Este posteo es una síntesis de la experiencia recabada en la gestión hospitalaria organizada por cuidado progresivo, que se enfrenta a los modelos mentales de los jefes de servicio, quienes, en su área de responsabilidad, desean fundar un espacio en el cual tengan la posibilidad de establecer reglas propias, otorgar prebendas y, en consecuencia, limitar el crecimiento del hospital. Este enfoque, si bien busca una cierta autonomía, también plantea desafíos significativos, ya que puede transformar el mensaje del flujo de órdenes en flujos de trabajo distintos a lo que solicita la dirección o la macrogestión. Esta dinámica genera un entorno donde se priorizan intereses individuales sobre los objetivos comunes del hospital, lo que podría afectar la calidad de la atención y la coordinación entre departamentos. A medida que se profundiza en esta experiencia, se destaca la importancia de fomentar una cultura de colaboración y comunicación efectiva, que no solo respete las necesidades de cada jefe de servicio, sino que también garantice que los objetivos institucionales se mantengan en el centro de la gestión hospitalaria.
Posteo 1: El Cambio de Paradigma y la Gestión Clínica
Fundamentos del Nuevo Modelo Hospitalario
El primer posteo de la serie no es solo una introducción, sino un manifiesto contundente contra el «hospital fragmentado». Se sostiene que el hospital tradicional, dividido en feudos o «servicios de especialidad» (Cardiología, Clínica Médica, etc.), es ineficiente y peligroso para el paciente actual, que a menudo presenta polipatología y multimorbilidad, condiciones que requieren un enfoque holístico y multidisciplinario. Este modelo de gestión, que se basa en estructuras rígidas y una lógica departamental, ignora las complejidades de la atención moderna, donde los pacientes necesitan un abordaje que contemple todos sus problemas de salud de manera integrada y continua. Para ello, es esencial contar con un internista altamente capacitado que lidere el proceso de gestión de camas y que tenga la autoridad para trasladar el sistema de decisiones clínicas al terreno longitudinal de la eficacia, efectividad y eficiencia tanto asignativa como económica, empleando estrategias que incluyan la eliminación de desperdicio en los procesos y la optimización de costos. El modelo de hospital pabellonado, dividido en feudos o reinos, no solo es inadecuado para el cuidado del paciente complejo, sino que también propicia la fragmentación de la información clínica. Por lo tanto, los servicios deben comprometerse a ofrecer la mejor información posible, la cual debe ser traducida en diagnósticos precisos y tratamientos personalizados que estén respaldados por investigaciones recientes y publicadas, además de recibir la aprobación de las sociedades científicas. Solo así podremos garantizar una atención de calidad que responda verdaderamente a las necesidades de los pacientes.
Del Hospital de Especialidades al Hospital de Procesos: La tesis central es que el paciente no tiene «una especialidad», sino una necesidad de cuidado con respecto a dos cosas, la primera la perdida de autonomía y la necesidad de procedimientos terapéuticos y monitoreo que necesita. El hospital debe reorganizarse para que los recursos (personal, tecnología y espacio) sigan al paciente y no al revés, garantizando que cada aspecto de la atención se alinee con la situación única y particular del individuo. Esto implica que las paredes de los servicios deben volverse porosas, flexibles y resilientes, permitiendo un flujo continuo de información y atención. Las camas son de los pacientes que la necesitan y por lo tanto del hospital, no de los servicios, lo que conlleva una redefinición de los espacios y de sus usos. Los enfermeros deben aprender las competencias adecuadas a su nivel de cuidado, actualizándose constantemente para enfrentar los nuevos desafíos de la labor asistencial. Los procesos le otorgan a la atención una lógica secuencial y finalística que busca los mejores resultados, fomentando un ambiente donde cada intervención esté orientada a objetivos claros y medibles. Los que intervienen en las tareas de los procesos deben entender que aportan al proceso teleológico, teniendo en cuenta la importancia de su rol en el engranaje del cuidado integral. Para evitar que sus tareas se conviertan en rutinarias, es fundamental que las cosas funcionen adecuadamente, para lo cual requieren de los servicios de apoyo de los proveedores internos y del sistema de logística en pull, que se disminuyan los costos de transacción, optimizando así la operación general del hospital. Además, se debe asegurar que la información y la empatía se hagan presentes en la interfaz del momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, que este piense en el valor resultante, no solo de la buena atención del conocimiento, sino en la atención centrada en la persona, el humanismo, la continuidad de la atención, la coparticipación. Y la seguridad de los pacientes, la cual es un compromiso ineludible que todos deben asumir para garantizar una atención digna y respetuosa.
2. La Gestión Clínica como Herramienta de Valor: Se introduce el concepto de gestión clínica no como un control administrativo, sino como la integración de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones diarias y también el respaldo de una gestión probada. Este enfoque permite a los profesionales de la salud optimizar sus prácticas, asegurando que cada decisión esté fundamentada en datos actualizados y relevantes. Así, se promueve no solo la eficiencia en el uso de recursos, sino también la mejora continua en la calidad de atención al paciente. A través de la implementación de protocolos basados en evidencia, se busca reducir la variabilidad en la atención médica, garantizando que todos los pacientes reciban el mismo estándar elevado de cuidado, lo que resulta en una experiencia más coherente y favorable para los mismos.
Disminución de la variabilidad:La variabilidad de la prestación médica genera riesgos para los pacientes, costos para el hospital, demoras, ineficiencias y pérdidas de oportunidad. Si dos pacientes con la misma patología reciben cuidados radicalmente distintos según el médico de turno, el sistema falla, lo que puede llevar a confusiones adicionales en el diagnóstico y tratamiento, así como a una falta de confianza por parte de los pacientes en el sistema de salud. Esta inconsistencia no solo afecta el bienestar de quienes requieren atención médica, sino que también puede desencadenar efectos colaterales imprevistos en la salud pública.
Protocolización: La gestión por cuidado progresivo exige guías de práctica clínica que determinen exactamente cuándo un paciente debe subir o bajar de nivel de complejidad. Los protocolos, las guías clínicas, las vías clínicas son la condición necesaria para reproductibilidad del cuidado, para reproducir adecuadamente con las unidades de cuidado integral formado por internistas, enfermeros, residentes y kinesiólogos alrededor del paciente tanto en adultos como en pediatría. En este contexto, es fundamental asegurar que cada acción y decisión se ajuste a estándares claramente definidos, creando así un marco de referencia que no solo beneficie al paciente, sino que también respete el trabajo interdisciplinario. La especialización, la especificidad son necesarias, pero siempre apoyadas en el cuidado integral de la persona, en la visión de los que actúan más allá de la frontera, más allá de su especialidad, en el proyecto común del hospital, de su misión, de su visión y el plan estratégico del hospital, asegurando que todos los profesionales involucrados comprendan su papel dentro del sistema de atención y se sientan respaldados por un conjunto de directrices sólidas que fomenten la colaboración y la efectividad en el cuidado.
3. El Paciente como Eje Transversal:En este posteo se subraya que el hospital es una «fábrica de servicios de salud» donde el producto final es la mejora del estado del paciente. Para lograrlo, la estructura debe ser horizontal, promoviendo una comunicación fluida entre todos los actores involucrados en el proceso de atención. El autor propone que la jerarquía médica tradicional sea reemplazada por líderes de procesos que aseguren que el flujo del paciente no se detenga, facilitando así una experiencia más integrada y personalizada. Esta nueva forma de organización permite que el personal médico y administrativo trabaje junto a los pacientes para identificar y resolver posibles obstáculos en su atención, lo que resulta en un proceso más eficiente y centrado en el individuo. Además, fortalecer la colaboración entre distintas especialidades y servicios dentro del hospital resulta crucial para abordar las necesidades complejas de los pacientes. Además, el hospital es un hub entre los cuidados pre y post-hospitalarios, lo que implica una responsabilidad compartida que se extiende más allá de las paredes del establecimiento, asegurando un seguimiento adecuado que fomente la continuidad y la calidad del cuidado a lo largo de toda la trayectoria del paciente. En este sentido, la implementación de sistemas tecnológicos que faciliten el intercambio de información y el acceso a registros médicos también juega un papel fundamental, garantizando que todos los involucrados estén al tanto del estado del paciente en tiempo real.
Posteo 2: Gestión Centralizada de Camas y Flujo Operativo
La Cama como Recurso Institucional, no de Servicio
En la segunda entrega, se aborda el problema más crítico de los hospitales modernos: el bloqueo de camas y la saturación de las guardias.
1. La Despatrimonialización de la Cama: «La cama es del hospital, no del jefe de servicio». El modelo de cuidado progresivo fracasa si un servicio guarda camas vacías «por si acaso» mientras la guardia está colapsada, lo que genera una ineficiencia considerable en la atención médica. Es vital que la gestión de camas sea centralizada y única, lo que permitiría una utilización más efectiva de los recursos disponibles. Por lo tanto, en las distintas épocas del año, los niveles de cuidado y la asignación pueden ser diferentes, adaptándose a las demandas cambiantes de la población. En este sentido, es fundamental recurrir a la ampliación de la capacidad hospitalaria hasta donde se pueda, siempre buscando alcanzar la máxima productividad sin comprometer la calidad del cuidado proporcionado a los pacientes. Esto implica una reconsideración constante de las políticas de asignación y el enfoque en la colaboración entre servicios para evitar que las camas queden subutilizadas, especialmente en momentos críticos donde la atención es más necesaria que nunca.
2. La Unidad de Gestión de Camas (UGC): Se propone la creación de una oficina de mando (UGC) que funcione 24/7, con el objetivo de coordinar y optimizar el uso de las camas disponibles en los hospitales. Esta unidad será fundamental para garantizar la atención oportuna a los pacientes, así como para facilitar la planificación de recursos en situaciones de emergencia. Sus funciones incluyen: la supervisión constante de la ocupación hospitalaria, la implementación de protocolos de ingreso y egreso, y la colaboración con otros departamentos para asegurar que cada paciente reciba la atención necesaria en el momento adecuado. Además, la UGC promoverá la capacitación del personal en gestión de camas y trabajará en la mejora continua de los procesos relacionados con la atención hospitalaria.
Visibilidad en tiempo real: Conocer el estado de cada cama (ocupada, en limpieza, reservada para cirugía) permite una gestión más eficiente y fluida de los recursos del hospital, favoreciendo la toma de decisiones informadas y mejorando la atención al paciente.
Gestión de Altas Tempranas: Fomentar que las altas se den antes del mediodía para liberar capacidad para los ingresos programados y de urgencia, asegurando así una optimización en la utilización de los recursos disponibles y minimizando tiempos de espera para los pacientes que requieren atención inmediata.
Evitar el «Gasto de Cama de Alta Complejidad»: Un paciente que ya no requiere ventilación mecánica no puede permanecer en una cama de UCI solo porque «no hay lugar en piso». Eso es un error financiero y asistencial grave.
3. El Flujo de Tensión: El autor explica que el hospital debe trabajar con un nivel de ocupación óptimo (85-90%). Por encima de eso, el riesgo de infecciones y errores aumenta; por debajo, la eficiencia económica cae. El cuidado progresivo permite que el hospital sea elástico, adaptando las camas a la demanda estacional (ej. brotes de enfermedades respiratorias).
Posteo 3: Continuidad Asistencial y el Rol Estratégico de Enfermería
El Motor del Cuidado Progresivo
Este es quizás el posteo más técnico y humano de la serie. Pone a la enfermería en el centro del modelo, ya que el «cuidado» es, por definición, una competencia de enfermería.
1. Definición de Niveles por Horas de Cuidado: La progresión no se mide por la gravedad diagnóstica únicamente, sino por la intensidad de cuidados de enfermería (ICE).
Un paciente puede estar estable médicamente, pero ser totalmente dependiente (higiene, alimentación, movilidad), lo que requiere un nivel de cuidado alto.
El modelo propone usar escalas de valoración (como el NEMS o el TISS-28) para objetivar cuánta «energía» del sistema consume cada paciente.
2. La Continuidad sin Costuras: El gran riesgo del hospital es la fragmentación del mensaje. Aboga por el pase de guardia multidisciplinar a pie de cama. El objetivo es que la información no se pierda cuando el paciente se traslada de un nivel a otro (ej. de Intermedios a Sala General).
3. Empoderamiento y Profesionalización: Para que el modelo funcione, la enfermería debe tener voz en la gestión. No son solo ejecutores de órdenes médicas, sino gestores del entorno del paciente. Se destaca la importancia de la enfermera de enlace o gestora de casos para coordinar traslados internos.
Posteo 4: Objetivos Estratégicos y Gestión de Redes
El Hospital más allá de sus Paredes
En el cuarto artículo, la visión se amplía. El hospital por cuidado progresivo no puede ser eficiente si trabaja de forma aislada de la comunidad y del sistema de salud circundante.
1. Integración con la Red de Salud: Díaz plantea que el cuidado progresivo tiene un «Nivel 0» (Atención Primaria) y un «Nivel 6» (Atención Domiciliaria).
Referencia y Contrarreferencia: El hospital debe recibir solo lo que no puede resolverse en la periferia y debe devolver al paciente a su centro de salud con un plan de cuidados claro.
2. Tablero de Comando y Metas: No se puede gestionar lo que no se mide. El autor sugiere indicadores clave para este modelo:
Giro de cama: Cuántas veces se usa una cama en un mes.
Tasa de reingreso a las 72 horas: Indicador de que el alta fue prematura o el nivel de cuidado asignado fue insuficiente.
Promedio de permanencia por patología (GRD): Comparar la estancia real con la esperada.
3. El Compromiso de Gestión: Se propone que los líderes de cada nivel de cuidado firmen «compromisos de gestión» con la dirección. Estos acuerdos vinculan recursos presupuestarios con resultados asistenciales y de calidad. Es la forma de hacer que la estrategia baje a la realidad operativa.
Posteo 5: Cálculo de Recursos y Metodología Lean
La Ciencia de la Asignación de Recursos
El cierre de la serie es una clase magistral de ingeniería hospitalaria aplicada a los recursos humanos, utilizando principios de Lean Healthcare (hacer más con menos desperdicio).
1. La Fórmula del Recurso Humano: Díaz desglosa cómo se debe calcular la dotación de personal. No se trata de «un enfermero cada tantas camas» de forma fija, sino de un cálculo dinámico basado en:
Horas de cuidado necesarias / Horas de trabajo efectivas.
Considera el ausentismo estructural (vacaciones, licencias, enfermedades) que suele omitirse en los presupuestos tradicionales.
2. Ratios de Enfermería sugeridos: Para que la seguridad no se vea comprometida, el autor propone estándares internacionales adaptados:
Nivel 1 (Críticos): 1 enfermero por cada 2 pacientes (o 1:1 en casos complejos).
Nivel 2 (Intermedios): 1 enfermero por cada 3-4 pacientes.
Nivel 3 (Moderados): 1 enfermero por cada 6-8 pacientes.
Nivel 4 (Mínimos): 1 enfermero por cada 10-12 pacientes.
3. Eliminación de Desperdicios (Muda): Finalmente, se analiza cómo los tiempos muertos (buscar insumos, traslados innecesarios, burocracia en el alta) consumen el tiempo que debería dedicarse al paciente. El cuidado progresivo busca que el personal pase el mayor tiempo posible «al lado de la cama», que es donde se genera el valor.
El mensaje del Dr. Díaz es que la gestión por cuidado progresivo es una herramienta de justicia sanitaria. Permite que el hospital sea más humano al adaptarse a la fragilidad del paciente y más solvente al no malgastar recursos críticos en cuidados de baja complejidad.
Para implementar el modelo de Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo (GHCP) basado en la doctrina de Saludbydiaz, no basta con cambiar los carteles de las salas; se requiere una reingeniería cultural y operativa.
A continuación, presento una guía de implementación estructurada en cinco fases críticas:
Fase 1: Diagnóstico y Clasificación de la Demanda
Antes de mover una sola cama, se debe entender qué tipo de pacientes atiende el hospital.
Censo de Intensidad de Cuidados: Durante 30 días, evaluar a todos los pacientes internados no por su diagnóstico, sino por sus necesidades de enfermería (usando escalas como TISS-28 NAS, VACTE o NEMS).
Identificación de «Cuellos de Botella»: Analizar cuántos pacientes en la UCI están «de alta» pero no bajan a piso por falta de camas, y cuántos en guardia esperan subir a UCI.
Determinación de Ratios: Establecer los estándares de personal para cada nivel (Ej: Nivel 1 -> 1:2; Nivel 3 -> 1:8).
Fase 2: Creación de la Unidad de Gestión de Camas (UGC)
La UGC es el «cerebro» del hospital y debe ser independiente de los servicios médicos.
Centralización del Recurso: Eliminar la reserva de camas por servicio. Todas las camas pertenecen a la institución.
Perfil del Gestor: Debe ser un equipo mixto (Médico/Enfermero) con autoridad para decidir ingresos, traslados internos y prioridades quirúrgicas.
Software de Visibilidad: Implementar un tablero de control en tiempo real que muestre:
Camas ocupadas.
Camas en proceso de limpieza (tiempo de giro).
Altas previstas para las próximas 24 horas.
Fase 3: Reorganización de la Planta Física y Procesos
El hospital debe segmentarse visual y operativamente.
Sectorización por Niveles (1 al 5): Agrupar físicamente a los pacientes de complejidad similar para optimizar el recorrido del personal y el uso de equipos (monitores, gases medicinales) mediante la implementación de un sistema que evalúe constantemente los niveles de atención requeridos, asegurando así una mejor asignación de recursos y un flujo más eficiente en las áreas de atención.
Protocolos de «Pase de Nivel»: Definir criterios clínicos objetivos (Ej: estabilidad hemodinámica por 24h, retiro de asistencia respiratoria) para el traslado entre niveles, asegurando así que cada paciente reciba el tipo de atención más adecuada a su condición actual, lo que incluye la evaluación continua y el seguimiento de los parámetros vitales, la adecuada comunicación entre el personal médico y la familia, así como la documentación precisa de cada proceso involucrado en la transición.
Polivalencia de Camas: Diseñar habitaciones que puedan pasar de Nivel 3 a Nivel 2 (Cuidados Intermedios) con cambios mínimos de equipamiento, asegurando que los pacientes puedan recibir la atención adecuada en función de sus necesidades clínicas, optimizando así los recursos disponibles y mejorando la eficiencia del sistema de salud.
Fase 4: Gestión del Talento Humano y Continuidad
El cambio más difícil es el cultural. Los médicos deben dejar de ser «dueños» de los pacientes y pasar a ser «consultores» en los distintos niveles, lo que implica una transformación significativa en la forma en que se perciben y se llevan a cabo las relaciones médico-paciente. Este proceso no solo requiere adquirir nuevas habilidades interpersonales, sino también adoptar una mentalidad más colaborativa en la que los pacientes se conviertan en protagonistas activos de su propio cuidado. A través del empoderamiento de los pacientes, se fomenta una comunicación abierta y honesta, lo que permite comprender mejor sus necesidades y preocupaciones, así como brindar un enfoque más personalizado para sus tratamientos y bienestar.
Capacitación en Cuidados: Entrenar al personal de enfermería en la detección precoz de deterioro clínico, enfatizando la importancia de una atención oportuna y efectiva, así como el uso del Score NEWS2, que ayuda en la evaluación y monitoreo de la condición del paciente para mejorar los resultados en la atención médica.
Pases de Guardia Multidisciplinarios: Realizar rondas a pie de cama donde participen médicos, enfermeros, kinesiólogos y trabajadores sociales para agilizar el plan de alta, fomentando la comunicación efectiva entre los distintos profesionales, asegurando así que cada aspecto del cuidado del paciente sea abordado de manera integral y se minimicen los retrasos en el proceso de alta.
Eliminación del «Muda» (Desperdicio): Aplicar técnicas Lean de manera consistente y efectiva para reducir traslados innecesarios de pacientes, evitar esperas prolongadas por camilleros o limpieza, y optimizar procesos para mejorar la eficiencia general del servicio de salud. Las mudas son: Inventario excesivo, sobre prestación, sobreproducción, movimiento innecesario de cosas o personas, esperas que no agregan valor, producir con defectos, contaminar, no prestar atención o escuchar a quienes ejecutan el proceso. Es crucial identificar y eliminar estas formas de desperdicio para garantizar un flujo de trabajo más fluido y eficiente, lo que impactará positivamente en la calidad del servicio ofrecido a los pacientes y en la satisfacción tanto de los mismos como del personal de salud. Además, implementar un enfoque de mejora continua permitirá a las organizaciones adaptar sus procesos a las necesidades cambiantes del entorno de atención médica.
Fase 5: Medición de Resultados (Tablero de Control)
Para validar el modelo ante el directorio, se deben medir indicadores de eficiencia y calidad.
Indicador
Objetivo en Cuidado Progresivo
Giro de Cama
Aumentar (más pacientes atendidos por cama/año).
Estancia Media (EM)
Disminuir (ajustada por riesgo/complejidad).
Reingreso a UCI < 48h
Disminuir (indica que el traslado a nivel inferior fue seguro).
Mortalidad Hospitalaria
Disminuir (gracias a la vigilancia según nivel de riesgo).
Matriz de Criterios de Inclusión y Exclusión (Nivel 2 al 3)
El paso del Nivel 2 (Cuidados Intermedios) al Nivel 3 (Cuidados Moderados) es el que suele generar más «cuellos de botella». Aquí te presento los criterios técnicos para decidir el traslado:
1. Criterios Clínicos de Estabilidad (Para bajar al Nivel 3)
Un paciente está listo para la sala general si cumple con la regla de las 24 horas:
Estabilidad Hemodinámica: Sin necesidad de drogas vasoactivas (inotrópicos) por al menos 24 horas.
Estabilidad Respiratoria: Saturación con FiO2 o aire ambiente. Frecuencia respiratoria por minuto.
Estado Neurológico: Escala de Glasgow o retorno a su nivel basal previo.
Control Metabólico: Sin desequilibrios electrolíticos graves o cetoacidosis activa.
2. Criterios de Exclusión (Deben permanecer en Nivel 2 o subir a 1)
Necesidad de monitoreo electrocardiográfico continuo por arritmias potencialmente letales.
Requerimiento de succión traqueal frecuente (> cada 2 horas).
Balance hídrico que requiera ajustes de diuréticos endovenosos cada 4-6 horas.
Implementación del Score NEWS2 como «Semáforo»
Para que la guía de implementación sea automática, se utiliza el National Early Warning Score (NEWS2). Este sistema asigna un puntaje a los signos vitales:
Puntaje 0-2 (Verde): El paciente puede estar en Nivel 4 o 3. Vigilancia de enfermería estándar.
Puntaje 3-4 (Amarillo): Alerta. El paciente debe ser evaluado para determinar si requiere subir a Nivel 2.
Puntaje 5-6 (Naranja): Urgencia médica. El paciente requiere cuidados de Nivel 2 obligatorios.
Puntaje 7 o más (Rojo): Emergencia. Evaluación inmediata para traslado a Nivel 1 (UCI).
Plan de Acción Inmediato (Cronograma de 4 Semanas)
Si decides iniciar la transformación hoy, este es el orden de ejecución:
Semana 1: Auditoría de Camas y Perfiles
Realizar un corte transversal: ¿Cuántos pacientes hoy en el hospital ocupan una cama de mayor complejidad a la que sus signos vitales indican?
Entregable: Informe de «Ocupación Inadecuada».
Semana 2: Capacitación del «Equipo de Respuesta Rápida»
Formar a los enfermeros de Nivel 3 en el uso del score NEWS2 para que sepan cuándo dar la alarma antes de que el paciente entre en paro.
Entregable: Personal certificado en detección de deterioro.
Semana 3: Activación de la Unidad de Gestión de Camas (UGC)
Nombrar al «Gestor de Flujo». Esta persona hará una ronda diaria a las 8:00 AM para identificar las «Altas Posibles» y forzar el movimiento de camas.
Entregable: Cuadro de mando de ingresos y egresos.
Semana 4: Piloto de «Alta Temprana»
Implementar el incentivo de Alta antes de las 10:00 AM. Si el paciente de Nivel 5 se va temprano, el flujo de la guardia hacia los niveles superiores se libera automáticamente.
¿Cómo mediremos el éxito?
En 30 días, deberías ver una reducción del 15% en la Estancia Media (EM) y una eliminación total de las cirugías suspendidas por «falta de cama».
El Pase de Guardia Progresivo es el documento clínico-operativo que garantiza que la información no se fragmente cuando el paciente se desplaza entre niveles de complejidad. Según el modelo de Saludbydiaz, este pase no es solo un resumen médico, sino una transferencia de responsabilidad y cuidado.
A continuación, presento el diseño estandarizado de este instrumento, estructurado bajo la metodología SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) adaptada al cuidado progresivo.
Piloto de Alta Temprana y Pase de Guardia Progresivo
Informe técnico para profesionales de la salud
Gestión eficiente de camas.
La gestión eficiente de camas hospitalarias y la continuidad del cuidado son desafíos centrales en los sistemas de salud modernos. En este contexto, el piloto de Alta Temprana y la implementación del Pase de Guardia Progresivo surgen como estrategias claves para optimizar recursos, mejorar la calidad asistencial y reducir eventos adversos relacionados con la fragmentación de la información clínica. Este informe técnico presenta los fundamentos, la metodología y las recomendaciones para llevar adelante estas intervenciones, orientadas a equipos médicos y de enfermería.
Objetivos del Piloto de Alta Temprana
Reducir la Estancia Media (EM): Disminuir en al menos un 15% la permanencia promedio de los pacientes en la institución en un plazo de 30 días.
Optimizar la disponibilidad de camas: Eliminar la suspensión de cirugías por “falta de cama”, garantizando un flujo asistencial continuo.
Mejorar la eficiencia operativa: Agilizar el tránsito de pacientes entre niveles de complejidad, evitando cuellos de botella y mejorando la asignación de recursos.
Descripción del Incentivo de Alta antes de las 11:00 AM
El piloto introduce un incentivo operativo para que los pacientes de Nivel 5 (próximos al egreso) sean dados de alta antes de las 11:00 AM. Esta acción libera tempranamente camas en los niveles de menor complejidad, permitiendo que los traslados desde niveles superiores se realicen sin demoras. Así, se optimiza el flujo de la guardia y se previene la acumulación de pacientes a la espera de disponibilidad, lo que repercute positivamente en la programación de cirugías y en la experiencia del paciente.
Medición del Éxito
Reducción de Estancia Media (EM): Meta de disminución del 15% en 30 días.
Suspensión de cirugías por falta de cama: Objetivo de eliminación total de este motivo de cancelación.
Monitoreo continuo: Seguimiento semanal de indicadores para ajustes rápidos en la estrategia.
Concepto de Pase de Guardia Progresivo
El Pase de Guardia Progresivo es un documento clínico-operativo estandarizado que garantiza la transferencia segura y efectiva de información, responsabilidad y cuidado cuando el paciente transita entre distintos niveles de complejidad. Inspirado en el modelo de Saludbydiaz, este formato no se limita a un resumen médico, sino que formaliza la entrega de responsabilidad asistencial entre los equipos tratantes, minimizando la pérdida de datos y reduciendo riesgos asociados a la fragmentación de la información.
La aplicación del Pase de Guardia Progresivo favorece la continuidad del cuidado, promueve la comunicación interdisciplinaria y fortalece la trazabilidad de las decisiones clínicas, aspectos fundamentales para la seguridad del paciente y la eficiencia institucional.
Fundamentos y Beneficios
Seguridad del paciente: Reduce errores y omisiones en la transición de niveles.
Responsabilidad compartida: Formaliza la transferencia de información y tareas entre profesionales.
Facilita auditorías y mejora continua: Permite el rastreo de intervenciones y decisiones clave.
Metodología SBAR Adaptada al Cuidado Progresivo
La metodología SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) es una herramienta de comunicación estructurada, ampliamente utilizada para transmitir información clínica de manera clara y concisa. En el contexto del Pase de Guardia Progresivo, se adapta para incluir dimensiones específicas del cuidado hospitalario en transición.
Desglose de las Dimensiones SBAR
S – Situación: Estado clínico actual del paciente, diagnóstico principal y motivo del ingreso o del cambio de nivel. Ejemplo: “Paciente con neumonía, actualmente estable, Glasgow 15, motivo de traslado: finalizó oxigenoterapia.”
B – Background (Antecedentes): Breve resumen de antecedentes médicos relevantes, comorbilidades y eventos significativos durante la internación. Ejemplo: “Antecedente de EPOC, hipertensión arterial. Durante la internación presentó episodio de insuficiencia respiratoria aguda.”
A – Assessment (Evaluación): Evaluación objetiva reciente: signos vitales, laboratorios clave, escalas funcionales, evolución clínica. Ejemplo: “TA 120/80, FC 80, SatO2 96% en aire ambiente. Mejoría radiológica. Glasgow 15.”
R – Recommendation (Recomendación): Indicación precisa para el siguiente equipo: cuidados a mantener, alertas, controles, próximas intervenciones o estudios pendientes. Ejemplo: “Control de signos vitales cada 6 horas, inicio de rehabilitación motora, monitoreo de glucemia.”
Ejemplo Práctico de SBAR en Pase de Guardia Progresivo
Dimensión
Contenido
Ejemplo
S (Situación)
Diagnóstico principal actual y motivo del cambio de nivel
Neumonía resuelta, traslado para rehabilitación
B (Antecedentes)
Comorbilidades y eventos recientes
EPOC, hipertensión; episodio de insuficiencia respiratoria
A (Evaluación)
Parámetros clínicos y evolución
TA 120/80, SatO2 96%, Glasgow 15
R (Recomendación)
Cuidados y alertas para el equipo receptor
Iniciar rehabilitación, control glucemia, vigilar disnea
Formato Estandarizado: Pase de Guardia de Cuidado Progresivo
A continuación, se detalla el formato recomendado para documentar el Pase de Guardia Progresivo, que debe ser completado por el equipo tratante en cada transición de nivel.
Identificación del Paciente: Nombre y Apellido, Edad, Número de Historia Clínica.
Nivel de Origen: (Ej. Nivel 2 – Cuidados Intermedios)
Nivel de Destino: (Ej. Nivel 3 – Cuidados Moderados)
Motivo del Cambio de Nivel: (Ej. Estabilización hemodinámica, fin de asistencia respiratoria, necesidad de rehabilitación)
Dimensión
Contenido Crítico
Ejemplo
S (Situación)
Diagnóstico principal actual y estado de conciencia (Glasgow). Motivo de ingreso.
Paciente con ACV isquémico, Glasgow 15, traslado por mejoría neurológica.
B (Antecedentes)
Comorbilidades, factores de riesgo, eventos durante la internación.
HTA, diabetes. Presentó episodio de hipoglucemia controlado.
Cuidados indicados, alertas, estudios pendientes, controles requeridos.
Control glucemia, iniciar fisioterapia, monitoreo de presión arterial.
Recomendaciones para la Implementación
Capacitación: Formar a médicos y enfermeros en el uso del Pase de Guardia Progresivo y la metodología SBAR, con talleres prácticos y simulaciones.
Supervisión y retroalimentación: Designar referentes clínicos que monitoreen la calidad de los pases y brinden devoluciones periódicas.
Integración en sistemas electrónicos: Incorporar el formato estandarizado en la historia clínica digital para asegurar su completitud y trazabilidad.
Evaluación continua: Analizar indicadores de éxito y ajustar procesos según resultados y dificultades detectadas.
Conclusiones
La implementación conjunta del piloto de Alta Temprana y el Pase de Guardia Progresivo permite optimizar el uso de camas, mejorar la seguridad del paciente y fortalecer la comunicación interdisciplinaria. Adoptar la metodología SBAR, estructurada y adaptada a las necesidades locales, promueve la estandarización de procesos y la mejora continua. Se recomienda avanzar con la capacitación de los equipos, la integración del formato en los sistemas institucionales y el monitoreo regular de los resultados para garantizar el éxito y la sostenibilidad de la estrategia.
Formato Estandarizado: Pase de Guardia de Cuidado Progresivo
1. Identificación y Nivel de Origen/Destino
Paciente: [Nombre y Apellido] | Edad: [Años] | ID: [Número de Historia Clínica]
Nivel de Origen: (Ej. Nivel 2 – Cuidados Intermedios)
Nivel de Destino: (Ej. Nivel 3 – Cuidados Moderados)
Motivo del Cambio de Nivel: (Ej. Estabilización hemodinámica, fin de asistencia respiratoria, necesidad de rehabilitación).
2. Núcleo Asistencial (Metodología SBAR)
Dimensión
Contenido Crítico
S (Situación)
Diagnóstico principal actual y estado de conciencia (Glasgow). Motivo de ingreso.
B (Antecedentes)
Comorbilidades relevantes (HTA, DBT, IRC) y alergias documentadas.
A (Evaluación)
Signos Vitales (Score NEWS2): [Puntaje]
Dispositivos: Vías centrales, sondas, drenajes, catéteres (Fecha de colocación).
Medicación Crítica: Antibióticos (día de esquema) y medicación de infusión continua.
R (Recomendación)
Pendientes (laboratorios, imágenes), signos de alerta específicos y plan de cuidados para las próximas 24h.
3. Matriz de Intensidad de Cuidados (ICE)
Este apartado es fundamental para que el enfermero receptor sepa la carga de trabajo que recibe:
Para que el formato sea efectivo, debe seguir estas reglas de oro:
Pase a pie de cama: El equipo que entrega y el que recibe deben estar frente al paciente. Esto permite validar visualmente el estado del paciente y sus dispositivos.
Verificación del «Checklist de Seguridad»:
[ ] Pulsera de identificación colocada.
[ ] Conciliación farmacéutica realizada (la medicación que venía de UCI se ajusta a Sala).
[ ] Epicrisis parcial de traslado cargada en el sistema.
Confirmación de la Unidad de Gestión de Camas (UGC): El pase solo se inicia cuando la UGC ha confirmado que la cama de destino está «Limpia y Disponible».
Implementación Digital (Tablero de Control)
Si el hospital cuenta con Historia Clínica Electrónica, el pase de guardia debe alimentar automáticamente un Tablero de Estado de Pacientes.
Indicadores del Pase de Guardia:
Tiempo de Transferencia: Tiempo desde que se indica el «Baja de Nivel» hasta que el paciente llega a la nueva cama (Meta: < 60 min).
Incidentes en el Traslado: Reporte de eventos adversos durante el movimiento entre pisos.
En el modelo de Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo (GHCP), el liderazgo del Jefe de Servicio debe mutar radicalmente: de ser un «dueño de camas y pacientes» a convertirse en un gestor de flujos y procesos.
Según la doctrina de Saludbydiaz, el liderazgo en este esquema no se basa en la jerarquía vertical, sino en la capacidad de integración.
El Perfil del Líder en Cuidado Progresivo
Para que el modelo funcione, el Jefe de Servicio debe abandonar el «feudo» (su servicio) para mirar el hospital como una red. Estas son las características clave de ese liderazgo:
1. Liderazgo de Colaboración (No Patrimonialista)
El jefe debe entender que la cama no es «suya», sino un recurso del hospital gestionado por la Unidad de Gestión de Camas (UGC).
Acción: Facilitar los traslados internos de pacientes estables a niveles inferiores, aunque eso signifique «perder» volumen de pacientes en su área.
Visión: Priorizar la seguridad global del hospital sobre las métricas aisladas de su servicio.
2. Gestión Basada en la Evidencia y Datos
El líder ya no decide «por intuición» o por «costumbre». El cuidado progresivo exige decisiones basadas en scores objetivos.
Acción: Implementar y auditar el uso de escalas como NEWS2 o TISS-28.
Visión: Si los datos dicen que el paciente debe bajar a Nivel 3, el líder debe garantizar que así sea, eliminando la resistencia médica al alta.
3. Fomento de la Transdisciplinariedad
En este modelo, la opinión de enfermería, kinesiología y trabajo social es tan crítica como la del médico especialista para definir el nivel de cuidado.
Acción: Presidir rondas multidisciplinarias donde se defina el Plan de Cuidados Progresivos de cada paciente.
Visión: Reconocer que el paciente se recupera por el cuidado (enfermería/rehabilitación) tanto como por el tratamiento (médico).
Las 4 Funciones Críticas del Jefe de Servicio en GHCP
Función
Actividad Clave
Impacto en el Modelo
Facilitador de Flujo
Identificar «Altas Posibles» en la primera hora de la mañana.
Libera camas de alta complejidad para la guardia y quirófano.
Garante de Protocolos
Asegurar que se cumplan las guías de práctica clínica (GPC).
Disminuye la variabilidad y el error médico.
Optimizador de Recursos
Solicitar insumos y personal basados en la carga de cuidado real.
Evita el desperdicio (Muda) de recursos en pacientes de baja complejidad.
Gestor del Cambio
Motivar al equipo médico que se resiste a la pérdida de «territorio».
Crea una cultura organizacional alineada con la eficiencia.
El Líder como «Arquitecto de la Seguridad»
En el cuidado progresivo, el riesgo principal es el deterioro desapercibido del paciente al bajar de nivel. El liderazgo aquí debe ser proactivo:
Implementar Equipos de Respuesta Rápida (ERR): El Jefe de Servicio debe liderar o apoyar la creación de equipos que intervengan cuando un score de alerta sube, independientemente de dónde esté el paciente.
Comunicación SBAR: Exigir que todos sus subordinados utilicen comunicación estandarizada para que la información crítica no se pierda entre niveles.
«El éxito de un Jefe de Servicio en el Cuidado Progresivo no se mide por cuántos pacientes tiene ‘bajo su mando’, sino por la fluidez con la que sus pacientes transitan hacia la recuperación y el alta». — Concepto Saludbydiaz
La comparación entre un hospital de Cuidado Progresivo con Organigrama Matricial y un hospital tradicional organizado como Burocracia Profesional (por departamentos o servicios estancos) es, en esencia, la lucha entre la agilidad moderna y la rigidez histórica.
En la burocracia profesional (descrita clásicamente por Mintzberg), el poder reside en el «núcleo operativo» (los especialistas), quienes suelen priorizar su disciplina por sobre el flujo total del paciente. El modelo matricial de Saludbydiaz rompe esto.
Ventajas Comparativas: Matricial vs. Burocracia Profesional
1. Flexibilidad vs. Rigidez Estructural
Burocracia Profesional: Los departamentos son «silos» (Cardiología, Cirugía, etc.). Si un paciente de Cardiología necesita una cama y solo hay en Neumonología, se producen conflictos de «propiedad» de la cama.
Organigrama Matricial: El hospital se organiza en dos ejes: Especialidades (conocimiento) y Procesos de Cuidado (gestión de niveles 1-5).
Ventaja: El hospital se adapta al paciente. Si hay un brote de gripe, las camas de Nivel 3 se expanden dinámicamente sin que un jefe de servicio sienta que «le quitaron» su territorio.
2. Uso Eficiente del Capital Humano y Tecnológico
Burocracia Profesional: Cada departamento intenta tener su propio equipamiento y personal, lo que genera duplicidad y capacidad ociosa (equipos que no se usan en un piso mientras faltan en otro).
Organigrama Matricial: Los recursos se asignan por Intensidad de Cuidado.
Ventaja: La enfermería no está «atada» a un servicio médico, sino al nivel de complejidad. Esto permite balancear las cargas de trabajo ( workload ) en tiempo real, moviendo personal hacia donde la demanda es crítica.
3. Toma de Decisiones y Agilidad Operativa
Burocracia Profesional: Las decisiones pasan por jerarquías verticales largas. El director médico debe negociar con cada jefe de servicio para liberar camas.
Organigrama Matricial: Existe la Unidad de Gestión de Camas (UGC) con autoridad transversal.
Ventaja: La velocidad de respuesta es mayor. Se eliminan las «camas bloqueadas» por intereses departamentales, mejorando el giro de cama y reduciendo la espera en guardias.
Cuadro Comparativo de Impacto
Dimensión
Burocracia Profesional (Tradicional)
Organigrama Matricial (Saludbydiaz)
Eje de Poder
El Jefe de Servicio / Especialista.
El Gestor de Proceso / Nivel de Cuidado.
Propiedad de la Cama
Del Servicio (Feudo).
De la Institución (Recurso compartido).
Flujo del Paciente
Interrumpido (pases burocráticos).
Continuo (progresivo según gravedad).
Costo Operativo
Alto (por ineficiencia y duplicidad).
Optimizado (recursos según necesidad real).
Enfoque
«Mi especialidad lo cura».
«El sistema lo cuida y recupera».
La Ventaja en la «Seguridad del Paciente»
En la burocracia profesional, cuando un paciente es «complejo» (ej: un diabético con neumonía y fractura de cadera), los servicios suelen discutir de quién es la responsabilidad (el famoso «peloteo» del paciente).
En el Hospital Matricial de Cuidado Progresivo:
El paciente está en el Nivel de Cuidado que su gravedad requiere (ej: Nivel 2).
Los especialistas (Diabetólogo, Neumonólogo, Traumatólogo) actúan como consultores transversales que visitan al paciente en ese nivel.
Resultado: No hay traslados innecesarios por el hospital solo para cambiar de «dueño» médico, lo que reduce drásticamente los errores de medicación y las infecciones intrahospitalarias.
Resumen de la Tesis de Saludbydiaz
El hospital matricial permite que la gestión clínica (lo que el médico sabe hacer) se fusione con la gestión operativa (lo que el hospital necesita que ocurra). La gran ventaja es la resiliencia: el hospital matricial sobrevive a las crisis (como una pandemia o un pico estacional) mucho mejor que una burocracia rígida.
Nota del Blog: Carlos Alberto Díaz. Existen algunos términos que utilizamos, para el discurso que quedan bien, como la equidad en salud, pero que no dicen mucho en el terreno de las concreciones, esto tiene múltiples causas, pero el no estar total y correctamente definido por la salud pública o la economía de la salud, nos pone en una encrucijada. Sin duda, este desafío cobra mayor importancia cuando consideramos la diversidad de contextos y realidades que enfrenta cada nación. Pero está allí, y se observa desde el prisma de las corrientes ideológicas, liberales y colectivistas, tanto en sus interpretaciones como en sus aplicaciones prácticas. No puede ser algo tan diverso, y entiendo que debiéramos definir con valentía, y como política de estado, que involucramos en la equidad, una noción que trasciende no solo el ámbito económico, o fiscal y busca integrarse en el tejido social de manera inclusiva. No siendo demasiado entusiastas, ni optimistas, es esencial que la definición de equidad encuentre un objetivo posible, que sea alcanzable y relevante, para el momento demográfico, social, político y económico de un país. Político en cuanto a democracia o regímenes autoritarios, abarcando todo el abanico existente, desde los populismos de izquierda hasta los sistemas monárquicos o teocráticos. Dentro de la democracia, altos, medianos y bajos ingresos de un país determinan el acceso a oportunidades y recursos. No es lo mismo la equidad para Canadá, Suecia, Dinamarca, o Japón, que para Argentina, Chile, Uruguay o Brasil; cada uno con sus particularidades, lo que implica que las políticas deben adaptarse a estas diferencias y ponerse en el terreno de lo factible en el tiempo. Sino será una utopía que la usaremos en la conveniencia de grupos de interés, y de sostenimiento de algunos privilegios que perpetúan desigualdades sistemáticas. Se podría pensar la salud y la educación, por fuera del modelo de economía liberal, proponiendo alternativas que se centren más en el bienestar humano que en el lucro capitalista. No hace falta ser liberal en todo, porque ello nos convierte en dogmáticos; en el ámbito de la salud, debemos ser más abarcativos, independientemente de la capacidad de pago, reconociendo que la dignidad humana y el acceso equitativo a servicios esenciales no deberían estar supeditados a condiciones económicas, sino más bien ser un derecho fundamental que cada individuo pueda ejercer, permitiendo así una sociedad más justa e inclusiva.
Por esta razón subo este artículo del Jama, para su lectura en el blog, e integrar este concepto desde una lingüística y significación popular, como una pequeña muestra en una sociedad tan desigual, liberal y proteccionista como EE.UU. La relevancia de este análisis radica en la necesidad de comprender cómo los matices del lenguaje contribuyen a construir y perpetuar identidades, así como a influir en las percepciones sociales. A medida que exploramos este tema, es crucial tener en cuenta no solo el contexto histórico, sino también la interacción entre diferentes grupos culturales y socioeconómicos. A través de esta obra, espero invitar a la reflexión y al debate, promoviendo una discusión más profunda acerca de las contradicciones y tensiones que caracterizan la vida en una nación tan diversa y compleja.
Puntos clave
Pregunta: ¿Las diferencias en el lenguaje y el encuadre están asociadas con la receptividad pública a los conceptos de equidad en salud en los distintos grupos de ideología política?
Resultados. En este estudio de encuesta, que incluyó a 1000 adultos estadounidenses, una mayor proporción de encuestados respaldó la alineación de valores personales con las definiciones de equidad en salud que con las de igualdad en salud . Los términos » comunidades marginadas» y «atención médica inclusiva» generaron reacciones divergentes, mientras que «atención médica accesible» , «inversión en atención médica» , » salud poblacional» y «salud comunitaria» tuvieron una amplia aceptación . En todos los grupos, se prefirieron los encuadres de declaraciones colectivistas, afirmativos y orientados a la acción (p. ej., » nosotros» , » iniciar» , «apoyar» , » aumentar «).
Significado Estos hallazgos sugieren que el uso estratégico del lenguaje que enfatiza los valores compartidos y la acción colectiva puede aumentar la comprensión y la receptividad del público hacia las iniciativas de equidad en salud.
Abstract
Importancia. El lenguaje utilizado para describir las iniciativas de equidad en salud se ha vuelto cada vez más controvertido. Comprender cómo el lenguaje influye en las actitudes públicas es esencial para comunicar eficazmente conceptos centrados en la equidad entre grupos ideológicos.
Objetivo Evaluar la asociación entre el lenguaje y el encuadre con la receptividad pública a los conceptos de equidad en salud, incluida la alineación de las definiciones con valores compartidos, reacciones a términos comunes y preferencias por declaraciones de encuadre de salud pública.
Diseño, Entorno y Participantes. Esta encuesta transversal en línea a 1000 adultos estadounidenses se realizó entre el 9 y el 25 de abril de 2025. Para ello, una empresa internacional de investigación de opinión pública reclutó a los participantes de un panel en línea no probabilístico, con emparejamiento y ponderación según criterios nacionales. Los participantes se estratificaron por edad, sexo, raza y etnia, ideología política declarada por ellos mismos y región geográfica para aproximarse a la demografía nacional.
Exposiciones La encuesta incluyó tres módulos: (1) asignación aleatoria a una definición de equidad en salud o igualdad en salud con preguntas de alineación de valores; (2) reacciones evaluativas a diez términos comunes de equidad en salud; y (3) preferencias por cuatro pares de declaraciones de salud pública equivalentes que difieren solo en el encuadre.
Principales resultados y medidas. Los resultados primarios incluyeron las valoraciones de los participantes sobre la alineación de valores (incluyendo valores personales y valores fundamentales para la identidad nacional, estos últimos denominados valores estadounidenses en la encuesta), las reacciones evaluativas a términos relacionados con la equidad (de negativas a no negativas) y las preferencias de encuadre entre los grupos ideológicos. Las estadísticas descriptivas evaluaron la alineación de valores, las reacciones a los términos y las preferencias de encuadre.
Resultados Entre 1000 adultos estadounidenses (número ponderado, 513,2 [51,3%] mujeres; 105,8 [10,6%] muy liberales, 164,0 [16,4%] liberales, 344,0 [34,4%] moderados, 205,9 [20,6%] conservadores, 98,7 [9,9%] muy conservadores y 81,5 [8,2%] no están seguros), los encuestados representaban una amplia gama de edades, orígenes raciales y étnicos y logros educativos. Los encuestados asignados a la definición de equidad en salud informaron una mayor alineación con los valores personales (42,9%-87,4% en todos los grupos) que los asignados a la igualdad en salud (28,5%-79,0% en todos los grupos), y el respaldo a cualquiera de los conceptos aumentó progresivamente desde encuestados muy conservadores a muy liberales ( P < .001 en ambos casos). Al evaluar los valores estadounidenses fundamentales percibidos, la equidad en la salud (47,0 % [IC del 95 %, 33,1 %-60,8 %]) fue respaldada con mayor frecuencia que la igualdad en la salud (21,1 % [IC del 95 %, 9,6 %-32,5 %]) entre quienes se identificaron como muy conservadores. Cuatro términos: atención médica accesible , inversión en atención médica , salud de la población y salud comunitaria , fueron ampliamente bien recibidos (<10 % de respuestas negativas en la mayoría de los grupos), mientras que los términos comunidades marginadas y salud inclusiva provocaron reacciones más divergentes entre ideologías ( P < 0,01 en ambos casos). Los encuadres colectivistas ( nuestra salud frente a su salud ) y afirmativos ( iniciar , apoyar y aumentar ) fueron preferidos sistemáticamente entre los grupos.
Conclusiones y relevancia. En esta encuesta nacional en línea realizada a 1000 adultos estadounidenses, los encuestados mostraron diferencias ideológicas y puntos de convergencia en sus respuestas al lenguaje y el enfoque sobre equidad en salud. Estos hallazgos sugieren que el uso estratégico de términos de amplia resonancia y enfoques colectivos y afirmativos puede fomentar la comprensión y el apoyo a las iniciativas de salud en todas las ideologías políticas.
Introducción
Los cambios recientes en la política federal han alterado el panorama de los programas de salud pública, incluyendo reducciones en la financiación para la vigilancia de enfermedades, iniciativas de prevención, infraestructura de salud comunitaria y esfuerzos centrados en la equidad. 1-4 Estos cambios han ocurrido en el contexto de una subinversión prolongada en salud pública. 5 Estos cambios han planteado preguntas sobre cómo el público percibe los esfuerzos actuales de equidad en salud y si las estrategias de comunicación pueden superar las diferencias de comprensión entre los grupos ideológicos. Las acciones federales recientes han desafiado la infraestructura de salud pública y restringido los programas diseñados para reducir las disparidades en salud y promover la salud de la población. 6-9 Si bienestas medidas son una clara respuesta política a las iniciativas de salud pública, no está claro si estas acciones representan los intereses y valores del público en general.
Las investigaciones han demostrado que tanto el tema como el contexto dan forma a la eficacia de los mensajes de salud y ciencia, y que los valores de la audiencia, incluida la ideología política, influyen en cómo se reciben los mensajes. 10 Este concepto se ha descrito como encuadre de la información. 11 , 12 Si bien ningún enfoque de encuadre resuena uniformemente en todo el espectro político, la evidencia emergente sugiere que ciertos atributos del mensaje, como enfatizar la responsabilidad personal, la estabilidad económica o la fortaleza nacional, pueden tener un mayor atractivo para algunos, mientras que otros pueden responder de manera más positiva a los encuadres que invocan la justicia, el cuidado comunitario o el cambio sistémico. 13-15 Se ha demostrado que incluso pequeñas diferencias lingüísticas afectan la percepción pública y el apoyo a las políticas en áreas que van desde la crisis de los opioides 16 , 17 hasta la obesidad infantil, 18 la regulación de las bebidas, 19 , 20 y el cambio climático . 14-16 , 19-21
El encuadre estratégico de mensajes se ha propuesto como una herramienta para fortalecer el apoyo público y legislativo a las iniciativas de salud poblacional. 22 Sin embargo, a medida que el discurso en torno a los programas orientados a la equidad se ha vuelto cada vez más controvertido, sigue sin estar claro cómo los términos y conceptos específicos de equidad en salud son recibidos por el público. Para examinar cómo el lenguaje influye en la receptividad a los conceptos de equidad en salud, realizamos una encuesta nacional transversal en línea de adultos estadounidenses en la que los participantes evaluaron la alineación de las definiciones de equidad en salud o igualdad en salud con los valores personales y los valores de identidad nacional percibidos (denominados valores estadounidenses en la encuesta), informaron reacciones a términos de equidad en salud comúnmente utilizados e indicaron sus preferencias de encuadre al elegir entre declaraciones de salud pública pareadas. Planteamos la hipótesis de que la receptividad al lenguaje y encuadre de la equidad en salud variaría entre los grupos ideológicos políticos, y que algunos términos y mensajes obtendrían una aceptación más amplia que otros.
Métodos
Muestra de población
Realizamos este estudio de encuesta en asociación con YouGov, una empresa internacional de investigación de opinión pública que recluta a participantes de un gran panel en línea opt-in y construye muestras para aproximarse a la representatividad nacional mediante procedimientos de emparejamiento y ponderación. Debido a que el panel de YouGov no se basa en probabilidades y no había datos piloto disponibles para guiar los tamaños de efecto esperados, no realizamos un cálculo de potencia a priori. En cambio, se seleccionó una muestra objetivo de 1000 encuestados porque este tamaño produce estimaciones ponderadas estables y es consistente con la práctica estándar en la investigación de opinión pública nacional para permitir comparaciones de subgrupos. 23 , 24 La ideología política fue autoinformada utilizando categorías de respuesta estándar de YouGov sin indicaciones ni definiciones adicionales. La raza y la etnicidad fueron autoinformadas por los participantes utilizando categorías fijas proporcionadas en el instrumento de la encuesta (asiático o asiático americano, negro o afroamericano, hispano o latino, de Oriente Medio, nativo americano [indio americano o nativo de Alaska], blanco, multirracial u otro [no especificado]), que se basaron en las clasificaciones del censo de EE. UU. Se evaluaron la raza y la etnicidad porque las percepciones del lenguaje relacionado con la equidad en la salud pueden variar entre los grupos sociales y las experiencias diferenciales de la atención médica en los EE. UU. Los marcos de muestreo se derivaron de los datos del censo y las elecciones de EE. UU., y los encuestados se emparejaron con estos marcos en cuanto a sexo, edad, raza y etnicidad, y nivel educativo utilizando métodos de puntuación de propensión. Se aplicaron ponderaciones de posestratificación para alinear con los puntos de referencia demográficos y de votación. La recopilación de datos se realizó entre el 9 y el 25 de abril de 2025. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Stanford, y todos los participantes dieron su consentimiento informado electrónico antes de comenzar la encuesta. Este estudio se adhiere a las pautas de informes de la Asociación Estadounidense para la Investigación de la Opinión Pública ( AAPOR ) para estudios de encuesta.
Instrumento de encuesta
De acuerdo con los estándares de AAPOR, informamos el marco de muestreo, los procedimientos de reclutamiento y emparejamiento, el enfoque de ponderación, los detalles de la administración de la encuesta y los métodos analíticos. El instrumento de la encuesta (eAppendix en Supplement 1 ) fue desarrollado por el equipo de coautores de científicos sociales con experiencia en metodología de encuestas y comunicación de salud (SXYW, ZT, RMK y KS), y a través de una revisión iterativa para optimizar la claridad y minimizar la ambigüedad. La encuesta constó de 3 módulos. En el primer módulo, Valores estadounidenses personales y percibidos, los encuestados fueron asignados aleatoriamente (1:1) para ver una definición de equidad en salud o igualdad en salud . Para minimizar la confusión y los posibles efectos de arrastre, los encuestados fueron asignados aleatoriamente para responder a una sola definición. Después de leer la definición asignada, los participantes calificaron el grado en que se alineaba con sus valores personales y su percepción de los valores estadounidenses fundamentales en una escala Likert de 5 puntos. Los valores estadounidenses fundamentales se dejaron intencionalmente sin definir para capturar las propias interpretaciones de los participantes. En el segundo módulo, Reacciones Evaluativas a los Términos, los participantes calificaron sus reacciones a términos comunes utilizados en iniciativas de equidad en salud en una escala de 7 puntos (−3, muy negativo; 0, neutral; +3, muy positivo). En el tercer módulo, Preferencias de Encuadre, los participantes revisaron cuatro pares de enunciados de salud pública semánticamente equivalentes que diferían únicamente en el encuadre y seleccionaron su encuadre preferido o indicaron que no tenían preferencia. Los cuatro pares de enunciados incluían variaciones en los encuadres » nosotros » vs. » usted» , » apoyar » vs. «oponerse» , » aumentar » vs. » disminuir » e » iniciar » vs. » detener «.
Los módulos 2 y 3 se diseñaron para ser independientes del módulo 1. Contenían contenido independiente y no hacían referencia a la definición asignada en el módulo 1. Los términos y encuadres se presentaron sin recordar material previo. Por lo tanto, no se previeron efectos de arrastre.
Análisis estadístico
Para evaluar la representatividad nacional, comparamos las características demográficas ponderadas de la muestra analítica con las estimaciones de población de EE. UU. de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, una encuesta representativa a nivel nacional realizada por la Oficina del Censo de EE. UU. 25De acuerdo con el enfoque de ponderación de YouGov, la correspondencia entre las variables demográficas clave se alineó estrechamente con los puntos de referencia de la población. Estas comparaciones se proporcionan en la tabla electrónica del Suplemento 1. Para el módulo 1, calculamos la proporción de encuestados que estaban de acuerdo o muy de acuerdo en que la definición asignada se alineaba con los valores personales o estadounidenses. Debido a que los encuestados solo vieron 1 definición, las diferencias reflejan comparaciones entre grupos en lugar de preferencias dentro de la persona. Para el módulo 2, evaluamos la frecuencia relativa de reacciones negativas (−3, −2 o −1) frente a no negativas (0, +1, +2 o +3) a 10 términos. Para el módulo 3, examinamos las preferencias para cada par de encuadre, incluida la ausencia de preferencia. Se examinaron los resultados ponderados y no ponderados; los resultados con y sin ponderaciones fueron comparables, y los resultados ponderados se informan aquí. Se utilizó la prueba de asociación χ² para evaluar las diferencias en el acuerdo, la reacción y la preferencia por ideología. Un valor de p unilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se emplearon métodos estándar de proporciones para construir IC del 95% (puntualmente) para el acuerdo (módulo 1), los términos (módulo 2) y la preferencia de encuadre (módulo 3) por ideología política. Dada la posible reducción de potencia al dicotomizar una medida ordinal (módulo 2), también se realizaron pruebas de suma de rangos de Kruskal-Wallis para evaluar las diferencias ideológicas en la reacción a los términos. Todos los análisis se realizaron con el software R, versión 4.2.1 (Proyecto R para Cálculo Estadístico).
Resultados
Los encuestados incluyeron 1000 adultos estadounidenses (muestra ponderada, 513,2 [51,3%] mujeres y 486,8 [48,7%] hombres), con edades comprendidas entre 18 y 75 años o más, con distribuciones raciales y étnicas representativas de la composición nacional (29,3 [2,9%] asiáticos o asiático-americanos, 124,6 [12,5%] negros o afroamericanos, 105,1 [10,5%] hispanos o latinos, 3,9 [0,4%] de Oriente Medio, 18,2 [1,8%] nativos americanos, 664,7 [66,5%] blancos, 29,0 [2,9%] multirraciales y 25,1 [2,5%] otros) y la ideología política se distribuyó entre muy liberal (105,8 [10,6%]), liberal (164,0 [16,4%]), moderado (344,0 [16,4%]) y [34,4%]), conservador (205,9 [20,6%]), muy conservador (98,7 [9,9%]) y no estoy seguro (81,5 [8,2%]). Se proporcionan características demográficas adicionales en la Tabla . La falta de respuestas fue insignificante; solo dos encuestados (autodenominados moderados) omitieron una sola pregunta (el término « atención sanitaria accesible» en el módulo 2).
Tabla. Características de la muestra de la Encuesta de Población General de EE. UU.
Ideología: En general, ¿cómo describirías tu propio punto de vista político?
Muy liberal
105,8 (10,6)
Liberal
164.0 (16.4)
Moderado
344.0 (34.4)
Conservador
205,9 (20,6)
Muy conservador
98.7 (9.9)
No estoy seguro
81,5 (8,2)
Seguro (puede ser >1): ¿Está usted cubierto actualmente por alguno de los siguientes tipos de seguro médico o planes de cobertura médica?
Público (incluye público más privado)
416.6 (41.7)
Solo privado
430,2 (43,0)
Otro
36.1 (3.6)
Sin seguro
114.4 (11.4)
Estado general de salud: ¿Diría que su salud en general es excelente, muy buena, buena, regular o mala?
Excelente
253.3 (25.3)
Muy bien
274,6 (27,4)
Bien
309.0 (30.9)
Justo
129.0 (12.9)
Pobre
34.0 (3.4)
Eventos de salud graves: En los últimos 12 meses, ¿ha experimentado alguno de los siguientes eventos de salud graves?
Hospitalización
97.7 (9.7)
Cirugía mayor
59.2 (5.9)
Atención de emergencia
55.0 (5.5)
Diagnóstico de una condición grave
61,4 (6,1)
Ninguna de las anteriores
811.4 (81.1)
Rango de edad, años
18-24
106.6 (10.7)
25-34
172,7 (17,2)
35-44
181,5 (18,2)
45-54
144.0 (14.4)
55-64
183,4 (18,3)
65-74
146.1 (14.6)
≥75
65,7 (6,6)
Sexo: ¿Eres…?
Masculino
486.8 (48.7)
Femenino
513.2 (51.3)
Raza y etnicidad: ¿Qué grupo racial o étnico te describe mejor?
asiático o asiático-americano
29.3 (2.9)
Negro o afroamericano
124,6 (12,5)
Hispano o latino
105.1 (10.5)
Oriente Medio
3,9 (0,4)
Nativo americano
18.2 (1.8)
Blanco
664.7 (66.5)
Multirracial
29.0 (2.9)
Otro (no especificado)
25.1 (2.5)
Etnia hispana: ¿Es usted de origen o ascendencia española, latina o hispana?
Sí
160,6 (16,1)
No
839,4 (83,9)
Estado civil: ¿Cuál es su estado civil?
Casado o en pareja
525,9 (52,6)
Previamente casado
175.6 (17.6)
Nunca se casó
298,5 (29,9)
Nivel educativo alcanzado: ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?
No se graduó de la escuela secundaria
69,6 (7,0)
Graduado de la escuela secundaria
314.3 (31.4)
Algún título universitario o de asociado
278,6 (27,9)
licenciatura
214,7 (21,5)
Título de posgrado (MA, MBA, MD, JD, PhD, etc.)
122.8 (12.3)
Empleo: ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación laboral actual?
Empleado
513.1 (51.3)
Desempleados
79.3 (7.9)
Alumno
51.8 (5.2)
Discapacitado permanente
61,9 (6,2)
No está en la fuerza laboral
293,8 (29,4)
Valores estadounidenses personales y percibidos
El módulo 1 evaluó si los conceptos de salud poblacional se alineaban con los valores personales y los valores estadounidenses centrales percibidos. El acuerdo para las definiciones de equidad en salud o igualdad en salud aumentó progresivamente en todo el espectro político ( Figura 1 ), desde encuestados muy conservadores (42,9% [IC del 95%, 29,2%-56,6%] para equidad en salud , 28,5% [IC del 95%, 15,8%-41,1%] para igualdad en salud ) hasta encuestados muy liberales (86,6% [IC del 95%, 77,9%-95,4%] para equidad en salud , 79,0% [IC del 95%, 67,5%-90,6%] para igualdad en salud ), lo que indica una asociación entre la ideología política y la alineación con los valores personales ( P < .001 para ambas definiciones). En todos los grupos, una mayor proporción de encuestados respaldó la alineación con la equidad en salud que con la igualdad en salud . Sin embargo, cuando se les preguntó a los encuestados si estos conceptos reflejaban un valor estadounidense central, los resultados fueron más mixtos. Entre los encuestados liberales y muy liberales, el respaldo a la equidad e igualdad en salud como valores estadounidenses fundamentales fue similar (encuestados liberales: 63,7 % [IC del 95 %, 53,1 %-74,3 %] frente a 67,0 % [IC del 95 %, 57,0 %-77,0 %]; encuestados muy liberales: 58,8 % [IC del 95 %, 46,2 %-71,4 %] frente a 53,8 % [IC del 95 %, 39,6 %-68,0 %]). Por el contrario, entre los encuestados muy conservadores, una mayor proporción asignada a la definición de equidad en salud respaldó la alineación en comparación con los asignados a la definición de igualdad en salud (47,0 % [IC del 95 %, 33,1 %-60,8 %] frente a 21,1 % [IC del 95 %, 9,6 %-32,5 %]). El acuerdo de que la equidad en salud y la igualdad en salud son valores estadounidenses fundamentales difirió según la ideología política ( equidad en salud , 63,7% [IC del 95%, 53,1%-74,3%] liberal frente a 47,0% [IC del 95%, 33,1%-60,8%] muy conservador; P = .01; igualdad en salud , 67,0% [IC del 95%, 57,0%-77,0%] liberal frente a 21,1% [IC del 95%, 9,6%-32,5%] muy conservador; P < .001). La mayor divergencia entre los valores personales y los valores estadounidenses percibidos se observó entre los encuestados liberales y muy liberales. En estos grupos, el respaldo de ambos términos fue sustancialmente mayor para los valores personales que para los valores estadounidenses percibidos.
Figura 1. Gráfico de líneas que muestra el acuerdo con la definición de equidad o igualdad en salud entre grupos ideológicos.
Las reacciones a los términos relacionados con la equidad en salud se evaluaron inicialmente en la escala original de 7 puntos (rango: -3 a +3). Las pruebas de Kruskal-Wallis demostraron diferencias significativas en las reacciones medianas según la ideología política para todos los términos, excepto para las poblaciones vulnerables . Para facilitar su interpretación, las reacciones se dicotomizaron posteriormente como negativas (<0) y no negativas (≥0).
En todos los grupos ideológicos, las reacciones negativas fueron poco comunes en lo que respecta a la atención médica accesible , la inversión en atención médica , la salud de la población y la salud comunitaria : menos del 10% de los encuestados expresaron reacciones negativas en la mayoría de los grupos ( Figura 2 ). Aunque las respuestas generales fueron en gran medida neutrales o positivas, los encuestados muy conservadores expresaron reacciones negativas más altas a la salud de la población (12,3% [IC del 95%, 5,8%-18,8%] frente al 8,9% [IC del 95%, 5,0%-12,8%] para los encuestados conservadores al 2,8% [IC del 95%, 0-5,9%] para los encuestados muy liberales; P = .008) y la salud comunitaria (13,5% [IC del 95%, 6,7%-20,2%] frente al 8,6% [IC del 95%, 4,8%-12,5%] para los encuestados conservadores al 2,2% [IC del 95%, 0-5,0%] para los encuestados muy liberales; P < .001).
Figura 2. Gráficos de barras que muestran términos comunes de equidad en salud con reacciones ampliamente no negativas en los distintos grupos ideológicos.
Cuatro términos que describen la equidad en salud recibieron una acogida favorable o neutral: atención médica accesible , salud poblacional , inversión en atención médica y salud comunitaria . La mayoría de las respuestas fueron positivas en todos los grupos ideológicos.
Otros seis términos provocaron reacciones más mixtas en cuanto a ideología ( Figura 3 ), con claras divisiones ideológicas observadas para comunidades marginadas , atención médica inclusiva , disparidades en la salud y diferencias en los resultados de salud . Para las comunidades marginadas , las reacciones negativas fueron más altas entre los encuestados muy conservadores (56,2% [IC del 95%, 46,4%-65,9%]) y conservadores (57,9% [IC del 95%, 51,1%-64,6%]), en comparación con los encuestados moderados (43,3% [IC del 95%, 38,0%-48,5%]), liberales (45,1% [IC del 95%, 37,5%-52,7%]) y muy liberales (45,1% [IC del 95%, 35,6%-54,6%]) ( P = .006). En cuanto a la atención sanitaria inclusiva , las reacciones negativas disminuyeron progresivamente en todo el espectro político, del 32,7% (IC del 95%, 23,4%-42,0%) entre los encuestados muy conservadores al 24,4% (IC del 95%, 18,6%-30,3%) entre los conservadores, el 11,7% (IC del 95%, 8,3%-15,0%) entre los moderados, el 9,5% (IC del 95%, 5,0%-14,0%) entre los liberales y el 4,3% (IC del 95%, 0,4%-8,2%) entre los encuestados muy liberales ( P < .001). Por el contrario, las reacciones negativas a las disparidades en la salud fueron más comunes entre los encuestados muy liberales (59,8% [IC del 95%, 50,5%-69,2%]) y liberales (57,2% [IC del 95%, 49,6%-64,7%]) que entre los encuestados moderados (42,0% [IC del 95%, 36,8%-47,2%]), conservadores (43,5% [IC del 95%, 36,8%-50,3%]) y muy conservadores (41,0% [IC del 95%, 31,3%-50,7%]) ( P = .001). Se observó un patrón similar para las diferencias en los resultados de salud , con reacciones negativas más altas entre los encuestados muy liberales (39,2% [IC del 95%, 29,9%-48,5%]) y liberales (41,6% [IC del 95%, 34,1%-49,2%]) en comparación con los encuestados moderados (32,6% [IC del 95%, 27,6%-37,6%]), conservadores (24,8% [IC del 95%, 18,9%-30,7%]) y muy conservadores (30,7% [IC del 95%, 21,6%-39,8%]) ( P = .008).
Figura 3. Gráfico de barras que muestra términos comunes de equidad en salud con reacciones mixtas entre grupos ideológicos.
Seis términos generaron una mezcla de reacciones negativas y no negativas. Las reacciones difirieron significativamente según la ideología en cuatro términos: los encuestados más conservadores y muy conservadores expresaron negatividad hacia los términos « comunidades marginadas» y «atención sanitaria inclusiva» , mientras que los encuestados más liberales y muy liberales expresaron negatividad hacia los términos « disparidades sanitarias» y «diferencias en los resultados sanitarios».
Preferencias de formulación de declaraciones de salud pública
En todas las ideologías, los encuestados prefirieron el encuadre colectivista ( nosotros ) sobre el individual ( usted ), el encuadre orientado a la acción ( inicio ) sobre el orientado a la evitación ( detener ), el encuadre afirmativo ( apoyo ) sobre el opositor ( oponerse ) y el encuadre de aumento sobre el de disminución de afirmaciones semánticamente equivalentes ( Figura 4 ). Las preferencias consistentes más fuertes en todos los grupos ideológicos fueron para los encuadres de apoyo y aumento : la preferencia por el encuadre de apoyo varió de 74,0% (IC del 95%, 65,7%-82,4%) para encuestados muy liberales a 79,5% (IC del 95%, 73,3%-85,7%) para encuestados liberales ( P = .008), y la preferencia por el encuadre de aumento varió de 72,7% (IC del 95%, 64,0%-81,5%) para encuestados muy conservadores) a 82,1% (IC del 95%, 76,2%-88,0%) para encuestados liberales ( P = .33). Estos encuadres mostraron un alto respaldo entre los grupos ideológicos con rangos estrechos de preferencia en comparación con los otros dos contrastes de encuadres.
Figura 4. Gráfico lineal de los encuadres preferidos de las declaraciones de salud pública según los grupos ideológicos
La ideología política diferenció la intensidad de la preferencia por el enfoque colectivista y el orientado a la acción. La preferencia por el enfoque «nosotros» fue mayor entre los encuestados muy liberales (83,3 % [IC del 95 %: 76,2 %-90,4 %]) y liberales (81,4 % [IC del 95 %: 75,5 %-87,4 %]), en comparación con los encuestados conservadores (60,2 % [IC del 95 %: 53,5 %-66,9 %]) y muy conservadores (47,3 % [IC del 95 %: 37,4 %-57,1 %]) ( p < 0,001). De manera similar, la preferencia por el encuadre de inicio difirió según la ideología, con un respaldo más fuerte entre los encuestados liberales (83,1% [IC del 95%, 77,3%-88,8%]) y muy liberales (83,5% [IC del 95%, 76,4%-90,6%]) que entre los encuestados conservadores (66,4% [IC del 95%, 60,0%-72,9%]) y muy conservadores (65,8% [IC del 95%, 56,4%-75,1%]) ( P < .001).
Discusión
Nuestro estudio respalda informes anteriores que han demostrado que existen fuertes diferencias en las preferencias de lenguaje y encuadre entre los grupos ideológicos políticos cuando se trata de comunicación de salud. 10 , 26 , 27 Mediante experimentos aleatorios integrados, buscamos específicamente probar la aceptabilidad de las definiciones y su alineación con los valores estadounidenses personales y percibidos, las reacciones evaluativas a los términos comunes utilizados en el trabajo de equidad en salud y la preferencia de encuadre para los mensajes de salud pública en una encuesta de tres módulos.
En el módulo 1, los encuestados de distintos grupos ideológicos consideraron que tanto la equidad como la igualdad en salud eran coherentes con sus valores personales. La alineación con los valores fue mayor para la definición de equidad en salud que para la de igualdad en salud . La alineación percibida entre las definiciones y los valores estadounidenses fundamentales varió según la ideología política. En conjunto, estos hallazgos sugieren que, a pesar de las diferentes perspectivas políticas, existe un reconocimiento compartido de la justicia y la oportunidad en salud como principios rectores y que el lenguaje de la equidad resuena personalmente, incluso cuando el público no está seguro de que represente una norma cívica compartida. Un hallazgo importante fue la divergencia entre las creencias personales y las creencias de los encuestados sobre los valores estadounidenses fundamentales. Los encuestados liberales y muy liberales demostraron una clara distinción entre los valores personales y los valores estadounidenses fundamentales, mientras que los encuestados muy conservadores informaron una alineación más estrecha entre los valores personales y los valores estadounidenses fundamentales. Incluso entre los grupos conservadores y muy conservadores, hubo un menor respaldo a cualquiera de las definiciones como valor estadounidense fundamental, lo que sugiere que, en todos los grupos ideológicos, las personas perciben una brecha entre las creencias personales y las percepciones de las normas nacionales. Trabajos previos en psicología política han demostrado que las percepciones erróneas sobre la postura del público en general pueden amplificar la polarización percibida y aumentar la sensación de que las cuestiones políticas son más ideológicamente divisivas de lo que realmente son. 28 Reconocer y abordar esta desalineación percibida puede ser un componente crítico de una comunicación eficaz en salud pública. En conjunto, estos resultados pueden ayudar a identificar oportunidades para conectar las conversaciones mediante un lenguaje basado en valores, presentado con claridad y contexto, para facilitar la resonancia entre las líneas ideológicas. Para la comunicación en salud entre identidades ideológicas, un enfoque pragmático puede ser comenzar con valores ampliamente compartidos y luego vincular esos valores con acciones concretas (es decir, cobertura de atención médica, atención oportuna, prevención) sin señales partidistas. Estos hallazgos están respaldados por trabajos previos que muestran que la formulación de políticas basada en valores aumenta el apoyo entre ideologías políticas sin la reacción negativa de otros grupos. 29 , 30
En el módulo 2, analizamos las reacciones hacia términos comúnmente utilizados en el discurso de equidad en salud. Descubrimos que varios términos provocaron respuestas abrumadoramente positivas ( atención médica accesible e inversión en atención médica ). Incluso cuando emergieron diferencias ideológicas estadísticamente significativas (específicamente, reacciones más negativas de los encuestados muy conservadores a la salud de la población y la salud comunitaria), más del 85% todavía veía estos términos de manera positiva o neutral, lo que sugiere que estos términos siguen unificando en gran medida en lugar de polarizar. Un segundo grupo de términos provocó reacciones evaluativas más variadas en todas las ideologías políticas, lo que refleja un lenguaje que puede percibirse como menos neutral o con mayor carga ideológica. Por ejemplo, la atención médica inclusiva mostró un gradiente ideológico claro, con solo el 4,3% de los encuestados muy liberales reaccionando negativamente en comparación con el 32,7% de los encuestados muy conservadores. Si bien la mayoría de los encuestados en todos los grupos todavía calificaron el término como neutral o positivo, esta divergencia sugiere que las frases que invocan la inclusión pueden tener connotaciones políticas para algunas audiencias. De manera similar, los encuestados muy conservadores y conservadores tuvieron reacciones más negativas al término comunidades marginadas . Por el contrario, los encuestados liberales proporcionaron calificaciones negativas inesperadamente mayores para términos como disparidades en la salud y diferencias en los resultados de salud . Esto puede reflejar fatiga o escepticismo a la hora de impulsar el cambio estructural o una reacción a los propios problemas subyacentes en lugar de a la terminología. Aunque ningún término fue rechazado por completo, algunos términos pueden no tener la misma resonancia entre personas con diferentes ideologías políticas. En entornos ideológicamente diversos, los términos que provocan reacciones más variables pueden beneficiarse de un encuadre contextual o de la combinación con valores compartidos para reducir la ambigüedad y la posible resistencia. Los términos que provocaron reacciones consistentemente no negativas en todos los grupos ideológicos se corresponden con ámbitos de políticas que históricamente han atraído el apoyo bipartidista. Aunque nuestro estudio no evaluó directamente las preferencias políticas, la evidencia previa muestra que las iniciativas de salud poblacional, como la expansión de Medicaid, han ganado una amplia legitimidad pública en todos los estados y líneas partidarias, y las inversiones en infraestructura básica de salud pública reciben apoyo en todos los contextos políticos. 31 programas de salud global de EE. UU., incluida la Agencia de los EE. UU. para el Desarrollo Internacional y el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA, son otros ejemplos de inversiones dirigidas a la salud que han mantenido el respaldo bipartidista a lo largo del tiempo. 32 , 33Estos dominios pueden representar áreas de interés compartido donde el fortalecimiento del sistema de salud y el bienestar de la comunidad se alinean con los valores públicos en todo el espectro público.
En el módulo 3 de nuestro estudio, examinamos cómo los cambios sutiles en la formulación de los mensajes de salud pública afectan las preferencias de los encuestados en diferentes ideologías políticas. Si bien se observaron gradientes ideológicos, los encuestados de todos los grupos favorecieron en gran medida el lenguaje colectivista sobre el individual. Si bien los llamamientos comunitarios suelen percibirse como menos resonantes entre el público conservador, nuestros hallazgos indican que las reacciones no fueron uniformes y mostraron una variación significativa dentro de los grupos ideológicos. 34
Para las demás afirmaciones emparejadas, la mayoría de los encuestados de todos los grupos ideológicos prefirió un enfoque positivo y orientado al abordaje. Al menos el 65 % de los encuestados de cada grupo ideológico prefirió las afirmaciones que utilizaban los encuadres » apoyar» , » aumentar » e » iniciar» en lugar de las que utilizaban los encuadres «oponerse» , «disminuir » y » detener «. Estos resultados refuerzan la evidencia de que los mensajes afirmativos y orientados al abordaje generan un mayor atractivo que las alternativas negativas o de evitación , y destacan una vía para generar consenso en torno a la comunicación sobre equidad en salud entre diversos públicos. 35-37
Limitaciones
Nuestros resultados deben interpretarse considerando varias limitaciones. Aunque la metodología YouGov ha sido ampliamente validada y se ha demostrado que produce muestras que coinciden estrechamente con los puntos de referencia de la población estadounidense, el reclutamiento de un panel en línea no basado en probabilidades puede estar sujeto a sesgos de selección y cobertura (p. ej., acceso diferencial a Internet), y los hallazgos deben interpretarse como descriptivos, en particular para las estimaciones de subgrupos. A pesar de la correspondencia y la ponderación con los puntos de referencia nacionales, los encuestados pueden diferir de la población estadounidense en general en formas no medidas. La ideología autoinformada y las reacciones evaluativas también pueden ser imprecisas, ya que los encuestados interpretan las etiquetas ideológicas de manera diferente y pueden variar en cómo reaccionan a la terminología sin contexto adicional. En segundo lugar, las sorprendentes respuestas negativas entre los encuestados liberales y muy liberales a ciertos términos de equidad en salud son difíciles de interpretar, ya que no distinguimos si estas reflejaban desaprobación de la terminología, frustración con los problemas u otra fuente de reacciones negativas, ni probamos la comprensión para asegurarnos de que los participantes comprendieran completamente los contrastes. Por último, como ocurre con todas las investigaciones mediante encuestas, las preferencias expresadas pueden no traducirse en comportamientos reales, ya que el contexto, la identidad del mensajero y la exposición repetida determinan los efectos de la comunicación.
Si bien este estudio se centró en cómo el lenguaje y el encuadre moldean la receptividad a los conceptos de equidad en salud tras los cambios en las políticas, es importante reconocer que la equidad en salud ha estado arraigada en el discurso político desde hace mucho tiempo. Quienes defienden la equidad históricamente han participado en movimientos sociales y políticos destinados a abordar los determinantes estructurales de la salud, y las instituciones de salud pública no son actores ideológicamente neutrales. Las estrategias de comunicación por sí solas no pueden resolver desacuerdos más profundos sobre los objetivos sustantivos de la equidad en salud, ni deben sustituir un compromiso genuino con las comunidades cuyos valores y preferencias políticas pueden diferir de los de muchos en la comunidad de salud pública. Reconocer estas dimensiones políticas de larga data proporciona el contexto necesario para interpretar nuestros hallazgos y subraya que una comunicación eficaz debe ir acompañada de una capacidad de respuesta a las diversas perspectivas en una sociedad pluralista.
Conclusiones
En este estudio transversal de encuesta en línea de 1000 adultos estadounidenses, se observaron diferencias ideológicas en las reacciones a términos específicos de equidad en salud, aunque varios términos de uso común y marcos afirmativos y colectivos fueron vistos favorablemente en todos los grupos. Estos hallazgos pueden ayudar a los profesionales de la salud pública y a los defensores a dar forma a un lenguaje que conecte de forma más profunda e inclusiva con audiencias más amplias, independientemente de la orientación política. 38 A medida que los debates sobre salud y equidad se cruzan cada vez más con la identidad política, estos datos proporcionan información práctica para médicos, investigadores, formuladores de políticas y defensores. El lenguaje estratégico y el encuadre anclado en valores compartidos y un encuadre constructivo ofrecen una vía para avanzar en la comunicación de salud pública que sea a la vez basada en principios y de amplia resonancia. Los esfuerzos futuros deberían incorporar un lenguaje más intencional en los mensajes de salud pública y los debates sobre políticas, con pruebas y refinamiento en contextos del mundo real para generar confianza, involucrar a diversos grupos de interés y avanzar en la equidad en salud.
Donald J. Young 1 2Mónica Hsieh 2Ibrahim Sadiq 2Ayda Askari 1 2Nelson Greidanus 3
Lograr atención de calidad en la artroplastia total de cadera con alta el mismo día
Expansión estructurada de los apuntes sobre eficiencia y seguridad en SDD
Introducción
El objetivo principal de este estudio es lograr una atención de calidad, eficaz y oportuna en la artroplastia total de cadera, permitiendo el alta hospitalaria el mismo día de la intervención (SDD) sin comprometer la seguridad del paciente. Esta meta surge en respuesta a la necesidad de optimizar recursos, mejorar los resultados clínicos y aumentar la satisfacción de los pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos complejos.
Resumen
Objetivo
Mediante procesos de mejora de la calidad (MC), se propuso alcanzar de manera segura una eficiencia superior al 80% en el alta el mismo día de pacientes elegibles para artroplastia total de cadera primaria.
Métodos
Se implementó el enfoque “Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar” para mejorar la calidad. Los elementos clave incluyeron la revisión de publicaciones previas, auditoría clínica para evaluación basada en datos, evaluaciones de servicios y transformaciones clínicas en pequeña escala para pilotar cambios. Las intervenciones se integraron en un programa de recuperación postquirúrgica altamente iterativo, ya establecido.
La intervención 1 definió la elegibilidad de los pacientes, permitiendo el SDD para quienes cumplían los criterios (cohorte “Estándar”). La intervención 2 incorporó las recomendaciones de “Enhanced Recovery Canada” (ERC) para el manejo preventivo de náuseas y dolor, además de anestesia quirúrgica regional basada en lidocaína (cohorte “ERC”). La intervención 3 consistió en cambiar de lidocaína epidural a lidocaína espinal para la anestesia quirúrgica, evaluando esta cohorte tanto dentro del grupo ERC como de forma independiente. Las auditorías clínicas fungieron como puntos de referencia comparativos, y las tasas de SDD mejoradas fueron la principal medida de éxito. La seguridad se evaluó mediante las tasas de visitas hospitalarias no programadas en los 30 días posteriores a la cirugía. Los datos se recopilaron prospectivamente y se analizaron mediante regresión logística ajustada por edad y sexo. También se valoró la satisfacción del paciente.
Resultados
La cohorte ERC mostró probabilidades significativamente mayores de éxito en SDD comparada con el grupo estándar (74,4% frente a 54,3%, OR 2,51, p = 0,0015). Los resultados fueron aún mejores para la lidocaína espinal (80,6% frente a 54,3%, OR 3,4, IC 95% [1,34 a 8,66], p = 0,0102). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de encuentros hospitalarios no programados de 30 días. El grupo ERC tuvo menos complicaciones que dificultaron el SDD (25,6% frente a 45,7%, OR 0,41, p = 0,0015). La satisfacción del paciente fue elevada en el grupo de lidocaína espinal.
Conclusión
La implementación de las recomendaciones del ERC mejoró significativamente las tasas de alta el mismo día en la artroplastia total de cadera sin incrementar las tasas de complicaciones postoperatorias. Estos resultados sugieren que las intervenciones específicas pueden aumentar la eficiencia de los programas de SDD en ATC, manteniendo la seguridad del paciente.
Lograr una atención de calidad eficaz y oportuna en la artroplastia total de cadera con alta el mismo día sin comprometer la seguridad del paciente•
Donald J. Young 1 2Mónica Hsieh 2Ibrahim Sadiq 2Ayda Askari 1 2Nelson Greidanus 3
Abstracto
Objetivo Mediante procesos de mejora de la calidad (MC), buscamos alcanzar de manera segura una eficiencia >80% en el alta el mismo día (EDD) de pacientes elegibles para artroplastia total de cadera (ATC) primaria.
Métodos Se utilizó un enfoque de “Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar”. Los elementos de mejora de la calidad incluyeron: investigación de publicaciones relevantes previas, auditoría clínica para evaluación basada en datos, evaluaciones de evaluación de servicios y transformación clínica a pequeña escala para pilotar el cambio. Las intervenciones de atención se introdujeron dentro de un programa ya establecido, altamente iterativo y mejorado de recuperación después de la cirugía. La intervención 1 estableció la elegibilidad del paciente. Aquellos elegibles podrían ser SDD una vez que se cumplieran los criterios de alta (la cohorte “Estándar”). La intervención 2 implementó las recomendaciones de “Enhanced Recovery Canada” (ERC) para el manejo preventivo de náuseas y dolor, y anestesia quirúrgica regional basada en lidocaína (la cohorte “ERC”). La intervención 3 cambió de lidocaína epidural a lidocaína espinal para la anestesia quirúrgica. Esta cohorte se evaluó como parte de la cohorte ERC, así como una cohorte independiente de lidocaína espinal. Las auditorías clínicas fueron los principales puntos de referencia comparativos. Las tasas mejoradas de SDD fueron la medida primaria de éxito. La seguridad se basó en las tasas de visitas hospitalarias no programadas en los 30 días posteriores a la cirugía. Los datos se recopilaron prospectivamente y se analizaron mediante regresión logística, ajustando por edad y sexo. También se evaluó la satisfacción del paciente.
Resultados La cohorte ERC tuvo probabilidades significativamente mayores de SDD exitosa en comparación con el grupo estándar (74,4% frente a 54,3%, OR 2,51, p = 0,0015). Las probabilidades fueron incluso mayores para Lidocaína Espinal (80,6% frente a 54,3%, OR 3,4, IC del 95% (1,34 a 8,66), p = 0,0102). No hubo diferencia significativa en las tasas de encuentros hospitalarios no programados de 30 días. El grupo ERC experimentó menos complicaciones que previnieron SDD (25,6% frente a 45,7%, OR 0,41, p = 0,0015). Las puntuaciones de satisfacción del paciente fueron altas en el grupo de Lidocaína Espinal.
Conclusión: La implementación de las recomendaciones del ERC mejoró significativamente las tasas de SDD para la artroplastia de cadera (ATC) sin aumentar las tasas de complicaciones postoperatorias. Esto sugiere que las intervenciones dirigidas pueden mejorar la eficiencia de los programas de SDD para la ATC sin comprometer la seguridad del paciente.
Lo que ya se sabe sobre este tema
El alta hospitalaria el mismo día (EDD) de pacientes sometidos a artroplastia de miembros inferiores es cada vez más frecuente. Además de los elementos habituales de la atención posoperatoria mejorada, la literatura sugiere que ciertas intervenciones dirigidas pueden aumentar la eficiencia del EED sin comprometer los resultados ni la seguridad del paciente.
Lo que aporta este estudio
Dentro de una estructura de mejora de la calidad, vale la pena que las instituciones formalicen el uso de intervenciones específicas para prevenir las náuseas, tratar el dolor de manera proactiva y utilizar anestesia quirúrgica regional basada en lidocaína para aumentar la eficiencia de la SDD sin aumentar la tasa de complicaciones.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política
Las instituciones que no alcanzan un 80 % de SDD exitoso o superior podrían incorporar estos elementos de atención específica para mejorar la eficiencia. Investigaciones futuras podrían buscar otras maneras de prevenir los síntomas constitucionales posoperatorios, que son las razones más frecuentes por las que los pacientes no pueden regresar a casa el mismo día.
Introducción
Descripción del problema
El objetivo de un programa de alta el mismo día (SDD) para artroplastia total de cadera (ATC) es obvio: lograr que el paciente regrese sano y salvo a casa el mismo día de la cirugía. 1–5 A pesar del punto final obvio, las tasas de SDD exitosas pueden ser inaceptablemente bajas si las instituciones no emplean criterios de selección de pacientes adecuados o no hacen uso de intervenciones específicas basadas en evidencia el día de la cirugía. 6 7 Este informe de mejora de la calidad (MC) analiza las iniciativas de nuestra institución para lograr una SDD eficiente, segura y eficaz para los pacientes de ATC.
Conocimiento disponible
Los avances en la atención quirúrgica, anestésica y de salud aliada (fisioterapia, enfermería, prehabilitación) y su integración en vías de gestión multidisciplinarias han llevado a que la artroplastia total de cadera con desgarro de cadera (ATC) se convierta en un procedimiento más común. 2 5 Las mejoras en la atención y los resultados de los pacientes, la reducción del uso de recursos hospitalarios y los menores costos directos de atención médica sirven como impulsos para crear dichos programas. 8–11
A pesar de los beneficios, la SDD no es para todos. 12 13 Pueden surgir mayores probabilidades de complicaciones si los candidatos para la artroplastia SDD no se seleccionan adecuadamente. 14–16 En respuesta, los centros crean criterios de elegibilidad para tratar de excluir a los pacientes que se cree que tienen mayor riesgo de complicaciones si se les da de alta el mismo día. 4 5 11 17–20 Un estándar de elegibilidad universalmente aceptado para la artroplastia total con SDD sigue siendo difícil de alcanzar, pero se han confirmado muchas generalidades con un consenso razonable, 5 lo que permite generar criterios sólidos y específicos para cada sitio.
Establecer la elegibilidad puede no ser suficiente. En estudios previos, los criterios de elegibilidad, en combinación con los elementos estándar de la práctica de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), dieron lugar a tasas de SDD que oscilaron entre el 36 % y el 76 %. 21 22 El extremo inferior de este rango no constituye un resultado eficiente ni eficaz para la SDD planificada.
Razón fundamental
El servicio de artroplastia estudiado ya contaba con un proceso altamente iterativo, con asesoramiento preoperatorio, ERAS el mismo día de la cirugía con vías de atención estandarizadas, 23 y equipos quirúrgicos altamente experimentados. Sin embargo, éramos conscientes de que, incluso con todos estos procesos, aún podrían presentarse bajos niveles de éxito en la SDD. 7 La mejora de la calidad con un enfoque de «Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar» ofreció el método más adecuado para evaluar y alcanzar nuestros objetivos.
Objetivos específicos
El objetivo específico general fue lograr una eficiencia >80% en SDD entre pacientes elegibles para ATC sin comprometer la seguridad del paciente ni los resultados.
Se aplicaron los principios fundamentales de la mejora de la calidad. 24 Estos son: (1) Utilizar estudios de investigación y revisiones bibliográficas para comprender cómo se podría modificar la atención al paciente; (2) Emplear auditorías clínicas como medio para la evaluación basada en datos de los efectos de los cambios; (3) Documentar las modificaciones del servicio utilizadas para inducir el cambio y tratar de comprender las limitaciones o dificultades detectadas; y (4) Invocar la transformación clínica a pequeña escala entre un grupo selecto para probar y pilotar los resultados y efectos. La Figura 1 describe los detalles de estos elementos fundamentales dentro del proyecto e ilustra sus ciclos de retroalimentación continua que conforman el proceso de mejora de la calidad.
Figura 1
Elementos de mejora de la calidad del programa STAR. SDD, alta el mismo día; STAR, recuperación acelerada a corto plazo; TNS, síntomas neurológicos transitorios.
Una auditoría clínica de parámetros cuantitativos comparativos específicos sería el principal parámetro de evaluación. La mejora en las tasas de éxito en la SDD sería la principal medida de éxito. La tasa de visitas hospitalarias no programadas dentro de los 30 días posteriores a la cirugía sería la medida de seguridad.
Métodos
Contexto
Seis cirujanos de artroplastia inscribieron pacientes, cinco de los cuales utilizan exclusivamente un abordaje posterolateral para la artroplastia total de cadera (ATC). El sexto utiliza ocasionalmente un abordaje anterior, con solo tres casos de este tipo en este estudio. En promedio, se realizan entre 800 y 900 procedimientos de ATC (tanto primarios como de revisión) al año. Todos los pacientes deben recibir asesoramiento preoperatorio por parte de fisioterapeutas/terapeutas ocupacionales.
Carga estándar de nil per os (NPO) y carbohidratos.
Acetaminofén preoperatorio.
Anestesia raquídea (94,3%) con bupivacaína o ropivacaína y fentanilo intratecal.
Profilaxis de náuseas con dexametasona IV y ondansetrón.
Ácido tranexámico intraoperatorio.
Nortermia intraoperatoria.
Cristaloide IV 10–12 mL/kg/hora (tiempo quirúrgico promedio 60–75 min).
Analgesia multimodal postoperatoria según necesidad.
Los criterios de alta incluyen: (1) Criterios físicos: capacidad de caminar en superficie plana, usar escaleras y trasladarse por sí mismo de la cama a estar de pie/al baño, (2) Criterios médicos: signos vitales estables, control adecuado del dolor, orinado y sin náuseas/vómitos y (3) Criterios del paciente: asistencia en el hogar, cómodo con el alta una vez que se cumplen los criterios.
Intervenciones
Un comité multidisciplinario supervisó la creación del programa SDD THA. Incluía personal médico (cirujano ortopédico, anestesiólogo, director médico del hospital) y no médico (enfermeras tituladas, fisioterapia, administración). El programa recibió un acrónimo atractivo y se conoció como el programa de «Recuperación Acelerada a Corto Plazo» (STAR).
INTERVENCIÓN 1
Éxito inicial de la SDD: la cohorte de atención “estándar” (octubre de 2018-febrero de 2021).
1) Establecer criterios de elegibilidad
La tabla suplementaria en línea 1 muestra los criterios de elegibilidad de STAR utilizados. 19 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 Los pacientes debían tener ≤75 años y someterse a una artroplastia total de cadera primaria de una sola articulación. Los criterios incluyen elementos sociales, clínicos, físicos, cognitivos y de laboratorio que deben cumplirse para ser elegibles.
2) Creando la vía STAR
Los cirujanos programaron a los posibles candidatos STAR como «Alta el mismo día» (DSD) en lugar del habitual «Ingreso el mismo día». La designación DSD sirvió como recordatorio para la consulta de anestesia en la clínica de preadmisión (PAC), durante la cual se determinó la elegibilidad. Si cumplían los requisitos, la designación «Paciente STAR» aparecía en la lista del quirófano para su día de cirugía. Los casos STAR se programaron como primer y/o segundo caso en el quirófano asignado.
3) Una cohorte de anestesiólogos
De un departamento de 75 miembros, un subgrupo de 20 anestesiólogos aceptó realizar las evaluaciones de PAC para la elegibilidad y la anestesia el día de la cirugía. Para esta intervención inicial, no hubo directivas para cambios en la atención anestésica en el quirófano. Los anestesiólogos aprendieron a comunicarse con los pacientes STAR de una manera que les permitiera familiarizarse con el proceso de SDD, especialmente al informarles que solo se irían a casa el mismo día si era seguro para ellos.
4) Los líderes clínicos siguen a los pacientes
Los líderes clínicos conocían a los posibles candidatos a STAR con mucha antelación a las fechas de sus encuentros. Esto les permitió garantizar que los pasos del proceso se completaran correctamente y que los miembros de la cohorte de anestesia fueran asignados. Las aplicaciones de recordatorio en los teléfonos móviles permitieron verificar el estado de los pacientes y recopilar datos de auditoría clínica en los horarios prescritos. Los líderes clínicos avisaron a los anestesiólogos miembros sobre un próximo encuentro STAR con 24 a 48 horas de antelación.
A los efectos de la auditoría clínica, los pacientes de este primer grupo de intervención fueron designados como la cohorte “ Estándar ”.
INTERVENCIÓN 2
Implementación de las recomendaciones de “Enhanced Recovery Canada” (ERC) – la cohorte “ERC” (febrero de 2021 a octubre de 2023).
La “Intervención 1” mostró una tasa de éxito de SDD del 54%, muy por debajo del objetivo del 80%. Las investigaciones sugieren que tres elementos de atención incluidos en la guía del ERC pueden mejorar las tasas de SDD. 6
Prevención preventiva de las náuseas mediante una dosis oral única preoperatoria de Aprepitant 80 mg y un parche de Escopolamina 1,5 mg detrás de la oreja X 3 días.
Analgesia multimodal preventiva. Dosis orales preoperatorias 30 minutos antes de la cirugía de:
Acetaminofén 1300 mg (a menos que pese <70 kg, entonces 975 mg).
Celecoxib 400 mg.
OxyContin de acción prolongada 10 mg.
Anestesia quirúrgica regional basada en lidocaína epidural sin opioides neuroaxiales.
La anestesia local de acción corta para la anestesia regional quirúrgica facilita una recuperación más rápida de la función de las extremidades inferiores en el postoperatorio 37 y una evaluación más temprana de la SDD. No teníamos acceso a un anestésico local de acción corta que pudiera usarse para la anestesia espinal (incluida la cloroprocaína). La lidocaína espinal se consideró, en ese momento, inaceptable debido a la alta incidencia de síntomas neurológicos transitorios (SNT). (Esta decisión se revisó para la “Intervención 3”, como se muestra a continuación). Conociendo su uso en otros centros 11 , se decidió usar lidocaína epidural para evitar así los posibles efectos secundarios de la lidocaína espinal sobre los SNT.
La puesta en práctica de estos elementos clínicos de la “Intervención 2” implicó lo siguiente:
Se añadió al conjunto estándar de órdenes electrónicas para el día de la cirugía un «Módulo STAR» con todos los elementos para el manejo preventivo de náuseas y dolor. Se activó una vez confirmada la elegibilidad.
Los cambios en el servicio para anestesiólogos se vieron reforzados por:
“Rondas STAR” para presentar los cambios del ERC.
Publicaciones en el sitio web del Departamento para referencias sobre la ruta.
Un video de referencia describe la técnica epidural y la administración de medicamentos específicos para pacientes STAR.
A los efectos de la auditoría clínica, este segundo grupo de intervención se denominó cohorte “ ERC ”.
INTERVENCIÓN 3
Cambio a lidocaína espinal (octubre de 2023–agosto de 2024).
La incidencia de TNS con lidocaína espinal se ha reportado, en el pasado, tan alta como 12%–14%.38 39 Más recientemente, se ha cuestionado si esta tasa todavía se aplica a la práctica contemporánea de anestesia, especialmente para pacientes de artroplastia que no están en posición de litotomía.40 41 Una revisión de cohorte retrospectiva presentó evidencia convincente a este respecto, con una tasa de TNS de solo 0.2% entre 1011 pacientes de artroplastia de miembros inferiores. Los autores plantearon la hipótesis de que el uso contemporáneo de analgesia multimodal está contribuyendo considerablemente a la reducción de las tasas de TNS.42 Con base en esto, se tomó la decisión de implementar el uso de lidocaína espinal para pacientes STAR y renunciar al uso de epidurales. La anestesia espinal es técnicamente más fácil y más confiable en efecto que la epidural.
Se reconocieron las posibles desventajas de la lidocaína espinal, incluyendo el riesgo de que el efecto de la anestesia espinal desaparezca prematuramente si el caso se prolongaba o se retrasaba su inicio tras la colocación de la anestesia espinal. Se añadieron preguntas sobre el TNS a la encuesta de satisfacción del paciente como una forma de auditoría clínica para poder registrar la incidencia específica en cada sitio.
A los efectos de la auditoría clínica, este tercer grupo de intervención con lidocaína espinal se comparó con la cohorte “estándar” como parte de la cohorte ERC (tanto lidocaína epidural como espinal) y por separado como un grupo independiente solo con lidocaína espinal.
Estudio de las intervenciones y métodos de medida
Las medidas cuantitativas, su método de medición y su supuesta validez/confiabilidad incluían:
Pacientes considerados no elegibles para SDD en la consulta de anestesia: datos altamente válidos y confiables.
Éxito de SDD: datos altamente válidos y confiables.
Complicaciones el día de la cirugía que impidieron la SDD. Los jefes clínicos llamaron al hospital después de las 18:30 h del día de la cirugía. Si el paciente no presentaba SDD, se le preguntaba al enfermero/a que lo atendía cuál era el principal motivo de la SDD. Estos datos tienen una validez y fiabilidad sólidas, pero la fuente del enfermero/a aporta un elemento subjetivo.
Hospitalizaciones no programadas de 30 días. Se utilizó el sistema provincial de registros médicos electrónicos de Columbia Británica, «Care Connect», para buscar la incidencia de hospitalizaciones no programadas en los 30 días posteriores a la cirugía. «Care Connect» es un sólido repositorio de consultas de pacientes (incluyendo estudios diagnósticos, investigaciones y evaluaciones), de modo que se registren todas las hospitalizaciones postoperatorias en cualquier lugar de la provincia: datos altamente válidos y fiables.
Se revisaron todas las consultas de 30 días y se clasificaron como leves o graves. Las complicaciones graves se definieron como aquellas que requirieron ingreso hospitalario o el inicio de un tratamiento específico para una dolencia posquirúrgica.
Tasas de SNT con lidocaína espinal. Se añadió la siguiente pregunta a la encuesta de satisfacción del paciente durante la Intervención 3: «¿ Experimentó alguno de los siguientes síntomas que comenzaron entre 24 y 48 horas después de la cirugía y que NO estaban presentes ni experimentados antes de la cirugía: ardor, hormigueo, entumecimiento o dolor en los glúteos o las piernas? «. Una respuesta afirmativa indujo al personal clínico a revisar en detalle la queja con el paciente y decidir si se ajustaba a la definición de SNT. 39 La validez y la fiabilidad de los datos se ven limitadas por el recuerdo del paciente más de 30 días después de la cirugía.
Parámetros cualitativos:
Puntos de intervención repetida por parte de los responsables del programa para garantizar que se siguiera adecuadamente la ruta de atención.
Comentarios de los pacientes. Las encuestas de satisfacción del paciente se administraron inicialmente por correo electrónico. La obtención de resultados adecuados se convirtió en un problema, con un rendimiento muy bajo durante las Intervenciones 1 y 2. Para la Intervención 3, se implementó una encuesta telefónica para mejorar las tasas de respuesta. Aquí solo se presentan los resultados de las encuestas de pacientes de la Intervención 3. Esta falta de comparación con los períodos de las Intervenciones 1 y 2 limita la comprensión de las transiciones de atención del programa desde la perspectiva del paciente.
Comentarios de los cuidadores.
Integridad y exactitud de los datos:
Todos los datos cuantitativos se sometieron a una revisión y procesamiento estadístico independiente. Solo participaron tres líderes de programa. Esto permitió garantizar que la retroalimentación cualitativa se dirigiera a la persona adecuada para su inclusión en los resultados. Todos los datos se ingresaron en un repositorio central (ARC REDCap Flex de la Universidad de Columbia Británica) y solo los líderes de proyecto pudieron revisarlos o editarlos.
Análisis
Los datos descriptivos nominales y la edad en grupos de 5 años se compararon mediante porcentajes simples en paralelo. Se compararon las tasas de SDD y de visitas hospitalarias no programadas de 30 días entre los grupos «Estándar» (Intervención 1) y «ERC» (Intervenciones 2 y 3), y entre los grupos «Estándar» (Intervención 1) y «Lidocaína Espinal» (Intervención 3) mediante regresión logística ajustada por edad (categórica) y sexo. Las complicaciones que previnieron SDD se compararon entre los grupos «Estándar» y «ERC» mediante la prueba exacta de Fisher. Los análisis estadísticos se realizaron en «R – V.4.2.2».
Con referencia a la literatura previa, 11 un análisis de potencia basado en una mejora proyectada del 20 % en el éxito de la SDD a partir de las intervenciones de ERC mostró que se necesitarían 180 pacientes para interpretar adecuadamente los resultados de la SDD con una potencia del 80 %.
Se realizaron encuestas de satisfacción del paciente más de 30 días después de la operación, utilizando una escala de cinco puntos. Los pacientes calificaron sus experiencias preoperatorias, hospitalarias y posteriores al alta.
Se recopilaron otros datos cualitativos mediante una revisión narrativa de los problemas encontrados o se transmitieron a los responsables del programa.
Resultados
Elegibilidad del paciente
De 337 pacientes con artroplastia de cadera que se presentaron como posibles candidatos para la SDD, 103 fueron considerados no elegibles ( figura suplementaria en línea 1 ). Las razones de la no elegibilidad fueron muchas y variadas (detalladas en la tabla suplementaria en línea 2 ). De los 234 pacientes elegibles, 105 recibieron atención «estándar» (Intervención 1) y 129 recibieron atención «ERC» (Intervenciones 2 y 3), de los cuales 36 recibieron lidocaína espinal (Intervención 3). La edad y el género fueron comparables entre las cohortes ( tabla suplementaria en línea 3 ).
Tipo de anestesia
En el grupo estándar, el 94,3% tenía raquídeos, de los cuales el 92% eran bupivacaína y el 8% ropivacaína ( tabla complementaria en línea 3 ).
En el grupo ERC, el 97,7 % recibió anestesia regional, dividida entre epidurales (66,7 %) y raquídeas (31 %). Todas las epidurales utilizaron lidocaína, mientras que las raquídeas ERC utilizaron lidocaína en un 90 % (36/40) y bupivacaína en un 10 % (4/40) ( tabla suplementaria en línea 3 ).
Tarifas de alta el mismo día
Los pacientes del grupo ERC (Intervenciones 2 y 3) de la misma edad y sexo tuvieron probabilidades significativamente mayores de ser SDD en comparación con el grupo estándar (Intervención 1) (74,4% frente a 54,3%, OR 2,51, IC del 95% (1,42 a 4,42), p = 0,0015) ( tabla 1 ). La figura suplementaria en línea 2 ilustra esta diferencia. Al comparar a los pacientes de la Intervención 3 que recibieron lidocaína espinal (36 pacientes) con el grupo estándar (105 pacientes), las probabilidades de SDD fueron incluso mayores (80,6% frente a 54,3%, OR 3,4, IC del 95% (1,34 a 8,66), p = 0,0102).
Tabla 1
Resultados de alta exitosa en el mismo día y encuentros hospitalarios no programados de 30 días
Se tabularon las complicaciones que previnieron la SDD ( tabla 2 ). En general, el grupo ERC tuvo significativamente menos complicaciones de este tipo en comparación con el grupo Estándar (25,6% frente a 45,7%, OR 0,41, IC del 95% (0,23 a 0,73)). Se evaluaron individualmente seis de las complicaciones más comunes que previnieron la SDD. Los números para cada complicación fueron pequeños y no tuvieron la potencia estadística adecuada para mostrar significación estadística. Al comparar el grupo Estándar con el ERC, las tendencias en las tasas de complicaciones se redujeron para vasovagal, mareos, retención urinaria y dolor; fueron equívocas para la hipotensión postural; y aumentaron para las náuseas.
Tabla 2
Complicaciones el día de la cirugía que impiden el alta el mismo día
Encuentros hospitalarios no programados de 30 días
No se observaron diferencias significativas en las tasas de hospitalizaciones no programadas de 30 días entre los grupos estándar y de ERC ( tabla 1 ). Las tasas de complicaciones postoperatorias mayores fueron ligeramente menores en el grupo de ERC (2,3%) que en el grupo estándar (2,9%). Se tabularon todas las hospitalizaciones de 30 días ( tabla suplementaria en línea 4 ).
De 23 pacientes que se presentaron en el hospital sin cita previa dentro de los 30 días posteriores a una artroplastia de cadera, 14 (61 %) fueron a un hospital diferente al de su sitio quirúrgico.
Satisfacción del paciente
Los resultados de la encuesta presentados corresponden únicamente a los pacientes de la Intervención 3. De los 36 pacientes que recibieron anestesia espinal con lidocaína ERC, se recibieron 33 respuestas ( figura suplementaria en línea 3 ). Según una escala ascendente de 5 puntos, donde uno era el menos favorable y cinco el más favorable, las puntuaciones generales promedio fueron 4,6 para la preparación preoperatoria, 4,6 para la experiencia hospitalaria y 4,5 para la experiencia posterior al alta. Se observó SNT en 3 de los 33 pacientes (9%). Todos los SNT se resolvieron espontáneamente sin más incidentes ni debilidad.
Mantener a los pacientes en la vía STAR: supervisión del líder del programa
Mediante aplicaciones de recordatorio, los responsables del programa verificaron proactivamente las citas y las sesiones de anestesia programadas. Los siguientes elementos de la ruta de atención requirieron mayor atención e intervención:
1. Citas de PAC reservadas y garantizadas que sean en persona.
La prueba TUG y el Mini-Cog requieren consulta presencial, no telefónica. En ocasiones, se pasó por alto la obligación de la consulta de anestesia para la elegibilidad, por lo que se recordó al PAC que debía reservar. Estos errores ocurrían casi siempre cuando se asignaban las tareas de reserva a un trabajador temporal o a un nuevo auxiliar administrativo. Un documento de «Ámbito de Práctica» para todas las reservas de ortopedia ayudó a prevenir estos fallos.
2. Eliminar la delegación STAR de la lista de operaciones cuando el paciente no es elegible.
Para evitar confusiones el día de la cirugía, los empleados del PAC debían ser informados después de la consulta de anestesia si a un paciente se le debía retirar la designación STAR.
3. Hubo frecuentes momentos en que los anestesiólogos consultantes necesitaron conversar con el líder del proyecto para discutir la elegibilidad o aspectos de la atención intraoperatoria.
4. El cambio de turno de última hora por parte del anestesiólogo en el PAC implicó que un anestesiólogo no perteneciente a STAR pudiera necesitar información sobre el proceso de evaluación de elegibilidad. Esto ocurrió cinco veces en total.
Comentarios del proveedor de atención
La tabla complementaria 5 en línea enumera los principales comentarios de los proveedores. Se enumeran las acciones, ya sean adoptadas o pendientes, como resultado de los comentarios.
Los comentarios sobre la anestesia fueron, en general, positivos y se agradeció la comunicación proactiva. Se mostraron especialmente satisfechos de haber optado por la lidocaína espinal con la Intervención 3 para evitar las presiones asociadas con la administración de la epidural.
La retroalimentación de los cirujanos también fue, en general, positiva; sin embargo, se consideró que los criterios de elegibilidad eran demasiado rígidos, lo que limitaba el tipo de pacientes inscritos. Asimismo, la necesidad de estar a menos de una hora del hospital central también se consideró demasiado limitante, especialmente si la comunidad de origen del paciente contaba con un hospital.
Las complicaciones que impidieron la SDD, como mareos o episodios vasovagales, a menudo ocurrieron entre las primeras horas de la tarde y media tarde con la primera movilización. Desafortunadamente, muchos de estos pacientes no pudieron ser reevaluados más tarde o al anochecer debido a la falta de servicios de fisioterapia en ese momento. Es muy probable que muchos de estos pacientes hubieran cumplido los criterios de alta al anochecer, pero la falta de fisioterapia vespertina para la reevaluación lo impidió.
Discusión
Resumen de resultados
En este estudio de mejora de la calidad, las auditorías clínicas mostraron que, dentro de una vía de atención para artroplastia de cadera que era altamente iterativa y basada en ERAS, la tasa de SDD exitosa mejoró significativamente con la incorporación de recomendaciones del ERC para la prevención agresiva y preventiva de náuseas y dolor, junto con el uso de anestesia regional basada en anestésico local de acción corta (lidocaína).
Este resultado se logró sin aumentar las tasas de visitas hospitalarias no programadas a los 30 días del postoperatorio, tanto por complicaciones mayores como menores. En general, los índices de satisfacción de los pacientes fueron altos, en consonancia con otras encuestas similares para artroplastias totales de cadera con descompresión de cadera (ATC) con descompresión de cadera (SDD). 43
La principal fortaleza de este proyecto reside en el contexto comparativo. Los grupos comparados debían cumplir los mismos criterios de elegibilidad. Cada grupo recibió los mismos elementos de atención, salvo los aspectos de ERC añadidos durante las Intervenciones 2 y 3. Además, un método robusto de búsqueda de consultas hospitalarias de 30 días en todos los centros provinciales garantizó la imposibilidad de pasar por alto dichas consultas.
Los principios clave empleados para facilitar la difusión y adopción del programa incluyeron: (1) Líderes clínicos comprometidos a implementar y supervisar las transformaciones clínicas, (2) Cambios a pequeña escala implementados por un grupo selecto de cuidadores, (3) Investigaciones relevantes y directivas de atención difundidas y discutidas para reforzar e inspirar el cambio, (4) Auditoría clínica rigurosa y (5) Un acrónimo pegadizo (“STAR”) ayudó a invocar un estado y reconocimiento de paciente separado.
Interpretación
A pesar de las limitaciones conocidas de los estudios de mejora de la calidad, observacionales, cuasiexperimentales y no aleatorizados, los resultados sugieren firmemente una asociación entre las intervenciones y los resultados. Los resultados son comparables a los de Venditolli et al. 11 , donde intervenciones similares resultaron en una mejora comparable en la eficiencia de la SDD.
Entre las seis afecciones más comunes que previenen la SDD, solo las náuseas posoperatorias mostraron una mayor incidencia con las intervenciones de ERC, aunque las cifras para cada afección fueron pequeñas. Un factor contribuyente pudo haber sido la interrupción repentina de los parches de escopolamina en Canadá aproximadamente a la mitad de la Intervención 2.
Las transformaciones clínicas que incluyeron las evaluaciones de elegibilidad de los pacientes y la incorporación de los elementos del ERC no fueron complejas de implementar. El proyecto se benefició sin duda del análisis minucioso y proactivo del proceso de cada paciente por parte de los líderes del proyecto. La implementación en todo el Departamento de Anestesia requerirá una supervisión similar hasta que todos se familiaricen con el proceso.
Las tasas de SNT fueron inferiores (9%) a las reportadas en la Revisión Cochrane citada (12%–14%),<sup> 38</sup> 39 pero aun así constituyeron una cifra significativa. Dado que el SNT no tiene efectos a largo plazo, parece justificado continuar el uso de lidocaína espinal con vigilancia continua de la incidencia. Se plantea la hipótesis de que el uso diario regular de analgesia multimodal (paracetamol y un antiinflamatorio no esteroideo [AINE]) durante al menos la primera semana postoperatoria tiene un importante efecto limitante en la tasa de SNT. <sup>42</sup> Un siguiente paso en la transformación clínica de este programa será formalizar esta estrategia multimodal de prevención del dolor y el SNT.
Otros estudios han demostrado beneficios económicos y ahorros derivados de la artroplastia de extremidades inferiores con SDD. 4 8–11 Esto no se abordó directamente en este estudio, pero podría ser un enfoque en futuras evaluaciones de mejora de la calidad. En general, el número de pacientes en este estudio fue pequeño en comparación con el número de pacientes de artroplastia tratados anualmente en nuestro centro (800-900 artroplastias de cadera al año en promedio). Se supone que los beneficios económicos serían mayores si se inscribieran más pacientes en STAR.
Limitaciones
Dado que se trató de un estudio cuasiexperimental de series temporales interrumpidas, es posible que existan muchos sesgos, como el sesgo de confusión debido a la falta de aleatorización. También es posible que existan sesgos de información y selección, pero argumentamos que son menos probables dada la naturaleza evidente de los resultados de la auditoría clínica (SDD S/N, consulta de 30 días S/N) y que las cohortes se sometieron a la misma evaluación de elegibilidad. Es posible que se hayan producido más factores de confusión debido al crecimiento y la madurez del programa a lo largo del tiempo. La primera intervención supuso un nuevo proyecto y un nuevo paradigma de atención para todos los implicados. Es muy probable que los profesionales se sintieran más cómodos con las evaluaciones y decisiones sobre SDD a medida que el programa envejecía. Por lo tanto, es posible que las cohortes del ERC tuvieran un nivel inicial más alto de SDD, independientemente de las intervenciones.
Los estudios de mejora de la calidad suelen mostrar mediciones en múltiples fases de cambio. Hasta la fecha, este proyecto ha mostrado mediciones mediante auditoría clínica en tres fases, dos de las cuales introdujeron nuevos elementos de atención. Este menor número de ciclos de mejora de la calidad podría limitar la generalización del trabajo; sin embargo, las vías clínicas para la artroplastia de miembros inferiores ya son altamente iterativas, con vías de atención específicas y protocolos ERAS. Dada esta similitud en la línea base de atención, es probable que las intervenciones presentadas aquí influyan en los resultados en otros centros.
El proceso de mejora de la calidad en este estudio especificó y sin duda se benefició de la supervisión proactiva de los líderes del proyecto. Esto fue especialmente cierto para garantizar que las citas de los pacientes, los encuentros y la asignación de turnos en el quirófano se establecieran correctamente con antelación. Si el programa va a crecer, lo cual es muy probable, mantener este grado de supervisión con la implementación en todo el Departamento de Anestesia puede resultar difícil, pero el hecho de que el 25% de los miembros ya haya participado debería contribuir a crear un entorno propicio para facilitar cambios a mayor escala.
Volver arriba
Conclusiones
En este estudio de mejora de la calidad de diseño cuasiexperimental, la tasa observada de SDD en pacientes elegibles para artroplastia de cadera mejoró significativamente al implementar las recomendaciones del ERC para la prevención preventiva e intensiva de las náuseas y el dolor, junto con el uso de anestésico local de acción corta (lidocaína) para la anestesia quirúrgica regional. La inclusión de estos elementos del ERC en la vía de atención al paciente no se asoció con un aumento en la tasa de complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los hallazgos son consistentes con otros estudios de diseño similar.
Este estudio podría servir de modelo para programas que deseen implementar un programa de artroplastia total de cadera con SDD o añadir elementos a programas existentes para aumentar su eficiencia y sostenibilidad. Si bien este programa solo incluyó pacientes de artroplastia de cadera, es probable que también sea relevante para la artroplastia total de rodilla, como lo demuestra la literatura. 6
Tras demostrar que este programa local ha generado resultados consistentes con los de otros centros, existe sin duda potencial para que el programa crezca e incluya a muchos más pacientes en el futuro. De ser así, la revisión previa de todos los pacientes por anestesia en el PAC podría resultar difícil debido a los recursos limitados del PAC. Sería necesario considerar algún método para evaluar a los pacientes y enviar al PAC únicamente a aquellos que requieran una respuesta específica a una pregunta de elegibilidad. Además, la expansión del programa, con más pacientes STAR que posiblemente se sometan a cirugía más tarde en el día, requerirá ampliar el horario de fisioterapia en nuestro hospital para facilitar la realización de evaluaciones de seguridad en el hogar en horarios más tarde de lo disponible actualmente.
Resumen: Impacto del Capital Privado en el Sistema de Salud
Análisis de prácticas, consecuencias y respuestas regulatorias
El documento examina en profundidad las prácticas contables y operativas implementadas por firmas de capital privado (EP) en el sector de la salud, analizando sus consecuencias sobre la rentabilidad, la calidad de la atención y la equidad sanitaria, así como las respuestas legislativas que han surgido ante el deterioro del sistema.
Prácticas contables y operativas del capital privado
Las firmas de capital privado frecuentemente emplean tácticas que, si bien maximizan la rentabilidad financiera para la firma y sus inversores, ocultan la verdadera situación financiera de los sistemas de salud. Entre estas tácticas destacan las operaciones de venta con arrendamiento posterior —donde se venden instalaciones a entidades afiliadas y luego se arriendan a tasas infladas— y la recapitalización de dividendos, que implica endeudamiento adicional para el pago de socios en vez de reinversión en recursos críticos como personal, mantenimiento o suministros.
La experiencia del Sistema de Salud Nix en San Antonio es emblemática: tras ser adquirido por Prospect Medical Holdings (PMH), bajo control de Leonard Green and Partners (LGP), se implementaron prácticas como contratos de venta con arrendamiento posterior incumplidos, triplicación de la carga de la deuda y uso de préstamos para bonificaciones a la alta dirección. Estas acciones precipitaron el deterioro financiero y operativo del sistema, culminando en el cierre de todos los hospitales de Nix en 2019, dejando a comunidades rurales y de bajos ingresos sin acceso a servicios de urgencias.
Consecuencias sobre calidad y acceso a la atención
Tras la adquisición de hospitales por firmas de EP, se observa un deterioro de la calidad asistencial, evidenciado en sanciones de Medicare y clasificaciones negativas en seguridad del paciente. PMH replicó el patrón en otros estados, como Pensilvania, donde incluso importantes subvenciones estatales no evitaron el cierre de hospitales, mientras los fondos de capital privado obtenían beneficios considerables antes de la declaración de quiebra de la empresa.
La reestructuración operativa se centra en ahorros de costos mediante despidos, reducción salarial y de personal a tiempo completo, reasignación de funciones médicas a otros profesionales y eliminación de servicios críticos pero menos rentables, como obstetricia. El aumento de la deuda genera presión para recortar costos rápidamente, lo que frecuentemente socava la calidad y el acceso a la atención.
Adicionalmente, los grupos respaldados por capital privado emplean la sobrecodificación y explotan vacíos legales en la facturación, emitiendo «facturas sorpresa» por servicios de urgencias, con tarifas muy superiores a las de Medicare. Estas prácticas afectan especialmente a poblaciones rurales, comunidades de bajos ingresos y grupos marginados, que se ven imposibilitados de afrontar tales cargos.
La descremada —selección de pacientes más sanos y de menor costo— es otra táctica común, restringiendo el acceso a pacientes mayores y enfermos, lo que se traduce en peores resultados de salud y aumento de la mortalidad en urgencias y postoperatorios tras adquisiciones por EP.
Respuestas y propuestas regulatorias
Frente al deterioro de la equidad sanitaria, los legisladores han comenzado a responder con medidas que buscan limitar el impacto negativo del capital privado. Varias jurisdicciones analizan el posible efecto de nuevas adquisiciones sobre la atención al paciente y consideran implementar sanciones penales y responsabilidad personal para administradores por prácticas perjudiciales. Se proponen medidas adicionales para restringir tácticas contables y operativas nocivas, incluyendo la prohibición explícita de prácticas como la reducción de personal y servicios esenciales, la inflación de costos, la descremada y la sobrecodificación.
Asimismo, se plantea la supervisión estatal posterior a las adquisiciones, con la exigencia de informes semestrales detallando cambios financieros y operativos, y su impacto sobre acceso, asequibilidad y calidad, especialmente en poblaciones vulnerables. El deterioro de las condiciones o violaciones de estándares de calidad debería conllevar acciones legales inmediatas.
Para proteger los fondos públicos, se sugiere notificar a los estados ante quiebras de entidades sanitarias financiadas por capital privado y reconocer a los estados como acreedores garantizados con derechos sobre la infraestructura sanitaria. Además, ante incumplimientos en acuerdos de atención médica, deberían invocarse la Ley Federal de Reclamaciones Falsas y normativas estatales equivalentes para reclamar daños.
Finalmente, se destaca la posibilidad de responsabilizar personalmente a ejecutivos y administradores de fondos de capital privado, imponiendo sanciones penales y civiles, incluyendo la recuperación de salarios y multas significativas, por conductas financieras que contribuyan a la muerte de pacientes tras la adquisición de entidades sanitarias, como proponía la Ley de Delitos Corporativos contra la Atención Médica.
Conclusión
El análisis evidencia que las intervenciones de capital privado, guiadas por la maximización de beneficios, han generado severas consecuencias negativas en la calidad, accesibilidad y equidad del sistema de salud. La respuesta legislativa apunta a la regulación estricta, la supervisión continua y la rendición de cuentas para mitigar estos efectos y proteger el interés público.
En los últimos años, las firmas de capital privado (PE) han adquirido un control cada vez mayor de la infraestructura sanitaria estadounidense. Además de otras posibles consecuencias, este crecimiento amenaza con socavar el progreso en materia de equidad sanitaria, definida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como «el estado en el que todas las personas tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su máximo nivel de salud». Los inversores de PE suelen prometer eliminar las ineficiencias de los fragmentados mercados sanitarios estadounidenses, recaudar capital para sistemas con dificultades económicas y explotar las economías de escala y alcance. Sin embargo, la creciente evidencia sugiere que la inversión de PE en atención sanitaria, en general, ha resultado en un acceso restringido a una atención asequible y de alta calidad para las poblaciones rurales, las personas mayores, las comunidades de bajos ingresos y los miembros de grupos raciales y étnicos marginados. 1,2 En ausencia de una regulación y una aplicación sólidas, las lucrativas prácticas contables y operativas utilizadas por las firmas de PE probablemente seguirán proliferando, transformando aún más la atención sanitaria estadounidense de maneras que perjudican a los pacientes y exasperan a muchos médicos.
Artículo
En las dos primeras décadas del siglo XXI, el gobierno estadounidense se esforzó por impulsar el progreso en la equidad sanitaria abordando las barreras económicas y sociales a la atención médica.
Sin embargo, durante el mismo período, la corporativización del financiamiento y la prestación de la atención médica en Estados Unidos aumentó rápidamente. Las inversiones de capital privado en atención médica, un ejemplo extremo de esta tendencia, se multiplicaron por 20 (de 5000 millones de dólares a 100 000 millones de dólares) entre 2000 y 2018.
Al enfrentarse a una menor supervisión regulatoria que las empresas que cotizan en bolsa, las firmas de capital privado captan capital de inversores individuales e institucionales de alto patrimonio, a menudo utilizando apalancamiento para adquirir «empresas de cartera», con el objetivo de generar rentabilidades superiores a las que podrían generarse en el mercado de valores. Los gestores de fondos no tienen incentivos para mejorar los resultados de los pacientes ni la equidad sanitaria.
El rápido crecimiento del capital privado en el sector salud se ha visto impulsado por fallos regulatorios, así como por políticas monetarias y fiscales (véase el diagrama ).
El número de sistemas de salud en dificultades financieras aumentó tras la Gran Recesión de 2008, en parte debido a las reducciones en la cobertura de seguros médicos patrocinados por los empleadores y al menor acceso al crédito. Las regulaciones que implementaron la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 también se asociaron con mayores costos de cumplimiento. Las tasas de interés cercanas a cero crearon oportunidades atractivas para el financiamiento de deuda, mientras que las políticas fiscales aumentaron la demanda de servicios de salud, lo que mejoró la percepción de que el sector era «a prueba de recesiones» y un objetivo ideal para la inversión. Los sistemas de salud se enfrentan nuevamente a presiones debido a los recortes de $1 billón de Medicaid de la Ley One Big Beautiful Bill durante los próximos 10 años, lo que está creando condiciones favorables para las adquisiciones y la expansión del capital privado.
Causas de la participación del capital privado en la atención sanitaria y sus consecuencias para la equidad sanitaria.
Aumentar el acceso a la atención médica, mejorar la asequibilidad y la calidad de la atención para las poblaciones rurales, las personas mayores, las comunidades de bajos ingresos y los miembros de grupos raciales y étnicos marginados son objetivos clave para lograr la equidad en salud. Sin embargo, muchas de las prácticas contables y operativas que caracterizan la inversión en capital privado contradicen estos objetivos. La evidencia acumulada, presentada en artículos académicos e informes gubernamentales, indica que la proliferación de capital privado en la atención médica ha reducido el acceso a la atención, aumentado los costos y comprometido la calidad de la misma.
En términos de prácticas contables, las firmas de capital privado suelen extraer valor mediante tácticas que ocultan la rentabilidad de un sistema de salud, a la vez que maximizan la rentabilidad financiera para la firma y sus inversores. Estas tácticas incluyen las operaciones de venta con arrendamiento posterior, en las que las instalaciones se venden a entidades afiliadas a una firma y luego se arriendan al vendedor a tasas infladas. Otra estrategia es la recapitalización de dividendos, mediante la cual los gestores de fondos se endeudan adicionalmente para pagar a los socios en lugar de destinar fondos a personal, mantenimiento crítico o suministros. La experiencia del Sistema de Salud Nix en San Antonio, que se presentó en un informe bipartidista del Comité de Presupuesto del Senado de EE. UU. de enero de 2025 sobre la inversión de capital privado en atención médica, demuestra las consecuencias negativas para la salud de estas prácticas.
El sistema Nix constaba de dos hospitales rentables financiados por la firma de capital privado Willis Stein. En 2012, Prospect Medical Holdings (PMH), operador hospitalario propiedad de otra firma de capital privado, Leonard Green and Partners (LGP), adquirió Nix. Según el informe del Senado, aunque inicialmente estable, la situación financiera de Nix se deterioró rápidamente debido a las prácticas de LGP, que incluyeron la celebración de contratos de venta con arrendamiento posterior que incumplió, triplicar la carga de la deuda del sistema y utilizar préstamos para pagar cuantiosas bonificaciones a la alta dirección.
La calidad de la atención también se deterioró tras la adquisición. Para 2014, un hospital de Nix se clasificó entre los peores de Texas en cuanto a seguridad del paciente, lo que provocó sanciones de Medicare en los años posteriores. En 2019, PMH cerró todos los hospitales de Nix, dejando a la localidad rural de Dilley, Texas, y a muchas comunidades marginadas y de bajos ingresos sin acceso a atención de urgencias.
Escenarios similares se dieron en otros estados donde operaba PMH. En Pensilvania, por ejemplo, dos hospitales del Crozer Health System en el condado de Delaware, adquiridos por PMH, cerraron después de que los gobiernos estatales y locales otorgaran a PMH 40 millones de dólares para mantenerlos abiertos. Para entonces, LGP ya había vendido PMH, tras haber cobrado más de 600 millones de dólares en dividendos y comisiones de gestión de la empresa. En enero de 2025, PMH se declaró en quiebra.
En términos de reestructuración operativa, los inversionistas de capital privado logran ahorros de costos mediante el despido de trabajadores, la reducción de salarios y la cantidad de empleados a tiempo completo, la asignación de servicios que antes brindaban los médicos a otros profesionales de la salud y la reducción de servicios críticos pero de baja rentabilidad, como la obstetricia. Los hospitales propiedad de firmas de capital privado a menudo asumen grandes cantidades de deuda, lo que genera presión para recortar costos rápidamente, lo que con frecuencia socava la calidad y el acceso a la atención. 3 Para aumentar los ingresos, los grupos respaldados por capital privado utilizan la sobrecodificación y explotan las lagunas legales en la facturación fuera de la red. EmCare y TeamHealth, por ejemplo, utilizaron «facturas sorpresa» para las visitas a urgencias, cobrando tarifas mucho más altas que las tarifas tradicionales de Medicare. 4 Es especialmente improbable que los miembros de las poblaciones rurales, las comunidades de bajos ingresos y los grupos raciales marginados puedan afrontar tales cargos.
La descremada —la atención selectiva a pacientes más sanos (es decir, de menor costo)— es otra práctica de EP ampliamente utilizada. Esta táctica limita el acceso a la atención para pacientes mayores y más enfermos, dejándolos en peor situación después de la inversión en EP.² A pesar de este comportamiento, las adquisiciones de hospitales por parte de empresas de EP se han asociado con un aumento en las muertes en servicios de urgencias y después de cirugías de urgencia.³, ³
Ante el deterioro de la equidad sanitaria a nivel nacional causado por la actividad de la EP, los legisladores han comenzado a responder a las preocupaciones de los electores. Muchos estados han analizado los posibles efectos de la EP en la atención al paciente al momento de una adquisición propuesta. Ante los recientes cierres de hospitales y las infracciones de calidad, algunos legisladores estatales y federales también buscan implementar sanciones penales y responsabilizar personalmente a los administradores por prácticas que perjudican a los pacientes. Se podrían considerar medidas adicionales para limitar las prácticas contables y operativas perjudiciales de la EP.
En primer lugar, los estados podrían promulgar leyes que prohíban explícitamente e impongan sanciones sustanciales por incurrir en las prácticas de reestructuración contable y operativa más atroces y perjudiciales que utilizan las empresas, como la reducción de personal y servicios esenciales, la celebración de contratos de venta con arrendamiento posterior, la inflación de costos, la descremada y la sobrecodificación. En segundo lugar, para garantizar que el acceso a la atención médica no se vea comprometido ni que las disparidades en materia de salud se agraven tras una adquisición por parte de una empresa de capital privado, los estados podrían supervisar a las entidades sanitarias tras la aprobación de una transacción para evaluar la distribución de los recursos sanitarios, una política adoptada en Massachusetts. Durante este período de supervisión, se podría exigir a la empresa que presente informes semestrales al fiscal general del estado o al departamento de salud que detallen los cambios financieros y operativos. Los informes también analizarían los efectos en el acceso, la asequibilidad y la calidad de la atención para las poblaciones rurales, las personas mayores, las comunidades de bajos ingresos y los grupos raciales marginados. En tercer lugar, el deterioro de las condiciones o las violaciones de los estándares de calidad de la atención deberían dar lugar a acciones legales rápidas por parte de los estados.
En cuarto lugar, para garantizar que los estados puedan recuperar los fondos públicos proporcionados a las empresas de capital privado, directa o indirectamente mediante subsidios y reembolsos, las leyes podrían exigir que los estados sean notificados dentro de los 30 días posteriores a la declaración de quiebra de una entidad de atención médica financiada por capital privado, que se les considere acreedores garantizados en el procedimiento de quiebra y que se les otorguen derechos sobre la tierra de toda la infraestructura de salud pública en el estado, propiedad de la empresa o de partes relacionadas. En quinto lugar, si se incumplen los acuerdos de transacción de atención médica, los estados deberían invocar la Ley Federal de Reclamaciones Falsas y leyes estatales análogas, que prohíben realizar declaraciones fraudulentas al gobierno, para reclamar daños y perjuicios.
Finalmente, al igual que los médicos, los administradores y ejecutivos de fondos de capital privado podrían ser considerados personalmente responsables de prácticas que perjudiquen a los pacientes. La Ley de Delitos Corporativos contra la Atención Médica, presentada pero no aprobada durante la sesión anterior del Congreso, habría impuesto a los ejecutivos de fondos de capital privado un máximo de seis años de prisión por participar en actividades financieras que contribuyan a la muerte de un paciente tras tomar el control de una entidad sanitaria. También habría permitido la recuperación de los salarios de los ejecutivos dentro de los diez años anteriores y posteriores a la adquisición de la entidad sanitaria, así como sanciones civiles de hasta cinco veces el importe de la recuperación.
Si bien la EP ha otorgado financiamiento a sistemas de salud con recursos insuficientes y generado ganancias para sus socios, lo ha hecho a un alto precio. La evidencia demuestra que las rentabilidades excesivamente altas a menudo se producen a expensas de las poblaciones rurales, las personas mayores, las comunidades de bajos ingresos y los miembros de grupos raciales y étnicos marginados, poblaciones que ya tienen dificultades para costear la atención médica y desenvolverse en el sistema de salud. Los estados pueden mitigar estos problemas monitoreando los efectos de las prácticas operativas y contables de la EP y sancionando a las entidades que comprometen el acceso a una atención médica asequible y de alta calidad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD. Especialización en Economía y gestión de la salud.
saludbydiaz. 2026/03/06. Posteo. Resumen de una presentación.
Esta presentación del Dr. Carlos Alberto Díaz detalla la evolución estratégica hacia una medicina basada en el valor, centrada en optimizar los resultados que realmente importan al paciente en relación con el costo total del ciclo de atención. El marco teórico integra conceptos de gestión clínica moderna, como la Medicina Neovesaliana, para transitar de un modelo basado en el volumen hacia uno enfocado en la calidad, la eficiencia y la seguridad. Se analizan las metas del Quíntuple Objetivo, que buscan no solo mejorar la salud poblacional y reducir gastos, sino también garantizar la equidad y el bienestar del personal sanitario. A través de la innovación tecnológica y el rediseño de procesos, se propone una transformación organizacional donde el paciente actúa como co-productor de su salud. Finalmente, el texto enfatiza que la creación de valor requiere una gestión estratégica que elimine desperdicios y fomente una cultura de seguridad institucional. El management actual de los establecimientos de salud tiene una línea estratégica fundamental de eficiencia, calidad, seguridad, atención centrada en las personas que atienden y en las que son atendidas. Para que muchas de las cuestiones valoradas por los pacientes y las familias, que se traducen en el humanismo, deben estar precedidas por las guías clínica, la disminución de la variabilidad, por prescribir adecuadamente, por considerar integral al paciente, el desarrollar procesos y una gestión de las operaciones con ingenio, para transformar a la organización como una de alta fiabilidad. Esto es posible, Esto lo hemos hecho, los testimonios tienen nombre. Dependen de conformar un buen gobierno clínico. Alinear los mandos intermedios y proveer de recursos, tecnología, reconocimiento jerárquico y social, desarrollar habilidades blandas y capacidad para implementarlo, para concretarlo, sin dobles discursos, Se trabaja en la generación de valor, en determinar un recorrido un flujo, una velocidad de flujo, calidad en la ejecución y una logistica en pull, eliminando los desperdicios de la atención, que suman, según las condiciones un global de un 30% de gastos de ineficiencia.
La gestión clínica, en sus niveles, tiene dificultades multidimensionales, es importante que se entienda que no son factores separados sino que se potencian o se neutralizan según como se ejecuten. A nivel operativo se produce una resistencia al cambio, aumento de presión asistencial que agota, no diferencia entre los que trabajan y los que se van del hospital en horas de trabajo o se “enferman, faltan incentivos para generar motivación trascendente para que mejore la calidad, la atención centrada en la persona, para la disminución de las listas de espera, que se generan muchas veces por carencia de personal, mala planificación de la oferta y por conductas oportunistas de los jefes. Los directores de los hospitales son comisarios políticos, no son cuadros técnicos formados profesionalmente. Lo único que quieren que no se note lo mal que atienden. Carecen de un sistema técnico de toma de decisiones, formación en planificación estratégica, en liderazgo, en formación de equipos de trabajo y que es la función gerencial. A nivel político se observa una carencia en que las políticas fijadas para la salud se concreten con acciones efectivas, teniendo estructuras adecuadas para dar promesas en lo que suponen como la regionalización, centralización en algunos casos o bien la formación de redes, para desarrollar formas de cuidado de salud continua como el cuidado progresivo y la actualización de la política de compras, clarificar adecuadamente las remuneraciones del sector.
La mayor cantidad de hospitales se desarrollan bajo la carga de constituir como una burocracia profesional, con incapacidad para adaptarse a los camios del entorno, relacionados con las transiciones aceleradas tecnológicas, económicas, legislativas, sociales, políticas, científicas y de los pacientes, estos camios nos están superando, los requerimientos de inversiones, de digitalizar los hospitales, de desburocratizar la gestión de compras, de constituir a los proveedores transparentemente en socios estratégicos, en poder comprar mejor. La atención no es pagada por quienes la requieren o necesitan o son los consumidores directos, Se reduce la presión por la eficiencia. Si los médicos hacen ahorros por la calidad como hacen las cosas, y en la realidad de la costo minimización. Al tener los hospitales el monopolio de los servicios, los incentivos por la competencia son bajos, débiles, lo cual recude el impulso para innovar y mejorar la calidad de los servicios.
Donde se inserta esa burocracia profesional y se hace estructura del clásico eso no se puede hacer. La falta de flexibilidad tiene diferentes orígenes, jerárquicos y con silos departamentales, que afectan la adaptación, y que afectan la capacidad de customización de la atención. Relaciones laborales rígidas, con horarios no controlados y que los médicos no cumplen, con alto ausentismo no controlado, Falta de capacitación en diferentes competencias y se limita la polivalencia y la agilidad de la respuesta. La profesión médica es muy conservadora en general, porque no hay incentivos para la formación continua, para la adquisición de nuevas habilidades, utilización de las nuevas tecnologías, con prácticas muy arraigadas inclusive las marcas de los insumos que utilizan que restringen las competencias en los procesos de compras, la gestión de los recursos es también muy centralizada, la dificultas para poder incentivar la mejora de la productividad, La gestión de compra con procesos de adquisición tremendamente lentos, que obstaculizan la adopción de las nuevas tecnologías
La producción de la salud tiene una naturaleza única, por su intangibilidad, el producto es un cambio en el estado de salud. Es inseparable la producción y el consumo, la coproducción del paciente, es inseparable a diferencia de los modelos de los bienes, producción, venta y consumo, Producción y consumo están unidos, los servicios de salud, son heterogéneos, cada paciente es único, Lo importante son los momentos de verdad, mediante las interacciones críticas de la calidad, generando valor a través de procesos seguros y pertinentes. Los hospitales actuales funcionan como múltiples unidades integradas (programación quirúrgica, atención compleja, emergencias, cuidados críticos, ambulatorios, hospital de día, etc.) que requieren gestión coordinada y trazabilidad de pacientes. Los hospitales inteligentes (Smart) utilizan procesos optimizados y tecnologías TIC, incluyendo Internet de las cosas (IoT), para mejorar la atención. La gestión del desempeño (Performance Management) se basa en indicadores clave (KPI) y requiere liderazgo, cambio cultural y selección cuidadosa de métricas. Se enfatiza la inversión en tecnología, formación continua, comunicación y alineación estratégica para mejorar productividad, calidad y satisfacción
Es apropiado que esta servucción, la coparticipación y la coproducción se produce en una empresa compleja, por diversas cuestiones, que se deben conocer. El Hospital es una empresa compleja, abierta, y disipativa, confluyen seis grupos de actores sociales o colectivos: el de los médicos, los enfermeros, las administrativas, los servicios de apoyo, los familiares, los propietarios o sus representantes, La empresa entonces recurre a interacciones entre estos grupos, como transacciones, donde se expresa sus competencias al servicio del hospital. En la actualidad hay dentro de un mismo hospital, varios de ellos, aquí citados, los procesos de atención de pacientes complejos, con polipatología, multimorbilidad los ancianos. El área de ambulatorio. La atención programada de especialidades, la atención a distancia, la telemedicina, la telegestión, la cirugía el corredor quirúrgico, del hospital Factory, la gestión clínica por cuidados progresivos, la gestión de casos de los pacientes con polipatología, los cuidados críticos, especiales y el hospital de día. El flujo de pacientes transcurre por todos o por algunos de estos hospitales, como organización MATRICIAL, ese flujo debe ser en pull, facilitado, y con transiciones diseñadas, para que no existan tiempos muertos, y se acorte el Lead Time, o el average length of stay,
Cuando se observan indicadores cuantitativos, cantidades no estamos hablando de valor ni de resultados, existe una variabilidad más notoria que la deseada, esto es por múltiples razones. La medicina debe buscar generar valor para el paciente, el sistema y la riqueza de un país. Esto último incrementando año tras año la mejora en los resultado y la convergencia entre las regiones de un país, los conurbanos de las grandes urbes. Analizar lo que se está invirtiendo. Que hoy, en estos momentos, en este país, no es bueno diferenciarse solo en gama de productos, si en eficiencia y en centralidad del paciente. Los resultados de salud tienen que estar relacionado con los costos. A fines de la década del noventa y principios del siglo veinte, existía una discusión entre si Argentina, tenía un gasto en salud adecuado, inclusive superior al de otros países. Por entonces la discusión ya superada estaba en que si era un problema de distribución o de montos de financiación. Estamos en la era de la medicina basada en el valor y trataré de explicar los conceptos prácticos de esta definición. La atención de salud basada en el valor (VBHC) se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud
Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press. Pero no solamente como un valor económico
Entonces lo importante de la gestión hospitalaria, es la conformación del flujo y el trabajo en función del valor, mediante la gestión Lean, con sus cinco principios,, fundados en el valor, el flujo de valor, flujo continuo, el pull tracción, perfección, El valor definido por el paciente, mapeando hacia donde va el recorrido del paciente, en un recorrido continuo, sin interrupciones, mediante una logística que tracciona desde el pedido del paciente, activado por la demanda del usuario, de sus necesidades, mediante la perfección y mejora continua, mediante el modelo de gestión Lean.
Clásicamente, la gestión Lean o Magra, esbelta, debe eliminar desperdicios en los procesos vinculados a la sobreutilización, el sobreprocesamiento, el movimiento innecesario de cosas o las personas, el stock excesivo, los defectos de calidad, eventos adversos, complicaciones infecciosas, esperas innecesarias y el desaprovechamiento de las ideas de las personas que ejecutan el proceso, se deben analizar los procesos que ejecutan en el hospital y lo que debe eliminarse porque no agrega un valor o genera desperdicio.
Se debe cambiar la perspectiva de la logística. Una logística de flujo tenso, que traccione el proceso, la orientación del paciente y los estudios complementarios para estudiar a los pacientes llegar al diagnóstico seguro y de certeza, prepararse antes que llegue, o bien desde que traspone la puerta, correcta orientación y triage.
La gestión tradicional de logística en push es una gestión fragmentada, con esperas pasivas, dispositivos y aparatos infrautilizados, procesamiento y generación de cuellos de botella con demora del proceso de lead time, Gestión centralizada, la demanda que es tracción de lo actuado, decisiones clínicas frecuente, y con flujo tenso sin tiempos muertos.
La transformación de los hospitales y su cambio se instala en dos grandes motores, que deben constituir líneas estratégicas, sobre la productividad y el flujo, implicando las actividades de la admisión centralizada de camas, el tratamiento, el alta, el seguimiento de los pacientes. Mediante la mejora continua de los procesos, el acortamiento de las estancias, la liberación de las camas, para generar una mayor capacidad de atención. Entendiendo que los factores que influyen son los sistémicos y los organizacionales, la cantidad de pacientes bien atendidos buscar cubrir las necesidades de la población.
La responsabilidad de la gestión clinica es eliminar los tiempos muertos, la distribución adecuada de las tareas de los pacientes y la revisión de los resultados, los huddles que permiten los procesos de continuidad de los pacientes, con decisiones frecuentes, con claridad en lo que esta pendiente, con buena transmisión de la información, sincronización de los estudios de diagnóstico de menor a mayor, de no invasivo a invasivo.
El corredor quirúrgico es una solución Lean para la cirugía mayor ambulatoria, con lo que llamamos el hospital prospectivo, que conoce su demanda, los tiempos de ejecución, la preparación adecuada de los pacientes, el tipo de intervención, la anestesia, la cirugía, con la vía y premedicación, verificación de parámetros de seguridad, marcado del paciente, determinación si esta en condiciones, recuperación, epicrisis y kit de alta, la estancia se mide en horas. No en días, y los movimientos tienen que estar cronometrados con personal dedicado para poder ejecutar las actividades sin interrupciones, con otras tareas, el corredor quirúrgico no debe competir con otras actividades, para que sirva debe fluir. Tampoco necesita porque sí un lugar muy diferente, hay distintas formas de organizarlo,
El paradigma a implementar es que el alta comienza con el ingreso, planificando en función de los pacientes, definir al ingreso el alta estimada por la patología y la evolución de la enfermedad, comunicación, contención de la familia, la internación domiciliaria, el traslado, informar al paciente y la familia, y hay horas de oro entre las 8 y las 10 hs.
Un paciente que se va de alta, desencadena una logística en pull, un aviso por sistema, alerta en hotelería, un equipo de respuesta rápida, que limpia, de acuerdo al paciente que ocupó la habitación, si tenía KPC, o clostridium, o TBC, y luego alistarla dejarla lista para recibir al nuevo paciente. Al nuevo ingreso, esto esta tardando 24 minutos, cuando empezamos se tardaba 1,30 hs, esto determina la ganancia de camas en dos por día, mínimamente, o sea un valor de un millón de pesos.
La institución tiene que tener una capacidad flexible mediante el cuidado progresivo y la asignación de camas a adultos, o niños, a terapia intermedia o terapia intensiva, de acuerdo a las necesidades, y crear un lugar como discharge lounge como zona de espera para liberar camas agudas inmediatamente, mientras el paciente espera el transporte o a su familia.
La gestión no se estoquea, hay que hacerlo si no ocurre, no hay gestión, la gestión es hacer que las cosas pasen, no simplemente, sino que las cosas correctas pasen correctamente, y que sean en el momento oportuno, y todos los días, se puede delegar, es conveniente hacerlo para ocuparse de otros aspectos a liderar o modificar, ver porque no cambia la cultura, que error en la planificación impide la ejecución, o bien que comportamientos oportunistas están jugando para que no se pueda realizar los procesos como queremos. Es imperioso el liderazgo en los mandos medios, que transforman la estrategia en operaciones, de actividad, que se imponga una cultura por la calidad y la seguridad de los pacientes, una disciplina operativa, con pases de guardia efectivos, con altas en tiempo, con controles, y una comunicación clara con los paciente.
Podemos decir por lo dicho hasta aquí que la eficiencia es un imperativo ético, una obligación profesional con los gestores, es ‘además” la generación de capacidades de respuesta del sistema y oportunidades para los pacientes, no es solo un acto administrativo, dar un alta, es una oportunidad para un paciente que esta esperando y que no puede acceder a esa calidad de las camas. Esto es también para liderar un cambio cultural, vinculado al valor generado para los pacientes y un flujo continuo que evita la fragmentación.
Foro de Salud de JAMA12 de diciembre de 2025. 2025;6;(12): e255120. doi:10.1001/jamahealthforum.2025.5120
El artículo, publicado en el Foro de Salud de JAMA el 12 de diciembre de 2025 por los doctores Sandro Galea y Zirui Song, aborda la evolución, desafíos y posibles soluciones en la atención primaria estadounidense en los últimos 25 años. Se destaca que, pese a la abundancia de debates sobre seguros, precios y calidad, la atención primaria ha recibido menor atención en cuanto a su papel central y coordinador dentro del sistema de salud.
Se recuerda el editorial del Dr. Harold Sox sobre el futuro de la atención primaria, que identificó dos grandes desafíos: la dificultad para atraer médicos a la atención primaria (por salarios inferiores y menor prestigio comparado con especialidades) y la creciente necesidad por el envejecimiento de la población. La brecha salarial sigue desalentando la elección de atención primaria entre estudiantes de medicina, agravada por el aumento de la deuda estudiantil, lo que perpetúa la escasez de médicos de atención primaria (PCP) y limita el acceso de los pacientes.
Paralelamente, la demanda de atención primaria ha crecido considerablemente por el envejecimiento poblacional y el aumento de enfermedades crónicas, generando un desajuste entre oferta y demanda. Se proyecta un déficit de hasta 40.000 médicos de atención primaria para 2035, con consecuencias como tiempos de espera prolongados y paneles de pacientes sobredimensionados.
El artículo analiza cuatro palancas de cambio propuestas por Sox:
1. Sistemas de salud y liderazgo: El 70% de los médicos trabajan en sistemas hospitalarios o corporativos, lo que ha redefinido la prioridad de la atención primaria. Aunque algunos sistemas han invertido en modelos basados en el valor, la atención primaria suele considerarse un producto de pérdida, lo que desincentiva la inversión. Sin embargo, hay avances en modelos alternativos de pago y programas federales que incentivan la integración y calidad.
2. Proceso educativo: El «currículum oculto» sigue favoreciendo la medicina hospitalaria, con baja elección de residencias en medicina familiar e interna por parte de estudiantes estadounidenses. Aunque se han abierto nuevas facultades y expandido programas para atender comunidades marginadas, estos esfuerzos siguen siendo limitados frente al predominio de la formación hospitalaria y el prestigio de la investigación sobre la docencia clínica.
3. Acción estatal: Algunos estados han legislado para destinar más recursos a la atención primaria, estableciendo objetivos de gasto y expandiendo el alcance de práctica de profesionales como enfermeras y asistentes médicos. También han implementado programas de becas, condonación de préstamos y modelos innovadores de pago en Medicaid para fomentar la atención primaria en áreas marginadas. Sin embargo, las legislaturas estatales tienen alcance limitado sobre poblaciones aseguradas públicamente a nivel federal.
4. Preferencia pública: Aunque el público valora la relación con un médico de cabecera, la proporción de adultos jóvenes con PCP disminuye. El auge de clínicas sin cita previa, telesalud y medicina de conserjería responde a brechas de acceso, pero fragmenta la atención y exacerba la escasez de médicos en prácticas tradicionales.
El artículo concluye que, en muchos sentidos, los problemas persisten: la fuerza laboral sigue siendo insuficiente, el sistema educativo limitado por recursos, y la demanda de pacientes ha flaqueado. No obstante, se observan destellos de esperanza en la innovación de modelos de atención y las iniciativas estatales para fortalecer la atención primaria. El futuro dependerá de la consolidación de estos esfuerzos para establecer una base más estable y sostenible capaz de responder a las necesidades de los próximos 25 años.
En el debate permanente sobre la atención médica en Estados Unidos, innumerables columnas en medios académicos y públicos se dedican a debates sobre seguros médicos, precios y disponibilidad de medicamentos, tratamientos y calidad de la atención. Históricamente, se ha prestado menos atención al papel de la atención primaria como eje central de la prestación de servicios de salud y coordinadora de recorridos cada vez más complejos para los pacientes a través de un sistema sanitario cada vez más complejo. En una época en la que se reconsideran muchos aspectos de la salud y la atención médica, cabe preguntarse: ¿hacia dónde va la atención primaria?
Durante los últimos 25 años se ha publicado una serie de artículos académicos influyentes sobre atención primaria. Quizás valga la pena recordar un editorial escrito por el Dr. Harold Sox sobre el futuro de la atención primaria. Ese artículo, basado en una conferencia homónima celebrada hace casi 25 años, articuló los desafíos que enfrentaba el campo y las posibles soluciones para impulsarlo. ¿Cómo ha evolucionado el campo en este lapso?
El informe Sox 1 articula dos desafíos fundamentales para la atención primaria: la dificultad para atraer médicos y la creciente necesidad. El primero refleja en gran medida la posición y la remuneración del campo. Los ingresos de los médicos de atención primaria (PCP) eran, y siguen siendo, inferiores a los de los especialistas. Una encuesta reciente reveló que los internistas generales ganaban, en promedio, poco más de la mitad del salario de los cirujanos ortopédicos. 2 Si bien la brecha salarial se redujo en cierta medida con la introducción de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), dado el aumento temporal de los pagos de Medicaid para ciertos servicios de atención primaria, la prima de los especialistas sigue siendo considerable, y los honorarios por las consultas de atención primaria siguen estando infravalorados en comparación con la atención especializada. 3 Las encuestas a estudiantes de medicina han demostrado sistemáticamente que esta brecha salarial desalienta la elección de la atención primaria como campo de práctica, especialmente considerando el aumento del costo de la formación médica, con una deuda media de las facultades de medicina que supera los 200 000 dólares. Esto crea un círculo vicioso de insuficiencia de PCP, disponibilidad insuficiente del campo y menos pacientes que acuden a la atención primaria. 4
Este desafío, que en gran medida no ha disminuido durante los últimos 25 años, está acompañado de la creciente necesidad de atención primaria, bien prevista por Sox 1 y otros. La población de EE. UU. ha envejecido considerablemente desde 2003, lo que ha expandido la necesidad de atención primaria. El número de personas estadounidenses de 65 años o más aumentó de aproximadamente el 12% de la población en 2000 al 16,8% en 2020. 5 Para 2030, alrededor del 20% de la población de EE. UU. tendrá 65 años o más. Una población de mayor edad significa más enfermedades crónicas que manejar; aproximadamente el 80% de los adultos mayores tienen 2 o más afecciones crónicas (p. ej., hipertensión, diabetes y enfermedades cardíacas), lo que hace que la gestión de la atención sea más compleja y la coordinación de la atención primaria más necesaria. 6 Estas tendencias han superado el crecimiento en la oferta de la fuerza laboral de atención primaria, con un desajuste que lleva a tiempos de espera más largos para las citas y tamaños de panel que exceden lo que muchas prácticas pueden manejar. Se proyecta un déficit de hasta 40 000 médicos de atención primaria para 2035, en gran medida debido a una mayor demanda por parte de una población de mayor edad y con más enfermedades. 7
Ante estos desafíos, que no sorprenden y que se anticiparon en gran medida hace casi 25 años, ¿qué hay de las palancas del cambio? Al reflexionar sobre las posibles palancas identificadas por Sox, ofreceremos observaciones sobre cada una.
En primer lugar, está el papel de los sistemas de salud y sus líderes. Casi el 70% de los médicos estadounidenses trabajaban para sistemas hospitalarios o entidades corporativas en 2021, un aumento marcado desde 2003. 8 Los hospitales y sus propietarios corporativos adquirieron rápidamente consultorios médicos (incluidos grupos de atención primaria), particularmente en la década de 2010, a menudo para asegurar redes de referencia y participación en el mercado. Esta consolidación significa que los sistemas de salud locales y los ejecutivos marcan la pauta para la atención primaria, decidiendo presupuestos, personal de apoyo y si la atención primaria se trata como una prioridad o simplemente como un alimentador para los servicios especializados. Si bien los sistemas integrados como Kaiser Permanente hace tiempo que hicieron de la atención primaria sólida la piedra angular de su estrategia, muchas otras organizaciones han invertido con mayor reticencia en atención primaria. Dentro de la economía de pago por servicio, la atención primaria a menudo se considera un producto de pérdida, con clínicas de atención primaria que operan con un margen estrecho o con déficit, lo que frena el entusiasmo por invertir en atención primaria. Si bien la atención primaria puede ayudar a compensar costos en otras áreas de los sistemas de salud (p. ej., al reducir los reingresos), los presupuestos suelen estar compartimentados por departamento, y las consultas de atención primaria se ven perjudicadas cuando sus finanzas se evalúan de forma aislada. Muchos médicos de atención primaria (MAP) reportan la presión de atender grandes volúmenes de pacientes con recursos limitados, lo que contribuye al agotamiento profesional de los MAP; una encuesta reciente reveló que más de un tercio de los MAP en EE. UU. estaban tan agotados que planeaban abandonar la atención directa al paciente. 10
Hay algo de esperanza a la vista en este frente. Algunos sistemas de salud están reconociendo que una atención primaria robusta puede mejorar la calidad y ralentizar el gasto mediante contratos basados en el valor. Los sistemas que participan en organizaciones de atención responsable o Medicare Advantage han invertido en coordinadores de atención, farmacéuticos integrados o salud conductual en la atención primaria, y han ofrecido visitas más largas para pacientes con problemas complejos. Estos nichos de progreso a menudo dependen de un liderazgo ilustrado, junto con incentivos financieros reorientados. Existe una adopción continua, aunque todavía modesta, de modelos de pago alternativos que recompensan la calidad y una atención más eficiente. A partir de 2023, alrededor del 40% de todos los pagos de atención médica fluyeron a través de alguna forma de desviación basada en el valor del pago por servicio puro. 10 Muchos sistemas de salud ahora tienen una parte de los médicos de atención primaria que participan en modelos de pago capitados o híbridos (por ejemplo, honorarios por gestión de la atención, bonificaciones de ahorros compartidos), incluso cuando más del 75% de los médicos de atención primaria de EE. UU. todavía dependen predominantemente de los pagos por servicio. En los últimos años, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid de EE. UU. ha lanzado modelos centrados en la atención primaria (por ejemplo, el modelo Making Care Primary en 2023) para incentivar a las organizaciones médicas a desarrollar infraestructura y adoptar pagos prospectivos. Incluso dentro del propio sistema de honorarios, continúan los esfuerzos para reequilibrar los pagos de atención primaria con los de los especialistas, incluyendo la propuesta de reforma del sistema de honorarios de Medicare para 2026, que utiliza un recorte del 2,5 % en los honorarios de los especialistas para respaldar un aumento en la integración de la atención primaria y la salud conductual. 11
En segundo lugar, en cuanto al proceso educativo, Sox 1 exige una reconsideración de un «currículum oculto» que favorece la medicina hospitalaria. Esta dinámica persiste en gran medida. En 2021, solo el 8,1 % de los estudiantes de último año de medicina en EE. UU. eligieron la residencia en medicina familiar, apenas más alto que un mínimo de aproximadamente el 7 % en 2009. 4 La medicina interna cuenta una historia similar; aunque se han añadido números récord de plazas para residencias de medicina interna durante las últimas décadas, la mayoría están ahora ocupadas por graduados internacionales u osteópatas; en 2019, solo el 41,5 % de los puestos de medicina interna fueron ocupados por estudiantes de último año de alopatía en EE. UU. 2 Incluso entre los residentes de medicina interna en las trayectorias de atención primaria, menos de un tercio planea ejercer la atención primaria. 12 El auge de la medicina hospitalaria como una alternativa profesional popular para el internista general (que ofrece salarios más atractivos, trabajo por turnos, ausencia de seguimiento longitudinal del paciente y aplicación directa de las habilidades de atención a corto plazo aprendidas en la residencia) y la constante necesidad de los hospitales de suficiente personal hospitalario han dificultado aún más la atención primaria. El profesorado de atención primaria en los sistemas académicos continúa enfrentándose a una gran carga docente y a presiones en los ingresos clínicos sin un apoyo salarial específico (exactamente los problemas que Sox 1 señaló). Los criterios de ascenso en las facultades con un enfoque intensivo en investigación aún tienden a premiar la productividad investigadora en lugar de la excelencia clínica o la participación comunitaria, lo que a menudo margina al profesorado de atención primaria que se centra en la docencia y la práctica. El resultado es un entorno académico que a menudo envía señales tácitas a los estudiantes de que la atención primaria es menos prestigiosa o deseable, con consecuencias predecibles para el personal de atención primaria.
También ha habido aspectos positivos en este ámbito. En la década de 2010, se abrieron nuevas facultades de medicina con la misión de atender a comunidades rurales y marginadas, y algunas instituciones también ampliaron el desarrollo del profesorado de atención primaria y la formación comunitaria, lo que presagia un posible impulso a la atención primaria, aunque estos esfuerzos siguen estando fragmentados.Más allá de la facultad de medicina, los programas federales y estatales para canalizar a los residentes hacia la atención primaria han tenido un éxito desigual. Las becas de formación en atención primaria del Título VII, las becas y el reembolso de préstamos del Cuerpo Nacional de Servicios de Salud, y las nuevas residencias docentes en centros de salud se han expandido desde 2003. Estos programas han aumentado el número de residentes que se forman en centros de salud comunitarios y clínicas rurales, aunque su escala sigue siendo relativamente pequeña en comparación con la formación médica general de posgrado.
En tercer lugar, Sox 1 sugiere que la acción a nivel estatal puede ayudar a contrarrestar algunas de las deficiencias de los sistemas de salud y académicos para garantizar una atención primaria adecuada para una población que envejece. Aquí es donde se ha logrado el mayor progreso en las 4 palancas que Sox 1 identificó. Desde 2003, algunas legislaturas estatales han intervenido para dirigir más recursos hacia la atención primaria. Ha surgido un movimiento en un puñado de estados para establecer objetivos de gasto en atención primaria. Rhode Island lideró el camino en 2010 al exigir a las aseguradoras comerciales que aumentaran la proporción del gasto médico en atención primaria en un 1% anual (al tiempo que limitaban el crecimiento de los precios hospitalarios). Como resultado, la proporción de atención primaria en Rhode Island aumentó a aproximadamente el 12% del gasto total en salud para 2018, frente a alrededor del 8% una década antes, y el estado experimentó una desaceleración en el crecimiento general de los costos (atribuido en gran medida a esos límites de precios hospitalarios). 13 Esfuerzos similares para aumentar la proporción del gasto asignado a la atención primaria siguieron en Oregón, Colorado y Delaware. La evidencia preliminar de estos estados es prometedora y sugiere que legislar la inversión en atención primaria es viable. Varios otros estados (por ejemplo, Vermont, Washington y Virginia Occidental) han convocado grupos de trabajo sobre inversión en atención primaria o han establecido requisitos de presentación de informes. Si bien aún son preliminares, estas iniciativas estatales representan un intento directo de impulsar la acción donde los esfuerzos federales se han estancado, indicando a las aseguradoras y a los sistemas de salud que la atención primaria no puede quedar al margen de los presupuestos.
Las legislaturas también influyen en la fuerza laboral de atención primaria a través de becas, reembolso de préstamos y leyes de alcance de la práctica. Muchos estados han ampliado la financiación de los programas de condonación de préstamos para atraer nuevos médicos de atención primaria a áreas marginadas (por ejemplo, ofreciendo reembolsar la deuda de la escuela de medicina por cada año de servicio en un área rural). Estados como Mississippi y Nuevo México crearon becas para estudiantes que se comprometen con la atención primaria. Además, casi todos los estados han tomado medidas para empoderar a los médicos clínicos no médicos en la atención primaria. El uso de médicos clínicos no médicos se ha más que duplicado durante la última década. 14 Por ejemplo, más de la mitad de los estados (actualmente alrededor de 30 estados más Washington, DC) ahora otorgan a las enfermeras practicantes plena autoridad para la práctica (práctica independiente sin supervisión médica). 15 Este es un aumento pronunciado con respecto a hace 20 años y refleja los esfuerzos de los legisladores para aliviar la escasez de médicos. Si bien los grupos de médicos a veces se han resistido a estas expansiones del alcance, muchos estados han considerado necesario mantener el acceso. Las investigaciones demuestran que los profesionales de atención primaria alternativos, como las enfermeras practicantes (NP) y los asistentes médicos (PA), suelen prestar servicios en clínicas rurales y comunitarias donde la oferta de médicos es baja, por lo que estas leyes pueden impulsar directamente la capacidad de atención primaria. Dicho esto, persiste el debate en sectores de la comunidad clínica y política sobre las implicaciones de sustituir a médicos por profesionales clínicos de práctica avanzada (NP/PA) en la calidad de la atención.
Los legisladores estatales también influyen en la atención primaria a través de exenciones de pago e innovación de Medicaid. Después de que terminara el aumento temporal de las tarifas de Medicaid de la ACA, algunos estados optaron por continuar con las tarifas de atención primaria de Medicaid más altas utilizando sus propios fondos (por ejemplo, Alabama y Mississippi mantuvieron tarifas elevadas para alentar la participación de los médicos). 3 Algunas legislaturas también han impulsado Medicaid hacia modelos de hogares médicos centrados en el paciente o pagos basados en el valor. Por ejemplo, Michigan e Idaho implementaron iniciativas de hogares médicos a través de sus programas de Medicaid, ofreciendo tarifas de administración de atención por miembro a las prácticas de atención primaria. Maryland recibió una exención que estableció un programa estatal de atención primaria junto con su modelo de presupuesto global para hospitales. Massachusetts está utilizando su reciente autoridad de exención para implementar un nuevo sistema de pago capitado para la atención primaria en Medicaid. 16 Si bien estos esfuerzos liderados por los estados varían, las legislaturas se han convertido claramente en importantes palancas para el cambio, lo que indica colectivamente un mayor reconocimiento a nivel estatal de que la atención primaria sustenta los sistemas de salud. Las legislaturas estatales solo pueden legislar cambios para Medicaid, las pólizas de seguro médico para empleados estatales y los planes privados con seguro completo. Los planes autofinanciados (que ahora comprenden la mayoría de las personas con seguro comercial en los EE. UU.), Medicare y otras poblaciones aseguradas públicamente (por ejemplo, el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU., el Servicio de Salud Indígena, Tricare) están regidos por políticas federales, que en muchos sentidos están fuera del alcance de los responsables de las políticas estatales.
En cuarto lugar, el éxito de la atención primaria en Estados Unidos puede depender de la preferencia del público. En Estados Unidos, las personas expresan constantemente su apoyo a tener un médico de cabecera (PCP) regular, aunque menos personas logran establecer dicha relación. Esto fue observado por Sox 1 y sigue siendo cierto hoy en día. La proporción de adultos estadounidenses con un PCP identificado se ha mantenido prácticamente igual (alrededor del 75%). 17 Sin embargo, ha habido una disminución entre los adultos más jóvenes, con menos de la mitad de las personas de entre 18 y 29 años que tienen un PCP. 18 Los millennials (de 29 a 44 años) y los adultos de la generación Z (de 18 a 28 años) utilizan con mayor frecuencia las clínicas sin cita previa, la atención de urgencia o los servicios de telesalud para necesidades episódicas, lo que sugiere la necesidad de una posible organización y reinvención de la atención primaria en función de las necesidades clínicas. En algunas comunidades, en particular las zonas rurales y urbanas marginadas, es posible que simplemente no haya un médico disponible, lo que obliga a los pacientes a utilizar los servicios de urgencias o a retrasar la atención. Incluso los pacientes asegurados se enfrentan con frecuencia a barreras de programación (p. ej., esperas de 2 a 3 meses para una nueva visita del paciente). Estos problemas de acceso pueden atenuar la capacidad del público para movilizarse a favor de la atención primaria longitudinal; los pacientes pueden valorar dicha atención en principio, pero en la práctica muchos la evitan por sustitutos más convenientes, aunque imperfectos. El auge de las clínicas minoristas y la telemedicina ha sido una respuesta a las brechas de acceso, incluso cuando las visitas urgentes únicas pueden fragmentar la atención y socavar los beneficios longitudinales que provienen de una relación continua entre el paciente y el médico de cabecera. El auge de la medicina de conserjería y las prácticas de atención primaria directa durante los últimos 25 años, en las que los pacientes (o empleadores) pagan honorarios de retención para un mejor acceso a un médico, sugiere que existe una disposición a pagar por el acceso a los médicos de cabecera, incluso cuando eso está fuera del alcance de la mayoría de la población de pacientes. 19 A corto plazo, las salidas de los médicos a estos modelos basados en cuotas de membresía exacerban la escasez de acceso para todos los que permanecen en las prácticas tradicionales. Es probable que todas estas fuerzas contribuyan al statu quo actual: los pacientes expresan su preferencia por la continuidad de la atención primaria, pero hay movimientos sociales limitados en pos de este objetivo, a medida que los sustitutos se apresuran a llenar el espacio dejado por la escasez de atención primaria longitudinal.
¿Dónde deja esto entonces a Estados Unidos en un momento que parece presagiar cambios importantes, incluso en la prestación de servicios de salud?
En muchos sentidos, los problemas identificados hace 25 años no han cambiado significativamente. La fuerza laboral sigue siendo limitada a medida que la necesidad continúa creciendo. El sistema educativo intenta ayudar, pero se ve limitado por las limitaciones de recursos, y la demanda de los pacientes ha flaqueado. Hay destellos de esperanza. La innovación en el sistema de salud ha demostrado el potencial de la atención primaria para mejorar la calidad de la atención y, en algunos casos, reducir el gasto total. Quizás los esfuerzos más prometedores han sido los esfuerzos estatales para destinar más recursos a la atención primaria, lo que demuestra el progreso político que se puede lograr mediante tales esfuerzos de reestructuración. Queda por ver si este período de incertidumbre consolidará la atención primaria como una base más estable y sostenible del sistema de salud para satisfacer las necesidades de los próximos 25 años.
En mayo de 2021, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) publicaron el informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad: Reconstruyendo las Bases de la Atención Médica«, el cual evidenció que la atención primaria no solo incrementa la esperanza de vida, sino que constituye un bien común. El documento ofreció recomendaciones basadas en evidencia en cinco áreas esenciales, estableciendo así lineamientos para lograr que una atención primaria de calidad sea accesible para toda la población de los Estados Unidos.
Pago: Se promueve el pago a equipos de atención primaria por la atención integral a las personas, en lugar de remunerar únicamente servicios individuales de los médicos.
Acceso: Se busca garantizar la disponibilidad de atención primaria de alta calidad para todas las personas y familias, en todas las comunidades.
Fuerza laboral: Se enfatiza la capacitación de los equipos de atención primaria en los entornos donde viven y trabajan las personas.
Salud digital: Se recomienda diseñar la tecnología de información sanitaria en función de las necesidades de pacientes, familias y equipos interprofesionales de atención.
Rendición de cuentas: Se subraya la importancia de asegurar la implementación efectiva de una atención primaria de alta calidad a nivel nacional.
El informe provee acciones recomendadas para cada área, constituyendo así una hoja de ruta para que el Congreso y la Administración federal orienten sus políticas prioritarias en salud y atención primaria.
El Comité Permanente de Atención Primaria
Como respuesta al informe, en 2023 la NASEM creó el Comité Permanente de Atención Primaria para brindar asesoramiento basado en la evidencia sobre políticas federales en la materia. El Comité, integrado por 21 expertos de distintas disciplinas y experiencias (incluyendo médicos, enfermeros, líderes de sistemas de salud, otros profesionales, pacientes e investigadores), centra actualmente su labor en tres ámbitos: pago, fuerza laboral y salud digital. Estos aspectos son fundamentales para superar barreras de acceso y consolidar una atención primaria de excelencia.
Desde finales de 2023, el Comité organizó siete reuniones públicas sobre temáticas como fuerza laboral, salud rural, pagos y acceso, y publicó tres informes de consenso. Dos de estos informes respondieron a solicitudes concretas del Congreso y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) respecto al pago de la atención primaria; el tercer informe propuso procesos y fuentes de datos que los CMS deberían considerar para valorar la atención primaria en la Tabla de Honorarios Médicos de Medicare.
La difusión de los informes y la participación de líderes federales en las reuniones públicas han contribuido a que las iniciativas del Comité alcancen a legisladores, médicos, científicos y pacientes. Bajo el marco de la Ley de Comités Asesores Federales (FACA), el Comité mantiene su disponibilidad para colaborar con funcionarios federales, aportando asesoramiento y experiencia en temas clave de política de atención primaria.
Avances y desafíos en la mejora de la atención primaria
Desde 2021, el gobierno federal ha impulsado medidas para fortalecer la atención primaria, pero recientes cambios amenazan con revertir avances logrados. Tras la publicación del informe NASEM, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) creó la Iniciativa para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, destinada a coordinar, desarrollar e implementar acciones a nivel federal. Entre los pasos dados, destacan la reforma de la escala de honorarios médicos para atención primaria y el aumento de fondos para la formación de residentes en entornos comunitarios. Además, se lanzaron tres programas de pago de atención primaria: ACO Primary Care Flex, Making Care Primary y el Modelo AHEAD.
En 2024, se presentó la Ley de Pago a los Médicos de Cabecera (PCPs Act), que propone crear pagos híbridos para la atención primaria, reducir los costos compartidos en Medicare y establecer un comité asesor para definir mejor las tasas de pago. Asimismo, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicó un informe sobre la medición del gasto en atención primaria y promovió oportunidades de financiación para cooperativas estatales enfocados en salud mental. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) lanzaron la iniciativa CARE for Health para expandir la investigación en contextos clínicos y comunitarios.
No obstante, la reciente reestructuración anunciada del HHS y la cancelación anticipada de modelos de demostración del CMS generan incertidumbre sobre el futuro de estas iniciativas. Aunque se prevé un ahorro presupuestario importante, la reducción de personal en las agencias podría afectar la continuidad y el alcance de las acciones. A pesar de los cambios, la necesidad de liderazgo federal y de ajustes en las políticas sigue siendo fundamental para sostener y fortalecer la atención primaria.
Prioridades para la acción política
Pago
El informe de NASEM recomendó que CMS, los estados y pagadores privados aumenten sustancialmente la inversión en atención primaria y avancen hacia modelos de pago híbridos, con un componente prospectivo basado en la población. Se enfatiza la colaboración entre múltiples pagadores para lograr una escala de cambio suficiente que permita transformar la práctica clínica. Además, se insta a que la evaluación de los modelos de pago se base en su capacidad para mejorar la calidad de la atención, sin enfocarse únicamente en generar ahorros a corto plazo. Sin embargo, a pesar de algunos avances, la proporción del gasto total en salud destinada a la atención primaria ha disminuido, lo que evidencia la necesidad de mayor transparencia y rendición de cuentas para que los recursos lleguen a las prácticas de primera línea.
Importancia de la inversión en atención primaria
La atención primaria representa cerca de la mitad de los servicios ambulatorios, pero recibe menos del 5% del gasto total en salud. Este bajo nivel de inversión limita los recursos disponibles para optimizar la salud de los pacientes e impacta negativamente en la elección de carreras en atención primaria por parte de estudiantes de profesiones de la salud. El déficit de inversión también se refleja en la brecha salarial entre médicos de atención primaria y otras especialidades, lo que desincentiva el ingreso a este campo y contribuye a la escasez de personal, afectando el acceso y la capacidad de mejorar la salud pública.
Oportunidades adicionales de política
Redefinir el éxito de los modelos de pago: Es necesario modificar la definición de éxito de los modelos de pago alternativos, valorando el impacto a largo plazo en el bienestar de pacientes, sociedad y personal de atención primaria, más allá de los ahorros inmediatos.
Promover la transformación: Los proyectos de demostración han impulsado innovaciones, pero mantener las mejoras tras su finalización resulta difícil. Se requiere que estos proyectos tengan suficiente duración, planes de sostenibilidad y alineación de múltiples pagadores para lograr transformaciones duraderas.
Mejorar la valoración de la atención primaria: Los procesos actuales de valoración en el Programa de Honorarios Médicos de Medicare son inadecuados y perpetúan la infravaloración de los servicios de atención primaria. Se recomienda la creación de un comité asesor técnico independiente y el uso de métodos rigurosos y objetivos para valorar el trabajo clínico.
Transición al pago híbrido: Dado que gran parte del trabajo en atención primaria no es facturable bajo el sistema tradicional, la transición al pago híbrido es crucial. Se recomienda avanzar hacia una implementación amplia de este modelo, con componente prospectivo.
Abordar problemas transversales: Para una implementación exitosa de la reforma de pago, se deben considerar aspectos como la neutralidad presupuestaria, la participación de los pacientes en los costos, la rendición de cuentas, la atribución de pacientes, la equidad y la participación de múltiples pagadores.
CMS y el Congreso deben atender cuidadosamente estos puntos para garantizar la conexión de los beneficiarios con una fuente regular de atención primaria, seleccionar medidas apropiadas para evaluar el éxito, evitar consecuencias no deseadas y eliminar barreras regulatorias y financieras.
Fuerza laboral
El acceso a atención primaria de alta calidad depende de contar con una fuerza laboral suficiente y bien distribuida, que incluya equipos centrales e interprofesionales (médicos, enfermeros, auxiliares, trabajadores sociales, farmacéuticos, entre otros). La dotación de personal debe adaptarse a las necesidades de cada comunidad y sostener relaciones continuas con los pacientes y sus familias. El informe recomienda aumentar la financiación federal para la formación de estos equipos, priorizando la capacitación en las mismas comunidades a las que servirán.
Importancia de una fuerza laboral robusta
En comparación con otros países, Estados Unidos tiene una menor proporción de médicos de atención primaria, lo que repercute negativamente en los resultados de salud. Alrededor del 40% de los condados estadounidenses presentan escasez de profesionales, y se requieren más de 13.000 clínicos para suplir este déficit, cifra que podría ser mayor según otros estudios. La insuficiencia y la mala distribución del personal dificultan la formación de relaciones duraderas con los pacientes, consideradas determinantes para la mejora de la salud. A pesar del crecimiento en el número de enfermeras y asistentes médicos, su participación en atención primaria es baja y decreciente.
Oportunidades adicionales de política
Ampliar la capacitación basada en la comunidad: La mayoría de los fondos federales para residencias médicas se destinan a hospitales docentes, lo que no responde a la realidad de la atención primaria, que ocurre mayoritariamente en la comunidad. Se recomienda rediseñar la financiación para apoyar la formación en entornos comunitarios, especialmente en áreas rurales y marginadas.
Desarrollar equipos interprofesionales: La infravaloración y la sobrecarga de la atención primaria han reducido el atractivo de esta carrera. Se sugiere rediseñar incentivos económicos, como condonación de préstamos y suplementos salariales, para atraer una fuerza laboral más amplia y diversa. Además, se propone la colaboración con el Departamento de Educación para ampliar las oportunidades de estudiantes subrepresentados en las profesiones de salud. La reciente reestructuración de agencias plantea interrogantes sobre el impacto en estos esfuerzos.
Salud digital
La salud digital abarca tecnologías que mejoran la prestación de servicios, como programación en línea, historias clínicas electrónicas, aplicaciones móviles, telesalud y dispositivos portátiles. La tecnología de la información sanitaria es fundamental para almacenar, compartir y acceder a los datos de los pacientes. El informe recomienda establecer estándares de salud digital que apoyen la atención basada en la relación, simplifiquen la experiencia tecnológica, garanticen el acceso en zonas rurales y exijan responsabilidad a los proveedores tecnológicos. También se destaca la necesidad de una infraestructura de datos integral y coordinada.
Importancia de la salud digital
Una infraestructura digital eficaz es esencial para que la atención primaria cumpla sus funciones clave. Sin embargo, la interoperabilidad limitada, las interfaces complejas y la falta de estandarización han generado insatisfacción y carga laboral, contribuyendo al agotamiento profesional. Solo una cuarta parte de los médicos de atención primaria expresa satisfacción con sus sistemas electrónicos, lo que refleja la necesidad de mejoras.
Oportunidades adicionales de política
Certificación significativa de HIT: El proceso de certificación de registros médicos electrónicos debe ampliarse para evaluar si los sistemas realmente apoyan funciones esenciales de la atención primaria y reducir la carga de trabajo. El seguimiento de la satisfacción de los médicos podría servir como mecanismo de rendición de cuentas.
Garantizar la interoperabilidad: Aunque la certificación HIT y la prohibición del bloqueo de información existen, la información sanitaria sigue fragmentada. Se requiere un enfoque nacional coordinado para compartir y proteger los datos y exigir responsabilidad a los proveedores.
Eliminar barreras a la inteligencia artificial: La IA tiene un gran potencial para apoyar a los equipos de atención, reducir cargas y mejorar funciones esenciales. Se necesita investigación, políticas y regulaciones para garantizar su uso ético, sin consecuencias imprevistas, y fomentar la interoperabilidad que permita el acceso a datos completos.
Mantener el acceso a telesalud: Las expansiones en políticas de telesalud durante la pandemia demostraron su utilidad para acceder a servicios de atención primaria. Es esencial mantener de forma permanente estas políticas, permitiendo a los proveedores ofrecer servicios remotos sin limitaciones de frecuencia ni restricciones geográficas.
Abordar la crisis de acceso a la atención primaria
Pese a algunos avances, la crisis de acceso a la atención primaria persiste y se agrava, lo que evidencia la necesidad de continuar implementando las recomendaciones del informe NASEM de 2021. Este informe puede servir de guía para la nueva Administración y el Congreso, que han manifestado su interés en priorizar la atención primaria y mejorar los pagos, la fuerza laboral y la salud digital. El objetivo es ampliar el acceso y mejorar la calidad de la atención primaria en todo el país.
Ejemplo de esto es la postura del senador Mike Crapo, quien ha destacado la importancia de mejorar la atención primaria, ampliar servicios en zonas rurales, apoyar la salud mental y la telesalud, y prevenir el cierre de clínicas y hospitales en comunidades vulnerables. Además, aboga por la estabilidad a largo plazo en los pagos a médicos de Medicare.
El Comité Permanente de Atención Primaria mantiene su propósito de asesorar al gobierno federal en la lucha contra los desafíos de acceso. Su trabajo se basa en las necesidades de las familias y comunidades, y en la capacidad de los equipos de atención primaria para responder a ellas. El Comité seguirá disponible para responder consultas, analizar nueva evidencia y servir como foro para debatir soluciones objetivas y basadas en la evidencia con miras a mejorar el acceso a la atención primaria.
En palabras de Neils Bohr, “la predicción es muy difícil, especialmente si se trata del futuro”. 17
Sin embargo, muchos de los principales desafíos, disrupciones e innovaciones que darán forma a los próximos 20 años ya están en movimiento hoy. Las amenazas globales para la salud provenientes de crisis ecológicas, rupturas políticas, brotes emergentes de enfermedades infecciosas y un preocupante aumento en los conflictos y la violencia podrían continuar su reciente tendencia de aumento en frecuencia. 18 , 19 La carga global de enfermedades estará dominada cada vez más por enfermedades no transmisibles y afecciones de salud mental, que ya son las principales causas de demanda de servicios y discapacidad en muchos países. 20 La transición demográfica mundial continuará, duplicando el número de personas mayores de 60 años. 21 El aumento de la multimorbilidad, la polifarmacia, las nuevas tecnologías médicas y las tasas de dependencia de las personas mayores en aumento se combinarán para poner una enorme presión financiera en los sistemas de salud. 22 Otras macrotendencias persistentes incluyen la financiación insuficiente por parte de los gobiernos, el sector privado y las agencias filantrópicas en servicios esenciales de atención primaria; barreras geográficas en áreas rurales; la mala calidad de la atención, el aumento de la resistencia a los antimicrobianos y la propagación de información errónea y desinformación. Como se ha visto en los últimos 20 años, el desafío clave de la inequidad en salud se encuentra potencialmente dentro de los países, con brechas cada vez mayores entre los grupos. Por el contrario, la brecha promedio entre los países de ingresos bajos y medios (PIB) y los países de ingresos altos (PIA) se ha reducido a través de rápidas ganancias en la esperanza de vida. Sin embargo, no se garantiza que esta tendencia continúe. Los conflictos, las catástrofes ambientales y el colapso agudo de la asistencia oficial para el desarrollo podrían afectar desproporcionadamente a los países de bajos ingresos. Dentro del sector de la salud, la ampliación de las inequidades también podría ser impulsada por las ganancias diferenciales en salud de la medicina personalizada, genómica y aumentada por IA que benefician desproporcionadamente a las personas con capacidad de pago, mientras que las poblaciones más pobres y marginadas continúan enfrentando barreras sistémicas para acceder. 23 , 24 , 25 El acceso desigual actual a terapias transformadoras para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, en gran medida limitadas a las personas ricas en los países ricos, es ominoso en este sentido. La digitalización y la IA complican aún más el panorama. Los historiales clínicos digitales gestionados y llevados por las propias personas prometen empoderar a las personas y proporcionar una solución descentralizada a la fragmentación de los sistemas de salud. 26 En un futuro próximo, la atención primaria de la más alta calidad será ofrecida por médicos humanos aumentados con el apoyo de IA para el diagnóstico, la coordinación y la terapia basada en la evidencia. 27 Los modelos de prestación de servicios de solo IA de propósito general pueden no ser tan buenos como los modelos de atención humano-digitales complementarios, especialmente a corto plazo, pero podrían representar una mejora considerable para entornos rurales y de muy bajos recursos en los que los niveles de prestación existentes son inexistentes o muy débiles. 28 Sin embargo, existe el riesgo potencial de que a algunas comunidades desfavorecidas se les ofrezca atención solo con IA. En tales escenarios, un guardián digital podría reemplazar el primer punto de contacto con un médico humano. Además, los sesgos implícitos en los grandes modelos de lenguaje utilizados para la atención basada en IA podrían socavar aún más la experiencia y la calidad de la atención para los grupos marginados y establecer una discriminación estructural dentro de los sistemas de salud.
Las barreras de protección, la rendición de cuentas y la gobernanza basada en la equidad serán cruciales para garantizar que la IA aborde las desigualdades en lugar de aumentarlas.Las tendencias positivas incluyen el creciente énfasis en el acceso equitativo a la atención; el enorme potencial positivo de la IA para la atención primaria; el continuo auge de la genómica y la medicina personalizada; el creciente interés en la atención centrada en las personas; y los esfuerzos liderados por la OMS para reorientar los sistemas de salud en torno a los principios de la APS. Las nuevas tecnologías y formas de trabajo ayudan a las personas a tomar el control de su atención primaria en su entorno doméstico, mediante el despliegue de recursos e información para su empoderamiento y la mejora de los resultados. Más allá de la salud, los Estados miembros de la ONU están impulsando compromisos en materia de cambio climático, desigualdad, equidad de género, gobernanza y transiciones digitales a través de plataformas como el Pacto para el Futuro de 2024. 30 Si bien este documento insta a «impulsar el progreso hacia el logro de los ODS para 2030 y más allá», el deseo mundial de perseguir otra agenda de desarrollo importante después de los ODS sigue siendo incierto, dado que la solidaridad mundial se está debilitando actualmente. Sin embargo, el compromiso reafirmado con la CSU en el Pacto para el Futuro brinda la oportunidad de reconsiderar el papel de la atención primaria para abordar los desafíos de las próximas décadas.La atención primaria puede ser el motor que impulse los avances hacia la cobertura sanitaria universal (CSU) y es fundamental para abordar las amenazas sanitarias emergentes. También contribuye a gestionar la creciente multimorbilidad, detectar y responder a nuevos brotes, gestionar los antimicrobianos, responder a los desafíos sanitarios derivados del clima, forjar relaciones comunitarias de confianza e implementar la atención aumentada mediante IA. A medida que nuevos proveedores y tecnologías se incorporan al ecosistema sanitario, la función de coordinación de la atención primaria será cada vez más valiosa para defender a las personas, ayudarlas a navegar por los servicios, integrar su atención y recopilar e interpretar sus datos y resultados de una amplia gama de plataformas y proveedores. Como primer punto de acceso al sistema sanitario para toda la atención no urgente y proveedor de prácticamente todos los servicios sanitarios esenciales, las iniciativas de fortalecimiento del sistema sanitario se centran, acertadamente, en fortalecer la capacidad y la resiliencia de la atención primaria. Para funcionar eficazmente como la primera línea de defensa del sistema sanitario, necesitamos estructuras de apoyo sólidas (por ejemplo, gobernanza y financiación) e insumos (es decir, personal, medicamentos y suministros, e infraestructura). Sin embargo, también debemos considerar si los modelos de atención dominantes actuales son adecuados para el futuro. Esta consideración es especialmente cierta dado que los recientes marcos de atención primaria de salud (APS) y las herramientas de monitoreo de alto perfil han tendido a priorizar los mecanismos de financiamiento, las políticas, los medicamentos, los suministros, las instalaciones y los servicios, posiblemente en detrimento de los modelos que brindan los componentes esenciales de la atención primaria. 31 , 32
Atención primaria preparada para el futuro
A medida que los modelos centrados en el médico y en los trabajadores sanitarios comunitarios avanzan hacia un punto medio común, deberíamos aspirar a capitalizar los mejores elementos de ambos modelos conservando la orientación y la cobertura comunitaria proporcionadas por los trabajadores sanitarios comunitarios que están activos más allá de las puertas de la clínica, al tiempo que aprovechamos las habilidades únicas de los médicos de familia en el contexto de equipos multidisciplinarios para brindar atención primaria de alta calidad. Los proveedores de atención primaria en Cuba, Tailandia, Costa Rica, Sudáfrica, Brasil, Gante en Bélgica y Westminster y Oxford en el Reino Unido ya se apoyan fuertemente en la extensión comunitaria que puede magnificar el impacto (
43 Aunque países como Tailandia y Camboya muestran que los equipos de atención primaria de alto rendimiento no siempre necesitan incluir médicos de familia, el beneficio adicional en términos de integralidad indica que muchos países de ingresos bajos y medios todavía aspiran a conectar a cada equipo multidisciplinario con un médico de familia, incluso si están remotos.
Panel 2Combinando la extensión comunitaria con la atención dirigida por médicos de familia en la clínicaSegún la Estrategia de Salud Familiar de Brasil, los agentes de salud comunitarios (PSC) se integran en equipos vecinales liderados por un médico de familia y una enfermera. Cada equipo es responsable de una población definida —a menudo alrededor de 3000 personas— y realiza visitas domiciliarias periódicas para brindar atención preventiva, seguimiento del manejo de enfermedades crónicas y apoyo social. Esta proximidad facilita una alta cobertura, una sólida confianza comunitaria y la identificación temprana de riesgos para la salud, todo ello respaldado por la supervisión clínica y la continuidad de la atención. De igual manera, en Sudáfrica, los médicos de familia ubicados en hospitales de distrito o centros de salud comunitarios suelen supervisar redes de PSC que prestan atención en zonas remotas o desatendidas. En el Cabo Occidental, por ejemplo, los médicos de familia pueden desempeñar un papel estratégico apoyando a los PSC mediante capacitación, revisión de datos y planificación integrada de la atención. Este enfoque permite un acceso descentralizado, manteniendo al mismo tiempo la gobernanza clínica, facilitando un sistema de derivación funcional y garantizando que los casos complejos se escalen adecuadamente. En algunas zonas de Bélgica y el Reino Unido, los médicos de familia trabajan junto a los PSC que prestan servicios de extensión comunitaria y ayudan a abordar los determinantes sociales locales de la enfermedad.Las herramientas de IA pronto superarán a los profesionales clínicos en cuanto a conocimiento médico, capacidad para adaptar las guías y la evidencia a cada paciente, capacidad diagnóstica y posiblemente incluso empatía.
47 En lugar de resistirnos al avance tecnológico, deberíamos centrar nuestros esfuerzos en adaptar los modelos de atención para aprovechar al máximo estas tecnologías y potenciar las habilidades únicas de cada equipo, en el contexto de un entorno regulatorio seguro y equitativo. Necesitamos encontrar el equilibrio adecuado entre la compartición de tareas y la continuidad para la atención en equipo y reimaginar el rol del médico de familia.
Conclusión
Es imperativo que miremos más allá de la permacrisis actual para prepararnos para los desafíos de la década de 2030 y más allá. Los principios de Alma-Ata y la APS siguen siendo relevantes y seguirán siéndolo. La atención primaria es una plataforma crucial para brindar acceso equitativo a servicios de salud integrales que satisfagan las necesidades de las poblaciones locales, cerca de donde las personas viven y trabajan, en consonancia con el principio fundacional de la OMS de salud para todos. Tomar la atención primaria en serio implicará compensaciones financieras y políticas para garantizar que las estructuras y los recursos del sistema de salud se reorienten en torno a la prestación de medicina familiar de alta calidad. Todas las sociedades deberán invertir más en sus sectores de salud, y muchas sociedades también deberán reequilibrar el gasto dentro del sector de la salud, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de la OMS sobre la toma de decisiones justas en el camino hacia la cobertura sanitaria universal.
48 El énfasis actual de los donantes en la atención primaria light podría acercarnos al acceso universal a un conjunto de intervenciones básicas; sin embargo, este modelo no es adecuado para el futuro. Mientras tanto, tanto los países de altos ingresos como los de bajos y medianos ingresos están adoptando modelos de atención basados en equipos, dirigidos por un médico de familia (a distancia) y con orientación comunitaria facilitada por trabajadores sanitarios comunitarios. Debemos asegurar que este enfoque emergente preserve y fortalezca las funciones esenciales de la atención primaria. Los cuadros específicos involucrados son mucho menos importantes que asegurar que las funciones esenciales de una atención primaria sólida se presten en cada comunidad.
El Panel 3 presenta cinco recomendaciones para fortalecer la atención primaria de cara al futuro. Adaptarse a sociedades en rápida transformación requerirá modelos de atención que aprovechen al máximo los equipos humanos y la IA para brindar continuidad, integralidad, coordinación y un enfoque centrado en la persona.Estrategia de búsqueda y criterios de selecciónRevisamos la literatura y los documentos de políticas en inglés identificados mediante búsquedas específicas en PubMed y fuentes de literatura gris, centrándonos en modelos de atención primaria, reformas del sistema de salud y marcos de políticas sanitarias globales. Las búsquedas se realizaron durante varios días a lo largo de dos meses (abril y mayo de 2025) como parte de una búsqueda más amplia en internet de un conjunto de palabras clave y términos en constante evolución, a medida que los diferentes coautores aportaban nuevos conceptos e ideas al proyecto. Las búsquedas se actualizaron en junio de 2025.
Panel 3Prioridades clave para los futuros modelos de atención primaria
•Rechazar los modelos de atención primaria light como la opción global predeterminada
Ofrecer un paquete minimalista de servicios genera desigualdad y no logra afrontar los desafíos actuales y futuros. Los equipos de atención primaria deben estar estructurados y contar con los recursos necesarios para promover la continuidad, la coordinación, la integralidad y la atención centrada en la persona.
•La medicina familiar debe ser fundamental y no opcional
Si bien reconocemos las limitaciones laborales y presupuestarias actuales, los especialistas en medicina familiar capacitados son esenciales para brindar servicios de atención primaria eficaces que afronten los desafíos actuales y futuros. Sus habilidades no pueden ser fácilmente sustituidas por trabajadores de salud comunitarios, personal de nivel medio ni algoritmos.
•Aprovechar la tecnología pero no sustituir a las personas
La inteligencia artificial y las herramientas digitales pueden fortalecer la atención primaria al ampliar la red de profesionales clínicos y facilitar una atención basada en datos. Sin embargo, sustituir por completo a profesionales clínicos humanos conlleva el riesgo de profundizar las disparidades, especialmente para las poblaciones marginadas.
•Los modelos híbridos probablemente ofrecen el mejor camino a seguir
Los sistemas de salud, especialmente aquellos centrados en abordar los determinantes sociales de la salud, deberían procurar ampliar las funciones de extensión comunitaria e integrar a los trabajadores dentro de estructuras basadas en equipos que mantengan la calidad y la coordinación con el aporte de médicos capacitados en medicina familiar.
•Se necesitan inversiones y reformas sistémicas
La inversión estructural en gobernanza, financiación, instalaciones, suministros e infraestructura digital es tan importante como la expansión de la fuerza laboral para una atención primaria preparada para el futuro.
Visión para 2035
Para los ciudadanos
Acceso a servicios de atención médica convenientes y de alta calidad.
Vías claras para la atención adecuada.
Atención personalizada y coordinada para afecciones complejas.
Para atención primaria
Mayor autonomía en la puesta en marcha y prestación de servicios.
Liderazgo en equipos integrados de salud de barrio.
Infraestructura digital y de TI mejorada para respaldar la eficiencia del servicio.
Mayor y más eficiente inversión de capital y flexibilidad, permitiendo que la parte más eficiente del Servicio de Salud continúe innovando.
Acceso
La crisis de acceso tiene sus raíces en el aumento de la demanda, la variación en la prestación de servicios, las presiones en el resto del sistema y las expectativas desiguales. En parte, el aumento de la complejidad ha impulsado el aumento de la demanda, ya que uno de cada cuatro adultos vive con dos o más afecciones a largo plazo, lo que requiere un enfoque multidisciplinario en el tratamiento. La creciente prevalencia de enfermedades crónicas, combinada con un sistema de salud que a menudo carece de los recursos necesarios, contribuye a la saturación de servicios. La población mayor de 85 años, la cohorte con más probabilidades de vivir con múltiples afecciones a largo plazo, casi se duplicará para 2045, lo que plantea desafíos significativos en la planificación de atención y la formación de profesionales de la salud. Este escenario requiere no solo una respuesta urgente de los sistemas de salud, sino también una colaboración activa entre los distintos sectores para abordar las disparidades que afectan a las poblaciones más vulnerables y asegurar que todos tengan acceso a la atención que necesitan en un momento crítico.6,7
Sin embargo, hasta ahora las soluciones políticas no han abordado de manera integral los múltiples factores que afectan el acceso, tratando el acceso como un solo problema y apuntando predominantemente al aumento del número de citas, especialmente cara a cara. Este enfoque unidimensional ha resultado en una serie de deficiencias, ya que no considera las barreras económicas, sociales y geográficas que enfrentan muchos individuos. Como resultado, la continuidad en la atención se ve comprometida, generando una desconexión entre los servicios disponibles y las necesidades reales de la población. La falta de una estrategia holística puede llevar a que ciertos grupos demográficos queden aún más marginados, lo que subraya la urgencia de implementar soluciones más inclusivas y adaptadas a la diversidad de situaciones que afectan el acceso de la atención se ha erosionado, lo que resulta en una menor satisfacción del paciente y un enfoque centrado en el volumen para acceder a la atención primaria en lugar de un enfoque centrado en la calidad y los resultados.8
Confiar en objetivos para aliviar los desafíos de acceso no refleja las complejas conexiones que conforman las necesidades de acceso y, si no se implementa como parte de cambios estratégicos más amplios, no sirve de nada. Las medidas que abordan el acceso como resultado de varios factores deben adoptarse como parte de las medidas de sostenibilidad a largo plazo.
Cómo está respondiendo la atención primaria
La atención primaria ya está aprovechando una variedad de recursos para mejorar el acceso. Nuestros miembros han respondido a la crisis adoptando el triage virtual, ampliando su fuerza laboral mediante el uso del ARRS y ofreciendo servicios más allá de la cita con el médico de cabecera. En muchas áreas del país, los miembros se han asociado con proveedores de atención secundaria para ubicarse en A&E para abordar los desafíos de acceso en todo el sistema, mientras que otros han desarrollado Centros de PCN y centros de tratamiento de urgencia. A pesar de estos esfuerzos, la demanda sigue superando la capacidad en muchas zonas y el ritmo de crecimiento es una preocupación creciente.
Acciones a corto plazo para estabilizar la atención primaria
NHS England debería cambiar a medidas centradas en los resultados y la continuidad de la atención en lugar de medir la actividad.
Esto podría incluir centrarse en el impacto de las presentaciones repetidas entre los proveedores para pacientes con afecciones a largo plazo que se benefician más de la continuidad.
Priorice la creación de un único registro de paciente compartido, respaldado por sistemas de TI interoperables puestos en marcha a escala.9
Los proveedores deben recibir apoyo con el recurso para realizar la estratificación del riesgo, respaldado por un sistema de triaje de IA acreditado que garantice que los pacientes vean al médico adecuado cada vez.
Encargar servicios locales en atención primaria para apoyar los controles de salud, las vacunas, las inmunizaciones y los exámenes de detección.
Los equipos de vecindario integrados deben implementar programas de alfabetización en salud a medida para sus áreas en función de las necesidades identificadas localmente.
Acciones a largo plazo
Revisar la efectividad de los algoritmos NHS 111 y desarrollar un sistema con atención primaria a escala con mayor capacidad para gestionar el riesgo y mejorar la continuidad y la experiencia del paciente.
Incentivar a los proveedores de atención primaria para que mejoren los resultados de los grupos de pacientes de alto riesgo, cambiando el enfoque del volumen de actividad a la calidad de la actividad.
Financiación y contratos
Años de falta de inversión han dejado a la atención primaria con recursos inadecuados para satisfacer la demanda. El Nuffield Trust descubrió que la financiación de la medicina general se ha quedado rezagada con respecto a otros sectores del NHS, lo que afecta de manera desproporcionada a las áreas desfavorecidas.10
Como destacó el King’s Fund, el modelo tradicional de asociación de médicos de cabecera se está volviendo cada vez más insostenible, con una caída del 74 por ciento de los médicos de cabecera en asociaciones en 2015 al 57 por ciento en 2022.11 El enfoque de financiación actual es un modelo de baja confianza y alto riesgo. Está diseñado en torno a la pequeña minoría de contratistas independientes de atención primaria que brindan servicios deficientes y operan de manera opaca y oscura.
Estos desafíos se reflejan en la atención primaria más amplia, con una disponibilidad reducida de servicios dentales del NHS impulsada por un modelo de unidades rotas de actividad dental (UDA) que garantiza que el presupuesto dental se gaste regularmente por debajo y los pacientes no puedan acceder a la atención dental vital. La inflexibilidad del contrato actual limita la viabilidad económica de la odontología del NHS y, en última instancia, empuja a más dentistas del NHS a retirar los servicios del NHS.
Del mismo modo, las farmacias comunitarias han estado cerrando a un ritmo alarmante, y la financiación de las farmacias comunitarias ha disminuido en más del 30 por ciento en términos reales desde 2015. Las tarifas nacionales de medicamentos a menudo no reflejan el costo real de la dispensación. En optometría, las cifras clave informan ventas planas y gastos crecientes, mientras que los aumentos en el Seguro Nacional y el salario mínimo han sido preocupaciones clave para los presupuestos de cara a 2025.
Medir el progreso del cambio del hospital a la comunidad
En la actualidad, nuestro sistema de salud y atención tiene un modelo operativo centrado en intervenciones en etapas tardías en lugar de intervenciones previas centradas en la prevención de la mala salud. Este enfoque frena la atención primaria, coloca a un mayor carga sobre los recursos del sistema y no ofrece los mejores resultados para los pacientes.
La Misión de Salud del Partido Laborista reconoció esto, señalando que «gastamos más dinero en atención hospitalaria en relación con la prevención basada en la comunidad que cualquier otro país europeo. La puerta de entrada al NHS está sufriendo porque la atención primaria está abrumada e inaccesible y la puerta trasera del NHS , el alta de pacientes de los hospitales , está bloqueada por un sistema de atención social inadecuado y descuidado. El statu quo es malo para los pacientes e innecesariamente costoso para el contribuyente».11
El cambio de recursos de los entornos agudos a los servicios primarios y comunitarios constituye uno de los tres «grandes cambios» del gobierno en el corazón del próximo plan de salud de diez años. Esto responde a la crítica de la revisión Darzi de la «deriva a la derecha», por la cual la proporción del presupuesto del NHS que se dedica a la atención aguda en los hospitales ha crecido desde 2006: lo contrario de su estrategia declarada de cambio a la izquierda.
El éxito en el cambio del hospital a la comunidad requerirá una métrica para medir el progreso e informar la corrección del rumbo local. Por lo tanto, el DHSC debe acordar con el ICS local una métrica para el cambio de atención más cerca del hogarayudar a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso. Esto no debe socavar la autonomía local, sino que debe usarse como una herramienta para informar la toma de decisiones y la responsabilidad de los ICS para cumplir con el cambio del gobierno del hospital a la comunidad.
La Confederación del NHS producirá un menú de opciones disponibles para medir el cambio que se alinean con los sistemas de devolución y una mayor autonomía local.
Medidas a corto plazo para estabilizar la atención primaria
Aumentar la participación porcentual del presupuesto del NHS asignada a los servicios primarios y comunitarios, lo cual es fundamental para mejorar la calidad del cuidado que reciben los pacientes y garantizar que tengan acceso a tratamientos efectivos y oportunos. Acordar, con los sistemas locales, una métrica adecuada para el cambio a la atención más cercana a casa, lo que ayudará a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso en esta dirección. Esto no debe socavar la autonomía local, sino que debe utilizarse como una herramienta esencial para informar la toma de decisiones y la responsabilidad de los ICS, fomentando una colaboración eficiente entre todos los niveles del sistema de salud por cumplir con el cambio del gobierno del hospital a la comunidad.
El DHSC debe trabajar con los ICS para acordar una métrica para el cambio de atención más cerca del hogar para ayudar a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso.
Elimine la inestabilidad a corto plazo con presupuestos plurianuales para servicios encargados localmente y mejoras de infraestructura vitales.
Encargar una revisión de la fórmula Carr-Hill para abordar mejor los problemas de privación y ruralidad, informada por el trabajo en Leicester, Leicestershire y Rutland (LLR) y Frimley.
Apoyar el desarrollo y la puesta en marcha de proveedores de atención primaria a escala (colaboraciones de proveedores de atención primaria) para proporcionar servicios adicionales como servicios de tratamiento urgente, diagnósticos y cirugía ambulatoria, con una mayor participación en los planes de reforma electiva de ICS.
Reformar las regulaciones de GMS para permitir que las sociedades de responsabilidad limitada (LLP) celebren contratos y actualizar las regulaciones de pensiones del NHS para permitir que los socios de LLP contribuyan al Plan de Pensiones del NHS. Este paso permitirá a los médicos generales limitar su responsabilidad individual o el riesgo asociado con el negocio. Esta estructura se usa comúnmente en otros modelos de asociación, por ejemplo, la profesión legal.
Mejorar la facilidad de acceso para que los proveedores de atención primaria a escala accedan al Plan de Pensiones del NHS, mejorando la claridad y orientación para estas organizaciones con el fin de garantizar que comprendan completamente los beneficios disponibles, así como los requisitos necesarios para su inscripción y acceso apropiado a los recursos y apoyos que les ofrece el sistema.
Título: El dolor de la inequidad en salud. Carlos Alberto Díaz
Es un ensayo que he escrito para unos seminarios que di en la Universidad ISALUD en el año 2016, para sus dos maestrías, el mismo versa sobre la importancia del sistema de salud para contener el daño generado por las crisis económicas en la población, en las muertes prematuras e injustas. Surgiendo como conclusión preliminar que es necesario reivindicar la prestación integral de salud, el accionar del sistema de salud, en un rol de pilar del sistema social y de la construcción de la equidad, impulsando un debate constructivo de políticas de Estado y de Gobernanza en Salud.
Decía William Farr, 1866, Ninguna variación de la salud de los estados europeos es fruto del azar: es el resultado directo de las condiciones físicas y políticas en las que viven las naciones. Es una percepción de la naturaleza no aleatoria de las variaciones de salud entre los estados sigue siendo tan válida en el siglo XIX como en el XXI. Pese a la creciente capacidad de las sociedades para aumentar la longevidad y combatir las enfermedades, es muy preocupante la persistente omnipresencia de variaciones en materia de salud entre los países y dentro de ellos. La salud y la investigación médica, prestan una atención excesiva a los individuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos y de comportamiento dejando en un abandono relativo los segmentos poblacionales, sociales y económicos que crean las diferencias injustas en salud.
Como sanitaristas corresponde que nos introduzcamos en:
– el estudio de los determinantes de la salud2,3 – la comprensión de la incertidumbre presente en la práctica médica4 – la racionalidad subyacente en las adicciones al tabaco o el alcohol5 – la lógica de la «epidemia» de obesidad6 – el conocimiento empírico de las relaciones entre modalidades de aseguramiento y utilización de servicios sanitarios7 – el desarrollo de instrumentos para la comparabilidad del producto asistencial8 y sus resultados9 – la formalización de estrategias de priorización10 – la evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias11 – la preocupación por las desigualdades en salud y utilización de servicios12 – la evaluación global de las intervenciones sanitarias, el análisis coste-beneficio generalizado13 – los desarrollos sobre economía de la información, aseguramiento14 y de- manda inducida15 – la teoría del principal-agente y el diseño de co-pagos óptimos16,17 – la regulación de la industria farmacéutica18 – así como un importante acervo de métodos econométricos
Se observa en esta imagen, la importancia que para nuestra salud pública implican las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, los tumores y las enfermedades cardiovasculares, propio de la transición demo epidemiológica, pero no obstante esta situación, existen una importante cantidad de muertes neonatales que podrían ser evitadas por la acción de una red integrada de servicios de salud. La mortalidad en las enfermedades crónicas es más alta en argentina que en otros países de américa latina.
Las naciones del concierto Mundial se han propuesta para el 2030 y desde el 2015, los objetivos del desarrollo sostenible, en seis esferas, la dignidad, la prosperidad, la justicia, las asociaciones para el desarrollo sostenible, el cuidado del planeta y las personas. El cuidado de las personas implica la salud, accesibilidad, calidad y asequibilidad. Es una agenda que también nos involucra, pero que no se están cumpliendo los objetivos del milenio.
La crisis soviética en 1994 determinó la caída del estado soviético y de su sistema de salud, con indicadores de salud peores que una década antes, La tasa más alta de declive poblacional se observa en la Rusia central. La diferencia entre el número de nacimientos y de muertes se estima en tres millones 890 mil personas en el periodo de las dos presidencias de Yeltsin (1992-1999). El promedio de pérdida anual de población hasta la primera mitad de la década de 1990 fue más del doble de la tasa de pérdidas durante el periodo de la represión estalinista y la masiva hambruna en la primera mitad de la década de 1930
La desigual distribución de los determinantes sociales de la salud lleva a desigualdades en salud. Los determinantes sociales de la salud se dividen en estructurales e intermedios, los estructurales depende la gobernanza, de la transparencia, de las políticas de desarrollo, de redistribución de la riqueza y de la justicia social. La tradición política, las instituciones, los partidos, los proyectos la participación de la gente. Luego de la gobernanza, esta debe traducir su proyecto en un plan o programa económica, que oriente el crecimiento de un país, intentando genera empleo, exportación, divisas, desarrollo de infraestructura. Las políticas sociales que actúen sobre los ejes de desigualdad que determinan jerarquías de poder en la sociedad, con son la clase social, el género, la edad, la raza y el territorio.
Los determinantes intermedios están determinados por la estructura social y causan desigualdades en los recursos materiales, que a su vez influyen en procesos psicosociales y en conductas o modos de vida, que hacen a las desigualdades en salud.
Entre los determinantes estructurales y los intermedios están a cohesión social, la paz, la armonía y la convivencia.
En los factores intermedios esta las condiciones de vida, de trabajo, la disponibilidad de alimentos, los modos de vida y como las políticas públicas pueden incidir como el consumo de sal, alcohol, bebidas azucaradas, tabaco y drogas.
Argentina gasta entre el 8,6 y 9,4 de su PBI en gasto en salud, pero estas cifras muestran dos factores que complican el tema que nos ocupa esta mañana, que son el gasto público en salud y el gasto privado en salud. El gasto público en salud es bajo, a los efectos de construir equidad. Este gasto tiene que crecer en un porcentaje que permita mejorar la prestación pública de salud, que es un vector al mejoramiento, además de la atención en los sectores de la seguridad social y de prepagas, donde la calidad del servicio es crucial para los ciudadanos. Las cápitas de los tres segmentos del sistema de salud son el reflejo parcial de los resultados que muestran, porque no está vinculada la oferta a las necesidades de la población, ni nominalizada, ni georreferenciada. Además, hay que tener en cuenta que cada año aumentan los gastos en salud, especialmente en medicamentos, lo que añade presión al ya limitado presupuesto destinado a atender la salud pública. Este incremento en los costos de medicamentos es un desafío significativo, ya que afecta la capacidad de las instituciones de salud para brindar atención de calidad y accesible a toda la población, subrayando la necesidad urgente de reformas que prioricen y sancionen el acceso universal a la salud.
Este grafico muestra cifras del libro de R. Torres, donde se observa que hay casi treinta millones de argentinos que tienen cobertura formal, mediante cuatro agrupaciones de obras sociales las nacionales, las especiales fuerzas armadas, de seguridad, de poder legislativo, judicial o universitarias, las obra social del programa del instituto de obra social para jubilados y pensionados, las obras sociales provinciales, luego unos 13 millones no tienen cobertura, por lo tanto, deben atenderse en el sistema público de salud, además dentro de cada segmento existen algunos que cumplen con el PMO y otros no, por lo cual habla de una desigualdad. El sector de prepagas, hoy tiene unos 4.300.000 afiliados desregulados a prepagos, por traspaso de los aportes. Solo 1.800.000 tienen contrato privado de prepago.
La estructura de camas, establecimientos, centros de atención primaria no son insuficientes, es notorio, que en la actualidad la oferta se reduce porque existe una crisis en el reclutamiento y retención del recurso humano calificado en salud, por ejemplo: enfermeras, neonatólogos, anestesiólogos, intensivistas, cirujanos infantiles, etc. No se olviden de un principio del sistema de salud, la oferta es generadora de su propia demanda, así que las camas en la actualidad faltan, porque cada vez más procedimientos y tratamientos se les realizan a los pacientes.
Este grafico hecho por el grupo GESICA DE argentina, se puede observar como el quintil más favorecido, que es el quintil 1, la mortalidad por todas las causas baja, como asi también en los quintiles tres, cuatro y cinco pero en menor medida, persistiendo la desigualdad.
Lo mismo ocurre en la patología cardiovascular y las muertes por esas causas. Aquí las diferencias observadas son mayores. En un muy interesante artículo Gilmore y colaboradores, dice que estamos viviendo una epidemia inducida por las grandes corporaciones internacionales, la del tabaco, del alimento y de grandes alcoholeras que impulsan el consumo de productos que dañan a la salud, e influyen indirectamente por medio de influencia sobre políticas públicas.
La producción de la riqueza en el mundo esta al servicio del 1% de la población mundial, la mitad del planeta redujo su riqueza y 62 personas tiene el equivalente a la mitad de la riqueza del mundo, aumentaron en estos últimos cinco años, 500.000 millones de dólares, esto esta generando una gran tensión. La «teoría del derrame» planteaba que mientras se producía el derrame de los beneficios del crecimiento sobre la sociedad era necesario articular políticas sociales focalizadas y eficaces. Si en la actualidad se siguen debatiendo políticas sociales es porque esta teoría ha fallado: se tiende a mayor concentración económica y a mayor exclusión
El continente que mayor desigualdad económica relación existente entre el 20% que más gana contra el que menos gana es América Latina. Por lo tanto la desigualdad injusta puede ser mayor.
Además de presentar desigualdad alta, por el coeficiente de Gini, tiene una inversión en salud baja, con un gasto en salud pública proporcionalmente bajo, con alto índice de gasto en salud privado
Este cartograma refleja la distribución de la riqueza en el mundo, claramente se observa las potencias que significan EE.UU., china Japón y lo escaso que resulta en el concierto mundial el África y América Latina.
Este trabajo demuestra la relación entre la desigualdad económica, por el índice de Gini y el riesgo relativo de mortalidad, este quiebre tiene un umbral de Gini de 0,30, esta metarregresión muestra una fuerte asociación entre la desigualdad y la mortalidad relativa. También este trabajo muestra que el tiempo de latencia en el cual la desigualdad impacta en la mortalidad es de 7 años.
Sociedad sigue cambiando a un ritmo rápido en esta era de la globalización; por lo tanto, una mejor comprensión de los determinantes sociales de la salud es cada vez más importante. El autor y sus colegas han estudiado los determinantes sociales de la salud, con especial énfasis en los impactos de la salud de las condiciones macroeconómicas. Encontraron que la desigualdad de los ingresos y los choques macroeconómicos tenían efectos adversos sobre la salud de la población. Estos efectos podrían atribuirse a influencias psicosociales que derivan de la naturaleza humana en respuesta a las relaciones interpersonales dentro de la sociedad. Teorías sobre la comparación social y privación relativa tienen el potencial para explicar las vías que vinculan las disparidades socioeconómicas y salud; sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar los efectos sanitarios de factores sociales más amplios. Por ejemplo, estudios sobre la asociación entre las fluctuaciones económicos y el gradiente de salud de la sociedad requieren mecanismos y vías de vis-á-vis de fuertes bases teóricas y empíricas. Podrían cambiar varios aspectos sociales en tiempos de crisis económica, incluyendo las políticas de mercado laboral, seguridad en el empleo, los niveles de desigualdad de ingresos y capital social comunitario y lugar de trabajo; de hecho, cualquiera de estos factores podría afectar independientemente la salud. Los mecanismos biológicos relacionados con la relación entre las desigualdades socioeconómicas y salud también merecen más estudios
Julian Hart en un artículo del Lancet clásico explicaba algo que hemos dado en llamar la ley de atención inversa, donde muchos de los habitantes reciben los servicios y tienen menos necesidades, eso es un ejemplo de los chequeos de salud, de las cirugías estéticas, de otros gastos innecesarios.
Este es un trabajo recientemente publicado que involucra a América Latina y el Caribe en comparación con España y Portugal, que analiza de manera exhaustiva el gasto por cápita en salud, así como el gasto público total y el índice de Gini. Se puede decir que el nivel de gasto es adecuado en general, sin embargo, es un aspecto que requiere una atención más profunda, especialmente en lo que respecta a la relación entre el gasto público en salud y el gasto total, que es un indicador clave de la efectividad del sistema. En este coeficiente, se observa una correlación positiva, pero no estoy completamente de acuerdo con la base del cálculo utilizada, pues considero que la seguridad social no debe ser vista únicamente como un salario diferido de los trabajadores, sino como un derecho fundamental que debe ser garantizado. No obstante, es verdaderamente interesantísimo el análisis que se hace sobre la longitudinalidad y continuidad del cuidado, que pone de relieve un gran problema que nos afecta, que es la fragmentación de los servicios de salud. Este trabajo también afirma un concepto que quiero enfatizar: antes de pensar en una cobertura universal, es crucial plantearnos cómo mejoraremos el modelo prestador en términos de continuidad y longitudinalidad. Este tipo de transformación es extremadamente compleja y requiere un enfoque multinivel, que necesariamente exige acciones a largo plazo y un modelo de cobertura de cargo. Además, es fundamental que se implementen contratos que alineen los intereses de los diferentes actores con los de la salud pública, lo cual aumentaría la capacidad de respuesta de las redes de atención de salud. También es esencial que se renueve la tecnología de diagnóstico y tratamiento de manera regular, y que se fomente un aprendizaje continuo en las organizaciones que operan en este ámbito, promoviendo una visión compartida que beneficie a todos los involucrados. Es vital que se piense en cómo proporcionar a los pacientes un servicio más integral e integrado, lo que implica garantizar que tengan acceso a una educación y promoción de la salud adecuadas. Asimismo, se debe reflexionar sobre las maneras en que se podría actuar sobre los determinantes sociales de la salud, ya que estos son una parte inseparable de la salud de la población. En mi opinión, los efectos de la crisis sobre la salud son más significativos a través de la vía de la pobreza y el desempleo, lo cual representa un reto importante que el sistema de salud debe enfrentar; se debe trabajar para que menos personas caigan en condiciones de vulnerabilidad sin contar con una red de apoyo en el sistema social que las contenga y les brinde una oportunidad de recuperación y bienestar.
En este artículo de la serie, se revisan las tendencias observadas desde 2005 Lancet Serie sobre Supervivencia Neonatal para informar a la aceleración del progreso para la salud del recién nacido después de 2015. Sobre la base de múltiples países análisis y consultas de múltiples partes interesadas, se propone objetivos nacionales para 2035 de no más de 10 muertes fetales por cada 1000 nacimientos en total, y no más de 10 muertes neonatales por cada 1.000 nacidos vivos, compatibles con los objetivos de mortalidad de menores de 5 de ningún más de 20 por 1.000 nacidos vivos. También damos a los objetivos para el año 2030. La reducción de la mortalidad neonatal ha sido más lento que el de (1-59 meses) la mortalidad materna e infantil, más lento en los países de mayor carga, especialmente en África, y la reducción es aún más lento para las tasas de mortalidad fetal intrauterina. El nacimiento es el momento de mayor riesgo, cuando más del 40% de las muertes maternas (un total de aproximadamente 290 000) y mortinatos o la mortalidad neonatal (5 · 5 millones) se producen cada año. Estas muertes ocurren rápidamente, necesitando una respuesta rápida por parte de los profesionales sanitarios. Los 2 · 9 millones de muertes neonatales anuales en todo el mundo son atribuibles a tres causas principales: infecciones (0 · 6 millones), las condiciones intraparto (0 · 7 millones), y complicaciones en el parto prematuro (1 valor · 0 millones). Los niños tienen un riesgo biológico más elevado de muerte neonatal, pero las niñas a menudo tienen un riesgo social alto. Tamaño pequeño al nacer, debido al nacimiento prematuro o pequeños para la edad gestacional (SGA), o ambas cosas, es el mayor factor de riesgo de más del 80% de las muertes neonatales y aumenta el riesgo de mortalidad post-neonatal, la falta de crecimiento, y del adulto enfermedades no transmisibles. Asia del Sur tiene las tasas más altas de SGA y el África subsahariana tiene las más altas tasas de nacimientos prematuros. Los bebés que están bajo peso al nacer SGA plazo (10 · 4 millones en estas regiones) están en riesgo de retraso en el crecimiento y las condiciones metabólicas del adulto. 15 millones de nacimientos prematuros, especialmente de la gestación los menores de 32 semanas, se encuentran en mayor riesgo de muerte neonatal, con el continuo riesgo posterior a la mortalidad neonatal, e importante riesgo de trastornos del neurodesarrollo a largo plazo, retraso en el crecimiento, y las condiciones no transmisibles. 4 millones de recién nacidos tienen anualmente otras enfermedades potencialmente mortales o incapacitantes incluyendo lesión relacionada con el parto-cerebral, infecciones bacterianas graves, o ictericia patológica. La mitad de los recién nacidos en el mundo no obtener un certificado de nacimiento, y la mayoría de las muertes neonatales y casi todas las muertes fetales no tienen certificado de defunción. Para contar las muertes es crucial para cambiarlos. El fracaso para mejorar los resultados del parto en 2035 dará lugar a un estimado de 116 millones de muertes, 99 millones de supervivientes con discapacidad o perdida potencial de desarrollo, y millones de adultos con mayor riesgo de enfermedades no transmisibles después de bajo peso al nacer. En la era post-2015, las mejoras en la supervivencia, el desarrollo, y el capital humano dependen de asegurar un comienzo saludable para todos los bebés recién nacidos: los ciudadanos y fuerza laboral del futuro.
Este trabajo fue premiado como el mejor trabajo de este año en un Congreso de Epidemiología de IberoAmérica realizado recientemente en Brasil, es un tedioso trabajo que realizó el equipo de investigación GESSICA argentino, el cual describe las muertes prematuras, los años de vida potencialmente perdidos, relacionando con la condición socieconómica y con los lugares de residencia, describiendo también las comunas de la ciudad de Buenos Aires, entre el año 2000-2010. Observándose un gradiente lineal entre la muerte precoz y la condición socioeconómica. Mientras que, en toda la Argentina, la diferencia absoluta en la tasa estandarizada de muerte prematura entre los componentes extremos de condición socioeconómica fue de 10 muertes rango 7,81-12,36, en la ciudad de buenos aires fue de 61 muertes. Las comunas del sur de la ciudad de buenos aires fueron las zonas con mayor desigualdad social y sanitaria de la argentina,
En esta diapositiva muestro como la desigualdad social de la ciudad de buenos aires impacta en la mortalidad relacionado con las condiciones socioeconómicas y los lugares de referencia.
Esto como pueden observar también se ve en dos Barrios de Glasgow Escocia, un hombre nacido en Lenzie tiene 82 de expectativa de vida al nacer, mientras que el Calton 54 años
La expectativa de vida dentro de una pequeña zona de Londres en la Jubilee Line desde Westminster hasta Canning Town, se pierde por estación un año de vida, tal vez sería interesante realizarla en la línea H. de buenos aires.
Se pueden realizar acciones, si bien son situaciones dadas por los determinantes, la expresión del daño que pueden ocasionar los mismos a la salud humana, especialmente de los postergados, puede ser magnifica, y son inversiones con una alta tasa de retorno a la sociedad y redistributiva de la riqueza, como es la salud que es inmediata, estas acciones son reducir la exposición diferencial a las noxas, a las ambientales, las drogas, el alcohol y el tabaco, canalizar las acciones a otras actividades elusivas, actuar en la población en riesgo para la detección precoz, en el proceso salud enfermedad, y disminuir los tiempos de espera y de estancia de los pacientes en el hospital, con ello disminuir las consecuencia económicas que esto les provoca a los pacientes, por su estratificación social.
Los principales orígenes de la desigualdad no provienen de los factores biológicos o genéticos, sino de los modos de vida, mal llamados estilos de vida, del acceso a los servicios de salud, de calidad y suficientes y de la desigualdad en la distribución de la riqueza de un país. Concentración de la riqueza y democracia no son cuestiones compatibles.
Este es otra gran deuda interna, la muerte materna es una muerte del sistema de salud, algo realizamos mal, la Argentina en ese aspecto en las estadísticas publicadas por la organización mundial de la salud para este año en su página interactiva de indicadores es de 52 por cien mil, la media regional. Allí está el foco más trascendente en la instalación de la mejor relación de agencia posible, en los establecimientos de atención primaria y especializados de la Argentina, para que mientras se realizan otras acciones, se penetra en el tejido social, y se avanza en la reducción de la pobreza, se deben salvar más madres. No solo es cuestión de números, de profesionales, sino de normas, vías clínicas, instalación de competencias, reentrenamiento intensivo de todo el personal, trabajo en equipo y visión compartida de un objetivo que como sociedad nos hemos propuesto.
Es uno de los gráficos que más me duelen, como expresión del gradiente social, la diferencia en la mortalidad entre las madres que tienen cobertura y las que no lo tienen, si bien este análisis está siendo revisado este año, por lo menos, en los caso que he respondido, no tenían que ver con una muerte materna, por lo tanto creo que las cifras se corregirán en algo, pero no para disminuir esa brecha, que son números absolutos.
Este grafico permite observar otro dolor de la inequidad, las madres sin instrucción o con primario incompleto mueren mucho más. Si bien los no especificados son más y esto exigiría una investigación más pormenorizada los que están registrados, la diferencia es muy grande.
En mortalidad infantil estamos por debajo del promedio de la región, pero por detrás de cuba, chile, costa rica y Uruguay.
El índice de convergencia observado es muy bajo, de 1,27 en cambio en los 80 fue de 2,5 de ser asi los llevará treinta años corregir esta inequidad, debemos mejorar los indicadores de Formosa, corrientes, chaco Catamarca, la rioja y buenos aires. Especialmente en este porque de acuerdo a las cifras oficiales publicadas las muertes potencialmente evitables de las tres mil ochenta, muertes infantiles, pueden ser unas mil seiscientas, esto debería ser nuestro objetivo. Convergencia y actuación en la mejora de atención en cada una de las unidades, asumiendo esto como una emergencia, que también exige un compromiso de los actores sociales profesionales y corporativos.
Cuidado con pretender que la gente postergada en la pobreza o en la marginalidad, pretender que pueda elegir libremente porque tiene limitada su capacidad de elección, de hecho es muy difícil que se pueda salir de esa lógica, de comer mal, de tener empleo precario, de esperar lo que le den de vivir en una mala vivienda de no tener agua, de no tener servicios, de no tener perspectivas, entonces me pareció muy interesante mostrarles este frase de Gordon que la utilizó en una conferencia irónicamente.
Este grafico tomado del libro que les recomiendo que lean es gratis, está disponible en internet, y se llama los hechos probados de los determinantes sociales de salud, y esta grafico muestra que bueno sería mejorar el acceso al suministro de frutas y hortalizas.
Es un trabajo recientemente publicado por Beatriz López Gonzalez Valcárcel et al 2016, mostro que El impacto en los parámetros de salud esta matizado porque los recortes en el sistema de salud, aún no han afectado su participación para sostener el estado de bienestar. Pero debería expresa, revertirse la tendencia de los recortes, porque está colocando incentivos para que las personas adquiera seguros parciales para resolver la lista de espera de cuestiones como acceso a los especialistas y a cirugías programadas no oncológicas. Un incentivo a la privatización de la salud. Que puede ser muy peligroso. Además afecta la conformación de los planteles y su renovación y la puesta en marcha de nuevas unidades.
El estudio más completo del comportamiento dinámico de 15 indicadores de salud, registrados antes y después del inicio de la recesión económica (1995-2011), no reveló efectos negativos durante el período de recesión (2008-2011) sobre las tasas de muerte prematura por cualquier causa excepto cáncer. Mortalidad por accidentes y otras causas incluso disminuido, inversión de la tendencia anterior. Junto con la mortalidad por cáncer, el único indicador que presenta un aspecto negativo fue la incidencia de infecciones por el VIH.
La Mortalidad evitable, En Cataluña, este parámetro presenta la misma tendencia a la baja en cuanto a la mortalidad general entre 2007 y 2014, aunque a una tasa menor, y su incidencia aumentó en algunos casos, como cáncer de pulmón en las mujeres y los suicidios en hombres
Sin embargo, la prevención y la atención en la patología cardiovascular, mostro tendencias favorables en mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, sugiriendo que los recortes no tuvieron ningún impacto global sobre la salud de la población.
Las causas de las causas son la política, pero cuidado la meso gestión y la microgestión, tiene mucho por hacer y más por dar, que muchas de las cosas que se deben hacer no implican cambios en la exteroregulación, sino en cumplir con la parte que les compete.
La frase la salud en todas las políticas (HiAP) se hizo popular durante la Presidencia finlandesa de la Unión Europea en 2006. Se refiere a un enfoque para la promoción de la salud de la población a través de las decisiones tomadas por todos los sectores del gobierno en todos los niveles de toma de decisiones. Interés en este enfoque se ha extendido rápidamente internacionalmente, incluidos los intereses entre varios gobiernos; HiAP es visto como una forma de abordar problemas complejos de salud pública que no pueden ser resuelto por el sector salud solo. Según la definición adoptada recientemente por la Organización Mundial de la salud, HiAP «es una aproximación a las políticas públicas en los sectores que sistemáticamente toma en cuenta las consecuencias para la salud de las decisiones, busca sinergias y evita los impactos perjudiciales de la salud, con el fin de mejorar la salud de la población y la equidad en salud.
Mejora la rendición de cuentas de las autoridades para impactos sobre la salud en todos los niveles de formulación de políticas. Incluye un énfasis en las consecuencias de las políticas públicas en los sistemas de salud, determinantes de la salud y bienestar»(mundo Salud Organización 2013, p 1, citado en estudios de caso). Por lo tanto, a nivel gubernamental, HiAP pide gobierno intersectorial para la salud y bienestar. Aunque las ideas subyacentes a este enfoque (que salud nace fuera del sector salud) y los principios de acción que lo rigen (gobernanza intersectorial, ascendente intervención y responsabilidad compartida hacia la salud de la población) no son nuevas para la salud pública, HiAP establece un proceso fuerte y sistemático que toma el impacto de la salud en horizontal y de manera permanente a través de los gobiernos.
Quiero decir, por último, que nada de lo expresado está teñido de ideología, sino de un humilde asunción del compromiso social que nos compete, en mi rendido lugar de gestor o de profesor de instalar el tema abrir el debate, y procurar disminuir todos los días y en cada momento las muertes injustas, para que más argentinos, puedan esperar un futuro más próspero con la dignidad y la libertad que le da la salud, como decía Amartya Sen.
Autores: Shiqiang Wu (estudiante de doctorado)12, Yunyang Deng (investigador postdoctoral)1, Tiia Lepp (analista)34, Lina Schollin Ask (analista)35, Pär Sparen (profesor emérito)1, Mark Clements (profesor asociado)1, Joakim Dillner (profesor)6, Jiayao Lei (profesor asistente)16
Resumen
Objetivos: Evaluar el riesgo a largo plazo de cáncer cervical invasivo tras la vacunación tetravalente contra el virus del papiloma humano (VPH), analizando cómo varía este riesgo según el tiempo transcurrido desde la vacunación y midiendo el impacto poblacional de los programas de vacunación contra el VPH.
Diseño: Estudio de cohorte basado en registros a nivel nacional, con un seguimiento de hasta 18 años.
Ámbito: Suecia, del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2023.
Participantes: Se incluyeron 926.362 niñas y mujeres residentes en Suecia entre 2006 y 2023, nacidas entre 1985 y 2001 y sin vacunación previa contra el VPH ni diagnóstico de cáncer cervical invasivo al inicio del seguimiento. Las participantes se agruparon en cohortes según el año de nacimiento y el tipo de acceso a la vacunación (oportunista, subsidiada, recuperación o escolar).
Principales medidas de resultado: Las tasas de incidencia de cáncer cervical invasivo se calcularon para mujeres vacunadas y no vacunadas, utilizando regresión de Poisson ajustada por variables sociodemográficas y antecedentes médicos. Se analizaron además las tasas de incidencia según el tiempo desde la vacunación y la edad al momento de la misma, así como por cohortes de nacimiento.
Resultados: Durante el seguimiento, el 39,5% de las participantes recibió al menos una dosis de la vacuna tetravalente. Se identificaron 930 casos de cáncer cervical invasivo: 97 en el grupo vacunado y 833 en el grupo no vacunado. Para las vacunadas antes de los 17 años, la reducción del riesgo fue notable y sostenida hasta 15 años tras la vacunación. Las vacunadas a los 17 años o más presentaron también una reducción significativa, aunque menor. Las cohortes vacunadas en la escuela presentaron una incidencia marcadamente inferior en comparación con la cohorte oportunista.
Conclusiones: El estudio muestra una reducción significativa y sostenida del riesgo de cáncer cervical invasivo tras la vacunación tetravalente contra el VPH, sin evidencia de disminución de la protección a largo plazo. Los programas escolares de vacunación contribuyeron a una reducción poblacional de la incidencia de cáncer cervical.
Introducción
La infección persistente por tipos de alto riesgo del VPH es la causa principal del cáncer cervical invasivo. La vacunación contra el VPH representa una estrategia eficaz para reducir la incidencia de lesiones cervicales de alto grado y cáncer cervical, previniendo la infección por tipos oncogénicos del virus. Por ello, la vacunación se ha incorporado a los programas nacionales de inmunización en aproximadamente 150 países.
En Suecia, la vacuna tetravalente (contra los tipos 6, 11, 16 y 18) se aprobó en 2006. Inicialmente se ofrecía de manera autofinanciada (oportunista), pero en 2007 se introdujo la vacunación subsidiada para nacidas entre 1989 y 1992, y en 2012 se implementó un programa escolar gratuito para niñas nacidas en 1999 o después, apoyado por una extensa infraestructura sanitaria escolar. Paralelamente, se ofreció un programa de recuperación para nacidas entre 1993 y 1998. En 2015, el esquema nacional cambió de tres dosis a dos, y en 2019 la vacuna nonavalente sustituyó a la tetravalente.
Estudios previos, incluido uno nacional sueco con seguimiento de hasta 12 años, demostraron una clara reducción del riesgo de cáncer cervical tras la vacunación. Investigaciones de otros países respaldan estos hallazgos. Sin embargo, la evidencia sobre la durabilidad clínica de la protección es limitada, y no está claro cómo influye la edad al momento de la vacunación en la inmunidad a largo plazo. Para abordar estos vacíos, el presente estudio amplió el seguimiento seis años adicionales y analizó la reducción del riesgo según el tiempo desde la vacunación, así como el impacto de los programas de vacunación en la incidencia poblacional.
Métodos
Diseño y población del estudio
Utilizando el Registro de Población Total de Suecia, se realizó un estudio de cohorte basado en registros que incluyó a todas las mujeres nacidas entre 1985 y 2001 que residieron en Suecia entre 2006 y 2023. El seguimiento comenzó a los 10 años de edad o el 1 de enero de 2006 (lo que ocurriera después) y terminó al diagnosticarse cáncer cervical invasivo, fallecimiento, emigración, pérdida en el seguimiento, administración de vacuna bivalente/nonavalente o el 31 de diciembre de 2023. Se excluyeron mujeres con vacunación previa o diagnóstico antes del inicio, así como inmigrantes sin registro sueco de vacunación antes de los 10 años. Los datos se vincularon a nivel individual mediante el número de identidad personal único.
Vacunación contra el VPH
El estado de vacunación se consideró una variable dependiente del tiempo. Se obtuvo información de tres registros nacionales: el Registro Sueco de Vacunación contra el VPH (voluntario, 2006-2015), el Registro Nacional de Vacunación (cobertura casi completa desde 2013) y el Registro de Medicamentos Recetados (todas las vacunas dispensadas desde 2005).
Cáncer de cuello uterino invasivo
El resultado primario fue el diagnóstico de cáncer cervical invasivo (CIE-10: C53), obtenido del Registro Sueco de Cáncer, un sistema de notificación obligatoria con alta precisión. Todas las mujeres de 23 a 49 años fueron invitadas a participar en el programa nacional de cribado cada tres años.
Covariables
En el análisis se consideraron edad, año calendario, condado de residencia, país de nacimiento materno, antecedentes maternos de lesiones cervicales de alto grado y cánceres no cervicales, educación parental, e ingresos familiares. Todos los datos provinieron de registros nacionales.
Análisis estadísticos
La incidencia acumulada se estimó mediante Kaplan-Meier, estratificada por estado de vacunación y cohorte de nacimiento. El seguimiento se dividió en intervalos según edad y tiempo desde la vacunación. Se aplicaron modelos de regresión de Poisson ajustados por covariables, con estratificación por edad en la vacunación y años desde la vacuna, además de análisis por cohorte de nacimiento.
Análisis de sensibilidad
Se empleó imputación múltiple para datos faltantes y se estratificó por cohorte y edad alcanzada para evaluar la adecuación de los ajustes. Se aplicaron períodos de amortiguación (2, 4, 6 años) para excluir posibles infecciones prevalentes al momento de la vacunación.
Participación de pacientes y público
No hubo participación formal, pero los resultados se compartirán y discutirán en las Guías Nacionales Suecas para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, con retroalimentación de pacientes y profesionales antes de la implementación.
Resultados
Población de estudio
Se incluyeron 926.362 niñas y mujeres nacidas entre 1985 y 2001, seguidas entre 2006 y 2023, con una mediana de seguimiento de 18 años. El 39,5% recibió al menos una dosis de vacuna tetravalente, principalmente antes de los 17 años. La mayor aceptación de la vacuna y la edad más temprana al momento de la vacunación se observaron en las cohortes más jóvenes. Durante el periodo de estudio se diagnosticó cáncer cervical invasivo en 833 no vacunadas y 97 vacunadas.
Incidencia acumulada de cáncer cervical invasivo
La incidencia acumulada aumentó rápidamente a los 23 años, coincidiendo con el inicio del cribado. La incidencia fue mucho menor entre las vacunadas, especialmente si se vacunaron antes de los 17 años. A los 34 años, la incidencia fue de aproximadamente 30 por 100.000 en vacunadas antes de los 17 años, 100 en vacunadas después de los 17 y 180 en no vacunadas. Las cohortes de nacimiento posteriores mostraron menor incidencia, siendo de solo 4 por 100.000 en la cohorte 1999-2001.
Cáncer cervical invasivo según vacunación y edad de vacunación
La razón de incidencia ajustada para vacunadas frente a no vacunadas fue de 0,44. La reducción fue mayor al vacunar antes de los 17 años (razón de incidencia 0,21), y menor pero significativa en vacunadas a los 17 años o más (0,63). Las vacunadas entre los 10 y 16 años mostraron razones de incidencia cercanas a 0,20.
Cáncer cervical invasivo según tiempo desde la vacunación
Entre vacunadas entre los 10 y 16 años, la protección se mantuvo durante 13-15 años tras la vacunación (razón de incidencia 0,23). En vacunadas a partir de los 17 años, la reducción significativa del riesgo se observó principalmente entre los 10 y 15 años tras la vacunación, mientras que no se observó protección significativa en los primeros años tras la inmunización.
Cáncer cervical invasivo por cohortes de nacimiento
La mediana de edad al vacunar disminuyó progresivamente en las cohortes más jóvenes: 25,3 años en la oportunista, 17,4 en la subsidiada, 15,4 en la de recuperación y 12,2 en la escolar. En comparación con la cohorte oportunista, las razones de incidencia ajustadas fueron 0,84 (subsidiada), 0,67 (recuperación) y 0,28 (escolar), indicando menor riesgo en cohortes con vacunación más temprana y mayor cobertura.
Análisis de sensibilidad
Los resultados se mantuvieron consistentes tras imputación de datos faltantes y al aplicar períodos de amortiguación. Se observó una reducción de riesgo robusta en todas las estrategias de análisis, especialmente en vacunadas antes de los 17 años.
Discusión
Principales hallazgos
El estudio muestra una reducción sostenida del riesgo de cáncer cervical invasivo hasta 18 años tras la vacunación tetravalente, sin evidencia de disminución de la protección. La mayor reducción se produjo en vacunadas antes de los 17 años, pero también hubo reducción significativa en cohortes vacunadas a edades mayores tras más años de seguimiento. Los resultados refuerzan la importancia de la vacunación temprana, especialmente mediante programas escolares bien organizados.
En las vacunadas antes de los 17 años, la ausencia de casos en los primeros seis y entre los 16-18 años tras la vacuna destaca la necesidad de seguimientos prolongados para evaluar los efectos reales. En vacunadas mayores, la reducción significativa se evidenció a partir de los 10 años post-vacunación, lo que podría estar influenciado por infecciones previas al momento de la inmunización.
Comparación con otros estudios
Los resultados son consistentes con estudios en Suecia, Dinamarca, Inglaterra, Escocia y Países Bajos, que reportan reducciones sustanciales de la incidencia poblacional tras la vacunación. La protección a largo plazo, especialmente cuando la vacunación se realiza antes de la exposición al VPH, está respaldada por estudios clínicos e inmunológicos. Aunque la vacunación después de los 20 años muestra menor efecto protector, sigue generando respuesta inmunitaria.
Fortalezas y limitaciones
Entre las fortalezas, destacan el uso de registros nacionales de alta calidad, tamaño muestral grande y seguimiento prolongado, así como el ajuste por múltiples covariables. Como limitaciones, existe la posibilidad de clasificación errónea de algunas vacunadas como no vacunadas, y no fue posible analizar el tipo específico de VPH en los casos incidentes ni ajustar factores de estilo de vida. Además, el bajo número de casos en vacunadas limitó el poder estadístico para ciertos análisis por dosis y tiempo.
Conclusión e implicancias políticas
El estudio sueco basado en registros demuestra que la vacunación tetravalente contra el VPH reduce de manera sostenida el riesgo de cáncer cervical invasivo hasta 18 años después, sin indicios de pérdida de protección. Estos hallazgos respaldan las estrategias globales de eliminación del cáncer cervical mediante alta cobertura vacunal, especialmente en poblaciones jóvenes, y enfatizan la importancia de los programas de inmunización sistemática.
Lo que ya se sabe sobre este tema
La vacunación contra el VPH reduce significativamente el riesgo de cáncer cervical invasivo entre niñas y mujeres suecas, especialmente si se aplica a edades tempranas.
Los datos sobre el riesgo a largo plazo tras la vacuna tetravalente eran limitados hasta ahora.
El seguimiento a largo plazo es esencial para evaluar la durabilidad de la protección.
Lo que aporta este estudio
Con seis años adicionales de seguimiento, se confirma la reducción sostenida del riesgo de cáncer cervical invasivo tras la vacunación tetravalente en Suecia.
Se observó una incidencia baja y constante hasta 18 años después de la vacunación, sin indicios de disminución de la protección, independientemente de la edad de inicio.
La incidencia del cáncer cervical invasivo disminuyó poblacionalmente entre cohortes vacunadas a través de iniciativas nacionales, lo que resalta el impacto de la vacunación organizada.
Minneapolis para las voces de los médicos de Minnesota
Al editor:
Como médicos, hicimos un juramento de cuidar a los demás y no hacer daño, prometiendo, en parte, «Recordaré que sigo siendo miembro de la sociedad, con obligaciones especiales para con todos mis semejantes». El mandato primum non nocere —primero , no hacer daño— nos ha sido inculcado desde la facultad de medicina. Así que aquí estamos, obligados a compartir nuestras historias en este momento, para que el resto del país sepa lo que está sucediendo en nuestro estado. Estamos dando testimonio de lo que el miedo puede hacer por la salud de una comunidad. Independientemente de si hemos vivido aquí toda nuestra vida o nos mudamos desde el otro lado del mundo, todos consideramos el hermoso estado de Minnesota nuestro hogar. Vivimos en grandes ciudades, en suburbios y en zonas rurales. Trabajamos en grandes sistemas de salud, en consultorios privados, en centros de salud académicos, en el Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos (VA), en centros de salud con certificación federal y con el Servicio de Salud Indígena. Atendemos a pacientes en todo el estado desde su nacimiento hasta su muerte. Formamos a la próxima generación de médicos.
En un poderoso artículo publicado en el Journal la primavera pasada, los doctores Alice T. Chen y Vivek H. Murthy hicieron un llamado a los médicos para que usaran sus voces para defender la salud de los pacientes y las comunidades durante tiempos peligrosos. 1
En Minnesota, nos encontramos en un momento extraordinariamente peligroso. A medida que ha aumentado la presencia del Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE), las citas en nuestras clínicas se han visto saturadas. El volumen de pacientes en nuestros servicios de urgencias se ha desplomado. Cada uno de estos pacientes desaparecidos representa una oportunidad perdida: la de intervenir, de hacer un diagnóstico, de iniciar o modificar un tratamiento, o de revertir la evolución de una enfermedad crónica. Estos no son pacientes indiferentes. Son pacientes aterrorizados.
Cuando los llamamos para saber cómo están, nos dicen que tienen miedo de salir de casa. Miedo de conducir. Miedo de tomar un autobús. Miedo de que caminar por un estacionamiento hasta la clínica —un lugar destinado a la sanación— pueda ponerlos a ellos y a sus familias en riesgo.
Para que quede claro: no solo los inmigrantes indocumentados se ven afectados; también lo están los inmigrantes y refugiados que están aquí legalmente y los ciudadanos estadounidenses. Cuando nuestros pacientes carecen de atención médica, el daño no es teórico. Es medible. El miedo no solo aleja a las personas de las clínicas y urgencias, sino que los lleva a una crisis. Sabemos lo que ocurre cuando se ignoran los síntomas que indican una crisis médica con la esperanza de que simplemente desaparezcan. Cuando su estado empeora, los pacientes llegan a urgencias y hospitales con cuadros avanzados. Hemos visto el coste de la espera: apéndices que se rompen, infecciones leves que se transforman en sepsis potencialmente mortales, pacientes que terminan conectados a respiradores en la UCI porque no pudieron obtener los medicamentos que necesitaban. Y, a veces, es demasiado tarde; esas horas de espera con miedo se convierten en las últimas. Observamos con horror cómo agentes federales arrastran a una mujer embarazada por la nieve y comprendemos por qué nuestras pacientes prefieren quedarse en casa en lugar de buscar atención prenatal. Pero también sabemos lo que sucede cuando se descuida la atención prenatal. Algunas mujeres llegan a nuestros hospitales con muy poca atención previa por temor a ser detenidas por ICE. Ellas y sus bebés nonatos no se encuentran bien; algunas están en estado crítico. También acompañamos a las mujeres en labor de parto que se aterrorizan cuando sus esposos dejan de contestar el teléfono repentinamente, con las viejas excusas de una batería agotada o una factura sin pagar, eclipsadas por el temor a la detención y la deportación. Los niños no están exentos de esta crisis. En nuestras clínicas, se omiten vacunas, controles por convulsiones, diabetes, retrasos en el desarrollo y afecciones médicas complejas. En la unidad de cuidados intensivos neonatales, apoyamos las cunas de los bebés gravemente enfermos, cuyos padres están demasiado aterrorizados como para ir al hospital a consolarlos. En nuestros vecindarios, niños inocentes han estado expuestos a gases lacrimógenos utilizados por agentes federales y a la violencia. Los niños pasan hambre mientras la inseguridad alimentaria se dispara. También conocemos el impacto de esta crisis en la salud mental. La inestabilidad política y la persecución injusta contra las comunidades inmigrantes han profundizado el miedo, el dolor y la división, y vemos el impacto emocional a diario. Hay pacientes que presentan síntomas de trastorno de estrés postraumático e intentos de suicidio. Nos reunimos con personas cuyos seres queridos han sido detenidos, familias fracturadas y comunidades sacudidas por la incertidumbre y la pérdida. Nos duele el corazón por todos ellos. Estos no son temas abstractos en un ciclo de noticias; son vidas humanas, familias y comunidades que sufren de maneras muy reales. Dar espacio a este dolor nos ha recordado que el sufrimiento nos afecta a todos. El miedo, el dolor y el agotamiento trascienden las fronteras políticas y culturales. No somos inmunes solo por ser médicos.
El miedo, la desesperación y el aislamiento nos atenazaban día a día. Nos devasta presenciar el asesinato a tiros de un querido colega enfermero, Alex Pretti, a manos de agentes federales. Algunos de nosotros salimos de casa para atender a los habitantes de Minnesota sabiendo que hoy podría ser el día en que la cantidad de melanina en nuestra piel supere los títulos que hemos obtenido y las personas que hemos curado. Y aún así seguimos adelante, haciendo lo que podemos. Llamamos a los pacientes, intentando gestionar lo que podemos a distancia. Pero con demasiada frecuencia, las llamadas quedan sin respuesta.
¿Tienen miedo de contestar? ¿O no pueden? Realizamos visitas domiciliarias encubiertas y organizamos líneas telefónicas de emergencia. Entregamos medicamentos, alimentos y pañales a quienes no pueden salir de casa de forma segura. Cuando los pacientes acuden a nosotros, nos aseguramos de que se vayan con suficientes medicamentos para (esperamos) sobrevivir a esta crisis. Estamos capacitados para responder ante emergencias. Estamos capacitados para ir más allá en momentos de crisis. Ya sea trabajando más horas atendiendo a enfermos o acompañando a compañeros vulnerables a sus autos, ayudamos en todo lo que podemos. Sin embargo, luchamos contra la sensación de impotencia, sobre todo cuando no nos permiten ayudar. Leemos el testimonio de una pediatra que insistió repetidamente en que le permitieran tomarle el pulso a Alex Pretti e intentar la reanimación cardiopulmonar.
Vemos el video de uno de nosotros, identificándose como médico y rogando poder contactar con Renee Nicole Good, tomarle el pulso y atenderla en sus últimos momentos de vida, solo para que un agente armado del gobierno federal le diga: «No me importa».
Pero sí nos importa . Somos médicos de Minnesota que cuidamos de la gente de Minnesota, sin importar si compartimos las opiniones, el estatus migratorio, la religión o las opiniones políticas de nuestros pacientes. Cuidamos de nuestros pacientes porque son seres humanos. Nuestros pacientes están sufriendo daños. Hay personas que mueren innecesariamente. Por eso, para cumplir con nuestros compromisos profesionales, exigimos el fin inmediato de la violencia y el trauma que ICE está infligiendo a nuestros pacientes y a nuestras comunidades. Imploramos a todos en nuestra comunidad médica que también usen el poder de sus voces para proteger a nuestros pacientes y a los suyos.
El texto narra la experiencia personal de una médica neuróloga que, enfrentándose a un hallazgo incidental en sus propios estudios médicos, revive la ansiedad y vulnerabilidad de ser paciente. A través de la espera por resultados, la incertidumbre diagnóstica y la cascada de estudios, la autora reflexiona sobre sus miedos, el impacto emocional y la importancia de la presencia en la vida cotidiana, mientras evidencia cómo la transparencia informativa y la medicina moderna pueden generar tanto alivio como nuevas preocupaciones.
Una vez pensé que tenía una enfermedad mortal. Todo empezó con un hallazgo casual en un análisis de sangre rutinario que mi médico de cabecera inicialmente descartó.
Lo vi marcado en mi aplicación de salud y le envié un mensaje: «¿Me pregunto si debo preocuparme por esto?». Me respondió después de un par de días: «No me preocupa, pero ¿por qué no le hacemos una cita con hematología por si acaso?». No esperaba esta respuesta. Quería que me despidiera, que me diera una explicación sencilla para que ambos pudiéramos reírnos de mi inquietud. Pero no: me derivaron y el tiempo de espera para ver al siguiente hematólogo fue de cuatro meses.
Soy un ejemplo clásico del viejo dicho de que los médicos son los peores pacientes. He cancelado muchas citas de atención primaria, a veces por un conflicto legítimo, pero otras simplemente porque era mi día libre y no quería esperar en una sala de espera. Por otro lado, ahora, ante un resultado cuestionable, quería respuestas, y las quería de inmediato . Consulté PubMed y Dr. Google, imaginando todos los peores escenarios posibles. Le envié un montón de preguntas a mi médico y luego le volví a escribir al no recibir una respuesta inmediata. Al llamar para la cita de hematología, le comenté al programador que era médico, por si esa información me permitía una cita más temprana (sensatamente, me la denegaron). Sabía que era ese paciente , el que a menudo me frustraba como médico, pero no pude evitarlo. Mi preocupación era un gas tóxico que se expandía hasta llenar cada milímetro cúbico de mi cerebro hasta que sucumbí.
En mi defensa, hasta ese momento, la vida no me había asegurado que todo saldría bien. Cuando tenía 12 años, mi padre, también médico, desarrolló una tos seca que resultó ser cáncer gástrico metastásico. Dos cirugías y casi un año después, falleció a los 53 años. Durante los últimos meses de su vida, mi madre y yo nos mudamos al hospicio para estar cerca de él, durmiendo en un sofá cama en la habitación de la esquina con vistas al lago Michigan. Como la mayoría de las personas en hospicio sobreviven días o semanas, no meses, a diario presenciaba el grotesco truco de magia de seres humanos desapareciendo en el aire, con sus nombres borrados abruptamente de la pizarra en la estación de enfermeras. ¡Puf !
Además, soy neuróloga especializada en accidentes cerebrovasculares y cuidados neurocríticos. Atiendo a diario a personas a quienes les ha sucedido lo inimaginable; consuelo a familias que lloran la pérdida de su madre, de su hijo. Veo la tragedia acechando en cada rincón sin barrer, esperando abalanzarse sobre cualquier transeúnte desprevenido. Por supuesto, mi muestra está sesgada: si te estoy viendo, ese hallazgo incidental probablemente ya no lo sea. Pero era demasiado fácil catastrofizar ahora que el hallazgo incidental era mío.
Los hallazgos incidentales están bien descritos en medicina, y se presentan en aproximadamente entre el 15 % y el 30 % de los estudios de diagnóstico por imagen. En muchos casos, estos hallazgos requieren pruebas de seguimiento adicionales y costosas, lo que a su vez implica aún más pruebas e intervenciones.<sup> 1</sup> Esta acelerada «cascada de atención» puede generar importantes cargas financieras y psicológicas para los pacientes, así como una mayor carga de trabajo y estrés para los médicos.<sup> 2 </sup> Se han publicado algoritmos formales de gestión para hallazgos comunes con el fin de reducir las investigaciones innecesarias; sin embargo, en la última década, los médicos han observado un aumento en el número de derivaciones de pacientes con hallazgos incidentales, lo que presenta dilemas de gestión y consume una cantidad significativa de tiempo.
Aunque el hematólogo que me atendió me aseguró verbalmente que no tenía mucha sospecha de malignidad, sí me pidió una larga serie de análisis de laboratorio y una ecografía hepática, «solo para ser exhaustivo». Mientras yacía torpemente en la mesa de ultrasonidos con gel tibio untado en el torso, mi mente se convirtió en un cable de alta tensión, desprendida de sus amarras y dando tumbos peligrosamente en todas direcciones: un breve destello de pensamiento mágico (¿ quizás si soy especialmente amable con el técnico de ultrasonidos, los resultados serán negativos? ) antes de caer en la paranoia (¿ estará manteniendo la sonda demasiado tiempo en ese punto? ).
Conduciendo desde la prueba hasta mi clínica, hice silenciosas y desesperadas súplicas a un poder superior no identificado. Por favor, que todo sea normal . Me dijeron que los resultados tardarían hasta 48 horas, pero para cuando estaba terminando con mi último paciente, recibí un ping en mi teléfono: «Tiene un nuevo resultado de prueba». Con el corazón latiéndole con fuerza, intenté abrir la aplicación, ingresando mal la contraseña varias veces antes de poder entrar. A pesar de mis esfuerzos psíquicos, el resultado normal que había intentado manifestar no apareció. En cambio, vi: «nódulo» … «vena cava agrandada» … «venas dilatadas». Palabras que había leído tantas veces antes en libros de texto e historias clínicas de pacientes que ahora, trazadas con pánico, eran indescifrables. ¿Se relacionaban estos hallazgos entre sí? ¿Se relacionaban con el análisis de sangre? ¿O eran todos cabos sueltos separados para preocuparme, para tirar hasta que la tela se deshiciera por completo? Miré la hora: pasadas las 5 de un viernes. Incluso si enviara un mensaje urgente a mi médico ahora, probablemente tendría que quedarme de brazos cruzados hasta el lunes por la mañana.
La Ley de Curas del Siglo XXI de EE. UU. buscó poner fin al «bloqueo de información», la práctica de impedir, desalentar o interferir con el acceso, intercambio o uso de información sanitaria electrónica. Para cumplir con la normativa, muchos sistemas de registros médicos electrónicos adoptaron la publicación inmediata y sin restricciones de informes médicos en portales en línea para pacientes, con la intención de democratizar el acceso a la información sanitaria. Los objetivos eran mejorar la transparencia, fomentar la participación activa de los pacientes en su atención médica y fundamentar la toma de decisiones informadas, lo que a su vez alentaría un enfoque más colaborativo entre médicos y pacientes. No obstante, las dificultades incluyeron el acceso sin restricciones a datos médicos complejos por parte de personas que podrían carecer del conocimiento o el contexto necesarios para interpretarlos correctamente, lo que a menudo generaba más confusión que claridad. A pesar de estos desafíos, durante ese fin de semana de espera, descubrí mi propia ventaja de tener un hallazgo incidental colgando como un yunque de dibujos animados sobre mi cabeza: me volví presente en mi propia vida, reflexionando no solo sobre mi salud, sino también sobre la importancia de entender y gestionar la información que afecta mi bienestar.
Como muchos padres, yo estaba en una constante rutina de recoger y dejar a los niños, preparar comidas y hacer recados, entrelazada con las tareas clínicas y las reuniones de Zoom. Mi esposo y yo nos cruzábamos como zombis en la noche, semiconscientes, con los rostros iluminados por el brillo inquietante de nuestras pantallas personales. Pero ahora: las descargas eléctricas del miedo me habían revivido. ¿ Y si este era el último fin de semana antes de…? ¿ Antes de qué? ¿Antes de que me diagnosticaran una enfermedad terrible? ¿Antes de saber que me quedaban 6 meses de vida? Insistí en una noche de juegos en familia. Apagué mi portátil. Abracé a mis hijos, los arropé con ternura, deteniéndome en la puerta mientras se dormían, abrumados por la emoción. ¿Por qué no había hecho esto todas las noches?, pensé.
El hematólogo tampoco estaba seguro de qué hacer con el informe de la ecografía. Me derivó de nuevo a mi médico de cabecera, cuyas tímidas garantías se vieron frustradas por la orden de un ecocardiograma «urgente». Cuando ese estudio arrojó otro resultado incidental, aunque potencialmente preocupante, me pidió permiso para solicitar una consulta virtual de neumología en mi nombre. Otra espera; más fuegos artificiales mentales, más descenso al abismo existencial.
Entonces, una noche, mientras caminaba por el parque esperando a que terminara el entrenamiento de fútbol de mi hijo, volví a oír ese horrible pitido en el teléfono. Era mi médico de cabecera, diciéndome que el especialista en medicina electrónica había revisado mis resultados y me había recomendado una evaluación presencial con un neumólogo especializado. Se mencionó la posibilidad de un cateterismo cardíaco derecho. «¡Aguanta!», escribió. Vi a mi hijo saltar por el campo de fútbol, con los brazos extendidos como un avión al marcar un gol. Era un atardecer impresionante, el cielo surcado de tonos rosas y morados, el césped verde casi psicodélico. Todavía no , pensé. Todavía no .
Un mes después, visité en persona a la especialista en hipertensión pulmonar. Me realizó una historia clínica y un examen físico magistral, colocándome en la posición ideal para ver bien mi vena yugular. Me explicó su interpretación de los resultados de mis pruebas y me dijo que no tenía una enfermedad mortal. Le hice muchas preguntas y me las respondió. No me tranquilizó ciegamente —sí, aún quedaban pruebas por hacer—, pero me había informado a fondo y con gran profesionalismo, y por lo tanto, finalmente, me sentí reconfortado.
Ahora presto más atención al ceño fruncido de mis pacientes y al escozor de pánico en sus voces. Resisto la tentación de mirar el reloj al responder sus preguntas; lamento sinceramente cuando mis respuestas en línea se retrasan. Y, sobre todo, intento recordar siempre la belleza del mundo: ese cielo, ese césped, cómo, mientras caminaba a casa con mi hijo después del fútbol ese día, cada palabra que decía estaba salpicada de oro.
Comentario del trabajo: AI-Enabled Precision-Education Systems — Transforming Lifelong Learning in Medicine. Autores : Sanjay V. Desai , MD , Sal Khan , MBA , y Kimberly Lomis , MDPublicado el 21 de febrero de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : 838 – 841 VOL. 394 NÚM. 9
Introducción
Los programas de educación médica buscan formar profesionales capaces de ofrecer la mejor atención posible a pacientes, familias y comunidades. Sin embargo, los métodos tradicionales de enseñanza y evaluación a menudo no alcanzan este propósito.
Limitaciones de los enfoques tradicionales
Para ilustrar esta problemática, imaginemos el caso del Dr. T., una residente de pediatría enfrentando una situación clínica desafiante: atender a un bebé con una infección grave por virus respiratorio sincitial (VSR) cuyo estado empeora. A pesar de su destacado desempeño académico, la Dra. T. siente una profunda inseguridad ante la situación y la angustia de la madre, ya que no cuenta con la experiencia necesaria ni en el manejo de estos casos ni en la comunicación de noticias difíciles. Durante su formación, las oportunidades para adquirir estas habilidades han sido limitadas y, en ocasiones, relegadas por la carga laboral o la delegación de tareas a los supervisores.
Este ejemplo evidencia cómo la estructura tradicional, basada en enfoques universales y en el tiempo, puede dejar brechas en el desarrollo de competencias esenciales. La aleatoriedad en la asignación de rotaciones y las patologías atendidas generan trayectorias de aprendizaje desiguales entre los residentes. En respuesta a estas limitaciones, surgió la educación médica basada en competencias (CBME), que busca definir resultados claros y planificar actividades de enseñanza y evaluación en función de los hitos alcanzados por cada alumno.
La educación médica basada en competencias y sus desafíos
El modelo CBME reconoce que el progreso de cada aprendiz hacia la práctica independiente y segura es variable. Requiere una definición continua y colaborativa de objetivos y experiencias entre el alumno y el programa. No obstante, la implementación de la CBME ha sido lenta, pues demanda mayor precisión en la enseñanza y evaluación, algo que los procesos tradicionales no siempre pueden ofrecer.
El potencial de los sistemas de educación de precisión
Los sistemas de educación de precisión pueden acelerar la adopción de la CBME, utilizando datos y tecnología para personalizar, hacer más eficientes y potenciar la autonomía en la formación. Sin embargo, su construcción es compleja y depende de la disponibilidad de datos de evaluación confiables, que a menudo están dispersos en diferentes plataformas. Esto dificulta realizar evaluaciones integrales y ofrecer enseñanza personalizada, tanto para quienes están en formación como para médicos en ejercicio.
La inteligencia artificial como herramienta transformadora
La inteligencia artificial (IA) ofrece soluciones a estos desafíos. Las herramientas de IA pueden identificar patrones en grandes volúmenes de datos fragmentados generados en entornos clínicos, complementando las evaluaciones de los supervisores. Por ejemplo, programas que analizan historias clínicas electrónicas, plataformas que evalúan interacciones entre residentes y pacientes, y tecnologías que monitorizan procedimientos quirúrgicos mediante sensores, permiten identificar brechas de aprendizaje y trazar trayectorias de desarrollo individualizadas.
El valor de recopilar datos reside en su capacidad para generar respuestas educativas que beneficien al estudiante. Las herramientas de IA pueden integrar datos en marcos de competencias, crear visualizaciones personalizadas del desempeño y adaptar materiales de aprendizaje a los estilos preferidos de cada persona. Así, es posible ofrecer coaching individualizado, impulsar intervenciones dirigidas a necesidades específicas, y fomentar la autonomía al proporcionar acceso a datos personales y recursos virtuales de aprendizaje autodirigido.
La inteligencia artificial (IA) tiene el potencial de abordar estos enormes desafíos, transformando la manera en que se gestionan y analizan los datos en el ámbito clínico. 3 Las herramientas de IA pueden identificar señales entre la gran cantidad de datos fragmentados que se generan continuamente en los entornos clínicos, permitiendo una comprensión más profunda y matizada de las condiciones de los pacientes. Utilizando estas señales, pueden generar evaluaciones que complementen las de los supervisores, facilitando decisiones más informadas y rápidas en la atención al paciente. Por ejemplo, algunos programas educativos capturan información de historiales clínicos electrónicos y utilizan IA para analizar elementos rutinarios del trabajo clínico, como notas u órdenes, con el fin de rastrear experiencias e identificar brechas de aprendizaje que anteriormente podrían haber pasado desapercibidas. Otros programas innovadores utilizan plataformas de escucha ambiental para analizar las interacciones entre residentes y pacientes o entre miembros de un equipo clínico, proporcionando retroalimentación rápida y significativa sobre el razonamiento clínico y las habilidades de comunicación, lo cual es crucial para el desarrollo profesional. Durante los procedimientos quirúrgicos, las tecnologías portátiles, la visión artificial y los sensores pueden rastrear los movimientos de las manos y los ojos, la presión y la velocidad de movimiento, recopilando datos que son esenciales para la evaluación del rendimiento. Al agregar los datos de muchos usuarios, estas herramientas pueden generar rangos de rendimiento, revelando curvas de aprendizaje que podrían predecir trayectorias que conduzcan al mejor rendimiento posible para cada residente, optimizando así la formación y el desarrollo de futuros profesionales de la salud. Además, esta implementación de IA no solo promete mejorar la calidad de la atención médica, sino también aumentar la eficiencia operativa, lo que podría llevar a un sistema de salud más efectivo y accesible para todos.
Desafíos y consideraciones éticas
La incorporación de sistemas de educación de precisión requiere una supervisión rigurosa. Es fundamental que la IA complemente, y no reemplace, los elementos humanos de la educación, manteniendo el valor de las relaciones interpersonales. La participación de todas las partes interesadas es clave, así como la vigilancia para evitar sesgos derivados de los datos.
Además, la naturaleza personal de los datos puede generar incomodidad o sensación de vigilancia entre los residentes. Por ello, las instituciones deben fomentar culturas organizacionales orientadas al desarrollo y la confianza, establecer principios de gobernanza de datos, y promover la democratización de estas herramientas, evitando que solo beneficien a instituciones con altos recursos.
Escenarios futuros y beneficios potenciales
Aunque estas herramientas puedan parecer futuristas, ya comienzan a integrarse en sistemas de salud innovadores. En una versión reimaginada del caso de la Dra. T., un asistente educativo basado en IA podría haber detectado tempranamente sus brechas de experiencia, facilitando experiencias clínicas y ejercicios de simulación adecuados. Los datos transferidos entre niveles formativos permitirían una mejor planificación de rotaciones y supervisión, mientras que paneles en tiempo real ayudarían a focalizar los esfuerzos de aprendizaje. Además, los recursos se adaptarían a los formatos preferidos por cada aprendiz.
En este contexto, residentes como el Dr. T. estarían mejor preparados para afrontar situaciones complejas, podrían fortalecer su confianza mediante simulaciones breves y practicar la comunicación con tutores de IA antes de enfrentar a pacientes y familias. Así, los sistemas de educación de precisión basados en IA pueden acelerar el avance hacia una fuerza laboral médica más competente y preparada.
Autores : Heribert Schunkert , MD , Pradeep Natarajan , MD y Nilesh J. Samani , MD 4 de febrero de 2026
N Engl J Med 2026 ; 394 : 576 – 587 DOI: 10.1056/NEJMra240515
Resumen
Las investigaciones sobre la base genética de la enfermedad coronaria han impulsado avances significativos en el conocimiento de los mecanismos subyacentes, la terapéutica, la prevención y la predicción del riesgo. De hecho, la mayoría de los medicamentos actuales para la enfermedad coronaria se dirigen a las vías que promueven la aterosclerosis debido a mecanismos genéticos subyacentes complejos que se han identificado a lo largo de los años. Las causas monogénicas de la enfermedad coronaria se presentan en aproximadamente 1 de cada 250 personas y, en su mayoría, resultan en niveles de lípidos significativamente elevados, lo que subraya la importancia de identificar a los individuos en riesgo. A nivel poblacional, cientos de variantes comunes con tamaños de efecto pequeños, que pueden estar presentes en la mayoría de la población, tienen una influencia aún mayor en la predisposición a desarrollar esta condición. Estas variantes genómicas pueden combinarse en puntuaciones de riesgo poligénico, las cuales representan el riesgo genético de una persona en relación con el promedio de la población general. El riesgo entre las personas del 5% superior es de 3 a 5 veces mayor que entre las personas con una puntuación promedio; el riesgo relativo derivado de la puntuación de riesgo poligénico puede utilizarse para multiplicar el riesgo absoluto derivado de una puntuación de riesgo clínico, ofreciendo así un enfoque más personalizado en la evaluación del riesgo cardiovascular. Aún quedan preguntas clave sobre el valor clínico, la rentabilidad y las estrategias de implementación necesarias para integrar las puntuaciones de riesgo poligénico de la enfermedad coronaria en la práctica clínica, lo que podría revolucionar la forma en que los médicos abordan la prevención y el tratamiento de esta enfermedad prevalente en la sociedad actual.
En consecuencia, es fundamental llevar a cabo más estudios que permitan comprender completamente las implicaciones de estas investigaciones y su potencial para transformar nuestras estrategias de salud pública.
Loci genómicos asociados con la enfermedad arterial coronaria.Los estudios de asociación del genoma completo han mostrado 346 loci genómicos con asociaciones significativas con la enfermedad de la arteria coronaria. 4-7La figura muestra, para algunos de estos loci, los genes causales que también se han encontrado significativamente asociados con factores de riesgo establecidos, modificadores de riesgo y condiciones clínicas relacionadas con la enfermedad. El número total de loci con señales de todo el genoma tanto para la enfermedad de la arteria coronaria como para los rasgos respectivos se muestra entre paréntesis (algunos loci están significativamente asociados con varios rasgos). Un total de 76 loci de riesgo no tienen asociación con estos rasgos; los mecanismos subyacentes a las respectivas asociaciones con la enfermedad de la arteria coronaria aún están por descubrirse. Los 346 genes candidatos, o, para los loci con genes candidatos inciertos, los polimorfismos de un solo nucleótido principales, se muestran en el gráfico interactivo.
Se puede encontrar información adicional en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
La enfermedad coronaria se desarrolla a partir de una interacción de factores conductuales, ambientales, genéticos y aleatorios. El tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus son factores de riesgo modificables bien reconocidos para la enfermedad coronaria, que afecta a casi 1 de cada 2 hombres y 1 de cada 3 mujeres a lo largo de su vida.<sup> 1 </sup> Hace más de un siglo, Osler postuló que los factores hereditarios podrían causar enfermedad coronaria tras observar que la angina de pecho suele agruparse en familias.<sup> 2</sup> Hace aproximadamente 30 años, estudios en gemelos indicaron que la heredabilidad de la enfermedad coronaria mortal alcanzaba el 50 %.<sup> 3 </sup> Desde 2007, estudios a gran escala de genotipado y secuenciación genética han identificado cientos de variantes genéticas asociadas con una mayor susceptibilidad a la enfermedad coronaria ( Figura 1 y gráfico interactivo ). Los productos proteicos de algunos genes asociados ya constituyen dianas terapéuticas eficaces, y otros genes apuntan a mecanismos de la enfermedad aún inexplorados
La indagación sobre antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria es rutinaria en la evaluación clínica de pacientes con síndromes de dolor torácico. En este artículo, revisamos los descubrimientos recientes sobre el origen genético molecular de la aterosclerosis coronaria y analizamos los usos clínicos actuales y potenciales de esta información.
Formas monogénicas de la enfermedad arterial coronaria
La causa genética molecular arquetípica de la enfermedad arterial coronaria es la hipercolesterolemia familiar, una afección monogénica incompletamente dominante.<sup> 10 </sup> Fue descrita por primera vez por Müller en 1938 y se mantuvo como la única causa genética comprobada de enfermedad arterial coronaria durante aproximadamente 70 años.<sup> 11</sup> La hipercolesterolemia familiar se presenta en aproximadamente 4 de cada 1000 personas heterocigotas para la enfermedad y en aproximadamente 1 de cada 200 000 personas homocigotas para la enfermedad. A mediados de los cuarenta, aproximadamente el 20 % de las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota presentan afecciones ateroscleróticas.<sup> 12</sup> Las variantes genéticas causantes de la hipercolesterolemia familiar suelen provocar una disminución de la función del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL),<sup> 10 </sup> una función alterada de la apolipoproteína B o un aumento de la función de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).<sup>
Puntos clave
La base hereditaria de la enfermedad coronaria
•Las variantes raras de pérdida de función con grandes efectos han implicado directamente a genes específicos como objetivos terapéuticos, lo que ha proporcionado una fuerte validación genética humana para el desarrollo de fármacos.
•Los estudios de asociación del genoma muestran que las variantes genéticas comunes representan una proporción sustancial del riesgo hereditario de enfermedad de la arteria coronaria.
•Las variantes asociadas con el riesgo de enfermedad coronaria manifiestan efectos en diversos órganos y tejidos. Muchas de estas variantes median el riesgo a través de vías que se sabe que son fundamentales para el desarrollo de la enfermedad coronaria, pero el mecanismo subyacente de varias variantes aún se desconoce.
•Los datos de asociación genética han permitido realizar estudios de inferencia causal a través de la aleatorización mendeliana, que proporciona un marco para distinguir los factores de riesgo causales de los marcadores de riesgo correlacionados para la enfermedad de la arteria coronaria.
•Las puntuaciones de riesgo poligénico integran los efectos acumulativos de variantes comunes en una única medida de riesgo de enfermedad coronaria hereditaria, con una distribución poblacional continua y un marcado enriquecimiento de eventos en los extremos superiores.
•Las puntuaciones de riesgo poligénico brindan información en gran medida independiente de los factores de riesgo clínicos convencionales, incluidos los antecedentes familiares, y refinan la estratificación del riesgo tanto para la enfermedad coronaria incidente como para la recurrente.
•Aunque los alelos de riesgo genético se fijan en la concepción, sus consecuencias clínicas son modificables, y hay evidencia de que las intervenciones en el estilo de vida y la terapia para reducir los lípidos pueden atenuar el riesgo entre personas con puntajes altos de riesgo poligénico, en particular cuando se aplican de manera temprana.
•No hay consenso sobre el uso clínico de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria, y aún quedan dudas sobre su solidez entre poblaciones, su valor incremental, su relación coste-efectividad y su implementación.Se sospecha hipercolesterolemia familiar cuando los niveles de colesterol LDL están muy elevados (en adultos, >190 mg por decilitro [4,9 mmol por litro]; en niños, >150 mg por decilitro [3,9 mmol por litro]). La sospecha clínica es especialmente fuerte cuando estas elevaciones se presentan junto con antecedentes personales o familiares de enfermedad coronaria prematura, xantelasma o xantomas tendinosos; estos trastornos son los que tienen mayor peso, después de los niveles muy elevados de colesterol LDL, en los sistemas de puntuación clínica para la hipercolesterolemia familiar.<sup> 13 </sup> La prevalencia de variantes patógenas es de aproximadamente el 0,4 % en la población general y de aproximadamente el 3,5 % en personas con niveles de colesterol LDL superiores a 190 mg por decilitro.<sup> 14,15</sup> Entre las personas en quienes los hallazgos adicionales sugieren hipercolesterolemia familiar probable o definitiva, se detectan variantes en el 5 % y el 24 %, respectivamente.<sup> 15</sup>Establecer el diagnóstico genético molecular de la hipercolesterolemia familiar tiene implicaciones, ya que incluso con niveles similares de colesterol LDL, las personas con una variante definitoria de hipercolesterolemia familiar tienen un riesgo de enfermedad coronaria de 2 a 3 veces mayor que entre las personas que no presentan dicha variante. 14,15 Además, el beneficio de la reducción del colesterol LDL es aún mayor en personas con hipercolesterolemia familiar genéticamente probada . 16 Este beneficio se refleja en las directrices de la sociedad que recomiendan objetivos de LDL más bajos que los de prevención primaria en pacientes con hipercolesterolemia no familiar. 13 Desafortunadamente, la evaluación genética de la hipercolesterolemia familiar está infrautilizada en todo el mundo, lo que resulta en oportunidades perdidas para implementar el cribado en cascada recomendado por las directrices en familiares de primer grado. Actualmente se está analizando el cribado poblacional de la hipercolesterolemia familiar en niños para mitigar el riesgo de enfermedad coronaria mediante un tratamiento preventivo temprano. 17,18
Otras formas monogénicas de enfermedad de la arteria coronaria son muy raras y representan solo una pequeña fracción de la alta prevalencia general de la enfermedad. Las afecciones autosómicas recesivas, como la hipercolesterolemia autosómica recesiva (causada por variantes en LDLRAP1 ), 19 la sitosterolemia ( ABCG5 y ABCG8 ), 20 y el pseudoxantoma elástico ( ABCC6 ), 21 a menudo se asocian con enfermedad de la arteria coronaria prematura. Las variantes raras en genes involucrados en la vía del óxido nítrico ( GUCY1A1 y PDE5A ), 22,24 la regulación de triglicéridos ( APOA5 ), 23 y el transporte de colesterol ( SCARB1 ) 25 también se han relacionado con enfermedad de la arteria coronaria prematura. Las variantes clínicamente significativas en estos genes podrían considerarse en paneles expandidos para la evaluación genética molecular, junto con las variantes en los genes habituales asociados con la hipercolesterolemia familiar: LDLR , APOB y PCSK9 .
Contribución poligénica a la enfermedad arterial coronaria
Mientras que las variantes dañinas raras, como las del gen LDLR , pueden perjudicar gravemente la salud de las personas afectadas, los alelos de riesgo comunes con efectos leves parecen ser más relevantes a nivel poblacional. En la década de 1950, Platt y Pickering debatieron si la hipertensión se hereda de forma monogénica o poligénica. Posteriormente, la modelización matemática indicó que la presencia de múltiples alelos de riesgo comunes con efectos leves da lugar a más casos de hipertensión que las variantes raras con efectos fuertes.
26Los estudios de asociación de todo el genoma de la enfermedad de la arteria coronaria han validado esta hipótesis.
27,28 Las matrices de genotipado evalúan alelos de cientos de miles de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en paralelo y, combinados con SNP no genotipados imputados estadísticamente, permiten un genotipado eficiente de todo el genoma de variantes comunes. Los estudios de asociación de todo el genoma comparan las frecuencias alélicas de cada SNP entre personas afectadas y no afectadas. Para tener en cuenta las pruebas múltiples, un valor P estricto inferior a 5 × 10 −8 establece la significancia de todo el genoma.
Los últimos metaanálisis de estudios de asociación de todo el genoma incluyeron más de 180 000 personas con enfermedad de la arteria coronaria y más de 1 millón de personas en total, 4,5,29 lo que arrojó 346 regiones de riesgo de significancia de todo el genoma, también conocidas como loci ( Figura 1 y gráfico interactivo ). 6 Se predice que existen muchas más variantes asociadas. Específicamente, los alelos de riesgo con frecuencias más bajas, 6 frecuencias marcadamente variadas a nivel mundial o tamaños de efecto más pequeños requerirán la identificación de cohortes aún más grandes y diversas. 4,29 Los estudios de secuenciación a gran escala pueden ayudar a llenar este vacío. Es notable que estas alteraciones genéticas afecten a genes que se expresan en un amplio espectro de tejidos y tipos de células, lo que contribuye conjuntamente a la susceptibilidad de las personas a la enfermedad de la arteria coronaria ( Figura 2 ). Los hallazgos que han surgido de estos esfuerzos de descubrimiento se están aplicando en dos áreas clave: la predicción del riesgo cardiovascular y el avance de los desarrollos terapéuticos.
Predicción del riesgo cardiovascular
Evaluación de riesgos clínicos
Se recomienda el cálculo de puntajes de riesgo que integren factores clínicos para personas sin enfermedad coronaria conocida con el fin de identificar a aquellos que tienen un riesgo suficientemente mayor de eventos cardiovasculares ateroscleróticos como para merecer terapias preventivas. 35,36 Estas estimaciones de riesgo están fuertemente influenciadas por la edad cronológica, lo que resulta en una menor probabilidad de identificar a personas más jóvenes con alto riesgo. 35,36 A pesar del reconocimiento de antecedentes familiares de enfermedad coronaria como un factor de riesgo importante, esta información no se incluye en los puntajes de riesgo clínico actuales porque no proporciona suficiente discriminación adicional.
Evaluación de riesgo poligénico
Los pequeños tamaños de efecto de los alelos de riesgo de enfermedad coronaria no son útiles individualmente para la predicción. Sin embargo, la información agregada en una puntuación de riesgo poligénico ofrece la oportunidad de refinar la predicción del riesgo.
La herencia independiente de los numerosos alelos de riesgo comunes da como resultado una distribución gaussiana de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad arterial coronaria en la población general ( Figura 3A ). El riesgo para las personas en el 5% superior de la distribución es de 3 a 5 veces mayor que el de las personas en los quintiles medios de la población (Fig. 3B) 37, un hallazgo que es independiente del estado con respecto a los antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. 38 Dado que las variantes con significancia genómica ( Figura 1 y gráfico interactivo ) representan solo una pequeña fracción del número real de variantes asociadas con una enfermedad, la puntuación de riesgo poligénico actual incluye todas las variantes genéticas informativas, cada una con pequeñas asociaciones con la enfermedad coronaria o el ictus, para predecir la predisposición genética completa. Gracias a estudios de asociación genómica cada vez más amplios y diversos y a nuevos métodos, el rendimiento de las sucesivas puntuaciones de riesgo poligénico continúa mejorando. 39
Evaluación combinada de riesgos clínicos y poligénicos
La puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria es más informativa cuando se ha realizado una evaluación de riesgo clínico basal. 39 El riesgo relativo derivado de la puntuación de riesgo poligénico se puede utilizar para multiplicar el riesgo absoluto derivado de una puntuación de riesgo clínico. 40 En consecuencia, si el riesgo clínico es pequeño, entonces las implicaciones de una puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria también son pequeñas. 39,41Por ejemplo, en los participantes del Biobanco del Reino Unido que tenían entre 45 y 70 años de edad, la evaluación de la puntuación de riesgo poligénico mostró que solo prevendría 1 evento de enfermedad de la arteria coronaria por cada 5750 personas examinadas. 42 El rendimiento diagnóstico de una puntuación de riesgo poligénico alta puede ser mayor cuando hay antecedentes familiares de enfermedad de la arteria coronaria. 44 De igual manera, entre las personas con una probabilidad clínica intermedia de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (es decir, del 5 al 10 % en un plazo de 10 años), la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria coloca al 10 % de estas personas en la categoría de alto riesgo, con el doble de riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular, en comparación con aquellos que no se consideraron de alto riesgo según la puntuación de riesgo poligénico ( Figura 4A ). 40 Dicha estrategia podría prevenir 1 evento de enfermedad cardiovascular adicional por cada 340 personas examinadas, o aproximadamente el 7 % de todos los eventos. 42
Figura 4
El uso de una puntuación de riesgo poligénico como medio para mejorar la evaluación del riesgo clínico armoniza con las directrices actuales, que sugieren el uso de factores adicionales para definir mejor el riesgo personalizado. Las directrices ya pueden informar a los médicos sobre las acciones apropiadas, incluyendo pruebas diagnósticas adicionales (p. ej., detección de calcio coronario) o el uso preventivo de terapia hipolipemiante para personas que se trasladan a una categoría de alto riesgo, como aquellas con una puntuación de riesgo poligénico alta. 45 Los análisis retrospectivos de ensayos aleatorizados han demostrado de forma consistente que las personas con una puntuación de riesgo poligénico alta para la enfermedad de la arteria coronaria tienen un mayor beneficio absoluto y relativo de la terapia hipolipemiante que aquellas con una puntuación de riesgo poligénico promedio ( Figura 5 ). En un ensayo aleatorizado de un solo centro que incluyó a adultos con riesgo intermedio de enfermedad de la arteria coronaria, la divulgación de la puntuación de riesgo poligénico condujo a una reducción en los eventos adversos mayores de enfermedad cardiovascular durante un período de casi 10 años. 48
Figura 5
Otra población en la que la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria tiene valor son los adultos jóvenes, en quienes las puntuaciones de riesgo clínico no están bien calibradas e identifican solo aproximadamente a 1 de cada 4 personas que padecen un evento de enfermedad cardiovascular importante . 47 Estudios de cohorte han demostrado que a la edad de 40 años, un hombre promedio sin factores de riesgo clínicos que se encuentra en el quintil más alto de puntuaciones de riesgo poligénico tiene un riesgo del 30 al 40% de tener enfermedad de la arteria coronaria a la edad de 70 años, en comparación con un riesgo del 10% para un hombre en el quintil más bajo ( Figura 4B ). Dicha información puede ser relevante para la atención clínica, ya que se anticipa que las terapias preventivas, como las estatinas, serán más efectivas cuando se implementan más temprano en la progresión de la enfermedad. 47 Además, la contribución relativa del riesgo poligénico al riesgo general a largo plazo es mayor en etapas más tempranas de la vida, cuando los factores de riesgo tradicionales tienen una prevalencia menor. Los modelos de riesgo a lo largo de la vida que priorizan las terapias preventivas sobre la base de la puntuación de riesgo poligénico requieren una evaluación prospectiva. 43,47
La tercera población que podría beneficiarse de la evaluación del riesgo poligénico son las personas con enfermedad coronaria prematura, en quienes un alto riesgo poligénico podría haber contribuido a la manifestación de la enfermedad y, por lo tanto, ayudar a esclarecer la causa. En estos pacientes, una puntuación alta de riesgo poligénico predice eventos recurrentes, aunque menos que en el contexto de la prevención primaria. 32,33 Aunque la viabilidad clínica de una puntuación alta de riesgo poligénico en pacientes con enfermedad coronaria establecida es actualmente menos clara, una puntuación alta podría requerir la intensificación de las terapias cuando exista equilibrio.
Hay limitaciones relevantes en el uso de la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria. 39 En primer lugar, dado que los datos subyacentes se derivan predominantemente de personas de ascendencia europea, las puntuaciones de riesgo poligénico actuales no predicen el riesgo igualmente bien en todas las ascendencias, un problema que se está abordando cada vez más en nuevos estudios de asociación del genoma completo de la enfermedad de la arteria coronaria. 37 En segundo lugar, no hay una puntuación única de consenso, ni hay estándares de informe acordados. 49 En tercer lugar, las directrices actuales aún no han incorporado la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria. 39,41 En cuarto lugar, siguen existiendo brechas en la investigación y la implementación, como la evaluación del efecto de la puntuación de riesgo poligénico en la toma de decisiones clínicas, la determinación de la relación coste-efectividad y la calibración de la puntuación para la población de un sistema de atención médica. 39,50,51 Finalmente, hasta que haya una cobertura de seguro uniforme, el acceso equitativo puede ser limitado debido a los costos de bolsillo requeridos.
Tratamiento de personas con alto riesgo genético de enfermedad coronaria
Hipercolesterolemia familiar
Los ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con hipercolesterolemia familiar se benefician del tratamiento intensivo para la reducción de lípidos incluso más, en términos absolutos, que otros grupos de pacientes en riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. 16 En consecuencia, se recomienda el inicio del tratamiento para la reducción de lípidos para la prevención primaria en pacientes con hipercolesterolemia familiar, incluso en la edad adulta temprana, con un valor objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro). 13,46,52 En niños con una variante genética que causa hipercolesterolemia familiar e hipercolesterolemia persistente y clínicamente significativa, se puede iniciar una terapia con estatinas para reducir el nivel de colesterol LDL a menos de 135 mg por decilitro (3,5 mmol por litro), según las directrices europeas. 13 La hipercolesterolemia familiar homocigótica es una enfermedad potencialmente mortal, y la enfermedad de la arteria coronaria a menudo se desarrolla durante la infancia. Los niveles de colesterol LDL gravemente elevados requieren un tratamiento intensivo en centros especializados.
Alto riesgo poligénico
Mientras que las afecciones monogénicas, como la hipercolesterolemia familiar, actúan principalmente a través de un único factor de riesgo, la puntuación de riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria representa una mezcla heterogénea de factores de riesgo causales y vías de riesgo desconocidas. Sin embargo, el riesgo poligénico para la enfermedad de la arteria coronaria también puede modificarse sustancialmente. Estudios observacionales han sugerido que un estilo de vida saludable puede contrarrestar en gran medida una puntuación de riesgo poligénico alta ( Figura 5 ). Además, los análisis post hoc de varios ensayos aleatorizados de prevención primaria y secundaria mostraron repetidamente que el tratamiento con estatinas o inhibidores de PCSK9 resulta en mayores reducciones del riesgo absoluto y relativo en personas con una puntuación de riesgo poligénico alta para la enfermedad de la arteria coronaria. 31,34 Estos estudios respaldan la premisa de que la reducción del colesterol LDL es una estrategia particularmente eficaz para reducir el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria en personas con una puntuación de riesgo poligénico alta ( Figura 5 ). 32,33
Traduciendo la arquitectura genética a nuevas estrategias terapéuticas
Aprovechar la arquitectura genética de la enfermedad coronaria para avanzar en la terapéutica es una estrategia atractiva. Dado que la asignación de alelos es aleatoria y no cambia a lo largo de la vida, los alelos de riesgo apuntan a mecanismos causales que permiten priorizar las dianas terapéuticas. De hecho, los medicamentos en investigación con respaldo genético humano tienen mayor probabilidad de obtener la aprobación regulatoria que aquellos sin respaldo genético. 53El esclarecimiento de las variantes del receptor de LDL-LDL que causan hipercolesterolemia familiar y agrupamiento familiar de la enfermedad coronaria sentó las bases para el desarrollo de medicamentos que regulan positivamente el receptor de LDL en el hígado, como las estatinas. La observación de que variantes disruptivas raras en PCSK9 reducen los niveles de colesterol LDL y disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria condujo al desarrollo de inhibidores de PCSK9. 9 La observación de que las variantes en los genes que codifican las proteínas diana de ezetimiba y ácido bempedoico ( NPC1L1 y ACLY , respectivamente) están asociadas con la enfermedad coronaria valida la observación previa de que su inhibición farmacológica disminuye los niveles de colesterol LDL y el riesgo de eventos de enfermedad coronaria. 8,54–56Uno de los primeros locus para la enfermedad coronaria identificados en estudios de asociación genómica, y el locus con la asociación más fuerte, alberga la apolipoproteína(a), 57 la cual determina los niveles séricos de lipoproteína(a), una macromolécula similar al colesterol LDL altamente heredable y un posible nuevo factor de riesgo modificable para la enfermedad coronaria. Con base en datos genéticos convincentes que vinculan la variación genética de LPA con la enfermedad coronaria, actualmente se están probando agentes que bloquean la transcripción o la función de su producto, la apolipoproteína(a), en ensayos clínicos de resultados cardiovasculares. Otras dianas farmacológicas en investigación son los productos de ANGPTL3 , ANGPTL4 y APOC3 , que han demostrado genéticamente que aumentan los niveles de triglicéridos y el riesgo de enfermedad coronaria. 58-60Algunas variantes raras y comunes que afectan la señalización del óxido nítrico, como NOS3 , GUCY1A1 y PDE5 , se asocian con un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria y un aumento de la presión arterial. 22,24 Un estudio observacional mostró que el tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 se correlacionó con una reducción en las tasas de eventos de enfermedad de la arteria coronaria, 61 pero faltan datos de ensayos posteriores. Una variante que cambia un aminoácido en SVEP1 aumenta su función, lo que aumenta la inflamación en las células del músculo liso vascular y el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria. 58,62 Además, estudios experimentales han demostrado que el uso de anticuerpos o vacunación para bloquear ADAMTS7 tiene potencial terapéutico. 63,64 Los análisis genéticos de moléculas inflamatorias relacionadas han priorizado las características causales probables en el inflamasoma NLRP3, como se mostró posteriormente en ensayos clínicos. 65 Un cambio de aminoácido común en SH2B3 se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria a través del exceso de trampas extracelulares de neutrófilos y trombosis arterial. 66 Las señales en los estudios de asociación del genoma completo también han convergido en vías de señalización específicas de cada célula, como CCM2 y TLNRD1 , que afectan los procesos ateroprotectores en las células endoteliales. 67,68Elucidar la base genética de la enfermedad arterial coronaria ha ayudado a distinguir entre biomarcadores potencialmente causales y biomarcadores confusos. Este enfoque, a menudo denominado aleatorización mendeliana, utiliza variantes genéticas que se asocian únicamente con una posible exposición de interés; dichas variantes se denominan variables instrumentales. Si la asociación de la exposición con la enfermedad en cuestión es causal, las variantes genéticas también deberían estar asociadas con la enfermedad en la medida en que afecten a la exposición. Este enfoque se ha utilizado para validar factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, como niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos, hipertensión, obesidad, niveles elevados de lipoproteína(a) y diabetes tipo 2. 69 Como se mencionó anteriormente, varios fármacos que se dirigen a estos factores de riesgo interfieren en la función de genes que, según estudios de asociación de todo el genoma, están significativamente asociados con la enfermedad arterial coronaria, lo que confirma que estos fármacos abordan mecanismos relevantes. Estos estudios también han ayudado a despriorizar varios marcadores de riesgo como causales de enfermedad de la arteria coronaria, como los niveles plasmáticos bajos de colesterol de lipoproteína de alta densidad y vitamina D y los niveles plasmáticos altos de proteína C reactiva y ácido úrico. 71-74
A pesar de las fuertes correlaciones epidemiológicas para estos últimos biomarcadores, las variantes genéticas que modulan sus niveles plasmáticos no muestran una asociación convincente con el riesgo de enfermedad de la arteria coronaria.
Los estudios de aleatorización mendeliana también han aportado evidencia valiosa para comprender el riesgo de enfermedad coronaria cuando los ensayos aleatorizados no eran fácilmente factibles. Por ejemplo, los estudios de aleatorización indicaron que la asociación entre una menor estatura y un mayor riesgo de enfermedad coronaria es causal y que el consumo habitual de alcohol puede predisponer a un mayor riesgo de enfermedad coronaria. 75,76
Conclusiones
Estudios de asociación genómica y secuenciación aún más amplios en personas de todo el mundo proporcionarán información más precisa sobre las variantes de ADN implicadas, los genes causales y los mecanismos subyacentes que contribuyen al desarrollo de diversas enfermedades. Estos estudios también ayudarán a refinar y estandarizar las puntuaciones de riesgo poligénico para la enfermedad coronaria, permitiendo así una identificación más temprana de individuos en riesgo.
Una plétora de hallazgos genéticos derivados de exploraciones genómicas, a partir de 2007, continúa cambiando la percepción sobre cómo se desarrolla la enfermedad coronaria, desafiando muchas nociones tradicionales que se tenían hasta ahora. Cientos de variantes genéticas comunes que afectan a un amplio espectro de mecanismos patológicos se encuentran en cada persona; cuanto más porta una persona, mayor es el riesgo de enfermedad coronaria, lo que implica que una comprensión más profunda de estas variantes podría traducirse en intervenciones más efectivas.
La totalidad de la información genética sobre la enfermedad coronaria, capturada como variantes de hipercolesterolemia familiar, o agregada como una puntuación de riesgo poligénico, continúa abriendo nuevas oportunidades para la predicción, prevención y tratamiento tempranos del riesgo, lo que podría transformar significativamente la manera en que se aborda esta enfermedad en el futuro.
Muchos tratamientos establecidos se han validado sobre la base de estos datos, dado que la correlación entre las variantes genéticas y la respuesta a ciertos medicamentos se vuelve cada vez más clara. Actualmente, se está investigando el potencial terapéutico de varias vías patológicas de origen genético, lo que abre la puerta a tratamientos personalizados que consideren el perfil genético único de cada paciente.
Esta serie de tres posiciones sobre la prohibición de los teléfonos en las escuelas medias, es una visión interesante para fundamentar su prohibición y el uso adecuado de los teléfonos.
JAMA Pediatr 23 de febrero de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2025.6422
Golin J, Buck D. Phone-Free Schools to Protect Adolescents. JAMA Pediatr. Published online February 23, 2026. doi:10.1001/jamapediatrics.2025.6422
Los teléfonos han transformado las escuelas. En clase, los estudiantes se desplazan en lugar de concentrarse en sus estudios. En los pasillos, las miradas están fijas en las pantallas mientras todos se desplazan en silencio hacia sus destinos. En las cafeterías, los amigos interactúan con contenido virtual en lugar de entre ellos.
Está bien establecido que el uso intensivo de teléfonos inteligentes y redes sociales perjudica el bienestar. En particular, la ansiedad y la depresión en adolescentes se han disparado desde que los teléfonos inteligentes se popularizaron, siendo los usuarios más activos de redes sociales los que más sufren. 1 En respuesta, el Director General de Salud Pública de EE. UU. emitió una alerta sobre el «profundo riesgo de daño a la salud mental y el bienestar de niños y adolescentes».2 En consecuencia, muchas escuelas, distritos y estados enteros han implementado políticas que prohíben el uso de teléfonos en las escuelas secundarias durante todo el día para brindarles a los adolescentes un descanso significativo de estas tecnologías.
Dado que estas políticas son nuevas, la investigación al respecto es escasa, pero hasta el momento los hallazgos son alentadores. Abrahamsson 3 aprovechó la diversa evolución de estas políticas para crear un estudio cuasiexperimental, analizando 477 escuelas entre 2010 y 2018. A partir de este análisis, Abrahamsson encontró tres cambios en el alumnado a raíz de estas prohibiciones: (1) menos consultas por síntomas psicológicos, (2) menos incidentes de acoso escolar y (3) mejoras para las niñas tanto en su promedio de calificaciones como en los exámenes de matemáticas con calificación externa.
Cabe destacar que estos resultados fueron especialmente contundentes para los estudiantes de bajos recursos y en escuelas con las prohibiciones más estrictas, que exigen que entreguen o guarden sus teléfonos bajo llave, no solo que los pongan en modo silencioso. Abrahamsson señaló que, incluso en modo silencioso, los teléfonos pueden captar la atención de los estudiantes, distrayéndolos mientras se preguntan si alguien les envió un mensaje o le dio «me gusta» a alguna de sus publicaciones en redes sociales.
Un estudio más reciente reflejó estos hallazgos: una prohibición estatal en Florida condujo a mejoras significativas en los puntajes de las pruebas y reducciones significativas en las ausencias injustificadas, con los cambios más marcados en las escuelas intermedias y secundarias.4 Ambos estudios reflejan investigaciones anteriores centradas en el nivel escolar, que confirman que «el desempeño estudiantil en exámenes de alto riesgo aumenta significativamente después de la prohibición» 5 y que estas mejoras son «impulsadas por los estudiantes con menor rendimiento».5 En otras palabras, la investigación preliminar apunta a las escuelas sin teléfono como una posible manera de reducir la brecha de rendimiento.
Esta investigación coincide con evidencia previa que indica que la prohibición de dispositivos en las aulas se asocia con mejores resultados académicos. 6 En los grados inferiores, los investigadores incluso han descubierto que los estudiantes en escuelas con prohibición de teléfonos inteligentes hacen más ejercicio durante el recreo, pasando el tiempo jugando a la mancha o al kickball en lugar de desplazarse o revisar sus notificaciones. 7
Contradiciendo estos hallazgos, un influyente estudio de 2025 realizado por Goodyear et al. 8 comparó escuelas con políticas telefónicas permisivas y restrictivas y declaró: «No hay evidencia de que las políticas escolares restrictivas estén asociadas con el uso general del teléfono y las redes sociales ni con un mejor bienestar mental en los adolescentes». 8 Sin embargo, la metodología que sustenta esta contundente afirmación es cuestionable. Cabe destacar que 9 de las 10 escuelas permisivas aún tenían políticas que prohibían los teléfonos en el aula, mientras que solo 4 de las 20 escuelas restrictivas exigían que los teléfonos se guardaran durante el día. Dada esta distinción sin diferencia, es razonable confiar en la creciente evidencia que confirma que las escuelas sin teléfonos benefician a los estudiantes.
El mecanismo por el cual los teléfonos perjudican el aprendizaje es simple e intuitivo. Los adolescentes reciben docenas de notificaciones durante la jornada escolar que atraen su atención a un flujo interminable de videos, música y juegos. Mientras tanto, el aprendizaje requiere atención, y la resolución de problemas complejos requiere una atención concentrada y habitual. Cuanto más difícil es la tarea, más autocontrol se requiere para mantenerse concentrado. Cuando un teléfono vibra en una mochila o un estudiante mira de reojo un teléfono colocado disimuladamente en su regazo, esto les distrae de ese esfuerzo cognitivo, dejándolos en un estado constante de semiatención.
Incluso tener un teléfono cerca puede distraer del aprendizaje. En un estudio, se asignó aleatoriamente a estudiantes a tener sus teléfonos en sus escritorios, su bolsillo o en otra habitación. 9 Cabe destacar que ninguna de estas condiciones implicó que el estudiante usara su teléfono. Sin embargo, incluso tener el teléfono cerca redujo la capacidad cognitiva de los estudiantes.
Todo se reduce a las limitaciones de nuestra memoria de trabajo —el lugar del pensamiento consciente y la puerta por la que la nueva información entra en nuestra memoria a largo plazo—, que solo puede procesar unos pocos datos a la vez. Esto significa que si los estudiantes están pensando en TikTok, preguntándose qué significa esa notificación o esperando a que la persona que les gusta les responda, no pueden reflexionar simultáneamente sobre la lección de matemáticas. Y si los estudiantes no están pensando en el contenido de la clase —considerándolo activamente en su memoria de trabajo—, no lo aprenden.
Además, revisar el teléfono requiere más atención que los pocos minutos que puede tomar. Cambiar de tarea exige una gran exigencia cognitiva para nuestra limitada memoria de trabajo. Un vistazo rápido a una notificación puede durar solo unos segundos, pero eso lleva al estudiante a una espiral de pensamientos distraídos. Para reenfocarse, tiene que gastar energía cognitiva intentando reorientarse y, posteriormente, ponerse al día con una lección que ha avanzado sin él.
Como indican las investigaciones, el uso de teléfonos en las escuelas también tiene consecuencias sociales. Con distracciones fáciles a mano, los niños son menos propensos a conversar con sus amigos. Si lo hacen, los constantes zumbidos y pitidos interrumpen la conversación, ya que cada parte presta atención y desvía la vista para leer una notificación. Esto significa no hacer contacto visual, escucharse activamente ni entablar una conversación genuina.
Todos necesitamos una combinación de lo que los sociólogos llaman relaciones de lazos fuertes y débiles. Las relaciones de lazos fuertes son precisamente lo que su nombre indica: amigos cercanos, seres queridos y familiares. Pero también es importante una red de conocidos y personas comunes: el empleado de la gasolinera con quien conversamos brevemente o el profesor que saluda a todos los alumnos cada mañana en la puerta. Estas relaciones de lazos débiles nos brindan una sensación de normalidad, seguridad y pertenencia. Los teléfonos interrumpen ambos tipos de relaciones en el momento y dificultan aún más su formación, ya que dificultan el desarrollo de las habilidades sociales que nos ayudan a formar estas relaciones.
Como era de esperar, los jóvenes anhelan un descanso. Aproximadamente la mitad de los adolescentes desearía que las redes sociales nunca se hubieran inventado, y encuesta tras encuesta revela que los adolescentes, al igual que los adultos, desearían pasar menos tiempo con sus teléfonos. 10 Pero el comportamiento rara vez cambia, en parte porque las aplicaciones que usan los jóvenes están diseñadas para ser adictivas, y en parte porque les resulta muy difícil desconectarse de las plataformas donde están todos sus compañeros. Las escuelas sin teléfonos ofrecen a los jóvenes los beneficios de los descansos sin las desventajas del miedo a perderse algo y el aislamiento social que puede producirse si un joven intenta desconectarse por su cuenta.
Uno de nosotros trabajaba como profesor y administrador tanto en escuelas con y sin teléfono. Las diferencias eran evidentes incluso antes de que sonara el timbre. En la escuela permisiva, los estudiantes deambulaban por un aula silenciosa, chasqueando los pulgares; en la escuela restrictiva, charlaban con amigos, sacaban barajas de cartas, practicaban dibujo, se enseñaban ajedrez, demostraban una nueva habilidad o se dedicaban a cualquier capricho adolescente que les llamara la atención.
Las escuelas sin teléfonos permiten que los profesores recuperen su tiempo, que los estudiantes recuperen su atención y tienen el potencial de mejorar tanto las relaciones estudiantiles como su salud mental. Además, la prohibición de teléfonos es prácticamente gratuita. Por eso, tan solo el año pasado, una docena de estados —tanto con mayoría republicana como demócrata— aprobaron leyes que exigen políticas de timbre a timbre para estudiantes de todas las edades.
Mientras los estudiantes estén conectados a sus teléfonos durante el día, estarán desconectados entre sí, de sus profesores, de la escuela, de sus amigos y de la vida real. Las políticas de «sin teléfono» brindan a los estudiantes de secundaria la posibilidad de conectar de forma efectiva, de maneras que han demostrado ayudar a los jóvenes a aprender y prosperar. Instamos a la Academia Americana de Pediatría a que acelere la adopción de estas prometedoras intervenciones mediante la publicación de una declaración política que anime a las escuelas a adoptar la prohibición del uso de teléfonos celulares durante todo el día.
El caso contra la prohibición de teléfonos celulares en las escuelas
JAMA Pediatr 23 de febrero de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2025.6428
¿Es un celular como un cuchillo o un bolígrafo? Los cuchillos tienen poco potencial educativo (aunque quienes los hacen a mano discreparían) y una considerable capacidad para causar daño; por lo tanto, las escuelas los prohíben. Tradicionalmente, se ha exigido a los estudiantes que usen un bolígrafo para aprender y es poco dañino, aunque de niño, garabateaba en clases aburridas y escribía mensajes secretos a otros niños, no todos amables. Los niños de hoy dicen usar su celular para acceder a sus aulas digitales, su plan de tareas, el horario del autobús, el mapa, el reloj, el recordatorio de medicamentos y el localizador de emergencias, y de manera más sutil, para escapar de las presiones académicas, disimular su soledad en el patio, escuchar música para concentrarse y buscar apoyo cuando lo necesitan. También lo usan para distraerse, interrumpir y, a veces, de maneras que causan daño.
Mis colegas y yo revisamos recientemente la investigación internacional sobre dos preguntas :
(1) ¿El uso del celular en la escuela interrumpe el aprendizaje?
(2) ¿Produce beneficios mensurables la prohibición del uso del celular en la escuela? Las respuestas se resumen mejor como sí, no y realmente no, respectivamente.
En primer lugar, existe sorprendentemente poca evidencia revisada por pares sobre si los teléfonos en la escuela perjudican el aprendizaje. 2 Algunas encuestas a docentes sugieren que las clases se interrumpen regularmente por los teléfonos o que el tiempo de los docentes se ve desplazado al tener que responder cuando se usan para acosar, compartir contenido dañino o incluso para fotografiar y acosar a los propios docentes. Otros docentes se sienten agraviados profesionalmente; afirman que mantienen la disciplina y que los niños conocen las reglas. Estos docentes prefieren gobernar mediante la confianza y rechazan la interferencia desmedida en su trabajo, especialmente cuando las reglas genéricas no se ajustan a las particularidades de sus estudiantes, la escuela o la comunidad.
También existe evidencia considerable de que los teléfonos pueden usarse precisamente para apoyar el aprendizaje. Una considerable práctica pedagógica ya está aprovechando los beneficios educativos de la propiedad personal de tecnología informática potente por parte de los estudiantes, tanto en la escuela como al conectar la escuela con el aprendizaje informal en casa. 3 Las políticas de traer su propio dispositivo y el aprendizaje móvil benefician a los estudiantes dentro y fuera de las escuelas, y esto es particularmente ventajoso en contextos donde la tecnología digital es deficiente.
Dada esta respuesta de sí y no, un enfoque basado en la evidencia sugeriría que los teléfonos deberían guardarse durante la jornada escolar, con excepciones cuidadosas, como para fines educativos. Tenga en cuenta que esto puede no detener la interrupción o el acoso. En entrevistas, los niños me han dicho que han encontrado maneras de instalar juegos en la tableta proporcionada por la escuela, descargar aplicaciones de redes sociales desde un navegador en la biblioteca y eliminarlas media hora después, o configurar una aplicación de aula digital solo para estudiantes para chatear porque la escuela no la ha bloqueado. También es importante destacar que las políticas afectan de manera muy diferente según el contexto. Las escuelas en contextos socioeconómicos favorecidos tienden a no tener problemas para restringir los teléfonos porque proporcionan computadoras portátiles o tabletas controladas para el aprendizaje. Sin embargo, en situaciones menos privilegiadas, implementar prohibiciones de teléfonos en la escuela corre el riesgo de detener una larga historia de esfuerzos valiosos, probados y escalables para superar las brechas digitales y sociales precisamente mediante el uso de teléfonos para el aprendizaje.
En segundo lugar, ¿sabemos que las prohibiciones funcionan? Los titulares que seleccionan cuidadosamente los resultados de escuelas individuales pueden no generalizarse a la población, mientras que las empresas que venden fundas u otros medios para bloquear los teléfonos durante la jornada escolar se benefician de la creciente preocupación pública. Sin embargo, falta investigación sólida e independiente, y la investigación existente sugiere que no hay beneficios o que estos son solo modestos, aunque especialmente para los niños con desventajas socioeconómicas. 1 Un problema es la confusión sobre cómo medir los beneficios (por ejemplo, profesores satisfechos, reducción del acoso escolar y mejores calificaciones). Otro es que el término prohibición engloba una multitud de políticas escolares que reflejan diferentes enfoques que a menudo se implementan de manera imperfecta y onerosa en la práctica. 4 Un estudio reciente en el Reino Unido descubrió que cualquier pequeño beneficio de las prohibiciones escolares se veía eclipsado por los efectos adversos del uso habitual y compensatorio de los teléfonos celulares fuera de la escuela. 5 Necesitamos una mejor investigación en el futuro.
Sugiero que un celular es como un bolígrafo, pero se le trata como un cuchillo. La ciencia no respalda la prohibición de celulares en las escuelas, en parte porque, al igual que un bolígrafo, un celular puede usarse para bien o para mal, y en parte porque, como con cualquier herramienta, lo que importa es el contexto de uso: sus reglas, actores y consecuencias. Cabe destacar que la analogía con la herramienta tiene sus límites, ya que, si bien las investigaciones sobre dispositivos o el tiempo frente a la pantalla suelen ser ambiguas, existe evidencia más sólida de daños asociados con el contenido de un teléfono (es decir, las plataformas de redes sociales), especialmente cuando se usa para contenido, contacto o conductas de riesgo .
Problemáticamente, el debate sobre la prohibición de los celulares en las escuelas a menudo se confunde con el de prohibir (o restringir o retrasar) las redes sociales hasta que los niños alcancen cierta edad. 7 Dado que las redes sociales y los juegos están cada vez más diseñados para captar la atención de los niños, la evidencia de los daños a su bienestar proporciona amplios motivos para regular a las empresas que se dirigen a ellos con publicidad, desplazamiento infinito, contenido extremo, feeds algorítmicos dañinos o notificaciones que captan la atención. No es de extrañar que los reguladores de muchos países busquen regular el diseño de las plataformas y la economía de datos que lo impulsa. Pero esto es para restringir e incluso castigar a las empresas, no a los niños.
Parte del problema con las prohibiciones es el lenguaje. No se permiten mascotas en las escuelas, pero no decimos que estén prohibidas. La mayoría de las escuelas ya tienen una política de «si lo vemos, lo confiscamos», así que ¿qué aporta el lenguaje de las prohibiciones? Los niños a menudo se sienten tratados con condescendencia y juzgados por los adultos, y desean ser incluidos y escuchados. También les encanta ser pioneros en la era digital, sintiéndose curiosos, valientes y conocedores de las tecnologías con las que los adultos pueden tener dificultades. Además, los niños detestan la hipocresía y les molesta que los adultos usen sus teléfonos mientras ellos mismos son criticados, restringidos o incluso castigados. 8 Sin embargo, cuando se les consulta, los niños no eligen que las clases se interrumpan por los teléfonos ni que se les acose en el patio. Sin embargo, si no se respetan sus opiniones, los niños pueden resentirse con las autoridades que prohíben sus actividades y buscar soluciones alternativas.
En resumen, argumentar en contra de la prohibición de teléfonos celulares en las escuelas no significa defender un uso descontrolado de estos en las aulas. Lo que importa es el contexto y la práctica de la escuela, incluyendo cómo la comunidad afectada, incluyendo maestros, padres y alumnos, 9 , 10 evalúa el equilibrio entre beneficios y riesgos. Muchas escuelas cuentan con consejos estudiantiles, que podrían aprovecharse para codiseñar políticas de teléfonos celulares adaptadas a cada escuela y, por lo tanto, aumentar sus probabilidades de éxito. Para que los niños se respeten entre sí, debemos respetarlos.
El argumento de un estudiante para prohibir los teléfonos celulares ahora
JAMA PediatrPublicado en línea: 23 de febrero de 2026doi: 10.1001/jamapediatrics.2025.6425
¡Buu! ¡Buu! Al principio, solo era un estudiante, desde atrás, un poco indeciso. Luego se unieron otros y finalmente los abucheos resonaron por todas partes. El director de mi instituto es popular entre los estudiantes, y nunca lo había oído abuchear. Pero no me sorprendió del todo, porque nunca había hecho un anuncio tan impopular. El Sr. Brown estaba en el escenario diciéndoles a todos los alumnos de segundo año que el año que viene la escuela prohibiría los celulares. No abucheé, pero quise hacerlo.
Mi escepticismo inicial sobre los celulares surgió de lo mucho que los usaba. Durante mi primer y segundo año, solía usar el celular en clase. Siempre que tenía una materia que no me parecía útil o importante, recurría a él, haciendo lo mínimo para obtener una buena calificación. Pero incluso si mi calificación era buena, no estaba aprendiendo tanto como podría.
Para que se hagan una idea de cómo era la vida en mi escuela con los celulares, así era mi clase de árabe el año pasado: entraba y me sentaba al frente del aula. Al observar el aula, veía un mar de caras pegadas a sus celulares, sin conectar con el material. Los estudios quedaban en segundo plano, ante la última publicación de Instagram o video de TikTok. Como pueden imaginar, no aprendí mucho. Los celulares crean un efecto dominó: si todos los demás usan uno, tú también quieres. Aunque intenté mantenerme conectado, los celulares eran demasiado difíciles de resistir, y desafortunadamente caí en la trampa del celular. Como resultado, mi calificación fue más baja de lo que debería haber sido y, peor aún, no aprendí ni una palabra de árabe.
Este año, mi clase de árabe no podría ser más diferente. El aula es un hervidero de aprendizaje de idiomas, con juegos y debates entre los alumnos y la profesora. Aunque no me gustan los idiomas extranjeros, la clase es bastante divertida. La profesora saluda a todos los alumnos en árabe al llegar y se asegura de que haya un círculo acogedor donde cada alumno saluda al de al lado y le hace una pregunta. Como no hay celulares, no tenemos más opción que conversar.
Más allá del aula, he visto cambios en toda la comunidad escolar. El comedor ha experimentado un renacimiento social. El año pasado, los celulares dominaban y la rutina escolar se convirtió en una carrera por ver quién pasaba más tiempo frente a la pantalla. Ahora, las mesas están llenas de conversaciones, ya sea sobre chicas, fiestas, el último juego, etc. Al hablar con uno de mis profesores, me dijo: «El juego ha vuelto a Wilbur Cross».
He escuchado que algunas personas creen que la prohibición de celulares perjudica desproporcionadamente a los estudiantes y escuelas de bajos recursos. Como estudiante que asiste a una escuela con Título 1, no estoy de acuerdo. La mayoría de los estudiantes en mi escuela, con 1800 alumnos, son de bajos recursos. Un número menor son de clase media o adinerados, y muchos de ellos tienen padres que trabajan en la Universidad de Yale. La escuela está compuesta por un 3% de asiáticos, un 20% de negros, un 65% de hispanos y un 10% de blancos. 1 La mayoría de los estudiantes de altos recursos de la escuela son blancos.
Por lo que he visto, la nueva política de teléfonos celulares beneficia principalmente a los estudiantes de bajos recursos. Mi escuela tiene tres tipos de clases: Colocación Avanzada (AP), clases de honores (los estudiantes en estos dos tipos de clases tienden a ser de mayores ingresos) y clases regulares, cuyos estudiantes son en su mayoría de bajos recursos. Incluso antes de la prohibición, los teléfonos celulares eran un problema menor en las clases de AP y honores. Esto probablemente se debió a que a esos estudiantes les importan más sus calificaciones y a que los maestros las controlaban. Pero en las aulas regulares (como mi clase de árabe), los teléfonos celulares fueron un factor muy importante. Como resultado de la prohibición, los estudiantes de las clases regulares ahora pueden aprender sin celulares. Recuerdo a un amigo árabe que dijo que sus calificaciones habían mejorado drásticamente este año. Cuando hablé con mi profesora de árabe, reiteró la importancia de la prohibición de los celulares, comentando que había visto un aumento en la participación y las calificaciones de muchos de sus estudiantes. Esto es sumamente importante porque los estudiantes de bajos recursos no tienen la misma red de seguridad académica que los estudiantes con mayores recursos; es vital que aprovechen al máximo su jornada escolar.
Quienes se oponen a la prohibición de los teléfonos celulares también argumentan que los estudiantes deberían poder contactar a sus padres durante emergencias. Entiendo esta afirmación; cuando mi escuela entró recientemente en un confinamiento temporal, a mis padres les habría encantado enviarme un mensaje de texto. Sin embargo, las escuelas tienen maneras de abordar este problema. Las escuelas que requieren que los estudiantes coloquen los teléfonos celulares en dispositivos bloqueados pueden usar un sistema central para comunicarse con los padres durante las emergencias. Durante nuestro confinamiento, mi escuela envió mensajes de texto y llamó a todos los padres. Las escuelas que permiten a los estudiantes llevar sus teléfonos celulares en las mochilas, pero prohíben su uso en el aula, brindan una solución más completa para los padres, porque los estudiantes pueden usar sus teléfonos celulares durante las emergencias. Por último, debemos tener en cuenta que este tipo de emergencias son poco frecuentes. Los 30 minutos que un padre puede estar incómodo valen los millones de horas que los niños reciben una mejor educación en todo el país.
No puedo hablar por todos los estudiantes, pero he hablado con muchos de mis compañeros y sé que muchos sienten lo mismo que yo. Aprecian que se elimine esta distracción de la jornada escolar. Les gusta que hablemos más cara a cara. ¿Lo admitirán ante los adultos? Quizás sea demasiado pedir. Pero no creo que vuelvan a abuchear al director.
Hospitals as tenants: the rise of real estate investment trusts in health-care delivery Ramesh, Tarun et al. The Lancet, Volume 407, Issue 10529, 657 – 659
A medida que los actores financieros, incluidos los fondos de capital privado, compran y venden cada vez más hospitales, residencias de ancianos y consultorios médicos, han surgido los fideicomisos de inversión inmobiliaria (REIT) como una forma de propiedad financiera en la que el REIT posee las establecimientos inmobiliarias de los centros de atención médica y los proveedores de atención médica pagan un alquiler al REIT.1 Dado el auge de los REIT en la atención médica y su creciente influencia global, los responsables de las políticas deberían adoptar una postura proactiva hacia la regulación de los REIT de atención médica para desincentivar la especulación a corto plazo y alentar las inversiones en atención médica a largo plazo que promuevan el acceso de los pacientes y la calidad de la atención médica. Los REIT son fideicomisos de inversión cuyas principales tenencias son propiedades inmobiliarias. Los REIT pueden estar exentos del impuesto federal sobre la renta de EE. UU. si más del 90 % de sus ingresos se devuelven como dividendos a los accionistas. 2 Aunque históricamente los REIT han invertido en edificios de oficinas u hoteles, existe una tendencia creciente de que los REIT adquieran los bienes raíces de los hospitales como parte de su cartera de generación de ingresos. Las transacciones de REIT de atención médica han evolucionado de un fenómeno estadounidense a uno internacional. Los cinco mayores REIT de atención médica que cotizan en bolsa invirtieron más de US $65 mil millones en EE. UU. ($57 422 929 000), el Reino Unido ($6 725 285 000; incluidos más de $90 millones en el Servicio Nacional de Salud), Canadá ($5 969 890 000) y Europa ($2 008 427 000). 3–6
En una situación ideal, la inyección de efectivo derivada de la venta de inmuebles a un REIT podría permitir a los hospitales reinvertir en tecnología, aumentar la dotación de personal clínico o mejorar la experiencia de los pacientes. Sin embargo, la evidencia no sugiere que la adquisición de un REIT mejore ninguno de estos aspectos de la atención clínica ni beneficie financieramente a los proveedores adquiridos. 3,7–9 En cambio, los REIT han sido cada vez más utilizados como parte de una estrategia de dos pasos por las firmas de capital privado: desmantelar los activos hospitalarios mediante la venta de los inmuebles del hospital a un REIT y vender la empresa operadora del hospital resultante a otra firma de capital privado para que puedan fusionarse con otros proveedores de atención médica y aumentar las ganancias de los accionistas. 10,11
El colapso de Steward Health Care muestra los efectos de este doble golpe financiero de las firmas de capital privado y REIT trabajando en conjunto. En 2010, Cerberus Capital Management, una firma de capital privado, compró Caritas Christi Health Care, la red hospitalaria de la Arquidiócesis de Boston, en dificultades, para formar Steward Health Care. Aunque los propietarios de capital privado de Steward aseguraron a los reguladores que se invertirían más de $400 millones para mejorar los hospitales, en cambio vendieron los nueve hospitales en Massachusetts a Medical Properties Trust, un REIT de atención médica, por casi $1,3 mil millones. La mayor parte de las ganancias de la venta se devolvieron a Cerberus como ganancias de inversión. Finalmente, debido al aumento de la deuda, Steward se declaró en bancarrota en 2024.Al igual que con el ejemplo de Steward, la pérdida de activos hospitalarios a través de la venta a un REIT convierte a los hospitales en inquilinos con pasivos financieros sustanciales, lo que potencialmente compromete el acceso y la calidad de la atención para los pacientes.
Si bien los REIT han expandido su presencia europea e internacional, muchos REIT de atención médica que cotizan en bolsa siguen teniendo su sede en EE. UU. debido al tratamiento fiscal favorable que reciben sus ingresos. Por lo tanto, las políticas estadounidenses para reducir los incentivos perversos de los REIT, al tiempo que los preservan como vehículos adecuados para que los centros de salud capten capital, pueden tener profundas implicaciones en la calidad de la atención a nivel mundial y en las desigualdades sanitarias existentes en el país. 12En primer lugar, los responsables de las políticas federales deben exigir la divulgación en tiempo real de la propiedad de los hospitales y la atención médica. Si bien los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informan si los hospitales son públicos o privados, la propiedad sustancial de entidades financieras con fines de lucro, como firmas de capital privado y REIT, debe informarse a los reguladores federales. Además, dada la compleja estructura corporativa de muchos sistemas de atención médica, los estados financieros auditados deben divulgarse a los reguladores públicos si un hospital recibe pagos públicos para monitorear prácticas corporativas fraudulentas. 13 La ausencia de estados financieros auditados dificulta a los reguladores desentrañar la contabilidad de las pérdidas financieras relacionadas con múltiples hospitales dentro de un sistema de atención médica. 14,15Además, los reguladores deberían prohibir explícitamente las prácticas perjudiciales iniciadas por propietarios de hospitales con ánimo de lucro. En primer lugar, los contratos de alquiler de hospitales deberían ser regulados por los legisladores para garantizar pagos justos de mercado por parte de los proveedores hospitalarios. 7 Los hospitales deberían celebrar contratos de venta con arrendamiento posterior (sale-leaseback) en forma de arrendamientos netos triples, en los que el inquilino del hospital de un REIT se compromete a pagar la renta y los servicios públicos, además del seguro, el mantenimiento y los impuestos. A diferencia de los mercados inmobiliarios comerciales o residenciales, donde los inquilinos pueden reubicarse, los hospitales son inquilinos cautivos, ya que no pueden reubicarse fácilmente debido a la necesidad de edificios, permisos y equipos especializados. Una fijación de precios de alquiler más equitativa, que incluya la estabilización de alquileres, puede proteger a los hospitales del aumento excesivo de los costos de alquiler. En segundo lugar, los reguladores pueden ir más allá de la divulgación y prohibir la propiedad de instalaciones hospitalarias cruciales por parte de los REIT. En EE. UU., Massachusetts promulgó una ley en enero de 2025 que prohíbe a los REIT la propiedad de hospitales adicionales mediante la facultad de los estados para otorgar licencias a las instalaciones hospitalarias. Este modelo de regulación, al vincular las condiciones de la licencia hospitalaria a la transparencia en la propiedad, podría servir de modelo para otros estados y países. Finalmente, los métodos mediante los cuales las firmas de capital privado utilizan los REIT para obtener rentabilidad a corto plazo para los accionistas deberían regularse para garantizar el beneficio público y de los pacientes. Existen múltiples oportunidades para modificar el código tributario, tanto en EE. UU. como a nivel internacional, para garantizar que los ingresos generados por los contratos de venta con arrendamiento posterior a los REIT se reinviertan en servicios clínicos. Podría requerirse un período mínimo de inmovilización de la propiedad de 5 a 10 años antes de que un activo inmobiliario sanitario pueda venderse a un REIT. Para alinear mejor los incentivos de los REIT con la atención al paciente, las firmas de capital privado que vendan propiedades sanitarias a los REIT podrían ser responsables de las demandas por negligencia médica, los resultados adversos para la salud y la mortalidad que se produzcan tras la adquisición del REIT. Fundamentalmente, la regulación debe adaptarse a la ingeniería financiera empleada por actores de inversión con ánimo de lucro, como las firmas de capital privado y los REIT. Medidas proactivas como la transparencia financiera y de propiedad, la estabilización de alquileres para los arrendatarios de hospitales y la posible responsabilidad civil y penal de los propietarios financieros de centros de salud podrían permitir que las regulaciones reequilibren los incentivos, desviándolos de las ganancias de los accionistas hacia la calidad y el acceso a la atención.
Introducción
En los últimos años, los actores financieros, especialmente los fondos de capital privado, han intensificado la compra y venta de hospitales, residencias de ancianos y consultorios médicos.
En este contexto, los fideicomisos de inversión inmobiliaria (REIT) han surgido como una forma predominante de propiedad financiera, donde el REIT posee los inmuebles de los centros de atención médica y los proveedores pagan un alquiler por su uso. Dada la creciente influencia de los REIT en el sector sanitario, es fundamental que los responsables de políticas adopten un enfoque proactivo en su regulación para desincentivar la especulación a corto plazo y fomentar inversiones sostenibles que garanticen el acceso y la calidad de la atención médica.
El funcionamiento de los REIT en el sector salud
Los REIT son instrumentos de inversión cuya principal tenencia es el inmobiliario. En Estados Unidos, pueden estar exentos del impuesto federal si distribuyen más del 90% de sus ingresos como dividendos a los accionistas. Tradicionalmente, los REIT invertían en oficinas y hoteles, pero ahora han ampliado su cartera hacia bienes raíces hospitalarios, convirtiéndose en un fenómeno internacional. Los cinco mayores REIT de atención médica han invertido más de US$65 mil millones en EE. UU., el Reino Unido, Canadá y Europa. En teoría, la venta de inmuebles a un REIT permitiría a los hospitales reinvertir en tecnología y mejorar la experiencia de los pacientes, aunque la evidencia indica que esto no ocurre y que tampoco beneficia financieramente a los proveedores adquiridos.
Estrategias de capital privado y consecuencias para los hospitales
Los REIT se han utilizado como parte de una estrategia de dos pasos por firmas de capital privado: primero, venden los inmuebles del hospital a un REIT y, luego, venden la empresa operadora del hospital a otra firma para fusionarla con otros proveedores y aumentar las ganancias de los accionistas. El colapso de Steward Health Care ejemplifica los efectos negativos de esta estrategia. En 2010, Cerberus Capital Management adquirió una red hospitalaria en Boston, prometiendo inversiones, pero vendió los hospitales a Medical Properties Trust, un REIT, por casi US$1,3 mil millones. Las ganancias fueron devueltas a Cerberus y la empresa terminó en bancarrota en 2024. Este proceso convierte a los hospitales en inquilinos con grandes pasivos financieros, comprometiendo el acceso y la calidad de la atención.
Implicaciones fiscales y regulatorias
Aunque los REIT han expandido su presencia internacional, la mayoría de los que cotizan en bolsa siguen teniendo sede en EE. UU. debido a su favorable tratamiento fiscal. Por ello, las políticas estadounidenses para reducir incentivos perversos y mantener a los REIT como vehículos adecuados para captar capital tienen repercusiones en la calidad de la atención y las desigualdades sanitarias a nivel global.
Propuestas de regulación
Se recomienda exigir la divulgación en tiempo real de la propiedad de hospitales y centros de atención médica, especialmente cuando están bajo control de entidades financieras con fines de lucro. La publicación de estados financieros auditados debe ser obligatoria si los hospitales reciben fondos públicos, para facilitar el monitoreo de prácticas fraudulentas. Además, los reguladores deben prohibir explícitamente prácticas perjudiciales de propietarios con ánimo de lucro. Los contratos de alquiler hospitalario deben ser regulados para garantizar pagos justos, y los hospitales deberían celebrar contratos de venta con arrendamiento posterior en forma de arrendamientos netos triples, donde el hospital asume renta y servicios, además de seguro, mantenimiento e impuestos. Los hospitales son inquilinos cautivos y no pueden reubicarse fácilmente, por lo que una estabilización de los precios de alquiler es crucial para protegerlos.
Asimismo, los reguladores pueden prohibir la propiedad de instalaciones hospitalarias cruciales por parte de los REIT. Por ejemplo, Massachusetts promulgó una ley en enero de 2025 que prohíbe la propiedad de hospitales adicionales por REIT, vinculando las condiciones de licencia a la transparencia en la propiedad. Este modelo puede servir de referencia para otros estados y países.
Responsabilidad y alineación de incentivos
Las estrategias de capital privado que utilizan los REIT para obtener rentabilidad a corto plazo deben regularse en beneficio del público y los pacientes. Es posible modificar el código tributario para que los ingresos de contratos de venta con arrendamiento posterior se reinviertan en servicios clínicos y establecer un período mínimo de inmovilización de la propiedad antes de su venta a un REIT. Además, las firmas de capital privado que vendan propiedades sanitarias a los REIT podrían ser responsables por negligencia médica y resultados adversos tras la adquisición.
Conclusión
La regulación debe adaptarse a las complejas estrategias financieras de capital privado y REIT. Medidas proactivas como la transparencia financiera y de propiedad, la estabilización de alquileres y la posible responsabilidad civil y penal podrían reequilibrar los incentivos, orientándolos hacia la calidad y el acceso a la atención, en lugar de priorizar las ganancias de los accionistas.
El panorama terapéutico del mieloma múltiple (MM) evoluciona rápidamente gracias a los avances en las estrategias inmunitarias.Los anticuerpos biespecíficos (BsAb), las terapias con receptores de antígenos quiméricos de células T (CAR-T) y los nuevos anticuerpos triespecíficos (TsAb) están redefiniendo las expectativas al ofrecer respuestas profundas y duraderas incluso en casos de enfermedad con un tratamiento previo intensivo.
Áreas cubiertas
Los anticuerpos monoclonales disponibles comercialmente, como teclistamab, elranatamab y talquetamab, muestran una actividad robusta en pacientes expuestos a triple clase de antígenos, y su uso temprano y los regímenes combinados mejoran aún más la profundidad de la respuesta. Sin embargo, persisten desafíos, como el agotamiento de las células T, el riesgo de infección, la hipogammaglobulinemia y los problemas logísticos relacionados con el aumento gradual de la dosis y el síndrome de liberación de citocinas.
Las terapias CAR-T, en particular idecabtagene vicleucel y ciltacabtagene autoleucel, logran altas tasas de respuesta y una rápida negatividad de la EMR, pero su uso más amplio se ve limitado por el tiempo de fabricación, el manejo de la toxicidad y los mecanismos de recaída, como la pérdida de antígenos.
Las innovaciones, como los CAR-T de doble diana, las construcciones blindadas y las plataformas alogénicas, buscan mejorar la durabilidad y ampliar el acceso. La evaluación de la EMR se ha convertido en un biomarcador que guía la intensidad y la duración del tratamiento. Paralelamente, una estratificación refinada del riesgo –especialmente para enfermedades citogenéticas, funcionales y extramedulares de alto riesgo– ayuda a identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una integración temprana de inmunoterapias.
Presento un artículo que ofrece un nuevo panorama en el arsenal terapéutico de esta enfermedad que puede mejorar la expectativa de Vida.
Autor : Rakesh Popat , MB, BS, Publicado el 18 de febrero de 2026 N Engl J Med 2026 ; 394 : 807 – 809 VOL. 394 NÚM. 8
El progreso en el tratamiento del mieloma múltiple en recaída o refractario ha sido rápido desde la introducción de las inmunoterapias de redirección de linfocitos T. La identificación del antígeno de maduración de linfocitos B (BCMA) condujo a la aprobación de tres anticuerpos biespecíficos, dos terapias con receptores quiméricos de antígenos de linfocitos T (CAR-T) y un conjugado anticuerpo-fármaco. El talquetamab, un anticuerpo biespecífico dirigido a GPRC5D (un receptor acoplado a proteína G) en las células de mieloma y a CD3 en los linfocitos T, también ha sido aprobado, y se están evaluando otras terapias nuevas, incluida la dirigida a antígenos duales.Aunque las aprobaciones de estos fármacos han proporcionado más opciones, la selección del fármaco más adecuado y la secuenciación correcta de las terapias se han vuelto más desafiantes. Las opciones recomendadas de BCMA en el momento de la primera recaída son ciltacabtagene autoleucel (terapia CAR-T dirigida a BCMA) y belantamab mafodotin (conjugado anticuerpo-fármaco dirigido a BCMA) con bortezomib o pomalidomida y dexametasona. 1 Ciltacabtagene autoleucel ha llevado a respuestas prolongadas entre los pacientes que han recibido una mediana de dos líneas de terapia previas, con un 76,4% de pacientes que sobreviven sin progresión de la enfermedad a los 30 meses después de una sola infusión. 2 El seguimiento a largo plazo en el momento de la recaída tardía mostró que aproximadamente un tercio de los pacientes habían estado vivos y sin progresión durante al menos 5 años. 3 Los anticuerpos biespecíficos actualmente están aprobados solo para pacientes con recaída tardía sobre la base de ensayos de un solo grupo, pero ahora se están evaluando antes como monoterapia o en combinaciones. En este número de la revista , Costa y sus colegas describen el análisis primario del ensayo MajesTEC-3 de teclistamab (un anticuerpo biespecífico dirigido a CD3 y BCMA) más daratumumab (un anticuerpo monoclonal dirigido a la proteína CD38) en pacientes con mieloma múltiple recidivante o refractario.4
En este ensayo de fase 3, los pacientes que habían recibido de una a tres líneas de terapia previas fueron asignados aleatoriamente para recibir terapia combinada con teclistamab–daratumumab o daratumumab combinado con dexametasona más la elección del investigador de pomalidomida o bortezomib (terapia estándar). Los investigadores hallaron una supervivencia libre de progresión estimada a 36 meses sin precedentes del 83,4 % con teclistamab-daratumumab, en comparación con el 29,7 % con la terapia estándar (cociente de riesgos instantáneos de progresión de la enfermedad o muerte: 0,17; intervalo de confianza del 95 %: 0,12 a 0,23; p < 0,001), junto con un beneficio asociado en la supervivencia global. La forma de las curvas de Kaplan-Meier es particularmente sorprendente, ya que sugiere una estabilización con una supervivencia del 92 % a los 6 meses y del 84 % a los 30 meses, aunque el seguimiento fue limitado. Los pacientes de alto riesgo también se beneficiaron. Estos resultados son realmente notables y representan no solo una mejora sustancial del tratamiento, sino también una esperanza real de que finalmente se logre la curación en algunos pacientes. Las infecciones graves fueron la principal preocupación. El ensayo, que incluyó a pacientes durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019, presentó un exceso de muertes precoces por infección. De las 13 infecciones mortales, 12 ocurrieron durante los primeros 6 meses tras el inicio del tratamiento. Nueve de estos pacientes no habían recibido tratamiento con inmunoglobulina, lo que motivó una modificación del protocolo para recomendar dicho uso profiláctico independientemente de los niveles de IgG, una monitorización estrecha de los niveles de IgG y la administración profiláctica de antibióticos y antivirales. Estos hallazgos resaltan la necesidad de implementar estas recomendaciones lo antes posible, ya que las terapias con anticuerpos biespecíficos se asocian con hipogammaglobulinemia (nivel de IgG <400 mg por decilitro), lo que conduce a una inmunodeficiencia secundaria. La reducción de las infecciones también coincidió con la reducción de la administración de teclistamab (cada 4 semanas) a partir del ciclo 7. Esta correlación también se observó en el ensayo MajesTEC-1 de monoterapia con teclistamab, en el que la frecuencia de infecciones de grado 3 o superior se redujo con una dosificación menos frecuente. 5Aún quedan varias preguntas sobre este ensayo. Solo el 5% de los pacientes había estado expuesto previamente a un anticuerpo monoclonal anti-CD38, y la refractariedad a dichos anticuerpos fue un criterio de exclusión clave. Actualmente, los anticuerpos monoclonales anti-CD38 se recomiendan como terapia de primera línea en pacientes con mieloma múltiple, independientemente de si son elegibles para un trasplante.¹
Sin embargo, la principal justificación para el uso de daratumumab en el ensayo MajesTEC-3 no fue su actividad antitumoral directa, sino su actividad inmunomoduladora al eliminar células inmunosupresoras y promover la expansión de linfocitos T, que podría mantenerse a pesar de la exposición previa. En una actualización del ensayo de fase 1b TRIMM-2 de teclistamab más daratumumab, el 63,1 % de los pacientes fue refractario a los anticuerpos monoclonales anti-CD38 (con un período de lavado de 90 días), con una respuesta del 74 % al 100 %, lo que sugiere que la repetición del tratamiento con esta combinación podría seguir siendo eficaz. Dada la alta eficacia de este tratamiento, se debería explorar una duración fija de los anticuerpos biespecíficos como una línea de tratamiento más temprana. Este enfoque permite la reconstitución inmunitaria, reduce la carga del tratamiento para los pacientes y limita el costo. Si bien el ensayo MajesTEC-3 se diseñó con el uso de teclistamab como terapia continua, algunos pacientes inevitablemente interrumpirán el tratamiento por razones distintas a la progresión de la enfermedad, y la duración de su respuesta será de interés. Los ensayos en curso que exploran una duración fija de las terapias con anticuerpos biespecíficos podrían resolver definitivamente esta cuestión. La otra pregunta es si la transición temprana a una administración menos frecuente reduce el riesgo de infección en pacientes con mayor fragilidad, una práctica que aumentaría la tolerabilidad sin sacrificar la eficacia antitumoral. Finalmente, los impresionantes resultados de este ensayo cuestionan el papel de la terapia CAR-T, que sigue estando restringida a nivel mundial debido a su alto costo, los largos tiempos de fabricación y la necesidad de tratamiento en un centro CAR-T. En esta competencia, la disponibilidad inmediata supone una gran ventaja. Si bien el enfoque de «una sola dosis» sigue siendo atractivo, el uso de anticuerpos biespecíficos podría ser un tratamiento más realista para muchos pacientes. En conjunto, los resultados de este ensayo redefinen las expectativas sobre el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario. Con más ensayos de inmunoterapia de fase 3 en curso, estamos presenciando una nueva era en la supervivencia del mieloma
Resultados
Un total de 587 pacientes fueron aleatorizados (291 para recibir teclistamab-daratumumab y 296 para recibir DPd o DVd). Con una mediana de 34,5 meses, la supervivencia libre de progresión fue significativamente mayor con teclistamab-daratumumab que con DPd o DVd. La supervivencia libre de progresión estimada a 36 meses fue del 83,4 % en el grupo de teclistamab-daratumumab y del 29,7 % en el grupo de DPd o DVd (cociente de riesgos instantáneos: 0,17; intervalo de confianza del 95 %: 0,12 a 0,23; p < 0,001).
Más pacientes en el grupo teclistamab-daratumumab que en el grupo DPd o DVd presentaron una respuesta completa o superior (81,8 % frente a 32,1 %), una respuesta global (89,0 % frente a 75,3 %) y una negatividad de la enfermedad mínima residual (10-5 ; 58,4 % frente a 17,1 %) (p < 0,001 para todas las comparaciones). Se produjeron eventos adversos graves en el 70,7 % de los pacientes del grupo teclistamab-daratumumab y en el 62,4 % de los del grupo DPd o DVd; el 7,1 % y el 5,9 % fallecieron por eventos adversos, respectivamente.
Conclusiones
En pacientes con mieloma múltiple que habían recibido de una a tres líneas de tratamiento previas, los del grupo teclistamab-daratumumab presentaron una supervivencia libre de progresión significativamente mayor que los del grupo DPd o DVd. (Financiado por Johnson & Johnson; número de ClinicalTrials.gov:
Los anticuerpos biespecíficos (BsAbs), las terapias con células CAR-T y los anticuerpos triespecíficos emergentes (TsAbs) han transformado el tratamiento del MM, permitiendo remisiones profundas y duraderas incluso en pacientes fuertemente pretratados.
Teclistamab, elranatamab y talquetamab alcanzan tasas de respuesta del 60-70 % en MMRR, con mejoras adicionales cuando se utilizan en etapas más tempranas de la enfermedad o en regímenes combinados. Combinaciones novedosas, como daratumumab, carfilzomib o inhibidores de puntos de control, están demostrando una prometedora actividad sinérgica.
El idecabtagén vicleucel y el ciltacabtagén autoleucel inducen tasas de respuesta y de negatividad de la EMR excepcionalmente altas. Sin embargo, su uso más amplio se ve limitado por retrasos en la fabricación, la gestión de la toxicidad, la infraestructura especializada y los mecanismos de recaída (p. ej., la pérdida de antígeno). Las terapias CAR-T alogénicas y de nueva generación buscan superar estas barreras.
La negatividad de la EMR, especialmente cuando se mantiene, se correlaciona fuertemente con una SSP y una SG prolongadas. Los ensayos clínicos actuales incorporan cada vez más estrategias de escalada y desescalada adaptadas a la EMR, incluyendo la posibilidad de suspender el tratamiento en pacientes que alcanzan una negatividad de la EMR a largo plazo.
Los marcadores de riesgo biológicos y funcionales refinados, como amp1q, pérdida bialélica de TP53, células plasmáticas circulantes, enfermedad extramedular e indicadores pronósticos basados en PET, permiten una mejor identificación de las poblaciones de alto riesgo.
Estos últimos años se modificó el tratamiento del mieloma múltiple, enfermedad que guardo un interés particular desde que hice mi tesis, de complicaciones renales agudas en esta enfermedad, y en cuatro décadas fui observando su mejora en control y sobrevida, especialmente en esta época en nuestra institución significa el 30% de todos los trasplantes de médula ósea.
Este documento sintetiza hallazgos críticos de múltiples estudios recientes sobre el bienestar de médicos y enfermeras en entornos hospitalarios de Estados Unidos, Reino Unido, Taiwán y otros contextos internacionales. La evidencia revela una crisis generalizada de agotamiento profesional (burnout), con tasas que alcanzan hasta el 47% en enfermeras y el 32% en médicos, incluso en instituciones de prestigio.
Los puntos fundamentales identificados son:
Desconexión entre Gerencia y Personal: Existe una desconfianza significativa hacia la administración. Los clínicos consideran que los programas de «bienestar» y «resiliencia» impuestos por la gerencia son insuficientes o incluso irritantes, ya que trasladan la carga de la adaptación al individuo en lugar de abordar fallas sistémicas.
Prioridad en Cambios Estructurales: Las intervenciones más valoradas por el personal son la mejora en la dotación de enfermeras, el control sobre la carga de trabajo y la reducción de tareas administrativas (historias clínicas electrónicas).
Vínculo con la Seguridad del Paciente: Una cultura de seguridad sólida actúa como un recurso organizacional que no solo protege al paciente, sino que reduce significativamente el agotamiento del personal y mejora el equilibrio entre la vida laboral y personal.
Impacto Económico y Operativo: El bajo bienestar se traduce en altas tasas de rotación, ausentismo (un 27% más alto en el NHS que en otros sectores públicos) y presentismo, lo que compromete la calidad del servicio y la sostenibilidad financiera de los hospitales.
——————————————————————————–
1. Estado del Bienestar Clínico: Burnout y Salud Mental
La investigación multicéntrica indica que el agotamiento no es un fenómeno aislado, sino una consecuencia directa de entornos laborales desfavorables.
Indicadores de Agotamiento y Salud (Estudio en Hospitales Magnet, EE. UU.)
Medida de Bienestar
Médicos (Media %)
Enfermeras (Media %)
Rango entre Hospitales
Alto Agotamiento
32%
47%
9% – 66%
Insatisfacción Laboral
15%
22%
0% – 48%
Intención de dejar el empleo (1 año)
23%
40%
6% – 69%
Gran cantidad de estrés laboral
43%
53%
11% – 74%
Calidad de sueño mala/regular
51%
69%
25% – 88%
Hallazgos en Salud Mental
Prevalencia de trastornos: El 18% de los médicos y el 33% de las enfermeras presentan morbilidad mental, incluyendo ansiedad alta, depresión probable y trastorno de estrés postraumático (TEPT) relacionado con la COVID-19.
Deterioro en el NHS: En el Reino Unido, se estima que el 40% de los empleados del NHS se enferman por estrés anualmente. La salud de los trabajadores influye directamente en el ausentismo y el presentismo (asistir al trabajo estando enfermo), lo que aumenta la probabilidad de errores médicos.
——————————————————————————–
2. La Cultura de Seguridad como Recurso Organizacional
La evidencia de sistemas sanitarios en Taiwán sugiere que la cultura de seguridad del paciente no debe verse solo como un protocolo de calidad, sino como un recurso protector para el personal.
Efecto Mitigador: Una cultura de seguridad positiva se relaciona negativamente con el agotamiento (β = −0,74) y positivamente con el equilibrio entre vida laboral y personal (β = 0,44).
Invariancia entre Grupos: Este beneficio es uniforme para todo el personal hospitalario, independientemente de su género, edad, puesto directivo o función médica.
Componentes Clave del SAQ (Cuestionario de Actitudes de Seguridad):
Clima de trabajo en equipo.
Satisfacción laboral.
Percepción de la gerencia.
Condiciones laborales.
Reconocimiento del estrés.
——————————————————————————–
3. Barreras Críticas en el Entorno Laboral
El personal identifica obstáculos específicos que impiden un desempeño óptimo y afectan su salud física y mental:
Dotación de Personal Insuficiente: El 54% de las enfermeras y el 28% de los médicos reportan que no hay suficientes enfermeras para atender a los pacientes de manera segura.
Carga Administrativa: El 74% de los médicos y el 57% de las enfermeras consideran que el tiempo dedicado a las historias clínicas electrónicas (HCE) es excesivo, lo que genera frustración diaria.
Entorno Físico y Tiempo: En hospitales públicos, el personal destaca la falta de luz natural, la carencia de espacios verdes o áreas de descanso exclusivas, y la imposibilidad de tomar descansos programados debido a la cultura de «poner al paciente primero».
Falta de Control: El control deficiente sobre la carga de trabajo es un predictor crítico de agotamiento, especialmente para los médicos.
——————————————————————————–
4. Dinámicas de Gestión y Relación con el Personal
Existe una brecha de confianza significativa entre los clínicos y los administradores hospitalarios.
Escepticismo ante Motivos: El personal a menudo percibe que las iniciativas de bienestar de la gerencia están motivadas por objetivos financieros o métricas externas (como el CQUIN en el NHS) en lugar de una preocupación genuina por los empleados.
Confidencialidad y Estigma: Muchos trabajadores temen buscar apoyo de salud mental dentro de la institución por miedo a la falta de confidencialidad y posibles consecuencias en sus perspectivas de empleo.
Gobernanza: Aproximadamente el 22-23% de los clínicos informan que no participan en la gobernanza interna de sus hospitales, lo que limita su capacidad de influir en las condiciones de trabajo.
El personal clínico muestra una clara preferencia por intervenciones que mejoren su capacidad para brindar atención eficaz sobre aquellas dirigidas a su «resiliencia» individual.
——————————————————————————–
5. Análisis de Intervenciones: Preferencias vs. Realidad
Intervenciones clasificadas como «Muy Importantes» por el personal
Intervención
Médicos (%)
Enfermeras (%)
Mejorar niveles de personal de enfermería
45%
87%
Descansos sin interrupciones
43%
76%
Reducir tiempo de documentación/HCE
50%
51%
Evitar horas extras no programadas
45%
50%
Mayor control sobre la programación
35%
52%
Programas de bienestar/resiliencia
<10%
<20%
El papel del Gerente de Enfermería
Los estudios sugieren que el gerente de enfermería es decisivo para:
Promover entornos de práctica basados en la evidencia.
Implementar políticas de «puertas abiertas» para mejorar la comunicación.
Fomentar la inteligencia emocional y la empatía en el equipo para reducir el estrés.
——————————————————————————–
6. Conclusiones y Recomendaciones Basadas en la Fuente
Para mejorar la retención y el bienestar del personal, la administración hospitalaria debe alejarse de los enfoques centrados en el individuo y priorizar transformaciones sistémicas:
Priorizar la Dotación de Personal: La insuficiencia de enfermeras es el factor más correlacionado con el agotamiento y la rotación de ambos grupos (médicos y enfermeras).
Fomentar la Autonomía: Proporcionar a los médicos y enfermeras un mayor control sobre sus horarios y cargas de trabajo.
Invertir en Cultura de Seguridad: Reconocer que la seguridad del paciente es un recurso que reduce el agotamiento emocional.
Optimizar la Tecnología: Abordar la usabilidad de las historias clínicas electrónicas para devolver tiempo clínico al personal.
Comunicación Transparente: Los líderes deben modelar comportamientos saludables (descansos, ejercicio) y asegurar que las intervenciones de salud sean confidenciales y accesibles fuera de las presiones del entorno laboral inmediato.
Dr.Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD. Febrero 2026,
Este trabajo resultado de la lectura de información oficial y trabajos seleccionados sobre la relación entre empleo formal e informal en salud, también con esa información realice una búsqueda de soluciones con el aporte de Gemini AI con los promps específicos que surgieron del documento.
«La inversión en infraestructura necesaria en Argentina para 2026-2030 se estima en unos US$ 204 mil millones (40% del PBI) para superar el déficit acumulado, enfocado en energía, minería y vialidad. Sin embargo, se prevé una inversión pública baja (0,4% del PBI en 2026), limitando la generación de empleo formal a la continuidad de obras en ejecución». Los actuales integrantes del gobierno proponen que debe ser suplantado por obras financiadas por los gobiernos provinciales, que no tienen el suficiente superávit fiscal, ni la infraestructura para iniciar obras de esta magnitud, ni la capacidad de endeudarse como el estado nacional, son obras que beneficiarán a todos, no tendrán inversores de largo plazo. Además, la falta de una política fiscal coherente y la escasa inversión privada agravan aún más esta situación, lo que dificulta la posibilidad de atraer capitales extranjeros que se interesen en proyectos de infraestructura. Las autopistas benefician a todos, pues no solo mejoran la conectividad, sino que también impulsan el desarrollo regional al facilitar el comercio y la movilidad de personas. Por otro lado, los subterráneos son de gran utilidad para aquellos que, viviendo fuera de la capital federal de Argentina, vienen a trabajar en ella; por lo tanto, el aumento de la red debiera estar sustentado, financiado y solventado por esquemas mixtos rigurosos, que impliquen la colaboración entre el estado y el sector privado, creando un ambiente propicio para la inversión y, al mismo tiempo, mejorando la disciplina fiscal de las provincias mediante un uso más eficiente de los recursos disponibles.
Cuando transitamos los rincones de la Argentina, observamos sus rutas, trenes, edificios y servicios de baja calidad, que son evidentes no solo en las grandes ciudades, en los destinos turísticos, sino también en las zonas rurales y en las pequeñas localidades. Los caminos rurales, anegados y en mal estado, dificultan la movilización del 40% de las exportaciones, lo que afecta de manera directa la economía del país. La carencia de inversión importante en infraestructura es alarmante y debe ser abordada con urgencia, ya que esto traerá compromisos en políticas de estado que son imprescindibles para el desarrollo sostenible del país. La falta de mantenimiento adecuado y de nuevos proyectos de infraestructuras genera un círculo vicioso que perjudica no solo el transporte de bienes, sino también la calidad de vida de los argentinos que dependen de estos servicios para su día a día. Además, resulta fundamental que tanto el gobierno como el sector privado trabajen de la mano para modernizar y optimizar estos servicios, garantizando así la conectividad y el bienestar de todos los ciudadanos, así como la inclusión de planes que incorporen tecnologías innovadoras para facilitar la movilidad. En eso trataré de expresar soluciones posibles.
La recuperación del empleo formal en Argentina a través de la inversión en infraestructura y el sector privado es un proceso multicausal que combina el efecto multiplicador de la obra pública con las condiciones de confianza para la inversión privada.Este proceso no solo se limita a la generación de puestos de trabajo, sino que también implica el desarrollo de habilidades en la fuerza laboral, la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos y el fomento del crecimiento económico sostenible. La inversión en infraestructura, como carreteras, escuelas y hospitales, crea un entorno favorable para que las empresas crezcan, lo que a su vez impulsa la creación de empleos adicionales en diversas industrias. Por lo tanto, resulta crucial que el gobierno y los sectores involucrados trabajen en conjunto para promover un clima de inversión estable, donde la transparencia y la reducción de la burocracia se conviertan en pilares fundamentales para atraer capital privado, propiciando así un ciclo virtuoso de crecimiento y empleo.
Existen tres factores que es conveniente mencionar, el empleo formal abre la perspectiva de la seguridad social: atención de salud, jubilación y mejoras materiales. Factores de riesgo ocupacional no cubiertos en el empleo informal y que genera falta de ingresos durante la recuperación. La salud mental. El empleo informal agrava el gradiente social de la salud.
La rápida innovación tecnológica, los procesos de globalización, las recesiones económicas y los cambios demográficos de las últimas décadas han provocado una serie de cambios adaptativos en el mercado laboral, incluida la transformación fundamental de la naturaleza y la organización del trabajo.
Lo más notable es el cambio desde el mantenimiento de una fuerza laboral estable hacia prácticas de empleo más flexibles y económicamente competitivas.
En consecuencia, ha disminuido el número de trabajadores con trabajos permanentes, a tiempo completo y con horarios regulares, con salarios y beneficios seguros; y, al mismo tiempo, han aumentado los acuerdos no estándar. Además del crecimiento de formas atípicas de empleo, otras dimensiones del trabajo también se des-estandarizaron, incluidas las horas de trabajo, las oportunidades de ascenso y las relaciones entre trabajadores y empleadores.
La investigación tradicional en salud ocupacional se ha centrado en los peligros físicos, como la exposición a agentes químicos o a tareas o entornos peligrosos y físicamente exigentes. Esta línea de investigación ha hecho enormes contribuciones a la salud pública general; por ejemplo, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, una agencia dentro de la Organización Mundial de la Salud, evalúa rutinariamente la exposición ocupacional como base para su designación como carcinógeno humano. A medida que la actividad económica en las economías desarrolladas se ha alejado de la producción industrial y se ha centrado en las ocupaciones de servicios, se ha dirigido más atención al entorno psicológico y social en el lugar de trabajo. Desde principios de la década de 1980, la investigación sobre el estrés laboral ha florecido, construida sobre la premisa fundamental de que si los recursos disponibles para el trabajador son adecuados para las demandas en el lugar de trabajo, entonces la salud del trabajador estará protegida y mejorada; sin embargo, si las demandas del lugar de trabajo abruman los recursos del trabajador, su salud se verá comprometida
La segunda vía es a través de factores estresantes relacionados con el empleo, como la inseguridad laboral y la injusticia salarial. Si el contrato de trabajo es a corto plazo o las horas fluctúan inesperadamente, los trabajadores experimentarán ansiedad por mantener el trabajo (inseguridad laboral) y menos control sobre su vida profesional y personal, lo que puede obstaculizar el desarrollo profesional, crear impotencia y afectar negativamente a la familia y otras relaciones personales.
El empleo informal, es decir, el empleo que no está cubierto por la legislación laboral nacional ni por la protección social basada en el empleo, es el tipo de empleo más común a nivel mundial ( OIT, 2018 ). El empleo informal suele ser precario, caracterizado por empleo inseguro, malas condiciones laborales, remuneración inadecuada y lugares de trabajo peligrosos. Por lo tanto, en teoría, el empleo informal debería ser perjudicial para la salud de los trabajadores y sus familias ( Benach et al., 2010 ). Esto ha sido respaldado por estudios empíricos ( Giatti et al., 2008 ; LudermirLewis, 2003 ; Manzione et al., 2019 ; Rodriguez-Loureiro et al., 2020 ; Utzet et al., 2021 ).
Terminología relevante.
Condiciones de empleo
Los acuerdos específicos (o la falta de ellos) entre empleadores y trabajadores, incluido el nivel de remuneración, las recompensas, el estatus contractual y el nivel de derechos y protecciones ( Muntaner et al., 2010 ).
Relaciones laborales
Las relaciones entre trabajadores y empleadores, tanto a nivel individual como colectivo ( Julià et al., 2017 ; Muntaner et al., 2010 ). Este término suele referirse a los equilibrios de poder inherentes entre trabajadores y empleadores que, a su vez, influyen en las condiciones de empleo.
Acuerdos de empleo
Un conjunto específico de condiciones de empleo, así como de relaciones laborales.
Condiciones de trabajo
Las características y la calidad del trabajo en sí y de las tareas relacionadas con él (levantar objetos pesados, trabajo monótono, etc.) ( Benach et al., 2007 ).
Entorno de trabajo
Exposiciones psicosociales, físicas, ergonómicas y químicas en un trabajo o lugar de trabajo ( Bodin et al., 2020 ).
«Las condiciones de trabajo (factores de nivel micro) a veces explican parte de la relación entre el empleo informal y la salud. Por ejemplo, un estudio realizado en Perú que comparó a trabajadores formales e informales ( Silva-Peñaherrera et al., 2022a ), encontró que las condiciones de trabajo psicosociales, de higiene, seguridad y ergonómicas, explicaban en parte la asociación entre el empleo informal y la mala salud auto informada. En otros casos, las condiciones de trabajo explican menos las desigualdades de salud entre trabajadores formales e informales. En un estudio sobre el efecto de las condiciones de trabajo psicosociales en el dolor musculoesquelético entre trabajadores formales e informales en América Central ( de Porras et al., 2017 ), el efecto de las condiciones de trabajo psicosociales adversas en la relación entre el empleo y la salud fue similar para los trabajadores formales e informales. Además, el ingreso, otro factor de nivel micro, también puede explicar una relación adversa entre la informalidad y la salud, como se encontró en un estudio realizado en Sudáfrica ( Alfers y Rogan, 2015 ) donde los bajos ingresos explicaron por qué la salud de los trabajadores informales era peor en comparación con aquellos en trabajos más formales».
The Lancet. Serie sobre trabajo y Salud.
«El empleo informal es una característica estructural persistente de los mercados laborales en América Latina y el Caribe. Este tipo de empleo es un fenómeno complejo que se refiere a todos los trabajos fuera de la regulación estatal del empleo y los sistemas de protección social, y se puede encontrar en los sectores informal y formal. 1 Según la Organización Internacional del Trabajo, en 2022, el 53,7% de los trabajadores en la región de América Latina y el Caribe participaban en el empleo informal, mientras que en América del Norte y Europa (excluyendo Europa del Este) las cifras son del 9,6% y el 13%, respectivamente. 2 Desde una perspectiva global, el empleo informal es un desafío importante para el desarrollo económico y social inclusivo sostenido, 1 pero también para la salud pública. Debido a la naturaleza no regulada y desprotegida de la economía informal, es difícil hacer cumplir las acciones de salud pública y brindar acceso a servicios de protección social de calidad. 3 Esto es especialmente relevante para los grupos históricamente desfavorecidos, que tienen más probabilidades de participar en la economía informal que aquellos que tienen un mayor nivel de educación y mayor riqueza. Las personas con menor nivel educativo, con menor riqueza, las personas de 65 años o más, los jóvenes de 15 a 24 años, quienes viven en zonas rurales y las mujeres están empleados de manera desproporcionada en la economía informal. 1,4 Considerando la complejidad y heterogeneidad del empleo informal, se deben evitar las explicaciones de causa única para el empleo informal. 5,6
El empleo informal se asociaba con el autoempleo de subsistencia a principios de la década de 1970, pero hoy en día se utiliza para caracterizar una amplia gama de empleos en las economías formales e informales. 5 La informalidad es un componente orgánico de las economías capitalistas modernas, 7 que buscan reducir el gasto en cotizaciones a la seguridad social y salarios, y emplear a trabajadores mediante redes de externalización y subcontratación de la fuerza laboral. 5 Tras las políticas neoliberales implementadas desde la década de 1990, que se extendieron por América Latina y el Caribe, las estrategias de informalidad laboral han tenido efectos perjudiciales a gran escala en las relaciones laborales.»
La serie The Lancet sobre Trabajo y Salud proporciona abundante evidencia sobre el papel del trabajo como determinante social de la salud en los países de altos ingresos. 8–10 La serie destaca que mejorar la salud y la equidad en salud requiere ajustar las condiciones laborales (p. ej., el entorno laboral físico y psicosocial) y las condiciones de empleo (p. ej., los contratos de trabajo). Esta necesidad es particularmente importante para las condiciones laborales emergentes, como las relacionadas con el empleo precario y los riesgos vinculados a la intensificación de la migración, tanto dentro de los países (p. ej., de zonas rurales a urbanas) como entre países (p. ej., debido a la migración estacional, en busca de mejores oportunidades laborales o para escapar de conflictos), impulsada por la naturaleza cambiante del trabajo y los mercados laborales. Como reconoce la serie, se necesitan urgentemente esfuerzos globales para generar evidencia socialmente contextualizada de países de bajos y medianos ingresos para la formulación de políticas eficaces que mejoren la salud de la población y promuevan la equidad en salud a nivel mundial.
Donde está la informalidad en Argentina:
No todos los empleos informales son iguales, existen diferentes servicios o industrias que apelan a esto para bajar costo corriendo riesgo. Pauperizando ingresos. Existen auto informales: los que realizan reparaciones en casas. Luego están Las empleadas domésticas. Las cooperativas. los rurales. Los levantadores de cosechas. las medias jornadas ficticias. El comercio. La venta ambulante. Los empleados de aplicaciones. Hotelería y gastronomía. el propio estado con contratos de locación de servicios. Recicladores. Se deben implementar soluciones especiales en cada uno de los rubros. El empleo domestico registra un 72 % de informalidad, el rural de 62%, la construcción 57%, los servicios de salud 50%, esto probablemente por médicos contratados como monotributistas.
En América Latina y el Caribe, se debe prestar especial atención a las implicaciones del empleo informal para la salud. 11La informalidad a menudo priva a las personas de un trabajo decente y una vida digna. El empleo informal es un continuo de lo opuesto al acuerdo de trabajo decente y representa el máximo deterioro de las condiciones de trabajo y empleo. 12 Los trabajadores informales con frecuencia están expuestos a condiciones laborales psicosociales y físicas adversas, como la manipulación manual de cargas pesadas y el bajo apoyo social. 13 Los trabajadores informales también pueden enfrentar trabajos altamente precarios, con baja estabilidad laboral, ingresos inadecuados e inseguros, sin beneficios laborales (por ejemplo, licencia por enfermedad) y protección social débil o nula (por ejemplo, acceso a atención médica), lo que a su vez perpetúa un ciclo de pobreza intrageneracional e intergeneracional, 1,4,14 que afecta las condiciones de vida y la salud de las personas. 11 La carga psicológica de las condiciones de trabajo y de vida asociadas con el empleo informal podría contribuir al deterioro de la salud mental y a la creciente inequidad en salud mental.
Las inversiones que se están produciendo en Argentina, generan solo el 20% de los empleos caídos, y además con capacidades diferentes. Entonces que se hace con el proceso de industrialización ineficiente que se instaló en el conurbano. Porque cada fabrica, empresa o industria, a los empleos formales mencionados tiene un 30% de empleos indirectos. En este nuevo esquema laboral las empresas mano de obra intensivas son las fuerzas de seguridad urbana, la penitenciaria y las empresas de salud.
Los trabajadores en relación de dependencia con quienes el empleador está comprometido a largo plazo, pueden recibir capacitación exhaustiva, tener oportunidades para desarrollar habilidades para realizar tareas de manera segura y poder cambiar los procesos de trabajo para que sean seguros. Es probable que los empleadores estén motivados para mantener los trabajos en relación de dependencia más seguros porque la rotación de personal formal es costosa. Para los trabajadores no formales (por ejemplo, a corto plazo, sustitutos, subcontratistas), los empleadores pueden no invertir muchos recursos en su seguridad. Debido a las relaciones de poder representadas en las condiciones de empleo, algunos trabajadores no formales pueden ser reacios a rechazar tareas peligrosas. Las clases mas postergadas y las mujeres son más vulnerables a tener empleo en la informalidad. Hasta el momento, además del género, se ha observado que la condición migratoria influye en las desigualdades en salud entre los trabajadores informales tanto en China como en Argentina ( Chen et al., 2019 ; Machado Susseret et al., 2019 ). Las desigualdades en salud surgen porque los trabajadores informales tienen menos probabilidades de beneficiarse de las políticas del estado de bienestar y las regulaciones del mercado laboral , lo que aumenta su riesgo de mala salud en comparación con los trabajadores formales.
«De acuerdo a datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), la desocupación abierta es del 6,6% de la población económicamente activa, en tanto que solo se tiene en cuenta como mercado informal a aquellos ocupados en el sector privado sin descuento jubilatorio, que serían unas 3,6 millones de asalariados. Extraoficialmente, teniendo también en consideración a personas registradas como cuentapropistas aunque estén en algún tipo de relación de dependencia, se estima que el 40% del mercado laboral aproximadamente estaba en la informalidad a la salida de la pandemia.» Se perdieron 290.600 puestos de trabajos registrados, uno 400 puestos por día. «Las empresas no están demorando los procesos de selección a la espera de la sanción de la ley. Para bien o para mal, la demanda que existe es independiente de ello, y responde más a una situación de negocio y la coyuntura de cada sector», dijo Matías Ghidini, CEO de GhidiniRodil y autor del libro «Mi trabajo ahora». «Obviamente que una modernización laboral es positiva, pero la decisión de abrir o no una posición laboral hoy tiene más que ver con la perspectiva económica a corto y mediano plazo que con la entrada en vigencia de la ley de reforma», añadió. tomado de iprofesional.com publicado el 19 de Febrero 2026.
Esto lo debemos analizar a nivel macro, meso y micro, sobre los tres niveles está vinculado con la regulación, las leyes, marcos de acuerdo, la nueva ley laboral, por lo publicado se produce potencialmente a los empleadores unos 6.000 millones de dólares pero para los 6.136.000 empleados formales actuales.
Pregunto ¿Cuál es el verdadero incentivo para generar nuevos empleos formales? si el mercado no requiere nuevos bienes y si la capacidad instalada esta infrautilizada.
Entonces que ocurrirá? Es una hipótesis, que las inversiones, requieren personas para que se retorne el riesgo mediante utilidades, pero cierto es que, esta sociedad y este país tan cerrado, depende de quién lo gobierne. Radica que se requiera un combinación entre crecimiento económico, reducción de costos laborales, inversión y seguridad jurídica. No parece que se incrementarán los empleos formales, porque la pérdida de los empleos fabriles, no se podrá reconvertir.
Los cambios en el marco de las regulaciones de la relación laboral son o pueden ser una condición necesaria pero no suficiente, no basta con la nueva ley, es probable que en un principio aumenten los despidos, disminuyan los empleos formales, ni aumenten los salarios.
Menos Riesgos y Costos: Creación de fondos de asistencia laboral para cubrir indemnizaciones y reducción de multas, disminuyendo la incertidumbre para el empleador. El nivel macro requiere un mercado laboral y la búsqueda de un estado de bienestar. el nivel meso requiere de los sectores y del Workplace.
A nivel micro la conducta y conciencia de empleadores, que quieran contratar gente formal. las nuevas empresas tardarán muchos años en generar nuevas líneas de producción.
Que se podría aportar para que está situación se revierta:
Obras Públicas, Rutas y Transporte
La construcción es considerada históricamente la «madre de las industrias» por su capacidad de absorber mano de obra de forma inmediata y demandar insumos de otros 30 sectores, tales como el acero, cemento, transporte y servicios. Este fenómeno no solo impulsa el crecimiento económico a corto plazo, sino que también actúa como catalizador para el desarrollo de habilidades en la fuerza laboral, permitiendo que un gran número de personas adquieran conocimientos técnicos valiosos. Además, la construcción desempeña un papel esencial en la infraestructura de las ciudades, mejorando la calidad de vida de los ciudadanos al proporcionar viviendas, escuelas, hospitales y espacios públicos. Al interactuar con diferentes industrias, la construcción genera un efecto multiplicador en la economía, fomentando la inversión y la innovación en cada uno de los sectores involucrados.
Rutas y Caminos: La inversión en vialidad no solo genera empleos directos en la construcción, sino que baja los costos logísticos. Esto permite que las economías regionales sean más competitivas y puedan contratar personal formal al exportar o distribuir sus productos con mayor margen de ganancia.
Trenes de Carga y Pasajeros: El sistema ferroviario es clave para integrar el país. La reactivación de líneas como el Belgrano Cargas genera puestos técnicos de alta calificación (mantenimiento, señalética) y fomenta el desarrollo de parques industriales alrededor de las estaciones de transferencia.
Comunicaciones y Tecnología
En 2026, la conectividad es tan esencial como el asfalto. La inversión en redes 5G, fibra óptica y satélites actúa como un catalizador del empleo de la siguiente manera:
Exportación de Servicios: El «empleo del conocimiento» requiere internet de alta velocidad en todo el territorio para que profesionales del interior puedan trabajar para el mundo de forma registrada.
Digitalización de PyMEs: Mejores comunicaciones permiten que las pequeñas empresas accedan a mercados digitales, crezcan y formalicen a sus trabajadores informales mediante sistemas de gestión online.
El Rol de la Empresa Privada y la Modernización
Para que la inversión pública se traduzca en empleo formal duradero, el sector privado debe tener incentivos para «blanquear» o contratar. Las estrategias actuales y proyectadas incluyen:
Transformación de Planes Sociales: Programas como «Puente al Empleo» permiten que las empresas descuenten parte del salario de los aportes que el Estado ya hace al beneficiario, facilitando la transición al empleo registrado sin un costo inicial asfixiante.
Incentivos por Sectores Estratégicos: El fomento a sectores como la minería, energía (Vaca Muerta) y el agro tracciona una cadena de proveedores privados que deben operar bajo normas de calidad y formalidad.
Modernización Laboral: La reducción de la litigiosidad y la previsibilidad en los costos de despido (como el modelo de fondo de cese en la construcción) animan a las empresas a contratar personal permanente en lugar de recurrir a la informalidad.
Resumen de Impacto por Sector
Sector
Tipo de Empleo
Impacto en la Formalidad
Obra Pública
Intensivo / Mano de obra
Alta absorción de trabajadores no calificados que se formalizan.
Trenes/Rutas
Técnico / Logístico
Mejora competitiva: las empresas privadas ahorran y pueden contratar más.
Comunicaciones
Profesional / Remoto
Federaliza el empleo formal; crecimiento del sector software y servicios.
Empresa Privada
Diversificado
El receptor final que sostiene el empleo si hay estabilidad económica.
El «Efecto Goteo» de la Infraestructura
La infraestructura pública actúa como el esqueleto sobre el cual los privados montan sus negocios. Sin rutas ni energía, una fábrica no puede producir; sin producción, no hay empleo formal. La clave reside en que el Estado garantice la base técnica y el marco legal, mientras el privado aporta el capital productivo.
El Nuevo «RIMI» (Régimen de Incentivo para la Modernización e Inversiones)
Este es el incentivo más potente para el periodo 2025-2026, diseñado como una versión para PyMEs del RIGI (el régimen para grandes inversiones).
Amortización Acelerada: Para inversiones en obras de infraestructura (como talleres ferroviarios o centros logísticos), puedes reducir su vida útil estimada al 60%. Esto significa que deduces el gasto de Ganancias mucho más rápido, mejorando el flujo de caja en los primeros años.+1
Devolución Anticipada de IVA: Si compras bienes de capital para el sector ferroviario (vagones, locomotoras, tecnología de señalización), el IVA se devuelve en 6 cuotas mensuales o puede usarse para pagar otros impuestos nacionales.
Umbrales de Inversión: Para acceder, los proyectos deben superar pisos mínimos según el tamaño de la empresa (ej. desde USD 150.000 para Micro empresas).+1
Beneficios de la «Ley PyME» (Vigencia 2026)
Incluso si no aplicas al RIMI por el monto de inversión, el Certificado MiPyME otorga ventajas automáticas:
Pago de IVA a 90 días: Vital para constructoras o proveedores de infraestructura que suelen cobrar certificados de obra con demora. Te permite no desfinanciarte pagando el impuesto antes de cobrar el trabajo.
Impuesto al Cheque: Las Micro y Pequeñas empresas pueden compensar el 100% del Impuesto a los Créditos y Débitos como pago a cuenta de Ganancias.
Reducción de Contribuciones Patronales: Se mantiene una alícuota diferenciada del 18% para MiPyMEs, facilitando la contratación de personal formal.
Incentivos Específicos para el Sector Ferroviario
El Estado está impulsando la participación privada mediante modelos de inversión asociada:
Anticipo de Flete para Modernización: Existe un programa donde las PyMEs usuarias del tren pueden financiar la compra de vagones o mejora de vías a cambio de créditos en fletes futuros. Contablemente, esto se estructura como una inversión productiva con beneficios fiscales de desgravación.
Sustitución de Importaciones: A través del programa CreAr, hay líneas de crédito con tasa bonificada específicas para empresas del sector ferroviario y automotriz que fabriquen piezas en el país, buscando que las PyMEs locales sean proveedoras de Trenes Argentinos o concesionarios privados.
Comparativa de Incentivos para PyMEs de Infraestructura
Beneficio
¿Qué soluciona?
Requisito Principal
Amortización Acelerada
Baja el Impuesto a las Ganancias.
Inversión productiva mínima (RIMI).
IVA a 90 días
Mejora la liquidez (Cash flow).
Certificado MiPyME vigente.
Bonos de Crédito Fiscal
Permite pagar otros impuestos.
Inversión en I+D o bienes de capital.
Subsidios de Tasa
Reduce el costo del préstamo.
Proyectos de infraestructura estratégica.
Para entender el impacto de la amortización acelerada en un proyecto de autopistas (bajo el régimen vigente en 2026), es fundamental compararlo con el método lineal tradicional. En obras de infraestructura vial, las inversiones son masivas al inicio y los retornos son a muy largo plazo, por lo que este beneficio fiscal es un «oxigenador» financiero crítico.
El Concepto: Diferir el Impuesto a las Ganancias
Normalmente, una autopista (obra civil) se amortiza en 30 o 50 años. Con la amortización acelerada, el Estado permite que reduzcas ese plazo (por ejemplo, al 60% del tiempo original o incluso en cuotas fijas cortas para maquinaria).
Impacto Inmediato: Aumentas tus «gastos» contables en los primeros años sin haber sacado más dinero de la caja.
Resultado: Pagas mucho menos Impuesto a las Ganancias en la etapa más crítica del proyecto (cuando aún estás construyendo o recién habilitando peajes).
Simulación de Impacto (Ejemplo Hipotético)
Imagina una PyME constructora que invierte $1.000 millones en un tramo de autopista o infraestructura complementaria.
Variable
Amortización Tradicional (20 años)
Amortización Acelerada (Reducida a 5 años)
Gasto deducible anual
$50 millones
$200 millones
Ahorro fiscal anual (35% Ganancias)
$17,5 millones
$70 millones
Flujo de caja libre extra
Base
+$52,5 millones anuales
Resultado: En los primeros 5 años, la empresa recupera vía ahorro impositivo $262,5 millones adicionales en comparación con el régimen normal. Ese dinero se puede reinvertir en más maquinaria o en pagar los intereses de los créditos tomados para la obra.
Beneficios Específicos para Proyectos de Autopistas
A. Reducción del «Período de Recupero» (Payback)
Las autopistas suelen tener un punto de equilibrio muy lejano. La amortización acelerada permite que el inversor privado recupere su capital entre 2 y 4 años antes de lo previsto, lo que hace que el proyecto sea mucho más atractivo para los bancos que otorgan financiamiento.
B. Escudo contra la Inflación
En contextos de alta inflación, amortizar un bien en 30 años licúa el valor real de la deducción. Al acelerarla a pocos años, la empresa deduce valores mucho más cercanos al poder de compra de la inversión original.
C. Incentivo a la Tecnología Vial
Si la inversión incluye tecnología (sistemas de telepeaje, cámaras inteligentes, fibra óptica en la ruta), estos bienes pueden amortizarse incluso en 2 o 3 años, permitiendo una renovación tecnológica constante sin asfixia fiscal.
Requisitos para aplicar este beneficio en Argentina (2026)
Para que un proyecto de autopistas acceda a esto, generalmente debe cumplir con:
Certificado de Obra Pública/Participación Público-Privada: El proyecto debe estar encuadrado en un plan de infraestructura nacional o provincial.
Mantenimiento de Empleo: El beneficio suele estar condicionado a no reducir la plantilla de trabajadores formales durante el periodo de amortización.
Inversión en Bienes de Capital de Origen Nacional: Si la maquinaria (pavimentadoras, camiones) es nacional, el porcentaje de aceleración suele ser mayor.
Resumen del Impacto Estratégico
El impacto real no es que «pagas menos impuestos» en el total de la vida del proyecto, sino que los pagas más tarde. Esto es vital en las autopistas porque:
Mejora la Tasa Interna de Retorno (TIR).
Reduce la necesidad de endeudamiento externo.
Permite que las PyMEs constructoras tengan solvencia para licitar el siguiente tramo de la ruta mucho más rápido.
Conclusiones:
El empleo formal con sus derechos cobertura de salud y previsional, de enfermedad y regulada entre los empleadores y los representantes es un determinante de la salud. La argentina esta sufriendo en su modernización un desbalance entre apertura y adaptación.
El mercado informal no se convertirá en formal solo por una ley, porque la informalidad es un «negocio» y les conviene a quienes emplean, especialmente en el ambiente rural, de la construcción, el comercio, la hotelería, el turismo y la fabricación de ropa. Solo los nuevos empleos, en empresas serias y con inversiones consistentes serán usuarios de este nuevo marco regulatorio. Esta ley es más un triunfo político que una realidad social. Porque el empleo solo se logrará reactivando el consumo, mejorando el mercado interno, facilitando las exportaciones, disminuyendo el costo del crédito y de la logística, actuando firmemente contra la industria del juicio, impidiendo que esta conflictiva funda a las empresas. Esta ley funcionaría si hubiera una desocupación menor a la actual, del orden del 4%, y que disminuya el empleo informal a la mitad. El régimen impositivo simplificado del monotributo debiera cubrir un seguro de salud a costo real. Se deben instrumentar acciones, facilitadoras, de control, y de perdón, para poder salir de esta situación. El perdón es el peor de los atajos, pero no siempre se puede hacer lo que es bueno sino lo menos malo. Revertir la media jornada en muchas de las contrataciones. Subir el monotributo, porque es insuficiente para solventar lo previsional y la salud.
Foro de Salud de JAMA: 20 de febrero de 2026 2026;7;(2):e256926. doi:10.1001/jamahealthforum.2025.6926
Las apuestas deportivas en línea se han expandido desde la decisión de la Corte Suprema de EE. UU. de 2018 que permitió la legalización estatal. El total de apuestas deportivas (tanto minoristas como en línea) ha aumentado a más de $100 mil millones por año, y casi la mitad de los hombres de entre 18 y 49 años utilizan cuentas de apuestas deportivas en línea.<sup> 1</sup> Los incentivos fiscales para los estados son sustanciales, con casi $3 mil millones en ingresos fiscales en 2024. Esta magnitud, combinada con la accesibilidad móvil, plantea importantes cuestiones de salud.<sup> 2</sup> La mayoría de las personas que apuestan lo hacen de forma responsable, y las políticas deberían proteger esa experiencia, al tiempo que establecen límites para el pequeño porcentaje de personas que enfrentan la pérdida de control.<sup> 2</sup> Este punto de vista resume por qué las apuestas deportivas en línea generan riesgos distintivos, destaca las deficiencias en la detección y el tratamiento clínicos, y describe las herramientas políticas que los estados pueden utilizar ahora.Apuestas deportivas en línea
A partir de diciembre de 2025, 31 estados y Washington, DC, permiten las apuestas deportivas en línea; algunos otros solo permiten las apuestas deportivas minoristas. En relación con esto, los mercados de predicción (por ejemplo, Kalshi y Polymarket) han crecido y pueden afectar el acceso en los estados que aún no permiten las casas de apuestas deportivas en línea. Donde es legal, los estados autorizan diferentes menús de apuestas, protecciones al consumidor e impuestos ( Tabla ). Muchos estados restringen las apuestas en línea en deportes universitarios, específicamente. Oregón prohíbe las apuestas deportivas universitarias en línea por completo, mientras que Tennessee prohíbe las apuestas de proposición de jugador («prop») (es decir, apuestas en estadísticas de jugadores individuales) para deportes universitarios. También varían en las reglas con respecto a los bonos de registro y las reglas de marketing (por ejemplo, inclusión de mensajes de juego responsable y orientación a menores). Las tasas de impuestos estatales sobre las casas de apuestas deportivas varían del 7% al 51%.Tabla. Ejemplos de características de las políticas estatales y riesgo esperado de daño
Característica de la política
Definición
Ejemplo
Posible variación de la política
Por qué es importante (mecanismo)
Apuestas
Apuestas en vivo
Realizar apuestas en un evento deportivo después de que haya comenzado y mientras aún esté en proceso
Realizar nuevas apuestas sobre la cantidad total de puntos anotados a lo largo del juego con probabilidades que cambian dinámicamente
Permitido vs. limitado a antes de que comience el juego
Los ciclos rápidos de eventos aumentan la persecución y la escalada de pérdidas
Parlays del mismo juego
Una apuesta única que combina múltiples resultados en un juego.
El equipo X gana el juego + el jugador Y ≥60 yardas
Permitido sin límites vs. limitado o prohibido
Las apuestas con cuotas más altas pueden concentrar las pérdidas; las ganancias destacadas refuerzan el deseo de volver a jugar
Apuestas de proposición del jugador (“prop”)
Una apuesta sobre las estadísticas de un jugador individual
El jugador X bateará un jonrón en el juego.
Prohibición de apuestas de proposición de jugadores en deportes universitarios
Los eventos frecuentes y granulares sostienen el juego continuo
Marketing
Promociones (bonificaciones y otras ofertas)
Un bono pagado por la casa de apuestas al consumidor por participar
Bonos de registro, depósitos equivalentes, aumentos de probabilidades
Ofertas grandes y tempranas versus ofertas modestas, retrasadas o restringidas
Puede reducir el costo percibido de las apuestas tempranas y acelerar la escalada
Publicidad
Límites en los anuncios (tiempo, audiencia y ubicación)
Prohibición de anuncios durante transmisiones en vivo
Propuestas para limitar la publicidad dirigida a los jóvenes adultos
Una mayor exposición puede aumentar la captación
Protecciones al consumidor
Restricciones de edad
Requisitos de edad mínima
Aumento de la edad mínima y métodos de verificación mejorados
Edad mínima ≥18 años vs ≥21 años
Previene la participación de grupos vulnerables
Autoexclusión
Permitir a los consumidores prohibirse voluntariamente realizar apuestas en el futuro
Prohibición voluntaria de apostar durante un período determinado que se aplica en todas las aplicaciones de un estado
Específico del operador vs. estatal y portátil
Previene recaídas en todas las aplicaciones
Impuestos
Tasas impositivas
Los impuestos generalmente se aplican sobre los ingresos totales que obtiene la casa de apuestas.
Impuesto ad valorem sobre los ingresos brutos de las apuestas deportivas (es decir, medida estimada de la rentabilidad de las apuestas deportivas)
Las tasas impositivas varían ampliamente, desde un mínimo del 6,75 % en Iowa hasta un máximo del 51 % en Oregón (a cambio de un monopolio concedido por el gobierno).
Crea incentivos de ingresos para el gobierno, pero también puede financiar la prevención y el tratamiento.
Estas decisiones políticas son importantes porque varios aspectos de las apuestas deportivas en línea legalizadas pueden aumentar su adicción y riesgo. Las apuestas en vivo (p. ej., apostar en un evento deportivo después de su inicio) crean muchas oportunidades de juego con rápidas ganancias potenciales (o pérdidas) en un solo partido. Las apuestas combinadas en el mismo partido (p. ej., una sola apuesta que combina múltiples resultados en un mismo partido) ofrecen cuotas comparativamente más altas con la posibilidad de ganancias más significativas, lo que puede reforzar el deseo de volver a jugar. Las notificaciones push en los teléfonos pueden incentivar la continuación del juego. Las fricciones son bajas: la verificación de identidad, los depósitos, la colocación de apuestas y el retiro se realizan en el mismo dispositivo en cuestión de segundos. Los avisos y los desencadenantes son frecuentes en la publicidad tradicional y en el contenido leído por el presentador en transmisiones deportivas en vivo y podcasts. Combinadas, estas funciones de las apuestas deportivas en línea pueden influir en la frecuencia de juego y la velocidad de la retroalimentación.Trastorno del juego: Brechas en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención
Muchas de las características mencionadas pueden aumentar el riesgo de trastornos del juego, que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Quinta Edición) define como la ludopatía persistente que causa angustia o deterioro, marcada por la pérdida de control, la preocupación y la continuación del juego a pesar del daño. La vigilancia, la detección y el acceso al tratamiento están muy por detrás del acceso a los productos. La detección del trastorno del juego es poco frecuente en centros de atención primaria y salud conductual; muchos profesionales clínicos informan de una formación limitada y pocas opciones de derivación, y la cobertura es desigual. Las búsquedas de líneas telefónicas estatales, listas de autoexclusión y herramientas de operador (p. ej., límites de depósito) han aumentado tras la legalización, pero no están integradas con los sistemas de salud. Como resultado, muchas personas acceden a atención especializada para trastornos del juego tarde, después de que las tensiones financieras y familiares se hayan acumulado. Los apostadores deportivos pueden ser diferentes de otros jugadores y pueden necesitar enfoques de tratamiento diferentes. Es probable que los psiquiatras y otros profesionales clínicos de salud conductual estén atendiendo a más pacientes cuya ansiedad, síntomas del estado de ánimo, problemas de sueño o consumo de alcohol están relacionados con las apuestas deportivas y deberían considerar añadir preguntas de detección del trastorno del juego a los procedimientos de admisión.Efectos colaterales sobre la salud mental, el consumo de sustancias y el bienestar
Estudios preliminares han demostrado una asociación entre el juego y diversos efectos sobre la salud conductual y el bienestar. El juego problemático se asocia con niveles elevados de depresión, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad coexistentes, y la legalización de las apuestas deportivas en línea aumentó el consumo excesivo de alcohol entre los hombres jóvenes entre un 10 % y un 20 %. Además , el trastorno del juego se asocia con otros efectos que pueden afectar el bienestar, como relaciones familiares tensas, gastos de tiempo y dificultades económicas.Opciones de política
Varias palancas están disponibles ahora para los legisladores, y describimos cómo estas palancas mitigan el riesgo en la Tabla . La pregunta de política, como la vemos, no es si permitir las apuestas, sino cómo dar forma a los productos y la atención para que los problemas sean menos probables y la ayuda sea fácil de alcanzar. Primero, los estados podrían limitar los productos más riesgosos, como algunos actualmente lo hacen solo para los deportes universitarios. Limitar o prohibir los mercados en juego, las parlays del mismo juego y ciertas propuestas también podría reducir las apuestas de ciclo rápido y las pérdidas de probabilidades largas. Segundo, controlar los incentivos. Reglas más estrictas sobre bonos, apuestas «sin sudor» y aumentos de probabilidades podrían reducir la escalada temprana. Tercero, restringir el marketing a los adultos jóvenes y las universidades, incluyendo reglas de hora del día, umbrales de audiencia y prohibiciones de acuerdos con grupos del campus. Cuarto, hacer cumplir los controles prácticos de asequibilidad y los límites de depósito o pérdida, con períodos de enfriamiento más lentos cuando se alcanzan los umbrales. Quinto, hacer que la autoexclusión sea universal y transferible entre operadores y estados. En sexto lugar, se debe destinar una parte fija de los ingresos fiscales y de los derechos de licencia a la prevención, el tratamiento, la formación y la investigación independiente.
Estas medidas reflejan enfoques probados en la regulación de otras conductas de riesgo: ajustar el diseño de productos, establecer restricciones en la comercialización, generar fricciones en momentos de alto riesgo y financiar el tratamiento como una función pública fundamental. Según las características específicas de las políticas estatales, los estados con restricciones adicionales podrían lograr mejores resultados en materia de salud pública. Para estar seguros, los estados y los investigadores deben evaluar el impacto de estas políticas con métricas de ciclo corto (p. ej., volumen de llamadas a la línea de ayuda, uso de la lista de exclusión, resultados fallidos en las verificaciones de asequibilidad) y resultados de salud a largo plazo.Conclusiones
Las apuestas deportivas en línea se han convertido en algo habitual para muchas personas en Estados Unidos. Si bien las apuestas deportivas minoristas o los juegos de casino en línea pueden ser perjudiciales, estas apuestas representan una tarea única para los responsables políticos debido a su integración con el contenido deportivo en vivo, su amplia popularidad y la facilidad de acceso móvil. El mercado es legal y popular, y las políticas pueden mantener un uso responsable y limitar los daños combinando normas inteligentes sobre productos con un acceso real a la atención médica. Los responsables políticos pueden actuar ahora frenando los productos e incentivos de mayor riesgo, protegiendo a estudiantes y adultos jóvenes, implementando salvaguardas prácticas y construyendo una infraestructura de tratamiento real. Al mismo tiempo, se necesitan mejores datos y evaluaciones independientes para que las políticas específicas se ajusten a los resultados de salud mensurables. Un enfoque de salud pública que trate el trastorno del juego con la misma seriedad que otras afecciones de salud conductual puede reducir los daños prevenibles y, al mismo tiempo, permitir que los consumidores disfruten de productos en mercados bien regulados que operan bajo estándares más claros.
Antecedentes : El abdomen agudo es una entidad clínica potencialmente mortal que requiere una evaluación diagnóstica inmediata y un tratamiento adecuado. Entre el 15 y el 20 % de los pacientes de salas de emergencia con dolor abdominal agudo necesitan tratamiento intervencionista o quirúrgico.
Métodos : Esta revisión narrativa se basa en publicaciones recuperadas mediante una búsqueda en PubMed, libros de texto y guías actuales y la experiencia personal de los autores.
Resultados : El abdomen agudo se presenta con la aparición repentina de dolor abdominal de máxima intensidad, a veces con defensa, y a menudo con deterioro del bienestar general, que puede llegar a manifestaciones de shock. Sus causas más comunes, además del dolor abdominal inespecífico (30-41%), son la apendicitis aguda (8-30%), la colecistitis (9-11%) y el íleo (4-5%). El diagnóstico se establece mediante la historia clínica y el examen físico, pruebas de laboratorio, estudios de imagen y, en algunos casos, laparoscopia exploratoria. El abdomen agudo es generalmente una afección quirúrgica, pero a menudo requiere tratamiento y seguimiento interdisciplinarios y multimodales. Conlleva una mortalidad del 2% al 12%, y la cifra aumenta con cada hora transcurrida hasta que se proporciona el tratamiento específico.
Conclusión : El diagnóstico y el tratamiento estructurados, controlados por la calidad, rápidos y específicos reducen notablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes que presentan abdomen agudo.
El abdomen agudo es una emergencia potencialmente mortal. Entre el 5 y el 12 % de todos los pacientes que se presentan a los servicios de urgencias se quejan de dolor abdominal agudo ( 1 , e1 , e2 ). Entre este gran número de pacientes, es esencial identificar a los que tienen un abdomen agudo. Entre el 15 y el 20 % de los pacientes que se presentan con dolor abdominal agudo necesitan una intervención u operación ( 2 , e1 ). La mortalidad de la cirugía abdominal de urgencia sigue siendo alta, del 2 al 12 % ( 3 , 4 ), y la situación clínica del abdomen agudo requiere una evaluación diagnóstica inmediata y un tratamiento adecuado. El tratamiento rápido puede salvar la vida del paciente y minimizar las complicaciones posteriores. En este artículo, describimos las medidas diagnósticas y terapéuticas que se deben tomar desde el momento de la presentación hasta el tratamiento quirúrgico, si es necesario. Se proporcionan dos ilustraciones de casos electrónicos para las situaciones particulares de isquemia mesentérica aguda y diverticulitis sigmoidea perforada .
Caja electrónica
Debido a la alta mortalidad de la isquemia mesentérica aguda, las guías internacionales contienen las siguientes recomendaciones
Definición
El término «abdomen agudo» se refiere a un dolor abdominal intenso de inicio repentino, posiblemente acompañado de defensa (contracción involuntaria de los músculos de la pared abdominal para reducir el dolor). El abdomen agudo es un síndrome clínico y no un diagnóstico en sí mismo. Sus variantes van desde un abdomen subagudo hasta un abdomen agudo fulminante en sentido estricto. Los pacientes con abdomen agudo presentan un bienestar general notablemente reducido y pueden sufrir descompensación circulatoria y síntomas de shock.
Dolor abdominal agudo: contacto inicial con el paciente
Existen procedimientos especiales y sistemáticos que deben seguirse en el examen inicial de varios sistemas del cuerpo, incluido el abdomen.
Historia
La historia clínica del paciente con un abdomen agudo es de crucial importancia en la evaluación diagnóstica; debe obtenerse directamente del paciente y/o de cualquier acompañante. Primero, se deben preguntar las características precisas del dolor: su inicio, duración, sitio, intensidad y naturaleza (p. ej., agudo, sordo, cólico). El dolor a menudo puede caracterizarse como visceral o somático. El dolor visceral tiende a ser sordo, profundo, difuso y a menudo similar a un calambre. Varía en intensidad y es difícil de localizar. Por lo general, se debe al estiramiento de las vísceras huecas, espasmos o tensión repentina en las cápsulas de los órganos (p. ej., cólico biliar, cólico ureteral, dolor por tensión de la cápsula hepática) ( 5 ). El dolor somático, por otro lado, tiene una calidad aguda y ardiente y en la mayoría de los casos es fácil de localizar. Por lo general, es causado por inflamación, p. ej., perforación de órganos, apendicitis, colecistitis, peritonitis, etc., o lesión de un órgano abdominal ( 6 ). También se debe preguntar al paciente si el dolor ha remitido, como suele ocurrir en la apendicitis, por ejemplo, y sobre cualquier factor que lo alivie o exacerbe. Se deben registrar los síntomas acompañantes, como anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, diarrea o estreñimiento, así como el historial médico y los antecedentes médicos. Incluso con la profusión de pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad, una anamnesis detallada sigue siendo clave para un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento adecuado ( 7 ).
Examen físico
El paciente debe estar en decúbito supino sobre la cama, camilla o mesa de exploración. La exploración abdominal comienza con una inspección visual, que puede revelar indicios de afecciones subyacentes preexistentes (p. ej., signos cutáneos de hepatopatía), pero principalmente proporciona evidencia del estado nutricional del paciente, el grado de distensión abdominal y cualquier cicatriz de cirugías previas. A continuación, se realiza una auscultación con estetoscopio en los cuatro cuadrantes abdominales para detectar cualquier alteración de la motilidad abdominal. A continuación, se utiliza la percusión para detectar el dolor como signo peritoneal (variante: dolor a la vibración) (Recuadro 1).
Caja 1
Defensa abdominal / signos peritoneales
Finalmente, se palpa minuciosamente el abdomen. La localización precisa del dolor a la palpación puede orientar el diagnóstico. Cabe destacar que la administración temprana de analgésicos es esencial en pacientes con abdomen agudo. Estos pueden administrarse antes de establecer el diagnóstico, ya que se sabe que no dificultan la evaluación clínica ( 8 ) (Tabla 1) ( 9 ).
Tabla 1
Sitios típicos de dolor abdominal
Desde finales del siglo XIX se han introducido muchos términos médicos específicos para los sitios y tipos típicos de dolor abdominal . Algunos se han incorporado al lenguaje médico común y todavía se pueden utilizar en la actualidad. Por ejemplo, el punto de McBurney (descrito en 1889) tiene una especificidad del 50% al 80% y una sensibilidad de hasta el 45%, mientras que el signo de Murphy (descrito en 1903) tiene una especificidad del 62% al 97% y una sensibilidad del 47% al 96% ( e3 ). Se puede realizar un diagnóstico correcto basándose en una historia clínica y un examen físico realizados correctamente, con una especificidad del 41% y una sensibilidad del 88%, lo que reduce la necesidad de realizar más pruebas diagnósticas y ahorra tiempo ( 10 ). La apendicitis aguda es un ejemplo típico. Otros procedimientos de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada (TC) del abdomen, confirman el diagnóstico clínico en más del 70% de los casos ( e4 ).
Estado general de salud
No existe una definición universalmente aceptada para un estado general de salud deteriorado, pero los pacientes con un abdomen agudo a menudo muestran debilidad generalizada, agotamiento, fatiga y deterioro del rendimiento físico y mental. Un estado general de salud deteriorado a menudo también es el signo inicial no específico de inflamación o sepsis incipiente. Los estudios de Bingisser et al. han demostrado que los pacientes críticos que inicialmente presentan debilidad generalizada o agotamiento como su principal síntoma no específico tienen una mayor mortalidad ( 11 , e5 ). Hasta el 66% de los pacientes quirúrgicos con el cuadro clínico de sepsis tienen su foco séptico en el abdomen ( 12 , e6 ). La sepsis abdominal se asocia con una mortalidad de hasta el 26%, que aumenta hasta el 43% si se retrasa el tratamiento ( 13 , 14 , e7 ). Por lo tanto, la pregunta sobre si hay sepsis debe hacerse de forma rutinaria y evaluarse con la ayuda de puntuaciones establecidas internacionalmente, como la puntuación SOFA o la puntuación qSOFA simplificada (estado mental alterado [Escala de coma de Glasgow < 15], frecuencia respiratoria ≥ 22/min, presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg) (Cuadro 2) ( 12 , 15 ) .
Caja 2
“Banderas rojas”: señales de advertencia combinadas
La incidencia del abdomen agudo es de alrededor de 5-7/1000 personas por año ( 16 ). Entre el 5% y el 12% de todos los pacientes que se presentan al departamento de urgencias tienen dolor abdominal agudo, y hasta un tercio de estos pacientes necesitan tratamiento de emergencia ( 16 , e1 , e2 ). En este artículo, no proporcionamos ninguna discusión por separado de casos pediátricos y geriátricos, sino que nos centramos en las causas más comunes en la medicina de adultos. Aparte del dolor abdominal inespecífico, estas incluyen afecciones inflamatorias agudas como apendicitis, colecistitis, pancreatitis y diverticulitis, así como alteraciones de la motilidad gastrointestinal y úlceras gastroduodenales perforadas. Otras causas incluyen enfermedades ginecológicas y urológicas, traumatismo abdominal y tumores en la cavidad abdominal. Las causas del abdomen agudo y del dolor abdominal agudo se enumeran en la Tabla 2 .
Tabla 2
Causas comunes de dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias
Otros diagnósticos diferenciales importantes
Además de los procesos agudos en el abdomen, las enfermedades torácicas también pueden presentarse con los síntomas típicos de un abdomen agudo y deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Estas incluyen disección aórtica, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumonía con posible pleuritis concomitante. La historia clínica (tos productiva o improductiva, disnea, factores de riesgo cardiovascular, irradiación y carácter del dolor), los hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio, y las imágenes torácicas son esenciales para un diagnóstico rápido. En raras ocasiones, un abdomen agudo puede deberse a una enfermedad puramente médica, como la cetoacidosis diabética o una crisis addisoniana ( 18 ).
Evaluación diagnóstica
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio deben realizarse en paralelo al examen físico.
Análisis de gases en sangre
El análisis de gases en sangre venosa (AVGV) siempre debe realizarse en la primera consulta en urgencias. Es un elemento importante en la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo. Los electrolitos, el estado ácido-base con brecha aniónica y la glucemia pueden proporcionar indicios sobre la causa de la afección, así como un indicador de su gravedad. Los niveles de hemoglobina y lactato sérico son útiles para la investigación de posibles hemorragias o isquemias ( 6 ).
Pruebas de laboratorio de emergencia
Siempre se debe obtener un perfil de laboratorio completo, con especial atención a los parámetros inflamatorios, incluyendo la proteína C reactiva (PCR), la interleucina-6 (IL-6) y la procalcitonina (PCT). El uso de marcadores séricos para el pronóstico es controvertido; estos solo se deben medir como un complemento a las pruebas habituales ( 19 , 20 , e13 ). Por ejemplo, se ha demostrado que los valores elevados de PCT tienen una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100% para la necesidad de tratamiento quirúrgico de un abdomen agudo ( e14 , e15 ), pero Chi et al. y Salem et al. demostraron que la PCR sérica como único marcador de la gravedad de un abdomen agudo tiene poco valor diagnóstico añadido, con una especificidad del 23%–64% ( 20 , 21 ). También se ha demostrado que el uso de lactato sérico e IL-6, o de IL-6 sola, se correlaciona con el pronóstico de los pacientes con abdomen agudo (r² = 0,368, P = 0,008) ( e13 , e16 ). La especificidad para la sepsis abdominal grave fue del 83 % o 81 %, y la sensibilidad fue del 100 % o 87 % (lactato sérico e IL-6; IL-6 sola). Actualmente no existe una recomendación estándar sobre qué parámetros inflamatorios deben medirse.
Las pruebas de laboratorio exhaustivas también deben incluir pruebas específicas para cada órgano, como la amilasa y la lipasa para el páncreas. El consenso actual sostiene que la lipasa es superior a la amilasa para este propósito y, por lo tanto, debe medirse sola ( 22 , 23 , e17 ). Otras pruebas necesarias incluyen las transaminasas (transaminasa glutámico oxalacética [GOT] y transaminasa glutámico pirúvica [GPT]), los parámetros de colestasis (bilirrubina, gamma-glutamiltransferasa [γ-GT] y fosfatasa alcalina [AP]), así como los parámetros de retención renal (creatinina y urea) ( e18 , e19 ). También deben medirse los parámetros de coagulación: en Europa, estos generalmente incluyen la prueba rápida, el índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial (pTT). Las anomalías en las pruebas de coagulación se correlacionan con la gravedad y el pronóstico del abdomen agudo ( 13 , e6 , e20 ). Los valores de laboratorio ayudan a diagnosticar la causa del abdomen agudo e informan sobre la posible disfunción de otros sistemas orgánicos ( e21 ). Se debe determinar el tipo de sangre y realizar pruebas de cribado a todos los pacientes con abdomen agudo debido a la posible necesidad de una transfusión sanguínea.
Además de los análisis de sangre, se deben realizar análisis de orina y urocultivos de forma rutinaria en mujeres en edad fértil, junto con una prueba de embarazo. Dependiendo del cuadro clínico, podrían estar indicadas pruebas específicas adicionales, como la troponina si se sospecha isquemia miocárdica.
Estudios de imagen
La historia clínica, la exploración física (incluyendo las constantes vitales) y las pruebas de laboratorio a menudo no son suficientes para delimitar el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Los estudios de imagen avanzados pueden aportar más pistas sobre la causa subyacente (Recuadro 3) ( e22 ).
Caja 3
Estudios de imagen para la evaluación diagnóstica del abdomen agudo
ecografía abdominal
La ecografía abdominal es el estudio de imagen de primera elección para el abdomen agudo. Es ampliamente disponible y se realiza rápidamente, puede utilizarse directamente a la cabecera del paciente y no implica exposición a radiación. Se puede obtener una evaluación inicial con la ecografía FAST, una prueba en el punto de atención que evidencia de inmediato patologías potencialmente mortales, como lesiones hemorrágicas de los órganos abdominales superiores sólidos (hígado, bazo), mediante la detección de líquido libre intraabdominal. En particular, en pacientes hemodinámicamente inestables, la ecografía FAST puede acortar el tiempo para el diagnóstico correcto y el tratamiento causalmente dirigido ( 24 ).
En el 53-83% de los casos, la ecografía abdominal detallada combinada con la historia y el examen físico puede arrojar el diagnóstico correcto. Las causas clásicas del abdomen agudo, incluyendo colecistitis, apendicitis y diverticulitis sigmoidea, pueden diagnosticarse de manera confiable mediante ecografía hasta en el 70% de los casos, obviando la necesidad de estudios de imagen adicionales con exposición a radiación ( 25 ). La ecografía no implica exposición a radiación alguna y, por lo tanto, es el estudio de imagen de primera línea para mujeres embarazadas en particular ( 7 ). No obstante, a pesar de su fácil disponibilidad y amplia aplicabilidad, la ecografía es notablemente menos útil para el diagnóstico en los entornos de obesidad, meteorismo, aire intraperitoneal libre o cooperación deteriorada por un paciente inquieto. La calidad de la ecografía abdominal depende del examinador y las comparaciones con estudios previos a menudo son difíciles ( e22 ).
Dependiendo de la situación clínica, se puede realizar una radiografía simple abdominal en posición de pie o decúbito lateral izquierdo para una rápida aclaración adicional si se sospecha íleo o perforación de víscera hueca. Las radiografías simples tienen baja sensibilidad (47-56%) para perforaciones discretas con solo una pequeña cantidad de aire libre (2-5 mL) ( e22 ); tampoco aportan ninguna pista sobre el sitio de la perforación y, por lo tanto, en la mayoría de los casos, no agregan valor diagnóstico clínicamente relevante ( 25 ). Sin embargo, las radiografías simples aún desempeñan un papel en la práctica clínica habitual.
Tomografía computarizada
La TC abdominal con contraste tiene la mayor sensibilidad y especificidad de todos los estudios de imagen realizados para el abdomen agudo en el servicio de urgencias ( 9 , 24 , 25 , 26 , e22 ). Especialmente en pacientes inestables y críticos, el establecimiento inmediato del diagnóstico y la provisión de un tratamiento específico son esenciales (protocolo de sala de choque) ( e22 ). Incluso las enfermedades que son detectables por ecografía generalmente pueden evaluarse mejor y con mayor precisión mediante la TC. Por ejemplo, en la apendicitis aguda, la sensibilidad y especificidad de la TC son superiores a las de la ecografía (91% y 90% frente a 78% y 83%), aunque la TC agrega valor diagnóstico solo cuando el cuadro clínico no está claro o es atípico, o cuando el apéndice es retrocecal ( 27 ). La tomografía computarizada también proporciona información adicional valiosa en la situación de diverticulitis sigmoidea perforada cubierta con absceso, CDD («Clasificación de la enfermedad diverticular») 2a/b, y también puede servir como una ayuda de navegación para el tratamiento inicial, p. ej., drenaje de absceso guiado por TC ( e22 ). Generalmente, se debe administrar medio de contraste intravenoso, ya que la TC nativa es aproximadamente un 30% menos precisa ( 7 , 25 ) que la TC con contraste. El medio de contraste es indispensable en algunas situaciones, p. ej., la búsqueda de un sitio de sangrado activo u oclusión vascular, y mejora la sensibilidad diagnóstica en otras, p. ej., la búsqueda de un foco infeccioso o una lesión de masa. Por otro lado, los cálculos urinarios se pueden detectar sin medio de contraste ( e23 ). Los factores de riesgo para los efectos adversos de los agentes de contraste incluyen alergia específica (0,01–3% de los pacientes), hipertiroidismo (0,25–4,9%) e insuficiencia renal (<5%); Aunque poco comunes, estos factores de riesgo deben considerarse antes de cualquier tomografía computarizada (TC) ( 28 , e24 , e25 , e26 , e27 ). La decisión de administrar medio de contraste debe basarse en el diagnóstico sospechado, los antecedentes médicos y la urgencia clínica de la evaluación. Los agentes de contraste administrados por vía oral o rectal no suelen ser necesarios; solo añaden valor en situaciones especiales, como la visualización del peristaltismo intestinal o una fístula rectovesical, y de lo contrario retrasarían el diagnóstico y el tratamiento en situaciones agudas ( 29 ).
Imágenes por resonancia magnética
A pesar de la ventaja de no exponer al paciente a la radiación ionizante, la resonancia magnética (RM) desempeña solo un papel menor en la evaluación diagnóstica del abdomen agudo, ya que está menos comúnmente disponible que la ecografía y la TC, y también lleva más tiempo realizarla ( 25 , e22 ). En una paciente embarazada clínicamente estable, se puede utilizar la RM en lugar de la TC para limitar la exposición fetal a la radiación ( e28 ). Como se indica en las actuales Directrices Europeas sobre Agentes de Contraste (ESUR), la RM en mujeres embarazadas debe realizarse sin medio de contraste en todos los casos, excepto en casos excepcionales, porque la seguridad de los agentes de contraste basados en gadolinio para el feto no se ha demostrado de manera concluyente ( 28 ). Los diagnósticos diferenciales habituales del abdomen agudo en mujeres embarazadas generalmente se pueden evaluar o descartar adecuadamente con RM nativa o ecografía abdominal. A las madres lactantes se les puede administrar medios de contraste yodados y (en mujeres con función renal normal) que contengan gadolinio macrocíclico, y la lactancia materna puede continuar después, como se indica en las directrices ( 28 ).
Laparoscopia diagnóstica
La laparoscopia diagnóstica es una herramienta establecida y valiosa en la medicina de emergencia quirúrgica. Está indicada cuando la historia, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen apuntan a un problema abdominal agudo, pero el diagnóstico sigue siendo incierto. Incluso con las pruebas diagnósticas auxiliares avanzadas de la actualidad, no se puede realizar un diagnóstico preoperatorio preciso en aproximadamente una cuarta parte de los casos. La evaluación diagnóstica laparoscópica tiene una sensibilidad, especificidad y precisión del 75-100% ( 30 , 31 ). En más del 75% de los casos, el abordaje laparoscópico también permite el tratamiento inmediato ( 32 ). En la cirugía de emergencia, la laparoscopia permite una rápida toma de decisiones y el inicio inmediato del tratamiento. Es bien sabido que la mortalidad de los pacientes con abdomen agudo aumenta significativamente con cada hora transcurrida hasta el tratamiento quirúrgico ( 33 ). La laparoscopia exploratoria también reduce el número de laparotomías innecesarias, ya que la conversión a cirugía abierta es necesaria solo en el 7-10% de los casos ( 34 ). La laparoscopia diagnóstica está contraindicada en pacientes con rotura diafragmática y en aquellos con inestabilidad hemodinámica. Otras contraindicaciones relativas incluyen, entre otras, alteraciones manifiestas de la coagulación y enfermedad cardiopulmonar preexistente grave. En pacientes con antecedentes de múltiples intervenciones abdominales previas, así como en aquellos con íleo mecánico masivo y asas intestinales muy dilatadas, la laparoscopia conlleva riesgo de lesión intestinal, por lo que se debe considerar una laparotomía primaria.
La necesidad de un tratamiento rápido del abdomen agudo
Las unidades de dolor torácico (UDT) y las unidades de ictus (UCI) son componentes clave consolidados de la atención aguda, lo que permite el diagnóstico y el tratamiento rápidos de pacientes con dolor torácico agudo y trastornos neurológicos agudos, de acuerdo con las guías clínicas correspondientes ( e29 ). Su eficacia ha sido demostrada de forma concluyente.
Los pacientes con accidente cerebrovascular tienen significativamente más probabilidades de sobrevivir (21% menos de muertes) y tienen significativamente menos discapacidad al año (13% menos de dependencia de otros) si son tratados en una unidad de accidente cerebrovascular ( 35 ). Del mismo modo, las CPU que se han establecido en Alemania desde 2008 han disminuido significativamente la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con dolor torácico ( 35 , e29 , e30 ). La evidencia análoga sugiere que el tratamiento rápido de los pacientes con un abdomen agudo puede producir mejores resultados. Hay varias herramientas establecidas internacionalmente para la evaluación inicial en el departamento de emergencias ( 36 , e31 ), cuyo uso para todos los pacientes con un abdomen agudo sería deseable. Una de estas herramientas es el Índice de Gravedad de Emergencia (ESI): los pacientes con ESI 1 necesitan tratamiento inmediato; para aquellos con ESI 2, las medidas terapéuticas iniciales, incluida la monitorización continua, deben comenzar sin demora y la evaluación por parte de un médico debe realizarse dentro de los 10 minutos. A los pacientes con sospecha de abdomen agudo siempre se les debe asignar ESI 1 o 2 ( 37 ).
A pesar de la existencia de estas herramientas, hay evidencia de que el diagnóstico y el tratamiento aún suelen retrasarse. Por ejemplo, la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) en el Reino Unido reveló que el 22% de los pacientes quirúrgicos de emergencia cuyos casos se estudiaron no recibieron una intervención quirúrgica oportuna. Los retrasos ocurrieron particularmente en la decisión de operar, el acceso a imágenes diagnósticas y la disponibilidad de una sala de operaciones de emergencia. Se sabe que tales retrasos aumentan la mortalidad y la morbilidad ( e32 , e33 ). Múltiples estudios han demostrado que la atención estructurada, rápida y con control de calidad de los pacientes con abdomen agudo puede reducir significativamente la mortalidad ( 38 , 39 , e34 ).
La figura muestra el tiempo ideal desde la presentación de un paciente con abdomen agudo . No debe haber demoras en el tratamiento debido a una observación prolongada ni a pruebas diagnósticas innecesarias no concluyentes. ( 7 , 33 , 40 , e12 , e32 , e33 ).
El tiempo deseado de atención al paciente desde el momento del contacto inicial hasta la administración del tratamiento específico
Descripción general
El abdomen agudo tiene múltiples causas: quirúrgicas, médicas, ginecológicas y/o urológicas. Su mortalidad oscila entre el 2 y el 12 %. El paciente con abdomen agudo siempre debe recibir una evaluación inicial de alta prioridad (ESI 1 o 2) y ser atendido por un médico en los 10 minutos siguientes. Una anamnesis y una exploración física correctas pueden reducir significativamente la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales. La TC abdominal con contraste es el método estándar para la obtención de imágenes de urgencia del abdomen agudo, con la mayor sensibilidad (91 %) y especificidad (90 %) de todos los estudios de imagen. La laparoscopia permite una rápida toma de decisiones y el inicio inmediato del tratamiento adecuado. La mortalidad de los pacientes con abdomen agudo aumenta con cada hora de retraso hasta el tratamiento quirúrgico adecuado. Una atención estructurada y con control de calidad, y una consulta rápida con un cirujano (en un plazo de 60 minutos) pueden reducir la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con abdomen agudo.
Autores : Dr. ThomasM. Maddox , Dr. Peter Embí , Dr. Jackie Gerhart , Dra. Jennifer Goldsack , M.Chem ., MA, MBA , Dr. Ravi B. Parikh , MPP https://orcid.org/0000-0003-2692-6306, y Troy C. Sarich , Ph.D.Publicado 10 de abril de 2025 N Engl J Med 2025 ; 392 : 2479 – 248310.1056/NEJMsb2503956 VOL. 392 NÚM. 24
La inteligencia artificial generativa (GenAI), y en particular los grandes modelos lingüísticos (LLM), se utilizan cada vez más en el ámbito sanitario. Para abordar esta tendencia, el Digital Health Action Collaborative de la Academia Nacional de Medicina (NAM) convocó un taller de expertos en salud, tecnología y regulación en octubre de 2023 para definir aplicaciones y marcos para la GenAI y los LLM en medicina y ciencias biomédicas. En una publicación especial de la NAM que acompaña a la publicación, 1
«Generative Artificial Intelligence in Health and Medicine», se describe una cadencia de preparación de aplicaciones que sitúa las aplicaciones de GenAI en una escala temporal relativa de madurez ( Figura 1 ), así como una matriz de asignación de responsabilidades para las distintas partes interesadas necesarias en el ciclo de vida de la tecnología GenAI.
Figura 1
Desde el taller, la adopción de GenAI en la atención médica ha continuado. En concreto, se han producido avances en la educación y la participación del paciente, así como en la síntesis de información, nuestras aplicaciones previstas a corto plazo. Además, se ha avanzado en la simplificación de la documentación y la codificación, una de nuestras aplicaciones a medio plazo. En cambio, otras aplicaciones en nuestros ámbitos a medio y largo plazo se encuentran en una fase inicial de desarrollo. Describimos cómo estos avances y perspectivas se basan en nuestro informe, lo que nos permite aprender de forma continua e iterativa cómo adaptar mejor la tecnología GenAI a la salud, la medicina y las ciencias biomédicas.
Educación y participación del paciente
Se han logrado grandes avances en el apoyo basado en GenAI para la educación y la participación del paciente. Estudios preliminares indican que los chatbots basados en IA pueden ayudar a los pacientes con la programación de citas, la clasificación de síntomas y las consultas relacionadas con la salud. 2 Los resúmenes de información médica generados por GenAI han mejorado la comprensión, lo que permite a los pacientes tomar decisiones informadas sobre su atención. 3 Se ha demostrado que la redacción de mensajes asistida por GenAI mejora la claridad y la empatía de la comunicación digital entre pacientes y profesionales sanitarios, fomentando una mayor interacción. 4Una capacidad prometedora de GenAI es su potencial para superar las barreras lingüísticas y de alfabetización sanitaria. Existe evidencia preliminar de que los modelos GenAI pueden traducir y simplificar el contenido médico con mayor eficacia que las herramientas de traducción tradicionales.<sup> 5 </sup> Estudios han indicado que los resúmenes en lenguaje sencillo generados por GenAI pueden facilitar la comprensión del paciente, especialmente entre aquellos con un nivel limitado de alfabetización sanitaria.<sup> 6</sup> Estos resúmenes en lenguaje sencillo pueden contribuir a la traducción de documentación con el objetivo de mejorar la comprensión del paciente sobre la evolución y el manejo de una enfermedad.<sup> 7</sup>A pesar de la creciente disponibilidad de herramientas GenAI, la evidencia sobre la interacción de los pacientes con estas herramientas sigue siendo limitada. La evidencia preliminar sugiere una adopción desigual: algunos pacientes aceptan la guía generada por GenAI, mientras que otros se muestran reticentes debido a preocupaciones sobre la fiabilidad y la transparencia. 8 Además, existe una brecha notable en la investigación sobre resultados centrados en el paciente, como la comprensión, la satisfacción y la confianza en la atención asistida por GenAI. 9
Documentación clínica y síntesis de información
GenAI ha demostrado ser prometedora en la mejora de la documentación médica y la síntesis de información para los profesionales clínicos. Estos avances pueden reducir la carga cognitiva de los profesionales sanitarios y abordar las deficiencias de la documentación generada por personas. 10 Ejemplos actuales de esta aplicación incluyen la documentación de notas clínicas, el resumen de historias clínicas y la mensajería para pacientes.
Documentación de notas clínicas
En los últimos años se han desarrollado diversas herramientas de IA para la generación de notas clínicas. Un estudio demostró que, en todas las especialidades, los profesionales clínicos que utilizaban tecnología de IA para redactar notas clínicas dedicaban un 20 % menos de tiempo a completarlas y un 30 % menos de tiempo a trabajar fuera del horario laboral que los profesionales clínicos que no utilizaban dicha tecnología.<sup> 11</sup> Otro estudio describió la capacidad de GenAI para facilitar interacciones más personales, significativas y efectivas entre pacientes y profesionales sanitarios, y para reducir la carga de trabajo administrativo fuera del horario laboral.<sup> 12 </sup> GenAI puede identificar las órdenes discutidas durante una visita y presentarlas al profesional clínico para su verificación y aprobación.<sup> 13</sup> Se necesitan estudios adicionales para evaluar la integridad y precisión de las notas, así como el efecto de estas herramientas en la eficiencia y la satisfacción del profesional clínico.
Resumen del gráfico
Varias organizaciones sanitarias estadounidenses e internacionales utilizan la función de resumen de historias clínicas basada en GenAI para agilizar su revisión, especialmente para la planificación y las rondas previas a la consulta. Se ha demostrado que los resúmenes de historias clínicas generados por GenAI son similares a los generados por médicos en cuanto a integridad, exactitud y concisión. En un estudio, los resúmenes de los LLM se consideraron equivalentes (en el 45 % de los casos) o superiores (en el 36 %) a los resúmenes de los expertos médicos y su elaboración fue más rápida, reduciéndose el tiempo promedio de compilación de 7 minutos sin el uso de LLM a tan solo unos segundos con LLM. 14
Mensajería para pacientes
Las herramientas GenAI se han desarrollado para facilitar la comunicación electrónica entre profesionales clínicos y pacientes. La herramienta genera un borrador inicial de la respuesta del profesional clínico al mensaje electrónico del paciente, que este revisa y edita antes de enviarlo. Un estudio mostró que el 72 % de los profesionales clínicos que utilizaban respuestas redactadas por GenAI para responder a los mensajes de los pacientes reportaron una reducción en la carga cognitiva.<sup> 15</sup> En otro estudio, el 92 % de las enfermeras consideró que el uso de los mensajes redactados por IA mejoró la eficiencia, la empatía y el tono.<sup> 16</sup> Sin embargo, algunos estudios no mostraron una reducción en el tiempo asociado con las respuestas, <sup>17</sup> y otros indicaron que el rol del profesional clínico podría ser importante, ya que las enfermeras son más propensas a reportar una mayor eficiencia que los médicos.<sup> 16</sup>
Optimización de la documentación y la codificación
GenAI puede mejorar la precisión y la eficiencia de la codificación, la facturación y los pagos de la atención médica. La IA puede optimizar la codificación de la evaluación y la gestión mediante el uso de notas generadas por IA, lo que puede reducir errores y aumentar la precisión de la codificación. Un estudio de Mayo Clinic de 2024 demostró que ChatGPT versión 4.0 asignó correctamente los códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades , 10.ª revisión (CIE-10), en el 99 % de los casos de nefrología, superando a ChatGPT versión 3.5 (en la que los códigos CIE-10 se asignaron correctamente en el 87 % al 91 % de los casos). 18La información generada por IA también puede ayudar a identificar y abordar las causas fundamentales de las denegaciones de reclamaciones, lo que se traduce en una codificación más eficiente y procesos de gestión del ciclo de ingresos más rápidos. 19 Además, GenAI puede facilitar autorizaciones previas más rápidas, acortando así los retrasos en la atención al paciente, aumentando la participación y reduciendo la carga administrativa. Sin embargo, dado que la IA genera tanto cartas de necesidad médica de los médicos como cartas de denegación (o aprobación) de las aseguradoras, un entorno de «IA contra IA» podría aumentar el riesgo de sesgo y errores, un factor que pone de relieve la necesidad de una gobernanza y supervisión sólidas del uso de la IA en la toma de decisiones de los médicos y las aseguradoras.
Futuras aplicaciones de la IA generativa en la atención sanitaria
El progreso logrado en el uso de GenAI para apoyar la educación y la participación del paciente, la síntesis de información y la optimización de la documentación y la codificación ha sido rápido y de gran impacto. Sin embargo, existen muchas otras aplicaciones de GenAI en la atención médica, las cuales se describen en el ritmo de desarrollo de aplicaciones presentado en nuestro informe ( Figura 1 ). En general, prevemos que estas aplicaciones tardarán más en madurar, debido a su complejidad o a la gravedad de los riesgos que presentan. En particular, cuanto más cercana esté una aplicación a la toma de decisiones clínicas directas, mayor será el escrutinio y la regulación que requerirá. Describimos algunas de estas aplicaciones y sus desarrollos actuales.
Medicina de precisión
Al analizar datos de múltiples fuentes y en diversos formatos, incluyendo datos de historias clínicas electrónicas, genómica y estudios de imagen, los LLM podrían estar en camino de ayudar en la selección de tratamientos. Sin embargo, una limitación importante de los LLM actuales en el tratamiento personalizado y el apoyo a la toma de decisiones es su incapacidad para generar evidencia complementaria útil para los profesionales clínicos.
20 Además, un estudio reciente demostró que la interacción humana con la IA se ve influenciada por múltiples factores relacionados con los humanos y con el sistema de IA. Por lo tanto, el uso eficaz de GenAI en la medicina de precisión requerirá mayor experiencia humana con la IA y confianza en ella, así como en las particularidades del entrenamiento de modelos de IA.
Aproximadamente 7000 enfermedades raras afectan a 300 millones de personas en todo el mundo, y GenAI puede proporcionar información y conocimiento que facilitan el diagnóstico de estas enfermedades y amplían la comprensión de los mecanismos subyacentes a su patología. Un modelo de procesamiento del lenguaje natural basado en fenotipos, desarrollado recientemente, demostró ser más preciso en el diagnóstico de enfermedades raras que los médicos expertos.
22 Además, GenAI ha acelerado la investigación para el descubrimiento de fármacos para enfermedades raras.
Los LLM del Proyecto Genoma Humano, entrenados con miles de millones de variantes genómicas, están comenzando a predecir los efectos de nuevas variantes genómicas. Estos «modelos de lenguaje de ADN» pueden complementar los estudios tradicionales de asociación genómica y producir una caracterización más precisa de variantes de significado desconocido, lo que conduce al desarrollo de nuevas opciones terapéuticas para enfermedades como el cáncer. Los avances en este campo se aceleran gracias a la mayor transparencia de los modelos, así como a la creación de nuevos modelos fundamentales preentrenados para el estudio de nuevas interacciones biomoleculares. 24
Asistentes de salud virtuales
Con la validación adecuada, los asistentes virtuales de salud con tecnología LLM pueden realizar evaluaciones de síntomas, ofrecer recomendaciones de triaje y facilitar consultas remotas, ampliando así el acceso a la atención. Estos modelos también podrían adaptarse a nuevas evidencias y enfoques de tratamiento con mayor rapidez que los profesionales médicos.
25 Muchas empresas ofrecen actualmente servicios a pacientes con asistentes virtuales de salud con tecnología de IA que brindan apoyo continuo y personalizado mediante conversaciones adaptativas que promueven hábitos saludables. Sin embargo, existe poca evidencia sobre la calidad, precisión y seguridad de estas aplicaciones, y aún queda trabajo por hacer para garantizar el uso adecuado de las capacidades de GenAI en la prestación de servicios de salud.
Vigilancia de enfermedades
Los LLM también podrían contribuir al desarrollo de herramientas para la detección y gestión de brotes de enfermedades a nivel poblacional, lo que facilitaría la identificación temprana de amenazas para la salud pública e informaría sobre intervenciones oportunas. En el caso de epidemias de enfermedades infecciosas, la GenAI (y la IA predictiva) tiene un gran potencial para mejorar la vigilancia de enfermedades; sin embargo, se necesita más trabajo para avanzar en los modelos estadísticos existentes, centrándose en la aplicabilidad, la causalidad y una base teórica rigurosa para los resultados. 26
Educación médica
A medida que GenAI y los agentes de IA se integren al equipo de atención médica, se producirá un cambio en las funciones y competencias necesarias para los profesionales clínicos. Si bien la recuperación de conocimiento médico ha sido la métrica utilizada por las facultades de medicina y las residencias para evaluar la competencia de los médicos, la implementación de GenAI podría desplazar las necesidades de competencia hacia un rol más gerencial. La Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos está replanteando la evaluación y la formación de los estudiantes en la era de GenAI. 27 Algunas estrategias nuevas incluyen la integración de la alfabetización de datos y el pensamiento crítico sobre los algoritmos de IA en los planes de estudio de los estudiantes, la definición del trabajo que debe realizar un ser humano, así como el realizado por la IA, y la evaluación del reconocimiento y la mitigación de los sesgos de la IA en la atención al paciente.
El camino a seguir
En nuestra Publicación Especial NAM, describimos diversas capacidades fundamentales necesarias para la implementación segura y eficaz de GenAI en la atención médica. Al revisar el progreso que GenAI ha logrado en la atención médica desde nuestro taller, hemos comprendido aún mejor la importancia de estas capacidades críticas y cómo su integración puede transformar la práctica médica. La evidencia preliminar sobre las aplicaciones de GenAI es prometedora, pero también señala problemas en la precisión de los resultados, la relevancia y la aceptabilidad del usuario, lo que subraya la necesidad de una investigación más profunda y exhaustiva. Es evidente que un diseño cuidadoso, una evaluación rigurosa, la monitorización continua y una regulación eficaz de GenAI son cruciales para mitigar riesgos y maximizar beneficios. Existe una creciente comprensión de que los enfoques regulatorios previos para la IA y otras tecnologías probablemente sean insuficientes para abordar la complejidad y las implicaciones éticas de la GenAI. Por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) publicó un marco del Ciclo de Vida Total del Producto para guiar la regulación de la GenAI, que exige la validación continua y la vigilancia posterior a la comercialización de las herramientas de GenAI, reconociendo así su naturaleza dinámica y en evolución. Tradicionalmente, la FDA no ha desempeñado esta función, y no está claro si tiene la autoridad ejecutiva para hacerlo, lo que levanta preguntas sobre la estructura regulatoria existente y la necesidad de una revisión profunda. Además, la administración actual ha mostrado interés en una regulación federal más flexible de la IA, incluida la GenAI, lo que podría facilitar la adopción de innovaciones emergentes en el campo de la salud. Por lo tanto, la mayor parte de la responsabilidad regulatoria de estas tecnologías podría trasladarse a los marcos de gobernanza de la IA a nivel estatal y local, con colaboraciones público-privadas que establezcan estándares voluntarios de la industria para la equidad y la transparencia, fomentando un entorno donde todos los actores tengan la oportunidad de contribuir. Los sistemas de salud podrían necesitar interactuar proactivamente con los proveedores de IA para garantizar la auditoría de sesgos y una representación diversa en los conjuntos de datos de entrenamiento, lo cual es esencial para evitar discriminaciones y sesgos que podrían perjudicar a ciertos grupos poblacionales. Es importante ser deliberado e integral en la aplicación de GenAI a la atención médica, ya que una implementación irresponsable podría tener consecuencias devastadoras. Toda innovación en salud requiere equilibrar los nuevos enfoques con las medidas de seguridad y la infraestructura adecuadas para garantizar la preservación de la calidad y la seguridad de la atención. GenAI no es la excepción y, de hecho, su correcta implementación podría ser un punto de inflexión en la evolución del cuidado de la salud. Esperamos que las ideas presentadas en nuestro informe contribuyan a lograr ese equilibrio fundamental y sirvan de guía en este emocionante pero complejo camino hacia el futuro de la atención médica.
Luego de la pandemia del Covid 19 observamos que los países productores de medicamentos e insumos privilegiarían el suministro local, y las demandas de su población, por lo tanto, nos enfrentamos a carencias en elementos de protección personal, medicamentos e insumos, que fueron muy tensionantés ante el riesgo de generar un posible costo de oportunidad, o tener que elegir con los últimos respiradores. Se debe fortalecer la industria nacional en fabricar insumos, medicamentos genéricos, y mediante co marketing con algunos que tengan patentes, asi como insumos, tener medicamentos de la china y la india, para gozar de independencia. Si fueramos previsores, importaríamos los medicamentos que se comercializaron el año anterior y ya tenerlos nacionalizados, esto hace a una previsión estratégica. Son los «armamentos de la salud», usarlos antes que se venzan y volver a comprar. Quien debería hacerlo, firmas consorciadas privadas.
La soberanía sanitaria es la capacidad de un Estado para garantizar de forma autónoma, equitativa y soberana el acceso a la salud, medicamentos y recursos esenciales para su población, reduciendo la dependencia externa. Implica el desarrollo de políticas propias, la producción local de insumos, el fortalecimiento de sistemas públicos y la soberanía en investigación científico-tecnológica.
Tendríamos que desarrollar una ley de medicamentos críticos para que los laboratorios que produzcan en argentina se vean incentivados de producir y que haya stock para anticiparse a las crisis. Hoy pueden ser muy económico lo que compramos de China o india, pero en una situación de necesidad extrema se cerrarán las exportaciones y se interrumpirán los contratos, aunque estén las ordenes de compra ingresadas. Este es un buen momento para plantearlo, puesto que además se quiere retrotraer algunos aspectos proteccionistas de las patentes con los laboratorios EE.UU. no debemos ser más católicos que el Papa, además Trump, no lidera un gobierno liberal sino nacionalista, populista y proteccionista.
Implicaría fortalecer la industria nacional para que produzca y mantenga stock de estos medicamentos, con la exigencia que tenga stock de drogas para producir medicamentos de las ventas potenciales de un año. para que si se cierra la exportación tengamos los insumos fundamentales para producción. También de vidrio y blísteres.
¿Qué se sabe ya sobre el tema?
Para abordar los problemas de disponibilidad de medicamentos en Europa, los gobiernos han considerado fomentar la relocalización de la producción de API como una opción política para mejorar la seguridad del suministro. Si bien algunos países y empresas ya han implementado iniciativas de relocalización, aún no se comprende con certeza si el proceso de relocalización de la producción de API a Europa es viable y, de ser así, qué factores podrían contribuir o incluso ser necesarios para impulsarla.
¿Qué aporta este estudio a la literatura?
Para orientar a los responsables políticos, este estudio explora las principales barreras, facilitadores y prerrequisitos para la relocalización de la producción de API en Europa, según se menciona en la literatura y desde diferentes partes interesadas, incorporando las perspectivas de la formulación de políticas, la investigación y el sector privado. Si bien la producción de API parece ser un asunto de política industrial, tiene importantes implicaciones para la salud pública y, por lo tanto, es relevante para los responsables políticos del sector sanitario.
¿Cuáles son las implicaciones políticas?
Este estudio destaca el potencial de las soluciones de política industrial para abordar los problemas de salud pública. Por ello, destaca la importancia de la coordinación y la colaboración intersectoriales a nivel nacional y europeo.
1 . Antecedentes
A nivel mundial, la escasez de medicamentos ha aumentado en los últimos años, incluso en Europa [ [1] , [2] , [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [8] ].Ciertos grupos de medicamentos, como los antibióticos, se ven particularmente afectados por la escasez, lo que puede tener un impacto importante en la salud de los pacientes [ [9] , [10] , [11] , [12] ]. Las implicaciones de la escasez de medicamentos para la salud pública se hicieron aún más evidentes en los últimos años, cuando ciertos medicamentos críticos no estaban disponibles [ 5 ]. Las razones de la escasez de medicamentos son multifactoriales y complejas, e incluyen aumentos inesperados en la demanda de medicamentos, interrupciones en la cadena de suministro, problemas de calidad como contaminaciones o problemas durante el transporte [ 4 ].
La disponibilidad de ingredientes farmacéuticos activos (API) es un prerrequisito importante para la seguridad del suministro [ 13 ]. Desde la década de 1960, India y China han estado invirtiendo en su producción local de API y se convirtieron en líderes mundiales, en particular para API de baja complejidad y alto volumen [ 14 ]. Por ejemplo, India y China proporcionan casi exclusivamente suministro para la demanda europea de API como simvastatina (60% India; 40% China) o candesartán (5% India; 90% China) [ 15 ]. En las últimas décadas, varios sitios de producción de API que se habían establecido inicialmente en Europa se cerraron y se trasladaron a Asia principalmente debido a los menores costos en esa región. Esto resultó en una fuerte dependencia de Europa en los países asiáticos, lo que agravó la frágil situación de los mercados de API y fue un factor para las interrupciones en la disponibilidad de algunos medicamentos en Europa, incluidos algunos medicamentos críticos [ 5 ].
Para asegurar el suministro de medicamentos y mitigar y prevenir la escasez de medicamentos, los gobiernos nacionales y la Comisión Europea han implementado diferentes medidas [ 4 , 10 , [16] , [17] , [18] , [19] ]. Se discutieron acciones adicionales, por ejemplo, la propuesta de la Ley de Medicamentos Críticos [ 20 ] se publicó en marzo de 2025, y se planea una revisión de la legislación biotecnológica, con la propuesta de la Ley de Biotecnología prevista para 2026 [ 21 ]. Entre ellas, el fortalecimiento de la producción local, donde el término «local» describe una producción más cercana, se considera una estrategia prometedora para fomentar la seguridad del suministro de medicamentos en Europa [ 13 , 22 , 23 ]. Una variante del fortalecimiento de la producción local es traer la producción de API de vuelta a Europa. Esto se conoce como reshoring y se relaciona con un proceso en el que las actividades de producción se transfieren de vuelta a una ubicación o país en particular [ 24 , 25 ]. Los sinónimos que se utilizan comúnmente en la literatura son backshoring, relocation, onshoring y nearshoring, que son términos algo ambiguos [ 22 , [26] , [27] , [28] ].
Las instituciones de la Unión Europea (UE) publicaron varios documentos que solicitan mayores inversiones por parte de los gobiernos y la industria en la producción de API en la UE [ 10 , [29] , [30] , [31] ]. Algunos fabricantes farmacéuticos europeos, como Sandoz o Boehringer-Ingelheim, anunciaron que ampliarían sus capacidades de fabricación en Europa [ [32] , [33] , [34] ]. Sumándose a las iniciativas de la industria, los gobiernos de los Estados miembros de la UE también implementaron políticas de apoyo para fortalecer la producción local de API, o anunciaron que lo harían [ 18 ].
Estos esfuerzos sugieren la disposición de los sectores público y privado a invertir en la producción europea de API. Sin embargo, se sabe poco sobre lo que se necesita para recuperar la producción de API en Europa. Los resultados de una revisión bibliográfica realizada por los autores a principios de 2023 sugirieron que algunas partes interesadas no consideraban viable la relocalización debido a barreras económicas y legales. Sin embargo, una evaluación exhaustiva quedó fuera del alcance de dicha investigación.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es explorar las evaluaciones de las partes interesadas y los expertos con respecto a la viabilidad de relocalizar la producción de API en los países europeos basándose en la identificación de las principales barreras, facilitadores y prerrequisitos informados para la relocalización de la producción de API en Europa.
Caja 1
Definiciones de barreras, facilitadores y prerrequisitos
Las barreras se definieron como factores que dificultan el proceso de relocalización o añaden complejidad sustancial a su implementación. Pueden surgir antes (por ejemplo, durante la fase de toma de decisiones) o durante el proceso mismo (por ejemplo, factores que dificultan la implementación continua).
Los facilitadores se definieron como factores que apoyan o facilitan la relocalización de la producción de API a Europa. Entendidos como contrapartes de las barreras, los facilitadores pueden facilitar la implementación de iniciativas de relocalización, acelerar el proceso o reducir el riesgo de fracaso. También pueden representar factores que fomentan activamente la decisión de relocalización (similar a [ 40 ]) y ofrecen ventajas sobre, por ejemplo, la deslocalización de plantas de producción. Investigaciones previas [ 36 , 39 , 41 ] han utilizado el término «impulsores» de forma similar o sinónima.
Los prerrequisitos se definieron como las condiciones necesarias para la relocalización de la producción de API. En ausencia de estos prerrequisitos, implementar una iniciativa de relocalización eficaz puede resultar poco realista o difícil. Los prerrequisitos pueden, en cierta medida, ayudar a mitigar las barreras, pero no necesariamente tienen que hacerlo. Si bien los facilitadores/impulsores y las barreras se han examinado en investigaciones previas, los prerrequisitos para la relocalización han recibido comparativamente menos atención [ 38 ].
2.2 . Revisión de la literatura
Se realizó una revisión bibliográfica específica en febrero de 2023 (para un informe encargado por el Parlamento Europeo [ 27 ]), y se actualizó en septiembre de 2024 para este artículo. Para identificar la literatura pertinente, buscamos artículos revisados por pares, así como literatura gris. Para los artículos revisados por pares, se realizó una búsqueda en MEDLINE a través de Pubmed y SCOPUS. La literatura gris se identificó mediante una búsqueda manual en varios sitios web, incluidos los del Parlamento Europeo, la Comisión Europea, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, la Organización Mundial de la Salud, la Organización Mundial del Comercio, la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual, las autoridades públicas nacionales de los Estados miembros de la UE, la industria farmacéutica y las asociaciones mayoristas a nivel europeo y nacional. Además, se utilizaron Google Scholar y Google para identificar más informes y comunicados de prensa. La estrategia de búsqueda detallada, incluidos los criterios de elegibilidad, se puede encontrar en el Suplemento en línea (SI).
2.3 . Entrevistas de grupos focales
Se realizaron tres entrevistas grupales con actores nacionales de tres países (Austria, Francia y España), representando a responsables políticos, la industria farmacéutica y la investigación, para obtener información adicional y más detallada que posiblemente no esté incluida en la literatura. Para cada uno de los tres países seleccionados, se organizó un grupo focal compuesto por cuatro participantes de Austria, siete de Francia y solo dos de España, ya que uno de ellos canceló su participación con poca antelación. A continuación, se presenta un resumen de las instituciones entrevistadas.
Instituciones participantes en las entrevistas grupales focales.
Austria
Ministerio Federal de Trabajo, Asuntos Sociales, Salud, Asistencia y Protección del Consumidor de Austria (BMASGPK)
Asociación Austriaca de la Industria de Genéricos (Österreichischer Generikaverband)
Universidad de Ciencias Aplicadas de Krems
Francia
Ministère de l’Economie, des Finances et de la souveraineté industrielle et numérique; Dirección general de empresas
SICOS Biochimie (organismo representativo de los fabricantes de productos químicos finos en Francia)
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)*
España
AFAQUIM (Asociación de empresas productoras de productos químicos para la salud)
Farmaindustria (Asociación Nacional de la Industria Farmacéutica de España)
Nota: *Representante de Francia, pero aportando la perspectiva de una organización internacional.
2.3.1 . Selección de países
Los países para las entrevistas de los grupos focales se seleccionaron con base en tres criterios. En primer lugar, las entrevistas se centraron en países europeos de altos ingresos, en consonancia con el objetivo de la investigación; sin embargo, con variaciones en los ingresos nacionales. En segundo lugar, los países elegibles para ser seleccionados habían implementado medidas para fortalecer la producción local de API o habían anunciado planes para hacerlo. En tercer lugar, dichas iniciativas habían sido establecidas y financiadas, al menos parcialmente, por las autoridades públicas (es decir, no estaban impulsadas exclusivamente por la industria).
Como resultado, se seleccionaron Austria, Francia y España. Como valor añadido, la selección de estos países también garantiza una mezcla de países con diferentes características geográficas, ingresos y demografías (para obtener información sobre los criterios de selección de los países incluidos, véase la Tabla 1 ).
Tabla 1. Criterios para la selección de los países.
País
Geografía
Habitantes
Índice de volumen per cápita por PIB*
Iniciativas de producción local de API apoyadas por los gobiernos
Austria
Europa Central
9 millones
123
Desde 1946 existe un centro de producción de API, específicamente penicilina, en Kundl, Tirol (Austria) [ 42 ].
En 2020, Novartis/Sandoz anunció una expansión de esa planta de fabricación de API, que según se informó estaba subvencionada por el gobierno austriaco (50 millones de euros de inversión aportados por el gobierno, 100 millones de euros por la empresa).
Con el apoyo a esta ampliación, el gobierno austriaco espera garantizar la sostenibilidad de la planta de producción de Kundl durante los próximos diez años.
Se esperaba que un aumento en la producción de penicilina pudiera ayudar a satisfacer la mayor demanda en Europa [ 32 ]. Sin embargo, faltan datos a largo plazo sobre el impacto del sitio de producción.
En 2024 se anunció que el sitio de producción se ampliará aún más [ 43 ].
Francia
Europa Occidental
68 millones
101
Una iniciativa gubernamental para impulsar la producción de API se refiere a la empresa fabricante EuroAPI, que produce una serie de API y medicamentos, incluidas prostaglandinas, esteroides y alcaloides.
El gobierno francés posee una participación del 12% en EuroAPI a través del banco público de inversión francés «EPIC Bpifrance». Otros accionistas son Sanofi, de donde surgió EuroAPI, con una participación del 30%, L’Oréal (5%) y Free float (5%) [ 44 ]. El gobierno se comprometió a un bloqueo de las acciones de EuroAPI durante 24 meses a través del banco de inversión, a partir del 17 de junio de 2022.
En 2021, la empresa generó 770 millones de dólares estadounidenses en ventas de API [ 45 ].
Otra empresa de fabricación de API apoyada por el gobierno es Seqens, que produce principalmente paracetamol.
En 2021, recibió el apoyo financiero del gobierno francés (94 millones de euros) a través del banco de inversión «EPIC Bpifrance» [ 46 ].
Sequens está ampliando continuamente sus capacidades y su cartera: sus unidades multipropósito producirán productos intermedios en el corto plazo y API en el largo plazo [ 47 ].
España
Europa del Sur
48 millones
88
Está prevista una ampliación y escalado tecnológico del centro de producción de API de penicilina estériles y mezclas de API estériles de Sandoz en la comunidad española de Palafolls.
Además de la inversión de la empresa, que ronda los 50 millones de euros [ 33 ], se desconoce el importe de la subvención del gobierno español.
Se informó que el sitio de fabricación de API se beneficiará de las inversiones en Kundl, ya que la producción de API estériles se trasladará de Kundl a Palafolls en 2025 [ 48 ].
Fuente: Habitantes [ 49 ], ingresos [ 50 ], fuentes de datos para las iniciativas de producción local incluidas en la Tabla. Nota: API = ingrediente farmacéutico activo. *Se utilizó como medida el índice de volumen por PIB, tal como lo utiliza la Comisión Europea para la comparación internacional de datos contables a nivel nacional.
2.3.2 . Selección de grupos de interés y entrevistas
Consideramos esenciales tres grupos de interés para conocer sus perspectivas: la industria farmacéutica, los responsables políticos y la investigación. Se reclutaron investigadores, tanto académicos como de investigación aplicada, con formación en economía (de la salud), en particular con experiencia en el contexto de la relocalización. Se esperaba que los entrevistados que representaban a estos grupos de interés conocieran las iniciativas y planes de sus países para fortalecer la producción local de API y que pudieran participar en un debate en inglés o alemán.
2.3.3 . Procedimiento y análisis de datos
Para cada uno de los tres países del estudio de caso, los autores organizaron un grupo focal con representación planificada de los tres grupos de partes interesadas. Las entrevistas del grupo focal se llevaron a cabo en línea a través de Zoom en octubre y noviembre de 2023. Se programó que los grupos focales duraran alrededor de 90 minutos y se llevaron a cabo en inglés o alemán. Una guía de entrevista semiestructurada (ver Suplemento SII), el formulario de consentimiento informado y una breve información sobre las iniciativas de reshoring de los países seleccionados se enviaron a los participantes antes de la entrevista. Las tres entrevistas del grupo focal se grabaron y transcribieron textualmente. Las grabaciones se utilizaron únicamente para fines internos (transcripción y análisis) y no se publicarán. Para asegurar la calidad de los hallazgos, las notas de las entrevistas fueron validadas por los entrevistados. Con base en las transcripciones, se realizó un análisis de contenido cualitativo según Mayring [ 51 ]. Se aplicó un enfoque deductivo, determinando tres categorías principales (barreras, facilitadores, prerrequisitos), así como varias subcategorías que se derivaron de la literatura antes del análisis de las transcripciones. Se incluyeron subcategorías adicionales de forma inductiva a lo largo del procedimiento de codificación, seguido de debates entre los autores para garantizar la distinción y claridad de las categorías y la validez del análisis [ 51 ]. Luego, los hallazgos se resumieron e interpretaron en función de las categorías principales.
3 . Resultados
Las siguientes subsecciones se estructuran de la siguiente manera: primero, se describen los hallazgos de la revisión bibliográfica y, posteriormente, se presentan los hallazgos de las entrevistas grupales. Ambas secciones se agrupan en las categorías principales: barreras, facilitadores y prerrequisitos, seguidas de una evaluación de viabilidad.
3.1 . Resultados de la revisión bibliográfica
En total, la búsqueda bibliográfica arrojó 1246 registros, de los cuales 1195 artículos (títulos y resúmenes) se evaluaron según criterios predefinidos. De los registros examinados, se seleccionaron 39 para un análisis exhaustivo (16 artículos científicos y 23 documentos clasificados como literatura gris). La búsqueda detallada se documenta en el diagrama de flujo PRISMA
3.1.1 . Barreras para la relocalización de la producción de API en Europa
Como barrera principal, que podría dificultar la reubicación de la producción de API a ciertos países europeos o a Europa en general, la literatura reportó costos relativamente altos para la fabricación en Europa en comparación con Asia; en particular, se mencionaron los costos de inversión y los costos de personal [ 23 , [52] , [53] , [54] , [55] , [56] ]. Además, se informó que la implementación de estándares más altos para cumplir con regulaciones estrictas e impuestos y tarifas locales era un factor adicional para aumentar los costos operativos para los productores europeos [ 56 ]. Por ejemplo, la literatura se relaciona con las diferencias en los estándares ambientales entre Europa y Asia como una barrera para producir en Europa, ya que el cumplimiento de estándares más altos implica costos más altos [ 52 ]. Se argumentó que en Europa, la rentabilidad de ciertos API puede ser menor ya que las economías de escala son más difíciles de lograr [ 22 , 57 ]. Esto se debe al hecho de que la producción europea se centra en API más complejas y de bajo volumen, mientras que los sitios de producción asiáticos producen API de mayor volumen y baja complejidad, para los cuales las economías de escala son más fáciles de lograr [ 58 ]. Según la literatura, el enfoque en producir API más complejas en Europa también refuerza la vacilación de la industria europea para relocalizar su producción en países europeos [ 59 ]. Otra barrera para la relocalización mencionada en la literatura son las prácticas de licitación actuales y las políticas de precios en Europa, que, según estudios y documentos de posición incluidos en la revisión, se centrarían en reducir los precios. En consecuencia, esto resultaría en menores ganancias para los proveedores europeos, en particular a la luz de que los costos en Europa superan a los de Asia [ 22 , 54 , 57 , 60 ].
3.1.2 . Facilitadores para la relocalización de la producción de API en Europa
Según la literatura, la razón para relocalizar la producción de API a Europa (ya sea a países específicos o a Europa en general) radica en su potencial para mejorar la competitividad de los mercados europeos. El aumento de la producción de API en Europa brinda a los gobiernos y a la industria la oportunidad de dirigir la producción hacia los medicamentos más necesarios [ 22 , 52 ] y beneficiarse de una mayor flexibilidad [ 61 ]. Según Raza et al., 2021, también permite una mejor preparación para emergencias, mejorando la capacidad local para responder a fluctuaciones repentinas en la demanda, como las precipitadas por escasez o pandemias [ 22 ]. La literatura también sugiere que la calidad de los API producidos localmente en Europa puede ser superior a la de los producidos en Asia [ 22 , 52 , 61 ]. Bornert et al. argumentaron que algunos impulsores para relocalizar la producción a Europa también parecen deberse a problemas asociados con la fabricación de productos en el extranjero, como procedimientos de coordinación complejos, alta rotación de personal o flexibilidad limitada [ 61 ]. Además, la literatura destacó la importancia del compromiso político para relocalizar la producción de API a Europa. El compromiso político de relocalizar la producción de API en Europa, para acelerar y asegurar el suministro mediante un transporte más corto, se suma a la situación de apoyo de los sitios de producción existentes para API en Europa [ 52 , 54 , 57 ]. Además, la fuerza laboral en Europa se considera altamente calificada en términos de conocimientos técnicos, lo que es una ventaja de ubicación y también puede facilitar la relocalización [ 52 , 61 ]. El transporte reducido a través de la producción en Europa y, por lo tanto, una cadena de suministro más corta no solo son una ventaja en términos de seguridad de suministro, sino que también se consideran beneficiosos para el medio ambiente [ 52 , 61 ]. En tiempos de cambio climático, las implicaciones ambientales de la producción local también podrían orientar una decisión a favor de la relocalización. Además, la literatura mencionó criterios de sostenibilidad más estrictos en Europa en comparación con Asia, que facilitan prácticas de producción conscientes del medio ambiente; nuevamente, dada la mayor conciencia para la protección del medio ambiente, las regiones con estándares ambientales más altos pueden volverse atractivas para la relocalización. En la literatura, los subsidios y otros incentivos financieros (por ejemplo, exenciones fiscales) para repatriar la producción de API a Europa se consideran facilitadores importantes y prerrequisitos, ya que se informó que estas medidas financieras impactan fuertemente la viabilidad económica de las iniciativas de repatriación para la industria [ 5 , 13 , 60].]. Además, el uso de tecnologías de producción avanzadas puede respaldar los procesos de producción de API, puede mejorar la competitividad de los mercados europeos y, por lo tanto, podría facilitar las decisiones a favor de la relocalización [ [60] , [61] , [62] , [63] ]. Finalmente, se mencionaron como ejemplos de buenas prácticas las acciones coordinadas y colaborativas entre las partes interesadas, por ejemplo, mediante el intercambio de datos o el uso conjunto de infraestructura [ 23 , 55 ].
3.1.3 . Requisitos previos para la relocalización de la producción de API
La literatura también hizo referencia a ciertas circunstancias, políticas o marcos que se consideran establecidos para traer la producción de API de vuelta a Europa. En primer lugar, algunas piezas de la literatura consideran los subsidios, en forma de impuestos o tasas reducidas para los API producidos localmente, como un prerrequisito para que los fabricantes produzcan API en Europa [ 62 , 63 ]. Se consideran necesarias mayores ganancias en los mercados europeos para que la industria europea amplíe su producción de API [ 5 , 54 , 64 , 65 ]. En segundo lugar, la literatura también argumentó que los compradores en los países europeos necesitarían cambiar sus procedimientos de licitación actuales (por ejemplo, considerar criterios de adjudicación adicionales al precio) para incitar a los productores de API a decidir sobre la relocalización [ 54 , 66 ]. En tercer lugar, la literatura sugiere que una fuerte interacción y colaboración entre todas las partes interesadas relevantes podría tener un impacto en las decisiones de relocalizar la producción, es decir, entre los actores relevantes del sistema como los formuladores de políticas y la industria [ 31 , 65 , 67 , 68 ].
3.1.4 . Viabilidad de la relocalización de la producción de API en Europa según la literatura.
Si bien la literatura reportó barreras, facilitadores y también algunos prerrequisitos para reshoring producción de API a Europa, se encontraron muy pocos estudios que comentaran sobre la viabilidad de esta iniciativa. Los pocos estudios que lo hicieron concluyeron que reshoring sería factible, sin embargo solo para un número limitado de API. Se argumentó que el enfoque debería ponerse en API críticas [ 56 , 66 ] sin especificar razones. Aun así, este proceso sería lento y tomaría varios años [ 56 ]. Además, se argumentó que evaluar la viabilidad de reshoring producción de API a países europeos no sería una decisión simple y única, sino que requeriría una toma de decisiones multicriterio [ 60 ].
Los resultados de la revisión de la literatura, con indicaciones de las fuentes individuales, se incluyen en el Suplemento (SIII).
3.2 . Resultados de las entrevistas de los grupos focales
3.2.1 . Barreras, facilitadores y requisitos previos para la relocalización de la producción de API en Europa
Los hallazgos clave de las tres entrevistas de grupos focales se resumen en la Tabla 2 (para más detalles, véase la tabla de descripción general más detallada que incluye citas de entrevistas en el Suplemento SIV).
Tabla 2. Recopilación de los hallazgos clave de los grupos focales.
Subcategorías basadas en las entrevistas
Descripción de la categoría
Indicación de las partes interesadas
Barreras para la relocalización de la producción de API en Europa
Costos de producción e inversión en Europa comparados con Asia
Los componentes importantes de los costos de producción, como el costo de la energía y la mano de obra, son más altos en Europa que en los países asiáticos. Además del costo actual, las actividades para iniciar la producción local como parte de la relocalización requerirían una inversión inicial elevada.
–
I
R
Complejidad de la producción de APIs
La instalación y gestión de la producción de API requiere la experiencia adecuada. Es posible que aún sea necesario establecer o ampliar estos conocimientos técnicos. Se argumentó que el nivel de conocimientos técnicos necesario para la producción local en Europa es probablemente mayor que en Asia, ya que en Europa se producen principalmente API más complejos. Además, la dependencia de otros proveedores para obtener materias primas y auxiliares para la producción de ciertos API (para los cuales no es posible relocalizar todos los pasos de la cadena de suministro) también puede aumentar la complejidad.
P.M
I
R
Diseño actual de los procedimientos de contratación
Los procedimientos de contratación actuales son percibidos como restrictivos por las partes interesadas, ya que el precio suele ser el único criterio de adjudicación y las licitaciones suelen organizarse con un solo ganador. Existe la preocupación de que estas prácticas de contratación puedan desincentivar a los proveedores a presentar ofertas.
P.M
I
R
Barreras en el marco legal y organizativo
Los estándares legales y regulatorios en Europa son más altos (por ejemplo, mayores costos de inversión, criterios de sostenibilidad más estrictos), lo que requiere mayores esfuerzos organizacionales, probablemente desacelera los procesos y crea costos adicionales para las empresas.
–
I
R
Altos estándares medioambientales en Europa
Los altos estándares medioambientales de Europa en comparación con los países asiáticos hacen que sea más difícil trasladar la producción de API a Europa, principalmente debido a los costes adicionales.
P.M
I
–
Facilitadores para la relocalización de la producción de API en Europa
Preparación para emergencias
Un sistema de salud (incluido su entorno político) con posibles soluciones a largo plazo para abordar la seguridad del suministro, incluida una mejor reacción a las fluctuaciones de la demanda.
P.M
I
–
Visión estratégica y política para la relocalización
Un entorno en el que los responsables de las políticas ofrecen una visión clara de la relocalización y en el que se han puesto en práctica objetivos definidos para fomentarla a nivel nacional e internacional (por ejemplo, mediante el establecimiento y la comunicación de las condiciones que las empresas deben cumplir para ser elegibles para recibir apoyo (financiero).
P.M
I
R
Un enfoque político europeo coordinado y alineado con las soluciones nacionales
Se consideró favorable la coordinación de la UE sobre las prioridades relacionadas con la relocalización de la producción de API a Europa. Esto incluiría la claridad en temas relacionados, como el posible aumento de la capacidad de producción y la diversidad, y el trabajo hacia la armonización, cuando sea posible, en áreas como la política industrial, el mercado laboral y las normas medioambientales, que puedan incidir en las decisiones sobre relocalización y producción local.
P.M
I
R
Compromiso político y de las partes interesadas
El compromiso de los dirigentes políticos y de las partes interesadas de la industria de invertir en la producción local de medicamentos críticos en sus países y a nivel de la UE, ya que, como se argumentó, esto contribuiría a mejorar la atención a los pacientes.
P.M
I
R
Inversiones en tecnologías de producción innovadoras
La innovación en la fabricación y las habilidades (en términos de personal y conocimientos técnicos) se mencionó como un factor que contribuye a mejorar la competencia y a aumentar la eficiencia. Un representante del sector mencionó, por ejemplo, la transición de la síntesis química tradicional de ingredientes activos a una síntesis enzimática de ingredientes activos, menos perjudicial para el medio ambiente, con mayor rendimiento y mayor eficiencia.
P.M
I
R
Mayor transparencia en la cadena de suministro
Una imagen más transparente de las responsabilidades de los diferentes actores involucrados en el sistema y la cadena de suministro (especialmente las empresas en diferentes etapas de la producción, por ejemplo, cumpliendo con la Buena Documentación y las Operaciones de Fabricación, producción de materiales terminados) se percibe como un facilitador para la relocalización de la producción.
P.M
–
–
Legislación, políticas y prácticas actualizadas que premian el cumplimiento de las normas ambientales
Un ejemplo que se menciona frecuentemente se refiere a la aplicación de otros criterios de adjudicación además del precio en los procedimientos de licitación (por ejemplo, criterios medioambientales) y su recompensa suficiente.
P.M
I
R
Requisitos previos para relocalizar la producción de API en Europa
Condiciones de mercado sostenibles para producir en Europa
Según las partes interesadas, garantizar la demanda del mercado y las condiciones del mercado que valoricen la producción europea son esenciales para incentivar a los proveedores a mantener y aumentar la producción de API en Europa.
P.M
I
R
Subvenciones financieras
Los sistemas de incentivos, incluida la financiación de CapEx (asignación de recursos financieros para gastos de capital), la financiación de inversiones, etc., pueden contribuir a aumentar la viabilidad económica de los proveedores para trasladar la producción a Europa.
P.M
I
R
Lista prioritaria de API críticas que se reubicarán en Europa
Las partes interesadas consideran necesario establecer una lista de API y priorizar las API críticas que se producirán en Europa. Esta lista crítica debería establecerse y coordinarse a nivel de la UE. También puede ayudar a evaluar los costes de la producción local y la posible relocalización de ciertas API.
P.M
I
R
Menos trámites burocráticos en Europa
Se considera un requisito indispensable unos procesos menos burocráticos y más rápidos para la ampliación de expedientes y de las capacidades de producción de los proveedores.
–
I
–
Voluntad, cooperación y responsabilidad de los actores del sistema para producir localmente
La capacidad, la voluntad y la acción responsable de las partes interesadas en el sistema son necesarias para producir API en Europa, ya que las partes interesadas (por ejemplo, los tomadores de decisiones y la industria) deben cooperar para crear con éxito un marco que haga posible (en términos de condiciones financieras y legales) relocalizar la producción.
P.M
I
R
Nota: Indicación de las partes interesadas: PM = Perspectiva de formulación de políticas, I = Perspectiva de la industria, R = Perspectiva de investigación
Según las partes interesadas entrevistadas, la relocalización de la producción de API a Europa requiere una visión estratégica y una estricta coordinación de políticas en la UE, junto con un alto nivel de compromiso político y preparación para invertir. Además, mejorar la transparencia del sistema podría facilitar una mejor coordinación y fortalecer la acción responsable de las diferentes partes interesadas. La barrera mencionada con más frecuencia para la relocalización son los mayores costos de producción e inversión en Europa en comparación con Asia, que también se deben a las complejas propiedades de los API producidos en Europa y los numerosos pasos involucrados en su cadena de suministro. Se informó que varias condiciones y factores funcionan como prerrequisitos clave para el éxito de la relocalización. Estos incluyen condiciones de mercado favorables, actualizaciones legislativas, subsidios financieros y un enfoque en una lista priorizada de API para ser relocalizados. Los cambios legislativos, en particular, son percibidos como prerrequisitos y facilitadores del proceso de relocalización por algunas partes interesadas.
En general, varios factores identificados en las entrevistas coincidieron con los reportados en la revisión bibliográfica. Además, se identificaron otros factores adicionales en las entrevistas. La figura 2 presenta la coincidencia entre ambas fuentes, destacando los factores identificados tanto en la revisión bibliográfica como en las entrevistas, así como los específicos de cada fuente.
Fig. 2. Resumen de barreras, facilitadores y prerrequisitos identificados en el estudio a través de diferentes métodos.
3.2.2 . Viabilidad de la relocalización de la producción de API según las partes interesadas
Si bien las partes interesadas entrevistadas de Francia y España consideraron viable la relocalización en determinadas circunstancias, las de Austria destacaron las barreras, como los altos costos y la alta complejidad de la producción. Dado que los materiales producidos en Asia seguirían siendo necesarios para otras partes de la cadena de suministro, se enfatizó la dependencia persistente de los productores asiáticos. Las partes interesadas de España se mostraron especialmente a favor de la relocalización como enfoque. En comparación con otras opciones para prevenir la escasez de medicamentos (por ejemplo, el acaparamiento), argumentaron que la relocalización podría tener un efecto positivo en el sistema de salud y fortalecería el suministro en Europa. Las partes interesadas francesas también apoyaron la relocalización, pero consideraron que la relocalización de la producción solo es viable para ciertos principios activos farmacéuticos (PI).
La viabilidad de la relocalización fue evaluada de manera diferente por los grupos de partes interesadas entrevistadas. Los representantes de la formulación de políticas y la investigación tendieron a ser más bien reacios a sacar una conclusión concreta sobre la viabilidad de la relocalización. Por ejemplo, las partes interesadas de Austria y Francia, en particular, arrojaron luz sobre el hecho de que los subsidios financieros son necesarios para considerar la relocalización viable. Todas las partes interesadas enfatizaron que, además de las iniciativas de relocalización, el fortalecimiento de la producción local de API y medicamentos en general (por ejemplo, invirtiendo y apoyando a los sitios de fabricación que aún se encuentran en Europa) sería un paso importante para asegurar el suministro de medicamentos a largo plazo. Los entrevistados expresaron la esperanza de que la relocalización no solo abordaría la escasez de medicamentos, sino que también mejoraría la transparencia en la cadena de suministro e impulsaría la economía de Europa. Si bien todas las partes interesadas consideraron que la inversión en la producción local de API y medicamentos era una prioridad, no hubo consenso sobre la viabilidad de la relocalización de la producción de API.
4 . Discusión
El objetivo de esta investigación fue explorar la evaluación de las partes interesadas con respecto a la viabilidad de relocalizar la producción de API a los países europeos basándose en la identificación de barreras clave, facilitadores y prerrequisitos para hacerlo. Los hallazgos de esta investigación sugieren que la relocalización se considera factible si se cumplen ciertos prerrequisitos. Estos últimos incluyen, en particular, incentivos financieros y el compromiso de las partes interesadas, lo que subraya la importancia de contar con un marco que motive tanto a las empresas como a los gobiernos a trabajar en conjunto. Un enfoque coordinado para las áreas políticas relevantes a nivel de la UE y la innovación en tecnologías de producción también se identificaron como facilitadores importantes, ya que la formulación de políticas que se alineen con las necesidades del sector farmacéutico puede crear un entorno favorable para el desarrollo sostenible. Se encontró que los avances en tecnologías como la inteligencia artificial y la robótica, y en particular la fabricación continua de API [ 69 ], contribuyen a un mejor acceso a los medicamentos al reformar la forma de producción en estudios previos [ 70 ], lo que también podría ser beneficioso al relocalizar la producción a Europa, permitiendo así mejorar la calidad y reducir los tiempos de entrega. Sin embargo, la confluencia de mayores costos y menores economías de escala en Europa en comparación con Asia y un entorno empresarial en Europa que se percibe como de precios bajos y baja rentabilidad por parte de los proveedores pueden plantear barreras significativas para la reubicación de la producción de API a Europa, lo que requiere un análisis exhaustivo de las soluciones potenciales para mitigar estas desventajas y convertirlas en oportunidades de crecimiento para el sector.
Si bien los hallazgos de la literatura y las entrevistas fueron coherentes en términos de beneficios y desafíos para la relocalización de la producción de API y el potencial de la relocalización para hacer que la cadena de suministro sea más resiliente no fue cuestionado, no se encontró consenso con respecto a la viabilidad de la relocalización con base en las opiniones de las partes interesadas. Ambos ejercicios de recopilación de datos realizados para este documento encontraron la coordinación europea de las iniciativas de políticas de relocalización y los subsidios financieros como facilitadores o incluso prerrequisitos, y los altos costos en Europa relacionados con la producción o el marco regulatorio en Europa en comparación con Asia como la principal barrera para la relocalización. Si bien no se reportó ninguna declaración significativa sobre la viabilidad de la relocalización en la literatura, las opiniones de las partes interesadas encontradas en las entrevistas de los grupos focales difirieron. Se observó que la viabilidad se evaluó con base en la existencia de ciertos prerrequisitos, como incentivos financieros. En general, la preparación de los representantes de la industria para la relocalización dependió del país. Los participantes de Austria argumentaron que se debe dar prioridad al fortalecimiento y mantenimiento de la producción local en su nivel actual dentro del país para evitar que las empresas reubiquen su producción de Europa a Asia, es decir, la deslocalización. Sin embargo, se desconoce la justificación de este argumento. Cabe especular que, en países que ya cuentan con una importante producción de API, la relocalización podría no estar alineada con las prioridades de la política industrial del país, o que las partes interesadas están bastante familiarizadas con los desafíos de la producción local. Las partes interesadas austriacas también destacaron en particular que la producción de API es solo una parte de la cadena de suministro, y que la consideración de otras partes de la cadena es igualmente importante para mejorar su resiliencia. La sólida producción local en Austria podría haber contribuido a la reticencia de las partes interesadas austriacas entrevistadas a evaluar la viabilidad de la relocalización.
El propósito principal de las entrevistas fue proporcionar ejemplos de casos ilustrativos y capturar perspectivas adicionales que pueden no haberse reflejado completamente en la literatura publicada. Por lo tanto, observamos que nos abstuvimos de extraer conclusiones importantes con respecto a las diferencias transnacionales o intentar comparaciones sistemáticas entre los grupos de partes interesadas. Lo que se hizo evidente tanto en la revisión de la literatura como en las entrevistas fue que la delimitación entre las categorías no siempre fue clara (en particular, entre facilitador y prerrequisito); o los factores eran aplicables a múltiples categorías dependiendo del contexto. Por ejemplo, los subsidios financieros fueron considerados necesarios (es decir, un prerrequisito) por algunas fuentes o partes interesadas, mientras que otras piezas de literatura y partes interesadas los consideraron como «agradable de tener» (es decir, un facilitador). Los estándares ambientales más altos en Europa en comparación con Asia se consideraron un factor facilitador, ya que sugieren una mayor conciencia del medio ambiente en general, y una barrera debido a los mayores costos relacionados con una regulación más estricta.
Para la interpretación de los hallazgos, debe reconocerse que se preguntó a los entrevistados sobre su evaluación, que puede reflejar opiniones personales, percepciones y el contexto de su propio país. Además, alguna literatura incluida, como los documentos de posición, proporciona evaluaciones de las partes interesadas. Por ejemplo, si bien los contratos de adquisición adjudicados solo por precio fueron criticados en la literatura y en algunas entrevistas, es importante señalar que la Directiva 2014/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de febrero de 2014, sobre contratación pública, ya fomenta el uso de los criterios MEAT (oferta económicamente más ventajosa) [ 71 ], que comprenden varios criterios de adjudicación, incluido el precio. La propuesta de la Comisión de la Ley de medicamentos críticos incluso solicita el uso obligatorio de los criterios MEAT [ 20 ]. Además, parece bastante improbable que las decisiones sobre la relocalización se vean significativamente influenciadas por las prácticas de adquisición dentro de los países individuales, dado que las empresas que fabrican API generalmente sirven a un mercado global. Además, las licitaciones que se mencionaron como una barrera potencial se refieren principalmente a productos terminados en lugar de API.
Si bien existe una falta general de estudios centrados específicamente en la relocalización de la producción de API, los hallazgos de este estudio son coherentes con la investigación existente. Por ejemplo, un estudio de Baraldi et al. (2022) mencionó beneficios y desafíos similares para la relocalización de API en el contexto sueco. Sin embargo, el estudio se centró específicamente en los API para antibióticos [ 52 ]. Al igual que hallazgos anteriores [ 60 ], esta investigación confirmó que la evaluación de la viabilidad de la relocalización requiere un enfoque multifacético que considere factores económicos, ambientales, estratégicos y técnicos.
El llamado a un enfoque de política europea para apoyar la relocalización de API puede considerarse uno de los principales resultados de este estudio. Con base en los desarrollos recientes, se puede esperar progreso en una mayor expansión de la producción local e incentivos de relocalización a nivel de la UE. Además de medidas a corto plazo para mitigar la escasez de medicamentos, se prevén medidas a largo plazo para garantizar la seguridad del suministro de medicamentos a través de la Ley de Medicamentos Críticos (CMA), que fue propuesta por la Comisión Europea en marzo de 2025. Si bien no aborda específicamente la relocalización como un concepto, llama a fortalecer la producción local en la Unión Europea y reducir las dependencias de los proveedores de API del extranjero [ 20 ]. En particular, la CMA de la UE, si se adopta como se propone, abordaría varios facilitadores y prerrequisitos identificados en este estudio y establecería una acción sólida para el compromiso político a largo plazo.
Este estudio tiene algunas limitaciones. A pesar de aclarar el concepto de reshoring al inicio de las entrevistas de los grupos focales para llegar a un entendimiento común, la diferenciación entre reshoring de la producción de API y la producción local de API no siempre fue clara durante las entrevistas. Esto también apareció en investigaciones anteriores donde se usaron diferentes términos mientras se abordaba el mismo concepto de reshoring [ 40 ]. En algunos casos, las perspectivas de los entrevistados también se centraron en la seguridad del suministro de medicamentos y el acceso de los pacientes en general, sin centrarse en las especificidades de la reshoring. La generalización de los hallazgos de los grupos focales es limitada, ya que se centraron únicamente en tres países, todos ellos países de altos ingresos. Otras selecciones de países podrían producir diferentes perspectivas sobre la viabilidad de reshoring de API a Europa (por ejemplo, los entrevistados de países de Europa del Este con un historial de producción local podrían haber ofrecido diferentes perspectivas). Además, el número de participantes y la variedad de perspectivas de las partes interesadas en las entrevistas de los grupos focales fueron limitados, en particular para las entrevistas con las partes interesadas de España. A pesar de su alcance limitado, creemos que los resultados de los grupos focales ofrecen información complementaria valiosa sobre los temas, proporcionando así perspectivas adicionales a las de la literatura.
Aunque este estudio no pudo extraer una conclusión clara sobre la viabilidad de la relocalización, mostró que la decisión de relocalizar la producción de API es compleja y requiere un proceso de toma de decisiones con múltiples criterios para evaluar si la relocalización es razonable y factible en el contexto específico del país. Se deben considerar aspectos económicos, legales, ambientales y técnicos tanto desde el lado de la oferta como de la demanda para determinar si la relocalización de la producción de API a Europa es razonable y factible. De manera similar a hallazgos anteriores, este estudio también enfatiza la importancia de comprender el impacto que una política puede tener en un contexto determinado (nacional y a nivel de la UE) y entre una cierta combinación de políticas [ 72 , 73 ]. Si bien la relocalización de API puede contribuir a mitigar la escasez de medicamentos, como se encuentra en la literatura, las entrevistas de los grupos focales indican que la implementación de dicha política requiere una comprensión profunda de cómo las partes interesadas nacionales ven y se comprometen con dichas acciones a nivel nacional.
5 . Conclusión
Esta investigación evaluó la viabilidad de relocalizar la producción de API en Europa, basándose en una revisión sistemática de la literatura y entrevistas grupales con representantes de las partes interesadas de la investigación, la formulación de políticas y la industria farmacéutica. Entre los factores que favorecen, o incluso son esenciales, la relocalización de la producción de API en Europa se incluyen el compromiso de las partes interesadas, los incentivos económicos y la innovación en el progreso tecnológico, mientras que los altos costos relacionados con la producción, el personal y los requisitos regulatorios se perciben como una barrera importante. Reconociendo los desafíos de la relocalización, un marco político estratégico integral, así como una sólida colaboración entre las partes interesadas a nivel de la UE, son esenciales para su éxito. Si bien una combinación de políticas y una toma de decisiones con múltiples criterios se consideran esenciales para prevenir la escasez de medicamentos, la relocalización puede contribuir a la resiliencia de la cadena de suministro y, por lo tanto, ayudar a mitigar la escasez en cierta medida. Además, es fundamental fomentar un entorno que priorice la sostenibilidad y la reducción del impacto ambiental, ya que estas consideraciones juegan un papel cada vez más crucial en la industria farmacéutica moderna. Por otro lado, la adaptación a las regulaciones cambiantes y el fortalecimiento de las capacidades locales también son aspectos que deben ser considerados cuidadosamente para garantizar que la balanza se incline a favor de una producción local más eficiente y responsable.
El riesgo de ictus isquémico recurrente puede reducirse mediante el manejo de los factores de riesgo modificables y la instauración de un régimen de prevención secundaria del ictus específico para cada mecanismo.Las estrategias de prevención secundaria deben implementarse lo antes posible. El seguimiento posterior al ictus de las métricas de riesgo, los hábitos de vida y las recomendaciones de medicación es fundamental.
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas formales, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.Un hombre de 74 años fue trasladado al servicio de urgencias en ambulancia por la aparición repentina de debilidad en el lado derecho de la cara, el brazo y la pierna derechos, y dificultad para hablar, que había comenzado 6 horas antes. La puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud fue de 4 (en una escala de 0 a 42, donde las puntuaciones más altas indican un deterioro neurológico más grave), y en el examen físico presentó debilidad leve en la cara y en las extremidades superiores e inferiores, y disartria. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza no mostró nada destacable, y una angiografía por TC de la cabeza y el cuello no mostró estenosis ni oclusión de grandes vasos. Una resonancia magnética (RM) de la cabeza reveló posteriormente un infarto de 1 cm en la extremidad posterior izquierda de la cápsula interna, con hiperintensidad en las secuencias ponderadas por difusión. El paciente padece hipertensión e hiperlipidemia, tratada con lisinopril (10 mg) y atorvastatina (10 mg) a diario, y su nivel de hemoglobina glucosilada más reciente fue del 6,5 %. No fuma, consume alcohol ocasionalmente y mantiene una dieta saludable, pero ha estado menos activo en los últimos años debido al dolor articular. Su índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es de 32. ¿Cómo trataría a este paciente para reducir el riesgo de sufrir otro ictus isquémico?
El problema clínico
El accidente cerebrovascular isquémico, definido como una lesión del sistema nervioso central causada por la pérdida del flujo sanguíneo, se debe con mayor frecuencia a una tromboembolia arterial. 1 A nivel mundial, la incidencia de accidente cerebrovascular se estimó en casi 12 millones en 2021, con 94 millones de casos prevalentes en todo el mundo. 2 El accidente cerebrovascular fue la tercera causa principal de muerte y la cuarta causa principal de años de vida saludable perdidos. Cada año, aproximadamente 795.000 personas en los Estados Unidos sufren un accidente cerebrovascular, que es isquémico en el 87%. 2 Sin embargo, la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico varía a nivel internacional, y casi el 30% de todos los accidentes cerebrovasculares en países de ingresos bajos y medianos se deben a hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico también varía a nivel internacional. Por ejemplo, la aterosclerosis intracraneal se informa con mayor frecuencia en Brasil y China, y el accidente cerebrovascular lacunar se describe con mayor frecuencia en China, Pakistán y Taiwán. 3 Debido al crecimiento de la población, el aumento de la esperanza de vida y la exposición a factores de riesgo, la carga mundial de accidentes cerebrovasculares casi se ha duplicado desde 1990. La incidencia entre hombres y mujeres es similar, aunque la prevalencia es mayor entre las mujeres, lo que posiblemente esté relacionado con la mayor esperanza de vida de las mujeres.
Puntos clave
Prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular isquémico
•Después de un accidente cerebrovascular isquémico, el riesgo de recurrencia se puede reducir modificando los factores de riesgo relacionados con el mecanismo específico del accidente cerebrovascular.
•Los estudios de diagnóstico ayudan a identificar el mecanismo del accidente cerebrovascular y proporcionan objetivos para la intervención.
•Se deben instituir estrategias de prevención secundaria lo antes posible para mejorar la adherencia al tratamiento y prevenir la recurrencia.
•El seguimiento posterior al accidente cerebrovascular de las métricas de riesgo, los hábitos de vida y las recomendaciones de medicación es de vital importancia.
El Estudio de la Carga Global de Enfermedades de 2016 mostró que los cinco principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fueron la presión arterial sistólica alta, los niveles altos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y glucosa en sangre en ayunas, la contaminación ambiental por partículas y el tabaquismo. 4 En el estudio INTERSTROKE, aproximadamente el 90% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos fueron atribuibles a factores de riesgo potencialmente modificables ( Figura 1 ).
Contribuyentes fisiopatológicos al accidente cerebrovascular.
Cuatro categorías fisiopatológicas principales subyacen al accidente cerebrovascular isquémico: aterosclerosis de grandes arterias, cardioembolia, enfermedad de pequeños vasos y accidente cerebrovascular criptogénico (que incluye el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado).
El sistema Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) describe los criterios de clasificación según el mecanismo presunto ( Tabla 1 ).
6 Los sistemas ASCOD (aterosclerosis [A], enfermedad de pequeños vasos [S], enfermedad cardíaca [C], otras causas [O], disección [D]) 7 y Causative Classification of Stroke 8 refinan aún más la probabilidad de estos mecanismos sobre la base de la información disponible después de la investigación.
Tabla 1
Mecanismos del accidente cerebrovascular isquémico.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico regresan a la vida comunitaria. Estos pacientes tienen mayores riesgos de accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares. 9 El riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular es mayor en la primera semana, pero persiste durante años después del inicio del primer accidente cerebrovascular. Un metaanálisis que incluyó a 138.000 pacientes mostró que el riesgo anual de accidente cerebrovascular recurrente fue del 4,3%, el de infarto de miocardio del 0,9% y el de muerte cardíaca del 0,5%. 9 En el estudio vascular de Oxford basado en la población, el riesgo a 5 años de cualquier recurrencia de accidente cerebrovascular fue del 23% después del accidente cerebrovascular criptogénico, del 20% después del accidente cerebrovascular de vasos pequeños, del 23% después del accidente cerebrovascular de arteria grande y del 25% después del accidente cerebrovascular cardioembólico. 10 El aumento de los riesgos de discapacidad, muerte, demencia y deterioro cognitivo son consecuencias comunes del accidente cerebrovascular recurrente. La modificación de los factores de riesgo cardiovascular y las intervenciones específicas del mecanismo pueden reducir sustancialmente este riesgo. Por lo tanto, la evaluación debe incluir análisis de sangre pertinentes e investigaciones cardiovasculares y cardíacas ( Tabla 2 ).
Tabla 2
Estudios diagnósticos comunes para ayudar en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.
Estrategias y evidencia
El enfoque de la prevención secundaria del ictus incluye la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico y los procedimientos de revascularización para pacientes adecuadamente seleccionados. La transición del hospital a la comunidad brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento de forma temprana, lo que se asocia con una mejor adherencia al tratamiento y mejores resultados.STROKE-CARD fue un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado con evaluación ciega de resultados en el que 2149 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) agudo o accidente cerebrovascular fueron asignados en una proporción de 2:1 para recibir la intervención STROKE-CARD o atención estándar. 12 La intervención fue un programa de manejo de la enfermedad que comprendió visitas estandarizadas cada 3 meses y apoyo al paciente basado en la web, incluyendo manejo de factores de riesgo y educación. A los 12 meses, se produjeron eventos cardiovasculares mayores recurrentes en 78 pacientes (5,4%) en el grupo STROKE-CARD y en 59 pacientes (8,3%) en el grupo de atención estándar (cociente de riesgos instantáneos, 0,63, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,45 a 0,88; P = 0,007), aunque no se observó una diferencia significativa en la combinación de accidente cerebrovascular o AIT (en el 6,3% y el 6,5% de los pacientes, respectivamente). La calidad de vida, medida mediante la puntuación de utilidad general del EuroQol 5-Dimensions 3-Levels (EQ-5D-3L), fue mayor en los pacientes del grupo STROKE-CARD que en los del grupo de atención estándar (p < 0,001). Estos hallazgos sugieren que un programa estructurado puede ser beneficioso para mejorar los resultados cardiovasculares generales en pacientes con ictus reciente, incluso si no se reduce el riesgo de complicaciones específicas del ictus.
Modificación del estilo de vida
El tabaquismo continuo se asocia con una duplicación del riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular, y los ensayos aleatorios de intervenciones multiconductuales después de un accidente cerebrovascular han mostrado tasas más altas de abandono del hábito de fumar que las observadas en el grupo de control. 13 Se recomienda dejar de fumar por completo, respaldado por terapia de reemplazo de nicotina, asesoramiento y terapia con bupropión o vareniclina cuando sea apropiado. 14En el grupo médico del ensayo SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis), la actividad física que duraba al menos 20 minutos a una intensidad moderada a alta al menos dos veces por semana se asoció de forma independiente con un riesgo 40% menor de eventos cardiovasculares recurrentes que una menor actividad física, como se informó en el cuestionario PACE (Physician-Based Assessment and Counseling for Exercise). 15 Aunque no existen ensayos de alta calidad específicos para el ictus sobre cambios en la dieta, estudios epidemiológicos y ensayos aleatorizados en grupos de pacientes de alto riesgo respaldan indirectamente las intervenciones dietéticas para la prevención de eventos cardiovasculares tras un ictus. En el ensayo Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), el riesgo de ictus en personas de alto riesgo fue menor con una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva o frutos secos que con una dieta control (1,6 % frente a 3,0 %).<sup> 16</sup> La Asociación Americana del Corazón recomienda una dieta mediterránea (rica en verduras, frutas, cereales, aves, pescado, lácteos bajos en grasa, aceite de oliva y frutos secos, y baja en alimentos procesados, productos lácteos ricos en grasa y carne roja) y una dieta baja en sal (<2,3 g al día).<sup> 17</sup>
Gestión médica
Terapia antitrombótica
Ensayos aleatorizados han demostrado un beneficio de la terapia antiplaquetaria dual de corta duración (DAPT) para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente temprano en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor no cardioembólico (puntuación en la Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud, ≤3) o AIT de alto riesgo (puntuación en la Escala de Edad, Presión Arterial, Síndrome Clínico, Duración-Diabetes [ABCD 2 ] de ≥4, en una escala de 0 a 7, donde las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo) en quienes no estaba indicada la trombólisis, la trombectomía o la revascularización carotídea. En el ensayo de inhibición orientada a plaquetas en nuevos AIT y accidentes cerebrovasculares isquémicos menores (POINT, por sus siglas en inglés) (que incluyó a 4881 pacientes), la aspirina más clopidogrel iniciada dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuada durante 90 días condujo a un menor riesgo de eventos isquémicos mayores que la aspirina más placebo (5,0% frente a 6,5%, P = 0,02). 18 El ensayo de clopidogrel en pacientes de alto riesgo con eventos cerebrovasculares agudos no incapacitantes (CHANCE, por sus siglas en inglés) mostró que entre los pacientes que se sometieron a aleatorización dentro de las 24 horas posteriores a un accidente cerebrovascular agudo, la aspirina más clopidogrel durante 21 días seguido de aspirina sola condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente dentro de los 90 días que la aspirina sola (8,2% frente a 11,7%, P < 0,001). 19 Los análisis agrupados de los ensayos indicaron un beneficio máximo de la DAPT durante los primeros 10 a 21 días después de un accidente cerebrovascular, con un mayor riesgo de sangrado mayor observado con duraciones de tratamiento más prolongadas. 20 La adición de ticagrelor a la aspirina condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte que la monoterapia con aspirina a los 90 días (5,5% frente a 6,6%, P = 0,02), pero el beneficio fue compensado por un mayor riesgo de sangrado fatal y hemorragia intracerebral (0,4% frente a 0,1%). 21 En el ensayo Ticagrelor o Clopidogrel con Aspirina en Pacientes de Alto Riesgo con Eventos Cerebrovasculares Agudos No Discapacitantes II (CHANCE-2), que incluyó a 6412 pacientes chinos con accidente cerebrovascular agudo menor o AIT y alelos de pérdida de función del CYP2C19 , la DAPT con ticagrelor más aspirina condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días que la DAPT con clopidogrel más aspirina (6,0% frente a 7,6%, P = 0,008). 22La monoterapia con aspirina o clopidogrel suele continuarse después de la DAPT, basándose en los resultados de los ensayos que no mostraron la superioridad de la DAPT a largo plazo sobre la aspirina para la prevención tardía. 23,24 La monoterapia antiplaquetaria con aspirina se recomienda para el tratamiento a largo plazo en pacientes con estenosis intracraneal sintomática de grandes vasos (del 50 al 99%). 25En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, la monitorización cardíaca prolongada con monitores externos o implantables conduce a una mejor detección de la fibrilación auricular que la monitorización de 24 horas. 26 Los biomarcadores como el péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) se han asociado con la carga de fibrilación auricular, pero no se recomiendan en las pautas de accidente cerebrovascular. 27 En personas con fibrilación auricular no valvular establecida, la inhibición de la trombina o el factor Xa con un anticoagulante oral directo (DOAC) es la terapia de primera línea. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados que comparaban un DOAC (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán o edoxabán) con warfarina mostró que el riesgo combinado de accidente cerebrovascular o embolia sistémica fue un 19% menor entre los pacientes tratados con un DOAC (riesgo relativo, 0,8; P <0,001). El beneficio se debió a una importante reducción del riesgo de ictus hemorrágico, que se redujo a la mitad en los pacientes tratados con un ACOD, sin una reducción significativa del riesgo de ictus isquémico. Los análisis secundarios de los ensayos clínicos con ACOD que modificaron la práctica clínica, en pacientes con ictus previo, fueron consistentes con los resultados del ensayo principal
Múltiples ensayos han confirmado la seguridad del inicio temprano del tratamiento con ACOD después de un ictus isquémico. En particular, el ensayo OPTIMAS demostró que iniciar un ACOD a los ≤4 días es tan eficaz como hacerlo a los 7 a 14 días en pacientes con fibrilación auricular e ictus reciente, sin diferencias significativas en la incidencia de ictus isquémico recurrente, hemorragia intracerebral o embolia sistémica a los 90 días. Aproximadamente una cuarta parte de los participantes tuvo fibrilación auricular paroxística, mientras que aquellos con otras fuentes cardioembólicas de alto riesgo suelen ser tratados con antagonistas de la vitamina K.
Hipertensión
Un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados que comparó un tratamiento más intensivo con uno menos intensivo para la presión arterial en 42.736 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT mostró que el riesgo combinado de accidente cerebrovascular recurrente fue un 27 % menor con el tratamiento más intensivo (P < 0,001) y el riesgo de muerte por causas cardiovasculares fue un 15 % menor (P = 0,01). 17 Los pacientes con una presión arterial sistólica inferior a 130 mm Hg tuvieron tasas más bajas de accidente cerebrovascular y muerte que aquellos con una presión arterial sistólica más alta (130 a 140 mm Hg o > 140 mm Hg), y el grado de disminución de la presión arterial se correlacionó con un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Las reducciones a largo plazo de la presión arterial se pueden lograr mediante una combinación de modificaciones del estilo de vida y medicación.
Hiperlipidemia
El ensayo aleatorizado Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) comparó atorvastatina (80 mg diarios) con placebo en 4731 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico (67 % de los pacientes), AIT (31 %) o hemorragia intracerebral (2 %). 31 En una mediana de seguimiento de 4,9 años, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente fue un 16 % menor en el grupo de atorvastatina que en el grupo placebo (cociente de riesgos ajustado, 0,84; P = 0,03) y el riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue un 20 % menor con atorvastatina (cociente de riesgos, 0,80; P = 0,002). Se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico en el grupo de atorvastatina que en el grupo placebo (cociente de riesgos instantáneos: 1,66; IC del 95 %: 1,08 a 2,55), pero se observó un beneficio neto en la prevención de eventos isquémicos. En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, por cada 1000 pacientes con accidente cerebrovascular tratados, el tratamiento con estatinas se asoció con aproximadamente 40 eventos cardiovasculares isquémicos mayores menos y con 6 accidentes cerebrovasculares hemorrágicos más, hallazgos que indicaron un beneficio neto del tratamiento con estatinas. 32El ensayo Treat Stroke to Target, en el que participaron 2.860 pacientes con aterosclerosis y un accidente cerebrovascular o AIT previo, mostró que durante un seguimiento medio de 3,5 años, los pacientes que habían sido asignados aleatoriamente a un nivel objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro) y recibieron tratamiento con estatinas y ezetimiba según fuera necesario tenían un riesgo absoluto de eventos cardiovasculares (principalmente accidente cerebrovascular isquémico) que era 2,4 puntos porcentuales menor que los que habían sido asignados a un objetivo de 90 a 110 mg por decilitro (2,3 a 2,8 mmol por litro) (8,5% frente a 10,9%). 33 Aunque las estatinas son generalmente seguras, en un metanálisis de ensayos aleatorios, la Colaboración de Investigadores del Tratamiento del Colesterol encontró un mayor riesgo de diabetes que parecía estar relacionado con la dosis (aumento del riesgo absoluto de 0,1 puntos porcentuales por año con el uso de estatinas de intensidad baja o moderada y 1,3 puntos porcentuales por año con el uso de estatinas de alta intensidad). 34
Se recomiendan cambios en el estilo de vida y terapia intensiva con estatinas (p. ej., atorvastatina en dosis de 40 a 80 mg o rosuvastatina en dosis de 20 a 40 mg) para alcanzar un nivel objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro. Si el nivel de colesterol LDL permanece elevado o si los pacientes no pueden tomar una estatina, pueden estar indicados otros agentes reductores del colesterol LDL (p. ej., un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 [PCSK9], ezetimiba o terapias con ARN interferente de moléculas pequeñas). 35,36 Algunos pacientes con hipertrigliceridemia pueden beneficiarse del tratamiento con icosapento etilo. 37,38 En un análisis secundario del ensayo REDUCE-IT, 38 que incluyó a 8179 pacientes con hipertrigliceridemia que tenían un alto riesgo de eventos isquémicos (el 71% de los cuales había tenido un evento cardiovascular previo), la terapia con etil icosapento condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal que el placebo (2,4% frente a 3,3%).
Diabetes
La diabetes mellitus tipo 2 se presenta en el 30 % de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y se asocia con un riesgo al menos un 50 % mayor de eventos cardiovasculares recurrentes. 39 Aunque no se han realizado ensayos específicos sobre accidentes cerebrovasculares en personas con diabetes tipo 2, el nivel objetivo de hemoglobina glucosilada para las personas con diabetes es inferior al 7 %, siendo un nivel del 7 al 8 % un objetivo razonable para quienes tienen una esperanza de vida limitada o múltiples afecciones coexistentes. Se deben priorizar en todos los pacientes los hábitos de vida como la pérdida o el mantenimiento del peso, el ejercicio, el no fumar y el tratamiento con metformina. Un metaanálisis que incluyó a 56.251 pacientes en ocho ensayos aleatorizados y controlados con placebo mostró que los agonistas del receptor de la proteína similar al glucagón 1 (GLP-1) redujeron en un 16 % el riesgo de accidente cerebrovascular no mortal (odds ratio: 0,84; p = 0,002) y de cualquier accidente cerebrovascular (odds ratio: 0,84; p = 0,001). 40 La evidencia del beneficio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) es mayor para la prevención de la progresión de la enfermedad renal y la insuficiencia cardíaca, pero estos agentes pueden considerarse un complemento de la terapia con metformina en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular y diabetes. 41
Revascularización carotídea: endarterectomía y colocación de stents
La estenosis de la arteria carótida extracraneal aterosclerótica sintomática (estenosis del lumen del 50 al 99%) se beneficia de la revascularización con endarterectomía carotídea o colocación de stents en la arteria carótida. 42-44 Un metaanálisis de 13 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron 7484 pacientes con estenosis carotídea (que era sintomática en el 80% de los pacientes) mostró que la colocación de stents se asoció con un mayor riesgo de cualquier accidente cerebrovascular que la endarterectomía carotídea (riesgo relativo, 1,45; IC del 95%, 1,06 a 1,99) pero con un menor riesgo de infarto de miocardio periprocedimiento (riesgo relativo, 0,43; IC del 95%, 0,26 a 0,71). 45 La consideración de la elección del procedimiento debe incluir la viabilidad técnica, una evaluación de riesgo-beneficio y la preferencia del paciente. La revascularización generalmente debe ocurrir dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los síntomas. 46 En pacientes con estenosis carotídeas asintomáticas del 50 al 99%, se encontró que la colocación de stents, pero no la endarterectomía carotídea, era superior al tratamiento médico solo. 47
Pautas
Las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón y la Organización Europea del Accidente Cerebrovascular (ACE) recomiendan una presión arterial objetivo inferior a 130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes tras un ictus isquémico. En pacientes seleccionados con AIT no cardioembólico o ictus leve, se recomienda TAPD con aspirina y clopidogrel (dosis inicial de 300 mg, seguida de 75 mg al día) o aspirina y ticagrelor (180 mg el día 1, seguido de 90 mg dos veces al día) durante 21 a 30 días, seguida generalmente de monoterapia antiplaquetaria a largo plazo con aspirina o clopidogrel. 19,21,48 En pacientes con fibrilación auricular persistente o paroxística, la terapia con ACOD es adecuada. Se recomienda un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro. En pacientes con diabetes tipo 2, generalmente se recomienda un nivel de hemoglobina glucosilada objetivo inferior al 7%, junto con modificaciones en los hábitos de vida asociados con el riesgo cardiovascular, terapia con metformina y la adición de un agonista de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2.
Áreas de incertidumbre
Aunque la inflamación contribuye al riesgo de accidente cerebrovascular, el papel de los agentes antiinflamatorios para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular sigue sin estar claro. 49 La apnea del sueño es un factor de riesgo bien establecido para el accidente cerebrovascular, pero no está claro si el tratamiento después del accidente cerebrovascular reduce la recurrencia. 50 Los ensayos en curso (por ejemplo, los números de ClinicalTrials.gov, NCT05963698 y NCT04394546 ) están evaluando estrategias para la oclusión de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular que tienen un alto riesgo de sangrado. 51,52 El uso de DAPT para la enfermedad aterosclerótica intracraneal sintomática de alto grado sigue siendo incierto, al igual que la terapia efectiva para la disección de la arteria carótida y vertebral, el ateroma del arco aórtico y el foramen oval permeable en adultos mayores.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente descrito en la viñeta presenta un ictus isquémico lacunar con múltiples factores de riesgo cardiovascular y evidencia de resistencia a la insulina, lo que indica la necesidad de un enfoque integral en su tratamiento. Le prescribiríamos aspirina y clopidogrel durante 21 días, seguidos de aspirina a una dosis diaria de 81 mg a partir de entonces, e intensificaríamos su tratamiento antihipertensivo con indapamida hasta alcanzar una presión arterial inferior a 130/80 mmHg, asegurándonos de realizar un seguimiento regular de sus niveles de tensión arterial. Además, es relevante que también se evalúen y se modifiquen otros hábitos de vida que pueden contribuir a su condición. También recomendaríamos aumentar su tratamiento hipolipemiante para alcanzar un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro, inicialmente con una dosis de atorvastatina que podría incrementarse a 80 mg al día, ajustando la terapia según la respuesta clínica y los efectos secundarios. Le asesoraríamos sobre el manejo de su estilo de vida, incluyendo un programa estructurado de pérdida de peso que combine una dieta balanceada y un plan de ejercicio adaptado a sus capacidades, lo que puede ayudar a mejorar su resistencia a la insulina. Es fundamental la monitorización continua de la adherencia al tratamiento y los objetivos de prevención, ya que esto asegurará no solo su bienestar inmediato, sino también una mejor calidad de vida a largo plazo. Además, se podría considerar la derivación a un especialista en rehabilitación cardiovascular para un enfoque más detallado y personalizado.
Autores : Vinay Prasad , MD, MPH , y Martin A. Makary , MD, MPH
Contrario a lo que algunos podrían pensar, este cambio en la postura predeterminada de la FDA no representa una flexibilización peligrosa de sus estándares regulatorios. La reducción del requisito de dos ensayos clínicos a uno solo no implica que se bajen los criterios de seguridad o eficacia. En realidad, el enfoque se traslada hacia la calidad y el rigor del único ensayo fundamental, junto con el uso de evidencia confirmatoria robusta, lo cual puede incluso reforzar la credibilidad de las aprobaciones.
Además, la historia demuestra que la existencia de múltiples ensayos no siempre ha prevenido la aprobación de productos ineficaces o inseguros. Por eso, la FDA está priorizando la evaluación integral de todos los aspectos del diseño del estudio, como la calidad del grupo de control, la elección de los criterios de valoración y la fortaleza del análisis estadístico. Así, se busca garantizar que las decisiones regulatorias se basen en evidencia científica sólida y relevante, protegiendo la salud pública y evitando la aprobación apresurada de medicamentos sin el debido respaldo.
En definitiva, lejos de relajar los estándares, esta reforma apunta a optimizarlos y a enfocar los recursos en lo que realmente importa: que el medicamento aporte beneficios tangibles y comprobables a los pacientes.
Desde 1997, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha conservado la autoridad legal para otorgar autorizaciones de comercialización basándose en un único estudio adecuado y bien controlado, junto con evidencia confirmatoria. 1 La evidencia confirmatoria puede incluir ciencia mecanicista, datos de una indicación relacionada, modelos animales, información de otros medicamentos de la misma clase, evidencia del mundo real o un segundo estudio adecuado y bien controlado. Esta flexibilidad se ha aplicado en paralelo con otras iniciativas de toda la agencia para acelerar la comercialización de medicamentos, incluyendo la designación de programa innovador, la aprobación acelerada y las vías de revisión prioritaria, pero también se ha extendido a medicamentos que reciben la aprobación tradicional después de los plazos de revisión estándar. Por lo tanto, no se trata simplemente de una superposición con estas otras iniciativas.
La FDA ha demostrado flexibilidad según la enfermedad y ha otorgado aprobaciones basándose en un solo estudio previo a la comercialización con evidencia confirmatoria. En algunos campos, como la oncología, la mayoría de las aprobaciones de medicamentos se han basado en ensayos clínicos únicos. Sin embargo, aunque hemos mostrado flexibilidad en el pasado, los fabricantes aún tienen dudas sobre los entornos en los que se aceptará un solo ensayo. De cara al futuro, anunciamos que el requisito de un solo ensayo será el nuevo estándar predeterminado de la FDA. Esta reforma se está implementando simultáneamente con la iniciativa posterior a la comercialización de la agencia para recopilar datos sólidos sobre todos los medicamentos y dispositivos.
La dependencia histórica de la FDA de dos ensayos clínicos en lugar de uno tenía como objetivo proporcionar evidencia causal creíble de que una terapia podría mejorar los resultados clínicos con una seguridad aceptable en un mundo donde el conocimiento biológico era más limitado que en la actualidad. Desde una perspectiva estadística, si se prueban sustancias inertes (aquellas con pocas probabilidades de mejorar o perjudicar la salud), dos ensayos reducen la probabilidad de un error de tipo 1 a favor del producto (encontrar una diferencia cuando no la hay) de 250 en 10 000 a 6 en 10 000. Esto sucede por la sencilla razón de que hay que tener doble suerte. Sin embargo, el desarrollo moderno de fármacos establece la credibilidad de múltiples maneras, basándose tanto en inferencias estadísticas como biológicas. Los laboratorios científicos y la industria se esfuerzan por dilucidar el mecanismo de acción preciso de un producto. Exigir dos ensayos clínicos tiene una sólida base teórica para reducir las conclusiones falsas positivas en un mundo donde los desarrolladores prueban sustancias inertes (o sustancias con un potencial preclínico prácticamente nulo) sin la capacidad de evaluar su efecto sobre biomarcadores o criterios de valoración intermedios.
Sin embargo, en el mundo moderno, a medida que el descubrimiento de fármacos se vuelve cada vez más preciso y científico, la FDA considera no solo los efectos sobre la supervivencia, sino también los cambios bioquímicos e intermedios que revelan una historia biológica completa: ¿funciona realmente este fármaco? En este contexto, depender excesivamente de dos ensayos ya no tiene sentido. Dos ensayos deberían considerarse solo una de las muchas facetas interrelacionadas de la credibilidad clínica, y en 2026 existen alternativas eficaces para tener la seguridad de que nuestros productos ayudan a las personas a vivir más o mejor que obligar a los fabricantes a volver a probarlos.
Algunos otros factores que contribuyen a una imagen general de credibilidad incluyen la magnitud del efecto, el uso de un grupo de control contemporáneo (en comparación con uno histórico 2 ), la naturaleza del grupo de control (¿es la mejor terapia disponible? 3 ), la preespecificación de una hipótesis, la elección de un punto final primario, la concordancia con correlatos biológicos (incluida la evidencia de alteración de un objetivo in vivo), la alineación de los puntos finales intermedios, el poder estadístico, el cegamiento, la ocultación, la revisión independiente, si la terapia posterior al protocolo 4 está a la par con el estándar de atención de los EE. UU., el uso de terapia concomitante, los criterios de inclusión, los criterios de exclusión, la aleatorización, los períodos de preinclusión, cómo se manejan los datos faltantes y muchos factores adicionales. 5 Cada vez más, muchos de estos factores se capturan en una interpretación bayesiana (en oposición a frecuentista) de los ensayos, y la FDA tiene orientación en este espacio. 6
Nuestra decisión de cambiar la postura predeterminada de la FDA de dos ensayos clínicos a uno solo reducirá sustancialmente los costos para los patrocinadores y acelerará la comercialización de medicamentos. Se estima que el costo de un solo estudio fundamental puede oscilar entre 30 y 150 millones de dólares. 7 Estos ensayos pueden tardar años en completarse, lo que aumenta aún más el tiempo promedio para comercializar un nuevo medicamento, que supera fácilmente los 7 años. 8 Reducir los costos de capital para los desarrolladores de medicamentos puede eliminar un argumento persistente que justifica los altos y crecientes precios de los medicamentos para el ciudadano común: el oneroso costo de la investigación y el desarrollo.
Cuando los medicamentos son transformadores, el efecto de las terapias novedosas puede evidenciarse con evidencia confirmatoria. Por ejemplo, la aprobación del imatinib en 2001 se basó en la respuesta hematológica, un criterio de valoración indirecto basado en hemogramas. Sin embargo, la ciencia mecanicista era tan sólida y el efecto clínico del fármaco tan robusto que podemos observarlo en los datos nacionales sobre cáncer; en concreto, los datos de SEER muestran un cambio drástico en la mortalidad correspondiente a la adopción de la terapia,<sup> 9</sup> y los datos suecos muestran una recuperación de la esperanza de vida.<sup> 10</sup> Cuando un fármaco es revolucionario, el efecto se puede observar desde el espacio.
Los críticos podrían argumentar que nuestra iniciativa implica que la FDA está flexibilizando sus estándares y que ahora permitirá productos ineficaces o incluso dañinos en el mercado estadounidense. Esto es incorrecto.
En primer lugar, la FDA nunca ha sido perfecta, e incluso con un requisito predeterminado de dos ensayos, ha aprobado numerosos productos que posteriormente se descubrió que presentaban graves problemas de seguridad o carecían de eficacia.
En segundo lugar, como señalamos, el número de estudios clínicos no es una garantía contra la inferencia válida si todos los demás aspectos del diseño del ensayo son deficientes. Si el grupo de control es deficiente, los criterios de valoración dudosos, el plan estadístico generado a posteriori, la potencia inadecuada o todo lo anterior, se pueden llegar a conclusiones erróneas incluso con dos, tres o cuatro estudios. Ignorar todas las piezas del rompecabezas que resultan en credibilidad, y oponerse categóricamente a reducir el requisito de dos ensayos clínicos a uno, es una postura injustificada y arraigada. De hecho, nuestra propuesta de un único estudio clínico sólido y fiable podría incluso mejorar los estándares de la FDA y reducir el riesgo de aprobación de productos que posteriormente deban retirarse, ya que se prestará mayor atención a dicho ensayo. Si bien la FDA revisa los protocolos de los ensayos clínicos, nuestras aprobaciones han sido criticadas por permitir a los fabricantes comparar medicamentos nuevos con medicamentos de control que ya no se utilizan en los Estados Unidos, por ejemplo. En lugar de priorizar el tiempo limitado de los revisores para leer y evaluar dos o más ensayos fundamentales, centraremos nuestros esfuerzos en garantizar que el único ensayo clínico que requerimos proporcione la información más actualizada y útil para los pacientes estadounidenses.
Otros podrían señalar que cambiar la postura predeterminada de la FDA es una propuesta modesta, dado que la FDA ya ha demostrado flexibilidad. Nuevamente, discrepamos. Una amplia literatura sugiere que las opciones predeterminadas anclan psicológicamente a las personas y las instituciones, 11 y creemos que articular formalmente la nueva postura de la FDA impulsará la innovación biomédica.
Finalmente, cambiar la opción predeterminada no significa que la FDA nunca exigirá dos estudios. Si una intervención tiene un mecanismo de acción impreciso, pluripotente o inespecífico; si afecta a un resultado lábil, a corto plazo o indirecto; o si un ensayo presenta alguna limitación o deficiencia subyacente, podrían requerirse estudios adicionales adecuados y bien controlados. La FDA siempre se reserva el derecho de exigir el estudio científico apropiado dentro de los límites de la legislación estadounidense.
De ahora en adelante, la postura predeterminada de la FDA es que un estudio adecuado y bien controlado, combinado con evidencia confirmatoria, servirá como base para la autorización de comercialización de nuevos productos. La FDA examinará cuidadosamente todos los aspectos del diseño del estudio, con especial atención a los controles, los criterios de valoración, la magnitud del efecto y los protocolos estadísticos.Sin examinar la calidad de un estudio, dos ensayos podrían incluso ofrecer una falsa certeza. La FDA prevé un aumento en el desarrollo de fármacos como respuesta a nuestra iniciativa
La importancia de este trabajo, es que siempre debemos ocuparnos de los determinantes sociales de salud, puesto que con solo aumentar ingresos, no quiere decir que los hábitos saludables se adquieran, se coma más sano, se controle la hiperglucemia, aumento del colesterol, el exceso de peso, y la hipertensión, mejorar la vivienda, el agua potable, el manejo de excretas, empleo formal, condiciones de trabajo, educación, medicina preventiva, acceso a la atención, y otros factores que hacen a la mejora. No piensen que estamos comparando Argentina con Suecia, sino que un país con un sistema de salud equitativo, como mejora la expectativa de vida, a lo largo de seis décadas. es importante, que se piense porque se critica la gestión del Ministerio de Salud de la Argentina. Que siempre tiene que intervenir con los determinantes, para no hacer tanta medicina del fracaso y perdida de oportunidad.
Este estudio revela que el gradiente de ingresos en la esperanza de vida en Suecia ha aumentado de forma constante desde la década de 1960, a pesar de una reducción de la desigualdad de ingresos hasta 1990. Esto desafía la «hipótesis absoluta de ingresos»: la noción de que los recursos económicos per se afectan la esperanza de vida y que el aumento de la desigualdad de ingresos impulsa directamente las disparidades en salud. En cambio, un «tercer factor» parece estar asociado tanto con los ingresos como con la esperanza de vida, lo que lleva a mayores ganancias en la esperanza de vida entre los grupos de ingresos más altos.
Estas ganancias son evidentes tanto en la mortalidad por enfermedades prevenibles como tratables y aparecen con mayor fuerza para causas prevenibles, lo que sugiere que las personas con ingresos más altos están adoptando estilos de vida más saludables con mayor rapidez. Este hallazgo resalta la necesidad de considerar factores más allá de los recursos económicos al abordar las desigualdades en salud.
Abstract
Este estudio examina la asociación a largo plazo entre los ingresos y la esperanza de vida en Suecia entre 1960 y 2021. El estudio se basa en datos de registro que incluyen a todos los residentes permanentes suecos de 40 años o más. Los resultados muestran que la brecha en la esperanza de vida entre los percentiles de ingresos superior e inferior se amplió sustancialmente: para los hombres, aumentó de 3,5 años en la década de 1960 a 10,9 años en la década de 2010, y para las mujeres, de 3,8 años en la década de 1970 a 8,6 años en la década de 2010. A pesar de una reducción en la desigualdad de ingresos y una expansión del gasto social desde la década de 1960 hasta la de 1990, la desigualdad en salud aumentó continuamente durante el período en estudio.
Los cambios de la relación entre los ingresos reales y la esperanza de vida, la llamada curva de Preston, revelan una mejora mucho más rápida en la esperanza de vida en la mitad superior de la distribución del ingreso que lo sugerido por la relación transversal entre los ingresos y la esperanza de vida. El análisis de las causas de muerte identificó las enfermedades circulatorias como las principales contribuyentes a la mejora de la longevidad, mientras que el cáncer contribuyó en mayor medida a la mayor brecha en la esperanza de vida tanto para las mujeres como para los hombres. Finalmente, el análisis del cambio en el gradiente de ingresos en las causas evitables de muerte mostró la mayor contribución de las causas prevenibles, tanto para hombres como para mujeres.
Suecia ofrece un caso interesante para el estudio empírico de la relación a largo plazo entre los ingresos y la esperanza de vida. El país experimentó una disminución de la desigualdad de ingresos desde principios de la década de 1960 hasta la de 1990, y un aumento a partir de entonces. Además, los sistemas de salud y bienestar suecos, financiados con impuestos, brindaron un mayor apoyo a quienes se encuentran en el extremo inferior de la distribución de ingresos ( 17 ). La disponibilidad de datos administrativos sobre ingresos, vinculados con datos de mortalidad, incluidas las causas de muerte, de 1960 a 2021, permite un análisis exhaustivo de la evolución del gradiente a lo largo de seis décadas. Los cuatro objetivos de este estudio son 1) mostrar el desarrollo a largo plazo de la pendiente y la forma del gradiente de ingresos en la mortalidad; 2) examinar la asociación entre la desigualdad de ingresos y el gradiente de ingresos en la esperanza de vida; 3) evaluar la relación entre el ingreso real y la esperanza de vida a lo largo del tiempo; y 4) descomponer las diferencias relacionadas con los ingresos en la esperanza de vida en causas de muerte antes de los 75 años: primero, sobre la base de las categorías principales y, segundo, sobre la base de causas prevenibles y tratables.
1. Resultados
Los datos y el enfoque empírico se describen en
Materiales y métodos . La población principal del estudio consistió en cerca de 9,4 millones de personas de 40 años o más y casi 214 millones de observaciones de personas-año entre 1960 y 2021, lo que representa casi 3,9 millones de muertes observadas. Se excluyeron las personas con ingresos faltantes, negativos o nulos, así como el 3% más bajo de la distribución de ingresos. Las personas recibieron rangos de ingresos basados en los ingresos familiares equivalentes por género, edad y año, de dos años (tres años en 1969 debido a los datos faltantes) antes de calcular las tasas de mortalidad dentro del grupo. El estudio utilizó datos de ingresos durante 1960-2019 y datos de mortalidad durante 1962-2021. Debido al desfase de dos años entre los ingresos y la mortalidad y a los datos incompletos sobre los ingresos de las mujeres hasta 1968 ( Materiales y métodos ), se calcularon los rangos y, por ende, las medidas de desigualdad desde 1962 hasta 2021 para los hombres y desde 1970 hasta 2021 para las mujeres.
1.1. Tendencias del gradiente de ingresos en la mortalidad.
En primer lugar, subraya la relación cóncava establecida entre el ingreso y la esperanza de vida, observada en investigaciones anteriores ( 18-20 ) .
En segundo lugar, los cambios ascendentes en la esperanza de vida en todos los tramos de ingreso a lo largo de todas las décadas sugieren mejoras generales en la salud.
En tercer lugar, la pendiente progresivamente más pronunciada de este gradiente entre ingresos y esperanza de vida a lo largo del tiempo apunta a una brecha creciente en la desigualdad de la esperanza de vida, con mayores ganancias en el extremo superior de la distribución del ingreso.
Figura 1.
La Tabla 1 presenta la diferencia estimada en años de esperanza de vida entre los percentiles superior e inferior de la distribución del ingreso. En el caso de los hombres, la diferencia aumentó de 3,5 años en la década de 1960 a 10,9 años en la década de 2010. En el caso de las mujeres, los cambios en el gradiente de ingresos fueron menos pronunciados. La brecha en la esperanza de vida entre las mujeres en los percentiles superior e inferior se amplió de 3,8 a 8,6 años entre las décadas de 1970 y 2010.
Tabla 1.Diferencia en la esperanza de vida en años entre los percentiles superior e inferior de la distribución del ingreso por década, para hombres y mujeres
Década
Años 60 (Hombres)
década de 1970
década de 1980
década de 1990
década de 2000
década de 2010
Hombres
Coeficiente
3.47
4.17
6.08
7.57
9.43
10.92
IC del 95%
[2.85, 4.09]
[3.83, 4.52]
[5.56, 6.60]
[7.00, 8.13]
[8.76, 10.09]
[10.03, 11.82]
Mujer
Coeficiente
–
3.76
5.16
5.84
6.94
8.56
IC del 95%
[3.43, 4.08]
[4.66, 5.66]
[5.23, 6.45]
[6.34, 7.55]
[7.78, 9.34]
Coeficientes de pendiente de una regresión lineal de la esperanza de vida percentil sobre el percentil correspondiente de la distribución del ingreso, como se muestra en la Figura 1 , multiplicados por 100 para obtener la diferencia en años entre los percentiles superior e inferior. Los IC al 95% de significancia se muestran entre corchetes. Debido a la escasez de datos, las estimaciones para la década de 1960 se presentan solo para hombres.
1.2. La asociación entre la desigualdad del ingreso, el gasto social y el gradiente de ingresos en la esperanza de vida.
La figura 2 muestra la evolución de la desigualdad de ingresos y el gradiente de ingresos en la esperanza de vida de 1962 a 2021 para los hombres y de 1970 a 2021 para las mujeres. La desigualdad de ingresos se midió mediante el coeficiente de Gini ( 21 ) de la distribución de ingresos por género, ajustado por tamaño de cohorte, mientras que el gradiente de ingresos en la esperanza de vida utilizó ratios entre los percentiles 90 y 10 (P90/P10) de la distribución de ingresos. Los datos de ingresos se tomaron de los 40 a los 60 años, donde la edad de 40 años se correlaciona fuertemente con los ingresos a lo largo de la vida ( 22 ).Figura 2.
La figura 2 muestra un resultado muy relevante: si bien el gradiente de ingresos en la esperanza de vida aumentó continuamente tanto para hombres como para mujeres durante todo el período de estudio, la desigualdad de ingresos disminuyó notablemente para ambos grupos de género hasta principios de la década de 1990 y solo aumentó después. Estos resultados no respaldan empíricamente una asociación positiva a largo plazo entre la desigualdad de ingresos y el gradiente de ingresos en la longevidad.Cabría esperar que la expansión del estado de bienestar redujera las desigualdades en salud al redistribuirlas hacia las personas de bajos ingresos. Sin embargo, la asociación se da en la dirección opuesta, ya que el aumento del gasto social hasta la década de 1990 coincidió con un aumento del gradiente de ingresos en la esperanza de vida ( Apéndice SI , Fig. S5 ). El gasto social se midió como porcentaje del Producto Nacional Bruto (PIB), derivado de datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que incluyen el gasto en salud, las transferencias gubernamentales y las pensiones.
1.3. La asociación entre la esperanza de vida y el ingreso real.
A nivel transnacional, la asociación entre el PIB per cápita y la esperanza de vida se conoce como la curva de Preston ( 23 ). La figura 3 muestra las curvas de Preston para Suecia durante las seis décadas de 1960 a 2010, mostrando la esperanza de vida a los 40 años por ingreso promedio ventil, ajustado por el Índice de Precios al Consumidor (IPC), para ambos sexos. La interpretación de los cambios en las curvas de Preston a lo largo del tiempo es tal que los movimientos a lo largo de la relación transversal corresponden a las mejoras predichas por la asociación transversal entre el ingreso y la esperanza de vida, mientras que los «cambios» en la curva corresponden a cambios exógenos a la relación representada por la curva.
Figura 3.
El resultado más destacado que se muestra en la Figura 3 son los cambios en la curva de Preston en el extremo superior de la distribución, especialmente en el caso de los hombres, lo que refleja el impacto de factores externos (terceros), como las mejoras en la tecnología médica o los cambios en los estilos de vida relacionados con la salud. La relación cada vez más cóncava, particularmente plana en los niveles de ingresos más altos, sugiere una menor importancia de los ingresos por sí solos en la esperanza de vida.
1.4. Contribuciones de las diferentes causas de muerte.
La figura 4 muestra el número de años de aumento en la esperanza de vida a partir de una menor mortalidad en muertes prematuras (muertes antes de los 75 años) en el primer (T1) y cuarto (T4) cuartiles de la distribución del ingreso por diferentes causas de muerte durante el período de observación. El método se utilizó en investigaciones anteriores ( 24 ) y consiste en escalar los cambios en las tasas de mortalidad por la ganancia general en la esperanza de vida debido a las reducciones en la mortalidad prematura (consulte
Materiales y métodos para obtener más detalles). La ganancia total en la esperanza de vida a partir de la mortalidad prematura reducida fue de 1,51 años para los hombres en el T1 y de 2,97 años en el T4. Entre las mujeres, las ganancias correspondientes fueron de 0,67 años en el T1 y de 1,33 años en el T4. La figura 4 divide estas ganancias en contribuciones por diferentes causas. También se comparan las contribuciones de diferentes causas a la ganancia diferencial total de esperanza de vida entre el primer y el cuarto trimestre durante el período de observación, que fue de 1,47 años para los hombres y 0,66 años para las mujeres (véase el Apéndice SI , Tabla S3 para las cifras exactas).Figura 4.
Para examinar los cambios a lo largo del tiempo con más detalle, la figura 5 presenta las razones T1/T4 de mortalidad antes de los 75 años por diferentes causas de muerte, de 1962 a 2021 para los hombres y de 1970 a 2021 para las mujeres. Una tendencia al alza en la razón indica crecientes disparidades en la mortalidad relacionadas con los ingresos.
Figura 5.
Los resultados en las Figs. 4 y 5 se presentan primero por las principales causas de muerte, separando entre enfermedades circulatorias, cánceres, causas externas y otras causas. Los resultados se presentan luego por evitabilidad, separando entre causas tratables, prevenibles, tanto tratables como prevenibles, o no evitables (ver
Materiales y Métodos para más detalles). Al interpretar las ganancias en la esperanza de vida por cáncer, es importante tener en cuenta que la incidencia de morir por cáncer aumenta debido a las grandes ganancias en la esperanza de vida por la disminución de las muertes circulatorias. Por lo tanto, las estimaciones reportadas de las ganancias en la esperanza de vida por cáncer pueden subestimar las verdaderas mejoras en la atención oncológica ( 25 ).
1.4.1. Principales causas de muerte según capítulo de la CIE.
El panel izquierdo de la Fig. 4 muestra que las enfermedades circulatorias contribuyeron 1,43 años a la esperanza de vida adicional en el primer trimestre y 1,85 años en el cuarto trimestre entre los hombres, lo que los convierte en el mayor contribuyente en ambos grupos. También es el mayor contribuyente para las mujeres, con aumentos de 0,85 años en el primer trimestre y 0,71 años en el cuarto trimestre. La segunda mayor mejora provino de los cánceres. El mayor aumento, 0,56 años, se observó entre los hombres en el cuarto trimestre, mientras que los hombres en el primer trimestre experimentaron un aumento de 0,19 años. Entre las mujeres, los cánceres contribuyeron 0,37 años en el cuarto trimestre, pero solo 0,06 años en el primer trimestre.De la diferencia de 1,47 años en la esperanza de vida adicional entre el primer y el cuarto trimestre para los hombres, las enfermedades circulatorias representaron 0,43 años (29%) ( Apéndice SI , Tabla S3 ). En el caso de las mujeres, las enfermedades circulatorias redujeron la diferencia en 0,14 años (21%) entre el primer y el cuarto trimestre. Las contribuciones correspondientes a la mortalidad por cáncer son de 0,37 años (25%) para los hombres y de 0,32 años (48%) para las mujeres. Por lo tanto, si bien las reducciones en la mortalidad prematura por enfermedades circulatorias explicaron las mayores ganancias generales en la esperanza de vida, las mejoras en la mortalidad por cáncer mostraron un gradiente de ingresos casi igualmente pronunciado para los hombres y un gradiente aún más pronunciado para las mujeres.Las reducciones en la mortalidad por causas externas contribuyeron con 0,09 y 0,23 años de esperanza de vida adicional entre los hombres en el primer y cuarto trimestre, respectivamente, y con 0,00 y 0,11 años entre las mujeres. Esto significa que las causas externas contribuyeron con el 9% y el 18% de la diferencia en la esperanza de vida adicional entre el primer y el cuarto trimestre, respectivamente. Si bien existe un claro gradiente de ingresos, con mayores ganancias observadas en la parte superior de la distribución del ingreso, la incidencia relativamente baja de las causas externas en comparación con las enfermedades circulatorias y el cáncer limita su contribución general a las diferencias de mortalidad.Finalmente, por otras causas, los cambios correspondientes en la esperanza de vida fueron0,20 años para los hombres en el primer trimestre y 0,34 años en el cuarto trimestre, mientras que para las mujeres, los cambios fueron0,24 años en el primer trimestre y 0,13 años en el cuarto trimestre. Esto representa una parte significativa de la diferencia total en la esperanza de vida entre el primer y el cuarto trimestre, que asciende al 36 % para los hombres y al 56 % para las mujeres. Volviendo a la evolución de las razones de mortalidad T1/T4 en la Fig. 5 , los paneles superiores ilustran que la razón para enfermedades circulatorias se triplicó durante el período de estudio. La tendencia constantemente ascendente en las razones, comenzando una década más tarde para los hombres, indica un aumento constante en la desigualdad de mortalidad por enfermedades circulatorias a lo largo del tiempo, con la disparidad volviéndose cada vez más pronunciada hacia el final del período. Al interpretar este resultado junto con las ganancias absolutas en la Fig. 4 , es importante notar la disminución sustancial en la mortalidad por enfermedades circulatorias, particularmente en T4 ( Apéndice SI , Fig. S6 ). A medida que las tasas en T4 alcanzan niveles bajos, incluso pequeñas diferencias entre T1 y T4 se amplifican en la razón T1/T4, aumentando la desigualdad relativa a pesar de ganancias absolutas similares en la esperanza de vida. En el caso de los cánceres, las razones de la Fig. 5 se situaron inicialmente en torno a 1, lo que indica que no existían disparidades relacionadas con los ingresos en el período inicial. Sin embargo, comenzaron a aumentar en la década de 1980, alcanzando un valor de 2, lo que indica una mortalidad por cáncer un 100 % mayor en el primer trimestre en comparación con el cuarto trimestre, al final del período estudiado. Como se muestra en la Fig. 4 , este aumento se debe a mejoras sustanciales en la esperanza de vida entre los grupos de mayores ingresos, mientras que los grupos de menores ingresos experimentaron solo avances muy leves durante este período.
1.4.2. Mortalidad evitable.
El panel derecho de la Fig. 4 muestra las contribuciones de la mortalidad tratable, prevenible, tratable y prevenible combinada, así como las causas no evitables, a las ganancias en la esperanza de vida para Q1 y Q4 para hombres y mujeres. La mayor ganancia en la esperanza de vida por mortalidad antes de los 75 años, en todos los subgrupos estudiados, se atribuyó a la categoría combinada de causas de muerte tratables y prevenibles. Sin embargo, la mayor diferencia en las ganancias de la esperanza de vida se atribuyó a la categoría puramente prevenible. Para esta categoría, hubo mejoras mucho mayores en Q4 en comparación con Q1 tanto para hombres como para mujeres. Para los hombres, el 53% de la diferencia en el aumento de la esperanza de vida en Q4 en comparación con Q1 se atribuyó a la categoría combinada de tratable y prevenible y el 29% a la categoría puramente prevenible ( Apéndice SI , Tabla S3 ). Para las mujeres, esta cifra fue del 10% y el 57%, respectivamente. La mejora en la esperanza de vida como resultado de la mortalidad reducida por condiciones tratables se compartió casi por igual entre Q1 y Q4 para hombres y mujeres. La fila inferior de la Fig. 5 ilustra la evolución de la desigualdad en la mortalidad por evitabilidad, utilizando la razón de mortalidad T1/T4. La razón T1/T4 de enfermedades clasificadas como tratables y prevenibles, así como las puramente prevenibles, aumentó drásticamente, lo que indica un aumento sustancial de la desigualdad, especialmente entre los hombres. Las razones correspondientes a la mortalidad tratable, si bien también aumentaron, siguieron una tendencia más moderada, especialmente para los hombres, lo que sugiere un crecimiento más lento de la desigualdad por causas tratables. Las causas no evitables mostraron razones relativamente estables a lo largo del tiempo, con cambios más limitados en las disparidades relacionadas con los ingresos.
2. Discusión
Este artículo amplía la literatura previa sobre el desarrollo histórico del gradiente de ingresos en la esperanza de vida; la relación entre la desigualdad de ingresos y la desigualdad en salud;la evolución de la relación entre el ingreso real y la mortalidad en diferentes partes de la distribución del ingreso; así como cómo las diferentes causas de muerte han contribuido al cambio. Las estimaciones no paramétricas del desarrollo histórico del gradiente de ingresos en salud en Suecia amplían las investigaciones anteriores al cubrir toda la distribución del ingreso a nivel de percentil durante un período mucho más largo que los estudios anteriores, que a menudo se centran en períodos de tiempo más cortos ( 8 , 9 12-14 , 16 ) , quintiles de ingresos ( 10 , 26 , 27 ), partes específicas de la población ( 1 , 28 ) o en la medición del gradiente educativo ( 3 ) .
Estudios previos han investigado la relación entre la desigualdad de ingresos y la esperanza de vida ( 18 , 29–31 ) así como la relación entre la desigualdad de ingresos y el gradiente de ingresos en la esperanza de vida utilizando datos transversales ( 8 ). Una contribución de este trabajo es que examina la relación entre la desigualdad de ingresos y el gradiente de ingresos en la mortalidad a lo largo del tiempo, abarcando casi 60 años e incluyendo períodos de desigualdad de ingresos tanto ascendente como descendente.
Este artículo también examina la relación entre los ingresos reales de los hogares y la esperanza de vida, conocida como la curva de Preston ( 23 ), a lo largo de las seis décadas que abarcan los datos. Estudios previos han estimado esta relación como un corte transversal entre diferentes países o, dentro de un mismo país, entre grupos de ingresos para dos períodos cercanos en el tiempo ( 16 , 23 ).Por último, el análisis de las causas de muerte subyacentes al aumento del gradiente de ingresos amplía la literatura previa ( 10 , 12 , 26 , 32 ) al examinar un período de tiempo más largo y utilizar explícitamente la clasificación CIE de muertes evitables de la OCDE/Eurostat, distinguiendo entre mortalidad debida a causas prevenibles y tratables. Nuestros resultados demuestran que el gradiente de ingresos en la esperanza de vida es un fenómeno relativamente nuevo en Suecia. En la década de 1960, era prácticamente inexistente. Desde entonces, ha surgido y aumentado de forma constante. En particular, esta tendencia parece no estar relacionada con la evolución de la desigualdad de ingresos. Incluso durante el período de 1960 a 1990, marcado por un movimiento hacia una distribución de ingresos más equitativa, el gradiente de ingresos en la esperanza de vida aumentó. Esto sugiere que es poco probable que exista una fuerte asociación entre los ingresos individuales y la mortalidad, como lo implica la hipótesis del ingreso absoluto ( 18 , 19 ). En este sentido, nuestros hallazgos respaldan investigaciones previas que indican que los ingresos no tienen efectos causales o estos son débiles sobre la salud ( 33 ).Nuestro análisis de la evolución de la relación entre el ingreso real y la esperanza de vida (la llamada relación de la curva de Preston) refuerza la idea de que el gradiente de ingresos, como se observa en las asociaciones transversales entre el ingreso y la esperanza de vida, no es el principal factor que impulsa la aparición de este gradiente. En cambio, existe un claro cambio en la relación entre el ingreso y la esperanza de vida. Nuestro análisis de la causa de muerte se basa en investigaciones anteriores que investigan las causas de muerte para explicar el aumento del gradiente de ingresos o SES en la esperanza de vida. Estudios históricos de regiones suecas sugieren que los gradientes específicos de causa para las enfermedades cardiovasculares y el cáncer comenzaron a surgir alrededor de 1970. Los grupos socioeconómicos más altos se beneficiaron antes de estas disminuciones ( 3 , 34 ). En consonancia con estos hallazgos, encontramos que las reducciones en la mortalidad por enfermedades circulatorias explicaron las mayores ganancias generales en la esperanza de vida tanto en el cuartil de ingresos más alto como en el más bajo. Sin embargo, las ganancias diferenciales entre los cuartiles de ingresos más altos y más bajos fueron mayores para los cánceres en las mujeres y de tamaño similar a las enfermedades circulatorias en los hombres. La descomposición del gradiente de ingresos por causas de muerte revela además que una parte significativa del aumento es atribuible a causas prevenibles, probablemente vinculadas a la adopción diferencial de nuevos hábitos de vida. Estos hallazgos son cualitativamente consistentes con estudios nórdicos que utilizan datos más contemporáneos, aunque nuestra definición más amplia de mortalidad prevenible complica las comparaciones directas de magnitudes. Específicamente, estos estudios subrayan las enfermedades cardiovasculares, junto con la mortalidad relacionada con el alcohol y el tabaquismo, como contribuyentes clave al gradiente de ingresos en la mortalidad, con disminuciones más lentas en la mortalidad observadas entre los grupos de ingresos más bajos desde la década de 1990 ( 10 , 12 , 26 , 32 , 35 – 37 ). Durante 1995–2007, las muertes relacionadas con el alcohol y el tabaquismo representaron del 30 al 50% de la brecha de esperanza de vida en los países nórdicos ( 38 ). Sin embargo, datos finlandeses más recientes sugieren que, si bien estas causas aún representan aproximadamente el 40% de la brecha general, su papel en la reciente ampliación es mínimo, y el estancamiento en el quintil de ingresos más bajos está vinculado a la mortalidad en una gama más amplia de causas ( 32 ). La importancia relativa de las muertes atribuibles al consumo excesivo de alcohol y la mortalidad relacionada con el tabaquismo ha aumentado como un factor clave de las desigualdades en la mortalidad también en otros países europeos ( 39–41 ) .
Para enfatizar aún más el papel de los factores de estilo de vida en la ampliación del gradiente de ingresos en la esperanza de vida, está la creciente disparidad socioeconómica en el comportamiento de fumar a lo largo del tiempo. Para Suecia, los datos de la Encuesta de Nivel de Vida resaltan esta ampliación del gradiente: La razón de probabilidades (IC del 95%) de fumar entre los quintiles de ingresos más bajos y más altos fue de 0,81 (0,726, 0,894) para los hombres y de 0,32 (0,242, 0,398) para las mujeres en 1968. En 2017, estas cifras habían aumentado drásticamente a 4,62 (3,189, 6,051) para los hombres y 2,85 (2,046, 3,654) para las mujeres ( 42 , 43 ).Desde una perspectiva de políticas, los resultados de este estudio sugieren que reducir la desigualdad de ingresos por sí solo puede no abordar eficazmente las disparidades en la esperanza de vida. El gradiente creciente en las muertes evitables subraya las disparidades en las mejoras del estilo de vida, donde los grupos de mayores ingresos han tenido más éxito en la adopción de cambios de comportamiento que mejoran la salud, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y el ejercicio físico. Por lo tanto, las políticas deben centrarse en promover estilos de vida más saludables, en particular entre los grupos de menores ingresos ( 44 ). Sin embargo, como se señala en investigaciones recientes, las inversiones en salud pública dirigidas a las poblaciones de mayor edad pueden aumentar inadvertidamente la desigualdad si las personas de menores ingresos tienen menos probabilidades de sobrevivir y beneficiarse de dichas intervenciones ( 45 ).Finalmente, el aumento del gradiente de ingresos en la esperanza de vida también tiene implicaciones para los sistemas de pensiones, ya que indica una mayor redistribución de las personas con ingresos bajos a las personas con ingresos altos, lo que debilita las estructuras progresivas de prestaciones. Los ajustes de las prestaciones basados en los ingresos o el apoyo específico a los jubilados con ingresos más bajos podrían ayudar a mitigar estos efectos regresivos ( 11 , 46 ).
3. Materiales y métodos
El estudio fue aprobado por el Comité Central de Revisión Ética (Etikprövningsmyndigheten), número de referencia 2015/420. Se eximió del consentimiento de los participantes, ya que el análisis se basó en datos anonimizados existentes de cuatro registros nacionales suecos.
3.1. Fuentes de datos y población de estudio.
Este estudio analizó datos individuales del Registro de Población, el Registro Nacional de Impuestos, la Base de Datos Longitudinal para Estudios de Salud, Seguros y Mercado Laboral (LISA) y el Registro de Causas de Muerte. Se utilizaron datos de ingresos del período 1960-2019 y datos de mortalidad del período 1962-2021 para analizar las medidas de desigualdad durante el período 1962-2021 para los hombres y el período 1970-2021 para las mujeres.La información sobre ingresos de 1960 a 2019 se obtuvo del Registro Nacional de Impuestos, excluyendo 1967. Para 1960-1966, se disponía de una muestra del 10% de la población declarante de impuestos, y los ingresos del hogar se calcularon sumando los ingresos individuales y del cónyuge. Debido a la tributación conjunta antes de 1971, estos primeros datos contienen principalmente al cabeza de familia masculino para parejas casadas y, por lo tanto, no son representativos de las mujeres. Para 1968-2019, se disponía de toda la población declarante de impuestos, y los ingresos del hogar se calcularon combinando los registros completos de ingresos de los contribuyentes con los identificadores de los hogares del Registro de Población y la base de datos LISA, definidos antes de 1987 como parejas casadas y después de 1987 como parejas casadas o parejas que cohabitan con hijos comunes. El análisis excluyó a las personas con ingresos faltantes, negativos o nulos y al 3% más bajo de asalariados positivos (alrededor del 7% de la muestra en los últimos años).Los datos de mortalidad de 1962 a 2021 provienen del Registro de Causas de Muerte, que incluye la fecha de muerte de todas las personas de 40 años o más, sin ajustar por composición étnica [a diferencia de ( 8 )]. Las pruebas de sensibilidad que excluyeron a los inmigrantes de primera generación mostraron resultados muy similares ( Apéndice SI , Fig. S2 ).La población estuvo compuesta por 9.395.993 personas de 40 años o más y 213.738.123 observaciones persona-año, lo que representa 3.874.308 muertes observadas. La edad media (DE) de esta población fue de 60,04 (13,19) años en 2021.
3.2. Medidas de ingresos.
La medida principal de ingresos, “ingresos familiares equivalentes”, se derivó de los ingresos imponibles de las personas, incluyendo salarios, ganancias comerciales, pensiones y transferencias imponibles. Esta medida se obtuvo dividiendo los ingresos totales del hogar por la raíz cuadrada del número de miembros del hogar. Varios componentes, como los ingresos de la riqueza real (por ejemplo, viviendas ocupadas por el propietario) y el valor del tiempo de producción/ocio del hogar, no se incluyeron en la medida de ingresos. Los hogares se definieron como un adulto soltero o una pareja casada o que cohabita, y los hijos adultos se consideraron adultos solteros separados. Los niños de 18 años o menos que vivían con sus padres fueron excluidos debido a la inconsistencia de los datos históricos. Los ingresos se ajustaron por inflación para corresponder al nivel de precios en 2018 utilizando el IPC. Los análisis de sensibilidad utilizando otras medidas de ingresos, como los ingresos individuales o disponibles, confirmaron la solidez de los hallazgos principales ( Apéndice SI , Fig. S2 ).Históricamente, disparidades de género significativas en la participación en la fuerza laboral fueron evidentes en las cohortes estudiadas, con una participación de las mujeres considerablemente menor que la de los hombres. Por ejemplo, la tasa de participación en la fuerza laboral de las mujeres casadas aumentó del 49,1% en 1967 al 83,5% en 1980 ( 47 ) y ha seguido aumentando ( 48 ). En consecuencia, los ingresos individuales a menudo no reflejan con precisión los estándares de vida de las mujeres, en particular para aquellas casadas o que cohabitan con parejas de ingresos más altos.
El Apéndice SI , Fig. S2 compara los gradientes de ingresos para hombres y mujeres en varias medidas de ingresos a nivel de hogar y una medida a nivel individual de ingresos imponibles. Los hallazgos muestran que los gradientes de ingresos de las mujeres son más planos cuando se utiliza el ingreso imponible individual. Por lo tanto, adoptamos el ingreso familiar equivalente como nuestra variable de ingreso preferida, ya que proporciona un proxy más confiable para los estándares de vida materiales, especialmente para las mujeres.
3.3. Causas de muerte.
El año y la causa de muerte se obtuvieron del Registro de Causas de Muerte, y las causas se clasificaron en subgrupos utilizando los capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-6 a CIE-10.Las muertes se clasificaron primero por causas principales de muerte según el capítulo de la CIE ( Apéndice SI , Tabla S1 ), separándolas entre enfermedades circulatorias, cánceres, causas externas y otras causas.Las muertes se clasificaron entonces por evitabilidad siguiendo la lista de la OCDE/Eurostat ( 49 ) y se compararon con los códigos CIE respectivos ( Apéndice SI , Tabla S2 ). Las muertes se identificaron como tratables, prevenibles, tratables y prevenibles, o no evitables. La mortalidad prevenible es causada por condiciones de salud que pueden evitarse mediante intervenciones efectivas de salud pública y prevención primaria. La mortalidad tratable es causada por condiciones de salud evitables mediante intervenciones de atención médica oportunas y efectivas, incluyendo la prevención secundaria y el tratamiento para reducir las tasas de mortalidad después del inicio de la enfermedad. Una muerte se clasificó como prevenible o tratable si al menos una causa primaria o secundaria de muerte cayó dentro de la categoría respectiva.
3.4. Métodos estadísticos.
Este estudio siguió la metodología de investigaciones previas ( 8 , 9 ) con pequeñas adaptaciones necesarias para acomodar los datos de las primeras décadas para obtener rangos de ingresos. Los individuos recibieron rangos percentiles (1 a 100) basados en el ingreso familiar equivalente por género, edad y año. Para análisis específicos, los ingresos se agruparon en cuartiles o ventiles. Para el cálculo del rango, se utilizaron los ingresos de dos años (tres años en 1969 debido a la falta de datos en 1967) antes de calcular las tasas de mortalidad dentro del grupo. Debido al uso de ingresos de dos años anteriores y datos incompletos sobre los ingresos de las mujeres hasta 1968 (Sección 3.1 ), los rangos y, por lo tanto, las medidas de desigualdad se calcularon de 1962 a 2021 para los hombres y de 1970 a 2021 para las mujeres.El enfoque difiere de investigaciones anteriores ( 8 ) que utilizaron el rango de ingresos a los 63 años de edad para edades más avanzadas, debido a las limitaciones de los datos en los años 1960 y 1970. Las comprobaciones de sensibilidad utilizando el enfoque de clasificación en investigaciones anteriores ( 8 ) confirmaron que los hallazgos principales no se vieron afectados por esta desviación, probablemente porque la medida de ingresos incluye los ingresos por pensiones. La esperanza de vida a los 40 años se calculó utilizando las tasas anuales de mortalidad por sexo, edad y percentil de ingresos, asumiendo tasas de mortalidad futuras constantes. Para contrarrestar las estimaciones de mortalidad poco fiables en grupos de percentiles más pequeños, el estudio aplicó la ley de Gompertz-Makeham, postulando una relación lineal entre la edad y el logaritmo de la mortalidad para las edades de 40 a 76 y extrapolando las tasas de mortalidad para las edades de 77 a 89. Para las edades de 90 a 100, se utilizaron las tasas de mortalidad generales de Suecia de Statistics Sweden, pasando por alto las varianzas de mortalidad por percentil de ingresos. Los cálculos de la esperanza de vida utilizaron la función de supervivencia integrada de estas tasas ( Apéndice SI , Fig. S1 ).Para calcular los años de esperanza de vida ganados por la reducción de la mortalidad en diversas causas de muerte, como se muestra en la Fig. 4 , aplicamos un modelo de investigación previa ( 24 ) y procedemos de la siguiente manera: Tomamos las tasas de mortalidad promedio durante tres años al principio y al final del período de observación y calculamos la diferencia entre 1962-64 y 2019-21 para hombres y 1970-72 y 2019-21 para mujeres por causas de muerte, dividida por la suma de las diferencias entre todas las causas y multiplicada por el aumento de la esperanza de vida entre los 40 y los 74 años durante el período. Los números exactos se presentan en el Apéndice SI , Tabla S3 .El Apéndice SI , Figs. S3 y S4, presenta una comparación del gradiente de ingresos en la esperanza de vida en Suecia con los hallazgos de Noruega (9 ), Estados Unidos (8 ) y Canadá (16 ). Para garantizar la coherencia entre estos estudios, se realizaron varios ajustes metodológicos para alinear las medidas de ingresos y las restricciones muestrales, que se describen en detalle junto con los resultados en esa sección. Dado que nuestros principales resultados se obtienen para toda la población sueca y no se basan en ningún modelo estadístico, no informamos ningún IC o EE, excepto los resultados sobre los gradientes de ingresos promedio informados en la Sección 1.1, que son estimaciones de modelos de regresión y los resultados a los que se hace referencia en la Sección 2 , que se obtienen a partir de encuestas. Los resultados se obtuvieron utilizando Stata 17.0, MP-Parallel Edition (StataCorp).
Disponibilidad de datos, materiales y software
Los datos no se pueden compartir: El artículo incluido en esta presentación utiliza datos individuales muy completos basados en registros. Existen restricciones con respecto a la distribución de estos datos. Esto significa que no podremos cumplir con todos los aspectos de los requisitos de disponibilidad de datos. En primer lugar, los datos no son de propiedad exclusiva en el sentido de que tenemos acceso exclusivo a ellos. Cualquier investigador puede obtenerlos a través de Statistics Sweden sujeto a las mismas condiciones que nosotros. Además, quienes deseen realizar análisis de replicación pueden solicitar los datos contactándonos en ifau@ifau.uu.se
. El investigador tendrá acceso a los datos en la medida necesaria para realizar la replicación, siempre que firme un acuerdo de confidencialidad que indique que los datos solo se utilizarán para los fines indicados y no se transferirán a ningún tercero. Los acuerdos prácticos para acceder a los datos dependerán en cierta medida de la ubicación del investigador y deben manejarse caso por caso.
La acreditación hospitalaria se considera ampliamente un mecanismo para promover la seguridad del paciente y la mejora de la calidad. Sin embargo, aún no está claro en qué medida los diferentes organismos de acreditación se asocian con la variación en los resultados de desempeño. Los autores de este estudio evaluaron si el desempeño en los resultados de seguridad del paciente, informados públicamente, en hospitales estadounidenses de cuidados agudos con 250 o más camas autorizadas, acreditados por The Joint Commission (TJC) o Det Norske Veritas Healthcare, presenta diferencias significativas.
Der Norske Veritas Healthcare acredita con normas ISO 9001 a diferencia de Joint Commission que tiene su manual. Este trabajo pone en la discusión para que sirven las acreditaciones. En Suecia hace ocho años se dejaron de hacer las acreditaciones porque las suponen una foto y que lo importante es la dinámica de los procesos. Entiendo que la acreditación sirve para alinear a los centros de responsabilidad de los hospitales para que se pongan a trabajar.
Este trabajo expresa aunque no puede certificarlo con indicadores la importancia de la acreditación para la certificación de procesos para seguridad de pacientes, tendríamos que plantearnos si algunos de los aspectos de la seguridad de los pacientes, no mejora por fuera de los indicadores medidos. En conjunto, estos hallazgos refuerzan la idea de que la acreditación, si bien es importante para el cumplimiento normativo y la rendición de cuentas pública, es solo un componente de la calidad hospitalaria. Los elementos específicos de la entidad acreditadora, como la integración de la norma ISO 9001 o la frecuencia de las encuestas, parecen menos influyentes que los procesos, la infraestructura y la cultura organizacional interna. Un informe de la Asociación Americana de Hospitales de 2025 también reveló que las mejoras en el trabajo en equipo, el apoyo al liderazgo y la seguridad psicológica se asociaron con mejores resultados en seguridad del paciente. Los hospitales están teniendo un desempeño igual o mejor que los niveles previos a la pandemia en múltiples medidas de calidad y seguridad del paciente, incluidas las caídas de pacientes y las lesiones por presión (es decir, úlceras por presión) que reflejan el trabajo dirigido por enfermeras para cuidar a los pacientes.
Nota: Las caídas se miden como el total de caídas de pacientes por cada 1000 días de paciente; CLASBI se mide como infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central por cada 1000 días de vía central; CAUTI se mide como infecciones del tracto urinario asociadas al catéter por cada 1000 días de catéter; y la prevalencia de HAPI se mide como el porcentaje de pacientes encuestados con lesiones por presión adquiridas en el hospital.
Esta revisión evidencia la importancia de la acreditación externa, pero desde el reconocimiento que es una condición necesaria pero no suficiente. Que entre acreditación y acreditación el trabajo de sostener los procesos y la cultura de seguridad es diario y se multiplica, incluir fundamentalmente
Además la acreditación es un proceso que es para el inicio de una mejora continua, no es un termino de todo o nada, sino que de que nivel se está partiendo.
Métodos
Los autores utilizaron un diseño de estudio retrospectivo y transversal. Fusionaron los datos de acreditación hospitalaria y recuento de camas con los datos de desempeño de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CDS), disponibles públicamente, e incluyeron un total de 1043 hospitales. Analizaron 24 indicadores de resultados, incluyendo atención oportuna y eficaz, complicaciones, infecciones, mortalidad, reingresos y la calificación general por estrellas. Utilizaron las pruebas t de Welch para dos muestras independientes para comparar los resultados de seguridad del paciente entre los hospitales acreditados por TJC y Det Norske Veritas, y las pruebas t para una muestra para evaluar el desempeño de cada grupo en relación con los parámetros nacionales.
Resultados
Los grupos de acreditación no mostraron diferencias estadísticamente significativas en 23 de las 24 medidas analizadas. La mortalidad por insuficiencia cardíaca fue significativamente menor en los hospitales acreditados por el TJC ( p < 0,05). Ambos grupos superaron los parámetros nacionales en diversas medidas relacionadas con infecciones, como las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres, las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales y las tasas de Clostridioides difficile .
Conclusiones
Los hallazgos muestran que el tipo de acreditación hospitalaria no está fuertemente asociado con las diferencias en los resultados de seguridad del paciente. Si bien la acreditación sigue siendo importante para el cumplimiento normativo y la rendición de cuentas, factores organizacionales, operativos y culturales más amplios podrían desempeñar un papel más importante en el desempeño de la seguridad.
Cada día, los pacientes ingresan a los hospitales esperando recibir atención segura y de alta calidad. A pesar de décadas de reformas políticas y avances en tecnología médica, los daños prevenibles continúan afectando la prestación de servicios de salud. En los Estados Unidos, se estima que los errores médicos causan >250,000 muertes al año, lo que los convierte en la tercera causa principal de muerte a nivel nacional. 1 A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud informa que la atención insegura contribuye a más de 3 millones de muertes cada año. 2 A medida que la atención médica depende cada vez más de herramientas de informes digitales, las plataformas informáticas como el sitio web Care Compare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desempeñan un papel crucial en hacer que los datos de seguridad del paciente sean transparentes, estandarizados y procesables para los hospitales y el público. Estas estadísticas subrayan la necesidad urgente de evaluar la efectividad de los sistemas diseñados para salvaguardar la calidad hospitalaria, entre los cuales uno de los más destacados es la acreditación hospitalaria.
La acreditación hospitalaria ofrece una validación externa de que una organización sanitaria cumple con los estándares de seguridad y calidad definidos. La Joint Commission (TJC) es el organismo de acreditación más utilizado en Estados Unidos, y actualmente acredita aproximadamente al 70 % de los hospitales, o aproximadamente 3800 instalaciones. 3 Det Norske Veritas (DNV) Healthcare es una alternativa más reciente que acredita a más de 350 hospitales estadounidenses y prioriza la certificación ISO 9001 de la Organización Internacional de Normalización (ISO), el pensamiento sistémico y la mejora continua de la calidad. 4 Si bien ambas entidades de acreditación promueven la seguridad del paciente, sus modelos difieren: la TJC aplica un marco basado en estándares con encuestas trienales, mientras que DNV realiza visitas anuales a las instalaciones y exige el cumplimiento de la norma ISO 9001.4,5
Aunque la acreditación suele percibirse como un reflejo de una atención de mayor calidad, la evidencia sobre su asociación con los resultados de los pacientes sigue siendo contradictoria. Investigaciones previas no encontraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 30 días entre los hospitales acreditados por el TJC y los estatales, y solo diferencias modestas en las tasas de reingreso. 6 Otro estudio concluyó de forma similar que el tipo de acreditación no era un predictor sólido de la calidad del hospital, y que características como la docencia, la propiedad y el tamaño tenían mayor poder explicativo. 7 Sin embargo, muchos de estos estudios se basan en resultados no estandarizados y conjuntos de datos obsoletos, o carecen de especificidad en los mecanismos de acreditación evaluados.
Además del tipo de acreditador, los factores estructurales y culturales a nivel hospitalario influyen sustancialmente en el desempeño de la seguridad. Los hospitales más grandes con mayor volumen de pacientes suelen lograr mejores resultados gracias a la especialización y la experiencia en procedimientos. 8 Las instituciones con estabilidad financiera tienen mayor capacidad para invertir en el desarrollo del personal, la infraestructura y los procesos de cumplimiento, todo lo cual respalda el desempeño en las métricas de calidad. 9,10 Además, los hospitales que fomentan una sólida cultura de seguridad y aplican principios de alta confiabilidad tienden a experimentar tasas más bajas de eventos adversos. 11,12 Estos hallazgos sugieren que la acreditación puede ser un factor importante, pero no suficiente por sí sola, para impulsar resultados óptimos en seguridad del paciente.
Los resultados de seguridad del paciente representan medidas estandarizadas y ajustadas al riesgo de mortalidad, complicaciones, infecciones y reingresos que reflejan los resultados reales de la atención, en lugar de la simple adherencia al proceso. 13 Estas métricas se publican para promover la transparencia y permitir que los pacientes y las partes interesadas comparen el desempeño hospitalario. Si bien estas medidas no abarcan todas las dimensiones de la atención, ofrecen una base sólida para evaluar el desempeño de la seguridad en todas las instituciones.
A pesar del predominio de TJC y la creciente presencia de DNV, pocos estudios han comparado directamente los resultados de seguridad del paciente informados por los CMS entre los distintos tipos de acreditadores, especialmente entre grandes hospitales, donde los informes públicos son más exhaustivos. Este estudio aborda esta deficiencia al evaluar si el desempeño en 24 resultados de seguridad del paciente definidos por los CMS, según el acreditador, difiere en hospitales de cuidados agudos estadounidenses con 250 o más camas autorizadas. Estos incluyen medidas de atención oportuna y eficaz, mortalidad, complicaciones, infecciones, reingresos y la calificación general por estrellas de los CMS.
Los autores de este estudio utilizaron datos de CMS Care Compare, una herramienta informática pública, para examinar la relación entre el tipo de acreditación hospitalaria y los resultados medibles de seguridad del paciente. Como plataforma de acceso público que recopila métricas de calidad estandarizadas, CMS Care Compare se basa en sólidos procesos de información sanitaria, desde la presentación precisa de datos hasta el cálculo de las medidas y la elaboración de informes. Dado que estos datos sustentan la evaluación comparativa, las iniciativas de transparencia y la toma de decisiones organizacionales, comprender si el estado de la acreditación se ajusta a las diferencias en los resultados informados públicamente es cada vez más relevante tanto para los líderes de calidad como para los profesionales de la informática. Dado que la acreditación sigue influyendo en los marcos nacionales de informes y en las políticas de reembolso basadas en el valor, es esencial evaluar si estas designaciones se asocian con diferencias significativas en el rendimiento. Mediante el análisis de un amplio conjunto de datos estandarizados, los autores de este estudio aclararon el papel de la acreditación en los informes de calidad federales y ofrecen información que puede orientar la estrategia hospitalaria, la evaluación regulatoria y la futura investigación informática.
Preguntas de investigación e hipótesis
Pregunta principal de investigación
¿Los resultados de seguridad del paciente informados por CMS difieren entre los hospitales de cuidados agudos de EE. UU. con 250 o más camas autorizadas acreditadas por TJC y aquellos acreditados por DNV Healthcare?
Objetivo secundario
Evaluar si el desempeño promedio de los hospitales en cada grupo acreditador difiere significativamente de los valores de referencia nacionales de CMS para determinados resultados de seguridad del paciente.
Hipótesis nula
No hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de seguridad del paciente informados por CMS entre los hospitales con 250 o más camas autorizadas acreditadas por TJC y aquellos acreditados por DNV.
Hipótesis alternativa
Existen diferencias estadísticamente significativas en los resultados de seguridad del paciente informados por CMS entre los hospitales con 250 o más camas autorizadas acreditadas por TJC y aquellos acreditados por DNV.
Métodos
Para evaluar si el tipo de acreditación hospitalaria se asocia con diferencias en los resultados de seguridad del paciente, se realizó un análisis retrospectivo transversal de los datos de calidad de los CMS publicados. Las siguientes secciones describen el diseño del estudio, los criterios de selección de hospitales, las medidas de resultados y los métodos estadísticos.
Diseño del estudio
Este estudio utilizó un diseño retrospectivo, transversal y comparativo para evaluar las diferencias en los resultados de seguridad del paciente informados por los CMS entre los hospitales acreditados por TJC y los de DNV Healthcare. Se empleó un enfoque cuantitativo para examinar los datos de desempeño hospitalario en múltiples áreas de seguridad del paciente. Este diseño resultó adecuado dada la naturaleza observacional de los datos y el objetivo de evaluar las diferencias entre grupos sin introducir una intervención experimental. Además, la plataforma CMS Care Compare, una herramienta informática digital de acceso público, sirvió como fuente principal de datos, lo que permitió realizar comparaciones estandarizadas de la calidad hospitalaria en todo Estados Unidos.
Criterios de selección de hospitales
La población del estudio incluyó hospitales de cuidados agudos de EE. UU. registrados en la plataforma CMS Care Compare. Los hospitales eran elegibles para su inclusión si estaban acreditados por TJC o DNV Healthcare, contaban con 250 o más camas autorizadas y reportaban al menos un resultado de seguridad del paciente aplicable informado por CMS. El umbral de 250 camas se eligió para garantizar la inclusión de hospitales con un volumen de pacientes suficiente para que CMS reportara públicamente los datos de resultados. Los hospitales más pequeños, incluyendo centros rurales y de acceso crítico, a menudo se excluyen debido a denominadores pequeños y métricas suprimidas.
El estado de acreditación se verificó utilizando la base de datos pública de cada entidad acreditadora. Los hospitales acreditados por TJC se filtraron para incluir únicamente aquellos incluidos en el programa de acreditación «Hospital». En el caso de DNV, solo se incluyeron los centros certificados según la norma de gestión de calidad ISO 9001, ya que esto refleja la plena acreditación según el marco de calidad de DNV.
El recuento de camas autorizadas se confirmó utilizando los datos más recientes disponibles de los sitios web del departamento de salud estatal o de la asociación de hospitales. Si no se disponía de datos estatales, se utilizaron los sitios web de los centros para verificar el recuento de camas. Se excluyeron los hospitales acreditados por una organización distinta a TJC o DNV, que carecían de datos de recuento de camas autorizadas o no se podían verificar, o que carecían de datos públicos de los CMS para cualquiera de los resultados de seguridad del paciente seleccionados.
En total, 1043 hospitales cumplieron con todos los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis final. En el caso de DNV Healthcare, 367 hospitales estaban acreditados a nivel nacional; 103 tenían 250 o más camas autorizadas, lo que resultó en la exclusión de 264 hospitales según el número de camas. De los 103 hospitales elegibles, 97 habían informado públicamente los resultados de seguridad del paciente informados por los CMS, lo que resultó en la exclusión adicional de 6 hospitales. En el caso de TJC, 3781 hospitales estaban acreditados a nivel nacional; 1058 cumplieron con el umbral de 250 camas, lo que resultó en la exclusión de 2723 hospitales. De esos 1058 hospitales, 946 tenían resultados de seguridad del paciente informados por los CMS, lo que resultó en la exclusión de otros 112 hospitales.
Dado que el análisis incluyó todos los hospitales elegibles en lugar de un subconjunto muestreado, no se requirió un cálculo a priori del tamaño de la muestra. El amplio tamaño de la muestra proporciona la potencia suficiente para detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en este análisis observacional. Las estimaciones post hoc indican que el tamaño de la muestra final proporcionó una potencia superior al 80 % para detectar diferencias pequeñas o moderadas en los resultados medios de seguridad del paciente entre los hospitales acreditados por el TJC y el DNV.
Medidas de resultados
Este estudio incluyó 24 indicadores de seguridad del paciente a nivel hospitalario, definidos por los CMS, que abarcan cinco dominios: atención oportuna y eficaz, complicaciones, infecciones, mortalidad y reingresos. Además, se incluyó la calificación general de estrellas de los CMS como medida de calidad compuesta.
La atención oportuna y eficaz incluyó una medida: tasas adecuadas de atención de la sepsis. Las medidas de complicaciones incluyeron complicaciones graves y aquellas específicas de los procedimientos de reemplazo de cadera y rodilla. Las medidas de infección incluyeron infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI), infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (CAUTI), infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), infecciones por Clostridioides difficile ( C. difficile ) e infecciones del sitio quirúrgico relacionadas con cirugía de colon e histerectomías abdominales. Los resultados de mortalidad incluyeron las tasas de mortalidad de los pacientes ingresados con afecciones como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, neumonía y después de una cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria. Las medidas de readmisión incluyeron la tasa de readmisión de todo el hospital, así como las readmisiones específicas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, neumonía, injerto de derivación de la arteria coronaria y reemplazo de cadera/rodilla. La calificación general de estrellas de CMS también se incluyó como una medida compuesta que refleja el desempeño de un hospital en múltiples dominios de calidad.
Todas las medidas de resultados se evaluaron a nivel hospitalario, y cada centro aportó un valor agregado por cada medida reportada. No se realizó ninguna recopilación de datos primarios ni intervención clínica. Todas las medidas se basaron en los datos públicos más recientes de los CMS (marzo de 2025).
Los CMS definen períodos de medición estandarizados para cada resultado. La mayoría de las medidas de mortalidad y reingreso reflejaron un período de 3 años, del 1 de julio de 2020 al 30 de junio de 2023. Las medidas de complicaciones, incluidas las infecciones del sitio quirúrgico, generalmente reflejaron un período de informe de 2 años, del 1 de julio de 2021 al 30 de junio de 2023. La tasa de complicaciones en pacientes con reemplazo de cadera/rodilla se informó del 1 de julio de 2020 al 31 de marzo de 2023. En este estudio no se utilizaron encuestas, cuestionarios ni otros métodos de recopilación de datos primarios.
Gestión y análisis de datos
La limpieza de datos y los análisis estadísticos se realizaron con RStudio (versión 2024.12.1 + 563). Los paquetes de R relevantes incluyeron tidyverse, janitor, rstatix, broom y ggpubr. Los datos de resultados de CMS se importaron de un conjunto de datos limpio y compilado en el sitio web CMS Care Compare. Se revisó la consistencia de todas las columnas y la idoneidad de los tipos de datos.
En el caso de los hospitales con datos de resultados faltantes, se excluyeron del análisis las observaciones por variable para garantizar que los resultados reflejaran únicamente valores completos y reportados. Los hospitales acreditados por TJC y DNV se compararon mediante las pruebas t de Welch para 2 muestras independientes , que no presuponen varianzas iguales y son adecuadas para tamaños de muestra desiguales. Estas pruebas se realizaron por separado para cada variable de resultado a fin de identificar diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento medio entre los grupos acreditados.
Además de comparar el rendimiento de los hospitales acreditados por TJC y DNV, se realizaron pruebas t de una muestra para comparar el rendimiento de cada grupo con el valor de referencia nacional o el resultado informado por los CMS para cada medida. Los valores de referencia de los CMS se definieron como la media nacional o las puntuaciones de referencia publicadas en la plataforma Care Compare para cada resultado correspondiente. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y se utilizó un nivel de significación de p < 0,05 para determinar la significación estadística.
Consideraciones éticas
Este estudio no incluyó participantes humanos ni la recopilación de datos de identificación individual. Todos los datos analizados estuvieron disponibles públicamente a través de la plataforma CMS Care Compare. Dado que el conjunto de datos es anónimo y de acceso público, no se requirió la aprobación del Comité de Revisión Institucional.
Resultados
En total, 1043 hospitales cumplieron con todos los criterios de inclusión. De los 367 hospitales acreditados por la DNV, 103 contaban con 250 o más camas autorizadas. Tras excluir 4 hospitales sin resultados públicos informados por los CMS, quedaron 97 hospitales acreditados por la DNV. De los 3781 hospitales acreditados por el TJC, 1058 cumplieron con el umbral de camas y 946 contaban con datos de seguridad del paciente informados por los CMS. Por lo tanto, la muestra analítica final incluyó 97 hospitales acreditados por la DNV y 946 por el TJC ( Tabla 1 ).
Tabla 1.Características de la muestra del hospital
Organismo de acreditación
Total de hospitales acreditados en EE. UU.
Hospitales con ≥ 250 camas
Hospitales con resultados de seguridad de CMS
Población final incluida
DNV Atención médica
367
103
97
97
TJC
3781
1058
946
946
Abreviaturas: CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; DNV, Det Norske Veritas; TJC, La Comisión Conjunta.
Se incluyeron los hospitales con 250 o más camas autorizadas y al menos un resultado de seguridad del paciente informado por los CMS. Se excluyeron los hospitales sin resultados informados.Ver tabla en pantalla completa
Comparación de los resultados de seguridad del paciente entre acreditadores
Se realizaron pruebas t de Welch para dos muestras independientes para comparar los resultados de seguridad del paciente entre los hospitales acreditados por la DNV y la TJC. De las 24 medidas de resultado analizadas ( Tablas 2 y 3 ), solo la mortalidad por insuficiencia cardíaca mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos ( p = 0,0167), a favor de los hospitales acreditados por la TJC ( Figura 1 ). Ningún otro resultado, como la atención de la sepsis, las complicaciones, las infecciones o los reingresos, mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos acreditados.
Figura 1. Comparación de la mortalidad por insuficiencia cardíaca entre hospitales acreditados por la DNV y la TJCLos diagramas de caja muestran la distribución de las tasas de mortalidad por insuficiencia cardíaca en los hospitales acreditados por la DNV y la TJC. Entre los 24 resultados analizados, la mortalidad por insuficiencia cardíaca fue el único que mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos ( p = 0,0167). DNV, Det Norske Veritas; TJC, The Joint Commission.Cita: Avances en la ciencia y la práctica de la información en salud 2, 1; 10.63116/NVMQ4217
Tabla 2.Comparación de los resultados medios de seguridad del paciente entre hospitales acreditados por DNV y TJC: atención de sepsis, complicaciones e infecciones
Dominio
Resultado de seguridad del paciente
DNV media
TJC significa
Valor p
¿Estadísticamente significativo?
Atención oportuna y eficaz
Cuidados de la sepsis
59.0%
63,0%
.630
No
Complicaciones
Complicaciones graves
1.04
1.01
.227
No
Complicaciones
Tasa de complicaciones del reemplazo de cadera/rodilla
3,53%
3,47%
.470
No
Complicaciones
Muertes entre pacientes con complicaciones graves tratables después de la cirugía
181.0
178.0
.279
No
Infecciones
CLABSI
0.619
0.688
.144
No
Infecciones
PRECAUCIÓN
0.579
0.538
.287
No
Infecciones
SSI—cirugía de colon
0.847
0.876
.649
No
Infecciones
SSI—histerectomía abdominal
1.09
1.10
.945
No
Infecciones
Infección del torrente sanguíneo por SARM
0.677
0.740
.162
No
Infecciones
Infección por Clostridioides difficile
0.372
0.377
.834
No
Abreviaturas: DNV, Det Norske Veritas; TJC, The Joint Commission; CLABSI, infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales; CAUTI, infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina .
Las comparaciones de desempeño reflejan el desempeño hospitalario promedio en la atención de la sepsis, las tasas de complicaciones y las tasas de infecciones asociadas a la atención médica. Se utilizaron los resultados nacionales para la atención de la sepsis y las medidas de complicaciones. Se utilizaron los puntos de referencia nacionales para las medidas de infecciones. La significancia estadística se evaluó mediante la prueba t de Welch con un umbral de p < 0,05.Ver tabla en pantalla completa
Tabla 3.Comparación de los resultados medios de seguridad del paciente entre hospitales acreditados por DNV y TJC: mortalidad, reingreso y calificación general de estrellas
Dominio
Resultado de seguridad del paciente
DNV media
TJC significa
Valor p
¿Estadísticamente significativo?
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con EPOC
9,38%
9,23%
.346
No
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con ataque cardíaco
12,7%
12,5%
.185
No
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca
11,7%
11,1%
.0167
Sí
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con neumonía
17,7%
17,2%
.121
No
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con accidente cerebrovascular
13,7%
13,5%
.394
No
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes de cirugía CABG
3.0%
2,87%
.185
No
Readmisiones
Tasa de readmisión en todo el hospital
14,8%
14,7%
.267
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con EPOC
18,6%
18,6%
.588
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con ataque cardíaco
13,7%
13,8%
.630
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con insuficiencia cardíaca
20.0%
19,7%
.183
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con neumonía
16,6%
16,5%
.753
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes de cirugía CABG
10,9%
10,7%
.0925
No
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con reemplazo de cadera/rodilla
4,50%
4,58%
.204
No
Calificación general de estrellas
Clasificación general de estrellas de CMS
3.0
3.0
.986
No
Abreviaturas: DNV, Det Norske Veritas; TJC, The Joint Commission; CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; CABG, injerto de derivación de la arteria coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Las comparaciones de rendimiento reflejan el rendimiento hospitalario medio en cuanto a mortalidad, reingresos y la calificación general de estrellas de los CMS. Los resultados nacionales se utilizaron como valores de referencia. La significancia estadística se evaluó mediante la prueba t de Welch con un umbral de p < 0,05.Ver tabla en pantalla completa
Comparación con los puntos de referencia nacionales
Las pruebas t de una muestra evaluaron si el desempeño medio de cada grupo acreditador difería de los valores de referencia nacionales de CMS. Como se resume en la Tabla 4 , tanto los hospitales acreditados por DNV como por TJC superaron significativamente los puntos de referencia nacionales en varios resultados relacionados con infecciones, incluidas CAUTI y CLABSI e infecciones por C. difficile e infecciones del torrente sanguíneo por SARM. Los hospitales acreditados por TJC también superaron los valores nacionales en múltiples medidas de mortalidad y readmisión. Sin embargo, en comparación con los hospitales acreditados por DNV, los hospitales acreditados por TJC tuvieron un mayor número de resultados que fueron significativamente peores que los valores nacionales ( Figura 2 ). Los hospitales acreditados por DNV con mayor frecuencia no mostraron diferencias significativas con respecto a los valores de referencia nacionales. Los resultados estadísticos completos se presentan en el Apéndice A.
Tabla 4.Rendimiento comparado con valores de referencia nacionales por resultado y organismo de acreditación
Dominio
Resultado
Valor nacional
DNV media
TJC significa
Comparación de DNV con el nacional (α = 0,05)
Comparación del TJC con el nacional (α = 0,05)
Atención oportuna y eficaz
Cuidados de la sepsis
62,0%
59.0%
59,8%
No es diferente
Mejor
Complicaciones
Complicaciones graves
1.00
1.04
1.01
Peor
Peor
Complicaciones
Tasa de complicaciones del reemplazo de cadera/rodilla
3,5%
3,53%
3,47%
No es diferente
No es diferente
Complicaciones
Muertes entre pacientes con complicaciones graves tratables después de la cirugía
176.55
181.0
178.0
No es diferente
No es diferente
Infecciones
CLABSI
1.00
0.619
0.688
Mejor
Mejor
Infecciones
PRECAUCIÓN
1.00
0.579
0.538
Mejor
Mejor
Infecciones
SSI—cirugía de colon
1.00
0.847
0.876
Mejor
Mejor
Infecciones
SSI—histerectomía abdominal
1.00
1.09
1.10
No es diferente
Peor
Infecciones
Infección del torrente sanguíneo por SARM
1.00
0.677
0.740
Mejor
Mejor
Infecciones
Infección por Clostridioides difficile
1.00
0.372
0.377
Mejor
Mejor
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con EPOC
9,4%
9,38%
9,23%
No es diferente
Mejor
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con ataque cardíaco
12,6%
12,7%
12,5%
No es diferente
No es diferente
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca
11,9%
11,7%
11,1%
No es diferente
Mejor
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con neumonía
17,9%
17,7%
17,2%
No es diferente
Mejor
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes con accidente cerebrovascular
13,9%
13,7%
13,5%
No es diferente
Mejor
Mortalidad
Tasa de mortalidad de pacientes de cirugía CABG
2,8%
3,03%
2,87%
No es diferente
No es diferente
Readmisiones
Tasa de readmisión en todo el hospital
14,6%
14,8%
14,7%
Peor
Peor
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con EPOC
18,5%
18,6%
18,6%
No es diferente
Peor
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con ataque cardíaco
13,7%
13,7%
13,8%
No es diferente
Peor
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con insuficiencia cardíaca
19,8%
20.0%
19,7%
No es diferente
No es diferente
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con neumonía
16,4%
16,6%
16,5%
No es diferente
Peor
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes de cirugía CABG
10,7%
10,9%
10,7%
No es diferente
No es diferente
Readmisiones
Tasa de readmisión de pacientes con reemplazo de cadera/rodilla
4,5%
4,5%
4,58%
No es diferente
Peor
Calificación general de estrellas
Clasificación general de estrellas de CMS
N / A
3.00
3.00
No es diferente
No es diferente
Abreviaturas: DNV, Det Norske Veritas; TJC, The Joint Commission; CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; CLABSI, infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales; CAUTI, infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; SSI, infecciones del sitio quirúrgico; CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se utilizaron los resultados nacionales de los CMS para las medidas de mortalidad, complicaciones y reingresos, mientras que los valores de referencia nacionales de los CMS se emplearon para los resultados relacionados con infecciones. «Mejor» o «Peor» indica una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el valor de referencia nacional ( p < 0,05). «Sin diferencias» indica que no hay diferencia estadísticamente significativa.Ver tabla en pantalla completa
En general, estos hallazgos indican diferencias limitadas en el desempeño entre los tipos de acreditación. Ambos grupos demostraron fortalezas en el control de infecciones. Si bien los hospitales acreditados por TJC superaron con mayor frecuencia los parámetros nacionales, también presentaron un mayor número de resultados con un desempeño inferior a los valores nacionales. Solo la mortalidad por insuficiencia cardíaca difirió significativamente entre los hospitales de TJC y DNV.
Discusión
Contrariamente a lo esperado, este estudio no encontró diferencias consistentes en los resultados de seguridad del paciente informados por los CMS entre los grandes hospitales de cuidados agudos de EE. UU. acreditados por TJC y DNV Healthcare. De los 24 resultados analizados, solo la mortalidad por insuficiencia cardíaca mostró una diferencia estadísticamente significativa, a favor de los hospitales acreditados por TJC. Estos hallazgos sugieren que, si bien la acreditación refleja el cumplimiento de estándares externos, podría no predecir de forma fiable un desempeño superior en los resultados de seguridad del paciente informados a nivel federal.
Al evaluar el desempeño con respecto a los valores de referencia nacionales de los CMS, ninguna entidad acreditadora demostró una superioridad clara ni consistente. Tanto los hospitales acreditados por la DNV como por la TJC obtuvieron buenos resultados en las medidas relacionadas con infecciones, incluyendo ITUAC, IMCAC e infecciones por SARM y C. difficile ; sin embargo, mostraron resultados dispares en los dominios de mortalidad y reingresos. Cabe destacar que, en comparación con los hospitales acreditados por la DNV, los hospitales acreditados por la TJC —a pesar de representar la mayoría de los hospitales estadounidenses— presentaron un mayor número de resultados con un desempeño inferior al nacional. Este hallazgo desafía las suposiciones arraigadas de que la acreditación por una organización más consolidada se correlaciona necesariamente con un mayor desempeño clínico.
Estos resultados coinciden con investigaciones previas que muestran una asociación limitada entre el tipo de acreditación y los resultados hospitalarios. Estudios previos no encontraron diferencias significativas en mortalidad o reingresos entre hospitales acreditados por el TJC y por el estado, mientras que otro análisis concluyó que las características organizativas —como el tamaño, la docencia y la propiedad— explicaban más variaciones en el rendimiento que la afiliación a la entidad acreditadora. 6,7 Otros estudios enfatizaron la importancia de la dotación de personal, los recursos financieros y la cultura de seguridad, factores que trascienden los marcos de acreditación. 8,9
En conjunto, estos hallazgos refuerzan la idea de que la acreditación, si bien es importante para el cumplimiento normativo y la rendición de cuentas pública, es solo un componente de la calidad hospitalaria. Los elementos específicos de la entidad acreditadora, como la integración de la norma ISO 9001 o la frecuencia de las encuestas, parecen menos influyentes que los procesos, la infraestructura y la cultura organizacional interna. Un informe de la Asociación Americana de Hospitales de 2025 también reveló que las mejoras en el trabajo en equipo, el apoyo al liderazgo y la seguridad psicológica se asociaron con mejores resultados en seguridad del paciente. 14
Para los profesionales de la información sanitaria y los líderes informáticos, estos hallazgos tienen varias implicaciones prácticas. CMS Care Compare es una plataforma informática nacional basada en definiciones de datos estandarizadas, informes automatizados y transparencia pública. Las escasas diferencias observadas entre los grupos de acreditadores sugieren que los factores que influyen en los resultados podrían residir más en los sistemas internos de calidad de los hospitales que en los marcos específicos de cada acreditador. Los profesionales informáticos desempeñan un papel fundamental para ayudar a las organizaciones a interpretar estas métricas publicadas, supervisar las tendencias de rendimiento e integrar los datos de resultados en paneles de control de calidad y herramientas de apoyo a la toma de decisiones. Al fortalecer la capacidad analítica y alinear el monitoreo interno de la calidad con las estructuras federales de informes, los equipos de información sanitaria pueden impulsar iniciativas de mejora más específicas y basadas en datos, independientemente del acreditador.
En general, este estudio refuerza la idea de que la acreditación por sí sola no garantiza resultados superiores en seguridad del paciente. Las investigaciones futuras deberían continuar examinando cómo la acreditación interactúa con los procesos internos de calidad, la cultura organizacional y la infraestructura informática para influir en el desempeño hospitalario en las medidas de calidad reportadas a nivel federal.
Conclusiones
Este estudio encontró evidencia limitada que respalda la hipótesis de que los resultados de seguridad del paciente informados por los CMS difieren significativamente entre los hospitales acreditados por TJC y DNV Healthcare. Si bien los hospitales acreditados por TJC demostraron una ventaja estadísticamente significativa en la mortalidad por insuficiencia cardíaca, la gran mayoría de las medidas de resultado no mostraron diferencias significativas entre los grupos acreditados. Ambos grupos superaron los parámetros nacionales en las medidas de infección, pero los resultados dispares en otros ámbitos sugieren que la acreditación por sí sola no es un predictor fiable de un desempeño superior en seguridad del paciente.
Varias limitaciones pueden haber influido en estos hallazgos. Los datos sobre el recuento de camas autorizadas se obtuvieron de fuentes estatales y de centros de atención, con distintos niveles de vigencia e integridad. No se tuvo en cuenta el momento de la acreditación, lo que significa que algunos resultados de los CMS podrían reflejar la atención prestada antes de la afiliación actual del hospital a la entidad acreditadora. Además, las medidas de seguridad del paciente de los CMS se derivan en gran medida de los beneficiarios del programa de pago por servicio de Medicare, lo que puede limitar la generalización a poblaciones de pacientes más amplias. Dado que el TJC acredita a la mayoría de los hospitales de cuidados agudos de EE. UU., los parámetros de referencia nacionales de los CMS también podrían reflejar desproporcionadamente el desempeño de los centros acreditados por el TJC.
Las investigaciones futuras podrían basarse en este trabajo examinando cómo las características organizativas internas —como los ingresos, la proporción de personal, las estructuras de liderazgo y la cultura de seguridad— interactúan con los marcos de acreditación para influir en los resultados. Evaluar la duración de la acreditación y su relación con el rendimiento también puede aportar información adicional. Ampliar los análisis para incluir otros tipos de acreditadores, como las agencias estatales de encuestas o los hospitales no acreditados, podría aclarar aún más el impacto regulatorio. Finalmente, incorporar ámbitos de calidad más amplios, como la experiencia del paciente, la participación del personal y la equidad sanitaria, puede proporcionar una visión más integral de la calidad hospitalaria.
A medida que los sistemas de salud siguen dependiendo de plataformas federales de informes, como CMS Care Compare, sigue siendo importante comprender cómo la acreditación se alinea con los resultados de calidad informados públicamente. Identificar las condiciones bajo las cuales la acreditación contribuye a un mejor desempeño, y reconocer dónde los procesos internos y la infraestructura informática desempeñan un papel más importante, puede ayudar a los líderes de la atención médica a diseñar estrategias que vayan más allá del cumplimiento normativo y respalden mejoras significativas, basadas en datos, en la seguridad del paciente.
Oportunidades y desafíos para la industria farmacéutica argentina
El acuerdo comercial que la Argentina firmó con Estados Unidos abre oportunidades para algunos sectores y genera desafíos en otros. Para la industria farmacéutica, surgen novedades en temas de patentes y se abre la posibilidad de incrementar la exportación de medicamentos. Sin embargo, los laboratorios nacionales, que tradicionalmente elaboran medicamentos con marca—algunos genéricos, otros similares—conservan una alta participación en el mercado están expectantes y han lanzado una campaña masiva para poner en la opinión pública el tema de discusión antes que se trate en las sesiones ordinarias del Congreso de la Nación.
Balanza comercial farmacéutica entre Argentina y Estados Unidos
Según datos del Indec para 2025, la Argentina exportó medicamentos a EE.UU. por casi US$34 millones, mientras que importó productos farmacéuticos desde ese país por más de US$368 millones en el mismo periodo. Así, el intercambio comercial resultó deficitario para Argentina en ese rubro, con un saldo negativo de aproximadamente US$334 millones.
Limitaciones y posibilidades de exportación
Aunque, a primera vista, el acuerdo con EE.UU. permitiría una mayor cantidad de exportaciones medicinales, desde la consultora Analytica se destaca que solo podrán venderse aquellos productos farmacéuticos que no estén patentados en el país que gobierna Donald Trump.
Reformas en la ley de patentes y su impacto
En 2026, Argentina endurecerá la ley de patentes de medicamentos tras el acuerdo comercial con Estados Unidos, lo que limitará la capacidad de los laboratorios locales para copiar fórmulas extranjeras. Esto implica el fin de las restricciones a la protección de propiedad intelectual establecidas en 2012, beneficiando a multinacionales y afectando la producción nacional de genéricos.
Puntos clave sobre las patentes en 2026
Acuerdo con EE.UU.: El gobierno argentino se comprometió a respetar la propiedad intelectual de medicamentos, agroquímicos y marcas, obligando a los laboratorios locales a no copiar invenciones.
Derogación de resoluciones (2012): Se prevé la derogación de las resoluciones conjuntas 118/2012, 546/2012 y 107/2012, que permitían a la industria local limitar patentes y no pagar regalías.
Protección de datos de prueba: Se implementará una protección más estricta sobre los datos de prueba, dificultando que laboratorios locales utilicen información de laboratorios norteamericanos para registrar versiones más económicas.
Impacto en costos: La medida representa un «fuerte golpe» para la industria farmacéutica local, ya que la competencia que permitía ahorrar millones en medicamentos se verá reducida, según fuentes sectoriales.
Vencimientos clave:Durante 2026, vencerán patentes de diversos medicamentos, incluyendo tratamientos de salud femenina y oncología, lo que marcará la pauta para la entrada de nuevos productos al mercado.
Intereses y restricciones en el comercio bilateral
Las exportaciones de productos farmacéuticos representaron el 0,7% del total de exportaciones hacia EE.UU. en los últimos años, con un promedio de US$48 millones anuales, según un informe sectorial. El principal interés del gobierno republicano radica en reducir los costos internos de medicamentos permitiendo el ingreso de productos argentinos.
Por otra parte, Analytica detalló que 807 de las posiciones a las que EE.UU. les quitó aranceles presentan restricción de uso para la industria farmacéutica. Esto podría impulsar la exportación de medicamentos, pero en detrimento de otras ramas productivas.
Si bien la medida favorecería la exportación de medicamentos genéricos argentinos—un sector competitivo—funciona como un cepo para los insumos químicos básicos incluidos. Estos insumos perderían el beneficio arancelario si se exportaran para otros fines industriales, quedando atados únicamente a la cadena de valor farmacéutica de genéricos.
El rol de las patentes en el nuevo escenario
Las patentes, una de las claves del acuerdo
La cámara que agrupa a las empresas estadounidenses en Argentina (Amcham) destacó que el gobierno de Javier Milei se comprometió a enviar el Tratado de Cooperación en materia de Patentes (PCT) al Congreso Nacional para su tratamiento antes del 30 de abril de 2026.
La cuestión de las patentes y su reconocimiento en Argentina era una preocupación para EE.UU. desde hacía tiempo. En este sentido, Amcham remarcó que el país asumió varios compromisos específicos en materia de salud.
Entre otros puntos, se apunta a reducir significativamente la tramitación de patentes, incluyendo las de invenciones biotecnológicas y farmacéuticas, adoptar marcos más modernos de propiedad intelectual y derogar las resoluciones conjuntas 118/2012, 546/2012 y 107/2012, vinculadas a los exámenes de patentabilidad para la industria químico farmacéutica.
Se aspira, además, a generar un entorno claro, transparente y previsible, que mejore la competitividad del país y eleve los estándares regulatorios para el acceso a mercados, en particular adoptando los estándares internacionales en materia de propiedad intelectual.
«Los laboratorios nacionales, nucleados en CILFA, advierten que el futuro acuerdo comercial que Argentina firmará con Estados Unidos debe ser «balanceado» en lo que respecta a los medicamentos, luego de que Washington anticipara ciertas concesiones en materia farmacéutica a los laboratorios norteamericanos. De este modo, se diferencian de los laboratorios extranjeros con presencia en suelo argentino, que consideran que lo conocido hasta ahora resulta «auspicioso» para el sector.»
Según Caeme, este escenario traería un beneficio claro para los pacientes, quienes deberían contar con más alternativas en el mercado. Sin embargo, el impacto en precios dependerá de la política de cada laboratorio.
Por otro lado, la entidad consideró que Argentina necesitaría profundizar la protección de los datos de prueba farmacéuticos.Estos datos, generados por los laboratorios de innovación durante el proceso de I+D y que acreditan la seguridad y eficacia de los productos, actualmente no cuentan con reconocimiento como derecho de propiedad intelectual en el país.
La Cámara Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos (CILFA) adopta una postura cautelosa y de vigilancia ante la reforma de patentes 2026 derivada de acuerdos internacionales, abogando por una propiedad intelectual «balanceada» que fomente la innovación pero no impida la competencia de biosimilares y la producción local de medicamentos, buscando evitar monopolios.
Defensa del Sector Nacional:CILFA busca garantizar que los cambios no restrinjan la capacidad de los laboratorios locales para desarrollar alternativas, fundamentales para contener costos en medicamentos de alto precio.
Innovación vs. Competencia:Aunque reconocen la importancia de la propiedad intelectual para incentivar la inversión, CILFA enfatiza que las nuevas reglas deben mantener un mercado «competitivo y dinámico».
Cautela en la letra chica:La cámara pidió evaluar el impacto final de los anuncios (marco del acuerdo con la UE y EE.UU.) cuando se conozca la redacción definitiva, evidenciando preocupación por la protección de medicamentos y agroquímicos.
Ahorro y Acceso:CILFA sostiene que la competencia, impulsada por medicamentos de producción local, permite ahorros significativos (más de u$s 2.200 millones en 2023), por lo que temen que un endurecimiento excesivo afecte el acceso.
Cambio en el modelo de negocios
El negocio de los laboratorios se transforma con la nueva ley de patentes que habilitará Milei tras el pacto con EE.UU., marcando un antes y un después en el sector farmacéutico argentino.
Dependiendo en el lugar que se posicionen los intereses comerciales de las empresas, y los nucleamientos industriales es como se replanteará el negocio; por lo tanto, es fundamental que cada actor del sector comprenda la dinámica del mercado global y las tendencias emergentes. El compromiso del Estado Argentino con los EE.UU. es fuerte y se debe cumplir, ya que esto no solo fomenta relaciones diplomáticas, sino que también abre puertas para el acceso a tecnologías avanzadas y recursos financieros. Los laboratorios tienen mundialmente un gran poder, lo que les permite influir en políticas y regulaciones que pueden beneficiar o perjudicar tanto a los consumidores como a los gobiernos. Las empresas aprovechan tratados de libre comercio y la exclusividad de patentes para consolidar su presencia en múltiples países, más allá de los mercados locales, logrando así un control significativo sobre el suministro y precios de productos farmacéuticos. Mientras las multinacionales se enfocan en la innovación a través de investigaciones de vanguardia y el desarrollo de nuevos tratamientos, los laboratorios nacionales suelen especializarse en la comercialización y producción, creando redes de co-marketing que les permiten maximizar sus ingresos.Estos laboratorios, que tienen un papel crucial, establecen los precios de los medicamentos y las condiciones de mercado (márgenes de comercialización),lo que afecta profundamente la cadena de valor global y puede crear disparidades en la disponibilidad de tratamientos en diferentes regiones. La innovación en enfermedades que padece gran parte de la población mundial, como enfermedades crónicas y pandemias, hace crecer el valor de las empresas y resalta la necesidad de un enfoque más colaborativo que no solo busque el beneficio económico, sino también el bienestar de la sociedad en su conjunto.
Objetivos: A pesar de la creciente literatura, existe incertidumbre sobre la influencia de la vestimenta de los médicos en las percepciones de los pacientes. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática para examinar la influencia de la vestimenta de los médicos en las percepciones de los pacientes, incluyendo la confianza, la satisfacción y la seguridad.
Contexto, participantes, intervenciones y resultados Buscamos en MEDLINE, Embase, Biosis Previews y Conference Papers Index. Estudios que: (1) involucraron a participantes ≥18 años de edad; (2) evaluaron la vestimenta del médico; y (3) informaron las percepciones de los pacientes relacionadas con la vestimenta fueron incluidos. Dos autores determinaron la elegibilidad del estudio. Los estudios fueron categorizados por país de origen, disciplina clínica (por ejemplo, medicina interna, cirugía), contexto (pacientes hospitalizados vs. ambulatorios) y ocurrencia de un encuentro clínico al solicitar opiniones sobre la vestimenta. Los estudios fueron evaluados usando la escala de riesgo de sesgo de Downs y Black Scale. Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica, no se intentaron realizar metanálisis.
Resultados De 1040 citas, 30 estudios que incluyeron a 11 533 pacientes cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los estudios incluidos presentaron pacientes de 14 países. Medicina general, procedimientos (p. ej., cirugía general y obstetricia), clínica, departamentos de emergencia y entornos hospitalarios estuvieron representados. Las preferencias o la influencia positiva de la vestimenta del médico en las percepciones de los pacientes se informaron en 21 de los 30 estudios (70%). La vestimenta formal y las batas blancas con otras vestimentas no especificadas se prefirieron en 18 de 30 estudios (60%). La preferencia por la vestimenta formal y las batas blancas fue más frecuente entre los pacientes de mayor edad y los estudios realizados en Europa y Asia. Cuatro de siete estudios que involucraron especialidades de procedimientos no informaron preferencia por la vestimenta o una preferencia por los uniformes quirúrgicos; cuatro de cinco estudios en cuidados intensivos y entornos de emergencia tampoco encontraron preferencia por la vestimenta. Solo 3 de 12 estudios que encuestaron a pacientes después de un encuentro clínico concluyeron que la vestimenta influyó en las percepciones de los pacientes.
Conclusiones: Si bien los pacientes suelen preferir la vestimenta médica formal, la percepción de esta se ve influenciada por la edad, la ubicación, el entorno y el contexto de la atención. Parece necesario implementar intervenciones basadas en políticas que aborden estos factores.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Revisión exhaustiva del tema fortalecida por una metodología sólida, una búsqueda bibliográfica expansiva, criterios de inclusión y exclusión estrictos y el uso de una herramienta de calidad validada externamente para calificar los estudios.
Filtrar los estudios según la comprensión conceptual de que la cultura, la tradición, las expectativas de los pacientes y los entornos influyen en las percepciones permite obtener una perspectiva única sobre si la vestimenta del médico influye en las percepciones y de qué manera.
Resultados únicos que incluyen el hecho de que las preferencias de vestimenta varían según la ubicación geográfica, la edad del paciente y el contexto de atención.
La inclusión de un número diverso de diseños de estudios y poblaciones de pacientes introduce la posibilidad de factores de confusión o sesgos no medidos.
Aunque creamos medidas uniformes para aplicar en todos los estudios, los diversos resultados que informan percepciones o preferencias de los pacientes relacionados, pero mal definidas pueden limitar los conocimientos inferenciales.
Introducción
La base de una relación positiva entre paciente y médico se basa en la confianza mutua, la seguridad y el respeto. Los pacientes no solo son más obedientes cuando perciben a sus médicos como competentes, comprensivos y respetuosos, sino que también son más propensos a hablar sobre información importante como el cumplimiento de la medicación, los deseos al final de la vida o las historias sexuales. 1 , 2 Diversos estudios han demostrado que estas relaciones tienen un impacto positivo en los resultados de los pacientes, especialmente en problemas crónicos, sensibles y estigmatizantes como la diabetes mellitus, el cáncer o los trastornos de salud mental. 3 , 4
En el encuentro médico-paciente, cada vez más acelerado, ganarse la confianza del paciente para optimizar sus resultados de salud se ha convertido en un verdadero desafío. Por lo tanto, son muy deseables las estrategias que ayuden a ganar la confianza del paciente. Diversos estudios han sugerido que la vestimenta del médico puede ser un determinante temprano importante de la confianza y la satisfacción del paciente. 5–7 Esta idea no es nueva; más bien, el interés en la influencia de la vestimenta en la experiencia médico-paciente se remonta a Hipócrates. 8 Sin embargo, enfocar la vestimenta del médico para mejorar la experiencia del paciente se ha convertido recientemente en un tema de considerable interés, impulsado en parte por los esfuerzos para mejorar la satisfacción y la experiencia del paciente. 9 , 10
Para que la vestimenta del médico influya positivamente en los pacientes, es necesario comprender cuándo, por qué y cómo la vestimenta puede influir en dichas percepciones. Si bien varios estudios han examinado la influencia de la vestimenta del médico en los pacientes, pocos han considerado si la especialidad del médico, el contexto de la atención, la ubicación geográfica y los factores del paciente como la edad, la educación o el género pueden influir en los hallazgos, y de qué manera. Esta brecha de conocimiento es importante porque es probable que dichos elementos afecten las percepciones de los pacientes sobre los médicos. Además, la literatura existente es contradictoria sobre la importancia de la vestimenta del médico. Por ejemplo, en una revisión seminal, Bianchi 6 sugiere que «los pacientes son más flexibles sobre lo que consideran ‘vestimenta profesional’ que los profesionales que establecen los estándares». Sin embargo, una revisión más reciente informó que los pacientes prefieren la vestimenta formal y una bata blanca, y señaló que «estas parcialidades tuvieron un impacto general limitado en la satisfacción del paciente y la confianza en los profesionales». 11 Esta disonancia permanece sin explicación y representa una segunda brecha de conocimiento importante en esta área de investigación.
Por lo tanto, para esclarecer estas cuestiones, realizamos una revisión sistemática de la literatura con la hipótesis de que los pacientes preferirán la vestimenta formal en la mayoría de los entornos. Además, postulamos que el contexto de la atención influirá en la percepción del paciente sobre la vestimenta, de modo que quienes reciben atención en entornos de atención aguda o de procedimientos tienen menos probabilidades de verse influenciados por la vestimenta.
Métodos
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Seguimos los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) al realizar esta revisión sistemática. 12 Con la ayuda de un bibliotecario de referencia médica (AH), realizamos búsquedas seriadas de estudios en inglés y en otros idiomas que informaban sobre las percepciones de los pacientes en relación con la vestimenta de los médicos. Se realizaron búsquedas sistemáticas en MEDLINE a través de Ovid (1950-presente), Embase (1946-presente) y Biosis Previews a través de ISI Web of Knowledge (1926-presente) y en el Conference Proceedings Index (fechas) utilizando vocabularios controlados para palabras clave, incluyendo una gama de sinónimos para vestimenta, médico y satisfacción del paciente (véase el apéndice suplementario en línea). Todos los estudios en humanos publicados en texto completo, resumen o formato de póster fueron elegibles para su inclusión. No se impusieron restricciones de fecha de publicación, idioma o estado en la búsqueda. Se identificaron estudios adicionales de interés mediante búsquedas manuales en bibliografías. Las búsquedas seriadas se realizaron entre el 2 de julio de 2013 y mayo de 2014; la búsqueda se actualizó por última vez el 15 de mayo de 2014.
Criterios de elegibilidad y selección de estudios
Dos autores (CMP y MM) determinaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios; cualquier diferencia de opinión sobre la elegibilidad fue resuelta por un tercer autor (VC). Se incluyeron los estudios que: (1) incluían a adultos ≥18 años; (2) evaluaban la vestimenta del médico; (3) informaban de resultados centrados en el paciente, como la satisfacción, la percepción, la confianza, las actitudes o la comodidad; y (4) estudiaban el impacto de la vestimenta en estos resultados. Se excluyeron los estudios que incluían únicamente a pacientes pediátricos y psiquiátricos debido a que la percepción de la vestimenta se consideró poco fiable en estos entornos.
Extracción y síntesis de datos
Los datos se extrajeron de todos los estudios incluidos de forma independiente y por duplicado en una plantilla adaptada de la Colaboración Cochrane. 13 Para todos los estudios, resumimos el número de pacientes, el contexto de la atención clínica, la especialidad del médico, el tipo de vestimenta probada, el método de evaluación del impacto de la vestimenta y los resultados, incluida la confianza del paciente, la satisfacción, la seguridad o sinónimos de los mismos. Cuando los estudios incluyeron pacientes pediátricos y adultos, incluimos el estudio, pero resumimos los datos solo de los pacientes adultos cuando fue posible. Se contactó con los autores del estudio para obtener datos faltantes o adicionales por correo electrónico. Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica en el diseño, la realización y los resultados informados dentro de los estudios incluidos, no se intentaron metanálisis formales. Se utilizaron estadísticas descriptivas para informar los datos. El acuerdo entre evaluadores para la abstracción del estudio se calculó utilizando la estadística κ de Cohen.
Definiciones y clasificación
La vestimenta del médico se definió como la ropa personal o proporcionada por el hospital, con o sin bata blanca (registrada por separado siempre que fue posible). Se consideró vestimenta formal la camisa con cuello, corbata y pantalones para los médicos, y blusa (con o sin blazer), falda o pantalón de traje para las médicas. La vestimenta que no cumplía estos criterios se definió como informal (p. ej., polos y vaqueros). Es importante mencionar que el uso de uniformes médicos proporcionados por el hospital o propiedad del médico se registró cuando se disponía de estos datos, lo que contribuye a un entendimiento más completo sobre cómo la vestimenta puede influir en la percepción de los médicos por parte de los pacientes.
Para entender si la cultura influyó en las percepciones de la vestimenta del médico, evaluamos los resultados del estudio por país y región de origen. Esto es relevante ya que las expectativas culturales en torno a la vestimenta profesional varían considerablemente en diferentes partes del mundo. Los estudios también se categorizaron de la siguiente manera: el contexto de atención se definió como el lugar donde el paciente recibía atención (por ejemplo, cuidados intensivos, atención de urgencia, hospital o clínica). Un encuentro clínico se definió como una interacción clínica cara a cara entre el médico y el paciente durante la cual el médico vestía la vestimenta específica del estudio o la vestimenta de interés. Este tipo de interacción es crucial, ya que el primer contacto visual y las percepciones iniciales son determinantes en la relación médico-paciente.
La atención aguda se definió como la atención proporcionada en un departamento de emergencias, una unidad de cuidados intensivos o una unidad de cuidados de urgencia; todos los demás entornos se clasificaron como no agudos. La importancia de esta categorización radica en que los entornos de atención aguda pueden tener expectativas distintas respecto a la vestimenta de los profesionales de la salud, dada la naturaleza urgente y a menudo estresante de las situaciones que se manejan.
Definimos medicina familiar, medicina interna, clínicas de práctica privada y salas de medicina para pacientes hospitalizados como estudios que involucraban poblaciones de medicina, mientras que los estudios que incluían pacientes de varias especialidades (por ejemplo, medicina interna y cirugía) o varias ubicaciones (por ejemplo, clínica, hospital) se clasificaron como ‘mixtos’. Esta clasificación ayuda a resaltar cómo la diversidad en la práctica médica puede impactar en las percepciones de la vestimenta.
Los informes que incluían dermatología, ortopedia, obstetricia y ginecología, podología y poblaciones quirúrgicas se clasificaron como estudios ‘de procedimiento’, lo que subraya la variabilidad en la vestimenta según la especialidad médica, donde ciertas profesiones pueden tener códigos de vestimenta más estrictos o estilizados.
Para estandarizar y comparar los resultados entre los estudios, se utilizaron los siguientes términos para indicar percepciones positivas o preferencia por un atuendo en particular: satisfacción, profesionalismo, competencia, comodidad, confianza, empatía, autoritario, científico, informado, accesible, ‘fácil de hablar’, amigable, cortés, honesto, atento, respetuoso, amable, ‘pasó suficiente tiempo’, gracioso, comprensivo, educado, limpio, ordenado, responsable, preocupado, ‘capacidad de responder preguntas’ y ‘tomó el problema en serio’. Estos términos no solo reflejan un consenso sobre lo que constituye una apariencia profesional en el ámbito médico, sino que también resaltan la importancia del aspecto psicológico y emocional en la relación médico-paciente.
Por el contrario, términos como desaliñado, distante, descuidado, desordenado, desagradable, relajado, intimidante, descortés, apresurado se consideraron resultados negativos que denotaban falta de preferencia por el atuendo probado. La conexión entre la vestimenta y la percepción del profesionalismo es fundamental, dado que la manera en que los médicos se presentan puede influir en la confianza que los pacientes depositan en ellos y, por ende, en los resultados de la atención médica.
Riesgo de sesgo en estudios individuales
Según lo recomendado por la Colaboración Cochrane, dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo del estudio mediante la Escala de Downs y Black.<sup> 14 </sup> Este instrumento utiliza un sistema de puntos para estimar la calidad de un estudio determinado mediante la calificación de dominios como la validez interna y externa, el sesgo y la potencia estadística. A priori, los estudios con una puntuación de 12 o superior se consideraron de alta calidad. La concordancia entre evaluadores para la evaluación de la calidad del estudio se calculó mediante el estadístico κ de Cohen.
Resultados
De 1040 citas, 45 estudios cumplieron con los criterios de inclusión iniciales. Después de la exclusión de artículos duplicados y no elegibles, se incluyeron 30 estudios en la revisión sistemática ( figura 1 ). 1 , 5 , 15–42 Los estudios incluidos variaron en tamaño de 77 a 1506 pacientes. Aunque muchos estudios no proporcionaron información de género, cuando se identificó, se incluyó un número similar de participantes masculinos y femeninos en todos los estudios (33% masculino frente a 67% femenino en 25 estudios). 1 , 5 , 15 , 16 , 19–21 , 23–28 , 30–36 , 38–42 Tres estudios realizados en poblaciones de obstetricia y ginecología incluyeron solo pacientes femeninas. 20 , 23 , 36 El acuerdo entre evaluadores para el acuerdo sobre la elegibilidad y la abstracción de los datos fue excelente (κ = 0,94 y 0,90, respectivamente).
Influencia de la geografía en las preferencias de vestimenta
Se encontró que la geografía influía en las percepciones de la vestimenta, tal vez reflejando expectativas culturales, de moda o étnicas. Por ejemplo, solo 4 de los 10 estudios realizados en EE. UU. informaron que la vestimenta influía en las percepciones de los pacientes con respecto a su médico. En comparación, los estudios canadienses informaron una preferencia por la vestimenta formal y una bata blanca. 16 , 35 De manera similar, entre cinco estudios del Reino Unido, Escocia e Irlanda, 18 , 25 , 26 , 34 , 39 cuatro informaron que los pacientes preferían la vestimenta formal o las batas blancas. 25 , 26 , 34 , 39 De manera similar, cuatro de cinco estudios de otras naciones europeas encontraron que las preferencias, la confianza o la satisfacción de los pacientes estaban influenciadas por la vestimenta del médico. 30 , 33 , 38 , 40 De estos cuatro estudios, tres estudios encontraron una preferencia por la vestimenta formal o las batas blancas 30 , 33 , 40 en comparación con uno en el que se preferían los uniformes quirúrgicos 38 ( figura 2 ).
Figura 2
Gráfico de barras apiladas que muestra la variación en la preferencia de los pacientes por la vestimenta del médico en las diferentes regiones geográficas.
Seis estudios incluyeron pacientes de Asia, Australia y Nueva Zelanda. 5 , 21 , 27 , 28 , 32 , 41 De los cuatro estudios asiáticos, 5 , 21 , 28 , 41 dos se realizaron en Corea 5 , 21 y dos en Japón. 28 , 41 Ambos estudios de Corea concluyeron que la vestimenta del médico y las batas blancas influyeron positivamente en la confianza y la satisfacción del paciente. 5 , 21 Mientras que un estudio japonés informó que la mayoría de los pacientes mayores de 70 años preferían las batas blancas, la satisfacción no se vio afectada estadísticamente por las batas blancas durante las consultas. 28 Por el contrario, otro estudio de Japón encontró que la vestimenta formal con bata blanca se consideraba el estilo de vestimenta más apropiado para un médico. 41 Sin embargo, los dos estudios realizados en Australia y Nueva Zelanda encontraron que los pacientes preferían las batas blancas y la vestimenta formal al calificar a los médicos. 27 , 32 De manera similar, el único estudio realizado en Oriente Medio reveló que el 62 % de los pacientes prefería que los médicos vistieran ropa formal, mientras que el 73 % prefería que las médicas usaran falda larga. Al igual que en el único estudio realizado en Brasil, también se observó una preferencia significativa por el uso de bata blanca, independientemente del género del médico. 15 , 42
Influencia de los encuentros clínicos en la preferencia de vestimenta
De los 30 estudios incluidos, 12 estudios encuestaron a pacientes sobre sus opiniones acerca de la vestimenta del médico después de un encuentro clínico. 5 , 17 , 18 , 22–24 , 27–29 , 31 , 37 , 39 Dentro de estos 12 estudios, solo 3 (25%) informaron que la vestimenta influyó en las percepciones del paciente sobre su médico. 5 , 27 , 39 La vestimenta formal sin bata blanca fue preferida en uno de los tres estudios 39 ; una bata blanca con otra vestimenta no especificada fue preferida en dos estudios. 5 , 27 Sin embargo, en los nueve estudios restantes, los pacientes no expresaron ninguna preferencia de vestimenta después de un encuentro clínico, lo que sugiere que es menos probable que la vestimenta influya en los pacientes en el contexto de recibir atención.
Por el contrario, se informaron preferencias claras con respecto a la vestimenta del médico en 16 de 18 estudios donde los pacientes recibieron descripciones escritas (n = 1) 19 o imágenes de la vestimenta del médico sin una interacción clínica correspondiente con un médico (n = 17). 1 , 15 , 16 , 20 , 21 , 25 , 26 , 30 , 32–36 , 38 , 40–42 La mayoría de estos estudios (n = 10) prefirieron la vestimenta formal con o sin bata blanca 1 , 15 , 16 , 19 , 30 , 32 , 34 , 35 , 40 , 41 ; tres estudios informaron una preferencia por uniformes con o sin batas blancas, 20 , 36 , 38 mientras que una bata blanca con otra vestimenta no especificada fue preferida en cinco estudios ( figura 3 ). 21 , 25 , 26 , 33 , 42
Figura 3
Gráfico de barras apiladas que muestra la variación en la preferencia del paciente por la vestimenta del médico durante los encuentros clínicos.
Influencia del contexto de atención en las preferencias de vestimenta del paciente
El contexto de la atención también influyó en la preferencia de vestimenta. Por ejemplo, seis estudios realizados en clínicas ambulatorias de medicina general informaron que los pacientes preferían vestimenta formal con o sin bata blanca, 1 , 15 , 34 , 35 , 40 , 41 mientras que tres informaron preferencia por una bata blanca con otra vestimenta no especificada.5 , 21 , 25 Solo dos estudios no informaron preferencias de vestimenta en esta disciplina médica específica en este entorno.28 , 29 Por el contrario, cuatro de cinco estudios realizados en entornos de cuidados agudos no informaron preferencias de vestimenta17 , 18 , 31 , 37 ; solo un estudio informó una preferencia de vestimenta formal con o sin bata blanca. 16 De los siete estudios de procedimientos que incluyeron pacientes de obstetricia y ginecología, gastroenterología, atención de emergencia y cirugía, 19 , 20 , 22 , 23 , 33 , 36 , 39 tres informaron que no había preferencia específica por la vestimenta 22 , 23 , 39 o preferencia por uniformes quirúrgicos sobre otros uniformes. 20 , 36 Solo dos de los siete estudios informaron preferencia por vestimenta formal o batas blancas en estos entornos. 19 , 33 Los estudios categorizados como «mixtos» en contexto (n = 6) informaron correspondientemente preferencias heterogéneas, que abarcaban desde la falta de preferencia por la vestimenta hasta la preferencia por vestimenta formal, bata blanca y uniformes quirúrgicos con batas blancas únicamente 24 , 26 , 30 , 32 , 38 , 42 ( figura 4 ).
Figura 4
Gráfico de barras apiladas que muestra la variación en la preferencia de los pacientes por la vestimenta del médico en distintos aspectos contextuales de la atención.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Se evaluó el riesgo de sesgo en los 30 estudios incluidos mediante la Escala de Calidad de Downs y Black. Los estudios de mayor calidad se caracterizaron por informar con mayor frecuencia las características de los pacientes incluidos y excluidos, así como por proporcionar descripciones más precisas de las intervenciones relacionadas con la vestimenta. Utilizando esta escala, 8 de los 30 estudios incluidos se asociaron con una mayor calidad metodológica ( tabla 2 ). La concordancia entre evaluadores para la evaluación de la calidad del estudio fue excelente (κ = 0,87).
Tabla 2
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Discusión
En esta revisión sistemática que examina la influencia de la vestimenta del médico en varias percepciones de los pacientes, encontramos que la vestimenta formal con o sin batas blancas, o bata blanca con otra vestimenta no especificada fue preferida en el 60% de los 30 estudios incluidos. 1, 5, 15, 16, 19, 21, 25-27, 30, 32-35, 39-42 Sin embargo, no se demostró una preferencia específica por la vestimenta del médico en nueve estudios y se observó preferencia por uniformes quirúrgicos en tres estudios de procedimientos. Es importante destacar que encontramos que elementos como la edad del paciente y el contexto de la atención, además de la geografía y la población, parecen influir en las percepciones con respecto a la vestimenta. Por ejemplo, los pacientes que recibieron atención clínica fueron menos propensos a expresar preferencia por cualquier tipo de vestimenta que los pacientes que no la recibieron, lo que quizás ejemplifique la importancia de la interacción sobre la apariencia. De manera similar, los pacientes mayores y aquellos de países europeos o asiáticos mostraron mayor preferencia por la vestimenta formal que los estadounidenses. Además, la percepción de la vestimenta puede estar vinculada a la confianza que los pacientes depositan en sus médicos, ya que una vestimenta considerada adecuada puede generar un sentido de seguridad y profesionalismo en el proceso de atención. En conjunto, estos hallazgos arrojan nueva luz sobre este tema y sugieren que, si bien la vestimenta profesional puede ser un aspecto importante y modificable de la relación médico-paciente, es improbable encontrar un enfoque universal para el código de vestimenta óptimo para los médicos. Más bien, parecen necesarios enfoques personalizados para la vestimenta médica que consideren factores del paciente, del profesional y del contexto, así como un diálogo continuo que permita ajustar las prácticas de vestimenta a las expectativas y necesidades de los pacientes para mejorar la calidad de atención.
En un panorama médico en constante cambio, la satisfacción del paciente se ha convertido en un punto focal para los proveedores y los sistemas de salud. Por lo tanto, las preferencias con respecto a la vestimenta del médico se han convertido en un tema de considerable interés como un medio para mejorar las primeras impresiones y percepciones con respecto a la calidad de la atención.
¿Por qué las percepciones y preferencias de los pacientes pueden variar tanto entre los estudios?
Son posibles múltiples razones. Primero, nuestra revisión respalda la noción de que los pacientes a menudo albergan sesgos conscientes e inconscientes cuando se trata de sus preferencias con respecto a la vestimenta del médico. 7 , 37 Por ejemplo, si bien muchos pacientes no informaron una preferencia de vestimenta cuando se les encuestó directamente, varios de nuestros estudios incluidos encontraron que las imágenes de pacientes vestidos con batas blancas o trajes formales se asociaban con mayor frecuencia con percepciones de confianza, incluso si los pacientes tampoco expresaron preferencias específicas con respecto a la vestimenta. 16 , 17 , 37 En apoyo, los estudios que incluyeron encuentros con médicos tuvieron menos probabilidades de encontrar preferencias específicas (3/12 estudios) en comparación con los estudios realizados fuera de una reunión médico-paciente (18/18 estudios). Estas probables creencias subconscientes son importantes de reconocer, en primer lugar, especialmente los pacientes de una generación de «baby-boomers» que a menudo confunden la vestimenta formal con la competencia y confianza del médico. 19 , 34 En segundo lugar, es probable que la influencia de los aspectos culturales en las expectativas de vestimenta sea sustancial en las preferencias de vestimenta. Como se señaló en nuestra revisión, los estudios originados en el Reino Unido, Asia, Irlanda y Europa con mayor frecuencia esperaban vestimenta formal con o sin batas blancas; la vestimenta que no incluía estos códigos de vestimenta era la menos preferida. En tercer lugar, es importante reconocer la influencia del contexto de atención en las expectativas con respecto a la vestimenta del médico. Un «uniforme» definido para los médicos puede ser una expectativa para ciertos pacientes y/o entornos específicos. Finalmente, es importante recordar que el estilo sartorial es solo superficial y no un sustituto del conocimiento o la competencia médica. Incluso los médicos mejor vestidos probablemente tendrán un mal desempeño a los ojos de sus pacientes si se percibe que no tienen experiencia médica.
Nuestros resultados deben interpretarse en el contexto de importantes limitaciones. En primer lugar, como todas las revisiones sistemáticas, este es un estudio observacional que solo puede evaluar tendencias, no causalidad, utilizando los datos disponibles. En segundo lugar, la inclusión de diversos diseños de estudio y poblaciones de pacientes genera una alta probabilidad de factores de confusión y sesgo no medidos. En tercer lugar, solo ocho de los estudios incluidos se clasificaron como de bajo riesgo de sesgo según la escala de Downs y Black. Este hallazgo refleja, en general, la calidad limitada de esta literatura y sugiere que, si bien la vestimenta del médico puede ser importante, se necesitan estudios metodológicamente más rigurosos para comprender mejor y aprovechar realmente este aspecto para mejorar la satisfacción del paciente. En cuarto lugar, en los estudios incluidos se midió una amplia variedad de percepciones o preferencias de los pacientes, relacionadas, pero a menudo mal definidas; aunque agrupamos estas categorías en medidas más uniformes, nuestra capacidad para extraer conclusiones de estos diversos resultados es limitada. Por último, no consideramos específicamente el riesgo de infección asociado con la vestimenta. Dado que un estudio reciente examinó esto con considerable detalle,<sup> 11</sup> nuestra revisión complementa la literatura al respecto.
A pesar de estas limitaciones, nuestra revisión presenta fortalezas notables, como una búsqueda bibliográfica exhaustiva, criterios de inclusión y exclusión rigurosos, y el uso de una herramienta de calidad validada externamente para evaluar los estudios. En segundo lugar, nuestra revisión se guió por la comprensión conceptual de que la cultura, la tradición, las expectativas de los pacientes y los entornos influyen en las percepciones relacionadas con la vestimenta de los médicos. Filtrar y evaluar los estudios de esta manera nos proporcionó información sobre cuándo, si y cómo la vestimenta de los médicos influye en las percepciones de los pacientes. Finalmente, también incluimos 16 nuevos artículos publicados desde la última revisión exhaustiva de este tema 6 ; la inclusión de estos nuevos estudios (que incluye un número considerable de estudios de diversos países y entornos sanitarios) confiere mayor validez externa e importancia a nuestros hallazgos.
¿Cómo pueden los hospitales y centros de salud utilizar estos datos para influir en las decisiones políticas? Nuestra revisión sugiere que preferir casi siempre la vestimenta formal a la de los médicos podría ser imprudente, dada la heterogénea base de evidencia y la calidad metodológica de los datos disponibles. Tras contactar con profesionales de recursos humanos y otros administradores, e investigar la información disponible en sus sitios web públicos en los 10 mejores hospitales de US News & World Report 2013-2014 , descubrimos que cinco de ellos contaban con directrices escritas que exigían vestimenta formal y profesional en todas sus instituciones. Nuestros hallazgos sugieren que estas políticas tan amplias, aplicables a todas las especialidades, entornos y niveles de atención de la salud, paradójicamente, podrían no mejorar la satisfacción ni la confianza del paciente. En cambio, se necesitan intervenciones que evalúen el impacto de cuándo y cómo se brinda la atención, los tipos de pacientes atendidos y los enfoques utilizados para medir las preferencias de los pacientes. Para adaptar mejor la vestimenta de los médicos a las preferencias de los pacientes y mejorar la evidencia disponible, recomendamos que los sistemas de salud recopilen la opinión del paciente en cada centro de atención (p. ej., unidades de cuidados intensivos y servicios de urgencias) durante los episodios de atención clínica. El uso de una herramienta estandarizada que incorpore variables como la edad del paciente, el nivel educativo, la etnia y los antecedentes ayudará a contextualizar estos datos para derivar políticas individualizadas no sólo para cada área del hospital, sino también para sistemas de salud similares en el mundo.
En resumen, la influencia de la vestimenta del médico en la percepción del paciente es compleja y multifactorial. Es probable que los pacientes alberguen diversas creencias sobre la vestimenta del médico, específicas del contexto y el entorno, lo que puede variar considerablemente de una cultura a otra. Por ejemplo, algunos pacientes pueden asociar una vestimenta más formal, como un traje o una bata blanca, con mayor profesionalismo y competencia, mientras que otros pueden sentir que una apariencia más relajada genera un ambiente más amigable y accesible. Los estudios que analizan la influencia de estos elementos representan el siguiente paso lógico para mejorar la satisfacción del paciente, ya que entender estas percepciones puede ayudar a los profesionales de la salud a ajustar su presentación personal de manera que fomente una mejor relación médico-paciente. Los hospitales y centros de salud deben comenzar la ardua tarea de examinar estas preferencias mediante enfoques estandarizados para mejorar la satisfacción del paciente, la confianza y los resultados clínicos, promoviendo al mismo tiempo un entorno donde los pacientes se sientan cómodos y respetados. Esto no solo impactará en la satisfacción inmediata, sino que también puede influir en la adherencia al tratamiento y en la percepción general de la calidad de la atención recibida.
Este trabajo que rescato para el blog, sobre un tema no resuelto en las políticas de salud en Argentina del Journal Health Economics, realizada por un autor argentino, explican porque las medidas tomadas de alcohol cero no son suficientes, aisladamente nada alcanza, el éxito en otros países desarrollados se debe a la falta de controles efectivos, porque la incidencia del alcohol en los accidentes es alta. Como así también la ingesta de sustancias. Esto impone una política más coordinada entre los estados, la prohibición de venta de alcohol a menores, la disminución de velocidades límites, mejora de las rutas, mayor señalización y control de los que conducen motocicletas.
Una proporción considerable de las muertes relacionadas con el alcohol y sus consecuencias son prevenibles, lo que impulsa a los responsables políticos a implementar medidas efectivas y específicas para reducir estas trágicas muertes. Aprovecho la variación temporal y geográfica en la adopción de leyes de tolerancia cero mediante un diseño de diferencias en diferencias para estudiar el impacto de estas regulaciones en los incidentes de tráfico, centrándome especialmente en cómo estos cambios legislativos afectan diferentes comunidades.
Es crucial entender que las leyes de tolerancia cero fueron introducidas con la esperanza de disuadir a los conductores de tomar riesgos al volante tras el consumo de alcohol. Sin embargo, aunque la intención detrás de estas políticas es noble, es igualmente importante evaluar su eficacia real. La variabilidad en la respuesta de diferentes comunidades a estas leyes puede estar influenciada por factores socioeconómicos, culturales y demográficos que deberían ser considerados en un análisis más detallado.
Utilizando datos a nivel de condado, no observo reducciones significativas en las muertes, lo que es preocupante, y, de hecho, noto un aumento en el número de heridos tras la adopción de dichas leyes, sugiriendo que tal vez estas medidas no están siendo efectivas en la práctica. Este hallazgo resalta la necesidad de investigar más a fondo las razones detrás del incremento en los heridos, ya que puede reflejar problemas subyacentes en la forma en que se implementan y se perciben estas leyes en la sociedad. Es posible que la falta de concienciación o un cumplimiento insuficiente de las normativas sean factores que contribuyan a estos resultados decepcionantes. Por lo tanto, se hace evidente que las soluciones para abordar la problemática del consumo de alcohol y la conducción requieren un enfoque multifacético que no solo incluya legislación más estricta, sino también campañas educativas y programas de concienciación pública.
No se observo cambios significativos en varias medidas de consumo de alcohol, lo que concuerda con la falta de reducción en las muertes por accidentes de tráfico.Este fenómeno resalta la complejidad del comportamiento humano relacionado con el consumo de alcohol y la necesidad de buscar enfoques más integrales que aborden las raíces del problema, en lugar de depender únicamente de medidas punitivas.
TABLA A4. Tiempos de adopción para los condados que aprobaron ZTL.
Ley a nivel de condado
Ciudad/Condado
Año
Mar del Plata, PBA
2018
Ezeiza, PBA
2021
Tigre, PBA
2021
Moreno, PBA
2020
Bragado, PBA
2021
Posadas, MIS
2016
Neuquén, NQN
2016
Rosario, SFE
2021
Santa Fe, SFE
2020
Ushuaia, TDF
2018
Río Grande, TDF
2018
Viedma, RNE
2020
Morón, PBA
2022
1 Introducción
Con aproximadamente 1,2 millones de muertes al año, las muertes por accidentes de tránsito (VTR) siguen siendo una de las principales causas de muerte prevenible en todo el mundo, y los gobiernos han respondido con diversas normativas de seguridad vial. Entre las más destacadas se encuentran las leyes que restringen el consumo de alcohol al volante; sin embargo, la evidencia sobre su eficacia ha sido desigual (Carpenter, 2004 ; Francesconi y James , 2021 ; Guimarães y da Silva , 2019 ).
Una regulación común limita la concentración máxima legal de alcohol en sangre (CAS). Esta regulación aumenta los costos no monetarios de beber y conducir, y potencialmente disuade este comportamiento riesgoso (Evans et al. 1991 ; Hansen 2015 ; Kenkel 1993 ). La versión extrema de esta regulación, conocida como Ley de Tolerancia Cero (TLC), establece la CAS permitida en cero. Si bien el alcohol afecta la conducción, la relación entre la CAS y el riesgo de accidente es exponencial, y tanto la probabilidad como la gravedad de los accidentes se concentran entre los conductores con niveles muy altos de CAS, como lo demuestra (MT Compton et al. 2009 ). Dado esto, tanto los artículos teóricos como empíricos como Grant y Lewis 2014 y Grant, 2010 argumentan que las TLC a menudo no reducen las muertes por accidentes de tráfico e incluso pueden tener consecuencias no deseadas. Al apuntar a los bebedores moderados en lugar de a los grandes bebedores, tales leyes pueden reducir el incentivo a beber responsablemente y no desincentivan sustancialmente el consumo excesivo de alcohol, como lo analizan Kenkel 1993 y Hansen 2015 .
En este artículo, estudio el impacto de las ZTL en las muertes y lesiones por accidentes de tránsito en Argentina. 1
Para ello, comienzo recopilando información sobre la adopción de las ZTL a partir de boletines oficiales del gobierno y resúmenes legislativos publicados por cada estado y condado entre los años 2013 y 2022. 2 Para mis resultados principales, lesiones y muertes por accidentes de tránsito, exploto la variación regional y temporal en un marco de diferencias en diferencias. Para evitar sesgos introducidos por el tiempo de tratamiento escalonado, implemento el estimador propuesto por Callaway y Sant’Anna ( 2021) . Para proporcionar evidencia sobre los mecanismos detrás de mis resultados, realizo análisis adicionales sobre los impactos de las ZTL en el consumo de alcohol, la conducción en estado de ebriedad y otros resultados de salud. 3
He descubierto que las ZTL provocan un aumento significativo y persistente de las lesiones relacionadas con el tráfico (que oscila entre el 5,3 % y el 6,7 %, según la especificación) y no tienen un efecto detectable en las muertes por accidentes de tráfico hasta 5 años después de su adopción. Las estimaciones del estudio de eventos muestran un claro cambio ascendente en las lesiones tras la implementación y un posible aumento de las muertes, aunque los errores estándar son demasiado grandes para extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, puedo descartar cualquier reducción de las muertes superior al 6 %. Por lo tanto, la evidencia empírica sugiere que la política fracasó y no logró los objetivos previstos. En conjunto, estos hallazgos contrastan con los resultados previos en la literatura sobre las regulaciones de BAC centradas en los conductores jóvenes (Benson et al. 1999 ) o las leyes de edad mínima legal para consumir alcohol (Dee 1999 ), y aportan nueva evidencia para la población adulta en general.
Tres mecanismos justifican mis hallazgos.
Primero, analizo los cambios de comportamiento en el subconjunto de estados donde observo medidas de autoevaluación del consumo de alcohol y la conducción en estado de ebriedad. Si bien encuentro disminuciones relativamente pequeñas en el consumo excesivo de alcohol, esto no se traduce en cambios significativos en la conducción en estado de ebriedad ni en el consumo promedio de alcohol.
Segundo, dado que establecer límites legales discretos al consumo de alcohol puede inducir la acumulación de alcohol al llegar a los límites, examino si la probabilidad de consumir más de dos bebidas (una cantidad que se aproxima al consumo moderado cerca del umbral legal anterior) aumenta después de la reforma. Los resultados confirman esta hipótesis: observo un aumento significativo en la probabilidad de consumo moderado, lo cual es coherente con la idea de que reducir el límite legal de alcohol en sangre reduce el costo marginal del consumo adicional para las personas que anteriormente se agrupaban alrededor del umbral de alcohol en sangre de 0,05.
Tercero, compruebo si la reforma impacta en las hospitalizaciones relacionadas con el alcohol (un indicador de deterioro grave por alcohol) y no encuentro cambios significativos. Estos resultados respaldan la hipótesis de que el aumento de las lesiones relacionadas con accidentes, en ausencia de un aumento en las muertes, podría deberse a cambios al alza en el consumo moderado de alcohol.
Mi contribución es doble. En primer lugar, este artículo contribuye a la literatura sobre políticas para la conducción en estado de ebriedad al aportar nueva evidencia sobre los efectos de las ZTL en toda la población adulta. Si bien estudios previos se han centrado en políticas dirigidas a conductores jóvenes (Dee, 1999 ) y en las ZTL para conductores menores de 21 años (Carpenter, 2004 ; Liang y Huang, 2008 ), este estudio analiza las respuestas conductuales en todos los grupos de edad. De este modo, arroja luz sobre si unas regulaciones más estrictas para la conducción en estado de ebriedad influyen en la población adulta en general, una cuestión que hasta la fecha ha recibido poca atención empírica.
En segundo lugar, este documento ofrece nueva evidencia sobre los efectos de las ZTL en un país grande, descentralizado y de ingresos medios, Argentina, donde la adopción escalonada entre estados crea un entorno natural para la inferencia causal. A diferencia de estudios previos en Chile (Otero y Rau, 2017 ), Uruguay (Davenport et al., 2021 ) y Brasil (Guimarães y da Silva , 2019 ), la combinación de variación en el momento de la aplicación de políticas y la aplicación descentralizada permite que este documento proporcione evidencia más granular sobre los efectos a mediano y largo plazo. Esto complementa una creciente literatura sobre políticas de conducción en estado de ebriedad en países de altos ingresos, incluidos Estados Unidos y Europa Occidental (Carpenter y Dobkin, 2009 ; Grant, 2010, 2016; Liang y Huang, 2008 ; Norström y Laurell, 1997 ). Es importante destacar que este artículo también aborda un desafío común en los estudios que utilizan geografía granular: el potencial de contagio entre áreas adyacentes (Francesconi y James, 2021 ). En general, el estudio complementa la evidencia existente en países de altos ingresos al proporcionar una evaluación más sólida de la eficacia de las ZTL en el contexto de un país en desarrollo.
2 Antecedentes
2.1 Antecedentes legales
En 2013, antes de la implementación de la primera ZTL, la tasa nacional de accidentes de tránsito (TRF) en Argentina era de 13,6 por cada 100.000 personas. Esta cifra era ligeramente inferior al promedio regional de las Américas, pero seguía siendo bastante alta para los estándares mundiales.
Las ZTL son una versión estricta de una de las políticas implementadas para reducir las muertes por accidentes de tránsito, concretamente las regulaciones para conducir en estado de ebriedad. Si bien las leyes de tolerancia cero se han analizado en estudios previos, se limitan principalmente a Estados Unidos, en particular a las personas menores de 21 años. La política en Argentina difiere en dos aspectos sustanciales. En primer lugar, la población objetivo es toda la población adulta, lo cual no es una distinción trivial, ya que se espera que las personas de diferentes grupos de edad muestren distintas propensiones a conductas de riesgo, así como diferentes actitudes hacia el consumo de alcohol. En segundo lugar, en Estados Unidos, estas leyes se aplican junto con la prohibición de adquirir y consumir bebidas alcohólicas, ya que la edad mínima legal para esto también es de 21 años. En el caso de la ley aplicada en Argentina, el efecto específico de la ley sobre la conducción en estado de ebriedad puede aislarse sin que se vea afectado por esta prohibición del consumo de alcohol.
Argentina es un país federal con 23 estados y una capital autónoma. Cada estado se subdivide en departamentos o partidos, a los que me refiero como condados. Si bien las leyes nacionales de tránsito proporcionan un marco general, su aplicación e implementación están en cierta medida descentralizadas, y cada estado y municipio adapta las regulaciones a sus contextos locales. Esta descentralización se evidencia en la adopción escalonada de las Leyes de Tolerancia Cero en los estados, como se observa en la Tabla 1 , donde algunas provincias implementaron la política ya en 2014, mientras que otras lo hicieron recién en 2022. También cabe destacar que algunos condados se desvían de sus directrices estatales, al aplicar políticas más estrictas o más permisivas, como se muestra en la Figura A7 . 4
CUADRO 1. Provincias que adoptan tolerancia cero por año.
Año
Provincias que adoptan tolerancia cero
Población combinada
Porcentaje de población acumulada (%)
2014
Córdoba
3.518.663
7,7%
2015
Salta
1.285.600
10,5%
2016
Misiones, Neuquén, Tucumán
3.289.456
17,8%
2018
Entre Ríos, Santa Cruz
1.588.981
21,3%
2019
Jujuy, Tierra del Fuego
858.098
23,1%
2020
Río Negro
677.388
24,6%
2021
Santa Fe
3.310.908
31,9%
2022
Buenos Aires, Chaco, Chubut, La Rioja
18.210.488
71,9%
Antes de 1994, el consumo de alcohol al volante en Argentina estaba regulado de forma arbitraria. Los protocolos para la conducción en estado de ebriedad no estaban estandarizados y variaban significativamente entre estados debido a la autonomía de las fuerzas policiales locales. Incluso las grandes ciudades contaban con sus propios guardias municipales, lo que contribuía a una aplicación inconsistente de la normativa. No existían directrices claras y documentadas sobre las sanciones, y las medidas adoptadas a menudo dependían del criterio subjetivo de los agentes de tránsito o la policía.
La situación en torno a la aplicación de la ley sobre conducción en estado de ebriedad cambió sustancialmente con la promulgación de la Ley de Tránsito 24.449 en 1994, que introdujo regulaciones más estandarizadas para las infracciones relacionadas con el alcohol, estableciendo sanciones específicas para conducir bajo la influencia del alcohol. También marcó el inicio de un cambio hacia medidas de control más objetivas, como el uso de alcoholímetros electrónicos, en lugar de depender únicamente de la discreción de los agentes. Además, la ley fijó el límite legal de alcoholemia en 0,05 g/dL. Antes de la Ley de Tolerancia Cero (LTC), no existía un estándar establecido para determinar la incapacidad.
Si bien la aplicación de leyes específicas varía según el distrito, los procedimientos más comunes documentados por el Observatorio Nacional de Seguridad Vial (ONSV) son los controles aleatorios de alcoholemia. Se ha documentado que las personas más jóvenes, especialmente aquellas que superan la edad mínima legal para conducir, son, en promedio, más propensas a incurrir en conductas de riesgo al volante (Huh y Reif, 2021 ; Zador, 1991 ).
Aunque las sanciones por conducir ebrio varían según la jurisdicción, generalmente no son severas para quienes incurren en una infracción por primera vez, siendo las principales consecuencias la incautación del vehículo y una multa. 5 A los reincidentes, dependiendo de la jurisdicción, se les puede revocar la licencia; sin embargo, esto no suele ocurrir. Los datos del Sistema Nacional de Estadísticas Penitenciarias (SNEEP) muestran que la gran mayoría de los delitos que conducen al encarcelamiento no están relacionados con la conducción en estado de ebriedad ni con accidentes automovilísticos mortales. El informe más reciente del SNEEP (2021) indica que menos del 1% de las personas encarceladas están asociadas con estas causas.
Si bien es común ver campañas de concientización sobre la conducción en estado de ebriedad en toda Argentina, no hay evidencia clara que indique que los distritos que implementan leyes de alcohol cero tienden a hacer un mayor uso de estas estrategias. Es común ver en la televisión nacional campañas gubernamentales que abordan los efectos de conducir bajo los efectos del alcohol. Algunos gobiernos provinciales, como los de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el estado de Buenos Aires y Entre Ríos, también realizan campañas de concientización tanto para residentes como para turistas. Sin embargo, estas campañas se llevan a cabo desde antes de la implementación de las leyes de alcohol cero, lo que significa que no existe una correlación clara entre la introducción de las ZTL y un mayor énfasis en dichas campañas.
2.2 Antecedentes conceptuales
Cuando el límite legal de BAC se reduce de 0,05 a 0,00, la teoría económica estándar predice un cambio en la distribución de los niveles de BAC entre los conductores. Específicamente, esperamos menos conductores con niveles de BAC entre 0 y 0,05, y aumentos en la masa en cero y por encima de 0,05 (Grant y Lewis 2014 ; Kenkel 1993 ). Este patrón surge porque la reforma altera el costo marginal de beber de una manera no uniforme: aumenta el costo para las personas que anteriormente permanecían dentro del rango legal (es decir, aquellos cerca de 0,05), mientras que lo reduce efectivamente para aquellos que ya habrían excedido ese umbral. Dado que todos los niveles positivos de BAC ahora se penalizan por igual, los bebedores moderados ya no tienen un incentivo para limitar el consumo justo por debajo del límite legal anterior.
Estas respuestas conductuales están bien documentadas en la literatura. Kenkel ( 1993 ) argumenta que unas regulaciones de conducción excesivamente estrictas pueden inducir conductas compensatorias que socavan los beneficios previstos de la política. De igual manera, Evans et al. ( 1991 ) y Hansen ( 2015 ) muestran que las personas con altos niveles de alcohol en sangre son particularmente difíciles de disuadir mediante la regulación, mientras que los bebedores moderados son más receptivos a cambios marginales en las políticas.
Está bien establecido que la relación entre la concentración de alcohol en sangre (CAS) y el riesgo de accidente es altamente no lineal. Los modelos teóricos sugieren que esta relación es exponencial (Grant y Lewis, 2014 ), con un riesgo de accidente particularmente bajo con niveles de CAS inferiores a 0,05. La evidencia empírica confirma que los conductores involucrados en accidentes mortales suelen tener niveles de CAS muy por encima de los umbrales legales (MT Compton et al., 2009 ; Zador , 1991 ).
En conjunto, estos hallazgos sugieren que la eficacia de las políticas sobre conducción en estado de ebriedad depende de su capacidad para disuadir a los bebedores empedernidos. Dado que la mayoría de las muertes por accidentes de tráfico relacionadas con el alcohol involucran conductores con niveles de alcohol en sangre sustancialmente superiores a 0,05, reducir el límite legal puede tener beneficios de seguridad limitados, en particular si disuade a los bebedores moderados más que a las personas de alto riesgo. En tales casos, las Leyes de Tolerancia Cero (ZTL) podrían generar consecuencias no deseadas al desalentar el cumplimiento o aumentar el consumo entre los bebedores marginales (Hansen 2015 ; Kenkel 1993 ). Esta preocupación es especialmente relevante en Argentina, donde el umbral previo a la reforma ya era bajo.
3 Datos
3.1 Estado del tratamiento
Recopilo un conjunto de datos sobre la implementación de las ZTL para cada estado y condado, utilizando datos administrativos de los resúmenes legislativos estatales y municipales y los boletines oficiales del gobierno. 6 En los casos en que estimo un modelo a nivel estatal, asigno un estado al tratamiento si más del 60% de su población está afectada por una ZTL.
3.2 Resultados de salud
Mis principales variables de resultado son las muertes y lesiones por accidentes de tránsito. Utilizo cuatro conjuntos de datos administrativos para cuantificar el efecto de las ZTL en los resultados de salud. En primer lugar, utilizo datos administrativos proporcionados por el Sistema Nacional de Información Criminal (SNIC), dependiente del Ministerio de Seguridad de Argentina. Estos datos incluyen información sobre el número de delitos y víctimas para diez categorías generales, incluidos los accidentes de tránsito. El SNIC es un sistema que recopila y consolida datos de las fuerzas de seguridad, incluidas las policías provinciales y federales. La información recopilada proviene del Sistema de Alertas Tempranas (SAT), un procedimiento implementado por el Ministerio de Seguridad para recopilar información detallada sobre cuatro tipos de delitos: delitos contra la propiedad, homicidios, suicidios y accidentes de tránsito mortales. En este trabajo, me centro en este último módulo del SNIC. La granularidad de estos datos me permite realizar comparaciones entre condados, lo que reduce el sesgo de agregación y aumenta la potencia estadística en relación con los análisis a nivel estatal. Esta base de datos informa los recuentos anuales de muertes y lesiones para el período 2014-2022.
En segundo lugar, utilizo las estadísticas vitales del Ministerio de Salud de Argentina (MS), que anualmente proporciona recuentos de muerte por causa siguiendo la clasificación CIE-10 a nivel estatal. Cada registro de la base de datos proviene de certificados de defunción completados por médicos que cubren el período 2005-2021. En tercer lugar, utilizo datos de la ONSV, ya que las estadísticas vitales oficiales tienden a subestimar el número real de muertes por accidentes de tránsito en comparación con los procedimientos de registro hospitalario. 78 Estos datos proporcionan recuentos de accidentes fatales y víctimas mensualmente a nivel estatal para el período 2015-2021. Proporciona más granularidad y poder estadístico que los datos del MS, ya que este conjunto de datos proporciona recuentos de las variables de resultado con una frecuencia mayor (mensual en lugar de anual) para casi el mismo número de períodos. Una limitación de los datos es que comienzan después de que ciertos estados ya habían adoptado las ZTL. Una limitación común de estos conjuntos de datos es que no puedo distinguir las muertes relacionadas con el alcohol de las no relacionadas con el alcohol.
La Figura 1 compara las tasas de mortalidad por accidentes de tráfico entre fuentes de datos alternativas a lo largo del tiempo. La figura indica el promedio de muertes por cada 100.000 personas y revela patrones consistentes en las tres series. También destaca la subnotificación sistemática en el conjunto de datos de EM, probablemente debido a la falta de información al completar los certificados de defunción.
3.3 Resultados conductuales
Utilizo dos encuestas diferentes para evaluar el impacto de las ZTL en el comportamiento de las personas. En primer lugar, utilizo la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), una encuesta de hogares representativa a nivel nacional que incluye información autoevaluada sobre el consumo de sustancias, como el alcohol y la conducción bajo los efectos del alcohol. Se compone de dos secciones transversales (2013 y 2018).
Por último, utilizo los datos de egresos hospitalarios del Departamento de Información y Estadísticas de Salud (DEIS), una oficina del estado. Este conjunto de datos proporciona un recuento anual de egresos por género y causa a nivel estatal. Para captar los resultados más directamente relacionados con el consumo excesivo de alcohol, me centro en los egresos asociados con trastornos relacionados con el alcohol, en concreto, los casos de intoxicación etílica.
3.4 Variables del mercado laboral
Para controlar posibles factores de confusión, calculo el desempleo y el empleo en el sector privado a partir de la Encuesta Permanente de Hogares, un panel rotatorio que entrevista a los hogares trimestralmente. 9 Esta encuesta es representativa de aproximadamente el 80% de la población, ya que abarca la mayoría de las zonas urbanas del país, que cuenta con una considerable población urbana (92%). En particular, fusiono los cuatro trimestres de 2013 y los utilizo como período de pretratamiento.
3.5 Estadísticas descriptivas
La Tabla 2 muestra las medias de varias características previas al tratamiento asociadas con las variables de resultado en los estados de tratamiento y control. 10 La Tabla 2 también muestra las medias y las diferencias de las variables sociodemográficas entre los grupos de tratamiento y control. No se observan diferencias, salvo una concentración ligeramente mayor de adultos jóvenes en las unidades tratadas, aunque la magnitud de la diferencia no es especialmente grande. En conjunto, esta tabla de equilibrio proporciona evidencia de que no hay diferencias significativas en las unidades tratadas, lo que disipa las preocupaciones sobre la endogeneidad del tratamiento. Cabe destacar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y control en cuanto a las muertes o lesiones por accidentes de tráfico, mis principales variables de resultado.TABLA 2. Tabla de balance.
Control
Tratamiento
Significar
DAKOTA DEL SUR
Significar
DAKOTA DEL SUR
Diferencia
Variables a nivel de condado
Tasa de mortalidad
13.35
10.53
13.17
7.52
0,18
Tasa de lesiones RT
189.17
54.13
294.41
224.64
−105,24
Observaciones
1704
2853
Variables a nivel estatal
Edad < 18
0.31
0.02
0.30
0.05
0.01
28edad19
0,19
0.01
0,20
0.01
0.00
66edad29
0.4
0.02
0,39
0.02
−0.00
Edad65
0.09
0.01
0.08
0.03
−0,01
Educación > Secundaria
0,44
0.11
0,52
0,15
−0,08
Ingreso per cápita
2.905
0.599
3.245
1.214
−0,339
Desempleados
0.07
0.02
0.05
0.02
0.01
Empleado privado
0.80
0.06
0.80
0.06
0.01
Automóviles per cápita
0,32
0,25
0,25
0,13
0.07
Observaciones
11
13
Nota: El tratamiento se refiere al tratamiento a nivel estatal hasta 2021. Las tasas corresponden a la frecuencia por cada 100,000 personas. Las variables de ingresos y empleo provienen de la Encuesta Permanente de Hogares. Los ingresos se expresan en miles de pesos.
Aunque mi especificación principal se basa en variables a nivel de condado, no se dispone de datos sociodemográficos a ese nivel geográfico; por lo tanto, utilizo datos a nivel estatal para mostrar el equilibrio. No obstante, no existen preocupaciones serias sobre la heterogeneidad intraestatal en estas variables, que podría ocultar las diferencias entre los condados tratados y los no tratados.
Para mi especificación principal, en la que utilizo los datos del SNIC, la unidad de observación es el condado-año, con un período de muestra de 2014 a 2022. Dado que solo tengo acceso a datos estatales sobre egresos hospitalarios y el análisis de heterogeneidad, la unidad de observación para dichos análisis es el estado-año, en lugar del condado-año.
4 Estrategia empírica
Calculo el impacto de las ZTL en los resultados de salud del tráfico dentro de un marco de diferencias en diferencias, comparando unidades tratadas con no tratadas antes y después de la implementación de ZTL. Una literatura reciente ha documentado los riesgos involucrados al usar estimadores de efectos fijos bidireccionales (TWFE) en presencia de implementaciones escalonadas Callaway y Sant’Anna ( 2021 ); De Chaisemartin y d’Haultfoeuille (2022); Goodman-Bacon ( 2021 ); Sun y Abraham ( 2021 ). Esta literatura destaca dos problemas clave: primero, la presencia de efectos heterogéneos entre diferentes grupos tratados y segundo, la ponderación negativa. Esto último se refiere a una situación en la que las unidades tratadas reciben un peso negativo al agregar los efectos estimados para cada grupo. Este problema puede llevar a que el efecto del tratamiento estimado usando TWFE tenga un signo negativo incluso cuando todos los efectos individuales sean positivos, y viceversa. Por lo tanto, para evitar estos problemas y permitir la heterogeneidad del tratamiento entre los grupos de tratamiento, utilizo el estimador desarrollado por Callaway y Sant’Anna ( 2021 ). El primer paso del método consiste en estimar el efecto promedio del tratamiento en los pacientes tratados (ATT) para el grupo g en el tiempo t. .Dejarunidades de índice (por ejemplo, condados),tiempo de índice (por ejemplo, años o trimestres), yindexar el primer período de tratamiento para cada grupo. 11
En la ecuación anterior,, yes el período en el que una unidad recibe tratamiento por primera vez. En consecuencia,es una variable binaria igual a uno si una unidad se trata primero en el período, yes una variable ficticia que toma valor uno para observaciones nunca tratadas.El segundo paso del método de Callaway y Sant’Anna ( 2021 ) implica agregar los ATT estimados previamente,s, en un esquema de ponderación para hacerlos comparables con los coeficientes estándar de diferencias en diferencias o de estudios de eventos. En mi especificación principal, utilizo el siguiente esquema de agregación:
(2)dóndeEste estimador captura el efecto
global del tratamiento. Una ventaja de este parámetro es que, a diferencia del coeficiente TWFE, descarta la posibilidad de ponderaciones negativas y posibles cambios en el signo de los efectos estimados.Además, para ilustrar los efectos dinámicos de la política, ejecuto la siguiente especificación de estudio de eventos:
(3)
Por último, utilizo el estimador doblemente robusto de Callaway y Sant’Anna ( 2021 ) para controlar las condiciones del mercado laboral que varían según el estado y que podrían actuar como factores de confusión. Estos controles incluyen la tasa de desempleo, la proporción de trabajadores formales y el número de vehículos per cápita.
4.1 Tendencias paralelas
Satisfacer el supuesto de tendencias paralelas es una condición necesaria para la validez de la estrategia empírica. Aquí, invoco el supuesto de tendencias paralelas con respecto a las unidades nunca tratadas. En mi entorno, una violación de las tendencias paralelas significaría que los condados tratados habrían enfrentado tendencias diferentes de las unidades de control sin el tratamiento. Aunque este supuesto no es directamente comprobable, existen implicaciones comprobables relacionadas con él. Evalúo estas implicaciones de tres maneras. Primero, ya he mostrado anteriormente las características de referencia de las unidades tratadas y de control, sin encontrar diferencias marcadas. Segundo, examino los coeficientes de pretratamiento utilizando la especificación del estudio de eventos desarrollada por Callaway y Sant’Anna ( 2021 ). Tercero, como verificación de robustez, controlo las tendencias a nivel estatal en una especificación del estudio de eventos para aislar el efecto de las ZTL de los efectos de los factores de confusión.
5 resultados
5.1 Estimaciones principales
El panel A de la tabla 3 presenta los coeficientes de la tasa de mortalidad de la ecuación ( 2 ) según lo estimado bajo especificaciones alternativas, junto con los errores estándar agrupados a nivel estatal. Las estimaciones en la tabla 3 indican un impacto insignificante de las ZTL en las muertes por accidentes de tránsito. Si bien las estimaciones carecen de precisión, no hay evidencia sólida de una reducción significativa en las muertes por accidentes de tránsito. La columna 1 de la tabla 3 presenta la especificación principal, que muestra un coeficiente positivo pero no estadísticamente significativo de 0,39, lo que implica un aumento del 3,8% con respecto a la media. La columna 2 incluye controles a nivel estatal para tener en cuenta los posibles factores de confusión que varían con el tiempo (número de vehículos por persona, tasa de desempleo y tasa de empleo privado) y, como se observa, la magnitud y la significancia del coeficiente no se modifican sustancialmente. 12 La columna 3 muestra el coeficiente que resulta de omitir el año 2020 de la estimación para abordar la preocupación de que la pandemia podría haber afectado de manera diferencial las variables de resultado entre los estados. El coeficiente es ligeramente mayor que el de la especificación principal en la columna 1, pero aún no es estadísticamente significativo.CUADRO 3. Estimaciones de diferencias en diferencias para resultados de salud.
Panel A – Variable dependiente: Muertes por accidentes de tránsito
(1)
(2)
(3)
Ley de tolerancia cero ficticia
0.398
0.326
0,777
(0,575)
(0,549)
(0,713)
norte
3746
3746
3306
Media de la variable dependiente
10.73
13.4
11.05
Controles estatales
norte
Y
Y
Excluyendo 2020
norte
norte
Y
Condado FE
Y
Y
Y
Año FE
Y
Y
Y
Panel B – Variable dependiente: Lesiones por accidentes de tránsito
(1)
(2)
(3)
Ley de tolerancia cero ficticia
75.53***
56.14***
61.80***
(13.36)
(17,95)
(11.22)
norte
3746
3746
3306
Media de la variable dependiente
225.55
246.07
233.32
Controles estatales
norte
Y
Y
Excluyendo 2020
norte
norte
Y
Condado FE
Y
Y
Y
Año FE
Y
Y
Y
Nota: Las variables de resultado son las muertes y lesiones por accidentes de tráfico por cada 100.000 habitantes a nivel de condado. El período de análisis es de 2014 a 2022. Los errores estándar agrupados a nivel estatal se indican entre paréntesis. */**/*** indica significancia estadística al 10%, 5% y 1%.
Fuente: Informes del Sistema Nacional de Información Criminal. Los controles a nivel de condado incluyen el número de vehículos motorizados per cápita, el desempleo y el empleo en el sector privado.
El Panel B de la Tabla 3 muestra los resultados sobre la tasa de lesiones relacionadas con el tráfico reportadas al SNIC por las fuerzas policiales locales y provinciales. Se observa un efecto positivo para todas las especificaciones, lo que implica que el efecto de las ZTL podría ser el contrario del esperado por los responsables políticos. Dado que los coeficientes son positivos y estadísticamente significativos para todas las especificaciones, se puede rechazar que las leyes provoquen reducciones en las lesiones.
Algunos artículos en la literatura resaltan la heterogeneidad en los efectos del tratamiento a lo largo del tiempo, es decir, cómo evolucionan los efectos del tratamiento en diferentes períodos después del tratamiento (Carpenter y Dobkin 2009 ). Por ejemplo, Otero y Rau ( 2017 ) documentan una marcada disminución en la conducción en estado de ebriedad en los meses inmediatamente posteriores a la implementación de una nueva ley que posteriormente desaparece. Para evaluar los efectos dinámicos de las leyes a lo largo del tiempo, ejecuto una especificación de estudio de eventos sobre los resultados de interés en los datos a nivel de condado de SNIC. La Figura 2 muestra los coeficientes del estudio de eventos de la Ecuación ( 3 ) para la tasa de fatalidades. Las leyes no tienen un efecto considerable en las fatalidades de tránsito por cada 100,000 personas. El coeficiente para el primer período después del tratamiento es positivo y el único que muestra significancia estadística, lo que denota un aumento en las fatalidades después de la implementación de las ZTL, seguido de aumentos modestos pero insignificantes. Puedo observar una tendencia decreciente, aunque no tengo poder estadístico para descartar efectos diferentes de cero. Sin embargo, como se indica en el Panel A de la Tabla 3 , el efecto general del tratamiento no es estadísticamente significativo. Aunque los errores estándar se estiman con relativa imprecisión, puedo descartar una reducción de una magnitud superior al 6 % en promedio.
De manera similar, en la Figura 3 , se puede observar la respuesta dinámica de las lesiones relacionadas con el tráfico por cada 100.000 habitantes a nivel de condado. Las estimaciones muestran coeficientes positivos, lo que indica un aumento de las lesiones de tráfico. Observo un aumento abrupto en el periodo cero, seguido de una disminución en el periodo uno, aunque este coeficiente es positivo y estadísticamente significativo, lo que implica un aumento abrupto de las lesiones, seguido de pequeños incrementos posteriores. En general, observo un aumento claro y constante de las lesiones. Los coeficientes de los periodos previos a la intervención en ambas figuras proporcionan evidencia sugestiva de que se cumple el supuesto de tendencias paralelas.
6 Mecanismos
La sección anterior mostró que las ZTL aumentan las lesiones por accidentes de tránsito sin reducir las muertes. Esta sección explora los mecanismos conductuales que podrían explicar estos resultados. Como se mencionó en la Sección 2.2 , reducir el límite legal de alcohol en sangre de 0,05 a 0,00 puede reducir el incentivo a moderar el consumo. Por lo tanto, entre quienes beben, prevemos una mayor intensidad de consumo de alcohol.
¿Por qué encuentro estos resultados inesperados sobre fatalidades y lesiones después de las reformas?¿Está modificando la población su comportamiento con el consumo de alcohol, es decir, cambia la distribución del BAC? Los artículos anteriores muestran evidencia mixta sobre si reducir el BAC máximo a cero puede generar disminuciones considerables en fatalidades (Norström y Laurell 1997 ). Estudios más recientes señalan que la elasticidad de la oferta de delitos con respecto a la probabilidad de condena en la cola izquierda de la distribución es razonablemente baja, dado el riesgo relativo aumentado relativamente bajo (RP Compton et al. 2002 ), por lo que el potencial para reducciones considerables en accidentes fatales es pequeño. En particular, los documentos sobre políticas óptimas de conducción en estado de ebriedad señalan las trampas de leyes más restrictivas como las ZTL (Grant y Lewis 2014 ; Liang y Huang 2008 ).
Para evaluar estos mecanismos, analizo diferentes resultados conductuales relacionados con las muertes y lesiones por accidentes de tránsito utilizando medidas autoinformadas de la Encuesta de Factores de Riesgo (ENFR): consumo de alcohol en el último mes, hábito de consumo, consumo excesivo de alcohol y conducción en estado de ebriedad. El consumo excesivo de alcohol equivale a uno si el encuestado ha consumido cinco o más bebidas alcohólicas en una ocasión en los últimos 30 días. El hábito de consumo de alcohol sigue las directrices del INDEC (Instituto Nacional de Estadística y Censos): más de dos bebidas alcohólicas al día para hombres y más de una para mujeres, siempre que hayan consumido alcohol en el último mes. Dado que me baso en dos secciones transversales ENFR, estimo un modelo probit estándar de diferencias en diferencias:(4)dóndees el resultado del interés,indica observaciones posteriores a la política (2018),es igual a uno para los estados tratados,yson vectores de control, yes la CDF normal estándar. Los resultados del modelo de probabilidad lineal aparecen en la Tabla A5 del Apéndice y arrojan conclusiones similares. 13
La Tabla 4 muestra los efectos marginales promedio de las ZTL en las conductas autodeclaradas. La mayoría de los resultados, incluida la conducción en estado de ebriedad, no muestran cambios estadísticamente significativos, con la excepción de una disminución de 6,4 puntos porcentuales (28 % con respecto a la media) en los atracones de alcohol (columna 3).TABLA 4. Estimaciones de diferencias en diferencias de los efectos de ZTL sobre los resultados conductuales.
Nota: Los errores estándar se agrupan a nivel estatal entre paréntesis. Las variables dependientes son binarias y toman el valor 1 cuando la persona entrevistada responde afirmativamente a las preguntas. Los coeficientes reportados son efectos marginales promedio de un modelo probit. La columna 1 incluye observaciones de toda la muestra que respondió a la encuesta. Las columnas 2 y 3 excluyen las observaciones de las personas que no beben alcohol y difieren únicamente en su tasa de no respuesta. La columna 4 excluye las observaciones de las personas que no conducen habitualmente.
Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
Dado que el riesgo de accidente no está linealmente relacionado con la concentración de alcohol en sangre (RP Compton et al., 2002 ; Ruhm, 1996 ), a continuación, examino los efectos marginales intensivos entre quienes bebieron durante el último mes. La Tabla 5 muestra que la probabilidad de consumir más de dos bebidas aumenta después de la ZTL, especialmente entre los bebedores moderados (columna 2). Esto sugiere que el coste marginal de las bebidas adicionales disminuyó una vez que cualquier concentración de alcohol en sangre positiva conllevaba la misma penalización.TABLA 5. Estimaciones de diferencias en diferencias de los efectos de ZTL sobre la probabilidad de consumir más de dos bebidas.
Nota: Errores estándar entre paréntesis. Errores estándar agrupados a nivel estatal entre paréntesis. La variable dependiente es igual a 1 para las personas que beben más de dos bebidas. Los coeficientes reportados son efectos marginales promedio de un LPM. La columna 1 incluye la observación de toda la muestra que reportó haber consumido al menos una bebida. La columna 2 excluye a las personas que reportaron haber consumido más de ocho bebidas.
Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
En conjunto, estos resultados sugieren que los ZTL redujeron el consumo excesivo de alcohol, pero aumentaron el consumo moderado, lo que coincide con el patrón observado de más lesiones, pero sin reducción en las muertes. Investigaciones previas indican que los niveles de alcohol en sangre inferiores a 0,10 se asocian más fuertemente con accidentes no mortales que con accidentes mortales (RP Compton et al., 2015 ).
Para complementar estos resultados autodeclarados, utilizo datos administrativos sobre altas hospitalarias por intoxicación etílica. La Tabla 6 muestra un impacto positivo, aunque estadísticamente insignificante, tanto en general como en los distintos grupos de edad. Este patrón es coherente con un comportamiento inalterado entre los bebedores más habituales, quienes contribuyen de forma clave a las muertes por accidentes de tráfico (RP Compton et al., 2002 ; Sloan et al., 1995 ).TABLA 6. Estimaciones de diferencias en diferencias para egresos hospitalarios relacionados con alcoholismo.
Edad
Lleno
15–24
25–34
35–44
44 +
muestra
Tratado
6.09
6.06
4.65
6.04
10.34
(8.92)
(13.86)
(7.6)
(13.19)
(12,79)
Ponderado
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Provincia FE
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Año FE
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Observaciones
392
392
392
392
392
Media de la variable dependiente
30.10
33.74
21.63
28.49
32.11
Nota: Los errores estándar se agrupan a nivel de estado y género entre paréntesis. La variable de resultado son las altas hospitalarias por consumo de alcohol por cada 100.000 personas. No se dispone de datos de la Ciudad de Buenos Aires ni de Santiago del Estero
6.1 Robustez
6.1.1 Fuentes de datos alternativas
Para abordar la preocupación por la falta de denuncias de las fuentes policiales estatales, reestimo el modelo utilizando datos del Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Seguridad Vial. La Tabla A1 del Apéndice confirma la robustez de las estimaciones principales.
6.1.2 Áreas urbanas
Las figuras A3 a A6 muestran efectos dinámicos similares en las zonas urbanas y rurales, lo que indica que no hay heterogeneidad sustancial en esta dimensión.
6.1.3 Estimaciones de dejar uno fuera
Las estimaciones de lesiones y muertes con exclusión de uno (Figuras A1 y A2 del Apéndice ) muestran resultados consistentes en todos los estados. Solo unos pocos estados presentan coeficientes con intervalos amplios, y ninguno muestra reversiones significativas.
6.1.4 Heterogeneidad por edad
Utilizando las estadísticas vitales por grupo de edad, la Tabla A2 confirma que no hay efectos en las muertes en todos los grupos de edad adulta, lo cual es coherente con los resultados generales. Cualquier diferencia aparente podría deberse a la composición de la muestra, más que a la heterogeneidad real.
7 Discusión
Reducir los límites legales de alcoholemia se ha vuelto común en América Latina. La implementación escalonada de las ZTL en Argentina desde 2014, que culminará con la adopción nacional en 2023, ofrece un marco único para la evaluación.
Utilizando múltiples fuentes de datos y diseños DiD, observo que las ZTL aumentaron las lesiones y no tuvieron un efecto significativo en las muertes por accidentes de tránsito.
Esto se alinea con los hallazgos teóricos y empíricos que sugieren rendimientos decrecientes al reducir los umbrales de BAC ya bajos (RP Compton et al. 2002 ; Francesconi y James 2021 ; Grant 2010 ; Grant y Lewis 2014 ). Las pruebas de mecanismo no muestran ningún efecto en el consumo de alcohol autoinformado, excepto una disminución en el consumo excesivo de alcohol. Las descargas por intoxicación etílica no se ven afectadas. Esto apunta a una respuesta conductual débil en general, especialmente entre los bebedores empedernidos, en consonancia con (Grant, 2016 ; Huang et al. 2020 ; Otero y Rau 2017 ).
Los aumentos positivos y significativos en las lesiones podrían reflejar incentivos perversos. Los bebedores moderados podrían consumir un poco más cuando la sanción por cualquier consumo de alcohol se vuelve fija. La Tabla 5 respalda esto con una mayor probabilidad de consumir más de dos bebidas.
En general, las ZTL parecen ineficaces para reducir las muertes y podrían agravar las tasas de lesiones. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de políticas más integrales contra la conducción en estado de ebriedad, que podrían incluir una aplicación más estricta de la ley, regulaciones sobre la venta de alcohol y sanciones más severas, como se ha demostrado en otros estudios (Barron et al., 2022 ; Hansen , 2015 ; Sviatschi , 2008 ).
Expresiones de gratitud
Quisiera expresar mi sincero agradecimiento a mis compañeros Xinyi Li, Pietro Pellerito y Virna Vidal-Menezes por sus valiosas aportaciones y apoyo durante todo el proceso de investigación. Agradezco a Ethan Lieber, William Evans y Victoria Barone por sus valiosos comentarios. También agradezco a los asistentes al almuerzo de desarrollo de Notre Dame y a la 88.ª reunión anual de la Asociación de Economía del Medio Oeste por sus valiosos comentarios. Agradezco especialmente a Francesco Angeli por su invaluable ayuda con la recopilación de datos y al Instituto Kellogg de Estudios Internacionales por la financiación de la conferencia y los viajes.
Notas finales
1 En Argentina, las muertes por accidentes de tránsito representan la principal causa de muerte accidental y las muertes por conducir en estado de ebriedad representan el 30 por ciento de las muertes por accidentes de tránsito (ANSV 2022).
Resumen
El documento presenta un análisis integral sobre la mortalidad asociada a los accidentes de tráfico, expresando los resultados en términos de muertes por cada 100.000 habitantes. Este enfoque permite una comparación precisa y objetiva entre diferentes grupos de edad, entidades federativas y periodos anuales. Para asegurar la solidez de los hallazgos, se emplean errores estándar obtenidos mediante técnicas de bootstrap salvaje, agrupados a nivel estatal y reportados entre paréntesis, lo que fortalece la confiabilidad estadística de las estimaciones. Además, la significancia de los resultados se señala con una notación convencional que indica los niveles del 10%, 5% y 1%. Toda la información procesada se sustenta en datos provenientes de las estadísticas vitales nacionales, lo que otorga robustez y validez al estudio.
En cuanto a las medidas de control de la ingesta de alcohol al volante, su aplicación resulta fundamental en la prevención y reducción de la siniestralidad vial. Entre las estrategias más reconocidas y efectivas se encuentran la instauración de límites legales de concentración de alcohol en sangre para personas conductoras, respaldados por normativas nacionales y recomendaciones internacionales. Dichos límites suelen acompañarse de la implementación de controles de alcoholemia aleatorios y sistemáticos, mediante dispositivos homologados que permiten detectar a quienes exceden los valores permitidos.
La vigilancia policial y la existencia de puntos de control estratégicamente distribuidos, especialmente durante horarios y días de mayor incidencia de consumo, incrementan significativamente la percepción de riesgo entre las personas usuarias de la vía, lo que tiene un efecto disuasorio comprobado. A estas acciones se suma la imposición de sanciones severas, tales como multas económicas, suspensión temporal o definitiva de la licencia de conducir, e incluso penas privativas de la libertad en los casos más graves. La efectividad de estas sanciones radica en su aplicación estricta y en la ausencia de impunidad.
Un componente clave para el éxito de las políticas de control es el desarrollo de campañas educativas y de sensibilización social, orientadas a informar sobre los riesgos del consumo de alcohol y la conducción. Estas campañas deben estar dirigidas a toda la población, pero especialmente a grupos de alto riesgo, como personas jóvenes y conductoras habituales. El trabajo conjunto con instituciones educativas, organizaciones civiles y medios de comunicación contribuye a generar un cambio cultural y a consolidar hábitos de conducción responsable.
La evidencia científica respalda la eficacia de estas intervenciones. Diversos estudios internacionales han documentado una reducción significativa en la incidencia de accidentes fatales tras la introducción de normativas más estrictas, controles frecuentes y acciones educativas. Asimismo, la recopilación y análisis continuo de datos permiten identificar patrones de siniestralidad, evaluar el impacto de las políticas adoptadas y rediseñar estrategias para adaptarlas a las necesidades cambiantes de la población.
En síntesis, la implementación de un enfoque integral que combine legislación, control policial, sanciones efectivas y educación resulta indispensable para disminuir las muertes relacionadas con la ingesta de alcohol al volante y mejorar la seguridad vial en beneficio de toda la sociedad.
Autores : Dr. John D. Halamka y Ph.D. Micky Tripathi . Información y afiliaciones de los autores.Publicado el 7 de febrero de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : 628 – 630DOI: 10.1056/NEJMp2511798VOL. 394 NÚM. 7
En julio de 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), en colaboración con la Casa Blanca y más de 60 organizaciones del sector privado, anunciaron la iniciativa Ecosistema de Salud Digital. Esta iniciativa busca acelerar la interoperabilidad, ampliar el acceso a herramientas digitales y modernizar la infraestructura de tecnología de la información (TI) para la atención médica, lo que representa un avance significativo en la transformación del sistema de salud estadounidense. Durante al menos tres décadas, el gobierno federal ha desempeñado un papel importante en el impulso de la adopción de tecnologías digitales en la atención médica, reconociendo que la integración de tecnologías avanzadas puede mejorar la calidad del servicio y los resultados de salud. Entre los eventos fundacionales se incluyen el desarrollo de las normas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 para las transacciones administrativas electrónicas y las disposiciones sobre privacidad; la creación en 2004 de la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información en Salud (ONC), que se encarga de promover la cooperación y la coordinación entre todas las partes interesadas; la aprobación de la Ley de Tecnología de la Información en Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH) de 2009 para acelerar la adopción de registros electrónicos en clínicas y hospitales; la Ley de Curas del Siglo XXI de 2016, que exigió futuras capacidades de interoperabilidad esenciales para el intercambio de información; la Norma Final de la Ley de Curas de la ONC de 2021, que prohíbe el bloqueo de información, garantizando así que los datos de los pacientes fluyan libremente entre proveedores; y el lanzamiento en 2023 de la red Marco de Intercambio Confiable y Acuerdo Común (TEFCA) para el intercambio seguro de registros médicos a nivel nacional. Establecer un ecosistema de salud digital funcional para un sistema de salud tan grande y complejo es un logro bipartidista enorme que refleja el compromiso continuado de diversas entidades gubernamentales y del sector privado para innovar en el cuidado de la salud. El camino ha sido arduo, como señalamos en 2017, ya que ha requerido enfrentar numerosos desafíos técnicos, regulatorios y culturales que han dificultado la implementación de soluciones digitales efectivas en todo el país. Sin embargo, esta nueva iniciativa promete no solo mejorar el acceso y la calidad de la atención médica, sino también empoderar a los pacientes con información y recursos que les permitan tomar decisiones más informadas sobre su salud y ciertamente no ha concluido.
Sin embargo, los resultados son impresionantes. Entre 1996 y 2025, la adopción de la historia clínica electrónica (HCE) en Estados Unidos se expandió desde los centros médicos académicos hasta una implementación casi universal en hospitales y consultorios médicos, lo que ha llevado a una transformación significativa en la manera en que se proporciona la atención médica. La interoperabilidad ha progresado hasta el punto en que un conjunto mínimo completo de 150 elementos de datos estándar (los Datos Básicos de Interoperabilidad de EE. UU. ) puede ser exportado e importado fácilmente por la mayoría de los hospitales y clínicas, garantizando que los profesionales de la salud tengan acceso rápido y eficiente a la información crucial para el tratamiento y seguimiento de los pacientes. Esta accesibilidad está disponible para la mayoría de los pacientes a través de portales y aplicaciones para consumidores, lo que les otorga un mayor control sobre sus historiales médicos y tratamientos. Las redes nacionales de interoperabilidad intercambian de forma segura más de 50 millones de registros de pacientes diariamente para respaldar la atención médica en todo el país, facilitando una continuidad en la atención que antes era difícil de lograr. Finalmente, el marco HIPAA ha perdurado notablemente bien desde 1996 y ha proporcionado barreras críticas para lo que ahora es una amplia interoperabilidad de red entre las organizaciones de atención médica a nivel nacional. Sin embargo, los pacientes y las organizaciones sanitarias aún enfrentan deficiencias considerables para satisfacer sus necesidades diarias de interoperabilidad, ya que la falta de un enfoque armonizado en la implementación de las TI sanitarias ha generado brechas en la eficiencia del sistema. El mayor desafío asociado con la adopción y el uso de las TI sanitarias siempre ha sido la falta de alineación en el sistema sanitario estadounidense entre los intereses comerciales y la fluidez del flujo de datos, lo que a menudo resulta en frustraciones tanto para pacientes como para proveedores. Miles de millones de dólares públicos y privados, y al menos la misma cantidad de esfuerzo, se han invertido en allanar el camino para los datos digitales, lo que indica un compromiso significativo por parte de múltiples actores en el sector sanitario. La tecnología es una condición necesaria, pero no suficiente, como se reflejó en la Norma Final de la Ley de Curas, publicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en marzo de 2020, que exigió el intercambio de información ante la persistente reticencia del mercado. Es en este contexto que podemos evaluar el próximo capítulo de la salud digital. Lanzada el 30 de julio de 2025 en el evento «Make Health Tech Great Again» de la Casa Blanca, la iniciativa del Ecosistema de Salud Digital consta de tres componentes principales: interoperabilidad de redes, herramientas digitales personalizadas para pacientes y participación proactiva en el mercado por parte de los CMS. Los CMS han anunciado un Marco de Interoperabilidad que establece estándares y políticas para el intercambio de datos entre diferentes categorías de participantes, como redes, historiales clínicos electrónicos (HCE), proveedores, pagadores y productos de salud digital. Si bien la adopción del marco por parte de las redes de intercambio de datos de salud es voluntaria, los CMS fomentan su adopción participando y apoyando únicamente a las redes que lo aceptan (Redes Alineadas con los CMS). Para mejorar la capacidad de los pacientes de usar la tecnología para satisfacer sus necesidades de atención médica, CMS pidió a los desarrolladores que creen aplicaciones para eliminar el llenado de formularios engorrosos y redundantes («Kill the Clipboard»), habilitar la inteligencia artificial (IA) conversacional para un mejor acceso a información médica personalizada y ayudar a los consumidores a prevenir y controlar enfermedades crónicas, empezando por la diabetes y la obesidad. Además, los CMS anunciaron que aprovecharán proactivamente su presencia en el mercado para impulsar la madurez del ecosistema de salud digital, creando un entorno en el que la innovación y la mejora continua sean la norma. Se ha propuesto un Directorio Nacional de Proveedores como fuente única de información precisa sobre las organizaciones de atención médica, incluyendo ubicaciones de servicios y direcciones electrónicas, para uso de médicos, aseguradoras y pacientes, promoviendo la transparencia y confianza en el sector sanitario. Los CMS también planean implementar credenciales digitales para el acceso de pacientes y médicos a sus servicios, así como tarjetas de seguro digitales para los beneficiarios de Medicare, con la intención de simplificar procesos administrativos y mejorar la experiencia del usuario. Finalmente, tras muchos años de exitosa experiencia piloto, los CMS implementarán por completo su interfaz para que los médicos accedan al historial de reclamaciones de Medicare (Datos en el Punto de Atención), lo que optimizará aún más la atención al reducir tiempos de espera y mejorar la precisión en los tratamientos. La iniciativa del Ecosistema de Salud Digital busca acelerar la adopción de políticas, iniciativas y tecnologías ya establecidas, creando un modelo que eventualmente podríamos replicar en otras áreas de la atención médica y el bienestar de la población.
Décadas de trabajo y miles de millones de dólares han preparado al sector de las TI sanitarias para impulsar un cambio transformador en la atención médica, y, según nuestra experiencia, el poder de la Casa Blanca y los CMS puede contribuir enormemente a impulsar la acción del mercado.Las herramientas disponibles para impulsar la hiperescalabilidad de la interoperabilidad, como interfaces, estándares de datos y TEFCA, facilitarán al sector de TI el cumplimiento de los objetivos del Marco de Interoperabilidad de los CMS. Además, Medicare y Medicaid, liderando con el ejemplo —al implementar credenciales de identidad digital basadas en estándares y tarjetas de seguro digitales, poniendo a disposición de los pagadores comerciales los datos de reclamaciones según lo exijan sus regulaciones en 2027 y, finalmente, participando en el intercambio de redes a nivel nacional—, podrían motivar a los pagadores comerciales a hacer lo mismo. Ya hemos visto la poderosa influencia que puede tener la participación en el mercado federal: el Departamento de Asuntos de Veteranos y la Administración del Seguro Social son importantes «inquilinos ancla» en el intercambio de redes a nivel nacional en la actualidad.Finalmente, el HHS ha estado considerando la creación de directorios nacionales de atención médica durante más de una década, y en 2024 se lanzó un programa piloto en Oklahoma. La decisión de implementar completamente el Directorio Nacional de Proveedores es una buena noticia. Este recurso es el tipo de infraestructura esencial que no se puede crear en nuestro fragmentado sistema de atención médica sin la participación activa de los CMS.Por supuesto, también existen muchos desafíos y riesgos. Históricamente, los llamados a la acción voluntaria han tenido un éxito limitado en el ámbito de la atención médica, aunque este esfuerzo podría ser más exitoso, ya que la mayoría de los compromisos implican acelerar el cumplimiento de las regulaciones vigentes.Desde la fundación de la ONC en 2004, uno de sus objetivos principales ha sido implementar tecnología moderna para brindar a los pacientes mayor autonomía en sus propias decisiones de atención médica. Este objetivo se volvió aún más crucial con la introducción en 2016 de interfaces en sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) certificados, que permitieron a los pacientes acceder a su información mediante una aplicación de su elección. Sin embargo, el surgimiento de un ecosistema próspero de aplicaciones para pacientes se ha visto frenado debido a factores que socavan tanto la oferta como la demanda, como los incentivos económicos desalineados para los proveedores de atención médica, que priorizan el proceso sobre los resultados, y la falta de protección de la privacidad de la información médica una vez que está bajo el control del paciente y, por lo tanto, fuera de los límites de la HIPAA. Nuestro modelo actual de pago de la atención médica reduce considerablemente el incentivo para que las organizaciones de atención médica o las empresas de ciencias de la vida inviertan fuertemente en el desarrollo de un ecosistema de tecnología sanitaria orientado al paciente.Además, los consumidores estadounidenses han mostrado poco interés en pagar por estas tecnologías, y aún es prematuro predecir si la IA para el consumidor aumentará su interés. Lamentablemente, la iniciativa de los CMS no aborda la falta fundamental de impulsores comerciales ni de protección de la privacidad y la seguridad de los datos controlados por los pacientes, que constituyen las mayores barreras para un mercado rico de tecnología controlada por los pacientes. Nos alienta el reciente anuncio del modelo de pago voluntario ACCESS (Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions), que pretende impulsar el uso de tecnologías digitales para mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, los modelos de innovación tienen un alcance limitado y una duración de 10 años, y a principios de diciembre de 2025 no se habían publicado detalles sobre los niveles de pago ni las medidas de resultados de los pacientes, lo que dificulta predecir el impacto que ACCESS tendrá en la economía general de la atención médica.
La iniciativa de los CMS no introduce nuevos requisitos regulatorios ni incentivos. Para impulsar su adopción, los CMS han solicitado compromisos públicos de los participantes del sector privado para implementar las iniciativas del Ecosistema de Salud Digital para el verano de 2026 3 y han creado grupos de trabajo para que dichos participantes colaboren en la implementación. Por lo tanto, las organizaciones de atención médica y las aseguradoras que sigan las vías regulatorias existentes y participen en iniciativas como la TEFCA podrán lograr los objetivos de la iniciativa del ecosistema digital.
El sector de las tecnologías de la información sanitaria ha apoyado con acierto esta iniciativa, alentado por un retorno más rápido de las inversiones públicas y privadas de las últimas dos décadas.
En combinación con los anuncios más recientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) sobre una mayor aplicación de las prohibiciones de bloqueo de información, estas medidas deberían impulsar los esfuerzos de interoperabilidad.
Sin embargo, si el gobierno y los actores del mercado no toman medidas concretas para abordar las barreras económicas y políticas fundamentales a la interoperabilidad, prevemos que el impacto será efímero.
La «epidemia» del látex es un evento extremadamente costoso tanto para el sector sanitario como para las personas sensibilizadas.La pérdida de profesionales altamente capacitados, como médicos, odontólogos y enfermeras, debido a la alergia al látex, resultó en pérdidas de millones de dólares en productividad y reciclaje profesional, sin contar las pérdidas personales para estas personas. Las políticas institucionales cuidadosamente diseñadas y supervisadas, y la colaboración continua entre agencias gubernamentales, el sector sanitario y las personas, han ayudado a revertir esta epidemia. Desafortunadamente, aún existen países en desarrollo donde la alergia al látex sigue siendo un problema significativo, y la llegada de la pandemia de COVID-19 ha cambiado las prácticas de pedido de guantes, aumentando una vez más la posibilidad de una mayor sensibilización en comunidades vulnerables. Igualmente hay muchas alergias al látex que en realidad son dermatitis de contacto de otras causas. Cierto es que esta increscendo y tendremos que tomar medidas, puesto que hay características en la calidad del material que debieran ser investigadas y sustituidas. La falta de conciencia y educación sobre las alternativas al látex entre los proveedores de atención médica y los fabricantes de productos debe ser abordada con urgencia. Además, se requiere una mayor investigación sobre las tasas de sensibilización y reacciones alérgicas, así como el establecimiento de normas más estrictas para la producción de guantes y otros productos de látex, lo que puede contribuir a una disminución significativa en la prevalencia de esta afección y garantizar así la seguridad de pacientes y profesionales de la salud.
La alergia al látex en el entorno sanitario es una reacción inmunológica a proteínas del caucho natural, común en personal de salud y pacientes, que provoca desde dermatitis hasta anafilaxia grave. El contacto directo (guantes) y la inhalación de polvo son vías principales. El manejo implica la creación de entornos «látex-free», el uso de guantes sin polvo y la planificación preventiva.
En los pacientes La consulta preanestésica es clave para identificar a los individuos alérgicos. Si bien muchos de estos pacientes reportan alergia a uno o más medicamentos, estas alergias no siempre se confirman. Los pacientes suelen mencionar antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y opioides, pero no son necesariamente las principales causas de reacciones perioperatorias. Algunas situaciones se malinterpretan como alergias (antecedentes familiares, tolerancia posterior al mismo fármaco, signos clínicos inespecíficos), y en estos casos, el diagnóstico puede descartarse fácilmente. En otros casos, el historial de la enfermedad por sí solo suele ser insuficiente para diagnosticar una alergia a medicamentos, y es necesaria una consulta especializada con un alergólogo, o incluso con un alergólogo-anestesiólogo. Esto es particularmente cierto en el caso de antecedentes no explorados de reacciones perioperatorias, asociadas con un riesgo real de recurrencia. En algunos casos (síndrome de fruta-látex, intolerancia a la carne de mamíferos), la existencia de una alergia alimentaria puede aumentar el riesgo de una reacción de hipersensibilidad perioperatoria inmediata. Por lo tanto, es importante realizar un cribado sistemático de estas intolerancias/alergias durante la consulta. Las indicaciones de las pruebas de alergia previas a la anestesia, actualmente bien codificadas, han sido objeto de recomendaciones por parte de la Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Intensivos y de la Sociedad Francesa de Alergología.
La producción de guantes con bajo contenido de alérgenos, la reducción o incluso la prohibición de los guantes de látex en polvo en algunos países y las campañas de salud pública han dado como resultado una disminución significativa de la NRLA ; 1 sin embargo, la enfermedad sigue siendo preocupante para muchas personas y continúa siendo un problema de salud mundial. Existen grandes diferencias en el manejo de la alergia no alergénica a nivel mundial.Si bien en los países desarrollados se requieren advertencias, en los países en desarrollo se carece de datos epidemiológicos y la pobreza económica limita las opciones de manejo, lo que hace que la educación sea la única herramienta disponible para reducir los riesgos. El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento actual sobre la alergia no alergénica, compartido por especialistas en alergia de diferentes partes del mundo con experiencia en este campo.
Epidemiología actual y factores de riesgo
Las personas con contacto frecuente e intenso con productos de látex fueron identificadas como personas con mayor riesgo de desarrollar NRLA. 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14La prevalencia de sensibilización al látex en estudios de la población general varía de <1% 16 a un máximo de 7.6%. 15Este amplio rango de prevalencia depende de dónde y cómo se estudió la población. Se puede encontrar que grupos específicos con exposición frecuente al látex de caucho natural (NRL) tienen una prevalencia de NRLA del 3% al 64%. 15 La prevalencia de NRLA también varía dependiendo de la actividad profesional. Los dentistas muestran cifras cercanas al 30%, los cirujanos aproximadamente al 50% y la frecuencia es del 15% en el resto del personal médico, mientras que puede variar del 25 al 50% entre el personal de enfermería. 17Los pacientes con antecedentes de más de 5 cirugías tienen mayor riesgo de presentar sensibilización al látex. 18 Por otro lado, la prevalencia de alergia al látex puede ser mayor en pacientes con espina bífida y anomalías cloacales , niños con otras anomalías congénitas , como atresia esofágica , gastrosquisis , onfalocele y aquellos con enfermedades neurológicas , como parálisis cerebral . 19
Se han descrito múltiples factores de riesgo para desarrollar NRLA en personal médico y pacientes, incluidos antecedentes de atopia16 y exposición a productos derivados del látex durante la cirugía, ya sea por contacto con la piel o por inhalación. 17 , 18 , 19 , 20
La Tabla 1 enumera los grupos de riesgo de sensibilización y alergia al látex.
Tabla 1. Grupos de riesgo identificados y potenciales de pacientes con sensibilización y alergia al LNR
Ocupaciones y otras situaciones con contacto frecuente con látex
Afecciones médicas con mayor predisposición a la sensibilización al látex
•Médicos y otros profesionales de la salud •Manipuladores de alimentos/trabajadores de restaurantes •Trabajadores domésticos •Peluquería •trabajadores de la industria del caucho •Personal de seguridad, policías o bomberos. •Usuarios de condones •trabajadores de la construcción •Pintores •Trabajadores de funerarias •Floristas
Las manifestaciones clínicas inducidas por reacciones de hipersensibilidad tipo I a NRL varían en gran medida dependiendo de la vía de exposición (cutánea, percutánea, mucosa o parenteral), la cantidad y las características de los alérgenos, el nivel de sensibilización y factores individuales. 19 Pueden empeorar con cada exposición siguiente.
Síntomas en la piel
La urticaria inmunológica de contacto (UCI) se presenta en personas previamente sensibilizadas y es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por la inmunoglobulina E específica del látex. La UCI es la manifestación más frecuente de la alergia al látex y puede ser la única o preceder a manifestaciones respiratorias o sistémicas. El látex es la causa más común de urticaria de contacto ocupacional .
La dermatitis de contacto por proteínas (DCP) es una entidad ligeramente controvertida. 21 Su mecanismo no se conoce bien. Probablemente represente una combinación de hipersensibilidad inmediata (tipo I) e hipersensibilidad retardada (tipo IV). 16 Clínicamente, la DCP se manifiesta como eccema crónico con episodios de ataques agudos recurrentes de eccema pruriginoso, a veces vesicular, en la zona de contacto. 16 , 21 La UCI y la DCP rara vez se diagnostican fuera de la dermatología ocupacional .
inducida por NRL ha disminuido notablemente, aunque esta afección puede seguir siendo motivo de preocupación en los trabajadores con exposición frecuente al NRL, especialmente en los países en desarrollo.
Los síntomas respiratorios, como rinitis , conjuntivitis , tos y asma , son causados por el contacto con partículas de látex adsorbidas por el almidón de maíz utilizado como polvo lubricante para facilitar la colocación de guantes de látex.
23 Las altas concentraciones de partículas de látex en el aire encontradas en el pasado en algunos entornos hospitalarios (por ejemplo, salas de operaciones o de cistoscopia ) confirman la importancia de la sensibilización por aire. Las partículas de látex, por sus características aerodinámicas, tienden a contaminar completamente el ambiente en el que se utilizan los guantes, provocando la aparición de síntomas alérgicos incluso al permanecer en las habitaciones contaminadas, independientemente del uso directo de guantes. Aunque los síntomas asmáticos pueden ser la primera manifestación de la alergia al látex, aparecen con mayor frecuencia en trabajadores con antecedentes de reacciones cutáneas de contacto inicial y/o rinoconjuntivitis y representan la progresión de la sensibilización tras la persistencia de la exposición al alérgeno.
Las reacciones anafilácticas25 ocurren generalmente durante procedimientos médico-quirúrgicos, como cirugías, intervenciones ginecológicas o exámenes dentales.19Son atribuibles a la liberación parenteral de alérgenos durante la cirugía por guantes quirúrgicos o instrumentos NRL, particularmente catéteres o tubos .
El colapso cardiovascular es la forma de presentación más común en pacientes anestesiados, aunque también son frecuentes las erupciones cutáneas y el broncoespasmo . Las reacciones al látex suelen ocurrir durante la fase de mantenimiento de la anestesia. 24
Alérgenos del látex de Hevea y reactividad cruzada con alimentos
El látex proviene de la savia del árbol del caucho , Hevea brasiliensis ; sin embargo, también se encuentra en casi el 10% de las plantas denominadas «lactíferas» o secretoras de látex. Por lo tanto, el látex derivado de Hevea brasiliensis puede no ser la única fuente de proteínas de látex alergénicas. Se han identificado cientos de alérgenos a partir de NRL, de los cuales 15 (Hev b1 a Hev b15) fueron listados oficialmente por el Subcomité de Nomenclatura de Alérgenos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)/Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas (IUIS) ( Tabla 2 ). Las proteínas naturales del caucho están asociadas tanto con la sensibilización asintomática como con la hipersensibilidad mediada por IgE.
Tabla 2. Alérgenos de látex caracterizados y relevancia clínica
alérgeno
Identificación
kDa
Reactividad cruzada
Heb b 1
Factor de elongación del caucho (REF)
14.6
Papaína
Heb b 2
1,3 glucanasa
41.3
Otras glucanasas
Heb b 3
Homólogo REF
23
Heb b 4
Proteína de microhélice
50–57
Heb b 5
Proteína ácida
16
Proteína ácida del kiwi
Heb b 6.01
Prohevein
20
Quitinasas (plátano, aguacate)
Heb b 6.02
Hevein
4.7
Quitinasas (plátano, aguacate, castaña)
Heb b 6.03
Hevein C
14
Heb b 7
Homólogo de patatina
42.9
Proteína de almacenamiento en las solanáceas
Heb b 8
Perfilina
14
Panalérgeno
Heb b 9
Enolasa
51
Heb b 10
Superóxido-dismutasa
26
Hebreo b 11
Quitinasa de clase I
33
Panalérgeno
Hebreo b 12
LTP
9.3
Panalérgeno
Hebreo b 13
Esterasa
42
Hebreo b 14
Hevamina (quitinasa)
30
Hebreo b 15
inhibidor de la serina proteasa
60–90
PR-6
Diferentes estudios han reportado que un alto porcentaje de pacientes NRLA también están sensibilizados a alimentos, especialmente frutas. Los primeros casos descritos fueron alergia asociada a látex y plátano en 1991 26 y látex, aguacate y plátano en 1992. 27 En el mismo año, también se describió alergia asociada a látex-fruta. 28 Al año siguiente, en 1993 fue hipersensibilidad látex-castaña. 29 , 30 En 1994, Blanco et al 31 propusieron el término síndrome látex-fruta, basándose en la observación clínica de una tasa inesperadamente alta de hipersensibilidad a frutas en un grupo de 25 pacientes alérgicos al látex. En general, el 50% de ellos mostraron hipersensibilidad a una o más frutas y la mitad de los episodios reportados fueron anafilaxia.
Se sabe que casi el 40% de los pacientes con alergia al látex tienen el síndrome látex-fruta causado por reactividad cruzada con alérgenos alimentarios (principalmente plátano, aguacate, castaña y kiwi), en el que se informó que los alérgenos Hev b 2, Hev b 6.02, Hev b 7, Hev b 8 y Hev b 12 eran los responsables. 32
El síndrome látex-fruta se ha descrito en el 21%–58% de los individuos con NRLA, donde las quitinasas de clase 1 (Hev b 6) desempeñan un papel importante; 33 , 34 las quitinasas de clase 1 tienen una función defensiva, y Hev b 6 muestra una alta homología de secuencia con quitinasas presentes en frutas como el plátano, el aguacate y la castaña. Otros alérgenos NRL (p. ej., profilina , glucanasas y ns-LTP) pueden estar involucrados en el síndrome látex-fruta. Además, se ha informado que la yuca ( Manihot esculenta ) y la especia de curry reaccionan de forma cruzada con alimentos de látex, y se cree que estas reacciones se deben a la sensibilización a Hev b 5 (proteína con una función desconocida) y Hev b 8 (profilina), respectivamente. Se informaron reacciones de reactividad cruzada con la patata y el tomate, que se encontraron asociadas con la sensibilización a Hev b 7, una proteína similar a la patatina. Además, se ha descrito una reactividad cruzada con el pimiento morrón, que se cree que se debe a la reactividad cruzada entre Hev b 2, una beta-1,3-glucanasa, y la l-ascorbato peroxidasa del pimiento morrón. 33
El látex
Bien que este riesgo se produzca en una neta disminución, gracias a las medidas de prevención primarias y secundarias en el lugar después de muchos años, es importante mantener una vigilancia particular frente al látex. También se recomienda buscar sistemáticamente señales de sensibilización en látex durante la consulta de anestesia mediante el uso de objetos de látex (balones de baudruche, conservantes, guantes…). De hecho, existe cierta estructura homología entre el látex y otras sustancias, la existencia de síntomas que provocan un HSI durante una exposición al » ficus benjamina » o a ciertos alimentos croisant con látex ( cuadro II ) también debe incitar a buscar una sensibilización al látex. En caso de duda, el paciente debe acudir a una consulta de alergia y un entorno sin látex debe estar en su lugar dentro del intervalo [2] , [30] , [31] .
Cuadro II . Alergias alimentarias frecuentes asociadas con una sensibilización al látex
Las reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales son raras [32] . De muchas reacciones adversas son informadas, lors d’injections sur la partie céphalique du corps ou en soins dentaires. Les tests cutanés réalisés avec les anesthésiques induisent de numerosos faux positifs si bien qu’il faut faire una prueba de reintroducción con estos medicamentos para afirmar la hipersensibilidad a los anesthésiques localux [33] . En el caso particular de la mujer que enceinte declara una alergia a un anestésico local, es posible hacer le bilan alergológico durante la mayor parte. Si no se realiza antes del parto, la prueba de reintroducción se puede realizar con una inyección subcutánea de 0,5 a 1 ml de la solución que se utilizará para la analgésica periódica, bajo vigilancia cercana y después del acuerdo del equipo obstétrico. La anestesia local (ALR) puede realizarse después de la ausencia de reacción dentro de los 30 minutos siguientes a la prueba. Esta prueba de provocación au lit du paciente también puede contemplarse en el contexto perioperatorio, cuando el beneficio de la ALR sea particularmente elevado[2] .
Diagnóstico: utilidad y limitaciones de las pruebas disponibles
El paso inicial para diagnosticar la alergia al látex es obtener una historia clínica completa. 15 La historia debe registrar la presencia o ausencia de otras alergias, atopia , operaciones o procedimientos médicos previos que involucren productos de látex y si el paciente pertenece a un grupo de riesgo identificado y potencial ( Tabla 1 ). 16 , 34
La entrevista debe estar dirigida a la búsqueda de síntomas localizados, como eritema, picazón y urticaria , después de usar guantes de látex, así como síntomas sistémicos, incluyendo tos, estornudos y sibilancias , y cualquier antecedente de anafilaxia. 15 Finalmente, se debe anotar si el paciente es alérgico a alguna fruta, especialmente a aquellas con reacciones cruzadas, como plátano, kiwi, higos, papaya , aguacate y castañas. 35El diagnóstico se realiza con base en pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica (sIgE) utilizando los diferentes métodos disponibles ( Tabla 3 ). 16 , 32 Un resultado positivo en cualquiera de estas investigaciones puede considerarse indicativo de sensibilización al látex. 2 Cuando los materiales de las pruebas cutáneas están estandarizados en términos de su contenido y estabilidad de alérgenos, son un procedimiento diagnóstico seguro. Cuando está disponible, las pruebas cutáneas son el método diagnóstico de primera línea 34 con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%. 16 Algunos países como Estados Unidos no tienen reactivos estandarizados disponibles para las pruebas cutáneas. El uso de reactivos no estandarizados ha resultado en resultados falsos negativos , así como eventos alérgicos adversos. 3 En este caso, se debe confiar en la historia clínica y los ensayos serológicos. 36
Tabla 3. Procedimientos de prueba para el diagnóstico de NRLA
Método de elección para confirmar o descartar la alergia al látex. No se recomiendan las pruebas intradérmicas.
Pruebas de parche
Se utiliza en caso de sospecha de reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, la mayoría de las cuales son atribuibles a aditivos.
Pruebas de laboratorio
IgE específica del látex
Dos métodos serológicos, actualmente en uso en todo el mundo, como el ImmunoCAP y el autoanalizador IMMULITE, tienen ambos una sensibilidad diagnóstica del 80% y una especificidad de >95%.
Pruebas de provocación (con antecedentes médicos sugestivos pero pruebas cutáneas y de laboratorio negativas)
Prueba de uso de guantes
Colóquese un guante de látex en un dedo, de 15 minutos a 2 horas. Si el resultado es negativo, se coloca el guante completo en una mano y un guante de vinilo o nitrilo en la otra. La prueba se considera positiva si causa prurito, eritema, vesículas o síntomas respiratorios.
Prueba de frotamiento
La prueba de frotamiento da falsos positivos y no está estandarizada. Por lo tanto, su rendimiento diagnóstico es muy bajo y no se utiliza.
Prueba de provocación bronquial específica
Se clasifican en: aquellos que utilizan un extracto acuoso de látex (con un nebulizador o en una cámara con extracto de guante aerosolizado) y aquellos que consisten en manipular o agitar los guantes para generar un aerosol de polvo. Posteriormente, se evalúan la función pulmonar y la aparición de síntomas bronquiales.
Provocación conjuntival y provocación nasal
Se han utilizado en algunos estudios, sin embargo tienen poca significación.
a Se recomiendan alérgenos estandarizados.
Se han desarrollado pruebas serológicas para el diagnóstico de NRLA mediada por IgE basadas en la cuantificación de IgE frente al extracto alergénico crudo natural. Sin embargo, el diagnóstico de NRLA mediante la cuantificación de sIgE frente al látex puede presentar dificultades significativas.<sup> 32 </sup> Las pruebas serológicas tienen una sensibilidad del 70 % al 80 %; por lo tanto, entre el 20 % y el 30 % de los pacientes alérgicos al látex pueden presentar un resultado negativo.<sup>34</sup> Los valores de corte dependen del método utilizado, que no es el mismo en todos los países, y difieren según la población investigada para establecer dichos valores.
Las pruebas de provocación se consideran el método de referencia para el diagnóstico de la alergia al látex. La prueba de provocación puede aplicarse cuando existe una historia clínica positiva y los resultados de las pruebas serológicas y cutáneas de anticuerpos IgE-látex son incongruentes. 15 A pesar de su eficacia, las pruebas de provocación se consideran de alto riesgo de anafilaxia y se reservan para casos no concluyentes debido a este riesgo inherente.15 , 34
Las consecuencias de los resultados falsos negativos son obvias, ya que conllevan un riesgo de anafilaxia potencialmente mortal tras una exposición posterior. Sin embargo, el sobrediagnóstico debido a resultados falsos positivos también puede tener consecuencias graves. 32 La identificación de una sensibilización al látex clínicamente irrelevante debería evitar medidas innecesarias y generalmente costosas para evitar el látex. Por lo tanto, es importante realizar pruebas confirmatorias para realizar diagnósticos precisos que proporcionen resultados fiables. 37 , 38
Prueba de activación de basófilos (BAT)
Algunos grupos europeos también utilizan la citometría de flujo para determinar la activación de los basófilos tras la estimulación con alérgenos de látex recombinantes. Esto podría permitir distinguir entre una alergia clínicamente relevante y una sensibilización asintomática 39 , 40 , 41
Diagnóstico resuelto por componentes (CRD)
Durante la última década, la mayor disponibilidad de moléculas alergénicas para el diagnóstico, conocidas como aplicaciones de diagnóstico molecular de precisión para alergias (PAMD@), ha mejorado el manejo de las enfermedades alérgicas. Esta estrategia diagnóstica también se ha denominado diagnóstico resuelto por componentes (CRD), diagnóstico de alergia basado en moléculas (MBAD) o diagnóstico de alergia molecular (MAD). 42 , 43Además de las limitaciones mencionadas anteriormente, la detección de IgE específica del suero para el extracto de látex crudo tiene otro problema representado por el contenido subóptimo de algunos alérgenos. 44 Por lo tanto, ya en 2002, la prueba ImmunoCAP (Thermo Fisher Scientific, Phadia, Uppsala, Suecia) para látex se mejoró al añadir al extracto Hev b 5, lo que aumentó considerablemente la sensibilidad. 45Además, el perfil de sensibilización a diferentes alérgenos es clínicamente relevante. Actualmente, las pruebas de sIgE para los 15 alérgenos de látex individuales descritos y para los determinantes de carbohidratos con reactividad cruzada (CCD) están disponibles comercialmente, ya sea en ensayos singleplex o multiplex. El microarray ImmunoCAP ISAC (Thermo Fisher Scientific, Phadia, Uppsala, Suecia) contiene actualmente rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6, rHev b 8 y CCD. Algunos estudios pequeños sugieren un mejor rendimiento de ImmunoCAP en comparación con el microarray ISAC en el diagnóstico de la alergia al látex, aunque la concordancia entre los métodos es buena. 46 , 47 Otros fabricantes como Immulite (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Erlangen, Alemania), Alex MADX (MacroArray Diagnostics GmbH, Viena, Austria) y Euroline (EUROIMMUN AG, Lübeck, Alemania) han comercializado ensayos de diagnóstico de IgE específicos del látex.
Una vez confirmada la positividad en la prueba cutánea o la sIgE sérica al látex, la reacción a ciertos componentes, como Heb v 5 , Hev b 6, Hev b 1 o Hev b 3, indica una sensibilización relevante. Por otro lado, la sensibilización aislada al CCD o a la profilina (Hev b 8) observada en pacientes sin síntomas clínicos sugiere una reacción cruzada con un impacto clínico insignificante. 48 , 49 , 50 Los ensayos de inhibición del CCD pueden ayudar a detectar estos falsos positivos. Estos hallazgos tienen implicaciones para la necesidad de evitar el látex, por ejemplo, en procedimientos médicos o quirúrgicos. 51 , 52 ( Fig. 1 )
Hev b 5 y Hev b 6.01 son los principales alérgenos que sensibilizan a los trabajadores de la salud , mientras que los pacientes con espina bífida reconocen principalmente Hev b 1, Hev b 3, Hev b 5 y Hev b 6.01. 44 La reactividad cruzada látex-fruta se ha asociado con múltiples alérgenos, como Hev b 2 (β-1,3-glucanasa), Hev b 6.02 (proheveína), Hev b 7 (proteína similar a la patatina), Hev b 8 (profilina) y Hev b 12 (proteína de transferencia de lípidos no específica tipo 1), y la relevancia de dicha positividad debe evaluarse caso por caso. 52
Manejo de la alergia al látex
Estrategias individuales
El tratamiento de la alergia al látex mediada por IgE implica la prevención primaria de la sensibilización mediante la reducción de la exposición al caucho natural (que se analizará en la estrategia en el lugar de trabajo) y estrategias para el paciente alérgico al látex que implican evitación y educación.
Evitación
Las personas con diagnóstico de alergia al látex deben procurar evitar el contacto de los alérgenos con la piel, las mucosas y el epitelio respiratorio . Además, dado que las personas sensibilizadas al látex pueden experimentar anafilaxia potencialmente mortal durante el contacto accidental con alérgenos de látex, se les debe recetar epinefrina autoadministrada mediante autoinyector. En entornos con escasos recursos o cuando no se dispone de autoinyector, se recomienda la prescripción de ampollas de adrenalina y la formación continua de los pacientes sobre cómo administrarlas. Incluso si una persona sensibilizada nunca ha experimentado un evento, el riesgo de desarrollar anafilaxia es considerable.
Los pacientes generalmente desconocen que los alérgenos del látex pueden ser transportados por el aire e inhalados. Es importante que el paciente tenga en cuenta que algunos productos de caucho pueden liberar proteínas o contener un polvo lubricante que transporta las proteínas del látex al aire o al polvo, lo que podría provocar una reacción alérgica .
Educación
Numerosos artículos y sitios web señalan que existen más de 40 000 productos que contienen LNR. Es probable que hoy en día muchos más productos contengan LNR. Por lo tanto, no es viable enumerar todos los productos potenciales para un paciente. En cambio, resulta más lógico ofrecer orientación sobre qué podría considerarse un producto de alto riesgo. Actualmente, la mayoría de los dispositivos médicos deben etiquetarse con una advertencia si contienen LNR; sin embargo, lamentablemente, esta norma no es uniforme en todos los países, y la mayoría de los productos de consumo no están obligados a incluir dicho etiquetado. Parece que los productos elaborados mediante un proceso de inmersión con vulcanización a baja temperatura para reticular el poliisopreno contienen una cantidad sustancial de proteínas alergénicas intactas en el producto final. Los productos más reconocibles son guantes, condones, globos, sondas vesicales de goma , torniquetes, adhesivos, pelotas Koosh y algunos juguetes de goma. Se ha estimado que alrededor del 10-12% de los productos de NRL se fabrican mediante este método. La mayoría de los productos de goma comunes se vulcanizan por calor a temperaturas muy altas durante períodos prolongados. En estos productos, la mayoría de las proteínas alergénicas se desnaturalizan y se escinden en pequeños péptidos. Esto impide la reticulación de la IgE y hace que estos productos de látex sean prácticamente incapaces de causar una reacción clínica. Para el paciente, el producto más obvio es un neumático de goma. Informar al paciente sobre estas diferencias suele ser útil para prevenir reacciones alérgicas y reducir la ansiedad por desarrollar anafilaxia durante las actividades de la vida diaria.Existen numerosos recursos educativos sobre la importancia de evitar los alérgenos del látex. Algunos de los trabajos más convincentes provienen de colegas en Alemania en entornos laborales. Una reducción obvia en la sensibilización ocurrió después de que se tomaran medidas de evitación del látex que consistían en dejar de usar guantes de látex empolvados. 53 Lo más interesante fueron los datos longitudinales recopilados de trabajadores de la salud alérgicos al látex que tuvieron una prueba cutánea y serológica positiva . La evitación personal y laboral de los alérgenos del látex resultó en que aproximadamente el 25% de los sujetos sensibilizados perdieran la evidencia de sensibilización al LNR después de un año o más. 54 Estos resultados prometedores muestran que el contacto inadvertido con el LNR no siempre causa una reacción alérgica si las personas se adhieren estrictamente a las medidas de evitación. Para el individuo que encaja en esta categoría de sensibilización reducida, no está claro si la reintroducción del contacto con el látex inducirá una expansión de anticuerpos específicos de IgE que resulten en reacciones clínicas en el futuro. Hay dos situaciones que deben mencionarse especialmente en el ámbito sanitario con pacientes alérgicos al látex. La primera se refiere a los pacientes con espina bífida : dado que esta población parece tener un riesgo extremo de sensibilización, no se deben utilizar productos de látex en contacto con estas personas, si es posible, desde el nacimiento.
La segunda implica una práctica que evolucionó en los primeros días tras el descubrimiento de la alergia al látex . Los pacientes con alergia al látex pueden necesitar cirugía u otros procedimientos especializados en quirófanos. Se recomendó que, en situaciones electivas, estos pacientes fueran atendidos como el primer caso del día. Los alérgenos de látex unidos al polvo de almidón de maíz, aunque pueden ser transportados por el aire e inhalados, son partículas pesadas que se depositan en el aire en varias horas. Por lo tanto, parecía seguro que estos pacientes recibieran atención tras una noche sin actividad en las salas de procedimientos. Esta sigue siendo una práctica muy recomendable cuando se utilizan guantes de látex con polvo en una institución. Sin embargo, es poco probable que sea necesario cuando ya no se utiliza una fuente de látex transportado por el aire. Muchas instituciones mantendrán la tradición del «primer caso del día» para los pacientes alérgicos al látex para minimizar el riesgo y lograr consistencia, pero esto no siempre es posible en todos los entornos hospitalarios. De hecho, algunas guías recomiendan que si se utilizan guantes de látex con polvo, el quirófano debe estar limpio y libre de guantes de látex con polvo durante al menos 3 h, 55 lo que en muchos casos constituye una complicación.
Evitación institucional y laboral
A partir de 2010, las prácticas de compra en las instituciones de atención médica en países de altos ingresos redujeron el uso de guantes de látex.La mayoría de los guantes de examen (la principal fuente de contacto con guantes de látex empolvados en la atención médica) se redujeron al 30% o menos para 2012 y ahora son insignificantes.56El etiquetado de dispositivos médicos y equipos de protección personal en cuanto al contenido de látex se volvió obligatorio en muchos países. Un programa integral de salud ocupacional para ayudar a las personas que desarrollan alergia al látex se convirtió en el estándar. 51 Sin embargo, datos recientes de Wu et al. muestran que la alergia al látex no se ha reducido en muchos países debido a la falta de recursos para sustituir productos de látex por productos sin látex.57 Aunque el costo inicial de la conversión es alto, los costos de atención médica a largo plazo pueden reducirse con reducciones en las reclamaciones de compensación de los trabajadores de la salud por discapacidad relacionada con el látex. 58 Muchas instituciones formaron consorcios de compra para reducir el costo de los productos comprados en grandes cantidades, lo que también contribuyó a la reducción de costos.Debido a la naturaleza de su trabajo, los hospitales y las instituciones de atención médica (p. ej., clínicas o centros quirúrgicos) pueden introducir el contacto de un paciente con un producto NRL, los requisitos para garantizar un entorno «seguro para el látex» son esenciales. Es probable que no sea posible hacer que un centro médico esté completamente libre de látex, dados los numerosos dispositivos y envases farmacéuticos (p. ej., viales multidosis) que contienen látex. La primera tarea de estas instalaciones es eliminar las fuentes de proteínas de látex en el aire. Esto obviamente incluye guantes de látex en polvo (aunque no se venden ni distribuyen en algunos países debido a las regulaciones gubernamentales) y otros productos que se traen inadvertidamente a un centro (p. ej., globos como regalo de «mejórate») por personal bien intencionado. Cada año, durante las temporadas navideñas, a menudo se entregan plantas lactíferas a los pacientes en el hospital. Una de las más comunes es la planta de flor de Pascua . La flor de Pascua es una de las más de 200 plantas lactíferas que secretan látex cuando se lesionan. Ese látex contiene proteínas alergénicas similares que, en teoría, podrían inducir una reacción alérgica en un paciente alérgico al látex. Es extremadamente improbable que esta fuente de látex emita proteínas inhalables. Sería prudente prohibir su ingreso, junto con los globos del NRL, a las instituciones sanitarias. Es fundamental que exista un comité de alergia al látex en los centros de salud, conformado por el director ejecutivo del hospital, para demostrar su importancia. Su responsabilidad es garantizar que no se permita la compra, el ingreso ni el uso de productos de alto riesgo (p. ej., guantes de látex con polvo) cuando exista una alternativa aceptable. Además, este comité elaborará políticas y procedimientos que el personal deberá seguir. Debido a la importancia de dicho comité, los altos directivos y los líderes de primera línea deberían ser miembros activos:
Una subunidad de este grupo debe ser responsable de identificar todos los catéteres médicos, quirúrgicos, endoscópicos y vasculares que contienen látex, tanto en la institución como en el sistema central de suministro. Esta lista debe estar disponible en todas las áreas de atención al paciente o en línea, y también debe contener dispositivos sustitutos seguros para el látex cuando se atiende a un paciente alérgico al látex. Si se desea un producto sustituto, se debe consultar al jefe de la especialidad que utiliza dicho dispositivo sobre una alternativa aceptable.Incluso en un sistema de salud altamente regulado, aún se producen exposiciones accidentales al látex. Recientemente, una publicación que cita el trabajo del Sistema de Notificación de Seguridad del Paciente de Pensilvania (PA-PSRS) informó que hubo 616 exposiciones accidentales al látex en hospitales estatales durante un período de 3 años. Se documentaron 72 cuasi accidentes y 544 exposiciones. Estas exposiciones provocaron daños temporales en 7 pacientes. 59Todo hospital y centro de salud debe contar con un protocolo de actuación que se active al momento del ingreso del paciente. Cada paciente debe llevar una pulsera o collar de identificación de alerta médica.
La Tabla 4 resume diferentes escenarios de trabajo y medidas institucionales para pacientes de NRLA y su impacto a nivel institucional y personal.60 , 61
Tabla 4. Evitación del látex en el entorno laboral : posibles escenarios 60 , 61
Posibles acciones para evitar el látex en el lugar de trabajo
Descripción
Efecto positivo
Trampas
Impacto personal
Califica para discapacidad.Terminación del empleo
El paciente califica para incapacidad debido a una enfermedad profesional
Evita definitivamente el contacto con el alérgeno en el lugar de trabajo.
Pérdida de recursos humanos y aumento de los costos sociales
Las personas afectadas se sienten solas y abandonadas. Deben reconsiderar su vida profesional. El impacto económico puede provocar depresión.
Reubicación del paciente
El paciente es trasladado a lugares sin contacto directo con el látex, como áreas administrativas.
Evita el contacto con el látex en el lugar de trabajo.
Esto puede conllevar la pérdida de la situación laboral y de los recursos humanos. Puede provocar contacto con látex al trasladarse a otras áreas de la institución.
Sentimientos de pérdida ya que el paciente se siente obligado a cambiar de trabajo.
Creación de zonas libres de látex
El área de trabajo del paciente está adaptada. Las opciones son: 1) Uso de guantes sin látex tanto para los trabajadores afectados como para sus compañeros. 2) Uso de guantes sin látex para los trabajadores afectados y guantes sin polvo y de baja proteína para el resto de los compañeros.
Sin pérdida de recursos humanos
El paciente puede estar en riesgo en otras áreas de la institución y no se evitan posibles nuevos casos. Este tipo de prevención requiere cambios en las políticas institucionales.
El paciente puede seguir trabajando lo que compensa el hecho de que la aparición de la enfermedad estuvo relacionada con el trabajo.
Creación de un entorno completamente libre de látex
Convertir la institución en un entorno libre de látex
No se pierden recursos humanos y se evitan nuevas sensibilizaciones. Beneficia a los trabajadores y a la calidad del entorno laboral.
Esto requiere un delicado equilibrio entre la gestión presupuestaria y de recursos humanos. Esta medida a largo plazo implica un riesgo financiero y probablemente no se pueda lograr en muchas instituciones del mundo.
La sensación de pérdida se reduce drásticamente.
Entorno escolar
Se ha escrito poco sobre la alergia al látex en el entorno escolar. Una fuente de apoyo al consumidor en materia de alergia al látex es la Fundación Americana del Asma y la Alergia (AAFA). Sin embargo, dado que varios niños con necesidades especiales (p. ej., espina bífida) asisten a la escuela y, en ocasiones, requieren intervenciones médicas, se deben tomar muchas de las mismas precauciones en la escuela que en el entorno sanitario. La enfermería y la recepción deben contar con guantes de examen sin látex y guantes estériles sin látex siempre que sea posible. Esto no solo es seguro para el estudiante, sino también para el personal escolar que pueda necesitar usar estos guantes y otros productos.Se debe informar a la escuela sobre el estudiante con alergia al látex y su clase. Se debe tener a mano un plan de anafilaxia y un autoinyector de epinefrina. Se debe evitar traer NRL y globos en polvo a la escuela. Afortunadamente, los artículos escolares comunes (por ejemplo, las gomas de borrar), aunque están hechos de NRL, suelen contener una cantidad muy pequeña o indetectable de alérgeno de látex. Es fundamental colaborar con el tutor del niño en riesgo y su médico para evitar los productos de NRL que puedan presentar un riesgo de reacción alérgica.
Inmunoterapia
Dado que todavía es bastante difícil lograr evitar por completo el contacto con NRL, la inmunoterapia específica para alérgenos (AIT) puede ser una opción, con la posibilidad de reducir la gravedad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente .
En 2000 y 2003, se publicaron dos estudios doble ciego controlados con placebo (DBPC) sobre la eficacia de la inmunoterapia subcutánea (SCIT) con extractos de látex . 62 , 63 En ambos, se obtuvo una mejora significativa de los síntomas; sin embargo, se observó un número notable de efectos secundarios. En 2006, otro ensayo DBPC no logró mostrar una mejora significativa de los síntomas y las puntuaciones de medicación utilizando SCIT de látex, probablemente debido al bajo nivel de síntomas al inicio y a la baja dosis de mantenimiento de la terapia; 64 además, la incidencia de reacciones sistémicas fue muy alta en el grupo activo.
Tras la publicación de casos anecdóticos de alergia al látex tratados con inmunoterapia sublingual (ITSL), ensayos posteriores de ITSL en Europa comenzaron a demostrar la seguridad y eficacia de esta vía de administración . En dos ensayos italianos de DBPC realizados en 20 niños y 35 adultos, respectivamente, mediante un protocolo de inducción rápida, la tolerancia a la exposición cutánea mejoró significativamente tras un año de tratamiento y se notificaron muy pocas o ninguna reacción oral local. 65 , 66 En otro ensayo de DBPC con 28 pacientes, no se observaron diferencias significativas en las pruebas de provocación específicas tras un año de ITSL. 67Una serie de casos de 26 pacientes alérgicos al látex destacó el riesgo potencial de seguridad de la SLIT con látex, ya que el 46% de los pacientes experimentó al menos una reacción sistémica y el 88,5% informó al menos una reacción local.68
Aunque estas tasas fueron preocupantes, también podrían estar relacionadas al menos parcialmente con el diseño del ensayo, ya que todos los pacientes estaban expuestos abiertamente al alérgeno. En un intento por encontrar correlaciones para predecir la eficacia clínica o los resultados de seguridad, un estudio abierto de casos y controles de 12 meses de 23 niños no logró mostrar cambios inmunológicos significativos consistentes. 69 El estudio más reciente y más grande (en 76 adultos) sobre SLIT de látex se publicó en 2018. 70 En esta serie de casos observacionales, la reactividad de la piel, los niveles de IgE de látex y las pruebas de provocación mejoraron significativamente, aunque los niveles de IgG4 no cambiaron. 67
Lamentablemente, los estudios de SLIT presentan varias limitaciones. La calidad general de los estudios es moderada y el tamaño muestral es pequeño en los ensayos DBPC. En estos estudios, los pacientes con diferentes síntomas suelen agruparse, lo que limita su potencia. Además, se carece de datos a largo plazo que confirmen la eficacia sostenida tras la interrupción de la AIT. 71 No obstante, aunque las directrices no consideran la alergia al látex como una indicación aceptada para la desensibilización, todos los autores concluyeron que la SLIT puede ofrecerse, además del tratamiento sintomático , a pacientes seleccionados cuando las medidas de evitación no son factibles o eficaces.
Finalmente, en una reciente revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios , que incluyó cuatro estudios, se observó una diferencia estadísticamente significativa solo con la prueba de provocación con guantes, lo que llevó a los autores a concluir que se requieren más ensayos clínicos para definir mejor la utilidad clínica y la seguridad de la inmunoterapia con látex. 72Actualmente, según nuestro conocimiento, no existen extractos comerciales disponibles para la SCIT en todo el mundo, y el único extracto disponible en Europa es el de ALK (Dinamarca) para la SLIT. No hay ensayos en curso sobre la AIT con látex.
Medicamentos biológicos
Hasta la fecha, solo hay un estudio que muestra que el tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti -IgE omalizumab tiene actividad antialérgica ocular y cutánea clínicamente relevante en trabajadores sanitarios con alergia ocupacional al látex. 73 Se necesitan más estudios para evaluar la relación coste-efectividad de este tratamiento, cuando no se puede evitar la exposición en el lugar de trabajo.
Conclusiones y perspectivas futuras
Esta revisión intenta destacar la relevancia internacional de la NRLA. Si bien se han logrado avances considerables en esta enfermedad, aún existen grandes disparidades en el conocimiento, el diagnóstico y el tratamiento entre las diferentes regiones del mundo. En los países desarrollados, debido a la relajación de las medidas preventivas, aún se producen accidentes anafilácticos, ya que algunos materiales que contienen látex pueden pasar desapercibidos. Los países en desarrollo no parecen estar expuestos a una situación similar; no se dispone de datos epidemiológicos actualizados , y esta información limitada repercute en el alcance de las políticas institucionales y gubernamentales. Esta situación, sumada a las dificultades económicas, da lugar a la falta de medidas básicas, como el suministro de guantes sin polvo, de baja proteína o sintéticos. Además, no todos los pacientes tienen acceso a autoinyectores de epinefrina ; por lo tanto, deben llevar consigo ampollas de adrenalina y recibir capacitación sobre su uso adecuado. Muchos países en desarrollo carecen de métodos de diagnóstico estandarizados o pruebas más sofisticadas, como la CDR, para diferenciar entre la sensibilización verdadera y la reactividad cruzada, o bien estas técnicas no son accesibles para la mayoría de la población. Es necesario realizar estudios epidemiológicos y evaluar los costos directos e indirectos de la alergia al látex. También es necesario mantener las advertencias y ofrecer actividades educativas continuas sobre la alergia al látex en programas de capacitación, prácticas y residencias médicas, formación de enfermería y para todo el personal en contacto con el paciente. Además, la pandemia de COVID-19 ha incrementado el uso de guantes de látex en instituciones y en la población general. También sería útil identificar qué elementos del equipo de protección individual ( EPI), además de los guantes de látex, son fuente de látex. Todo esto conlleva un mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas en personas sensibilizadas en contacto con estos elementos, así como un riesgo potencial, a medio plazo, de un aumento en el número de personas alérgicas al látex.
La AIT , SCIT o SLIT siguen desempeñando un papel dudoso dada la escasez de ensayos positivos, lo que expone la necesidad de nuevas y mejores investigaciones al respecto.
En cuanto a los nuevos biológicos, más allá de los pocos estudios con omalizumab , explorar aquellos con otras dianas terapéuticas aguas arriba en la cascada inflamatoria T2 como dupilumab o tezepelumab , podrían tener un papel potencial en el tratamiento de NRLA en el futuro. Por último, se necesita más investigación para encontrar alternativas económica y ecológicamente sostenibles.
Conclusiones:
es un problema creciente, esta sobre diagnosticado solo por reacciones cutáneas, entre el personal. en los pacientes que serán sometidos a una anestesia debe ser cuidadosamente observado y evitado. Las sistemáticas de quirófanos látex free se deben cumplir con rigurosidad. Existe entre el personal conductas de oportunismo para alejarlos de tareas rutinarias. Tendremos que ir sustituyendo progresivamente elementos y buscando reducir su costo y la buena utilización.
Implementación, impacto y aprendizajes del modelo C4 basado en Team of Teams en el CCOMTL su traslación a esta cultura, y el nivel de fragmentación del sistema de salud Argentino. Esta es una primer entrega, preparatoria para la columna de innovaciones en la gestión y para el Advanced Skills Course “Competencias para la Gestión de la Salud” – II Ed. Universidad ISALUD de Buenos Aires, Argentina (2 – 6 Marzo 2026)
Introducción: El desafío del flujo de pacientes en sistemas complejos
El flujo de pacientes en hospitales y redes sanitarias es un tema central y, a menudo, uno de los puntos más críticos para cualquier sistema de salud moderno. El camino del paciente, las listas de espera, las visibles y las ocultas, la última milla, los momentos de verdad y de oro, de los pacientes, la fragmentación, la segmentación, las aduanas del conocimiento, la inconciencia social y la ignorancia profesional, los problemas organizativos del sistema de salud. El viaje del paciente y como generar valor a través de ese viaje.
Este concepto va mucho más allá de la simple superpoblación en las salas de emergencia o el retraso en las altas hospitalarias, que es algo que me ocupa, que tengo un equipo intentando investigando, actuando en el día a día, con la variabilidad de los pacientes, las comorbilidades, los servicios de postventa, transiciones y continuidad de atención, con los problemas de las conductas de los equipos, que no son solamente oportunistas, sino de oportunidad por su multiempleo, y porque privilegian al que mejor les paga o más lo controla. Producto de ello es la variación de los comportamientos de los mismos profesionales cuando trabajan en privado, en las clínicas y sanatorios y en los hospitales.
Se trata de una problemática sistémica, profundamente arraigada en cuestiones organizativas, estructurales y sociales, y que requiere soluciones integrales y coordinadas para abordar cada una de sus complejas aristas. No es un asunto meramente individual, porque lo suscripto se produce por la falta de controles adecuados, por problemas sociales de los pacientes que influyen en su acceso y tratamiento, y por deficiencias en los propios sistemas de control. Lo público parece que no tuviera costos, como si las decisiones y recursos no tuvieran un impacto directo en la vida de las personas; esto genera la falsa percepción de que nadie lo paga realmente, lo que contribuye a una desconexión con la realidad local. Además, esta situación pone en entredicho la eficiencia social del gasto presupuestario, que no parece tener ningún valor tangible en la mejora de los servicios de salud. A menudo, se critica la falta de inversión en salud pública, pero este desencuentro entre la realidad y las expectativas se convierte en un ciclo difícil de romper. Son dos verdades coexistentes que, lamentablemente, ninguna parte está dispuesta a abordar, lo que hace que la situación, presumo y reflexiono, se agrave día tras día, año tras año. Esta crisis no solo afecta a los servicios de salud, sino que también duele profundamente a las conciencias de aquellos que, desde un lugar seguro, observan la creciente disparidad en el gradiente social de la salud y se percatan de la urgente importancia de preocuparse por los que tienen acceso precario y no programado al sistema de salud. La conciencia social debe de activarse, y una movilización colectiva es necesaria para impulsar los cambios que tanto se requieren y que parecen quedar atrapados en un limbo de indecisión.
Entonces esta realidad requiere de compromisos firmes, de gestiones profesionales y estratégicas, y un sistema técnico de toma de decisiones basadas en indicadores precisos y relevantes, que involucren aspectos cruciales como los económicos, financieros, de costos, de calidad, utilización y productividad. Es fundamental también considerar el aprendizaje continuo, que permita a las organizaciones adaptarse a los cambios, así como la docencia e investigación que fomenten la innovación y la excelencia. Además, se deben evaluar los procesos internos, garantizando que sean eficientes y efectivos, y se debe prestar especial atención a la satisfacción del cliente interno y al usuario del sistema, ya que su experiencia y feedback son vitales para la mejora continua y el éxito de cualquier iniciativa.
En los modelos tradicionales, los centros de mando hospitalarios han funcionado principalmente como herramientas de gestión de crisis. Por lo general, presentan estructuras jerárquicas, equipos coubicados y un intenso uso de datos en tiempo real para la toma de decisiones rápidas. Sin embargo, estos enfoques, aunque útiles en situaciones puntuales, suelen ser reactivos, limitándose al ámbito hospitalario y dejando de lado las causas sistémicas que obstaculizan el flujo de pacientes en toda la red de atención. Dichas limitaciones se deben a la falta de integración entre los diferentes niveles de atención médica, lo que provoca que los problemas se aborden de manera aislada y no se contemple la visión holística del sistema. Es crucial que los centros de mando evolucionen hacia enfoques más proactivos y colaborativos, donde se promueva el trabajo en equipo y la comunicación interinstitucional, permitiendo así un manejo integral de las crisis que contribuya a mejorar no solo la eficiencia hospitalaria, sino también la calidad del servicio y la experiencia del paciente en su totalidad.
En el Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal (CCOMTL), se optó por un cambio de paradigma significativo: se amplió el concepto de centro de mando para convertirlo en una base cultural y organizativa, donde el capital social —como la confianza, la colaboración y la responsabilidad compartida— es tan relevante como la tecnología o los datos. Este nuevo enfoque, inspirado en el marco Team of Teams, favorece la toma de decisiones distribuida, la colaboración interdepartamental y una atención verdaderamente centrada en la persona, posicionándose como un motor de transformación sistémica. Además, se busca fomentar un ambiente donde todos los miembros del equipo, desde los gestores hasta los profesionales de primera línea, se sientan empoderados para contribuir con sus conocimientos y experiencias, creando así una red más dinámica e inclusiva. Al integrar estrategias que promueven la comunicación abierta y la retroalimentación continua, el CCOMTL no solo mejora la calidad de la atención, sino que también refuerza los lazos entre los equipos, propiciando un entorno de trabajo más solidario y colaborativo, en el cual se reconoce el valor del individuo y se potencia su capacidad para innovar y adaptarse a los desafíos que enfrenta el sistema de salud.
Transformación organizacional y visión estratégica hacia la integración
La reforma sanitaria llevada a cabo en Quebec en 2015 marcó el inicio de una profunda transformación en el sistema de salud, buscando no solo mejorar la eficiencia en la atención médica, sino también garantizar que cada ciudadano tuviera acceso a servicios de calidad. Las instituciones, que antes operaban de forma independiente y a menudo carecían de una conexión fluida, fueron integradas en sistemas regionales para dar una respuesta más coordinada y efectiva a las necesidades de la población. Esto permitió un intercambio de información más ágil entre diferentes servicios de salud, facilitando el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. De esta forma nació el CCOMTL, que adoptó una visión estratégica centrada en la persona bajo el lema Care Everywhere, enfatizando la importancia de brindar atención médica integral y personalizada, y asegurando que el cuidado no se limitara al entorno hospitalario, sino que se extendiera a la comunidad y al hogar.
Esta visión reconoce que la atención no termina en el hospital, sino que se extiende hacia la comunidad, los centros de rehabilitación, los establecimientos de cuidados a largo plazo y el propio hogar de cada persona atendida. El CCOMTL agrupa 34 centros de atención, integrando servicios primarios, comunitarios, hospitalarios universitarios, de rehabilitación, cuidados a largo plazo y programas de atención domiciliaria y virtual. Se trata de una red que atiende a más de 500,000 personas, lo que implica un enorme reto en la gestión de la capacidad de camas y en la coordinación de datos y flujos entre múltiples instalaciones. Para enfrentar estos desafíos, es fundamental implementar sistemas de información robustos que faciliten la comunicación entre los distintos centros y permitan un seguimiento continuo de cada paciente. Además, se deben diseñar programas específicos que promuevan la salud preventiva en la comunidad, asegurando que los ciudadanos recibiendo atención en sus hogares cuenten con el apoyo necesario para su recuperación y bienestar. De este modo, la atención integral no solo mejora la calidad de vida de los pacientes, sino que también optimiza el uso de los recursos disponibles en el sistema de salud.
En este contexto, el centro de mando fue concebido no solo como un instrumento operativo, sino como un verdadero foro para la solución colectiva de problemas. Reúne a profesionales clínicos, sociales y administrativos, derriba barreras entre disciplinas y promueve una cultura de colaboración basada en el uso estratégico de la información.
El modelo C4: Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación
Con el objetivo de dar respuesta a la creciente complejidad de la red, el CCOMTL adoptó el modelo Team of Teams, originalmente diseñado para entornos militares de alta exigencia, como fuente de inspiración. Este marco enfatiza la agilidad, la descentralización y la cooperación entre equipos independientes. Algunos de los principios fundamentales que orientan el modelo C4 son:
Conciencia compartida: Asegura que toda la información y la dirección estratégica estén disponibles para todos los equipos, fomentando la transparencia y el alineamiento.
Ejecución empoderada: Promueve la autonomía para tomar decisiones rápidas y eficaces en todos los niveles de la organización.
Adaptabilidad: Facilita una respuesta ágil ante cambios y nueva información, permitiendo la evolución constante de los procesos.
Interdependencia: Refuerza la colaboración y el apoyo mutuo entre los distintos equipos y disciplinas.
Relaciones de confianza: Estimula la comunicación abierta y la cohesión, siempre con el foco en el bienestar de las personas cuidadas.
Liderazgo facilitador: El liderazgo se concibe como una función que cultiva las condiciones para el éxito, eliminando obstáculos y potenciando el trabajo de los equipos.
La combinación de estos principios, junto a sistemas de mensajería robustos y acceso en tiempo real a datos clínicos y operativos, permitió construir un entorno en el que los equipos actúan con mayor autonomía y responsabilidad, pero siempre alineados con los objetivos generales de la red.
Evolución conceptual y movilización del modelo
El primer prototipo de centro de mando, implementado en 2019, se basó en herramientas de gestión Lean y mapeo de procesos para detectar cuellos de botella. Sin embargo, la experiencia demostró que la integración cultural era indispensable para el éxito. Por eso, en 2020, se inició una movilización presencial de 12 semanas que reunió a líderes de ocho disciplinas distintas en un espacio común. Esta convivencia permitió generar altos niveles de confianza, seguridad psicológica y un fuerte sentido de pertenencia, sentando las bases para cocrear el centro de mando definitivo.
De este proceso surgió el modelo C4 (Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación), que refleja los valores centrales del foro y marca el inicio de una nueva dinámica de trabajo más cohesionada y eficiente.
Piloto operativo: optimización del flujo de pacientes ALC
En febrero de 2021, la gestión de pacientes considerados de nivel alternativo de atención (ALC) —es decir, quienes ya no requieren hospitalización, pero aún no pueden ser dados de alta por falta de recursos comunitarios— se definió como prioridad estratégica. El proceso involucraba a cinco direcciones clínicas diferentes, cada una con responsabilidades fragmentadas.
Para afrontar el reto, el Centro de Mando C4 estableció un espacio colaborativo en el Hospital General Judío, integrando equipos de enfermería, trabajo social, rehabilitación, atención domiciliaria y cuidados a largo plazo. Durante 12 semanas, 11 integrantes del equipo ALC trabajaron juntos en el sitio, realizando talleres para mapear rutas de pacientes, capacitaciones en el uso de datos y reuniones diarias para identificar y abordar cuellos de botella. Luego de esta experiencia, el equipo retornó a sus sedes habituales, manteniendo la coordinación a través de encuentros virtuales y reactivando la presencia física cuando se requirió.
Entre los logros más destacados se encuentran la reducción de los retrasos en el acceso a servicios comunitarios y la disminución de la estancia hospitalaria, validando la eficacia del enfoque colaborativo y el marco Team of Teams.
Resultados operativos: mejoras tangibles y medibles
El impacto del modelo C4 se reflejó en indicadores concretos, como:
Disminución del promedio de pacientes ALC ocupando camas de atención aguda (de 67 a 43).
Reducción de la tasa de ocupación de camas por pacientes ALC (de 11,5% a 7,8%).
Descenso en la duración media de la estancia en unidades geriátricas y hospitales de rehabilitación.
La anticipación y la coordinación interequipo hicieron posible respuestas proactivas, como la gestión eficiente de un pico simultáneo de pacientes con fractura de cadera, garantizando la disponibilidad de camas sin sacrificar la calidad de la atención.
La implementación de paneles operativos y la alineación bajo el modelo Team of Teams sentaron las bases para mejoras sistémicas, mostrando que el modelo es adaptable y escalable a otras áreas prioritarias.
Expansión y sostenibilidad del modelo C4
El éxito del piloto en pacientes ALC permitió la extensión del modelo C4 a otras áreas críticas: servicios de urgencias, salud mental, atención virtual y el flujo hospitalario en general. Se crearon equipos especializados y se implementaron programas de formación para sincronizar a todas las personas con los objetivos y procesos operativos.
La cercanía física y el trabajo interdisciplinario impulsaron una cultura de colaboración espontánea y una mayor alineación alrededor de metas comunes. Los equipos monitorearon indicadores clave en tiempo real, coordinando acciones para minimizar demoras y facilitar la continuidad del cuidado.
La creación de centros de mando satelitales, interconectados bidireccionalmente con el núcleo central, permitió una toma de decisiones ágil y sincronizada ante los desafíos cambiantes del flujo de pacientes.
Infraestructura, herramientas y procesos clave
La infraestructura del Centro de Mando C4 se apoya en varios ejes fundamentales:
Datos en tiempo real: Paneles de control accesibles desde todos los equipos y modelos predictivos para anticipar ingresos y altas.
Reuniones diarias: Encuentros híbridos de 15 minutos (huddles), donde se comparten actualizaciones y se alinean prioridades.
Mejora continua: Retroalimentación permanente sobre logros y áreas de oportunidad.
Cohesión de equipo: Interacciones presenciales frecuentes que refuerzan la confianza y el sentido de pertenencia.
Espacio de trabajo dedicado: Un entorno abierto que estimula la responsabilidad colectiva y la colaboración natural.
La proximidad física y la interacción cara a cara han demostrado ser elementos clave para resolver problemas complejos y consolidar la cultura integrada del centro de mando. Las herramientas digitales complementan esta estrategia, pero la interacción presencial aporta una riqueza y alineación difíciles de replicar.
Gestión del cambio cultural y aprendizaje organizacional
El tránsito hacia una cultura de empoderamiento y colaboración genuina requiere tiempo, paciencia y acompañamiento. Las sesiones educativas y la comunicación transparente transformaron la percepción del centro de mando, de un espacio de vigilancia a un recurso de apoyo, lo que resultó en una mayor participación, reporte de obstáculos y compromiso transversal.
La tecnología digital, con herramientas como Microsoft Teams y sistemas de tickets, agiliza la comunicación y posibilita la rápida identificación y resolución de barreras operativas. El centro de mando es un espacio en constante evolución, que promueve la innovación, la adaptación y el aprendizaje organizacional sostenido.
Desafíos, aprendizajes y sostenibilidad
La implementación del centro de mando enfrenta desafíos relevantes, como la escasez de personal capacitado, la necesidad de competencias en análisis de datos, pensamiento Lean y colaboración transversal. El éxito del modelo depende de derribar barreras organizativas, fomentar la corresponsabilidad y contar con un liderazgo visible, accesible y comprometido.
El modelo C4 se diseñó para ser asequible para organizaciones con recursos limitados, aprovechando capacidades internas y reasignando funciones existentes. Los beneficios financieros se reflejan en la optimización de recursos y la reducción de costes por caso, además de la mejora en el acceso y la eficiencia, sin requerir grandes inversiones.
El centro de mando ha demostrado su solidez gestionando eficazmente volúmenes elevados de demanda y presiones externas, manteniendo tanto la calidad de la atención como la resiliencia institucional.
Mirada al futuro: el centro de mando como piedra angular cultural
El Centro de Mando C4 ha superado su papel de herramienta operativa para convertirse en la piedra angular cultural que sostiene la visión de Care Everywhere, integrando servicios en un continuo holístico y personalizado. El marco Team of Teams y la combinación de dinámicas presenciales y digitales han dado paso a un sistema adaptable y escalable, aplicable a diversos entornos y organizaciones.
Invertir en relaciones, confianza y herramientas de colaboración permite a las redes sanitarias construir sistemas resilientes, capaces de navegar la complejidad y alcanzar la excelencia, siempre con la persona en el centro de cada acción.
Los detalles clave sobre el modelo C4 incluyen:
Impacto operativo: C4 ha contribuido a reducir la estadía promedio de los pacientes en un día, según lo informado por VuWall.
Tecnología y datos: El centro utiliza más de 35 pantallas de video de LG para visualización y datos en tiempo real, lo que permite una rápida toma de decisiones para el flujo de pacientes.
Resultados clave: El equipo redujo la cantidad de pacientes que esperaban niveles alternativos de atención (ALC) de ~67 a ~45 entre 2020 y 2021, e implementó escáneres de TC mejorados con IA.
Expansión: En 2025, el centro C4 se trasladó a un espacio más grande y completo, mejorando su capacidad de coordinar la atención en toda la red.
Innovación: El centro lanzó la aplicación “SOS C4” para agilizar aún más la comunicación y el flujo de pacientes en las unidades quirúrgicas.
Colaboración: C4 ha formado alianzas con instituciones educativas para capacitar a los profesionales de la salud en el uso de nuevas tecnologías.
Satisfacción del paciente: Se ha mejorado la satisfacción del paciente mediante encuestas regulares y ajustes en el servicio basados en las opiniones recopiladas.
Sostenibilidad: El centro ha implementado prácticas sostenibles en sus operaciones, incluyendo el uso de soluciones energéticas eficientes.
Capacitación continua: Se ofrecen programas de capacitación continua para el personal clínico, garantizando que estén al día con las últimas prácticas y procedimientos.
Telemedicina: C4 ha expandido sus servicios a través de la telemedicina, permitiendo a los pacientes acceder a la atención médica desde la comodidad de sus hogares.
Este es un modelo que estamos implementando en nuestro país, en la institución que pertenezco, con muchas dificultades y oposiciones, por descreimiento que puedan ser importantes en un tiempo rupturista, de regresión de derechos en una sociedad que no entiende, que si bien es pobre y esta severamente endeudada, debe transformarse, con más equilibrio, que en la actualidad.
Se hizo un síntesis, poniendo de relieve los principios sobre la separación de funciones y pagos híbridos, mixtos, en una combinación entre presupuesto y producción, las inversiones se generan desde las eficiencias. Algo parecido viví en Suiza, en Lausanne Canton Vaud donde los servicios más modernos y tecnológicos eran los mejor gestionados y administrados. En relación a la Nueva Gestión Pública y la administración hospitalaria, es un modelo de premios y fideicomisos, son importantes para realizar benchmarking en la Argentina.
Las reformas inspiradas en la Nueva Gestión Pública en el sector hospitalario noruego han introducido diversas características del sector privado en un sistema de salud predominantemente público. Desde finales de la década de 1990, se han llevado a cabo diversas reformas con la intención de mejorar la utilización de los recursos. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre los efectos a largo plazo y en todo el sector de estas reformas. En este estudio, utilizando un conjunto de datos de panel de todos los fideicomisos hospitalarios públicos que abarcan nueve años, proporcionamos un análisis de la eficiencia de los fideicomisos hospitalarios mediante análisis envolvente de datos (DEA), así como un índice de productividad de Malmquist. Posteriormente, utilizamos las puntuaciones de eficiencia como variable dependiente en un análisis de regresión de datos de panel de segunda etapa. Mostramos que, durante el período comprendido entre 2011 y 2019, en promedio, la eficiencia ha aumentado con el tiempo. Además, en el análisis de segunda etapa, mostramos que las características de la Nueva Gestión Pública relacionadas con la incentivación están asociadas con el nivel de eficiencia hospitalaria. No encontramos asociación entre el grado de competencia y la eficiencia.
En las últimas tres décadas, las reformas basadas en la Nueva Gestión Pública (NGP) han tenido un papel central en las instituciones públicas de Europa y otros países de la OCDE. Estas reformas han promovido el uso eficiente de los recursos públicos, adoptando estrategias y herramientas del sector privado bajo la premisa de que las organizaciones públicas requieren incentivos para mejorar su gestión.
En Noruega, desde hace veinte años, los hospitales funcionan bajo un modelo de fideicomisos estatales, gestionados por cuatro autoridades sanitarias regionales (ARR) que supervisan la prestación de servicios hospitalarios.
Estos servicios se proveen principalmente en hospitales gestionados por fideicomisos de las ARR, aunque existe subcontratación parcial a proveedores privados.
El Estado regula principalmente a través de leyes, presupuestos y directivas, pero este modelo ha recibido críticas por su opacidad y escaso control democrático, así como por priorizar criterios económicos sobre la calidad y la equidad.
El sistema se caracteriza por la libre elección de hospital y una financiación mixta, combinando capitación y pago por actividad, lo que genera un entorno de competencia regulada y una gobernanza independiente.
Por un lado, los hospitales son responsables de financiar íntegramente sus inversiones, lo que incentiva la optimización de recursos y la búsqueda de excedentes operativos para futuras inversiones.
Por otro, el entorno competitivo generado por la libre elección hospitalaria y la financiación basada en actividad introduce incentivos adicionales para mejorar el rendimiento.
El objetivo de este trabajo es analizar cómo dos características específicas del modelo noruego se relacionan con la eficiencia hospitalaria.
El análisis se basa en datos de panel de 2011 a 2019, con un enfoque en asociaciones, no en causalidad, entre variables relacionadas con la NGP y la eficiencia en un contexto estable y consolidado tras las reformas. El artículo se organiza en torno a una profundización en la NGP y sus reformas en Noruega, una revisión de estudios previos, la descripción de la estrategia empírica y los datos, la presentación y discusión de resultados y, finalmente, las conclusiones.
Nueva Gestión Pública en el Sector Hospitalario Noruego
Las reformas de la NGP introducen cambios organizativos, estructurales y de gestión en las organizaciones públicas. Aunque no hay una definición única, se identifican tres grandes ejes: desagregación, incentivación y competencia. En la desagregación, se separan los roles de comprador y proveedor, esperando una gestión más profesional y líneas de control más claras. En Noruega, la reforma de 2002 trasladó la propiedad hospitalaria de los condados al Estado y desagregó la gestión en cinco (luego cuatro) ARR organizadas como fideicomisos.
La incentivación busca motivar el ahorro y la eficiencia mediante recompensas a ciertas actividades.En Noruega, esto se refleja en la aplicación de principios contables privados y en la asunción de costos de inversión por parte de los propios hospitales. Además, el sistema de financiación híbrido —basado en la actividad y presupuestos globales— incentiva a los hospitales a incrementar su actividad y eficiencia.
En cuanto a la competencia, se implementaron reformas que amplían la elección hospitalaria para los pacientes, incluyendo tanto hospitales públicos como privados contratados y, desde 2015, todos los proveedores privados aprobados. Sin embargo, la competencia real es limitada debido a la geografía y a la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas.
Revisión de Estudios Previos
Diversos estudios han utilizado el análisis envolvente de datos (DEA) para medir la eficiencia hospitalaria. Sin embargo, son escasos los que asocian explícitamente las reformas de NGP con la eficiencia. Investigaciones en España y Noruega muestran resultados mixtos: en Madrid, Alonso et al. no hallaron diferencias en eficiencia tras la reforma, mientras que Anthun et al. identificaron un aumento de productividad en Noruega, especialmente tras la reforma de 2002. Otros estudios analizan la relación entre competencia y eficiencia en Inglaterra, Estados Unidos y Alemania, encontrando asociaciones variables según el contexto y el método.
Estrategia Empírica
El análisis se centra en las asociaciones entre incentivación, competencia y eficiencia hospitalaria. Para medir la eficiencia, se utiliza el DEA y, posteriormente, un análisis de regresión de segunda etapa. La incentivación se operacionaliza mediante el resultado presupuestado de los hospitales como porcentaje de los costos operativos, mientras que la competencia se mide a través del índice Herfindahl-Hirschman (HHI), considerando la concentración de mercado a nivel de ARR y categorías diagnósticas.
Se incluyen, además, variables de control: composición del personal (porcentaje de administrativos), estructura hospitalaria (número de hospitales ajustado por actividad) y producción de investigación (publicaciones ponderadas por tipo y medio). Estas variables permiten capturar factores estructurales y organizativos relevantes para la eficiencia.
Métodos
El DEA, basado en las propuestas de Farrell y Charnes et al., permite calcular eficiencias en función de insumos y productos hospitalarios. Se definen cuatro categorías de resultados ajustadas por DRG y los insumos incluyen costos operativos y de capital. Se asume rendimientos variables a escala y un enfoque orientado a insumos. Para captar cambios en la frontera tecnológica, se utiliza el índice de Malmquist (IM), lo que orienta la elección entre un análisis agrupado o anual.
En la segunda etapa, se aplica un modelo de regresión truncada bootstrap según Simar y Wilson, usando las puntuaciones DEA corregidas por sesgo como variable dependiente. Se comparan, además, los resultados con un enfoque DEA+MCO simple.
Datos
Los datos de actividad provienen del Registro Noruego de Pacientes, ajustados a precios y agrupadores DRG fijos para mejorar la comparabilidad temporal. Los costos operativos y de capital se obtienen de organismos oficiales, y las variables de segunda etapa se derivan de documentos presupuestarios, estadísticas nacionales y registros de investigación.
Resultados
Etapa 1: DEA y Malmquist
El análisis DEA muestra un aumento general de eficiencia del 2,5% entre 2011 y 2019, con un incremento anual promedio de 0,27 puntos porcentuales. El índice de Malmquist indica crecimiento de productividad casi todos los años, aunque en algunos casos no es estadísticamente significativo.
Etapa 2: Regresión
Los modelos de regresión muestran que la presupuestación con mayores superávits se asocia con mayor eficiencia, aunque la significación estadística varía según el modelo. El análisis de la competencia revela una relación negativa con la eficiencia, pero no significativa. En cuanto a las variables de control, una mayor proporción de personal administrativo se asocia con menor eficiencia, mientras que una mayor estructura hospitalaria (más hospitales por punto DRG) y una mayor producción de investigación muestran asociaciones positivas con la eficiencia.
Discusión
La eficiencia hospitalaria en Noruega ha crecido levemente en el periodo analizado, en línea con estudios previos. La incentivación vía presupuestos con superávit parece estar asociada a mayor eficiencia, aunque los resultados deben interpretarse con cautela por la falta de significación robusta y la ausencia de análisis causal. La competencia, en cambio, no muestra asociación clara con la eficiencia, lo que concuerda con estudios realizados en Alemania. Respecto al personal administrativo, una mayor proporción reduce la eficiencia, posiblemente porque libera menos recursos para atención directa al paciente. Por último, la estructura hospitalaria más diversificada y una mayor producción de investigación se asocian positivamente con la eficiencia.
El estudio presenta limitaciones, como el tamaño reducido del sector y la falta de intención causal, pero aporta fortalezas metodológicas relevantes: uso de agrupadores y ponderaciones comunes para los datos, aplicación de bootstrap para corregir sesgos y control de efectos temporales no observados.
Conclusión
Este estudio explora la evolución de la eficiencia en los fideicomisos de salud noruegos y su relación con características propias de la NGP. Si bien el aumento de eficiencia es modesto y no significativo, se identifican asociaciones relevantes entre eficiencia, incentivos presupuestarios, estructura y composición del personal. La competencia, como uno de los pilares de la NGP, no muestra efectos claros, posiblemente por límites metodológicos en su medición.
Se destaca la necesidad de investigaciones adicionales, tanto estudios de caso como desarrollos metodológicos que permitan medir mejor las variables de la NGP y sus efectos sobre la eficiencia hospitalaria, no solo en Noruega sino también en otros contextos internacionales.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular. Universidad ISALUD.
Resumen Ejecutivo
La crisis de bienestar en el sector salud ha alcanzado niveles críticos a nivel global, caracterizada por un síndrome de agotamiento profesional (burnout) que afecta hasta al 47% de las enfermeras y al 32% de los médicos en instituciones de alta complejidad. La evidencia analizada en múltiples contextos (Estados Unidos, Europa y Asia) revela una desconexión fundamental entre las prioridades de la gerencia hospitalaria y las necesidades reales del personal clínico. Mientras que las administraciones suelen priorizar programas de resiliencia individual, los profesionales exigen reformas estructurales centradas en la dotación de personal, la reducción de la carga administrativa y la mejora de los entornos laborales.
Los hallazgos principales subrayan que un entorno de trabajo desfavorable no solo compromete la salud mental de los clínicos (con morbilidades que incluyen ansiedad, depresión y TEPT), sino que impacta directamente en la seguridad del paciente, las tasas de rotación y la sostenibilidad financiera del sistema de salud. La solución no reside en «fortalecer» al individuo para que soporte condiciones deficientes, sino en transformar la cultura organizacional hacia una que valore la autonomía, la seguridad y el soporte sistémico.
——————————————————————————–
1. Estado Crítico del Bienestar Clínico: Burnout y Salud Mental
La investigación multicéntrica realizada en hospitales Magnet de EE. UU. y sistemas de salud europeos muestra niveles alarmantes de deterioro en la salud de médicos y enfermeras.
Indicadores de Bienestar y Agotamiento Profesional
A continuación se detallan los resultados porcentuales agregados de bienestar en entornos hospitalarios de alta complejidad:
Medida de Bienestar
Médicos (Media %)
Enfermeras (Media %)
Rango entre Hospitales
Alto Agotamiento (Burnout)
32%
47%
9% – 66%
Insatisfacción Laboral
15%
22%
0% – 48%
Intención de Renunciar (dentro de 1 año)
23%
40%
6% – 69%
Estrés Laboral Elevado
43%
53%
11% – 74%
Calidad de Sueño Mala/Regular
51%
69%
25% – 88%
Hallazgos en Salud Mental y Morbilidad
Trastornos Prevalentes: Aproximadamente el 18% de los médicos y el 33% de las enfermeras presentan indicios de morbilidad mental, incluyendo ansiedad alta, depresión probable y trastorno de estrés postraumático (TEPT) relacionado con la pandemia de COVID-19.
El caso del NHS (Reino Unido): Se estima que el 40% del personal del Servicio Nacional de Salud se enferma por estrés anualmente. La ausencia por enfermedad en este sector es un 27% más alta que en cualquier otra organización del sector público en el Reino Unido.
Equilibrio Vida-Trabajo: En Europa, el 57% de los médicos y el 40% de las enfermeras reportan un mal equilibrio entre su vida laboral y personal.
——————————————————————————–
2. Factores Determinantes del Agotamiento y la Rotación
El agotamiento profesional no es una falla de resiliencia individual, sino una respuesta a factores sistémicos y ambientales identificados por el personal clínico.
Deficiencias Estructurales
Dotación de Personal Insuficiente: El 54% de las enfermeras y el 28% de los médicos informan que no hay suficientes enfermeras para garantizar una atención segura. Este es el factor más fuertemente asociado con la intención de abandonar el empleo.
Carga Administrativa y Tecnológica: El 74% de los médicos y el 57% de las enfermeras consideran que el tiempo dedicado a las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) es excesivo. Estas herramientas son percibidas como una fuente constante de frustración diaria que resta tiempo a la atención directa del paciente.
Falta de Control: El control deficiente sobre la carga de trabajo es un predictor crítico de agotamiento, especialmente para los médicos (33% reporta control pobre o marginal).
La Cultura de «El Paciente Primero»
El personal hospitalario opera bajo una cultura de sacrificio donde priorizan el bienestar del paciente por encima del propio. Esto resulta en:
Supresión de descansos: El personal omite descansos asignados y horas de comida para evitar que los pacientes sufran por la falta de recursos.
Presentismo: Los clínicos sienten presión para no «decepcionar a sus colegas», asistiendo al trabajo incluso cuando están enfermos, lo que aumenta la probabilidad de errores médicos.
——————————————————————————–
3. Dinámicas de Gestión y Cultura de Seguridad
Existe una brecha de confianza significativa entre los profesionales clínicos y la administración hospitalaria, exacerbada por percepciones de agendas ocultas.
Desconfianza en la Gerencia
Escepticismo sobre Motivos: Muchos empleados perciben que las iniciativas de bienestar (como gimnasios o apps de meditación) están motivadas por objetivos financieros o cumplimiento de métricas externas (como el CQUIN en el NHS) en lugar de una preocupación genuina.
Falta de Respuesta: El 42% de los médicos y el 47% de las enfermeras no confían en que la gerencia actúe para resolver los problemas de atención al paciente que ellos identifican.
La Seguridad del Paciente como Recurso para el Personal
La evidencia sugiere que una cultura de seguridad sólida actúa como un «recurso organizacional protector»:
Efecto Mitigador: Una cultura de seguridad positiva reduce significativamente el agotamiento emocional (β = −0,74) y mejora la percepción del equilibrio vida-trabajo.
Cultura No Punitiva: Sin embargo, un tercio de los clínicos aún siente que sus errores son utilizados en su contra, lo que genera un entorno de miedo que sofoca la comunicación abierta.
——————————————————————————–
4. Análisis de Intervenciones: Preferencias del Personal
El personal clínico muestra una preferencia abrumadora por intervenciones que mejoren las condiciones de su práctica diaria frente a programas de salud mental individual.
Intervenciones Calificadas como «Muy Importantes»
Intervención
Médicos (%)
Enfermeras (%)
Mejorar niveles de personal de enfermería
45%
87%
Descansos programados sin interrupciones
43%
76%
Reducir tiempo de documentación/HCE
50%
51%
Evitar horas extras no programadas
45%
50%
Mayor control sobre la programación
35%
52%
Programas de bienestar/resiliencia individual
<10%
<20%
El Rol Decisivo del Gerente de Enfermería
La literatura científica destaca que la gestión directa es clave para el bienestar. Un gerente efectivo debe:
Promover un entorno de práctica basado en la evidencia.
Implementar políticas de «puertas abiertas» que aseguren la confidencialidad.
Fomentar la inteligencia emocional y el reconocimiento del esfuerzo como herramientas para reducir el estrés.
——————————————————————————–
5. El Entorno Físico del Hospital
El entorno de trabajo hospitalario presenta barreras físicas que impactan negativamente en el bienestar emocional y físico del personal:
Falta de Espacios Vitales: Se reporta una carencia crítica de luz natural, espacios verdes y áreas de descanso exclusivas para el personal (lejos de los pacientes).
Logística Deficiente: En algunos casos, las instalaciones para conductas saludables (como duchas para quienes van al trabajo en bicicleta) son insuficientes o tienen acceso restringido mediante códigos desconocidos por la mayoría.
Hacinamiento y Ruido: Estos factores contribuyen a un entorno laboral «caótico», reportado por el 63% de las enfermeras y el 39% de los médicos.
——————————————————————————–
6. Conclusiones y Recomendaciones Organizacionales
Para abordar la crisis de retención y bienestar, la gerencia hospitalaria debe transitar de un enfoque centrado en el individuo a una transformación sistémica del entorno laboral.
Recomendaciones Estratégicas
Priorizar la Adecuación de Plantillas: La mejora en la dotación de enfermeras es la intervención con mayor impacto potencial en la reducción del burnout y la rotación de todo el equipo clínico.
Optimizar la Usabilidad Tecnológica: Es imperativo reformar los sistemas de Historia Clínica Electrónica para devolver tiempo de valor al clínico y reducir la fatiga cognitiva.
Gobernanza Participativa: Incluir a los médicos y enfermeras en la toma de decisiones internas; actualmente, más del 20% se siente excluido de la gobernanza hospitalaria.
Asegurar la Confidencialidad: Las intervenciones de salud mental deben ser percibidas como seguras y externas a las evaluaciones de desempeño para reducir el estigma y el temor a represalias laborales.
Modelar Comportamientos Saludables: Los líderes hospitalarios deben modelar el uso de descansos y conductas de autocuidado para validar estas prácticas dentro de la cultura organizacional.
Después de una década de decepción con los registros médicos electrónicos que convirtieron a los médicos en meros ingresadores de datos, la IA generativa está emergiendo como la fuerza transformadora que restaurará la relación médico-paciente y al mismo tiempo resolverá los desafíos operativos más intratables de la atención médica.
En esta conversación, Bob Wachter, MD, presidente del Departamento de Medicina de la Universidad de California, San Francisco, y autor de
A Giant Leap: How AI Is Transforming Healthcare and What That Means for Our Future , rastrea su evolución de escéptico de la salud digital a entusiasta de la inteligencia artificial (IA). Wachter reflexiona sobre las lecciones de su libro de 2015
The Digital Doctor , que documentó cómo los registros médicos electrónicos (EHR) no lograron brindar los beneficios prometidos, creando en cambio cargas administrativas que destruyeron el contacto visual entre médicos y pacientes, al tiempo que generaban un apoyo limitado a las decisiones clínicas. Basándose en la paradoja de la productividad de la tecnología de la información de Erik Brynjolfsson, Wachter explica por qué las tecnologías de propósito general requieren tanto maduración técnica como evolución organizacional antes de brindar valor transformador, un proceso que generalmente dura de 10 a 15 años. La discusión explora cómo las herramientas de IA generativas como ChatGPT, los escribas de IA y los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas finalmente están proporcionando la capa de inteligencia de la que carecían los EHR, lo que permite a los médicos interactuar con los datos en un lenguaje sencillo mientras reciben información procesable. Wachter aborda las preocupaciones comunes sobre las alucinaciones y la empatía, presentando evidencia de que las herramientas modernas de IA han superado estas barreras, logrando tasas de adopción rápidas sin precedentes en la tecnología sanitaria. Examina el futuro rol de los médicos en un entorno mejorado por IA, proyectando que entre el 10 % y el 25 % del trabajo clínico se automatizará en 5 años, mientras que las vastas necesidades insatisfechas garantizan una demanda continua de profesionales clínicos capaces de coordinar cuidados complejos. Al abogar por estructuras de gobernanza equilibradas que faciliten la innovación sin comprometer la seguridad, Wachter ofrece una hoja de ruta pragmática para las organizaciones sanitarias que navegan en este momento transformador, donde la confluencia de tecnología madura y necesidades urgentes del sistema crea una oportunidad sin precedentes para un cambio positivo.
Thomas H. Lee, MD, MSc, entrevista a Bob M. Wachter, MD, profesor y presidente del Departamento de Medicina de la Universidad de California, San Francisco.
Tom Lee: Soy Tom Lee, editor jefe de
NEJM Catalyst . Hoy hablamos con mi viejo amigo Bob Wachter, director del Departamento de Medicina de la Universidad de California, San Francisco (UCSF) y autor de un nuevo libro, »
Un gran salto: cómo la IA está transformando la atención médica y qué significa eso para nuestro futuro» . Siendo sincero, a veces me canso un poco de leer sobre IA, pero Bob, tu nuevo libro me pareció fantástico. Aprendí muchísimo, e incluso diría que se aplica a todos tus escritos; es divertido de leer.Las ideas son excelentes, pero, francamente, una de las cosas más intrigantes es que se trata de una historia de conversión. Has pasado de ser escéptico a ser entusiasta. Dado el tiempo que te hemos dedicado, supongo que la mayoría de nuestra audiencia te conoce, sabe que fuiste uno de los creadores fundamentales del concepto de medicina hospitalaria y que has escrito excelentes artículos sobre seguridad, la COVID-19 y muchos otros temas. Empecemos con una pregunta sencilla: Bob, ¿te entusiasma la IA en medicina?
Bob Wachter: Tom, gracias por invitarme, es un placer hablar contigo. Sí, lo estoy. Estoy emocionado en parte porque la tecnología es extraordinaria, y en parte porque el sistema de salud está tan deteriorado que esta es nuestra mayor esperanza para solucionar nuestros problemas. Es la confluencia de una tecnología capaz de hacer cosas que hace 5 años estaban más allá de mis sueños más descabellados, y un sistema de salud cuya respuesta principal a las necesidades insatisfechas es contratar más personas.Pero esa respuesta ya no es viable, tanto porque no podemos permitírnosla como porque no encontramos suficientes humanos. Es la tensión lo que convierte este momento en un momento memorable. Soy optimista al respecto. Debo hacer una salvedad: me preocupa muchísimo la IA en el resto de nuestras vidas. Me preocupa el bioterrorismo. Me preocupa el clima. Me preocupa si alguien tendrá trabajo. Cuando digo que probablemente soy un 8 en una escala del 1 al 10, es una respuesta específica para la atención médica.
Lee: Bob, se supone que los líderes académicos como tú son perfectos y nunca se supone que se equivoquen.
Wachter: ¿Cuándo empezó eso?
Lee: ¿Pero es este un caso en el que cambiaste de opinión?
Wachter: No. Escribí un libro hace 10 años titulado
«El Doctor Digital» , y fue mi esfuerzo por comprender qué había fallado en nuestro camino hacia el nirvana digital. Llevaba 20 años estudiando la seguridad del paciente, y al observar los errores de escritura y las locuras que solíamos cometer, parecía que las computadoras lo solucionarían todo.Me quedé atónito cuando se popularizó la historia clínica electrónica (HCE), y cada hospital y consultorio médico tenía una, al escuchar a médicos, enfermeras y pacientes hablar sobre lo mucho que odiaban su historia clínica electrónica. Pensaba: «¿Cómo pasó eso? Me encanta mi iPhone. Me gusta mi computadora. ¿Cómo pasó eso?». Así que ese libro fue mi esfuerzo por entender qué se había descarrilado. Mucho de esto era algo que ninguno de nosotros había previsto: que los médicos no iban a hacer contacto visual con sus pacientes porque estaban ocupados escribiendo. O cuando los pacientes tenían un portal para pacientes, de repente empezaron a recibir 100 correos electrónicos de pacientes al día para intentar solucionar problemas que deberían haberse solucionado de otras maneras.Una observación que hice fue sobre la sociología. ¿Recuerdas el día en que íbamos al departamento de radiología todos los días a charlar con los radiólogos? ¿Por qué lo hacíamos? En parte porque íbamos a ver nuestra película. Cuando le digo al personal de la residencia que antes había unas cosas llamadas películas y cajas de luz, me miran como si tuviera tres cabezas.Escribí ese libro porque estaba muy decepcionado con los historiales médicos electrónicos. Es un libro de mal humor. ¿Cómo se descarriló? Hay un capítulo al final, el 27, que es optimista porque dice: «Esto es lo que salió mal y cómo y por qué vamos a solucionarlo». Algunas personas se me acercaron y me preguntaron: «¿Quién fue tu escritor fantasma para ese capítulo?». Porque ese es alegre y optimista.Dije: «No, ya veo cómo esto nos llevará adonde queremos», pero vamos a necesitar mejores herramientas. Vamos a necesitar algo que nos aleje de lo que hacía la historia clínica electrónica, que consiste en pasar todo el tiempo ingresando datos sin obtener información útil, salvo que nos avisa cuando estamos a punto de recetar un medicamento al que el paciente es alérgico. Pero pensemos en la limitada ayuda para la toma de decisiones y las pocas herramientas que los pacientes podrían usar, incluso para tareas tan sencillas como programar citas.Ese capítulo al final decía: «Creo que esto va a funcionar. Lo lograremos, pero necesitaremos nuevas herramientas». En cierto modo, replantear la organización de la atención médica. No creo que fuera una conversión total. Podía preverlo en algún momento. Fue decepcionante durante los siguientes 7 u 8 años porque seguía sin llegar, pero en cuanto usé ChatGPT por primera vez el 30 de noviembre de 2022, se me encendió la luz y pensé: «Esto es todo. Esta es la clase de herramienta que nos permite tener entradas en un lenguaje sencillo».
En cuanto usé ChatGPT por primera vez, el 30 de noviembre de 2022, se me encendió la luz y pensé: «Esto es todo. Esta es la clase de herramienta que nos permite tener entradas en un lenguaje sencillo».
En cierto modo, las consultas en la acera —pensando en cuando estaba en planta, y estuve allí los últimos 10 días— normalmente, estaría dando vueltas por el hospital buscando a mi infectólogo o cardiólogo favorito y preguntando: «¿Puedo consultarle este caso?». Ahora lo hago unas 10 o 15 veces al día con OpenEvidence, GPT u otras herramientas de IA. Estas herramientas han mejorado considerablemente y están solucionando el problema de la HCE: que se convirtió en un repositorio de datos, pero no en algo que proporcionara información útil, inteligencia, perspectivas y datos prácticos a médicos, enfermeras y pacientes.El sistema de historia clínica electrónica tampoco solucionó el problema de la sobrecarga administrativa ni todo el trabajo que implica el traslado de datos, mientras que la IA sí lo solucionará. Incluso hoy, está empezando a solucionarlo, incluso en lugares como el mío y como el suyo.
Lee: Saqué mi ejemplar de Digital Doctor de la estantería para prepararme para nuestra conversación y lo hojeé. Sí, es un poco gruñón, pero me pareció que no era negativo, sino optimista. He aprendido que es posible ser optimista y gruñón a la vez.
Wachter: Es difícil encontrar el equilibrio perfecto entre ambas cosas. Pero tienes razón. Era optimista porque veía cómo iba a funcionar. Era de mal humor porque no funcionaba en ese momento. El tema clave que me llevé de ese libro fue leer sobre la paradoja de la productividad de la tecnología de la información, un término acuñado por el economista de Stanford Erik Brynjolfsson, hace 25 o 30 años. Erik escribió que en la historia de las llamadas tecnologías de propósito general —cosas que lo cambian todo, como la electricidad, la computadora e internet— el entusiasmo es desmesurado. Parece que va a ser fantástico desde el primer día. Veremos mejoras masivas en calidad y productividad. A todos les va a encantar, y eso nunca ocurre. La razón por la que nunca ocurre es doble. Una es que la tecnología no es buena en su versión 1.0, por lo que se necesitan iteraciones y mejoras, y eso lleva tiempo. Pero el factor más importante, en el que no había pensado hasta que leí el trabajo de Erik, era que los sistemas necesitan evolucionar.
El EHR se convirtió en un repositorio de datos, pero no en algo que brindara información útil, inteligencia, conocimientos e inteligencia procesable a médicos, enfermeras y pacientes.
Los sistemas invariablemente adoptan esta nueva tecnología y la integran en su antigua estructura organizativa, su antiguo organigrama, su antigua cultura, sus antiguos programas de capacitación y sus incentivos. Y he aquí que no ofrece el beneficio prometido. Parte de la razón por la que tecnologías como la electricidad, los automóviles o las computadoras tardan 5 o 10 años en ofrecer los beneficios prometidos es que los sistemas tienen que evolucionar. A veces, los líderes necesitan avanzar, y es necesario que entren nuevos líderes que no se han formado en las viejas costumbres y no están estancados.Eso es lo que entendí: que era ingenuo creer que con los historiales médicos electrónicos, que todos depositaríamos en Epic o Cerner, mañana lograríamos una reestructuración del sistema sanitario para mejorar la calidad, la seguridad, la experiencia del paciente y los costes. Lo que vemos es que esto llevará 10 o 15 años, y ya llevamos 10 años en ello. Esto ocurrirá en los próximos 5 años. Iba a requerir un replanteamiento de la forma en que organizamos nuestro trabajo, pero también una nueva tecnología que cumpliera su promesa.Ingenuamente creí que la HCE lo lograría, sin darme cuenta de que es un archivador enorme. Su función fue fundamental, ya que si no tenemos nuestros datos en formato digital, no ocurre nada. Pero una vez que se tienen los datos en formato digital, es necesario replantear la forma en que organizamos el trabajo. Se necesitan herramientas que permitan procesar esos datos de forma sencilla, sin que todos tengan conocimientos avanzados de programación informática, y que permitan luego entregar a médicos, pacientes, enfermeras, administradores de hospitales y otros profesionales la información que necesitan, así como herramientas, a veces herramientas de agencia, que hagan las cosas por ellos, que superen todos los obstáculos actuales para brindar una atención de alto valor.Ese es el momento en el que nos encontramos. Para mí, es increíblemente emocionante. Otro aspecto importante es que, como saben, probamos la IA en la atención médica hace unos 40 años y fracasó por completo, lo que llevó a lo que a veces se denomina el invierno de la IA. Esto se debió en parte a que las herramientas eran inmaduras, a que no teníamos nuestros datos computarizados, pero también a que en ese momento la gente empezó con el problema más difícil. Decidieron abordar el diagnóstico como primera medida. Eso es un verdadero error. Es necesario generar confianza en estas herramientas, y para ello, es necesario obtener resultados tempranos.El hecho de que hoy en la UCSF, todos nuestros 4.000, 5.000 médicos tengan acceso a un escriba de IA, y la mayoría de ellos lo estén usando, y a la mayoría les encanta, es importante porque estás hablando de algo bastante factible… Requiere relativamente poca capacitación, y 10 minutos después de usarlo, dices: «Guau, ahora puedo volver a mirar a mi paciente a los ojos. No lo he hecho en 10 años. Esto es genial». Y los pacientes lo notan. Esos son los tipos de victorias rápidas. Ahora tengo una herramienta. Estaba en las salas, y hay un pequeño botón que puedo presionar en Epic que resumirá el historial antiguo del paciente para mí. Uno de cada 5 historiales de pacientes es más largo que Moby-Dick . Eso es genial. Esas son las victorias tempranas que necesitas antes de comenzar a abordar las cosas difíciles como el diagnóstico y las recomendaciones de tratamiento.
Lee: ¿Cuál es su opinión actual sobre los problemas de los que hablamos hace unos años, que ponen en evidencia barreras como las alucinaciones y los anhelos básicos de los pacientes de empatía que sólo los humanos pueden proporcionar?
Wachter: En primer lugar, las alucinaciones recibieron mucha atención de la prensa porque son vívidas y caricaturescas. Todos hemos oído la historia de Gemini de Google, que mostraba a los padres fundadores como afroamericanos o recomendaba usar pegamento en la pizza para evitar que el queso se resbalara. Hay que reconocer que sí mencionaron pegamento no tóxico, pero estas eran vívidas. Eran graciosas. Se convirtieron en memes geniales. Casi nunca ocurren.Ethan Mollick, profesor de Wharton, escribe sobre IA en general con mayor inteligencia que nadie. Uno de sus principios clave es que la IA que se usa hoy es la peor que jamás se usará. Si en 2022 jugaste con GPT, lo viste alucinar y dijiste: «Esto nunca estará listo para el gran momento en un campo tan importante como la medicina», deberías volver atrás y probar las herramientas actuales. No es que sean perfectas, pero yo tampoco. En mi libro, utilizo la cita de [Joe] Biden: «No me compares con el Todopoderoso; compárame con la alternativa».No alucinan mucho. Si se usan herramientas, ya sea GPT, Gemini, Claude o herramientas más específicas para la atención médica como OpenEvidence, son bastante buenas y más inteligentes que yo. Todavía se necesitan médicos, y se necesitarán médicos, al menos por lo que veo, por muchísimas razones, muchas de ellas relacionadas con la coordinación y las complejidades de la atención médica. Pero en cuanto a obtener una respuesta a lo que está sucediendo, son bastante buenas.
No alucinan mucho. Si usas herramientas, ya sea GPT, Gemini, Claude o herramientas más específicas para la atención médica como OpenEvidence, son bastante buenas y más inteligentes que yo.
En cuanto a la empatía, como bien sabes, Tom, ahora existen estudios ciegos en los que pacientes o pacientes simulados responden y reciben respuestas de un médico real o de una herramienta moderna de IA. A menudo, se considera que la empatía de la IA es mejor que la de los médicos. Algunos de estos estudios son injustos porque la IA tiene tiempo infinito, y los médicos no, pero es cierto. La IA sí tiene tiempo infinito. Ahora bien, ¿tiene empatía la IA? Claro que no, pero es una actriz excepcional.Si tengo cáncer, quiero que una persona me lo diga. Si sufro una insuficiencia renal reciente, quiero que una persona me lo diga. Pero para muchas personas, la IA será suficiente, y su capacidad para simular empatía será suficiente. Estamos viendo que los chatbots de salud mental no son perfectos. Periódicamente, hacen cosas, sobre todo en algunos casos de adolescentes, que son atroces y exigen cierta regulación. Por otro lado, intente encontrar un psiquiatra en San Francisco o Boston, y que cobre menos de 400 dólares la hora.Estas herramientas pueden ser imperfectas, pero pueden ser lo suficientemente buenas como para resolver muchos problemas. Intenta encontrar un médico de cabecera en muchos lugares. No son perfectas, pero están mejorando rápidamente. Siempre que alguien dice: «Nunca puedo confiar en una tecnología en algo tan crucial como la medicina», debo decirte que me subo a un Waymo en San Francisco aproximadamente una vez a la semana. Si quieres ver la vida o la muerte, intenta girar a la izquierda en la calle Divisadero en San Francisco en hora punta. Confío plenamente en ello, y empíricamente es algo razonable porque los datos no cuestionan que es más seguro que subirme a un Uber con conductor humano.Las herramientas están mejorando y estos obstáculos, como las alucinaciones e incluso la empatía, son cosas que la IA ya está superando.
Lee: Permíteme preguntarte algo sobre la difusión de la innovación. Con los escribas de IA, estoy en la misma situación que tú. Para cuando lo usé con mi segundo paciente —era el 15 de enero de 2025, cuando finalmente pude hacerlo con él—, supe que era algo fantástico y me encantó. Me di cuenta de que me estaba quitando un peso de encima que ni siquiera sabía que tenía, y ese peso era la preocupación por olvidar cosas.Me encantó de inmediato, lo que me duele cuando conozco a aproximadamente un tercio de mis colegas, que están adoptando tardíamente esta fantástica tecnología. Usted indicó que la mayoría de los médicos de la UCSF la están usando, pero no todos. ¿Qué les dice a quienes aún no la han adoptado?
Wachter: Es importante no presionar demasiado a la gente con esto. Cada persona tomará decisiones racionales en su propio mundo sobre cómo hacer su trabajo, y esa curva de adopción temprana versus adopción tardía es cierta en cualquier tecnología nueva. Si piensas en la velocidad de adopción aquí, la velocidad con la que OpenEvidence se convirtió en nuestra herramienta predilecta para los residentes fue casi de la noche a la mañana. Fue asombroso y me recordó lo que sucedió con UpToDate hace 25 años.Verán una curva de adopción, pero el hecho de que esta tecnología lleve un año disponible en su centro y que el 30 o 40 % de la gente no la use es asombroso. Esa curva de adopción es casi la más rápida que hayamos visto. Supongo que los rezagados se jubilarán o, más probablemente, verán a sus colegas usándola y hablando con entusiasmo de cómo les transformó la vida y les ahorra 5 minutos por visita, y finalmente podrán establecer contacto visual con sus pacientes. Ahora uso una herramienta de resumen de historias clínicas para poder revisar una de 200 páginas, y me resulta útil. Dentro de uno o dos años, usaré una herramienta que me ayude con el diagnóstico o tendré una herramienta en mi historia clínica electrónica que organice mis órdenes, y me facilitará la vida. Con el tiempo, incluso los rezagados empezarán a ver las ventajas que otros ven en el uso de estas herramientas y se sumarán.Sea 100% seguro o no, quién sabe, pero no tiene por qué serlo. Los escritores de IA ya están llegando a un punto crítico donde incluso quienes no querían ser los primeros —lo cual entiendo perfectamente; estás haciendo algo muy arriesgado, y lo llevas haciendo de cierta manera durante 30 años—, incluso quienes esperan, empezarán a adoptarlo. Y es importante; si los presionas demasiado, a veces generas anticuerpos. Es mejor que la adopción se desarrolle de forma natural, y estoy bastante seguro de que así será.
Lee: Cada vez te impresiona más lo que la IA puede hacer y lo que pronto podría hacer. ¿Qué les dices a los médicos que se preguntan: «¿Qué podemos hacer como seres humanos que nunca será reemplazado?»
Wachter: Como dije, estuve en las salas los últimos 10 días como adjunto, y soy un usuario ávido. Me he esforzado por ampliar mis posibilidades de uso: para los escribas, para resumir historias clínicas y para ayudarme con el diagnóstico. Hago rondas con mi personal interno y atendemos a un paciente con telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) que tenía niveles altos de lactato y no parecía tener sepsis. ¿Tengo idea de si la THH puede causar niveles altos de lactato en ausencia de sepsis? Claro que no. Saqué mi teléfono y le hice esa pregunta a la IA, y me dio una respuesta creíble.Dicho esto, intento visualizar, y lo hice en el libro, qué porcentaje de mi trabajo podría ser reemplazado por IA. La respuesta es entre un 5 y un 10 %. Incluso dentro de 5 años, si mejora aproximadamente al mismo ritmo, quizá un 20 o 25 %, lo cual, de ser cierto, sería un gran impulso para la medicina. Si consideramos eliminar el 10, el 15 o el 20 % de los costos laborales, estamos aportando un gran valor. En teoría, podremos reducir el costo de la atención médica, brindar más atención a más personas y brindar un mejor acceso, pero aún se necesita un médico.
Intento visualizar, y lo hice en el libro, qué porcentaje de mi trabajo podría ser reemplazado por IA. La respuesta es entre un 5 y un 10 %. Incluso dentro de 5 años, si mejora aproximadamente al mismo ritmo, quizá un 20 o un 25 %, lo cual, de ser cierto, sería un gran impulso para la medicina.
Para la mayor parte de la medicina y la enfermería, las necesidades insatisfechas son enormes, y nuestra respuesta inmediata, como dije, es contratar más profesionales, más enfermeras practicantes (NP), más asistentes médicos (PA), más auxiliares de facturación, más coordinadores de atención y más personal en el centro de llamadas. Verán que los médicos no perderán sus empleos. Todavía tenemos muchos radiólogos aquí en San Francisco. Todos estamos en Waymo, pero no podemos contratar suficientes radiólogos.Durante los próximos 10, 15 o 20 años, la mayoría de los empleos en el sector salud estarán asegurados, pero los médicos que no utilicen estas herramientas se quedarán cada vez más atrás. Serán demasiado lentos. No serán tan inteligentes ni tomarán decisiones tan acertadas como podrían si las usaran. Sin embargo, las necesidades insatisfechas son enormes, y las necesidades de coordinación, de gestión de equipos rotativos y de atención a problemas sociales con los pacientes seguirán existiendo. No se verán médicos desempleados.Cuando pienso en la atención primaria y su crisis, como ya hemos comentado, hay una buena parte de la atención primaria que podría gestionarse mediante IA. ¿Necesitas consultar a un internista general o a un médico de familia para controlar tu presión arterial, tus vacunas o tu colesterol? Supongo que no. Pero ¿necesitas consultar a un internista general si tienes siete problemas médicos crónicos diferentes, tomas diez medicamentos y además te cuesta llegar a casa? Creo que sí.Creo que veremos un mundo donde una mayor parte de la atención médica se podrá brindar con IA, probablemente con un médico supervisando por un tiempo, pero sigo pensando que habrá necesidad de médicos. Cuando me preguntan: «¿Le recomendarías a tu hijo que estudiara medicina?», respondo que sí, en parte porque creo que el trabajo de médico será mejor, más interesante, menos burocrático y con menos papeleo, y en parte porque si los médicos se van, significa que los abogados, consultores, escritores y periodistas ya no estarán. Probablemente seamos el último campo que se verá comprometido en cuanto a la posibilidad de conseguir trabajo.
Lee: Para concluir, has hablado de innovación complementaria. Habrá innovación tecnológica, pero también has mencionado el otro tipo de innovación que necesitamos implementar. Cuéntanos qué debemos hacer para hacer realidad la promesa que mencionas en tu nuevo libro.
Wachter: En primer lugar, gran parte de esto recae en los profesionales sanitarios, es decir, médicos, enfermeros y otros, y no deben oponerse instintivamente a estas herramientas, sino preguntarse: «Intentamos brindar la mejor atención, la más segura, la más satisfactoria, la más accesible y la más equitativa al menor costo. ¿Cómo lo hago?». La idea de que no vamos a utilizar las tecnologías que nos ayudarán a lograrlo… Tenemos una larga trayectoria en medicina en este sentido.Empezamos con el estetoscopio, luego con el ecocardiograma, la ecografía, la ecografía en el punto de atención y la tomografía por emisión de positrones (PET). Estamos acostumbrados a usar tecnologías que nos permiten brindar una mejor atención a los pacientes. Esta es una tecnología nueva y diferente. Parte del éxito se debe a la aceptación, a que la gente no le tenga miedo. Pero, como digo, a no presionar demasiado y generar resistencia. Parte del entusiasmo que siento por esto ahora es que, en los últimos 10 o 15 años, hemos aprendido algunas lecciones dentro de nuestros sistemas sobre cómo supervisar la tecnología.Es menos probable que nos dejemos llevar por la publicidad exagerada o por una presentación fantástica de PowerPoint sin datos. Entendemos que se necesita una estructura de gobernanza que considere seriamente la privacidad y la seguridad. Pero si se tiene una estructura que está preparada para rechazar cualquier innovación por motivos de privacidad, seguridad o piratería informática, no se llegará a ninguna parte y, en última instancia, se fracasará en la misión de brindar atención médica de alto valor.Parte de esto consiste en desarrollar una gobernanza interna adecuadamente equilibrada, lo suficientemente conservadora, pero no tanto como para vetar cualquier innovación que pueda mejorar la atención al paciente. Necesitamos encontrar una manera de medir si estas herramientas cumplen con lo que esperamos. No solo el primer día, sino el día 365, porque las herramientas cambian, las poblaciones de pacientes cambian, y las guías, normas y directrices cambian.Esas son cosas en las que debemos trabajar, pero estamos más avanzados que hace 10 años gracias a la estructura de gobernanza que ya habíamos desarrollado para algunas de las herramientas que ya utilizábamos. Pero en la UCSF ahora tenemos un director de IA en salud. Es un puesto que no sabíamos que necesitábamos hace dos años. Tanto nosotros como los grandes sistemas vamos a necesitar personas que entiendan el componente de IA de esto.En un nivel superior a los sistemas de salud, claramente necesitamos algún tipo de estructura regulatoria. Cuando escuchas algunos de estos casos de chatbots y consejos que dieron a adolescentes, eso no se puede permitir. Sobre todo, a medida que tenemos más IA orientada al paciente, será necesaria cierta protección. No se puede simplemente pensar que el comprador debe estar alerta. Pero en el sistema de salud, debemos tener cuidado con la regulación excesiva. El director ejecutivo de la Clínica Mayo me dijo: «El riesgo de ir demasiado lento es mayor que el riesgo de ir demasiado rápido». Por el momento, espero que no lo limitemos con demasiadas regulaciones.
El riesgo de ir demasiado lento es mayor que el riesgo de ir demasiado rápido.
Otra razón por la que tengo esperanza es que trato con muchas empresas e inversores de IA, y son mucho más inteligentes y mucho menos ingenuos en materia de atención médica que hace 10 años. Hace 10 años, estas personas venían y decían: «Miren lo que hice en el sector inmobiliario. Miren lo que hice reservando en un restaurante. Voy a arreglar la atención médica». Eso era ridículo. La atención médica es increíblemente compleja. Hay mucho en juego; el entorno regulatorio es difícil. Las personas con las que trato en el Área de la Bahía, en el mundo de la IA, son inteligentes al respecto. Cuentan con médicos clínicos involucrados en el desarrollo de sus herramientas. Todas esas cosas son mejores que hace 10 años, y es en parte por eso que tengo la esperanza de que esto nos lleve a un lugar mucho mejor.
Lee: Tu libro me dio una confianza enorme. No suelo recomendar libros que no he escrito yo mismo, pero haré una excepción en este caso. Creo que es un libro extraordinario y lo recomiendo encarecidamente. Muchísimas gracias, Bob, por todo este trabajo, por escribir este libro y por hablar con nosotros hoy. Espero que podamos seguir contigo a medida que se desarrolla esta fantástica historia.
Wachter: Gracias, Tom. Viniendo de ti, eso significa muchísimo. Eres un escritor y pensador espectacular, así que te lo agradezco.
La crisis de agotamiento laboral (burnout) entre los profesionales sanitarios es una epidemia reconocida que impacta directamente la calidad de la atención, los costes de salud y la experiencia del paciente.Este documento sintetiza un modelo estratégico integral diseñado para que las organizaciones de salud pasen de tácticas aisladas a una estrategia coherente y duradera.
El análisis identifica que el error más común en las organizaciones es confundir tácticas (iniciativas específicas) con estrategias (enfoques temáticos a largo plazo). La propuesta central se articula en torno a cuatro componentes fundamentales:programas fundamentales, transformación cultural, experimentación iterativa rápida y sostenibilidad. Un plan estratégico exitoso debe actuar como un puente entre el estado actual de malestar y un futuro deseado de realización profesional, priorizando el cambio sistémico sobre el esfuerzo individual.
La Distinción entre Estrategia y Táctica
Para avanzar hacia objetivos de bienestar a largo plazo, es imperativo comprender la jerarquía de la planificación organizativa:
Estrategia: Representa el plan a largo plazo y los enfoques temáticos que deben permanecer relativamente constantes año tras año. Define no solo lo que la organización hará, sino lo que elige no hacer.
Táctica: Se refiere a programas o iniciativas específicas destinadas a avanzar en un componente de la estrategia. Estas pueden y deben evolucionar o cambiar drásticamente según su eficacia.
Como señala la cita de Sun Tzu citada en el análisis: «La estrategia sin táctica es la vía más lenta hacia la victoria. Las tácticas sin estrategia son el ruido antes de la derrota».
Los cuatro componentes fundamentales propuestos para un plan estratégico de bienestar en las organizaciones sanitarias son los siguientes:
1. Programas fundamentales: Este componente abarca intervenciones eficaces y basadas en la evidencia para las cuales ya existen buenas prácticas. Entre estos programas se incluyen recursos de red de seguridad para clínicos en apuros, apoyo durante transiciones vitales, promoción del autocuidado, fomento de la colegialidad y evaluaciones periódicas del bienestar para orientar la acción de los líderes.
2. Transformación cultural: Se refiere a enfoques deliberados para fortalecer la cultura organizacional con dos objetivos principales: incorporar el bienestar en todas las decisiones operativas e inculcar en los líderes la idea de que promover el bienestar de sus equipos es una de sus responsabilidades primordiales. Esto se logra catalizando nuevas conversaciones, construyendo coaliciones y creando redes de agentes de cambio en cada unidad de trabajo.
3. Experimentación iterativa rápida: Este componente es necesario cuando se identifica un factor que afecta el bienestar pero no existen tácticas probadas para abordarlo. En lugar de una implementación generalizada inmediata, las organizaciones deben pilotar programas novedosos, evaluar su eficacia rigurosamente y refinarlos antes de escalarlos a toda la institución.
4. Sostenibilidad: Implica la gestión y el despliegue óptimo de recursos (personal, tiempo, influencia y presupuesto). La sostenibilidad requiere una infraestructura operativa adecuada, una priorización estratégica de las iniciativas para evitar la sobrecarga del equipo y la capacidad de decidir qué actividades se llevarán a cabo y cuáles no.
Estos componentes sirven como un marco flexible que cada organización debe adaptar a sus propios retos, objetivos y recursos
Componente 1: Programas Fundamentales
Los programas fundamentales son intervenciones basadas en evidencia y mejores prácticas que toda institución sanitaria debería implementar. Estos programas buscan establecer una base de apoyo y seguridad para los profesionales.
Áreas de Acción y Tácticas Ejemplares
Dimensión
Enfoque Táctico
Red de seguridad
Campañas para reducir el estigma; apoyo entre iguales; coaching profesional; acceso a salud mental para casos de agotamiento severo.
Transiciones vitales
Apoyo en la incorporación (onboarding); recursos para etapas iniciales, medias y finales de la carrera; políticas de baja parental.
Autocuidado
Ofertas basadas en evidencia para el bienestar físico, social, emocional y mental.
Colegialidad y comunidad
Grupos de comensalidad con discusión estructurada; Rondas Schwartz; eventos narrativos y espacios físicos compartidos.
Evaluación del bienestar
Medición regular mediante instrumentos validados y difusión de resultados a los líderes operativos.
Enfoques sistémicos
Procesos para identificar «piedrecitas en el zapato» (irritantes locales) y programas como «Deshacerse de las tonterías».
Componente 2: Transformación Cultural
La transformación cultural busca integrar el bienestar en todas las decisiones operativas de la organización. El objetivo es que cada líder asuma que promover el bienestar de su equipo es una responsabilidad principal.
Ejes de la Transformación
Liderazgo y Comportamientos: La selección y desarrollo de líderes debe centrarse en habilidades críticas como mantener informado al equipo, buscar su opinión en la toma de decisiones y reconocer sus logros. Se recomienda una evaluación anual del desempeño del líder por parte de sus subordinados.
Propiedad Distribuida: El bienestar no debe ser responsabilidad exclusiva de un departamento, sino una mentalidad compartida en toda la estructura, desde la junta directiva hasta los líderes de unidad.
Red de Agentes de Cambio: El nombramiento formal de «Campeones del Bienestar» o «Directores de Bienestar» en cada departamento, con tiempo protegido y recursos, actúa como un conducto para el cambio local y la comunicación bidireccional.
Uso de Datos para el Diálogo: Las encuestas de bienestar no deben ser simples informes, sino catalizadores de conversaciones en las unidades de trabajo para alinear objetivos de mejora.
Componente 3: Experimentación Iterativa Rápida
Cuando se identifica un factor de agotamiento para el cual no existe una solución probada (programa fundamental), las organizaciones deben adoptar un enfoque científico de experimentación.
Ciclo de Experimentación:
Descubrir: Identificar vías clave que afectan el bienestar.
Desarrollar: Diseñar una intervención basada en la evidencia disponible.
Probar: Pilotar el programa en un entorno controlado (6 a 18 meses).
Escalar: Solo si la prueba demuestra eficacia y optimización, el programa se expande a toda la organización. Si falla, debe rediseñarse o reemplazarse.
Este enfoque evita el desperdicio de recursos en iniciativas bien intencionadas pero ineficaces y permite que las innovaciones exitosas eventualmente se conviertan en nuevos «programas fundamentales».
Componente 4: Sostenibilidad
La sostenibilidad garantiza que los esfuerzos de bienestar no colapsen bajo la magnitud del desafío. Un equipo de bienestar, a menudo pequeño, debe maximizar su impacto mediante la influencia y la asociación estratégica.
Directrices para la Sostenibilidad
Alineación Estratégica: La estrategia de bienestar debe reflejar el lenguaje, el formato y las prioridades de la estrategia general de la organización.
Priorización Despiadada: Es fundamental decidir qué actividades no se realizarán. Las actividades no esenciales deben posponerse o derivarse.
Determinación del Rol: El equipo de bienestar debe decidir si va a «poseer» una iniciativa, solo diseñarla para que otros la implementen, o simplemente influir en proyectos de otros departamentos.
Defensa contra el «Aumento de la Mira»: Evitar asumir poblaciones adicionales o metas demasiado amplias sin recursos incrementales, ya que esto pone en riesgo la viabilidad de los objetivos originales.
Conclusión:
El Valor de la Evaluación Continua
El plan estratégico debe ser una hoja de ruta estable, pero flexible en su ejecución táctica. La evaluación regular (anual o bienal) mediante instrumentos validados no solo mide el progreso en la reducción del agotamiento y el aumento de la realización profesional, sino que también moviliza a la organización. Los datos permiten involucrar a los líderes senior y a los equipos locales en un proceso de mejora continua que convierte el bienestar en una métrica de rendimiento organizativo al mismo nivel que la calidad o la productividad.
Paula Pusenius y Harri Laihonen. Revista de Capital Intelectual (2026) 27 (7): 1–21
MODIFICADO POR EL BLOG RESPETANDO LOS ELEMENTOS CONCEPTUALES DEL TRABAJO.
Objetivo del estudio
Los sistemas de salud públicos afrontan una presión creciente debido al aumento de costos, la escasez de personal y el avance de la digitalización. Estas dinámicas han dejado en evidencia que las soluciones puramente financieras resultan insuficientes para garantizar la sostenibilidad y transformación de la atención sanitaria. En este contexto, el capital intelectual (CI) emerge como un recurso estratégico fundamental. Sin embargo, la investigación empírica sobre la gestión y alineación del CI con las prioridades estratégicas del sector sigue siendo dispersa y limitada. Por ello, este estudio realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de sintetizar el conocimiento disponible e identificar mecanismos de gobernanza que permitan una gestión efectiva del CI en la atención médica pública.
Diseño, metodología y enfoque
La investigación se llevó a cabo bajo el protocolo PRISMA, mediante búsquedas sistemáticas sobre CI tanto en el ámbito de la atención sanitaria pública como en el sector público en general. Se analizaron 48 artículos empíricos revisados por pares, con el fin de identificar tendencias en la investigación, influencias contextuales y enfoques metodológicos predominantes.
Principales recomendaciones
La mayoría de los estudios revisados se enfocan en el análisis de organizaciones individuales, dejando de lado las perspectivas sistémicas o ecosistémicas que resultan esenciales en la atención pública. Además, existe una atención desigual a las dimensiones del CI: mientras el capital humano, relacional y estructural son tratados de manera dispar, el rol del CI en el desarrollo de capacidades organizacionales para el cambio es poco explorado. Asimismo, las influencias del sector público —como regulación, financiación y gobernanza multinivel— permanecen insuficientemente estudiadas.
Limitaciones e implicancias para la investigación
Las investigaciones futuras deberían incorporar metodologías diversas y trascender los límites estrictamente organizacionales para captar la naturaleza ecosistémica del CI en la sanidad pública. Un énfasis mayor en el valor público y en las capacidades dinámicas podría fortalecer la capacidad de los sistemas sanitarios para enfrentar desafíos sociales complejos.
Originalidad y valor del estudio
Este análisis constituye la primera revisión sistemática que integra la investigación empírica sobre CI en la atención sanitaria con perspectivas provenientes de la gestión pública. El trabajo aporta a una mejor comprensión de cómo la gobernanza pública incide en la gestión del CI, ofreciendo así lineamientos conceptuales y prácticos para el desarrollo de capacidades y la creación de valor público dentro del sector.
Palabras clave
Capital intelectual, Sector público, Salud, Capacidades dinámicas, Valor público
Introducción
El sector público juega un rol esencial en la regulación, financiación y provisión de servicios sanitarios, especialmente en estados de bienestar donde se prioriza el acceso universal, la equidad y la prestación de servicios financiados por fondos públicos. Sin embargo, factores como la digitalización, el envejecimiento poblacional, el aumento de costos y la escasez de recursos humanos han intensificado la presión sobre estos sistemas.
En este escenario, la gestión del capital intelectual —entendido como los activos intangibles que sostienen la creación de valor, la capacidad estratégica, el aprendizaje organizacional y la innovación— cobra cada vez mayor relevancia. Aunque la importancia del CI es reconocida tanto en sanidad como en el sector público, la investigación tiende a abordar estos ámbitos por separado, dejando un vacío crítico en su intersección.
El CI se suele clasificar en tres dimensiones interrelacionadas: capital humano, relacional y estructural, que interactúan de manera dinámica para crear valor y facilitar la adaptación y la innovación. No obstante, en la práctica, el potencial del CI en la atención sanitaria permanece subexplotado, pues la gestión del conocimiento —centrada en sistemas de información y reporte— prevalece sobre enfoques estratégicos de CI.
En la sanidad pública, esta falta de aprovechamiento puede deberse a una comprensión limitada de cómo las particularidades del sector público —supervisión política, mandatos legales, rendición de cuentas democrática— impactan en la gestión del CI. Aunque estas características configuran un entorno estratégico muy distinto al del sector privado, sus implicancias sobre el CI siguen poco exploradas.
Para profundizar en la gestión del CI en la sanidad pública, se realizó una revisión sistemática integrando estudios empíricos de ambos dominios. Este enfoque permitió identificar los modos en que se ha estudiado la gestión del CI y analizar los requisitos específicos de los sistemas de salud públicos.
Las preguntas de investigación abordadas fueron:
¿Cómo se ha estudiado la gestión del CI en el contexto de la atención sanitaria pública?
¿Qué características específicas del sector público influyen en la gestión del CI en la atención sanitaria pública?
Al sintetizar estas perspectivas, el estudio busca clarificar cómo movilizar estratégicamente el CI para impulsar la transformación de los sistemas de salud públicos. Esta es la primera revisión sistemática que combina la investigación empírica sobre CI en sanidad con la gestión pública, contribuyendo a comprender cómo las estructuras y principios de gobernanza pública inciden en la gestión del CI. Además, ofrece lineamientos para que el sector sanitario público gestione el CI ante crecientes demandas de transformación y digitalización, y orienta futuras investigaciones.
La estructura del documento es la siguiente: la Sección 2 describe la metodología de investigación y los datos utilizados; la Sección 3 presenta y discute los resultados de la revisión; la Sección 4 contextualiza los hallazgos en debates teóricos más amplios; y la Sección 5 concluye con sugerencias para futuras líneas de investigación.
Metodología
La revisión siguió el protocolo PRISMA para asegurar exhaustividad, precisión y minimizar sesgos. El proceso incluyó: formulación de preguntas, selección de palabras clave, definición de estrategias de búsqueda, criterios de inclusión y exclusión, búsqueda bibliográfica, selección de artículos y evaluación de calidad. Para el análisis de datos y contenido se utilizó el software ATLAS.ti, y VOSviewer para identificar relaciones y visualizar clústeres temáticos.
Se realizaron dos búsquedas independientes: una focalizada en estudios sobre CI en la atención médica pública para obtener contexto, y otra sobre CI en el sector público en general para determinar su influencia. El criterio de inclusión fue estudios empíricos revisados por pares y publicados en inglés.
La principal base de datos utilizada fue Scopus, complementada con Google Scholar para captar estudios interdisciplinarios y del sector público que podrían no estar indexados en repositorios tradicionales. La búsqueda inicial se realizó en septiembre de 2023 y se actualizó en octubre de 2025 para incluir publicaciones recientes. Este enfoque garantizó rigor, amplitud y diversidad.
Para la búsqueda sobre CI en atención médica, se utilizó la consulta: TITLE-ABS-KEY (“capital intelectual”) AND TITLE-ABS-KEY (“asistencia médica” OR “asistencia médica”), restringida a áreas temáticas relevantes. Para el sector público, la búsqueda fue TITLE-ABS-KEY (“capital intelectual”) AND TITLE-ABS-KEY (“sector público”), sin restricciones temáticas.
Las dos estrategias produjeron 154 y 112 artículos respectivamente. El primer autor realizó la búsqueda y seleccionó artículos de acuerdo a su pertinencia, revisando títulos, resúmenes y palabras clave. Los criterios de calidad metodológica y elegibilidad se basaron en Gifford et al. (2007) y Evans et al. (2015), con adaptaciones para abarcar contextos más amplios.
En la búsqueda sobre CI en sanidad, se descartaron 96 estudios por irrelevancia. De los 58 textos completos evaluados, 19 se incluyeron por centrarse en el sector público sanitario. En el sector público, tras descartar 53 estudios por resúmenes, se analizaron 59 textos completos y se incluyeron 29. El proceso se resume en diagramas de flujo PRISMA que muestran la selección de artículos y eliminación por criterios específicos.
El total de estudios incluidos en la revisión sistemática fue de 48: 19 sobre CI en sanidad pública y 29 en el sector público. Debido a la escasez de publicaciones sobre el tema, esta cantidad se considera suficiente. El análisis siguió marcos sobre afiliación, citas y evolución de la literatura. Un resumen de los estudios incluidos se presenta en el Apéndice.
Para responder la primera pregunta de investigación, se analizaron periodos de publicación, canales, enfoques geográficos, contextuales y metodológicos. Para la segunda, se profundizó en las perspectivas del sector público y se integraron hallazgos de las otras categorías analíticas.
Resultados
Evolución de la literatura sobre CI en la atención sanitaria pública
Periodos de publicación y citas
El primer artículo sobre CI en atención médica pública data de 2012, mientras que el primero en el sector público es de 2003. El interés por el CI en sanidad pública ha crecido, con la mayoría de las publicaciones en los últimos cinco años, en contraste con la estabilidad en el sector público. El número de citas refleja una influencia moderada en ambos grupos, siendo las publicaciones recientes las menos citadas por su corta trayectoria.
Canales de publicación
Tanto en CI en sanidad pública como en el sector público, el Journal of Intellectual Capital concentra el mayor número de artículos. En sanidad pública, los estudios se distribuyen en varias revistas, aunque la presencia más fuerte es en una sola publicación, señalando un campo aún en expansión.
Enfoque geográfico
En sanidad pública, la mayoría de los autores están afiliados a instituciones italianas. También hay contribuciones desde Canadá, Polonia, Alemania, Turquía e Irán. En el sector público, predominan publicaciones de Australia, seguidas de Italia y España. El campo se concentra en pocos países y grupos de investigación, lo que limita la diversidad.
Orientaciones temáticas y metodológicas clave
Impactos reconocidos del sector público
Los estudios reconocen tres grandes influencias del sector público sobre la gestión del CI: el marco institucional (regulación, financiación, estrategias nacionales), la organización de la prestación de servicios (multiplicidad de actores, integración de servicios, competencia público-privada) y la gestión de servicios públicos (escasez económica, monitorización del desempeño, innovación, sostenibilidad y tecnología).
La mayoría de los análisis consideran el impacto del contexto público, especialmente en el marco institucional. Este marco no solo establece las normas y regulaciones que deben seguirse, sino que también influye en cómo se asignan los recursos financieros y se diseñan las estrategias a nivel nacional para abordar los desafíos del sector. De este modo, un marco institucional robusto puede facilitar una gestión más efectiva del conocimiento, mientras que un marco débil puede obstaculizar la innovación y limitar la capacidad de adaptación.
Sin embargo, las perspectivas ecosistémicas y la gestión colaborativa son menos frecuentes en la literatura. Estas enfoques enfatizan la importancia de considerar a todos los actores involucrados en la gestión del conocimiento, desde las instituciones públicas hasta los ciudadanos, promoviendo un enfoque más inclusivo y participativo. Este tipo de gestión busca fomentar la sinergia entre los diferentes actores, lo que puede resultar en soluciones más integradas y efectivas.
Además, algunos estudios critican la tendencia a replicar modelos del sector privado en el ámbito público, destacando que existen diferencias estructurales y de objetivos que no pueden ignorarse. Mientras que en el sector privado la rentabilidad suele ser el principal motor, en el sector público los objetivos están más alineados con el bienestar social y la equidad. Esta falta de alineación puede llevar a fracasos en la implementación de ciertos modelos de gestión del conocimiento, que pueden ser efectivos en un contexto privado, pero inadecuados en uno público.
Por lo tanto, si bien el análisis del impacto del sector público es crucial para la gestión del CI, también es importante incorporar perspectivas que valoren la diversidad de contextos y enfoques, favoreciendo una visión más holística y adaptable que responda a las necesidades específicas de cada situación. La interacción dinámica entre el marco institucional, la organización de los servicios y la gestión pública determina en gran medida la efectividad de las estrategias implementadas y, en última instancia, el logro de los objetivos deseados en la gestión del conocimiento.
Enfoque contextual
En sanidad pública, la investigación se centra en hospitales, servicios regionales y locales, y en menor medida en redes digitalizadas y perspectivas ecosistémicas. Estos hospitales juegan un papel crucial en la atención médica, no solo brindando servicios esenciales, sino también actuando como nodos de comunicación en la investigación clínica y el desarrollo de nuevas tecnologías de tratamiento. En el sector público, el foco está en educación, organismos públicos y gobiernos locales, donde se priorizan iniciativas que promueven la equidad y la accesibilidad. Sin embargo, es preocupante que haya una escasa adopción de una visión ecosistémica, que reconoce la interconexión entre los diferentes actores y factores implicados en la salud pública. Abordar esta falta de integración podría fortalecer los enfoques preventivos y fomentar la colaboración interinstitucional, fundamental para mejorar la calidad de vida de la población.
Enfoque de la investigación
El análisis de palabras clave revela núcleos temáticos y tendencias. En sanidad pública, emergen temas como sostenibilidad, satisfacción del paciente, innovación, digitalización y capacidades dinámicas. En el sector público, predominan enfoques tradicionales como gestión del conocimiento, medición del desempeño y rendición de cuentas, con menor presencia de temas contemporáneos.
Métodos de investigación
En sanidad pública, predominan los enfoques cuantitativos (análisis SEM, regresión), aunque también se utilizan estudios cualitativos y mixtos. En el sector público, los cualitativos tienen mayor peso (casos, entrevistas, análisis narrativo), pero los cuantitativos siguen presentes. Los métodos mixtos son menos frecuentes, lo que sugiere la necesidad de mayor pluralismo metodológico.
Discusión
Perspectiva estratégica limitada y alcance fragmentado
La investigación sobre gestión de CI ha pasado por varias fases: primero, visibilización de activos intangibles; luego, medición y reporte, y finalmente, enfoques pragmáticos y organizacionales. Sin embargo, en sanidad pública, la mayor parte de los estudios permanece en la tercera etapa, centrada en prácticas organizacionales, sin suficiente desarrollo de perspectivas sistémicas o ecosistémicas integradoras.
Esta limitación reduce el potencial estratégico del CI para abordar desafíos complejos como la escasez de personal, la participación ciudadana y la mejora de resultados de salud poblacional. Aunque temas contemporáneos como sostenibilidad, digitalización y crisis son objeto de atención, el campo sigue fragmentado y conceptual y metodológicamente restringido. Esta fragmentación impide una comprensión holística de cómo los activos intangibles pueden ser gestionados y optimizados en contextos de salud pública, dificultando la creación de políticas efectivas que integren diferentes disciplinas y sectores.
El análisis metodológico evidencia una prevalencia de enfoques cuantitativos, en detrimento de métodos cualitativos y mixtos que podrían captar mejor la complejidad y dinamismo del CI en salud pública. Los enfoques cuantitativos, aunque útiles para generar datos estadísticos, a menudo no logran capturar la riqueza de las experiencias y realidades humanas que son fundamentales para la formulación de estrategias efectivas. Esto sugiere una necesidad urgente de fomentar investigaciones que combinen diferentes metodologías para ofrecer una visión más completa y crítica del CI.
Además, la literatura se concentra geográfica y temáticamente, lo que limita su diversidad y visibilidad. Esta concentración puede resultar en una falta de entendimiento sobre cómo las dinámicas del CI pueden variar en diferentes contextos culturales y regionales. Con ello, se corre el riesgo de aplicar soluciones uniformes a problemas que son, en esencia, distintos y que pueden requerir enfoques adaptados.
Para avanzar, se propone ampliar el alcance geográfico e institucional, abordar desafíos sistémicos y sociales, e integrar el CI en marcos de gobernanza estratégica y desarrollo de capacidades. Esto implicaría fomentar una mayor colaboración entre investigadores, responsables de políticas, y comunidades locales, creando un ecosistema de aprendizaje que facilite la innovación y la adaptación. También es crucial invertir en formación y recursos para desarrollar las capacidades necesarias para gestionar el CI de manera efectiva, garantizando que todos los actores involucrados tengan las herramientas para contribuir al bienestar colectivo en el ámbito de la salud pública.
Atención limitada a la gobernanza y al rol del CI en la renovación sanitaria
La literatura sobre gestión de CI y sanidad pública suele tratarse como dominios separados, lo que genera fragmentación y limita la comprensión holística de cómo se interrelacionan estos campos en la práctica. Las características propias del sector público, como la supervisión política, los mandatos legales y la coordinación multinivel, condicionan la gestión del CI, haciéndola notoriamente distinta a la del sector privado. Esta diferenciación no solo se basa en las estructuras formales de cada sector, sino también en la cultura organizacional, las dinámicas interpersonales y los procesos de toma de decisiones, que son a menudo más complejos en el ámbito público.
La gestión del CI en sanidad pública se inscribe en una gobernanza multinivel, donde la creación de valor público, la equidad y la accesibilidad se convierten en objetivos centrales. Aunque los estudios recientes han empezado a considerar una mayor variedad de factores de gobernanza que afectan el CI, todavía existen dimensiones críticas que no se han explorado en profundidad. Por ejemplo, la adaptación a largo plazo y el desarrollo de capacidades son temas que requieren análisis más exhaustivos y prácticos para garantir la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Se resalta la necesidad urgente de reconceptualizar la gestión del CI como una práctica ecosistémica colaborativa, donde el CI se comparte y se desarrolla cruzando límites organizacionales. Este enfoque no solo promueve la integración del conocimiento, sino que también fomenta la innovación a través de la colaboración entre diferentes actores y organismos. La creación de un entorno propicio para la cooperación interinstitucional exige nuevas competencias, estructuras colaborativas, y redes sólidas que faciliten el intercambio de información y recursos, aspectos que a menudo son poco abordados en la literatura.
Además, el desarrollo de capacidades dinámicas y el aprovechamiento estratégico del CI son fundamentales para enfrentar desafíos contemporáneos como la digitalización, el envejecimiento poblacional, la escasez de recursos y otros problemas de salud pública que requieren respuestas adaptativas y rápidas. Para lograr estos objetivos, es crucial fortalecer no solo el capital humano, sino también el capital relacional y estructural de las organizaciones involucradas, fomentando la formación continua y el aprendizaje organizacional.
Promover la innovación y la resiliencia del sistema de salud pública implica también repensar los modelos de financiamiento y la asignación de recursos, así como establecer mecanismos de evaluación que permitan medir el impacto de las iniciativas de CI sobre la salud de la población. En este contexto, contar con una visión integrada y un enfoque de colaboración puede llevar a soluciones más efectivas y sostenibles, asegurando que la atención en salud sea equitativa y accesible para todos.
Conclusión
La revisión sistemática muestra que la investigación sobre la creación de inteligencia (CI) en sanidad pública sigue siendo fragmentada y está mayormente concentrada en el análisis organizacional. Las estructuras de gobernanza, que incluyen aspectos como la regulación, financiación y rendición de cuentas, crean condiciones únicas que afectan la gestión del CI. Sin embargo, estas influencias no han sido suficientemente teorizadas en la literatura actual. A menudo, el CI se concibe como un activo medible y, en consecuencia, se le da un menor énfasis como un recurso estratégico capaz de impulsar la transformación e innovación en el sector.
Al integrar diferentes perspectivas que abarcan tanto la sanidad como el sector público, el estudio proporciona una visión más exhaustiva de cómo el CI puede desempeñar un papel crucial en la creación de valor público. Este enfoque destaca la importancia de la coordinación sistémica entre los diversos actores involucrados, así como la necesidad de adaptabilidad a largo plazo dentro de los sistemas de salud pública. Es fundamental reconocer que los modelos de gestión de CI deben ser actualizados para reflejar la complejidad inherente a estos sistemas y para que sean más efectivos en la promoción de la salud pública.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en explorar cómo el CI puede ser una herramienta para responder a desafíos globales y sociales emergentes, prestando especial atención al papel que desempeñan las políticas públicas y la gobernanza en la configuración de las prácticas de CI. La adopción de un pluralismo metodológico se revela como esencial para captar la naturaleza dinámica del CI y, al mismo tiempo, la integración teórica con marcos de gobernanza pública puede fortalecer significativamente el impacto de este campo de estudio.
Para los profesionales en el campo de la sanidad, el marco de CI ofrece una perspectiva valiosa que les permite identificar y aprovechar recursos intangibles. En este contexto, se destaca la relevancia del capital humano, relacional y estructural. Es importante concebir los sistemas de salud pública no solo como instituciones aisladas, sino como centros ecosistémicos donde el CI se desarrolla y se comparte de forma colaborativa entre los distintos actores. La movilización estratégica del CI puede, por ende, contribuir a mejorar la adaptabilidad, innovación y sostenibilidad de los servicios de salud, lo que resulta esencial en un panorama de constantes cambios y desafíos.
En el ámbito político, se sugiere que los responsables de la formulación de políticas integren el CI de manera explícita en las estructuras de gobernanza y en las agendas de reforma sanitaria. Estos marcos pueden ser utilizados para identificar activos intangibles que apoyen la coordinación sistémica del sector, el desarrollo de la fuerza laboral y la innovación. De este modo, se busca alinear la gestión del CI con objetivos de valor público que son fundamentales, como la equidad, accesibilidad y sostenibilidad de los servicios de salud, en particular en un contexto donde las demandas sociales son cada vez más complejas.
En definitiva, la gestión del CI en la atención sanitaria pública no debe limitarse a la mera medición de activos intangibles. Implica un aprovechamiento estratégico de estos activos para poder satisfacer adecuadamente las necesidades sociales complejas que enfrentamos. Reconocer este cambio de paradigma es fundamental no solo para investigadores, sino también para los profesionales que están interesados en fortalecer y revitalizar los sistemas sanitarios, especialmente en tiempos de reformas y limitaciones de recursos. Este enfoque holístico puede ser la clave para asegurar un futuro más resiliente y eficiente en la atención sanitaria pública.
La tecnología aplicada a la salud permite controlar el gasto, mejorar la eficiencia operativa y tomar decisiones basadas en datos, sin resignar calidad asistencial.
Reducir errores, prevenir abusos y optimizar costos es posible con procesos inteligentes. HMS desarrolla herramientas que transforman la gestión del backoffice sanitario en un activo estratégico para financiadores y prestadores.
El sistema de salud argentino atraviesa una coyuntura en la que cada decisión cuenta. El crecimiento sostenido del gasto, la complejidad operativa y la necesidad de sostener prestaciones de calidad obligan a financiadores y prestadores a repensar sus modelos de gestión. En este contexto, la tecnología aplicada al control y la eficiencia deja de ser una mejora incremental para convertirse en un factor clave de continuidad.
Para las organizaciones de salud, el desafío es lograr una gestión que combine control del gasto, agilidad operativa y calidad asistencial. En este sentido, contar con herramientas tecnológicas que automaticen procesos y aporten inteligencia a las decisiones resulta determinante.
HMS acompaña a obras sociales, prepagas y financiadores con soluciones tecnológicas diseñadas para optimizar la gestión sanitaria, mejorar el control de prestaciones y reducir ineficiencias, manteniendo el foco en la calidad asistencial y en la experiencia del afiliado.
Reglas dinámicas para un control más preciso
Uno de los pilares de esta estrategia es el Centro Autorizador Inteligente de HMS, una herramienta clave para la gestión de autorizaciones médicas en tiempo real, basada en reglas dinámicas, evidencia sanitaria y criterios configurables según cada organización.
A diferencia de los modelos tradicionales basados en validaciones manuales o reglas rígidas, el Centro Autorizador de HMS permite combinar múltiples parámetros y variables para construir reglas complejas y adaptativas. Entre ellas: tipo de prestación, perfil del afiliado, cobertura vigente, antecedentes clínicos, frecuencia de uso, prestador interviniente, normativas regulatorias y políticas internas del financiador.
Este nivel de profundidad y flexibilidad constituye un diferencial tecnológico claro en el mercado de soluciones de gestión para el sistema de salud.
Ejemplos concretos de uso en la gestión diaria
En la práctica, esta tecnología se traduce en mejoras tangibles para la operación sanitaria:
Autorizaciones automáticas en segundos para prácticas de bajo riesgo y alta recurrencia, reduciendo tiempos de espera y carga administrativa.
Detección temprana de sobreutilización cuando un afiliado supera parámetros esperados de consumo para determinadas prestaciones.
Validaciones diferenciales según prestador, aplicando reglas específicas de acuerdo con convenios, niveles de complejidad o desempeño histórico.
Prevención de errores y duplicaciones, evitando autorizaciones innecesarias o inconsistencias entre cobertura y prestación solicitada.
Derivación inteligente a auditoría médica, solo cuando el caso lo requiere, optimizando el uso de recursos profesionales.
Estos procesos permiten mejorar la eficiencia operativa, fortalecer el control del gasto sanitario y asegurar decisiones más rápidas y fundamentadas.
Analítica para una gestión sustentable
Integrado con las suites administrativas y los módulos de analítica en salud de HMS, el Centro Autorizador, además de validar prestaciones, genera información estratégica.
Cada transacción alimenta tableros de control, reportes dinámicos y modelos analíticos que permiten identificar tendencias, anticipar desvíos y mejorar la planificación financiera.
La combinación de automatización, reglas inteligentes y análisis de datos habilita un modelo de gestión más predecible, transparente y sostenible, alineado con las necesidades actuales del sistema de salud argentino.
Sabemos que la tecnología debe estar al servicio de la sostenibilidad del sistema y que controlar el gasto en salud no implica recortar calidad, sino gestionar con inteligencia, datos confiables y procesos integrados.
Cuando la tecnología acompaña la toma de decisiones, el sistema gana eficiencia, equidad y capacidad de adaptación.
Impacto económico: ahorro directo y generación de valor
Además de optimizar procesos y mejorar la calidad de las decisiones, las soluciones de HMS generan un impacto económico concreto tanto en la reducción de costos como en la generación de ingresos para financiadores y prestadores.
El análisis posterior de las prestaciones, a partir de la información generada por el Centro Autorizador Inteligente, permite identificar débitos y recuperos incluso en aquellos casos en los que la validación no se realizó en línea. Este control ex post, basado en reglas y evidencia, amplía el alcance del control del gasto y contribuye a recuperar montos que, en esquemas tradicionales, suelen perderse.
La prevención del fraude es otro eje clave de ahorro. Mediante mecanismos de tokenización, validación de identidad y exigencia de autorizaciones trazables, se reducen prácticas indebidas tanto por parte de afiliados como de prestadores. Esto no solo protege los recursos del sistema, sino que también fortalece la transparencia y la confianza entre los actores.
También la automatización de procesos impacta directamente en la reducción de errores operativos y tareas manuales. Menos reprocesos, menos correcciones y menor carga administrativa se traducen en ahorros concretos en tiempos, costos operativos y estructuras de personal, liberando recursos para tareas de mayor valor agregado.
Desde la perspectiva del negocio, una gestión más ágil y confiable mejora la experiencia de afiliados y prestadores, aumentando los niveles de satisfacción y fidelización. Autorizaciones rápidas, reglas claras y procesos predecibles fortalecen el vínculo con la red prestacional y reducen fricciones que, en muchos casos, derivan en pérdida de competitividad.
Asimismo, la flexibilidad del modelo permite diseñar planes y coberturas más dinámicos, adaptados a distintos perfiles de afiliados y necesidades del mercado. Esto habilita estrategias comerciales más competitivas, con propuestas de valor diferenciadas que pueden traducirse en mayores ingresos y mejor posicionamiento.
Un diferencial clave es la velocidad de adaptación y parametrización del sistema. Las reglas pueden ajustarse en tiempo real, evitando demoras operativas que, en modelos rígidos, generan días o semanas de consumo no controlado y pérdidas económicas. La capacidad de reacción se convierte así en un factor crítico de eficiencia financiera.
Finalmente, el modelo SaaS de HMS aporta ahorros estructurales al eliminar la necesidad de grandes inversiones iniciales en infraestructura, seguridad, mantenimiento y licencias. Esto reduce el costo total de propiedad, simplifica la gestión tecnológica y permite a las organizaciones enfocarse en su core sanitario sin resignar robustez ni escalabilidad.
Con soluciones integrales, HMS reafirma su rol como habilitador tecnológico de la sostenibilidad sanitaria, ofreciendo herramientas que equilibran calidad de atención, control del gasto y modernización del sistema, en un entorno cada vez más complejo y desafiante.
Esta es una circunstancia que agrava un problema que es creciente desde 1996, pero no la más importante, (7-10%)recuerdo cuando fui director de un hospital público con casi 400 nacimientos mensuales, donde el porcentaje de cesáreas en el primer año de gestión fue de 18%, pero luego fue creciendo.
En Argentina casi el 50% de los nacimientos es por cesárea, entiendo por preferencia profesional, por medicina defensiva, y solo el 7% por causa materna. Por ello, se tiene que mejorar la atención personalizada obstétrica, la participación de la familia, el acompañamiento en las últimas semanas de las embarazadas, de contra con equipos interdisciplinarios; obstetras, obstétricas, puericultoras, enfermeras de binomio, anestesiólogos, que trabajen en conjunto y se reconozca su trabajo. Que se realicen campañas. Que permitan que se baje progresivamente la cantidad de cesáreas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas no debería superar el 15% de los nacimientos. Llama la atención lo lejos que estamos de eso y no estamos haciendo mucho o por lo menos que sea efectivo.
Evolución de las tasas de cesáreas en efectores públicos y privados del Instituto de Obra Médico Asistencial (2020-2023). (2025). SALUD Publica: Revista Del Ministerio De Salud De La Provincia De Buenos Aires, 1. https://saludpublica.ms.gba.gov.ar/index.php/revista/article/view/488
Resultados:Las cesáreas fueron más frecuentes en efectores privados (74,5%) que en públicos (53,1%). Las mujeres menores de 20 años presentaron un OR de 0,83 (0,74-0,92), entre los 25 y 29 de 1,09 (1,01-1,17), de 30 a 34 de 1,10 (1,03-1,18), 35 a 39 de 1,30 (1,21-1,4) y de 40 o más 1,88 (1,69-2,08). La ocupación fue significativa en el personal de la universidad (OR 0,52, 0,42-0,64) y el administrativo general (OR 0,77, 0,77-0,86), docentes de escuelas primarias y medias (OR 1,01, 0,96-1,07), policía (OR 1, 11; 1,04-1,18) y pensionadas (OR 1,9, 1,40-2,64). El OR de que un parto de una mujer que se trasladó de su partido de residencia termine en cesárea fue 1.149 (1.101-1.198), fuera de la región sanitaria 1.17 (1.094-1.252) y el de un parto vaginal donde hay un efector dentro del partido fue de 0.806 (0.752-0.866).
Conclusiones: La tasa de cesáreas en privados alcanzó el 75% de los casos. Sin embargo, existen diferencias estadísticamente significativas si se comparan los diferentes rangos de edad, grupos ocupacionales y distribución de los prestadores. Creemos que esto se vincula a desigualdades territoriales, de acceso y distribución de los prestadores como también a factores sociales (educación y empleo).
Autores : Abarna Pearl , MD, MPH , Howard Minkoff , MD , y Gordon CS Smith , MD, Ph.D., D.Sc.
Una mujer embarazada solicita una cesárea electiva
Dra. Abarna Pearl, MPH
Usted es obstetra y una de sus pacientes, una mujer de 33 años con 36 semanas de gestación y su primer embarazo, acude a una cita prenatal de rutina. No presenta ninguna enfermedad coexistente y su embarazo, con un feto único, ha transcurrido sin complicaciones hasta la fecha, incluyendo resultados normales en las pruebas de laboratorio y la ecografía fetal. Sus signos vitales se encuentran dentro de los límites normales, incluyendo una presión arterial de 117/80 mm Hg. El examen físico revela un abdomen grávido, de tamaño apropiado para la gestación. Está ansiosa por programar una cesárea electiva por razones personales, incluyendo el temor a complicaciones con el parto vaginal; le comenta que el primer hijo de su hermana tuvo distocia de hombros, lo que resultó en parálisis de Erb permanente, y quiere evitar un problema similar a toda costa. Además, tiene un trabajo en el que conocer su horario con varias semanas de anticipación es muy importante. Debe decidir si accede a su solicitud, después de discutir con ella los riesgos y beneficios, y programar una cesárea electiva o recomendarle un parto vaginal (a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea).
Opciones de tratamiento
¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría?
Base su elección en la literatura, su propia experiencia, las pautas publicadas y otra información1. Organizar una cesárea electiva2. Recomendar un parto vaginal, a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea. Para ayudarle a tomar una decisión, solicitamos a dos expertos en la materia que resumieran la evidencia a favor de los enfoques propuestos por los editores. Dado su conocimiento del tema y los puntos planteados por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?
Opción 1
Organizar una cesárea electiva
Dr. Howard Minkoff
Casi uno de cada tres nacimientos se realiza por cesárea. Si bien los avances quirúrgicos han reducido los riesgos, los eventos adversos (p. ej., hemorragias e infecciones) aún ocurren con mayor frecuencia en la cesárea que en el parto vaginal. ¿Por qué, entonces, debería un médico acceder a la solicitud de una madre de una cesárea electiva?
La respuesta requiere considerar varios factores, 1 incluyendo los riesgos biológicos, los valores de la paciente 2 y su autonomía. En cuanto a los riesgos biológicos, si bien son mayores con las cesáreas que con los partos vaginales, son aún mayores en las cesáreas realizadas tras intentos fallidos de parto vaginal. Además, algunos riesgos asociados con el parto vaginal, como la muerte fetal intraparto, el prolapso del suelo pélvico materno o la incontinencia, pueden reducirse con una cesárea programada. Los valores de las pacientes influyen en sus decisiones, lo que lleva a algunas mujeres, por ejemplo, a optar por un parto en casa a pesar de la evidencia de mayores riesgos. De igual manera, las mujeres que solicitan una cesárea pueden estar dispuestas a aceptar un mayor riesgo para sí mismas a fin de reducir los riesgos para el feto. Si bien en este caso el riesgo de lesión de hombro para el feto es bajo, la cesárea reduciría aún más la posibilidad de lesión. El deseo de esta mujer de optar por una cesárea por motivos laborales puede representar otro valor, aunque también podría reflejar la falta de una ley federal que exija la licencia familiar remunerada.En todos los casos, las decisiones deben ser informadas. Las mujeres deben comprender, por ejemplo, las implicaciones de las cesáreas para futuros partos. Quienes deseen una familia numerosa deben comprender los riesgos asociados con múltiples cesáreas. Sin embargo, la baja tasa de natalidad, casi récord, y el aumento de la edad materna promedio al momento del primer embarazo hacen que esta sea una preocupación menos común. 3 Si bien a esta paciente también se le debe informar que el riesgo de lesión de hombro es bastante bajo, 4 los médicos deben comprender que la falta de conocimientos matemáticos es un tipo de analfabetismo en salud, y los sesgos cognitivos —como sobrevalorar los numeradores (en este caso, los malos resultados) y subestimar los denominadores (en este caso, la suma de todos los resultados), un sesgo llamado negligencia del denominador— pueden llevar incluso a personas con un alto nivel educativo a centrarse más en los posibles eventos adversos de lo que justificarían las estadísticas por sí solas. Finalmente, si la preocupación de un médico es la sobremedicalización del parto, este problema es menos relevante en una época en la que la inducción electiva a las 39 semanas se está convirtiendo en un estándar de atención. 5Incluso los médicos que consideran que la ponderación de riesgos y beneficios favorece un intento de parto deberían ser reacios a negarse a realizar una cesárea a petición. Este consejo no es simplemente un reconocimiento del imperativo ético de la autonomía de la paciente. La autonomía se mantiene en prácticamente todas las circunstancias solo cuando se ejerce como un derecho negativo, es decir, el derecho a negarse. Se circunscribe más a un derecho afirmativo, el derecho a exigir. La solicitud de una paciente de una nefrectomía electiva durante una cesárea, por ejemplo, no debería ser atendida. En este caso, sin embargo, su principal preocupación es el riesgo de traumatismo al nacer. Ese riesgo, aunque bajo, sería aún menor con una cesárea y refleja la realidad de que los riesgos asociados con las diversas modalidades de parto son lo suficientemente similares como para que un médico, en conciencia, pueda acceder a los deseos de una paciente de una cesárea electiva, independientemente de si prefiere un intento de parto vaginal.
Opción 2
Recomendar un parto vaginal, a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea
Gordon CS Smith, MD, Ph.D., D.Sc.
La solicitud de esta mujer de una cesárea electiva plantea dos grandes problemas. El primero se refiere a programar el parto con antelación, en lugar de permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto. La preocupación por programar el parto con antelación habría sido razonable antes de la publicación de los resultados de ARRIVE (Ensayo Aleatorizado de Inducción versus Manejo Expectante). 5Este ensayo, en el que más de 6000 mujeres nulíparas fueron asignadas aleatoriamente a la inducción del parto a las 39 semanas de gestación o a la atención de rutina, apoyó la inducción electiva: la muerte perinatal o las complicaciones neonatales graves ocurrieron en el 4,3% de los neonatos cuyas madres fueron asignadas a la inducción del parto en comparación con el 5,4% de aquellos cuyas madres fueron asignadas a la atención de rutina (riesgo relativo, 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 a 1,00), y el parto por cesárea ocurrió en el 18,6% y el 22,2% de las madres, respectivamente (riesgo relativo, 0,84; IC del 95%, 0,76 a 0,93). Esto ha liberalizado la oferta de inducción electiva del parto al inicio de la semana 39 de gestación. Sin embargo, faltan datos de ensayos aleatorios que comparen la inducción electiva del parto con la cesárea programada con respecto a los resultados maternos e infantiles. Esto nos lleva al segundo problema: los riesgos para la madre y el bebé de una cesárea. El principal riesgo a corto plazo para el bebé que se asocia con el parto por cesárea a las 39 semanas de gestación es una complicación respiratoria, específicamente taquipnea transitoria del recién nacido (2,7 %) o síndrome de dificultad respiratoria (0,9 %). 6 En términos de secuelas a largo plazo, el microbioma intestinal de los bebés nacidos por cesárea muestra diferencias sustanciales con respecto a sus contrapartes nacidas por vía vaginal, 7 y estas diferencias pueden explicar las asociaciones observadas entre el parto por cesárea y el asma y la obesidad en la infancia. 8 Pero este es solo un aspecto de la transición perinatal fisiológica que se interrumpe por el parto por cesárea. El potencial de efectos adversos a largo plazo debe hacernos cautelosos al ofrecer una cesárea planificada sin una indicación clínica. Para la madre, la recuperación física probablemente será más difícil y prolongada después de una cesárea que después de un parto vaginal. Las complicaciones graves también son más probables. En raras circunstancias, la decisión de realizar una cesárea programada podría ser el primer paso causal en una cadena de eventos que termina en complicaciones graves o incluso la muerte de la madre o sus futuros hijos. Los riesgos incluyen complicaciones a corto plazo que se asocian con cualquier cirugía mayor, incluyendo sangrado, infección y lesión a órganos adyacentes (p. ej., vejiga e intestino). La cesárea también se asocia con un mayor riesgo de ciertas complicaciones en futuros embarazos, como la ruptura uterina, que puede provocar muerte perinatal o asfixia grave, así como un mayor riesgo de muerte fetal. 8La principal preocupación a largo plazo es el riesgo de invasión placentaria anormal en futuros embarazos. El riesgo de espectro de placenta accreta es 3 veces más alto en mujeres con una sola cesárea previa que en mujeres sin cesárea previa y 17 veces más alto con cuatro cesáreas previas que con una sola cesárea previa. Para una paciente de 33 años, existe la posibilidad de múltiples embarazos futuros. Si bien una cesárea programada podría parecer razonable para controlar la ansiedad, ya que esta mujer anticipa su primer parto, la decisión podría ser muy diferente en retrospectiva si posteriormente enfrenta complicaciones potencialmente mortales del espectro de placenta acreta en un futuro embarazo.
Autores : Benjamin N. Rome , MD, MPH y Aaron S. Kesselheim , MD, JD, MPH 4 de febrero de 2026 DOI: 10.1056/NEJMp2517584
El 25 de noviembre de 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron los precios negociados de Medicare para 15 medicamentos. Estos precios, que entrarán en vigor en 2027, marcan la conclusión de la segunda ronda anual de negociaciones bajo un programa establecido por la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) de 2022. Aunque este anuncio era esperado, los resultados demuestran el creciente éxito de este importante nuevo programa, el cual está permitiendo a Medicare realizar ahorros significativos que benefician a millones de beneficiarios.
Según los CMS, en promedio, los precios recién negociados son un 44 % más bajos que lo que Medicare paga actualmente por estos 15 medicamentos.¹ Esta reducción no solo alivia la carga financiera de los pacientes, sino que también tiene el potencial de hacer que estos tratamientos sean más accesibles para aquellos que más los necesitan. Además, esta cifra es un indicativo claro de que el programa de negociaciones está empezando a dar sus frutos de manera tangible y efectiva.
Estos ahorros son mayores que los logrados el año pasado, cuando el gobierno negoció los precios de 10 medicamentos, con un ahorro promedio del 22 %.² Este aumento notable en el porcentaje de reducción del costo refleja no solo la eficacia del proceso de negociación, sino también una mayor competencia y presión sobre las compañías farmacéuticas para ofrecer precios más justos y asequibles.
El mejor resultado es resultado de una confluencia de factores. En primer lugar, Medicare ya contaba con el equipo y los procesos establecidos, lo que ha facilitado las negociaciones. Los primeros 10 precios negociados se anunciaron tan solo dos años después de la promulgación de la ley IRA. Durante ese breve periodo, Medicare contrató y capacitó a un equipo negociador de decenas de personas, redactó y solicitó retroalimentación sobre cientos de páginas de directrices del programa, y aun así logró negociar con éxito los precios con 10 fabricantes de medicamentos diferentes y cumplir con los plazos de la ley. Para la segunda ronda, Medicare podría aprovechar la experiencia y las lecciones aprendidas de la primera. Este aprendizaje práctico ha sido invaluable y ha permitido a Medicare convertirse en un jugador más hábil y efectivo en el ámbito de las negociaciones en la industria farmacéutica.
En resumen, el anuncio de los nuevos precios negociados no solo representa un avance significativo en los esfuerzos por controlar los costos de medicamentos bajo Medicare, sino que también ilustra cómo un programa bien diseñado puede generar ahorros tangibles para los pacientes y el sistema de salud en general. Con la implementación de estos precios más bajos, se espera que más beneficiarios de Medicare puedan acceder a terapias y tratamientos necesarios sin enfrentarse a la presión financiera que a menudo los acompaña.
En segundo lugar, la negociación puede haber sido más efectiva para este segundo grupo de medicamentos porque las reglas de la IRA establecieron un precio «techo», que requiere que los precios negociados sean al menos un 25% más bajos que los precios actuales del fabricante, o un 60% más bajos para medicamentos que tendrán más de 16 años cuando los precios entren en vigencia. 3 Sin embargo, para algunos medicamentos, los planes de la Parte D pueden negociar reembolsos confidenciales de los fabricantes de medicamentos, y el techo de negociación no considera estos reembolsos. Para medicamentos con reembolsos considerables, como muchos medicamentos para la diabetes y cardiovasculares, el techo de negociación no importa porque excede el precio promedio reembolsado pagado por los planes de la Parte D, y no hay garantía de que Medicare negocie precios aún más bajos. Sin embargo, el techo es importante para los medicamentos para los cuales los planes de la Parte D anteriormente tenían poca influencia para negociar reembolsos, incluidos los medicamentos contra el cáncer, que tienen reembolsos promedio de la Parte D por debajo del 10%.
Solo uno de los 10 medicamentos incluidos en las negociaciones de Medicare para 2024 era para el cáncer, y los elevados reembolsos por preexistencia para los otros 9 medicamentos podrían haber limitado los posibles ahorros derivados de la negociación de precios de Medicare. En cambio, 4 de los 15 medicamentos de la segunda ronda eran para el cáncer (véase la tabla ); para estos medicamentos, los precios máximos prácticamente garantizaban resultados satisfactorios antes del inicio de la negociación.
Precios de 15 medicamentos negociados por Medicare en 2025.
Además, hay cierta evidencia de que las negociaciones fueron más favorables para el gobierno este año que el pasado. Los precios negociados fueron inferiores a los precios máximos estimados para algunos medicamentos contra el cáncer, incluyendo enzalutamida (Xtandi), palbociclib (Ibrance) y pomalidomida (Pomalyst), mientras que el precio negociado para el único medicamento contra el cáncer en el grupo del año pasado (ibrutinib [Imbruvica]) estuvo cerca del precio máximo. Y los precios negociados para dos medicamentos para la diabetes (linagliptina [Tradjenta] y sitagliptina-metformina [Janumet]) fueron inferiores al precio negociado para un medicamento similar en el grupo del año pasado (sitagliptina [Januvia]).
En resumen, se esperaba un mayor éxito de la segunda ronda de negociación de precios de Medicare, dada la experiencia previa del gobierno con el proceso de negociación y el grupo de medicamentos involucrados. Es muy probable que los ahorros derivados de las negociaciones de precios de medicamentos de Medicare sigan aumentando en los próximos años. A partir de 2026, Medicare comenzará a negociar los precios de los medicamentos administrados por médicos y reembolsados por la Parte B de Medicare, incluyendo muchos medicamentos biológicos y otros inyectables para el cáncer y enfermedades inflamatorias. Cinco de los 15 medicamentos que los CMS seleccionaron para la negociación en enero de 2026 representaron un gasto sustancial de la Parte B, incluyendo abatacept (Orencia), secukinumab (Cosentyx), vedolizumab (Entyvio), onabotulinumtoxinA (Botox) y omalizumab (Xolair).
Para estos medicamentos, el ahorro neto podría ser mayor que para los medicamentos de la Parte D de Medicare, ya que el límite máximo se calcula a partir de un precio que incluye los descuentos y reembolsos existentes. Además, a partir de los medicamentos negociados en 2028, el descuento del límite máximo aumentará del 25 % al 35 % para los medicamentos con una antigüedad de entre 12 y 16 años. 3
Quizás la medida más importante del éxito de esta segunda ronda de negociaciones fue el simple hecho de que se llevara a cabo. El presidente Donald Trump promovió en su campaña la derogación del IRA, y tras las elecciones de 2024 no estaba claro si el programa continuaría. Ahora que se ha implementado una ronda de negociaciones bajo la nueva administración, utilizando el mismo proceso e incluso anuncios del programa con un formato similar, su futuro parece más seguro. Además, la legalidad del programa ha sido confirmada sistemáticamente por los tribunales federales, a pesar de varias impugnaciones presentadas por las compañías farmacéuticas y sus aliados. El desafío más inminente para la capacidad de Medicare de negociar los precios de los medicamentos es un conjunto de políticas propuestas, respaldadas por la industria farmacéutica, que excluirían a muchos medicamentos del proceso. Una de estas políticas se implementó como parte de la Ley One Big Beautiful Bill (OBBBA) de 2025, eximiendo a docenas de medicamentos de la negociación de Medicare y retrasando la negociación de varios otros debido a las designaciones de enfermedades raras.
Los medicamentos afectados incluyeron los medicamentos contra el cáncer más vendidos, pembrolizumab (Keytruda) y nivolumab (Opdivo), que probablemente habrían sido elegibles para la negociación en 2026 de no ser por este cambio. Se estima que los ahorros perdidos por Medicare al no negociar los precios de estos medicamentos ascenderán a $9 mil millones durante la próxima década. 5
Otra política propuesta retrasaría la elegibilidad de los medicamentos de moléculas pequeñas para la negociación por cuatro años más; este cambio no se incluyó en la OBBBA, pero podría ser sometido a votación en esta sesión del Congreso. Además del programa de negociación de precios de medicamentos de Medicare, la administración Trump ha anunciado varios compromisos voluntarios de fijación de precios por parte de las farmacéuticas como parte de un esfuerzo para garantizar que los precios en Estados Unidos sean similares a los de otros países de altos ingresos. La mayoría de estos compromisos se refieren a precios para pacientes de Medicaid o que pagan en efectivo, no para aquellos con Medicare, y no parece haber forma de que el gobierno pueda exigir responsabilidades legales a las compañías si no cumplen.
Uno de estos acuerdos incluyó la promesa de Novo Nordisk y Eli Lilly de reducir los precios de Medicare para sus medicamentos más vendidos contra la diabetes y la obesidad a 245 dólares al mes, una cifra inferior a los precios negociados bajo el IRA. A cambio, la administración prometió que los planes de la Parte D ampliarán la cobertura de los medicamentos contra la obesidad y limitarán los gastos de bolsillo de los pacientes a 50 dólares al mes.
En diciembre de 2025, los CMS anunciaron un plan para implementar este acuerdo mediante un modelo voluntario de Centro de Innovación, aunque aún no está claro cuántos planes de la Parte D optarán por participar y, en el caso de los que lo hagan, cómo interactuarán los dos precios negociados para la semaglutida.
Por otra parte, los CMS propusieron otros tres modelos de Centro de Innovación con el objetivo de vincular los precios de Medicare y Medicaid para ciertos medicamentos de marca con los precios internacionales de referencia. Sin embargo, incluso si estos modelos se finalizan y superan las impugnaciones legales, expirarán después de 5 años a menos que el Congreso los renueve o codifique.
La Ley de Reembolso de Medicamentos (IRA) no permite al gobierno considerar precios extranjeros durante las negociaciones de Medicare, y los precios negociados para los primeros 10 medicamentos fueron, en general, más altos que los cobrados en el extranjero. 2
Comparar los precios de los medicamentos estadounidenses con los de otros países de altos ingresos tiene atractivo político, pero dicha política podría fracasar si los fabricantes consiguen descuentos confidenciales en otros países que la eluden. Un enfoque más sensato sería replicar los procesos que la mayoría de los demás países utilizan para obtener precios más bajos, incluyendo la implementación de un programa nacional de evaluación de tecnologías sanitarias para generar evidencia que el gobierno y los pagadores privados puedan utilizar para negociar los precios de nuevos medicamentos tan pronto como sean aprobados. A diferencia de los acuerdos voluntarios con las farmacéuticas, el programa de negociación de precios de medicamentos de Medicare garantiza que empezará a generar ahorros para los contribuyentes y los pacientes de Medicare cuando los precios negociados de la primera ronda entren en vigor en 2026. Sin embargo, el programa presenta limitaciones importantes. Los precios negociados se limitan a Medicare, lo que significa que tanto los pacientes con seguro privado como los sin seguro podrían seguir pagando precios elevados.
La ley también impide que Medicare negocie precios durante los primeros 9 años tras la aprobación regulatoria (13 años para los medicamentos biológicos), lo que significa que los ahorros derivados de la negociación comienzan solo unos años antes de que la mayoría de los medicamentos se enfrenten a la competencia de los genéricos y biosimilares. Sin embargo, consideramos que la segunda ronda de negociaciones sobre el precio de los medicamentos de Medicare bajo la IRA es un éxito rotundo que ahorrará miles de millones de dólares a los contribuyentes y a los pacientes de Medicare. El Congreso haría bien en ampliar el programa para mejorar la asequibilidad de más medicamentos para más pacientes en Estados Unidos.
Autores : Jacobo Pardo-Seco , Ph.D. , Carmen Rodríguez-Tenreiro-Sánchez , Ph.D. , Iago Giné-Vázquez , Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-6725-2638Narmeen Mallah , Ph.D. , Susana Mirás-Carballal , MHA , Marta Piñeiro-Sotelo , MHA , Martín Cribeiro-González , MHA ,+17 , para el equipo de prueba de GALFLU
Conclusiones
El estudio refuerza la importancia de emplear vacunas de dosis alta en poblaciones de mayor riesgo, como una estrategia efectiva para disminuir las hospitalizaciones por influenza, destacando también la necesidad de concienciar a la población sobre la relevancia de la vacunación anual, especialmente entre los grupos vulnerables que se ven más afectados por esta enfermedad estacional.
La investigación aporta evidencia valiosa y relevante para la toma de decisiones informadas en políticas de salud pública, especialmente en contextos de alta incidencia de complicaciones por influenza, donde cada dato puede marcar la diferencia en la estrategia utilizada para mitigar su propagación y mejorar los resultados de salud de la población afectada.
El trabajo resalta la gran importancia de la colaboración multidisciplinaria y el rigor metodológico necesarios para obtener resultados clínicos significativos.
Futuros estudios podrían profundizar en la comparación de resultados en diferentes grupos poblacionales, así como en el análisis exhaustivo de la relación costo-beneficio de la implementación de vacunas de dosis alta a gran escala, considerando factores como la efectividad, la percepción del público y la logística involucrada en su distribución.
En síntesis, la publicación representa un avance relevante en estrategias preventivas frente a la influenza y respalda el uso de alternativas innovadoras en inmunización para reducir la carga hospitalaria y mejorar los indicadores de salud pública.
Vacuna contra la influenza de dosis alta para reducir las hospitalizaciones
30 de agosto de 2025 N Engl J Med 2025 : 2303 – 2312 DOI: 10.1056/NEJM
Se ha demostrado una protección superior contra la gripe confirmada por laboratorio con la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, en adultos de 65 años o más. Sin embargo, los datos sobre la eficacia relativa de la vacuna de dosis alta contra los resultados clínicos graves, incluidas las hospitalizaciones, son limitados
Métodos
Realizamos un ensayo pragmático, basado en registros, abierto, aleatorizado y con control activo para evaluar la eficacia relativa de la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, frente a desenlaces clínicos graves en adultos de 65 a 79 años que viven en la comunidad. El ensayo se realizó durante dos temporadas de gripe (2023-2024 y 2024-2025) con datos del registro sanitario regional de Galicia, España. En cada temporada de gripe, los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir la vacuna antigripal inactivada de dosis alta o la dosis estándar. El criterio de valoración principal fue una combinación de hospitalización por gripe o neumonía desde 14 días después de la vacunación hasta el 31 de mayo del año siguiente
Resultados
Un total de 103.169 participantes únicos se sometieron a aleatorización; 31.307 participantes se inscribieron en ambas temporadas y fueron contabilizados para cada una. Durante las temporadas 2023-2024 y 2024-2025, 59.490 y 74.986 participantes, respectivamente, se sometieron a aleatorización. Entre los participantes, la edad media (±DE) fue de 72,3 ± 4,3 años, y el 53,6% eran hombres. Un evento de punto final primario ocurrió en 174 de 67.093 participantes (riesgo absoluto, 0,26%) en el grupo de dosis alta y en 227 de 66.789 (riesgo absoluto, 0,34%) en el grupo de dosis estándar (efectividad relativa de la vacuna, 23,7%; intervalo de confianza del 95% [IC], 6,6 a 37,7). Se hospitalizaron por gripe 63 de 67.093 participantes (riesgo absoluto: 0,09 %) en el grupo de dosis alta y 92 de 66.789 (riesgo absoluto: 0,14 %) en el grupo de dosis estándar (efectividad relativa de la vacuna: 31,8 %; IC del 95 %: 5,0 a 51,3). La incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos del ensayo.
Conclusiones
Entre los adultos de 65 a 79 años que viven en la comunidad, pareció haber menos hospitalizaciones por influenza o neumonía con la vacuna antigripal inactivada de dosis alta que con la dosis estándar. (Financiado por Sanofi; GALFLU ClinicalTrials.gov número NCT06141655 ; número EudraCT, 2023-506977-36-00 ).
La infección por influenza causa de 3 a 5 millones de hospitalizaciones y de 290.000 a 650.000 muertes por enfermedades respiratorias en todo el mundo cada año. 1
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades y otras autoridades sanitarias recomiendan la vacunación anual contra la influenza, especialmente para los grupos de alto riesgo, incluidos los adultos mayores. Las vacunas tradicionales contra la influenza estacional previenen entre el 30 % y el 50 % de los casos de influenza, con una menor efectividad observada en las poblaciones de mayor edad. 2,3 La vacuna antigripal inactivada de dosis alta, desarrollada para mejorar la protección en adultos mayores, contiene cuatro veces más antígeno de hemaglutinina que la vacuna de dosis estándar (60 μg frente a 15 μg por cepa). 4,5 En un ensayo clínico aleatorizado y controlado de fase IIIb-IV, la efectividad relativa de la vacuna antigripal de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, fue del 24,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 9,7 a 36,5) contra la influenza confirmada por laboratorio en adultos mayores. 6Los datos de ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la efectividad relativa de la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, frente a resultados clínicos graves, incluidas las hospitalizaciones, son limitados. Aprovechando la infraestructura sanitaria de Galicia (España), con historias clínicas electrónicas interoperables a nivel regional, centros de vacunación centralizados y plataformas de comunicación digital, realizamos un ensayo pragmático y aleatorizado para evaluar la efectividad relativa de la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, frente a resultados clínicos graves en adultos residentes en la comunidad de 65 a 79 años. El ensayo GALFLU se armonizó metodológicamente y se diseñó a priori para integrarse con el ensayo DANFLU-2, un ensayo pragmático y aleatorizado iniciado en 2022 para evaluar la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, en adultos de 65 años o más en Dinamarca.
Métodos
Diseño y supervisión del ensayo
El ensayo GALFLU fue un ensayo pragmático, basado en registros, abierto, aleatorizado y con control activo que comparó la vacuna antigripal inactivada de dosis alta con la dosis estándar. El ensayo se llevó a cabo en Galicia, España, durante dos temporadas de gripe (2023-2024 y 2024-2025), con un período de reclutamiento de 4 semanas (desde finales de octubre hasta finales de noviembre) en cada temporada
Los participantes asistieron a una única visita presencial, en la que dieron su consentimiento informado por escrito, fueron aleatorizados y recibieron la vacuna. Las visitas se realizaron en centros utilizados para la vacunación contra la gripe y el Programa Regional de Vacunación contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) de Galicia, financiado por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) a través de la Dirección General de Salud Pública y el Programa Regional de Vacunación de Galicia. El ensayo fue financiado por Sanofi, que participó en el diseño del ensayo, el desarrollo del protocolo y la redacción y revisión de versiones previas del manuscrito, pero no tuvo ninguna responsabilidad con respecto a la realización del ensayo ni a la recopilación y el análisis de los datos.
Se estableció un marco de colaboración entre el Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela en Galicia, SERGAS y la Dirección General de Salud Pública para llevar a cabo el ensayo en el marco del Programa Regional de Vacunación de Galicia. El ensayo fue aprobado por el comité ético de referencia (Comité Gallego de Ética en Investigación en Medicamentos [CEIm-G]) y la autoridad competente (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [AEMPS]) antes de su implementación, se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y se sometió a un seguimiento de acuerdo con las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Buenas Prácticas Clínicas. El ensayo se registró como un ensayo clínico de baja intervención en el Registro de Ensayos Clínicos de la Unión Europea. El primer y el último autor tuvieron acceso sin restricciones a los datos seudonimizados de los participantes a nivel individual. Los datos fueron recopilados por dos autores académicos. El primer autor tuvo acceso y analizó los datos brutos. El primer y el último autor redactaron la primera versión del manuscrito con el apoyo total de la redacción médica de un redactor médico de Sanofi. Todos los autores revisaron críticamente y aprobaron el manuscrito y la decisión de enviarlo para su publicación y garantizan la exactitud de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo.
Participantes
La Dirección General de Salud Pública invitó a los adultos de 65 a 79 años que vivían en la comunidad a participar en el ensayo a través de mensajes de texto o anuncios digitales; las personas de 80 años o más, o de 65 años o más que residían en residencias de ancianos, fueron excluidas porque recibían rutinariamente la vacuna antigripal inactivada de dosis alta. Los criterios detallados de inclusión y exclusión se proporcionan en el suplemento
Reclutamiento y aleatorización
El reclutamiento se realizó de forma colaborativa entre el investigador principal (el último autor) y el Programa Gallego de Vacunación en 14 centros de vacunación de alta capacidad (Tabla S2) durante la campaña gallega de vacunación contra la gripe y la Covid-19. Esta colaboración permitió un reclutamiento rápido y el acceso a los sistemas digitales de información y comunicación del sistema sanitario gallegoCada temporada, los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir la vacuna antigripal inactivada de dosis alta o de dosis estándar. Los participantes que se habían sometido a aleatorización en la primera temporada y dieron su consentimiento para participar en la segunda temporada fueron sometidos a aleatorización de nuevo. La aleatorización se realizó de forma centralizada mediante un esquema de aleatorización por bloques generado por ordenador. Tras la aleatorización, se realizó una revisión de cribado para eliminar a las personas que no habían dado su consentimiento informado, no estaban en el rango de edad o habían recibido previamente una vacuna antigripal durante la temporada en curso. Estos participantes, así como aquellos que retiraron su consentimiento o fallecieron en los 14 días posteriores a la vacunación, fueron excluidos de los análisis principales. La representatividad de la muestra del ensayo se evaluó comparando la distribución por edad y sexo entre los participantes del ensayo con la de la población general de personas de 65 a 79 años de edad en Galicia (Tabla S3). No se recopiló información sobre raza, grupo étnico e identidad de género porque estas variables no están registradas en los registros sanitarios gallegos utilizados para este ensayo.
Vacunas
Cada temporada, los participantes recibieron una dosis única de la vacuna antigripal inactivada tetravalente de dosis alta (Efluelda, Sanofi) o de la vacuna antigripal inactivada tetravalente de dosis estándar (Influvac Tetra, Viatris), ambas derivadas de huevos. La vacuna antigripal inactivada de dosis alta, formulada específicamente para adultos mayores, libera 60 μg de antígeno de hemaglutinina por cepa, en comparación con los 15 μg por cepa que se encuentran en la vacuna antigripal inactivada de dosis estándar
Recopilación de datos y vigilancia de la seguridad
La recopilación de datos en las visitas de prueba se limitó a detalles críticos, incluida la identificación del participante vinculada con el número de identificación personal del sistema de salud, el consentimiento informado por escrito, la aleatorización y la administración de la vacuna. Toda la demás recopilación de datos se realizó mediante vinculación de datos a los siguientes registros del sistema de información de salud SERGAS: Conjunto Mínimo Básico de Datos, que incluye datos sobre códigos de diagnóstico de alta de hospitalización (
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª Revisión [CIE-10]), mortalidad intrahospitalaria y duración de la hospitalización; registro de la tarjeta sanitaria, que incluye datos de identificación personal (p. ej., edad, sexo y dirección residencial); Registro gallego de mortalidad, que incluye información sobre la fecha y la causa de la muerte; y Sistema de Información Hospitalaria de Galicia, que incluye datos sobre hospitalización por cualquier causa y contactos de hospitalización (p. ej., fecha de ingreso y alta y mortalidad intrahospitalaria). A través de SERGAS, también recopilamos información clínica, incluidos datos sobre la morbilidad asociada a las enfermedades crónicas más prevalentes; Información sobre consultas de atención primaria, recepción de vacunas (Registro de Vacunas) y medicación al alta (códigos anatómicos, terapéuticos y químicos); y resultados de estudios microbiológicos (infecciones respiratorias confirmadas por laboratorio). Se recopiló información adicional sobre posibles eventos de seguridad a partir de los registros médicos. Las características basales y los criterios de valoración se determinaron mediante datos del registro y definiciones predefinidas (Tabla S4).
Puntos finales
El criterio de valoración principal fue una combinación de hospitalización por influenza o neumonía. Los criterios de valoración secundarios incluyeron hospitalizaciones por enfermedad cardiorrespiratoria, hospitalización por cualquier causa, muerte por cualquier causa y los componentes individuales del criterio de valoración principal. La hospitalización por influenza confirmada por laboratorio se consideró un criterio de valoración exploratorio. Los criterios de valoración de hospitalización se identificaron con el uso de los principales códigos de diagnóstico de alta de la CIE-10 (Tabla S5). Los eventos del criterio de valoración que ocurrieron al menos 14 días después de la vacunación y hasta el 31 de mayo del año siguiente fueron elegibles para el análisis (para las hospitalizaciones, la fecha de ingreso se consideró la fecha del evento). Las hospitalizaciones con un código de diagnóstico de alta de la CIE-10 de Covid-19 asociado no fueron elegibles para la evaluación con el fin de mejorar la especificidad del criterio de valoración (véase el Apéndice complementario ). Para la evaluación de seguridad, los participantes fueron monitoreados por un comité de expertos independiente que evaluó, con el uso de datos de los registros del sistema de salud, los eventos adversos graves y las reacciones adversas graves que ocurrieron hasta 3 meses (±15 días) después de la vacunación. En este ensayo, un evento adverso grave se definió como hospitalización o muerte, y una reacción adversa grave se definió como hospitalización o muerte que el equipo de seguimiento de seguridad determinó que estaba relacionada con el producto en investigación.
Análisis estadístico
Estimamos que al menos 830 casos proporcionarían al ensayo una potencia del 80 % para el análisis primario, con un error de tipo I unilateral general de 0,025. Asumimos una efectividad relativa del 18 % para la vacuna antigripal inactivada de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, y una incidencia de hospitalización por gripe o neumonía (el criterio de valoración principal) del 0,8 % en el grupo de dosis estándar, basándonos en datos internos de la temporada 2022-2023 en Galicia entre adultos de 65 a 79 años. Dadas estas suposiciones, la muestra objetivo fue de al menos 114 000 participantes
El análisis primario se realizó según el principio de intención de tratar. La efectividad relativa de la vacuna se expresó como un porcentaje, calculado como 1 menos el riesgo relativo multiplicado por 100. La prueba de los puntos finales primarios y secundarios se preespecificó como una secuencia de prueba jerárquica, con un alfa unilateral de 0,02499 para ajustar el error de tipo I debido al gasto de alfa en el análisis provisional (temporada 2023-2024). Este nivel de alfa se seleccionó con base en los criterios especificados en el plan de análisis estadístico y en el número (191) de eventos del punto final primario observados en el análisis provisional. Los intervalos de confianza para la efectividad relativa de la vacuna se construyeron con el uso del nivel alfa ajustado. No se aplicó ningún ajuste de multiplicidad entre múltiples puntos finales, y las amplitudes de los intervalos de confianza no deben utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis. Los intervalos de confianza ajustados por alfa se estimaron con el uso del método de Clopper-Pearson. La prueba de los puntos finales
primarios y secundarios dependía de la acumulación de un mínimo de 650 eventos de puntos finales primarios; si no se acumulaban 650 puntos finales, el ensayo debía informarse de manera descriptiva.Se realizaron comparaciones de seguridad en la población por protocolo, que incluyó a todos los participantes aleatorizados que recibieron la vacuna asignada, y se calcularon los intervalos de confianza sin ningún ajuste. Los análisis de sensibilidad incluyeron la consideración de la correlación intraparticipante para los participantes inscritos en ambas temporadas mediante regresión log-binomial con errores estándar agrupados a nivel de participante; un análisis post hoc por protocolo, que incluyó solo a los participantes cuya recepción de la vacuna asignada era segura; y la consideración de los eventos de punto final ocurridos a partir del día de la vacunación. Los análisis estadísticos se realizaron con el software R, versión 4.4.1 (Proyecto R para Cálculo Estadístico).
Resultados
Participantes
Un total de 103.169 participantes únicos se sometieron a aleatorización; 31.307 participantes se inscribieron en ambas temporadas y se contabilizaron para cada una. Por lo tanto, 59.490 participantes se sometieron a aleatorización durante la temporada 2023-2024 y 74.986 durante la temporada 2024-2025; 67.418 (50,1%) fueron asignados al grupo de dosis alta y 67.058 (49,9%) al grupo de dosis estándar. Después de 594 exclusiones, los datos de 133.882 participantes se incluyeron en el análisis por intención de tratar, con 67.093 participantes (50,1%) en el grupo de dosis alta y 66.789 (49,9%) en el grupo de dosis estándar (
Figura 1 ). Las características basales de los participantes parecieron estar equilibradas entre los dos grupos de ensayo (
Tabla 1 ). La edad media (±DE) fue de 72,3 ± 4,3 años, y 71.739 participantes (53,6 %) eran hombres. Un total de 21.598 participantes (16,1 %) presentaban hipertensión, 11.085 (8,3 %) tenían antecedentes de cáncer y 16.674 (12,5 %) tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular crónica.Figura 1
Aleatorización y seguimiento.
Tabla 1
Características demográficas y clínicas de los participantes al inicio del estudio
Efectividad
La hospitalización por influenza o neumonía (el criterio de valoración principal) se produjo en 401 participantes. Por lo tanto, solo se realizaron análisis descriptivos. La hospitalización por influenza o neumonía se produjo en 174 de 67093 participantes (riesgo absoluto, 0.26 %) en el grupo de dosis alta y en 227 de 66789 participantes (riesgo absoluto, 0.34 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0.76; efectividad relativa de la vacuna, 23.7 %; IC del 95 %, 6.6 a 37.7) ( Tabla 2 ).Tabla 2
Criterios de valoración principales y otros criterios de valoración.
Con respecto a los criterios de valoración secundarios, la hospitalización por enfermedad cardiorrespiratoria se produjo en 985 participantes (riesgo absoluto, 1.47 %) en el grupo de dosis alta y en 1071 participantes (riesgo absoluto, 1.60 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0.92; efectividad relativa de la vacuna, 8.4 %; IC del 95 %, 0.1 a 16.1). La hospitalización por cualquier causa se produjo en 4336 participantes (riesgo absoluto, 6.46 %) en el grupo de dosis alta y en 4427 participantes (riesgo absoluto, 6.63 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0.98; efectividad relativa de la vacuna, 2.5 %; IC del 95 %, -1.7 a 6.5). Se produjo muerte por cualquier causa en 305 participantes (riesgo absoluto, 0,45 %) en el grupo de dosis alta y en 348 participantes (riesgo absoluto, 0,52 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0,87; eficacia relativa de la vacuna, 12,8 %; IC del 95 %, -2,0 a 25,4). Se produjo hospitalización por gripe en 63 participantes (riesgo absoluto, 0,09 %) en el grupo de dosis alta y en 92 participantes (riesgo absoluto, 0,14 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0,68; eficacia relativa de la vacuna, 31,8 %; IC del 95 %, 5,0 a 51,3). Se produjo hospitalización por neumonía en 116 participantes (riesgo absoluto, 0,17%) en el grupo de dosis alta y en 137 participantes (riesgo absoluto, 0,21%) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0,84; eficacia relativa de la vacuna, 15,7%; IC del 95%, -8,7 a 34,8).Se produjo hospitalización por influenza confirmada por laboratorio (criterio de valoración exploratorio) en 72 participantes (riesgo absoluto, 0,11 %) en el grupo de dosis alta y en 89 participantes (riesgo absoluto, 0,13 %) en el grupo de dosis estándar (riesgo relativo, 0,81; efectividad relativa de la vacuna, 19,5 %; IC del 95 %, −11,1 a 41,8). Los resultados de un análisis de los criterios de valoración en el que se comparó el efecto de la vacuna de dosis alta con el efecto de los grupos de dosis estándar parecieron ser consistentes en todas las temporadas (Tabla S6). Los resultados de todos los análisis de sensibilidad también parecieron consistentes con los del análisis primario (Tablas S7, S8 y S9).
Seguridad
Se observó un total de 5936 eventos adversos graves durante el período de vigilancia de seguridad, 2953 (49.7 %) en participantes del grupo de dosis alta y 2983 (50.3 %) en participantes del grupo de dosis estándar. Se notificaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento en 3 participantes del grupo de dosis alta. No se observaron sospechas de reacciones adversas graves inesperadas. Durante el período de vigilancia de seguridad, se registraron 314 muertes, ninguna de las cuales fue determinada por el equipo de seguimiento de seguridad como relacionada con la vacuna (Tablas S10 y S11).
Discusión
El ensayo GALFLU mostró que los receptores de la vacuna antigripal inactivada de dosis alta parecían tener menos hospitalizaciones por neumonía o gripe que los receptores de la vacuna antigripal inactivada de dosis estándar. El riesgo 23.7% menor de hospitalización por gripe o neumonía en el grupo de dosis alta, en comparación con el grupo de dosis estándar, pareció atribuirse en parte al componente de hospitalización por gripe (con una efectividad relativa de la vacuna del 31.8%) que se basó en el código de diagnóstico CIE-10; la efectividad relativa de la vacuna contra la hospitalización por gripe confirmada por laboratorio fue del 19.5%. Para criterios de valoración más amplios, observamos que el riesgo de hospitalización cardiorrespiratoria fue potencialmente un 8.4% menor en el grupo de dosis alta que en el grupo de dosis estándarDebido a una incidencia de influenza menor a la esperada, no se alcanzó el número de casos necesario para realizar pruebas estadísticas formales. Sin embargo, la incidencia observada de hospitalización por influenza o neumonía pareció ser menor entre quienes recibieron la vacuna de dosis alta que entre quienes recibieron la vacuna de dosis estándar. A nivel poblacional, estas diferencias podrían tener un efecto significativo en el sistema de salud. Nuestros hallazgos coinciden con los de la literatura.
En un metaanálisis previo que incluyó estudios observacionales a lo largo de 12 temporadas de influenza y a más de 45 millones de adultos mayores, la vacuna de dosis alta mostró mayor protección que la vacuna de dosis estándar contra las hospitalizaciones relacionadas con la influenza (efectividad relativa de la vacuna: 11,7 %; IC del 95 %: 7,0 a 16,1), la hospitalización por neumonía o influenza (efectividad relativa de la vacuna: 13,4 %; IC del 95 %: 7,3 a 19,2), la hospitalización cardiorrespiratoria (efectividad relativa de la vacuna: 17,9 %; IC del 95 %: 15,0 a 20,8) y la hospitalización por cualquier causa (efectividad relativa de la vacuna: 8,4 %; IC del 95 %: 5,7 a 11,0).
Un metanálisis reciente que se basó únicamente en datos de ensayos controlados aleatorios e incluyó a 105.685 participantes también mostró que la vacuna de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, se asoció con protección contra la hospitalización por neumonía o influenza (efectividad relativa de la vacuna, 23,5 %; IC del 95 %, 12,3 a 33,2) y hospitalización por cualquier causa (efectividad relativa de la vacuna, 7,3 %; IC del 95 %, 4,5 a 10,0). 10
Debido a que nuestro ensayo se realizó durante dos temporadas de influenza consecutivas (2023-2024 y 2024-2025), pudimos evaluar el beneficio potencial de la vacuna antigripal inactivada de dosis alta sobre la dosis estándar en el contexto de la variación estacional. Los casos de influenza durante la temporada 2023-2024 involucraron predominantemente la cepa A(H1N1), con una pequeña cantidad de casos que involucraron la cepa de influenza B al final de la temporada. 11 En la temporada 2024-2025, se observó cocirculación de las cepas de influenza A (predominantemente A[H3N2]) e influenza B en la primera mitad de la temporada, con una mayoría de casos que involucraron la cepa A(H3N2) en la segunda mitad. Las temporadas también fueron notablemente diferentes en términos del momento y la duración de la actividad máxima. 12 La aparente consistencia en la efectividad relativa de la vacuna en ambas temporadas sugiere que la vacuna de dosis alta confiere protección, independientemente de la heterogeneidad epidemiológica de una temporada a otra.
La dirección protectora de los efectos observados en nuestro ensayo pareció ser similar a la del ensayo DANFLU-2. 7 Los datos del ensayo GALFLU contribuyeron a un análisis agrupado preespecificado que incluyó datos del ensayo DANFLU-2 metodológicamente armonizado, que abarca un total de 466.320 adultos mayores asignados aleatoriamente de forma individual. 13 Los resultados de este análisis agrupado mostraron reducciones significativas en las hospitalizaciones por influenza o neumonía (el criterio de valoración principal), así como en otros criterios de valoración evaluados jerárquicamente: hospitalizaciones por enfermedad cardiorrespiratoria, hospitalizaciones por influenza confirmada por laboratorio y hospitalizaciones por cualquier causa. La consistencia observada en la efectividad relativa de la vacuna frente a los criterios de valoración específicos de la influenza en el ensayo GALFLU y el ensayo DANFLU-2, junto con la evidencia de apoyo de más de una década de investigación previa, proporciona una confianza aún mayor en el beneficio clínico potencial de la vacuna de dosis alta frente a los resultados clínicos evaluados en nuestro ensayo.Una fortaleza fundamental de nuestro ensayo fue la integración de la aleatorización de los participantes con la práctica clínica habitual. El carácter pragmático del ensayo garantizó el reclutamiento de una población amplia, maximizando así la validez externa y adoptando un enfoque centrado en el paciente para minimizar la carga de los participantes.Nuestro ensayo tiene varias limitaciones. Este fue un ensayo abierto en el que los investigadores, profesionales de la salud y participantes conocían las asignaciones de los grupos del ensayo. Sin embargo, el potencial de sesgo se consideró mínimo porque el criterio de valoración principal fue un criterio de valoración clínico derivado de datos de registro recopilados sistemáticamente, la vacuna antigripal inactivada de dosis alta no estaba disponible para este grupo de edad fuera del ensayo y los participantes no tenían incentivos para cancelar su inscripción si se les asignaba la vacuna antigripal inactivada de dosis estándar. El ensayo no alcanzó el número esperado de eventos y, por lo tanto, no se realizaron pruebas estadísticas. No se realizaron pruebas sistemáticas de influenza en el ensayo, un factor que es consistente con el enfoque pragmático para minimizar el seguimiento y la carga de los participantes. Los resultados clínicos no fueron adjudicados; Sin embargo, nuestros hallazgos están respaldados por la codificación estandarizada GALFLU, una alta captura para la codificación de hospitalización (97,5% para la temporada 2023-2024, 100% para la temporada 2024-2025 y 98,8% para toda la cohorte) y enfoques metodológicos rigurosos alineados con las mejores prácticas para la investigación basada en registros. No se recopilaron datos sobre la calidad de vida o la discapacidad después del alta. Nuestro ensayo se realizó en una región de España, y los resultados pueden no ser generalizables a otras regiones o sistemas de atención médica.
Aunque no se disponía de datos sobre raza y grupo étnico, la población general gallega de personas de 65 años o más es de origen extranjero en un 7,1%, lo que es similar a lo que ocurre en muchos otros países europeos. A pesar de estas limitaciones, con datos de más de 134.000 adultos mayores participantes durante dos temporadas y una posible reducción del riesgo de hospitalización por gripe o neumonía (un hallazgo que es consistente con la literatura), nuestros resultados sugieren que un beneficio clínico de la vacuna de dosis alta, en comparación con la dosis estándar, es probablemente generalizable a todos los adultos mayores.
Entre los adultos de 65 a 79 años de edad que viven en la comunidad, pareció haber menos hospitalizaciones por influenza o neumonía con la vacuna antigripal inactivada de dosis alta que con la dosis estándar.
El 6 de noviembre de 2025, la administración Trump anunció acuerdos con Eli Lilly y Novo Nordisk sobre el precio y la cobertura de sus agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), incluyendo tirzepatida (Mounjaro o Zepbound) y semaglutida (Ozempic o Wegovy). Los amplios acuerdos incluyen disposiciones relativas a diversos segmentos del mercado. A partir de enero de 2026, se espera que los pacientes que compren formas inyectables de agentes GLP-1 sin seguro (pago en efectivo) a través de plataformas de venta directa al paciente puedan obtenerlas por un promedio de $350 al mes, en lugar de los $500 mensuales actuales, dependiendo del medicamento y la dosis. (Los precios más bajos solo están disponibles para las dosis iniciales).Según una hoja informativa publicada el 6 de noviembre por la Casa Blanca, las compañías acordaron un precio de Medicare de $245 al mes para todos los agentes GLP-1 inyectables para las indicaciones actualmente cubiertas, como diabetes, enfermedad renal crónica y apnea del sueño, y para el uso recientemente ampliado para la obesidad y afecciones coexistentes relacionadas. Los beneficiarios de Medicare tendrían copagos de $50 al mes para todas las indicaciones. El anuncio también indica que los programas de Medicaid podrán optar por este precio para todos los agentes GLP-1. La administración no aclaró el momento específico de estos cambios. Sin embargo, en declaraciones a la prensa, el director ejecutivo de Eli Lilly indicó que la reducción de los copagos y la ampliación de la cobertura para las indicaciones de obesidad podrían entrar en vigor en 2026. 1,2 Estos cambios podrían implementarse en el marco de un nuevo proyecto de demostración del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid o en la reglamentación anual de la Parte D de Medicare, aunque la reglamentación propuesta para 2027 no incluye dichos cambios. Implementar los cambios a mitad de año podría ser un desafío para los patrocinadores de planes, ya que estos costos adicionales no se incorporaron en las ofertas y licitaciones de planes ya disponibles para 2026. Los acuerdos no parecen incluir ahorros financieros para los estadounidenses con seguro privado que buscan acceder a estos medicamentos a través de su seguro. 1 Las concesiones de precios que las compañías hicieron a cambio de un acceso más amplio a los pacientes de Medicare y Medicaid pueden ser sustanciales. Sin embargo, es importante contextualizarlas. En primer lugar, la semaglutida fue seleccionada para la negociación de precios bajo el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare creado por la Ley de Reducción de la Inflación, con un precio negociado que entraría en vigor en 2027. Es muy probable que el precio de la tirzepatida también se hubiera modificado para que pudiera seguir siendo competitivo en los formularios. Ambos productos enfrentan la presión de precios de otros medicamentos de marca y formulaciones magistrales. La Casa Blanca aún no ha explicado cómo estos precios (los precios más altos negociados bajo la Ley de Reducción de la Inflación para las indicaciones existentes, así como el precio de $245 negociado con la promesa de una cobertura ampliada) interactuarán y se implementarán. En segundo lugar, ambas compañías recibieron un alivio sustancial de los aranceles amenazados sobre sus medicamentos de marca. En tercer lugar, ambas compañías recibieron simultáneamente Vales de Prioridad Nacional por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que pueden utilizarse para reducir el tiempo de revisión de la FDA. Para entender las implicaciones de estos acuerdos tanto para el acceso de los pacientes a los medicamentos GLP-1 como para los ingresos de los fabricantes, es útil considerar la cobertura actual de estos productos, y específicamente la cobertura para la pérdida de peso, en segmentos clave del mercado.La cobertura de los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso ha sido limitada e inconsistente entre las aseguradoras, aunque estos productos generalmente han recibido cobertura para otros usos. Las versiones de marca de semaglutida (Wegovy) y tirzepatida (Zepbound), indicadas para la pérdida de peso, tienen precios de lista elevados, deben usarse a largo plazo y han generado una demanda sustancial por parte de las poblaciones aseguradas.
Como resultado, incluso con precios netos más bajos, tendrán un gran impacto presupuestario para las aseguradoras. Si bien los precios netos pagados por los planes (después de los reembolsos) son inferiores a los precios de lista mensuales de $1,000 a $1,500 reportados, los reembolsos no han sido garantizados. Por ejemplo, los administradores de planes de salud han revelado públicamente que los esfuerzos para limitar el acceso a las indicaciones de pérdida de peso a subpoblaciones específicas (p. ej., pacientes con afecciones coexistentes) resultaron en pérdidas de reembolsos para estos productos. 4 Esta reacción ha presentado desafíos particulares para las aseguradoras que intentan equilibrar el acceso a los medicamentos GLP-1 con los costos generales de los beneficios.De hecho, la cobertura para indicaciones de pérdida de peso sigue siendo baja entre los planes de salud comerciales y los mercados de seguros privados regulados. Según datos recientes, solo 18 planes de salud para empleados estatales y 13 planes de mercado individual estatales cubren agentes GLP-1 para indicaciones de pérdida de peso. 5 Los planes de seguro patrocinados por el empleador también han variado en su cobertura de agentes GLP-1 para la pérdida de peso, con el 43% de las grandes empresas y solo el 16% de las pequeñas empresas que brindan cobertura, según una encuesta nacional de 2025. 4 La mayoría de las empresas indicaron que estos medicamentos tuvieron un impacto moderado o significativo en su gasto en medicamentos recetados, y algunas estaban considerando oportunidades para limitar el uso de los productos en el futuro. El aumento de la demanda observado entre 2024 y 2025 también podría haber reflejado un mayor acceso a los medicamentos a medida que los fabricantes abordaron la escasez de medicamentos que surgió poco después de que lanzaran los productos de marca indicados para la pérdida de peso. Es poco probable que los planes comerciales tengan acceso a los precios negociados que se ofrecen a Medicare y Medicaid, como lo sugieren las declaraciones de un fabricante que afirma que el «alcance del acuerdo no incluye obligaciones de fijación de precios en el canal comercial».1 Sin reducciones de precios similares, y con la creciente disponibilidad de opciones de pago en efectivo a menor precio, los empleadores y las aseguradoras podrían reducir aún más la cobertura de sus planes de salud para reducir el gasto total en medicamentos. Estas medidas podrían generar nuevos desafíos de acceso para los beneficiarios de seguros comerciales con bajos ingresos, quienes podrían no poder pagar los nuevos precios de pago en efectivo de estos medicamentos. Incluso si un empleador ofrece subsidiar esos precios de pago en efectivo, los costos de los beneficiarios podrían no contabilizarse para su deducible o gasto máximo de bolsillo.
La situación en Medicare y Medicaid es diferente debido a las disposiciones legales sobre la cobertura de medicamentos cuando se usan para bajar de peso. Hasta la fecha, los planes estatales de Medicaid han podido restringir o rechazar la cobertura de dichos productos, y estos productos han sido excluidos previamente de la definición de medicamentos ambulatorios cubiertos por la Parte D de Medicare. Como resultado, el alcance de los ahorros de Medicaid generados por estos nuevos precios propuestos no está claro. Un análisis reciente encontró que solo 15 programas de Medicaid cubrían los medicamentos GLP-1 para la obesidad en 2025. 5 Los agentes GLP-1 cubiertos por Medicaid y utilizados para indicaciones que incluyen la diabetes han estado en el mercado por más tiempo (semaglutida desde 2017) que sus versiones de marca para bajar de peso. Con los descuentos legales, los reembolsos por inflación y los reembolsos suplementarios, los estados ya podrían estar pagando casi el precio negociado por los medicamentos GLP-1 más antiguos. Hasta la fecha, pocos beneficiarios de Medicare han tenido acceso a estos medicamentos para la pérdida de peso debido a la exclusión legal. En diciembre de 2024, el gobierno de Biden emitió una propuesta de regulación de la Parte D de Medicare que habría ampliado la cobertura de estos medicamentos para la obesidad, pero la administración de Trump no la finalizó.
Según un informe de octubre de 2024 de la Oficina de Presupuesto del Congreso, ampliar la cobertura de los agentes GLP-1 en Medicare aumentaría el gasto neto del programa en 35 000 millones de dólares en 10 años.
Las implicaciones de gasto de la ampliación de la cobertura propuesta por este nuevo acuerdo deberán reevaluarse con base en los nuevos precios negociados, la oferta de cubrir productos con copagos de 50 $ tanto para indicaciones nuevas como para las ampliadas, y una evaluación de la población recientemente elegible para estos medicamentos según los criterios clínicos revisados. En última instancia, los nuevos acuerdos para los medicamentos GLP-1 podrían reducir los precios y mejorar el acceso para algunos pacientes. La ampliación de la cobertura de Medicare y Medicaid probablemente también implicará un gasto adicional sustancial en estos medicamentos próximamente. Será importante seguir monitoreando los efectos de estos productos en la salud de los pacientes y en el gasto general en atención médica para pacientes, aseguradores y la sociedad, a fin de garantizar un acceso equitativo a precios justos para todos los estadounidenses.
ID de producto: PMC11047988 ID de producto: 38671759
Abstract
Este trabajo ofrece un análisis exhaustivo de cómo la inteligencia artificial (IA) puede transformar los sistemas de salud enfrentados a desafíos como costos crecientes, acceso limitado y demanda de atención personalizada.Se evalúa la integración de la IA en diversos ámbitos de la salud, destacando su impacto en la toma de decisiones clínicas, la gestión hospitalaria, el análisis de imágenes médicas y el monitoreo de pacientes mediante dispositivos wearables. A través de estudios de caso, se revela cómo la IA ha revolucionado áreas específicas y se analizan los desafíos y soluciones remanentes. Se abordan metodologías para la evaluación de soluciones de IA en salud, los dilemas éticos asociados y la necesidad de proteger la privacidad de datos y mitigar sesgos hacia un uso responsable. Esta revisión promueve un diálogo interdisciplinario entre investigadores, médicos y tecnólogos, enfatizando la importancia de desarrollar soluciones éticas, equitativas y centradas en el paciente.
Keywords: artificial intelligence, clinical decision-making, ethical considerations in healthcare AI, health technology, imaging and medical diagnostics.
1. Introducción
En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha emergido como una fuerza transformadora en diversos sectores, siendo el sanitario uno de los más significativos [ 1 ]. La integración de la IA en hospitales y clínicas representa un cambio de paradigma en la prestación y gestión de la atención médica. Este artículo pretende explorar el papel multifacético de la IA en entornos sanitarios, centrándose en su impacto en la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, el diagnóstico médico, la atención al paciente y las consideraciones éticas que plantea.
El concepto de IA en la atención médica no es nuevo; se remonta a los inicios de la informática, cuando los investigadores concibieron por primera vez máquinas capaces de imitar la inteligencia humana [ 2 ]. Sin embargo, no fue hasta el avance de los algoritmos de aprendizaje automático [ 3 ] y el aumento exponencial de la potencia computacional y la disponibilidad de datos [ 4 ] que las aplicaciones de IA en la atención médica comenzaron a florecer. Esta evolución ha estado marcada por hitos significativos, desde los primeros sistemas expertos [ 5 ] hasta las redes neuronales avanzadas capaces de superar a los expertos humanos en tareas específicas [ 6 ].
Hoy en día, la IA en la atención médica abarca una amplia gama de aplicaciones [ 7 ]. En entornos clínicos, ayuda a diagnosticar enfermedades, predecir los resultados de los pacientes y personalizar los planes de tratamiento [ 8 ]. En la gestión hospitalaria, la IA optimiza la eficiencia operativa, agiliza las tareas administrativas y mejora el flujo y la programación de pacientes [ 9 ]. En el campo del diagnóstico médico, la IA mejora la precisión y la velocidad del análisis de imágenes en radiología y patología [ 10 ]. Además, la IA desempeña un papel crucial en la atención al paciente a través de la monitorización remota, la telemedicina y la asistencia virtual, alterando fundamentalmente el paradigma de la interacción médico-paciente [ 11 ].
Este artículo explora el papel evolutivo de la inteligencia artificial en la atención médica, centrándose en su aplicación en hospitales y clínicas. Considerando el amplio alcance de este estudio, empleamos un enfoque meticuloso en la selección de referencias, centrándonos principalmente en trabajos publicados en revistas de prestigio durante los últimos cinco años. Nuestra búsqueda se realizó utilizando Google Scholar y PubMed, lo que garantizó una exploración exhaustiva de la literatura pertinente. La Figura 1 ofrece una visión general de los temas clave abordados en este artículo. Comenzamos con la IA en la toma de decisiones clínicas, destacando su uso en el diagnóstico, el pronóstico y la medicina personalizada mediante estudios de casos específicos de enfermedades. A continuación, se analiza el papel de la IA en la mejora de las operaciones y la gestión hospitalaria, incluyendo la logística, las tareas administrativas y la programación. Además, examinamos la IA en la imagenología y el diagnóstico médico, donde mejora la precisión y la eficiencia en radiología y patología. Este artículo también aborda el impacto de la IA en la atención y la monitorización del paciente, con un análisis de los wearables y los asistentes de enfermería virtuales impulsados por IA, y la expansión de la telemedicina. Asimismo, analizamos las metodologías para evaluar el rendimiento de las soluciones de IA en el ámbito de la atención médica. Se abordan las consideraciones éticas y los desafíos de la integración de la IA, como la privacidad, los sesgos y la seguridad de los datos, seguidos de una mirada al futuro de la IA en la atención médica, considerando su potencial para mejorar los resultados de los pacientes y responder a las crisis de salud mundiales.
Figura 1.
Descripción general completa de las aplicaciones de IA en hospitales y clínicas: exploración detallada de los temas clave abordados en este documento.
2. IA en la toma de decisiones clínicas
Esta sección explora cómo la IA, con sus avanzadas capacidades de aprendizaje y procesamiento, está transformando el campo del diagnóstico y el tratamiento médico. Al aprovechar el poder de la IA, los profesionales sanitarios cuentan ahora con herramientas que proporcionan un análisis más profundo de los datos de los pacientes. Esto se traduce en diagnósticos más precisos y planes de tratamiento más eficaces. Exploraremos tres aspectos fundamentales: algoritmos de IA para el diagnóstico y el pronóstico, casos prácticos de IA en la detección de enfermedades como el cáncer y la diabetes, y el papel de la IA en el creciente campo de la medicina personalizada.
2.1. Algoritmos de IA para diagnóstico y pronóstico
Los algoritmos de IA se están convirtiendo en importantes contribuyentes al diagnóstico y la predicción de enfermedades, ofreciendo nuevos conocimientos para la atención médica. Estos algoritmos analizan grandes cantidades de datos médicos para identificar patrones y correlaciones que podrían eludir el análisis humano. Por ejemplo, en oncología, los algoritmos de IA pueden analizar imágenes radiográficas, información genética e historiales clínicos de pacientes para detectar el cáncer en etapas tempranas [ 12 ]. De igual manera, en el campo de la cardiología, los modelos de IA se emplean para predecir infartos y accidentes cerebrovasculares mediante el análisis de patrones de ECG y otros signos vitales [ 13 ].
Una de las principales fortalezas de la IA en el diagnóstico es su capacidad de aprendizaje y mejora continua. A medida que estos algoritmos se exponen a más datos, su precisión diagnóstica y precisión predictiva mejoran. Esto es crucial en el manejo de enfermedades complejas y crónicas, donde la detección temprana y la intervención oportuna pueden salvar vidas [ 14 ].
Además, el papel de la IA en el pronóstico es igualmente transformador [ 15 , 16 ]. Al analizar los patrones de progresión de la enfermedad, la IA puede predecir posibles complicaciones, lo que permite a los profesionales sanitarios diseñar estrategias preventivas. Esto es especialmente importante en enfermedades crónicas como la diabetes, donde la IA puede predecir posibles riesgos, como la insuficiencia renal o la pérdida de visión, mediante el análisis de los niveles de azúcar en sangre, los factores de estilo de vida y las respuestas al tratamiento a lo largo del tiempo [ 17 ].
Los algoritmos de IA se pueden clasificar en general en aprendizaje automático, aprendizaje profundo y procesamiento del lenguaje natural, cada uno con fortalezas y aplicaciones únicas:
Aprendizaje automático (ML): los algoritmos de ML aprenden de los datos para hacer predicciones o tomar decisiones sin estar programados explícitamente para la tarea [ 18 ]. En el ámbito sanitario, los algoritmos de aprendizaje supervisado han sido fundamentales para desarrollar modelos predictivos de resultados para pacientes basados en datos históricos [ 19 ]. Por otro lado, el aprendizaje no supervisado se utiliza para identificar patrones o grupos dentro de los datos, lo que resulta útil para descubrir nuevos subtipos de enfermedades [ 20 ]. El aprendizaje de refuerzo, en el que los algoritmos aprenden a tomar secuencias de decisiones mediante ensayo y error, tiene potencial para la optimización de tratamientos personalizados [ 21 ].
Aprendizaje profundo (DL): un subconjunto del aprendizaje automático (ML), el aprendizaje profundo utiliza redes neuronales con múltiples capas (de ahí el nombre «profundo») para analizar estructuras de datos complejas. Las redes neuronales convolucionales (CNN) son particularmente eficaces para procesar datos de imágenes, lo que las hace invaluables para diagnosticar enfermedades a partir de imágenes médicas como radiografías o resonancias magnéticas [ 22 ]. Algunas otras arquitecturas avanzadas de CNN incluyen Residual Network (ResNet), Inception, Visual Geometry Group (VGG) y Graph Convolutional Networks (GCN), cada una con sus propias fortalezas y aplicaciones en el análisis de imágenes, la clasificación y el procesamiento de datos de gráficos [ 23 ]. Las redes neuronales recurrentes (RNN), conocidas por su capacidad para manejar datos secuenciales, se utilizan para analizar datos de series temporales, como señales fisiológicas recopiladas durante el monitoreo del paciente, para predecir deterioros o resultados de la salud a lo largo del tiempo [ 24 ]. Por ejemplo, las redes de memoria a corto y largo plazo (LSTM), una variante sofisticada de las RNN, se han utilizado ampliamente en la detección de la apnea del sueño mediante datos de polisomnografía [ 25 ]. Además, los modelos Transformer, como BERT (Bidirectional Encoder Representations from Transformers) y GPT (Generative Pre-trained Transformer), ofrecen enfoques revolucionarios para procesar el lenguaje natural en las notas clínicas, lo que permite una extracción más precisa de la información y los conocimientos del paciente. Las redes generativas antagónicas (GAN) [ 26 ] y los modelos de difusión condicional [ 27 ] han surgido como una herramienta poderosa para generar imágenes médicas sintéticas para el entrenamiento sin preocupaciones por la privacidad, mientras que las redes neuronales gráficas (GNN) están desbloqueando nuevas posibilidades en el modelado de redes biológicas y relacionadas con la salud complejas, desde la predicción de interacciones de proteínas hasta la comprensión de las vías de la enfermedad.
La Tabla 1 proporciona un resumen de los diversos modelos de aprendizaje profundo analizados, incluidas sus aplicaciones, fortalezas y áreas de la atención médica que están transformando.
Tabla 1.
Descripción general de modelos avanzados de aprendizaje profundo en el diagnóstico y pronóstico de la atención médica.
Tipo de algoritmo
Aplicación general
Limitaciones
Comentarios
Ejemplo
Redes neuronales convolucionales (CNN)
Reconocimiento y análisis de imágenes en imágenes médicas (por ejemplo, rayos X, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas)
Requiere grandes conjuntos de datos etiquetados y recursos computacionales sustanciales; puede ser una “caja negra” que dificulta la interpretación.
Altamente eficaz para datos espaciales; estado del arte en análisis de imágenes médicas
Deeplab v3+, una variante de CNN para la segmentación del cáncer gástrico [ 28 ]. Resultados: precisión del 95,76 %, superando a SegNet/ICNet.
Redes neuronales recurrentes (RNN) y redes de memoria a largo plazo (LSTM)
Análisis de datos secuenciales como ECG, señales de EEG o registros de salud de pacientes
Propenso a sobreajuste en conjuntos de datos más pequeños; tiempos de entrenamiento largos; dificultad para paralelizar las tareas
Adecuado para datos de series temporales; LSTM aborda el problema del gradiente de desaparición en RNN
LSTM para clasificación de señales EEG [ 29 ]. Resultados: 71,3 % de precisión, utilizando nuevas funciones de activación de descenso de gradiente unidimensional para un rendimiento mejorado.
Modelos de transformadores (por ejemplo, BERT, GPT)
Tareas de procesamiento del lenguaje natural, incluido el análisis de textos clínicos y el resumen del historial del paciente
Requiere una potencia computacional y una memoria significativas; el entrenamiento previo en grandes conjuntos de datos consume mucho tiempo.
Ofrecer un rendimiento de vanguardia en PNL; permitir la comprensión del contexto en la documentación clínica
BERT (Transformer) específico para la clínica para el análisis de textos en japonés [ 30 ]: entrenado previamente con 120 millones de textos, logrando una precisión de 0,773 en Masked-LM y 0,975 en Next Sentence Prediction, lo que indica potencial para tareas complejas de PNL médica.
Redes generativas antagónicas (GAN)
Generación de datos sintéticos para modelos de entrenamiento sin comprometer la privacidad del paciente; ampliación de conjuntos de datos
Problemas de estabilidad en el entrenamiento: generar datos de alta calidad es un desafío
Útil en escenarios con datos limitados; potencial para crear imágenes médicas realistas para capacitación
GAN privada diferencial para la generación de datos sintéticos: utiliza EA convolucionales y GAN para producir datos médicos sintéticos realistas, preservando las características de los datos y superando los modelos existentes [ 31 ].
Redes neuronales gráficas (GNN)
Modelado de relaciones e interacciones complejas entre puntos de datos de salud (por ejemplo, predicción de interacción de medicamentos, modelado de progresión de enfermedades)
Arquitecturas de modelos complejos que son difíciles de interpretar; escalabilidad a gráficos muy grandes
Eficaz para datos representados como gráficos; aplicaciones emergentes en medicina personalizada
Knowledge-GNN para la predicción de interacciones fármaco-fármaco: aprovecha los gráficos de conocimiento para capturar relaciones complejas entre fármacos e información de vecindad, superando a los modelos convencionales [ 32 ].
3.Procesamiento del lenguaje natural (PLN): Los algoritmos de PLN permiten a las computadoras comprender e interpretar el lenguaje humano. En el ámbito sanitario, el PLN se utiliza para extraer información significativa de fuentes de datos no estructurados, como notas clínicas o literatura de investigación, lo que ayuda tanto en los procesos de diagnóstico como en la agregación de conocimientos para la estimación del pronóstico [ 33 ]. Un ejemplo de este tipo de modelo de lenguaje es GatorTron [ 34 ]. Es un modelo de PLN basado en Transformer a gran escala, adaptado para el ámbito sanitario. Utiliza la arquitectura Transformer, conocida por su eficiencia en el manejo de tareas secuencia a secuencia y su capacidad para procesar grandes conjuntos de datos, para interpretar y analizar registros médicos electrónicos. Con sus 8.900 millones de parámetros, GatorTron se entrena con más de 90.000 millones de palabras de texto clínico, lo que lo convierte en un modelo muy avanzado para extraer y comprender información médica compleja de fuentes de datos no estructurados.
Los algoritmos de IA no son solo herramientas para un diagnóstico y pronóstico eficientes; representan un cambio de paradigma en la comprensión y la gestión de la salud y la enfermedad. Las siguientes secciones profundizarán en estudios de caso específicos y en el papel de la IA en la personalización de la atención médica, destacando aún más su profundo impacto en la toma de decisiones clínicas.
2.2. Estudios de caso de IA en la detección de enfermedades
El potencial de la IA para la detección temprana y el diagnóstico preciso de enfermedades como el cáncer, la diabetes y otras afecciones críticas se ha demostrado en diversos estudios de caso. Esta subsección explora algunos ejemplos destacados que ilustran cómo la tecnología de IA está avanzando en el campo de la detección de enfermedades:
Detección del cáncer:Una de las aplicaciones más innovadoras de la IA es la detección temprana del cáncer. Un caso de estudio notable implica el uso de algoritmos de aprendizaje profundo en el análisis de mamografías para la detección del cáncer de mama. Las investigaciones han demostrado que la IA puede identificar patrones en imágenes mamográficas que indican crecimientos cancerosos, a menudo con mayor precisión que los métodos tradicionales. Un estudio notable publicado en la revista Nature informó sobre el desarrollo de un modelo de IA por parte de Google Health [ 35 ]. Este modelo se entrenó con un gran conjunto de datos de mamografías y demostró la capacidad de detectar el cáncer de mama con mayor precisión que los radiólogos humanos. El sistema de IA mostró una reducción tanto de los falsos positivos como de los falsos negativos, factores clave en el diagnóstico del cáncer. Este progreso en la tecnología de IA es significativo porque la detección temprana del cáncer de mama puede mejorar drásticamente el pronóstico y los resultados del tratamiento.
Manejo de la diabetes: El papel de la IA en el manejo y la detección de la diabetes, en particular mediante algoritmos de aprendizaje automático, representa un área de mejora significativa en la atención médica. Estos algoritmos pueden analizar los datos de los pacientes para predecir la aparición y la progresión de la diabetes y sus complicaciones, como se ha demostrado en diversos estudios.
En un estudio, se aplicaron varios algoritmos de clasificación supervisada para predecir y clasificar ocho complicaciones de la diabetes, incluyendo síndrome metabólico, dislipidemia, neuropatía, nefropatía, pie diabético, hipertensión, obesidad y retinopatía [ 36 ]. El conjunto de datos utilizado en este estudio comprende 79 atributos de entrada, incluyendo resultados de pruebas médicas e información demográfica recopilada de 884 pacientes. El rendimiento de los modelos se evaluó utilizando la precisión y la puntuación F1, alcanzando un máximo de 97.8% y 97.7%, respectivamente. Entre los diferentes clasificadores, bosque aleatorio (RF), Adaboost y XGBoost lograron el mejor rendimiento. Este alto nivel de precisión demuestra el potencial del aprendizaje automático en la predicción efectiva de las complicaciones de la diabetes.
Otro estudio se centró en evaluar la eficacia de los algoritmos de aprendizaje automático para predecir complicaciones y un control glucémico deficiente en pacientes con diabetes tipo 2 no adherentes [ 37 ]. Este estudio del mundo real utilizó datos de 800 pacientes con diabetes tipo 2, de los cuales 165 cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizaron diferentes algoritmos de aprendizaje automático para desarrollar modelos de predicción, y el rendimiento predictivo se evaluó mediante el área bajo la curva. Los puntajes de rendimiento más altos para predecir diversas complicaciones, como nefropatía diabética, neuropatía, angiopatía y enfermedad ocular, fueron del 90,2 %, 85,9 %, 88,9 % y 83,2 %, lo que demuestra la efectividad de estos modelos.
Predicción de enfermedades cardíacas: La predicción de enfermedades cardíacas mediante IA representa un avance significativo en la atención médica cardiovascular. Esta aplicación no solo busca predecir la aparición de enfermedades cardíacas, sino también determinar su gravedad, un factor crucial para un tratamiento y manejo eficaces.
Un estudio innovador en esta área se centró en un modelo de predicción basado en aprendizaje automático que realiza clasificaciones binarias y múltiples de cardiopatías [ 38 ]. El modelo, conocido como Fuzzy-GBDT, integra lógica difusa con un árbol de decisión de gradiente para simplificar la complejidad de los datos y mejorar la precisión de la predicción. Además, para evitar el sobreajuste, el modelo incorpora una técnica de bagging, lo que mejora su capacidad para clasificar la gravedad de las cardiopatías. Los resultados de la evaluación de este modelo muestran una excelente precisión y estabilidad en la predicción de cardiopatías, lo que demuestra su potencial como herramienta valiosa en el ámbito sanitario.
Otro estudio interesante presenta un sistema de atención médica de vanguardia que emplea aprendizaje profundo de conjunto junto con enfoques de fusión de características [ 39 ]. Este sistema está diseñado para superar las limitaciones de los modelos de aprendizaje automático tradicionales que tienen dificultades con conjuntos de datos de alta dimensión. Lo logra integrando datos de sensores con registros médicos electrónicos, creando un conjunto de datos más holístico para la predicción de enfermedades cardíacas. El sistema utiliza la técnica de ganancia de información para agilizar este conjunto de datos, centrándose en las características más relevantes y reduciendo así la complejidad computacional. Un aspecto clave de este modelo es la aplicación de probabilidad condicional para la ponderación precisa de características, lo que mejora el rendimiento general del sistema. Impresionantemente, este modelo de aprendizaje profundo de conjunto logró una precisión del 98,5%, superando a los modelos existentes e ilustrando su eficacia en la predicción de enfermedades cardíacas.
IA en trastornos neurológicos: La integración de la IA, en particular el aprendizaje profundo (AA), en neurología ha abierto nuevas vías para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos. La literatura reciente revela avances significativos en el uso de la IA para la detección temprana y un diagnóstico más preciso de diversas afecciones, incluida la EA.
Un área de notable avance es el uso del aprendizaje profundo en estudios de neuroimagen. La capacidad del aprendizaje profundo para procesar y aprender de datos brutos mediante transformaciones complejas y no lineales lo hace ideal para identificar las alteraciones sutiles y difusas características de muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos. La investigación en este ámbito ha demostrado que el aprendizaje profundo puede ser una herramienta poderosa en la búsqueda continua de biomarcadores de dichas afecciones, ofreciendo posibles avances en la comprensión y el diagnóstico de trastornos cerebrales [ 40 ].
Promoviendo este progreso, una revisión exhaustiva de las técnicas de aprendizaje profundo en el pronóstico de una variedad de trastornos neuropsiquiátricos y neurológicos, como accidente cerebrovascular, Alzheimer, Parkinson, epilepsia, autismo, migraña, parálisis cerebral y esclerosis múltiple, ha subrayado la versatilidad del aprendizaje profundo para abordar desafíos de la vida real en varios dominios, incluido el diagnóstico de enfermedades [ 41 ]. En el caso específico de la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia, el aprendizaje profundo ha demostrado ser prometedor para mejorar la precisión del diagnóstico. Utilizando redes neuronales convolucionales (CNN), los investigadores han desarrollado marcos para detectar características de EA a partir de datos de imágenes por resonancia magnética (IRM) [ 42 ]. Al considerar diferentes etapas de la demencia y crear mapas de probabilidad de enfermedades de alta resolución, estos modelos proporcionan visualizaciones intuitivas del riesgo individual de EA. Este enfoque, especialmente al abordar el desequilibrio de clases en conjuntos de datos, ha logrado una alta precisión, superando los métodos existentes. La adaptación de dichos modelos a conjuntos de datos extensos como la Iniciativa de Neuroimágenes de la Enfermedad de Alzheimer (ADNI) valida aún más su eficacia para predecir las clases de EA.
Perspectivas clave: Estos estudios de caso destacan el importante papel de la IA en el avance de la detección de enfermedades en diversas disciplinas médicas, ofreciendo diagnósticos precisos y oportunos, a menudo mediante métodos no invasivos. Sin embargo, a medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, existe una necesidad crítica de abordar desafíos como la privacidad de los datos, la transparencia algorítmica y garantizar el acceso equitativo a estas tecnologías. Los desarrollos futuros deben centrarse en la creación de sistemas de IA más robustos que puedan gestionar diversos conjuntos de datos, reduciendo así los posibles sesgos en el diagnóstico. Además, la integración de la IA con los métodos de diagnóstico tradicionales y el fomento de la colaboración interdisciplinaria entre tecnólogos, médicos y pacientes serán clave para aprovechar al máximo el potencial de la IA en la detección y el tratamiento de enfermedades.
2.3. El papel de la IA en la medicina personalizada
La llegada de la IA a la atención médica ha impulsado el crecimiento de la medicina personalizada, un paradigma que adapta el tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. Esta subsección explora cómo la IA contribuye decisivamente a impulsar este enfoque personalizado, ofreciendo nuevas perspectivas sobre la atención al paciente que antes eran inalcanzables.
Adaptación de tratamientos a perfiles genéticos: Una de las aplicaciones más significativas de la IA en la medicina personalizada se encuentra en el campo de la genómica. Los algoritmos de IA pueden analizar vastos conjuntos de datos genómicos para identificar mutaciones y variaciones que podrían influir en la respuesta de un individuo a ciertos tratamientos. Por ejemplo, en oncología, la IA ayuda a identificar marcadores genéticos específicos susceptibles a terapias dirigidas contra el cáncer. Este enfoque aumenta la eficacia del tratamiento y minimiza el riesgo de reacciones adversas, garantizando un plan de tratamiento más efectivo y seguro para el paciente.
Un excelente ejemplo de esta aplicación es un estudio centrado en el carcinoma urotelial invasivo no muscular, un tipo de cáncer de vejiga conocido por su alto riesgo de recurrencia [ 43 ]. En este estudio, los investigadores emplearon un algoritmo de aprendizaje automático para analizar datos genómicos de pacientes en su presentación inicial. Su objetivo era identificar los genes más predictivos de recurrencia dentro de los cinco años posteriores a la resección transuretral del tumor de vejiga. El estudio implicó el perfilado del genoma completo de 112 muestras congeladas de carcinoma urotelial invasivo no muscular utilizando Human WG-6 BeadChips. Luego se aplicó un algoritmo de programación genética para desarrollar modelos matemáticos de clasificación para la predicción de resultados. El proceso implicó un remuestreo basado en validación cruzada y la evaluación de las frecuencias de uso de genes para identificar los genes más pronósticos. Estos genes se combinaron posteriormente en reglas dentro de un algoritmo de votación para predecir la probabilidad de recurrencia del cáncer. De los genes analizados, 21 se identificaron como predictivos de recurrencia. Se realizó una validación adicional a través de la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en un subconjunto de 100 pacientes. Los resultados fueron prometedores: una regla combinada de cinco genes, que utiliza el algoritmo de votación, mostró una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 85 % para predecir la recurrencia en el conjunto de entrenamiento. Además, se desarrolló una regla de tres genes, que ofrece una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 90 % en el conjunto de entrenamiento para la predicción de la recurrencia.
Análisis predictivo en el desarrollo de fármacos: La IA también desempeña un papel crucial en el desarrollo de fármacos, en particular al predecir la respuesta de diferentes pacientes a un fármaco. Mediante el análisis de datos históricos de ensayos clínicos y registros de pacientes, los modelos de IA pueden predecir la eficacia de los fármacos en diversos grupos demográficos [ 44 , 45 ]. Este poder predictivo es invaluable para el diseño de ensayos clínicos y el desarrollo de fármacos más eficaces para poblaciones específicas de pacientes.
En los últimos años, la IA ha logrado avances notables en el desarrollo de fármacos. Exscientia presentó la primera molécula de fármaco diseñada por IA para ensayos clínicos a principios de 2020 [ 46 ]. AlphaFold de DeepMind logró un gran avance en julio de 2021 al predecir las estructuras de más de 330.000 proteínas, incluido el genoma humano completo. En 2022, Insilico Medicine inició los ensayos de fase I para una molécula descubierta por IA, un proceso significativamente más rápido y rentable que los métodos tradicionales. Para 2023, AbSci había innovado en la creación de anticuerpos mediante IA generativa, e Insilico Medicine vio cómo un fármaco diseñado por IA recibía la designación de fármaco huérfano de la FDA, con ensayos de fase II planificados poco después. Estos hitos marcan una era transformadora en el descubrimiento de fármacos impulsado por IA.
La aplicación de la IA se extiende a la identificación de nuevas proteínas o genes como posibles objetivos de enfermedades, con sistemas capaces de predecir las estructuras 3D de estos objetivos mediante aprendizaje profundo [ 47 ]. La IA también está revolucionando las simulaciones moleculares y la predicción de propiedades de fármacos como la toxicidad y la bioactividad, lo que permite simulaciones de alta fidelidad que se pueden ejecutar completamente in silico [ 44 ]. Además, la IA está cambiando el paradigma del descubrimiento de fármacos tradicional del cribado de grandes bibliotecas de moléculas a la generación de nuevas moléculas de fármacos desde cero [ 48 ]. Este enfoque puede mejorar la eficiencia del proceso de descubrimiento de fármacos y puede conducir al desarrollo de nuevas terapias.
El creciente interés de la industria en el descubrimiento de fármacos basado en IA se evidencia en las sustanciales inversiones que recibe el sector. La promesa de menores costos, plazos de desarrollo más cortos y el potencial para tratar enfermedades actualmente incurables posicionan a la IA como una herramienta importante en el futuro del desarrollo de fármacos.
Los avances de la IA en el desarrollo de medicamentos subrayan la necesidad de que los marcos legales y de políticas se adapten a estos rápidos cambios tecnológicos, garantizando la seguridad y eficacia continuas de los medicamentos y aprovechando al mismo tiempo todo el potencial de la IA en la atención médica.
3.Personalización de planes de tratamiento: Los sistemas de IA son expertos en la integración y el análisis de diversos tipos de datos de salud, desde historiales clínicos y resultados de laboratorio hasta información sobre el estilo de vida y factores ambientales. Esta capacidad permite a los profesionales sanitarios crear planes de tratamiento más precisos e integrales [ 49 ]. Por ejemplo, en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes, la IA puede analizar datos de dispositivos portátiles, registros de dieta y mediciones de glucosa en sangre para recomendar ajustes personalizados en el estilo de vida y la medicación para un mejor control de la enfermedad [ 50 ].
4.IA en salud mental: En el campo de la salud mental, la IA se utiliza para personalizar los enfoques de tratamiento. Al monitorear patrones en el habla [ 51 ], el comportamiento [ 52 ] y la actividad en redes sociales [ 53 , 54 ], las herramientas de IA pueden ayudar a identificar la aparición de problemas de salud mental y sugerir intervenciones adaptadas a la situación particular de cada individuo. Este enfoque personalizado es crucial en salud mental, donde la eficacia del tratamiento puede variar significativamente de una persona a otra.
En futuras investigaciones y desarrollos en el ámbito del tratamiento de la salud mental, una dirección prometedora es la integración de sistemas de IA con la inteligencia emocional [ 55 ]. Estos sistemas podrían ser cruciales para la detección temprana y la intervención en trastornos de salud mental mediante el análisis de patrones de habla y comportamiento en busca de signos de afecciones como la depresión o la ansiedad. Una mayor exploración de la personalización de la terapia mediante IA podría conducir a una atención más individualizada y eficaz.
Abordar la accesibilidad también es crucial; los chatbots o asistentes virtuales con IA pueden brindar apoyo inmediato, superando las barreras de los servicios tradicionales de salud mental. Además, la incorporación de IA para asistir a los terapeutas en tiempo real durante las sesiones podría mejorar significativamente la eficacia de la terapia. Centrarse en estos aspectos puede transformar la atención de la salud mental en una práctica más empática, accesible y personalizada, mejorando así los resultados y el apoyo a los pacientes.
5.Perspectivas clave: Si bien la integración de la IA en la medicina personalizada ofrece un potencial transformador, también presenta diversos desafíos que deben abordarse. Más allá de la privacidad de los datos y el sesgo algorítmico, otras preocupaciones importantes incluyen la interoperabilidad y la integración de datos entre diversos sistemas de salud [ 56 ], garantizar que los sistemas de IA cumplan con los estándares regulatorios y éticos, y establecer su validez y fiabilidad clínicas [ 57 ].
Además, la equidad en la salud sigue siendo un desafío crítico, ya que la IA debe ser accesible y beneficiosa para todos los segmentos de la población, evitando disparidades en la atención médica [ 58 ]. La escalabilidad y generalización de los sistemas de IA a diversos grupos demográficos de pacientes y entornos de atención médica también es esencial. Igualmente importante es la capacitación y la aceptación de estas herramientas entre los profesionales de la salud. Si bien la IA puede sobresalir en ciertas tareas de diagnóstico, sirve como una herramienta valiosa que mejora las capacidades de los profesionales de la salud en lugar de reemplazar por completo el juicio humano. Por lo tanto, la integración de la IA en los flujos de trabajo de la atención médica debe verse como una relación simbiótica, que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes. Además, las consideraciones de costo y la asignación efectiva de recursos plantean desafíos en la implementación de soluciones de IA en entornos de atención médica [ 59 ].
3. IA en las operaciones y la gestión hospitalaria
En el complejo y dinámico entorno de hospitales y clínicas, la eficiencia operativa y de gestión es crucial para brindar una atención médica de calidad. La integración de la IA en estos aspectos marca una nueva era en la gestión sanitaria. Esta sección explora cómo se está aprovechando la IA para revolucionar las operaciones hospitalarias, mejorando la eficiencia, reduciendo costes y optimizando la atención al paciente. Exploraremos tres áreas principales: el papel de la IA en la optimización de la logística y la gestión de recursos, su aplicación en la automatización de tareas administrativas y su contribución a la mejora del flujo y la programación de pacientes.
La Tabla 2 resume las aplicaciones transformadoras de la IA en las operaciones y la gestión hospitalarias.
Tabla 2.
Aplicaciones transformadoras de la IA en la gestión hospitalaria.
Aspecto
Aplicaciones
IA para la logística hospitalaria y la gestión de recursos
Gestión predictiva de inventario de suministros médicos, medicamentos y equipos; gestión eficiente de instalaciones, incluidos sistemas HVAC y mantenimiento predictivo; optimización de la asignación de recursos para personal y materiales; y optimización y gestión de la cadena de suministro durante emergencias y crisis de salud.
Automatizar tareas administrativas con IA
Gestión de datos de pacientes, incluidos registros médicos electrónicos y análisis de datos no estructurados; automatización del procesamiento de facturación y reclamos para lograr precisión y cumplimiento; sistemas de programación impulsados por IA para citas y procedimientos; automatización de la gestión y procesamiento de documentos; comunicación automatizada y recordatorios para la participación del paciente; y monitoreo de la seguridad de los datos y el cumplimiento.
IA en la optimización del flujo y la programación de pacientes
Optimización del flujo de pacientes mediante análisis predictivo de admisiones, egresos y traslados; sistemas dinámicos de programación de citas y procedimientos, minimizando inasistencias y cancelaciones; reducción de tiempos de espera mediante mejores procesos de triaje y predicción del tiempo de espera del paciente en tiempo real; y mejora de la experiencia del paciente al brindar información precisa e integrarse con servicios de telesalud para consultas virtuales.
3.1. IA para la logística y la gestión de recursos hospitalarios
Una logística y una gestión de recursos eficaces son vitales para el buen funcionamiento de cualquier centro sanitario. Las tecnologías de IA desempeñan un papel cada vez más importante en la optimización de estos aspectos, lo que se traduce en operaciones más eficientes y rentables.
Gestión de inventario: Los sistemas de IA se utilizan para gestionar predictivamente el inventario en hospitales [ 60 , 61 ]. Mediante el análisis de patrones de uso, la afluencia de pacientes y otros datos relevantes, la IA puede pronosticar la necesidad de suministros médicos, medicamentos y equipos. Esta capacidad predictiva garantiza que los hospitales mantengan niveles óptimos de existencias, reduciendo el desperdicio y asegurando la disponibilidad de suministros críticos cuando se necesiten.
Gestión de instalaciones: La IA también contribuye a la gestión eficiente de las instalaciones hospitalarias. Por ejemplo, los sistemas basados en IA pueden controlar los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) de forma más eficiente, reduciendo los costes energéticos y manteniendo un entorno confortable para los pacientes y el personal [ 62 ]. Además, la IA puede facilitar el mantenimiento predictivo de los equipos hospitalarios, identificando posibles problemas antes de que provoquen averías, minimizando así el tiempo de inactividad y los costes de reparación [ 63 ].
Asignación de recursos: Una de las aplicaciones más importantes de la IA en la gestión hospitalaria es la optimización de la asignación de recursos [ 64 ]. Los algoritmos de IA pueden analizar conjuntos de datos complejos, como ingresos de pacientes, disponibilidad de personal y capacidades operativas, para optimizar la asignación de recursos humanos y materiales. Esto incluye la programación de cirugías y procedimientos médicos de forma que se maximice la utilización de quirófanos y personal médico, a la vez que se minimizan los tiempos de espera de los pacientes [ 65 ].
Optimización de la cadena de suministro: La IA mejora las operaciones de la cadena de suministro en hospitales mediante el análisis de tendencias y la automatización de los procesos de pedidos [ 66 , 67 ]. Puede anticipar interrupciones en la cadena de suministro y sugerir soluciones alternativas, garantizando que las operaciones del hospital no se vean afectadas por desafíos externos. En situaciones de emergencia o durante crisis sanitarias, los sistemas de IA desempeñan un papel crucial en la gestión de la logística y los recursos [ 68 ]. Pueden analizar rápidamente la situación, predecir los recursos necesarios y contribuir a su distribución eficiente donde más se necesitan.
En conclusión, el papel de la IA en la logística y la gestión de recursos hospitalarios es multifacético y de gran impacto. Al automatizar y optimizar estos aspectos críticos, la IA puede generar eficiencias operativas y mejorar la calidad general de la atención al paciente. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, su potencial para revolucionar aún más las operaciones y la gestión hospitalaria es enorme, abriendo nuevas vías para la innovación en la atención médica.
3.2. Automatización de tareas administrativas con IA
En esta subsección se examina cómo se utiliza la IA para agilizar los procesos administrativos, reduciendo así la carga de trabajo del personal sanitario y mejorando la prestación general del servicio:
Gestión de datos de pacientes: La IA desempeña un papel importante en la gestión de grandes cantidades de datos de pacientes [ 69 ]. Los sistemas de IA pueden organizar, categorizar y procesar registros de pacientes, citas e historiales de tratamiento con alta eficiencia y precisión. Estos sistemas también pueden extraer información relevante de datos no estructurados, como notas del médico, lo que facilita que los proveedores de atención médica accedan y analicen la información del paciente. Por ejemplo, un estudio utilizó IA y procesamiento del lenguaje natural (PLN) para analizar registros médicos electrónicos (RME), centrándose en notas de consulta no codificadas para la predicción de enfermedades [ 70 ]. Se aplicaron técnicas como la bolsa de palabras y el modelado de temas, junto con un método para hacer coincidir las notas con una ontología médica. Este enfoque se probó particularmente para el cáncer colorrectal. El estudio encontró que el método basado en ontología mejoró significativamente el rendimiento predictivo, con un AUC de 0,870, superando los puntos de referencia tradicionales. Esto resalta el potencial de la IA para extraer información útil de los datos no estructurados de los RME, mejorando la precisión de la predicción de enfermedades.
Facturación y procesamiento de reclamaciones: Los algoritmos de IA también se pueden utilizar para automatizar la facturación y el procesamiento de reclamaciones de seguros. Pueden analizar y procesar rápidamente los datos de las reclamaciones, identificar errores o inconsistencias y garantizar que la facturación sea precisa y cumpla con las regulaciones pertinentes [ 71 ]. Esto no solo acelera el proceso de reembolso, sino que también reduce la probabilidad de errores de facturación, lo que lleva a mejores operaciones financieras y satisfacción del paciente. Por ejemplo, un estudio en el sector de seguros utilizó el aprendizaje automático para mejorar la precisión de la estimación de la reserva de pérdidas, crucial para los estados financieros [ 72 ]. Alejándose de los modelos tradicionales a nivel macro, este enfoque utilizó datos de reclamaciones individuales, integrando detalles sobre las pólizas, los asegurados y las reclamaciones. El método abordó el desafío de las variables censuradas a la derecha mediante la creación de conjuntos de datos personalizados para el entrenamiento y la evaluación de los algoritmos. En comparación con el método de escalera de cadena convencional, este enfoque impulsado por IA mostró mejoras notables en la precisión, evidenciado por un estudio de caso real con una cartera de seguros de préstamos holandesa.
Programación de citas: Los sistemas de programación impulsados por IA están revolucionando la forma en que se gestionan las citas en los entornos sanitarios [ 73 ]. Estos sistemas pueden analizar patrones en las reservas y cancelaciones de citas para optimizar la programación de los pacientes. Al predecir las horas punta y ajustar las citas en consecuencia, la IA ayuda a reducir los tiempos de espera y a mejorar el flujo de pacientes. Por ejemplo, un proyecto destinado a reducir las inasistencias a las resonancias magnéticas de pacientes ambulatorios utilizó eficazmente el análisis predictivo de IA [ 74 ]. En esta iniciativa de mejora de la calidad, se analizaron más de 32 000 registros anónimos de citas de resonancia magnética de pacientes ambulatorios utilizando técnicas de aprendizaje automático, específicamente un modelo XGBoost, un algoritmo de conjunto basado en árboles de decisión. Este enfoque logró resultados notables; la precisión predictiva del modelo quedó demostrada por un AUC ROC de 0,746 y una puntuación F1 optimizada de 0,708. Cuando se implementó junto con una intervención práctica de recordatorios de llamadas telefónicas para pacientes identificados como de alto riesgo de inasistencia, la tasa de inasistencia disminuyó del 19,3 % al 15,9 % en seis meses. En otro estudio, se empleó un enfoque basado en datos para optimizar la programación y secuenciación de citas, especialmente en entornos con duraciones de servicio y puntualidad del cliente inciertas [ 75 ]. Aprovechando un novedoso método basado en colas infinitas de servidores, el estudio desarrolló soluciones escalables adecuadas para sistemas complejos con numerosos trabajos y servidores. Probado con un conjunto de datos exhaustivo de la unidad de infusión de un centro oncológico, este enfoque mejoró significativamente la eficiencia operativa. Los resultados mostraron una reducción consistente de los costes (combinando tiempos de espera y horas extra) entre un 15 % y un 40 %, lo que demuestra la eficacia de las estrategias basadas en IA para optimizar la programación de citas.
Gestión y procesamiento de documentos: Las tecnologías de IA son expertas en automatizar el procesamiento de diversos documentos, como formularios de consentimiento, formularios de admisión e informes médicos [ 76 ]. Mediante el procesamiento del lenguaje natural (PLN) y el aprendizaje automático, la IA puede analizar rápidamente los documentos, extraer información relevante y categorizarlos adecuadamente. Esta automatización reduce la carga administrativa del personal y agiliza el procesamiento de documentos.
Comunicación y recordatorios automatizados: Una aplicación destacada de la IA en la atención médica es la optimización de la extracción de información de las historias clínicas electrónicas (HCE), en particular de los documentos escaneados. Un estudio demostró esto al extraer con éxito indicadores de apnea del sueño de informes escaneados de estudios del sueño mediante una combinación de técnicas de preprocesamiento de imágenes y procesamiento del lenguaje natural (PLN) [ 77 ]. Mediante el empleo de métodos como la escala de grises y el reconocimiento óptico de caracteres (OCR) con Tesseract, seguidos del análisis mediante modelos avanzados como ClinicalBERT, el estudio logró altos índices de precisión (superiores al 90 %) en la identificación de métricas clave de salud.
Comunicación y recordatorios automatizados: Los chatbots y asistentes virtuales con IA se utilizan cada vez más para la comunicación con los pacientes. Pueden gestionar consultas rutinarias, proporcionar información sobre servicios y enviar recordatorios de próximas citas o horarios de medicación. Esto no solo mejora la interacción con los pacientes, sino que también permite al personal centrarse en tareas más importantes.
Un ejemplo de esta aplicación se observa en el proyecto ChronologyMD [ 78 ], que utilizó IA para mejorar los programas de comunicación de eSalud. El proyecto abordó importantes deficiencias en las estrategias de comunicación de eSalud existentes, que a menudo no lograban involucrar plenamente a las audiencias y, en ocasiones, incluso afectaban negativamente la difusión de información sanitaria crucial. Mediante el uso estratégico de IA, el proyecto ChronologyMD logró que la comunicación sanitaria fuera más atractiva, relevante y práctica. Además, aumentó la exposición a mensajes relevantes, redujo la carga de trabajo del personal sanitario y mejoró la eficiencia general del programa, minimizando al mismo tiempo los costes.
Seguridad y cumplimiento de datos: Los sistemas de IA contribuyen significativamente a la seguridad y el cumplimiento de datos en el ámbito sanitario [ 79 ]. Pueden monitorizar y analizar patrones de acceso a datos para detectar y prevenir accesos no autorizados o infracciones. Además, la IA puede garantizar que los procesos administrativos cumplan con las normativas sanitarias, como la HIPAA, protegiendo así la privacidad del paciente.
Partiendo de esta base, investigaciones recientes han explorado el papel de la IA para garantizar el cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), crucial para los responsables del tratamiento de datos [ 80 ]. Este estudio tuvo como objetivo cerrar las brechas en la comprobación del cumplimiento mediante un enfoque doble: en primer lugar, conceptualizando un marco para la comprobación del cumplimiento centrada en los documentos en la cadena de suministro de datos, y en segundo lugar, desarrollando métodos para automatizar la comprobación del cumplimiento de las políticas de privacidad. El estudio probó un sistema de dos módulos, donde el primer módulo utiliza el procesamiento del lenguaje natural (PLN) para extraer prácticas de datos de las políticas de privacidad, y el segundo módulo codifica las normas del RGPD para garantizar la inclusión de toda la información obligatoria. Los resultados demostraron que este enfoque de texto a texto fue más eficaz que los clasificadores locales, capaces de extraer información tanto amplia como específica con un único modelo. La eficacia del sistema se validó en un conjunto de datos de 30 políticas de privacidad, anotadas por expertos legales.
En resumen, la automatización de tareas administrativas con IA mejora significativamente la eficiencia y la precisión de las operaciones hospitalarias. Permite a los profesionales sanitarios centrarse más en la atención al paciente que en las tareas administrativas, lo que se traduce en una mejor prestación de la atención sanitaria. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, podría pasar de la automatización de tareas a la personalización de las interacciones con los pacientes mediante la inteligencia emocional y la conciencia cultural, con el objetivo final de brindar una experiencia de atención más integral y comprensiva.
3.3. IA en la optimización del flujo de pacientes y la programación
La gestión eficaz del flujo y la programación de pacientes es un componente fundamental de las operaciones hospitalarias, que repercute tanto en la satisfacción del paciente como en la eficiencia de la atención médica. La integración de la IA en este ámbito ha demostrado ser muy prometedora para optimizar estos procesos:
Optimización del flujo de pacientes: Los algoritmos de IA son especialmente eficaces para analizar patrones en los ingresos, altas y traslados de pacientes, lo que permite un flujo de pacientes más eficiente en todo el hospital [ 65 , 81 ]. Al predecir los periodos de alta demanda, la IA puede ayudar a asignar de forma preventiva recursos como camas, personal y equipos para satisfacer las necesidades de los pacientes. Por ejemplo, los sistemas de IA pueden pronosticar fluctuaciones diarias o estacionales en los ingresos de pacientes, lo que permite a los hospitales ajustar la dotación de personal y la disponibilidad de camas en consecuencia [ 82 ]. Este enfoque proactivo reduce los cuellos de botella, minimiza los tiempos de espera y mejora la experiencia general del paciente.
Sistemas de programación dinámica: Los sistemas de programación basados en IA revolucionan la forma en que se organizan las citas y los procedimientos. Estos sistemas pueden analizar múltiples variables, como la disponibilidad de los profesionales sanitarios, las preferencias de los pacientes y la urgencia de la atención, para crear horarios óptimos. De este modo, reducen las inasistencias y las cancelaciones de última hora, optimizando el tiempo de los profesionales sanitarios. Además, estos sistemas de IA pueden adaptarse en tiempo real a cambios, como casos de emergencia, reprogramando citas no urgentes sin interrupciones significativas [ 83 ].
En un estudio destinado a mejorar la eficiencia de los departamentos de consulta externa y la satisfacción del paciente, los investigadores desarrollaron un innovador sistema de programación de citas basado en un modelo de proceso de decisión de Markov, que incorpora las preferencias del paciente para maximizar la satisfacción [ 84 ]. Se utilizaron algoritmos de programación dinámica adaptativa para superar la complejidad de la programación, ajustándose dinámicamente a las preferencias del paciente y mejorando continuamente las decisiones sobre citas. El rendimiento del sistema se evaluó mediante diversos experimentos, que demostraron una convergencia y una precisión óptimas.
Reducción de los tiempos de espera: Uno de los beneficios clave de la IA en el flujo de pacientes es la reducción de los tiempos de espera en urgencias y consultas externas. La IA puede predecir la afluencia de pacientes e identificar posibles retrasos, lo que permite al personal hospitalario tomar medidas proactivas para gestionar eficazmente los tiempos de espera [ 85 , 86 ]. Para las urgencias, esto se traduce en mejores procesos de triaje y una asignación más rápida de los pacientes a la atención adecuada.
Utilizando algoritmos de aprendizaje automático, un estudio reciente predijo los tiempos de espera de los pacientes antes de la consulta y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria, con el objetivo de mejorar la satisfacción del paciente al proporcionar información más precisa sobre el tiempo de espera [ 87 ]. El estudio empleó algoritmos de bosque aleatorio y XGBoost, analizando variables de entrada como el género, el día y la hora de la visita, y la sesión de consulta. El estudio logró una alta precisión (86-93%) en la predicción de los tiempos de espera y el tiempo de procesamiento en una clínica ambulatoria utilizando modelos de aprendizaje automático con nuevas variables de entrada.
Mejora de la experiencia del paciente: Los sistemas de IA también pueden mejorar la experiencia general del paciente al proporcionar información precisa sobre los horarios de las citas, los períodos de espera y los programas de tratamiento [ 88 ]. Esta transparencia ayuda a gestionar las expectativas del paciente y reduce la ansiedad asociada con las citas y los procedimientos médicos.
En un estudio reciente, se desarrolló un modelo de aprendizaje automático para predecir las respuestas de los pacientes al dominio «Comunicación con el médico» de la encuesta «Evaluación del consumidor hospitalario de proveedores y sistemas de atención médica», utilizando datos de un hospital de atención terciaria (2016-2020) [ 89 ]. El algoritmo de bosque aleatorio predijo eficazmente las respuestas de los pacientes sobre la cortesía, la claridad de las explicaciones y la atención de los médicos. El modelo alcanzó un AUC del 88 % para estas preguntas de la encuesta sobre comunicación con el médico.
Integración con la telesalud: En la era de la salud digital, la IA en la programación de citas se extiende más allá de las citas presenciales e incluye servicios de telesalud. Los sistemas de IA pueden programar y gestionar eficazmente las consultas virtuales, garantizando que los pacientes reciban atención oportuna sin necesidad de acudir físicamente al centro de salud, lo cual resulta especialmente beneficioso para los seguimientos rutinarios o durante crisis sanitarias como las pandemias [ 90 ].
En conclusión, el papel de la IA en la optimización del flujo y la programación de pacientes en hospitales y clínicas es profundamente transformador, ofreciendo mejoras significativas en la eficiencia operativa, reducción de los tiempos de espera y una mejor experiencia para los pacientes. Como elemento clave en la modernización de la atención médica, las estrategias de optimización impulsadas por la IA son cada vez más cruciales. De cara al futuro, la tecnología de IA está preparada para una mayor evolución, con posibles avances que incluyen algoritmos de programación adaptativa en tiempo real, una mayor integración con los historiales clínicos electrónicos para una atención más personalizada al paciente y el uso de análisis predictivos para anticipar la demanda de los pacientes y la asignación de recursos.
4. IA en imágenes y diagnósticos médicos
La integración de la IA en la imagenología y el diagnóstico médico marca un avance transformador en la atención médica. Esta sección examina cómo la IA está transformando los campos de la radiología y la patología, aportando niveles de precisión y eficiencia sin precedentes. Exploraremos el papel cada vez más importante de la IA en la mejora de los procesos de diagnóstico y revisaremos ejemplos específicos de sistemas de IA en tecnologías de imagenología como la resonancia magnética y la tomografía computarizada.
4.1. El papel de la IA en radiología y patología
El impacto de la IA en la radiología y la patología ha sido profundo, revolucionando la forma en que se analizan e interpretan las imágenes médicas.
En radiología, los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, se utilizan cada vez más para analizar imágenes radiográficas. Estos modelos de IA se entrenan en grandes conjuntos de datos de rayos X [ 91 ], resonancias magnéticas [ 92 ], tomografías computarizadas [ 93 ] y otras modalidades de imágenes [ 94 ], lo que les permite detectar anomalías como tumores, fracturas y signos de enfermedades como neumonía o hemorragias cerebrales con alta precisión. En muchos casos, la IA puede resaltar hallazgos sutiles que el ojo humano puede pasar por alto, lo que sirve como una herramienta invaluable para los radiólogos. Por ejemplo, un estudio reciente introdujo una red convolucional de grafos (AGN) consciente de la anatomía diseñada para la detección de masas en mamografías, lo que permite un razonamiento de múltiples vistas similar a la capacidad natural de los radiólogos [ 95 ]. Esta AGN, que supera significativamente los métodos actuales en los puntos de referencia, implica el modelado de relaciones en vistas de mamografías ipsilaterales y bilaterales, y sus resultados de visualización ofrecen pistas interpretables cruciales para el diagnóstico clínico.
La IA en radiología no solo se centra en detectar anomalías; también ayuda a cuantificar la progresión de la enfermedad [ 96 ], evaluar la respuesta al tratamiento [ 97 ] y predecir los resultados del paciente [ 98 ]. Por ejemplo, en el tratamiento del cáncer, la IA puede medir el tamaño y el crecimiento de los tumores a lo largo del tiempo, lo que proporciona información crucial para la planificación del tratamiento [ 99 ].
El campo de la patología también ha visto avances significativos con la integración de IA [ 100 ]. La patología digital, donde las diapositivas se escanean y analizan mediante algoritmos de IA, ha permitido un diagnóstico más preciso y rápido de las enfermedades. La IA se destaca en el reconocimiento de patrones, que es esencial para identificar marcadores de enfermedades en muestras de tejido. Esto es particularmente impactante en el diagnóstico de cánceres, donde la IA puede ayudar a los patólogos a detectar células cancerosas, a menudo con mayor precisión y velocidad que los métodos tradicionales. Como ejemplo, las redes neuronales de aprendizaje profundo han avanzado significativamente los diagnósticos moleculares en oncología clínica, lo que lleva a una nueva era en patología digital y medicina de precisión [ 101 ]. Este avance es muy prometedor, particularmente para entornos con recursos limitados. Por ejemplo, en India, se ha utilizado un software impulsado por IA para analizar marcadores moleculares clave en imágenes endoscópicas, lo que permite diagnósticos más precisos de cáncer gástrico, allanando potencialmente el camino para enfoques de tratamiento personalizados [ 102 ].
La contribución de la IA a la patología va más allá de la detección de enfermedades. También incluye la predicción de la agresividad de la enfermedad y el pronóstico del paciente, lo que ayuda a los patólogos a tomar decisiones más informadas sobre la atención médica. Por ejemplo, un modelo de IA que utiliza resonancias magnéticas predice con precisión la agresividad de los sarcomas de tejidos blandos con una precisión promedio del 84,3 % y una sensibilidad del 73,3 %, lo que proporciona información valiosa como segunda opinión experta para los médicos antes de la biopsia y presenta un enfoque novedoso para el diagnóstico de patologías raras [ 103 ].
En resumen, el papel de la IA en radiología y patología es transformador, ofreciendo capacidades diagnósticas avanzadas. Sin embargo, este progreso plantea consideraciones cruciales, como la necesidad de capacitación continua para que los profesionales médicos integren eficazmente las herramientas de IA, y la evaluación continua de los sistemas de IA para garantizar que complementen, en lugar de reemplazar, la experiencia humana. Los avances futuros deben apuntar a armonizar la tecnología de IA con la práctica clínica, garantizando que siga siendo una herramienta de apoyo que potencie, en lugar de eclipsar, el papel crucial de los profesionales médicos.
4.2. Mejora de la precisión y la eficiencia en los procesos de diagnóstico
La incorporación de la IA a los procesos de diagnóstico supone un cambio radical en la atención sanitaria, mejorando notablemente tanto la precisión como la eficiencia. Esta subsección analiza las diversas maneras en que la IA está logrando estas mejoras y su impacto en el flujo de trabajo diagnóstico general:
Mejora de la precisión diagnóstica: Los algoritmos de IA, en particular los basados en aprendizaje profundo, han demostrado una precisión notable en el diagnóstico de enfermedades a partir de imágenes médicas y resultados de pruebas. Estos sistemas se entrenan con grandes conjuntos de datos, lo que les permite reconocer patrones y anomalías que podrían ser imperceptibles para el ojo humano. Por ejemplo, en dermatología, los sistemas de IA entrenados con imágenes de lesiones cutáneas han demostrado la capacidad de detectar cánceres de piel, como el melanoma, con una precisión comparable a la de dermatólogos experimentados [ 104 ].
Reducción de errores de diagnóstico: Uno de los principales beneficios de la IA en el diagnóstico es su potencial para reducir errores [ 105 ]. Los diagnósticos erróneos y los diagnósticos fallidos son preocupaciones importantes en medicina, que a menudo conducen a tratamientos tardíos o inadecuados. Los sistemas de IA proporcionan un nivel de consistencia y atención al detalle que resulta difícil de mantener para los humanos durante largos periodos, lo que reduce la probabilidad de dichos errores.
Aceleración de los procesos de diagnóstico: La IA acelera significativamente el proceso de diagnóstico. El análisis de imágenes médicas o resultados de pruebas, tareas que a un profesional sanitario le llevarían un tiempo considerable, puede ser realizado por la IA en una fracción de tiempo. Este análisis rápido es especialmente beneficioso en situaciones de urgencia, donde la toma de decisiones rápida es crucial. Por ejemplo, los algoritmos de IA pueden analizar rápidamente tomografías computarizadas de pacientes con ictus para identificar obstrucciones o hemorragias cerebrales, lo que permite iniciar con mayor rapidez tratamientos vitales [ 106 ].
Informes y documentación automatizados: La IA no solo automatiza los informes y la documentación en los procesos de diagnóstico [ 107 ], sino que también mejora la calidad de estos procesos. Si bien los sistemas de IA generan informes preliminares a partir del análisis de imágenes para la revisión del radiólogo, agilizando el flujo de trabajo y reduciendo la carga administrativa, un estudio reciente ha fomentado esta eficiencia al consolidar las pautas de informes de ML existentes [ 108 ]. Este estudio, después de una revisión exhaustiva de 192 artículos y comentarios de expertos, creó una lista de verificación completa que abarca 37 elementos de informe para estudios de ML de pronóstico y diagnóstico. Este esfuerzo en la estandarización de los informes de ML es fundamental para mejorar la calidad y la reproducibilidad de los estudios de modelado de ML, complementando el papel de la IA en la simplificación de los informes de diagnóstico.
Integración de datos de diagnóstico: La IA destaca en la integración y el análisis de datos de diversas fuentes. En el caso de enfermedades complejas, la IA puede combinar información de imágenes, pruebas de laboratorio e historiales clínicos para proporcionar una visión diagnóstica más completa [ 109 ]. Esta integración es especialmente valiosa para diagnosticar afecciones complejas, como las enfermedades autoinmunes, o en casos con síntomas ambiguos.
Como ejemplo, una revisión de alcance se centró en técnicas de IA para fusionar datos médicos multimodales, en particular HCE con imágenes médicas, para desarrollar métodos de IA para diversas aplicaciones clínicas [ 110 ]. La revisión analizó 34 estudios, observando un flujo de trabajo de combinación de datos sin procesar utilizando algoritmos de aprendizaje automático o aprendizaje automático para predicciones de resultados clínicos. Encontró que los modelos de fusión multimodal generalmente superan a los modelos de modalidad única, siendo la fusión temprana la técnica más comúnmente utilizada. Los trastornos neurológicos fueron la categoría dominante estudiada, y los modelos de aprendizaje automático convencionales se utilizaron con mayor frecuencia que los modelos de aprendizaje automático. Esta revisión proporciona información sobre el estado actual de la fusión de datos médicos multimodales en la investigación en atención médica.
En conclusión, el importante papel de la IA en la mejora de la precisión y la eficiencia diagnósticas está transformando la atención médica, ofreciendo diagnósticos más rápidos y precisos. Sin embargo, una preocupación crucial es que estos sistemas de IA suelen estar diseñados principalmente para grupos específicos, lo que puede generar disparidades en la atención médica. Los avances futuros deben centrarse en el desarrollo de modelos de IA más inclusivos que atiendan a un grupo demográfico más amplio de pacientes, garantizando mejoras equitativas en la atención médica para todas las poblaciones.
4.3. El papel de la aceleración de hardware en el diagnóstico basado en IA
Las secciones anteriores exploraron cómo la IA está revolucionando la imagenología y el diagnóstico médico al mejorar la precisión y la eficiencia. Sin embargo, esta transformación depende de la inmensa potencia de procesamiento necesaria para analizar grandes conjuntos de datos médicos de radiografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, junto con los complejos algoritmos de IA utilizados para tareas como el reconocimiento de imágenes y la detección de enfermedades. Aquí es donde entra en juego la aceleración de hardware, actuando como un potente motor que impulsa el diagnóstico basado en IA [ 111 ].
Los aceleradores de hardware son componentes especializados dentro de un sistema informático, diseñados para descargar y agilizar tareas informáticas específicas que normalmente gestiona el procesador principal (CPU). Si bien las CPU son versátiles, pueden no ser siempre las más eficientes para cargas de trabajo de IA con un alto consumo computacional. Los aceleradores de hardware, por otro lado, están optimizados para estas tareas, ofreciendo mejoras significativas en el rendimiento.
Existen varios tipos de aceleradores de hardware que son adecuados para el diagnóstico basado en IA [ 112 ]:
Unidades de Procesamiento Gráfico (GPU): Diseñadas originalmente para la renderización de gráficos por computadora, las GPU destacan en el procesamiento paralelo, lo que las hace ideales para gestionar los enormes conjuntos de datos y los cálculos complejos que implican los algoritmos de IA. En el ámbito del análisis de imágenes médicas, las GPU pueden utilizarse para acelerar operaciones básicas de procesamiento de imágenes, como el filtrado y la interpolación. Además, pueden optimizar el funcionamiento de diferentes algoritmos de IA utilizados en tareas de imágenes médicas, como el registro, la segmentación, la eliminación de ruido y la clasificación de imágenes [ 113 ].
Unidades de Procesamiento Tensorial (TPU): Los chips de diseño personalizado, como las TPU, desarrollados por empresas como Google, están optimizados específicamente para la inferencia de aprendizaje profundo de alto rendimiento, una técnica clave en el análisis de imágenes médicas. Las TPU ofrecen importantes ventajas de velocidad sobre las CPU para tareas como el reconocimiento y la clasificación de imágenes. Por ejemplo, un grupo de investigadores implementó un sistema para el diagnóstico de glaucoma utilizando tanto TPU de borde como GPU integradas [ 114 ]. Si bien ambas lograron una rápida segmentación y clasificación de imágenes para el diagnóstico en tiempo real, el estudio reveló que las TPU consumían significativamente menos energía que las GPU. Esto las convierte en una opción más atractiva para dispositivos médicos alimentados por batería utilizados en entornos de computación de borde.
Matrices de Puertas Programables en Campo (FPGAs): Estos chips versátiles ofrecen flexibilidad para la personalización del hardware. A diferencia de las GPU y TPU prediseñadas, las FPGAs se pueden programar para ejecutar algoritmos de IA específicos, lo que potencialmente conduce a soluciones altamente optimizadas para ciertas tareas de diagnóstico. Sin embargo, la programación de FPGAs requiere experiencia especializada. Por ejemplo, investigadores han propuesto un acelerador MobileNet diseñado específicamente para FPGAs que se centra en minimizar el uso de memoria en chip y la transferencia de datos, lo que lo hace ideal para dispositivos de bajo consumo [ 115 ]. Lo logran mediante el uso de dos módulos configurables para diferentes operaciones de convolución y un nuevo método de uso de caché. Su implementación demuestra procesamiento en tiempo real con bajo uso de memoria, lo que convierte a las FPGAs en una opción viable para ejecutar CNN eficientes en tareas médicas auxiliares en dispositivos portátiles.
Circuitos Integrados de Aplicación Específica (ASIC): Al trabajar con un algoritmo de IA bien definido en una aplicación de diagnóstico específica, los ASIC pueden diseñarse para ofrecer el máximo rendimiento [ 116 ]. Diseñados para una sola tarea, los ASIC proporcionan una eficiencia y velocidad de procesamiento inigualables para esa función específica. Sin embargo, su falta de flexibilidad limita su aplicación a algoritmos consolidados e invariables.
Al aprovechar la aceleración del hardware, los diagnósticos impulsados por IA pueden lograr varios beneficios: procesamiento más rápido para análisis casi en tiempo real de imágenes médicas, lo que lleva a intervenciones más rápidas y potencialmente vitales; precisión mejorada a través de la capacidad de realizar análisis de imágenes complejos, lo que potencialmente lleva a un mayor grado de detección de enfermedades; y mayor eficiencia al agilizar el proceso de diagnóstico, lo que permite a los radiólogos y médicos analizar más imágenes en un período de tiempo más corto.
Es importante destacar que estos beneficios se extienden más allá de las imágenes médicas, y que la aceleración del hardware juega un papel crucial en otras tareas de salud de IA, como el análisis de datos genéticos para la medicina personalizada o el procesamiento de datos de sensores en tiempo real de dispositivos portátiles para el monitoreo remoto de pacientes [ 117 ].
4.4. Ejemplos de sistemas de IA utilizados en imágenes
La IA ha realizado contribuciones significativas en el campo de la imagenología médica, con el desarrollo y uso de diversos sistemas de IA para analizar imágenes de resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y otras modalidades. Esta subsección destaca algunos ejemplos notables de estos sistemas de IA, mostrando sus capacidades y su impacto en el diagnóstico por imagen. En la Tabla 3 también se presenta un resumen de las aplicaciones de la IA en el diagnóstico por imagenología médica .
Tabla 3.
Descripción general de las aplicaciones de IA en imágenes médicas.
Modalidad de imagen
Solicitud
Ejemplo de sistema de IA
Impacto
Resonancia magnética
Las aplicaciones de IA en el análisis de resonancia magnética abarcan la detección de anomalías cerebrales, tumores, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas y más. La IA puede analizar imágenes y cuantificar el volumen de las áreas afectadas.
Un sistema de IA analiza imágenes de resonancia magnética para detectar anomalías cerebrales, como tumores o accidentes cerebrovasculares, y cuantifica su volumen, lo que ayuda en la planificación del tratamiento [ 118 ].
Detección mejorada de tumores, accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas; la cuantificación de las áreas afectadas ayuda en la planificación del tratamiento y el seguimiento de la enfermedad.
Connecticut
La IA en la interpretación de tomografías computarizadas incluye la detección de nódulos pulmonares, la identificación de fracturas y hemorragias, la evaluación de la gravedad de accidentes cerebrovasculares y la caracterización de la progresión tumoral. Los sistemas de IA pueden procesar las tomografías computarizadas con rapidez y precisión, lo que facilita un diagnóstico oportuno.
Un modelo de IA diagnostica el cáncer de pulmón con gran precisión y reduce los falsos positivos, lo que mejora la precisión del diagnóstico [ 119 ].
Detección más rápida de condiciones potencialmente mortales; precisión mejorada en comparación con los métodos tradicionales; potencial para salvar vidas en situaciones de emergencia.
radiografía
Las aplicaciones de IA en rayos X mejoran el análisis de imágenes para la detección de tumores, mejorando la precisión y reduciendo los falsos positivos y negativos. Los sistemas de IA actúan como un segundo revisor, mejorando la sensibilidad del cribado del cáncer.
Los algoritmos CAD basados en IA mejoran significativamente la sensibilidad de los radiólogos en la detección del cáncer de mama, reduciendo los falsos negativos y mejorando las tasas de detección del cáncer [ 120 ].
Mayor sensibilidad en la detección de lesiones de cáncer de mama; reducción de falsos positivos y negativos; mejora de la precisión diagnóstica de los radiólogos.
Ultrasonido
La IA ayuda a analizar ecocardiografías para evaluar la función cardiovascular y detectar anomalías estructurales del corazón. Los sistemas de IA miden parámetros como la fracción de eyección y ayudan a diagnosticar y tratar enfermedades cardíacas.
Un nuevo algoritmo de IA calcula con precisión el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía, proporcionando métricas confiables para la evaluación de la función cardíaca [ 121 ].
Evaluación precisa de parámetros cardiovasculares; reducción de la variabilidad dependiente del usuario; mejora de la utilidad clínica en ecocardiografía.
IA en análisis de MRI: Las aplicaciones de IA en análisis de MRI son versátiles y abarcan la detección de anomalías cerebrales, tumores, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas, lesiones musculoesqueléticas, afecciones cardíacas y patologías de órganos abdominales y hepáticos, así como la evaluación de cánceres de mama y próstata, lo que demuestra su amplia utilidad en el diagnóstico de una amplia gama de condiciones médicas [ 122 , 123 ]. Además, el aprendizaje profundo ahora desempeña un papel clave en la aceleración del proceso de adquisición de MRI [ 92 ].
Un ejemplo de aplicación de IA en MRI es un sistema de IA desarrollado para detectar anormalidades cerebrales [ 118 ]. Este sistema utiliza una CNN profunda para analizar imágenes de MRI y puede identificar condiciones como tumores, accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas. La IA no solo detecta estas anormalidades, sino que también ayuda a cuantificar el volumen de áreas afectadas, lo cual es vital para la planificación del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. Otro ejemplo es la aplicación de IA en la interpretación del cáncer de mama. Las CNN se emplean para extraer características de las exploraciones de MRI de mama y, junto con los clasificadores, detectan efectivamente la presencia de cáncer, mostrando el potencial de la IA en la mejora de la precisión diagnóstica en la detección del cáncer de mama [ 124 ].
Los sistemas de IA se utilizan cada vez más para la segmentación automatizada de imágenes en radiología [ 125 ]. Estos sistemas pueden diferenciar y etiquetar diversas estructuras anatómicas en las imágenes, como órganos y tejidos, lo que ayuda a los radiólogos en el diagnóstico y la planificación de cirugías o tratamientos. Por ejemplo, un estudio introdujo un modelo de aprendizaje profundo 4D, que combina convolución 3D y LSTM, para la segmentación precisa de lesiones de carcinoma hepatocelular (CHC) en imágenes de resonancia magnética dinámica con contraste [ 126 ]. Utilizando información de dominio espacial y temporal de imágenes multifase, el modelo mejoró significativamente el rendimiento de la segmentación de tumores hepáticos, logrando métricas superiores en comparación con los modelos existentes y ofreciendo un rendimiento comparable al modelo nnU-Net de última generación con un tiempo de predicción reducido.
La IA también se está adaptando para la imagenología pediátrica, abordando los desafíos únicos que presentan los diferentes tamaños y etapas de desarrollo de los pacientes pediátricos [ 127 ]. Los sistemas de IA en este dominio están diseñados para reconocer e interpretar patrones específicos de los niños, lo que ayuda en el diagnóstico de afecciones congénitas y del desarrollo. Por ejemplo, en la imagenología pediátrica para la epilepsia focal, se introdujo un modelo CNN profundo, que destaca en la clasificación de tractos y la identificación de vías críticas de la sustancia blanca con una precisión del 98% [ 128 ]. Este modelo predijo eficazmente los resultados quirúrgicos y los cambios en el lenguaje posoperatorio, lo que demuestra su potencial para mejorar las evaluaciones preoperatorias y la precisión quirúrgica en niños.
IA para la interpretación de tomografías computarizadas: las aplicaciones de IA en la interpretación de tomografías computarizadas abarcan la detección de nódulos pulmonares, la identificación de fracturas y hemorragias, la evaluación de la gravedad del accidente cerebrovascular y la caracterización de la progresión tumoral. Una aplicación innovadora de IA en la obtención de imágenes por TC es la identificación rápida de embolias pulmonares [ 119 ]. El sistema de IA procesa angiogramas pulmonares por TC para detectar coágulos de sangre en los pulmones con gran precisión, a menudo más rápido que los métodos tradicionales. Esta velocidad es fundamental en situaciones de emergencia, donde una intervención oportuna puede salvar vidas. Como otro ejemplo, la IA de Google, en colaboración con investigadores de la Universidad Northwestern, el Centro Médico Langone de NYU y Stanford Medicine, ha desarrollado un modelo de tomografía computarizada que diagnostica el cáncer de pulmón con una precisión igual o superior a la de seis radiólogos [ 129 ]. Este modelo analiza exploraciones volumétricas 3D para predecir la malignidad y detectar nódulos pulmonares sutiles, visualizando los pulmones como un único objeto 3D y comparando las exploraciones a lo largo del tiempo para rastrear el crecimiento de la lesión. Probado en más de 45.800 exámenes de TC de tórax anónimos, detectó un 5 % más de casos de cáncer y redujo los falsos positivos en más del 11 % en comparación con las evaluaciones de radiólogos tradicionales, lo que demuestra un potencial significativo para mejorar el diagnóstico de cáncer de pulmón.
IA en análisis de rayos X: La IA está revolucionando el análisis de rayos X en varios campos médicos. Tomemos como ejemplo la mamografía: la IA está transformando la detección del cáncer de mama al mejorar el análisis de imágenes para la detección de tumores, mejorar la precisión en la identificación de lesiones benignas y malignas y reducir los falsos positivos y negativos, agilizando así el proceso de diagnóstico para un tratamiento temprano y eficaz [ 130 ]. Estos sistemas analizan las mamografías para identificar signos de lesiones cancerosas, y algunos modelos de IA demuestran la capacidad de detectar cánceres que inicialmente los radiólogos no detectaron. Al actuar como segundo revisor, estos sistemas de IA mejoran la precisión de la detección del cáncer de mama. Un estudio reciente demostró que cmAssist™, un algoritmo CAD basado en IA basado en múltiples redes personalizadas basadas en aprendizaje profundo, mejoró significativamente la sensibilidad de los radiólogos en la detección del cáncer de mama [ 120 ]. Al analizar 122 mamografías con una combinación de falsos negativos y clasificaciones BIRADS 1 y 2, los radiólogos mostraron una mejora notable en las tasas de detección de cáncer (CDR) de un promedio del 27 % al usar cmAssist, con un aumento mínimo de falsos positivos. Esta notable mejora subraya el potencial del software AI-CAD para mejorar la precisión y la sensibilidad en la detección del cáncer de mama.
IA en ultrasonido: La IA está impactando significativamente varias aplicaciones del ultrasonido. En imágenes cardíacas, por ejemplo, los sistemas de IA se utilizan para analizar imágenes de exploraciones de ecocardiografía para evaluar la función cardiovascular [ 131 ]. Pueden medir parámetros como la fracción de eyección, que indica qué tan bien el corazón está bombeando sangre, y detectar anormalidades estructurales del corazón. Esta información es crucial en el diagnóstico y manejo de enfermedades cardíacas. Por ejemplo, un estudio que evaluó una nueva IA para el cálculo automatizado del tiempo de eyección del ventrículo izquierdo en ecocardiografía mostró alta precisión, correlacionándose estrechamente con los resultados de la resonancia magnética cardíaca [ 121 ]. La IA, que demostró un menor sesgo y una mayor confiabilidad especialmente en casos difíciles, superó a los métodos convencionales. Este algoritmo se basa en una CNN patentada, aunque los detalles específicos de su arquitectura y proceso de entrenamiento siguen siendo propietarios. Esto subraya el potencial del algoritmo para reducir la variabilidad dependiente del usuario y mejorar la utilidad clínica de la ecocardiografía.
En conclusión, estos ejemplos ilustran la diversidad y el impacto de las aplicaciones de la IA en la imagenología médica. Al mejorar la precisión, la velocidad y la eficiencia del análisis de imágenes, los sistemas de IA están demostrando ser recursos invaluables en radiología diagnóstica, lo que, en última instancia, se traduce en una mejor atención y mejores resultados para los pacientes. A medida que la tecnología de IA continúa avanzando, se espera que sus aplicaciones en la imagenología médica se amplíen, transformando aún más el campo de la radiología.
5. IA en la atención y monitorización de pacientes
El auge de la IA en la atención médica marca un cambio de paradigma y promete un futuro de atención y monitorización de pacientes más eficiente y eficaz. Esta sección explora cómo la IA está mejorando la atención al paciente mediante tecnologías innovadoras y enfoques personalizados. Se centra en tres áreas clave: dispositivos portátiles con IA para la monitorización continua, el impacto de los asistentes de enfermería virtuales y el papel de la IA en la telemedicina y la interacción remota con el paciente. Estas aplicaciones de la IA están transformando la forma en que se administra la atención al paciente y les otorgan un mayor control sobre su salud y bienestar. La Tabla 4 presenta un resumen de las tecnologías con IA para la atención y monitorización de pacientes que se tratan en esta sección. Estos temas se analizan con más detalle a continuación:
Tabla 4.
Tecnologías impulsadas por IA para el cuidado y seguimiento de los pacientes.
Aplicaciones principales
Tecnologías y aplicaciones clave
Beneficios
Desafíos
Dispositivos portátiles impulsados por IA
Monitorización fisiológica continua (frecuencia cardíaca, presión arterial, etc.); detección precoz de problemas de salud; recomendaciones personalizadas para cambios de estilo de vida.
Mayor participación del paciente; gestión proactiva de la salud
Recopilación de datos e implementación de modelos; equilibrio entre la precisión y las limitaciones de los dispositivos portátiles
Asistentes de enfermería virtuales
Apoyo al paciente y recordatorios de salud las 24 horas, los 7 días de la semana; manejo de enfermedades crónicas; educación del paciente y monitoreo del comportamiento.
Mayor participación y educación del paciente; mejor cumplimiento del plan de tratamiento
Privacidad de datos y precisión de la información; garantizar que complementen la atención humana
IA en telemedicina y atención remota de pacientes
Diagnóstico y consultas avanzadas; consultas virtuales personalizadas; monitorización remota de pacientes y análisis predictivo.
Mayor accesibilidad a la atención médica; atención proactiva de enfermedades crónicas
Privacidad de datos, precisión del sistema e integración
5.1. Dispositivos portátiles con IA para monitoreo continuo
Los wearables con IA marcan un hito en la monitorización de pacientes, combinando comodidad con el análisis en tiempo real de signos vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la glucemia y la saturación de oxígeno. También pueden capturar datos fisiológicos adicionales como la electroencefalografía (EEG), la actividad eléctrica cardíaca (electrocardiografía, ECG) y señales fisiológicas periféricas como la fotopletismografía (PPG), lo que proporciona una visión más completa de la salud del paciente. Especialmente valiosos para el manejo de enfermedades crónicas, estos dispositivos proporcionan alertas oportunas para intervenciones cruciales, como la notificación a pacientes diabéticos de sus niveles de glucosa en sangre para prevenir episodios críticos [ 132 ].
Uno de los aspectos más impactantes de estos wearables es su capacidad de analizar datos recopilados y predecir posibles problemas de salud antes de que se agraven. Utilizando algoritmos de IA, estos dispositivos pueden detectar patrones o anomalías en los datos de salud que indican problemas emergentes. Por ejemplo, los wearables pueden analizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca [ 133 ], otros marcadores cardíacos [ 134 ] y los patrones de sueño [ 135 ] para predecir el riesgo de enfermedades cardíacas y trastornos del sueño, lo que facilita la adopción de medidas preventivas tempranas. Por ejemplo, un novedoso marco de aprendizaje profundo basado en un modelo híbrido CNN-LSTM pronostica la aparición de apnea del sueño a partir de un ECG de una sola derivación con una precisión de hasta el 94,95 % cuando se valida en 70 grabaciones del sueño [ 135 ]. Este enfoque utiliza amplitudes de pico R del ECG e intervalos RR, lo que lo hace adecuado para que los monitores de sueño portátiles gestionen la apnea del sueño de forma eficaz.
Los wearables con IA mejoran significativamente la participación del paciente al ofrecer información sobre métricas de salud y progreso, fomentando la gestión activa de la salud [ 136 ]. Estos dispositivos, a menudo emparejados con aplicaciones complementarias, brindan recomendaciones personalizadas para cambios en el estilo de vida, adherencia a la medicación y ejercicio según los datos de salud del paciente [ 137 ]. Además, se utilizan cada vez más para la monitorización del sueño, ofreciendo datos valiosos sobre los patrones y la calidad del sueño [ 138 ]. Esta función ayuda a identificar problemas relacionados con el sueño, lo que permite intervenciones específicas que pueden mejorar el bienestar general y la gestión de la salud.
Si bien los wearables con IA prometen revolucionar la atención al paciente, enfrentan desafíos específicos desde la recopilación de datos hasta la implementación del modelo [ 139 ]. Recopilar datos suficientes y confiables para la capacitación, especialmente en el cuidado de la salud, es difícil debido a los altos costos y la complejidad de garantizar la confiabilidad de los datos. Seleccionar las características y los marcos más efectivos y evaluar e implementar los mejores modelos de ML agregan capas de complejidad, agravadas por la necesidad de que los modelos se generalicen bien en diversas características personales. Los desarrolladores de dispositivos wearables también deben navegar por la selección de opciones de implementación, equilibrando las ventajas de la computación en el dispositivo contra las limitaciones del consumo de energía, el almacenamiento y la potencia computacional. Abordar estos desafíos implica un equilibrio cuidadoso entre la precisión del modelo y las restricciones prácticas de la tecnología wearable, lo que requiere innovaciones en el diseño de modelos, el procesamiento de datos y la integración del sistema para optimizar el impacto clínico y la aceptación del usuario de las aplicaciones de ML wearables.
5.2. Asistentes de enfermería virtuales
Los asistentes de enfermería virtuales, impulsados por IA, están transformando la atención médica al ofrecer apoyo continuo al paciente y mejorar la eficiencia de los servicios de salud [ 140 ]. Estos sistemas brindan asistencia las 24 horas, incluyendo consultas relacionadas con la salud, recordatorios de medicamentos y programación de citas, apoyando así tanto a pacientes como a profesionales de la salud. Por ejemplo, la tecnología de voz impulsada por IA, a través de chatbots en teléfonos móviles y altavoces inteligentes, mejora la gestión de pacientes y el flujo de trabajo de la atención médica, ofreciendo soluciones para el triaje de cuidados agudos, el manejo de enfermedades crónicas y los servicios de telesalud, especialmente durante la pandemia de COVID-19 [ 141 ].
Los sistemas de IA mejoran la participación y la educación de los pacientes mediante interacciones personalizadas, lo que mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y fomenta estilos de vida más saludables. Un estudio reciente en el área metropolitana de Toronto sobre la participación de los pacientes en el desarrollo de la atención médica con IA capacitó a diversos participantes sobre la IA antes de recabar sus perspectivas. Los resultados indicaron un fuerte deseo de una participación temprana y diversa de los pacientes en las etapas de desarrollo de la IA, lo que enfatiza el papel crucial de la educación del paciente para una participación significativa [ 142 ].
Además, monitorean el estado de salud y los síntomas de las personas con enfermedades crónicas, alertando a los proveedores de atención médica cuando es necesario para prevenir complicaciones y reducir las readmisiones hospitalarias [ 143 ]. Los asistentes de enfermería virtuales también recopilan y analizan datos de los pacientes, ofreciendo información sobre el comportamiento de los pacientes y las tendencias de la atención médica [ 144 ].
A pesar de sus beneficios, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión de la información y la garantía de que complementen la atención humana. Con los avances continuos en IA, se espera que los asistentes de enfermería virtuales se perfeccionen, prometiendo un futuro de atención médica accesible, personalizada y eficiente.
5.3. IA en telemedicina y atención remota de pacientes
La integración de la IA en la telemedicina y la participación remota de los pacientes está revolucionando la accesibilidad y la eficacia de la atención médica [ 145 ]. La IA está mejorando las plataformas de telesalud con servicios avanzados de diagnóstico y consulta, lo que permite a los proveedores de atención médica diagnosticar a los pacientes de forma remota y personalizar las consultas virtuales según los datos de los pacientes [ 146 ]. Los chatbots y los asistentes virtuales impulsados por IA facilitan la interacción con los pacientes, ofreciendo apoyo y agilizando el proceso de citas [ 147 ], mientras que el papel de la IA en el monitoreo remoto de pacientes y el análisis predictivo respalda la atención proactiva para enfermedades crónicas y anticipa posibles problemas de salud. Por ejemplo, un estudio desarrolló y evaluó PROSCA, un chatbot médico basado en IA para la educación sobre el cáncer de próstata, en el que participaron diez hombres con sospecha de cáncer de próstata [ 148 ]. El chatbot aumentó de manera efectiva el conocimiento sobre el cáncer de próstata entre el 89% de sus usuarios, y todos los participantes expresaron su disposición a reutilizar y respaldar los chatbots en entornos clínicos, lo que destaca su potencial para mejorar la educación del paciente y la comunicación médico-paciente.
Si bien la integración de la IA en la telemedicina ofrece capacidades mejoradas para la prestación remota de atención médica, persisten desafíos como la privacidad de los datos, la precisión del sistema y la integración fluida del sistema de atención médica [ 149 ]. A pesar de estos obstáculos, la incorporación de la IA en la telemedicina sigue siendo crucial y ofrece un futuro de atención médica más accesible, personalizado y proactivo, donde la tecnología reduce efectivamente la distancia entre pacientes y proveedores, respaldada por una implementación guiada por el médico y la adherencia a las prácticas clínicas.
6. Metodologías para evaluar soluciones de IA en el sector sanitario
La evaluación de soluciones sanitarias basadas en IA requiere un enfoque integral que considere diversos aspectos de rendimiento, eficacia, seguridad y consideraciones éticas. En esta sección, exploramos las metodologías empleadas para evaluar la viabilidad y el impacto de las tecnologías de IA en entornos sanitarios.
6.1. Validación
La validación abarca múltiples etapas, cada una crucial para garantizar la confiabilidad y eficacia de los algoritmos de IA en la atención médica, como se detalla a continuación:
Validación de algoritmos: La integración exitosa de algoritmos de IA en la atención médica depende de su precisión, confiabilidad y rendimiento. Esto requiere pruebas exhaustivas utilizando diversos conjuntos de datos [ 150 ]. Un desafío crítico en este proceso es el sobreajuste, donde el algoritmo funciona bien en los datos de entrenamiento pero no puede generalizar a datos no vistos. Para abordar esto, se emplean técnicas como la validación cruzada [ 151 ]. La validación cruzada implica dividir los datos de entrenamiento en múltiples pliegues y entrenar iterativamente el algoritmo en un subconjunto de pliegues mientras se utilizan los pliegues restantes para la validación. Este proceso ayuda a evaluar qué tan bien el algoritmo se generaliza a nuevos datos y previene el sobreajuste. Más allá de la generalización, la IA en la atención médica debe ser adaptable para un uso personalizado. Esto significa que los algoritmos deben aprender continuamente de los datos individuales del paciente para permitir enfoques de tratamiento personalizados. Una evaluación rigurosa ayuda a identificar fortalezas, debilidades y áreas de mejora, lo que en última instancia mejora la confiabilidad de las soluciones de atención médica basadas en IA. Además, la validación en diferentes grupos de pacientes es esencial para abordar posibles sesgos en los datos de entrenamiento. Los sesgos pueden generar resultados injustos e ineficaces para ciertos grupos demográficos. Al garantizar que los algoritmos funcionen de forma consistente en diversas poblaciones, podemos garantizar la equidad y la eficacia para todos.
Validación clínica: La validación clínica desempeña un papel crucial en la evaluación de la eficacia y seguridad de las intervenciones de IA [ 152 ]. Se deben realizar ensayos y estudios clínicos rigurosos para comparar las intervenciones basadas en IA con los tratamientos estándar o las prácticas existentes. Estas evaluaciones pueden abarcar una variedad de diseños de estudio, incluidos ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios observacionales o análisis de evidencia del mundo real. A través de estos estudios, los investigadores pueden determinar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar los resultados de los pacientes y la toma de decisiones clínicas. Además, definir medidas de resultados apropiadas es esencial para evaluar el impacto de las intervenciones de IA en los resultados de los pacientes. Las medidas de resultados como las tasas de mortalidad, la progresión de la enfermedad, la calidad de vida y los costos de la atención médica se pueden utilizar para evaluar la efectividad de las tecnologías de IA para mejorar la prestación de la atención médica.
6.2 Interpretabilidad y usabilidad
Para ganarse la confianza y la aceptación del sistema sanitario, las tecnologías de IA deben ser interpretables, utilizables y éticamente sólidas. La interpretabilidad garantiza que los modelos de IA expliquen claramente sus decisiones, lo que fomenta la confianza de los profesionales sanitarios, quienes pueden comprender el razonamiento que sustenta las recomendaciones [ 153 ]. La usabilidad se centra en la integración fluida de las herramientas de IA en los flujos de trabajo existentes para todas las partes interesadas. Los principios de diseño centrados en el usuario, con la participación activa de profesionales sanitarios y pacientes durante todo el desarrollo, son cruciales no solo para la usabilidad, sino también para la participación del usuario. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia y confianza en la solución de IA, lo que, en última instancia, impulsa una adopción exitosa y mejores resultados para los pacientes.
Además, la interpretabilidad va más allá de simplemente comprender el «porqué» de una decisión de IA. Técnicas de explicabilidad como el análisis de importancia de características, los valores LIME (Explicaciones Locales Interpretables Independientes del Modelo) [ 154 ] y SHAP (Explicaciones Aditivas de SHapley) [ 155 ] pueden proporcionar una comprensión más profunda del razonamiento del modelo.
Si bien la interpretabilidad y la usabilidad son cruciales para la aceptación inicial de las soluciones de IA, la participación del usuario desempeña un papel vital para generar confianza a largo plazo y una adopción exitosa [ 156 ]. La participación del usuario se refiere a la interacción continua y la experiencia positiva del usuario con la herramienta de IA. Los principios de diseño centrados en el usuario pueden promover la participación de la siguiente manera:
Participación de las partes interesadas: A lo largo del proceso de desarrollo, la participación de profesionales clínicos, pacientes y otras partes interesadas proporciona información valiosa sobre sus necesidades y expectativas. Este enfoque colaborativo fomenta un sentido de pertenencia con la solución, lo que genera una mayor participación.
Desarrollo iterativo y ciclos de retroalimentación: El desarrollo de soluciones de IA es un proceso iterativo. Al incorporar la retroalimentación de los usuarios a lo largo de los ciclos de desarrollo, los investigadores pueden perfeccionar la herramienta de IA para satisfacer mejor sus necesidades. Este ciclo de retroalimentación continuo no solo mejora la usabilidad, sino que también fortalece la confianza y la participación del usuario.
Interfaces intuitivas y visualizaciones claras: Diseñar interfaces claras e intuitivas es esencial para la interacción del usuario. Esto incluye presentar los resultados de la IA de forma fácil de entender e interpretar, incluso para usuarios con conocimientos técnicos limitados. Además, proporcionar visualizaciones claras del razonamiento de la IA puede mejorar aún más la confianza y la interacción del usuario.
6.3. Escalabilidad y mejora continua
La escalabilidad se refiere a la capacidad de los modelos de IA para adaptarse y funcionar eficazmente en diversos entornos sanitarios, poblaciones de pacientes y escenarios clínicos [ 157 ]. Para que un modelo de IA entrenado en un gran hospital universitario tenga un impacto real, debe adaptarse y ofrecer resultados precisos en clínicas más pequeñas con diferentes poblaciones de pacientes y escenarios clínicos. La escalabilidad garantiza que las soluciones de IA se puedan implementar y beneficien a una gama más amplia de profesionales sanitarios y pacientes.
La mejora continua implica la implementación de mecanismos para la monitorización continua, la recopilación de retroalimentación y la mejora iterativa de las soluciones de IA a lo largo del tiempo. Esto puede incluir lo siguiente:
Vigilancia posterior a la comercialización: seguimiento cercano del desempeño de las soluciones de IA después de su implementación en entornos del mundo real para identificar problemas imprevistos o áreas de mejora [ 158 ].
Monitoreo del rendimiento: seguimiento continuo de la eficacia de la herramienta de IA para lograr los resultados previstos [ 159 ]. Estos datos se pueden utilizar para identificar áreas donde la IA se puede optimizar aún más.
Actualización de algoritmos en función de nuevos datos y perspectivas: Los algoritmos de IA no son estáticos. A medida que se disponga de nuevos datos o los investigadores comprendan mejor el problema subyacente, los algoritmos pueden actualizarse para mejorar su rendimiento y precisión.
Al priorizar la escalabilidad y la mejora continua, los investigadores y desarrolladores deberían garantizar el éxito y la sostenibilidad a largo plazo de las soluciones de atención médica basadas en IA para abordar los desafíos cambiantes de la atención médica.
7. Consideraciones y desafíos éticos
A medida que la IA continúa mejorando el sector sanitario, plantea importantes consideraciones y desafíos éticos. Esta sección explora el complejo panorama ético que rodea el uso de la IA en la atención sanitaria. Exploraremos las implicaciones de la IA en la privacidad, el consentimiento y el sesgo, analizaremos los desafíos prácticos de su integración, como la seguridad de los datos y la interoperabilidad, y analizaremos el cambiante panorama regulatorio y de cumplimiento normativo. La integración de la IA en la atención sanitaria plantea cuestiones fundamentales sobre los derechos de los pacientes, la gestión de datos y la prestación equitativa de la atención, lo que exige un enfoque reflexivo y refinado para su implementación. La Figura 2 analiza las consideraciones y los desafíos éticos de la IA en la atención sanitaria. Estos temas se abordan con más detalle en las siguientes secciones:
Figura 2.
Navegando por las consideraciones y desafíos éticos en la IA en la atención médica.
7.1. Implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria
Las implicaciones éticas de la IA en la atención sanitaria incluyen varias posibilidades, entre ellas las siguientes:
Preocupaciones sobre la privacidad: Una de las principales preocupaciones éticas en la atención médica con IA es la privacidad de los datos de los pacientes. Los sistemas de IA requieren acceso a grandes conjuntos de datos de pacientes, lo que plantea dudas sobre la seguridad y la confidencialidad de los datos sanitarios sensibles [ 160 ]. Es fundamental garantizar que los datos de los pacientes utilizados para aplicaciones de IA se anonimicen y almacenen de forma segura. También se necesitan políticas transparentes sobre quién tiene acceso a estos datos y con qué fines.
Consentimiento informado: El tema del consentimiento informado en la atención médica con IA es complejo y requiere una comunicación clara con los pacientes sobre el uso de sus datos, especialmente con algoritmos de IA que pueden resultar difíciles de comprender para quienes no son expertos. Esto incluye detallar las implicaciones del intercambio de datos, los posibles beneficios y riesgos asociados a la atención médica basada en IA, y el nivel de supervisión humana en las decisiones basadas en IA. Se puede encontrar más información sobre el uso de formularios de consentimiento informado para la IA en medicina, con una guía completa para médicos de urgencias, en [ 161 ].
Sesgo e imparcialidad: Los sistemas de IA son tan imparciales como los datos con los que se entrenan. Existe el riesgo de que los algoritmos de IA perpetúen los sesgos existentes en los datos de atención médica, lo que puede dar lugar a resultados de tratamiento injustos para ciertos grupos [ 162 ]. Por ejemplo, si un sistema de IA se entrena principalmente con datos de un grupo demográfico específico, su precisión podría ser menor para pacientes fuera de ese grupo. Garantizar que los sistemas de IA se desarrollen y entrenen con diversos conjuntos de datos es crucial para mitigar estos sesgos. Además, la monitorización y la auditoría continuas de los sistemas de IA para detectar resultados sesgados son necesarias para garantizar la imparcialidad en la prestación de servicios de salud.
Transparencia y rendición de cuentas: La transparencia en los procesos de toma de decisiones de IA es una preocupación ética clave [ 163 ]. Es importante que los proveedores de atención médica y los pacientes comprendan cómo los sistemas de IA hacen sus recomendaciones. Esta transparencia es esencial para generar confianza en los sistemas de IA y para la rendición de cuentas [ 164 ]. En los casos en que las decisiones impulsadas por IA afectan la atención al paciente, es crucial tener mecanismos establecidos para revisar y comprender estas decisiones, particularmente en caso de resultados adversos. Un estudio reciente destaca la necesidad de sistemas de IA transparentes y responsables en el NLP natural para abordar el problema de la «caja negra» de los modelos de aprendizaje profundo [ 165 ]. Introduce el marco de explicación y visualización de CNN para información de texto (EVCT), que ofrece soluciones interpretables por humanos para la clasificación de texto con una pérdida mínima de información, alineándose con las recientes demandas de equidad y transparencia en los sistemas de soporte de decisiones impulsados por IA.
En conclusión, si bien la IA ofrece importantes oportunidades para mejorar la atención médica, también plantea complejos desafíos éticos que deben abordarse. La privacidad, el consentimiento, los sesgos, la transparencia y la rendición de cuentas son consideraciones cruciales que deben gestionarse cuidadosamente para garantizar el uso responsable y equitativo de la IA en la atención médica.
7.2. Desafíos en la integración de la IA
La integración de la IA en los sistemas sanitarios no está exenta de desafíos. Entre los más destacados se encuentran los relacionados con la seguridad de los datos y la interoperabilidad. Estos desafíos pueden dificultar el uso eficaz y seguro de la IA en entornos sanitarios, y abordarlos es crucial para la adopción exitosa de las tecnologías de IA. Algunos posibles desafíos en la integración de la IA incluyen los siguientes:
Preocupaciones sobre la seguridad de los datos: Dado que los sistemas de IA en el ámbito sanitario requieren acceso a grandes volúmenes de datos confidenciales de pacientes, garantizar la seguridad de estos datos es fundamental [ 166 ]. El riesgo de filtraciones de datos y ciberataques plantea una preocupación importante. Estas filtraciones de seguridad pueden dar lugar a la exposición de información confidencial de los pacientes, lo que resulta en violaciones de la privacidad y potencialmente perjudica la confianza entre pacientes y profesionales sanitarios. Implementar medidas robustas de ciberseguridad, como el cifrado, soluciones de almacenamiento seguro de datos y auditorías de seguridad periódicas, es crucial para proteger los datos de los pacientes [ 167 ]. Además, capacitar al personal sanitario sobre las mejores prácticas de seguridad de datos es esencial para la protección contra filtraciones.
Interoperabilidad entre sistemas: Otro desafío importante en la integración de la IA en la atención médica es el problema de la interoperabilidad: la capacidad de los diferentes sistemas de TI y aplicaciones de software de atención médica para comunicarse, intercambiar datos y usar la información que se ha intercambiado [ 168 ]. Muchos sistemas de atención médica utilizan una variedad de sistemas de registros médicos electrónicos (EHR) y otras herramientas digitales que pueden no ser compatibles entre sí o con las nuevas tecnologías de IA. Esta falta de interoperabilidad puede dificultar el intercambio fluido de datos de pacientes, reduciendo la efectividad de las herramientas de IA. Desarrollar formatos de datos y protocolos de comunicación estandarizados, así como fomentar la adopción de sistemas interoperables, es vital para superar este desafío [ 169 ].
Integración con flujos de trabajo clínicos existentes: Integrar la IA en flujos de trabajo clínicos existentes puede ser un desafío. Los profesionales de la salud pueden necesitar ajustar sus flujos de trabajo para acomodar herramientas de IA, lo que puede ser un proceso largo y complejo. Garantizar que los sistemas de IA sean fáciles de usar y se alineen con las prácticas clínicas actuales es esencial para facilitar su adopción. La capacitación y el apoyo para los profesionales de la salud en el uso de estos sistemas de IA también son cruciales para una integración exitosa. Por ejemplo, en un estudio reciente, se describe un enfoque de integración de tres niveles de análisis de imágenes basado en IA en flujos de trabajo de radiología, centrándose en mejorar la automatización e incorporar la retroalimentación del radiólogo para la mejora continua de la IA [ 170 ]. Este enfoque implica visualizar inicialmente los resultados de la IA sin generar nuevos registros de pacientes. Permite el almacenamiento de resultados generados por IA en sistemas institucionales y equipa a los radiólogos con herramientas para refinar las inferencias de IA para el reentrenamiento periódico. Esta metodología se ejemplificó en un estudio de caso sobre detección de metástasis cerebrales, donde la entrada del radiólogo disminuyó sustancialmente los falsos positivos a través del reentrenamiento iterativo con un conjunto de datos ampliado.
Calidad y cantidad de datos: La eficacia de los sistemas de IA depende en gran medida de la calidad y cantidad de los datos con los que se entrenan. Los datos inconsistentes, incompletos o imprecisos pueden provocar un rendimiento deficiente de la IA. Por lo tanto, garantizar la recopilación de datos de pacientes completos y de alta calidad constituye un desafío importante en la integración de la IA [ 171 ]. La estandarización de los métodos de recopilación de datos y la aplicación de procesos exhaustivos de curación de datos son pasos esenciales para abordar este problema.
7.3. Cuestiones regulatorias y de cumplimiento
La integración de la IA en la atención médica plantea importantes problemas regulatorios y de cumplimiento normativo. Gestionar este complejo panorama es crucial para garantizar que las aplicaciones de IA en la atención médica sean seguras, eficaces y éticamente correctas. Esta subsección analiza los principales desafíos regulatorios y de cumplimiento normativo asociados con la IA en la atención médica.
El marco regulatorio para la IA en la atención médica aún está evolucionando. Diferentes países y regiones tienen diferentes estándares y pautas para el uso de la IA en entornos médicos [ 172 , 173 ]. Por ejemplo, en Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está trabajando activamente para establecer pautas claras para la IA y los dispositivos médicos basados en aprendizaje automático [ 174 ]. Garantizar el cumplimiento de estas regulaciones, que a menudo están en constante cambio, es un desafío para los desarrolladores de IA y los proveedores de atención médica. Mantenerse al día con estos desarrollos y comprender su relevancia para las aplicaciones de IA es esencial.
Los sistemas basados en IA que se utilizan en el ámbito sanitario suelen requerir la aprobación de los organismos reguladores [ 175 ]. Este proceso puede ser largo y complejo, ya que implica pruebas y validación rigurosas de los modelos de IA. Demostrar la seguridad y la eficacia de los sistemas de IA según los estándares regulatorios supone un reto importante, especialmente dada la naturaleza dinámica y evolutiva de los algoritmos de IA. Los organismos reguladores se centran cada vez más en las implicaciones éticas de la IA, incluyendo las preocupaciones sobre la privacidad, los sesgos y la transparencia. Garantizar que los sistemas de IA respeten estos estándares éticos y no comprometan la seguridad del paciente es un aspecto clave del cumplimiento normativo.
El cumplimiento de las leyes de protección de datos y privacidad es otro desafío importante. Leyes como el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) en la Unión Europea y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) en Estados Unidos imponen requisitos estrictos sobre el manejo de datos de pacientes [ 176 ]. Los sistemas de IA que procesan datos de pacientes deben cumplir con estas leyes, lo que implica implementar medidas sólidas de protección de datos y garantizar que los datos de los pacientes se utilicen de forma legal y transparente.
Por último, y de forma crucial, el cumplimiento normativo de la IA en el ámbito sanitario va más allá de una simple aprobación inicial. Exige una supervisión y una elaboración de informes continuos para garantizar el cumplimiento continuo de las normas. Esto implica auditorías periódicas, las actualizaciones necesarias de los algoritmos de IA para garantizar su correcto funcionamiento y la notificación inmediata de cualquier evento adverso o discrepancia a los organismos reguladores.
8. El futuro de la IA en la atención sanitaria
La rápida evolución de la IA promete un futuro transformador para la atención médica. Esta sección final de este artículo analiza las tendencias emergentes y las posibles aplicaciones de la IA en la atención médica, examinando cómo podrían influir en los resultados de los pacientes y en la prestación general de los servicios de salud. También exploraremos el papel de la IA en la respuesta a crisis sanitarias globales, como las pandemias, y su impacto en las estrategias de salud pública.
La Tabla 5 describe detalladamente las tendencias emergentes y los posibles impactos de la IA en la atención médica. Las secciones siguientes profundizan en el análisis y la comprensión de estas tendencias.
Tabla 5.
Tendencias emergentes e impactos potenciales de la IA en la atención médica.
Tendencia/Aplicación
Impacto potencial
Desafíos
Direcciones futuras
Medicina personalizada
Revoluciona el tratamiento de enfermedades con componentes genéticos, mejorando significativamente los resultados de los pacientes a través de planes de atención personalizados.
Privacidad de datos, integración en la práctica clínica y garantía de acceso equitativo entre diversas poblaciones de pacientes.
Ampliar la medicina personalizada para abarcar la salud mental, las enfermedades relacionadas con el estilo de vida y la integración de datos de monitoreo de salud en tiempo real para realizar ajustes dinámicos del tratamiento.
Herramientas impulsadas por IA para el control de la salud y el sueño
Mejor detección y diagnóstico de los trastornos del sueño, identificación temprana de posibles problemas de salud, tratamiento personalizado e intervenciones proactivas.
Privacidad de los datos, precisión de las predicciones y aceptación y comodidad del usuario con las tecnologías intervencionistas.
Diseño de tecnologías de análisis e intervención para monitorear, predecir y gestionar problemas de salud y trastornos del sueño; integración con dispositivos portátiles y tecnología doméstica inteligente, proporcionando ajustes en tiempo real.
Longevidad y envejecimiento
Abre nuevas posibilidades en la investigación sobre el envejecimiento, promoviendo vidas más saludables y prolongadas a través de intervenciones genómicas impulsadas por IA y análisis predictivos para la medicina preventiva.
Abordar las implicaciones éticas de la investigación sobre la longevidad, garantizando la accesibilidad y la equidad en los tratamientos antienvejecimiento.
Aprovechar la IA para plataformas integrales de longevidad y salud, integrar la IA con la medicina regenerativa y crear planes de tratamiento antienvejecimiento personalizados basados en análisis de salud predictivos.
IA en el descubrimiento y desarrollo de fármacos
Reduce el tiempo y los costos en la introducción de medicamentos al mercado, mejora la eficacia de nuevos medicamentos al identificar moléculas candidatas óptimas.
Garantizar la fiabilidad de las predicciones de la IA; preocupaciones éticas en torno a la toma de decisiones automatizada en el desarrollo de fármacos.
Aprovechar la IA para explorar nuevas vías farmacológicas, mejorar el diseño de ensayos clínicos y predecir con mayor precisión las respuestas de los pacientes a los tratamientos.
Robótica avanzada en cirugía y rehabilitación
Mejora la precisión en las cirugías y los resultados de los pacientes en rehabilitación, reduciendo potencialmente los tiempos de recuperación y los costos de atención médica.
Consideraciones éticas en torno a la autonomía; la necesidad de programas de capacitación sólidos para el personal médico en sistemas robóticos.
Desarrollar robots quirúrgicos autónomos, mejorar los sistemas robóticos con retroalimentación sensorial para mejorar los resultados de rehabilitación y ampliar las aplicaciones en procedimientos mínimamente invasivos.
Aceleradores de hardware de IA
Diagnósticos, planificación y análisis de tratamientos más rápidos, mejores resultados en la atención al paciente y procesamiento de datos médicos en tiempo real.
Integración con dispositivos médicos; costo y consumo energético de los aceleradores.
Desarrollar hardware de IA específico para la atención médica; mejorar la accesibilidad a la atención médica impulsada por IA.
Imágenes médicas mejoradas con IA
Permite una detección más temprana y precisa de enfermedades, e incluso potencialmente identificar riesgos para la salud antes de que aparezcan los síntomas, avanzando así hacia modelos de atención médica preventiva.
Equilibrar la necesidad de privacidad del paciente con los beneficios de compartir datos para el entrenamiento de IA; integrar herramientas de IA con las infraestructuras de atención médica existentes.
Desarrollar sistemas de IA capaces de realizar análisis multimodales, mejorar las técnicas de imágenes en 3D y crear modelos predictivos de la progresión de la enfermedad basados en datos de imágenes.
Integración de IA con IoT y wearables
Conduce a una gestión de salud proactiva y a recomendaciones de salud personalizadas, reduciendo potencialmente las intervenciones de atención médica de emergencia.
Abordar la seguridad de los datos y garantizar la interoperabilidad de los dispositivos en diferentes sistemas de atención médica.
Mejorar el análisis predictivo para la detección temprana de anomalías de salud, creando un ecosistema de dispositivos interconectados para el monitoreo integral de la salud; monitoreo de salud discreto.
Mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema
Promete mejoras significativas en la atención al paciente a través de la detección temprana de enfermedades, tratamientos personalizados y una gestión optimizada de los recursos sanitarios.
Garantizar mejoras equitativas en todas las poblaciones y abordar la brecha digital en el acceso a la atención médica.
Implementar avisos de salud impulsados por IA en estrategias de salud pública, optimizar modelos de prestación de atención médica con asignación predictiva de recursos y mejorar los sistemas de monitoreo remoto de pacientes.
Sistemas de vigilancia de la salud mundial
Fortalece la seguridad sanitaria mundial al permitir una respuesta rápida a los brotes de enfermedades y orientar las intervenciones de salud pública con información basada en datos.
Integrar diversos flujos de datos en tiempo real, adaptando modelos rápidamente a las amenazas emergentes para la salud.
Desarrollar sistemas de vigilancia globales impulsados por IA, mejorar modelos predictivos para el pronóstico de epidemias y pandemias y crear plataformas impulsadas por IA para el desarrollo de vacunas y terapias.
Abordar la escasez de datos
Facilita el desarrollo de IA en áreas poco investigadas, como las enfermedades raras, haciendo un uso eficiente de recursos de datos limitados.
Creación de modelos efectivos con datos escasos, garantizando la generalización de los hallazgos a partir de conjuntos de datos limitados.
Exploración de nuevas técnicas de aumento de datos, crowdsourcing para la recopilación de datos e iniciativas de intercambio de datos interinstitucionales para enriquecer los conjuntos de datos. Desarrollo de técnicas avanzadas basadas en el aprendizaje de pocos intentos.
Garantizar la versatilidad del modelo
Permite una aplicación más amplia de modelos de IA en distintos entornos de atención médica y datos demográficos de pacientes, mejorando la universalidad y la accesibilidad de las soluciones de atención médica impulsadas por IA.
Desarrollar modelos adaptables que mantengan una alta precisión en diversos conjuntos de datos, abordando posibles sesgos en el entrenamiento de IA.
Avanzar en el aprendizaje por transferencia y en técnicas de adaptación de dominios que se puedan personalizar en el punto de atención.
Garantizar la privacidad de los datos
Mejora la privacidad y la seguridad en las aplicaciones de atención médica, abordando una de las principales preocupaciones de la gestión de datos de salud digitales.
Equilibrar la utilidad de los datos para el entrenamiento de IA con estrictos requisitos de privacidad, adaptando las regulaciones para mantenerse al día con los avances tecnológicos.
Desarrollar técnicas de IA que preserven la privacidad más avanzadas, como computación multipartita segura, aprendizaje federado y métodos de cifrado avanzados para datos de salud.
Aceptación de las partes interesadas
Integración exitosa de IA en la atención médica; mayor confianza y colaboración.
Preocupaciones sobre la confiabilidad de la IA y la autonomía de los médicos.
Programas de comunicación y capacitación transparentes.
Generando confianza con IA explicable (XAI)
Mejora la confiabilidad de los sistemas de IA entre los profesionales de la salud y los pacientes, garantizando que las decisiones respaldadas por IA estén bien informadas y sean éticamente sólidas.
Simplificar los procesos complejos de toma de decisiones de IA para las partes interesadas no técnicas, garantizando que las explicaciones sean significativas y procesables.
Integrar XAI en los flujos de trabajo clínicos, desarrollar estándares para las explicaciones de IA en la atención médica y educar a los profesionales de la salud sobre la interpretación de las decisiones de IA.
8.1. Aplicaciones de atención médica personalizadas
La investigación futura debe seguir priorizando las aplicaciones de la atención médica personalizada. Las posibles direcciones futuras en este ámbito incluyen las siguientes:
Medicina personalizada: Una de las tendencias más prometedoras en la atención médica con IA es la transición hacia una medicina más personalizada [ 177 ]. La capacidad de la IA para analizar grandes cantidades de datos genéticos, de salud y de estilo de vida permitirá el desarrollo de tratamientos más precisos y eficaces, adaptados a cada perfil de paciente. Este enfoque personalizado puede mejorar los resultados del tratamiento y reducir los efectos secundarios.
Herramientas basadas en IA para la monitorización de la salud y el sueño: Las investigaciones futuras deberían explorar el desarrollo y la validación de herramientas y algoritmos basados en IA para el diagnóstico, la monitorización y la gestión de problemas de salud y trastornos del sueño [ 178 ]. Esto incluye el uso del aprendizaje automático para analizar datos de dispositivos portátiles, como patrones de sueño, variabilidad de la frecuencia cardíaca y niveles de actividad. Estos análisis pueden, por ejemplo, ayudar a detectar anomalías como la apnea del sueño y personalizar las recomendaciones de tratamiento según los perfiles de sueño individuales.
Longevidad y envejecimiento: Al aprovechar el poder del análisis predictivo, la IA puede explorar vastos conjuntos de datos para descubrir biomarcadores del envejecimiento y ofrecer estrategias personalizadas para ralentizar o incluso revertir el proceso de envejecimiento [ 179 ]. Esto incluye el aprovechamiento de la IA para intervenciones genómicas, donde podría guiar la edición de genes asociados con los mecanismos de envejecimiento, mejorando la reparación celular, la resiliencia y la longevidad. El potencial de la IA se extiende al campo del descubrimiento y la reutilización de fármacos, donde puede acelerar la identificación de compuestos con efectos antienvejecimiento [ 180 ]. Además, la integración de la IA en la atención médica promete un cambio de paradigma hacia la medicina preventiva, enfatizando la detección temprana y la intervención en los deterioros relacionados con la edad.
8.2. Tecnologías de tratamiento mejoradas
La investigación futura debería centrarse en tecnologías basadas en IA para mejorar las metodologías de tratamiento. Algunas posibles líneas de investigación futuras incluyen las siguientes:
IA en el descubrimiento y desarrollo de fármacos: La IA está llamada a desempeñar un papel importante en la aceleración del descubrimiento y desarrollo de fármacos [ 181 ]. Al analizar rápidamente datos moleculares y clínicos, la IA tiene el potencial de identificar posibles fármacos candidatos mucho más rápido que los métodos tradicionales. Esta aceleración podría reducir significativamente el tiempo y el coste asociados a la comercialización de nuevos fármacos.
Robótica avanzada en cirugía y rehabilitación: Se prevé un mayor avance en el uso de la robótica impulsada por IA en cirugía y rehabilitación [ 182 ]. Los sistemas robóticos, guiados por algoritmos de IA, podrían realizar cirugías complejas con alta precisión, reduciendo los riesgos y mejorando los resultados de los pacientes. En rehabilitación, se prevé que los exoesqueletos y prótesis impulsados por IA ofrezcan mayor movilidad e independencia a los pacientes.
Aceleradores de hardware de IA: A medida que crecen las aplicaciones de IA en el sector sanitario, aumenta la demanda de capacidades de procesamiento eficientes. Los aceleradores de hardware de IA, como las GPU, las TPU y las FPGA, optimizan el rendimiento de los modelos de IA, lo que permite el procesamiento de datos médicos en tiempo real con una latencia mínima. La integración de estos aceleradores en dispositivos médicos permite un diagnóstico, una planificación del tratamiento y un análisis más rápidos, mejorando así los resultados de la atención al paciente. El desarrollo de aceleradores de hardware de IA específicos y adaptados a las necesidades del sector sanitario es una prometedora estrategia futura para mejorar la eficiencia y la accesibilidad de las soluciones sanitarias basadas en IA.
Imágenes médicas mejoradas por IA: es probable que los futuros avances en IA produzcan técnicas de imágenes médicas aún más avanzadas [ 183 ]. Estos avances podrían proporcionar imágenes más claras y detalladas y permitir la detección temprana de enfermedades, e incluso potencialmente identificar riesgos para la salud antes de que aparezcan los síntomas.
Integración de la IA con el IoT y los wearables: La integración de la IA con el Internet de las Cosas (IoT) y la tecnología wearable es una tendencia emergente [ 184 ]. Esta combinación podría dar lugar a sistemas de monitorización de la salud en tiempo real que no solo monitoreen los datos de salud, sino que también proporcionen recomendaciones y alertas proactivas. La IA también puede integrarse en las tecnologías wearables existentes para proporcionar más información sobre la salud y el rendimiento [ 185 ].
8.3. Optimización del sistema de salud
Al orientar las investigaciones futuras, se debe hacer hincapié en la optimización del sistema de atención de salud, que puede incluir lo siguiente:
Mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema: El potencial transformador de la IA en la atención médica puede revolucionar la atención al paciente y la eficiencia del sistema. Las futuras aplicaciones de la IA buscan detectar enfermedades de forma más temprana, personalizar los tratamientos y personalizar significativamente la atención al paciente, lo que se traduce en mejores tiempos de recuperación y una reducción de las tasas de mortalidad. El papel de la IA se extiende a la optimización de los recursos sanitarios, la reducción de costes y la mejora de la accesibilidad a la atención, especialmente para las comunidades desatendidas [ 186 ]. Además, la IA apoyará a los profesionales sanitarios al optimizar la toma de decisiones, prometiendo mejoras equitativas en la salud y un sistema de prestación de servicios de salud más eficiente.
Sistemas de monitoreo de salud global: La importancia de la IA para abordar pandemias y emergencias de salud global se reconoce cada vez más como crucial [ 187 ]. Al integrar y analizar diversos flujos de datos, la IA es experta en detectar rápidamente la aparición de brotes de enfermedades, proyectar su propagación y guiar intervenciones efectivas de salud pública. Durante la pandemia de COVID-19, se utilizaron modelos impulsados por IA para predecir la trayectoria de la enfermedad, lo que demuestra el potencial de la IA para navegar por las complejidades de la gestión de pandemias [ 188 ]. Además, las capacidades de la IA se extienden a la mejora de las estrategias de salud pública, lo que permite el desarrollo y la difusión acelerados de vacunas y soluciones terapéuticas en tiempos de crisis.
8.4. Gestión de datos
Reconociendo el papel crucial de la gestión de datos, la investigación futura debería priorizar su avance. La gestión de datos implica lo siguiente:
Abordar la escasez de datos: La escasez de datos etiquetados en el ámbito sanitario plantea un reto importante para el desarrollo de la IA, especialmente en áreas como la investigación de enfermedades raras, donde los datos son inherentemente limitados. Una solución práctica a este problema es la implementación de técnicas de aprendizaje semisupervisadas y débilmente supervisadas [ 189 ]. Al utilizar una combinación de un pequeño conjunto de datos etiquetados y un mayor volumen de datos no etiquetados, estos métodos mejoran la eficiencia de aprendizaje de la IA a partir de información mínima, ofreciendo una estrategia viable para avanzar en la investigación y el tratamiento en campos donde los conjuntos de datos etiquetados completos son escasos. Sin embargo, para ciertas aplicaciones en el ámbito sanitario, incluso obtener una pequeña cantidad de datos etiquetados puede resultar difícil. En tales casos, las técnicas emergentes en el campo del aprendizaje automático ofrecen posibilidades intrigantes.
Aprendizaje de pocos ejemplos: Este método requiere solo una pequeña cantidad de ejemplos etiquetados para un nuevo concepto. Esto podría ser beneficioso en situaciones donde es posible obtener incluso una pequeña cantidad de datos etiquetados para una enfermedad rara. Al aprender de estos pocos ejemplos, el modelo podría generalizarse a casos similares [ 190 , 191 ].
Aprendizaje de disparo cero (ZSL): En teoría, el ZSL podría permitir que los modelos de IA aprendan sobre nuevas enfermedades o afecciones médicas incluso sin datos etiquetados para esos casos específicos. El ZSL aprovecha el conocimiento existente y las relaciones entre conceptos para realizar predicciones para categorías desconocidas. Si bien el ZSL aún está en desarrollo, es prometedor para aplicaciones sanitarias donde los datos son extremadamente limitados [ 192 ].
Metaaprendizaje: Este enfoque se centra en el entrenamiento de modelos para que aprendan a aprender de forma eficiente. Un modelo de metaaprendizaje podría entrenarse en diversas tareas relacionadas con la atención médica con conjuntos de datos limitados para cada tarea. Este conocimiento adquirido sobre el aprendizaje podría aplicarse posteriormente a problemas médicos nuevos e inéditos con datos mínimos, lo que podría mejorar el rendimiento [ 193 ].
Garantizar la versatilidad de los modelos: Lograr la versatilidad de los modelos de IA es esencial para su aplicación eficaz en la diversidad de entornos sanitarios y demografías de pacientes. Técnicas como la adaptación de dominios y el aprendizaje por transferencia destacan como soluciones eficaces, ya que permiten que los modelos de IA entrenados con un conjunto de datos se ajusten y funcionen con precisión en otro con poca necesidad de reentrenamiento [ 194 ]. Esta capacidad es especialmente valiosa en el ámbito sanitario, donde las características de los pacientes, los perfiles de las enfermedades y las respuestas al tratamiento pueden variar ampliamente [ 195 ]. Al fomentar dicha adaptabilidad, estas técnicas garantizan que la IA pueda implementarse de forma más universal, mejorando su eficacia y utilidad para un amplio espectro de pacientes.
8.5. Consideraciones éticas y fomento de la confianza
Reconociendo la importancia de las consideraciones éticas y el fomento de la confianza, la investigación futura debería centrarse en estos aspectos. Las consideraciones éticas y el fomento de la confianza implican lo siguiente:
Garantizar la privacidad de los datos: Abordar las preocupaciones sobre la privacidad de los datos en el ámbito sanitario se ha vuelto cada vez más crucial con el auge de las aplicaciones de IA. Una solución ejemplar a este desafío es el aprendizaje federado, un novedoso enfoque de entrenamiento de modelos de IA que permite a los algoritmos aprender de los datos almacenados en servidores locales de diferentes instituciones sanitarias sin necesidad de compartirlos directamente [ 196 ]. Este método mejora significativamente la privacidad y la seguridad, y ofrece una ventaja estratégica en el sector sanitario, donde la sensibilidad y la confidencialidad de los datos de los pacientes son de suma importancia.
Aceptación de las partes interesadas: Garantizar la confianza y la aceptación entre las partes interesadas es fundamental para la integración exitosa de la IA en las prácticas sanitarias [ 197 ]. Esto abarca no solo a pacientes y profesionales sanitarios, sino también a legisladores, organismos reguladores, administradores sanitarios y otras partes relevantes. Los pacientes pueden expresar inquietudes sobre la fiabilidad y la rendición de cuentas de los procesos de toma de decisiones basados en IA. Por lo tanto, una comunicación transparente sobre el papel de la IA en los planes de tratamiento y sus posibles beneficios es esencial para fomentar la aceptación del paciente. De igual manera, los profesionales sanitarios pueden tener reservas sobre la confianza en algoritmos de IA para la toma de decisiones, por temor a la pérdida de autonomía o criterio profesional, así como por dudar de la precisión de las decisiones de IA. Establecer programas de capacitación integrales y marcos de colaboración que capaciten a los profesionales sanitarios para comprender y validar eficazmente las herramientas de IA puede mitigar estas inquietudes. Además, generar confianza implica involucrar a las partes interesadas, como legisladores, organismos reguladores y administradores sanitarios. La transparencia en el desarrollo e implementación de la IA, junto con una comunicación clara sobre las consideraciones éticas, legales y regulatorias, es crucial para ganarse la confianza de las partes interesadas. Establecer marcos de gobernanza sólidos que aborden estas inquietudes puede aumentar la confianza en los sistemas de IA y garantizar la rendición de cuentas.
Generando confianza con IA Explicable: La IA Explicable (XAI) busca que los procesos de toma de decisiones basados en IA sean transparentes y comprensibles para los humanos, un aspecto crucial para las aplicaciones clínicas [ 198 ]. Al proporcionar información sobre cómo los modelos de IA llegan a sus conclusiones, la XAI fomenta la confianza entre los profesionales sanitarios y los pacientes, garantizando que las decisiones basadas en IA estén bien fundamentadas y sean éticamente correctas. Esta transparencia es vital para integrar la IA en decisiones sanitarias sensibles, donde comprender la lógica de las recomendaciones de IA puede tener un impacto significativo en la atención y los resultados del paciente.
En resumen, el futuro de la IA en la atención médica es prometedor y está lleno de posibilidades. Si bien persisten desafíos, especialmente en términos de ética, regulación e integración, los beneficios potenciales son inmensos. A medida que la tecnología de IA continúa evolucionando, promete revolucionar la atención médica, haciéndola más personalizada, eficiente y adaptable a las necesidades sanitarias globales.
9. Conclusiones
Este artículo ha analizado en profundidad el importante papel que ha desempeñado la IA en la revolución de la atención médica. En diversos ámbitos, como la toma de decisiones clínicas, las operaciones hospitalarias, la imagenología médica, el diagnóstico y la atención al paciente mediante tecnologías wearables y asistentes virtuales, la IA ha demostrado su impacto transformador. Al permitir una mayor precisión diagnóstica, facilitar tratamientos personalizados y optimizar la eficiencia operativa, la IA promete transformar el panorama de la atención médica.
Sin embargo, junto con estos avances, la implementación de la IA en la atención médica también plantea importantes consideraciones éticas. Las preocupaciones en torno a la privacidad de los datos, el consentimiento y el sesgo exigen una integración cuidadosa y el cumplimiento de las normas regulatorias. Equilibrar los beneficios potenciales de la IA con las consideraciones éticas es fundamental para garantizar su uso responsable y eficaz en entornos sanitarios. Además, el acceso equitativo y la asequibilidad son pilares fundamentales para el futuro.
De cara al futuro, la IA ofrece un inmenso potencial para la medicina personalizada, el descubrimiento avanzado de fármacos y la respuesta a las crisis sanitarias globales. Al aprovechar las tecnologías de IA, la atención sanitaria puede ser más eficiente, basada en datos y centrada en el paciente, lo que implica no solo la mejora de diagnósticos y tratamientos, sino también la posibilidad de anticiparse a enfermedades mediante análisis predictivo. Sin embargo, materializar este potencial requiere un esfuerzo conjunto de diversas partes interesadas, como desarrolladores de tecnología, profesionales sanitarios, legisladores y pacientes, quienes deben colaborar en la creación de marcos éticos y normativos que garanticen la privacidad y seguridad de los datos, así como en la educación continua sobre el uso de estas tecnologías en el cuidado de la salud.
La relevancia de los factores de riesgo en la génesis y progresión de las enfermedades cardiovasculares es indiscutible, dado su carácter modificable y la profunda influencia que ejercen sobre la salud individual y colectiva a lo largo del tiempo. Entre los principales factores de riesgo se destacan la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, las alteraciones del peso corporal (bajo peso, sobrepeso y obesidad), la diabetes mellitus y el tabaquismo. Todos ellos han sido ampliamente identificados como determinantes fundamentales en la aparición de eventos cardiovasculares y en la disminución de la esperanza de vida.
Es importante resaltar que la identificación y el manejo temprano de estos factores de riesgo ofrecen una oportunidad invaluable para la prevención, no solo de la enfermedad cardiovascular per se, sino también de la mortalidad por cualquier causa. Diversos estudios poblacionales han demostrado que la presencia acumulada de estos factores incrementa significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares a lo largo de la vida, así como la posibilidad de reducir la cantidad de años vividos en buena salud. Por el contrario, la ausencia de factores clásicos de riesgo a edades críticas, como los 50 años, se asocia consistentemente con una esperanza de vida considerablemente mayor y con más años libres de enfermedad.
Asimismo, la modificación de estos factores en etapas clave de la vida adulta, especialmente en la mediana edad, puede tener un impacto profundo en la reducción de la carga de enfermedad. Por ejemplo, el control efectivo de la hipertensión arterial o el abandono del hábito tabáquico en el rango de los 55 a menos de 60 años se ha vinculado con la mayor ganancia de años de vida libres de enfermedad cardiovascular y de mortalidad, lo que resalta el valor de las intervenciones dirigidas y personalizadas en esta etapa.
Desde la perspectiva de la salud pública, el abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular es una estrategia esencial para disminuir la prevalencia y el impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles. Dado que aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad cardiovascular en el mundo pueden atribuirse a estos cinco factores modificables, su adecuada gestión permite no solo mejorar la calidad de vida individual, sino también reducir de manera sustancial los costos sociales, económicos y sanitarios asociados a este grupo de enfermedades.
En suma, los factores de riesgo cardiovascular constituyen elementos clave en la configuración del pronóstico vital de las personas y poblaciones. Su evaluación sistemática, prevención y tratamiento eficiente deben ser considerados prioridades en la práctica clínica y en las políticas de salud pública, orientadas a promover una vida más larga, saludable y productiva.
Cinco factores de riesgo representan aproximadamente el 50% de la carga mundial de enfermedad cardiovascular. Aún no está claro cómo la presencia o ausencia de factores de riesgo clásicos afecta las estimaciones de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa a lo largo de la vida.
Métodos
Armonizamos datos individuales de 2.078.948 participantes de 133 cohortes, 39 países y 6 continentes.Se estimó el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa a lo largo de la vida hasta los 90 años, según la presencia o ausencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia, bajo peso, sobrepeso u obesidad, diabetes y tabaquismo a los 50 años. También se estimaron las diferencias en la esperanza de vida (en términos de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular ni muerte por cualquier causa) según la presencia o ausencia de estos factores de riesgo. Se analizaron las trayectorias de los factores de riesgo para predecir las diferencias a lo largo de la vida según la variación de estos factores.
Resultados
El riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida fue del 24 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 21 a 30) entre las mujeres y del 38 % (IC del 95 %, 30 a 45) entre los hombres con los cinco factores de riesgo presentes. En la comparación entre los participantes sin ninguno de los factores de riesgo y aquellos con todos los factores de riesgo, el número estimado de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular fue de 13,3 (IC del 95 %, 11,2 a 15,7) para las mujeres y de 10,6 (IC del 95 %, 9,2 a 12,9) para los hombres; el número estimado de años de vida adicionales sin muerte fue de 14,5 (IC del 95 %, 9,1 a 15,3) para las mujeres y de 11,8 (IC del 95 %, 10,1 a 13,6) para los hombres. En comparación con ningún cambio en la presencia de todos los factores de riesgo, la modificación de la hipertensión a una edad de 55 a menos de 60 años se asoció con la mayor cantidad de años de vida adicionales libres de enfermedad cardiovascular, y la modificación del tabaquismo a una edad de 55 a menos de 60 años se asoció con la mayor cantidad de años de vida adicionales libres de muerte.
Conclusiones
La ausencia de cinco factores de riesgo clásicos a los 50 años se asoció con una esperanza de vida más de una década mayor que la presencia de los cinco factores de riesgo, en ambos sexos. Las personas que modificaron su hipertensión y tabaquismo en la mediana edad tuvieron la mayor cantidad de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa, respectivamente. (Financiado por el Centro Alemán de Investigación Cardiovascular [DZHK]; número de ClinicalTrials.gov: NCT05466825 ).
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo, lo que impone importantes cargas sociales, económicas y de salud pública. Cinco factores de riesgo modificables representan aproximadamente el 50% de la carga mundial de enfermedad cardiovascular, lo que significa que aproximadamente la mitad de todos los casos de enfermedad cardiovascular podrían prevenirse mediante un manejo eficaz de los factores de riesgo. 1 Las estimaciones actuales del riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida aumentan con la carga acumulada de factores de riesgo 2,3 y varían del 5 al 50%, dependiendo del criterio de valoración específico de la enfermedad cardiovascular, la duración del seguimiento, los perfiles de factores de riesgo de la población y el riesgo de enfermedad cardiovascular en diferentes poblaciones. 3-7 Sin embargo, estas estimaciones no tienen en cuenta los cambios dinámicos en los perfiles de riesgo individuales a lo largo del tiempo, lo que podría afectar los resultados a largo plazo. Además, la asociación entre los factores de riesgo individuales y las diferencias en la esperanza de vida sigue sin estar clara.
Se necesitan datos globales e individuales sólidos sobre estimaciones de la esperanza de vida para orientar las medidas preventivas a nivel mundial. Estos análisis del Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular (GCVRC) buscan estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa a lo largo de la vida, específico para cada sexo; proporcionar la diferencia estimada en la esperanza de vida entre participantes sin factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular y aquellos con dichos factores de riesgo, y entre participantes que modificaron ciertos factores de riesgo y aquellos que no los modificaron; evaluar la diferencia en la esperanza de vida relacionada con la modificación de los factores de riesgo durante una década de edad predefinida; e identificar los objetivos regionales más útiles para estrategias eficaces de prevención primaria.
Métodos
Diseño y supervisión del estudio
El estudio fue diseñado por el Grupo de Gestión del GCVRC, cuyos miembros se enumeran en el Apéndice Suplementario (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Después de la aprobación del plan de análisis estadístico por parte del Grupo de Trabajo Estadístico del GCVRC (como se muestra en el Apéndice Suplementario ), los análisis fueron realizados por el penúltimo autor y nuevamente revisados dentro del Grupo de Trabajo Estadístico del GCVRC. La primera versión del manuscrito fue redactada por el primer autor, el penúltimo autor y el último autor y revisada y editada por todos los autores. Los autores acordaron conjuntamente presentar el manuscrito para su publicación y garantizar la precisión e integridad de los datos. El estudio no tuvo un patrocinador regulatorio formal. El protocolo del estudio y el plan de análisis estadístico están disponibles en NEJM.org.
Población de estudio
Agrupamos y armonizamos datos a nivel individual de 2.078.948 personas, de 18 años de edad o más, en ocho regiones geográficas (América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa Oriental y Rusia, África del Norte y Oriente Medio, África subsahariana, Asia y Australia) que participan en el GCVRC. El proceso de armonización de datos1 se resume en el Apéndice complementario . La agrupación de regiones, la selección de cohortes y el manejo de los datos se describieron previamente.1 Para los análisis actuales, 99.485 personas con enfermedad cardiovascular (definida como antecedentes de infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico) al inicio del estudio fueron excluidas de los análisis en los que la enfermedad cardiovascular incidente fue el resultado. Las personas con información faltante sobre la enfermedad cardiovascular al inicio (92.131 [4,4 %]) se mantuvieron y se trataron como si no tuvieran enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. Tras la exclusión de las personas con información de seguimiento faltante, 1.227.987 personas quedaron disponibles para el análisis de enfermedad cardiovascular incidente y 2.042.815 para el análisis de fallecimiento. La Figura S1 del Apéndice Suplementario muestra el flujo del estudio en detalle. En el Apéndice Suplementario se proporciona una descripción de cada cohorte, incluyendo información sobre los comités de ética locales .
Factores de riesgo cardiovascular y definición de resultados
Información sobre presión arterial sistólica, colesterol no lipoproteína de alta densidad (HDL), índice de masa corporal (IMC; el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros), diabetes y tabaquismo actual se recopiló al inicio del estudio de acuerdo con los protocolos de los respectivos estudios. Los datos se armonizaron con el uso de las definiciones de variables de las cohortes MONICA (Monitoreo Multinacional de Tendencias y Determinantes en Enfermedades Cardiovasculares). 8 Para los análisis principales, los factores de riesgo continuos se categorizaron con el uso de objetivos basados en guías: la hipertensión arterial se identificó por una presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más; la hiperlipidemia se determinó por niveles de colesterol no HDL de 130 mg por decilitro (3,36 mmol por litro) o más; el bajo peso se definió como un IMC de menos de 20; y el sobrepeso u obesidad se definió como un IMC de 25 o más. La diabetes se determinó con base en la historia clínica, el informe del participante o un nuevo diagnóstico en el examen basal con el uso de medidas de glucemia, dependiendo de los procedimientos operativos estándar de las respectivas cohortes. El tabaquismo actual se definió como fumar regularmente (al menos una vez al día) u ocasionalmente (menos de una vez al día) cigarrillos, puros, cigarrillos o pipas. La enfermedad cardiovascular incidente se definió como un primer infarto de miocardio fatal o no fatal, angina inestable, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, o muerte por una causa cardiovascular o desconocida. La Tabla S1 resume las variables de interés, la Tabla S2 presenta las definiciones estandarizadas utilizadas para el sistema de codificación para clasificar los eventos de enfermedad cardiovascular, la Tabla S3 proporciona la información de fondo de la población estudiada y la Tabla S4 detalla la disponibilidad de los datos. La información sobre las cohortes con mediciones repetidas de factores de riesgo disponibles se proporciona en la Tabla S5.
Estimaciones de vida útil
El riesgo estimado de por vida de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa se basa en el riesgo acumulado estimado de que el resultado de interés se desarrolle antes de los 90 años de edad. 7 La diferencia estimada en la esperanza de vida entre los participantes sin factores de riesgo clásicos y aquellos con dichos factores de riesgo y entre los participantes que modificaron ciertos factores de riesgo y aquellos que no lo hicieron se basa en la esperanza de vida libre de enfermedad cardiovascular y la esperanza de vida general y se estimó en términos de tiempo de supervivencia medio sin un evento de enfermedad cardiovascular o muerte (es decir, la edad en la que la probabilidad de supervivencia acumulada cae por debajo de 0,5). 7 En este análisis, la diferencia estimada de por vida representa los años de vida libres de enfermedad cardiovascular o muerte adicionales asociados con la ausencia de factores de riesgo a una edad índice dada (por ejemplo, 50 o 60 años) y se calcula como la diferencia entre las esperanzas de vida de un participante sin los factores de riesgo y un participante con los cinco factores de riesgo. Además, se proporciona un análisis de factores de riesgo individuales. La diferencia de vida, o diferencia en la expectativa de vida, según la modificación de los factores de riesgo es una estimación de los años de vida adicionales asociados con los cambios en los factores de riesgo (a niveles por debajo de los umbrales anteriores) y se calcula de manera similar a la diferencia de vida estimada, con el uso de información longitudinal de los factores de riesgo en un intervalo de tiempo (por ejemplo, de 50 a 60 años) antes de la estimación de la expectativa de vida más allá de ese intervalo.
Las cantidades estimadas representan diferencias entre subpoblaciones con distintos perfiles de factores de riesgo y capturan el grado en que la variación en la esperanza de vida se explica por estos factores importantes en una gran población mundial. En el caso de factores de riesgo individuales, el efecto se ajusta para los otros cuatro factores de riesgo. Las cantidades estimadas deben interpretarse como observacionales, sin implicar causalidad. En otras palabras, los modelos descritos a continuación pueden usarse para estimar diferencias entre subpoblaciones de participantes que tienen uno o más factores de riesgo y aquellos que no los tienen, o entre subpoblaciones de participantes que modifican un factor de riesgo y aquellos que no lo hacen. Debido a la posibilidad de que los participantes que tienen, o modifican, uno o más factores de riesgo puedan diferir en maneras que se expliquen por factores no medidos que también predicen la supervivencia, los efectos estimados pueden no capturar completamente el efecto causal dentro del participante de modificar un factor de riesgo.
Análisis estadístico
Los datos faltantes se imputaron mediante imputación múltiple con ecuaciones encadenadas o imputación múltiple multinivel. 9,10 Las características basales estandarizadas por edad y sexo se calcularon según la región geográfica mediante estandarización directa, utilizando como estándar la distribución por edad y sexo del conjunto de datos del GCVRC. Se estimaron modelos Weibull específicos por sexo, con la edad como escala de tiempo, 11 para cada estudio y se agruparon entre los estudios según la región y a nivel mundial mediante metaanálisis multivariado de efectos aleatorios 12,13 para permitir la heterogeneidad entre estudios. Los modelos Weibull incluyeron las siguientes covariables (factores de riesgo): presión arterial sistólica, nivel de colesterol no HDL, IMC, diabetes y tabaquismo actual.
Inicialmente, la presión arterial sistólica, el nivel de colesterol no HDL y el IMC ingresaron a los modelos dicotomizados según los umbrales descritos anteriormente. Los supuestos distribucionales de los modelos de Weibull se evaluaron gráficamente (Fig. S2). Se realizaron análisis adicionales con varios puntos de corte alternativos. En una de estas versiones, las puntuaciones de desviación estándar regional específicas por sexo se derivaron para estas tres variables restando las medias específicas de la región y dividiendo entre las desviaciones estándar específicas de la región. Se utilizaron una y dos desviaciones estándar como puntos de corte, lo que permitió efectivamente diferentes puntos de corte según la región en los análisis. Sobre la base de estos modelos, se estimó la incidencia acumulada. Las puntuaciones de desviación estándar regional se utilizaron para tener en cuenta la heterogeneidad en la prevalencia y distribución de factores de riesgo entre cohortes de diferentes regiones geográficas para mejorar la comparabilidad.
Debido a la antigüedad de algunos de los conjuntos de datos incluidos, junto con los cambios seculares en las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, la incidencia estimada a partir de estos modelos se calibró utilizando datos de mortalidad y población de la Organización Mundial de la Salud, como se describió previamente. 12,14 La incidencia calibrada se utilizó para estimar el riesgo, la esperanza de vida y las diferencias a lo largo de la vida. 7 Más precisamente, la incidencia calibrada se utilizó para obtener probabilidades de supervivencia, que posteriormente se emplearon para estimar la esperanza de vida para combinaciones seleccionadas de factores de riesgo. La diferencia en la esperanza de vida para dos perfiles de factores de riesgo se utilizó para calcular la diferencia a lo largo de la vida. Para un subconjunto de los datos, se disponía de múltiples rondas de exámenes. Estos datos se utilizaron para estimar la esperanza de vida y la diferencia a lo largo de la vida según la variación de los factores de riesgo, basándose en modelos conjuntos para las trayectorias longitudinales de los factores de riesgo y los datos de tiempo hasta el evento. 7 Los detalles de los métodos estadísticos se proporcionan en el Apéndice Suplementario y el plan de análisis estadístico. Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico R, versión 4.3.3. 15
Resultados
Características basales
Entre 2.078.948 participantes en 133 cohortes, 39 países y 6 continentes, la presión arterial sistólica mediana fue de 128,7 mm Hg (rango intercuartil, 116,7 a 142,0), el nivel mediano de colesterol no HDL fue de 155,6 mg por decilitro (rango intercuartil, 127,7 a 186,8 [mediana, 4,02 mmol por litro; rango intercuartil, 3,30 a 4,83]), y el IMC mediano fue de 25,7 (rango intercuartil, 22,8 a 28,9). Un total de 7,7% de los participantes tenía diabetes y 22,3% eran fumadores actuales ( Tabla 1 ). Las características basales en las encuestas de examen de salud utilizadas para la calibración regional se proporcionan en las Tablas S6A y S6B.
Tabla 1
Características basales estandarizadas por edad y sexo según región geográfica.
Riesgo a lo largo de la vida y diferencia según la carga de factores de riesgo
La mediana de seguimiento de los estudios de cohorte fue de 7,6 años (rango intercuartil, 5,9 a 15,1) para enfermedad cardiovascular y de 8,5 años (rango intercuartil, 6,7 a 15,5) para muerte. El tiempo máximo de seguimiento para ambos resultados fue de 47,3 años. A una edad índice de 50 años, entre los participantes que no tenían ninguno de los cinco factores de riesgo clásicos, el riesgo estimado de por vida de enfermedad cardiovascular antes de los 90 años fue del 13 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 12 a 16) entre las mujeres y del 21 % (IC del 95 %, 18 a 23) entre los hombres; entre los participantes que tenían los cinco factores de riesgo, el riesgo estimado fue del 24 % (IC del 95 %, 21 a 30) entre las mujeres y del 38 % (IC del 95 %, 30 a 45) entre los hombres ( Figura 1A ). El riesgo estimado de muerte antes de los 90 años de edad fue del 53% (IC del 95%, 36 a 88) entre las mujeres y del 68% (IC del 95%, 57 a 77) entre los hombres sin ninguno de los factores de riesgo, y fue del 88% (IC del 95%, 72 a 99) entre las mujeres y del 94% (IC del 95%, 87 a 97) entre los hombres con los cinco factores de riesgo ( Figura 1B ).
Figura 1
Efecto de cinco factores de riesgo cardiovascular modificables sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa a lo largo de la vida.
En la comparación entre los participantes sin ninguno de los factores de riesgo y aquellos con todos los factores de riesgo, el número estimado de años de vida adicionales libres de enfermedad cardiovascular fue 13,3 (IC del 95 %, 11,2 a 15,7) para las mujeres y 10,6 (IC del 95 %, 9,2 a 12,9) para los hombres ( Figura 1C y Figura 2A ); el número estimado de años de vida adicionales libres de muerte fue 14,5 (IC del 95 %, 9,1 a 15,3) para las mujeres y 11,8 (IC del 95 %, 10,1 a 13,6) para los hombres ( Figura 1D y Figura 2B ). El riesgo de por vida estimado y la diferencia entre los participantes sin factores de riesgo clásicos y aquellos con dichos factores de riesgo tanto para enfermedad cardiovascular como para muerte por cualquier causa según la región geográfica a una edad índice de 50 años se presentan en las Figuras S3A, S3B, S4A y S4B. Los resultados del riesgo estimado a lo largo de la vida y la diferencia entre los participantes sin factores de riesgo clásicos y aquellos con dichos factores de riesgo a una edad índice de 60 años se muestran en las Figuras S5A, S5B, S6A y S6B.
Figura 2
Diferencia estimada de vida entre participantes sin factores de riesgo y aquellos con factores de riesgo.
Diferencia de por vida con respecto a factores de riesgo individuales
En el caso de las enfermedades cardiovasculares, la ausencia de diabetes se asoció con una diferencia estimada a lo largo de la vida de 4,7 años (IC del 95 %, 4,2 a 6,2) para las mujeres y 4,2 años (IC del 95 %, 3,6 a 5,1) para los hombres; la ausencia de tabaquismo se asoció con una diferencia de 5,5 años (IC del 95 %, 5,0 a 6,9) para las mujeres y 4,8 años (IC del 95 %, 4,3 a 5,7) para los hombres ( Figura 2A y Tabla S7A). Una presión arterial sistólica inferior a 130 mm Hg se relacionó con una diferencia de por vida de 1,3 años (IC del 95 %, 1,1 a 2,1) para las mujeres y 1,8 años (IC del 95 %, 1,4 a 2,4) para los hombres, y la diferencia aumentó hasta 2,3 años (IC del 95 %, 1,9 a 3,1) para las mujeres y 2,1 años (IC del 95 %, 1,7 a 2,7) para los hombres en la comparación entre una puntuación de desviación estándar regional inferior a 2 y una puntuación de 2 o más. El nivel de colesterol no HDL se asoció con una diferencia a lo largo de la vida de -0,4 años (IC del 95 %, -0,8 a 0,1) para las mujeres y de -1,1 años (IC del 95 %, -1,5 a -0,5) para los hombres si se aplicó un límite estricto de menos de 130 mg por decilitro, pero la diferencia aumentó a 1,2 años (IC del 95 %, 0,7 a 2,0) para las mujeres y a 1,1 años (IC del 95 %, 0,7 a 1,6) para los hombres si se aplicó la puntuación de desviación estándar regional. La ausencia de bajo peso y de sobrepeso u obesidad se asoció con una diferencia a lo largo de la vida de 0,6 años (IC del 95 %, 0,4 a 1,1) para las mujeres y 0,1 años (IC del 95 %, -0,2 a 0,5) para los hombres, y la diferencia aumentó hasta 2,6 años (IC del 95 %, 2,2 a 3,3) para las mujeres y 1,9 años (IC del 95 %, 1,7 a 2,3) para los hombres cuando se aplicó la puntuación de desviación estándar regional.
Para la muerte, la ausencia de diabetes se asoció con una diferencia de por vida de 6,4 años (IC del 95 %, 4,4 a 7,9) para las mujeres y 5,8 años (IC del 95 %, 4,9 a 6,8) para los hombres, y la ausencia de tabaquismo se asoció con una diferencia de 5,6 años (IC del 95 %, 3,9 a 7,0) para las mujeres y 5,1 años (IC del 95 %, 4,3 a 5,9) para los hombres ( Figura 2B y Tabla S7B). La diferencia de por vida entre los participantes que no tenían presión arterial sistólica elevada, un nivel elevado de colesterol no HDL o bajo peso, sobrepeso u obesidad y los que tenían uno de estos factores de riesgo aumentó cuando se aplicó la puntuación de desviación estándar regional, como se vio con la enfermedad cardiovascular. Las diferencias de por vida entre los participantes con todos los factores de riesgo excepto uno de los siguientes: hipertensión, hiperlipidemia; o con bajo peso, sobrepeso u obesidad, así como aquellos con todos los factores de riesgo, cuando se utilizó un rango de puntos de corte diferentes, se muestran en la Tabla S8. Los resultados no cambiaron sustancialmente en un análisis de referencia de un año que excluyó el primer año de seguimiento (Tabla S9). La información sobre las desviaciones estándar específicas de cada región se proporciona en la Tabla S10.
La diferencia de por vida entre los participantes sin hipertensión y aquellos con todos los demás factores de riesgo para ambos resultados (enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa) y según la región geográfica se muestra en la Figura 3. A nivel mundial, la diferencia de por vida para la enfermedad cardiovascular para una puntuación de desviación estándar de menos de 2 fue de 2,3 años (IC del 95 %, 1,9 a 3,1) para las mujeres y de 2,1 años (IC del 95 %, 1,7 a 2,7) para los hombres; la diferencia de por vida para la muerte fue de 2,9 años (IC del 95 %, 2,2 a 3,8) para las mujeres y de 2,9 años (IC del 95 %, 2,4 a 3,4) para los hombres. Estos valores correspondieron a puntos de corte regionales que oscilaron entre 155,7 y 175,0 mm Hg para las mujeres y entre 156,9 y 173,2 mm Hg para los hombres. Tanto para la enfermedad cardiovascular como para la muerte por cualquier causa, la diferencia de por vida entre los participantes sin hipertensión y aquellos con los cinco factores de riesgo varió según la región geográfica. En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, la mayor diferencia se observó entre las mujeres latinoamericanas: 4,9 años (IC del 95 %, 1,5 a 7,6). En cuanto a la muerte por cualquier causa, la mayor diferencia se observó entre las mujeres norteamericanas: 5,4 años (IC del 95 %, 0,7 a 7,9).
Figura 3
Diferencia estimada de vida con respecto a la hipertensión arterial, según región geográfica.
Diferencia de vida según la modificación de los factores de riesgo
Cuando todos los factores de riesgo estaban presentes entre los 50 y menos de 55 años de edad, y el estado de los factores de riesgo individuales se modificó entre los 55 y menos de 60 años de edad, las diferencias en los años de vida estimados entre quienes realizaron modificaciones y quienes no las realizaron se muestran en la Tabla 2 y las Figuras S7A y S7B. La modificación de la hipertensión se relacionó con la mayor cantidad de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular, y la modificación del tabaquismo se relacionó con la mayor cantidad de años de vida adicionales sin muerte, seguida de la modificación de la hipertensión. El número de años de vida adicionales fue mayor para los participantes que controlaron un mayor número de factores de riesgo.
Tabla 2
Esperanza de vida y diferencia de vida según modificación de factores de riesgo entre 55 y menos de 60 años.
Discusión
Utilizando datos armonizados a nivel individual de 2.078.948 participantes en 133 cohortes, 39 países y 6 continentes, analizamos el riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa y estimamos la diferencia de por vida entre participantes sin factores de riesgo cardiovascular clásicos y aquellos con dichos factores, así como el efecto de modificar ciertos factores de riesgo. Informamos cinco hallazgos clave. Primero, incluso entre los participantes que no tenían ninguno de los factores de riesgo clásicos, como se define aquí, el riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular siguió siendo sustancial, estimado en 13% (IC del 95%, 12 a 16) entre mujeres y 21% (IC del 95%, 18 a 23) entre hombres. Segundo, la ausencia de los cinco factores de riesgo a los 50 años de edad se asoció con una diferencia de por vida máxima de 13,3 años (IC del 95%, 11,2 a 15,7) en mujeres y 10,6 años (IC del 95%, 9,2 a 12,9) en hombres en comparación con los participantes que tenían todos los factores de riesgo. En tercer lugar, la magnitud de la diferencia a lo largo de la vida entre los participantes sin factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular y aquellos con dichos factores de riesgo varió según el factor de riesgo específico ausente. En cuarto lugar, se observó heterogeneidad regional en la magnitud de la diferencia a lo largo de la vida, como se ilustra en el caso de la hipertensión, la principal causa global de enfermedad cardiovascular. En quinto lugar, mediante análisis de trayectoria de riesgo, se observó que, entre todos los factores de riesgo evaluados, modificar la presencia de hipertensión se relacionó con la mayor cantidad de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular.
El riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida se ha asociado con la acumulación de factores de riesgo. Estudios previos han estimado riesgos a lo largo de la vida superiores al 55%, considerando niveles de factores de riesgo más graves y no controlados que los examinados en nuestro estudio. Las estimaciones existentes del riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida se han derivado principalmente de datos recopilados de poblaciones estadounidenses o europeas . Al aprovechar un conjunto de datos globales, nuestros hallazgos resaltan la variabilidad geográfica en el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida, lo que amplía las observaciones previas que mostraban un riesgo similar de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida en diferentes grupos étnicos con perfiles de factores de riesgo similares. Aunque solo aproximadamente el 50% de los eventos de enfermedad cardiovascular son atribuibles a los cinco factores de riesgo clásicos, los factores de riesgo no clásicos pueden explicar el riesgo residual de enfermedad cardiovascular y estar relacionados con el infarto de miocardio en personas sin factores de riesgo cardiovascular modificables estándar .
Datos agrupados de cinco cohortes poblacionales estadounidenses sugirieron que las personas con un perfil de riesgo óptimo a los 45 años presentaban una diferencia de 14 años en la esperanza de vida en comparación con las personas con dos o más factores de riesgo tradicionales.<sup> 3</sup> En nuestro estudio, utilizando definiciones contemporáneas de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, encontramos una diferencia a lo largo de la vida de más de una década entre personas sin factores de riesgo y aquellas con ellos. Cabe destacar que la asociación del nivel de colesterol no HDL y el IMC con la enfermedad cardiovascular presenta un patrón en forma de J o de U,<sup> 1,18</sup> lo que dificulta las estimaciones directas de su contribución. La interacción entre obesidad, diabetes e hipertensión <sup>19</sup> podría haber influido en los resultados relacionados con el IMC. Nuestros análisis también sugieren que alcanzar niveles favorables de factores de riesgo durante la mediana edad se asoció con una mayor probabilidad de vivir más años sin enfermedad cardiovascular.<sup> 3</sup> Cuando la hipertensión estaba presente entre los 50 y menos de 55 años y ausente entre los 55 y menos de 60 años, esta modificación se asoció con la mayor cantidad de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular en nuestro análisis. Dejar de fumar se asoció con la mayor cantidad de años de vida adicionales libres de muerte, seguido por la modificación de la hipertensión.
Las herramientas existentes de predicción de riesgos se basan principalmente en estudios con enfoque regional, lo que puede limitar su amplia aplicabilidad y hacer que los resultados no reflejen fielmente las realidades de diferentes poblaciones. 7,14 Algunos modelos ofrecen estimaciones estáticas a lo largo de intervalos de tiempo predefinidos, como 10 años, y no tienen en cuenta los cambios en la carga de factores de riesgo a lo largo del tiempo, lo que puede llevar a interpretaciones incorrectas y decisiones de salud subóptimas. Nuestro estudio contribuye al conocimiento actual de varias maneras importantes. En primer lugar, mejoramos la generalización de los hallazgos más allá de los estudios con enfoque local al presentar resultados de un conjunto de datos globales amplio y diverso, armonizado y recopilado prospectivamente a nivel individual, lo que permite una visión más completa de los patrones de riesgo a nivel mundial. En segundo lugar, nuestro análisis comparativo de los participantes que modificaron uno o más factores de riesgo durante una década crítica de la mediana edad, en comparación con aquellos que no lo hicieron, sugiere que modificar un factor de riesgo podría cambiar la asociación con los años de vida, en presencia o ausencia de un factor de riesgo, lo que resalta la importancia de la intervención temprana y continua en la salud pública. En tercer lugar, para promover el empoderamiento de las personas, ampliamos las evaluaciones tradicionales de riesgo a lo largo de la vida, modificando la redacción del simple reconocimiento del riesgo para explorar la posible asociación entre la modificación de los factores de riesgo y años adicionales de vida saludable, fomentando una conciencia proactiva sobre cómo las elecciones de estilo de vida pueden tener un impacto significativo en la longevidad y la calidad de vida.
Este estudio presenta varias limitaciones. Los datos del GCVRC incluyen cohortes con diversa representatividad, calidad y cantidad de datos, fechas de las evaluaciones iniciales, tiempos de seguimiento, definiciones de los criterios de valoración y uso de intervenciones clínicas. Si bien el modelo de regresión cuantifica asociaciones importantes entre los factores de riesgo y la supervivencia, estas asociaciones no tienen una interpretación causal; en particular, los efectos estimados podrían estar parcialmente impulsados por factores no medidos que se asocian tanto con el factor de riesgo como con el resultado. Por ejemplo, observamos que una presión arterial más baja se asocia con años de vida adicionales tras controlar los demás factores de riesgo del modelo: colesterol no HDL, IMC, diabetes y tabaquismo. El efecto general podría haber sido influenciado por factores no medidos que se asocian tanto con una presión arterial más baja como con la supervivencia general, como la actividad física, la nutrición y el acceso a la atención médica. No se puede descartar la posibilidad de que una edad de entrada en los análisis de tiempo hasta el evento, que puede ser diferente de 50 años, haya introducido sesgo en las estimaciones de incidencia. La limitada densidad de datos en algunas regiones podría influir en la magnitud del efecto de las estimaciones a lo largo de la vida a nivel regional. Sin embargo, se utilizó la armonización estructurada para reducir la variación, y la sensibilidad y los análisis adicionales arrojaron resultados similares a los de la población general del estudio.
En este estudio, se examinó cómo la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos afecta las estimaciones a lo largo de la vida de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa a escala global. La modificación de la hipertensión arterial de presente a ausente durante la mediana edad se relacionó con la mayor cantidad de años de vida adicionales sin enfermedad cardiovascular
Autores : Thomas C. Tsai , MD, MPH , Gregg S. Meyer , MD , y David Blumenthal , MD, 16 de agosto de 2025 N Engl J Med 2025 ; 393 : 731 – 733 10.1056/NEJMp2503122
Steward Health Care, el mayor complejo hospitalario con fines de lucro más grande de Estados Unidos, se declaró en bancarrota.
El 8 de enero de 2025, la gobernadora de Massachusetts, Maura Healey, promulgó la Ley de la Cámara de Representantes (HB) 5159, quizás la legislación estatal de mayor alcance en Estados Unidos destinada a reducir la influencia del capital privado, equidad privada (PE) en la atención médica.1
El colapso del sistema Steward Health Care, que había sido propiedad de una firma de PE y un fideicomiso de inversión inmobiliaria (REIT), expuso los puntos débiles de la regulación actual de los hospitales, incluyendo la propiedad de firmas de PE y sociedades fantasma, la falta de divulgación de pérdidas financieras, los contratos de alquiler con REIT y el impago de pagos a proveedores. Este evento no solo puso de relieve las deficiencias inherentes en la supervisión y gobernanza de estas entidades, sino que también generó un intenso debate sobre la necesidad de reformar las normativas existentes. Los expertos han señalado que la dependencia de ingresos por parte de los REIT y la falta de transparencia en los informes financieros pueden llevar a situaciones en las que la calidad de atención se vea comprometida. Además, el impacto en los proveedores, que a menudo dependen de pagos puntuales para su operación, subraya la urgencia de crear un marco más sólido que garantice la sostenibilidad financiera y, sobre todo, el bienestar de los pacientes en el sistema de salud.
El escepticismo de la administración Trump hacia la regulación federal puede convertir a los estados en un elemento central de cualquier esfuerzo por abordar el crecimiento del PE en la atención médica, y la HB 5159 podría servir de modelo para otras jurisdicciones. Por lo tanto, vale la pena examinar la legislación de Massachusetts y cómo se compara con la actividad de otros estados con respecto al PE en la atención médica, ya que esto permitirá entender mejor las distintas estrategias que se están implementando a nivel estatal. Además, al estudiar estas normas, podemos identificar tanto los desafíos como las oportunidades que surgen en cada contexto, lo que podría ofrecer valiosas lecciones a otros estados que buscan enfrentar problemas similares en sus sistemas de salud. Esta comparación no solo será útil para los legisladores y responsables de políticas, sino también para los proveedores de servicios de salud y los pacientes, quienes son los principales afectados por estas decisiones.
Las disposiciones clave de la ley de Massachusetts se dividen en tres categorías principales: requisitos de divulgación o notificación, limitaciones a ciertas transacciones financieras potencialmente problemáticas por parte de inversores privados en centros de atención sanitaria y una mayor responsabilidad de los inversores por las actividades fraudulentas de sus organizaciones. En este contexto, la imposibilidad de obtener estados financieros auditados de Steward Health Care se convirtió en una limitación clave para la supervisión estatal del sistema de salud privado, que actualmente enfrenta la amenaza de la quiebra. Esta situación ha generado inquietudes sobre la sostenibilidad y la transparencia dentro de un sector tan crítico. En respuesta a estas preocupaciones, la HB 5159 establece medidas más estrictas, exigiendo que las organizaciones proveedoras de atención médica divulguen no solo sus activos, inversionistas y administración, sino también información financiera auditada al Centro de Información y Análisis de Salud del estado. Además, esta ley busca fortalecer la confianza del público y asegurar que los recursos destinados a la atención médica sean gestionados de manera responsable y efectiva, promoviendo un ambiente más ético y claro en la gestión de la salud pública.
El incumplimiento de los requisitos de divulgación financiera por parte de las organizaciones proveedoras de atención médica generaría multas de $25,000 por semana.
Además de la divulgación, la HB 5159 establece que las organizaciones proveedoras de atención médica deben cumplir con la obligación de notificar a la Comisión de Política de Salud (HPC) del estado, una agencia estatal independiente cuyo principal objetivo es incrementar la asequibilidad de la atención médica para todas las personas. Esta notificación debe realizarse con al menos 60 días de anticipación ante cualquier «transacción de cambio sustancial» que se tenga planeada.
Los cambios sustanciales abarcarían fusiones, adquisiciones, ventas, transferencias de activos y, en particular, cualquier cambio en la propiedad o el control de las organizaciones de atención médica. Esto incluye, pero no se limita a, los tipos de ventas y arrendamiento posterior de propiedades que son típicos de las transacciones de capital privado. El enfoque en la prevención de cambios abruptos en la estructura organizativa es fundamental para garantizar la estabilidad y continuidad en la atención médica ofrecida a los pacientes. Además, estas medidas pretenden promover la transparencia dentro del sector, permitiendo a la HPC evaluar el impacto potencial que dichas transacciones podrían tener sobre el acceso y los costos de atención médica en la comunidad.
Este requerimiento busca no solo dar aviso, sino también permitir que la Comisión pueda investigar y analizar a fondo las posibles implicaciones de las transacciones, asegurando que se mantenga un equilibrio entre la viabilidad económica de los proveedores de cuidado y la protección de los derechos y necesidades de los pacientes. Este enfoque proactivo es clave para fomentar un sistema de salud que sea accesible y asequible para todos, y que al mismo tiempo, se adapte a los cambios en el entorno de atención médica.
Según la ley, el HPC no tiene autoridad para bloquear directamente las transacciones financieras de los hospitales, pero si tiene inquietudes sobre una transacción pendiente, puede remitir el asunto a otras agencias estatales con autoridad de cumplimiento, como el fiscal general o el Departamento de Salud Pública.
Actualmente, el HPC debe celebrar una audiencia pública anual sobre las tendencias de costos en el sistema de salud de Massachusetts y puede citar como testigos a los participantes en los acuerdos de PE.
Otras disposiciones clave de la legislación limitan la capacidad de los inversores para participar en los acuerdos financieros que han resultado más preocupantes para las organizaciones propiedad de empresas de capital privado. La ley prohíbe al Departamento de Salud Pública otorgar licencias a cualquier hospital de cuidados intensivos cuyo campus principal sea adquirido por un REIT mediante un contrato de venta con arrendamiento posterior.
Estos contratos suelen estructurarse como «arrendamientos netos triples» en los que los hospitales no solo deben pagar el alquiler y los servicios públicos al REIT, sino que también son responsables de los gastos adicionales de la propiedad, como seguros, mantenimiento e impuestos (si corresponde). Esta complejidad financiera puede poner una carga significativa sobre los hospitales, los cuales a menudo ya operan con márgenes de ganancia ajustados.La prohibición de licencias privaría al capital privado de una estrategia financiera para monetizar los activos hospitalarios y generar una rápida rentabilidad para los inversores, lo que podría desalentar futuras inversiones en el sector de atención médica. Los onerosos pagos de alquiler y otros pagos exigidos a los hospitales Steward que vendieron sus campus a un REIT fueron las principales causas de su quiebra, lo que subraya el delicado equilibrio que deben mantener estas instituciones entre la sostenibilidad financiera y la calidad de la atención. 2 En una disposición relacionada, la ley exige que los acreedores notifiquen al estado antes de embargar cualquier instalación o equipo que haya sido utilizado como garantía para préstamos otorgados a una organización de atención médica. La falta de esta notificación podría complicar aún más la situación financiera de los hospitales, exponiéndolos a un riesgo adicional en un entorno ya inestable. Los fondos de dichos préstamos constituyen otra fuente crucial de capital que las empresas de capital privado utilizan para recompensar a los inversores, lo que aumenta el riesgo de quiebra de los centros de atención médica propiedad de capital privado, especialmente cuando la presión financiera es intensa. Según se informa, la pérdida de equipo médico embargado no solo provocó el aplazamiento de procedimientos quirúrgicos de rutina en los centros de Steward, sino que también podría haber contribuido al fallecimiento de al menos un paciente, generando un clamor por una revisión más ética y responsable de las prácticas de financiamiento en este sector tan vital.
.Un tercer objetivo de la legislación es aumentar la posible responsabilidad de los inversionistas por infracciones de la Ley de Reclamaciones Falsas de la Commonwealth, la ley que aborda la facturación fraudulenta de servicios de salud por parte de sus centros de salud.
La presión de los inversionistas de capital privado para obtener ganancias rápidas podría predisponer a las organizaciones de salud a una facturación excesivamente agresiva. La HB 5159 exige a los inversionistas que tengan conocimiento de tales abusos que los denuncien en un plazo de 60 días o se enfrenten a sanciones económicas.
La HB 5159 deja varias lagunas al no incluir ciertas políticas que podrían limitar aún más los efectos adversos de la propiedad de capital privado en la atención médica en Massachusetts.
En primer lugar, la ley no otorga autoridad formal para denegar la aprobación de las inversiones de capital privado propuestas en la atención médica de Massachusetts. En su lugar, el fiscal general debe interponer una acción legal y obtener una orden judicial para bloquear la transacción.
Dado que los recursos gubernamentales son limitados, solo un número limitado de transacciones de capital privado o REIT pueden ser impugnadas legalmente. En segundo lugar, la ley no restringe específicamente la capacidad de los inversores no profesionales, como las empresas de capital privado, para controlar el ejercicio de la medicina. La mayoría de los estados de EE. UU. cuentan con leyes que abordan el ejercicio corporativo de la medicina (CPOM), cuyo objetivo es garantizar que los médicos y otros profesionales clínicos controlen la toma de decisiones médicas sin interferencia de terceros, como las empresas de capital privado o los propietarios corporativos. El proyecto de ley 4 HB 5159 podría haber endurecido las leyes de CPOM para regular específicamente la capacidad de las empresas de capital privado u otros inversores no profesionales para controlar a los médicos mediante acuerdos de servicios de gestión contractual, pero no lo hace. En tercer lugar, la ley podría haber restringido la cantidad de dinero que las instituciones propiedad de capital privado podían pedir prestado, para que no incurrieran en deudas exorbitantes para reembolsar a los inversores. Y en cuarto lugar, la legislatura consideró, pero no promulgó, una disposición que prohibiera a las empresas de capital privado poseer una clase de organizaciones de atención médica vulnerables, como los hospitales de protección social. Varios otros estados exigen cierto nivel de revisión y divulgación antes de las transacciones de atención médica, pero ninguno es tan riguroso como Massachusetts en cuanto al nivel de detalle exigido, las sanciones por falta de divulgación y las disposiciones para audiencias públicas con testigos bajo juramento. Algunos estados han adoptado requisitos de notificación basados en el tamaño de las transacciones pendientes o los ingresos de las entidades involucradas (Oregón, por ejemplo, ha establecido el umbral en 25 millones de dólares en ingresos anuales), estrategias que podrían pasar por alto las operaciones más pequeñas en las que los inversores de capital privado «arrasan» el mercado mediante la compra en serie de consultorios de subespecialidades más pequeñas, como los de anestesia u oftalmología.
Estados como California limitan la CPOM de forma más estricta que Massachusetts, pero las firmas de capital privado generalmente han logrado eludir dichas restricciones utilizando consultorios médicos «amigos» de su propiedad para adquirir otras organizaciones de atención médica, o «saliendo» de su inversión antes de ser nombradas parte en cualquier litigio estatal o federal. Estas tácticas han impulsado intentos legislativos para fortalecer las leyes de CPOM y abordar estas soluciones alternativas, aunque el camino hacia una regulación efectiva ha sido complicado y repleto de desafíos. A pesar de la buena voluntad de los legisladores, la influencia de las firmas de capital privado puede ser formidable, dado su atractivo en el financiamiento de proyectos innovadores en el sector salud. Pero lo más importante es que ningún otro estado ha adoptado las prohibiciones únicas de Massachusetts sobre el otorgamiento de licencias a organizaciones de atención médica que hayan vendido sus instalaciones a REIT, y ninguno requiere notificación previa de la recuperación de activos por parte de los prestamistas, una medida que podría prevenir abusos en la administración de activos de atención sanitaria. A pesar de las lagunas que aún persisten en la HB 5159, las leyes actuales de Massachusetts para limitar la influencia de los PE y los actores financieros en la atención médica podrían considerarse las más estrictas del país, reflejando una creciente conciencia sobre la necesidad de proteger a los pacientes frente a intereses meramente monetarios. Será ilustrativo ver si las firmas de PE evitan Massachusetts en el futuro o se comportan de manera diferente aquí que en otros estados, ya que su reacción ante un entorno regulatorio más rígido podría influir significativamente en sus decisiones de inversión. Varios estados ya tienen legislación pendiente similar a la de Massachusetts, lo que sugiere una tendencia creciente hacia la regulación en este ámbito, pero la implementación efectiva de estas leyes será crucial. Diversos enfoques estatales para regular los PE en la atención médica resultarían en una disparidad de leyes, que podría dificultar la coherencia en la atención brindada, pero también podrían permitir la experimentación para determinar las estrategias más efectivas para garantizar que las prácticas médicas se centren en los resultados para los pacientes en lugar de en las ganancias para los inversores, promoviendo un sistema de salud más ético y responsable.
Un año después de la quiebra de Steward Health, los hospitales, los pacientes y los trabajadores aún enfrentan riesgos y desafíos.
El 6 de mayo de 2025 se cumple un año de la histórica declaración de bancarrota del Capítulo 11 de Steward Health Care. Tras la declaración, los legisladores y funcionarios electos se vieron obligados a luchar por preservar el acceso a la atención médica para miles de pacientes, mientras Steward buscaba compradores para sus hospitales en dificultades. Si bien la mayoría de los hospitales de Steward han cambiado de propietario y han permanecido abiertos, cinco hospitales han cerrado desde mayo pasado, lo que ha provocado el despido de aproximadamente 2400 trabajadores y la pérdida de servicios de salud esenciales para comunidades de Massachusetts, Florida y Ohio. [1]
Steward fue un sistema hospitalario multiestatal propiedad de la firma de capital privado Cerberus Capital Management entre 2010 y 2020. Su quiebra de 2024 fue una de las mayores de un hospital en décadas. En su declaración de quiebra, Steward declaró más de 9000 millones de dólares en pasivos, incluyendo 290 millones de dólares en salarios y prestaciones a empleados impagos, casi 1000 millones de dólares en facturas impagas a proveedores y 6600 millones de dólares en obligaciones de alquiler a largo plazo con su arrendador, Medical Properties Trust (MPT). [2]
En los seis años previos a la quiebra de Steward, esta cerró seis hospitales en Estados Unidos, lo que provocó el despido de al menos 2650 trabajadores y redujo el acceso a la atención médica para las comunidades a las que prestaba servicios. Steward también recortó importantes líneas de servicio, como obstetricia, salud mental y atención oncológica, en otras. Dos de los cierres de hospitales ocurrieron en 2024, cuando el sistema de salud estaba al borde de la quiebra.
¿Cómo pudo un sistema de salud en Estados Unidos fracasar de forma tan espectacular? La respuesta reside en la avaricia corporativa y un marco regulatorio favorable a la industria que ha permitido que empresas e inversores con fines de lucro saqueen los hospitales. Quienes terminan pagando las consecuencias son los pacientes, los trabajadores y las comunidades a las que sirven estos hospitales.
En el caso de Steward, una respuesta más específica radica en cómo una firma de capital privado, Cerberus Capital Management, se asoció con el propietario de un hospital, Medical Properties Trust, para desviar dinero de los hospitales de Steward y ayudar a financiar los pagos de los inversores a los ejecutivos de Cerberus Capital Management y Steward. En total, Cerberus y el exdirector ejecutivo de Steward, Ralph de la Torre, supuestamente extrajeron aproximadamente 1.300 millones de dólares de Steward. [3]
Casi al mismo tiempo que Cerberus se retiró, Steward pagó un dividendo de 111 millones de dólares a sus propietarios, incluyendo a De la Torre. [4] Poco después, De la Torre se compró un yate de 40 millones de dólares. La compañía también adquirió dos jets privados y una suite privada en el estadio AA de Dallas. [5]
El 12 de septiembre de 2024, el Comité Senatorial de Educación en Salud, Trabajo y Pensiones (HELP) celebró una audiencia para examinar la quiebra de Steward Health Care y el impacto de las decisiones de la gerencia en la atención al paciente. [6] El presidente Bernie Sanders (demócrata por Vermont) abrió la audiencia describiendo cómo Cerberus Capital Management, Medical Properties Trust y ejecutivos como el director ejecutivo Ralph de la Torre habían saqueado la compañía, incluso mientras los pacientes corrían peligro y, en ocasiones, sufrían daños, e incluso mientras los hospitales cerraban. [7] Contrastó las dificultades financieras de Steward con la situación financiera de Ralph de la Torre, destacando los millones de dólares que este recibió mientras Steward pasaba por dificultades. Al fondo, un miembro del personal mostró fotos del yate de 40 millones de dólares de De la Torre y del lujoso barco pesquero de 15 millones de dólares hecho a medida. [8] Las declaraciones de Sanders situaron al capital privado en el centro de la conversación, argumentando que este está desempeñando un papel perjudicial en nuestro sistema de salud. [9]
En julio, el Comité HELP emitió una citación a Ralph de la Torre para que testificara ante el Comité. [10] Una semana antes de la audiencia, de la Torre envió una carta, a través de su abogado, al presidente del comité, el senador Bernie Sanders (demócrata por Virginia), indicando que no asistiría. [11] El Senado dio su consentimiento unánime para declararlo en desacato tras la ausencia de De la Torre en la audiencia, y a finales de septiembre, De la Torre demandó al Comité HELP alegando que violaron sus derechos amparados por la quinta enmienda. También renunció a Steward Health Care, con efecto a partir del 1 de octubre de 2024. [12]
Desde la declaración de quiebra, la mayoría de los hospitales de Steward han podido cambiar de propietario, aunque algunos de estos compradores tienen sus propios antecedentes problemáticos que generan inquietud sobre el futuro de estos hospitales. En una historia que se está volviendo demasiado familiar, los hospitales en dificultades y en quiebra que tienen la suerte de no cerrar simplemente son transferidos de una empresa propiedad de inversionistas a otra, con escasa supervisión y condiciones por parte de los reguladores para proteger el acceso de los pacientes y la comunidad a servicios de salud esenciales.
En el año transcurrido desde la declaración de quiebra de Steward, cinco antiguos hospitales de Steward en Massachusetts, Florida y Ohio cerraron y despidieron a aproximadamente 2400 trabajadores [13] , y hospitales en Pensilvania y Arizona cerraron temporalmente antes de reabrir posteriormente. Además, un hospital en Massachusetts que ya había cerrado temporalmente al momento de la quiebra de Steward enfrenta incertidumbre mientras busca un comprador.
La siguiente tabla resume los cierres hospitalarios relacionados con Steward desde la declaración de quiebra. Cabe destacar que St. Luke’s y Sharon Regional estuvieron cerrados temporalmente y reabrieron.
El Dr. Uché Blackstock es médico y director ejecutivo de Advancing Health Equity.
aprott
En 2025, la vulnerabilidad del sistema de salud estadounidense se evidenció en dos momentos clave: primero, los CDC modificaron su guía de vacunación bajo influencias políticas en lugar de evidencia científica; segundo, las familias recibieron notificaciones sobre un aumento drástico en las primas de seguro en 2026, a menos que el Congreso extendiera los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
El primero indicó que las directrices científicas nacionales ahora pueden inclinarse hacia la ideología. El segundo mostró lo frágil y costoso que se ha vuelto simplemente mantenerse sano. Juntos, revelaron la misma verdad. Estados Unidos entra en 2026 con un sistema de salud más expuesto políticamente, más desigual y más inestable que en cualquier otro momento de la historia reciente.
Como médica, madre y directora ejecutiva de una organización de equidad en salud, pasé el año 2025 observando cómo se profundizaban estas fracturas por estrés. Y si bien las numerosas crisis sanitarias de 2025 —como la mortalidad materna , el agotamiento profesional de los profesionales clínicos , la adopción rápida y descontrolada de la inteligencia artificial , el aumento de los costos y las directrices de salud pública poco científicas e ideológicas— a menudo se percibieron como independientes, todas ellas reflejan una pregunta más profunda: ¿Es la atención médica en Estados Unidos un bien público o un campo de batalla político?
Para avanzar en 2026, debemos ser honestos acerca de lo que este año expuso: el sistema de salud de EE. UU. está oficialmente roto.
El sistema de salud estadounidense no trata a los pacientes por igual
A lo largo de 2025, el gobierno federal y varios sistemas de salud estatales implementaron nuevas restricciones a la diversidad, la equidad y la inclusión . Los sistemas de salud redujeron o cerraron oficinas de equidad. Las subvenciones federales destinadas a reducir las disparidades raciales y socioeconómicas se retrasaron o eliminaron.
Este impacto no es hipotético. Lo sienten con mayor intensidad quienes ya enfrentan las mayores barreras. Las madres negras siguen registrando las tasas de mortalidad materna más altas del país. Las personas con discapacidad pierden acceso a servicios esenciales. Los jóvenes LGBTQ+ enfrentan cada vez menos acceso a la atención de salud mental. Las comunidades rurales se quedan aún más rezagadas . El trabajo por la equidad no es una iniciativa opcional. Es la red de seguridad que previene daños evitables.
Cuando la infraestructura de equidad se debilita, la gente muere.
El costo de la atención está llevando a las familias al límite
Mientras los políticos se centran en las elecciones y los estancamientos presupuestarios, las familias han estado asumiendo el verdadero costo de un sistema inestable. En 2025, las primas de seguros aumentaron , los precios de los medicamentos recetados subieron , la cobertura de Medicaid se redujo y las facturas médicas inesperadas continuaron agotando los ahorros.
Como resultado, los padres racionaron los inhaladores para el asma. Las embarazadas retrasaron sus citas porque su seguro médico cambió a mitad de año. Los adultos pospusieron la atención esencial para enfermedades crónicas hasta que los síntomas se volvieron demasiado graves como para ignorarlos. Estos no son fallos individuales. Son resultados predecibles de un sistema que impone la responsabilidad de la asequibilidad precisamente a quienes menos pueden permitírselo.
Estados Unidos gasta más en atención médica que cualquier otro país de altos ingresos. Sin embargo, millones de personas aún no pueden acceder a la atención que pagan. La asequibilidad ya no es un tema de política. Es la línea divisoria entre la salud y las enfermedades prevenibles.
El agotamiento de los médicos se intensificó, revelando la promesa y los riesgos de la IA
En 2025, numerosas enfermeras, parteras, médicos y trabajadores de emergencias describieron condiciones peligrosas para ellos mismos y para los pacientes. Como resultado, muchos abandonaron la práctica clínica por completo. Demasiados de los que permanecieron se vieron forzados a trabajar al límite de sus posibilidades.
En respuesta, los sistemas de salud aceleraron el uso de la inteligencia artificial. La IA se comercializó como una solución a la escasez de personal, la sobrecarga administrativa y la toma de decisiones clínicas. Algunas herramientas cumplieron con estas promesas. Otras reflejaron, y en ocasiones amplificaron, los sesgos raciales y socioeconómicos ya presentes en los datos médicos.
La IA puede apoyar a los profesionales clínicos. Pero sin transparencia, auditorías obligatorias de sesgos, protección de la privacidad y supervisión comunitaria, corre el riesgo de automatizar la inequidad en lugar de reducirla. La tecnología no puede corregir lo que un sistema se niega a reconocer.
Un sistema de salud no puede funcionar si su fuerza laboral está agotada y sus tecnologías no están reguladas.
La confianza pública en las instituciones sanitarias siguió erosionándose
La revisión del lenguaje de los CDC sobre las vacunas fue más que un simple cambio de redacción. Señaló que la comunicación científica ahora puede variar según la influencia política. Tras años de desinformación sobre la pandemia, restricciones en la salud reproductiva e intentos legislativos de debilitar la autoridad de salud pública, los estadounidenses tienen menos confianza en las instituciones encargadas de protegerlos.
Para las comunidades negras, en particular, los videos virales que mostraban maltrato en entornos médicos y las persistentes disparidades en la salud materna no eran revelaciones nuevas. Eran recordatorios de temores arraigados. La confianza no se puede reconstruir solo con mensajes. Requiere responsabilidad, coherencia y un cambio estructural.
Cómo sanar nuestro sistema de salud en 2026
Los acontecimientos de 2025 expusieron un sistema de salud peligrosamente frágil. Repararlo requerirá compromisos estructurales que trascienden las soluciones a corto plazo. Para restablecer la funcionalidad, la confianza y la equidad de nuestro sistema de salud, podemos tomar varias medidas.
En primer lugar, podemos proteger el trabajo por la equidad en salud con salvaguardias federales y estatales. En 2026, necesitamos protecciones federales que impidan que los estados y los sistemas de salud desmantelen los programas de reducción de la disparidad con fines políticos. Esto incluye restablecer las subvenciones canceladas, reconstruir las oficinas de equidad dentro de los sistemas de salud, exigir la divulgación pública de los datos sobre disparidades y salvaguardar las colaboraciones comunitarias a las que se les retiró la financiación. El trabajo por la equidad debe considerarse una infraestructura sanitaria esencial, no una iniciativa opcional.
En este sentido, debemos estabilizar el acceso a una atención médica asequible con reformas a largo plazo. Las familias no pueden soportar otro año de primas impredecibles y una cobertura cada vez menor. El Congreso debe extender los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) por varios años, en lugar de incrementos temporales. Se debe incentivar a los estados a expandir Medicaid y penalizar las prácticas perjudiciales de redeterminación. Necesitamos una regulación significativa de los precios farmacéuticos y una supervisión más estricta de la consolidación hospitalaria, que contribuyó a una inflación histórica de precios en 2025. La asequibilidad no es sostenible sin un control estructural de costos.
Aprovechamos también este momento para invertir en la salud materna y reproductiva a nivel nacional. La crisis de salud materna es una emergencia nacional . Estados Unidos necesita un plan de acción de salud materna financiado por el gobierno federal que amplíe los servicios de partería y doula, apoye modelos de atención que afirmen la cultura, fortalezca los centros de maternidad y restablezca el acceso a los servicios de salud reproductiva que se vieron restringidos o politizados en 2025. El apoyo a la salud mental materna debe integrarse en la atención prenatal y posparto.
Esto nos lleva al personal sanitario. En 2026, el país necesita un plan nacional de recuperación del personal sanitario que incluya salarios competitivos para el personal de enfermería y el personal de primera línea, ratios obligatorios de personal seguro, una movilidad optimizada para obtener licencias para abordar la escasez, programas ampliados de condonación de préstamos y apoyo federal para vías de formación en comunidades rurales y marginadas.
Y a medida que los profesionales clínicos utilizan cada vez más las herramientas de IA, debemos establecer límites. El rápido despliegue de la IA en 2025 demostró tanto su potencial como sus peligros. En 2026, el país necesita un marco regulatorio claro que exija que todas las herramientas de IA se sometan a auditorías de sesgo antes de su aprobación, exija la transparencia en los datos de entrenamiento, establezca protecciones para la privacidad del paciente y garantice que los profesionales clínicos reciban capacitación para usar la IA de forma segura en lugar de verse obligados a depender de herramientas que desconocen. Se deben establecer juntas de supervisión comunitaria para monitorear el impacto real de la IA, especialmente en los grupos marginados.
Además, debemos restaurar la independencia científica y fortalecer la autoridad de salud pública. En 2025, la influencia política debilitó la confianza pública en las agencias que deberían guiar las decisiones basadas en la evidencia. En 2026, los gobiernos federal y estatal deben promulgar medidas que protejan las directrices científicas de la presión política, reconstruyan los sistemas debilitados, financien la formación de personal de salud pública y protejan los datos de salud reproductiva del uso indebido. Las instituciones de salud pública deben estar facultadas para hablar con claridad y honestidad nuevamente.
Podemos contribuir al logro de estos objetivos ampliando la atención comunitaria y preventiva. En 2025, las comunidades subsanaron las deficiencias que dejaron las instituciones. En 2026, debemos apoyar a los trabajadores de salud comunitarios, financiar clínicas móviles y atención domiciliaria, e invertir en programas de prevención que reduzcan el gasto sanitario posterior. Estos modelos se basan en la evidencia y son rentables, y son esenciales para reconstruir la confianza en comunidades históricamente marginadas.
Como médica negra y madre criando a dos hijos negros, el año 2025 a menudo me hizo sentir como si estuviera viendo un sistema desbordarse. Pero también vi una resiliencia extraordinaria. Familias que se defendían. Médicos que se hacían presentes a pesar de las circunstancias imposibles. Comunidades que intervenían donde las instituciones fallaban.
La pregunta para 2026 no es si entendemos qué debe cambiar. Lo entendemos con claridad, y los desafíos son evidentes ante nuestros ojos. La pregunta fundamental es si elegiremos construir un sistema donde cada vida sea tratada con dignidad, seguridad y cuidado. Esta decisión requiere un compromiso colectivo, un esfuerzo consciente de cada uno de nosotros para garantizar que nuestras acciones reflejen un respeto profundo hacia todos los individuos. Debemos preguntarnos si estamos dispuestos a priorizar el bienestar de nuestra comunidad, a fomentar un entorno donde se valore la diversidad y se protejan los derechos de cada persona. Si no actuamos juntos, corremos el riesgo de perpetuar estructuras que marginan a los más vulnerables. Es nuestra responsabilidad crear un futuro donde cada ser humano pueda florecer, viviendo con la seguridad que merece y el respeto que debería ser un derecho inherente.
Estrategias lógicas para optimizar el flujo de pacientes
La falta de camas es un problema frecuente de la gestión en el ámbito de la salud, pero es crucial preguntarse quiénes están ocupándolas y cuáles son las razones detrás de esta situación. Estos pacientes pueden encontrarse en otros centros, en su domicilio, o incluso han extendido su estancia indebidamente por múltiples razones, que he citado en otros artículos de este blog: Pacientes sociales que necesitan un seguimiento continuado, judicializados que enfrentan realidades complejas, amparados por legislaciones que complican su alta, y aquellos que, por distintas circunstancias, han complicado su situación innecesariamente. También hay que considerar a aquellos que no tienen contención familiar, que se ven obligados a permanecer en el sistema, así como los crónicos que requieren rehabilitación o aquellos con problemas de salud mental que, lamentablemente, no tienen cama disponible en los centros de atención especializados. Esta alarmante situación podría estar significando entre el 15-20% de todos los internados, lo que nos lleva a reflexionar sobre la necesidad urgente de una reestructuración en la gestión hospitalaria que aborde no solo la cantidad, sino también la calidad de atención que estamos proporcionando.
Una de las estrategias clave para mejorar el flujo de pacientes es tomar decisiones clínicas con la frecuencia necesaria para fomentar un manejo proactivo de la atención y disminuir los periodos de inactividad. Diversos enfoques han sido investigados y probados en apoyo a esta estrategia, con el objetivo de maximizar la utilización de los recursos disponibles.
Al incrementar la frecuencia de las decisiones clínicas, no solo se reduce el tiempo inactivo de los recursos, sino que también se potencia la eficacia clínica y se optimiza la gestión de riesgos. Sin embargo, la mayoría de los hospitales enfrentan un desajuste permanente entre la oferta y la demanda, lo que genera problemas como demoras inevitables en unidades de emergencia saturadas, gerentes que deben lidiar con escasez o excedentes crónicos de personal, unidades sobreutilizadas o subutilizadas y, en última instancia, insatisfacción entre el personal.
En este entorno, distintos flujos de pacientes compiten por acceder a recursos compartidos. La ausencia de una gestión adecuada de estos flujos produce interrupciones dentro del sistema hospitalario, afectando la continuidad y eficacia del servicio.
Tal como señaló el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI), comprender el flujo de pacientes exige analizar todo el sistema hospitalario, evitando una visión limitada a unidades aisladas. Se ha comprobado que reducir la variación en el flujo contribuye a mejorar el movimiento global de los pacientes en la red.
La incorporación de nuevas tecnologías permite acceder a información precisa, como el promedio de duración de las estancias, y asigna a los médicos la responsabilidad de los procesos. Esto facilita la predicción y planificación adecuada del uso de los recursos hospitalarios. Además, implementar medidas que centralicen el manejo de estos recursos ayuda a evitar que la disponibilidad de camas dependa de conveniencias individuales, disminuyendo la tensión en la gestión de los recursos hospitalarios.
Asimismo, el comando debe mantener una comunicación fluida con las áreas de admisión de camas, monitorear el estado de la guardia y supervisar el tiempo de permanencia de los pacientes en espacios que podrían no ser los más apropiados para su atención. Esta supervisión permite anticipar y resolver desajustes en la utilización de los recursos, contribuyendo a una atención más eficiente y segura.
Este comando centralizado debe contar con la información de todas las internaciones, clínicas, quirúrgicas, quimioterapias, estudios complementarios bajo techo médico, derivaciones de otro centro asistencial, su diagnóstico real, actualizado, la información revisada, si hay dificultades en la obtención de algún producto intermedio, con la continuidad de cuidado del paciente en una media estancia, o en rehabilitación, o la implementación de todos los dispositivos necesarios para su cuidado domiciliario. El comando debe conversar con los médicos tratantes, si tiene alguna negativa, elevar el problema con el jefe, para además incorporarlo al equipo circular de toma de decisiones. También tener la aferencia desde la admisión de camas, del estado de la guardia, el tiempo de permanencia de estos pacientes, en un lugar que puede no ser adecuado para su atención.
En este contexto, los cambios de primer orden —como la resolución cotidiana de problemas, la asignación de personal o la gestión de la disponibilidad de camas— son indispensables para sostener el funcionamiento diario del sistema en los niveles actuales de rendimiento. Sin embargo, alcanzar nuevas metas de eficiencia y calidad exige la implementación de cambios de segundo orden, que incluyen proyectos de mejora y de inversión en infraestructura o tecnología, orientados a transformar y elevar el desempeño del sistema de salud.
El flujo de pacientes debiera ser una secuencia lógica, personalizada, hacia la generación de valor para el paciente. Un flujo que además debe ser estabilizado, uniforme, que resuelva el problema del paciente. En la linealidad del flujo desempeña un papel importante el line up de la estructura, y eso se debe secuenciar adecuadamente y pensar en una planta hacia el diagnóstico y la resolución del cuadro clínico.
Los componentes clave de un centro de comando robusto incluyen:
Estado de Ambulancias y Traslados: Monitoreo en tiempo real de ingresos y derivaciones
Tecnología e infraestructura:
Video Walls y paneles de control: pantallas grandes en tiempo real que muestran la disponibilidad de camas, los tiempos de espera en la sala de emergencias y las transferencias de pacientes entrantes. Para que puedan ser monitoreadas todo el tiempo. Si el sistema cuenta con varios hospitales, además de cada centro debe tener reproducido centralmente, para así derivar el flujo de pacientes.
Integración de datos: conexiones a registros médicos electrónicos (EMR), historia clinica electrónica, conocimiento de los ALOS, planificación de recursos electrónicos (ERP) y sistemas de programación.
Análisis predictivo e inteligencia artificial: algoritmos para pronosticar la capacidad, los posibles cuellos de botella, el deterioro del paciente y la demanda de servicios ambientales con 48 horas de anticipación.
Infraestructura/TI robusta: Internet de alta velocidad dedicado, generadores de energía de emergencia y almacenamiento seguro de datos.
Personal y coubicación:
Equipo multidisciplinario: ubicación conjunta de administradores de camas, manager de casos, administrativos, personal de transporte y servicios de limpieza para una comunicación inmediata.
Liderazgo clínico: clínicos para monitorear al paciente, su seguridad y el riesgo de deterioro.
Métricas clave monitoreadas:
Rotación de camas: seguimiento de las tareas de limpieza y transporte de pacientes para minimizar los retrasos en las camas de hospitalización.
tiempos de ingreso en urgencias: gestión del número de pacientes que esperan una cama para reducir el hacinamiento.
Implementación, impacto y aprendizajes del modelo C4 basado en Team en el CCOMTL
Introducción: El desafío del flujo de pacientes en sistemas complejos
El flujo de pacientes en hospitales y redes sanitarias es un tema central y, a menudo, uno de los puntos más críticos para cualquier sistema de salud moderno. Este concepto va mucho más allá de la simple superpoblación en las salas de emergencia o el retraso en las altas hospitalarias. Se trata de una problemática sistémica, profundamente arraigada en cuestiones organizativas, estructurales y sociales, y que requiere soluciones integrales y coordinadas.
En los modelos tradicionales, los centros de mando hospitalarios han funcionado principalmente como herramientas de gestión de crisis. Por lo general, presentan estructuras jerárquicas, equipos coubicados y un intenso uso de datos en tiempo real para la toma de decisiones rápidas. Sin embargo, estos enfoques, aunque útiles en situaciones puntuales, suelen ser reactivos, limitándose al ámbito hospitalario y dejando de lado las causas sistémicas que obstaculizan el flujo de pacientes en toda la red de atención.
En el Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal (CCOMTL), se optó por un cambio de paradigma: se amplió el concepto de centro de mando para convertirlo en una base cultural y organizativa, donde el capital social —como la confianza, la colaboración y la responsabilidad compartida— es tan relevante como la tecnología o los datos. Este nuevo enfoque, inspirado en el marco Team of Teams, favorece la toma de decisiones distribuida, la colaboración interdepartamental y una atención verdaderamente centrada en la persona, posicionándose como un motor de transformación sistémica.
Transformación organizacional y visión estratégica hacia la integración
La reforma sanitaria llevada a cabo en Quebec en 2015 marcó el inicio de una profunda transformación en el sistema de salud. Las instituciones, que antes operaban de forma independiente, fueron integradas en sistemas regionales para dar una respuesta más coordinada y efectiva a las necesidades de la población. De esta forma nació el CCOMTL, que adoptó una visión estratégica centrada en la persona bajo el lema Care Everywhere.
Esta visión reconoce que la atención no termina en el hospital, sino que se extiende hacia la comunidad, los centros de rehabilitación, los establecimientos de cuidados a largo plazo y el propio hogar de cada persona atendida. El CCOMTL agrupa 34 centros de atención, integrando servicios primarios, comunitarios, hospitalarios universitarios, de rehabilitación, cuidados a largo plazo y programas de atención domiciliaria y virtual. Se trata de una red que atiende a más de 500,000 personas, lo que implica un enorme reto en la gestión de la capacidad de camas y en la coordinación de datos y flujos entre múltiples instalaciones.
En este contexto, el centro de mando fue concebido no solo como un instrumento operativo, sino como un verdadero foro para la solución colectiva de problemas. Reúne a profesionales clínicos, sociales y administrativos, derriba barreras entre disciplinas y promueve una cultura de colaboración basada en el uso estratégico de la información.
El modelo C4: Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación
Con el objetivo de dar respuesta a la creciente complejidad de la red, el CCOMTL adoptó el modelo Team of Teams, originalmente diseñado para entornos militares de alta exigencia, como fuente de inspiración. Este marco enfatiza la agilidad, la descentralización y la cooperación entre equipos independientes. Algunos de los principios fundamentales que orientan el modelo C4 son:
Conciencia compartida: Asegura que toda la información y la dirección estratégica estén disponibles para todos los equipos, fomentando la transparencia y el alineamiento.
Ejecución empoderada: Promueve la autonomía para tomar decisiones rápidas y eficaces en todos los niveles de la organización.
Adaptabilidad: Facilita una respuesta ágil ante cambios y nueva información, permitiendo la evolución constante de los procesos.
Interdependencia: Refuerza la colaboración y el apoyo mutuo entre los distintos equipos y disciplinas.
Relaciones de confianza: Estimula la comunicación abierta y la cohesión, siempre con el foco en el bienestar de las personas cuidadas.
Liderazgo facilitador: El liderazgo se concibe como una función que cultiva las condiciones para el éxito, eliminando obstáculos y potenciando el trabajo de los equipos.
La combinación de estos principios, junto a sistemas de mensajería robustos y acceso en tiempo real a datos clínicos y operativos, permitió construir un entorno en el que los equipos actúan con mayor autonomía y responsabilidad, pero siempre alineados con los objetivos generales de la red.
Evolución conceptual y movilización del modelo
El primer prototipo de centro de mando, implementado en 2019, se basó en herramientas de gestión Lean y mapeo de procesos para detectar cuellos de botella. Sin embargo, la experiencia demostró que la integración cultural era indispensable para el éxito. Por eso, en 2020, se inició una movilización presencial de 12 semanas que reunió a líderes de ocho disciplinas distintas en un espacio común. Esta convivencia permitió generar altos niveles de confianza, seguridad psicológica y un fuerte sentido de pertenencia, sentando las bases para cocrear el centro de mando definitivo.
De este proceso surgió el modelo C4 (Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación), que refleja los valores centrales del foro y marca el inicio de una nueva dinámica de trabajo más cohesionada y eficiente.
Piloto operativo: optimización del flujo de pacientes ALC
En febrero de 2021, la gestión de pacientes considerados de nivel alternativo de atención (ALC) —es decir, quienes ya no requieren hospitalización, pero aún no pueden ser dados de alta por falta de recursos comunitarios— se definió como prioridad estratégica. El proceso involucraba a cinco direcciones clínicas diferentes, cada una con responsabilidades fragmentadas.
Para afrontar el reto, el Centro de Mando C4 estableció un espacio colaborativo en el Hospital General Judío, integrando equipos de enfermería, trabajo social, rehabilitación, atención domiciliaria y cuidados a largo plazo. Durante 12 semanas, 11 integrantes del equipo ALC trabajaron juntos en el sitio, realizando talleres para mapear rutas de pacientes, capacitaciones en el uso de datos y reuniones diarias para identificar y abordar cuellos de botella. Luego de esta experiencia, el equipo retornó a sus sedes habituales, manteniendo la coordinación a través de encuentros virtuales y reactivando la presencia física cuando se requirió.
Entre los logros más destacados se encuentran la reducción de los retrasos en el acceso a servicios comunitarios y la disminución de la estancia hospitalaria, validando la eficacia del enfoque colaborativo y el marco Team of Teams.
Resultados operativos: mejoras tangibles y medibles
El impacto del modelo C4 se reflejó en indicadores concretos, como:
Disminución del promedio de pacientes ALC ocupando camas de atención aguda (de 67 a 43).
Reducción de la tasa de ocupación de camas por pacientes ALC (de 11,5% a 7,8%).
Descenso en la duración media de la estancia en unidades geriátricas y hospitales de rehabilitación.
La anticipación y la coordinación interequipo hicieron posible respuestas proactivas, como la gestión eficiente de un pico simultáneo de pacientes con fractura de cadera, garantizando la disponibilidad de camas sin sacrificar la calidad de la atención.
La implementación de paneles operativos y la alineación bajo el modelo Team of Teams sentaron las bases para mejoras sistémicas, mostrando que el modelo es adaptable y escalable a otras áreas prioritarias.
Expansión y sostenibilidad del modelo C4
El éxito del piloto en pacientes ALC permitió la extensión del modelo C4 a otras áreas críticas: servicios de urgencias, salud mental, atención virtual y el flujo hospitalario en general. Se crearon equipos especializados y se implementaron programas de formación para sincronizar a todas las personas con los objetivos y procesos operativos.
La cercanía física y el trabajo interdisciplinario impulsaron una cultura de colaboración espontánea y una mayor alineación alrededor de metas comunes. Los equipos monitorearon indicadores clave en tiempo real, coordinando acciones para minimizar demoras y facilitar la continuidad del cuidado.
La creación de centros de mando satelitales, interconectados bidireccionalmente con el núcleo central, permitió una toma de decisiones ágil y sincronizada ante los desafíos cambiantes del flujo de pacientes.
Infraestructura, herramientas y procesos clave
La infraestructura del Centro de Mando C4 se apoya en varios ejes fundamentales:
Datos en tiempo real: Paneles de control accesibles desde todos los equipos y modelos predictivos para anticipar ingresos y altas.
Reuniones diarias: Encuentros híbridos de 15 minutos (huddles), donde se comparten actualizaciones y se alinean prioridades.
Mejora continua: Retroalimentación permanente sobre logros y áreas de oportunidad.
Cohesión de equipo: Interacciones presenciales frecuentes que refuerzan la confianza y el sentido de pertenencia.
Espacio de trabajo dedicado: Un entorno abierto que estimula la responsabilidad colectiva y la colaboración natural.
La proximidad física y la interacción cara a cara han demostrado ser elementos clave para resolver problemas complejos y consolidar la cultura integrada del centro de mando. Las herramientas digitales complementan esta estrategia, pero la interacción presencial aporta una riqueza y alineación difíciles de replicar.
Gestión del cambio cultural y aprendizaje organizacional
El tránsito hacia una cultura de empoderamiento y colaboración genuina requiere tiempo, paciencia y acompañamiento. Las sesiones educativas y la comunicación transparente transformaron la percepción del centro de mando, de un espacio de vigilancia a un recurso de apoyo, lo que resultó en una mayor participación, reporte de obstáculos y compromiso transversal.
La tecnología digital, con herramientas como Microsoft Teams y sistemas de tickets, agiliza la comunicación y posibilita la rápida identificación y resolución de barreras operativas. El centro de mando es un espacio en constante evolución, que promueve la innovación, la adaptación y el aprendizaje organizacional sostenido.
Desafíos, aprendizajes y sostenibilidad
La implementación del centro de mando enfrenta desafíos relevantes, como la escasez de personal capacitado, la necesidad de competencias en análisis de datos, pensamiento Lean y colaboración transversal. El éxito del modelo depende de derribar barreras organizativas, fomentar la corresponsabilidad y contar con un liderazgo visible, accesible y comprometido.
El modelo C4 se diseñó para ser asequible para organizaciones con recursos limitados, aprovechando capacidades internas y reasignando funciones existentes. Los beneficios financieros se reflejan en la optimización de recursos y la reducción de costes por caso, además de la mejora en el acceso y la eficiencia, sin requerir grandes inversiones.
El centro de mando ha demostrado su solidez gestionando eficazmente volúmenes elevados de demanda y presiones externas, manteniendo tanto la calidad de la atención como la resiliencia institucional.
Mirada al futuro: el centro de mando como piedra angular cultural
El Centro de Mando C4 ha superado su papel de herramienta operativa para convertirse en la piedra angular cultural que sostiene la visión de Care Everywhere, integrando servicios en un continuo holístico y personalizado. El marco Team of Teams y la combinación de dinámicas presenciales y digitales han dado paso a un sistema adaptable y escalable, aplicable a diversos entornos y organizaciones.
Invertir en relaciones, confianza y herramientas de colaboración permite a las redes sanitarias construir sistemas resilientes, capaces de navegar la complejidad y alcanzar la excelencia, siempre con la persona en el centro de cada acción.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. 2026.
Metodología: selección de trabajos leídos por el autor, y se recurrió a Notebooklm cargando las mismas y utilizando promps elaborados para escribir el artìculo.
Impacto en precios, acceso y garantía de eficacia
Summary (English): The pharmaceutical market in Argentina is marked by information asymmetries and oligopolistic concentration, leading to high prices and inelastic demand for medicines. Generic drugs play a crucial role in breaking this dynamic by fostering price competition, supporting legislation that promotes their use, generating significant savings for both the healthcare system and patients, and ensuring public provision. Additionally, generics must demonstrate bioequivalence to guarantee the same efficacy and safety as branded medicines, facilitating their interchangeability and expanding access.
La industria farmacéutica argentina se caracteriza por una estructura de mercado que favorece precios elevados y una demanda poco sensible a los cambios, donde los pacientes a menudo no pueden prescindir de los medicamentos pese al aumento de costos. Frente a este escenario, los medicamentos genéricos surgen como una alternativa fundamental para democratizar el acceso, reducir el gasto y garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos. Esta introducción explora cómo los genéricos impactan en el sistema de salud argentino, desde la competencia por precios hasta la implementación de políticas públicas y el cumplimiento de estándares de bioequivalencia.
Laboratorios argentinos productores de genéricos que más facturan:
1. Mejora del Acceso a la Salud y Sostenibilidad Económica
El mercado de medicamentos es complejo debido a las asimetrías de información y la concentración oligopólica, lo que suele generar precios elevados y una demanda inelástica (el paciente no puede dejar de comprar el fármaco pese al aumento de precio). Los genéricos son fundamentales para romper esta dinámica por las siguientes razones:
• Competencia por precios: Los genéricos permiten que los precios converjan hacia el «valor del producto» (commodity value), acercándose a los costos de producción y distribución al eliminar el margen de lucro monopólico del innovador.
• Legislación en Argentina: La Ley 25.649 de 2002 en Argentina obliga a la prescripción de medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional. Esto evita que la receta induzca a comprar la marca más cara, permitiendo al paciente elegir versiones más económicas con el mismo principio activo.
• Ahorro para el sistema y el paciente: En Argentina, se ha demostrado que el uso de genéricos puede generar ahorros anuales individuales de más de mil dólares en tratamientos para enfermedades crónicas como la hipertensión o la hipercolesterolemia.
• Provisión pública: Programas como Remediar en Argentina utilizan la compra centralizada de genéricos para garantizar el suministro gratuito en servicios públicos de salud, penalizando su venta privada para asegurar el destino social del recurso.
2. Bioequivalencia: Garantía de Eficacia y Seguridad
Para que un genérico mejore efectivamente el acceso, debe garantizar que es igual de seguro y eficaz que el original. Esto se logra a través de la equivalencia farmacéutica y la bioequivalencia:
• Definición de Bioequivalencia: Es la condición en la que dos medicamentos tienen una biodisponibilidad comparable; es decir, la velocidad y la cantidad de principio activo que llega a la circulación sanguínea son equivalentes.
• Equivalencia Farmacéutica: Implica que el genérico contiene la misma cantidad del mismo principio activo, en la misma forma farmacéutica y vía de administración que el de referencia.
• Intercambiabilidad en Argentina: Las fuentes señalan que en países como Argentina, Brasil y México, ya se comercializan genéricos bajo el estándar de «intercambiables», lo que asegura que producirán el mismo efecto clínico y perfil de seguridad en los pacientes.
• Calidad validada: El genérico no es una simple copia, sino una réplica validada científicamente que permite la sustitución segura en la farmacia sin comprometer la salud del paciente.
3. Dificultades con las Patentes de Medicamentos Originales
El derecho de exclusividad otorgado por las patentes (generalmente de 20 años según los acuerdos ADPIC/TRIPS) crea un monopolio legal que permite precios altos para recuperar la inversión en I+D. Esto genera conflictos con el derecho a la salud:
• Barreras de entrada: Las patentes impiden que laboratorios de genéricos fabriquen el producto mientras la exclusividad esté vigente.
• Estrategias de retraso («Pay for delay»): Algunos laboratorios originales realizan acuerdos de pago con empresas de genéricos para que estas retrasen su entrada al mercado tras la caducidad de la patente, manteniendo así precios artificialmente altos.
• La Cláusula Bolar: Para acelerar el acceso, existe esta excepción legal que permite a los fabricantes de genéricos iniciar los estudios y ensayos necesarios para el registro sanitario antes de que venza la patente del original. De este modo, el genérico puede salir a la venta el mismo día que expira la protección legal.
• Licencias Obligatorias: Es un instrumento que permite al Estado autorizar la producción de un medicamento patentado por un tercero sin el consentimiento del titular, basándose en motivos de interés público o emergencia nacional (como ocurrió con fármacos para el VIH o durante la pandemia de COVID-19).
• Abuso de posición dominante: En casos donde no hay competencia de genéricos y las patentes han caducado, algunas farmacéuticas han sido sancionadas por imponer precios abusivos o excesivos que dañan directamente al consumidor.
Resumen: En Argentina, el marco regulatorio de genéricos mejora el acceso al permitir precios competitivos y sostenibilidad fiscal. La validación de la bioequivalencia garantiza que estos productos sean sustitutos seguros, mientras que herramientas legales como la Cláusula Bolar y las Licencias Obligatorias ayudan a mitigar las barreras impuestas por los monopolios de patentes para priorizar la salud pública
Mejoras de accesibilidad para los pacientes
• Reducción drástica de precios: La entrada de genéricos rompe el monopolio legal de las patentes, permitiendo reducciones de precio de hasta un 95% cuando existen seis o más competidores en el mercado. En Argentina, el ahorro para un paciente con enfermedades crónicas (como hipertensión o colesterol) puede superar los 1.150 dólares anuales si opta por las versiones genéricas más económicas.
• Acceso temprano a terapias biológicas («Early Treatment»): En el caso de los biosimilares, su comercialización ha permitido que pacientes con enfermedades graves (como psoriasis o Crohn) inicien terapias biológicas 19 meses antes de lo que permitía el sistema anteriormente, al reducirse el costo de estos tratamientos que antes estaban reservados solo para casos de última instancia.
• Garantía de calidad y seguridad: Gracias a los estudios de bioequivalencia, el paciente tiene la certeza científica de que el genérico no es una simple copia, sino una réplica validada que producirá el mismo efecto clínico que el original.
• Información y empoderamiento: La obligación de prescribir por nombre genérico (como la Ley 25.649 en Argentina) permite que el paciente no sea cautivo de una marca y pueda elegir el producto que mejor se adapte a su presupuesto sin perder la eficacia del tratamiento.
2. Mejoras de accesibilidad para los sistemas de salud
• Sostenibilidad financiera: Los medicamentos biosimilares generaron ahorros de más de 50.000 millones de euros en Europa entre 2012 y 2023. Estos ahorros permiten que los sistemas de salud liberen recursos para financiar otros tratamientos innovadores o de alto costo que todavía tienen patente vigente.
• Provisión pública y programas sociales: En Argentina, programas como Remediar utilizan la compra centralizada de genéricos para garantizar el suministro gratuito en centros de atención primaria, asegurando que el recurso llegue a las poblaciones con menos recursos económicos.
• Reducción de listas de espera: Al bajar los costos y simplificar los protocolos de administración (especialmente en farmacia hospitalaria), los sistemas de salud pueden atender a un mayor número de pacientes con el mismo presupuesto, reduciendo la presión sobre los servicios sanitarios.
3. Herramientas regulatorias que facilitan este acceso
Para que esta accesibilidad sea real, los Estados aplican herramientas que limitan la exclusividad de las patentes originales:
• Licencias Obligatorias: Es un mecanismo de defensa de la salud pública que permite al Estado autorizar la fabricación de un medicamento sin permiso del titular de la patente en casos de emergencia nacional o interés social (ejemplos claros son tratamientos para el VIH, Hepatitis C o vacunas en pandemias).
• Precios de Referencia: Los sistemas de salud fijan un precio máximo de reembolso basado en el costo de los genéricos. Si un laboratorio original desea seguir financiado por el Estado, se ve obligado a bajar su precio al nivel de la competencia, beneficiando la economía del sistema público.
En conclusión, los genéricos y biosimilares no solo abaratan el costo individual de la cura, sino que actúan como un motor de justicia distributiva, permitiendo que los sistemas de salud sean viables y que los pacientes accedan a tratamientos críticos de forma mucho más rápida y equitativa.
La importancia de los medicamentos genéricos y biosimilares radica en su capacidad para transformar los sistemas de salud mediante la promoción de la competencia, el ahorro de recursos públicos y la mejora drástica en el acceso de los pacientes a tratamientos esenciales.,,
A continuación, se detalla su importancia desde diversas dimensiones fundamentadas en las fuentes:
1. Sostenibilidad Económica y Ahorro
El ingreso de estos medicamentos al mercado es la herramienta más poderosa para reducir el gasto farmacéutico sin comprometer la calidad.,
• Ahorros masivos: Se estima que el uso de biosimilares generó un ahorro de 50,000 millones de euros en Europa entre 2012 y 2023. En España, solo los biosimilares ahorraron más de 5,000 millones de euros al Sistema Nacional de Salud entre 2009 y 2022.,
• Reducción de precios por competencia: La entrada de un genérico reduce el precio del original en un 39%, pero cuando existen seis o más competidores, el precio puede caer más del 95%, acercándose al costo real de producción.,
• Liberación de recursos: Estos ahorros permiten que los sistemas de salud financien nuevas terapias innovadoras de alto costo que aún están bajo patente.,
2. Mejora en el Acceso y «Tratamiento Temprano»
Los genéricos y biosimilares democratizan la salud al hacer que terapias antes prohibitivas sean asequibles.,
• Acceso más rápido: En España, los biosimilares han permitido que pacientes con enfermedades como Crohn o psoriasis inicien terapias biológicas 1.6 años (19 meses) antes de lo que permitía el sistema anteriormente, al reducirse las barreras de costo.
• Mayor cobertura: Al bajar los precios, el Estado puede tratar a un mayor número de pacientes con el mismo presupuesto.,
• Justicia social: Reducen la regresividad de la financiación, ya que en países en desarrollo el gasto en medicamentos recae mayoritariamente en los hogares más pobres.
3. Garantía de Calidad y Bioequivalencia
Su importancia también reside en el rigor científico que garantiza que son tan seguros y eficaces como los originales.,
• Equivalencia farmacéutica: Asegura que el producto contiene el mismo principio activo, en la misma dosis y forma farmacéutica que el de referencia.,
• Bioequivalencia: Es la prueba científica de que el genérico actúa en el cuerpo de la misma forma que el de marca, garantizando que ambos producirán el mismo efecto clínico y perfil de seguridad.,,
• Intercambiabilidad: La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha ratificado que los biosimilares aprobados son intercambiables, lo que aporta claridad y confianza a los médicos y pacientes.
4. Rompimiento de Monopolios y Desafíos Legales
Estos medicamentos son el contrapeso necesario al poder de mercado que otorgan las patentes.,
• Fin de los monopolios legales: Las patentes otorgan exclusividad por unos 20 años; una vez expiran, los genéricos rompen este monopolio y permiten que el precio converja hacia el valor del producto (commodity value).,
• Cláusula Bolar: Es una excepción vital que permite a los fabricantes de genéricos realizar estudios antes de que venza la patente original, para que el producto barato esté disponible el primer día después de la expiración.,
• Licencias Obligatorias: Permiten a los gobiernos autorizar la producción de un fármaco sin permiso del titular en casos de emergencia nacional o interés público, garantizando que el derecho a la salud prevalezca sobre el lucro comercial.,,
En conclusión, los genéricos y biosimilares no solo son alternativas económicas, sino pilares de la salud pública moderna que garantizan que la innovación médica llegue efectivamente a quienes la necesitan, asegurando la viabilidad financiera de los Estados.,,
Bibliografía leída para que utilice Notebooklm
• Atienza Rebollar, S. (2022).Las Licencias Obligatorias de Patentes: En Medicamentos. Trabajo de Fin de Grado en Derecho, Universidad de Valladolid.
• Borrell, J. R. (2023).Los genéricos y la ardua batalla por desmonopolizar los mercados farmacéuticos. Capítulo XVI en: Ganuza Fernández, J. J. y López Vallés, J. (eds.), Reformas para impulsar la competencia en España. Funcas, pp. 345-372.
• Cáceres Gonzales, L. A. y Mamani Huamanculi, M. A. (2025).Equivalencia farmacéutica y preferencia por medicamentos genéricos o de marca en usuarios de una botica, Lima. Tesis para optar el Título de Químico Farmacéutico, Universidad Norbert Wiener, Perú.
• Cruz Martos, E. y Río-Álvarez, I. (2024).Una visión estratégica de los medicamentos biosimilares: enfoque nacional – y europeo- para inspirar a otras regiones. Editorial en: Revista OFIL-ILAPHAR, 34(1).
• García Goñi, M. (2025).La regulación en el mercado farmacéutico español. Universidad Complutense de Madrid.
• González López-Valcárcel, B., Ortún, V., Errea, M. y Pinilla-Domínguez, P. (2025).La economía de la salud en España: evidencia para la acción más allá de los costes. Editorial en: Gaceta Sanitaria, 39, 102516.
• Leach Solchaga, F. (2023).Perfil económico-financiero de las empresas del sector farmacéutico en España. Trabajo de Fin de Grado, Facultad de Economía y Empresa, Universidad de Zaragoza.
• Martí Royo, A. (2024).La patente farmacéutica en España, con referencia a los medicamentos genéricos. Trabajo de Final de Grado en Derecho, Universidad Autónoma de Barcelona.
• Tárrega López, R., Camba Crespo, A. y Tobías-Peña, L. (2024).Medicamentos biológicos y biosimilares: ¿Qué ha cambiado desde la declaración de la Agencia Europea del Medicamento sobre su intercambiabilidad?. En: ADI, 44, pp. 423-435.
• Tobas Peña, L. y Tárrega López, R. (2023).Propuestas para impulsar la competencia en la distribución de medicamentos. En: Boletín Económico de ICE, 3160.
Desafíos del Sistema de Salud Argentino en Transición.
El gobierno estudia la implementación de Seguros Parciales de Salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2026.
Introducción:
El gobierno está realizando sondeos, reuniones con actores relevantes del sector salud y del seguro para ver si existe interés entre las aseguradoras de salud por cubrir los seguros parciales. Por lo tanto, en incorporar nuevas empresas que puedan brindar una cartera de seguros que cubra las opciones.
Cuando se enseña planificación estratégica en un posgrado, en nuestro sistema de salud, uno tiene la desagradable sensación de que carece de información, que nuevamente como en los noventa, estamos asistiendo a una reforma del sistema de salud silenciosa, sin proyecto ni ley, eso es lo que trato de introducir en el debate.
En países en desarrollo, los perfiles de demografía, pobreza, mercado de trabajo y finanzas públicas obligan a plantearse una solidaridad integral, combinando mecanismos contributivos y no contributivos. Esta necesidad surge ante el creciente desafío de abordar las desigualdades sociales y económicas que afectan a las comunidades, donde una gran parte de la población enfrenta situaciones de vulnerabilidad. Es crucial que las políticas implementadas no solo se centren en mejorar la situación económica a corto plazo, sino que también promuevan un desarrollo sostenible a largo plazo, garantizando el acceso a servicios básicos como la educación y la salud. La integración de estos mecanismos debe contemplar un enfoque inclusivo que reconozca la diversidad de realidades en las que se encuentran los individuos, permitiendo así la creación de redes de apoyo efectivas que fomenten la equidad y la justicia social.
Los antecedentes de seguros de salud parciales en Argentina, diseñados para cubrir segmentos específicos o riesgos definidos en contextos de crisis socioeconómica, encuentran sus principales raíces en la reestructuración del sistema de salud a principios de los años 2002, destacándose el Plan Nacer como un modelo de seguro público parcial (2003) enfocado en embarazadas y niños, ante la emergencia sanitaria. Surgió como una respuesta a la crisis, financiándose con recursos fiscales y préstamos internacionales (como el Banco Mundial). Se enfocó en la atención materno-infantil, funcionando como un seguro parcial al no cubrir la totalidad de las prestaciones sanitarias, pero garantizando un paquete básico.
Desarrollo:
Reforma Silenciosa.
Para implementarla, hay que sacar a los Sindicatos del medio. Es una reforma del sistema de salud por lo disruptiva, no es una transición, sino un cambio profundo, que le quiere sacar las obras sociales a los sindicatos, que basan su poder en negociar salarios, incrementar beneficios sociales, litigar por el cálculo jubilatorio y darle salud a sus afiliados que no podrían obtener de otra forma.
La otra función de los sindicatos es discutir los salarios con los empresarios de cada actividad, siendo muy difícil las negociaciones entre trabajadores y empresarios, porque hay un exceso de mano de obra, lo cual tiende hacia abajo y genera un clima de desconfianza tanto entre los trabajadores como entre los empleadores que complican aún más el diálogo. O bien, como ocurre en el sector de la salud, no importa mucho la calidad de los que atienden, de los que están en las guardias, provocando que no haya médicos que conozcan o se hayan nutrido en la cultura de la organización y por lo tanto, falte un enfoque integral en el cuidado del paciente. Si no pueden negociar salarios justos, le quitarán aportes compulsivos (para cubrir el déficit) y no podrán brindar salud adecuada a través de las obras sociales, lo que no solo afectará a los trabajadores, sino que también impactará a sus familias y comunidades, y eventualmente, no existirán incentivos para que los trabajadores formales se afilien. Si el trabajador no tiene una buena salud, disminuirá su capacidad de trabajo, y esto afecta al empresario. Como consecuencia, perderán capacidad de negociación y fuerza en sus propuestas laborales.
Los prepagos, que como entidades del seguro de salud lucrativas, deben brindar planes que cubran el PMO pero logrando ganancias, no quieren a los afiliados de salarios más bajos, salvo que vengan con toda la nómina para un contrato corporativo que, en la práctica, solo beneficia a un grupo selecto de trabajadores.
Los que podrían atender capitas medias bajas son las obras sociales, que enfrentan el desafío adicional de seguir siendo viables en un entorno cambiante.
«El trabajo independiente, en tanto, registró una fuerte contracción del 11,8% interanual, con una pérdida de 373.000 personas. Dentro de este universo se observaron comportamientos dispares: mientras los monotributistas aumentaron 2,3% (48.500 personas más), los autónomos cayeron 4,4% (18.000 menos)». Infobae 2025.
Retraso salarial de un 5% y menos trabajadores que aportan a la seguridad social, se producirá un gran deterioro en el financiamiento de la salud.
El intento de Sancor Salud y de muchas obras sociales para absorber afiliados de cápitas medias o bajas enfrenta dificultades considerables de sostenibilidad.
En estos dos años La mayoría de los incorporados en la seguridad social son monotributistas, quienes con su aporte cubren un 20 % del costo del PMO y tienen muchas dificultades para acceder a atención médica de calidad, lo que crea un círculo vicioso de insatisfacción y precariedad. Tampoco pueden pagar lo que las prepagas cobran, lo que lleva a una mayor exclusión de los sistemas de salud. Además, estas tampoco quiere incorporar pacientes con capitas bajas, porque eso tiraría el promedio de la recaudación hacia abajo, debilitando así la viabilidad financiera del sistema.
Entonces, esto tiene evidentemente tres salidas para asegurar la financiación:
La primera sería aumentar lo ingresado por aportes a las obras sociales, algo que se ha incluido en algunos convenios dentro de los aumentos salariales homologados, como sumas no remunerativas que paga el empleador y que van directamente a la cuenta de la obra social, y por otro lado, aumentar el monotributo lo destinado al plan de salud, invertir también en la integración vertical, adquirir camas propias, con el intento de formar una referencia de precio real y disminuir costos de transacción para hacer viable un sistema que hoy se presenta frágil.
2. La segunda opción sería que, si con lo que pueden pagar los monotributistas no se pueden generar seguros parciales, entonces se tendrían que explorar diversos modelos que contemplen coberturas de nivel de internación, cirugía, partos, farmacia, odontología, oftalmología, laboratorio, y patologías con montos de reintegro indemnizatorios y topes, lo cual llevará a una incertidumbre aún mayor, y ocasionará comportamientos oportunistas de selección por riesgo, como no suscribirse a un seguro de salud si su condición es saludable y hacerlo tiempo antes que no lo sea o que se llegara a un diagnóstico.
Los seguros parciales pueden ser complementarios también a la cobertura original, fueron utilizados por algunos sindicatos docentes, para cubrir costo de medicamentos o pagos de coseguros, son mas fáciles de implementar que los de cobertura completa del PMO, y seguramente podrán estar incluidos con otros beneficios que tienen las aseguradoras con un pago adicional a los otros servicios contratados. También pueden ser una fuente de ingreso adicional para las instituciones sanatoriales. Pero en mi experiencia, la gestión del riesgo en la complejidad es lo más difícil, como puede ocurrir en un parto, que el 12% de los recién nacidos puede requerir terapia intensiva, especialmente cuando se deba derivar a un servicio público porque ya no lo alcance la cobertura.
Esto pondría en evidencia la urgente necesidad de un modelo que fracasará si no lo hacemos de manera escalonada y segmentada. Si no se permite que se incluya un enfoque que valore las condiciones de trabajo como una mejora fundamental, será difícil que la participación de los trabajadores en este sistema sea efectiva.
Un seguro de salud debiera tener un tramo obligatorio, y luego tramos adicionales, perfectamente costeados y sostenibles a largo plazo. Estos seguros deben tener respaldo y garantías claras.
Los pacientes que pertenezcan a una empresa, si esta sale del mercado o niega la atención, el estado debería tener un mecanismo de mediación proactivo para evitar que queden desamparados.
Por otro lado, los seguros parciales de salud no pueden ser un plan integrado de salud, y no se debe asumir que representan una cobertura real, ya que un enfoque fragmentado sólo perpetúa las desigualdades ya existentes en el acceso a servicios de salud.
3. La tercer opción sería mancomunar todos los fondos de la recaudación y repartirlo a todos por igual siendo que este valor supere el costo del PMO. Como ocurre en el Uruguay, haciendo de la reforma un sistema integral de salud.
Todas las opciones necesitan un reaseguro, para los medicamentos y las tecnologías de alto costo tuteladas.
En ningún caso, se menciona cómo se atenderán los pacientes con enfermedades crónicas y que quedan con secuelas, una vez que el seguro cumple con el contrato privado, de indemnizar el tramo del daño.
Modelos Comparados:
En que país esto funciona y como podríamos instrumentarlo?. En relación a esto y empleando Notebooklm, con informes propios de saludbydiaz y 27 referencias más surgió esto:
El Modelo de los Países Bajos: Funcionamiento de un Sistema de Competencia Regulada
El modelo de salud holandés es un referente internacional de sistema universal basado en el seguro obligatorio y la competencia gestionada entre aseguradoras privadas. Su análisis es fundamental para entender cómo se puede equilibrar el acceso universal para toda la población con la eficiencia y la elección que promueven los mecanismos de mercado,a través de una rigurosa intervención estatal en el diseño de las reglas de juego.
1.1. El Seguro de Salud Obligatorio (Zorgverzekering)
El principio fundamental del sistema es la obligatoriedad. Toda persona que viva o trabaje en los Países Bajos debe contratar un seguro médico básico (basisverzekering) con una aseguradora privada de su elección. Este requisito es la piedra angular del sistema, ya que garantiza el acceso universal a un conjunto de servicios esenciales, independientemente de los ingresos, la edad o el estado de salud. Como contrapartida indispensable de esta obligación, las aseguradoras están obligadas a aceptar a todos los solicitantes para el paquete básico, sin discriminación ni posibilidad de selección de riesgo.
1.2. Cobertura y Estructura del Paquete Básico (Basisverzekering)
El gobierno central define y regula el contenido del paquete básico de cobertura, lo que asegura que todos los residentes tengan acceso al mismo piso mínimo de prestaciones, sin importar la aseguradora que elijan. Este paquete incluye servicios de atención médica esenciales como:
• Visitas al médico de cabecera.
• Atención hospitalaria.
• Medicamentos recetados.
• Atención de maternidad.
• Servicios de salud mental.
Al ser el Estado quien estipula el contenido del basisverzekering, se garantiza una cobertura uniforme y se enfoca la competencia entre aseguradoras en la calidad del servicio, la eficiencia de la gestión y el precio de las primas.
3.3. El Rol y la Responsabilidad del Ciudadano
El ciudadano tiene un rol activo y dos responsabilidades económicas clave en el sistema:
1. Riesgo Propio (Eigen Risico): Se trata de una franquicia o deducible anual obligatorio que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los costos. Para 2024, este monto se fijó en 385 €. Es decir, el ciudadano asume los primeros 385 € de sus gastos médicos cada año. Existen excepciones importantes a este deducible, como las consultas con el médico de cabecera, lo que incentiva la atención primaria sin barreras económicas.
2. Seguro Complementario (Aanvullende Verzekering):Para los servicios no incluidos en el paquete básico, los ciudadanos tienen la libertad de contratar seguros complementarios opcionales. Estos cubren prestaciones como la atención dental para adultos, fisioterapia o medicina alternativa. En este segmento, las aseguradoras tienen total libertad para competir en precios, coberturas y condiciones.
Con una comprensión clara de ambos modelos, es posible realizar una comparación directa de sus componentes y filosofías.
4. Análisis Comparativo: Virtudes, Problemas y Posibilidades para Argentina
Realizar un análisis comparativo directo entre los sistemas de salud de Argentina y los Países Bajos permite identificar no solo las diferencias estructurales, sino también las fortalezas, debilidades y las posibles áreas de aprendizaje que podrían informar el debate sobre futuras reformas en el contexto argentino.
Aspecto Clave
Modelo de los Países Bajos
Modelo Argentino (en transición)
Principio Rector
Competencia regulada con acceso universal obligatorio.
Sistema mixto con un principio de solidaridad en crisis y una creciente mercantilización.
Financiamiento
Primas pagadas por los ciudadanos a aseguradoras privadas, con una franquicia anual obligatoria (Eigen Risico).
Aportes y contribuciones de trabajadores a Obras Sociales, cuotas sin regulación a Prepagas y financiamiento público provincial/municipal.
Rol del Estado
Regulador del paquete de cobertura básica y garante del sistema, pero no como proveedor directo principal.
Regulador (SSS), financiador del sector público y, recientemente, promotor de la desregulación del sector privado.
Rol del Ciudadano
Obligación de contratar un seguro básico y pagar una franquicia. Libertad para elegir aseguradora y contratar seguros complementarios.
Afiliado a una Obra Social por su actividad laboral, con opción de derivar aportes a una Prepaga, o usuario del sistema público.
Potencial Virtud
Garantía de un piso de cobertura esencial y uniforme para todos los residentes. Promueve la competencia en servicios y precios en los seguros complementarios.
Su principio histórico de solidaridad, diseñado para no discriminar por ingresos ni riesgo de salud. Que quedará totalmente perimido.
Potencial Problema
La franquicia (Eigen Risico) puede actuar como una barrera de acceso económica para personas de bajos ingresos.
Desfinanciamiento de las Obras Sociales, «descreme» del sistema, aumento descontrolado de cuotas y sobrecarga del sistema público.
Este cuadro sintético revela las profundas diferencias filosóficas y operativas entre ambos sistemas, preparando el terreno para evaluar las lecciones aplicables a Argentina.
3. Conclusión: Lecciones del Modelo Holandés para una Argentina en Transición
El análisis comparativo demuestra que el modelo de los Países Bajos no es una solución directamente transferible, pero ofrece lecciones cruciales para una Argentina en plena transición. La principal advertencia es clara: adoptar la competencia de mercado al estilo holandés sin implementar simultáneamente sus pilares no negociables —el seguro obligatorio universal, la prohibición de rechazo de afiliados y un paquete de beneficios básicos definido por el Estado— conduce a lo peor de ambos mundos: la exclusión impulsada por el mercado sin el piso de cobertura garantizado por la regulación.
La implementación de un elemento como el Eigen Risico (franquicia obligatoria) contradice fundamentalmente el principio histórico argentino de acceso a la salud basado en la necesidad y no en la capacidad de pago de un deducible. Por lo tanto, la lección fundamental para Argentina es que cualquier reforma que busque introducir mecanismos de mercado debe estar anclada en un marco regulatorio robusto que proteja activamente el principio de solidaridad.
De lo contrario, las reformas actuales corren el riesgo de desmantelar Totalmente la equidad del sistema, por imperfecta que sea, a cambio de una eficiencia de mercado que solo beneficiará a los segmentos más sanos y de mayores ingresos de la población.
El seguro de salud y los EE.UU.
La cantidad de personas que no tienen seguro de salud en EE.UU. según las bases oficiales de datos es del 8,2 %. Por lo tanto, hay 26,8 millones de personas que no tienen cobertura. Viendo un mapa de la cobertura, el color negro muestra los estados que sus habitantes tienen hasta un 16 % sin servicios de salud.
De acuerdo con el análisis realizado por Salpy Kanimian y Vivian Ho, el seguro médico patrocinado por el empleador constituye la principal vía de acceso a la atención sanitaria para más de 160 millones de trabajadores estadounidenses y sus familias. Utilizando datos de la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de la Kaiser Family Foundation y el Índice de Precios al Consumidor (IPC) de la Oficina de Estadísticas Laborales, los autores compararon las tendencias acumulativas de cuatro indicadores clave entre 1999 y 2024: primas familiares totales, contribuciones promedio de los trabajadores a las primas, ingresos promedio de los trabajadores e inflación, todos indexados a sus valores de 1999.
El estudio destaca que, en ese período, las contribuciones medias de los trabajadores a las primas familiares aumentaron un 308%, mientras que las primas totales crecieron un 342%.Por contraste, los ingresos medios de los trabajadores solo se incrementaron un 119% y la inflación general un 64%. Además, se analizaron las tendencias específicas del IPC en servicios profesionales, hospitalarios y seguros médicos, así como en medicamentos recetados, evidenciando que el crecimiento de las primas supera ampliamente el aumento de los salarios y la inflación, lo que plantea importantes desafíos de asequibilidad para los trabajadores y sus familias (Kanimian y Ho, 2025).
Health Insurance Coverage of the Total Population
Timeframe: 2024
En un estudio del sistema de seguros de Chile, Trabajo presentado por sus autores a la conferencia Healthcare and Socio-Economic Development in Latin America, organizada por la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile en conjunto con la rand Corporation durante los días 14 y 15 de noviembre de 2011 se plantea un interesante dilema entre equivalencia actuarial y solidaridad social.
Este estudio analiza la tensión intrínseca entre la equivalencia actuarial y la solidaridad social dentro de los sistemas de salud, utilizando el modelo chileno como un caso de estudio crítico. El texto explica cómo el mercado de seguros privados tiende a la selección de riesgos, un proceso donde las aseguradoras prefieren a individuos jóvenes, sanos y adinerados, desplazando a los adultos mayores y enfermos hacia el sector público. Para mitigar esta segmentación, los autores examinan lecciones de la experiencia europea, destacando que una regulación robusta mediante mecanismos de igualación de riesgos es indispensable para garantizar un acceso universal y asequible. En última instancia, el documento argumenta que el sistema chileno debe reformar su estructura de financiamiento y fortalecer la integración entre lo público y lo privado para evitar que las inequidades de ingreso se traduzcan en disparidades en el derecho a la salud.
Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition Busse, Reinhard et al. The Lancet, Volume 390, Issue 10097, 882 – 897
•En 1883, Alemania se convirtió en el primer país del mundo en establecer un sistema de seguro social de salud basado en la solidaridad; la expansión y mejora continuas durante 135 años han dado forma a un sistema con cobertura universal y un generoso paquete de beneficios.•El principio clave del autogobierno inicialmente se aplicó sólo del lado del pagador; en 1913 se introdujo un sistema conjunto de gobierno pagador-proveedor, y los avances posteriores culminaron en la fundación del Comité Conjunto Federal en 2004.
•Desde la introducción de la elección entre los pagadores (las cajas de enfermedad) en 1993, los elementos de competencia y una orientación al mercado han ido ganando impulso, pero no han amenazado el principio de solidaridad ni el alto grado de autogobierno del sistema.
•El autogobierno conjunto se ha desarrollado junto con la competencia y ha contribuido a un sistema con buen acceso a la atención sanitaria; sin embargo, el autogobierno conjunto también ha puesto en peligro la continuidad de la atención y ha provocado un exceso de oferta de productos farmacéuticos y de atención hospitalaria.
•Desde finales de la década de 1990, el sistema de salud alemán ha evolucionado hacia una atención integrada y una atención sanitaria basada en la evidencia, con nuevos planes de incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención.
•El sistema de seguro de salud obligatorio alemán ha demostrado ser notablemente resistente y capaz de grandes cambios, modernizándose gradualmente en lugar de mediante reformas radicales; sin embargo, hoy enfrenta los mismos desafíos que los sistemas de salud de otros países desarrollados, como el envejecimiento de la población y la creciente carga de enfermedades crónicas.
Este recurso ofrece una visión detallada del sistema de salud dual en Alemania, destacando la coexistencia de un seguro de salud obligatorio (SHI), que cubre a casi el 90% de la población, y un seguro de salud privado (PHI) para grupos específicos. El texto explica que, mientras el sistema público se basa en un esquema de reparto y está regulado por órganos corporativos, el sector privado utiliza un modelo de cobertura por capital mediante «reservas de envejecimiento» para garantizar la estabilidad financiera a largo plazo. Un tema central es el papel del seguro privado como motor de innovación, ya que permite un acceso más ágil a nuevas tecnologías y tratamientos médicos sin las barreras burocráticas del sistema público. En última instancia, el documento argumenta que ambos pilares fortalecen la infraestructura médica nacional, permitiendo que todos los ciudadanos se beneficien de un estándar de atención elevado y una mayor libertad de elección.
Conclusiones:
De acuerdo a los artículos analizados para este trabajo informativo, se debe mencionar que la posible implementación de seguros parciales de salud para cubrir a monotributistas o personas con bajos salarios es un camino que podría ofrecer soluciones temporales para mejorar parcialmente el acceso con restricciones. Esto podría representar una forma de atender las necesidades inmediatas de este grupo vulnerable, lo cual significará algo que, sin ser legal, tuvo en Argentina algunas experiencias previas, como la cobertura ampliada en los sistemas de ambulancia y planes de prepagos regionales que, aunque útiles, no abordan de manera integral el problema. Sin embargo, es crucial señalar que esta estrategia no será una mejora significativa para la equidad, la universalidad, la solidaridad y los indicadores del sistema de salud. Mejorar el acceso a la salud requeriría un enfoque más estructural que considere la inclusión de todos los sectores de la población y que garantice la igualdad de oportunidades en el acceso a servicios de salud de calidad, ya que la simple implementación de seguros parciales podría perpetuar las desigualdades existentes en el sistema sanitario argentino. Además, es fundamental evaluar cómo estos seguros afectarían a la dinámica de atención médica, dado que, si bien podrían aliviar algunos problemas inmediatos, la falta de una cobertura integral podría generar una dependencia de soluciones fragmentarias que no resuelven la raíz del problema. Por otra parte, es esencial que se realicen estudios y análisis profundos que permitan entender mejor las implicaciones de tales medidas, así como fomentar un diálogo abierto con todos los actores involucrados en la salud pública, desde los profesionales médicos hasta los mismos usuarios de servicios de salud, para buscar alternativas que realmente sean sostenibles y efectivas en el largo plazo.
aprott
