Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Si se busca la excelencia se debe promover la capacitación en todos los ámbitos, la visión sistémica de la organización y poner al paciente en el centro de la escena, generar motivación para superarse, gestión por procesos, luego innovación, con apertura al cambio, sin miedos, con creatividad, capacidad de disenso y participación, analizar los resultados, escuchar al paciente y al cliente interno, con proactividad, iniciativa, liderazgo, calidez mediante la escucha activa y la humanización de la atención, la responsabilidad social y ambiental.

Se debe generar una participación en la mejora de los procesos, información al alcance de todos, liderazgo participativo, formarse, aprender de los pacientes y ser eficiente en la asignación de los recursos.

La gestión de la calidad será la función directiva más importante, mediante los procesos de planificación, organización, ejecución, comunicación, control, evaluación. Implica formular las estrategias para alcanzar los objetivos de calidad y desempeño.

Introducción:

Calidad modelo de gestión, estilo de dirección y política estratégica del hospital.

La calidad es un modelo de gestión y un estilo de dirección en los hospitales líderes. Calidad sustentada en procesos, en su estabilidad, en una buena logística, en darle continuidad, en eliminar desperdicios (tiempo, actividades que no agregan valor, economizar el stock, el esfuerzo de las personas, la movilización de cosas, escuchar a las personas) y retroalimentación.

Se define entonces desde una política de calidad, comprendiendo las instancias de su planificación, la organización, la gestión y el control, desde las diferentes perspectivas que expresan la lógica de la calidad: Percepción o experiencia comparativa de los usuarios, resultados técnicos, recursos asignados eficiencia, validación del acceso a prestaciones de calidad, a la pertinencia de las indicaciones, la apropiabilidad, la asequibilidad, a la seguridad de los pacientes y la mejora continua.

La calidad no se origina en un departamento de calidad de la tecnoestructura: ya que intervienen todos los sectores orientación, admisión, farmacia, esterilización, seguridad, sistemas de información, compras, el área económica, el área de gestión clínica, la logística, el desempeño de los equipos de salud, los procesos, las áreas de diagnóstico, de laboratorio, de hemoterapia, y todos los servicios de apoyo. Es común que cuando un hospital da buenas prestaciones, y se preocupa por sus pacientes, estos intenten llegar al mismo, entonces se produce lo que se conoce como crisis del éxito. La producción de salud padece la crisis del éxito. Cuando se plantean mejoras deben ser sostenibles. Lo que se busca es tener excelentes resultados y mejorar los procesos todo el tiempo. Los cambios hay que hacerlos cuando las cosas están yendo bien.  

La calidad, la seguridad, se consolidan desde las tecnoestructuras, las áreas de normalización del hospital, pero comienzan con las compras, la incorporación, la organización de los procesos, eliminar sus desperdicios y la variabilidad, la gestión clínica, la servucción, el cuidado progresivo en el núcleo operativo, desde los momentos de verdad a la cumbre estratégica, de esta a la dirección de producción asistencial, de la misma a la tecnoestructura, de los comités a los jefes de servicio, de estos a los médicos de planta, y a los pacientes, que expresarán sus sensaciones.

Lo que más importa en la salud es el grado de adecuación de los servicios, tanto a los parámetros tecnológicos, científicos como a las expectativas de los usuarios y los financiadores.

Los Financiadores que son también actores sociales fundamentales del sistema de salud comportándose primordialmente como clientes de los prestadores de salud. Son los que, mediante sus formas de pago, atentan muchas veces a las inversiones en salud. Esto se viene desarrollando hace varios años, que los financiadores abonan valores por debajo del costo, por lo cual algunos prestadores para ajustar sus rendimientos económicos se llevan por delante la calidad, perjudicando a los pacientes. Esto es grave, ocurre, no es visibilizado en el claustro, ni en el ámbito de la superintendencia, que debería impulsar pagos a los prestadores porque cumplan con pautas acreditadas de calidad prestacional, para que todo el sistema de salud mejore y de una buena vez sea “negocio” prestar con calidad.

Existe una calidad técnica, que llamaremos también intrínseca. Que son las Características técnicas de un bien o servicios que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto.

Calidad percibida. Es la impresión que los usuarios tiene sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.

Un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Pero no siempre ocurre. La calidad percibida implica servicio, comunicación, distribución, y pago de bolsillo. El usuario del servicio debe expresar sus necesidades de calidad percibida. Estas cambian con la experiencia y con los resultados. Existe en la calidad un sesgo por el resultado.

Juran resume “Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Idoneidad es identificar y tener en cuenta las necesidades del cliente o usuario.

La calidad asistencial ha sido definida como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos.

Tiene un componente científico técnico que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente.

El otro es la calidad aparente o la percepción y se concreta en la sensación que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratado con interés, deferencia y educación. A este último aspecto se llama empatía y refleja el proceso de transferencia entre el paciente y el profesional de la salud.

En realidad, la buena calidad asistencial sería aquella en la que el acto asistencial y la atención permanente al paciente, se desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos, su correcta aplicación práctica y buen trato personal. Siempre debe recordarse que la persona que se siente enferma, y acude a recibir asistencia, particularmente a nuestro hospital, está angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero sujeto de derecho usuario – cliente.

Se puede resumir en que la calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes, el primero el intrínseco, compuestos de conocimientos y tecnología, y el otro extrínseco, que es el aspecto humanitario de la asistencia en el que influyen desde el trato al paciente y sus familiares, hasta la información y los aspectos relacionados con el ambiente y la hotelería, el confort, y como nos anticiparemos a las demandas de los pacientes. La ventaja competitiva real esta en cuidar la calidad extrínseca, por más que nuestros clientes sean cautivos, como lo son en el sector público. Intercambiamos con ellos bienes de confianza, que se expresan como conocimiento para cubrir la asimetría de información.

Lee y Jones definieron la buena asistencia médica como la práctica de la medicina racional basada en las ciencias médicas y la aplicación de todos los servicios de la medicina científica moderna a las necesidades de la población. Subrayaron la importancia de las acciones preventivas, la colaboración y la relación interpersonal entre los profesionales sanitarios y los pacientes y la coordinación con el trabajo de bienestar social y con todas las clases de servicio médico.

Hart y Barnoon han formulado una definición de la calidad asistencial que ha sido aceptada por la American Society of lnternal Medicine. Según estos autores, la asistencia médica de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada en la dirección diseñada a fin de satisfacer las necesidades del paciente. Además, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente.

Donabedian ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado de utilización de los medios más adecuados con el propósito de conseguir los mayores progresos en la salud.

La calidad será siempre el balance adecuado entre beneficios y riesgos, relacionándolo con los costos y la sustentabilidad.

El hospital se considera una empresa del conocimiento, dispuesta para cubrir la asimetría de información expresada como síntomas por los pacientes que demandan, y es atendido en una cadena de proveedores, compradores, pacientes, clientes, prescriptores y cuidadores, donde cada integrante es cliente del que le suministra servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo como consulta, cirugía o visita en internación. Así nace el concepto del trabajador del hospital como cliente interno del mismo

Las bases de la calidad son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en TODO EL HOSPITAL. Como consecuencia de esta conceptualización, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.

El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador de este. El cliente es en muchos casos la obra social o el prepago. Que son los que contratan y pagan al proveedor. El paciente debe convertirse en usuario, mediante la atención centrada en la persona.

En cada uno de estos casos existe una relación cliente-proveedor y una contraprestación económica -aunque, como sucede en la asistencia sanitaria pública, el servicio no se pague de forma inmediata sino a través de impuestos, dando lugar a que en muchas ocasiones se hable de sistema sanitario gratuito cuando realmente no lo es.

Condicionantes del Modelo Hospitalario.

Cuando se hace Planificación de la calidad, estamos gestionando las actividades, las tareas, los procedimientos, mediante los cuales desarrollamos una atención o los productos como estudios de laboratorio, imágenes, unidades de sangre, endoscopias, etc. requeridos para satisfacer las necesidades de los pacientes, mediante una sesión que hace el usuario a un agente, para que elija en su lugar lo que necesita. La planificación de servicios de calidad son las actividades de desarrollos de servicios y su posterior continuidad. Consta de las siguientes fases:

1. Identificar las necesidades sanitarias de los pacientes, la carga de enfermedad y sus manifestaciones sintomáticas.  
2. Descubrir las necesidades de los usuarios que concurren al hospital lo más seguro, eficiente y diligentemente posible.
3. Desarrollar las características del producto que respondan a las necesidades de los clientes.
4. Diseñar los procesos capaces de producir las características de los servicios o atenciones que el paciente necesita de acuerdo a su gravedad.
5. Transferir los planes al núcleo operativo, la interfase de atención a los pacientes: emergencia, consulta programada, hospital de día, cirugía, internación cuidados críticos. Transiciones de cuidado

Para dar servicios de calidad cité la importancia de la accesibilidad, esta comienza con la adecuación de la oferta a la demanda (la oferta puede ser generadora de su propia demanda de acuerdo a sus formas de pago), que es uno de los retos que se enfrenta el sistema sanitario si quiere ofrecer servicios de calidad. Debe considerarse una de las características más de los sistemas de atención, la prestación de servicios, que se consumen en el momento de prestarlos, en el desarrollo de las experiencias que son los momentos de verdad, lo tangible de la servucción.

Siguiendo a Jaime Varo, podemos decir que existen una necesidad sentida, expresada, normalizada y comparativa.

Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está· relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella.

Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.

Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos.

Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características si la reciben.

La necesidad del paciente viene siempre definida por el equipo de salud en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia depender· del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico.

1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real.

2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida.

3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor.

4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico.

Los problemas de salud se deberían conocerse previamente a las necesidades en un diagnóstico de salud comunitaria, poblacional o proactiva, que no es habitual en nuestro sistema privado o de seguridad social, que depende de la demanda o de la atención de las descompensaciones agudas, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos.

La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante

1. Utilización de servicios solicitada por el individuo:
   1. Basada en una morbilidad sentida.
   1. Basada en una morbilidad anticipada.
2. Utilización de servicios controlada por el médico:

2.1 Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente.

2.2 Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo.

La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo y esto se relaciona con su nivel de alerta, educación y experiencias comparativas.

Es importante que se adquiera el concepto de relación de agencia, donde el paciente deposita en el equipo de salud las decisiones sobre su tratamiento.

El modelo de relación profesional de agencia, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden. El modelo de agencia profesional se da siempre que:

1. El cliente elige y designa libremente al profesional, seguro o instituciones como su agente, (no en general, sino que elige hoy instituciones, y esta la relación de agencia) confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés.

2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos.

En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científicos – técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una alternativa, que desarrollar· Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los Índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médicas y la calidad percibida de la misma.

Donabedian, ha propuesto tres elementos de la asistencia sanitaria que, relacionados, conformarían el conjunto de atributos determinantes de la calidad de un acto médico concreto. Estos factores son los aspectos técnicos y científicos, los interpersonales y un factor añadido, el entorno (que él denomina ´amenidades), que comprendería tanto el ambiente como las consecuencias derivadas de El (comodidad, intimidad, etc.). Este autor encuentra difícil separar de forma nítida los dos primeros elementos y se hace eco de lo que se ha venido en denominar la ciencia y el arte de la medicina.

Entiende que la atención técnica tiene un componente no científico y que la relación interpersonal puede ser parcialmente científica. Debido a estas características de ambos factores, la diferencia entre arte y ciencia de la medicina solo la acepta como una representación imperfecta del enlace entre la atención técnica y la interpersonal.

Para Asenjo MA 2006, los principios fundamentales de la calidad son diez (le agregué dos más):

1. La calidad es un parámetro continuo, dentro de una gama de amplio espectro.
2. A partir de un cierto nivel de calidad, la misma no depende de medios sino de actitud y siempre de la aptitud y el compromiso del equipo asistencial.
3. La calidad siempre debe ligarse al costo. Se puede dar calidad relativa con unas prestaciones y malas con otras.
4. La calidad es cuestión de toda la organización.
5. La calidad integral es suma de la intrínseca o científica y la aparente o percibida.
6. La calidad no se opone a la cantidad, por el contrario, bajos niveles de actividad, en determinadas prestaciones hay evidencia científica que reducen la calidad técnica, aumentando la morbilidad y la mortalidad.
7. Una política de calidad es mucho más que un control de calidad. Hay que establecer el nivel para realizar el control.
8. La responsabilidad de la calidad esta ligada a la línea ejecutiva para que garantice su operatividad. La definición, promoción, gestión, y control no debe cederse a las comisiones de calidad, de control de infecciones.
9. La política de calidad no suple a una mala organización. Se necesita como dijo Ishikawa de las cinco M: Men, machines, methods, materials y management.
10. Además de ser buenos hay que parecerlo. El 95% de las quejas se refieren a la calidad aparente o percibida.
11. En cada servicio o unidad operativa no asistencial deben fijar sus parámetros de calidad. La improvisación, suele ser hija de la pereza y la ineptitud.
12. La calidad asistencial tiene sustento en el conocimiento, en la docencia y la investigación, las normas, las guías clínicas, las sesiones bibliográficas, los ateneos, las revistas de sala, los pases de guardia, las transiciones de cuidado, la supervisión de los detalles de confort, de la limpieza, de la presentación, de la comida, de sus características de su variedad. Del trato de todos y la empatía. Aptitud y Actitud.

Seis características de la calidad.

• Conocimientos de los hechos. Visitar el área operativa periódicamente. Los gerentes deben pensar con los pies.
• Dotación de objetivos que se puedan concretar en calidad, ser mejor que uno mismo cada día. Poner fecha de consecución y nombrar el responsable para conseguirlos.
• Dotación de medios: personal con competencia, entrenamiento, organizativos. Materiales, arquitectónicos, y organizativos
• Selección y motivación del personal. Cohesionarlos como equipos.
• Establecimiento de una estructura funcional y cobertura de la oferta de servicios que asegure la calidad.
• Evaluación. Indicadores. Para seguir el cumplimiento de la calidad

Para asegurar la calidad se necesita:

Personal suficiente, lo que exige calcular adecuadamente los planteles, pensando en la eficiencia, pero también en los momentos de verdad.

Que conformen equipos, que se complementen, que cooperen, que se asistan. No es más mi sector, tu sector, es nuestro servicio.

Estas personas deben tener el conocimiento adecuado, por lo tanto, hay que realizar formación continua y cuidar una adecuada selección.

Actualizados permanentemente, por lo que hay que fomentar la formación continuada incluida la investigación y la docencia que son muy motivadoras.

Con tecnología que apoye la buena prestación, suministre buena información.

Cuidar los aspectos informativos, muy buena comunicación e informes.

Prestar la debida atención a los aspectos del confort hotelero del hospital, de la cocina de la presentación de los platos, el trato humano, el orden expuesto. La prioridad siempre es el paciente.

Una vez que se esta en un nivel de calidad que nos encontremos conformes, hay que realizar los controles, pero no solo a través de las comisiones, sino desde quienes lo realizan.

Acercar el control lo más posible al momento en que se actúa.

El que hace controla lo que hace y es controlado por otro nivel superior.

La idea de control es un instrumento esencial a nivel de servicio. Tanto médico, enfermería y administrativo.

Conviene tener claro el concepto que no es lo mismo la calidad asistencial que satisfacción del cliente y es obvio que tampoco acreditación es sinónimo de calidad asistencia. La acreditación es importante para que los servicios se movilicen a normalizar sus procesos para asegurar la calidad, pero luego hay que sostenerlos en el accionar cotidiano. Acreditar en concreto pretende garantizar que con los medios disponibles y la organización establecida se puede realizar una buena asistencia, que con las condiciones dadas se puede obtener. Cuando un cliente queda satisfecho significa que sus expectativas se han cumplido, pero estas pueden ser muy variables y cambian en función de las mismas experiencias. Espera, confort, información, escucha, dedicación, que le realicen estudios, que tenga que pagar lo menos posible, que le expliquen la receta y las medidas que tiene que cumplir.

Acción	Resultado
Un paciente acude al hospital, porque no se encuentra bien, no lo hacen esperar, y el tiempo puerta – médico es de media hora, o le respetan su turno	SATISFACCIÓN
El médico lo escucha, lo deja hablar, y luego le realiza un buen interrogatorio	ÉTICA PROFESIONAL
Sospecha que padece una infección, luego de revisarlo,	CALIDAD
Informa lo que supone que padece, y le explica las pruebas de laboratorio. Lo informa	SATISFACCIÓN. CALIDAD APARENTE
Solicita las pruebas necesarias, ni más ni menos que las que necesita	EFICIENCIA
Lo recita para ver los resultados y ajustar el tratamiento	CALIDAD
Verifica el antibiograma y elige dentro de las opciones como continua el tratamiento pensado en el menor gasto	EFICIENCIA
Utilizó para la consulta las normas y las guías clínicas del servicio	ACREDITACIÓN

La calidad asistencial se apoya en la competencia profesional, la labor individual y de los equipos, (cada vez y con el aumento de la complejidad más importante son los equipos) en la elaboración de los procesos, la logística, la eliminación de los desperdicios, la aplicación adecuada de la tecnología, en la docencia, y en la investigación. La satisfacción en superar las expectativas, en el confort, en el trato, en evitar esperas y en la información clara, que el paciente y su familia entiendan. Todas ellas se sustentan en la ética que exige conocimientos profesionales, deontológicos y su correcta utilización.

Es muy importante para la productividad del hospital tengan en cuenta de acuerdo a los comportamientos de cantidad de camas, tiempos período de tiempo, estancia media e índice de ocupación. Dependiente del índice de rotación de camas, la calidad técnica y percibida y el gasto de bolsillo.

 

Manual de competencias del Hospital Ramón y Cajal Madrid.

El diccionario de competencias del Hospital Ramón y Cajal recoge un total de 22 competencias que se estructuran de acuerdo a la siguiente clasificación:

A)  Competencias estratégicas

Son aquellas competencias que derivan de la particular actividad profesional del Hospital Ramón y Cajal y se encuentran especialmente vinculadas a su misión y sus valores.

• Orientación al paciente.
• Orientación al cliente interno.
• Ética profesional y ejemplaridad.
• Visión global del Hospital Ramón y Cajal.
• Innovación y mejora continua.
• Orientación al conocimiento.
• Facilitación del cambio.

B)  Competencias personales

Son aquellas competencias que hacen referencia a los aspectos que deben ser propios de los profesionales que integran el Hospital, tanto en su dimensión individual, como en su interacción con otros.

• Madurez y equilibrio emocional.
• Iniciativa y profesionalidad.
• Aprendizaje y desarrollo individual.
• Comunicación.
• Trabajo en equipo.
• Resistencia al estrés.
• Gestión y resolución de conflictos.
• Gestión de la diversidad.
• Dirección de personas y equipos.
• Desarrollo de personas.

C)  Competencias funcionales

Son aquellas competencias vinculadas con la operativa y los procesos del día a día del Hospital Ramón y Cajal.

• Competencia operacional.
• Organización y planificación del trabajo.
• Gestión de recursos.
• Orientación a objetivos y resultados.
• Gestión de relaciones externas.

Debemos impulsar que la expresión de las competencias progrese, desde el nivel más básico el ingreso a la institución, que debe ser patrimonio de la inducción y la adaptación al área, al hospital, a las características, a su cultura, obtener los conocimientos en grado básico, habilidades y actitudes. Actuar con supervisión. Es en general un periodo de quince días a un mes, donde los guías enfermeros, médicos, administrativos y kinesiólogos acompañan a los ingresantes, o los que ya están en el hospital que se les asigna una nueva función, o pasan a desempeñarse en otras áreas.

Un grado intermedio o dos, donde ya se obtuvieron y los guías certifican las competencias, las habilidades y las actitudes que deben ser definidas en cada puesto, y la persona puede actuar de manera autónoma.

Fundamentalmente debemos llevar a la mayor cantidad de gente que se desempeñe en el grado 3, avanzado, demostrando un grado de conocimientos, habilidades y actitudes avanzado, que sirve como guía y entrenamiento a otros profesionales. Este grupo de personas debe ser el encargado de impulsar y fomentar iniciativas de mejora que involucra a su servicio. Estructurando claramente las iniciativas, siguiendo un enfoque sistemático de análisis, propuesta, implantación y medida. Fomenta en todos un espíritu de superación y la generación de ideas nuevas y soluciones creativas, que impulsen y contribuyan a la mejora continua, se exige a si mismo estándares altos en su forma de trabajar.

El grado 4 donde deben permanecer nuestros jefes. Demostrando el grado experto de conocimientos, habilidades y aptitudes. Ser percibido como una referencia por su dominio de dicha competencia. Se anticipa. Asume el riesgo de innovar y renovar, evitando caer en una actitud de conformismo, resignación o comodidad, utiliza las técnicas de gestión que facilitan la generación de ideas nuevas. Es reconocido como un modelo de superación, mejora continua y excelencia.

Las competencias se desarrollan a través de la experiencia personal, como vía principal de desarrollo de estas, registrar las vivencias, replantearse lo actuado, no todas las mismas circunstancias son iguales.

El aprendizaje individual es muy importante, y periódicamente actualizado, y es complementario con el aprendizaje organizacional.

1. Eficiencia clínica.

Está subordinada a la actuación del profesional, que no debe emplear recursos innecesarios. Su evaluación se realiza mediante auditorías (peer review utilization) llevadas a cabo por sanitarios de igual cualificación profesional.

•  Eficiencia de la producción.

Depende de la institución, del sistema productivo en su conjunto. Es la eficiencia con que la organización produce bienes y servicios y los pone a disposición de los profesionales. Su evaluación no forma parte de la medida de la calidad de la actividad clínica, pero influye en el coste sanitario.

En el modelo del proceso productivo de los servicios de salud se contemplan dos funciones de producción conformadas por cuatro niveles integrados. La función productiva primaria pertenece al dominio de la eficacia técnica, mientras que la función secundaria o médicas está· en el ámbito de la eficacia económica.

La producción primaria o técnica integra los dos primeros niveles. El primero está· conformado por la constelación de insumos que pueden actuar potencialmente sobre el usuario. Se corresponde con la estructura hospitalaria, con la configuración y organización de los recursos humanos, materiales y económicos financieros.

El segundo nivel lo constituyen los productos intermedios (diagnóstico, terapéuticos y hosteleros) resultantes de los procesos productivos hospitalarios que transforman los insumos en las salidas de cada unidad productiva. Esta primera función productiva traduce la utilización de los recursos por parte del usuario. La producción secundaria o médicas, que culmina con el alta del paciente, integra los dos niveles restantes. El tercer nivel de la producción es el producto acabado o final, resultante de combinar los productos intermedios.

Su resultado es el incremento en el nivel de salud (cuarto nivel), mensurable con los indicadores y las encuestas de salud

Atención médica óptima:

La atención médica, definida en un sentido amplio, es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad.

Conceptualizamos la atención medica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales

Al definir la calidad de la atención médica, Donabedian relaciona la cantidad de cuidados, los costes económicos y los beneficios y riesgos derivados de aquellos con la calidad de la asistencia. De estos tres factores solo los beneficios y riesgos biológicos se pueden considerar distintivos de la calidad de la atención médica, los otros dos elementos, cantidad y costes, están presentes en el concepto general de calidad

Un producto es de calidad cuando existe concordancia entre la calidad diseñada, la realizada y la demandada. Resulta, entonces, obvio decir que, si las expectativas de calidad no se cumplen o se rebasan, el producto, bien o servicio, no tiene la calidad adecuada, no posee la idoneidad al uso. Trasladado este concepto al campo de la asistencia médica, cuando la cantidad de atención no basta para aportar todo el beneficio previsible a la salud y al bienestar, es evidente que los cuidados prestados tienen un déficit de calidad, no cubren la necesidad del paciente y generan una insatisfacción del mismo. Si, por el contrario, la cantidad de atención suministrada es excesiva, es decir, parte de la misma no contribuye a mejorar la salud y el bienestar o, incluso, es perjudicial, la atención médica tiene un déficit de calidad por exceso al generar un coste mayor del preciso, que ser· económico en todos los casos y biológico y social cuando cause efectos iatrogénicos o el paciente corra un riesgo innecesario.

Jaime Varo en su obra dice que “Diversos autores consideran que los costes de la asistencia sanitaria se deben contemplar en la definición de su calidad y tenerse en cuenta al evaluarla”.

Cuando la cantidad de atención sanitaria es insuficiente, se está· produciendo una pérdida de asistencia, de oportunidad terapéutica; ésta deviene ineficaz y repercute negativamente en el orden económico.

 Esta merma de atención, y el consecuente despilfarro económico, puede llevar aparejado un coste biológico y social, coste que también se produce cuando la cantidad de atención prestada excede las necesidades del paciente, al proporcionarle unos cuidados adicionales que, en el mejor de los casos, no aportan beneficios.

También tiene lugar este fenómeno cuando la asistencia se proporciona de forma ineficaz debido a problemas de organización, recursos humanos descompensados o falta de adecuación entre la oferta y la demanda.

El desempeño de tareas de inferior cualificación profesional conlleva un desaprovechamiento de recursos y conduce a que algunos trabajos se realicen con un mayor coste salarial.

Una inadecuada organización del sistema sanitario puede, igualmente, dar lugar a costes de calidad y, por lo tanto, a un gasto innecesario. Por ejemplo, si el Índice de ocupación es bajo con respecto al Óptimo determinado, hay una capacidad ociosa que genera gasto, ya que los costes fijos son independientes de la actividad desarrollada. Cuando, por el contrario, la ocupación es excesivamente alta, aumentan las cargas de trabajo y puede disminuir la eficiencia del hospital, con el coste económico consecutivo al déficit de calidad.

Los riesgos innecesarios que comporta una atención médica de baja calidad merecen una consideración aparte, pues, además del gasto que ocasionan, llevan aparejados, en muchas ocasiones, costes biológicos y sociales difíciles de medir en términos económicos, pero que indudablemente se producen.

En un principio, las mejoras de la calidad son relativamente baratas; pero su coste marginal aumenta de forma gradual, hasta un punto tras el cual el crecimiento de servicios prestados puede dar lugar a una disminución de la calidad.

Continuemos introduciéndonos en los términos que serán útiles para gestionar que será una asistencia eficaz, eficiente y óptima.

La asistencia eficaz responde a una condición maximalista de la atención sanitaria, con cierta independencia de los costos, excluyendo los efectos perjudiciales. Es aquella considerada Eficaz es la asistencia óptima con independencia de los costos. Esto tiene relación con el paciente, con el estado evolutivo, con la fortaleza de la evidencia y la independencia de las publicaciones que aportan al sistema técnico de toma de decisiones, especialmente para aquellas medicaciones costosas de eficacia dudosa.

Asistencia eficiente obedece a una concepción eficiente de la atención sanitaria. Es aquella atención que procura mejorar al máximo el estado de salud de las personas al costo más bajo posible. Pone en evidencia la importancia de los costos para sostener al sistema. Requiere el conocimiento de los gastos. Una ponderación de cada parte de la utilidad de lo que se está asignando. Dicho de otro modo, para alcanzarla es preciso evaluar la eficacia técnica o de producción y la eficiencia clínica y económica.

Asistencia Óptima. Es el resultado de una concepción Óptima de la asistencia sanitaria. Intenta conseguir el equilibrio coste/calidad. La asistencia Óptima persigue que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenido. Pretende lograr la utilidad de la asistencia a un coste razonable para el cliente.

Aproximaciones a la mejoría de la calidad de atención
Aproximación	Asunciones
Medicina basada en la evidencia Guías de prácticas clínicas Ayuda para decisiones	La disponibilidad de la mejor evidencia permite decisiones y un cuidado óptimo
Educación y desarrollo profesional Autorregulación Recertificación	El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina cambios favorables en la actuación
Evaluación y responsabilidad Feedback Reportes públicos	Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Atención centrada en el paciente Involucrar al enfermo Compartir decisiones	Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Calidad total Mejoría continua de la calidad Restructuración de procesos	La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios del individuo

La asistencia sanitaria requiere alcanzar el equilibrio coste/calidad en una buena y adecuada gestión clínica, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar, solventar, sostener y sea útil para el paciente.

La calidad Óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad Óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente.

 El problema se presenta, según Donabedian, cuando un tercero, (el complejo industrial médico y la coaptación de él a las sociedades científicas) ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad Óptima. En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto Óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria, de los gestores y de agencias que puedan ser evaluadoras independientes, que antes de promulgarse leyes o ampliar beneficios pueda especificar que utilidad tendrá la tecnología aprobada y además que sacrificio de gastos o reasignaciones o desinversiones tiene que hacer el sistema de salud en su conjunto para evitar el comportamiento inflacionario actual, que lo lleva a su autodestrucción.

1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece (la parte plana de la curva).

 2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana.

3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente.

4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado.

El aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servicios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.

Al definir el grado de calidad Óptima, Vuori considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.

Ley del decrecimiento de la utilidad marginal.

Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta, pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente.

Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición, sin ni siquiera haberlas analizado o contrastado, lo que motivaría no repetir, sino pedir otros estudios.

Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos.

Siempre que analizo la calidad, sus características para entenderla, impulsarla, aplicarla, releo autores, indago en la nube, aparecen nuevas características agregadas a las dimensiones tradicionales.

La efectividad, la eficiencia, calidad científico técnica, la idoneidad de los servicios, sus costos, la seguridad la adecuación, la aceptabilidad y el compartir por los pacientes, la disponibilidad, la accesibilidad, la continuidad, la longitudinalidad y coordinados, llegue a trece, seguramente en los próximos meses agregaremos otros.  

Pero trataré a esta sucesión de sustantivos que debe tener la calidad, significarlos: la calidad científico técnica vinculada a la aplicación de los conocimientos en su máxima expresión, relacionados con el grado de entrenamiento de los médicos, los equipos multidisciplinarios y los servicios de apoyo. Que sean idóneos. La efectividad se relaciona a que esos conocimientos volcados con el saber hacer técnico se verifiquen mediante buenos resultados en una mejora continua, acercándose a los valores de referencia de otros establecimientos. Que sea eficiente, que en el afán por curar los profesionales no asignen más recursos que los necesarios. Que los servicios estén accesibles: geográfica, oferta, económica, administrativa y temporalmente. Este acceso habla de oportunidad. Es disponibilidad accesibilidad. Que el paciente cuando se lo atienda salga satisfecho, esto se logra anticipándose a sus requerimientos, informándolo, tratándolo humanitariamente, no haciéndolo esperar, explicándole, superando lo que espera, pero esto puede estar alterado por el resultado en los dos sentidos, si le fue bien con el diagnóstico o no, si sufrió una complicación o no. Que la prestación de los servicios sea adecuada, apropiada y pertinente a las necesidades de los pacientes, y no sean fútiles. Que exista continuidad de atención entre los niveles y en el tiempo, que la atención no esté fragmentada. Que el paciente sepa quien lo atiende, o sea que exista longitudinalidad, como ocurre con los equipos de trasplante. Que los cuidados estén coordinados no solo con la provisión de estudios medicamentos y dispositivos, sino también con la evolución, con los controles, con los aspectos vinculados a los determinantes sociales de la salud. La satisfacción del usuario puede ser considerada también el objetivo de la calidad, pero sabemos que esto puede tener bias, vinculados con el resultado de un diagnóstico que el paciente no esperaba. Entonces se siente molesto. La satisfacción implica una experiencia racional y comparativa, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros.

1. Calidad técnica.
2. Que los servicios sean idóneos.
3. Que sean efectivos.
4. Accesibles.
5. Disponibles.
6. Satisfacción.
7. Adecuada.
8. Apropiada.
9. Pertinente.
10. Continuidad.
11. Longitudinalidad.
12. Coordinado.

A fin de ofertar servicios de alta calidad, lo que tiene más peso en la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.

La satisfacción del usuario

El objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios; consecuentemente, el análisis de la satisfacción de los mismos, aunque difícil de realizar, es un instrumento de medida de la calidad de la atención médica. Hay dos criterios, comúnmente esgrimidos, que suponen un obstáculo a la orientación de los servicios sanitarios al cliente y a la satisfacción de sus necesidades y preferencias. El primero de ellos es pensar que el servicio sanitario se debe dirigir a satisfacer las necesidades de salud, definidas Éstas como el grado de atención médica que los expertos consideran preciso, y dejar las demandas y preferencias del usuario en segundo plano. El segundo es creer que los consumidores no pueden evaluar correctamente la calidad técnica de la atención médica, con lo cual se contrapone la satisfacción de los clientes, su experiencia positiva, a la calidad intrínseca de la asistencia sanitaria. Este ˙último criterio se completa con la creencia de que los usuarios valoran cuestiones distintas y enfrentadas a las valoradas por los profesionales sanitarios, cuando evalúan la calidad de la asistencia sanitaria.

La satisfacción (evaluación subjetiva) y evaluación objetiva de los servicios, o de algunos de sus aspectos, y señala que ambas valoraciones no siempre coinciden. La utilidad de la satisfacción, como indicador de la percepción que los pacientes tienen de los servicios sanitarios, radica en su carácter personal y subjetivo. Hay que subrayar que esta diferencia entre satisfacción y evaluación objetiva no es exclusiva de los servicios sanitarios.

La satisfacción podría ser global, referida al conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en ambos casos, a un continuum de satisfacción con múltiples y arbitrarios grados determinados por la suma de la satisfacción con los diversos elementos del servicio sanitario.

El cliente de los servicios de salud en general los evalúa considerando el servicio global, como un todo y no aspectos parciales de la prestación, y el resultado de esta evaluación es el grado de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en líneas generales con una empresa, el cliente de la compañía de servicio está· o no satisfecho. No existen estados intermedios; aunque, por ser un cliente cautivo, cuando el servicio es un monopolio o un oligopolio, no pueda dar respuesta a su insatisfacción.

El objetivo de la calidad es satisfacer las necesidades del cliente. La diferencia que establecemos entre la satisfacción del cliente y la satisfacción de las necesidades del cliente es algo más que una cuestión semántica. Desde esta perspectiva, un profesional o una institución sanitaria incompetente no puede satisfacer al cliente porque no satisfará adecuadamente sus necesidades.

El conocimiento de la opinión del cliente sobre los servicios recibidos es una vía para mejorar la calidad de las prestaciones y la propia imagen del centro.

La satisfacción del usuario es el objetivo y resultado de la asistencia sanitaria y una medida ˙útil de su calidad. La gestión de la calidad debe tender a garantizar la condición del servicio global, de forma que todas las necesidades de cualquier usuario queden satisfechas.

Que modelo de calidad deseamos implementar:

Basado en la calidad de diseño de los procesos, orientados hacia el valor para el paciente y el sistema de salud, en una secuencia lógica sin desperdicios, con tiempos adecuados, continuidad de atención, y servicios integrados en red, con calidad desde el comienzo, empatía, comprensión y dialogo, con acciones proactivas y con relación fuerte con la atención primaria para mejorar las transiciones.

La especificación del producto resulta del análisis de las necesidades de los clientes; en ella se determinan sus características generales y los objetivos de costes, calidad, fiabilidad e información. Esta primera especificación se podrá· modificar en las distintas fases del diseño por diversas causas tales como las desviaciones en los costes o la posibilidad de conseguir un aumento significativo de las prestaciones con un pequeño incremento de los costes.

Es nuestra responsabilidad certificar la calidad de los materiales y los equipos electrónicos, de monitoreo, de marcapaso, de medición de potenciales evocados, por una cuestión fundamental de la seguridad de los pacientes, se debe empezar por la calificación de los proveedores, que estén acreditados ante el ANMAT y tengan director técnico.

Sostener la calidad de los procesos estabilizarlos en todo el ámbito del hospital, también relacionar sus productos con el proceso siguiente, y el proceso con los proveedores internos, para que aseguren el ritmo de ejecución del proceso.

La calidad de servicio es la diferencia entre las expectativas (el servicio esperado) y la prestación (el servicio recibido). Se han descrito tres modelos: de los desajustes, de la imagen y de la servucción que, aunque tienen aspectos comunes, proponen diferentes factores determinantes de la calidad del servicio que hay que controlar para que ésta sea óptima

Las propiedades en la experiencia:

La accesibilidad. Es la posibilidad de un consumidor de obtener los servicios que necesita, en el lugar y momento precisos, en cantidad suficiente y a un coste razonable.

La cortesía. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función relacional de todo el personal de contacto

La fiabilidad. Es el cumplimiento del servicio en los términos prometidos, con ausencia de fallos. La capacidad de respuesta. Debe darse tanto para cubrir las necesidades específicas del cliente como para resolver los problemas que surjan durante la prestación del servicio.

La empatía. Es la comprensión del cliente; entender sus necesidades y especificaciones. La empatía permite producir un servicio personalizado.

Las comunicaciones. Ajustadas a la realidad del servicio, incluyen, además de las emitidas a través de medios, las que transmiten las personas y el soporte físico

Las propiedades de credibilidad

Son aquellas que sólo pueden evaluarse después del uso del servicio:

La competencia profesional. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función operacional de todos y cada uno de los proveedores de servicio.

La seguridad. Es el resultado de la acción sinérgica de la competencia y cortesía del personal.

Modelo de la imagen corporativa.

Es algo que se construye desde lo edilicio, la tecnología, los logros de los equipos, minimizar malos comentarios.

La imagen corporativa tiene tres componentes: las acciones de marketing, la calidad técnica del personal y de los equipos y la calidad funcional del personal y de la empresa.

Hablar de marketing en una empresa de salud no lucrativa o pública le puede sonar mal a los puristas, pero debemos entenderlo como que intercambiamos con la sociedad información como los bienes de confianza. Es la imagen corporativa, de calidad, de seguridad, de confianza que se genera.

Las acciones de marketing se llevan a cabo a través del marketing mix o combinación de los diferentes medios e instrumentos comerciales de una empresa para alcanzar los objetivos fijados.

En las empresas de servicio en red, como el sistema sanitario público, lo constituye la oferta de servicios, la política de precios, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros.

El marketing mix se contempla desde cuatro ·ángulos diferentes: el cuantitativo, el cualitativo, el temporal y el espacial.

Desde el punto de vista cuantitativo, tiene una dimensión de magnitud total, es decir, la cifra de dinero empleada en las diferentes actividades comerciales, y otra dimensión proporcional, o la proporción de dinero asignada a cada una de las actividades comerciales: publicidad, promoción de ventas, relaciones públicas, etc. Es conveniente invertir en planes de comunicación como y mejor utilizar el hospital. Para que realmente está y donde consultar por otras razones, para que la hiperfrecuentación no le genere inconvenientes a la emergencia o a las esperas del consultorio externo.

Desde el ·ángulo cualitativo, se consideran los factores selectivos que intervienen en una misma actividad comercial, por ejemplo, la distribución del presupuesto asignado a publicidad puede hacerse en diversos medios y con diferentes resultados.

El marketing mix, desde la perspectiva temporal, debe tener presente que las actuaciones comerciales de la empresa no pueden ser uniformes a lo largo del tiempo, que existen momentos en los que conviene intensificar una u otras actividades.

Por ejemplo, una campaña publicitaria de vacunación contra la gripe se realiza en los meses de otoño, pero no durante todo el año.

Por último, se debe tener en cuenta el ·ángulo espacial, que tiene mucha importancia cuando la empresa vende sus productos en múltiples zonas geográficas, ya que no siempre interesa realizar el mismo tipo de actuaciones. Especialmente cuando se dan servicios de alta complejidad, que pueden concurrir pacientes de otras regiones.

Por ejemplo, la oferta de servicios del sistema sanitario debe ser distinta en un ·rea con una población mayoritariamente envejecida que en una zona con una población infantil y juvenil. Igualmente, la distribución de los servicios será diferente en estas áreas, pues la población de más edad necesitar· más asistencia domiciliaria.

La calidad técnica

 La calidad intrínseca de un servicio está· sujeta a: La formación. El personal de contacto debe conocer la empresa, sus servicios y las necesidades del cliente. Los conocimientos técnicos. Facilitan la traducción al lenguaje técnico de las necesidades de los clientes y su satisfacción.

Las soluciones. Deben darse tanto a los problemas que plantea el cliente como a los que surgen durante la prestación del servicio. Los equipos. De ellos se pueden servir bien los trabajadores bien los propios clientes.

La calidad intrínseca de los equipos influye de forma directa sobre la del servicio. Los sistemas de información. Las nuevas tecnologías permiten la automatización de servicios, comunicaciones mejores y más rápidas y el tratamiento de datos más fiable.

La calidad funcional

La calidad funcional de una empresa de servicio está· relacionada con: La accesibilidad. Es la facilidad con que se obtienen los servicios a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psicológicas y culturales.

Las actitudes. Son el complemento de las aptitudes; determinan la relación que se establece entre la empresa y el personal de contacto y los clientes.

El comportamiento. Es el resultado de la función operacional y relacional del personal de contacto; es el nivel de ejecución del servicio.

La orientación al servicio. Es una filosofía empresarial que hace del cliente el motor y eje central de todas las actividades. Los contactos exteriores. Son la comunicación externa que la empresa establece con sus clientes reales y potenciales tanto a través de medios como de personas.

Normalización de los procesos de trabajo:

• Adaptación mutua. La coordinación se basa en la comunicación informal, motivo por el cual es un mecanismo utilizable tanto en las tareas hospitalarias más simples como en las más complicadas

• Supervisión directa. Una jerarquía formal bien definida coordina los procesos.

• Normalización de las habilidades y conocimientos del trabajador. Se lleva a cabo en el exterior del hospital y en él mismo a través de los procesos de selección y la preparación posterior que imparte.

• Normalización de los procesos de trabajo. Los hospitales tienen gran número de reglas y normas que ordenan muchas de las actividades, pero no siempre están formalizadas.

• Normalización de los resultados. El hospital no sólo está sometido a un control de rendimientos externo, tiene también su propio control interno.

Se considera que la formalización da consistencia a la producción de servicios. Las tareas se especializan horizontalmente, lográndose así la repetición, y después se formalizan para imponer los procedimientos más eficientes. Un ejemplo sanitario puede ser la cirugía cardiovascular: está reconocido internacionalmente que una unidad que no practique un número determinado de intervenciones al año no alcanza el grado de perfección adecuado.

Procesos clínicos. Son los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo los procesos de cuidados. Consisten en aplicar los conocimientos, técnicas y tecnologías médicos con objeto de solucionar el problema que presenta el cliente.

Procesos técnicos. Son los de producción de bienes y servicios relacionados directamente o no con el proceso clínico. Entre los primeros se encuentran aquellos procesos necesarios para el diagnóstico y tratamiento.

Los procesos técnicos no relacionados de forma directa con el proceso clínico son los servicios auxiliares prestados por las unidades de apoyo, tales como el mantenimiento preventivo y reparador.

Procesos hoteleros. Su función es atender al usuario y facilitar la aplicación de los dos procesos anteriores. Una visión amplia de los mismos incluye no sólo la alimentación, lavandería y limpieza, sino también otras funciones como seguridad, suministros, compras, almacenamiento.

Procesos administrativos. Son procesos de relación interna, entre los trabajadores y las unidades del hospital, y externa, entre la institución y los usuarios del hospital. En su vertiente externa incluye la información oral y escrita, médica y administrativa.

Los procesos generales de asistencia médica

Atienden a aspectos organizativos. No son, específicamente, procesos de diagnóstico ni de tratamiento; pero integran diferentes aspectos de la asistencia médica, como la visita a los pacientes hospitalizados y en consulta externa, la elaboración de informes de alta o de petición de interconsulta.

Los procesos de diagnóstico

No son los protocolos diagnósticos, sino las actuaciones escalonadas dirigidas a establecer los distintos procesos diagnósticos; es decir, al igual que los anteriores, cuidan de cuestiones organizativas. Por ejemplo: el proceso de diagnóstico por la imagen, el proceso de diagnóstico propio de servicios centrales (anatomía patológica, análisis clínicos, laboratorios).

Los procesos de tratamiento

Contemplan, igualmente, los aspectos organizativos y hacen referencia a tratamientos específicos con tecnología muy definida y diferenciada. Por ejemplo: el proceso de tratamiento con técnicas radioterápicas, el proceso de tratamiento con citostáticos, el proceso de tratamiento quirúrgico.

Los procesos de atención médica

 Son los que definen los comportamientos adecuados de los médicos ante un paciente con un diagnóstico concreto. Por ejemplo: los procesos oncológicos específicos, el infarto agudo de miocardio, la úlcera gastroduodenal, la tuberculosis pulmonar, la hernia discal.

EL MODELO DE LA SERVUCCIÓN

Según Eiglier y Langeard, la calidad del servicio depende de la calidad de los elementos de la servucción que son -el soporte físico, el personal y los clientes- y de la coherencia entre ellos.

El soporte físico: está constituido por La calidad de los elementos físicos utilizados en la prestación de servicios está· condicionada por: La calidad intrínseca. Tiene una influencia directa sobre la calidad del servicio, además de afectar a la percepción del mismo.

Los recursos humanos. En el hospital el personal de contacto está· integrado por todos los empleados que tienen una relación directa con el usuario. Comprende desde los médicos y enfermeras hasta los telefonistas y administrativos.

El soporte físico. Se distinguen dos grandes grupos: el utillaje y el entorno, del que forman parte el edificio, su localización, su decorado y su disposición. De Èl se servirán, bien los trabajadores bien los usuarios.

El cliente. Es el elemento esencial; sin él sólo hay capacidad de servicio y no, servicio propiamente dicho.

En el sistema de servucción el usuario es, a la vez, productor y consumidor.

El servicio. Es el cuarto elemento del sistema de servucción. Es el objetivo del sistema y su resultado, de forma que puede definirse como el efecto de la interacción de los tres elementos anteriores.

La complejidad. Las nuevas tecnologías permiten conseguir más y mejores prestaciones del servicio. La facilidad de mantenimiento. Tanto del preventivo como del reparador. La facilidad de uso. Tanto si lo utiliza el personal como si lo usa el cliente, permite una mejor y más fácil prestación del servicio.

El personal es una parte importante de la calidad, su formación, las competencias, la dedicación, el compromiso, la empatía, la actitud, la bonhomía, la escucha y la diligencia.

 La calidad del personal de las empresas de servicio está· ligada a: La cualificación profesional. Es la aptitud del personal para desarrollar sus funciones técnicas.

La disponibilidad. Es la actitud de compromiso con el servicio; significa la respuesta del personal siempre que el cliente lo necesita. La presencia o apariencia física. Forma parte de los elementos tangibles del servicio y constituye un factor de imagen y de seguridad.

Los clientes

En los clientes la calidad del servicio está· vinculada a: La similitud con lo que esperaba.

La homogeneidad de los clientes es la base de la segmentación del mercado la cual facilita el diseño del servicio para múltiples usuarios.

La eficacia de la participación. La participación del cliente en el proceso de producción-consumo es una de las características esenciales de los servicios. En la salud esta participación se da por la adherencia y el cumplimiento de las indicaciones, realizar los controles concurrir a las citas.

El modelo de la servucción es muy similar al desarrollado por Normann con el término gestión de servicios, en el cual incluye también la imagen como factor determinante de la calidad del servicio.

Hemos visto, en la bibliografía, que la calidad medida desde la perspectiva del usuario es la percepción vinculada a muchos elementos tangibles, del trato, la comunicación, la cortesía, los resultados con el diagnóstico y el tratamiento, el pago de bolsillo y la espera.

Siempre se deben analizar las quejas y las no conformidades, (las quejas verbales también) para ver si hay una oportunidad de mejora en la misma y una modificación en los procesos.

La calidad del servicio reside en lograr la unidad funcional relativa a las vivencias a un costo razonable para el usuario y el financiador.

Los servicios sanitarios públicos se hallan en situación de oligopolio con respecto a la población, son pagados previamente mediante impuestos y cuotas. Si no cumplen las expectativas de los usuarios, no las crean o modifican cuando es preciso, y si la balanza se desequilibra en contra del cliente, la respuesta inmediata de éste puede ser· la insatisfacción y el rechazo y a largo plazo se da cuando tiene un empleo derivar sus aportes a una obra social o prepago, para recibir una atención que percibe como mejor, más personalizada. Esto nos tiene que obligar a mejorar, para poder captar esa demanda.

El tiempo es un parámetro de diseño en los procesos y de la calidad, debemos reducir el tiempo de acceso, que es el tiempo que se produce la demanda de servicio hasta que se capta la atención del hospital. También hoy se debe tener en cuenta el tiempo telefónico en la telemedicina. El tiempo que el informe solicitado le llega al paciente.

El tiempo de espera es el tiempo de las colas producidas por las variaciones o la inadecuada organización de las cargas de trabajo. Las listas de espera que tenemos que medir el acceso a la consulta, a la cirugía de paredes, a los implantes de cadera.

El tiempo de atención. Es el tiempo que dura la prestación del servicio. Tanto el tiempo máximo como el mínimo son parámetros de calidad y de gestión en la asistencia sanitaria; tan inadecuada es una consulta ambulatoria de escasa duración como una estancia hospitalaria innecesariamente larga.

El diseño del parámetro temporal debe considerar la percepción del cliente y el efecto acumulado por las demoras.

Entender el servicio:

Su importancia, como experiencia única, como un todo, y en cada uno, como también el valor añadido.

Los servicios surgen en el sistema económico porque satisfacen las necesidades de los clientes mejor que lo harían ellos solos, ya sean individuos o empresas.

La primera interpretación del servicio fue entenderlo como un valor añadido al producto, enfoque complementario que se sigue utilizando en la actividad industrial. Posteriormente fue considerado como una utilidad en sí misma que, en ocasiones, necesita presentarse a través de bienes tangibles y, en otras, a través de la comunicación entre el proveedor y el cliente.

Hoy se estima que el servicio es inherente a todos los procesos de intercambio; es el elemento central de la transferencia que se concreta en dos formas: el servicio en sí mismo y el servicio añadido a un producto. Los servicios sanitarios son el elemento central de la transferencia que se produce en la interrelación proveedor-usuario. Como la mayor parte de aquéllos no se destina a la venta y su precio no se forma en el mercado, su consideración como valor añadido disminuye; de hecho, el valor añadido en el sector sanitario está· compuesto fundamentalmente por los salarios.

Los servicios públicos son la prestación organizada y realizada por la Administración del Ministerio de Salud. Son actividades de interés general para cubrir las necesidades colectivas, desarrolladas por un poder público o por un concesionario al que se le adjudica su administración; es decir, tienen carácter público incluso cuando el medio empleado es una sociedad privada o un particular.

Esta conceptualización del servicio público es importante por cuanto debemos romper la dialéctica sanidad pública-sanidad privada.  Servicio para pobres o para clase media.

Lo esencial es la prestación de los servicios que el ciudadano necesita, teniendo menor importancia quién los presta, siempre que la financiación y el control sean públicos.

El objetivo principal de la asistencia sanitaria debe ser la prestación de servicios de calidad mediante la utilización óptima de todos los recursos existentes: públicos y privados.

Un elemento de convergencia en el debate sanidad pública-sanidad privada, suscitado en los países con sistemas sanitarios predominantemente públicos, estriba en separar la financiación de la provisión de atención sanitaria. Esta separación replantea el papel del sector público que, según algunos autores, pasaría a ser el garante de la financiación y de la calidad de la asistencia, pero no necesariamente el proveedor de la misma. En este sentido, la oferta sanitaria debería ser ˙técnicamente eficiente, lo mismo que su propiedad y estructura, cualquiera que puedan ser. De forma más rotunda, la oferta sanitaria no debería ser juzgada con criterios ideológicos, sino prácticos

La fortaleza de los servicios. Los servicios tradicionales se han fortalecido a lo largo de los años, destacando entre ellos los servicios sanitarios, cuyos clientes han sido considerados beneficiarios durante mucho tiempo.

1. La imagen de la empresa. Al igual que de otras empresas, puede decirse que la imagen del hospital es intimidante y desagradable, a pesar de los esfuerzos por humanizar los servicios.
2. La interacción individual con los clientes. En muchas clases de empresas existe un grado excesivo de dependencia del cliente. Entre ellas se encuentra el sistema sanitario, el cual, por otra parte, carece de una estrategia de marketing y de comunicación y está· sujeto a una reglamentación excesiva.
3. La propia naturaleza del servicio. El servicio, en sí mismo, puede ser un elemento de desconfianza y desagrado cuando es percibido como una obligación a la que hay que someterse.

Los servicios son productos intangibles, no tienen existencia más que en la medida en que son producidos y consumidos; el usuario potencial no tiene, pues, la posibilidad de inspeccionar el servicio antes de adquirirlo.

Esta característica conlleva un mayor nivel de riesgo percibido por el usuario -riesgo funcional, económico, social, físico e, incluso, riesgo moral-, que obliga a la empresa de servicio a intentar reducirlo.

La producción de las empresas se clasifica en tres tipos: bienes, bienes asociados a servicios y servicios; cada uno de ellos puede tipificarse en normalizado, diferenciado y personalizado.

Al combinar esta clasificación -según la naturaleza del producto- con el grado de tangibilidad y de implicación del cliente, se construye una matriz en la cual los servicios sanitarios profesionales se definen como servicios personalizados con una baja tangibilidad y un grado elevado de compromiso por parte del usuario. Sin embargo, la clasificación de los servicios sanitarios institucionalizados y dirigidos a todo el mercado es más compleja. Los productos hospitalarios en su gran mayoría son intangibles. Muchos de los procesos están normalizados, son iguales para todos. La atención médica constituye un servicio diferenciado que cambia según determinadas variables como la edad, el sexo, la patología o los medios disponibles; no obstante, está· normalizada en los aspectos generales y personalizada en los detalles. Existe una gran implicancia en el cliente, aunque éste tiene un bajo poder de decisión.

La intangibilidad de los servicios condiciona que su grado de calidad dependa de la percepción y evaluación de los usuarios (también de los financiadores)

Los servicios de salud Se producen al mismo tiempo que se consumen.

La simultaneidad producción-consumo conlleva que el cliente capte el ambiente de la empresa de servicio e incorpore estas vivencias a su experiencia. Las discusiones, el desorden, decisiones contrapuestas, incumplimientos de horarios.

El servicio se elabora, comercializa y consume en el mismo momento. La simultaneidad del proceso producción-consumo reúne características que pueden ser causa de diversos problemas.

En la producción del servicio se necesita integrar el factor humano y el factor técnico (equipos, métodos y procedimientos).

Empresa y cliente pueden vincularse a largo plazo e, incluso, como ocurre en el ·ámbito sanitario, puede transcurrir mucho tiempo entre el pago del servicio y la prestación del mismo.

Un servicio bien diseñado puede fallar en el momento de llegar al cliente, y mal prestado es irreparable.

Hay un fuerte involucramiento del factor humano y el cliente participa en la elaboración del servicio.

Al coincidir la producción y el consumo del servicio en el tiempo y el espacio, es difícil realizar el control de calidad: hay que conseguir que muchas personas se aproximen al mismo grado de calidad y que todas ellas compartan la preocupación por aquella.

 La calidad se alcanza en el mismo momento de la interacción proveedor-cliente, circunstancia que dificulta el control externo de la calidad del servicio

 Ahora bien, entre las ventajas de la simultaneidad del proceso producción-consumo del servicio destaca que éste puede ser modificado y mejorado con facilidad y sin necesidad de diseñarlo de nuevo, permitiendo la personalización.

Los principios básicos reguladores de la gestión de los servicios públicos son:

1.  La igualdad de tratamiento para todos los relacionados con el servicio, aunque éste no se haya diseñado para toda la población.
2. La continuidad temporal y espacial en la prestación del servicio, acercar el servicio al ciudadano y prolongarlo en el tiempo. Ambas características son atributos de calidad de gran magnitud en la asistencia sanitaria.
3. El cambio continuo, tanto para mantener el grado de calidad como para adelantarse a una sociedad en permanente evolución. Por otra parte, hay que modificar la orientación y acercarse al mercado, olvidando que el hecho de tener una clientela cautiva otorga un inmenso poder sobre la misma.

Los servicios de salud se prestan tras una solicitud, instantánea, emergente, urgente o programada, pero no siempre es bueno, la organización actual de los sistemas de salud exige una actitud proactiva de quienes gestionan los servicios, identificar la demanda potencial y generar conciencia para la prevención. Tienen una dimensión temporal, especial y fundamentalmente el tiempo de atención, espera y seguimiento. La calidad no puede predeterminarse. Pero hay que estabilizar los procesos. La calidad es tanto objetiva como subjetiva.

El triángulo del servicio lo forman sus actores -la empresa de servicio, sus empleados y los clientes- y las relaciones establecidas entre ellos. La gestión del triángulo del servicio forma parte de las estrategias competitivas. Estriba en lograr y mantener el equilibrio entre dichas relaciones a fin de que tanto los clientes como los trabajadores permanezcan fieles a la organización. Con objeto de conseguir la fidelidad, se debe procurar hacer más visible la empresa tanto a un colectivo como al otro y mostrar a los clientes la capacidad operativa y la oferta de productos. O lo que es lo mismo, la gestión del triángulo del servicio implica el desarrollo de políticas de calidad, de marketing, de servicio al cliente y de recursos humanos.

El personal.

Es el recurso principal de las empresas de servicio, debido a su impacto directo sobre la calidad del servicio. Las tres acciones más importantes que deben desarrollarse sobre el personal son:

1. Motivación. La Dirección debe seleccionar al personal según su capacidad e idoneidad para desempeñar el trabajo, rodearlo de un ambiente laboral apropiado y explotar sus aptitudes con métodos de trabajo creativos que le permitan desarrollarse. También debe ayudarle a comprender los objetivos de calidad y a sentir el ambiente y la influencia de la calidad en toda la organización. Tiene que reconocer los logros del personal, motivarlo periódicamente, poner en marcha programas de desarrollo personal, etc.

2. Adiestramiento y desarrollo. La formación proporciona los conocimientos necesarios para cambiar y mejorar el servicio. Incluye a todo el personal, desde los ejecutivos en la gestión de la calidad hasta los trabaja dores, en su tarea de traducir en hechos, día a día, la política y objetivos de calidad y lograr la satisfacción del cliente. Significa formar en procedimientos, control de procesos, recogida de datos, conocimiento, análisis y resolución de problemas, etc.

3. Comunicación. El personal debe tener conocimientos adecuados y experiencia en comunicación. Ha de ser capaz de interactuar al tiempo que presta el servicio. Por otra parte, las actividades en grupo dan la oportunidad de participar y cooperar en la solución de los problemas. La comunicación debe darse en todos los niveles de la empresa, lo cual exige disponer de un sistema de información adecuado como instrumento esencial de la comunicación y las prestaciones.

Un servicio es de calidad cuando satisface las necesidades del cliente en cuanto a seguridad, fiabilidad y prestaciones. Como en los bienes, los servicios son de calidad cuando son conformes con su diseño.

La calidad hay que medirla y controlarla

• Según el enfoque del análisis:

1. De estructura.

 2. De proceso.

3. De resultado.

• Según la fuente:

1. Normativos: basados en la opinión de los expertos. Su modelo está presente en la bibliografía. Son los criterios ideales; pero, por ser utópico utilizarlos, sólo es posible seleccionar algunos de ellos.

2. Empíricos: inferidos de la práctica actual; también se los denomina norma. Los problemas que pueden presentar su utilización son que estén seleccionados según los conocimientos convencionales y que sean irrelevantes. Los criterios empíricos son el resultado del ajuste de los criterios normativos a las condiciones operativas.

• Según su expresión:

1. Implícitos: son la opinión personal del evaluador experto; su fiabilidad es muy baja.

2. Explícitos: son determinados previamente a la evaluación; su fiabilidad es más consistente que la de los anteriores.

• Según el formato:

1. Lineales: expresados en forma de lista.

2. Parcialmente ramificados: criterios con excepciones.

 3. Totalmente ramificados: criterios expresados de forma encadenada; dan lugar a una secuencia lógica: el mapa de criterios o el árbol de decisiones.

• Según la ponderación:

1. No ponderados: todos tienen el mismo peso específico.

2. Ponderados: cada uno tiene una importancia relativa diferente.

• Según su campo de aplicación:

 1. Generales: se centran en los incidentes críticos de la atención al cliente; su utilidad es mayor en el análisis del proceso.

2. Específicos: definen el modelo de buena asistencia de cada enferme dad; su utilidad es mayor en el análisis de los resultados.

Recomendaciones para el desarrollo organizativo

El informe ofrece un conjunto de recomendaciones procedentes de cada uno de los grupos de trabajo organizados. Como lo que nos ocupa es la gestión, transcribimos a continuación las nueve recomendaciones planteadas por el grupo de trabajo de desarrollo organizativo.  

1. Las organizaciones deben garantizar que los pacientes, ciudadanos y profesionales estén involucrados en el codiseño de proyectos de transformación, identificando cómo mejorar la experiencia del paciente y la productividad de los profesionales. 
2. Los roles de los que ocupan responsabilidades deberían ser desarrollados con la misión de asesorar sobre las oportunidades que ofrecen las tecnologías de salud digital e identificar déficits de habilidades locales. 
3. Para estar preparados digitalmente, los profesionales sanitarios necesitarán programas formativos sobre tecnologías de salud digital. 
4. Cada organización debería asignar responsabilidades ejecutivas para la adopción segura, efectiva y amplia de tecnologías de salud digital, centrándose en los resultados clínicos y en la promoción efectiva y consistente de la implicación de los profesionales.
5. Entre estas responsabilidades se encontraría la gestión del conocimiento para facilitar el aprendizaje y experimentación de los profesionales a fin de acelerar la adopción de las innovaciones exitosas.
6. El NHS debería reforzar los sistemas para difundir las lecciones de la adopción temprana de innovaciones y compartir ejemplos de programas de cambio tecnológico efectivos y basados en la evidencia. 
7. Las organizaciones sanitarias deberían utilizar marcos validados para la implantación de soluciones tecnológicas y asegurar que los profesionales están formados para su uso. 
8. El NHS debería apoyar la colaboración entre este organismo y la industria para mejorar las habilidades y el talento de los profesionales sanitarios.
9. El NHS debería colaborar con stakeholders de todos los sectores para revisar la regulación y nivel de conformidad de las nuevas tecnologías de salud digital, incluyendo guías y formación en ciberseguridad, privacidad de datos y aprendizajes procedentes de otros sistemas de salud internacionales.

En su conjunto, estas recomendaciones invitan a las organizaciones sanitarias del NHS a anticiparse al futuro y revitalizar su cultura de innovación y aprendizaje a lo largo y ancho de la organización. Su relectura en clave del actual contexto, y vista la forzosa capacidad de adaptación digital acontecida en el último año, refuerza las principales líneas de acción, siendo su aplicación extensible a nuestro contexto sanitario sin necesidad de maquillaje