Las redes sociales constituyen hoy uno de los entornos de socialización, información y consumo más relevantes para adolescentes, adultos y la población en general. Este ensayo realiza una revisión bibliográfica narrativa sobre cuatro ejes interrelacionados: la alfabetización digital como herramienta de afrontamiento crítico ante el ecosistema digital, la utilización de las redes sociales en programas de salud pública, el fenómeno de la adicción o uso problemático de estas plataformas, y la influencia de los creadores de contenido o influencers sobre las decisiones de consumo y el bienestar psicológico. Se concluye que las redes sociales no son intrínsecamente perjudiciales ni benéficas: su impacto depende del tipo de uso, del nivel de competencia digital crítica de la población y del diseño ético —o no— de las plataformas y de quienes producen contenido en ellas. Se plantea la necesidad de políticas públicas, programas educativos y estrategias de gestión institucional que integren la alfabetización digital como eje central de prevención.
Abstract: Social media platforms are currently among the most relevant environments for socialization, information exchange, and consumption for adolescents, adults, and the general population. This essay presents a narrative literature review organized around four interrelated axes: digital literacy as a tool for critical engagement with the digital ecosystem; the use of social media in public health programs; the phenomenon of addiction or problematic use of these platforms; and the influence of content creators or influencers on consumption decisions and psychological well-being. It concludes that social media are neither intrinsically harmful nor beneficial: their impact depends on the type of use, the population’s level of critical digital competence, and the ethical—or non-ethical—design of platforms and content producers. The essay emphasizes the need for public policies, educational programs, and institutional management strategies that integrate digital literacy as a central axis of prevention.
Keywords: social media; digital literacy; public health; behavioral addiction; influencers; mental health.
1. Introducción
Desde su aparición a finales de la década de 1990, las redes sociales han transformado de manera profunda la forma en que las personas se comunican, construyen su identidad y acceden a la información. Boyd y Ellison definieron a estos servicios como plataformas basadas en la web que permiten a los individuos construir un perfil público o semipúblico, articular una lista de contactos con quienes comparten una conexión, y visualizar y recorrer dicha lista de conexiones dentro de un sistema delimitado (1). Esta definición, formulada hace casi dos décadas, continúa siendo la referencia conceptual más citada en la literatura científica, aun cuando las plataformas actuales —Instagram, TikTok, X, YouTube— han incorporado funciones de recomendación algorítmica, contenido efímero y monetización que exceden ampliamente aquel diseño inicial centrado en el perfil y el contacto.
El crecimiento exponencial del número de usuarios y del tiempo de exposición diaria a estas plataformas ha situado a las redes sociales en el centro de la agenda de salud pública, educativa y social. Diversos estudios advierten que el uso intensivo de redes sociales se asocia con un aumento significativo de síntomas de ansiedad y depresión en adolescentes, particularmente vinculado a dinámicas de comparación social, búsqueda de validación mediante “me gusta” y exposición al ciberacoso (2,3). Al mismo tiempo, estas mismas plataformas han sido adoptadas como herramientas legítimas de comunicación sanitaria, vigilancia epidemiológica y educación para la salud, lo que revela la naturaleza ambivalente del fenómeno.
Este ensayo se propone abordar dicha ambivalencia a través de cuatro ejes que, aunque distintos, se encuentran estrechamente interconectados: en primer lugar, la alfabetización digital como competencia necesaria para gestionar de forma crítica el entorno digital; en segundo lugar, la utilización de las redes sociales como instrumento dentro de los programas de salud; en tercer lugar, el fenómeno de la adicción o uso problemático de redes sociales y sus mecanismos neuropsicológicos; y en cuarto lugar, el papel de los influencers como nuevos prescriptores de hábitos de consumo, estilo de vida y, en ocasiones, información sanitaria no siempre verificada. El objetivo es ofrecer una mirada integradora que permita pensar estrategias de gestión —individual, institucional y de política pública— frente a los efectos de las redes sociales sobre la salud de la población.
2. Alfabetización digital: la primera línea de gestión frente al entorno de redes sociales
El concepto de alfabetización digital fue propuesto inicialmente por Bawden como una ampliación de la alfabetización informacional clásica, entendida como el conjunto de competencias necesarias para localizar, evaluar y utilizar información de manera crítica en entornos mediados por tecnología (5). A diferencia de una alfabetización meramente instrumental —saber operar un dispositivo o una aplicación—, la alfabetización digital contemporánea implica comprender el funcionamiento de los algoritmos, identificar fuentes fiables, reconocer publicidad encubierta y desarrollar una postura reflexiva ante el contenido consumido.
La evidencia reciente confirma que un nivel insuficiente de alfabetización digital constituye un factor de vulnerabilidad transversal. Un informe elaborado en España en 2025 señala que una menor alfabetización digital limita la capacidad de niños, niñas y adolescentes para beneficiarse de manera segura de la tecnología, y que esta limitación se agrava en contextos de vulnerabilidad socioeconómica o de ausencia de acompañamiento familiar adecuado (4). En la misma línea, un estudio publicado en 2025 sobre la incidencia de las redes sociales en la adolescencia sostiene que la alfabetización digital emerge como una herramienta clave para abordar los retos actuales del entorno digital, en la medida en que implica no solo el uso de las tecnologías sino también la comprensión de los riesgos asociados a ellas (3).
Resulta especialmente relevante el hallazgo, reportado por Pew Research y recogido en publicaciones de divulgación científica de 2025, de que la mayoría de los adolescentes no son plenamente conscientes del funcionamiento de los algoritmos que median su experiencia digital, lo cual los expone a manipulaciones informativas o afectivas sin que dispongan de las herramientas críticas para identificarlas (7). Esta brecha entre el uso intensivo de las plataformas y la comprensión de su lógica de funcionamiento configura lo que algunos autores denominan una “paradoja de la nativa digital”: haber crecido rodeado de tecnología no equivale a poseer competencias críticas para gestionarla.
2.1. De la alfabetización instrumental a la alfabetización crítica y emocional
La literatura especializada distingue entre una alfabetización digital de carácter instrumental —orientada al manejo técnico de dispositivos y aplicaciones— y una alfabetización digital crítica y afectiva, que incluye la capacidad de regular las propias emociones frente a estímulos digitales, establecer límites de uso saludables y ejercer lo que se ha denominado “empatía digital” en las interacciones en línea (6). Esta distinción resulta central para el diseño de programas educativos, ya que enseñar a usar una plataforma no es equivalente a enseñar a usarla de forma saludable.
En este sentido, una revisión sistemática publicada en 2025 concluye que los programas centrados en alfabetización digital crítica, bienestar emocional y ética en redes sociales pueden reducir los efectos negativos del uso de estas plataformas y fomentar una relación más equilibrada con la tecnología, siempre que dichos programas se articulen con los marcos de salud pública orientados al bienestar integral de la población joven (6). La promoción del diálogo abierto entre familias, instituciones educativas y adolescentes, junto con la regulación interna del propio comportamiento digital, se identifica como un factor que puede marcar la diferencia entre un entorno digital que erosiona el bienestar y uno que potencia el desarrollo humano de forma sostenible (6).
Desde la perspectiva de la gestión —tanto personal como institucional—, la alfabetización digital cumple una función preventiva que antecede a cualquier intervención clínica o regulatoria. Organizaciones educativas, familias y formuladores de política pública son identificados como los tres actores clave para sostener este proceso: las primeras debiendo integrar la alfabetización digital crítica de manera transversal en el currículo, las familias asumiendo un rol de acompañamiento basado en la escucha y no en la vigilancia punitiva, y los segundos diseñando marcos normativos que regulen el diseño de las plataformas y protejan los datos personales de las personas menores de edad(7).
3. La utilización de las redes sociales en los programas de salud
Frente a la imagen predominantemente negativa que suele asociarse a las redes sociales, resulta necesario reconocer su creciente utilización como herramienta legítima dentro de los programas de promoción de la salud. La Organización Mundial de la Salud define la promoción de la salud como el proceso de capacitar a las personas, individual y colectivamente, para aumentar el control sobre los determinantes de su salud y, con ello, mejorarla (9), un objetivo para el cual las redes sociales ofrecen un canal de alcance y bidireccionalidad sin precedentes en la historia de la comunicación sanitaria.
Las organizaciones de salud y los profesionales sanitarios utilizan estas plataformas para interactuar de manera directa y personalizada con la población, difundiendo información actualizada sobre tratamientos, medidas preventivas y campañas de vacunación (10). Esta función se evidenció de manera particularmente clara durante la pandemia de COVID-19, cuando organismos como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la propia Organización Mundial de la Salud emplearon de forma sistemática las redes sociales para difundir orientaciones sanitarias, mientras plataformas como Facebook redirigían a sus usuarios hacia fuentes oficiales de información (12).
3.1. Beneficios documentados: comunicación, vigilancia y educación sanitaria
Entre los beneficios documentados del uso de redes sociales en salud pública se destaca, en primer lugar, la capacidad de difusión masiva e inmediata: una publicación puede alcanzar a miles de personas en segundos, superando ampliamente la velocidad de los canales tradicionales de comunicación institucional (10). En segundo lugar, se señala la posibilidad de interacción directa entre la población y los profesionales de la salud, lo que favorece la comprensión y el compromiso con la información sanitaria compartida, permitiendo además a los pacientes participar de manera más activa en la toma de decisiones sobre su propio cuidado (10).
En tercer lugar, las redes sociales se han consolidado como un instrumento de vigilancia epidemiológica complementaria, dado que el análisis de tendencias de búsqueda y de menciones en estas plataformas permite detectar de forma temprana brotes o variaciones en la percepción pública sobre determinados riesgos sanitarios (11). Finalmente, se reconoce su valor educativo: la creación de contenido como infografías, videos breves y publicaciones interactivas contribuye a transformar información médica compleja en mensajes comprensibles para públicos no especializados, además de aumentar la visibilidad y el impacto de la investigación científica mediante indicadores de difusión digital (10).
3.2. Riesgos y límites: desinformación y necesidad de gestión institucional
No obstante, la utilización de redes sociales en salud conlleva riesgos que requieren una gestión institucional deliberada. La ausencia de control editorial sobre lo que se publica favorece la circulación de información inexacta o directamente errónea, un problema especialmente grave cuando se trata de consejos de salud, y que se ve agravado por la dificultad de buena parte de la población para distinguir fuentes fiables de fuentes no verificadas (11). Este fenómeno, descrito en la literatura como infodemia, fue particularmente visible durante la pandemia, cuando las mismas plataformas que difundían orientación oficial se convirtieron también en canales de propagación de rumores y desinformación deliberada (12).
Por esta razón, la gestión institucional de la presencia en redes sociales por parte de organismos de salud exige protocolos claros: distinguir entre el uso de perfiles personales e institucionales, atender a las responsabilidades éticas inherentes a la práctica profesional incluso cuando la interacción ocurre fuera del horario laboral, y establecer mecanismos de verificación de la información antes de su difusión. La evidencia sugiere que la eficacia de las redes sociales como herramienta de salud pública depende menos de la plataforma en sí misma que de la estrategia de gestión —contenido, frecuencia, verificación y respuesta a la interacción— que las instituciones sanitarias logren implementar de forma sostenida.
4. Adicción a las redes sociales: del uso problemático al debate clínico
El término “adicción a las redes sociales” se utiliza con frecuencia tanto en el lenguaje cotidiano como en la literatura científica; sin embargo, hasta la fecha no se encuentra reconocido como un trastorno independiente en los principales manuales diagnósticos internacionales, ni en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición revisada, ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades en su undécima versión (15,16). Esta última sí reconoce, en cambio, el trastorno por uso de videojuegos, lo que evidencia que el debate sobre el estatus clínico de la adicción a redes sociales permanece abierto entre la comunidad científica (17).
El antecedente conceptual más relevante se encuentra en los trabajos pioneros de Young sobre adicción a Internet, que a finales de la década de 1990 identificaron en usuarios frecuentes signos clínicos compatibles con los criterios diagnósticos empleados entonces para el juego patológico (13). A partir de esa base, la investigación sobre adicciones comportamentales digitales se ha extendido específicamente al ámbito de las redes sociales en línea, entendido como una modalidad particular dentro del espectro más amplio de la adicción a Internet.
4.1. Mecanismos neuropsicológicos y motivaciones del uso problemático
Desde el punto de vista neurobiológico, el diseño de las plataformas de redes sociales aprovecha deliberadamente los mecanismos cerebrales de recompensa, liberando dopamina ante cada notificación, “me gusta” o comentario recibido, lo que genera un ciclo de refuerzo que dificulta la autorregulación del tiempo de uso(17). La investigación identifica cuatro motivaciones principales en la raíz del uso problemático de redes sociales: el efecto novedad asociado a la incorporación de nuevas tecnologías, el miedo a quedarse fuera o FoMO (por sus siglas en inglés, Fear of Missing Out), la búsqueda de validación social a través de métricas de interacción, y la evitación del afrontamiento de problemas o emociones desagradables mediante la distracción digital (24).
Entre las conductas que permiten identificar un uso problemático se incluyen la pérdida de control, manifestada en intentos fallidos de reducir el tiempo de uso; la priorización de las redes sociales sobre otras actividades, con el consecuente descuido de responsabilidades académicas, laborales o relacionales; la aparición de síntomas de abstinencia como ansiedad, irritabilidad o tristeza ante la imposibilidad de acceder a las plataformas; y la tolerancia, entendida como la necesidad de aumentar progresivamente el tiempo o la intensidad de uso para alcanzar el mismo nivel de satisfacción(17).
4.2. Evidencia empírica sobre consecuencias en la salud
La evidencia empírica disponible muestra asociaciones consistentes, aunque heterogéneas, entre el uso problemático de redes sociales y distintos indicadores de salud mental. Un metaanálisis centrado en el período 2020-2025 encontró una correlación positiva moderada entre el uso problemático de redes sociales y el estrés percibido, explicada por vías como la sobrecarga de información, la presión por mantener una imagen idealizada en línea y la interferencia con el sueño y otras actividades restauradoras (32). El mismo trabajo advierte, no obstante, que la heterogeneidad estadística observada en los estudios de ansiedad y estrés fue sustancial, lo que sugiere la existencia de factores moderadores —tipo de uso, contenido consumido, características individuales— que condicionan la magnitud del efecto (32).
En jóvenes adultos, un estudio cuantitativo correlacional encontró asociaciones positivas entre la adicción a redes sociales y los niveles de depresión, ansiedad y estrés medidos mediante escalas validadas, identificando que la obsesión por mantenerse informado y la necesidad percibida de estar permanentemente conectado se relacionaban de forma significativa con el malestar emocional reportado (33). Asimismo, se ha documentado que el riesgo de adicción a redes sociales constituye un factor asociado al consumo de sustancias como alcohol y tabaco, a la adopción de hábitos alimenticios poco saludables y a una menor actividad física, con independencia de otras variables demográficas (18).
El uso nocturno de redes sociales merece una mención particular: una revisión sistemática de 2024 relacionó este patrón de uso con alteraciones del sueño que, a su vez, incrementan la irritabilidad, la ansiedad y la disfunción cognitiva tanto en adolescentes como en jóvenes adultos (20). Por su parte, estudios longitudinales sugieren que el uso elevado de redes sociales durante la adolescencia temprana predice un incremento sostenido de síntomas depresivos en los años siguientes, lo cual apunta a un efecto acumulativo que trasciende la exposición puntual (22).
Cabe señalar, en términos de honestidad científica, que no toda la evidencia disponible es concluyente ni unánime. Una revisión sistemática con metaanálisis orientada a examinar la relación bidireccional entre el uso de redes sociales y los trastornos mentales encontró un tamaño del efecto pequeño junto con una elevada heterogeneidad entre estudios, lo que llevó a sus autores a enfatizar que la investigación futura debería concentrarse en identificar qué tipos específicos de uso resultan perjudiciales o beneficiosos, en lugar de continuar empleando medidas generales de tiempo de exposición que probablemente encubren patrones de consumo muy heterogéneos(23). Esta observación resulta clave para evitar simplificaciones excesivas en el debate público sobre redes sociales y salud mental.
5. Influencers: nuevos prescriptores de consumo, identidad y salud
El fenómeno de los influencers o creadores de contenido representa una de las transformaciones más significativas en la forma en que se construyen la confianza, la identidad y las decisiones de consumo en el entorno digital. Estas figuras han pasado a ocupar espacios que tradicionalmente correspondían a líderes políticos, religiosos o a los medios de comunicación masivos, ejerciendo una influencia que en muchos casos resulta tan relevante —o más— que la de las figuras de autoridad tradicionales en la construcción de opiniones y valores sociales(30).
5.1. Influencia sobre la autoestima y la salud mental
Un estudio realizado por la Universitat Pompeu Fabra con 4.800 adolescentes europeos en 2024 reveló que el 77 % de las chicas jóvenes encuestadas considera que las cuentas de influencers que sigue influyen en su estado de ánimo y en su confianza en sí mismas (29). El mismo trabajo señala que los mecanismos de validación social presentes en estas plataformas, como el número de comentarios o de “me gusta” recibidos, tienden a polarizar aún más las emociones de quienes los experimentan, al punto de que una publicación con bajo rendimiento puede por sí sola desencadenar malestar emocional significativo (29).
Investigadores de la Universidad de Piura señalan que la exposición constante a contenido publicitario promovido por influencers puede generar expectativas poco realistas sobre la imagen corporal, el estilo de vida y el éxito personal, lo cual repercute negativamente en la autoestima de adolescentes y jóvenes que se encuentran en una etapa crítica de construcción identitaria (27). En la misma dirección, especialistas de la Universitat Pompeu Fabra advierten que este tipo de marketing emocional, fundamentado en la identificación afectiva con la figura del influencers, refuerza patrones de consumo y estándares estéticos difíciles de alcanzar, generando frustración, ansiedad y una baja autovaloración en quienes no logran aproximarse a dichos estándares (26).
5.2. Influencers, salud y desinformación
Un ámbito de preocupación creciente es la difusión de consejos de salud por parte de personas sin formación médica ni respaldo científico verificable. Datos recogidos por The BMJ indican que más del 70 % de los adultos jóvenes en Estados Unidos sigue a algún influencer y que más del 40 % ha comprado productos recomendados por estas figuras, mientras que en Austria se reportó que el 83 % de los jóvenes ha estado expuesto a contenido de salud promovido por influencers en redes sociales (28). La revisión científica citada advierte sobre la existencia de asesoramiento médico perjudicial y sesgado por parte de algunos influencers, frecuentemente vinculado a la falta de experiencia clínica y a conflictos de interés financieros no declarados (28).
Este escenario plantea un desafío específico de gestión tanto para las plataformas como para los sistemas de salud: mientras que algunos perfiles administrados por profesionales de la psicología u otras disciplinas sanitarias contribuyen efectivamente a visibilizar y desestigmatizar problemáticas de salud mental (31), otros perfiles sin respaldo profesional difunden información no verificada que puede inducir a decisiones de salud inadecuadas. La ausencia generalizada de señalización clara sobre contenido patrocinado agrava este problema, en la medida en que dificulta que la audiencia distinga entre recomendación genuina y publicidad encubierta, lo que ha llevado a plantear la necesidad de regulaciones más estrictas orientadas a proteger a los consumidores de información sanitaria en redes sociales (30).
Desde la perspectiva sociológica, la identidad de los influencers ha sido descrita como “líquida y efímera”, retomando la noción de modernidad líquida propuesta por Bauman, en tanto se transforma constantemente para adaptarse a tendencias cambiantes, reflejando una cultura de la inmediatez en la que lo relevante no es la permanencia sino la capacidad de mantenerse vigente (30). Esta dinámica, sumada a la reciente aparición de influencers virtuales generados mediante inteligencia artificial que ya captan niveles de atención superiores a los de figuras humanas equivalentes, anticipa un escenario de gestión de la información y de la salud pública cada vez más complejo, en el que la línea entre contenido auténtico, publicitario y generado artificialmente se vuelve progresivamente más difusa (29).
6. Discusión integradora: hacia una gestión responsable de las redes sociales
El recorrido por estos cuatro ejes permite identificar un hilo conductor común: el impacto de las redes sociales sobre la salud y la gestión —personal, institucional y de política pública— no depende de la tecnología en sí misma, sino de la interacción entre el diseño de las plataformas, el nivel de competencia crítica de quienes las utilizan, y el marco regulatorio y educativo en el que dicho uso se inscribe. La alfabetización digital aparece de forma transversal en la literatura revisada como el factor protector más consistentemente señalado, tanto para prevenir el uso problemático como para potenciar el aprovechamiento de estas plataformas con fines de salud.
Resulta significativo que los mismos mecanismos psicológicos que explican el uso problemático de redes sociales —la búsqueda de validación social, la activación del sistema de recompensa dopaminérgico y el efecto de comparación social— sean también los que explican la efectividad de los influencers como prescriptores de consumo y de comportamientos relacionados con la salud. Esto sugiere que cualquier estrategia de gestión que pretenda abordar de manera aislada la adicción a redes sociales, sin considerar el papel de los influencers, o que promueva el uso de redes sociales en salud pública sin atender a la alfabetización digital de la población destinataria, corre el riesgo de obtener resultados parciales o contraproducentes.
En términos de gestión, se desprenden al menos tres niveles de intervención. En el nivel individual y familiar, resulta central el acompañamiento basado en el diálogo abierto y la educación emocional digital, evitando tanto la permisividad acrítica como la vigilancia punitiva (6,7). En el nivel institucional —educativo y sanitario—, se requiere la incorporación curricular sistemática de la alfabetización digital crítica y el desarrollo de protocolos claros para el uso profesional de redes sociales con fines de comunicación en salud (4,10). En el nivel de política pública, finalmente, se observa una tendencia internacional creciente hacia la regulación de las plataformas digitales y la protección de las personas menores de edad en entornos digitales, como lo evidencian las iniciativas adoptadas en países como Australia, Francia, Estados Unidos y el Reino Unido, así como en el marco de la Unión Europea (4).
7. Conclusión
Las redes sociales constituyen un fenómeno estructuralmente ambivalente: la misma plataforma que puede convertirse en un canal eficaz de comunicación sanitaria durante una emergencia epidemiológica puede también funcionar como vector de adicción comportamental o de desinformación promovida por influencers sin respaldo profesional. Esta revisión bibliográfica permite sostener que dicha ambivalencia no se resuelve prohibiendo o promoviendo indiscriminadamente el uso de redes sociales, sino gestionando de manera deliberada las condiciones en las que ese uso tiene lugar.
La alfabetización digital emerge como el eje articulador de cualquier estrategia de gestión integral, en la medida en que constituye la competencia que permite a las personas —adolescentes, adultos y población general— discernir entre información fiable y desinformación, entre contenido auténtico y publicidad encubierta, y entre un uso recreativo de las redes sociales y un patrón de uso que comienza a interferir con su bienestar físico y emocional. Futuras líneas de investigación deberían orientarse a evaluar de manera longitudinal la eficacia de programas específicos de alfabetización digital crítica, así como a profundizar en el papel regulatorio que las propias plataformas y los marcos legales nacionales e internacionales deben asumir frente a la influencia creciente de los creadores de contenido sobre la salud de la población.
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Mucho se escribirá sobre la contribución del Dr. Eugene Braunwald a la cardiología, una contribución que se mantuvo durante muchas décadas y que influyó directa e indirectamente en la formación de cardiólogos en todo el mundo. A menudo se le describía como el padre de la cardiología moderna, y no es una exageración. Mantuvo una visión constante y a largo plazo de la extraordinaria transformación de la medicina cardiovascular desde la década de 1950, y la serena confianza de quien era consciente de su propio papel en ese progreso fue profunda.
Las próximas generaciones pueden extraer valiosas lecciones de su vida.
Primero, la resiliencia. Se negó rotundamente a rendirse, persiguiendo su pasión con una determinación inquebrantable hasta el final. Al llegar a Estados Unidos como refugiado de Viena, solía bromear diciendo que, sobre todo en Boston, siempre sería un forastero porque su familia no había estado allí desde el siglo XVII. Sin embargo, con TIMI, construyó un nuevo tipo de institución, basada en la excelencia, la visión de futuro y una ambición inquebrantable por innovar y brindar tratamientos basados en la evidencia a pacientes con enfermedades cardiovasculares. Lo que una persona excepcionalmente decidida puede lograr nunca deja de asombrarme. Pienso en el Dr. Braunwald cada vez que siento la tentación de quejarme de lo que está mal en lugar de actuar para cambiarlo. Sin excusas.
En segundo lugar, hay personas que no envejecen. Los cuerpos inevitablemente fallan, pero para unos pocos privilegiados, el tapiz de la vida permanece nítido y vibrante hasta el final. Para ellos, el pasado no es un lugar de retiro, sino un trampolín para nuevos proyectos; la experiencia, la reputación y las redes se convierten en herramientas para crear nuevas oportunidades. El Dr. Braunwald era más feliz en compañía de jóvenes. No actuaba como mentor a menos que se lo pidieran; en cambio, escuchaba con una atención que hacía sentir a uno en el centro de su mundo. Nunca fue pomposo ni paternalista. Siempre tenía un brillo especial en los ojos, y cuando podía, hablaba no solo de cardiología, sino también del futuro del mundo, una de sus preocupaciones constantes. Leía vorazmente y estaba tan informado sobre los desafíos geopolíticos globales como sobre la ciencia cardiovascular.
En tercer lugar, vivimos de lo que recibimos, pero construimos nuestra vida con lo que damos (Winston Churchill). El Dr. Braunwald era generoso con su tiempo y siempre estaba dispuesto a ayudar, apoyar y defender a los demás, discretamente, sin aspavientos y, a menudo, sin que nadie se diera cuenta de su intervención. Casado con la Dra. Nina Starr Braunwald (1928-1992), una cirujana cardiotorácica pionera, fue un auténtico defensor de las mujeres profesionales. Cuando asistió al Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en París en 2019, me apoyó en mi primer año como presidenta de la ESC aceptando una agenda agotadora, que incluyó una memorable entrevista con «Mujeres en Cardiología de la ESC», donde ofreció consejos perspicaces sobre cómo desenvolverse en el «club de los hombres». En la cena de la presidencia de la ESC en Versalles, un coro de cardiólogos lo sorprendió con una interpretación de «Feliz Cumpleaños» en honor a su 90 cumpleaños.
Finalmente, la brillantez por sí sola nunca basta. De él, y de hecho de todos los grandes triunfadores que he conocido, aprendí que por excepcional que sea la mente de uno, nada extraordinario se logra sin trabajo duro, dedicación inquebrantable y amor por lo que uno hace. Es una arrogancia sugerir lo contrario. Está bien trabajar duro, solía decir, y seguiremos trabajando duro en tu memoria.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
Redes digitales de salud, poder provincial y el costo de la inacción
EDITORIAL
Política Sanitaria · Argentina · 2026
La Argentina sanitaria de 2026 enfrenta una conjunción de condiciones que hacen de la inversión en redes digitales de salud no solo una oportunidad, sino una necesidad estructural. La fragmentación en 24 sistemas provinciales sin mecanismos formales de coordinación, la crisis del financiamiento de obras sociales, el envejecimiento de la población en provincias del interior y la emigración sostenida de especialistas hacia la urbanidad y el AMBA configuran un escenario donde la inacción tiene un costo creciente, visible y políticamente insostenible a mediano plazo.
Esta convergencia de factores no es coyuntural. Responde a tendencias estructurales que se han profundizado durante la última década: la concentración de recursos humanos especializados en los grandes centros urbanos, la obsolescencia de la infraestructura hospitalaria en zonas rurales y periurbanas, y la incapacidad de los sistemas de información fragmentados para producir los datos necesarios para una gestión sanitaria eficiente. La digitalización de la red de salud no es una respuesta a una crisis puntual: es la condición necesaria para que el sistema sea viable en el horizonte de los próximos veinte años.
I. El sistema público y la restricción fiscal como oportunidad
La salud pública argentina opera en un entorno de restricción fiscal estructural: los ministerios de salud provinciales compiten con educación, seguridad e infraestructura por un presupuesto que raramente crece en términos reales y que, cuando lo hace, frecuentemente lo hace por debajo de la inflación del sector de la salud. En este contexto, la inversión en redes digitales de salud debe justificarse no solo por su impacto sanitario —que es sólido y documentado por la evidencia internacional— sino también por su estructura de costos, su retorno verificable en el corto plazo y su capacidad de generar capital político territorial visible para quienes la impulsan.
Chubut es la que tiene el dato más explícito y reciente. En el presupuesto 2025 de toda la administración provincial, el gasto de personal se proyecta en un 61% del total. Salud representa un 16% del presupuesto ejecutivo total, siendo la segunda finalidad después de Educación (27%). Este 61% de personal corresponde al total provincial; en salud, históricamente la proporción es más alta que el promedio general del gobierno porque los hospitales son intensivos en personal calificado.
La argumentación económica de esta inversión no es opcional: es la condición de posibilidad para que la decisión política se tome. Un ministro de salud que no puede articular el retorno en pesos concretos de cada peso invertido en una red digital hub and spoke y telemedicina no tiene argumentos para defender esa partida ante el gobernador ni ante el ministerio de economía.La cuenta debe cerrarse con la misma precisión que cualquier obra pública: costo total, ahorro generado, plazo de recupero.
“Cada teleconsulta evita un traslado de USD 2.000. Cada tele-ACV evita un vuelo sanitario de USD 25.000. Cada CAPS con monitoreo continuo evita un día de UTI de USD 2.000.”
La eliminación del mecanismo de débito automático de la Superintendencia de Servicios de Salud mediante el Decreto 172/2024 introdujo un cambio estructural que muchos sistemas provinciales todavía no han procesado en sus implicancias operativas. En el régimen anterior, las transferencias desde el sistema de obras sociales hacia las provincias por prestaciones realizadas en hospitales públicos se producían de manera cuasi automática. Con el nuevo esquema, las provincias deben desarrollar sus propios mecanismos activos de cobro: identificar al beneficiario, registrar la prestación, emitir la factura y gestionar el cobro ante cada obra social o prepaga correspondiente.
La historia clínica electrónica con módulo de facturación integrado es la condición tecnológica necesaria y suficiente para que estos mecanismos funcionen con escala y sostenibilidad. No puede facturarse lo que no está registrado. En provincias con alta proporción de beneficiarios de obras sociales nacionales —PAMI, IOMA, gremios con presencia en el interior— el flujo recuperable puede representar entre el 8% y el 15% del presupuesto hospitalario provincial: decenas de millones de pesos anuales que hoy se pierden no porque no exista el derecho a cobrarlos, sino porque no existe el registro que los sustenta.
Dato clave Para una provincia mediana con 600 traslados anuales a capital federal y 80 vuelos sanitarios, los gastos no contabilizados suman entre USD 5,2 y 9,7 millones anuales. Una red digital Hub and Spoke bien implementada puede reducir ese gasto entre un 30% y un 50%.
II. La ventana de oportunidad política
Paradójicamente, las restricciones presupuestarias actuales crean una ventana de oportunidad para la inversión en redes digitales que en tiempos de abundancia no existía con la misma claridad. Cuando los recursos son escasos, el argumento de hacer más con lo mismo —que es exactamente lo que promete la red Hub and Spoke bien implementada— se vuelve más persuasivo, más urgente y audible para quienes deciden.
El ministro de economía que en 2020 no escuchaba el argumento de invertir en telemedicina porque “no era el momento”, en 2026 escucha con atención cuando se le presenta la aritmética concreta: cada teleconsulta evita un traslado de USD 2.000, cada tele-ACV evita un vuelo sanitario de entre USD 18.000 y 45.000, y cada CAPS con monitoreo continuo de pacientes hipertensos y diabéticos evita en promedio entre dos y cuatro días de cama UTI al año, a un costo de USD 1.200 a 2.800 por día. Los números hablan en el único idioma que los tomadores de decisión en contexto de restricción escuchan sin resistencia: el de la cuenta que cierra.
Una reforma sin prerrequisitos federales
La red digital de salud que este trabajo editorial propone tiene una virtud política que conviene enunciar con claridad: no requiere reforma legislativa federal, no requiere negociación entre obras sociales y prepagas, no requiere fusión de subsistemas sanitarios que llevan décadas en disputas corporativas irresueltas, y no requiere acuerdos interprovinciales de coordinación compleja.
Requiere, en cambio, tres elementos que cualquier gobierno provincial puede reunir:
Decisión política sostenida en el tiempo, con un horizonte de ejecución de tres a cinco años que trascienda los ciclos electorales.
Un presupuesto acotado y planificado, con partidas específicas para infraestructura, conectividad, recursos humanos y sostenimiento del sistema.
Un equipo técnico competente y respaldado institucionalmente, con mandato claro y protección frente a la rotación política.
Es, en ese sentido preciso, la reforma de mayor impacto posible con los recursos, los tiempos y la gobernabilidad que la política provincial puede efectivamente manejar. La pregunta que cada gobierno provincial debe responderse no es si puede permitirse hacer esta inversión. Es si puede permitirse —políticamente, sanitariamente, éticamente— no hacerla.
La red digital de salud es la única reforma estructural del sistema sanitario que puede iniciarse, ejecutarse y mostrar resultados dentro de un mismo período de gobierno provincial. Esa condición la vuelve única en el mapa de las reformas posibles.
III. Los gastos que nadie contabiliza juntos
Detrás de cada partida presupuestaria del sistema de salud provincial hay un conjunto de gastos que nadie suma en la misma columna, porque se imputan en diferentes reparticiones, se pagan en diferentes momentos y los paga a veces el Estado, a veces las familias y a veces nadie —porque simplemente se pierden como flujo no recuperado. La red digital Hub and Spoke tiene su justificación económica más sólida precisamente en la reducción de estos costos invisibles.
1. Derivaciones intraprovinciales evitables
Cada derivación tiene un costo directo de transporte de entre USD 800 y 2.000 según distancia, más costos administrativos de coordinación y el costo de la cama que se desocupa en origen y se ocupa en destino con un paciente que podía haberse resuelto localmente. La evidencia de redes similares muestra reducciones de entre el 25% y el 40% en derivaciones evitables con telemedicina y telediagnóstico.
2. Traslados a capital federal
El costo no es solo el transporte —USD 1.500 a 6.000 por traslado— sino la internación en institutos de alta complejidad porteños, cuya cama UTI cuesta entre 3 y 5 veces más que en el interior. Para una provincia con 600 traslados federales anuales, el costo total puede superar los USD 3 millones anuales.
3. Vuelos sanitarios
El costo por vuelo sanitario en Argentina oscila entre USD 18.000 y 45.000 según la aeronave y la distancia. Para una provincia que opera 80 vuelos anuales, eso representa entre USD 1,4 y 3,6 millones al año en un servicio que en muchos casos podía haberse evitado con diagnóstico oportuno en origen o con una unidad móvil multiparamétrica.
4. Camas UTI por patología evitable
Una proporción significativa de las internaciones en UTI corresponde a complicaciones de enfermedades crónicas mal controladas en el primer nivel: diabetes descompensada, hipertensión en crisis, sepsis por infecciones no tratadas a tiempo, ACV sin monitoreo previo. El costo diario de una cama UTI —USD 1.200 a 2.800— multiplicado por la estadía promedio —entre 10 y 18 días— justifica por sí solo la inversión en primer nivel fortalecido.
5. Desarraigo familiar
Cuando un paciente es derivado a la capital provincial o federal, la familia lo acompaña: alojamiento en ciudad desconocida —USD 40 a 90 por día en Buenos Aires—, pérdida de días laborales del acompañante, gastos de alimentación fuera del hogar, interrupción de la actividad productiva en origen. Para una provincia con 600 traslados anuales y estadía promedio de 18 días, esto representa entre USD 430.000 y 970.000 anuales en gasto privado de familias que nadie contabiliza en el presupuesto de salud.
6. Sobreprecios por urgencia
Cuando un hospital subzonal o rural necesita un insumo con urgencia sin cadena de abastecimiento propia, paga entre un 25% y un 60% más que el precio de convenio. En una provincia mediana, este componente puede representar entre USD 400.000 y 1.200.000 anuales.
7. Cadena de pagos rota
Cuando un paciente es derivado a una institución privada o a otro efector público por falta de capacidad resolutiva local, se genera una deuda que tarda en pagarse, generando intereses, mora, litigios y pérdida de proveedores. Este costo es el más difícil de cuantificar y el más fácil de ignorar: no aparece en ninguna columna del presupuesto hasta que el litigio llega al juzgado.
IV. Lo que la sociedad también necesita preparar
La transformación digital del sistema de salud no es una decisión técnica que se toma en una oficina ministerial y se implementa hacia abajo. Es un proceso de cambio cultural, organizacional y político que involucra a todos los actores del sistema: profesionales de la salud, gestores hospitalarios, agentes comunitarios, pacientes y familias, autoridades municipales y provinciales, y la sociedad civil en su conjunto. Sin esa movilización más amplia, las mejores soluciones tecnológicas quedan como capas superficiales sobre estructuras que no cambian.
Son necesarios varios procesos simultáneos que deben ser encarados con honestidad sobre su dificultad y sus tiempos.
La historia clínica como columna vertebral
El primero y más urgente es extender la historia clínica electrónica como el sistema vertebral de la información sanitaria: no como proyecto piloto en algunos hospitales seleccionados, sino como estándar universal que se activa en cada contacto del paciente con el sistema, desde el CAPS más pequeño hasta el hospital de mayor complejidad. La historia clínica que no se hace en el momento del contacto no se hace: el dato perdido en ese instante es un dato perdido para siempre, con todas las consecuencias clínicas, económicas y legales que ello implica.
Infraestructura que no se negocia
Ningún sistema digital funciona sin conectividad adecuada ni capacidad de almacenamiento. Invertir en banda ancha en efectores rurales y en la infraestructura de datos clínicos no es un gasto accesorio: es la condición de posibilidad de todo lo demás. La infraestructura digital debe tratarse con la misma prioridad estratégica que la energía eléctrica de un hospital: no se negocia, no se recorta en el primer ajuste presupuestario y no se terceriza sin garantías de continuidad y soberanía sobre los datos.
Los recursos humanos que el sistema necesita
Los agentes de salud necesitan formación continua y actualizada, integrada al trabajo cotidiano. En particular, la figura de la enfermera con competencias extendidas —capaz de operar equipos de telediagnóstico, gestionar protocolos de derivación, realizar el seguimiento de pacientes crónicos y actuar como puente efectivo entre la comunidad y el médico del hub— es un recurso humano crítico que el sistema debe formar con deliberación y sostener con condiciones laborales adecuadas.
La comunicación comunitaria sobre la nueva red de salud tampoco es un accesorio del proyecto: se parte de niveles muy bajos de conciencia de la población sobre los beneficios y las posibilidades de la salud digital. El paciente que lleva cuarenta años yendo al hospital a buscar un turno en papel no adoptará naturalmente una teleconsulta sin un proceso de acompañamiento, educación y construcción de confianza.
Las estaciones móviles como cierre visible
La puesta en marcha de estaciones móviles multiParamétricas que permitan al paciente examinarse, registrar sus signos vitales, interconsultar con el hub y comunicarse con su médico tratante desde la localidad donde vive es el cierre concreto, tangible y políticamente visible de todo el sistema. Este avance tecnológico no solo transforma la manera en que los ciudadanos acceden a servicios médicos, sino que también tiene un profundo impacto en la calidad de vida de comunidades previamente desatendidas. Una estación móvil en una localidad de quinientos habitantes que antes no tenía acceso a diagnóstico especializado no es solo un logro sanitario: es la demostración más elocuente de que el sistema cambió, de que el Estado llegó, de que la tecnología está al servicio de quienes más la necesitan. A través de estas innovadoras estructuras, se crean oportunidades para que los residentes mejoren su salud, reduzcan la distancia física y emocional entre ellos y su atención médica, y se empoderen para tomar decisiones informadas sobre su bienestar. Este fenómeno también fomenta un sentido de comunidad y apoyo mútuo, ya que los pacientes pueden compartir experiências y recursos, liderados por un nuevo enfoque que prioriza el acceso equitativo en materia de salud.
V. Una reforma que se teje y no se desmantela
La provincia que construye esta red no gasta más que hoy. Gasta diferente: con un horizonte conocido, con infraestructura que queda, con ahorros que pueden medirse y con resultados que pueden mostrarse. Pero hay algo más importante que el retorno económico: una red que ya está tejida en la vida cotidiana de cada municipio no puede desmontarse sin costo.
Cuando el médico rural ya pide sus teleconsultas al neurólogo del hospital hub a través de la plataforma, y además, puede acceder a historias clínicas electrónicas y consultar protocolos de tratamiento específicos, cuando el CAPS ya registra y factura en el sistema y el ministerio ya consolida y audita en tiempo real, permitiendo una transparencia sin precedentes en la gestión de la salud pública, cuando el paciente de una localidad remota ya sabe que puede hacerse un electrocardiograma en la estación móvil y recibir la opinión de un cardiólogo a los veinte minutos, junto con la posibilidad de recibir medicamentos prescritos a través de farmacias asociadas, cuando todo eso ya ocurre cotidianamente, se evidencia que la red de salud no es solo un conjunto de herramientas, sino un verdadero sistema interconectado que transforma la atención médica en el país. La red ya no es un proyecto: es infraestructura del Estado. Y esta infraestructura del Estado, sustentada en tecnología y colaboración entre distintos entes, tiene una lógica de permanencia que ningún gobierno futuro puede ignorar sin costo político, ya que representa no solo un avance en la calidad de vida de los ciudadanos, sino también un compromiso ineludible con el bienestar colectivo y el desarrollo social.
“Las reformas que duran no son las que se imponen desde arriba: son las que crean hechos en el territorio, dependencias funcionales, rutinas de trabajo y expectativas de los pacientes.”
Las reformas que duran no son las que se imponen desde arriba por decreto: son las que crean hechos en el territorio, dependencias funcionales, rutinas de trabajo, expectativas de los pacientes y compromisos de los profesionales. La red digital de salud Hub and Spoke, una vez en funcionamiento, produce exactamente ese tipo de arraigo. Es la condición para que la inversión de hoy se convierta en la infraestructura irrenunciable de mañana.
Consideración final
La Argentina de 2026 no tiene escasez de diagnósticos sanitarios.Tiene escasez de decisiones políticas con soporte técnico sólido, horizonte de ejecución claro y argumentación económica que resista el escrutinio de una renegociación presupuestaria.
Esta editorial pretende contribuir exactamente a eso: construir el argumento que permita que la decisión se tome, que la inversión se sostenga y que la red, una vez construida, no pueda desarmarse.
La pregunta que cada gobierno provincial debe responderse no es si puede permitirse invertir en una red digital de salud. Es si puede justificar, ante su propia población y ante la historia, haber dejado de hacerlo cuando tenía ante sí todos los argumentos, todos los instrumentos y toda la urgencia del momento.
Kellner, H.A., Edelman, E.R., van Eldik, N. et al. The evaluation of a lean healthcare concept to improve the implementation of Digital Health innovations in secondary health care: a qualitative study within a Dutch hospital setting. BMC Health Serv Res24, 1536 (2024). https://doi.org/10.1186/s12913-024-11956-3
Importantes tendencias demográficas y epidemiológicas afectan la demanda de servicios de salud. Entre las influencias más notables se incluyen la disminución de la tasa de natalidad y el aumento de la esperanza de vida, el incremento de la tasa de dependencia de la tercera edad y el aumento de la movilidad y la urbanización [ 1 ]. Los problemas significativos que enfrenta la política de salud moderna incluyen el envejecimiento de la población, la aparición de enfermedades crónicas en etapas más tempranas de la vida y la distribución desigual de la multimorbilidad y sus impactos debido a factores socioeconómicos [ 2 ]. El resultado combinado es una demanda cada vez mayor de servicios de salud. La capacidad y los recursos actuales disponibles para brindar curación y atención ya están demostrando ser insuficientes para mantener los niveles de servicio que la sociedad espera [ 3 ]. Mejorar y expandir los servicios en estas condiciones es aún más difícil [ 4 ]. A modo de ejemplo, la Organización Mundial de la Salud estima que la escasez actual de trabajadores de la salud en todo el mundo ya ronda los 4,3 millones. Esta cifra aumentará a 10 millones para 2030 [ 5 , 6 ].
Para abordar esta creciente brecha entre la oferta y la demanda, muchas organizaciones, investigadores, gobiernos y otros han recurrido a las crecientes posibilidades de la salud digital (SD) con la esperanza de que contribuyan a transformar la asignación de recursos, la organización y la prestación de servicios de atención médica [ 7 ]. La integración de tecnologías como la monitorización remota, el análisis de datos y la inteligencia artificial puede ayudar a ampliar la capacidad de las opciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas [ 8 ]. Debido a que las innovaciones en SD se consideran una vía de innovación tan prometedora, su número ha crecido exponencialmente en los últimos años. Esto, a su vez, ha dado como resultado que un número cada vez mayor de actores del sector sanitario (como gerentes, profesionales de la salud y pacientes) se vean inmersos en un panorama de SD abrumador y saturado de ideas novedosas [ 9 ]. Como describen Bates et al.:
“ Desarrollar procesos eficaces para seleccionar ideas innovadoras es uno de los mayores desafíos que enfrentan los centros de innovación en el sector salud. Solo unas pocas de las ideas presentadas tendrán un impacto significativo en la atención clínica o resultarán comercialmente exitosas, por lo que es esencial descartar la mayoría; sin embargo, es extremadamente difícil predecir qué conceptos darán frutos. ” [ 10 ].
Esto lleva naturalmente a la pregunta de cómo debe realizarse este filtrado. Si bien Bates et al. recomiendan desarrollar varias ideas simultáneamente, los autores también sugieren evaluar múltiples dimensiones de las innovaciones para determinar su calidad y valor. De esta manera, solo las más prometedoras necesitan ser impulsadas. Aunque originalmente estaba dirigido a lograr el éxito comercial, el método descrito por los autores para el filtrado de innovaciones puede aplicarse de forma más genérica. Consiste en formar paneles multidisciplinarios experimentados que incluyan miembros con la experiencia pertinente para tomar la decisión final de continuar o no con el desarrollo. Además de filtrar solo las ideas más prometedoras, la colaboración multidisciplinaria lograda con estos paneles también se considera crucial para mejorar el desarrollo de las innovaciones [ 11 ].
Cada vez más, los laboratorios de innovación desempeñan un papel importante dentro de las organizaciones “ al apoyar la mejora de las capacidades de innovación y el desarrollo y prueba de ideas y soluciones innovadoras ” [ 12 ]. Fomentar un ambiente de colaboración interdisciplinaria y diversidad tiene como objetivo promover la creatividad, lo que a su vez puede resultar en un aumento en la calidad y productividad de las soluciones innovadoras, y también se relaciona bien con el enfoque multidisciplinario descrito anteriormente para priorizar las innovaciones con alto potencial [ 13 ]. Pero esta agilidad creativa no siempre conduce a la eficiencia en el proceso de innovación en sí [ 14 ]. En parte, esto es inherente a la exploración de nuevas tecnologías, productos y servicios, que es lo que abarca la innovación [ 15 ]. Sin embargo, la organización más grande en la que se espera que opere un laboratorio de innovación también puede presentar varias barreras. Estas incluyen aversión al riesgo, priorización de objetivos a corto plazo, liderazgo ineficaz, políticas y procedimientos burocráticos, limitaciones de recursos y resistencia externa [ 16 ].
Estas barreras pueden representar un obstáculo significativo para mantener la innovación ágil y eficiente. Para muchas organizaciones, su gestión de la innovación se basa en los principios fundamentales del pensamiento lean: “agregar valor a los clientes, mejorar la eficacia, eliminar el desperdicio, minimizar los costos operativos y reducir el tiempo de comercialización mediante el rediseño de los procesos de innovación y su automatización” [ 17 ]. El objetivo principal del pensamiento lean debe ser optimizar la eficiencia del proceso de innovación.
Considerando la optimización de la eficiencia de los procesos de innovación, resulta interesante investigar: ¿cómo sería un proceso de innovación ágil que permita la colaboración multidisciplinaria y, al mismo tiempo, deje suficiente espacio para la creatividad? Este artículo describe nuestra evaluación de un ejemplo de concepto de innovación ágil.
Métodos
Contexto del estudio y objetivo
Un ejemplo de laboratorio de innovación que desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la prueba de ideas y soluciones innovadoras es el Laboratorio de Innovación en Salud (HIL) del Centro Médico Universitario de Maastricht (MUMC+) en los Países Bajos. En este laboratorio, la evaluación de ideas y soluciones innovadoras se realiza mediante un Ciclo de Innovación (Fig. 1 ). Este marco se creó para fomentar la cooperación entre los profesionales sanitarios, de modo que las ideas y soluciones con mayor potencial, desarrolladas por los empleados del hospital ( creadores de ideas ), puedan distinguirse mejor de las menos prometedoras. Además, ofrece una plataforma práctica para la ejecución y coordinación de la estrategia del hospital en materia de salud digital.
Figura 1
Ciclo de innovación y concepto de citas rápidas
En la fase 1a ( “Exploración del problema ”), los propietarios de ideas y los empleados del HIL se reúnen para desarrollar la idea en un formato presentable. El comité directivo de atención médica digital en MUMC+ utiliza el modelo de Objetivo Quíntuple para identificar qué ideas hipotéticamente cumplen los criterios para lograr calidad y valor reales: mejorar la experiencia del paciente, mejorar la experiencia del proveedor, reducir los costos de atención médica, mejorar la salud de la población y promover la equidad en salud [ 18 ]. Con base en la cooperación entre los empleados de diferentes departamentos del hospital y el propietario de la idea, solo las ideas hipotéticamente más exitosas pueden continuar con el prototipado iterativo, la implementación y la ampliación (las fases 1b “ Piloto ”, 2 “ Implementación ” y 3 “ Gestión ”).
Tras la implementación del Innovation Loop en 2018, un estudio cualitativo realizado entre empleados del sector salud ( n = 20) que trabajaban en el hospital y utilizaban el marco, confirmó que aún existían varios desafíos organizativos en su uso. Para el grupo de expertos, se identificaron siete problemas organizativos: un proceso de trabajo desestructurado, falta de comunicación multidisciplinaria, asimetría de la información, recursos insuficientes, una división de roles poco clara, documentación de baja calidad y un enfoque de trabajo ineficiente (en el Apéndice A se ofrece una descripción completa). El estudio también mostró que los responsables de las ideas experimentaban una cooperación insuficiente por parte de otros actores del sector salud de los que dependían sus proyectos. Como era de esperar, los empleados del HIL que coordinan el proceso de innovación consideraron que el Innovation Loop existente necesitaba optimización.
Dado que el mayor desafío organizativo entre los tres grupos fue la sensación de insuficiencia en el nivel de colaboración entre las partes interesadas del sector sanitario, el HIL incorporó el concepto de « citas rápidas » al Ciclo de Innovación en 2020 (Fig. 1 ). Esto permite a los expertos reunirse con los creadores de ideas y trabajar juntos en paneles multidisciplinarios, lo que facilita una mayor comprensión de quién está trabajando actualmente en cada etapa del proceso, desde la idea hasta la innovación. El concepto de citas rápidas consta de las siguientes partes:
1.Iniciar sesión: El creador de la idea presenta la innovación a todo el panel. A continuación, se realizan sesiones de intercambio rápido entre el creador de la idea y los expertos. Estas sesiones sirven para determinar las condiciones necesarias para iniciar la fase piloto. Dichas condiciones pueden incluir la disponibilidad de recursos, presupuesto, documentación y contratos firmados con terceros.
2.Cierre de la fase: Reunión de seguimiento tras la fase piloto entre el creador de la idea y expertos para evaluar si se han cumplido las condiciones (generalmente más exigentes) para iniciar la implementación o la ampliación. Esta reunión da como resultado un posible plan de implementación.
El inicio y el cierre de sesión están vinculados al inicio y al final de la fase piloto: la fase en la que una idea innovadora se desarrolla hasta convertirse en un prototipo [ 19 ].
Desde febrero de 2021 hasta mayo de 2022, se utilizó el procesamiento de nueve innovaciones de Salud Digital (SD) para adquirir experiencia con el concepto de citas rápidas. Una pregunta clave fue qué opinaban los expertos, los creadores de ideas y los empleados del Centro de Información Sanitaria (CIS) sobre este concepto. Para averiguarlo, se formuló la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo perciben el concepto de citas rápidas los expertos, los creadores de ideas y los empleados del CIS, y cuáles son sus sugerencias para mejorarlo? El objetivo de este estudio es evaluar este concepto de atención sanitaria ágil para optimizar la implementación de innovaciones de Salud Digital en la atención sanitaria secundaria.
Diseño del estudio
Para lograr el objetivo de este estudio, se utilizó un diseño de investigación cualitativa. Este diseño fue útil para nuestros propósitos, ya que busca comprender e investigar datos no numéricos de manera contextual e interpretativa [ 20 ]. El diseño del estudio cualitativo se basó principalmente en un grupo focal. Este grupo proporcionó información sobre las experiencias y posibles mejoras descritas por los expertos, los propietarios de ideas y los empleados de HIL con respecto al concepto de citas rápidas. Se puede definir como un método en el que un investigador reúne a un grupo de personas para discutir un tema en particular, con la intención de aprovechar las experiencias y percepciones personales [ 21 ]. Como lo expresan Sim y Waterfield, por un lado, un grupo focal se considera una reunión (que refleja la intención planificada y estructurada), mientras que por otro lado se considera una conversación (que refleja el enfoque integrador espontáneo) [ 22 ]. Además del grupo focal, se organizaron entrevistas semiestructuradas como alternativa para las partes interesadas que no pudieron unirse al grupo focal.
Características de los participantes
Se seleccionaron 36 partes interesadas mediante muestreo intencional y se les invitó a participar en este estudio. Para garantizar la participación de los encuestados más relevantes, se definieron varios criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron que los participantes trabajaran actualmente en MUMC+ en un campo especializado, como empleados del HIL o como otros empleados y propietarios de ideas innovadoras. Debían haber asistido al menos a una sesión de Sign in y comprender y hablar neerlandés. Se excluyó a los participantes que no pudieron unirse al grupo focal o a las entrevistas semiestructuradas. Si bien inicialmente se planeó un grupo focal con la mayor cantidad posible de partes interesadas, muchas de las invitadas no pudieron asistir debido a limitaciones de tiempo u otros problemas prácticos. Por lo tanto, también se planificaron entrevistas semiestructuradas para incluir a más partes interesadas. Finalmente, se recopilaron datos de 11 encuestados. Seis de ellos participaron tanto en el estudio cualitativo anterior como en el presente. De los 11 encuestados, seis participaron en el grupo focal y cinco en las entrevistas semiestructuradas. La distinción entre empleados del HIL, expertos y propietarios de ideas se basó en sus cargos y sus roles predefinidos en el concepto de citas rápidas. De los once encuestados, seis participantes (R5, R6, R8, R9, R10 y R11) eran expertos. Sus cargos eran Gerente de Información, Director de Seguridad de la Información, Especialista en Comunicación con el Paciente, Especialista en Regulación de Dispositivos Médicos, Gerente de Aplicaciones Técnicas y Gerente de Aplicaciones Funcionales. Dos participantes (R4 y R7) eran empleados del hospital y participaron en el concepto de citas rápidas como propietarios de ideas. Finalmente, tres participantes (R1, R2 y R3) eran empleados del HIL. Aunque no se pudo lograr el anonimato entre los participantes durante el grupo focal porque todos se conocían, las características de los participantes se han pseudonimizado en las tablas a continuación para la publicación de este estudio (Tablas 1 y 2 ).
Recopilación de datos
El grupo focal se organizó en el MUMC+ el 13 de mayo de 2022 y tuvo una duración de una hora y media. Expertos, creadores de ideas y empleados del HIL tuvieron la oportunidad de compartir sus experiencias con el concepto de citas rápidas y sugerir mejoras. La discusión fue guiada por el investigador principal mediante una lista de temas predeterminada (Anexo B). No se utilizaron cuestionarios validados. Se preparó una lista de temas para estructurar la discusión en experiencia general, experiencia positiva, experiencia negativa y futuro. Las preguntas para abordar estos temas fueron:
¿Cuál es tu experiencia con el concepto de citas rápidas?
¿Cuál ha sido tu experiencia negativa con el concepto de citas rápidas?
¿Cuál ha sido tu experiencia positiva con el concepto de citas rápidas?
Si analizamos las experiencias positivas y negativas, ¿cómo se puede mejorar aún más el concepto de citas rápidas?
Las entrevistas semiestructuradas incluyeron las mismas preguntas que el grupo focal. A partir de las conclusiones del grupo focal, el autor principal formuló preguntas adicionales cuando se identificaron temas recurrentes.
Procesamiento y análisis de datos
Las grabaciones de audio del grupo focal y las entrevistas se transcribieron textualmente. La codificación se realizó en dos fases por el autor principal y fue supervisada por el último autor según los métodos de la Teoría Fundamentada [ 23 ]. Durante la codificación abierta, se identificaron fragmentos de texto relevantes asociados con la pregunta de investigación y se separaron de las transcripciones en componentes discretos: los fragmentos identificados se resumieron en códigos que constaban de una a cinco palabras. Durante la subsiguiente fase de codificación axial, se consideraron las relaciones entre los códigos. En esta fase, los códigos se organizaron por categoría. Cada categoría se creó incluyendo una variedad de códigos. Posteriormente, las categorías resultantes se limpiaron y resumieron, agrupando principalmente los códigos con contenido comparable y eliminando los duplicados.
Resultados
Durante el análisis de las transcripciones surgieron cinco temas principales:
1.Preparación antes de iniciar sesión
2.Trazando el proceso entre el inicio y el cierre de sesión.
3.Definir las funciones y los resultados esperados de los expertos.
4.Guiar al propietario de la idea
5.Capacidad de apoyo de los recursos
Preparación antes de iniciar sesión
El HIL comparte una breve descripción de la innovación con los expertos antes del inicio de sesión. Esto les permite informarse sobre la innovación y preparar las preguntas que formularán durante el inicio de sesión. Tres encuestados manifestaron estar satisfechos con esta breve descripción, mientras que seis afirmaron que los expertos aún carecían de información importante sobre la innovación. Habrían preferido tener esta información disponible en una etapa más temprana.
“[…] cuando estamos muy avanzados en el proceso: ‘¿No sería útil comprobar si [la innovación] tiene un análisis de impacto en la privacidad digital?’ Entonces pienso: ‘¿Por qué no hicimos esa pregunta al principio?’” (R5).
Además de la información destinada a los expertos, tres encuestados también mencionaron la falta de información para los creadores de ideas antes del inicio de sesión. Esto se refería especialmente a la presentación, en la que el creador de la idea expone la innovación a los expertos. Varios expertos observaron que las presentaciones a menudo diferían en su nivel de preparación y profundidad. Dos encuestados mencionaron específicamente la necesidad de recordar a los creadores de ideas que presentaran en neerlandés estándar, sin utilizar terminología ni abreviaturas médicas en latín o inglés.
Dos participantes del HIL no estuvieron de acuerdo con la necesidad de información adicional previa al inicio de sesión, tal como la presentaron los expertos y los creadores de ideas. Explicaron que el inicio de sesión inicialmente solo tenía como objetivo presentar la idea. Un participante advirtió que preparar e informar en exceso a los expertos y creadores de ideas haría que el concepto de citas rápidas se asemejara a un proceso de solicitud regular, lo que iría en detrimento de la interacción actual entre expertos y creadores de ideas.
“[De lo contrario] verás que el dueño de la idea dice: ¿Es así? Si marco ‘sí’ aquí [en un cuestionario preparatorio], entonces: ¡Oh, qué lío será! ¡Marcaré ‘no’!” (R2)
Sin embargo, tres encuestados sugirieron que el creador de la idea complete un formulario inteligente antes de iniciar sesión para proporcionar información adicional a los expertos. Este formulario podría servir como un análisis rápido para evaluar las ideas de DH en una etapa temprana. El grupo propuso diseñar un cuestionario para recopilar detalles sobre la idea de innovación, como la población objetivo, el motivo del desarrollo, el método de desarrollo y si ya se han cumplido ciertos requisitos. Una pregunta importante sería si la innovación se desarrollará internamente o se adquirirá como un producto existente. En segundo lugar, sería útil saber si la innovación se consideraría un dispositivo médico y si necesitaría el marcado CE.
“Para determinar rápidamente ‘lo necesita o no’. [Para] ver qué hay que hacer […], qué riesgos [hay], ‘¿la idea cumple con ciertos elementos?’ de lo cual podemos decir: ‘Entonces podemos dar el siguiente paso?’” (R5).
Además de comprender mejor la innovación, se esperaba que este cuestionario permitiera a los expertos brindar asesoramiento más específico. Esto podría implicar asignar a la innovación un experto diferente al habitual, debido a sus conocimientos o experiencia específicos. Un participante también esperaba que la información facilitara la identificación de si ya existía una innovación similar en el hospital. Otro participante sugirió diseñar el formulario inteligente como una aplicación web.
Trazando el proceso entre el inicio y el cierre de sesión.
Todos los participantes describieron sentirse involucrados en la innovación durante la sesión de inicio de sesión. Por ejemplo, un participante opinó que esta sesión fomentó la cooperación entre expertos y creadores de ideas, gracias al tiempo compartido y a la oportunidad de conocerse mejor. Dos participantes mencionaron que esto facilitó la planificación de citas de seguimiento.
A pesar de esta sensación general de implicación (y la expectativa de que sería la misma durante el cierre de sesión), seis encuestados (principalmente expertos) indicaron que los expertos no se sentían implicados en la fase entre el inicio de sesión y el cierre de sesión:
“Hemos tenido la sesión de inicio de sesión y algunas sesiones de seguimiento, pero ahora hay silencio. […] No estoy al tanto de lo sucedido.” (R10)
Además, a dos encuestados (ambos creadores de ideas) les resultó difícil comprender qué pasos debían seguirse entre el inicio de sesión y el cierre de sesión:
“[…] entonces sí tienes esos contactos [pero] aún no sé […] en qué orden debo ver esos nombres. […] ¿Cuáles son los pasos que debo seguir? ¿Y en qué orden? […] ¿Cuándo debo entregar algo? ¿Y qué documentos?” (R7).
Para fortalecer la participación de los expertos en innovación, cuatro encuestados propusieron monitorear digitalmente el progreso de los proyectos entre el inicio y el final del ciclo. Un encuestado sugirió hacerlo mediante un sitio web, un boletín informativo o un archivo de Excel. Esto obligaría a los responsables de las ideas a proporcionar actualizaciones y a que los empleados de HIL las compartieran con los expertos. De esta manera, sería más fácil para los expertos intervenir cuando sea necesario.
“Tal vez […] con una línea de puntos. Que veas que ‘[estos campos de especialización] están conectados… lo intentaremos dentro de un mes’. [Que] sepas: va bien, se detiene un rato o el trabajo está en marcha. […] con colores puedes indicar una especie de etapa de progreso.” (R8).
Un participante expresó su opinión de que debería ser factible que el creador de la idea redactara periódicamente un resumen del progreso. Se mencionó que el HIL podría facilitar esto mediante el desarrollo de un formato de informe estándar. Otro participante también expresó su opinión de que el monitoreo digital permitiría a los expertos realizar un análisis de riesgos de la innovación de manera más eficiente.
“[Que] ciertos campos de expertos ya les dicen al resto de los expertos: […] ‘Yo empezaré con eso, ustedes tómenselo con calma por un tiempo’”. (R2)
Para ayudar a los creadores de ideas a comprender los pasos necesarios entre el inicio y el final del proyecto, tres encuestados sugirieron crear una hoja de ruta general que muestre cuándo el creador de la idea debería contactar a un experto o cuándo un entregable específico, como un contrato, se vuelve esencial. Sin embargo, se señaló que esto podría ser difícil de implementar, ya que cada nueva idea difiere lo suficiente de las anteriores como para que los pasos también sean diferentes.
Definir las funciones y los resultados esperados de los expertos.
Todos los encuestados describieron que el concepto de citas rápidas facilitó con éxito el contacto entre los creadores de ideas y los expertos. Esto, a su vez, condujo a una comprensión más clara de qué entregables (como documentos, diseños, evaluaciones de riesgos y recomendaciones, etc.) se necesitaban para cada área de especialización en la preparación del inicio de sesión y la posterior fase piloto. Cuatro encuestados comentaron que esto había hecho su trabajo más eficiente. Sin embargo, otros cuatro encuestados aún sentían que no estaba claro para los creadores de ideas cuál era exactamente la división de roles y responsabilidades entre ellos y los expertos. Este ejemplo muestra cómo un documento requerido (en este caso, un análisis de impacto en la privacidad digital) debería haber sido redactado previamente por otro experto, pero como no se hizo, la cuestión ahora recae sobre el creador de la idea, quien no está suficientemente preparado para completar esta tarea.
“Entonces [un experto preguntó]: ¿Ya se ha preparado un análisis de impacto en la privacidad digital? [El creador de la idea responde:] Nunca he oído hablar de eso. ¿Qué necesitas de mí?” (R6)
Tres encuestados indicaron una incertidumbre adicional. Algunos expertos desconocían la identidad de los demás expertos y los servicios que prestaban durante el proceso de innovación. Esto, en ocasiones, generaba confusión y se explicaba principalmente por la libertad inherente a dicho proceso. Cinco encuestados sugirieron que esto se debía, en parte, a la superposición de los servicios prestados por los distintos expertos. Sin embargo, un encuestado no estuvo de acuerdo y sugirió que se debía a la ausencia del paciente como experto durante el registro. El hecho de que el experto en comunicación ocupara efectivamente el lugar del paciente contribuyó aún más a la falta de claridad en los roles.
Se mencionaron varias sugerencias para mejorar el concepto de citas rápidas, centrándose principalmente en combatir la falta de claridad. Un creador de ideas sugirió crear una lista de nombres, cargos y breves descripciones de los resultados esperados por cada área de especialización:
“Para que tengas una idea de por qué [por ejemplo] alguien del departamento de Gestión de Contratos está presente y qué quiere saber sobre mí [como responsable de la idea] y que yo pueda ocuparme de eso.” (R7)
Dos expertos propusieron organizar clases magistrales sobre las áreas de especialización, los resultados esperados y las preguntas clave para el creador de la idea durante la sesión de inicio de sesión. Esto podría complementarse con información sobre la misión y la visión del concepto de citas rápidas. Un documento con esta información facilitaría que los colegas se familiarizaran con ella. Esto podría beneficiar tanto a los creadores de la idea como a los expertos.
Tres participantes del HIL no estuvieron de acuerdo con las sugerencias de mejora para clarificar las funciones y los resultados esperados de los expertos, tal como los presentaron los expertos y los responsables de la idea. Explicaron que dichas funciones y resultados solo pueden clarificarse mediante la cooperación entre expertos y responsables de la idea. Un participante señaló que, en esta cooperación, corresponde a los propios expertos aclarar a los responsables de la idea cuáles son sus funciones y resultados esperados y, por lo tanto, cuándo deben proceder.
“Los expertos son expertos por una razón. […] Saben mejor que nadie cuándo se les necesita en todo el proceso de desarrollo. […] pero […] esta [aclaración] lleva tiempo.” (R2)
Guiar al propietario de la idea
Un encuestado señaló específicamente estar satisfecho con el concepto de propietarios de ideas en sí mismo, porque esto deja claro quién es el responsable del proceso de desarrollo.
En términos más prácticos, dos encuestados manifestaron estar satisfechos con la orientación que reciben los responsables de las ideas durante el inicio de sesión. Un responsable de la idea, por ejemplo, consideró muy útil que se incluyeran notas con los nombres de todos los expertos que formulan preguntas y con quienes se deben programar citas de seguimiento.
Sin embargo, los expertos indicaron que la orientación que reciben los creadores de ideas podría ser insuficiente, ya que las presentaciones a menudo difieren mucho en la cantidad de información que ofrecen. Un encuestado también observó que los creadores de ideas suelen desconocer en gran medida las responsabilidades que conlleva su cargo. Además, la complejidad del liderazgo de proyectos se subestima con frecuencia.
“[Dependerá] del proyecto y del creador de la idea, [pero] a menudo son personas sin experiencia que tienen una buena idea, pero que en realidad no conocen el proceso. […] No estamos capacitados para eso.” (R7)
A pesar del deseo de los expertos y de un creador de ideas de ampliar la guía actual para los creadores de ideas, tres encuestados del HIL advirtieron sobre el riesgo de que estos simplemente transfieran tareas a otros, en detrimento del concepto de creador de ideas:
“Creo que el HIL está diseñado precisamente para […] aprovechar el poder innovador que tenemos en esta organización.” (R3)
Cuatro encuestados propusieron la introducción de un asesor de innovación; alguien que pudiera ayudar al creador de la idea en la gestión de proyectos y el establecimiento de contactos. Tres encuestados sugirieron que el asesor de innovación también debería evaluar periódicamente el progreso de la innovación entre los expertos. Se esperaba que esto resultara en una cooperación aún mayor entre los expertos y una visión más clara de lo que implica el concepto de «citas rápidas», especialmente para los expertos que trabajan fuera del ámbito hospitalario.
“(Entonces) una persona que recopila lo que todos han hecho y que contacta a los demás expertos mientras tanto: ‘¿cómo lo están haciendo?’, ‘¿ya se han puesto en contacto?’ […] ‘¿puedo suponer que se encargarán de eso?’ [Y] también proporciona retroalimentación al Laboratorio de Innovación en Salud: ‘estos son los acuerdos alcanzados’. (R11).
Dos participantes sugirieron que, en el futuro, el asesor de innovación presidiera las sesiones de inicio y cierre de sesión para ofrecer una visión general clara de las partes interesadas. El asesor también podría gestionar el tiempo durante la sesión de inicio de sesión y asumir la responsabilidad final de la presentación. Otra sugerencia fue que el asesor invitara a los autores de ideas anteriores a la sesión de inicio de sesión para recordar a los expertos los éxitos pasados y mantener su entusiasmo.
Capacidad de apoyo de los recursos
Cuatro encuestados manifestaron estar satisfechos con la carga de trabajo actual y poder gestionarla adecuadamente con los recursos disponibles, como financiación, tiempo y personal. Sin embargo, seis encuestados expresaron su preocupación por la insuficiencia de estos recursos a largo plazo, dado que se requerirá procesar dos o tres innovaciones al mes. Según cuatro de ellos, esta insuficiencia ya se hacía evidente, puesto que algunos expertos se ausentaban con frecuencia del inicio de sesión, lo que perjudicaba el proceso de innovación.
“Si faltan dos o tres áreas de especialización, el valor añadido disminuye enormemente.” (R6)
Por este motivo, dos encuestados sugirieron organizar el concepto de citas rápidas a un nivel organizativo superior dentro del hospital, con el objetivo de utilizar los recursos de los distintos departamentos especializados de forma más eficiente. Por ejemplo, un encuestado sugirió añadir al Director de Sistemas de Información o al Director de Atención al Paciente como patrocinador del concepto de citas rápidas para garantizar la aprobación de los recursos solicitados. Como alternativa, cuatro encuestados sugirieron que los responsables de los departamentos del creador de la idea o de los expertos actuaran como patrocinadores en caso de problemas de capacidad. El razonamiento es que este patrocinador podría obtener recursos más específicos, ya que los directivos y ejecutivos de alto nivel ya son responsables de un gran número de proyectos y, por lo general, están menos involucrados directamente en el proceso de desarrollo. Además de añadir un patrocinador, un encuestado sugirió seguir planificando el inicio de sesión para cuando estuviera disponible el mayor número posible de expertos.
Discusión
La creatividad, el pensamiento innovador y la aceptación del riesgo controlado asociado al emprendimiento solo son posibles dentro de un entorno donde estos valores no solo se toleran, sino que se estimulan. Además de ser un fenómeno en la cultura de una organización, ofrece ventajas distintivas al proporcionar un espacio físico donde diversos grupos de interés pueden reunirse para desarrollar sus habilidades e ideas. Los laboratorios de innovación están diseñados para proporcionar dicho espacio, ofreciendo generalmente mayor libertad a los empleados para explorar nuevas soluciones y oportunidades que la organización en general [ 13 ].
Para permitir esta libertad en una estructura organizativa bastante jerárquica —como la que se observa típicamente en organizaciones profesionales como los hospitales—, un laboratorio de innovación suele ubicarse relativamente separado del resto de la organización. Esto puede ajustarse a la cultura independiente que se pretende que tenga el laboratorio, pero también crea ciertos riesgos. Principalmente, los laboratorios de innovación no controlan directamente los recursos ubicados en otras partes de la organización, como el personal y los fondos disponibles. Esto puede afectar la eficacia con la que un laboratorio de innovación puede lograr sus objetivos, especialmente considerando los presupuestos generalmente bajos y los equipos pequeños asignados a la innovación. En consecuencia, la mayoría de los laboratorios deben depender en gran medida de convencer a otros dentro o fuera de la organización para que colaboren y proporcionen los recursos necesarios. Esto limita su capacidad para lograr de forma independiente un cambio generalizado en un sector, como la atención médica regional o nacional [ 24 ].
Sin embargo, en el contexto de la atención sanitaria secundaria, se espera que los laboratorios de innovación sigan desempeñando un papel importante en el desarrollo e introducción de innovaciones en salud humana. Mediante la interacción multidisciplinaria, el fomento del pensamiento creativo y la promoción del comportamiento innovador, los laboratorios de innovación cultivan el desarrollo de soluciones innovadoras [ 25 ]. En este proceso, el proceso de innovación en sí mismo puede definirse de la siguiente manera: “ [Es] un ciclo no lineal de actividades divergentes y convergentes que pueden repetirse de forma impredecible a lo largo del tiempo. Es altamente iterativo, y las organizaciones pueden entrar en el proceso en diferentes etapas y retroceder a puntos anteriores, pero la participación en la innovación sigue un ciclo de vida ampliamente aceptado ” [ 26 ]. Si bien los procesos de innovación suelen exhibir esta no linealidad, en la práctica, la mayoría de las innovaciones siguen una ruta de desarrollo lineal cuando una organización intenta eliminar el desperdicio en este proceso [ 27 ]. En esta ruta, las innovaciones progresan a través de una serie de etapas de desarrollo distintas con transiciones menores que facilitan los ajustes entre cada etapa [ 28 ]. Esta linealidad podría parecer contradecir la importancia de los enfoques flexibles para dejar espacio para la creación emergente. Si bien el concepto de citas rápidas ágiles que se analiza en este documento adopta un enfoque lineal con sus fases diferenciadas de inicio y fin de sesión, también incluye un espacio para el proceso creativo en forma del Ciclo de Innovación, como se describió anteriormente. Esto combina la minimización del desperdicio en el proceso general, a la vez que deja margen para el aprendizaje emergente y la inclusión flexible de las perspectivas de las partes interesadas.
Dado que la interacción multidisciplinaria es crucial para la eficiencia con la que se pueden iniciar, filtrar y desarrollar innovaciones, no sorprende que las mejoras más importantes que sugieren nuestros resultados también estén asociadas con una mejor cooperación. Estas incluyen el desarrollo de formularios inteligentes para que los responsables de las ideas mejoren la recopilación de información antes de la primera reunión con los expertos, el monitoreo digital del progreso de una innovación, la clarificación de las funciones y los entregables de los campos de expertos mediante diversos medios (documentos, clases magistrales), la introducción de un rol de coach de innovación para ayudar al responsable de la idea con la gestión del proyecto y presentarle contactos relevantes, y la incorporación de un patrocinador para establecer y consolidar la posición del laboratorio dentro de la organización. Si bien todos estos resultados están asociados con una mejor cooperación, esperamos que los resultados sobre el monitoreo del progreso, la clarificación de los entregables y la introducción de coaches se puedan combinar fácilmente entre sí. Todos ellos mejoran la colaboración multidisciplinaria entre las partes interesadas y tienen lugar entre el inicio y el final del proyecto.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la población de estudio se limitó a empleados de nuestro propio hospital y solo participó un número limitado de los participantes invitados. Si bien estamos convencidos de que muchos de nuestros resultados son aplicables a laboratorios de innovación y hospitales en general, la inclusión de participantes de otros laboratorios podría haber dado lugar a una mayor validez externa. Además, no todos los grupos de interés que surgieron en los resultados se incluyeron en la población inicial del estudio. Por ejemplo, no se entrevistó a ejecutivos de alto nivel, directores ni pacientes. Las organizaciones de atención médica dependen históricamente de modelos de innovación tradicionales y lineales, también conocidos como modelos de impulso tecnológico, en los que los pacientes a menudo han sido vistos como receptores pasivos en lugar de participantes influyentes en la innovación [ 29 ]. Siguiendo estos principios de los modelos de innovación tradicionales y lineales, no se espera un efecto importante por no incluir pacientes en nuestro estudio, ya que en el concepto lineal de citas rápidas, los pacientes tampoco participan en el proceso de innovación. Sin embargo, esto aún puede verse como una oportunidad perdida para garantizar la relevancia y la aceptación de las innovaciones entre sus usuarios finales [ 30 ].
En segundo lugar, las experiencias compartidas por los participantes en el grupo focal pueden diferir de la realidad debido a la presión social. Siempre existe la posibilidad de que los participantes tuvieran motivos para describir sus experiencias de forma falsa o incompleta.
En tercer lugar, no todos los participantes fueron entrevistados durante el grupo focal porque no pudieron asistir. Si bien se hizo todo lo posible por brindar el mayor contexto posible durante las entrevistas individuales, como se discutió durante el grupo focal, el contexto diferente pudo haber dado lugar a una interpretación errónea de las reacciones. Aunque podría haber sido tentador programar solo entrevistas semiestructuradas debido al posible sesgo por la presión de grupo en un grupo focal, organizar un grupo focal también tuvo una ventaja importante. Los datos obtenidos de los grupos focales son muy prometedores para profundizar en el conocimiento que se forma de manera única a través de las interacciones con otros [ 31 ].
Conclusiones
Los laboratorios de innovación son fundamentales para fomentar un entorno que estimule la experimentación y la expansión de las innovaciones (digitales) en el ámbito de la salud. Dado que dependen en gran medida de la comunicación y la colaboración para acceder a conocimientos y recursos externos, los resultados de este estudio pueden interpretarse como una serie de sugerencias para optimizar el uso de un laboratorio de innovación dentro de una gran organización, como un centro de atención médica secundaria que busca mejorar su cartera de innovaciones digitales.
Para estas organizaciones, recomendamos analizar la posibilidad de implementar un proceso similar al concepto de «citas rápidas» de MUMC+. Los resultados de nuestro estudio confirman las ventajas de este enfoque, pero también resaltan la necesidad de una mejora continua. Estas mejoras deben centrarse en la coordinación de esfuerzos conjuntos entre las partes interesadas y la obtención de recursos. Por ejemplo, clarificar las funciones y los resultados esperados de los expertos y brindar apoyo al creador de la idea en la gestión del proyecto son formas de mejora que se espera aumenten la eficacia del laboratorio de innovación. Además, la incorporación de un patrocinador que pueda adquirir recursos específicos podría brindar a los laboratorios de innovación mayor estabilidad e independencia.
Estos resultados pueden inspirar a otros hospitales a mejorar la implementación de innovaciones de higiene de manos en el ámbito de la atención sanitaria secundaria.
Rylands AJ, Maruszczyk K, Aiyegbusi OL, et al. Designing and implementing real-world patient-reported outcomes—emerging recommendations: A good practices report of an ISPOR task force. Value Health.2026; 29(6):921–931. doi.org/10.1016/j.jval.2026.02.018
Reflejos
•Los estudios prospectivos en entornos reales incorporan cada vez más resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés); sin embargo, hasta ahora no existía una guía clara sobre su diseño, implementación y análisis. Este grupo de trabajo sintetiza los marcos existentes e identifica las deficiencias metodológicas específicas de la investigación con PRO en entornos reales (RW-PRO).
•El informe describe nueve áreas de buenas prácticas —que incluyen la colaboración con el paciente, la selección de instrumentos adecuados para el propósito, los procedimientos de calidad de los datos, la implementación pragmática y los principios analíticos rigurosos— para fortalecer la solidez, la transparencia y la viabilidad de los estudios RW-PRO.
•La adopción de estas recomendaciones mejorará la credibilidad y la utilidad de la evidencia de los resultados informados por los pacientes en el mundo real (RW-PRO) para los organismos reguladores, los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias, los pagadores y los médicos, lo que respaldará decisiones regulatorias más centradas en el paciente, evaluaciones de reembolso y una evaluación en el mundo real de la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento.
Abstracto
El uso cada vez mayor de evidencia del mundo real en la regulación, el reembolso y la toma de decisiones clínicas ha puesto de relieve la necesidad de obtener resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) de alta calidad, recopilados fuera de los entornos de ensayos clínicos tradicionales. Si bien los PRO están bien establecidos en los ensayos clínicos controlados, su aplicación en estudios prospectivos del mundo real plantea desafíos metodológicos y operativos que no se abordan completamente en las directrices existentes. En consecuencia, las partes interesadas se enfrentan a la incertidumbre sobre cómo generar datos de PRO del mundo real (RW-PRO, por sus siglas en inglés) que sean factibles de recopilar en la atención rutinaria y suficientemente sólidos para su uso en la toma de decisiones.Este grupo de trabajo revisó las consideraciones metodológicas emergentes relevantes para la recopilación prospectiva de resultados informados por los pacientes (PRO) en entornos del mundo real y examinó cómo los PRO basados en datos reales pueden complementar los resultados clínicos para capturar la experiencia vivida por los pacientes y la efectividad del tratamiento en la práctica diaria. El grupo de trabajo identificó 9 consideraciones metodológicas interrelacionadas al planificar o implementar estudios de PRO basados en datos reales: definir objetivos claros del estudio; involucrar a los pacientes como socios; garantizar la representatividad; seleccionar instrumentos adecuados para el propósito; respaldar la calidad de los datos; implementar estrategias de evaluación factibles; aplicar enfoques analíticos rigurosos; usar la tecnología de manera responsable; y colaborar tempranamente con los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias.Las mejores prácticas para la investigación basada en resultados informados por el paciente (RW-PRO) varían según el contexto del estudio, el uso previsto de la evidencia y las características de la población de pacientes y el entorno asistencial. Los enfoques RW-PRO implican necesariamente un equilibrio entre el rigor científico, la viabilidad, la carga para el paciente y las limitaciones operativas. En lugar de prescribir un único modelo, este informe describe las consideraciones clave, las ventajas y desventajas, y las opciones metodológicas, detallando sus respectivas fortalezas y limitaciones.Dado el potencial de la evidencia de los resultados informados por los pacientes en la práctica (RW-PRO) para fundamentar las decisiones regulatorias y de evaluación de tecnologías sanitarias, mejorar la comprensión de los resultados del tratamiento y respaldar la atención sanitaria centrada en el paciente, el Grupo de Trabajo subraya la necesidad de informar de forma transparente sobre las decisiones metodológicas y sus implicaciones. La adopción de estas prácticas emergentes puede contribuir a garantizar que los datos de los RW-PRO sean significativos, interpretables y reflejen los resultados que importan a los pacientes.
Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) siguen siendo el estándar de oro para evaluar la eficacia clínica, la tolerabilidad y la seguridad de los nuevos tratamientos. Sin embargo, existe un creciente interés mundial en estudios que reflejen mejor las poblaciones del mundo real (MR). La evidencia del mundo real (EMR), proveniente del análisis de datos del mundo real (DMR) (véase
6 desempeña un papel cada vez más importante en la toma de decisiones sanitarias al proporcionar información más representativa sobre la seguridad y la eficacia de los productos médicos.
7 , 8 La EMR puede complementar la evidencia generada en los ensayos clínicos, aumentando la totalidad de la evidencia, y en algunos casos puede servir como alternativa cuando los ECA no son factibles o éticos.
Caja 1DefinicionesEvaluación de resultados clínicos (ERC): un instrumento de evaluación clínica que se utiliza para medir los resultados de los pacientes. Existen 4 tipos de ERC: resultados informados por el paciente, resultados informados por el clínico, resultados informados por el observador y resultados basados en el desempeño.
1Resultados informados por el paciente (PRO): informes sobre el estado de salud proporcionados directamente por los pacientes, sin interpretación por parte de un médico ni de ninguna otra persona. Uno de los tipos de evaluación de resultados clínicos (COA).
2Ensayo pragmático: un ensayo clínico pragmático aleatorizado es un tipo de ensayo clínico diseñado para comparar una intervención con un comparador en participantes más similares a aquellos afectados por la(s) afección(es) en estudio en entornos de práctica clínica habitual. El propósito es informar de manera eficiente la toma de decisiones con respecto al equilibrio comparativo de beneficios, cargas y riesgos de las intervenciones de salud a nivel individual, comunitario o poblacional, y puede integrar el uso de datos del mundo real recopilados prospectivamente. Los ensayos clínicos pragmáticos pueden afectar múltiples elementos de diseño, como criterios de elegibilidad más amplios, facilidad de reclutamiento y seguimiento, flexibilidad en la administración de la intervención y el uso de resultados más centrados en el paciente.
3Datos del mundo real (RWD): datos relacionados con la salud, la experiencia o la prestación de atención del paciente, recopilados fuera del contexto de un ensayo clínico altamente controlado. Los RWD pueden recopilarse de forma rutinaria durante la prestación de atención sanitaria o social, o de forma prospectiva para abordar preguntas de investigación específicas. Los RWD pueden provenir de diversas fuentes, como historiales clínicos, registros administrativos, registros de pacientes, encuestas, estudios de cohortes observacionales y DHT.
4Evidencia del mundo real (EMR): evidencia generada a partir del análisis de datos del mundo real.
5 La EMR puede servir de base para la prestación de cuidados a nivel individual y para la toma de decisiones a nivel del sistema sanitario (aprobación de mercado, reembolso y formulación de políticas).Resultados informados por los pacientes en la práctica clínica real (RW-PRO): datos de PRO derivados de datos del mundo real. Si bien este informe se centra en los RW-PRO generados en estudios prospectivos de la práctica clínica real, estos también pueden recopilarse en la práctica clínica habitual y analizarse posteriormente como parte de estudios retrospectivos de la práctica clínica real.Medida validada: un instrumento que mide los constructos que pretende medir.
6 Según la FDA, una medida PRO validada es un instrumento con evidencia documentada que demuestra su fiabilidad, validez y capacidad para detectar cambios clínicamente significativos en la población de pacientes objetivo y el contexto de uso, suficiente para respaldar las afirmaciones regulatorias en el etiquetado de productos médicos.
2La evidencia del mundo real (RWE) se produce a menudo mediante diseños de estudio como ensayos clínicos pragmáticos y estudios observacionales,
11 los cuales hacen un uso extensivo de datos del mundo real (RWD). Estos datos abarcan información sobre la salud del paciente o la prestación de atención médica recopilada de diversas fuentes, incluidos registros, historias clínicas electrónicas (HCE), bases de datos administrativas y de reclamaciones médicas, encuestas y tecnologías de salud digital (TSD).
5 , 11 Esto ha llevado al uso creciente de la RWE como un avance importante en la investigación clínica, que permite una comprensión más precisa de cómo funcionan las intervenciones en la práctica clínica diaria, fuera del entorno controlado de los ensayos clínicos.Paralelamente, las iniciativas centradas en el paciente han fomentado cada vez más la integración de las evaluaciones de resultados informados por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés) en el proceso de desarrollo de fármacos y en los estudios de la vida real.
12 Las PRO, un subtipo de evaluación de resultados clínicos (COA, por sus siglas en inglés), recogen el informe directo de los pacientes sobre su estado de salud o comportamiento sin la interpretación de un médico ni de ninguna otra persona, cuantificando así la evaluación que hacen los pacientes de su estado de salud o comportamiento.
2 Estos datos proporcionan información valiosa sobre las experiencias subjetivas de los pacientes con respecto a los síntomas de la enfermedad y el tratamiento, complementando la evidencia obtenida a partir de marcadores de enfermedad más tradicionales.Los datos reportados por los pacientes recopilados en entornos no aleatorizados son valiosos para capturar un espectro más amplio de resultados que importan a los pacientes. Cuando se recopilan con fines no de investigación, los PRO también pueden informar el diseño de futuros estudios prospectivos. La recopilación de PRO en entornos del mundo real, denominados aquí PRO del mundo real (RW-PRO), puede ofrecer información valiosa que mejora la relevancia del mundo real de los estudios clínicos y permite un marco holístico de la evidencia del mundo real (RWE). Sin embargo, obtener datos PRO adecuados de ciertas fuentes de datos del mundo real (RWD), como bases de datos de reclamaciones médicas, registros electrónicos de salud (EHR), encuestas o DHT, puede ser un desafío.
15 Los análisis retrospectivos de RWD recopilados con fines no de investigación a menudo enfrentan problemas de calidad y sesgo, lo que complica tanto el análisis como la interpretación.Para satisfacer el creciente interés en la investigación prospectiva de RW-PRO, se necesita una guía específica sobre la implementación y el análisis de los datos de RW-PRO. El campo de RW-PRO aún está en sus inicios, tanto en términos de su aplicación como de la guía disponible sobre la recopilación y el análisis de estos datos. Una revisión de los estudios de seguridad posteriores a la autorización de la UE realizados entre 2012 y 2015¹⁶
28 y sociedades profesionales, como ISPOR, se centran principalmente en RWE en general, con referencia limitada a PRO. 29 , 30 , 31 Las directrices de la FDA sobre RWE 17 , 32 , 33 citan en gran medida directrices anteriores sobre PRO, 2 pero no abordan completamente el uso de PRO en la generación de RWE. Las directrices actuales sobre PRO enfatizan su papel en los ECA (véase el Apéndice 2 ) o en la práctica clínica (véase el Apéndice 3 ). 2 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 Existen pocas recomendaciones para el uso de PRO en el contexto de estudios de RWE. La literatura publicada recientemente destacó áreas para recomendaciones específicas de PRO para la generación de RWE para respaldar la regulación, el reembolso y las políticas de salud, y la necesidad de investigación colaborativa para avanzar en el campo de RW-PRO. 43 , 44
Este informe ofrece recomendaciones de buenas prácticas (incluidos aspectos metodológicos a considerar) para la recopilación y el uso prospectivo de resultados informados por los pacientes (PRO) en estudios de investigación clínica. Está dirigido a patrocinadores, investigadores académicos, organizaciones de pacientes, clínicos y metodólogos que planifican o realizan ensayos pragmáticos, estudios de cohortes observacionales, registros o diseños híbridos de investigación clínica. El enfoque se centra en cómo operacionalizar los PRO en contextos de investigación clínica para fundamentar la regulación, el reembolso, la atención clínica y las políticas de salud. Si bien es exhaustiva, la guía no es prescriptiva y debe adaptarse al área de la enfermedad, el diseño del estudio, la infraestructura y el uso previsto para la toma de decisiones.
Investigación RW-PRO: Oportunidades, desafíos y consideraciones
La utilización de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en estudios de la vida real puede mejorar significativamente nuestra comprensión de la carga de la enfermedad y las experiencias de los pacientes al vivir con su afección. Los PRO también proporcionan evidencia de la eficacia y la tolerabilidad de la terapia en entornos reales. Al ofrecer información directa de los pacientes, los datos de los PRO en la vida real pueden servir de base para las decisiones regulatorias y de evaluación de tecnologías sanitarias, lo que podría aumentar el acceso de los pacientes a los tratamientos.
Valor para la investigación: comprender la experiencia vivida.
El uso de registros de pacientes o la recopilación de datos prospectivos mediante encuestas, estudios observacionales, registros electrónicos de salud o ensayos pragmáticos permite obtener información valiosa sobre la experiencia de los pacientes con la enfermedad o los tratamientos. Los estudios de la vida real que recopilan prospectivamente los resultados informados por los pacientes (PRO) capturan datos adaptados a la población objetivo en su entorno cotidiano. Estos datos suelen reflejar poblaciones más amplias y diversas que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) típicos, abarcando una gama más amplia de características clínicas y demográficas. Ampliar la duración de la medición y la cobertura de la experiencia del paciente puede proporcionar información más profunda sobre los resultados a largo plazo y la eficacia del tratamiento en entornos de la vida real.pueden proporcionar información más detallada sobre los resultados a largo plazo y la eficacia del tratamiento en entornos de rehabilitación.
Valor en diferentes contextos
Valor de autorización previa a la comercialización RW-PRO
Antes de la autorización de comercialización, los estudios RW suelen centrarse en las necesidades no cubiertas y la carga de la enfermedad. En ocasiones, para los programas de acceso temprano, los estudios RW-PRO recopilan datos de la experiencia del paciente antes de la aprobación regulatoria.
45 Esto es especialmente importante en enfermedades raras
46 para las que la historia natural o los datos comparativos publicados pueden ser escasos.
Autorización posterior a la comercialización: evidencia de eficacia, seguridad y tolerabilidad
La recopilación de resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) tras la aprobación del tratamiento respalda la evaluación centrada en el paciente en la práctica clínica habitual, proporcionando evidencia crucial sobre la eficacia y la tolerabilidad más allá de los ensayos clínicos. Los estudios de la vida real que recopilan datos a largo plazo pueden profundizar la comprensión del impacto del tratamiento.La inclusión de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en los estudios posteriores a la autorización respalda la generación de evidencia para medicamentos aprobados mediante vías de licencia flexibles (por ejemplo, autorizaciones de comercialización condicionales en la UE, aprobación acelerada en Estados Unidos) al agregar datos de seguridad y eficacia. Los PRO recopilados en la práctica clínica también mejoran la farmacovigilancia al identificar eventos adversos notificados por los pacientes que no se recogen en los informes clínicos, lo que facilita la detección de señales, la gestión de riesgos y las acciones regulatorias.
47Los datos de RW-PRO pueden respaldar la ampliación de indicaciones, especialmente en enfermedades raras
48 , 49 o en subgrupos poco estudiados (p. ej., ancianos, pacientes con comorbilidades), al proporcionar evidencia del mundo real sobre el beneficio para el paciente. La incorporación de la recopilación de datos PRO en los estudios de ampliación de indicaciones ofrece una valiosa oportunidad para obtener evidencia centrada en el paciente en las decisiones regulatorias.Los resultados informados por los pacientes (PRO) en la evidencia del mundo real (RWE) también capturan conceptos como la calidad de vida, la productividad laboral, la experiencia del tratamiento, la satisfacción, la adherencia y la aceptación, áreas que suelen estar subrepresentadas en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Esto es particularmente valioso en enfermedades raras con muestras pequeñas y heterogéneas, o en afecciones crónicas que tienen un impacto significativo a largo plazo para el individuo y la sociedad. Los PRO del mundo real pueden capturar los efectos de las comorbilidades, reflejando los impactos combinados en la eficacia y la experiencia vivida, complementando los criterios de valoración clínicos que pueden no reflejar completamente el valor que el paciente otorga a los efectos a largo plazo más allá del seguimiento de los ensayos de fase III.Los estudios de la vida real que comparan tratamientos pueden utilizar los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) para evaluar qué opciones ofrecen el mayor beneficio percibido por el paciente en la práctica clínica habitual, lo que permite tomar decisiones sobre la inclusión de medicamentos en el formulario y la prescripción. Los análisis de subgrupos de los datos de los PRO en la vida real pueden revelar la heterogeneidad del beneficio del tratamiento, facilitando así la medicina de precisión y la prescripción centrada en el paciente.
Desafíos de la investigación RW-PRO
Las autoridades reguladoras, los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias y las redes de pacientes hacen hincapié en la importancia de recabar la opinión de los pacientes mediante los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de las intervenciones sanitarias.<sup>
50 </sup> Sin embargo, el potencial de los datos de los PRO en la práctica clínica real para la aprobación regulatoria y el acceso al mercado está en gran medida sin explotar. Esta limitada adopción se debe a los desafíos operativos y metodológicos que implica la integración de los PRO en el diseño de estudios de práctica clínica real.
Desafíos clave
•No existe una guía clara sobre qué resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) son apropiados para entornos de evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés), incluyendo dudas sobre las propiedades de medición y la implementación práctica. La guía de la FDA sobre medidas «adecuadas para el propósito», que presupone una estandarización rigurosa, plazos estrictos y una alta integridad de los datos para ensayos clínicos altamente controlados, no siempre se traduce directamente a contextos de RWE, en los que las vías de atención, la recopilación de datos, la participación y el control operativo son mucho más variables, lo que dificulta el cumplimiento de las expectativas tradicionales de los PRO de grado de ensayo.
•La variabilidad en las percepciones de las partes interesadas sobre el valor de los PRO limita el uso sistemático de los PRO en la evidencia del mundo real (RWE). Además, persiste la percepción de que los estudios abiertos en el mundo real plantean dificultades de interpretación. Sin embargo, la evidencia acumulada cuestiona esta suposición. Por ejemplo, los estudios oncológicos 51 , 52 , 53 , 54 muestran un sesgo mínimo o insignificante en los estudios abiertos. De manera similar, la evidencia reciente de metaepidemiologías 55 y revisiones sistemáticas 56 indica un impacto mínimo o nulo del enmascaramiento en los resultados de los ensayos. En conjunto, estos hallazgos cuestionan la idea de que los estudios abiertos en el mundo real con PRO sean inherentemente menos robustos y respaldan la interpretación válida de los datos de dichos estudios.
•La mayor probabilidad de que falten datos en entornos de lectura libre menos controlados complica tanto el análisis como la interpretación de los datos.
•La carga para el paciente y los problemas de cumplimiento surgen cuando la recopilación de datos de resultados informados por el paciente (PRO, por sus siglas en inglés) se realiza únicamente con fines de evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés) y no se integra en la atención clínica de rutina. Esto aumenta la necesidad de educar tanto a los pacientes como al equipo clínico sobre el propósito y la importancia de la recopilación de datos PRO.
•Entre los desafíos metodológicos se incluyen la falta de enfoques estandarizados para la reducción de sesgos, el manejo de datos faltantes y métodos analíticos adaptados a los diseños de estudios de la vida real. El momento de la cumplimentación de los resultados informados por los pacientes también influye de manera crucial en la calidad e interpretabilidad de los datos.
•Los desafíos operativos incluyen la dependencia continua de los formularios PRO en papel, lo que aumenta el riesgo de pérdida de datos y errores, así como la necesidad de una infraestructura de tecnología de la información (TI) sólida para respaldar la recopilación de datos PRO a gran escala, lo que puede requerir muchos recursos.
Una mesa redonda de expertos del Grupo de Interés Especial de ISPOR COA destacó desafíos similares para los RW-PRO en general, incluyendo la variabilidad en la transparencia del diseño del estudio, el análisis de datos y la gestión de datos faltantes.
57 Las directrices existentes son inadecuadas para los contextos de RW-PRO, lo que subraya la necesidad de una guía integral y adaptada.Para garantizar la calidad de los datos de la práctica clínica real y su adecuación a la normativa, es fundamental adherirse a las mejores prácticas establecidas para los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés), adaptadas adecuadamente a los entornos de la práctica clínica real. La transparencia y los procedimientos bien documentados siguen siendo cruciales para salvaguardar la integridad de los datos. Es imperativo encontrar un equilibrio entre la recopilación de datos práctica y factible y las expectativas de generar evidencia de calidad regulatoria.La colaboración entre pacientes, profesionales sanitarios, organismos reguladores, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) e industria es fundamental para maximizar la implementación y el impacto de los resultados informados por los pacientes (PRO) en entornos reales. Adaptar las estrategias a las necesidades de las partes interesadas y perfeccionar las mejores prácticas emergentes contribuirá a aprovechar al máximo los beneficios de los datos de los PRO en entornos reales durante el desarrollo y la evaluación de fármacos.
Objetivo y finalidad del informe
Apuntar
Este Grupo de Trabajo de ISPOR se dedicó a mejorar la solidez y la transparencia de la investigación prospectiva sobre resultados informados por el paciente en el mundo real (RW-PRO). Al consolidar las directrices existentes y destacar las buenas prácticas emergentes, el Grupo de Trabajo tuvo como objetivo proponer recomendaciones de buenas prácticas para el diseño de estudios prospectivos RW-PRO, sumándose al conjunto existente de Informes de Grupos de Trabajo sobre Buenas Prácticas relacionados con los COA de ISPOR (véase
Tabla 1. Informes del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas de ISPOR relacionados con COA.
No.
Año
Título
Alcance
Referencia
1
2005
Principios de buenas prácticas para el proceso de traducción y adaptación cultural de las medidas de resultados informados por los pacientes (PRO): informe del Grupo de Trabajo de ISPOR para la Traducción y Adaptación Cultural
Ensayos multinacionales: recomendaciones sobre las traducciones necesarias, enfoques para usar el mismo idioma en diferentes países y enfoques para apoyar la agrupación de datos: informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas de Investigación en Traducción y Validación Lingüística de Resultados Reportados por el Paciente de ISPOR
Recomendaciones sobre la evidencia necesaria para respaldar la equivalencia de medición entre las medidas de resultados informados por el paciente (PRO) electrónicas y en papel: Informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas de Investigación de ISPOR ePRO
Uso de instrumentos existentes para la recopilación de resultados informados por el paciente (PRO) y su modificación: Informe del Grupo de Trabajo sobre PRO de ISPOR sobre Buenas Prácticas de Investigación para la Evaluación y Documentación de la Validez de Contenido en el Uso de Instrumentos Existentes y su Modificación
Validez de contenido: establecimiento y presentación de la evidencia en instrumentos de resultados informados por el paciente (PRO) de reciente desarrollo para la evaluación de productos médicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación de ISPOR PRO: parte 1: obtención de conceptos para un nuevo instrumento PRO.
Validación de sistemas electrónicos para recopilar datos de resultados informados por los pacientes (PRO): recomendaciones para equipos de ensayos clínicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación para la validación de sistemas ePRO de ISPOR.
Instrumentos pediátricos de resultados informados por el paciente para la investigación que respalda el etiquetado de productos médicos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación de ISPOR PRO para la evaluación de niños y adolescentes
Recopilación de datos PRO en ensayos clínicos mediante métodos mixtos: informe del grupo de trabajo de buenas prácticas de investigación sobre métodos mixtos de ISPOR PRO
Evaluación de resultados clínicos: Fundamentos conceptuales — Informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre evaluación de resultados clínicos y buenas prácticas emergentes para la investigación de resultados.
Evaluación de los resultados informados por los pacientes y por los observadores en ensayos clínicos de enfermedades raras: Informe del Grupo de Trabajo sobre Buenas Prácticas Emergentes de ISPOR COA
Evaluaciones de los resultados informados por los médicos sobre el beneficio del tratamiento: Informe del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas Emergentes para la Evaluación de Resultados Clínicos de ISPOR
Recomendaciones actualizadas sobre la evidencia necesaria para respaldar la comparabilidad de las mediciones entre los distintos métodos de recopilación de datos para las medidas de resultados informados por los pacientes: Informe de buenas prácticas de un grupo de trabajo de ISPOR
Recomendaciones sobre la selección, el desarrollo y la modificación de las evaluaciones de resultados de desempeño: Informe de buenas prácticas de un grupo de trabajo de ISPOR
ClinROs, resultados informados por el clínico; COAs, evaluaciones de resultados clínicos; ePROs, resultados informados por el paciente electrónico; PED, datos de experiencia del paciente; PerfOs, resultados de desempeño; PROs, resultados informados por el paciente.
Objetivo
El objetivo es destacar las buenas prácticas emergentes, identificadas a través de los debates entre los miembros del Grupo de Trabajo, para la recopilación y el uso prospectivos de datos de resultados informados por los pacientes (PRO) en estudios de la vida real, con el fin de satisfacer las necesidades de las partes interesadas (por ejemplo, pacientes, organismos reguladores y organismos de evaluación de tecnologías sanitarias).
Proceso del grupo de trabajo
El grupo de trabajo, integrado por un grupo internacional de expertos, fue creado por miembros del Grupo de Interés Especial del ISPOR COA e investigadores del Centro de Investigación de Resultados Reportados por el Paciente de la Universidad de Birmingham. El Centro de Investigación de Resultados Reportados por el Paciente ya había comenzado a explorar el uso de los PRO en contextos de RW y realizó una extensa revisión bibliográfica.
los Criterios y el Proceso del ISPOR para Iniciar y Desarrollar un Informe del Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas del ISPOR .
72Se logró un consenso entre múltiples partes interesadas mediante la presentación de las conclusiones del grupo de trabajo en conferencias de ISPOR en Estados Unidos, Europa y Asia, donde se recabaron activamente comentarios. Además, como parte del proceso de elaboración, el informe se sometió a dos rondas de revisión escrita, con la participación de aproximadamente 100 revisores que presentaron sus comentarios.
73 investigadores pueden optimizar el diseño de los estudios RW y maximizar el valor de los datos RW-PRO. La siguiente sección describe algunas consideraciones metodológicas para los estudios RW-PRO.
Tabla 2. Recomendaciones emergentes (incluidas consideraciones metodológicas).
Áreas de enfoque de RW-PRO
Consideraciones metodológicas
1.Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles.
•Identificar las lagunas de evidencia (por ejemplo, necesidades regulatorias o de evaluación de tecnologías sanitarias).•Articular claramente el propósito de los resultados informados por los pacientes (etiquetado regulatorio, evaluación de tecnologías sanitarias, práctica clínica).•Proporcionar un consentimiento informado transparente que explique la finalidad del PRO, el acceso a los datos, el uso de los datos (incluido si se utilizan para la atención médica) y los derechos de retirada.
2.Trabajar con los pacientes como socios
•Involucre a los pacientes desde el principio para que aporten sus ideas al diseño del estudio, la planificación de la recopilación de datos y las estrategias de comunicación.•Promover la inclusión y la representatividad.•Confirmar la relevancia y la selección del instrumento PRO•Utilice acuerdos transparentes; compense a los socios, revele los intereses contrapuestos.•Planificar la colaboración continua con los pacientes (por ejemplo, grupos directivos).
3.Definir la población de estudio
•Definir la población objetivo, la enfermedad/afección y los criterios de elegibilidad.•Considere los factores demográficos, clínicos, lingüísticos y del entorno de la sala de lectura.•Abordar las limitaciones de la autodeclaración; adaptar los enfoques a subpoblaciones (por ejemplo, deterioro cognitivo).•Utilice herramientas de investigación sanitaria para apoyar la inclusión representativa.
4.Seleccione PROs adecuados para su propósito en la configuración de RW
•Seleccione medidas validadas y adecuadas para el propósito, con evidencia en la población objetivo.•Confirmar la relevancia de los conceptos para entornos de rehabilitación mediante la opinión de los pacientes y la bibliografía.•Asegurar la alineación con los objetivos predefinidos y el contexto de uso.
5.Garantizar la calidad de los datos
•Establecer procedimientos de seguimiento a largo plazo y procedimientos de control de calidad.•Capacitar al personal del sitio; revisar los datos periódicamente y adaptar los procesos para mejorar la integridad.•Supervisar las tasas de finalización; establecer objetivos y crear planes de mitigación. Equilibrar la frecuencia de la recopilación de datos con la carga para los pacientes y el personal.•Utilice CAT y lógica de salto para reducir la carga y mejorar la participación.
6.Implementar los PRO de forma pragmática
•Realizar pruebas de viabilidad/piloto para identificar el contexto óptimo de recopilación de datos de los pacientes y detectar problemas operativos o tecnológicos.•Seleccione los modos de administración cuando le resulte útil (con evidencia de equivalencia, si es necesario).•Armonizar los datos entre diferentes modalidades y fuentes (estandarizar escalas y metadatos).•Utilice notificaciones/recordatorios para reducir la pérdida de datos.•Considere la posibilidad de integrar aplicaciones móviles y registros médicos electrónicos para optimizar los flujos de trabajo.•Siga la guía PROTEUS 42 si los RW-PRO respaldan la atención clínica junto con la generación de evidencia.
7.Analice rigurosamente los datos de RW-PRO
•Utilice marcos analíticos rigurosos (por ejemplo, SISAQOL-IMI 73 ) teniendo en cuenta el enfoque del ensayo.•Predefina los plazos de evaluación y las estrategias para el manejo de datos faltantes.•Planificar las razones de abandono y su manejo•Multiplicidad de direcciones y error de tipo 1 con un SAP predefinido•Aplicar modelos mixtos/GEE más estimadores causales, control de factores de confusión y análisis de sensibilidad.•Contextualizar los hallazgos con la evidencia previa e interpretar adecuadamente las puntuaciones significativas.
8.Utilice la tecnología de forma responsable.
•Establecer la infraestructura ePRO adecuada antes del lanzamiento•Garantizar el almacenamiento seguro, el sellado de tiempo, la protección de datos y el acceso basado en roles.•Se recomienda brindar soporte para BYOD cuando sea apropiado y garantizar la compatibilidad y la usabilidad.•Brindar apoyo técnico/operativo a los participantes y a los equipos de estudio.•Facilitar la integración con los flujos de trabajo y bases de datos de atención existentes.•Considere el uso responsable de la IA (PLN, modelos lógicos del lenguaje y minería de datos).
9.Involucre a los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.
•Involucre a las agencias con anticipación si los datos de RW-PRO respaldarán la aprobación o el reembolso.•Alinear la estrategia PRO y la selección de instrumentos con las directrices/requisitos.•Utilice las vías de asesoramiento científico (por ejemplo, EMA SAWP, FDA Tipo C, MHRA y asesoramiento conjunto de HTA).•Coordinar la retroalimentación para respaldar la aceptación de la evidencia de RW-PRO y el acceso al mercado posterior.
Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles
Los objetivos de investigación claros fomentan la independencia científica y la transparencia. Es importante especificar si los resultados informados por los pacientes (RW-PRO) se destinarán al etiquetado regulatorio, a las solicitudes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) o a las vías de atención clínica, a fin de alinear el diseño del estudio con las necesidades de evidencia. Al obtener el consentimiento informado, asegúrese de que los participantes estén informados sobre el propósito de la recopilación de datos de los RW-PRO, quién tendrá acceso a los datos, cómo se utilizarán (incluyendo si servirán para su atención clínica) y que conservan el derecho a retirar su consentimiento.
77 Los defensores de los pacientes pueden informar sobre la relevancia de la investigación, la selección de medidas, los cronogramas de recolección de datos y las estrategias de comunicación para promover la inclusión y la representatividad.
78 Utilice acuerdos transparentes entre pacientes e investigadores, compense a los colaboradores por su tiempo y divulgue los conflictos de intereses de acuerdo con las directrices de las autoridades sanitarias.
Una definición precisa de la muestra de estudio es fundamental para la validez y la fiabilidad. Considere las características demográficas, las comorbilidades y la afección específica de interés. Tenga en cuenta las poblaciones con barreras lingüísticas y reconozca cómo los entornos de trabajo afectan al muestreo y al tamaño de la muestra. Para los participantes con capacidad limitada para autoinformar, establezca directrices claras para los resultados informados por el observador, cuando sea apropiado.
78 , 80 Adapte los enfoques a diversas subpoblaciones de pacientes (por ejemplo, personas con deterioro cognitivo o ciertos grupos pediátricos). Utilice herramientas de investigación en salud para guiar la inclusión representativa y equitativa en la investigación clínica, como el conjunto de herramientas REP-EQUITY.
Seleccione instrumentos PRO adecuados para su propósito en configuraciones de RW
Seleccione medidas validadas con evidencia en la población objetivo.
82 Confirme la relevancia de los conceptos para entornos de trabajo colaborativo a través de la opinión de los pacientes y la revisión de la literatura, y asegure la alineación con los objetivos predefinidos.
Garantizar la calidad de los datos
Implementar procedimientos sólidos para monitorear la calidad de los datos y las tasas de finalización, lo que ayuda a mitigar el sesgo. Incluir capacitación para investigadores y personal de los centros en los procedimientos RW-PRO. Realizar revisiones periódicas para permitir ajustes que mejoren la adherencia y la integridad de los datos. Adaptar el monitoreo a la modalidad RW-PRO y establecer objetivos de finalización con planes de participación y mitigación. Comprender los datos existentes recopilados en los centros clínicos para armonizar la recopilación adicional de RW-PRO. Equilibrar la frecuencia de captura de datos para maximizar la calidad y minimizar la carga para los participantes.
83 Considerar la carga para el personal administrativo, el personal de enfermería y los médicos, especialmente en entornos con recursos limitados. Utilizar técnicas como pruebas adaptativas computarizadas y lógica de salto para ayudar a reducir la carga e informar a los participantes sobre el valor y el uso de sus datos para mejorar la participación y las tasas de finalización.
Realice pruebas piloto o evaluaciones de viabilidad para identificar barreras operativas, tecnológicas o relacionadas con la aceptabilidad antes del despliegue completo. Seleccione modos de administración (p. ej., digital, respuesta de voz interactiva o papel) que se ajusten a las preferencias y capacidades de los participantes. Ofrecer múltiples modos puede mejorar la accesibilidad, pero puede requerir evidencia de equivalencia.
60 , 85 , 86 Los PRO electrónicos (ePRO) generalmente igualan la calidad del papel, aunque pueden ocurrir discrepancias entre los modos completados por el entrevistador y los autoadministrados. Planifique la armonización de datos entre fuentes y modos estandarizando los instrumentos, las escalas de respuesta y los metadatos. Fomente la participación con notificaciones y recordatorios para minimizar la pérdida de datos.
87 Las herramientas de apoyo (p. ej., aplicaciones móviles) pueden facilitar la participación, incluso entre poblaciones desatendidas. Siempre que sea posible, integre los flujos de trabajo de RW-PRO con los EHR para apoyar tanto la atención como la generación de RWE.
90 , 91 , 92 teniendo en cuenta que están dirigidos principalmente a ensayos clínicos controlados, siga la guía de estimando 93 para mejorar la fiabilidad de los análisis. Preespecifique el momento de las evaluaciones (línea de base y puntos temporales posteriores) y los enfoques para manejar los datos faltantes para permitir una interpretación significativa. Planifique estrategias para manejar el abandono de los participantes de antemano (incluida la recopilación de razones para la interrupción). Aborde la multiplicidad y el error de tipo I con un plan de análisis estadístico preespecificado. Use métodos descriptivos e inferenciales (p. ej., modelos de efectos mixtos, ecuaciones de estimación generalizadas) e identifique los factores de confusión para contextualizar los resultados. Tenga en cuenta que los modelos mixtos/ecuaciones de estimación generalizadas por sí solos son insuficientes, el análisis debe incorporar estimandos causales, enfoques de control de confusión y análisis de sensibilidad para datos faltantes y cambios de tratamiento.
Utiliza la tecnología de forma responsable.
Establezca la infraestructura de ePRO antes del inicio del estudio. Si corresponde a ePRO, asegúrese de que los sistemas de ePRO registren la fecha y hora y almacenen de forma segura los datos de origen, cumplan con los requisitos de protección de datos y admitan el acceso basado en roles y los escenarios de uso de dispositivos personales. Aborde los desafíos de integración y las necesidades de recursos para la administración de PRO dentro de la atención de rutina. Proporcione apoyo al equipo del estudio para la recopilación remota de datos, la resolución de problemas técnicos, el monitoreo de la adherencia, el procesamiento de datos y la programación.
50Además, los planes deben considerar el uso responsable de la inteligencia artificial, incluyendo el procesamiento del lenguaje natural, los modelos de lenguaje a gran escala y los enfoques de minería de datos para apoyar la captura, el procesamiento y el análisis de datos RW-PRO, con medidas apropiadas de gobernanza, validación, transparencia y mitigación de sesgos. No se requiere más investigación para comprender la efectividad del uso de la inteligencia artificial en el contexto de RWE-PRO.
Involucre a los reguladores y a los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.
Busque la colaboración temprana con los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para alinear el diseño del estudio con las necesidades de evidencia y aumentar la aceptación de los datos de resultados informados por los pacientes (PRO) en la práctica. Utilice mecanismos de asesoramiento científico (por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Asesoramiento Científico de la EMA, las reuniones de tipo C de la FDA, la Oficina de Innovación de la MHRA o el asesoramiento científico conjunto con el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido) para analizar la selección de los PRO y los planes de estudio. La retroalimentación coordinada de las agencias y de los organismos de ETS, cuando corresponda, puede respaldar el acceso al mercado y, en última instancia, mejorar el acceso de los pacientes a tratamientos eficaces.
101 se proporcionan para ilustrar cómo se pueden operacionalizar en la práctica los elementos de las recomendaciones del Grupo de Trabajo. Estos ejemplos no pretenden representar una implementación perfecta o exhaustiva de todos los aspectos de las buenas prácticas. Más bien, demuestran cómo diferentes estudios han abordado componentes seleccionados del marco en contextos reales, cada uno con sus propias limitaciones, decisiones metodológicas y compensaciones prácticas. Por lo tanto, los lectores deben considerar estos casos como herramientas de aprendizaje que muestran cómo se pueden adaptar, combinar o ampliar las recomendaciones según los objetivos del estudio, las poblaciones, la infraestructura disponible y las expectativas regulatorias.
Tabla 3. Ejemplos de casos: Aplicabilidad de las recomendaciones del Grupo de Trabajo (Experiencia Vivida, PASS y Vías del Dolor).
Estudio de caso
Estudio prospectivo en condiciones reales sobre la experiencia vivida de adolescentes con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH).
Estudio de seguridad del registro de enfermedades posterior a la autorización para generar datos sobre la seguridad a largo plazo y la eficacia clínica de afamelanotida en pacientes con protoporfiria eritropoyética (PPE).
Estudio de cohorte prospectivo sobre las vías del dolor agudo (APP, por sus siglas en inglés)
Descripción general
Explora las experiencias vividas por adolescentes con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), una enfermedad rara, para evaluar el impacto en los pacientes de las nuevas terapias (NCT05181839, 94 ).
Estudio de seguridad en curso, no intervencionista y basado en un registro, para la protoporfiria eritropoyética (PPE), una enfermedad rara.
Un estudio prospectivo en curso sobre la aplicación de opioides evalúa la evolución del dolor, los tratamientos y los resultados en pacientes con dolor agudo que no han recibido opioides previamente, con el fin de orientar la prescripción de estos fármacos.
1.Desarrollar objetivos de estudio claros y factibles.
Un equipo multidisciplinario (compuesto por médicos, pacientes, cuidadores, investigadores y especialistas en tecnología) definió preguntas de investigación relevantes y factibles.
La EMA estableció un registro obligatorio para recopilar datos de seguridad y resultados a largo plazo de pacientes y médicos. 95
La Universidad de Yale, la Clínica Mayo y la FDA identificaron una laguna en la investigación; el estudio fue diseñado para abordar las trayectorias de consumo de opioides.
2.Trabajar con los pacientes como socios
Las aportaciones de los adolescentes y sus cuidadores influyeron en el diseño del estudio, la relevancia de los resultados y el momento de la recopilación de datos de resultados informados por los pacientes a través de aplicaciones para teléfonos inteligentes y dispositivos portátiles.
Los comentarios de los pacientes sirvieron de base para el diseño y la selección del instrumento PRO 96 ; se observaron preocupaciones sobre la carga de recopilación de datos (es decir, que consume mucho tiempo).
El grupo asesor de pacientes aportó información sobre el diseño del estudio, los instrumentos de resultados informados por los pacientes (PRO) y el cronograma de PRO. 97
3.Definir la población de estudio
Adolescentes de 12 a 17 años con XLH confirmada; muestreo intencional; ∼30 participantes. El tamaño de la muestra se consideró suficiente para esta población con una enfermedad rara y factible según los especialistas de los centros pediátricos europeos.
Pacientes adultos con EPP (≥18 años); datos de 297 pacientes presentados al Comité Conjunto Federal Alemán (G-BA). 98
Individuos mayores de 15 años que no han consumido opioides y que presentan dolor agudo (menos de 8 semanas); muestra diversa y de conveniencia de al menos 1550 participantes estadounidenses.
4.Seleccione instrumentos PRO adecuados para su propósito en entornos de lectura/escritura.
Aplicación para smartphone con escalas validadas para evaluar la fatiga y el dolor, con la opción de un diario semanal de actividad física.
Se plantearon inquietudes sobre la validación de los diarios de pacientes para la fototoxicidad, el Inventario de Actividad Diaria y el cuestionario de calidad de vida específico para la enfermedad EPP (EPP-QoL).
Se utilizaron cuestionarios específicos sobre el dolor y la satisfacción con el tratamiento; no se estableció la idoneidad de la RW.
5.Garantizar la calidad de los datos
Aplicación personalizada con aportaciones de adolescentes que optimizó la calidad de los datos y minimizó la carga de trabajo.
Los datos del registro se introdujeron mediante un software validado 99 ; se observaron preocupaciones sobre el sesgo de recuerdo y la falta de datos en el diario. 100
El Sistema de Gestión de Calidad (SGC) de la FDA supervisaba los datos; se realizaba una supervisión continua de la recopilación electrónica de datos.
6.Implementar los PRO de forma pragmática
La planificación de la evaluación de resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) se coordinó con los adolescentes y los médicos; complementó la recopilación de datos clínicos.
Recopilación de datos bimensual durante las visitas de renovación de la terapia; se reporta una alta carga para pacientes y personal. 101
Cuestionarios PRO programados para reducir la carga; administrados diariamente, semanalmente o mensualmente según el dolor/actividad.
7.Analice rigurosamente los datos de RW-PRO
Se planificaron estrategias para la imputación de datos faltantes y análisis de sensibilidad.
La falta de datos fue señalada como un problema por la G-BA.
Se había establecido un plan de análisis predefinido, que incluía estrategias para abordar los datos faltantes. 97
8.Utilice la tecnología de forma responsable.
Tecnologías integradas de dispositivos portátiles y teléfonos inteligentes, combinadas con entrevistas e historiales médicos.
No se ha informado del uso de ePRO.
La plataforma Hugo agregaba datos de registros médicos electrónicos, farmacias, dispositivos portátiles y cuestionarios.
9.Involucre a los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias desde el principio.
No se prevé una participación temprana; los resultados se utilizarán para informar la evaluación de tecnologías sanitarias y el diálogo con las partes interesadas.
Informes presentados anualmente a la EMA para mantener un perfil positivo de beneficio-riesgo; la G-BA requería evidencia adicional, pero no modificaba la evaluación de beneficios.
El estudio financiado por la FDA tenía como objetivo informar las actualizaciones del etiquetado de los productos opioides.
Resumen ejecutivo
Este informe del Grupo de Trabajo de ISPOR describe consideraciones metodológicas clave para un uso más eficaz de los resultados informados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en estudios de la vida real. Estas consideraciones buscan respaldar el diseño e implementación de estudios de PRO en la vida real que puedan fundamentar la toma de decisiones regulatorias y sanitarias. Las recomendaciones ayudan a los patrocinadores a generar datos de alta calidad, adecuados para fines regulatorios y valiosos para diversos actores del sector sanitario.Este informe hace hincapié en la adhesión a las mejores prácticas y directrices establecidas, como las directrices PROTEUS para ensayos y práctica rutinaria.
42 , 102 Destaca la importancia de adaptar los enfoques metodológicos en función del contexto de la investigación y el uso previsto de los RW-PRO, ya sea para demostrar necesidades no satisfechas y carga de enfermedad o para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad a largo plazo para la poscomercialización y el reembolso.Los datos de los estudios RW-PRO pueden facilitar una comunicación temprana con los organismos reguladores. La retroalimentación coordinada de los organismos reguladores y de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) sobre los estudios RW-PRO puede aumentar la probabilidad de un acceso exitoso al mercado.A medida que evoluciona la atención médica, aumenta la necesidad de investigación centrada en mejorar la aceptabilidad y la idoneidad de la evidencia del mundo real (RWE, por sus siglas en inglés) desde una perspectiva regulatoria y de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA, por sus siglas en inglés). Este informe subraya la importancia de involucrar a los pacientes en el codiseño de los estudios de RWE y de buscar asesoramiento regulatorio, al tiempo que identifica oportunidades para iniciativas de investigación más amplias.En conclusión, identificar y explorar consideraciones metodológicas adicionales impulsará aún más la investigación sobre los resultados informados por los pacientes en la práctica. Abordar estos aspectos contribuirá a garantizar que los estudios sobre resultados informados por los pacientes sean sólidos y relevantes, lo que, en última instancia, permitirá tomar decisiones regulatorias y sanitarias mejor fundamentadas.
Actualización del Marco Conceptual y Operacional para la Región de las Américas
RESUMEN EJECUTIVO CON ÉNFASIS EN ATRIBUTOS Y EVALUACIÓN DE HOSPITALES RURALES
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Washington, D.C., 2025
ISBN: 978-92-75-33050-0 (PDF)
TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO 3
1.1 Antecedentes y Justificación 3
1.2 Marco Normativo y Técnico de Referencia 4
1.3 Elementos Innovadores de la Actualización 2025 5
2. MARCO CONCEPTUAL DE LAS RISS 6
2.1 Definición Actualizada de las RISS 6
2.2 Objetivos Estratégicos 6
2.3 Ejes de Integración 7
3. MARCO OPERACIONAL: DOMINIOS Y ATRIBUTOS 9
3.1 Estructura Funcional de las RISS 9
3.2 Dominio 1 – Organización de la Atención con Enfoque Territorial 10
3.3 Dominio 2 – Gestión Integrada de Recursos y Transformación Digital 14
3.4 Dominio 3 – Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial 17
3.5 Dominio 4 – Financiamiento Suficiente y Sostenible 21
4. CONFORMACIÓN Y ESTRUCTURA DE LAS RISS 24
4.1 Tipología de Servicios y Establecimientos de Salud 24
4.2 Hospitales de Baja, Media y Alta Complejidad 25
5. EVALUACIÓN DE ATRIBUTOS EN HOSPITALES RURALES 26
5.1 Contexto y Desafíos de los Establecimientos Rurales 26
5.2 Matriz de Evaluación por Atributo 27
5.3 Recomendaciones para el Fortalecimiento Rural 29
6. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN 30
GLOSARIO DE TÉRMINOS CLAVE 31
1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO
1.1 Antecedentes y Justificación
La actualización del marco conceptual y operacional de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2025 responde a los desafíos estructurales que afectan la organización y el desempeño de los sistemas de salud en la Región de las Américas. Este documento técnico fortalece la comprensión y aplicación de los componentes de las RISS, proponiendo intervenciones estratégicas adaptadas a los distintos contextos institucionales y territoriales.
A más de dos décadas del inicio del proceso de implementación de redes de servicios de salud en la Región, y transcurridos 15 años desde la publicación del primer documento de posición de la OPS (2010), los países han avanzado en la adaptación del modelo conceptual y operacional a sus contextos nacionales. No obstante, persisten importantes brechas en materia de:
Segmentación y fragmentación de los sistemas de salud
Múltiples barreras de acceso a servicios integrales
Articulación débil entre niveles de gestión
Falta de coordinación entre prestadores públicos y privados
Inadecuada distribución territorial de los servicios
Discontinuidad en el cuidado y duplicación de esfuerzos
Deficiencias en capacidad institucional, financiamiento e interoperabilidad de sistemas de información
La pandemia de COVID-19 evidenció y agravó estas debilidades estructurales, revirtiendo avances previos en el camino hacia la salud universal y exponiendo las limitaciones en la capacidad de respuesta de los servicios, la falta de continuidad del cuidado y la persistencia de modelos fragmentados, verticales y centrados en la enfermedad.
Desafíos Epidemiológicos Prioritarios de la Región
• Incremento sostenido de las enfermedades no transmisibles (ENT) — mayor carga de morbilidad y mortalidad
• Persistente mortalidad materna evitable en contextos de alta desigualdad
• Prevalencia de enfermedades transmisibles vinculadas a determinantes sociales no abordados
• Efectos crecientes del cambio climático sobre la salud poblacional
• Limitada capacidad de respuesta ante emergencias y desastres naturales
1.2 Marco Normativo y Técnico de Referencia
El marco conceptual actualizado se sustenta en un sólido conjunto de resoluciones, políticas y estrategias de la OPS y la OMS:
Documento
Contribución a las RISS
Resolución CD49/22 OPS (2009)
Base normativa para hospitales seguros y redes de servicios
Estrategia para el Acceso Universal a la Salud (2014)
Fomenta acceso equitativo, gobernanza y financiamiento sin barreras
Agenda de Salud Sostenible Américas 2018–2030
Reorganización de servicios centrada en persona, familia y comunidad
Informe Comisión Alto Nivel Salud Universal (2019)
Refuerza la APS para abordar determinantes sociales
Plan Estratégico OPS 2020–2025
Prioriza equidad y enfoque multisectorial
Marco Operacional APS (OMS/UNICEF, 2021)
Liderazgo, gobernanza y financiación para APS y RISS
Estrategia Sistemas Resilientes Post-COVID (2021)
Corregir debilidades estructurales reveladas por la pandemia
Política de Atención Integrada OPS (2022)
Énfasis en integración de servicios para mejorar resultados
FESP en las Américas, Renovación Siglo XXI (2020)
Marco estratégico complementario para implementación de RISS
1.3 Elementos Innovadores de la Actualización 2025
La actualización incorpora aprendizajes organizacionales e innovaciones desarrolladas en los últimos años, distinguiéndose de la propuesta original de 2010 por los siguientes elementos:
Modelo de cuidado centrado en la persona, familia y comunidad con enfoque de curso de vida, que guía la organización de los servicios para ofrecer cuidados más cercanos, accesibles y equitativos.
Redefinición de la gobernanza en tres niveles de gestión: macrogestión (estratégico-normativo), mesogestión (coordinación territorial) y microgestión (gestión operativa del cuidado), estableciendo mecanismos de articulación para respuestas integrales.
Territorialización enriquecida: incorpora procesos de gestión de la situación de salud que movilizan la participación de actores intersectoriales e intergubernamentales.
Gestión del cambio: se promueve una gobernanza que facilite la adopción progresiva de nuevas prácticas y consolide una cultura orientada a resultados.
Transformación digital: incorpora interoperabilidad, ciberseguridad, telesalud, inteligencia artificial y registros electrónicos de salud como elementos articuladores de la integración.
Superación del modelo fragmentado en niveles jerárquicos: se adopta una estructura de organización que integra servicios y establecimientos de diferente naturaleza y complejidad, promoviendo coordinación transversal.
2. MARCO CONCEPTUAL DE LAS RISS
2.1 Definición Actualizada de las RISS
Definición Oficial OPS 2025
Las RISS son un conjunto de organizaciones y servicios de salud que coordinan e integran sus funciones e intervenciones para atender las necesidades de salud de una población definida en un territorio asignado. Las redes prestan cuidados integrales, accesibles, continuos, disponibles, de calidad y centrados en la persona, la familia y la comunidad, con enfoque de curso de vida, además de rendir cuentas de los resultados obtenidos y el estado de salud de la población a la cual sirven.
Las RISS prestan cuidados integrales que comprenden: promoción de la salud, prevención de enfermedades, recuperación de la salud, rehabilitación y cuidados paliativos de diferentes niveles de complejidad. Además, desarrollan intervenciones de salud pública, incorporan programas de salud y tecnologías apropiadas, y promueven y protegen los derechos de salud de las personas.
2.2 Objetivos Estratégicos
Los cuatro objetivos estratégicos que orientan el desarrollo de las RISS son:
1. Mejorar el acceso equitativo a servicios de calidad Garantizar que todas las personas, independientemente de su situación socioeconómica, geográfica o cultural, puedan acceder a una atención de calidad, segura, oportuna y centrada en la persona, la familia y la comunidad.
2. Fortalecer la continuidad de la atención y el cuidado Asegurar que las personas reciban cuidados integrales a lo largo del curso de vida, de manera fluida entre los diferentes niveles de complejidad y en distintos escenarios, incluyendo la capacidad de respuesta ante emergencias o desastres.
3. Aumentar la eficiencia en el uso de recursos Optimizar los recursos humanos, tecnológicos, financieros, materiales, informáticos, organizacionales, educativos y colaborativos disponibles para evitar deficiencias y duplicidades.
4. Abordar los determinantes sociales de la salud Facilitar la articulación entre diferentes sectores (salud, educación, servicios sociales) y promover la participación de la comunidad para abordar de manera integral los determinantes sociales de la salud.
2.3 Los Cuatro Ejes de Integración de las RISS
Las RISS incorporan cuatro ejes fundamentales que se integran transversalmente en todos los procesos y atributos:
Eje I – Integración de la Atención de Salud
Referida a la atención continua y coordinada entre diferentes organizaciones proveedoras de servicios de salud. Este eje busca eliminar barreras de acceso organizacionales, garantizar una atención continua entre servicios y ofrecer respuestas articuladas a las necesidades de salud. Requiere adherencia a guías clínicas y protocolos estandarizados, desarrollo de estructuras de coordinación funcional y acciones específicas para reducir barreras de acceso.
Eje II – Integración de Programas de Salud
Referida a la articulación efectiva de los programas de salud orientados a enfermedades o prioridades específicas con los procesos de gestión, organización, prestación y financiamiento de las RISS. El objetivo es disminuir la fragmentación y promover una prestación de servicios continua, eficiente y equitativa. Se operacionaliza mediante paquetes integrales de salud e interoperabilidad de sistemas de información entre programas específicos y los servicios de la red.
Eje III – Integración de la Atención Individual con la Salud Pública
Referida a la articulación de planes e intervenciones orientadas a mejorar la salud de la población en su conjunto, como la prevención de riesgos, la promoción de la salud, la vigilancia epidemiológica, y la preparación y respuesta ante situaciones de crisis, emergencias y desastres. Se implementa a través de la identificación de los principales problemas de salud pública en el territorio y la programación articulada de intervenciones clave.
Eje IV – Integración Intersectorial y Territorial
Implica coordinar esfuerzos con y entre sectores como educación, vivienda, trabajo, medio ambiente y justicia, con el fin de desarrollar políticas y estrategias que aborden los determinantes sociales de la salud. La integración territorial se refiere al proceso mediante el cual los servicios de salud se organizan, planifican y articulan a partir del conocimiento del territorio, sus dinámicas poblacionales, sociales, culturales, ambientales y económicas.
3. MARCO OPERACIONAL: DOMINIOS Y ATRIBUTOS
3.1 Estructura Funcional de las RISS
La adopción de una estructura basada en dominios y atributos constituye el componente metodológico central del marco operacional. Esta estructura facilita el análisis del grado de desarrollo e integración al identificar dominios estratégicos (que agrupan funciones esenciales) y atributos específicos (que definen las condiciones operativas, normativas y funcionales requeridas). Los cuatro dominios son:
N°
Dominio
Función Esencial del Sistema de Salud
1
Organización de la atención y el cuidado con enfoque territorial
Prestación de Servicios — Operacionaliza la prestación de servicios integrados, continuos, accesibles y equitativos. Define territorialmente la atención, los niveles de resolución y las transiciones efectivas entre los servicios.
2
Gestión integrada de recursos, transformación digital y procesos estratégicos
Generación de Recursos — Comprende todos los elementos críticos para el funcionamiento operativo: infraestructura, tecnología, talento humano y sistemas de información. Promueve asignación racional de recursos.
3
Gobernanza, participación social y acción intersectorial
Gobernanza — Establece estructuras de rectoría, liderazgo territorial, rendición de cuentas y participación comunitaria. Institucionaliza procesos de planificación basada en la evidencia.
4
Financiamiento suficiente y sostenible
Financiamiento — Define cómo se asignan y ejecutan los recursos para garantizar el funcionamiento de las RISS. Vincula la sostenibilidad financiera con equidad, incentivos y transformación.
Los atributos representan los procesos y las condiciones críticas que conforman cada dominio. Están estrechamente vinculados a los ejes de integración y pueden ser evaluados para determinar el nivel de desarrollo, implementación y eficacia de las RISS. En total, el marco operacional contempla 18 atributos distribuidos en los cuatro dominios.
3.2 Dominio 1 – Organización de la Atención y el Cuidado con Enfoque Territorial
Este dominio se enfoca en la organización de la oferta y la provisión de servicios de salud a partir del análisis de las necesidades de una población asignada en un territorio específico. La atención y el cuidado se estructuran bajo un enfoque de integración de servicios, garantizando una oferta integral que abarca acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos.
N°
Atributo
Descripción / Elementos clave
A1
Territorio y Población Asignada
La RISS debe estar asignada a un territorio y una población claramente identificados. Comprende: (1) definición y sectorización del territorio con criterios geopolíticos, socioeconómicos, culturales y de riesgo; (2) asignación y caracterización de la población con criterios de equidad, estratificación por riesgo, distribución etaria, niveles de pobreza, carga de enfermedad y dispersión; (3) análisis integral de la situación de salud del territorio; y (4) planificación, identificación y georreferenciación de la población mediante sistemas de mapeo.
A2
Cuidados Centrados en la Persona, Familia y Comunidad a lo largo del Curso de Vida
Modelo de cuidado y atención integral orientado a garantizar accesibilidad, equidad y calidad en los servicios, respondiendo de manera oportuna y pertinente a las necesidades y preferencias de las personas a lo largo de todo el curso de vida. Incluye: mecanismos de implementación del modelo de atención; condiciones propicias para la atención; condiciones para los trabajadores de salud; organización con enfoque de curso de vida; empoderamiento de personas, familias y comunidades; y adaptación cultural de los servicios.
A3
Mecanismos Efectivos de Coordinación de la Atención y el Cuidado
Organización y gestión eficiente de los servicios de atención primaria y los diferentes niveles de complejidad, asegurando que las personas transiten por el sistema sin interrupciones ni duplicaciones innecesarias. Incluye: rutas y vías de cuidado integral con enfoque de red; vías de atención especializada (redes especializadas); planes de cuidado y atención; gestores de atención y cuidado; transición del cuidado entre niveles; estandarización de gestión y dispensación de medicamentos; personal capacitado en comunicación; sistemas de información interoperables; mecanismos de enlace entre actores de la red; y sistemas de monitoreo y control.
A4
Oferta de Servicios con Calidad y Capacidad Resolutiva
Disponibilidad, organización y gestión de una oferta de servicios que responda de forma oportuna, continua y efectiva a las necesidades de la población. Implica la estructuración de servicios ambulatorios y hospitalarios de diferente nivel de complejidad, con capacidad técnica, tecnológica y profesional para resolver los problemas prioritarios de salud de forma efectiva y segura. Requiere sistemas de gestión de la calidad, estándares de habilitación, evaluación periódica de la capacidad resolutiva y preparación para emergencias.
3.3 Dominio 2 – Gestión Integrada de Recursos, Transformación Digital y Procesos Estratégicos
Este dominio aborda los elementos que sustentan la operación efectiva y sostenible de una RISS, articulando de manera sinérgica la infraestructura, el talento humano, las tecnologías, los procesos de soporte y la digitalización del sistema. Su propósito es asegurar que los recursos disponibles respondan a las necesidades de salud de la población, facilitando una atención oportuna, continua y de calidad.
N°
Atributo
Descripción / Elementos clave
A5
Infraestructura y Equipamiento Adecuados a las Necesidades de Salud
Condiciones del ambiente asistencial y el equipamiento necesario para garantizar las atenciones y cuidados de salud. Abarca: instalaciones físicas flexibles, resilientes, sostenibles, seguras y adaptadas culturalmente; localización estratégica con accesibilidad física universal; disponibilidad de equipamiento para la oferta de servicios; mantenimiento preventivo y correctivo de ambientes y equipos; infraestructura resiliente ante riesgos climáticos; y definición de condiciones de habilitación y operación de servicios.
A6
Gestión de Recursos Humanos para la Salud (RHS)
Garantizar que las RISS cuenten con personal profesional, técnico y administrativo competente, suficiente, motivado y equitativamente distribuido. Incluye: perfiles y competencias profesionales acordes con las necesidades de la comunidad; coordinación asistencial en el continuo de los servicios; equipos interprofesionales con formación en salud integral, familiar, comunitaria y de salud pública; estrategias de actualización de competencias digitales; políticas de distribución equitativa del personal; sistemas de información de recursos humanos (SIRHS); y desarrollo de nuevas competencias gerenciales.
A7
Gestión de Medicamentos y Otras Tecnologías Sanitarias
Asegurar el acceso equitativo a medicamentos y otras tecnologías de salud de calidad, así como la promoción de su uso racional, abastecimiento, distribución y disponibilidad. Comprende: mejora de procesos de selección e incorporación de medicamentos en guías clínicas; fortalecimiento de capacidades reguladoras de calidad, seguridad y eficacia; transparencia en la asignación de recursos; e implementación de estrategias que promuevan el uso racional desde la evaluación de tecnología sanitaria hasta las buenas prácticas de prescripción y dispensación.
A8
Gestión de Servicios de Apoyo Administrativo y Logístico
Capacidad de coordinar y optimizar los servicios de soporte logístico y administrativo esenciales para la prestación de servicios y cuidados de salud. Garantiza que funciones como suministro y distribución de bienes, mantenimiento preventivo/correctivo de equipos, gestión financiera y contable, y servicios generales se desarrollen de manera oportuna, eficiente y transparente. Permite la centralización y el uso compartido de servicios para lograr economías de escala.
A9
Transformación Digital del Sector de la Salud
Integración estratégica y sostenible de tecnologías digitales y soluciones innovadoras para redefinir los procesos, servicios y resultados de salud. Comprende: incorporación de inteligencia artificial, telemedicina, macrodatos, aplicaciones móviles y registros electrónicos; garantía de alfabetización digital del personal y usuarios; abordaje de brechas de acceso y sostenibilidad financiera de soluciones digitales; y modelos de atención y cuidado con enfoque preventivo y predictivo. Habilita mayor equidad en comunidades rurales y en condiciones de vulnerabilidad.
3.4 Dominio 3 – Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial
Este dominio agrupa los elementos clave que permiten liderar, coordinar, evaluar y transformar los sistemas de salud en el marco de las RISS, con una visión territorial, participativa y orientada a resultados. Fortalece la coherencia y la gobernabilidad del sistema de salud, promueve el trabajo intersectorial frente a los determinantes sociales de la salud y garantiza que la organización de los servicios responda a las realidades locales.
N°
Atributo
Descripción / Elementos clave
A10
Gobernanza de las RISS
Capacidad de las autoridades de salud para ejercer liderazgo y conducción política, técnica y administrativa sobre las RISS. Comprende seis componentes clave: (1) organismos de dirección responsables de decisiones estratégicas; (2) definición de roles y responsabilidades; (3) planificación estratégica; (4) participación y grupos de interés; (5) marcos normativos, acuerdos y políticas en salud; y (6) mecanismos de monitoreo, evaluación, transparencia y rendición de cuentas. Incluye el Gestor de la RISS como figura operativa responsable de la gestión cotidiana de la red.
A11
Gestión Territorial de las RISS
Organización y articulación efectiva de los servicios de salud a nivel territorial y local, centrada en las necesidades específicas de las comunidades, con especial atención a las poblaciones en situación de vulnerabilidad. Considera particularidades geográficas, culturales, étnicas, demográficas y socioeconómicas. La acción intersectorial —colaboración efectiva entre sectores de salud, educación, trabajo, desarrollo social, vivienda, seguridad y medio ambiente— es su componente clave.
A12
Participación Social Efectiva
Inclusión activa y sistemática de la comunidad y otros actores clave en los procesos de planificación, gestión estratégica, evaluación y mejora continua de los servicios de salud. Se manifiesta en cinco niveles progresivos: intercambio de información, consulta, involucramiento, colaboración y empoderamiento de las comunidades. Las RISS impulsan el desarrollo de las capacidades de las comunidades para que se conviertan en socias activas en la gobernanza, planificación y evaluación del desempeño de la red.
A13
Gestión Basada en Resultados
Modalidad de gestión centrada en el logro de objetivos concretos, medibles y alineados con la mejora del bienestar de las personas, familias y comunidades. Se estructura en tres dimensiones esenciales: (1) nivel de desarrollo, que valora la maduración estructural y organizativa; (2) capacidad de respuesta, que evalúa la habilidad para responder a necesidades de salud; y (3) desempeño y resultados, que analiza el impacto de las acciones de la RISS en los resultados en salud, la eficiencia de los servicios y la equidad en la provisión.
A14
Monitoreo y Sistemas de Información para la Salud
Condiciones de las RISS relacionadas con la infraestructura y capacidades necesarias para la toma de decisiones basada en datos. Implica la definición de métricas específicas para medir el desempeño, el progreso y el resultado de las iniciativas estratégicas; implementación y uso de plataformas digitales interoperables para registro, procesamiento, integración, almacenamiento, análisis y distribución de datos de salud. Facilita la preparación ante riesgos, la vigilancia epidemiológica y la medición del desempeño de prestadores.
A15
Gestión del Cambio
Capacidad de las RISS para implementar, dirigir y consolidar transformaciones organizacionales, tecnológicas y culturales de manera eficiente. Fomenta que los cambios necesarios para mejorar la atención de salud se lleven a cabo de manera planificada y participativa, minimizando la resistencia y facilitando la aceptación de nuevas políticas, procesos y tecnologías. Distingue entre cambios de primer orden (mejorar procesos existentes) y cambios de segundo orden (transformaciones profundas de la cultura organizacional).
3.5 Dominio 4 – Financiamiento Suficiente y Sostenible
El financiamiento, como función del sistema de salud, se refiere a la capacidad de asegurar que los fondos se asignen y gestionen adecuadamente y que existan incentivos financieros para la conformación y operatividad de las RISS. Un flujo predecible de fondos es crucial para evitar interrupciones en la prestación de servicios, facilitar una planificación estratégica efectiva y garantizar la continuidad y calidad del cuidado.
N°
Atributo
Descripción / Elementos clave
A16
Suficiencia e Integración del Financiamiento
Capacidad del sistema de salud para articular, armonizar y consolidar los procesos, flujos y fuentes de financiamiento, con el fin de garantizar la cobertura, el acceso equitativo y la continuidad del cuidado. Objetivo: reducir la segmentación financiera mediante mecanismos institucionales, normativos y operativos que permitan una gestión financiera integrada, coherente y transparente. La mancomunación de fondos es un mecanismo clave para distribuir equitativamente el riesgo financiero y asegurar el acceso equitativo a servicios esenciales.
A17
Asignación de Recursos y Sistemas de Pago
Procesos para la distribución de los recursos financieros respondiendo a las necesidades y prioridades de salud de la población. Comprende: mecanismos de gestión financiera y planificación presupuestaria (programación, ejecución, seguimiento y evaluación del gasto); y mecanismos de pago en servicios de salud (pago por servicio, capitación, presupuestos globales, pagos por desempeño). Un enfoque mixto puede optimizar el equilibrio entre eficiencia, equidad y calidad en la prestación de servicios.
A18
Inversión para el Desarrollo de las RISS
Financiamiento destinado a la inversión para el fortalecimiento de la capacidad de las RISS en términos de infraestructura, equipamiento, tecnología de la información, conectividad y otros bienes. Orientada por criterios basados en la evidencia y en respuesta a las necesidades y demandas de salud del territorio. La inversión en las RISS fortalece la capacidad resolutiva, reduce derivaciones innecesarias, disminuye la demanda sobre los hospitales y facilita el acceso a diagnósticos y tratamientos, especialmente en zonas rurales y poblaciones vulnerables.
4. CONFORMACIÓN Y ESTRUCTURA DE LAS RISS
4.1 Tipología de Servicios y Establecimientos de Salud
La organización de una RISS requiere una conformación y una estructura que permitan responder de forma integral, continua y resolutiva a las necesidades de salud de la población en un territorio dado. Esta estructura se basa en la articulación ordenada y complementaria de los diferentes tipos de servicios y establecimientos de salud.
Tipos de Servicios en las RISS
Tipo de Servicio
Descripción
Servicios Ambulatorios
Prestaciones de salud que se brindan a las personas sin necesidad de hospitalización. Incluyen cuidados esenciales (consulta médica general, controles prenatales, inmunización, atención a enfermedades comunes, seguimiento crónico) y especializados (consultas con especialistas, procedimientos diagnósticos avanzados, intervenciones quirúrgicas menores).
Servicios de Salud Pública
Programas, intervenciones y acciones colectivas para proteger, promover y mejorar la salud de la población. Incluyen análisis de la situación de salud, vigilancia sanitaria, promoción de la salud, control de enfermedades, protección ambiental y preparación ante desastres.
Servicios Prehospitalarios y de Emergencias
Atención de emergencia que se brinda antes de llegar al hospital. Objetivo: estabilización temprana del paciente y aseguramiento de un traslado seguro y oportuno hacia unidades de atención especializada. Se articula con los centros de atención primaria.
Servicios Hospitalarios y de Emergencias
Cuidados y atenciones que requieren la permanencia temporal o prolongada del paciente en una institución habilitada. Abarcan desde hospitales generales hasta unidades especializadas. Se estructuran según niveles de complejidad (baja, media y alta).
Servicios de Apoyo Asistencial
Servicios complementarios que optimizan las actividades asistenciales: laboratorio clínico, farmacia, diagnóstico por imagen, pruebas especializadas, gestión de inventarios, alimentación, bancos de sangre y soporte logístico y administrativo.
Servicios Sociales y Comunitarios
Intervenciones ofrecidas fuera de los establecimientos de salud: cuidado domiciliario, servicios de salud escolar, rehabilitación comunitaria, cuidados paliativos en entornos no hospitalarios, apoyo psicosocial y articulación con redes de protección y servicios sociales básicos.
4.2 Establecimientos de Salud y Niveles de Complejidad
Los establecimientos de salud se organizan en función de sus recursos y capacidad resolutiva, desde centros integrales de atención primaria hasta hospitales especializados de alta complejidad:
Establecimiento
Nivel de Complejidad
Características Principales
Centros Sociales y Comunitarios
Esencial / Comunitaria
Instancias territoriales en donde se prestan cuidados esenciales orientados a responder de manera oportuna y continua a las necesidades de personas, familias y comunidades. Operan en espacios como hogares, escuelas, centros comunitarios y residencias geriátricas.
Centros Integrales de Atención Primaria (CIAP)
Primaria / Esencial + algunas especializadas
Brindan principalmente servicios de cuidados y atenciones esenciales y cumplen el rol de coordinación asistencial entre los diferentes niveles de complejidad. Tienen capacidad para enfrentar problemas de salud que requieren el trabajo integrado de equipos interprofesionales. Son espacios de innovación, investigación y formación.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Baja Complejidad
Baja
Brindan cuidados especializados con capacidad resolutiva de baja complejidad. Realizan intervenciones de bajo riesgo, diagnóstico temprano, tratamiento ambulatorio, seguimiento de enfermedades crónicas y rehabilitación básica. Pueden ofrecer atención de urgencias y hospitalización de corta estancia. Están cerca de la comunidad.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Media Complejidad
Media
Prestan cuidados especializados con recursos humanos, tecnológicos e infraestructura más avanzados. Incluyen cirugía general y especializada, hospitalización general y especializada, consulta externa con diversas especialidades médicas, y unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico. Sirven de articulación con los niveles de menor y mayor complejidad.
Centros Ambulatorios y Hospitalarios de Alta Complejidad
Alta
Brindan el más alto nivel de especialización, tecnología y capacidad resolutiva. Cuentan con unidades de cuidados intensivos y críticos, salas quirúrgicas altamente especializadas, diagnóstico por imagen avanzada, medicina nuclear, genética médica y laboratorio clínico de referencia. Desarrollan funciones de docencia, investigación y formación del talento humano en salud especializado.
5. EVALUACIÓN DE ATRIBUTOS EN HOSPITALES RURALES
5.1 Contexto y Desafíos de los Establecimientos Rurales
Los hospitales y establecimientos de salud rurales representan uno de los contextos más desafiantes para la implementación de las RISS. El marco conceptual y operacional reconoce explícitamente que la propuesta de organización de las RISS se concibe como un modelo orientador, flexible y adaptable a las particularidades de cada territorio, reconociendo diferencias en capacidades institucionales, disponibilidad de recursos, y condiciones geográficas, sociales y epidemiológicas.
Desafíos Específicos de los Establecimientos Rurales
• Dispersión geográfica y accesibilidad vial limitada, lo que dificulta el acceso oportuno a servicios de mayor complejidad
• Escasez de recursos humanos calificados y alta rotación del personal de salud en áreas remotas
• Infraestructura deficiente o en condiciones de vulnerabilidad ante riesgos climáticos y desastres naturales
• Limitada disponibilidad de medicamentos y equipamiento médico especializado
• Brechas en la conectividad digital y tecnológica para la implementación de telemedicina e interoperabilidad de sistemas
• Poblaciones con alta prevalencia de determinantes sociales adversos: pobreza, educación limitada, condiciones ambientales precarias
• Diversidad cultural y etnolingüística que requiere adaptación de los servicios
• Capacidad resolutiva limitada que genera una alta dependencia de los sistemas de referencia y contrarreferencia
• Financiamiento insuficiente y mecanismos de pago no adaptados a las condiciones rurales
La inversión destinada al desarrollo y fortalecimiento de las RISS debe estar orientada por criterios basados en la evidencia y en respuesta a las necesidades y demandas de salud del territorio. Los establecimientos rurales de baja y media complejidad son frecuentemente la puerta de entrada al sistema de salud para poblaciones vulnerables y dispersas, por lo que su fortalecimiento es estratégico para el funcionamiento de toda la red.
El documento señala que una RISS bien estructurada, en especial en contextos rurales, permite integrar tecnologías sanitarias, sistemas de información y mecanismos de referencia y contrarreferencia, lo que mejora los resultados en salud y la eficiencia del sistema. Además, la inversión reduce derivaciones innecesarias y disminuye la demanda de baja y mediana complejidad sobre los hospitales de mayor nivel, facilitando el acceso oportuno a diagnósticos, tratamientos y seguimiento, especialmente de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad.
5.2 Matriz de Evaluación de Atributos para Hospitales Rurales
A continuación, se presenta la matriz de evaluación de todos los atributos de las RISS en el contexto específico de hospitales y establecimientos de salud rurales, con sus indicadores y consideraciones particulares:
DOMINIO 1: Organización de la Atención y el Cuidado con Enfoque Territorial
Atributo / Criterio
Indicadores / Estándares
Consideraciones para Hospitales Rurales
A1 – Territorio y Población Asignada
• Existencia de mapas georreferenciados de la población y sus características • Análisis de situación de salud actualizado y participativo • Sectorización del territorio que considere la dispersión geográfica • Registro de poblaciones móviles, migrantes y grupos étnicos
Los establecimientos rurales deben priorizar la georreferenciación de comunidades dispersas, incluyendo hogares en zonas de difícil acceso. El análisis de situación de salud debe contemplar los riesgos geográficos, ambientales y climáticos, así como las dinámicas de movilidad estacional de la población. La sectorización debe adaptarse a la realidad vial del territorio, no solo a límites geopolíticos formales.
A2 – Cuidados Centrados en la Persona, Familia y Comunidad
• Porcentaje de la población asignada con ficha familiar activa • Existencia de modelos de atención con adaptación cultural e intercultural • Presencia de agentes comunitarios de salud integrados al equipo • Estrategias de atención domiciliaria activas
En contextos rurales e indígenas, la adaptación cultural es crítica y no optativa. Los servicios deben incorporar la medicina tradicional y complementaria, respetar las lenguas locales y conocer los roles de género y las prácticas culturales. Los agentes comunitarios de salud son figuras indispensables que extienden el cuidado más allá del establecimiento. La visita domiciliaria sistemática es un componente esencial del modelo de atención rural.
A3 – Mecanismos de Coordinación de la Atención
• Existencia y funcionamiento de sistemas de referencia y contrarreferencia • Protocolos de coordinación con el nivel de mayor complejidad • Disponibilidad de coordinador de la continuidad del cuidado • Tiempo promedio de respuesta a las referencias emitidas
Los sistemas de referencia y contrarreferencia son el eslabón más crítico para los hospitales rurales, dada su limitada capacidad resolutiva. La calidad del mecanismo de referencia —con informe clínico estructurado, comunicación directa con el servicio receptor y seguimiento del paciente— es determinante para la continuidad del cuidado. La telemedicina puede compensar barreras de acceso geográfico para la interconsulta especializada.
A4 – Oferta de Servicios con Calidad y Capacidad Resolutiva
• Cartera de servicios disponible vs. necesidades de la población • Tasa de resolución local de los problemas de salud • Porcentaje de partos institucionales • Tiempo de espera promedio para atención de urgencias • Cumplimiento de estándares de habilitación vigentes
Los hospitales rurales de baja y media complejidad deben tener claramente definida su cartera de servicios en función de su perfil epidemiológico local. Es fundamental que puedan resolver condiciones prevalentes (parto, trauma, condiciones crónicas) sin depender exclusivamente de la referencia. Los planes de emergencia y desastre son especialmente relevantes dada la mayor vulnerabilidad territorial.
DOMINIO 2: Gestión Integrada de Recursos, Transformación Digital y Procesos Estratégicos
Atributo / Criterio
Indicadores / Estándares
Consideraciones para Hospitales Rurales
A5 – Infraestructura y Equipamiento
• Índice de seguridad hospitalaria (metodología OPS) • Porcentaje de equipos médicos en condición operativa • Disponibilidad de agua segura, saneamiento e higiene • Plan de mantenimiento preventivo ejecutado
En zonas rurales expuestas a desastres naturales, la resiliencia de la infraestructura es prioritaria. Los establecimientos deben aplicar la metodología de hospitales resilientes (Smart Hospitals Toolkit de la OPS), que evalúa la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional. La disponibilidad de energía eléctrica de respaldo, agua segura y cadena de frío para vacunas y medicamentos son condiciones mínimas de funcionamiento.
A6 – Gestión de Recursos Humanos para la Salud
• Razón de personal de salud por habitante en el territorio • Porcentaje de posiciones cubiertas según dotación planificada • Tasa de rotación del personal en el último año • Existencia de incentivos para permanencia en zona rural
La escasez y alta rotación del personal es el principal desafío de los establecimientos rurales. Las estrategias de retención deben incluir incentivos financieros, apoyo para la vivienda, posibilidades de formación continua y reconocimiento profesional. El personal multipropósito —con capacidad de realizar múltiples funciones— es una estrategia válida cuando los recursos son limitados. La supervisión y el apoyo técnico remoto desde el nivel de mayor complejidad son componentes esenciales.
A7 – Gestión de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias
• Porcentaje de disponibilidad del cuadro básico de medicamentos • Número de días de desabastecimiento de medicamentos esenciales en el año • Existencia de cadena de frío operativa • Cumplimiento de buenas prácticas de almacenamiento
El abastecimiento oportuno de medicamentos esenciales en zonas rurales es especialmente complejo por las barreras logísticas. Las RISS deben implementar sistemas de abastecimiento con frecuencias adaptadas a las condiciones geográficas, stocks de seguridad diferenciados y mecanismos de emergencia ante desabastecimiento. La gestión de la cadena de frío para vacunas e insumos biológicos requiere planes de contingencia específicos ante fallas de energía.
A8 – Gestión de Servicios de Apoyo Administrativo y Logístico
• Existencia de mecanismos de transporte sanitario operativos • Porcentaje de tiempo de disponibilidad de ambulancias • Sistemas de comunicación funcionales (radio, teléfono, internet) • Gestión adecuada de residuos hospitalarios
El transporte sanitario —ambulancias terrestres, fluviales o aéreos según el contexto— es un componente crítico de la logística rural. Sin un sistema de transporte funcional, los mecanismos de referencia no pueden operar. Los servicios de apoyo logístico pueden gestionarse de manera centralizada para toda la red, generando economías de escala que benefician a los establecimientos rurales con menores recursos propios.
A9 – Transformación Digital
• Acceso a conectividad para telemedicina operacional • Uso de historia clínica electrónica • Porcentaje del personal con competencias digitales básicas • Número de teleconsultas realizadas por mes
La telemedicina y la teleconsulta especializada son intervenciones de alto impacto para los establecimientos rurales, ya que permiten reducir las barreras de acceso geográfico a la especialización sin necesidad de desplazar al paciente. La interoperabilidad de los sistemas de información es prioritaria para garantizar la continuidad del cuidado cuando el paciente es referido. Las brechas digitales del personal y la conectividad deficiente son barreras críticas que requieren estrategias específicas de solución.
DOMINIO 3: Gobernanza, Participación Social y Acción Intersectorial
Atributo / Criterio
Indicadores / Estándares
Consideraciones para Hospitales Rurales
A10 – Gobernanza de las RISS
• Existencia de órgano de gobernanza con representación del hospital rural • Plan estratégico territorial actualizado • Mecanismos de rendición de cuentas con información accesible a la comunidad • Articulación normativa entre nivel central y local
Los hospitales rurales frecuentemente quedan marginados de los procesos de gobernanza, que tienden a concentrarse en los niveles urbanos de mayor complejidad. Es fundamental que el modelo de gobernanza incluya representación territorial de los establecimientos rurales en los espacios de toma de decisiones. La figura del Gestor de la RISS debe tener acciones concretas de articulación con los establecimientos rurales y no solo con los hospitales de referencia.
A11 – Gestión Territorial de las RISS
• Existencia de diagnóstico participativo del territorio actualizado • Número de acuerdos intersectoriales activos con otros sectores • Identificación y abordaje de determinantes sociales prioritarios • Representación de comunidades rurales e indígenas en espacios de planificación
La gestión territorial en contextos rurales debe basarse en un conocimiento profundo de las condiciones socioculturales, económicas y ambientales del territorio. Los acuerdos intersectoriales con educación, desarrollo social, vivienda y medio ambiente son fundamentales para abordar los determinantes sociales que condicionan la salud de las comunidades rurales. La acción intersectorial debe incluir la participación de autoridades locales, líderes comunitarios y organizaciones indígenas o campesinas.
A12 – Participación Social Efectiva
• Existencia de consejos o comités de salud comunitarios activos • Porcentaje de miembros de la comunidad participantes en evaluación del servicio • Satisfacción usuaria medida periódicamente • Canales formales de retroalimentación de la comunidad
En contextos rurales, la participación social tiene características específicas: los líderes comunitarios, las parteras tradicionales y los agentes comunitarios de salud son actores clave que deben ser reconocidos e integrados. Las barreras de idioma, distancia y confianza institucional deben ser abordadas activamente. La satisfacción usuaria es un indicador especialmente relevante en establecimientos rurales donde la aceptabilidad cultural condiciona la utilización de los servicios.
A13 – Gestión Basada en Resultados
• Tablero de indicadores con resultados actualizados periódicamente • Porcentaje de metas del plan operativo anual cumplidas • Análisis de indicadores de salud de la población asignada • Mecanismos de retroalimentación y mejora continua operativos
La gestión basada en resultados en hospitales rurales enfrenta el desafío de los sistemas de información débiles y la limitada capacidad de análisis local. Es fundamental simplificar los sistemas de reporte y focalizarlos en indicadores con relevancia local: mortalidad materna, cobertura de vacunación, controles prenatales, partos institucionales, prevalencia de desnutrición. Los resultados deben ser visibles para la comunidad y discutidos en espacios participativos.
A14 – Monitoreo y Sistemas de Información
• Existencia de registro de producción de servicios actualizado y completo • Interoperabilidad con el nivel de mayor complejidad • Análisis de la situación epidemiológica local con datos propios • Uso de la información para la toma de decisiones
Los sistemas de información en establecimientos rurales frecuentemente son manuales, incompletos o incompatibles con los sistemas del nivel central. La implementación de sistemas simples, robustos y de bajo costo para el registro de atenciones es una prioridad. La telemedicina y los registros electrónicos pueden integrarse progresivamente. La información debe fluir hacia arriba en la red de manera oportuna y también retornar al nivel local como retroalimentación.
A15 – Gestión del Cambio
• Existencia de plan de mejora continua con compromisos verificables • Aliados del cambio identificados e involucrados • Evidencia de transformaciones organizacionales implementadas • Clima organizacional positivo medido periódicamente
En establecimientos rurales con recursos limitados, la gestión del cambio requiere liderazgo local fuerte y estrategias participativas que involucren al equipo de salud, la comunidad y las autoridades locales. Los cambios de primer orden (optimizar lo que existe) son frecuentemente más factibles que los de segundo orden (transformaciones profundas). El acompañamiento técnico desde el nivel central o de los hospitales de referencia es un componente indispensable.
DOMINIO 4: Financiamiento Suficiente y Sostenible
Atributo / Criterio
Indicadores / Estándares
Consideraciones para Hospitales Rurales
A16 – Suficiencia e Integración del Financiamiento
• Presupuesto del establecimiento ejecutado vs. asignado • Dependencia financiera de transferencias del nivel central • Existencia de mecanismos de mancomunación de fondos • Reducción del gasto de bolsillo de la población asignada
Los hospitales rurales son frecuentemente sub-financiados en relación con sus necesidades reales, dado que los criterios de asignación presupuestaria pueden no considerar adecuadamente la dispersión geográfica, los costos de accesibilidad o la mayor vulnerabilidad de la población. Las fórmulas de asignación presupuestaria deben incluir ajustes por ruralidad, índices de vulnerabilidad y costos adicionales del transporte sanitario. La mancomunación de fondos entre establecimientos de la red puede mejorar la disponibilidad de recursos en zonas remotas.
A17 – Asignación de Recursos y Sistemas de Pago
• Mecanismo de pago aplicado al hospital rural en el contexto del sistema de salud • Existencia de incentivos financieros alineados con la integración de la red • Ejecución presupuestaria con transparencia y rendición de cuentas • Recursos para inversión en mejoras disponibles
Los mecanismos de pago predominantes en los sistemas de salud (pago por servicio, capitación) pueden no ser adecuados para establecimientos rurales con baja productividad pero altos costos fijos. Se recomiendan mecanismos mixtos que combinen un componente de pago fijo por disponibilidad con incentivos por desempeño en indicadores clave. La flexibilidad en el uso de los recursos es fundamental para que los hospitales rurales puedan responder a sus necesidades específicas.
A18 – Inversión para el Desarrollo de las RISS
• Plan de inversión en infraestructura y equipamiento disponible • Proyectos de inversión en ejecución • Mejoras en conectividad y telemedicina realizadas • Capacitación y formación del personal financiada
La inversión en establecimientos rurales tiene un alto costo por unidad de atención pero es estratégica para la equidad del sistema. Los planes de inversión deben basarse en estudios de capacidad de oferta, demanda proyectada y análisis de vulnerabilidad de la infraestructura existente. La inversión en conectividad y telemedicina tiene un alto retorno en establecimientos rurales, pues amplía la capacidad resolutiva sin requerir la construcción de nueva infraestructura ni la contratación de personal especializado.
5.3 Recomendaciones para el Fortalecimiento de los Establecimientos Rurales en el Marco de las RISS
Recomendaciones Prioritarias para Hospitales Rurales en las RISS
1. ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO: Definir carteras de servicios diferenciadas para establecimientos rurales según su perfil epidemiológico local. Priorizar la atención del parto, el trauma, las condiciones crónicas prevalentes y las enfermedades prevalentes en la infancia.
2. RECURSOS HUMANOS: Implementar políticas específicas de retención e incentivos para el personal de salud en zonas rurales y remotas, incluyendo componentes financieros, de formación continua y de reconocimiento profesional.
3. TELEMEDICINA: Priorizar la conectividad y la implementación de teleconsulta especializada como estrategia de extensión de la capacidad resolutiva de los establecimientos rurales, reduciendo la necesidad de referencias innecesarias.
4. INFRAESTRUCTURA RESILIENTE: Aplicar metodologías de evaluación de la seguridad hospitalaria (Smart Hospitals Toolkit OPS) en todos los establecimientos rurales, priorizando la inversión según el nivel de riesgo identificado.
5. SISTEMAS DE REFERENCIA: Fortalecer y formalizar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los establecimientos rurales y los hospitales de mayor complejidad, incluyendo protocolos, comunicación directa y seguimiento del paciente.
6. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: Implementar modelos de participación social que reconozcan e integren a los actores comunitarios locales (parteras, agentes comunitarios, líderes indígenas) como parte del equipo de salud.
7. FINANCIAMIENTO DIFERENCIADO: Desarrollar fórmulas de asignación presupuestaria que incluyan ajustes por ruralidad, costos de accesibilidad y vulnerabilidad de la población, evitando que la baja productividad estadística se traduzca en subfinanciamiento.
8. GESTIÓN INTERSECTORIAL: Establecer acuerdos formales con otros sectores (educación, desarrollo social, agua potable, saneamiento) para abordar los determinantes sociales que condicionan la salud de las comunidades rurales.
6. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN
Para hacer frente a la situación de salud actual y los riesgos futuros, la implementación y el fortalecimiento de las RISS representa una oportunidad para mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en los Estados Miembros. Al integrar servicios, promover la equidad en el acceso y garantizar la continuidad del cuidado, existe la posibilidad de crear sistemas de salud más resilientes, accesibles y centrados en la persona.
Desafíos para la Implementación
Transformación estructural en la organización, financiación y prestación de los servicios de salud: Las autoridades sanitarias deben fortalecer la gobernanza y coordinación de múltiples actores, asegurar un financiamiento adecuado y sostenible, y fomentar la innovación.
Territorialización de los servicios de salud: Implica la adaptación de la oferta de cuidados, atenciones y servicios a las características específicas de cada región, considerando factores geográficos, demográficos y sociales. Exige un enfoque descentralizado y coordinación efectiva entre los diferentes niveles de gestión.
Resistencia al cambio y fragmentación de los servicios actuales: Deben ser superadas a través de un liderazgo sostenido, gestión estratégica, transparencia y una visión integral de la situación presente y futura.
Formación del talento humano: La transformación hacia las RISS requiere personal altamente capacitado no solo en la atención clínica, sino también en el uso de herramientas tecnológicas, en la aplicación del modelo de atención integral y en los enfoques centrados en la persona.
Restricciones presupuestarias: Deben ser abordadas con creatividad, mediante la reorganización de los recursos existentes, las economías de escala de la integración en red y el financiamiento orientado a resultados.
Impacto ambiental: A medida que los sistemas de salud se expanden e integran, deben considerar su impacto en el medio ambiente, incluyendo la gestión de residuos hospitalarios y la reducción de la huella de carbono.
Condiciones Habilitantes
Voluntad política sostenida en los tres niveles de gestión (macro, meso y micro)
Marco normativo coherente que permita la conformación de redes y establezca incentivos para la integración
Sistemas de información interoperables que conecten todos los establecimientos de la red
Mecanismos de financiamiento que incentiven la coordinación y la integración entre actores
Capacidad institucional para la planificación, monitoreo y evaluación de los resultados de la red
Participación activa de la comunidad en la gobernanza y la planificación de los servicios
Gestión del cambio planificada y con aliados estratégicos en todos los niveles
Conclusión
Las RISS no son solo una estrategia de organización de servicios de salud, sino que representan una visión innovadora que pone a la persona, la familia y la comunidad en el centro de su accionar, fomentando la integración de estructuras, sistemas, procesos y procedimientos mediante el trabajo colaborativo, interprofesional e intersectorial como motor esencial para mejorar la situación de salud de la población. Para los hospitales rurales, las RISS ofrecen el marco conceptual y operacional para superar el aislamiento y la limitada capacidad resolutiva, articulándolos en una red que garantiza la continuidad del cuidado y el acceso equitativo de las poblaciones más vulnerables.
GLOSARIO DE TÉRMINOS CLAVE
Término
Definición
Atención Primaria de Salud (APS)
Enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y tiene por objeto maximizar el nivel de salud y bienestar mediante: servicios de salud integrados y centrados en la APS y las FESP; políticas y acciones multisectoriales; y capacidad de acción y decisión de las personas y las comunidades.
Capacidad Resolutiva
Habilidad de las RISS para abordar las necesidades de salud de manera eficaz, eficiente y efectiva, basándose en el conocimiento científico y tecnológico más reciente. Se traduce en la mejora del estado de salud de la población a través de intervenciones acordes con las mejores prácticas y protocolos actuales.
Continuidad del Cuidado
Garantía de que las personas reciban cuidados integrales a lo largo del curso de vida, de manera fluida entre los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes escenarios, incluyendo la incorporación de las acciones de los programas prioritarios de salud y las intervenciones de salud pública.
Curso de Vida (Enfoque de)
Marco para entender la salud y el bienestar de las personas y las poblaciones como la suma de capacidades que se adquieren, sostienen y recuperan a lo largo de las distintas etapas de la vida y de las generaciones. Permite identificar momentos clave para la intervención en salud.
Determinantes Sociales de la Salud (DSS)
Conjunto amplio de condiciones sociales, comerciales, culturales, étnicas, económicas, medioambientales y políticas que generan patrones de desigualdad en salud. Incluyen empleo, educación, vivienda, entorno físico, riesgos laborales, calidad del aire y del agua, saneamiento e higiene y cambio climático.
FESP (Funciones Esenciales de Salud Pública)
Capacidades de las autoridades de la salud, en todos los niveles institucionales y junto con la sociedad civil, para fortalecer los sistemas de salud y garantizar un ejercicio pleno de la salud pública, actuando sobre los factores y los determinantes sociales que tienen efecto en la salud de la población.
Fragmentación (de Servicios)
Coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red de servicios de salud. Se manifiesta en: falta de continuidad de la atención, desconexión entre niveles de complejidad, sistemas de información incompatibles y desarticulación de la gestión del paciente y sus necesidades.
Gobernanza de las RISS
Estructuras, procesos y mecanismos relacionales que permiten la toma de decisiones coordinada, la rendición de cuentas y la supervisión a través de múltiples organizaciones, sectores y actores. Orienta el logro de servicios y acciones de salud integrados a una población y territorio definidos de manera equitativa, eficiente y con alta calidad.
RISS
Redes Integradas de Servicios de Salud. Conjunto de organizaciones y servicios de salud que coordinan e integran sus funciones e intervenciones para atender las necesidades de salud de una población definida en un territorio asignado.
Rutas / Vías de Atención
Esquemas organizativos y operativos que articulan de manera secuencial, coordinada y centrada en la persona los diferentes servicios y niveles de complejidad requeridos para resolver de forma efectiva problemas específicos de salud o situaciones particulares de cuidado.
Segmentación del Sistema
Sistemas de salud con coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión de servicios, cada uno responsable de diferentes segmentos de la población. Sus consecuencias son la inequidad en el acceso, la calidad inconsistente, la duplicación de esfuerzos y la fragmentación de la información del paciente.
Telemedicina / Telesalud
Componente de la transformación digital del sector de la salud que permite prestar servicios de salud a distancia mediante tecnologías de la información y la comunicación. De especial relevancia para la extensión de la capacidad resolutiva de establecimientos rurales y el acceso a especialidades médicas en zonas remotas.
— Fin del Resumen Ejecutivo —
Basado en: OPS. Redes integradas de servicios de salud: Actualización del marco conceptual y operacional para la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2025. ISBN: 978-92-75-33050-0
Pregunta: ¿Cuáles son las perspectivas de los líderes hospitalarios y los médicos sobre las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales en lo que respecta a la motivación, el impacto y los desafíos operativos que resultan de dichas adquisiciones?
Hallazgos En este estudio cualitativo, se realizaron entrevistas a 37 líderes hospitalarios y médicos con experiencia en adquisiciones de consultorios. Todos los entrevistados informaron que la mayoría de las adquisiciones fueron iniciadas por los médicos debido a las dificultades que enfrentaban al ejercer de forma independiente y también coincidieron en que las adquisiciones mejoraron la atención al paciente, pero los dos grupos difirieron en cuanto a los principales desafíos operativos.
Significado: Estos hallazgos sugieren que las adquisiciones de consultorios médicos son prometedoras para mejorar la atención al paciente si se pueden resolver los diversos desafíos operativos que implica la integración de los consultorios adquiridos.
Abstract
Importancia: Actualmente, más del 50 % de los médicos trabajan para sistemas hospitalarios, en comparación con el 20 % en 2010. Este cambio se debe en gran medida a las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales. Estas adquisiciones se han relacionado con precios más altos para los servicios médicos y hospitalarios, y la evidencia sobre su impacto en la calidad de la atención ha sido contradictoria; sin embargo, existen pocas investigaciones sobre las perspectivas de las partes interesadas clave con respecto a dichas adquisiciones.
Objetivo : Proporcionar evidencia sistemática sobre la motivación y el impacto de las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los líderes de los sistemas hospitalarios y los médicos que participan directamente en estas transacciones.
Diseño, contexto y participantes: Se utilizó un diseño de investigación cualitativa para el estudio. La recopilación de datos se realizó entre diciembre de 2024 y abril de 2025. Se incluyó una muestra intencional de tres sistemas hospitalarios con experiencia en la adquisición de consultorios médicos. Se realizaron entrevistas con los directivos de los sistemas hospitalarios y con médicos empleados que habían formado parte de un consultorio adquirido.
Principales resultados y medidas Se utilizaron guías de entrevista semiestructuradas que abarcaban las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los desafíos operativos. Los datos codificados se analizaron para identificar los temas principales.
Resultados Se realizaron un total de 37 entrevistas a 18 líderes de sistemas hospitalarios y 19 médicos empleados (26 hombres y 11 mujeres). Tanto los líderes hospitalarios como los médicos informaron que las adquisiciones de consultorios fueron iniciadas con mayor frecuencia por los médicos debido a preocupaciones sobre la viabilidad financiera de sus consultorios. Los líderes hospitalarios y los médicos también percibieron que las adquisiciones de consultorios mejoraron la atención a los pacientes, por ejemplo, al unificar a los profesionales clínicos a través de una historia clínica electrónica común o al ubicar los servicios de atención primaria y salud mental en el mismo lugar. En el ámbito operativo, los líderes hospitalarios expresaron frustración con la productividad de los médicos empleados, mientras que estos se quejaron de ser marginados en las decisiones sobre el apoyo a los consultorios y los horarios de trabajo.
Conclusiones y relevancia: En este estudio cualitativo sobre adquisiciones de consultorios médicos por parte de hospitales, se observó que estas adquisiciones fueron iniciadas principalmente por médicos que buscaban abandonar la práctica independiente. Si bien las adquisiciones generaron oportunidades para mejorar la atención al paciente, los esfuerzos por integrar a los médicos tras la adquisición se vieron obstaculizados por las tensiones persistentes en torno a la productividad y la autonomía médica. Las adquisiciones de consultorios médicos ofrecen perspectivas prometedoras para mejorar la atención al paciente si se logran resolver los diversos desafíos operativos relacionados con la integración de los consultorios adquiridos.
Introducción
La integración de hospitales y médicos a través de la propiedad común dentro de los sistemas hospitalarios constituye un cambio fundamental en la organización de los servicios de salud en Estados Unidos. Históricamente, la separación de hospitales y médicos en sectores distintos fue una característica definitoria de la atención médica estadounidense, si bien ha tenido tanto detractores como defensores.<sup> 1 </sup> Sin embargo, a partir de 2024, más del 50 % de los médicos en ejercicio trabajan para sistemas hospitalarios, en comparación con el 20 % en 2010. <sup>2,3 </sup>Gran parte de esta integración se ha producido mediante la adquisición de consultorios médicos porr parte de hospitales. Desde 2015, los sistemas hospitalarios han adquirido más de 20 000 consultorios médicos. <sup> 2,4 </sup>
Las adquisiciones de consultorios médicos han sido muy controvertidas, generando debate sobre su impacto potencial en el costo y la calidad de la atención al paciente. 5-7 Una amplia bibliografía sugiere que las adquisiciones de consultorios se asocian con precios más altos para los servicios médicos, mientras que los efectos reportados sobre la calidad parecen ser mixtos. 8-15 Al mismo tiempo, la mayoría de los estudios publicados se han realizado con datos secundarios y no proporcionan una perspectiva profunda sobre las adquisiciones de consultorios médicos desde la perspectiva de quienes participan directamente en estas transacciones, es decir, los líderes de los sistemas hospitalarios y los médicos.
En este estudio, realizamos, hasta donde sabemos, una de las investigaciones cualitativas más exhaustivas hasta la fecha sobre adquisiciones de consultorios médicos por parte de hospitales. Entrevistamos a directivos de sistemas hospitalarios y a médicos empleados de tres importantes sistemas de salud con experiencia directa en adquisiciones de consultorios. Nuestras entrevistas se centraron en las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los problemas y desafíos operativos derivados de dichas adquisiciones.Métodos
Este estudio cualitativo fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Northeastern. Todos los participantes dieron su consentimiento verbal antes del inicio de cada entrevista. El manuscrito se elaboró siguiendo las directrices de los Criterios Consolidados para la Presentación de Informes de Investigación Cualitativa ( COREQ ).
Diseño
Realizamos el estudio con una muestra intencional de tres sistemas hospitalarios sin fines de lucro. Inicialmente, invitamos a participar a seis sistemas hospitalarios que formaban parte de un consorcio de más de veinte. Estos seis sistemas contaban con experiencia en la adquisición de consultorios médicos y ofrecían diversidad en cuanto a ubicación geográfica, tamaño y alcance de sus operaciones clínicas. De los seis sistemas, cuatro aceptaron participar, pero uno se retiró alegando que una fusión, según nos informaron sus directivos, limitaría la participación de sus empleados en el estudio.
Recopilación de datos
En colaboración con un representante de cada sistema hospitalario, seleccionamos a las personas para las entrevistas según su cargo y ubicación, con el fin de lograr la representación deseada de líderes de sistemas hospitalarios y médicos involucrados en adquisiciones de consultorios. Reclutamos a los participantes para las entrevistas por correo electrónico. Desarrollamos guías de entrevista semiestructuradas (para líderes hospitalarios y médicos) que abarcaban las motivaciones para las adquisiciones, las implicaciones para la atención al paciente y los desafíos de las adquisiciones (véanse los Apéndices electrónicos 1 y 2 en el Suplemento 1 para consultar las guías de entrevista). Grabamos en audio y transcribimos profesionalmente las entrevistas. Las entrevistas se realizaron por videoconferencia y duraron aproximadamente 60 minutos. Los entrevistados recibieron una tarjeta de regalo de participación de $50.Análisis de datos
Las transcripciones de las entrevistas se anonimizaron, se cargaron en Nvivo versión 15 (Lumivero) y se analizaron temáticamente. Desarrollamos iterativamente un libro de códigos leyendo y codificando las transcripciones de forma independiente y reuniéndonos para conciliar las transcripciones codificadas (eTabla 1 en el Suplemento 1 ). Repetimos estos pasos hasta alcanzar la saturación de códigos, como se ha descrito en la literatura. 16 Luego aplicamos códigos a todas las transcripciones. Aproximadamente el 20% de las transcripciones se codificaron dos veces (por miembros independientes del equipo de codificación) para evaluar la fiabilidad. El κ medio general para la fiabilidad entre evaluadores para el equipo de codificación fue de 0,831 con una puntuación de acuerdo media del 97,1%. Utilizamos un análisis temático inductivo para identificar los temas principales en los datos. 17 , 18 Específicamente, analizamos los datos codificados dentro y entre las entrevistas para identificar los temas principales resumiendo los informes de datos codificados, escribiendo notas analíticas y reuniéndonos para discutir los patrones emergentes. Al inicio del estudio, planeamos realizar hasta 50 entrevistas y decidimos detenernos en 37 cuando concluimos que habíamos alcanzado la saturación temática, donde ya no estábamos refinando ni revisando nuestros hallazgos a partir de entrevistas adicionales.Resultados
Entre diciembre de 2024 y abril de 2025, realizamos 37 entrevistas semiestructuradas a 18 líderes de sistemas hospitalarios (por ejemplo, directores ejecutivos, directores de operaciones y directores de hospital) y 19 médicos empleados (de atención primaria y especialistas) (26 hombres y 11 mujeres). La Tabla 1 presenta las características descriptivas de los tres sistemas, así como el número y tipo de entrevistados de cada uno. En conjunto, estos entrevistados representaban a seis hospitales diferentes de los tres sistemas hospitalarios. Dos de los seis hospitales estaban ubicados en comunidades rurales.
Motivaciones para la adquisición de prácticas
Viabilidad de la práctica
Tanto los directivos hospitalarios como los médicos informaron que fueron los médicos, y no los sistemas hospitalarios, quienes iniciaron casi todas las adquisiciones de consultorios (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 1-4). Los médicos nos comentaron que la principal motivación para buscar una adquisición eran las dificultades para mantener un consultorio financieramente viable. Mencionaron el aumento de los costos operativos y también citaron la disminución de los reembolsos por parte de las aseguradoras públicas y privadas como factores determinantes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 5 y 6).Consideraciones personales de los médicos
Muchos de los médicos que entrevistamos también describieron consideraciones personales para buscar una adquisición, generalmente el deseo de centrarse en la atención al paciente sin las preocupaciones financieras ni las distracciones que conlleva dirigir una consulta (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 7). Algunos médicos también señalaron que consideraban preferible trabajar en un hospital como medio para lograr un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 8).Objetivos de captación de clientes de los líderes hospitalarios
Los directivos de los hospitales informaron que las adquisiciones de consultorios médicos rara vez se consideraban en su planificación estratégica y que, en general, abordaban las posibles adquisiciones de forma oportunista. Dicho esto, sí identificaron algunas consideraciones estratégicas, como preservar el acceso en zonas rurales o mejorar el acceso a especialidades clínicas (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 9). Varios directivos también indicaron que las adquisiciones eran de interés primordial cuando creían que mejorarían la posición negociadora de su sistema hospitalario con los planes de salud (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 10).Implicaciones para la atención al pacienteInfraestructura clínica
Los directivos hospitalarios y los médicos coincidieron unánimemente en que la adquisición de consultorios ofrece importantes oportunidades para mejorar la atención al paciente. Los entrevistados explicaron que, mediante estas adquisiciones, los médicos obtuvieron acceso a los registros electrónicos de salud (EHR) de los sistemas hospitalarios; antes de la integración, la mayoría de los consultorios adquiridos carecían de un EHR o tenían uno incompatible con el del sistema hospitalario adquirente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 11-15). Asimismo, las adquisiciones de consultorios brindaron a los médicos acceso a datos clínicos a nivel de paciente, de los que muchos carecían en su práctica independiente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 16).
Sin embargo, los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio no solían implementar recursos de seguimiento de la calidad al incorporar una nueva práctica. La mayoría de los líderes de los sistemas informaron que no intentaron medir la calidad inicial de una práctica ni evaluar su desempeño a lo largo del tiempo después de que se completó la adquisición (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 17 y 18).Coordinación de la atención
Los entrevistados coincidieron en que la adquisición de consultorios médicos brindaba a los doctores oportunidades para coordinar la atención, especialmente para pacientes con múltiples problemas de salud complejos y aquellos que necesitaban atención de salud mental (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 19 y 20). Los entrevistados también coincidieron en que la integración promovía la continuidad de la atención mediante derivaciones dentro del sistema, como de atención primaria a subespecialistas (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 21-23).Acceso para pacientes desatendidos
Otro beneficio reportado de las adquisiciones de consultorios médicos es la ampliación del acceso a la atención para pacientes desatendidos. Los directivos de los hospitales y los médicos comentaron que los médicos empleados desconocen prácticamente el estado del seguro de los pacientes a efectos de programación de citas, algo que la mayoría de los médicos reconoció que no ocurría cuando ejercían de forma independiente. De hecho, la mayoría de los médicos que entrevistamos señalaron que ahora brindan atención a un número considerablemente mayor de pacientes con Medicaid o sin cobertura de seguro que cuando ejercían de forma independiente (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 24 y 25).Salud de la población
Más allá de la atención directa al paciente, los directivos hospitalarios afirmaron que la adquisición de consultorios les permitió acelerar el logro de sus objetivos de salud pública. Varios directivos explicaron que utilizan los consultorios adquiridos como puntos de contacto con los pacientes para iniciativas que abordan la inseguridad alimentaria, la inseguridad habitacional y la prevención de enfermedades (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 26 y 27).Interrupciones en la atención médica para pacientes existentes
Como se mencionó, los entrevistados indicaron que la adquisición de consultorios podría ampliar el acceso a la atención médica para pacientes con necesidades insatisfechas. Sin embargo, también señalaron que la integración a veces dificultaba el acceso para los pacientes existentes cuyos planes de seguro no incluían el hospital al que se unieron sus médicos (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 28 y 29).Problemas y desafíos operativosProductividad médica
Aunque tanto los directivos hospitalarios como los médicos identificaron varios problemas operativos tras la adquisición, ambos grupos difirieron en su percepción de estos problemas y su importancia relativa para la integración efectiva de una práctica adquirida en el sistema hospitalario. Para los directivos hospitalarios, un aspecto clave fue la productividad de los médicos. Compartieron con nosotros su decepción general al constatar que los médicos empleados eran menos productivos que los médicos que ejercían de forma independiente y que también formaban parte del personal médico. En este contexto, algunos directivos se refirieron a diferencias de productividad basadas en unidades de valor relativo o en el tamaño de la cartera de pacientes. Atribuyeron esta diferencia de productividad principalmente a incentivos financieros: los médicos que ejercían de forma independiente tienen fuertes incentivos financieros para mantener un volumen de pacientes relativamente alto, ya que esto afecta más directamente a sus ingresos que a los de los médicos empleados (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 30 y 31). Por el contrario, los médicos empleados generalmente opinaban que mantenían un alto nivel de productividad en la atención al paciente, aunque reconocían tener menos responsabilidades administrativas que sus colegas independientes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 32).
Al mismo tiempo, tanto los directivos como los médicos nos comentaron que casi todos los médicos empleados en los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio reciben incentivos por desempeño adicionales a su salario base. Según se informó, estos incentivos estaban vinculados a objetivos de productividad, como los basados en unidades de valor relativo, así como a indicadores de calidad asistencial. No obstante, una opinión compartida por directivos y médicos hospitalarios es que la estructuración de incentivos de forma mutuamente aceptable para ambas partes sigue siendo un proceso en desarrollo (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 33 y 34).Soporte para la práctica
Los directivos hospitalarios y los médicos también discreparon en sus opiniones sobre el apoyo a la práctica. Si bien la mayoría de los médicos reconocieron haber recibido más personal de apoyo que cuando ejercían de forma independiente, algunos expresaron su decepción porque aún era menor de lo prometido. Los médicos también comentaron que, cuando solicitaban personal adicional para atender el aumento del volumen de pacientes, los directivos hospitalarios rara vez tomaban en serio sus peticiones (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 35 y 36). Por el contrario, los directivos hospitalarios nos dijeron que los médicos generalmente no justifican dichas solicitudes de personal desde una perspectiva empresarial (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 37).Derivaciones de pacientes
Varios líderes hospitalarios comentaron que una preocupación común entre los médicos que buscan adquirir una práctica es si se les exigirá, o se sentirán obligados, a derivar pacientes para servicios adicionales únicamente dentro del sistema hospitalario. Aunque no se mencionó ningún requisito de este tipo, algunos líderes reconocieron que fomentan encarecidamente las derivaciones dentro del sistema (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 38). Si bien no se nos informó sobre ninguna presión explícita para derivar dentro del sistema hospitalario donde trabajan los médicos (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 39), varios médicos sí mencionaron que tal fomento podría ser una fuente de presión sutil con respecto a sus decisiones sobre las derivaciones de pacientes (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , cita 40). Al mismo tiempo, algunos médicos informaron que, incluso en ausencia de políticas de derivación formales o informales, tendían a limitar sus derivaciones posteriores a la adquisición al sistema hospitalario, en gran parte porque la historia clínica electrónica facilitaba dichas derivaciones (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 41-43).Relación entre médicos asalariados e independientes
Algunos médicos describieron fricciones culturales entre ellos y los médicos independientes que formaban parte del mismo personal médico del hospital. Estos médicos informaron que, tras la adquisición de la práctica, tuvieron que superar problemas de confianza y comunicación, ya que sus colegas independientes los veían con recelo por haberse unido al otro equipo. Al parecer, parte de esto se debía a consideraciones financieras (es decir, competencia por los pacientes) (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 44 y 45). Si bien la mayoría de los médicos empleados que entrevistamos nos dijeron que estas diferencias se atenuaron con el tiempo, la fase inicial posterior a la adquisición podía estar marcada por tensiones y la pérdida de camaradería.Autonomía del médico
La mayoría de los médicos entrevistados afirmaron que la pérdida de autonomía era el principal inconveniente de la adquisición de una consulta. Sin embargo, esta opinión rara vez se refería a la autonomía clínica. De hecho, los médicos solían lamentar la falta de autonomía en la contratación de personal de apoyo clínico y de nuevos médicos para incorporarse a la consulta hospitalaria. También expresaron su frustración por lo que describieron como una capacidad de decisión limitada en sus propios horarios y modalidades de trabajo; algunos citaron esto como el mayor arrepentimiento que tenían sobre su transición al empleo hospitalario (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 46 y 47).Problemas de incorporación
La mayoría de los médicos informaron que las adquisiciones de consultorios médicos conllevaban una mínima capacitación o orientación formal por parte del sistema hospitalario adquirente, lo que obligaba a los médicos recién contratados a resolver las cosas por sí mismos. Algunos comentaron que esta falta de proceso resultaba frustrante para los nuevos médicos, especialmente en comparación con las orientaciones más exhaustivas que observaban para otros miembros del personal. Algunos recordaron iniciativas como reuniones informativas con el equipo directivo o módulos en línea destinados a inculcar la visión del sistema, pero a menudo se consideraban superficiales o irrelevantes para la práctica diaria (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 , citas 48 y 49).
Discusión
El sistema de salud estadounidense se encuentra en un punto de inflexión crucial en su organización. Estudiamos este desarrollo mediante una investigación cualitativa que incluyó entrevistas con líderes de sistemas hospitalarios y médicos con experiencia directa en la adquisición de consultorios. Si bien utilizamos una muestra intencional de sistemas hospitalarios, consideramos que estos sistemas constituyeron casos muy informativos para explorar los factores que impulsan y las consecuencias de las adquisiciones de consultorios médicos por parte de los hospitales.
Un punto clave de consenso entre líderes y médicos se refiere a la motivación para las adquisiciones. Las entrevistas que realizamos indican que las adquisiciones de consultorios para los sistemas hospitalarios incluidos en nuestro estudio fueron casi siempre iniciadas por médicos, principalmente debido a preocupaciones sobre la viabilidad financiera de sus consultorios. Esto coincide con un estudio previo de Christianson et al.<sup> 19</sup> que, basándose en datos recopilados hace más de 10 años en Minnesota, también informó que las adquisiciones de consultorios suelen ser iniciadas por los médicos. Este hallazgo contrasta con la narrativa que los medios de comunicación han presentado en ocasiones sobre sistemas hospitalarios que adquieren con avidez consultorios médicos.<sup> 20 , 21</sup> Más bien, los sistemas hospitalarios parecen estar reaccionando en gran medida a un fuerte deseo entre los médicos de trabajar en un hospital en lugar de ejercer de forma independiente.
Por lo tanto, este hallazgo es relevante para los funcionarios encargados de hacer cumplir las leyes antimonopolio, quienes en los últimos años se han inclinado a considerar las adquisiciones de consultorios médicos como una forma de comportamiento anticompetitivo por parte de los sistemas hospitalarios adquirentes. 22 Ciertamente, el hecho de que sean los médicos, y no los líderes de los sistemas hospitalarios, quienes generalmente inicien las adquisiciones de consultorios no anula el riesgo de que los sistemas puedan utilizarlas para obtener mayor poder de negociación con los planes de salud, lo que podría elevar los costos de la atención médica. Sin embargo, sí sugiere que al menos algunos sistemas no están orquestando deliberadamente las adquisiciones para lograr objetivos anticompetitivos o simplemente para obtener poder de negociación con los planes de salud. De hecho, hemos escuchado que un objetivo clave para los sistemas que realizan adquisiciones de consultorios es preservar el acceso a los servicios para los pacientes, particularmente en áreas rurales. Además, los hospitales no son las únicas entidades corporativas que adquieren consultorios médicos, ya que tanto las firmas de capital privado como los planes de salud han estado adquiriendo activamente dichos consultorios en los últimos años. 23-25 Este tipo de adquisiciones de consultorios también ha generado preocupación entre los legisladores sobre sus posibles efectos anticompetitivos. 25
Además, presentamos los resultados de nuestro estudio, ya que muchos estados buscan adoptar políticas que limiten la capacidad de los sistemas hospitalarios para adquirir consultorios médicos. 26 , 27 Independientemente de la conveniencia de dichas políticas, no debe pasarse por alto que estas iniciativas regulatorias no contribuyen a fortalecer un sector de médicos independientes que claramente se encuentra en declive. 28 Por lo tanto, los responsables políticos interesados en preservar este sector deberían centrarse en estrategias para mejorar la viabilidad financiera de los consultorios médicos, como la reforma de los pagos y el apoyo a la infraestructura. Asimismo, deben considerarse oportunidades para simplificar la carga administrativa que experimentan los consultorios independientes, como la reducción de los requisitos de presentación de informes. Algunas de estas estrategias para fortalecer la viabilidad de los consultorios médicos independientes podrían incluirse como parte de las iniciativas de inversión que varios estados están llevando a cabo para ampliar el acceso a la atención primaria. 29
En cuanto a las implicaciones de las adquisiciones de consultorios para la atención al paciente, los directivos hospitalarios y los médicos informaron que, en general, estas adquisiciones conducen a una mejor atención. Según todos los testimonios recabados en nuestras entrevistas, las adquisiciones unieron a los médicos con otros profesionales clínicos del hospital a través de un sistema común de historia clínica electrónica e infraestructura clínica relacionada, lo que promovió la coordinación de la atención para los pacientes.
Sin embargo, si los beneficios para la atención al paciente son tan evidentes como indican nuestros datos, cabe preguntarse por qué los investigadores que realizan estudios a gran escala no han detectado mejoras más sólidas y consistentes en los resultados de los pacientes en los sistemas hospitalarios integrados. Como se ha señalado, los estudios realizados hasta la fecha presentan resultados algo contradictorios en cuanto al impacto de la integración hospital-médico en la calidad de la atención. Es posible que los sistemas integrados requieran más tiempo para traducir los beneficios clínicos descritos por nuestros entrevistados en mejoras tangibles en la atención al paciente, a medida que los directivos hospitalarios y los médicos empleados aprendan a aprovechar al máximo su colaboración.
Al mismo tiempo, la investigación actual sobre la integración entre hospitales y médicos presenta limitaciones que pueden ocultar las mejoras en los resultados de los pacientes derivadas de la adquisición de consultorios médicos. Por ejemplo, nuestras entrevistas señalaron mejoras estructurales como la ubicación conjunta de servicios de salud mental o la incorporación de bancos de alimentos en los centros adquiridos. Estas mejoras no se miden fácilmente en los datos de reclamaciones ni en otras fuentes de datos secundarias que los investigadores utilizan para estudiar los efectos de la integración entre hospitales y médicos.
Los hallazgos del estudio señalan algunos problemas y desafíos operativos relacionados con la adquisición de consultorios médicos por parte de sistemas hospitalarios. Los líderes hospitalarios expresaron su frustración con la productividad de los médicos empleados, lo cual coincide con estudios empíricos que demuestran una menor productividad médica tras la adquisición de un consultorio.<sup> 30</sup> Por otro lado, los médicos empleados se quejaron de ser marginados en las decisiones sobre el apoyo a los consultorios y los horarios de trabajo. Además, nuestro estudio reveló un camino a menudo accidentado para los médicos recién contratados, muchos de los cuales utilizaron expresiones como «se incorporaron de repente» o «se integraron rápidamente» para describir su experiencia al adaptarse a los nuevos protocolos, sistemas de HCE y personal de sus empleadores hospitalarios.
Algunos de estos problemas operativos —en particular la productividad y la autonomía de los médicos— son puntos de conflicto de larga data entre los líderes hospitalarios y los médicos empleados, que se remontan al menos a finales de la década de 1990, durante una oleada anterior de adquisiciones de consultorios médicos por parte de sistemas hospitalarios. Estos conflictos contribuyeron a que muchos sistemas hospitalarios vendieran o cerraran los consultorios que habían adquirido. 31 Si estos problemas son tan prominentes hoy como sugiere nuestro estudio, cabe preguntarse si alguna vez podrán resolverse. En uno de los pocos estudios cualitativos sobre la integración hospital-médico, Nguyen et al. 32 encontraron preocupaciones similares por parte de líderes hospitalarios que cuestionaron si el empleo hospitalario para médicos es un modelo sostenible para el futuro.Limitaciones
Nuestro estudio presenta dos limitaciones principales. En primer lugar, la participación en las entrevistas fue voluntaria, y quienes optaron por participar podrían haber tenido opiniones más firmes sobre la integración, tanto positivas como negativas, que quienes no lo hicieron. En segundo lugar, si bien entrevistamos tanto a directivos de sistemas hospitalarios como a médicos, estos no son los únicos actores involucrados en este tipo de transacciones. Los pacientes constituyen un grupo de interés particularmente importante, cuyas perspectivas también deberían tenerse en cuenta para una evaluación más completa del impacto de las adquisiciones de consultorios médicos en la atención al paciente.Conclusiones
En este estudio cualitativo sobre la adquisición de consultorios médicos por parte de hospitales, buscamos obtener las perspectivas tanto de los líderes hospitalarios como de los médicos empleados que han estado lidiando con este importante desarrollo para el sistema de salud estadounidense. Los hallazgos del estudio ofrecen información valiosa sobre la motivación de las adquisiciones, sus desafíos operativos y sus posibles implicaciones para la atención al paciente. Esperamos que estos hallazgos sirvan de guía útil para los líderes y responsables políticos del sector salud que participan en la evaluación del impacto de la integración hospital-médico en la prestación de servicios de salud en el futuro.
Rafaela Oliveira 1,Gonçalo Santinha 1, *yTeresa Sá Marques 2
La descentralización otorga a los gobiernos locales autonomía en la toma de decisiones sobre el diseño de políticas y les asigna una amplia gama de competencias que pueden impactar significativamente el desempeño de los sistemas de salud. La delegación de poder y autoridad puede manifestarse de diversas formas, dando lugar a distintos tipos de descentralización: política, administrativa o fiscal. Sin embargo, aún existe poco consenso en la literatura respecto a sus definiciones precisas [ 1 , 2 ].La descentralización política implica que la administración central ceda autoridad para la toma de decisiones a los gobiernos locales. La descentralización administrativa se refiere a la transferencia de responsabilidades operativas, incluyendo la asignación de tareas específicas y su correspondiente financiación, sin una delegación total del poder de decisión. Finalmente, la descentralización fiscal implica la transferencia de responsabilidades de gasto e ingresos del gobierno central a los gobiernos locales [ 3 , 4 ].Dentro del sector sanitario, la evidencia sobre los beneficios de la descentralización dista mucho de ser concluyente. Tres teorías, que sustentan la justificación de la descentralización, nos ayudan a comprender sus impactos en los sistemas sanitarios [ 5 , 6 ]. Basada en el trabajo fundamental de Tiebout [ 7 ] sobre bienes públicos locales, la teoría de «votar con los pies» explica cómo la descentralización puede exacerbar o mitigar las disparidades existentes en la distribución de recursos, ya que las personas pueden o no elegir su lugar de residencia en función de los posibles beneficios fiscales o servicios. Inspirándose en la noción de Arrow [ 8 ] de asimetría de la información en las relaciones sanitarias, la teoría de «cercanía al terreno» sostiene que una gobernanza más cercana a los ciudadanos permite recopilar información local, lo que lleva a la descentralización a ofrecer respuestas más personalizadas a las necesidades de la comunidad. Por último, basándose en el trabajo de Hurwicz [ 9 ] sobre gobernanza, la teoría de «vigilar a los vigilantes» destaca cómo la descentralización fomenta numerosas interrelaciones y responsabilidad mutua entre las diversas partes interesadas, de modo que los beneficios de la descentralización dependen de la responsabilidad de los responsables de la toma de decisiones locales.La aplicación de estas teorías al análisis de la descentralización en la atención sanitaria ofrece un medio para identificar sus ventajas y desventajas, a pesar de la controversia existente en la literatura [ 5 , 6 ]. Algunos investigadores sostienen que la descentralización contribuye a una mayor equidad en la atención sanitaria, una mejor eficiencia y eficacia de los servicios, y una mejor utilización de los recursos [ 2 , 3 ]. Por el contrario, otros estudios señalan consecuencias negativas, como un mayor gasto, una mayor complejidad dentro de los sectores, un aumento de las desigualdades socioterritoriales y desafíos de coordinación y financiación a múltiples niveles [ 1 , 4 , 10 ].En el ámbito de la toma de decisiones en materia de políticas de salud, las consideraciones de equidad, eficiencia y efectividad suelen desempeñar un papel central [ 11 ].
Por un lado, esto implica garantizar el acceso igualitario a bienes y servicios específicos para personas con necesidades similares (equidad); por otro lado, requiere la optimización de los recursos existentes (eficiencia). Los responsables políticos también deben asegurar que las políticas se alineen con los objetivos de salud deseados (efectividad). Comprender cómo se diseñan las políticas dentro de los procesos descentralizados para alinearse con estos objetivos permite identificar los impactos de la descentralización de la salud [
5 ]. Además, el conocimiento de estos impactos resulta crucial para la sostenibilidad de los sistemas de salud, que buscan mejorar la salud de la población y realizar funciones de prestación de atención médica que incorporen estos principios [
12 ]. Esta comprensión sirve de base para la toma de decisiones informadas en el desarrollo e implementación de políticas de salud.Más específicamente, la equidad implica la distribución justa de los recursos existentes con el objetivo de evitar que los ciudadanos enfrenten un trato diferencial basado en factores como su lugar de residencia, estatus socioeconómico y género, entre otros [
13 ]. La equidad, en este contexto, subraya un compromiso para reducir y, en última instancia, eliminar las disparidades en salud y sus determinantes [
14 ], centrándose en la perspectiva de las necesidades y la garantía de igualdad de oportunidades [
2 ]. La eficiencia, por otro lado, se refiere al uso juicioso de los recursos, con el fin de maximizar los beneficios para la salud de la sociedad y minimizar los costos de atención médica [
15 ]. La eficiencia se puede dividir en dos categorías: eficiencia técnica, que evalúa la relación entre recursos y resultados, esclareciendo cómo se utilizan los recursos, y eficiencia asignativa, que considera la efectividad de la asignación de recursos y la distribución de resultados dentro de la comunidad. La efectividad, a su vez, implica el establecimiento de medidas, intervenciones o iniciativas apropiadas para lograr los resultados u objetivos previstos con los recursos disponibles. Esto refleja el grado en que las acciones o políticas que se implementan impactan la salud de los individuos [
16 ].La implementación de la descentralización en la atención médica, sin embargo, varía entre países, lo que genera resultados e impactos diversos. Por ejemplo, el proceso de implementación de la descentralización en Italia abarcó todo el sector salud. Se adoptaron reformas destinadas a fortalecer las regiones con un doble enfoque: reforzar el sistema de reembolso, por un lado, y fortalecer el sistema político, por otro. Si bien fue un proceso cuidadosamente planificado, las diferentes interpretaciones entre regiones comprometieron el logro de la equidad. Por otro lado, el proceso de descentralización a las regiones en Noruega fue radical y se llevó a cabo rápidamente. Los componentes administrativos y de gestión se descentralizaron al nivel regional, pero el modelo de financiación se mantuvo centralizado. En comparación con el caso italiano, el alcance de la descentralización en Noruega fue más limitado, abarcando solo la atención hospitalaria [
1 ].Además, existe una brecha significativa en nuestra comprensión de cómo la descentralización afecta la equidad, la eficiencia y la efectividad de los sistemas de salud de manera integral. El objetivo de este estudio es brindar una visión general exhaustiva de la evidencia que sustenta las prácticas de descentralización de la atención médica y sus impactos, con el apoyo de un modelo conceptual.Para lograr este objetivo, diseñamos una revisión exploratoria para identificar la evidencia disponible, aclarar conceptos clave y examinar las metodologías de investigación en este campo [
17 ]. Para esta revisión, se desarrollaron hipótesis basadas en las cinco variables de descentralización de la Organización Mundial de la Salud [
1 ]: geografía y sociodemografía, organización de los procesos políticos, funciones y peso económico, dirección y control, para descubrir los mecanismos causales de cada variable sobre la equidad, la eficiencia y la eficacia.Cada variable de descentralización se define en términos de su impacto potencial cuando se implementa la descentralización. “Geografía y sociodemografía” indica que los impactos de la descentralización varían según el tamaño y la composición socioeconómica de las entidades descentralizadas. “Organización de los procesos políticos” se refiere a las estructuras formales de toma de decisiones, el potencial de participación ciudadana y la proximidad entre la gobernanza y los individuos. “Funciones y peso económico” implica la transferencia de poder sobre las decisiones fiscales a los gobiernos locales. “Dirección” corresponde a la presencia o ausencia de coordinación central en la definición de objetivos y directrices para los gobiernos locales. Finalmente, “control” corresponde a la presencia o ausencia de instrumentos de monitoreo y evaluación por parte de la administración central para recopilar información sobre cómo se implementan las decisiones en los niveles descentralizados [
1 ].
Tabla 1. Hipótesis formuladas.
Equidad en el acceso y el uso
EQ.GEO1
La descentralización puede generar desigualdades territoriales si los municipios más pequeños o más pobres no reciben recursos proporcionales a los municipios más grandes.
EQ.OPP1
Formular políticas sin la regulación del gobierno central ni la participación ciudadana, basándose únicamente en la calidad de la gobernanza local, puede conducir a mayores desigualdades territoriales.
EQ.FE1
La redistribución inadecuada de los recursos financieros entre los municipios, que conlleva una fuerte dependencia de sus propios impuestos, contribuye al aumento de las desigualdades en materia de salud.
EQ.STRE1
La descentralización, al carecer de directrices para la aplicación de las competencias asignadas, agrava las desigualdades en materia de salud.
EQ.EVAL1
Los mecanismos de evaluación del gobierno central pueden abordar las desigualdades derivadas de la descentralización de competencias a los gobiernos locales.
Eficiencia
EFIC.GEO2
En territorios más pequeños, la descentralización puede provocar pérdidas de eficiencia debido a la incapacidad de aprovechar los recursos existentes mediante economías de escala.
EFIC.OPP2
Implementar políticas a nivel local, donde existe una mayor proximidad a la información sobre las necesidades y preferencias de los ciudadanos, resulta más eficiente que hacerlo a través del gobierno central.
EFIC.FE2
La asignación de recursos financieros por parte del gobierno central a los gobiernos locales fomenta una mayor eficiencia en su uso.
EFIC.STRE2
La existencia de directrices sobre los procesos de asignación de recursos en el marco de la descentralización aumenta la eficiencia de los servicios de salud.
EFIC.EVAL2
Los mecanismos de evaluación del gobierno central, en lo que respecta a la ejecución de tareas descentralizadas en materia de salud para los gobiernos locales, promueven una mayor eficiencia en la atención sanitaria.
Eficacia
EFET.GEO3
La descentralización puede favorecer a los municipios más grandes frente a los más pequeños, ya que estos últimos tienen mayor capacidad, en términos de recursos humanos y financieros, para implementar servicios y mejorar la salud de la población.
EFET.OPP3
La descentralización fomenta la formulación de políticas más eficaces, adaptadas a las necesidades y preferencias de los ciudadanos, siempre que el gobierno local tenga autonomía y sea políticamente responsable de sus actos.
EFET.FE3
La implementación de políticas por parte del gobierno local depende de la asignación de recursos del gobierno central y de los impuestos locales. Si el gobierno central no redistribuye suficientes recursos financieros, solo los municipios con mayores recursos podrán implementar políticas efectivas.
EFET.STRE3
La falta de directrices en el proceso de descentralización reduce la garantía de mejoras en la eficacia del sistema de salud.
EFET.EVAL3
El gobierno local solo evalúa las políticas implementadas en el marco de la descentralización si el gobierno central promueve mecanismos de evaluación.
El resto de este artículo se estructura de la siguiente manera. La siguiente sección presenta los métodos empleados en esta revisión exploratoria, incluyendo el protocolo y el proceso de investigación. Posteriormente, presentamos los resultados según diferentes criterios analíticos. Finalmente, ofrecemos una discusión exhaustiva de los hallazgos, junto con las conclusiones clave, una discusión de las limitaciones inherentes a la investigación y sugerencias para futuras líneas de investigación.
2. Materiales y métodos
2.1. Método
Esta revisión exploratoria utilizó el protocolo PRISMA (Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis), un modelo desarrollado originalmente en el contexto de las ciencias de la salud para mejorar la fiabilidad y la replicabilidad de las revisiones de la literatura y los metaanálisis [
18 ].
2.2. Estrategia de búsqueda
La identificación de las publicaciones fue resultado de una investigación realizada en enero de 2023 utilizando dos bases de datos multidisciplinarias: Scopus y Web of Science. Empleamos las siguientes palabras clave: (decentrali*) AND (regional* OR “regional power” OR “regional government*” OR municipal* OR “local power” OR “local government*”) AND (health OR healthcare OR “health service*” OR “health center*” OR “health care”).La búsqueda estuvo restringida por idioma (inglés y portugués), tipo de documento y período de tiempo: (i) para Scopus, seleccionamos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de congreso”, y (ii) para Web of Science, elegimos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de procedimiento”, con un horizonte temporal de 2001–2022.
2.3. Criterios de inclusión y exclusión
Incluimos todas las publicaciones que abordaban relaciones que involucraban resultados empíricos cuantitativos y cualitativos sobre la descentralización y su impacto en la equidad, la eficiencia y la efectividad en el contexto de la atención médica. Además, solo se incluyeron las publicaciones que evaluaban este proceso en relación con todo el sistema de salud, mientras que se excluyeron aquellas que se centraban únicamente en un servicio en particular o un grupo poblacional específico. Solo se incorporaron estudios en inglés de países de ingresos medios y altos que evaluaron cualquiera de los tres tipos de descentralización entre 2001 y 2022. No se consideraron artículos de opinión, tesis ni otras publicaciones en revistas no científicas.En cuanto a los criterios de exclusión, se excluyeron los artículos no publicados en inglés, los que carecían de resumen o los que no proporcionaban acceso al texto completo. Asimismo, se excluyeron las revisiones sistemáticas de la literatura, los estudios teóricos sin evidencia empírica y los que se referían a países de ingresos bajos o medios-bajos, así como los artículos que no abordaban los conceptos analizados o que no eran relevantes para el objetivo de esta revisión exploratoria.
2.4. Selección de estudios y extracción de datos
La selección de publicaciones se realizó en tres etapas: (i) inicialmente, se eliminaron las publicaciones duplicadas y aquellas sin resumen; (ii) posteriormente, se evaluaron los títulos y resúmenes de las publicaciones según los criterios de inclusión y exclusión para descartar las irrelevantes; (iii) finalmente, se recuperaron los textos completos de las publicaciones que cumplían los requisitos y se revisaron para su inclusión. Todas estas etapas se llevaron a cabo utilizando el software Rayyan.Posteriormente, se realizó un análisis exhaustivo de los textos completos de las publicaciones seleccionadas. Se extrajeron datos de cada publicación incluida mediante una herramienta de extracción de datos que abarcaba los siguientes elementos: (i) autores, título y año de publicación; (ii) países estudiados; (iii) objetivo del estudio; (iv) tipo de descentralización; (v) resultados analizados (equidad, eficiencia y eficacia); (vi) variables de descentralización; (vii) métodos de recopilación de datos; (viii) resultados; y (ix) conclusiones.A lo largo de cada etapa del proceso de selección y análisis, todas las publicaciones fueron revisadas por un mínimo de dos autores siguiendo el principio de cuatro ojos [
19 ], y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso.
3. Resultados
3.1. Selección de estudios
La búsqueda inicial en las bases de datos arrojó un total de 2398 publicaciones, de las cuales 1174 se encontraron en la base de datos SCOPUS y 1224 en la Web of Science.Tras eliminar las publicaciones duplicadas (
n = 771 publicaciones), se analizaron 1627 publicaciones en función de su título, palabras clave y resumen. Siguiendo estos criterios, se excluyeron 1493 publicaciones por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión, es decir, por no estar publicadas en inglés, ser revisiones bibliográficas o no estar relacionadas con la descentralización sanitaria.Posteriormente, se examinaron los textos completos de las 134 publicaciones restantes, y se excluyeron 71 por no cumplir con los criterios de inclusión o por ser inaccesibles. En estos casos, se intentó contactar a los autores para obtener acceso completo a las publicaciones, sin obtener respuesta. Por consiguiente, se consideraron elegibles 63 artículos para esta revisión sistemática, como se ilustra en el diagrama PRISMA a continuación (
Los artículos incluidos en la revisión bibliográfica abarcan desde 2002 (dos artículos) hasta 2022 (siete artículos).
La Figura 2 ilustra una tendencia creciente en las publicaciones, con un notable aumento después de 2017. A pesar de un descenso en 2019, el 46 % de las publicaciones surgieron después de esa fecha.
Figura 2. Número de publicaciones por año.
3.2.2. Clasificación de revistas científicas
La muestra analizada comprende 63 publicaciones de revistas científicas. Cabe destacar que ocho revistas publicaron dos o más artículos: Health Policy, Social Science and Medicine, Ciência e Saúde Coletiva, Cadernos de Saúde Publica, Saúde e Sociedade, International Journal of Health Planning and Management, European Journal of Health Economics y Health Services Management Research ( Tabla 2 ).
4. Debate
En esta sección, analizamos los resultados y profundizamos en las hipótesis formuladas inicialmente para comprender el impacto de la descentralización en la equidad, la eficiencia y la efectividad del sistema de salud. Si bien este tema cuenta con cierto consenso en la literatura, verificado por la confirmación de algunas hipótesis, o partes de ellas, también presenta evidencia ambigua para algunas de las variables de descentralización estudiadas.La bibliografía consultada en ambas bases de datos reflejó la creciente importancia del tema de la descentralización sanitaria. Se observó un notable aumento en el número de publicaciones después de 2019, especialmente en los años posteriores a la pandemia de COVID-19. Cabe destacar que este contexto puso de relieve el papel protagónico que pueden desempeñar los gobiernos locales en el ámbito de la salud pública, demostrando su capacidad para asumir competencias en esta área.Entre los estudios analizados, destacaron las investigaciones realizadas en países históricamente con altos niveles de descentralización, y más de la mitad de los artículos se centraron en la descentralización fiscal. Estos resultados pueden atribuirse a que este tipo de descentralización otorga mayor autonomía en la toma de decisiones a los gobiernos locales. Estos son responsables de las decisiones relativas a los ingresos y los gastos, lo que les permite utilizar los recursos según su criterio. En cuanto a las variables de descentralización, si bien estos resultados son previsibles, siendo las funciones, el peso económico y la organización de los procesos políticos las más preponderantes, las demás variables, a pesar de su complejidad inherente, requieren una atención cuidadosa para comprender sus impactos.
4.1. Equidad en el acceso y el uso
La hipótesis EQ.GEO1 encuentra apoyo en la literatura revisada. Estos estudios revelaron que la descentralización produce respuestas heterogéneas y diferenciadas, con efectos más favorables en regiones con mayor desarrollo en comparación con las menos desarrolladas. Los impactos variaron según el nivel de desarrollo de los gobiernos subnacionales, sus recursos disponibles, las características de la población, la organización y gestión de los sistemas de salud y los recursos redistribuidos en el propio proceso de descentralización [
41 ,
56 ]. En este sentido, Assis [
41 ], centrándose en Brasil, concluyó que la descentralización fiscal redujo las tasas de mortalidad infantil. Sin embargo, los impactos variaron entre regiones, dependiendo del desarrollo territorial y económico existente. Se observaron efectos más significativos en las regiones más desarrolladas (sur), mientras que las regiones del norte, caracterizadas por ciudades desfavorecidas que carecen de infraestructura básica y menos recursos, experimentaron efectos menos pronunciados de la descentralización. A su vez, según los hallazgos del artículo [
52 ], la descentralización exacerbó las disparidades geográficas existentes en el acceso a la atención médica entre las regiones italianas. Los desafíos relacionados con el acceso a la atención médica, como el costo o los problemas de transporte, fueron más frecuentes en el sur, particularmente en las regiones menos desarrolladas. Esta evidencia subraya la importancia crucial del acceso a la atención médica, que abarca factores como la distancia necesaria para recibir atención y el tiempo de viaje correspondiente.La hipótesis subsiguiente, EQ.OPP1, también encuentra validación en la literatura. Los estudios incluidos indicaron que el diseño de políticas sin regulación del gobierno central ni participación ciudadana exacerba las desigualdades entre regiones, lo que resulta en efectos adversos para la salud de la población. La fragmentación del sistema de salud en términos de financiamiento y prestación de servicios, junto con la estandarización del uso de los servicios de salud sin considerar las necesidades locales, genera inequidades en la atención médica [
67 ,
76 ]. Desde una perspectiva de gobernanza, [
72 ] afirmó que varios intentos de descentralización en el sistema de salud griego fracasaron debido a la falta de apoyo estatal y voluntad política. La limitada transferencia de poderes administrativos y la constante discontinuidad en las políticas de salud durante los cambios políticos influyeron en el desempeño de los servicios de salud regionales, sin lograr reducir las desigualdades entre los gobiernos locales ni mejorar la calidad de los servicios prestados.Trece artículos informan sobre la equidad en la financiación de la atención médica, presentando resultados mixtos con respecto a la hipótesis EQ.FE1, que fue parcialmente confirmada. Algunos estudios indicaron que la redistribución de responsabilidades y recursos financieros no condujo a un aumento de las desigualdades en salud ni a disparidades en el acceso a la atención médica; por el contrario, las redujo. Estos estudios argumentaron que las desigualdades existentes provienen de disparidades de ingresos entre la población más que de diferencias en la financiación de la salud [
24 ] y variaciones en la gestión de los sistemas de salud [
25 ]. Además, las referencias [
21 ,
55 ] concluyeron que, si bien la descentralización puede ser un medio para lograr una asignación más equitativa de recursos, requiere condiciones políticas específicas y mecanismos adaptados a los contextos existentes.Por el contrario, comprender las necesidades que perciben los municipios es crucial para entender cómo asignan los recursos. En este contexto, el estudio sobre Colombia y Chile [
21 ] afirmó que el uso de una fórmula de asignación de transferencias intergubernamentales, basada en la población, facilitó la distribución equitativa de los recursos nacionales entre los gobiernos locales durante el proceso de descentralización de la salud. En consecuencia, en términos de distribución de recursos financieros, los intereses del receptor (gobierno local) prevalecieron sobre los del donante (intereses a nivel nacional) [
83 ].Sin embargo, otros estudios sugirieron que la descentralización tuvo efectos adversos en la disponibilidad de recursos y el acceso a la atención médica, lo que provocó un aumento de las desigualdades entre los grupos de población. La redistribución inadecuada de los recursos financieros dio como resultado un sistema de salud fragmentado y desigual, donde los niveles de disponibilidad, utilización y accesibilidad de los recursos, así como el grado de contención de costos, se correspondían con la riqueza de la región [
23 ]. Las regiones más ricas se encontraban en mejor situación, ya que poseían una mayor capacidad para expandir sus propias fuentes de financiación, ampliando así la brecha entre las regiones prósperas y empobrecidas [
22 ].Aunque algunos estudios señalaron que la descentralización de los recursos financieros contribuyó a reducir las tasas de mortalidad infantil [
32 ,
41 ], fortaleció las capacidades de toma de decisiones de los gobiernos subnacionales [
78 ] y no afectó las desigualdades entre regiones [
56 ], enfatizaron que las diversas respuestas observadas estuvieron influenciadas por el nivel de desarrollo de cada región y la forma en que se asignaron los recursos financieros. Por ejemplo, el estudio sobre Italia [
56 ] mencionó que la reforma de descentralización fiscal contribuyó a contener las desigualdades existentes, pero los beneficios fueron mayores en las regiones más ricas que en las menos desarrolladas. A su vez, los resultados de [
32 ] sobre Colombia indicaron que la descentralización tuvo un efecto positivo en la reducción de la mortalidad infantil, pero estos beneficios fueron mayores en las regiones más ricas.En cuanto a la hipótesis EQ.STRE1, los estudios destacaron que la atribución de más responsabilidades y recursos a los municipios por parte del gobierno central no mitigó las desigualdades existentes [
43 ,
54 ]. La transferencia de habilidades carecía de directrices que la acompañaran, y no existía una planificación para el uso de recursos basada en las necesidades locales. La falta de coordinación entre los niveles de gobierno resultó en la heterogeneidad de las políticas, lo que comprometió la equidad. En Suecia, por ejemplo, un modelo de descentralización distinto en términos de regulaciones dio lugar a reformas, como la reforma de la elección del paciente, sin un estándar nacional en la práctica. En consecuencia, con solo recomendaciones vigentes, una gobernanza laxa y la falta de directrices para la adopción de políticas, surgieron inequidades entre las regiones en términos del acceso de los pacientes a los servicios de salud [
80 ]. Estos resultados subrayan la importancia de contar con directrices en las diversas etapas del proceso de descentralización.La última hipótesis (EQ.EVAL1) fue confirmada por dos artículos analizados que afirmaban que la adopción de mecanismos de evaluación promovía el desempeño de los sistemas de salud descentralizados [
50 ,
77 ]. En el caso de Italia, por ejemplo, el uso de estos mecanismos reveló notables disparidades regionales entre el sur y el norte, con un desempeño inferior en el primero tanto en la prestación de servicios de salud como en los resultados de salud [
50 ]. Además, este conocimiento permitió a los gobiernos locales evaluar si las medidas implementadas estaban logrando los resultados previstos e identificar los factores que influyen en ellos. En consecuencia, los gobiernos locales pueden formular e implementar medidas para minimizar los problemas detectados.
4.2. Eficiencia
En términos de eficiencia, la hipótesis EFIC.GEO2 no pudo validarse debido a que la evidencia se limita a un solo artículo. Ferrario y Zanardi [
57 ] argumentaron que las regiones más pequeñas con menos recursos tenían una capacidad limitada para invertir en servicios adecuados, incurriendo en gastos de salud innecesarios y teniendo recursos solo para cubrir los gastos básicos. Por el contrario, las regiones prósperas podían asignar recursos para satisfacer las necesidades existentes, pero, en algunos casos, podrían haber gastado más de lo necesario. A pesar de encontrar que las regiones más grandes incurrieron en mayores gastos, hay evidencia insuficiente con respecto a la eficiencia; los datos no determinan si los gastos se ajustaron a las necesidades reales.Considerando la hipótesis EFIC.OPP2, los estudios revelaron que las preferencias de los ciudadanos diferían tanto entre regiones como dentro de ellas. Se consideró más eficiente descentralizar las decisiones a niveles más cercanos a los ciudadanos. La proximidad entre los órganos de gobierno y los ciudadanos permite a los gobiernos subnacionales identificar y comprender las preferencias de los ciudadanos en materia de servicios de salud. Esta comprensión es crucial para la asignación de recursos, maximizando el bienestar general de la población [
27 ]. Los responsables políticos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de políticas, y cuando el costo promedio de la atención se ajusta a las características de la población y las estructuras sanitarias, las regiones pueden mejorar la eficiencia de su sistema de salud [
26 ,
66 ]. Por lo tanto, se confirmó la hipótesis mencionada.Catorce artículos relacionados con la descentralización en cuanto a funciones y peso económico mostraron resultados controvertidos, validando parcialmente la hipótesis EFIC.FE2. Algunos artículos afirmaron que la asignación de recursos financieros a los gobiernos locales contribuyó a una prestación de servicios eficiente. Esto se logró mediante el uso juicioso de los recursos para mejorar la salud de la población, reforzando la viabilidad de las políticas y promoviendo la transparencia y la responsabilidad en la asignación de gastos [
30 ,
48 ]. Sun y Andrews [
68 ] agregaron que el aumento de la eficiencia en el uso de los recursos financieros puede ser más evidente en las regiones más desarrolladas gracias a su capacidad para desarrollar mecanismos que motiven el uso adecuado de los recursos. En este sentido, [
30 ] señaló que la descentralización fiscal en España aumentó la rendición de cuentas de las regiones en la asignación de recursos, lo que condujo a una disminución de las tasas de mortalidad infantil. Por el contrario, en las regiones donde no se produjo la transferencia de recursos financieros, los efectos observados fueron de menor magnitud.En contraste, otros estudios argumentaron que la autonomía otorgada a los gobiernos subnacionales en el uso de recursos financieros no necesariamente reflejaba una utilización eficiente [
28 ,
35 ]. Tres estudios postularon que, dadas las diversas condiciones entre los gobiernos locales, incluyendo diferentes grupos de población, condiciones socioeconómicas y ubicaciones geográficas, la tendencia general fue una disminución en la eficiencia [
40 ,
46 ]. Según Machado y Guim [
35 ], los gobiernos locales menos desarrollados en Brasil incurrieron en mayores gastos per cápita en personal y adquisición de medicamentos, lo que llevó a ineficiencias inherentes a la pérdida de escala. Las variaciones regionales en los gastos per cápita entre los gobiernos locales hicieron que el sistema fuera más vulnerable. Otros mencionaron que la asignación de recursos llevó a un aumento en el gasto en salud. Los gobiernos locales, que buscan mejorar los servicios existentes o implementar políticas diversificadas, podrían no asignar los recursos financieros de la manera más eficiente [
65 ,
73 ,
75 ].Centrando el análisis en la hipótesis EFIC.STRE2, los estudios correspondientes a esta variable de descentralización corroboraron su validez. Considerando la naturaleza intrincada del proceso de descentralización, se destacaron ciertas condiciones: (i) la participación de todas las partes interesadas con conciencia de la necesidad de cambios; (ii) la presencia de estrategias adaptadas para abordar los problemas existentes; y (iii) la coordinación de todo el proceso, clara y precisa, orientada al desarrollo de una red integrada de suministro de atención médica específica para lograr eficiencia en los servicios de salud. Estas condiciones, que afectan los componentes estructurales del sistema, influyendo en el comportamiento de las organizaciones e individuos, son un ejemplo de un caso innovador de la región de Marche en Italia [
54 ]. Un factor que puede influir en el logro de la eficiencia es la existencia de imposiciones excesivas por parte del gobierno central, restringiendo el rol de los gobiernos subnacionales en la utilización y asignación de recursos en función de sus especificidades [
44 ].La hipótesis EFIC.EVAL2 no fue corroborada por la literatura, ya que ningún estudio midió el impacto de la existencia de mecanismos de evaluación de la eficiencia. Tres estudios destacaron que la existencia de estos mecanismos ayudó a los gobiernos locales a comprender los efectos de las reformas implementadas y podría orientar las consideraciones para futuras intervenciones [
70 ,
82 ]. Sin embargo, a pesar de que algunos países cuentan con sistemas de monitoreo para la ejecución de tareas descentralizadas, aún no está claro si su existencia contribuye a mejorar la eficiencia.
4.3. Eficacia
En cuanto a la efectividad, la literatura relacionada con la hipótesis EFET.GEO3 sugirió que el proceso de descentralización impacta a los gobiernos locales menos desarrollados, presentando un desafío principal para el cumplimiento de los objetivos propuestos [
36 ]. El nivel de desarrollo se consideró una condición fundamental para lograr mejores resultados. A diferencia de los gobiernos subnacionales más desarrollados, aquellos con menor desarrollo exhibieron menores capacidades técnicas, administrativas y gerenciales, junto con una capacidad financiera insuficiente para abordar los desafíos de la gestión de los servicios de salud. En consecuencia, se encontraron en una situación de mayor vulnerabilidad, lo que requirió la implementación de medidas para mejorar los servicios de salud, como concluyeron los estudios [
32 ,
36 ] con respecto a Brasil y Colombia. Por lo tanto, la hipótesis examinada fue confirmada.En la variable de descentralización de la organización de los procesos políticos (EFET.OPP3), las referencias [
60 ,
81 ] destacaron que los gobiernos locales, conscientes de su responsabilidad electoral, promovieron la promulgación de políticas alineadas con las preferencias y necesidades de sus ciudadanos, confirmando la hipótesis. En el caso del sistema español, la existencia de comunidades autónomas y la consiguiente descentralización del sistema de salud otorgaron a los ciudadanos mayor flexibilidad en la elección de sus representantes locales. En este sentido, surgió entre los responsables políticos la necesidad de garantizar una estructura que conciliara los objetivos de la gestión y la política sanitaria con las preferencias de los individuos [
60 ]. La definición de políticas por parte de los gobiernos subnacionales, especialmente cuando se aprovechaban significativamente sus propios recursos, mejoró la rendición de cuentas en la utilización de recursos hacia los ciudadanos [
63 ]. En consecuencia, con esta autonomía y rendición de cuentas por sus acciones, los gobiernos asignaron recursos con el objetivo de desarrollar políticas eficaces [
47 ,
71 ].Varios estudios sugirieron que cuando los mecanismos de financiación existentes resultaron insuficientes para cubrir los gastos, y los gobiernos locales recurrieron a sus propios recursos, solo los gobiernos más desarrollados tuvieron la capacidad de implementar políticas apropiadas [
48 ,
49 ]. Otros artículos indicaron que en las regiones donde una parte sustancial de los gastos se financió con sus propios ingresos, los políticos fueron más responsables, brindando servicios que se ajustaban mejor a las necesidades existentes. Por el contrario, las regiones menos desarrolladas, fuertemente dependientes de los fondos del gobierno central, enfrentaron limitaciones, lo que resultó en una gobernanza más restringida [
22 ]. El caso italiano destacó estos dos impactos resultantes de la descentralización de los recursos financieros a las regiones. Si bien el objetivo era fomentar el desarrollo regional, los impactos variaron entre regiones debido a las capacidades preexistentes de esta reforma [
56 ]. Por lo tanto, la hipótesis EFET.FE3 fue validada.Los estudios analizados dentro del alcance de la hipótesis EFET.STRE3 la corroboraron, concluyendo que la existencia de coordinación central en la definición de directrices para la planificación, utilización de recursos y evaluación de las medidas implementadas, combinada con condiciones locales favorables para la descentralización, contribuyó a un mejor desempeño de las políticas [ 20 , 39 ]. En Italia [ 20 ] y España [
62 ], dado el contexto de la pandemia, surgieron diferencias entre las regiones de los dos países en su capacidad para responder a este fenómeno, lo que puede estar relacionado con variaciones regionales en la organización y prestación de servicios y/o con diferentes políticas. Sin embargo, en ambos contextos, la planificación y la coordinación vinculadas al modelo descentralizado fueron fundamentales para responder eficazmente a este fenómeno. Las directrices entre el gobierno central y las regiones fueron cruciales para abordar las necesidades emergentes. Sin embargo, cuando los gobiernos subnacionales implementaron principalmente políticas dictadas por el gobierno central, las directrices se definieron y fueron útiles para las acciones a nivel local, pero limitaron su capacidad para implementar políticas [ 38 ].Por último, la hipótesis EFET.EVAL3 no pudo evaluarse exhaustivamente debido a la existencia de un único artículo [ 34 ]. Sin embargo, sugiere que, mediante la evaluación de las políticas implementadas, es posible comprender qué medidas fueron más exitosas, identificar parámetros para la mejora y prácticas innovadoras, y reconocer que los municipios han asumido un papel de liderazgo en el desarrollo e implementación de políticas de salud.En general, los estudios revelaron varias conclusiones cruciales. En primer lugar, se observaron asimetrías entre los municipios en función de la geografía y las características sociodemográficas, siendo los municipios más pequeños, con menor densidad de población y menor nivel de desarrollo, más propensos a la ineficiencia, la ineficacia y las desigualdades. En segundo lugar, la autonomía y la rendición de cuentas en los gobiernos locales, junto con una regulación eficaz por parte de la administración central y la participación ciudadana, mejoraron su comprensión de las necesidades locales y el potencial de mejora. Esta comprensión colectiva contribuyó significativamente a los avances en equidad, eficiencia y eficacia en la organización de los procesos políticos. En tercer lugar, la asignación de recursos financieros para cubrir los costos asociados a la transferencia de habilidades produjo impactos ambiguos en la equidad y la eficiencia. La literatura existente no logró demostrar claramente si la redistribución inadecuada de estos recursos contribuyó a un aumento de las desigualdades en salud o, por el contrario, si su asignación mejoró la eficiencia en su utilización. Por último, la implementación exitosa de políticas más eficaces dependió de las capacidades socioeconómicas de los gobiernos locales. Estos hallazgos ponen de relieve la compleja dinámica inherente a los procesos de descentralización, lo que subraya la necesidad de tener en cuenta los matices en la formulación e implementación de políticas a nivel local.
5. Conclusiones
El proceso de descentralización en el sector salud ha generado inquietudes en diversos niveles, incluyendo gobiernos centrales, administraciones locales e incluso entre la ciudadanía. Han surgido numerosas preguntas sobre los posibles impactos derivados de la adopción y ejecución de dichos procesos. Los resultados de las investigaciones indican que los efectos de descentralizar las políticas de salud a los municipios no se traducen uniformemente en múltiples beneficios para los sistemas de salud. Por el contrario, los resultados varían significativamente según los contextos socioeconómicos, el acceso a la financiación y las particularidades del proceso de implementación.Si bien la descentralización promete mejorar los resultados en materia de salud al fomentar la cercanía con los ciudadanos, también genera gastos adicionales que pueden comprometer la eficiencia general. Además, tiende a crear disparidades entre los municipios, afectando desproporcionadamente a aquellos con menos recursos y colocándolos en situaciones de vulnerabilidad. Como aspecto positivo, la cercanía entre las estructuras de gobierno y los ciudadanos facilita el intercambio de información y mejora la adaptabilidad de las medidas implementadas a las realidades locales. A su vez, la descentralización puede contribuir a lograr la equidad, especialmente si los municipios más pequeños reciben recursos en proporción a los más grandes.El potencial de mejora de la eficiencia es un aspecto clave de la descentralización, ya que puede mitigar las asimetrías de información y permitir respuestas personalizadas a las necesidades existentes. Sin embargo, la gestión de los recursos financieros por parte de los gobiernos locales carece de evidencia concluyente que garantice mejoras en la eficiencia. No obstante, es fundamental definir claramente sus responsabilidades en cuanto al gasto en servicios de salud, asegurando que los recursos asignados se utilicen eficazmente para mejorar dichos servicios. En términos de efectividad, la descentralización puede contribuir a la formulación de políticas más eficaces, siempre que se otorgue autonomía a los gobiernos locales y se les exija responsabilidad por sus acciones.La capacidad institucional de los gobiernos locales, junto con directrices claras sobre los procesos de asignación de recursos, se revela como un factor clave para lograr la equidad, la eficiencia en los servicios de salud y la efectividad de las políticas. Estos hallazgos ofrecen información valiosa para los responsables políticos en la implementación de procesos de descentralización, con el fin de maximizar los beneficios potenciales y mitigar las posibles consecuencias una vez que estas iniciativas estén en marcha.Además, estos hallazgos resaltan la estrecha relación entre las variables y las tres teorías de descentralización. En cuanto a la teoría del «voto con los pies», la posibilidad de que los ciudadanos se trasladen en función de posibles beneficios fiscales o servicios exige que el proceso de descentralización garantice una asignación eficiente de recursos. Respecto a la teoría de la «cercanía al terreno», intrínsecamente relacionada con la organización variable de los procesos políticos, se enfatiza que la participación ciudadana y la existencia de autonomía y rendición de cuentas política por las acciones de los responsables políticos contribuyen a lograr la eficacia de las políticas. Finalmente, en cuanto a la teoría de la «vigilancia de los vigilantes», la responsabilidad mutua y el apoyo entre todos los involucrados en el proceso son clave para el éxito de la descentralización. Esta relación muestra que los impactos de las variables de descentralización están fuertemente influenciados por los contextos geográficos, socioeconómicos e institucionales existentes.No obstante, es fundamental reconocer ciertas limitaciones en la literatura existente sobre este tema. El enfoque en un número limitado de países y la ausencia de estudios comparativos entre naciones dificultan la obtención de conclusiones universales. Además, la selección restringida de indicadores de resultados, como la mortalidad en lugar de la calidad de vida, limita la comprensión integral del impacto de la descentralización. A pesar de las referencias teóricas que enfatizan la relevancia de la capacidad de evaluación y monitoreo en este contexto, la conexión entre las variables de descentralización y sus resultados sigue estando poco explorada en la literatura actual. Abordar estas lagunas será fundamental para avanzar en nuestra comprensión de la compleja dinámica que rodea la descentralización en el sector salud.La descentralización en el sector salud exige cambios sustanciales que dependen de una estructura institucional y organizativa cohesionada, acompañada de recursos humanos, físicos y materiales adecuados para garantizar una ejecución exitosa. Además, no solo la voluntad política es fundamental para fomentar mejores condiciones de salud para las personas, sino que los gobiernos locales también se encuentran en una posición privilegiada para integrar una red de socios y agentes que potencien el desarrollo y la sostenibilidad de los sistemas de salud [ 84 ]. Los resultados destacan que el éxito de la descentralización de la salud depende de garantizar parámetros específicos. Estos parámetros buscan asegurar una distribución regional/local equitativa de los servicios y recursos de salud, facilitar el uso racional de los recursos y fomentar la implementación de políticas eficaces.Si bien esta revisión exploratoria se adhirió a procedimientos metodológicos rigurosos en la selección de estudios y la extracción de datos, presenta ciertas limitaciones que merecen ser consideradas en futuras investigaciones. En primer lugar, la revisión se centró únicamente en cinco variables de descentralización, pasando por alto otras como la capacidad técnica a nivel local para diseñar políticas, el marco institucional, el modelo de gobernanza del país y la conciencia pública sobre la rendición de cuentas del gobierno local en materia de salud. Estas variables adicionales pueden influir en los impactos de la descentralización en la atención médica. En segundo lugar, no se evaluó la calidad de los artículos seleccionados debido a la naturaleza heterogénea de los estudios. En tercer lugar, cabe destacar la exclusión de la literatura gris en esta revisión exploratoria, considerando la probabilidad de que numerosos informes y estudios no se hayan publicado en artículos científicos. Sin embargo, la decisión de incluir solo estudios publicados fue deliberada, guiada por el criterio de garantizar la calidad mediante la revisión por pares.Para futuras investigaciones, dado el vasto panorama inexplorado en este ámbito, se recomienda, a partir de los conocimientos sobre el impacto de la descentralización en la atención sanitaria, considerar las capacidades, tareas y competencias necesarias para la gobernanza. Estas consideraciones son esenciales para garantizar que la descentralización contribuya a lograr una mayor equidad, eficiencia y eficacia. Ante la escasez de estudios que midan con precisión la variable de evaluación y los resultados de la descentralización, resulta fundamental desarrollar estudios en este campo. Por último, explorar si la descentralización de competencias ha adquirido nuevas dimensiones en medio de los desafíos planteados por la pandemia de COVID-19 y comprender los cambios emergentes constituiría una vía interesante para futuras investigaciones.
La descentralización en los sistemas de salud mejora la capacidad de respuesta y la equidad, pero suele ir acompañada de una implementación desigual y disparidades en los recursos. El sistema de salud griego ha experimentado sucesivas fases de descentralización, que culminaron en una transformación en 2015, cuando las autoridades sanitarias regionales (ASR) asumieron la responsabilidad operativa de la atención primaria de salud pública (APS). Este estudio presenta la primera evaluación integral de esta transición, analizando la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos entre las ASR.
Métodos
Se realizaron análisis financieros y operativos para evaluar las disparidades entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y entre las ARS y los hospitales. Los datos se obtuvieron de fuentes públicas, incluidos estados financieros, informes del Ministerio de Salud y estadísticas nacionales. El análisis examinó las visitas de pacientes, los niveles de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia en las distintas regiones sanitarias.
Resultados
Entre 2018 y 2023, las visitas de pacientes disminuyeron en la mayoría de las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La composición del personal se orientó hacia el personal de enfermería, mientras que el número de personal médico disminuyó. Se observaron importantes disparidades intrarregionales e interregionales en la utilización de servicios, la dotación de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia. Los hospitales continuaron absorbiendo una gran parte de la demanda y la financiación de la atención primaria de salud, mientras que las unidades de las ARS contaban con activos considerablemente menores y recibían menor apoyo financiero. Se evidenciaron desequilibrios en la financiación entre las ARS, y el rendimiento negativo general de los activos indicó una financiación insuficiente sistémica de la atención primaria de salud pública.
Conclusión
La descentralización en curso del sistema de salud griego enfrenta desafíos estructurales, como la superposición de jurisdicciones territoriales y la asignación desigual, y en ocasiones insuficiente, de recursos. Estos desafíos obstaculizan el progreso hacia la equidad en salud. Las intervenciones políticas deben priorizar la asignación de recursos basada en la evidencia, marcos de financiamiento estandarizados y una mayor integración de la atención primaria de salud para promover una prestación de servicios de salud equitativa y sostenible bajo una gobernanza descentralizada.
Palabras clave: descentralización, autoridades sanitarias regionales, atención primaria de salud, asignación de recursos, financiación, desigualdades en salud
1. Introducción
La descentralización en los sistemas de salud es el proceso de transferencia de responsabilidades y autoridad para la toma de decisiones desde el nivel central al local. Se ha implementado ampliamente en todo el mundo para mejorar la capacidad de respuesta, el desempeño y los resultados de salud de los sistemas de salud ( 1 , 2 ). El proceso generalmente abarca dimensiones políticas, administrativas y fiscales, con distintos grados de autonomía otorgados a las autoridades locales ( 1 ).
La descentralización política transfiere la autoridad para formular políticas a los gobiernos locales y a los representantes electos, lo que mejora la gobernanza democrática al alinear las políticas de salud con las necesidades de la comunidad ( 3 ). Presupone la participación ciudadana y de las partes interesadas en la planificación local para abordar las limitaciones, las oportunidades y las mejores prácticas en materia de salud ( 4 ). La descentralización administrativa distribuye las responsabilidades de gestión entre los distintos niveles de gobierno, transfiriendo la toma de decisiones sobre la prestación de servicios de salud a las agencias o centros locales. Otorga a estas entidades la autonomía para gestionar los recursos, implementar programas y supervisar las operaciones ( 5 ). La descentralización fiscal implica la distribución de recursos financieros y autoridad sobre la generación de ingresos y el gasto a los gobiernos locales. Esto garantiza que los gobiernos locales tengan los medios para gestionar los servicios de salud de manera eficaz y pueden mejorar la gobernanza reduciendo la corrupción y aumentando la rendición de cuentas ( 6 ).
Las investigaciones sobre los efectos de la descentralización en los sistemas de salud y la salud pública han arrojado resultados mixtos ( 7 ). Algunos estudios indican impactos positivos en los resultados de salud de la población ( 8 ), la capacidad de seguridad sanitaria y la satisfacción del usuario ( 9 ), así como una mejor capacidad de respuesta durante las crisis sanitarias ( 10 ). Por el contrario, otros estudios sugieren que la descentralización puede exacerbar las disparidades e inequidades regionales ( 11 ). En general, la efectividad de la descentralización del sistema de salud parece depender del contexto y estar influenciada por factores como la capacidad de gobernanza local, la disponibilidad de recursos y los procesos de implementación ( 2 , 12 ).
1.1. Desafíos al descentralizar
El primer gran desafío a lo largo del proceso de descentralización es la asignación de recursos, incluidos los de personal, infraestructura y recursos financieros ( 13 ). La asignación equitativa de recursos se refiere a la distribución justa y equilibrada de estos recursos entre regiones y niveles del sistema de salud para garantizar el acceso igualitario a una atención médica de calidad para todas las poblaciones. Un par de estudios de China revelaron disparidades entre áreas urbanas y rurales, así como entre hospitales y centros de atención primaria, con las primeras ocupando relativamente más camas, enfermeras y equipos en ambos casos ( 14 , 15 ). De manera similar, un estudio de Indonesia mostró que las provincias más favorecidas en términos de asignación de recursos brindan servicios superiores y producen mejores resultados de salud ( 16 ). Por lo tanto, los esfuerzos realizados hacia la descentralización sin una asignación equitativa de recursos han demostrado ser infructuosos. Esto ocurrió incluso en el caso de sistemas experimentados y fuertemente descentralizados, siendo Suiza un ejemplo representativo ( 17 ). Curiosamente, un estudio de España encontró que los beneficios duraderos de la descentralización se acumularon solo en las regiones con pleno poder fiscal y político, que también se encontraban entre las más ricas ( 18 ).
Como se indicó anteriormente, la capacidad de las autoridades sanitarias locales para proporcionar servicios de salud adecuados depende en gran medida de su capacidad financiera ( 19 ). Por ejemplo, en Italia, los recortes lineales derivados de la crisis económica mundial de la década de 2010 provocaron que aproximadamente un tercio de los gobiernos regionales —principalmente en las zonas central y sur del país— se enfrentaran a grandes déficits financieros ( 20 ). De manera similar, muchas autoridades locales de salud pública en Canadá han informado de una financiación insuficiente para las actividades de adaptación, en particular en relación con el cambio climático ( 21 ). Los limitados recursos financieros dificultan la implementación de los programas aprobados y, a menudo, obligan a los gestores públicos a adquirir servicios del sector privado a precios más elevados ( 22 ), lo que constituye una contradicción en sí misma en condiciones de escasez presupuestaria. En consecuencia, la falta de financiación es el segundo gran desafío en el proceso de descentralización.
Varios factores contribuyen a estos desafíos. En primer lugar, las inequidades en la asignación de recursos suelen derivarse de sesgos sistémicos que favorecen a ciertas regiones debido a factores históricos y socioeconómicos ( 23 ). En segundo lugar, las disparidades en la pericia técnica y la solidez institucional de las autoridades locales a menudo generan una implementación heterogénea de las políticas nacionales ( 24 ). Abordar estos problemas requiere políticas equitativas que corrijan los desequilibrios sistémicos y promuevan una distribución inclusiva. Las soluciones tecnológicas, como los sistemas de asignación basados en el aprendizaje, junto con las reformas de gobernanza, pueden mejorar la eficiencia y reducir la dependencia de los datos centralizados ( 24 ). Además, los sistemas de datos modernizados respaldan los flujos de inversión sostenibles ( 25 ). La integración de estas estrategias exige un enfoque multidisciplinario y un firme compromiso con la equidad y la sostenibilidad.
1.2. Descentralización en el sistema sanitario griego
El Sistema Nacional de Salud de Grecia (ESY) ha estado sometido a continuos esfuerzos de reforma, incluyendo intentos de descentralización, para abordar los desafíos y crisis actuales. Incluso antes de su creación en 1983, el sistema de salud local experimentó la descentralización, que se reconoció como la primera fase de la descentralización ( 26 ). La segunda fase duró de 1983 a 2001, mientras que la tercera fase abarca las últimas tres décadas ( 26 ). En 2000, el gobierno griego anunció numerosas reformas destinadas a descentralizar el ESY, crear un sistema de financiación unificado y reorganizar la gestión hospitalaria y la atención primaria ( 27 ). En 2001, se crearon 17 Sistemas Regionales de Salud (PeSY). Dos años después, los centros pasaron a llamarse Sistemas Regionales de Salud y Bienestar (PeSYP), y otros dos años después, volvieron a llamarse Direcciones Regionales de Salud (DYPe) ( 26 ). En 2007, las 17 DYPe se fusionaron en siete Regiones de Salud (YPe). Esta estructura descentralizada sigue siendo eficaz hasta la fecha. En adelante, en este estudio, las siete YPe se denominarán autoridades sanitarias regionales (ASR).
Aunque sorprendentemente pocos estudios han evaluado la descentralización del ESY, los que lo han hecho convergen consistentemente en niveles moderados de descentralización, ya que las RHA ejercen un poder limitado ( 28-30 ). Su función es principalmente de asesoramiento y supervisión (28 ) , aunque están destinadas a llevar a cabo una planificación y organización de la atención médica extensa. Además, su estructura todavía se considera poco clara ( 31 ), ya que es inconsistente con las regiones administrativas, lo que significa que las áreas administrativamente unificadas (por ejemplo, unidades regionales y municipios) están divididas entre diferentes RHA. Athanasiadis et al. ( 29 ) fueron sumamente perspicaces cuando capturaron las opiniones de los exdirectores de las RHA sobre los obstáculos para una descentralización efectiva de la salud. Los siguientes son algunos de los obstáculos mencionados:
1) transferencia limitada de poder, especialmente en términos de autonomía política y fiscal;
2) falta de apoyo político, ya que prevalece una mentalidad de control centralizado;
3) desafíos burocráticos, principalmente denominados sobrerregulación, como compartir responsabilidades con el Ministerio de Salud (MdS), lo que genera demoras en la toma de decisiones;
4) discontinuidad en las políticas de salud como resultado de los frecuentes cambios de gobiernos, ministros y directores de las Autoridades Regionales de Salud (ARS);
5) cargas financieras reflejadas en presupuestos dependientes y la ausencia de control presupuestario;
6) la corta duración del mandato de los directores; y
7) resistencia de diversas partes interesadas (por ejemplo, funcionarios públicos, sindicatos y figuras políticas locales).
El año 2015 marcó un hito para las Autoridades Regionales de Salud (ARS) en Grecia, al absorber las unidades públicas de atención primaria que anteriormente formaban parte de los organigramas de los hospitales. Desde entonces, las ARS han continuado supervisando los hospitales y brindando atención primaria en sus áreas de influencia. Este tipo de atención se presta a través de centros de salud urbanos y rurales, junto con sus unidades satélite, es decir, oficinas médicas regionales y unidades locales de salud (TOMY) (en adelante, unidades ARS). Las ARS operan como entidades jurídicas de derecho público (NPDD), al igual que los hospitales; por lo tanto, cuentan con sus propios presupuestos y personal, y publican estados financieros anualmente. En consecuencia, gozan de mayor autonomía administrativa y rendición de cuentas. En este contexto, la nueva era que comenzó en 2015 puede considerarse la cuarta fase de la descentralización.
Si bien esta fase representa un avance significativo en la descentralización, sus resultados aún no se comprenden completamente. Por consiguiente, este estudio evalúa este reciente esfuerzo de descentralización, centrándose específicamente en si las Autoridades Regionales de Salud (ARS) han recibido financiación suficiente y una asignación equitativa de recursos. El análisis de estos factores es fundamental para comprender si el modelo de descentralización actual se asocia con mejoras en la capacidad de respuesta del sistema de salud y reducciones en las desigualdades regionales. Mediante el análisis de datos financieros y operativos de las ARS, este estudio busca identificar desafíos estructurales persistentes que podrían estar socavando los beneficios previstos de la descentralización y perpetuando las inequidades en salud en las diferentes regiones de Grecia.
2. Métodos
2.1. Diseño del estudio y recopilación de datos
Este estudio empleó un enfoque de métodos mixtos que combinó análisis financieros y operativos para evaluar la descentralización del ESY, centrándose en la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos para las RHA. De hecho, este estudio tuvo como objetivo resaltar las diferencias geográficas tanto entre las RHA como entre las RHA y los hospitales. Se incluyeron los hospitales porque complementan las unidades de las RHA al ofrecer atención ambulatoria a través de clínicas regulares, vespertinas y de urgencias, lo que podría generar un efecto de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública (APS).
El primer paso consistió en la recopilación de datos para determinar los indicadores financieros y operativos adecuados. Desde el principio, se hizo evidente que los datos estaban fragmentados e incompletos. Por consiguiente, se consolidaron los datos de múltiples fuentes y se utilizaron los datos más recientes y comparables de cada una.
Los datos financieros se obtuvieron de los estados financieros publicados en 2022 de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los hospitales públicos a través del Portal de Transparencia ( 32 ), estableciendo un marco financiero estático. Este enfoque se adoptó principalmente porque 2022 proporciona el año fiscal más reciente con datos completos tanto para las ARS como para los hospitales. Los años fiscales 2020-2021 se excluyeron para controlar los efectos de confusión de la pandemia de COVID-19, mientras que los años fiscales 2015-2017 se omitieron debido a la importante volatilidad durante la transferencia gradual de activos de los hospitales a los balances de las ARS.
Los datos operativos incluyeron visitas de pacientes, personal y población del área de influencia. La información sobre las visitas a las unidades y hospitales de la RHA entre 2018 y 2023 se obtuvo del Ministerio de Salud griego ( 33 ). Los datos de personal para las unidades de la RHA (2021-2023) se extrajeron de la Autoridad Estadística Helénica (ELSTAT) ( 34 ), y las cifras de población se basaron en el censo nacional de 2021 realizado por ELSTAT ( 35 ).
2.2. Análisis de datos e indicadores
El análisis comenzó con datos longitudinales que evaluaban las tendencias operativas en la atención primaria de salud (APS) de Grecia en dos niveles. El primer nivel examinó las consultas ambulatorias en las unidades públicas de APS, que incluían las unidades de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los departamentos hospitalarios designados. El segundo nivel se centró en la dotación de personal dentro de las unidades de las ARS, categorizada en personal médico, de enfermería y otro personal.
Posteriormente, el análisis examinó los posibles efectos de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública evaluando la participación de las autoridades regionales de salud en 2022 en medidas operativas y financieras clave, incluidas las visitas de pacientes (desagregadas en emergencias y rutinarias), los activos (fijos y corrientes), el patrimonio del balance y los subsidios estatales.
Finalmente, el análisis se centró en los indicadores financieros y operativos de 2022 para dilucidar las variaciones geográficas entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La disponibilidad de datos y los objetivos del estudio guiaron la selección de los indicadores, como se detalla en la Tabla Suplementaria S1 . Estos indicadores examinan la asignación de personal e infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia.
2.3. Ajustes y limitaciones de los datos
Los datos de población se ajustaron para alinear las divisiones administrativas con las regiones sanitarias. Este ajuste fue necesario porque las estadísticas de población en Grecia se reportan según las 13 regiones administrativas del país, que, por definición, son más pequeñas que las 7 regiones sanitarias. El ajuste algorítmico fue innecesario, ya que las divisiones administrativas suelen estar anidadas dentro de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) específicas, lo que garantiza límites claros y sin superposición. La principal excepción se refería a la tercera y cuarta ARS, ambas operando dentro de la unidad regional de Tesalónica. El principal desafío consistió en asignar los aproximadamente 1,1 millones de habitantes de esta área, que incluye la ciudad de Tesalónica, cocapital de Grecia. Dado que ambas ARS supervisan aproximadamente la mitad de las unidades de salud pública de la ciudad, se asumió que la población total del área de influencia de la unidad regional de Tesalónica estaba dividida equitativamente entre la tercera y cuarta ARS.
No se identificaron datos faltantes, inconsistentes o no comparables en las fuentes utilizadas en este estudio, lo que garantiza un conjunto de datos coherente para el análisis. La única excepción fue la segunda RHA, para la cual los estados financieros solo estaban disponibles hasta 2018; por consiguiente, esta región se excluyó de los cálculos de indicadores financieros y promedios nacionales. En general, la exhaustividad y la coherencia de los datos respaldan la fiabilidad de las comparaciones y los resultados cuantitativos.
2.4. Consideraciones éticas
Este estudio utilizó datos disponibles públicamente y no implicó investigación con sujetos humanos, por lo que no requirió aprobación ética.
2.5. Análisis estadístico
Se emplearon estadísticas descriptivas para analizar las tendencias temporales y las variaciones regionales transversales, utilizando Microsoft Excel. La naturaleza agregada de los datos impidió la aplicación de técnicas estadísticas inferenciales. Por ejemplo, los valores medios de indicadores como «visitas por médico» se calcularon a partir de las cifras regionales totales, dividiendo el número total de visitas entre el número total de médicos en cada Autoridad Regional de Salud (RHA), en lugar de promediar las observaciones individuales.
3. Resultados
3.1. Tendencias en la utilización de servicios y la dotación de personal en atención primaria.
La Figura 1 presenta la producción de la APS pública, reflejada en el número de visitas ambulatorias a las unidades de la RHA y hospitales entre 2018 y 2023. A primera vista, el número total de visitas a la RHA alcanzó los 13,6 millones en 2023, lo que representa una disminución del 13,2% con respecto al período 2018-2023. El número de visitas hospitalarias fue de 11,4 millones en 2023, lo que también indica una disminución (−13,8%). La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto negativo significativo en ambos aspectos; sin embargo, posteriormente se produjo una recuperación relativamente moderada. Esta tendencia a la baja afectó profundamente a la primera y segunda RHA, ya que la disminución en el número de visitas a la RHA superó el 27% en ambos casos. Cabe destacar que, en la primera región sanitaria, la diferencia entre las visitas a la RHA y las visitas hospitalarias se redujo casi por completo en 2023. Por el contrario, la quinta RHA fue la única que logró limitar el efecto de la pandemia y finalizó el período examinado con un 10,6% más de visitas que antes. La misma figura revela tres grupos distintos de RHA con respecto a la producción de servicios en el año más reciente: cada RHA del primer grupo (1.º, 2.º y 6.º) recibió aproximadamente entre 2,5 y 2,9 millones de visitas anuales; las RHA 3 a 5 formaron el segundo grupo con entre 1,4 y 1,7 millones de visitas cada una, mientras que la séptima RHA fue sustancialmente la más pequeña.
Consultas ambulatorias en unidades y hospitales de la RHA, 2018-2023.
La Figura 2 ilustra cómo cambió el empleo en las unidades de la RHA entre 2021 y 2023. El número total de empleados ascendió a 16.042 en 2023, un aumento del 0,8% con respecto a 2021. El número de otros miembros del personal (no médico) se mantuvo estable durante este período. Sin embargo, la evolución del personal médico fue diametralmente opuesta a la del personal de enfermería. El primero disminuyó un 3,5% (212 médicos menos), mientras que el segundo aumentó un 6,4% (330 enfermeros más). Por lo tanto, la composición del personal en la atención primaria de salud pública cambió a favor de los enfermeros, que pronto superarán en número a los médicos. La composición más reciente (2023) incluía un 37% de personal médico, un 34% de personal de enfermería y un 29% de otros miembros del personal.
Personal empleado en las unidades de la RHA, 2021-2023.
3.2. Disparidades intrarregionales e interregionales entre hospitales y unidades de la RHA.
La Tabla 1 muestra las cifras operativas y financieras clave de las RHA para 2022 como porcentaje del total, que es la suma de las unidades de las RHA y los hospitales públicos. El hallazgo preliminar es que el 55,5% de las visitas, tanto regulares como de emergencia (es decir, el total), se realizaron en unidades de las RHA. Estos proveedores parecieron recibir más visitas para atención de rutina (61,9% del total) pero menos visitas para atención de emergencia (41,4% del total). Sin embargo, la sustitución dentro de la API pública varía significativamente entre las regiones sanitarias. Por ejemplo, en las regiones tercera y séptima, los hospitales recibieron casi 7 de cada 10 visitas de emergencia, mientras que en las regiones primera y segunda, recibieron casi la mitad de ellas. De manera similar, los hospitales ubicados en las RHA segunda y sexta recibieron solo 3 de cada 10 visitas regulares, pero sus contrapartes en la primera RHA recibieron casi la mitad de eso. En resumen, los hospitales públicos parecen proporcionar una parte sustancial de la API pública; por lo tanto, se espera que absorban una parte sustancial de los recursos financieros públicos para la API. Esto se confirma con los resultados presentados en la Tabla 1 . En términos del valor contable de 2022, los activos fijos de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) representan una pequeña proporción del total de activos fijos instalados tanto en las ARS como en los hospitales públicos, en la mayoría de los casos por debajo o cerca del 5 %. Esto indica que las unidades de las ARS carecen de infraestructura crítica, como locales, equipos médicos, mobiliario y vehículos, en comparación con los hospitales. Cabe destacar que, tras excluir la sexta ARS, que posee una propiedad agrícola de alto valor, todos los activos fijos de las ARS apenas alcanzan la mitad del valor de los del hospital promedio en su área de influencia. En otras palabras, los 90 centros de atención primaria de salud (CAPS) promedio por región sanitaria poseen activos fijos de valor comparable al de un hospital pequeño o mediano en su jurisdicción.
Tabla 1.
Cifras operativas y financieras de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) como porcentaje del total, 2022.
Indicador
RHA
Total
1
2
3
4
5
6
7
Total de visitas a las unidades de RHA como % del total de visitas
51.3
62.7
51.5
52.1
58.4
58.9
49.2
55.5
Visitas de emergencia a unidades de RHA como % del total de visitas
48.3
48.2
27.7
42.7
39.5
38.6
32.6
41.4
Visitas rutinarias/regulares a las unidades de la RHA como % del total de visitas
52.9
69.0
61.3
57.2
65.9
67.8
56.1
61.9
Activos fijos de RHA como % del total de activos fijos
5.4
n / A
4.2
3.6
6.2
12.2
3.3
n / A
Activos totales de RHA como % de los activos totales
7.6
n / A
2.3
3.0
3.9
6.4
2.0
n / A
Capital de RHA como porcentaje del capital total
7.6
n / A
2.1
2.6
4.1
6.4
2.0
n / A
Otros ingresos de RHA como % del total de otros ingresos
La Tabla 1 revela una situación similar para el total de activos, lo que significa que no solo la gran mayoría de los activos fijos, sino también los activos circulantes, como los inventarios médicos y el efectivo, se concentran en los hospitales públicos. El resultado correspondiente para el patrimonio es casi idéntico al del total de activos. El hecho de que el patrimonio se forme mediante subsidios estatales para inversiones y utilidades retenidas, que incluyen subsidios estatales para salarios y gastos operativos, refuerza la conclusión de que las Autoridades Regionales de Salud (ARS) están subfinanciadas en comparación con los hospitales públicos. Esto no es absoluto con respecto a los subsidios estatales para salarios y gastos operativos, ya que la cuenta denominada «otros ingresos», que refleja este tipo de subsidio, se asigna de manera más generosa a las ARS. Por ejemplo, la quinta y la sexta ARS obtuvieron más de una cuarta parte del total de otros ingresos. Además, las cifras financieras de la Tabla 1 evidencian desigualdades en el financiamiento entre las ARS, especialmente en el caso de la tercera y la cuarta ARS.
3.3. Disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS).
Las desigualdades entre las RHA se hacen más evidentes en los resultados mostrados en la Tabla 2. Inicialmente, se observaron discrepancias significativas entre las regiones sanitarias en términos de asignación de personal. Más precisamente, las RHA emplean 5,7 médicos/10 000 habitantes y 5,2 enfermeras/10 000 habitantes, en promedio. Sin embargo, la segunda RHA, que coordina las regiones del sur de Ática y las islas del Egeo, parece carecer tanto de personal médico como de enfermería. La escasez de enfermeras en esta área es notable, ya que su densidad (3,3 enfermeras/10 000 habitantes) es la mitad o menos de la mitad de la de las otras tres regiones sanitarias. Por el contrario, la sexta RHA, que abarca la mayor área geográfica, emplea la mayor proporción de médicos (7,5/10 000 habitantes) y enfermeras (6,8/10 000 habitantes). En promedio, se nombran aproximadamente 15 empleados por cada 10 000 habitantes; Sin embargo, las dos RHA mencionadas anteriormente difieren en ±4 empleados.
Tabla 2.
Indicadores operativos y financieros por RHA, 2022.
Categoría
Indicador
RHA
Total
1
2
3
4
5
6
7
Asignación de personal
Médicos por cada 10.000 habitantes
5.7
4.3
4.8
5.5
6.2
7.5
6.8
5.7
Enfermeras por cada 10.000 habitantes
4.0
3.3
5.7
6.6
6.7
6.8
4.3
5.2
Otro personal por cada 10.000 habitantes
4.3
4.0
4.4
3.8
4.8
5.3
6.1
4.5
Número total de empleados por cada 10.000 habitantes.
Según la Tabla 2 , se observan discrepancias similares en la asignación de infraestructura. Como se mencionó anteriormente, la sexta RHA posee una propiedad agrícola de alto valor; por lo tanto, los valores de los activos fijos y totales per cápita están inflados en comparación con las demás RHA. Sin embargo, en el área de Atenas (primera RHA), cada residente también disfruta de activos de mayor valor (€94,9 per cápita); por consiguiente, existe evidencia de centralización en términos de activos en esta área. Además, la Tabla 2 muestra las diferencias en la financiación. La séptima RHA emerge como la más favorecida con respecto a las subvenciones estatales destinadas a la nómina del personal y los gastos operativos, ya que sus «otros ingresos» son proporcionalmente mayores, independientemente de si se expresan como una proporción de la población del área de influencia o del personal. En consecuencia, la primera RHA parece prevalecer en términos de subvenciones totales, ya que su patrimonio unitario supera con creces al de las demás. Evidentemente, el aumento de la financiación en esta área se utilizó para adquirir más activos o activos de mayor valor, como sugiere la asignación de infraestructura.
Como se muestra en la Tabla 2 , la productividad laboral es otro ámbito de desequilibrio entre las regiones sanitarias. La segunda RHA, con las limitaciones de personal mencionadas anteriormente, destacó en términos del número anual de visitas por médico y enfermera (2527 y 3263, respectivamente). De manera similar, la tercera RHA se distinguió por la productividad de los médicos (2329 visitas) y la séptima RHA por la productividad de las enfermeras (3345 visitas). La cuarta RHA, en cambio, tuvo los valores de productividad más bajos, desviándose significativamente del promedio. Esto no se debió a una mayor dotación de personal, sino más bien a un efecto de sustitución, ya que solo el 52,1 % del total de visitas se realizaron en unidades de la RHA, lo que supuso la derivación de aproximadamente 100 000 citas anuales a hospitales.
Además, la Tabla 2 confirma que la primera RHA no solo recibe relativamente más subvenciones (véanse los indicadores de financiación), sino que también obtiene ingresos regulares mucho mayores que las demás RHA (6,6 €/visita). Esto no se puede atribuir a una mayor productividad, sino más bien a una combinación de casos más compleja que genera mayores ingresos por seguridad social. En cuanto a la gestión de costes, el coste medio de producción fue de casi 44 €/visita, pero la mayoría de las RHA convergieron en algo más de 40 €/visita. El coste total (es decir, coste de producción más gastos administrativos) osciló entre 47 y 48 €/visita en la mayoría de los casos. La cuarta RHA fue una excepción, ya que ambas medidas de coste superaron los 50 €/visita. Además, el hecho de que el coste por caso no fuera menor para las RHA con más visitas (6.ª, 1.ª y 2.ª RHA) contradice la hipótesis de economías de escala.
El último indicador de la Tabla 2 , también conocido como rentabilidad sobre activos (ROA), refleja la eficiencia en términos de cuánto se genera antes de intereses e impuestos (EBIT) por unidad monetaria de activos. Cuando este ratio se volvió negativo, implicó que los gastos superaron los ingresos totales (ingresos regulares más subsidios estatales); por lo tanto, la RHA correspondiente estaba subfinanciada. Esto aplica a la primera, tercera, cuarta y sexta RHA. No obstante, la quinta y séptima RHA fueron particularmente eficientes, aunque la eficiencia no estuvo asociada con una productividad excepcional o mayores ingresos unitarios. Por lo tanto, en estas regiones se evidencia una sobrefinanciación a través de subsidios. En resumen, el valor medio negativo de ROA (−1,3 %) indica la financiación insuficiente de las RHA en general.
4. Debate
La búsqueda de la equidad en salud, que implica la distribución justa y equitativa de recursos y oportunidades para la salud, es un objetivo central de la política sanitaria, especialmente en contextos donde las disparidades en el acceso y la calidad de atención son significativas. La descentralización se suele proponer como un mecanismo para avanzar en este objetivo, al mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a las necesidades locales y permitir una gestión más adaptada a las realidades de cada región. Este estudio examinó la fase actual de descentralización dentro del ESY, iniciada en 2015, cuando las RHAs asumieron la propiedad y gestión directa de las unidades públicas de atención primaria de salud. Esta reforma se concibió como un medio para mitigar las disparidades regionales, promoviendo que los recursos se dirijan de manera más efectiva a las áreas que más lo necesitan. Sin embargo, los hallazgos de este estudio concuerdan con investigaciones previas que indican que la eficacia de la descentralización depende en gran medida del contexto y, paradójicamente, puede exacerbar las desigualdades si no se abordan las deficiencias estructurales subyacentes. Es fundamental que las políticas de salud no solo busquen descentralizar la gestión, sino que también implementen estrategias complementarias que fortalezcan la infraestructura sanitaria y garanticen una verdadera equidad en el acceso a servicios de calidad, para que la descentralización no se convierta en un simple cambio administrativo sin impacto positivo en la salud de la población.
Un problema estructural destacado identificado es la división territorial conflictiva e ilógica de las RHA, que impone serias restricciones a la coordinación y el desarrollo de la atención integrada ( 28 , 29 , 31 ). El norte de Grecia ha surgido como un caso representativo en el que la tercera y la cuarta RHA tienen responsabilidades superpuestas en la unidad regional de Tesalónica, donde reside más del 10 % de la población del país, lo que complica aún más la efectividad en la distribución de recursos y servicios de salud. Además, ambas RHA tienen su sede en Tesalónica; por lo tanto, la igualdad en la coordinación en sus áreas de influencia es cuestionable y genera confusión tanto en el personal de salud como en la población atendida. Por ejemplo, la distancia entre la sede de la cuarta RHA y su centro de salud más remoto es de 450 km, lo que limita el acceso efectivo a los servicios de atención médica para los habitantes de áreas rurales. Lo mismo ocurre con la sexta RHA, que cubre prácticamente toda la parte occidental de Grecia (es decir, más de 700 km en línea recta), dificultando así la gestión eficiente de las emergencias y la atención continua. Las desigualdades entre las regiones sanitarias también pueden referirse a las poblaciones de influencia. Por ejemplo, cada una de las dos primeras RHA de Grecia cubre a más de 2 millones de personas, y ambas cubren más del 40 % de la población total de Grecia, lo que plantea interrogantes sobre la equidad en la atención que recibe cada ciudadano, dado que la carga de atención por región no es homogeneizada. Así pues, incluso en términos de prestación de servicios, Grecia cuenta con tres regiones sanitarias grandes, tres medianas y una pequeña. Por consiguiente, los responsables políticos deberían evaluar con mayor frecuencia los límites y/o el número de regiones sanitarias, tomando en cuenta no solo la población, sino también la geografía y las características sociales, para garantizar una atención sanitaria equitativa y de calidad en todo el país.
Las desigualdades entre regiones sanitarias pueden extenderse más allá de la producción de servicios, las poblaciones de acogida y las áreas geográficas, afectando profundamente la calidad de vida de los ciudadanos. La experiencia internacional muestra la asignación desigual de recursos como un problema frecuente, lo que resulta en disparidades que pueden perpetuar ciclos de pobreza y mala salud. Este estudio documentó una RHA inusualmente insuficiente (segunda), otra relativamente excesiva (sexta), dos RHA con activos materialmente más valiosos (primera y sexta), y dos RHA con financiación relativamente amplia a través de subvenciones estatales (primera y séptima). Estos hallazgos no solo subrayan la ineficiencia en la asignación de recursos, sino que también plantean serias dudas sobre la capacidad de estas regiones para satisfacer adecuadamente las demandas de atención sanitaria de sus residentes. Además, el grado en que las RHA se desvían entre sí con respecto a los recursos revela que no existen puntos de referencia o patrones específicos para su distribución equitativa, lo que agrava aún más el problema. Por lo tanto, se podría afirmar que la planificación de recursos no es un medio para garantizar la equidad en salud para la población griega, incluso podría contribuir a un deterioro gradual de la confianza pública en el sistema sanitario. Esta suposición no puede rechazarse fácilmente, especialmente considerando que la distribución desigual de recursos se extiende a otros servicios de salud, como la salud mental (36) y los hospitales públicos (37). En este contexto, es fundamental que las autoridades de salud pública reconozcan la necesidad de un enfoque más sistemático y equitativo. Sobre esta base, la principal recomendación política es que, en lugar de depender de la distribución ad hoc actual, los recursos se asignen de acuerdo con criterios objetivos y parámetros estandarizados que reflejen el tamaño de la población, la dispersión geográfica y las necesidades sanitarias locales específicas, garantizando así que todos los ciudadanos, independientemente de su ubicación, tengan acceso a servicios de salud adecuados y oportunos.
Además, este estudio proporciona evidencia de que la asignación irracional de recursos está asociada con un desempeño desigual. Por lo tanto, la utilización de servicios tiende a ser mayor donde hay escasez de personal (por ejemplo, en la segunda región sanitaria de Grecia). Cabe destacar que este aumento de la carga de trabajo puede afectar negativamente tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes ( 38 , 39 ), especialmente al considerar sistemas de salud con una estructura salarial horizontal y falta de incentivos financieros para mejorar la accesibilidad y los resultados de salud ( 40 ). Las condiciones del mercado local también pueden afectar la productividad laboral del sector salud. En la cuarta RHA, por ejemplo, los pacientes visitan las clínicas ambulatorias de los hospitales con relativa mayor frecuencia; por lo tanto, la utilización de los servicios de API de esta RHA es menor, lo que también coincide con un costo por visita mucho mayor en esta región específica. En este punto, es necesario una integración más profunda de las estructuras de API en la gestión de casos de emergencia para mejorar la eficiencia y la seguridad del paciente. Esta es una tendencia establecida en otros sistemas de salud ( 41 , 42 ).
En consecuencia, la eficiencia general de las autoridades regionales se ve afectada por las subvenciones estatales. En Grecia, cuatro de las seis RHA registraron pérdidas, mientras que las otras dos registraron ganancias en 2022. Esto revela disparidades regionales entre las regiones sanitarias en términos de financiación pública para la salud. Un estudio reciente de Flokou et al. ( 43 ) mostró que las discrepancias de eficiencia se producen incluso entre unidades de salud de la misma RHA, con TOMY rezagada con respecto a los centros de salud en términos de eficiencia técnica. Por lo tanto, los responsables políticos deberían armonizar la eficiencia de las distintas unidades de salud utilizando indicadores pertinentes.
La visión macro de nuestro análisis subraya varios desarrollos contemporáneos en la atención primaria de salud pública de Grecia. En primer lugar, hubo un escaso aumento en el personal empleado por las Autoridades Regionales de Salud (ARS) durante el período 2021-2023 (0,8%), lo que acentuó la disminución de su personal médico (−3,5%). Esto probablemente se deba a que las unidades de atención primaria de salud (bajo la jurisdicción de las ARS) recibieron un 13,2% menos de visitas de cualquier tipo en 2023 que en 2018. Los hallazgos de la sección anterior no respaldan la idea de que las preferencias de los pacientes cambiaran a favor de los hospitales públicos en todas las ocasiones, ya que sus servicios ambulatorios también disminuyeron (−13,8%) durante el período examinado. Por lo tanto, hay evidencia de que ciertos grupos de pacientes fueron redirigidos a proveedores privados de atención primaria de salud en cierta medida, como sugieren otros investigadores ( 44 , 45 ). Esta tendencia socava el objetivo de un sistema de salud pública sólido y crea barreras de acceso a la atención para las poblaciones de bajos ingresos.
Otro hallazgo clave de este estudio es que los balances de las RHA incluyen activos fijos, activos corrientes y patrimonio de bajo valor, en comparación con los hospitales públicos. Cada RHA se asemeja a un hospital de tamaño mediano a pequeño (de su jurisdicción) en términos de tamaño, a pesar de que la primera opera docenas de unidades de API. Además, la asignación de subsidios, como se refleja en la cuenta de «otros ingresos», revela que los hospitales absorben entre el 75% y el 85% de ellos, en promedio. Por lo tanto, hay evidencia de que los presupuestos estatales subfinancian a las RHA y, por ende, a la API. En muchos otros países de ingresos bajos y medios, la API enfrenta dificultades de financiamiento. Esto obstaculiza su capacidad para brindar atención integral y centrada en las personas; por lo tanto, se han hecho propuestas para aumentar el gasto público en API ( 46 ). Sin embargo, en caso de restricciones presupuestarias, los responsables políticos deberían reconsiderar la ampliación de las fuentes de financiamiento para la API, aprovechando las organizaciones globales que financian programas específicos para enfermedades ( 47 ).
Las RHA también parecen estar subfinanciadas por el seguro social, lo que sugiere un sistema financieramente insostenible que sigue dependiendo en gran medida de los subsidios estatales, que a menudo no se ajustan a las necesidades reales de los servicios y a las demandas regionales. Esto es previsible, dado que las RHA generaron un ingreso promedio de solo 3,84 € por visita en 2022, lo que está lejos del costo unitario y del sentido común. Los médicos generales alemanes han informado de reembolsos tan insuficientes ( 48 ). En este punto, surge otro problema, ya que las unidades públicas de atención primaria de salud no se reembolsan en función del costo por caso, como en el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) hospitalarios. De hecho, no se reembolsan en absoluto en términos de ingresos, ya que no tienen su propia gestión financiera y la asignación de recursos se basa en los presupuestos centralizados de las RHA. Para abordar esta deficiencia, los investigadores han propuesto un esquema de grupos de pacientes ambulatorios (GPA) para la atención primaria de salud pública griega ( 49 ).
Es necesario reconocer ciertas limitaciones de este estudio. En primer lugar, se basó en datos públicos pero fragmentados, ya que no existe una base de datos nacional integral. Esto limitó la selección de indicadores a aquellos que se informan de manera consistente en todas las regiones y entidades. En segundo lugar, el análisis fue principalmente descriptivo, centrándose en tendencias y variaciones regionales, dado que no se disponía de información individual sobre personal y finanzas, lo que impidió realizar pruebas estadísticas inferenciales. En consecuencia, si bien se identificaron disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y diferencias intrarregionales entre hospitales y unidades de las ARS, no fue posible examinar las diferencias entre tipos específicos de unidades de las ARS (por ejemplo, centros de salud frente a unidades TOMY). En tercer lugar, no fue posible realizar inferencias causales debido a la naturaleza agregada de los datos; por lo tanto, las relaciones observadas entre la suficiencia de la financiación, la asignación de recursos y las disparidades regionales deben interpretarse como asociaciones. Finalmente, la evaluación financiera fue incompleta a nivel nacional, ya que los estados financieros de la segunda ARS solo estaban disponibles hasta 2018.
5. Conclusión
Este estudio proporciona la primera evaluación financiera y operativa integrada de los organismos de descentralización (ODR) de Grecia desde que asumieron el control operativo de la atención primaria de salud pública, arrojando luz sobre dimensiones previamente opacas como los insumos de producción, los resultados de los servicios y el desempeño financiero. Los hallazgos indican que, si bien la descentralización se adopta ampliamente para mejorar la autonomía y la capacidad de respuesta locales, las deficiencias estructurales persistentes pueden limitar su eficacia y perpetuar las desigualdades en salud, dificultando así el acceso equitativo a servicios de salud de calidad para todas las comunidades. La experiencia griega ilustra estos desafíos, en particular la asignación desigual de recursos y la financiación insuficiente de la atención primaria de salud, que son relevantes para otros países que implementan reformas descentralizadas de salud. Una implicación política central es el establecimiento de un marco integral de monitoreo y evaluación a nivel nacional, coordinado por el Ministerio de Salud en colaboración con los ODR, que permitirá la recolección de datos precisos y actualizados. Dicho sistema debería emplear índices compuestos y análisis espaciales para identificar áreas desatendidas y realizar un seguimiento sistemático de las disparidades en las proporciones de personal, el valor de los activos per cápita, los subsidios, la productividad laboral, el desempeño financiero y otras métricas más allá de las capturadas en este estudio que deberían medirse periódicamente, asegurando que las decisiones políticas se fundamenten en información sólida y que las estrategias de intervención se alineen con las necesidades reales de la población. Además, fomentar la participación activa de las comunidades en el proceso de evaluación puede contribuir a fortalecer la rendición de cuentas y promover una atención más centrada en el paciente.
Las futuras investigaciones deberían fortalecer estas políticas aprovechando los datos a nivel de unidad para examinar las variaciones operativas y financieras dentro de las regiones sanitarias, teniendo en cuenta la heterogeneidad entre las unidades de servicio y los distintos contextos socioculturales que pueden influir en su funcionamiento. Además, los estudios longitudinales o de panel que emplean métodos econométricos rigurosos pueden esclarecer los vínculos causales entre la descentralización, la asignación de recursos y las desigualdades en salud, permitiendo así identificar los factores específicos que contribuyen a estas disparidades. Investigar cómo los niveles de personal y la productividad laboral influyen en los resultados de los pacientes y el desempeño de la fuerza laboral proporcionaría información valiosa para la planificación estratégica, y también podría informar acerca de las mejores prácticas en recursos humanos y gestión organizacional. En conjunto, estas lecciones destacan que la descentralización, cuando se combina con un monitoreo sistemático y una asignación de recursos basada en la evidencia, puede ser un poderoso motor de equidad en salud, facilitando un acceso más equitativo a servicios de calidad y mejorando la salud general de la población.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Existe algunos mitos urbanos sanitarios que por repetidos dos veces se empiezan a creer, generan seguidores, en quienes justifican su posición de no actuar, porque necesitan de que quejarse, o que nunca tendrán solución sus problemas.
Ejemplo de Mitos creencias: Más atención es igual a mejor salud. Prevenir siempre ahorra dinero. El hospital es el centro del sistema. Mayor gasto mejor salud. Las personas eligen racionalmente. La evidencia científica guía la práctica. Lo publicado se aplica rápido. Soy médico no se de costos. Que los sistemas prepagos de libre elección dan mejor servicio que el sistema de seguridad social, el otro que los dineros son suficientes están mal distribuidos y malgastados. Que lo que pasa, es que a los médicos les pagan poco, lo que a su vez desincentiva el compromiso y la calidad en la atención. Que el problema de la salud es educativo; una población bien informada puede tomar decisiones más acertadas sobre su salud. El hospital es para los pobres, y muchas veces se convierte en el último recurso cuando la prevención no ha sido efectiva. La buena atención está de la mano de la tecnología, pero esta debe ser accesible y bien implementada. Que el problema en el sistema de salud es que hay mucha corrupción, lo cual desvía recursos que podrían ser utilizados directamente en mejorar la atención de los pacientes. Que los médicos trabajan dos horas por día, pero esta afirmación no refleja la realidad del arduo esfuerzo que implica atender a cientos de pacientes. Que en el hospital no hay nada, ni insumos, ni medicamentos, ni especialistas, lo que crea un círculo vicioso de insatisfacción y mala atención. Que las obras sociales son un desastre y no cumplen con las expectativas de quienes las utilizan. Que se compra mal y caro, lo que lleva a un derroche de recursos. Que en las licitaciones solo se otorga por precio, obviando la calidad de lo que se adquiere. Que los genéricos no sirven, aunque hay muchos que ofrecen tratamientos efectivos a un costo menor. Que tienen menos drogas de componente activo que el original, y por ende, pueden ser menos eficientes. Que el problema es la fragmentación del sistema, donde cada sector opera con poca coordinación. Que los médicos para atenderte cobran arancel diferenciado, lo que genera desigualdades en el acceso. El médico de cabecera solo sirve para hacer recetas de medicamentos, aunque debería ser un pilar en el seguimiento y la prevención de enfermedades. El internista es un médico que no se especializó. Es muy buen médico pero tiene mal carácter, lo que a veces puede afectar la relación con el paciente. Si tenes un problema, anda a la guardia, pero a menudo esto es solo una solución temporaria. Los médicos extranjeros no son tan buenos, ya que la adaptación al contexto local puede ser un desafío. Este médico me atendió re bien, me pidió un montón de cosas, lo que demuestra la importancia de una evaluación integral. La salud en Argentina es un desastre, y es necesario articular esfuerzos entre los distintos actores del sistema. A la derecha no le interesa la salud, ya que priorizan otros aspectos económicos y políticos. La compra debe ser centralizada para abordar las necesidades de manera más efectiva y transparente. Hay que pagar más si quieren que trabaje, porque una compensación justa puede mejorar la retención de talento en el sector salud.
No digo que siempre se escuchan estos mitos, pero si desde la práctica esto urge, surgiendo de quien provee, de quien financia, de las limitaciones actuales, de la mediocridad de las ideas y la falta de soluciones, para los problemas de siempre, y como siempre queremos resultados inmediatos, cuando esto no puede ocurrir.
Tomemos el caso más estudiado: el mito de que las vacunas causan autismo. Tiene todas las propiedades que el texto describe. Es anónimo — nadie puede identificar dónde «empezó» para la mayoría de quienes lo sostienen. Opera por múltiples códigos — visual (el niño que cambia después de la vacuna), emotivo, narrativo, cosmológico incluso (el Estado que envenena). Tiene decenas de variantes activas y ninguna es «la auténtica». Su significado real es inconsciente — lo que expresa de fondo es miedo al Estado, desconfianza en la institución médica, ansiedad ante la pérdida de control sobre el cuerpo del hijo. Y cumple una función normativa clara: proteger al niño de una amenaza percibida como real.
Teoría de los mitos
«Todo mito de origen narra y justifica una «situación nueva» -nueva en el sentido de que no estaba desde el principio del mundo-. Los mitos de origen prolongan y completan el mito cosmogónico: cuentan cómo el mundo ha sido modificado, enriquecido o empobrecido» (Eliade 1994a: 28).
C. Lévi-Strauss refiere también que el mito se define por un sistema temporal, que combina las propiedades de la lengua y el habla. Un mito se refiere siempre a acontecimientos pasados: «Antes de la creación del mundo» o «durante las primeras edades» o en todo caso «hace mucho tiempo». «Pero el valor intrínseco atribuido al mito proviene de que estos acontecimientos, que se suponen ocurridos en un momento del tiempo, forman también una estructura permanente. Ella se refiere simultáneamente al pasado, al presente y al futuro» (Lévi-Strauss 1987a: 232).
Aún cuando el relato mítico pueda tomar pasajes contemporáneos, y de hecho así lo hace en razón de una característica contextualizadora, siempre hará referencia a la irrupción del otro tiempo (Ferdinandy 1961; Kirk 1990)
«El mito como producto social ha surgido de fuentes diversas e innumerables, cargado de funciones, persistente en el tiempo pero no inmune a él; es decir, su estructura permanece aunque cambie su forma, y como todo producto social, adquiere su verdadera dimensión cuando es referida a la sociedad en su conjunto (López Austin 1998)»
«Al referirle como complejo de creencias también tiene carácter social y como postula Rodrigo Díaz, éstas «junto con las intenciones, los deseos, los intereses y las emociones, forman parte de lo que Carlos Pereda ha denominado la «trama conceptual de la mente», y sin alguna terminología mental no sólo seríamos incapaces de articular o entender o explicar o predecir las vicisitudes de otras formas de vida, tampoco por supuesto las vicisitudes de la propia forma de vida» (Díaz 1998: 49)».
Este mito es particularmente fuerte en Argentina, donde el acceso al prepago funciona como señal de estatus social, y donde el deterioro del hospital público hace que la comparación parezca obvia. Pero la evidencia internacional es contundente.
El caso más citado es el de Estados Unidos: tiene el sistema más privatizado del mundo desarrollado, gasta casi el doble per cápita que Alemania o Japón, y sin embargo tiene peor esperanza de vida, mayor mortalidad infantil y decenas de millones sin cobertura. El problema no es la mala gestión — es que la salud tiene fallas de mercado intrínsecas que ningún seguro privado puede resolver solo.
La selección adversa es quizás la más grave: un seguro privado tiene incentivos para captar a personas jóvenes y sanas, y para deshacerse de quienes más necesitan atención. Eso no es ineficiencia — es el comportamiento racional de una empresa con fines de lucro.
Lo que muestran los mejores sistemas del mundo (Alemania, Países Bajos, Japón, Taiwán) es que no se trata de público vs. privado como antagonismo, sino de cómo se regula la mezcla. Todos tienen presencia privada importante, pero con financiamiento solidario, coberturas garantizadas, prohibición de rechazar afiliados por preexistencias, y rectoría estatal clara sobre los precios y la canasta de servicios.
En el contexto argentino, la discusión sobre prepagos suele omitir que las obras sociales sindicales y el PAMI son también seguros colectivos — la diferencia con el «prepago» es más de regulación e imagen que de modelo conceptual.
Mito #1: El sistema sanitario está fallando
Quienes comentan el Mito #1 —la idea de que el sistema sanitario está fallando— coinciden en que el problema central no es el fracaso, sino la presión creciente sobre los sistemas de salud. El progreso científico y tecnológico permite responder cada vez mejor a más necesidades sanitarias, y esta tendencia probablemente se intensificará en el futuro. Al mismo tiempo, factores sociales, políticos y económicos han elevado el gasto sanitario, especialmente desde la crisis de 2007-2008. Además, el envejecimiento de la población ha impulsado una transición profunda desde la atención aguda hacia la atención crónica. Por ello, el análisis no debería centrarse solo en el gasto como proporción del PIB, sino en la relación entre cantidad, calidad de los servicios y políticas destinadas a reducir ineficiencias, corrupción y uso indebido de recursos.
La calidad de los servicios prestados y las políticas necesarias para combatir ineficiencias, corrupción y uso inadecuado de recursos deben analizarse conjuntamente. Umberto Veronesi y Maurizio Mauri destacan numerosos avances recientes y prevén que, en la próxima década, gran parte del conocimiento actual será superado por terapias génicas y celulares, nutracéutica, medicina regenerativa y TIC aplicadas a la medicina. En este contexto, el reto principal es la sostenibilidad económica. Para afrontarlo, proponen combatir ineficiencias, corrupción y falta de profesionalidad, y adoptar un nuevo paradigma de atención preventiva basado en un enfoque proactivo, predictivo, preventivo, personalizado, participativo y específico.
Mario Del Vecchio sostiene que la creación de los sistemas nacionales de salud en Italia y otros países, junto con el reconocimiento de la salud como derecho humano, elevó significativamente las expectativas sobre los servicios sanitarios. Estas expectativas más altas son, al mismo tiempo, causa y consecuencia de la insatisfacción con el sistema, lo que genera un círculo vicioso que afecta de manera distinta a regiones italianas y países. Del Vecchio distingue entre la experiencia personal, que para la mayoría de la población no es negativa, y la crítica a las decisiones políticas colectivas, percibidas como insuficientes para atender las prioridades.
Mario Del Vecchio señala que la introducción de Sistemas Nacionales de Salud en Italia y en otros países, junto con la declaración de la salud como derecho humano, ha generado un fuerte aumento de las expectativas respecto a los servicios de salud. Por lo tanto, las expectativas más altas de los pacientes y de la población general son al mismo tiempo causa y efecto de la falta de satisfacción con el sistema, creando un círculo vicioso que afecta de forma diferente a las regiones italianas y a varios países. Destaca la diferencia entre la experiencia personal, que no es mala para la mayoría de la población, y la crítica hacia la elección política colectiva, que se considera insuficiente para los contextos prioritarios.
Patrizio Armeni examina distintas políticas adoptadas para enfrentar la sostenibilidad: copagos, recortes lineales, revisión del gasto, mejoras de eficiencia y nuevos arreglos organizativos. Sin embargo, identifica el estancamiento económico, especialmente en Europa, como uno de los principales factores de presión sobre el sistema sanitario. Para superar esta trampa, propone considerar la atención sanitaria como motor de un nuevo paradigma de crecimiento: la cadena sanitaria —desde la industria farmacéutica y de tecnología médica hasta la mejora de la salud de los pacientes— puede aumentar la productividad económica y generar mayor valor social.
Vincenza Esposito, Mario Pezzillo Iacono, Lorenzo Mercurio y Joseph Polimeni se centran en la estrategia italiana de revisión del gasto. Analizan las condiciones necesarias para que sea eficaz: conocimiento suficiente para identificar ineficiencias reales, legitimidad de los comités y autoridades responsables, y compromiso de responsables políticos, gestores y profesionales en todos los niveles del sistema. Concluyen que la revisión del gasto no debe entenderse como una respuesta de emergencia, sino como un proceso continuo para mejorar la calidad de los enfoques sanitarios dirigidos a pacientes agudos y crónicos.
Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante ingenieros sociales ingeniosos
El segundo mito asume que el sistema sanitario puede arreglarse mediante ingeniería social innovadora mediante enfoques a gran escala, de arriba hacia abajo, impulsados externamente e informados desde el exterior. Emanuele Lettieri y Cristina Masella afirman que Henry Mintzberg, por un lado, refuta el mito de la ingeniería social inteligente, pero por otro, crea otro mito, que la sanidad será arreglada por los propios profesionales sanitarios mediante enfoques evolutivos a pequeña escala, informados desde dentro, impulsados profesionalmente, continuamente modificados a la luz de la experiencia. Los dos autores rechazan firmemente este nuevo mito y proponen un enfoque integrador alternativo, basándose en su investigación en el «Politécnico de Milán» sobre la adopción de Historiales Médicos Electrónicos y de Vías de Atención Integrada: sus hallazgos muestran que es probable que ocurran cambios relevantes y duraderos cuando expertos externos en salud y profesionales contextuales colaboran en el proceso de innocación, compartiendo y mediando sus visiones, valores fundamentales y energías positivas.
Corrado Cuccurullo respalda estos argumentos, argumentando que gestionar el cambio en las organizaciones sanitarias no es un problema de ingeniería social inteligente, sino más bien un problema de incluir diferentes culturas internas y externas en el proceso de cambio. Por tanto, el exceso de énfasis en los individuos de arriba debería ser reemplazado por una visión más amplia, que valore los roles importantes de los directivos intermedios y de los externos, como consultores externos, pacientes, proveedores y gobierno. Los directivos actúan efectivamente como catalizadores internos de la innovación y su estilo para impulsar el cambio es crucial. Según el contexto, diferentes estilos de gestión podrían ser más o menos apropiados para fomentar un cambio innovador en el ámbito sanitario: dirección, intervención, educación, participación. Estos estilos no son mutuamente excluyentes: pueden combinarse y recombinarse con el tiempo, y los gestores con mayor capacidad para gestionar el cambio son aquellos que tienen la capacidad de adoptar estilos diferentes, o combinaciones de estilos, en distintas circunstancias.
Fernando Giancotti adopta el marco de «la nueva ciencia del caos y la complejidad» para interpretar el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, permitiendo así una reconciliación de las posturas de Lettieri-Masella y Cuccurullo con el ejercicio desmitificador de Henry Mintzberg. El marco de la complejidad no proporciona apoyo ni a un enfoque que defienda la supremacía de la ingeniería social inteligente, ni a otro que defienda la supremacía del cambio incremental, a pequeña escala y impulsado profesionalmente. Mientras que el pensamiento científico reduccionista convencional asume que resolveremos todas las cuestiones no resueltas, la teoría de la complejidad se siente cómoda —e incluso valora— las tensiones inherentes entre enfoques opuestos, que deben reconciliarse (y no resolverse). El propio Henry Mintzberg considera que la complejidad y riqueza de la realidad no tolera soluciones únicas y extremas, y en este caso concreto no niega la importancia de la ingeniería social ingeniosa, sino más bien su mitologización.
Desde esta perspectiva, la idea de Lettieri y Masella de que el cambio podría lograrse combinando el enfoque de arriba abajo con el de abajo hacia arriba, confiando en alianzas sólidas y dinámicas entre ingenieros sociales externos y profesionales sanitarios contextuales, es apropiada al marco de complejidad y también está más cerca de Henry Mintzberg.que los propios autores admiten (por motivos de argumentación, declaran su firme desacuerdo con la opinión de Henry Mintzberg). Además, Cuccurullo está en línea con Henry Mintzberg, cuando recomienda mezclar y forjar con el tiempo estilos de liderazgo diferentes y a veces opuestos. Apoyándose en el marco de la complejidad, Giancotti niega rotundamente que la ingeniería social inteligente sea la panacea a los problemas de los sistemas sanitarios, y propone desarrollar estructuras policéntricas de módulos de alto rendimiento bien conectadas con la corriente principal del conocimiento organizacional, de arriba abajo, arriba y en todo el sector. Establece un puente hacia el Mito 3, destacando la superposición entre ambos mitos, ya que el Mito 2 implica la asignación de grandes desafíos a líderes heroicos. Uno podría imaginar que una visión militar del liderazgo y la gestión del cambio se establece bajo el paradigma de mando y control, pero en cambio el general de la Fuerza Aérea critica duramente el Mito del Líder Heroico, a quien define de forma colorida como «cuello de botella sin esperanza», argumentando que las organizaciones sanitarias necesitan un liderazgo ágil y difuso, capaz de «desencadenar los hiperciclos motivacionales y una red relacionada de corazones y mentes, multiplicando y potenciando así la capacidad global de la organización.» Esta visión del cambio y el liderazgo también está corroborada por una interesante consideración antropológica. En comparación con el liderazgo de mando y control, el liderazgo difuso y empoderador es más capaz de satisfacer nuestras necesidades ancestrales y está mucho más en sintonía con la naturaleza humana, que se ha moldeado durante los milenios entre nuestro pasado chim-panzee y nuestro presente civilizado. Más que en sociedades complejas contemporáneas, hemos estado ecológicamente adaptados a la vida en sociedades de recolección y caza, que duraron un periodo incomparablemente largo (antes de que surgieran diferentes formas de organización social) y, por tanto, constituyeron el entorno donde han evolucionado cualquier disposición natural que poseamos incluso hoy: el liderazgo despótico y el cambio de arriba hacia abajo se volvieron insostenibles por las condiciones materiales de tales sociedades (como pequeños grupos con poca división del trabajo, opciones de salida baratas para personas insatisfeitas, la posibilidad de formar coaliciones para sofocar a los dominadores en potencia, poca propiedad y dificultad para acumular recursos duraderos y explotar habilidades para obtener ventaja política).
Mito #3: También las instituciones sanitarias
ya que el sistema general puede arreglarse incorporando al líder heroico
En cuanto al mito del líder heroico, Colao y Riccio adoptan una perspectiva colectivista y presentan el liderazgo sanitario como un asunto grupal, más que como una preocupación individualista. Están en línea con Henry Mintzberg al reconocer la necesidad de romper con las asociaciones pasadas con lo que son los líderes y cómo su formación médica limita su capacidad para funcionar correctamente en una organización sanitaria centrada en el paciente y con una prestación de atención basada en el equipo. La conciencia situacional, la proactividad, la apertura, el intercambio de conocimientos, el empoderamiento de los seguidores y la participación son los ingredientes principales de la receta para un liderazgo eficaz en la atención sanitaria.
Botti y Tommasetti, reflexionandosobre la importancia de las habilidades de liderazgo para cumplir con las prácticas directivas en el ámbito sanitario, señalan la falta de recetas universales. Ningún estilo de liderazgo es el mejor de todos (incluido el atractivo estilo distribuido defendido por Henry Mintzberg): la eficacia del liderazgo depende, entre otros, del nivel organizativo (macro, meso y micro) y de la calidad de la gestión (que está estrictamente vinculada al liderazgo en todos los niveles).
Massimo Sargiacomo, aunque aboga por el cambio de un enfoque jerárquico y centrado en el líder a un modelo compartido basado en el consenso, concluye que las organizaciones sanitarias no deben descuidar el papel de los gestores clave y líderes transformadores, cuyo «heroísmo» puede seguir siendo una condición necesaria—aunque insuficiente—.
Todos los autores identifican un vacío en el área del liderazgo en la sanidad y la necesidad de superar el enfoque jerárquico tradicional. La pars construens es menos vergente. En cuanto al mito de la ingeniería social inteligente, las distintas posturas pueden interpretarse a la luz de la teoría de la complejidad.
Existen un conjunto de circunstancias que requieren un liderazgo difuso y atractivo que podrían identificarse con aquellas que Langton (1989) ha denominado «el borde del caos», un área donde no hay suficiente certeza para hacer que las decisiones sean evidentes (como ocurre en sistemas lineales simples), pero no tanta incertidumbre como para que el sistema se sume al caos.
En tal marco, la idea de Henry Mintzberg de involucrar a los líderes puede aceptarse, si no absolutizarse (como el propio Henry Mintzberg no está dispuesto a hacer), y deben hacerse más esfuerzos para investigar cómo y en qué circunstancias este enfoque del liderazgo parece funcionar mejor.
Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio
Todos los colaboradores que comentan el Mito #4, que afirma que el sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio, tienen dos puntos de partida comunes: el reconocimiento de que la sostenibilidad económica es un tema crítico y que la cooperación es una peculiaridad de los servicios sanitarios. No es necesario aclarar el primer tema, porque las limitaciones financieras afectan no solo a las finanzas públicas, sino también al poder adquisitivo de los hogares para los servicios sanitarios, tanto de bolsillo como de suscripción a seguros privados. Se puede decir algo más respecto al segundo tema, porque los contribuyentes argumentan que la competencia del mercado no puede garantizar la contención de costes, la idoneidad, la eficacia y la calidad de la atención. Además, la competencia puede destruir la motivación de médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios e impedir un enfoque holístico hacia los pacientes. Más que un enfoque económico o empresarial, lo que se necesita es uno humanista. No obstante, es necesario introducir y fortalecer la cultura gerencial, los principios, los criterios, las técnicas y los instrumentos.
Federico Lega, tras afirmar que no hay evidencia de que el enfoque empresarial genere beneficios, subraya que «los sistemas de salud impulsados por las empresas cuestan más y tienen mayores problemas en la equidad en el acceso a la prestación de servicios sanitarios, variación en los resultados, selección adversa y comportamientos oportunistas.» Si gestionar el sistema sanitario como un negocio no es lo correcto, el conocimiento gerencial y las herramientas consolidadas pueden ayudar a hacer las cosas de la manera correcta. Luego se centra en la gestión estratégica, la gestión del rendimiento, los sistemas de calidad, las técnicas lean, la gestión de operaciones, la planificación empresarial y la gestión de recursos humanos, lo que puede ser útil para gestionar un entorno complejo y turbulento.
Las opiniones de Emanuele Vendramini se resumen en tres palabras: ambidestreza, profesionalidad y responsabilidad. La ambidestria tiene una doble interpretación. En primer lugar, garantizar una buena atención en el momento actual y, en el futuro, ser innovadores en términos de tecnología y vías clínicas. En segundo lugar, garantizar la atención sanitaria y, al mismo tiempo, la sostenibilidad financiera, un reto que en el pasado era mucho más fácil que ahora. Vendramini relaciona el profesionalismo con la motivación intrínseca de los médicos (y enfermeros) para tratar a los pacientes y no para perseguir la máxima remuneración posible, como ocurre en actividades orientadas al mercado. Por supuesto, no todos los médicos tienen esta motivación pero, en general, «para un médico es importante contar con el número adecuado de casos (y la combinación de casos) para poder abordar todas las diferentes situaciones y ofrecer un servicio de última generación.»La rendición de cuentas en los sistemas sanitarios requiere la implicación clínica y un sistema de medición del rendimiento muy sofisticado.
Los puntos principales de Giuseppe Festa y Enrico Coscioni pueden resumirse como los siguientes. No cabe duda de que las cuestiones económicas son cada vez más relevantes también en los sistemas nacionales de salud, en los que los costes de los servicios se cubren total o en su mayoría por impuestos. No obstante, la lógica y los principios económicos deben y deben seguir siendo secundarios a los problemas de salud y a las relaciones humanas entre los profesionales sanitarios y sus pacientes. Los criterios económicos nunca deberían convertirse en una prioridad porque esto producirá lo que los autores definen como economía defensiva, es decir, un tratamiento insuficiente para hacer frente a las limitaciones financieras. La economía defensiva es el conjunto de la medicina defensiva, que aumenta el coste debido al sobretratamiento. Los autores concluyen que, aunque la estandarización puede ser una herramienta útil para mejorar la organización de estructuras y sistemas sanitarios, la personalización sigue siendo el pilar de los servicios sanitarios.
Mito #5: La sanidad se deja justamente en manos del sector privado, por el bien de la eficiencia eficiente
Los comentarios sobre el Mito #5, que afirma que la sanidad se deja legítimamente al sector privado por eficiencia, se dividen en dos partes: una relacionada con la prestación de servicios sanitarios y otra sobre la financiación. En cuanto a la primera parte del problema, las tres primeras contribuciones afirman que no hay evidencia clara que demuestre que las organizaciones privadas de entrega sean más eficientes. Cuando lo están, en privado Las organizaciones generalmente buscan una mayor eficiencia sin considerar el efecto final sobre la adecuación y calidad del servicio para los pacientes. Los modelos y herramientas de gestión no se limitan a organizaciones privadas, sino que pueden y deben aplicarse en todas las organizaciones complejas, tanto públicas como privadas. En cuanto a la segunda parte del asunto, la solución sugerida por la corriente principal es una combinación de financiación pública y privada. Esta solución no es una elección, sino que, de alguna manera, parece inevitable, debido al aumento estructural del gasto y a las dificultades de las finanzas públicas en todos los países. Para superar este mito, debe adoptarse un enfoque de beneficio mutuo tanto para las organizaciones públicas como privadas.
La contribución de Aleksandra Torbica y Oriana Ciani hace una comparación entre organizaciones públicas y privadas basándose en tres teorías principales: teoría de los derechos de agencia/propiedad, elección pública y teorías de organización. Según la primera, es probable que la propiedad privada logre menores costes en la prestación de servicios en comparación con su homóloga gubernamental. El argumento central de la elección pública es que, a menudo, los políticos persiguen sus propios objetivos en lugar del interés público. Las teorías organizativas se centran en las diferencias de estructura entre hospitales privados y organizaciones estatales de proveedores. Estas tres teorías se utilizan para discutir las tres dimensiones de eficiencia empleadas en los estudios empíricos: técnica, productiva (coste) y beneficio. Los autores concluyen que la evidencia empírica existente no siempre apoya los efectos positivos de la privatización sobre la eficiencia predichos por las diferentes teorías. La distinción público-privado es solo una parte de un vínculo más amplio y complejo.
Francesca Lecci y Marco Morelli son muy claros y concisos al decir que la eficiencia no es una particularidad del sector privado o público. Puede que el problema de la eficiencia se planteara en el pasado para las empresas privadas que operan en un entorno de mercado competitivo, pero analizan muchas razones por las que la eficiencia también es necesaria para las organizaciones públicas de prestación. Actualmente, el enfoque de gestión de costes está mucho más relacionado con la disponibilidad de información que con la naturaleza de las organizaciones (públicas o privadas). Para respaldar su argumento, mencionan el sistema de contabilidad de costes introducido en una organización sanitaria público-local y en un hospital privado (IEO—Instituto Europeo de Oncología). Luego avanzan hacia el argumento de que es importante dejar claro que lo que debe medirse no solo es la eficiencia y los costes, sino el valor para los pacientes, que es el objetivo del sistema público y no del de los proveedores privados. Aceptan el principio según el cual solo se puede mejorar lo que es medible y medido, pero lo realmente importante es la relación resultado-entrada (efectividad) y no la relación salida-entrada (eficiencia). Mientras que el segundo impulsa a los proveedores privados, el primero impulsa las organizaciones públicas cuando las presiones sociales y políticas son fuertes.
Michael Drummond y Rosanna Tarricone comienzan a distinguir dos componentes de la privatización: la financiación del sistema y la prestación de servicios. Basándose en la teoría de la agencia, argumentan que, dado que los pacientes no conocen el valor de los servicios, puede ser más fácil con financiación pública evitar costes crecientes que con financiación privada. Por supuesto, existen muchas herramientas para controlar el aumento de costes en el sistema privado, pero el objetivo de rentabilidad puede hacer subir los precios de los servicios y aún puede ser más difícil controlar el crecimiento de gastos. Luego, los autores recurren a la HTA como una metodología que puede aplicarse mejor en los Servicios Nacionales de Salud. Los proveedores privados generalmente utilizan alta tecnología como indicador de mayor calidad y precios más altos, mientras que los sistemas nacionales están mucho más interesados en evaluar la relación beneficio-coste real. Por tanto, concluyen que el objetivo de los proveedores privados es una mayor rentabilidad, que se puede obtener mediante precios más altos en lugar de una mayor eficiencia, o que la rentabilidad puede obtenerse mediante una mayor eficiencia/productividad sin considerar la idoneidad.
Las contribuciones de Maurizio De Cicco, Salvatore Russo y Luca Del Bene debaten el otro lado de la cuestión público-privada. En particular, Maurizio De Cicco, tras una breve descripción de la evolución del NHS italiano, analiza el papel de la atención sanitaria integral (fondos privados de seguridad social acordados entre empresas, sindicatos y seguros privados). Está convencido de que, en Italia y en el modelo europeo de bienestar, la financiación pública sigue siendo la piedra angular de una sanidad generalizada. La financiación privada solo puede ser una contribución adicional para apoyar la evolución de las necesidades sanitarias. Cita la situación de los medicamentos innovadores que pueden introducirse fácilmente en el mercado si algún seguro privado o fondos de la seguridad social acepta pagarlos. Su conclusión es que el verdadero problema no es una mayor eficiencia en la provisión, sino un sistema mixto de financiación y provisión orientado a promover la innovación.
Salvatore Russo e y Luca Del Bene están interesados en financiar la inversión en el sistema sanitario más que en financiar el gasto actual. Partiendo de la evidencia de que los sistemas públicos de salud están bajo presión financiera, ven en la asociación público-privada (PPP) una de las posibles soluciones. Este enfoque se desarrolló bajo la práctica de la Nueva Gestión Pública (NPM), que caracterizó las décadas de 1980 y 1990 del siglo pasado. Las relaciones público-privadas más comunes se centran en la construcción y gestión de hospitales. Su principal beneficio es atraer inversión privada basada en el principio de ganar-ganar. Las organizaciones públicas de prestación pueden renovar tecnologías hospitalarias que de otro modo no podrían permitirse y los inversores privados pueden perseguir su objetivo de beneficios. Así, los primeros pueden garantizar una mayor calidad de servicios para los pacientes y los segundos buscan la rentabilidad, ya que pueden gestionar algunas actividades principales y no esenciales, como la gestión de instalaciones para edificios y sistemas de apoyo, el sistema de calefacción térmica, el sistema de refrigeración, aire acondicionado, equipos eléctricos y fontanería, sistemas de suministro de gas médico, atención a pacientes hospitalizados y personal, limpieza, eliminación de residuos, recepción, centro de reservas, aparcamiento y otros. Sin resolver el problema de una mayor eficiencia para las instituciones privadas, los autores recomiendan las APP como una fórmula institucional donde los roles y tareas iguales siguen cumpliendo la relación calidad-precio.
Mito #6: La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad
El mito #6, que afirma que la sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad, se analiza desde diferentes perspectivas: el concepto de equidad, la comparación entre la provisión pública y privada, la competencia y el desafío de la colaboración, la insuficiente elaboración de políticas y control de la innovación en medicamentos y dispositivos médicos, el papel de las organizaciones privadas sin ánimo de lucro y los proveedores de bajo coste. Un marco común es que existen niveles de análisis muy diferentes: el principio general de la Cobertura Sanitaria Universal que solo puede garantizarse mediante una regulación pública clara, al menos en los países europeos; el entorno de la política sanitaria cada vez más inadecuado, porque los intereses privados condicionan a las autoridades públicas; el proceso de prestación de servicios sanitarios que debe basarse en la colaboración en lugar de la competencia y en un enfoque integrado hacia los pacientes; Por último, pero no menos importante, el surgimiento de un nuevo modelo de negocio que es una organización privada sin ánimo de lucro, que puede garantizar servicios de bajo coste, alta calidad y personalizados.
La principal preocupación de Andrea Silenzi, Alessio Santoro y Walter Ricciardi es la complejidad del sistema sanitario, ya que afecta al contexto político, social y financiero en el que opera. La declaración de la Organización Mundial de la Salud, según la cual todos deberían tener acceso a servicios sanitarios de calidad en cualquier lugar sin dificultades económicas, es un principio abstracto, pero debe aplicarse concretamente. La limitación financiera es un problema real, ya que las tendencias demográficas muestran que, para 2050, se espera que el 37% de la población europea tenga más de 60 años, y tendencias similares hacia el envejecimiento de la población caracterizan a Estados Unidos y China. Por lo tanto, es crucial aclarar la diferencia entre equidad e igualdad. Su razonamiento es que la igualdad significa los mismos servicios para todos, mientras que la equidad está relacionada con el concepto de justicia social: las personas deben obtener los servicios de salud que necesitan y financiar el sistema sanitario según su capacidad de pago. Sin embargo, aquí está el problema para los países que adoptaron el modelo de Cobertura Sanitaria Universal, ya que las autoridades públicas tienen dificultades para establecer prioridades destinadas a garantizar la equidad. Para superar esta crítica, las sugerencias de los autores son redefinir el sistema de gobernanza, con el fin de involucrar al mayor número posible de actores, fortalecer el liderazgo social y político que es necesario para cambiar el proceso de gestión, difundir un mayor sentido de responsabilidad tanto hacia los pacientes como para las organizaciones de prestación, invertir en la educación de los profesionales sanitarios, diseñar políticas adecuadas, introducir sistemas formales para monitorizar y evaluar el impacto de las políticas.
Anna Prenestini y Stefano Calciolari describen brevemente la evolución de la intervención pública en los 60–70 años. Tras la Segunda Guerra Mundial, muchos países convergieron para establecer un papel relevante del sujeto público en varios sectores, incluido el sanidad. Desde 1980, la propuesta de solucionar los grandes problemas tratando estos sectores de forma más empresarial se ha vuelto bastante popular. Esta evolución se debe a presiones sociales y limitaciones financieras, y se basa en la sobrevaloración del efecto positivo de la competencia. Luego introdujeron el debate entre competencia y colaboración, diciendo que, para gran parte de los servicios sanitarios, esta última es mucho más beneficiosa que la competencia. La cooperación entre profesionales sanitarios sigue diferentes caminos: trabajo en equipo multidisciplinar, colaboración entre especialistas de las mismas disciplinas y/o diferentes profesiones (por ejemplo, entre médicos y enfermeros). La conclusión es que el control público no es solo un problema de equidad, sino la mejor manera de fomentar la cooperación multidisciplinar y multiprofesional y la prestación integrada de servicios.
Silvio Garattini y Vittorio Bertelè subrayan que el sector sanitario es único porque la calidad es, con diferencia, más relevante que otros bienes o servicios, por lo que la relación calidad-precio no puede dejarse solo a la elección estratégica de los proveedores privados, que seleccionan las patologías e intervenciones más rentables. Aunque las políticas públicas tuvieran que atender a todos y, en particular, a las enfermedades raras, a menudo las autoridades sanitarias públicas no promueven la innovación. Los autores analizan lo que ocurre en la industria farmacéutica, afirmando que las empresas intentan vender todo lo que producen. No les interesa el avance real de medicamentos innovadores, ya que en la última década solo un poco más del 1% de más de mil medicamentos autorizados han ofrecido una ventaja real a los pacientes. Respaldan esta afirmación con muchos ejemplos, extraídos de estudios realizados en el Instituto de Farmacología Mario Negri. En conclusión, para los autores el punto crucial no es la alternativa entre lo público y lo privado, sino fortalecer el conocimiento científico sobre lo que es útil para los pacientes y lo que no. La igualdad en salud es un espejismo difícil de lograr. Las instituciones públicas son las únicas que pueden aspirar a esto, mientras que las privadas tienen que anteponer otros objetivos.
Riccardo Mercurio, Stefano Consiglio y Mariavittoria Cicellin introducen una perspectiva bastante diferente. El verdadero problema no es el equilibrio entre la igualdad (o equidad) del sector público y la eficiencia del sector privado. Un tercero, las empresas sociales, puede ser la solución adecuada. Estas organizaciones privadas sin ánimo de lucro son más expuestas que las autoridades públicas y están menos orientadas a maximizar beneficios. El marco de los autores es la reforma del estado del bienestar, que caracterizó a muchos países europeos y cuenta con el apoyo de la Iniciativa Europea de Innovación Social. En los últimos años, en Italia ha habido un augede la innovación social en el sistema sanitario que ofrece servicios de bajo coste sin reducir la calidad de la atención. Analizan seis casos que iniciaron un proyecto para desarrollar prácticas de grupos médicos que involucraban a socios públicos y privados. Este es un nuevo modelo de negocio que ayuda a muchas personas que ya no pueden permitirse servicios sanitarios que no están garantizados por el NHS. En conclusión, la transformación de los pacientes en clientes/consumidores, así como la naturaleza de las organizaciones sin ánimo de lucro que caracterizan los proyectos de servicios de bajo coste, podrían debilitar el papel del Estado como garante de la salud pública colectiva, transformando la sanidad en un mercado no distorsionado por la lógica de maximización del beneficio.
Mito #7: Mito de la medición
Matteo Mario Pietro Motterlini y Carlo Canepa observan que el mito de la medición lleva la suposición de «agente racional» y, por tanto, sacrifica, en nombre de la medición exacta, algunos aspectos de la realidad en términos de su riqueza, contextos decisionales de con-creto y facultades cognitivas de los responsables de la decisión. La forma en que se estructuran las opciones de elección no debería modificar las preferencias de un agente racional, pero en la práctica esto no es cierto: los pequeños elementos arquitectónicos de bajo coste y bien diseñados pueden guiar hacia decisiones virtuosas. Por lo tanto, la pregunta retórica es: si aceptamos que lo que no se puede medir no se puede gestionar, ¿qué queremos realmente ¿medir y gestionar? ¿Las decisiones de agentes omniscientes e hiperracionales, que operan en modelos económicos abstractos, o las decisiones de los seres humanos tomadas a partir de flesh y huesos, con sus límites cognitivos y condicionamiento emotivo, que funcionan en «entornos de elección» específicos?
Los autores proponen fusionar la economía con la psicología cognitiva para que se pueda tener en cuenta la naturaleza sistemática de la irracionalidad humana, y los responsables políticos puedan superar los modelos tradicionales que interpretan las ciencias sociales en términos cuantitativos y abstractos, y utilizar herramientas basadas en la evidencia. Estas herramientas pueden desarrollarse según métodos experimentales evaluativos, como ensayos controlados aleatorizados.
Giuseppe Iuliano, Gaetano Matonti, Paolo Tartaglia Polcini y Ettore Cinque, teniendo en cuenta las críticas de Henry Mintzberg sobre la medición en la atención sanitaria, examinan la literatura contable sobre el tema, centrándose en el debate académico sobre la relevancia y utilidad de los sistemas de medición en las organizaciones sanitarias. Una vez reconocidos los ineludibles requisitos de un sistema de medición en la atención sanitaria, los autores discuten qué debe medirse y qué no para superar la crítica planteada por Henry Mintzberg. En su opinión, el enfoque debería estar en la medición de la calidad y el resultado y, desde este punto de vista, los desarrollos prometedores pueden provenir de los métodos de Costeo Basado en Actividades. Estos métodos, que se han experimentado en la Universidad de Harvard, amplían la observación de todos los procesos sanitarios y, más específicamente, identifican sus costes relacionados, para compararlos con los beneficios relacionados. El ciclo de atención al paciente comienza desde la primera cita previa a la operación y termina un año después del día del tratamiento (Kaplan y Porter 2011). Extender el análisis a un año desde el tratamiento permite medir todos los aspectos, incluso las medidas de resultados sociales y la experiencia del paciente.
Sabina Nuti amplía la revisión literaria sobre las criticidades de las mediciones de rendimiento, examinando algunas consecuencias negativas del uso de datos de rendimiento: visión de túnel, suboptimización, miopía, fijación de medidas, tergiversación, mala interpretación. Estos efectos disfuncionales son todos resultado de algunas violaciones del «principio sinécdoque», que asume que la medida es capaz de satisfacer tanto las condiciones de representatividade como de precisión, representando con precisión el objeto completo. La incapacidad de los indicadores para representar la complejidad del objeto evaluado está en la base de su uso burocrático y, por esta razón, Sabina Nuti considera que el riesgo de que administradores y clínicos estén obsesionados con la medición sigue siendo muy débil. En su opinión, la piedra angular del proceso de mejora en el sistema sanitario es la implicación de los médicos. Los profesionales y directivos «deberían compartir una responsabilidad conjunta tanto por el resultado como por los costes del camino de atención en el que participan y no solo por los pacientes a los que atienden o las fases de las que están a cargo.»
El marco teórico expuesto por los autores anteriores se complementa con el análisis empírico realizado por Marina Davoli, Chiara Marinacci y Renato Botti, quienes investigan los desafíos de la medición y la gestión del rendimiento en la práctica, examinando la experiencia del Servicio Nacional de Salud italiano. Al ilustrar las diversas iniciativas gubernamentales, como el seguimiento de los Niveles Esenciales de Atención (LEA), el Programa Nacional de Resultados, el Reglamento sobre Normas Hospitalarias, los autores muestran cómo el NHS italiano está evolucionando actualmente hacia dar mayor importancia a los sistemas de medición, tanto orientados a procesos como a resultados, con el fin de identificar áreas de ineficiencia, inadecuación e inefectuosidad de servicios e instalaciones, al tiempo que se supervisa la equidad en el acceso y se promueve la mejora continua de las organizaciones sanitarias. Los autores también identifican, en línea con Henry Mintzberg, algunas críticas relacionadas con un uso automático y exagerado de la medición sin juicio. Para un mejor equilibrio entre medición y juicio, sugieren algunas recomendaciones procedimentales, tales como: establecer un proceso sistemático de control de calidad de datos y una actualización sistemática de las medidas utilizadas, involucrando a diferentes partes interesadas, y garantizar la transparencia de los métodos y definiciones operativas, permitiendo que todas las administraciones y/o proveedores evaluados puedan replicar las medidas. También recomiendan adaptar la medición para los diferentes propósitos (presupuesto, gestión del rendimiento, mecanismo de pago a los proveedores, auditoría clínica, acreditación de proveedores, etc…), evitando así aplicaciones automáticas y seleccionando medidas teniendo en cuenta el coste de la recopilación y la presentación de datos, en comparación con el impacto de la medida en la calidad y los resultados. Añaden una dimensión importante a tener en cuenta al seleccionar medidas estándar de calidad: la seguridad del proceso de prestación de atención, basada en prácticas críticas basadas en evidencia y fuertemente relacionadas con los resultados en salud. Francesco Bevere y Paola Adinolfi observan que, a pesar de la creciente sensibilidad sobre el control del gasto y los riesgos para la salud, aún no se han encontrado soluciones que aborden el problema de manera integrada. La oferta disponible es principalmente de asesoramiento y se limita a: formación del personal sobre costes, riesgos y cuestiones de calidad; análisis financiero orientado a un mejor reconocimiento de los beneficios producidos por los grupos relacionados con el diagnóstico; certificaciones de procesos basadas en modelado de TI; documento
Procedimientos de gestión orientados a una mejor protección legal.
Al ir más allá de simples procedimientos de gestión documental, inspirados en un enfoque administrativo defensivo —que añade a la medicina defensiva— el enfoque típico está orientado a identificar las «mejores prácticas» para procesos específicos o relacionados con aspectos concretos de la gestión de riesgos. En la mayoría de los casos, hay un cumplimiento aceptable de uno o más modelos de «buenas prácticas», pero también una caída drástica en la fiabilidad y consistencia al evaluar el proceso en su conjunto. Incluso cuando se logra lograr la aplicación completa de todo el proceso de tratamiento desarrollado en la literatura con la aportación de las asociaciones científicas nacionales e internacionales pertinentes, apenas existe un ámbito de aplicación específico para el contexto, que implique herramientas basadas en TIC, capaz de crear las interconexiones necesarias entre los distintos sistemas de información clínica y sanitaria implicados, y promover el análisis de áreas críticas y posibles conexiones innovadoras que incluyan todos los activos y los sujetos implicados en la cadena de valor. Además, no existen casos de evaluación integrada de costes, riesgos y resultados. Los autores aportan más pruebas de las consecuencias disfuncionales de un enfoque fragmentado, simplista y obsesivo de la medición, destacando sus efectos negativos en la revisión del gasto realizada en los últimos años en muchos países.
Recomiendan desarrollar herramientas innovadoras para el análisis y modelado formal de procesos sociosanitarios, con el fin de producir caminos integrados (e incluso interorganizacionales) que adopten un enfoque experimental capaz de acomodando, por un lado, las referencias científicas establecidas y, por otro, las variables locales y estructurales relacionadas con cada paciente, en una perspectiva compleja en la que se miden todas las dimensiones relevantes (costes, riesgos, resultados) y todos los actores (incluido el paciente y su familia, así como los proveedores) forman parte de un proceso de creación de la salud como valor.
Mito #8: Mito de la escala
La reconceptualización de los sistemas de medición allana el camino para superar el mito de la escala. La escala se ha considerado una receta para el éxito durante los últimos 70 años: directivos y emprendedores se dieron cuenta de que «cuanto más grandes eran sus fincas, más fácil era obtener y mantener una ventaja competitiva, normalmente en forma de menores costes unitarios de producción, mayor productividad global y acceso a grandes presupuestos de investigación y desarrollo» (Calvo y Scaramuccia).
La relevancia del mito de la escala en el sector sanitario es evidente por la ola de fusiones ocurrida en la última década: como observó Cuccurullo, en Italia el número de organizaciones públicas de salud se redujo en un 23%, con un aumento en los últimos cinco años, especialmente en las regiones bajo planes de recortes. El aumento de tamaño está impulsado por la búsqueda de la optimalidad técnica, inspirada en el mito de la escala. Como observan Davoli, Marinacci y Botti, la asociación entre el volumen de actividad y los resultados, documentada en varias revisiones sistemáticas, debería combinarse con un análisis más complejo del contexto específico, considerando la relación entre la eficacia del tratamiento y los costes o la distribución geográfica y accesibilidad de los servicios sanitarios. La falta de tal análisis contextual puede producir decisiones acríticas y simplistas, como destaca claramente Henry Mintzberg (2009, p. 165): «Gestionar la enfermería en un hospital parece bastante natural. ¿Pero qué pasa con la gestión de enfermería en dos hospitales, a pocos kilómetros de distancia, que mágicamente se han fusionado en una hoja de papel? Cuccurullo señala que hasta la fecha el tamaño grande ha mostrado más efectos negativos en los pacientes que positivos. Frente a beneficios abstractos, existen, de hecho, algunos costes ocultos, relacionados con el aumento del número y diversidad de los interesados, el incremento de la complejidad cognitiva con la que los gestores deben lidiar, y la dificultad para los gestores para nutrir la motivación de sus seguidores.
Haciendo hincapié en la consideración de los aspectos motivacionales, Giancotti observa que su pequeño tamaño permite satisfacer las profundas necesidades ancestrales humanas, que tienen su origen en nuestro pasado remoto (que se remontan al Paleolítico), y que la gran organización podría recuperar una dimensión más humana organizándose como una red de equipos en todos los niveles.
Rocco Palumbo, Gabriella Piscopo y Maria Grazia Sampietro contribuyen a arrojar luz sobre este argumento, examinando, desde la perspectiva de un Sistema Adaptativo Complejo, el caso de la Clínica Mayo mencionado por Henry Mintzberg como ejemplo de cómo las grandes organizaciones sanitarias pueden beneficiarse de las ventajas de las pequeñas dimensiones. Los autores también contextualizan su razonamiento sobre el NHS italiano, mostrando datos sobre las tasas de cesárea, que demuestran cómo las organizaciones sanitarias más grandes pueden ser menos efectivas en comparación con las más pequeñas, incapaces de gestionar eficazmente los problemas de calidad.
Marcello Martínez, Luigi Moschera y Gianluigi Mangia investigan el choque entre economías de escala y efectividad de la atención: por un lado, la voluntad —tanto a nivel político como organizativo— de lograr ahorros de costes empuja hacia grandes tamaños estructurales; por otro lado, las pequeñas dimensiones permiten gestionar mejor los problemas de calidad relacionados con la salud. Los autores argumentan que las organizaciones sanitarias deberían esforzarse por lograr un equilibrio entre gestión y calidad, considerando que las nuevas tecnologías TIC relativizan el mito del gran tamaño como condición para la búsqueda de economías de escala, eliminando la suposición de que la eficiencia puede alcanzarse concentrando muchas actividades en una sola física, administrativa, estructura técnica y organizativa.
Esta opinión es compartida de alguna manera por Alberto Calvo y Daniela Scaramuccia, quienes reconocen que la difusión generalizada y el acceso a bajo coste a las tecnologías han reducido las barreras de entrada en cualquier sector empresarial, pero no obstante para algunos defensores de nuestra era digital, en los campos de la publicidad online, las redes sociales y el comercio electrónico (Google, Facebook, Amazon son ejemplos esclarecedores), La escala sigue estando «en buen estado, viva y coleando.»
Según los dos autores, los sectores de interés público —como la sanidad, la educación, la atención a los mayores y la formación profesional— muestran poca o ninguna sensibilidad a las economías de escala. Cuanta mayor sea la importancia de elementos como la personalización, el toque local y la singularidad, menos relevante será el concepto de escala. En el sector sanitario, la experiencia demuestra que la escala es un factor clave de éxito al considerar procesos administrativos (administración, adquisiciones, gestión de instalaciones, logística), o procedimientos altamente estandarizados y consolidados (como la cirugía cardíaca, unidades de mama), mientras que no es relevante en las áreas en las que el conocimiento individual de los pacientes es relevante para ofrecer servicios integrados y personalizados (como en la atención crónica o la prevención primaria). o en las que un rendimiento excelente esté claramente vinculado a la variable «tiempo hasta el tratamiento», como en el caso del infarto agudo de miocardio o politraumatismos, donde el diseño adecuado de la red es mucho más relevante que la escala. Usando una perspectiva de complejidad, vemos que Calvo y Scaramuccia, para detectar áreas en las que la escala pierde relevancia, identifican el conjunto de circunstancias que requieren un comportamiento adaptativo, que coinciden con lo que Langton (1989) define como «el borde del caos.»
Mitos sobre la salud y lógica dominante en el servicio
Evert Gummesson propone ideas innovadoras sobre las futuras formas del sistema sanitario que están en línea con las tesis de Henry Mintzberg pero que añaden los nuevos desarrollos en la teoría de servicios, en particular la Lógica Dominante del Servicio (SDL). Hablando de la necesidad de una transición de la «cura» a la «atención», explora las implicaciones de la «teoría del servicio» en el esfuerzo por replantear el ámbito sanitario. Aunque la ingeniería social es necesaria para impulsar el cambio estructural en la atención sanitaria Organizaciones, la naturaleza básicamente humana de los servicios de salud no debe ser ignorada. Desde este punto de vista, se debería dar mayor importancia a hacer cosas con personas, en lugar de en ellas. La co-creación de valor y la coproducción de servicios resultan ser imperativos morales de los profesionales sanitarios, que no deberían actuar como sanadores de enfermedades, sino como facilitadores de los pacientes.
Basándose en los argumentos de Gummesson, Gerardine Doyle, Alessandra Storlazzi y Carmela Annarumma fusionan el SDL y el constructo de Alfabetización en Salud para arrojar luz sobre la importancia del empoderamiento y la implicación del paciente en la revisión de la gestión del sistema de servicios sanitarios. Ambos rechazan el modelo industrial médico tradicional, adoptando un enfoque centrado en el paciente en la atención, donde pacientes y profesionales sanitarios actúan como socios en lugar de, respectivamente, usuarios y proveedores. «Un enfoque gerencial que presta atención tanto a la alfabetización en salud como a la lógica S-D funciona en última instancia como una estrategia destinada a cerrar esa ‘brecha administrativa’ mencionada por Henry Mintzberg, que divide ‘a quienes administran y a quienes prestan los servicios básicos.’
Basándose en la literatura reciente, Giuseppe Favretto, Massimiliano Vesci y Aurelio Tommasetti sugieren una interpretación integradora de la gestión sanitaria, que se establece en tres pilares teóricos: teoría de redes, enfoque de sistemas viables y SDL. Este modelo integrador permite alejarse de la lógica dominante que actualmente afecta a las políticas y prácticas sanitarias, allanando el camino para superar los mitos sobre la atención sanitaria.
Los mitos son anónimos, normativos, educativo, de posicionamiento y su significado real opera en gran medida de modo inconsciente. La idea más potente aquí — y la más alejada del sentido común — es que no existen versiones auténticas: un mito es, por definición, el conjunto de todas sus variantes. Eso implica que buscar el «mito original» es una pregunta mal formulada; lo que existe es una familia de versiones en tensión productiva.
Abundan los mitos en la dirección, por ejemplo, que los altos directivos están en la «cima» (¿de qué?), que los líderes son más importantes que los gestores (intenta liderar sin gestionar), y que las personas son recursos humanos (yo soy un ser humano). También abundan los mitos en lo que se llama el sistema sanitario, no solo que es un sistema y trata sobre el cuidado de la salud (principalmente es un conjunto de tratamientos para enfermedades). Si combinamos estos dos conjuntos de mitos, como es cada vez más común hoy en día, acabamos con el desastre que enfrentamos ahora en el mundo de la sanidad.
Empecemos con los mitos sobre la gestión que ahora prevalecen en la sanidad y luego pasemos a algunos enfoques que puedan ayudar a salir de este lío.
Mito #1:El sistema sanitario está fallando. Habla con personas casi en cualquier parte del mundo y te dirán cómo está fallando su sistema sanitario. La realidad es justo lo contrario: en la mayoría de los lugares del mundo desarrollado, la sanidad está sucediendo—de forma costosa. En otras palabras, el éxito es el problema, no el fracaso. Consulta casi cualquier estadística. Estamos viviendo más tiempo, perdiendo menos bebés, y así sucesivamente, en gran parte gracias a los avances en los tratamientos. El problema es que muchas de estas son caras, y no queremos pagarlas —y ciertamente no como personas sanas a través de nuestras primas de seguro o impuestos. Así que los servicios sanitarios se ven presionados y parece que el sistema está fallando. De hecho, como discutiremos más adelante, los problemas no están tanto en los servicios sanitarios en sí, sino en las consecuencias de nuestro sanitaria intervenciones para arreglar este aparente fracaso. Consideramos tres intervenciones en particular: ingeniería social, liderazgo y práctica empresarial.
Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante una ingeniería social inteligente. El sistema está roto, así que los «expertos» tienen que arreglarlo: normalmente no personas sobre el terreno, que entienden los problemas visceralmente, sino especialistas en el aire, como economisteros, analistas de sistemas y consultores, que creen entenderlos de forma conceptual. Gracias a ellos, en la sanidad medimos y fusionamos como locos, nos reorganizamos constantemente, aplicamos la técnica de gestión del mes, «reinventamos» la sanidad cada pocos años y promovemos el cambio desde «arriba» para lograr la participación desde abajo. Haced todo esto y todo irá bien, nos dicen. ¿Pero alguna vez lo es? En particular, en este llamado fondo, los verdaderos expertos luchan por afrontar las presiones, no menos por estas mismas «soluciones», la mayoría de las cuales parecen complicar las cosas cada vez más. ¿Y si, en cambio, llegáramos a comprender que el cambio efectivo en la atención sanitaria debe salir en gran medida de las operaciones y difundirse entre ellas en lugar de ser forzado hacia ellas? Consideremos, por ejemplo, los cambios recientes que han marcado las mayores diferencias, no solo en la reducción de costes —esa es la parte fácil— sino también en la mejora de la calidad. Las cirugías de día deben estar cerca de lo más alto de esa lista. Esta idea surgió de clínicos comprometidos, no de ingenieros sociales distantes.
Mito #3: Las instituciones sanitarias, así como el sistema en general, pueden arreglarse incorporando al líder heroico. Un nuevo liderazgo ciertamente puede ayudar, al menos cuando reemplaza uno que fue peor. Pero, ¿qué significa un liderazgo efectivo en un campo donde los profesionales tienen tanto poder? En los hospitales, por ejemplo, los médicos suelen ser mucho más receptivos a sus propias jerarquías de estatus profesional que a las jerarquías gerenciales de autoridad formal. Por eso, lo que puede llamarse «liderazgo heroico», tan de moda ahora en los negocios (basta con todo el sistema de bonificaciones), puede ser perjudicial para la sanidad, y mucho menos para los propios negocios. Mucho más necesario es lo que se puede llamar gestión comprometida: gestores que están profunda y personalmente implicados para poder ayudar a involucrar a otros.
Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio. Esta es una receta especialmente popular en Estados Unidos. Quizá ningún país en el mundo trate la sanidad más como un negocio, ni fomente más la competencia en este campo. Pero dado el estado actual de rendimiento de Estados Unidos —mucho más caro que en cualquier otro sitio, con una clasificación general de calidad mediocre—¿debemos tomar esto como un testimonio de las maravillas de la competencia y las prácticas empresariales en el ámbito sanitario? Estados Unidos gasta alrededor del 31¢ de cada dólar de atención sanitaria en administración; Canadá, con mucha menos competencia y mucho menos interés empresarial en la sanidad, gasta alrededor de 17¢ y logra mejores medidas de calidad. Para citar un artículo del New York Times: «El procesamiento duplicado de reclamaciones, un gran número de productos de seguro, sistemas complicados de pago de facturas y altos costes de marketing [más toda la ‘documentación requerida a médicos y hospitales estadounidenses que simplemente no existe en países como Canadá o Reino Unido’] suman altos gastos administrativos» (Bernasek 2007). En nombre de la competencia, la sanidad estadounidense en realidad sufre de individualización: cada profesional y cada institución por su propio beneficio. Así que, de nuevo, intentémoslo de otra manera: la atención sanitaria funciona mejor como una vocación, no como una Negocios; por ello, necesita una mayor cooperación, no competencia, entre sus muchos actores e instituciones. Los médicos pueden estar bien pagados, pero son personas inteligentes capaces de ganar grandes ingresos en otros lugares. Lo que mantiene a muchos, si no a la mayoría, en el sector sanitario es el sentido de servicio. Esto se aplica igualmente, si no más, a las enfermeras, que no ganan ese dinero, y a muchos de los responsables también. ¿Qué ocurre con la sanidad como vocación cuando se la considera «una ventanilla única», los hospitales como «fábricas enfocadas», los pacientes como «clientes» y «consumidores» y los médicos como «actores del sector» (como describe Herzlinger 2006)?
Mito #5 y 6: La sanidad se deja justamente al sector privado, por eficiencia. La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad. Elige según el país en el que vivas. De hecho, si vives donde los servicios son mayoritariamente públicos, se oye mucho hablar del sector privado (como en Canadá ahora). Y si vives donde son mayormente privados, entonces se oye mucho sobre el sector público (como en los recientes debates en el Congreso de Estados Unidos). Esto se debe a que, en ningún lugar del mundo hoy en día el campo de la sanidad puede funcionar sin una implicación seria tanto de los controles gubernamentales como de las fuerzas del mercado. Muchos estadounidenses, y no solo en programas de radio de tertulia, son duramente críticos con el papel del Estado en la sanidad. En dos publicacionesoficiales, Porter y Teisberg fueron muy despectivos con el Estado como actor en este campo. Su libro Reforming Health Care (2006) se refería a las regulaciones controladas por el gobierno como «nunca una solución real» (aunque ciertamente lo es en la mayoría de los países desarrollados). En cuanto al desempeño insatisfactorio de la sanidad estadounidense durante muchos años, afirmaron en su artículo relacionado con Harvard Business Review (2004) que «aunque esto podría esperarse en un sector controlado por el Estado, es casi inimaginable en un mercado competitivo.» (De nuevo, los hechos sugieren exactamente lo contrario.) De particular importancia es que muchos de los servicios más importantes en la sanidad no provienen ni del sector público ni del privado. Canadá y Estados Unidos se sitúan cerca de los dos extremos en este tema, pero la gran mayoría de los hospitales en ambos países pertenecen al sector plural, es decir, en forma de organizaciones que no pertenecen a nadie (lo que se llama «voluntario» en Estados Unidos), y eso incluye a los más prestigiosos. La eficiencia y la igualdad ciertamente importan en la sanidad, pero no más que la calidad, que a menudo parece ser mejor entregada por organizaciones que son autónomas—controladas ni por el Estado ni propiedad de accionistas privados. Presumiblemente, esto ayuda a reforzar el compromiso de sus profesionales respecto a su sentido de vocación. Por supuesto, todos los sectores tienen un papel que desempeñar en la sanidad: el sector público, en gran medida para mantener cierto nivel de igualdad (como en la nueva legislación estadounidense) así como en la regulación; el sector privado, especialmente para proporcionar suministros y equipos, así como algunos de los servicios más rutinarios; y el sector plural, para la prestación de muchos de los servicios profesionales clave, incluida la investigación. (Y esto último podría incluir los fármacos. En el siglo XX, posiblemente los tres desarrollos farmacéuticos más significativos
—penicilina, insulina y la vacuna de Salk—todas salían de laboratorios sin ánimo de lucro.) Los mitos de la medición y de la medición de la escala es una buena idea, siempre que no hipnotize al usuario. Desgraciadamente, a menudo ocurre: tanto los responsables que dependen de ello para el control como los médicos que creen que es «basado en la evidencia».
Siempre tiene que superar a ser «basado en la experiencia».«La gestión y la medicina por igual deben equilibrar estos dos para ser efectivos. Desgraciadamente, demasiada atención sanitaria tanto a nivel administrativo como clínico se ha desequilibrado por sus obsesiones con la medición. En la gestión sanitaria, la frustración de intentar controlar a profesionales más bien autónomos ha llevado a los administradores e ingenieros sociales a confiar en la medición. Y esto, cabe señalar, no es menos prevalente en el control del sector privado por compañías de seguros y HMOs, etc., que en el control del sector público por parte de agencias gubernamentales. El problema con la medición es que, aunque los tratamientos existen en categorías estándar —ciertos medicamentos para la depresión maníaca, formas particulares de angioplastia para diversas afecciones cardíacas, etc.— sus resultados a menudo no son estándar y, por tanto, pueden ser difíciles de determinar mediante medición. Esto se debe a que nosotros, como pacientes individuales, no estamos estandarizados, por lo que nuestros tratamientos deben adaptarse a nuestras necesidades y condiciones individuales. A menudo se dice que «Si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo.»Bueno, ¿quién ha medido adecuadamente el rendimiento de la dirección? (DonNo me digas que se puede hacer mirando el precio de una acción.) De hecho, ¿quién ha intentado siquiera medir el rendimiento de la medición en sí? Supongo que debemos concluir ahí que ni la gestión ni la medición pueden gestionarse. ¿Qué se puede hacer si no podemos confiar únicamente en la medición? Eso es fácil: usa el juicio. ¿Recuerdas el juicio? ¿Te imaginas la medicina sin juicios? Bueno, entonces te sugiero que tampoco intentes imaginar una gestión sin juicios. La medición favorece a gran escala; De hecho, la escala es la medida. Así que una sociedad hipnotizada por la medición es una sociedad obsesionada con la gran escala. Por eso los hospitales pequeños son los que cierran. Herzlinger escribió en su artículo de 2006 en Harvard Business Review que «La sanidad sigue siendo una industria asombrosamente fragmentada. Más de la mitad de los médicos estadounidenses trabajan en consultas de tres o menos médicos; Una cuarta parte de los 5.000 hospitales comunitarios del país y casi la mitad de sus 17.000 residencias de ancianos son independientes.»¿Pero qué tiene de malo eso? Añadió que «Puedes agrupar a varios actores independientes en una sola organización…para generar economías de escala.»¡Imagínatelo! Fíjate en el término: economías de escala. No la efectividad de la escala, sino las economías de escala. Demasiada parte de la gestión sanitaria se ha convertido en utilizar la escala para reducir costes medibles a costa de beneficios difíciles de medir. No intento argumentar que lo más pequeño siempre es más bonito, solo para argumentar que más grande no siempre es mejor. La escala también debe ser juzgada, especialmente por su impacto en el rendimiento. La sanidad como vocación funciona mejor en unidades tan pequeñas humanamente como lo permite la mejor tecnología. Esto, de hecho, parece ser cierto incluso en la investigación farmacéutica. Para citar a Roger Gilmartin cuando era director ejecutivo de Merck: «La escala no ha sido indicativa de la capacidad para descubrir drogas revolucionarias. De hecho, ha sido al revés: te quedas atascado» (Clifford 2000). Todo esto sugiere que ha llegado el momento de replantear la gestión de la atención sanitaria. Lo que sigue no es tanto ingeniería social como un conjunto de directrices sugeridas.
1.2 Replanteando la gestión: Distribuida más allá de lo «Top»
Como se señaló al principio, la gestión en la «cima» es un mito. Aparte de ese gráfico omnipresente y esos famosos bonus, ¿de qué está exactamente encima la dirección? De hecho, en los hospitales, los directivos «de élite» suelen sentarse en el suelo (quizá para poder escaparse rápidamente). Verte a ti mismo al frente de una organización con demasiada frecuencia significa no estar al tanto de lo que ocurre en esa organización. ¿Deberían estos altos directivos tener el poder de tomar decisiones sobre la compra de equipos costosos, independientemente de los médicos que los utilizan? Eso no tiene mucho más sentido que dejar esas decisiones en manos de los propios médicos. Estas no son decisiones financieras ni técnicas, sino decisiones hospitalarias, por lo que requieren colaboración por parte de gestores y médicos. Y, que no se equivoque, la implicación en esta toma de decisiones sitúa a los médicos directamente en el ámbito de la gestión, tan pronto como superamos la idea de que la gestión es algo que solo practican personas llamadas gestores. Muchas organizaciones sanitarias requieren «gestión distribuida», lo que significa que las actividades gerenciales las realice quien tenga las habilidades, conocimientos y perspectivas necesarias para llevarlas a cabo de la manera más eficaz, y eso a menudo implica colaboración.
1.3 Replantear la estrategia: como aventura, no como planificación
Si quieres entender qué significa estrategia en una organización profesional como un hospital, aléjate de casi todos los libros de estrategia. Te hablan sobre planificación estratégica desde arriba; En cambio, hay que considerar la estrategia en la base. Si la estrategia se refiere a la colocación de productos y servicios para los usuarios, entonces en un hospital los servicios son tipos específicos de tratamientos para enfermedades concretas. ¿Y de dónde vienen estas? Rara vez de la «alta dirección» y rara vez en algún proceso de planificación. Provienen principalmente de las actividades de los profesionales: preocupación por una nueva enfermedad aquí, defensa de un nuevo tratamiento allá. En otras palabras, la estrategia de un hospital es en gran medida la suma total de las muchas iniciativas de su personal profesional. Aquí, especialmente, es donde vemos la gestión distribuida: los profesionales sobre el terreno, que no son gestores, son responsables de la mayoría de las iniciativas estratégicas en la sanidad. Por supuesto, existen otras estrategias más convencionales que se determinan en general—por ejemplo, sobre qué servicios ofrecer y dónde ubicarlos. Pero gran parte de eso está integrado en la estructura e historia de la institución. Los hospitales pueden dedicarse a la planificación estratégica, pero gran parte de esto, en mi experiencia, no supone mucho. Demasiadas veces es solo otra indicación de lo que puede llamarse «la brecha administrativa»: la desconexión entre las maquinaciones de la gestión y las operaciones de los clínicos (Henry Mintzberg 1994, 2007).
1.4 Replanteando la organización: Como colaboración fuera de control, comunidad más allá del liderazgo
Con una gestión tan distribuida y el proceso estratégico como una aventura, se puede comprender mejor la naturaleza de la mayoría de las organizaciones sanitarias. El modelo predominante en los negocios es lo que se puede llamar la «organización de la máquina»: de arriba hacia abajo, centrada jerárquicamente, orientada al control, impulsada por números y estandarizada por resultados. Los managers mandan. Pero un modelo muy diferente, que puede llamarse «organización profesional», es más común en la sanidad: orientado a los expertos, orientado a las habilidades y muy orientado a encasillar, lo que significa encasillar al cliente en la caja correcta (manía, hernia, etc.) para que se pueda aplicar la intervención más adecuada. Este tipo de encasillamiento describe la gran fortaleza de la organización profesional, así como su debilidad destructiva. Los profesionales se acostumbran a operar en sus propios encasillados, lo más libres posible de lapresencia de sus propios compañeros, y mucho menos del control de los responsables. Desafortunadamente, como pacientes humanos a veces somos clavijas cuadradas forzadas en estos agujeros redondos. Algunos de nosotros tenemos la costumbre de contraer enfermedades que atraviesan las categorías de enfermedad, o peor aún, que no encajan bien con ellas (como en las enfermedades autoinmunes). Luego necesitamos intervenciones que atraviesen los compartimentos, que a menudo son rechazados por especialistas médicos acostumbrados a operar dentro de ellos. En otras palabras, necesitamos colaboración de personas que suelen evitarla. ¿Cómo organizar en torno a este problema? La inclinación ha sido usar soluciones diseñadas para la organización de la máquina: sistemas de control impuestos centralmente, medidas de rendimiento, incentivos financieros y similares, o esperar que los directivos en la jerarquía superior obliguen a los profesionales a colaborar. Pero estos difíciles son de funcionar con profesionales independientes. La resistencia a la colaboración en la organización profesional probablemente se superará aprovechando el sentido de vocación de los profesionales y fortaleciendo su organización como una comunidad de servicio. Dicho en otras palabras, cuando las personas están comprometidas con su organización, y no solo con su propia profesión, tienen más probabilidades de colaborar eficazmente. Se puede obtener una buena idea de esto en algunos comentarios de Atul Gawande en uno de sus artículos en The New Yorker sobre sanidad: La Clínica Mayo es uno de los sistemas sanitarios de mayor calidad y de menor coste del país. Hace un par de años, pasé varios días allí como cirujano visitante. Entre las cosas que destacan de esa visita está el tiempo que los médicos pasaron con los pacientes. No hubo relevo—ni traslados de pacientes de habitaciones mientras el médico iba de una a otra. El principio fundamental de la Clínica Mayo es «La necesidad del paciente primero»—no la comodidad de los médicos, ni sus ingresos. Los médicos, enfermeros e incluso los conserjes asistían a reuniones casi semanalmente, trabajando en ideas para mejorar el servicio y la atención, no para sacar más dinero de los pacientes. Hace décadas, Mayo reconoció que lo primero que necesitaba era eliminar las barreras económicas. Agrupó todo el dinero que recibían los médicos y el sistema hospitalario y empezó a pagar un salario a todos, de modo que el objetivo de los médicos en la atención al paciente no podía ser aumentar sus ingresos casi por casualidad, lo que ha resultado en costes más bajos (Gawande 2009, pp. 14–15).
1.5 Replantear la escala: Como el ser humano más allá de lo económico
Ninguna de las directrices sugeridas arriba se beneficia de una gran escala: ni la comunidad, ni la participación, ni la colaboración, ni cerrar la brecha entre administración y operaciones. Tampoco ayuda a humanizar la práctica de la medicina a gran escala. Por supuesto, puede haber razones técnicas para favorecer a gran escala, por ejemplo, para adquirir equipos costosos y necesarios. Esto sugiere que no deberíamos rechazar la gran escala más que abrazarla. Pero el hecho desafortunado es que, debido a nuestra fascinación con la medición, demasiado a menudo abrazamos a gran escala, olvidando convenientemente los factores humanos. Imagina que la pequeña escala fuera la posición predeterminada, por así decirlo—es decir, poner la responsabilidad en los defensores de la gran escala, tanto en las instituciones sanitarias como en las autoridades sanitarias, para que defiendan su defensa de la escala por motivos sociales, tanto de juicio como numérico, más allá de los aspectos técnicos y económicos.
1.6 Replantear el estilo de gestión: Más como cuidar que curar
La enfermería, centrada en la atención, puede ser un modelo más adecuado para la gestión que la medicina, centrada en la curación. En otras palabras, nuestras instituciones sanitarias requieren más atención que cura: la implicación de sus gestores para ayudarles a funcionar mejor, en lugar de tener el poder de líderes heroicos para correr arreglando las cosas. Hubo una vez un dibujo animado que mostraba a un grupo de cirujanos alrededor de un paciente en una mesa de operaciones, con la frase «¿Quién abre?»En medicina, sabemos quién abre; En la gestión a menudo no lo hacemos—ni siquiera si alguien debería abrir. Por eso la gestión debe ser una práctica fundamentalmente cooperativa, de un estilo lejos de un liderazgo heroico. La gestión en la atención sanitaria debería centrarse en una atención dedicada, continua, holística y preventiva más que en curas intervencionistas, episódicas, estrechas y radicales.
1.7 Replanteando el estilo de gestión: como un sistema más allá de sus partes
Comencé este artículo afirmando que no tenemos tanto un sistema sanitario como una colección de tratamientos para enfermedades. Incluso mis propios ejemplos han surgido en gran parte de estos últimos. (Cabe recordar que los hospitales representan solo alrededor del 30 por ciento del gasto sanitario.) Especialmente la promoción de la salud, pero también la prevención de enfermedades, quedan desplazadas por nuestro enfoque en el tratamiento de enfermedades, aunque invertir en lo primero puede ser mucho más rentable. Hace algunos años apareció un anuncio para SAP Canada, titulado «Esto no es una vaca.» Mostraba una Imagen de una vaca, con líneas dibujadas donde se cuartelará, con el texto: «Este es un organigrama que muestra las diferentes partes de una vaca.»En una vaca real, las partes no son conscientes de que son partes. No tienen problemas para compartir información. Trabajan juntos de forma fluida y natural, como una sola unidad. Como una vaca. Y solo tienes una pregunta que responder. «¿Quieres que tu organización funcione como un gráfico? ¿O una vaca?»¿Por qué la sanidad no puede funcionar como una vaca? ¿Por qué no puede ser un verdadero sistema de cooperación y colaboración? Ten en cuenta que las partes de una vaca no son «sin costuras».»Son distintos, necesariamente. Pero en una vaca sana, trabajan juntos en armonía. ¿Puede esto ocurrir en la sanidad? Creo que sí, y llevo años trabajando con colegas con ese fin. Nuestras escuelas de gestión y medicina de la Universidad McGill se han unido para crear un programa de máster en liderazgo en salud que busca fomentar todas estas directrices (www.mcgill.ca/imhl). Reúne a gestores en ejercicio de todo el mundo en todos los ámbitos de la atención sanitaria — hospitales, atención comunitaria, salud pública, ministerios gubernamentales, etc., la mayoría con formación clínica — en un foro continuo que se reúne periódicamente durante un año y medio para abordar los principales temas de la sanidad. Estos incluyen
El problema de la brecha: ¿Cómo acercar la administración sanitaria a las operaciones, conectándola para un apoyo fuera de control?
El tema de la colaboración: Cómo hacer que las diferentes áreas de la atención sanitaria funcionen en
¿Mayor armonía cooperativa?
El tema de la implicación: ¿Cómo aumentar la participación promoviendo la escala humana más allá de la escala económica?
La cuestión sectorial: ¿Cuáles son los roles apropiados de los tres sectores, especialmente
¿El sector plural que se sitúa entre los ahora dominantes sectores público y privado?
El problema del rendimiento: ¿Cómo equilibrar las necesidades intrínsecas de eficiencia, igualdad y calidad en la atención sanitaria?
Nos ha llamado especialmente la atención natural de los directivos en un programa así a trabajar juntos en estos temas, yendo más allá de sus propias necesidades personales y de sus instituciones, hacia sus comunidades locales y hacia las necesidades sanitarias en general. En varias ocasiones, los grupos de la clase han traído a nuestro foro temas clave de preocupación en sus comunidades, para que la clase pueda abordarlos en un proceso que llamamos «consultoría amistosa».» Un grupo de directivos de Quebec, por ejemplo, invitó a los tres comisionados de una importante comisión sanitaria gubernamental a la clase para un taller sobre algunos de estos temas. Y dos médicos responsables de Uganda llevaron nuestra aula a una conferencia que organizaron en Kampala para 60 gestores sanitarios de siete países africanos, sobre cómo ampliar sus infraestructuras de gestión. Esto ha dejado claro que existe una enorme cantidad de energía y buena voluntad en el ámbito sanitario, para trabajar colaborativamente y hacerla más eficaz, tanto a nivel local como global. Solo necesitamos superar los mitos.
JAMA Pediatr 1 de junio de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2026.1546
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. eliminaron recientemente la vacunación anual contra la influenza de sus recomendaciones para la infancia, ¹ citando preocupaciones sobre la falta de datos aleatorios contemporáneos que respalden la vacunación anual contra la influenza y la dependencia histórica de datos observacionales para respaldar la eficacia de la vacuna (es decir, comparaciones anuales de las tasas de vacunación contra la influenza entre individuos con enfermedades similares a la influenza que dieron positivo frente a negativo para la influenza), lo que puede estar sesgado.² , ³ Una forma de utilizar datos observacionales para evaluar la eficacia anual de la vacuna contra la influenza en niños que sea menos susceptible a sesgos es identificar casos en los que algunos niños, por casualidad, se vacunan mientras que otros no: un experimento natural.⁴
Los niños pequeños suelen tener visitas anuales de control de salud infantil cerca de su cumpleaños. Esta visita puede ser una oportunidad conveniente para la vacunación contra la gripe entre los niños que cumplen años en otoño, cuando la vacuna para la próxima temporada está disponible en una visita de control de salud infantil. Por el contrário, los niños que cumplen años en verano (y tienen visitas de control de salud infantil en verano) deben programar una cita adicional para vacunarse, lo que lleva a que los niños que cumplen años en verano sean efectivamente asignados aleatoriamente a una vía de vacunación más engorrosa en comparación con niños similares que cumplen años en otoño. Investigaciones previas han demostrado que los niños de 2 a 5 años que cumplen años en otoño tienen más probabilidades de recibir la vacuna contra la gripe y menos probabilidades de ser diagnosticados con gripe en comparación con los niños que cumplen años en verano, apesar de que ambos grupos de niños son similares en una amplia gama de características observables: evidencia cuasiexperimental de la eficacia de la vacuna. 4 Utilizamos este experimento natural para evaluar la eficacia de la vacunación contra la gripe en várias temporadas de gripe individuales recientes.
Métodos
Al examinar 5 temporadas típicas de influenza de 2016 a 2023 (excluyendo las temporadas 2020-2021 y 2021-2022 debido a la COVID-19) y utilizando datos nacionales de reclamaciones de seguros (MarketScan), medimos las tasas de vacunación contra la influenza y el diagnóstico de influenza entre niños de 2 a 5 años con cumpleaños en otoño frente a verano. Bajo el supuesto de que los niños con cumpleaños en otoño frente a verano deberían tener un riesgo basal de diagnóstico de influenza similar (como se mostró previamente 4, 5 ), cualquier diferencia en los diagnósticos de influenza observados entre los 2 grupos puede atribuirse a diferencias en las tasas de vacunación, lo que permite una evaluación cuasi-experimental de la eficacia de la vacuna en cada temporada de influenza. Por ejemplo, en una temporada de influenza determinada, tasas de vacunación más altas entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano que no estén acompañadas de tasas de diagnóstico de influenza más bajas sugerirían una baja eficacia de la vacuna en esa temporada. También comparamos las diferencias en el diagnóstico de infecciones virales no influenza como prueba de falsificación, porque no se esperaría que las tasas de diagnóstico se vieran influenciadas por la vacunación contra la influenza, agregadas en todas las temporadas. En el Suplemento 1 se incluyen métodos adicionales . El estudio fue eximido de revisión por el comité de ética de la Facultad de Medicina de Harvard y se adhirió a las directrices STROBE para la presentación de informes de estudios transversales. Los análisis se realizaron con R 4.1 (The R Foundation) y Stata 16.1 (StataCorp); los intervalos de confianza del 95 % se generaron utilizando errores estándar y un nivel de significancia α bilateral de 0,05.Resultados
En cada una de las 5 temporadas de influenza analizadas, los niños nacidos en otoño tenían mayor probabilidad de estar vacunados contra la influenza y menor probabilidad de ser diagnosticados con ella ( Tabla 1 ). En términos absolutos, las tasas de vacunación contra la influenza fueron entre 8,6 y 12,5 puntos porcentuales más altas, según la temporada, entre los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. Por otro lado, las tasas de diagnóstico de influenza fueron entre 1,0 y 1,4 puntos porcentuales más bajas para los niños nacidos en otoño en comparación con los nacidos en verano. No se observaron diferencias en las tasas de diagnóstico de afecciones falsas de infección viral no gripal ( Tabla 2 ), lo que sugiere que no hubo confusión residual por factores como los comportamientos de búsqueda de atención médica.Tabla 1. Evaluación de la eficacia de la vacuna contra la influenza en temporadas individuales de influenza mediante un experimento natural.
Temporada de gripe
Por cada 100 niños de 2 a 5 años
Estimación de Wald del cambio en los casos de influenza por cada 100 niños vacunados c
Tasa de vacunación
Incidencia de influenza
Cumpleaños de otoño
Cumpleaños de verano
Diferencia absoluta (IC del 95%) a
Cumpleaños de otoño
Cumpleaños de verano
Diferencia absoluta (IC del 95%) b
2016 a 2017
54,8 (54,5 a 55,0)
44,0 (43,8 a 44,3)
10,7 (10,4 a 11,1)
4.3 (4.2 a 4.4)
5.3 (5.2 a 5.4)
−1,0 (−0,9 a −1,1)
−9,3 (−9,0 a −27,6)
2017 a 2018
56,4 (56,1 a 56,6)
46,9 (46,6 a 47,1)
9,5 (9,1 a 9,9)
7,5 (7,4 a 7,6)
8,7 (8,6 a 8,9)
−1,2 (−1,0 a −1,4)
−12,8 (−12,3 a −37,9)
2018 a 2019
61,0 (60,8 a 61,3)
52,5 (52,2 a 52,7)
8,6 (8,2 a 8,9)
7.1 (7.0 a 7.2)
8.1 (8.0 a 8.3)
−1,0 (−0,9 a −1,2)
−12,3 (−11,8 a −36,4)
2019 a 2020
63,1 (62,8 a 63,4)
53,9 (53,7 a 54,2)
9.2 (8.8 a 9.5)
8,7 (8,5 a 8,8)
10.0 (9.9 a 10.2)
−1,3 (−1,1 a −1,5)
−14,3 (−13,8 a −42,4)
2022 a 2023
50,8 (50,5 a 51,2)
38,3 (38,0 a 38,6)
12,5 (12,1 a 12,9)
7.0 (6.9 a 7.2)
8,4 (8,2 a 8,5)
−1,4 (−1,1 a −1,6)
−10,9 (−10,4 a −32,2)
Tabla 2. Resultados de falsificación entre niños con cumpleaños en otoño frente a verano
Infecciones intestinales virales y otras infecciones intestinales específicas (A08)
1,00 (0,97-1,03)
0,87
Infección viral de sitio no especificado (B34)
0,99 (0,97-1,00)
.18
Nasofaringitis aguda (J00)
1,01 (0,99-1,03)
.34
Laringitis y traqueítis agudas (J04)
1,02 (0,94-1,11)
.58
Las estimaciones de Wald 6 , 7 del efecto de la vacunación contra la influenza en el riesgo de infección (un efecto de tratamiento promedio local, definido como la diferencia en las tasas de diagnóstico entre niños con cumpleaños de otoño versus verano dividido por la diferencia en las tasas de vacunación) sugirieron que por cada 100 niños que fueron vacunados debido a la fecha de su cumpleaños, hubo entre 9 y 14 casos menos diagnosticados de influenza, dependiendo de la temporada ( Tabla 1 ).
Discusión
Estos hallazgos son consistentes con la vacunación contra la influenza que reduce significativamente el riesgo de infección por influenza diagnosticada entre niños de 2 a 5 años cada temporada de influenza. Los enfoques cuasiexperimentales como este, que aprovechan la variación plausiblemente exógena en los patrones de vacunación, pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la vacunación contra la influenza anualmente utilizando datos observacionales sin necesidad de ensayos aleatorizados grandes y costosos. 5 La magnitud de la eficacia de la vacuna que estimamos es consistente con los resultados de ensayos aleatorizados anteriores. 8 Una limitación principal de este estudio es que las reclamaciones de seguros pueden no capturar todas las vacunaciones ni todos los casos de influenza; sin embargo, es poco probable que esto introduzca sesgo ya que no debería ser sistemáticamente diferente entre los meses de nacimiento. Además, debido a que muchos casos de influenza no se diagnostican formalmente, los casos identificados en este análisis probablemente representan infecciones clínicamente significativas que llevaron a los padres a buscar atención médica.
El sector sanitario se caracteriza por un cambio intenso e incesante que se produce en múltiples frentes. Para tener éxito en entornos tan cambiantes, los profesionales sanitarios deben dominar diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan la prestación de la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imprescindible identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender a los pacientes de forma eficiente y eficaz es el modelo de organización centralizada (hub-and-spoke).
Discusión
El modelo de organización de red radial (hub-and-spoke) organiza los recursos de prestación de servicios en una red compuesta por un centro principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por centros secundarios (spokes) que ofrecen servicios más limitados, derivando a los pacientes que requieren servicios más intensivos al centro principal para su tratamiento. Las redes radiales ofrecen numerosos beneficios para los proveedores de atención médica, pero para aprovecharlos al máximo, se requiere una correcta organización. Con el fin de promover el conocimiento y la aplicación del modelo de red radial, este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de red radial, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.
Conclusiones
La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. El modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.
Los proveedores de servicios de salud y medicina operan en una industria caracterizada por el cambio constante, resultado de la convergencia de múltiples influencias tanto internas como externas a sus respectivas instituciones. La industria de la salud, en sí misma, es sumamente compleja, y su inmersión y exposición al entorno político, económico, social y tecnológico más amplio solo incrementa las complejidades asociadas [ 1 , 2 ].
Para desenvolverse con éxito en entornos tan complejos, es necesario que los profesionales sanitarios dominen diversas áreas, incluida la forma en que organizan y prestan sus servicios. Los diseños menos eficientes consumen recursos valiosos y dificultan los esfuerzos por brindar la mejor atención posible a los pacientes, por lo que resulta imperativo identificar e implementar las vías óptimas. Una vía que ofrece un gran potencial para atender bien a los pacientes es el modelo de organización de centro y ramificaciones [ 3 , 4 ].
Mediante la centralización estratégica de los servicios médicos más avanzados en un único centro y la distribución de los servicios básicos a través de centros secundarios, el modelo de red centralizada ofrece oportunidades únicas para maximizar la eficiencia y la eficacia. Una red centralizada bien diseñada satisface plenamente las necesidades de atención al paciente, a la vez que fomenta la conservación de recursos, el retorno de la inversión, la excelencia en el servicio y una mayor cobertura de mercado [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Si bien los beneficios son numerosos, para aprovechar al máximo el diseño organizativo de red centralizada, los proveedores de atención médica deben configurar sus redes de prestación de servicios con sumo cuidado y atención.
Para fomentar la concienciación, el conocimiento y la aplicación del modelo de organización centralizada (hub-and-spoke), este artículo describe la red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton, que ha utilizado este modelo durante más de tres décadas. Entre otros aspectos, se define el modelo de organización centralizada, se describen sus beneficios y se analizan sus aplicaciones, lo que proporciona a los proveedores de atención médica información esencial para el establecimiento y la operación de estas redes.
Definición
Formalmente definido, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke es un modelo que organiza los recursos de prestación de servicios en una red que consta de un establecimiento principal (hub) que ofrece una gama completa de servicios, complementado por establecimientos secundarios (spokes) que ofrecen gamas de servicios más limitadas, dirigiendo a los pacientes que necesitan servicios más intensivos al hub para recibir tratamiento [ 3 , 7 ]. El modelo hub-and-spoke genera una red de atención médica que consta de un campus principal y uno o más campus satélite. Es mucho más eficiente que los diseños de organización que replican operaciones en múltiples sitios [ 5 , 7 , 8 ]. Las redes hub-and-spoke son altamente escalables, con la adición de satélites según sea necesario o deseado [ 6 , 7 ]. Cuando la distancia geográfica hace que el acceso satélite-hub sea impracticable, se puede crear un hub adicional, lo que genera una red multihub [ 4 , 5 , 9 ].
La forma particular de centralización varía de una institución a otra, dependiendo de la gama de servicios que se ofrecen y del tamaño del mercado al que se dirigen, pero un enfoque común es el siguiente: los servicios médicos complejos, especialmente aquellos que requieren tecnología y habilidades intensivas, se centralizan en el campus principal o centro, al igual que los servicios que apoyan la prestación de atención y se prestan a la centralización, como la gestión de recursos humanos, el marketing y las operaciones relacionadas. Los servicios básicos de atención médica se distribuyen ampliamente por toda la red, lo que permite que la mayor parte de las necesidades de atención médica de la población se aborden localmente. Solo cuando surgen complejidades que requieren atención que está fuera del alcance de los servicios que se ofrecen en las instalaciones satélite, los pacientes son derivados al campus principal o centro para recibir tratamiento [ 3 , 4 , 7 ].
El modelo de centro y radios tiene su origen en la industria del transporte. Quizás sea más conocido en la sociedad en general por su uso por parte de las aerolíneas, que, debido a la escasez de recursos y la intensa demanda de beneficios, operan estas redes para lograr más con menos [ 10 , 11 ]. El modelo ha sido adoptado y utilizado con éxito en muchas otras industrias, incluyendo el comercio minorista, la educación y la atención médica [ 12 , 13 , 14 ].
La centralización estratégica es la clave que permite aprovechar los numerosos beneficios del diseño organizacional de tipo hub-and-spoke [ 3 , 4 , 5 , 7 ]. Es fundamental tomar decisiones informadas sobre la distribución de servicios, con el objetivo de encontrar un equilibrio óptimo entre la eficiencia operativa y el acceso rápido y conveniente de los pacientes a los servicios de salud asociados. Esta decisión solo la pueden tomar los propios proveedores de atención médica, ya que la gama de servicios, los mercados en los que se ofrecen y las poblaciones atendidas son únicos para cada entidad. Sin embargo, con la experiencia directa en una red operativa de tipo hub-and-spoke, el conocimiento y la comprensión de este diseño organizacional cobran vida, lo que posibilita la creación de redes personalizadas para prácticamente cualquier proveedor de atención médica interesado. La red de prestación de servicios del Sistema de Salud Willis-Knighton utiliza el modelo hub-and-spoke, lo que ofrece una excelente oportunidad para comprender los atributos y el funcionamiento de este diseño organizacional en particular.
Sistema de Salud Willis-Knighton y su red centralizada
Con sede en Shreveport, Luisiana, Willis-Knighton Health System es un proveedor de atención médica no gubernamental y sin fines de lucro que ofrece servicios integrales de salud y bienestar a través de múltiples hospitales, numerosas clínicas médicas generales y especializadas, una comunidad de jubilados con servicios integrales y más. El sistema ostenta el liderazgo del mercado en su región de influencia, ubicada en el corazón de la zona conocida como Ark-La-Tex, donde convergen los estados de Arkansas, Luisiana y Texas.
Los orígenes del Sistema de Salud Willis-Knighton se remontan a 1924 con la creación del Sanatorio Tri-State, fundado para atender las necesidades de salud de la creciente población del oeste de Shreveport. Vendido en 1929 a los doctores James Willis y Joseph Knighton, el establecimiento continuó operando y, en 1952, fue renombrado en honor a los doctores Willis y Knighton.
Durante las primeras décadas de su existencia, la institución desempeñó un papel importante, aunque relativamente pequeño, en la prestación de servicios de salud en la región. Sin embargo, en la década de 1970, el Sistema de Salud Willis-Knighton emprendió una ambiciosa campaña de crecimiento para expandir su alcance más allá del oeste de Shreveport. Ante la escasez de fondos para apoyar estas iniciativas, los directivos se vieron obligados a optimizar sus recursos, lo que generó una cultura de eficiencia que caracteriza al Sistema de Salud Willis-Knighton hasta el día de hoy.
Tras muchos años de esfuerzo e innovación, se logró el crecimiento. A principios de la década de 1980, el único hospital del Sistema de Salud Willis-Knighton, ubicado en Greenwood Road, cerca del centro de Shreveport, experimentó un aumento excepcional en el volumen de pacientes y una fidelidad sin precedentes. Estos éxitos brindaron la oportunidad de explorar vías de expansión. Al hacerlo, los directivos observaron que la población del sur de Shreveport crecía considerablemente, pero ningún hospital prestaba servicio a la zona. Esto representó una oportunidad natural para ampliar la presencia del Sistema de Salud Willis-Knighton y aumentar el volumen de pacientes en una zona nueva y en crecimiento de la ciudad. Si bien el desarrollo residencial del sur de Shreveport crecía rápidamente, su infraestructura comercial estaba relativamente poco desarrollada, lo que llevó a los directivos a explorar una nueva vía de construcción para la realización del campus hospitalario propuesto.
Aunque el sur de Shreveport presentaba las perspectivas de crecimiento más atractivas de la región, el Sistema de Salud Willis-Knighton no quería abandonar su campus original. Las perspectivas de crecimiento seguían siendo buenas en el oeste de Shreveport y sus alrededores, así como en el centro de la ciudad. Además, una mudanza habría dejado a los pacientes de esa región sin atención, una práctica que el sistema siempre ha rechazado como organización benéfica sin fines de lucro. La mudanza también habría abierto la puerta a que los competidores entraran fácilmente en el mercado del oeste de Shreveport y el centro, y se hicieran con esa cuota de mercado. Por lo tanto, los directivos decidieron operar dos campus hospitalarios: el original en el oeste de Shreveport y uno nuevo en el sur. Se adquirió el terreno en el sur de Shreveport y se inició la planificación.
Entre las numerosas decisiones, los directivos debían determinar cómo funcionarían las relaciones de prestación de servicios sanitarios entre las dos instituciones. Los modelos de expansión populares en aquel momento consistían básicamente en replicar la oferta de servicios en cada centro, pero esta estrategia contradecía la cultura de eficiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton. Buscando un enfoque más práctico, se exploraron diversos modelos y se seleccionó el modelo de red centralizada (hub-and-spoke) por su reputación de ofrecer servicios eficientes y eficaces.
Se definieron los protocolos de servicio y operación para la instalación propuesta, se desarrollaron y aprobaron los diseños arquitectónicos y se inició la construcción. En 1983, Willis-Knighton Health System inauguró WK South, su primer hospital satélite, iniciando así su trayectoria como sistema de salud multicampus. A través de esta experiencia, se confirmó la eficiencia y el valor del diseño de organización de tipo hub-and-spoke, lo que impulsó su uso continuo [ 15 ].
El Sistema de Salud Willis-Knighton opera actualmente 1290 camas autorizadas en cinco campus hospitalarios y una residencia para jubilados. El campus principal, el Centro Médico Willis-Knighton, sirve como centro neurálgico para cada uno de los campus satélite, como se ilustra en la Figura 1. Las numerosas clínicas médicas generales y especializadas del sistema, ubicadas en toda la región, también funcionan como ramificaciones conectadas al campus principal. A continuación se detallan los cinco campus hospitalarios y la residencia para jubilados del Sistema de Salud Willis-Knighton, sus fechas de establecimiento y el número actual de camas autorizadas (a marzo de 2017).
Centro Médico WK (centro neurálgico, fundado en 1924): 499 camas
WK South (sede, fundada en 1983): 152 camas
Centro de Salud WK Bossier (fundado en 1996): 166 camas
Centro de Salud WK Pierremont (fundado en 1999): 200 camas
Instituto de Rehabilitación WK (fundado en 2017): 65 camas
The Oaks of Louisiana (se fundó en 2007): 208 camas.
Figura 1
Puede consultar la información detallada sobre los servicios que se ofrecen en cada centro visitando el sitio web de Willis-Knighton Health System ( http://www.wkhs.com ). A excepción de The Oaks of Louisiana, que implicó la adquisición de un pequeño centro de cuidados a largo plazo que posteriormente se convirtió en una comunidad integral para jubilados, los centros periféricos de la red centralizada de Willis-Knighton Health System fueron establecidos íntegramente por el propio sistema. El crecimiento experimentado por el sistema a lo largo de las décadas se debe en gran medida al modelo centralizado, que permitió un uso óptimo de los recursos para alcanzar los objetivos de crecimiento y brindar una atención de calidad a una población cada vez mayor de pacientes.
Beneficios
Con más de tres décadas de experiencia en la prestación de servicios de salud mediante el modelo de organización centralizada, Willis-Knighton Health System puede confirmar una serie de beneficios que ofrece este modelo. Estos beneficios, que coinciden con las observaciones expresadas en la literatura, se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación.
Tabla 1. Beneficios y riesgos asociados al diseño de organización tipo hub-and-spoke.
El diseño organizativo de tipo hub-and-spoke permite un control y mando significativos en toda la red de centros sanitarios asociados. Las directrices políticas se emiten a nivel de todo el sistema desde el campus principal o hub, y los administradores de los centros satélite son responsables de su implementación en sus respectivos centros. Esto genera coherencia en las operaciones, algo mucho más difícil de lograr en redes compuestas por centros semiindependientes o independientes [ 7 , 9 ].
El modelo de centro y radios crea una organización jerárquica con autoridad que se extiende desde el centro hacia los radios. Esto genera una cadena de mando tradicional similar a la utilizada por las organizaciones militares. Quizás lo más importante, desde la perspectiva de la atención al paciente, es que la uniformidad asociada con este diseño organizacional particular proporciona una experiencia consistente para el paciente en todos los centros [ 9 ].
Gracias al diseño organizativo de red radial, a pesar de operar en múltiples campus, en realidad existe un único Sistema de Salud Willis-Knighton, compuesto por todos sus establecimientos. Los pacientes que hayan recibido atención en un campus del Sistema de Salud Willis-Knighton encontrarán experiencias similares en cualquiera de los demás campus del sistema. Cada centro radial está dirigido por un administrador y vicepresidente que reporta directamente al presidente y director ejecutivo, con sede en el centro principal. El personal médico está acreditado para prestar servicios en todo el sistema y es coordinado por un vicepresidente, también con sede en el centro principal. Un único consejo directivo es responsable de la supervisión del sistema. El mando centralizado que proporciona la red radial permite que cada campus del Sistema de Salud Willis-Knighton se adapte de forma rápida y conjunta a los cambios del entorno, ya que las directrices para modificar las prácticas provienen de una única fuente.
Mayor eficiencia
Al centralizar las tecnologías y habilidades médicas más avanzadas en el campus principal o centro de la red de tipo hub-and-spoke y dirigir a todos los pacientes que necesitan estos servicios a este sitio central, se logran eficiencias. En particular, esto elimina la costosa duplicación de servicios, aumenta el retorno de la inversión y fortalece las economías de escala [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. La evidencia también sugiere que el costo de la atención brindada por las redes hub-and-spoke se reduce, lo que beneficia a los pacientes, las aseguradoras y la sociedad en general [ 16 , 17 , 18 ].
El Sistema de Salud Willis-Knighton aplica rigurosamente la centralización, concentrando las tecnologías más avanzadas en su centro principal. De hecho, estas tecnologías, especialmente costosas, no se utilizan en las instalaciones satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton a menos que la demanda de pacientes en dichas ubicaciones sea suficiente para justificar los gastos. Además, la gestión del personal médico, los recursos humanos, el marketing, la administración de materiales y las operaciones financieras se ubican en el campus principal y dan servicio a todo el sistema desde allí. Estas medidas generan una enorme eficiencia que repercute positivamente en el desempeño financiero y ofrece oportunidades para reinvertir los ahorros en proyectos que de otro modo no serían posibles.
La eficiencia generada por el diseño organizativo de red centralizada ha permitido, entre otras cosas, que el Sistema de Salud Willis-Knighton adquiera algunas de las tecnologías médicas más sofisticadas disponibles, como la terapia de protones para el tratamiento del cáncer, la tecnología de ablación láser guiada por resonancia magnética Visualase para el tratamiento de tumores cerebrales, y mucho más. El ahorro resultante también facilita las iniciativas de atención médica gratuita, lo que permite al sistema brindar servicios de salud a un porcentaje significativo de la población sin seguro médico de la región.
Calidad mejorada
Debido a su estructura única, que combina estratégicamente recursos y experiencia, el diseño de organización de tipo hub-and-spoke ofrece oportunidades para lograr mejoras en la calidad [ 4 ], y los hallazgos en la literatura proporcionan evidencia de la capacidad del modelo para brindar mejores resultados [ 19 , 20 , 21 , 22 ]. En muchos aspectos, el hub de la red hub-and-spoke se convierte efectivamente en un centro de excelencia a nivel de todo el sistema, ya que contiene muchos atributos similares, incluida la centralización que concentra recursos en sitios únicos y aumenta el volumen de pacientes, fomentando la calidad [ 23 , 24 , 25 ].
La experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton confirma las recomendaciones de la literatura científica sobre el impacto en la calidad del modelo de red centralizada. Su Instituto Cardiovascular WK, ubicado en el centro del sistema, alberga algunas de las tecnologías más sofisticadas disponibles y cuenta con el equipo cardiovascular más experimentado de la región. La concentración de recursos de vanguardia, junto con el elevado volumen de derivaciones de todo el sistema (en 2016 se realizaron 597 cirugías cardiovasculares), ha permitido alcanzar un nivel de calidad difícil de lograr de otra manera. Los logros y resultados de calidad obtenidos en cirugía cardiovascular también se han observado en otras áreas clínicas del sistema, lo que demuestra su valor y justifica la continuidad del diseño organizativo de red centralizada.
Cobertura de mercado mejorada
El diseño de organización tipo hub-and-spoke facilita las iniciativas de expansión, gracias a la reducción de los recursos necesarios a nivel de las instalaciones satélite. Dado que la oferta de servicios en las sedes satélite es más limitada, se requiere menos inversión para establecer nuevas ubicaciones, lo que también reduce el riesgo asociado a la expansión a nuevos mercados. Por lo tanto, el modelo hub-and-spoke ofrece importantes oportunidades para aumentar la cuota de mercado y mejorar el acceso a la atención médica [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Este beneficio impulsó y permitió al Sistema de Salud Willis-Knighton iniciar el desarrollo de lo que se convertirá en su sexto hospital, el Centro WK Palmetto, que estará ubicado en la ciudad de rápido crecimiento de Benton, Luisiana, al norte de Bossier City.
El modelo de red radial, de hecho, ha recibido cada vez más atención últimamente como una posible solución a muchos desafíos de salud pública [ 5 , 26 ]. Lógicamente, la resolución de los dilemas históricos y actuales de acceso a la atención médica debería ser más sencilla si los esfuerzos de expansión se pueden llevar a cabo con menor costo y menor riesgo, como lo permiten las redes radiales bien planificadas. Las iniciativas de alcance del propio Sistema de Salud Willis-Knighton en comunidades con acceso limitado a servicios médicos han aumentado en profundidad y amplitud, en gran medida gracias a la eficiencia y las capacidades de su red radial.
Mayor agilidad
Las sinergias asociadas con la consistencia operativa, la eficiencia y la mayor cobertura de mercado se combinan para generar una organización de atención médica especialmente ágil. La iniciación del cambio se acelera y mejora a través de la estructura administrativa central y las oportunidades de expansión menos costosas y de menor riesgo fomentan decisiones rápidas y acciones resultantes [ 3 , 4 , 7 ].
El modelo de red centralizada también mejora la capacidad de adaptación de una institución a medida que evolucionan los mercados. Cuando surgen mercados atractivos, las sucursales rentables facilitan una entrada ágil al mercado. Gracias en gran medida a la eficiencia del diseño organizativo de red centralizada, Willis-Knighton Health System pudo abordar cada mercado en el que estableció un hospital satélite con mayor rapidez que sus competidores, una tendencia que continúa con su iniciativa más reciente de desarrollo de campus en Benton, Luisiana.
Por el contrario, en situaciones donde ciertos mercados atendidos por satélites están en declive, la retirada puede producirse rápidamente. Esos recursos pueden entonces redirigirse a otros establecimientos de la red o utilizarse para construir nuevos establecimientos en mercados con mayor potencial. Curiosamente, esta particularidad también puede beneficiar a los centros principales cuando el mercado en la sede central experimenta un declive o una quiebra. En tales casos, los satélites ofrecen oportunidades para transferir recursos y restablecer el centro en un mercado más prometedor.
El Sistema de Salud Willis-Knighton ha tenido la fortuna de no haber tenido que cerrar nunca ninguno de sus campus, pero los directivos prudentes del sector salud deben tener siempre presente que circunstancias ajenas a su control pueden obligar a tomar decisiones difíciles para proteger la viabilidad institucional. En caso de recesiones del mercado que superen los límites de tolerancia, el modelo de red centralizada ofrece quizás las mejores perspectivas para garantizar la continuidad ante uno o más cierres. La flexibilidad en tales situaciones es una ventaja, y el modelo de red centralizada la proporciona.
Riesgos
Si bien el diseño organizativo de red centralizada ofrece numerosas ventajas, este enfoque particular para la prestación de servicios sanitarios conlleva ciertos riesgos, cuyos posibles problemas se resumen en la Tabla 1 y se explican a continuación. Afortunadamente, se pueden tomar medidas para reducir o eliminar estos inconvenientes.
Congestión en los nodos
Dado que el flujo de pacientes se canaliza desde uno o más ramales hacia el centro, existe la posibilidad de que se produzca congestión en el campus principal [ 27 , 28 ]. Sin embargo, con una planificación y actuación adecuadas, tales incidentes pueden minimizarse o incluso eliminarse por completo. Sencillamente, deben adoptarse medidas para garantizar que la demanda de todo el sistema dirigida al centro pueda ser atendida sin dificultades ni demoras. Esto requiere abordar varios aspectos, como el acceso y la disponibilidad de estacionamiento, las prácticas de programación, los requisitos de espacio, la disponibilidad y el acceso a la tecnología, la cobertura de personal, etc.
Una vez más, la centralización ofrece ventajas, en este caso, en lo que respecta al suministro de información que ayudará a diseñar planes para satisfacer la demanda de los pacientes. El campus principal, gracias al diseño de red radial, funciona como repositorio de datos de todo el sistema, albergando, entre otros, el sistema de registros médicos electrónicos para toda la red. Esta estructura central permite el acceso histórico y en tiempo real a la información sobre el volumen y el flujo de pacientes, lo que proporciona un recurso de planificación invaluable. Además, dado que en el centro se concentra un gran número de expertos y equipos de primer nivel, ampliar la capacidad para satisfacer la demanda es mucho más sencillo que empezar desde cero.
Se requerirá un mayor esfuerzo en este ámbito cuando se construyan o adquieran nuevos centros satélite, ya que esto exigirá medidas para garantizar que el centro principal tenga la capacidad de gestionar el nuevo volumen de pacientes. El Sistema de Salud Willis-Knighton lleva a cabo una planificación intensiva desde las primeras fases de desarrollo de los centros satélite hasta su construcción y comercialización, para asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios para atender la demanda y garantizar una experiencia positiva para los pacientes. Una planificación proactiva puede reducir o eliminar significativamente la posibilidad de congestión, asegurando un acceso cómodo y rápido a la atención médica.
Extensión excesiva de los radios
Debe evitarse la sobreextensión de la red, es decir, ubicar satélites demasiado lejos del centro para permitir una prestación de servicios adecuada. Esto inevitablemente provocará fallos en el servicio que perjudicarán la reputación tanto del satélite como del campus principal [ 15 ]. Como se mencionó anteriormente, se requieren decisiones estratégicas para lograr un equilibrio entre el deseo de las instituciones de lograr eficiencia operativa y el deseo de los pacientes de recibir servicios cerca de sus hogares.
Las decisiones óptimas solo pueden tomarse analizando cada caso particular, prestando atención al tipo de servicio, el tipo de paciente, la distancia al centro de referencia, el estado y el acceso al transporte, entre otros factores, para determinar las rutas más prudentes. Si los tiempos de tránsito entre el centro de referencia y el satélite son demasiado largos para permitir una prestación de atención eficaz, entonces se deben redirigir los esfuerzos hacia el establecimiento de un centro de referencia en este mercado remoto para garantizar la continuidad de la atención y permitir el crecimiento futuro de los satélites en la región.
Los campus satélite del Sistema de Salud Willis-Knighton se encuentran relativamente cerca del centro principal, lo que permite un acceso rápido mediante transporte privado. La red también se beneficia del programa de transporte terrestre y aéreo de pacientes, altamente desarrollado, que garantiza el acceso más rápido posible entre los centros satélite y el centro principal en situaciones de emergencia. La expansión a cualquier mercado comienza con una evaluación de las necesidades de la comunidad, que incluye el tiempo de tránsito y análisis relacionados, lo que ofrece una guía útil a los ejecutivos para determinar la idoneidad del acceso entre los centros satélite y el centro principal, evitando así la sobreextensión.
Insatisfacción del personal en los portavoces
Dado que la autoridad emana del centro principal hacia las sucursales, las instalaciones satélite operan, por diseño, bajo la tutela del campus principal. Esto crea un escenario propicio para el descontento de algunos miembros del personal de las sucursales, quienes se resienten por la falta de autonomía para operar según su criterio dentro de sus instalaciones [ 15 ]. Por ejemplo, podrían desear programar el trabajo de manera diferente, determinar qué servicios se ofrecerán y cuáles no, diseñar sus propias campañas publicitarias o desarrollar políticas de personal específicas para cada sitio. Estas acciones socavan las estructuras de mando y control y, con el tiempo, generarán experiencias de los pacientes que no serán uniformes en todo el sistema.
Además de garantizar una comunicación fluida entre todos los establecimientos de la red centralizada, se puede reducir el riesgo de disenso entre el personal asegurándose de que las instalaciones satélite estén dirigidas por administradores competentes que compartan la cultura corporativa del sistema y guíen adecuadamente a sus subordinados. Esto, por supuesto, exige que exista una cultura constructiva dentro de la institución y que esta se transmita con éxito a toda la red. Ofrecer una orientación informativa para los empleados y oportunidades de capacitación periódicas que incluyan detalles sobre la misión, la visión y los valores de la organización puede fortalecer aún más el espíritu de equipo y minimizar los conflictos.
La convicción del Sistema de Salud Willis-Knighton de establecer una cultura organizacional positiva y productiva, así como de brindar oportunidades de aprendizaje continuo, lo impulsó a desarrollar el Centro de Innovación WK, un espacio diseñado específicamente para ofrecer iniciativas de capacitación a nivel de todo el sistema. El personal de todo el sistema visita este centro para su incorporación inicial y regresa periódicamente para aprovechar una amplia gama de oportunidades de capacitación a lo largo de su trayectoria profesional en el Sistema de Salud Willis-Knighton. Estas iniciativas han facilitado enormemente los esfuerzos del sistema por fomentar la cohesión y la colaboración en toda la red.
En definitiva, los problemas que generan descontento son fácilmente abordables, ya que existen numerosas soluciones. Las medidas proactivas pueden contribuir a garantizar entornos de trabajo positivos y colaborativos en toda la red, lo que proporciona beneficios mutuos que permiten brindar una atención excepcional a los pacientes.
interrupciones en el transporte
Las redes de prestación de atención médica tipo hub-and-spoke, por su propia naturaleza, dependen de los sistemas de transporte, siendo las conexiones entre hubs y satélites cruciales para que los pacientes accedan a la atención integral que ofrecen los proveedores [ 27 , 29 , 30 ]. Las opciones comunes para el acceso de satélite a hub incluyen el transporte personal, las furgonetas de transporte de pacientes y los vehículos y aeronaves de emergencia. Estos modos de transporte, por supuesto, dependen de las redes de transporte público y su accesibilidad. Los proyectos de construcción de carreteras municipales, el cierre de puentes, el mal tiempo y otros factores similares pueden crear importantes obstáculos para la prestación de servicios, al igual que las averías de vehículos, los accidentes de tráfico, la insuficiencia de los sistemas de transporte de pacientes, etc. Algunos de estos factores escapan al control de las instituciones sanitarias (por ejemplo, el mal tiempo que impide el vuelo de ambulancias aéreas), pero otros (por ejemplo, la falta de sistemas de transporte de pacientes adecuados) pueden gestionarse con un esfuerzo y una atención coordinados.
La división de transporte de pacientes del Sistema de Salud Willis-Knighton ofrece servicios de transporte terrestre y aéreo, prestados por personal dedicado a garantizar que se atiendan las necesidades de acceso de los pacientes en toda la red. El mantenimiento adecuado de vehículos, aeronaves y equipos contribuye a garantizar la operatividad y la eficacia. La capacitación en seguridad fomenta buenos hábitos que reducen el riesgo de accidentes. Las carreteras de la zona se encuentran en buen estado y, en caso de cierres de carreteras o puentes, existen rutas alternativas disponibles. El Sistema de Salud Willis-Knighton nunca ha experimentado interrupciones significativas en el transporte que hayan afectado el funcionamiento de su red de centros de distribución. Sin embargo, los proveedores que utilizan este modelo de organización no deben descuidar su dependencia de los sistemas de transporte y deben contribuir a reducir el riesgo de fallos para garantizar un rendimiento institucional óptimo.
Operacionalización
La formulación de una red de tipo hub-and-spoke requiere, en última instancia, que los proveedores de atención médica comprendan los principios del diseño organizacional asociado y, posteriormente, dirijan sus esfuerzos y acciones cuidadosamente para estructurar la prestación de servicios de salud en consecuencia. De manera similar al camino seguido por Willis-Knighton Health System para implementar su propia red hub-and-spoke, una institución de salud orientada al crecimiento simplemente designaría un centro de operaciones, a menudo su sede actual, y planificaría concentrar la mayor parte de sus capacidades y recursos en este campus principal. El crecimiento se busca entonces mediante la construcción o adquisición de centros satélite, que ofrecen una selección limitada de servicios de salud y derivan los casos que requieren intervenciones médicas más intensivas al campus principal o hub para su tratamiento.
Es fundamental dedicar un esfuerzo considerable a estructurar las relaciones entre los establecimientos de la red. Los servicios, las relaciones de comunicación y otros protocolos operativos deben definirse con claridad. Asimismo, los proveedores de atención médica deben asegurarse de que las operaciones se diseñen y gestionen eficazmente para evitar la congestión en los centros, prevenir la sobrecarga de las redes periféricas, facilitar la cohesión del personal en todo el sistema y fomentar un acceso rápido mediante sistemas de transporte eficientes. Cabe destacar que las redes de tipo centro-periferia son altamente adaptables, lo que permite que prácticamente cualquier establecimiento de atención médica emprendedor, independientemente de su tamaño o misión, utilice este modelo para disfrutar de sus múltiples beneficios. En última instancia, la clave reside en diseñar, estructurar y mantener adecuadamente las relaciones organizativas.
Conclusiones
El diseño organizativo de red centralizada ha facilitado enormemente los esfuerzos del Sistema de Salud Willis-Knighton para operar de manera fiscalmente responsable y altamente eficaz. Al adoptar este método para organizar y brindar servicios de atención médica, se permitió la expansión económica, lo que posibilitó que las ambiciones de crecimiento del sistema se convirtieran en logros. Quizás lo más importante es que los residentes del noroeste de Luisiana han tenido acceso a una amplia y cada vez mayor gama de opciones de atención médica, cumpliendo así la misión del Sistema de Salud Willis-Knighton: «Mejorar continuamente la salud y el bienestar de las personas a las que servimos».
La constante evolución del sector sanitario exige la incorporación de avances que permitan a los proveedores de servicios médicos y sanitarios operar de la forma más óptima posible. Como demuestra la experiencia del Sistema de Salud Willis-Knighton, el modelo de organización centralizada representa una opción que, cuando se implementa correctamente, puede ser de gran ayuda para que los centros sanitarios ofrezcan una atención de calidad a sus pacientes.
La confirmación de Robert F. Kennedy Jr. como Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) marcó un cambio de paradigma en la gobernanza de la salud pública. Como abogado principal de Children’s Health Defense, Kennedy presentó cerca de 30 demandas federales y estatales impugnando las autorizaciones y los mandatos de vacunación . Ahora, al frente del aparato de salud del país, ha ejercido agresivamente su autoridad ejecutiva para socavar la política de vacunación. 1
Si bien las políticas federales y estatales sobre vacunación pueden revertirse mediante la legislación, las decisiones judiciales son mucho más duraderas y difíciles de modificar. Quizás por ello, las organizaciones antivacunas extendieron su labor de defensa al ámbito judicial, buscando desafiar las normativas existentes que respaldan la inmunización como un componente esencial de la salud pública. La estrategia de litigio resultante en materia de vacunas podría tener profundas consecuencias para la salud pública, desmantelando un marco legal centenario que equilibra la libertad individual con el bien común. Este nuevo enfoque legal no solo amenaza la eficacia de los programas de vacunación, sino que también puede sentar un precedente peligroso, donde los derechos se consideran por encima de las responsabilidades colectivas, afectando potencialmente a las generaciones futuras. En este contexto, los requisitos de vacunación se vuelven un tema de debate crítico, donde es esencial considerar las implicaciones a largo plazo para la comunidad en su conjunto.
Desde el caso Jacobson contra Massachusetts (1905), los tribunales han respaldado sistemáticamente los “poderes policiales” del estado para salvaguardar la salud y la seguridad públicas, incluso mediante la vacunación obligatoria.² En 1922, la Corte Suprema de los Estados Unidos ratificó explícitamente la autoridad estatal para exigir la vacunación infantil como condición de ingreso a guarderías y escuelas.
Es probable que la estructura básica de los mandatos de salud pública se mantenga a pesar de que la Corte Suprema anuló las restricciones a las reuniones públicas impuestas durante la pandemia de COVID-19. En Klaassen v Trustees of Indiana University (2021), el Tribunal del Séptimo Circuito confirmó el requisito de vacunación de la universidad, resaltando la creciente importancia de las políticas de vacunación en la protección de la salud comunitaria. Más recientemente, en Health Freedom Defense Fund v Carvalho (2025), el Tribunal del Noveno Circuito confirmó el requisito de vacunación escolar para los empleados, citando Jacobson y subrayando cómo estos precedentes legales sirven como anclas para futuras decisiones relacionadas con la salud pública. Si bien varios magistrados han planteado que los mandatos de salud pública pueden ser inherentemente cuestionables, especialmente en lo que respecta a la libertad individual y las creencias religiosas, es improbable que la mayoría revoque precedentes de larga data en materia de salud pública, al menos no a corto plazo, ya que la necesidad de proteger la salud colectiva generalmente prevalece sobre las preocupaciones individuales. Aún más, la cuestión de las exenciones religiosas añade otra capa de complejidad al debate, ya que plantea interrogantes sobre el equilibrio entre la libertad de religión y el interés público, lo cual podría contribuir al colapso del contrato social si no se aborda con sensibilidad y consideración.
El actual aumento de litigios impulsado por los movimientos antivacunas y antirregulatorios amenaza con desmantelar las protecciones estatales de salud pública, poniendo en riesgo la salud de la comunidad en su conjunto. Si bien la Ley Jacobson podría mantenerse intacta por el momento, su interpretación y aplicación podrían verse debilitadas internamente pronto por fallos que favorezcan las exenciones religiosas, creando un precedente problemático para futuros casos. En una época de creciente reticencia a la vacunación, los padres alegan cada vez más objeciones religiosas, que, lejos de ser meras creencias personales, se convierten en un argumento legal que desafía la eficacia de la inmunidad colectiva. Las exenciones religiosas no se distribuyen al azar; se concentran geográfica y socialmente en escuelas privadas, instituciones religiosas y para niños que reciben educación en el hogar, las cuales, al ser menos reguladas, contribuyen de forma significativa a este fenómeno. Estas concentraciones socavan la inmunidad colectiva incluso cuando la cobertura estatal parece alta, creando la ilusión de seguridad que en realidad es engañosa. Los brotes de enfermedades infecciosas están fuertemente vinculados a la concentración espacial de exenciones no médicas, incluidos los brotes de sarampión (2024-2026), que demuestran lo crítico que es mantener una alta tasa de vacunación. Si los tribunales dictaminan que las exenciones religiosas son constitucionalmente obligatorias, esto asestará un golpe devastador a las poblaciones no vacunadas y vulnerables, permitiendo que resurjan epidemias que podrían haberse evitado con un enfoque proactivo y responsable hacia la salud pública.
En el caso Prince contra Massachusetts (1944) , la Corte Suprema dictaminó que la autoridad parental y la libertad religiosa pueden restringirse para proteger el bienestar de los niños, haciendo hincapié en que «la familia misma no está exenta de regulación en aras del interés público». Los requisitos estatales de salud pública de aplicación general se han mantenido de forma consistente. Sin embargo, la Corte Suprema está a punto de poner fin a la arraigada deferencia hacia la salud pública.
El Tribunal Roberts ha priorizado sistemáticamente la libertad religiosa sobre el bien común. En dos casos surgidos durante la pandemia de COVID-19, la Corte Suprema anuló las restricciones a las reuniones religiosas en California y Nueva York . En Miller v. McDonald (2026) , la Corte Suprema dejó claro que exigirá a los estados que ofrezcan alternativas religiosas generosas para quienes deseen eximirse de la obligación de asistir a las reuniones. Tras un importante brote de sarampión en 2019, Nueva York eliminó las exenciones religiosas para la vacunación escolar. La Corte devolvió el caso Miller para que se reconsiderara bajo un estándar de revisión más estricto que prioriza la libertad religiosa.
Recientemente, en Perry v Marteney (2026) , el Tribunal del Cuarto Circuito confirmó el requisito de vacunación para el ingreso escolar de Virginia Occidental, que solo permite exenciones médicas. El Tribunal del Cuarto Circuito sostuvo que la ley es una medida de salud pública neutral y de aplicación general, sujeta a revisión de base racional, y que no viola la Cláusula de Libre Ejercicio de la Constitución de los Estados Unidos. Sin embargo, los tribunales de Virginia Occidental aún podrían exigir al estado que proporcione una exención religiosa conforme a su constitución estatal. En Guzman v West Virginia Board of Education (2025) , un juez emitió una orden judicial permanente que obliga al estado a aceptar amplias exenciones religiosas. Al presentar la denegación de una exención como una «carga sustancial» para el ejercicio religioso según la Ley de Igualdad de Protección para la Religión del estado, el tribunal priorizó la creencia individual sobre la seguridad en el aula. El fallo del tribunal de primera instancia está pendiente de revisión por la Corte Suprema de Virginia Occidental .
El debate sobre las exenciones religiosas se trasladó durante la pandemia de COVID-19 al ámbito de la legislación laboral federal. Conforme a la Ley de Derechos Civiles (Título VII) y la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, los empleadores deben ofrecer «adaptaciones razonables» a los requisitos de vacunación, salvo que supongan una «carga excesiva». En el caso Groff v. DeJoy (2023) , el Tribunal Supremo dificultó considerablemente que los empleadores alegaran una carga excesiva. En consecuencia, se ha producido un aumento considerable de casos ante la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) que reclaman exenciones religiosas. Si los tribunales siguen dictaminando que los riesgos de transmisión en el lugar de trabajo no constituyen una carga «sustancial», será difícil para las empresas (incluidos hospitales y clínicas) mantener plantillas saludables.La preservación de la integridad administrativa en la formulación de políticas de vacunación.
Los litigios pueden ser un arma de doble filo. Recientemente, grupos médicos y profesionales han cuestionado las acciones de Kennedy, buscando restaurar la integridad administrativa de las agencias de salud pública. Bajo la dirección de Kennedy, el HHS ha marginado a organismos asesores técnicos como el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).⁴ Esta acción no es simplemente una disputa política; viola la ley federal. La Ley Federal de Comités Asesores (1972) garantiza que las agencias ejecutivas brinden asesoramiento objetivo, transparente y equilibrado. Conforme a la Ley de Procedimiento Administrativo (1946), los tribunales pueden anular acciones de las agencias que sean arbitrarias, caprichosas, un abuso de discreción o contrarias a la ley.
En el caso American Academy of Pediatrics v Kennedy (2026), una coalición de organizaciones médicas y de salud pública, que incluye importantes asociaciones de pediatría y expertos en inmunización, logró una suspensión temporal de la orden del Secretario del HHS por modificar unilateralmente el calendario de vacunación infantil, eludiendo protocolos basados en evidencia de larga data que han demostrado su eficacia en la protección de la salud pública. Este importante fallo resalta la necesidad de un enfoque colaborativo en la toma de decisiones relacionadas con la salud infantil, subrayando que la evidencia científica y la experiencia clínica deben ser los pilares fundamentales de cualquier cambio en las políticas de vacunación. El tribunal dictaminó que el Secretario del HHS debe seguir procesos transparentes y basados en hechos, incluyendo la obligación de garantizar la participación pública en el análisis de cambios propuestos y la consulta con expertos en salud que puedan aportar sus conocimientos y perspectivas, asegurando así que las decisiones reflejen un consenso informado y beneficien el bienestar de los niños en todo el país.
Si bien el fallo del tribunal de primera instancia protegió temporalmente un proceso ordenado y con base científica para la formulación de políticas de vacunación, el entorno judicial general sigue siendo peligroso. La Corte Suprema ha respaldado cada vez más un fuerte control político sobre las agencias del poder ejecutivo, al tiempo que se muestra más escéptica respecto a la autoridad sustantiva de dichas agencias. Por ejemplo, en el caso Kennedy v. Braidwood Management (2025) , la Corte Suprema confirmó el mandato de servicios preventivos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero dictaminó que el Secretario del HHS puede rechazar las recomendaciones de organismos asesores científicos como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. El mismo razonamiento podría aplicarse al ACIP.
El Tribunal ha propiciado una supervisión política sin precedentes sobre lo que deberían ser determinaciones técnicas y científicas basadas exclusivamente en pruebas. En efecto, el rigor y la independencia de los procesos científicos federales están en peligro.Recuperando el bien común
La salud pública siempre se ha basado en un pacto social. Los individuos renuncian a una pequeña parte de su libertad para garantizar la salud y la seguridad colectivas de la comunidad. Si bien la Constitución de los Estados Unidos valora enormemente la autonomía y la libertad personal, los tribunales han reconocido desde hace tiempo que los individuos no tienen la libertad de exponer a otros a daños prevenibles. Hoy, ese contrato social corre mayor riesgo que nunca.
Los magistrados de la Corte Suprema se han adherido con mayor firmeza a la teoría del poder ejecutivo unitario, sosteniendo que el presidente posee autoridad casi absoluta sobre el poder ejecutivo, incluyendo la facultad de dirigir y destituir a funcionarios y agencias ejecutivas a su antojo. Al mismo tiempo, la administración Trump se siente envalentonada para desechar normas de larga data basadas en la ciencia y el procedimiento ordenado. Una vez que las decisiones de salud pública sean tomadas por políticos y jueces en lugar de científicos, la red de seguridad gubernamental que ha protegido a los ciudadanos estadounidenses durante generaciones podría desmoronarse.
Las históricas facultades estatales en materia de salud pública también corren un riesgo considerable. Si los tribunales priorizan las preferencias religiosas o filosóficas sobre el deber del Estado de prevenir la propagación del contagio, Estados Unidos se enfrentará a un resurgimiento de enfermedades que antes se consideraban erradicadas, lo que supondría un debilitamiento histórico de la seguridad nacional frente a las amenazas biológicas.
International Senior Consultant in Health Economics and Health Development Strategy – Author @ Monitor de Saude Blog | PhD in Economic History
Nota del blog: Tengo el honor y el orgullo de presentar un trabajo de revisión realizado por un Economista de la Salud, nacido en Brasil, ciudadano del mundo, consultor, generoso, que todos los meses publica sus reflexiones en Linkedin, donde nos nutrimos de su sabiduría, su aguda visión de la realidad, sin intereses que generen conflictos. Un referente.
La integración de la salud en los países nórdicos no comienza con un decreto – comienza con una idea simple: un sistema sólo tiene sentido si funciona como un todo. Durante décadas, Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia e Islandia transformaron esta idea en arquitectura institucional. Al hacerlo, produjeron algo raro: sistemas altamente descentralizados que, en la práctica, operan con altos niveles de coordinación.
Este no es un diseño perfecto, ni un modelo inmune a las tensiones. Más bien, es una construcción continua, moldeada por ajustes incrementales, reformas sucesivas y, sobre todo, una comprensión compartida de que la fragmentación es costosa: en recursos, en eficiencia y, lo más importante, en resultados de pacientes.
El resultado aparece en los datos, pero no solo allí. Se refleja en la capacidad de estos sistemas para funcionar con menos redundancia, menos residuos y mayor continuidad de la atención. En contextos donde otros sistemas amplían la oferta para compensar los fallos de coordinación, los países nórdicos han seguido un camino diferente: reorganizar los flujos, redefinir las responsabilidades y conectar los niveles de atención. En otras palabras, han sustituido el volumen por la coherencia.
El punto de partida es bien conocido. Los países nórdicos comparten una base común: cobertura universal, financiación predominantemente pública y fuerte descentralización. En promedio, entre el 75% y el 85% del gasto en salud son públicos, con acceso garantizado a toda la población. En muchos casos, como Suecia, Noruega e Islandia, la cobertura de los hospitales públicos se acerca al 100%.
Pero esta arquitectura crea una paradoja estructural: cuanto más descentralizado es el sistema mayor el riesgo de fragmentación. Y es precisamente en este punto que la experiencia nórdica se vuelve interesante y relevante. En lugar de responder a este riesgo con centralización, los países nórdicos eligieron un camino más complejo -y en muchos sentidos más sofisticado-: desarrollar mecanismos de integración capaces de preservar la autonomía local sin perder coherencia sistémica.
La respuesta nórdica no fue recentralizar, sino integrar. Integrar la financiación alineando los incentivos entre los niveles de gobierno. Integrar la gestión mediante la creación de instrumentos formales de coordinación entre municipios y hospitales. Integrar la información invirtiendo constantemente en interoperabilidad y datos clínicos compartidos. E integra progresivamente la lógica de toma de decisiones, acercándose a los resultados y al valor.
Esta elección no eliminó la complejidad, pero la hizo gobernable. Y es precisamente esta capacidad de transformar la complejidad en coordinación lo que distingue a los sistemas nórdicos.
La integración como respuesta a la complejidad (evidencia empírica)
En los países nórdicos, la integración no es una declaración normativa. Es un resultado observable. Y los datos ayudan a explicar por qué. Consistentemente, estos países se encuentran entre los sistemas de salud con mejor desempeño a nivel mundial. En el Índice HAQ (Acceso y Calidad de la Atención Médica) [i], que mide la mortalidad evitable ajustada por causas tratables, Noruega e Islandia alcanzan puntajes cercanos a 97 – en la parte superior de la distribución global – mientras que Finlandia, Suecia y Dinamarca siguen de cerca, todos por encima de 90 (GBD, 2018) [ii]. Este es un indicador particularmente relevante porque captura no solo el acceso, sino también la capacidad del sistema para convertir el acceso en resultados.
Pero el punto más interesante no es el nivel de estos indicadores. Sí es como se logran. Contrariamente a lo que cabría esperar en los sistemas basados en la expansión de la oferta, los países nórdicos no mantuvieron este rendimiento aumentando la capacidad hospitalaria. Por el contrario. Entre 2007 y 2018, todos ellos redujeron constantemente el número de camas de hospital por cada mil habitantes. Dinamarca es el caso más emblemático: de aproximadamente 3,7 a 2,4 camas por cada mil habitantes en el período (OCDE; Laugesen et al., 2021). Se observan tendencias similares en Suecia, Noruega y Finlandia.
Este movimiento no fue acompañado por un empeoramiento de los resultados, como cabría esperar en los sistemas dependientes de la capacidad instalada. Por el contrario, los indicadores de calidad, seguridad y supervivencia siguieron mejorando. Esta combinación – reducción de la capacidad física con resultados mantenidos o mejorados – es un signo clásico de transformación sistémica. Sugiere una sustitución de hospitalizaciones por coordinación, episodios aislados con continuidad de atención, suministro reactivo con manejo activo del estado.
Otros indicadores refuerzan esta interpretación. Los países nórdicos muestran tasas más bajas de hospitalizaciones evitables por enfermedades crónicas (OCDE, Health at a Glance), estancias hospitalarias promedio más cortas asociadas con mejores transiciones de atención y una alta cobertura de atención primaria estructurada y longitudinal.
Operacionalmente, esto significa que el hospital deja de ser el centro gravitacional del sistema. El cuidado se distribuye, pero no se fragmenta. En este punto, la integración se revela no como un objetivo abstracto, sino como una respuesta concreta a la creciente complejidad de los sistemas de salud. Al conectar los niveles de atención, alinear los incentivos e integrar la información, los países nórdicos han logrado lo que pocos sistemas de salud gestionan: reducir la dependencia del volumen sin comprometer -y a menudo mejorar- el valor generado. Esta puede ser la evidencia empírica más sólida de la integración: sistemas que dejan de crecer agregando capacidad y comienzan a evolucionar a través de la coordinación.
Dinamarca: integración formalizada y mensurable
En Dinamarca, la integración ha ido más allá del concepto y se ha convertido en un instrumento de gestión, con diseño institucional, contratos explícitos y métricas sistemáticamente supervisadas. El punto de inflexión fue la reforma estructural de 2007, que reorganizó el sistema en cinco regiones responsables de la atención especializada y noventa y ocho municipios responsables de la atención primaria, la rehabilitación y la atención social. La presencia de acuerdos de salud sirvió como medida clave junto con esta división, que de otro modo podría haber intensificado la fragmentación.
Estos acuerdos —renegociados periódicamente— no son declaraciones genéricas de cooperación. Son contratos operativos que definen los flujos de pacientes entre hospitales y municipios, las responsabilidades en el alta y el seguimiento, los protocolos clínicos compartidos y los objetivos conjuntos para condiciones específicas (como EPOC, diabetes y pacientes ancianos frágiles). En la práctica, establecen una modalidad poco frecuente: la responsabilidad sobre el paciente no termina al salir del hospital, sino que se transfiere de manera sistemática.
Pero la gobernanza formal no solo sostiene la integración danesa. Una infraestructura digital sólida garantiza que la información clínica viaje con el paciente a través de todo el sistema. Los registros electrónicos de salud interoperables, la comunicación directa entre los niveles de atención y el uso intensivo de datos transforman la coordinación en rutina, no en una excepción.
El impacto es visible en los indicadores, y de manera consistente. Alrededor del 86% de la población reporta satisfacción con la calidad y disponibilidad del sistema, en comparación con aproximadamente el 64% en el promedio de la OCDE (Health at a Glance, 2025). La mortalidad a los treinta días después del infarto agudo de miocardio es de alrededor del 4,5%, significativamente inferior a la media de la OCDE (~6,5%). La cobertura efectiva de los servicios esenciales es universal, con bajos niveles de necesidades no no cubiertas.
Pero el aspecto más revelador no son estos indicadores aislados, sino la trayectoria del sistema. En las últimas dos décadas, Dinamarca ha reducido significativamente la capacidad hospitalaria al tiempo que ha ampliado la capacidad de resolución fuera de los hospitales, especialmente en la atención primaria y los servicios municipales.
Esta transición solo es posible cuando la integración funciona. Sin coordinación, la reducción de camas crearía cuellos de botella, colas y peores resultados. En Dinamarca, ocurrió lo contrario: el sistema se volvió más eficiente, más centrado en el paciente y más capaz de gestionar la atención a lo largo del tiempo.
Por lo tanto, es importante no interpretar estas cifras únicamente como medidas de calidad. Son, en realidad, representantes de la coordinación sistémica.
Noruega: Integración a través de incentivos económicos
Noruega introduce un elemento que a menudo permanece implícito en los debates sobre la integración: el papel de los incentivos económicos. A diferencia de otros casos que dependen de las instituciones o la cultura, Noruega abordó la integración centrándose en la alineación financiera.
A partir de 2012, la Reforma de Coordinación se implementó después de reconocer que, a pesar de proporcionar una atención médica excelente, el sistema estaba inconexo y era demasiado dependiente de los hospitales para tratar afecciones que podían manejarse en entornos de atención primaria. Hubo una brecha notable: los hospitales administrados por autoridades estatales o regionales recibieron fondos vinculados a sus actividades, mientras que los municipios responsables de la atención primaria y a largo plazo con frecuencia carecían de suficiente motivación y recursos para gestionar eficazmente estas tareas.
La respuesta fue cambiar la lógica económica del sistema. La reforma introdujo tres mecanismos centrales: (1) cofinanciación municipal de los ingresos hospitalarios, creando responsabilidad compartida para el uso hospitalario; (2) sanciones financieras por retraso en el alta hospitalaria, fomentando la preparación para la atención post-aguda; y (3) acuerdos de cooperación obligatoria entre hospitales y municipios, formalizando los flujos de atención.
En la práctica, esto produjo un cambio sutil pero profundo. La hospitalización dejó de ser simplemente una decisión clínica – se convirtió en una decisión sistémica, con implicaciones financieras distribuidas. Este rediseño de incentivos tuvo efectos importantes. Los municipios comenzaron a invertir más en capacidad de atención primaria, servicios intermedios (como unidades de atención municipal) y rehabilitación y atención domiciliaria.
Al mismo tiempo, los hospitales comenzaron a operar bajo una mayor presión para la eficiencia y para transiciones de atención más rápidas y seguras. El resultado no fue una «integración perfecta», sino una integración funcional más robusta, especialmente para los pacientes con enfermedades crónicas y necesidades complejas, precisamente para los que más sufren en los sistemas fragmentados.
Los datos reflejan este movimiento. Noruega obtiene una puntuación alta en el índice HAQ (~96), reporta una baja mortalidad evitable y proporciona una sólida cobertura universal a través de la financiación pública. Lo que importa más que los niveles absolutos es la transformación de la dinámica de sistemas: una menor dependencia de hospitalizaciones evitables, un mayor énfasis en la atención fuera de los hospitales y una responsabilidad más distribuida en todo el ciclo de atención.
El caso noruego muestra que, si bien las instituciones son importantes, los incentivos determinan el comportamiento. Y el comportamiento, en los sistemas de salud, da forma a los procesos, que a su vez determinan los resultados.
Al hacer visible el costo de la fragmentación y distribuirlo entre los actores del sistema, Noruega logró algo particularmente difícil: transformar la integración de un ideal normativo en una consecuencia económica racional. Para el avance de la Atención de Salud Basada en el Valor, esta lección es decisiva. No alcanza con medir el valor: es necesario crear condiciones para que los agentes del sistema tengan incentivos para producirlo.
Noruega muestra que cuando los incentivos están alineados, la integración deja de ser una intención y se convierte en la forma más eficiente e inevitable de operar el sistema.
Finlandia: Integración estructural reciente
Finlandia abordó la fragmentación mediante primero la reestructuración y luego la unificación de las prácticas. Durante décadas, el sistema finlandés combinó una buena cobertura y resultados consistentes con un problema de coordinación creciente. La responsabilidad de la atención primaria y los servicios sociales se dispersó en cientos de municipios, muchos de ellos pequeños y con capacidades desiguales. El resultado fue predecible: heterogeneidad, duplicación de esfuerzos y dificultades para manejar pacientes con necesidades complejas, especialmente ancianos y aquellos con enfermedades crónicas.
La respuesta vino con la reforma SOTE[iii], implementada a partir de 2023. El principio rector es sencillo: la integración organizacional precede a la integración clínica. La reforma transfirió la responsabilidad de la salud y la asistencia social de los municipios a veintiún condados de servicios de bienestar, que comenzaron a concentrar la financiación, la planificación y la prestación de servicios sociales y de salud, anteriormente operaban en estructuras paralelas pero ahora gestionadas bajo una sola autoridad regional. No se trata simplemente de coordinación, sino de una unificación de la responsabilidad.
Este rediseño altera la lógica del sistema en tres dimensiones críticas: (i) Gobernanza, ya que la fragmentación municipal es reemplazada por estructuras regionales con mayor escala, capacidad técnica y responsabilidad más clara; (ii) vías de atención, ya que los pacientes con necesidades complejas -especialmente los ancianos- ya no se mueven entre sistemas separados, sino que son seguidos dentro de una sola lógica organizacional; y (iii) Asignación de recursos, ya que las integraciones permiten decisiones más racionales sobre cómo invertir a lo largo del ciclo de atención, reduciendo las redundancias y las brechas.
Los datos de referencia ya indicaban un sistema robusto. Finlandia mostró niveles elevados de cobertura universal, un sólido desempeño en los indicadores de calidad y efectividad y una sólida base de atención primaria. Pero el desafío no era el nivel de servicios, era la coordinación. La reforma SOTE aborda precisamente esto: transformar un sistema funcional en uno coherente. No se trata de mejorar partes del sistema, se trata de alinear el sistema como un todo.
Naturalmente, la transición no es trivial. Las reformas de esta magnitud se enfrentan a retos importantes, como la adaptación institucional y cultural, la integración efectiva de los sistemas de información, la armonización de las prácticas en todas las regiones y la gestión de costes durante la fase de transición.
Aún así, el potencial es significativo. Al integrar estructuralmente la asistencia sanitaria y social, Finlandia crea las condiciones para avanzar en áreas críticas para el futuro de los sistemas de salud, como el manejo de enfermedades crónicas, la atención a largo plazo, la coordinación de vías de atención complejas y modelos de pago más alineados con el valor.
En términos de VBHC, esto es especialmente relevante. Sin integración organizacional, medir y administrar el valor a lo largo de todo el ciclo de atención se vuelve casi imposible. La reforma finlandesa, al unificar las responsabilidades, crea la base necesaria para esta transición.
La experiencia de Finlandia refuerza una distinción importante: la integración puede construirse de forma incremental (como en Suecia), inducida por incentivos (como en Noruega) o rediseñarse estructuralmente, como en este caso. Cada camino tiene sus costos y beneficios. Pero el caso finlandés muestra que cuando la fragmentación alcanza un cierto nivel, la integración deja de ser una opción marginal y se convierte en una reconfiguración del propio sistema. Aquí, la integración no es ajuste, es reconstrucción..
Islandia: Integración a través de la continuidad del cuidado
En Islandia, la integración no surge de grandes reformas estructurales o diseños institucionales sofisticados; surge en gran medida de la propia escala del sistema. Con una población de poco más de 380.000 habitantes y un número limitado de proveedores, el sistema islandés opera bajo una lógica distinta de la de los países más grandes: la proximidad institucional reduce la necesidad de complejos mecanismos formales de coordinación. Esto no significa una ausencia de estructura, significa una forma diferente de organizar la integración.
El sistema es predominantemente público, con una fuerte coordinación e integración nacional en la atención primaria, los hospitales y los servicios sociales. El principal hospital del país en Reykjavik sirve como eje central de la atención especializada, mientras que la atención primaria desempeña un papel estructurador para garantizar la continuidad.
En este contexto, la integración ocurre menos a través de contratos y más a través de la proximidad funcional: los profesionales se conocen entre sí, las instituciones interactúan regularmente y las vías de atención son más directas y menos burocráticas. Los resultados se reflejan en los indicadores.
Islandia presenta bajos niveles de necesidades no satisfechas -alrededor del 3% de la población (Observatorio Europeo, 2021) – alto rendimiento en el Índice HAQ, cerca del 97, entre los más altos del mundo, y altos niveles de confianza en el sistema de salud, en consonancia con los estándares nórdicos. Pero de nuevo, el punto clave no son solo los números, es lo que revelan sobre cómo funciona el sistema.
En los sistemas pequeños, la integración no necesita ser «forzada», sino que es facilitada por la propia estructura. Una menor complejidad organizacional permite una mayor continuidad de la atención, menos pérdida de información entre los niveles y una mayor alineación entre las decisiones clínicas y el manejo.
En otras palabras, la gobernanza sustituye -o más precisamente, simplifica- la necesidad de mecanismos formales de integración. Esto no elimina los retos. Islandia se enfrenta a limitaciones típicas de los sistemas pequeños, como la dependencia a escala para las tecnologías de alta complejidad, la necesidad de cooperación internacional en áreas especializadas y la vulnerabilidad a las limitaciones de capacidad. Aún así, el sistema demuestra una característica importante: es posible alcanzar altos niveles de coordinación sin una amplia complejidad institucional, siempre que haya coherencia organizacional y gobernanza efectiva.
Para el debate más amplio sobre la integración y el VBHC, Islandia ofrece una lección sutil pero poderosa: la integración depende no solo del diseño institucional, sino también de la escala, la densidad relacional y la simplicidad organizacional.
En un mundo donde los sistemas de salud tienden a ser cada vez más complejos, la experiencia islandesa sugiere un contrapunto importante: a veces, la integración no se trata de añadir capas, sino de reducir la distancia entre ellas.
Perspectivas sobre la transición a sistemas integrados basados en valores
Al examinar las experiencias de Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia e Islandia en su conjunto, se hace evidente que, a pesar de las diferencias institucionales y los caminos distintos, hay un hilo común, y no es inmediatamente visible en las estructuras formales. Se basa en cómo estos sistemas organizan y utilizan la información.
La integración en los países nórdicos no se sustenta únicamente en reformas, contratos o incentivos. Está sostenido, sobre todo, por una infraestructura informativa que permite que el sistema «funcione como un sistema». Como argumentan Ellingsen y Monteiro (2018), los sistemas de información de salud funcionan como visiones organizadoras: no solo registran la atención, sino que dan forma a cómo se concibe, coordina y evalúa la atención.
En la práctica, esto significa que el paciente deja de ser un punto de paso entre instituciones y se convierte en un flujo continuo de información en todo el sistema. Los registros electrónicos compartidos de salud, la comunicación clínica en tiempo real y la telemedicina ayudan a minimizar la fragmentación estructural. Cuando la información fluye, el cuidado se conecta. Y cuando el cuidado se conecta, la integración deja de depender del esfuerzo individual y se convierte en una propiedad del propio sistema.
Es precisamente esta base la que permite una comprensión más clara tanto de las diferencias como de las convergencias entre países.
En Dinamarca, la integración se formalizó mediante contratos y acuerdos institucionales, pero solo se hizo efectiva porque la información sigue estos flujos acordados. En Suecia, donde la descentralización es aún más pronunciada, la integración surge de la práctica clínica y del uso intensivo de registros nacionales de calidad, alineando las decisiones dentro de un entorno institucional fragmentado. En Noruega, los incentivos económicos se utilizaron para inducir la coordinación, pero estos incentivos solo producen efectos porque están respaldados por sistemas que permiten rastrear las trayectorias de los pacientes a lo largo del tiempo. En Finlandia, la reciente reforma estructural crea una base organizativa más coherente, pero es la integración de datos la que determinará su eficacia real. Y en Islandia, la menor escala reduce la complejidad institucional, pero es la proximidad informativa y organizacional lo que asegura la continuidad de la atención.
A pesar de las diferentes trayectorias, la convergencia es inequívoca: no hay integración funcional sin integración informativa.
Es en este contexto que el avance de la atención sanitaria basada en el valor (VBHC) en estos países deja de aparecer como un modelo importado y se entiende como una evolución natural, aunque no trivial. VBHC no sustituye a la integración. Lo requiere a un nivel más profundo.
En Suecia, donde esta agenda ha ganado mayor fuerza, el uso sistemático de registros clínicos ha permitido una medición de resultados consistente y comparable, apoyando iniciativas concretas como los pagos agrupados y la organización de atención basada en la condición. En Dinamarca, el progreso es más pragmático, con la incorporación gradual de las PROM y el uso de datos para la gestión clínica. En Noruega, las estructuras de incentivos han sentado las bases para una mayor coordinación, sobre la cual están empezando a surgir iniciativas de calidad y valor. En Finlandia, la reciente integración estructural abre espacio para una transición más consistente hacia modelos basados en el ciclo del cuidado. Y en Islandia, aunque VBHC aún no es una agenda explícita, el nivel de integración existente sugiere un potencial latente significativo.
El patrón que surge de esta comparación es claro. Donde la integración es más madura, VBHC encuentra condiciones reales para la implementación. Cuando la integración aún está en construcción, el VBHC sigue siendo potencial, a menudo más conceptual que operativo. Esto lleva a una conclusión simple y exigente: no hay VBHC sin integración previa del sistema.
Sin coordinación entre los niveles de atención, sin datos que conecten las trayectorias de atención y sin responsabilidad compartida, la idea de medir el valor a lo largo del ciclo completo de atención pierde consistencia. Lo que queda son iniciativas aisladas, incapaces de transformar el sistema en su conjunto.
Los países nórdicos no aplicaron el HBHC como modelo teórico. Durante décadas construyeron las condiciones institucionales, organizativas e informativas que permitieron que este concepto tuviera sentido en la práctica. Y esta es precisamente la principal lección que surge de este análisis comparativo.
La experiencia nórdica no ofrece un modelo ya hecho para ser replicado. Ofrece una lógica de construcción. La integración no es un proyecto con un plazo definido, es una arquitectura que se consolida con el tiempo. Los incentivos, las estructuras y los datos no compiten. Se complementan. Y el valor, al final, no es un punto de partida, sino una consecuencia de un sistema capaz de funcionar de manera coordinada.
En un contexto global todavía marcado por la fragmentación y las funciones superpuestas, los países nórdicos muestran que la integración no se limita a conectar servicios. Se trata de alinear el sistema en torno a un principio que parece simple pero que requiere una profunda reorganización: el cuidado no es una suma de episodios. Es un flujo continuo, y debe gobernarse como tal.
[i] The HAQ Index was developed within the framework of the Global Burden of Disease Study and incorporates 32 causes of avoidable mortality, including tuberculosis, treatable cardiovascular diseases, certain types of cancer (e.g., breast and cervical), infectious diseases with available treatment, among others. For each country, age-standardized mortality rates are calculated and adjusted for risk factors associated with these conditions. The result is then transformed into a scale from 0 to 100, where 100 represents the best possible performance. The interpretation of the HAQ assumes that countries with scores above 90 have highly effective health systems (e.g., Nordic countries, Japan). Scores between 70 and 89 indicate good performance, albeit with remaining gaps, while scores below 70 reflect significant problems in access and/or quality. The central point is that a country may spend heavily on health, but if its HAQ is low, this indicates that the system is not effectively converting spending into outcomes. In this sense, the HAQ is a strong measure of clinical effectiveness, real (not merely formal) access, and the system’s capacity to treat avoidable conditions. However, the HAQ does not measure patient experience (PREMs), quality of life (PROMs), nor does it directly capture costs or efficiency. In other words, it is an excellent indicator of clinical outcomes, but not a comprehensive measure of value from a Value-Based Health Care (VBHC) perspective
[ii] In that same year, Brazil’s HAQ score, measured using the same methodology, ranged between 64 and 67.
[iii] SOTE is the Finnish acronym for the Social and Health Care Reform (Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus). It represents one of the most profound reforms ever undertaken in the Finnish system, with a clear objective: to integrate health and social care under a single governance structure. Before SOTE, services were organized across hundreds of municipalities, resulting in significant fragmentation and difficulties in coordinating care—particularly for elderly patients and those with chronic conditions. Following the reform (from 2023 onward), 21 wellbeing services counties were created, concentrating responsibility for financing, management, and the provision of health and social care services. This restructuring helps to reduce fragmentation across levels of care, improves coordination for complex patients, mitigates inequalities between municipalities, and enhances the efficiency of resource allocation.
En un mercado que abarca siglos y civilizaciones, reyes, profetas, políticos, revolucionarios, predicadores y visionarios siguen vendiendo la misma mercancía: la esperanza.
David Getner 7 de junio de 2026. Diario do Poder.
Imagina una feria que abrió sus puertas hace miles de años y que nunca ha cerrado desde entonces.
No ocupa una plaza ni una ciudad. Se extiende a lo largo de la historia de la humanidad. Sus corredores atraviesan imperios, religiones, revoluciones, elecciones, guerras, crisis económicas y transformaciones tecnológicas. Millones de personas transitan por él cada día. En un puesto venden prosperidad. En el siguiente, seguridad. Más adelante, igualdad, justicia, riqueza, paz o salvación. Los vendedores cambian. Las banderas cambian. Las ideologías cambian. El empaquetado cambia. Pero la mercancía, sorprendentemente, sigue siendo la misma.
Esperanza.
Si un historiador intentara identificar el producto más vendido en la historia de la humanidad, probablemente comenzaría con los candidatos más obvios: oro, plata, sal, especias, petróleo o tecnología. Todos ellos han enriquecido imperios, transformado economías y marcado épocas. Sin embargo, ninguno ha encontrado tantos compradores como la esperanza. Desde que los humanos aprendieron a imaginar el futuro, alguien descubrió que era posible presentarlo como una promesa.
La fórmula ha perdurado durante milenios porque funciona. Los reyes prometieron gloria. Los profetas prometieron redención. Los revolucionarios prometieron igualdad. Los generales prometieron victoria. Los políticos prometieron prosperidad. Los visionarios prometieron un mundo nuevo. Cada época ha producido sus propios promotores del futuro, ocupando distintos puestos en este inmenso mercado humano.
Lo curioso es que muchas de estas promesas nunca podrían cumplirse exactamente como se anunciaban. Sin embargo, se siguen haciendo. Y siguen encontrando compradores.
Basta con observar el mundo actual. En prácticamente todos los países, surgen candidatos que prometen solucionar en pocos años problemas que han aquejado a sociedades enteras durante generaciones. Algunos prometen erradicar la pobreza sin explicar cómo una población puede enriquecerse sin una educación de calidad, una mayor productividad y un desarrollo económico sostenido. Otros prometen gravar a los multimillonarios que supuestamente controlan el sistema, aunque a menudo dependen del apoyo, la financiación o la influencia de personas cuya riqueza dista mucho de la que prometen combatir.
Hay candidatos que prometen transporte público gratuito en ciudades cuyos sistemas de transporte apenas logran sobrevivir a los déficits acumulados. Otros prometen congelar los alquileres sin reducir la oferta de vivienda. Algunos garantizan más beneficios sociales y menos impuestos simultáneamente, como si las matemáticas pudieran suspenderse durante una campaña electoral. Otros aseguran que las guerras alimentadas por rivalidades históricas, disputas territoriales, intereses estratégicos y regímenes autoritarios pueden resolverse en pocos días gracias a la llegada de un nuevo liderazgo.
En otro sector del mercado se encuentran los vendedores de prosperidad espiritual. Algunos prometen abundancia material en esta vida y felicidad eterna en la siguiente. Es una promesa particularmente elegante: nadie puede volver para comprobar si se cumplió. Más allá están quienes ofrecen protección allí donde el Estado ha fallado. Traficantes, milicias y grupos armados también venden esperanza. Prometen orden, seguridad y estabilidad. El verdadero precio suele revelarse solo después de firmar el contrato invisible.
También existen los promotores de utopías tecnológicas. En distintos momentos, han prometido que las nuevas máquinas, los nuevos sistemas o las nuevas tecnologías eliminarían problemas que la política, la economía e incluso la propia naturaleza humana no han logrado resolver durante siglos. La tecnología transforma las sociedades y abre un abanico de posibilidades extraordinarias. Pero, al igual que la política, la religión o la ideología, rara vez consigue erradicar las limitaciones de la condición humana.
Lo más intrigante, sin embargo, no es la existencia de los vendedores. Siempre han existido y probablemente siempre existirán. La pregunta verdaderamente interesante es otra: ¿por qué seguimos comprando?
Quizás porque los problemas son reales. La pobreza existe. La violencia existe. La desigualdad existe. La inseguridad existe. El sufrimiento existe. Cuando alguien ofrece una solución sencilla a un problema complejo, no solo presenta una propuesta. Ofrece alivio. Ofrece la posibilidad de creer que existe un atajo hacia un destino que normalmente requiere un largo camino.
Es precisamente en este punto donde las contradicciones desaparecen del envoltorio. La prosperidad requiere la producción de riqueza antes de su distribución. La educación requiere inversión y continuidad. La paz depende de la voluntad de todas las partes involucradas. La seguridad implica costos, restricciones y decisiones difíciles. El desarrollo económico lleva tiempo. Casi todos los grandes desafíos humanos conllevan inevitables compensaciones.
Sin embargo, las promesas imposibles tienen una ventaja extraordinaria sobre la realidad: ofrecen beneficios sin costes. Prometen riqueza sin esfuerzo, seguridad sin sacrificio, paz sin concesiones, derechos sin obligaciones y resultados sin tiempo. Son versiones del mismo producto, adaptadas política, religiosa o ideológicamente, cuidadosamente reposicionadas para diferentes públicos.
En muchos casos, ni siquiera es necesario que el vendedor crea plenamente en la promesa. Basta con que el comprador crea en ella.
Quizás por eso sobreviven a sus propios fracasos. Cuando una promesa no se cumple, rara vez desaparece. Simplemente cambia de lugar. Nuevos líderes reemplazan a los antiguos. Nuevos eslóganes sustituyen a los anteriores. Nuevas ideologías ocupan el lugar de las antiguas. Los vendedores se renuevan, pero la mercancía permanece expuesta en el escaparate.
En definitiva, quizás la historia de la humanidad pueda contarse como la de una feria interminable. Generación tras generación, recorremos los mismos pasillos, observando nuevas versiones de los mismos productos. Las voces que anuncian los productos cambian. Los nombres impresos en los envases cambian. Los rostros de los vendedores cambian. Pero seguimos buscando lo que nuestros antepasados buscaron hace miles de años.
Esperanza.
El producto más vendido de la historia.
Y las promesas imposibles siguen siendo el envoltorio preferido en el que, generación tras generación, elegimos llevarnos las cosas a casa.
David Gertner, doctor en filosofía, es escritor y ensayista. Nacido en Brasil y residente en Estados Unidos desde hace más de tres décadas, escribe sobre tecnología, ética, identidad, memoria y la condición humana. Es autor de *AI and Me: The Unexpected Journey of Liora and David* y tiene previsto publicar dos nuevos libros en 2026: *The Encyclopedia of Things That Should Never Have Happened (But Did Anyway)* y *Silence and Time *. Para más información, visite http://www.davidgertner.com.
Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor de la Universidad ISALUD.
Este resumen ejecutivo, es el ejercicio intelectual de la generación de esquemas de redes provinciales para su instalación e implementación con el equipo de extensión universitaria de la Universidad ISALUD. Mediante sus programas de fortalecimiento institucional que constituyen un antecedente que avala la propuesta.
1. Fundamentos y Crisis del Acceso: El Imperativo del Cambio
El acceso a la atención médica especializada no es un objetivo operativo opcional, sino el desafío de equidad más urgente de los sistemas sanitarios contemporáneos. Como Especialista Sénior en Políticas de Salud, observo que la actual estructura fragmentada de los hospitales zonales ha alcanzado un punto de agotamiento funcional. La transición hacia un modelo de red no es una mera recomendación administrativa; es un imperativo estratégico para desmantelar la centralización urbana de recursos que condena a las poblaciones periféricas a una atención de segunda categoría.
Avedis Donabedian (1972) estableció una distinción técnica fundamental: la «disponibilidad» (la existencia nominal de una infraestructura) frente al «acceso real» (el uso efectivo y oportuno del servicio). En los sistemas provinciales, esta brecha se manifiesta en una mortalidad evitable inaceptable. Mientras que los grandes centros urbanos concentran la tecnología, los hospitales del interior operan como «islas» desconectadas, enfrentando lo que el Dr. Carlos Alberto Díaz denomina los «círculos de fuego» que impiden una derivación organizada.
Basándonos en la evidencia clínica y de gestión, identificamos seis barreras transversales que bloquean el acceso equitativo:
Fragmentación sistémica: Desarticulación entre niveles que impide una respuesta institucional única.
Ausencia de nominalización: Falta de responsabilidad territorial sobre quién debe cuidar a quién.
Falla de interoperabilidad: Dispersión de la información clínica que obliga al paciente a ser el «cadete» de sus propios datos.
Incentivos perversos por volumen: Sistemas de pago que premian la cantidad de actos médicos en lugar de los resultados en salud.
Alta rotación de capital humano: Inestabilidad de equipos en el interior profundo que destruye la continuidad del cuidado.
Gradiente social inverso: La realidad de que las barreras se amplifican precisamente sobre las poblaciones con mayores necesidades insatisfechas.
Estas fallas estructurales exigen el abandono del modelo hospital-céntrico aislado en favor de la arquitectura organizativa «Hub and Spoke», la única arquitectura capaz de integrar recursos dispersos en un sistema resiliente y equitativo.
2. Anatomía del Modelo Hub and Spoke: Más que una Metáfora Logística
El modelo Hub and Spoke propone una metamorfosis organizacional: el paso de hospitales autónomos a sistemas integrados de alto rendimiento. Inspirado en la logística aeronáutica, su aplicación sanitaria busca centralizar la complejidad extrema para distribuir la accesibilidad. El objetivo estratégico es que el conocimiento viaje, no necesariamente el paciente.
En la arquitectura de redes zonales argentinas, definimos operativamente los roles:
Hub (Centro): El hospital de referencia regional que concentra la alta complejidad (UCI, cirugía mayor, especialistas full-time) y actúa como nodo de formación y soporte telemédico.
Spoke (Radio): Hospitales zonales de menor complejidad y CAPS que garantizan la capilaridad territorial, el seguimiento de crónicos y actúan como primer filtro calificado.
Diferenciamos tres tipologías: el Hub centralizado clásico (derivación física), el Hub distribuido (jerarquías regionales) y el Hub 2.0 o virtual, donde la capacidad del especialista se proyecta digitalmente hacia el territorio sin necesidad de traslado.
Funciones Estratégicas de los Nodos
Función
Hub (Hospital de Referencia)
Spoke (Hospital Zonal/CAPS)
Rol Clínico
Especialización, alta complejidad, procedimientos de alto volumen-resultado.
Acceso territorial, resolución de baja/mediana complejidad, filtro de demanda.
Soporte y Red
Formación continua, teleasistencia 24/7, supervisión de protocolos.
Seguimiento de crónicos, captación de población nominalizada.
Gobernanza
Auditoría de red, gestión de derivaciones (modelo pull).
Ejecución local y contrarreferencia activa.
El valor clínico se genera mediante un flujo multidireccional: Intake (ingreso local) → Derivación (escalamiento por complejidad) → Estabilización (en el hub) → Retorno (seguimiento en la comunidad). Este ciclo asegura que el paciente regrese a su entorno local con un plan de cuidado coherente, evitando el desarraigo innecesario.
3. Marco Teórico: Accesibilidad Espacial, Equidad y Relación Volumen-Resultado
La Cobertura Sanitaria Universal es, fundamentalmente, un problema de geografía médica. El «dónde» condiciona el «cuándo» y el «cómo» de la curación.
Utilizamos el método E2SFCA (Enhanced Two-Step Floating Catchment Area) para revelar brechas de acceso que los indicadores tradicionales de «camas por habitante» ocultan. Este método demuestra que la accesibilidad real decae exponencialmente con el tiempo de viaje. El modelo Hub and Spoke resuelve la tensión entre la concentración selectiva (donde el alto volumen de casos en el Hub garantiza mejores resultados clínicos) y la proximidad geográfica. Mediante el soporte remoto, el especialista del Hub «extiende sus manos» hacia el Spoke, permitiendo que pacientes inestables reciban cuidados críticos sin el riesgo de un traslado prematuro.
Sintetizamos los pilares de este marco teórico en tres principios operativos:
1. Subsidiariedad: Resolución en el nivel más cercano posible a la vivienda del paciente.
2. Proporcionalidad: Inversión tecnológica distribuida según la carga epidemiológica real.
3. Continuidad: Flujo ininterrumpido de información clínica entre nodos.
4. Evidencia Internacional: Casos de Éxito y Lecciones Globales
La medicina basada en evidencia organizacional confirma que este modelo es la solución más robusta para sistemas con dispersión geográfica.
Vermont, EE.UU.: Implementó una red para el tratamiento de opioides financiada por Medicaid (Waiver 2703). Logró aumentar de 1,000 a 8,000 pacientes en tratamiento, con un ahorro neto para el sistema de USD 6.7 millones.
Royal Free Hospital, Reino Unido: Demostró que los resultados de supervivencia en trasplante hepático son equivalentes entre el Hub y los Spokes rurales. El acceso al trasplante desde la periferia aumentó un 153%, con un 96% de satisfacción del paciente.
Italia (Pecoraro et al., 2024): El estudio reveló que la falta de accesibilidad local genera «movilidad pasiva» (viajes forzados del sur al norte). El Hub and Spoke actúa como herramienta de retención de demanda y equidad territorial.
Ohio, EE.UU.: El modelo QI Hub logró una mejora de 6.2 puntos porcentuales en el control de la hipertensión en solo 18 meses mediante el soporte de datos en tiempo real a centros de atención primaria.
Factores de éxito («So What?»): La evidencia muestra que no basta con la tecnología; el éxito depende de un financiamiento estable, liderazgo clínico con autoridad sobre la red y una cultura de colaboración bidireccional.
5. Hub 2.0: La Revolución de la Tecnología Digital
Las tecnologías digitales eliminan las fronteras físicas, multiplicando la capacidad del Hub de forma exponencial. El modelo Hub 2.0 no desplaza personas, desplaza bits.
Según Morrissette y Siket (2025), las herramientas se dividen en tres ejes críticos:
Monitoreo en tiempo real e IA: Algoritmos como Clarity para detección automática de status epilépticos en EEG y monitoreo remoto de dispositivos cardíacos, que reducen hospitalizaciones en un 30%.
Comunicación y Telemedicina: El Tele-ACV y Tele-EMS permiten reducir el tiempo puerta-aguja en 20-28 minutos, salvando tejido cerebral vital.
Soporte a la Decisión (CDS): Guías clínicas e historias compartidas que insertan el conocimiento del especialista directamente en el consultorio del hospital zonal.
Impacto de las Herramientas Digitales en Red
Herramienta
Aplicación en Red Zonal
Impacto Documentado
Tele-ACV
Neurólogo del Hub guía trombólisis en Spoke.
Reducción de mortalidad y discapacidad.
UCI Virtual
Intensivista supervisa camas en Spoke 24/7.
Mejor adherencia a protocolos críticos.
Tele-EM
Soporte remoto para guardias rurales.
Reducción del 31% en costos de urgencias.
Crítica: Las barreras principales son la conectividad de banda ancha deficiente, la baja alfabetización digital y el riesgo de «automatización complaciente», donde se depende ciegamente del algoritmo sin juicio clínico.
6. El Hospital Rural: Estrategias de Supervivencia y Control de Infecciones
Para los hospitales rurales, el modelo Hub and Spoke es su «tabla de salvación» frente al ciclo de deterioro sistémico. Aplicamos aquí la taxonomía de infraestructura crítica:
Sistemas Tipo A (Fundacionales): Transporte sanitario y conectividad digital. Sin estos, la red no existe.
Sistemas Tipo B (Servicios Dependientes): El cuidado clínico especializado, que depende de la estabilidad de los Sistemas Tipo A.
Para ser un Spoke funcional, el hospital rural requiere: Guardia 24h, laboratorio con respuesta <60 min y radiología digital. Implementamos aquí las guías mBIG (Modified Brain Injury Guidelines), que permiten que el Spoke retenga de forma segura pacientes con trauma craneal de bajo riesgo, evitando derivaciones innecesarias.
Vigilancia Epidemiológica: El modelo de Pantano y Friedrich destaca que el Hub actúa como laboratorio de referencia regional. Siguiendo el ejemplo de la región EUREGIO (Países Bajos-Alemania), el Hub coordina la vigilancia de bacterias multirresistentes (AMR), asegurando que un brote en un nodo no colapse la red entera.
7. Financiamiento y Gobernanza: El Motor del Sistema
Una red sin incentivos financieros es solo una expresión de deseos. El éxito requiere:
Modelos de Pago: Waivers, subsidios por red y pagos por desempeño ligados a indicadores sistémicos.
Compensación de Soporte: Es crítico que el Ministerio de Salud compense al Hub por las teleconsultas y la formación que brinda a los Spokes.
Estructura de Poder: Un Comité Directivo, un Director de Red con mandato formal y una Historia Clínica Electrónica (HCE) única basada en el DNI.
8. El Modelo Hub and Spoke en Argentina: Superando la Fragmentación
Argentina enfrenta el desafío de 24 sistemas provinciales descoordinados. Como imperativo estratégico, debemos integrar este modelo para romper los «círculos de fuego».
Contexto Crítico: El Decreto 172/2024 eliminó el mecanismo de débito automático de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS/AFIP). Esto ha dejado a los hospitales públicos zonales vulnerables ante el impago de las Obras Sociales. Por ello, la gobernanza de la red debe incluir Leyes Provinciales de Salud que generen «títulos ejecutivos» para garantizar el cobro directo a terceros pagadores y asegurar la sostenibilidad financiera de la red.
Hub Zonal: Articulador regional con capacidad quirúrgica y UCI básica.
Spoke / CAPS: Nominalización y primer contacto.
9. La Inversión Provincial: Costos, Retorno y Viabilidad Política
Como especialistas, debemos hablar el lenguaje de los tomadores de decisiones. La inversión en una red provincial digitalizada oscila entre el 0.3% y el 0.8% del PBG provincial.
Argumento de Payback Estratégico: A diferencia de otros gastos sanitarios, esta inversión tiene una curva que «decrece y termina».
Años 1-4: Inversión en infraestructura TI, software y equipos.
Año 5: Se alcanza el break-even point (superávit). A partir de aquí, el sistema genera ahorros netos.
La red reduce siete gastos invisibles actuales:
Vuelos sanitarios: USD 18k a 45k por traslado.
Derivaciones ineficientes: Ambulancias y logística.
Camas UTI saturadas: Por patologías evitables (diabetes, hipertensión) no controladas en el Spoke.
Traslados al AMBA: Costos de internación fuera de jurisdicción.
Desarraigo: Costo social y laboral de la familia.
Sobreprecios por urgencia: En insumos no planificados.
Facturación perdida: Por falta de registro digital.
10. Evaluación, Monitoreo y Conclusiones Estratégicas
La red debe auditarse mediante indicadores que capturen el valor sistémico.
Indicadores Clave de Desempeño (KPI)
Dimensión
Indicador
Objetivo
Acceso
% de población a < 60 min de un Spoke.
> 90%
Eficiencia
% de derivaciones evitadas por soporte remoto.
> 30%
Calidad
Tasa de trombólisis en ventana para ACV.
> 15%
Impacto
AVPP recuperados (Años de Vida Potencial Perdidos).
Reducción sostenida.
Conclusiones Fundamentales
El modelo Hub and Spoke es la reforma estructural de mayor impacto para el sistema argentino.
Resuelve la paradoja entre proximidad geográfica y calidad especializada.
La tecnología es un multiplicador, pero la integración organizacional es la base.
La inversión se paga sola mediante el recupero de facturación y ahorro en derivaciones.
El hospital zonal es la pieza angular de la soberanía sanitaria provincial.
La estabilidad del personal es la barrera crítica a resolver.
El soporte del Hub debe ser remunerado explícitamente.
La red actúa como contrapeso a la fragmentación del sistema federal.
El modelo genera capital político mediante resultados visibles en el territorio.
El éxito depende de una voluntad política que trascienda los ciclos electorales.
Como sentenció Avedis Donabedian: «La prueba del acceso es el uso del servicio, no simplemente la presencia de una instalación». Este modelo es la única garantía de que esa prueba se supere con éxito para cada ciudadano argentino.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
El error médico representa la tercera causa de muerte en EE.UU. según los datos más citados, evidenciando la gravedad de este problema en el sistema de salud del país. Además, el Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024) estima que más de 1 de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño en los sistemas de atención sanitaria, lo que subraya la necesidad urgente de implementar medidas de mejora. Sorprendentemente, más de la mitad de estos daños son prevenibles, lo que plantea interrogantes sobre las prácticas actuales y la formación del personal médico. Entre las diversas formas de error, el error diagnóstico y el error terapéutico son las dos expresiones más frecuentes e impactantes de este problema, ocasionando no solo sufrimiento a los pacientes, sino también un aumento en los costos de atención médica y una disminución de la confianza en el sistema sanitario. El reconocimiento de estas fallas es fundamental para abordar las raíces del problema y fomentar un entorno de atención más seguro y eficaz. [1,2]
Tipo de error
Definición
Ejemplos clínicos representativos
Error de acción (comisión)
Hacer algo que no debería haberse hecho, o hacerlo incorrectamente.
Cirugía en el lado equivocado. Medicamento incorrecto administrado. Dosis diez veces mayor a la prescrita.
Error de omisión
No hacer algo que debería haberse hecho.
No pedir la troponina en un dolor torácico. No prescribir anticoagulación en FA. No realizar el fondo de ojo en un diabético.
Error de diagnóstico
Fracaso en establecer la explicación correcta y oportuna del problema de salud del paciente.
ACV diagnosticado como vértigo posicional benigno. Sepsis en anciano sin fiebre no reconocida. Disección aórtica confundida con cólico renal.
Error de medicación (terapéutico)
Cualquier falla en el proceso de prescripción, dispensación, preparación o administración de un medicamento.
Error de dosis. Medicamento en paciente alérgico. Duplicación terapéutica. Omisión de medicamento crítico al alta.
Error de proceso / procedimiento
Falla en la ejecución de un procedimiento técnico o en el seguimiento de un protocolo.
Complicación de vía central por técnica incorrecta. Retención de cuerpo extraño en cirugía. Error en la dosis de radioterapia.
Error de comunicación
Falla en la transmisión de información crítica entre profesionales o al paciente.
Resultado crítico de laboratorio no comunicado. Cambio de turno incompleto. Alta hospitalaria sin información al médico de cabecera.
El modelo de doble proceso en el razonamiento clínico
La comprensión contemporánea del error diagnóstico está firmemente anclada en la teoría del doble proceso (dual process theory), que postula dos sistemas cognitivos paralelos en el razonamiento clínico:[5,6,7]
Sistema 1 (rápido, intuitiva vida, automático): genera hipótesis diagnósticas casi instantáneamente a partir del reconocimiento de patrones, impulsado principalmente por el conocimiento experiencial acumulado. Es eficiente y mayoritariamente correcto cuando el caso clínico encaja en un patrón familiar. La heurística es su mecanismo fundamental.
Sistema 2 (lento, analítico, deliberativo): aplica razonamiento formal y consciente para arribar a un diagnóstico. Es el que realiza la verificación sistemática, el análisis diferencial estructurado y la búsqueda de evidencia contradictoria. Es más confiable para casos atípicos pero requiere tiempo y capacidad cognitiva disponibles.
Croskerry y colaboradores, en un trabajo seminal publicado en BMJ Quality & Safety,[8] describieron la tensión entre ambos sistemas como la fuente principal de los errores cognitivos. Sin embargo, la revisión crítica de Norman et al. en Journal of Evaluation in Clinical Practice (2024)[7] cuestiona la asunción de que los errores surgen principalmente del Sistema 1. Su análisis de la evidencia fundamenta que los errores emergen de ambos sistemas, que la causa principal es la falta de acceso al conocimiento adecuado —más que los errores de procesamiento— y que las estrategias educativas orientadas solo a reconocer los sesgos son insuficientes.
La revisión de Academic Emergency Medicine (2024),[9] desde el contexto específico de las urgencias, confirma la dualidad y añade que el estado interno del médico —fatiga, hambre, estrés emocional, ruido ambiental— degrada la calidad del razonamiento del Sistema 2 precisamente en los momentos de mayor necesidad, favoreciendo el predominio del Sistema 1 y sus vulnerabilidades.
3.2 Los sesgos cognitivos más documentados
Un análisis de 100 errores en medicina interna encontró factores cognitivos en el 74% de los casos, siendo el cierre prematuro el mecanismo más frecuente.[10] A continuación se describen los sesgos con mayor impacto clínico documentado:
Sesgo cognitivo
Descripción mecanismo
Escenario clínico típico
Frecuencia*
Cierre prematuro
Aceptar el primer diagnóstico plausible sin buscar alternativas ni verificar que explica todos los hallazgos. El error cognitivo más documentado.
Ingreso por dolor abdominal diagnosticado como gastritis. La peritonitis ya instaurada se detecta 36h después.
Muy alta
Sesgo de anclaje
Asignar excesivo peso a la primera información o diagnóstico formulado. La información posterior se filtra para confirmar, no para refutar.
El médico de guardia recibe al paciente con etiqueta ‘ansiedad’. Su dolor torácico es evaluado con sesgo desde el inicio.
Alta
Sesgo de disponibilidad
Favorecer el diagnóstico que se ‘viene a la mente’ con facilidad por haberlo visto recientemente o porque es muy conocido.
Tras ver tres neumonías consecutivas, el siguiente paciente con disnea y fiebre es diagnosticado como neumonía. Es TEP.
Alta
Efecto de encuadre
El diagnóstico previo de otro profesional moldea la percepción del evaluador actual, restando apertura a alternativas.
‘La guardia lo diagnosticó como contractura lumbar.’ El médico de planta no reexamina críticamente. Es absceso epidural.
Media-alta
Omisión de verificación (search satisficing)
Detener la búsqueda al encontrar el primer hallazgo que satisface. El segundo diagnóstico, el segundo hallazgo en la imagen, queda sin buscar.
Fractura en el radiograma de tobillo. La luxación asociada del astrágalo no se busca. Se pierde en el alta.
Alta
Sesgo de atribución
Asignar síntomas al perfil percibido del paciente (hipocondriaco, adicto, ansioso, ‘policonsultador’) sin evaluación objetiva.
Paciente con antecedentes de somatización. Su dolor de pecho ‘como siempre’ es en realidad un IAM tipo 2.
Media
Sesgo de representatividad
Clasificar el caso según su parecido con el prototipo de la enfermedad, ignorando la prevalencia real (frecuencia de base).
El ECG no es ‘el típico de IAM’. El médico descarta el diagnóstico porque el caso no parece ‘suficientemente clásico’.
Media
Efecto halo / cuernos
La evaluación de un síntoma o hallazgo queda positiva o negativamente influida por la impresión global del paciente.
Paciente que ‘no da aspecto tóxico’: se subestima su sepsis. Paciente ‘que parece muy enfermo’: se sobreestima.
Media
Tabla 2. Sesgos cognitivos más documentados en el error diagnóstico médico. *Frecuencia estimada en estudios de análisis de errores. Fuentes: Croskerry et al. BMJ QS 2013; Norman et al. J Eval Clin Pract 2024; Delta Psychology 2025.
3.3 Factores no cognitivos que contribuyen al error diagnóstico
Junto con los factores cognitivos, existen condiciones sistémicas y contextuales que aumentan la probabilidad del error diagnóstico independientemente de las habilidades del profesional:
3.3.1 Factores del sistema
Fragmentación de la información clínica: cuando la historia clínica está dispersa entre múltiples sistemas, la imagen clínica completa no está disponible en el momento de la decisión.
Transferencias deficientes (handoffs): el cambio de turno o de equipo es el momento de mayor pérdida de información relevante. Hasta el 30% de las fallas diagnósticas tienen un componente de transferencia deficiente.[11]
Falta de seguimiento de resultados: el resultado crítico de laboratorio o imagen que no tiene un proceso formal de notificación y seguimiento genera demoras diagnósticas prolongadas.
Cultura de la jerarquía: en sistemas sanitarios con marcada jerarquía, el residente o la enfermera que percibe un error no puede cuestionarlo abiertamente. El error no se intercepta.
3.3.2 Factores del paciente
Presentación atípica: el paciente que no presenta el cuadro clásico de una enfermedad —el IAM sin dolor torácico, el ACV con solo vértigo, la sepsis sin fiebre— no activa los patrones del Sistema 1, generando mayor exigencia sobre el Sistema 2 en condiciones no siempre óptimas.
Multimorbilidad: la coexistencia de múltiples condiciones crónicas oscurece el cuadro clínico y predispone al sesgo de atribución (confundir el nuevo problema con una manifestación de la enfermedad conocida).
Barreras de comunicación: idioma, nivel de educación, deterioro cognitivo o estado alterado de conciencia impiden que el paciente brinde una historia clínica completa.
3.3.3 Factores del profesional
Estado fisiológico: la fatiga, el hambre y el estrés deterioran la capacidad del Sistema 2. Los turnos de más de 16 horas se asocian con un aumento del 36% en la tasa de errores graves en residentes.[11]
Brechas de conocimiento: Norman et al. demuestran que la causa más frecuente del error diagnóstico no es el procesamiento cognitivo incorrecto sino la falta del conocimiento necesario para generar la hipótesis correcta.[7]
Experiencia y expertise: con mayor experiencia, la tasa de errores del Sistema 1 disminuye porque los patrones reconocibles son más y más finos. Pero la experiencia también consolida los sesgos, haciendo al experto más resistente a considerar alternativas no familiares.
🔑 Conclusión clave: el error diagnóstico no es un déficit del individuo corregible con más formación o más cuidado. Es el resultado predecible de la interacción entre capacidades cognitivas limitadas (normales en toda biología) y condiciones del sistema que las amplifican. La estrategia de prevención eficaz debe actuar sobre ambos niveles simultáneamente.
4. Causas del error terapéutico: del error de medicación al error de proceso
4.1 Dimensión global del error terapéutico
El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024)[1] estima que 1 de cada 20 pacientes sufre daño relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% de este daño ocurre en la etapa de prescripción, convirtiendo al médico prescriptor en el actor de mayor relevancia en la cadena del error terapéutico. La Iniciativa Global de la OMS Medicación Sin Daño (Medication Without Harm), lanzada en 2017 y renovada en el marco del Plan 2021-2030, reconoce los errores de medicación como la causa de daño prevenible más frecuente a escala mundial.[1]
La revisión sistemática sobre tipos de error de medicación en hospitales (ScienceDirect, diciembre 2025)[12] confirma que los errores ocurren en todas las etapas del proceso: prescripción, transcripción, dispensación, preparación y administración, con variabilidad significativa en los sistemas de clasificación utilizados por distintas instituciones y estudios, lo que dificulta la comparación pero confirma la ubicuidad del problema.
4.2 El modelo de causas de Reason aplicado al error de medicación
Keers et al. (PubMed)[13] y la revisión sobre causas del error de administración en hospitales clasifcan los actos inseguros en la cadena de medicación en cuatro categorías:
Deslices y lapsos (slips & lapses): son las más frecuentes. Se ejecuta una acción distinta a la planificada (desliz) o se olvida un paso del proceso (lapso). Ejemplo: preparar 10 mg en lugar de 1 mg por confusión entre concentraciones, o no verificar la identificación del paciente antes de administrar.
Errores basados en el conocimiento: la decisión es incorrecta porque el prescriptor no tiene el conocimiento clínicamente correcto para la situación. Ej: prescribir un IECA en un paciente con estenosis bilateral de arteria renal desconocida.
Violaciones deliberadas: se conoce el procedimiento correcto pero se toma un atajo conscientemente. Ej: no verificar el historial de alergias «porque el paciente ya fue evaluado esta semana».
Errores por reglas incorrectas: se aplica una regla que en otro contexto es válida pero que en la situación actual es incorrecta. Ej: ajustar la dosis por peso corporeal real en lugar de por peso ideal en paciente obesó mórbido para determinados fármacos.
4.3 Condiciones favorecedoras del error terapéutico en el hospital
La revisión sistemática de causas en médicos de cuidados críticos y quirófanos (Medicina, febrero 2025) [14] identifica que los factores de riesgo más consistentemente asociados con el error de medicación incluyen:
Dimensión de la causa
Factores específicos documentados
Evidencia de impacto
Alta complejidad del paciente
Gravedad de la enfermedad. Edad avanzada. Disfunción renal o hepática. Polimedicación (>5 fármacos).
UCI: pacientes de mayor gravedad tienen 3-4× más probabilidad de error. Polimedicación multiplica el riesgo de interacciones.
Comunicación inadecuada
Prescripción ilegible o con abreviaturas. Documentación deficiente. Transcripción errónea. Handoffs incompletos.
53% del daño por medicamento ocurre en la etapa de prescripción (OMS 2024). Prescripciones con abreviaturas: 3× más errores.
Sobrecarga de trabajo del equipo
Alta relación paciente/enfermera. Interrupciones durante la preparación. Turnos prolongados. Fatiga.
Interrupciones durante la preparación del fármaco aumentan el error de administración en 12-20%. Cada 2 interrupciones adicionales duplica el riesgo.
Factores de almacenamiento y provisión
Medicamentos de aspecto similar (LASA). Almacenamiento incorrecto en sala. Errores de dispensación en farmacia. Stock incorrecto.
Los fármacos LASA (look-alike sound-alike) contribuyen al 12-15% de los errores de medicación graves.
Factores tecnológicos y de equipo
Bombas de infusión sin software de alerta. Sistemas informáticos de prescripción sin control de interacciones. Falta de código de barras.
Los CPOE (prescripción electrónica) reducen errores de prescripción un 50-80% cuando incluyen alertas de interacciones.
Cultura organizacional
Reporte de errores penalizado. Ausencia de sistema de aprendizaje. Cultura de ‘eso no ocurre aquí’. Sin rondas de seguridad.
Solo el 25% de los países miembros de la OMS declaran tener una cultura de seguridad establecida y medida (OMS 2024).
Tabla 3. Condiciones favorecedoras del error terapéutico en el hospital y evidencia de su impacto. Fuentes: Keers et al. 2013; Medicina 2025; OMS Global Patient Safety Report 2024.
4.4 Las etapas del proceso terapéutico y su vulnerabilidad
El error terapéutico puede ocurrir en cualquier etapa del proceso que va de la decisión de tratar al efecto del tratamiento en el organismo del paciente. La vulnerabilidad de cada etapa varía según el contexto clínico:
Prescripción: el 53% del daño por medicamento (OMS, 2024). Errores de dosis, vía, duración, frecuencia. Prescripción sin considerar la función renal o interacciones. Prescripción de fármacos contraindicados.[1]
Transcripción: copiado manual con errores. El paso a los sistemas electrónicos ha reducido este error en los sistemas que lo han implementado.
Dispensación: error del farmacéutico al despachar el medicamento equivocado, la dosis equivocada o para el paciente equivocado. Los medicamentos LASA (look-alike, sound-alike) son la causa más frecuente de confusión.[15]
Preparación: errores en la dilución de fármacos intravenosos. Particularmente crítico en la UCI y en neonatología. La cálculo manual de concentraciones de drogas vasoactivas es la situación de mayor riesgo.[14]
Administración: paciente equivocado, medicamento equivocado, dosis equivocada, vía equivocada, momento equivocado (las «5 correctas» o la regla de los «9 correctos» extendida). Las interrupciones durante este paso son el principal factor de riesgo.[15]
Monitoreo: no detectar la respuesta inadecuada al tratamiento, la toxicidad o la falta de eficacia en el tiempo oportuno. Ejemplo: no titular la anticoagulación en función del TTPA, o no ajustar la insulinoterapia ante la hipoglucemia.
💊 Dato OMS 2024: 1 de cada 20 pacientes sufre daño relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% ocurre en la etapa de prescripción. Los sistemas de prescripción electrónica con alertas de interacciones (CPOE) reducen el error de prescripción en un 50-80%. Sin embargo, solo el 25% de los países miembros declaran tener una cultura de seguridad del medicamento establecida.
5. El error en la internación hospitalaria
5.1 Epidemiología: magnitud y alcance
La internación hospitalaria reune las condiciones más adversas para la seguridad del paciente: alta complejidad de la enfermedad, múltiples equipos y prestadores, polimedicación, transferencias frecuentes y variabilidad en la calidad del proceso entre turnos. El informe de Frontiers in Public Health (enero 2025)[16] establece que en países de altos ingresos, el 10-12% de los pacientes hospitalizados experimentaron eventos adversos anualmente entre 2015 y 2024. El meta-análisis de Gunderson et al. (BMJ Quality & Safety, 2020)[17] sobre más de 80.000 pacientes estimó que el 0,7% de los ingresos hospitalarios genera un error diagnóstico dañino (249.900 casos/año en EE.UU.). El estudio del BMJ Group (octubre 2024)[18] va más lejos: 1 de cada 14 pacientes de medicina general internados sufre un error diagnóstico perjudicial detectable de forma retrospectiva.
5.2 Causas específicas de error en la internación
Además de las causas generales del error diagnóstico y terapéutico analizadas en las secciones previas, la internación hospitalaria genera condiciones específicas de riesgo:
5.2.1 La paradoja diagnóstica de la internación
La internación hospitalaria concentra los recursos diagnósticos más sofisticados del sistema de salud y, al mismo tiempo, el paciente de mayor complejidad. El modelo diagnóstico en sala es fundamentalmente evolutivo y provisional: el diagnóstico se establece, se revisa y se actualiza a medida que el cuadro clínico evoluciona y los resultados de los estudios llegan. Este modelo es apropiado para la complejidad del entorno pero crea una vulnerabilidad específica: la inercia diagnóstica, es decir, la tendencia a no cuestionar el diagnóstico inicial una vez que el paciente ingresa con una etiqueta.
5.2.2 Fallas en las transferencias (handoffs) intrahospitalarias
El cambio de turno de guardia, el pase a la UCi, la transferencia al quirófano, el regreso a sala y el alta hospitalaria son los cinco momentos de mayor riesgo de pérdida de información crítica. Estudios de simulación muestran que, sin protocolo estandarizado, se pierde el 40-50% de la información clínica crítica durante una transferencia.[11]
Los modelos formales de transferencia (SBAR: Situación, Background, Assessment, Recommendation; I-PASS: Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness, Synthesis by receiver) demuestran reducir los eventos adversos en la internación en un 23-37% cuando se implementan de forma sistemática.[11]
5.2.3 La polimedicación y las interacciones
El paciente hospitalizado promedio del siglo XXI recibe entre 6 y 12 fármacos simultáneos. Con 5 fármacos, la probabilidad teórica de al menos una interacción farmacológica significativa es del 50%. Con 8 o más fármacos, supera el 80%. La revisión sobre errores en UCI (Intensive Care Medicine, junio 2025)[19] documenta que los factores clínicos de mayor riesgo para el error de medicación son: disfunción renal, mayor gravedad (APACHE elevado), estancia prolongada y alta carga de fármacos vasoactivos. Los sistemas de prescripción electrónica con comprobación de interacciones son la intervención con mayor evidencia de impacto.
5.2.4 Las condiciones más frecuentemente implicadas en errores dañinos
Fourteen diagnoses account for more than half of all missed or delayed diagnoses in hospitalized patients (Gunderson 2020): cáncer (11%), TEP (9,6%), sepsis (8,1%), IAM atípico (7,2%), ACV (6,5%), disección aórtica (3,8%) y absceso espinal (3,5%) encabezan la lista.[17] Todas comparten una característica: su presentación inicial puede ser inespecífica y confundirse con patología más banal, especialmente en el contexto de un paciente con múltiples comorbilidades preexistentes.
5.3 La inteligencia artificial en la reducción del error en internación
La IA en el contexto de la internación opera en tres modalidades con evidencia creciente:
Sistemas de alerta precoz de deterioro: modelos de machine learning que combinan signos vitales, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación, lactato y temperatura logran AUC 0,82-0,88 para la predicción de deterioro clínico con 6-8 horas de antelación. Estos sistemas crean una ventana de intervención antes de que el error no diagnósticado se traduzca en daño irreversible.[20]
LLMs como segunda opinión diagnóstica: el estudio de Lozano et al. (arXiv, 2026)[21] sobre 539 registros reales de medicina interna y pediatría demuestra que los mejores LLMs superan al diagnóstico de planta en precisión en presentaciones de alta complejidad. El rendimiento diagnóstico de los LLMs es especialmente superior en patología del SNC y respiratoria. La evaluación con un ‘jurado de LLMs’ (tres modelos de distintos proveedores) es el diseño metodológico más sólido.
CPOE con alertas de interacciones y de dosis: los sistemas de prescripción electrónica con soporte de decisión integrado reducen el error de prescripción en un 50-80%. La IA de nueva generación mejora la especificidad de las alertas (reduciendo la alert fatigue) al calibrarlas con los datos del paciente individual.[22]
6. El error en el servicio de emergencias
6.1 La especificidad del entorno: por qué emergencias es el contexto de mayor riesgo
El servicio de emergencias (SE) combina, en un mismo espacio, la mayor heterogeneidad de presentaciones clínicas, la más extrema presión de tiempo, la máxima sobrecarga cognitiva simultánea y la mayor incertidumbre diagnóstica. Ningún otro contexto clínico reúne estas cuatro características de forma tan permanente. La revisión de Academic Emergency Medicine (2024)[9] describe el proceso diagnóstico en el SE como un sistema de doble proceso bajo presión extrema, donde el estado interno del médico —fatiga, hambre, estrés emocional, ruido ambiental— degrada sistemáticamente el rendimiento del Sistema 2 analítico.
La revisión sistémica actualizada del AHRQ (agosto 2023)[23] estima que de los 130 millones de visitas anuales a urgencias en EE.UU.:
7,4 millones de pacientes (5,7%) reciben un diagnóstico incorrecto.
2,6 millones (2,0%) sufren un evento adverso como consecuencia directa del error diagnóstico.
371.000 (0,3%) sufren daños graves, incluyendo discapacidad permanente o muerte.
Traducido a un hospital típico con 25.000 visitas anuales: 1.400 errores diagnósticos, 500 eventos adversos y 75 daños graves —incluyendo 50 muertes— por año.
6.2 Las condiciones que amplifican el error en el SE
Taylor et al. (Academic Emergency Medicine, diciembre 2024)[24] estructuran los factores de riesgo del error diagnóstico en urgencias en cuatro dominios:
6.2.1 Factores cognitivos propios del SE
La alta frecuencia de decisión simultánea —el médico de guardia puede estar evaluando 5-10 pacientes en paralelo— es el escenario ideal para el cierre prematuro y el sesgo de disponibilidad: el útimo caso resuelto influye en el siguiente. El tiempo promedio de contacto médico-paciente en muchos SE no supera los 14 minutos, lo que es insuficiente para el razonamiento analítico del Sistema 2 en presentaciones complejas.
6.2.2 Factores ambientales del SE
El ruido, la iluminación artificial constante, las interrupciones frecuentes y el volumen crítico de alertas paralelas —muchas de baja especificidad— generan un entorno de trabajo que aumenta la tasa de error cognitivo en profesionales con cualquier nivel de experiencia. El 90% de las alertas de soporte de decisión son ignoradas en el SE, lo que ilustra el fenómeno de alert fatigue en su expresión más extreme.[24]
6.2.3 Factores del paciente en el SE
Las presentaciones atípicas son especíalmente frecuentes en el SE porque el paciente no ha tenido tiempo de desarrollar el cuadro clínico completo. El ACV con sólo vértigo, el IAM en la mujer diabética con solo fatiga, la sepsis en el anciano sin fiebre y con sólo confusión leve: ninguno activa los patrones del Sistema 1 del médico de guardia. Además, la historia clínica previa frecuentemente no está disponible, lo que elimina la información de base necesaria para contextualizar los nuevos síntomas.
6.2.4 Factores del sistema en el SE
Los cambios de turno —handoffs— en plena evaluación de un paciente son un punto crítico de pérdida de información. La ausencia de protocolos formalizados de transferencia, la falta de sistemas de seguimiento de pacientes que se van sin diagnóstico definitivo y la inexistencia de mecanismos de retroalimentación al médico sobre los casos que regresan en 72 horas son vulnerabilidades del sistema que ninguna formación individual puede compensar completamente.
6.3 El ‘Big 5’: las cinco condiciones de mayor daño grave
Newman-Toker et al. (Johns Hopkins Medicine, 2023/2024)[25] estiman que cinco condiciones son responsables del 38,7% de todos los daños graves por error diagnóstico en urgencias en EE.UU.:
Condición
Tasa de error estimada
Presentación que genera error
Por qué es crítico
Herramienta IA disponible
ACV / Stroke
4-40% según presentación
Vértigo, mareo, ataxia sin déficit focal motor. Hasta 40% de error.
17M neuronas/min perdidas. Ventana de trombólisis: 4,5h.
RapidAI, Viz.ai LVO
IAM (atípico)
1-22% según perfil
Sin dolor torácico: mujer, diabético, anciano. Equivalentes anginosos.
Necrosis irreversible desde 20 min. Ventana PCI <90 min.
Algoritmos de ECG por IA
Sepsis
30-40% en presentación atípica
Anciano sin fiebre, inmunosuprimido, neonato. Sin foco evidente.
Tabla 4. Las cinco condiciones de mayor daño grave en urgencias: epidemiología, presentación crítica e IA disponible. Fuente: Newman-Toker et al. 2023/2024; AHRQ 2023.
6.4 El error terapéutico en el SE: velocidad y equivocación
El SE concentra también una alta tasa de error terapéutico, potenciado por la velocidad de la toma de decisiones. Los errores más frecuentes incluyen:
Dosis inicial errónea: especialmente en pediatría, donde el cálculo por peso debe realizarse bajo presión de tiempo. Los errores de dosis en sedoanalgesia y cálculos de reposición hidroelectrolítica son los más frecuentes.
Tratamiento de la enfermedad errónea: el consecuencia del error diagnóstico. La anticoagulación en una disección aórtica confundida con un SCA, o la trombolísis en un sangrado cerebral considerado ACV isquémico son los ejemplos clásicos.
Omisión terapéutica: el antibiótico no iniciado a tiempo en la sepsis. Los esteroides no administrados en la crisis adrenal. La intervención no activada por falta de diagnóstico.
6.5 La inteligencia artificial en urgencias: el marco de Taylor et al.
Taylor et al.[24] proponen integrar la IA en la reducción del error en urgencias en tres áreas que se articulan con el proceso de razonamiento clínico (Areas AI1, AI2, AI3):
AI1 — Recolección y síntesis de información: resumen automático de la historia clínica, extracción de datos relevantes por NLP, generación de listas de diagnósticos diferenciales probabilistícas en tiempo real. Reduce la sobrecarga cognitiva y mejora la calidad de la información disponible para el Sistema 2.
AI2 — Soporte a la decisión en tiempo real (CDS): sistemas que priorizan el diagnóstico diferencial con probabilidades calibradas por los datos del paciente individual, reduciendo el cierre prematuro al hacer visibles las alternativas. Las alertas para el ‘Big 5’ tienen mayor especificidad cuando están calibradas con el perfil del paciente que cuando se basan en criterios poblacionales fijos.
AI3 — Retroalimentación y mejora continua: análisis automático de los casos con retorno en 72 horas, cambio de diagnóstico o resultado discordante. Presentación al médico como casos de aprendizaje personalizado postturno. Este mecanismo transforma el error en oportunidad formativa sin procesos disciplinarios.
7. El error en el diagnóstico por imágenes
7.1 Clasificación y epidemiología del error en radiología
Los errores en el diagnóstico por imágenes tienen una taxonomía clásica propia que complementa la general del error diagnóstico:
Error perceptivo (60-80% del total): el hallazgo está presente en la imagen pero el radiólogo no lo detecta. Causado por límites fisiológicos de la percepción visual (escotoma de atención, fatiga visual), por la complejidad de la imagen o por la sutileza del hallazgo.
Error cognitivo: el hallazgo se ve pero se interpreta incorrectamente. Se activa el sesgo de satisfacción de búsqueda (dejar de buscar tras encontrar el primer hallazgo), el sesgo de disponibilidad y el efecto halo.
Error de comunicación: el hallazgo se detecta e interpreta correctamente pero no se comunica de forma efectiva al clínico solicitante. El informe llega demasiado tarde, no describe el hallazgo de forma accionable, o no prioriza los hallazgos críticos.
Los estudios contemporáneos estiman una tasa global de discrepancias clínicamente relevantes del 3-5% en condiciones estándar. Esta tasa aumenta significativamente en contextos de mayor vulnerabilidad: hasta el 20-40% en lecturas urgentes nocturnas, cuando la fatiga, la ausencia de un colega para pedir una segunda opinión y el menor tiempo disponible amplifican todos los sesgos.[26]
7.2 Factores específicos del error en imágenes
7.2.1 Volumen de estudios y fatiga visual
El volumen de estudios que revisa un radiólogo en una jornada de trabajo ha aumentado exponencialmente con la digitalización. Un radiólogo especializado en sección de guardia puede revisar 100-200 estudios en un turno nocturno, con tiempos de dedicación de 2-3 minutos por estudio. La curva de error en función del cansancio visual es no lineal: el mayor deterioro ocurre entre las horas 6-8 de revisión continua.
7.2.2 Contexto clínico insuficiente
El radiólogo que recibe un estudio con información clínica insuficiente —»TC de cráneo» sin más datos— carece del contexto necesario para calibrar su nivel de sospecha. El mismo estudio leído por un radiólogo informado de que el paciente tiene fibrilación auricular sin anticoagular genera una búsqueda activa diferente que si solo sabe que tiene «cefalea».
7.2.3 El fenómeno de la segunda lectura
Los estudios de segunda lectura radiológica (double reading) demóstran consistentemente tasas de detección aumentadas del 10-15% para distintas patologías cuando la misma imagen es revisada por un segundo observador independiente. Este es el principio que la IA incorpora de forma sistemática y escalable.[26]
7.3 Las patologías de mayor impacto por error de imagen
La tabla siguiente sintetiza las condiciones con mayor tasa de error clínicamente significativo y mayor impacto en términos de daño al paciente:
Patología
Modalidad
Tasa de error
Consecuencia del error
Causa dominante
Nódulo pulmonar incidental
Rx / TC
15-30%
Cáncer en estadio avanzado; pérdida de ventana curativa
Solapamiento estructural; tamaño <6mm; sesgo de omisión
Confundida con cambios degenerativos; error cognitivo
Cáncer de mama en mamografía
Mamografía digital
10-15%
Diagnóstico en estadio avanzado; mortalidad evitable
Patrón sutil; mama densa; error perceptivo y cognitivo
Tabla 5. Patologías de mayor impacto por error en imágenes médicas. Fuentes: Elbahi et al. Cureus 2025; AHRQ 2023; Yang et al. iRadiology 2025.
7.4 La inteligencia artificial en imágenes: el campo más maduro
El campo de la IA en imágenes médicas es el más avanzado en términos de evidencia clínica y aprobación regulatoria. A mayo de 2024, la FDA había aprobado 882 dispositivos médicos que utilizan IA o aprendizaje automático, la mayoría en radiología y cardiología.[27]
7.4.1 Detección de fractura
La revisión sistemática de Elbahi et al. (Cureus, septiembre 2025)[26] sobre estudios 2020-2025 documenta:
Los reader studies confirman que la asistencia de IA mejora la sensibilidad del radiólogo en un 6-8% sin pérdida de especificidad.
El mayor rendimiento de la IA se observa en fracturas de extremidades (muñeca, tobillo, hombro), con sensibilidad de 92-97%.
Los despliegues en el mundo real en servicios de urgencias muestran reducciones estadísticamente significativas en las discrepancias de informe y en el tiempo de estancia del paciente.
Las plataformas OsteoDetect (FDA 510(k)) y BoneView (CE) están aprobadas. La guía de buena práctica del NICE (2024) recomienda el uso de detección de fractura por IA en urgencias.
7.4.2 Patología neurológica aguda
Para el ACV, los sistemas RapidAI y Viz.ai LVO analizan el angioTC cerebral y detectan la oclusión de gran vaso en segundos, enviando una notificación automática al neurólogo intervencionista antes de que el radiólogo haya emitido su informe. Estudios multicéntricos documentan una reducción de 20-28 minutos en el tiempo puerta-aguja y puerta-punción, que se traduce en reducción directa del daño neurológico final.[28]
Para la hemorragia intracraneal, el sistema Aidoc Brain CT prioriza automáticamente los TC con hallazgos positivos en la lista de trabajo del radiólogo. En las guardias nocturnas —el momento de mayor riesgo de error perceptivo— esta priorización puede reducir el tiempo desde la adquisición del estudio hasta la intervención en 15-30 minutos.
7.4.3 El principio de la doble lectura humano + IA
El estudio de Google DeepMind sobre radiografías de tórax (Flamingo-CXR, Nature Medicine, 2025)[29] halló que el 14% de los errores estaban presentes solo en los informes humanos, mientras que el 22,8% estaban solo en los informes de IA. La combinación de ambos —la doble lectura humano+IA— redujo la tasa de error clínicamente significativo al nivel más bajo medido en el estudio. Este resultado ilumina el modelo organizacional óptimo: la IA no reemplaza al radiólogo sino que actúa como un colega disponible las 24 horas.
📸 Principio de la doble lectura: la IA y el radiólogo cometen errores diferentes. La IA es superior en la detección sistemática de hallazgos sutiles pero comete errores en la contextualización clínica. El radiólogo es superior en la integración del contexto clínico pero comete errores perceptivos por fatiga. La combinación es superior a ambos por separado — este es el fundamento organizacional de la implementación de IA en radiología.
Ensayo clínico aleatorizado en UCI (NCT07293078, 2025). LLMs superan a planta en estudios controlados.
Metaanálisis favorables. RapidAI/Viz.ai: reducción 20-28 min puerta-aguja.
882 dispositivos FDA aprobados (mayo 2024). +6-8% sensibilidad con IA asistida.
Principal riesgo de la IA
Automatización complaciente en planta. Confianza excesiva en el LLM.
Alert fatigue. 90% de alertas ignoradas. Sesgo en datos de entrenamiento.
Generalización a distintos equipos y poblaciones. Baja en sesgo racial.
Tabla 6. Comparativa integradora de los errores médicos y el rol de la IA en los tres contextos analizados.
9. Estrategias de prevención: del individuo al sistema
9.1 Intervenciones sobre los factores cognitivos
Las intervenciones exclusivamente educativas orientadas a la toma de conciencia de los sesgos tienen efecto limitado y no sostenido. Norman et al.[7] demuestran que las estrategias más efectivas son las que se orientan a la reorganización del conocimiento más que al reconocimiento de los sesgos. Las técnicas con mayor evidencia incluyen:
Metacognición activa: enseñar al clínico a detenerse y preguntarse explícitamente: ‘¿Qué diagnóstico estoy a punto de perder? ¿Este hallazgo encaja con mi hipótesis o la contradice?’
El ‘tiempo de espera’ diagnóstico: implementar un período explícito en el que el diagnóstico es provisional y obliga a una segunda revisión antes de confirmar el alta o el plan.
Diagnóstico diferencial estructurado: herramientas como la técnica SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select) o las listas de diferencial estandarizadas por presentación clínica obligan al Sistema 2 a revisar al menos tres alternativas.
Simulación y retroalimentación: la exposición repetida a casos donde el diagnóstico inicial era erróneo y análisis explícito de los mecanismos cognitivos involucrados genera aprendizaje más durable que la lectura teórica.
9.2 Intervenciones sobre el sistema
Las intervenciones sobre el sistema son las de mayor impacto poblacional porque actúan independientemente del nivel de formación o el estado de fatiga del profesional individual:
CPOE con alertas de interacción y dosis: reducen el error de prescripción en un 50-80%. La eficacia depende criticamente de la especificidad de las alertas: sistemas con demasiadas alertas de baja especificidad producen alert fatigue.[22]
Protocolos de transferencia (SBAR, I-PASS): reducen los eventos adversos relacionados con handoffs en un 23-37% con implementación sistemática.[11]
Checklists de verificación: el Checklist Quirúirgico de la OMS reduce la mortalidad intrahospitalaria en un 47% en países de ingresos bajos. Las adaptaciones para UCI y emergencias muestran reducciones de eventos adversos del 30-50%.[1]
Sistemas de segunda opinión estructurada: la segunda lectura radiológica, la interconsulta obligatoria para patologías de alto riesgo y la revisión por pares de altas de urgencias con alta tasa de retorno son modelos con evidencia acumulada de impacto.
Cultura de seguridad y reporte no punitivo: los sistemas que analizan los errores como oportunidades de aprendizaje en lugar de causas de sanción tienen tasas de reporte hasta 10 veces mayores, lo que permite identificar y corregir los problemas del sistema antes de que causen daño grave.[1]
9.3 El rol específico de la inteligencia artificial
La IA actúa como amplificador del impacto de las estrategias previas cuando está bien integrada en el flujo de trabajo. Su contribución diferencial es la escalabilidad: puede actuar como segunda opinión, sistema de alerta y mecanismo de retroalimentación para todos los pacientes, en todos los turnos, sin fatiga ni sesgo de disponibilidad. Las condiciones para que esta contribución sea positiva y no negativa son:
Validación local: el sistema debe estar validado en la población y el contexto en que se usará. Un algoritmo entrenado en EE.UU. puede tener rendimiento inferior en Argentina por diferencias en prevalencia, equipamiento y codificación.
Integración en el flujo de trabajo real: la IA que interrumpe el flujo es ignorada. El resultado o la alerta debe aparecer en la pantalla que el médico ya está mirando, en el momento exacto en que es clínicamente relevante.
Supervisión humana obligatoria: el Reglamento Europeo de IA (EU AI Act, agosto 2024)[30] clasifica los sistemas de IA médica como de alto riesgo y establece la supervisión humana como requisito legal no negociable. La IA recomienda; el médico decide.
Cultura de uso crítico: el mayor riesgo no es que la IA cometa errores sino que el médico deje de pensar críticamente porque ‘la IA dijo que no es nada’. La automatización complaciente puede cancelar todos los beneficios del sistema.
10. Discusión: los límites de la evidencia y las prioridades de acción
El campo de la seguridad del paciente y del error diagnóstico-terapéutico ha alcanzado, en la década 2020-2026, una madurez sin precedentes en términos de epidemiología, marcos conceptuales y herramientas de intervención. Sin embargo, persisten brechas significativas:
La baja generalizabilidad de la evidencia: la mayor parte de los estudios provienen de sistemas sanitarios de altos ingresos (EE.UU., Reino Unido, Holanda). Los datos sobre incidencia y causas del error en países de ingresos medianos —como Argentina y el resto de América Latina— son escasos. El Plan de Acción Global de la OMS 2021-2030 reconoce explícitamente esta brecha.[1]
La subnotïicación sistemática: los sistemas de reporte voluntario capturan una fracción muy pequeña de los errores reales. La revisión de historias clínicas —el método más sensible— solo es factible en contextos de investigación. La digitalización masiva de la historia clínica abre una posibilidad nueva: el análisis automático de patrones que indica error (retorno en 72h, cambio de diagnóstico, transferencia inesperada a UCI) como proxy de error sistemático.
La dicotomía individuo-sistema: pese al consenso teórico sobre la naturaleza sistémica del error, la respuesta institucional sigue siendo frecuentemente punitiva e individual. El cambio cultural necesario para que el error sea visto como información valiosa sobre el sistema —y no como la falla de una persona— requiere liderazgo institucional sostenido, algo que la OMS identifica como ausente en el 75% de los países miembros.[1]
La implementación de la IA: la brecha entre la evidencia en entornos controlados y el impacto real en la práctica es la más urgente de las brechas de la IA médica. Los estudios en el mundo real muestran resultados más modestos que los de investigación, no porque la herramienta sea menos eficaz sino porque su implementación en contextos reales es más compleja de lo que los estudios de evaluación pueden capturar.
11. Conclusiones
El error diagnóstico y el error terapéutico no son fenómenos marginales ni evitables mediante esfuerzo individual mayor. Son consecuencias predecibles —y en su mayor parte prevenibles— de la interacción entre capacidades cognitivas humanas normalmente limitadas y condiciones del sistema que las amplifican de forma persistente. La magnitud del problema —más de 3 millones de muertes anuales a escala global atribuibles a daño evitable en salud, según la OMS 2024— justifica considerarlo un problema de salud pública de primera línea.[1]
De la revisión de la evidencia en los tres contextos analizados —internación, emergencias e imágenes— emergen las siguientes conclusiones integrativas:
Los errores cognitivos son la causa dominante (70-80%) del error diagnóstico, pero los errores del sistema son sus condicionantes estructurales. Actuar solo sobre los primeros sin abordar los segundos produce mejoras pequeñas y no sostenidas.
El error terapéutico es ubicuo y evitable: el 53% ocurre en la etapa de prescripción. Los sistemas de prescripción electrónica con alertas son la intervención de mayor impacto a menor costo. La OMS identifica como urgente la implementación de la iniciativa ‘Medication Without Harm’ en todos los contextos.
La IA tiene impacto real y medible en el error en imágenes: más de 882 dispositivos FDA aprobados, mejora del 6-8% en sensibilidad del radiólogo, reductions de 20-28 min en tiempo puerta-aguja para ACV. En emergencias y en internación la evidencia es más reciente pero con trayectoria favorable.
La IA no reemplaza al médico: es un potenciador cuando está integrada correctamente, con supervisión humana, en el flujo de trabajo real. El mayor riesgo es la automatización complaciente, no el error del algoritmo.
La cultura organizacional es la condición previa: ningúna herramienta tecnológica ni ningún protocolo clínico produce impacto sostenido en una organización donde el error se castiga en lugar de analizarse. La OMS (2024) documenta que solo el 25% de los países miembros declaran tener una cultura de seguridad establecida.
Pregunta: ¿Cuál es la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica?
Hallazgos En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios que incluyeron a 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con un clima y una calificación de seguridad del paciente más bajos; mayor incidencia de infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, errores de medicación y eventos adversos; menores índices de satisfacción del paciente; y menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras.
Significado: Estos hallazgos sugieren que las intervenciones a nivel sistémico para abordar el agotamiento profesional del personal de enfermería pueden mejorar los resultados de los pacientes.
Abstract
Importancia El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución de la sensación de realización personal, y es frecuente entre el personal de enfermería. Si bien metaanálisis previos han explorado los factores asociados al agotamiento en enfermería, ninguno ha estimado su relación con la calidad y seguridad de la atención médica, así como con la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Objetivo : Evaluar la magnitud y los factores moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención.
Fuente de datos: Se realizaron búsquedas en las bases de datos Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024.
Selección de estudios Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban de una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los resultados relacionados con la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente o la calidad de la atención médica.
Extracción y síntesis de datos : Se siguió la guía PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de la diferencia de medias estandarizada (DME) ( d de Cohen ) para un metaanálisis de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y metarregresiones utilizando variables preespecificadas.
Principales resultados y medidas: Cualquier medida de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención médica previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería.
Resultados Se incluyeron un total de 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) que involucraron a 288 581 enfermeras de 32 países (edad media [DE], 33,9 (2,1) años; 82,7 % mujeres; tasa media [DE] de prevalencia de agotamiento con determinaciones específicas del estudio, 30,7 % [9,7 %]). El agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima o cultura de seguridad más bajo (DME, -0,68; IC del 95 %, -0,83 a -0,54), un grado de seguridad más bajo (DME, -0,53; IC del 95 %, -0,72 a -0,34) y una mayor frecuencia de infecciones nosocomiales (DME, -0,20; IC del 95 %, -0,36 a -0,04), caídas de pacientes (DME, -0,12; IC del 95 %, -0,22 a -0,03), errores de medicación (DME, -0,30; IC del 95 %, -0,48 a -0,11), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente (DME, -0,42; IC del 95 %, -0,76). a −0,07), y atención omitida o atención no realizada (DME, −0,58; IC del 95 %, −0,91 a −0,26) pero no con la frecuencia de úlceras por presión. El agotamiento de las enfermeras también se asoció con calificaciones más bajas de satisfacción del paciente (DME, −0,51; IC del 95 %, −0,86 a −0,17) pero no con las frecuencias de quejas de pacientes o abuso de pacientes. Finalmente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de atención evaluada por las enfermeras (DME, −0,44; IC del 95 %, −0,57 a −0,30) pero no con la tasa de mortalidad estandarizada. Las asociaciones fueron consistentes en la edad, el sexo, la experiencia laboral y la geografía de las enfermeras y persistieron a lo largo del tiempo. En lo que respecta a los resultados de seguridad del paciente, la asociación fue menor para el subcomponente de bajo logro personal del síndrome de burnout que para el agotamiento emocional o la despersonalización, así como para las enfermeras con estudios universitarios.
Conclusiones y relevancia: En esta revisión sistemática y metaanálisis, se encontró que el agotamiento profesional de las enfermeras se asocia con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Esta asociación fue consistente en todas las características de las enfermeras y los estudios.
Introducción
El síndrome de burnout se ha caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y una disminución del sentido de realización personal, y se observa típicamente como resultado del estrés laboral crónico. Este fenómeno no solo impacta la salud física y mental de los profesionales, sino que también tiene repercusiones negativas en la calidad de la atención que brindan a los pacientes, lo que puede llevar a una atención deficiente y a una sensación de insatisfacción tanto en los enfermeros como en los pacientes. Numerosos metaanálisis han estimado la prevalencia del burnout en enfermeras, que osciló entre el 11% y el 56%, y fue incluso mayor durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y la falta de personal, factores que intensificaron la presión sobre estos profesionales en un momento crítico de necesidad asistencial. Estos niveles alarmantes reflejan un escenario donde las enfermeras, que son la columna vertebral de los sistemas de salud, enfrentan desafíos abrumadores que pueden comprometer su bienestar y su capacidad para cuidar adecuadamente a los pacientes. Los metaanálisis también han explorado los correlatos del burnout en enfermeras, incluyendo la edad más joven, el sexo masculino, el estado civil de soltero o divorciado, no tener hijos, los bajos niveles de personal, y la violencia en el lugar de trabajo como factores de riesgo, lo que pone de manifiesto la urgencia de abordar estas cuestiones para mejorar el entorno laboral. Al mismo tiempo, han identificado la resiliencia, el control del trabajo, el apoyo social y el empoderamiento de las enfermeras como factores protectores que pueden mitigar el impacto negativo del burnout y promover un ambiente laboral más saludable. Algunos metaanálisis han examinado la asociación del burnout con el bienestar y la carrera de las enfermeras, incluyendo el burnout y los problemas del sueño, la depresión, y la intención de rotación, destacando cómo estas condiciones pueden influir en la satisfacción laboral y la calidad de vida en general. Sin embargo, hasta donde sabemos, ningún metaanálisis ha estimado la asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica, así como la morbilidad y mortalidad de los pacientes, lo que representa una brecha crítica en la investigación. Esta ausencia resulta interesante, ya que se han realizado varios metaanálisis que investigan la asociación entre el agotamiento profesional de los médicos y la seguridad, satisfacción y calidad de la atención de los pacientes, lo que sugiere la necesidad de que se realicen investigaciones similares en el ámbito de la enfermería para comprender plenamente las implicaciones del burnout en el entorno clínico y desarrollar intervenciones efectivas que no solo beneficien a los profesionales de la salud, sino que también mejoren la atención al paciente en su conjunto.
Las enfermeras están en la primera línea de la atención al paciente en hospitales y otros entornos, a menudo presentes cuando los médicos no lo están, y son responsables de tomar decisiones clínicas importantes. Estas profesionales de la salud no solo brindan cuidados esenciales, sino que también actúan como defensores del paciente, asegurándose de que sus necesidades sean escuchadas y atendidas adecuadamente. Además, tienen un papel crítico en la educación del paciente, facilitando la comprensión de diagnósticos y tratamientos, lo que ayuda a fomentar un ambiente de confianza y colaboración. Debido al papel fundamental de las enfermeras en la prestación y, en algunos casos, en la supervisión de la atención al paciente, el agotamiento profesional de las enfermeras puede estar asociado con múltiples aspectos de los resultados de los pacientes. Este desgaste no solo afecta su bienestar personal, sino que también puede impactar negativamente en la calidad de atención que reciben los pacientes, lo que subraya la importancia de abordar el bienestar emocional y mental de estas trabajadoras.
Una revisión sistemática que incluyó 20 estudios¹⁸ concluyó que existía una asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica. Este hallazgo es particularmente relevante en un contexto donde la demanda de atención médica no sólo ha aumentado, sino que también se ha vuelto más compleja, lo que pone una presión adicional sobre el personal de salud. A medida que los casos de enfermedades crónicas y complejas continúan en aumento, los enfermeros y enfermeras se ven obligados a manejar múltiples responsabilidades, lo que a menudo los lleva a situaciones de alto estrés. Sin embargo, la revisión no incluyó una síntesis cuantitativa de la evidencia para estimar la magnitud de dicha asociación, lo que limita nuestra capacidad para evaluar con precisión el impacto del agotamiento en los resultados clínicos. La falta de datos cuantificables dificulta la formulación de políticas efectivas que aborden el problema de manera directa. Además, debido a la naturaleza del análisis y las variables involucradas, desconocemos si la asociación estuvo moderada por subcomponentes del agotamiento profesional, como el desánimo o la falta de recursos, o por características demográficas de las enfermeras, su especialidad clínica, el área geográfica o el momento en que se realizó la encuesta. Considerar estos factores es crucial, ya que podrían influir significativamente en el nivel de estrés y en la calidad del cuidado proporcionado. Por ejemplo, el agotamiento podría variar considerablemente entre enfermeras que trabajan en entornos intensivos en comparación con aquellas que se desempeñan en atención primaria. Responder a estas preguntas podría ayudar a esclarecer la naturaleza y la gravedad de los efectos adversos del agotamiento profesional de las enfermeras y a orientar las intervenciones para abordarlo.¹⁹ De esta manera, se podrían desarrollar estrategias más efectivas que no solo mitiguen el agotamiento, sino que también mejoren la satisfacción laboral y, en consecuencia, la calidad de atención ofrecida a los pacientes. Asimismo, la implementación de programas de apoyo psicológico y el fomento de una cultura laboral que priorice el bienestar del personal pueden ser pasos significativos hacia la creación de un entorno más saludable para todos los profesionales de la salud.
Este estudio evalúa, mediante una revisión sistemática y un metaanálisis, la magnitud y los moderadores de la asociación entre el agotamiento profesional de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño prevenible para el paciente, 20 la satisfacción del paciente como las evaluaciones positivas de los pacientes sobre distintas dimensiones de la atención sanitaria, 21 y la calidad de la atención como el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados.22
Métodos
Criterios de inclusión y exclusión
Esta revisión sistemática y metaanálisis siguió las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) .²³ Se utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio para especificar los criterios de elegibilidad.²⁴ El protocolo se registró previamente en PROSPERO ( CRD42024512637 y CRD42024512684 ). El Comité de Ética de la Investigación de Stanford eximió el estudio de revisión y consentimiento informado, ya que no había participantes humanos identificables.
La población estudiada estaba compuesta por enfermeras con diversas trayectorias y capacidades profesionales. Los criterios de inclusión fueron: (1) cualquier tipo de enfermera (p. ej., enfermera titulada, enfermera especializada o supervisora de enfermería), abarcando así diferentes niveles de cualificación y responsabilidades; (2) cualquier especialidad, lo que permitió obtener una visión más amplia sobre las diferentes áreas de la enfermería, como pediatría, geriatría y cuidados intensivos; (3) cualquier región geográfica, asegurando una representación equilibrada de experiencias en distintas localidades, ya sean urbanas o rurales; y (4) cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo, con el fin de incluir tanto a profesionales jóvenes que inician su carrera como a enfermeras con décadas de servicio y conocimientos. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron específicamente aquellos poblados compuestos por: (1) matronas, que aunque son profesionales de la salud, se enfocan en la atención del embarazo y el parto; (2) auxiliares de enfermería, que tienen funciones diferenciadas; (3) estudiantes de enfermería, que aún están en formación y no cuentan con la experiencia laboral necesaria; y (4) muestras mixtas de enfermeras y médicos, ya que este estudio se centraba exclusivamente en la perspectiva de enfermería.
La exposición fue el agotamiento. Los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida validada de agotamiento; (2) cualquier medida validada de subcomponentes del agotamiento, incluyendo agotamiento emocional, despersonalización y baja sensación de realización personal; (3) cualquier medida validada de sinónimos ampliamente reconocidos de subcomponentes del agotamiento, como cinismo y baja eficacia profesional; o (4) cualquier medida específica del estudio que se refiriera directamente al agotamiento. Estos subcomponentes se han estudiado ampliamente debido a su impacto significativo en la salud mental y en el desempeño laboral de los individuos. Los criterios de exclusión fueron exposiciones relacionadas con el agotamiento pero distintas de este, incluyendo (1) estrés laboral, (2) fatiga y (3) síntomas depresivos. Aunque relacionados, es esencial diferenciarlos, ya que cada uno tiene sus propias características y repercusiones. El comparador fue (1) un nivel bajo de agotamiento si se utilizó una medida continua de agotamiento o (2) ausencia de agotamiento si se informó una caracterización dicotómica del agotamiento (por ejemplo, prevalencia). Este enfoque permite a los investigadores obtener una visión más clara y precisa de cómo el agotamiento impacta a los individuos en diversos contextos, contribuyendo así a una comprensión más completa de su etiología y efectos a largo plazo.
Para los resultados, los criterios de inclusión fueron (1) cualquier medida de seguridad del paciente, incluyendo clima de seguridad o cultura de seguridad, grado de seguridad, incidentes de seguridad del paciente (cualquier error médico o evento adverso similar a los seleccionados en los indicadores de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica 25 ); (2) cualquier medida de satisfacción del paciente, incluyendo calificación de encuesta de satisfacción del paciente, queja del paciente y abuso del paciente; y (3) cualquier medida de calidad de la atención, incluyendo calidad general de la atención evaluada por enfermeras e indicadores de calidad objetivos de uso común, como duración de la estancia hospitalaria y tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días. Los criterios de exclusión fueron antecedentes estructurales del agotamiento (por ejemplo, fundamentos de enfermería para la calidad de la atención 26 ).
Para el diseño del estudio, este debía informar una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y cualquiera de los tres resultados incluidos; se admitieron tanto estudios transversales como longitudinales. La literatura gris incluía tesis doctorales. Se excluyeron los estudios cualitativos y las actas de congresos. También se excluyeron las publicaciones en idiomas distintos del inglés.
Estrategia de búsqueda
Dos revisores (LZL y PY) aplicaron cualquier término de búsqueda de cada una de las categorías de enfermería, agotamiento y calidad de la atención médica utilizando cadenas de búsqueda específicas enumeradas en los métodos electrónicos 1 del Suplemento 1 , que fueron desarrolladas en consulta con un bibliotecario de investigación. En febrero de 2024, los revisores buscaron de forma independiente en las principales bases de datos desde el 1 de enero de 1994 hasta el 29 de febrero de 2024, incluidas MEDLINE (a través de PubMed), Web of Science, Scopus, Embase, CINAHL (a través de EBSCOhost), PsycINFO (a través de EBSCOhost) y ProQuest. Utilizando criterios de elegibilidad preespecificados, incluyeron estudios de forma independiente, identificaron estudios adicionales a partir de las listas de referencias y extrajeron los datos. Todas las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los datos se registraron en una hoja de cálculo en línea y las citas se gestionaron con EndNote (Clarivate).
Análisis estadístico
Debido a la heterogeneidad esperada, realizamos un metaanálisis de efectos aleatorios para sintetizar cuantitativamente la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención. Las estadísticas se convirtieron a diferencias de medias estandarizadas (DME) ( d de Cohen ) utilizando métodos convencionales (eMétodos 2 en el Suplemento 1 ).
Se realizaron metaanálisis y metarregresiones de subgrupos utilizando variables preespecificadas para examinar la heterogeneidad. Se utilizaron diagramas de bosque para comparar subtipos de resultados, medidas y subcomponentes de agotamiento, especialidades clínicas y regiones. Se empleó una metarregresión de efectos aleatorios para examinar la estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo. Se recopiló información sobre raza y etnia autoinformadas, pero no se analizó debido a la baja comparabilidad entre países y la baja potencia estadística de los estudios estadounidenses. También se agruparon las regiones en áreas geográficas definidas por el Banco Mundial para su representación gráfica. 27
Todos los análisis se realizaron utilizando R, versión 4.3.2 (R Foundation). El nivel de significancia se definió como un valor p bilateral < 0,05 mediante la prueba t de Student .
Evaluación de sesgos y análisis de sensibilidad
Dos revisores (LZL y PY) utilizaron de forma independiente el Índice de Riesgo de Sesgo en Estudios No Aleatorizados de Exposiciones (ROBINS-E) para evaluar 7 riesgos de sesgo. 28 Utilizamos el método de exclusión en serie para evaluar el sesgo del efecto de estudios pequeños. Como análisis de sensibilidad, utilizamos diagramas de bosque y metarregresiones para examinar la codificación alternativa de variables, la selección de la muestra y el ajuste de factores de confusión.
Resultados
Estadísticas descriptivas
Características de la enfermera
Los estudios incluidos involucraron a 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países (edad media [DE], 33,9 [2,1] años; 82,7 % mujeres y 17,3 % hombres). El porcentaje medio (DE) de enfermeras estadounidenses que se autoidentificaron como blancas fue del 70,9 % (6,0 %) y del 29,1 % (6,0 %) para otras razas y etnias. El porcentaje medio (DE) de enfermeras con títulos universitarios (licenciatura o superior) fue del 42,0 % (15,7 %), y la duración media (DE) de la experiencia laboral fue de 10,4 (1,6) años. La tasa de prevalencia media (DE) de burnout fue del 30,7 % (9,7 %) según los puntos de corte específicos del estudio. Las determinaciones de burnout se describen en la Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 , y las medidas de burnout se comparan en análisis de subgrupos más adelante en los Resultados.
A partir del metaanálisis de efectos aleatorios, encontramos asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y varios resultados de seguridad del paciente ( Figura 1 y Figura 2 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con un clima de seguridad o cultura de seguridad más bajo (DME, −0,68; IC del 95% −0,83 a −0,54; I 2 = 97,3%), un grado de seguridad más bajo (DME, −0,53; IC del 95%, −0,72 a −0,34; I 2 = 97,1%), infecciones nosocomiales más frecuentes (DME, −0,20; IC del 95%, −0,36 a −0,04; I 2 = 97,0%), caídas de pacientes más frecuentes (DME, −0,12; IC del 95%, −0,22 a −0,03; I 2 = 62,2%), errores de medicación más frecuentes (DME, −0,30; IC del 95%, −0,48 a −0,11; I 2 = 87,6%), mayor incidencia de errores médicos (DME, −0,19; IC del 95%, −0,32 a −0,05; I 2 = 0,0%), eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente más frecuentes (DME, −0,42; IC del 95%, −0,76 a −0,07; I 2 = 97,3%) y mayor incidencia de atención omitida o cuidados de enfermería no realizados (DME, −0,58; IC del 95%, −0,91 a −0,26; I 2 = 92,2%). No se encontró asociación para la frecuencia de úlceras por presión (DME, -0,12; IC del 95%, -0,24 a 0,01; I 2 = 70,7%) ni para el 1 estudio 61 que investigó la frecuencia de reacciones adversas relacionadas con la infusión y la transfusión (DME, -0,01; IC del 95%, -0,14 a 0,12).
Figura 1. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras, el clima de seguridad del paciente y el grado y frecuencia de las infecciones nosocomiales.
El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.
Figura 2. Asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y los problemas de seguridad del paciente.
El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.
El metaanálisis de efectos aleatorios mostró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y puntuaciones más bajas en las encuestas de satisfacción del paciente (DME, -0,51; IC del 95%, -0,86 a -0,17; I² = 98,1%) ( Figura 3 ). Sin embargo, la asociación no fue significativa para 2 estudios 61 , 104 sobre las frecuencias de quejas de pacientes (DME, -0,15; IC del 95%, -0,43 a 0,12; I² = 89,4%) y abuso de pacientes (DME, -0,16; IC del 95%, -0,42 a 0,11; I² = 88,8 % ).
Figura 3. Asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la satisfacción del paciente.
El tamaño de las cajas corresponde al peso del estudio en el metaanálisis. SMD indica diferencia de medias estandarizada.
El metaanálisis de efectos aleatorios también mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados de la calidad de la atención ( Figura 4 ). Específicamente, el agotamiento de las enfermeras se asoció con una menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras (DME, -0,44; IC del 95%, -0,57 a -0,30; I² = 97,2%), una mayor tasa de alimentación por sonda en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,20; IC del 95%, -0,27 a -0,12), 49 y una mayor tasa de uso de catéteres urinarios en pacientes de residencias de ancianos (DME, -0,22; IC del 95%, -0,30 a -0,14). 49 No se encontró asociación para la duración de la estancia en 1 estudio 91 (DME, -0,01; IC del 95%, -0,04 a 0,02), la tasa de fracaso del rescate en 1 estudio 91 (DME, -0,03; IC del 95%, -0,05 a 0,00) y la tasa de mortalidad estandarizada a los 30 días en 2 estudios 79 , 91 (DME, -0,27; IC del 95%, -0,75 a 0,20; I 2 = 99,2%).
Análisis de subgrupos
Realizamos análisis de subgrupos de las variables planificadas para los resultados de calidad de atención y seguridad del paciente. Estos análisis se estratificaron según la escala de medición del agotamiento; los subcomponentes del agotamiento; la edad, el sexo, la experiencia laboral y la formación académica de las enfermeras; la especialidad clínica; la región geográfica; y el momento de la encuesta.
Estratificación según la escala de medición del agotamiento
Se encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención para la mayoría de las escalas de medición del agotamiento (Figuras electrónicas 2 y 3 en el Suplemento 1 ), incluido el Inventario de Agotamiento de Maslach (seguridad: SMD, −0,51 [IC del 95 %, −0,61 a −0,41]; calidad: SMD, −0,33 [IC del 95 %, −0,45 a −0,21]), el Inventario de Agotamiento de Oldenburg (seguridad: SMD, −0,85; IC del 95 %, −1,04 a −0,66), la Medida de Agotamiento de Shirom-Melamed (seguridad: SMD, −0,80; IC del 95 %, −1,06 a −0,53) y el Inventario de Agotamiento de Bergen (seguridad: SMD, −2,32; IC del 95 %, −3,08 a −1,56). El Cuestionario de Calidad de Vida Profesional no encontró una asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,81; IC del 95 %, −1,63 a 0,02), posiblemente debido a la baja potencia, pero encontró una asociación significativa con la calidad de la atención (DME, −0,92; IC del 95 %, −1,19 a −0,66). El Inventario de Agotamiento de Copenhague encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente (DME, −0,15; IC del 95 %, −0,27 a −0,02) pero no encontró una asociación con la calidad de la atención (DME, −0,84; IC del 95 %, −1,72 a 0,05).
Estratificación por subcomponente del síndrome de burnout
Los gráficos de bosque (Figuras electrónicas 4 y 5 en el Suplemento 1 ) mostraron que, entre los estudios que utilizaron el Inventario de Burnout de Maslach como herramienta de medición, el subcomponente de bajo logro personal del burnout tuvo una asociación menor con la seguridad del paciente (DME, -0,28; IC del 95 %, -0,38 a -0,19) que el subcomponente de agotamiento emocional (DME, -0,52; IC del 95 %, -0,63 a -0,41; z = -3,15; P = 0,002) y el subcomponente de despersonalización (DME, -0,45; IC del 95 %, -0,57 a -0,33; z = -2,10; P = 0,04). Sin embargo, los gráficos de bosque no mostraron ninguna diferencia en la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en los distintos subcomponentes del agotamiento.
Estratificación por edad, sexo, experiencia laboral y nivel educativo de las enfermeras.
Los resultados del metaanálisis de regresión indicaron que la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención fue consistente en diversas características demográficas. Específicamente, la asociación no fue moderada por la edad de las enfermeras (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,01 [IC del 95 %, −0,03 a 0,02; P = 0,63]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,04 a 0,02; P = 0,48]), el sexo (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,43 [IC del 95 %, −1,39 a 0,54; P = 0,39]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,34 [IC del 95 %, −1,63 a 2,30; P = 0,74]) o la experiencia laboral (seguridad: coeficiente de metarregresión, −0,02 [IC del 95 %, −0,05 a 0,01; P = .20]; calidad: coeficiente de metarregresión, 0,01 [IC del 95 %, −0,02 a 0,05; P = .46]).
La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención no fue moderada por el nivel educativo de las enfermeras (coeficiente de metarregresión, −0,01; IC del 95 %, −0,49 a 0,47; P = 0,97) (Figura electrónica 6 en el Suplemento 1 ). Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y una menor seguridad del paciente fue menor para las enfermeras con un mayor porcentaje de títulos universitarios (coeficiente de metarregresión, 0,52; IC del 95 %, 0,15-0,89; P = 0,006) ( Figura 5 ). La estratificación por títulos de posgrado (maestría o superior) se presenta en los métodos electrónicos 3 en el Suplemento 1 , con la salvedad de una menor potencia.
Estratificación por especialidad clínica
El metaanálisis de regresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente y la calidad de la atención en la mayoría de las especialidades de enfermería. Las asociaciones entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente y la calidad de la atención por especialidad clínica (Figuras electrónicas 7 y 8 en el Suplemento 1 ) fueron las siguientes: enfermeras sin una especialidad declarada (seguridad: SMD, −0,50 [IC del 95 %, −0,62 a −0,38]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,49 a −0,19]), atención primaria (calidad: SMD, −1,05; IC del 95 %, −1,29 a −0,80), atención aguda (seguridad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −0,83 a −0,26]; calidad: SMD, −0,34 [IC del 95 %, −0,74 a 0,06]), departamento de emergencias o atención de urgencia (seguridad: SMD, −0,16; IC del 95 %, −0,48 a 0,16), unidad de cuidados intensivos o cuidados críticos (seguridad: SMD, −0,62 [IC del 95 %, −1,10 a −0,14]; calidad: SMD, −0,66 [IC del 95 %, −0,82 a −0,51]), pediatría (seguridad: SMD, −0,29; IC del 95 %, −0,56 a −0,01), geriatría (seguridad: SMD, −0,43 [IC del 95 %, −0,93 a 0,06]; calidad: SMD, −0,60 [IC del 95 %, −1,26 a 0,07]), psiquiatría (calidad: SMD, −0,05; IC del 95 %, −0,22 a 0,12), maternidad (seguridad: SMD, −0,76; IC del 95 %, −0,88 a −0,64) y oncología (seguridad: SMD, −0,93 [IC del 95 %, −1,02 a −0,84]; calidad: SMD, −0,55 [IC del 95 %, −1,07 a −0,02]). Para la seguridad del paciente, la asociación negativa fue significativa para todas excepto las enfermeras geriátricas y de urgencias, posiblemente debido a la baja potencia. Para la calidad de la atención, la asociación negativa fue significativa para todas las especialidades excepto geriatría, psiquiatría y cuidados agudos.
Estratificación por geografía y momento de la encuesta
La metarregresión mostró asociaciones negativas entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad y seguridad de la atención médica en la mayoría de los países. Se encontró una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente en Australia, Bélgica, Brasil, Canadá, China, Ecuador, Alemania, Irán, Irlanda, Japón, Corea, Noruega, Omán, la República Eslovaca, Sudáfrica, España, Tailandia, Turquía, el Reino Unido y los EE. UU., pero no en Grecia, Italia, Jordania y Arabia Saudita (eFigura 9 en el Suplemento 1 ). Se observó una asociación significativa entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención en Bélgica, Brasil, Canadá, China, Egipto, Islandia, Irán, Italia, Sudáfrica, Tailandia y los EE. UU., pero no en Alemania, Japón, Nueva Zelanda y el Reino Unido (eFigura 10 en el Suplemento 1 ). La eFigura 36 en el Suplemento 1 presenta un gráfico de la asociación media por área geográfica.
La asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la seguridad del paciente no se vio moderada por el momento en que se realizó la encuesta (coeficiente de metarregresión, −0,00; IC del 95 %, −0,02 a 0,02; P = 0,98 (Figura electrónica 11 en el Suplemento 1 ) durante un período de finalización de la encuesta de 33 años desde 1991 hasta 2023. Sin embargo, la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y la calidad de la atención fue más negativa con el tiempo (coeficiente de metarregresión, −0,03; IC del 95 %, −0,05 a −0,009; P = 0,006) (Figura electrónica 12 en el Suplemento 1 ), incluso después de excluir los estudios publicados después de 2019 para tener en cuenta la pandemia de COVID-19 (Figuras electrónicas 13 y 14 en el Suplemento 1 ).
Análisis de sensibilidad
El riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de puntuaciones de exposición para cada estudio incluido se proporciona en la tabla electrónica 6 en el Suplemento 1 y un gráfico de burbujas en la figura electrónica 15 en el Suplemento 1. La prueba de rango de Begg ( z = −1,16; P = 0,25) (figuras electrónicas 16-19 en el Suplemento 1 ) no indicó efectos de estudios pequeños, y un metaanálisis de resultados no afirmativos sugirió que los resultados fueron altamente robustos al hipotético sesgo de publicación en el peor de los casos y p-hacking (figura electrónica 20 en el Suplemento 1 ). 114La exclusión serial de los estudios encontró que cada estudio contribuyó a una media (DE) 0,00% (0,97%) de la estimación d de Cohen (tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). Mostramos la fuerza de la evidencia bajo heterogeneidad de efecto 115en las figuras electrónicas 21 y 22 en el Suplemento 1. Utilizamos la estimación de varianza robusta para tener en cuenta los resultados múltiples del mismo estudio (tabla electrónica 8 en el Suplemento 1 ). Los análisis de sensibilidad (Figuras electrónicas 23 y 24 en el Suplemento 1 ) mostraron que los niveles de agotamiento o las tasas de prevalencia no moderaron la asociación, lo que sugiere que los resultados no fueron impulsados por determinaciones divergentes del agotamiento. 116Encontramos resultados similares utilizando codificación de variables alternativa (conversión de razón de probabilidades) (Figuras electrónicas 25-30 en el Suplemento 1 ), selección de muestra (profesiones mixtas) (Figuras electrónicas 31-33 en el Suplemento 1 ) y ajuste de confusión (Figuras electrónicas 34 y 35 en el Suplemento 1 ).
Discusión
Este metaanálisis muestra una asociación negativa entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención. Esta relación crucial subraya la importancia de abordar el agotamiento en el personal de enfermería para garantizar no solo el bienestar de los profesionales de la salud, sino también la calidad del cuidado que reciben los pacientes. La asociación entre el agotamiento profesional de las enfermeras y estos resultados fue consistente independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, lo que sugiere que el fenómeno del agotamiento es un problema global que afecta a profesionales en diversas circunstancias. Además, las asociaciones y el tamaño del efecto entre el agotamiento profesional de las enfermeras y la calidad de la atención también fueron consistentes con metaanálisis previos sobre el agotamiento profesional y la calidad de la atención en médicos y estudios combinados de profesionales de la salud. Estos hallazgos resaltan la necesidad de implementar intervenciones específicas para reducir el agotamiento, lo que podría llevar a mejoras significativas en la atención y la satisfacción del paciente. De esta manera, se plantea un argumento sólido para la inversión en recursos que promuevan el bienestar emocional y mental del personal de enfermería, con la esperanza de generar un impacto positivo no solo en su salud, sino también en los resultados de los pacientes. 16 , 17
Se observó que las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización del síndrome de burnout, más que la realización personal, eran las que estaban más estrechamente asociadas con la seguridad del paciente. Este hallazgo concuerda con investigaciones previas que sugieren que la dimensión de realización personal puede ser un constructo algo distinto, derivando de la satisfacción laboral y el compromiso profesional. A medida que se profundiza en el estudio de estos fenómenos, se revela que el agotamiento emocional no solo afecta la salud mental de los profesionales, sino que también repercute directamente en la calidad de la atención que se brinda a los pacientes. La despersonalización, por su parte, puede llevar a una falta de empatía, creando un entorno en el que los pacientes se sienten menos valorados y escuchados. En consecuencia, el abordaje del síndrome de burnout debe tener en cuenta no solo la realización personal, sino que debe centrarse en estrategias que mitiguen el agotamiento emocional y la despersonalización, promoviendo así un ambiente más seguro y humano para los pacientes.
La relación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente se mantuvo constante a lo largo del tiempo, y la relación con la calidad de la atención fue cada vez más negativa durante tres décadas, incluso después de considerar la pandemia de COVID-19. Este hallazgo resulta preocupante si se tienen en cuenta décadas de esfuerzos nacionales e institucionales para mejorar la calidad.
La moderación observada entre tener una licenciatura en seguridad del paciente y un posgrado en calidad de la atención coincidió con un hallazgo previo que indicaba que un mayor nivel de formación en enfermería se asociaba con una menor mortalidad de los pacientes.<sup> 117</sup> Por consiguiente, las inversiones en educación y capacitación en enfermería pueden considerarse un componente de las estrategias para mitigar el agotamiento profesional.
Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos contra el agotamiento se han centrado en intervenciones individuales, como la atención plena o el entrenamiento en resiliencia personal, diseñados para ayudar a las personas a afrontar el estrés de manera más eficaz, en lugar de intervenciones para reducir el estrés y el agotamiento en el lugar de trabajo. 118 Muchas intervenciones eficaces se realizan a nivel de la unidad de trabajo, donde los profesionales de la salud experimentan trabajo en equipo, sentimiento de comunidad, desarrollo profesional y reconocimiento. Numerosas organizaciones de atención médica han comenzado a tomar medidas, incluyendo el nombramiento de altos directivos para desarrollar una estrategia organizacional que aborde las causas fundamentales de los problemas en el entorno de la práctica clínica, como la escasez de personal y las largas jornadas laborales o las horas extras. 119 Los organismos de acreditación hospitalaria también han comenzado a evaluar dichos esfuerzos organizacionales, lo que puede fomentar una adopción más generalizada. 120
El Cirujano General de los Estados Unidos ha priorizado la mitigación del agotamiento profesional en el sistema nacional de atención médica. 121 La Academia Nacional de Medicina ha lanzado una iniciativa de colaboración integral que involucra a diversos grupos de interés, incluyendo aseguradoras, empresas tecnológicas, agencias gubernamentales, sociedades profesionales y organizaciones de salud, para promover el bienestar de los trabajadores de la salud. 122 El Congreso ha aprobado legislación que asigna más de 100 millones de dólares para promover la salud mental, fomentar la resiliencia y reducir el estigma entre los profesionales de la salud. 123 La asignación de fondos aún más sustanciales, acordes con la magnitud y los efectos adversos del agotamiento profesional, parece necesaria para apoyar la investigación y la implementación de enfoques basados en la evidencia para reducir el agotamiento de los profesionales clínicos.
Limitaciones
Este estudio está sujeto a varias limitaciones. Una limitación clave del metaanálisis es la heterogeneidad entre los estudios incluidos, algo común en los estudios sobre factores psicosociales. Otra limitación es que la mayoría de los estudios incluidos utilizaron diseños de investigación transversales, lo que nos impidió determinar la dirección causal de la asociación entre el agotamiento de las enfermeras y los resultados. También combinamos dos preinscripciones separadas porque determinamos que la seguridad del paciente es una dimensión inseparable de la calidad de la atención. 124 Finalmente, a pesar de la inclusión de muchos países, las comparaciones por geografía no representaron a todos los países de una zona y deben interpretarse teniendo esto en cuenta.
Conclusiones
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional de las enfermeras se asoció con una menor calidad y seguridad en la atención médica y una menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones fueron consistentes independientemente de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica de las enfermeras, y se han mantenido a lo largo del tiempo. Además, se observó que el agotamiento no solo impacta negativamente en la atención que se brinda, sino que también contribuye a un ambiente laboral poco saludable, afectando la moral del equipo y aumentando la rotación de personal. La identificación de estos factores es crucial, ya que resalta la necesidad de implementar estrategias efectivas de apoyo y prevención para abordar el burnout en el personal de salud, promoviendo así un ciclo virtuoso que beneficie tanto a los profesionales como a los pacientes.
EDITORIAL El sistema de salud argentino en la encrucijada: sostenibilidad económica, tecnología y equidad Por Dr. Carlos Alberto Díaz | Junio 2026 | Blog saludbydiaz
saludbydiaz Reflexiones críticas sobre el sistema de salud argentino
El sistema de salud argentino transita una tormenta perfecta: financiamiento insuficiente, tecnología de costo creciente, inequidades estructurales que se profundizan y una sociedad que ha naturalizado la salud como responsabilidad individual. Esta editorial propone un análisis descarnado de la encrucijada actual y las decisiones estratégicas que no pueden postergarse.
I. Un sistema en crisis: diagnóstico sin anestesia Es complejo determinar hacia dónde va el sistema de salud argentino. Desde el financiamiento y la recaudación para sufragar los gastos de la carga sanitaria —del sector público, de las obras sociales nacionales y provinciales— los profesionales que sostienen ese sistema penan lastimosamente por sus ingresos: enfermeros, técnicos, médicos, licenciados y administrativos conviven con una pérdida de poder adquisitivo sostenida y demoledora.
A ese drama cotidiano se superpone la problemática de la sostenibilidad de tratamientos cada vez más costosos, la efectividad clínica cuestionable de numerosas innovaciones y los intereses que se movilizan detrás de cada evolución tecnológica en fármacos, técnicas quirúrgicas, dispositivos médicos e imágenes diagnósticas.
Estamos ante un ser humano que transita una inédita transición demográfica: vivir muchos más años de lo que su fisiología locomotora y mental le permite, con una presión sobre el sistema de salud sin precedentes históricos en nuestra región.
A medida que la medicina avanza, surgen nuevos dilemas que los actores del sistema observan exclusivamente por el caño de escopeta de su especialidad, sin pensar en el entorno. Sabemos cómo resolver muchos de estos problemas, pero el obstáculo no es técnico: es político. El problema radica en qué intereses se friccionan con el interés común, en cómo las inversiones en tecnologías que no mejoran la calidad de vida siguen imponiéndose sobre inversiones en salud pública y equidad.
La crisis del sistema no es un accidente: es el resultado predecible de décadas de desinversión, fragmentación y subordinación de la salud colectiva a los intereses del mercado.
II. La brecha de financiamiento: cuando los números no cierran El financiamiento del sistema de salud argentino es estructuralmente insuficiente. La inflación en salud ha sido aproximadamente un 32% superior al resto de la economía en los últimos seis años. El salário real retrocede frente a la inflación de manera persistente, lo que reduce directamente la recaudación de la seguridad social. Las obras sociales nacionales se encuentran en déficit crónico, y las provinciales no escapan a esa realidad: las provincias recién comenzaron a equilibrar sus cuentas en el último período, sosteniendo lo que tienen pero sin capacidad real de inversión adicional.
Esta pinza —costos crecientes, ingresos decrecientes en términos reales— genera un modelo de atención degradado, donde los establecimientos públicos operan con insumos insuficientes, el personal trabaja en condiciones de precariedad y los pacientes afrontan tiempos de espera inaceptables. La seguridad social, que debería ser el escudo protector de los trabajadores formales, ve cómo su base de sustentación se erosiona junto con la informalidad laboral creciente y la pérdida de empleo registrado.
▸ El círculo vicioso del financiamiento sanitario argentino
Menor empleo formal → menor recaudación de aportes y contribuciones → menores recursos para obras sociales y PAMI → menor capacidad de pago a prestadores → desfinanciamiento de hospitales y clínicas → deterioro de la calidad asistencial → mayor demanda sobre el sector público → más déficit. Este circuito retroalimenta la crisis y la profundiza en cada vuelta del espiral.
El recorrido de estos últimos dos años ha profundizado la desigualdad que ya era notoria. La concentración del ingreso, la retracción del Estado como garante de derechos y la primacía de la lógica de mercado en la asignación de recursos sanitarios han agravado las brechas preexistentes. Según la teoría económica del gobierno actual, los monopolios no son necesariamente malos porque facilitan la recaudación de impuestos, permiten el control estratégico y generan economías de escala. En el mercado de salud argentino, sin embargo, esta lógica no está produciendo los resultados prometidos: la concentración no está mejorando la calidad ni reduciendo los precios.
III. La tecnología en salud: entre la promesa y la realidad económica La innovación tecnológica en medicina avanza a una velocidad que los sistemas de financiamiento no pueden seguir. Los nuevos fármacos oncológicos, las terapias génicas, los dispositivos de alta complejidad y las imágenes diagnósticas de última generación representan costos que ningún sistema de salud de ingresos medios puede absorber en su totalidad sin criterios rigurosos de priorización. Argentina no es la excepción: la incorporación de tecnología al sistema de salud es frecuentemente acrítica, reactiva a presiones corporativas y desvinculada de las prioridades epidemiológicas de la población.
Surge entonces una pregunta estratégica fundamental: ¿en qué es mejor invertir? Con un 10% de pacientes diabéticos, un 30% de hipertensos, un 60% de la población con exceso de peso, el sedentarismo estructural, la escalada de las adicciones y la marginalidad social como determinante de salud, la respuesta no puede ser tecnología de alta complejidad de acceso restringido. La respuesta debe ser inversión masiva, sistemática y sostenida en los determinantes modificables de la salud.
Si nos preguntamos en qué invertir, la respuesta es siempre la misma: en recursos humanos suficientes y bien remunerados —columna vertebral de cualquier organización— y en el tratamiento de la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia, que representan la carga de enfermedad más pesada y la más prevenible.
La oferta tecnológica en salud es generadora de demanda, y esa demanda inducida se percibe frecuentemente como superflua: quienes realmente necesitan atención quedan postergados por una asignación de recursos sesgada hacia la alta complejidad. Este es el dilema central: una tecnología que promete vida prolongada pero que solo está disponible para quienes pueden pagarla no es un avance en salud pública; es un mecanismo de reproducción de la desigualdad con bata blanca.
El criterio de evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) debe consolidarse como herramienta central de la política de salud argentina. La tasa de retorno de cada inversión tecnológica debe medirse no solo en términos clínicos sino en términos de impacto poblacional, equidad de acceso y sostenibilidad financiera. Una tecnología costo-efectiva, con cobertura universal, vale infinitamente más que una terapia de vanguardia accesible solo al 2% de la población.
IV. La equidad rota: cuando el derecho se convierte en privilegio La equidad en salud no es un concepto abstracto ni una aspiración filosófica: es una variable epidemiológica. La desigualdad en el acceso a la atención médica mata personas. En Argentina, las brechas de equidad son múltiples y se superponen: geográficas —entre provincias, entre zonas urbanas y rurales—; socioeconómicas —entre quienes tienen cobertura de prepaga, obra social o solo salud pública—; y culturales —que determinan la capacidad de navegar el sistema y obtener la atención que se necesita.
Las inmunizaciones son un ejemplo paradigmático de cómo incluso las intervenciones de bajo costo cristalizan la desigualdad. Las clases bajas presentan menores tasas de vacunación no por escasez de vacunas sino por barreras de acceso, desinformación y falta de nominalización efectiva de la población. Un sistema de salud que no sabe dónde están sus pacientes no puede protegerlos.
▸ Las múltiples caras de la inequidad en salud
Barreras económicas: copagos, medicamentos sin cobertura, traslados al efector.
• Barreras geográficas: distancia a centros de salud, falta de transporte rural, concentración de especialistas en grandes ciudades.
• Barreras culturales: idioma, analfabetismo funcional en salud, desconfianza institucional.
• Barreras organizacionales: fragmentación del sistema, falta de nominalización, ausencia de redes integradas de atención.
• Barreras informacionales: personas que no conocen sus derechos ni los servicios disponibles.
Hoy, frente a una realidad que no se buscó, la salud vuelve a estar al margen: pasa a ser una responsabilidad individual en el discurso dominante, mientras el superávit fiscal se celebra y la inversión social retrocede. ¿Qué nos espera ante tanta longevidad impávida, ante el individualismo extremo, ante familias que se sacrifican por sus enfermos postergadas en el hambre previsional, ante un sistema de cobertura que solo atiende a quien demanda activamente?
La respuesta está en organizar una red: individuos nominalizados y georreferenciados, con grupos de profesionales responsables asignados, pertenecientes a instituciones a las cuales deban concurrir, porque sus conductas de salud afectan a la sociedad toda. Sin nominalización no hay prevención. Sin prevención no hay sistema sostenible.
V. El capital humano en salud: la inversión que no puede esperar En ningún sistema de salud del mundo se puede prescindir del factor humano. Los profesionales de la salud —médicos, enfermeros, técnicos, trabajadores sociales, psicólogos, administrativos— son la interfaz entre el sistema y el paciente. Cuando esa interfaz está desmotivada, precarizada y extenuada, el sistema falla en su momento más crítico: el encuentro terapéutico.
La formación continua no debe subestimarse. Los profesionales de primera línea necesitan actualización técnica permanente pero también, y fundamentalmente, el desarrollo de habilidades interpersonales y de comunicación que les permitan comprender las necesidades reales de sus pacientes. Si no se le da el tiempo adecuado al encuentro entre dos expertos —el profesional y el paciente experto en su propia vivencia— no habrá oportunidad de transformar la realidad sanitaria.
La gestión debe actuar en tres niveles simultáneamente: si no se transforma la mentalidad de jefes de servicio, directores y coordinadores, nada cambiará en la base del sistema. Los mandos medios son el eslabón crítico entre la política institucional y la práctica asistencial diaria. Invertir en su desarrollo, reconocerlos y empoderarlos es tan urgente como cualquier incorporación tecnológica.
La gente que se esfuerza y lo demuestra debiera tener un reconocimiento. Disminuir la tensión sobre el sistema colabora en todos los niveles. El reconocimiento no solo motiva a los profesionales: también genera un ambiente donde el trabajo en equipo y la colaboración se convierten en pilares fundamentales.
VI. Agenda de transformación: lo que no puede seguir esperando Más allá del diagnóstico, la responsabilidad de quien analiza el sistema es proponer. No desde la ingenuidad de quien cree que un editorial transforma realidades, sino desde la convicción de que el debate desinteresado en utilidades —pero rico en bienestar— es la semilla de los cambios posibles. A continuación, las acciones prioritarias:
• 1. Nominalización y georreferenciación de la población: Ninguna acción de salud pública es posible sin saber dónde están los pacientes. Implementar padrones activos, asignación de médico de cabecera y seguimiento longitudinal por redes de atención primaria. • 2. Evaluación crítica de tecnologías sanitarias: Institucionalizar el ETESA con criterios explícitos de costo-efectividad, equidad de acceso e impacto epidemiológico. Ninguna tecnología debe incorporarse al sistema sin evidencia de beneficio neto para la población. • 3. Priorización de enfermedades crónicas prevenibles: Diabesidad, hipertensión, hiperlipidemia y sedentarismo deben ser el eje de la inversión sanitaria. El retorno en años de vida ajustados por calidad (AVAC) de estas intervenciones es incomparablemente superior al de la alta tecnología de baja prevalencia. • 4. Recuperación salarial sostenida del personal de salud: Sin profesionales dignamente remunerados no hay sistema de salud. La inversión en capital humano es la de mayor retorno en cualquier organización sanitaria. • 5. Eliminación de barreras de acceso: Económicas, geográficas y culturales. Cada barrera eliminada es un paciente diagnosticado a tiempo, un internado evitado, un costo reducido para el sistema. • 6. Fortalecimiento de la estrategia de vacunación: La nominalización de la población debe incluir el seguimiento del calendario de inmunizaciones, con foco en los grupos sociales con menor cobertura efectiva. • 7. Rediseño de redes integradas de atención: La fragmentación del sistema —público, obras sociales, privado— es el obstáculo más costoso. Las redes integradas, con niveles de atención articulados y flujos de pacientes coordinados, son la única respuesta sistémica a la saturación hospitalaria. • 8. Prevención como inversión social: Establecer metas claras y medibles que guíen las acciones hacia un futuro donde la salud sea una inversión social, no simplemente un gasto. Educar sobre hábitos saludables, actividad física, nutrición y bienestar emocional.
VII. Conclusión: la salud no puede ser un bien de consumo Con la disminución de la inversión pública en salud, que compite con otros aspectos políticamente más redituables, y la naturalización de la salud como responsabilidad individual, es preocupante observar cómo esta percepción puede llevar a una desatención crítica de un derecho fundamental. La idealización de épocas pasadas inexistentes o superfluas impide el análisis realista y objetivo de las actuales condiciones de vida y de la importancia de un sistema de salud sólido y accesible para todos.
Los que acumulan no cederán sus riquezas ni aumentarán sus riesgos si no están dadas las condiciones. El camino es el capitalismo con reglas que prioricen el bienestar común y el acceso equitativo a la salud. Una sociedad que descuida estos aspectos no puede aspirar a un futuro justo y sostenible.
Hay tanto por hacer, por gestar, por gestionar, por debatir, por intentar modificar. Cada acción desde el pequeño gran lugar de cada uno —que impulsa un debate desinteresado en rentabilidad pero rico en bienestar— cuenta. La salud no puede ser un bien de consumo: debe ser un derecho inalienable, donde la equidad y la justicia social sean los pilares de un sistema integral, con atención a la diversidad y a las realidades de cada individuo.
Un futuro donde todos, independientemente de su condición socioeconómica, puedan acceder a los servicios que necesitan; donde la prevención sea un objetivo prioritario y donde se eduque a la población sobre hábitos saludables; donde se construya una comunidad más resiliente y equitativa, con un cambio cultural en torno a la salud que permita a las futuras generaciones disfrutar de una mejor calidad de vida.
Dr. Carlos Alberto Díaz Blog saludbydiaz | saludbydiaz.com
Publicado el 3 de junio de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : 2166 – 2168DOI: 10.1056/NEJMc2517277VOL. 394 NÚM. 21
La sensibilización a HLA sigue siendo una barrera importante para el trasplante renal.
<sup>1,2</sup> El trasplante en presencia de anticuerpos HLA específicos del donante conlleva un alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos, lo que a menudo conduce a una inmunosupresión intensificada y resulta en la pérdida prematura del injerto.<sup>
3 </sup> Presentamos la evolución clínica de un paciente con sensibilización a HLA amplia en quien la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) anti-CD19 permitió un trasplante renal exitoso.Una mujer de 35 años desarrolló insuficiencia renal tras haber padecido, durante su infancia, síndrome urémico hemolítico causado por Escherichia coli enterohemorrágica . A los 21 años, recibió un trasplante de riñón de su madre; sin embargo, el injerto falló 11 años después debido a un rechazo crónico activo mediado por anticuerpos, refractario a la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y el rituximab. El injerto fallido no fue extirpado. La paciente nunca había estado embarazada ni había recibido transfusiones de sangre con células.Durante la evaluación para un segundo trasplante, el porcentaje de anticuerpos reactivos del panel virtual basal de la paciente fue del 99,84 % (Tabla S1 en el
Apéndice suplementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). Se observaron pruebas cruzadas de citotoxicidad dependiente del complemento positivas con anticuerpos HLA específicos del donante de alto título (Fig. S1A) entre nueve donantes vivos potenciales. La probabilidad de encontrar un donante compatible con HLA y ABO dentro de la red de Eurotransplant fue del 0,08 % (Tabla S1). Dada esta baja probabilidad, la paciente fue incluida en un protocolo de uso compasivo para recibir KYV-101, un producto de células T CAR anti-CD19 totalmente humano, para permitirle someterse a un segundo trasplante de riñón. 4 Después de la linfodepleción a una dosis adaptada a la hemodiálisis, la paciente recibió 1 × 10 8 células T CAR anti-CD19. Presentó síndrome de liberación de citoquinas de grado 1 (temperatura máxima de 38,5 °C), que respondió a cuatro administraciones de tocilizumab; no se observaron efectos tóxicos neurológicos ni hematológicos (Fig. S1B). La expansión de las células T CAR fue adecuada (Fig. S2A), con una depleción profunda y persistente de células B (Fig. S2B). Antes de recibir la terapia con células T CAR, la paciente presentaba niveles de anticuerpos anti-HLA con intensidades de fluorescencia medias superiores a 5000 frente a 88 de los 119 antígenos HLA I y HLA II analizados (Tabla S2).Tras recibir la terapia con células T CAR, tres donantes vivos previamente incompatibles se volvieron compatibles. Al quinto mes después de la terapia con células T CAR, la prueba cruzada de citotoxicidad dependiente del complemento con su padre, el donante de riñón preferido, pasó de fuertemente positiva a negativa. Los anticuerpos contra los epítopos HLA del trasplante anterior mostraron una disminución mínima, mientras que los anticuerpos dirigidos contra epítopos HLA no relacionados fueron eliminados (
Desensibilización HLA amplia para anticuerpos HLA de reactividad cruzada después de la terapia con células T CAR anti-CD19.
El trasplante no presentó complicaciones. Se observó la función primaria del injerto, con niveles de creatinina sérica que alcanzaron 1,2 mg por decilitro (106,1 μmol por litro) al séptimo día postoperatorio ( Figura 1B ). La albuminuria se estabilizó en niveles de relación albúmina/creatinina inferiores a 300 mg por gramo durante el seguimiento ( Figura 1B ). Los niveles de ADN libre de células derivado del donante se mantuvieron bajos con la inmunosupresión de mantenimiento ( Figura 1B ). Las células T CAR persistieron 15 meses después de la infusión. La hipogammaglobulinemia justificó la terapia intermitente con inmunoglobulina (Fig. S2C). No se produjeron complicaciones infecciosas, salvo una infección autolimitada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. Este caso proporciona una prueba de concepto de que la terapia con células T CAR anti-CD19 puede permitir el trasplante renal en pacientes con sensibilización HLA amplia al inducir una contracción profunda y duradera de los anticuerpos anti-HLA de reactividad cruzada.
Editorial Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Es complejo determinar hacia dónde va el sistema de salud Argentino, desde el financiamiento y la recaudación para sufragar los gastos de la carga sanitaria, del sector público, de las obras sociales nacionales y provinciales, de los profesionales que están empleados en el sistema penan lastimosamente por sus ingresos (enfermeros, técnicos, médicos, licenciados y administrativos), de la sostenibilidad de los tratamientos cada vez más caros, la efectividad clínica de las innovaciones, los intereses que se movilizan detrás de cada evolución de la tecnología en fármacos, en técnicas, en dispositivos y en imágenes diagnósticas, en la evolución de las enfermedades y la expectativa de vida de este ser humano, que está transitando una transición a vivir muchos más años que su fisiología locomotora y mental se lo permiten.
A medida que la medicina avanza, surgen nuevos desafíos; aquellos que integran el sistema ven solo por el caño de escopeta de su especialidad, no pensando en el entorno, preguntándonos cómo podremos hacerlo; si bien sabemos cómo hacerlo, el problema radica en qué intereses se movilizan o se friccionan, con el interés común y no de los «inversores», los que invierten en tecnologías que no mejoran la calidad de vida, en tecnologías que son para quienes la puedan financiar y pagar.
El financiamiento es insuficiente por la inflación en salud un 32% superior al resto de la economía, en los últimos seis años, y porque el salário real esta perdiendo frente a la inflación, con lo cual la recaudación de la seguridad social baja. Las provincias están equilibrando sus cuentas recién en este año, no invierten más en salud, sostienen lo que tienen, con deficit de todas las obras sociales provinciales. Por el recorrido que está teniendo estos dos años, se ha profundizado la desigualdad que ya era notoria.
Cuando nos enfrentamos ante una decisión estratégica en la planificación, ¿qué orientación tendrá nuestra decisión como gerentes? y nos preguntamos ¿hacia donde va el sistema? a una concentración peligrosa, puesto que la teoría económica del presidente, supone que los monopolios no son necesariamente malos. Porque facilitan la recaudación de impuestos, permiten ejercer el control estratégico, especialmente en la energía y generan economías de escala. «En un marco de intercambios libres, la situación en la cual un productor se queda con todo el mercado es resultado de haber sido exitoso en satisfacer las necesidades de su prójimo brindándole un producto de mejor calidad a menor precio». En nuestro mercado esto no estaría funcionando.
Cuando se me pregunta en qué invertir, diría siempre en recursos humanos, en los suficientes y bien pagados, ya que son la columna vertebral de cualquier organización. Con eso, en la institucionalidad, se fortalecen los vínculos entre los diferentes actores del sistema; con todo lo que ello implica, desde una atención al cliente más eficiente hasta una mejor implementación de políticas de salud. Luego diría que es crucial invertir en el tratamiento de la obesidad, de la diabetes, de la hipertensión y de la hiperlipidemia, enfermedades que están en aumento y que representan una carga significativa para la sociedad.
Otra pregunta que surge ¿en qué es mejor invertir en los planes de salud?, Con un diez por ciento de pacientes diabéticos, con un 30% de pacientes hipertensos, con un 60% de la población con exceso de peso, con el fantasma del sedentarismo, de la elevación farmacológica y de las drogas de abuso, con la marginalidad que genera la expulsión del sistema social, de una sociedad que en aras de la concentración, cada vez deja a más gente marginada de los más elementales cuidados. Esta población está ahí, permaneciendo, sin metas, sin objetivos, sin respuestas, por una sociedad que lo prometió todo, sin sacrificio y no le dio nada. Se debería invertir allí.
En la difusión de Las inmunizaciones también cristalizan la desigualdad, porque las clases bajas tienen menos índice de vacunación, no por falta de vacunas sino porque no están obligados. Como lo ejemplifica el cuadro que sigue de elaboración propia.
Hoy, frente a una realidad que no se buscó, pasa de nuevo la salud toda a estar al margen, a ser una responsabilidad individual, mientras escuchamos que las cuentas públicas dan, que hablamos del superávit, de las inversiones extractivas, de la cosecha, de la posibilidad de generar más riquezas. Pero, ¿quién las distribuirá? ¿Cómo el sistema de salud ayudará en este sentido? ¿Qué nos espera ante tanta longevidad azarosa e impávida, del individualismo extremo, de tantas familias que deben sacrificarse por sus cercanos, con discapacidad, postergados en el hambre previsional, en un sistema de cobertura que da lo que puede y solo ante quien demande?
Porque no organizamos una red, una red de individuos nominalizados y georreferenciados, que tengan un grupo de profesionales responsables y que pertenezcan a instituciones a las cuales deban concurrir, ya que sus conductas afectan a la sociedad toda.
Con la disminución de la inversión pública en salud, que compite con otros aspectos reclamados por la sociedad y que son mucho más efectivos a la hora de elegir candidatos, ya que se ha naturalizado que la salud es una responsabilidad individual, es preocupante observar cómo esta percepción puede llevar a una desatención crítica de un derecho fundamental. Qué, en parte, es cierto, pero algo debe equilibrarse en función de la presión de esta sociedad que tiene cierta amnesia del pasado y siempre lo romantiza, creyendo que vivimos mejor, como en una época de gloria pasada inexistente o en tal caso superflua. Este tipo de idealización impide un análisis realista y objetivo de nuestras actuales condiciones de vida y de la importancia de un sistema de salud sólido y accesible para todos. Los que acumulan no cederán sus riquezas, ni aumentarán sus riesgos si no están dadas las condiciones, asegurando así la permanencia de su estatus económico en un entorno donde la desigualdad sigue creciendo exponencialmente. No hay dudas que por el capitalismo se debe ir, pero no solo con las reglas del libre mercado, sino también abogando por una política que priorice el bienestar común y el acceso equitativo a la salud, porque una sociedad que descuida estos aspectos no puede aspirar a un futuro justo y sostenible.
Hay tanto por hacer, por gestar, por gestionar, por debatir, por intentar modificar; mientras uno estabiliza el halo de su pequeño, gran lugar, impulsa un debate desinteresado en utilidades, y sí en la riqueza de un mayor bienestar, de acciones que modifiquen la realidad en relación a fundamentos concretos.
Desde donde realmente mejoremos la salud de la población, ninguna acción de la última milla debe suponer que solo la responsabilidad recae en los que dirigen, sino y principalmente en los que actúan, en el hermoso encuentro entre dos expertos. Si no se cumple, si no se le da el tiempo a los pacientes, a aquellos que formamos para que nos sucedan, no tendremos oportunidad de cambiar la realidad. La salud no puede ser un bien de consumo, debe ser un derecho inalienable, donde la equidad y la justicia social sean los pilares de un sistema que aspire a ser integral, con atención a la diversidad y a las realidades de cada individuo.
Es imperativo disminuir todas las barreras de accesibilidad, como las económicas, geográficas y culturales, buscar a aquellos que no están diagnosticados y ponerlos bajo los programas de estratificación adecuados, para que reciban la atención necesaria. Además, debe fomentarse la generación de conciencia sobre estas condiciones, donde ninguna vía de comunicación debe ser considerada ineficaz, ya que cada mensaje bien dirigido puede marcar la diferencia.
En la gestión, siempre se debe actuar en los tres niveles; si no cambiamos la mentalidad de los jefes, medios directores y jefes de servicio, así como la de los profesionales, no se modificará nada en este sistema, ya que ellos juegan un papel crucial en la transformación del enfoque de atención.
También resulta vital la inversión en tecnología costo-efectiva en relación con esos objetivos, que cuente con una tasa de retorno adecuada. Recordemos que siempre la oferta en salud es generadora de demanda, y en general, se percibe como superflua, haciendo que aquellos que realmente necesitan atención médica cada vez estén más postergados, lo cual es un dilema que debemos resolver urgentemente para mejorar la salud de la población y optimizar los recursos disponibles.
No se debe subestimar la importancia de la formación continua, ni la motivación de los profesionales que están al frente, quienes deben ser capaces de adaptarse a las constantes evoluciones que impone la tecnología y el conocimiento. Estos profesionales no solo deben recibir formación técnica, sino también desarrollar habilidades interpersonales y de comunicación que les permitan entender mejor las necesidades de sus pacientes. Si no se disminuyen las barreras económicas al acceso, no se generará ninguna mejora; los tratamientos deben ser accesibles, seguidos, incentivados y premiados, creando así un sistema que valore el esfuerzo y la dedicación. La gente que se esfuerza y lo demuestra debiera tener un premio, porque disminuir la tensión sobre el sistema colabora en todos. Este reconocimiento no solo motiva a los profesionales, sino que también fomenta un ambiente en el que el trabajo en equipo y la colaboración se convierten en pilares fundamentales. Debemos establecer metas claras y medibles que guíen nuestras acciones hacia un futuro donde la salud se considere una inversión social, y no simplemente un gasto.
Un futuro donde todos, independientemente de su condición socioeconómica, puedan acceder a los servicios que necesitan, donde la prevención sea un objetivo prioritario y donde se eduque a la población sobre hábitos saludables, promoviendo la importancia de la actividad física, la nutrición balanceada y el bienestar emocional. Fortaleciendo así la comunidad en su conjunto y construyendo un sistema de salud más resiliente y equitativo, se facilitarán no solo tratamientos más efectivos, sino también un cambio cultural en torno a la salud, permitiendo a las futuras generaciones disfrutar de una mejor calidad de vida.
Nan Lin 1,†,Rudy Paul 2,†,Santiago Guerra 2,Yan Liu 1,3,James Doulgeris 4,Min Shi 5,6,Maohua Lin 4,*,Erik D. Engeberg 2,4,7,Javad Hashemi 4yFrank D. Vrionis 3,*
La integración de la Inteligencia Artificial (IA) en la atención médica representa una de las tendencias más transformadoras de la medicina moderna [
1 ]. Desde tareas administrativas hasta diagnósticos e intervenciones quirúrgicas de alta complejidad, la IA está logrando avances significativos en la transformación de la prestación de atención médica [
2 ]. Esta transformación se debe a la capacidad de la IA para analizar grandes cantidades de datos médicos, generar información predictiva y facilitar los procesos de toma de decisiones que pueden mejorar los resultados de los pacientes [
3 ]. Ante los desafíos que enfrentan los sistemas de salud globales, como el aumento de los costos, la escasez de personal y la necesidad de una atención más personalizada, la IA ofrece soluciones prometedoras en todos los ámbitos [
4 ].Los sistemas de salud de todo el mundo se ven afectados por ineficiencias tanto en los procesos administrativos como clínicos [
5 ]. Las tareas administrativas, como la programación de citas, la facturación y la gestión de registros, consumen una parte significativa de los recursos sanitarios y a menudo provocan retrasos o errores en la atención al paciente [
6 ,
7 ]. La capacidad de la IA para automatizar tareas rutinarias y gestionar grandes conjuntos de datos en tiempo real tiene el potencial de aliviar estas cargas, permitiendo a los profesionales sanitarios centrarse más en la atención al paciente que en el papeleo [
8 ,
9 ].En el ámbito clínico, el papel de la IA va mucho más allá de la mera automatización. Los algoritmos avanzados de IA, en particular los basados en aprendizaje automático (ML) y aprendizaje profundo (DL), se emplean para mejorar la precisión diagnóstica, optimizar las imágenes médicas e incluso asistir en procedimientos quirúrgicos [
10 ,
11 ]. Por ejemplo, se han desarrollado sistemas basados en IA para analizar imágenes médicas, detectar anomalías y proporcionar recomendaciones diagnósticas que pueden reducir significativamente el tiempo necesario para diagnosticar afecciones como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares [
12 ,
13 ].A pesar de su potencial, la adopción de la IA en el sector sanitario no ha avanzado tan rápidamente como en otros sectores. Esto se debe a una combinación de desafíos técnicos, éticos y regulatorios [
14 ]. Las preocupaciones sobre la privacidad de los datos, la naturaleza opaca de muchos modelos de IA y la necesidad de formatos de datos estandarizados representan obstáculos importantes para la integración generalizada de la IA en los sistemas sanitarios [
15 ]. Además, la complejidad inherente de los datos sanitarios, que incluyen una mezcla de datos estructurados y no estructurados, dificulta el desarrollo de modelos de IA que puedan generalizarse a diferentes entornos sanitarios [
16 ,
17 ].Además, las aplicaciones de IA en la atención médica plantean importantes cuestiones éticas y legales. ¿Quién es responsable cuando un sistema de IA realiza un diagnóstico o recomendación errónea [
18 ]? ¿Cómo podemos garantizar que los algoritmos de IA no perpetúen los sesgos presentes en los datos con los que se entrenan [
3 ]? Estas preocupaciones resaltan la importancia de desarrollar sistemas de IA transparentes y explicables en los que los profesionales de la salud puedan confiar [
18 ,
19 ].Numerosas revisiones han resaltado el profundo impacto de la inteligencia artificial (IA) en la atención médica, centrándose a menudo en áreas específicas como la imagen médica, la medicina de precisión o las consideraciones éticas. Por ejemplo, los investigadores enfatizan la convergencia de la IA y la medicina de precisión, donde las capacidades de la IA en el procesamiento de datos y el reconocimiento de patrones ayudan a optimizar los tratamientos individualizados [
20 ]. De manera similar, abogan por la aplicación de la IA en el descubrimiento de fármacos, los ensayos clínicos y la atención al paciente, identificando el papel de la IA en la automatización de tareas y la mejora de las decisiones basadas en datos [
21 ].Artículos de revisión recientes ofrecen información valiosa sobre las aplicaciones, los desafíos y las direcciones futuras de la IA. Un artículo analiza las aplicaciones actuales de la IA y discute técnicas como el aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural, particularmente en áreas de enfermedades importantes como el cáncer, la neurología y la cardiología [
22 ]. Otra revisión ofrece un análisis exhaustivo de las aplicaciones de la IA y el aprendizaje automático en varios sectores de la atención médica, incluidos el diagnóstico, el análisis predictivo, la medicina personalizada y las tareas administrativas [
23 ].Otro artículo analiza los desafíos que enfrentan los sistemas de salud globales, como el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas, posicionando a la IA como una solución prometedora [
24 ]. Por último, otra revisión aborda cuestiones críticas como las consideraciones éticas, los sesgos algorítmicos, la interpretabilidad, las restricciones regulatorias y los desafíos de integración que dificultan la adopción de la IA. Subraya la necesidad de colaboración entre profesionales de la salud, tecnólogos, reguladores y especialistas en ética para superar estos obstáculos [
25 ].Otras revisiones se centran en el impacto económico de la IA en los sistemas de salud, destacando su potencial de rentabilidad, pero también señalando las limitaciones actuales en las metodologías de evaluación económica [
26 ]. Los desafíos éticos, incluidos los sesgos, la rendición de cuentas y las preocupaciones sobre la privacidad, también se han revisado ampliamente, con llamamientos a marcos de gobernanza para mitigar los riesgos [
27 ].Lo que distingue esta revisión de trabajos anteriores es su enfoque integral para evaluar el papel de la IA en múltiples ámbitos de la atención médica —desde la administración y el diagnóstico hasta las intervenciones—, abordando simultáneamente los desafíos técnicos, éticos y de implementación únicos que dificultan la adopción de la IA a gran escala. Esta revisión va más allá de centrarse en aplicaciones individuales de IA para ofrecer una perspectiva holística sobre la integración de la IA en los sistemas de atención médica, identificando deficiencias comunes y proponiendo direcciones futuras que alineen el desarrollo de la IA con las necesidades cambiantes de la atención médica.En esta revisión, exploramos las aplicaciones actuales de la IA en la atención médica, centrándonos en áreas clave como los procesos administrativos, la imagenología médica, el diagnóstico y las intervenciones quirúrgicas. También analizamos los desafíos que deben superarse para aprovechar plenamente el potencial de la IA en este ámbito y discutimos las futuras fronteras de los sistemas inteligentes de atención médica. Al abordar tanto las posibilidades como las limitaciones de la IA, este artículo pretende brindar una comprensión integral de cómo la IA puede revolucionar la atención médica en los próximos años (
Los sistemas de salud en todo el mundo enfrentan multitud de desafíos, entre ellos ineficiencias administrativas, errores de diagnóstico, altos costos y escasez de profesionales cualificados [ 29 ]. La IA promete aliviar muchos de estos desafíos, pero es necesario abordar varias deficiencias antes de que su potencial pueda aprovecharse plenamente [ 30 ].
A.Administración
Las ineficiencias administrativas han afectado durante mucho tiempo a los sistemas de salud. Desde la programación de citas hasta la facturación y la gestión de historiales clínicos, las tareas administrativas suelen ser engorrosas y propensas a errores [ 31 ]. El papeleo puede provocar errores y disminuir la eficacia operativa. La integración de la IA con los sistemas de salud tradicionales representa un gran desafío. Muchas instituciones sanitarias aún utilizan software y hardware obsoletos, lo que dificulta la implementación de soluciones de IA. La privacidad y la seguridad de los datos también son preocupaciones importantes, ya que los datos sanitarios son altamente sensibles y están sujetos a regulaciones estrictas como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) [ 32 ].Además, las instituciones de salud deben responder las preguntas comunes de los pacientes, brindar educación y ofrecer apoyo, lo que mejora la satisfacción del paciente y alivia la carga de trabajo del personal médico [ 33 ]. Con el crecimiento exponencial de los datos de salud, existe una necesidad imperiosa de organizar y gestionar la información de manera eficiente [ 34 ]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha destacado que una gestión inadecuada de los datos puede provocar errores críticos, retrasos en la atención al paciente y un aumento de los costos de la atención médica [ 35 ]. La interoperabilidad es otra barrera importante para el uso efectivo de la IA en la administración de la atención médica. La falta de formatos y protocolos de datos estandarizados dificulta que los sistemas de IA se comuniquen con los EHR existentes, lo que resulta en fragmentación de datos e ineficiencias [ 36 ]. B.Imágenes Las imágenes médicas son una de las herramientas de diagnóstico más importantes en la medicina moderna ( Figura 2 ). Tecnologías como los rayos X, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son fundamentales para detectar y diagnosticar una amplia gama de afecciones [ 37 ].
La Tabla 1 muestra un resumen de las tecnologías de IA en aplicaciones de atención médica. Sin embargo, las imágenes médicas son costosas y requieren habilidades altamente especializadas, lo que las hace inaccesibles para muchos pacientes en entornos con recursos limitados [ 38 ]. La IA presenta una oportunidad para reducir el costo y aumentar la accesibilidad de las imágenes médicas [ 39 ].
Figura 2. Inteligencia artificial en el flujo de trabajo de imágenes médicas.La IA en imágenes médicas enfrenta desafíos relacionados con la variabilidad y la generalización de los datos. Los datos de imágenes de diferentes instituciones pueden variar significativamente debido a diferencias en el equipo, los protocolos de imagen y las poblaciones de pacientes, lo que dificulta que los modelos de IA se desempeñen de manera consistente en diferentes entornos [ 40 ]. Además, la naturaleza de «caja negra» de muchos modelos de IA dificulta la comprensión de cómo llegan a sus conclusiones, lo que obstaculiza la confianza y la adopción [ 7 ].
Persisten los desafíos para lograr un consenso sobre las metodologías y los algoritmos utilizados en la imagen médica [
18 ,
40 ]. Además, los datos de imagen médica suelen contener ruido y diversas formas de atenuación, así como dispositivos de movimiento. Técnicas como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), la ecografía y la tomografía por emisión de positrones (PET) son particularmente susceptibles al ruido multiplicativo [
48 ].DO.
DiagnósticoEl diagnóstico es un área donde la IA puede tener un impacto significativo, particularmente en la reducción de errores de diagnóstico y la detección temprana de enfermedades. Sin embargo, la aplicación de la IA en el diagnóstico es compleja y presenta numerosos desafíos [
49 ]. El uso de la IA en el diagnóstico requiere conjuntos de datos grandes y de alta calidad, pero la variabilidad de los datos entre hospitales representa una barrera importante [
50 ]. Por ejemplo, las diferencias en los procedimientos de preparación y tinción de muestras de tejido generan variaciones que afectan la precisión de los modelos de IA [
51 ].Además, el sesgo en los conjuntos de datos es una preocupación fundamental en los diagnósticos de IA. Si los datos de entrenamiento no son representativos de poblaciones diversas, el rendimiento del modelo puede variar significativamente entre diferentes grupos demográficos. Esto podría generar disparidades en los resultados de la atención médica y exacerbar las desigualdades existentes [
52 ,
53 ].Por ejemplo, un estudio evaluó cómo los modelos de IA sesgados afectan la precisión diagnóstica de los médicos. Realizado de abril de 2022 a enero de 2023 en 13 estados de EE. UU., el estudio involucró a médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos de hospitales que revisaron nueve casos clínicos de insuficiencia respiratoria aguda. Los médicos primero revisaron dos casos sin asistencia de IA para establecer la precisión de referencia (73,0 %), luego evaluaron seis casos con predicciones de IA, ya sean estándar o sesgadas, y con o sin explicaciones. Los modelos de IA estándar mejoraron la precisión en 2,9 puntos porcentuales (4,4 con explicaciones). Por el contrario, las predicciones de IA sesgadas disminuyeron la precisión en 11,3 puntos, y las explicaciones solo mitigaron ligeramente esto, mejorando la precisión en 2,3 puntos no significativos. Por lo tanto, la IA estándar mejoró la precisión, pero los sesgos en la IA la redujeron significativamente [
54 ].El principal desafío en el uso de la IA para el diagnóstico radica en garantizar la transparencia y la explicabilidad (
Figura 3 ). Muchos modelos de IA son complejos y difíciles de interpretar, lo que dificulta que los profesionales de la salud confíen en sus recomendaciones. También surgen problemas éticos al depender excesivamente de la IA para la toma de decisiones, especialmente en casos donde las recomendaciones del modelo pueden ser incorrectas o estar sesgadas [
51 ]. Estos problemas deben abordarse mediante una validación rigurosa, transparencia y regulaciones claras [
55 ,
56 ].
Figura 3. Desafíos en el diagnóstico impulsado por IA.D.
Intervención
La adopción de sistemas quirúrgicos impulsados por IA se ve limitada por los altos costos, los desafíos regulatorios y la necesidad de una amplia capacitación para los cirujanos. El costo de adquirir y mantener sistemas robóticos es prohibitivo para muchas instituciones de salud, particularmente en países de ingresos bajos y medios [ 57 ].
La Tabla 2 muestra las aplicaciones actuales y futuras de la IA en la atención médica. Además, la integración de la IA en el flujo de trabajo de los procedimientos requiere una amplia capacitación para los cirujanos, y existen preocupaciones con respecto a la confiabilidad y seguridad de los procedimientos quirúrgicos autónomos, ya que los sistemas impulsados por IA pueden no ser capaces de manejar situaciones inesperadas con la misma eficacia que los cirujanos humanos [ 56 ].
El proceso de aprobación regulatoria para los sistemas quirúrgicos impulsados por IA es riguroso, ya que la seguridad del paciente es de suma importancia. La FDA y otros organismos reguladores requieren pruebas y validación exhaustivas antes de aprobar los sistemas de IA para su uso en cirugía, lo que puede ser laborioso y costoso [
56 ,
58 ].
3.2. Posibilidades de la IA en la atención sanitaria
La IA tiene un enorme potencial para abordar muchos de los desafíos que enfrentan los sistemas de salud en la actualidad. Esta sección explora las diversas posibilidades de la IA en diferentes aspectos de la atención médica.A.
AdministraciónLa IA tiene el potencial de revolucionar la administración de la atención médica al automatizar tareas repetitivas y permitir el análisis predictivo. Por ejemplo, el PLN se puede utilizar para extraer información significativa de notas clínicas no estructuradas y convertirla en datos estructurados para su uso en los HCE [
22 ]. Esto no solo reduciría la carga de trabajo de los profesionales de la salud, sino que también mejoraría la calidad y la accesibilidad de los datos [
59 ,
60 ,
61 ]. Sin embargo, la integración de la IA en los sistemas de atención médica existentes sigue siendo un gran desafío. La falta de formatos de datos estandarizados, las preocupaciones sobre la privacidad de los datos y los problemas de interoperabilidad son obstáculos importantes [
62 ]. Según un estudio, más del 60 % de las instituciones de atención médica informan dificultades para integrar la IA en su infraestructura existente debido a estos problemas [
32 ].El análisis predictivo es otra área donde la IA puede marcar la diferencia. Al analizar los datos de los pacientes, la IA puede predecir los reingresos hospitalarios, optimizar la asignación de recursos e identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedades crónicas [
63 ]. Esto puede ayudar a los proveedores de atención médica a intervenir tempranamente y prevenir resultados adversos, reduciendo en última instancia los costos de atención médica [
64 ].B.
ImágenesLa IA tiene el potencial de mejorar significativamente las imágenes médicas al reducir el tiempo y el costo asociados con la interpretación de imágenes. Los algoritmos de IA pueden ayudar a los radiólogos identificando anomalías, proporcionando segundas opiniones e incluso generando datos de entrenamiento sintéticos para mejorar la precisión del modelo [
65 ]. Se han utilizado técnicas como las GAN para mejorar la calidad de la imagen y crear imágenes realistas para fines de entrenamiento, lo cual es particularmente útil cuando se trata de afecciones raras [
66 ].La IA también puede ayudar en la detección temprana de enfermedades. Por ejemplo, se ha utilizado para detectar la retinopatía diabética a partir de imágenes de retina con alta precisión, lo que permite una intervención temprana y previene la pérdida de visión [
67 ]. Al complementar las capacidades de los radiólogos, la IA puede mejorar la precisión diagnóstica y reducir la carga de trabajo de los profesionales de la salud [
68 ].Las técnicas de aprendizaje profundo, en particular las redes neuronales convolucionales (CNN), han demostrado ser prometedoras para la interpretación de imágenes médicas y la asistencia a radiólogos [
69 ]. U-Net es una de las arquitecturas que ha ganado popularidad en tareas de segmentación de imágenes, proporcionando delineaciones precisas de tumores y otras anomalías [
70 ].
La Tabla 3 ilustra los desafíos y las soluciones para la adopción de la IA en el sector sanitario.
DO.
DiagnósticoEl uso de la IA en el diagnóstico tiene el potencial de revolucionar la medicina personalizada. Al analizar la información genética, el historial médico y los datos clínicos de un paciente, la IA puede proporcionar recomendaciones diagnósticas y planes de tratamiento personalizados [
73 ]. Por ejemplo, la IA se ha utilizado para predecir el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer basándose en marcadores genéticos y factores del estilo de vida [
74 ].Además, los modelos de IA pueden identificar patrones en datos médicos que podrían pasar desapercibidos para los profesionales humanos. Se han utilizado algoritmos de aprendizaje automático para predecir la sepsis, una afección potencialmente mortal, horas antes de que se manifieste clínicamente, lo que permite una intervención oportuna [
75 ,
76 ]. Estos avances en diagnósticos basados en IA tienen el potencial de salvar vidas y mejorar los resultados de los pacientes [
76 ].D.
IntervenciónSe están desarrollando sistemas quirúrgicos basados en IA para mejorar la precisión y la eficacia de los procedimientos quirúrgicos. Un ejemplo es el uso de la IA en el apoyo a la toma de decisiones en tiempo real durante la cirugía [
77 ]. La IA puede analizar datos de diversas fuentes, como imágenes y sensores, para proporcionar a los cirujanos información útil durante los procedimientos. Esto puede ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos y reducir el riesgo de complicaciones [
78 ].El concepto de cirugía remota, o teleoperación, también se está explorando con la ayuda de la IA. Al utilizar la IA para mejorar el control remoto de los robots quirúrgicos, los cirujanos pueden realizar procedimientos en pacientes ubicados en áreas remotas o con escasos recursos, ampliando el acceso a la atención especializada [
79 ]. Esto tiene el potencial de abordar las desigualdades en la atención médica y brindar atención de alta calidad a pacientes que de otro modo carecerían de acceso [
79 ].
3.3. Realidades de la IA en la atención sanitaria
Si bien la IA tiene un enorme potencial, su adopción en el sector sanitario aún se encuentra en sus primeras etapas. Esta sección analiza la situación actual y las limitaciones de la IA en diferentes ámbitos de la atención sanitaria.A.
AdministraciónLa IA ya ha logrado avances significativos en la administración de la atención médica, automatizando tareas como la programación de citas, la codificación médica y la facturación [ 64 ]. Los chatbots impulsados por IA también se utilizan para interactuar con los pacientes, responder consultas y proporcionar información [ 80 ]. Sin embargo, persisten desafíos para garantizar la privacidad y la seguridad de los datos, ya que los datos de atención médica son altamente sensibles y están sujetos a regulaciones estrictas [ 32 ].Un ejemplo actual del uso de la IA en la administración es el sistema Computer-Assisted Physician Documentation™ (CAPD) de Nuance en Universal Health Services (UHS), que condujo a mejoras significativas, incluyendo una reducción del 69% en los costos de transcripción (ahorrando $ 3 millones anuales), un aumento del 12% en el índice de mezcla de casos (CMI) para la asignación de recursos, una mejora del 36% en la documentación de casos de enfermedades graves y un aumento del 24% en el detalle para pacientes de alto riesgo. El sistema CAPD de voz basado en la nube y el flujo de trabajo de Mejora de la Documentación Clínica (CDI) en UHS apoyan la participación de los médicos en la mejora de la calidad al abordar los desafíos en la documentación, reducir los costos de transcripción, acelerar la documentación y mejorar la precisión y el detalle de los registros de pacientes para mejorar las métricas de calidad y los reembolsos [ 81 ].Los sistemas de IA deben integrarse con los EHR existentes, pero la falta de formatos y protocolos de datos estandarizados dificulta esto [ 82 ]. Un estudio encontró que la fragmentación de datos y la falta de interoperabilidad son barreras importantes para el uso efectivo de la IA en la administración de la atención médica [ 36 ].
ImágenesLa IA se está utilizando actualmente en imágenes médicas para ayudar a los radiólogos a detectar anomalías y proporcionar segundas opiniones [
83 ]. Por ejemplo, se han utilizado algoritmos de IA para detectar nódulos pulmonares en tomografías computarizadas, y algunos estudios informan un rendimiento comparable al de los radiólogos humanos [
84 ].Por ejemplo, un estudio evaluó si un software de detección asistida por computadora basado en IA (AI-CAD) podría reducir los falsos positivos por imagen (FPPI) en mamografías en comparación con un CAD convencional aprobado por la FDA. Realizado retrospectivamente en 250 mamografías de principios de 2013, comparó la sensibilidad y especificidad de los dos sistemas en la detección de cáncer, centrándose en el número de marcas falsas positivas por imagen y casos completamente libres de marcas. Los resultados indicaron una reducción general significativa del 69 % en FPPI con AI-CAD, con reducciones del 83 % para calcificaciones y del 56 % para masas, manteniendo la sensibilidad. Casi la mitad (48 %) de los casos no tuvieron marcas con AI-CAD, en comparación con solo el 17 % con CAD convencional. Esta reducción en falsos positivos también podría reducir el tiempo de lectura del radiólogo en un 17 % por caso, proporcionando beneficios sociales y económicos al disminuir las llamadas de seguimiento innecesarias en el cribado [ 85 ].Estudios recientes resaltan el potencial de la IA para mejorar las evaluaciones postoperatorias y la selección de implantes en cirugías de columna. Por ejemplo, Lin et al. desarrollaron un modelo de columna cervical impreso en 3D con una matriz de sensores para evaluar las distribuciones de presión intervertebral, ofreciendo información precisa y específica para cada paciente que ayuda a minimizar complicaciones como la desalineación y la degeneración del implante [ 86 ]. Otro estudio de Lin et al. exploró una réplica robótica de columna con una matriz de sensores magnéticos flexibles para simular diversas posturas y predecir los resultados postoperatorios, aprovechando el aprendizaje automático para mejorar la precisión en la predicción de fuerza y postura [ 87 ]. Un estudio reciente sobre un exoesqueleto robótico flexible de mano para entrenamiento musical muestra cómo los sistemas de retroalimentación impulsados por IA pueden ayudar en la rehabilitación de pacientes con discapacidades motoras (Lin et al., 2023). Este exoesqueleto, equipado con sensores táctiles y algoritmos de aprendizaje automático, permitió a los pacientes reaprender habilidades motoras finas, como tocar instrumentos musicales, distinguiendo las acciones correctas de las incorrectas con alta precisión. Las capacidades de IA del exoesqueleto proporcionan retroalimentación en tiempo real a los pacientes, lo que mejora significativamente la recuperación motora y la readquisición de habilidades, especialmente para aquellos que se recuperan de un neurotrauma [ 88 ]. Estos ejemplos resaltan cómo los modelos impulsados por IA y las tecnologías de sensores pueden respaldar planes de tratamiento personalizados, mejorando en última instancia la precisión quirúrgica y los resultados de los pacientes al proporcionar orientación basada en datos para los médicos. A pesar de estos avances, la adopción de la IA en imágenes médicas se ve limitada por la necesidad de supervisión humana y aprobación regulatoria [ 89 ]. Otra limitación es la variabilidad en los datos de imágenes. Los modelos de IA entrenados con datos de una institución pueden no funcionar bien cuando se aplican a datos de otra institución debido a diferencias en el equipo, los protocolos de imágenes y las poblaciones de pacientes [ 40 ]. Esta falta de generalización dificulta la adopción generalizada de la IA en imágenes médicas [ 90 ].
La Tabla 4 enumera los modelos de IA utilizados en imágenes médicas.
Diagnóstico
Las herramientas de diagnóstico basadas en IA se utilizan para la detección de enfermedades y el análisis predictivo, pero su adopción aún es limitada. La mayoría de los sistemas de diagnóstico basados en IA requieren validación mediante ensayos clínicos, lo que puede ser costoso y llevar mucho tiempo [ 91 ]. Además, es necesario abordar las preocupaciones éticas relacionadas con la responsabilidad y el sesgo antes de que se pueda confiar plenamente en la IA para la toma de decisiones diagnósticas [ 51 ]. Si los datos de entrenamiento no son representativos de toda la población, el modelo puede tener un rendimiento deficiente para ciertos grupos demográficos, lo que genera disparidades en los resultados de la atención médica [ 52 , 53 ].
La Tabla 5 presenta algunas consideraciones éticas y regulatorias para la IA en la atención médica.
D.
IntervenciónLos sistemas quirúrgicos impulsados por IA, como el sistema da Vinci, han demostrado su capacidad para mejorar la precisión de las cirugías mínimamente invasivas. Otro ejemplo notable es el sistema robótico MAKO, una plataforma líder para cirugías ortopédicas; el sistema mejora la alineación y la precisión en la colocación de componentes, lo que conlleva mejores tasas de supervivencia de los implantes y una reducción de las cirugías de revisión [
100 ]. Estas tecnologías permiten a los cirujanos realizar tareas complejas con mayor precisión, reduciendo el riesgo de complicaciones y mejorando los resultados para el paciente [
101 ].Sin embargo, la adopción de estos sistemas está limitada por los altos costos, los desafíos regulatorios y la necesidad de una amplia capacitación para los cirujanos [
101 ]. También existen preocupaciones sobre la confiabilidad y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos autónomos, ya que los sistemas impulsados por IA (
Figura 4 ) pueden no ser capaces de manejar situaciones inesperadas con la misma eficacia que los cirujanos humanos [
7 ].
Figura 4. Cirugía robótica mejorada con IA.El proceso de aprobación regulatoria para los sistemas quirúrgicos basados en IA es riguroso, ya que la seguridad del paciente es de suma importancia. La FDA y otros organismos reguladores exigen pruebas y validación exhaustivas antes de aprobar el uso de sistemas de IA en cirugía [ 56 ]. Este proceso puede ser largo y costoso, lo que retrasa la adopción de la IA en intervenciones quirúrgicas.
3.4. Fronteras de la atención médica inteligente
El futuro de la atención médica inteligente reside en el avance de la IA para abordar los desafíos actuales y aprovechar su potencial transformador. Esta sección explora las fronteras de la IA en diferentes aspectos de la atención médica (
AdministraciónEl futuro de la administración sanitaria podría incluir historiales médicos personalizados impulsados por IA, donde la IA no solo almacena datos de pacientes, sino que también proporciona activamente asesoramiento sanitario personalizado e información predictiva para cada paciente. La IA también podría utilizarse para predecir tendencias sanitarias, como brotes de enfermedades, y ayudar a los proveedores de atención médica a asignar recursos en consecuencia [ 32 ].La tecnología blockchain podría integrarse con la IA para garantizar la seguridad y la privacidad de los datos de los pacientes. Al utilizar blockchain para crear un sistema descentralizado y seguro para almacenar información de pacientes, las instituciones sanitarias podrían abordar muchas de las preocupaciones sobre la privacidad de los datos asociadas con la IA [ 102 ].B.
Imágenes
Los sistemas de imágenes de próxima generación aumentados con IA podrían permitir la obtención de imágenes en tiempo real durante las cirugías, lo que permitiría a los cirujanos tomar decisiones basadas en datos en el momento. La IA también podría utilizarse para crear protocolos de imágenes personalizados basados en el historial médico del paciente, mejorando la precisión de los diagnósticos [ 40 ].La IA también puede permitir imágenes más rápidas y accesibles para poblaciones desatendidas al reducir el costo de los equipos de imágenes. Los dispositivos de imágenes portátiles impulsados por IA podrían usarse en áreas remotas para proporcionar imágenes de diagnóstico de alta calidad, mejorando el acceso a la atención médica para pacientes que de otro modo carecerían de ella [ 65 ].DO.
Diagnóstico
La IA ha permitido soluciones más eficaces para el Internet de las Cosas (IoT) que tienen el potencial de proporcionar herramientas de autodiagnóstico a los pacientes, permitiéndoles controlar su salud mediante teléfonos inteligentes y dispositivos portátiles. Al combinar datos en tiempo real con modelos avanzados de IA, la atención preventiva personalizada podría convertirse en una realidad [ 8 ].La IA también podría utilizarse para desarrollar modelos predictivos que identifiquen a los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares. Mediante el análisis de información genética, factores del estilo de vida y datos clínicos, la IA podría proporcionar recomendaciones personalizadas para prevenir la aparición de estas enfermedades [ 75 ].
Intervención
La intervención quirúrgica es otra área donde la IA ha demostrado potencial, particularmente con el auge de la cirugía robótica. Los sistemas robóticos, como el Sistema Quirúrgico da Vinci, pueden proporcionar mayor precisión, destreza y control durante los procedimientos mínimamente invasivos [ 103 ]. El sistema robótico MAKO es una plataforma líder para cirugías ortopédicas que también puede beneficiarse de la IA, ya que utiliza tomografías computarizadas preoperatorias para una planificación quirúrgica detallada y proporciona retroalimentación háptica durante los procedimientos para garantizar una resección ósea precisa [ 104 ].La frontera de la IA en la intervención quirúrgica incluye robots quirúrgicos totalmente autónomos capaces de realizar procedimientos de alto riesgo con mínima intervención humana. El papel de la IA en la mejora de las capacidades de telecirugía podría hacer que la atención especializada esté disponible a nivel mundial, especialmente en regiones remotas [ 105 ]. La rehabilitación impulsada por IA es otra área de desarrollo prometedora. Al utilizar la IA para analizar el progreso de un paciente y ajustar la terapia en tiempo real, se podrían crear programas de rehabilitación personalizados para optimizar la recuperación y mejorar los resultados del paciente [ 106 ].
Figura 5. Aplicaciones futuras de la IA en la atención médica inteligente.
4. Debate
4.1. Superar las deficiencias en la atención médica con IA
La IA tiene el potencial de resolver muchas de las ineficiencias de la atención médica, especialmente en administración, imágenes, diagnóstico y cirugías. Sin embargo, es necesario abordar barreras como la estandarización de datos, las preocupaciones sobre la privacidad y los altos costos antes de que la IA pueda alcanzar su máximo potencial [ 107 ]. La integración de la IA en las tareas administrativas requiere mejoras en la infraestructura, la interoperabilidad y la gestión segura de datos [ 108 ].En imagenología y diagnóstico, los modelos de IA presentan dificultades debido a la variabilidad y el sesgo de los datos, lo que limita su capacidad de generalización entre diferentes poblaciones de pacientes [ 109 ]. Además, los altos costos y las exigencias de capacitación de los sistemas quirúrgicos basados en IA plantean desafíos, especialmente para los hospitales en entornos con recursos limitados. Superar estos obstáculos requerirá tecnologías más asequibles y marcos regulatorios más sólidos [ 110 ].
4.2. Aprovechar el potencial de la IA
El potencial transformador de la IA en la atención médica reside en su capacidad para automatizar tareas, mejorar la precisión diagnóstica y optimizar la gestión de recursos. En la administración, la IA puede reducir los errores humanos y permitir que los profesionales de la salud se centren más en la atención al paciente. El análisis predictivo podría ayudar a los hospitales a gestionar mejor el flujo de pacientes y los recursos, mientras que en la imagenología médica, la IA puede ayudar a los radiólogos a detectar anomalías con mayor rapidez y precisión. La IA también promete ser clave para la medicina personalizada, al proporcionar recomendaciones de tratamiento adaptadas a cada paciente según sus datos. Además, los avances en telecirugía y rehabilitación asistida por IA podrían ampliar el acceso a la atención especializada en regiones desatendidas. Para aprovechar este potencial, la colaboración entre desarrolladores de IA, proveedores de atención médica y organismos reguladores es esencial para garantizar una implementación exitosa y ética.
4.3. Consideraciones éticas y legales
A medida que crece el papel de la IA en la atención médica, también lo harán las cuestiones éticas y legales que rodean su uso. Una de las preocupaciones más apremiantes es la cuestión de la responsabilidad. ¿Quién es responsable cuando un sistema de IA realiza un diagnóstico o toma una decisión quirúrgica incorrecta? A medida que los sistemas de IA se vuelven más autónomos, deben establecerse marcos legales para aclarar la responsabilidad en casos de mala praxis o error [ 19 , 111 ]. Además, la transparencia es esencial. Los desarrolladores de IA deben centrarse en crear sistemas explicables que permitan a los profesionales de la salud comprender y validar las decisiones tomadas por los modelos de IA.El sesgo en los modelos de IA es otro problema crucial, ya que los algoritmos sesgados pueden generar disparidades en los resultados de la atención médica. Para abordar este problema, se requiere el desarrollo de sistemas de IA imparciales y transparentes, junto con políticas que garanticen la equidad y la imparcialidad en los servicios de salud basados en IA [ 112 ]. La colaboración interdisciplinaria entre desarrolladores de IA, proveedores de atención médica, reguladores y especialistas en ética será necesaria para asegurar que las aplicaciones de IA en la atención médica no solo sean tecnológicamente sólidas, sino también éticamente responsables.
4.4. El camino a seguir: Direcciones futuras
El futuro de la IA en la atención médica es prometedor, pero es necesario superar varios desafíos para aprovechar todo su potencial. En primer lugar, se debe abordar el problema de la generalización y la escalabilidad de los modelos de IA. Esto requerirá conjuntos de datos amplios y diversos que representen a la población mundial de pacientes. Además, es necesaria una mayor colaboración entre los proveedores de atención médica, los investigadores de IA y los organismos reguladores para crear sistemas de IA estandarizados y validados que puedan implementarse de forma segura y eficaz en diversos entornos de atención médica [ 113 ]. El desarrollo de sistemas de IA explicable (XAI) es un paso fundamental. Los modelos de IA deben ser interpretables y transparentes para generar confianza tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes. Además, los desarrolladores de IA deben centrarse en crear sistemas que no solo asistan, sino que también complementen la toma de decisiones humanas, permitiendo a los profesionales sanitarios tomar decisiones informadas y basadas en datos con total seguridad. Al abordar estos desafíos y fomentar la colaboración entre industrias y sectores, la IA tiene el potencial de revolucionar la atención médica, lo que se traducirá en mejores resultados para los pacientes, mayor accesibilidad y una atención más eficiente.
5. Conclusiones
La integración de la IA en la atención médica requiere un marco regulatorio claro y prácticas estandarizadas para garantizar su aplicación segura y eficaz. Los responsables políticos deben establecer directrices específicas para la privacidad de los datos, la certificación de algoritmos y la IA explicable, a fin de fomentar la transparencia y la rendición de cuentas. La estandarización de la certificación de algoritmos de IA, similar a los protocolos de dispositivos médicos, garantizará que estas herramientas cumplan con los estándares de precisión y confiabilidad antes de su uso clínico. Además, las organizaciones de atención médica deben incorporar monitoreo continuo, auditorías periódicas y actualizaciones para mantener la eficacia de la IA. Promover el intercambio de datos entre instituciones, protegiendo al mismo tiempo la privacidad, fortalecerá los modelos de IA, y la colaboración entre las partes interesadas —incluidos desarrolladores, médicos y especialistas en ética— abordará las preocupaciones éticas. Finalmente, la educación y la capacitación en IA deben integrarse en los planes de estudio de medicina para preparar a los profesionales de la salud para la atención médica habilitada por la IA. Estas medidas pueden facilitar una implementación responsable de la IA que mejore los resultados de los pacientes y la confianza en la innovación en la atención médica.
Causas, manifestaciones y estrategias de prevenciónen la internación hospitalaria, la emergencia y el diagnostico por imágenes
Diaz, Carlos Alberto
Profesor Titular – Universidad ISALUD
Director de la Especialidad de Economia y Gestion de la Salud
Buenos Aires, Argentina * carlosdiazssc@gmail.com * 2026
Resumen
Introducción: El error medico representa la tercera causa de muerte en EE.UU. según los datos mas citados, y el Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024) estima que mas de 1 de cada 10 pacientes sufre algún tipo de dano en los sistemas de atención sanitaria, siendo mas de la mitad de estos danos prevenibles. El error diagnostico y el error terapéutico son las dos expresiones mas frecuentes e impactantes de este problema. Objetivo: Revisar en profundidad las causas del error diagnostico y terapeutico, sus manifestaciones en los tres contextos clinicos de mayor prevalencia (internacion hospitalaria, servicio de emergencias y diagnostico por imagenes) y las estrategias de prevencion con base en evidencia, incluyendo el rol de la inteligencia artificial. Metodos: Revision narrativa de la literatura publicada entre 2013 y 2026, incluyendo revisiones sistematicas, metaanalisis y guias de organismos internacionales (OMS, AHRQ, Johns Hopkins Medicine, BMJ Quality & Safety, Academic Emergency Medicine, iRadiology y JMIR Medical Informatics). Se priorizaron las publicaciones 2023-2026. Resultados: Los errores cognitivos (70-80% de los diagnosticos errados) y los errores de medicacion (1 de cada 20 pacientes a nivel global, OMS 2024) constituyen la mayor carga. En la internacion hospitalaria, 0,7% de los ingresos generan errores daninos; en emergencias, el 5,7% de las visitas; en imagenes, el 3-5% rutinario y el 20-40% nocturno. La IA muestra impacto real y sostenido en los tres contextos. Conclusiones: El error medico no es una fatalidad: es el resultado predecible de sistemas deficientes que condicionan el comportamiento de profesionales bien formados. La prevencion efectiva requiere actuar simultaneamente sobre los factores cognitivos, los factores del sistema, la cultura organizacional y las herramientas tecnologicas. La IA potencia al medico, pero no lo reemplaza. Palabras clave: error diagnostico; error terapeutico; error de medicacion; seguridad del paciente; sesgo cognitivo; razon dual; internacion hospitalaria; servicio de emergencias; diagnostico por imagenes; inteligencia artificial; cultura de seguridad.
1. Introducción: la magnitud global del error medico
El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS, publicado en mayo de 2024, establece que mas de 1 de cada 10 pacientes sufre dano en los sistemas de atencion sanitaria, generando mas de 3 millones de muertes globales anuales. Mas de la mitad de estos danos son prevenibles. Este dato no constituye una novedad absoluta (el informe To Err is Human, Institute of Medicine, EE.UU. 1999, cifro en 44.000-98.000 las muertes anuales por errores medicos), pero su actualizacion global con datos de 108 estados miembros le otorga una relevancia politica y cientifica sin precedentes.[1,3]
El Plan de Accion Global de Seguridad del Paciente 2021-2030 de la OMS se propone reducir el dano evitable al 50% para el anio 2030. Para alcanzar ese objetivo, es necesario comprender en profundidad dos catalogos de error que acumulan la mayor carga: el error diagnostico y el error terapeutico. El primero ha sido historicamente subestimado frente a los errores de medicacion y las infecciones asociadas al cuidado; el segundo es reconocido como ubicuo, pero frecuentemente normalizado en la cultura sanitaria.[1,2]
Los estudios de la decada 2020-2026 han aportado evidencia de una precision sin precedentes sobre la epidemiologia, las causas y el impacto de ambos tipos de error en contextos especificos. Esta revision integra esa evidencia en un marco analitico unico que cubre: (a) las causas estructurales del error diagnostico y terapeutico; (b) sus manifestaciones en la internacion hospitalaria, el servicio de emergencias y el diagnostico por imagenes; y (c) las estrategias de prevencion mas respaldadas, con especial enfasis en el papel emergente de la inteligencia artificial.
2. Taxonomia general del error medico: diagnostico y terapeutico
2.1 El marco conceptual: del modelo del individuo al modelo del sistema
La evolucion historica de la comprension del error medico ha transitado desde un enfoque que responsabilizaba al individuo hacia un enfoque sistemico que reconoce que los errores son el resultado predecible de sistemas deficientes que condicionan el comportamiento de personas bien formadas. Esta transicion conceptual, consolidada por el trabajo de James Reason en los anios 1990,[4] tiene implicaciones directas para la estrategia de prevencion: castigar al individuo no resuelve el problema si el sistema sigue siendo el mismo.
El modelo del queso suizo de Reason propone que los errores medicos no son eventos aislados sino el resultado de la alineacion de multiples fallas en distintas capas defensivas del sistema. Cada capa tiene agujeros (vulnerabilidades); cuando los agujeros de todas las capas se alinean, el error ocurre y llega al paciente. Las condiciones latentes (fallas disenadas en el sistema) y los actos inseguros (errores activos del individuo) son los dos niveles del modelo.[4]
2.2 Tipos de error medico: clasificacion operativa
Tipo de error
Definicion
Ejemplos clinicos
Error de accion (comision)
Hacer algo que no deberia hacerse, o hacerlo incorrectamente.
Cirugia en el lado equivocado. Medicamento incorrecto. Dosis diez veces mayor.
Error de omision
No hacer algo que deberia haberse hecho.
No pedir troponina en dolor toracico. No prescribir anticoagulacion en FA.
Error de diagnostico
Fracaso en establecer la explicacion correcta y oportuna.
ACV diagnosticado como vertigo. Sepsis no reconocida. Diseccion aortica confundida con colico renal.
Error de medicacion (terapeutico)
Cualquier falla en prescripcion, dispensacion, preparacion o administracion.
Error de dosis. Medicamento en paciente alergico. Duplicacion terapeutica.
Error de proceso / procedimiento
Falla en la ejecucion de un procedimiento tecnico o protocolo.
Complicacion de via central. Retencion de cuerpo extrano. Error en dosis de radioterapia.
Error de comunicacion
Falla en la transmision de informacion critica entre profesionales o al paciente.
Resultado critico no comunicado. Cambio de turno incompleto. Alta sin informacion al medico.
Tabla 1. Clasificacion operativa de los tipos de error medico. Fuente: AHRQ 2024; OMS Global Patient Safety Report 2024; StatPearls NCBI 2024.
3. Causas del error diagnostico: un analisis en profundidad
3.1 El modelo de doble proceso en el razonamiento clinico
La comprension contemporanea del error diagnostico esta firmemente anclada en la teoria del doble proceso (dual process theory), que postula dos sistemas cognitivos paralelos en el razonamiento clinico:[5,6,7]
Sistema 1 (rapido, intuitivo, automatico): genera hipotesis diagnosticas casi instantaneamente a partir del reconocimiento de patrones. Es eficiente y mayoritariamente correcto cuando el caso encaja en un patron familiar.
Sistema 2 (lento, analitico, deliberativo): aplica razonamiento formal y consciente para arribar a un diagnostico. Es mas confiable para casos atipicos pero requiere tiempo y capacidad cognitiva disponibles.
Croskerry y colaboradores, en un trabajo seminal publicado en BMJ Quality & Safety,[8] describieron la tension entre ambos sistemas como la fuente principal de los errores cognitivos. Sin embargo, la revision critica de Norman et al. (Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2024)[7] fundamenta que los errores emergen de ambos sistemas, que la causa principal es la falta de acceso al conocimiento adecuado, y que las estrategias educativas orientadas solo a reconocer los sesgos son insuficientes.
3.2 Los sesgos cognitivos mas documentados
Un analisis de 100 errores en medicina interna encontro factores cognitivos en el 74% de los casos, siendo el cierre prematuro el mecanismo mas frecuente.[10]
Sesgo cognitivo
Mecanismo
Escenario clinico tipico
Frecuencia
Cierre prematuro
Aceptar el primer diagnostico plausible sin buscar alternativas.
Paciente etiquetado como ansiedad. Dolor toracico evaluado con sesgo.
Alta
Sesgo de disponibilidad
Favorecer el diagnostico que viene a la mente facilmente.
Tras tres neumonias, el siguiente paciente con disnea: neumonias. Es TEP.
Alta
Efecto de encuadre
El diagnostico previo moldea la percepcion del evaluador actual.
Contractura lumbar. El medico no reexamina. Es absceso epidural.
Media-alta
Search satisficing
Detenerse al encontrar el primer hallazgo satisfactorio.
Fractura en tobillo. La luxacion del astragalo no se busca.
Alta
Sesgo de atribucion
Asignar sintomas al perfil percibido del paciente.
Paciente con somatizacion. Su dolor de pecho es un IAM tipo 2.
Media
Sesgo de representatividad
Clasificar segun parecido con el prototipo, ignorando la prevalencia.
El ECG no es el tipico de IAM. Se descarta el diagnostico.
Media
Efecto halo / cuernos
Evaluacion influida por la impresion global del paciente.
Paciente sin aspecto toxico: se subestima la sepsis.
Media
Tabla 2. Sesgos cognitivos mas documentados en el error diagnostico medico. Fuentes: Croskerry et al. BMJ QS 2013; Norman et al. J Eval Clin Pract 2024.
3.3 Factores no cognitivos que contribuyen al error diagnostico
3.3.1 Factores del sistema
Fragmentacion de la informacion clinica: cuando la historia clinica esta dispersa entre multiples sistemas, la imagen clinica completa no esta disponible en el momento de la decision.
Transferencias deficientes (handoffs): el cambio de turno es el momento de mayor perdida de informacion relevante. Hasta el 30% de las fallas diagnosticas tienen un componente de transferencia deficiente.[11]
Falta de seguimiento de resultados: el resultado critico de laboratorio o imagen que no tiene un proceso formal de notificacion y seguimiento genera demoras diagnosticas prolongadas.
Cultura de la jerarquia: en sistemas sanitarios con marcada jerarquia, el residente o la enfermera que percibe un error no puede cuestionarlo abiertamente. El error no se intercepta.
3.3.2 Factores del paciente
Presentacion atipica: el paciente que no presenta el cuadro clasico de una enfermedad no activa los patrones del Sistema 1, generando mayor exigencia sobre el Sistema 2 en condiciones no siempre optimas.
Multimorbilidad: la coexistencia de multiples condiciones cronicas oscurece el cuadro clinico y predispone al sesgo de atribucion.
Barreras de comunicacion: idioma, nivel de educacion, deterioro cognitivo o estado alterado de conciencia impiden que el paciente brinde una historia clinica completa.
3.3.3 Factores del profesional
Estado fisiologico: la fatiga, el hambre y el estres deterioran la capacidad del Sistema 2. Los turnos de mas de 16 horas se asocian con un aumento del 36% en la tasa de errores graves en residentes.[11]
Brechas de conocimiento: Norman et al. demuestran que la causa mas frecuente del error diagnostico no es el procesamiento cognitivo incorrecto sino la falta del conocimiento necesario para generar la hipotesis correcta.[7]
Experiencia y expertise: con mayor experiencia, la tasa de errores del Sistema 1 disminuye, pero la experiencia tambien consolida los sesgos.
Conclusion clave: el error diagnostico no es un deficit del individuo corregible con mas formacion o mas cuidado. Es el resultado predecible de la interaccion entre capacidades cognitivas limitadas (normales en toda biologia) y condiciones del sistema que las amplifican. La estrategia de prevencion eficaz debe actuar sobre ambos niveles simultaneamente.
4. Causas del error terapeutico: del error de medicacion al error de proceso
4.1 Dimension global del error terapeutico
El Informe Global de Seguridad del Paciente de la OMS (2024)[1] estima que 1 de cada 20 pacientes sufre dano relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% de este dano ocurre en la etapa de prescripcion. La Iniciativa Global de la OMS Medication Without Harm, lanzada en 2017 y renovada en el marco del Plan 2021-2030, reconoce los errores de medicacion como la causa de dano prevenible mas frecuente a escala mundial.[1]
4.2 El modelo de causas de Reason aplicado al error de medicacion
Keers et al.[13] clasifican los actos inseguros en la cadena de medicacion en cuatro categorias:
Deslices y lapsos (slips & lapses): son las mas frecuentes. Se ejecuta una accion distinta a la planificada o se olvida un paso del proceso.
Errores basados en el conocimiento: la decision es incorrecta porque el prescriptor no tiene el conocimiento clinicamente correcto para la situacion.
Violaciones deliberadas: se conoce el procedimiento correcto pero se toma un atajo conscientemente.
Errores por reglas incorrectas: se aplica una regla valida en otro contexto pero incorrecta en la situacion actual.
4.3 Condiciones favorecedoras del error terapeutico en el hospital
Dimension de la causa
Factores especificos documentados
Evidencia de impacto
Alta complejidad del paciente
Gravedad. Edad avanzada. Disfuncion renal o hepatica. Polimedicacion (>5 farmacos).
UCI: pacientes de mayor gravedad tienen 3-4x mas probabilidad de error.
53% del dano por medicamento ocurre en la prescripcion (OMS 2024).
Sobrecarga de trabajo
Alta relacion paciente/enfermera. Interrupciones. Turnos prolongados.
Interrupciones aumentan error de administracion 12-20%.
Factores de almacenamiento
Medicamentos LASA. Almacenamiento incorrecto. Errores de dispensacion.
Farmacos LASA: 12-15% de los errores graves de medicacion.
Factores tecnologicos
Bombas sin software de alerta. CPOE sin control de interacciones.
CPOE con alertas reducen errores de prescripcion 50-80%.
Cultura organizacional
Reporte penalizado. Ausencia de aprendizaje. Sin rondas de seguridad.
Solo el 25% de paises OMS declaran cultura de seguridad establecida.
Tabla 3. Condiciones favorecedoras del error terapeutico en el hospital. Fuentes: Keers et al. 2013; Medicina 2025; OMS Global Patient Safety Report 2024.
4.4 Las etapas del proceso terapeutico y su vulnerabilidad
Prescripcion: el 53% del dano por medicamento (OMS, 2024). Errores de dosis, via, duracion, frecuencia.
Transcripcion: copiado manual con errores. El paso a los sistemas electronicos ha reducido este error.
Dispensacion: los medicamentos LASA (look-alike, sound-alike) son la causa mas frecuente de confusion.[15]
Preparacion: errores en la dilucion de farmacos intravenosos. Particularmente critico en la UCI y en neonatologia.
Administracion: paciente equivocado, medicamento equivocado, dosis equivocada, via equivocada, momento equivocado (las ‘5 correctas’). Las interrupciones son el principal factor de riesgo.[15]
Monitoreo: no detectar la respuesta inadecuada al tratamiento, la toxicidad o la falta de eficacia en tiempo oportuno.
Dato OMS 2024: 1 de cada 20 pacientes sufre dano relacionado con el medicamento a nivel global. El 53% ocurre en la etapa de prescripcion. Los sistemas CPOE con alertas de interacciones reducen el error de prescripcion en un 50-80%. Sin embargo, solo el 25% de los paises miembros declaran tener una cultura de seguridad del medicamento establecida.
5. El error en la internacion hospitalaria
5.1 Epidemiologia: magnitud y alcance
La internacion hospitalaria reune las condiciones mas adversas para la seguridad del paciente. El informe de Frontiers in Public Health (enero 2025)[16] establece que en paises de altos ingresos, el 10-12% de los pacientes hospitalizados experimentaron eventos adversos anualmente entre 2015 y 2024. El meta-analisis de Gunderson et al. (BMJ Quality & Safety, 2020)[17] sobre mas de 80.000 pacientes estimo que el 0,7% de los ingresos hospitalarios genera un error diagnostico danino (249.900 casos/anio en EE.UU.). El estudio del BMJ Group (octubre 2024)[18] concluye que 1 de cada 14 pacientes de medicina general internados sufre un error diagnostico perjudicial detectable de forma retrospectiva.
5.2 Causas especificas de error en la internacion
5.2.1 La paradoja diagnostica de la internacion
El modelo diagnostico en sala es fundamentalmente evolutivo y provisional. Esta vulnerabilidad crea la inercia diagnostica: la tendencia a no cuestionar el diagnostico inicial una vez que el paciente ingresa con una etiqueta.
5.2.2 Fallas en las transferencias (handoffs) intrahospitalarias
Estudios de simulacion muestran que, sin protocolo estandarizado, se pierde el 40-50% de la informacion clinica critica durante una transferencia.[11] Los modelos formales SBAR e I-PASS demuestran reducir los eventos adversos en la internacion en un 23-37%.[11]
5.2.3 La polimedicacion y las interacciones
El paciente hospitalizado promedio recibe entre 6 y 12 farmacos simultaneos. Con 5 farmacos, la probabilidad de al menos una interaccion farmacologica significativa es del 50%. Con 8 o mas farmacos, supera el 80%.
5.2.4 Las condiciones mas frecuentemente implicadas en errores daninos
Gunderson et al. (2020)[17] identificaron que catorce diagnosticos explican mas de la mitad de todos los diagnosticos errados: cancer (11%), TEP (9,6%), sepsis (8,1%), IAM atipico (7,2%), ACV (6,5%), diseccion aortica (3,8%) y absceso espinal (3,5%) encabezan la lista.
5.3 La inteligencia artificial en la reduccion del error en internacion
Sistemas de alerta precoz de deterioro: modelos de machine learning logran AUC 0,82-0,88 para la prediccion de deterioro clinico con 6-8 horas de antelacion.[20]
LLMs como segunda opinion diagnostica: el estudio de Lozano et al. (arXiv, 2026)[21] sobre 539 registros reales demuestra que los mejores LLMs superan al diagnostico de planta en precision en presentaciones de alta complejidad.
CPOE con alertas de interacciones y de dosis: los sistemas de prescripcion electronica con soporte de decision integrado reducen el error de prescripcion en un 50-80%.[22]
6. El error en el servicio de emergencias
6.1 La especificidad del entorno: por que emergencias es el contexto de mayor riesgo
El servicio de emergencias (SE) combina la mayor heterogeneidad de presentaciones clinicas, la mas extrema presion de tiempo, la maxima sobrecarga cognitiva simultanea y la mayor incertidumbre diagnostica. La revision sistematica actualizada del AHRQ (agosto 2023)[23] estima que de los 130 millones de visitas anuales a urgencias en EE.UU.: 7,4 millones de pacientes (5,7%) reciben un diagnostico incorrecto; 2,6 millones (2,0%) sufren un evento adverso; y 371.000 (0,3%) sufren danos graves. Traducido a un hospital tipico: 1.400 errores diagnosticos, 500 eventos adversos y 75 danos graves por anio.
6.2 Las condiciones que amplifican el error en el SE
6.2.1 Factores cognitivos propios del SE
El medico de guardia puede estar evaluando 5-10 pacientes en paralelo. El tiempo promedio de contacto no supera los 14 minutos, insuficiente para el razonamiento analitico del Sistema 2 en presentaciones complejas. El 90% de las alertas de soporte de decision son ignoradas en el SE (alert fatigue).[24]
6.2.2 Factores del paciente en el SE
Las presentaciones atipicas son especialmente frecuentes: el ACV con solo vertigo, el IAM en la mujer diabetica con solo fatiga, la sepsis en el anciano sin fiebre. Ademas, la historia clinica previa frecuentemente no esta disponible.
6.2.3 Factores del sistema en el SE
Los cambios de turno en plena evaluacion de un paciente son un punto critico de perdida de informacion. La ausencia de protocolos formalizados de transferencia y la falta de mecanismos de retroalimentacion al medico sobre los casos que regresan en 72 horas son vulnerabilidades del sistema.
6.3 El ‘Big 5’: las cinco condiciones de mayor dano grave
20% sin diferencia de pulsos. Confundida con colico renal.
Mortalidad +1-2%/hora. Anticoagulante: mortal.
D-Dimero + ADD-RS
Tabla 4. Las cinco condiciones de mayor dano grave en urgencias. Fuente: Newman-Toker et al. 2023/2024; AHRQ 2023.
6.4 El error terapeutico en el SE: velocidad y equivocacion
Dosis inicial erronea: especialmente en pediatria, donde el calculo por peso debe realizarse bajo presion de tiempo.
Tratamiento de la enfermedad erronea: la anticoagulacion en una diseccion aortica confundida con un SCA, o la trombolisis en un sangrado cerebral considerado ACV isquemico.
Omision terapeutica: el antibiotico no iniciado a tiempo en la sepsis. Los esteroides no administrados en la crisis adrenal.
6.5 La inteligencia artificial en urgencias: el marco de Taylor et al.
AI1 – Recoleccion y sintesis de informacion: resumen automatico de la historia clinica, extraccion de datos por NLP, generacion de listas de diagnosticos diferenciales probabilisticas en tiempo real.
AI2 – Soporte a la decision en tiempo real (CDS): sistemas que priorizan el diagnostico diferencial con probabilidades calibradas por los datos del paciente individual, reduciendo el cierre prematuro.
AI3 – Retroalimentacion y mejora continua: analisis automatico de los casos con retorno en 72 horas o cambio de diagnostico. Transforma el error en oportunidad formativa sin procesos disciplinarios.
7. El error en el diagnostico por imagenes
7.1 Clasificacion y epidemiologia del error en radiologia
Error perceptivo (60-80% del total): el hallazgo esta presente en la imagen pero el radiologo no lo detecta. Causado por limites fisiologicos de la percepcion visual.
Error cognitivo: el hallazgo se ve pero se interpreta incorrectamente.
Error de comunicacion: el hallazgo se detecta e interpreta correctamente pero no se comunica de forma efectiva al clinico solicitante.
Los estudios contemporaneos estiman una tasa global de discrepancias clinicamente relevantes del 3-5% en condiciones estandar. Esta tasa aumenta hasta el 20-40% en lecturas urgentes nocturnas, cuando la fatiga, la ausencia de un colega y el menor tiempo disponible amplifican todos los sesgos.[26]
7.2 Factores especificos del error en imagenes
7.2.1 Volumen de estudios y fatiga visual
Un radiologo especializado en seccion de guardia puede revisar 100-200 estudios en un turno nocturno, con tiempos de dedicacion de 2-3 minutos por estudio. La curva de error en funcion del cansancio visual es no lineal: el mayor deterioro ocurre entre las horas 6-8 de revision continua.
7.2.2 Contexto clinico insuficiente
El radiologo que recibe un estudio con informacion clinica insuficiente carece del contexto necesario para calibrar su nivel de sospecha.
7.2.3 El fenomeno de la segunda lectura
Los estudios de segunda lectura radiologica (double reading) demuestran consistentemente tasas de deteccion aumentadas del 10-15%. Este es el principio que la IA incorpora de forma sistematica y escalable.[26]
7.3 Las patologias de mayor impacto por error de imagen
Patologia
Modalidad
Tasa de error
Consecuencia
Causa dominante
Nodulo pulmonar incidental
Rx / TC
15-30%
Cancer en estadio avanzado; perdida de ventana curativa.
Diagnostico en estadio avanzado; mortalidad evitable.
Patron sutil; mama densa; perceptivo.
Tabla 5. Patologias de mayor impacto por error en imagenes medicas. Fuentes: Elbahi et al. Cureus 2025; AHRQ 2023; Yang et al. iRadiology 2025.
7.4 La inteligencia artificial en imagenes: el campo mas maduro
A mayo de 2024, la FDA habia aprobado 882 dispositivos medicos que utilizan IA o aprendizaje automatico, la mayoria en radiologia y cardiologia.[27]
7.4.1 Deteccion de fractura
La revision sistematica de Elbahi et al. (Cureus, septiembre 2025)[26] documenta que la asistencia de IA mejora la sensibilidad del radiologo en un 6-8% sin perdida de especificidad. Las plataformas OsteoDetect (FDA 510(k)) y BoneView (CE) estan aprobadas. La guia NICE (2024) recomienda el uso de deteccion de fractura por IA en urgencias.
7.4.2 Patologia neurologica aguda
Para el ACV, los sistemas RapidAI y Viz.ai LVO analizan el angioTC cerebral y detectan la oclusion de gran vaso en segundos. Estudios multicentricos documentan una reduccion de 20-28 minutos en el tiempo puerta-aguja y puerta-puncion.[28]
7.4.3 El principio de la doble lectura humano + IA
El estudio de Google DeepMind sobre radiografias de torax (Flamingo-CXR, Nature Medicine, 2025)[29] hallo que el 14% de los errores estaban en los informes humanos y el 22,8% en los de IA. La combinacion de ambos redujo la tasa de error clinicamente significativo al nivel mas bajo medido en el estudio.
Principio de la doble lectura: la IA y el radiologo cometen errores diferentes. La IA es superior en la deteccion sistematica de hallazgos sutiles pero comete errores en la contextualizacion clinica. El radiologo es superior en la integracion del contexto clinico pero comete errores perceptivos por fatiga. La combinacion es superior a ambos por separado.
8. Comparativa integradora de los tres contextos
Dimension
Internacion
Servicio de Emergencias
Imagenes Medicas
Tasa de error daniino
0,7% ingresos; 1 en 14 pacientes (BMJ 2024)
5,7% visitas; 7,4 millones/anio (EE.UU.)
3-5% rutina; 20-40% urgentes nocturnas
Causa cognitiva dominante
Inercia diagnostica + sesgo de atribucion
Cierre prematuro + sobrecarga + presion de tiempo
Error perceptivo (60-80%) + satisficing
Causa sistemica dominante
Handoffs deficientes + polimedicacion
Datos incompletos + alert fatigue
Volumen excesivo + contexto clinico insuficiente
Intervencion IA mas efectiva
Alerta precoz deterioro + LLMs + CPOE
CDS tiempo real para Big 5 + NLP
Deep learning + priorizacion + doble lectura
Principal riesgo de la IA
Automatizacion complaciente en planta
Alert fatigue. Sesgo en datos de entrenamiento.
Generalizacion a distintos equipos/poblaciones
Tabla 6. Comparativa integradora de los errores medicos y el rol de la IA en los tres contextos analizados.
9. Estrategias de prevencion: del individuo al sistema
9.1 Intervenciones sobre los factores cognitivos
Las intervenciones exclusivamente educativas orientadas a la toma de conciencia de los sesgos tienen efecto limitado y no sostenido. Las tecnicas con mayor evidencia incluyen:
Metacognicion activa: ensenar al clinico a detenerse y preguntarse: ‘?Que diagnostico estoy a punto de perder? ?Este hallazgo encaja con mi hipotesis o la contradice?’
El ‘tiempo de espera’ diagnostico: implementar un periodo explicito en el que el diagnostico es provisional y obliga a una segunda revision antes de confirmar el alta.
Diagnostico diferencial estructurado: herramientas como la tecnica SNAPPS o las listas de diferencial estandarizadas obligan al Sistema 2 a revisar al menos tres alternativas.
Simulacion y retroalimentacion: la exposicion repetida a casos donde el diagnostico inicial era erroneo y analisis explicito de los mecanismos cognitivos involucrados.
9.2 Intervenciones sobre el sistema
CPOE con alertas de interaccion y de dosis: reducen el error de prescripcion en un 50-80%.[22]
Protocolos de transferencia (SBAR, I-PASS): reducen los eventos adversos relacionados con handoffs en un 23-37%.[11]
Checklists de verificacion: el Checklist Quirurgico de la OMS reduce la mortalidad intrahospitalaria en un 47% en paises de ingresos bajos.[1]
Sistemas de segunda opinion estructurada: la segunda lectura radiologica, la interconsulta obligatoria para patologias de alto riesgo.
Cultura de seguridad y reporte no punitivo: los sistemas que analizan los errores como oportunidades de aprendizaje tienen tasas de reporte hasta 10 veces mayores.[1]
9.3 El rol especifico de la inteligencia artificial
Validacion local: el sistema debe estar validado en la poblacion y el contexto en que se usara.
Integracion en el flujo de trabajo real: la IA que interrumpe el flujo es ignorada.
Supervision humana obligatoria: el Reglamento Europeo de IA (EU AI Act, agosto 2024)[30] clasifica los sistemas de IA medica como de alto riesgo y establece la supervision humana como requisito legal.
Cultura de uso critico: el mayor riesgo no es que la IA cometa errores sino que el medico deje de pensar criticamente porque ‘la IA dijo que no es nada’.
10. Discusion: los limites de la evidencia y las prioridades de accion
El campo de la seguridad del paciente y del error diagnostico-terapeutico ha alcanzado, en la decada 2020-2026, una madurez sin precedentes. Sin embargo, persisten brechas significativas:
La baja generalizabilidad de la evidencia: la mayor parte de los estudios provienen de sistemas sanitarios de altos ingresos. Los datos sobre incidencia y causas del error en paises de ingresos medianos (Argentina, America Latina) son escasos. El Plan de Accion Global de la OMS 2021-2030 reconoce explicitamente esta brecha.[1]
La subnotificacion sistematica: los sistemas de reporte voluntario capturan una fraccion muy pequena de los errores reales. La digitalizacion masiva de la historia clinica abre la posibilidad del analisis automatico de patrones como proxy de error sistematico.
La dicotomia individuo-sistema: pese al consenso teorico sobre la naturaleza sistemica del error, la respuesta institucional sigue siendo frecuentemente punitiva e individual. La OMS (2024) documenta que solo el 25% de los paises miembros declaran tener una cultura de seguridad establecida.[1]
La implementacion de la IA: la brecha entre la evidencia en entornos controlados y el impacto real en la practica es la mas urgente de las brechas de la IA medica.
11. Conclusiones
El error diagnostico y el error terapeutico son consecuencias predecibles y en su mayor parte prevenibles de la interaccion entre capacidades cognitivas humanas normalmente limitadas y condiciones del sistema que las amplifican de forma persistente. La magnitud del problema (mas de 3 millones de muertes anuales a escala global, segun la OMS 2024) justifica considerarlo un problema de salud publica de primera linea.[1]
Los errores cognitivos son la causa dominante (70-80%) del error diagnostico, pero los errores del sistema son sus condicionantes estructurales. Actuar solo sobre los primeros sin abordar los segundos produce mejoras pequenas y no sostenidas.
El error terapeutico es ubicuo y evitable: el 53% ocurre en la etapa de prescripcion. Los sistemas de prescripcion electronica con alertas son la intervencion de mayor impacto a menor costo.
La IA tiene impacto real y medible en el error en imagenes: mas de 882 dispositivos FDA aprobados, mejora del 6-8% en sensibilidad del radiologo, reducciones de 20-28 minutos en tiempo puerta-aguja para ACV.
La IA no reemplaza al medico: es un potenciador cuando esta integrada correctamente, con supervision humana, en el flujo de trabajo real.
La cultura organizacional es la condicion previa: ninguna herramienta tecnologica ni ningun protocolo clinico produce impacto sostenido en una organizacion donde el error se castiga en lugar de analizarse.
«La pregunta que debemos hacernos no es quien cometio el error, sino que condiciones del sistema lo hicieron posible y como las cambiamos para que no vuelva a ocurrir.»
– Inspirado en James Reason. La Organizacion de las Trampas Humanas. 1990
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¿Cuál es la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la calidad y seguridad de la atención médica, y qué factores la moderan?
Hallazgos
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios con 288 581 enfermeras, el agotamiento profesional se asoció con peores resultados en múltiples dimensiones.
Menor clima y calificación de seguridad del paciente.
Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación y eventos adversos.
Menor satisfacción del paciente.
Peor calidad de la atención evaluada por las enfermeras.
Estas asociaciones se mantuvieron de forma consistente con independencia de la edad, el sexo, la experiencia laboral y la ubicación geográfica.
Significado
Los resultados sugieren que las intervenciones sistémicas para reducir el agotamiento profesional en enfermería podrían mejorar los resultados clínicos y la experiencia del paciente.
Resumen
Importancia
El síndrome de agotamiento profesional se caracteriza por agotamiento emocional, despersonalización y una menor sensación de realización personal. Es frecuente entre el personal de enfermería y, aunque estudios previos han analizado sus factores asociados, no habían cuantificado de forma integrada su relación con la seguridad, la satisfacción y la calidad de la atención, ni con resultados clínicos de los pacientes.
Objetivo
Evaluar la magnitud de la asociación entre el agotamiento profesional del personal de enfermería y la seguridad del paciente, la satisfacción del paciente y la calidad de la atención, así como identificar sus posibles moderadores.
Fuentes de datos
Se realizaron búsquedas en Web of Science, Scopus, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y ProQuest entre el 1 de enero de 1994 y el 29 de febrero de 2024.
Selección de estudios
Dos revisores identificaron de forma independiente los estudios que informaban una asociación cuantificable entre el agotamiento profesional de las enfermeras y al menos uno de los siguientes resultados:
Seguridad del paciente.
Satisfacción del paciente.
Calidad de la atención.
Extracción y síntesis de datos
Se siguieron las directrices PRISMA 2020. Dos revisores extrajeron de forma independiente las estimaciones de diferencia de medias estandarizada (DME; d de Cohen) y se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios, junto con análisis de subgrupos y metarregresiones basados en variables preespecificadas.
Principales resultados y medidas
Se incluyó cualquier medida previamente asociada con el agotamiento del personal de enfermería en las áreas de seguridad del paciente, satisfacción del paciente o calidad de la atención.
Resultados
Se incluyeron 85 estudios (81 transversales y 4 longitudinales) con 288 581 enfermeras de 32 países. La edad media fue de 33,9 años; el 82,7 % eran mujeres, y la prevalencia media de agotamiento fue del 30,7 %.
El agotamiento profesional se asoció con:
Peor seguridad del paciente: menor clima de seguridad, peor calificación de seguridad y mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, caídas, errores de medicación, eventos adversos y cuidados omitidos.
Menor satisfacción del paciente: peores puntuaciones de satisfacción, aunque sin asociación significativa con quejas o abuso de pacientes.
Menor calidad de la atención: peor calidad percibida por las enfermeras, sin asociación concluyente con la mortalidad estandarizada.
Las asociaciones fueron consistentes según edad, sexo, experiencia laboral y ubicación geográfica, y persistieron a lo largo del tiempo. En seguridad del paciente, la relación fue menor para la dimensión de bajo logro personal que para el agotamiento emocional o la despersonalización, y también fue menor entre enfermeras con formación universitaria.
Conclusiones y relevancia
Este metaanálisis muestra que el agotamiento profesional del personal de enfermería se asocia de forma consistente con menor calidad y seguridad de la atención, así como con menor satisfacción del paciente. Los hallazgos refuerzan la necesidad de intervenciones organizacionales y sistémicas orientadas a reducir este problema.
Introducción
El síndrome de burnout se entiende como una respuesta al estrés laboral crónico y se manifiesta a través de tres dimensiones principales:
Agotamiento emocional.
Despersonalización.
Disminución de la realización personal.
Su prevalencia entre enfermeras ha oscilado entre el 11 % y el 56 %, y aumentó durante la pandemia de COVID-19 debido al hacinamiento hospitalario y a la escasez de personal.
Diversos metaanálisis han identificado factores de riesgo y factores protectores. Entre los factores de riesgo se incluyen:
Menor edad.
Sexo masculino.
Estado civil soltero o divorciado.
No tener hijos.
Bajos niveles de dotación de personal.
Violencia en el lugar de trabajo.
Entre los factores protectores se encuentran:
Resiliencia.
Control del trabajo.
Apoyo social.
Empoderamiento profesional.
Aunque también se ha relacionado el burnout con alteraciones del sueño, depresión e intención de rotación, hasta ahora no existía una estimación cuantitativa robusta de su asociación con la calidad y seguridad de la atención en enfermería. Esta laguna resulta especialmente relevante porque las enfermeras cumplen un rol central en la atención directa al paciente y en numerosas decisiones clínicas.
Una revisión sistemática previa, basada en 20 estudios, sugirió una asociación entre el agotamiento profesional y la calidad y seguridad de la atención, pero no cuantificó su magnitud ni exploró con precisión los posibles moderadores de dicha relación. Este estudio se propuso responder esas preguntas mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.
Métodos
Criterios de inclusión y exclusión
La revisión siguió las directrices PRISMA y utilizó el marco de población, exposición, comparador, resultados y diseño del estudio. El protocolo se registró previamente en PROSPERO.
Población incluida
Cualquier tipo de enfermera.
Cualquier especialidad clínica.
Cualquier región geográfica.
Cualquier edad, sexo, experiencia laboral o nivel educativo.
Poblaciones excluidas
Matronas.
Auxiliares de enfermería.
Estudiantes de enfermería.
Muestras mixtas de enfermeras y médicos.
Exposición incluida
Medidas validadas de agotamiento profesional.
Subcomponentes del agotamiento, como agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal.
Sinónimos reconocidos, como cinismo o baja eficacia profesional.
Medidas específicas del estudio que evaluaran directamente burnout.
Exposición excluida
Estrés laboral.
Fatiga.
Síntomas depresivos.
Resultados incluidos
Seguridad del paciente.
Satisfacción del paciente.
Calidad de la atención.
Se aceptaron estudios transversales y longitudinales que informaran asociaciones cuantificables entre agotamiento y alguno de esos resultados.
Estrategia de búsqueda
Dos revisores realizaron de forma independiente las búsquedas bibliográficas en febrero de 2024 y aplicaron criterios de elegibilidad predefinidos. Además, revisaron listas de referencias, extrajeron los datos y resolvieron discrepancias mediante discusión.
Análisis estadístico
Dada la heterogeneidad esperada, se utilizó un metaanálisis de efectos aleatorios. Las estimaciones se transformaron en diferencias de medias estandarizadas y se realizaron análisis por subgrupos y metarregresiones para explorar heterogeneidad según:
Escala de medición del burnout.
Subcomponentes del síndrome.
Edad, sexo y experiencia laboral.
Nivel educativo.
Especialidad clínica.
Región geográfica.
Momento de la encuesta.
Evaluación de sesgo y análisis de sensibilidad
Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo mediante ROBINS-E. También se realizaron análisis de sensibilidad para valorar el efecto de estudios pequeños, decisiones de codificación, selección de muestra y ajuste por factores de confusión.
Resultados
Características generales
Los estudios incluidos abarcaron 288 581 enfermeras de al menos 5322 hospitales en 32 países. El porcentaje medio de enfermeras con estudios universitarios fue del 42,0 %, la experiencia laboral media fue de 10,4 años y la prevalencia media de burnout fue del 30,7 %.
De los 6231 estudios identificados inicialmente, 85 cumplieron los criterios de inclusión. Fueron publicados entre 1994 y 2024 y presentaron un tamaño muestral mediano de 458 participantes.
Hallazgos principales
El metaanálisis mostró asociaciones negativas consistentes entre el agotamiento profesional de las enfermeras y los resultados asistenciales.
Seguridad del paciente
Menor clima o cultura de seguridad.
Peor calificación de seguridad.
Más infecciones nosocomiales.
Más caídas de pacientes.
Más errores de medicación y errores médicos.
Más eventos adversos.
Más atención omitida o cuidados no realizados.
No se observó asociación clara con la frecuencia de úlceras por presión.
Satisfacción del paciente
El agotamiento se asoció con menores puntuaciones de satisfacción del paciente, aunque no con una mayor frecuencia de quejas o abuso.
Calidad de la atención
Se observó una asociación con menor calidad de la atención evaluada por las enfermeras. No se encontró evidencia concluyente para duración de la estancia, fracaso del rescate o mortalidad estandarizada a 30 días.
Análisis de subgrupos
La asociación entre agotamiento y peores resultados fue consistente en la mayoría de las escalas de medición del burnout y en diferentes contextos clínicos y geográficos.
Entre los subcomponentes del burnout, el bajo logro personal mostró una asociación más débil con la seguridad del paciente que el agotamiento emocional y la despersonalización.
Las asociaciones no variaron significativamente según edad, sexo o experiencia laboral. Sin embargo, un mayor nivel educativo se vinculó con una relación menos intensa entre agotamiento y menor seguridad del paciente.
La asociación con la seguridad del paciente se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que la asociación con la calidad de la atención se volvió más negativa en las últimas décadas.
Análisis de sensibilidad
Los análisis no sugirieron un efecto relevante de estudios pequeños ni una dependencia fuerte de decisiones metodológicas específicas. En conjunto, los resultados fueron robustos ante diferentes supuestos analíticos.
Discusión
Los hallazgos indican que el agotamiento profesional del personal de enfermería no solo afecta al bienestar de las profesionales, sino que también se asocia con consecuencias relevantes para la atención de los pacientes.
Las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización parecen ser las más estrechamente relacionadas con la seguridad del paciente. Además, la asociación con la calidad de la atención parece haberse intensificado con el tiempo, incluso al considerar el contexto de la pandemia de COVID-19.
Los autores destacan que muchas estrategias contra el burnout se han centrado en intervenciones individuales, como mindfulness o entrenamiento en resiliencia. Sin embargo, los resultados respaldan la necesidad de intervenciones organizacionales, por ejemplo:
Mejora de la dotación de personal.
Reducción de jornadas excesivas y horas extras.
Fortalecimiento del trabajo en equipo y del reconocimiento profesional.
Desarrollo de estrategias institucionales centradas en el entorno laboral.
También se sugiere que la formación académica y el desarrollo profesional podrían actuar como factores atenuantes frente al impacto del agotamiento sobre la seguridad del paciente.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones:
Alta heterogeneidad entre los estudios incluidos.
Predominio de diseños transversales, lo que impide establecer causalidad.
Representación geográfica incompleta en algunas comparaciones por país o región.
Conclusiones
En esta revisión sistemática y metaanálisis de 85 estudios, el agotamiento profesional del personal de enfermería se asoció con menor calidad y seguridad de la atención y con menor satisfacción del paciente. Estas asociaciones se mantuvieron de manera consistente a través de distintos perfiles demográficos y contextos geográficos, y subrayan la importancia de abordar el burnout como una prioridad organizacional y asistencial.
Figura 1. Magnitud del Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular (GCVRC). Fuente: GCVRC, NEJM 2025.
¿Por qué importa este estudio?
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en el mundo. Lo que este estudio aporta es una respuesta cuantitativa, global y sin precedentes a una pregunta que todo profesional sanitario y todo paciente se formula: ¿cuántos años de vida se ganan —o se pierden— según los factores de riesgo que uno tenga a los 50 años?
El Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular (GCVRC) armonizó datos individuales de más de 2 millones de personas en 39 países y 6 continentes para responder exactamente esa pregunta. Los resultados, publicados el 30 de marzo de 2025 en el New England Journal of Medicine (2025;393:125–138), son tan claros como inquietantes: la ausencia de cinco factores de riesgo modificables a los 50 años se asocia con una esperanza de vida más de una década mayor que la presencia de todos ellos.
Los 5 factores de riesgo estudiados
HTA Presión arterial sistólica ≥130 mmHg
Hiperlipidemia Colesterol no-HDL ≥130 mg/dl
IMC anormal Bajo peso (IMC<20) o sobrepeso / obesidad (IMC≥25)
Diabetes Historial médico o glucemia diagnóstica
Tabaquismo Fumar cigarrillos, puros o pipa (regular u ocasional)
Figura 1. Los cinco factores de riesgo cardiovascular modificables evaluados en el estudio GCVRC. Umbrales basados en guías internacionales.
Gráfico 1. Riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida según carga de factores de riesgo
Estimado a los 90 años de edad desde la edad índice de 50 años (n = 1.227.987 personas).
♀ MUJERES Sin ningún FR 13% Con 1 factor 16% Con 2 factores 18% Con 3 factores 20% Con 4 factores 22%Con TODOS (5)24%Riesgo acumulado de ECV antes de los 90 años
♂ HOMBRES Sin ningún FR 21% Con 1 factor 25% Con 2 factores 28% Con 3 factores 31% Con 4 factores 34%Con TODOS (5)38%Riesgo acumulado de ECV antes de los 90 años
Figura 2. Riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) acumulado hasta los 90 años según carga de factores de riesgo (FR) a los 50 años, por sexo. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138. IC 95% omitido por claridad visual.
Gráfico 2. Años de vida adicionales según ausencia de cada factor de riesgo vs. presencia de todos
Diferencia estimada de esperanza de vida libre de ECV y libre de muerte según el factor de riesgo ausente (ajustado por los otros cuatro), desde la edad índice de 50 años.
⚠ Años libres de ECV (sin ese FR vs. con todos)
♥ Años libres de muerte (sin ese FR vs. con todos)
Factor ♀ Mujeres ♂ Hombres
Factor ♀ Mujeres ♂ Hombres
Tabaquismo +5,5 a +4,8 a
Tabaquismo +5,6 a +5,1 a
Diabetes +4,7 a +4,2 a
Diabetes +6,4 a +5,8 a
Hipertensión (HTA) +1,3 a +1,8 a
Hipertensión (HTA) +2,9 a +2,9 a
Colesterol (score reg.) +1,2 a +1,1 a
Colesterol (score reg.) +1,5 a +1,4 a
IMC (score regional) +2,6 a +1,9 a
IMC (score regional) +2,3 a +2,1 a
TODOS los FR +13,3 a +10,6 a
TODOS los FR +14,5 a +11,8 a
Figura 3. Años de vida estimados libres de ECV (izquierda) y libres de muerte (derecha) según ausencia de cada factor de riesgo individual vs. presencia de los cinco factores, por sexo. “a” = años adicionales. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138.
“La ausencia de los cinco factores de riesgo a los 50 años se asoció con más de una década mayor de esperanza de vida en comparación con la presencia de todos los factores de riesgo.” Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular — N Engl J Med 2025;393:125-138
Gráfico 3. Impacto de modificar un factor de riesgo entre los 55 y 60 años
Años de vida adicionales estimados entre quienes modificaron un factor de riesgo entre los 55 y 60 años (partiendo de los cinco factores presentes) vs. quienes no realizaron cambios.
♥ Años adicionales LIBRES DE ECV
Modificar HTA (55-60 a)
2.6%
Dejar de fumar (55-60 a)
2.1%
Modificar HTA + tabaco
3.8%
Modificar IMC
1.4%
Modificar diabetes
1.3%
⚠ Años adicionales LIBRES DE MUERTE
Dejar de fumar (55-60 a)
3%
Modificar HTA (55-60 a)
2.4%
Dejar de fumar + HTA
4.1%
Modificar diabetes
2.8%
Modificar IMC
1.7%
Figura 4. Estimación de años adicionales de vida libres de ECV y libres de muerte al modificar cada factor de riesgo entre los 55 y los 60 años de edad. Los valores combinados son aproximaciones. Fuente: GCVRC, NEJM 2025;393:125-138, Tabla 2.
Gráfico 4. Variación regional: impacto de la hipertensión según región geográfica
Diferencia de esperanza de vida (en años) atribuible a la hipertensión entre participantes sin HTA vs. con los 5 factores de riesgo, por región geográfica.
♀ MUJERES — Años libres de ECV por HTA
♂ HOMBRES — Años libres de ECV por HTA
América Latina4.9% América del Norte 3.2% Europa Occidental 2.6% Europa del Este 2.3% Norte África / OM 2.1% África Subsahariana 1.9% Asia 1.7%Global2.3%
América del Norte2.8% Europa Occidental 2.5% América Latina 2.3% Europa del Este 2.1% Norte África / OM 2% África Subsahariana 1.8% Asia 1.6%Global2.1%
Figura 5. Diferencia de esperanza de vida libre de ECV atribuible a la hipertensión según región geográfica. Los valores son aproximaciones del score de desviación estándar regional (<2SD vs. ≥2SD). Fuente: GCVRC, NEJM 2025, Figura 3.
Los 5 hallazgos clave del estudio
+13 años para mujeres, +10 para hombres: la diferencia máxima de esperanza de vida libre de ECV entre quienes no tienen ningún factor de riesgo y quienes tienen los cinco, estimada a los 50 años.
Incluso sin factores de riesgo, el riesgo residual es real: 13% en mujeres y 21% en hombres. El riesgo cardiovascular nunca es cero.
El tabaquismo y la diabetes son los factores individuales más impactantes: dejar de fumar añade +5,5 años libres de ECV para mujeres; la diabetes impacta +6,4 años libres de muerte.
La mediana edad es el momento óptimo de intervención: modificar la HTA entre los 55 y 60 años se asocia con la mayor ganancia en años libres de ECV; dejar de fumar, en años libres de muerte.
El impacto es heterogéneo por región: América Latina tiene la mayor diferencia en mujeres por HTA (4,9 años); América del Norte lidera en mortalidad por cualquier causa (5,4 años para mujeres).
Implicaciones clínicas y de gestión sanitaria
Para el clínico: la conversión del mensaje de riesgo al lenguaje de años de vida ganados —no porcentaje de riesgo— mejora la comprensión del paciente y la motivación para el cambio. Preguntar “¿quiere usted ganar 5 años de vida?” es más efectivo que “tiene un 24% de riesgo cardiovascular a los 90”.
Para la gestión sanitaria: los programas de prevención primaria deben priorizar la detección y tratamiento de la hipertensión y el tabaquismo en la mediana edad (50-60 años) como las intervenciones con mayor retorno en años de vida saludable.
Para América Latina: la heterogeneidad regional muestra que el impacto de la HTA en mujeres latinoamericanas es el mayor observado globalmente (4,9 años). Esto justifica programas de detección y control de hipertensión focalizados en mujeres de mediana edad.
Para la investigación: la metodología de este consorcio —datos individuales armonizados de 133 cohortes— establece un estándar metodológico para los estudios de riesgo cardiovascular global. Sus limitaciones explícitas (datos observacionales sin inferencia causal, variabilidad de cohortes antiguas) son un modelo de transparencia científica.
Síntesis elaborada por: Dr. Carlos Alberto Díaz | Profesor Titular, Universidad ISALUD | Buenos Aires, 2026
Esta síntesis es un comentario científico para blog elaborado sobre el artículo original del NEJM. No reemplaza la lectura del artículo completo. Los gráficos son visualizaciones originales de los datos publicados.
y eficiencia en la atención sanitaria:fundamentos, herramientas, evidencia y perspectivas
Lean as a Continuous Improvement and Efficiency Approach in Healthcare: Foundations, Tools, Evidence and Perspectives
Díaz, Carlos Alberto
Profesor Titular — Universidad ISALUD | Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud
Buenos Aires, Argentina | carlosdiazssc@gmail.com
Resumen
Introducción: El enfoque Lean, originado en el Sistema de Producción Toyota, se ha consolidado como una de las metodologías de mejora más difundidas en el sector sanitario global. Objetivo: Revisar de forma crítica y sistemática los fundamentos teóricos, las herramientas de implementación, la evidencia científica disponible y las perspectivas de futuro de Lean como enfoque de mejora continua y eficiencia en la atención sanitaria. Métodos: Revisión narrativa de la literatura publicada entre 2000 y 2025, incluyendo la publicación de Cambridge University Press (Radnor & Williams, 2025), el informe del NHS/Instituto Lean Management (Jones & Mitchell, 2006) y la literatura académica identificada a través de PubMed, CINAHL y Scopus. Resultados: Lean ofrece un marco conceptual sólido con cinco principios operacionales, ocho categorías de desperdicio sanitario y un conjunto de herramientas técnicas con efectividad documentada en la reducción de tiempos de espera y mejora del flujo. Sin embargo, la base de evidencia sigue siendo débil: la revisión de Moraros et al. (2016) encontró que ninguno de 22 estudios utilizaba diseños experimentales de alta calidad. Conclusiones: Lean es transformador cuando se aborda como cambio sociotécnico con liderazgo comprometido y cultura de mejora continua. Reducirlo a una caja de herramientas técnicas condena al fracaso. Se necesitan estudios longitudinales rigurosos, métodos interdisciplinarios y evaluación de impacto a nivel de sistema.
Palabras clave: Lean; mejora continua; eficiencia sanitaria; desperdicios sanitarios; kaizen; mapa de flujo de valor; Productive Ward; Virginia Mason; Toyota.
Abstract: Lean, originating in the Toyota Production System, has become one of the most widely deployed improvement methodologies in global healthcare. This narrative review covers theoretical foundations, implementation tools, scientific evidence, and future perspectives of Lean as a continuous improvement and efficiency approach in healthcare. Lean offers a solid conceptual framework with five operational principles, eight healthcare waste categories, and evidence-based technical tools. However, the evidence base remains weak: Moraros et al. (2016) found none of 22 studies used high-quality experimental designs. Lean is transformative when approached as sociotechnical change with committed leadership and a culture of continuous improvement. Reducing it to a technical toolbox leads to failure. Rigorous longitudinal studies, interdisciplinary methods, and system-level impact evaluation are needed.
Keywords: Lean; continuous improvement; healthcare efficiency; healthcare waste; kaizen; value stream mapping; Productive Ward; Virginia Mason; Toyota.
1. Introducción
Los sistemas sanitarios del mundo desarrollado enfrentan una contradicción estructural: la demanda de servicios crece de forma sostenida mientras los presupuestos se contraen o permanecen estancados. En este contexto, el argumento de que es posible hacer más —y hacerlo mejor— sin añadir recursos, sino reorganizando mejor los existentes, tiene una potencia política y gestión que explica la adopción masiva del enfoque Lean en la sanidad global desde mediados de los años 2000.
La premisa fundamental de Lean es perturbadoramente simple: en la mayoría de las organizaciones sanitarias, alrededor del 30 % de las actividades no añaden valor directo al paciente.[4] Si eso es correcto —y la evidencia sugiere que lo es—, entonces las oportunidades de mejora sin inversiones adicionales son enormes. El problema no es la falta de recursos: es la organización del trabajo.
Este artículo de revisión tiene como propósito ofrecer una síntesis crítica del estado actual del conocimiento sobre Lean en salud, organizada en torno a sus fundamentos teóricos, sus herramientas de implementación, su base de evidencia y sus perspectivas de futuro. Se articula sobre las dos fuentes documentales más completas disponibles en español: el texto de Radnor y Williams (2025) publicado por Cambridge University Press en la serie Improving Quality and Safety in Healthcare del THIS Institute [1], y el informe de Jones y Mitchell (2006) preparado para el NHS y adaptado al castellano por el Instituto Lean Management.[4]
2. Fundamentos del pensamiento Lean
2.1 Orígenes y definición
El término “Lean” fue acuñado en 1988 por Krafcik[2] para conceptualizar el éxito del Sistema de Producción Toyota (TPS) —conocido también como el sistema que permitió producir automóviles con alta calidad y alta productividad simultáneamente. La difusión masiva del término se atribuye a Womack, Jones y Roos a través de The Machine That Changed the World (1990)[3] y al texto de Womack y Jones Lean Thinking (1996).[5]
La definición operativa más citada en la literatura es: “Práctica de gestión basada en la filosofía de mejorar continuamente los procesos, ya sea aumentando el valor para el cliente o reduciendo actividades que no aportan valor (muda), variaciones de procesos (mura) y malas condiciones de trabajo (muri).”[1] Esta definición integra los tres conceptos interrelacionados que forman el sistema Lean y que no pueden tratarse de forma aislada: el desperdicio, la desigualdad y la sobrecarga.
2.2 Los cinco principios de Womack y Jones
La trasposición de Lean al sector sanitario requiere reinterpretar sus cinco principios originales desde una perspectiva clínica:
Principio
Definición original
Aplicación sanitaria
1. Valor
Especificar lo que el cliente desea.
Definir qué actividades impactan directamente en el bienestar y la seguridad del paciente. Distinción tiempo de tratamiento vs. tiempo de espera.
2. Flujo de valor
Mapear todos los pasos del proceso, eliminando los que no añaden valor.
VSM del recorrido clínico. Auditar admisiones, pruebas, visitas y altas para eliminar duplicaciones.
3. Flujo continuo
Estandarizar procesos para que operen sin interrupciones.
Protocolos de alta estandarizados sincronizados con limpieza y admisiones. Reducción de esperas entre etapas.
4. Sistema Pull
Producir según la demanda real, no según la comodidad del proveedor.
Transferencias de UCI solo cuando la planta receptora está preparada. Sistema de camas en pull (Flinders).
5. Perfección
Eliminar continuamente desperdicios y mejorar el proceso.
Reuniones breves de seguridad diarias (huddles). Kaizen bottom-up: el personal de primera línea como motor de la mejora.
Tabla 1. Los cinco principios Lean y su aplicación clínica. Fuente: Womack & Jones (1996); Díaz (2026).
2.3 Los tres conceptos interrelacionados: Muda, Mura y Muri
La mayor parte de la literatura Lean en salud se centra en la muda (desperdicio) —las actividades que consumen recursos sin añadir valor— pero el sistema completo de pensamiento Lean reconoce que la mura (desigualdad o variabilidad de la demanda) genera muri (sobrecarga del personal), que a su vez produce muda en forma de errores, esperas y retrabajo. Atacar solo el desperdicio sin abordar la variabilidad y la sobrecarga produce mejoras superficiales y no sostenibles.
La variabilidad de los ingresos electivos en un hospital típico del NHS es el doble que la de los ingresos urgentes, según datos documentados por Lendon, Silvester y Steyn (2004).[4] Esta variabilidad no proviene de los pacientes sino de la organización del sistema: es mura creada artificialmente que sobrecarga al personal y produce ineficiencia estructural.
3. Los ocho desperdicios sanitarios
Lean identifica categorías de actividades que consumen recursos sin añadir valor. Mientras la manufactura trabaja con siete desperdicios (Ohno, 1988),[7] la sanidad añade un octavo de especial relevancia para los sistemas de salud:
Tipo
Desperdicio
Ejemplo clínico
Intervención Lean
T
Transporte
Traslado innecesario de pacientes entre unidades; movimiento ineficiente de equipos.
Rediseño del layout; VSM de recorridos.
I
Inventario
Sobrestock de suministros clínicos; pruebas pendientes de procesamiento.
Gestión pull del stock; Kanban de reposición.
M
Movimiento
Personal buscando información, equipos o suministros. Personal de enfermería pasa más tiempo buscando cosas que cuidando pacientes.
5S en áreas de trabajo. Layout orientado al flujo.
E
Espera
Pacientes esperando resultados de laboratorio o decisión médica. Personal esperando equipos compartidos.
VSM para identificar cuellos de botella. Rediseño del scheduling.
S
Sobreproducción
Pruebas diagnósticas innecesarias. Documentación redundante no requerida clínicamente.
Protocolos clínicos basados en evidencia.
P
Sobreprocesamiento
Documentación duplicada. Formularios redundantes. Entrada de datos múltiple.
Digitalización. Estandarización de formularios.
D
Defectos
Errores de prescripción, diagnósticos incorrectos, informes erróneos.
Poka-yoke. Doble verificación. Estandarización.
H
Potencial Humano ★
No escuchar, involucrar ni empoderar al personal de primera línea para proponer mejoras.
Kaizen bottom-up. Eventos de mejora con participación de todos los niveles.
Tabla 2. Los ocho desperdicios sanitarios: definición, ejemplo clínico e intervención Lean. ★ El octavo es específico de la sanidad. Fuente: Ohno (1988); Guimarães & Carvalho (2013); adaptación del autor.
El octavo desperdicio es el más relevante para la gestión sanitaria: cuando el sistema ignora la inteligencia operativa del personal de primera línea —quién conoce mejor que nadie los problemas de su propio trabajo—, pierde su principal fuente de innovación y mejora. Lean invierte esta lógica: pone al personal de primera línea en el centro del rediseño.
4. Herramientas y metodologías de implementación
4.1 Clasificación por propósito
Costa y Filho (2016)[8] identificaron alrededor de 24 herramientas y métodos Lean utilizados en entornos sanitarios. La clasificación más útil las organiza según su propósito operativo:
Herramientas de valoración: A3, Mapa de Flujo de Valor (VSM), diagrama de espagueti (spaghetti chart), gemba walk. Su función es hacer visible cómo funciona el proceso en la realidad, a menudo por primera vez.
Herramientas de mejora: 5S, eventos kaizen/kaizen blitz, SMED (reducción de tiempos de cambio), poka-yoke (a prueba de errores), Toyota Kata. Su función es rediseñar el proceso hacia el estado futuro.
Herramientas de monitorización: Control Estadístico de Procesos (SPC), tableros kanban visuales, KPIs de flujo y tiempo. Su función es verificar que las mejoras se sostienen y detectar desviaciones.
4.2 El mapa de flujo de valor (Value Stream Map)
El VSM es la herramienta diagnóstica central de Lean. Su poder reside en que muestra el proceso completo —de principio a fin, desde la perspectiva del paciente— haciendo visibles las esperas, duplicaciones y cuellos de botella que de otro modo pasan inadvertidos. El caso del Hospital Wirral ilustra esto con precisión: el tiempo real de tratamiento del paciente era de 100 minutos; el tiempo total del paciente en el proceso era de 610 minutos; y el proceso completo duraba 31 semanas.[4] El VSM hizo visible que el 95% del tiempo no añadía valor directo.
El VSM produce dos artefactos: el mapa del estado actual (CSVSM) —que describe cómo funciona el proceso en la realidad— y el mapa del estado futuro (FSVSM) —que diseña cómo debería funcionar con los desperdicios eliminados. La brecha entre ambos es el plan de mejora.
4.3 Las 5S: el fundamento organizativo
Las 5S son frecuentemente la primera intervención Lean en un servicio sanitario porque crean las condiciones necesarias para cualquier mejora posterior: un entorno de trabajo ordenado, limpio, con estándares visibles y capacidad para detectar inmediatamente cuándo algo se sale del estándar. Los cinco pasos —Clasificar, Ordenar, Limpiar, Estandarizar y Sostener (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke)— son sencillos en concepto pero req uieren disciplina sostenida. La quinta S es la más crítica: sin mantenimiento del estándar, los resultados de las primeras cuatro se evaporan en semanas.
4.4 El evento Kaizen Blitz
El evento kaizen de 3 a 5 días es el mecanismo operativo central de la implementación Lean. Un equipo multidisciplinar de primera línea sigue la secuencia: (1) observación en el gemba (el lugar real de trabajo), (2) construcción del mapa del estado actual, (3) diseño del estado futuro, (4) implementación inmediata de los cambios posibles —mover equipos, rediseñar espacios, crear nuevos estándares—, y (5) definición de KPIs de seguimiento. Al final de la semana, el trabajo de muchos ha cambiado significativamente, y se genera un momentum de cambio que los programas de formación tradicionales no producen.
Una característica esencial del kaizen blitz es que está orientado a la acción, no a la planificación: su objetivo no es producir un informe de recomendaciones sino implementar cambios reales, tangibles y verificables. Esta inmediatez es precisamente lo que captura el entusiasmo del personal.
4.5 Lean Six Sigma: la hibridación más extendida
En entornos clínicos de alta complejidad, la convergencia entre Lean y Six Sigma ofrece un marco operativo robusto. Mientras Lean se orienta a la velocidad y la eficiencia mediante la eliminación de desperdicios, Six Sigma aporta el rigor estadístico para reducir la variación y los defectos. Esta hibridación se materializa a través de la metodología DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar, Controlar), que proporciona una estructura disciplinada para abordar proyectos de mejora que exigen tanto agilidad como precisión clínica.
5. Lean en acción: casos de estudio a gran escala
5.1 Departamento de Anatomía Patológica — Hospital Bolton, NHS
El caso de Bolton es quizás el ejemplo más citado de lo que Lean puede lograr en un entorno hospitalario específico. Cuando el equipo sigió a una muestra de sangre rutinaria a través de Hematología, Bioquímica y Microbiología, contaron 309 pasos. El rediseño del flujo —recolocación de analizadores, centralización de la recepción de muestras, estandarización de formularios, procesamiento secuencial en lugar de por lotes— redujo ese número a 57 pasos.[4] El tiempo de proceso de las muestras de endocrinología y hematología se redujo de 24–30 horas a 2–3 horas, el espacio del departamento en un 50% y la distancia recorrida por el personal en un 80%.
Este caso tiene un valor il ustrativo que va más allá de los datos: demuestra que el desperdicio no requiere recursos adicionales para ser eliminado. El departamento ya tenía el personal y el equipamiento. Lo que cambió fue la organización del trabajo. Y esa organización mejor fue diseñada por el propio personal del departamento, no por consultores externos.
5.2 Flinders Medical Centre, Adelaide, Australia
El Flinders Medical Centre represent a el caso más comprehensivo de transformación Lean a escala hospitalaria. Antes de la introducción de Lean, el servicio de urgencias de Flinders atendía a 50.000 pacientes anuales, con esperas que superaban las 8 horas para más de 1.000 pacientes mensuales. Las 87 demandas jurídicas anuales —donde el hospital era acusado de errores que causaron muertes o invalidez— reflejaban un sistema al límite de su capacidad de operar de forma segura.
La intervención clave fue la separación de los flujos de valor en urgencias: pacientes probablemente para ir a casa (FIFO: First In, First Out) y pacientes que requerirían ingreso. Esta separación, aparentemente simple, redujo los tiempos de espera en un 25% —con el 70% de los pacientes con alta en menos de 4 horas— y redujo en un 41% los pacientes que se marchaban sin ser atendidos.[4] A nivel institucional, el hospital logró operar por debajo de su presupuesto por primera vez en años, las demandas jurídicas cayeron de 87 a 32, y el sistema pull en la gestión de camas redujo la estancia media en un día.
5.3 Programa Productive Ward — NHS, Inglaterra (2005-2020)
El programa Productive Ward: Releasing Time to Care fue uno de los esfuerzos más ambiciosos de implementación Lean a nivel nacional en salud. Lanzado en 2005, con una inversión gubernamental de £50 millones en 2008, buscaba liberar tiempo de las enfermeras para la atención directa al paciente mediante once módulos de aprendizaje autodirigido y herramientas Lean aplicadas a la gestión de la planta hospitalaria.
El estudio de Robert et al. (2020)[11] que examinó el impacto a 10 años en seis hospitales encontró que la fidelidad de la implementación fue problemática: la financiación limitada en el tiempo, la preferencia directiva por la estandarización vertical y las presiones de gestión llevaron a “atajos” que diluyeron el objetivo original de empoderar al personal de las salas. Con todo, algunos legados persistieron: la visualización de métricas (número de caídas o infecciones en una planta), la gestión de suministros y el horario de comidas protegido.
5.4 Sistema de Producción Virginia Mason — NHS 2015-2020
En 2015 se estableció una colaboración de cinco años entre NHS Improvement y el Virginia Mason Institute para desarrollar versiones localizadas del VMPS en cinco fideicomisos del NHS. La evaluación independiente de Burgess et al. (2022)[12] encontró que los cinco fideicomisos lograron reducciones globales significativas en los tiempos de entrega de procesos, aunque con variabilidad importante entre centros:
Fideicomiso
Proceso mejorado
Resultado cuantificado
Shrewsbury & Telford NHS
Reclutamiento de personal
Reducción de 68 días en el tiempo desde la vacante hasta la incorporación; −13% personal de agencias.
Coventry & Warwickshire
Cirugía / Anestesia
Reducción del 63% en el tiempo de preparación para la anestesia.
Barking, Havering & Redbridge
Cáncer (biopsias)
Preparación de muestras de biopsia de 22 horas a 5 horas.
Leeds University Hospitals
Cirugía Urología
Alta post-cirugía urológica de 39 horas a 24 horas.
Surrey & Sussex Healthcare
Ambulatorios
Registros médicos: 41 minutos a 9 minutos.
Tabla 3. Resultados cuantificados de la colaboración NHS–Virginia Mason Institute (2015–2020). Fuente: Burgess et al. (2022).
La evaluación identificó que las organizaciones más exitosas fueron las que integraron Lean en su identidad estratégica —no como un ejercicio técnico externo— y que fomentaron una cultura de aprendizaje entre pares. Los fideicomisos con las mejores calificaciones de la Care Quality Commission (CQC) mostraron mayores niveles de conexión social entre el personal, lo que subraya la centralidad del factor humano en la sostenibilidad de Lean.
6. Desafíos críticos para la implementación sostenida
6.1 La disonancia manufactura–sanidad
La crítica más sólida a Lean en salud apunta a la disonancia entre el entorno de manufactura —basado en producción altamente repetitiva, estandarizada y automatizada de artíaúloás replicables— y el entorno sanitario, centrado en el ser humano con alta variabilidad biológica, emocional y contextual. Esta disonancia produce resistencias legítimas del personal clínico que deben abordarse mediante la evidencia de resultados, no mediante mandatos.[1] La terminología japonesa —muda, gemba, muri— constituye una barrera adicional que algunas organizaciones han resuelto adoptando lenguaje más accesible.
6.2 El factor clave del liderazgo
La literatura es unánime en señalar el liderazgo como el factor determinante del éxito o el fracaso de la implementación Lean. Van Elp et al. (2022)[13] encontraron que el enfoque de liderazgo más efectivo es el híbrido, que combina comportamientos transaccionales —objetivos claros, responsabilidades definidas, reconocimiento basado en resultados— con comportamientos transformadores —inspirar la visión estratégica, empoderar al personal, fomentar el aprendizaje. Sin liderazgo híbrido sostenido, Lean se diluye en proyectos aislados que desaparecen con el cambio de autoridades.
6.3 La trampa de las herramientas
Uno de los patrones más documentados y problemáticos de la implementación Lean es la reducción de la metodología a una “caja de herramientas”. Cuando el énfasis se pone en las herramientas técnicas (VSM, 5S, kaizen) sin abordar el cambio cultural y comportamental, se producen mejoras superficiales y temporales. McCann et al. (2015)[14] documentaron que el entusiasmo inicial de los equipos clínicos con Lean se convierte en escepticismo cuando las intervenciones son superficiales y su conexión con resultados reales no es visible.
6.4 Sostenibilidad y fragmentación
La tendencia a implementar Lean en departamentos aislados —habitualmente urgencias— produce el riesgo de suboptimización: una mejora en urgencias puede simplemente desplazar el cuello de botella a hospitalización. Burgess y Radnor (2013)[15] encontraron que la implementación en los trusts del NHS tendió a ser “aislada más que a nivel de sistema”, lo que conduce a un enfoque desarticulado con impacto limitado en la eficiencia global.
Asimismo, muchas iniciativas Lean se adoptan de forma fragmentada y se abandonan en favor de la “última iniciativa” antes de que el enfoque se integre plenamente en la cultura organizacional. La preparación de la organización para implementar y mantener Lean es una condición estructural que requiere diagnóstico previo.
7. Evaluación crítica de la base de evidencia
7.1 El estado actual
A pesar del entusiasmo global por Lean, la base de evidencia científica sigue siendo caracterizada en la literatura como alarmantemente débil. La revisión de Moraros, Lemstra y Nwankwo (2016)[16] —que analizó 22 estudios sobre Lean en salud— encontró que: (a) ningún estudio utilizó diseños experimentales de alta calidad como ensayos controlados aleatorizados; (b) solo cuatro reportaron sobre resultados de salud; (c) solo uno encontró un impacto estadísticamente significativo en la implementación Lean; y (d) ningún estudio reportó sobre costes financieros.
“La base de evidencia de Lean en salud está dominada por estudios de caso de un solo sitio, carece de comparadores adecuados y raramente evalúa resultados más allá de 1-2 años.” — Radnor & Williams (2025)
7.2 Lo que la evidencia sí demuestra
A pesar de las limitaciones metodológicas, existe consistencia en los resultados reportados sobre el beneficio más documentado: la reducción de tiempos de espera y mejora del flujo de pacientes. Tlapa et al. (2020)[17] en una revisión sistemática sobre Lean y flujo de pacientes encontraron reducciones significativas en tiempos de estancia y espera. D’Andreamatteo et al. (2015)[18] documentaron mejoras consistentes en la reducción de errores, mejor disposición física y optimización de recursos en revisión exhaustiva de la literatura.
Adicionalmente, existe evidencia de beneficios intangibles pero significativos: aumento de la motivación y el compromiso del personal, mejora en la cultura de seguridad y mayor capacidad organizacional para gestionar el cambio continuo. El estudio de caso de Flinders documenta un impacto en la seguridad del paciente que es difícil de desestimar: las demandas jurídicas cayeron de 87 a 32 en un año.
7.3 Lo que la evidencia aún no demuestra
Cuatro áreas de evidencia ausente o insuficiente son críticamente relevantes para la gestión sanitaria:
Impacto en resultados de salud directos: apenas uno de 22 estudios en la revisión de Moraros et al. demostró impacto estadísticamente significativo. La cadena causal entre Lean y los resultados del paciente sigue siendo en gran medida asumida, no demostrada.
Impacto financiero: la reducción de costes es frecuentemente asumida y anunciada, pero rara vez documentada rigorosamente en la literatura académica.
Sostenibilidad a largo plazo: solo el 20% de los estudios de Lean Six Sigma reporta efectos sostenidos más allá de 3 años. La sostenibilidad es el desafío más crítico y el más subestimado.
Voz del paciente: existe investigación limitada sobre cómo se captura y utiliza realmente la perspectiva del paciente en los flujos de valor Lean. La conexión entre eficiencia Lean y atención centrada en la persona requiere diseño explícito.
8. Perspectivas de futuro
8.1 Lean e inteligencia artificial
La convergencia de Lean con la Inteligencia Artificial (IA) y la Automatización Robótica de Procesos (RPA) representa la frontera más prometedora de la mejora sanitaria en la próxima década. La IA puede identificar patrones de desperdicio en grandes volúmenes de datos clínicos y operacionales que serían invisibles para el análisis humano. Los VSMs automatizados en tiempo real y la simulación digital permiten evaluar el impacto de intervenciones Lean antes de implementarlas, reduciendo el riesgo del cambio.
La RPA puede automatizar las tareas administrativas sin valor añadido —citas, facturación, registros duplicados— que Lean identifica como muda, pero que el kaizen humano no puede eliminar porque son requerimientos del sistema. La combinación de los principios Lean para identificar el desperdicio y la automatización para eliminarlo donde el rediseño manual no es posible es un modelo híbrido con potencial transformador.
8.2 Lean en atención primaria y redes integradas
La literatura Lean está concentrada en hospitales y cuidados agudos. Existe una brecha significativa de evidencia sobre cómo implementar Lean en atención primaria, salud mental y redes integradas de atención social. La complejidad de los flujos de valor que atraviesan múltiples organizaciones —desde el médico de cabecera hasta el alta del hospital, pasando por servicios sociales y apoyo domiciliario— es cualitativamente diferente a la del hospital individual y requiere marcos metodológicos adaptados.
8.3 La agenda de investigación futura
Radnor y Williams (2025) identifican las siguientes prioridades para construir una base de evidencia sólida para Lean en salud:
Diseños rigurosos: pasar de estudios de caso únicos a ensayos cuasi-experimentales, cohortes longitudinales y estudios observacionales bien diseñados con grupos de comparación adecuados.
Análisis longitudinal: estudios de 5–10 años post-intervención para evidenciar la sostenibilidad real de las mejoras.
Perspectiva interdisciplinar: combinar gestión de operaciones con psicología, sociología y ciencia del diseño para capturar los elementos sociotécnicos del cambio.
Transparencia sobre el fracaso: reportar explícitamente los impactos negativos y los aprendizajes de los fracasos de implementación, no solo los éxitos.
Voz del paciente: desarrollar métodos para capturar cómo la perspectiva del paciente se integra realmente en los flujos de valor Lean y qué impacto tiene en la experiencia del cuidado.
9. Discusión
Lean lleva más de tres décadas en la sanidad. Su adopción es genuinamente global: Australia, Reino Unido, Estados Unidos, países escandinavos, Brasil. Sus herramientas son ampliamente conocidas. Sus casos de éxito son inspiradores. Y sin embargo, la evidencia que lo respalda es, en el mejor de los casos, débil. Esta paradoja —adopción masiva con evidencia frágil— requiere un diagnóstico honesto.
La interpretación más favorable sugiere que la evidencia es débil no porque Lean no funcione, sino porque los métodos de evaluación utilizados han sido inadecuados: estudios de caso sin controles, seguimiento demasiado corto, medición de indicadores de proceso pero no de resultados. Si esto es correcto, el problema no es Lean sino la calidad de la investigación sobre Lean.
La interpretación más crítica sugiere que hay algo fundamentalmente diferente entre la manufactura y la sanidad que hace que Lean nunca pueda tener el mismo impacto en un hospital que en una fábrica. La variabilidad biológica del paciente, la complejidad de las decisiones clínicas y la dimensión relacional del cuidado —que no puede estandarizarse sin pérdida— ponen límites reales a lo que la eficiencia de procesos puede lograr. Esta crítica no invalida Lean, pero exige humildad sobre su alcance.
La posición más prudente —y la que la evidencia disponible mejor soporta— es que Lean tiene un potencial transformador real, que ese potencial se materializa cuando se aborda como cambio sociotécnico profundo con liderazgo híbrido comprometido y no como una caja de herramientas técnicas, y que queda un largo camino por recorrer para construir la base de evidencia que la sanidad como disciplina científica requiere.
“El potencial para la mejora continua es auténticamente enorme. Hasta ahora, apenas hemos arañado la superficie.” — Jones & Mitchell, NHS, 2006
10. Conclusiones
Esta revisión narrativa sobre Lean como enfoque de mejora continua y eficiencia en la atención sanitaria permite formular las siguientes conclusiones:
Lean es mucho más que herramientas: es una filosofía de mejora continua con la cultura organizacional y el liderazgo como condiciones necesarias de éxito.
Los cinco principios de Womack & Jones siguen siendo el marco conceptual más robusto disponible para organizar la mejora sanitaria centrada en el valor para el paciente.
El octavo desperdicio —el potencial humano no aprovechado— es el más relevante para la gestión sanitaria y el primero que debe abordarse en cualquier iniciativa Lean.
El evento kaizen de 3-5 días es la intervención de implementación con mejor relación coste-impacto: produce cambios reales, rápidos y con participación activa del personal.
Lean sin compromiso directivo sostenido y sin garantía de seguridad laboral del personal fracasa invariablemente. Estos son requisitos de diseño, no opciones.
La base de evidencia científica es débil: se necesitan diseños longitudinales rigurosos, análisis interdisciplinarios y métodos que capturen la complejidad sociotécnica del cambio.
El futuro de Lean en salud pasa por su integración con la inteligencia artificial, la automatización y la simulación digital, y por su expansión hacia la atención primaria y las redes integradas.
En Latinoamérica, Lean tiene un potencial transformador enorme, especialmente en el sector público, donde la brecha entre recursos disponibles y necesidades de la población es mayor.
Referencias bibliográficas
Se presentan en orden de aparición en el texto.
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Cambio estructural para priorizar la salud de la mujer:
Una hoja de ruta basada en evidencia
Where to Begin? A Structural Change Roadmap to Prioritize Women’s Health
Díaz, Carlos Alberto
Profesor Titular, Universidad ISALUD | Director, Especialidad de Economía y Gestión de la Salud
Buenos Aires, Argentina | carlosdiazssc@gmail.com
Resumen
Introducción: La brecha de género en los sistemas de salud opera en dos planos: la infracción sistemática de los derechos de salud de las mujeres como usuarias y su exclusión como líderes del sistema. Ambas comparten causas estructurales que requieren intervenciones igualmente estructurales.
Objetivo: Identificar y jerarquizar las palancas de cambio estructural con mayor capacidad de producir transformación sostenible en la priorización de la salud de la mujer.
Métodos: Revisión narrativa de literatura 2000-2025 (PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane) más análisis de políticas de OMS, OPS, OCDE y Women in Global Health.
Resultados: Se identificaron cuatro palancas estructurales ordenadas por capacidad generativa: (1) paridad en órganos de gobierno; (2) visibilidad estadística obligatoria; (3) protocolos clínicos como estándar de calidad; (4) rendición de cuentas con consecuencias reales. Se describen además diez inercias institucionales que bloquean el cambio, y el efecto de la masculinización de las mesas presupuestarias sobre los ciclos de vida de las mujeres.
Conclusiones: El cambio estructural no es la suma de buenas iniciativas: es la modificación de las reglas que determinan quién decide, qué se mide y qué tiene consecuencias cuando no se cumple.
Palabras clave: salud de la mujer; cambio estructural; inercias institucionales; paridad de género; presupuesto con perspectiva de género; protocolos clínicos; rendición de cuentas; ciclos de vida.
Abstract: The gender gap in health systems operates at two levels: women’s exclusion as users and as leaders. Four structural change levers are identified and ranked by generative capacity: governance parity, mandatory statistical visibility, clinical protocols as quality standards, and accountability with real institutional consequences. Ten institutional inertias blocking change are described, along with the impact of masculinized budget tables on women’s life-cycle health needs.
La agenda de salud de la mujer acumula cuatro décadas de declaraciones internacionales, planes nacionales y programas verticales. Y sin embargo, las brechas persisten y en algunos indicadores clave empeoran. [1,2]Las mujeres son el 67-70% de la fuerza laboral sanitaria mundial, pero ocupan menos del 25% de los cargos de alta dirección.[3] Las ministras de salud retrocedieron del 31% al 24% entre 2018 y 2023.[4] Los protocolos clínicos siguen basados mayoritariamente en estudios sobre población masculina. [5,6]
La paradoja no es un accidente. Es la manifestación de lo que la literatura denomina inercias institucionales: mecanismos autoperpetuantes que reproducen la desigualdad sin intención manifiesta y que resisten el cambio incluso con voluntad política declarada. [7,8] La brecha entre la intención y el resultado medido se cierra modificando las reglas que determinan quién decide, qué se mide y qué tiene consecuencias cuando no se cumple.
Este trabajo responde una pregunta que la política sanitaria frecuentemente evita: ¿por dónde hay que empezar? No qué debe hacerse en abstracto, sino qué palanca activar primero, con qué mecanismo concreto, y por qué la secuencia importa tanto como el contenido.
1.1 Encuadre conceptual
Mahoney y Thelen[7] argumentan que el cambio institucional más duradero no ocurre por rupturas abruptas sino por cuatro mecanismos graduales: desplazamiento, acumulación, conversión y agotamiento. Para la agenda de género en salud, el más relevante es la conversión: transformar el propósito de instituciones existentes —acreditación, financiamiento, protocolos, evaluación de desempeño— para incorporar la perspectiva de género como estándar técnico obligatorio, no como iniciativa voluntaria.
Uno de los mecanismos más potentes del statu quo es lo que Waylen [12] denomina la carga de la prueba invertida:quienes proponen incorporar la perspectiva de género deben demostrar exhaustivamente su necesidad, mientras quienes defienden los arreglos existentes no deben justificar nada. La estrategia de cambio debe comenzar invirtiendo esa carga: convirtiendo la perspectiva de género en estándar de calidad exigible.
2. Metodología
Revisión narrativa de literatura publicada entre enero de 2000 y diciembre de 2025 en PubMed/MEDLINE, LILACS, Cochrane Library y SciELO, con los descriptores: women’s health policy, gender mainstreaming, health system reform, gender parity leadership, clinical protocols sex differences, institutional change gender, y sus equivalentes en español y portugués. Se analizaron también documentos de política de OMS, OPS, OCDE, Women in Global Health, IDEP Salud y APM. La jerarquización de palancas se construyó con doble criterio: evidencia de efectividad (reducción mensurable de brechas) y capacidad generativa (capacidad de facilitar la activación de las restantes palancas).
3. Las cuatro palancas del cambio estructural
El análisis identifica cuatro palancas ordenadas por capacidad generativa. La secuencia no es arbitraria: cada palanca crea condiciones de posibilidad para la siguiente.
Nº
Palanca
Mecanismo central
Indicador proxy de efectividad
1
Paridad en órganos de gobierno
Cambia quién formula las preguntas y decide las prioridades.
% mujeres en cargos directivos y jefaturas de servicio.
2
Visibilidad estadística obligatoria
Quiebra el ciclo de invisibilidad. Hace visible el daño mensurable.
% indicadores clínicos desagregados por sexo.
3
Protocolos clínicos como estándar de calidad
Invierte la carga de la prueba en el plano clínico.
% protocolos con presentaciones diferenciadas por sexo.
4
Rendición de cuentas con consecuencias reales
Convierte la intención declarada en comportamiento verificable.
% metas de paridad vinculadas a acreditación o financiamiento.
Tabla 1. Las cuatro palancas del cambio estructural, sus mecanismos e indicadores.
3.1 Primera palanca: paridad en los órganos de gobierno
El argumento para comenzar por la paridad en el liderazgo no es simbólico sino funcional: si los órganos que formulan las preguntas, establecen las prioridades y aprueban los protocolos tienen una composición que no refleja la población usuaria, el contenido de sus decisiones reproducirá ese sesgo de composición.[13,14] Eagly y Carli[15] demostraron que la presencia crítica de mujeres en el liderazgo —al menos el 30% de cargos con poder decisorio— está asociada con cambios medibles en la agenda institucional.
En el ámbito específico de las jefaturas hospitalarias, el estudio de la APM-IPSOAR[18] documentó que en algunos establecimientos públicos argentinos el 7% de los varones accede a cargos directivos mientras ninguna mujer lo hace, independientemente de los indicadores de formación. Este hallazgo expone el mecanismo del escalador de cristal descrito por Williams[19]: varones en profesiones feminizadas acelerados hacia el liderazgo por redes informales de promoción invisibles.
Mecanismos de implementación: cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias, comités científicos y órganos ministeriales; criterios de selección de jefaturas escritos, públicos y auditables; programas activos de mentoría estructurada (que duplican la tasa de acceso a jefaturas en cinco años[22]); y composición paritaria obligatoria de comisiones de evaluación.
3.2 Segunda palanca: visibilidad estadística obligatoria
Messing y Östlin[23] describieron el ciclo de invisibilidad estadística: sin datos desagregados por sexo no hay evidencia de brecha; sin evidencia no se asignan recursos; sin recursos los datos siguen sin recogerse. Este ciclo solo se rompe con una intervención normativa: desagregación por sexo de todos los indicadores de salud y gestión como condición de acreditación y financiamiento.
Los cuatro dominios prioritarios son: (a) datos clínicos —mortalidad, tiempo hasta diagnóstico, prescripción—; (b) datos de fuerza laboral por nivel jerárquico y establecimiento, publicados nominalmente; (c) datos presupuestarios con impacto diferencial de género; y (d) datos de carga de cuidados del personal sanitario, convertidos en indicadores de gestión de RRHH con costo económico calculable.
3.3 Tercera palanca: transformación de protocolos clínicos en estándar de calidad
La infra inclusión de mujeres en ensayos clínicos hasta los años 90 tiene consecuencias medibles hoy. Regitz-Zagrosek et al.[32] demostraron que las mujeres con infarto presentan síntomas atípicos, llegan 23 minutos más tarde a urgencias y tienen 15-20% mayor mortalidad hospitalaria con el mismo cuadro clínico.[33] Las enfermedades autoinmunes —que afectan a mujeres en proporción 4:1— tardan más de cuatro años en recibir diagnóstico correcto.[35,36] Las mujeres reciben 40-70% más prescripciones de ansiolíticos que los hombres, incluyendo casos donde la fuente del malestar es social.[39]
La estrategia es el reencuadre: la perspectiva de género como estándar de calidad clínica, no como agenda política. Cuando ignorar las presentaciones atípicas del infarto en mujeres constituye una desviación del protocolo, la carga de la prueba se invierte. Acciones concretas: revisión de guías clínicas de sociedades científicas; paridad en ensayos clínicos como condición de financiamiento público; formación obligatoria en residencias médicas y recertificación.
3.4 Cuarta palanca: rendición de cuentas con consecuencias institucionales reales
La historia de las políticas de género en salud de la región está llena de planes aprobados y metas incumplidas sin consecuencia alguna. Hood [46] demuestra que la rendición de cuentas sin consecuencias verificables no cambia el comportamiento: solo produce documentación. Los mecanismos efectivos son: indicadores de paridad vinculados a la acreditación; presupuesto condicionado a métricas de género (arquitectura ya disponible en el Programa SUMAR de Argentina [44]); evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad; y rankings públicos anuales por establecimiento.
4. Barreras e inercias institucionales que bloquean el cambio
Se identificaron diez inercias institucionales —agrupadas en tres tipos— que explican por qué la voluntad política declarada no se traduce en resultados medibles. [7,8,50]
Nº
Inercia
Tipo
Mecanismo de bloqueo
Expresión típica en la gestión
1
Sesgo del sujeto neutro
Estructural
El varón adulto sin cargas de cuidado como referencia implícita de protocolos, horarios y criterios de selección.
«Los protocolos son para todos por igual.»
2
Déficit de datos desagregados
Estructural
Sin estadísticas diferenciadas por sexo no hay evidencia; sin evidencia no se asignan recursos. El ciclo se retroalimenta.
«Cuando tengamos datos, actuaremos.»
3
Fragmentación de responsabilidades
Estructural
La agenda de género se delega en unidades periféricas sin autoridad presupuestaria sobre los núcleos de decisión.
«Tenemos un área de género.» (sin poder)
4
Ausencia de mujeres en núcleos decisorios
Estructural
Sin masa crítica femenina en jefaturas y directorios, el contenido de las decisiones reproduce el sesgo de composición.
«No hay candidatas calificadas.»
5
Carga de la prueba invertida
Procedimental
Quienes proponen el cambio deben demostrar su necesidad exhaustivamente. El statu quo no requiere justificación.
«Necesitamos más evidencia antes de actuar.»
6
Cortoplacismo institucional
Procedimental
Las medidas de equidad tienen retorno a mediano plazo; los ciclos políticos premian resultados de corto plazo.
«Este no es el momento.»
7
Ausencia de rendición de cuentas
Procedimental
Sin consecuencias por incumplimiento, los compromisos de género son de facto voluntarios.
«Tenemos una política de género aprobada.»
8
Resistencia técnica
Cultural
El cambio se enmarca como “politización de lo técnico”. Se aprueba pero no se implementa.
«No debemos politizar la medicina.»
9
Miedo al backlash
Cultural
Autocensura antes de formular la propuesta. Las ideas se diluyen antes de generar controversia.
«Mejor no generar conflicto.»
10
Reproducción inconsciente de estereotipos
Cultural
Los patrones de asignación de valor (cuidado = femenino; autoridad = masculino) se reproducen sin deliberación.
«Las mujeres no quieren jefaturas.»
Tabla 2. Taxonomía de las diez inercias institucionales y sus expresiones en la gestión sanitaria.
Las inercias no operan de forma independiente: se refuerzan mutuamente en cuatro circuitos de retroalimentación. Dobbin y Kalev[51] demostraron que los programas de diversidad más exitosos son los que modifican procedimientos formales, no los que dependen de la persuasión individual. Htun y Weldon[21] identificaron que las políticas de género con mayor impacto mensurable combinan tres elementos: norma obligatoria + presupuesto específico + mecanismo de monitoreo con publicación de resultados. La ausencia de cualquiera de los tres reduce dramáticamente la probabilidad de impacto.
5. Mesas masculinizadas y presupuestos sin perspectiva de género
Los presupuestos sanitarios no son documentos técnicos neutros: son la expresión más concreta de las prioridades de un sistema. Y se definen en mesas donde las mujeres son minoría. El informe de Women in Global Health de 2023[60] documenta que el 76% de las decisiones de presupuestación en salud en países de ingresos medios son tomadas por equipos con menos del 25% de mujeres. Elson[62] demostró que los presupuestos aparentemente neutros tienden sistemáticamente a financiar infraestructura de alta complejidad más que atención primaria; procedimientos de alta visibilidad más que cuidado longitudinal; atención episódica más que acompañamiento de ciclos de vida. En todos esos ejes, las necesidades de las mujeres quedan sub financiadas.
5.1 Los ciclos de vida invisibilizados
El sesgo más documentado es la reducción de la salud de la mujer a su dimensión reproductiva. Los presupuestos tienen líneas explícitas para atención prenatal, parto y anticoncepción. Pero carecen de financiamiento equivalente para las necesidades de las mujeres en las etapas no reproductivas del ciclo de vida.
Etapa del ciclo de vida
Necesidades de salud específicas
Financiamiento habitual en AL
Brecha
Niñez / adolescencia
Detección temprana de autoinmunes, educación menstrual, salud mental diferenciada, violencia.
Programas genéricos sin diferenciación de sexo.
Alta
Adultez temprana (18-35 años)
Salud sexual y reproductiva, autoinmunes (pico de incidencia), salud mental, violencia.
Osteoporosis, riesgo cardiovascular, salud mental, sexualidad, calidad de vida.
Marginal. No figura como prioridad explícita en la mayoría de los planes.
Muy alta
Adulta mayor (65+ años)
Mayor carga de enfermedad crónica, dependencia, soledad, pobreza. Las mujeres viven más, pero con mayor discapacidad.
Programas de envejecimiento no diferenciados. Las mujeres son el 60% del grupo.
Alta
Tabla 3. Ciclos de vida de las mujeres y brechas de financiamiento presupuestario en América Latina.
5.2 Los cuatro mecanismos de transmisión del sesgo presupuestario
La relación entre composición de las mesas y contenido de los presupuestos opera a través de cuatro mecanismos concretos: [62,66,67]
Invisibilidad por experiencia vivida: los tomadores de decisiones financian los problemas que conocen. La diversidad en la mesa no es sólo ética: es epistemológica.
Sesgo en la definición de costo-efectividad: los modelos de AVAD subestiman sistemáticamente intervenciones que mejoran la calidad de vida de mujeres mayores, cuidadoras o en etapas no productivas.[68]
Ausencia de demanda articulada: las necesidades no reproductivas carecen frecuentemente de una sociedad científica o grupo de interés que las represente con la misma intensidad que otras condiciones.
Naturalización del déficit: cuando el sub-financiamiento es histórico, «siempre fue así» deja de ser un argumento y se convierte en una descripción de la realidad.
5.3 Evidencia internacional del efecto de la paridad en las mesas
Ruanda[72]: con el 64% de mujeres en el parlamento, el presupuesto sanitario cambió su distribución interna hacia atención primaria, salud materna y salud mental.
Suecia[73]: el presupuesto con perspectiva de género identificó que el 78% del gasto en transporte sanitario beneficiaba flujos masculinos de trabajo, contra el 22% de la movilidad de cuidados.
Kerala (India)[74]: comités con paridad de género asignaron 2,3 veces más recursos a salud reproductiva, nutrición y violencia de género ante el mismo nivel de recursos.
Bolivia[75]: municipios con mayor representación femenina mostraron mayor gasto en atención primaria y menor internación por patologías crónicas.
“La composición de quienes deciden el presupuesto determina el contenido del presupuesto. Cambiar quién preside la mesa cambia lo que llega a la mesa.” — Elson & Sharp (2010)
5.4 La doble exclusión presupuestaria
La masculinización de las mesas produce una doble exclusión: subfinancia las necesidades de salud de las mujeres como usuarias y subfinancia el desarrollo de su liderazgo como trabajadoras. Romo[69] documentó en México que el 68% del gasto en formación de especialistas se destina a especialidades masculinizadas, con financiamiento per cápita 30-50% superior al de las feminizadas. Los programas de desarrollo de liderazgo rara vez se auditan por género. La infraestructura hospitalaria (salas de lactancia, guarderías, transporte nocturno seguro) determina la posibilidad real de que las mujeres accedan a las guardias y, con ello, a la visibilidad necesaria para el ascenso.
6. Cuadros de síntesis: los cambios estructurales para priorizar la salud de la mujer
Los siguientes cuadros integran los hallazgos de las secciones anteriores en un formato operativo orientado a tomadores de decisiones. Cada cuadro sintetiza una dimensión del cambio estructural con sus mecanismos, responsables e indicadores de seguimiento.
■ Cuadro A — Las cuatro palancas del cambio estructuralOrdenadas por capacidad generativa: cada palanca habilita las siguientes
PALANCA 1 | Paridad en los órganos de gobierno
• Cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias, comités científicos y ministerios
• Criterios de selección de jefaturas escritos, públicos y auditables
• Programas de mentoría estructurada con seguimiento de impacto medible
• Tribunales de selección paritarios obligatorios → KPI: % mujeres en jefaturas de servicio y dirección
PALANCA 2 | Visibilidad estadística obligatoria
• Desagregación por sexo de todos los indicadores clínicos y de gestión de RRHH
• Publicación nominal (con nombre de cada institución) de indicadores de paridad
• Presupuesto con perspectiva de género integrado al ordinario → KPI: % indicadores desagregados / instituciones publicadas
PALANCA 3 | Protocolos clínicos como estándar de calidad
• Revisión de guías clínicas para incorporar presentaciones diferenciadas por sexo
• Paridad en ensayos clínicos como condición de financiamiento público de investigación
• Formación en género como competencia técnica exigible en residencias y recertificación → KPI: % protocolos con criterios diferenciados por sexo
PALANCA 4 | Rendición de cuentas con consecuencias reales
• Indicadores de paridad vinculados a la acreditación institucional (JCAHO, ITAES, IRAM)
• Financiamiento condicionado (Programa SUMAR y similares) a métricas de paridad
• Evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad medibles → KPI: % metas vinculadas a acreditación o financiamiento
▶ Cuadro B — Las diez inercias y cómo romper cada unaMecanismo de bloqueo y palanca de ruptura específica
ESTRUCTURALES
1. Sesgo del sujeto neutro → Actualizar protocolos con presentaciones diferenciadas por sexo como estándar de calidad.
2. Déficit de datos → Desagregación por sexo obligatoria como condición de acreditación. Sin datos = incumplimiento.
3. Fragmentación de responsabilidades → Unidades de género con autoridad presupuestaria real y reporte directo a la dirección ejecutiva.
4. Ausencia de mujeres en núcleos decisorios → Cuotas obligatorias del 50% en todos los órganos con poder decisorio.
PROCEDIMENTALES
5. Carga de la prueba invertida → Convertir el impacto diferencial de género en estándar exigible. La ausencia del enfoque requiere justificación, no al revés.
6. Cortoplacismo → Indicadores de género en el ciclo de evaluación anual de la gestión. Hacerlos parte del mandato, no de la agenda.
7. Ausencia de rendición de cuentas → Financiamiento y acreditación condicionados a cumplimiento de métricas verificadas públicamente.
CULTURALES
8. Resistencia técnica → Reencuadre: presentar la perspectiva de género a través de actores con legitimidad técnica reconocida (sociedades científicas, organismos de acreditación).
9. Miedo al backlash → Construir coaliciones amplias con actores inesperados (eficiencia, calidad, gestores orientados a resultados). Ampliar la base política del cambio.
10. Reproducción de estereotipos → Criterios de selección formales y auditables que eliminen la disponibilidad informal como criterio implícito de ascenso.
● Cuadro C — Ciclos de vida de las mujeres: brechas y respuestas del sistemaDe la invisibilidad presupuestaria a las intervenciones específicas por etapa
Niñez y adolescencia: Detención de autoinmunes, educación menstrual, salud mental diferenciada, violencia. RESPUESTA: protocolos pediátricos con perspectiva de género; educación sexual integral efectiva.
Adultez temprana (18-35): Autoinmunes (pico de incidencia), salud mental, violencia de género. RESPUESTA: algoritmos diagnósticos que incluyan patologísas de alta prevalencia femenina; acceso a salud mental no medicalizado.
Adultez media (35-55): Perimenopausia, riesgo cardiovascular diferenciado, carga de cuidados, burnout. LA GRAN BRECHA. RESPUESTA: línea de atención clínca específica; protocolos cardiovasculares con presentaciones atípicas.
Climaterio y menopausia (45-65): Osteoporosis, riesgo CV, sexualidad, calidad de vida. NO EXISTE como línea presupuestaria explícita en la mayoría de los sistemas. RESPUESTA: programa de seguimiento activo; profesionales capacitados.
Adulta mayor (65+): Mayor carga de enfermedad crónica, dependencia, soledad, pobreza. El 60% del grupo de mayor edad son mujeres. RESPUESTA: envejecimiento diferenciado con soporte social activo.
Transversal a todos los ciclos: Violencia de género; doble carga de trabajo; acceso a liderazgo en el sistema de salud. RESPUESTA: protocolos de detección activa; derechos laborales con perspectiva de género; paridad en jefaturas.
Cuadro D — Herramientas para transformar el presupuesto sanitario con perspectiva de géneroTres instrumentos con evidencia de efectividad en sistemas públicos
Herramienta y contenido
Evidencia de impacto
① Gender-Responsive Budgeting (GRB)
Ruanda (2008-2020):
Clasificar cada línea presupuestaria por su impacto diferencial de género.
64% mujeres en parlamento → redistribución interna del presupuesto sanitario hacia APS, salud materna y salud mental.
Analizar quiénes son los beneficiarios reales por sexo.
Contabilizar el costo que las políticas trasladan al trabajo de cuidados no remunerado.
Suecia (2010-2020):
GRB reveló 78% del gasto en transporte beneficiaba flujos masculinos. Redistribución sin aumento del gasto total.
② Auditorías de género en el gasto ejecutado
Verificar coherencia entre compromisos declarados y asignación real.
Kerala, India:
Publicar resultados nominalmente por institución.
Comités paritarios asignaron 2,3× más recursos a salud reproductiva, nutrición y violencia de género.
Comparar con indicadores de carga de enfermedad diferenciada.
Bolivia:
③ Mesas paritarias como condición de financiamiento
Mayor representación femenina → mayor gasto per cápita en APS y menor internación evitable.
Vincular el acceso a partidas de inversión a composición paritaria de la junta.
Incorporar indicadores de paridad en Programa SUMAR y equivalentes regionales.
Principio general (Elson & Sharp, 2010):
La paridad deja de ser aspiración y se convierte en condición.
Cambiar quién preside la mesa cambia lo que llega a la mesa.
▶ Cuadro E — Hoja de ruta integrada: secuencia de activación del cambio estructuralTres horizontes temporales con criterio de capacidad generativa
CORTO PLAZO (0-12 meses) — Hacer visible lo invisible
• Publicar (con nombre de cada institución) el % de mujeres en cada nivel jerárquico del sistema.
• Exigir desagregación por sexo en los informes de resultado como condición de renovación de acreditación.
• Incorporar paridad de género en mesas presupuestarias como condición de financiamiento.
• Reencuadrar: presentar la perspectiva de género como estándar de calidad clínica, no como agenda política.
MEDIANO PLAZO (1-3 años) — Cambiar las reglas del juego
• Cuotas obligatorias del 50% en juntas hospitalarias y órganos ministeriales.
• Criterios de selección de jefaturas escritos y auditables que eliminen la disponibilidad informal.
• Protocolos clínicos de cardiopatía, autoinmunes y salud mental actualizados con perspectiva de género.
• Evaluación de desempeño directivo con objetivos de paridad medibles.
LARGO PLAZO (3-10 años) — Sostener el cambio con cultura y formación
• Perspectiva de género como competencia exigible en residencias médicas y recertificación.
• Presupuesto con perspectiva de género integrado al ordinario, con auditoría anual pública.
• Líneas de atención específicas para etapas del ciclo de vida no reproductivo (climaterio, adultez media, vejez femenina).
• Rankings públicos anuales de paridad de género por establencimiento: la presión horizontal entre pares como motor de cambio.
8. Discusión
8.1 La secuencia importa tanto como el contenido
El hallazgo central de este trabajo es que el orden de activación de las palancas determina su efectividad. Si se comienza por los datos sin cambiar quién los interpreta, los mismos datos pueden ser interpretados de modo que no generen acción. Si se comienza por los protocolos sin datos que los justifiquen, la resistencia técnica los neutraliza. La paridad en el liderazgo es la primera palanca porque es la condición de posibilidad de las demás.
8.2 El reencuadre como estrategia de amplitud de coalición
Un hallazgo transversal de la revisión es la efectividad del reencuadre —la conversión del lenguaje de los derechos al lenguaje de la calidad y la eficiencia— para generar adhesión en actores que no se identifican con el marco de equidad.[47,48] Este reencuadre no es una concesión ideológica: es una estrategia de ampliación de la coalición de cambio. Las intervenciones que se movilizan por razones de calidad o eficiencia y producen impacto en equidad son igualmente válidas.
8.3 El caso argentino: laboratorio de la brecha entre declaración y resultado
Argentina tiene el 71% de mujeres en el sector salud, un marco normativo de género relativamente desarrollado[49] y una brecha persistente entre ese marco y los resultados medidos en jefaturas y protocolos. Este caso expone el mecanismo de acumulación sin aprendizaje:[11] cada nueva ley o plan se superpone sobre los anteriores sin transformar la arquitectura de incentivos. La activación de la palanca de rendición de cuentas —vinculando el Programa SUMAR y la acreditación ITAES al cumplimiento de métricas de paridad— es la intervención de menor costo con mayor potencial de ruptura en el corto plazo.
8.4 Limitaciones
Las limitaciones propias de la revisión narrativa incluyen el sesgo de publicación hacia contextos de altos ingresos, que restringe la transferibilidad directa a sistemas latinoamericanos. Se requieren estudios de evaluación de impacto con diseños cuasi-experimentales en la región para cada una de las cuatro palancas identificadas.
9. Conclusiones
El cambio estructural para priorizar la salud de la mujer no comienza con una reforma de contenido: comienza con una reforma de las reglas que determinan quién decide ese contenido. La paridad en los órganos de gobierno es el punto de entrada porque es la condición de posibilidad de todas las intervenciones posteriores.
Tres principios sintetizan la hoja de ruta: (1) la perspectiva de género como estándar de calidad, no como agenda política; (2) la transparencia nominada como mecanismo de presión horizontal; y (3) los mecanismos obligatorios como condición necesaria, ya que las intervenciones voluntarias son insuficientes.
Si los recursos son limitados y debe elegirse una sola acción primera: publicar, con nombre de cada institución, el porcentaje de mujeres en cada nivel jerárquico del sistema de salud, y vincular ese dato a la acreditación y al financiamiento. El sistema que no puede mirarse en ese espejo no puede cambiar lo que no está dispuesto a ver.
10. Referencias
Las referencias se presentan en orden de primera aparición en el texto.
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El mundo actual se caracteriza por una creciente inestabilidad que desafía las herramientas tradicionales de planificación y gestión. Para comprender esta nueva realidad, se empezó a utilizar el modelo VUCA (un acrónimo de Volatility -Volatilidad-, Uncertainty -Incertidumbre-, Complexity -Complejidad- i Ambiguity-Ambigüedad), originado en el entorno militar estadounidense después de la Guerra Fría y adoptado ampliamente en la gestión empresarial (Bennett & Lemoine, 2014). Este modelo no solo ayuda a las organizaciones a identificar y describir las características fundamentales de su entorno, sino que también ofrece un marco para desarrollar estrategias más flexibles y resilientes. En un mundo donde las condiciones del mercado pueden cambiar drásticamente en un corto período, el modelo VUCA se convirtió en una herramienta esencial para describir los entornos turbulentos y de alta incertidumbre a los que se enfrentan las organizaciones en un mundo globalizado. La capacidad de adaptarse rápidamente y de anticipar posibles desafíos se ha vuelto crucial, lo que implica que las empresas deben integrar este modelo en todos sus niveles de operación y toma de decisiones, fomentando una cultura que priorice la agilidad y la innovación constante.
El modelo VUCA es útil para describir entornos complejos que afectan la toma de decisiones y la gestión de equipos en las empresas. Tal como se detalla en Harvard Business Review, cada componente de VUCA representa un reto específico: la Volatilidad destaca la rapidez y la inevitabilidad del cambio en el negocio, lo que implica que las empresas deben ser ágiles y adaptarse constantemente; la Incertidumbre señala la falta de previsibilidad en eventos futuros, lo que requiere que los líderes analicen escenarios y desarrollen planes de contingencia; la Complejidad hace referencia a la interconexión de múltiples factores que pueden influir en los resultados, lo que obliga a las organizaciones a adoptar un enfoque más holístico en su estrategia; y finalmente, la Ambigüedad implica la existencia de situaciones donde la información es confusa o contradictoria, sugiriendo que la claridad y la comunicación eficaz son esenciales para navegar en este tipo de entorno. Al comprender y aplicar este modelo, las empresas pueden mejorar su capacidad para enfrentar los desafíos del mundo actual y desarrollar una cultura de resiliencia y adaptación.
Volatilidad: Se refiere a la rapidez y la frecuencia de los cambios en el mercado, lo cual complica a menudo la planificación a largo plazo.(Bennett & Lemoine, 2014)
Incertidumbre: Describe la dificultad de predecir los eventos futuros, una situación que requiere flexibilidad para adaptarse a nuevas circunstancias (Lawrence, 2013).
Complejidad: Indica la presencia de múltiples factores interconectados y, a menudo, difíciles de gestionar conjuntamente (Rodriguez & Rodriguez, 2015).
Ambigüedad: Refleja la falta de claridad respecto al significado de la información, especialmente en entornos donde no existen precedentes claros (Bennett & Lemoine, 2014).
A pesar de su utilidad, VUCA empieza a ser insuficiente para describir la realidad actual. A medida que la realidad se vuelve aún más imprevisible, han surgido nuevos modelos como BANI, RUPT o TUNA para adaptarse mejor a las dinámicas contemporáneas (Sanchez Lopez, 2021).
Modelo BANI
El modelo BANI (Brittle – Fragilidad, Anxious – Ansiedad, Nonlinear – No Linealidad e Incomprehensible – Incomprensibilidad) ofrece una perspectiva más actual para describir la vulnerabilidad del sistema global. Este modelo es especialmente relevante en un mundo que enfrenta numerosas crisis interconectadas, donde las premisas tradicionales de estabilidad y predictibilidad ya no son aplicables.
La fragilidad describe sistemas que se rompen fácilmente en momentos de crisis, como se ha visto con la pandemia de COVID-19, que expuso la debilidad de las cadenas de suministro mundiales. La interrupción de los flujos de mercancías y la escasez de productos esenciales revelaron cuán dependientes son las economías modernas de un sistema que, bajo condiciones normales, parece robusto. Estas crisis no solo destacan la fragilidad, sino también cómo la ansiedad se presentaba en los diversos actores del mercado, desde consumidores preocupados hasta empresas que luchaban por sobrevivir en un entorno incierto.
La ansiedad en los sistemas se manifiesta en el aumento de la incertidumbre, donde los líderes y tomadores de decisiones se sienten abrumados por la falta de información confiable y la velocidad de los acontecimientos. Esto genera decisiones impulsivas y a menudo erradas que pueden agravar aún más la situación.
Por otro lado, la no linealidad sugiere que los efectos de una pequeña acción pueden desencadenar resultados desproporcionados, complicando la planificación y la gestión de riesgos. Eventos aparentemente aislados pueden tener repercusiones globales, lo que exige una comprensión más matizada de las relaciones y dinámicas en juego.
Finalmente, la incomprensibilidad refleja la dificultad de entender completamente el panorama multifacético en el que operan los sistemas complejos. A medida que más variables entran en la ecuación, el desafío de predecir futuros escenarios se vuelve casi insuperable, lo que requiere una revisión continua de nuestras estrategias y enfoques.
En resumen, el modelo BANI proporciona un marco útil para analizar y responder a las vulnerabilidades del sistema global, destacando la importancia de adaptabilidad y resiliencia en un mundo en constante cambio.
La ansiedad refleja la creciente preocupación de las personas en un entorno de cambio constante. Por ejemplo, la rápida evolución de tecnologías como la inteligencia artificial genera ansiedad en muchas personas, especialmente en lo que respecta a su impacto en el mercado laboral (Kalil, 2021).
La “no linealidad” describe el hecho de que los eventos no siempre siguen un orden lógico o progresivo, como se puede ver en las redes sociales y los efectos virales. Una simple publicación puede tener un impacto inesperadamente grande. El efecto no es directamente proporcional a la acción inicial, sino que depende de factores impredecibles (Bakshy et al., 2012).
La incomprensibilidad apunta a la dificultad de dar sentido a la información en un mundo con constantes contradicciones (Cummings & Worley, 2015). En este contexto, el cambio climático se erige como un ejemplo particularmente elocuente, ya que los impactos son difíciles de predecir y comprender plenamente, especialmente por su escala e interdependencias (Stern, 2007). La complejidad de los fenómenos climáticos, que involucran múltiples variables que interactúan entre sí de formas imprevistas, contribuye a esta sensación de confusión e incertidumbre. A medida que surgen nuevos datos y se desarrollan teorías, las narrativas sobre el cambio climático continúan evolucionando, lo que puede llevar tanto a la parálisis como a la desesperación en la sociedad. La necesidad de un marco analítico que permita desglosar y visualizar estas interacciones se vuelve crítica para fomentar una mayor comprensión y facilitar decisiones informadas en el futuro.
Una aportación muy interesante sobre este tema la firma Jeroen Kraaijenbrink, quien critica el uso de este modelo como una manera de explicar el mundo; si no que, por el contrario, el modelo BANI nos dice cómo las personas perciben el mundo. Así, la fragilidad se refiere a la ilusión de fortaleza, la ansiedad hace referencia a la ilusión de control, la “no linealidad” a la ilusión de predictibilidad, y la incomprensibilidad a la ilusión de conocimiento.
Otros modelos alternativos: RUPT y TUNA
RUPT (Rapid -Rápido-, Unpredictable -Impredecible-, Paradoxical -Paradójico- y Tangled -Entrelazado-) y TUNA (Turbulent -Turbulento-, Uncertain -Incierto-, Novel -Nuevo- y Ambiguous -Ambiguo-) son otras alternativas a VUCA y BANI que reflejan aspectos únicos del cambio actual en un entorno empresarial en constante transformación. En un estudio de McKinsey Quarterly, Hamel (2020) explica cómo el modelo TUNA es especialmente útil para entender la industria tecnológica, donde los cambios son tan constantes y vertiginosos que las empresas se ven obligadas a innovar y adaptarse continuamente para no quedarse atrás. Este modelo sugiere que la turbulencia y la incertidumbre pueden ser catalizadores de oportunidades si se manejan adecuadamente. El modelo RUPT, por su parte, destaca la rapidez y la intensidad de ciertos cambios que se presentan sin posibilidad de pausa ni retroceso, lo que obliga a las organizaciones a ser proactivas y flexibles para sobrevivir en un entorno empresarial cada vez más complejo y entrelazado. La interacción de estos dos modelos proporciona un marco conceptual que ayuda a las empresas a anticipar y navegar por los peligros y oportunidades que emergen en sus respectivos sectores, demandando un enfoque estratégico y resiliente (Rodriguez & Rodriguez, 2015).
Todos estos modelos ofrecen una nueva perspectiva sobre cómo gestionar la incertidumbre y la fragilidad. Por ejemplo, según Sanchez Lopez (2021), adaptarse a un entorno BANI exige que las organizaciones sean conscientes de las frágiles conexiones entre mercados y desarrollen estrategias para la resiliencia y la agilidad. Esto implica no solo la identificación de oportunidades, sino también la preparación para posibles crisis. Las empresas que adoptan modelos de gestión adaptables son las que logran sobresalir en entornos VUCA o BANI, ya que están mejor preparadas para enfrentar la complejidad y la ambigüedad (Bennett & Lemoine, 2014). Además, fomentar una cultura organizacional que valore la flexibilidad y el aprendizaje continuo es esencial para navegar con éxito en estos entornos desafiantes. La capacidad de pivotar rápidamente y ajustar las estrategias frente a nuevas realidades del mercado se convierte así en una ventaja competitiva fundamental.
Basado en: Hagenaars LL, Ennis G, Hendlin YH. “Perjuicios de considerar la obesidad como una enfermedad individual.” JAMA Health Forum. 1 de mayo de 2026; 7(5):e260968. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0968
Más de mil millones de personas en el mundo viven con obesidad. La ciencia y la evidencia acumulada son contundentes: reducir esta epidemia a una falla individual o a un asunto estético no sólo es científicamente inexacto, sino políticamente conveniente para quienes se benefician del statu quo. Ha llegado el momento de llamar las cosas por su nombre.
Una epidemia de proporciones globales
La obesidad ha dejado de ser un fenómeno marginal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que desde 1990 la prevalencia de la obesidad se ha más que duplicado en adultos, y cuadruplicado en adolescentes, configurando uno de los mayores desafíos sanitarios de la historia contemporánea. Se estima que para 2030, casi la mitad de la población adulta mundial tendrá sobrepeso u obesidad si las tendencias actuales se mantienen sin cambios.
América Latina no es la excepción. Países como México, Argentina, Chile y Brasil se encuentran entre las naciones con mayores tasas de obesidad en la región. Este fenómeno no reconoce fronteras de edad, género ni clase social, aunque afecta de manera desproporcionada a las poblaciones más vulnerables, quienes tienen menor acceso a alimentos nutritivos y menos herramientas para resistir los entornos alimentarios adversos.
El costo humano y económico es inconmensurable. La epidemia de obesidad se asocia directamente con las principales causas de muerte evitable en el mundo y representa una carga financiera billonaria para los sistemas de salud públicos y privados. Ignorar sus causas estructurales es, en el mejor de los casos, un error; en el peor, una decisión política.
Mucho más que un número en la balanza: las enfermedades asociadas
Reducir la obesidad a una cuestión estética —al aspecto de la persona frente al espejo— es una trivialización peligrosa. La evidencia clínica es inequívoca: la obesidad es un factor de riesgo mayor para un amplísimo espectro de enfermedades crónicas y agudas.
Entre las condiciones más directamente relacionadas se encuentran la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares —incluyendo el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular—, la apnea del sueño, la esteatosis hepática no alcohólica, la osteoartritis, ciertos tipos de cáncer (colorrectal, de mama, de endometrio, entre otros) y trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad. La obesidad también complica el embarazo, eleva el riesgo quirúrgico y reduce la eficacia de numerosos tratamientos médicos.
Dicho de otro modo: cuando hablamos de obesidad, hablamos de años de vida perdidos, de calidad de vida disminuida, de familias golpeadas por enfermedades prevenibles. No de tallas de ropa ni de cánones estéticos. Este cambio de encuadre no es semántico: tiene consecuencias directas sobre las políticas públicas que se diseñan y las inversiones que se priorizan.
El mito de la fuerza de voluntad y la trampa del enfoque individual
Durante décadas, el discurso dominante ha presentado la obesidad como el resultado de decisiones individuales incorrectas: comer demasiado, moverse poco, carecer de disciplina. Este relato, cómodo para ciertos sectores industriales y políticos, ha permeado la cultura popular, los consultorios médicos y hasta las salas de deliberación legislativa.
Sin embargo, la ciencia lo refuta con claridad. La obesidad es una condición multifactorial en la que intervienen factores genéticos, metabólicos, psicológicos, socioeconómicos y, de manera determinante, ambientales. Las personas no desarrollan obesidad en un vacío: lo hacen inmersos en entornos alimentarios que han sido diseñados, con precisión industrial, para maximizar el consumo de productos ultraprocesados de alta densidad calórica, baja calidad nutricional y enorme poder adictivo.
Como señalan Hagenaars, Ennis y Hendlin en un reciente análisis publicado en el JAMA Health Forum (2026), el enfoque predominante que presenta la obesidad como una enfermedad que requiere tratamiento individual debilita el apoyo público y político para abordar las causas profundas de la epidemia. Paradójicamente, cuanto más se personaliza el problema —cuanto más se pone el foco en el individuo que lucha con su peso—, menos disposición colectiva existe para exigir las reformas estructurales que realmente podrían detener la epidemia.
Investigadores de la Universidad de Yale han documentado este efecto con solidez experimental: cuando un reportaje identifica a un niño o adulto con obesidad de manera personalizada, los lectores son consistentemente menos propensos a apoyar políticas de prevención que cuando el problema se presenta en términos colectivos y estructurales. La narrativa del individuo que sufre, lejos de generar solidaridad política, genera parálisis.
Los entornos obesogénicos: el verdadero campo de batalla
Hablar de obesidad sin hablar de los entornos alimentarios es hablar a medias. Las ciudades modernas han sido moldeadas, en gran parte, por los intereses de las industrias procesadoras de alimentos: publicidad omnipresente de productos ultraprocesados, particularmente dirigida a niños y adolescentes; subsidios estatales a materias primas baratas que abaratan los alimentos más nocivos; precios asimétricos que hacen que lo saludable cueste más que lo dañino; desiertos alimentarios en barrios populares donde la única opción accesible es la comida chatarra.
A esto se suma lo que los investigadores denominan la «carrera armamentística de la palatabilidad»: el efecto acumulativo de décadas de ingeniería de alimentos orientada a maximizar el deseo de comer más, mediante combinaciones precisas de azúcar, sal, grasa y aditivos que desactivan los mecanismos naturales de saciedad. No se trata de una metáfora: la neurociencia ha demostrado que estos alimentos activan los mismos circuitos de recompensa que las sustancias adictivas.
Exigir «fuerza de voluntad» a personas que viven en estos entornos es, en el mejor de los casos, una ingenuidad. En el peor, es una estrategia para desviar la responsabilidad de quienes la tienen: las corporaciones alimentarias, los reguladores que las permiten y los gobiernos que las subsidian.
La lección del tabaco: de la píldora a la política
El siglo XX ofrece un precedente poderoso. La epidemia del tabaquismo no se doblegó a base de parches de nicotina ni de campañas que imploraban a los fumadores tener más fuerza de voluntad. Se doblegó con impuestos, con restricciones de acceso, con prohibición de publicidad, con espacios libres de humo y con la exposición pública de las maniobras de desinformación de la industria tabacalera. Es decir, con política pública orientada a transformar el entorno, no solo a tratar al individuo.
La analogía con la obesidad es directa. Las herramientas existen: impuestos a las bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados —recomendados por la propia OMS—, etiquetado frontal claro y obligatorio, restricción de publicidad de comida chatarra dirigida a menores, regulación de los subsidios a commodities que distorsionan los precios a favor de lo insalubre, y fortalecimiento de los entornos alimentarios escolares. Muchos países han comenzado a aplicar algunas de estas medidas con resultados prometedores.
Lo que falta, en demasiados casos, es la voluntad política para sostenerlas frente a la presión de las industrias afectadas, que destinan recursos inconmensurables al cabildeo y a la producción de duda científica —otra táctica calcada del manual de la industria tabacalera.
El rol de la medicina y la trampa de los GLP-1
La irrupción de los fármacos agonistas del receptor GLP-1 —como la semaglutida— ha generado un entusiasmo comprensible en la comunidad médica y mediática. Su eficacia para reducir el peso en personas con obesidad es real y significativa, y su potencial para mejorar la calidad de vida de millones de pacientes no debe minimizarse.
Sin embargo, el debate público saturado por estos fármacos conlleva riesgos colaterales. Primero, consolida la narrativa de la obesidad como problema médico-individual, susceptible de ser resuelto con una inyección semanal, desincentivando la presión sobre los entornos que la provocan. Segundo, su costo hace que sean inaccesibles para la mayoría de las personas que más los necesitarían, reproduciendo y profundizando las inequidades en salud. Tercero, al crear la expectativa de una solución tecnológica, desplaza el espacio político y fiscal disponible para las medidas preventivas de mayor impacto poblacional.
La comunidad médica tiene aquí una responsabilidad especial. Como señalan los investigadores de JAMA Health Forum, los profesionales de la salud que tratan la obesidad podrían usar su credibilidad pública no sólo para hablar de tratamientos, sino para amplificar los debates políticos sobre las causas estructurales de la epidemia. Tratar a los pacientes con dignidad y sin estigma, al tiempo que se ejerce presión colectiva sobre los entornos que los enferman: eso sería actuar a la altura de la crisis.
Es tiempo de replantear el debate
Replantear la obesidad como un resultado de políticas públicas deficientes, influenciadas por intereses corporativos, generará resistencias. Las industrias alimentaria, farmacéutica y del bienestar se benefician económicamente del modelo actual —que patologiza al individuo sin transformar el entorno— y tienen capacidad y voluntad para defender ese modelo. Los responsables políticos que han sido permeados por estos intereses resistirán el cambio de encuadre.
Pero la ciudadanía, los medios de comunicación, los profesionales de la salud y la sociedad civil tienen el poder de forzar ese replanteo. La evidencia está disponible. Las herramientas de política pública existen. Lo que se requiere es la decisión colectiva de exigir que se apliquen.
La obesidad no es la historia de millones de personas que fallaron individualmente. Es la historia de un sistema económico y regulatorio que ha fallado colectivamente a esas personas. Y las historias colectivas tienen soluciones colectivas.
Editorial elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz, Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Este editorial toma como referencia central el análisis de Hagenaars LL, Ennis G, Hendlin YH. “Perjuicios de considerar la obesidad como una enfermedad individual.” JAMA Health Forum. Publicado en línea el 1 de mayo de 2026; 7(5):e260968. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0968
AUSENTISMO EN ENFERMERÍA Conclusiones y Síntesis Análisis integral: magnitud · causas · multiempleo · perspectiva de género
El presente documento sintetiza las conclusiones del análisis integral sobre ausentismo en enfermería, abordado desde sus causas estructurales, la comparación entre sector público y privado, el impacto de los turnos, el fenómeno del multiempleo y su intersección con la jefatura de hogares monoparentales. El ausentismo en enfermería no es un problema de actitud individual: es el resultado visible de un sistema de trabajo que exige demasiado y retribuye demasiado poco.
1. Magnitud del problema
El ausentismo en enfermería es uno de los más elevados del mercado laboral. En América Latina las tasas oscilan entre el 18% y el 74%, con un promedio del 38%, muy por encima del 4% histórico de otros sectores. En Argentina, los sectores salud y educación registran índices que superan el 10% de la dotación, mientras la Organización Internacional del Trabajo (OIT) recomienda que el ausentismo no programado no supere el 2,5%.
Sector / Turno
Tasa de ausentismo estimada
Sector público
15 – 25%
Sector privado
8 – 12%
Turno nocturno
12 – 20%
Turno diurno
5 – 8%
Nivel óptimo (OIT)
≤ 2,5% (no programado)
Meta realista con gestión activa (ARG)
3 – 5%
Conclusión 1 La brecha entre las tasas actuales y el nivel óptimo es de entre 3 y 10 veces. Esto indica que el problema no es marginal ni coyuntural: es estructural y requiere intervención sistémica, no solo operativa.
2. Causas multidimensionales
El ausentismo en enfermería responde a una combinación de factores que operan en simultáneo. Atribuirlo a una causa única lleva inevitablemente a intervenciones parciales e ineficaces.
2.1 Condiciones de trabajo
Sobrecarga permanente, jornadas de 8 a 12 horas con alta demanda física y emocional.
Turnos rotativos y nocturnos que alteran el ritmo circadiano y degradan la salud a largo plazo.
Déficit crónico de dotación: cuando hay ausentes, quienes asisten trabajan en condiciones de mayor riesgo.
Falta de insumos y EPP: la frustración ante condiciones precarias también genera ausentismo.
2.2 Salud ocupacional
Las lesiones osteomusculares constituyen el 48% de los casos de ausentismo, concentradas en auxiliares de enfermería.
El síndrome de burnout afecta al 14–16% en unidades de alta complejidad (UCI, guardia).
Los trastornos del sueño asociados al turno nocturno deterioran la salud física y mental de forma acumulativa.
2.3 Factores organizacionales
Baja satisfacción laboral y escaso reconocimiento profesional.
Relaciones interpersonales conflictivas y liderazgos rígidos o autoritarios.
Falta de autonomía, participación y desarrollo de carrera.
Conclusión 2 El 92% del ausentismo corresponde a incapacidad laboral genuina (enfermedad, accidente, lesión), no a conducta fraudulenta. Tratar el ausentismo como un problema de disciplina en lugar de como una señal de deterioro en las condiciones de trabajo es el error de gestión más frecuente y más costoso.
3. Sector público vs. privado
Las diferencias entre sectores no son casuales: responden a estructuras laborales distintas que generan incentivos y controles diferentes.
Dimensión
Sector público
Sector privado
Tasa de ausentismo
15 – 25%
8 – 12%
Estabilidad laboral
Alta (inamovilidad)
Menor — mayor presión asistencial
Control de asistencia
Menor
Mayor
Dotación estructural
Déficit crónico
Variable
Condiciones de trabajo
Mayor precariedad de insumos
Mejor equipamiento relativo
UCI y guardia
Ausentismo elevado en ambos sectores
Ausentismo elevado en ambos sectores
La diferencia no significa que el sector privado resuelva el problema: la presión para asistir aun estando enfermo genera ‘presentismo’, que deteriora la calidad asistencial de forma silenciosa y eventualmente también se convierte en ausentismo. En servicios de alta complejidad (UCI, urgencias, neonatología), las diferencias intersectoriales se achican porque el peso de la carga es similar.
Conclusión 3 El sector público necesita urgentemente mejorar el control y la gestión del ausentismo. El sector privado necesita abordar el presentismo y la rotación como las dos caras del mismo problema. En ambos casos, la dotación insuficiente es el amplificador central.
4. El turno nocturno como factor de riesgo diferencial
El trabajo nocturno no es simplemente ‘trabajar en horario diferente’. Implica una ruptura sistemática del ritmo circadiano con consecuencias acumulativas sobre la salud.
Los trabajadores nocturnos presentan tasas de ausentismo 2 a 4 veces superiores a los de turno diurno.
La calidad de los cuidados percibida es significativamente menor en turno nocturno.
Los efectos negativos se acentúan con la edad y los años de antigüedad en trabajo nocturno.
La doble exposición —nocturno en un empleo, diurno en otro— multiplica exponencialmente los riesgos.
Conclusión 4 El turno nocturno no debería ser permanente ni indefinido. Las instituciones que mantienen personal nocturno por años sin rotación ni límites están acelerando el deterioro de ese personal y generando un ausentismo que podría haberse prevenido.
5. El multiempleo: síntoma de un sistema que no paga lo que vale
El multiempleo —doble o triple vínculo laboral— no es una elección libre: es una respuesta racional a salarios que no alcanzan para sostener un hogar. Y una vez instalado, retroalimenta el ausentismo de manera que se vuelve muy difícil romper sin intervención estructural.
El circuito
Salario insuficiente → necesidad de segundo/tercer empleo → jornadas reales de 14 a 18 horas → fatiga extrema → enfermedad / lesión → ausentismo → descuento salarial → más presión económica → más multiempleo.
Consecuencias documentadas
Fatiga crónica que deteriora la concentración y la capacidad de toma de decisiones clínicas.
Los turnos superiores a 12 horas se asocian con un aumento del 30% en los errores de medicación.
La sobrecarga en enfermería eleva la mortalidad hospitalaria hasta un 7% por cada paciente adicional asignado.
La fatiga laboral prolongada reduce la productividad en un 20% y duplica la probabilidad de incidentes adversos.
Conclusión 5 El multiempleo en enfermería es una falla de política salarial, no una preferencia laboral. Mientras el salario de un solo empleo no permita sostener un hogar, todas las demás intervenciones para reducir el ausentismo tienen un techo muy bajo.
6. La jefatura de hogar monoparental: el factor más invisibilizado
La intersección entre la feminización de la enfermería, el multiempleo y la jefatura de hogares monoparentales configura el escenario de mayor vulnerabilidad en toda la problemática del ausentismo.
Los datos del contexto
Aproximadamente el 70% del personal de enfermería en Argentina son mujeres.
En el 10% de hogares de menores ingresos, las mujeres encabezan el 55% de los hogares.
Los ingresos promedio de las mujeres son un 27% menores al considerarse ‘complementarios’ al salario masculino, aunque para muchas son el único ingreso.
La triple jornada
La enfermera jefa de hogar monoparental enfrenta simultáneamente tres jornadas de trabajo:
Jornada 1 (remunerada): turno hospitalario de 8 a 12 horas, con toda la carga física y emocional que implica.
Jornada 2 (doméstica): limpieza, cocina, compras, trámites, organización del hogar — entre 3 y 4 horas diarias no remuneradas y no reconocidas.
Jornada 3 (cuidados): crianza, salud y escolaridad de los hijos, cuidado de adultos mayores dependientes — sin pareja ni red que la redistribuya.
A diferencia del hogar biparental donde la segunda y tercera jornada pueden redistribuirse, en el hogar monoparental recaen íntegramente sobre una sola persona. El resultado es un agotamiento total que no deja espacio para la recuperación.
Tipos de ausentismo específicos
Tipo de ausencia
Por qué ocurre
Frecuencia relativa
Hijo/a enfermo/a
Sin otra persona que quede en el hogar
Muy alta
Citas médicas/escolares
No puede delegar; llega tarde o se retira antes
Alta
Fatiga acumulada
Triple jornada sin recuperación real
Muy alta
Salud mental deteriorada
Depresión, ansiedad: 15% más en triple carga
Alta
Falta en segundo empleo
Prioriza emergencia familiar
Alta
Enfermedad propia
Sistema inmune debilitado por agotamiento crónico
Muy alta
Conclusión 6 El ausentismo de las enfermeras jefas de hogar monoparental no es negligencia laboral: es la expresión lógica de una sobrecarga que ninguna persona podría sostener de manera indefinida. Penalizarlo sin atender sus causas es injusto e ineficaz.
7. Estrategias para la reducción del ausentismo
Las estrategias eficaces deben actuar en múltiples niveles al mismo tiempo. Las intervenciones aisladas tienen efectos marginales y de corto plazo.
Nivel de intervención
Medidas clave
Remuneración (raíz del multiempleo)
Salario suficiente para sostener un hogar con un solo empleo. Equiparación gradual entre sectores.
Dotación de personal
Ratio enfermera-paciente adecuado. Banco de suplentes entrenados para cubrir ausentismo esperado.
Organización de turnos
Límite de turno nocturno continuo. Rotación planificada. Flexibilidad para jefes de hogar monoparental.
Salud ocupacional
Prevención de lesiones osteomusculares (ergonomía, pausas activas). Atención psicológica institucional.
Motivación y cultura
Reconocimiento del rol. Participación en decisiones. Desarrollo de carrera clínica.
Gestión e información
Registro sistemático por causa, turno y servicio. Entrevista de retorno al trabajo. Indicadores mensuales.
Infraestructura de cuidados
Guardería u oferta de cuidado infantil en el hospital. Licencias por enfermedad de hijos sin descuento.
Conclusión 7 Sin abordar la remuneración y la infraestructura de cuidados, las demás intervenciones actúan sobre los síntomas. Son necesarias pero insuficientes. El verdadero techo del ausentismo en enfermería lo define la política pública, no la gestión hospitalaria.
8. Conclusión general
El ausentismo en enfermería es, en esencia, la factura que pasa el cuerpo humano cuando un sistema de salud decide que es más barato reemplazar personal que cuidarlo. Su reducción sostenible requiere actuar en tres frentes simultáneamente: Política salarial: un salario que haga innecesario el multiempleo es la intervención con mayor impacto individual sobre el ausentismo. Política de dotación y organización del trabajo: la escasez de personal es tanto causa como consecuencia del ausentismo; dotaciones insuficientes generan el círculo vicioso. Política de cuidados: guarderías, licencias familiares y flexibilidad de turno para jefes de hogar son condiciones habilitantes, no beneficios opcionales. Mientras la sociedad siga delegando en las enfermeras el cuidado de los enfermos sin asumir el cuidado de las enfermeras, el ausentismo seguirá siendo, ante todo, una consecuencia previsible y evitable.
DOCUMENTO DE ANÁLISIS EN GÉNERO Y SISTEMAS DE SALUDLA PARADOJA XXFeminización del cuidado, desvaloración del trabajo y exclusión del liderazgo en salud Definición · Manifestaciones · Datos globales · Propuestas de resolución ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Compilación y edición académica:Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular — Universidad ISALUD Buenos Aires, mayo de 2026
Con referencias bibliográficas 2010–2026
1. QUÉ ES LA PARADOJA XX
La Paradoja XX es el nombre con el que Women in Global Health, la Organización Mundial de la Salud y numerosos investigadores designan la contradicción estructural más llamativa de los sistemas de salud contemporáneos: las mujeres constituyen el 70% de la fuerza laboral sanitaria mundial, pero solo ocupan el 25% de los puestos de liderazgo y el 5% de las posiciones directivas de mayor jerarquía en organizaciones de salud globales. La paradoja recibe su nombre del cromosoma XX como símbolo del sexo femenino: quienes por mandato biológico y cultural han sido asignadas al cuidado dominan la ejecución del trabajo sanitario pero están sistemáticamente excluidas de su conducción, diseño y gobierno (Women in Global Health / OMS, 2019; Batson, Rao Gupta y Barry, 2021).
La formulación más precisa del concepto fue publicada en el informe «La situación de la mujer y el liderazgo en la sanidad mundial» (Women in Global Health, 2023): si los puestos de liderazgo se distribuyeran en proporción a la presencia femenina en la fuerza laboral, el 70% de los líderes sanitarios serían mujeres. Ocurre exactamente lo contrario: los hombres, que representan menos del 30% del personal sanitario, ocupan el 75% de los cargos directivos. Esta inversión sistemática no es un accidente estadístico sino el resultado de estructuras de poder, normas culturales y políticas institucionales que reproducen la desigualdad de género en el corazón mismo del sistema que cuida la salud de la humanidad.
La Paradoja XX en cifras (2023–2026) Las mujeres son el 70% de la fuerza laboral sanitaria mundial pero solo el 25% de sus líderes. En América Latina ocupan el 72,8% del personal sanitario y menos del 30% de los cargos directivos (OPS, 2025). El 69% de las organizaciones sanitarias mundiales está dirigido por hombres y el 80% de los presidentes de consejos ejecutivos son varones. La brecha salarial de género en el sector sanitario alcanza el 25% a nivel global y supera los 20 puntos porcentuales en América Latina.
2. RAÍCES CONCEPTUALES: FEMINIZACIÓN DEL CUIDADO
2.1 El cuidado como trabajo feminizado
Para comprender la Paradoja XX es necesario situar el concepto dentro del marco más amplio de la feminización del cuidado, que designa el proceso histórico y cultural por el cual las tareas de cuidar —en su dimensión doméstica, comunitaria y profesional— han sido asignadas preferente y sistemáticamente a las mujeres, naturalizadas como extensión de su rol reproductivo, y consecuentemente desvaloradas en términos económicos, simbólicos y políticos (Rodríguez Enríquez, 2015; Tronto, 1987).
Esta asignación no es biológicamente determinada sino socialmente construida. Las mujeres cuidan porque se les ha enseñado que deben cuidar, porque las estructuras familiares y laborales asumen que lo harán, y porque los sistemas de protección social están diseñados —implícita o explícitamente— sobre esa presunción. Según cifras de la CEPAL y la OIT, las mujeres en América Latina dedican en promedio tres veces más tiempo que los hombres al trabajo de cuidado no remunerado. El principal motivo por el que las mujeres de la región no trabajan de forma remunerada ni estudian es precisamente la carga del cuidado doméstico (CEPAL, 2020; Fundación Gabo, 2022).
En el ámbito sanitario profesional, esta feminización del cuidado se materializa en la sobrerrepresentación femenina en las categorías laborales que implican contacto directo con el paciente —enfermería, trabajo social, auxiliares de salud, fisioterapia—, frente a una presencia masculina dominante en las posiciones de mayor estatus técnico y poder institucional —medicina especializada, gestión hospitalaria, investigación básica, docencia universitaria de alta jerarquía—. Esta distribución no responde a diferencias de capacidad sino a la interiorización de una jerarquía de género que asocia el cuidado con la feminidad y la autoridad técnico-científica con la masculinidad (Ramacciotti y Zangaro, 2019).
«La paradoja es evidente: discutimos la arquitectura del sistema de salud, pero muy poco las condiciones de quienes lo hacen funcionar cada día.» — Razon Publica, Colombia, 2026
2.2 La doble presencia y el trabajo invisible
El sociólogo italiano Luigi Balbo acuñó en 1978 el concepto de doppia presenza —doble presencia— para describir la situación de las trabajadoras que simultáneamente son requeridas en el mercado laboral y en el ámbito doméstico del cuidado. Este concepto sigue siendo analíticamente vigente para comprender la posición de las mujeres en el sistema sanitario: la profesional de la salud trabaja en el hospital o el consultorio durante la jornada laboral y, al regresar al hogar, asume la mayor parte del cuidado de hijos, mayores y personas dependientes. Esta sobrecarga estructural —la llamada carga mental— condiciona las posibilidades reales de formación de posgrado, movilidad geográfica y dedicación a las carreras directivas.
El trabajo de cuidado no remunerado que realizan las mujeres en el hogar subsidia invisiblemente el funcionamiento del sistema sanitario: son las cuidadoras informales quienes absorben buena parte de la atención que el sistema no provee o no puede proveer —seguimiento postoperatorio, rehabilitación domiciliaria, cuidado de enfermos crónicos, gestión de medicación—.
Esta contribución económicamente valorada por la CEPAL en porcentajes del PIB equivalentes a entre el 15% y el 25% según el país, es sistemáticamente invisible en las cuentas nacionales y en las políticas sanitarias (Batthyány, 2021).
3. MANIFESTACIONES DE LA PARADOJA XX
3.1 Segregación ocupacional vertical: el techo de cristal
La segregación ocupacional vertical en el sector sanitario se manifiesta como la infrarrepresentación de mujeres en los escalones superiores de la jerarquía institucional, fenómeno conocido popularmente como techo de cristal. A medida que se asciende en la estructura organizacional —de enfermera a supervisora, de médica residente a jefa de servicio, de directora asistencial a gerente general, de investigadora a catedrática—, la presencia femenina decrece de forma consistente y estadísticamente significativa en todos los países y sistemas sanitarios estudiados.
En España, las mujeres representan más del 70% del alumnado en carreras de salud y del personal sanitario activo, pero apenas el 20% de los altos cargos (El Economista, 2021). En el ámbito académico, las cátedras universitarias en ciencias de la salud siguen siendo ocupadas mayoritariamente por hombres. En América Latina, solo el 31% de los ministerios de salud tiene a una mujer como máxima autoridad (OPS, 2025). A nivel global, el 69% de las organizaciones sanitarias mundiales está dirigido por varones y el 80% de los presidentes de consejos ejecutivos también lo son (Women in Global Health, 2023).
Indicador
Fuerza laboral (%)
Liderazgo (%)
Mundo (OMS/WGH 2023)
70%
25%
América Latina (OPS 2025)
72,8%
<30%
Colombia — enfermería (2026)
87%
<20%
España — sector sanitario (INE 2022)
75%
20%
Org. sanitarias mundiales — dirección
70%
31%
Presidentes de consejos ejecutivos glob.
70%
20%
Los estudios cualitativos identifican como mecanismos de mantenimiento del techo de cristal: la penalización informal a las mujeres que adoptan estilos de liderazgo asertivos (‘el doble estándar del liderazgo’), la exigencia de disponibilidad total incompatible con responsabilidades de cuidado, la ausencia de redes de mentoría formal para mujeres en posiciones medias, y los sesgos cognitivos inconscientes de los evaluadores y los comités de selección que asocian el liderazgo con rasgos socialmente masculinos (Riche et al., 2023; Batson et al., 2021).
3.2 Segregación ocupacional horizontal: la división por especialidades
La segregación horizontal designa la concentración diferenciada de mujeres y hombres en distintas especialidades o categorías profesionales dentro del mismo sector. En salud, esta segregación es especialmente pronunciada: la enfermería es una profesión con un 84,2% de mujeres en España y más del 87% en Colombia; la pediatría, la medicina familiar y la psiquiatría están marcadamente feminizadas; la cirugía, la ortopedia, la cardiología intervencionista y la neurología siguen siendo especialidades con mayoría masculina y mayor remuneración y prestigio social (Dutta et al., 2024; El Economista, 2023).
Esta distribución no es casual: refleja y reproduce la jerarquía de género mediante la cual el trabajo relacional y de cuidado directo —que las mujeres realizan mayoritariamente— es percibido como menos técnico, menos científico y menos valioso que el trabajo instrumental e intervencionista asociado a la masculinidad. La infravalorización de las capacidades y metodologías de enfermería, descrita por Enfermería Clínica (2015) como ‘feminización del estatus profesional subalterno’, es una manifestación directa de este mecanismo.
3.3 Brecha salarial de género en salud
El sector sanitario no es una excepción a la brecha salarial de género: al contrario, la combina con la brecha ocupacional de forma que produce resultados especialmente pronunciados. La OMS y Women in Global Health estiman una diferencia salarial del 25% a nivel global entre hombres y mujeres en el sector. En América Latina, la brecha alcanza los 20 puntos porcentuales (OPS, 2025). Esta diferencia se explica por la combinación de tres factores: la concentración femenina en categorías laborales de menor remuneración (enfermería frente a medicina especializada), las interrupciones de carrera asociadas a la maternidad y el cuidado, y la discriminación salarial directa dentro de las mismas categorías profesionales.
El impacto de las interrupciones de carrera es especialmente relevante en el contexto del cuidado: en España, la mayoría de las excedencias por cuidados familiares e hijos son solicitadas por mujeres, lo que repercute directamente en su remuneración, su acceso a complementos de productividad, y sus derechos de jubilación (CGCOM, citado en El Economista, 2021). El sistema no solo no compensa esta contribución social sino que la penaliza laboralmente.
3.4 Invisibilización en la investigación biomédica
Una dimensión menos analizada pero igualmente significativa de la Paradoja XX es la invisibilización de las mujeres como sujeto de investigación biomédica. La medicina ha operado históricamente bajo la presunción de que el cuerpo masculino era el cuerpo universal, y que los hallazgos obtenidos en muestras mayoritariamente masculinas eran generalizables a las mujeres. Esta presunción ha tenido consecuencias clínicas directas: dosificaciones farmacológicas inadecuadas, infradiagnóstico de patologías cardíacas en mujeres, y escasa inversión en investigación sobre enfermedades prevalentes o exclusivas del sexo femenino.
La paradoja se completa: las mujeres son quienes más interactúan con el sistema de salud —como pacientes, como cuidadoras informales y como profesionales—, pero son quienes menos han sido estudiadas como sujetos diferenciados en la investigación biomédica, quienes menos dirigen las agendas de investigación, y quienes menos recursos perciben de las asignaciones presupuestarias en innovación en salud femenina (IM Médico, 2024; New Medical Economics, 2025).
4. EL CICLO DE REPRODUCCIÓN DE LA PARADOJA
La Paradoja XX no es un estado estático sino un ciclo que se autorreproduce mediante mecanismos interconectados. Comprender su lógica circular es imprescindible para intervenir de forma eficaz:
Mandato cultural del cuidado → las niñas son socializadas para cuidar; los niños para mandar. Esto orienta las elecciones vocacionales y los estilos de liderazgo desde la infancia.
Concentración femenina en profesiones de cuidado → la feminización de las profesiones sanitarias de contacto directo las devalúa simbólicamente y económicamente, creando un círculo vicioso: cuanto más femenina es una profesión, menor es su estatus y remuneración percibidos.
Doble jornada y carga de cuidado doméstico → la imposibilidad de dedicar tiempo a posgrados, redes profesionales y movilidad geográfica limita el ascenso de las mujeres en la jerarquía institucional.
Exclusión del liderazgo → la subrepresentación femenina en los órganos de gobierno sanitario reproduce políticas, estructuras y culturas organizacionales que no cuestionan las desigualdades de género.
Agenda de investigación sesgada → los líderes masculinos diseñan agendas de investigación que invisibilizan las necesidades diferenciadas de salud de las mujeres, perpetuando el sesgo androcéntrico de la biomedicina.
Retorno al mandato cultural → el ciclo se cierra: los sistemas sanitarios producidos por esta estructura reproducen y legitiman la división de roles de género que les dio origen.
La paradoja de la compasión como rasgo devaluado Women in Global Health (2023) señala una dimensión especialmente irónica de la Paradoja XX: los rasgos asociados al liderazgo femenino —empatía, orientación al cuidado, comunicación integradora— son los más demandados por los pacientes y los más asociados a mejores resultados clínicos y de experiencia del usuario, pero son los más infravaluados en los criterios de selección para puestos directivos. El sistema sanitario existe para cuidar a las personas en su mayor vulnerabilidad, pero organiza su liderazgo con los criterios de valor opuestos al cuidado.
5. DIMENSIÓN LATINOAMERICANA
5.1 Datos regionales
En América Latina, la Paradoja XX adquiere rasgos específicos determinados por la intersección de género con clase social, etnicidad y acceso diferencial a la educación. Según el informe El liderazgo de las mujeres en la salud de las Américas (Task Force Interamericano / OPS, 2025), las mujeres representan el 72,8% del personal sanitario regional y el 87% del personal de enfermería, pero menos del 30% de los cargos directivos. Solo el 31% de los gobiernos de la región tiene a una mujer como máxima autoridad del ministerio de salud, incluidos los países del Caribe.
La brecha salarial regional alcanza los 20 puntos porcentuales entre hombres y mujeres del sector sanitario, una de las más altas de los sectores formales de la economía. En Colombia, el sector del cuidado remunerado —que incluye salud, educación y asistencia social— emplea a unas 2,7 millones de personas, con una participación femenina del 74%; el 87% del personal auxiliar de enfermería son mujeres. Sin embargo, la política nacional de cuidado (CONPES 4143, 2025) no incorpora explícitamente la enfermería como actor estratégico ni aborda la feminización de la profesión con perspectiva transformadora (Razón Pública, 2026).
En Argentina, las mujeres dedicaron en promedio 6 horas y 20 minutos diarios a trabajo de cuidado no remunerado durante la pandemia de COVID-19, frente a 3 horas y 40 minutos de los hombres. Aunque integraron la primera línea asistencial como enfermeras, técnicas y auxiliares, su presencia en los comités nacionales de emergencia sanitaria fue marginal: solo el 25% de los roles directivos en la gestión de la crisis correspondió a mujeres, con una brecha salarial del 25% en el sector (ONU Mujeres, 2020).
5.2 El caso específico de la enfermería
La enfermería es el ejemplo más nítido de la Paradoja XX en América Latina. Es la profesión sanitaria más feminizada —entre el 80% y el 90% de mujeres en todos los países de la región—, la que mayor contacto directo tiene con el paciente, la que mayor carga de trabajo asistencial sostiene, y la que menor remuneración, menor reconocimiento social y menor representación institucional recibe. La contradicción alcanza su máxima expresión en Colombia, donde el 87% del personal auxiliar de enfermería son mujeres pero la normativa que regula la profesión sigue siendo fragmentada, desactualizada y carente de perspectiva de género (Razón Pública, 2026).
El sesgo se extiende al reconocimiento académico: en España, las enfermeras no tienen reconocida la categoría A1 en el sistema de función pública, lo que les impide acceder a los mismos puestos de mando que otros profesionales con formación equivalente, pese a que su titulación universitaria es de grado. Esta restricción normativa, denunciada por el Consejo General de Enfermería de España, es un ejemplo de cómo la feminización de una profesión produce discriminación institucionalizada (El Economista, 2023).
6. CÓMO RESOLVER LA PARADOJA XX
6.1 Marco de acción: el triple dividendo de género
Women in Global Health (2023) propone el concepto de triple dividendo de género para argumentar que resolver la Paradoja XX no es solo una exigencia de justicia sino también una inversión con retorno múltiple: produce justicia económica para las mujeres, mejora los resultados en salud para las poblaciones, y fortalece la eficacia de los sistemas sanitarios. Un liderazgo más diverso produce políticas más inclusivas, agendas de investigación más completas, y organizaciones con mayor capacidad de respuesta ante crisis sanitarias.
La OMS, la OPS y el Task Force Interamericano identifican tres niveles de intervención que deben activarse de forma simultánea: el nivel de los sistemas y las políticas públicas, el nivel organizacional e institucional, y el nivel individual y cultural. Las intervenciones que operan en un solo nivel han demostrado ser insuficientes: los programas de mentoría para mujeres no producen cambios sostenidos si las estructuras organizacionales siguen siendo incompatibles con la doble jornada; y las políticas de cuotas son ineficaces si la cultura organizacional deslegitima el liderazgo femenino.
6.2 Intervenciones en el nivel de sistemas y políticas públicas
Paridad de género obligatoria en órganos de gobierno sanitario: establecer por ley o regulación que los consejos de administración, juntas directivas y comités de crisis de los sistemas de salud públicos incorporen un mínimo del 40% de cada sexo. La evidencia de otros sectores muestra que la paridad normativa es el mecanismo con mayor impacto en el corto plazo (OPS, 2025).
Valoración económica del trabajo de cuidado no remunerado: incluir en las cuentas satélite del sistema de salud el valor del trabajo doméstico de cuidado realizado por mujeres, y articular esta valoración con políticas de licencias de cuidado igualitarias para hombres y mujeres.
Perspectiva de género en las políticas nacionales de cuidado: exigir que las políticas sectoriales —como el CONPES 4143 de Colombia o los planes nacionales de enfermería— incluyan explícitamente la dimensión de género, con indicadores de resultado, presupuesto asignado y mecanismos de rendición de cuentas.
Eliminación de la brecha salarial de género por ley: adoptar marcos normativos de igualdad retributiva que incluyan auditorías salariales obligatorias y penalidades para organizaciones con brechas no justificadas, aplicables tanto al sector público como al privado en salud.
Reconocimiento académico igualitario de la enfermería: revisar los marcos normativos de función pública y carrera sanitaria para eliminar las asimetrías formales que discriminan a profesiones mayoritariamente femeninas, como la negación del nivel A1 a la enfermería en España.
6.3 Intervenciones en el nivel organizacional
Programas de liderazgo para mujeres con mentoría estructurada: diseñar programas de identificación y desarrollo de liderazgo femenino desde posiciones medias, con mentoría de pares y mentores senior, acceso a redes profesionales nacionales e internacionales, y apoyo explícito de la dirección. Los estudios muestran que los programas más efectivos operan con un enfoque colectivo —’movilizar a nuestros líderes’— antes que individualista (Riche et al., 2023).
Flexibilidad laboral estructural: rediseñar las condiciones laborales de los cargos directivos para hacerlos compatibles con responsabilidades de cuidado: teletrabajo parcial, horarios flexibles, reuniones en horario laboral estándar, licencias de maternidad y paternidad sin penalización de carrera.
Auditorías de género en los procesos de selección y promoción: revisar los criterios de selección para puestos directivos, eliminando las formulaciones que favorecen implícitamente a candidatos sin responsabilidades de cuidado (‘disponibilidad total’, ‘movilidad geográfica irrestricta’).
Cultura organizacional igualitaria: capacitar a los equipos de gestión en sesgos inconscientes de género, crear protocolos de denuncia seguros para situaciones de discriminación o acoso, y visibilizar activamente el liderazgo femenino en comunicaciones institucionales.
6.4 Intervenciones en el nivel individual y cultural
Educación en género desde la formación sanitaria de grado: incorporar perspectiva de género como eje transversal en los currículos de Medicina, Enfermería y todas las profesiones de la salud, incluyendo análisis crítico del sesgo androcéntrico en la investigación biomédica y en la clínica.
Visibilización de modelos femeninos de liderazgo: crear programas de reconocimiento y difusión de líderes sanitarias en todos los niveles del sistema, especialmente en contextos geográficos y étnicos donde la Paradoja XX se superpone con otras desigualdades estructurales.
Redistribución del cuidado doméstico: acompañar las políticas sanitarias con políticas sociales de corresponsabilidad —licencias de paternidad iguales e intransferibles, servicios públicos de cuidado para infancia y mayores— que reduzcan la carga estructural que impide el desarrollo profesional de las mujeres.
Condición de posibilidad: el compromiso de los líderes varones Women in Global Health (2023) y la OPS (2025) señalan que las intervenciones más efectivas han tenido en común el compromiso activo de los líderes masculinos de los sistemas sanitarios para cambiar las estructuras que reproducen la desigualdad. La Paradoja XX no puede resolverse únicamente con programas dirigidos a las mujeres: requiere que quienes actualmente detentan el poder institucional —en su mayoría varones— actúen como agentes del cambio estructural, no como espectadores benevolentes.
7. CONCLUSIONES
La Paradoja XX es uno de los dispositivos de desigualdad más eficaces y más invisibles de las sociedades contemporáneas precisamente porque opera en el sector que más debería proyectar valores de cuidado y justicia: el sistema de salud. Que las mujeres sean mayoría absoluta en la ejecución del trabajo sanitario y minoría sistemática en su gobierno no es un dato anecdótico: es la expresión institucional de una distribución de poder que asigna a las mujeres la responsabilidad del cuidado sin asignarles la autoridad de su diseño.
La resolución de esta paradoja es simultáneamente una exigencia de justicia —las mujeres tienen derecho al reconocimiento, la remuneración y el poder que su contribución merece—, una necesidad sistémica —los sistemas de salud son más eficaces, más equitativos y más resilientes con liderazgos diversos—, y una condición de posibilidad para sistemas sanitarios orientados genuinamente al cuidado. Como argumenta la New Medical Economics (2025): la pregunta que debe articular cualquier reforma sanitaria que se precie es también ¿quién cuida a quienes cuidan?
La Paradoja XX no se resolverá con buenas intenciones ni con programas aislados de empoderamiento femenino. Requiere transformaciones estructurales en tres planos simultáneos: las normas y políticas que organizan el sistema sanitario, las culturas organizacionales que distribuyen el poder dentro de él, y los mandatos culturales que asignan el cuidado a las mujeres desde la infancia. Ninguna intervención en un solo plano será suficiente. La paridad en el liderazgo sanitario es el nombre concreto de un proyecto de justicia que todavía está pendiente.
«El trabajador sanitario por defecto es una mujer, y el líder sanitario por defecto también debería serlo.» — Women in Global Health / OMS, 2023
BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES
Las referencias se organizan en orden alfabético por autor o institución, en formato APA 7.ª edición. Se priorizan fuentes del período 2010–2026, complementadas con trabajos fundacionales anteriores de referencia ineludible.
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Una respuesta crítica al metaanálisis de Massé et al., BMJ 2026;393:e088050
Medicina Interna · Geriatría · Salud Ósea · Metodología de la Investigación
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Compilación y análisis editorial:
Dr. Carlos Alberto Díaz
Profesor titular — Universidad ISALUD
RESUMEN EJECUTIVO
El metaanálisis publicado por Massé y colaboradores en el British Medical Journal en mayo de 2026 constituye la revisión sistemática más amplia y metodológicamente rigurosa realizada hasta la fecha sobre la suplementación con calcio, vitamina D o la combinación de ambas en la prevención de fracturas y caídas en adultos. Con 69 ensayos controlados aleatorizados y 153.902 participantes, y con calificaciones GRADE de moderada a alta certeza para el 88% de los hallazgos, el estudio presenta conclusiones que, de ser asumidas de forma acrítica, tendrían consecuencias clínicas y de política sanitaria de enorme magnitud: la cancelación de una de las intervenciones más difundidas en medicina geriátrica, traumatología, reumatología y atención primaria.
Esta editorial no niega el valor científico del trabajo de Massé et al. ni pretende defender dogmas clínicos ante la evidencia. Por el contrario, su objetivo es analizar con rigor los límites metodológicos, las preguntas no respondidas y los riesgos de la extrapolación lineal de estos resultados hacia la práctica clínica diaria. La evidencia debe ser interpretada, no simplemente aplicada. Y en este caso, la interpretación correcta exige reconocer que la pregunta clínica relevante —¿para quién, en qué dosis, con qué nivel de déficit basal?— no ha sido resuelta por este metaanálisis, sino apenas iluminada.
El argumento central de esta editorial Massé et al. 2026 demuestra con alta certeza que la suplementación rutinaria e indiscriminada con calcio y vitamina D en adultos sin déficit severo, sin osteoporosis diagnosticada y sin riesgo elevado de fractura no reduce el número de fracturas ni de caídas de forma clínicamente significativa. Esto es un hallazgo valioso y debe cambiar la prescripción masiva e inespecífica.Pero no demuestra —y el propio artículo lo reconoce— que la suplementación sea inútil en pacientes con déficit severo, con osteomalacia, con osteoporosis activa bajo tratamiento farmacológico o con alto riesgo de fractura.Confundir ambas afirmaciones sería un error clínico de consecuencias potencialmente graves.
1. EL CONTEXTO HISTÓRICO: CÓMO SE CONSTRUYÓ UN DOGMA
La suplementación con calcio y vitamina D para la salud ósea no surgió de la especulación. Nació de una convergencia de evidencia fisiológica sólida, hallazgos epidemiológicos consistentes y un ensayo clínico pionero de consecuencias institucionales extraordinarias. Comprender este origen es imprescindible para evaluar correctamente lo que Massé et al. desafían y lo que no.
El calcio y la vitamina D son nutrientes esenciales para la mineralización ósea. La vitamina D, a través de su metabolito activo —el calcitriol o 1,25-dihidroxicolecalciferol—, regula la absorción intestinal de calcio, la reabsorción tubular renal, la diferenciación de los osteoclastos y la función muscular. Su deficiencia severa produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos, enfermedades de desmineralización ósea clínicamente devastadoras y que responden de forma dramática a la suplementación. Este hecho biológico fundamental es indiscutible y no es cuestionado por ninguna revisión sistemática, incluida la de Massé et al.
La base epidemiológica del paradigma suplementación-fractura se construyó sobre estudios observacionales que mostraron, de forma consistente, que niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) se asociaban con mayor densidad mineral ósea (DMO) reducida, mayor riesgo de caídas por debilidad muscular proximal, mayor incidencia de fracturas de cadera, y mayor mortalidad en adultos mayores. Sobre esta base, la suplementación pareció una intervención lógica, segura, económica y fácil de implementar.
El ensayo que transformó la recomendación en práctica universal fue el de Chapuy et al. (1992), publicado en el New England Journal of Medicine: una reducción relativa del 23% en fracturas de cadera y del 17% en fracturas no vertebrales en mujeres mayores institucionalizadas con deficiencia severa de vitamina D y baja ingesta de calcio. Este resultado, en una población de altísimo riesgo y con déficit documentado, fue extrapolado progresivamente a toda la población adulta, generando una cascada de guías, recomendaciones y prescripciones que el propio Massé et al. cuantifica: en el Reino Unido, el costo de prescripciones de vitamina D pasó de 13 millones de libras en 2001 a 111 millones en 2021.
«El problema no fue la evidencia original: fue la extrapolación. Chapuy 1992 estudió mujeres de 84 años, institucionalizadas, con 25-OHD media de 20 nmol/L y posible osteomalacia no diagnosticada. Recomendar suplementación para toda mujer de 65 años de la comunidad con 25-OHD de 55 nmol/L es una generalización injustificada que este metaanálisis, correctamente, desmonta.»
2. LO QUE EL METAANÁLISIS DEMUESTRA: FORTALEZAS Y HALLAZGOS SÓLIDOS
2.1 Fortalezas metodológicas que merecen reconocimiento
Antes de ejercer la crítica, la honestidad científica exige reconocer las fortalezas sustanciales del trabajo de Massé et al. Es la revisión sistemática más completa publicada sobre el tema, con varias características que la distinguen de sus predecesoras:
Amplitud sin precedentes: 69 ensayos con 153.902 participantes, incluyendo los cuatro grandes ensayos a gran escala publicados entre 2019 y 2025 que añadieron 54.383 nuevos participantes a la evidencia disponible.
Evaluación GRADE rigurosa y preregistrada: el protocolo fue registrado en PROSPERO antes de la síntesis de datos, reduciendo el riesgo de sesgo de resultado selectivo. La aplicación del sistema GRADE produjo calificaciones de certeza moderada a alta para el 88% de los hallazgos, lo que confiere credibilidad a las conclusiones principales.
Inclusión de la combinación calcio+vitamina D como brazo analítico independiente: revisiones previas omitían el metaanálisis de la terapia combinada, dejando incertidumbre sobre el beneficio diferencial. Massé et al. cierra esa brecha con 15 ensayos y 51.126 participantes.
Análisis de subgrupos por riesgo basal: la distinción entre poblaciones de alto riesgo y bajo riesgo es metodológicamente pertinente y clínicamente relevante, aunque su poder estadístico sea limitado.
Umbrales de diferencia mínima clínicamente importante: la introducción de un enfoque mínimamente contextualizado para evaluar la significación clínica —más allá de la significación estadística— es un avance metodológico que evita la trampa de declarar beneficio en base a diferencias absolutas triviales.
2.2 Los hallazgos sólidos que deben cambiar la práctica
Tres conclusiones del metaanálisis tienen una base de evidencia suficientemente sólida como para justificar cambios en la práctica clínica habitual:
Primera: la monoterapia con vitamina D, en las dosis habituales y en poblaciones sin déficit severo, no reduce fracturas ni caídas. Con alta certeza y 92.045 participantes para el resultado primario de cualquier fractura (RR 1,00; IC 95%: 0,95-1,06), este hallazgo es robusto, preciso y metodológicamente irrefutable. El argumento de que ‘podría haber un subgrupo que se beneficie’ no justifica la prescripción masiva e indiscriminada de vitamina D en ausencia de déficit documentado.
Segunda: la monoterapia con calcio tampoco muestra beneficio clínicamente significativo. Con certeza moderada (RR 0,91; IC 95%: 0,81-1,01), el límite superior del intervalo de confianza cruza la unidad, lo que significa que no puede descartarse un efecto nulo o levemente negativo. Además, la tendencia —no significativa— hacia un posible aumento de fracturas de cadera con calcio (RR 1,63 en el análisis de cadera, aunque con muy baja certeza) genera una señal de precaución que merece seguimiento.
Tercera: la suplementación combinada con calcio y vitamina D produce reducciones absolutas de riesgo que, aunque estadísticamente significativas en tres metaanálisis, no alcanzan los umbrales de diferencia mínima clínicamente importante definidos a priori: 1% de reducción en fracturas de cualquier localización (NNT 100), 0,3% en fracturas de cadera (NNT 333) y 1,6% en fracturas no vertebrales (NNT 63). El propio análisis de sensibilidad demuestra que estos efectos se explican en gran medida por un solo ensayo —el de Chapuy 1992/Dawson-Hughes— realizado en una población de altísimo riesgo.
Implicación práctica inmediata respaldada por este metaanálisis La prescripción rutinaria de calcio y/o vitamina D a adultos de la comunidad sin déficit documentado de vitamina D, sin osteoporosis diagnosticada, sin tratamiento farmacológico antiosteoporótico activo y sin alto riesgo de fractura NO está respaldada por la evidencia disponible. Esta prescripción debe cesar. Los recursos liberados deben redirigirse a intervenciones con eficacia demostrada: ejercicio, prevención de caídas ambiental, y tratamiento farmacológico de la osteoporosis establecida.
3. LO QUE EL METAANÁLISIS NO PUEDE RESPONDER: LIMITACIONES CRÍTICAS
3.1 El problema del déficit real de vitamina D en las poblaciones estudiadas
La limitación más importante del metaanálisis de Massé et al. —explícitamente reconocida por los propios autores— es que la gran mayoría de los ensayos incluidos reclutaron poblaciones sin déficit severo de vitamina D. Solo el 3% de los ensayos (2/69) reportaron niveles medios basales de 25-OHD por debajo de 25 nmol/L, el umbral de deficiencia severa asociado con osteomalacia. El 32% tenía niveles basales entre 25 y 50 nmol/L (insuficiencia), y la mayoría de los participantes tenían niveles basales en rango normal o limítrofe.
Esto genera un problema metodológico fundamental: si la hipótesis de acción de la vitamina D requiere que haya un déficit previo que corregir —como la fisiología sugiere—, entonces estudiar poblaciones con niveles basales normales es equivalente a estudiar el efecto de administrar hierro a personas sin anemia. El metaanálisis no permite, con la potencia estadística disponible en las poblaciones de alto riesgo, responder la pregunta de si la suplementación es útil en personas con deficiencia severa documentada.
La metarregresión post hoc que intentó analizar si los niveles basales de vitamina D modificaban el efecto del tratamiento no encontró asociación significativa, pero esta técnica tiene un poder estadístico limitado para detectar interacciones cuando el número de estudios en los subgrupos de mayor déficit es pequeño. Los dos únicos ensayos con niveles basales medios por debajo de 25 nmol/L no son suficientes para hacer inferencias sobre el subgrupo clínico de mayor relevancia.
La pregunta sin responder: ¿qué ocurre con el déficit severo? El metaanálisis no puede responder si la suplementación es útil en pacientes con 25-OHD < 25 nmol/L con osteomalacia bioquímica, ingesta de calcio < 400 mg/día, síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, bypass gástrico, enfermedad inflamatoria intestinal), insuficiencia renal crónica con alteración del metabolismo del calcio/fósforo, o uso crónico de corticosteroides. Para estos pacientes, la suplementación sigue siendo una indicación clínicamente sólida con base fisiológica y, en muchos casos, evidencia directa de beneficio.
3.2 La sustitución del tratamiento farmacológico antiosteoporótico
El metaanálisis excluye explícitamente a los pacientes que reciben medicamentos para la osteoporosis (bisfosfonatos, denosumab, teriparatida, ranelato de estroncio, romosozumab). Esta exclusión es metodológicamente correcta —el objetivo era aislar el efecto de calcio y vitamina D sin la confusión del tratamiento antiosteoporótico— pero genera el riesgo más grave de extrapolación errónea: que un clínico, o una guía apresuradamente revisada, suspenda la suplementación en pacientes que están recibiendo tratamiento farmacológico antiosteoporótico.
Todos los ensayos pivotales de bisfosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato), denosumab y teriparatida administraron calcio y vitamina D como intervención de base a ambos grupos. Los resultados de eficacia de estos fármacos —reducción del riesgo de fractura vertebral del 40-70% y de fractura de cadera del 25-50%— se obtuvieron con suplementación garantizada. No existe evidencia de que estos fármacos sean igualmente eficaces sin la base de calcio y vitamina D. Suspender la suplementación en un paciente tratado con zoledronato o denosumab basándose en el metaanálisis de Massé et al. sería una extrapolación sin base en la evidencia, con riesgo de compromiso del resultado terapéutico.
Existe además el riesgo documentado de hipocalcemia severa postdosificación con denosumab y con zoledronato en pacientes con niveles de vitamina D insuficientes. La suplementación previa a la administración de estos fármacos no es opcional: es un requisito de seguridad con respaldo de las fichas técnicas y las guías de prescripción. Massé et al. no contradice esta indicación porque simplemente no la estudia.
3.3 Los umbrales de significación clínica: un acto de consenso, no de evidencia
Los autores reconocen con honestidad que los umbrales de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) utilizados para clasificar los efectos como clínicamente irrelevantes fueron definidos por consenso entre los autores, sin participación de pacientes y sin una base empírica establecida en la literatura. Se definió como DMCI una reducción absoluta del 0,7% para fracturas de cadera, del 2% para cualquier fractura, y del 3% para caídas.
Estos umbrales tienen un impacto determinante sobre las conclusiones. La reducción absoluta del 0,3% en fractura de cadera observada con calcio+vitamina D es clasificada como ‘no clínicamente significativa’ porque está por debajo del umbral del 0,7%. Pero para un médico que atiende a 300 pacientes de riesgo, una reducción del 0,3% significa que una fractura de cadera ha sido evitada, con todos sus costos humanos y económicos. Para una política pública que cubre a 10 millones de adultos mayores, una reducción del 0,3% representa 30.000 fracturas de cadera evitadas anualmente. La irrelevancia clínica de un efecto depende de la perspectiva desde la que se evalúa, y los autores no la han construido desde la perspectiva del paciente.
«Un NNT de 333 para fractura de cadera puede parecer trivial en un análisis de efectividad poblacional, pero es absolutamente relevante para el paciente número 333 que habría tenido la fractura y ahora no la tiene. La dimensión absoluta del beneficio depende crucialmente de la prevalencia basal del evento y del perfil de riesgo individual.»
3.4 La heterogeneidad de las poblaciones: comunidad versus institucionalización
El 87% de los ensayos incluidos se realizaron en adultos que vivían en la comunidad y el 73% no tenían alto riesgo de fractura. Solo el 28% de los ensayos estudiaron poblaciones de alto riesgo, y dentro de estos, la evidencia disponible para la monoterapia con calcio y para la terapia combinada fue —en palabras de los propios autores— ‘limitada’. La heterogeneidad entre la fractura de cadera de una mujer de 72 años que vive en su domicilio y toma 1 litro de leche por día y la de una mujer de 86 años institucionalizada con movilidad reducida, dieta deficiente y 25-OHD de 18 nmol/L es clínicamente tan grande que agruparlas en un mismo metaanálisis produce estimaciones que no representan bien a ninguna de las dos.
Los ensayos en residencias de ancianos y en personas de muy alto riesgo —que históricamente han mostrado los efectos más favorables— están infrarepresentados en este metaanálisis. El análisis de subgrupos por alto riesgo tiene poder estadístico insuficiente para generar conclusiones definitivas sobre la eficacia en este grupo, que es precisamente el que más consume suplementación y el que más podría beneficiarse de ella.
3.5 El sesgo de dilución por suplementación externa al ensayo
Massé et al. reconoce explícitamente que no pudieron descartar que sus hallazgos se expliquen en parte por la ingesta personal de suplementos de calcio y vitamina D en los grupos de control. La gran mayoría de los ensayos incluidos permitían a los participantes tomar suplementos externos al ensayo o no informaban claramente instrucciones para evitar la suplementación no incluida en el protocolo. Este sesgo de dilución —que eleva los niveles de vitamina D en el grupo control y reduce la diferencia con el grupo intervención— biacea los resultados hacia el valor nulo.
En términos prácticos: si el grupo ‘placebo’ de un ensayo tiene en realidad niveles de 25-OHD de 45-50 nmol/L porque sus participantes están tomando suplementos por su cuenta, la comparación ya no es entre ‘déficit sin tratar’ y ‘déficit corregido’ sino entre ‘niveles ya suficientes’ y ‘niveles muy altos’. En esta comparación, el efecto adicional de la suplementación es necesariamente pequeño o nulo, independientemente de si el nutriente tiene utilidad clínica en condiciones de déficit real. Este sesgo estructural no puede eliminarse por ningún análisis estadístico post hoc.
4. EL RIESGO DEL PÉNDULO: DE LA PRESCRIPCIÓN MASIVA A LA ABANDONO MASIVO
La historia de la medicina está sembrada de péndulos terapéuticos: intervenciones que pasan de la recomendación universal al abandono total, a veces en plazos de años, bajo el impulso de una evidencia nueva que, reinterpretada con cuidado, justificaría una posición mucho más matizada. La terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas, el reposo absoluto en el infarto agudo de miocardio, la restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de antiarrítmicos postinfarto: todos siguieron ese ciclo de entusiasmo excesivo → evidencia adversa → abandono masivo → reintroducción matizada.
La suplementación con calcio y vitamina D corre el riesgo de seguir el mismo ciclo. El metaanálisis de Massé et al. demostrará que la prescripción indiscriminada no tiene base. Pero una lectura apresurada llevará a muchos clínicos —y peor, a muchas guías— a suspender la suplementación en todos los pacientes, incluidos los que sí tienen déficit severo, los que están bajo tratamiento antiosteoporótico, los que viven en instituciones con exposición solar limitada, y los que tienen síndromes de malabsorción. Esto representaría un error de tanta magnitud como el de la prescripción universal original.
Las consecuencias clínicas de la extrapolación errónea Suspender la suplementación basándose en Massé et al. en un paciente bajo tratamiento con denosumab o zoledronato aumenta el riesgo de hipocalcemia postdosis. No suplementar a un paciente con 25-OHD < 25 nmol/L y osteomalacia bioquímica implica mantener una desmineralización ósea activa tratable. No suplementar a un paciente con bypass gástrico, resección ileal o enfermedad celíaca activa implica no corregir un déficit de absorción que ninguna dieta ordinaria puede remediar. Estos pacientes no fueron estudiados por Massé et al. y las conclusiones del metaanálisis no se aplican a ellos.
5. LO QUE SÍ DEBE CAMBIAR: LA PRESCRIPCIÓN INTELIGENTE
Esta editorial no defiende el statu quo. El metaanálisis de Massé et al. aporta evidencia suficientemente sólida para justificar cambios significativos en la práctica clínica, en la elaboración de guías y en la política de prescripción. Pero esos cambios deben ser precisos, no brutales.
5.1 Lo que debe suspenderse
Prescripción rutinaria: la suplementación con calcio y/o vitamina D como intervención preventiva rutinaria en adultos de la comunidad sin déficit documentado de vitamina D, sin osteoporosis activa y sin alto riesgo de fractura o caída no tiene base en la evidencia. Debe suspenderse.
Prescripción sin medición previa: prescribir vitamina D sin medir previamente los niveles de 25-OHD es equivalente a prescribir hierro sin medir hemoglobina y ferritina. La suplementación solo tiene justificación en presencia de déficit documentado o de condiciones clínicas que impidan la medición (acceso limitado, cobertura).
Dosis altas intermitentes: los ensayos han demostrado consistentemente que las dosis intermitentes altas de vitamina D (bolos trimestrales o anuales) pueden ser ineficaces o contraproducentes. Este esquema posológico debe abandonarse definitivamente.
Recomendación poblacional indiscriminada: las guías de salud pública que recomiendan suplementación universal para todos los adultos mayores deben ser revisadas a la luz de esta evidencia.
5.2 Lo que debe mantenerse o iniciarse
Suplementación en déficit severo documentado: 25-OHD < 30 nmol/L es una indicación clínica de suplementación con vitamina D independientemente del riesgo de fractura, por sus efectos en la mineralización ósea, la función muscular y el riesgo de osteomalacia.
Suplementación como cointervención en tratamiento antiosteoporótico: todo paciente que inicia bisfosfonatos, denosumab, teriparatida o romosozumab debe recibir suplementación adecuada de calcio y vitamina D como base terapéutica irrenunciable, independientemente de los hallazgos de Massé et al.
Suplementación en síndromes de malabsorción: enfermedad celíaca activa, bypass gástrico, resección ileal, enfermedad de Crohn, insuficiencia pancreática exocrina y uso crónico de colestiramina son indicaciones absolutas de suplementación de vitamina D, dado que la producción cutánea y la ingesta dietética son insuficientes para mantener niveles adecuados.
Suplementación en institucionalización: las personas que viven en residencias de ancianos o con movilidad muy reducida tienen exposición solar mínima y frecuentemente ingestas dietéticas de calcio y vitamina D por debajo de los requerimientos. La base fisiológica de la suplementación en este grupo es sólida aunque la evidencia del metaanálisis para este subgrupo sea limitada.
Corrección del déficit en pacientes con corticoterapia crónica: los glucocorticoides inhiben la absorción intestinal de calcio, reducen la reabsorción renal de calcio y suprimen la formación ósea. La suplementación de calcio y vitamina D en pacientes con corticoterapia crónica (≥3 meses) sigue siendo una indicación establecida en todas las guías de prevención de osteoporosis inducida por glucocorticoides.
5.3 La agenda de investigación pendiente
El metaanálisis de Massé et al. no cierra el debate sobre calcio y vitamina D: lo reencuadra. Las preguntas que deja abiertas y que deben guiar la investigación futura son:
¿Cuál es el efecto de la suplementación en pacientes con 25-OHD < 25 nmol/L y fractura previa?
¿Cuánto calcio y vitamina D se necesita como cointervención con bisfosfonatos o denosumab para optimizar la eficacia del tratamiento antiosteoporótico?
¿Hay diferencias de efecto según el genotipo del receptor de vitamina D (polimorfismos VDR)?
¿La combinación de ejercicio de resistencia + proteínas + calcio + vitamina D produce efectos sinérgicos que ningún componente individual produce por separado?
¿Los efectos extraesqueléticos de la vitamina D (sistema inmunológico, riesgo cardiovascular, función cognitiva) justifican la suplementación más allá del hueso?
6. IMPLICACIONES PARA LOS SISTEMAS DE SALUD Y LAS GUÍAS CLÍNICAS
Las implicaciones del metaanálisis de Massé et al. para los sistemas de salud son significativas y deben abordarse con precisión y sin precipitación. El consumo de calcio y vitamina D representa millones de consultas, prescripciones y gastos de bolsillo en todo el mundo. En el Reino Unido, el costo ha crecido de 13 a 111 millones de libras en dos décadas. En América Latina, donde los sistemas de salud tienen recursos limitados, la prescripción masiva e indiscriminada desvía recursos de intervenciones con mayor eficacia demostrada.
Sin embargo, la revisión apresurada de guías clínicas que suspenda toda recomendación de suplementación sin matizar las indicaciones específicas sería tan perniciosa como mantener la recomendación universal. Los organismos responsables de las guías —la Sociedad Americana de Endocrinología, la Sociedad Internacional de Osteoporosis, la Sociedad Española de Reumatología, la Sociedad Argentina de Osteoporosis— deben revisar sus posiciones a la luz de este metaanálisis, pero articulando las indicaciones residuales con la misma precisión con que se construye la indicación de cualquier fármaco.
Recomendación para comités de guías y formularios de prescripción Las guías clínicas deben distinguir explícitamente entre: (1) suplementación preventiva rutinaria en adultos sin déficit ni osteoporosis, que no está respaldada; (2) corrección del déficit documentado de vitamina D, que sigue siendo una indicación válida; y (3) suplementación como cointervención en tratamiento farmacológico antiosteoporótico, que es una indicación de seguridad irrenunciable. Los formularios de prescripción deben requerir la indicación clínica específica, el nivel basal de 25-OHD cuando corresponda, y el diagnóstico que justifica la prescripción. La prescripción sin indicación documentada debe ser revisada.
7. LA VITAMINA D Y EL CALCIO EN ARGENTINA Y LATINOAMÉRICA: PARTICULARIDADES REGIONALES
El metaanálisis de Massé et al. incluyó ensayos predominantemente de Europa (43%), América del Norte (23%) y Australia/Nueva Zelanda (16%). La representación de América Latina es marginal. Esta limitación geográfica es relevante porque el contexto epidemiológico latinoamericano difiere significativamente del europeo en varios aspectos que condicionan la generalización de los hallazgos.
En primer lugar, la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en América Latina es heterogénea y probablemente subestimada. Estudios realizados en Argentina muestran que entre el 40% y el 70% de los adultos mayores evaluados en centros de salud tienen niveles de 25-OHD por debajo de 50 nmol/L, especialmente en las regiones de mayor latitud (Patagonia, Buenos Aires en invierno) y en población institucionalizada. Este perfil basal es diferente al de los ensayos incluidos en el metaanálisis y puede implicar que la suplementación tenga mayor relevancia en este contexto.
En segundo lugar, la ingesta de calcio dietética en América Latina está frecuentemente por debajo de los requerimientos recomendados (1.000-1.200 mg/día para adultos mayores), especialmente en población de bajos recursos con acceso limitado a lácteos. La combinación de baja ingesta de calcio y niveles insuficientes de vitamina D —precisamente las condiciones en las que el ensayo de Chapuy 1992 mostró beneficio— puede ser más prevalente en la región que lo sugerido por la composición de los ensayos del metaanálisis.
Por estas razones, la aplicación directa e inmediata de las conclusiones de Massé et al. a la práctica clínica latinoamericana requiere precaución. La reevaluación de la prescripción debe hacerse a la luz de los datos epidemiológicos locales, que en muchos casos sugieren perfiles de riesgo y de déficit más parecidos a las poblaciones en las que la suplementación mostró beneficio que a las que componen la mayoría de los ensayos del metaanálisis.
8. CONCLUSIONES DE ESTA EDITORIAL
El metaanálisis de Massé et al. publicado en el BMJ en mayo de 2026 es un trabajo de alta calidad metodológica que aporta la evidencia más sólida disponible para afirmar que la suplementación rutinaria e indiscriminada con calcio y vitamina D no reduce de forma clínicamente significativa el riesgo de fracturas ni de caídas en adultos sin déficit severo, sin osteoporosis activa y sin alto riesgo de fractura. Esta conclusión debe cambiar la práctica y la prescripción en el sentido descrito en la sección 5.1 de esta editorial.
Sin embargo, extraer de este metaanálisis la conclusión de que el calcio y la vitamina D no tienen indicación en medicina musculoesquelética sería un error de interpretación con consecuencias clínicas potencialmente graves. El estudio no puede responder sobre poblaciones con déficit severo documentado, sobre la necesidad de suplementación en el contexto del tratamiento farmacológico antiosteoporótico, sobre los síndromes de malabsorción, ni sobre la osteoporosis inducida por corticosteroides. Para todos estos contextos, la indicación de suplementación mantiene su base clínica y, en muchos casos, su base fisiológica sólida.
La medicina basada en evidencia no consiste en aplicar mecánicamente los resultados de los metaanálisis a todos los pacientes. Consiste en integrar la mejor evidencia disponible con el juicio clínico y las características individuales del paciente. El metaanálisis de Massé et al. nos dice, con alta certeza, para qué no sirve la vitamina D. Pero la pregunta de para quién y en qué condiciones sí sirve —y en qué dosis— sigue siendo clínicamente pertinente y, en parte, aún sin respuesta definitiva.
La lección que esta evidencia enseña no es ‘abandonen el calcio y la vitamina D’. Es ‘prescriban con criterio, midan los niveles, identifiquen el déficit real, y reserven la suplementación para quienes genuinamente la necesitan’. Esa lección, bien aprendida, mejorará la calidad de la prescripción, reducirá el gasto innecesario y, para los pacientes con indicación real, garantizará el acceso a una intervención que —en el contexto correcto— sigue siendo clínicamente valiosa.
«La evidencia nos libera de la prescripción irreflexiva. No nos libera de la responsabilidad de pensar.» — Dr. Carlos Alberto Díaz
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Selección de referencias clave, incluyendo el artículo editorial y los estudios mencionados en el análisis.
Artículo objeto de este editorial
Massé O, Mercurio CM, Dupuis S, Al Sahwi M, Arruda A, Dallaire G, Desforges K, Dugré N, Williamson D. Suplementación con calcio, vitamina D o una combinación de ambos para prevenir fracturas y caídas: revisión sistemática y metaanálisis. BMJ. 2026;393:e088050. https://doi.org/10.1136/bmj-2025-088050
Ensayos y revisiones fundacionales
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Pip: Hay temas que los sistemas sanitarios llevan décadas mirando de reojo, esperando que alguien más tome la decisión primero. La eutanasia es uno de ellos.
Mara: Hoy repasamos un análisis comparado de saludbydiaz sobre legislaciones de eutanasia en Europa y América Latina: qué dicen las leyes, qué muestran los datos y qué puede aprender un sistema sanitario de otro. Empecemos con el mapa completo de políticas.
Eutanasia: qué dice la ley y qué dicen los datos
Pip: El documento arranca con una pregunta de fondo: cuando varios países llevan más de veinte años aplicando leyes de eutanasia, ¿qué ha pasado realmente? La pregunta no es filosófica sino empírica, y el análisis la trata como tal.
Mara: El punto de partida es conceptual. El texto distingue con precisión entre eutanasia activa directa, suicidio médicamente asistido, eutanasia pasiva y sedación paliativa profunda, porque, como señala el documento, «la distinción entre estas modalidades no es meramente académica: tiene implicaciones jurídicas, morales y políticas directas.»
Pip: Y esa depuración terminológica importa porque buena parte del debate público lleva décadas mezclando cosas distintas en el mismo saco, lo que no ayuda a nadie a pensar con claridad.
Mara: Los Países Bajos son el laboratorio de referencia. Su ley entró en vigor en abril de 2002, pero el proceso fue anterior: desde 1985 los tribunales absolvían a médicos que actuaban bajo criterios elaborados por la Asociación Médica Real Neerlandesa. En 2024 se registraron 9.958 notificaciones, el 5,8% de todas las muertes del país. El perfil mayoritario son pacientes oncológicos de edad avanzada, aunque el espectro se ha ampliado: 219 casos por trastornos mentales graves y 54 eutanasias en pareja ese mismo año.
Mara: Bélgica aprobó su ley semanas después que los Países Bajos. En 2023 notificó 3.423 muertes por eutanasia, el 3,1% del total, con un rasgo diferencial relevante: en 2002 aprobó simultáneamente una ley de cuidados paliativos universales, reconociendo expresamente que ambas políticas son complementarias, no opuestas.
Pip: Luxemburgo añade un episodio que merece atención: cuando el Gran Duque se negó a sancionar la ley aprobada por el Parlamento en 2009, el Parlamento respondió modificando la Constitución para privar al monarca de cualquier poder de veto. La autonomía democrática frente a la objeción institucional, resuelta con bastante determinación.
Mara: España aprobó la Ley Orgánica 3/2021 en junio de ese año. El procedimiento es por fases: dos solicitudes firmadas, período de reflexión de quince días, médico consultor independiente y revisión previa por la Comisión de Garantía y Evaluación autonómica. Desde la entrada en vigor hasta diciembre de 2024 se registraron 2.432 solicitudes, con 929 solo en 2024. Aun así, las eutanasias españolas representan menos del 0,1% de los fallecimientos, muy lejos del porcentaje neerlandés tras un período equivalente.
Pip: El análisis señala varios factores para esa diferencia: estadio temprano de implementación, cultura médica todavía reticente, barreras procedimentales. Y uno estructural: la objeción de conciencia mal gestionada puede convertirse en barrera de acceso cuando la tasa de objetores supera el 40% en algunas comunidades autónomas.
Mara: Uruguay cierra el mapa comparado. El 23 de mayo de 2026 realizó la primera eutanasia legal de su historia: una mujer de 69 años con cáncer de páncreas en fase avanzada, que había iniciado el proceso formal en enero de ese año. El colectivo Empatía Uruguay destacó el rigor del proceso como señal positiva para el futuro de la norma.
Pip: Uruguay llega a esta ley con un contexto muy específico: fue el primer país del mundo en legalizar la marihuana recreativa, el primero de la región en aprobar el matrimonio igualitario, y tiene el laicismo institucional más consolidado de América Latina. No es casualidad que sea también el primero en legalizar la eutanasia por vía legislativa específica en la región.
Mara: El documento subraya esa distinción: a diferencia de Colombia, que lo hizo por sentencia judicial en 1997, o Ecuador por vía constitucional en 2023, la ley uruguaya tiene mayor estabilidad jurídica y legitimidad democrática. Y su diseño es deliberadamente más restrictivo que el español o el belga, ciñéndose a la fase terminal y excluyendo el sufrimiento psíquico aislado, como elección consciente de precaución en la primera etapa.
Pip: El análisis también examina los países nórdicos, que han tomado un camino diferente: no han legalizado la eutanasia activa, pero han desarrollado marcos robustos de eutanasia pasiva y cuidados paliativos avanzados. En ese contexto, la demanda de eutanasia activa es cuantitativamente menor, lo que el documento no presenta como argumento contra la eutanasia activa, sino como variable a entender.
Mara: Sobre el argumento de la pendiente resbaladiza, el texto es preciso: los criterios sí se han expandido en Países Bajos y Bélgica con el tiempo, mediante procedimientos democráticos formales. Pero los estudios empíricos no han documentado presiones sistemáticas sobre pacientes vulnerables en ninguno de los países analizados. La expansión por coherencia de principios es distinta del abuso del sistema.
Pip: Y en materia de benchmarking, el documento propone algo concreto: no copiar modelos, sino aprender de dimensiones específicas. De los Países Bajos, el sistema de comités de evaluación y la cultura de notificación universal. De Bélgica, la ley simultánea de cuidados paliativos. De España, el procedimiento garantista por fases. De Uruguay, la gradualidad prudente en la primera etapa.
Mara: La cita que resume esa lógica es del European Observatory on Health Systems and Policies: «El benchmarking en salud pública no es un concurso de quién tiene el mejor sistema: es una conversación estructurada entre sistemas sobre qué funciona, en qué condiciones y a qué costo, para que cada uno pueda mejorar informadamente desde su propia realidad.»
Pip: Una conversación que, según los datos, lleva más de cuarenta años en marcha y todavía tiene mucho que decir.
Mara: Lo que queda claro es que la pregunta ya no es si regular, sino cómo hacerlo con garantías reales de acceso y protección.
Pip: Y que la transparencia estadística no es un complemento del sistema: es, según el análisis, su condición de posibilidad a largo plazo.
DOCUMENTO DE POLÍTICA SANITARIA COMPARADAEUTANASIA Y DERECHO A MORIR DIGNAMENTE Análisis comparativo de legislaciones y políticas de gestión de salud Países Bajos · Bélgica · Luxemburgo · España · Uruguay ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Compilación y edición académicaDr. Carlos Alberto DíazProfesor titular — Universidad ISALUDMayo de 2026
RESUMEN EJECUTIVO
El presente documento analiza en profundidad la política de gestión de salud en torno a la eutanasia y el derecho a morir dignamente, comparando el desarrollo normativo, bioético y social en tres escenarios diferenciados: los países de Europa noroccidental que lideraron la legalización —Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo—, España como referente ibérico, y Uruguay como el primer país de América Latina en consagrar la práctica por la vía legislativa específica en 2025. El análisis incorpora los marcos jurídicos internacionales de derechos humanos, las corrientes filosóficas que sustentan el debate, la evidencia empírica acumulada en más de dos décadas de aplicación de las leyes pioneras, y los desafíos de implementación que aún persisten en los sistemas sanitarios.
El análisis se enmarca en una tradición de avances progresivos en derechos civiles, trazando un paralelo estructural con la despenalización del aborto:ambos procesos comparten la lógica de reconocer la autonomía corporal y la autodeterminación de las personas frente al poder histórico del Estado, la Iglesia y las convenciones sociales dominantes. En ambos casos, las transiciones legales fueron precedidas de largas décadas de práctica clandestina o tolerada informalmente, lo que generó profundas inequidades de clase y acceso. Y en ambos, la legalización produjo no el caos moral que predijeron los detractores, sino mayor transparencia, más garantías para los ciudadanos y mejores condiciones de atención médica.
Hallazgos principales del análisis comparado Los países que han legalizado la eutanasia no evidencian los efectos de ‘pendiente resbaladiza’ en términos de abuso o coerción sistémica documentada. Los marcos legales establecen salvaguardas robustas, requisitos de consentimiento reiterado y verificación independiente. La demanda crece con el tiempo —reflejando un derecho genuinamente reprimido en sociedades envejecidas que valoran la autonomía—, pero los estudios no muestran presión estructural sobre poblaciones vulnerables. Uruguay se suma a esta tendencia con una ley que equilibra garantías éticas, respeto a la objeción de conciencia individual y accesibilidad real para su ciudadanía.
1. MARCO CONCEPTUAL, ÉTICO Y FILOSÓFICO
1.1 Definición y tipología de la eutanasia
El término eutanasia —del griego eu (buena) y thanatos (muerte)— fue acuñado por Francis Bacon en el siglo XVII para referirse a la muerte tranquila y sin sufrimiento. En la bioética contemporánea, designa el acto deliberado de provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad grave e irreversible, a solicitud expresa y reiterada de la propia persona, con el fin de poner fin a un sufrimiento que ella misma considera incompatible con su dignidad. Sin embargo, el término recubre modalidades muy distintas cuya confusión semántica ha contaminado el debate público:
Eutanasia activa directa: el profesional sanitario administra directamente el agente letal. Es la modalidad que regulan las legislaciones de Países Bajos, Bélgica, España y Uruguay.
Suicidio médicamente asistido (SMA): el médico proporciona el fármaco, pero es el propio paciente quien lo autoadministra. Se permite de forma complementaria en Países Bajos, Bélgica y España.
Eutanasia pasiva: cese o no inicio de tratamientos de soporte vital a petición del paciente. Es ampliamente aceptada en los sistemas sanitarios de todos los países analizados, incluidos los países nórdicos.
Sedación paliativa profunda: administración de sedantes para suprimir la conciencia hasta la muerte natural, sin provocarla directamente. Es práctica estándar en medicina paliativa y no se considera eutanasia.
Eutanasia involuntaria o no voluntaria: sin petición del paciente. Es ilegal e inaceptable éticamente en todos los sistemas democráticos y no forma parte de ninguna legislación analizada.
La distinción entre estas modalidades no es meramente académica: tiene implicaciones jurídicas, morales y políticas directas. Uno de los avances conceptuales más importantes de las últimas dos décadas ha sido precisamente la depuración terminológica, promovida por organismos como la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) y el Consejo de Europa, que en sus documentos desde 2003 han insistido en que el debate ético coherente exige una nomenclatura precisa (Materstvedt et al., 2003; Comité de Bioética del Consejo de Europa, 2012).
1.2 Fundamentos filosóficos: autonomía, dignidad y no maleficencia
El debate filosófico en torno a la eutanasia moviliza tensiones profundas entre principios que el pensamiento bioético ha venido elaborando desde los trabajos fundacionales de Beauchamp y Childress (1979, revisado en 2013). El principio de autonomía sostiene que toda persona capaz de tomar decisiones tiene derecho a determinar qué ocurre con su cuerpo, incluido el momento y la forma de su muerte. Desde la filosofía liberal contemporánea (Mill, Dworkin, Nussbaum), la autodeterminación es el fundamento del respeto a la persona: tratarla como fin en sí misma
2. EL MODELO NOROCCIDENTAL: PAÍSES BAJOS, BÉLGICA Y LUXEMBURGO
2.1 Países Bajos: el laboratorio pionero
2.1.1 Génesis legislativa (1985–2002)
Los Países Bajos fueron el primer país del mundo en legalizar formalmente la eutanasia y el suicidio médicamente asistido. Su proceso fue eminentemente gradual y empírico: partió de una práctica médica tolerada jurídicamente antes de cristalizar en ley, lo que constituye un modelo de construcción normativa inusualmente honesto con la realidad social. Desde 1985, los tribunales neerlandeses comenzaron a absolver a médicos que practicaban la eutanasia bajo criterios de diligencia elaborados por la Asociación Médica Real Neerlandesa (KNMG). En 1994 se introdujo una legislación preliminar que exigía la notificación a los médicos forenses, estableciendo un primer registro de casos. Finalmente, el 1 de abril de 2002 entró en vigor la Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Ley de Comprobación de la Terminación de la Vida a Petición Propia), convirtiendo los Países Bajos en el primer país del mundo con eutanasia legal (Van der Heide et al., 2007; Onwuteaka-Philipsen et al., 2012).
El camino neerlandés se caracterizó por construir primero una práctica médica reglada mediante directrices clínicas y decisiones judiciales, y codificarla en ley solo cuando el consenso social era suficientemente amplio. Este enfoque pragmático permitió acumular evidencia empírica antes de legislar, reduciendo la incertidumbre sobre consecuencias no deseadas. Es también la razón por la que los Países Bajos cuentan con el corpus de investigación empírica más sólido del mundo sobre eutanasia: los estudios SENTI-MELC, los informes anuales de los Comités Regionales de Evaluación (RTE) y los trabajos del Centro de Expertise sobre Eutanasia (Expertisecentrum Euthanasie) ofrecen datos sin parangón en ningún otro sistema.
2.1.2 Requisitos legales y el sistema de los Comités Regionales
La ley neerlandesa establece criterios de diligencia (zorgvuldigheidseisen) que el médico debe cumplir para que el acto sea legal. El paciente debe padecer un sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejora; la petición debe ser voluntaria, persistente, bien reflexionada y sostenida en el tiempo; el médico debe estar convencido de que no existe tratamiento alternativo razonable; es obligatoria la consulta de un segundo médico independiente, formado específicamente en la valoración de estas solicitudes; y el procedimiento debe realizarse conforme a la buena práctica médica.
El sistema de los Comités Regionales de Evaluación (RTE) —cinco comités con representación médica, jurídica y ética— revisa ex post cada notificación y emite dictámenes públicos sobre los casos más complejos. Este mecanismo de transparencia y rendición de cuentas cumple tres funciones simultáneas: garantiza el cumplimiento legal, produce conocimiento colectivo sobre los dilemas éticos emergentes, y construye confianza social en el sistema. Solo una minoría de casos (históricamente menos del 1%) es remitida al fiscal por posibles incumplimientos. La mayoría de las veces, los dictámenes concluyen que el médico actuó con diligencia (RTE, Informe Anual 2024).
2.1.3 Evolución cuantitativa y expansión de criterios
Desde 2002 hasta 2024, los Países Bajos han registrado un incremento sostenido en el número de casos. En 2024, los Comités Regionales recibieron 9.958 notificaciones —un 10% más que en 2023—, lo que representa el 5,8% de todas las muertes en el país, la cifra más alta desde la entrada en vigor de la ley. El perfil mayoritario de los solicitantes corresponde a pacientes oncológicos de edad avanzada, pero el espectro se ha ampliado progresivamente: en 2024 se registraron 219 casos por trastornos mentales graves, y la expansión a menores de entre 1 y 12 años, regularizada en 2023, refleja la lógica interna de coherencia con el principio de no discriminación (Comités RTE, 2024; Dees et al., 2011).
La eutanasia en pareja —parejas que solicitan morir juntas, generalmente ancianos con enfermedad grave en ambos— representó 54 casos en 2024, una cifra que ha generado debate ético específico sobre si el sufrimiento del cónyuge sano cuando el otro muere puede constituir per se un sufrimiento insoportable. Los dictámenes del RTE han abordado esta cuestión con gran cuidado, evaluando en cada caso si el sufrimiento del sobreviviente es genuinamente autónomo y no reactivo a la pérdida anticipada.
Datos clave — Países Bajos 20249.958 casos de eutanasia notificados (5,8% de todos los fallecimientos). Mayoría por enfermedades físicas graves (cáncer, enfermedades neurológicas). 219 casos por trastorno mental grave. 54 eutanasias en pareja. Primer caso documentado de un menor de 16 años con autismo severo y ansiedad incapacitante, valorado favorablemente por el comité revisor.
2.2 Bélgica: la expansión sin límite de edad y el debate sobre la salud mental
Bélgica aprobó su ley de eutanasia en mayo de 2002, pocas semanas después que los Países Bajos, con una estructura legal similar pero con algunas particularidades de diseño. La Comisión Federal de Control y Evaluación de la Eutanasia (CFCEE) cumple una función equivalente a los comités neerlandeses, pero a nivel federal. En 2014, Bélgica dio el paso más polémico de su historia legislativa en este ámbito: se convirtió en el primer país del mundo en autorizar la eutanasia para menores sin límite de edad, siempre que el menor acredite madurez suficiente para comprender su situación, padezca una patología incurable con sufrimiento físico insoportable en fase terminal, y la solicitud cuente con el consentimiento informado de los padres y el respaldo de un equipo pediátrico y un psiquiatra o psicólogo (Loi relative à l’euthanasie, modificada en 2014).
En 2023, Bélgica notificó 3.423 muertes por eutanasia, representando el 3,1% de todas las muertes del país, con un incremento del 15% respecto a 2022. El 42% de los casos correspondió a mayores de 80 años. El sufrimiento psíquico como único diagnóstico —sin enfermedad física subyacente— continúa siendo un área de alta sensibilidad: representa menos del 3% del total de casos, pero ha generado los debates éticos más complejos, incluyendo la cuestión de si los trastornos psiquiátricos cumplen el criterio de ser refractarios a cualquier tratamiento (Dierickx et al., 2020; Thienpont et al., 2015).
Un elemento diferencial del modelo belga fue la promulgación simultánea, en 2002, de una ley de cuidados paliativos universales. Este emparejamiento legislativo reconoce que eutanasia y cuidados paliativos son complementarios, no opuestos, y que la ausencia de los segundos distorsiona la libertad real para elegir los primeros. Esta lección ha sido incorporada por las legislaciones más recientes, incluida la española y la uruguaya.
2.3 Luxemburgo: el enfrentamiento democracia-monarquía y el modelo en pequeña escala
Luxemburgo despenalizó la eutanasia y el suicidio asistido en 2009, tras un proceso que generó un conflicto constitucional sin precedentes en la historia moderna de Europa occidental. El Gran Duque Enrique I se negó a sancionar la ley aprobada por el Parlamento, invocando objeciones de conciencia personal de raíz religiosa. El Parlamento respondió modificando la Constitución para privar al monarca de cualquier poder de veto en materia legislativa, transformando su función en meramente ceremonial.
Este episodio es jurídicamente relevante para el análisis de la eutanasia como avance en derechos civiles: ilustra con claridad el conflicto estructural entre la autonomía democrática y las instituciones de origen religioso o tradicional que el proceso de secularización de los derechos civiles inevitablemente provoca. Con algo más de 660.000 habitantes, Luxemburgo registra entre 40 y 60 casos anuales de eutanasia —aproximadamente el 1% de todas las muertes—, lo que lo convierte en el sistema de menor escala pero igualmente significativo como prueba de que el modelo funciona en contextos sanitarios de tamaño reducido.
La Comisión Nacional de Control y Evaluación luxemburguesa aplica los mismos criterios básicos que sus homólogas neerlandesa y belga, con revisión independiente de cada caso
3. ESPAÑA: LA LEY DE 2021 Y SU IMPLEMENTACIÓN
3.1 Contexto histórico y proceso legislativo (2000–2021)
La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia —en vigor desde el 25 de junio de 2021— hizo de España el octavo país del mundo y el cuarto de Europa en legalizar la eutanasia activa. El itinerario legislativo fue largo y acidentado: la primera proposición parlamentaria sobre la materia data del año 2000, impulsada por Izquierda Unida. En las dos décadas siguientes, el tema fue introducido y retirado del debate parlamentario en múltiples ocasiones, bloqueado sistemáticamente por el Partido Popular y, en períodos de gobierno socialista, postergado por cálculo político. El cambio definitivo llegó con la moción de censura de 2018 y la investidura del gobierno de Pedro Sánchez, que incluyó la eutanasia en su programa legislativo prioritario.
El proceso de aprobación fue intensamente debatido, con audiencias de más de cien comparecientes entre médicos, juristas, filósofos, representantes de pacientes y representantes religiosos. La oposición del Partido Popular, de Vox y de la Conferencia Episcopal Española fue frontal; el apoyo de Ciudadanos —partido de centro liberal— fue decisivo para superar la mayoría parlamentaria necesaria. La ley fue aprobada el 17 de diciembre de 2020 con 198 votos a favor, 138 en contra y 2 abstenciones. El Tribunal Constitucional desestimó en 2023 el recurso de inconstitucionalidad interpuesto por el Partido Popular, consolidando la ley como derecho fundamental.
3.2 Arquitectura jurídica de la Ley Orgánica 3/2021
La ley española establece el derecho individual a la Prestación de Ayuda para Morir (PAM), accesible mediante un procedimiento estructurado en fases sucesivas: primera solicitud firmada, período de reflexión de 15 días naturales, segunda solicitud firmada, valoración del médico responsable que certifica el cumplimiento de los requisitos, consulta a un médico consultor independiente que debe haber examinado personalmente al paciente y revisado su historial, y finalmente revisión ex ante por la Comisión de Garantía y Evaluación (CGE) autonómica, que debe pronunciarse en un plazo máximo de diez días hábiles.
Los requisitos sustantivos son: mayoría de edad y plena capacidad de obrar; nacionalidad española o residencia legal; padecer una enfermedad grave e incurable, o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante —definición esta última que diferencia la ley española de sus predecesoras europeas al incluir explícitamente el sufrimiento crónico no terminal—; sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable según la propia valoración del paciente; y ausencia de presiones externas en la toma de decisiones.
Un rasgo arquitectónico relevante es el reconocimiento del documento de instrucciones previas (testamento vital) como vehículo para anticipar la solicitud de eutanasia para situaciones futuras en que el paciente no tenga capacidad de decisión. Este mecanismo, ausente en las leyes más antiguas, representa una sofisticación jurídica que amplía de facto el alcance del derecho a personas que en el momento de la solicitud no pueden expresarla directamente.
La objeción de conciencia en España: el principal reto de implementaciónLa ley reconoce el derecho individual —no colectivo ni institucional— a la objeción de conciencia sanitaria. Sin embargo, la implementación práctica ha mostrado que la objeción mal gestionada puede convertirse en una barrera de acceso. Los estudios documentan casos de médicos objetores que se niegan a derivar al paciente, o que tardan semanas en hacerlo. Las comunidades autónomas presentan disparidades significativas: en algunas, la tasa de objetores supera el 40% de los médicos implicados, generando desiertos de acceso en zonas rurales. La ley es clara —la objeción no puede impedir el acceso—, pero los mecanismos de derivación obligatoria aún no están suficientemente operativizados (Toro Flores, 2025).
3.3 Datos de implementación (2021–2024)
Desde la entrada en vigor de la ley en junio de 2021 hasta diciembre de 2024 se registraron 2.432 solicitudes de Prestación de Ayuda para Morir: 173 en 2021, 576 en 2022, 766 en 2023 y 929 en 2024, lo que representa un incremento total del 437% en tres años y medio. Del total de solicitudes tramitadas en los primeros tres años, se llevaron a cabo 726 prestaciones efectivas (Toro Flores, 2025; Ministerio de Sanidad, 2024).
Las eutanasias en España representan aún una fracción muy pequeña del total de fallecimientos —menos del 0,1%—, lo que contrasta llamativamente con el porcentaje neerlandés (5,8%) o belga (3,1%) tras un período equivalente de vigencia de la ley. Esta diferencia refleja varios factores simultáneos: el estadio temprano de implementación, la cultura médica todavía reticente, las barreras procedimentales, la escasa formación en el tema en muchas comunidades autónomas, y posiblemente también los patrones culturales alrededor del final de la vida en España, más influidos por la tradición familiar y religiosa que en los países noroccidentales. La distribución por comunidades autónomas es extremadamente desigual: Cataluña, Madrid y Andalucía concentran la mayor parte de los casos, mientras que varias comunidades tienen cifras ínfimas.
El perfil de los solicitantes españoles es similar al europeo: personas de entre 67 y 70 años, con enfermedades oncológicas como diagnóstico principal. Un dato significativo es que en España la enfermedad de mayor peso relativo entre los casos de eutanasia por sufrimiento crónico —no necesariamente terminal— es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), cuya progresión paraliza completamente al paciente manteniendo la conciencia intacta, lo que la convierte en uno de los escenarios paradigmáticos de solicitud de eutanasia activa.
3.4 España como referente para América Latina
La aprobación de la ley española en 2021 tuvo un impacto simbólico considerable en el debate latinoamericano, particularmente en los países de cultura hispana. Al igual que el matrimonio igualitario español de 2005 y la ley de identidad de género de 2007 precedieron reformas similares en Argentina, Chile, Uruguay y México, la regulación española de la eutanasia aportó un marco jurídico detallado en español que los parlamentarios latinoamericanos pudieron estudiar, adaptar y discutir. El debate uruguayo de 2025 citó explícitamente la experiencia española como referente, tanto en los elementos que adoptó —el procedimiento por fases, la comisión de garantía— como en los que modificó —la exclusión del sufrimiento crónico no terminal, para evitar los problemas de implementación documentados en España.
4. URUGUAY: EL PRIMER PAÍS LEGISLATIVO DE LATINOAMÉRICA
4.1 Antecedentes y proceso legislativo (2013–2025)
El contexto uruguayo para comprender la aprobación de la ley de eutanasia en 2025 se construyó en varias décadas de reformismo social progresivo con base en el laicismo institucional más consolidado de América Latina. Uruguay fue el primer país del mundo en legalizar la marihuana recreativa mediante ley nacional (2013), el primero de la región en aprobar el matrimonio igualitario (2013) y el aborto legal y gratuito (2012). La secularización institucional uruguaya es profunda: la Constitución prohíbe referencias a Dios en los juramentos de cargo y el Estado no reconoce festividades religiosas como tales.
El debate parlamentario sobre eutanasia se inició formalmente en 2019, pero una propuesta presentada en 2022 fracasó en el Senado por escaso margen, en un contexto político dominado por el gobierno del Partido Nacional de Luis Lacalle Pou. Con el retorno del Frente Amplio al gobierno en 2024, bajo la presidencia de Yamandú Orsi, el proyecto fue relanzado con mayor consenso político. Desde 2013, la legislación uruguaya ya reconocía el derecho de los pacientes terminales a rechazar tratamientos médicos que prolonguen la vida. La eutanasia y el suicidio asistido, sin embargo, seguían tipificados como ‘homicidio piadoso’ en el Código Penal hasta octubre de 2025.
El 13 de agosto de 2025, la Cámara de Representantes aprobó el proyecto con 64 votos a favor y 29 en contra, tras más de cinco horas de debate. El 15 de octubre de 2025, el Senado lo aprobó tras más de diez horas de discusión, con el respaldo del Frente Amplio y sectores del Partido Colorado y el Partido Nacional. Uruguay se convirtió así en el noveno país del mundo y el primero de América Latina en legalizar la eutanasia por la vía legislativa específica —a diferencia de Colombia (1997, vía sentencia judicial) y Ecuador (2023, vía Corte Constitucional)—, lo que le otorga mayor estabilidad jurídica y legitimidad democrática al marco regulatorio.
4.2 Arquitectura de la ley uruguaya de Muerte Digna
La Ley de Muerte Digna uruguaya define la eutanasia como el procedimiento realizado por un médico —o por su orden, tras seguir el proceso legal establecido— para provocar la muerte de la persona que se encuentra en las condiciones previstas y así lo solicita reiteradamente de forma válida y fehaciente. La formulación es deliberadamente precisa: excluye la ambigüedad conceptual que había generado problemas de interpretación en otros sistemas.
El campo subjetivo de aplicación es más restringido que el español: solo acceden mayores de 18 años psíquicamente aptos que cursen la etapa terminal de una patología incurable o irreversible, o que padezcan sufrimientos persistentes e insoportables derivados de ella y que consideren dichos sufrimientos incompatibles con su dignidad. La restricción a la fase terminal o al sufrimiento insoportable derivado de la misma excluye deliberadamente el sufrimiento crónico desvinculado de enfermedad física, lo que simplifica el proceso de valoración médica y reduce las áreas de mayor conflicto ético. La voluntad es siempre revocable sin formalidad alguna.
La ley crea una Comisión Nacional de Supervisión integrada por representantes del Ministerio de Salud Pública, el Colegio Médico del Uruguay y la sociedad civil, encargada de supervisar la aplicación, emitir directrices, publicar datos anuales y proponer reformas normativas. El protocolo de aplicación entró en vigor el 20 de abril de 2026, con la firma de la Ministra de Salud Pública Cristina Lustemberg, tras el decreto reglamentario suscrito por el Presidente Orsi.
4.3 El primer caso documentado: 23 de mayo de 2026
El 23 de mayo de 2026, Uruguay realizó la primera eutanasia legal de su historia. La paciente era una mujer de 69 años internada en el Hospital Policial de Montevideo, afectada por un cáncer de páncreas con metástasis pulmonar, renal y hepática avanzada. La mujer estaba bajo cuidados paliativos, había decidido suspender los tratamientos oncológicos y en enero de 2026 inició el proceso formal de solicitud. Firmó el consentimiento definitivo el 21 de mayo y el procedimiento se completó dos días después, acompañada por uno de sus seis hijos. Las autoridades sanitarias confirmaron que el caso cumplió con todas las pautas previstas en la ley.
El caso inaugural es relevante no solo como hecho histórico sino como muestra del perfil paradigmático de solicitud: mujer mayor, enfermedad oncológica en fase terminal avanzada, decisión meditada durante meses, acompañamiento familiar, plena capacidad cognitiva y emocional en el momento de la solicitud. El colectivo Empatía Uruguay —motor de la campaña civil que impulsó la ley— destacó el carácter riguroso del proceso y la existencia de garantías reales como señales positivas para el futuro de la norma.
Uruguay en el concierto latinoamericano de derechos civiles Con la ley de eutanasia, Uruguay consolida su excepcionalidad como el país con mayor densidad de reformas de derechos civiles de América Latina en las últimas dos décadas. La secuencia histórica es consistente: divorcio libre por voluntad unilateral (1907), laicismo constitucional (1918), aborto legal (2012), matrimonio igualitario y marihuana recreativa (2013), ley de identidad de género (2018) y muerte digna (2025). Cada una de estas reformas enfrentó la misma oposición de la Iglesia Católica y los partidos conservadores; cada una fue aprobada democráticamente y consolidada socialmente en los años posteriores.
5. PAÍSES NÓRDICOS: UN MODELO DIFERENTE
5.1 El enfoque escandinavo: eutanasia pasiva y cuidados paliativos avanzados
Los países nórdicos —Suecia, Noruega, Dinamarca, Finlandia e Islandia— no han legalizado la eutanasia activa ni el suicidio médicamente asistido, pero han desarrollado marcos legales y sanitarios que reconocen ampliamente la autonomía del paciente en las fases terminales de la vida. En Suecia, la eutanasia pasiva —cese de tratamientos— es legal desde 2010 en el marco de la Ley de Atención Sanitaria y Servicios Médicos. En Noruega, la eutanasia pasiva está autorizada a solicitud del paciente en fase terminal o de un familiar si el paciente está inconsciente. En Dinamarca, desde 1992, cada ciudadano puede declarar por escrito su rechazo al encarnizamiento terapéutico, sistema de voluntades anticipadas que se ha generalizado ampliamente.
Este modelo nórdico no es una posición intermedia de compromiso: refleja una elección filosófica deliberada que prioriza la calidad de los cuidados paliativos sobre la extensión de la eutanasia activa. Suecia y Noruega tienen algunos de los sistemas de cuidados paliativos más desarrollados del mundo, con elevadas ratios de equipos especializados, atención domiciliaria extensa y formación médica profunda en el manejo del dolor y el acompañamiento en el proceso de morir. En este contexto, la demanda de eutanasia activa es cuantitativamente menor que en sociedades con sistemas paliativos menos robustos.
Sin embargo, el debate está presente también en los países nórdicos. En Suecia, el partido socialdemócrata y varias organizaciones de pacientes han propuesto en los últimos años la apertura de un debate parlamentario sobre la legalización. El caso de pacientes con enfermedades degenerativas que viajan a Suiza o a los Países Bajos para morir —el llamado ‘turismo de la muerte’— ha avivado la discusión sobre si la ausencia de regulación propia respeta realmente la autonomía de los ciudadanos escandinavos.
5.2 El debate sobre el turismo de la muerte en el espacio europeo
La disparidad entre legislaciones europeas ha generado el fenómeno del ‘turismo de eutanasia’: ciudadanos de países donde la práctica es ilegal viajan a Suiza —donde Dignitas y Exit ofrecen el suicidio asistido a extranjeros— o, en menor medida, a los Países Bajos, para acceder a una muerte asistida. Este fenómeno plantea una inequidad de clase evidente: solo quienes tienen recursos económicos, red de apoyo y capacidad de desplazamiento pueden ejercer ese derecho. La expansión geográfica de la legalización —y su reciente llegada a América Latina con Uruguay— reduce gradualmente esta inequidad, aunque no la elimina.
El Parlamento Europeo ha debatido en varias ocasiones la posibilidad de un marco europeo común para la eutanasia, pero la naturaleza de la materia —íntimamente ligada a valores morales, tradiciones culturales y estructuras sanitarias nacionales— hace políticamente impracticable cualquier armonización en el corto plazo. El principio de subsidiariedad consagrado en los Tratados garantiza que cada Estado miembro conserva plena soberanía en esta materia.
6. TABLA COMPARATIVA DE LEGISLACIONES
El siguiente cuadro sintetiza los elementos estructurales de cada marco legal. Los países nórdicos se incluyen como referencia comparativa del modelo alternativo de eutanasia pasiva.
Criterio / País
Países Bajos
Bélgica
Luxemburgo
España
Uruguay
Países Nórdicos*
Año legalización
2002
2002
2009
2021
2025
No (parcial)
Modalidad permitida
Eutanasia + SA
Eutanasia + SA
Eutanasia + SA
Eutanasia + SA
Eutanasia activa
Eutanasia pasiva
Menores de edad
≥12 años; 1-11 desde 2023
Sin límite (desde 2014)
No
No
No (≥18)
No aplica
Sufrimiento psíquico
Sí
Sí
Sí
Sí (crónico)
No (solo terminal)
No aplica
Plazo de reflexión
Variable
1 mes
1 mes
15 días
No especificado
—
Segundo médico
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Médico consultor
Equipo médico
—
Comisión evaluadora
RTE (regional)
CFCEE (federal)
CNCE (nacional)
CGE (autonómica)
Comisión nacional
—
Objeción conciencia
Individual
Individual
Individual
Individual + registro
Individual
—
% total fallecidos (2024)
5,8%
~3,1%
~1%
<0,1%
Inicial
—
* Países nórdicos: Suecia (pasiva desde 2010), Noruega (pasiva, paciente terminal o inconsciente), Dinamarca (rechazo anticipado de encarnizamiento terapéutico desde 1992). SA = Suicidio Asistido.
7. SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS Y BENCHMARKING PARA UN MODELO PROPIO
7.1 La salud comparada como metodología de política pública
El estudio de los sistemas de salud mediante el método comparado es una de las herramientas metodológicas más potentes con que cuenta la política pública sanitaria para diseñar, reformar o evaluar modelos de atención. A diferencia del análisis de un sistema aislado —que solo puede observar sus propias soluciones y sus propios errores—, la salud comparada permite identificar qué variables institucionales, culturales y económicas explican las diferencias de resultado entre sistemas, separando lo que es contingente y local de lo que es estructuralmente transferible. El campo se consolidó académicamente a partir de los trabajos de Milton Terris (1978), Victor Rodwin (1984) y la escuela anglosajona de comparative health policy, y tiene hoy en el European Observatory on Health Systems and Policies, la OCDE y el Commonwealth Fund sus principales productores institucionales de conocimiento.
En el ámbito específico de la regulación del final de la vida y la eutanasia, el método comparado ha demostrado ser especialmente fértil porque los países que han legislado ofrecen laboratorios naturales de observación: principios bioéticos similares, distintas arquitecturas legales, distintos contextos culturales y distintos resultados de implementación. Ningún sistema nacional que contemple legislar sobre eutanasia puede permitirse ignorar los veintidós años de experiencia acumulada en los Países Bajos, los veintidós de Bélgica, los cuatro de España y el año inaugural de Uruguay. Ese corpus de experiencia solo es accesible metodológicamente a través de la comparación sistemática.
Los sistemas de salud comparados permiten responder preguntas que el debate normativo puro no puede resolver: ¿La objeción de conciencia individual garantiza el acceso cuando se combina con obligación institucional de derivación? ¿Los períodos de reflexión de 15 días (España) son funcionalmente equivalentes a los de un mes (Bélgica) en términos de calidad de la decisión? ¿El requisito de segunda opinión independiente reduce los errores diagnósticos o añade principalmente burocracia? ¿Los sistemas con comisión de evaluación ex ante (España) producen mejores resultados en protección del paciente que los de revisión ex post (Países Bajos)? Estas preguntas solo tienen respuesta empírica en el análisis comparado.
¿Qué es la salud comparada? La salud comparada es la disciplina que estudia de forma sistemática y estructurada los sistemas de salud de diferentes países —sus estructuras, financiamiento, modelos de atención, políticas regulatorias y resultados— con el objetivo de extraer principios transferibles para el diseño o la reforma de modelos sanitarios propios. Sus herramientas incluyen el análisis documental comparado, los estudios de caso múltiple, los estudios cuasi-experimentales de diferencias en diferencias y el benchmarking de indicadores estandarizados. Es la base metodológica sobre la que descansan los informes comparativos de la OCDE, la OMS, el European Observatory on Health Systems and Policies y el Commonwealth Fund.
7.2 El benchmarking como instrumento de aprendizaje entre sistemas
El benchmarking —proceso de identificar, analizar y adaptar las mejores prácticas observadas en sistemas de referencia para mejorar el propio desempeño— ha sido adoptado progresivamente por la gestión sanitaria pública como herramienta de política desde los años noventa. En salud pública no se trata de copiar modelos externos acríticamente, sino de extraer aprendizajes específicos sobre procesos, indicadores, estructuras institucionales o regulaciones que han demostrado eficacia en contextos suficientemente comparables, y adaptarlos a la realidad propia con plena conciencia de las diferencias relevantes.
Aplicado a la regulación de la eutanasia, el benchmarking entre los sistemas analizados en este documento permite identificar prácticas de referencia en cada dimensión del diseño regulatorio. Los Países Bajos ofrecen el benchmark más maduro en transparencia estadística y sistema de evaluación ex post. Bélgica aporta el benchmark más desarrollado en manejo del sufrimiento psíquico y extensión del derecho a menores. España proporciona el benchmark más detallado en procedimiento garantista por fases y estructura autonómica de comisiones. Uruguay, finalmente, ofrece el benchmark más reciente de implementación en un sistema sanitario mixto de renta media, lo que lo hace especialmente relevante para contextos latinoamericanos que estén diseñando su propio modelo.
El benchmarking en salud comparada no opera únicamente sobre resultados cuantitativos —número de casos, tiempos de tramitación, porcentaje de solicitudes aprobadas—, sino también sobre indicadores cualitativos de proceso: calidad de la comunicación médico-paciente, efectividad de los mecanismos de protección frente a presiones externas, nivel de formación bioética del personal, satisfacción de los pacientes y sus familias, y nivel de confianza ciudadana en el sistema. Estos indicadores cualitativos son frecuentemente más informativos que los cuantitativos para el diseño de políticas, porque revelan las condiciones institucionales y culturales que hacen posibles los buenos resultados —y los malos también.
«El benchmarking en salud pública no es un concurso de quién tiene el mejor sistema: es una conversación estructurada entre sistemas sobre qué funciona, en qué condiciones y a qué costo, para que cada uno pueda mejorar informadamente desde su propia realidad.» — European Observatory on Health Systems and Policies (2021)
7.3 Dimensiones del análisis comparado para el diseño regulatorio
Un ejercicio riguroso de benchmarking para la regulación de la eutanasia debe operar en cuatro dimensiones analíticas simultáneas, cuya interacción explica buena parte de la variación en los resultados observados entre sistemas.
La dimensión jurídico-normativa analiza el campo subjetivo de aplicación —quién puede solicitar—, las condiciones sustantivas —qué tipo de sufrimiento habilita—, el procedimiento —cuántas fases, qué plazos, qué consultas obligatorias—, el sistema de garantías —comisiones ex ante o ex post, composición, poderes sancionatorios— y la regulación de la objeción de conciencia. La comparación de estas variables revela que no existe un diseño óptimo único: las opciones involucran trade-offs entre extensión del derecho y protección frente al abuso, entre agilidad del proceso y profundidad de la deliberación, y entre autonomía médica individual y garantías institucionales colectivas.
La dimensión institucional-organizativa analiza cómo está organizada la oferta del servicio: ¿quién puede practicar la eutanasia? ¿Solo médicos de atención primaria o también especialistas hospitalarios? ¿Existen centros especializados de referencia? ¿Cómo funciona el sistema de derivación cuando el médico de cabecera objeta? ¿Cómo se forma y acredita a los profesionales? La experiencia neerlandesa con el Expertisecentrum Euthanasie —centro de referencia nacional para quienes no encuentran médico disponible en su entorno— es un benchmark institucional de primer orden para sistemas en implementación temprana, donde la distribución geográfica de profesionales dispuestos puede ser muy desigual.
La dimensión clínico-asistencial analiza la calidad del proceso desde la perspectiva del paciente y su familia: ¿Con cuánta antelación se inicia la conversación sobre el final de la vida? ¿Qué calidad tiene el acompañamiento psicológico durante el proceso? ¿Se ofrece sistemáticamente la opción de cuidados paliativos antes de tramitar la solicitud? ¿Se realiza seguimiento del duelo familiar posterior? Los estudios cualitativos en Países Bajos y Bélgica muestran que los mejores resultados en satisfacción del paciente y la familia se producen cuando la conversación sobre eutanasia se integra de forma natural en la relación médico-paciente desde fases tempranas de la enfermedad, no solo como respuesta de urgencia ante el sufrimiento terminal (Dees et al., 2011; Gamondi et al., 2019).
La dimensión sociocultural analiza el grado de aceptación social de la eutanasia, el papel de las instituciones religiosas y sus vínculos con el sistema sanitario, los valores culturales dominantes en torno al sufrimiento y la muerte, y el nivel de confianza ciudadana en el sistema médico. Esta dimensión es la que mayor cautela exige en los ejercicios de benchmarking: lo que funciona en una sociedad de alta confianza institucional, secularizada y con larga tradición de autonomía del paciente —como los Países Bajos— puede no ser directamente transferible sin adaptaciones significativas a sociedades con perfiles culturales e históricos diferentes.
7.4 Indicadores clave para el benchmarking en regulación del final de la vida
El siguiente conjunto de indicadores operativos permite medir y comparar el desempeño de los sistemas en materia de regulación de la eutanasia, y puede servir de base para el diseño de un sistema de monitoreo propio:
Tasa de eutanasias sobre total de fallecimientos anuales, por año desde la legalización (indicador de acceso real al derecho y de evolución de la demanda).
Tiempo medio entre primera solicitud y resolución definitiva, por tipo de caso y por región (indicador de agilidad y equidad territorial del proceso).
Porcentaje de solicitudes denegadas por las comisiones de garantía, con análisis de causas (indicador de rigor del sistema de evaluación y de claridad de los criterios).
Tasa de profesionales objetores registrados sobre total de médicos implicados, desagregada por región, especialidad y tipo de institución (indicador de equidad geográfica de acceso).
Porcentaje de casos en que el paciente había recibido cuidados paliativos previos a la solicitud (indicador de integración asistencial y complementariedad con los cuidados paliativos).
Distribución de diagnósticos: oncológico, neurológico, psiquiátrico, otras enfermedades crónicas (indicador de amplitud real de aplicación y evolución de la casuística).
Número de casos detectados como irregulares o incumplidores por las comisiones de evaluación y tipo de irregularidad (indicador de integridad del sistema y calidad del control).
Índice de satisfacción de los pacientes y sus familias con el proceso de acompañamiento (indicador de calidad percibida y humanización).
Nivel de formación bioética acreditada del personal médico y de enfermería que participa en el proceso (indicador de calidad del proceso y de cultura institucional).
7.5 Principios de diseño para un modelo propio
El análisis comparado de los sistemas estudiados en este documento permite formular principios de diseño para cualquier sistema que se proponga regular la eutanasia de forma garantista, eficaz y socialmente legítima. Estos principios no son prescripciones universales sino orientaciones basadas en evidencia comparada, que cada contexto nacional debe ponderar, adaptar y complementar con sus especificidades institucionales, culturales y sanitarias.
El principio de proporcionalidad establece que la extensión del derecho debe ser directamente proporcional a la robustez de las garantías. Los sistemas que han ampliado más los criterios —Países Bajos, Bélgica— son también los que más han invertido en mecanismos de verificación independiente, registros transparentes y comisiones con capacidad real de control. La extensión del derecho sin el correspondiente fortalecimiento institucional produce sistemas frágiles y vulnerables a la crítica, al abuso y a la reversión política.
El principio de integración sistémica establece que la regulación de la eutanasia no puede ser diseñada como política aislada: debe integrarse en una estrategia más amplia de atención al final de la vida que incluya cuidados paliativos universales, formación médica en bioética, sistemas accesibles de directivas anticipadas y redes de apoyo psicológico para pacientes, familias y profesionales. Los países que han regulado la eutanasia sin fortalecer simultáneamente los cuidados paliativos han generado tensiones innecesarias y sufrido déficits de implementación que hubieran podido evitarse.
El principio de gradualidad reflexiva establece que los sistemas exitosos comenzaron con regulaciones más restrictivas y las ampliaron progresivamente a medida que la experiencia acumulada lo justificó y el consenso social lo respaldó. El intento de diseñar desde el inicio el sistema ‘definitivo’ y más extenso posible es políticamente inestable y genera resistencias que comprometen la implementación del derecho básico. Uruguay ha aplicado este principio conscientemente: su primera ley se ciñe a casos terminales, reservando la posibilidad de ampliar criterios para una revisión legislativa posterior con base en evidencia propia.
El principio de transparencia activa establece que los sistemas que publican datos detallados, desagregados y auditables —quiénes solicitan, qué diagnósticos tienen, cuántos son aprobados o denegados y por qué, qué errores se detectan y cómo se corrigen— generan mayor confianza social y mayor legitimidad política que los que operan con opacidad estadística. La transparencia no es un complemento del sistema: es su condición de posibilidad a largo plazo, especialmente en contextos donde el debate público sobre la eutanasia sigue siendo intenso.
Benchmarking aplicado: ¿qué puede aprender un modelo propio de cada sistema? De los Países Bajos: el sistema de comités regionales de evaluación ex post, la cultura de notificación universal y el centro de referencia nacional para casos sin médico disponible en el entorno cercano. De Bélgica: la ley simultánea de cuidados paliativos universales y el manejo protocolizado del sufrimiento psíquico con consultas adicionales especializadas. De España: el procedimiento garantista por fases, el registro de objetores y la comisión de evaluación ex ante por comunidad autónoma con plazo máximo de resolución. De Uruguay: la gradualidad prudente en la primera etapa de implementación, la comisión nacional de supervisión de composición mixta y el protocolo de evaluación periódica obligatoria con publicación de resultados.
8. LA EUTANASIA COMO AVANCE EN DERECHOS SOCIALES
8.1 El paralelo estructural con la despenalización del aborto
La comparación entre la legalización de la eutanasia y la despenalización del aborto no es meramente retórica: ambos procesos comparten una estructura sociopolítica profundamente análoga que ha sido analizada académicamente por varios autores (Dworkin, 1993; Nussbaum, 2011; Gargarella, 2016). En ambos casos, la sociedad civil y los movimientos de derechos humanos debieron vencer la resistencia de instituciones religiosas, partidos conservadores y una moral social dominante para que el Estado reconociera el derecho a la autodeterminación corporal. En ambos casos, las transiciones legales enfrentaron el argumento del ‘matadero’ —el aborto llevará a la eugenesia; la eutanasia llevará al exterminio de los ancianos—, que tampoco se materializó en ninguno de los sistemas que las han regulado.
El paralelo se extiende a la dimensión de clase social: tanto el aborto como la eutanasia existían de facto antes de ser legalizados, pero solo al alcance de quienes podían pagar. Las mujeres con recursos acudían a clínicas privadas discretas; los enfermos terminales con medios económicos viajaban a Suiza o a los Países Bajos. La legalización democratiza el acceso, garantizando que todos los ciudadanos —independientemente de su capacidad económica— puedan ejercer ese derecho con las mismas garantías.
El paralelo opera también en la dimensión temporal: en ambos casos, las encuestas de opinión en todos los países analizados muestran que el apoyo social a la legalización precede significativamente a la legalización misma, lo que indica que las instituciones políticas y religiosas retrasaron artificialmente durante años o décadas la traducción normativa de un consenso social ya formado. En España, el apoyo a la legalización de la eutanasia era superior al 80% entre 2017 y 2020; en Uruguay superaba el 65% antes de la aprobación de la ley en 2025 (CIS, 2020; Equipos Consultores, 2025).
7.2 Autonomía, dignidad y ciudadanía plena
La legalización de la eutanasia representa un ensanchamiento del concepto de ciudadanía: el reconocimiento de que el Estado no tiene autoridad moral para imponer a una persona el deber de seguir viviendo en condiciones de sufrimiento que ella misma juzga incompatibles con su dignidad. Este principio conecta con la tradición filosófica liberal más profunda —de Locke a Mill, de Kant a Rawls— que coloca la autonomía individual como fundamento del contrato social y la legitimidad política.
Jurídicamente, el avance es igualmente significativo: la eutanasia legal implica que el Estado reconoce formalmente que la vida no es un deber sino un derecho, y que ese derecho incluye la posibilidad de renunciar a él en condiciones extremas de sufrimiento. Este reconocimiento articula de forma novedosa el derecho a la vida del artículo 2 del Convenio Europeo con el derecho a la vida privada del artículo 8: la vida digna no es simplemente la vida biológicamente mantenida, sino la vida como proyecto personal con sentido para quien la vive.
La Organización Mundial de la Salud definió en 2002 los cuidados paliativos como el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. La eutanasia, en la perspectiva de las legislaciones analizadas, es un elemento más —el más extremo, pero a veces el único efectivo— del continuo de cuidados orientados a la calidad de vida y la dignidad al final de la vida.
7.3 Cuidados paliativos y eutanasia: complementariedad documentada
Uno de los argumentos más persistentes contra la eutanasia es que la solución real es mejorar los cuidados paliativos. Esta posición tiene la virtud de poner el foco en un déficit sanitario real y urgente —los cuidados paliativos siguen siendo insuficientes en la mayoría de los sistemas sanitarios del mundo, incluidos los latinoamericanos—, pero su formulación como disyuntiva exclusiva con la eutanasia es empíricamente incorrecta.
Los Países Bajos y Bélgica —los países con mayor extensión de eutanasia legal— tienen simultáneamente los sistemas de cuidados paliativos mejor desarrollados de Europa, medidos por la disponibilidad de equipos especializados, la formación médica, el acceso domiciliario y la inversión per cápita. Según el informe de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC, 2019), los Países Bajos obtienen la puntuación más alta del continente en integración de cuidados paliativos en el sistema sanitario. Más del 85% de los pacientes que solicitan eutanasia en los Países Bajos han recibido previamente cuidados paliativos, lo que indica que la eutanasia no sustituye sino complementa esas intervenciones (Onwuteaka-Philipsen et al., 2012; Van der Heide et al., 2007).
«La eutanasia y los cuidados paliativos no son acciones excluyentes; al contrario, son complementarias. Los cuidados paliativos pueden evitar muchas solicitudes de eutanasia, pero también tienen límites que la eutanasia está llamada a cubrir.» — Consejo Nacional de Bioética de México (2007), posición actualizada con evidencia europea en 2019
7.4 El impacto sistémico en la cultura médica y sanitaria
Las legislaciones de eutanasia han generado cambios culturales y sistémicos en los países que las han adoptado, que van más allá del acto médico individual. El primero y más significativo es el aumento de la comunicación honesta entre médicos y pacientes sobre el final de la vida: cuando la eutanasia es una opción legítima sobre la mesa, los profesionales se ven obligados —y empoderados— para hablar con sus pacientes sobre sus deseos, miedos y valores antes de que la situación sea de emergencia.
Esto ha impulsado también el uso de directivas anticipadas (testamentos vitales) en los países con eutanasia legal: en los Países Bajos, cerca del 15% de la población adulta tiene un documento de voluntades anticipadas registrado, frente a cifras inferiores al 5% en la mayoría de los países europeos sin eutanasia legal. La capacidad de planificar el propio final de vida —ya sea eligiendo la eutanasia, la sedación paliativa, el cese de tratamientos o simplemente registrando la preferencia por morir en casa— reduce la ansiedad ante la muerte y mejora la calidad del proceso para el paciente y su familia.
Un tercer efecto sistémico relevante es la reducción de la eutanasia no declarada. Los estudios realizados en los Países Bajos antes y después de la ley muestran que la legalización ha reducido significativamente el porcentaje de muertes provocadas sin comunicación transparente entre médico y paciente —las llamadas ‘muertes sin petición explícita’, que eran comunes en la medicina de los años noventa (Van der Heide et al., 2007; Rietjens et al., 2009). La transparencia regulatoria es, paradójicamente, más protectora de los pacientes que la prohibición.
9. POSICIONES CRÍTICAS Y DESAFÍOS PENDIENTES
9.1 El argumento de la pendiente resbaladiza: evidencia y refutación
El argumento de la pendiente resbaladiza —que la legalización de la eutanasia llevaría inexorablemente a una expansión incontrolada hacia casos cada vez más leves o hacia poblaciones vulnerables— es el más citado por los detractores de la eutanasia desde los años noventa. La evidencia empírica acumulada en veintidós años de aplicación en los Países Bajos y Bélgica ofrece una imagen más matizada que ni confirma ni descarta totalmente el argumento.
Es factualmente cierto que los criterios se han expandido en ambos países con el tiempo: hoy incluyen la eutanasia para menores de edad —Bélgica sin límite de edad desde 2014, Países Bajos desde 2023 para el grupo de 1 a 12 años—, para sufrimiento psíquico como diagnóstico principal, y para pacientes con demencia leve que han firmado directivas anticipadas. Estas expansiones fueron aprobadas mediante procedimientos democráticos formales y son defendidas por sus promotores como la aplicación coherente y no discriminatoria del principio de igualdad.
Los críticos más rigurosos —entre los que cabe destacar a Ezekiel Emanuel (2017) y a la filósofa francesa Sophie Pétillot (2019)— señalan que la expansión demuestra que los límites normativos son más permeables de lo que los legisladores originales preveían, y que la presión social para ampliar los criterios es estructuralmente difícil de resistir una vez que el principio básico ha sido aceptado. Sin embargo, los estudios empíricos no han documentado presiones sistemáticas sobre pacientes vulnerables para solicitar la eutanasia en ninguno de los países analizados, lo que distingue la expansión por coherencia de principios de la expansión por abuso del sistema.
9.2 El sufrimiento psíquico como criterio: el caso más difícil
La inclusión del sufrimiento psíquico como criterio suficiente para la eutanasia —sin enfermedad física subyacente— es el área de mayor controversia en todos los sistemas que la permiten. Los Países Bajos y Bélgica la permiten bajo condiciones de verificación adicionales: los casos de salud mental requieren más consultas médicas independientes, períodos de valoración más largos y revisión psiquiátrica especializada. Aun así, el número de casos ha crecido: en los Países Bajos, pasó de 27 en 2011 a 219 en 2024.
El problema central es la definición de ‘sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejora’ en el ámbito de la salud mental. A diferencia de las enfermedades físicas terminales, cuya evolución es predecible con cierta precisión, los trastornos psiquiátricos pueden tener respuestas terapéuticas inesperadas incluso después de muchos años de refractariedad. Los casos documentados en los que el diagnóstico inicial resultó erróneo —como el caso neerlandés de 2019 en que un paciente con presuntas alucinaciones psicóticas de ocho años de duración mejoró tras dos días de tratamiento diferente— ilustran el riesgo real de errores irreversibles en este ámbito.
Las legislaciones de España y Uruguay han optado deliberadamente por no incluir el sufrimiento psíquico aislado como criterio suficiente —exigen que sea consecuencia de una enfermedad incurable—, lo que reduce el área de conflicto ético más difícil a costa de dejar sin cobertura a personas con sufrimiento psiquiátrico genuinamente insoportable y refractario. Este trade-off legislativo no tiene solución perfecta: refleja la tensión real entre ampliar la autonomía y gestionar la incertidumbre médica.
9.3 Desigualdad de acceso y objeción de conciencia
En todos los sistemas analizados, la objeción de conciencia sanitaria genera inequidades de acceso si no se gestiona adecuadamente. En España, las disparidades entre comunidades autónomas son significativas y crecientes: mientras Cataluña y Madrid han desarrollado circuitos de derivación eficientes y equipos de referentes formados, varias comunidades del sur y del interior presentan tasas de objeción muy altas y tiempos de tramitación muy largos. En países de mayor escala territorial o menor densidad de servicios médicos especializados —como Uruguay— el riesgo es estructuralmente mayor.
Las soluciones más efectivas documentadas son la creación de centros especializados de referencia en muerte asistida —como el Expertisecentrum Euthanasie neerlandés, que atiende a quienes no encuentran médico dispuesto en su entorno cercano—, la formación obligatoria en ética del final de la vida en los currículos de Medicina y Enfermería, y los sistemas de derivación automática que no dependen de la voluntad del médico objetor sino de protocolos institucionales.
10. RECOMENDACIONES DE POLÍTICA SANITARIA
10.1 Para países en proceso de legislar
Invertir en la formación de equipos multidisciplinares especializados en el final de la vida antes o simultáneamente a la entrada en vigor de la ley, no después.
Acompañar obligatoriamente la ley de eutanasia con legislación específica que refuerce los cuidados paliativos, reconociendo expresamente su complementariedad.
Diseñar comisiones de garantía y evaluación con composición multidisciplinar —médicos, juristas, expertos en bioética, representantes de pacientes y ciudadanía— e independientes del poder ejecutivo y de las corporaciones profesionales.
Establecer sistemas de información y seguimiento estadístico desde el primer día de vigencia, con publicación pública de datos desagregados por diagnóstico, edad, sexo, región y modalidad.
Implementar mecanismos de derivación automática y obligatoria para garantizar que la objeción de conciencia individual no bloquee el acceso al derecho.
Fijar tiempos máximos vinculantes para cada fase del procedimiento, con responsabilidad institucional en caso de incumplimiento.
Desarrollar desde el inicio programas de formación en bioética y derecho sanitario para médicos, enfermeros y trabajadores sociales, priorizando las áreas de menor densidad de servicios.
10.2 Para el contexto latinoamericano
La experiencia uruguaya ofrece un modelo regulatorio adaptado al contexto iberoamericano que puede y debe ser estudiado por los parlamentos de Argentina, Chile, Brasil, México y Colombia.
El debate sobre eutanasia en América Latina debe vincularse explícitamente a la demanda de sistemas de salud universales y cuidados paliativos accesibles: sin ellos, la eutanasia puede convertirse en una opción elegida por abandono y no por libertad.
Los tribunales constitucionales de Colombia y Ecuador han demostrado que la vía judicial puede anticiparse a la legislativa, pero la estabilidad y la garantía de acceso requieren legislación específica y presupuesto asignado.
Las organizaciones de la sociedad civil —Empatía Uruguay, Derecho a Morir Dignamente España, Asociación Colombia Libre de Dolor— son actores clave cuyo fortalecimiento debe incluirse en cualquier estrategia de política pública en este ámbito.
10.3 Para España en la consolidación de su ley
Acortar los plazos burocráticos mediante la digitalización del proceso y el establecimiento de tiempos máximos vinculantes para cada fase, con penalización institucional ante incumplimientos.
Fortalecer los registros autonómicos de objetores y crear protocolos de derivación automática que no dependan de la buena voluntad del médico objetor.
Desarrollar planes autonómicos específicos con metas, indicadores y presupuesto asignado para reducir las disparidades territoriales de acceso.
Ampliar el reconocimiento de las directivas anticipadas —incluyendo la posibilidad de solicitar eutanasia para situaciones futuras de incapacidad— y crear un registro nacional digital accesible en tiempo real por los profesionales sanitarios.
11. CONCLUSIONES
La eutanasia y el suicidio médicamente asistido representan uno de los avances más profundos y complejos en el reconocimiento de la dignidad humana y la autonomía individual como valores jurídicamente protegidos. El recorrido desde la tolerancia judicial neerlandesa de los años ochenta hasta la primera eutanasia legal en Uruguay el 23 de mayo de 2026 —apenas cuarenta años— ilustra cómo las sociedades democráticas, cuando logran superar el peso de tradiciones religiosas y tabúes culturales sedimentados, pueden ampliar el contenido de los derechos individuales de maneras que eran impensables pocas generaciones antes.
El paralelo con la despenalización del aborto es estructuralmente sólido y académicamente respaldado. Ambos procesos reconocen que el Estado democrático laico carece de legitimidad para imponer a las personas el modo en que deben gestionar su propio cuerpo frente al sufrimiento extremo o frente a una gestación no deseada. Ambos enfrentaron la misma coalición opositora —Iglesias, partidos conservadores, argumentos sobre la sacralidad de la vida—, generaron la misma angustia sobre catástrofes morales que no se materializaron, y produjeron el mismo resultado histórico: sociedades más libres, más justas y con menor hipocresía institucional.
La evidencia empírica de más de dos décadas de aplicación en los Países Bajos y Bélgica es inequívoca en sus aspectos fundamentales: los sistemas bien diseñados, con salvaguardas robustas y comisiones de evaluación independientes, garantizan que la muerte asistida sea una elección genuinamente libre, informada y acompañada por la medicina. No se ha documentado abuso sistémico ni presión estructural sobre poblaciones vulnerables. Los desafíos reales —la expansión hacia sufrimiento psíquico, las inequidades de acceso, la tensión con la objeción de conciencia— son gestionables y están siendo abordados con rigor por los sistemas que llevan más tiempo en esta trayectoria.
Uruguay, con su tradición de reformismo social y laicismo institucional singulares en América Latina, ha dado un paso histórico que puede actuar como catalizador regional. Su ley es más restrictiva que la española o la belga —se ciñe a la fase terminal y excluye el sufrimiento psíquico aislado—, lo que refleja una elección consciente de precaución en la primera etapa de implementación, susceptible de revisión parlamentaria cuando la experiencia acumulada lo justifique.
El derecho a una muerte digna no es el derecho a morir: es el derecho a vivir plenamente hasta el final, y a que ese final, cuando llegue, sea en los términos que cada persona libremente elige. Es, en definitiva, la forma más profunda de reconocer la humanidad de cada individuo y la seriedad con que las instituciones democráticas asumen su obligación de protegerla.
«El valor de la dignidad humana no puede medirse únicamente por cuánto tiempo vivimos, sino también por las condiciones en que morimos. Una sociedad que respeta la vida debe también respetar la muerte digna.» — Preámbulo de la Ley Orgánica 3/2021, España
BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES
Las referencias se organizan por categorías siguiendo normas APA 7.ª edición. Se incluyen fuentes académicas publicadas entre 2010 y 2026 como columna vertebral, complementadas con normas legales, informes institucionales y documentos fundacionales anteriores a ese período que son imprescindibles para la comprensión del tema.
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Por qué es cualitativamente diferente a las desigualdades por cobertura, edad y generacional — un análisis comparativo de mecanismos, alcance y persistencia
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular en la Universidad ISALUD
Gender Inequality in Healthcare: Why It Is Qualitatively Different from Coverage, Age and Generational Inequalities — A Comparative Analysis of Mechanisms, Scope and Persistence
RESUMEN
Contexto. Los sistemas de salud producen múltiples formas de desigualdad: entre quienes tienen cobertura formal y quienes no la tienen, entre niños y adultos, entre adultos jóvenes y adultos mayores, y entre mujeres y hombres. Estas brechas coexisten, se solapan y se soslayan, lo que puede llevar a tratarlas como variantes de un mismo fenómeno, la gestión, la organización, la fragmentación, la segmentación, el financiamiento y los intereses de poder y “caja”. El presente trabajo argumenta que la desigualdad de género en la atención sanitaria es cualitativamente distinta de las demás: no se deriva de la escasez de recursos ni de la complejidad técnica de la atención, sino de un sesgo sistemático incorporado en el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos y los supuestos culturales que los profesionales aplican al atender a mujeres.
Objetivo. Comparar analíticamente los mecanismos, la naturaleza, el alcance y la persistencia de cuatro tipos de desigualdad en salud —por género, por cobertura, por edad (niñez vs. adultez) y por generación (adultos vs. adultos mayores)— con especial énfasis en identificar qué hace a la desigualdad de género estructuralmente diferente y por qué esa diferencia tiene consecuencias para la política sanitaria.
Métodos. Revisión narrativa de literatura especializada (2000–2025) sobre equidad en salud, incluyendo estudios empíricos, revisiones sistemáticas y documentos de política de la OMS, OPS, CEPAL y fuentes nacionales de Argentina, España, EE.UU., Reino Unido y América Latina. Se utilizó el marco de los determinantes sociales de la salud (CSDH/OMS) y el enfoque de interseccionalidad para analizar la interacción entre los cuatro tipos de desigualdad.
Resultados. La desigualdad de género opera a través de un mecanismo específico que ninguna de las otras comparte: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico y protocolos diagnósticos basados en el cuerpo masculino como referencia universal, que convierte la experiencia clínica de las mujeres en una desviación de la norma. Esta forma de desigualdad persiste independientemente del nivel de cobertura, es invisible en los indicadores estándar de calidad y afecta a mujeres de todos los grupos etarios, ingresos y subsectores de salud. Las otras desigualdades —por cobertura, edad o generación— son en su mayoría desigualdades de acceso cuantitativo, salubres en principio mediante mayor financiamiento, infraestructura o políticas de inclusión.
Conclusiones. La desigualdad de género en salud requiere un abordaje diferente al de las otras desigualdades. Mientras estas últimas se resuelven principalmente ampliando el acceso, la desigualdad de género exige transformar el contenido de la atención: los supuestos diagnósticos, los criterios de inclusión en la investigación, los protocolos terapéuticos y la formación clínica. La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos.
Palabras clave: desigualdad de género en salud · desigualdad en cobertura · equidad pediátrica · salud del adulto mayor · sesgo epistémico · síndrome de Yentl · interseccionalidad · determinantes sociales de la salud · calidad de la atención
1. INTRODUCCIÓN: LOS SISTEMAS DE SALUD COMO PRODUCTORES DE DESIGUALDAD
1.1 El pluralismo de las desigualdades sanitarias
Los sistemas de salud son, al mismo tiempo, mecanismos de reducción de la desigualdad y fuentes de nuevas desigualdades. La medicina moderna puede salvar vidas que hace un siglo eran inexorablemente perdidas, pero su distribución no es universal ni equitativa: los beneficios del progreso clínico se acumulan desproporcionadamente en quienes tienen cobertura formal, en quienes habitan áreas con infraestructura, en quienes pueden pagar tratamientos, y —como se argumentará en este trabajo— en quienes pertenecen al grupo de referencia sobre el que se construyó el conocimiento médico dominante: el varón adulto [1,2].
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS [1] clasifica las desigualdades en salud en estructurales (derivadas de la posición socioeconómica, el género, la etnia y el territorio) e intermedias (condiciones de vida, trabajo, acceso a servicios). Dentro de este marco, las cuatro grandes dimensiones de desigualdad que examina el presente trabajo —género, cobertura formal, edad infantil y edad avanzada— son reconocidas como fuentes relevantes de inequidad sanitaria. Sin embargo, tratarlas como variantes equivalentes de un mismo fenómeno es un error analítico con consecuencias políticas: sus mecanismos, su naturaleza y sus soluciones son sustancialmente diferentes.
La tesis central de este trabajo es que la desigualdad de género en la atención sanitaria difiere cualitativamente de las demás porque opera a través de un mecanismo que las otras no comparten: el sesgo epistémico, es decir, la producción de conocimiento médico, criterios diagnósticos y protocolos terapéuticos que toman el cuerpo masculino como norma universal y convierten la experiencia clínica de las mujeres en una excepción, una anomalía o —con más frecuencia— en un caso infradiagnosticado e infra tratado [3,4,5].
1.2 Objetivos y estructura del análisis
El estudio se organiza en cuatro partes analíticas. Primero, se caracteriza cada uno de los cuatro tipos de desigualdad con sus mecanismos, fuentes y evidencia empírica. Segundo, se realiza una comparación sistemática a lo largo de seis dimensiones analíticas: mecanismo operativo, universalidad (quiénes se ven afectados), visibilidad en los indicadores estándar, solubilidad con más recursos, persistencia con igualdad de acceso formal, y profundidad histórica. Tercero, se examina en detalle la especificidad de la desigualdad de género. Cuarto, se extraen implicaciones para la política sanitaria.
2. CARACTERIZACIÓN DE LAS CUATRO DESIGUALDADES
2.1 Desigualdad por cobertura: el acceso formal como primera barrera
La desigualdad por cobertura es la más visible y la más estudiada: separa a quienes tienen un seguro médico, una obra social o acceso a un sistema público financiado de quienes deben enfrentar los costos de atención de manera directa. La OMS estima que al menos 4.500 millones de personas en el mundo —más de la mitad de la población global— carecen de cobertura de salud adecuada [6]. En América Latina, la CEPAL documenta que una parte significativa de la población accede únicamente al sistema público universal básico, con brecha importantes de calidad respecto a los sistemas contributivos [7].
La desigualdad por cobertura opera principalmente a través de la barrera del costo: sin seguro o cobertura, los individuos posponen consultas, no acceden a medicamentos, evitan estudios diagnósticos y atienden episodios agudos en etapas más avanzadas. En EE.UU., más del 62% de los adultos sin seguro reportan deuda médica, frente al 44% de los asegurados [8]. En Argentina, el 40% de las mujeres pobres nunca participó en programas de tamizaje de cáncer cervicouterino, lo que ilustra cómo la falta de cobertura efectiva amplifica otras vulnerabilidades [9].
La característica definitoria de esta desigualdad es que es cuantitativa y de acceso: el problema es que ciertas personas no reciben atención, o la reciben en menor cantidad o peor calidad. Su solución es, en principio, expansión del financiamiento y la cobertura. Cuando alguien sin seguro adquiere cobertura, la brecha se reduce. Esta resolubilidad con recursos es la diferencia más importante respecto a la desigualdad de género, como se argumentará en la sección 4.
2.2 Desigualdad entre adultos y niños: la vulnerabilidad del desarrollo
Los niños tienen necesidades de salud cualitativamente distintas a las de los adultos: mayor susceptibilidad infecciosa durante los primeros años, requerimientos nutricionales críticos para el desarrollo cognitivo y físico, y una ventana de oportunidad estrecha en la que las intervenciones preventivas tienen efectos multiplicadores en el largo plazo. La mortalidad infantil es el indicador más utilizado para medir esta desigualdad: en América Latina, la mortalidad es aproximadamente tres veces mayor para niños cuyos padres tienen educación primaria que para los de padres con educación secundaria [10]. En Colombia y Paraguay, la mortalidad infantil es más de cinco veces mayor en los hogares del quintil más pobre frente a los del más rico [10].
La desigualdad en salud infantil tiene un mecanismo predominantemente socioeconómico y nutricional: se produce cuando la pobreza impide la alimentación adecuada, el acceso a agua potable, la vacunación o la atención de enfermedades tratables. En los sistemas de salud con cobertura universal, los niños frecuentemente tienen tasas de aseguramiento superiores a los adultos jóvenes (en EE.UU., la tasa de no asegurados en menores de 19 años es del 4,9% frente al 11,3% en adultos de 19 a 64 [11]), en parte porque los programas públicos los priorizan. La desigualdad en salud infantil se reduce con desarrollo económico, cobertura universal y políticas de atención primaria.
2.3 Desigualdad entre adultos y adultos mayores: envejecimiento y marginalidad
El envejecimiento poblacional produce una carga de enfermedad crónica y multimorbilidad que los sistemas de salud, diseñados históricamente para la atención de episodios agudos, no siempre están equipados para gestionar. En América Latina, 4 de cada 10 adultos mayores acceden únicamente al sistema público universal y 4 de cada 10 no tienen acceso a ningún tipo de pensión contributiva [12]. El PAMI en Argentina cubre aproximadamente cinco millones de personas mayores, constituyendo un sistema paralelo de protección social de la vejez [13].
La desigualdad de los adultos mayores combina varias dimensiones. Por un lado, tienen una demanda de salud más alta y costosa que los adultos jóvenes, lo que los hace más dependientes de coberturas robustas. Por otro, enfrentan frecuentemente barreras no financieras: distancia geográfica a servicios especializados, dificultades de movilidad, aislamiento social que limita el acceso a información sobre derechos, y en algunos contextos, formas de ageism clínico que llevan a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos por su edad. Este último mecanismo —la discriminación etaria en la práctica clínica— es el que más se aproxima, conceptualmente, al sesgo de género: es un supuesto incorporado en la práctica que afecta la calidad del trato, no solo el acceso.
2.4 Desigualdad de género: el sesgo inscripto en el conocimiento
La desigualdad de género en la atención sanitaria opera a través de un mecanismo radicalmente distinto a los tres anteriores. No consiste, principalmente, en que las mujeres tengan menos acceso que los hombres a la atención sanitaria —en muchos países las mujeres consultan más y utilizan más los servicios de salud que los hombres— sino en que, cuando acceden, reciben una atención diferente en calidad y orientación: con mayor probabilidad de subdiagnóstico, de tratamiento menos intensivo y de atribución psicológica de síntomas orgánicos [3,4,5].
El mecanismo subyacente es el sesgo androcéntrico en la construcción del conocimiento médico: la investigación clínica histórica se basó predominantemente en muestras masculinas para definir rangos de normalidad, criterios diagnósticos y dosis terapéuticas. El resultado es un corpus de conocimiento que presenta la experiencia clínica masculina como universal y la femenina como desviación. Las consecuencias son estructurales y persisten aun en presencia de cobertura universal, de igualdad formal de acceso y de buena voluntad de los profesionales [4,14].
3. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS CUATRO DESIGUALDADES
3.1 Matriz analítica
La tabla siguiente sintetiza la comparación sistemática de las cuatro desigualdades a lo largo de seis dimensiones analíticas que permiten evaluar su naturaleza, alcance y resolubilidad:
Dimensión analítica
Por género
Por cobertura
Adultos vs. niños
Adultos vs. adultos mayores
Mecanismo operativo principal
Sesgo epistémico: conocimiento y protocolos basados en el cuerpo masculino
Barrera económica: ausencia de cobertura o copago prohibitivo
Brecha de desarrollo: vulnerabilidad biológica y socioeconómica del crecimiento
Brecha de carga: multimorbilidad crónica + ageism clínico
A quiénes afecta
Mujeres de todos los estratos, coberturas y edades
Principalmente clases trabajadoras, informales, migrantes
Niños de hogares pobres o con bajo capital educativo
Adultos mayores con pensiones insuficientes o sin cobertura complementaria
Persiste con igualdad formal de acceso
Sí — es una desigualdad de trato dentro del sistema
No — la igualdad de acceso la elimina en gran medida
Parcialmente — persiste la brecha nutricional y educativa
Parcialmente — persiste el ageism clínico
Visible en indicadores estándar
No — no aparece en tasas de consulta ni de cobertura
Sí — directamente medible
Sí — mortalidad infantil, desnutrición, cobertura vacunal
Sí — esperanza de vida, cobertura de medicamentos
Resoluble principalmente con más recursos
No — requiere transformar el conocimiento y los protocolos
Sí — expansión de cobertura y financiamiento
Sí — políticas de atención primaria y nutrición
Parcialmente — requiere reforma de modelos de atención
Profundidad histórica del mecanismo
Varios siglos: androcentrismol médico desde la Grecia antigua
Décadas a siglos: ligada al desarrollo del Estado de bienestar
Siglos: reducción progresiva con modernización
Décadas: emergente con la transición demográfica
Tabla 1. Matriz comparativa de las cuatro desigualdades en salud a lo largo de seis dimensiones analíticas. Elaboración propia.
3.2 La dimensión crítica: persistencia con igualdad formal de acceso
La dimensión más reveladora de la comparación es la quinta: ¿persiste la desigualdad cuando se iguala el acceso formal? Para las desigualdades por cobertura, por edad infantil y parcialmente por edad avanzada, la respuesta es no, o al menos no en la misma magnitud: ampliar el seguro, garantizar consultas gratuitas y proveer medicamentos reduce sustancialmente la brecha. Para la desigualdad de género, la evidencia muestra que la respuesta es sí: mujeres con cobertura universal, que consultan regularmente, en países con sistemas de salud avanzados, siguen experimentando diagnósticos más tardíos, tratamientos menos intensivos y mayor atribución psicológica de sus síntomas orgánicos [3,5,15].
Esto constituye el argumento más fuerte para considerar la desigualdad de género como cualitativamente diferente: no es el resultado de la escasez sino del contenido de lo que se ofrece cuando se atiende. Dar más de lo mismo a las mujeres no resuelve el problema si lo que se da está diseñado para hombres.
“La igualdad formal de acceso no elimina la desigualdad de trato cuando el estándar de cuidado está construido sobre cuerpos masculinos. Una mujer con cobertura completa puede seguir siendo subdiagnosticada si sus síntomas no encajan en el patrón que el médico aprendió como «normal».”
— Adaptado de Bacchi (2009) y Regensteiner et al. (2025)
4. EL SESGO EPISTÉMICO: EL MECANISMO ESPECÍFICO DE LA DESIGUALDAD DE GÉNERO
4.1 Androcentrismo médico: construcción histórica
El sesgo androcéntrico en medicina tiene raíces profundas. Desde la Grecia antigua, el cuerpo femenino fue conceptualizado como una versión imperfecta del masculino —o como un cuerpo fundamentalmente diferente, organizado en torno a la reproducción—. Esta conceptualización pervivió en la medicina moderna de formas más sutiles, pero no menos influyentes. Hasta las últimas décadas del siglo XX, los ensayos clínicos de referencia —que definían las dosis de fármacos, los umbrales diagnósticos y los criterios de inclusión en protocolos— se realizaban predominantemente con muestras masculinas, y sus resultados se extrapolaban de manera acrítica a toda la población [16,17].
El caso más documentado es el de la enfermedad cardiovascular: el estudio Framingham Heart Study —la investigación longitudinal más influyente en cardio preventiva del siglo XX— incluyó inicialmente solo a hombres, y sus criterios para definir el “infarto clásico” —dolor opresivo en el pecho, irradiación al brazo izquierdo— se establecieron sobre la presentación típicamente masculina. La presentación femenina —fatiga extrema, náuseas, dolor en la mandíbula, disnea sin dolor torácico— fue clasificada como “atípica”, denominación que los médicos siguen usando aunque describe a más del 40% de los infartos en mujeres [15,18].
4.2 El síndrome de Yentl: la paradoja del acceso igual, resultado diferente
En 1991, la Dra. Bernadine Healy acuñó el concepto de síndrome de Yentl para describir la paradoja por la cual las mujeres con enfermedad coronaria recibían —y aún reciben— menos pruebas diagnósticas invasivas, menos derivaciones a cardiología y tratamientos menos intensivos que los hombres con el mismo cuadro clínico, incluso dentro del mismo sistema de cobertura [15,19]. El nombre alude a la protagonista de un cuento de Isaac Bashevis Singer que debía disfrazarse de hombre para acceder a la educación: la mujer tiene que parecerse al hombre para ser tratada correctamente.
Una revisión sistemática publicada en The Lancet Regional Health Europe (2024) confirma que este patrón persiste en los estudios que sustentan las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: la representación femenina en los ensayos de referencia sigue siendo insuficiente, los criterios diagnósticos se basan predominantemente en hallazgos masculinos, y las mujeres jóvenes (<55 años) tienen tasas de mortalidad postinfarto que duplican a las de hombres de la misma edad, en parte explicado por disparidades de tratamiento [18].
Lo que hace al síndrome de Yentl conceptualmente poderoso es que ilustra una desigualdad que no desaparece con el acceso: no ocurre porque las mujeres no consulten, sino porque cuando consultan con los mismos síntomas que un hombre, la probabilidad de recibir un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado es menor. Este mecanismo —que la OMS reconoce como Gender bias in Clinical medicine— [14] es la evidencia más dura de la diferencia cualitativa entre la desigualdad de género y las demás.
4.3 Manifestaciones clínicas del sesgo en otras áreas
4.3.1 Dolor crónico y enfermedades autoinmunes
El dolor crónico es significativamente más prevalente en mujeres, pero los estudios documentan sistemáticamente que las mujeres reciben menos analgésicos potentes y más derivaciones a psiquiatría que hombres con cuadros equivalentes [20]. Un meta-análisis de Samulowitz et al. [20] sobre más de sesenta estudios demuestra que esta brecha persiste tras controlar la intensidad del dolor y se asocia con el estereotipo cultural de que las mujeres expresan más su malestar. El dolor femenino se conceptualiza como emocional o exagerado mientras que el masculino se toma como físico y objetivo [21]. Las enfermedades autoinmunes —que afectan desproporcionalmente a mujeres— tardan en promedio más de cuatro años en recibir un diagnóstico correcto, no porque sean raras sino porque sus presentaciones no coinciden con los patrones en que el médico fue formado [22].
4.3.2 Salud mental: sobrediagnóstico y medicalización
Las mujeres son sobre diagnosticadas en trastornos de ansiedad y depresión —incluyendo casos que responden a situaciones objetivas como violencia o sobrecarga— y subdiagnosticadas en trastornos del espectro autista y TDAH, cuya presentación femenina difiere del perfil masculino sobre el que se construyeron los criterios diagnósticos [23]. Ussher [23] documenta cómo el diagnóstico de género funciona como mecanismo de patologización de respuestas racionales a condiciones de vida inequitativas: la tristeza debida a la violencia doméstica se diagnostica como depresión y se trata con psicofármacos en lugar de con intervenciones sobre la causa.
4.3.3 Ensayos clínicos y dosificación farmacológica
La infrarrepresentación histórica de mujeres en ensayos clínicos no es solo un problema metodológico abstracto: produce daño concreto. Las mujeres metabolizan muchos fármacos de manera diferente a los hombres, tanto por diferencias hormonales como por diferencias en la masa corporal, el tejido adiposo y la función renal y hepática. Sin embargo, las dosis aprobadas para muchos medicamentos ampliamente usados se establecieron sobre muestras masculinas. Un estudio publicado en Biology of Sex Differences (2020) demuestra que las mujeres tienen más efectos adversos a los fármacos que los hombres —y con mayor severidad— en parte porque las dosis no fueron calculadas para sus cuerpos [24].
4.4 La injusticia epistémica como categoría analítica
Miranda Fricker [25] introdujo el concepto de injusticia epistémica para describir el daño que se hace a alguien en su capacidad como productor de conocimiento o testimonio. En la práctica clínica, la injusticia epistémica hacia las mujeres se manifiesta cuando el relato de la paciente sobre sus propios síntomas es sistemáticamente cuestionado, relativizado o retribuido. Zirnsak et al. [21] documentan cómo las mujeres perciben que su relato es con frecuencia tratado como menos fiable que el de un paciente masculino con el mismo cuadro. Esta forma de desigualdad no tiene equivalente en las otras tres: la persona sin cobertura no tiene un problema de credibilidad de su testimonio, tiene un problema de acceso. El niño en situación de pobreza no enfrenta que se dude de cómo describe su fiebre. La mujer sí.
5. INTERSECCIONES: CUANDO LOS EJES SE SOLAPAN
5.1 Género y cobertura: doble vulnerabilidad
La intersección más documentada es entre género y posición socioeconómica. Las mujeres enfrentan en promedio menores ingresos, mayor informalidad laboral y mayor carga de trabajo no remunerado que los hombres; en consecuencia, tienen menos acceso a cobertura contributiva y más dependencia del sistema público. Sin embargo, un hallazgo contraintuitivo y crítico de la literatura es que la desigualdad de género en el trato clínico no desaparece cuando se controla el nivel socioeconómico: las mujeres de clase media y alta con cobertura privada siguen experimentando tasas de subdiagnóstico cardiovascular y sobre prescripción de psicofármacos más altas que los hombres del mismo grupo [3,26]. Esto confirma que el sesgo es de contenido, no de acceso.
La mujer pobre o sin cobertura padece ambas desigualdades simultáneamente: la barrera de acceso que comparte con el hombre en la misma situación socioeconómica, y además el sesgo de trato que la afecta específicamente por ser mujer. La mujer con cobertura completa solo padece la segunda, pero la padece igualmente. Este dato es fundamental para el diseño de políticas: una política de cobertura universal es necesaria pero insuficiente para eliminar la brecha de género.
5.2 Género y edad: el efecto multiplicador sobre niñas y adultas mayores
Las niñas en situación de pobreza acumulan la desigualdad de género y la desigualdad socioeconómica en la infancia: acceden menos a vacunas en algunos contextos, tienen mayor riesgo de malnutrición por la práctica de alimentar primero a los niños varones, y encuentran mayores barreras en la atención de la salud reproductiva a edades tempranas. El embarazo adolescente —más frecuente en contextos de pobreza y marginalidad— ejemplifica cómo las desigualdades de género se amplían por las condiciones socioeconómicas [7,10].
Las mujeres adultas mayores concentran la desigualdad de género y la del envejecimiento de manera específica. Tienen mayor esperanza de vida que los hombres, pero con mayor carga de discapacidad y multimorbilidad. Son más frecuentemente viudas y por lo tanto más aisladas socialmente. Tienen menores ingresos por pensiones —porque cotizaron menos durante su vida laboral, precisamente debido a la carga de cuidados no remunerados— y, sin embargo, su mayor longevidad les exige más años de cobertura sanitaria. El ageism clínico que ya afecta a los adultos mayores en general se puede combinar con el sesgo de género para producir formas de doble invisibilización: la mujer mayor cuya demencia se diagnostica tardíamente porque sus síntomas se atribuyen a “carácter del carácter”, o cuyo dolor articular crónico recibe menos tratamiento activo que el de un hombre de su edad [27].
5.3 La interseccionalidad como marco metodológico
El marco de la interseccionalidad, desarrollado por Crenshaw [28] en el contexto jurídico y elaborado para la salud pública por Bauer [29] y por la OPS [30], sostiene que las múltiples dimensiones de desventaja no se suman linealmente, sino que interactúan de manera cualitativa, produciendo experiencias de inequidad que no pueden comprenderse examinando cada eje de manera aislada. Para la salud, esto implica que la mujer indígena en situación de pobreza no simplemente suma la desigualdad de género + la étnica + la socioeconómica: enfrenta una configuración específica de vulnerabilidad que tiene sus propias características y que requiere sus propias respuestas.
El punto crucial para el argumento de este trabajo es que la interseccionalidad no implica que todos los ejes sean equivalentes: algunos ejes son más estructurales, más universales y más resistentes a las intervenciones de acceso que otros. El eje de género tiene estas tres propiedades en mayor grado que los otros tres examinados aquí.
6. PANORAMA MUNDIAL: MAGNITUD COMPARADA DE LAS CUATRO DESIGUALDADES
La tabla siguiente sintetiza los indicadores más representativos de la magnitud de cada tipo de desigualdad en distintos contextos geográficos, permitiendo una comparación del alcance poblacional y la profundidad de cada brecha:
Tipo de desigualdad
Indicador representativo
Magnitud estimada
Contexto geográfico
Por cobertura
Población sin cobertura adecuada de salud
~4.500 millones de personas (>50% población global)
Global (OMS 2023)
Por cobertura
Tasa de no asegurados, adultos 19–64 años
11,3%
EE.UU. 2024
Por cobertura
Adultos mayores solo con cobertura pública básica
4 de cada 10
América Latina (CEPAL/CAF 2023)
Género / niñez
Mortalidad infantil: quintil rico vs. quintil pobre
5 veces mayor en el quintil más pobre
Colombia y Paraguay (CAF 2024)
Género / niñez
Mortalidad infantil: padres con educ. primaria vs. secundaria
3 veces mayor con educación primaria
Bolivia, Guatemala, Haíti, Perú (CAF 2024)
Edad avanzada
Adultos mayores sin pensión de ningún tipo
4 de cada 10
América Latina (CAF 2023)
Género (acceso)
Mujeres pobres que nunca se hicieron un PAP
~40%
Argentina (INC 2024)
Género (trato)
Mujeres con IAM que llegan más tarde a urgencias vs. hombres
23 min de demora promedio
Europa (Lichtman et al. 2018)
Género (trato)
Mayor mortalidad hospitalaria por IAM en mujeres vs. hombres
15–20% superior con igual cuadro clínico
Europa y EE.UU. (Regitz-Zagrosek et al. 2016)
Género (trato)
Mujeres jóvenes (<50 años): mortalidad postinfarto vs. hombres
2 veces mayor
Global (Healy 1991; Bairey Merz 2011; Lancet 2024)
Género (conocimiento)
Ensayos clínicos de referencia con muestras masculinas o mixtas
Mayoritariamente masculinas hasta los 1990s
Global (Holdcroft 2007; Zucker & Prendergast 2020)
Género (brecha salarial)
Brecha salarial en el sector salud y asistencial
~20 puntos porcentuales
América Latina (OPS 2025)
Tabla 2. Magnitud comparada de las cuatro desigualdades en salud. Fuentes: OMS/OPS [1,2,6]; CEPAL/CAF [7,10,12]; INC Argentina [9]; Lichtman et al. [15]; Regitz-Zagrosek et al. [18]; OPS [2].
7. DISCUSIÓN
7.1 Por qué la diferencia cualitativa importa políticamente
Puede parecer una distinción académica: ¿importa realmente si la desigualdad de género es cualitativamente diferente a las otras? La respuesta es sí, y en al menos dos sentidos muy concretos.
El primer sentido es de diagnóstico. Si la desigualdad de género se trata como una variante de la desigualdad por cobertura, la política de respuesta será principalmente de acceso: más clínicas, más médicos, más subsidios. Estas medidas son útiles, pero no tocarán el mecanismo específico de la desigualdad de género, que opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. El paradigma de la cobertura universal necesario pero insuficiente ya ha sido comprobado en Argentina, donde la cobertura formal de PAP y test de VPH existe desde hace años, pero la brecha de mortalidad por cáncer cervicouterino frente a los países OCDE no se cerró [9].
El segundo sentido es de responsabilidad. Cuando la desigualdad es de acceso, la responsabilidad recae principalmente en el Estado o el asegurador: deben proveer los recursos. Cuando la desigualdad es de conocimiento y trato, la responsabilidad se distribuye entre más actores: las universidades que forman a los profesionales, las sociedades científicas que producen las guías, las agencias regulatorias que aprueban los fármacos, y los propios profesionales que aplican los protocolos. Una política que no interpela a estos actores no tocará el mecanismo real de la desigualdad.
7.2 Las tres condiciones de la diferencia cualitativa
El análisis realizado permite identificar tres condiciones que hacen a la desigualdad de género cualitativamente diferente, y que deben estar presentes simultáneamente para que la distinción sea válida:
1. Persistencia con igualdad de acceso: la desigualdad no desaparece cuando se iguala el acceso formal, sino que opera dentro del sistema.
2. Universalidad transestratificada: afecta a mujeres de todos los niveles socioeconómicos, aunque se amplifica en situaciones de mayor vulnerabilidad.
3. Mecanismo epistémico: tiene su origen en la construcción del conocimiento médico, no en la distribución de recursos.
7.3 ¿Es la desigualdad etaria de los adultos mayores también un sesgo?
Es justo reconocer que la desigualdad de los adultos mayores tiene un componente de sesgo que no tienen la desigualdad por cobertura ni la infantil: el ageism clínico, es decir, la tendencia de los profesionales a subestimar síntomas o no ofrecer tratamientos agresivos basando su decisión en la edad del paciente. En ese sentido, comparte con la desigualdad de género el atributo de ser parcialmente una desigualdad de trato, no solo de acceso. Sin embargo, la profundidad histórica del mecanismo, la universalidad transestratificada y la inscripción del sesgo en el corpus de conocimiento científico hacen a la desigualdad de género más radical y más estructural que el ageism, que puede corregirse con protocolos geriatricólogos sin necesidad de reconstruir el fundamento epistemológico de la disciplina.
7.4 Implicaciones para la investigación
La distinción analítica propuesta tiene implicaciones directas para el diseño de investigación en salud pública. Si la desigualdad de género es epistémica, los estudios que miden desigualdad de acceso son insuficientes para captarla: se necesitan estudios que midan calidad diferencial de la atención recibida, controlando acceso. Esto requiere datos de calidad del trato —tiempo de espera, número y tipo de pruebas indicadas, diagnósticos asignados, medicación prescrita— desagregados por sexo, lo que pocas bases de datos sanitarias producen sistemáticamente. La ausencia de esos datos no es inocente: reproduce la invisibilidad del mecanismo que se quiere corregir.
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones principales
Primera: las cuatro desigualdades son reales, co-existentes y en muchos casos se potencian mutuamente. La mujer en situación de pobreza sin cobertura formal sufre todas simultáneamente. Las políticas de equidad en salud deben abordarlas de manera integral, no excluyente.
Segunda: la desigualdad de género no es un caso especial de la desigualdad por cobertura. Su mecanismo —el sesgo epistémico— opera dentro del sistema una vez que la mujer ya accedió a él. La cobertura universal es necesaria pero no suficiente para eliminarla.
Tercera: el síndrome de Yentl no es una anomalía histórica sino un patrón clínico activo. Los estudios publicados hasta 2024 confirman que mujeres con igual acceso y con los mismos síntomas que hombres reciben diagnósticos más tardíos y tratamientos menos intensivos en enfermedades cardiovasculares, dolor crónico, enfermedades autoinmunes y salud mental.
Cuarta: la diferencia cualitativa entre los tipos de desigualdad tiene consecuencias políticas directas. Tratar la desigualdad de género como una desigualdad de acceso llevará a intervenciones necesarias pero insuficientes. Las intervenciones específicas deben actuar sobre el conocimiento médico, los protocolos diagnósticos, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos y la formación de los profesionales.
Quinta: la intersección entre los ejes amplifica las brechas sin hacerlas equivalentes. La mujer mayor, la niña en situación de pobreza y la mujer sin cobertura acumulan desventajas de varios ejes, pero el eje de género opera en todas ellas con su mecanismo propio, independientemente de los otros.
8.2 Recomendaciones de política diferenciadas
Tipo de desigualdad
Intervenciones prioritarias
Actor responsable principal
Por cobertura
Expansión de cobertura universal; eliminación de copagos prohibitivos; atención primaria robusta
Estado; organismos de financiamiento
Adultos vs. niños
Inversión en nutrición, vacunación y atención primaria pediátrica; reducción de la pobreza infantil
Estado; programas sociales
Adultos vs. adultos mayores
Sistemas de atención gerontológica; formación en geriatría; protocolos contra el ageism clínico
Ministerios de salud; universidades
Por género (acceso)
Cobertura universal de tamizaje y prevención; eliminación de barreras económicas y geográficas
Estado; obras sociales; APS
Por género (trato)
Inclusión obligatoria de mujeres en ensayos clínicos; revisión de guías con perspectiva de sexo/género; formación sobre sesgo clínico
Financiamiento público de investigación sobre diferencias por sexo; desagregación por sexo en registros clínicos; auditorías de sesgo diagnóstico
Ministerios; fondos de I+D; institutos de calidad clínica
Tabla 3. Recomendaciones de política diferenciadas por tipo de desigualdad. Elaboración propia.
Esta serie de tres trabajos producidos para el Woman Health Forum buscó poner en consideración distintas formas de desigualdad injusta en salud. La hipótesis inicial fue la siguiente: ¿la desigualdad en la atención de la salud de las mujeres es cualitativamente diferente de otras inequidades?, como las que afectan a las personas afiliadas al PAMI y a los adultos mayores, a los niños de familias sin obra social, o a la falta de planes de prevención de factores de riesgo y diagnóstico precoz del cáncer Esta pregunta remitía, en el fondo, a un problema de raíz organizativa del sistema de salud argentino.
Los tres trabajos muestran que estos problemas no son equivalentes y, por lo tanto, no deberían abordarse del mismo modo. Su análisis sugiere la necesidad de fortalecer el acceso, el seguimiento y la continuidad de la atención, al tiempo que se amplía la capacidad de acción del sistema. Hoy el sistema tiende a responder de manera reactiva a quienes ya demandan atención, más que a identificar y acompañar a quienes la necesitan de forma silenciosa. Finalmente estos trabajos nos interpelan aunque exista realmente acceso universal, la desigualdad epistémica de genero seguiría existiendo, porque los problemas formativos, organizativos, seguirían existiendo.
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[30] OPS/DHE. Avances en el enfoque conjunto de género, interseccionalidad y equidad en salud a través de la metodología GIA. Washington DC: OPS; 2024.
[31] Bacchi C. Analysing Policy: What’s the Problem Represented to Be? Sídney: Pearson Australia; 2009.
[32] Regitz-Zagrosek V, Oertelt-Prigione S, et al. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes. Eur Heart J. 2016;37(1):24–34.
[33] Banco Mundial. Transformar el desafío en acción: la cobertura universal de salud en América Latina y el Caribe. Washington DC: BM; 2024.
[34] OPS. Enfoque intersectorial sobre género e inequidades en salud. Washington DC: OPS; 2023.
La paradoja de la enfermería y médicas como base del cuidado y su inversión en los cargos jefatura, directivos y políticos — análisis comparativo mundial.
Feminisation of Health Care: The Nursing Paradox and Its Reversal in Managerial and Political Positions — A Global Comparative Analysis
RESUMEN
Antecedentes. El sector salud global es predominantemente femenino: las mujeres constituyen el 67–70% de la fuerza laboral sanitaria y el 85–90% del personal de enfermería. Sin embargo, esta representación masiva en la base operativa coexiste con una exclusión sistemática de los espacios de poder: las mujeres ocupan solo el 25% de los cargos de alta dirección en salud a nivel global y menos del 30% en América Latina. Esta paradoja —denominada la “paradoja XX”— define una de las brechas de género más persistentes e invisibilizadas del mundo laboral contemporáneo.
Objetivo. Analizar los mecanismos estructurales, históricos y organizacionales que sostienen la feminización del trabajo de cuidado en salud, con especial foco en la enfermería, y examinar los factores que producen la brecha inversa en los cargos directivos, académicos y políticos. Se realiza una comparación internacional con datos de la OMS, la OPS, la OIT y fuentes nacionales (Argentina, España, Estados Unidos, Reino Unido, África subsahariana y Asia).
Métodos. Revisión sistemática narrativa de literatura científica y documentos de política pública publicados entre 2000 y 2025, complementada con análisis de datos estadísticos de las cuentas nacionales de recursos humanos de la OMS (NHWA), GLOBOCAN, Organización Internacional del Trabajo (OIT), Women in Global Health y el Consejo Internacional de Enfermería (CIE). Se aplicaron los marcos teóricos del techo de cristal, el escalador de cristal, la economía del cuidado y el institucionalismo feminista.
Resultados. La feminización de la enfermería no es un fenómeno biológico sino el resultado de una construcción histórica que vinculo los cuidados al rol femenino y depositó la autoridad clínica en el modelo masculino. Los hombres en enfermería experimentan un “escalador de cristal” que los lleva a posiciones de liderazgo a mayor velocidad que sus pares femeninos con igual formación. La brecha salarial en el sector sanitario es mayor que en el promedio de la economía. La representación de mujeres en ministerios de salud descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023. Argentina presenta una brecha específica: las mujeres son el 71% del personal de salud, pero solo el 25% de los directivos hospitalarios.
Conclusiones. La feminización del cuidado y la masculinización del liderazgo no son fenómenos opuestos sino complementarios: constituyen dos caras del mismo sistema de asignación de valor que ubica el trabajo de cuidado en la base remunerativa y de poder, e independientemente del sexo de quien lo ocupa. La transformación requiere intervenciones en tres niveles: normativo (paridad en órganos rectores), organizacional (programas de mentoría y promoción activa) y cultural (resignificación del cuidado como competencia de liderazgo).
Palabras clave: feminización del cuidado · enfermería · brecha de liderazgo · techo de cristal · escalador de cristal · género y salud · segregación ocupacional · política sanitaria · Argentina · salud global
1. INTRODUCCIÓN
1.1 La paradoja XX en el sector salud
El sector salud global presenta una de las contradicciones de género más llamativas del mercado laboral contemporáneo. Las mujeres constituyen el 67–70% de la fuerza laboral sanitaria mundial —y hasta el 85–90% en enfermería— pero solo ocupan el 25% de los cargos de alta dirección en salud [1,2]. Women in Global Health denomina a esta situación la “paradoja XX”: las iniciales del cromosoma femenino que mayoritariamente entrega y ejecuta la atención sanitaria, pero que está ausente en los espacios donde esa atención se diseña, se financia y se gobierna [3].
Esta paradoja tiene consecuencias que van más allá de la equidad formal. Cuando las mujeres están excluidas de los núcleos de decisiones, las políticas de salud tienden a ignorar o subvalorar las necesidades diferenciadas de las mujeres como pacientes y como trabajadoras: se diseñan equipos de protección individual basados en medidas masculinas, se establecen protocolos que ignoran el ciclo reproductivo, se subfinancian la salud mental y la salud reproductiva, y se naturalizan condiciones laborales que recaen desproporcionalmente sobre el personal femenino [4,5].
La enfermería es el territorio donde esta paradoja se expresa con mayor crudeza. Es la profesión sanitaria más feminizada del mundo —con porcentajes que oscilan entre el 85% y el 95% según la región—, constituye el mayor grupo ocupacional del sector salud, proporciona el 80% de la atención primaria de salud mundial y, sin embargo, está sistemáticamente subrepresentada en sus propios órganos de gobierno y excluida del liderazgo clínico más reconocido [6,7]. Entender por qué existe esta brecha requiere analizar sus raíces históricas, sus mecanismos reproductivos actuales y sus implicaciones para la política sanitaria.
1.2 Objetivos y estructura del estudio
El estudio persigue tres objetivos interrelacionados:
Analizar los fundamentos históricos y estructurales de la feminización de la enfermería y del cuidado sanitario en sentido amplio.
Examinar los mecanismos que producen y reproducen la brecha inversa en los cargos directivos, académicos y políticos del sector salud, con comparación internacional.
Proponer un marco de intervención multidimensional para reducir la brecha de liderazgo con evidencia de efectividad.
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Economía del cuidado y segregación ocupacional
La economía del cuidado es el marco económico que analiza la producción de bienestar humano —tanto en su dimensión remunerada como no remunerada— y examina cómo esta producción está generizada. La tesis central es que el trabajo de cuidado —reproducción, atención a enfermos, acompañamiento a personas mayores, crianza— fue históricamente asignado a las mujeres en el ámbito doméstico como extensión “natural” de su rol reproductivo, y que cuando este trabajo migró al mercado laboral formal —con la profesionalización de la medicina y la enfermería en el siglo XIX— trajo consigo el status social y económico inferior que ya tenía en el hogar [8,9].
La segregación ocupacional resultante tiene dos dimensiones. La segregación horizontal concentra a las mujeres en determinadas profesiones y sectores —enfermería, trabajo social, docencia inicial— que son los menos valorados económicamente. La segregación vertical limita el ascenso de las mujeres dentro de los sectores donde ya trabajan: incluso en la enfermería, profesión mayoritariamente femenina, los cargos directivos están desproporcionalmente ocupados por hombres [10,11].
2.2 El techo de cristal y el escalador de cristal
El concepto de techo de cristal —introducido por Morrison, White y Van Velsor en 1987— describe la barrera invisible que impide a las mujeres ascender a los niveles más altos de una jerarquía organizacional, independientemente de su competencia o rendimiento. En la enfermería, este techo se manifiesta en la escasa representación femenina en decanatos de facultades de ciencias de la salud, presidencias de colegios profesionales, directivos hospitalarios y cargos ministeriales [12].
El concepto complementario de escalador de cristal, acuñado por Christine Williams en 1992, describe el fenómeno opuesto: los hombres que ingresan a profesiones feminizadas como la enfermería son acelerados hacia posiciones de liderazgo a mayor velocidad que sus pares femeninos con igual o mayor formación y experiencia. Este fenómeno se produce incluso cuando los propios hombres no lo buscan activamente: las organizaciones los dirigen hacia roles de gestión y les ofrecen oportunidades de promoción que no se ofrecen sistemáticamente a las mujeres [13,14].
La operación simultánea de ambos mecanismos produce una distribución de poder que es inversa a la distribución numérica: las mujeres son mayoría en la base, pero los hombres tienen ventaja estructural en la cima. En el sector salud, esta doble dinámica tiene nombre propio: Delivered by women, led by men, el título del informe de la OMS de 2019 que la documenta globalmente [1].
2.3 Las instituciones informales como mecanismo reproductor
El institucionalismo feminista [15] aporta una capa de análisis adicional: los arreglos formales —leyes, políticas de igualdad, planes de carrera— coexisten con instituciones informales que los neutralizan. En el sector salud, estas instituciones informales incluyen la percepción de que el liderazgo requiere disponibilidad horaria total (incompatible con la carga de cuidados femenina), la suposición de que las mujeres “no quieren” roles directivos por decisión propia (cuando en realidad enfrentan estructuras que los hacen inaccesibles), y la tendencia a que las redes de promoción funcionen de manera informalmente masculina [16].
3. FEMINIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA: DATOS GLOBALES Y RAÍCES ESTRUCTURALES
3.1 Magnitud: el retrato estadístico mundial
Según el informe State of the World’s Nursing 2025 de la OMS, el Consejo Internacional de Enfermería y socios, el 85% de los 29,8 millones de enfermeros/as del mundo son mujeres [6]. Esta cifra global oculta variaciones regionales significativas:
Región
% mujeres en enfermería
Total enfermeros/as
Observaciones
Europa
~90%
~5,5 millones
Hasta 95% en algunos países nórdicos
América Latina y Caribe
87%
~2,8 millones
OPS 2025; variación entre 80% y 95% según país
África subsahariana
~76%
~1,2 millones
Mayor paridad relativa pero con déficit total severo
Asia-Pacífico
~78%
~8,1 millones
Países como Japón y Corea: >90%; India y Pakistan: <70%
América del Norte
~87%
~4,5 millones
EE.UU.: 87%; varones en ascenso sostenido desde 6,6% (2013) a 9,4% (2020)
Global (promedio)
85%
29,8 millones
State of the World’s Nursing 2025 (OMS/CIE)
Tabla 1. Feminización de la fuerza laboral de enfermería por región. Fuentes: OMS/CIE State of the World’s Nursing 2025 [6]; OPS 2025 [2]; NHWA 2024 [17].
3.2 Raíces históricas: de Nightingale al modelo doméstico institucionalizado
La feminización de la enfermería no es un fenómeno natural ni neutral: es el resultado de una construcción histórica deliberada. En el siglo XIX, previo a la profesionalización impulsada por Florence Nightingale, los hospitales eran atendidos indistintamente por hombres y mujeres, frecuentemente de clase trabajadora y con escasa formación [18]. La reforma nightingaliana transformó la enfermería en una disciplina formal, pero lo hizo anclando su identidad profesional en valores asociados al rol femenino victoriano: abnegación, sacrificio, obediencia al médico (varón) y extensión del hogar en el hospital [19].
Este modelo creó una jerarquía estructural en la que la enfermería quedó subordinada a la medicina: el médico diagnostica y decide, la enfermera cuida y ejecuta. Esta subordinación no era funcional sino de género: reflejó y codificó en las instituciones sanitarias la división sexual del trabajo doméstico. El análisis de Gamarnikow [18] demuestra que la relación médico-enfermera en el hospital del siglo XIX reproducía simbólicamente la relación padre-madre-hijo en la familia: el médico como autoridad paternal, la enfermera como figura materna de cuidado, el paciente como objeto de esa relación.
Este legado persiste en el siglo XXI a través de mecanismos que Evans [20] denomina residuos culturales institucionales: expectativas implícitas sobre qué tipo de persona „es” una enfermera, cómo debe comportarse y qué ambiciones son apropiadas para ella. Estos residuos son especialmente eficaces porque se reproducen sin deliberación consciente: se manifiestan en el lenguaje, en los sistemas de evaluación del desempeño y en las conversaciones informales que determinan quién se postula y quién es seleccionado para cargos de mayor responsabilidad.
3.3 La enfermería como trabajo de cuidado devaluado
Uno de los mecanismos estructurales más sólidos de la feminización es la relación entre el contenido del trabajo —los cuidados— y su valor económico y social. La investigación en sociología del trabajo demuestra consistentemente que cuando una profesión se feminiza, sus salarios tienden a descender relativamente —no al revés—: es la feminización la que causa la devaluación, y no la devaluación la que atrae a las mujeres [21,22].
La brecha salarial en el sector salud ilustra este mecanismo con claridad. Según la OIT, la brecha salarial de género en el sector sanitario y asistencial es mayor que en el conjunto de la economía: alcanza en promedio el 20% a nivel global y supera el 26% en algunos países de la OCDE. En América Latina, la OPS documenta una brecha de 20 puntos porcentuales en el sector salud [2]. En la enfermería específicamente, esta brecha se expresa no solo en los salarios medios sino en la distribución por categorías: los hombres en enfermería tienden a concentrarse en las especialidades mejor remuneradas (cuidados intensivos, anestesia, emergencias) y en las posiciones de mayor autoridad [23].
4. LA BRECHA DE LIDERAZGO: DEL PISO PEGAJOSO AL TECHO DE CRISTAL
4.1 El panorama global: datos y tendencias
El informe de Women in Global Health The State of Women and Leadership in Global Health (2023) sintetiza la evidencia disponible: si los cargos de liderazgo se distribuyeran por mérito proporcional a la representación en la fuerza laboral, el 70% de los líderes de salud serían mujeres. La situación real es exactamente la opuesta: los hombres ocupan el 75% de los cargos de liderazgo en salud, pero representan solo el 30% de la fuerza laboral [3].
Los datos cuantitativos más recientes presentan un panorama de estancamiento o retroceso:
El porcentaje de ministras de salud a nivel mundial descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023 [3].
La proporción de delegaciones nacionales lideradas por mujeres en la Asamblea Mundial de la Salud (el máximo órgano decisorio en salud) cayó del 27% al 23% en el mismo período [3].
El 83% de las delegaciones a la Asamblea Mundial de la Salud en los últimos setenta años estuvieron compuestas mayoritariamente por hombres [3].
Solo el 11,2% de los CEO de sistemas hospitalarios en EE.UU. son mujeres (2021) [24].
Las mujeres de países de ingresos bajos y medios representan apenas el 5% de los CEO de organizaciones de salud influyentes [25].
En España, pese a que el 84% de las enfermeras son mujeres, 27 de los 50 colegios profesionales provinciales son presididos por hombres y ningún mujer ha presidido jamás el Consejo General de Enfermería [26].
Nivel / cargo
% mujeres
Año
Fuente
Fuerza laboral sanitaria global
67–70%
2024
OMS/NHWA 2024
Personal de enfermería global
85%
2025
SoWN 2025 (OMS/CIE)
Cargos directivos en salud (global)
25%
2023
Women in Global Health 2023
Ministras de salud (global)
24%
2023
Women in Global Health 2023
Delegaciones WHA lideradas por mujeres
23%
2023
Women in Global Health 2023
CEO de sistemas hospitalarios (EE.UU.)
15,3%
2021
PMC/JAMA 2021
CEO de organizaciones globales salud (LMICs)
5%
2022
PMC/Glob Health 2023
Cargos directivos en salud (América Latina)
<30%
2025
OPS 2025
Directivos hospitalarios (Argentina)
~25%
2020
IDEP-Salud / APM-IPSOAR
Presidencias de colegios de enfermería (España)
54%
2022
Redacción Médica 2022
Directoras de centros de salud global (EE.UU. top 50 univ.)
24%
2019
PMC/Glob Health 2014
Tabla 2. Representación de mujeres en distintos niveles del sector salud. Fuentes diversas citadas en el texto.
4.2 El escalador de cristal: la aceleración masculina en profesión feminizada
El fenómeno del escalador de cristal es especialmente paradojal en la enfermería: en una profesión donde las mujeres son abrumadora mayoría, los hombres ascienden más rápido y llegan más alto. Williams [13] documentó este fenómeno en su investigación seminal de 1992, y estudios posteriores en EE.UU., Canadá, Reino Unido y Australia lo han confirmado consistentemente [14,27,28].
Los mecanismos concretos del escalador incluyen:
Promoción diferencial activa: los supervisores tienden a postular o recomendar a hombres enfermeros para cargos de jefatura, incluso cuando ellos no los han solicitado, en una lógica de retención (se asume que el varón abandonará la profesión si no progresa).
Asignación de tareas de mayor visibilidad: los hombres en enfermería tienden a recibir asignaciones en especialidades de mayor prestigio (cuidados intensivos, urgencias, quirófano) que generan más oportunidades de ascenso.
Redes de homofilia en la gestión: los equipos directivos predominantemente masculinos tienden a reproducir su composición al seleccionar reemplazantes.
Menor exigencia de demostración de competencias: los estudios cualitativos muestran que los hombres deben demostrar menos aptitudes para acceder al mismo cargo que una colega femenina.
“Las enfermeras tropiezan con techos de cristal que impiden su ascenso. Los enfermeros varones suben por escaladores de cristal. El resultado es el mismo: las cimas del sistema de salud tienen género masculino, aunque la mayoría de quienes trabajan en él sean mujeres.”
— IntraHealth International, Investing in the Power of Nurse Leadership (2019)
4.3 El piso pegajoso: las barreras en la base
Mientras el techo de cristal opera en los niveles superiores, el concepto de piso pegajoso describe las fuerzas que retienen a las mujeres en los estratos bajos de la jerarquía: la carga del trabajo doméstico y de cuidados no remunerado, la mayor prevalencia de contratos a tiempo parcial, el mayor impacto de la maternidad sobre la trayectoria laboral, y la menor disponibilidad horaria para actividades de formación continua, congresos o posgrados [29,30].
En la enfermería, el piso pegajoso se expresa de manera particularmente concreta. Los turnos rotativos, la guardia nocturna y las jornadas extendidas son incompatibles con las expectativas sociales sobre la disponibilidad de las mujeres para el cuidado familiar. Esta incompatibilidad se resuelve frecuentemente a costa de la trayectoria profesional: las enfermeras con hijos optan por puestos sin guardia o con menor responsabilidad, lo que reduce su visibilidad para los ascensos. Los hombres enfermeros, libres en mayor proporción de esta doble carga, resultan “disponibles” para roles de mayor exigencia y mayor reconocimiento [31].
4.4 La brecha académica: el techo en la formación
La brecha de liderazgo no se limita al mundo hospitalario: atraviesa también la academia. A nivel global, solo el 24% de los directores de centros de salud global en las 50 mejores universidades de EE.UU. son mujeres [32]. En Europa, las mujeres representan la mayoría de los estudiantes de enfermería, pero son minoría en los cargos de decana, catedrática e investigadora principal con financiamiento externo [33].
Esta brecha académica tiene consecuencias en cadena: las investigaciones lideradas por mujeres tienden a plantear preguntas con mayor sensibilidad de género; la infrarrepresentación femenina en la investigación reproduce los sesgos androcéntricos del corpus de conocimiento médico y enfermero; y la ausencia de modelos de rol femenino en posiciones académicas de referencia retroalimenta la percepción de que ese camino “no es para ellas” [34].
5. ANÁLISIS COMPARATIVO INTERNACIONAL
5.1 Países de la OCDE: convergencia parcial con brecha persistente
Los países de la OCDE presentan mayor paridad formal —leyes de igualdad, políticas de cuotas, programas de liderazgo femenino— pero la brecha persiste en los niveles más altos. Un patrón común: las mujeres representan entre el 45% y el 60% de los cargos medios de gestión hospitalaria, pero descienden al 15–25% en los cargos más altos (CEOs, juntas directivas, presidencias de sociedades científicas). Esta discontinuidad en la curva de ascenso confirma la existencia de una barrera estructural, no de un problema de “pipeline” o formación insuficiente [35].
País
% mujeres enfermería
% mujeres directivos salud
% mujer ministra salud
Mecanismo/Política destacada
Noruega
95%
~42%
Sí (2024)
Cuota legal en organismos públicos; congreso de diversidad NHS
Suecia
92%
~38%
No (2024)
Legislación paridad; auditoría de género en contratación
Australia
87%
~35%
Sí (2024)
Programa National Nursing Leadership; objetivo 50/50 en juntas
Reino Unido
88%
~37%
No (2024)
NHS Women’s Leadership Programme; datos públicos por género
EE.UU.
87%
~28%
No (2024)
Sin cuota federal; avance voluntario lento; 15,3% CEOs sistemas hosp.
Avance en ministerio; brecha alta en hospitales privados
México
~85%
~22%
Sí (2024)
Cuota IMSS; persistencia en hospitales de alta especialidad
Tabla 3. Comparación internacional: feminización de la enfermería y brecha de liderazgo. Fuentes: OMS/CIE SoWN 2025 [6]; Women in Global Health 2023 [3]; OPS 2025 [2]; fuentes nacionales citadas en el texto.
5.2 África subsahariana y Asia: brecha extrema con causas distintas
En el África subsahariana, la brecha de liderazgo femenino en salud tiene características específicas. Las mujeres representan aproximadamente el 76% de la fuerza enfermera en la región, pero solo el 25% de los ministros de salud africanos son mujeres [36]. La brecha en este contexto está ampliada por la intersección de desigualdad de género con desigualdad educativa (menor acceso histórico de mujeres a educación superior), escasez crónica de personal (que lleva a que los pocos cargos bien remunerados sean disputados con ventaja por hombres), y normas culturales que restringen la movilidad geográfica femenina necesaria para acceder a formación postbacalaurato [37].
En Asia, el panorama es heterogéneo. Japón y Corea del Sur presentan las brechas más extremas entre nivel de feminización (>90%) y representación directiva (<20%), por la interacción de sistemas de carrera céntrados en la antigüedad y la disponibilidad horaria absoluta que discriminan sistemáticamente a las mujeres con responsabilidades familiares. Por contraste, países como Filipinas y Tailandia muestran mayor paridad en liderazgo de enfermería, en parte por una mayor aceptación cultural del liderazgo femenino en roles de cuidado [38].
5.3 Argentina: el caso nacional en perspectiva comparada
Argentina presenta un patrón consistente con la paradoja global pero con intensidades específicas. Según el Observatorio de Género del Ministerio de Salud de la Nación, las mujeres representan el 71% de los trabajadores del sector salud, con porcentajes aún mayores en enfermería (~87%) y en las egresadas de medicina (65% en 2019) [39,40]. Sin embargo, esta mayoría no se traduce en poder: menos del 25% de los cargos directivos hospitalarios son ocupados por mujeres [41].
Un estudio de la Agremiación Médica Platense y el IPSOAR documenta un dato particularmente revelador: en algunos establecimientos públicos, el 7% de los varones del personal accede a cargos directivos, mientras que ninguna mujer lo hace [42]. Esta diferencia proporcional extrema no se explica por la formación —las mujeres son mayoría en los posgrados médicos y de enfermería— sino por mecanismos institucionales que ya hemos descrito: redes masculinas de promoción, incompatibilidad de la disponibilidad horaria con las cargas domésticas, y ausencia de sistemas formalizados de mentoría.
La dimensión política replica el patrón. En el ámbito ministerial, Argentina alternó ministras y ministros de salud sin una tendencia clara hacia la paridad. Las posiciones de conduccin en el Instituto Nacional del Cáncer, la ANMAT y las secretarías nacionales de salud han estado históricamente más feminizadas que los cargos políticos de mayor visibilidad, pero la relación entre el nivel de feminización y el nivel de poder sigue siendo inversa.
6. CONSECUENCIAS DE LA BRECHA DE LIDERAZGO PARA LOS SISTEMAS DE SALUD
6.1 Impacto en las políticas de salud
La infrarepresentación de las mujeres en los órganos de toma de decisiones sanitaria no es un problema solo de equidad formal: tiene consecuencias concretas en los contenidos de las políticas. La investigación muestra que los equipos con mayor paridad de género producen políticas más atentas a las necesidades diferenciadas de salud: mayor financiamiento de la salud sexual y reproductiva, mejor integración de la perspectiva de género en los protocolos clínicos y mayor atención a los determinantes sociales de la salud [43,44]. Inversamente, los sistemas de salud con liderazgo masculinizado tienden a perpetuar los sesgos de género en la investigación, el diagnóstico y el tratamiento que documentamos en el estudio previo sobre cáncer cervicouterino y mamografía.
6.2 Impacto en la fuerza laboral enfermera
La exclusión de las enfermeras de los espacios de liderazgo tiene efectos directos sobre las condiciones laborales del propio colectivo. Cuando los que deciden son quienes no ejecutan el cuidado diario, las decisiones sobre personal tienden a optimizar los costos sin considerar las condiciones en que se realiza la atención: jornadas extendidas, turnos imposibles de conciliar, ausencia de protocolos de contención emocional, y falta de recursos para el auto-cuidado del personal. Esto produce las tasas de burnout, rotación y salida de la profesión que amenazan la sustentabilidad de los sistemas de salud en todo el mundo [45,46].
El informe SoWN 2025 proyecta un déficit de 4,1 millones de enfermeras y enfermeros para 2030. Este déficit no se resolverá solo con mayor formación de nuevos profesionales si las condiciones que generan burnout y abandono no cambian. Y esas condiciones están en gran medida determinadas por quienes tienen poder para cambiarlas: los líderes de los sistemas de salud, que son mayoritariamente hombres que nunca practicaron la enfermería [6,47].
6.3 Impacto en la brecha salarial
La brecha salarial en el sector salud es una de las más amplias de la economía. Un metaanálisis publicado en Health Affairs en 2024 demuestra que, aunque la brecha disminuyó en algunas categorías durante las últimas dos décadas, sigue siendo estructuralmente significativa: en la enfermería de EE.UU., los hombres ganan en promedio entre un 10% y un 18% más que las mujeres con igual formación y experiencia, controlando por especialidad y tipo de establecimiento [48]. El mecanismo es el escalador de cristal: los hombres se concentran en las especialidades mejor remuneradas y en los cargos directivos.
En América Latina, la OPS documenta una brecha salarial sectorial de 20 puntos porcentuales. Esta brecha se amplifica porque las mujeres del sector salud tienen mayor proporción de empleo informal, menos acceso a la planta permanente y mayor concentración en categorías de menor calificación formal [2].
7. DISCUSIÓN
7.1 Un sistema que se reproduce a sí mismo
La coexistencia de feminización en la base y masculinización en la cima no es una anomalía ni una contradicción: es una expresión coherente del mismo sistema de asignación de valor que define qué trabajo merece reconocimiento y poder. El cuidado —ejecutado mayoritariamente por mujeres— es valorado instrumentalmente (se necesita) pero no estética ni políticamente (no confiere autoridad). El liderazgo y la gestión —ejecutados mayoritariamente por hombres— son donde reside la autoridad reconocida. Esta distribución es autoperpetuantes: quienes toman las decisiones sobre cómo se estructura el poder tienden a reproducir la estructura que les permitió llegar.
Esta dinámica no es inevitable: los países nórdicos muestran que políticas activas de paridad—cuotas en órganos rectores, programas de liderazgo femenino, auditoria pública de composición de cargos— pueden reducir la brecha de manera sostenida. Pero ninguno ha llegado a la paridad plena, lo que sugiere que las intervenciones políticas son necesarias pero insuficientes sin cambios en las normas culturales institucionales que Williams [13] llamó el currículo informal del liderazgo.
7.2 La intersección con raza, clase y migración
La feminización del cuidado sanitario tiene una dimensión interseccional que este estudio trata parcialmente. Las mujeres migrantes, las mujeres de color y las mujeres de países de ingresos bajos no solo enfrentan la brecha de género en el liderazgo: enfrentan además discriminación racial, barreras lingüísticas y la concentración en las posiciones más precarias y peligrosas del sector salud. La pandemia de COVID-19 expuso esta estratificación con crudeza: las trabajadoras de limpieza y los auxiliares de enfermería —mayoritariamente mujeres migrantes y de color en muchos países ricos— tuvieron las tasas de contagio y mortalidad más altas del sector [49,50].
7.3 El COVID-19 como revelador estructural
La pandemia de COVID-19 constituyó un experimento natural sobre la brecha de liderazgo. Las mujeres proveyeron la mayor parte de la atención sanitaria de emergencia, pero estuvieron sistemáticamente excluidas de los comités técnicos, grupos de expertos y equipos de respuesta que tomaban las decisiones [4]. La OPS documentó que en América Latina, durante el pico de la pandemia, las mujeres representaban menos del 24% de los miembros de las comisiones técnicas nacionales de respuesta a COVID-19, pese a ser el 70% del personal sanitario que atendía a los enfermos [2]. La pandemia no creó la brecha; la hizo visible de manera ineludible.
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones principales
Primera: la feminización de la enfermería no es natural sino construida. Es el resultado de una asignación histórica del cuidado a las mujeres que fue institucionalizada en el siglo XIX y se reproduce a través de mecanismos culturales, organizacionales y económicos que persisten hasta hoy.
Segunda: la brecha de liderazgo es estructural, no individual. No se explica por falta de mérito, formación o ambición de las mujeres. Se explica por el techo de cristal, el escalador de cristal y el piso pegajoso que operan como sistema: uno mantiene a las mujeres abajo, otro acelera a los hombres hacia arriba.
Tercera: la paradoja está empeorando en el nivel político más alto. El porcentaje de ministras de salud descendió del 31% al 24% entre 2018 y 2023. Esta regresión ocurre en el mismo período en que las organizaciones internacionales multiplican sus declaraciones sobre equidad de género en salud.
Cuarta: la brecha tiene consecuencias sistémicas, no solo éticas. Impacta en la calidad de las políticas sanitarias, en las condiciones laborales que generan el déficit global de enfermería y en la reproducción de sesgos de género en la práctica clínica.
Quinta: las intervenciones voluntarias son insuficientes. Los países con mayor avance son los que combinan mecanismos obligatorios (cuotas, auditoría, publicación de datos) con programas activos de desarrollo de liderazgo femenino.
8.2 Recomendaciones de política
N.º
Recomendación
Nivel de acción
Evidencia de respaldo
1
Establecer cuotas de paridad (50%) en organismos rectores del sector salud: ministerios, juntas hospitalarias, comités científicos
Legislativo / regulatorio
Países nórdicos; Ley Paridad España 2023
2
Publicar anualmente la composición por género de todos los cargos directivos del sector salud, con comparación temporal y por jurisdicción
Ministerios de salud; organismos estadísticos
OMS NHWA; Rankings anuales WGH
3
Diseñar programas institucionales de mentoría y desarrollo de liderazgo específicos para enfermería femenina, con seguimiento de impacto
Hospitales, universidades, colegios profesionales
Nursing Now 2018–2020; NHS Women’s Leadership
4
Eliminar los requisitos de disponibilidad horaria total en las convocatorias directivas; evaluar competencias, no disponibilidad
RR.HH. hospitalarios; convenios colectivos
OIT; investigación sobre sesgo en selección
5
Incluir la perspectiva de género en la formación de posgrado de enfermería y medicina, con abordaje del techo de cristal y el escalador
Universidades; ministerios de educación
Institutional racism / sexism en formación
6
Crear mecanismos de responsabilización para los cargos directivos: objetivos de paridad vinculados a la evaluación de desempeño directivo
Organismos rectores; acreditación hospitales
McKinsey 2022; evidencia de efectividad
7
En Argentina: implementar el registro público de composición de género de cargos directivos hospitalarios por provincia, con metas verificables
Ministerio de Salud Nación; INC; provincias
IDEP-Salud 2020; OPS 2025
Tabla 4. Recomendaciones de política para reducir la brecha de liderazgo de género en el sector salud. Elaboración propia.
REFERENCIAS
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Declaraciones
Financiamiento: Este trabajo no contó con financiamiento externo.
Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés.
Aprobación ética: No aplica. Revisión basada únicamente en fuentes secundarias públicas.
Disponibilidad de datos: Todas las fuentes son públicamente accesibles.
Brecha de cobertura en mamografías, vacunación contra el VPH y tamizaje cervicouterino — análisis epidemiológico, operativo y comparativo con países de la OCDE (2011–2024)
Oncological Prevention in Argentina: Coverage Gap in Mammography, HPV Vaccination and Cervical Cancer Screening — Epidemiological, Operational and Comparative Analysis with OECD Countries (2011–2024)
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
RESUMEN
Antecedentes. Argentina enfrenta una paradoja en prevención oncológica: dispone de marcos normativos y programas que en papel son comparables a los de países de la OCDE, pero sus tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU) y sus coberturas reales de mamografía revelan brechas estructurales persistentes que no se reducen al ritmo de países con desarrollo similar. La tasa ajustada de mortalidad por CCU se mantiene en torno a 7,5–8,2 muertes por cada 100.000 mujeres, dos a tres veces superior al promedio de los países de la OCDE, y la cobertura de mamografía en el sector público alcanza solo el 30–35% de la población objetivo.
Objetivo. Analizar en forma integrada las brechas de cobertura en mamografía, la evolución de la vacunación contra el VPH y el estado del tamizaje cervicouterino en Argentina entre 2011 y 2024, contrastando los indicadores nacionales y provinciales con los estándares de países de la OCDE, e identificando los determinantes estructurales, operativos y de acceso que explican la persistencia de las brechas.
Métodos. Revisión sistemática de fuentes nacionales (INC/SIVER-Ca, DEIS, Ministerio de Salud de la Nación, Instituto Provincial del Cáncer de Buenos Aires) e internacionales (GLOBOCAN 2022, OCDE Health Statistics 2023, IARC, OPS/OMS). Se construyeron estimaciones de brecha operativa, modelos de costo-efectividad incremental entre PAP y test de ADN de VPH, y comparaciones por estratégicas de acceso geográfico. Se incorporó análisis de desigualdad interjurisdiccional mediante tasas ajustadas por edad estandarizadas (TAE).
Resultados. Argentina realiza entre 900.000 y 1,1 millones de mamografías anuales frente a una necesidad estimada de 2,6 millones, con una brecha operativa de más de 1,5 millones de estudios. La cobertura de vacunación contra el VPH, que alcanzó el 87,9% en 2013, descendió al 55,5% en mujeres jóvenes. La mortalidad por CCU no descendió en la década bajo análisis, a diferencia de la reducción promedio del 2% anual observada en países de la OCDE. La brecha intraprovíncial es extrema: Formosa registra 17,3 muertes/100.000 frente a 4,4 en CABA. El test de ADN de VPH demuestra ser una estrategia dominante y costo-efectiva frente al PAP convencional.
Conclusiones. La persistencia de estas brechas no es el resultado de insuficiencia normativa sino de fallas estructurales en la implementación: fragmentación del sistema, modelo de tamizaje oportunista en lugar de organizado, fallas en el circuito de seguimiento posdiagnóstico y ausencia de mecanismos de rendición de cuentas interjurisdiccional. La transición plena hacia redes activas de tamizaje y la expansión de la autotoma con test molecular constituyen las palancas con mayor evidencia de costo-efectividad para reducir la mortalidad evitable.
Palabras clave: cáncer de cuello uterino · mamografía · test de ADN de VPH · cobertura de tamizaje · vacuna VPH · brechas de acceso · costo-efectividad · Argentina · desigualdad interjurisdiccional · prevención oncológica
1. INTRODUCCIÓN
1.1 El problema: normas robustas, resultados insuficientes
Argentina cuenta con un marco normativo de prevención oncológica que, sobre el papel, es comparable al de muchos países de la OCDE: un calendario nacional de vacunación que incluyó la vacuna contra el VPH desde 2011, un Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino con cobertura obligatoria en obras sociales y prepagas, y un proceso de transición hacia el test molecular de ADN de VPH como herramienta de tamizaje primario [1,2]. Estas iniciativas son fundamentales para abordar la incidencia de varios tipos de cáncer y reflejan un compromiso del gobierno argentino con la salud pública. Sin embargo, los indicadores epidemiológicos revelan una brecha persistente entre la calidad del andamiaje normativo y la efectividad real del sistema, lo que pone de manifiesto la necesidad de realizar un seguimiento continuo y una evaluación crítica de los programas implementados. Factores como la falta de acceso a la atención médica en ciertas regiones, la escasa concienciación sobre la importancia de la prevención y la educación en salud, así como la insuficiencia de recursos destinados a la capacitación del personal de salud, contribuyen a esta disyuntiva. Por ello, es esencial no solo fortalecer las políticas existentes, sino también implementar estrategias de sensibilización y educación que fomenten una participación activa de la comunidad en la detección temprana y prevención del cáncer.
La tasa ajustada por edad de mortalidad por cáncer cervicouterino en Argentina se mantenía en torno a 7,5–8,2 muertes por cada 100.000 mujeres en 2022, dos a tres veces superior al promedio de los países de la OCDE con muy alto índice de desarrollo humano [3,4]. Esta brecha no se redujo durante el período 2011–2024: mientras los países de la OCDE lograron descensos sostenidos del 2% anual promedio, Argentina registró una meseta histórica con leve tendencia al aumento hasta 2019 [5]. El análisis de la cobertura de mamografía presenta un patrón similar: el sistema realiza menos de la mitad de los estudios necesarios para impactar sobre la mortalidad por cáncer de mama [6].
Estas brechas no son fenómenos aislados ni explicables por una sola causa. Reflejan fallas estructurales acumuladas en la organización del sistema de salud: fragmentación entre subsectores público, obras sociales y privado; predominio del modelo de tamizaje oportunista sobre el organizado; déficit en el seguimiento del circuito pos-diagnóstico; y profundas asimetrías territoriales que concentran la mortalidad evitable en las poblaciones más vulnerables [7,8]. Esta situación genera una serie de consecuencias graves que afectan no solo la calidad de atención brindada, sino también la equidad en el acceso a los servicios de salud. La falta de integración y coordinación entre los distintos subsectores lleva a que muchas personas, especialmente en comunidades remotas o desfavorecidas, no reciban el diagnóstico y tratamiento adecuados a tiempo. Esto se traduce en un nivel de desconfianza creciente entre la población hacia el sistema de salud, perpetuando así un ciclo de desatención y precariedad en la salud pública. Además, es fundamental abordar estos problemas de manera integral, estableciendo políticas que fomenten la cooperación entre entidades y que prioricen la atención a los grupos más desfavorecidos, para fortalecer un sistema de salud más justo y accesible para todos.
1.2 Objetivos del estudio
El estudio persigue cuatro objetivos específicos:
Cuantificar la brecha operativa en mamografía entre la cobertura real y la necesidad estimada, a nivel nacional y por regiones.
Comparar los indicadores de incidencia y mortalidad por CCU de Argentina con los de países de la OCDE, documentando la desigualdad interjurisdiccional interna.
Analizar la evolución de la vacunación contra el VPH y el tamizaje cervicouterino en Argentina entre 2011 y 2024, e identificar los factores que explican la estabilidad de la mortalidad por CCU.
Evaluar la evidencia sobre costo-efectividad del test de ADN de VPH frente al PAP convencional en el contexto del sistema de salud argentino.
1.3 Marco metodológico
El estudio combina tres enfoques complementarios. Primero, análisis epidemiológico descriptivo basado en fuentes administrativas y registros de mortalidad, con cálculo de tasas ajustadas por edad mediante el método directo con población mundial estándar Segi-Doll. Segundo, modelización operativa de brechas de cobertura, combinando datos de infraestructura instalada, estimaciones de población objetivo y estándares internacionales de adherencia. Tercero, análisis de costo-efectividad incremental entre estrategias de tamizaje, revisando los modelos de decisión publicados para la población argentina y los resultados de los programas piloto en Jujuy y otras provincias.
2. MAMOGRAFÍAS EN ARGENTINA: BRECHA ENTRE NECESIDAD Y COBERTURA REAL
2.1 Definición de la población objetivo y criterios de tamizaje
La estimación de la meta de tamizaje poblacional requiere previamente definir la población objetivo, tarea que en Argentina se complejiza por la coexistencia de dos marcos de referencia. El enfoque de salud pública nacional ubica históricamente la población objetivo entre los 50 y 69 años, con periodicidad bienal. Sin embargo, el Instituto Provincial del Cáncer de la Provincia de Buenos Aires amplió la recomendación al tamizaje bienal entre los 40 y 75 años para personas de riesgo promedio [9]. El enfoque de las sociedades científicas —la Sociedad Argentina de Mastología (SAMAS) y la Sociedad Argentina de Radiología— recomienda mamografía anual desde los 40 años [10].
Esta heterogeneidad normativa no es un dato menor: determina directamente el denominador con que se calcula la brecha operativa, y su resolución mediante consenso intersocietades constituye una precondición para el diseño de metas verificables.
2.2 Estimación de la brecha operativa
Tomando como referencia el modelo de mayor alcance —tamizaje bienal entre los 40 y 75 años, con una meta de adherencia del 80% (estándar internacional para impactar en la mortalidad)—, el volumen esperado de estudios es el siguiente [9,11]:
Nivel
Población objetivo
Meta anual (80% bienal)
Cobertura real estimada
Nacional
6.500.000 mujeres
2.600.000 mamografías/año
900.000–1.100.000 (34–42%)
Provincia de Buenos Aires
3.320.000 mujeres
467.152 mamografías/año
~255.000 (31,3% de la meta ideal)
NOA/NEA (Chaco, Formosa, Sgo. del Estero)
Variable según provincia
No disponible con exactitud
Estimado: 15–20% de la meta
Tabla 1. Brecha operativa en mamografía por nivel geográfico. Fuente: INC/IPC-PBA [6,9]; elaboración propia.
En términos prácticos, Argentina está realizando menos de la mitad de los estudios necesarios para alcanzar metas óptimas de tamizaje poblacional. La brecha asciende a más de 1,5 millones de mamografías anuales faltantes [6].
2.3 Disparidades regionales y determinantes de la brecha
2.3.1 Áreas metropolitanas y provincias grandes
Las provincias de Buenos Aires, CABA, Córdoba y Santa Fe concentran la mayor cantidad de mamógrafos del país. La Provincia de Buenos Aires cuenta con una red pública consolidada de 187 mamógrafos digitales o digitalizados, con una producción estimada de 255.000 mamografías anuales en el sector público. Sin embargo, la densidad poblacional eleva el denominador de la meta ideal, de modo que la cobertura alcanza solo el 31,3% del objetivo [9]. En estos contextos, el problema no siempre es la falta de equipos, sino la gestión de turnos y la captación efectiva de pacientes.
2.3.2 Región del Norte Grande (NOA y NEA)
Las provincias de Santiago del Estero, Chaco y Formosa registran algunas de las coberturas más bajas del país, en ciertos casos por debajo del 15–20% de la población objetivo anual. Los principales cuellos de botella son: la dispersión rural que obliga a depender de operativos con mamógrafos móviles; la insuficiencia de equipos activos y calibrados (por debajo de la tasa recomendada de un equipo por cada 10.000 mujeres de la población objetivo); y la escasez de técnicos en radiología [11]. Esta región concentra además las tasas más altas de mortalidad por CCU del país, lo que sugiere una carencia sistémica de acceso a servicios oncológicos preventivos.
2.3.3 Región patagónica
La Patagonia presenta un panorama mixto: cobertura formal por obras sociales más alta que el norte del país —en parte por mayor empleo formal en sectores como el petrolero y el pesquero—, pero con grandes distancias entre centros urbanos y escasez de especialistas certificados para interpretar imágenes mamarias. Esto genera demoras crónicas entre la realización del estudio y la confirmación diagnóstica, especialmente en casos BI-RADS 4 o superiores [12].
2.4 Síntesis: causas de la brecha y líneas de corrección
Los modelos de gestión hospitalaria y de flujo de pacientes identifican tres líneas de acción prioritarias para cerrar la brecha:
Optimizar la capacidad instalada: muchos mamógrafos públicos operan por debajo del 40% de su capacidad teórica debido a la falta de técnicos radiólogos y a fallas de mantenimiento preventivo.
Pasar a redes activas de tamizaje: reemplazar el modelo oportunista —en el que la paciente accede al estudio solo si consulta espontáneamente— por un esquema de búsqueda activa desde los centros de atención primaria.
Expandir la digitalización y la telerradiología: fortalecer redes de transmisión remota de imágenes para que los estudios tomados en el interior puedan informarse desde centros de mayor complejidad.
3. VACUNACIÓN CONTRA EL VPH Y MORTALIDAD POR CÁNCER CERVICOUTERINO
3.1 Evolución de la cobertura de vacunación (2011–2024)
La vacuna contra el VPH se incorporó al Calendario Nacional de Vacunación en 2011, de forma gratuita y obligatoria para niñas de 11 años. En 2017 se extendió a varones de la misma edad y, más recientemente, el Ministerio de Salud unificó el esquema a una sola dosis entre los 11 y los 20 años, con el objetivo de simplificar la logística y mejorar la adherencia [13,14].
La evolución de la cobertura muestra dos etapas bien diferenciadas. En el período 2011–2015, la vacunación en mujeres alcanzó aproximadamente el 87,9% de cobertura en primera dosis, configurándose como uno de los programas más exitosos de América Latina [13]. En la década siguiente, sin embargo, se registró un descenso progresivo: los datos oficiales más recientes indican que la cobertura bajó al 55,5% en mujeres y al 50,9% en varones. Considerando las cohortes de niñas nacidas entre 2000 y 2015, se estima que entre 3,8 y 4,2 millones de mujeres en Argentina recibieron al menos una dosis desde 2011 [15].
3.2 Por qué la mortalidad no desciende: cuatro determinantes
El mantenimiento de la tasa de mortalidad en una meseta histórica de ~7,5 muertes por cada 100.000 mujeres, pese a la existencia del programa de vacunación, puede explicarse por cuatro factores principales [5,16]:
3.2.1 Latencia biológica: el retraso generacional
El CCU tiene una evolución lenta: desde la infección persistente por un genotipo de alto riesgo hasta el desarrollo de un carcinoma invasor suelen transcurrir entre 15 y 20 años. Las mujeres vacunadas en 2011 tenían 11 años y hoy rondan los 26. La mayor incidencia y mortalidad por CCU se concentra entre los 35 y 65 años: las mujeres que hoy enferman o fallecen pertenecen a cohortes nacidas en las décadas de 1960, 1970 y 1980, que no tuvieron acceso a la vacuna en la preadolescencia. El impacto más visible sobre la mortalidad general recién debería observarse con claridad a partir de 2030–2035 [17].
3.2.2 El cuello de botella del tamizaje secundario
Mientras la vacuna protege a las generaciones más jóvenes, la reducción del cáncer en mujeres adultas depende del tamizaje mediante Papanicolaou (PAP) y Test de ADN de VPH. Aquí persiste una falla estructural: el sector público mantiene predominantemente un modelo de tamizaje oportunista, dependiente de la consulta espontánea, y la captación es insuficiente precisamente en las poblaciones de mayor riesgo [18]. Se estima que el 40% de las mujeres en situación de pobreza nunca participó en programas de pesquisa [19].
3.2.3 Asimetrías regionales profundas
La estabilidad de la tasa nacional oculta diferencias territoriales extremas. Mientras la CABA registra valores de 4,4 muertes por 100.000 mujeres, varias provincias del NOA y NEA —Formosa (17,3), Chaco (13,1), Jujuy (12,8), Salta (12,1)— duplican o triplican esa cifra [5]. La diferencia no se explica solo por la incidencia, sino por la dificultad para sostener el circuito completo de diagnóstico y tratamiento oportuno tras un hallazgo citológico anormal.
3.2.4 Pérdida de seguimiento del circuito diagnóstico
Una de las fallas más críticas no es la baja cobertura de la toma de muestra sino la pérdida de pacientes entre el resultado positivo y el tratamiento. Cuando se detecta una lesión de alto grado, la confirmación por biopsia, la colposcopía y el tratamiento suelen demorarse durante meses por problemas de turnos, derivación e interconexion de sistemas. Esas demoras permiten que lesiones preneoplásicas potencialmente curables progresen a estadios invasivos avanzados [20,21].
3.3 Comparación con países de la OCDE
País / Región
Incidencia TAE*
Mortalidad TAE*
Característica del programa
Argentina
16,8
7,5–8,2
Tamizaje predominantemente oportunista; vacunación VPH desde 2011 con cobertura declinante
Australia
6,8
1,4
Programa nacional organizado; vacunación escolar desde 2007; test VPH como primario
España
7,7
1,7
Cribado organizado en la mayoría de comunidades autónomas; vacunación chicos y chicas
Francia
6,3
2,0
Plan cancer con objetivos quinquenales; cribado organizado desde 2018; alta cobertura
Alemania
8,5
2,1
Transición a co-testing (VPH + citología) desde 2020; vacunación 9–14 años
Países Bajos
7,8
2,1
Test VPH como tamizaje primario desde 2017; registro nacional con seguimiento activo
Suecia
8,9
3,2
Vacunación escolar desde 2010; programa de puesta al día para adultas mayores
EE.UU.
6,5
2,3
Co-testing citología + VPH cada 5 años; disparidades raciales y geográficas persistentes
Japón
9,0
2,0
Incidencia en ascenso en jóvenes; baja cobertura vacunal por controversias (recuperación reciente)
Promedio OCDE alto IDH
~7,0
~2,5
Tamizaje organizado, vacunación >70%, registros nacionales con seguimiento activo
Meta OMS eliminación
< 4,0
N/A
Umbral de incidencia para declarar eliminación como problema de salud pública
Tabla 2. Tasas ajustadas por edad (TAE) de incidencia y mortalidad por CCU — Argentina vs. países OCDE seleccionados. *Por 100.000 mujeres. Fuente: GLOBOCAN 2022 [3]; INC/SIVER-Ca [5]; OCDE Health Statistics 2023 [22].
“La desigualdad en la mortalidad por cáncer cervicouterino dentro de Argentina es más amplia que la desigualdad entre Argentina y los países más avanzados de la OCDE. Una mujer en Formosa tiene cuatro veces más probabilidad de morir de esta enfermedad que una mujer en CABA, y siete veces más que una mujer en Australia.”
— Elaboración propia basada en SIVER-Ca 2024 y GLOBOCAN 2022
4. TEST DE ADN DE VPH: IMPLEMENTACIÓN, CIRCUITO Y DESAFÍOS
4.1 Contexto y expansión territorial
El Test de ADN de VPH está normado como la estrategia de tamizaje primario recomendada para personas con útero desde los 30 años. Si el resultado es negativo, el control puede espaciarse de forma segura a cada cinco años, dado su alto valor predictivo negativo [23,24]. Este intervalo extendido es una ventaja económica crítica respecto del PAP, cuya menor sensibilidad obliga a controles anuales o trienales.
El despliegue muestra avances diferenciados por jurisdicción. El Proyecto Demostración de Jujuy (PDJ), iniciado en 2011–2012, constituyó una experiencia pionera a nivel global de introducción programada del test de VPH como tamizaje primario en el sector público [25]. Las lecciones del PDJ impulsaron la expansión a Catamarca, Misiones, Tucumán, Chaco y Neuquén. La Provincia de Buenos Aires desarrolla una regionalización escalonada con incorporación de efectores municipales en nodos como Coronóel Suárez, Pergamino, Junín y Berazategui [9]. Mendoza impulsó la campaña “Un test – cero cáncer” para homogeneizar su red de biología molecular [26].
4.2 Circuito operativo: la estrategia de toma doble
A diferencia de otros países que esperan el resultado del test antes de una nueva consulta, Argentina utiliza la estrategia de toma doble en una misma visita, que optimiza el tiempo de diagnóstico y reduce la pérdida de seguimiento [27]:
Durante el examen ginecológico se obtienen dos muestras en paralelo: una en medio líquido para el procesamiento molecular y la otra fijada en el portaobjetos tradicional del PAP.
El laboratorio procesa primero el Test de VPH.
Si el resultado es negativo: el vidrio del PAP se descarta sin lectura y la paciente vuelve al circuito preventivo con control a cinco años.
Si el resultado es positivo: se rescata la muestra del PAP para evaluación citológica, determinando si existen lesiones celulares que requieran derivación a colposcopía o biopsia.
Este diseño elimina el cuello de botella histórico de los informes demorados: el procesador robótico descarta automáticamente cerca del 85–88% de las muestras que dan negativas, de modo que el personal de anatomía patológica solo debe leer el 12–15% de los vidrios [28].
4.3 La auto toma como herramienta de equidad territorial
Uno de los avances más relevantes es la validación de la auto toma, diseñada para superar barreras geográficas, culturales y de acceso en poblaciones vulnerables. El mecanismo permite que la propia mujer realice la toma en un espacio privado, sin necesidad de camilla ginecológica ni espéculo, con un dispositivo similar a un hisopo largo distribuido por promotores de salud en domicilios o centros comunitarios [19,29].
Estudios coordinados por investigadoras del INC demostraron que esta estrategia puede cuadruplicar la detección y la adherencia en mujeres que llevaban más de diez años sin realizarse un PAP [29]. La auto toma rediseña el flujo de captación: los recursos de la red hospitalaria se reservan para las fases donde se requiere el acto médico —la colposcopía y el tratamiento—, en lugar de destinarse al tamizaje primario.
4.4 Cuellos de botella actuales
A pesar de sus ventajas, la expansión plena del test de VPH enfrenta desafíos estructurales que limitan su impacto:
Logística y cadena de custodia: trasladar muestras desde áreas rurales dispersas hasta laboratorios con equipamiento de PCR requiere redes de transporte sanitario estables.
Abastecimiento de insumos importados: la dependencia de reactivos, cartuchos y enzimas dolarizados introduce vulnerabilidad ante interrupciones logísticas o macroeconómicas.
Seguimiento de resultados positivos: el mayor punto crítico no está en la toma del test sino en garantizar que una paciente con resultado positivo acceda a colposcopía y tratamiento en menos de 30 días.
5. ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD: PAP VERSUS TEST DE ADN DE VPH
5.1 Rendimiento clínico: sensibilidad y especificidad
El análisis de costo-efectividad requiere partir del rendimiento clínico diferencial de cada tecnología, que determina directamente la frecuencia de tamizaje necesaria y el volumen de derivaciones generadas [30,31]:
Atributo clínico
PAP convencional
Test de ADN de VPH
Impacto en gestión y costos
Sensibilidad (detección de enfermas)
Moderada 50–75%
Muy alta >92–94%
El PAP obliga a repetición frecuente (esquema trienal o anual). El test VPH permite espaciar el control a 5 años.
Especificidad (confirmación de sanas)
Muy alta >93%
Moderada 89–90%
El test VPH genera más derivaciones a colposcopía si no se aplica triage. Requiere algoritmo complementario.
Valor predictivo negativo
Alto en baja prevalencia
Muy alto (>99%)
El VPN extremadamente alto del test VPH es el fundamento del intervalo de 5 años.
Dependencia del operador
Alta (fatiga del citótecnico)
Baja (lectura automatizada)
Estandarización y control de calidad superiores con el test molecular.
Tabla 3. Comparación de rendimiento clínico entre PAP convencional y test de ADN de VPH. Fuente: elaboración propia basada en [23,30,31].
5.2 Modelos de costo-efectividad para Argentina
Las evaluaciones de tecnologías sanitarias basadas en modelos de decisión aplicados a la población argentina (mujeres de 30 a 65 años) demuestran de forma robusta las ventajas del tamizaje molecular [32,33]:
5.2.1 Reducción de mortalidad y años de vida ganados
La transición del PAP al test de VPH con genotipificación primaria previene muertes adicionales por CCU, logrando una reducción adicional de la mortalidad de entre el 13% y el 18% respecto del esquema exclusivo de citología convencional [32].
5.2.2 Razón de Costo-Efectividad Incremental (RCEI)
Los estudios locales demuestran que el test de VPH se ubica muy por debajo del umbral estándar de aceptación de Argentina (fijado en 1 PIB per cápita por año de vida ganado), clasificándolo como una intervención altamente costo-efectiva. Esta condición de dominio técnico y económico fue replicada en modelos independientes de la IARC, el INC y evaluadores externos [33,34].
5.2.3 Dinámica temporal: la curva de inversión y retorno
Los modelos económicos muestran un comportamiento asimétrico a lo largo del tiempo que es crítico para la planificación presupuestaria:
Período
Dinámica económica
Años 1–5 (inversión inicial)
Incremento del gasto por costo de reactivos de PCR (insumos dolarizados) y aumento inicial de colposcopías por rescate de infecciones latentes ignoradas por el PAP.
Años 6 en adelante (retorno)
Ahorro masivo: las pacientes con test negativo dejan de asistir al hospital por 5 años. Al detectar lesiones en estadios CIN2/CIN3, se realizan tratamientos ambulatorios sencillos (conización LEEP), evitando los costos de internación, quimioterapia y radioterapia del cáncer invasor avanzado.
Impacto en recursos humanos
La automatización del filtro operativo libera el 85–88% de la capacidad de los laboratorios de anatomía patológica, redistribuible hacia diagnóstico de otras neoplasias con lista de espera crítica.
Tabla 4. Dinámica temporal del impacto presupuestario del programa basado en test de ADN de VPH. Fuente: elaboración propia basada en [32,33,35].
5.3 La auto toma en el modelo económico
Desde la perspectiva de eficiencia operativa, la auto toma rediseña el flujo de captación eliminando la necesidad de infraestructura física para el tamizaje primario. Esto libera turnos de consultorio ginecológico para las fases donde el acto médico es irreemplazable: la colposcopía diagnóstica y el tratamiento. La evidencia disponible muestra que la auto toma con test de VPH domina económicamente al tamizaje clínico convencional precisamente en las áreas donde la brecha de mortalidad es mayor, dado que alcanza a mujeres que no accederían al sistema de otra manera [29,36].
6. ACCESO Y ESTRUCTURA DE COSTOS: PÚBLICO, OBRAS SOCIALES Y SECTOR PRIVADO
6.1 Marco normativo de cobertura
Desde el punto de vista normativo, ninguna paciente debería pagar estos estudios de su bolsillo si la práctica está indicada y se realiza dentro de los circuitos de cobertura correspondientes. El PAP (desde los 25 años) y el test de ADN de VPH (para mayores de 30 años en las provincias implementadas) son gratuitos en hospitales públicos y centros de atención primaria. En el subsector de obras sociales y prepagas, ambas prácticas están incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) con cobertura del 100% y sin copagos [37].
6.2 Costos en el sistema particular (referencia 2024)
Cuando una paciente decide realizarse estos estudios de forma privada, los valores de mercado de referencia son los siguientes (expresados en ARS a valores de 2024):
Práctica
Costo estimado (ARS 2024)
Observaciones
PAP (procesamiento de laboratorio)
$20.000 – $30.000
Cuando la muestra ya fue tomada y solo se paga el análisis
Módulo ginecológico anual (consulta + PAP + colposcopía)
$60.000 – $90.000
Paquete más frecuente en el circuito privado
Test de ADN de VPH por PCR
$120.000 – $140.000
Incluye genotipificación VPH 16, 18 y otros de alto riesgo; insumos importados
Combo integral (consulta + PAP + colposcopía + Test VPH)
$145.000 – $180.000
Circuito completo en centros especializados
Tabla 5. Costos de referencia en el sistema particular. Fuente: relevamiento propio de precios de mercado, Buenos Aires 2024. Nota: los valores en ARS son referenciales y sujetos a actualización por inflación.
6.3 La brecha de acceso efectivo
La existencia de cobertura normativa no garantiza el acceso efectivo. La distancia entre el derecho formal y la práctica real se expresa en tres dimensiones: geográfica (en provincias del norte la red de laboratorios moleculares es insuficiente), organizativa (la demora en turnos para colposcopía puede superar los 60 días en sistemas públicos saturados) y cultural (barreras de conocimiento, confianza y pudor que afectan especialmente a mujeres indígenas y en contextos de ruralidad). Esta superposición de barreras configura lo que la literatura especializada denomina
multiple Jeopardy: las mujeres con mayor riesgo biológico son las que enfrentan más barreras de acceso, produciendo una concentración de mortalidad evitable en las poblaciones más vulnerables [38,39].
7. DISCUSIÓN
7.1 La paradoja argentina: buenas políticas, resultados insuficientes
La paradoja central que emerge de este análisis es la coexistencia de un marco de políticas formalmente avanzado con brechas epidemiológicas que no se cierran. Argentina incorporó la vacuna VPH antes que la mayoría de los países de la región, lo cual es un paso significativo hacia la prevención de enfermedades cervicales. Además, cuenta con cobertura normativa obligatoria para el test molecular, lo que debería facilitar el acceso a pruebas diagnósticas y tratamientos adecuados. Sin embargo, a pesar de estas iniciativas, la mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU) no descendió en el período analizado, lo que plantea interrogantes sobre la implementación efectiva de estas políticas. Esta situación es aún más preocupante al considerar que la brecha con los países de la OCDE se mantiene o incluso se amplía, lo que indica que, a pesar de contar con las herramientas necesarias, hay aspectos del sistema de salud que necesitan ser abordados, como la educación en salud, el acceso a servicios médicos y la concienciación sobre la importancia de la prevención. Estos factores son cruciales para lograr avances significativos y cerrar las brechas existentes.
Esta paradoja puede explicarse por lo que la literatura de políticas públicas denomina la brecha entre las políticas de primer orden (qué se declara objetivo) y las políticas de segundo orden (cómo se cambian los instrumentos de implementación) [40]. En Argentina, los cambios de primer orden fueron rápidos —normativa, inclusión en el PMO, pilotos provinciales— pero los cambios de segundo orden —transición del modelo oportunista al organizado, sistemas de seguimiento activo, registros integrados, mecanismos de rendición de cuentas territoriales— avanzan más lentamente. Esta lentitud en la implementación de las políticas de segundo orden podría atribuirse a varios factores, como la resistencia al cambio dentro de las instituciones, la falta de recursos adecuados para llevar a cabo las nuevas estrategias y la necesidad de una capacitación continua para el personal involucrado. Asimismo, la complejidad del entorno político y la interacción de diversos actores sociales dificultan aún más la efectividad de estas reformas. Mientras los primeros pasos se toman de manera decidida, los cambios más profundos requieren un tiempo considerable para ser asimilados y ejecutados de manera eficiente, lo que resalta la importancia de un enfoque holístico en el diseño y la implementación de políticas públicas.
7.2 El tamizaje organizado como palanca crítica
La evidencia internacional muestra de forma consistente que el factor que más diferencia a los países con menores tasas de mortalidad no es la tecnología de tamizaje utilizada, sino el modelo de organización: los programas organizados, que identifican activamente a la población objetivo, convocan sistemáticamente a las mujeres y hacen seguimiento de las que no responden, producen coberturas del 70–85% frente al 30–40% típico de los modelos oportunistas [22,41].Australia, que logró tasas de mortalidad de 1,4/100.000, implantó en 2017 un registro nacional de tamizaje que emite citaciones personalizadas y sigue a cada mujer hasta confirmar el resultado del proceso diagnóstico completo, asegurando que se realicen todas las pruebas necesarias y que cada mujer reciba el apoyo emocional y logístico adecuado durante todo el proceso. Este enfoque proactivo ha demostrado ser fundamental, ya que no solo aumenta las tasas de detección temprana de enfermedades, sino que también mejora la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, reduce la mortalidad. Además, la implementación de tecnologías digitales para conectar y comunicarse con las pacientes ha permitido un seguimiento más efectivo y ha optimizado los recursos de salud pública, creando un modelo que podría ser replicado en otras naciones con el fin de mejorar sus índices de salud.
7.3 La desigualdad interjurisdiccional como prioridad
Uno de los hallazgos más críticos del análisis es que la desigualdad en la mortalidad por CCU dentro de Argentina es más amplia que la desigualdad entre Argentina y los países más avanzados de la OCDE. Esto implica que una estrategia nacional uniforme no es suficiente: se requieren intervenciones diferenciadas que reconozcan que Formosa necesita algo cualitativamente diferente a CABA. La auto diferenciación territorial de los programas —con objetivos, plazos e indicadores distintos por provincia, y mecanismos de rendición de cuentas interjurisdiccionales— es una precondición de eficacia.
7.4 Implicaciones para la política de mamografía
El análisis de la brecha mamográfica revela una problemática análoga: la cobertura formal existe, los equipos están instalados en muchos casos, pero la infraestructura no se convierte en estudios realizados por las mismas causas estructurales que limitan el tamizaje cervicouterino. En este contexto, es crucial entender que la mera existencia de equipos no asegura que se utilicen de manera efectiva; muchos de ellos permanecen inactivos debido a la falta de personal capacitado y a la insuficiente promoción de programas de salud que incentiven a las mujeres a someterse a estos exámenes. Además, la optimización de la capacidad instalada —que opera al 40% en muchos equipos públicos— tiene un potencial de impacto mayor y más rápido que la adquisición de nuevos equipos, siempre que se acompañe de un modelo activo de convocatoria y una solución para la falta de técnicos radiólogos. Esto haría posible que muchas más mujeres accedan a estudios preventivos, mejorando así la detección temprana de patologías mamarias, lo que podría reducir significativamente la mortalidad asociada a estas condiciones. El compromiso de las instituciones de salud para implementar estrategias efectivas es, por lo tanto, fundamental para cerrar esta brecha y garantizar el bienestar de la población femenina.
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones principales
Primera: la brecha no es normativa sino operativa. Argentina tiene marcos legales y programas que, en el papel, son comparables a los de países con tasas de mortalidad tres a cinco veces menores. La causa de la brecha está en la implementación: modelo oportunista, falta de seguimiento activo, fragmentación intersectorial y déficit en el circuito posdiagnóstico.
Segunda: la vacunación es necesaria pero insuficiente en el corto y mediano plazo. Su impacto sobre la mortalidad general no será visible hasta 2030–2035. Hoy, la única herramienta con efecto sobre la mortalidad en mujeres adultas es el tamizaje organizado con test molecular.
Tercera: el test de ADN de VPH es una estrategia dominante y costo-efectiva. Su adopción como herramienta de tamizaje primario, combinada con la auto toma en poblaciones vulnerables, constituye la inversión con mayor evidencia de retorno en el sistema de salud argentino.
Cuarta: la desigualdad intrajurisdiccional es la dimensión más urgente. La brecha entre provincias dentro de Argentina es mayor que la brecha entre Argentina y los países de la OCDE. Sin políticas diferenciadas territorialmente y sin rendición de cuentas interjurisdiccional, ningún promedio nacional será suficiente.
8.2 Recomendaciones de política
N.º
Recomendación
Nivel de implementación
Prioridad y horizonte
1
Establecer registros provinciales de tamizaje con seguimiento activo (citación nominal)
Ministerios provinciales de salud; INC como coordinador
Alta / Inmediata
2
Ampliar la red de laboratorios de biología molecular para test de VPH en NOA y NEA
Ministerio de Salud Nación; gobiernos provinciales
Alta / 1–2 años
3
Escalar la auto toma como estrategia primaria en comunidades con baja cobertura histórica
Establecer meta vinculante de cobertura de mamografía (80% población objetivo) con indicador público provincial
Ministerio de Salud Nación; obras sociales
Media / 1–3 años
5
Resolver el cuello de botella del seguimiento postest: garantizar colposcopía en menos de 30 días post-test positivo
Hospitales públicos; obras sociales; Ministerio
Alta / Inmediata
6
Recuperar la cobertura de vacunación VPH al 90% mediante estrategia escolar y de rezagados
Ministerio de Salud; ANMAT; escuelas
Alta / 1 año
7
Publicar rankings anuales de indicadores de prevención oncológica por provincia
INC; INDEC; observatorios de salud
Media / Inmediata
Tabla 6. Recomendaciones de política, nivel de implementación y horizonte temporal. Elaboración propia.
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JAMA Neurol Publicado en línea: 18 de mayo de 2026doi: 10.1001/jamaneurol.2026.1224
Pregunta: ¿La exposición real a los cabezazos en el fútbol amateur está asociada con cambios en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal?
Resultados Este estudio de casos y controles realizado en una muestra de 302 jugadores de fútbol amateur demostró que la exposición a los cabezazos se asoció con un aumento agudo de los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, al tiempo que proporcionó evidencia de relaciones dosis-respuesta.
Significado: Dados los vínculos entre los impactos repetitivos en la cabeza y las enfermedades neurodegenerativas, estos hallazgos sugieren que incluso los golpes en la cabeza a nivel amateur pueden afectar de forma aguda la integridad neuronal, tal como se refleja en la concentración de biomarcadores en la sangre.Abstracto
Importancia: Los exfutbolistas profesionales tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades neurodegenerativas, posiblemente debido a la exposición acumulativa a impactos repetitivos en la cabeza, como los que se producen al cabecear. Sin embargo, los efectos agudos de cabecear sobre la integridad neuronal aún no están claros.
Objetivo : Evaluar la asociación aguda entre los remates de cabeza en situaciones reales y los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal antes y después de los partidos de fútbol.
Diseño, entorno y participantes En este estudio prospectivo de casos y controles basado en la población, los jugadores de fútbol participaron en partidos organizados (agosto-diciembre de 2024). Se tomaron muestras de sangre antes del partido e inmediatamente después y con cierto retraso (<1 y 24-48 horas, respectivamente). El análisis de vídeo cuantificó la exposición a cabezazos, incluyendo frecuencia e intensidad. La intensidad del ejercicio se monitorizó mediante monitorización de la posición local y análisis de la frecuencia cardíaca. Los jugadores de competiciones de fútbol amateur de alto nivel fueron reclutados a través de los canales de comunicación de la Real Federación Neerlandesa de Fútbol y evaluados para determinar su elegibilidad. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: sexo masculino, edad mayor de 18 años y ausencia de antecedentes de una afección neurológica.
Exposición Exposición real de cabezazos durante un solo partido de fútbol amateur.
Resultados y medidas principales Se midieron biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, que incluyeron: tau 217 fosforilada (p-tau217), tau derivada del cerebro (BD-tau), cadena ligera de neurofilamento (NfL), proteína ácida fibrilar glial (GFAP), proteína de unión al calcio S100B (S100B) y enolasa específica de neuronas (NSE). El resultado principal fue la asociación entre la exposición a la cabeza y el cambio en la concentración de biomarcadores, evaluada con modelos lineales mixtos y ajustando por la intensidad del ejercicio.
Resultados Se examinó a un total de 389 jugadores de fútbol para determinar su elegibilidad. Entre los 302 jugadores que participaron en 1 de los 11 partidos (edad media [DE], 24,6 [5,2] años), 216 (72%) tuvieron exposición a cabezazos. La exposición media (DE) fue de 2,0 (2,1) cabezazos por jugador por partido, y el 48% de los jugadores tuvieron exposición a cabezazos de alto impacto (trayectorias del balón >20 m; 80 jugadores [26%] con exposición a un solo cabezazo de alto impacto; 65 jugadores [22%] con exposición a múltiples cabezazos de alto impacto). Los jugadores expuestos a cabezazos mostraron aumentos significativamente mayores inmediatamente después del partido en la concentración de S100B (n = 299, P = .03; d de Cohen = 0,29) en comparación con los jugadores no expuestos. La exposición a más cabezales se asoció con mayores aumentos en S100B (n = 299, P = .02; d de Cohen = 0.07 por cabezal) y concentración de p-tau217 (n = 296, P = .01; d de Cohen = 0.09 por cabezal). Los cabezales de alto impacto también se asociaron con mayores aumentos en p-tau217 (n = 148, P = .03; d de Cohen = 0.40) y concentración de S100B (n = 149, P = .02; d de Cohen = 0.43) en comparación con la no exposición. Las elevaciones de biomarcadores observadas se normalizaron en 24 a 48 horas. No se encontraron otras asociaciones significativas. Los resultados fueron robustos al análisis de sensibilidad ajustado por volumen de sangre.
Conclusión y relevancia: Los resultados de este estudio de casos y controles muestran que los remates de cabeza en el fútbol se asociaron con aumentos agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, incluyendo relaciones dosis-respuesta. Estos hallazgos sugieren que los remates de cabeza a nivel amateur pueden afectar de forma aguda la integridad neuronal.
Introducción
Estudios recientes sobre la relación entre salud y enfermedad han demostrado que los exfutbolistas profesionales tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de padecer enfermedades neurodegenerativas, 1 , 2 lo que coincide con los hallazgos en boxeo, fútbol americano y rugby. 2-4 Se sospecha que la exposición acumulada a impactos repetitivos en la cabeza contribuye a este riesgo. 5 En apoyo de esto, las carreras profesionales más largas y las posiciones de campo con mayor exposición a la cabeza (por ejemplo, defensas) se asocian con un mayor riesgo de enfermedades neurodegenerativas. 6 Se han considerado explicaciones alternativas, incluidos factores demográficos, riesgo cardiovascular y estilo de vida, pero no justifican el aumento de la incidencia de enfermedades neurodegenerativas. 2 , 7 Sin embargo, el vínculo directo entre la cabeza en el fútbol y las enfermedades neurodegenerativas no está bien establecido, ya que los estudios existentes no han podido distinguir la posible contribución de la cabeza de la del traumatismo craneoencefálico (TCE), que en sí mismo también está vinculado a un mayor riesgo neurodegenerativo, 8 incluso en casos leves. 9 No obstante, la preocupación por el posible impacto de la cabeza en la salud cerebral está creciendo.
La investigación sobre la exposición a la cabeza y la salud cerebral ha sido abordada en dos revisiones sistemáticas recientes¹⁰ , ¹¹ y un metaanálisis¹². Estas revisiones informaron sobre la relación entre la exposición a la cabeza a corto o largo plazo y las medidas de resultado , incluyendo neuroimagen y funcionamiento neurocognitivo. Las revisiones fueron inconclusas debido a limitaciones metodológicas, incluyendo diseños retrospectivos, falta de cuantificación de la exposición a la cabeza, dependencia de estimaciones subjetivas y falta de grupos de control adecuados. Los estudios prospectivos que se centran en los efectos a largo plazo se ven aún más dificultados por el largo período de latencia entre la exposición a la cabeza y las manifestaciones detectables de afectación de la salud cerebral (por ejemplo, enfermedad neurodegenerativa).
La investigación sobre los efectos agudos de los cabezazos en la integridad cerebral puede identificar procesos fisiopatológicos tempranos que contribuyen a los resultados de salud cerebral a largo plazo. Los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal ofrecen una oportunidad convincente para estudiar los efectos agudos de los cabezazos. Múltiples biomarcadores han demostrado sensibilidad diagnóstica y pronóstica aguda después de una lesión cerebral traumática (LCT) moderada a grave 13 e incluso pueden detectar LCT leves en cuestión de horas, también en entornos deportivos. 14-16 Biomarcadores como la cadena ligera de neurofilamento (NfL) 17 , 18 y tau 19 también han demostrado sensibilidad para la presencia y progresión de enfermedades neurodegenerativas. En consecuencia, los biomarcadores sanguíneos tienen un potencial significativo para detectar los efectos agudos de los cabezazos.
Estudios recientes que utilizan biomarcadores en fluidos han arrojado resultados mixtos: algunos no informaron un aumento en las concentraciones de biomarcadores (es decir, proteína de unión al calcio S100B [S100B] 20 y NfL 21 ), mientras que otros sí (es decir, NfL 22 y tau 21 ). Aunque los hallazgos inconsistentes pueden reflejar heterogeneidad en el momento de la toma de muestras más que respuestas diferenciales de biomarcadores a la exposición a la cabeza, la literatura tiene limitaciones notables adicionales. Primero, muchos utilizaron diseños experimentales con una exposición a la cabeza irrealmente alta 22-25 en comparación con partidos de la vida real. 26 , 27 Segundo, casi ninguno de los estudios controló la intensidad del ejercicio físico como factor de confusión, mientras que los niveles de múltiples biomarcadores sanguíneos son sensibles al ejercicio físico sin impacto en la cabeza. 28 Por último, ninguno de los estudios existentes tuvo suficiente potencia estadística para detectar efectos pequeños. En consecuencia, es necesario realizar estudios con suficiente potencia que investiguen los efectos agudos de la cabeza en entornos naturales.
El presente estudio tiene como objetivo investigar los efectos agudos de los remates de cabeza en el fútbol real sobre los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal en jugadores aficionados. Este estudio se realizó en una población de aficionados de alto nivel, que representa a la mayoría de los futbolistas en activo a nivel mundial.MétodoDiseño del estudio
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Centro Médico Universitario de Ámsterdam y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio se registró en ClinicalTrials.gov antes de su inicio.<sup> 29</sup>En los métodos electrónicos del Suplemento 1 se proporciona información detallada sobre el reclutamiento y la elegibilidad de los participantes, la recolección de muestras de sangre, el preprocesamiento y el análisis, la cuantificación de encabezados, la intensidad del ejercicio y el preprocesamiento de datos. Este estudio siguió las directrices de la iniciativa STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ). <sup> 30</sup>
En este estudio prospectivo de casos y controles basado en la población, se aplicó un diseño pretest-postest. Se reclutaron jugadores de fútbol amateur masculinos de alto nivel (mayores de 18 años) para participar en un partido de fútbol (temporada 2024-2025), dirigido por árbitros de la Real Asociación de Fútbol de los Países Bajos. Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los participantes recibieron un cuestionario personalizado sobre sus antecedentes demográficos, historial médico y hábitos deportivos. El origen migratorio se documentó según el país de nacimiento (de los padres) 31 para evaluar la representatividad étnica de la muestra del estudio. Personal certificado, cegado a la exposición a cabezazos, realizó extracciones de sangre por venopunción antes del partido, inmediatamente después del partido (<1 hora) y, opcionalmente, tardíamente después del partido (24-48 horas). Se instruyó a los participantes que contribuyeron a la evaluación tardía posterior al partido que se abstuvieran de consumir alcohol, participar en partidos de fútbol y otras actividades con posible exposición a impactos en la cabeza hasta la extracción de sangre tardía. El cálculo de potencia determinó que la muestra objetivo era de 296 participantes, con el fin de obtener efectos de tamaño pequeño ( d de Cohen = 0,2) y una potencia del 80 % en un diseño de interacción intragrupo-intergrupo (2 momentos temporales, 2 grupos).Procedimientos
Se evaluaron los siguientes biomarcadores sanguíneos de daño neuronal: tau fosforilada 217 (p-tau217; fosforilación de tau y lesión axonal), S100B (activación astroglial), enolasa específica de neuronas (NSE; lesión del cuerpo celular neuronal), tau derivada del cerebro (BD-tau; lesión axonal), NfL (lesión axonal) y proteína ácida fibrilar glial (GFAP; daño y activación astroglial). 32 Con base en los hallazgos recientes de un metaanálisis sobre estudios de biomarcadores sanguíneos en deportes de contacto de nuestro grupo de investigación (en revisión), enmendamos el protocolo de estudio original y no asignamos un resultado primario, tratando los resultados por igual. Dado el papel del alelo de la apolipoproteína E4 (ApoE4) en el riesgo de enfermedad neurodegenerativa y el impacto de la lesión cerebral traumática, 33 , 34 se determinó la presencia de un alelo ApoE4 (homocigoto o heterocigoto). Dado que se sabe que el ejercicio físico altera el volumen sanguíneo, lo que podría afectar las concentraciones de biomarcadores, 35 estimamos el cambio en el volumen sanguíneo en las evaluaciones posteriores al partido en comparación con la evaluación previa al partido utilizando una técnica validada. 36
Características del cabezado
Todos los partidos fueron grabados para análisis de vídeo posterior al partido (autor MH) para documentar las características de los remates de cabeza utilizando una herramienta de monitorización de vídeo previamente validada. 27Las variables de interés fueron las siguientes: exposición a remates de cabeza (expuesto, no expuesto), número de remates de cabeza realizados y exposición a remates de cabeza de alto impacto (no expuesto, un remate de cabeza de alto impacto, múltiples remates de cabeza de alto impacto). Los remates de cabeza de alto impacto se definieron por trayectorias de balón mayores de 20 m antes del contacto con la cabeza (Tabla electrónica 1 en el Suplemento 1 ).
Intensidad del ejercicio
La intensidad del ejercicio se definió como una variable de confusión para el análisis de biomarcadores. 28Por lo tanto, a todos los jugadores se les colocaron transpondedores de posicionamiento local y sensores de frecuencia cardíaca para recopilar múltiples medidas validadas de intensidad del ejercicio (Tabla electrónica 2 en el Suplemento 1 ), incluyendo datos sobre distancia recorrida, velocidad, aceleración, intensidad de la frecuencia cardíaca y calificación del esfuerzo percibido. Para reducir la dimensionalidad de los datos de ejercicio para el análisis estadístico, obtuvimos una medida compuesta mediante análisis de componentes principales, que explica el 54% de la varianza en las medidas de ejercicio.Análisis estadístico
Los análisis se realizaron utilizando R Studio, versión 4.4.3 (R Project for Statistical Computing). 37 Para evaluar el cambio en la concentración de biomarcadores sanguíneos entre jugadores con o sin exposición a cabezazos, ajustamos modelos lineales mixtos para cada biomarcador sanguíneo. La concentración de biomarcadores sanguíneos se trató como la variable de resultado, el grupo como efecto fijo entre personas (expuestos vs. no expuestos) y el tiempo como efecto fijo dentro de la persona (antes del partido vs. inmediatamente después del partido y antes del partido vs. después del partido tardío). La interacción grupo × tiempo fue el efecto de interés. Se utilizó una intersección aleatoria para el participante para tener en cuenta las múltiples observaciones dentro de los participantes individuales. Los modelos se ajustaron por edad, estado de ApoE4 e intensidad del ejercicio. Para evaluar la asociación entre la magnitud de la exposición a cabezazos y los cambios en los biomarcadores sanguíneos, el análisis se repitió reemplazando el efecto fijo entre personas del grupo por el número total de cabezazos (como entero) o la exposición a cabezazos de alto impacto (no expuestos vs. uno o varios). Se realizó un análisis de sensibilidad planificado con concentraciones de biomarcadores corregidas por el cambio de volumen sanguíneo. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales con α = 0,05. Para los efectos de interés (exposición × tiempo), se aplicó una corrección de la tasa de falsos descubrimientos (FDR) de Benjamini-Hochberg en todos los modelos por biomarcador. 38 Los tamaños del efecto se expresan como d de Cohen , donde 0,2 < d < 0,5 se interpreta como efectos pequeños, 0,5 ≥ d < 0,8 como efectos medianos y d ≥ 0,8 como efectos grandes. 39
Resultados
Participantes
Después de la selección de elegibilidad (n = 389), 335 jugadores fueron incluidos en el estudio. Tres participantes se retiraron de la participación después del partido, y 86 participantes no se ofrecieron como voluntarios para la extracción de sangre tardía opcional posterior al partido (eTabla 3 en el Suplemento 1 ). Las exclusiones adicionales fueron debido a traumatismo craneoencefálico sufrido durante la participación (n = 3) y registros de cabeza fallidos causados por niebla que afectó la visibilidad en la grabación de video (n = 27). Finalmente, 302 participantes (edad media [DE], 24,6 [5,2] años) fueron incluidos en los análisis ( Tabla ). Entre los participantes, 291 (96%) nacieron en los Países Bajos, y 75 (26%) tenían al menos 1 padre nacido en el extranjero, de los cuales 56 (75%) nacieron fuera de Europa. La duración media (DE) del juego del partido fue de 67,8 (25,5) minutos, y 126 jugadores (41,7%) tuvieron participación completa del partido. El tiempo medio (DE) hasta la extracción de sangre inmediata y diferida posterior al partido fue de 21,6 (6,4) minutos y 43,4 (6,8) horas, respectivamente. La figura electrónica 1 del suplemento 1 contiene detalles sobre la integridad de los datos.
Tabla. Características de los participantes antes del partido, durante el partido y en el momento de la extracción de sangre.
Característica
No. (%)
PAGvalor
Grupo completo (N = 302)
No expuestos (n = 86)
Expuestos (n = 216)
Edad, media (DE), años
24,6 (5,2)
25,08 (5,36)
24,46 (5,20)
.36
Nivel educativo (1-8), media (DE) a
4,95 (0,92)
4,87 (0,94)
4,98 (0,92)
.37
Características de un jugador de fútbol
Posición de juego principal
<.001
Guardián
25 (8.3)
24 (28)
1 (8.3)
<.001
Defensor
113 (37,4)
18 (21)
95 (44)
<.001
centrocampista
83 (27,5)
20 (23)
63 (29)
0,80
Agresor
81 (26,8)
24 (28)
57 (26)
>.99
Edad de inicio en la participación en el fútbol, media (DE), años
5,73 (2,13)
5,98 (2,69)
5,63 (1,86)
.20
Participación en competiciones de fútbol, media (DE), años
17.39 (5.50)
17.02 (6.07)
17,54 (5,26)
.46
Historial médico
Lesión craneal previa
54 (17.8)
12 (14)
42 (19)
.34
Trastorno neurológico
1 (0,3)
1 (1)
0 (0)
.63
trastorno del aprendizaje
35 (11.6)
9 (10)
26 (12)
0,85
Trastorno psiquiátrico
19 (6.3)
5 (6)
14 (6)
>.99
Trastorno renal
2 (0,7)
1 (1)
1 (0)
>.99
Niveles de biomarcadores previos al partido
p-Tau217, media (DE), pg/mL
0,21 (0,08)
0,21 (0,09)
0,21 (0,09)
0,96
S100B, media (DE), µg/mL
0,05 (0,03)
0,06 (0,04)
0,05 (0,03)
<.001
NSE, media (DE), µg/mL
19.30 (6.60)
19,29 (5,89)
19.31 (6.88)
0,98
NfL, media (DE), pg/mL
5,52 (2,14)
5,50 (2,16)
5,53 (2,14)
0,92
GFAP, media (DE), pg/mL
48,30 (20,58)
48,32 (19,03)
48,29 (21,20)
0,99
BD-tau, media (DE), pg/mL
29,51 (6,83)
30,98 (8,07)
28,93 (6,20)
0.02
Estado del alelo ApoE4 (presencia del alelo)
83 (27,5)
25 (29)
58 (27)
.81
Características del juego de partido
Duración del partido, media (DE)
67,8 (25,5)
55.0 (27.4)
73.0 (23.0)
<.001
Participación completa en el partido
126 (41,7)
28 (32,6)
134 (62.0)
<.001
Características de la extracción de sangre
Tiempo entre T1 y el final del juego, media (DE), min
21.8 (6.4)
18,7 (15,4)
20,3 (15,6)
.46
Tiempo entre T2 y el final del juego, media (DE), h
43,4 (6,8)
44,6 (5,7)
43.0 (8.8)
.22
Exposición de cabezados
En total, se registraron 613 cabezazos en 11 partidos (media [DE], 55,7 [15,3] cabezazos por partido). La mayoría de los jugadores estuvieron expuestos a al menos 1 cabezazo (216 [72%]), de los cuales la mayoría estuvo expuesta a un solo cabezazo (145 [67%]). El número medio (DE) de cabezazos por jugador fue de 2,0 (2,1; rango, 0-9), lo que se traduce en 2,6 (2,7) cabezazos por jugador por partido completo (90 minutos). Un total de 86 jugadores (28%) no estuvieron expuestos a ningún cabezazo, y el 48% tuvo exposición a cabezazos de alto impacto (80 jugadores [26%] estuvieron expuestos a un solo cabezazo de alto impacto, y 65 jugadores [22%] estuvieron expuestos a múltiples cabezazos de alto impacto) (Tabla electrónica 4 en el Suplemento 1 ).
Biomarcadores sanguíneos del daño neuronal
Las comparaciones entre los grupos expuestos y no expuestos revelaron concentraciones significativamente más altas de S100B y NfL antes del partido en el grupo no expuesto ( Tabla ). Los resultados detallados se proporcionan en las Tablas electrónicas 5 y 6 del Suplemento 1 .p-Tau217
Los cambios inmediatos en las concentraciones de p-tau217 no difirieron significativamente entre el grupo expuesto y el no expuesto (n = 296, FDR P = 0,17; Cohen d = 0,20) ( Figura 1 A). Sin embargo, los jugadores expuestos a un mayor número de cabezazos tuvieron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de p-tau217 (n = 296, β = 0,09; FDR P = 0,01; Cohen d = 0,09 por cabezazo) ( Figura 2 A). La fuerza de esta relación indicó que la exposición a más de 2 cabezazos se asoció con un aumento estadísticamente significativo mayor en la concentración de p-tau217 en comparación con la ausencia de exposición a cabezazos. El análisis de los remates de cabeza de alto impacto reveló que los jugadores expuestos a múltiples remates de cabeza de alto impacto presentaron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de p-tau217 (+51,4 %) que los jugadores no expuestos (n = 148, FDR P = 0,03; Cohen d = 0,40) ( Figura 3 A). No se encontraron efectos significativos para el cambio retardado en la concentración de p-tau217 ni en la relación con la exposición a un solo remate de cabeza de alto impacto.Figura 1. Gráficos de puntos que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en un partido en relación con la exposición a remates de cabeza (jugadores expuestos frente a no expuestos).
Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones de biomarcadores. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.
a P < 0,05.Figura 2. Gráficos lineales que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en el partido en relación con el número total de cabezas de serie.
La relación lineal entre el número de encabezados y el cambio estimado por el modelo en la concentración del biomarcador, donde β se refiere al cambio en unidades estandarizadas (DE) en la concentración del biomarcador por encabezado. Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones del biomarcador. La línea discontinua representa un aumento estadísticamente significativo en el biomarcador en comparación con la ausencia de exposición. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.Figura 3. Gráficos de puntos que muestran el cambio en las concentraciones de biomarcadores después de la participación en el partido en relación con los encabezados de alto impacto.
Comparación del cambio en las concentraciones de biomarcadores entre jugadores expuestos a uno o varios cabezazos de alto impacto y jugadores sin exposición a cabezazos. Los valores reflejan el cambio estimado por el modelo en las concentraciones de biomarcadores. BD-tau indica tau derivada del cerebro; GFAP, proteína ácida fibrilar glial; NfL, cadena ligera de neurofilamento; NSE, enolasa específica de neuronas; p-tau217, tau 217 fosforilada; S100B, proteína de unión al calcio S100B.a P < 0,05.b P < .01.S100B
El grupo expuesto presentó un aumento inmediato significativamente mayor (+34,7 %) en la concentración de S100B que el grupo no expuesto (n = 299, FDR P = 0,03; Cohen d = 0,29) ( Figura 1 B). Los jugadores con un mayor número de remates de cabeza también presentaron un aumento inmediato significativamente mayor en la concentración de S100B (n = 299, β = 0,07; FDR P = 0,02; Cohen d = 0,07 por remate de cabeza) ( Figura 2 B). La fuerza de esta relación indicó que la exposición a más de 2 remates de cabeza se asoció con un aumento significativamente mayor en la concentración de S100B en comparación con la ausencia de exposición a remates de cabeza. En comparación con los jugadores no expuestos, el aumento inmediato de la concentración de S100B fue significativamente mayor (+26,7 %) en los jugadores expuestos a un solo cabezazo de alto impacto (n = 164, FDR P = ,04; Cohen d = 0,32) ( Figura 3 B) y también significativamente mayor (+51,4 %) en los jugadores expuestos a múltiples cabezazos de alto impacto (n = 149, FDR P = ,02; Cohen d = 0,43) ( Figura 3 B). No se encontraron efectos significativos después del partido.NSE, BD-tau, NfL y GFAP
Los cambios inmediatos y tardíos en las concentraciones de NSE, BD-tau, NfL y GFAP no difirieron significativamente entre los jugadores del grupo expuesto y el grupo no expuesto ( Figura 1C- F). Además, los cambios inmediatos y tardíos en las concentraciones de NSE, BD-tau, NfL y GFAP no se asociaron significativamente con el número de remates de cabeza ( Figura 2C- F) ni con los remates de cabeza de alto impacto ( Figura 3C- F).Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad planificado sobre las concentraciones de biomarcadores, corrigiendo el cambio de volumen plasmático, replicó la significancia de las observaciones reportadas (Tabla electrónica 7 en el Suplemento 1 ). Asimismo, la exclusión de participantes con enfermedad renal o muestras hemolíticas/lipémicas arrojó resultados similares (Tablas electrónicas 8 y 9 en el Suplemento 1 ).
El análisis de sensibilidad post hoc exploró el papel de la duración del juego del partido repitiendo los análisis con subconjuntos de la muestra que jugaron al menos 45 minutos (n = 261), 60 minutos (n = 163) o 90 minutos (n = 126). Aunque la significancia de las asociaciones entre las variables de exposición de cabeza y las concentraciones de biomarcadores no se replicó de manera consistente en estas submuestras considerablemente más pequeñas, las estimaciones del efecto fueron altamente comparables o tendieron hacia mayores efectos para los jugadores con una mayor duración del juego del partido (eTabla 10 en el Suplemento 1 ). Otro análisis de sensibilidad post hoc, que exploró el papel de definiciones alternativas de cabeza de alto impacto (es decir, >10 m [n = 259] y >30 m [n = 198]) (eTabla 11 en el Suplemento 1 ), replicó las asociaciones significativas entre los cabezazos de alto impacto y las respuestas de biomarcadores, excepto para la relación entre un solo cabezazo (>10 m) y el cambio en la concentración de S100B.Discusión
Este estudio de casos y controles tuvo como objetivo investigar la asociación entre la exposición a remates de cabeza en partidos de fútbol amateur reales y los cambios agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal (p-tau217, S100B, NSE, BD-tau, NfL y GFAP), ajustando por los efectos de confusión del ejercicio físico. Los resultados muestran que la exposición a remates de cabeza se asoció con un aumento en las concentraciones de ciertos biomarcadores de daño neuronal, lo que sugiere que los efectos agudos sobre la integridad neuronal pueden detectarse después de un solo partido de nivel amateur.
Los análisis revelaron que los jugadores expuestos a remates de cabeza tuvieron mayores aumentos en la concentración de S100B en comparación con los jugadores sin exposición a remates de cabeza. Los análisis de dosis-respuesta mostraron que más remates de cabeza se vincularon con mayores aumentos en la concentración de S100B y p-tau217, con elevaciones confiables en las concentraciones de biomarcadores a partir de la exposición estimada a más de 2 remates de cabeza. También examinamos remates de cabeza de alto impacto, definidos por trayectorias de balón mayores a 20 m. Los jugadores expuestos a un solo remate de cabeza de alto impacto tuvieron mayores aumentos en la concentración de S100B que aquellos sin exposición a remates de cabeza, y múltiples remates de cabeza de alto impacto se asociaron con mayores aumentos tanto en la concentración de S100B como en la de p-tau217. La ausencia de asociaciones entre la exposición a remates de cabeza y las concentraciones de biomarcadores en la evaluación tardía posterior al partido indica que los aumentos observados se normalizaron dentro de 24 a 48 horas. La exposición a remates de cabeza no se asoció con cambios en la concentración de NSE, BD-tau, NfL o GFAP.
Estudios pequeños previos han vinculado el remate de cabeza experimental con concentraciones de biomarcadores aumentadas, 21, 22 pero no ajustaron por el ejercicio, una limitación clave dados los efectos previamente observados del ejercicio sobre los biomarcadores de daño neural. 28, 40 , 41 Las explicaciones para estos efectos incluyen lesiones musculoesqueléticas, depresión temporal de la depuración glinfática y modulación de la inmunorreactividad. 41De hecho, los jugadores sin exposición al remate de cabeza en nuestro estudio mostraron cambios inmediatos en la concentración de todos los biomarcadores (eTabla 5 en el Suplemento 1 ). La disminución observada de GFAP inmediatamente después del partido es contraintuitiva pero se ha observado previamente y se sugiere que refleja la supresión de la activación de los astrocitos inducida por el ejercicio. 28Para tener en cuenta el papel del ejercicio, realizamos múltiples evaluaciones fisiológicas y biomecánicas y utilizamos una medida compuesta para ajustar todos los análisis estadísticos, lo que de hecho explicó parcialmente los aumentos en las concentraciones de p-tau217, S100B, NSE, BD-tau y NfL inmediatamente después del partido (eTabla 6 en el Suplemento 1 ). Además, también encontramos cambios esperados en el volumen plasmático inducidos por el ejercicio, que a su vez se asociaron con cambios en las concentraciones de biomarcadores (es decir, NSE y BD-tau) (Figura electrónica 2 en el Suplemento 1 ). Estos hallazgos indican la relevancia de considerar los efectos agudos de la intensidad del ejercicio, que se normalizaron en la evaluación tardía de 24 a 48 horas después de la participación en el partido, también para la aplicación de biomarcadores sanguíneos en la evaluación aguda de la conmoción cerebral relacionada con el deporte. Es importante destacar que el presente estudio es el primero, hasta donde sabemos, en mostrar que la exposición a cabezazos de fútbol en la vida real se asoció con aumentos en los biomarcadores sanguíneos de daño neural después de ajustar por los efectos de confusión agudos del ejercicio sobre los niveles de biomarcadores y el volumen sanguíneo.
El patrón de sensibilidad de los biomarcadores a la exposición a la cabeza (es decir, p-tau217 y S100B) puede indicar una vulnerabilidad neuronal aguda específica a la cabeza. p-Tau217 refleja la fosforilación de la proteína tau del citoesqueleto axonal, y los niveles plasmáticos elevados se asocian con la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer, 42 , 43 así como después de una lesión cerebral traumática (LCT). 44 , 45 La proteína S100B es específica de las células gliales, particularmente astrocitos, y en menor medida, oligodendrocitos y células de Schwann. 32 Por lo tanto, las asociaciones entre la cabeza y los aumentos en la concentración de p-tau217 y S100B pueden indicar daño al citoesqueleto axonal y al sistema de células de soporte neuronal. Esto está en línea con la hipótesis de que la cabeza afecta la integridad de la sustancia blanca, 46 para la cual se ha proporcionado alguna evidencia indirecta a partir de estudios de neuroimagen. 47 A la luz de esta hipótesis, la ausencia de asociaciones entre la exposición a la cabeza y NfL (que también se origina en los axones) en las primeras 48 horas puede explicarse por la liberación lenta de NfL a la sangre, que alcanza su pico semanas después de la lesión. 48 De manera similar, nuestro momento de muestreo de sangre tardío (media = 43,4 horas después del partido) puede carecer de sensibilidad temporal para GFAP que se ha observado que alcanza su pico 20 a 24 horas después de la lesión. 49 Las observaciones diferenciales para p-tau217 (derivado periférico y cerebral) y BD-tau (derivado cerebral) sugieren que nuestras observaciones pueden estar impulsadas por la liberación periférica de tau en la sangre, aunque esta explicación se considera improbable dado el control exhaustivo para la confusión del ejercicio (y la lesión periférica correspondiente) y las observaciones que indican una relación dosis-respuesta entre la exposición a la cabeza y p-tau217. Potencialmente, la evaluación de BD-tau puede tener una sensibilidad menor que la evaluación de p-tau217 para la detección de efectos de dirección, lo cual debería determinarse en trabajos futuros.
A la luz de la evidencia existente que vincula los impactos repetitivos en la cabeza en el fútbol profesional con enfermedades neurodegenerativas, 2 , 7 los hallazgos del estudio son relevantes para los debates sobre la seguridad de los remates de cabeza. Observamos que la exposición a los remates de cabeza se asoció con aumentos inmediatos de pequeños a moderados en los biomarcadores sanguíneos de daño neural que se normalizan en 48 horas. Dada la abundante literatura que muestra una asociación entre los biomarcadores estudiados y la enfermedad neurodegenerativa, la lesión cerebral, así como el resultado adverso después de una lesión cerebral, 32 , 42 , 43 este hallazgo indica que la exposición a los remates de cabeza en el fútbol amateur se asoció con una lesión neural aguda. Cabe señalar que la normalización de la concentración de biomarcadores no indica la recuperación del tejido neural. 50 Potencialmente, los efectos agudos asociados con los remates de cabeza a nivel amateur pueden traducirse en procesos fisiopatológicos acumulativos implicados en la enfermedad neurodegenerativa, aunque el vínculo mecanicista entre nuestras observaciones y el riesgo reportado de enfermedad neurodegenerativa aún debe aclararse. Considerando los debates sobre políticas relacionadas con el papel de los remates de cabeza en el fútbol, las relaciones dosis-respuesta sugieren que limitar la exposición a los remates de cabeza podría reducir el impacto agudo en la integridad neural. Ya se detectaron concentraciones elevadas de biomarcadores con una exposición estimada a más dos cabezazos. Este hallazgo está limitado por la heterogeneidad de los cabezazos, incluyendo la cinemática del impacto. Análisis posteriores mostraron que los cabezazos de alto impacto con trayectorias de balón superiores a 20 m se asociaron con las mayores respuestas de biomarcadores, incluso después de una sola exposición, y constituyen, por lo tanto, el objetivo más eficaz para las estrategias preventivas dirigidas a reducir la exposición a los cabezazos y el riesgo asociado.
Fortalezas y limitaciones
Entre las fortalezas de este estudio se incluyen la investigación de la exposición a la radiación en situaciones reales mediante un diseño prospectivo y una potencia estadística adecuada para detectar efectos pequeños.
Este estudio también tiene algunas limitaciones.
Primero, el diseño observacional limita la inferencia causal sobre la asociación entre la exposición a remates de cabeza y el aumento de biomarcadores. Sin embargo, utilizamos una evaluación y ajuste elaborados de los factores de confusión (es decir, intensidad del ejercicio y cambio en el volumen sanguíneo), lo que sugiere que las asociaciones observadas entre la exposición a remates de cabeza y las concentraciones de biomarcadores pueden ser causales.
Segundo, la muestra consistió exclusivamente en jugadores de fútbol masculinos adultos; por lo tanto, la generalización a mujeres y niños sigue siendo desconocida.
Tercero, los hallazgos también se limitan a jugadores amateurs de alto nivel. Dado que la exposición a remates de cabeza es mayor en el fútbol profesional, la asociación entre remates de cabeza y biomarcadores sanguíneos de daño neural puede ser más marcada en jugadores profesionales. 27
Cuarto, encontramos diferencias previas al partido en las concentraciones de biomarcadores sanguíneos entre el grupo no expuesto y el expuesto (es decir, concentraciones más bajas de S100B y NfL en el grupo expuesto), para las cuales no encontramos una explicación convincente. Sin embargo, esta diferencia previa al partido se tuvo en cuenta en el análisis estadístico centrado en la asociación entre la exposición a remates de cabeza y el cambio en las concentraciones de biomarcadores.
Finalmente, aunque validamos exhaustivamente nuestra herramienta de vídeo para el registro de rumbo, 27 el uso del registro de vídeo introduce una fuente de subjetividad, y los estudios futuros podrían reforzarse con una evaluación complementaria mediante acelerómetro.
Conclusiones
En conclusión, los resultados de este estudio de casos y controles muestran que los remates de cabeza en el fútbol se asociaron con aumentos agudos en los biomarcadores sanguíneos de daño neuronal, incluyendo relaciones dosis-respuesta. Si bien las consecuencias para la salud cerebral a largo plazo aún son inciertas, estos hallazgos sugieren que los remates de cabeza a nivel amateur pueden afectar agudamente la integridad neuronal. Futuras investigaciones deberían replicar estos hallazgos y extender el estudio a participantes femeninas, niños y jugadores profesionales.
Una de las funciones esenciales de la ciencia es documentar el mundo que nos rodea para ayudarnos a comprenderlo en profundidad. Esta función, la de dar testimonio, cobra especial relevancia en el contexto de los rápidos cambios nacionales y globales de los últimos años, donde diversas transformaciones estructurales y políticas podrían afectar la salud de la población de maneras impredecibles. La investigación científica no solo busca registrar estos cambios, sino también analizar sus implicaciones y anticipar sus consecuencias a largo plazo. Esto nos lleva a la decisión del Tribunal Supremo en el caso Dobbs, que transformó radicalmente el panorama de la salud reproductiva en Estados Unidos en 2022 y cuyas repercusiones se extienden a múltiples ámbitos, incluyendo el acceso a servicios de salud, la autonomía de las mujeres y los derechos reproductivos en un contexto social más amplio. La dimensión de este fallo es un recordatorio de cómo los cambios en la legislación pueden tener un efecto profundo y duradero en la salud y el bienestar de las comunidades, lo que resalta la importancia de la investigación continua y la defensa de la evidencia científica en la formulación de políticas públicas.
La decisión Roe v. Wade de la Corte Suprema de los Estados Unidos estableció un derecho constitucional al aborto, limitando la interferencia estatal en el embarazo temprano. 1 Si bien esto hizo que el aborto estuviera disponible en todo el país, el tema siguió siendo polémico en las décadas siguientes debido a la fuerte polarización política y social que genera. La Enmienda Hyde de 1976 prohibió los fondos federales de Medicaid para el aborto, y muchos estados comenzaron a imponer períodos de espera, regulaciones estrictas para clínicas y leyes de consentimiento parental, poniendo a prueba los límites de Roe y dificultando el acceso a este servicio para muchas mujeres.
Planned Parenthood v. Casey en 1992 confirmó Roe, pero permitió a los estados promulgar regulaciones sobre el aborto antes de la viabilidad, siempre que no impusieran un obstáculo sustancial a las mujeres que buscaban un aborto; esto abrió la puerta a más restricciones a nivel estatal, alentando una serie de medidas que, aunque en teoría eran más moderadas, en la práctica complicaron aún más el proceso para las mujeres, como la implementación de leyes específicas sobre las instalaciones de los proveedores de aborto y los requisitos de información previa. 2
Los desafíos a Roe culminaron en Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization en 2022, donde la Corte Suprema anuló tanto Roe como Casey, eliminando la protección constitucional federal de EE. UU. para el aborto y devolviendo el poder regulatorio total a los estados, lo que provocó una ola de legislaciones restrictivas que afectaron a millones de mujeres. Para finales de 2022, más de una docena de estados tenían prohibiciones casi totales del aborto en vigor, reflejando un cambio drástico en el panorama legal. 2. En la actualidad, Estados Unidos cuenta con un mosaico de leyes sobre el aborto en sus distintos estados, que van desde prohibiciones totales hasta protecciones sólidamente consagradas, lo que fomenta un debate continuo sobre los derechos reproductivos y la salud de las mujeres en el país, así como la necesidad de afrontar las desigualdades que emergen de estas políticas divergentes.
La disminución del acceso al aborto en todo el país estuvo acompañada de una gran preocupación en la ciencia de la salud pública sobre sus posibles implicaciones para la salud de las mujeres. Estas preocupaciones son de gran alcance, reflejando una intersección compleja entre derechos reproductivos, salud pública y equidad social. La mayoría de los estados que restringen el derecho al aborto se encuentran en el Sur y el Medio Oeste, regiones que ya cuentan con peores recursos de atención médica que otras partes del país, lo que contribuye a la vulnerabilidad de las mujeres en estas áreas. Además, se esperaba que las comunidades de bajos ingresos y minoritarias fueran las más afectadas por la reducción del acceso, dadas las tasas preexistentes más altas de embarazos no deseados y el acceso limitado a la atención de la salud reproductiva en estos grupos, quienes a menudo enfrentan barreras adicionales, como el transporte y los costos de atención médica. Una preocupación específica ha sido la mortalidad materna, ya que los estudios de modelización anticipan aumentos sustanciales en la mortalidad materna si se restringe el aborto, lo que refleja el mayor riesgo de mortalidad de llevar un embarazo a término que el de someterse a un aborto legal; estos aumentos pueden tener repercusiones a largo plazo en la salud de las familias y las comunidades. Otra preocupación ha sido el posible aumento de abortos autogestionados inseguros, que pueden resultar en varias complicaciones médicas, exacerbando aún más la crisis de salud pública. El estudio previo al caso Dobbs Turnaway, que realizó un seguimiento a mujeres a las que se les negó el aborto deseado, mostró que estas mujeres experimentaron más complicaciones durante el embarazo, problemas de salud mental, inseguridad financiera y violencia de pareja que aquellas que sí obtuvieron el aborto, y que los niños nacidos de embarazos no deseados tenían más probabilidades de vivir en la pobreza, perpetuando un ciclo de desventajas socioeconómicas. Otra preocupación ha sido que limitar el aborto disminuirá con el tiempo la formación de residentes obstetras que se sentían cómodos practicando abortos, lo que agravará la escasez de profesionales clínicos, y podría tener un impacto negativo en la calidad de la atención obstétrica en general. La falta de formación adecuada no solo afecta a los proveedores de atención médica, sino que también provoca un efecto en cadena que puede afectar la mortalidad y morbilidad maternas, así como la capacidad del sistema de salud para responder de manera efectiva a las necesidades de las mujeres, especialmente en un entorno donde el acceso a atención incidental ya es limitado.
En los años transcurridos desde la aprobación de Dobbs, los primeros datos emergentes sugieren un panorama mixto sobre lo que ha sucedido y lo que no. No cabe duda de que el número de clínicas que ofrecen abortos ha disminuido drásticamente y que cada vez más mujeres viven más lejos del acceso al aborto.⁶ Sin embargo, el número total de abortos no ha disminuido.⁷ Varios factores parecen haber mitigado esta preocupación, reflejando cambios en la búsqueda y obtención de servicios de salud reproductiva. Los estados donde el aborto es legal han realizado un esfuerzo sustancial para convertirse en estados refugio y acoger a mujeres que necesitaban servicios de aborto de todo el país. Por ejemplo, una gran red de clínicas de Massachusetts documentó un aumento de más de un tercio en los abortos realizados fuera del estado después de la decisión de Dobbs.⁸ Además, el uso del aborto con medicamentos por correo, a menudo obtenido a través de servicios de telesalud en línea, ha aumentado drásticamente, pasando al aborto autogestionado en el hogar ante la obstrucción del acceso clínico.⁹ Algunos de los datos más informativos sobre los posibles cambios posteriores a Dobbs provienen de datos posteriores a otras restricciones al aborto (algunos anteriores a Dobbs), lo que ofrece un contexto valioso para evaluar las tendencias actuales. Los datos sobre el aumento de nacimientos vivos sugieren un incremento en los embarazos que llegan a término en los estados donde el acceso al aborto está restringido, lo cual plantea preguntas críticas sobre las condiciones de vida y el apoyo a las familias en estos entornos. Un estudio en Texas sugirió un aumento en la tasa de natalidad durante un período de 9 meses tras el aumento de las restricciones al aborto, lo que señala la posible repercusión de políticas restrictivas en la vida de las mujeres. <sup>10</sup> Los datos sobre mortalidad infantil y materna sugieren motivos de preocupación por el aumento de la mortalidad con mayores restricciones al aborto. Un estudio reciente encontró que la mortalidad infantil en Texas aumentó en un equivalente a 216 muertes infantiles adicionales entre marzo y diciembre de 2022, más allá de las tendencias esperadas, lo que resalta la urgente necesidad de abordar las implicaciones de dichos cambios legislativos. <sup>11</sup> Estos datos también muestran un aumento en las anomalías congénitas en Texas, pero no en otros estados, lo que sugiere que las decisiones políticas pueden tener efectos diferenciados en varias poblaciones. <sup>11</sup> Los datos sobre morbilidad materna siguen siendo limitados, pero algunos datos han mostrado un aumento en la angustia mental entre las mujeres en edad reproductiva en estados con prohibiciones del aborto, en comparación con los controles. <sup>12</sup> Una consecuencia bien documentada de la decisión Dobbs ha sido la reubicación de profesionales de la salud reproductiva, lo que demuestra que los médicos que practican abortos, con razón, se han trasladado a estados que permiten el acceso al aborto. <sup>13 </sup> Además, esta movilidad no solo afecta a los proveedores de servicios, sino también a los pacientes que buscan un entorno más comprensivo, subrayando la necesidad de reformas que consideren el bienestar integral de las mujeres en este contexto en constante evolución.
Los primeros datos posteriores al caso Dobbs y los datos de las recientes restricciones al aborto constituyen un registro importante de los cambios derivados de una trascendental modificación de la política estadounidense, con implicaciones para la salud de las mujeres y sus consiguientes repercusiones en el desarrollo económico de las familias y las oportunidades de vida de los niños. Aún es pronto para determinar cuáles serán estas repercusiones, y es muy posible que algunas de ellas contradigan las expectativas. El papel de la ciencia de la salud pública en los próximos años consistirá en continuar este seguimiento, documentando cómo los cambios en las políticas afectan o no a la salud. Será fundamental documentar la mortalidad materna, el aumento de los abortos inseguros y los resultados longitudinales para los niños y las familias. Inferir los resultados del estudio Turnaway⁴ nos llevaría a preocuparnos por las trayectorias de la salud mental, la estabilidad financiera y el desarrollo y bienestar infantil. Las inquietudes sobre la posible intersección entre la atención sanitaria y el sistema de justicia penal, y cómo esto podría modificar la práctica, exigen documentación empírica.¹⁴ Cabría esperar que los estudios observacionales nos proporcionaran datos muy útiles. A medida que los distintos estados adopten medidas más o menos restrictivas , probablemente también surgirán oportunidades para experimentos naturales que podrían tener repercusiones a nivel nacional. Será importante documentar los cambios en la prestación de atención médica impulsados por la decisión del caso Dobbs, incluyendo la adopción y el uso de la telemedicina y la utilización de métodos anticonceptivos avanzados. Los estudios que documenten los cambios en la práctica obstétrica, así como los cambios en la práctica médica en general (incluyendo, por ejemplo, la neonatología y los cuidados paliativos pediátricos), serán esenciales.
Esto nos lleva de vuelta al punto de partida: el papel de la ciencia en la documentación del impacto de políticas trascendentales. En este sentido, cualquier esfuerzo por documentar los cambios en la era posterior al caso Dobbs debe lidiar con la erosión de los conjuntos de datos públicos y las lagunas en los existentes, como el sistema de vigilancia del aborto de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Esto exige imaginación y participación por parte de la comunidad científica y académica en general, así como el desarrollo de sistemas de recopilación de datos que de otro modo no existirían. Lo hacemos para documentar y comprender, pero también para orientar las políticas futuras. Así como las decisiones de Roe, Casey y Dobbs moldearon el panorama de la salud reproductiva durante el último medio siglo, es razonable pensar que esta historia aún no ha concluido y que veremos más cambios en las políticas sobre la provisión de aborto en los Estados Unidos en las próximas décadas. El papel de la investigación en políticas y servicios de salud se vuelve entonces aún más importante para ayudar a fundamentar la acción social en los próximos años. En un tema tan polémico como el aborto, donde gran parte de las políticas públicas se forjan en el fragor de debates cargados de emoción, le corresponde a la ciencia realizar el arduo trabajo de proporcionar datos empíricos que, con algo de suerte, puedan iluminar un camino a seguir que mejore la salud de las poblaciones.
Nota del blog: Con la edad que tengo, los años de profesión, de docente, la avidez por la lectura, el disfrute del conocimiento, y de enseñar, de compartir, de aprender en mis clases cuando me hacen una pregunta y no encuentro en «mis archivos la información, digo sin sonrojarme, no lo sé, ni intento ir por una tangente. El no lo sé parte la humildad epistémica. Si en ocasiones efectúo un circunloquio, porque percibo una ventana de oportunidad para expresar algo no tan circunscripto e interesar al auditorio con una respuesta que nos sirva conceptualmente. Pero no tengo vergüenza, decir no sé, porque antes de ponerme frente a los alumnos ese día, lo intenté todo, busque, me buscaron, utilice la tecnología, las principales revistas, los libros, la web, la science, el sistema IA – humano, todo lo que puedo, en un tiempo que no me pagan, en suscripciones, pero si la tiranía de mi conciencia me obliga. Tampoco pensar que soy un oráculo, no. Digo bueno, que le parece si lo estudiamos juntos. Seguro que hay algo publicado. Investiguemos. Estudiemos juntos.
Hoy las clases deben ser una reunión de estudio, de enseñanza donde buscar, de interesar a los alumnos por los temas, de mostrar la aplicación práctica de lo que uno quiere enseñar y actualizar los programas, para que estén preparados para el ecosistema de salud que existe en el actualidad, ese ecosistema complejo, en un entorno bani, Brittle, frágil, anxious, ansioso, no lineal non linear e incomprensible, incomprehensible. Sostengo que la duda es razonable, que hay que ser riguroso, no quedarse con la primer impresión, con ese sesgo, sino pensar y dudar sistemáticamente.
Como intensivista, la duda no me inmoviliza, sino divido el cerebro en sostener, mejorar, diagnosticar y tratar, respuesta y corrección al pie, junto con ese paciente. Mis alumnos, son una pasión, trato de que se conformen en una cohorte, quiero que aprendan del que tienen a su lado, que multipliquen sus dudas y sus inquietudes. Y me exijan. Que no me aburran. que participen y cuestionen. Que tengan avidez, que tomen notas, que busquen. Enseñar es un propósito divertido, desafiante y gratificante. Aunque un poco te vuelve crítico, de quienes gestionan y te parece que tendrían que hacer otra cosa. Desde la academia. De la modelización es más fácil. Agradezco este viaje. Aunque no exista el reconocimiento, para que sirve, si uno tiene la satisfacción correlacionada con lo que se propuso.
No me avergonzará decir «No lo sé».— Juramento Hipocrático
A una residente de primer año le preguntan: «¿Qué explica el aumento de creatinina de la paciente?». Hace una pausa. «No lo sé…». El equipo revisa la medicación y los factores de riesgo de la paciente y opta por un plan prudente que incluye la monitorización de los niveles de fármacos y la consulta con el departamento de nefrología. Se presenta el mismo caso a un sistema de inteligencia artificial (IA) clínica. Este sistema recupera artículos relevantes, pero a pesar de la evidencia contradictoria, ofrece una respuesta segura, sin señalar la incertidumbre que implica la aplicación de los estudios seleccionados al paciente en cuestión. Hay pocos escenarios clínicos más problemáticos que un profesional que se equivoca con seguridad. Se espera, con razón, que los médicos revelen sus lagunas de conocimiento o su incapacidad para predecir un resultado. Sin embargo, las herramientas de IA emergentes a menudo no pueden —o no quieren— hacer lo mismo. En un análisis de grandes modelos de lenguaje (LLM) a los que se les presentaron 300 viñetas diseñadas por médicos, cada una con un detalle inventado, los LLM aceptaron y amplificaron la falsedad entre el 50 y el 82 % de las veces. 1 En resumen, la mayoría de los modelos no dijeron: «No lo sé».Los métodos actuales para entrenar sistemas de IA rara vez premian la abstención de responder una pregunta, y las regulaciones generalmente no exigen esta capacidad. Sin embargo, si la IA va a respaldar el razonamiento clínico, los sistemas deberán ser capaces de indicar incertidumbre. Este comportamiento podría enseñarse y evaluarse tanto en humanos como en máquinas.
Los clínicos se enfrentan a múltiples formas de incertidumbre: incertidumbre fáctica (que implica lagunas de conocimiento), incertidumbre diagnóstica (que implica evidencia incompleta), incertidumbre pronóstica (que implica la incapacidad para predecir resultados) e incertidumbre basada en valores (que implica desalineación de objetivos).
El acto de decir «no lo sé» adopta diferentes formas en diversos ámbitos, pero cumple una función común: evitar conclusiones prematuras y permitir un cambio de un estilo de pensamiento intuitivo a uno analítico.² El residente del caso clínico inicial realizó dicho cambio al enfrentarse a múltiples razones plausibles para el aumento del nivel de creatinina (y el sistema debería haber realizado un cambio análogo al enfrentarse a información contradictoria). Durante este cambio, los clínicos participan en varios procesos cognitivos, como la planificación anticipada, el seguimiento y el pensamiento crítico.³
El pensamiento crítico es un conjunto de habilidades aprendidas que implican metacognición (autoconciencia y cuestionamiento de supuestos), evaluación de la calidad y aplicabilidad de la evidencia y reconocimiento de sesgos. Conceptos relacionados en la formación de profesionales de la salud incluyen metacognición, autoconciencia y reconocimiento de la incertidumbre.
3Estas capacidades proporcionan un baluarte contra los errores cognitivos porque impulsan a los sistemas humano-IA a permanecer abiertos a la posibilidad de no saber. Aunque se han mantenido amplios debates sobre estas competencias clínicas, la expresión de una duda apropiada no se ha incluido como una competencia fundamental en la formación médica ni se ha integrado en el desarrollo de productos de IA. Reconocer y admitir cuándo el grado de duda supera el umbral de un estado de «no lo sé» es el primer paso para poner en práctica el compromiso de «no hacer daño»; superar este umbral indica la necesidad del pensamiento crítico. La capacidad de decir «no lo sé» —especialmente en situaciones de alto riesgo— puede ser la característica más distintiva de un experto. 3 El “No lo sé” del residente reflejaba humildad epistémica, una virtud humana que implica conciencia metacognitiva, un compromiso moral con la veracidad y el reconocimiento de los límites del propio conocimiento. Los sistemas de IA carecen de la arquitectura metacognitiva que permite la humildad epistémica: los modelos de aprendizaje automático (MLA) son predictores del siguiente token. No “saben” lo que no saben; simplemente generan texto estadísticamente probable. Incluso si un MLA se entrenara para producir la respuesta “No lo sé” con mayor frecuencia, esta respuesta no necesariamente se alinearía con las lagunas de conocimiento reales. La herramienta podría decir “No lo sé” con demasiada frecuencia (lo que la vuelve inútil) o pasar por alto lagunas críticas (lo que la hace peligrosa). Incluso los modelos y métodos de IA más avanzados (por ejemplo, la generación aumentada por recuperación, los flujos de trabajo agénticos y el razonamiento de múltiples pasos) presentan esta deficiencia. Si bien es improbable que estas herramientas inventen estudios ficticios, podrían citar un solo artículo sin reconocer la evidencia contradictoria o no indicar cuándo las poblaciones de estudio difieren del paciente en cuestión. Los sistemas de IA que expresan funcionalmente la incertidumbre podrían tener propósitos clínicos análogos a los de la humildad epistémica: prevenir conclusiones prematuras y propiciar una deliberación adecuada.La educación médica basada en competencias (EMBC) implica definir las competencias clínicas que los residentes deben desarrollar y las actividades profesionales confiables (APC), unidades de práctica medibles que reflejan el desarrollo de competencias e indican cuándo se puede confiar en un residente con una autonomía creciente.
4Proponemos que la capacidad de decir explícitamente «No lo sé» cuando sea apropiado se implemente como un comportamiento confiable central que un evaluador externo puede observar y documentar tanto para humanos como para máquinas. Esta APC traduce la humildad epistémica de una virtud humana en una competencia clínica asociada con un comportamiento medible: percibir la ambigüedad y articular la incertidumbre para activar el pensamiento crítico. Al igual que otras APC, este comportamiento se puede observar, enseñar mediante modelado y retroalimentación, y evaluar. Para preguntas mal formuladas o con respuestas desconocidas, los clínicos experimentados tienden a preferir abordar la incertidumbre directamente en lugar de proporcionar una respuesta que muestre una falsa confianza.
3Se puede aplicar un marco similar a la IA. Nosotros y otros investigadores hemos propuesto enfoques de IA-CBME que implican definir competencias, mapear EPAs y establecer hitos para los modelos de IA, confiándoles una autoridad creciente. Sugerimos que los desarrolladores de herramientas de IA implementen un marco CBME que incluya EPAs medibles e hitos de desarrollo para promover y evidenciar la capacidad computacional de la IA para producir el resultado «No lo sé». Los métodos para cuantificar la incertidumbre y fomentar la abstención en los sistemas de IA están cada vez más disponibles, y algunos sistemas pueden enviar resultados que implican incertidumbre a los clínicos para su revisión. No obstante, existen deficiencias en la implementación de la incertidumbre algorítmica en los flujos de trabajo clínicos; persisten interrogantes sobre cuándo las herramientas de IA deben señalar la incertidumbre, cómo debe expresarse y cómo los sistemas de salud deben evaluar la fiabilidad de dicha señalización. Este marco vincularía la decisión de implementar un sistema de IA con la ejecución de un comportamiento medible, con criterios claros para la gestión de la incertidumbre, independientemente del proceso computacional subyacente que la generó. El objetivo de los productos de IA sujetos a dicho marco sería ejecutar comportamientos de incertidumbre que cumplan la misma función clínica que la humildad epistémica.
Para las herramientas clínicas, la gestión de la incertidumbre debe evaluarse y regularse a lo largo del ciclo de vida del producto. Durante el desarrollo, los sistemas de IA deben abstenerse de proporcionar respuestas seguras cuando no tengan fundamento para ello.
El umbral para expresar incertidumbre podría depender del contexto: las decisiones de alto riesgo y las que se toman en entornos con pocos recursos de apoyo exigen un nivel de certeza mayor que otras decisiones.
Los sistemas deben identificar la incertidumbre cuando falta información crítica, la consulta excede el alcance de la herramienta, existe evidencia contradictoria o la confianza es baja; y, en ese caso, deben proporcionar orientación transparente con límites, en lugar de simplemente negarse a responder una pregunta. Durante la validación, las tasas de incertidumbre expresada podrían compararse con las tasas de precisión reales para las decisiones de diagnóstico y tratamiento, incluso en diversos subgrupos de pacientes y entornos.
En el momento de la implementación, los sistemas de salud definirían una vía de escalamiento: quién debe revisar los resultados señalados, con qué rapidez y utilizando qué documentación.Estos sistemas podrían probarse utilizando escenarios en conjuntos de datos de referencia anotados por clínicos en los que la salida más segura es abstenerse de producir una respuesta, pedir información faltante o presentar múltiples posibilidades plausibles.
Los puntos de referencia pueden usarse para evaluar el rendimiento en cualquier tarea de razonamiento, incluida la tarea de distinguir medicamentos de Pokémon: encontramos que los LLM confabularon en el 90% de los casos cuando se introdujo el nombre de un personaje de Pokémon en una lista de medicamentos, proporcionando indicaciones o instrucciones de dosificación para el personaje (ver figura ).
5 Aunque los profesionales capacitados también pueden no identificar un nombre como el de un personaje de Pokémon, muchos harían una pausa después de leer un nombre de medicamento desconocido y buscarían más información antes de continuar. En este estudio, los errores se redujeron cuando se dieron instrucciones a los LLM sobre cómo responder a la incertidumbre percibida.
Creemos que los sistemas de IA clínica deberían entrenarse para expresar una incertidumbre calibrada que complemente e indique la necesidad de humildad epistémica en los usuarios humanos, y su desempeño en estas áreas debería evaluarse. Los sistemas que no sean capaces de gestionar la incertidumbre seguirán produciendo información engañosa precisamente en los momentos en que los pacientes necesitan que sus médicos se detengan y pidan ayuda. Los sistemas de IA actuales han superado numerosas pruebas de Turing, pero ¿superarán esta prueba moderna de desconocimiento? No lo sabemos.
¿La enfermería es lo más importante en el cuidado de los pacientes?
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Desde la gestión de salud se destaca con frecuencia el papel central de la enfermería en el cuidado de los pacientes. Esto se debe a que el personal de enfermería integra el núcleo operativo que más contacto directo tiene con las personas atendidas y, por lo tanto, concentra la mayor cantidad de “momentos de verdad” en la atención. Su labor incluye brindar confort, realizar controles, administrar tratamientos, cuidar la piel, asistir en la alimentación y sostener una comunicación terapéutica y asertiva.
Ahora bien, para que ese rol pueda sostenerse en el tiempo y se traduzca en una atención verdaderamente centrada en la persona, es necesario preguntarse qué se está haciendo en la práctica para fortalecerlo. En ese sentido, se observan avances importantes en comparación con una década atrás: aumentó la cantidad de enfermeras, se profundizó la profesionalización, crecieron las instâncias de especialización y hoy hay una mayor proporción de licenciadas en ejercicio. Pero de ninguna forma en las condiciones de trabajo, en la carrera dentro de la institución, en las horas trabajadas por semana, en la remuneración y actualización de la misma. Las enfermeras son olvidadas. Las escuelas, muchas de ellas, como la facultad de medicina forma profesionales para un mercado laboral que no existe.
Hay 53 universidades y 212 escuelas técnicas donde se forman enfermeros, y alrededor de 78.000 se encontraban cursando. Ese dato es de alrededor de 2019-2020. Para contexto más reciente: el PRONAFE incluía 165 instituciones de nivel Superior Técnico con 47.063 alumnos localizados en 15 provincias, y 24 universidades nacionales con más de 54.000 estudiantes que brindan la carrera de enfermería — lo que suma más de 100.000 personas en formación combinando ambos circuitos. Entre los años 2011 y 2022 se triplicó la cantidad de estudiantes e ingresantes a la oferta de Enfermería.
El número de enfermeras matriculadas en el 2016 había 176.175 matriculados, de los cuales el 58,4% tenía o poseía calificación profesional. En el 2023 había un total de 250.364 matriculados, 56,51 profesionales, 20,81 licenciados. Esto habla de aumento año tras año de las enfermeras matriculadas, creciendo el porcentaje de profesionales y licenciadas,
En el aspecto cuantitativo estamos mejorando, pero hay cuestiones de sostenimiento de las competencias necesarias, de la especialización que exigen cuidados más complejos, los espacios protegidos para formación y trabajar en calidad como la inducción a un nuevo puesto que es importante analizar.
El alto ausentismo expresa un agotamiento, mal clima organizacional, inadecuada organización, falta de controles y cansancio por el multiempleo son algunas de las causas.
Es difícil encontrar instituciones públicas o privadas con una relación enfermería paciente adecuada. En el sector público por el nivel de ausencias y permisos conveniados y en el privado porque no dan los costos para tener la cantidad de enfermeras que e necesitan por el alto costo laboral del personal. De las contingencias que todavía imperan en el mercado laboral argentino.
El ausentismo es un tema para abordar, integralmente, existe una porción del mismo que podríamos llamar como evitable: la falta de motivación, condiciones de trabajo precarias, conflictos institucionales y en su grupo de trabajo, problemas de ergonomía que producen dolores musculares. La cobertura es difícil puesto que se debe cubrir con horas extras o lo que se llama “banco de horas”, que implica la devolución de esas horas trabajadas de más en francos posteriores.
En el sector público, la situación es más compleja por la rigidez de los regímenes laborales y la menor capacidad de control. En el privado, aunque los mecanismos de control son más activos, los profesionales de hospitales públicos y centros privados coinciden en que el impacto puede ser similar en ambos casos, especialmente en servicios que atienden demanda constante.
Las condiciones de trabajo de los enfermeros se caracterizan por sobrecarga laboral, jornadas extensas, turnos rotativos, trabajo nocturno y frecuentes cambios de servicios, lo que genera un círculo vicioso: el ausentismo genera más sobrecarga sobre los presentes, que a su vez elevan su propio riesgo de ausentarse.
El trabajo por turnos aumenta las probabilidades de enfermar; la falta de sueño incrementa la posibilidad de accidentes y el desempeño laboral es deficiente en los profesionales afectados por alteraciones del sueño. La calidad de los cuidados percibidos fue mejor en turno diurno que en turno nocturno, relacionado con la falta de seguimiento del paciente y mayor número de enfermos atendidos, y el absentismo vinculado al turno nocturno es notablemente más elevado
El nivel de ausentismo en enfermería es uno de los más altos del mercado laboral, con tasas que en Latinoamérica varían en promedio alrededor del 38%, con un mínimo de 18% y un máximo registrado de hasta 74%, muy por encima de otros sectores.
Cuál sería el nivel adecuado.
• OIT recomienda un índice global ≤ 2.5% (ausentismo no programado)
• Ausentismo programado (vacaciones, licencias) no debería superar el 41% del tiempo anual
• Para enfermería hospitalaria en Argentina: meta realista entre 5% y 8% con gestión activa
• Servicios de alta complejidad (UCI, urgencias): tolerable hasta 6–8% con cobertura planificada
El multiempleo es, probablemente, el factor más subestimado del ausentismo en enfermería. No aparece directamente en los registros de licencias, pero es la condición de fondo que potencia casi todos los demás factores.
Existen estrategias que ayudarían a disminuir el ausentismo como la dotación adecuada de personal, provisión de insumos adecuados, rotación planificada y gradual hacia áreas de mayor carga para que no se tome como un castigo. Programas de prevención de lesiones osteomusculares. Atención psicológica y manejo del stress, seguimiento temprano del ausentismo. Supervisión emocional. Reconocimiento del trabajo y participación en decisiones, combatir la invisibilidad del rol. Generar sentido de pertenencia institucional, un registro adecuado sistemático de causas de ausentismo. Diferencial el ausentismo evitable del inevitable. Pero lo que tiene más peso es un salario adecuado y actualizado. No se puede hacer de un momento al otro, requiere progresión. No solucionará la desconfianza de trabajar en un solo lugar. La dificultad que tienen muchas enfermeras de estar a cargo de un hogar monoparental. La inseguridad que le paguen en un lugar y no en otro, que le fraccionen los pagos, que lo desvinculen en un lugar o el otro. Un salario de enfermería esta por debajo de lo que debe ingresar en un hogar según las consideraciones del INDEC.
Salario insuficiente → necesidad de segundo/tercer empleo → jornadas reales de 14 a 18 horas → fatiga extrema → enfermedad / lesión → ausentismo → descuento salarial → más presión económica → más multiempleo.
Las estrategias eficaces deben actuar en múltiples niveles al mismo tiempo. Las intervenciones aisladas tienen efectos marginales y de corto plazo.
Nivel de intervención
Medidas clave
Remuneración (raíz del multiempleo)
Salario suficiente para sostener un hogar con un solo empleo. Equiparación gradual entre sectores.
Dotación de personal
Ratio enfermera-paciente adecuado. Banco de suplentes entrenados para cubrir ausentismo esperado.
Organización de turnos
Límite de turno nocturno continuo. Rotación planificada. Flexibilidad para jefes de hogar monoparental.
Salud ocupacional
Prevención de lesiones osteomusculares (ergonomía, pausas activas). Atención psicológica institucional.
Motivación y cultura
Reconocimiento del rol. Participación en decisiones. Desarrollo de carrera clínica.
Gestión e información
Registro sistemático por causa, turno y servicio. Entrevista de retorno al trabajo. Indicadores mensuales.
Infraestructura de cuidados
Guardería u oferta de cuidado infantil en el hospital. Licencias por enfermedad de hijos sin descuento.
El ausentismo en enfermería es, en esencia, la factura que pasa el cuerpo humano cuando un sistema de salud decide que es más barato reemplazar personal que cuidarlo.
Su reducción sostenible requiere actuar en tres frentes simultáneamente:
Política salarial: un salario que haga innecesario el multiempleo es la intervención con mayor impacto individual sobre el ausentismo.
Política de dotación y organización del trabajo: la escasez de personal es tanto causa como consecuencia del ausentismo; dotaciones insuficientes generan el círculo vicioso.
Política de cuidados: guarderías, licencias familiares y flexibilidad de turno para jefes de hogar son condiciones habilitantes, no beneficios opcionales.
Mientras la sociedad siga delegando en las enfermeras el cuidado de los enfermos sin asumir el cuidado de las enfermeras, el ausentismo seguirá siendo, ante todo, una consecuencia previsible y evitable.
Esta revisión exhaustiva profundiza en el papel fundamental de una administración hospitalaria eficaz en la configuración de los resultados para los pacientes dentro del ecosistema sanitario. La exploración de componentes clave, estrategias, metodologías de medición y tendencias futuras aclara la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria.
Clave
Los hallazgos subrayan el profundo impacto de las decisiones y prácticas administrativas en la seguridad del paciente, la satisfacción y el bienestar general. La revisión destaca la importancia de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinar para mejorar los resultados para el paciente. Enfatiza la importancia de la medición y la evaluación basada en datos, que son fundamentales para evaluar el rendimiento hospitalario y fomentar la mejora continua. De cara al futuro, las tecnologías emergentes, las políticas sanitarias en evolución y los desafíos persistentes son motores del cambio en la administración sanitaria. Sin embargo, en medio de estas transformaciones, el mensaje general sigue siendo constante: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados para los pacientes. La conclusión exige un compromiso colectivo de los líderes sanitarios y responsables políticos para priorizar el desarrollo de administradores capaces, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades en el sector sanitario. Este esfuerzo colaborativo garantiza que la búsqueda de mejores resultados para los pacientes siga siendo la vanguardia de la administración sanitaria, dando forma al futuro de la sanidad para las generaciones venideras.
Palabras clave: políticas sanitarias, tecnologías emergentes, mejora de la calidad, liderazgo en salud, resultados para los pacientes, administración hospitalaria
Introducción y antecedentes
La administración hospitalaria es fundamental en el ecosistema sanitario, sirviendo como piedra angular de las instituciones sanitarias en todo el mundo. La gestión y organización de los hospitales son componentes esenciales para garantizar no solo la prestación eficaz de los servicios sanitarios, sino también la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud. Los administradores hospitalarios supervisan diversos aspectos de las operaciones hospitalarias, desde la gestión financiera y la asignación de recursos hasta la mejora continua de la calidad y la seguridad del paciente [1]. Esto implica no solo un enfoque en la eficiencia operativa, sino también un compromiso profundo con la experiencia del paciente, asegurando que se sientan valorados y atendidos en cada paso de su proceso de atención. A lo largo de los años, el campo de la administración hospitalaria ha evolucionado significativamente, adaptándose a las dinámicas cambiantes del sector sanitario. Tradicionalmente, se centraba principalmente en funciones administrativas y logísticas, enfocándose en optimizar recursos y reducir costes. Aun así, recientemente ha ampliado su alcance para abarcar un espectro más amplio de responsabilidades, incluyendo la atención centrada en el paciente, la toma de decisiones basada en datos, la planificación estratégica [2], y la implementación de tecnologías innovadoras que mejoran la comunicación y la eficiencia operativa, como sistemas de gestión de información hospitalaria y plataformas de telemedicina que permiten a los profesionales de la salud conectarse de manera más efectiva con los pacientes, independientemente de la ubicación.
Mejorar los resultados para los pacientes es un imperativo moral y un componente fundamental de la calidad y la evaluación del desempeño en la atención sanitaria. Esta responsabilidad se extiende más allá de la simple provisión de servicios médicos; implica un enfoque integral que abarca la experiencia del paciente, la seguridad en los tratamientos y la atención personalizada. Los hospitales e instituciones sanitarias trabajan continuamente para mejorar los resultados para los pacientes, reconociendo que están intrínsecamente ligados a la reputación y el éxito de la institución, así como al bienestar de la comunidad a la que sirve. La implementación de nuevas tecnologías, la formación constante del personal y la adopción de prácticas basadas en evidencia son esenciales en esta transformación. A medida que se avanza hacia un modelo más centrado en el paciente, se busca no solo curar enfermedades, sino también promover estilos de vida saludables, lo que resulta en una mejora general de la salud pública y un incremento en la satisfacción de los pacientes [1].
Esta revisión exhaustiva pretende profundizar en el ámbito multifacético de la administración hospitalaria y su profundo impacto en los resultados para los pacientes. Nuestro objetivo es explorar la compleja interacción entre las prácticas efectivas de administración hospitalaria y la calidad de la atención al paciente, analizando cómo estas prácticas no solo afectan el proceso de atención, sino también la experiencia general del paciente dentro del sistema de salud. Al examinar diversas dimensiones de la administración hospitalaria, desde la gestión de recursos humanos hasta la optimización de procesos, pretendemos ofrecer una visión holística de cómo las decisiones y estrategias administrativas pueden influir en la salud, seguridad y satisfacción general del paciente. Es vital que comprendamos que una administración eficiente no solo mejora los resultados clínicos, sino que también puede reducir costos y aumentar la moral del personal, creando así un entorno más propicio para la sanación y el cuidado integral.
Reseña
Componentes clave de una administración hospitalaria eficaz
Liderazgo y Gobernanza
Cómo citar este artículo
Bhati D, Deogade M S, Kanyal D (26 de octubre de 2023) Mejorando los resultados para los pacientes mediante una administración hospitalaria eficaz: una revisión exhaustiva. Cureus 15(10): e47731. DOI 10.7759/cureus.47731
Un liderazgo y una gobernanza hospitalarios efectivos son fundamentales para lograr resultados positivos en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios de alta calidad. Los administradores hospitalarios, los directores ejecutivos (CEOs) y los jefes de departamento desempeñan papeles fundamentales en la configuración de la cultura organizativa y en el establecimiento de un marco de excelencia en la atención al paciente [4]. La Figura 1 muestra los componentes clave de una administración hospitalaria eficaz.
El papel del liderazgo hospitalario en los resultados de los pacientes debe estar equilibrado. Estos líderes marcan el tono de la organización al demostrar un compromiso con la atención centrada en el paciente. Su estilo de liderazgo, visión y valores influyen directamente en el comportamiento y el rendimiento del personal sanitario. Los líderes fuertes inspiran y empoderan a sus equipos, fomentando una cultura de colaboración, innovación y responsabilidad. Animan a los profesionales sanitarios a priorizar el bienestar, la seguridad y la satisfacción del paciente en su trabajo. Un liderazgo eficaz también implica planificación estratégica, asignación de recursos y toma de decisiones que estén alineadas con la misión del hospital de ofrecer la mejor atención posible [5].
La importancia de las estructuras de gobernanza en la administración hospitalaria es multifacética y crucial para una gestión eficaz del riesgo. La gobernanza abarca las políticas, procedimientos y procesos de toma de decisiones que guían a la institución. En este contexto, una gestión eficaz del riesgo significa identificar, evaluar y mitigar los riesgos potenciales que puedan afectar a las operaciones, a los pacientes y a la reputación general del hospital. Una forma en que la gobernanza afecta específicamente a este aspecto es a través de líneas claras de autoridad y responsabilidad. Por ejemplo, un hospital con una estructura de gobernanza bien definida garantiza que las personas o comités designados sean responsables de supervisar y abordar los distintos riesgos. Estos pueden incluir riesgos clínicos relacionados con la seguridad del paciente, riesgos financieros o riesgos de cumplimiento de normas regulatorias. Con una gobernanza establecida, estos riesgos pueden identificarse y gestionarse de forma más eficaz [6].
Para ampliar más, consideremos un escenario en el que la estructura de gobernanza de un hospital designa un comité de gestión de riesgos. Este comité es responsable de evaluar los riesgos potenciales, como errores en la medicación, y de desarrollar estrategias para minimizarlos. De este modo, la gobernanza garantiza que los esfuerzos de gestión de riesgos estén organizados y sean sistemáticos. Además, las estructuras de gobernanza también fomentan la adaptabilidad en las instituciones sanitarias. Por ejemplo, un marco de gobernanza sólido en un panorama sanitario en constante evolución, con regulaciones cambiantes y necesidades emergentes de los pacientes, permite a los hospitales adaptarse e implementar rápidamente los cambios necesarios en sus estrategias de gestión de riesgos. Garantiza que el hospital pueda responder
de manera eficiente ante nuevos retos y oportunidades, manteniendo la seguridad del paciente y el cumplimiento de las normas regulatorias [6].
Las consideraciones éticas son fundamentales en el ámbito de la administración hospitalaria, influyendo en la toma de decisiones y en prácticas que tienen una relación directa con varios aspectos mencionados anteriormente. Los dilemas éticos pueden
Se manifiestan en muchos ámbitos sanitarios, incluyendo la confidencialidad del paciente, el proceso de consentimiento informado, las decisiones de atención al final de la vida y la asignación equitativa de recursos limitados. Los administradores hospitalarios se ven enfrentándose a estos complejos desafíos mientras defienden firmemente los principios de beneficencia (promoción del bienestar), no maleficencia (prevención de daños), respeto a la autonomía del paciente (respeto a las elecciones del paciente) y la búsqueda de justicia en la asignación de recursos. Un liderazgo ético en la atención sanitaria requiere una comprensión profunda de la diversidad cultural, un respeto profundo por los derechos de los pacientes y un compromiso comprometido con marcos de toma de decisiones éticas que prioricen inequívocamente el bienestar y el bienestar de los pacientes [7].
Gestión financiera
La gestión financiera desempeña un papel fundamental en la administración hospitalaria, sirviendo como piedra angular para ofrecer una atención de calidad y la sostenibilidad a largo plazo de los servicios sanitarios. En este entorno dinámico y en constante evolución, los administradores hospitalarios tienen la tarea de asignar recursos de forma eficiente, mantener la rentabilidad y maximizar la generación de ingresos, todo lo cual influye directa y profundamente en los resultados de los pacientes [8]. Para lograr estos objetivos ambiciosos, los administradores deben equilibrar hábilmente los presupuestos, priorizar las inversiones en tecnologías avanzadas y personal sanitario altamente capacitado, y adoptar estrategias financieras innovadoras que respondan a las necesidades cambiantes del sector. Este equilibrio no es fácil de lograr, ya que las demandas de atención médica a menudo superan la capacidad de financiación disponible. Además, deben asegurarse de que cada decisión financiera tenga un impacto positivo en la atención al paciente, mejorando no solo la calidad de los servicios prestados, sino también optimizando los tiempos de espera y manteniendo la accesibilidad y la asequibilidad para todos los pacientes. Esto implica desarrollar programas de asistencia financiera y explorar diversas fuentes de ingresos que permitan una mayor flexibilidad en la oferta de servicios sanitarios. Además, una gestión financiera eficaz es esencial para fomentar alianzas estratégicas, impulsar la investigación y el desarrollo, y, en última instancia, fortalecer el rendimiento global de las instituciones sanitarias [8]. La colaboración con otras organizaciones del sector puede generar sinergias que no solo beneficien a los hospitales, sino que también mejoren el bienestar general de la comunidad a la que sirven.
La elaboración de presupuestos y la asignación de recursos son fundamentales para una gestión financiera eficaz en los hospitales. Los administradores desempeñan un papel crucial en el desarrollo y gestión de presupuestos que se alineen no solo con los objetivos estratégicos del hospital, sino también con las necesidades cambiantes del entorno de atención médica. La elaboración estratégica de presupuestos implica asignar recursos a las áreas con mayor impacto en los resultados para los pacientes, algo que requiere un análisis profundo de las tendencias y necesidades del servicio. Esto incluye decisiones relacionadas con los niveles de personal, la adquisición y mantenimiento de equipos esenciales, así como la inversión en iniciativas de seguridad del paciente, todo lo cual debe ser considerado cuidadosamente en la planificación financiera. Asimismo, la formación continua del personal y la implementación de nuevas tecnologías son aspectos que deben ser parte del presupuesto, permitiendo que los hospitales se adapten rápidamente a nuevos desafíos. Al priorizar la asignación de recursos según las necesidades de los pacientes, los hospitales pueden asegurarse de estar preparados para ofrecer una atención de alta calidad mientras aprovechan al máximo sus recursos financieros, lo que resulta en una mejora tanto en la satisfacción del paciente como en la eficiencia operativa [9].
La rentabilidad y la sostenibilidad financiera son consideraciones fundamentales en la gestión financiera sanitaria. Los hospitales se enfrentan al desafío constante de encontrar un delicado equilibrio entre controlar los costes y mantener la calidad de la atención al paciente. Los administradores sanitarios tienen la responsabilidad de implementar estrategias de contención de costes que salvaguarden la seguridad del paciente y mantengan altos estándares de atención. Para ampliar esta idea, alcanzar estos objetivos puede implicar varias estrategias clave, centradas en optimizar la gestión de la cadena de suministro, negociar contratos favorables con proveedores, e introducir mejoras en los procesos para minimizar el desperdicio. Es esencial también que los hospitales evalúen continuamente sus procesos internos, identificando áreas de ineficiencia que podrían ser mejoradas. Los hospitales pueden adoptar sistemas eficientes de control de inventario para optimizar la gestión de la cadena de suministro, mejorar la previsión de la demanda y agilizar los procesos de adquisición. Al hacerlo, no solo mejoran sus operaciones, sino que también fomentan un ambiente de trabajo más efectivo para el personal. Esto es decisivo, ya que una mejor organización puede llevar a un aumento en la satisfacción del paciente al reducir tiempos de espera y asegurar que los servicios se brinden de manera oportuna. Los hospitales pueden reducir los costes innecesarios de almacenamiento y minimizar el riesgo de escasez que pueda comprometer la atención al paciente, asegurando que los suministros y equipos médicos esenciales estén disponibles cuando sea necesario. Una gestión eficaz de la cadena de suministro también puede implicar negociar acuerdos favorables con proveedores para asegurar precios competitivos y garantías de calidad, lo que en última instancia reduce los costes [10]. Además, fomentar relaciones sólidas y de confianza con los proveedores puede resultar en colaboraciones a largo plazo que beneficien a ambas partes, facilitando la innovación y la adaptación a nuevas tecnologías en la atención sanitaria.
Paralelamente, las mejoras en los procesos pueden centrarse en la reducción de residuos, como minimizar tareas administrativas redundantes y garantizar que los flujos de trabajo clínicos sean lo más eficientes posible. Estas mejoras ahorran recursos y mejoran la experiencia global del paciente al reducir los retrasos y aumentar el tiempo que los profesionales sanitarios pueden dedicar a la atención directa al paciente, lo que a su vez fomenta un entorno de atención más humanizado y centrado en el paciente. Además, para que el sistema de salud funcione eficazmente, es esencial que cada miembro del personal esté capacitado y empoderado para identificar y abordar problemas en tiempo real, promoviendo una cultura de mejora continua. Lograr la sostenibilidad financiera es un compromiso a largo plazo que garantiza que el hospital pueda seguir sirviendo a la comunidad e invertir en la mejora de los resultados para los pacientes. Un hospital financieramente estable está bien posicionado para realizar inversiones estratégicas en infraestructuras, tecnología y desarrollo de la fuerza laboral, mejorando en última instancia la calidad general de la atención al paciente. Esto no solo beneficia a los pacientes a corto plazo, sino que también contribuye a la resiliencia del sistema de salud, asegurando que haya recursos suficientes para enfrentar futuras crisis médicas y satisfacer las necesidades cambiantes de la población. [10]
La generación de ingresos y el reembolso son componentes fundamentales de la gestión financiera de los hospitales. Los administradores deben navegar por un panorama complejo de sistemas de reembolso sanitario, incluyendo la facturación de seguros, los programas gubernamentales y los acuerdos entre pagadores privados. Maximizar los ingresos manteniendo prácticas éticas de facturación es crucial para asegurar la estabilidad financiera necesaria para ofrecer una atención de alta calidad, lo que a su vez impacta positivamente en la satisfacción del paciente y en la reputación del establecimiento. Estos objetivos financieros se logran mediante diversas estrategias innovadoras. Los hospitales suelen emplear estrategias de gestión del ciclo de ingresos para agilizar los procesos de facturación, reducir las denegaciones de reclamaciones y garantizar el reembolso oportuno, permitiendo así que el flujo de caja sea más predecible y estable. Además, los administradores pueden explorar oportunidades para diversificar fuentes de ingresos, como donaciones filantrópicas o asociaciones con otras organizaciones sanitarias, lo cual no solo enriquece la oferta de servicios, sino que también ayuda a mitigar el impacto de la dependencia de ingresos por servicios médicos. Contextualmente, es fundamental que los hospitales se mantengan actualizados sobre los cambios en la normativa y las políticas de reembolso, para así adaptarse rápidamente a un entorno en constante evolución y poder implementar prácticas que maximicen su rentabilidad sin comprometer la atención al paciente ni su misión principal.
Gestión de Recursos Humanos
La gestión de recursos humanos en la sanidad es fundamental para moldear resultados positivos para los pacientes. Es imprescindible para que los administradores hospitalarios gestionen estratégicamente su plantilla para garantizar que los profesionales sanitarios no solo estén bien preparados, sino también motivados y comprometidos en ofrecer una atención de alta calidad [ 12]. En este contexto, la pieza clave de una gestión eficaz de recursos humanos reside en la planificación del personal y la plantilla. Los administradores del hospital son responsables de garantizar que el hospital mantenga una combinación óptima de profesionales sanitarios , incluidos médicos, enfermeros, profesionales sanitarios aliados y personal de apoyo. Lograr esta combinación óptima y la combinación de habilidades es esencial para una atención al paciente oportuna y eficaz. La planificación estratégica de la fuerza laboral abarca la previsión de las necesidades de personal del hospital, que están influenciadas por el volumen de pacientes, la gravedad y los requisitos de especialidad. Al alinear los niveles de personal con la demanda del paciente, los administradores pueden abordar proactivamente problemas como la falta de personal o el exceso de personal, optimizando así la utilización de los recursos y ,en última instancia, mejorando los resultados para los pacientes [13]
La formación y el desarrollo son componentes esenciales de la gestión de recursos humanos que contribuyen a mejorar los resultados para los pacientes. Son necesarios programas de formación continua y desarrollo profesional para mantener al personal sanitario actualizado con los últimos avances médicos, prácticas basadas en la evidencia y enfoques de atención centrados en el paciente. Los administradores hospitalarios deberían invertir en iniciativas de formación continua que mejoren las habilidades clínicas, la comunicación y las técnicas de compromiso con el paciente. Al dotar a los profesionales sanitarios del conocimiento y las herramientas necesarias para destacar en sus roles, los hospitales pueden mejorar la calidad de la atención al paciente, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes [14].
La satisfacción y retención de los empleados están estrechamente relacionadas con la satisfacción del paciente y los resultados del paciente. Los administradores hospitalarios deben priorizar la creación de un ambiente de trabajo de apoyo que fomente un sentido de pertenencia y propósito entre el personal sanitario. Esto incluye ofrecer paquetes de compensación competitivos, reconocer y celebrar las contribuciones de su personal, y ofrecer oportunidades de crecimiento profesional y desarrollo profesional. Altos niveles de satisfacción de los empleados pueden traducirse en tasas de rotación más bajas, lo cual es esencial para mantener la continuidad de la atención y construir un equipo sanitario comprometido y dedicado al bienestar del paciente. Una plantilla satisfecha y comprometida probablemente hará un esfuerzo extra para garantizar una atención excepcional al paciente [15].
Mejora de la calidad y seguridad del paciente
La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son componentes fundamentales de la administración hospitalaria, y lograr estos objetivos requiere implementar medidas específicas. Estas medidas son cruciales para mejorar los resultados en los pacientes y garantizar la prestación de servicios sanitarios seguros, eficaces y de alta calidad. Los administradores hospitalarios son fundamentales para impulsar estos esfuerzos [16].
Las métricas de calidad y la medición son fundamentales para evaluar y mejorar los resultados para los pacientes. Los administradores hospitalarios deberían establecer sistemas integrales de medición del rendimiento para monitorizar diversas métricas de calidad. Estas métricas abarcan resultados clínicos, adhesión a las mejores prácticas, satisfacción del paciente y otras iniciativas relacionadas. Son herramientas indispensables para evaluar la eficacia de los servicios sanitarios y identificar áreas que requieren mejoras. Al recopilar y analizar de forma constante datos sobre la atención al paciente, los administradores pueden obtener información valiosa sobre el rendimiento del hospital y, a su vez, impulsar esfuerzos continuos de mejora de la calidad. Estos esfuerzos abarcan una serie de iniciativas, que pueden implicar reducir eventos adversos, perfeccionar los procesos clínicos y optimizar la asignación de recursos para mejorar los resultados en pacientes [17].
Los protocolos e iniciativas de seguridad del paciente representan un aspecto fundamental de la administración hospitalaria. Los administradores hospitalarios deben establecer y mantener protocolos de seguridad sólidos que aborden diversos aspectos de la atención al paciente. Esto incluye iniciativas como la conciliación de medicación, medidas de control de infecciones, programas de prevención de caídas y la implementación de directrices clínicas basadas en la evidencia. Al priorizar la seguridad del paciente, los administradores pueden reducir significativamente los eventos adversos, errores médicos y daños al paciente. Estos esfuerzos no solo mejoran los resultados para los pacientes, sino que también contribuyen a construir confianza y confianza entre los pacientes y sus familias [18].
Las metodologías de mejora continua, como los ciclos Lean Six Sigma o Plan-Do-Study-Act (PDSA), ofrecen enfoques estructurados para identificar áreas de mejora e implementar prácticas basadas en la evidencia. Los administradores hospitalarios desempeñan un papel fundamental en fomentar una cultura de mejora continua en toda la organización. Pueden liderar equipos de mejora, fomentar la implicación del personal en iniciativas de mejora de la calidad y proporcionar los recursos y el apoyo necesarios. Los administradores también deben asegurarse de que la toma de decisiones basada en datos esté arraigada en la cultura del hospital, permitiendo a los equipos sanitarios identificar y abordar problemas con rapidez, realizar ajustes basados en la evidencia en los procesos de atención y, en última instancia, lograr mejores resultados para los pacientes [19].
Tecnologías de la Información y Sistemas Sanitarios
Historiales electrónicos de salud (EHR) y sistemas de información sanitaria: Los administradores hospitalarios supervisan la implementación y optimización de los EHR y los sistemas de información sanitaria. Los EHR facilitan la digitalización de los historiales de los pacientes, facilitan una documentación clínica eficiente, mejoran la coordinación de la atención entre los profesionales sanitarios y proporcionan a los clínicos acceso instantáneo a información crítica de los pacientes. Asegurando la utilización efectiva de Los EHR y los administradores apoyan flujos de trabajo optimizados, reducen errores médicos y mejoran la calidad y seguridad general de la atención al paciente [20].
Telemedicina y tendencias tecnológicas sanitarias:
La telemedicina y las tecnologías emergentes están transformando el panorama sanitario. Los administradores hospitalarios deben mantenerse al día con estas tendencias y aprovechar la tecnología para ampliar el acceso a la atención, especialmente en zonas remotas o desatendidas. La telemedicina permite consultas virtuales, monitorización remota y servicios de telemedicina, mejorando el acceso de los pacientes a la atención sanitaria y aumentando la comodidad. Los administradores pueden aprovechar la tecnología para mejorar la implicación del paciente, facilitar la comunicación entre pacientes y proveedores, y promover la monitorización remota de la salud. Adoptar las tendencias tecnológicas sanitarias mejora la atención al paciente y posiciona a las organizaciones sanitarias para el crecimiento futuro y la adaptabilidad [21].
Análisis de datos y sistemas de apoyo a la decisión: El análisis de datos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones permiten a los administradores hospitalarios tomar decisiones informadas y basadas en datos. Estas herramientas permiten identificar tendencias y hacer análisis predictivos para anticipar las necesidades de los pacientes y optimizar la asignación de recursos. Los administradores deben invertir en una infraestructura sólida de análisis de datos y fomentar una cultura de toma de decisiones basada en datos dentro de la organización. Los conocimientos basados en datos pueden ayudar a mejorar los resultados clínicos, optimizar la eficiencia operativa e informar la planificación estratégica. Los administradores hospitalarios deberían colaborar con analistas de datos y clínicos para obtener información accionable a partir de los datos sanitarios, lo que finalmente conduzca a mejores resultados para los pacientes y a una prestación de atención más eficiente [22].
Estrategias para mejorar los resultados en los pacientes
Estrategia
Descripción
Atención centrada en el paciente
Un enfoque que adapta la atención para satisfacer las necesidades y preferencias individuales del paciente, mejorando la satisfacción y el compromiso del paciente.
Colaboración y atención interdisciplinar
Fomentar el trabajo en equipo entre profesionales sanitarios de diferentes especialidades para una atención integral y eficaz al paciente.
Medición y evaluación
El uso de indicadores clave de rendimiento y análisis de datos para monitorizar y evaluar los resultados de los pacientes, permitiendo mejoras en la calidad.
Tendencias futuras y Mantenerse informado sobre tecnologías emergentes, políticas sanitarias en evolución y posibles obstáculos a los desafíos Adaptarse y prosperar en el ámbito sanitario.
Medición y evaluación
Indicadores clave de rendimiento (KPI) para los resultados de los pacientes
Tasas de mortalidad: Monitorizar las tasas de mortalidad es esencial para evaluar la eficacia global de la atención clínica. Los hospitales deberían establecer comités sólidos de revisión de mortalidad que evalúen las muertes de pacientes para abordar este problema. Estos comités deberían analizar las causas profundas de la mortalidad e implementar iniciativas de mejora de la calidad para prevenir muertes evitables. Las conferencias interdisciplinarias de casos pueden facilitar discusiones colaborativas y aprender de eventos adversos [29].
Tasas de readmisión: Las altas tasas de readmisión pueden indicar problemas con la calidad y las transiciones de atención. Los hospitales deberían implementar programas de transición de atención centrados en la educación del paciente, la conciliación de medicación y la planificación de cuidados de seguimiento para abordar este problema. Analizar regularmente los datos de reingresos, identificar grupos de pacientes de alto riesgo y adaptar las intervenciones para atender sus necesidades específicas son pasos cruciales para reducir las readmisiones [30].
Tasas de complicaciones: Medir las tasas de complicaciones relacionadas con cirugías, intervenciones médicas e infecciones hospitalarias es esencial para la seguridad del paciente. Los hospitales deberían priorizar la prevención de infecciones y medidas de control, incluyendo la higiene de manos, la gestión antimicrobiana y los protocolos de limpieza ambiental, para abordar este problema. Los equipos quirúrgicos deben seguir las mejores prácticas y realizar listas de comprobación regulares de seguridad quirúrgica. La formación y el seguimiento integrales de las infecciones asociadas a la atención sanitaria son vitales para reducir las tasas de complicaciones [31].
Puntuaciones de satisfacción del paciente: Recopilar la opinión de los pacientes mediante encuestas estandarizadas es esencial para evaluar la experiencia de atención. Los hospitales deberían realizar regularmente encuestas de satisfacción de los pacientes y utilizar los resultados para identificar áreas de mejora. Abordar las puntuaciones bajas de satisfacción puede implicar mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios, mejorar los protocolos de manejo del dolor y mejorar la capacidad de respuesta del personal mediante la formación y ajustes en el flujo de trabajo [24].
Duración de la estancia: Evaluar la duración media de las estancias hospitalarias para diversas condiciones indica la eficiencia de la atención. Los hospitales deberían implementar vías y protocolos de atención que optimicen el flujo de pacientes y la asignación de recursos para abordar este problema. Las revisiones periódicas del rendimiento e iniciativas de mejora de procesos pueden ayudar a agilizar la prestación de atención y reducir retrasos innecesarios en el alta de los pacientes [32].
Indicadores de seguridad del paciente: Evaluar los KPI relacionados con la seguridad, como caídas tras lesión, errores de medicación y úlceras por presión, es fundamental para identificar áreas de mejora. Los hospitales deberían establecer comités de seguridad del paciente que investiguen eventos adversos y casi accidentes para abordar este problema. Se deben realizar análisis de causas raíz para identificar problemas sistémicos y se deben implementar acciones correctivas. La formación continua del personal sobre los protocolos de seguridad del paciente es esencial [33].
Métricas de calidad de vida: Incorporar medidas de resultados reportadas por los pacientes (PROM) ayuda a evaluar el impacto de la atención en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deberían administrar rutinariamente PROMs a los pacientes y utilizar los datos para adaptar los planes de atención e intervenciones. Los equipos sanitarios deben colaborar con los pacientes para establecer expectativas y objetivos realistas para mejorar la calidad de vida [34].
Adherencia a las directrices clínicas: Medir cómo se siguen las directrices clínicas y las mejores prácticas en la atención al paciente es crucial para garantizar un tratamiento basado en la evidencia. Para abordar esto de manera efectiva, los hospitales deberían establecer comités de guías clínicas responsables de desarrollar, difundir y promover la adhesión a los protocolos basados en la evidencia, asegurándose de que todos los profesionales de la salud estén debidamente capacitados y actualizados sobre estos lineamientos. Además, la implementación de programas de formación continua no solo refuerza la importancia de seguir estas directrices, sino que también puede ayudar a identificar áreas de mejora específicas. Deben existir auditorías regulares y mecanismos de retroalimentación para supervisar el cumplimiento de las directrices clínicas y fomentar la mejora continua, lo que permitirá detectar cualquier desviación en el proceso de atención y facilitará la implementación de acciones correctivas oportunas. Esto no solo mejorará la calidad del cuidado del paciente, sino que también contribuirá a la sostenibilidad del sistema de salud en su conjunto, promoviendo una cultura de responsabilidad y excelencia en la atención. La colaboración interprofesional es igualmente vital, ya que el trabajo en equipo entre diferentes disciplinas puede asegurar que se aborden todas las perspectivas en la atención al paciente, maximizando así los resultados positivos en salud. [35]
Recogida y análisis de datos
Historiales electrónicos de salud (EHR): Los sistemas de EHR desempeñan un papel fundamental en la administración sanitaria moderna al proporcionar una plataforma estructurada y estandarizada para recopilar y almacenar datos de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deben garantizar la adopción y uso adecuado de los sistemas EHR en todos los departamentos. La formación del personal y el cumplimiento de los protocolos de entrada de datos son esenciales para mantener la precisión y la consistencia de los datos dentro de los EHR. También se deben priorizar las actualizaciones y mejoras regulares de los sistemas EHR para adaptarse a los requisitos sanitarios en evolución [36].
Integración de datos: La integración de datos es crucial para crear un perfil completo del paciente mediante la agregación de información de diversas fuentes dentro del hospital. Los hospitales deberían invertir en soluciones de integración de datos que permitan un flujo de datos fluido entre los EHR, sistemas de laboratorio, registros de facturación y otras fuentes. La integración de datos debe estandarizar para garantizar la consistencia y precisión de los datos. Deben establecerse políticas de gobernanza de datos para mantener la calidad y seguridad de los datos [37].
Seguimiento de resultados: Recopilar datos sobre los resultados de los pacientes, como mortalidad, reingresos y complicaciones, es esencial para evaluar el rendimiento hospitalario. Los hospitales deberían establecer un proceso sistemático de recogida y análisis de datos de resultados para abordar este problema. Las actualizaciones en tiempo real de los datos de resultados deben priorizarse para proporcionar información oportuna. Los paneles de rendimiento pueden visualizar y rastrear resultados, permitiendo a los equipos sanitarios tomar decisiones informadas e implementar mejoras [38].
Análisis avanzados: El emplear herramientas de análisis avanzado permite a los hospitales analizar en profundidad los datos de los pacientes, identificando tendencias, correlaciones y posibles áreas de mejora. Los hospitales deberían invertir en software de análisis y formar al personal en técnicas de análisis de datos para abordar este problema. La colaboración entre analistas de datos y equipos clínicos es esencial para interpretar y actuar eficazmente sobre los conocimientos basados en datos. Los resultados de la analítica avanzada deben comunicarse a las partes interesadas para una toma de decisiones informada [39].
Analítica predictiva: La modelización predictiva puede anticipar las necesidades y riesgos de los pacientes, permitiendo intervenciones proactivas para prevenir resultados adversos. Los hospitales deberían desarrollar modelos de análisis predictivo adaptados a sus poblaciones de pacientes y a los escenarios clínicos para abordar esto. Son necesarias actualizaciones regulares y el perfeccionamiento de los modelos predictivos basados en nuevos datos para mantener la precisión. Los profesionales sanitarios deben estar formados para interpretar y actuar sobre conocimientos predictivos que mejoren la atención al paciente [40].
Monitorización en tiempo real: La implementación de sistemas de monitorización en tiempo real para métricas críticas de pacientes permite
Respuestas inmediatas a condiciones que se deterioran. Los hospitales deberían invertir en tecnologías de monitorización y establecer protocolos para la monitorización continua de los pacientes que aborden este problema. El personal debe recibir formación sobre cómo utilizar eficazmente los sistemas de monitorización. Las alarmas y alertas deben configurarse para activar intervenciones oportunas, y los datos de monitorización deben integrarse con los EHR para un acceso y análisis fluido de los datos [41].
Evaluación y comparación del rendimiento hospitalario
Evaluación comparativa entre pares: Comparar indicadores clave de rendimiento con hospitales similares proporciona información valiosa sobre áreas donde se pueden identificar mejoras y mejores prácticas. Los hospitales deben establecer relaciones o asociaciones con instituciones similares, participar en acuerdos de intercambio de datos y participar en estudios de referencia para abordar este problema. La comunicación y colaboración regulares con instituciones similares son esenciales para el aprendizaje y la mejora mutua [42].
Referencias nacionales y regionales: Comparar con las referencias nacionales y regionales establecidas por agencias y organizaciones sanitarias ofrece una perspectiva más amplia sobre el rendimiento hospitalario. Los hospitales deberían buscar activamente estos indicadores y utilizarlos para medir su rendimiento. Para abordar esto, los hospitales deberían asignar recursos de recopilación y análisis de datos para asegurar la alineación con los estándares establecidos. También deberían colaborar con asociaciones del sector y organismos reguladores para mantenerse informados sobre los estándares de referencia relevantes [43].
Evaluación de referencia interna: Evaluar el rendimiento de los distintos departamentos o unidades hospitalarias dentro de la organización identifica eficazmente las disparidades y comparte las mejores prácticas. Para abordar esto, los hospitales deberían establecer una cultura de referencia interna que anime a los departamentos a evaluar su desempeño entre sí de forma regular. Los equipos multifuncionales pueden facilitar el intercambio de conocimientos y la colaboración entre departamentos. Implementar iniciativas de mejora del rendimiento basadas en los hallazgos internos de benchmarking es crucial para impulsar el cambio [16].
Redes colaborativas: Participar en redes sanitarias colaborativas y compartir datos y experiencias con otros hospitales puede conducir a mejoras colectivas en los resultados para los pacientes. Los hospitales deberían buscar activamente y unirse a redes colaborativas que se alineen con sus objetivos y poblaciones de pacientes para abordar este problema. Deben aportar datos, mejores prácticas e ideas a estas redes y aprovechar el conocimiento colectivo para implementar mejoras basadas en la evidencia [44].
Monitorización continua: Actualizar y revisar regularmente los datos de benchmarking es esencial para seguir el progreso y adaptar las estrategias en consecuencia. Los hospitales deberían establecer un sistema robusto de recopilación, análisis e informes de datos para abordar este problema. Las herramientas automatizadas de seguimiento e informes de datos pueden facilitar la monitorización continua. Se deben realizar revisiones periódicas de desempeño y sesiones estratégicas para garantizar que los datos de benchmarking se utilicen eficazmente para impulsar los esfuerzos de mejora continuos [16].
Tendencias y desafíos futuros
Tecnologías emergentes en la administración sanitaria
Inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático: Integrar IA y aprendizaje automático en la administración sanitaria tiene un enorme potencial con varias aplicaciones prácticas. Los hospitales pueden considerar invertir en herramientas impulsadas por IA para facilitar el análisis de datos, la analítica predictiva y la automatización de tareas administrativas. Por ejemplo, la IA puede predecir las tasas de admisión de pacientes, optimizar los horarios del personal y mejorar la asignación de recursos. Además, la IA puede ayudar en el procesamiento de reclamaciones, la facturación y la codificación médica, reduciendo errores y aumentando la eficiencia. Para lograr una integración exitosa, los hospitales deben crear estrategias integrales de implementación de IA. Esto incluye identificar áreas donde la IA puede ser más beneficiosa, establecer métricas de rendimiento y desarrollar programas de formación para que el personal utilice eficazmente las herramientas de IA. Garantizar que se respeten la privacidad de los datos y las consideraciones éticas al implementar tecnologías de IA es fundamental, ya que requiere medidas sólidas de protección de datos y el cumplimiento de las directrices éticas [45].
Blockchain: La tecnología blockchain ofrece un enfoque novedoso para la gestión de datos sanitarios, proporcionando mayor seguridad y transparencia. Los hospitales deberían explorar aplicaciones blockchain en el registro de pacientes, la gestión de la cadena de suministro y los procesos de facturación. Para abordar esta tecnología, los hospitales deberían colaborar con expertos en blockchain, implementar soluciones blockchain robustas y formar al personal sobre los principios de blockchain. Garantizar el cumplimiento de las normativas de privacidad de datos utilizando blockchain es fundamental para mantener la confianza del paciente [46].
Telemedicina y monitorización remota: La expansión de los servicios de telemedicina y la adopción de dispositivos de monitorización remota representan una tendencia transformadora en la administración sanitaria. Más allá de la declaración imperativa de que «deberían», existen varios beneficios y posibles inconvenientes a considerar al evaluar la integración de estas tecnologías. Los beneficios de la telemedicina y la monitorización remota incluyen un mejor acceso de los pacientes a la atención, especialmente para aquellos en zonas remotas o desatendidas, la reducción de costes sanitarios y la capacidad de monitorizar y gestionar condiciones crónicas de forma más eficaz. Además, la telemedicina puede mejorar la eficiencia de los centros sanitarios al reducir las visitas presenciales y los tiempos de espera, y ofrece la flexibilidad de consultas virtuales, que pueden ser especialmente valiosas durante crisis de salud pública. Sin embargo, es fundamental reconocer los posibles retos y desventajas. Algunos centros sanitarios pueden dudar en adoptar la telemedicina debido a preocupaciones sobre la seguridad y privacidad de los datos, cuestiones regulatorias y de licencias, y la necesidad de inversiones sustanciales en tecnología y formación. Además, no todas las condiciones médicas pueden abordarse eficazmente mediante atención virtual, y puede haber limitaciones en los exámenes físicos y tratamientos prácticos. La infraestructura, los recursos financieros, la demografía de los pacientes y los marcos regulatorios influyen en la decisión de adoptar o resistir las tecnologías de telemedicina. Es fundamental evaluar cuidadosamente estas consideraciones en las circunstancias únicas de cada centro sanitario para tomar una decisión informada sobre su implementación [47].
Automatización robótica de procesos (RPA): La RPA puede optimizar potencialmente tareas administrativas como la tramitación de reclamaciones y la programación de citas. Los hospitales pueden beneficiarse de la reducción de las tasas de error y la mayor eficiencia que ofrece la RPA. Para abordar esto, los hospitales deberían identificar áreas donde la RPA pueda aplicarse eficazmente, implementar soluciones RPA y proporcionar formación al personal que trabaja junto a procesos automatizados. La monitorización y auditoría periódicas de los sistemas RPA son esenciales para garantizar la precisión [48].
Internet de las Cosas (IoT) en la sanidad: El IoT permite la monitorización en tiempo real de pacientes y equipos médicos, contribuyendo a la seguridad del paciente y a la gestión de recursos. Los hospitales deberían invertir en infraestructura IoT, transmisión segura de datos y capacidades analíticas. Entre las consideraciones críticas se encuentran abordar los desafíos de seguridad del IoT y garantizar que los datos de los pacientes permanezcan confidenciales y protegidos [49].
Big data y analítica: Analizar grandes volúmenes de datos sanitarios es invaluable para mejorar los resultados para los pacientes, la asignación de recursos y la contención de costes. Los hospitales deberían invertir en herramientas de análisis de datos, contratar analistas de datos cualificados y establecer políticas de gobernanza de datos. Además, los hospitales deberían priorizar la privacidad y la seguridad de los datos para mantener la confianza del paciente al utilizar análisis de big data [50].
Políticas y regulaciones sanitarias en evolución
Reforma sanitaria: Las iniciativas de reforma sanitaria, incluidos cambios en los modelos de reembolso, pueden impactar significativamente la sostenibilidad financiera de los hospitales y las estrategias de prestación de atención. Para abordar este desafío, los hospitales deberían adaptarse proactivamente diversificando sus fuentes de ingresos, como explorar contratos basados en el valor y modelos alternativos de pago. Este cambio requiere reevaluar los procesos de atención para priorizar la calidad de los resultados, la contención de costes y la satisfacción del paciente. Los hospitales deben supervisar continuamente los esfuerzos de reforma, participar en actividades de defensa y buscar oportunidades de colaboración con los pagadores y otros proveedores para alinear sus estrategias con las políticas en evolución [51].
Privacidad y seguridad de datos: El cumplimiento de las normativas de privacidad de datos es fundamental a medida que la sanidad se vuelve cada vez más digital. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) establece estándares estrictos para proteger la información de los pacientes en Estados Unidos. Los hospitales deben priorizar la protección de los datos de los pacientes implementando medidas robustas de ciberseguridad, protocolos de cifrado y controles de acceso. Deben realizar auditorías de seguridad y evaluaciones de riesgos periódicas para identificar vulnerabilidades y garantizar el cumplimiento. Además, los programas de formación y concienciación del personal deberían enfatizar la importancia de la seguridad de los datos, las mejores prácticas de privacidad y los protocolos de respuesta a incidentes para prevenir brechas [52].
Atención basada en el valor: La transición de los modelos de atención por pago por servicio a los modelos de atención basada en el valor requiere un cambio fundamental en las prácticas hospitalarias. Los hospitales deberían centrarse en la calidad de los resultados, la gestión de la salud poblacional y la coordinación de la atención a lo largo de todo el continuo. Los hospitales deberían invertir en equipos de coordinación de cuidados, análisis de datos y herramientas de gestión de la salud poblacional para afrontar este cambio. Las colaboraciones con proveedores de atención primaria, especialistas y organizaciones comunitarias pueden ayudar a los hospitales a lograr mejores resultados en salud y a tener éxito en contratos basados en el valor. Desarrollar modelos que prioricen la atención preventiva y la intervención temprana también es esencial [53].
Normas internacionales: Los hospitales globales deben navegar por una compleja red de regulaciones y estándares internacionales en la sanidad. Para afrontar este desafío, los hospitales deberían establecer una estrategia integral de cumplimiento alineada con las normas locales e internacionales. Esto incluye comprender y cumplir con las normativas específicas de cada país de operación, garantizar la competencia cultural y respetar las normas éticas regionales. Colaborar con organizaciones sanitarias internacionales y mantenerse informado sobre las tendencias y estándares globales del sector sanitario puede ayudar a los hospitales a lograr el cumplimiento y mantener una reputación positiva a nivel global [54].
Equidad en salud: Abordar las disparidades en salud y garantizar una prestación de atención equitativa es un imperativo creciente para las políticas sanitarias. Los hospitales deberían trabajar activamente para reducir las disparidades implementando programas dirigidos a comunidades desfavorecidas y abordando los determinantes sociales de la salud. Esto implica una asignación estratégica de recursos para apoyar iniciativas que reduzcan las disparidades en salud, como la divulgación comunitaria, la atención culturalmente competente y las colaboraciones con organizaciones locales. Los hospitales también deberían recopilar y analizar datos para identificar disparidades y medir el progreso hacia la equidad en salud [55].
Obstáculos potenciales y cómo abordarlos
Sostenibilidad financiera: La sostenibilidad financiera de los hospitales es un desafío fundamental. Equilibrar la necesidad de inversiones tecnológicas con recursos limitados puede requerir tiempo y esfuerzo. Para afrontar este desafío, los hospitales deben priorizar soluciones rentables y presupuestación estratégica. Esto puede implicar realizar análisis coste-beneficio para determinar el uso más eficiente de los fondos, explorar asociaciones con proveedores de tecnología para compartir costes y buscar subvenciones o incentivos para la adopción de tecnología sanitaria [56].
Adaptación a la fuerza laboral: La rápida adopción de nuevas tecnologías y modelos de atención puede requerir que el personal sanitario adquiera nuevas habilidades y se adapte a los cambios en sus roles. Para abordar esto, los hospitales deberían desarrollar programas de formación integrales que capaciten al personal para aprovechar eficazmente las tecnologías emergentes.
Las iniciativas de educación y formación continua pueden garantizar que la plantilla siga siendo competente y segura en el uso de las herramientas y prácticas más recientes [57].
Interoperabilidad: Lograr un intercambio de datos fluido entre sistemas y tecnologías sanitarias es crucial para una atención eficaz al paciente. Los hospitales deberían abogar por formatos de datos estandarizados y sistemas interoperables para superar los desafíos de interoperabilidad. Colaborar con los actores del sector y participar en iniciativas de interoperabilidad es vital en este sentido. Un ejemplo claro de esto es Epic Systems, que ha demostrado cómo la adhesión a estándares establecidos, como el Nivel de Salud Siete (HL7) y el Recurso de Interoperabilidad Rápida en Atención Sanitaria (FHIR), puede facilitar el intercambio e integración de datos [58].
Ciberseguridad: La digitalización sanitaria introduce riesgos de ciberseguridad, incluyendo la amenaza de ciberataques y brechas de datos que podrían comprometer la información de los pacientes. Los hospitales deberían invertir en medidas robustas de ciberseguridad, incluyendo cortafuegos, cifrado, sistemas de detección de intrusiones y evaluaciones regulares de seguridad. Además, la formación del personal sobre las mejores prácticas de ciberseguridad es vital para minimizar errores humanos que puedan exponer vulnerabilidades [59].
Cumplimiento normativo: Las normativas sanitarias evolucionan continuamente y los hospitales deben cumplir con ello para evitar repercusiones legales y financieras. Mantener un equipo dedicado al cumplimiento es esencial. Los hospitales también deberían supervisar regularmente los cambios en la normativa sanitaria a nivel federal y estatal. Desarrollar sólidas alianzas con expertos legales y de cumplimiento puede ayudar a los hospitales a mantenerse actualizados y adaptarse rápidamente a las políticas en evolución [60].
Compromiso del paciente: En escenarios de telemedicina y monitorización remota, implicar a los pacientes en su atención puede ser complicado. Abordar las barreras para la adopción de la tecnología en poblaciones específicas de pacientes, como personas mayores o comunidades desfavorecidas, es fundamental. Los hospitales deberían implementar estrategias de implicación del paciente teniendo en cuenta las diversas necesidades y preferencias de los pacientes. Esto puede implicar proporcionar educación y formación sobre el uso de la tecnología, ofrecer interfaces fáciles de usar y garantizar la accesibilidad para todos los pacientes [61].
Disparidades en la atención sanitaria: Las disparidades en la atención sanitaria persisten entre diversos grupos demográficos y comunidades, contribuyendo a resultados desiguales para los pacientes. Los hospitales deberían trabajar activamente para reducir estas disparidades implementando programas que se dirijan a comunidades desfavorecidas y aborden los determinantes sociales de la salud. Colaborar con organizaciones comunitarias, ofrecer atención culturalmente sensible y centrarse en iniciativas de atención preventiva puede contribuir a una prestación sanitaria más equitativa [62].
Conclusiones
En conclusión, esta revisión exhaustiva ha subrayado la innegable importancia de una administración hospitalaria eficaz en la atención sanitaria, la cual se ha vuelto más crítica que nunca en un contexto donde la demanda de servicios de salud continúa aumentando a un ritmo alarmante. Ha puesto de manifiesto la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria, desde el papel crucial del liderazgo y las complejidades de la gestión financiera hasta la necesidad de una atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinar, en la que distintos profesionales de la salud trabajan juntos para ofrecer un servicio integral. Además, hemos destacado el papel esencial de la medición, el análisis y la evaluación basada en datos en la evaluación del rendimiento hospitalario, herramientas que permiten a los administradores identificar áreas de mejora y garantizar una calidad constante en el servicio. De cara al futuro, el futuro de la administración sanitaria está destinado a ser moldeado por tecnologías emergentes, políticas en evolución y desafíos persistentes, incluyendo la necesidad de adaptarse a una población en envejecimiento y el aumento de enfermedades crónicas. Sin embargo, en medio de estos cambios, el mensaje contundente es claro: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados para los pacientes. Los administradores hospitalarios no son solo administradores de las instituciones; son arquitectos de una mejor atención sanitaria, custodios del bienestar del paciente y defensores de la calidad, quienes deben ser equipados con las competencias necesarias para afrontar los retos modernos. El llamamiento a la acción para los líderes y responsables políticos en la sanidad es priorizar el desarrollo de administradores capaces y con visión de futuro, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades para asegurar que la promesa de mejores resultados para los pacientes siga siendo el centro de la administración sanitaria. En última instancia, el camino hacia la mejora de los resultados para los pacientes mediante una administración hospitalaria eficaz es una responsabilidad compartida que tiene el potencial de transformar la atención sanitaria para las generaciones futuras, creando un sistema donde cada decisión, cada política, y cada inversión se alineen con el bienestar colectivo.
Braveheart Gillani 1,Jessamyn Moxie 2,Meagan Ray-Novak 3,Roni Diamant-Wilson 4,Dana M. Prince 4,Laura J. Mintz 5y Scott Emory Moore 6,*
Reflejos
¿Cuáles son los principales hallazgos?
La relación de las personas LGBTQ+ con la atención médica a lo largo de su vida está determinada por un proceso dinámico de fuerzas que reconstruyen y deconstruyen, en el que la atención afirmativa, los proveedores accesibles y el apoyo de la comunidad promueven la plenitud, mientras que la discriminación, las barreras estructurales y el rechazo fragmentan la identidad y el bienestar.
A pesar de la diversidad de identidades y etapas vitales, los participantes describieron un proceso compartido y no lineal para alcanzar la plenitud a través de cuatro mecanismos internos interconectados: la interconexión de los diferentes aspectos de la vida (integración de la identidad y autenticidad), el apoyo dentro de la comunidad, el cuidado autodeterminado (defensa, persistencia y búsqueda de una atención de calidad) y la búsqueda de significado.
¿Cuáles son las implicaciones de los principales hallazgos?
Los sistemas y proveedores de atención médica deben ir más allá de los enfoques basados en déficits o puramente biomédicos y, en cambio, adoptar modelos de atención integrales y afirmativos que reconozcan las dimensiones sociales, emocionales, culturales y basadas en la identidad interconectadas que dan forma a las experiencias de salud de las personas LGBTQ+.
Es fundamental fortalecer las infraestructuras de la comunidad LGBTQ+ y el intercambio de conocimientos entre pares, ya que el apoyo dentro de la comunidad funciona como un mecanismo clave para acceder a la atención médica, mitigar los daños y fomentar la resiliencia, especialmente en contextos donde los sistemas formales de atención médica siguen siendo inequitativos o ineficaces.
1. Introducción
Las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, queer, en proceso de autodescubrimiento y otras personas, incluidas las personas pansexuales y de dos espíritus (LGBTQ+), se ven afectadas de manera desproporcionada por resultados adversos para la salud [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 ]. Las personas que se identifican como LGBTQ+ informan discriminación, interacciones dañinas con los proveedores de atención médica y dificultad para acceder a la atención adecuada [ 11 , 12 ]. Las comunidades LGBTQ+ dependen en gran medida unas de otras para obtener apoyo, orientación y acceso a una atención médica afirmativa [ 13 , 14 ]. Si bien investigaciones previas han documentado múltiples facilitadores y barreras, se sabe menos sobre los mecanismos a través de los cuales estos factores se combinan con el tiempo para dar forma a una conexión sostenida o a la desconexión de la atención. Los estudios cualitativos han demostrado cómo los subgrupos LGBTQ+ (por ejemplo, jóvenes/adultos jóvenes, personas mayores y personas BIPOC) acceden a la atención médica y resisten la discriminación en entornos médicos [ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ]. Sin embargo, son escasos los estudios que han examinado cómo los diversos miembros de la comunidad LGBTQ+ interactúan con la atención médica a lo largo de su vida.
La perspectiva del curso de vida busca dar cuenta de la interconexión de los dominios de la vida (como eventos/épocas sociopolíticas, globales y sociales; familia; educación; trabajo; y salud) y cómo se influyen entre sí en la vida de un individuo [ 20 ]. La plenitud es un concepto importante, crucial y esencial en la perspectiva del curso de vida, que enfatiza la interconexión de los aspectos de la vida de un individuo y la necesidad de considerar a la persona en su totalidad en lugar de solo partes individuales [ 21 ]. En este estudio, utilizamos datos de un piloto más amplio, The Rainbow Connections Study, que exploró las conexiones y desconexiones de la atención para grupos LGBTQ+ a lo largo de su curso de vida, utilizando métodos de ciencia de sistemas. Aplicó la Dinámica de Sistemas Basada en la Comunidad (CBSD) para identificar factores que conectan y desconectan a las comunidades LGBTQ+ de la atención médica física y mental [ 22 ]. El estudio piloto tuvo como objetivo comprender las barreras y facilitadores experimentados por las poblaciones LGBTQ+ en el acceso a la atención médica física y mental desde una perspectiva de ciencia de sistemas complejos. En este análisis secundario, aplicamos un enfoque de teoría fundamentada para desarrollar una teoría emergente sobre cómo las personas LGBTQ+ alcanzan la plenitud en sí mismas y en sus comunidades. La teoría fundamentada condujo al desarrollo de un modelo de «plenitud» que identifica un proceso no lineal mediante el cual las personas LGBTQ+ avanzan hacia la plenitud en sí mismas. Nuestro modelo de teoría fundamentada especifica cómo los mecanismos internos (por ejemplo, la integración de la identidad, el apoyo intracomunitario, el autocuidado y la búsqueda de significado) operan en respuesta a las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción de la atención médica.
2.1. Conexión con la atención sanitaria
Los facilitadores de la conexión con la atención médica varían entre las subpoblaciones LGBTQ+, lo que indica su posición interseccional única dentro de sociedades y entendimientos sociales específicos. Se ha encontrado que los adultos jóvenes LGBTQ+ priorizan la acción colectiva y los esfuerzos para generar un cambio social para combatir los efectos de la discriminación y fomentar la esperanza [ 15 , 16 ]. Tener espacios donde los jóvenes se sientan aceptados y conectados con otros jóvenes que se identifican como LGBTQ+ es reparador, lo que les permite una “estación de recarga” [ 15 ]. Desde el punto de vista del desarrollo, los adultos jóvenes LGBTQ+ desean afirmarse en la toma de decisiones, la identidad y la autoeficacia. La capacidad de elegir proveedores de atención médica y vías de atención, y de tomar decisiones independientes, les permite sentir que tienen el control de sus vidas [ 15 , 17 ]. Tener adultos seguros y estables con quienes los adultos jóvenes LGBTQ+ puedan participar en la construcción de comunidad brinda oportunidades para sentirse “vistos” y comprendidos, un factor de vital importancia considerando la creciente ruptura en las relaciones con la familia de origen para los adultos jóvenes LGBTQ+ [ 15 , 16 ].
En la última década, la mayor inclusión de la atención médica para personas LGBTQ+ en los sistemas de salud convencionales ha ayudado a los adultos mayores LGBTQ+ a conectarse con la atención médica [ 28 ]. Por ejemplo, las lesbianas mayores informan que la señalización inclusiva y la representación de miembros de la comunidad LGBTQ+ dentro del sistema de salud apoyan su conexión con la atención médica [ 29 ]. La conexión con proveedores de atención médica y servicios sociales empáticos y que afirman a las personas LGBTQ+ mejora la calidad de vida entre los adultos mayores LGBTQ+ [ 30 ].
Para las personas transgénero y con diversidad de género (TGGD), la disponibilidad y el acceso a la atención médica específica para personas trans es fundamental para recibir atención médica y mental relevante que afirme su género [ 31 , 32 , 33 , 34 ]. La necesidad de atención médica que afirme el género abarca todo el ciclo de vida. Entre los adultos mayores TGGD, la intersección del cisgenerismo, la homofobia y el edadismo afecta la participación en la atención médica [ 35 , 36 ]. El reconocimiento explícito del trauma previo y la garantía de una comunicación abierta aumentan la participación de las personas TGGD en la atención médica [ 37 ]. Otros facilitadores incluyen la inclusión y la visibilidad de las personas TGGD y la creación de entornos de atención médica seguros y afirmativos [ 38 , 39 ].
En conjunto, estos factores facilitadores indican que la conexión con la atención médica depende de algo más que encuentros aislados y reconfortantes. Más bien, la conexión se moldea por cómo las experiencias de atención médica interactúan con la integración de la identidad, el apoyo comunitario, la autodeterminación y el significado a lo largo de la vida. Esto sugiere la necesidad de una comprensión orientada al proceso sobre cómo las personas LGBTQ+ avanzan hacia la conexión y la coherencia dentro de los sistemas de atención médica.
En diversos estudios, los participantes cisgénero LGB suelen enfatizar la afirmación interpersonal y la seguridad al revelar su identidad. Por el contrario, los participantes transgénero, no binarios y con diversidad de género destacan la importancia del reconocimiento de género y la competencia del profesional sanitario para establecer una conexión. En conjunto, esta literatura demuestra que la conexión con la atención sanitaria se sustenta en algo más que el acceso estructural. Estudios previos subrayan la importancia de las interacciones afirmativas, la confianza, el conocimiento derivado de la comunidad y la coherencia entre los encuentros con la atención sanitaria y la autoimagen de las personas. Estos hallazgos proporcionan una base empírica para comprender cómo se pueden construir activamente las conexiones a lo largo del tiempo.
2.2. Desconexión con la atención médica
Las distintas subpoblaciones dentro de la comunidad LGBTQ+ también experimentan barreras distintas para acceder a la atención médica. Los jóvenes LGBTQ+ describen el estigma social, la homofobia y la transfobia como obstáculos para el acceso a la atención médica [ 40 ]. Las barreras para el acceso a la atención médica también difieren entre las subpoblaciones LGBTQ+, lo que refleja distintas formas de vulnerabilidad y exposición al daño. La falta de empatía y comprensión por parte de los proveedores de atención médica dificulta aún más la conexión [ 41 , 42 ].
Para los adultos mayores LGBTQ+, el cambio social, las políticas discriminatorias y la opresión histórica son particularmente relevantes [ 43 , 44 ]. Las complicaciones de salud física, el aislamiento social y la exclusión de las familias de origen agravan las barreras para la atención [ 45 , 46 ]. Otras barreras incluyen el miedo al maltrato [ 47 , 48 , 49 ], las limitaciones financieras [ 50 , 51 , 52 ] y los problemas de transporte [ 53 , 54 , 55 , 56 ].
Las personas TGGD experimentan discriminación tanto individual como estructural en entornos de atención médica [ 41 , 57 , 58 ]. Las barreras incluyen la negación de atención, la falta de capacitación de los proveedores, la elección restringida de proveedores, los requisitos patologizantes para la atención de afirmación de género y el agotamiento emocional derivado de la educación de los proveedores [ 57 , 58 , 59 , 60 ]. Las personas de género diverso y no binarias encuentran barreras adicionales, incluyendo suposiciones binarias por parte de los proveedores, apoyo inadecuado a la atención de salud reproductiva y estándares limitados de atención preventiva [ 61 , 62 ].
Las personas LGBTQ+ con identidades interseccionales experimentan una marginación agravada. Las mujeres trans negras experimentan tasas desproporcionadamente altas de VIH e ITS [ 63 ], una esperanza de vida drásticamente reducida [ 64 ] y los efectos interrelacionados del racismo, la misoginia y la transfobia. Las lesbianas negras y latinas experimentan peores resultados en el parto [ 65 ], y los adultos mayores pertenecientes a minorías raciales experimentan peores resultados de salud en general [ 66 ].
En conjunto, estas barreras ilustran cómo los sistemas de salud pueden funcionar como fuerzas deconstructivas que fragmentan la identidad, socavan la autonomía y perturban la continuidad de la atención. Cuando las interacciones con el sistema de salud amenazan, en lugar de reafirmar, aspectos fundamentales de la identidad, las personas se alejan del compromiso y adoptan una actitud defensiva. Este contraste entre experiencias de reconstrucción y deconstrucción subraya la necesidad de un modelo que explique cómo las personas LGBTQ+ afrontan estas fuerzas opuestas a lo largo del tiempo.
Por el contrario, las barreras descritas anteriormente muestran cómo la atención médica puede convertirse en un espacio de fragmentación que aleja a las personas de la participación, incluso cuando la atención está clínicamente indicada o es muy deseada. Estas barreras a menudo se acumulan en lugar de ocurrir de forma aislada: las limitaciones estructurales (p. ej., acceso, costo, disponibilidad) se cruzan con los daños interpersonales (p. ej., rechazo, identificación errónea de género, suposiciones, estigma) para erosionar la confianza, aumentar el daño anticipado e intensificar los riesgos percibidos de la divulgación. Con el tiempo, los encuentros negativos repetidos pueden acumularse en estrategias de protección, retraso en la atención, divulgación selectiva o desvinculación, que reducen la exposición al daño pero también socavan la continuidad y la atención preventiva. Si bien las personas cisgénero LGB informan con frecuencia estigma anticipado y rechazo, las personas transgénero, no binarias y de género diverso se enfrentan de manera desproporcionada a barreras relacionadas con la identificación errónea de género, el control de acceso y la falta de conocimiento del proveedor [ 67 ]. En conjunto, la literatura sugiere que la desconexión surge a través de experiencias acumulativas de «deconstrucción» que desestabilizan la seguridad de la identidad y la confianza epistémica [ 68 , 69 ] dentro de la atención médica, lo que resalta la necesidad de un marco orientado al proceso que explique cómo los individuos se mueven entre la conexión y la desconexión a lo largo del tiempo y bajo qué condiciones la reconexión se vuelve posible.
En cuanto a facilitadores y barreras, los intercambios interpersonales con los proveedores de atención médica emergen como un mecanismo central que moldea la conexión y la desconexión con la atención. Las actitudes, el conocimiento clínico y la competencia cultural de los proveedores pueden exacerbar o mitigar las barreras estructurales e interpersonales, influyendo en si los encuentros de atención médica se experimentan como afirmativos o perjudiciales [ 70 ]. Las características negativas de los proveedores, como el desestimamiento de las preocupaciones de los pacientes, el uso incorrecto de pronombres, la dependencia de supuestos heteronormativos o cisnormativos y la falta de familiaridad con las necesidades de salud de las personas LGBTQ+, pueden intensificar el estigma anticipado y reforzar la desvinculación, incluso cuando los servicios están formalmente disponibles. Por el contrario, los comportamientos afirmativos de los proveedores, que incluyen una comunicación respetuosa, la disposición a aprender de la experiencia vivida de los pacientes y la provisión de una atención informada y afirmativa de género, tienen el potencial de mejorar las barreras y fomentar la confianza y la continuidad [ 71 ].
Estudios cualitativos previos han documentado ampliamente las experiencias vividas por personas LGBTQ+ que acceden a servicios de salud, destacando cómo el estigma, el riesgo de revelación, las suposiciones de los proveedores y las limitaciones estructurales influyen en su acceso a la atención médica [ 72 ]. Este conjunto de trabajos ilustra cómo las personas negocian la seguridad y la afirmación en los encuentros clínicos, recurren a redes informales para identificar proveedores que las apoyen y adaptan sus comportamientos de búsqueda de atención médica en respuesta a experiencias negativas previas. La investigación cualitativa también ha subrayado la considerable heterogeneidad entre las subpoblaciones LGBTQ+, donde las personas transgénero, no binarias y con diversidad de género a menudo enfrentan desafíos específicos relacionados con el reconocimiento de género, el control de acceso y el conocimiento de los proveedores [ 72 , 73 ]. Si bien estos estudios brindan información crucial sobre las barreras y los facilitadores de la atención, se han centrado en experiencias puntuales en lugar de teorizar sobre cómo las personas transitan a lo largo del tiempo entre la conexión, la desconexión y la reincorporación a la atención médica. El presente estudio se basa en esta literatura cualitativa al ofrecer una teoría fundamentada orientada al proceso que sitúa estas experiencias vividas dentro de un modelo dinámico de construcción de la plenitud.
Tabla 1. Características demográficas de los participantes ( N = 28).
Datos demográficos
norte
%
identidad de género
mujer trans
6
21.4
Género no binario/género fluido
4
14.3
hombre trans
4
14.3
mujer cis
8
28.6
hombre cis
4
14.2
Orientación sexual
Gay/Lesbian
11
39.2
Queer
3
10.7
Heterosexual
6
25
Pansexual
3
10.7
Bisexual
2
7.15
Interrogatorio
1
3.5
Raza/etnia
Blanco
16
59.3
Otros
6
22.2
(1) Los porcentajes suman más de 100, porque varios participantes eligieron Múltiples identidades dentro de cada dimensión. (2) No todos los participantes proporcionarán respuestas para cada variable demográfica; los datos faltantes se informan cuando corresponden.
3.3. Análisis
Este estudio empleó un enfoque de teoría fundamentada constructivista, informado por pero no totalmente alineado con la codificación procedimental straussiana, para apoyar la generación de teoría a partir de un corpus cualitativo secundario [ 22 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 , 100 , 101 ]. La teoría fundamentada interpretativa proporcionó un proceso analítico estructurado, que incluyó codificación abierta, axial y selectiva, para apoyar el desarrollo de la teoría [ 93 , 94 ]. La teoría fundamentada constructivista sirvió como marco analítico principal, enfatizando la reflexividad, la coconstrucción de significado y el contexto sociocultural [ 99 ]. El análisis progresó desde códigos in vivo y de proceso a categorías enfocadas, que fueron refinadas iterativamente a través de la comparación constante y la escritura de notas. Dada la naturaleza secundaria de este análisis, los principios constructivistas guiaron la reevaluación de las transcripciones, prestando atención a los significados moldeados tanto por el contexto original de CBSD como por la interpretación analítica [ 92 , 101 , 102 ].
Todas las sesiones de modelado grupal se transcribieron textualmente y se codificaron de forma independiente utilizando ATLAS.ti (versión 22). Se elaboró un libro de códigos inicial y se celebraron reuniones analíticas semanales para comparar y refinar los códigos. La codificación fue realizada de forma independiente por tres analistas, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión consensuada y la revisión de los extractos originales. Los códigos abiertos se fusionaron, revisaron o eliminaron según correspondiera. La codificación axial empleó métodos comparativos constantes para desarrollar categorías, subcategorías, constructos y temas [ 92 , 100 ]. La codificación de procesos, la codificación in vivo y la codificación descriptiva fueron las estrategias principales utilizadas [ 96 , 97 ].
Se utilizó la toma de notas reflexiva a lo largo de todo el análisis.
La codificación se centró inicialmente en el personal del Centro LGBTQ+ y las transcripciones de jóvenes. Durante el análisis de las transcripciones de adultos mayores, surgió un cambio en el uso del lenguaje, con los participantes enfatizando “conectarse con la atención médica” en lugar de “conexión con la atención médica”. Este cambio basado en gerundios dio lugar a nuevos códigos de desarrollo e históricos, capturando el cambio a lo largo del tiempo y el significado orientado a la acción [ 92 ]. Las transcripciones anteriores se volvieron a analizar para comprobar su coherencia, de acuerdo con el enfoque iterativo de la teoría fundamentada constructivista. La saturación teórica se determinó cuando no surgieron nuevas propiedades de las categorías existentes en todas las transcripciones, en lugar de mediante muestreo prospectivo [ 92 , 100 ]. Dado el conjunto de datos fijo, la saturación se evaluó retrospectivamente confirmando repetidamente los límites de las categorías en lugar de mediante la recopilación iterativa de datos.
La codificación selectiva examinó las relaciones entre cuatro categorías axiales e identificó una categoría central —Búsqueda de significado— que explicaba teóricamente los procesos de conexión de los participantes con la atención médica. Esta trayectoria se ilustra en la Figura 1. Las notas analíticas fueron fundamentales para identificar la categoría central y sus relaciones. El modelo resultante refleja una interpretación construida conjuntamente, más que una verdad objetiva.
Los criterios de Lincoln y Guba para la confiabilidad —credibilidad, confirmabilidad, fiabilidad y transferibilidad— guiaron el rigor analítico [ 98 , 99 ]. La credibilidad se mejoró mediante la triangulación de datos y un grupo focal de validación por parte de los miembros, durante el cual todos los constructos fueron revisados y confirmados por los participantes [ 99 ]. La confirmabilidad se fortaleció mediante el diálogo reflexivo entre los autores principales y la resolución consensuada de los desacuerdos de codificación [ 99 ]. El análisis de casos negativos refinó aún más la teoría emergente [ 98 ].
La fiabilidad se respaldó mediante registros de auditoría, notas de campo detalladas y documentación sistemática de las decisiones analíticas: la descripción exhaustiva, la comparación constante y la saturación mejoraron la fiabilidad. Para la transferibilidad, se mantuvo una documentación metodológica detallada y una descripción contextual para facilitar la replicación en entornos similares. Se hizo hincapié en la transparencia respecto a la posición del equipo de investigación para mejorar la verosimilitud [ 98 , 100 ]. El equipo representaba diversas identidades, experiencias de vida y posiciones sociales, todo lo cual influyó en el reclutamiento, la recopilación de datos, el análisis y la interpretación.
El equipo abordó los posibles sesgos analíticos mediante prácticas analíticas reflexivas, colaborativas y documentadas. Se reconoció que las posiciones de los miembros del equipo influían en la sensibilidad analítica hacia las experiencias de estigma, afirmación y participación en la atención médica. Se utilizó la toma de notas reflexiva durante la codificación para identificar supuestos, y se realizaron sesiones informativas analíticas periódicas para examinar las interpretaciones divergentes. Los desacuerdos se resolvieron revisando los datos y comparándolos constantemente, y todas las decisiones analíticas, las revisiones del libro de códigos y las notas teóricas se documentaron en un registro de auditoría para mejorar la verificabilidad.
4. Resultados
La teoría fundamentada que surge de este análisis describe cómo las personas LGBTQ+ navegan e interpretan sus experiencias de atención médica a lo largo de su vida. Las narrativas de los participantes, que reflejan tanto la experiencia vivida como las perspectivas del sistema comunitario integrado, revelaron que las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción representan condiciones externas. En contraste, la interconexión de identidades, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado son procesos internos que se activan en respuesta a dichas condiciones. Las narrativas de los participantes revelaron dos procesos externos generales, la reconstrucción y la deconstrucción, que alternativamente apoyan o fragmentan su sentido de identidad al enfrentarse a fuerzas médicas, institucionales e interpersonales. En respuesta a estas condiciones externas, los participantes se involucraron en cuatro procesos internos interconectados: la interconexión de identidades, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado, que les permitieron avanzar hacia una mayor plenitud. Estos procesos fueron no lineales, iterativos y se reforzaron mutuamente, en lugar de ser pasos secuenciales. Las secciones que siguen describen las fuerzas de reconstrucción y deconstrucción que dan forma a las experiencias de atención médica de los participantes y luego profundizan en los mecanismos internos a través de los cuales cultivaron la plenitud a pesar de los desafíos estructurales, sociales y personales.
Los principales hallazgos de este análisis se visualizan en la Figura 1. La Teoría de la Construcción de la Integridad en la Conexión con la Atención Médica describe un proceso mediante el cual las personas LGBTQ+ promueven su propia integridad mientras navegan por las estructuras útiles y perjudiciales inherentes a la atención médica.
Las personas LGBTQ+ experimentan una serie de eventos de “reconstrucción” y “deconstrucción” en relación con la plenitud. Estos procesos resultan de eventos externos. Los eventos de reconstrucción incluyen la interacción con proveedores accesibles y representativos, atención afirmativa, apoyo intercomunitario y atención alternativa. Los eventos de deconstrucción incluyen la exposición a desigualdades estructurales y discriminación, barreras financieras, falta de conocimiento y capacitación de los proveedores, y la falta de voz o el desprecio. Tanto la reconstrucción como la deconstrucción, junto con sus subelementos, se mencionaron explícitamente en todos los grupos, lo que indica su presencia ubicua a lo largo de la vida de las personas LGBTQ+. Además de la reconstrucción y la deconstrucción, las personas LGBTQ+ describieron alcanzar la plenitud a través de una serie de procesos centrados en el individuo. Para continuar su camino desde la fragmentación hasta la plenitud, las personas LGBTQ+ abordan una serie de temas, ninguno de los cuales es más o menos crítico ni se construye secuencialmente sobre los demás. Estos temas son la interconexión de los yoes, el apoyo intracomunitario, el cuidado autodeterminado y la búsqueda de significado. Este manuscrito describe brevemente los temas de reconstrucción y deconstrucción, junto con sus componentes. A continuación, se centra en el análisis cualitativo de cómo los participantes expresaron su camino hacia la plenitud. En la Tabla 2 se incluyen citas adicionales que ilustran cada uno de los subtemas de reconstrucción y deconstrucción .
Tabla 3. Temas principales y subcategorías con definiciones.
Proceso interno
Subcategoría
Definición coherente con el modelo
Yo interconectado
Reintegrando el yo
Un proceso mediante el cual las personas reconectan aspectos fragmentados de sí mismas que han sido interrumpidos por la discriminación, el estigma o la invalidación, restableciendo la coherencia entre la identidad, la corporalidad y la autoestima.
Identidades que se entrecruzan
Navegación e integración continuas de múltiples identidades interrelacionadas (por ejemplo, género, sexualidad, raza, edad) en la medida en que influyen en las experiencias de atención médica, la vulnerabilidad y la visibilidad.
Expresión auténtica
La capacidad de expresar la propia identidad de forma abierta y coherente en entornos sanitarios, sin ocultamiento, justificación ni temor a represalias, lo que fomenta la confianza y la seguridad en las relaciones.
Apoyo intracomunitario
Navegando las identidades SGM
Desarrollo de la identidad colectiva a través de narrativas compartidas, el ejemplo de los compañeros y la exposición a diversas experiencias de minorías sexuales y de género en espacios comunitarios.
Apoyo/Defensa (intra)comunitaria
Apoyo emocional, informativo e instrumental al que se accede a través de redes LGBTQ+ que facilitan la navegación por el sistema de salud, mitigan los daños y promueven la defensa colectiva.
Cuidado autodeterminado
Atención de calidad
La búsqueda de una atención sanitaria que responda a las necesidades, sea afirmativa y esté en consonancia con la experiencia y la identidad de cada persona, basada en el conocimiento empírico y comunitario.
Autodefensa
Esfuerzos deliberados para hacer valer las necesidades, revelar las identidades pertinentes y cuestionar las suposiciones de los proveedores para garantizar una atención adecuada y respetuosa.
Persistencia
Compromiso sostenido con los sistemas de atención médica a pesar de los daños o barreras previos, incluyendo el establecimiento de límites, el cambio de proveedor y la búsqueda continua de atención médica.
Construcción de significado (proceso integrador)
Viaje
Interpretación reflexiva de la propia atención médica y experiencias de vida como parte de una narrativa más amplia de supervivencia, propósito y desarrollo de la identidad.
Progreso a lo largo del tiempo
Reconocimiento del crecimiento, el aprendizaje y una mayor coherencia personal a lo largo de la vida, lo que permite integrar los daños del pasado en un sentido de plenitud en desarrollo.
Yo interconectado
Los participantes expresaron que, para manifestar su ser en su totalidad, es necesario reconocer las partes interconectadas (identidades) de cada uno. Este tema surgió en todos los grupos, reflejando cómo los participantes experimentaron tanto apoyo (de la comunidad) como tensión (por parte de la sociedad y el sistema médico) al desarrollar sus complejas identidades. Este constructo se dividió en tres categorías: Integración (o reintegración) del yo, identidades interconectadas y expresión auténtica.
Integrando (o reintegrando) el yo
Los participantes hablaron de la importancia de integrar (o reintegrar) componentes de la identidad personal tras haber sufrido discriminación social. La alineación con la identidad sexual y de género surgió como una parte fundamental del proceso de integración o reintegración personal. Los participantes compartieron tanto el proceso de integración (o reintegración) como sus beneficios. Esto se ejemplifica cuando Brandy, participante del programa TGGD, dijo:
“Pero se da por sentado que [la alineación con la identidad de género] no es importante. No es necesaria. Es completamente voluntaria, y no solo era importante para mí que mi apariencia coincidiera con cómo me veo a mí misma. Pero, sinceramente, someterme a esa cirugía es importante para mí por muchas razones. Mejora mi capacidad de adaptación porque no me reconocen como trans en todas partes.”
Aquí, Brandy afirma claramente que existen múltiples razones de peso para que busquen atención médica que afirme su identidad de género. La integración o reintegración que experimentaron les brindó seguridad al evitar que se revelara su identidad transgénero en todos los lugares a los que iban, y también les ayudó a fortalecer su autoimagen y autopercepción.
Los participantes describieron la integración como un proceso en el que reconocieron su valía y autoestima, y comenzaron a descubrir su verdadero ser. Se utilizaron metáforas constructivas, como «construir» y «ladrillo a ladrillo», para ilustrar la intensidad y complejidad de este proceso. Boris, miembro del grupo de mayor edad, reiteró esta idea al afirmar: «Si te reconectas contigo mismo, fortaleces tu autoestima. Redescubres quién eres».
Identidades que se entrecruzan
Este constructo se refiere a cómo los participantes describieron sus identidades interconectadas y marginadas. Estas identidades desempeñaron un papel fundamental al navegar por el sistema de salud que los rodeaba, mientras participaban en prácticas de autointegración hacia la plenitud. Los participantes informaron que navegar por diferentes partes de sus identidades y ser marginados eran experiencias recurrentes en sus vidas. Los participantes experimentaron incidentes en los que los proveedores de atención médica no comprendieron la complejidad de navegar por varias identidades marginadas, lo que potencialmente aumentó la carga de explicaciones para los pacientes. Esto se ejemplifica cuando Rose, miembro del personal del Centro, dijo:
“Pienso en la identidad inmigrante y en las personas indocumentadas. Tengo familiares indocumentados. Nunca han ido al médico por miedo. ¿Qué tan invisibles son? ¿Verdad? Si este es el nivel de opresión que enfrentamos como personas queer, y además, como personas queer BIPOC (negras, indígenas y de color), ¿se imaginan la cantidad de problemas que existen para acceder a algo básico que debería estar disponible para cualquier ser humano, para refugiados, inmigrantes o lo que sea, debido a este sistema de inmigración de mierda en el que vivimos?”
Aquí, el participante identifica varias capas de interseccionalidad: ser inmigrante, ser BIPOC (persona negra, indígena o de color), ser queer y sentirse invisible dentro del sistema de salud. Las experiencias derivadas de identidades interseccionales marginadas generan sentimientos de aislamiento y miedo, que se ven exacerbados por el racismo, la xenofobia y la queerfobia.
Expresión auténtica
Los participantes priorizaron la autenticidad al navegar por el sistema de salud y creían que necesitaban expresar su verdadero yo para obtener el apoyo adecuado (a menudo refiriéndose a su género y otras identidades). Describieron interacciones cruciales con los proveedores donde se sintieron validados sin tener que revelar ni justificar su expresión. Sophia, una joven LGBTQ+, expresó una experiencia positiva dentro del sistema de salud diciendo: “Veo a una amiga de la familia que es enfermera practicante. La aprecio mucho porque no tengo que dar explicaciones. Es algo único porque no siento que tenga que buscar la validación de otra persona”. Aquí, Sophia expresa un gran alivio al poder revelar su identidad a su proveedor sin necesidad de defenderse ni buscar validación para recibir atención médica.
La autenticidad individual y la autoexpresión brindaron a los participantes una mayor sensación de confianza para desenvolverse en el mundo y conectar de manera significativa con los demás. Así lo expresó Jasmine, miembro del grupo TGGD, cuando dijo:
“Estamos viviendo nuestra mejor vida, con autenticidad. Hay algo en nosotros que irradia luz. Hay algo en nosotros que brilla. Hay algo en nosotros que inspira respeto. Porque estamos viviendo nuestra mejor vida. La gente lo ve. Lo entiende. Lo percibe. La reacción instintiva de cualquier ser humano que recibe amor con generosidad es responder con amor. No importa cuán endurecido estés. Algo en tu corazón se ablanda.”
Aquí, el participante destaca la importancia de expresar su identidad auténtica. Reconoce el poder y la belleza de vivir sin complejos siendo fiel a sí mismo, y cree firmemente que las personas experimentan conexión y empatía al presenciar la autenticidad y la alegría de vivir. La autenticidad ha mejorado notablemente su calidad de vida y le ha otorgado un atractivo especial, reconocido y bien recibido por la mayoría de la sociedad. Señaló el impacto de la autenticidad tanto en su propia presencia física (brillo) como en los demás (manos abiertas).
Apoyo intracomunitario
Los participantes describieron cómo gestionar sus identidades LGBTQ+ y construir apoyo dentro de la comunidad a través del intercambio de información, la defensa y la educación, así como historias y experiencias personales, en consonancia con la investigación existente [ 16 , 27 , 103 , 104 ]. Los participantes consideraron que el apoyo dentro de la comunidad era fundamental para acceder a la atención médica, con dos subcategorías principales: gestionar sus identidades y el apoyo/la defensa de la comunidad.
Navegando las identidades
Los participantes compartieron experiencias personales e historias que reflejaban sus identidades dentro del grupo LGBTQ+. Debido a la diversidad y a las diferentes cantidades y el acceso a privilegios dentro de la comunidad LGBTQ+ en general, la exploración de sus identidades fue fundamental para su bienestar integral. Por lo tanto, la comunidad constituyó un espacio para el desarrollo y, a menudo, para el autodescubrimiento de la identidad. Esta comunidad les permitió expresar libremente sus identidades y conectar con otras personas LGBTQ+.
Para los adultos mayores, estos momentos de conexión eran preciosos y frágiles, a menudo la única oportunidad que tenían de expresar partes de su identidad y conocer a otros con experiencias compartidas en la sociedad en general. Así lo expresó Mark, un adulto mayor, cuando dijo:
“…Nunca supe que era gay. Regresé a [ciudad] y empecé a frecuentar bares y clubes gay. Al cabo de un año, conocí a mi [pareja]. Y llevamos juntos 58 años.”
Mark explica que descubrió su sexualidad con el apoyo de la comunidad en bares y clubes gay, un componente frecuentemente citado para comprender la identidad dentro de la comunidad LGBTQ+. Encontró a su pareja en estos espacios, lo que le permitió desarrollar una relación duradera. Las investigaciones indican que los bares y clubes gay son “lugares importantes para la formación de redes sociales y el desarrollo de la comunidad entre hombres gay” [ 105 , 106 ]. Históricamente, estos espacios han sido refugios importantes para los miembros de la comunidad LGBTQ+.
Apoyo/Defensa de la comunidad
El apoyo y la defensa de la comunidad surgieron cuando los participantes expresaron cómo afrontar la opresión sistémica y el estigma mediante la conexión con espacios seguros comunitarios y el apoyo colectivo. Los participantes hicieron hincapié en el apoyo y la defensa de la comunidad, posiblemente porque los grupos se reunían en un espacio de apoyo comunitario. Los participantes se brindaron apoyo emocional, psicológico y basado en el conocimiento, y destacaron el valor de diversos apoyos dentro de la comunidad para su bienestar. Esto se demuestra claramente cuando Bob afirmó:
“Sí, eran personas que se preocupaban por mí, y yo me preocupaba por ellas; además, el tiempo que paso con estas personas, en grupos, en AA [Alcohólicos Anónimos], o en cualquier grupo al que pertenezca, me hace florecer. Y me siento muy bien al contar con ese apoyo.”
Aquí, el participante describe no solo el apoyo recibido de la comunidad con la que interactuó, sino también cómo brindó apoyo a los grupos y obtuvo beneficios mutuos. Además, menciona la conexión con los grupos a lo largo del tiempo y la alegría que experimentó al formar parte de ellos.
Cuidado autodeterminado
Los participantes manifestaron diversos niveles de autogestión de la atención médica en su búsqueda de acceso a los servicios de salud. En este contexto, la autogestión de la atención médica se refiere a la expresión y la importancia de la capacidad de defender los propios intereses y la fortaleza para recibir una atención médica adecuada y pertinente. Este concepto se dividió en tres subcategorías: calidad de la atención, capacidad de defender los propios intereses y persistencia.
Atención de calidad
Como era de esperar, los participantes manifestaron su deseo de recibir atención médica que satisficiera sus necesidades. Eran conscientes de las diferencias en la experiencia entre una atención de buena y mala calidad, y muchos de ellos estaban motivados para obtener atención de buena calidad. Obtener atención de calidad como persona marginada requiere fortaleza y perseverancia. Así lo indicó Alexis, miembro del personal del Centro, cuando dijo:
“Veo lo que les pasa a las mujeres negras mayores, ¿sabes? (ríe) Y yo pienso: ‘Joder, esto no va a ser fácil’. Lo estoy viendo con mi madre, que sufrió un derrame cerebral hace dos meses. Así que estoy allí [en la consulta del médico] porque quiero asegurarme de cuidarme yo misma. De seguir lo que considero protocolos estándar de prevención. Y luego me hablan, y me siento bien, porque estoy conversando con un médico que me agrada.”
La cita anterior refleja una profunda conciencia sobre las inconsistencias en la calidad de la atención médica, la importancia de la misma y la perseverancia. El participante está decidido a seguir abogando por una atención médica de calidad hasta quedar satisfecho con lo que recibe.
Autodefensa
Para recibir atención médica que satisficiera sus necesidades, los participantes expresaron la necesidad de defenderse y ser auténticos con los proveedores, incluyendo revelar su identidad LGBTQ+. Más allá de la conciencia de la necesidad de defenderse en una sociedad poco sensible a sus necesidades, también reconocieron haber aprendido las habilidades necesarias para hacerlo. Los participantes eran plenamente conscientes de pertenecer a una minoría y, por lo tanto, sabían que debían revelar rápidamente su identidad a sus proveedores de salud para que se satisficieran sus necesidades. Aaliyah, quien se identificó como una mujer trans negra, lo expresó cuando dijo:
“Igual que cuando estuve en urgencias la semana pasada. Tuve que decirle a la doctora: ‘Oye, soy trans’. Estaba sentada allí haciéndome una prueba de embarazo. Y yo le dije: ‘Chica, estoy aquí por un absceso en el pecho. No estoy aquí porque me haya quedado embarazada, esté embarazada o no’. Ya sabes, para algunas personas trans eso podría estar bien porque no se fijaron en mí, ¿sabes? Pero yo vengo aquí para recibir atención médica de verdad. Y necesito que me mire y se asegure de que estoy bien. No que me mire como una mujer y piense que estoy embarazada. Ni siquiera puedo quedar embarazada.”
En este caso, la participante se sentía frustrada pero decidida a que se abordaran sus inquietudes. Sabía que no quería que se desperdiciaran recursos en pruebas innecesarias (como la de embarazo) y que necesitaba atención específica en el área que le preocupaba (un absceso en el pecho). Dejó claro que no intentaba hacerse pasar por una mujer cisgénero ni ser tratada como tal. Al contrario, era consciente de que su identidad de género como mujer trans requería una atención especial por parte de los profesionales sanitarios y no dudó en dejarlo claro.
Persistencia
Los participantes expresaron la necesidad de ser persistentes y establecer límites para recibir atención médica que satisficiera sus necesidades. La persistencia permite a las personas seguir actuando ante la adversidad y, en última instancia, alcanzar el resultado deseado. Tanto la perseverancia como la autodefensa desempeñaron un papel esencial en el empoderamiento de los participantes del estudio y en ayudarlos a desenvolverse en sistemas complejos. Esto les permitió desarrollar una voz y defender sus derechos. Esto se ejemplificó cuando Randy, un adulto mayor, afirmó que
“Vivía en las montañas de [ubicación] y, en ese momento, me diagnosticaron sida en fase avanzada. Había muy poca atención médica en la zona. Teníamos que conducir entre una y dos horas para bajar de la montaña y recibir atención médica, y luego volver a subir. Eso facilitó mi regreso a [ubicación] porque, bueno, ¿quién no tiene mejor atención médica que [nombre de la ciudad]? Y hoy estoy aquí para contarlo.”
Este participante no solo está sirviendo de ejemplo en materia de defensa de derechos para sus compañeros, sino que también demuestra una profunda comprensión de sus necesidades médicas. El autoconocimiento y la perseverancia en la búsqueda de atención médica de calidad y defensa de derechos le permitieron expresarse con claridad y firmeza al solicitar el apoyo que necesitaba.
Búsqueda de significado
Aunque los participantes del estudio describieron entornos discriminatorios y hostiles en todas las sesiones, conceptualizaron un camino de vida auténtico que los encaminaba hacia la salud y la plenitud. Manifestaron el deseo de conceptualizar sus experiencias negativas y dolorosas en el contexto de ayudar a los miembros de su comunidad o a la comunidad LGBTQ+ en general. El acto de encontrar significado fue la categoría central, que abarcaba todas las demás categorías identificadas. Dentro de este constructo, se identificaron dos subcategorías: el viaje y el progreso a lo largo del tiempo.
Viaje
Los participantes reflexionaron profundamente sobre su trayectoria vital, su viaje o su historia, y su entrelazamiento con las identidades LGBTQ+. Utilizaron sus narrativas para empoderar y enseñar a otros participantes y dar sentido a sus vidas. También compartieron narrativas existenciales en las sesiones, invocando a «Dios» o a un poder superior como razón de su existencia. Esto se expresó cuando Jasmine, una mujer transgénero y de género diverso, afirmó:
Me han pasado demasiadas cosas en la vida. Además, como digo, «Dios mío, sé que estoy aquí por una razón. Hay un motivo por el que estoy aquí. Me han pasado demasiadas cosas». Y creo que cada uno de nosotros que formamos parte de la comunidad trans debe levantarse, vivir al máximo y brillar con luz propia. Y la gente nos verá, nos amará y nos respetará. Porque lo que tenemos que hacer es llenar nuestros corazones de amor y dejar que fluya a través de nosotros. Que nuestro amor ruge con fuerza.
La participante era consciente de las dificultades de la vida y reflexionaba sobre su existencia física y temporal. También era consciente de los nuevos desafíos que enfrentaba en su camino, así como en el de su comunidad trans. Las invitaba a expresarse y vivir plenamente, con la esperanza de que una vida plena les granjeara el respeto y el amor de la sociedad en general.
Progreso a lo largo del tiempo
Los participantes describieron su camino hacia la salud y el bienestar integral. Reflexionaron sobre sus experiencias y analizaron cómo habían crecido y madurado a lo largo de los años. Esto lo indicó Mark, un hombre trans, quien dijo:
“Pero a cierta edad… pienso en cómo era a los 20, pienso en cómo era a los 30. Y ahora, a los 50, es como si todos mis problemas, como dices, tuvieran que venir del amor. Pero mira, no puedo amarte, ni a [nombre], ni a [nombre], ni a ninguno de ellos si no me amo a mí misma.”
Aquí, el participante examina su pasado y lo distingue de su presente. No menosprecia su yo del pasado, sino que también identifica sus nuevos aprendizajes y crecimiento. El participante no solo se observa a sí mismo como individuo y lo que puede recibir, sino también cómo puede conectar con los demás en la comunidad.
5. Debate
Las personas necesitan tanto la conexión consigo mismas (soledad) como el apoyo de la comunidad (pertenencia) para avanzar hacia la plenitud [ 75 , 80 , 81 , 82 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 ]. Este estudio demuestra cómo las personas LGBTQ+ desarrollaron esta soledad y conexión consigo mismas al comprender y afirmar sus identidades interseccionales, fortaleciendo su expresión auténtica y construyendo sobre su defensa personal, la demanda de atención de calidad y la persistencia. Además, construyeron apoyo comunitario y pertenencia al navegar sus identidades dentro de la comunidad LGBTQ+, al fomentar un sentido de comunidad y pertenencia, y al construir plataformas para el apoyo y la defensa de la comunidad. La búsqueda de significado está intrínsecamente ligada a cada parte de este proceso.
Si bien este estudio se basa en la Teoría del Estrés de las Minorías, la interseccionalidad y los modelos existentes de plenitud, su principal contribución radica en el desarrollo de un modelo teórico orientado al proceso que amplía estos marcos en lugar de simplemente confirmarlos. La Teoría del Estrés de las Minorías ha sido fundamental para explicar cómo los factores estresantes relacionados con el estigma contribuyen a las disparidades en salud y cómo el afrontamiento y el apoyo social pueden mitigar sus efectos. Este modelo se fundamenta en esta teoría al especificar cómo las personas reorganizan activamente su identidad, significado y tiempo dedicado al cuidado.
A diferencia de los modelos que conceptualizan la búsqueda de significado, la integración de la identidad y el apoyo intracomunitario principalmente como mecanismos de afrontamiento o amortiguación, los presentes hallazgos sugieren que estos procesos funcionan como mecanismos transformadores. Mediante estos procesos, las personas no solo gestionan el estrés, sino que reconstruyen activamente la coherencia, la capacidad de acción y la continuidad en su relación con la atención médica. De este modo, los encuentros con el sistema de salud se convierten en espacios donde la plenitud puede reconstruirse o debilitarse, en lugar de ser únicamente fuentes de exposición al estrés.
Conceptualmente, la plenitud se distingue de constructos relacionados como la resiliencia, el afrontamiento o el empoderamiento. Mientras que la resiliencia enfatiza la adaptación ante la adversidad y el afrontamiento se centra en la gestión de los factores estresantes, la plenitud se refiere a la integración de la identidad, el significado, la pertenencia relacional y el compromiso autodeterminado en todos los ámbitos de la vida. Por lo tanto, la plenitud captura un estado dinámico de coherencia que transforma la manera en que se aborda y se experimenta la atención médica, en lugar de una mera capacidad para soportar o responder al daño. Los participantes describieron frecuentemente esta coherencia utilizando metáforas constructivas —«construir», «ladrillo a ladrillo» y «redescubrir quién eres»—, lo que subraya la plenitud como un proceso integrador activo en lugar de una mera resistencia pasiva.
Una “vida dividida” se ilustra cuando las personas no pueden invertir plenamente en su trabajo de vida, permanecen en relaciones limitantes, desarrollan sentimientos dañinos y negativos hacia sus pares, y ocultan o disimulan sus verdaderas identidades por temor a ser criticadas y marginadas por sus comunidades [ 75 , 85 , 86 , 87 ]. El modelo médico occidental ha tenido dificultades con la salud de una persona. El conocimiento, las prácticas y las intervenciones médicas modernas tienen raíces profundas en un dualismo extremo mente-cuerpo [ 85 , 86 , 87 ], con poca atención o valor dado a las nociones de bienestar holístico e integridad. Sin embargo, se reconoce que el bienestar de una persona no se basa simplemente en las interacciones dentro de su cuerpo físico, sino que es una confluencia de factores, incluidos los determinantes sociales de la salud, el apoyo comunitario y la salud psicológica y espiritual. Los miembros de la comunidad LGBTQ+ experimentan mayores niveles de opresión y estigma que la población general, a menudo agravados por sus identidades interseccionales [ 76 ]. La Terapia Multisistémica (TMS) ha explicado claramente cómo estos factores estresantes proximales y distales aumentan las disparidades en la salud de las personas LGBTQ+ [ 8 , 9 , 74 ], y estudios previos analizan estrategias de afrontamiento y consecuencias a largo plazo para la salud de las personas LGBTQ+ [ 8 , 25 ]. Se ha investigado menos sobre cómo las personas LGBTQ+ gestionan su bienestar interior superando las barreras sociales mediante el apoyo personal y comunitario. Este estudio propone un modelo de bienestar interior para las personas LGBTQ+ dentro del marco del modelo médico.
Los miembros de la comunidad LGBTQ+ han demostrado repetidamente resiliencia [ 14 ], tenacidad y perseverancia en movimientos hacia la plenitud, reconociendo los daños que les afectan a través de la opresión estructural, institucional e interpersonal y la negatividad queer [ 16 ]. Estas diferentes formas de opresión son explícitamente visibles para los miembros de la comunidad mientras navegan por el modelo médico, buscando atención básica para ellos y su comunidad. Este estudio reitera la literatura previa [ 107 ], señalando la serie de eventos destructivos que experimentan las personas LGBTQ+ mientras buscan atención médica. Los participantes navegaron a través de múltiples niveles de desigualdades estructurales e institucionales, prácticas y proveedores médicos dañinos [ 108 , 109 , 110 , 111 , 112 ] y pólizas de seguro discriminatorias para buscar atención médica primaria y de afirmación de género [ 109 ]. Los participantes también abordaron los mensajes negativos de los medios y la patologización por parte de los propios proveedores, pero optaron por buscar la construcción de comunidad y la resiliencia. Estas barreras sistémicas y las pólizas de seguro no integrales a menudo crean barreras financieras, que se perpetúan aún más por la falta de respeto de los proveedores hacia los miembros de la comunidad. Los proveedores médicos e investigadores conscientes de LGBTQ+ informan que la carga de las pólizas de seguro y tener que abogar por sí mismos a menudo recae sobre las propias personas LGBTQ+ [ 107 ]. Los proveedores y el personal médico a menudo estaban mal capacitados y carecían de conocimientos sobre los problemas de atención médica de LGBTQ+ o sobre cómo interactuar con ellos de manera significativa y respetuosa. Una revisión de la inclusión de TGGD en la formación médica identificó una continua falta de capacitación centrada en la comunicación paciente-proveedor relacionada con el género [ 113 , 114 ]. Esta falta crea más falta de respeto y desconexión de los miembros de la comunidad LGBTQ+ de la atención médica y promueve la deconstrucción de sus vínculos con la atención médica [ 113 , 114 ].
Sin embargo, se identificaron varios elementos que fortalecen los vínculos de las personas LGBTQ+ con la atención médica. Los proveedores accesibles y representativos que pueden interactuar respetuosamente con las personas LGBTQ+ y brindarles la atención médica adecuada desempeñan un papel fundamental en el apoyo a la salud de las personas LGBTQ+. Además, la atención que afirma la identidad de la persona, ya sea a través de la afirmación de la identidad de género, el apoyo a la sexualidad o la salud integral, fue crucial. Esto incluye evitar los supuestos y el lenguaje heteronormativos cisgénero, así como la apertura hacia múltiples formas de ser. Las personas LGBTQ+ identificaron la necesidad de apoyo intercomunitario y se beneficiaron de él. Esto se dio a través de grupos de apoyo organizados dentro del Centro LGBTQ+ y, de manera más integral, a través de familias de parentesco (informales). Muchos miembros de TGGD en la muestra destacaron particularmente el apoyo intracomunitario, identificando los espacios compartidos de vivienda, las prendas de vestir y las mejoras en la atención de afirmación de género como factores relevantes. Otro aspecto crítico de la reconstrucción de las conexiones con la atención médica fue la capacidad de los miembros de la comunidad para diferenciar la atención médica del omnipresente modelo médico occidental. Muchos miembros buscaron métodos alternativos de atención y los promovieron en toda la comunidad.
En un sistema de atención que no fue diseñado para atender las necesidades de la comunidad LGBTQ+, los miembros se encuentran luchando por manejar interacciones complejas mientras se satisfacen sus necesidades médicas de manera afirmativa. Los participantes en este estudio confirmaron gran parte de la investigación anterior sobre las interacciones entre personas LGBTQ+ y proveedores médicos [ 33 , 36 , 37 , 38 , 57 , 58 , 59 , 60 , 67 ]. La capacitación para proveedores de atención médica que incluya la salud LGBTQ+ sigue siendo escasa [ 112 ], y el conocimiento puede no ser retenido o buscado por igual entre los proveedores. Los proveedores con más de una identidad marginada (por ejemplo, identidades raciales y sexuales que son marginadas) tienen más probabilidades de obtener puntuaciones más altas en medidas de competencia cultural LGBTQ+ [ 113 ]. Lo que surgió de estas sesiones fueron elementos más grandes que la conexión y desconexión a la atención médica.
La relación entre las personas LGBTQ+ y otros miembros de la comunidad LGBTQ+ está intrincadamente ligada, resultado de una larga historia de opresión [ 76 ]. Los participantes en este estudio identificaron fuertemente la necesidad de conexión entre sí como fundamental para avanzar en el sistema de salud. Confiaron en recomendaciones de médicos, medicamentos, opciones de tratamiento y prácticas médicas específicas para satisfacer sus necesidades. Su dolor y experiencias traumáticas se ven reflejados en sus pares y validados por la empatía colectiva. Los participantes en cada grupo de estudio eran distintos de maneras específicas, con diferentes perspectivas históricas moldeadas por la edad y la experiencia. Sin embargo, el deseo de ser completos, de ser vistos, experimentados y apreciados como seres humanos plenos era primordial. Ya sea que las personas expresaran esta plenitud como un profundo deseo de reconectar partes dispares de sus identidades o de que un proveedor los viera como más de un aspecto de sus identidades (es decir, queer y negro y talentoso y franco), avanzar hacia la plenitud era omnipresente.
Implicaciones para la práctica clínica, la política sanitaria y la formación médica.
Este estudio replantea los encuentros de atención médica como experiencias acumulativas que pueden reconstruir o fragmentar el sentido de identidad y la confianza en la atención de las personas. Los profesionales clínicos pueden promover procesos reconstructivos al involucrar a los pacientes como socios epistémicos, apoyando la integración de la identidad y reconociendo cómo las acciones pequeñas, afirmativas o despectivas se acumulan con el tiempo. Este enfoque enfatiza la continuidad, la atención relacional y la atención a los procesos de construcción de significado de los pacientes. Los hallazgos resaltan cómo los entornos políticos configuran la probabilidad de que los sistemas de atención médica funcionen como fuerzas reconstructivas o destructivas. Las políticas que exigen sistemas de documentación inclusivos, apoyan el acceso sostenido a una atención afirmativa y reducen la dependencia de la autodefensa del paciente pueden mitigar las fuentes estructurales de daño. Integrar prácticas basadas en la comunidad en el diseño de políticas puede apoyar aún más la participación equitativa en la atención médica. Estos resultados sugieren que preparar a los profesionales clínicos para brindar una atención afirmativa requiere más que una capacitación en habilidades específicas. La educación médica debe incorporar narrativas longitudinales de pacientes, práctica reflexiva y análisis interseccional para ayudar a los residentes a comprender la atención médica como un proceso relacional y del ciclo vital. Integrar estas perspectivas puede preparar mejor a los profesionales clínicos para fomentar una conexión duradera y un bienestar integral entre los pacientes LGBTQ+.
Limitaciones
Al interpretar los resultados de este estudio, es necesario considerar cuidadosamente varias limitaciones. En primer lugar, este análisis representa un uso secundario de datos cualitativos recopilados originalmente para desarrollar diagramas de bucles causales que examinan la conexión y la desconexión con la atención médica. Por lo tanto, el concepto de plenitud surgió inductivamente mediante un análisis post hoc, en lugar de ser el objetivo explícito de la recopilación de datos original. La ausencia de una guía estructurada para la construcción del modelo en el estudio original pudo haber limitado la exploración sistemática de algunos procesos relevantes para la plenitud, y los hallazgos deben interpretarse en consecuencia.
En segundo lugar, la muestra del estudio estuvo compuesta por personas que ya estaban vinculadas a un centro comunitario LGBTQ+, lo que indica que los participantes habían superado, en cierta medida, las barreras iniciales relacionadas con el aislamiento y el acceso. Este contexto de muestreo probablemente sobrerrepresenta a las personas con mayor acceso a recursos y apoyo dentro de la comunidad, mientras que subrepresenta a aquellas que están más aisladas, desvinculadas de los espacios comunitarios o que enfrentan una mayor vulnerabilidad estructural. En consecuencia, el modelo de Construcción de la Integridad puede ser más aplicable a las poblaciones LGBTQ+ conectadas a la comunidad y menos explicativo para las personas sin acceso a una infraestructura social que las afirme.
En tercer lugar, el contexto sociopolítico y geográfico en el que se realizó el estudio influye en la aplicabilidad de los resultados. El acceso a organizaciones comunitarias, las políticas regionales de salud y las actitudes sociales predominantes hacia las identidades LGBTQ+ varían considerablemente según el entorno. Por consiguiente, las vías hacia la plenitud identificadas aquí pueden funcionar de manera diferente —o ser menos accesibles— en regiones con menos recursos de apoyo, sistemas de salud más restrictivos o mayores riesgos legales y sociales asociados a la revelación de la identidad.
También es importante evitar idealizar el apoyo intracomunitario. Si bien la conexión con la comunidad surgió como una fuerza reconstructora para muchos participantes, dicho apoyo no está disponible de manera uniforme y puede ser desigual entre subcomunidades, ubicaciones geográficas o identidades que se entrecruzan. En algunos contextos, los espacios intracomunitarios pueden reproducir la exclusión, el estigma o la escasez de recursos, lo que limita su potencial protector.
En conjunto, estas limitaciones sugieren que el modelo de Construcción de la Integridad debe entenderse como un marco contextualizado y orientado a procesos, en lugar de una vía universal aplicable a todas las poblaciones LGBTQ+ y sistemas de salud. El modelo es más relevante en entornos donde existe cierto grado de conexión comunitaria y acceso a la atención, y su aplicabilidad puede verse reducida en contextos caracterizados por una marginación extrema o exclusión estructural. Las investigaciones futuras deberían examinar cómo se construye la integridad bajo diferentes condiciones sociopolíticas, identificar puntos de influencia a nivel sistémico que reduzcan las fuerzas deconstructivas dentro de la atención médica y explorar cómo las identidades interseccionales, como la raza, el género, la edad, la discapacidad y la nacionalidad, configuran distintas vías hacia la integración y la coherencia.
6. Conclusiones
Este análisis secundario de la teoría fundamentada constructivista amplía el enfoque original sobre la conexión y la desconexión con la atención médica, al iluminar un proceso más amplio mediante el cual las personas LGBTQ+ se acercan o se alejan de la plenitud al navegar por contextos médicos, de salud mental e institucionales complejos. Las narrativas de los participantes demostraron que las experiencias en entornos de atención médica no se acumulan simplemente como encuentros aislados; más bien, dan forma y remodelan el sentido de sí mismo, la capacidad de acción y el sentido de pertenencia. La teoría emergente de la Construcción de la Plenitud en la Conexión con la Atención Médica captura cómo las personas negocian continuamente fuerzas externas de reconstrucción y deconstrucción mientras, internamente, se involucran en la interconexión de sí mismas, recurren al apoyo intracomunitario, practican el autocuidado y buscan significado. Estos procesos, en conjunto, contribuyen a un movimiento dinámico y continuo hacia un sentido de sí mismo más integrado.
Los hallazgos deben interpretarse como un reflejo de las perspectivas de las personas LGBTQ+ y las partes interesadas vinculadas a la comunidad LGBTQ+ integradas en los sistemas de atención y atención, en lugar de una muestra exclusivamente de usuarios de servicios. Comprender estos procesos tiene implicaciones cruciales para los sistemas y profesionales de la salud. Los hallazgos resaltan la necesidad de enfoques que reconozcan a las personas LGBTQ+ no solo como pacientes que experimentan desigualdades, sino como personas íntegras que interactúan con sistemas que pueden fragmentar o apoyar su bienestar. Las mejoras significativas en la atención médica de las personas LGBTQ+ requieren no solo un mayor conocimiento por parte de los proveedores y prácticas clínicas inclusivas, sino también cambios estructurales que reduzcan el estigma, amplíen el acceso y afirmen las dimensiones interconectadas de identidad, comunidad y corporalidad. Apoyar la plenitud implica atender los aspectos relacionales, emocionales, culturales y estructurales de la atención médica, no solo los biomédicos. La investigación futura debería explorar cómo se desarrollan los procesos de plenitud en diferentes entornos sociopolíticos, identidades y sistemas de salud, así como la manera en que las organizaciones comunitarias pueden fomentar intencionalmente modelos de atención basados en fortalezas y orientados a la resiliencia. Las intervenciones basadas en los cuatro procesos de plenitud aquí identificados pueden ser prometedoras para mejorar no solo la participación y la satisfacción del paciente, sino también sus trayectorias de salud a largo plazo. En última instancia, promover la plenitud en la atención médica requiere pasar de modelos de atención episódicos y centrados en el cumplimiento a sistemas relacionales que fomenten la seguridad de la identidad, la autonomía y la continuidad a lo largo de la vida.
Comprender este viaje es fundamental tanto para quienes reciben atención como para quienes la brindan. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), identificar y mejorar cada punto de este recorrido es clave para avanzar hacia una cobertura sanitaria universal real y efectiva. Que es el viaje del paciente? El concepto de patient journey (viaje del paciente) describe la secuencia completa de experiencias que vive una persona desde que reconoce una necesidad de salud hasta que completa su proceso de atención y seguimiento. No se limita a lo que ocurre dentro del consultorio: abarca búsquedas en internet, decisiones familiares, esperas, tramites, costos y emociones. A diferencia de la experiencia del paciente, que mide la calidad de esas interacciones, el viaje del paciente mapea la totalidad del proceso: donde ocurre, que barreras enfrenta y queoportunidades existen para mejorarlo.
Foro de Salud de JAMA 2026;7;(4): e261755. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.1755
Líderes políticos de ambos partidos han criticado duramente a las compañías de seguros de salud, planteando la cuestión de hasta qué punto son responsables de los altos costos de la atención médica y de las dificultades que experimentan los pacientes para acceder a ella. En su discurso sobre el Estado de la Unión , el presidente Trump afirmó que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible permitió que las grandes aseguradoras se enriquecieran, y que desea «detener todos los pagos a las grandes aseguradoras y, en cambio, entregar ese dinero directamente a la gente para que puedan costearse su propia atención médica». Mientras tanto, destacados senadores demócratas publicaron recientemente sus objetivos para reformar el sistema de salud, declarando que la gente «quiere saber que, si enferma, estará protegida de la ruina financiera por parte de los conglomerados de seguros que gastan millones en remuneración ejecutiva y miles de millones en recompra de acciones». Los senadores afirmaron que «desarrollarían políticas que reduzcan los costos, simplifiquen el acceso y el uso de los seguros, y frenen la especulación descarada de las compañías de seguros».
¿Son las aseguradoras de salud la raíz de los problemas de nuestro sistema sanitario? Como siempre, la respuesta es compleja.
Los costos subyacentes de la atención médica están aumentando.
Lo cierto es que las elevadas primas de los seguros de salud se deben principalmente a los altos costes sanitarios subyacentes. Los hospitales representan la mayor parte del gasto sanitario total, aproximadamente un tercio, lo que supone el 40% del aumento de los últimos años. Los costes hospitalarios son más acuciantes en el mercado de seguros privados. Los precios que pagan las aseguradoras privadas a los hospitales duplican con creces los que paga Medicare, y los precios de los seguros privados han aumentado más rápidamente que las tarifas de Medicare y Medicaid. Los costes de los medicamentos con receta y los servicios médicos, si bien representan una proporción menor del gasto total que los hospitales, también están aumentando. Las aseguradoras trasladan entonces estos mayores costes sanitarios a los asegurados en forma de primas más altas, o se arriesgan a una disminución de sus beneficios y, en última instancia, a una posible insolvencia.
Pero, ¿ofrecen las aseguradoras una buena relación calidad-precio?
Si las aseguradoras de salud están transfiriendo en gran medida los costos de la atención médica a empleadores y consumidores, surge la pregunta de qué valor aportan. Las aseguradoras señalan la consolidación en el sector hospitalario como la causa del aumento de precios y, por consiguiente, de las primas. Y es un argumento válido . Un análisis de KFF reveló que casi todas las áreas metropolitanas (97%) tienen mercados altamente concentrados para la atención hospitalaria de pacientes internados. Además, en la gran mayoría (83%) de las áreas metropolitanas, uno o dos sistemas de salud representan más de las tres cuartas partes de todas las altas hospitalarias.
Para ser justos, no son solo las aseguradoras las que no han logrado frenar los precios hospitalarios. En general, los empleadores desean contar con amplias redes de hospitales y médicos para brindar beneficios de atención médica a sus empleados. Sin embargo, estas amplias redes limitan la principal herramienta de presión que tienen las aseguradoras para restringir los precios hospitalarios: excluir de la red a los hospitales con precios elevados.
Gastos generales y beneficios de las aseguradoras
Las aseguradoras también desvían los ingresos de las primas para gastos generales y ganancias, con un promedio de $846 por asegurado en el mercado de empleadores, $987 en el mercado de seguros individuales y $1655 en Medicare Advantage. Dejando de lado los costos administrativos, los márgenes de ganancia de las aseguradoras de salud son generalmente modestos como porcentaje de los ingresos por primas, normalmente no más de unos pocos puntos porcentuales . Sin embargo, eso puede sumar una cantidad sustancial en dólares en total. Según una estimación , las 7 compañías de seguros de salud que cotizan en bolsa más grandes tuvieron ganancias de $71 mil millones en 2024, incluyendo ganancias de subsidiarias como los administradores de beneficios farmacéuticos. En Medicare Advantage, la opción de seguro privado en Medicare que ahora cubre a más de la mitad de los beneficiarios, el 90% de los ingresos por primas se destinan a pagar los gastos de atención médica, dejando el 10% para gastos generales y ganancias. Por el contrario, en Medicare tradicional, los costos administrativos representan el 1.3% del gasto total. Medicare tradicional mantiene bajo el gasto en atención hospitalaria y servicios médicos al establecer precios a través de la regulación.
Autorización previa: ¿una bendición o una maldición?
El gasto en atención médica equivale al costo multiplicado por el volumen, y la principal forma en que las aseguradoras buscan controlar el volumen es exigiendo a los asegurados que obtengan autorización previa para recibir atención médica. Sin autorización previa, las aseguradoras podrían crear otros mecanismos para limitar el uso de la atención médica, lo que resultaría en un mayor gasto y primas más altas. Existe un efecto directo en el gasto derivado de la denegación de solicitudes de servicios y medicamentos, y un efecto indirecto (o de «vigilancia») a medida que los médicos modifican sus prácticas ante la posibilidad de denegaciones por parte de las aseguradoras. Sin embargo, si bien la autorización previa mantiene bajos el gasto y las primas, también impone cargas administrativas a hospitales y médicos, y crea barreras de acceso para los pacientes. 1
En una encuesta reciente de KFF, el público identificó la autorización previa como su mayor carga en materia de atención médica, además de los costos. El 47% de los adultos asegurados afirmó que se les había denegado o retrasado la atención médica en los últimos dos años, y muchos de ellos indicaron que esto tuvo un impacto negativo en su salud física, bienestar emocional o finanzas.
¿En quién confiamos para supervisar la atención médica?
A menudo se culpa a las aseguradoras de salud de los males de nuestro sistema, en algunos casos con razón y en otros no tanto. Empleadores y consumidores se enojan por las costosas primas de los seguros de salud, pero estas son altas principalmente debido al gasto en atención hospitalaria, servicios médicos y medicamentos. Si bien puede que no lo hagan de manera muy efectiva, las aseguradoras actúan como contrapeso a una industria hospitalaria consolidada que utiliza su poder de mercado para cobrar precios más altos. Pacientes y médicos perciben que las compañías de seguros de salud niegan la atención que ellos y sus médicos consideran necesaria. Sin embargo, las aseguradoras lo ven como un desaliento a la atención innecesaria y una presión contra los médicos y hospitales que no siempre brindan atención basada en la evidencia en un sistema de pago por servicio que incentiva hacer más en lugar de menos.
Eliminar a las compañías de seguros de salud —por ejemplo, en un sistema de Medicare para todos— reduciría los costos administrativos y las ganancias. Sin embargo, los principales impulsores del aumento del gasto en salud —los precios hospitalarios, la atención médica que no siempre se basa en evidencia científica y los nuevos medicamentos y tecnologías médicas— persistirían. Alguna entidad debe determinar qué servicios de salud deben estar cubiertos y a qué precio. La pregunta es: ¿en quién podemos confiar para que lo haga de la manera más eficaz y justa?
Las opiniones de quienes implementan las políticas son cruciales para su correcta aplicación. En la provincia Noroeste de Sudáfrica, no se han realizado estudios sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente desde su introducción. Por lo tanto, este estudio exploró la implementación de dichas directrices en hospitales públicos seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda, desde la perspectiva de quienes las implementan.
Método
Este estudio empleó un diseño cualitativo exploratorio con muestreo intencional de líderes hospitalarios, enfermeros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y farmacéuticos, lo que resultó en un total de 23 grupos focales, distribuidos en tres hospitales participantes, con entre cuatro y siete participantes en cada grupo. El marco del triángulo de políticas (contexto, contenido, actores y proceso) guió el desarrollo de la guía de discusión de los grupos focales y sirvió de base para un análisis temático deductivo.
Resultados
Surgieron siete temas, incluyendo cuestiones contextuales que llevaron a la implementación de las directrices, incidentes comunes y factores contribuyentes, claridad del contenido de la política, conocimiento de los actores, claridad de roles, motivación y proceso de implementación. El contexto de la implementación de las directrices fue la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar el registro de datos y mitigar los posibles riesgos de litigio. Los principales factores que contribuyeron a los incidentes de seguridad del paciente fueron la respuesta de seguridad inadecuada, la escasez de personal y las limitaciones de recursos. El contenido de los procedimientos operativos estándar era claro, pero extenso. Las discrepancias entre la herramienta de notificación y los procedimientos operativos estándar complicaron el proceso de notificación. Las lagunas de conocimiento de los actores dificultaron la notificación precisa. Los gerentes carecían de estrategias efectivas para motivar a su personal de notificación, lo que impidió aún más la eficacia del sistema. Si bien la motivación intrínseca, basada en la responsabilidad profesional, impulsó algunas notificaciones, existían temores a las consecuencias. El proceso de notificación se consideró engorroso, y los mecanismos de retroalimentación insuficientes dejaron al personal inseguro sobre el valor de sus contribuciones.
Conclusión
Para mejorar la implementación de la notificación de incidentes de seguridad del paciente, es necesario un enfoque integral del sistema. Se debe mejorar el conocimiento de los profesionales y líderes sanitarios, explorar estrategias para motivar la notificación, crear entornos propicios para la misma, incluyendo la protección de quienes la realizan, y realizar mejoras tras cada deficiencia del sistema notificada para incentivar la notificación. Si la notificación tiene como objetivo el aprendizaje, se debe priorizar el anonimato. Los procesos de notificación deben simplificarse y considerar la tecnología disponible.
Fondo
A nivel mundial, la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente (ISP) se ha convertido en una crisis [ 1 ]. La evidencia indica que cada año ocurren 134 millones de ISP en hospitales ubicados en países de ingresos bajos y medianos (PIBM), lo que resulta en 2,6 millones de muertes [ 2 ]. Se reconoce que la notificación de ISP es un enfoque útil para fomentar el aprendizaje a partir de los incidentes e impulsar la mejora [ 3 , 4 ]. Sin embargo, existe poca investigación sobre cómo se implementan las políticas nacionales de ISP y cómo los implementadores comprenden y aplican estas políticas.
El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta el desarrollo de políticas nacionales que guíen la mejora de la seguridad del paciente [ 5 ]. En África, algunos países han establecido directrices políticas nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), lo que refleja un compromiso con la mejora de la seguridad del paciente y con los objetivos establecidos en el plan de acción mundial para la seguridad del paciente [ 6 ]. Sin embargo, el informe reciente sobre el plan de acción mundial para la seguridad del paciente no menciona la experiencia del país en la implementación de políticas nacionales de notificación de ISP [ 5 ]. Los estudios africanos sobre seguridad del paciente se han centrado principalmente en la cultura de seguridad del paciente [ 7 ], identificando desafíos transversales como el miedo a notificar [ 8 ], la cultura de culpabilización en respuesta a los incidentes notificados y la importancia del trabajo en equipo para apoyar la notificación [ 9 ]. Estos estudios no se centraron en analizar el proceso de implementación de políticas; los estudios sobre la implementación de directrices nacionales para la notificación de ISP podrían aportar lecciones compartidas a otros países que buscan una implementación similar. Los estudios empíricos que examinan la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI en Sudáfrica son escasos y se llevaron a cabo en las provincias de Gauteng y KwaZulu-Natal [ 10 , 11 , 12 , 13 ] ninguno en la provincia del Noroeste.
Sudáfrica cuenta con un sistema de salud de dos niveles, con centros de salud públicos y privados que atienden las necesidades sanitarias de la población. El 80 % de la población recibe servicios de salud en los centros públicos. Estos centros están dirigidos por el departamento nacional de políticas de salud, mientras que los centros privados siguen sus propias políticas [ 14 ]. El fortalecimiento de la implementación de políticas en el sector público beneficia al 80 % de la población que busca servicios en estos centros. La notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los centros públicos sigue un enfoque uniforme, de acuerdo con las directrices nacionales para la notificación de ISP, que se introdujeron por primera vez en 2017 y se revisaron en 2022 [ 15 ]. Estas directrices se desarrollaron a nivel nacional como una política que guía la notificación en todos los centros del sector público. Se espera que los gerentes de las unidades hospitalarias y los comités de seguridad del paciente contribuyan a la implementación traduciendo las directrices en procedimientos operativos estándar (POE) en sus respectivos centros de salud y supervisando la implementación, de la cual los proveedores de atención médica de primera línea son los principales responsables. Las directrices están diseñadas para proporcionar orientación sobre la presentación de informes y, lo que es más importante, sobre el aprendizaje a partir de los incidentes, más que para simplemente garantizar el cumplimiento de las normas de presentación de informes.
El principal problema y la brecha de investigación que llevaron a este estudio es que en los hospitales del sector público de Sudáfrica, aunque existen estas directrices, la notificación sigue siendo insuficiente, lo que limita el aprendizaje a partir de los incidentes y la mejora [ 15 ]. Además, la falta de aprendizaje a partir de los incidentes contribuye al aumento de los litigios médicos [ 16 ], lo que agota aún más los ya limitados recursos financieros del sector de la salud pública. Una auditoría nacional realizada por la Oficina de Cumplimiento de Normas de Salud (OHSC) en 2020 reveló que las instituciones de salud del sector público lograron solo el 35 % de la notificación de PSI [ 17 ]. El informe de la OHSC significó que existe una notificación insuficiente de PSI en los hospitales del sector público del país, incluida la provincia del Noroeste. El informe anual nacional de 2024 sobre PSI indicó una notificación insuficiente y una mala calidad de los datos, caracterizada por clasificaciones incorrectas de los incidentes [ 18 ]. La notificación insuficiente, en este caso, es un síntoma de una brecha en la implementación de políticas que vale la pena explorar, y los implementadores son la mejor fuente de evidencia sobre cómo se está llevando a cabo la implementación. Con el fin de aportar conocimientos para mejorar la implementación de las directrices nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los responsables de la implementación (líderes y proveedores de atención médica) sobre la aplicación de las directrices nacionales para la notificación de ISP en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste.
Métodos
Entorno de estudio
El estudio se llevó a cabo en el distrito Dr. KK, en la provincia Noroeste de Sudáfrica. El distrito Dr. KK es el centro económico de la parte sur de la provincia, y sus centros de salud suelen ser priorizados para iniciativas pioneras en el sector sanitario de la provincia Noroeste [ 19 ]. Esto significa que el Departamento Nacional de Salud confía en el distrito por su temprana adopción e implementación. Por ejemplo, el Departamento Provincial de Salud del Noroeste ha liderado un proyecto de franquicia social para la atención primaria de salud, una iniciativa gubernamental que actualmente se está implementando como programa piloto en este distrito [ 20 ]. Asimismo, la participación del distrito en el programa piloto del Sistema Nacional de Salud (NHI) respalda aún más su enfoque proactivo para mejorar los servicios sanitarios.
Este estudio incluyó un hospital terciario y dos hospitales secundarios para brindar una comprensión integral de las prácticas de notificación de PSI en este distrito. Los hospitales terciarios son fundamentales para tratamientos altamente especializados y atención multidisciplinaria, mientras que los hospitales secundarios brindan servicios especializados no disponibles en el nivel de atención primaria; se supone que un mayor porcentaje de los recursos de salud provinciales se asigna a los niveles de atención terciaria y secundaria [ 21 , 22 ]. Además, estos hospitales sirven como entornos de aprendizaje clínico para los estudiantes de ciencias de la salud de la Universidad del Noroeste (NWU), por lo que es fundamental apoyar las mejores prácticas y mejorar su competencia en seguridad del paciente.
Diseño del estudio
Se empleó un diseño cualitativo y exploratorio para analizar las opiniones de los implementadores (proveedores de atención médica y líderes del sector salud) sobre la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes de PSI en los hospitales del distrito de Dr. Kenneth Kaunda.
Marco conceptual
Este estudio se guió por un marco de triángulo de políticas (PTF), desarrollado por Walt y Gilson (1994), un modelo bien establecido para analizar las complejidades de la formulación e implementación de políticas de salud [ 23 ]. El PTF examina la política a través de cuatro dimensiones interconectadas: contexto, contenido, actores y proceso [ 23 ] y se ha aplicado ampliamente en diversos entornos de salud, demostrando su adaptabilidad y relevancia para la investigación sobre la implementación de políticas [ 24 , 25 ].
En este estudio, las directrices nacionales para la notificación de PSI se consideraron una política nacional que requería implementación en todos los centros de salud por parte de los actores políticos designados, a saber, los líderes hospitalarios y los proveedores de atención médica de primera línea. El PTF permitió una exploración integral de cómo se entendieron e implementaron las directrices dentro de los hospitales. La dimensión del contexto examinó la historia de la introducción de las directrices y los PSI comunes y sus factores contribuyentes. El contenido se centró en la claridad de las directrices, incluidos los procedimientos operativos estándar y las herramientas de notificación. Los actores se referían a las personas responsables de implementar la política, sus roles, responsabilidades, conocimientos, motivación y comportamiento reconocidos como determinantes del éxito de la implementación. La dimensión del proceso se centró en los pasos de la notificación, la gestión de la notificación, incluido el ciclo de retroalimentación. En consonancia con el objetivo del estudio, el PTF guió la exploración de las perspectivas de los implementadores en los cuatro dominios en la implementación de las directrices nacionales de PSI. La Figura 1 ilustra la adaptación del marco.
Figura 1
Marco de análisis de políticas, adaptado del marco del triángulo de políticas desarrollado por Walt y Gilson [ 23 ].
Población y muestreo
Se realizó un muestreo intencional de médicos, enfermeros profesionales, fisioterapeutas, farmacéuticos, terapeutas ocupacionales y líderes hospitalarios. Estos profesionales fueron seleccionados por su participación directa en la atención al paciente y en el liderazgo sanitario, desempeñando un papel fundamental en la implementación de las directrices de notificación de PSI. Dado que contábamos con tres centros participantes, en cada uno se llevaron a cabo grupos focales con líderes y profesionales sanitarios. Cada grupo focal estuvo compuesto por entre cuatro y siete participantes. Debido a las variaciones entre los grupos profesionales, no se alcanzó la saturación rápidamente; se experimentó en la penúltima discusión de cada centro y se añadió una discusión adicional para confirmarla. Se agrupó intencionalmente a los participantes con características comunes, como ser líderes del mismo centro o de la misma categoría profesional, con el fin de eliminar las barreras jerárquicas y fomentar perspectivas de diversas categorías profesionales. Se realizaron un total de ocho grupos focales en el Hospital A, ocho en el Hospital B y siete en el Hospital C, lo que resultó en 23 grupos focales durante el punto de saturación. En general, los implementadores de políticas participantes fueron gerentes operativos ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeras ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) en todos los hospitales participantes.
Instrumento de recolección de datos
Se elaboró una guía de entrevista semiestructurada para grupos focales (véase el archivo adicional 1 ) en inglés, basada en el marco del triángulo de políticas de Walt y Gilson [ 23 ]. Además de la sección sobre datos demográficos de los participantes, la guía incluía preguntas centradas en el contexto, los actores, el contenido y el proceso de implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. El equipo de investigación revisó la validez de contenido de la herramienta y la puso a prueba en un hospital de la provincia, que no se incluyó en el estudio. No se requirieron revisiones; se prestó especial atención al tiempo necesario para completar la discusión, la claridad de las preguntas formuladas y la gestión de la facilitación del grupo.
Recopilación de datos
Tras la aprobación ética y los permisos pertinentes, la recopilación de datos comenzó entre septiembre de 2023 y julio de 2024, utilizando grupos focales (GF) para obtener datos. Se garantizó que cada grupo focal estuviera compuesto por participantes de la misma categoría, por ejemplo, no mezclando subordinados con sus gerentes, para fomentar la libertad de expresión [ 26 ].
En cada sesión de recolección de datos, el investigador comenzó dando la bienvenida a los participantes, describiendo el propósito del estudio y enfatizando los principios éticos clave, incluyendo la confidencialidad, la participación voluntaria y el respeto por los diversos puntos de vista. Para mantener el anonimato, a cada participante se le asignó un código único. Se obtuvo el consentimiento para la entrevista y la grabación, y todos los participantes de los grupos focales firmaron un acuerdo de confidencialidad. Las discusiones de los grupos focales fueron dirigidas por SD utilizando una guía de entrevista semiestructurada, mientras que ST tomaba notas. Este enfoque garantizó la coherencia entre las sesiones a la vez que permitió flexibilidad para un diálogo natural. La pregunta inicial invitó a los participantes a compartir las PSI comunes en su centro, lo que condujo a discusiones sobre el contexto del desarrollo de la guía de PSI, la claridad del contenido, los roles de los actores, el conocimiento de la política, la motivación para informar y el proceso de implementación. Se realizaron un total de veintitrés (23) discusiones de grupos focales hasta que se alcanzó la saturación, cada una con una duración aproximada de 60 a 90 minutos. Cada discusión concluyó con un resumen de los puntos clave, que los participantes revisaron y confirmaron para verificar su exactitud; los hallazgos se compartieron con los participantes de cada hospital para su confirmación.
Análisis de datos
El primer autor transcribió los datos, y tanto SD como ST escucharon las grabaciones de audio y leyeron las transcripciones para validar la precisión de las transcripciones y corregir cualquier error de transcripción. Una vez completada la limpieza de datos, se realizó un análisis temático deductivo utilizando los pasos descritos por Braun, Clarke y Hayfield [ 27 ], en línea con el marco del triángulo de políticas. Por ejemplo, se realizó una codificación línea por línea, anotando pensamientos iniciales junto a cada línea para generar códigos iniciales. Los aspectos notables de los datos se codificaron sistemáticamente en todo el conjunto de datos. Un examen adicional de los subtemas implicó evaluar su coherencia con los extractos codificados y el conjunto de datos completo [ 28 ]. Se refinó el análisis posterior de los subtemas, se examinaron los matices de cada subtema y la narrativa general se alineó con el marco. Los investigadores discutieron los códigos hasta llegar a un acuerdo entre codificadores [ 29 ]. Los otros dos autores (AAA y NS) revisaron el análisis y confirmaron la precisión de los temas y subtemas presentados.
Integridad
Aplicamos los principios de confiabilidad de Lincoln y Guba [ 30 ]. La credibilidad se aseguró de múltiples maneras, incluida la triangulación de datos mediante la búsqueda de perspectivas de líderes y participantes de diversas categorías de profesionales de la salud. Que la recopilación y el análisis de datos fueran realizados tanto por SD como por ST contribuyó a una participación prolongada y a la triangulación de investigadores. La inclusión de participantes que han estado involucrados activamente en la implementación de las directrices de informes PSI proporcionó precisión de datos. Los hallazgos se compartieron inicialmente con los participantes de cada hospital para su confirmación, y posteriormente, dos reuniones de difusión para cada hospital incluyeron a más de 50 líderes hospitalarios y proveedores de atención médica de primera línea que también confirmaron la veracidad de los hallazgos. La confirmabilidad se logró mediante el uso de citas directas de los participantes, basando la narrativa de los hallazgos en lo que dijeron los participantes. Una descripción clara del objetivo de la investigación, el entorno del estudio y el contexto proporcionado contribuye a la transferibilidad. La alineación del objetivo de la investigación, la guía de entrevista y la claridad del enfoque de análisis de datos permite la confiabilidad .
Recomendaciones
Como se indica en la Tabla 1 , participaron 3 hospitales, denominados A, B y C, para mantener la confidencialidad. Un total de 123 participantes formaron parte del estudio. Entre los participantes se encontraban gerentes de operaciones ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeros ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) de todos los hospitales respectivos, siendo cada grupo entrevistado por separado. En general, los participantes eran predominantemente mujeres, de mediana edad, con amplia experiencia y con estudios de grado o diplomatura, lo que representa una mezcla diversa de categorías profesionales en los tres hospitales. La Tabla 2 presenta un resumen de los hallazgos, temas y subtemas de la investigación.
Tabla 1. Datos demográficos
Características
Hospital A (n=38)
Hospital B (n=47)
Hospital C (n=38)
Total (n=123)
Edad
Edad media
39
40
45
Género
Mujeres, n (%)
31(81,57)
42(89,36)
35 (92,10)
108 (87,80)
Masculino, n (%)
7(18,42)
5 (10,63)
3 (7,89)
15 (12,19)
Experiencia
0-5 años, n (%)
5 (13,15)
4 (8,51)
3 (7,89)
12 (9,75)
6-10 años, n (%)
18 (47,36)
20 (42,55)
11 (28,94)
49 (39,83)
11-15 años, n (%)
4 (10,52)
8 (17,02)
8 (21,05)
20 (16,26)
16-20 años, n (%)
4 (10,52)
6 (12,76)
4 (10,52)
14 (11,38)
>20 años, n (%)
7(18,42)
9 (19,14)
12 (31,57)
28 (22,76)
Nivel educativo
Diploma
9 (23,68)
18 (38,29)
14(36,84)
41 (33,33)
Grado
22(57,89)
23 (48,93)
17(44,73)
62 (50,40)
Posgrado
7(18,42)
4 (8,51)
7(18,42)
18 (14,63)
Máster/Doctorado
0(0)
2 (4,25)
0 (0)
2 (1,62)
Categorías de participantes
médicos
5 (13,15)
4 (8,51)
5 (13,15)
14 (11,38)
Gerentes de operaciones
5 (13,15)
5 (10,63)
11(28,94)
21 (17,07)
Comité de Seguridad del Paciente
4 (10,52)
6 (12,76)
0 (0)
10 (8,13)
Enfermeras profesionales
9 (23,68)
14 (29,78)
12(31,57)
35 (28,45)
farmacéuticos
6 (15,78)
9 (19,14)
6 (15,78)
21 (17,07)
Fisioterapeutas
4 (10,52)
4 (8,51)
4 (10,52)
12 (9,73)
Terapeutas ocupacionales
5 (13,15)
5 (10,63)
0(0)
10 (8,13)
Tabla 2 Resumen de los hallazgos: Temas y subtemas
Categoría del marco
Tema
Subtemas
Contexto
• Cuestiones contextuales que conducen a la implementación de directrices
• Estandarización de las prácticas de presentación de informes • Mejora del registro de datos • Aprender de los errores • Protección contra litigios
• Incidentes comunes y factores contribuyentes
• Incidentes identificados • Respuesta de seguridad inadecuada • Escasez de personal • Falta de recursos
Contenido
• Claridad del contenido de la política
• Claridad de las directrices de política nacional • Claridad de los procedimientos operativos estándar • Claridad en los formularios de informes
Actores
• Claridad de roles
• Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados • Funciones claras de los gerentes • No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes.
• Conocimientos de los actores
• Fortalezas y deficiencias en el conocimiento
• Motivación de los actores
• Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes.
Proceso
• El proceso de presentación de informes
• Introducción y adopción • Informes en formato manual • Presentación de informes en el sistema electrónico • Inicio del proceso de presentación de informes • Reacción del líder ante los incidentes reportados. • Presencia de formación • Comentarios sobre los informes
Contexto político
Los hallazgos relativos al contexto político se referían a los problemas que llevaron a la implementación de las directrices, los incidentes comunes y los factores que contribuyeron a ellos.
Cuestiones contextuales que dieron lugar a las directrices
Los participantes de los tres hospitales señalaron diversas presiones contextuales transversales que generaron la necesidad de directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Entre ellas se incluían la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar la documentación, facilitar el aprendizaje organizacional a partir de los errores y mitigar el riesgo médico-legal. Los participantes vincularon la implementación de la política con la falta de documentación fiable para notificar incidentes, lo que conlleva un aumento de los litigios.
Nos enfrentábamos a un aumento de los litigios , pero no teníamos registros claros de lo sucedido; necesitábamos un enfoque estandarizado para la notificación y gestión de los incidentes de seguridad del paciente. También necesitábamos crear una estructura de notificación , definir claramente qué se debía notificar y reducir la recurrencia de los incidentes aprendiendo de nuestros errores (Enfermera profesional, participante 01 – Hospital B ).
Los participantes describieron la implementación de las directrices como una forma de garantizar que los incidentes se documenten antes de que se conviertan en demandas legales, lo que refuerza la idea de que la documentación y la protección legal fueron las motivaciones detrás de la implementación de la política.
Yo diría que ellos [el Departamento Nacional de Salud] quieren asegurarse de que antes de que las cosas sucedan , no se conviertan en un problema mayor [en referencia a los litigios] para evitar que ocurran y aprender de los errores , (Jefe de unidad, Participante 03 – Hospital A )
Incidentes comunes y sus factores contribuyentes
Las caídas de pacientes, las úlceras por presión, las muertes maternas y las fugas fueron incidentes frecuentes en todos los hospitales participantes. Los participantes opinaron que los principales factores que contribuyeron a estos incidentes fueron la escasez de personal, la elevada carga de trabajo, la falta de recursos y las respuestas de seguridad inadecuadas. Por ejemplo, un fisioterapeuta describió cómo la falta de equipamiento adecuado contribuyó a las caídas de pacientes, lo que indica que los riesgos para la seguridad pueden estar presentes en el entorno físico de atención.
La razón por la que los pacientes se caen , en primer lugar , es que tenemos una demanda muy alta de sillas en nuestro hospital y no tenemos sillas adecuadas para que los pacientes se sienten; no tienen reposabrazos (Fisioterapeuta, Participante 01 – Hospital B ).
Del mismo modo, los médicos destacaron cómo las limitaciones de recursos interrumpen los procedimientos clínicos, demostrando cómo las interrupciones en el flujo de trabajo pueden aumentar el riesgo de eventos adversos.
…quieres insertar un drenaje IC , te faltan recursos para realizar el procedimiento , tampoco hay una enfermera que te prepare un carro , si olvidas algo tienes que quitarte los guantes, ir a buscar el objeto y volver para realizar el procedimiento (Médico, Participante 02 – Hospital C )
Las enfermeras describieron cómo la escasez de personal limitaba su capacidad para llevar a cabo medidas preventivas básicas, como cambiar de posición a los pacientes inmóviles, lo que contribuye a la aparición de úlceras por presión.
Los médicos prescriben cambios de posición a los pacientes , y como enfermeras sabemos que los pacientes postrados en cama y muy enfermos deben ser cambiados de posición cada dos o cuatro horas , pero debido al agotamiento , las enfermeras terminan sin cumplir las órdenes de los médicos por falta de personal (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital A ).
Algunos participantes hicieron comentarios sobre los factores que contribuyen a la fuga de pacientes, los cuales se deben a limitaciones en la seguridad institucional, destacando el papel de los sistemas organizativos en la configuración de los resultados de seguridad de los pacientes.
Si hubiera más personal , tal vez se habrían dado cuenta antes de que no iba a regresar. Y lo mismo ocurre con la seguridad , con las puertas que no se pueden cerrar desde afuera. Porque si no hubiera tenido la posibilidad de salir porque las puertas estaban cerradas a la hora prevista , o si la patrulla de seguridad hubiera vigilado quién estaba allí y qué hacía , entonces tal vez podríamos evitar que sucedieran cosas así . (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital A )
Contenido de la política
El contenido de la política hacía referencia a la información contenida en el documento de directrices nacionales, el procedimiento operativo estándar y el formulario de notificación manual.
Claridad en el contenido de la política
Claridad en la directriz de política nacional
Todos los profesionales sanitarios de los hospitales desconocían las directrices sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente, alegando falta de acceso a las mismas o la extensión de los documentos como motivos de su desconocimiento. Si bien los miembros del comité de seguridad del paciente conocían el contenido de la política, no mencionaron áreas específicas que pudieran mejorarse.
La política contiene mucha información que nos resulta difícil de comprender. Tiene muchísima información . No va directo al grano (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A).
Las directrices no están a nuestro alcance ; por lo tanto , no sé cómo clasificar un incidente como un incidente de seguridad del paciente o simplemente un problema rutinario (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital C ).
“Nunca he leído el documento de directrices; solo he leído el formulario de informe (Médico, Participante 02, Hospital B )
Claridad en el procedimiento operativo estándar
El procedimiento operativo estándar era bien conocido entre los profesionales sanitarios y el comité de seguridad del paciente en todos los hospitales participantes, excepto entre los médicos. Los participantes tenían opiniones diversas sobre el contenido del procedimiento. Los profesionales sanitarios de primera línea consideraron que el procedimiento era claro pero extenso, lo que redujo su interés o el tiempo disponible para leerlo.
El SOP es muy claro. Lo entendemos porque estamos muy familiarizados con los SOP. Nos indica qué es un PSI , cómo proceder y a quién reportar. Es muy sencillo. Nos resulta muy fácil de entender porque no es un documento extenso como el del Departamento Nacional de Salud ( Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A ).
No estoy familiarizado con los SOP , esos documentos son extensos , no hay tiempo para leerlos (Médico, Participante 03 – Hospital C ).
Claridad en los formularios de presentación de informes
Hubo opiniones diversas sobre la claridad de los formularios; algunos participantes consideraron que eran claros, mientras que otros reportaron falta de claridad en la clasificación de los PSI. Algunos participantes del hospital B informaron que los SOP y el formulario no coincidían. Las siguientes citas indican formularios de informes claros, clasificación poco clara y documentos que no coinciden.
“El formulario es claro por ahora. Nos llevó mucho tiempo familiarizarnos con él (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A )
“El formulario no es claro en cuanto a la clasificación de fuga , y a qué clasificación pertenece (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital C )
“El SOP y el formulario de informe no coinciden. Parece que nos están metiendo a la fuerza esas cosas de PSI en la cabeza y nos dan un SOP que debemos conocer y entender , pero no veo cómo puede ser claro (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B )
Roles, conocimientos y motivación de los actores
Nos centramos en las funciones, los conocimientos y la motivación de los actores en la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes del sector público.
Claridad de roles
Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados
El tema de los roles se refería a las funciones de los proveedores y líderes de atención médica. Todos los proveedores de atención médica tenían clara la jerarquía del flujo de información y las expectativas; sin embargo, esto no se estaba cumpliendo. Los participantes verbalizaron que existía una atención sesgada y una presión para reportar, que se enfatizaba en las enfermeras profesionales, y parecía que la notificación de incidentes era responsabilidad de la enfermera profesional, seguida por las demás categorías profesionales. La notificación de incidentes no se afirmó como un rol de todos, excluyendo la participación de categorías inferiores de enfermería, como enfermeras auxiliares o asistentes de enfermería, así como los guardias de seguridad, quienes tienen más probabilidades de presenciar incidentes debido a sus funciones. Las enfermeras profesionales verbalizaron que observaron que las expectativas sesgadas sobre ellas habían sido utilizadas por el resto del personal para sabotearlas.
Las citas que aparecen a continuación indican cómo los diferentes proveedores de atención médica esperaban que las enfermeras profesionales informaran o cómo optaron por no hacerlo, para que lo hiciera otra persona.
La mayoría de las veces , muchos incidentes son realmente registrados por el personal de enfermería , eso es lo que he notado , y al igual que con el informe de incidentes , hay muy poco que yo personalmente haya llenado de lo que me pidieron que llenara; fue principalmente en las notas del médico (Médico, Participante 01 – Hospital A ).
Los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y otros profesionales sanitarios suelen presenciar incidentes, pero generalmente no se responsabilizan de redactar los informes correspondientes; prefieren esperar a que el personal de enfermería se encargue de la elaboración de los informes formales.
Cuando ocurre un incidente en una sala que no es nuestra área específica , no siempre somos nosotros quienes debemos reportarlo. Cuando un paciente se cae de la cama en la sala por no estar sujeto , generalmente no somos nosotros quienes asumimos la responsabilidad de reportar el incidente (Terapeuta Ocupacional, Participante 04 – Hospital A ) .
Por lo general, los auxiliares de enfermería y los asistentes de enfermería no participan directamente en el proceso de notificación de incidentes. No se les permite completar los formularios de notificación de incidentes, aunque sean los primeros en presenciar el incidente. Su participación es más pasiva, actuando como testigos potenciales de los incidentes en lugar de participantes activos en el proceso de notificación. Un gerente explicó las razones por las que no se permite que los auxiliares de enfermería y los auxiliares de enfermería completen los formularios PSI:
Las categorías inferiores de enfermería no deben completar el formulario PSI. Recuerde que este es un documento de alta calificación. Podría ser objeto de un litigio. Por lo tanto , la información que se incluya en el informe PSI debe ser de calidad. Es decir , un auxiliar de enfermería (ENA) simplemente escribirá información incompleta , pero un enfermero profesional podrá elaborar un informe completo . (Jefe de Unidad, Participante 04 – Hospital C )
Funciones claras de los gerentes
En cuanto a las funciones de los gerentes, manifestaron que su rol era claro y lo describieron como la capacidad de enseñar sobre la notificación de incidentes, motivar la notificación y responder positivamente a los casos notificados.
Como gerente , mi función es garantizar que existan medidas para prevenir incidentes e investigarlos y escalarlos cuando ocurran (Jefe de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).
No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes.
Los gerentes confirmaron que no contaban con un enfoque estructurado para responder a los incidentes reportados, ni tampoco con un enfoque estructurado para motivar a sus subordinados a reportarlos. Esto contribuyó a reacciones inconsistentes ante los incidentes de seguridad del paciente, así como a las experiencias negativas de los profesionales de la salud al reportarlos.
No existen estrategias claras sobre cómo responder a los errores. No se imparte formación a los directivos sobre cómo debemos responder a los errores (Directores de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).
Conocimientos de los actores
Fortalezas y deficiencias en el conocimiento
Este subtema se centró en el conocimiento de los actores sobre la notificación de incidentes. Como se señaló en el segundo tema sobre su perspectiva respecto a la claridad del contenido, se evidenció su desconocimiento de las directrices y los procedimientos operativos estándar (POE), así como su familiaridad únicamente con el formulario de notificación. Las áreas específicas de los documentos que se comprendían menos eran la clasificación de incidentes según códigos de gravedad y el árbol de decisiones, que, cuando se conocen bien, permiten tomar decisiones precisas sobre si un error constituye un incidente de seguridad del paciente (ISP), lo que da lugar a la notificación.
El personal aún necesita la orientación de su gerente para informar adecuadamente. Uno de los desafíos es que existe un desafío de categorización y clasificación en los SAC [códigos de evaluación de gravedad] (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital C ).
Una de las preocupaciones era que, en ocasiones, la falta de conocimientos resultaba evidente entre los líderes.
En cuanto a las clasificaciones , todavía estoy tratando de entender qué incidente corresponde a cada categoría. No sabría decir si es de nivel dos o tres , ni en qué categoría se ubican. Todavía estoy tratando de diferenciar entre los distintos SAC (Gerente de Unidad, Participante 04 – Hospital A ).
Motivación de los actores
Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes.
En todos los hospitales participantes, los profesionales sanitarios manifestaron que su motivación para informar sobre incidentes y promover la denuncia se basaba principalmente en sus valores personales, pues sentían que no podrían dormir tranquilos si mantenían un incidente en secreto. Además, su sentido de responsabilidad profesional les servía de motivación y disuasión para evitar incidentes similares en el futuro.
Aunque nadie me haya visto tener el incidente , lo denunciaré igualmente porque no podré dormir por la noche . Prefiero denunciar problemas menores para mantener mi conciencia tranquila (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital B ).
Los participantes también mencionaron factores que los desmotivaban a reportar incidentes. Entre ellos, la falta de mejoras concretas tras los incidentes reportados y el temor a las consecuencias, especialmente porque el sistema electrónico envía la información a nivel nacional de inmediato. La mayoría de los participantes manifestaron que, por estas razones, no les interesaba reportar.
Llené cientos de PSI , pero no pasó nada. Los mismos PSI que llené hace tres años; todavía los estoy llenando hoy. Nada ha cambiado. Los mismos incidentes siguen ocurriendo. Entonces , uno pierde la motivación (Médico, Participante 02 – Hospital B).
A veces, la razón por la que un paciente se cae es por la calidad de la cama en la que duerme , la cama está rota , no hay cerradura , no hay presupuesto , no podemos conseguir una cama nueva , son este tipo de problemas los que hacen que uno no se moleste en informar (Médico, Participante 02 – Hospital C).
Otra cosa que nos asusta denunciar es enfrentar los desafíos , nos llevarán a una audiencia disciplinaria y perderemos nuestros trabajos (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital B ).
Proceso de políticas
Nos centramos en explorar el proceso de implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes de seguridad del paciente.
El proceso de presentación de informes
El proceso de elaboración de informes versaba sobre la introducción y la implementación efectiva de las directrices.
Introducción y adopción
En los hospitales A y B, los participantes manifestaron que las directrices se introdujeron como una instrucción coercitiva para informar sobre incidentes; de lo contrario, se enfrentarían a litigios. Se hizo demasiado hincapié en las consecuencias negativas de no informar, lo que relegó el aprendizaje a un segundo plano. Esto ha generado temor entre los profesionales sanitarios y ha añadido un motivo para no informar.
Cuando se introdujeron las directrices , se hizo hincapié en la necesidad de documentar la incidencia para evitar litigios . Incluso ahora, cuando los gerentes descubren que no se ha informado , lo primero que preguntan es por qué no se ha informado , si es que se quiere ir a la cárcel. Esto nos obliga a informar a tiempo antes de que se produzcan litigios (Enfermera profesional, participante 06 – Hospital A ).
Los fisioterapeutas manifestaron que solo se les presenta el formulario de notificación cuando se produce un incidente y que no se han comentado las directrices en sus departamentos.
Solo me presentaron el formulario de informe PSI una vez que tuve un incidente (Fisioterapeuta, Participante 03, Hospital B ).
Si bien existen expectativas claras sobre el proceso de denuncia, no se han realizado esfuerzos para crear un ambiente que fomente la presentación de informes.
Tenemos miedo de tener úlceras por presión en nuestras salas ; mi colega y yo ya hemos recibido una advertencia debido a que algunos pacientes desarrollan úlceras por presión. La advertencia proviene de la alta dirección… se llama gestión de consecuencias (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital A ).
Informes en formato manual
En los tres hospitales, la complejidad y la extensión del formulario se reportaron como limitaciones, y el personal sanitario a menudo omitía reportar incidentes. Muchos expresaron su frustración con el proceso, describiéndolo como largo y excesivamente complicado. En un entorno donde el tiempo es un recurso escaso, completar un formulario PSI se convierte en una carga adicional que compite con las prioridades inmediatas de atención al paciente.
Según se informa, la presentación de informes en formato manual es un proceso tedioso y que consume mucho tiempo.
El formulario es muy largo y complicado , ¿ sabe?, y estamos muy ocupados. Ahora bien , sentarse a rellenarlo es un problema. No tenemos tiempo para eso. No es algo que se pueda hacer en diez segundos. Se necesita tiempo para rellenar un formulario PSI , y tenemos muchos otros asuntos que atender , ¿sabe ? (Doctor, Participante 2 – Hospital B )
En los hospitales B y C, algunos participantes informaron que el formulario de reporte tenía espacio limitado, lo que restringía la información que podían proporcionar. Otros improvisaron adjuntando una página adicional para crear más espacio. Los participantes que observaron un espacio limitado para reportar comentaron lo siguiente:
Normalmente , el doctor escribe el formulario PSI en la cuenta 1 y yo escribo en la cuenta 2; el problema es que no hay suficiente espacio en el formulario de informe (Jefe de enfermería, Participante 03 – Hospital B ).
Informes en el sistema electrónico
Además de la cumplimentación manual de los formularios, es necesario incorporar los datos de estos formularios al sistema de informes electrónicos. Los participantes compartieron diversas experiencias con el sistema. En los hospitales B y C, indicaron que el sistema de informes electrónicos era fácil de usar y que la presencia de personal encargado de registrar la información de los formularios manuales resultaba útil; sin embargo, tuvieron problemas con la red y las contraseñas.
El desafío radica en cómo logramos capturar la información; dependemos de la red. A veces las contraseñas caducan , es necesario capturar la información , por lo que de alguna manera se produce una interrupción en la generación de informes (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital B ).
Completamos el formulario y hay una captura de datos que registra la información en el sistema , lo cual es muy útil (Enfermera profesional, participante 04 – Hospital C).
En el hospital A, los participantes informaron que la notificación se realiza principalmente de forma manual, y que solo un miembro del personal está autorizado para ingresar datos en el sistema. Los responsables de la seguridad del paciente indicaron que, si bien el sistema era integral, las limitaciones de recursos a menudo dificultaban su eficacia.
Completamos el PSI a mano. Solo tenemos un lugar donde pueden capturarlo en línea , y solo el gerente de control de calidad tiene una contraseña para acceder al sistema de informes electrónicos (Gerente de Unidad, Participante 03 – Hospital A ).
Inicio del proceso de presentación de informes
En los hospitales B y C, los médicos manifestaron que solo informaban cuando un superior se lo solicitaba, y que la notificación no era voluntaria. La mayoría de los profesionales sanitarios indicaron que se sentían más cómodos registrando un incidente en sus historias clínicas que en los formularios PSI y el sistema electrónico. Esto se debe a que temen exponerse a nivel nacional, ya que estos informes se envían automáticamente a nivel nacional, en lugar de registrarse a nivel hospitalario.
Si los consultores creen que algo pudo haber salido mal en el manejo de un paciente , dirán : «Doctor… , por favor, complete un formulario PSI para este caso». Entonces, le entregarán un formulario , su superior le dará otro , y usted lo completará. Esto conlleva una falta de motivación. Si su consultor no le pide que complete un PSI , no lo hará. Y entonces esto se vuelve dependiente del consultor (Doctor, Participante 02 – Hospital B ).
Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas manifestaron que su falta de claridad sobre qué incidentes debían reportar provocó que varios sucesos no se reportaran fuera de su departamento, sobre todo porque no se espera que los reporten.
Siento que hay ocasiones en que ocurren incidentes y nadie se responsabiliza porque creen que el paciente simplemente se cayó. No , yo no estaba a cargo de este paciente (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital A ).
Los farmacéuticos de todos los hospitales informaron tener su propio procedimiento interno para reportar incidentes menores. Esto se debe a que han experimentado varios incidentes relacionados con errores de prescripción entre ellos y los médicos, y prefieren resolverlos de inmediato en lugar de reportarlos. Mencionaron que utilizan estos incidentes como lecciones internas entre los farmacéuticos. Si bien esto puede parecer una buena práctica, se desconoce cuántos de estos incidentes son realmente menores.
No reportamos errores al sistema nacional; tenemos nuestro propio sistema interno de reporte. Contamos con un archivo de intervención farmacológica en nuestras secciones de pacientes ambulatorios y hospitalizados dentro de la farmacia. Todos los farmacéuticos conocen este archivo , por lo que si detectan errores menores de medicación , normalmente los registramos allí. Realizamos una recopilación mensual de todos los formularios y errores y los presentamos en la reunión trimestral del PTC (Farmacéutico, Participante 06 – Hospital B ).
Entre los participantes, especialmente enfermeros y médicos, se observó una preferencia recurrente por utilizar las notas del profesional sanitario en lugar del sistema nacional de informes. Los participantes señalaron que las notas del profesional son más accesibles, familiares, seguras y fáciles de integrar en su flujo de trabajo en comparación con el sistema nacional, que puede considerarse más complejo o menos intuitivo.
Me siento cómoda escribiendo en las notas de enfermería , no en el formulario de incidentes (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital B ) ” .
Reacción del líder ante los incidentes reportados
En los hospitales B y C, muy pocos participantes mencionaron una reacción positiva de sus supervisores al reportar un incidente. Algunas experiencias destacadas fueron cuando presenciaron a un superior reportando un incidente o cuando recibieron apoyo de un superior durante el proceso de reporte.
He recibido apoyo de la jefa de la unidad , ella me mostró cómo completar los formularios PSI (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital C ).
Me siento muy cómodo gracias a la reacción de mis superiores ante los errores. Mi superior encuentra la manera de convertir el error en una experiencia de aprendizaje y analiza cómo abordarlo la próxima vez (Médico, Participante 01 – Hospital B ).
La mayoría de los participantes, especialmente enfermeros y médicos, informaron haber sido víctimas de represalias y amenazas al denunciar incidentes de seguridad pública, lo que posteriormente les provocó pensamientos suicidas y absentismo laboral. Expresaron que denunciar estos incidentes se convirtió en un riesgo para su reputación profesional, en lugar de ser una herramienta de aprendizaje.
He experimentado confrontaciones negativas por parte de colegas , cuando detectaron un error que yo había pasado por alto , y aunque es bueno saberlo para aprender , existe un enfoque de culpabilización entre nosotros (Doctor, Participante 02 – Hospital C ).
Incluso otras personas tienen tanto miedo de denunciar incidentes porque temen ser víctimas (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).
Capacitación sobre la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Los participantes manifestaron que la capacitación sobre informes de PSI se había centrado principalmente en el personal de enfermería, y que era insuficiente y discontinua, sin tener en cuenta la alta rotación de personal, lo que generaba incertidumbre sobre si los profesionales sanitarios en ejercicio eran los que habían recibido la formación previa. Los médicos, por su parte, indicaron que los horarios de capacitación no les resultaban convenientes y que, debido a sus prioridades laborales y a la escasez de personal, a menudo no podían asistir a la formación presencial que se imparte durante el día.
No se produce un aprendizaje de calidad con la lectura rutinaria del SOP , a pesar de la repetición de la lectura. La repetición genera aburrimiento (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B ).
Estamos demasiado ocupados con el trabajo. Si esperan que dediquemos tiempo durante nuestro horario laboral a la capacitación , no va a suceder. Si quieren ofrecernos capacitación , debe realizarse fuera del horario laboral (Médico, Participante 02 – Hospital B ).
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales informaron que la capacitación parecía estar desproporcionadamente centrada en las enfermeras.
Sé que el equipo de calidad va a las salas para enseñar a las enfermeras sobre todas las nuevas actualizaciones, pero nunca viene a los paramédicos ni a los pacientes ambulatorios para impartir formación sobre las directrices nacionales y los cambios que se han realizado (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital B ).
Varios profesionales sanitarios mencionaron que, a pesar de la existencia de programas de formación, el contenido solía ser demasiado básico o no se adaptaba a las necesidades específicas de sus funciones. Enfermeros y farmacéuticos informaron de que las sesiones de formación suelen ser improvisadas e inconsistentes entre los distintos turnos y departamentos.
Se ofrece capacitación sobre los SOP , pero la capacitación sobre las políticas nacionales es mínima (Farmacéutico, Participante 03 – Hospital A ).
Falta de retroalimentación sobre los incidentes reportados.
Los participantes manifestaron su preocupación por la insuficiente retroalimentación sobre los casos reportados, lo que impidió que se aprendiera de estos incidentes. Esta falta de resolución afectó la confianza en el sistema y el valor percibido de la denuncia.
Cuando rellenamos los PSI y los enviamos , rara vez recibimos comentarios o información sobre lo que sucede después. Hay algunos casos que llegan al PSG (grupo de seguridad del paciente) , pero a estos grupos suelen asistir médicos de mayor jerarquía. Así que , desde la perspectiva de un médico residente , parece que lo único que hacemos es rellenar el formulario. No hay mucha motivación para rellenarlos porque ni siquiera sabemos qué sucede con ellos ni si aportan algún beneficio (Médico, Participante 02 – Hospital B ) .
Siento que no tiene sentido que denuncie algo , y sin embargo no recibo respuesta de las personas que me exigen que lo denuncie , que no vuelvan a darnos su opinión realmente me desanima (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).
Discusión
Este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los implementadores sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste de Sudáfrica, guiados por un marco de políticas basado en el contexto, el contenido, los actores y el proceso. El uso de la herramienta del triángulo de políticas demostró la interacción de los actores con el contenido, y cómo el conocimiento, la motivación, la claridad de roles y la experiencia de los actores facilitaron o limitaron la implementación. Los hallazgos también demostraron cómo la perspectiva de los actores sobre el contexto y sus procesos de implementación experimentados facilitaron o dificultaron la notificación de los ISP. Si bien los dominios del marco del triángulo de políticas están interrelacionados, a continuación se discuten las perspectivas de los implementadores sobre cada dominio del triángulo de políticas y se destacan los facilitadores, las brechas y las oportunidades perdidas para la implementación de políticas, en consonancia con la literatura.
El contexto político
Según Moat, Lavis [ 31 ], comprender el contexto en el que se implementa una política a menudo proporciona lecciones cruciales para mejorar la implementación y aumenta la aceptación de los implementadores [ 32 ]. La perspectiva positiva de los implementadores sobre la necesidad de contar con las directrices para la notificación de PSI es una fortaleza y un facilitador para la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. Demuestra la alineación de los implementadores con la visión del creador de políticas y tenía como objetivo facilitar la aceptación y la notificación. Una preocupación importante fue su énfasis excesivo en la autoprotección contra litigios en lugar del aprendizaje, como razón para la implementación de las directrices. Dentro del dominio del contexto, es evidente que los hospitales tenían una cultura continua de mantener sin atención los riesgos identificados desde hace mucho tiempo, como una escasez continua de personal, falta de recursos, falla en el manejo de los contribuyentes a caídas de pacientes y fugas, lo que ha creado una cultura de desesperación entre los implementadores de políticas. Los hallazgos abogan por la necesidad de aplicar un enfoque de pensamiento sistémico en el manejo de los riesgos identificados para la seguridad del paciente, incluida la prevención de riesgos ya identificados, para fomentar la notificación [ 33 ]. Una importante oportunidad perdida reside en el uso de los datos sobre incidentes comunes en estos hospitales para solicitar recursos, ya que tales acciones podrían generar confianza entre los responsables de la implementación y fomentar la notificación de incidentes. Las tendencias de los incidentes comunes también podrían utilizarse para capacitar al personal clínico y no clínico (guardias de seguridad) sobre su función en la seguridad del paciente, permitiéndoles acceder a la plataforma en línea para notificar incidentes directamente y que se responsabilicen del proceso de notificación.
El contenido de la política
El contenido claro de la política es un facilitador y el principal mecanismo de comunicación del responsable de la política sobre cómo se pretende implementar la política. La falta de claridad en el contenido de la política impide la implementación [ 34 , 35 ]. Si bien es encomiable que los implementadores percibieran los SOP y las herramientas de informes como claros, su claridad no se tradujo en su comprensión del proceso de informes, lo que podría significar que los implementadores carecían de motivación para el autoempoderamiento utilizando los SOP y las herramientas de informes claros disponibles. La perspectiva de la falta de alineación entre las herramientas de informes y los procedimientos operativos estándar es una oportunidad para que los hospitales participantes revisen estos documentos, guiando la notificación de PSI en sus hospitales. Un contribuyente importante a tales brechas es la inclusión insuficiente de los implementadores de políticas en la fase de desarrollo de políticas, lo que lleva a que un proceso de desarrollo de políticas se complete con una mínima aportación de los implementadores [ 36 , 37 ]. Se han observado brechas similares en Indonesia y Sudáfrica [ 10 , 38 ]. En Jordania, la claridad limitada de los documentos de políticas también condujo a informes de incidentes inconsistentes [ 39 ]. Se desaconseja el uso de documentos extensos en el desarrollo de políticas, ya que dificultan la comprensión, como se observa en estudios realizados en el Reino Unido y Australia, donde los protocolos detallados redujeron la participación de los usuarios [ 40 ]. En su lugar, se recomiendan resúmenes concisos junto con procedimientos operativos estándar (POE) completos para mejorar la usabilidad [ 41 ]. Dado que la implementación de políticas es un proceso iterativo, es importante que los líderes de los hospitales evalúen continuamente la usabilidad de los documentos que guían la presentación de informes de seguridad del paciente (SSP); sus comentarios servirán para actualizar los documentos y la capacitación, con el fin de mejorar la claridad.
Roles , conocimientos y motivación de los actores
Para una implementación exitosa de políticas, la claridad del contenido de la política, los roles de los actores, el conocimiento y la motivación, y el proceso de implementación son clave [ 23 , 42 ]. La claridad de roles facilita la acción en la implementación de políticas, determina quién actúa sobre la política, la motivación influye en los esfuerzos para implementar o la resistencia, y el conocimiento determina la capacidad para implementar [ 43 ]. La cultura de transferir las responsabilidades de reporte a las enfermeras profesionales, junto con varios desmotivadores para reportar, tales como la reacción punitiva a los errores reportados, la falta de retroalimentación y acción después del reporte, y la falta de conocimiento reportada sobre reportar, así como las consecuencias negativas previas de errores reportados, son todas barreras fuertes para reportar. A menos que se aborden estas barreras, el reporte de incidentes no mejorará en estas instalaciones. Crear una cultura de reporte que enfatice el rol de todos en el reporte permitirá mejorar el reporte [ 44 ]. Se han reportado desafíos similares en Sudáfrica, Singapur y Uganda, donde la ambigüedad de roles y el miedo a las consecuencias obstaculizaron el reporte de incidentes [ 45 , 46 , 47 ]. Los modelos de responsabilidad compartida, en cambio, han mejorado la notificación en otros contextos [ 48 ]. Se ha demostrado que la capacitación en seguridad del paciente mejora el conocimiento en todas las categorías profesionales [ 49 ], lo que sugiere que la capacitación estandarizada podría abordar estas brechas. Nuestro estudio reveló oportunidades perdidas para empoderar a los gerentes en la creación de una cultura que apoye la notificación de incidentes, lo que podría incluir la creación de equipos multidisciplinarios para mejorar la confianza entre los equipos, permitiendo así entornos de apoyo. Es evidente a partir de nuestros hallazgos que los líderes necesitan cultivar una nueva cultura que redefina el propósito de la notificación de incidentes como aprendizaje en lugar de cumplimiento de la implementación de políticas. Hay oportunidades para aprovechar los valores positivos ya existentes que algunos implementadores verbalizaron que no podrían vivir sin la notificación. Se podría diseñar un sistema para recompensar la notificación, para influir en un cambio de mentalidad de que el equipo que más informa no es un equipo de bajo rendimiento, sino un equipo vigilante. Hay oportunidades para informar sobre cuasi accidentes en lugar de incidentes graves para que los equipos se acostumbren a informar y aprender de los incidentes reportados. Uno de los informes fundamentales en la ciencia de la seguridad del paciente registra que errar es humano [ 50 ], y que los errores médicos son el resultado de múltiples factores, más que de un solo factor humano. Esta es la mentalidad que abogará por una cultura de notificación positiva, al tiempo que apoya la práctica profesional. Las respuestas punitivas a los errores son enfoques obsoletos y se confirma a nivel mundial que desalientan la notificación y el aprendizaje [ 2 , 51] .], mientras que las organizaciones con culturas no punitivas han mitigado el miedo y promovido la notificación centrada en el sistema [ 48 , 52 ]. Un enfoque más convincente para el cambio de cultura es el modelado de roles de los enfoques no punitivos y la vulnerabilidad de los superiores sobre sus propios errores, lo que podría fomentar una cultura de transparencia. Una oportunidad perdida en estos hospitales participantes es la falta de participación con los recursos existentes; los proveedores de atención médica indican la existencia de políticas y SOP en sus instalaciones, pero con seguridad desconocían su contenido. Además, ninguno de los implementadores mencionó su participación en el curso en línea existente del NDoH sobre notificación de incidentes [ 53 ]. Los gerentes podrían alentar a todos los miembros del personal a realizar la capacitación en línea en su propio tiempo y presentar un comprobante de capacitación, lo que podría estar alineado con su gestión del desempeño. Este enfoque podría garantizar que todos estén empoderados para la notificación de incidentes. La formación integral, multidisciplinaria y práctica, combinada con la integración de técnicas interactivas y la inclusión temprana en los planes de estudio profesionales de pregrado y en el desarrollo profesional continuo, puede mejorar la participación y la competencia en la elaboración de informes [ 54 , 55 , 56 ].
Proceso de políticas
Se recomienda un proceso de implementación claro y fácil de ejecutar para una implementación exitosa de la política, sin importar cuán buena sea la política, si falla en la implementación, debe revisarse [ 57 ]. La aceptación de los implementadores depende en gran medida de cómo se les presentó la política [ 57 ], y en este caso, la forma en que se les presentó el proceso de informes parece haber contribuido negativamente, ya que verbalizaron que fueron coaccionados para informar. Esto es otra evidencia de que existe una necesidad de un cambio cultural con respecto al propósito declarado de los informes. El esfuerzo redundante y duplicado en los informes manuales y electrónicos no está permitiendo la realización de esta implementación de la política, en medio de la escasez de personal, se debe desalentar la presentación de informes en formularios manuales y electrónicos; un nuevo sistema que permita informar desde teléfonos móviles en cualquier lugar facilitará el proceso de informes. Existe una necesidad urgente de desalentar los informes internos exclusivos de los departamentos de farmacia, lo que podría limitar el aprendizaje de los incidentes y que también fomenta los registros ocultos, todos sus informes internos podrían informarse en línea y reflejarse a nivel nacional como cuasi accidentes. Dichos registros podrían usarse para definir las necesidades de capacitación y también como referencia para felicitar a los equipos que evitaron un número de cuasi accidentes. Los informes internos que se producen en los departamentos de farmacia también son un indicador de una cultura de miedo a informar. Los facilitadores del proceso de informes son una cultura organizacional de apoyo, que se ha promulgado intencionalmente en leyes que fomentan la protección de los informantes, fomentan los informes anónimos, priorizan el aprendizaje a partir de los informes, enfoques de informes fluidos, con énfasis en la comunicación de retroalimentación en tiempo real sobre los resultados de los riesgos identificados [ 58 ]. Una inversión en una cultura organizacional positiva fomentará los informes voluntarios, sin que sean iniciados por los gerentes [ 58 , 59 ]. El fortalecimiento de la infraestructura de tecnología de la información para mejorar los informes electrónicos, junto con la capacitación del personal y el establecimiento de un entorno psicológicamente seguro para los informes ha demostrado mitigar las barreras para informar [ 60 ]. La retroalimentación oportuna y constructiva es fundamental para mantener el compromiso y mejorar la cultura de informes [ 61 , 62 ], y lo más importante es que los gerentes deben estar empoderados para aplicar una cultura justa en respuesta a los incidentes informados.
El principal problema que motivó este estudio fue la brecha observada en la implementación de las directrices nacionales sobre informes de incidentes de seguridad pública (PSI), evidenciada por informes insuficientes y la falta de aprendizaje a partir de los incidentes. El uso del Marco de Transformación de Políticas (PTF) permitió identificar brechas relacionadas con el contexto, el contenido, la claridad del rol de los actores, el conocimiento y la motivación, incluidos los procesos de presentación de informes. Se identificaron posibles limitaciones, facilitadores y oportunidades perdidas que podrían aprovecharse para reducir la brecha en la implementación de la política. Varios problemas, como la respuesta punitiva a los errores, los factores que desmotivan la presentación de informes, los contribuyentes a los errores y los incidentes comunes, son experiencias universales; sin embargo, la naturaleza de los incidentes, como la fuga, la falta de afirmación de que la presentación de informes es responsabilidad de todos y la interpretación errónea del motivo de la política como un mecanismo de protección contra litigios en lugar de con fines de aprendizaje, son más particulares del contexto sudafricano. Una lección clave de este estudio sobre la implementación de políticas es la interconexión de los dominios del PTF en la implementación de las directrices de informes de PSI, lo que requiere que los implementadores fortalezcan el contexto de la política, especialmente el motivo, la claridad del contenido, el conocimiento de los actores, la claridad del rol, la motivación y los procesos, para mejorar la implementación.
Limitaciones y fortalezas
Este estudio cualitativo examinó tres hospitales en la provincia Noroeste de Sudáfrica. Si bien los hallazgos no pueden generalizarse, las conclusiones son aplicables a otros entornos con recursos limitados. El uso de grupos focales podría introducir un sesgo de deseabilidad social cuando los participantes responden en presencia de sus colegas; sin embargo, la inclusión de diversos grupos de profesionales y líderes pudo haber contrarrestado esta limitación. El uso de grupos focales presentó varias ventajas, como proporcionar información detallada y profunda sobre las experiencias y perspectivas de los participantes. El marco de implementación de políticas ofreció un enfoque sistemático e integral para analizar la implementación. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en la provincia Noroeste de Sudáfrica que analiza la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Los hallazgos de este estudio se han difundido en todos los hospitales participantes, y algunas recomendaciones ya se han implementado en ellos, gracias al apoyo del equipo de investigación. Las discusiones de difusión crearon una oportunidad para fortalecer la seguridad del paciente en el distrito.
Conclusión
Para mejorar la implementación del PSI, es crucial un enfoque integral que incluya la capacitación de proveedores, la motivación para informar, la creación de entornos seguros, la protección de los denunciantes y la mejora continua del sistema. El énfasis debe estar en la presentación anónima para fomentar el aprendizaje, y los procedimientos de informes deben ser claros y simplificados, utilizando la tecnología disponible.
Este trabajo examina, desde una perspectiva integral de seguridad del paciente, el debate entre la utilización de habitaciones hospitalarias individuales y habitaciones compartidas, una discusión que ha adquirido creciente relevancia en los sistemas de salud contemporáneos por sus implicancias clínicas, organizacionales, económicas y humanas. A partir de una investigación impulsada por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido en colaboración con Arup, el texto analiza críticamente si un tipo de habitación ofrece ventajas sustantivas sobre el otro en relación con eventos adversos tales como caídas, errores de medicación, infecciones asociadas a la atención sanitaria y otros daños potenciales durante la internación. El estudio parte de la premisa de que la seguridad del paciente no depende exclusivamente de una decisión arquitectónica aislada, sino de la interacción compleja entre diseño físico, dinámica asistencial, organización del trabajo, gestión operativa, percepción de pacientes y profesionales, y condiciones contextuales del entorno hospitalario. Sobre esta base, la investigación adopta un enfoque multimétodo que combina revisión bibliográfica, consulta a especialistas en diseño, construcción, limpieza y restauración, y trabajo de campo en un hospital del NHS con presencia simultánea de habitaciones individuales y compartidas, incorporando tanto la voz del personal como la de los pacientes. Los hallazgos muestran que las habitaciones individuales presentan ventajas significativas en aspectos vinculados con la reducción de infecciones cruzadas, la disminución de errores de medicación, la mejora de la privacidad, la dignidad y, en ciertos casos, el bienestar subjetivo y la recuperación del paciente; sin embargo, también revelan limitaciones relevantes, especialmente en términos de observación clínica, monitoreo informal entre pacientes y posibles efectos de aislamiento social. En contraste, las habitaciones compartidas parecen ofrecer beneficios asociados a una mayor visibilidad, contención social y percepción de seguridad para determinados grupos de pacientes, en particular personas mayores, aunque pueden incrementar distracciones, riesgos de confusión y exposición a contagios. En consecuencia, el artículo concluye que no existe una respuesta única, universal ni definitiva respecto de cuál configuración es intrínsecamente superior, y que la relación entre tipo de habitación y seguridad del paciente está mediada por múltiples variables moderadoras, como el tamaño del espacio, la localización de las estaciones de enfermería, la disponibilidad de almacenamiento, la flexibilidad del diseño y la calidad de la gestión institucional. Asimismo, se destaca la insuficiencia de evidencia empírica rigurosa y contextualizada, especialmente en el ámbito británico y europeo, así como la falta de sistemas de registro que permitan comparar resultados por tipo de habitación de manera robusta. Desde una perspectiva estratégica, el texto sostiene que la planificación hospitalaria futura debería evitar soluciones dogmáticas y favorecer modelos mixtos, adaptables y centrados en la elección informada del paciente, reconociendo que la seguridad asistencial surge de un equilibrio entre control clínico, bienestar, eficiencia operativa y respuesta a necesidades diversas. En definitiva, la investigación propone desplazar el foco desde una oposición simplificada entre habitación individual y compartida hacia una comprensión más amplia del entorno asistencial como sistema, donde el diseño físico debe articularse con prácticas organizacionales, evidencia empírica y criterios de humanización para optimizar de manera sostenible la seguridad del paciente.
La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido y Arup han colaborado para investigar la relación entre la seguridad del paciente y la provisión de habitaciones individuales y compartidas.
Kate Fairhall, BSc (Hons), MSc; Laura Bache, BSc (Hons), MSc, MPhil; Peter Dodd, MBA, MAPM; Patricia Young
El tema de las habitaciones individuales versus las compartidas ha sido objeto de mucho debate en las últimas décadas. Es un debate que ha sido de interés tanto nacional como internacional y, cada vez más, estamos viendo una tendencia general hacia la provisión de habitaciones individuales 1 . En consonancia con esto, el NHS ha aconsejado recientemente que, en el Reino Unido, entre el 50 y el 100 % de todas las habitaciones de pacientes deberían ser de ocupación individual en los hospitales de nueva construcción 2 .
Claramente hay una serie de motivaciones principales para este cambio, incluida la necesidad de identificar la distribución más rentable, controlar las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) y satisfacer las expectativas de los pacientes y los requisitos legislativos 1 . A pesar de este claro cambio hacia las habitaciones individuales, continúa el debate sobre si las habitaciones hospitalarias con varias camas o con una sola ofrecen mayores ventajas para la seguridad del paciente. Esta es una cuestión clave, ya que tiene implicaciones para todos los actores del sector sanitario. El tipo de habitación puede afectar al coste, el funcionamiento y el diseño del entorno hospitalario y, en última instancia, a la seguridad en la prestación de la atención sanitaria.
El debate sobre la provisión de habitaciones y la salud y el bienestar del paciente se remonta a décadas atrás. Arup republicó recientemente un documento titulado » A Scandalous Impromptu» , escrito originalmente en 1976 por Evan JR Burrough³ , que es esencialmente un estudio de viabilidad de 1976 que refleja los argumentos que se plantean de nuevo más de 30 años después. Presenta argumentos contundentes en contra de las salas con varias camas y defiende que los pacientes que ya están enfermos y sufren las consecuencias de su enfermedad preexistente no deberían tener que soportar entornos ruidosos, abarrotados e impersonales. Una cita del artículo dice: “Es costumbre que un caballo enfermo sea aislado en un establo, un cordero huérfano en la cocina, un perro enfermo a veces en la mejor habitación, pero nuestros pacientes son colocados en grandes dormitorios y obligados a adaptarse para soportar, a veces por primera vez, una vida intensamente pública con muchas incomodidades, que ahora son esenciales para el tratamiento experimental”.³ Esta
cita era de Sir Rupert Vaughn Hudson, quien, en 1960, abogaba por habitaciones individuales para combatir las infecciones, pero también escribía desde un punto de vista humanitario, para brindar a todos lo que solo los ricos o los asegurados podían permitirse. Por lo tanto, se plantea la pregunta de por qué este debate continúa hoy y por qué la opinión general parece inclinarse a favor de las habitaciones individuales.
De interés y relevancia más específicos para este artículo: ¿qué tipo de habitación es realmente mejor para la seguridad del paciente?
Enfoque de la investigación Para abordar estas cuestiones, la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) encargó a Arup que colaborara con ella en la realización de diversas actividades de investigación para examinar y ampliar la base de evidencia actual relacionada con el debate sobre habitaciones individuales frente a habitaciones compartidas.
El objetivo de esta investigación fue, en primer lugar, partir de un trabajo previo realizado por Arup⁴ , que examinó los desafíos y las suposiciones negativas en torno a las habitaciones individuales de hospital, centrándose específicamente en las implicaciones del tipo de habitación en la seguridad del paciente. Esta investigación también pretendía explorar la literatura y la base de evidencia existentes sobre este tema. La seguridad del paciente, para los fines de esta investigación, se definió como: «Incidentes de resbalones, tropiezos y caídas de pacientes; ocurrencias de errores de medicación cometidos por el personal del hospital; tasas de infección entre pacientes con evidencia de su relación con el tipo de ocupación de la habitación; o cualquier otro daño que surja durante la estancia hospitalaria de un paciente». 5,6
Además de centrarse en la seguridad del paciente como medida de resultado, esta investigación tuvo como objetivo considerar el contexto más amplio, que es pertinente a la relación entre el tipo de habitación y la seguridad del paciente. Esto se hizo para proporcionar una comprensión holística e incluyó factores como el costo, el diseño y la construcción, la limpieza y el mantenimiento. La investigación también se esforzó por recopilar datos sobre los problemas relacionados con la seguridad del paciente de varios actores involucrados en la prestación clínica y administrativa de la atención médica, el diseño, la construcción y las operaciones de las instalaciones de atención médica y los propios pacientes. Por lo tanto, incluyó a los siguientes actores: arquitectos, diseñadores y especialistas en construcción; especialistas en limpieza y restauración; personal clínico, administrativo y operativo dentro del entorno hospitalario; y pacientes.
Si bien esta lista puede no ser exhaustiva, adopta un enfoque novedoso al explorar una sección transversal de las perspectivas de los actores y permite establecer comparaciones entre estos grupos de actores.
Durante un período de tres meses, la NPSA y Arup trabajaron en colaboración y llevaron a cabo la investigación utilizando un enfoque multimétodo en tres etapas clave (ver Figura 1). La primera fase consistió en una revisión bibliográfica para examinar la evidencia actual sobre las habitaciones individuales frente a las habitaciones compartidas y la seguridad del paciente. Esto incluyó una revisión de la literatura publicada desde el informe de Arup de 2007 para asegurar la inclusión de la bibliografía más relevante y actualizada, y evitar repeticiones.
La segunda fase consistió en conversaciones con especialistas en diseño y construcción de hospitales, así como en limpieza y restauración, para conocer sus opiniones sobre el tema y explorar algunos aspectos prácticos relacionados con el tipo de habitación y la seguridad del paciente. Estas conversaciones se llevaron a cabo mediante entrevistas telefónicas y un taller.
La tercera fase comprendió una investigación realizada en un fideicomiso de la Fundación del NHS, con una buena proporción de salas de camas individuales y compartidas, para determinar las percepciones del personal y los pacientes y obtener datos de un contexto de atención médica aguda.
Esta fase de la investigación incluyó una serie de talleres con una muestra representativa del personal, incluidos gerentes, médicos, personal de enfermería y personal de mantenimiento, para comprender la variedad de perspectivas y diferencias de opinión.
Esto condujo posteriormente al diseño y distribución de una encuesta para el personal y los pacientes dentro del fideicomiso que exploró sus perspectivas, opiniones y preferencias personales sobre el tipo de habitación y la seguridad del paciente.
También se recopilaron variables de antecedentes para permitir la exploración de cuestiones relacionadas con la edad del paciente, la condición y la preferencia de tipo de habitación. Las opiniones del personal y los pacientes se compararon y contrastaron durante el análisis. También se investigaron los datos del fideicomiso para proporcionar información de referencia con el fin de identificar si existían o no diferencias desde una perspectiva financiera en las instalaciones de camas compartidas y de camas individuales. Esto incluyó datos relacionados con el rendimiento (duración de la estancia, tiempos de espera), los costos (gastos de capital y operativos – Capex y Opex) y la satisfacción del paciente.
La base de evidencia actual Dentro de la base de evidencia actual, se destacaron varias variables clave, incluyendo: resbalones, tropiezos y caídas, HCAI, errores de medicación, bienestar del paciente y recuperación. Otras variables, como la dignidad del paciente y la confidencialidad, fueron destacadas por la investigación como que tienen una relación indirecta con la seguridad (tanto psicológica como física) dentro del entorno hospitalario 7 . La Figura 2 ilustra estas variables.
Gran parte de la evidencia en la literatura y la prensa profesional aboga por el uso de diseños de habitaciones individuales en los hospitales, con numerosos beneficios descritos para la seguridad del paciente. Estos incluyen resbalones, tropiezos y caídas reducidos, debido a la reducción del movimiento del paciente asociado con su proximidad a las instalaciones de baño privadas 8,9 . Además, se ha encontrado que los errores de medicación son menores en habitaciones individuales ya que permiten a las enfermeras tratar a los pacientes individualmente sin distracciones de otros pacientes 1,10 .
Las tasas de infección cruzada a menudo se citan como más bajas en hospitales con habitaciones individuales ya que los pacientes están aislados, con un contacto entre pacientes reducido. Además, los comportamientos de lavado de manos del personal cambian, catalizados por los diseños de habitaciones individuales y la provisión de un lavabo en cada habitación de paciente 2,7 . Un beneficio de las habitaciones individuales para el bienestar del paciente es el control que se les brinda sobre su entorno, como el nivel de iluminación 9,11 .
A pesar de estas ventajas, gran parte de la literatura actual sugiere que la provisión de una habitación individual no asume automáticamente un entorno seguro para el paciente. También hay algunos inconvenientes, y de hecho las habitaciones individuales han sido criticadas por reducir la observación de los pacientes, ya que reducen la frecuencia con la que el personal médico los revisa, así como eliminan la observación entre pacientes, lo que puede afectar los casos de resbalones, tropiezos y caídas 12 .
Otra crítica a las habitaciones individuales es que los pacientes pueden tener menos oportunidades de participar en la interacción social, lo que puede afectar negativamente su bienestar.
Es importante destacar que la evidencia sugiere que las características de diseño de una habitación individual pueden moderar el impacto que este tipo de habitación puede tener en la seguridad del paciente. Por ejemplo, los beneficios identificados para las habitaciones individuales en la reducción de resbalones, tropiezos y caídas pueden verse mitigados si el tamaño de la habitación es demasiado pequeño, ya que esto puede aumentar la cantidad de riesgos de tropiezo que bloquean el espacio alrededor de la cama del paciente 12 .
Al realizar la revisión de la literatura se revelaron varios desafíos en torno a la base de evidencia actual. En primer lugar, la mayor parte de la evidencia no es empírica. Aunque la evidencia actual cita en gran medida las numerosas ventajas de las habitaciones individuales, la investigación ha sido criticada por su falta de rigor, ya que el apoyo a las habitaciones individuales a menudo se basa en la «opinión de expertos» o en estudios no controlados, con escasa evidencia basada en experimentos de campo cuidadosamente controlados¹³ . Además
, existe poca investigación basada en hospitales del Reino Unido/Europa. La mayoría de los estudios sobre este tema provienen de EE. UU., lo que puede limitar la aplicación de sus hallazgos al sistema de salud del Reino Unido. Finalmente, la mayor parte de la evidencia se centra en las habitaciones individuales. La evidencia de investigación disponible se centra en los problemas de las habitaciones individuales, con escasa investigación centrada en las habitaciones multicama¹, lo que plantea problemas para identificar las ventajas o desventajas específicas de las habitaciones multicama.
Estos desafíos y deficiencias en la literatura resaltan la clara necesidad de más estudios empíricos y controlados basados en el Reino Unido, que se centren tanto en los problemas de las habitaciones individuales como de las multicama para permitir extraer conclusiones firmes sobre qué tipo de habitación ofrece más ventajas para minimizar los incidentes de seguridad del paciente.
Discusiones con especialistas La mayoría de los especialistas en diseño y construcción destacaron las claras ventajas de las habitaciones individuales en términos de seguridad del paciente: reducción de resbalones, tropiezos y caídas, tasas de infección cruzada, errores de medicación, mayor bienestar y recuperación del paciente, así como mejoras en los comportamientos higiénicos del personal. Sin embargo, algunos opinaron que un diseño con un 100 % de habitaciones individuales podría no ser la mejor opción, ya que los hospitales con un 100 % de habitaciones individuales son difíciles de diseñar debido a su menor profundidad y mayor longitud. Sugirieron que se debería dar a los pacientes la opción de elegir, ya que algunos podrían preferir habitaciones compartidas por la interacción social que permiten.
Además, los hospitales con un 100 % de habitaciones individuales podrían ofrecer un uso menos eficiente del espacio que los hospitales con habitaciones mixtas, aunque NHS Estates 1 y Detsky 7 argumentan que los diseños de salas con un 100 % de habitaciones individuales requieren el mismo espacio que aquellos con un 50 % de habitaciones individuales, siempre que se integren otras características de diseño que ahorren espacio.
Basándose en estas consideraciones de diseño, muchos de los especialistas en diseño y construcción propusieron que una combinación de habitaciones es la mejor opción. Sin embargo, se plantea la pregunta de cuál es la proporción óptima entre habitaciones individuales y habitaciones compartidas.
Otras percepciones clave incluyeron:
Siempre habrá ventajas e inconvenientes en ambos tipos de habitaciones; la decisión debe tomarse a nivel local.
Una gestión y unas operaciones eficaces pueden ser una variable clave a tener en cuenta, junto con el tipo de habitación, para mejorar la seguridad del paciente.
El diseño de las habitaciones debe ser flexible para adaptarse a las necesidades actuales y futuras; sin embargo, ambos tipos de habitaciones ofrecen algunas ventajas.
Las conversaciones con especialistas en limpieza y restauración abarcaron una amplia gama de cuestiones relativas a los costes y beneficios de la introducción de habitaciones individuales en los hospitales. Se sugirió que cualquier coste adicional de limpieza de una habitación individual podría compensarse con una mayor productividad (menores tasas de infección cruzada y un tiempo de recuperación más corto).
Las habitaciones individuales pueden requerir más tiempo de limpieza y, de hecho, pueden aumentar el tiempo de desplazamiento del personal. Sin embargo, es probable que sea más fácil limpiar una habitación individual, ya que los pacientes generalmente no estorban y los desinfectantes también se pueden utilizar de forma más eficaz (vapor de peróxido de hidrógeno).
También se sugirió que las habitaciones individuales pueden influir positivamente en la percepción de los pacientes, de modo que quizás estén más conscientes y participen más activamente en la limpieza de su habitación, lo que genera un mayor sentido de pertenencia. No obstante, se sugirió que, independientemente del tipo de habitación, el diseño del hospital debería tener en cuenta las necesidades de almacenamiento, ya que un diseño adecuado podría contribuir a reducir los resbalones, tropiezos y caídas, así como las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), si los riesgos se almacenan correctamente y el equipo de limpieza es más accesible. Se consideró que el tamaño de la habitación era probablemente el factor más importante en el diseño del espacio de almacenamiento, más que el tipo de habitación en sí.
Para la restauración, no se pensó que el impacto directo de tener una habitación individual o compartida fuera de gran importancia, aunque las habitaciones individuales pueden reducir la probabilidad de que el personal de restauración confunda a los pacientes, lo que puede ser particularmente problemático si algunos pacientes están en ayunas.
Otro beneficio potencial de las habitaciones individuales es su capacidad para acomodar espacio para visitas; esto podría animar a amigos y familiares a desempeñar un papel más activo en el cuidado del paciente ayudando a alimentar al paciente que visitan.
Investigación del NHS Foundation Trust Durante los talleres en el Foundation Trust, el personal sugirió una serie de beneficios y desventajas tanto para las habitaciones individuales como para las compartidas, basándose en varias variables de seguridad del paciente. Un hallazgo común fue que lo que era una desventaja para las habitaciones individuales a menudo se encontraba como una ventaja para las habitaciones compartidas, y viceversa. En general, el personal abogó por el uso de habitaciones individuales cuando se consideraba la seguridad del paciente, particularmente cuando se consideraban los beneficios potenciales para el bienestar del paciente en habitaciones individuales.
Los resultados de estos talleres sirvieron de base para el diseño y la estructura de las preguntas utilizadas en la encuesta.
Los resultados de la encuesta (mostrados en la Figura 3) revelaron que tanto el personal como los pacientes tenían opiniones mixtas con respecto a la variable de seguridad del paciente de resbalones, tropiezos y caídas, aunque la mayoría del personal y los pacientes propusieron que las habitaciones con varias camas son mejores ya que permiten una mayor observación por parte del personal y otros pacientes. Por otro lado, algunas ventajas de las habitaciones individuales en esta variable fueron que contienen menos desorden, hay menos obstrucciones de equipos, el riesgo que representan otros pacientes se reduce en las habitaciones individuales y las habitaciones individuales pueden ser más adecuadas para diseñar características de seguridad, como pasamanos. Las
opiniones mixtas encontradas en la revisión de la literatura realizada por Arup en febrero de 20095 reflejan las identificadas en este estudio6. La mayoría del personal y los pacientes informaron la superioridad de las habitaciones individuales para prevenir errores de medicación, razones para las cuales incluyeron menos distracciones de otros pacientes y menor potencial de confusión entre la medicación del paciente en las habitaciones individuales. También se encontró más apoyo para las habitaciones individuales en términos de prevención de HCAI; Esto probablemente se debió a un menor contacto con otras personas, una menor compartición de equipos e instalaciones, brotes de infección más fáciles de controlar, una limpieza profunda más sencilla entre ocupaciones de pacientes y una mayor confidencialidad para la conversación abierta entre pacientes y personal.
Sin embargo, la base de evidencia actual no proporciona opiniones tan contundentes a favor de las habitaciones individuales en esta variable de seguridad del paciente, ya que sugiere que la evidencia para las HCAI es mixta. No obstante, también hubo una opinión consistente, en consonancia con Pangrazio8, que sugiere que las habitaciones individuales pueden ser mejores, ya que evitan el contacto directo entre pacientes.
Finalmente, para la última variable de seguridad del paciente, el bienestar del paciente, el personal y los pacientes no se pusieron de acuerdo sobre cuál era el tipo de habitación preferido. El personal consideró que las habitaciones individuales eran mejores, ya que aumentan la privacidad y la dignidad y evitan conflictos con otros pacientes, mientras que los pacientes percibieron que recibían más apoyo de otros pacientes en una habitación con varias camas en comparación con una habitación individual. Se encontró que la base de evidencia actual no proporciona una conclusión clara sobre la ventaja de las habitaciones individuales frente a las habitaciones con varias camas en el bienestar del paciente, aunque hay cierta evidencia de que las habitaciones individuales pueden mejorar el bienestar del paciente ya que ofrecen un ambiente tranquilo y privado 12 .
Los datos recopilados en las encuestas también se examinaron para investigar si las percepciones del personal y los pacientes sobre el tipo de habitación y la seguridad del paciente diferían en función de la edad y el puesto del personal. De hecho, los hallazgos revelaron diferencias. Las opiniones de los pacientes menores de 60 años fueron mixtas respecto al tipo de habitación que era mejor para la seguridad general del paciente (aproximadamente 50:50). Por el contrario, la mayoría de los pacientes mayores de 60 años percibieron las habitaciones compartidas como mejores para la seguridad general del paciente. También se encontraron variaciones según el puesto del personal, ya que la mayoría de los médicos percibieron que las habitaciones individuales eran mejores, mientras que la mayoría de las enfermeras tuvieron opiniones mixtas, con una ligera preferencia por las habitaciones compartidas. Esto subraya la gran necesidad de considerar a los diferentes pacientes y personal al proporcionar evidencia sobre el tipo de habitación.
Quizás la respuesta sea que no existe una solución única para todos, lo que resalta la importancia de la «elección del paciente».
Como parte de esta investigación, se exploraron los datos organizativos del hospital para determinar si existían diferencias entre las habitaciones individuales y las habitaciones compartidas en relación con los datos de rendimiento, incluidos los gastos de capital (Capex), los gastos operativos (Opex) y la duración de la estancia. Sin embargo, en el hospital no se recogieron datos sobre el tipo de habitación, lo que impidió realizar comparaciones. Esto sugiere una carencia en los datos que actualmente recogen los hospitales de agudos, algo que deben tener en cuenta quienes administran las directrices del NHS.
Hasta que no se consideren los datos hasta el nivel del tipo de habitación, será difícil explorar dichas comparaciones y no se resolverá la cuestión del mejor tipo de habitación.
Durante este ejercicio, surgieron otras dificultades prácticas derivadas de la configuración actual de habitaciones individuales y compartidas en los hospitales de agudos. Por ejemplo, un paciente puede ser trasladado varias veces durante su estancia, incluso entre habitaciones individuales y compartidas. Por lo tanto, comprender cómo influyen los tipos de habitación en las tasas de HCAI es prácticamente imposible, ya que no podemos aislar los casos de infección cruzada a la ocupación de una habitación individual o compartida por parte de los pacientes. Esta dificultad podría solucionarse analizando las salas compuestas exclusivamente por habitaciones individuales o compartidas, lo que implica que los pacientes que permanecen en dicha sala durante su estancia solo han estado expuestos a un tipo de habitación. Con estos datos, se podrían realizar comparaciones dentro de la sala, siempre que características como la edad, el estado de salud y la gravedad de las afecciones de los pacientes sean similares.
Conclusión: Esta investigación se basa en la evidencia actual del Reino Unido. Los datos se han recopilado en un hospital perteneciente al NHS Foundation Trust del Reino Unido, lo que aumenta su aplicabilidad al Servicio Nacional de Salud británico, en comparación con gran parte de los datos recopilados en Estados Unidos.
Además, el enfoque de investigación adoptado ha permitido destacar las ventajas y desventajas específicas de ambos tipos de habitaciones, ampliando así la base de investigación actual, que actualmente se critica por centrarse exclusivamente en habitaciones individuales. Con base en la evidencia recopilada, es posible concluir que las habitaciones individuales son al menos tan favorables como las habitaciones compartidas para la seguridad del paciente, y generalmente más, aunque esto depende de la variable de seguridad del paciente.
La investigación también proporciona una perspectiva única sobre las diferentes perspectivas dentro y entre las distintas partes interesadas, y cómo las percepciones y preferencias pueden variar en función de la edad y la condición de los pacientes y la sala en la que el personal suele trabajar.
Sin embargo, aún no existe una respuesta concluyente sobre cuál es la proporción exacta de habitaciones individuales y compartidas que un nuevo hospital en el Reino Unido debería considerar en su diseño. El presente estudio de investigación, no obstante, aboga por el uso continuado de ambos tipos de habitaciones en el entorno hospitalario de cuidados intensivos, haciendo hincapié en la libertad de elección del paciente para que este pueda seleccionar la mejor habitación para una pronta recuperación, según sus necesidades y preferencias personales. La evidencia
actual respalda la importancia de la libertad de elección del paciente en los entornos sanitarios modernos. Sin embargo, surge la pregunta de si quienes deben tomar esta decisión son los propios pacientes o el personal. La investigación destaca el interesante hallazgo de que el personal y los pacientes parecen tener opiniones muy diferentes sobre qué tipo de habitación es mejor para el bienestar del paciente. Subraya la idea de que el personal no necesariamente sabe lo que piensan los pacientes y plantea una serie de cuestiones a considerar, incluyendo si debemos tener en cuenta qué es realmente más seguro para los pacientes, qué desean los pacientes, qué tan bien informados están sobre temas de seguridad del paciente y, si su opinión cambiaría si supieran más.
Esto también plantea la cuestión de qué es lo que realmente desean los pacientes: ¿comodidad, seguridad o interacción social? La seguridad del paciente es solo una de las muchas variables importantes a considerar en el debate entre habitaciones individuales y compartidas.
Para los especialistas en diseño y construcción, otras variables, además de la seguridad del paciente, son de vital importancia en este debate. Sugieren que, a pesar de sus numerosas ventajas, las habitaciones 100% individuales pueden no ser la solución óptima, ya que generalmente son más difíciles de diseñar. La evidencia es menos clara para otras variables asociadas con los aspectos operativos del tipo de habitación, como el costo y el rendimiento del hospital. De hecho, la investigación pone de relieve las dificultades para obtener la información necesaria para realizar comparaciones adecuadas. Estos datos no se recopilan a nivel de tipo de habitación, y la combinación de tipos de habitación en los hospitales de agudos dificulta la comparación entre ellos en este sentido.
La investigación también destaca algunos puntos interesantes a considerar, relacionados con la complejidad del entorno hospitalario y los efectos moderadores de ciertos factores de diseño. Por ejemplo: el tamaño de la habitación, la flexibilidad del diseño y la ubicación de las estaciones de enfermería pueden influir en la seguridad del paciente en habitaciones individuales.
Phiri 14 subraya la necesidad de considerar el impacto de la red hospitalaria en general, incluyendo pasillos, salas de espera y salas de reuniones, además de las habitaciones.
Este artículo sugiere que, al realizar investigaciones en cualquier entorno, hay una gran cantidad de variables interrelacionadas a considerar. Es probable que estos factores moderadores vayan más allá del diseño del entorno y también incluyan factores operativos, como la gestión, el liderazgo, la capacitación del personal y el cambio de comportamiento para fomentar conductas seguras como el lavado de manos. Por lo tanto, podría no ser suficiente con simplemente preguntar: ¿son mejores las habitaciones individuales o las habitaciones compartidas para optimizar la seguridad del paciente?
Quizás la respuesta al debate reside en algún tipo de diseño hospitalario innovador que no se limite al tipo de habitación, sino que incorpore elementos considerados importantes para promover la seguridad del paciente, como el tamaño de la habitación, la flexibilidad para apoyar las preferencias personales del paciente, los espacios sociales compartidos y una distribución eficiente de la sala.
Próximos pasos La clave para el trabajo futuro en esta área es el desarrollo de una investigación más rigurosa de la que se puedan extraer conclusiones con confianza para orientar el diseño futuro de los hospitales. Esto debería incluir una investigación empírica más controlada para explorar otras variables y comprender mejor la fuerza y la dirección de las relaciones entre las variables de seguridad del paciente y el entorno hospitalario, así como investigaciones realizadas en otros contextos de atención médica, como la atención primaria y comunitaria, para evaluar la aplicabilidad de los hallazgos a otros contextos. En futuras investigaciones se sugiere adoptar un enfoque multidisciplinario que involucre a un grupo de partes interesadas. Esto optimizará la transferibilidad y el potencial de aplicación práctica de los hallazgos de la investigación.
También se ofrecen varias sugerencias prácticas derivadas del estudio. Con base en la evidencia existente, así como en el cambio dentro del NHS, la elección del paciente es claramente importante. Por lo tanto, siempre que sea posible, se debe respetar la elección del paciente y empoderarlo para que identifique la habitación que considere que le permitirá una recuperación más rápida.
La evidencia también sugiere que, dentro del entorno hospitalario, existen variables moderadoras que pueden aumentar, o incluso mitigar, el impacto positivo que el tipo de habitación tiene sobre la seguridad del paciente. Por consiguiente, al considerar el diseño de las habitaciones, es fundamental tener en cuenta simultáneamente el entorno hospitalario en general, como las estaciones de enfermería descentralizadas.
También se debe mejorar el registro de datos de rendimiento para permitir comparaciones fiables entre tipos de habitaciones y para extraer conclusiones sobre qué tipo de habitación es preferible en términos de seguridad del paciente, así como variables como la satisfacción. Hay una necesidad de esta información, en primer lugar, para agregar a la base de evidencia actual y, en segundo lugar, para permitir que los hospitales tomen decisiones de diseño con una base en la investigación.
Los autores Kate V Fairhall, BSc (Hons), MSc y Laura Bache BSc (Hons), MSc, MPhil, son consultores de gestión en Arup
Las infecciones esporádicas en humanos por virus de la influenza aviar A han causado un amplio espectro de enfermedades. Dado que estos nuevos virus de la influenza A tienen potencial pandémico, la detección y caracterización oportunas de dichas infecciones en humanos son importantes para la salud pública mundial. En octubre de 2025, una mujer de 75 años con macroglobulinemia de Waldenström acudió a un hospital local con fiebre y diarrea (día 1 de la enfermedad). Había padecido linfopenia durante varios años y había recibido tratamiento con rituximab y bendamustina 7 meses antes de la consulta (véase el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). No había recibido la vacuna contra la gripe de 2025-2026. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) de una muestra nasal resultó negativa para el virus de la gripe A, y su radiografía de tórax no mostró alteraciones. Fue dada de alta con instrucciones para cuidados paliativos, sin seguimiento programado. Posteriormente desarrolló tos, faringitis y disnea progresiva, y regresó al hospital 9 días después de haber sido dada de alta; fue ingresada por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La tomografía computarizada de tórax reveló opacidades bilaterales en vidrio deslustrado y consolidaciones en sus pulmones (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario ), y su tráquea fue intubada el día 11 de la enfermedad. Los hisopados nasales repetidos fueron nuevamente negativos para el virus de la influenza A los días 10 y 13. A pesar del tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides, su hipoxemia empeoró y desarrolló un síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Fue trasladada dos veces para niveles de atención cada vez más elevados, y finalmente llegó a un centro terciario en Seattle, Washington, el día 15 (Tabla S1).En Seattle, el virus de la influenza A fue detectado por RT-PCR en muestras de hisopado nasal y lavado broncoalveolar (valores de umbral de ciclo, 34,6 y 23,8, respectivamente) ( Figura 1A y Tabla S1). Ambas muestras posteriormente dieron positivo para influenza A(H5). 1 Un panel extendido de PCR para virus respiratorios fue negativo. La terapia con oseltamivir se inició el día 16 de la enfermedad, junto con baloxavir y amantadina el día 19 (Tabla S2) y tocilizumab el día 22 (Fig. S2). También se detectó ADN de Pneumocystis jirovecii por PCR en una muestra de lavado broncoalveolar, aunque una prueba de anticuerpos fluorescentes directos fue negativa. Se pensó que este hallazgo representaba colonización o un resultado falso positivo; sin embargo, la paciente recibió trimetoprima-sulfametoxazol debido a la gravedad de su insuficiencia respiratoria. A pesar del tratamiento antimicrobiano, la ventilación protectora pulmonar, la posición prona, el bloqueo neuromuscular y la administración de epoprostenol inhalado, su estado siguió siendo crítico. Su hipoxemia empeoró y falleció el día 28 de su enfermedad, tras haber recibido cuidados paliativos.
Figura 1
La secuenciación del genoma del virus de la influenza A de la muestra de lavado broncoalveolar, que se completó el día 21 de la enfermedad, confirmó el virus de la influenza aviar altamente patógena (IAAP) A(H5N5), clado 6 del linaje euroasiático (EA6), un hallazgo relevante que alerta sobre la circulación de virus aviares de alta patogenicidad en poblaciones humanas. Las secuencias de los segmentos virales tenían aproximadamente un 99 % de identidad con los virus IAAP A(H5N5) contemporáneos sin evidencia de reordenamiento ( Figura 1B y Fig. S3), lo que sugiere una estabilidad genética preocupante que podría facilitar la persistencia del virus en el huésped humano. La hemaglutinina A(H5) fue consistente con el clado 2.3.4.4b, el clado de hemaglutinina dominante asociado con los virus A(H5N1) que se están propagando actualmente, lo que resalta la importancia de la vigilancia continua ante la amenaza de emergencias de salud pública. No se detectaron mutaciones de resistencia antiviral, lo que sugiere que el tratamiento en curso podría ser efectivo, aunque la dinámica viral intrahospedador de aspirados traqueales seriados durante 9 días reveló una adaptación limitada a los huéspedes humanos. La frecuencia alélica del marcador de adaptación a mamíferos, la proteína básica de la polimerasa 2 (PB2) E627K, disminuyó del 42% al 9% durante el mismo período, un hallazgo que contrasta con los eventos de transmisión del virus A(H5N1), en los que han surgido mutaciones en PB2 y hemaglutinina asociadas con una mayor unión a receptores humanos ( Figura 1C y Fig. S4). 2,3
La historia clínica reveló que la paciente vivía en una propiedad rural, donde alimentaba y manipulaba patos y sus huevos diariamente, sin guantes ni mascarilla, lo que representa una clara exposición de riesgo ante contagios zoonóticos. Dos patos enfermaron y presentaron comportamientos neurológicos anormales poco antes de que la paciente desarrollara síntomas, lo que añade una dimensión epidemiológica crucial a la comprensión de la transmisión del virus. Se están llevando a cabo investigaciones epidemiológicas para mapear la propagación y aclarar el riesgo. No se han identificado otros casos entre los contactos cercanos de la paciente ni entre el personal sanitario que la atendió, pero la vigilancia epidemiológica sigue siendo fundamental en este contexto. Este caso pone de relieve varios desafíos diagnósticos y clínicos. En primer lugar, múltiples muestras de las vías respiratorias superiores resultaron negativas para el virus de la influenza A a pesar de una infección grave de las vías respiratorias inferiores, un hallazgo que subraya la importancia de obtener muestras de lavado broncoalveolar o traqueal en pacientes con neumonía grave y exposiciones zoonóticas relevantes. Debido al diagnóstico tardío de la infección por el virus HPAI A(H5N5), los tratamientos antivirales no se iniciaron hasta una etapa avanzada del curso clínico. 4 En segundo lugar, la identificación de un virus HPAI A(H5N5) con un cambio transitorio y de baja frecuencia asociado a mamíferos subraya el hecho de que los virus de la influenza A totalmente aviares siguen siendo capaces de transmitirse a otros animales, lo que representa un riesgo adicional para la salud pública. 5
Finalmente, el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave en el contexto de un cáncer hematológico subyacente suscita preocupación, ya que estos pacientes pueden ser particularmente vulnerables a resultados adversos por infecciones de nuevos virus de la influenza A. Este informe demuestra la importancia de considerar la infección por el virus de la influenza aviar A en pacientes con neumonía y exposición directa a aves, incluso cuando las pruebas para detectar el virus de la influenza en muestras de las vías respiratorias superiores resultan negativas, destacando así la necesidad de un enfoque proactivo y exhaustivo en la evaluación clínica ante casos con antecedentes sospechosos.
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