vez mayor de casos de poliomielitis de tipo salvaje en Pakistán y Afganistán, y en 2024 se produjeron nuevos brotes de poliomielitis de tipo salvaje en Malawi y Mozambique. También se informó de un resurgimiento de la difteria, con brotes en Bangladesh, Nepal, Nigeria, Pakistán, Venezuela y Yemen.^58,59 Estas tendencias de enfermedades ya estaban en aumento antes de la pandemia de COVID-19⁶⁰ y reflejan desigualdades de larga data en la cobertura de vacunación, pero plantean un riesgo mundial, incluso para los países y territorios de ingresos altos, donde la cobertura se ha estancado o disminuido en los últimos años.A pesar de estos desafíos, el efecto de la pandemia de COVID-19 en la cobertura de vacunación podría haber sido aún mayor. En un análisis anterior que utilizó datos parciales del año de los primeros meses de la pandemia, Causey y sus colegas estimaron la cobertura global de DTP3 de 2020 en aproximadamente el 76,7%, que es 7,7 puntos porcentuales menos de lo que se esperaba en ausencia de la pandemia.¹⁸ Por el contrario, con la ventaja del tiempo para tener en cuenta los retrasos en la presentación de informes de muchos países y fuentes de datos, nuestras estimaciones actuales que utilizan datos más completos indican que la cobertura mundial de DTP3 en 2020 fue del 78,5%, es decir, solo 2,7 puntos porcentuales menos de lo esperado sin la pandemia. La mitigación de la influencia de la pandemia en la cobertura de vacunación refleja los enormes esfuerzos de los vacunadores de todo el mundo y los esfuerzos concertados y coordinados de las organizaciones de inmunización para seguir prestando servicios de salud esenciales en circunstancias extremadamente difíciles.^61,62

Desafíos y oportunidades en diferentes poblaciones con dosis cero

Debido a los desafíos conocidos para la distribución de vacunas que plantean la pobreza, la falta de accesibilidad y la presencia de conflictos civiles o regionales,^53,54,63,64 La investigación y la labor normativa centrada en los niños que reciben dosis cero se ha concentrado principalmente en los pobres de las zonas urbanas o en los que viven en zonas remotas o afectadas por conflictos.^65–67 Dada la fuerte relación entre la educación de las madres y el hecho de que sus hijos estén inmunizados,^54,68 También hay una creciente conciencia del efecto del constructo social de género en la cobertura de vacunación.¹⁵ El bajo estatus social de la mujer, que se manifiesta en la falta de recursos, agencia y poder, se muestra cada vez más como uno de los factores más universales que afectan negativamente a la inmunización infantil equitativa.^68–71 Las desigualdades de género y los factores socioeconómicos, como la condición migratoria, la pobreza, la etnia o la casta, el acceso a la planificación familiar y el entorno geográfico, se entrecruzan para deprimir los resultados de la inmunización infantil en las poblaciones de escasos recursos.^68,72Los países y territorios con las cargas más elevadas de dosis cero se enfrentan a un doble reto demográfico: aunque se prevé que la cohorte mundial de nacimientos se reduzca un 1,6% a nivel mundial entre 2023 y 2030,⁷³ Muchos países y territorios con alta carga de rabia experimentarán un crecimiento sustancial en sus poblaciones objetivo de vacunación. Nigeria, Etiopía y la República Democrática del Congo —que en conjunto contienen el 26,8% (95% UI 24,2-28,8) de los niños del mundo sin dosis a partir de 2023— verán aumentar las cohortes de nacimiento en un 16,1%, 10,6% y 5,9%, respectivamente, durante este período. Estas tendencias demográficas se traducen directamente en un aumento de las necesidades de recursos para alcanzar los objetivos de vacunación o incluso para mantener los niveles actuales de cobertura. Estas presiones demográficas, combinadas con las limitaciones existentes en el sistema de salud, subrayan la necesidad de estrategias de vacunación que se amplíen más rápidamente que el crecimiento de la población en estos entornos, incluidos servicios de divulgación mejorados, modelos de prestación simplificados y enfoques innovadores de la fuerza laboral. Más allá de los desafíos del crecimiento demográfico, incluso las reducciones exitosas del 50% en los recuentos de dosis cero en todos los países y territorios dejarían a 26 países con menos del 90% de cobertura de DTP1 en 2030, lo que refleja la magnitud de las desigualdades actuales en la cobertura.La diversidad de desafíos y barreras que conducen a la falta de inmunización varía ampliamente de un país a otro y de una comunidad a otra, lo que pone de relieve la necesidad de soluciones nuevas y adaptadas.^65–67,74 Estrategias como el marco de Identificar-Alcanzar-Monitorear-Medir-Promover⁷⁵ se han propuesto como una forma de desarrollar y ejecutar planes específicos de la comunidad para llegar a los niños con dosis cero. Algunas estrategias clave que han mejorado la aceptación de la vacuna incluyen la concienciación y la educación, la comunicación, la movilidad de las unidades de vacunación, la participación de la comunidad, los incentivos motivacionales, el refuerzo positivo y la garantía de la seguridad de las vacunas.^76,77 Estos esfuerzos deben estar respaldados por pruebas y datos sólidos, incluidas estimaciones sólidas, oportunas y locales de la cobertura y una mejor comprensión de la ubicación y las características de los niños con dosis cero en cada país.⁷⁸

Reticencia a la vacuna

Si bien algunos de los desafíos específicos de la pandemia de COVID-19 para la vacunación han disminuido, persisten varios desafíos clave, como el aumento de las disparidades en los países y territorios con recursos limitados, afectados por conflictos o políticamente volátiles;^79,80 la intensificación de la migración y el desplazamiento; y las crisis relacionadas con el clima.^10,11 Un desafío adicional para el progreso ha sido la amenaza de una creciente reticencia a las vacunas. Derivada de muchos orígenes complejos, la desinformación sobre las vacunas^81,82 y el escepticismo ya eran desafíos antes de la pandemia, identificada por la OMS en 2019 como una de las diez principales amenazas para la salud mundial.^23,83,84 La pandemia de COVID-19, que en muchas áreas generó una disminución de la confianza en las instituciones de salud pública⁸⁵ y opiniones polarizadas sobre la necesidad y la seguridad de la vacunación contra la COVID-19,⁸² ha tenido diversos efectos en las percepciones públicas sobre la importancia de la vacunación infantil de rutina y la voluntad de vacunar. Un análisis mundial de 2023 informó que la prevalencia de la reticencia a la vacunación osciló entre un mínimo del 13,3% en la región de las Américas de la OMS y un máximo del 27,9% en la región del Mediterráneo oriental.⁸⁶ y aún más en algunos países africanos.⁸⁷ En Estados Unidos, la mayoría de los padres seguían convencidos de los beneficios y la eficacia de las vacunas infantiles entre 2020 y 2022, con niveles de confianza que oscilaban entre el 89,5% y el 92,5%, aunque la preocupación por la seguridad y los efectos secundarios de las vacunas aumentó durante ese tiempo.⁸⁸ y las tasas de exención de vacunas para kindergarten en 2023-24 fueron las más altas jamás reportadas.⁸⁹Aunque la confianza general en la inmunización infantil sistemática sigue siendo relativamente alta, la pandemia de COVID-19 puso claramente de manifiesto una veta de desconfianza pública con respecto a la política sanitaria que probablemente influirá en la percepción pública de las vacunas infantiles en el futuro.⁸⁴ Las estrategias para mejorar la confianza en las vacunas incluyen el refuerzo de la alfabetización científica para protegerse contra la erosión de la confianza en la ciencia, la implementación de campañas de salud pública específicas para promover la inmunización infantil rutinaria, incluida la participación de la comunidad en la investigación científica y la formulación de políticas, la participación de los líderes comunitarios y religiosos como defensores de la inmunización, y la elevación y el equipamiento de los proveedores de atención médica, que siguen siendo las voces más confiables sobre la vacunación, para tener conversaciones impactantes sobre las decisiones de inmunizar.^25,83,84

A la espera de los objetivos de la Agenda de Inmunización 2030 de la OMS

Para hacer un seguimiento de los avances en la vacunación a lo largo de la vida, los objetivos de la IA2030 incluyen reducir a la mitad el número mundial de niños con cero dosis y lograr una cobertura mundial del 90% de DTP3, PCV3, MCV2 y HPVc para 2030 (el HPVc no se incluyó en el presente análisis debido a la falta de datos disponibles actualmente). Estos objetivos eran ambiciosos en el momento de su creación y presentan desafíos aún mayores ahora, tras el efecto de la pandemia de COVID-19 en las tasas mundiales de vacunación. Para muchos países y territorios, los objetivos de la AI2030 podrían ser alcanzables, pero podrían requerir una aceleración del progreso. En los países, territorios y superregiones con el mayor número de niños no inmunizados o insuficientemente inmunizados, el logro de estos objetivos requeriría mejoras extraordinarias en la cobertura de vacunación. En 2023, el número de niños sin dosis siguió siendo superior al de 2019 en todas las superregiones, excepto en Asia meridional. Nuestras previsiones indican que alcanzar el ambicioso objetivo de la IA2030 de una cobertura mundial del 90% para 2030 para cada una de las vacunas de ciclo de vida DTP3, PCV3 y MCV2²⁸ también es poco probable. Además, las disparidades de cobertura observadas en 2023 para DTP3 y MCV2 persistirán en 2030, y las tasas de cobertura en África subsahariana se mantendrán sustancialmente por debajo de otras superregiones.

Nuestro análisis sugiere desafíos similares para cumplir con los objetivos de reducción de dosis cero. Incluso si se lograran escenarios de pronóstico optimistas, o si todos los países y territorios cumplieran los objetivos de reducción de dosis cero, estos resultados sugieren que persistirán disparidades geográficas sustanciales en 2030, particularmente para DTP3 y MCV2. En el caso de PCV3, las disparidades en la cobertura disminuirán debido a las introducciones y el aumento en curso, aunque persistirán incluso en el mejor de los escenarios.El éxito de los primeros 50 años del PAI solo ha sido posible gracias a una cooperación amplia y sostenida a todos los niveles, desde los trabajadores de la salud locales hasta los programas nacionales de inmunización y las asociaciones regionales y mundiales. A nivel mundial, la OMS coordina y proporciona orientación sobre la vacunación en todos los países y territorios y desempeña un papel central en la recopilación de datos. Por ejemplo, este estudio se basa en 49 710 años de vacunación por país de datos reportados por las oficinas en los países que fueron recopilados, cotejados y reportados anualmente por la OMS a través del JRF.³¹ y estas estimaciones se benefician adicionalmente de la información contextual sobre estos datos de cobertura generados por WUENIC.⁴⁹ Gavi apoya a los países y territorios que reúnen los requisitos para fortalecer sus programas de inmunización, y actualmente proporciona vacunas para la inmunización sistemática en 54 países y territorios, al tiempo que trabaja en estrategias de financiación nacional más sostenidas.⁹⁰ Este informe muestra el aumento sustancial de las vacunas más nuevas en los países y territorios de ingresos bajos y medianos, y Gavi ha desempeñado un papel central en el apoyo a estas introducciones lideradas por los países. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés) también ha desempeñado un papel clave en el seguimiento de la cobertura de vacunación en los países de ingresos bajos y medianos a través del DHS, que proporciona una fuente importante de datos poblacionales sobre las tasas de vacunación a escala nacional y local. Este estudio incluye datos de 313 fuentes de DHS, que representan más de la mitad (50,2%) de todas las fuentes de datos de encuestas incluidas en países de ingresos bajos y medianos.Con los recientes cambios en el entorno mundial de financiación de la inmunización, incluida la terminación a gran escala de los programas respaldados por USAID, los recortes anunciados a la financiación estadounidense para Gavi y la OMS, y las reducciones más amplias de los compromisos mundiales con la asistencia para el desarrollo de la salud…^91–94 El progreso histórico y futuro de los programas de vacunación está en peligro. Con la reducción del espacio fiscal, cualquier introducción adicional de nuevas vacunas está en peligro, las tasas de cobertura de vacunación podrían disminuir y el riesgo de enfermedades prevenibles por vacunación aumenta. En esta época de riesgo, las estimaciones precisas de la cobertura de vacunación se vuelven aún más importantes. Con el cierre del programa de DHS, se necesitarán esfuerzos estratégicos y coordinados para evaluar la cobertura mediante encuestas específicas y apoyo a los sistemas nacionales de datos sobre inmunización.La inmunización infantil es una inversión excepcional con excelentes beneficios sanitarios y económicos, en todos los países y territorios de todos los niveles de ingresos.^95–98 Es probable que las reducciones propuestas en el gasto en inmunización afecten de manera desproporcionada a los países de ingresos bajos y medianos, pero también es probable que los países y territorios de ingresos altos incurran en costos de atención de la salud asociados con brotes de enfermedades nuevos y más frecuentes.^99,100 Europa registró su mayor número de casos de sarampión en 2024 desde 1997, y la primera muerte relacionada con el sarampión de la última década en Estados Unidos se produjo en un niño no vacunado como parte de un brote de sarampión en Texas a principios de 2025.¹⁰¹ Si no se realizan esfuerzos concertados para aumentar las tasas de inmunización en todos los países y territorios, estos riesgos seguirán aumentando.¹⁰²

Debido a la incertidumbre actual sobre el alcance final y la magnitud de los recortes de financiación propuestos, los efectos de estas decisiones no se tienen en cuenta en nuestras previsiones de las vacunas de ciclo de vida de la IA2030. Sin embargo, si estos recortes de financiación propuestos se aplican plenamente, es probable que las previsiones presentadas aquí, que ya muestran que la cobertura mundial no está en camino de alcanzar los objetivos de la IA2030, sean demasiado optimistas. Del mismo modo, el escenario de contribución equitativa que se presenta aquí, en el que todos los países y territorios contribuyen proporcionalmente a los objetivos de reducción del 50% de dosis cero, se vuelve aún más improbable dados los efectos desproporcionados de las restricciones de financiación adicionales. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cualquier aumento en la cobertura y la reducción de las disparidades existentes, incluso si no alcanzan los ambiciosos objetivos establecidos por IA2030, aún resultarían en ganancias masivas en salud pública. Cada punto porcentual de aumento en la cobertura mundial de vacunación representa la protección de millones de niños adicionales contra enfermedades mortales. Esta perspectiva no disminuye la importancia de los objetivos ambiciosos, sino que más bien pone de relieve el valor sustancial de un progreso continuo e incremental en todos los entornos.

Gestión de conflictos.

Chapter 6: Confict Management, Negotiations, and the Art of Hearing and
Saying No in Academic Medicine. Confict is an inevitable part of any dynamic
organization, and academic institutions are no exception. In this chapter, we tackle
the challenges of confict management in academic environments and provide strategies for resolving conficts constructively. By developing skills in communication,
negotiation, and confict resolution, early-stage physicians can navigate challenging
situations with confdence and foster a culture of collaboration and mutual respect
within their teams.

La gestión de conflictos, las negociaciones y el arte de escuchar y decir no en la medicina académica

Presentación del caso

Una pequeña división dentro de un departamento de medicina interna en un centro médico académico experimentó crecientes tensiones a medida que las prioridades de un médico, el Dr. Harris, estaban en desacuerdo con las necesidades de la división. Aunque el equipo había trabajado sin problemas durante varios años, un cambio en las finanzas de la institución significó que sintieron varios cambios en las responsabilidades clínicas, las prioridades de investigación y un cambio en el número de aprendices que debían contratar.

La Dra. Harris tenía una sólida experiencia en investigación y anteriormente tenía una buena flexibilidad de horario para adaptarse a su programa de investigación. Sin embargo, con los cambios recientes, se siente sobrecargada por las obligaciones clínicas y que no tiene tiempo para dedicarse a su investigación. Otros miembros del equipo con mayores cargas clínicas y mayor experiencia se sienten infravalorados y que el Dr. Harris tiene una falta de compromiso con la atención al paciente, ya que habitualmente tienen paneles de pacientes más altos y nunca dicen nada sobre sentirse sobrecargados de trabajo. Estas tensiones han salido a la superficie y han dado lugar a frecuentes desacuerdos durante las reuniones de la división, uno a uno con el jefe de la división, y un ambiente chismoso en los pasillos y en la clínica.

Las reuniones son improductivas y no colaborativas, el personal subalterno se siente incómodo dando una opinión sobre cualquier cosa, los aprendices han comentado sobre la tensión y la cohesión de la división se ha roto. Reconociendo el impacto que este conflicto estaba teniendo en la división, el Jefe de la División se reunió con el Dr. Harris para intervenir.

Se alentó a la Dra. Harris a expresar sus preocupaciones abierta y plenamente, si permitía que el Jefe hiciera lo mismo y presentara el otro lado de la situación. Al proporcionar un espacio seguro para que la Dra. Harris expresara sus frustraciones en su totalidad y presentar el otro lado de una manera que enfatizara los objetivos compartidos que todos los miembros de la división tenían, la Dra. Harris pudo comprender que los problemas se derivaban de las diferencias en las expectativas y los estilos de comunicación y no de ningún conflicto personal entre «clínicos» e «investigadores».

Juntos, podrían trabajar en los cambios necesarios basados en el clima institucional, las fortalezas del Dr. Harris y las necesidades de la División y crear un plan para avanzar. El Jefe también agregó breves controles adicionales con el Dr. Harris para garantizar una comunicación continua en torno a este tema y estableció la expectativa de que se les pediría a otros miembros de la división sus comentarios sobre cómo estaba funcionando el nuevo plan.

Introducción

El conflicto es una parte inevitable de nuestras vidas, y la gestión del conflicto se vuelve aún más difícil en los entornos de atención médica donde las personalidades pueden tender hacia lo autoritario y hay mucho en juego. Varios estudios han sugerido que los médicos tienden a ser perfeccionistas y propensos a la culpa, con un sentido inflado de responsabilidad y una expresividad emocional limitada [1]. Además, con prácticas médicas cada vez más exigentes, los líderes médicos tienen poco tiempo para aprender sobre el manejo del conflicto.

Los conflictos en las instituciones médicas académicas pueden conducir a un ambiente de trabajo tóxico que afecta la atención al paciente y el bienestar del médico y, a menudo, conduce a la rotación de empleados.

En las estructuras médicas académicas, los médicos jóvenes a menudo se ven arrastrados en diferentes direcciones mientras atienden a sus pacientes. Aprender sobre la gestión de conflictos se vuelve crucial para que avancemos en nuestras carreras. En los entornos médicos académicos, los conflictos diarios que probablemente veamos pueden variar en magnitud, como tratar con un paciente o una familia infelices, trabajar con un aprendiz sobrecargado o trabajar con un colega estresado. En una encuesta realizada a 5000 empleados a tiempo completo en diferentes países, el 85% de los empleados se enfrentó a algún problema en el trabajo hasta cierto punto, y el 29% se ocupó de conflictos con frecuencia o constantemente [2]. En otra encuesta, el 64% de los encuestados experimentaba una personalidad tóxica en su entorno laboral actual, y el 94% había trabajado con alguien así en algún momento de su carrera [3]. Es vital que los líderes médicos aprendan a manejar estos conflictos de manera efectiva. 6 La gestión de conflictos, las negociaciones y el arte de oír y decir no… 81 Gestión de conflictos

Un conflicto puede definirse como una lucha mental, emocional o relacional que surge de demandas, deseos o pulsiones opuestas. Imagínese el conflicto como «fuerzas opuestas». Como médicos líderes, debemos ser capaces de visualizar las fuerzas opuestas y ver el panorama general para llegar a resolver estas situaciones. Es importante entender que los conflictos no se tratan de ganar o perder, sino de comprender las causas fundamentales del conflicto y negociar soluciones que sean aceptables para los involucrados. En teoría, los conflictos pueden ser una oportunidad para desarrollarse a sí mismo, a los demás y a nuevos proyectos. Después de una extensa revisión de la literatura, proponemos una hoja de ruta para que los líderes médicos la utilicen al navegar por la gestión de conflictos. El modelo 5-C de gestión de confitos implica principios fve (Fig. 6.1). • Paso 1: Mantener la calma: Hesha Abrams, una conocida autora y maestra mediadora, publicó su famoso libro Hold the Calm en 2022 [4]. En él, explicó la teoría de «mantener la calma»: en resumen, nuestro cerebro reptiliano desarrolla dos pequeñas estructuras importantes llamadas amígdala. La amígdala se encuentra en el mesencéfalo y es el centro del miedo y la negatividad; Controla nuestros mecanismos de lucha, miedo y congelación. La activación de la amígdala provoca oclusión ocular y exclusión auditiva. Cuando esto sucede y nuestros receptores visuales y auditivos se apagan esencialmente, no somos capaces de usar nuestra lógica racional. Esta activación de la amígdala debe ralentizarse antes de que los sentidos comiencen a funcionar nuevamente. El concepto de «mantener la calma» es dar tiempo a la amígdala para que se calme antes de responder a cualquier tipo de situación. ¿Recuerdas el «círculo verde» de la inteligencia emocional en el Capítulo 1, Fig. 1.2, y el manejo de tu personalidad, emociones, necesidades biológicas y sesgos? Debe estar preparado para una reunión de negociación o manejo de conflictos. ¡No vayas a la reunión si tienes hambre, estás cansado o estás enojado! Signos de no mantener la calma durante un evento– Actitud defensiva – Pánico – Reacción exagerada – Discusión

Estos comportamientos pueden manifestarse como hablar en voz alta, no dejar que los demás hablen, mostrar signos físicos de ira y muchos otros. Es crucial que en cualquier conflicto debemos analizar no solo a los demás sino también a nosotros mismos, notando si estamos manteniendo la calma o no.

Las ventajas de mantener la calma

En tiempos de conflicto, es crucial comprender que las opciones siempre están disponibles y que las emociones deben permanecer bajas. «Mantener la calma» tiene las siguientes ventajas: – Regula las emociones de todos – Nos da tiempo para analizar la situación – Nos da tiempo para dar una respuesta adecuada •

Paso 2: Expandir la claridad: «La claridad puede cambiar cualquier situación«. Los líderes médicos deben recordar esta cita crítica mientras se enfrentan a un conflicto. Los comportamientos disruptivos, como el acoso y las voces elevadas, confunden la mente del líder, y los líderes pueden perder rápidamente la concentración. Dondequiera que haya confusión, existe la posibilidad de que se produzcan conflictos. Mantener la claridad mental y la dirección es esencial durante estas situaciones.

Elementos de claridad: Cuando las cosas están claras como el cristal, las personas que nos rodean tendrán menos confusión, frustración y estrés excesivo. La claridad se produce cuando tenemos alineación y comunicación clara en torno a tres áreas: misión, visión y valores.

– Misión: La misión define por qué nuestro equipo viene a trabajar todos los días, tanto individual como colectivamente. Proporciona un propósito para nuestro trabajo diario y actúa como una estrella polar para el equipo. Cuando entendamos que todos estamos trabajando hacia la misma misión, trataremos de lograr una situación en la que todos ganen a pesar de nuestras diferencias. En cualquier conflicto, llevar a las personas a nuestra misión central proporciona un excelente comienzo para resolver la disputa.

– Visión: La visión nos informa hacia dónde vamos, hacia dónde estamos trabajando y cómo podemos marcar la diferencia en la vida de los demás. Por ejemplo, tenemos la visión de llegar a una hermosa isla mientras estamos sentados en un barco. Y un tiburón interrumpe nuestro camino. El enfoque puede cambiar rápidamente de la isla al tiburón. Del mismo modo, los confitos son interrupciones de un destino hermoso. Seguir recordando al equipo la visión y la dirección puede ser extremadamente útil para resolver conflictos.

– Valores: Nuestros valores son expectativas de comportamiento esenciales de todos los miembros del equipo. En momentos de conflicto, es crucial apegarse a nuestros valores, guiándonos a brindar espacio a cada miembro del equipo. Muchas disputas se pueden resolver simplemente siguiendo los valores de uno.

Pasos para agregar claridad a un conflicto: Los líderes médicos pueden usar los siguientes pasos para agregar claridad a un conflicto:

– Análisis situacional del conflicto: El primer paso para agregar claridad al conflicto es comprender y describir cuál es el problema que está impulsando el conflicto, las negociaciones y el arte de oír y decir no… 83 Se trata de reunir la mayor cantidad de información posible y luego organizar todos los hechos sobre el conflicto. A veces, la realización de un simple análisis de la situación aporta una perspectiva fresca e imparcial al conflicto, que puede ser el primer paso para resolver la disputa.

– Análisis personal: El segundo paso para agregar claridad es comprender quién está involucrado en este conflicto. Comprender el papel de cada persona en el conflicto ayuda a los líderes médicos a comprender dónde está la desalineación. Además, comprender las personalidades, perspectivas y posiciones organizacionales de las personas en el conflicto es esencial para crear un terreno común para la resolución del conflicto.

– Análisis de resultados futuros: Los líderes médicos también deben considerar los posibles resultados del conflicto. Considerar los posibles resultados ayuda a los líderes a mantenerse enfocados y tranquilos durante el calor del conflicto. Dos preguntas esenciales que hay que recordar son: qué está en riesgo si no podemos resolver el conflicto, y cuál es el mejor resultado si podemos. A veces, hacer que las personas visualicen los posibles resultados y el impacto de cualquier conflicto continuo puede enfriar el calor en un conflicto.

– Autorreflexión: Durante cualquier conflicto, los líderes médicos deben hacer una autorreflexión regular para asegurarse de que no son parte del problema. Además, también es esencial tener evaluaciones periódicas del proceso (es decir, lo que se ha hecho y lo que se debe hacer a continuación).

• Paso 3: Comprender la comedia (drama): El drama es común en la industria de la salud y con frecuencia destaca los aspectos desafiantes del comportamiento humano. Desafortunadamente, el drama en los centros médicos académicos tiene un impacto negativo en la atención al paciente, la productividad, la satisfacción laboral y la dinámica del equipo multidisciplinario. Los líderes médicos menos experimentados pueden quedar atrapados en el drama ellos mismos.

El triángulo dramático de Karpman:

El triángulo dramático de Karpman es un modelo conductual social de interacciones humanas complejas propuesto por el Dr. Stephen B. Karpman, un psiquiatra estadounidense. Este triángulo describe un tipo de interacción destructiva entre las personas durante el conflicto. Cada posición en el triángulo (víctima, salvador o perseguidor) tiene características identificables. Investiguemos cada uno y discutamos cómo cambia su posición y papel en un conflicto (Fig. 6.2).

Fig. 6.2 Triángulo dramático de Karpman [5]

– Víctima (la Indefensa): La víctima en este modelo no pretende representar a una víctima real, sino más bien a alguien que se siente o actúa como tal. Las personas en este papel se sienten impotentes, atrapadas, avergonzadas e impotentes. Buscan constantemente ayuda para resolver su problema y actúan como si dependieran de los demás. Tienden a convencerse a sí mismos y a los demás de que no pueden hacer nada.

– Rescatador (el Mártir): Las personas que desempeñan este papel ganan autoestima al «ayudar» a los demás. Sienten que necesitan fx problemas y, a menudo, hacen pasar su comportamiento como egoísta y considerado. El rescatador se siente culpable y, en última instancia, se enoja si no va al rescate.

– Perseguidor (el matón): Las personas en este rol tienden a culpar a los demás de todos sus problemas. Critican a los demás, actúan de manera dominante y menosprecian a los demás. A menudo actúan con ira e irrespeto. A menudo creen que tienen todos los derechos, mientras que otros no tienen ninguno. – Curiosamente, estos tres roles son intercambiables. Si se culpa a las personas en el papel de perseguidor, pueden ponerse a la defensiva y pueden cambiar su papel para convertirse en la víctima si son atacadas enérgicamente por el salvador y/o la víctima, en cuyo caso la víctima también puede cambiar de papel para convertirse en un perseguidor. Del mismo modo, si las personas en el papel de rescate no pueden ir al rescate, al final se enfadan y pueden asumir el papel de perseguidores.

¿Cómo romper el triángulo del drama? Es difícil romper el triángulo del drama en cualquier conflicto, ya que las personas en conflicto a menudo niegan que están desempeñando algún papel en el ciclo del drama. Es fundamental reconocer nuestro papel en el triángulo para poder romperlo. Se pueden tomar las siguientes medidas para romper el triángulo dramático:

– Identificar y reconocer el papel que a menudo jugamos en el triángulo dramático.

– Asumir toda la responsabilidad de nosotros mismos.

– Reconocer el papel que otras personas están desempeñando en el conflicto.

– Disociarnos del triángulo.

A veces, incluso los líderes médicos más experimentados pueden verse arrastrados por el drama y el conflicto. Los líderes médicos pueden romper el triángulo dramático manteniendo una actitud neutral. Incluso si se sienten a la defensiva, no deben actuar desde ese estado mental. En su lugar, deben usar un tono no reactivo, no emocional y tranquilo para detener el conflicto.

Paso 4: Comunicación (Escucha Radical): En su famoso libro Las 21 Leyes Irrefutables del Liderazgo, John Maxwell dijo que «las interacciones alimentan las acciones» [6]. Esto es especialmente cierto en los confitos. La forma en que nos comunicamos es la clave para saber si vamos a resolver el conflicto o no. En un conflicto, el 80% de la comunicación para un líder médico debe ser de escucha radical. La escucha radical, también conocida como escucha profunda o activa, implica involucrarse completamente con el hablante y concentrarse en sus palabras, emociones y señales no verbales. Requiere que el oyente deje de lado sus sesgos y juicios y se conecte con el hablante para comprender completamente lo que está tratando de comunicar.

Hay un dicho famoso, «la sabiduría es la recompensa que obtienes por toda una vida de escuchar cuando hubieras preferido hablar».

Principios de la Escucha Radical

– Estamos escuchando con nuestros oídos abiertos.

– Entendemos cada palabra.

– Entendemos el significado de las palabras.

– Entendemos el significado entre líneas.

– Entendemos el lenguaje corporal del hablante.

– No somos multitasking mientras escuchamos.

– No estamos interrumpiendo.

– El hablante entiende que tenemos la intención de escuchar y comprender.

– Evitamos expresar que el tema no es significativo.

– Evitamos ofrecer ayuda u orientación no solicitada.

– Evitamos sermonear a la otra persona.

Cómo aplicar la escucha radical en un conflicto:

Los líderes médicos pueden tomar las siguientes medidas para practicar la escucha radical en un conflicto:

– Déjelos hablar primero: Los líderes médicos deben pedir a las personas en el conflicto que hablen. Permítales expresar sus preocupaciones y problemas primero. Recuerde siempre, «el que escucha primero es el dueño de la conversación». Durante este paso, asegúrate de seguir los principios de la escucha radical. Nos ayuda a construir un espacio entre el estímulo y la respuesta. Además, recuerde que no tenemos que responder inmediatamente después. Siempre podemos pedir más tiempo para pensar en la conversación.

– Reconocimiento: Reconocer siempre su realidad. Escuchar y reconocer no significa que estemos de acuerdo con su punto, pero sí hace que se den cuenta de que estamos abiertos a escuchar todo tipo de opiniones.

– Hacer preguntas: Si tenemos preguntas sobre su opinión, debemos hacerles. Sin embargo, las preguntas deben ser genuinas y centradas en conocer mejor sus puntos de vista. Las preguntas también ayudan a que entendamos mejor el tema. Les da la oportunidad de ampliar sus pensamientos sobre el tema y hace que nos vean como alguien genuinamente interesado en aprender sobre el tema y, en última instancia, resolverlo.

– Mantener nuestras emociones neutrales: Incluso en un conflicto, los médicos líderes experimentados mantienen sus emociones neutrales. Los líderes exitosos nunca dejan que sus emociones afloren. Los sentimientos neutrales no significan que estemos de acuerdo o en desacuerdo con todo lo que dicen los demás. – Nuestro turno: Después de escuchar las opiniones, analizar profundamente el tema y asegurarnos de que parecen satisfechos de que estamos interesados en resolver el problema, podemos decir algo. Antes de dar nuestra opinión, recordemos siempre que los conflictos no se tratan de perder o ganar; En su lugar, tenemos que convertirlo en un escenario en el que todos salgan ganando. Los desacuerdos son esenciales para obtener una nueva perspectiva de la situación. •

Paso 5: Cultura de Comprensión de las Personalidades: Una de las verdaderas artes para resolver un conflicto es el deseo y la capacidad de aprender sobre los individuos involucrados en el conflicto. Dado que todos somos diferentes en nuestras personalidades, en nuestra forma de comunicarnos y en nuestras reacciones en momentos de estrés, los líderes médicos deben tomarse un tiempo adicional para comprender las personalidades antes de involucrar a las personas en el conflicto. revisamos las características de cuatro rasgos principales de personalidad y consideramos que las personas pueden tener mezclas de esas cuatro personalidades. Durante un conflicto, hay una tendencia a los choques de personalidad que pueden causar ansiedad y estrés en el lugar de trabajo. No solo afecta a la productividad, sino que también crea un entorno hostil. Al comprender las diferentes personalidades involucradas en el conflicto, los líderes médicos comprenden no solo sus personalidades y preferencias, sino también las preferencias y el carácter de todas las demás personas involucradas en el conflicto. Nos ayuda a comprender la mentalidad de la persona con la que se están relacionando. También nos ayuda a considerar una respuesta reflexiva e informada.

La falta de resolución de conflictos puede conducir a un ambiente de trabajo tóxico

Un entorno tóxico es aquel en el que el comportamiento negativo, como la manipulación, el acoso y los gritos, son intrínsecos a la cultura de la organización. Este tipo de negatividad en el lugar de trabajo conduce a una falta de productividad y confianza, es propicia para la ansiedad y la discriminación, y conduce al agotamiento y la rotación de empleados.

• Signos de un ambiente de trabajo tóxico:

– Problemas de comunicación: falta de comunicación, comunicación pasivo-agresiva, falta de comunicación y comunicación poco saludable.

– Cuestiones culturales: las personas son maltratadas, las métricas importan y las personas no, el medio ambiente es amenazante y la microgestión es común.

– Problemas de comportamiento: las personas acosan, se comportan de manera agresiva y no dan comentarios positivos.

• Impacto del ambiente tóxico:

– Fracaso organizacional: Los ambientes laborales tóxicos erosionan la confianza y la colaboración, lo que lleva a una mala toma de decisiones y socava los objetivos de una organización.

– Falta de productividad: Los lugares de trabajo tóxicos crean estrés e insatisfacción entre los empleados, lo que reduce significativamente su eficiencia y rendimiento.

– Empleados activamente desvinculados: En un lugar de trabajo tóxico, los empleados a menudo se sienten infravalorados y sin apoyo, lo que lleva a la desvinculación y a la falta de motivación para contribuir positivamente.

– Promoción de la discriminación: Los lugares de trabajo tóxicos a menudo toleran o incluso fomentan comportamientos discriminatorios, creando un ambiente injusto y hostil que puede marginar a ciertos grupos. Ignorar y evitar la gestión de conflictos puede conducir al desarrollo de un entorno de trabajo tóxico. Como líderes médicos, debemos reconocer una tóxica medio ambiente y promover una cultura de discusión abierta para resolver los conflictos. Los líderes médicos creen en la afirmación «el éxito es cosa de todos los días». Resolver los conflictos cotidianos conduce a una cultura de justicia, apertura y bienestar. Modelo de gestión de conflictos de Thomas Kilmann [7]

Si bien los cinco pasos que hemos descrito anteriormente le ayudarán a abordar los conflictos en general, es igualmente importante comprender su estilo natural de manejo de confitos. Al igual que los estilos de liderazgo, los estilos de gestión de conflictos pueden dividirse en cinco modos en función de si somos naturalmente asertivos o cooperativos (Fig. 6.3). Cada uno de los modos fve tiene sus propias ventajas y limitaciones. Es útil conocer su estilo preferido de gestión de confictos de Thomas Kilmann (gratis en línea) para que esté preparado e intente cambiar de estilo según el contexto. Cabe señalar que el Instrumento de Conflicto de Thomas Kilmann es sólo una herramienta diseñada para ayudarnos en la difícil tarea de resolver conflictos y gestionarnos a nosotros mismos y a nuestros congéneres humanos complejos.

• Estilo competitivo: Los médicos con este estilo son muy asertivos, con pocas habilidades cooperativas. Todos tenemos un poco de competitividad desde nuestros años de infancia, cuando queríamos ganar una carrera, un partido de fútbol u otro deporte de equipo. Los médicos líderes con este estilo preferido se preocupan más por ganar el conflicto que por hacer lo correcto. Por lo general, tienen dificultades para mostrar simpatía, escuchar atentamente y hacer concesiones. Pero no le temen al confitado. ¡Incluso pueden prosperar en confict! Tomemos un ejemplo de una clase de residentes en formación (o cualquier grupo de médicos), que atraviesan una pequeña crisis. Un médico está enfermo durante 3 meses, y está buscando personas que den un paso al frente y atiendan una mayor carga de llamadas. Como líder de la práctica, envía una solicitud por correo electrónico. Este es un ejemplo extremo, pero la persona con un estilo competitivo podría responder de inmediato diciendo algo como «¡Cuando estuve enfermo la última vez, nadie se acercó para ayudar! No estoy disponible para atender llamadas extras.»

• Estilo de Colaboración: Estos son líderes médicos con un alto nivel de asertividad y cooperación. Naturalmente, buscan situaciones en las que todos salgan ganando. Son ingeniosos, piensan fuera de la caja y están dispuestos a encontrar oportunidades para hacer crecer programas y nuevos procesos. En el ejemplo anterior, un médico con un alto estilo colaborador puede decir: «Esto es lamentable, pero estoy feliz de ayudar y tomar alguna llamada extra. ¡Veamos lo que todos los demás están ofreciendo y desarrollemos un sistema para abordar estos problemas de manera proactiva en el futuro!»

• Estilo complaciente: Este estilo se centra en gran medida en la cooperación más que en asertividad. ¿Te ha detenido un policía por una multa por exceso de velocidad? Una vez que te entregan la citación, te dicen: «Gracias por tu cooperación». En otras palabras, te acomodaste al proceso y no discutiste ni te quejaste, o… En nuestro ejemplo de práctica clínica, el médico con un estilo muy complaciente responderá inmediatamente al grupo diciendo: «Claro, atenderé una llamada adicional. ¡Dime cuántos días necesitas!».

• Estilo de evitación: Las personas con un estilo de evitación primario tienen impulsos poco complacientes y competitivos. No les gusta el conflicto, y no se involucran en el conflicto. Tan pronto como surge un tema desafiante, abandonan la conversación o cambian de tema. En nuestro ejemplo, ¡son los últimos en responder al correo electrónico! Quieren que los dejen en paz. El problema es que el conflicto es inevitable.

• Estilo comprometedor: Este es un estilo mixto y dinámico que puede capturarse con el modismo de «ganar algo, perder algo». Muy útil en el cuidado de la salud, este estilo le permitirá ceder terreno en un área y adquirir nuevos recursos u oportunidades en otras áreas. En nuestro ejemplo, el líder médico con un estilo muy comprometedor diría: «Está bien, atenderé una llamada adicional, pero me gustaría tener unos días adicionales de vacaciones más adelante en el año».

Dominar las negociaciones: habilidades esenciales para los líderes médicos La negociación es una habilidad vital para los líderes médicos, especialmente cuando se trabaja con los intereses complejos y a menudo contrapuestos de las partes interesadas. A medida que la atención médica se vuelve cada vez más colaborativa, los líderes médicos deben navegar por las diversas prioridades de los pacientes, los equipos de atención médica, los organismos administrativos y los socios externos. Esto implica abogar por la propia perspectiva y escuchar activamente e integrar las preocupaciones de los demás, así como fomentar un entorno colaborativo en el que se puedan encontrar soluciones compartidas. Según Fisher, pionero en derecho y negociación internacional y cofundador del proyecto de Negociación de Harvard, «la negociación no se trata de derrotar a tu oponente. La negociación consiste en crear un acuerdo en el que ambas partes puedan tener éxito» [8].

Los fundamentos de la negociación

Las negociaciones rara vez son eventos únicos, sino que son un proceso continuo. El objetivo es llegar a un acuerdo en el que todos salgan ganando, y esto se puede lograr cuando ambas partes deben establecer objetivos razonables mientras permanecen abiertas a la flexibilidad durante toda la negociación. Ya sea negociando con la administración del hospital, el liderazgo del departamento, los colegas más jóvenes o el personal de enfermería, los líderes médicos deben dirigir las negociaciones hacia soluciones mutuamente beneficiosas. Este enfoque fomenta la colaboración y garantiza que todas las partes se sientan valoradas y escuchadas, lo que en última instancia conduce a resultados más sostenibles y positivos. En su libro «Bargaining for Advantage», Richard Shell presenta una estrategia de negociación basada en la información que se centra en seis elementos esenciales cruciales para una negociación exitosa [9]. Este enfoque enfatiza la importancia de una preparación minuciosa, una escucha atenta y la inteligencia emocional de todas las partes involucradas. Al entablar negociaciones con objetivos claros, los líderes médicos pueden beneficiarse significativamente de la implementación de esta estrategia.

La próxima sección explorará estos seis elementos críticos de «Negociación para obtener ventajas» y demostrará cómo los líderes médicos pueden incorporarlos a las rutinas diarias (Fig. 6.4).

Primer fundamento: Desarrollo del estilo personal de negociación

Determinar el umbral de conflicto y la actitud es esencial para desarrollar el estilo de negociación de uno. Shell enfatiza la importancia de comprender el estilo de negociación de uno, con la flexibilidad crítica para el éxito: es crucial equilibrar la asertividad con la consideración por los demás [9] (Fig. 6.5). Los líderes médicos siempre deben negociar para establecer relaciones futuras exitosas, utilizando un enfoque centrado en la resolución de problemas o en el compromiso. Por ejemplo, un líder médico que negocia horas de trabajo con un consultorio puede aspirar a menos turnos nocturnos, pero debe seguir siendo flexible para satisfacer las necesidades del consultorio mientras se ocupa de su bienestar. Encontrar un equilibrio entre la asertividad y la empatía nutre las relaciones a largo plazo. Si bien las ganancias inmediatas pueden parecer atractivas, podrían dar la impresión de que uno no es un jugador de equipo. Fig. 6.4 Fundamentos de una negociación efectiva. (Concepto adoptado de «Negociación para obtener ventajas» [9])

Dominar las negociaciones: habilidades esenciales para los líderes médicos 90 Fig. 6.5 El estilo de negociación debe equilibrar asertividad y la empatía Por otro lado, estar dispuesto a comprometerse a corto plazo puede conducir a beneficios significativos en el futuro a medida que uno construye una buena reputación y relación. Lograr este delicado equilibrio ayuda a los médicos líderes a mejorar su influencia con los demás. Como dice acertadamente John Maxwell, un renombrado coach de liderazgo: «El liderazgo tiene que ver con la influencia, nada más y nada menos» [10]. En lo que se refiere a la relación médico-paciente, este enfoque es una parte fundamental de la toma de decisiones compartida. Este proceso de colaboración entre el médico y el paciente ayuda a garantizar que se tomen las mejores decisiones.

La toma de decisiones compartida es vital para la atención centrada en el paciente, ya que fortalece el vínculo al compartir abiertamente la experiencia. Tomar decisiones médicas es más fácil cuando los pacientes están completamente informados e involucrados. Es más probable que los pacientes acepten las decisiones en las que están involucrados, lo que mejora la experiencia humana significativa de la relación médico-paciente basada en la confianza y el respeto mutuo. Por ejemplo, un médico que discute los planes de tratamiento con un paciente puede explicar varias opciones y considerar el estilo de vida y las preferencias del paciente, lo que lleva a un plan mutuamente acordado [11].

Segundo fundamento: Establecer metas realistas

Establecer metas prácticas y alcanzables es crucial cuando se entabla negociaciones, particularmente en el liderazgo de la atención médica.

Este enfoque estratégico garantiza que las negociaciones sean centradas y eficaces, lo que aumenta las posibilidades de obtener un resultado satisfactorio. Identifique qué partes del acuerdo están sujetas a negociación, como el salario, las horas de trabajo, los deberes, los beneficios y otros términos. Conocer estos aspectos permite un plan de negociación más adaptable. Una vez que hayas identificado los puntos negociables, priorízalos de acuerdo con su importancia para los objetivos generales. Por ejemplo, algunos pueden priorizar el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, mientras que otros pueden valorar más el salario o las oportunidades de crecimiento profesional. Priorizar ayuda a concentrar los esfuerzos donde son más importantes. Es igualmente crucial determinar lo que no es negociable. Estos requisitos deben cumplirse para que el acuerdo avance. Al tener esta lista, los líderes pueden asegurarse de que no se pasen por alto las necesidades esenciales, preservando la integridad del acuerdo. Como dijo Shell: «Sepa lo que quiere, por qué lo quiere y lo que está dispuesto a sacrificar para lograrlo» [9]. Este concepto enfatiza la importancia de ser consciente de sí mismo y transparente en las negociaciones. Conocer las propias motivaciones y es influencia, no autoridad» es tan aplicable ahora

Los límites permiten emplear estrategias de negociación más estratégicas y exitosas. Documentar estos elementos garantiza que se tengan en cuenta todos los aspectos y que no se pase nada por alto durante las negociaciones. Sirve como punto de referencia para mantener el enfoque y la dirección. Ambas partes en la negociación deben venir bien preparadas con una lista de aspectos negociables del acuerdo. La preparación incluye la comprensión de las necesidades y limitaciones de la otra parte, lo que puede fomentar un proceso de negociación más colaborativo y mutuamente beneficioso.

Tercer fundamento: Determinación de los estándares de autoridad

En el tercer fundamento, es esencial establecer estándares de negociación claros, para lo cual es crucial una planificación exhaustiva. Cada negociador debe haber definido objetivos y compartir datos de apoyo, ya que ambas partes deben ser capaces de justificar sus solicitudes. La preparación debe anticipar los contraargumentos y planificar las respuestas, proporcionando una ventaja temprana para futuras negociaciones. Por ejemplo, en la práctica médica, es fácil encontrar puntos de referencia salariales estándar para varias especialidades a nivel nacional al entablar una negociación de contrato. Estos puntos de referencia sirven como línea de base, reconociendo la individualidad de cada médico y práctica. Las negociaciones pueden verse afectadas por múltiples factores como las calificaciones, la experiencia, la demanda y la demografía de los pacientes, lo que resulta en que los salarios caigan en diferentes puntos dentro del rango. Esta adaptabilidad permite que las personas se distingan, lo que resulta ventajoso para los empleadores y los empleados. Una organización que ayuda a los médicos a ganar pacientes podría proponer un salario más bajo inicialmente, citando su apoyo como un beneficio significativo. Este apoyo puede incluir asistencia de marketing, referencias de pacientes o ayuda administrativa, que puede ser muy valiosa para los médicos nuevos o en transición. Por el contrario, los médicos con amplia experiencia, capacitación especial, contribuciones a la investigación o habilidades únicas pueden tener motivos sustanciales para negociar un salario más alto. Su valor añadido a la práctica puede justificar un paquete de compensación más alto. Es esencial establecer estándares claros para la negociación, definir objetivos, intercambiar datos de apoyo y prepararse para los argumentos opuestos. Estas prácticas garantizan que las negociaciones estén fundamentadas, enfocadas y sean beneficiosas para ambas partes.

Cuarto fundamento: Enfoque en las relaciones El cuarto fundamento se centra en establecer normas de reciprocidad y priorizar la construcción de relaciones. Interactuar con el personal de diferentes sectores mejora la credibilidad y otorga acceso a recursos específicos. Al ofrecer pequeños compromisos, demostrar buena voluntad y hacer contribuciones personales, los líderes pueden establecer una base sólida para relaciones duraderas que resulten en ventajas mutuas. Según Simon Sinek, autor británico-estadounidense y orador motivacional en el campo del liderazgo empresarial, «el liderazgo no se trata de estar a cargo. Se trata de cuidar a los que están a tu cargo» [12]. Aunque han pasado casi 40 años, la máxima del renombrado experto en liderazgo Ken Blanchard: «La clave para un liderazgo exitoso hoy en día

como cuando lo dijo por primera vez [13]. Este principio se puede ver en los entornos médicos a través de la dinámica entre los líderes médicos y los aprendices. Los aprendices adquieren más responsabilidades, oportunidades de aprender e independencia a cambio de ayudar con la atención al paciente y la orientación que reciben durante la capacitación. En las relaciones entre empleador y empleado, los médicos deben ser conscientes de los desafíos de reciprocidad que podrían crear confianza demasiado rápido o conducir a sentimientos de obligación. Al mismo tiempo que se esfuerzan por obtener ventajas mutuas, ambas partes deben reconocer el aspecto profesional de las negociaciones, manteniendo la confiabilidad y el respeto mutuo como valores fundamentales.

Quinto Fundamento: Exploración de Otros Intereses Individuales

En la quinta fundación, es esencial explorar los intereses de cada parte. Es crucial identificar lo que cada parte valora y los responsables de la toma de decisiones involucrados. Al igual que la fase de descubrimiento en los procedimientos legales, es vital comprender las prioridades de la otra parte. Los líderes médicos deben colaborar con otros para alinear sus acciones con los intereses mutuos, convirtiendo las negociaciones en un esfuerzo conjunto hacia objetivos compartidos. Comprender las prioridades de cada parte, como las contribuciones financieras, el impacto académico y la reputación académica, es esencial para el éxito de las negociaciones. Al contribuir a los objetivos de la otra, ambas partes pueden crear valor y perseguir metas adicionales.

Sexto fundamento: Establecimiento de apalancamiento

La sexta clave para una negociación exitosa es la construcción de apalancamiento. En el ámbito médico, esto puede implicar tener habilidades técnicas únicas, conexiones con la industria o confiabilidad en el manejo de tareas que otros evitan. Esto puede hacer que un líder médico sea invaluable y aumentar las referencias de pacientes y los volúmenes de procedimientos. Si bien el apalancamiento es esencial, debe ir acompañado de cooperación y compromisos para obtener los mejores resultados para todos los involucrados. Al igual que en el ensamblaje o la construcción de muebles, cuando demasiado apalancamiento y presión pueden combinarse para obtener resultados desastrosos, también puede hacerlo el apalancamiento excesivo de una habilidad o un activo único en la negociación en el lugar de trabajo. Los líderes médicos deben tener una comprensión sólida de estos seis fundamentos. Al dominar estos principios, pueden manejar eficazmente los conflictos e impactar positivamente en los resultados de la atención al paciente, la dinámica del equipo y el éxito general de la organización.

Al aplicar el concepto de «Los Cuatro Pasos del Paseo por el Bosque» al Liderazgo Médico, Marcus y sus colegas presentaron la idea de «El Paseo por el Bosque», que ofrece un enfoque detallado para promover la negociación basada en intereses y la resolución de conflictos [14, 15]. Exploremos cómo los líderes médicos pueden utilizar este concepto para navegar de manera efectiva por los conflictos y negociaciones diarias. Los líderes médicos pueden mejorar sus habilidades en 6 Contratos de Gestión, Negociaciones y el Arte de Escuchar y Decir No… 93 Fig. 6.6 Aplicación de Walk in Woods para líderes médicos. (Concepto adoptado de «The Walk in the Woods: A Step-by-Step Method for Facilitate Interest-Based Negotiation and Confict Resolution») [14] abordar problemas complejos de atención médica, promoviendo la colaboración y la innovación mediante el uso del marco de «Los cuatro pasos del camino por el bosque» (Fig. 6.6).

Paso 1: Intereses propios: Los líderes médicos deben articular claramente sus prioridades y preocupaciones, al mismo tiempo que escuchan activamente las perspectivas de los demás dentro de sus equipos y entre las partes interesadas. Este paso asegura que las agendas personales se alineen con los objetivos organizacionales más amplios, distinguiendo el interés propio genuino de los motivos puramente egoístas. Al comunicarse abiertamente y validar diversos puntos de vista, los líderes promueven una cultura de transparencia y respeto mutuo esencial para el trabajo en equipo y la toma de decisiones efectivas en los entornos de atención médica.

Paso 2: Intereses ampliados: Los líderes médicos deben estar abiertos y facilitar las discusiones, identificar puntos en común y replantear los problemas para estimular la resolución creativa de problemas. Los líderes pueden aprovechar esta comprensión multidimensional para idear soluciones innovadoras de manera integral que aborden los desafíos complejos de la atención médica mediante el fomento de un entorno en el que se valoren las diversas perspectivas.

Paso 3: Intereses ilustrados: Los líderes médicos deben fomentar sesiones de lluvia de ideas para explorar posibles soluciones a los problemas. Priorizan las estrategias que prometen beneficios mutuos y alineación con los valores organizacionales y los objetivos de atención al paciente. Involucrar a las partes interesadas en la evaluación y revisión de estas opciones garantiza que las soluciones propuestas sean innovadoras, pero también prácticas y sostenibles dentro del entorno sanitario.

Paso 4: Intereses alineados: Los líderes médicos deben negociar centrándose en la creación de resultados en los que todas las partes involucradas perciban beneficios significativos, un escenario de «ganar-ganar». Aseguran compromisos con soluciones acordadas y desarrollan planes de implementación detallados con medidas claras de rendición de cuentas. Los líderes fomentan una cultura de colaboración y compromiso que impulsa un cambio positivo y mejora los resultados de la prestación de atención médica al cultivar el consenso y garantizar la aceptación de todas las partes interesadas. Al seguir «Los Cuatro Pasos de la Caminata en el Bosque», los líderes médicos pueden tener un método estructurado para tomar decisiones, negociar y liderar en la atención médica. Al alinear los objetivos personales con los objetivos organizacionales, promover el trabajo en equipo y buscar soluciones que beneficien a todos los involucrados, los líderes pueden sortear con éxito los desafíos y guiar a sus equipos hacia mejoras sostenibles en la atención al paciente y los logros organizacionales. Dominar las negociaciones: habilidades esenciales para los líderes médicos 94

En resumen, dominar la negociación es vital para los líderes médicos, ya que les ayuda a gestionar las diferentes necesidades de las partes interesadas, manteniendo la atención al paciente como la máxima prioridad.

Los líderes médicos pueden promover un ambiente de colaboración mediante la creación de un estilo de negociación personal que combine asertividad con la empatía, estableciendo metas alcanzables, manteniendo altos estándares, priorizando la construcción de relaciones, entendiendo los intereses de todas las partes y utilizando sus fortalezas. Este método aborda los problemas actuales y cultiva asociaciones duraderas y soluciones prácticas, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y logros organizacionales. Una vez más, no hay estilos buenos o malos en las negociaciones o en el manejo de los conflictos. De hecho, muchas personas han mezclado estilos. Pero el reconocimiento de estos diferentes modos le permite navegar a través del conflicto o las negociaciones con más flexibilidad. El arte de escuchar y decir «no» Una situación común que reunirá todas estas habilidades y competencias es cuando recibes, o debes decirle a otra persona, que no. Es una habilidad crítica para la vida que contribuye al crecimiento personal, al desarrollo profesional y al pensamiento ágil, y puede crear relaciones más saludables con los demás [16].

• Construcción de resiliencia: El rechazo es parte de la vida, y manejarlo adecuadamente ayuda a desarrollar la resiliencia, lo que nos permite recuperarnos de los contratiempos. Enfrentar el rechazo desencadena emociones, pero también brinda la oportunidad de procesar y manejar esos sentimientos. Conectarse con otras personas (amigos, familiares o mentores) mejora la resiliencia al ofrecer apoyo y comprensión. Cada «no» puede ser un trampolín hacia el crecimiento personal, reforzando que la resiliencia se trata de prosperar a pesar de la adversidad.

• Crecimiento y aprendizaje: Escuchar un «no» ofrece una valiosa retroalimentación y oportunidades de aprendizaje, lo que permite reflexionar sobre lo que es importante y lo que se puede mejorar. Manejar el rechazo es esencial en la vida, y la resiliencia crece cuando lo enfrentamos de manera efectiva. Si bien el rechazo puede sentirse como una derrota, también puede ser un poderoso motivador. Comprender por qué recibiste un «no» guía tu aprendizaje y abre nuevas direcciones, mostrando que la resiliencia y el crecimiento a menudo surgen de enfrentar el rechazo de frente.

• Habilidades de negociación mejoradas: Comprender y aceptar el «no» puede mejorar sus habilidades de negociación al ayudarlo a reconocer los límites y encontrar soluciones mutuamente beneficiosas. El rechazo te enseña a manejar las emociones y a mantenerte enfocado durante las negociaciones. Fomenta la escucha activa y la comprensión de la perspectiva de la otra parte, fomentando la empatía y la confianza. Cada rechazo es una oportunidad para cambiar tus estrategias y volverte más flexible, convirtiendo el «no» en una oportunidad para crecer y mejorar tus habilidades de negociación.

• Madurez emocional: Aprender a aceptar el «no» con gracia demuestra madurez emocional, demostrando que puedes manejar la decepción sin tomarla como algo personal o reaccionar negativamente. Las personas emocionalmente maduras empatizan con los demás, tratan con respeto y esperando lo mismo a cambio. Reconocen y gestionan sus emociones de forma saludable, evitando reacciones inapropiadas. Ser adaptable y de mente abierta mejora su capacidad para comprometerse y encontrar soluciones. Establecer límites sin culpa y respetar los límites de los demás fomenta interacciones saludables, haciendo de cada «no» una oportunidad para el crecimiento y el desarrollo emocional [17].

• Mejores relaciones: Aceptar el «no» puede mejorar las relaciones personales y profesionales al mostrar respeto por las decisiones y los límites de los demás, fomentando el respeto mutuo y la confianza. Decir no establece límites saludables, manteniendo la individualidad y evitando el resentimiento. Fomenta la comprensión y el respeto mutuo, fortaleciendo la relación. Establecer límites fomenta el autoempoderamiento y la autenticidad, promoviendo una conexión más fuerte al honrar su bienestar.

• Mejora de la resolución de problemas: Enfrentarse al «no» te obliga a pensar de forma creativa y a explorar caminos alternativos, que conducen a soluciones innovadoras. El rechazo mejora las habilidades de resolución de problemas al cultivar la flexibilidad y la creatividad. Entender por qué recibiste un «no» requiere empatía, que te ayude a ver las situaciones desde diferentes ángulos y que conduzca a soluciones integrales. Cada «no» genera resiliencia, enseñándote a persistir, explorar alternativas y encontrar formas innovadoras de superar los desafíos, convirtiendo el rechazo en una oportunidad de aprendizaje que agudiza tus habilidades para resolver problemas.

Conclusiones

Los conflictos en el lugar de trabajo pueden tener un impacto negativo si vemos un conflicto como algo que debemos evitar o temer. Sin embargo, si aceptamos el concepto de que los conflictos son una parte normal del ser humano y aprendemos a lidiar con ellos, nos acercaremos a los conflictos con más confianza y compasión. El buen manejo de los conflictos conduce a una mejor comprensión de las tareas, al desarrollo del equipo y a la calidad de la toma de decisiones en grupo.

Conclusiones

• Los conflictos ocurren a diario, y los líderes médicos deben considerar los conflictos como una nueva oportunidad.

• Cuando esté en conflicto, aplique el modelo de las 5 C para manejar la disputa: – Mantener la calma – Expandir la claridad – Comprender la comedia (drama) – Comunicación (escucha radical) – Desarrollar una cultura de comprensión de las personalidades.

La falta de resolución de los conflictos conduce a un ambiente de trabajo tóxico.

• Es el trabajo de los líderes médicos reconocer un ambiente de trabajo tóxico y tomar todas las medidas necesarias para resolver las disputas.

• Los líderes médicos deben navegar por las diversas prioridades de las partes interesadas para mantener sus objetivos en el centro.

• La negociación efectiva puede ser un proceso contencioso que requiere flexibilidad y el establecimiento de objetivos realistas para obtener resultados beneficiosos para todos.

• El éxito en la negociación implica un estilo de negociación equilibrado, objetivos claros, normas autoritarias y una sólida construcción de relaciones

Enfermedades Crónicas: Lecciones de la Antropología Médica

Aarathi Prasad

Mendenhall, que investiga y enseña política de salud global y antropología médica en la Universidad de Georgetown, cree que «una de las cosas más poderosas que se pueden hacer es hacer que la gente piense de manera más amplia. Por ejemplo, enseño en una escuela que forma líderes globales, y si puedo hacer que alguien que va a ser un líder global se preocupe por la historia y la pobreza, y realmente piense en las personas como personas de estas maneras profundas, eso es un éxito».

Su próximo libro de 2026, Invisible Illness: A History, From Hysteria to Long Covid, sostiene que «necesitamos repensar enfermedades crónicas complejas como el COVID prolongado, particularmente cuando no hay un marcador verificable que demuestre por qué alguien está enfermo o un camino claro para la recuperación». Este nuevo trabajo se basa en un corolario central de su investigación: «necesitamos abrazar esta idea de entrelazamiento… Las enfermedades crónicas complejas, como el COVID prolongado, revelan cómo las condiciones sociales y de salud van juntas, y cómo se experimentan de estas formas profundamente integradas que tratamos de separar... Necesitamos entender la experiencia humana y las formas en que los patógenos hacen que nuestras enfermedades sean únicas de una persona a otra».

La antropóloga médica Emily Mendenhall, profesora del Programa de Ciencia, Tecnología y Asuntos Internacionales de la Escuela de Servicio Exterior Edmund A. Walsh de la Universidad de Georgetown en Washington, D.C., EE.UU., creció «en un pequeño pueblo llamado Okoboji, en el noroeste de Iowa». La historia de la reacción de esa ciudad conservadora a las directrices de salud pública se convirtió en el tema de su libro de 2022, Unmasked: COVID, Community, and the Case of Okoboji. «Trabajar a través de las culturas de una manera profundamente colectiva y colaborativa puede ser transformador para los involucrados, así como basarse en la investigación», dice Mendenhall, cuyos estudios abarcan la antropología, la medicina, la salud pública y la psicología. «Como antropóloga, después de trabajar en lugares muy diferentes a mi ciudad natal, cuando regresé a Okoboji, pude pensar en mi comunidad de una manera completamente diferente. Releí y reconsideré lo que sabía sobre la historia local y pude ver las formas en que las personas se cuidaban entre sí en la comunidad, así como las personas fuera de la comunidad, a través de una lente muy diferente».

El trabajo fundacional de Mendenhall sobre la sindemia «aplicó el pensamiento antropológico a la medicina y la salud pública, desafiando así la estrecha lente del cuerpo a través de la cual se construyen las enfermedades y se interpretan las epidemias» y examinó los factores sociales, ambientales o económicos que interactúan con la enfermedad y empeoran las consecuencias para la salud. Su investigación también se ha centrado en «cómo las enfermedades mentales están profundamente conectadas con la historia, la cultura y la política, y cómo el trauma puede incrustarse y borrarse en las enfermedades crónicas». Mendenhall, becario Guggenheim 2023 y editor jefe fundador de Social Science & Medicine-Mental Health hasta principios de 2025, está «particularmente interesado en la interacción entre la depresión y la diabetes».

Nacida en el seno de una familia de científicos (padre urólogo, madre ecologista y una bisabuela que fue una de las primeras médicas de Iowa), Mendenhall pensó inicialmente que se convertiría en médica, pero, en cambio, se sintió atraída por «aprender sobre lo que impulsa la buena salud, y cómo la sociedad y la política pueden servir como una poderosa medicina para los males sociales y las desigualdades en salud que vemos en las sociedades de todo el mundo». Después de obtener una licenciatura en estudios interdisciplinarios de Davidson College y una maestría en salud pública global de la Escuela de Salud Pública Rollins de la Universidad de Emory, aceptó un trabajo en el Hospital del Condado de Cook en Chicago y se «interesó en cómo las personas de bajos ingresos navegan por la diabetes en una sociedad donde es difícil acceder a la atención médica». Cuando más tarde comenzó un doctorado en antropología en la Universidad Northwestern, continuó trabajando en el hospital. Fue a través de este trabajo que comenzó a pensar en la sindemia. «Empecé a entender lo poderoso que podía ser el concepto de sindemia para empujar a la medicina y a la salud pública a pensar más en la integración. Habla de los determinantes sociales de la salud, pero nos lleva un poco más lejos, a pensar en la encarnación de una manera profunda que está enredada con la sociedad, el dinero y la política… La sindemia en sí misma sirve como un gran axioma, una forma de traducir ideas de la antropología médica a la medicina y la salud pública que expanden los silos que impiden nuestra capacidad para mejorar la salud y el bienestar en todo el mundo».

Dejó Chicago para una beca financiada por los NIH en Delhi con la Fundación de Salud Pública de la India para realizar «uno de los primeros estudios etnográficos sobre la diabetes en la India, donde investigamos cómo las diferencias sociales y económicas mediaron las experiencias de las personas que viven con diabetes y buscan atención para ella en todos los grupos de ingresos». A continuación, completó una beca postdoctoral en la Universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, Sudáfrica, donde continuó colaborando durante más de una década. Mendenhall también trabajó con colegas en Kenia sobre cómo las personas enfrentan la diabetes y el VIH junto con los desafíos sociales. Se ha centrado principalmente en la vida de las mujeres: «He pasado horas hablando con mujeres sobre las complejidades de vivir con una enfermedad crónica, recurriendo a múltiples métodos, desde narraciones de historias de vida hasta manchas de sangre. Tanto las palabras como los cuerpos cuentan historias importantes, y tomar en serio cómo las personas perciben su propio sufrimiento, así como lo que está grabado en sus células y órganos, puede enseñarnos mucho». Agrega que «el contexto, la cultura y las relaciones sociales juegan un papel profundo en la forma en que las personas piensan y viven bien con las enfermedades crónicas. Es importante entender esto cuando se piensa en cómo ayudar a las personas a navegar por las enfermedades crónicas a través de intervenciones médicas y sociales».

El papel crucial de los cuidadores médicos en el envejecimiento de la población

Los cambios demográficos relacionados con el envejecimiento de la sociedad están impulsando una creciente demanda de cuidados dentro del sector sanitario [ 1 , 2 ]. Además, la escasez de personal de enfermería en Polonia ha llevado a la introducción y el apoyo de soluciones sistémicas mediante el establecimiento de una nueva profesión médica: el cuidador médico [ 1 , 2 ]. Las responsabilidades claves del cuidador médico incluyen proporcionar servicios médicos y de enfermería y cuidados a personas enfermas y dependientes [ 3 ]. En la mayoría de los países europeos, a pesar de la falta de directrices estandarizadas, el alcance de los deberes profesionales de los cuidadores médicos es ampliamente similar. Estas responsabilidades abarcan la asistencia en el cuidado del paciente, la nutrición, la higiene, los primeros auxilios, la seguridad del paciente y el mantenimiento de una documentación precisa [ 4 ]. Las tareas rutinarias de los cuidadores médicos incluyen hacer las camas, ayudar a los pacientes a comer y bañarse, registrar parámetros médicos como la temperatura, el pulso, la respiración y el peso corporal, monitorear los niveles de glucosa en sangre, ayudar a los pacientes con otras actividades diarias y apoyar sus necesidades sociales [ 5 ]. A pesar del alcance similar de los deberes y la integración de los cuidadores médicos dentro del sistema sanitario, no existe un marco educativo unificado para esta profesión en toda Europa. Esta variación refleja las diferencias en las estructuras organizativas y los requisitos de cualificación para las funciones sanitarias entre los distintos países europeos.

El rol de cuidador médico es una profesión regulada en Polonia [ 6 ]. Para comenzar la educación en la profesión de cuidador médico, se requiere completar la educación a nivel de escuela secundaria o escuela técnica. Las personas que ingresan al proceso de reclutamiento para la capacitación como cuidador médico deben tener al menos 18 años. El currículo básico para la profesión de cuidador médico está incluido en el marco de la educación postsecundaria [ 7 ]. La profesión de cuidador médico se estableció formalmente en Polonia en 2007, con actualizaciones del currículo en 2016 y 2019 que ampliaron los requisitos educativos [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ]. Los cambios introducidos en el currículo dieron como resultado, entre otros, extender el currículo básico de 468 h (incluidas 206 horas prácticas) a 850 h (incluidas 210 horas prácticas) [ 14 ]. El número total de horas de capacitación aumentó aproximadamente un 81,6%, mientras que el número de horas de capacitación práctica aumentó solo un 1,94%. Desde septiembre de 2021, para obtener un certificado profesional como cuidador médico, es necesario completar una formación impartida en centros de educación superior (a tiempo completo o parcial) durante tres semestres y aprobar un examen profesional realizado por las Juntas Examinadoras Regionales. Para ejercer como cuidador médico es necesario inscribirse en el Registro Central de Personas Autorizadas para el Ejercicio de Profesiones Médicas [ 15 ]. El currículo básico para la formación de cuidadores médicos ha evolucionado significativamente entre 2007 y 2021. El currículo básico actual consta de diez módulos temáticos impartidos en un mínimo de 850 horas:

MED. 14.1. Salud y seguridad en el trabajo (30 h).
MED. 14.2. Fundamentos de la atención a la persona enferma y dependiente, incluyendo la atención médica básica (60 h).
MED. 14.3. Identificación de cuidados y cuestiones médicas en la prestación de cuidados a personas enfermas y dependientes (80 h).
MED. 14.4. Planificación de actividades de higiene y cuidados para la persona enferma y dependiente (80 h).
MED. 14.5. Organización y ejecución de actividades de higiene y tareas de cuidados de enfermería seleccionados (80 h).
MED. 14.6. Realización de actividades de atención médica seleccionadas (320 h).
MED. 14.7. Planificación, organización y prestación de cuidados a personas enfermas y dependientes, incluida la atención a personas con demencia (90 h).
MED. 14.8. Realización de estimulación en la cama del paciente utilizando elementos de gimnasia axial-simétrica en tres planos simultáneamente – Método SOS 3D (80 h).
MED. 14.9. Lengua Extranjera Profesional (30 h).
MED. 14.10. Competencias Personales y Sociales.
MED. 14.11. Organización de pequeños equipos de trabajo.

Como parte de su formación, los cuidadores médicos deben realizar una pasantía profesional con una duración de 6 semanas (210 h).

Trabajar como cuidador médico es exigente física, mental y organizativamente. Requiere la capacidad de conectar con diversos pacientes (incluyendo consideraciones sobre problemas de salud y rasgos de personalidad) y sus familias [ 16 ]. Esta profesión se asocia con posibles consecuencias negativas, como el síndrome de burnout, altos niveles de estrés por el cuidado, depresión, ansiedad, agotamiento físico y menor satisfacción vital [ 17 , 18 ]. Para mitigar estos riesgos, es esencial que los cuidadores estén bien preparados, tanto teórica como prácticamente, para su profesión y tengan acceso al apoyo profesional de organizaciones que brindan asistencia [ 19 ].

Hasta la fecha, la investigación que evalúa la formación de los cuidadores médicos sigue siendo limitada. Por lo tanto, el presente estudio se realizó para analizar los resultados educativos e identificar áreas de mejora, tanto en conocimientos teóricos como en habilidades prácticas, dentro del proceso de formación de estos profesionales. Para comprender integralmente la formación de los cuidadores médicos, y dada la complejidad del fenómeno, se empleó un enfoque de métodos mixtos.

Materiales y métodos

Este es un diseño no experimental. Se utilizó una metodología mixta [ 20 , 21 ]. El estudio empleó métodos de investigación cuantitativos y cualitativos [ 22 ]. La recopilación de datos cuantitativos se llevó a cabo mediante un método de encuesta en línea (Entrevista Web Asistida por Computadora, CAWI) junto con un método de encuesta tradicional en papel. Los datos cualitativos se recopilaron a través de una mini Entrevista de Grupo Focal (FGI) en línea utilizando la plataforma MS Teams. El método cuantitativo se utilizó principalmente para recopilar datos del área de conocimiento y habilidades adquiridas durante la educación. A su vez, el estudio cualitativo tuvo como objetivo profundizar el tema en el área de las necesidades de los cuidadores médicos y mejorar la calidad de la educación desde la perspectiva de tres partes interesadas principales en el proceso educativo.

Herramientas de investigación

En el componente cuantitativo, el instrumento principal de investigación fue un cuestionario desarrollado en consonancia con el currículo básico de formación para cuidadores médicos (Suplementario). El cuestionario se organizó en tres secciones. La primera sección se centró en los conocimientos y habilidades adquiridos durante la formación e incluyó ocho preguntas que evaluaban 84 variables. Los encuestados utilizaron una escala de cuatro puntos (totalmente suficiente, moderadamente suficiente, insuficiente y muy insuficiente) o una escala de cinco puntos (muy bien, bien, insuficiente, deficiente, no adquirió), según la naturaleza de la pregunta. Además de las preguntas de opción única, el cuestionario incluyó preguntas de opción múltiple, con un máximo de tres respuestas. Estas preguntas abordaron los componentes prácticos y teóricos del currículo, indicando qué temas deberían incorporarse en mayor o menor medida en el programa educativo.

La segunda parte consistió en preguntas abiertas como: ‘Por favor, indique los factores que dificultan su capacidad para brindar una atención adecuada al paciente’, ‘En su trabajo diario como cuidador médico, ¿se le asignan tareas que exceden sus competencias profesionales?’, ‘¿Qué cambiaría en el sistema de salud para mejorar el prestigio de la profesión de cuidador médico?’ y ‘Si tuviera la oportunidad de decidir nuevamente sobre su elección profesional, ¿elegiría la profesión de cuidador médico?’.

El segundo bloque de preguntas concluyó con una pregunta abierta: «¿Por qué decidió estudiar la profesión de cuidador médico?». La sección final comprendió preguntas sociodemográficas, como edad, género, lugar de trabajo y experiencia laboral. El criterio de inclusión para la encuesta fue que las personas hubieran obtenido el título profesional de cuidador médico. El cuestionario se sometió a un estudio piloto. Con base en la calculadora: https://www.crutzen.net/n.htm , se calculó el tamaño de la muestra para el estudio piloto [ 23 ]. Finalmente, participaron 48 cuidadores médicos en el estudio piloto. El análisis reveló que el alfa de Cronbach de la encuesta se situó entre 0,71 y 0,83, lo que indica una buena consistencia interna.

El instrumento de investigación para la Entrevista de Grupo Focal (FGI) consistió en un escenario desarrollado específicamente para cada grupo. Cada escenario fue evaluado por dos expertos en salud pública. La versión final del escenario se determinó mediante un debate entre expertos. Cada escenario constó de tres partes: una introducción, durante la cual se presentó al moderador, se explicaron las reglas de la entrevista, se especificó el objetivo del estudio y se discutieron las definiciones; la sección principal contenía preguntas sobre la colaboración del cuidador médico con el resto del personal de las unidades de salud, la evaluación de sus conocimientos y habilidades, y la importancia y el prestigio de la profesión. La parte final incluyó un resumen de la entrevista, agradecimientos por la participación y despedidas de los asistentes. El escenario tuvo una duración prevista de dos horas para cada FGI.

Marco de estudio

Reclutamiento de encuestados.

Investigación cuantitativa—CAWI

Los participantes de la encuesta CAWI se reclutaron mediante invitaciones que incluían un enlace a una base de datos de 500 direcciones de internet, obtenidas mediante una revisión de sitios web, foros del sector y salas de chat dedicadas a profesionales sanitarios (Tabla 1 ). Se recibieron 584 cuestionarios completados, de los cuales 24 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. En consecuencia, se incluyeron en el análisis 560 cuestionarios basados en CAWI.

Investigación cuantitativa: encuesta tradicional en papel

Los participantes de la encuesta en papel se reclutaron de 100 entidades seleccionadas aleatoriamente que emplean cuidadores médicos, incluyendo hospitales de pacientes hospitalizados, residencias de ancianos, centros de vida asistida y hospicios. Treinta y ocho sujetos participaron en el estudio. Se devolvieron 340 cuestionarios en papel; sin embargo, 60 fueron excluidos del análisis posterior (7 por participar previamente en la encuesta en línea, 15 por no cumplir los criterios de inclusión y 38 por respuestas incompletas). Finalmente, se incluyeron en el análisis 280 encuestas en papel.

En total, combinando los cuestionarios obtenidos de la encuesta CAWI y la encuesta tradicional en papel, se incluyeron 840 cuestionarios en el análisis final.

Investigación cualitativa – mini FGI

El reclutamiento de participantes se llevó a cabo utilizando un método de muestreo intencional: la estrategia de «caso típico» para ilustrar o enfatizar lo que es típico, normal o promedio y la estrategia de «conveniencia» – fácil acceso a los participantes. Los participantes del grupo focal (proveedores de atención médica, maestros y empleadores) fueron seleccionados en función de su relevancia para la pregunta de investigación, asegurando que los datos recopilados estuvieran en línea con los objetivos de la investigación [ 24 ]. La investigación se llevó a cabo utilizando el método de «Mini Grupo». Debido a las expectativas del investigador y las cuestiones planteadas, fue necesario crear una situación de investigación íntima que facilitara la discusión de cuestiones difíciles. En tales grupos, es posible discutir temas con más detalle, hacer preguntas, explicar o proporcionar ejemplos de la vida. El enfoque elegido significa que, a pesar de mantener la interacción entre los encuestados, el método puede parecerse a las entrevistas individuales [ 25 ]. Los grupos más pequeños permitieron respuestas más extensas y frecuentes de las personas que participaron en el estudio. Durante el estudio cualitativo, el moderador pudo ver nuevas dimensiones del fenómeno en estudio, y un grupo más pequeño en tal caso dio a los participantes la oportunidad de hacer preguntas adicionales, lo que condujo al progreso del estudio y a la exploración más completa del fenómeno en estudio [ 26 , 27 ]. Tanto las entrevistas como la interpretación de los resultados fueron realizadas por investigadores independientes con 7 a 10 años de experiencia en investigación cualitativa y cuantitativa.

Se establecieron tres mini grupos FGI:

1.Personal sanitario que obtuvo un diploma al finalizar su formación profesional (5 personas: hombre, 45 años, trabaja en la ciudad, centro público, sala de hospital, 10 años de experiencia profesional; mujer, 35 años, trabaja en la ciudad, centro público, hospicio, 3 años de experiencia profesional; mujer, 62 años, trabaja en la ciudad, centro público, centro de enfermería y tratamiento, 8 años de experiencia profesional; mujer, 49 años, trabaja en la ciudad, centro público, realiza cuidados a domicilio, 8 años de experiencia profesional; mujer, 30 años, trabaja en la ciudad, centro público, año de experiencia profesional).
2.Educadores que trabajan en escuelas públicas y privadas, enseñando materias del programa de cuidadores médicos (4 personas: mujer, 35 años, escuela privada de la ciudad; mujer, 60 años, escuela pública de la ciudad; hombre, 49 años, escuela privada de la ciudad; mujer, 32 años, escuela pública de la ciudad).
3.Empleadores y supervisores directos de cuidadores médicos asociados con instituciones de atención médica: el director de un hogar privado para personas mayores; la enfermera de sala en el departamento de enfermedades infecciosas de un hospital; el director del departamento médico en un hogar de ancianos; el director de un hogar de ancianos y un centro de atención diurna (4 individuos: mujer, directora de un hogar de retiro privado en una pequeña ciudad, de 55 años; mujer, enfermera de sala en una sala de enfermedades infecciosas en un hospital en la ciudad, de 63 años; mujer, directora del departamento médico en un Hogar de Bienestar Social en la ciudad; de 41 años; hombre, director de un Hogar de Bienestar Social y un Hogar de Atención Diurna en la ciudad, de 59 años). Todas las IGF se realizaron en línea (Tabla 1 ).

Antes de participar en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado de los encuestados. Se les informó de su derecho a finalizar o retirarse del estudio en cualquier momento, así como de que los datos recopilados se utilizarían exclusivamente con fines de investigación. La encuesta fue anónima y la participación en el estudio fue voluntaria. Con el consentimiento de los participantes, se realizó una grabación de audio y video de cada reunión para procesar los resultados. Posteriormente, se transcribieron las entrevistas. Los archivos de texto (transcripciones de entrevistas en línea) se almacenan, lo que garantiza el anonimato y no permite la identificación de los participantes del estudio; están protegidos con contraseña y se almacenan de acuerdo con los principios adoptados en NIPH – NIH NRI: Orden n.º 4/2025 de 21 de enero de 2025 sobre la introducción del sistema de gestión de seguridad de la información NIPH – NIH NRI (las últimas normas).

Análisis de datos

Se incluyeron en el análisis un total de 840 encuestas, con una muestra representativa que requirió un mínimo de 381 encuestas completadas. Se excluyeron las encuestas que no se completaron en su totalidad (100%). Las respuestas (según la variante) marcadas como «a veces», «muy rara vez», «casi nunca», «insuficientemente», «insuficientemente» y «no lo suficientemente bien», «insuficientemente» y «no lo adquirí» se agruparon y contabilizaron para identificar áreas de mejora.

Se utilizó un diseño convergente de métodos mixtos paralelos, con componentes cuantitativos y cualitativos ejecutados simultáneamente y resultados integrados. Las discrepancias en la codificación se resolvieron mediante discusión entre los tres investigadores hasta alcanzar un consenso. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 26.0, STATISTICA versión 12.0 y el programa de hojas de cálculo Excel.

El informe de investigación se basó en el COREQ. El análisis de los datos de la investigación cualitativa se basó en el análisis de las transcripciones de FGI y las notas tomadas durante los estudios. En el análisis de la investigación cualitativa, se utilizó el análisis convencional y la codificación de las declaraciones de los encuestados [ 28 ]. La transcripción fue analizada de forma independiente por tres investigadores, para cada grupo de encuestados por separado (cuidadores médicos, docentes y empleadores).

1. La primera lectura del texto se utilizó para determinar los códigos. Se identificaron los siguientes: conocimiento teórico, conocimiento práctico, necesidades, lagunas, competencias y organización.
2. Análisis del contenido de las entrevistas en función de los códigos adoptados y creación de bloques temáticos:
- Características de un cuidador médico,
- papel del cuidador médico,
- evaluación de conocimientos tras finalizar la formación profesional,
- evaluación de las competencias prácticas tras finalizar la formación profesional,
3. Se identificaron similitudes y diferencias en las declaraciones de los tres grupos de encuestados
4. Síntesis de las declaraciones de los grupos de encuestados en cuanto a áreas que requieren mejoras en el contexto de la eficacia y calidad de la educación de los cuidadores médicos y cambios en el currículo básico que podrían afectar positivamente el proceso de educación de los cuidadores médicos.

Finalmente, los resultados se tradujeron al inglés utilizando el método de retrotraducción para garantizar que las transcripciones en inglés reflejaran adecuadamente las respuestas de los participantes.

Criterios de confiabilidad

Para garantizar la credibilidad de los hallazgos, se empleó la triangulación de datos comparando los resultados obtenidos de tres grupos distintos de encuestados: docentes, profesionales sanitarios y empleadores. Además, se tuvo en cuenta la reflexividad del investigador, lo que permitió un análisis crítico de cómo las suposiciones personales y la postura personal pudieron haber influido en el proceso de investigación. El escenario FGI se desarrolló con base en mi experiencia previa en investigación en el campo de la formación profesional, la cual pudo haber influido en la selección de los temas. Como profesional con experiencia en el sistema sanitario, era consciente de que mi presencia podría haber influido en la forma de hablar de los participantes, quienes podrían haberme tratado como un experto. Para minimizar esta asimetría, intenté adoptar una postura neutral y evitar reacciones evaluativas. Durante las entrevistas, intenté que cada participante tuviera la misma participación y la misma duración de discurso. Durante la etapa de análisis de datos, tuve especial cuidado de no sobreinterpretar las declaraciones de forma que confirmaran mis creencias previas sobre la eficacia del sistema educativo actual. Para ello, fragmentos de los datos fueron sometidos a una evaluación independiente por otros dos investigadores. Para mejorar la transferibilidad del estudio, las características de los grupos participantes se describieron de la forma más completa y precisa posible. Para asegurar la fiabilidad, el proceso de análisis se discutió con dos investigadores para verificar la consistencia y transparencia de los hallazgos. Para asegurar la confirmabilidad, se conservaron y presentaron extractos de entrevistas que respaldaban las interpretaciones, junto con la reflexividad del investigador, como se mencionó anteriormente.

En el estudio presentado, se asignó mayor importancia a la investigación cuantitativa, debido a la amplia y representativa muestra de encuestados. La investigación cualitativa se consideró un complemento del método cuantitativo. Este enfoque de investigación mixta se enmarca en el esquema de inmersión paralela [ 29 ].

Resultados

Un total de 840 cuidadores médicos participaron en el estudio cuantitativo. La muestra fue predominantemente femenina (92,1%) (Tabla 2 ). La mayor proporción de encuestados tenía entre 40 y 49 años (40,4%). Los cuidadores médicos que participaron en el estudio residían con mayor frecuencia en ciudades con una población de hasta 50.000 habitantes (23%) y en ciudades con una población de entre 51.000 y 150.000 habitantes (23%). La gran mayoría de los encuestados había completado su formación como cuidadores médicos en escuelas públicas de educación superior (82,8%). En el momento del estudio, más de la mitad de los encuestados trabajaban en hospitales (54,5%) (Tabla 2 ).

Las áreas identificadas de formación que requieren mayor atención incluyen las siguientes: fundamentos de la atención a personas enfermas y dependientes y conceptos básicos de atención médica, como el lenguaje de signos (9 aspectos), competencias personales y sociales, como mantener el conocimiento actualizado y refinar las habilidades profesionales y afrontar el estrés (3 aspectos), y un aspecto de cada una de las siguientes áreas: salud y seguridad en el trabajo (cumplimiento de las normas de seguridad sobre materiales contaminados biológicamente), planificación de actividades de higiene y cuidado de personas enfermas y dependientes (asistencia a personas enfermas y dependientes en el uso de equipos ortopédicos y de rehabilitación), realización de tareas de atención médica seleccionadas (realización de tratamientos antiinflamatorios y baños terapéuticos para personas enfermas y dependientes, según las instrucciones de un médico o enfermero), y planificación, organización y ejecución de actividades de cuidado de personas enfermas y dependientes, con especial consideración a las personas con demencia (asistencia a personas enfermas y dependientes en el uso de equipos ortopédicos y de rehabilitación) (Tabla 3 ).Tabla 3 Áreas de conocimiento y habilidades que requieren mayor efectividad en el proceso de formación del cuidador médico formal

Estudio FGI

Al evaluar los conocimientos y las habilidades prácticas después de completar la formación vocacional desde la perspectiva de los cuidadores médicos, maestros, educadores y empleadores, se hizo hincapié en las áreas identificadas como las que requerían más mejoras.

Los profesionales sanitarios destacaron principalmente dos cuestiones dominantes: el número insuficiente de horas asignadas a ejercicios prácticos y la necesidad de adaptar el plan de estudios para satisfacer las demandas y expectativas del mercado laboral.

“Todo depende del tipo y del enfoque de la escuela, pero hay muy pocas horas dedicadas a la formación práctica”. (Cuidador FGI).

“Todo esto lo tuvimos que aprender en el trabajo porque no nos enseñaron lo suficiente; había muy pocas horas”. (Cuidador FGI).

‘No existe una escuela que te prepare para todo; cuando empiezas a trabajar te enfrentas a la realidad.’

Califico mis conocimientos como promedio, alrededor de un 3. (Cuidador FGI).

“Lo que aprendemos durante las prácticas en la escuela es completamente diferente de lo que encontramos más tarde en el lugar de trabajo”. (Cuidador FGI).

El segundo problema se refiere a los desafíos de comunicación, tanto con los pacientes como entre los equipos médicos. Dada la naturaleza de su trabajo, que implica interactuar con pacientes con diversas discapacidades físicas y psicológicas, así como con personas en fase terminal, los profesionales sanitarios enfatizan la necesidad de una mayor formación en psicología y habilidades interpersonales.

“Tenemos muy poca psicología en el plan de estudios, por eso muchos cuidadores abandonan debido al estrés y a los problemas de trabajo en equipo”. (Cuidador FGI).

“Es necesaria mucha autoeducación para desarrollar habilidades blandas” (Cuidador FGI).

“Hay muy pocas clases prácticas de psicología”. (Cuidador FGI)

Los educadores destacan la necesidad de cambios en el sistema educativo. El currículo básico abarca una amplia gama de conocimientos teóricos, que describen como «excesivamente exhaustivo», sugiriendo que podría sustituirse por temas prácticos:

“Debería haber muchas más horas en la sala, al menos 80 horas adicionales”. (Educador FGI).

“La formación práctica debería tener lugar en hospitales en distintos departamentos, en lugar de en residencias de ancianos”. (Educador FGI).

Se expresa especialmente la necesidad de ampliar los temas relacionados con el cuidado del paciente: “Debería haber más temas sobre cómo manejar heridas o escaras”. (Educador FGI).

También sería beneficioso estandarizar la calidad de la educación y adaptar el currículo a las realidades del trabajo profesional:

“Mucho depende de dónde recibió su formación el cuidador”. (Educador FGI)

“En las aulas enseñamos de manera diferente, pero el ambiente laboral real no nos permite dedicar tanto tiempo”. (Educador FGI).

“Nos damos cuenta de que enseñamos de una manera, pero los cuidadores a menudo realizan tareas diferentes, a menudo debido a la falta de personal suficiente”. (Educador FGI).

El último grupo estudiado estuvo compuesto por empleadores. Se hicieron eco de la preocupación del profesorado respecto a la necesidad de aumentar las horas dedicadas a la formación práctica:

“Exhiben incertidumbre”. (Empleador FGI).

“A veces, la formación práctica es meramente teórica y luego queda claro que esa persona tiene dificultades en su trabajo”. (Empleador FGI)

Sobre todo, destacan la necesidad de mejorar la eficacia de la formación en habilidades blandas, que son esenciales para la interacción directa con el paciente, el trabajo en equipo y pueden ayudar a reducir el riesgo de agotamiento profesional:

“Creo que aumentar las horas de formación práctica podría abordar todas las cuestiones relacionadas con la comunicación y el trabajo en equipo, ya que estas habilidades son las que encuentro más faltantes”. (Empleador FGI).

“Hay problemas con la comunicación con los residentes”. (Empleador FGI)

“Hay falta de habilidades en trabajo en equipo y resolución de problemas”. (Empleador FGI).

“Es necesaria una preparación psicológica para las conversaciones”. (Empleador FGI)

“También es importante enriquecer su experiencia para evitar el desgaste profesional”. (Empleador FGI).

Discusión

Uno de los objetivos del «envejecimiento saludable» es apoyar a las personas mayores para que puedan permanecer en la comunidad por más tiempo, manteniendo su independencia. Para afrontar este reto, además de integrarse en el modelo de atención centrada en el paciente, es necesaria la participación de un cuidador médico [ 30 ]. En la profesión de un cuidador médico, además de los conocimientos y las habilidades para brindar atención de calidad, las habilidades de comunicación, como la amabilidad, la empatía y la confianza, son importantes desde el punto de vista del paciente. Para los pacientes, es importante establecer una relación con el cuidador y un sentido de cercanía y respeto, manteniendo una distancia saludable [ 31 ]. La preparación e implementación de la educación continua para los cuidadores médicos es una función activa de las instituciones educativas para mejorar la calidad de la atención brindada a las personas dependientes [ 32 ]. Actualmente, la atención profesional se centra en los aspectos médicos y físicos de la atención. Sin embargo, muchos cuidadores afirman que se necesita un cambio de paradigma innovador hacia un enfoque holístico, hacia la atención de las necesidades sociales y emocionales. Sin embargo, a menudo carecen de la competencia para hacerlo, ya que no forma parte de su formación profesional [ 33 ]. Las cuestiones del envejecimiento y la salud mental parecen abordarse de forma especialmente superficial durante la formación, también en Polonia. Los resultados obtenidos en el estudio permiten destacar que el programa educativo no tiene en cuenta las situaciones prácticas que enfrentan los cuidadores, por ejemplo, las situaciones difíciles relacionadas con la edad del paciente o los trastornos cognitivos [ 34 ]. La parte posterior del debate incluye un análisis detallado de las áreas que requieren apoyo dentro del currículo básico y el proceso educativo de los cuidadores médicos.

Tanto los encuestados como los participantes en los grupos focales identificaron de forma consistente una formación insuficiente en habilidades prácticas y habilidades blandas, destacando estas como lagunas curriculares significativas. El área que requiere más atención son los fundamentos del cuidado de las personas enfermas y dependientes, así como los fundamentos de la atención médica. Se debe hacer especial hincapié en el uso de la lengua de señas y la adherencia a los protocolos en casos de sospecha de abuso. Nuestro estudio demostró que el 49,8% de los cuidadores encuestados carecía de competencia en la lengua de señas a un nivel bueno o muy bueno. En comparación, un estudio croata encontró que el 67% de las enfermeras encuestadas no poseían habilidades en la lengua de señas [ 35 ]. Se puede concluir que la lengua de señas no se considera una competencia básica necesaria para el desempeño diario de las tareas de cuidado [ 36 ]. Sin embargo, para los pacientes con discapacidad auditiva, se estima que en Polonia hay aproximadamente 50.000 personas con pérdida auditiva significativa a profunda, y alrededor de 800.000 a 900.000 personas con pérdida auditiva moderada [ 37 ]. Por lo tanto, el dominio de la lengua de señas es esencial para establecer una comunicación eficaz. Las investigaciones indican que las personas con discapacidad auditiva enfrentan dificultades para acceder a la atención médica, principalmente debido a las barreras de comunicación, lo que resulta en una menor utilización de los servicios de salud en comparación con las personas sin discapacidad auditiva. El dominio de la lengua de señas puede mejorar la participación del paciente y la calidad de la atención, lo que permite una mejor comprensión de los pacientes (tanto niños como adultos) que requieren asistencia. En consecuencia, la incorporación de la formación en lengua de señas en el currículo es legítima y eficaz para aumentar los niveles educativos y la preparación para la comunicación con personas con discapacidad auditiva [ 35 ].

Otro aspecto identificado como que requiere atención en el proceso educativo es la adherencia a los protocolos en casos de sospecha de violencia. El problema de la violencia afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, y la tasa de abuso contra los ancianos está aumentando progresivamente [ 38 ]. La investigación ha demostrado que los trabajadores de la salud a menudo son el primer punto de contacto para las víctimas de violencia. Una de las funciones de la atención médica es prevenir la violencia, y los cuidadores médicos pueden desempeñar un papel crucial en la identificación del abuso durante las actividades de cuidado rutinarias [ 39 ]. Por lo tanto, es esencial que posean conocimientos y competencias integrales con respecto a los protocolos para abordar la sospecha de violencia. La capacitación puede mejorar la conciencia de la violencia, las habilidades, las competencias, la confianza y la preparación de los trabajadores de la salud para responder cuando se encuentran con personas afectadas por la violencia [ 40 , 41 ].

La siguiente área que requiere apoyo son las competencias personales y sociales. Estas se han identificado como muy importantes tanto en el estudio CAWI como en los debates grupales con cuidadores y empleadores. Cabe destacar que el legislador no impone un requisito mínimo de horas para abordar estos temas a los organizadores de la formación. Simplemente indica que «El profesorado de todas las asignaturas obligatorias de la formación profesional debe crear las condiciones para que los estudiantes adquieran competencias personales y sociales, así como habilidades para organizar el trabajo en pequeños equipos»[ 3 ]. Existe un creciente debate sobre la necesidad de implementar cambios en la formación médica, en particular en lo que respecta a las competencias sociales y comunicativas. Estas competencias son fundamentales para casi el 100 % de las personas que cursan estudios de medicina [ 42 ]. Los resultados de nuestra investigación revelaron que, en el ámbito de las competencias personales y sociales, se debe prestar mayor atención a las competencias asociadas con el aprendizaje autodirigido. Las directrices del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) presentan el perfil del estudiante como una persona activa, responsable de su propio desarrollo, adquisición de conocimientos y competencias [ 43 , 44 ]. Un enfoque autodirigido para el aprendizaje es particularmente significativo en el sector de la salud debido a la necesidad de poseer conocimientos actualizados para garantizar una atención segura al paciente [ 45 ]. El desarrollo profesional continuo no solo mejora los estándares de atención mediante la adquisición de nuevas competencias, sino que también aumenta la eficiencia profesional, produciendo resultados positivos principalmente para los pacientes y las organizaciones [ 46 ].

También es esencial mejorar la eficacia para afrontar el estrés. La naturaleza del trabajo de un cuidador, incluida la exposición al estrés crónico derivado de la responsabilidad por la salud y la vida de las personas dependientes, aumenta el riesgo de desarrollar el síndrome de estrés del cuidador, caracterizado por agotamiento físico, emocional y mental [ 47 ]. La Academia Nacional de Medicina ha indicado que incluso antes de la pandemia, el nivel de agotamiento entre los trabajadores de la salud en los EE. UU. había alcanzado un nivel crítico. Los informes mostraron que entre el 35% y el 45% de las enfermeras y los médicos, así como entre el 40% y el 60% de los estudiantes de medicina, experimentaron signos de agotamiento [ 48 ]. Aunque la pandemia de COVID-19 ha terminado desde entonces, el nivel de agotamiento sigue siendo alto. Según un informe de 2023, el 56% de las enfermeras, el 54% del personal clínico, el 47% de los médicos y el 46% del personal no clínico informaron experimentar agotamiento [ 49 ]. Un programa de gestión del estrés bien estructurado puede generar beneficios tangibles, como la reducción del estrés percibido, una mejor salud mental y física, y una mayor satisfacción laboral. Por lo tanto, invertir tiempo en dicha formación merece la pena, sobre todo considerando los costes asociados al síndrome de burnout en el personal sanitario [ 50 ].

Además, el FGI indicó que los cuidadores requieren más capacitación práctica, lo que coincide con otras investigaciones que confirman que «los cuidadores desean instrucción práctica seguida de demostraciones en el campo de la atención»[ 32 ].

Entre las fortalezas de la investigación se encuentra la muestra grande y representativa obtenida a través de la investigación cuantitativa, junto con el uso de un enfoque de método mixto, lo que permite una recopilación de datos multifacéticos y una exploración en profundidad a través de métodos cualitativos. Sin embargo, una de las limitaciones importantes es el sesgo potencial resultante del muestreo de conveniencia, la dependencia de las medidas de autoevaluación (competencias percibidas en lugar de evaluadas objetivamente) y el pequeño tamaño de la muestra en las entrevistas de grupo focal (FGI). Otras limitaciones incluyen el sesgo potencial en la participación voluntaria y la falta de datos longitudinales. El pequeño número de participantes masculinos también puede generar distorsiones en la interpretación de los datos. Sin embargo, también indica las características de la profesión y el predominio numérico de mujeres. Aunque el cuestionario tardó aproximadamente 15 minutos en completarse, debido a la gran cantidad de preguntas, podría producirse fatiga de la encuesta, lo que podría afectar la calidad de los datos recopilados [ 51 ]. Además, la escasez de publicaciones sobre el tema de la educación formal para cuidadores médicos presenta desafíos en la comparación de resultados dentro de este grupo profesional.

Conclusiones

Nuestros resultados identifican explícitamente deficiencias específicas en la formación en lengua de señas, habilidades clínicas prácticas y gestión del estrés, lo que respalda nuestras recomendaciones para mejoras específicas en estas áreas. Se recomienda establecer un mínimo de horas de estudio para temas relacionados con las competencias personales y sociales. Es importante prestar mayor atención a las áreas de formación relacionadas con las habilidades interpersonales y aumentar el número de horas de clases prácticas. El apoyo a estas áreas es vital, ya que impactan significativamente en la práctica profesional de los cuidadores médicos, la calidad de la atención institucional brindada a los pacientes y el bienestar general de los cuidadores. Implementar estas mejoras curriculares requeriría esfuerzos coordinados entre las instituciones educativas y los empleadores del sector salud

Entendiendo la Corporatización en la Atención Sanitaria

Definición de la “corporatización” de la atención sanitaria. N Eng J Med 2025

Resumen del Blog. Carlos Alberto Díaz.

El texto analiza la profunda transformación del sistema de salud en Estados Unidos en las últimas décadas, marcada por la creciente corporatización y consolidación de grandes conglomerados empresariales en todos los niveles de la atención médica. El autor redefine la «corporatización» como la tendencia hacia un control empresarial integrado, enfocado principalmente en la generación de beneficios y la primacía del accionista, relegando el bienestar del paciente y la comunidad a un segundo plano.

Se destacan dos elementos clave: la priorización de las ganancias sobre otros intereses (incluyendo pacientes y personal) y la consolidación horizontal y vertical, que otorga a las empresas un dominio de mercado y las hace prácticamente inmunes a la rendición de cuentas. Incluso las organizaciones sin fines de lucro pueden corporativizarse y perseguir beneficios. Este proceso ha dado lugar a precios elevados, exclusiones de cobertura, acciones de cobro a pacientes y cierre de centros en zonas desfavorecidas.

El texto repasa cómo la comercialización, la financiarización y el dominio de grandes conglomerados han erosionado la autonomía profesional, la confianza y la moral clínica, volviendo el sistema más rentable para inversores pero inaccesible y costoso para la población. Ejemplos recientes, como el colapso de sistemas hospitalarios respaldados por capital privado y la expansión de empresas como UnitedHealth Group, ilustran los riesgos y consecuencias de este modelo.

Las políticas tradicionales no han logrado frenar la corporatización debido a la captura política y la insuficiente aplicación de la ley. Se sugieren reformas estructurales, como la división de conglomerados y nuevas normas de gobernanza, aunque el interés político es escaso y la insatisfacción pública es alta. El autor concluye que la pregunta central es si el sistema de salud debe servir a las corporaciones o a la sociedad.

Erin C. Fuse Brown

¿Qué es la corporatización en la atención médica? La obra fundamental de Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine ( 1982) , ofrece una guía conceptual. ¹ En el Libro Uno, Starr describió cómo una profesión médica soberana adquirió un extraordinario poder social y político para organizar y gobernar el sistema de atención médica durante la primera mitad del siglo XX. En el Libro Dos, observó que la atención médica se encontraba en el umbral de otra gran transformación, encaminándose hacia un futuro en el que las corporaciones consolidarían la propiedad y el control hasta que el sistema se convirtiera en «una industria dominada por enormes conglomerados sanitarios». En resumen, Starr predijo la corporatización de la atención médica.

Starr observó la corporatización de la atención de salud a lo largo de cinco dimensiones: el cambio de organizaciones gubernamentales y sin fines de lucro a empresas con fines de lucro; la consolidación horizontal de entidades controladas localmente a corporaciones controladas a nivel nacional o regional; el cambio de empresas de unidad única y de mercado único a empresas conglomeradas; la consolidación vertical entre los niveles de prestación de atención y los pagadores; y la creciente concentración, tamaño y alcance de las organizaciones.

En las cuatro décadas transcurridas desde la publicación de este trabajo, el sistema de salud estadounidense ha avanzado en cada una de estas dimensiones hacia una mayor corporatización. Según la Asociación Americana de Hospitales, la proporción de hospitales comunitarios con fines de lucro aumentó del 13,1 % en 1983 al 23,7 % en 2023. Mientras tanto, las entidades de atención médica han expandido su tamaño, alcance y concentración de mercado mediante una combinación de consolidación horizontal y vertical. El porcentaje de hospitales propiedad de compañías que controlan tres o más hospitales aumentó del 11,6 % en la década de 1980 al 56,1 % en la actualidad, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos, y ahora nueve mega cadenas hospitalarias poseen más de 50 hospitales cada una. A principios de la década de 1980, tres cuartas partes de los médicos estadounidenses eran propietarios de su consultorio, mientras que en 2023 una proporción similar de médicos trabajaba para hospitales o entidades corporativas, incluidos fondos de capital privado.

Los conglomerados aseguradores, como United Healthcare y CVS–Aetna, controlan ahora a médicos, atención domiciliaria, farmacias y gestores de beneficios farmacéuticos (PBM). La consolidación hospitalaria horizontal se ha buscado por la promesa de economías de escala y poder de mercado. Y la consolidación vertical se vio impulsada por el auge de la atención médica administrada y su descendiente, basada en el valor, en particular a medida que las aseguradoras privadas han asumido un papel cada vez mayor en los programas de salud financiados con fondos públicos. A medida que la atención médica administrada trasladó el riesgo financiero a los médicos y otros proveedores de atención, las cargas financieras y tecnológicas los impulsaron a consolidarse en conglomerados más grandes.

Basándome en la concepción icónica de Starr, ofrezco una definición actualizada de corporatización que refleja las tendencias de los últimos 40 años. El término «corporatización» se refiere ahora a la tendencia general en el sector sanitario hacia mayores niveles de control integrado por parte de empresas consolidadas con ánimo de lucro.

Cabe destacar dos elementos clave de esta definición. En primer lugar, la elevación de la generación de beneficios como objetivo principal de la empresa sanitaria. El término «corporatización» incorpora el concepto de primacía del accionista, propuesto por los economistas neoliberales, según el cual el deber principal de la corporación es maximizar las ganancias de los accionistas. Esta primacía subordina los intereses de otras partes interesadas, como los pacientes, el personal sanitario o la comunidad. La conversión de la propiedad sin ánimo de lucro en propiedad con ánimo de lucro en los hospitales proporciona un mecanismo directo para que la primacía del accionista desplace el beneficio comunitario como la principal responsabilidad del hospital. Sin embargo, incluso los hospitales sin ánimo de lucro pueden corporativizarse a medida que crecen en tamaño y escala organizativa. La mayoría de las áreas geográficas están dominadas por grandes sistemas de salud que comprenden múltiples hospitales, médicos y clínicas ambulatorias, divisiones de seguros, filiales centradas en la gestión del ciclo de ingresos (seguimiento y gestión de los ingresos procedentes de la atención al paciente, desde la programación, la codificación y la facturación hasta el cobro de pagos) y fondos de inversión con ánimo de lucro. A pesar de su estatus sin fines de lucro, una vez que poseen poder de mercado, estas entidades pueden obtener ganancias sustanciales, lo que puede convertirse en una recompensa que se perpetúa. Por lo tanto, los poderosos sistemas de salud sin fines de lucro pueden llegar a priorizar los ingresos sobre el bienestar del paciente y la comunidad, como lo demuestran los precios inflados, las exclusiones de la red de seguros, las acciones de cobro de deudas médicas contra los pacientes, el cierre de centros en zonas de bajos ingresos y los recortes de personal y salarios.

El segundo elemento clave de la corporatización es la consolidación. El sistema de salud estadounidense ha experimentado una vasta consolidación horizontal y vertical de la propiedad y el control, desde empresas individuales en mercados únicos hasta conglomerados empresariales que abarcan múltiples mercados. La consolidación aumenta el tamaño de la empresa y reubica el poder de decisión de los productores locales de bienes y servicios a los directivos e inversores de la empresa matriz. El dominio del mercado de los conglomerados, la diversificación entre plataformas y el cambio en el locus de control los aíslan de la disciplina reputacional o de mercado. El gran tamaño de las entidades de salud conglomeradas las convierte en sistémicamente críticas y «demasiado grandes para quebrar», lo que significa que los políticos y los gobiernos intervendrán en lugar de permitir que el sistema se tambalee.

En 1980, Arnold Relman, entonces editor en jefe del Journal , advirtió que el “complejo médico-industrial” —la red de corporaciones en el negocio de proveer servicios de atención médica con fines de lucro— podría influir indebidamente en la política sanitaria y subvertir el interés público. ² Desde entonces, otros comentaristas han denunciado una “comercialización” de la profesión médica en la que los motivos de lucro corporativo han erosionado la relación médico-paciente. ³ Recientemente, el término “financiarización” se ha utilizado para describir la creciente participación de instituciones financieras, como firmas de capital privado, que utilizan tácticas financieras para extraer riqueza de las compañías de atención médica para los inversores. ⁴ Estos fenómenos se alinean con la concepción de Starr de la corporativización. Enfatizan varios aspectos y consecuencias de la práctica, pero todos presentan preocupaciones de política pública similares.

El sistema de salud actual ha experimentado el cambio trascendental que Starr predijo hace más de cuatro décadas. Si bien el afán de lucro siempre ha existido en la medicina, el control que ejercen los grandes conglomerados con ánimo de lucro sobre las personas y entidades que prestan servicios de salud se ha intensificado y extendido a todos los ámbitos del sistema. La corporativización ha dado lugar a un sistema increíblemente rentable para los inversores, pero cada vez más inasequible, inaccesible e indiferente para el resto; en otras palabras, ha creado una Edad Dorada de la medicina. ^5 Las grandes empresas que priorizan las ganancias sobre los pacientes han llegado a dominar el sistema de salud, a la vez que acumulan poder político y eluden la rendición de cuentas. La centralización de la gobernanza de la atención médica, alejándola de las autoridades locales, reduce el compromiso de los hospitales con sus comunidades, en particular con los pacientes y trabajadores de bajos ingresos, lo que permite el cierre de instalaciones o servicios menos rentables en zonas pobres o rurales. El control corporativo sobre las prácticas médicas y el afán de lucro han socavado el profesionalismo, la autonomía, la confianza y la moral de muchos profesionales clínicos.

La corporatización del sector salud ha alcanzado su punto álgido. El colapso financiero de sistemas hospitalarios respaldados por capital privado, como Steward Health Care, ha provocado perjuicios para los pacientes, cierres de hospitales y duras audiencias e informes en el Congreso. UnitedHealth Group se ha convertido en un conglomerado en expansión y verticalmente consolidado, que domina los mercados de seguros, médicos, atención médica a domicilio, gestión de beneficios farmacéuticos y procesamiento de datos. El ascenso de UnitedHealth ha provocado investigaciones gubernamentales, acciones antimonopolio, ataques de ciberseguridad, protestas públicas y violencia letal contra su director ejecutivo. Estas tensiones son un microcosmos de los efectos de la corporatización en todo el sector salud.

Las intervenciones tradicionales en las políticas sanitarias, como la aplicación de las leyes antimonopolio, los subsidios y exenciones fiscales, la prohibición del ejercicio corporativo de la medicina y las reformas en los sistemas de pago, no han frenado el auge de las corporaciones en la atención médica, debido a la aplicación laxa de las leyes, la captura política y las sofisticadas soluciones regulatorias. Mientras tanto, la adopción de la atención médica administrada por parte de las políticas sanitarias, en particular en los programas financiados con fondos públicos, ha fomentado la consolidación corporativa en nombre de la integración.

Enfrentar la corporatización puede requerir una reorientación fundamental de la organización industrial del sistema de salud. Reformas adicionales podrían implicar la separación estructural («desmembramiento») de los conglomerados que se encuentran a ambos lados de la negociación entre pagador y proveedor, prohibiendo a las aseguradoras poseer consultorios médicos o a los PBM poseer farmacias, estandarizando los precios para limitar el poder monopolístico y la preferencia financiera de las entidades relacionadas con una organización sobre la competencia, ampliando las fuentes alternativas de capital y modernizando las leyes que regulan el ejercicio corporativo de la medicina. Además, las normas de gobernanza y propiedad de las entidades de atención médica podrían revisarse para exigir, por ejemplo, estándares más estrictos para la exención de impuestos de las organizaciones sin fines de lucro, la representación clínica y comunitaria en las juntas directivas, deberes fiduciarios más allá de la primacía del accionista, o una mayor responsabilidad de la empresa matriz o del inversor por decisiones operativas que perjudiquen el acceso de los pacientes o de la comunidad a la atención médica.

El interés político por tales reformas puede estar actualmente en su punto más bajo, pero la satisfacción pública con el sistema de salud es igualmente baja. Las futuras políticas sanitarias deben abordar la cuestión fundamental de a quién debe servir nuestro sistema de salud: a las grandes corporaciones o a la sociedad en su conjunto

Impacto de la Experiencia del Paciente en la Satisfacción Hospitalaria

Xiao Chen^1,^# , Jie Yuan^2,^# , Wenjuan Zhao³ , Wei Qin¹ , Jian Gao⁴ , Yuxia Zhang^1,^✉

Se reclutaron 1532 pacientes hospitalizados, de los cuales 1469 fueron incluidos. Los criterios de inclusión fueron: (1) haber recibido atención hospitalaria durante al menos dos días; (2) comprender las preguntas de los cuestionarios; y (3) ser mayor de 18 años. Se excluyó a los pacientes con deterioro cognitivo que completaron los cuestionarios con información faltante.

Los resultados de la regresión LASSO (operador de selección y contracción mínima absoluta) mostraron que, como el factor de penalización (λ) = 0,0162, la edad, el estado civil, la situación financiera, la duración de la estancia hospitalaria y el número de hospitalizaciones previas, así como seis dimensiones de la atención de enfermería, permanecieron en el modelo. A medida que λ aumenta a 0,1862, solo cuatro variables de experiencia del paciente, potencialmente las más influyentes en la satisfacción del paciente, permanecieron en el modelo.

La experiencia del paciente con el apoyo emocional fue la dimensión más significativa para explicar la satisfacción del paciente (β = 0,1564), la segunda dimensión más significativa fue la gestión de la admisión y el alta (β = 0,1562) y la tercera fue el seguimiento y el afrontamiento del progreso de las enfermedades (β = 0,0613).

Conclusión

La experiencia del paciente con el apoyo emocional, la gestión del ingreso y del alta, el seguimiento y afrontamiento de la evolución de las enfermedades y la información y educación son las dimensiones más significativas que explican la satisfacción del paciente.

Fortalezas y limitaciones de este estudio.

Este estudio utilizó una escala de experiencia del paciente válida y específica, desarrollada específicamente para evaluar la atención de enfermería y ampliamente reconocida en el sistema de salud chino.
La literatura tiende a considerar la experiencia del paciente en su conjunto y a examinar su impacto global en la satisfacción. Este estudio intentó responder a la pregunta de qué aspectos de la experiencia del paciente impactan más significativamente en su satisfacción; este hallazgo contribuiría a una mejor comprensión de la prioridad que los pacientes dan a la atención de enfermería.
Este fue el primer estudio en aplicar técnicas de regresión LASSO para analizar la satisfacción y la experiencia del paciente.
Este estudio fue transversal. Dado que la experiencia del paciente con diferentes aspectos de la atención de enfermería ocurre en distintos momentos de su estancia hospitalaria, la recopilación de todos los datos informados por el paciente después del alta podría generar un sesgo de recuerdo.

Introducción

En la era de la atención basada en el valor, la satisfacción del paciente se utiliza habitualmente para medir la calidad de la atención y se utiliza cada vez más en la evaluación del desempeño de los centros de salud. ^{1 2} Los programas nacionales de mejora de la calidad de la atención médica, cuyo objetivo es mejorar la satisfacción del paciente, han proliferado en muchos países, como el Reino Unido, Australia, Francia, Alemania y China. ³ Como la profesión sanitaria más importante, ⁴ las enfermeras son componentes esenciales del sistema de salud; las enfermeras y la atención de enfermería tuvieron el mayor impacto en la satisfacción general del paciente. ^{5 6} Hoy en día, la atención médica presta gran atención a la satisfacción del paciente con la atención de enfermería, ⁷ particularmente en los servicios de salud públicos en China. ⁸

Reconocer los factores que influyen en la satisfacción del paciente es fundamental para mejorar la calidad de la atención. La creciente importancia de la experiencia del paciente sugiere la necesidad de caracterizar la relación entre ambos. ⁹ Aunque la experiencia del paciente y la satisfacción del paciente suelen usarse indistintamente, los conceptos son distintos. La experiencia del paciente es un indicador de proceso y refleja lo que realmente sucede durante el proceso de recibir tratamiento, mientras que la satisfacción del paciente es una medida de resultado de la atención médica y refleja principalmente las expectativas subjetivas de los pacientes. ¹⁰ Dada la relación causal entre proceso y resultado, el impacto de la experiencia del paciente en su satisfacción se ha examinado cuidadosamente en una amplia gama de estudios. ^{11 12}

Además, se ha propuesto que la satisfacción general se vio más afectada por la experiencia del paciente con sus aspectos prioritarios; la experiencia del paciente con respecto a los elementos de alta prioridad tendría un mayor impacto en su calificación de satisfacción global en comparación con la experiencia del paciente con elementos de menor prioridad. ^{13 14} Sin embargo, con respecto a la atención de enfermería, existe una falta de investigación empírica que informe sobre este tema, la forma en que la experiencia del paciente impacta su satisfacción sigue siendo poco clara. La literatura tiende a ver la experiencia del paciente como un todo y examina su impacto general en la satisfacción. ^{5 12} Considerando la complejidad y la naturaleza multifacética de la atención de enfermería, pasar por alto qué aspectos de la experiencia del paciente impactan más significativamente su satisfacción podría oscurecer el panorama general. Además, dado que los proveedores y los receptores de atención médica a menudo tienen opiniones incongruentes sobre las prioridades en la atención, ^{15 16} comprender las prioridades de los pacientes para la atención de enfermería permitirá a las enfermeras utilizar las preferencias de los pacientes para diseñar y brindar atención de enfermería de manera efectiva. ¹⁷

En este estudio, planteamos la hipótesis de que hay algunos componentes de los servicios de enfermería que afectan la satisfacción del paciente de manera más significativa que otros componentes; descubrir cómo se comporta un atributo determinado en términos de satisfacción del paciente contribuirá a un conocimiento más profundo de las expectativas del paciente y puede conducir a ampliar aquellas características asociadas con una mayor satisfacción, proporcionando una atención verdaderamente centrada en el paciente.

Características del paciente

Se evaluaron varias características de los pacientes, entre ellas la edad, el sexo, la raza, la religión, el nivel de alfabetización, el ingreso mensual, el seguro de salud y varias características relacionadas con la enfermedad, como el diagnóstico de la enfermedad, el número de hospitalizaciones y la duración de la estadía en el hospital.

Experiencia del paciente con la atención de enfermería

La experiencia del paciente con la atención de enfermería se midió mediante la Escala de Experiencia en Hospitalización con Atención de Enfermería, ¹⁹ que se desarrolló específicamente para evaluar la atención de enfermería y se utiliza ampliamente en el sistema de salud chino. La escala validada de 30 ítems evaluó 7 dimensiones de la atención de enfermería desde la perspectiva de los pacientes: proceso de admisión y alta, información y educación, apoyo emocional, comunicación y coordinación, monitoreo y afrontamiento del progreso de las enfermedades, respuesta a solicitudes, seguridad del paciente y protección de la privacidad. La mayoría de los ítems se informaron mediante opciones de Likert de 5 puntos (nunca/ocasionalmente/a veces/usualmente/siempre), y las opciones de respuesta para el proceso de admisión y alta variaron de totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo. La validez de contenido media de la escala fue de 0,96 y la confiabilidad de consistencia interna fue aceptable con un alfa de Cronbach de 0,95 y una confiabilidad de mitad dividida de 0,88. La puntuación general de la experiencia del paciente fue la puntuación promedio de 30 ítems.

Satisfacción del paciente

Se solicitó a los encuestados que proporcionaran una calificación global de la atención de enfermería recibida mediante una pregunta con una opción de respuesta de 10 puntos, donde 1 representa «nada satisfecho» y 10 representa «muy satisfecho».

Recopilación de datos

Se invitó a los pacientes hospitalizados a participar voluntariamente en esta investigación el día del alta. Existen dos razones principales para realizar la encuesta el mismo día. En primer lugar, los participantes experimentarían todo el proceso de atención de enfermería, de modo que pudieran responder a cada pregunta de los cuestionarios. En segundo lugar, el momento de la recopilación de la opinión de los pacientes podría afectar su respuesta a los cuestionarios, ya que algunos podrían preocuparse de que las evaluaciones negativas afecten su tratamiento y atención durante la hospitalización. Además, el personal de enfermería no participó en la encuesta para que los pacientes pudieran proporcionar su opinión libremente. Todos los datos se recopilaron mediante entrevistas presenciales realizadas por investigadores capacitados.

Análisis de datos

Se utilizó el software IBM-SPSS V.25 (IBM Corp) para realizar la descripción estadística y el análisis de correlación. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales con niveles de significancia de 0,05. Luego, se utilizó el paquete glmnet en R para realizar la regresión LASSO (menor contracción absoluta y operador de selección). En este estudio, muchos factores tenían niveles múltiples y se expresaron utilizando variables ficticias. Por lo tanto, utilizamos LASSO de grupo para seleccionar variables agrupadas para una predicción precisa. Para la regresión LASSO de grupo, la satisfacción del paciente fue la variable dependiente y todas las variables de experiencia del paciente se incluyeron como variables continuas en el modelo. ²⁰ El parámetro λ controla la cantidad de regularización, donde valores mayores implican más regularización y menos variables. Por lo tanto, determinar el parámetro λ es un tema importante. La validación cruzada es una estrategia práctica y útil para manejar este tema; su concepto básico es evaluar el error de predicción examinando los datos bajo control. ²¹ Se utilizó la validación cruzada quíntuple para seleccionar el término de penalización, λ. La desviación binomial se calculó para los datos de prueba como medida del rendimiento predictivo de los modelos ajustados. La función integrada en R produce dos λ automáticos: uno que minimiza la desviación binomial y otro que representa el λ más grande que aún está dentro de 1 EE de la desviación binomial mínima. Se eligió este último λ porque resultó en una penalización más estricta que nos permitió disminuir el número de covariables. ²² Las variables se estandarizaron para que pudiéramos comparar la magnitud diferencial de las asociaciones entre la experiencia específica del paciente y la satisfacción del paciente, y posteriormente identificar las variables más relevantes asociadas con la satisfacción del paciente. Previo al análisis de regresión, probamos la normalidad de los residuos utilizando histogramas, gráficos de probabilidad normal y gráficos de dispersión, y los resultados mostraron que los residuos se distribuyeron normalmente y cumplieron con el supuesto del análisis.

Resultados

Características de la población de estudio

Durante el período de investigación, reclutamos a 1532 pacientes, de los cuales 63 no respondieron, y los 1469 restantes sí fueron incluidos. La edad media fue de 56,1 años y 833 (56,7%) eran hombres. Casi la mitad de los participantes (715 pacientes, 48,7%) tenían diagnóstico de cáncer. Las características detalladas de los pacientes se presentan en la tabla 1 .

Tabla 1.

Características sociodemográficas y clínicas de los participantes del estudio

Características	Valor
Sexo, n (%)
Masculino	833, 56,7%
Femenino	636, 43,3%
Edad, media ± DE	56,1 ± 13,2
Estado civil, n(%)
Soltero	62, 4,2%
Alguna vez casado	1407, 95,8%
Nivel de alfabetización, n(%)
Educación primaria o inferior	297, 20,2%
Educación secundaria	810, 55,1%
Educación universitaria o superior	362, 24,7%
Ingresos mensuales per cápita del hogar, n(%)
<5000 yuanes	581, 39,6%
5000–9999 yuanes	474, 32,3%
>10 000 yuanes	414, 28,1%
Principal fuente de gastos médicos, n (%)
Seguro médico urbano	899, 61,2%
Seguro médico rural	376, 25,6%
Seguro médico comercial	22, 1,5%
Fondos personales	172, 11,7%
Residencia, n (%)
Zonas rurales	474, 32,3%
Áreas urbanas	778, 52,9%
Zonas periféricas rurales-urbanas	217, 14,8%
Diagnosticados con cáncer, n(%)
Sí	715, 48,7%
No	754, 51,3%
La duración de la estancia hospitalaria	7,1 ± 4,9
Número de ingresos hospitalarios en el plazo de 1 año, n(%)
1	904, 61,5%
2	253, 17,2%
3	116, 7,9%
>3	196, 13,4%

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Las características de la experiencia y satisfacción del paciente

La puntuación general de la experiencia del paciente fue de 4,61 (0,38). Como se muestra en la tabla 2 , en las dimensiones de «seguridad del paciente y protección de la privacidad», «seguimiento y afrontamiento de la evolución de las enfermedades» y «comunicación y coordinación», los pacientes hospitalizados tuvieron mejores experiencias, mientras que en las dimensiones de «información y educación», «proceso de ingreso y alta» y «apoyo emocional», las experiencias fueron peores.

Tabla 2.

Descripciones de la experiencia del paciente con las variables de atención de enfermería

Variables de la experiencia del paciente con la atención de enfermería	Media ± DE	Rango	Rango
Seguridad del paciente y protección de la privacidad	4,89 ± 0,29	1–5	1
Seguimiento del progreso de las enfermedades	4,69 ± 0,42	1–5	2
Comunicación y coordinación	4,67 ± 0,48	1–5	3
Respondiendo solicitudes	4,62 ± 0,44	1–5	4
Apoyo emocional	4,53 ± 0,52	1–5	5
Gestión de admisiones y egresos	4,51 ± 0,56	1–5	6
Información y educación	4,38 ± 0,68	1–5	7

La puntuación de satisfacción de los pacientes fue de 9,37 (1,12), y más de la mitad de los participantes (940, 63,99%) estaban muy satisfechos con el servicio de enfermería.

Factores que influyen en la satisfacción del paciente según la regresión LASSO

Para los análisis actuales, los valores λ variaron de 0,0012 a 0,5562 con una desviación mínima alcanzada en 0,0162 y la λ más grande que todavía está dentro de 1 SE de la desviación binomial mínima alcanzada en 0,1862 ( figura 1 ). Los resultados de la regresión LASSO mostraron que en λ = 0,0162, seis dimensiones de la atención de enfermería, incluyendo la gestión de admisión y alta (β = 0,2342), información y educación (β = 0,0957), apoyo emocional (β = 2285), monitoreo del progreso de enfermedades (β = 0,1253), responder solicitudes (β = 0,0408) y seguridad del paciente y protección de la privacidad (β = −0,0552), permanecen en el modelo. Con respecto a las variables de control, la edad, el estado civil, la situación financiera, la duración de la estancia hospitalaria y el número de hospitalizaciones previas se mantuvieron en el modelo.

Como se observa en la figura 2 , cuando λ aumentó a 0,1862, solo cuatro variables de experiencia del paciente se mantuvieron en el modelo durante más tiempo a medida que aumentaba el período de penalización, mientras que las demás variables se acercaron gradualmente a cero. Como se muestra en la tabla 3 , la experiencia del paciente con el apoyo emocional es la dimensión más significativa para explicar la satisfacción del paciente (β = 0,1564), la segunda dimensión significativa es la gestión del ingreso y el alta (β = 0,1562) y la tercera es el seguimiento y afrontamiento de la evolución de las enfermedades (β = 0,0613).

Tabla 3.

Los coeficientes estimados para la regresión LASSO entre los datos de la experiencia del paciente y la satisfacción autoinformada del paciente

Variables	Coeficientes
Variables	Lambda (log)=Lambda.min: 0.0162	Lambda (logaritmo) = Lambda 0,1 s: 0,1862
Sexo
Masculino	0	0
Femenino	0	0
Edad	0.0083	0
Nivel de alfabetización
Educación primaria o inferior	0	0
Educación secundaria	0	0
Educación universitaria o superior	0	0
Ingresos mensuales per cápita del hogar
<5000 yuanes	0.1331	0
5000–9999 yuanes	0.0080	0
>10 000 yuanes	0.0062	0
Residencia
Zonas rurales	0	0
Zonas periféricas rurales-urbanas	0	0
Áreas urbanas	0	0
Seguro
Seguro médico urbano	0.0037	0
Seguro médico rural	0.0048	0
Seguro médico comercial	0.0015	0
Fondos personales	0.0015	0
Diagnosticado con cáncer	0	0
Número de ingresos hospitalarios en un año	0.0171	0
Duración de la estancia hospitalaria	0.0220	0
Experiencia del paciente con la atención de enfermería
Gestión de admisiones y egresos	0.2342	0.1562
Información y educación	0.0957	0.0613
Apoyo emocional	0,2285	0.1564
Comunicación y coordinación	0	0
Seguimiento del progreso de las enfermedades	0.1253	0.0613
Respondiendo solicitudes	0.0408	0
Seguridad del paciente y protección de la privacidad	–0.0552	0

Lambda.min: valor de lambda que proporciona el error medio mínimo validado de forma cruzada.

Lambda.1 s: valor más grande de lambda tal que el error está dentro de 1 SE del mínimo.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que aplica la regresión LASSO (operador de selección y contracción absoluta de grupo) para explorar la interrelación entre la experiencia y la satisfacción del paciente, y para comparar la importancia de los diferentes componentes de la experiencia del paciente en su satisfacción. Diferentes dimensiones de los servicios de enfermería presentan multicolinealidad, ^23 y las técnicas de regresión tradicionales no son adecuadas para determinar las dimensiones clave asociadas con una mayor satisfacción debido a sus limitaciones para analizar grandes cantidades de variables multicolineales, mientras que el método de regresión LASSO es adecuado para variables con alta multicolinealidad. ^20 La regresión LASSO aplica una penalización a las variables, seleccionando finalmente solo aquellas que contribuyen al resultado mediante validación cruzada. Por lo tanto, otra propiedad interesante de LASSO es que puede ayudar a los investigadores interesados en predecir un resultado al minimizar el error de predicción y determinar las variables más predictivas. ^{21}

Nuestros análisis de regresión LASSO mostraron que la experiencia del paciente con el apoyo emocional, la gestión del ingreso y el alta, el monitoreo y afrontamiento del progreso de las enfermedades, y la información y educación son las dimensiones más significativas que explican la satisfacción del paciente con la atención de enfermería. Mientras que Zeh et al ²⁴ encontraron que la «seguridad del paciente», el «acceso a la atención» y la «información del paciente» eran las más importantes para los pacientes en Alemania, y en el estudio de Zill et al , ²⁵ las cinco dimensiones del servicio médico calificadas como las más importantes fueron «paciente como persona única», «participación del paciente», «información», «comunicación» y «empoderamiento del paciente». Estas diferencias podrían explicarse en parte por el hecho de que nuestro estudio se centró en la atención de enfermería, y Zeh et al ²⁴ y Zill et al ²⁵ se centraron en los servicios de salud en su totalidad. La enfermería y la atención médica tienen una relación compleja; aunque el servicio de enfermería se considera inseparable del servicio médico, tiene sus propias características particulares, que impactan las percepciones de los pacientes. Además, la diferencia puede estar relacionada con los métodos de análisis utilizados en estos estudios. Este estudio utilizó la regresión LASSO para evaluar la relación interna entre la experiencia del paciente y la satisfacción, mientras que Orindi et al ¹⁴ utilizaron el modelo de probabilidades proporcionales de efectos aleatorios y Zeh et al ²⁴ utilizaron un estudio Delphi.

Este estudio demostró que la percepción del apoyo emocional por parte de los pacientes es la dimensión más significativa que explica su satisfacción. Las primeras enfermeras han evolucionado a partir de la figura materna tradicional, y es quizás este origen el que explica que el apoyo emocional sea la dimensión más significativa que contribuye a la satisfacción del paciente con la atención de enfermería. Los profesionales sanitarios empáticos logran una comunicación eficaz con los pacientes y desarrollan mejores relaciones interpersonales en las que los pacientes se sienten valorados. Además, se ha demostrado sistemáticamente que el apoyo emocional proporcionado por el personal hospitalario aumenta la satisfacción del paciente y se considera un requisito esencial para la atención integral. ^{26 27} Un estudio cualitativo concluyó que la humanidad de la atención no solo afecta directamente la satisfacción del paciente, sino también indirectamente al influir en el efecto que otros aspectos de la experiencia del paciente. ²⁸ Viotti et al. ²⁹ también descubrieron que la humanidad de la atención moderaba la relación entre el tiempo de espera y la satisfacción del paciente. Por lo tanto, brindar suficiente apoyo emocional es fundamental para mejorar la satisfacción del paciente. ³⁰

La experiencia del paciente con los procedimientos relacionados con el ingreso y el alta de la unidad de cuidados también se asocia con su satisfacción. Está bien establecido que los tiempos de espera más largos se asocian negativamente con las puntuaciones de satisfacción del paciente. ³¹ Además, existe evidencia de que la planificación del alta aumenta la satisfacción del paciente y reduce los costos del servicio de salud. ^32 Por lo tanto, además de coordinar activamente el proceso de alta y ayudar a los pacientes a que lo hagan de forma cómoda, se espera que el personal de enfermería proporcione a los pacientes información sistemática sobre autocuidado y planes de seguimiento, garantizando que puedan cuidar de sí mismos en casa. ^{33}

La dimensión de monitorear y afrontar el progreso de las enfermedades demuestra el grado en que las enfermeras brindan cuidados de enfermería bien informados y hábiles, y es ampliamente reconocida como uno de los atributos importantes de la atención de enfermería de alta calidad. ³⁴ Los pacientes esperan que las enfermeras utilicen el conocimiento adquirido de pacientes similares y que sean técnicamente competentes. Estudios previos demostraron que los pacientes reportaron sentirse seguros cuando las enfermeras monitoreaban de cerca y cuidadosamente su estado de salud para asegurarse de que no hubiera ningún problema. ^{6 35} Por lo tanto, la percepción de los pacientes sobre el rol de las enfermeras en el monitoreo y el afrontamiento del progreso de las enfermedades influye significativamente en su satisfacción.

Además, aunque se ha demostrado que la satisfacción del paciente afecta la retención de pacientes y las relaciones médico-paciente, algunos estudios han demostrado que una alta satisfacción del paciente puede estar asociada con mayores costos y mayor morbilidad, y un énfasis excesivo en la satisfacción del paciente podría tener efectos adversos no deseados en el resultado del paciente. ^{36 37} Esto puede deberse al hecho de que la satisfacción del paciente es más subjetiva y refleja la expectativa del paciente en lugar de la calidad de la atención. En cambio, la experiencia del paciente se centra en «lo que realmente les sucede a los pacientes», y este hecho objetivo la hace más confiable y apropiada como indicador de la calidad de la atención médica. Dado que la experiencia del paciente con el apoyo emocional, la gestión del ingreso y el alta, el monitoreo y el afrontamiento del progreso de las enfermedades, y la información y la educación son las dimensiones más significativas que explican la satisfacción del paciente, cuando los gerentes y proveedores de atención médica intentan equilibrar la expectativa del paciente y la calidad, estos cuatro aspectos de la atención médica deben recibir más atención.

Conclusión

La experiencia del paciente con respecto a elementos de alta prioridad tendría un mayor impacto en su satisfacción que con elementos de menor prioridad. Este estudio demostró que la experiencia del paciente con el apoyo emocional, la gestión del ingreso y el alta, el seguimiento y la adaptación a la evolución de las enfermedades, y la información y la educación son las dimensiones más significativas que explican la satisfacción del paciente. Los gerentes y profesionales de enfermería deberían ampliar estas características en la prestación de servicios de salud y brindar una atención verdaderamente centrada en el paciente.

Coordinación de atención a nivel individual

Atención continua

Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación

Atención a lo largo de la vida

Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)

Coordinación de la atención a nivel de la organización

Atención interprofesional

Atención sanitaria integrada

Servicios multidisciplinarios

Continuidad de la atención comunitaria

Continuidad informativa

Coordinación de la atención a nivel del sistema

Discusión

Conclusiones

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Introducción

Limitaciones de los modelos actuales

Desafíos emergentes

Propuesta de modelos híbridos

El papel de la tecnología

Recomendaciones políticas

Conclusión

La cuenta regresiva para 2030

Retos de futuro

Modelos contemporáneos dominantes de atención

Cumplir con las funciones básicas de la atención primaria en todas las comunidades

Trayectorias convergentes

Atención primaria preparada para el futuro

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Enseñar mientras se aprende

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The effect of institutional characteristics and social norms on corruption in healthcare

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Metodología y marco teórico

Tipología de pagos informales y sus determinantes

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Corrupción en las contrataciones

Relaciones de marketing inadecuadas

Abuso de cargos y redes de alto nivel

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El impacto de la corrupción en la salud de la población y los sistemas de salud

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Tabla 1.

Relaciones financieras inadecuadas