Editorial de la semana: ¿Cuándo terminará la pandemia de COVID-19?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 7 de Enero 2021.

Este artículo actualiza las perspectivas sobre cuándo terminará la pandemia de coronavirus reflejando la información más reciente sobre el lanzamiento de vacunas, las variantes de interés y la progresión de la enfermedad.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que los no vacunados (90% habitantes de Africa, 30% en los países desarrollados), los vacunados con una dosis (plan incompleto de inmunización), o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Con tres dosis, y hasta cuatro meses luego de la última aplicación, tendrán inmunidad. Tendremos OMICRON para rato. Muchos tendremos más de una vez la enfermedad. Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa y asuman la responsabilidad de un discurso acordado y coherente. Lo poner la salud en un enfrentamiento de partidos. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos jóvenes que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

Si bien el optimismo es juzgar las cosas desde aspectos positivos y favorables es necesario, ser cuidadosos, con los mensajes y las predicciones, el fin no está tan cercano, hay que ver todos los días como se vive con esta enfermedad, disminuyendo la pérdida de vidas, incentivando la conciencia social y la responsabilidad colectiva, que está faltando, los daños colaterales en la economía, sobre el personal de salud, sobre la patología que se desplaza, y se le hace perder oportunidad a los pacientes .

La humanidad está decepcionada porque la pandemia continúa sin cesar y cada vez más grave. La vacilación continúa con las vacunas de primera generación y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. la vacilación continua de las vacunas y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. El cambio de una pandemia a una endémica implica una serie de consideraciones prácticas.

Es razonable pensar que esta transmisión Tsunámica de casos de omicrón generadora de inmunidad colectiva y reducción de los casos sea el comienzo del fín, la luz al final del túnel.

La generación de inmunidad para la variante Omicron, se genera contrayendo la enfermedad y vacunación, en un espacio de cuatro meses luego de una de las vacunas utilizadas, Esto podría limitar la capacidad de transmisión y casos.

La rápida expansión, genera nuevamente un vacío de la información, la endemicidad sigue siendo la evidencia esperada del punto final, no sabemos cual va a ser el techo, incertidumbre mundial, viendo donde se originó esta variante de preocupación en África, hoy el incremento es del 7% diario, no como en Sudamérica con aumento del 100% de los casos, la curva epidémica se observa con ascenso rápido, afectando la vida de las naciones y las sociedades, y descenso en un ciclo de aproximadamente de ocho semanas, con aislamiento de siete días, falta respuesta individual y conciencia acorde a la gravedad de la situación. Esta epidemia está afectando más la vida laboral de las empresas, con aumento del ausentismo, la carencia de fuerza laboral en áreas de atención, la herramienta fundamental es el eje de la vacunación para el covid, y el uso del barbijo, los refuerzos de vacunación incrementan de manera notoria la concentración de anticuerpos neutralizantes. Omicrón está reescribiendo el calendario, llevando el fín de la pandemia, por lo menos un año más. Hasta el momento, los datos sobre la gravedad de la enfermedad que causa un curso clínico leve, mientras que otra evidencia ha sugerido que Omicron puede conducir a hospitalizaciones más frecuentes en niños que otras variantes. 

He escrito sobre la transición para manejar COVID-19 como una enfermedad endémica y notamos que una nueva variante era uno de los mayores riesgos para los plazos. La prudencia en espectáculos o reuniones super contagiadores, con imperiosas, hay que tomar la decisión, no para limitar los descansos, las vacaciones sino las concentraciones. Los jóvenes son los menos vacunados, y son los que asisten a esos eventos, y cuando están allí no hay utilización de barbijos,

Con base en la evidencia hasta la fecha, se infiere que Omicron es aproximadamente un 25 por ciento más infeccioso, evade la inmunidad previa en un mayor grado (25 por ciento) y causa una enfermedad menos grave, nuevamente en aproximadamente un 25 por ciento, todos relativo a Delta. El análisis sugiere que en los Estados Unidos, esta combinación de características llevaría a que Omicron reemplazò a Delta como la variante dominante en los próximos meses y a una carga máxima de enfermedad más alta que la que vio ese país en la segunda mitad de 2021 (pero probablemente por debajo de el pico alcanzado en el invierno de 2020-21). Este escenario tiene el potencial de ejercer una gran presión sobre los sistemas de salud. La visión realista prevé un pico de carga de enfermedad record de lo observado, Tenga en cuenta que en todos los escenarios, esta inferencia indica que las hospitalizaciones probablemente crecerán más lentamente.

En cualquier escenario para el futuro de la pandemia de COVID-19, mucho depende de la forma en que respondan las sociedades. 

Es probable que tres palancas sean especialmente importantes, comenzando por la medida en que los países pueden escalar de manera efectiva y poner a disposición nuevas terapias orales con el potencial de reducir la posibilidad de progresión a una enfermedad grave, y que es poco probable que Omicron mitigue. En segundo lugar, se está acumulando evidencia de que las dosis de refuerzo son especialmente importantes para proteger contra la variante Omicron; acelerar su implementación ayudará a proteger a las poblaciones. Y tercero, dada la fatiga pública y las lecciones de los dos últimos años, será fundamental encontrar la combinación correcta de medidas de salud pública. “Las estimaciones iniciales de la eficacia de la vacuna (VE) contra la infección sintomática encuentran una VE significativamente más baja [contra] la infección por Omicron en comparación con la infección por Delta. No obstante, se observa una [VE] de moderada a alta de 70 a 75% en el período inicial después de una dosis de refuerzo «. “todos los casos para los que hay información disponible sobre la gravedad fueron asintomáticos o leves. Hasta ahora no se han reportado muertes relacionadas con Omicron » Cada una de las tendencias observadas puede cambiar a medida que aumenta el tamaño de la muestra, se consideran los factores de confusión y el curso clínico de la enfermedad se desarrolla con el tiempo.

El análisis es bastante sensible a las intervenciones y comportamientos de salud pública. El Cuadro 1 asume una respuesta de salud pública de EE. UU. Similar a la observada durante la ola delta. El cuadro 2 muestra los resultados potenciales si es más estrictose iban a aplicar medidas de salud pública en los Estados Unidos; esto podría conducir a una carga de enfermedad similar o solo moderadamente peor a la observada en los últimos seis meses, dependiendo de las características del virus. La exhibición también muestra cuánto más estrictas tendrían que ser esas medidas para prevenir potencialmente que la carga de la enfermedad exceda la carga de Delta. Nuestro análisis tiene en cuenta la disminución de la inmunidad y sugiere que incluso si Omicron no tuviera ningún impacto, los próximos seis meses de la enfermedad impulsada por Delta en los Estados Unidos podrían ser tan graves como los últimos seis meses.

Si Omicron es más infeccioso que Delta y la sociedad adopta nuevas intervenciones importantes, el aumento de las hospitalizaciones por COVID-19 puede ser moderado.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que ante la nueva cepa, la cantidad de anticuerpos neutralizantes, su concentración es mayor. Entonces son susceptibles que los no vacunados, los vacunados con una dosis, o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Tendremos OMICRON para rato.

Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

«Definir una nueva normalidad en un mundo donde, durante 18 meses, las sociedades se centraron en los casos diarios y la positividad de las pruebas es un eje material que deberá comunicarse con cuidado. Es probable que las métricas correctas varíen según la geografía: los lugares donde COVID-19 expuso la fragilidad del sistema de salud pueden optar por centrarse principalmente en no abrumar a sus hospitales, mientras que otros pueden adoptar una combinación más integrada de factores económicos, sociales y de salud. La demografía local, el sentimiento ciudadano, la resiliencia económica, el estado de vacunación y otros factores deben informar estos objetivos. Ver el objetivo de la carga total de COVID-19 en relación con otras enfermedades será un contexto importante.»

«En segundo lugar, los objetivos deben ser realistas y equilibrar las diferentes necesidades de la sociedad «. 

«En muchos países, cero casos no será el objetivo apropiado, ya que requiere medidas continuas de salud pública que imponen restricciones significativas a la sociedad, particularmente a las empresas y escuelas. Por lo tanto, algunos países están reajustando sus expectativas: “Para este brote, está claro que largos períodos de fuertes restricciones [no nos han llevado] a cero casos”, dijo la primera ministra de Nueva Zelanda, Jacinda Ardern. 

“Pero eso está bien. La eliminación fue importante porque no teníamos vacunas. Ahora lo hacemos. Para que podamos empezar a cambiar la forma en que hacemos las cosas «.4 Los objetivos también deben ser realistas, o muchos sectores de la sociedad perderán interés rápidamente. Y los líderes no deben establecer metas de una manera que requiera que los más vulnerables de la sociedad soporten una carga desproporcionada, por ejemplo, al exigir a los trabajadores de primera línea con bajos salarios que comuniquen o hagan cumplir las políticas.

En tercer lugar, los líderes deben construir el consenso más amplio posible.en torno a los objetivos a través de una comunicación eficaz, haciendo hincapié en la naturaleza de los objetivos para toda la sociedad. Gran parte de la discordia política creada por COVID-19 durante los últimos 18 meses ha surgido de diferencias de opinión sobre la importancia relativa de la salud, los objetivos económicos y los objetivos sociales. No todo el mundo estará de acuerdo con todos los objetivos, pero parte del manejo del COVID-19 endémico requiere forjar un contrato social que reconozca la necesidad de controlar el impacto de la enfermedad en la salud mientras se normaliza la sociedad en la mayor medida posible. Si bien los gobiernos liderarán el establecimiento de objetivos, todos los sectores de la sociedad desempeñarán un papel a la hora de aportar información y ayudar a generar apoyo para una definición compartida de la nueva normalidad. Los objetivos evolucionarán con el tiempo a medida que seguimos aprendiendo más sobre lo que funciona y lo que no,

La cuarta dosis de la vacuna COVID-19 aumenta los anticuerpos cinco veces en un estudio israelí

JERUSALÉN, 4 ene (Reuters) –

Una cuarta dosis de la vacuna contra el COVID-19 multiplica por cinco los anticuerpos una semana después de que se administra la inyección, dijo el martes el primer ministro israelí, Naftali Bennett, citando hallazgos preliminares de un estudio israelí.

«A una semana de la cuarta dosis, sabemos con un mayor grado de certeza que la cuarta dosis es segura», dijo Bennett en el Centro Médico Sheba, que está administrando segundas vacunas de refuerzo en un ensayo entre su personal en medio de un aumento nacional en las infecciones por variantes de Omicron.

«La segunda noticia: sabemos que una semana después de la administración de una cuarta dosis, vemos un aumento de cinco veces en el número de anticuerpos en la persona vacunada», dijo a los periodistas.

«Esto probablemente signifique un aumento significativo contra la infección y … hospitalización y síntomas (graves)», dijo Bennett en inglés.

Israel ha desempeñado un papel de liderazgo en el estudio de los efectos de las vacunas CONTRA la COVID-19, como el país más rápido en implementar inoculaciones de dos dosis a una amplia población hace un año y uno de los primeros en administrar terceras inyecciones como refuerzos.

Ahora está administrando cuartas dosis a personas mayores de 60 años, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos.

La Organización Mundial de la Salud ha dicho que más personas en todo el mundo deben vacunarse con las primeras dosis antes de que otras reciban refuerzos.

Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen
Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen

Lanzado el 27 de diciembre, el ensayo Sheba administró una cuarta dosis de Pfizer (PFE. N) y la vacuna BioNTech (22UAy.DE) a 150 miembros del personal médico cuyo nivel de anticuerpos había disminuido considerablemente desde que recibieron sus terceras dosis hace cuatro o cinco meses.

Un grupo separado está listo para recibir la vacuna de Moderna para su cuarta dosis esta semana, dijo Sheba.

Los efectos secundarios leves que algunos participantes han informado hasta ahora no han diferido de los reportados después de una tercera dosis. Incluyen dolor, fiebre y dolores de cabeza, dijo el hospital.

Desde que la variante de Omicron fuertemente mutada se detectó por primera vez en noviembre, los datos de la OMS muestran que se ha propagado rápidamente y ha surgido en al menos 128 países. El número de casos ha aumentado a récords históricos, pero las tasas de hospitalización y mortalidad son en gran medida más bajas que en otras fases de la pandemia.

En Israel, las infecciones diarias han aumentado en más de 10 veces en el último mes. Las enfermedades graves también han aumentado, pero a un ritmo mucho más lento, según datos del Ministerio de Salud.

Alrededor del 60% de los 9,4 millones de habitantes del país están completamente vacunados.

Algunas investigaciones han indicado que incluso si Omicron escapa a los anticuerpos, una parte clave de la segunda línea de defensa del sistema inmunológico, sus células T, siguen siendo altamente efectivas para reconocer y atacar la variante, evitando que la mayoría de las infecciones progresen a una enfermedad crítica.

La cuna del modelo Bismarckiano hoy.

Modelo competitivo de Seguros: Privados, sociales, públicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Argentina es un país en decadencia, que sólo se explica por la debilidad de sus instituciones, la corrupción y la mala praxis de quienes nos gobiernan, sin partidos políticos fuertes con respaldo de personas que militen desde la vocación (la política en Argentina es una de las actividades más rentables), sino gobiernos de alianzas inconexas (Frente de Todos filoperonista y Juntos por el Cambio, que nada tiene de Juntos, ni de cambio, Filo Neoliberal), una izquierda testimonial de añoranza trotskista, Las dos alianzas mayoritarias Filo Peronista y Neoliberal respectivamente no poseen ni desarrollan un programa económico para el desarrollo con inclusión, redistribución más justa, ni identidad ideológica, un país con indisciplina fiscal y un 45% de informalidad económica, que atenta contra los que producen y pagan impuestos, con una carga tributaria, exagerada para el nivel de servicios que presta, gobernado por una casta política que no gestiona, que se adueña del estado como si fuera su propiedad, perpetuándose en los privilegios y no es el representante de quienes lo votan, que permanentemente traicionan ese «contrato electoral» una conjunción de egoístas, personalistas y traidores.

En su sistema de salud tiene cobertura por obras sociales, prepagos y el sistema público de salud, en un país federal, o sea con 24 «programas de salud» sin hegemonía bismarckiana, beverigiana, o privada, con los males de cada una y pocas de las virtudes, por ello me parece interesante, para quien postula desde este blog, ir progresivamente a un modelo competitivo de seguros, entre sociales y privados, con la reconversión de la principal obra social en financiador y administrador de contratos, distribuyendo el pool de riesgo entre los otros actores del sector salud, y no el PAMI, concentrar el riesgo, para ello elegí basarme en párrafos de un hermoso libro, recientemente publicado y que recomiendo enfáticamente su lectura, que es el análisis comparativo, con un modelo Identikit de 27 países de la OCDE: Comparative Health System. A new Framework, de Federico Toth. Analizando el sistema Alemán de salud, Bismarckiano de origen, convertido en una Mamushka, pero de altísima calidad y eficiente.

Desarrollo:

La gestión de la salud, y su mercado es un sector crucial desde muchos puntos de vista; desde un punto de vista personal, en primer lugar. Siempre esperamos tener que usarlo lo menos posible, pero cuando lo necesitamos, nos gustaría poder contar con servicios de salud de alta calidad; saber si contamos o no con el respaldo financiero de un plan de seguros (obras sociales o prepagas); tener, o no tener, el derecho a elegir libremente por qué proveedor ser tratado. Esto hace toda la diferencia en el mundo.

Las formas en que se rigen los servicios salud deben interesarnos no solo como usuarios potenciales, sino también desde un punto de vista social, económico y político. Baste decir que los países más desarrollados económicamente dedican, en promedio, alrededor del 10 por ciento de su producto interno bruto a la atención médica, y este porcentaje aumenta continuamente a lo largo de los años. En una era de globalización, de un impulso hacia el isomorfismo institucional y la convergencia de políticas, sería fácil esperar que los países con economías avanzadas gobiernen los servicios de salud de manera similar.

Triángulo sanitario, vértices y lados:

Además de los vértices del triángulo sanitario: usuarios, financiadores-asegurados, prestadores, también es posible detenerse en los lados del triángulo, es decir, en las relaciones entre usuarios, proveedores y aseguradoras. Al centrarnos en la relación entre usuarios y aseguradoras, estamos hablando de la financiación del sistema. Al considerar la relación entre proveedores y usuarios, nos ocupamos de la prestación de servicios de salud. La tercera cara del triángulo se refiere a las relaciones establecidas entre aseguradores y proveedores y, en particular, a las formas en que se remunera a los proveedores.  El Estado tiene la importante tarea de regular los lados del triángulo. Dependiendo del país, además de la regulación, el actor público puede asumir el papel de financiador del sistema, y en algunos casos, también el de proveedor directo.

Es esencial prestar atención para realizar el identikit del sistema analizar las dimensiones enumeradas:

(1) quién paga y quién se beneficia del sistema;

 (2) el número y la condición jurídica de los aseguradores;

 (3) los métodos por los cuales los usuarios contribuyen financieramente;

4) la libertad de elección concedida a los ciudadanos;

(5) las relaciones entre los aseguradores y los proveedores;

 (6) el nivel de intervención pública (es decir, el papel desempeñado por el Estado).

El principio básico detrás del modelo de seguro social de salud (SHI) Obras sociales, es que el gobierno requiere que ciertas categorías de trabajadores paguen contribuciones de su salario para tener cobertura para el riesgo de enfermedad. En este modelo, el papel del asegurador no es desempeñado directamente por el gobierno nacional, sino por las cajas de enfermedad, que son organizaciones cuasi-públicas sin fines de lucro que están sujetas a estrictas regulaciones gubernamentales (Saltman, 2004) y son designadas para recaudar contribuciones basadas en criterios ocupacionales o territoriales. Por lo tanto, puede haber un fondo para los trabajadores de la industria, uno para los empleados estatales, otro para los empleados de una región determinada, etc. Las cajas de enfermedad se comprometen a reembolsar los gastos médicos efectuados por los afiliados y sus familiares a cargo a cambio de las cotizaciones pagadas. Por lo tanto, el modelo SHI divide a la población en dos grupos. Por un lado, están quienes, como miembros de determinados grupos de trabajo, deben abonar cotizaciones obligatorias. No pueden elegir si se inscriben o no en el plan de seguro de salud, ya que se ven obligados a hacerlo.

El primer país en introducir una forma de seguro de salud obligatorio fue Alemania, bajo el canciller Bismarck, desde finales del siglo XIX. Por esta razón, SHI también se conoce como el Modelo Bismarck. Podemos echar un vistazo al caso alemán para obtener una idea de cómo se concibió este sistema y cómo ha evolucionado con el tiempo.

De acuerdo con la legislación bismarkiano de 1883, la obligación de hacer pagos a un fondo de enfermedad se limitó inicialmente a los trabajadores de la industria que tenían ingresos por debajo de un umbral determinado. Sin embargo, la cobertura de los riesgos de enfermedad pronto se extendió a los familiares de los trabajadores que estaban asegurados. Asimismo, se afirmó el principio de que las cajas de enfermedad debían abarcar no sólo a los trabajadores en activo, sino también a los que se habían jubilado y que durante su vida laboral habían hecho cotizaciones periódicas.

En las décadas siguientes, incluso el número de categorías ocupacionales sujetas a la obligación de cobertura de seguro también había aumentado progresivamente, por lo que esto explica por qué los esquemas, originalmente diseñados para ofrecer protección a ciertas categorías que se consideraban particularmente vulnerables, con el tiempo, han llegado a abarcar a la mayoría de la población (Alber, 1982). El modelo clásico de SHI prevé que diferentes fondos de enfermedad que no compiten entre sí estén operativos dentro del mismo país; y los trabajadores son asignados a un determinado fondo por ley, dependiendo de su ocupación. Tratemos de dilucidar, al menos en principio, las fortalezas y debilidades de este modelo de financiación. En comparación con los dos modelos anteriores, SHI ciertamente otorga menos libertad de elección, pero promete reducir las desigualdades entre los suscriptores. En lo que respecta a la libertad de elección de los usuarios, los sistemas SHI no ofrecen a todos los ciudadanos la posibilidad de elegir si desean o no un seguro (si pertenecen a determinadas categorías, están obligados a estar asegurados). Además, al menos con la versión clásica de SHI, los ciudadanos ni siquiera tienen libertad para elegir un fondo de enfermedad al que suscribirse. A pesar del inconveniente en términos de falta de libertad de elección por parte del usuario, SHI parece dar algunos pasos hacia la equidad del tratamiento. Si bien el modelo de seguro voluntario prevé que las primas se calculen sobre la base del riesgo individual, con SHI, las contribuciones son las mismas para todos los suscriptores a la misma caja de enfermedad.

Las contribuciones generalmente se calculan como un porcentaje fijo retenido del salario bruto y, en la mayoría de los países, se comparten entre el empleado y el empleador (Normand y Busse, 2002). Sin embargo, no debemos descuidar el hecho de que algunas categorías están excluidas de la cobertura del seguro de salud y que, al carecer de un mecanismo de compensación entre los fondos, las cajas de enfermedad para las profesiones de mayores ingresos pueden ofrecer niveles más altos de tratamiento.

Debemos recordar que una característica esencial de SHI es que es un sistema ocupacional típico (requiere para su funcionamiento un alto acatamiento e inclusión de las actividades en la economía formal, por ello pienso además como un incentivo para formalizar la economía).

Por lo tanto, la obligación de pagar las contribuciones de salud no está motivada por la nacionalidad o la residencia, sino más bien por la ocupación de uno.

Siguiendo una lógica rigurosamente ocupacional, el sistema SHI excluye inevitablemente a aquellos que no entran dentro de una de las categorías ocupacionales sujetas a la obligación de seguro.

Los sistemas de seguridad social por lo tanto, tienen una limitación considerable; es decir, a menos que se complementan con algunos programas «dirigidos» (para los que no tienen actividad), generalmente no garantizan la cobertura para toda la población en los modelos de implementación puros, por ello hay que ir a seguros asequibles, que construyan calidad y seguridad.

Otra característica de SHI, considerada como una fortaleza esencial de este modelo en muchos países – es que las aseguradoras son sin fines de lucro aunque sean empresas privadas (Saltman, 2004). Las cajas de enfermedad no son ni compañías de seguros con fines de lucro (fácilmente acusadas de lograr el máximo beneficio, incluso en contra de los intereses de los asegurados) ni agencias gubernamentales (caracterizadas por la ineficiencia y rigidez que es típica de las burocracias públicas).

 En lo que respecta a la relación con los proveedores de atención médica, las diferencias con respecto al modelo anterior no son significativas en el sentido de que incluso en los sistemas SHI, los suscriptores pueden elegir libremente proveedores e instalaciones de atención médica y, en la mayoría de los casos, los proveedores de atención médica son autónomos con respecto a los fondos de enfermedad. Por lo tanto, podemos afirmar que el sistema SHI generalmente se basa en una pluralidad de fondos de enfermedad y que la suscripción a estos fondos es obligatoria solo para una parte de la población.

¿Quiénes son los pagadores y quiénes son los beneficiarios?

Los beneficiarios del sistema son todos aquellos que pagan las cotizaciones familiares junto con sus familiares dependientes. Todas las categorías profesionales que están sujetas a la obligación de suscribiese a una caja de enfermedad deben pagar la cobertura. El Estado decide qué prestaciones deben reembolsar las cajas de enfermedad y qué categorías tienen la obligación de pagar cotizaciones, así como las que no lo están. El Estado también debe supervisar la correcta gestión de las cajas de enfermedad y, en muchos casos, también determina el monto de la contribución que los trabajadores deben pagar al fondo respectivo.

Como es fácil de imaginar, múltiples variaciones del modelo SHI original han sido concebidas en diferentes países a lo largo de las décadas (Saltman y Figueras, 1997; Busse et al., 2004; Wagstaff, 2010).

La primera dimensión en la que los sistemas nacionales de SHI pueden diferir entre sí se refiere a los criterios en los que los trabajadores son asignados a las respectivas cajas de enfermedad (Saltman y Figueras, 1997).

Como criterio general, la afiliación a una caja de enfermedad se establece sobre la base de la profesión. Sin embargo, existen sistemas en los que el criterio de residencia geográfica se utiliza además o como alternativa al criterio del empleo.

Por lo tanto, pueden existir fondos multiprofesionales a los que se adhieran los trabajadores que son residentes en el mismo territorio. Como veremos más adelante, en algunos países también hay fondos de empresas; por ejemplo, algunas grandes empresas crean un fondo destinado exclusivamente a sus empleados. Al regular un sistema SHI, una dimensión crucial es la libertad de elección otorgada a los usuarios y, por lo tanto, por la posibilidad (o no) de que las cajas de enfermedad compitan entre sí. El modelo bismarckiano original no permite al trabajador elegir en qué caja de enfermedad inscribirse.

Esto es lo que todavía sucede hoy en día en países como Austria o Francia, donde las cajas de enfermedad no compiten entre sí; por lo que los ciudadanos no tienen margen de elección y se asignan automáticamente a la caja de enfermedad respectiva. Una variante del modelo original introducido en las últimas décadas en algunos países tenía como objetivo dar a los usuarios una mayor libertad de elección, al tiempo que estimulaba la competencia entre los fondos. La competencia los lleva obligatoriamente por un sendero de Managed Care, como ocurre en Suiza. Por lo tanto, existen sistemas SHI en los que a los ciudadanos se les concede libertad para elegir el fondo de enfermedad, por lo que los fondos compiten entre sí para atraer al mayor número de miembros. Otra dimensión relevante, según la cual los diferentes sistemas SHI difieren mucho, se refiere al número de cajas de enfermedad que operan en el país (Saltman y Figueras, 1997; Normand y Busse, 2002). Hay países en los que operan cientos de cajas de enfermedad. (324 en Argentina, 2022) Sin embargo, hay otros en los que solo hay unas pocas docenas de fondos de enfermedad, o incluso menos de diez. Luego hay casos de países en los que solo hay un fondo nacional de enfermedad, único para todos los trabajadores. Este último caso representa un sistema de seguridad social sui generis, en la medida en que uno de los elementos distintivos del modelo bismarckiano –ser un sistema de múltiples pagadores–, por lo tanto, evidentemente fracasa. Otra diferencia entre los sistemas SHI se refiere al alcance y los métodos de pago de las cotizaciones por enfermedad (Busse et al., 2004).

En muchos casos, la tasa (es decir, el porcentaje del salario que el trabajador debe pagar) es la misma para todos los fondos (En argentina es de un 9% asimétrico 3% del salario del trabajador y 6% del empleador).

Sin embargo, hay países en los que cada fondo es libre de determinar su propia tasa que, sin embargo, debe ser la misma para todos los miembros del fondo. En algunos países, las cajas de enfermedad se financian exclusivamente con las cotizaciones pagadas por los trabajadores y los empleadores.

En otros casos, el Estado contribuye, a veces incluso de manera sustancial, a la financiación de los fondos mediante el uso de recursos derivados de los impuestos, que implicaría cierta justicia compensatoria, por parte de la paga de impuestos de los propios trabajadores, por instituciones públicas que no utilizan.

También hay diferencias en la forma en que se distribuyen las contribuciones a la atención médica entre empleadores y empleados (Normand y Busse, 2002). La fórmula clásica es una división 50:50 entre empleado y empleador, que es lo que sucede, por ejemplo, en Alemania. Sin embargo, hay países donde las contribuciones se pagan de manera diferente (Busse et al., 2004).

Coseguro y copagos:

Es otro mal de nuestro sistema. Es importante señalar que la participación en la financiación de los gastos puede ser de dos tipos, concretamente, el «coseguro» (Kutzin, 1998; Johnson et al., 2018) es cuando el paciente paga un porcentaje del costo real de los servicios recibidos. En cambio, el «copago» es cuando al paciente se le cobra una tarifa plana por cada servicio recibido (Kutzin, 1998; Schokkaert y van de Voorde, 2011).

Por ejemplo, en Francia, para algunos servicios, el paciente debe pagar el 30 por ciento del costo de la visita, que es una medida de coaseguro. En varios países, incluidos Israel y Suecia, para aprovechar algunos servicios ambulatorios, el paciente debe contribuir con un pago a tanto alzado, que no es proporcional al costo real del examen o la prueba diagnóstica realizada, que es un ejemplo de copago. Es necesario señalar al lector cómo se pueden aplicar formas de copago o coaseguro en todos los modelos de financiación de seguros. Por lo tanto, el reparto de los gastos de los usuarios puede solicitarse en los sistemas de seguro voluntario, en la SHI, en los programas específicos, en los planes de seguro de residencia obligatorio, así como en los sistemas universalistas.

 El sistema de salud alemán ha representado tradicionalmente una aplicación interesante del principio de segmentación de la población. Hasta principios de la década de 1990, Alemania dependía de un sistema clásico de seguro social de salud. El sistema bismarckiano obligaba a la mayoría de los trabajadores a hacer contribuciones regulares a un fondo de enfermedad. Algunas categorías de trabajadores estaban exentas de esta obligación y estaban excluidas del régimen obligatorio de SHI. Los pertenecientes a estas últimas categorías podrían haber contratado una póliza de seguro privada. La mayoría de los inscritos en el plan obligatorio de SHI no podían elegir la caja de enfermedad, ya que la matrícula dependía automáticamente de la profesión. Los proveedores de atención médica eran independientes de los fondos de enfermedad (y todavía lo son hoy en día), y los pacientes tenían una amplia libertad de elección con respecto tanto a los médicos como a las instalaciones hospitalarias. Como consecuencia de una serie de reformas adoptadas en las últimas tres décadas, el sistema bismarckiano original ha cambiado algunas de sus características distintivas (Busse y Blümel, 2014; Giaimo, 2016). Las principales reformas, que han cambiado significativamente la arquitectura del sistema, se aprobaron respectivamente en 1993 y 2007. La Ley de Estructura de la Atención De la Salud de 1993 debía abrir el sistema a una mayor competencia entre las cajas de enfermedad. Esta reforma garantizó a la mayoría de los ciudadanos alemanes la libertad de elegir cuál 1 En 1990, con la unificación alemana, el sistema SHI adoptado en Alemania Occidental se extendió también a los Länder de la antigua caja de enfermedad de Alemania Oriental para suscribirse. El nuevo acuerdo se puso en práctica en 1996.

A fin de disuadir a las aseguradoras de la discriminación de los pacientes por motivos de riesgo, se exigió a las cajas de enfermedad que aceptaran a todos los abonados (inscripción abierta). En 1994 se estableció un nuevo sistema de compensación ajustado al riesgo, que redistribuiría equitativamente las contribuciones entre las cajas de enfermedad (Greß et al., 2002; Busse et al., 2017). La reforma de 2007 comprende una amplia gama de medidas que, en su conjunto, han modificado significativamente la forma en que se regula y financia el sistema sanitario alemán. El cambio más relevante fue la introducción de una obligación de seguro universal. A partir de 2009, la obligación de contratar un seguro ya no se limita a algunas categorías profesionales, sino que incluye a todos los residentes alemanes.

Los suscriptores que no son de SHI deben tener una póliza de seguro de salud privada sustitutiva. Las aseguradoras privadas están obligadas a ofrecer a sus asegurados una tarifa básica para la cobertura de una cesta de beneficios similar a la garantizada por la SHI (Busse y Blümel, 2014). Se ha creado un fondo común central de reasignación para que la financiación de las cajas de enfermedad sea aún más equitativa y transparente.

Todas las contribuciones obligatorias pagadas por los suscriptores de SHI ahora son recaudadas por este fondo central, que a su vez las asigna a fondos de enfermedad individuales de acuerdo con un esquema de ajuste de riesgos basado en la morbilidad (Kifmann, 2017). Otro cambio importante se refiere a la estandarización de la tasa de contribución para los suscriptores de SHI. Antes de la reforma, las contribuciones podían haber variado dependiendo de la caja de enfermedad.

Tras la reforma de 2007, todas las cajas de enfermedad se financian con el mismo tipo de contribución. Este último se fijó posteriormente en el 14,6 por ciento del salario del trabajador, que será pagado en partes iguales por el empleador y el empleado. Cada caja de enfermedad cobra una cuota de contribución adicional directamente a sus miembros. Estas contribuciones adicionales están relacionadas con los ingresos y actualmente ascienden a alrededor del 1 por ciento del salario (Busse et al., 2017; Mossialos et al., 2017). La reforma de 1993, y más aún la de 2007, supuso un cambio (al menos parcial) del modelo de financiación. Por lo tanto, el alemán el sistema, la cuna del modelo Bismarck, presenta hoy algunas características distintivas del modelo de seguro de residencia obligatorio. El sistema SHI no ha sido desmantelado, pero ha sido modernizado e incorporado al nuevo sistema. El sistema de financiación adoptado hoy en Alemania se configura, en consecuencia, como una forma híbrida.

Es como una matrioshka, en la que el sistema anterior basado en las cajas de enfermedad se convierte en un componente de un sistema más amplio de seguro de residencia obligatorio. El seguro de salud ya no es obligatorio solo para determinadas profesiones, sino que se aplica a todos los residentes.

Las contribuciones obligatorias que antes se recaudaban mediante fondos de enfermedad individuales ahora se recaudan y luego se asignan mediante un único fondo nacional; este último asigna los recursos recaudados utilizando una fórmula de capitación ajustada al riesgo, que tiene en cuenta la edad, el sexo y la morbilidad de los miembros de las cajas de enfermedad individuales (Mossialos et al., 2017). En consecuencia, la financiación del sistema se ha vuelto más centralizada y equitativa. Además, a partir de mediados de la década de 1990, los suscriptores de SHI tienen derecho a elegir el fondo de enfermedad al que desean adherirse, mientras que en el pasado esto no era posible. Hasta la fecha, el sistema alemán se basa en la competencia entre aseguradoras, que, no obstante, están sujetas a una estricta regulación pública. Aproximadamente cien cajas de enfermedad y unas cuarenta compañías de seguros privadas operan actualmente en Alemania (OCDE, 2019b). Es interesante, en este punto, reflexionar sobre los efectos producidos por el principio de segmentación poblacional. Dependiendo de los ingresos familiares y la profesión, los residentes en Alemania terminan divididos en diferentes categorías. La primera categoría está compuesta por aquellos que están obligatoriamente sujetos al régimen SHI. Esta categoría incluye a los empleados del sector privado que ganan menos de un determinado umbral de ingresos (en 2020 fue de 62.550 euros al año), pensionistas, agricultores y beneficiarios de prestaciones por desempleo. Cada año, aquellos que pertenecen a estas categorías deben registrarse en un fondo de enfermedad y pagar las contribuciones relativas. Las prestaciones garantizadas por la caja de enfermedad no se limitan únicamente al trabajador, sino que también se extienden a las respectivas personas a cargo que no están en curso.

Una segunda categoría está compuesta por trabajadores autónomos y empleados con ingresos anuales superiores al umbral anterior. Están obligados a estar asegurados, pero se les concede la opción de optar por no participar, ya que pueden decidir si se afilian al plan de seguro de salud legal o contratan una póliza privada. Es importante destacar que los suscriptores de una política sustitutiva privada no pagan contribuciones en proporción a sus ingresos (como en el esquema SHI), sino que pagan una prima individual con calificación de riesgo, con primas separadas para dependientes (OCDE, 2019b). La opción del seguro de salud privado termina siendo particularmente atractiva especialmente para los jóvenes con mayores ingresos, que gozan de buena salud, sin familiares (Giaimo, 2016; Mossialos et al., 2017). Tanto los funcionarios en activo como los jubilados disfrutan de un régimen especial en el que el gobierno reembolsa una gran parte de los costos de atención médica y adquieren una póliza privada para cubrir el resto (Busse y Blümel, 2014). Además de los funcionarios públicos, otras categorías, incluido el personal militar y de aplicación de la ley, son atacadas a través de programas «especiales» (Busse et al., 2017). El gobierno paga contribuciones para ciertas categorías (como los desempleados de larga duración) y financia un programa específico para beneficiar a los refugiados. El resultado general es que alrededor del 87 por ciento de la población alemana está cubierta por el plan de seguro médico legal; alrededor del 11 por ciento de la población (incluidos los funcionarios públicos) contrata una política sustitutiva con una empresa privada; y la porción restante está cubierta por el programa «especial» (OCDE, 2019b).

Conclusiones:

En la era del conocimiento, de la información, de los datos, es indispensable hacer benchmarking, y entiendo que para el futuro, los modelos a imitar, son modelos que tengan características de origen como las de Argentina, y ello nos obliga a mirar a Alemania primero, y luego a los Países Bajos, para ver cómo logran esos niveles de calidad en sus sistemas de salud, tomemos lo que nos sirva, así como el modelo de integración del sistema de salud del Uruguay.

Debemos desarrollar modelos competitivos de «seguros» sociales, privados y públicos de salud, y que naturalmente tienda a la concentración para disminuir la fragmentación, y constituir un pool de riesgo adecuado, además hay menos recursos y estos están mal distribuidos.

«Engripeemos» a todos los vacunados, con síntomas sin testear y seguimiento pasivo con equipos médicos por teléfono.

Hipótesis.

Hace falta exponer a todo el sector de salud; técnicos, enfermeros, administrativos y médicos cansados y defraudados, desmoralizados y estresados, para realizar prácticas que no agregan valor como son los testeos a pacientes pausi u oligosintomáticos, que exageran los síntomas en el triage para no ser rechazados de los centros de testeo, y quedarse horas en lugares donde si efectivamente pueden contagiarse.

Hoy luego de escribir esto hace cinco días apareció Pedro Sánchez, el premier del gobierno español proponiendo algo que hice desde este blog hace unos días: El Gobierno lleva trabajando desde hace «semanas«, y así lo confirmó el presidente, en un cambio de estrategia. En pasar de tratar el covid como una enfermedad endémica. Se trataría de tratarla como la gripe. O sea, gripalizar el virus y no notificar diariamente todos los casos. «Creo que tenemos las condiciones para que, con precaución y poco a poco, empecemos a evaluar la evolución de esta enfermedad con parámetros diferentes [similares a los usados en la gripe]», señaló Pedro Sánchez este lunes en una entrevista en la SER, en la que también anunció que se controlará el precio de los test de antígenos y se comprarán a Pfizer 344.000 dosis de retrovirales.

¿»Engripear», esta parte de la pandemia en vacunados?

Estaríamos traicionando lo que coherentemente sostuvimos: testear, rastrear, aislar, relocalizar, seguir, evaluar, internar insuficiencias respiratorias, los que dijimos que no es una simple gripe. No estaríamos traicionando, porque tampoco minimizaríamos, pero la evidencia acumulada en población vacunada con menos progresión a pulmón de la enfermedad, nos hace pensar desde otra óptica, las vacunas reducen significativamente la mortalidad y la morbilidad, los tiempos de internación y las secuelas, no previenen totalmente el contagio, lo hacen más difícil, especialmente para las variantes de preocupación. Pensando en que las muestras secuenciadas son omicron en Argentina en el 90%, y esta cepa contagia más y podría evolucionar a formas menos graves, tenemos la obligación de pensar distinto. Porque esto es distinto, personas vacunadas, que tienen cuadros frustos, solo de vías aéreas superiores. Que no requieren internación.

No tendríamos que «engripear» esta parte de la pandemia en los pacientes vacunados, y no testeamos a nadie, salvo pacientes con algunos factores de riesgo, inmunosuprimidos, mayores de sesenta años, obesidad mórbida, personal de salud, insuficiencia respiratoria o que requieren internación.

Tenemos más de un 70% de positividad con TRAP, en nuestro lugar hoy y de los negativos, en primer día de inicio de síntomas, un 20% de falsos negativos, detectados con PCR realizada en el mismo momento. Cuatro personas de cada cien que serían falsos negativos, entonces si fuera así tendrían otro adeno virus, que haríamos aislarlos, cuanto, los mismos días, si se los vé y tienen cuadro respiratorio con una orientación médica, en teleconsulta, evacuaríamos la incertidumbre de los pacientes. No expondríamos al sistema de salud.

Entonces no sería más fácil, seguro, práctico, hacer test rápidos repetidos a las 72 de inicio de síntomas si el primero da negativo y recién allí levantar el aislamiento o continuarlo por cinco días más del test positivo. Que podría ocurrir.

Que aumente el ausentismo laboral en el sector formal de la economía. Hoy en la industria automotriz esta en el 30%.. Conductas oportunistas para no trabajar y percibir salario justificado por enfermedad. Puede ser.

Que conductas médicas y epidemiológicas tenemos ante una epidemia de gripe. Todo sintomático, con una determinada expresión tiene gripe se le da reposo y aislamiento. Por ello ¿Hace falta testear a todo el mundo para hacer el diagnóstico?. No claramente que no. El no testeado, no deberá estar, transportándose. Hoy tenemos a una gran masa de la población transportándose para ir a testearse.

Si tenes resfrío, tos y fiebre, hoy tenes un 95% de posibilidades que tengas Covid 19 con la cepa Ómicron.

Tenemos un Tsunami, de incertidumbres. No podemos seguir con los protocolos de las olas anteriores. hace falta que observamos a tiempo real que hacen en los países centrales.

Como eran pocas las controversias aparecieron los autotest.

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha obligado al rápido desarrollo e implementación de nuevos diagnósticos para detectar el virus causante, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Una posible estrategia para aumentar la cobertura de las pruebas es la distribución secundaria de kits de autoprueba de COVID-19, en eso esta en la discusión. Pero antes, nos preocupa a quienes gestionamos otras cosas. Estas autopruebas podrían distribuirse a las personas en riesgo o infectadas distribuyen kits de prueba a los contactos en su red social u obra social; esta estrategia se ha implementado con éxito para aumentar las pruebas del VIH. Además, esta estrategia puede asociarse con una mejor localización de los contactos al facilitar la detección de casos si se distribuyen kits de prueba a los contactos de las personas infectadas. Dada la necesidad urgente de aumentar la cobertura de las pruebas de COVID-19 y el rastreo de contactos, examinamos la motivación de las personas para autoprobarse y distribuir kits de autoprueba

Hay que descomprimir los sitios de testeo y atención. No exigir que los pacientes sean vistos por médicos. sino un triage NEWS 2.

Seguir por este camino, testeando en todos los sitios.

Para ello hay Aumentar los lugares de Testeos, la productividad de los mismos y seguir testeando a todo el mundo. El límite es el recurso humano y su alto grado de exposición. Además estamos Exponiendo a los pacientes a esperas en la calle de pie, o a pagar cifras que son gastos catastróficos en algunos hogares.

Hasta cuando tenemos stock, testeando a 500.000 personas por día, para diagnostica 100.000. No creo que podamos. soportar este nivel.

Cuantos autotest tendrá disponible el mercado y estos evitarán que la gente vaya a testearse?. No lo tendrían que comprar las empresas y exigir que le muestren al ingreso sus trabajadores cada tres días, o que las personas concurran a su trabajo quince minutos antes y se lo realicen.

No tendríamos que certificar la realización de autotest, con aplicaciones, o en farmacias. Los test tendrían que estar trackeados o trazables.

La motivación es un requisito previo para el comportamiento voluntario, y nuestros hallazgos sugieren que la distribución secundaria de los kits de autoprueba covid-19 puede estar asociada con una mayor aceptación de pruebas y detección de casos. Sin embargo, las personas con un nivel socioeconómico más bajo informaron una menor motivación y pueden ser menos propensas a distribuir kits de prueba y autoprueba; Las intervenciones conductuales pueden ayudar a aumentar la motivación en esta población. Las limitaciones incluyen el uso de métodos de muestreo en línea, que pueden limitar la generalización de las estimaciones de prevalencia e introducir sesgos de muestreo; sin embargo, las asociaciones observadas a partir del muestreo de MTurk son a menudo comparables a las obtenidas por los métodos de encuesta convencionales. 

Estaríamos generando falta de oportunidad:

Podríamos estar dejando evolucionar hacia una enfermedad grave si no examinamos a los pacientes. Si bien la cantidad de internados crece, la hace muy lentamente. El problema esta en el diagnóstico.

Estamos manejando datos atrasados:

Los datos por la cantidad, están atrasados. Entonces lo que hoy estamos viendo, no es lo que esta ocurriendo, hoy estamos peor. Cuanto durará esto, no estamos teniendo espejos en los cuales mirarnos. Seguimos lentos con la vacunación. No se dispone ninguna medida restrictiva.

Intensificar el uso de barbijo de calidad y siempre.

No tendríamos que distribuir gratis barbijos quirúrgicos entre la gente, para contener un 30% la emisión de virus. Incrementar niveles de seguridad. Aumentar los sitios de venta y distribución de barbijos.

Limitar los aforos:

para proteger a clientes, asistentes y empleados a comercios y espectáculos. si por dos meses.

Debemos hacer un poco de todo, no hay bala mágica, barbijo en todos lados, y de mejor calidad, diagnóstico clínico, hisopado en mas lugares pero no hisopar a todos, sino los que necesitan y tienen factores de riesgo aunque estén vacunados, limitar aforos, vacunar más rápidamente y en marzo cuarta dosis, vacunar precozmente contra la gripe, establecer consensos mínimos, no dejar que las jurisdicciones hagan lo que les parece, si que todos participen, pero también los sectores de la seguridad social y los prepagos. Todos antes las cámaras con barbijo. Todos tienen que aportar lo suyo, como lo hicimos en las otras dos olas: sitios de relocalización de pacientes, de internación, de testeos y de vacunación. No solo los ministros.

Salen de los COFESA sin conclusiones, y dejar librado a las resoluciones de los ministros. No esto no puede ser. Sino atendemos pacientes de otras jurisdicciones y en unas estamos cometiendo un error. Tampoco podemos hacer lo que queramos. Sino lo que se debe. Eso es acordado.

Las instituciones prestadoras, financiadoras ante tanta confusión y falta de liderazgo, están haciendo lo que pueden, no lo que dice la autoridad de aplicación, pero lograron eso porque están lejos de lo que ocurre en la realidad, para ello, hablen, recorran, vean, observen, que pasa, como es el sistema de denuncia de casos, los registros, los permisos laborales por enfermedad. No sigamos gastando nuestro principal capital, el factor humano.

El mosaico del Sistema de Salud Pública de los Estados Unidos

Megan Wallace, Dr.P.H., y Joshua M. Sharfstein, M.D.

N Engl J Med 6 de Enero 2022.

En una cumbre nacional sobre seguridad alimentaria celebrada en Baltimore, los asistentes participan en paneles de discusión y capacitación sobre temas como la educación pública, la preparación de alimentos y la respuesta a los brotes. Poco después de que termine la cumbre, 16 asistentes experimentan dolor de estómago y diarrea.

En este caso no hipotético,1 Los asistentes a la conferencia afectados informaron por primera vez sus síntomas utilizando la línea local 311 al Departamento de Salud de la Ciudad de Baltimore, una agencia de salud de la ciudad que investiga los brotes localizados transmitidos por los alimentos por su cuenta. Si el brote hubiera cruzado un límite jurisdiccional o hubiera sido lo suficientemente grande como para requerir personal adicional, el departamento de salud del estado se habría unido a la respuesta. Si se hubiera identificado un patógeno, el equipo local o estatal de enfermedades transmisibles habría consultado las bases de datos federales para detectar un vínculo genético con brotes en otros estados. En ese momento, las agencias federales de salud se habrían involucrado.

Si se celebrara en otro lugar de los Estados Unidos, esta misma desafortunada cumbre sobre seguridad alimentaria probablemente habría provocado una respuesta diferente. En Nuevo México, el departamento de salud del estado es el primero en responder a un informe de un comensal enfermo; en Louisiana, un departamento de salud regional atiende la llamada. En algunos lugares, es posible que no haya ninguna investigación; el número de brotes notificados per cápita varía en un factor de casi 10 en todo el país. A nivel federal, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) coordinan la respuesta epidemiológica a las enfermedades transmitidas por los alimentos; el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos tiene autoridad para la carne de res, aves de corral y algunos productos de huevo; y la Administración de Alimentos y Medicamentos tiene autoridad para muchos otros alimentos. Es posible que se necesite la participación de múltiples oficinas de las tres agencias para rastrear un problema determinado hasta una instalación de producción o coordinar los retiros de productos.

La respuesta a las enfermedades transmitidas por los alimentos, una actividad de salud pública por excelencia, es un microcosmos del mosaico desigual que caracteriza a toda la salud pública de los Estados Unidos. A la sombra de una pandemia, comprender esta arquitectura desordenada es un paso hacia la apreciación de la paradoja estadounidense de enormes gastos de salud pero malos resultados para la salud de la población.

Componentes clave de la arquitectura del sistema de salud pública de los Estados Unidos.

Para empezar, no existe una estructura administrativa clara que organice a las muchas agencias federales involucradas en la salud pública (ver tabla). Veintiún agencias federales importantes tienen un papel en la preparación y respuesta ante una pandemia, por ejemplo, y más de 100 oficinas federales han participado en el trabajo durante la pandemia de Covid-19.

A nivel estatal y local, la variación es la regla, no la excepción. Veintinueve departamentos de salud estatales son independientes, y los demás son parte de agencias de salud y servicios humanos más grandes. Alrededor de la mitad de los estados tienen una junta de salud para proporcionar orientación para las actividades de salud pública; en la otra mitad, no existe tal tablero. Alrededor de dos tercios de los funcionarios de salud estatales son nombrados por el gobernador, y el otro tercio son nombrados por el secretario de la agencia de servicios humanos más grande, una junta estatal de salud pública o alguna otra entidad.

Del mismo modo, hay poca consistencia en las relaciones entre los departamentos de salud estatales y locales. En 7 estados, el departamento de salud estatal opera todas las oficinas de salud locales; en 30 estados, los departamentos de salud locales operan en gran medida sin control estatal; y en el resto, se producen diversas cantidades de colaboración. Una revisión de 2012 señaló el desafío de la clasificación: «Incluso en los estados que se consideran centralizados, no es raro que las entidades gubernamentales locales exhiban alguna autoridad; del mismo modo, en algunos estados descentralizados, el gobierno estatal tiene algunas facultades con respecto a la unidad de salud local».2

Hay alrededor de 2800 departamentos de salud locales en los Estados Unidos, la mayoría de los cuales atienden a menos de 50,000 personas. Alrededor de la mitad de los departamentos de salud locales informan a una junta local de salud, que puede ser un cuerpo electo, como un consejo del condado o un grupo designado independientemente. Otro 20% trabaja con la junta local de salud en calidad de asesor.

Las actividades emprendidas por los departamentos de salud también varían. En 1994, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos convocó al Comité Directivo de Funciones Básicas de Salud Pública para definir los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública, una lista que fue actualizada recientemente por una coalición de grupos de salud pública (ver recuadro)para centrar la equidad e incluir abordar las causas estructurales de la mala salud, incluida la pobreza, el racismo y la discriminación de género. Las agencias federales y los departamentos de salud estatales tienen amplias responsabilidades, pero por lo general, los departamentos de salud locales realizan menos de la mitad de las actividades vitales de salud pública. Casi todos los departamentos de salud locales informan que responden a brotes de enfermedades infecciosas (incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos), apoyan los programas de inmunización infantil y participan en las evaluaciones de salud de la comunidad. Sin embargo, una quinta parte de los departamentos de salud locales no ofrecen programas de prevención del tabaco, más de la mitad no trabajan para prevenir la adicción a los opioides, tres quintas partes no ofrecen programas para prevenir enfermedades crónicas y casi dos tercios no realizan vigilancia sobre lesiones.3

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.*

EVALUACIÓN

  • • Evaluar y monitorear la salud de la población
  • • Investigar, diagnosticar y abordar los peligros para la salud y las causas fundamentales

DESARROLLO DE POLÍTICAS

  • • Comunicarse de manera efectiva para informar y educar
  • • Fortalecer, apoyar y movilizar a las comunidades y asociaciones
  • • Crear, defender e implementar políticas, planes y leyes
  • • Tomar acciones legales y regulatorias

ASEGURAMIENTO

  • • Construir y mantener una sólida infraestructura organizativa para la salud pública
  • • Mejorar e innovar a través de la evaluación, la investigación y la mejora de la calidad
  • • Construir una fuerza laboral diversa y calificada
  • • Permitir el acceso equitativo

* Del Centro Nacional de Salud Pública para innovaciones y la Fundación De Beaumont. El sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades afirma: «Los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública proporcionan un marco para la salud pública para proteger y promover la salud de todas las personas en todas las comunidades. Para lograr la equidad, los Servicios Esenciales de Salud Pública promueven activamente políticas, sistemas y condiciones generales de la comunidad que permiten una salud óptima para todos y buscan eliminar las barreras sistémicas y estructurales que han resultado en inequidades de salud. Tales barreras incluyen la pobreza, el racismo, la discriminación de género, el capacitismo y otras formas de opresión. Todos deben tener una oportunidad justa y equitativa de lograr una salud y bienestar óptimos» (https://www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html. se abre en una pestaña nueva).

Aunque la tecnología de la información y la capacidad de datos son clave para la capacidad de salud pública, gran parte del trabajo de salud pública estatal y local sigue basándose en el papel, con grandes brechas en la capacidad de los departamentos de salud para obtener, analizar y compartir información de manera expedita. Más de un tercio de los departamentos de salud locales no pueden acceder a un sistema de vigilancia electrónica con datos de los departamentos de emergencia locales, lo que podría facilitar la identificación temprana de enfermedades preocupantes, incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos. Solo el 3% de los departamentos de salud locales informaron que todos sus sistemas de información son interoperables, una limitación que dificulta tanto el trabajo diario de prevención como las respuestas coordinadas. Lo que complica aún más este panorama es la falta de recopilación sistemática de datos en áreas críticas, como los datos sobre raza y etnia necesarios para rastrear las disparidades y la equidad.

Otro tema clave es la escasez de recursos financieros: aunque no hay una contabilidad sistemática de todos los gastos relevantes, está claro que la salud pública en los Estados Unidos ha sido crónicamente subfinanciada. Además de las brechas en el apoyo a esfuerzos de salud federales específicos, como la preparación para una pandemia, los fondos del gobierno estatal para la salud pública se han estancado, sin que se produzca ningún crecimiento entre 2008 y 2018.4 Una propuesta reciente exige inversiones adicionales de $ 4.5 mil millones anuales en el sistema de salud pública estatal y local.

Mientras tanto, la fuerza laboral de salud pública está en crisis. A nivel nacional, todos los departamentos de salud locales emplean a un estimado de 153,000 trabajadores, en comparación con más de 184,000 antes de la recesión de 2008. Pocos departamentos de salud pública tienen personal en funciones especializadas que son críticas para la prestación de servicios esenciales de salud pública, como trabajadores de salud comunitarios, epidemiólogos y estadísticos, o profesionales de la información pública. Estas brechas son aún más agudas en las zonas rurales, donde muchos departamentos de salud están luchando por mantener la provisión de servicios de atención médica de red de seguridad.

En 2007, el gobierno federal y las fundaciones filantrópicas lanzaron un esfuerzo nacional para fortalecer las agencias de salud pública estatales y locales por medio de la acreditación. Catorce años después, 37 departamentos de salud estatales y 269 departamentos de salud locales han logrado la acreditación, un estado asociado con la oferta de servicios más integrales. Sin embargo, hay evidencia de que los departamentos de salud con mayor capacidad al inicio del estudio son los que buscan la acreditación. Una encuesta reciente encontró que el 37% de los departamentos de salud locales están indecisos o no saben de planes para aplicar, y un 32% adicional ha decidido no buscar la acreditación en absoluto.3

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve las debilidades del sistema de salud pública de los Estados Unidos. Otros países con sistemas de salud pública fuertes y centralizados han podido implementar rápidamente pruebas, investigación de casos y rastreo de contactos, y vacunación. En los Estados Unidos, las agencias federales y los departamentos de salud estatales y locales han luchado por organizar una respuesta a gran escala, con importantes consecuencias para la salud y la equidad.

Antes de la pandemia, los fondos para salud pública representaban menos del 3% de los gastos de atención médica en los Estados Unidos. Este desequilibrio en el apoyo persistió a pesar de la peor catástrofe de salud pública en un siglo. A principios de 2020, el Congreso proporcionó $ 178 mil millones para apoyar el sistema de atención médica, incluso cuando muchos departamentos de salud no pudieron escalar sus esfuerzos o se vieron obligados a despedir trabajadores. Esta disparidad expuso la dinámica de larga data por la cual los poderosos intereses en la atención médica pueden dejar claras sus necesidades a los responsables de la formulación de políticas, mientras que las agencias de salud pública, que tienen mucha menos visibilidad, rara vez logran inspirar inversiones esenciales en el control y la prevención de enfermedades.

La polarización política ha complicado aún más las cosas. Los líderes de la salud que apoyan las medidas de salud pública basadas en la evidencia, como los mandatos de máscaras, han experimentado niveles sin precedentes de acoso, intimidación y amenazas. Cientos de funcionarios de salud pública en todo Estados Unidos han sido despedidos o han renunciado, y 32 estados han adoptado nuevas leyes que limitan la autoridad de salud pública durante las emergencias.5

La apreciación de las luchas del sistema de salud pública de los Estados Unidos durante la pandemia de Covid-19 ha creado la mejor oportunidad en muchos años para el cambio. El Plan de Rescate Americano, la inyección más reciente y más grande de fondos para la salud pública, incluye, entre otras inversiones, $ 47 mil millones para la mitigación de Covid (incluidas las pruebas y el rastreo de contactos), $ 7.7 mil millones para expandir la fuerza laboral de salud pública y $ 500 millones para que los CDC actualicen la infraestructura de tecnología de la información de salud pública en todo el país. Un siguiente paso sería establecer un plan nacional para lograr un sistema de salud pública de alto funcionamiento para guiar nuevas inversiones, establecer expectativas realistas y ofrecer mejoras significativas en salud, equidad y preparación.

A medida que el impacto de la pandemia disminuye, la ventana de oportunidad puede comenzar a cerrarse. El poderoso deseo de volver a la «normalidad» rápidamente, sin embargo, no borrará el hecho de que Estados Unidos depende de un sistema de salud pública fragmentado bajo su propio riesgo. Solo con una actualización importante y sostenida de la infraestructura nacional de salud pública, un brote de salmonela en una cumbre de seguridad alimentaria será solo una noticia irónica, y no también una metáfora de la distancia entre las aspiraciones y la realidad de la salud en los Estados Unidos.

Tensión en la urgencia hospitalaria y sus efectos nocivos.

2 parte. (primer parte en https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9907)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La tensión, el crowding, y las camillas ocupadas de los pasillos de la emergencia, son problemas que luego de un tiempo se naturalizan, más cuando en intentos de cambios de procesos, se padece la crisis del èxito, y la emergencia vuelve a saturarse, luego de un corto lapso de no tener demoras. Por ello, es que insisto que los problemas de la guardia, la emergencia y el pronto socorro, son inconvenientes del servicio, si pero también de «aguas arriba del hospital y del sistema de salud», y «aguas abajo de la atención primaria» y de los servicios de continuidad de atención. Cuando todo funciona mal y fragmentado, la guardia es el pliegue donde se concentran muchos de los problemas, y cuando vamos a una análisis de causa raíz, o una análisis a modo de fallas y efecto, vemos que gran parte del problema es que los pacientes fueron varias veces a la guardia y no fueron bien interpretados, porque la presión, la tensión, limita el raciocinio, la paciencia, la búsqueda de información y no la tentación de tratar el síntoma. Entonces erróneamente decimos el problema fue la guardia, y el problema no es en ese sector, sino en la exasperante falta de continuidad en el sistema de atención de un sistema que no funciona como una red integrada.

Rasouli HR, Esfahani AA, Nobakht M, et al. Outcomes of Crowding in Emergency Departments; a Systematic Review. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e52. Published 2019 Aug 28.

El overcrowding es una situación en la que una necesidad identificada de servicios de atención médica de emergencia excede los recursos disponibles para brindar atención de emergencia a los pacientes dentro de un período de tiempo adecuado

El hacinamiento afecta el acceso a la atención oportuna y en la calidad adecuada, no es solo un problema de calidad en la experiencia paciente. Existe evidencia incontrovertible de que el hacinamiento en overcrowding conduce a un daño significativo al paciente,6 incluida la morbilidad y la mortalidad relacionadas con los consiguientes retrasos en el tratamiento de los pacientes con cuadros agudos,11,12 desvíos de ambulancias,13 aumento de los eventos adversos,14 y error prevenible.15 

Los pacientes con disfunción aguda gravemente enfermos que requieren intervención urgente se van sin ser atendidos (LWBS) debido a las esperas prolongadas.16,17 Los resultados son peores para los pacientes con abordaje prolongado en el servicio de urgencias, lo que resulta en estancias hospitalarias más largas y mayores costos de atención.18–20 

El hacinamiento en los pacientes con disfunción aguda también se ha asociado con más pacientes clasificados como de mayor agudeza y aumento de los ingresos hospitalarios innecesarios, ante la duda y la falta de tiempo para esperar respuestas a tratamientos, lo que exacerba aún más el problema.21 

El hacinamiento en la disfunción conduce a un aumento de la violencia hacia el personal, una alta rotación del personal clínico y de enfermería, una disminución de la productividad del proveedor, una mayor distracción del personal que resulta en un error humano y la consiguiente acción legal.22,23 

El crowding es un contribuyente clave al alto agotamiento de los médicos con disfunción, acercándose al 75%.24 

Efectos sobre los pacientes
Evaluación o tratamiento retrasado; no ser visto; sin cuidado.
Aumento de los abandonos debido a la percepción de la duración de la estadía en el servicio de urgencias (LOS)
Morbilidad
Reingresos frecuentes
Hospitalización prolongada
El alto costo del tratamiento
Baja satisfacción
Errores de medicación y eventos adversos
Mortalidad
Proceso del sistema de prestación de atención médica
Gran carga de trabajo
Retraso en la prestación de servicios / toma de decisiones y aumento de ED LOS
Dar de alta a pacientes con características clínicas de alto riesgo.
Desvío de pacientes a otras instalaciones para reducir la carga
Alta tasa de reingreso de pacientes
Disminución de la admisión de pacientes debido al hacinamiento
Disminución de la tasa de alta de los pacientes a pesar del hacinamiento
Alta tasa de ingreso de pacientes a salas generales y UCI.
Sobreutilización de pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio
Tiempo prolongado para recibir y trasladar pacientes ambulatorios
Efectos sobre la calidad de la atención
Menor tiempo para investigar las condiciones de los pacientes
Medidas deficientes de prevención y control de infecciones
Bajo cumplimiento de los estándares de atención
Calidad de la atención comprometida
Tasa de ocupación de camas alta
Efectos sobre la eficiencia en la prestación de servicios
Bajo rendimiento, baja eficiencia y alto costo de atención / tratamiento

El overcrowding en los servicios de urgencias afecta a pacientes individuales, sistemas sanitarios y comunidades en general. Las influencias negativas del hacinamiento en la prestación de servicios de salud dan como resultado un retraso en la prestación de servicios, una atención de mala calidad e ineficacia; todo ello afectando negativamente a los resultados de la atención médica de los pacientes de emergencia, a su vez. Esta posteo destaca la importancia de la respuesta a las emergencias y el crowding relacionado con las emergencias y la prevención de las consecuencias para abordar mejor las necesidades de atención médica de los pacientes de emergencia y aumentar la efectividad de los centros de prestación de servicios de atención médica.

Tensión en las guardias hospitalarias.

Primer parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La misión de la medicina de urgencias es atender, resolver mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento cualquier situación que ponga en riesgo la vida o suponga una amenaza vital para los pacientes. Toda esta organización va a dar como resultado si se realiza en forma adecuada una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo, y por lo tanto una reducción de los tiempos de gravedad y enfermedad. Todo servicio debe tener una organización, un plan funcional, una estructura y responsabilidades.

El crowding de las emergencias es la evidencia del funcionamiento del sistema de salud, en este caso, la sobrecarga por la falta de contención en otros niveles, en todas las organizaciones, es incorrecto ver esto como un problema de la guardia en si misma, sino que es la consecuencia del mal funcionamiento del sistema. Rescato este tema de gestión, sobre el que ya hemos publicado, porque se han incrementado los episodios en los sistemas de salud por el Covid 19 y la cepa o variante de preocupación OMICRON. Problema que ya hemos explicitado, pero que no se le da importancia, obligando a todas las personas a realizar esperas prolongadas expuestas a las altas temperaturas, que sofocan a personas enfermas, cuya positividad supera el 37% de los hisopados. El aumento exponencial de la demanda, hizo crisis, la gente no entiende el esfuerzo que está haciendo el personal de salud, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Los quiebres de stock de reactivos, de hisopos, el ausentismo del personal, los sistemas informáticos que no funcionan adecuadamente y el atraso que hay con la carga al sistema de información que lleva un atraso en la información, que nos puede estar haciendo tomar decisiones atrasadas. Estamos viendo el presente con información de hace más de 24 hs, no ha tiempo real.

El hacinamiento en el departamento de emergencias (DE) es un problema generalizado en los sistemas de salud que funcionan mal y una fuente de daño o inseguridad al paciente al paciente.

Si bien tal hacinamiento puede considerarse incorrectamente un problema de operaciones de disfunción e ineficiencia, en verdad, el estado de disfunción es el como el canario centinela en la mina de carbón, lo que refleja no solo el desempeño individual del departamento o incluso el desempeño individual del hospital, sino también la disfunción del sistema de salud en general. Fueron los experimentos del fisiólogo escocés: John Scott Haldane (que llevó a cabo utilizándose a sí mismo como conejillo de indias) los que permitieron reconocer al CO como el verdadero agente de la asfixia de los mineros y fue él quien ideó la estrategia de utilizar animales centinela, en este caso canarios o ratones blancos, para que sirvieran como alarma en el caso de que la concentración de CO incrementase peligrosamente.

Los principales problemas de los servicios de urgencias son:

  1. La priorización de los pacientes,
  2. La forma de realización de esa priorización mediante triage,
  3. El overcrowding. La Saturación. El hacinamiento, las demoras,
  4. La falta de soporte de interconsultores,
  5. La demora en la realización de estudios complementarios,
  6. La falta de camas en la institución que enlentece el pase de los pacientes al cuidado moderado por altas fuera de horario,
  7. La hiperfrecuentación de algunos pacientes que no tienen respuesta de sus sistemas de salud,
  8. El escaso compromiso profesional y formación real en emergentología,
  9. La demora en las interconsultas afecta la resolución de casos y la cobertura institucional
  10. El retraso en la realización de estudios complementarios que son urgentes,
  11. la logística de los pacientes retraso de camilleros, y de la farmacia.
  12. Falta de conciliación de medicación anterior con la actual y cuando el paciente pasa a cuidados moderados internación.
  13. los pases de guardia entre los médicos y los enfermeros. Problemas de seguridad en la comunicación.
  14. los espacios, reducidos para guardar equipamiento necesario.
  15. la seguridad de los pacientes. Identificación. Movimientos dentro de la unidad. Enfermeros que cambian.
  16. la información a los familiares, Si un jefe no está presente el informe de los pacientes en observación lo da un médico diferente cada turno, y esto genera problemas de comunicación.
  17. Las barreras administrativas y los copagos elevados, especialmente luego de los horarios administrativos y los fines de semana. “no encontramos a nadie”
  18. La fragmentación de la atención, que lleva a pedir autorización para realizar estudios de imágenes complejas. Esto hay que solucionarlo.
  19. la espera de una derivación, que concurra la ambulancia de traslado, con el riesgo que el paciente deteriore su condición clinica.
  20. Los episodios de violencia, la agresión de los pacientes y los familiares, los malos tratos,

Causas habituales de utilización inapropiada del servicio de Urgencias:

Demora excesiva en otro dispositivo asistencial:

Prolongada espera quirúrgica que lleva al paciente a la descompensación.

Lista de espera de varios meses de la consulta externa hospitalaria.

Demora entre visitas y se termina medicamentos.

Consultas con otros especialistas de otras regiones.

Pruebas diagnósticas solicitadas por médicos fuera de la prepaga o la obra social y van a la guardia a solicitar la transcripción de recetas.

Imposibilidad de contactar con su medico y concurre a la guardia a solucionar la duda.

El paciente no tiene médico de cabecera condición, que es muy habitual.

No conoce la existencia y localización del teléfono del servicio de urgencias.

Como concurrir a otros centros de atención.

No confiar en los médicos que lo atendieron y sigue con síntomas.

Consulto reiteradamente en la urgencia y no le solucionan el problema.

Tiene historia clínica en el hospital y entonces supone que será mejor atendido.

Su médico está de vacaciones.

No tiene pauta de alarmas ante su enfermedad crónica.

El paciente requiere atención inmediata, pero puede ser resuelta en otro ámbito.

El paciente es derivado para la resolución de un problema, porque estamos en una institución de complejidad, pero ese servicio no lo tiene.

Paciente mal derivado del interior, o de otra localidad, viene porque le vamos a resolver el problema y concurre con el bolso de internación. Vino preparado. La orden dice “solicito internación”

Vive cerca. No pierde horas de trabajo. La guardia lo atienden rápido. Es más cómodo.

búsqueda de que le indiquen un estudio.

La familia quiere ingresar al paciente porque no lo puede contener.

Requerimientos de la autoridad, policía, juez, amparos judiciales.

El abordaje prolongado (más de 2 horas) de pacientes ingresados en el servicio de urgencias reduce efectivamente la capacidad y la capacidad de funcionamiento. Desafortunadamente, las realidades de normalizar las operaciones hospitalarias mientras se mantienen las limitaciones de espacio necesarias para el control de infecciones han amplificado el impacto de la aglomeración en la sala de emergencias. La financiación desalineada del sistema de salud concentra efectivamente el riesgo de seguridad del paciente en la sala de emergencias y contribuye a la inequidad en la atención médica.

Si la guardia funciona mal, el hospital y el sistema de salud también lo hacen. Es la consecuencia de la disfunción del sistema que la guardia lo haga mal. Igualmente se deben revisar los procesos e identificar los problemas, ver cómo podemos resolverlo. Observando, midiendo, escuchando, planificando, probando, e incorporando las mejoras al sistema de atención. No debes esperar acciones providenciales que por si solas cambien el mal funcionamiento de la guardia, sino pequeñas mejoras en la admisión, el triage, la documentación, los informes, la logística, el suministro de medicación, los pases, la transición y la continuidad de cuidados. Todos deben estar comprometidos y comprendidos. Mejor paga, condiciones laborales, enfermeros haciendo un buen triage, acortando tiempos de suministro de información de laboratorio, de imágenes, de interconsultas, mayor oferta, mejor organizada, pacientes escuchados, proveyéndoles sistemas de continuidad de atención. Pequeños KAIZEN efectuarán la gran mejora. Sino se empiezan a tirar culpas los unos a los otros colectivos institucionales, todos opinan, los que están atendiendo no se los escucha y se lo deja de lado, como si ellos como efectores últimos no sean capaces de solucionar los problemas, que nos pertenecen como gestores.

Variante Ómicron: revelan la causa de su baja mortalidad

Recopilación Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

La variante Omicron (B.1.1.529) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se identificó inicialmente en noviembre de 2021 en Sudáfrica y Botswana, así como en una muestra de un viajero de Sudáfrica en Hong Kong 1,2 . Desde entonces, B.1.1.529 se ha detectado a nivel mundial. Esta variante parece ser al menos igualmente infecciosa que B.1.617.2 (Delta), ya ha provocado eventos de super spreader 3 y ha superado a Delta en unas semanas en varios países y áreas metropolitanas. B.1.1.529 alberga una cantidad sin precedentes de mutaciones en su gen espiga y los primeros informes han proporcionado evidencia de un amplio escape inmunológico y una reducción de la eficacia de la vacuna 2,4-6. Aquí, investigamos la actividad neutralizante y de unión de sueros de individuos convalecientes, con ARNm doblemente vacunados, reforzados con ARNm, convalecientes con doble vacunación y convalecientes reforzados contra el tipo salvaje, B.1.351 y B.1.1.529 aislados de SARS-CoV-2. La actividad neutralizante de sueros de participantes convalecientes y doblemente vacunados fue indetectable a muy baja contra B.1.1.529 mientras que la actividad neutralizante de sueros de individuos que habían estado expuestos a picos tres o cuatro veces se mantuvo, aunque a niveles significativamente reducidos. La unión al dominio de unión al receptor B.1.1.529 (RBD) y al dominio N-terminal (NTD) se redujo en individuos convalecientes no vacunados, pero se retuvo principalmente en individuos vacunados.

VARIANTE ÓMICRON: QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS SOBRE SU BAJA MORTALIDAD

«El resultado de todas las mutaciones hacen que sea diferente de las anteriores y puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo el profesor de virología en el University College de Londres y autor de uno de los estudios, Deenan Pillay, al periódico británico The Guardian.

En esa línea, explicó: «En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección».

Otro estudio, del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool, afirmó que Ómicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, con una carga viral más baja y una neumonía menos grave.

«El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que el Delta y el virus original de Wuhan. Parece que se elimina de manera acelerada y los animales se recuperan más rápidamente tras haber sido infectados», afirmaron a través de un reporte.

Investigaciones del Neyts Lab de la Universidad de Lovaina, en Bélgica, y del Centro de Investigación la Universidad de Glasgow arrojaron resultados similares.

Resulta cada vez mas contundente la evidencia que indica que la variante Omicron Covid tiene más probabilidades de infectar la garganta que los pulmones, lo que los científicos creen que puede explicar por qué parece ser más infecciosa pero menos mortal que otras versiones del virus.

Seis estudios, cuatro publicados desde la víspera de Navidad, han encontrado que Omicron no daña los pulmones de las personas tanto como el Delta y otras variantes anteriores de Covid. «El resultado de todas las mutaciones que hacen que Omicron sea diferente de las variantes anteriores es que puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo Deenan Pillay, profesor de virología en el University College de Londres.

El científico agregó que: “En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección”.

Si el virus produce más células en la garganta, eso la hace más transmisible, lo que ayudaría a explicar la rápida propagación de Omicron. Un virus que es bueno para infectar el tejido pulmonar, por otro lado, será potencialmente más peligroso pero menos transmisible.

Investigadores del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool publicaron una preimpresión que muestra que Omicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, según el profesor James Stewart. El documento mostró que los ratones infectados con Omicron pierden menos peso, tienen cargas virales más bajas y experimentan una neumonía menos grave.

“Es una pieza del rompecabezas”, dijo Stewart, y agregó: “El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que Delta y el virus original de Wuhan. Parece aclararse más rápido y los animales se recuperaron más rápidamente, y eso se relaciona con los datos clínicos que llegan. Los primeros indicios son que son buenas noticias, pero eso no es una señal para bajar la guardia, porque si eres clínicamente vulnerable, las consecuencias aún no son grandes: hay muertes por Omicron. No todo el mundo puede arrancarse las máscaras y divertirse».

El laboratorio Neyts de la Universidad de Lovaina en Bélgica encontró resultados similares en hámsteres sirios, con una carga viral más baja en los pulmones en comparación con otras variantes. El profesor Johan Neyts dijo que esto podría deberse a que el virus infectaba mejor a los humanos que a los hámsteres, a que era más probable que infectara el tracto respiratorio superior o a que provocaba una enfermedad menos grave.

Otra investigación enviada a la revista Nature la semana pasada por investigadores en los Estados Unidos, también encontró que los ratones con Omicron perdieron menos peso y tenían una carga viral más baja. Y los investigadores del Centro de Investigación de Virus de la Universidad de Glasgow han encontrado evidencia de que Omicron ha cambiado la forma en que ingresa al cuerpo. Era muy probable que Omicron eludiera la inmunidad de las personas que habían recibido dos dosis de la vacuna, pero una dosis de refuerzo proporcionó una “restauración parcial de la inmunidad”.

La gran cantidad de investigaciones navideñas se basa en un estudio de la Universidad de Hong Kong el mes pasado que mostró menos infección por Omicron en los pulmones, y en una investigación dirigida por el profesor Ravi Gupta de la Universidad de Cambridge, cuyo equipo investigó muestras de sangre de pacientes vacunados. Descubrieron que Omicron podía evadir las vacunas, pero menos capaz de ingresar a las células pulmonares.

Omicron «no es la misma enfermedad que veíamos hace un año» y las altas tasas de muerte por Covid en el Reino Unido son «ahora historia», dijo un destacado inmunólogo.

Sir John Bell, profesor de medicina en la Universidad de Oxford y asesor de ciencias biológicas del gobierno, dijo que aunque las admisiones hospitalarias habían aumentado en las últimas semanas a medida que Omicron se propagaba por la población, la enfermedad “parece ser menos grave y muchas personas pasan un tiempo relativamente corto tiempo en el hospital ”. Menos pacientes necesitaban oxígeno de alto flujo y la duración promedio de la estadía se redujo a tres días, dijo.

Varios científicos han criticado la decisión del gobierno de no introducir más restricciones de Covid en Inglaterra antes de la víspera de Año Nuevo , y algunos lo describen como «la mayor divergencia entre el asesoramiento científico y la legislación» desde el inicio de la pandemia.

Han expresado su preocupación de que, si bien la variante Omicron parece ser más leve, es altamente transmisible, lo que significa que el número de hospitales y las muertes podrían aumentar rápidamente sin intervención.

El director ejecutivo de NHS Providers, Chris Hopson, dijo que aún no estaba claro qué sucedería cuando las tasas de infección en las personas mayores comenzarán a aumentar. «Hemos tenido mucha mezcla intergeneracional durante la Navidad, por lo que todavía estamos esperando ver si veremos un número significativo de aumentos en términos de la cantidad de pacientes que ingresan al hospital con una enfermedad grave relacionada con Omicron».

Demoras en la atención médica por el Covid 19.

Es un tema importante que debemos revertir quienes tenemos responsabilidad de gestionar. Para que los pacientes vuelvan a realizar los estudios para el diagnóstico precoz del cáncer y reducir factores de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular, y la diabetes.

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Sungchul Park, PhD, MPH1; Jim P. Stimpson, PhD1

Park S, Stimpson JP. Trends in Self-reported Forgone Medical Care Among Medicare Beneficiaries During the COVID-19 Pandemic. JAMA Health Forum. 2021;2(12):e214299

Introducción

Antes de 2020, la atención médica retrasada era un problema de política de salud en curso que se asociaba con resultados de salud deficientes que afectaban de manera desigual a las poblaciones vulnerables. 1 – 5 Hubo informes de disparidades en la atención renunciada asociadas con el sexo, la raza y la etnia, la residencia rural y la situación de dificultades económicas. 1 , 5 , 6 Además, las personas con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de renunciar a los tratamientos necesarios, especialmente si el consultorio del médico presenta barreras logísticas, como falta de coordinación de la atención y horarios inconvenientes de la clínica. 4 , 6 Los informes preliminares sugieren que la pandemia de COVID-19 afectó negativamente el acceso a la atención médica. 7, 8 Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses informaron que no recibieron atención médica durante la pandemia de COVID-19, citando el temor a la exposición al COVID entre las razones. 9 Por lo tanto, el COVID-19 puede haber exacerbado los predictores pre pandémicos de abandono de la atención. 3 , 4

En asociación con este cuidado abandonado, los informes preliminares sugieren que existe un mayor riesgo de efectos secundarios para los resultados negativos del paciente que se asocia con la pandemia de COVID-19. 10 – 14 Entre los efectos secundarios de la pandemia se encuentran los cambios en la salud mental. 15 La proporción de adultos estadounidenses que informaron síntomas depresivos, uso de sustancias, ideas suicidas y trastornos psiquiátricos aumentó sustancialmente durante la pandemia. 16 – 20 El aislamiento social y la falta de acceso a la atención médica o de salud conductual debido a la pandemia pueden estar entre los factores asociados con los resultados negativos de la salud mental. 15 La salud mental ha sido identificada como un factor de predicción de la atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia. 21 Por lo tanto, es importante considerar cómo la asociación de la pandemia de COVID-19 con problemas de salud mental puede contribuir al abandono de la atención médica. 1 , 2 , 15

La mayoría de los estudios de lo que se conoce actualmente se basan en encuestas durante la etapa inicial de la pandemia COVID-19, con información limitada de los encuestados desde la administración generalizada de vacunas. Estos primeros estudios sobre la atención demorada probablemente se asociaron con factores del lado de la oferta, ya que las oficinas estaban cerradas y las camas de los hospitales estaban llenas de pacientes con COVID-19 y los sistemas de salud carecían de personal y suministros médicos. 

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Además, existe una comprensión limitada de las experiencias de los beneficiarios de Medicare que tienen grandes necesidades de atención médica y pueden dilucidar los factores que contribuyen a la renuncia a la atención además de la falta de seguro médico.

En este estudio, examinamos las tendencias en la atención médica renunciada informada por los pacientes debido a COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare en 3 oleadas de recopilación de datos durante la pandemia de COVID-19 (verano de 2020, otoño de 2020 e invierno de 2021). Específicamente, realizamos 4 análisis de atención renunciada informados por el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 21 Primero, esperábamos que la atención médica renunciada a causa de COVID-19 disminuyera con el tiempo en general y por tipos de servicios en proporción con la disminución de casos del virus. En segundo lugar, esperábamos que las razones por las que se renunciara a la atención médica asociadas con factores médicos (p. Ej., Falta de citas médicas) y factores del paciente (p. Ej., Transporte) que se demostraron en la literatura de investigación antes de la pandemia se agravarían debido a COVID-19. 5 ,7 – 9 En tercer lugar, esperábamos que la atención médica renunciada se asociara con problemas de salud mental durante la pandemia de COVID-19, en consonancia con la asociación que se ha demostrado en la literatura de investigación antes de la pandemia para personas con enfermedades crónicas. 4 , 6 Finalmente, esperábamos que la atención médica renunciada fuera más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental a lo largo del tiempo.MétodosDatos

Usamos 3 oleadas de datos de encuestas del Archivo de uso público suplementario COVID-19 de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare (MCBS), recopilados a través de una encuesta telefónica en el verano de 2020 (del 7 de junio al 12 de julio), otoño de 2020 (del 4 de octubre al 8 de noviembre), e invierno de 2021 (28 de febrero al 25 de abril). El MCBS es una encuesta representativa a nivel nacional de todos los beneficiarios de Medicare. El MCBS original combinó información de reclamos de Medicare y datos administrativos con una encuesta de entrevista. Para comprender mejor cómo la pandemia de COVID-19 afectó a los beneficiarios de Medicare, se administró el Suplemento de MCBS COVID-19 a los beneficiarios de muestra de MCBS existentes que vivían en la comunidad como una prueba del protocolo de respuesta rápida COVID-19. La encuesta se realizó en inglés o en español. El suplemento MCBS COVID-19 se ha utilizado en estudios anteriores. 22, 23

Este estudio estuvo exento de revisión y consentimiento informado por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Drexel, ya que los datos fueron desidentificados y disponibles públicamente. La presentación de informes siguió la directriz de presentación de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Muestra de estudio y variables

La muestra del estudio incluyó a beneficiarios de Medicare que vivían en la comunidad que fueron entrevistados en el verano de 2020, el otoño de 2020 o el invierno de 2021 y tenían información completa. La variable de resultado fue (autoinformada) que no recibió atención médica debido al COVID-19. Creamos un indicador binario para la atención médica perdida debido a COVID-19. La variable de resultado principal fue cualquier atención médica que se informó que se había renunciado a causa del COVID-19, pero también incluimos 8 resultados específicos del servicio (atención de urgencia, cirugía, diagnóstico, prevención, chequeo, odontología, visión y audición). Además, incluimos las razones por las que se abandonó la atención médica como una variable de resultado secundaria. Creamos una variable categórica por las razones informadas para renunciar a la atención planificada debido a COVID-19. Incluimos las siguientes 8 razones: 4 factores impulsados ​​por el paciente (el paciente no tenía transporte, el paciente quería quedarse en casa, el paciente sentía riesgo o el paciente tenía otras razones) y 4 factores impulsados ​​por el médico (el consultorio del médico estaba cerrado, el médico tenía otras prioridades, el médico redujo las citas o el médico tenía otras razones). A los participantes se les permitió informar múltiples razones por las que no se les prestó atención médica debido al COVID-19.

Las variables independientes clave fueron la fecha de la entrevista y el estado de salud mental. Primero, creamos una variable categórica que indica 18 fechas de entrevistas (6 fechas de entrevistas para cada ronda de encuestas). La unidad de tiempo fue una semana. En segundo lugar, creamos un indicador binario para el estado de salud mental. Incluimos 3 medidas del estado de salud mental durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el período prepandémico (estrés / ansiedad, soledad / tristeza y conexión social) (eAppendix en el Suplemento ). Clasificamos las respuestas como más o no (incluso aproximadamente lo mismo o menos) para el estrés / ansiedad y la soledad / tristeza y como menos o no (incluso aproximadamente lo mismo o más) para la conexión social. Estas medidas fueron adaptadas de la Encuesta de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 24

Para ajustar las diferencias en las características de la muestra, seleccionamos factores predisponentes, habilitantes y de necesidad basados ​​en el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 25 Los factores predisponentes incluyeron la edad, el sexo y la raza y etnia autoinformada. Los factores habilitantes incluyeron ingresos, residencia urbana, región de residencia del censo, elegibilidad doble para Medicare y Medicaid, uso de un idioma en el hogar que no sea el inglés, capacidad para acceder a las necesidades básicas durante la pandemia (pago de alquiler / hipoteca, obtención de medicamentos, obtención de alimentos solicitados). u obtener suministros para el hogar) y acceso a telesalud. Los factores de necesidad incluyeron 13 condiciones de salud autoinformadas y estado de tabaquismo.Análisis estadístico

Primero estimamos las estadísticas descriptivas para la muestra. Luego, estimamos los resultados ajustados utilizando modelos de regresión. Para examinar las tendencias en la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, primero llevamos a cabo un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las características demográficas y socioeconómicas, las variables del estado de salud y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista. Esto permitió la comparación de la variable de resultado entre grupos que eran similares en el conjunto de variables de control. Es posible que haya habido diferencias en la cobertura por estado de elegibilidad dual, lo que posiblemente haya llevado a diferencias en el acceso a la atención. Por lo tanto, limitamos la muestra a los beneficiarios de Medicare que no eran duales y realizamos el análisis descrito anteriormente.

Para comprender el mecanismo subyacente de la atención médica perdida durante la pandemia, examinamos las razones informadas para la atención médica perdida debido al COVID-19 por fecha de entrevista. Informamos como una proporción (no ajustada) para cada uno de los 8 factores. Para examinar si la atención médica renunciada era en parte atribuible a problemas de salud mental entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como 3 medidas del estado de salud mental. Para examinar si la atención médica renunciada fue más pronunciada entre las personas con problemas de salud mental a lo largo del tiempo, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como cada medida del estado de salud mental y el término de interacción entre cada medida del estado de salud mental y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista y estado de salud mental. Para todos los análisis, utilizamos un diseño de muestra complejo con pesos muestrales proporcionados por el MCBS para producir estimaciones representativas a nivel nacional. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16.1 (Stata Corp), y el nivel de significación estadística se estableció en .05.Resultados

La muestra final incluyó 23 058 beneficiarios de Medicare (13 005 mujeres [56,4%]; 10 445 [45,3%] de 75 años o más) ( Tabla 1). Las tasas de respuesta a la encuesta para cada ola fueron 72,6%, 78,95 y 79,6%, respectivamente. Descubrimos que el 11.5% de los beneficiarios de Medicare informaron que no recibieron atención médica debido al COVID-19. La atención odontológica fue el tipo de atención más común que los beneficiarios de Medicare retrasaron o no recibieron debido a la pandemia (4,3%), seguida de la prevención (4,0%) y el chequeo (3,9%). Una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentó problemas de salud mental durante la pandemia. Casi el 40% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos, el 21,5% informaron sentirse más solos o tristes y el 37,2% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse menos conectados socialmente durante la pandemia. Las características completas de la muestra se presentan en la tabla electrónica del Suplemento .

El análisis ajustado mostró que las tasas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la mayor diferencia en las tasas se observó entre el 7 de junio y julio. 12, 2020 (22,4% [IC 95%, 20,0% -24,6%] durante la semana del 7 de julio a 15,9% [IC 95%, 11,1% -20,5%] durante la semana del 12 de julio) ( Figura 1 ). Las tasas de abandono de la atención médica también disminuyeron desde el 4 de octubre de 2020 hasta el 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la diferencia fue relativamente modesta (8,8% [IC del 95%, 7,0% -10,6%] a 5,2% [IC del 95% , 3,3% -7,2%]). En general, se encontró un fenómeno similar en todos los tipos de atención de servicios específicos. Encontramos que las tasas no ajustadas de notificación de atención médica renunciada debido a COVID-19 eran similares a las tasas ajustadas (eFigura 1 en el Suplemento). Además, los resultados siguen siendo similares cuando limitamos la muestra a los beneficiarios no duales de Medicare (eFigure 2 en el Suplemento ).

El análisis no ajustado mostró que la mayor parte de la atención médica renunciada se asoció con factores impulsados ​​por el médico, que representaron alrededor del 70% de la atención médica renunciada ( Figura 2 ). Sin embargo, la proporción de quienes abandonaron la atención médica debido a factores impulsados ​​por el médico tendió a disminuir del 66,2% durante la semana del 7 de julio de 2020 al 44,7% durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021. En el verano de 2020, el La barrera médica más común era que el consultorio del médico estaba cerrado. Entre el 4 y el 25 de abril de 2021, la barrera médica más común era que el médico tenía citas reducidas. Los factores más comunes informados por el paciente fueron que el paciente sentía riesgo y quería quedarse en casa.

La regresión logística sugirió que el abandono de la atención médica se explicaba en parte por problemas de salud mental ( Tabla 2 ). La probabilidad de no recibir atención médica debido a COVID-19 fue 4 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.03-0.05) más alta entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no lo hicieron, 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.01- 0,04) más alto entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no, y 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0,01-0,04) más alto entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no.

El análisis ajustado encontró que la atención médica renunciada era más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental ( Figura 3). Las tasas ajustadas de atención médica abandonada debido a COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no (27,3% [IC del 95%, 23,4% -31,1%] frente al 18,6% [IC del 95% , 15,8% -21,4%] durante la semana del 7 de julio de 2020), entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no (26,0% [IC 95%, 21,3% -30,8%] vs 21,3% [95 % IC, 18,7% -23,9%] durante la semana del 7 de julio de 2020), y entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no (26,1% [IC 95%, 22,1% -30,1%] vs 20,0% [IC 95%, 17,3% -22,8%] durante la semana del 7 de julio de 2020). En todos los grupos, las tasas ajustadas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la disminución fue mayor entre quienes informaron problemas de salud mental. Sin embargo, las brechas en la probabilidad de abandono de la atención médica persistieron durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021 (8,4% [IC del 95%, 4,6% -12,3%] frente al 3,0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente al 3,4% [IC del 95%, 1,6% -5,2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes frente a los que no, y 8,8% [IC del 95%, 4,8% -12,7%] frente al 2,9% [IC del 95%, 1,0% -4,8%] para los que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no lo hicieron). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en elSuplemento ).Discusión

Utilizando datos de encuestas representativas a nivel nacional para los beneficiarios de Medicare, examinamos las tendencias y las razones por las que se abandonó la atención médica durante la pandemia de COVID-19. Primero, identificamos alrededor de una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a la atención médica durante el verano de 2020. También encontramos que la tendencia en la atención renunciada disminuyó durante las etapas posteriores de la pandemia de COVID-19. Se encontró una disminución sustancial en el verano de 2020 antes de que una vacuna para COVID-19 estuviera ampliamente disponible en los EE. UU. Este estudio se suma a la literatura al identificar los factores que contribuyeron a la renuncia a la atención en una población representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que tenían un seguro médico estable durante la pandemia. Factores médicos, como consultorios médicos cerrados y disponibilidad de citas, fueron identificados como los principales contribuyentes al abandono de la atención durante la pandemia en esta población. Los factores del paciente, como el miedo a la exposición al COVID-19, también fueron factores contribuyentes, lo que es consistente con algunos estudios anteriores.7 – 11

Nuestra estimación de atención médica perdida durante la pandemia fue más baja que la estimación del trabajo anterior (40,9%). 7 Puede haber múltiples explicaciones para esta discrepancia en los hallazgos, por ejemplo, diferencias en el momento de la medición (p. Ej., Inmediatamente después del inicio de la pandemia o más tarde), la población del estudio (p. Ej., Adultos o adultos mayores) y preguntas formuladas ( p. ej., renuncia a la atención médica en general o renuncia a la atención médica debido a COVID-19). Investigaciones anteriores mostraron que el número de visitas ambulatorias semanales fue el más bajo en abril de 2020, pero aumentó gradualmente desde entonces y se acercó a la tendencia típica de un año en septiembre de 2020. 26Sin embargo, como nuestros datos no incluyen el período de inicio de la pandemia inicial, no pudimos estimar el grado en que disminuyó la atención perdida debido al COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare.

Los resultados de este estudio también sugirieron que el abandono de la atención médica era más común entre quienes informaron problemas de salud mental. Esto se alinea con los hallazgos de investigaciones anteriores de que la salud mental se asoció con atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia de COVID-19. 21 Los resultados del estudio encontraron que la probabilidad de renunciar a la atención médica era especialmente mayor entre los que informaron problemas de salud mental que entre los que no lo hicieron durante el período inicial del estudio, lo que posiblemente sugiere que la pandemia aumentó de manera desproporcionada la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare con problemas de salud mental. . Es probable que la asociación entre la atención médica prescindida y los problemas de salud mental sea bidireccional, aunque la evidencia es limitada. 25Identificar esta asociación es de alta prioridad dado que las implicaciones políticas son diferentes en cada dirección.

Aunque la atención médica renunciada disminuyó con el tiempo en quienes informaron problemas de salud mental y en los que no, persistieron las brechas en la probabilidad de atención médica renunciada. Este hallazgo puede atribuirse en parte a las lagunas en la cobertura de salud mental de Medicare. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare están limitados a 190 días de cuidados paliativos psiquiátricos para pacientes hospitalizados. Sin embargo, las personas con enfermedades mentales crónicas pueden exceder este límite, lo que genera altos costos de bolsillo para la atención hospitalaria necesaria. Además, los pagos para los médicos de salud mental están restringidos; por lo tanto, es más probable que la recepción de atención mental dependa de la disponibilidad de médicos de salud mental. Estos hallazgos pueden sugerir la necesidad de desarrollar políticas para proporcionar recursos y / o apoyo adicionales para abordar los problemas de salud mental, especialmente en el contexto de la pandemia de COVID-19.

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Hospitalizaciones con Ómicron en Sudáfrica, en comparación con otras variantes

Este trabajo con las limitaciones que expresan sus autores, sirve porque fue realizado comparativamente en una red prestadora privada, por lo tanto las situación son comparables en cuanto a la oferta de servicios, de que la población afectada fue más joven, en el 40% de la población estaba vacunada, requirió menos hospitalizaciones, menos oxígeno, menos duración, menor mortalidad, francamente menor mortalidad.

JAMA 30 de Diciembre

Maslo C et al.

El 24 de noviembre de 2021, una variante preocupante del SARS-CoV-2, Omicron (B.1.1.529), fue identificada en Sudáfrica como responsable de una cuarta ola de COVID-19. 1 , 2 La gran cantidad de mutaciones de pico ha generado preocupaciones sobre su capacidad para evadir la vacuna y propagarse. 3 , 4 Evaluamos a los pacientes hospitalizados con un resultado positivo de la prueba del SARS-CoV-2 durante la cuarta ola en comparación con las olas anteriores.

Netcare es un grupo de atención médica privada que consta de 49 hospitales de cuidados intensivos (> 10 000 camas) en Sudáfrica. Sudáfrica ha experimentado 3 ondas COVID-19: (1) de junio a agosto de 2020 (variante ancestral), (2) de noviembre de 2020 a enero de 2021 (Beta) y (3) de mayo a septiembre de 2021 (Delta). Los casos nuevamente comenzaron a aumentar a partir del 15 de noviembre de 2021, coincidiendo con la identificación de Omicron; al 7 de diciembre, se alcanzaron tasas de positividad comunitaria del 26%. Identificamos el período en el que se alcanzaron tasas de positividad del 26% en las oleadas anteriores (oleada 1: del 14 de junio al 6 de julio de 2020; oleada 2: del 1 al 23 de diciembre de 2020; oleada 3: del 1 al 23 de junio de 2021) y las comparamos con la cuarta ola (del 15 de noviembre al 7 de diciembre de 2021).

Para propósitos de triage, la política de Netcare es evaluar a todos los pacientes admitidos para detectar COVID-19 con la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa o, a partir de la onda 2, una prueba rápida de antígeno obtenida de un hisopo nasofaríngeo. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con resultado COVID-19 positivo. Las características de los pacientes, la necesidad de suministro de oxígeno y ventilación mecánica, el ingreso a cuidados intensivos, la duración de la estadía (LOS) y las tasas de mortalidad se extrajeron del sistema de administración electrónica. El seguimiento fue hasta el 20 de diciembre de 2021.

Las variables categóricas se compararon entre ondas mediante una prueba de χ 2 y las variables continuas mediante un análisis de varianza de 1 vía (ANOVA). Se utilizó un nivel de significancia del 5% (bilateral). 

Resultados

El número de pacientes tratados en los hospitales durante el mismo período temprano de cada ola difirió (2351 en la ola 4 frente a un máximo de 6342 en la ola 3); sin embargo, entre el 68% y el 69% de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con un resultado positivo de COVID-19 ingresaron en el hospital en las primeras 3 oleadas frente al 41,3% en la fase 4 ( tabla 1 ). 

Los pacientes hospitalizados durante el ciclo 4 eran más jóvenes (mediana de edad, 36 años frente a un máximo de 59 años en el ciclo 3; p  <0,001) con una mayor proporción de mujeres. Significativamente menos pacientes con comorbilidades ingresaron en la ronda 4, y la proporción que presentaba una afección respiratoria aguda fue menor (31,6% en la onda 4 frente a un máximo de 91,2% en la onda 3, P <0,001). De 971 pacientes admitidos en la ronda 4, el 24,2% estaban vacunados, el 66,4% no estaban vacunados y el estado de vacunación se desconocía para el 9,4%.

La proporción de pacientes que requirieron oxigenoterapia disminuyó significativamente (17,6% en la onda 4 frente a 74% en la onda 3, p  <0,001) al igual que el porcentaje que recibió ventilación mecánica ( tabla 2 ). La admisión a cuidados intensivos fue del 18,5% en el ciclo 4 frente al 29,9% en el ciclo 3 ( p  <0,001).

Resultados de los pacientes ingresados ​​con resultado COVID-19 positivo en las 4 ondas

La mediana de LOS (entre 7 y 8 días en oleadas anteriores) disminuyó a 3 días en la oleada 4. La tasa de muerte estuvo entre el 19,7% en la oleada 1 y el 29,1% en la oleada 3 y disminuyó a 2,7% en la oleada 4. con Omicron

Discusión

Se observó un patrón diferente de características y resultados en los pacientes hospitalizados con COVID-19 en la fase temprana de la cuarta ola en comparación con las olas anteriores en Sudáfrica, con pacientes más jóvenes con menos comorbilidades, menos hospitalizaciones y diagnósticos respiratorios, y una disminución en la gravedad. y mortalidad.

El estudio tiene varias limitaciones. Primero, el genotipado del virus de los pacientes no estaba disponible. Se estimó que la variante Omicron era el 81% de las variantes aisladas en noviembre y el 95% aislado en diciembre de 2021. 4 En segundo lugar, el 7% de los pacientes todavía estaban hospitalizados al 20 de diciembre. En tercer lugar, el comportamiento de los pacientes y el perfil de ingresos podrían han diferido entre oleadas a medida que se implementaron diferentes restricciones nacionales y cierres. Estos factores no deberían haber afectado las admisiones urgentes. En cuarto lugar, los pacientes ingresados ​​por COVID-19 no se pudieron diferenciar de los pacientes asintomáticos ingresados ​​por otros diagnósticos con un resultado positivo incidental de la prueba, y esto probablemente difirió entre las ondas, sugerido por la menor proporción ingresada con diagnósticos respiratorios en la onda 4.

Se necesitan más investigaciones para determinar si las diferencias entre las ondas se ven afectadas por la inmunidad adquirida o natural preexistente (el 44,3% de la población adulta de Sudáfrica se vacunó en diciembre de 2021 5 y> 50% de la población ha tenido exposición previa al SARS-CoV -2 6 ) o si Omicron puede ser menos patógeno que las variantes anteriores.

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