Mariana Mazzucato

Abstract Realizado desde el Blog

De la corrección de las fallas del mercado a la definición de objetivos colectivos

El texto examina la necesidad de replantear el papel de la economía en torno al concepto de bien común, trascendiendo el enfoque tradicional de corrección de fallas del mercado. Se subraya la importancia de definir y perseguir objetivos colectivos, especialmente ante desafíos globales como la transición ecológica y la reducción de desigualdades, destacando que la noción de “bien” no debe limitarse a la utilidad individual agregada, sino entenderse como un propósito colectivo y relacional.

El marco del bien común propuesto parte de una revisión crítica de la economía del bienestar y de los enfoques clásicos sobre bienes públicos, bienes comunes y bienes públicos globales. El análisis reconoce que los paradigmas tradicionales han tendido a ver al Estado como un mero corrector de fallas o a atribuir a las comunidades el peso de suplir las carencias estatales, impidiendo así una acción colectiva ambiciosa y proactiva.

En este contexto, los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU se presentan como un ejemplo central de la urgencia de articular una gobernanza colaborativa y de acción colectiva a distintos niveles territoriales. El artículo aboga por un marco teórico renovado, en el que el Estado y otros actores colaboren para definir y alcanzar metas consideradas “buenas” de manera conjunta, superando la dicotomía Estado/mercado y priorizando la creación de valor público.

Para ello, se propone un enfoque del bien común sustentado en cinco principios clave: propósito y direccionalidad; cocreación y participación; aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos; acceso para todas las personas y reparto de recompensas; y transparencia y rendición de cuentas. Así, el bien común se concibe como propio de la comunidad y alcanzable únicamente a través de la acción colectiva, subrayando la obligación moral y relacional que une a los miembros actuales y futuros de la sociedad. Este marco teórico integra perspectivas de la filosofía política y la economía, proponiendo una visión donde la definición y el logro de objetivos colectivos es el núcleo de la actividad económica y la gobernanza pública.

1. Introducción: una respuesta colectiva a los desafíos globales

Dado el creciente enfoque en la necesidad de que las economías orienten su actividad hacia lo «bueno» (p. ej., una transición verde, los Objetivos de Desarrollo Sostenible) y se alejen de lo «malo» (p. ej., el calentamiento global, la desigualdad), es más importante que nunca considerar qué objetivos «buenos» se deben alcanzar y cómo. En economía, el concepto de «bueno» tiene sus raíces predominantemente en la economía del bienestar, donde capta los beneficios relativos de consumidores y productores mediante definiciones de utilidad individualistas (Boadway y Bruce).Citación1984 ; Just, Hueth y SchmitzCitación2008 ; PigouCitación1951 ). El “bien” es una forma agregada de interés privado. Si bien ha habido una rica cantidad de estudios que abordan los límites del análisis del bienestar (LittleCitación2002 ; SenCitación1979 ; StiglitzCitación1991 ) la teoría económica ha evitado proporcionar una definición integral de “bueno” como un enfoque colectivo del “qué” y el “cómo” de la actividad económica durante décadas (Mastromatteo y SolariCitación2014 ; MazzucatoCitación2023a ).

Reconociendo esta limitación, la noción de una actividad económica al servicio del bien común y el bienestar ha ganado considerable atención por parte de los académicos que buscan desarrollar alternativas al producto interno bruto (PIB) como el objetivo principal de la economía (por ejemplo, Coscieme et al.Citación2019 ; Costanza y otros.Citación2018 ; Dolderer, Felber y TeitscheidCitación2021 ; Felber y HagelbergCitación2017 ). Si bien esta investigación ha contribuido a importantes críticas de la economía neoclásica y ha formulado métricas organizacionales alternativas a nivel micro (Felber, Campos y SanchisCitación2019 ) y métricas contables a nivel macro (Stiglitz, Sen y FitoussiCitación2009 ), se ha prestado menos atención al marco teórico que guía el papel del Estado en la gobernanza de la economía a través de la colaboración con otros actores en pos del bien común.

El artículo aborda esta cuestión basándose en trabajos anteriores sobre el bien público (SamuelsonCitación1954 ), el bien público global (Kaul, Grunberg y SternCitación1999 ), y los bienes comunes y los recursos de uso común (OstromCitación1990 ), todas las cuales han inspirado llamados a la acción por parte de gobiernos y organizaciones multilaterales.Nota¹ En particular, el concepto de bienes públicos globales, si bien promueve la necesidad de cooperación global para promover el bienestar, sigue estando conceptualmente ligado en gran medida a una comprensión del Estado como mitigador de externalidades que deben solucionarse. Y si bien la literatura sobre los bienes comunes y los recursos de uso común ha destacado con éxito y ha avanzado significativamente nuestra comprensión del valor de la participación comunitaria (OstromCitación2010 ; SaundersCitación2014 ), este enfoque a menudo se ha vinculado a un supuesto implícito de una actividad gubernamental insuficiente o ineficaz y se ha posicionado como una forma de ir más allá de la dicotomía Estado/mercado (OstromCitación2010 ; Sanderson y otros.Citación2020 ). En otras palabras, los gobiernos son vistos como parte del problema, debido a su débil capacidad o a su captura del Estado (BerkesCitación2000 ).Nota²

Conceptualizar la actividad gubernamental como una corrección a las fallas del mercado, así como atribuir a las comunidades la responsabilidad de compensar las deficiencias de los Estados, impide la adopción de medidas ambiciosas y proactivas. Si bien el debate entre las economías impulsadas por el mercado y las impulsadas por el Estado ha adoptado una perspectiva más matizada que no considera ambos enfoques como mutuamente excluyentes ni opuestos, prevalece la idea de que los Estados solo solucionan los problemas cuando los mercados fallan (Nelson).Citación2022 ). Se entiende que el sector público llena el vacío creado por los mercados, en lugar de establecer objetivos ambiciosos y promover la acción colectiva para alcanzarlos (Mazzucato).Citación2016 ). Confiar en este marco de fracaso gubernamental y colocar la carga de compensar los estados débiles sobre las comunidades no presenta una visión del bien como un objetivo a alcanzar en conjunto.

Los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU representan un momento clave en el que se hace evidente la necesidad de una gobernanza ambiciosa y de una acción colectiva —a nivel regional, nacional y global— para alcanzar objetivos ambiciosos. El artículo argumenta que el creciente enfoque en considerar los ODS como nuestros desafíos colectivos requiere una «agenda común» (Naciones Unidas)Citación2023a ), requiere un enfoque renovado en el logro de objetivos que se consideran colectivamente “buenos”.

El artículo, por lo tanto, propone un marco del bien común como objetivo, centrando el «qué» y el «cómo» como preguntas centrales que guían la actividad económica colectiva. Una concepción renovada del bien común, basada en la configuración del mercado y el valor público, puede ser una forma productiva de generar sinergias entre las contribuciones previas, a la vez que se superan las deficiencias existentes y se informa sobre lo que se considera un momento urgente para la acción colectiva. Extrae valiosas perspectivas de la filosofía política, que resaltan la naturaleza relacional y mutua del bien común.

El artículo propone un marco donde la forma en que los actores trabajan juntos para alcanzar objetivos colectivos se guía por cinco principios clave: (1) propósito y direccionalidad; (2) cocreación y participación; (3) aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos; (4) acceso para todos y reparto de recompensas; y (5) transparencia y rendición de cuentas.

La sección 2 analiza cómo se ha abordado el bien común en la filosofía política, con énfasis en los atributos relacionales. La sección 3 analiza cómo se ha definido el concepto de «bien» en economía, vinculándolo con la teoría de los mercados y sus fallos. Esta sección compara los bienes públicos, los bienes públicos globales, los bienes comunes y los recursos de uso común para distinguir los enfoques previos sobre los bienes económicos de una teoría renovada del bien común. La sección 4 construye un nuevo enfoque del bien común a través de cinco pilares. La sección 5 concluye.

2. El bien común: de la filosofía política a la economía y viceversa

En filosofía política, el bien común ofrece una vía para explorar el vínculo entre los intereses individuales y comunitarios. El bien común se considera «propio de la comunidad y alcanzable solo por ella, aunque compartido individualmente por sus miembros» (Dupré).Citación1993 , 687). Esto significa que el bien común no se trata simplemente de maximizar la suma de los intereses individuales agregados, sino de intereses comunes y preocupación mutua. Aristóteles utilizó por primera vez esta idea del bien común para diferenciar entre instituciones justas y corruptas. Escribe: «Siempre que uno, unos pocos o la mayoría gobiernan con miras al interés común, estas constituciones deben ser necesariamente correctas, mientras que aquellas administradas con miras al interés privado de uno, unos pocos o la multitud son desviaciones» (Aristóteles). Citación1998 [Citación1279] , 76). De esta manera, el bien común no sirve a nadie en particular y sus recompensas no son inmediatas (Etzioni).Citación2004 ). Se hace hincapié en la obligación relacional de cuidado que comparten los miembros de una comunidad (HussainCitación2018 ). Entender el bien común como arraigado en los valores y la responsabilidad colectiva que comparten los miembros de las generaciones actuales y futuras pone de relieve la importancia de cómo se alcanzan los objetivos comunes.

En esta tradición filosófica, la gobernanza es clave. Vinculando la filosofía griega con la economía, los estudios sobre el bien común han señalado la responsabilidad del Estado de proporcionar una «buena vida» (FinnCitación2017 ; HollenbachCitación2002 ; Murphy y ParkeyCitación2016 ; YuengertCitación2001 ). En este contexto, “La idea misma del bien común implica que el gobierno no es un simple ‘vigilante nocturno’” (Mastromatteo y Solari).Citación2014 , 97). Por lo tanto, al pensar en la gobernanza, la obligación de las autoridades de considerar el bien común en sus acciones se vuelve fundamental. Las vías para alcanzar objetivos ambiciosos —y con ello la necesaria colaboración entre actores privados y públicos— deben estar alineadas con los intereses y preocupaciones comunes.

El auge de la teoría liberal disminuyó el interés académico en el bien común, ya que muchos pensadores liberales sostenían que los individuos determinan mejor su propio bien sin imposiciones externas. Mill (Citación2003 [1859] ) sostiene que los individuos son los mejores árbitros de su propio bienestar y que las comunidades morales o religiosas carecen de la autoridad para imponer sus interpretaciones de los objetivos últimos a los demás. En relación con esto, Rawls (Citación1971 ,Citación1993 ) considera la neutralidad política como piedra angular para garantizar a las personas la igualdad de oportunidades en la búsqueda de su propio bien, libres de coerción. En su opinión, el bien común se limita a los intereses individuales vinculados a la igualdad de ciudadanía, como la libertad de expresión, la igualdad de oportunidades y la libertad de voto. Según esta interpretación, la única obligación que comparten los miembros de una comunidad es cuidar estas libertades (Hussain).Citación2018 ). El fundamento de la autoridad política es la protección de los derechos individuales más que el interés mutuo (SmithCitación1999 ). Estas perspectivas reducen significativamente el rango de ideas normativas disponibles que se aceptan para formar la base de la actividad gubernamental (FuchsCitación2022 ). Los críticos también sostienen que el énfasis que el liberalismo pone en los derechos individuales pasa por alto cómo la participación en la comunidad moldea significativamente las identidades individuales y que esta última no puede tratarse independientemente de la primera (Etzioni).Citación1998 ). La crítica generalizada de la teoría liberal ha provocado un renovado enfoque en el bien común que este artículo pretende promover.

3. Conceptualización de los bienes económicos

Al reflexionar sobre cómo se aborda el concepto de «bien» (singular) en economía, conviene comenzar por la conceptualización de los bienes (plural) y cómo este enfoque influye en el diseño de políticas y la distribución de beneficios. Gran parte de este trabajo, como la distinción entre bienes privados de mercado y bienes públicos sin ánimo de lucro, tiene su origen en la teoría microeconómica neoclásica y la economía del bienestar. Este enfoque enfatiza la idea de que, dados ciertos supuestos, la búsqueda del propio interés por parte de los individuos en mercados competitivos da lugar a los resultados más eficientes y que maximizan el bienestar (Mas-Colell, Whinston y Green).Citación1995 ; SamuelsonCitación1947 ). La eficiencia se entiende en un sentido utilitarista, según el cual una actividad es eficiente si mejora el bienestar de alguien sin empeorar la situación de nadie más (la llamada eficiencia de Pareto).

Figura 1Como se ilustra, los estudios económicos diferencian entre bienes basándose en dos atributos clave: la rivalidad, que se refiere a si el consumo del bien por parte de una persona reduce su disponibilidad para otros, y la exclusividad, que denota si se puede impedir que las personas consuman el bien (Adams y McCormick).Citación1987 ; Hess y OstromCitación2003 ).

• Los bienes privados son excluibles y rivales. Son bienes que solo pueden ser consumidos por un número limitado de personas a la vez (Adams y McCormick).Citación1987 ). A menudo se crean con el objetivo de comercialización o maximización de beneficios. Ejemplos de ello son la ropa o los alimentos.
• Los bienes públicos no son excluibles ni rivales. Por ello, el sector privado tiene pocos incentivos para invertir, ya que no puede apropiarse de las ganancias (Samuelson).Citación1954 ). Al no ser rivales, el acceso de una persona no limita el de otra. Recientemente, este concepto se ha desarrollado con una dimensión internacional a través de la idea de los bienes públicos globales (KaulCitación2016 ). Algunos ejemplos son la protección del medio ambiente y la defensa nacional.
• Los bienes de club no son rivales, pero son excluibles. Hay que pagar, pero el acceso está abierto a todos los que puedan pagar, por lo que no son rivales. El consumo de una persona no reduce la capacidad de consumo de otra, siempre que pague (McNutt).Citación1999 ). Algunos ejemplos son los servicios de televisión por suscripción y el teatro. Un bien de club excluible es aquel al que se puede negar el acceso a personas que no cumplen con ciertos criterios, como pagar una membresía o cuota, pero que, una vez consumido por un miembro, no reduce su disponibilidad para otros miembros. En otras palabras, son excluibles, pero no rivales hasta que se produce congestión. 
• Características:
• Exclusividad:
• Es posible impedir que personas que no han pagado o no cumplen los requisitos accedan al bien o servicio. 
• No Rivalidad:
• El consumo del bien por parte de un individuo no afecta la disponibilidad o calidad del bien para otros miembros del club. 
• Congestión:
• En algunos casos, el exceso de uso puede llevar a la congestión y reducir la calidad del bien, haciendo que se comporte de forma más rival. 
• Ejemplos:
• Televisión por cable:
• Se puede restringir el acceso a los canales a quienes no pagan la suscripción, pero muchos suscriptores pueden ver el mismo programa simultáneamente sin afectar la experiencia de los demás. 
• Gimnasios privados:
• Se puede restringir la entrada a quienes no son miembros, pero varios miembros pueden ejercitarse al mismo tiempo sin que uno afecte al otro. 
• Carreteras de peaje:
• Se puede restringir el acceso a quienes no pagan el peaje, pero un vehículo adicional no afecta la experiencia de los demás usuarios (al menos hasta que se produce congestión). 
• Software o contenido digital con membresía:
• Se puede restringir el acceso a quien no pague por la suscripción, pero varios usuarios pueden acceder al mismo contenido al mismo tiempo. 
• En resumen, los bienes de club son una categoría especial de bienes que combinan la característica de ser excluibles con la de ser no rivales hasta que se alcanza un punto de congestión
• Los recursos de uso común son lo opuesto a los bienes de club: son rivales, pero no excluibles. Son no excluibles porque excluir a las personas de su uso resulta difícil, y son rivales porque los beneficios no son ilimitados (hay un número limitado de peces en el mar), pero los beneficios (limitados) son buenos para todos (Ostrom).Citación1990 ). Algunos ejemplos son la pesca y los bosques.

Debido a su naturaleza no excluible, los bienes públicos, los bienes públicos globales, los recursos de uso común y los bienes comunes han sido particularmente centrales en los debates sobre políticas públicas y gobernanza estatal (por ejemplo, Hazelkorn y GibsonCitación2018 ; HeikkilaCitación2004 ; HolcombeCitación2000 ). La siguiente sección analiza los bienes no excluibles para sentar las bases para un análisis más matizado de cómo el bien común se aparta de esta clasificación.

Tabla 1Proporciona una descripción general.

3.1. El bien público

Los bienes públicos no son excluibles ni rivales en su consumo, por lo que pueden ser consumidos sin coste adicional por el resto de la sociedad. Dadas estas características, se consideran poco rentables para las empresas, ya que su consumo no puede monetizarse, lo que sitúa al Estado como el principal proveedor. Para comprender las implicaciones de los bienes públicos en la política económica, es fundamental considerar dos supuestos subyacentes: su énfasis en los intereses privados y su concepción del Estado como la solución de las fallas del mercado.

Irónicamente, el bien público en economía no se trata de lo público, sino de los límites a lo privado. Gira en torno a la idea de que los individuos, guiados principalmente por el interés propio, pueden descuidar la producción o la contribución a bienes que se alinean con su interés colectivo (HussainCitación2018 ). En otras palabras, dado que nadie puede ser excluido de los beneficios de un bien público, la mejor acción de los actores racionales y egoístas es no contribuir a su provisión. Al priorizar de esta manera las preferencias individuales, el concepto de bien público deja de lado, inadvertidamente, los intereses compartidos que a menudo impulsan la acción colectiva.

Basado en este enfoque de intereses privados, el concepto de bien público está bien arraigado en la teoría de fallas del mercado que acepta la intervención pública en la economía sólo si está orientada a arreglar situaciones en las que los mercados fallan (ArrowCitación1951 ).

Este enfoque sugiere que los gobiernos intervienen para arreglar los mercados invirtiendo en áreas caracterizadas por externalidades positivas o negativas. Los bienes públicos con externalidades positivas se caracterizan por la subinversión ya que sus altos efectos secundarios crean dificultades para apropiarse de los retornos privados. Se trata más de correcciones que de objetivos. Lo opuesto sucede cuando hay demasiada inversión en «males», como la inversión en áreas que causan contaminación o daños a la salud. Tales externalidades negativas requieren medidas públicas que impulsen al sector privado a internalizar esos costos, por ejemplo, un impuesto al carbono para reducir las emisiones o un impuesto a la compra de cigarrillos. Se dice que tales fallas del mercado surgen en casos de asimetrías de información, costos de transacción y fricciones para suavizar el intercambio.

Sin embargo, debido a que las condiciones de información perfecta, integridad y ausencia de costos de transacción nunca se han demostrado empíricamente, la teoría de fallas del mercado es limitada como base de intervención política (CoaseCitación1960 ; StiglitzCitación2010 ). De hecho, se debería llegar a la conclusión contraria. Los mercados siempre son imperfectos e incompletos y, por lo tanto, nunca pueden caracterizarse como óptimos en el sentido de Pareto. Siempre se encuentran en una situación en la que un gobierno (un planificador central) puede mejorar el resultado del mercado (Greenwald y Stiglitz).Citación1986 ).

Además, la justificación de los fallos de mercado implica que los mercados privados puros y los bienes privados pueden existir independientemente de la acción pública o colectiva. Si bien se admite el papel de las instituciones (NorthCitación1991 ), el papel de las diferentes voces que se unen para formar la noción de lo público se deja principalmente a la sociología, no a la economía. Nelson (Citación1987 , 556) señala que «no existe una teoría normativa satisfactoria sobre las funciones apropiadas del gobierno en una economía mixta» ni una teoría que capture la compleja variedad de acuerdos institucionales que las personas han desarrollado para resolver problemas colectivos. Así como los bienes públicos puros son escasos (GoldinCitación1977 ), también lo son los bienes privados puros. Por lo tanto, la dicotomía de la «falla del mercado» no es particularmente útil (Mazzucato, Kattel y Ryan-Collins).Citación2020 )

El límite de la investigación sobre el bien público es que trata algunos de los problemas más sistémicos del capitalismo global (por ejemplo, el cambio climático y la desigualdad) como externalidades y resultados de fallas de un sistema que de otro modo sería perfecto, en lugar de cuestionar las estructuras subyacentes al propio sistema de mercado (NelsonCitación2022 ). Enmarca la inversión pública como la necesidad de subsanar una brecha en la financiación privada. Esta concepción del Estado como un agente regulador del mercado ha llevado a la idea de que el gobierno no debe dirigir la economía, sino solo habilitarla, regularla y facilitarla (Mazzucato).Citación2021 ).

3.2. El bien público global

El concepto de bien público se ha elaborado con una dimensión internacional a través de la idea de bienes públicos globales (BPG) (KaulCitación2016 ; Kaul, Grunberg y SternCitación1999 ). Los bienes públicos mundiales (BPM) son bienes compartidos por más de un país e incluso pueden compartirse entre generaciones, como las aguas transfronterizas y otros recursos no renovables. El concepto de BPM ayuda a dilucidar la profunda colaboración e inversión internacional que debe lograrse para abordar los problemas de sobreexplotación y escasez, y, por lo tanto, ya se caracteriza por un sólido componente normativo (Barrett).Citación2007 ). Este trabajo se centra en situaciones en las que los gobiernos nacionales no pueden garantizar la provisión de un bien público debido a las interconexiones globales. Kaul Grunberg y Stern (Citación1999 , 15) conceptualizan esto como el “doble riesgo” al que se enfrentan los bienes públicos globales: “fallo del mercado” y “fallo del Estado”. Una inundación en una región del mundo, por ejemplo, puede haber sido causada por un cambio relacionado con las emisiones en otra parte (Comisión Mundial sobre la Economía del Agua).Citación2023 ; Mazzucato y ZaqoutCitaciónSe requiere una acción colectiva y global para el beneficio nacional y mundial .

La característica global implica que ninguna nación puede abordar el problema por sí sola, lo que requiere la participación de organizaciones globales como las Naciones Unidas o el Fondo Mundial. Con base en esta comprensión conceptual, Kaul et al. (Citación1999 ) concluyen con las siguientes recomendaciones de política:

1. La creación de leyes internacionales que aborden la naturaleza global de los bienes públicos,
2. La promoción de la participación de la sociedad civil a nivel mundial, y
3. Dar a las personas y a los gobiernos los incentivos necesarios para tomar medidas para la provisión de bienes públicos globales.

Como resultado, a diferencia de los conceptos previos dentro del cuadrante de bienes económicos, los bienes públicos globales van más allá de la exclusividad y la rivalidad como parámetros para definir el carácter público de un bien. En cambio, si un bien es privado o público debería ser una cuestión de interés político y de la capacidad para colocar un bien específico en el dominio público y global (Kaul et al.).Citación2003 ). De esta manera, el papel del Estado, que fue pasado por alto por las teorías tradicionales de la dinámica del mercado al abordar los bienes públicos (StiglitzCitación2000 ).

El compromiso académico con los BPG sigue basándose en gran medida en los fundamentos conceptuales y la tradición intelectual del bien público, con un fuerte enfoque en remediar casos de uso excesivo y provisión insuficiente (Boonen et al.Citación2019 ). El bienestar sigue siendo capturado a través de las funciones de bienestar individual y la acción estatal sigue siendo capturada a través de externalidades (por ejemplo, LevaggiCitación2010 ; SandmoCitación2007 ). El apego conceptual al bien público queda claro cuando Kaul et al. (Citación1999 ) sostienen que las instituciones y los regímenes pueden considerarse bienes públicos intermediarios que, en última instancia, facilitan la provisión de bienes públicos globales. Además, quienes critican los estudios sobre la PGB han señalado la propensión a promover la aplicación vertical, con el riesgo de crear déficits democráticos en los acuerdos institucionales que se defienden (Quilligan).Citación2012 ). Reconociendo esta limitación, Deneulin y Townsend (Citación2007 ) enfatizan la necesidad de reconocer la naturaleza colectiva de una “buena vida” y han identificado un enfoque más fuerte en el bien común como una vía potencial para el cambio.

3.3. Los bienes comunes y los recursos de uso común

Además de la noción de bienes públicos y basándose en una concepción similar del Estado como mecanismo de fijación de mercados, la teoría de los bienes comunes y de los recursos de uso común (CPR) ha analizado el papel de las comunidades locales en la gestión de los recursos (SaundersCitación2014 ). Los comunes y los bienes comunes locales (CPR) exitosos, también denominados a veces bienes comunes (en plural), se rigen por comunidades claramente definidas con normas acordadas colectivamente y sanciones punitivas para quienes las incumplen. Si bien se han realizado trabajos para avanzar hacia el nivel global, estas consideraciones siguen vinculadas a un enfoque en la gobernanza desde la base y a una transición más allá de la dependencia de la cooperación público-privada. De hecho, este enfoque se ha identificado como la principal diferencia con los BPG (Cogolati y Wouters).Citación2018 ).

Ostrom, ganadora del Premio Nobel, en su obra fundamental (Citación1990 ), analiza cómo la tragedia de los bienes comunes, es decir, el uso excesivo y el cercamiento (GreerCitación2012 ; HardinCitación1968 ; NeesonCitación1993 ), puede mitigarse mediante la toma de decisiones colectiva. En su opinión, las negociaciones a nivel comunitario son fundamentales para la producción y distribución de los bienes comunes. Basándose en el ejemplo empírico de la pesca costera, sostiene que la gestión eficaz de los recursos comunes requiere una comprensión profunda de las condiciones locales, diferenciando entre la pesca costera como recursos comunes y la pesca en alta mar como recursos de libre acceso. En la misma línea, Federici (Citación2018 ) argumenta que la práctica de gestionar recursos compartidos, en particular por parte de las mujeres, ha sido una estrategia clave para desafiar los sistemas capitalistas y patriarcales. Desde una perspectiva específicamente decolonial y ambientalista, Federici explora la creación de economías alternativas basadas en la solidaridad y la cooperación. Estudios recientes sobre acción colectiva se han centrado de manera similar en los procesos organizativos y la coordinación dentro de las comunidades (Albareda y Sison).Citación2020 ).

El trabajo de Ostrom se ha basado en concepciones racionalistas del individuo, similares a la Teoría de la Elección Pública. Dardot y Laval (Citación2019 , 102) escriben: «Según Ostrom, los individuos racionales y egoístas pueden crear mercados, pueden exigir la intervención del Estado y construir un bien común; esto simplemente depende de las demandas de diferentes situaciones». En otras palabras, su concepción de los bienes comunes es un intento de ofrecer una alternativa a la dicotomía entre mercado y Estado sin cuestionar los supuestos subyacentes que han dado lugar a interpretaciones limitantes de la dicotomía. Al articular esta deficiencia para desarrollar su propia noción de «lo común», Dardot y Laval (Citación2019 ) se abstienen de cuestionar la noción del Estado como intervencionista y manipulador del mercado.

Siempre que el Estado ha sido objeto de estudio en el ámbito de los bienes comunes, su papel se ha considerado generalmente inadecuado o se ha mantenido arraigado en la teoría microeconómica neoclásica y la economía del bienestar. Un ejemplo de ello es Grumbach (Citación2023 , 181), cuando pregunta “¿Podría el gobierno aún actuar […] para corregir las fallas del mercado y apoyar adecuadamente la atención primaria como un bien común?”Nota³ De Jongh (Citación2020 ) argumenta de manera similar que el gobierno simplemente nivela el campo de juego, destacando su papel para garantizar una infraestructura pública intacta como base fundamental para la gestión exitosa de los recursos comunes por parte de otros actores. Un obstáculo clave es que, desde esta perspectiva, se considera al Estado como facilitador del proceso de comunalidad y no como un impulsor clave del cambio en sí mismo.

La concepción del «fracaso del gobierno» (Buchanan)Citación2003 ), conduce a una profecía autocumplida de estados «débiles» y «capturados», por la cual las comunidades a menudo terminan compensando. Así, si bien la literatura sobre los bienes comunes presenta nociones de capacidad descentralizada como un buen modelo de acción colectiva, esto también se complementa con el hecho de que el Estado está excluido del proceso de desarrollo. No es casualidad que el razonamiento que sustenta este enfoque también haya llevado al creciente uso de ONG y organizaciones filantrópicas en áreas como la salud (Nega y Schneider).Citación2014 ; ZanottiCitación2010 ). Si bien las alternativas al Estado y al mercado son fundamentales (por ejemplo, BenklerCitación2017 ; Brandtner, Douglas y KornbergerCitación2023 ; OstromCitación2010 ; Pazaitis, Kostakis y DrechslerCitación2022 ), este artículo plantea la cuestión de cómo los Estados capaces pueden fomentar esas alternativas al tiempo que gobiernan la economía para alcanzar objetivos colectivos.

4. Una nueva economía del bien común: de la corrección de las fallas del mercado a la definición de objetivos colectivos

Si bien difieren entre sí, las nociones anteriores de bienes económicos comparten una característica: todas se basan en la misma noción de fallo del mercado o del Estado. De hecho, la doble característica de rivalidad y exclusividad no solo sirve de base para clasificar los bienes, sino que también guía las decisiones sobre qué entidad —ya sea el mercado, las comunidades o el Estado— debería proporcionarlos. Por lo tanto, dentro de este marco, el papel del Estado generalmente se limita a los bienes públicos como respuesta a los fallos del mercado y a los recursos de uso común donde las comunidades compensan los fallos del Estado. Esto plantea la pregunta de cómo se puede concebir el papel del gobierno de una manera que vaya más allá de estos cuatro atributos, permitiendo la creación proactiva de una economía orientada a objetivos colectivos. Esta pregunta es particularmente pertinente considerando la gran atención que la comunidad internacional ha dedicado a los objetivos compartidos y a la acción colectiva, si bien no existe un marco integral que sustente tales modos de acción.

4.1. Conformación del mercado, creación de valor y valor público

Como se ha mostrado en la sección anterior, la noción tradicional de fallo del mercado ha promovido la idea de que la intervención pública en la economía solo se justifica si se orienta a corregir situaciones en las que los mercados no asignan recursos eficientemente. Esto contrasta con la noción de que el gobierno no solo corrige los mercados, sino que también los moldea y cocrea. Polanyi (Citación1944 ), por ejemplo, considera que el mercado mismo se negocia y moldea constantemente según las formas en que se gobiernan los diferentes actores creadores de valor. Señala: «El camino hacia el libre mercado se abrió y se mantuvo abierto gracias a un enorme aumento del intervencionismo continuo, centralizado y controlado» (144). Los mercados se consideran resultados de las estructuras de gobernanza, moldeados por el Estado: están «integrados» en las estructuras sociales y políticas (EvansCitación1995 ). La noción de que los Estados nivelan el campo de juego también es cuestionada por Keynes (Citación1926 ) consideraba que el gobierno debía abordar principalmente las áreas desatendidas que requieren acción. En su opinión, «Lo importante para el gobierno no es hacer lo que los individuos ya hacen, ni hacerlo un poco mejor o un poco peor, sino hacer lo que actualmente no se hace en absoluto». Esta tarea requiere visión y el deseo de lograr resultados.

Incluso desde un punto de vista filosófico contemporáneo, la noción tradicional de mercados ha permanecido indiscutible. Sandel (Citación2020 ) La crítica de la mercantilización de áreas como la atención, por ejemplo, acepta una noción del mercado como algo «dado» y «fijo», una interpretación acorde con el mismo enfoque que critica provisionalmente. En definitiva, no ofrece una teoría sobre cómo los propios mercados pueden orientarse hacia el bien común, sino que los interpreta como inevitablemente productores de resultados insatisfactorios que las instituciones públicas deben compensar. La pregunta que queda sin respuesta es cómo los propios mercados pueden ser moldeados —por el Estado y otros actores— para producir resultados satisfactorios acordes con el bien común. Este enfoque requiere un «cambio ontológico» mediante el cual los mercados no se consideren como fenómenos autónomos, sino como resultados de las interacciones entre todos los actores involucrados (Mazzucato y Ryan-Collins).Citación2022 , 356).

Repensar el papel del Estado en la configuración de las economías de mercado modernas requiere una teoría subyacente del valor público, una teoría que no se crea exclusivamente dentro o fuera del sector privado, sino que se centra en cómo las organizaciones públicas interactúan con los actores privados y de la sociedad civil para abordar los principales desafíos que enfrenta la sociedad. Como Bozeman (Citación2007 , 15) lo planteó así: «¿Se han proporcionado o garantizado esos valores públicos respaldados por la sociedad?». Sin embargo, el valor público no debe limitarse al rol del gobierno en la formación de consensos. Para que el valor público realmente sirva al público, es fundamental encontrar nuevas formas interactivas de interactuar con él. En lugar de buscar el consenso, debe reconocerse que el valor público es inherentemente controvertido en el ámbito político, donde «los intereses divergentes se resuelven y los conflictos y las discusiones conducen a la decisión y la acción» (Stewart y Ranson).Citación1988 ). Encontrar nuevas formas de interactuar con el público es clave para que la sociedad pueda crear valor colectivamente (Leadbeater).Citación2018 ).

Para ser el resultado de la imaginación colectiva y la presión de los movimientos sociales, el bien común debe basarse en una concepción del valor público negociada y generada colectivamente por una variedad de partes interesadas. Nota

Solo reorientando nuestra economía —con el valor público como eje central de la producción, la distribución y el consumo— se podrá moldear y cocrear para generar resultados más inclusivos y sostenibles. Si bien la pregunta tradicional que define los bienes públicos es la de la exclusividad y la rivalidad, la pregunta clave para el concepto más amplio del bien común es el valor público ^.

4.2. Cinco pilares para el bien común

Un enfoque renovado del bien común, planteado como un objetivo colectivo más que como una corrección, se centra tanto en el «cómo» como en el «qué». Puede guiarse por una visión del gobierno que moldea el mercado, impulsada por el valor público. Como Figura 2Como se ilustra, el primer pilar, propósito y direccionalidad, puede promover políticas orientadas a resultados que beneficien al interés común. El segundo pilar, cocreación y participación, permite a la ciudadanía y a las partes interesadas participar en debates, discusiones y consensos que aportan diferentes voces. El tercer pilar, aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos, puede ayudar a diseñar verdaderas alianzas orientadas a un propósito que impulsen la inteligencia colectiva y el intercambio de conocimientos. El cuarto pilar, acceso para todos y reparto de recompensas, puede ser una forma de compartir los beneficios de la innovación y la inversión con todos los que asumen riesgos, ya sea mediante esquemas de participación accionaria, regalías, precios o fondos colectivos. El quinto pilar, transparencia y rendición de cuentas, puede garantizar la legitimidad y la participación públicas al hacer cumplir los compromisos entre todos los actores y alinearse con los mecanismos de evaluación.

Figura 2. El bien común (fuente: construcción del autor).

4.2.1. Propósito y direccionalidad

El primer pilar de un enfoque del bien común reconoce que el crecimiento no solo tiene un ritmo, sino también una dirección. Definir explícitamente una dirección hacia la cual diseñar políticas, formar alianzas público-privadas y promover la participación ciudadana es fundamental para configurar la economía al servicio del bien común. En otras palabras, este pilar consiste en alinear múltiples actividades y, al mismo tiempo, movilizar a actores dispuestos hacia un objetivo colectivo.

La noción de propósito y direccionalidad no se trata de eliminar la fricción, sino de establecer proactivamente una dirección ambiciosa. Si bien la teoría de los bienes públicos ha descuidado la cuestión de cómo se puede establecer una dirección con propósito, la investigación sobre RPC y los bienes comunes ha abordado con mayor eficacia la necesidad de expectativas alineadas en la gestión conjunta de recursos (Adhikari).Citación2021 ). De hecho, ha habido un creciente interés en las formas en que los objetivos compartidos inducen una cooperación autoorganizada que da como resultado resultados más sostenibles a largo plazo (Tu et al.Citación2023 ). Este trabajo también ha situado los ODS en el centro de las iniciativas lideradas por la comunidad como alternativa a la acción liderada por el Estado (Esteves et al.Citación2020 ). La pregunta que surge entonces es cómo estas consideraciones pueden orientar las decisiones que se deben establecer a mayor escala y por una gama más amplia de actores, como el Estado. Al plantear esta pregunta, el enfoque del bien común no aboga por la sustitución de las iniciativas comunitarias por las estatales. No respalda que los gobiernos establezcan una dirección con propósito mediante una toma de decisiones vertical, en la que imponen un objetivo mediante regulación y luego esperan a que se manifiesten los efectos. Más bien, considera una concepción renovada del Estado que promueve y fomenta dicha cocreación y participación en múltiples niveles.

La reflexión reciente sobre políticas orientadas a desafíos y misiones es un ejemplo de reorientación y dirección de la economía. Las misiones establecen objetivos claros que solo pueden lograrse mediante una cartera de proyectos e intervenciones políticas de apoyo, lo que estimula el desarrollo de diversas soluciones para afrontar grandes desafíos y recompensar a quienes están dispuestos a asumir riesgos. Los objetivos específicos, medibles y con plazos definidos son un componente fundamental del éxito de las misiones y una herramienta útil para ofrecer soluciones a desafíos que requieren una coordinación profunda (Mazzucato).Citación2018a ; Mazzucato, Ghosh y TorreeleCitación2021 ). Requieren alineación y colaboración entre la producción, la distribución y el consumo en diversos sectores y en múltiples escalas hacia objetivos socialmente deseables.

En el contexto de la arquitectura financiera internacional, el propósito y la direccionalidad no se refieren a «llenar el déficit de financiación», sino a promover un compromiso compartido con objetivos ambiciosos hacia los cuales se pueda dirigir la financiación. Utilizar misiones para alinear, por ejemplo, los más de 24 billones de dólares en bancos multilaterales de desarrollo y bancos nacionales podría crear orientaciones más coherentes en el sistema internacional (Mazzucato).Citación2023b ,Citación2023c ). Existe la oportunidad de garantizar la coordinación estratégica de políticas para facilitar el cambio estructural verde a nivel mundial. La forma en que se deliberan colectivamente las misiones se convierte en una cuestión clave.

4.2.2. Cocreación y participación

El segundo pilar, cocreación y participación, explicita la participación de las partes interesadas, participando no solo en la provisión, sino también en los procesos de toma de decisiones sobre lo que debería constituir un bien común. El énfasis en la cocreación pone de relieve la necesidad de contar con auténticas interfaces entre el sector público, el sector privado y la sociedad civil para movilizar la inteligencia colectiva. No solo ofrece una oportunidad, sino que también promueve la necesidad de involucrar a las partes interesadas en la determinación de una orientación colectiva. De esta manera, el principio aboga por un entorno que permita a todos participar y contribuir a la sociedad.

En la investigación económica sobre el bien público, la cuestión de la participación ha permanecido arraigada en la teoría de la elección pública, que intenta estudiar la toma de decisiones desde una perspectiva de eficiencia. En general, esta teoría ha abordado la cuestión de la participación considerando los costos asociados para los agentes económicos individuales al contribuir a la provisión de bienes públicos (Conlon y Pecorino).Citación2022 ; McGuireCitación1974 ). En relación con esto, la investigación ha analizado exhaustivamente las implicaciones de la competencia por el “beneficio neto” de los bienes públicos entre los grupos participantes (Katz, Nitzan y Rosenberg).Citación1990 ; Riaz, Shogren y JohnsonCitación1995 ). Si bien se prioriza la utilidad individual, se descuida en gran medida la consideración de los beneficios colectivos más allá de la pertenencia a un grupo. Sin embargo, la participación no solo en la provisión, sino también en los procesos de toma de decisiones sobre lo que debería constituir un bien común, es crucial.

Los sistemas sociales de acción colectiva y las relaciones que los constituyen han sido centrales en los estudios sobre los bienes comunes y los recursos de uso común (Albareda y SisonCitación2020 ; Brandtner, Douglas y KornbergerCitación2023 ; De AngelisCitación2017 ; LinebaughCitación2008 ). De hecho, se ha advertido sobre la institucionalización de la comunidad con respecto al mantenimiento y la protección de la organización comunitaria (Brandtner, Douglas y Kornberger).Citación2023 ; JacobsCitación1961 ). La gestión colectiva de recursos compartidos suele tener más éxito cuando se lleva a cabo a pequeña escala, como lo demuestra Ostrom (Citación2010 ) ella misma sugiere en su trabajo sobre gobernanza policéntrica.

La pregunta que queda, entonces, es cómo los modos colectivos de gobernanza pueden orientar nuestra forma de pensar sobre los desafíos globales, estructurados por una gama más amplia de intereses contrapuestos en diversos niveles: individual, regional, nacional e internacional. Al enfatizar la necesidad de cocreación y participación, el bien común establece un marco en el que las alianzas entre el Estado, las empresas y la sociedad civil son un componente crucial para orientar la economía en la dirección correcta. No se trata de imponer una regulación vertical o centralizada, sino de permitir que los procesos colectivos orienten las políticas públicas y la gobernanza transnacional.Nota⁵

Los ODS, por ejemplo, pueden beneficiarse de una perspectiva de bien común, ya que su legitimidad requiere la negociación del objetivo a cierto nivel. Es necesario incorporar diferentes voces para debatir qué significa lograr una economía equitativa, justa y sostenible, cocreada por actores de países desarrollados y en desarrollo.

¿Justicia según quién?

Las respuestas deben incluir las voces de los más marginados, ya sean comunidades indígenas, mujeres o personas de color que han quedado al margen del proceso de decidir qué hacer. Hirschman (Citación1970 )

El trabajo sobre la “voz” se centró en este problema y puede aplicarse a la forma en que nuestras instituciones internacionales deberían gobernarse de forma más democrática con actores del Sur y del Norte Globales en la mesa (Alami et al.Citación2023 ; MazzucatoCitación2023c ).Nota⁶

Como se analizó en la sección anterior, el principio del bien común tiene implicaciones importantes sobre cómo se expresan las voces cuando se aborda el sistema financiero internacional (MazzucatoCitación2023c ). El Sistema de Bretton Woods, que condujo a la creación del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial, ha perpetuado diversos grados de poder de negociación y estructuras de poder desequilibradas. Si bien ambas instituciones se presentaron como mecanismos de cooperación económica y desarrollo, en última instancia han reforzado la estructura jerárquica del sistema financiero global. El poder de decisión dentro de las instituciones financieras internacionales se distribuye de forma desigual, en beneficio de los países desarrollados más grandes.

4.2.3. Aprendizaje colectivo e intercambio de conocimientos

Cualquier tipo de creación colectiva requiere compartir conocimiento. La cuestión de cómo integrar el intercambio de conocimiento en la estructura de gobernanza subyacente es clave, ya sea en materia de derechos de propiedad intelectual, plataformas de acceso abierto o inversión en la capacidad de aprendizaje de las instituciones. El tercer pilar destaca la necesidad de alcanzar el bien común mediante procesos de colaboración y aprendizaje colectivo.

Al considerar el potencial del intercambio de conocimientos, el bien público y los estudios sobre bienes públicos universales, los estudios han centrado sus esfuerzos analíticos en el dilema del oportunista, en el cual los individuos pueden beneficiarse de recursos y proyectos colectivos sin haber contribuido ellos mismos (GartnerCitación2012 ; OlsonCitación1965 ). Basándose en la concepción subyacente de individuos racionales y que maximizan la utilidad, se teoriza que todo el grupo se ve impedido de aprovechar todo el potencial de la inteligencia colectiva (Cabrera y Cabrera).Citación2002 ; Messick y BrewerCitación1983 ).

Esta concepción del individuo egoísta prioriza la competencia sobre la colaboración y no prioriza las consideraciones sobre cómo promover el aprendizaje colectivo y lograr un intercambio exitoso de conocimientos. Al mismo tiempo, Hess y Ostrom (Citación2007 ) El trabajo sobre los bienes comunes de conocimiento, si bien prioriza el aspecto colectivo, se ha caracterizado por ofrecer poca orientación normativa sobre cómo estructurar el intercambio de conocimientos, particularmente con respecto a la propiedad intelectual (PI) (ColeCitación2014 ). Basándose en este trabajo, este pilar ofrece algunas ideas sobre esto último, al tiempo que destaca la importancia de formalizar el intercambio de conocimientos a nivel global entre actores multilaterales y sobre derechos de propiedad intelectual.

Dados los bajos costos marginales de compartir el conocimiento, se debe maximizar el acceso al mismo para impulsar la innovación futura. De hecho, la evidencia muestra que la innovación ha ocurrido en muchos sectores sin derechos de propiedad intelectual (Scherer).Citación2015 ).

Si bien las patentes pueden ser necesarias para incentivar la innovación, permitiendo que las empresas se beneficien de las invenciones, la sobreprotección puede frenarla al bloquear el conocimiento técnico que la próxima generación de invenciones necesita para desarrollar.

En el contexto de la industria farmacéutica, por ejemplo, la innovación floreció antes del estricto régimen de propiedad intelectual actual (Dosi et al.).Citación2023 ).

Si bien los académicos de innovación han enfatizado los límites de los derechos de propiedad intelectual, se han mostrado tímidos a la hora de crear un cambio transformador (MachlupCitación1958 ).

Rikap y Lundvall (Citación2021 ) sostienen que los límites a la capacidad de los estudios de innovación para contrarrestar la rigurosidad de los derechos de propiedad intelectual se deben en parte a la forma en que el trabajo tardío de Schumpeter enfatizó la forma en que las grandes empresas con poder de mercado son más activas y exitosas en la organización de la innovación que las pequeñas empresas involucradas en una intensa competencia de precios (Rikap y LundvallCitación2021 ; SchumpeterCitación1942 ). De hecho, la literatura schumpeteriana/evolucionista, si bien se centra en el lado «sistémico» de la innovación, no ha podido desacreditar la comprensión más general de los mercados en economía, de modo que incluso las instituciones de innovación se consideran como correctoras de fallas del sistema (excepto Nelson).Citación2022 ).

En cualquier caso, las patentes deben considerarse desde una perspectiva de gobernanza del conocimiento, no solo desde una perspectiva de incentivos a la innovación (Consejo de la OMS sobre la Economía de la Salud para Todos).Citación2023 ).

Aquí Veblen’s (CitaciónLa noción de conocimiento como «capital común» (1908 ) es una contribución importante, que lo sitúa como un recurso acumulativo y colectivo, en lugar de una posesión individual. Considera las patentes como «un detrimento para la comunidad en general», limitando la aplicación y el desarrollo de la innovación al titular de la patente.

Por lo tanto, si los contratos se diseñan para ser demasiado amplios, rigurosos y preexistentes, la propiedad intelectual puede inhibir la difusión de conocimientos, tecnología e infraestructura cruciales (Mazzoleni y Nelson).Citación1998 ). Esto se hizo patente durante la pandemia de COVID-19, cuando algunas grandes farmacéuticas no compartieron información protegida por propiedad intelectual que podría haber incrementado drásticamente la producción de vacunas. Además, los regímenes contemporáneos de propiedad intelectual siguen arraigados en las estructuras coloniales y tienden a reforzarlas. Modelados según las leyes occidentales y en beneficio de sus intereses, pueden ser un mecanismo fundamental de control económico cuando se aplican en países en desarrollo.  La creación de conocimiento para el bien común debe establecer un nuevo marco legal para las patentes y demás propiedad intelectual que equilibre mejor los incentivos privados, el valvalor y el interés públicosara fomentar la inteligencia colectiva, las patentes deben ser débiles (fáciles de licenciar), limitadas (no utilizadas por razones puramente estratégicas) y no demasiado avanzadas (para que las herramientas de investigación permanezcan en acceso abierto).

4.2.4. Acceso para todos y reparto de recompensas

Gobernar la economía para el bien común implica, en primer lugar, que las condiciones sean las adecuadas, sin depender excesivamente del sistema tributario para redistribuir formas problemáticas de creación de riqueza que generan desigualdades estructuradas. La creación y la distribución deben considerarse dos caras de la misma moneda. El cuarto pilar enfatiza que se requiere una nueva forma de pensar para que las instituciones públicas puedan compartir no solo los riesgos, sino también las recompensas. Una relación equilibrada entre riesgo y recompensa no solo consiste en redistribuir ex post, sino también en garantizar proactivamente una distribución justa desde el principio, de forma predistributiva (Mazzucato).Citación2018b ).

Los estudios sobre bienes económicos han reconocido los desafíos de garantizar el acceso equitativo a recursos críticos. Al hacerlo, los estudios sobre bienes públicos han señalado la necesidad de medidas redistributivas como un medio fundamental para que los gobiernos contrarresten las fallas del mercado relacionadas con el acceso equitativo y las recompensas, como la búsqueda de rentas (Tullock).Citación2008 ). Sin embargo, la teoría de los bienes públicos a menudo ha pasado por alto las opciones proactivas que tienen los gobiernos para garantizar el acceso a ciertos recursos. En el estudio de los recursos comunes, una relación desequilibrada entre riesgo y recompensa, donde el acceso para todos permanece inalcanzable, es plasmada con gran éxito por Hardin.CitaciónEn 1968, aborda la tragedia de los comunes, captando el riesgo de sobreexplotación y degradación de los recursos de propiedad común. Si bien diversas perspectivas sobre la tragedia de los comunes han moldeado las teorías económicas del acceso abierto, desde una perspectiva explícitamente económica, estas siguen arraigadas en la teoría de los fallos del mercado y se centran en consideraciones de coste-efectividad más que de equidad (Stavins).Citación2010 ).

En muchos casos, las inversiones públicas se han convertido en obsequios para las empresas, enriqueciendo a las personas y a sus empresas, pero sin proporcionar acceso para todos ni una rentabilidad adecuada (directa o indirecta) a la economía ni al Estado. Esto es especialmente evidente en el caso de los productos farmacéuticos, donde los medicamentos financiados con fondos públicos resultan demasiado caros para el contribuyente (quien los financió) (Mazzucato).Citación2013 ; Mazzucato y otros.Citación2018 ).

Al permitir que el Estado conserve una parte de las recompensas generadas mediante un proceso al que contribuye, estas pueden reinvertirse en áreas que contribuyen directamente a una economía más inclusiva y sostenible. Esto puede ocurrir mediante medios financieros y no financieros. Los financieros pueden incluir participaciones en el capital, mientras que los no financieros pueden incluir la condicionalidad en la fijación de precios, así como la dirección de la inversión, haciendo que la producción sea más sostenible y que los trabajadores reciban una buena remuneración y un trato digno. La participación en las ganancias, por ejemplo, es una medida que puede facilitar la socialización de las recompensas. Reclamar una participación en las ganancias financieras de las operaciones públicas puede contribuir a la creación de un fondo para futuras inversiones e innovación (Laplane y Mazzucato).Citación2020 ). Imponer condicionalidades a la asignación de fondos públicos es otra medida que los gobiernos pueden adoptar para equilibrar los riesgos y las recompensas de la inversión pública (MazzucatoCitación2022 ).

4.2.5. Transparencia y rendición de cuentas

El quinto pilar, transparencia y rendición de cuentas, es fundamental para garantizar que la forma en que se gobierna la economía sea accesible y visible para todos los interesados. Para generar y mantener la confianza entre todos los actores de la sociedad civil, las organizaciones públicas deben comprometerse con la transparencia y aplicar una política de datos abiertos. Fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas y transparencia puede ayudar a prevenir la malversación de fondos, la evasión fiscal y el fraude. El quinto pilar es crucial para la aplicación de los otros cuatro pilares del bien común.

Se han planteado cuestiones de rendición de cuentas tanto en la investigación sobre bienes públicos como en la de RCC y bienes comunes. La investigación sobre gobernanza policéntrica ha abordado los desafíos que la dispersión de responsabilidades plantea para exigir responsabilidades a los actores involucrados (Huitema et al.).Citación2009 ; LiebermanCitación2011 ). Inspirado por la investigación sobre administración pública, se ha enfatizado el papel de las condiciones institucionales en la rendición de cuentas de los gobiernos como un aspecto importante del funcionamiento de los sistemas policéntricos. La ausencia de mecanismos de rendición de cuentas en el contexto de la gestión de los recursos naturales, por ejemplo, permite que los grupos vulnerables se vean desproporcionadamente expuestos a los riesgos de las políticas de recursos naturales (Lebel et al.).Citación2006 ). La rendición de cuentas está estrechamente relacionada con el acceso equitativo y una relación equilibrada entre riesgos y recompensas. Los estudios sobre bienes públicos han hecho observaciones similares, en particular con respecto al problema del oportunismo y la acción colectiva que se manifiesta cuando no existen mecanismos de rendición de cuentas (TsaiCitación2007 ).

Las métricas de evaluación son cruciales para garantizar la rendición de cuentas y la transparencia, ya que sirven como herramienta para que las instituciones cumplan sus promesas y asuman la responsabilidad de sus acciones. Estas métricas sientan las bases para evaluaciones integrales del desempeño organizacional, como lo demuestran las evaluaciones realizadas en diversos sectores. Una evaluación de la contribución de la BBC al valor público ha demostrado que las evaluaciones no solo pueden promover la transparencia y exigir responsabilidades a las organizaciones, sino también evaluar si las instituciones generan valor público y se gobiernan en beneficio del público (Mazzucato, Kattel y Ryan-Collins).Citación2020 ).

Los marcos de evaluación dinámica proporcionan una comprensión más matizada de la creación de valor al considerar tanto las interacciones dentro del ecosistema como las estructuras de gobernanza que guían la toma de decisiones y los procesos de evaluación, reconociendo su interdependencia. Al adoptar estas métricas de evaluación, las organizaciones públicas pueden establecer un propósito y una dirección claros, minimizando el riesgo de influencia externa y garantizando un mayor enfoque en la rendición de cuentas y la transparencia en sus operaciones y evaluaciones.

En las últimas décadas, la externalización de funciones gubernamentales esenciales ha socavado cada vez más la rendición de cuentas del sector público. Si bien la escala y el alcance de la externalización han aumentado, la transparencia no ha aumentado (Kattel y Mazzucato).Citación2018 ; Mazzucato y CollingtonCitación2023 ). Cuando no se tiene confianza, es más probable que el Estado quede «capturado» y ceda ante los intereses privados. Al no asumir un papel de liderazgo, el Estado se convierte en un mal imitador de las conductas del sector privado, en lugar de una alternativa real. Examinar cómo se financia el bien común, así como sus procesos y resultados, puede promover una distribución más equitativa de los recursos globales. Promover modelos de financiación transparentes y responsables, así como procesos de reestructuración de la deuda, puede contribuir a garantizar un trato justo a los países deudores. La financiación a largo plazo para crear más margen fiscal que permita a los países de bajos ingresos realizar inversiones cruciales es clave para este cambio.

Un enfoque basado en los derechos humanos junto con un nuevo pensamiento económico puede ser una vía a través de la cual se puedan evocar legalmente la rendición de cuentas y la transparencia (Mazzucato y FarhaCitación2023 ). Si bien la concepción del bien común exige replantear el papel del gobierno, su éxito también dependerá de si los gobiernos se responsabilizan de sus obligaciones y responsabilidades en materia de derechos humanos y monitorean su progreso hacia el logro del bien común. La idea de los derechos humanos como garantía de la rendición de cuentas global dentro de los gobiernos nacionales y las instituciones internacionales también se ha reflejado en las concepciones del bien público global (p. ej., KimCitación2013 ). Las particularidades de esta visión conjunta constituyen un área importante de estudio ulterior para las investigaciones multifacéticas sobre la justicia de derechos.

5. Discusión y conclusión

El marco establecido en este artículo ha proporcionado una revisión sistemática y una reconceptualización de los pasos necesarios que pueden dar los actores económicos para crear valor público y, al mismo tiempo, alcanzar objetivos deliberados colectivamente. El artículo ha demostrado que, dada la creciente atención a la necesidad de dichos objetivos comunes, la tradición filosófica del bien común, centrada en la obligación «relacional» y el interés mutuo, puede ofrecer una guía útil. Los estudios previos sobre el bien económico no han considerado suficientemente la gobernanza de los objetivos colectivos ni el papel inherente a la preocupación mutua, en lugar de la privada. Situar el bien común en el centro de la gobernanza empodera y alienta a gobiernos, empresas y sociedad civil a configurar activamente los mercados e incorporar el valor público en la coordinación necesaria para alcanzar objetivos comunes.

Si se pretende abordar problemas como el calentamiento global, la vacunación global y la crisis del agua como problemas globales que requieren una acción colectiva, es necesario considerarlos no como imperfecciones de un sistema que, por lo demás, funciona perfectamente, sino como una deficiencia en la comprensión (teoría) y, por consiguiente, en el diseño (práctica) del propio sistema. La COVID-19 ilustra las implicaciones de una economía política para el bien común (Consejo de la OMS sobre la Economía de la Salud para Todos).Citación2023 ). Durante la pandemia, se prestó muy poca atención a cómo un objetivo común (la vacunación mundial) puede orientar el diseño de la colaboración entre actores públicos y privados (Mazzucato et al.Citación2021 ; Torreele y otros.Citación2023 ). Si el objetivo hubiera sido la vacunación mundial, en lugar de las vacunas, se habría tenido mucho más cuidado al diseñar los derechos de propiedad intelectual para que fueran menos extractivos (es decir, menos sólidos, amplios y prioritarios) y al asegurar que los fondos públicos de alto riesgo proporcionados en las etapas iniciales estuvieran condicionados al intercambio de conocimientos y a las cuestiones de acceso. Al posicionar la vacunación mundial como el «qué», los cinco pilares del bien común habrían proporcionado una guía crucial sobre el «cómo».

Los cinco principios se convierten en áreas activas no solo para la formulación de políticas, sino también para las habilidades que necesitan los gobiernos para gobernar en beneficio del interés público. La incorporación exitosa de los principios del bien común depende de la capacidad dinámica del Estado para desempeñar funciones políticas esenciales, desde la prestación de servicios públicos hasta el diseño e implementación de políticas (Kattel y Mazzucato).Citación2018 ; Mazzucato y KattelCitación2020 ; Mazzucato y otros.Citación2021 ). De hecho, las capacidades dinámicas no guardan relación con el tamaño del gobierno, sino que están estrechamente asociadas con las inversiones realizadas dentro del sector público para que sea más creativo, ágil y flexible (Kattel, Drechsler y Karo).Citación2022 ). Una de las lecciones de la crisis de la COVID-19 fue cómo la capacidad de los gobiernos para gestionarla dependía de las inversiones acumuladas en la capacidad de gobernar, hacer y gestionar, incluidas las inversiones en gobernanza digital para el componente «infodémico» de la crisis (Mazzucato, Ghosh y Torreele).Citación2021 ). Si bien la crisis fue grave para todos, fue especialmente un desafío para los países que ignoraron las inversiones necesarias en sus capacidades dinámicas y/o aquellos que, en cambio, optaron por externalizar esa capacidad a consultores (Mazzucato y Collington).Citación2023 ). Un elemento crucial para gobernar las economías hacia el bien común es, por tanto, el desarrollo de capacidades dinámicas asociadas dentro del Estado.

Los principios del bien común aquí descritos no pretenden reemplazar las ideas previas sobre los bienes públicos y los comunes, sino complementarlas proporcionando un marco que guíe una relación simbiótica entre los actores económicos. Esta perspectiva reconoce que ningún actor, ya sea el gobierno, las empresas o la sociedad civil, debe considerarse más importante o capaz que otro para crear valor. Involucrar a estos actores de forma cooperativa para resolver problemas planteados y resueltos colectivamente resulta crucial para abordar los complejos desafíos que definen el siglo XXI ^. Al fomentar un enfoque colaborativo, donde el conocimiento se comparte, las recompensas se socializan y la rendición de cuentas y la transparencia son prioritarias, el bien común puede guiar eficazmente a los actores sociales hacia la creación de valor público que no solo sea compartido, sino también sostenible

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Serie Managed Care.

Capítulo 5:

Esta serie esta orientada a expresar conceptos centrales para la atención médica gestionada, mediante diferentes herramientas de selección de proveedores, de la ingeniería contractual, de acciones para evitar comportamientos oportunistas, de elegir formas de pago que no estimulen o incentiven la realización de prácticas innecesarias y reduzcan las hospitalizaciones, los reintegros en los pagos, la elección limitada de prestadores.

Análisis y Reflexión sobre su Evolución, Componentes y Efectos

Introducción

La atención médica administrada representa una de las transformaciones más relevantes en la organización de los servicios de salud durante las últimas décadas. Su rápida expansión, especialmente desde los años 1980, ha despertado gran interés tanto en la investigación teórica como empírica, así como en el debate sobre su impacto en la eficiencia, equidad y calidad de los sistemas sanitarios. Este documento expone de manera formal, extendida y profunda los principales títulos y conceptos que conforman la atención médica administrada, abordando su historia, mecanismos, fundamentos teóricos y evidencia empírica.

La atención médica administrada suele considerarse un fenómeno particularmente estadounidense asociado con la compra voluntaria de seguros en un mercado privado. Sin embargo, el sector público de los Estados Unidos también ha hecho un uso creciente de la atención médica administrada. Además, muchos sistemas con seguro nacional obligatorio siempre han utilizado o han comenzado a adoptar los mismos mecanismos utilizados por los planes de atención médica administrada estadounidenses. Desde 1980, varios países, incluidos Gran Bretaña, los Países Bajos, Alemania e Israel, han incorporado formalmente elementos de la atención médica administrada en sus sistemas nacionales de salud y otros países, como Francia, están contemplando esos cambios [ Brown (1998) ].

Una de las características más llamativas de la atención médica administrada –y que apenas se aborda en la literatura económica existente– ha sido su crecimiento notablemente rápido como proporción del mercado de la atención médica

En los seguros de salud tradicionales , un contrato puede definirse a lo largo de tres dimensiones: una prima, un conjunto de beneficios cubiertos (como la hospitalización) y un conjunto de disposiciones de participación en los costos que se aplican a estos beneficios (que posiblemente incluyan un límite de pago de bolsillo y límites a los pagos anuales o de por vida).

I. Concepto general de atención médica administrada

La atención médica administrada es un término amplio que engloba distintos modelos de organización y financiación de los servicios de salud, en los cuales una entidad intermediaria (el plan de atención médica administrada) coordina, regula y supervisa la prestación de servicios médicos. Este sistema contrasta con los antiguos modelos de seguro tradicional, en los cuales las personas tenían total libertad para elegir proveedores y servicios, y los reembolsos se realizaban según el uso sin mayor regulación.

• Definición institucional: La atención médica administrada se caracteriza por combinar mecanismos de selección y organización de proveedores, métodos de pago alternativos y un seguimiento sistemático de la utilización de servicios.
• Variedad de modelos: Incluye desde los Organismos de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) hasta Planes de Punto de Servicio (POS), pasando por Organizaciones Preferidas de Proveedores (PPO).

II. Historia y evolución del sistema

La atención médica administrada tiene una trayectoria larga, aunque por muchos años fue frenada por regulaciones adversas. Su crecimiento exponencial inició a principios de la década de 1980, impulsado por cambios regulatorios y económicos.

• Décadas iniciales: Regulaciones restrictivas limitaban la proliferación de modelos alternativos al seguro tradicional.
• Años 1980: Se produce un cambio notable, con una expansión espectacular de los planes de atención médica administrada.
• Década de 1990: En 1993, más del 70% de las personas con seguro médico en Estados Unidos ya estaban inscritas en algún tipo de plan de atención médica administrada.

III. Mecanismos fundamentales de la atención médica administrada

La atención médica administrada incorpora una variedad de mecanismos organizativos y financieros que la distinguen de los sistemas tradicionales. Los principales incluyen:

• Selección y organización de proveedores: Los planes seleccionan una red limitada de proveedores y establecen acuerdos contractuales con ellos.
• Métodos de pago innovadores: Se utilizan sistemas como el pago por capitación —un monto fijo por persona atendida— y el pago por salario, que buscan alinear incentivos y reducir la sobreutilización. Los planes de atención administrada utilizan una amplia gama de métodos para pagar a los médicos y un rango algo más estrecho (similar a los utilizados por los planes tradicionales) para pagar a los hospitales. Los tres métodos básicos de pago a los médicos son los salarios, los honorarios por servicio y la capitación. Con el pago puro por salario , los médicos no tienen incentivos para ver más pacientes o para proporcionar más servicios de ningún tipo en particular. Con el pago por honorarios por servicio, los proveedores recaudan más ingresos cuantos más servicios proporcionan y, si los honorarios superan los costos, ganan más a medida que proporcionan más servicios. En el marco del pago por capitación, los proveedores reciben un pago periódico fijo por cada paciente que inscriben y pueden ganar más si inscriben a más pacientes (si la tarifa por capitación supera los costos esperados). La capitación hace que los proveedores afronten el costo financiero total del uso de los servicios por parte de sus pacientes, lo que les da un incentivo para reducir la utilización. En la medida en que también son responsables del uso futuro de los servicios por parte de los pacientes (que depende de la duración esperada de la relación proveedor-paciente), el pago por capitación también puede alentar la prestación de servicios preventivos que reducen los costos totales de la atención médica. Los acuerdos por capitación varían según el alcance de los servicios cubiertos dentro del contrato por capitación. Si el alcance de los servicios es muy limitado, los proveedores que reciben una tarifa por capitación tienen incentivos para derivar a los pacientes a otros proveedores cuyos servicios no están incluidos en la tarifa por capitación.
• Seguimiento y control de utilización: Uno de los elementos clave es el uso de herramientas de gestión y monitoreo para regular el acceso y la frecuencia de los servicios médicos, mediante autorizaciones previas, revisiones de utilización y auditorías.

IV. Fundamentos teóricos del crecimiento de la atención médica administrada

El crecimiento acelerado de este modelo no ha sido completamente explicado por la literatura teórica ni empírica. Sin embargo, se han identificado diversas fallas de mercado en el sistema de salud tradicional que la atención médica administrada busca paliar:

• Información asimétrica sobre riesgos de salud: Desigualdad en el acceso a información relevante entre aseguradores, proveedores y pacientes.
• Riesgo moral: Tendencia al uso excesivo de servicios médicos por parte de quienes se encuentran asegurados, debido a la cobertura financiera.
• Información limitada sobre calidad: Dificultad para que usuarios y entes de control evalúen y comparen la calidad de los servicios médicos.
• Competitividad limitada en la industria: El sector salud tradicionalmente ha presentado barreras de entrada y competencia restringida.
• Principios esenciales de la atención gerenciada
• ØContratación selectiva de proveedores.
• ØGestión de la utilización.
• ØPago negociado.
• Ø Gerencia de calidad de los gerenciadores en contrato con proveedores.

Además de limitar la elección de proveedor por parte de los afiliados, la mayoría de los planes de atención administrada también controlan directamente la utilización. La revisión de la utilización es particularmente común para servicios de alto costo, como hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos. Alrededor del 80% de las aseguradoras en 1990 exigían que los afiliados (o sus médicos) obtuvieran una autorización de la aseguradora antes de la admisión para la hospitalización [ Sullivan y Rice (1991) ]. Muchos planes también limitan directamente el número de días que los pacientes pasan en el hospital. Más recientemente (y particularmente para los servicios de salud mental), los planes han comenzado a aplicar pautas para el tratamiento ambulatorio de afecciones específicas.

V. Respuestas de la atención médica administrada a las fallas de mercado

La atención médica administrada propone diversas estrategias para responder a los problemas estructurales del sistema de salud:

• Selección de riesgos: Al limitar la red de proveedores y los criterios de admisión, los planes pueden evitar la incorporación de personas con mayores riesgos y costos.
• Gestión de la utilización: Herramientas de control y monitoreo permiten contener el uso innecesario de servicios.
• Transparencia y monitoreo de calidad: El seguimiento sistemático y la evaluación de resultados clínicos facilitan la identificación de buenas prácticas y áreas de mejora.
• Impulso a la competencia: Los planes compiten en términos de precio, calidad y beneficios ofrecidos, estimulando la eficiencia.

Atención médica gestionada y fallas del mercado

Mediante el uso de los mecanismos descritos anteriormente, las organizaciones de atención médica administrada pueden responder de manera diferente a las características subyacentes del sistema de atención médica que las aseguradoras de salud tradicionales. Esta sección considera cuatro características bien conocidas del sistema de atención médica y describe cómo los planes de atención médica administrada responden a ellas: información asimétrica sobre los riesgos para la salud (que conduce a una selección adversa), riesgo moral, información sobre la calidad de la atención médica y competitividad de la industria . El crecimiento de la atención médica administrada puede deberse al éxito relativo de esta forma organizativa en la respuesta a estas características subyacentes del sistema de atención médica. De ser así, los cambios recientes, ya sea en los problemas económicos subyacentes o en la tecnología disponible para abordarlos, deberían favorecer la atención médica administrada. En cada caso, evalúo esta posibilidad y analizo sus implicaciones.

VI. Tipos de planes de atención médica administrada

• HMO (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud): Requieren que las personas seleccionen un médico primario y accedan a especialistas solo mediante referencias.
• PPO (Organizaciones de Proveedores Preferidos): Permiten mayor flexibilidad, aunque incentivan el uso de proveedores dentro de la red por medio de costos compartidos.
• POS (Plan de Punto de Servicio): Combinan características de HMO y PPO, brindando opciones al momento de acceder a servicios.

VII. Evidencia empírica sobre la atención médica administrada

La investigación empírica ha arrojado resultados variados respecto al impacto de la atención médica administrada:

• Atracción de población de menor costo: Los planes tienden a atraer a personas que, en promedio, utilizan menos servicios médicos y generan menores costos.
• Reducción en la utilización: Numerosos estudios sugieren que los mecanismos de control reducen la frecuencia de uso de servicios médicos sin necesariamente afectar la calidad.
• Costos generales de atención: Existe menos evidencia concluyente sobre el impacto real en la reducción de los costos globales y el ritmo de crecimiento del gasto sanitario.

VIII. Críticas y desafíos del modelo

El auge de la atención médica administrada también ha suscitado críticas y desafíos significativos:

• Restricción de libertad de elección: Limitaciones en la selección de profesionales y servicios médicos.
• Satisfacción de las personas usuarias: El control y los requisitos de autorización pueden generar frustración y menor satisfacción.
• Desigualdades en el acceso: El diseño de los planes puede favorecer la exclusión de personas con condiciones de salud más complejas.

IX. Perspectivas futuras y reformas posibles

El futuro de la atención médica administrada dependerá de la capacidad para equilibrar eficiencia, calidad y equidad. Las reformas podrían centrarse en:

• Mejorar los sistemas de monitoreo y transparencia en la calidad de los servicios.
• Ajustar los métodos de pago para incentivar la atención centrada en la persona.
• Fomentar la innovación tecnológica y la integración de servicios.
• Reducir las barreras de acceso para poblaciones vulnerables.

X. Conclusiones

La atención médica administrada ha transformado radicalmente la organización y gestión de los sistemas de salud, introduciendo mecanismos que buscan corregir las ineficiencias del modelo tradicional. Si bien ha logrado importantes avances en el control del uso de recursos y en la estructuración de la oferta sanitaria, persisten retos en materia de satisfacción, equidad y sostenibilidad financiera. El estudio continuo y la adaptación de este modelo serán claves para enfrentar los desafíos de los sistemas de salud contemporáneos.

Serie la Medicina administrada. Managed Care.

Capítulo 4.

Dr. Yang Wang | JeffreyMarrBA Mark Katz Meiselbach PhD | Jianhui Xu PhD |,

Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland EE. UU.

Correspondencia Yang Wang, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, 1812 Ashland Ave, Baltimore, MD21205, EE. UU. Correo electrónico: ywang406@jhu.edu Información de financiación Arnold Ventures

Resumen del Titular de la Cátedra Gestión Estratégica Universidad ISALUD. Dr. Carlos Alberto Díaz.

El poder del mercado en volumen, el poder comercial en la fijación de precios. El medicare les da subsistencia y ganancias menores, los asegurados privados tienen más ganancias. La puja entre los precios regulados y los fijados por las aseguradoras, revelan los comportamientos de las fuerzas de mercado en un sistema Adaptativo Complejo de la Salud.

El presente estudio analiza en profundidad la influencia que ejerce el poder de mercado de las aseguradoras comerciales sobre la determinación de los precios negociados para la atención hospitalaria dentro de los planes de Medicaid Managed Care (MMC). Utilizando fuentes de datos actualizadas de transparencia de precios hospitalarios (compilados por Turquoise Health, julio de 2023) y registros de cuota de mercado de aseguradoras (Clarivate InterStudy 2021), se estudia la variabilidad de precios en 15 servicios ambulatorios hospitalarios frecuentes, considerando tanto factores internos de cada hospital como la posición relativa de cada aseguradora en los mercados comercial y de Medicaid.

El diseño metodológico emplea una regresión lineal logarítmica con efectos fijos de hospital y procedimiento, y se basa en la integración de más de 39,000 registros de precios de MMC a nivel de aseguradora y procedimiento hospitalario, enlazados con información detallada sobre cuota de mercado por condado. Los resultados revelan que aproximadamente el 25% de la variación en los precios de los planes MMC puede atribuirse a factores internos de los hospitales. Asimismo, se observa que las aseguradoras ubicadas en el cuartil más bajo de participación en el mercado comercial (17%) logran negociar precios de MMC significativamente más bajos para la atención hospitalaria ambulatoria, con reducciones que alcanzan el 4.6% en promedio (IC 95%: 2.8%–6.4%; p < 0,001). Algunas de las principales áreas con precios inferiores incluyen procedimientos médicos/quirúrgicos (3.6%, p < 0,05), radiología (3.6%, p < 0,01) y visitas al servicio de urgencias (6.7%, p < 0,001).

En conclusión, los hallazgos de este estudio confirman que el poder de negociación derivado de una mayor presencia en el mercado comercial permite a las aseguradoras de Medicaid Managed Care obtener precios más favorables para una variedad de servicios hospitalarios ambulatorios. Además, se resalta que la variabilidad intrahospitalaria entre distintas aseguradoras representa aproximadamente una cuarta parte de la variación total de precios en los planes MMC, lo que subraya la importancia de considerar tanto la estructura del mercado asegurador como las características propias de los hospitales al analizar la formación de precios en este sector.

Objetivo: Examinar la relación entre el poder de mercado comercial de las aseguradoras y los precios negociados en los planes de atención hospitalaria de Medicaid Managed Care (MMC).

Fuentes de datos: Precios de MMC a partir de datos de transparencia de precios divulgados por el hospital a julio de 2023 compilados por Turquoise Health, información de inscripción en seguros de los datos de inscripción de Clarivate InterStudy 2021.

 Diseño del estudio: Regresión lineal transformada logarítmicamente con efectos fijos hospitalarios y de procedimientos, estimando la variación del precio de la MMC intrahospitalaria en función del cuartil de la cuota de mercado comercial de las aseguradoras y de la cuota de mercado de la MMC para 15 servicios hospitalarios ambulatorios comunes. Métodos de recopilación/extracción de datos: Un total de 39.049 muestras de precios de MMC medidas a nivel de aseguradora de procedimiento hospitalario y MMC se fusionan con datos de cuota de mercado a nivel de aseguradora de condado. Hallazgos principales: Alrededor del 25% de la variación de precios en los planes MMC se debe a factores internos del hospital. En comparación con las MMC, las aseguradoras del cuartil más bajo de participación en el mercado comercial (17%) se asocian con la negociación de un 4,6% (intervalo de confianza del 95%: [2,8%–6,4%], p < 0,001) precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, incluido el 3,6% (p < 0,05) para los procedimientos médicos/quirúrgicos, el 3,6% (p < 0,01) para la radiología y el 6,7% (p < 0,001) para las visitas al servicio de urgencias.

Conclusiones: Las aseguradoras de MMC con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios múltiples

Lo que se sabe sobre este tema

• Los precios hospitalarios pagados por los planes de atención administrada (MMC) de Medicaid varían ampliamente entre los estados y los hospitales, en relación con las tarifas de Medicare.

• Las aseguradoras que ofrecen planes MMC negocian los precios con los hospitales.

Muchas de estas aseguradoras también participan en el mercado de seguros comerciales.

Lo que agrega este estudio

• La variación de precios intrahospitalarios entre diferentes aseguradoras representa alrededor de una cuarta parte de la variación total de precios en los planes de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios.

 • En comparación con las aseguradoras de MMC sin presencia en el mercado comercial, aquellas con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, especialmente para las visitas al departamento de emergencias

1 | INTRODUCCIÓN

Los planes de atención administrada (MMC, por sus siglas en inglés) de Medicaid, financiados por programas públicos de Medicaid, son administrados por aseguradoras de salud comerciales.1 Hasta 2021, MMC había inscrito a 68 millones de beneficiarios, lo que representa tres cuartas partes de la inscripción total en Medicaid.2 También incurrió en gastos de $397 mil millones, aproximadamente el 10% del gasto nacional en salud.3,4

Las aseguradoras de MMC reciben pagos capitados de las agencias estatales de Medicaid y se espera que cubran los gastos médicos calificados.1

 Mientras que las aseguradoras de MMC son Sujetos a la supervisión estatal, como las regulaciones de adecuación de la red, tienen un margen de maniobra sustancial en los precios que pagan a los proveedores.5

Hasta hace poco, se sabía poco sobre sus tarifas de pago por la atención hospitalaria. Si bien un estudio reciente encontró una variación sustancial en estos precios, los factores subyacentes que impulsan la variación siguen sin explorarse.6

En el mercado de seguros de salud comerciales, está bien establecido que las aseguradoras con mayor participación de mercado suelen pagar precios negociados más bajos por la atención hospitalaria, dada su mayor capacidad de negociación.7–11

Es posible que se aplique un mecanismo de fijación de precios similar en las negociaciones sobre los precios de MMC. Las grandes aseguradoras nacionales, como Centene, UnitedHealth group, Molina, Anthem y CVS/Aetna, desempeñan un papel central en el mercado de MMC.1 La mayoría de ellas también participan en el mercado comercial, donde los precios son considerablemente más altos y algunas aseguradoras mantienen cuotas de mercado sustanciales.12,13

Los ejecutivos de seguros y hospitales señalan que a menudo negocian sobre la cartera completa de negocios de la aseguradora cuando la aseguradora participa en múltiples segmentos del mercado.14

Por lo tanto,  es posible que la cuota de mercado de las aseguradoras de MMC en el mercado comercial pueda influir en los precios de los hospitales de MMC, además de en su cuota de mercado de MMC.

En este estudio, examinamos empíricamente si una mayor participación en el mercado de seguros comerciales se asocia con precios más bajos negociados de MMC para servicios hospitalarios comunes, incluidos procedimientos médicos y quirúrgicos, servicios de radiología y visitas a los servicios de emergencia. Utilizando los precios de MMC negociados por las aseguradoras recientemente divulgados bajo la regla de Transparencia de Precios Hospitalarios,15 nuestro estudio documenta el posible desbordamiento del poder de mercado en diferentes segmentos del mercado de seguros. Nuestros resultados también arrojan luz sobre la formulación de políticas con respecto al gasto y la presupuestación de Medicaid.

2 | MÉTODOS

2.1 | Utilizamos los datos de Turquoise Health, que recopila y compila los datos de precios de los hospitales en el marco de la transparencia federal de precios hospitalarios WANGETAL.

Lo que agrega este estudio • La variación de precios intrahospitalarios entre diferentes aseguradoras representa alrededor de una cuarta parte de la variación total de precios en los planes de MMC para servicios hospitalarios ambulatorios. • En comparación con las aseguradoras de MMC sin presencia en el mercado comercial, aquellas con una participación sustancial en el mercado comercial negocian precios más bajos de MMC para la atención hospitalaria ambulatoria, especialmente para las visitas al departamento de emergencias. 15,16 Los datos son transversales y reflejan la información de precios autodivulgada por los hospitales a julio de 2023. Específicamente, extrajimos los precios de MMC negociados por la aseguradora para 15 servicios comunes con altas tasas de divulgación hospitalaria, incluidos cinco procedimientos médicos y quirúrgicos, cinco servicios de radiología y cinco visitas al departamento de emergencias (ED), todos medidos en códigos de Terminología de Procedimiento Actual (CPT).6,10,11,17 Además, excluimos los valores de precio superior e inferior del 1% por procedimiento como posibles anomalías en los datos.10 Luego construimos nuestra medida de precios a nivel de procedimiento de aseguradora hospitalaria,  utilizando el valor medio si hay varios precios (por ejemplo, en diferentes planes ofrecidos por la misma aseguradora).18,19 Obtuvimos información de inscripción a nivel de aseguradora y condado de los datos de inscripción de InterStudy 2021 de Clarivate.20

Calculamos la participación en el mercado comercial a nivel de condado de cada aseguradora como su porcentaje de la inscripción total de planes patrocinados por el empleador y los planes del mercado de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. De manera similar, calculamos la participación de mercado de MMC a nivel de condado de cada aseguradora como su porcentaje de la inscripción total de MMC. A continuación, vinculamos estas dos medidas de cuota de mercado con nuestra medida de precios a nivel de hospital-asegurador-procedimiento, haciendo coincidir los nombres de los condados (donde se encontraba el hospital) y de las empresas matrices de las aseguradoras.10

Fusionamos aún más estos datos con la encuesta anual de hospitales de la American Hos pital Association (AHA) de 2021 para identificar las características de los hospitales.21

En concreto, solo incluimos los hospitales generales de cuidados intensivos con días de cama positivos en Medicaid,  y ubicados en los 37 estados que tenían más del 10% de penetración de MMC a partir de 2020.1,6 Para permitir comparaciones de precios entre aseguradoras dentro de los hospitales, excluimos aún más los pares de procedimientos hospitalarios con precios divulgados por solo 1 aseguradora de MMC. Nuestras muestras finales incluyeron un total de 39,049 muestras de precios descubiertas por 1,129 hospitales de 32 estados (Apéndice S1).

En comparación con los 2,438 hospitales generales de cuidados agudos restantes de los 37 estados que ofrecían planes MMC, los hospitales de nuestra muestra tenían más probabilidades de ser sin fines de lucro (74 % frente a 59 %), urbanos (69 % frente a 58 %), con camas más grandes (promedio de 218 frente a 154), capacitando a residentes médicos (41 % frente a 31 %), afiliados a un sistema hospitalario (80 % frente a 63 %) y tratando a más pacientes de Medicaid (19.8 % frente a 18.6 %).  utilizando pruebas T y pruebas de Chi-cuadrado (nivel significativo de p < 0,05) (Apéndice S1). 2.2 |

En primer lugar, evaluamos el alcance de la variación de los precios intrahospitalarios entre las aseguradoras de MMC mediante la regresión de los precios de MMC sobre los efectos fijos hospitalarios para nuestras 1.129 muestras hospitalarias utilizando un modelo lineal para cada procedimiento individual. A continuación, calculamos la diferencia entre el valor de R cuadrado y 1 para cada regresión para medir la proporción de MMC

Variación de precios atribuible a factores intrahospitalarios.

Para documentar la magnitud de la variación del precio de la MMC, calculamos además la relación entre el precio máximo y el precio mínimo de la MMC dentro de cada procedimiento hospitalario en diferentes aseguradoras. A continuación, evaluamos si esta variación del precio de la MMC intrahospitalaria estaba asociada con la cuota de mercado comercial de las aseguradoras de MMC. Específicamente, primero categorizamos los precios de MMC en cuartiles de participación en el mercado comercial (bajo = primer cuartil, medio-bajo = segundo cuartil, medio alto = tercer cuartil y alto = cuarto cuartil) como nuestra variable explicativa clave, un método utilizado en investigaciones previas sobre la fijación de precios de seguros y la participación en el mercado comercial.11 Resumimos los precios promedio de MMC para cada procedimiento, estratificados por los cuatro cuartiles de participación en el mercado comercial. Para el análisis de regresión, utilizamos modelos lineales logarítmicos transformados para examinar la relación entre los precios negociados de MMC y el cuartil de participación en el mercado comercial, controlando la participación en el mercado de MMC, así como los efectos fijos hospitalarios y de procedimientos.7,9,10

Se hace calculo exponencial de los coeficientes estimados, restamos por uno, y los interpretamos como la diferencia porcentual en los precios de MMC asociados con el cuartil de participación en el mercado comercial de la aseguradora,  en relación con el cuartil más bajo como grupo de referencia. Probamos la sensibilidad de las especificaciones de nuestro modelo utilizando una especificación lineal de la cuota de mercado comercial, así como evaluando por separado si los precios de la MMC están asociados sólo con la cuota de mercado de la MMC o sólo con la cuota de mercado comercial. Para probar la sensibilidad de nuestra categorización del cuartil de participación en el mercado comercial, redefinimos nuestro modelo después de reclasificar el cuartil de participación de mercado de las aseguradoras comerciales a nivel hospitalario (dentro de cada hospital en lugar de entre todas las muestras). Además, para evaluar los posibles resultados heterogéneos en los diferentes servicios, estimamos nuestros modelos estratificados por tres tipos de procedimientos (procedimientos médicos/quirúrgicos, servicios de radiología, visitas al servicio de urgencias), así como por cada uno de los 15 procedimientos individuales. No se buscó la aprobación de la junta de revisión institucional porque este estudio no involucró participantes humanos.

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el software Stata versión 17 (Stata Corp).

 El Apéndice S8 incluye un método complementario y una ecuación matemática del modelo de regresión.

3 | RESULTADOS

Nuestro estudio incluyó un total de 39.049 muestras de precios a nivel de procedimientos hospitalarios y aseguradoras de 1.129 hospitales y 38 aseguradoras de MMC en 32 estados (Apéndice S1). Las aseguradoras más grandes fueron Centene, United Health Group y Anthem, que representaron el 17%, 16% y 13% de nuestra muestra, respectivamente (Apéndice S2). Para la mayoría de los 15 procedimientos, alrededor del 20% al 30% de la variación del precio de la MMC se atribuyó a factores intrahospitalarios, lo que indica una magnitud considerable (Figura 1). La mediana de la relación entre el precio máximo y el mínimo intrahospitalario osciló entre 1,15 y 1,37, mientras que los percentiles 75 variaron entre 1,64 y 2,23 para los 15 procedimientos, lo que indica una variación considerable dentro de los precios hospitalarios de la MMC entre las aseguradoras (Apéndice S5). En el Apéndice S3 se resume la variación de la cuota de mercado comercial de las aseguradoras de MMC por cuartiles, donde las aseguradoras de MMC se encuentran en el nivel más bajo de Investigación de Servicios de Salud 3

FIGURE1

Porcentaje de variación de precios en los planes de atención administrada (MMC) de Medicaid atribuible a factores intrahospitalarios, por procedimiento. Se analizaron los precios de MMC sobre los efectos fijos hospitalarios para nuestras 1129 muestras hospitalarias utilizando un modelo lineal para cada procedimiento individual. El gráfico de barras muestra la diferencia entre el valor de R cuadrado y 1 para cada regresión para medir la proporción de la variación del precio de la MMC atribuible a factores intrahospitalarios.

EGD: esofagogastroduodenoscopia.

TAC, tomografía computarizada.

Urgencias, Servicio de Urgencias. El cuartil prácticamente no tenía participación en el mercado comercial (17%).

Por el contrario, la distribución de las cuotas de mercado de MMC de las aseguradoras fue menos sesgada, con una mediana del 17% y un rango intercuartílico del 8% al 36%.

De los 1.129 hospitales de nuestra planta, 1.060 (94%) de ellos tenían precios de MMC de aseguradoras contratantes con sus cuotas de mercado comercial clasificadas en al menos dos cuartiles diferentes.

El Apéndice S4 muestra los precios promedio no ajustados de MMC de cada procedimiento por cuartil de participación en el mercado comercial de las aseguradoras, donde los precios promedio de MMC del cuartil más alto fueron aproximadamente un 10% más bajos que los precios promedio de MMC del cuarto más bajo para los cinco servicios de radiología, las cinco visitas a la sala de emergencias y fisioterapia.

En comparación con los precios de MMC de las aseguradoras con el cuartil de cuota de mercado comercial más bajo dentro del mismo hospital y procedimiento, los precios de MMC del cuartil de cuota de mercado comercial medio-bajo y medio-alto no fueron significativamente diferentes (Figura 2, apéndice S6). Sin embargo, los precios de MMC en el cuartil más alto de participación en el mercado comercial fueron 4.6% (intervalo de confianza [IC] del 95%: [2.8%–6.4%], p < 0.001) más bajos. Además, no encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la cuota de mercado de MMC y los precios de MMC. Estos hallazgos fueron robustos a seis especificaciones de modelos alternativos (Apéndice S6). Las regresiones estratificadas por categoría de procedimiento mostraron resultados similares, pero más dinámicos. En concreto, los precios de la MMC pagados por las aseguradoras con el cuartil de mayor cuota de mercado comercial fueron del 3,6% (IC del 95%: [0,7%–6,6%], p < 0,05), del 3,6% (IC del 95%: 4 |

DISCUSIÓN

Sobre la base de investigaciones recientes que encontraron una variación sustancial en los precios de MMC entre hospitales y estados,6 documentamos aún más la considerable variación de precios de MMC dentro del hospital, que representó aproximadamente una cuarta parte de la variación general de precios en el mercado de MMC para la atención hospitalaria externa. Descubrimos que un factor clave que impulsa esta variación de precios entre las aseguradoras de un mismo hospital es su poder de mercado comercial.

En promedio, las aseguradoras de MMC en el cuartil superior de la cuota de mercado de las aseguradoras comerciales pagaron alrededor de un 5% menos de precios de MMC por la atención hospitalaria externa que aquellas con poca o ninguna participación en el mercado comercial, incluidos precios casi un 4% más bajos para los procedimientos médicos/quirúrgicos y los servicios de radiología, y precios casi un 7% más bajos para las visitas a los servicios de urgencias. Estas diferencias porcentuales se correspondieron con ahorros de $5 a $35 dólares a nivel de procedimiento para los planes MMC emitidos por aseguradoras en el cuartil superior de la participación en el mercado comercial, en relación con los del cuartil inferior. Sin embargo, no encontramos una relación fuerte entre la cuota de mercado de MMC y los precios hospitalarios de MMC.

Nuestros hallazgos son consistentes con investigaciones anteriores que demuestran la importancia del poder de negociación de las aseguradoras (medido en forma de participación en el mercado comercial) en las negociaciones de precios con los hospitales.7–11

Aportamos nuevos hallazgos de que el poder de mercado comercial también puede relacionarse con los precios de los hospitales de MMC. Estos efectos indirectos del mercado comercial en el mercado de MMC son importantes dado el grado en que las aseguradoras participan simultáneamente en ambos segmentos de mercado. Cabe destacar que encontramos que la variación de los precios intrahospitalarios está asociada con la cuota de mercado comercial, pero que tiene poca asociación con la cuota de mercado de MMC.

Los mercados de seguros comerciales son grandes y los precios son considerablemente más altos que los de Medicaid.13

Los hospitales quieren atraer pacientes comerciales rentables, lo que les da a las grandes aseguradoras comerciales un poder de mercado sustancial.

Nuestros resultados sugieren que este poder de mercado comercial, pero no el poder de mercado específico de Medicaid, puede traducirse en precios más bajos de Medicaid. Dado que el mercado comercial tiene una inscripción de pacientes sustancialmente mayor y precios negociados más altos que los de MMC, una aseguradora con un gran número de pacientes comerciales que pagan mucho puede amenazar de manera creíble a los hospitales con la exclusión de su red comercial si el hospital no está dispuesto a aceptar precios más bajos de MMC.22

Precios negociados más bajos de MMC permitirían a los aseguradores retener ganancias adicionales de los pagos establecidos por las agencias estatales de Medicaid.  lo que podría motivar a las aseguradoras a utilizar su poder de mercado del mercado comercial de esta manera. Nuestros hallazgos pueden tener implicaciones políticas adicionales para el gasto y el presupuesto de Medicaid. Específicamente, nuestros resultados sugieren que los pacientes con MMC inscritos en planes operados por aseguradoras de MMC con mayor participación en el mercado comercial tienen tasas de pago hospitalario más bajas, en comparación con los pacientes con MMC inscritos en planes de aseguradoras con poca presencia en el mercado comercial. Estas tasas de pago más bajas podrían tener un mayor impacto en el presupuesto de Medicaid, la participación de los proveedores debido a la tasa de reembolso y el acceso de los pacientes, que son brechas de investigación importantes que justifican una investigación futura. 4.1 | Limitaciones Este estudio tiene varias limitaciones: En primer lugar, la muestra de nuestro estudio depende del cumplimiento de la divulgación por parte de los hospitales en virtud del Precio del Hospital

Análisis integral de la transición y segmentación en el seguro de salud de EE. UU. antes de Medicare hasta la actualidad

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular y Director de la Especialización.

Material para los maestrandos de la Universidad ISALUD. Maestría de Economía y gestión de la Salud. Materia Gestión Estratégica.

Capitulo 2

Clase Gestión Clínica por Managed care.

Introducción

La evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos constituye una historia compleja en la que confluyen intereses económicos, sociales y regulatorios. Desde sus inicios hasta la aprobación de Medicare en 1965, el seguro de salud transitó desde ser un producto de comercio privado hacia modelos segmentados y modulares que sentaron las bases para la atención médica gestionada contemporánea. Este texto amplía el análisis para incorporar aspectos técnicos, económicos y sistémicos que fueron fundamentales en la transformación del sector.

Contexto Previo a 1965: El Seguro de Salud como Comercio Privado

Antes de la intervención estatal a gran escala, la provisión y financiamiento de servicios de salud en Estados Unidos estaba en manos de compañías privadas —de fines de lucro, sin fines de lucro y mutuales— que competían en un entorno de mercado abierto. El mercado, originalmente impulsado por los proveedores de servicios médicos, terminó bajo el dominio de contratos de indemnización ofrecidos por aseguradoras reguladas que rivalizaban principalmente en precio.

• Contratos de indemnización: Estos contratos cubrían los gastos médicos mediante reembolsos en efectivo, permitiendo a las personas aseguradas elegir libremente cualquier proveedor de salud dispuesto, lo que promovía la portabilidad y las economías de alcance.
• Mercado orientado a empleadores: Para contrarrestar la selección adversa —es decir, el riesgo de asegurar únicamente a quienes más lo necesitaban— el seguro se comercializó principalmente a empleadores, quienes organizaban a los empleados en grupos y subsidiaban las primas como prestación laboral. Esto, a su vez, reducía el costo para los hogares y estimulaba la demanda de seguros.
• Subsidios fiscales: El gobierno federal incrementó la disposición a pagar de las empresas mediante incentivos fiscales para contribuir a las primas, consolidando el modelo grupal como principal vía de acceso al seguro de salud.

Crecimiento de Proveedores y Demandas del Sistema

La expansión del acceso al seguro por parte de los hogares impulsó el crecimiento de proveedores de servicios de salud. El sistema de indemnización, centrado en la financiación y no en la provisión directa, generó un crecimiento simbiótico entre aseguradoras y prestadores de salud, donde el excedente económico incentivaba el desarrollo de nuevas tecnologías y tratamientos. Este ciclo de innovación, si bien trajo avances clínicos, también elevó los costos generales del sistema.

La Entrada de las Aseguradoras Comerciales y el Diseño Modular

A medida que el sector maduró, compañías comerciales con vasta experiencia en evaluación de riesgos, diseño contractual y fijación de precios en múltiples rubros financieros ingresaron al mercado. Estas aseguradoras utilizaron:

• Diferenciación de productos y discriminación de precios: Estrategias para competir no solo en precio, sino en la oferta de productos personalizados y modulares, adaptados a las necesidades específicas de los distintos grupos asegurados.
• Contratos modulares: Las pólizas de seguro comenzaron a estructurarse como contratos flexibles, con beneficios, límites, exclusiones y precios ajustados según fechas de vigencia y vencimiento. Mediante la adición o eliminación de términos, los productos podían personalizarse a bajo costo, facilitando la adaptación constante a un mercado y una clientela en evolución.
• Revisión periódica de primas: La renovación regular de las pólizas brindaba oportunidades para modificar términos y ajustar precios en función de cambios en las circunstancias individuales o grupales de los asegurados.

Segmentación del Riesgo: Herramientas y Procesos

La segmentación del riesgo se erigió como piedra angular para limitar la exposición financiera de las aseguradoras y afinar la precisión en la fijación de precios. Este proceso incluye:

• Suscripción y calificación: Evaluar y clasificar a los solicitantes según su perfil de riesgo y establecer las primas correspondientes.
• Herramientas técnicas: Límites, exclusiones y niveles ajustables de participación en los costos (franquicias, copagos, coaseguros) que incentivan el uso responsable y permiten transferir parte del riesgo al asegurado.
• Segmentación macroeconómica del mercado: Identificar grupos asegurables según características demográficas externas como edad promedio, salud e ingreso. Los grupos empleados, por ejemplo, son atractivos por su menor edad y mejor estado de salud, mientras los jubilados presentan mayores riesgos y costos potenciales.
• Cuestionarios de suscripción: Dentro de un segmento, estos instrumentos identifican subgrupos de alto y bajo riesgo, determinando precios basados en el riesgo promedio y ofreciendo contratos modificados (con exclusiones o recargos) para valores atípicos o personas con condiciones preexistentes.
• Libertad contractual: La flexibilidad de los contratos privados respaldados por activos financieros permite ofrecer precios individuales a grupos diversos, maximizando la captación en los mercados objetivo.

Efectos Sistémicos de la Segmentación y Prácticas Empresariales

La segmentación, desde 1929 en adelante, transformó la dinámica del seguro médico. Blue Cross Blue Shield (BCBS) y las aseguradoras comerciales, aunque centradas ambas en grupos de empleados por su perfil de menor riesgo, implementaron estrategias diferenciadas:

• Planes hospitalarios (BCBS): Aplicaban la calificación de la comunidad, buscando inscribir a la mayor cantidad de hogares posibles en torno a la geografía de sus instalaciones. Las reclamaciones se solventaban principalmente con servicios hospitalarios, y la viabilidad dependía de alcanzar economías de escala sin sobrepasar la capacidad de las instalaciones.
• Aseguradoras comerciales: No poseían infraestructuras de salud, por lo que pagaban las facturas de proveedores externos en efectivo. Esto entregaba portabilidad y economías de alcance, pero también una mayor exposición al uso excesivo y a la selección adversa, sobre todo en ausencia de economías de escala.
• Suscripción y personalización: Las pólizas comerciales se suscribían minuciosamente y se ajustaban en precio y condiciones al riesgo de cada segmento o individuo, lo que aumentó la sofisticación del mercado y fomentó la diferenciación de productos.

Contratos Privados, Incentivos Fiscales y Crecimiento del Mercado

El diseño flexible y modular de los contratos, junto con los incentivos fiscales para los empleadores, resultó en una amplia captación del mercado asegurador privado y el aumento en la disposición a pagar de los hogares. La cobertura extendida derivó en mayor demanda de servicios médicos, estimulando el desarrollo tecnológico y la innovación clínica, aunque también contribuyó a la escalada de los costos del sistema.

Desafíos y Limitaciones del Sistema Segmentado

Pese a las ventajas en gestión de riesgos y personalización, el sistema segmentado generó efectos colaterales:

• Exclusión de personas con alto riesgo o condiciones preexistentes, que enfrentaban primas más altas, exclusiones o directamente la falta de acceso.
• Creciente fragmentación de la cobertura, con barreras de acceso que afectan a los grupos menos atractivos para las aseguradoras.
• Posibilidad de concentración de riesgos en ciertos segmentos, poniendo en duda la equidad y sostenibilidad del modelo a largo plazo.

La competencia basada en segmentación incentiva la eficiencia y la innovación, pero también profundiza las desigualdades, convirtiendo la protección de los grupos vulnerables en un desafío central para la política pública.

Conclusión: Reflexiones sobre la Evolución y el Futuro del Managed Care

La historia del seguro médico privado en Estados Unidos, antes de la intervención estatal masiva y la aprobación de Medicare, ilustra la sofisticación y los límites de los mecanismos de mercado aplicados a la salud. La segmentación del riesgo, la innovación contractual y la competencia en el diseño de productos dieron lugar a un sistema dinámico, pero marcado por desigualdades y tensiones no resueltas entre eficiencia, inclusión y sostenibilidad.

El surgimiento de los contratos modulares, con transferencia de riesgo y grupos de diagnóstico relacionados, incentivos a la calidad, la sofisticación en la suscripción y la segmentación macroeconómica permitieron a las aseguradoras adaptarse a las complejas demandas de la sociedad estadounidense, a costa de una creciente fragmentación y exclusión de los sectores menos rentables. Estos dilemas sentaron las bases para los debates y reformas posteriores, incluyendo la aprobación de Medicare, que buscó corregir los fallos más evidentes del mercado y garantizar una cobertura más equitativa para las personas mayores y no aseguradas.

En síntesis, la evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos es una historia de innovación, adaptación y desafíos persistentes, cuyas lecciones siguen vigentes en el debate contemporáneo sobre el acceso, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica.

Capítulo 1.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La transformación que atraviesa el sector salud en Argentina evidencia una tendencia hacia la integración de empresas prestadoras de servicios de salud privada, así como una concentración destinada a reunir un volumen suficiente de personas afiliadas. Este proceso busca, por un lado, diluir el riesgo y, por otro, alcanzar economías de escala que permitan una gestión más eficiente y sostenible.

Esto se lleva a cabo mediante modalidades de gestión de redes asistenciales con integración vertical y horizontal, cuyo objetivo es reducir los costos de transacción y regular los precios. Se busca trabajar con prestadores que contribuyan a disminuir costos, mejorar la calidad y ofrecer una atención integral y menos fragmentada. De este modo, se pretende atender a los niveles socioeconómicos medios y bajos que, por diversas razones, no son cubiertos por algunas obras sociales que cuentan con menos afiliados y presentan limitaciones en su capacidad técnica y profesional.

Las principales obras sociales y prepagos tienden a adoptar el modelo de Managed care. Por eso es útil comparar lo que ocurre en países como EE.UU, Suiza, Alemania, Israel y Colombia. Analizar estas experiencias ayuda a entender cómo debe adaptarse el sector local, aunque este análisis es solo una posibilidad y depende de la débil institucionalidad nacional y los actuales conflictos entre actores sociales.

Desarrollo:

En los últimos cinco años, la literatura médica ha documentado cambios significativos en la administración de la atención administrada, especialmente en el contexto de Medicaid en Estados Unidos. Se observa una consolidación creciente del mercado, donde cinco empresas nacionales controlan casi la mitad de los beneficiarios inscritos en planes de atención administrada, y la competencia a nivel estatal se ha reducido, limitando las opciones de los beneficiarios. Este fenómeno se ha acompañado de un aumento en el número de adquisiciones de planes y una disminución en la cantidad de aseguradoras independientes, lo que plantea interrogantes sobre el impacto en la competencia, las finanzas estatales y la salud de los beneficiarios.^[1]

En cuanto a los efectos sobre costos, acceso y calidad, la evidencia reciente muestra resultados mixtos. Si bien algunos estudios han reportado ahorros en costos y mejoras en el acceso o la calidad en poblaciones específicas o en ciertos estados, no existe consenso de que la atención administrada se asocie consistentemente con menores gastos o mejor calidad en comparación con el modelo de pago por servicio. Las mejoras en el uso de atención primaria y preventiva han sido observadas en algunos grupos, pero no de manera uniforme. Además, no se han encontrado reducciones consistentes en la utilización hospitalaria ni en el gasto total.^[2-3]

Un área de innovación ha sido la integración de servicios para adultos mayores y personas con discapacidad que requieren cuidados a largo plazo, con el objetivo de favorecer la atención en la comunidad frente a la institucionalización y coordinar beneficios entre Medicaid y Medicare. Sin embargo, la adopción de modelos integrados sigue siendo limitada, y solo una minoría de los beneficiarios elegibles está inscrita en estos programas.^[3]

En la gestión de beneficios farmacéuticos, la tendencia ha sido delegar la administración a organizaciones de atención administrada (MCOs), aunque algunos estados han optado por centralizar la gestión para mejorar el control de costos y la alineación de incentivos. Se ha propuesto que la centralización de herramientas de gestión y la alineación de incentivos pueden facilitar ahorros y una mejor respuesta a las necesidades de los beneficiarios.^[4]

Finalmente, las reformas recientes han incorporado enfoques para abordar los determinantes sociales de la salud y reducir disparidades, así como la implementación de modelos como organizaciones de atención responsable (ACOs), hogares médicos centrados en el paciente y programas de incentivos para la reforma del sistema de prestación de servicios. Estas reformas varían ampliamente en sus objetivos y estructura, y su impacto sobre la atención administrada sigue siendo objeto de evaluación.^[3]

En resumen, la administración de la atención administrada ha experimentado consolidación de mercado, innovación en modelos de integración y reformas orientadas a la calidad y equidad, pero la evidencia sobre su impacto global en costos y calidad sigue siendo heterogénea y dependiente del contexto estatal y poblacional.^[2]

1.Medicaid Managed Care: Substantial Shifts in Market Landscape and Acquisitions, 2006-20. Li B, Layton TJ. Health Affairs (Project Hope). 2025;44(7):862-868. doi:10.1377/hlthaff.2024.01111.

2. Medicaid Managed Care’s Effects on Costs, Access, and Quality: An Update.

Franco Montoya D, Chehal PK, Adams EK.Annual Review of Public Health. 2020;41:537-549. doi:10.1146/annurev-publhealth-040119-094345.

3. The US Medicaid Program: Coverage, Financing, Reforms, and Implications for Health Equity. Donohue JM, Cole ES, James CV, et al.JAMA. 2022;328(11):1085-1099. doi:10.1001/jama.2022.14791.

4.Anticipated Efficiencies, Real Costs: Medicaid Managed Care Organizations and the Pharmacy Benefit. Bendicksen L, Kesselheim AS.Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy. 2022;28(3):354-361. doi:10.18553/jmcp.2022.28.3.354.