El Ministerio de Salud de la Nación realizó un primer análisis sobre la confirmación de COVID-19 en personas vacunadas en Argentina, en el que observó que menos del 0,2% de los vacunados con primera o segunda dosis fueron notificados como COVID-19 positivos transcurridos por lo menos 14 días de aplicada la primera dosis. Además, al momento, constató que sólo fallecieron el 0,0005% de las personas que recibieron una dosis y no se han registrado personas fallecidas entre aquellas vacunadas con dos dosis de vacuna. Evidencia que vacunar baja exponencialmente el riesgo. No estar vacunado lo incrementa.
De acuerdo a las cifras de la Secretaría de Acceso a la Salud, al 29 de mayo de 2021 de un total de 9.513.421 personas inmunizadas con una dosis, 191.520 se infectaron (2,01% del total) y se registraron 5966 muertes con una aplicación, es decir, el 0,06% del total.
En otras palabras, si se tiene en cuenta que el país superó los 100.695 muertos el jueves, la cantidad de fallecidos con una dosis de la vacuna representa el 5,92% de esa cifra. Aquí se debe hacer una aclaración, el corte de las estadísticas se produjo al 29 de mayo, por lo que en estos últimos meses se descarta que el número de infectados con una dosis también creció.
Este año, con la segunda ola la cantidad de muertos por Covid, alcanzó un número superior a la primer ola, en consonancia con la evidencia científica que a mayor tensión de los sistemas de salud aumenta la mortalidad, allí tendríamos que analizar contra fácticamente si la campaña de vacunación hubiera sido la esperada y que todos estuvieran vacunados a fin de Junio los resultados podrían haber sido otros. En un trabajo recientemente publicado sobre variabilidad de la mortalidad en los hospitales de EE.UU La diferencia absoluta en las tasas de mortalidad o derivación entre los quintiles de peor y mejor desempeño de los hospitales disminuyó de 10,54 puntos porcentuales (IC del 95%, 10,03%-11,05%; P < ,001) a 5,59 puntos porcentuales (IC 95%, 5,33%-5,86%; P < .001). Las tasas más altas de casos de COVID-19 a nivel de condado se asociaron con peores tasas de eventos ajustados por riesgos en comunidad RSER, y las disminuciones de la tasa de casos se asociaron con una mejora en los RSER. Durante los primeros meses de la pandemia, las tasas de mortalidad por COVID-19 en esta cohorte de hospitales estadounidenses disminuyeron. A los hospitales les fue mejor cuando la prevalencia de COVID-19 en sus comunidades circundantes fue menor.
Deberíamos tomar, para ver muertes evitables, los fallecidos en -Julio-Agosto y Septiembre. si estos hubieran estado vacunados, las muertes serían menos del 10% (90% de efectividad en la vacunación) de las ocurridas en ese período y esas podrían ser las muertes evitables, en ese período murieron 9.230 personas, si hubieran estados vacunados desde Junio, las muertes serían menos de 900, entonces es probable que si la campaña de vacunación hubiera sido la que todos quisimos, se hubieran evitado 8.207 muertes.
Observemos en este trabajo recientemente publicado sobe la eficacia de los vacunados con dos dosis, y los casos no vacunados, que es parecido a la inferencia realizada en Argentina.
Esta estimación no tiene validez científica, solo intenta generar alerta, y de ninguna forma solo es responsabilidad del Estado, porque hubo personas, que pudiéndose vacunar no quisieron, y porque las campañas estaban en su operatividad a cargo de las jurisdicciones, no del Estado Nacional, y en muchos momentos hubo vacunas sin aplicar entre cuatro y cinco millones.
Como corresponde al análisis de todas las cuestiones complejas, donde muchas variables influyen, esta hipótesis puede ser nula. Pero me gustaría debatir y profundizar con otras intervenciones.
Faltan vacunar con segundas dosis, unas doce millones de personas. Por todo lo expuesto es fundamental que aceleremos la aplicación de segundas dosis.
El Ministerio de Salud de la Nación realizó un interesante estudio sobre exceso de mortalidad en el año 2020 con el fin de cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de muertes en Argentina, además de analizar la calidad de los datos del sistema de notificación de fallecidos en el país.
El exceso de mortalidad es el número total de muertes (directas o indirectas) que se encuentra por encima del límite superior de muertes esperadas según períodos anteriores y que ocurren durante una crisis (epidemia, pandemia, catástrofe) en un período y lugar determinado.
El estudio presentado detalla que en 2020 se observó un exceso de mortalidad de 10,6 por ciento por encima del umbral establecido, lo que corresponde a 36.306 muertes en exceso. En el análisis se registran dos momentos diferentes que responden a la evolución de la pandemia y a la disminución de la circulación producto de las medidas sanitarias establecidas.
Así, en el primer semestre de 2020 las muertes registradas por todas las causas estuvieron 7,9 por ciento por debajo de las esperadas para ese periodo. Esto se explica por la disminución de los accidentes de tránsito y la casi nula circulación de otros virus respiratorios, entre otras posibles causas.
Mientras que en el segundo semestre, se observan más muertes totales respecto del mismo período con un 25,6 por ciento por encima de lo esperado, explicadas por el aumento de casos y fallecimientos asociados al COVID-19.
En base a las muertes por todas las causas del período 2015-2019, en Argentina se esperaban para 2020 entre 337.091 y 342.341 muertes.
Las muertes por COVID-19 en 2020 ascendieron a 45.568 (2.063 en el primer semestre y 43.505 en el segundo).
Con el estudio también se verificó que el sistema de notificación de fallecidos del país es robusto y confiable dado que no hay muertes que no puedan ser explicadas por el impacto de la pandemia.
Las autoridades sanitarias indicaron que el exceso de mortalidad presentado se encuentra dentro de lo esperado y en los niveles más bajos registrados y que el sistema de salud no se saturó en el año 2020, lo que permite inferir que las muertes indirectas no han sido significativas.
Características del estudio
Se analizaron las series correspondientes a las defunciones por todas las causas del período 2015-2019, las de 2020 y las muertes correspondientes a personas con diagnóstico de COVID-19 durante el año pasado para la población argentina.
Se tomaron los datos históricos de muertes por todas las causas (período 2015-2019) de las bases de datos nacionales de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Mientras que la información sobre las muertes mensuales totales del año 2020 se obtuvieron de las oficinas de estadísticas y los registros civiles de las 24 jurisdicciones y los casos fallecidos por COVID-19 en 2020 se obtuvieron del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
El diseño del estudio es el empleado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir exceso de mortalidad. El porcentaje de muertes en exceso representa el cociente entre las muertes en exceso y las muertes correspondientes al umbral establecido en el percentil 75, que permite considerar el peor escenario con el fin de contar con información más robusta y transparente para tomar las decisiones más seguras.
La vigilancia del exceso de mortalidad (EM) por todas las causas puede ser utilizada para evaluar la magnitud del impacto de la pandemia de la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés).
El objetivo del estudio Realizado por Rearte Analia y col 2021, fue calcular el EM en Argentina durante 2020 y compararlo con las muertes por COVID-19 notificadas en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS).
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, en el que se analizaron las series de defunciones por todas las causas de los períodos 2015-2019 y 2020, y las muertes por COVID-19 notificadas al SNVS durante 2020. El EM se estableció como la diferencia entre el número de defunciones por todas las causas del año 2020 y el umbral de alerta (percentil 75 de los datos históricos). Se calculó la proporción de muertes en exceso no explicadas por los casos confirmados de COVID-19 fallecidos.
RESULTADOS:En 2020 el EM en Argentina fue de 10,6% (36 306 muertes sobre el umbral). En el primer semestre no hubo exceso, las muertes observadas se encontraron por debajo del límite inferior esperado; en el segundo semestre fue de 25,6% por encima del umbral. Se notificaron 45 568 fallecidos por COVID-19 mediante el SNVS.
DISCUSIÓN: Los valores de mortalidad concuerdan con la evolución de la pandemia en el país. El sistema de notificación de fallecidos por COVID-19 es robusto debido al aporte de una amplia red y al cotejo con otras fuentes oficiales para completar la información en el SNVS
Nos hizo mucho daño mezclar la compra de vacunas, y la campaña de inmunización, los enfrentamientos por el poder político, porque muchos muertos cayeron en el abismo de esa grieta, basta de hacer de la vacunación un tema de campaña, es del bien común, el que menos les interesa.
El término «telemedicina» se refiere a una gama de tecnologías que facilitan la atención médica remota a través de una comunicación bidireccional y sincrónica entre un paciente y un médico o miembro del equipo de atención. La telemedicina puede revolucionar la atención médica, ofrecer tratamientos críticos a pacientes históricamente desatendidos y, en última instancia, ahorrar tiempo y dinero tanto para los pacientes como para los proveedores.
La telemedicina ha estado disponible para los sistemas de salud para ayudar a la atención del paciente durante muchos años; sin embargo, no fue hasta hace poco que el campo de la telemedicina explotó. La cobertura inconsistente de los servicios de telemedicina, así como un nivel general de falta de familiaridad con la tecnología requerida para realizar servicios de telemedicina contribuyeron a la falta de su uso generalizado. La pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) impulsó la institución de la telemedicina en todas las áreas de la atención médica. Las instituciones de salud de todo el mundo adaptaron los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios con el fin de utilizar la telemedicina. Durante la pandemia mundial, la telemedicina ayudó a preservar el equipo de protección personal durante una escasez mundial, protegió a los trabajadores de la salud de ser infectados y permitió el monitoreo de las afecciones crónicas de los pacientes sin ponerlos en riesgo al asistir a entornos médicos. El brote de COVID-19 ha puesto de relieve las ventajas que la telemedicina tiene para ofrecer y ha servido como el impulso que muchos sistemas de salud necesitaban para implementar los servicios de telemedicina más ampliamente en estas instituciones. Este artículo destaca el papel de la telemedicina dura
La telemedicina se ha convertido en una opción para superar las barreras de acceso a los servicios de salud debido a su capacidad para superar las barreras geográficas y cerrar las brechas de atención de la salud. La posibilidad de proporcionar servicios de atención especializada de forma remota a pacientes que viven en regiones desatendidas parece contribuir a resultados positivos en poblaciones que de otro modo no tendrían ese acceso.
La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente varíen según la especialidad médica, incluida la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reimbrusement. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de la efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios especializados ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.
Como resultado, comprender las variaciones en el uso de la telemedicina, tanto por diferentes líneas de especialidad clínica como por diferentes grupos de pacientes, es fundamental para informar las prioridades futuras para la investigación de la telemedicina y las políticas de reembolso. Este último ha sido y sigue siendo un impulsor de la implementación y adopción de la telemedicina. En respuesta inmediata a la pandemia, tanto los pagadores públicos como los privados han implementado la paridad de reembolso para una gama de servicios síncronos de video y audio (por ejemplo, teléfono) en relación con las visitas en persona. Sin embargo, algunos pagadores ya han reducido el reembolso por las visitas de solo audio. Los cambios en las políticas de reembolso de telemedicina pueden tener ramificaciones importantes y desproporcionadas para ciertas líneas de servicio y poblaciones de pacientes vulnerables en la «nueva normalidad» de la telemedicina, a medida que los sistemas de atención médica continúan evaluando las implicaciones financieras de la atención virtual.
Puede acontecer un aumento de la inequidad. La ampliación de esta brecha digital ha sido impulsada por los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de acceso a Internet o a dispositivos habilitados para Internet, la inseguridad de la vivienda, la alfabetización digital, la desconfianza médica o tecnológica y las cuestiones relacionadas con el acceso a la atención de la salud y el reembolso. Sin embargo, sin tomar medidas como se indicó anteriormente, la telemedicina no realizará todo su potencial como medio de proporcionar atención a quienes más la necesitan.
El interés y la aplicación del uso de la telemedicina en todos los ámbitos médicos se están expandiendo rápidamente.
Las revisiones sistemáticas indican sistemáticamente que la telemedicina es una alternativa segura y adecuada a los modelos tradicionales de atención presencial.
La telemedicina ha demostrado ser capaz de mejorar el acceso de las poblaciones de pacientes desatendidos, especialmente los que residen en zonas rurales.
Para ciertas condiciones médicas, la telemedicina ha demostrado mejores resultados de salud con reducciones asociadas en el costo.
Sería necesario introducir cambios en las políticas para el reembolso equitativo de los servicios de telemedicina a fin de promover una aplicación generalizada y mejorar aún más el acceso a la atención.
La telemedicina está preparada para transformar la atención de la salud con un mayor acceso y una menor carga para los pacientes y los proveedores, pero sería necesario avanzar en varias áreas para ampliar su disponibilidad y uso. El acceso generalizado a la banda ancha es necesario para permitir el uso de la telemedicina en las zonas rurales que más la necesitan, y se podría hacer un mayor esfuerzo hacia la inclusión en la telemedicina.
Principios fundamentales para prestar servicios de telesalud.
Accesibilidad. Escalabilidad. Replicabilidad, interoperabilidad. Privacidad. Seguridad. Confidencialidad. asegurar la trazabilidad de toda la información.
Los servicios son:
Teleconsultoría, específicamente programas de atención a distancia, asincrónica en tiempo diferido. Interconsulta de segunda opinión. Teleeducación. Capacitación permanente de los equipos de salud. Tele simulación. No solo en la simulación clínica. Educar a través educación aprendizaje de simulación.Entrenamiento en comunicación empática. Teleinvestigación. Red de investigadores. Aumentar la frecuencia de intercambio. Telegestión.
Entender el sistema de atención médica y consultas de los pacientes y la población. Identificar a los pacientes, sus necesidades y desafíos. Identificar los recursos que contamos y construir los modelos que se ajusten a sus necesidades. Analizando la organización. Identificar las partes más críticos. Aprendizaje de los factores impulsores.
La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades crónicas más comunes en los Estados Unidos y está aumentando en prevalencia. Paralelamente a nuestra población que envejece rápidamente, las tasas de insuficiencia cardíaca continúan aumentando, ya que esta enfermedad afecta actualmente a más de 5,7 millones de individuos en los Estados Unidos y se prevé que aumente en un 46% para el año 2030
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son propensos a exacerbaciones agudas, que requieren evaluación médica urgente y tratamiento para restaurar la función cardiopulmonar. Además, la tasa de reingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo alta, con algunos estudios que demuestran que más del 20% se readmitieron en un plazo de 30 días y más del 50% en los 6 meses posteriores al alta.
La telemedicina ha demostrado tener éxito en la reducción de las tasas de reingresos hospitalarios y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca a través de la detección precoz y la gestión adecuada del tratamiento.
Una de las aplicaciones de telemedicina más comunes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca implica el uso de mensajes de telecomunicaciones y videoconferencias para el manejo remoto de pacientes. Estas herramientas ayudan en la educación del paciente para mejorar el cumplimiento, permitir ajustes oportunos de la medicación y ayudar a manejar las complejas comorbilidades médicas que a menudo están presentes en esta población de pacientes. Uno de los estudios controlados aleatorios recientes más impresionantes y notables que examinan la eficacia de la telemedicina en la insuficiencia cardíaca es el ensayo TIM-HF2 (Telemedical Interventional Management in Heart Failure II). Este estudio longitudinal de 1.571 participantes demostró que la utilización de herramientas de telecomunicaciones resultó en una reducción significativa de los días perdidos debido a eventos cardiovasculares no planificados. Además, aunque se justifican estudios adicionales, el software automatizado de telecomunicaciones también ha demostrado ser prometedor en la reducción del riesgo de rehospitalización entre los pacientes rurales desatendidos.
La diabetes sigue siendo una de las condiciones médicas más comunes y costosas en los Estados Unidos. Según los CDC, se estima que 30,3 millones de personas tienen diabetes, lo que afecta al 9,4% de la población total de los Estados Unidos y cuesta más de 245 mil millones de dólares anuales. Dada la considerable extensión de la carga de morbilidad, los proveedores de atención primaria son con frecuencia los que quedan para gestionar el tratamiento, a menudo con recursos disponibles limitados y resultados subóptimos. Para ayudar a abordar la creciente preocupación de la diabetes, se han empleado múltiples modalidades de telemedicina con un éxito prometedor. Durante la última década, varias aplicaciones de la telemedicina, incluidas las videoconferencias, la tecnología de salud móvil y los programas de gestión basados en la nube, han mostrado resultados de salud similares y, en ciertas circunstancias, mejores en comparación con los modelos de atención tradicionales.
En el manejo de la diabetes, las pruebas de laboratorio de rutina se emplean comúnmente para medir los niveles de glucosa en sangre, y la hemoglobina A1c (HgbA1c) se utiliza como un biomarcador específico para la progresión de la enfermedad. En general, los niveles más altos por encima del rango normal esperado proporcionan evidencia de un manejo deficiente de la enfermedad y se correlacionan con peores resultados clínicos. Un estudio notable reciente investigó la eficacia de la supervisión remota de la salud vía visitas virtuales en la reducción de HgbA1c seis meses después de una intervención de la telemedicina. En este ensayo clínico aleatorizado, los participantes en el grupo de intervención de telemedicina demostraron una mejora significativa de los niveles de HgbA1c en comparación con la atención tradicional (0,41% mayor reducción de HgbA1c). Otro impresionante ensayo reciente utilizó tecnologías basadas en la nube que incorporan herramientas de autosestre del paciente, interfaces de toma de decisiones compartidas, mensajes de texto seguros y visitas virtuales que demostraron un beneficio similar. El grupo de intervención de telemedicina volvió a lograr una mayor reducción de HgbA1c en comparación con los controles tradicionales durante un período de tres meses (1,2% mayor reducción de HgbA1c).
Estas intervenciones de telemedicina también han demostrado ser particularmente útiles para las poblaciones de pacientes diabéticos desatendidos y vulnerables. Este resultado quizás se ejemplifique mejor con el estudio IDEATel. Este estudio longitudinal de 5 años reclutó a 1,665 pacientes que residían en áreas étnicamente diversas y médicamente desatendidas en Nueva York que fueron referidos de sus proveedores de atención primaria. Los pacientes inscritos en el grupo de intervención contaban con una unidad de telemedicina domiciliar capaz de realizar videoconferencias y seguimiento de la glucosa, además de proporcionar a los pacientes acceso a datos clínicos y recursos educativos. Durante cinco años, este estudio encontró un efecto adicional de reducción de HgbA1c de 0,29% en el grupo de intervención de telemedicina en comparación con la atención habitual. Otro estudio reciente de poblaciones vulnerables investigó el uso de la telemedicina para mejorar el acceso de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en las zonas rurales de Wyoming. Este estudio concluyó que la consulta remota de telemedicina demostró no ser inferior a las visitas anuales en persona con resultados de salud comparables y dio lugar a una pérdida significativamente menor de tiempo en el trabajo/escuela.
Numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis han examinado la eficacia de la telemedicina para mejorar el acceso y los resultados de salud de los pacientes con diabetes . Estos estudios han demostrado consistentemente que la telemedicina proporciona resultados de salud similares o mejorados en comparación con la atención habitual, particularmente para los pacientes con diabetes tipo 2, aunque los datos sobre la rentabilidad siguen siendo inciertos para la diabetes tipo 1 . Mientras que las reducciones en HgbA1c proporcionan una medida general aproximada de control diabético, la diabetes es una enfermedad con numerosas complicaciones y comorbilidades asociadas. A medida que las tecnologías de telemedicina continúan evolucionando, su adaptación para el tratamiento de las complicaciones diabéticas también progresará, como ya lo demuestra su utilización exitosa en el cribado de retinopatía y diabetes relacionada con el embarazo.
Embarazo Un área de atención especializada especialmente propicia para la incorporación de la telemedicina es la obstetricia. El uso de modalidades de telemedicina que incluyen aplicaciones para teléfonos inteligentes, visitas virtuales a proveedores prenatales y dispositivos de monitoreo remoto en el hogar durante el embarazo se ha expandido enormemente en los últimos años
Con casi 4 millones de nacimientos ocurriendo en los Estados Unidos anualmente, la telemedicina puede mejorar drásticamente los resultados de salud tanto para la madre como para el niño, ya que amplía el acceso a este componente común de la prestación de atención de la salud.
Las pruebas de la telemedicina como medio para mejorar el acceso a la atención de la salud prenatal y los resultados son sólidas. Estudios recientes en obstetricia han demostrado que la telemedicina resulta en un menor estrés prenatal, una mayor satisfacción de los pacientes y un menor número de citas clínicas necesarias, todo ello manteniendo los estándares actuales de práctica. En particular, múltiples estudios han evaluado el papel de la telemedicina en la atención prenatal que implica el tratamiento de la diabetes gestacional, así como el abandono del hábito de fumar a través de citas virtuales a través de sistemas de telecomunicaciones por videoconferencia.
En estos estudios, los participantes han demostrado un control glucémico óptimo más rápido que aquellos con citas presenciales solamente, y en ciertos estudios se ha demostrado que la frecuencia de las visitas disminuye sin consecuencias perjudiciales. El abandono del hábito de fumar en mujeres embarazadas también ha sido ampliamente atacado a través de la telemedicina, con una marcada mejora en las tasas de abstinencia, especialmente cuando se complementa con programas de mensajes de texto de telecomunicaciones.
Figura 1. Volumen total de visitas semanales del 29 de diciembre de 2019 al 3 de octubre de 2020. Las barras apiladas indican la modalidad de visita: en persona (azul oscuro), video (naranja) o teléfono (azul claro). «En general» se refiere a la agregación de visitas en las seis líneas de servicio de este estudio: dermatología, psiquiatría, endocrinología, cardiología, ortopedia y atención primaria no urgente
La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente variarán según la especialidad médica, incluidas la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reembolso. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios de especialidad ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.
Existe una heterogeneidad significativa en el uso de la telemedicina por parte de la línea de servicios de especialidades médicas y entre los grupos de pacientes. Esta variación plantea cuestiones importantes relacionadas con los factores de implementación a nivel de paciente y clínica para promover la integración sostenible y equitativa de la telemedicina. Al comprender la «nueva normalidad» de la telemedicina, estos hallazgos proporcionan información sobre la sostenibilidad a largo plazo de la telemedicina que es relevante tanto para los responsables de la formulación de políticas como para los profesionales.
Hace más de una década que hemos comenzado en el establecimiento que presido la gestión por procesos de gestión Lean Healthcare, con una sensible mejora en la calidad y en la eficiencia, gracias a la residencia de gestión que convenció a todos los estamentos, para poder acreditar la institución. Inclusive hemos llevado las experiencias a la Asociación de Economía de la Salud de España. Por ello periódicamente se postean artículos que revisan este tema, para poder difundirlo y que en las próximas décadas se implante como ha ocurrido en otras latitudes, nos es un conjunto de herramientas sino una cultura por eliminar desperdicios de procesos y generar valor en la prestación. La experiencia dice que lo más importante es la estrategia de implementación.
En la literatura científica, muchos estudios describen la aplicación de la metodología lean en el ámbito hospitalario. La mayoría de los artículos se centran en los resultados más que en el enfoque adoptado para introducir la metodología lean. En ausencia de una visión clara del contexto y la estrategia de introducción, los primeros pasos del proceso de implementación pueden asumir un perfil empírico, de prueba y error. Esa aplicación requiere mucho tiempo y recursos y afecta a la adopción del modelo a nivel organizativo. Esta investigación tiene como objetivo delinear el papel que juegan los factores contextuales y la estrategia de introducción en el apoyo a los operadores que introducen la metodología lean en un entorno hospitalario.
Los resultados muestran mejoras significativas en los procesos y destacan la difusión espontánea de la cultura del cambio en la organización y la adopción simplificada a nivel micro.
Durante la última década, la asistencia sanitaria ha sido llamada a responder a las crecientes presiones derivadas de los cambios en la demanda – debido a los cambios epidemiológicos y la demanda de calidad y seguridad – y el aumento de los costes debido a la introducción de nuevas tecnologías [1, 2]. Estos grandes desafíos se ven exacerbados por la disminución de los recursos disponibles en los sistemas de salud y, para la mayoría de los países, por el principio del acceso universal a la atención de los pacientes. Para satisfacer las necesidades de los pacientes, un hospital debe utilizar una serie de recursos escasos en el momento adecuado: camas, equipos tecnológicos, personal con las habilidades clínicas adecuadas, dispositivos médicos, informes de diagnóstico, etc. [1, 2].
Una de las cuestiones más relevantes para la gestión de un proveedor de atención médica es la gestión de los flujos de pacientespara comprar, poner a disposición y utilizar estos escasos recursos en el momento adecuado y de la manera correcta, y para garantizar la mejor atención posible [3–5]. En este escenario, los hospitales deben centrarse en las vías del paciente para garantizar un servicio rápido, seguro y de alta calidad [3, 6–8]. La búsqueda de soluciones a estos desafíos se ha extendido más allá de los límites de las prácticas de salud para estudiar métodos y paradigmas organizacionales que se han implementado con éxito en otros sectores [3, 5]. Entre estos, el pensamiento lean ha demostrado ser una de las soluciones más efectivas para mejorar el rendimiento operativo y la eficiencia del proceso y para reducir el desperdicio [5, 9]. Lean es una metodología basada en procesos enfocada en mejorar los procesos para lograr un estado ideal del cliente y la eliminación de residuos [10]. Los residuos se definen como los resultados de tareas, acciones o pasos de proceso innecesarios o incorrectos que no benefician directamente al paciente. La taxonomía de los residuos son: sobreproducción, defectos, espera, transporte, inventario, movimiento, extraprocesamiento y talento no utilizado [3–5]. Además, Lean aborda otros problemas clave de servicio, como la mejora continua y el empoderamiento de los empleados, ya sean profesionales de la salud o gerentes [1, 11, 12]. Lean healthcare se define como un enfoque estratégico para aumentar la fiabilidad y estabilidad de los procesos de salud [7, 13, 14].
Los primeros casos documentados de aplicaciones lean en un entorno hospitalario (HS) se remontan a finales de la década de 1990. Estos tenían como objetivo mejorar los procesos de atención al paciente, la interacción interdepartamental y la satisfacción de los empleados [1, 2]. El Virginia Mason Medical Center es uno de los primeros y más emblemáticos ejemplos de una migración exitosa de la metodología lean del sector manufacturero a la atención médica. El hospital, basado en los principios del Sistema de Producción de Toyota, creó el Sistema de Producción Virginia Mason, un modelo de gestión holístico en continua evolución que no solo tuvo un fuerte impacto en la calidad de los servicios prestados y en la reducción del tiempo de entrega, sino que también condujo a una disminución de los costos operativos [14, 15]. Con el tiempo, muchos hospitales han seguido los pasos del Virginia Mason Medical Center [8, 16, 17]. El paradigma lean cruzó la frontera de Estados Unidos y se extendió a otros países como Canadá e Inglaterra [5, 12]. No fue hasta principios del año 2000 que el modelo se introdujo en los hospitales europeos [12, 16].
La implementación del paradigma lean en entornos HS ha atraído cada vez más la atención de investigadores y profesionales. El interés en lean in HSs fue fomentado por la idea de que el paradigma era particularmente adecuado para hospitales porque sus conceptos son intuitivos, convincentes y, por lo tanto, fáciles de usar para el personal médico [18, 19]. Sin embargo, con el tiempo, junto con la evidencia de la implementación exitosa de lean en HSs, gran parte de la investigación ha demostrado fallas en la adopción del paradigma [5, 20, 21]. Además, una revisión de la literatura mostró que la mayoría de los casos se caracterizaron por una implementación parcial de metodologías lean y se referían a procesos únicos en la cadena de valor o aplicaciones técnicas restringidas [20, 22]. Incluso hoy en día, pocos hospitales aplican principios lean a nivel sistémico [23, 24].
El fracaso de la implementación Lean es un tema candente. Muchos autores que han centrado sus estudios en temas sociales y gerenciales han destacado la existencia de factores que permiten o dificultan la implementación de lean. Estos factores están relacionados principalmente con el contexto y las estrategias de implementación [5, 16, 25–27]. La implementación Lean no es evidente, y el proceso de transformar una organización en una organización Lean requiere una visión estratégica a largo plazo, un compromiso por parte de la gerencia y una cultura de cambio en toda la organización [5, 16, 26].
Los factores contextuales influyen en la implementación exitosa y la estrategia de introducción; La adopción lean, a su vez, cambia los factores contextuales. Se debe planificar y gestionar una transformación lean; no es una solución rápida, sino un plan estratégico en constante evolución [5, 28, 29].
Desde este punto de vista, la fase de introducción juega un papel fundamental en la implementación porque facilita la difusión del principio lean en los hospitales y posibilita los elementos contextuales que apoyan el cambio. Aunque la mayoría de los investigadores han reconocido el papel de la etapa de introducción, el impacto de esta fase en los factores contextuales ha sido mal informado en la literatura [5, 12, 20]. La mayoría de los artículos se han centrado más en los beneficios de esta fase que en cómo gestionarla.
A la luz de esto, es necesario examinar cómo los hospitales introducen lean en sus vías clínicas para explicar el éxito de la implementación lean. Comenzando con un análisis en profundidad de los factores contextuales discutidos en la literatura, el documento ayuda a aclarar qué impulsa el éxito en la implementación Lean dentro del hospital. Por lo tanto, la investigación ha llevado a cabo un estudio crítico de la introducción de lean en el estudio de caso de la sala de hematología de un hospital universitario en el sur de Italia. El objetivo es destacar: a) el papel de los factores contextuales para la introducción e implementación exitosas de Lean en una sala de hospital; b) cómo el proyecto piloto ha mejorado la vía de un paciente con cáncer sometido a infusión de quimioterapia; y c) cómo el éxito del proyecto piloto modificó los factores contextuales, facilitando la difusión de lean dentro de la organización.
El estudio tiene el mérito de detallar todas las fases de introducción lean. El período de análisis es de aproximadamente 2 años. La introducción lean comenzó en mayo de 2018 y duró 7 meses. Los resultados del proyecto piloto se refieren al período de seguimiento de diciembre de 2018 a mayo de 2020, mientras que los resultados de difusión se refieren al período de diciembre de 2019 a mayo de 2020.
El trabajo está estructurado de la siguiente manera: En la siguiente sección, se proporcionan los antecedentes teóricos. La sección 3 describe los métodos de investigación, mientras que la sección 4 presenta los resultados del proyecto piloto. Finalmente, la Sección 5 presenta la conclusión, destaca algunas limitaciones de este estudio y propone algunas direcciones para futuras investigaciones.
Antecedentes teóricos
La mayoría de los autores señalan que la fase de introducción es un momento crucial en la implementación lean [10, 12, 16]. Esta fase reduce la desconfianza en el método y la resistencia organizacional al cambio. Muestra los beneficios de Lean y evalúa la capacidad de la organización para emprender una mejora continua. Muchos estudios de caso informan del éxito de Lean en HSs describiendo el uso de instrumentos lean [8, 30, 31]. Ofrecen a los profesionales cierto apoyo metodológico, pero no de manera estructurada, ya que no proporcionan una hoja de ruta de implementación clara [5, 32, 33]. Algunos autores han tratado de llenar este vacío en la literatura ofreciendo pautas para la implementación. Augusto y Tortorella [33] sugieren realizar un estudio de factibilidad enfocado en el desempeño deseado antes de implementar actividades de mejora continua. El autor sugiere definir las técnicas, roles y resultados relacionados con la ruta de mejora. Curatolo et al. [5] argumentan que el procedimiento de mejora debe tener en cuenta seis actividades operativas básicas de mejora de procesos de negocio y cinco actividades de apoyo. Las seis actividades operativas principales son: selección de proyectos, comprensión de flujos de procesos, medición del rendimiento de procesos, análisis de procesos, mejora de procesos e implementación de soluciones Lean. Las cinco actividades de apoyo son: monitoreo, gestión del cambio, organización de un equipo de proyecto, establecimiento de apoyo de alta gerencia y comprensión del entorno. Estos estudios, si bien ofrecen orientación adicional sobre el proceso de introducción de lean en un hospital, no describen ni el contexto organizacional en el que se está implementando el método ni las estrategias para su implementación [5, 12, 25]. La introducción de lean en un SA no es una tarea fácil; hay muchas cuestiones de organización que deben abordarse. Entre estos, el análisis del contexto y la definición de la estrategia de implementación son los que tienen mayor impacto en el éxito de la introducción [16, 26, 34].
Los elementos contextuales son las características organizativas especiales que deben considerarse para comprender cómo puede desarrollarse un conjunto de intervenciones [35, 36]. Interactúan e influyen en la intervención y su efectividad [34, 36]. Dos de los elementos contextuales más citados son el impulso para mejorar los procesos y el nivel de madurez [5, 10]. El impulso de mejora está representado por las necesidades exógenas y endógenas que actúan como desencadenantes para la introducción de metodologías de mejora [25, 26, 35, 37]. El nivel de madurez se refiere al conocimiento y la experiencia en iniciativas de mejora de procesos. Incluye el conocimiento de metodologías y herramientas, la experiencia adquirida, la confianza, la confianza y la difusión dentro de la organización. Cuando la madurez es baja, existe el riesgo de fracaso de la introducción lean tanto en los procesos como en la organización en su conjunto [5, 16, 38]. Mientras la organización no alcance un nivel justo de madurez, la tasa de cambio tiende a ser lenta y, a veces, frustrante. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de madurez, la implementación lean se convierte en un «trabajo cotidiano» en lugar de una serie de proyectos que tienen lugar en momentos discretos [10, 21, 39]. Hasle et al. [39] destacaron que un alto nivel de madurez permite la implementación de lean impulsado por principios. Los elementos contextuales incluyen barreras organizacionales y tecnológicas como la resistencia al cambio, la falta de motivación, el escepticismo y la falta de tiempo y recursos que inhiben la introducción y el proceso de implementación [4, 8, 21, 40]. El proceso de introducción lean en HS también se complica por el contexto organizacional y la doble línea de autoridad clínica y de gestión en los hospitales [41, 42].
Con respecto a los factores contextuales internos, muchos autores exploraron los factores de preparación y sostenibilidad que influyen en la adopción de lean. Los factores de preparación son aquellos elementos que mejoran las posibilidades de éxito de la implementación lean; proporcionan las habilidades y conocimientos necesarios para permitir el cambio organizacional [23, 43–45]. Los factores de preparación y sostenibilidad incluyen cualquier práctica o característica que permita la transformación organizacional al reducir o anular los posibles inhibidores del éxito. El alto compromiso y el fuerte liderazgo de los gerentes y médicos, la capacitación continua, la orientación al flujo de valor y la participación del hospital en la mejora continua son solo algunos de los temas más discutidos [5, 10, 16, 43]. Otros ejemplos incluyen la comprensión de las necesidades de los empleados, la identificación de los objetivos estratégicos de la organización, la gestión de proyectos y el trabajo en equipo [5, 12, 16, 46].
A partir del estudio de los elementos contextuales descritos hasta ahora, algunos autores han desarrollado modelos para evaluar el impacto del contexto en la implementación de actividades de mejora organizacional. Kaplan et al. [36] presentaron el Modelo para Comprender el Éxito en la Calidad (MUSIQ). Los autores identificaron 25 factores contextuales clave en diferentes niveles organizacionales que influyen en el éxito de los esfuerzos de mejora de la calidad. Definieron cinco dominios: el microsistema, el equipo de mejora de la calidad, el soporte y la capacidad de mejora de la calidad, la organización y el entorno externo. Kaplan et al. [36] sugieren que una organización que ignora los factores contextuales está condenada a fracasar en la implementación de un programa de mejora; una organización que adopta una estrategia de implementación apropiada para el contexto puede cambiar el resultado al activar facilitadores de implementación. Estudios previos de adopción lean en HSs sugieren que el ajuste entre el enfoque adoptado y las circunstancias influirá en las posibilidades de éxito [3, 12, 34].
Existen dos estrategias para introducir lean en un SA, y se caracterizan por el nivel de implementación. El nivel de implementación se refiere a la implementación micro o meso. Brandao de Souza [16] definió la implementación de nivel meso como la condición bajo la cual lean se extiende por toda la organización y se implementa a nivel estratégico, mientras que la implementación a nivel micro es donde lean se implementa a un solo nivel de proceso en momentos discretos. La implementación a nivel meso es crucial para el éxito a largo plazo porque la falta de integración en un sistema Lean puede conducir al logro de objetivos locales en lugar de globales y también puede afectar la sostenibilidad del paradigma [23, 26, 47]. Sin embargo, las organizaciones que desean implementar Lean a nivel estratégico a menudo no reconocen la necesidad de un programa de implementación a largo plazo e introducen Lean como una «iniciativa de big-bang». Esto conduce en muchos casos a una falla en la introducción del método [16, 47]. Muchos investigadores sugieren introducir el enfoque lean a través de un proyecto piloto dirigido por un equipo lean especialmente formado [12, 16, 48, 49]. El proyecto piloto debe ser desafiante, involucrar un proceso relevante para la organización y requerir el uso de un enfoque sistémico. En particular, no debe limitarse a la aplicación de «bolsas de buenas prácticas» o herramientas lean, sino que debe incluir la adopción sistémica de programas de mejora como el ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) [21, 48]. Brandao de Souza [16] afirma que la primera iniciativa debe probarse en una vía relevante para el paciente. El equipo lean debe estar compuesto por personal clínico y no clínico que participe activamente en la vía del paciente. Un proyecto piloto que cumpla con estas condiciones es una herramienta útil para aumentar la madurez del método dentro de la organización [21, 39]. Puede aumentar la confianza del equipo y el personal en el enfoque lean y puede promover el aprendizaje de metodologías y técnicas lean [21, 39]. Además, el proyecto piloto activa los elementos contextuales, permitiendo la introducción del modelo [10, 12]. Los éxitos de la iniciativa piloto deben celebrarse y comunicarse dentro de la organización [10]. Cuando la primera iniciativa conduce a resultados visibles y fácilmente cuantificables, el método tiene una mayor probabilidad de propagarse por toda la organización [10, 12, 16]. A la luz de estas consideraciones, la implementación lean requiere que los elementos contextuales y la estrategia de introducción se evalúen al mismo tiempo. Además, parecería justo suponer que, a medida que los factores contextuales influyen en la estrategia de introducción, los resultados de la estrategia de aplicación influirán en los factores contextuales.
En la Fig. 1, proponemos una adaptación del modelo MUSIQ [36] que muestra el impacto que la estrategia de implementación lean tiene en los elementos contextuales.
En acuerdo con los hallazgos de muchos investigadores [10, 16], este estudio de caso mostró cómo una estrategia de introducción lean cuidadosa e impulsada por el contexto facilitó la difusión de lean – a nivel micro – dentro del hospital. La decisión de implementar lean se precipitó por factores externos, incluida la necesidad de mejorar el rendimiento de los procesos en el área médica y seguir el ejemplo de otros hospitales exitosos. La formación en profundidad por parte de un especialista externo y el proyecto piloto, caracterizado por actividades interdepartamentales, la necesidad de un enfoque sistémico basado en el Ciclo de Deming y el apoyo constante del consultor externo, permitieron a los participantes adquirir las habilidades necesarias para apoyar -suficientemente- la implementación lean en las vías clínicas del departamento médico y capacitar a sus colegas. Los resultados de este proyecto han sido múltiples. A nivel de proceso, hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes, los tiempos de espera para los pacientes hematológicos, la variabilidad del tiempo de proceso y un aumento en el número de terapias diarias de quimioterapia realizadas. A nivel del área médica, ha surgido una propagación espontánea de la cultura de la mejora. El compromiso de la Dirección, la motivación del personal y la administración del departamento médico y la presencia de un consultor fueron los principales factores facilitadores para el éxito del proyecto piloto. A su vez, los resultados del proyecto piloto fueron el detonante de la propagación de la esbeltía en el hospital. El proyecto piloto en sí, y los cambios realizados en los procedimientos estándar que se inspiraron en la intervención, alteraron los elementos contextuales, reflejando el modelo MUSIQ [18, 26, 36]. Además, a medida que aumentaba la confianza y la madurez, aumentaba la velocidad de difusión lean. Esto confirma que el conocimiento del método lean tiende a reducir las barreras organizativas y la resistencia [5, 21, 51, 52]. El entrenamiento y el coaching de kata fueron otros elementos clave para la difusión de la metodología. Inicialmente, el consultor llevó a cabo la actividad de capacitación, y después del proyecto piloto, los miembros del equipo se convirtieron en capacitadores y gerentes de proyecto; de esta manera, lean se propaga en la organización de forma espontánea. Además, como afirman muchos investigadores [12 , 21, 46], la estructura matricial y los gerentes de proyecto ayudaron al personal a apoyar y coordinar mejor la mejora del proceso. Los numerosos proyectos activados en el período julio 2019-marzo 2020 son la medida de la difusión en sí.
Sin embargo, han surgido algunos problemas. Para los nuevos procedimientos de trabajo, la voluntad y la aceptación por parte del personal son cruciales para lograr y mantener los resultados de las iniciativas Lean; donde esto no ocurrió, surgieron conflictos y la velocidad del cambio se ralentizó. Además, aunque en las primeras etapas de implementación debe prevalecer el enfoque de abajo hacia arriba sobre un enfoque de arriba hacia abajo para facilitar el consenso y la confianza entre médicos, enfermeras y todos los trabajadores, durante la fase de difusión se debe lograr un mayor equilibrio entre los dos enfoques de toma de decisiones. De acuerdo con [2, 5, 10], este estudio de caso demuestra la importancia del equilibrio adecuado entre los enfoques de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. El liderazgo médico tiende a dominar el liderazgo gerencial de tal manera que la mejora continua, a pesar de que tiene lugar en los procesos clínicos, no sigue las pautas estratégicas de la organización. Esto conduce a conflictos entre los gerentes y el personal médico. Los obstáculos organizativos, técnicos y de infraestructura han obstaculizado la adopción de la metodología. De lo que se ha encontrado se desprende claramente que la estrategia de introducción era correcta, pero que la aplicación a nivel estratégico aún no se ha llevado a cabo. El contexto ha cambiado considerablemente desde el punto de vista organizativo, pero no se han superado algunas barreras. Posteriormente, la administración, que patrocinó y apoyó firmemente la introducción y aplicación de lean, no pudo orientar la aplicación a nivel estratégico.
Nuestra adaptación al modelo MUSIQ es útil para interpretar la relación entre las estrategias de introducción lean y los elementos contextuales cambiantes. Mirar hacia atrás a través de este modelo nos permite comprender los vínculos entre los elementos contextuales, la implementación lean y los resultados.
Conclusión
El estudio de caso muestra la importancia de la estrategia de introducción lean y los factores contextuales para una implementación lean exitosa. Además, muestra cómo ambos factores se influyen mutuamente, subrayando el dinamismo del sistema organizativo.
Introducción: La transformación de los hospitales por el incentivo tecnológico, el envejecimiento tecnológico, el crecimiento del gasto, los cambios en los requerimientos, por brindar servicios humanizados, centrados en la personas, en el valor, eficientes, integrados, sostenibles, continuos, más allá de los límites del propio hospital, con diferenciaciones, áreas de innovación, como el intervencionismo, la precisión, la seguridad de los pacientes, la aplicación de inteligencia artificial, el manejo de la información, la toma de decisiones sustentada por indicadores, por generar una coparticipación productiva de los pacientes, para que mejore la adherencia al tratamiento y se produzcan cambios en los hábitos saludables de vida. Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento será uno de los principales desafíos ante los cuales nos enfrentaremos. Estos cambios disruptivos serán incrementales, y también por repensar totalmente las formas de atención, recurriendo al e Health, al m health, a la teleconsulta, seguimiento, servicio de postventa o continuidad de atención, asegurar transiciones, tener áreas definidas para atención de urgencias, factory, críticas y de cirugías complejas.
Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área de coordinación de la asistencia al paciente crítica y agudamente enfermo (“acute care hub”). Esta área tendría como misión establecer un continuo asistencial entre las unidades de urgencias, hospitalización y cuidados críticos, garantizando los estándares de atención al paciente agudamente enfermo (incluyendo al crónico agudizado), que requiera el ingreso en el hospital. Integraría el desarrollo de unidades de asistencia compartida con otras unidades del hospital, especialmente quirúrgicas, para la sistematización de la asistencia con estándares de calidad adecuados.
CUADRO DE ELABORACIÓN PROPIA.
El área de soporte clínico “medicina perioperatoria” se responsabilizaría de dar soporte al proceso de atención al paciente quirúrgico y procedimientos intervencionistas.
La “rehabilitación” se desarrollaría asimismo como un área de soporte clínico. Integraría lo que en la literatura sajona se denominan “allied health professionals” y debería desarrollarse como un servicio de soporte para el ámbito de influencia del hospital, integrando las unidades, servicios y profesionales, clínicos y no clínicos, que trabajan en ellas
La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud. La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.
Pensar en algo distinto es una obligación para los gestores hospitalarios para hacer a estos más accesibles, asequibles, efectivos, humanitarios y eficientes, modernizando los sistemas de atención, más seguros,con una variabilidad aceptable a las diferencias de los usuarios, el avance de las patologías y las preferencias, entender que el hospital moderno ser una organización dual y matricial, que atienda pacientes agudos, que ambulatorice algunos procedimientos invasivos y que soluciones las complicaciones de los pacientes crónicos, iniciando un proceso de rehabilitación, recuperación, estabilización y mejora de su calidad de vida. Se trata de introducir los cambios precisos para mejorar, estabilizar la calidad, disminuir los desperdicios en la atención, tanto en costos de ineficiencia, como en atenciones fútiles o que no logren un nivel de calidad de atención adecuados.
Corredores sanitarios:
El hospital del futuro debe desarrollar corredores sanitarios como hub y corredores para la resolución de determinadas patologías, para extender la longitudinalidad de sus servicios. Es claro que tendrá un rol distinto en la red asistencial, no se podrá organizar solo como complejidad, una red es un concepto distinto, el hospital no esta en la pirámide de la red. Es un hub, es parte de un corredor, es un bloque de procesos, es una red interna, es una gestión matricial.
Dentro de estos elementos hay que desarrollar redarquías flexibles como líneas de producción para la utilización apropiada de medicación de alto costo, alto riesgo, y revisar la prescripción, tratando de acercar la información a los pacientes y los familiares por si están mal informados, y tiene una esperanza infundada en una determinada tecnología farmacéutica, que no tenga la evidencia publicada y refrendada por la efectividad en los grandes países desarrollados.
En redes perioperatorias, que establezcan la longitudinalidad de atención, desde que el clínico dice que la resolución de su caso es quirúrgica, allí se inicia el proceso, de acompañamiento longitudinal del paciente, esto se puede organizar muy bien, trazando el recorrido del paciente por su sistema de salud. También se puede organizar para realizar intervenciones que sean efectivas en la detección precoz en determinados ciclos de vida, de la mujer, del hombre de más de 65 años, en los pacientes con EPOC, en los cambios de hábitos de la obesidad mórbida, en cuanto a su dieta, manejo de ejercicio, incentivando su cumplimiento para acceder a la cirugía, corredores quirúrgicos para cirugías con actividades profesionales confiables muy bien definidas, corredores sanitarios para el dolor precordial, el accidente cerebro vascular, el quemado, la sepsis, en accidentado grave, el trauma, estos corredores, donde el tiempo es una variable de oro para los resultados posteriores.
El tiempo desde el inicio del síntoma hasta la llegada al centro de referencia, se establece de acuerdo con una regionalización planificada para mejorar accesibilidad, uniformizar resultados, poner la experiencia más cerca de los pacientes, la concentración de determinadas cirugías generó evidencia que la morbi, mortalidad es menor: duodenopancreatéctomía, pancreatectomía, esofaguectomía, cirugía de aneurisma de aorta, de cirugía de by pass coronario, valvular, neurocirugía, hemicolectomía translaparoscópica, por lo tanto estamos obligados a contemplar y avanzar con este análisis y propuestas de gestión, donde el expertise de los equipos asegure mejores resultados, centrados en promover la colaboración, la eficiencia, mejorar la autoorganización e innovación, para el logro de los objetivos.
Los corredores serán tanto fuera del hospital y que este se comporte como un Hub o plataforma para la atención de pacientes complejos, que se han agudizado, o bien ser el lugar fundamental para instalar la terapia que recupere al paciente de una situación hipóxico anóxica miocárdica o bien cerebral.
Como es observa se plantea un hospital tanto más resolutivo, como comprometido con su red y comunitario. Que además guarde algunos roles de contingencia, para situaciones o eventos inesperados catastróficos que cambien las prioridades de un momento a otro, siendo resiliente a los cambios del entorno, como la pandemia de covid 19 o bien una instancia de accidente con víctimas múltiples, como han ocurrido en los últimos veinte años.
Bloques de procesos, como servicios:
Se originan agrupamientos de procesoso bloques de procesos que son transversales a varios servicios como los perioperatorios, como la atención del paciente con accidente cerebro vascular, de todos los pacientes agudos y con complicaciones agudas de enfermedades crónicas, son equipos circulares con liderazgos claramente compartidos.
La coordinación de la asistencia del paciente agudo ha recaído en el cuidado progresivo y su unidad de gestión clínica, que atiende a todos los pacientes, conformada por especialistas en medicina interna, enfermería en relación con los requerimientos de los pacientes y administrativos, que convocan a especialistas y servicios de apoyo, comprando productos intermedios por cuenta y orden del caso clínico, la evolución y las decisiones consensuadas.
Los servicios asistenciales especializados deberán existir con responsabilidades en la sala, quirófano, emergencia, atención ambulatoria, domicilios protegidos, telemedicina, y telegestión, pero deberán saber utilizar estos recursos innovadores y especializados que se llaman bloques de procesos, desarrollados para la atención de pacientes complejos, que sistematicen estándares de calidad y seguridad adecuados, mediante el liderazgo compartido, la dedicación extendida, con menor latencia e inexperiencia en el sistema técnico de toma de decisiones, la disponibilidad de información, el conocimiento de los pacientes y el trato humanizado, relacionando la prestación con la eficiencia, y los productos intermedios más necesarios, para llegar al diagnóstico y establecer la respuesta al tratamiento, acortar los tiempos de internación.
Los bloques de proceso deben ser responsabilidad de determinados médicos, desprendidos del servicio de medicina interna, que le dan el valor agregado que saben gestionar, que conocen de recepción de pacientes, de estructuras movimientos del paciente dentro del hospital, y las estaciones donde se debe recabar información que sea fundamental por tomar decisiones, también utilizando con su liderazgo un sistema en pull, que traccione, los servicios habitualmente requeridos por el paciente par que los especialistas radicados en las áreas clínicas estén alertas que tendrán un paciente que deben atender. se estructuran utilizando una servucción y un recorrido de pacientes a través de las áreas clínicas o servicios del hospital, una experiencia de paciente determinada, estableciéndose los aportes que se requieren de los servicios de apoyo y de los especialistas.
Estos responsables médicos deberían recibir el apoyo y el asesoramiento de los bioingenieros especialista en gestión por procesos, para poder estructurar mejor las secuencias hacia la generación de valor para el paciente y ver como se suman las tecnologías para disminuir desperdicios, la evidencia más sólida, los acuerdos asistenciales, la medición de indicadores intermedios y tiempos, logística, para poder dar un servicio reproducible, customizado, centrado en la persona. Esto es para consolidar los procesos, la transmisión y comunicación dentro del hospital, estabilizar a los proveedores internos, a los responsables de cuidado, y los asistenciales.
Es una experiencia que aumenta la calidad, que ha nacido hace unos cinco años en el hospital Karolinska de Suecia, con una experiencia muy favorable, que estamos desarrollando y que se observa aceptación de cirujanos, pacientes y de los líderes clínicos jóvenes. Pero reitero, debe ser una gestión por procesos. Específicamente una gestión Lean por procesos.
Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta innovadora, diferentes, para pacientes con necesidades distintas, con tecnologías de atención que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.
Esta configuración deberá adaptarse a las condiciones locales del área de salud y a las unidades y servicios de ámbito “regional” o “suprarregional”.
Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área asistencial para la atención sistemática del paciente crónico complejo y la atención comunitaria. Se puede evaluar, mediante el desarrollo de proyectos piloto, la integración de la Atención Primaria en esta área organizaciones integrales para el mantenimiento de la salud.
Conclusión
Insertar al hospital dentro de una red de servicios que garantice la continuidad e integralidad de la asistencia, desarrollando programas de atención sistemática al paciente crónico complejo, incluyendo el soporte de los cuidados paliativos.
Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta, innovadora, diferente, para pacientes con necesidades disímiles, con tecnologías de atención que nos dan nuevas perspectivas de actuación, sistemas que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.
Soñemos con el hospital donde la mayoría de las personas solucionen los problemas de salud, vuelvan con información a los centros de atención primaria, que la gente no tenga que esperar, que tengan turno, que sepan cuando los van a atender, que mejore la accesibilidad a las prácticas con esperas, que sea una fuente constante de generación de conocimientos, experiencia, formación, y personal con dedicación extendida y orgullo por su integración al establecimiento, que sea una institución reconocida socialmente, que sus pasillos estén libres, que sean también espacios de confort y hotelería que dignifique a las personas, con inversiones en sistemas de información, en digitalización de imágenes, en equipamiento de diagnóstico y de tratamiento. Que tenga un presupuesto en función a los programas, no con presupuesto histórico.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Un hospital diferente
Un hospital diferente adaptado a la realidad de los pacientes, los cambios demo -epidemiológicos, las transiciones tecnológicas, de sistemas de información, los nuevos profesionales de la salud, con interacción más fuerte con la atención primaria y el seguimiento de pacientes complejos, con corredores, bloques de procesos, de diagnósticos, de imágenes, de precisión, e incluyendo al paciente en la toma de decisiones compartidas con transparencia, una medicina más sensata, ni nihilista, ni escéptica, menos permeable al complejo industrial médica, y a las tecnologías más costosas, sin costo efectividad. Con procesos, orientación al valor, al desempeño, a la efectividad, a desarrollar redes internas, y los servicios creciendo más allá de las paredes, extendiendo sus programas hasta domicilios protegidos, a establecer puentes sólidos con la atención primaria, a brindar información de los pacientes cooperar, regionalizar, concentrar casos para disminuir la morbilidad, la segmentación, no solo con el accionar de sus profesionales, sino un equipo de salud multidisciplinar, con pasión, con valores, con un norte, creando, siendo disruptivos, pero trabajando la implementación, los ciclos de mejora y el crecimiento conjunto, adaptándose a la volatilidad del entorno, fortaleciendo liderazgos compartidos, escuchando a los que ejecutan los procesos, eliminando desperdicios, invirtiendo en tecnología costo efectiva, profesionalizando la gobernanza. Dispuestos a desinvertir, en tecnologías que no agreguen valor, para disminuir el costo de la ineficiencia. La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento. Todos los proyectos clínicos deben desarrollar un triple objetivo: mejorar la experiencia del paciente, la efectividad clínica y reducir costos, buscar la anhelada efectividad clínica, contando con la adherencia de los pacientes superando sus expectativas y sin olvidar que los costes deberían ser asumibles. Los equipos deben tener la capacidad real de provocar cambios y conseguir mejoras.
Esta es una propuesta para que pensemos a nuestros hospitales desde una visióndistinta, construida desde una utopía abstracta, siguiendo los dichos de Galeano[1], para luego formalizarla en una realidad superadoradiferente pero concreta, vivible y sustentable, replanteándonos todas las formas en como gestionamos esta empresa compleja de gestión clínica, de provisión de información, con un potente sistema de datos, de digitalización e inteligencia artificial y logística, servicio de hotelería de alto nivel de servicio e instalaciones, de confort, de enseñanza y productora de programas de salud. Con servicios diferentes y no tradicionales que extiendan los brazos del hospital para dar continuidad, integralidad y longitudinalidad en los modelos de atención, para mejorar la calidad de vida de los pacientes complejos, con polipatología y multimorbilidad. Desarrollando o protagonizando programas de atención al paciente crónico complejo.
Se tiene que abandonar la planificación de los recursos con criterios históricos, corporativos, académicos, políticos, desde la oferta, para construir el modelo que muchos de nosotros intentamos desarrollar que es la atención centrada en la persona, un sistema solidario de atención, promover los equipos circulares multidisciplinarias y las actividades sanitarias que generen valor superando la segmentación poblacional y sustentando que la salud esté en todas las políticas para mejorar los determinantes sociales de salud.
Una gestión basada en procesos clínicos, en la necesidad de los pacientes, en la eliminación de los desperdicios, establecer las secuencias hacia la generación de valor, procesos más eficientes, una logística adecuada, en aumentar los intercambios con los usuarios del hospital, basando las decisiones de hoy en una gestión de largo plazo, desarrollando personas y equipos excelentes. Por ello se debe innovar la forma de trabajar y de organizarse, planificar los procesos al máximo, garantizar que las vías clínicas tengan la calidad deseada, que el valor que aporte sea proporcionado a las necesidades de cada persona, en un hospital orientado a los procesos.
Será una disputa contra el atrapamiento que genera el statu quo, la falta de recursos, los derroches, con el personal desmotivado e incrédulo ante los cambios propuestos, para mantener el poder establecido, superar obstáculos cognitivos, políticos y motivacionales.
El hospital del futuro se basa en una inteligencia distribuida, en una competencia instalada en cada sector, renovada, actualizada y mejorada constantemente, en lugar de una jerarquía vertical.
Organizaciones más horizontales con los médicos más cerca de los gestores, y los administradores entendiendo las complejidades de la realidad asistencial y sus exigencias, invirtiendo en calidad, infraestructura del conocimiento y en seguridad de los pacientes, es una forma de trabajar más poderosa y agradable, que se disfrute, que no sea una rutina, debemos pensar en los ideales, en los valores que construirán nuestro marco lógico, para que las organizaciones sean evolutivas.
Modificando nuestro sistema de creencias, nuestra visión del sistema de salud y especialmente de la salud pública, no aceptando la segmentación por capacidad de pago de las personas.
Estos hospitales deben basarse y sustentarse en el crecimiento personal de los integrantes, en sus condiciones de trabajo, en la remuneración, en la carrera, en el estímulo vocacional y la inteligencia colectiva, concentrándonos en obtener lo mejor de cada empleado, para ello hay que conocerlo, saber lo que hace, como lo hace, y luego ver que podemos mejorar de él, hay suficientes niveles de interacción para que esto se produzca se impulse y se movilice. Las personas y los equipos, asistenciales, de cuidados y de apoyo deben conociendo el empowerment requerido, autogestionarse para trabajar mejor, para ser mejores cada día, las decisiones dentro del equipo son compartidas, son consultadas, no consensuadas, cada trabajador puede tomar la decisión más adecuada dentro de su ámbito de competencias siempre y debe ser capaz de pedir y escuchar consejos, porque los jefes deben ser coach. Médicos, enfermeros, kinesiólogos y administrativos, formando equipos, liderados por médicos, pero con amplia participación de las otras disciplinas, aboliendo los egos, y los modelos médicos hegemónicos.
La información, toda, debe estar disponible para todos, incluidos los datos financieros y salariales, de facturación, de cobranza, de débitos.
Este hospital deberá comprometerse con la competencia profesional, la redundancia en los procesos de seguridad, de honestidad y transparencia, con los pacientes y la administración, con la mejora de la calidad de asistencia, el conocimiento científico, la enseñanza, con el mantenimiento de la confianza mediante la gestión de los conflictos de intereses, Con las responsabilidades profesionales. La continuidad de la asistencia como norma. Equipos médicos de planta en todas las salas de hospitalización para que tomen decisiones y en los servicios de emergencia, enfocados en la atención integral de los pacientes, el acceso a la atención especializada que sea coordinada por la medicina interna, intensidad de la atención y el cuidado adecuado a las necesidades clínicas de los pacientes. La medicina interna para todos los pacientes hospitalizados especialmente para los pacientes quirúrgicos. Desarrollo de alternativas para evitar los ingresos hospitalarios, con sistemas de consultas con intervenciones para estabilizar a los pacientes. Atención holística a los pacientes vulnerables. Apoyo a la recuperación y alta precoz del paciente. Prevención de los cuadros confusionales. Se debe planificar el alta del paciente desde el momento del ingreso. Todos los procesos deben estar orientados dentro de un continuo asistencial intrahospitalario, que garantice la máxima seguridad, evitar la atención fragmentada, la detección precoz del deterioro clínico. Mantener la calidad asistencial las 24 horas de los siete días de la semana debe ser un objetivo ineludible para todos los que pensamos el hospital.
La planificación y diseño del hospital general de agudos, así como su estructura organizativa y de gestión, deberán cambiar para atender de forma sistemática a los grandes bloques de procesos asistenciales.
Apoyar a los profesionales para que proporcionen una asistencia segura, compasiva y comprometida con la mejora de la calidad. Crear un entorno y una cultura de seguridad en las unidades en los centros sanitarios. Las nuevas formas de asistencia serán necesarias que los profesionales desarrollen y adquieran competencias digitales.
Como miembros de una profesión se espera que los médicos trabajen en colaboración para maximizar la atención del paciente y los procesos de autocontrol. Los principios fundamentales del profesionalismo están centrados en la formación continua, la empatía, la primacía del bienestar del paciente, la autonomía de este y la justicia social. Para ello debe establecer los estándares asistenciales y de seguridad fundamentales, valorar la efectividad clínica y la experiencia del paciente. Establecer claramente la responsabilidad de la asistencia para cada paciente y comunicársela. Proveer un efectivo y oportuno acceso a la asistencia, dimensionando los procesos y la oferta para que los pacientes encuentren la mejor relación de agencia posible.
La necesidad es hacer crecer el servicio, no escalar en la organización, sino hacer crecer su centro de responsabilidad, en excelencia, eficiencia, atención centrada en la persona.
Los conflictos no se deben ocultar, sino tiene que haber una práctica formal para resolverlos.El staff constitutivo debe ser el más pequeño posible, imprescindible, siempre tener cerca las estructuras de apoyo y que estas sostengan con indicadores al sistema técnico de toma de decisiones. Tiene que haber un reparto equitativo de beneficios.
Las innovaciones pueden surgir de cualquier parte de la organización, luego hay un sector, un equipo, que colabora, que desarrolla la ciencia de la implantación, para que las iniciativas superen el dominio socio técnico y las fuerzas corporativas y se concreten como innovaciones que le lleguen la paciente y que constituyan fundamentalmente innovaciones en la cual todos ganen: la eficiencia de la empresa, los pacientes, el sistema solidario de salud y los trabajadores. Esto logre una legitimidad.La organización debe ser resiliente.
Las cosas nuevas no surgen de un despacho ni de su escritorio, sino que se producen cuando un organismo percibe un cambio en el entorno y experimenta para encontrar la respuesta adecuada. Estos servicios intentan responder siempre mejor con sensibilidad, con disciplina y compromiso.
Cuando el poder se distribuye la organización de hace más poderosa, porque los trabajadores están más empoderados y comprometidos. Tienen responsabilidad, porque además eligieron dentro del marco de la calidad y la seguridad del paciente la forma de atender a los pacientes y de estudiarlos. Para ello también las personas que integran los equipos deben extender sus campos de acción hacia la gestión, los costos, la asignación de recursos, la integralidad del cuidado, la humanización de la atención, las oportunidades que deberíamos tener en cuanto a las posibilidades de mejora.
Cuando las personas se alinean con las líneas estratégicas de la organización con la fuerza vital de la organización las cosas tendrán más sentido. De esa forma se orientará la gestión clinica a la generación de valor.
No tenemos un sistema de salud planificado, no tiene cobertura universal, hay mucho gasto de ineficiencia, no medido, la conjunción de los innovadores tecnológicos, con los beneficiarios superará todas las acciones de beneficio de presupuestos.
El concepto del valor es el de la actividad asistencial, la generación de beneficios para el paciente, mejorar la salud de la comunidad. Los gestores y los clínicos deben prestar atención a la eficiencia.
Un volumen Importante de la producción entre el 25% y el 40% no aporta ningún valor, ni a la calidad, ni a la cantidad de vida de las personas. Debemos considerar, además, que el pago basado en el valor tiende a fomentar la integración de los servicios, el trabajo en equipo multidisciplinario, la creación y mejora de la cadena de valor, de medios a fines, donde las actividades básicas del hospital de tecnoestructura y apoyo, de gestión de recursos, impulsen y favorezcan el intercambio de información, de procedimientos con los pacientes para mejorar su estado de salud, para que las áreas clínicas logren los mejores resultados.
Las innovaciones tecnológicas tenderán acortar las estancias hospitalarias, mayor cantidad de procesos intervencionistas mínimamente invasivos, lo que llevará a una menor cantidad de camas de hospitalización, pero un aumento de los recursos físicos dedicados a la actividad ambulatoria para estabilizar e intervencionismo, intensificación de la asistencia, con mayores recursos humanos y tecnológicos por fracción de tiempo en el hospital. Será normal que los pacientes que se internan serán de mayor edad y complejos. Veremos cómo se compensará las intervenciones pacientes con más carga de enfermedad, con mayor tecnología.
Modificar el modelo de financiación presupuestaria propio de los hospitales públicos de gestión directa, sin un programa de actividades, centrados en el control del dinero, pero no prestan atención a su finalidad teleológica que es mejorar la calidad de vida de las personas. Los incentivos tienen que proponerse en función de la calidad, el valor, la seguridad de los pacientes y la eficiencia.
Este hospital deberá organizarse implicando fuertemente a los profesionales, primero con el hospital y luego con los servicios, y estos con los objetivos comprometidos por el hospital frente a las autoridades, para mejorar la calidad y aumentar la eficiencia.
Para llevar a cabo el cambio de modelo sanitario, la Medicina Interna y la Atención Primaria deben desarrollar un papel primordial en el proceso de continuidad asistencial de los pacientes crónicos complejos, así como la enfermería, entre otros aspectos potenciando el papel de la enfermera de enlace, de vinculación, cuidado domiciliario y gestora de casos, facilitando una mayor coordinación entre el hospital y los sistemas sociosanitarios.
Potenciar la atención de la población sana, población de riesgo y personas con necesidades sanitarias y sociales complejas. Ampliar las bases de atención.
Avanzar en la implementación de las historias clínicas digitales, su interoperabilidad, porque deben estar disponibles para que cada vez que el paciente consulta en su sistema de salud, los que están con el paciente, tengan ante sí los principales antecedentes de los pacientes.
CUADRO DE ELABORACIÓN PROPIA
Transformar la forma en que se pagan los salarios, por un sistema que reconozca los rendimientos individuales y de los equipos, mediante acuerdos, que aseguren un nivel basal, con un variable que selle el reconocimiento de la actividad, en función del logro de los objetivos, que debería llegar a que un trabajador muy efectivo, cobre un salario más cada año en concepto de reconocimiento.
La Inteligencia Artificial va a ser una tecnología presente en nuestro trabajo cotidiano a través de programas informáticos, que de manera más o menos transparente para el usuario, van a ir siendo una realidad cotidiana en los procesos sanitarios.
Los profesionales sanitarios tenemos que conocer esta tecnología, sus ventajas y sus inconvenientes, porque va a ser una parte integral de nuestro trabajo.
Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento.
La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud.
La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.
[1] «la utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Entonces, ¿para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar».
El choque entre el gerencialismo y el profesionalismo.
La resistencia de los médicos hacia Lean a menudo se considera una barrera importante para su implementación exitosa en las organizaciones de atención médica. Sin embargo, existe una escasez de conocimiento sobre lo que influye en las reacciones de los médicos hacia Lean y lo que las organizaciones pueden hacer al respecto. Este estudio adopta una perspectiva conductual y se centra en los desencadenantes de la resistencia de los médicos hacia Lean.
Un análisis de casos cruzados revela que los cambios técnicos básicos e impulsados por la eficiencia chocan con el profesionalismo médico y generan una resistencia activa de los médicos, mientras que el liderazgo y la familiaridad con Lean están vinculados a la defensa de comportamientos que lo mitigan. Este estudio proporciona una comprensión más profunda de los comportamientos de los médicos durante las transformaciones Lean y los factores que impulsan la resistencia.
Los médicos como actores organizacionales
La literatura sobre teoría organizacional en la atención médica destaca dos características sinérgicas que definen a los médicos como actores organizacionales centrales: su estatus y poder. Estas características han permitido históricamente a la profesión médica defenderse de la influencia gerencial (Dent 2003). La sociología también nos ha proporcionado una mejor comprensión de los comportamientos de los médicos en las organizaciones de salud a través de la teoría del profesionalismo (Freidson 1999). Si bien la atención médica sigue siendo un campo multidisciplinario, la lógica profesional médica sigue siendo la dominante (Currie et al. 2012). El estatus de clínico, encima de la jerarquía profesional de la asistencia sanitaria, define la identidad de los médicos (Kellogg 2009), confiriendo una autonomía considerable sobre la organización del trabajo y la toma de decisiones. El monopolio de la experiencia que ejercen sobre la prestación de cuidados contribuye aún más a su poder como partes interesadas (McNulty y Ferlie 2002). Al final, los médicos son los «tomadores de decisiones» centrales de facto tanto en el ámbito clínico como en el administrativo (Battilana y Casciaro 2012). El estatus y el poder de los médicos pueden tener consecuencias que pueden afectar las decisiones gerenciales. La alineación médico-hospital puede resultar desafiante porque requiere integración económica y no económica, lo que significa que requiere mecanismos contractuales y de colaboración (Trybou, Gemmel y Annemans 2011).
La investigación ha demostrado que los médicos tienden a no ser influenciados por las recompensas o incentivos tradicionales (Callister y Wall 2001) y que su juicio profesional puede llevarlos a renunciar a las reglas organizativas (Dent 2003). Los médicos a menudo tienen el poder de vetar las decisiones gerenciales, creando una paradoja de liderazgo en la que un grupo de partes interesadas posee una influencia desproporcionada sobre otros, dentro de los mecanismos de gobernanza colaborativa que determinan el éxito de las organizaciones de atención médica (Fournier y Jobin 2018).
Médicos y cambio organizacional
El desafío de involucrar a los médicos en el cambio organizacional está bien documentado (Nilsen et al. 2019). Esto es particularmente cierto con las innovaciones gerenciales (Cabana et al. 1999), que a menudo chocan con la lógica profesional médica dominante (Bartram et al. 2020; Currie et al. 2012; Suddaby y Viale 2011). Durante dicho cambio, los médicos tienden a negociar estrechamente su participación y utilizar su influencia para controlar mejor los resultados (McNulty y Ferlie 2002; Bartram et al. 2020). Si creen que podría tener un impacto negativo en la calidad de la atención que brindan (Cabana et al. 1999; Mathie 1997), la organización de su trabajo (Rogers, Silvester y Copeland 2004), o su bienestar económico (Greco y Eisenberg 1993), es más probable que resistan. Además, si se percibe que un cambio amenaza su estatus profesional (Light 2000), autoridad de toma de decisiones o juicio profesional (Greco y Eisenberg 1993), los médicos también tienden a resistirse fuertemente. Los académicos incluso han declarado que las innovaciones que podrían mejorar la calidad pueden ser bloqueadas por los médicos porque desean proteger su autonomía profesional
Médicos y lean change
Los estudiosos que estudian la implementación Lean en la atención médica han destacado la resistencia de los médicos como una barrera significativa para su implementación exitosa (Waring y Bishop 2010; Lorden et al. 2014; Lindsay, Kumar y Juleff 2020; Henrique y Godinho Filho 2020; Leite, Bateman y Radnor 2020). En particular, Leite, Bateman y Radnor (2020) identificaron la resistencia de los médicos como una barrera ostensible para la implementación de Lean, como resultado de su influencia dentro del proceso de coproducción de la atención médica. Según Lindsay, Kumar y Juleff (2020), el profesionalismo del entorno de la salud ofrece un camino prometedor de explicación. De hecho, Akmal et al. (2020) identificaron varias áreas de incompatibilidad entre el profesionalismo médico y la lógica Lean. Por ejemplo, el profesionalismo médico tiende a centrarse en la calidad de la atención, mientras que Lean generalmente se enfoca en la calidad de los procesos.
Esta brecha crea resistencia por parte de los médicos que tienden a ver Lean como un enfoque de fabricación no aplicable a la atención médica. Los autores también identifican varias incompatibilidades culturales donde Lean desafía las nociones clave de la lógica profesional médica.
Por ejemplo, Lean se centra en la eliminación de desechos (como errores) a través del análisis de causa raíz y la resolución de problemas (Kaplan et al. 2014), lo que desafía la suposición del profesionalismo médico de que los errores son inevitables. La literatura sobre La Nueva Gestión Pública (MNP) también proporciona una rica perspectiva (Osborne 2006) sobre este fenómeno de resistencia al cambio.
A finales del siglo XX, el surgimiento del MNP como el nuevo paradigma que afirma la superioridad de los enfoques gerenciales del sector privado resonó profundamente en los sistemas de salud pública de todo el mundo.
En particular, provocó importantes reformas basadas en marcos basados en resultados (Bovaird 2005), lo que dio lugar a una «tiranía de la eficiencia»que exacerbó la resistencia de los profesionales a las innovaciones de gestión (Fournier y Jobin 2018).
Más precisamente, sigue habiendo una brecha en nuestra comprensión de cómo la gestión del cambio puede reducir o exacerbar la resistencia que se deriva de la incompatibilidad de estas dos lógicas en competencia. En esta investigación, nuestro objetivo es proporcionar una mejor comprensión de cómo los antecedentes de cambio desencadenan la resistencia o los comportamientos de compromiso de los médicos y cómo, con el tiempo, estos desencadenantes podrían ayudar a reducir la brecha inherente. entre la profesionalidad médica y Lean. P
ara ello, se realizó un estudio cualitativo basado en la inducción analítica (Gilgun 1995; Patton 2002), utilizando estudios de casos longitudinales de tres organizaciones de salud canadienses separadas.
Anclamos nuestro estudio en dos marcos conceptuales (Herscovitch y Meyer 2002; Oreg, Vakola y Armenakis 2011), centrándose en las reacciones conductuales de los individuos al cambio organizacional. A través de este trabajo, contribuimos al desarrollo continuo del conocimiento sobre los mecanismos subyacentes de la participación clínica en las transformaciones Lean. Como tipo de cambio organizativo, Lean puede encontrarse con diversas reacciones de los destinatarios del cambio. Según Oreg, Vakola y Armenakis (2011), las reacciones explícitas de los individuos al cambio organizacional se pueden clasificar de tres maneras: afectivas, cognitivas y conductuales. De interés para esta investigación son las reacciones conductuales, que Herscovitch y Meyer (2002) clasifican de la siguiente manera: resistencia activa, resistencia pasiva, cumplimiento, cooperación y defensa.
Los gerentes y profesionales que intentan introducir Lean en el entorno de la atención médica a menudo se enfrentan a altos niveles de resistencia por parte de los médicos. Nuestros hallazgos muestran que las organizaciones no deben confiar simplemente en estrategias tradicionales de gestión del cambio que probablemente no sean productivas. Más bien, deben aprovechar el liderazgo tanto de sus agentes de cambio como de sus médicos, con el fin de crear un entorno a través del cual se comparta el liderazgo y se cree un entendimiento común. En última instancia, la resistencia subyacente creada por el choque entre el gerencialismo y el profesionalismo médico, alimentado en los últimos treinta años por los efectos nocivos del MNP, seguirá presente. Pero las organizaciones pueden contrarrestar esto, invirtiendo tiempo y esfuerzos en los desencadenantes de fuertes comportamientos de apoyo al cambio al principio del proceso de implementación, a través de la creación de sentido y las rutinas de entrenamiento que aumentarán las posibilidades de superar progresivamente una fuerte resistencia
Desafortunadamente, las transformaciones Lean en todo el sistema todavía se promueven con demasiada frecuencia a través de mecanismos de implementación de políticas de arriba hacia abajo que tienden a crear resistencia y hacen poco para promover el liderazgo compartido entre los gerentes y los médicos. En lugar de promover Lean como un simple impulsor de la mejora del rendimiento, los responsables políticos deberían considerarlo como un marco que promueve la integración de las prioridades médicas y de gestión, que se centran en las necesidades y el bienestar de los pacientes.
Las dimensiones conductuales de las reacciones de los individuos al cambio organizacional, los desencadenantes identificados en esta investigación podrían estudiarse en relación con las dimensiones afectivas y cognitivas de las reacciones relacionadas con el cambio, ya que estas no son necesariamente independientes entre sí (Oreg, Vakola y Armenakis 2011). Además, nuestro estudio reveló la aparición de Katas como una práctica que puede favorecer el liderazgo compartido y una mayor adaptabilidad de Lean al contexto sanitario.
En última instancia, este estudio ayuda a proporcionar una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes relacionados con las reacciones de los médicos al cambio Lean y, a su vez, contribuye con un conocimiento significativo sobre la implementación de Lean en la atención médica, al tiempo que ayuda a guiar a las organizaciones que experimentan tales transformaciones.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Un hospital que sea una empresa del conocimiento centrado en el paciente[1], en la calidad en sus seis dimensiones[2], poniendo énfasis en la seguridad asistencial[3], en el acceso a la atención[4] y la equidad[5], en la experiencia positiva de los pacientes en el recorrido personalizado asistencial[6] y de formar sólidos equipos de trabajo[7],centro de formación de profesionales y desarrollo de la medicina traslacional[8], pensando en la mejora continua[9],la innovación[10], eliminando desperdicios[11], mejorando la logística[12] y la ineficiencia, implementando usos adecuados de la tecnología, y estructurar un proyecto sustentable[13].
Un modelo asistencial integral[14], e integrado de cuidado progresivo, de continuidad asistencial y longitudinalidad del cuidado. Utilizando una metodología organizativa de empresa pública, vinculada fuertemente con la planificación estratégica del estado, estableciendo una alianza con las autoridades y un vínculo mediante un contrato programa, y ser prestador preferencial[15] de la obra social provincial, estableciendo una modalidad de gestión para transmitir al resto de los establecimientos.
Un organigrama matricial con el paciente en el centro, servicios prestadores de cuidado, basales, de apoyo y de gobierno.
Que tenga un gobierno clínico basado en la calidad, que posea coherencia entre planificación estratégica y de los servicios, infraestructura del conocimiento, la complementación, la gestión participativa por objetivos, de los compromisos de gestión traducidos en metas de los servicios y gestión del día a día, producción, calidad, utilización, eficiencia, satisfacción del usuario y equipos de alta calidad profesional, consolidando una gestión por la eficacia.
Los cambios impulsados y proyectados en conjunto por este hospital sean producto de decisiones compartidas.
Qué Se plantee una ingeniería organizativa[16] basada en la inversión tecnológica, la informática y la gestión por procesos de pacientes y clínica, pero también en el reconocimiento de las restricciones y limitaciones, pero que intentan superar en resultados y bienestar, para lograr legitimidad, y aplicar principios de eficiencia y equidad en el sistema público de salud.
Que la separación de funciones financiador – estado, y prestador- hospital, se convierta en un vínculo bidireccional para los sistemas adaptativos complejos, top down y bottom up, este a su vez alineada fuertemente en los objetivos sociales y centrada en la ejecución dentro del establecimiento, más como una especialización que tenga peso en la importancia de desarrollar la alta complejidad asistencial, la eficiencia social, respondiendo a las exigencias cambiante en las necesidades de la población.
Generando estímulos como proveedor donde los resultados positivos de la eficiencia y la reducción de costos de producción premien con inversiones y sostenimiento de la funcionalidad de la estructura.
En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.
La igualdad de oportunidad en el acceso a los servicios que brinde el hospital para una misma necesidad, serán el eje de la equidad, distinguiendo claramente entre el valor de uso, basado en el financiamiento público, con atributos de utilidad y confort que reivindique la prestación a servicios financiados por obras sociales o prepagos, con algunas tutelas.
El grado de equidad estará claramente preservado en función de cómo se financien y se presten con el criterio de necesidad que socialmente adoptamos.
El grado de eficiencia pondrá el acento en cómo se gestiona, su capacidad resolutiva, la coordinación, e incentivos adecuados a la prestación sanitaria.
Empresa fundada en un grupo multidisciplinario comprometido y con ideales, capaz de generar, introducir y retroalimentar una mística, donde se sustente la pasión por el servicio.
Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.
La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.
Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.
Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[17], asignar adecuadamente recursos[18], pagar por desempeño[19], identificar las oportunidades [20]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[21] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[22]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[23]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[24]. Generar confianza en los ciudadanos[25]y producir con transparencia en la gestión.[26]
Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o «técnica», así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).
Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.
Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).
Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.
Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.
Se crea valor con: la atención centrada en el paciente, continuidad de atención, servicio integral[27], Utilizando adecuadamente la capacidad instalada y los recursos. Si se piensa que la estrategia debe estar basada en el cliente-usuario[28] debemos conocer que requiere nuestro cliente, que necesidades tienen los financiadores y los usuarios del servicio. No teniendo stocks innecesarios, que no se van a utilizar por largo tiempo, sino en contextos altamente inflacionarios o de crisis en el valor de la divisa, en los cuales se puede sacrificar este principio.
La creación de valor es un mantra en la gestión de las organizaciones de salud, además del crecimiento, orienta las decisiones que se toman en el proceso de asignación de recursos.
Una empresa crea valor cuando lo que entrega supera el valor del capital empleado, conceptualmente es el valor económico añadido.
La creación de valor es la capacidad de diseñar, desarrollar y ejecutar las actividades de la cadena de valor de forma que proporcionen al usuario de la empresa de salud los beneficios, mejora en su calidad de vida, asegurándose la capacidad de proporcionar servicios de salud sin generar gastos que generen eventos catastróficos. Rendimiento, calidad, y facilidades de acceso.
El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. Mejores resultados son por ejemplo menos días de internación, de ausencia laboral, de costos de material descartable. También esto tiene una vinculación con la experiencia vivida por el paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad y cuando se instaura la terapéutica, que puede exigir mayores esfuerzos o bien no servir en ese momento evolutivo de la enfermedad. Un aspecto claro es hacer y otro que sirva el esfuerzo que está realizando el equipo asistencial
Factores que atentan con el valor:
Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
Mala calidad de los servicios.
No tener equipos consolidados.
No desarrollar buenos cuidados de enfermería.
La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.
[1] Colocar al paciente como sujeto de derecho en el centro del proceso de atención, mejorar la experiencia paciente que este no tenga espera, que se lo trate con dignidad, con empatía, que no tenga barreras geográficas, de oferta, de organización, económicas y culturales para el acceso.
[2] Calidad técnica, satisfacción y percepción de usuario, eficiencia, seguridad de paciente, apropiabilidad y equidad.
[3] Impulsar un programa de seguridad de pacientes y disminuir la incidencia de eventos adversos que puedan ser prevenibles
[4] Acceso por organización adecuada de la oferta la referencia y contrarreferencia de los pacientes. Que los pacientes estén en el radar de la historia clínica electrónica.
[5] Equidad: que reciban servicios de acuerdo con la necesidad de los usuarios.
[6] Realizar un mapeo del recorrido de los pacientes, para mejorar las experiencias positivas, satisfactorias en los momentos de verdad, para que estos superen las expectativas de los usuarios.
[7] Conformar equipos de trabajos en los servicios como áreas clínicas fuertemente interrelacionados entre si, partícipes de una gestión participativa por objetivos.
[8] Medicina traslacional: para realizar una transición adecuada entre la evidencia científica y la gestión clínica, para disminuir la brecha entre la evidencia y las guías clínicas. Fomentando el acceso al conocimiento. Simulación, entrenamiento, investigación y benchmarking.
[9] La calidad sustentada en la gestión de procesos, disminución de la variabilidad, y en la mejora continua.
[10] Innovación en la gestión con pequeñas mejoras en todos los puntos para superar las expectativas de los usuarios, mejorar las perspectivas y las expectativas, y los resultados.
[11] Eliminar los ocho desperdicios de Sobreutilización de las prestaciones de salud, esperas innecesarias, falta de calidad desde el comienzo, stock innecesario de cosas, movimientos innecesarios de personas e insumos. No escuchar a los que están en el núcleo operativo para transformar el proceso. Subutilización de los recursos cuando se necesitan.
[12] La logística es Just in time y flux tendu. Justo a tiempo y anticipatoria o facilitadora de los procesos que siguen.
[13] Que sea previsible, factible de ser sustentado por el compromiso del sector público para mejorar la equidad. Sustentable. Sostenible y solvente.
[14] Que involucre aspectos socio sanitarios, la prevención primaria, secundaria, terciaria, la promoción, la rehabilitación y el cuidado paliativo.
[15] Aquel que es socio estratégico del financiador, para resolver las patologías más costosas y complejas.
[16] La innovación debe centrarse en la mejora de los procesos asistenciales y de apoyo. Con menos burocracia y mayores barreras de acceso.
[17] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.
[19] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.
[20] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.
[21] Los procesos en la organización tienen una misión
[22] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.
[23] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.
[24] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.
[25] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.
[26] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.
[27] Integral: prevención primaria, secundaria y terciaria, promoción, curación, seguimiento, rehabilitación y cuidados paliativos
[28] Cadena de medios a fines: adecuar los medios, los procesos, las competencias, los incentivos y la motivación para lograr los fines.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Incluyo este posteo para realizar un entrecruzamiento conceptual entre la forma de gestión por cuidado progresivo y la medicina basada en el valor: para el paciente, el sistema de salud y la calidad de vida. Esta incluido en un capítulo de mi último libro de gestión, referido a este tipo de hospitales.
Los hospitales del futuro post pandemia, tienen que ser flexibles constituir como verdaderos recorridos customizados, para resolver la asimetría de información con la mejor relación de agencia, generando valor en calidad de vida para el paciente, en cuidados integrales y basados en la persona, eficiencia, seguridad del paciente, continuidad, longitudinalidad, y adaptación de los cuidados del paciente.
El cuidado progresivo no es una innovación en la gestión hospitalaria, se ha empleado esta forma de gestión, desde la década del cincuenta en EE. UU.[i][ii][iii], Australia[iv] y desde el ochenta en Argentina, en experiencias aisladas, en la región de la toscana en Italia. Pero si será una innovación, en el futuro próximo, mediante el cuidado transicional de la gestión clínica por niveles de cuidado hospitalario, complementada con otros dispositivos hasta el domicilio de los pacientes, denominados por nosotros como modelo integral de cuidado continuo, integrado y longitudinal. Debemos diseñar un sistema prestador no solo para atender las complicaciones agudas, sino fundamentalmente la enfermedad crónica.
Tradicionalmente los hospitales organizaron la atención de los enfermos por patologías, nucleando médicos y enfermeras por servicios, orientado entonces la organización por especialidades médicas. Esto está basado en la lógica del conocimiento de una disciplina, pensando en las actividades, no en el progreso del trabajo multidisciplinario, como un modelo prestacional necesario y posible, para la epidemiología actual de la población, que requiere un modelo prestacional de cuidar y curar, integral e integrado de salud.
El ordenamiento por especialidad o servicio de este tipo de organizaciones hospitalarias la ventaja del entrenamiento del personal, pero limitando la flexibilidad de los procesos.
El cuidado progresivo es un modo de gestión prestacional de un establecimiento asistencial, no diferenciado por especialidades médicas sino en los cuidados requeridos por el paciente, las características de su patología y el nivel de cuidado que exige.
Es una forma de gestión sanitaria, ya no solamente hospitalaria, basada en la necesidad de cuidados de los pacientes, por la repercusión que genera en su existencia una patología determinada, en relación con el sostén que requiere y las transformaciones epidemiológicas que se están produciendo en la salud y en los requerimientos de los pacientes. Pone al paciente en el centro de la escena, privilegia los cuidados continuos, longitudinales y nominalizados, aumenta la productividad, mejora la interrelación entre los equipos, aumenta la flexibilidad del servicio en su capacidad de atención. Intenta generar mejoras en el cuidado transicional de los pacientes, para evitar la inseguridad, las reinternaciones innecesarias y los abandonos de tratamiento. Diferenciando los servicios por requerimientos de enfermería en cuidados críticos, intermedios, moderados, mínimos y especiales, unidades de rápido diagnóstico, consultas de alta resolución, unidades de pronto socorro, cuidados paliativos, internación domiciliaria, hospital de día, unidades de cirugía mayor ambulatoria, etc.
Son componentes de redes integradas de servicios de salud que apoyan la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.
Existen estructuras de gobierno de la red responsables de articular las carteras de servicios y asegurar la continuidad de la atención.
Sus trabajadores se sienten parte de una red y comprenden su papel para con una población y territorio.
Privilegian realizar actividades y procedimientos de modo ambulatorio, evitando así hospitalizaciones innecesarias.
Organizan sus actividades –procesos- teniendo como eje medular a las personas y comunidades usuarias.
Son seguros para sus usuarios y sus trabajadores, y son amigables con el medio ambiente. Los trabajadores hospitalarios tienen elevados problemas de salud física y mental.
Utilizan sólo tecnología costo efectiva y se basan en la medicina basada en evidencia científica para modificar y perfeccionar sus prácticas. Importantes pérdidas por mala calidad y desperdicios por uso ineficiente y redundante de los recursos.
Son eficientes en el uso de sus recursos y contienen costos para contribuir a la equidad
Incorporan la evaluación y la rendición de cuentas como parte de un ciclo de mejora continua
Protocolos y guías clínicas son co-construcciones participativas entre distintos actores de la red. Los sistemas de información se construyen desde el nivel ambulatorio. Los sistemas de referencia y retorno se diseñan, evalúan y mejoran en red.
Se horizontaliza la toma de decisiones y se generan mejores “contratos” entre los equipos clínicos y la red. La gestión clínica involucra y compromete a todos.
Se organiza por procesos principales según las necesidades de los usuarios (objetivos sanitarios –el “qué hacer o encargo de la red-). Hay creciente balance entre especialistas y generalistas
Se promueve el desarrollo por méritos, y la gestión es compartida por todos sus trabajadores, superando estancos entre el mundo clínico y de la administración logística o de soporte.
Cuidado Progresivo y Medicina basada en el valor:
Uno de los principales problemas de la atención médica actual en la atención privada, de la seguridad social y pública, es que persiste una fragmentación de los servicios que impide ofrecer una atención integral, esto impide determinar si el paciente en su recorrido por el sistema asistencial esta con su flujo de gestión clínica orientado hacia el valor, que conceptualmente es mejorar su calidad de vida, su autonomía, disminuir el gasto de bolsillo e impedir el deterioro de su capacidad funcional. Desde ese punto de vista, el cuidado progresivo al disminuir la fragmentación del cuidado orienta el flujo Lean de valor. El sector de la atención médica está lejos de ser un mercado competitivo, por lo que el valor «óptimo» (precio) de los servicios de atención de la salud no puede ser determinado por la interacción estándar entre la demanda y la oferta, como conceptualizó magisterialmente el premio Nobel Kenneth Arrow en su paper. Los usuarios demandan, pero no conocen cual es la necesidad. Eso es responsabilidad del sistema de salud. Además de dejarla registrada. Un elemento bien conocido que conduce a «fallos del mercado» está relacionado con el hecho de que los pacientes que se benefician de un tratamiento o los médicos que lo prescriben no suelen enfrentar todos los costos y beneficios relacionados, y por lo tanto pueden sobre- o subestimar su valor. De hecho, tanto en los sistemas de atención de salud públicos como privados, los pacientes rara vez se enfrentan al precio total de los servicios que consumen, y los médicos suelen basar las decisiones de prescripción en las necesidades objetivas de los pacientes, mientras que no suelen estar limitados por consideraciones financieras.[v]
Por el contrario, al no ser los usuarios finales de la atención médica, los pagadores, pueden no estimar correctamente los beneficios potenciales y, por lo general, están más preocupados por los costos o los gastos, sobre todo porque a menudo necesitan garantizar un uso sostenible y eficiente de los limitados recursos sanitarios.
En tercer lugar, tanto los costos como los resultados relacionados con el uso de una tecnología son a menudo inciertos, especialmente en el lanzamiento al mercado, cuando los datos de los estudios clínicos y el uso en la práctica clínica siguen siendo escasos o incluso ausentes. La incertidumbre en torno al verdadero desempeño de una tecnología y la existencia de información asimétrica frustran una determinación única, clara y transparente del valor, que a su vez puede causar tensiones entre las partes involucradas, generado por el conflicto de intereses. [vi]
El cuidado progresivo es también una gestión basada en el valor de la continuidad de atención, de la valoración de las necesidades de los pacientes, la progresividad de los cuidados y el valor de la equidad, por ello no he querido dejar de considerar este tema, que se ha abordado desde diferentes ópticas, pero con el liderazgo indiscutible de Michel Porter, con el propósito de aumentar las ventajas competitivas de las organizaciones de salud. Esta gestión de cuidados basado en las necesidades del paciente puede encuadrarse dentro de la medicina basada en el valor, tanto desde la cadena, como en los equipos multidisciplinarios, como en la generación de redes customizadas de recorridos internos de pacientes dentro del hospital de cuidado progresivo.
La atención de salud basada en el valor (VBHC)[vii]se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud,[viii] particularmente en los hospitales, y a menudo se ha presentado como una solución para los problemas fundamentales que enfrentan los servicios. Pero no un valor económico, sino para la gestión de la atención, para la profesión y los pacientes. VBHC es actualmente una de las nuevas estrategias más extendidas en los sistemas de atención de la salud a nivel mundial, en EE. UU., Canadá y Escandinavia. Una característica común es el enfoque en la organización de los procesos mediante la combinación de medidas de eficiencia en los procesos, económica y calidad. El enfoque basado en el valor puede ser ambiguo y controvertido, si no se profundiza en lo conceptual y los sistemas de atención de la salud han adoptado las ideas de diferentes maneras. En Escandinavia, varios hospitales y organizaciones de atención han adoptado la idea de VBHC. Dado que el sistema de pago escandinavo de la atención de la salud difiere del sistema estadounidense abordado por Porter y Teisberg, los hospitales han considerado el enfoque basado en el valor principalmente como un concepto estratégico, dejando la traducción de las ideas ampliamente definidas a los proveedores de gestión y atención médica en los departamentos clínicos locales (Lonnroth 2017).[ix]
En Suecia, los dos hospitales más grandes han adoptado estrategias VBHC que han incluido innovaciones radicales mediante renombrados basados en «organizaciones temáticas», utilizando consultores de organización y con controversia y resistencia entre los profesionales de la salud (Agerberg 2017[x]; Karolinska Universitetsjukhuset 2017; Lundback 2017[xi]; Lunnroth 2017).[xii] En efecto, cuando se adopta la estrategia VBHC, las implicaciones para el diseño organizativo a nivel de implementación deben ponerse en práctica en un proceso de materialización. Por lo tanto, una conceptualización integral de la organización hospitalaria en general parece estar comprendida entre las ideas generales de VBHC, por un lado, y los (micro)procesos de organización del trabajo de salud basado en grupos de pacientes individuales por el otro.
El concepto de valor en un sistema de salud, se establece una referencia clave que asocia el valor con el destinatario: el paciente; es decir, cuando hablamos de valor lo hacemos en referencia al paciente, como objetivo excluyente de un sistema de salud. Es en este marco que se define valor como “la relación entre los resultados obtenidos y el costo incurrido para obtener dichos resultados”, centrándolo claramente en un enfoque asociado a la eficiencia. Los hospitales, que basen la gestión en el valor deben aplicarlo a cuatro dominios: procesos clínicos, resultados del paciente, experiencias del paciente y eficiencia.
Los hospitales modernos se han caracterizado por la «complejidad institucional», a menudo con desacuerdos sobre las jurisdicciones profesionales, los conflictos territoriales y los sistemas de gestión ambiguos, incluso antes de la introducción de la nueva gestión pública (NPM) en la década de 1980 (Abbott 1988; Freidson 1994; Scott et al. 2000; Reay y Hinings 2005).[i]
Mientras que las organizaciones de salud, y hospitales en particular, han ha sido objeto de una complejidad creciente debido a los grupos más profesionales que intervienen en los dominios profesionales tradicionales del trabajo y la gestión de la salud de los médicos, esta misión social ha sido mantenida (van Den Broek, Boselie, y Paauwe 2014)[ii].
La ética profesional de los profesionales de la salud se ha basado en estos valores, mientras que diferentes profesionales de la salud han cambiado la forma en que se realiza y gestiona el trabajo de salud (Kirkpatrick y Ackroyd 2003[iii])[iv]. En vista de la introducción continua de nuevos mecanismos de dirección, Reorganizaciones y nuevas formas de hacer trabajo clínico, que incluyen dilemas, compromisos y enfrentamientos entre múltiples tipos de innovación deben centrarse en la investigación de la organización (De Vries, Bekkers Y Tummers 2016)[v].
En octubre de 2015, se informó a la junta un hospital noruego de que el diseño debía basarse en el lema «pacientes primero» y en una perspectiva de valor.
Innovaciones en el sector público pueden ser visto como un medio para la mejora del servicio y la rentabilidad (Hartley 2005[vi]; Osborne y Brown 2013). De lo contrario, la presión para reducir los costos a menudo puede implicar un mayor trabajo para los profesionales ya sobrecargados (Albury 2005)[vii].
La decisión de estructurar las operaciones hospitalarias de acuerdo con las tres configuraciones de valor fue una decisión administrativa.
Las innovaciones deben debatirse sobre la base de un continuo entre las innovaciones incrementales y radicales. Las innovaciones podrían identificarse fácilmente por términos como radical, disruptivo y de cambio; tales innovaciones se consideran a menudo como innovaciones «reales». Walker (2014, 23)[viii] sostiene que «las innovaciones se producen cuando se crean, desarrollan y reinventan nuevas ideas, objetos y prácticas por primera vez en una organización».[ix]
Las innovaciones en los hospitales son continuas, las innovaciones de arriba hacia abajo se ponen definida por la comprensión de las innovaciones como procesos de abajo hacia arriba.
Estas innovaciones, a su vez, proporcionan la base para adaptaciones, a menudo a través de nuevos sistemas de gestión, donde se ponen en marcha nuevos conceptos para la organización del trabajo.
Se afirma que los hospitales están sujetos a una innovación continua, principalmente relacionada con cuatro temas:formas generales de gestión (como NPM), incentivos financieros, innovaciones tecnológicas e innovaciones basadas en nuevos conocimientos profesionales médicos. la innovación es una parte integrada del trabajo sanitario, y las innovaciones cambian continuamente las organizaciones de trabajo desde dentro, sobre la base de nuevas estrategias de conocimientos científicos y tratamiento dentro de una atención sanitaria cada vez más especializada. Estos Innovaciones, sin embargo, rara vez están conectados con el sistema de gestión general y los modelos de dirección de los hospitales en general, a pesar de que representan el núcleo de las organizaciones de atención de la salud. Se han introducido modelos de gestión empresarial en las organizaciones de una serie de Formas. Aquí se han introducido la gestión por objetivos (MBO), sistemas de rendimiento y calidad, modelos de comprador-proveedor (PPM) y elementos de sistemas de microvigilancia que descansan sobre las ideas del «gobierno corporativo» (Alexander y Weiner 1998). VBHC se basa en tres principios: crear valor para los pacientes, basar la organización de la práctica médica en condiciones médicas y ciclos de atención, y la medición de los resultados médicos y los costos.
En este marco, se ha comprometido a vincular la organización del trabajo profesional médico con las demandas generales de servicios de salud de buen desempeño y eficientes, centrándose en las vías de los pacientes, las vías de tratamiento y las vías de atención integral (Timmermans y Berg 2003[x]; Fineide Y Ramsdal 2014[xi]).
Existen tres métodos para generar valor: la cadena de producción, la organización de equipos multidisciplinarios en función de la complejidad de los pacientes y la red de generación de valor la interacción simultánea, la importancia del manejo de la red de los datos.
– Cadena de valor: lógica de producción, tareas de trabajo secuenciales, economías de escala, procesos de trabajo lineales:
– Tienda de valor: resuelve los problemas inmediatos del cliente, tareas intensivas, procesos de trabajo cíclicos, organización del equipo interdisciplinario
– Red de valor: mediación entre diferentes actores en la resolución de problemas, negociaciones, procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos
Cadena de valor:Consiste en procesos de tratamiento estandarizados, repetibles y vinculados que los profesionales y los pacientes utilizan para producir el resultado deseado. En la fabricación de productos, las cadenas de valor han permitido ganancias en la eficiencia que vincula los procesos y la estandarización. Para aquellos productos y actividades en los sistemas de servicios de salud que son similares, esta configuración enfocada en los procesos de trabajo estándar puede ser muy útil. Gestión eficiente y repetible de procesos vinculados para transformar entradas en salidas. Por ejemplo, la adopción de una configuración de cadena para la cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla puede resultar en la eficiencia de los procesos vinculados, mejores resultados y menores costos. Dos compensaciones clave en la cadena de valor son entre costo y diferenciación. Las cadenas muy eficientes (por ejemplo, aquellas con la menor cantidad de procesos estandarizados) son menos capaces de abordar una diversidad de necesidades. Esta es la razón por la que algunos intentos de «instalar» la configuración de la cadena de manera generalizada en los sistemas de servicios de salud han sido frustrantes hay que elegir los casos de cirugías programadas y establecer lo mejor para acortar distancia. El desafío es que solo un porcentaje modesto de los servicios de atención médica realmente se ajusta a este marco de cadena de productos. De hecho, los pacientes con problemas médicos complejos pueden resentir que se les trate con soluciones estandarizadas y los expertos que anuncian que son menos costosas. Cuando algo importante está mal, los pacientes quieren la atención más personalizada posible en este caso sirve más la estrategia de equipos multidisciplinarios, conocidos como valor shop.
La forma predominante de crear valor en la atención médica en la actualidad puede describirse como valor shop.Permite respuestas altamente personalizadas a problemas individuales o complejos. En el servicio de atención de la salud, se basa en relaciones individuales entre paciente y profesional en las que existe un ciclo predecible de pasos que incluyen la adquisición de casos, el desarrollo de un diagnóstico, la selección de un tratamiento personalizado y la prueba de la solución propuesta. Esta configuración involucra a actores que trabajan en díadas y se formó en el siglo pasado cuando la complejidad de la atención médica era mucho más limitada. La principal compensación en la tienda de valor es entre amplitud (el número y diversidad de condiciones que se pueden gestionar) y profundidad (el nivel de experiencia que se puede proporcionar). A medida que ha aumentado el número de intervenciones de diagnóstico y terapéuticas, se ha ampliado el conocimiento médico y han aumentado las expectativas de una vida mejor y más larga, la “tienda” ha cambiado, de profesionales individuales que sabían lo que se necesitaba y actuaron en consecuencia al trabajo realizado por múltiples profesionales de múltiples disciplinas en sistemas organizacionales apoyados por sistemas de información y contribuciones cada vez mayores de los pacientes.
La red de valorrepresenta una tercera forma de crear valor. Una red de valor es una configuración que facilita la interacción flexible entre personas, lugares y cosas (por ejemplo, pacientes, médicos, investigadores, entidades organizativas y bases de datos). Una red está compuesta por nodos o «actores» y los vínculos que los conectan. Facilitación de relaciones generadoras de valor entre los actores de una red de atención médica. Menor costo por actividad. La conexión de actores y recursos alineados reduce los costos al liberar la capacidad no utilizada. Permite que los sistemas gestionen la calidad, validez y utilidad de la información disponible.
Las redes están muy extendidas hoy en día, habiendo crecido de manera espectacular debido a la ubicuidad de Internet. Existe una vasta literatura de economía, informática, negocios, matemáticas y biología evolutiva que proporciona la base científica de cómo funcionan las redes y crean valor. En otras industrias, las combinaciones de plataformas y personal facilitan las redes para aumentar la eficiencia y eficacia de la interacción y el intercambio. Por ejemplo, la gente usa Facebook para mantenerse en contacto, así como para localizar a otros, organizar eventos simples, etc. Y numerosas empresas usan redes para crear valor al permitir el intercambio de información, conocimiento y recursos, esto se está trasladando para controlar pacientes y para mantenerlos en el radar de control. Se ha visto muy desarrollados estos dispositivos con la epidemia de Covid, que permite el seguimiento y control domiciliario de un porcentaje importante de pacientes.
[i] Reay, T., and C. R. Hinings. 2005. “The Recomposition of an Organizational Field: Health Care in Alberta.” Organization Studies 26 (3): 351–384. doi:10.1177/0170840605050872.
[ii] van Den Broek, J., P. Boselie, and J. Paauwe. 2014. “Multiple Institutional Logics in Health Care: ‘productive Ward: Releasing Time to Care’.” Public Management Review 16 (1): 1–20. doi:10.1080/14719037.2013.770059
[iii] Kirkpatrick, I., and S. Ackroyd. 2003. “Transforming the Professional Archetype?” Public Management Review 5 (4): 511–531. doi:10.1080/1471903032000178563.
[iv] Kirkpatrick, I., A. Altanlar, and G. Veronesi. 2017. “Corporatisation and the Emergence of (under-managered) Managed Organisations: The Case of English Public Hospitals.” Organization Studies 1–22. doi:10.1177/0170840617693273.
[v] De Vries, H., V. Bekkers, and L. Tummers. 2016. “Innovation in the Public Sector: A Systematic Review and Future Research Agenda.” Public Administration 94 (1): 146–166. doi:10.1111/ padm.12209
[vi] Hartley, J. 2005. “Innovation in Governance and Public Services: Past and Present.” Public Money & Management 25 (1): 27–34. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00447.x.
[vii] Albury, D. 2005. “Fostering Innovation in Public Services.” Public Money & Management 25 (1): 51–56. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00450.x.
[viii] Walker, R. M. 2014. “Internal and External Antecedents of Process Innovation: A Review and Extension.” Public Management Review 16 (1): 21–44. doi:10.1080/14719037.2013.771698.
[ix] Bonde, M., C. Bossen, and P. Danholt. 2018. “Translating Value-Based Health Care: An Experiment into Healthcare Governance and Dialogical Accountability.” Sociology of Health & Illness 40 (7): 1113–1126. doi:10.1111/1467-9566.12745.
[x] Timmermans, S., and M. Berg. 2003. The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press
[xi] Fineide, M. J., and H. Ramsdal. 2014. “Prosesstenkning – Utvikling Av Standardiserte Pasientforløp Og Behandlingslinjer [Process Thinking: The Development of Standardized Patient Pathways and Treatment Paths].”
[i]Haldeman, J. C. (1959). Progressive patient care: a challenge to hospitals and health agencies. Public health reports, 74(5), 405-408.
[ii]Abdellah, F. G., & Strachan, E. J. (1959). Progressive patient care. The American journal of nursing, 59(5), 649-655
[iii]Albert NM.Barnason S Deswal A Hernández A. Kociol R Lee E. 2015. Transitions of care in heart failure. Circulation Heart Failure march 2015.1-10
[iv]Chaboyer, W., James, H., & Kendall, M. (2005). Transitional care after the intensive care unit: current trends and future directions. Critical Care Nurse, 25(3), 16-18, 20-12, 24-16 passim; quiz 29
[v] . Neumann PJ, Willke RJ, Garrison LP. A health economics approach to us value assessment frame works introduction: an ISPOR Special Task Force Report [1]. Value in Health. 2018;21:119e123.
[vi][vi] Lakdawalla DN, Doshi JA, Garrison LP, Phelps CE, Basu A, Danzon PM. Defining elements of value in health care da health economics approach: an ISPOR Special Task Force Report [3]. Value in Health. 2018;21:131e139.
[vii] Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press.
[viii] Porter, M. E. (2005). “Redefining Health Care: Creating Positive-Sum Competition to Deliver Value”. Forces Of Change: New Strategies for the Evolving Health Care Marketplace, Boston: Harvard School of Public Health, April 7, 2005
[ix] Lönnroth, P. 2017. “Värdebaserad Vård Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset [Value-based Health Care at Sahlgrenska Univsersity Hospital].” Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://mb.cision.com/ Public/13490/2407649/a61ef631db1bab34.pdf
[x] Agerberg, M. 2017. “Värdebaserad Vård: Omstridd Metod På Frammarsch [Value-based Health Care: Controversial Method in Progress].” Läkartidningen 114 (EFP7). http://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/01/Omstridd-metod-pa-frammarsch/(7.11.2017)
[xi] Lundbäck, A. 2017. “Sahlgrenska: Svag Evidens För Värdebaserad Vård [Sahlgrenska: Weak Evidence for Value-Based Health Care].” Läkartidningen 114 (EX4A). https://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/12/Sahlgrenska-Svag-evidens-for-vardebaserad-vard/
Frente al planteo de los candidatos a las elecciones preliminares o primarias, para la elección de postulantes, mediante una encuesta poblacional efectiva, constituida por el 65-70 % de la muestra total de votantes, estamos frente a un conflicto de poderes. Si, de poder educarse, de poder salir con seguridad de su casa, de poder acceder a la misma calidad en su sistema de salud, con poder acceder a empleo formal, a poder educarse, a vivir dignamente, a tener una macroeconomía ordenada, tener moneda, no tener inflación, con poder tener futuro u horizonte, con poder comer y crecer, de que nuestros hijos puedan tener el futuro que perdimos, y el país reconstruido, en un marco cabal de esfuerzos, trabajo, formación y méritos. En es poder, es necesario Poder analizar las plataformas electorales. Que fueron solo tres las publicadas, Como documentos imprecisos, llenos de generalidades.
El relato desteñido no es posible mantenerlo más, se viene «la alegría» dicen los spots de campaña mirar el futuro, pero los empleos dignos no se generan con promesas, vacías, sin inversiones, sin cambios profundos, sin un sistema que genere puestos de trabajo, con frivolidad ideológica y más impuestos las empresas privadas no pueden generar empleo formal, que es la segunda estrategia de inclusión. La primera es la educación. La que sostiene a las otras dos es la salud. La salud pública nos exige profesionalismo en la gestión, no comisarios políticos, articulación, coordinación, inversión en el factor humano, en mejorar las condiciones de trabajo, en complejidad diagnóstica y terapéutica, en seguridad de pacientes y disminuir la segmentación entre los subsectores, tener precios de referencia. No como queremos hacer que es Mirar el futuro con un blanqueo de pasado. Mientras los medicamentos y los prepagos aumentan más que la inflación.
Ante tantas crisis de poder, no tenemos propuestas reales en ningún programa. Entonces las salidas son atajos, o cambios para el gatopardismo, o candidatos que proponen cosas que solo por ser distintas parecen ser originales, y no tienen nada de ello. Los candidatos se parecen a Leonard Zelig, (personaje de Woody Allen)tiene un atributo especialmente valioso: se alinea con el poder y colabora con la ejecución del camino estratégico. Por otra parte, un equipo de dirección conformado por muchos Zeligs, puede traducir e implementar planes y acciones sin dilaciones y transmitiendo un falso consenso y convicción. Estas características de coherencia, muchas veces perseguidas sin éxito por las organizaciones, presentan su flanco muy débil al impedir el diálogo y la construcción conjunta de planes. Asimismo impermeabilizan a la coalición dominante de información de campo que sólo puede ser captada capilarmente.
Las discusiones o debates son evasivas de la realidad,miran el pasado sucio de las oscuras trayectorias políticas, cuando no se atienden las cuestiones centrales y seguimos en fracasos sucesivos e inoperancias extremas, hablamos de cuestiones importantes sobre derechos sociales fundamentales pero nos olvidamos del derecho a una alimentación adecuada y sana, comer, seguridad, educarse, trabajar, salir de la pobreza, pero podemos si, como indica el progresismo decidir la interrupción legal del embarazo, cambiar el sexo o fumar marihuana, hablar inclusivamente, que esta correcto en el marco de la libertad, pero sin esas cuestiones supervivientes solucionadas, sin los otros derechos primarios, se puede deformar, o utilizarse para fortalecer los dogmas ideológicos de fanáticos que niegan realidades, y ordenar incorrectamente las prioridades, especialmente las sanitarias, dejando que el complejo industrial médico se apodere de las circunvoluciones cerebrales, las actitudes volitivas y las manos de los prescriptores, haciendo que se gaste y se invierta inadecuadamente.
No hay ninguna propuesta sanitaria para llevar leyes de salud al congreso, cuando en varias de las listas tienen médicos que fueron figuras destacadas dentro de la lucha contra el Covid 19, por su buena imagen fueron incluidos en los primeros lugares de las listas para traccionar votos. Pero no, para que sean portadores de ideas para la transformación de la prestación de salud. Tendremos muchos médicos diputados, pero que no llevan un necesario mensaje temático, para llevar la salud en todas las políticas.
Todos los proyectos que se debaten parten de la anuencia del poder ejecutivo de turno. El poder legislativo, es un paso deliberativo de ideas de otros poderes, que no agregan valor, no son enriquecedores, sino entorpecedores o para preservar el privilegio que tienen los políticos, para que el ajuste nunca pase por ellos. Eso lo vivimos con la aprobación de la ley de emergencia por las vacunas Covid, que motivó que el laboratorio más importante Pfizer, no comercializará las vacunas hasta la modificación de esta.
La Ley 23.298 sostiene que antes de las elecciones las agrupaciones deben redactar una plataforma electoral, que debe ser remitida al juzgado con competencia electoral de su provincia o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Y la Ley 26.571 detalla que los precandidatos deben firmar una declaración jurada comprometiéndose a respetar esa plataforma electoral.
De las agrupaciones que compiten en la Ciudad, se puede acceder a las plataformas del Frente de Todos, Juntos y Libertad Avanza, ya que las restantes no fueron presentadas o no fueron remitidas a la Cámara Nacional Electoral por los juzgados de primera instancia con competencia electoral. La del Frente de Todos presenta ideas sobre temas nacionales y pocas especificaciones; la de Juntos hace foco en la agenda porteña; y la de la agrupación que conduce Javier Milei es la más extensa y se asemeja más a una plataforma presidencial que legislativa.
Transcripción:
Kirchnerismo. (Incorrectamente llamado Peronismo)
“La política como instrumento del cambio social” y sostiene: “Queremos un pueblo protagonista de su futuro. Para ello, continuaremos impulsando legislación que garantice el reconocimiento de derechos de minorías que todavía se encuentran invisibilizados”. Habla del “acceso igualitario a nuevas tecnologías”, “La articulación entre crecimiento económico e inclusión”. Señala: “Nuestro objetivo es propender a una sociedad de pleno empleo”. “usufructuar las potencialidades del sector agropecuario en un contexto económico internacional favorable”, profundizar la calidad educativa y el acceso a la salud pública. “La inserción en el mundo desde el multilateralismo, y la integración latinoamericana” y habla de “promover una legislación con la que intensifiquemos el proceso de construcción regional” y expresa un rechazo a las “recetas impuestas unilateralmente”.
Pro: (incorrectamente llamado Juntos o Juntos por el cambio)
en el área educativa habla de “incorporación de tecnologías”, “priorizar aprendizajes estratégicos”En Justicia y Seguridad proponen incrementar la presencia de la Policía de la Ciudad, Sobre Vivienda, menciona el impulso de créditos flexibles para los más jóvenes y la clase media; en Transporte, potenciar el sistema de bicicletas y el Metrobús;
Libertarios. (cambiemos de privilegiados)
Propone reformas electorales, como la supresión de la lista sábana, la reducción del número de legisladores y concejales y la eliminación de fueros y, por otro lado, un recorte de salarios de la clase política y una revisión de los sueldos de los jueces. Sobre Seguridad, propone modificar leyes y procedimientos que “dificultan el accionar policial y que otorgan excesivas concesiones a los delincuentes”. Y agrega: “Defendemos el derecho que posee todo ser humano a defender su vida, propiedad y libertad frente a una amenaza ilegítima. Creemos conveniente desregular el mercado legal de armas de fuego y proteger su uso legítimo y responsable por parte de los ciudadanos”. “tolerancia 0 contra la delincuencia”, “deportación inmediata de los delincuentes extranjeros” y aplicación de penas de prisión perpetua. También propone contemplar la alternativa de privatización parcial del sistema penitenciario. “libertad de contratación y abolición del salario mínimo”, un seguro de desempleo basado en un régimen de capitalización individual y el fin de la participación de los sindicatos en la administración de obras sociales.
Como se ve, sin ninguna propuesta vamos rumbo a elegir, y esto nos indica el mal estado de las instituciones, y como los sanitarios de a pie, veremos postergados los deseos por tener un sistema de salud más justo. Hoy los problemas son más políticos que económicos, las decisiones equivocadas, la falta de un plan para ordenar la macroeconomía afecta claramente la salida de la pandemia. Se temía otro golpe de antología cambiaría y devaluadora, pero la crisis en la política supera esa amenaza.
El Ministerio de salud intervenido, que tenía una gran fortaleza conceptual, que son los programas de vacunación e inmunizaciones, encalla, en las fallas de implementación, en la construcción del proceso de cambio, con construcción de alianzas, con negociación, con trabajo en equipo, falta de visión compartida, con información, con un poder efectivo. Recibimos casi once millones del componente uno de Sputnik y cuatro millones de segundo componente, faltan que se le administren a los niños discapacitados la segunda dosis, inexplicablemente, salvo que lo hayan usado para otros niños que se presentaron sin certificar su condición. Tenemos tres millones producidos en Argentina esperando la aprobación de Gamaleya. Por suerte se esta retrasando la llegada de la cepa delta. Tenemos en total 55 millones de vacunas. Pero la brecha con la que están inoculadas, se está acercando a los diez millones.
La implementación lleva a un entorno social, exige un nivel de alarma, confianza, modificar los comportamientos individuales, los procesos sociales y los entornos de atención médica, la campaña de vacunación, ajenos a los centros de atención primaria y los vacunatorios tradicionales. Producir cambios efectivos suele ser mucho más desafiante, particularmente si la innovación requiere cambios complejos en la práctica, una mejor colaboración entre los profesionales de la salud, cambios en el comportamiento del paciente o cambios en la organización de la atención.
La implementación del cambio se basa en creencias implícitas o ideas preconcebidas del comportamiento humano y de cambiar ese comportamiento (Grol 1997). Hacer explícitas estas ideas y poner a prueba su validez en la práctica contribuyen a la eficacia de las estrategias de implementación. Si se aplican métodos sistemáticos, esto también puede contribuir a la acumulación de conocimiento científico sobre cómo mejorar la práctica, la gestión y la política de atención médica. Este último apoyaría aún más las futuras actividades de mejora e implementación en la atención de la salud; las teorías válidas tienen un alto valor práctico. Las teorías sobre la implementación del cambio explican qué condiciones, factores e intervenciones contribuyen a la implementación de una innovación
Zelig, el genial personaje creado por Woody Allen para su película homónima de 1983, sufría un extraño síndrome que lo llevaba a mimetizarse con el entorno. Como un camaleón humano, Leonard Zelig adoptaba con naturalidad diversos roles y profesiones, desde características étnicas hasta conocimientos científicos y pertenencias políticas. La pregunta sería ser un Candidato Zelig, o alguién que en verdad quiera cambiar la realidad.
Este artículo publicado hoy alerta sobre la caída de la efectividad de la vacunación (con Vacunas Moderna y Pfizer) con los meses y el relajamiento de las medidas de distanciamiento y prevención.
En diciembre de 2020, la fuerza laboral de University of California San Diego Health (UCSDH) experimentó un aumento dramático en las infecciones por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo.
La vacunación con vacunas de ARNm comenzó a mediados de diciembre de 2020; en marzo, el 76% de la fuerza laboral había sido completamente vacunada, y para julio, el porcentaje había aumentado al 83%. Las infecciones habían disminuido drásticamente a principios de febrero de 2021.1 Entre marzo y junio, menos de 30 trabajadores de la salud dieron positivo cada mes. Sin embargo, coincidiendo con el final del mandato de máscaras de California el 15 de junio y el rápido dominio de la variante B.1.617.2 (delta) que surgió por primera vez a mediados de abril y representó más del 95% de los aislamientos de UCSDH a fines de julio
las infecciones aumentaron rápidamente, incluidos los casos entre personas completamente vacunadas. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional para el uso de datos administrativos sobre vacunas y datos de investigación de casos para examinar la efectividad de la vacuna contra el SARS CoV-2 del ARNm.
UCSDH tiene un umbral bajo para las pruebas de SARS-CoV-2, que se desencadena por la presencia de al menos un síntoma durante la detección diaria o por una exposición identificada, independientemente del estado de vacunación. Del 1 de marzo al 31 de julio de 2021, un total de 227 trabajadores de la salud de UCSDH dieron positivo para SARS-CoV-2 mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (RT-qPCR) de hisopos nasales; 130 de los 227 trabajadores (57,3%) estaban completamente vacunados. Los síntomas estaban presentes en 109 de los 130 trabajadores completamente vacunados (83,8%) y en 80 de los 90 trabajadores no vacunados (88,9%). (Los 7 trabajadores restantes solo fueron vacunados parcialmente).
No se notificaron muertes en ninguno de los grupos; una persona no vacunada fue hospitalizada por síntomas relacionados con el SARS-CoV-2.
La efectividad de la vacuna se calculó para cada mes de marzo a julio; la definición de caso fue una prueba PCR positiva y uno o más síntomas entre personas sin infección previa por Covid-19 La efectividad de la vacuna superó el 90% de marzo a junio, pero cayó al 65,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 48,9 a 76,9) en julio
Se analizaron las tasas de casos de julio según el mes en que los trabajadores con Covid-19 completaron la serie de vacunación; en los trabajadores que completaron la vacunación en enero o febrero, la tasa de ataque fue de 6,7 por 1000 personas (IC del 95%, 5,9 a 7,8), mientras que la tasa de ataque fue de 3,7 por 1000 personas (IC del 95%, 2,5 a 5,7) entre los que completaron la vacunación durante el período de marzo a mayo. Entre las personas no vacunadas, la tasa de ataques de julio fue de 16,4 por cada 1000 personas (IC del 95%, 11,8 a 22,9).
Las vacunas de ARNm coV-2 del SARS, BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y ARNm-1273 (Moderna), han mostrado previamente tasas de eficacia del 95% y 94,1%,2 respectivamente, en sus ensayos clínicos iniciales, y para la vacuna BNT162b2, mantuvieron, aunque ligeramente disminuida, la efectividad (84%) 4 meses después de la segunda dosis.3 En Inglaterra, donde se utilizó un intervalo de dosificación prolongado de hasta 12 semanas, López Bernal et al. informaron una efectividad de la vacuna preservada del 88% contra la enfermedad sintomática asociada con la variante delta.4 Como observaron otros en poblaciones que recibieron vacunas de ARNm de acuerdo con los intervalos estándar de autorización de uso de emergencia,5 nuestros datos sugieren que la efectividad de la vacuna contra cualquier enfermedad sintomática es considerablemente menor contra la variante delta y puede disminuir con el tiempo desde la vacunación.
Es probable que el cambio dramático en la efectividad de la vacuna de junio a julio se deba tanto a la aparición de la variante delta como a la disminución de la inmunidad con el tiempo, agravada por el fin de los requisitos de enmascaramiento en California y el mayor riesgo resultante de exposición en la comunidad. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de restablecer rápidamente las intervenciones no farmacéuticas, como el enmascaramiento en interiores y las estrategias de pruebas intensivas, además de los esfuerzos continuos para aumentar las vacunas, como estrategias para prevenir enfermedades y muertes evitables y para evitar interrupciones masivas en la sociedad durante la propagación de esta formidable variante.
Además, si nuestros hallazgos sobre la disminución de la inmunidad se verifican en otros entornos, las dosis de refuerzo pueden estar indicadas.
