Como disminuir el riesgo de contagio en los Hogares

Soluciones simples.

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El coronavirus se expulsa en gotas respiratorias cuando una persona infectada habla o simplemente respira, y más aún si canta o grita. Las gotas más pesadas y a veces visibles caen al suelo, típicamente dentro de unos seis pies. Las gotas más pequeñas, llamadas aerosoles, son en su mayoría invisibles y pueden flotar por el aire, como humo de cigarrillo o spray para el cabello, llevando partículas de virus alrededor de una habitación e incluso a través de un sistema de calefacción por aire forzado o aire acondicionado, los estudios muestran.

El coronavirus puede seguir siendo viable en aerosoles muchos minutos o posiblemente horas, sugiere la investigación. Se sabe que el riesgo es mucho mayor en interiores, especialmente en edificios mal ventilados, en comparación con el exterior.

La infección puede ocurrir cuando estas partículas son inhaladas por otra persona o de otra manera se mete en los ojos, la nariz o la boca. Las superficies pueden albergar el virus y causar infecciones, pero el método más común es a través del aire, dicen los expertos, e instan a un enfoque por capas para reducir los riesgos: limpiar o diluir el aire interior, enmascarar, distanciar y desinfectar superficies.

«Definitivamente existe el riesgo de transmisión aérea en un hogar, pero por el momento, no sabemos la importancia de ninguna ruta de transmisión en particular», dice Linsey Marr, PhD

«Dadas las pruebas, parece prudente tomar un enfoque de precaución y tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión a través de gotas respiratorias de todos los tamaños. , incluidos los que pueden ser inhalados, y los objetos contaminados.»

Varios factores afectan el riesgo de infección transmitida, entre ellos:

  • Dispersión y dilución: Las partículas de virus aerotransportadas se diluyen cuanto más lejos se mueven de la fuente y más se mezclan con el aire fresco o pasan a través de los filtros.
  • Dosis y duración: Las probabilidades de infección aumentan con la proximidad a una fuente y el tiempo pasado en medio de partículas de virus en el aire. No se conocen los umbrales exactos.
  • Frecuencia respiratoria: Cantar, gritar o ejercitar todo aumenta el número de partículas virales exhaladas por una persona infectada o inhaladas por alguien cercano.

Una persona que está haciendo ejercicio podría expulsar o tomar 20 veces más partículas virales en un período de tiempo dado que alguien que respira normalmente, dice Richard Corsi, PhD, un ingeniero de la Universidad Estatal de Portland que estudia la calidad del aire interior. «Esta es una de las razones por las que los gimnasios son ambientes particularmente riesgosos».

Crear presión negativa

Si alguien en su casa tiene Covid-19, el aislamiento es la máxima prioridad, todos los expertos están de acuerdo. La persona enferma necesita aislarse en una sola habitación cerrada tanto como sea posible, y usar una máscara si salen, y luego mantener su distancia de todos. Otros que traen comida o están por cualquier razón en la misma habitación con la persona infectada deben usar máscaras, mantener la distancia y salir rápidamente.

«Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera.»

Pero aquí hay un truco inteligente, si una persona con la que vives pruebas positivas para Covid-19 o ha sido expuesta y simplemente deseas ser cauteloso: Toma prestada una técnica utilizada en laboratorios de riesgo biológico y crea una versión cruda de una sala de presión negativa.

«Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera», explica Corsi. Las partículas virales seguirán el flujo de aire de la sala de aislamiento en lugar de entrar en el resto de la casa.

Si alguien en la casa tiene Covid-19 o simplemente quiere ser cauteloso en caso de que pueda, abrir ventanas es un excelente primer paso. Invitar al aire fresco, cuando es práctico en sentido meteorológico, es una manera muy eficaz de diluir y dispersar los aerosoles de coronavirus, dice Corsi, así como una buena brisa puede reducir el olor del humo del cigarrillo.

El objetivo es cambiar todo el aire de la casa con aire fresco lo más rápido posible. En una casa típica, abrir dos o tres ventanas podría forzar un intercambio completo en 30 minutos a una hora, le dice Corsi Elemental,pero que puede variar mucho dependiendo de la velocidad del viento al aire libre y de lo bien que el aire se mueve a través de su casa. No hay fórmulas simples aquí, pero basta con decir que cualquier brisa interna ayudará.

Si tienes un aire acondicionado de la habitación que está metido en una ventana, puede o no usar filtros reemplazables. Si son reemplazables, sigue leyendo. Si no, sáquelos y límpielos cada mes o dos,de lo contrario, se obstruyen y menos aire fluye a través de ellos.

Si tiene un sistema centralizado de calefacción y aire acondicionado de aire forzado, es hora de cambiar los filtros. Cualquier filtro atrapará una partícula que golpea una fibra.

Un estudio de infecciones durante un solo almuerzo en un restaurante en China ilustra lo que puede suceder si el aire no se filtra correctamente. Se presume que un comensal infectado fue la fuente que propagó Covid-19 a cinco personas en otras mesas que estaban en el flujo directo de un respiradero de aire acondicionado.


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Es menos claro si el virus podría viajar a través de, por ejemplo, todo un departamento, condominio, escuela, u complejo de oficinas a través de un sistema de climatización central. «¿Puede el virus mover edificios arriba y abajo a través de conductos de aire o tuberías? Tal vez», escribe Marr, el profesor de ingeniería civil y ambiental de Virginia Tech, «aunque eso no se ha establecido».

Busque filtros etiquetados como MERV 13 o el equivalente. Los Valores Mínimos de Informes de Eficiencia(clasificación MERV)se basan en pruebas aprobadas por la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado. Estos filtros pueden pretender capturar el 99,97% de las partículas, pero eso es una afirmación general, en condiciones ideales sin fugas, y no habla específicamente a las diminutas partículas coronavirus. En realidad, un filtro MERV 13 probablemente captura alrededor del 80% de las partículas de coronavirus, dice Corsi, pero «el 80% es bastante alto en la reducción del riesgo general»

Los filtros HEPA (aire de partículas de alta eficiencia) utilizan tejidos de malla plisada ajustados para atrapar mecánicamente partículas al impactar. En comparación con los filtros baratos, estos tienen una malla muy apretada, por lo que incluso las partículas de virus diminutas luchan por pasar a través.

Los filtros cargados electrostáticamente están hechos de materiales de polímero-plástico que retienen cargas eléctricas positivas y negativas. Los virus, bacterias y otras partículas biológicas llevan una carga pequeña, al igual que el polvo y muchas otras partículas, explica Biswas en una entrevista telefónica. Las partículas cargadas son atraídas a las fibras del filtro, creando un mayor nivel de captura con una malla menos densa, lo que permite un mayor nivel de flujo de aire, sin una gran caída de presión.

En caso de duda sobre las capacidades de un filtro, opte por las calificaciones más altas o las marcas de la tienda que utilizan la calificación MERV 13. 

Si alguien en su casa tiene Covid-19, un limpiador de aire portátil en su habitación es muy recomendable, aunque si usted puede crear un vacío negativo, por arriba, el limpiador de aire puede ser menos necesario, está de acuerdo. También podría usar un limpiador de aire para proteger a otros de la infección. Si una persona enferma está debidamente aislada, pero tiene que salir de vez en cuando para usar el baño o tomar un refrigerio nocturno o lo que sea, «usar un limpiador de aire portátil en otras partes de la casa realmente puede ayudar», dice Corsi.

Un limpiador de aire HEPA de primera selección probado por Wirecutter redujo la contaminación por partículas en un 70% en una hora en una sala de conferencias de 10.000 pies cuadrados, varias veces el tamaño de una casa típica. Fue mucho más eficiente y eficaz en una habitación de 135 pies cuadrados, por supuesto. 

Robert Roy Britt

Explicación de las cosas, periodista de ciencia y salud, autor, ex editor en jefe de LiveScience & Space punto com, buscador de un mundo más justo y equitativo

Falsas dicotomías con el Covid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Kevin Escandón, MD MSc1
, Angela L. Rasmussen, PhD2
, Isaac I. Bogoch, MD3
, Eleanor
J. Murray, ScD4
, Karina Escandón, BA5

Las dicotomías deberían eliminarse como por ejemplo entre cuarentena y reapertura sin límites, sintomáticos versus asintomáticos, Gotas o aerosol, mascara para todos, máscaras para ninguno, salvar vidas o la economía. Menos cuando estos pares duales contradictorias están politizados, ideologizados,

Salud Vs Economía:

Una dicotomía preocupante durante la pandemia COVID-19 ha sido la idea de que la salud pública y la economía considerarlas como dos fuerzas independientes y opuestas. Es decir, las estrategias desplegadas para proteger la salud del público necesariamente perjudican la salud económica de una nación.

Este dilema también se ha ampliado para incluir la salud civil (es decir, el derecho a protestar contra medidas de salud pública como el bloqueo y las amenazas a la salud pública, como el racismo y la brutalidad policial) bajo el paraguas de la economía. Impulsados por la controversia política, por las diferencias ideológicas, la mezcla de la cuarentena y la oportunidad para limitar libertades, de movimiento, de reunión, de viajar, de trabajar, de abrir comercios, de desarrollar actividades. No existe tal dicotomía de salud pública frente a la economía; en realidad, están íntimamente entrelazados. La pandemia es tanto una crisis de salud pública como económica

La idea de que la economía podría funcionar ininterrumpidamente cuando una proporción sustancial de los trabajadores está afectada por una enfermedad que puede tomar meses para la recuperación es idealista en el mejor de los casos. La normalidad va a tardar varios años en volver, y tal vez algunas cosas no volverán a ocurrir.  Las estrategias sólidas de salud pública que reducen la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) también protegen la economía. Sin embargo, no debemos ignorar los efectos físicos y de la salud mental y el tremendo impacto económico de COVID-19 o de las contra medidas conexas.

Los profesionales de la salud pública, los economistas y los especialistas en producción y de bienestar social juntos deben evaluar las compensaciones y desarrollar soluciones proactivas para proteger el bienestar polifacético de la sociedad.

Cuarentena vs reapertura ilimitada

La cuarentena indefinida frente a la reapertura ilimitada al principio de la pandemia, una, la cuarentena está motivada no solo para evitar la propagación, sino para adaptar el sistema, conseguir reactivas, entrenar personal, ampliar la capacidad instalada, disminuir las muertes, no saturar las terapias intensivas.  

Por lo tanto, los gobiernos se vieron obligados a exigir que todas las personas evitaran el contacto no esencial mediante la aplicación de órdenes de estancia en el hogar, cierres de negocios y escuelas, y restricciones de viaje. Estas estrictas formas de distanciamiento físico, si bien son social y económicamente devastadoras, fueron herramientas de inicio para limitar la propagación del SARS-CoV-2 en los primeros meses de la pandemia, mientras que las pruebas de infraestructura, el rastreo de contactos en la fuerza de trabajo, la disponibilidad de equipos de protección personal y la capacidad hospitalaria se incrementaron

Actualmente, varios países y regiones están reabriendo sus economías en mayor o menor medida. La apertura prematura sin contramedidas robustas puede hacer que las sociedades vuelvan a estar cerradas, como lo ilustran varios Estados Unidos, que recientemente observaron oleadas en los casos COVID-19 tras la reapertura sin restricciones.

En lugar de plantear un dilema de todo el mundo entre permanecer cerrado indefinidamente y volver a la normalidad anterior a COVID-19, las economías pueden reiniciarse en un escenario «nuevo normal». Un levantamiento escalonado y cauteloso de los bloqueos y la flexibilización de otras restricciones sólo son posibles con intervenciones no farmacológicas, incluidas pruebas amplias, rastreo riguroso de contactos, aislamiento de individuos infectados y cuarentena de individuos expuestos

Dado que la eliminación del riesgo no es factible en medio de esta pandemia, el paso correcto es abogar por una estrategia sostenible como la reducción de daños

Esto requiere campañas educativas sobre la transmisión y evaluación del riesgo de exposición personal del SARS-CoV-2 asociadas a las actividades rutinarias, en conjunto con distanciamiento físico, máscaras, etiqueta respiratoria, higiene de manos, limpieza y desinfección ambiental y mejora de la ventilación. Avergonzar y estigmatizar a las personas que violan medidas preventivas es probable que refuerce negativamente las conductas de riesgo en lugar de reducirlas, y debe evitarse. Se recomiendan actividades al aire libre de menor riesgo, turnos escalonados, teletrabajo y rediseño de lugares de vida y trabajo para evitar el hacinamiento y optimizar la ventilación para abordar la fatiga de cuarentena y aliviar los daños económicos al tiempo que se salvaguarda la salud pública

Pacientes Sintomáticos vs asintomáticos

La infección SARS-CoV-2 luego de ocho meses después de la pandemia, sigue habiendo confusión con respecto a la infección asintomática SARS-CoV2, ya sea la proporción de los infectados o el papel de la transmisión asintomática. La cuestión de definir casos asintomáticos ha sido difícil. Generalmente se acuerda que las personas «asintomáticas» no tienen síntomas a lo largo de todo su curso de infección, individuos «paucisintomáticos» u «oligosintomáticos» tienen pocos o leves síntomas, y individuos «presintomáticos» no demuestran síntomas durante los primeros días de infección, pero desarrollan síntomas después. Sin embargo, estos términos siguen siendo mal utilizados hasta el día de hoy.

Otras cosas que complican la complicación es la amplia presentación clínica de la infección por SARS-CoV-2 con síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, mialgia, escalofríos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, anosmia, diarrea y disgeusia [7].

La proporción de individuos infectados por el SARS-CoV-2 «asintomáticos» se ha notificado de manera variable del 4% al 96% [8,9]; sin embargo, la mayoría de estos estudios de prevalencia de puntos transversales no explican el desarrollo de síntomas en una fecha posterior y sobre-estiman la proporción de individuos asintomáticos.

Además, los síntomas leves no pueden determinarse mediante cuestionarios de detección o recordados por los pacientes. Por ejemplo, se estableció que el 43% de los participantes en la detección nacional en Islandia eran asintomáticos

Otros estudios, como un estudio de Vo’, Italia, han reportado una alta prevalencia de infección asintomática (43%) pero definió estrechamente los síntomas como la presencia de fiebre y/o tos [11]. Una preimpresión de una revisión sistemática y metanálisis estimó que sólo el 15% (intervalo de confianza del 95% 10%–22%) de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 siguen siendo asintomáticas. Si tenemos mayor cuidado para estandarizar las definiciones de los síntomas, podemos evitar los escollos de la clasificación errónea y comprender el verdadero papel del espectro de la presentación COVID-19 en la conducción de la pandemia.

La transmisión de gotas vs aerosoles

Es motivo de controversia, la transmisión por gotas o la inhalación de partículas aerosolizadas, de SARS-CoV-2 COVID-19 ha despertado el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotas respiratorias vs aerosoles [13].

Las gotas y aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado por varios factores aerodinámicos como el tamaño de las partículas, la composición de las emisiones, la turbulencia y las condiciones ambientales [14].

Las gotas grandes y más pesadas (definidas convencionalmente como >5 om) generalmente se asientan rápidamente en el suelo, permanecen en el aire durante períodos cortos y generalmente se transmiten a distancias cortas, aunque el flujo de aire puede impulsarlas más a través de una habitación. Aerosoles de partículas pequeñas y  núcleos de gotas

El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios varía según el tamaño del inóculo, la distancia, la duración, el tipo de actividad, el entorno ambiental y los factores de huésped

Si bien se reconoce que la tos, los estornudos, el habla y la respiración pueden generar gotas y aerosoles [14], hay abundante evidencia que argumenta la infección por SARS-CoV-2 que ocurre principalmente, no exclusivamente, a través de gotas más grandes que llegan a la nariz, la boca o los ojos.

Los fomites contaminados (transmisión de contacto) y los aerosoles parecen desempeñar un papel menor.

En primer lugar, sobre la base de estudios epidemiológicos, el contacto sostenido de persona a persona en espacios concurridos o no vigilados es un factor importante para la infección por SARS-CoV-2.

En segundo lugar, el número de reproducción básica (Ro, 2–3) y las tasas de ataque secundario de los hogares (generalmente del 10%-20%) para el SARS-CoV-2 son compatibles con la transmisión predominante de gotas en lugar de con la transmisión de aerosoles.

En tercer lugar, los informes hospitalarios de casos y brotes en medio de esta pandemia han indicado que las gotas y las precauciones de contacto funcionan si se instituyen de manera oportuna y coherente, especialmente en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles (AAP).

Las máscaras médicas han demostrado reducir los títulos infecciosos de otros virus respiratorios transmitidos por gotas envueltas, lo que sugiere que cualquier partícula pequeña no filtrada es menos propensa a contener virus infecciosos.

Los metaanálisis de estudios que comparan máscaras médicas con respiradores faciales filtrantes (FFR) no han notificado ninguna diferencia sustancial en la prevención de infecciones virales respiratorias (incluidos los coronavirus estacionales y la gripe) en los trabajadores sanitarios

Estos datos sugieren que los aerosoles infecciosos no se producen predominantemente durante la atención sanitaria no AGP, aunque la evidencia es heterogénea y se ve obstaculizada por el cumplimiento de la máscara. De hecho, no existe ningún debate sobre si los aerosoles infecciosos pueden generarse a partir de una persona infectada con un patógeno respiratorio. Se acepta que al menos los AAP contribuyen a la propagación del SARS-CoV-2 a través de aerosoles, y los modelos animales experimentales y las investigaciones de brotes sugieren que la transmisión de aerosoles de corto alcance puede ocurrir en situaciones de exposición prolongada en espacios interiores no ventilados.

A pesar de la evidencia que respalda las gotas como el principal modo de transmisión de SARS CoV-2, han surgido narrativas que afirman que la transmisión basada en aerosoles de largo alcance es un peligro significativo. Estos se basan en estudios de brotes de restaurantes, centros de llamadas, coros, instalaciones deportivas, salas de conferencias, centros comerciales y transporte en autobús; estudios que demuestran que los aerosoles SARS CoV-2 generados experimentalmente siguen siendo infecciosos hasta 3-16 horas; evidencia de ARN viral en muestras de aire o sistemas de ventilación de hospitales; evidencia de ARN viral en partículas al aire libre, y modelado de dispersión de gotas y estudios experimentales.

La transmisión de partículas pequeñas a través de largas distancias está especialmente sujeta a cambios en la temperatura ambiente, humedad relativa, flujo de aire, productos químicos y radiación ultravioleta solar que conduce a la dilución o inactivación.

Barbijos para Todos o solo de uso médico.

El uso de la máscara ha provocado una guerra cultural en medio de la pandemia COVID-19 en algunos países. Por un lado, algunos académicos y autopromodores «pro-máscara» han hipnotizado firmemente máscaras con eslóganes simplistas como «La ciencia es simple y clara, las máscaras son de sentido común, algo es mejor que nada», analogías inexactas con paracaídas, y falacias y análisis ecológicos sin control confuso

Con una retórica incendiaria, han exagerado los beneficios potenciales y han restado importancia a las posibles consecuencias no deseadas. Por otro lado, hay dos grupos «anti-máscara», uno que defiende firmemente los principios de la medicina basada en la evidencia y, por lo tanto, espera ensayos clínicos aleatorizados «definitivos», y otro que ha protestado vociferantemente contra las máscaras basadas en reclamos injustificados (por ejemplo, violación de libertades individuales, mayor riesgo de hipercapnia, empeoramiento clínico de individuos infectados).

Como era de esperar, el conspiración y el analfabetismo científico han avivado el sentimiento anti-máscara de este último grupo.

Configurar una opción binaria entre máscaras para todos y sin enmascaramiento es engañoso.

En lugar de una panacea o un engaño, las máscaras son probablemente un componente eficaz del paquete de prevención para combatir la pandemia COVID-19.

Las máscaras, especialmente las máscaras médicas y los FFR, han demostrado prevenir las infecciones virales respiratorias en la atención sanitaria

En cuanto a los escenarios comunitarios, existen pruebas de máscaras médicas utilizadas por personas bien y enfermas en hogares, residencias universitarias, escuelas y la peregrinación, pero hay investigaciones limitadas sobre máscaras de tela para el control de fuentes.

La gran mayoría de los estudios de salud y comunitarios se han centrado en máscaras médicas y FFR, y han evaluado los resultados clínicos y relacionados con la gripe. La evidencia directa del uso de mascarilla relacionada con las infecciones por coronavirus es escasa

Los datos sobre la eficacia de filtración de las máscaras de tela han demostrado grados variables de protección en función de las propiedades de los textiles, el número de capas y el ajuste facial

Los gobiernos que impulsan uso masivo de barbijo deben garantizar la disponibilidad de máscaras y considerar la posibilidad de distribuirlas a los ciudadanos de forma gratuita. Los proveedores de servicios públicos podrían tener un stock de máscaras para los usuarios, y las empresas privadas podrían proporcionar máscaras a los clientes por su propio interés. Además, es necesario abordar el impacto en las poblaciones vulnerables (por ejemplo, personas con discapacidad auditiva que dependen de la lectura de los labios; se pide a los grupos raciales que den la punta de sus máscaras, se les acosa por ocultar su rostro o se les penaliza desproporcionadamente por no usar máscaras; las poblaciones rurales y pobres sin acceso a herramientas educativas en línea

Observaciones finales

La falacia de que las cosas pueden ser blanco o negro es generalizada y atractiva: ofrece un escape de la incertidumbre.

La ciencia, la política y el riesgo de infección se encuentran en un espectro de tonos grises; no son binarios, o no deben considerarse como tales. En aras de la salud pública en medio de la pandemia COVID-19, hacemos un llamado a cambiar la mensajería en blanco o negro.

La mensajería integral y las políticas científicas que se ajusten a las incertidumbres y los contextos sociales están muy atrasadas. Naturalmente, las opiniones aquí expuestas evolucionarán a medida que surjan nuevos hallazgos sobre Sars-CoV-2.

Re-apertura de las escuelas durante la pandemia: parte 2

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Unicef: Aunque se observa un lento aumento en el número de niños que vuelven a las aulas, más de 1.000 millones de estudiantes todavía no asisten a ellas debido al cierre de las escuelas a nivel nacional. No obstante, más de 70 países han anunciado su plan de re abrirlas y cientos de millones de estudiantes han vuelto a las aulas en las últimas semanas.

Algunas de las medidas prácticas que pueden tomar las escuelas incluyen lo siguiente:

•      Escalonar el comienzo y el cierre de la jornada escolar

•      Escalonar las horas de comer

•      Mover las aulas a espacios provisionales o al aire libre

•      Crear turnos para reducir el número de alumnos por clase

Pakistan. A teacher shows a class of children how to wash their hands properly.

US Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for schools and child care: plan, prepare, and respond to coronavirus disease 2019 (COVID-19). Accessed July 23, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/guidance-for-schools.html

En respuesta a la necesidad de una guía basada en evidencia para apoyar a los tomadores de decisiones en educación, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina convocaron a un comité de expertos para brindar orientación sobre la reapertura y el funcionamiento seguro de las escuelas primarias y secundarias para la escuela en el año 2020-2021. 

Se pidió al comité que integrara la evidencia más actualizada de la medicina y la salud pública con evidencia sobre lo que es mejor para los niños y jóvenes en vista de las realidades políticas y prácticas en las escuelas y comunidades. 

El informe del comité, Reapertura de escuelas K-12 durante la pandemia COVID-19: Priorización de la salud, la equidad y las comunidades,proporciona una serie de recomendaciones destinadas a ayudar a los estados y distritos escolares a determinar si se puede y como abrir edificios escolares para el aprendizaje en persona y, de ser así, cómo reducir el riesgo en el proceso de reapertura

El comité reconoció que la decisión de reabrir edificios escolares implica sopesar los riesgos para la salud pública de la apertura frente a los riesgos educativos y de otro tipo de mantener los edificios cerrados. A medida que los distritos escolares sopesan estos riesgos, el comité recomendó que los distritos escolares hagan todo lo posible para priorizar la reapertura con énfasis en brindar instrucción en persona para los estudiantes de jardín de infantes a quinto grado, así como para aquellos estudiantes con necesidades especiales que podrían ser mejor atendidos por instrucción presencial.

El comité hizo hincapié en proporcionar instrucción en persona para los niños de los grados más pequeños por varias razones. Primero, el comité asumió que incluso si los edificios escolares permanecen cerrados, la instrucción continuará a través del aprendizaje a distancia. Los niños en edad escolar primaria, así como aquellos con necesidades especiales de atención médica, en particular, pueden tener dificultades con el aprendizaje a distancia, especialmente si no hay un adulto disponible para supervisar la experiencia. Los niños de jardín de infantes a tercer grado todavía están desarrollando las habilidades necesarias para regular su propio comportamiento y emociones, mantener la atención y monitorear su propio aprendizaje. 3Además, la investigación ha demostrado consecuencias adversas a largo plazo para los niños que no están leyendo al nivel del grado en el tercer grado, particularmente para aquellos en familias de bajos ingresos. Esto sugiere que es de vital importancia garantizar experiencias educativas de calidad para los niños de los grados inferiores.

También existen beneficios potenciales para las familias y las comunidades al reabrir los edificios escolares, incluido el acceso a programas de comidas, algunos servicios de atención médica y servicios de salud mental. Aunque el cuidado de los niños no es la función principal de las escuelas, las experiencias de las familias y las comunidades durante el cierre de las escuelas durante la primavera de 2020 dejan en claro que las escuelas cumplen un papel importante al brindar un espacio seguro y acogedor para los niños mientras sus cuidadores trabajan

Aunque los beneficios de reabrir las escuelas para los estudiantes, las familias y las comunidades son claros, los líderes educativos también deben considerar los riesgos para la salud del personal escolar y las familias de los estudiantes, así como la viabilidad y el costo de las estrategias de mitigación necesarias para operar de manera segura. 

La variación entre las escuelas en la condición de los edificios es una complicación adicional para garantizar la salud de los estudiantes y el personal de las escuelas. Para reabrir de manera segura, se alienta a los distritos escolares a garantizar la ventilación y la filtración del aire, limpiar las superficies con frecuencia, proporcionar instalaciones para lavarse las manos con regularidad y proporcionar espacio para el distanciamiento físico. Implementar este conjunto completo de estrategias será costoso y requerirá abordar muchos desafíos prácticos. En distritos escolares con edificios escolares antiguos y presupuestos limitados, Será especialmente difícil implementar todas las estrategias recomendadas. El financiamiento para estas estrategias de mitigación debe provenir de fuentes federales provinciales y nacionales.

Reconociendo la complejidad de las decisiones que los distritos escolares deben tomar, el comité describió varias recomendaciones destinadas a garantizar que se aplique un equilibrio entre la salud pública y la experiencia educativa en las decisiones, y que el proceso de toma de decisiones considere los valores y las necesidades de la comunidad.

El comité pidió consensos entre los distritos escolares y los funcionarios de salud pública para que las decisiones de reapertura, los planes para mitigar la propagación del virus cuando se abran los edificios y las decisiones sobre cierres futuros estén informados por los mejores datos y pruebas epidemiológicas y de salud pública disponibles. Esto debe incluir un plan para monitorear y evaluar datos epidemiológicos para evaluar iterativamente la actividad de la enfermedad en la comunidad. Los indicadores de particular interés incluyen el número de nuevos casos de COVID-19 diagnosticados, el número de nuevas hospitalizaciones y muertes, y el porcentaje de pruebas diagnósticas positivas para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

Los distritos escolares también deberán monitorear el ausentismo y alertar a los funcionarios de salud pública sobre cualquier aumento importante. 5 El comité reconoció que en algunas comunidades, en áreas rurales, por ejemplo, las oficinas de salud pública tienen poco personal o carecen de personal con amplia experiencia en enfermedades infecciosas. Con esto en mente, el comité recomendó que los estados asuman un papel de liderazgo para garantizar que los distritos escolares tengan acceso a la experiencia en salud pública necesaria para tomar estas decisiones críticas.

El comité recomendó que los distritos escolares desarrollen un mecanismo, como un grupo de trabajo local, que permita la participación de representantes del personal escolar, familias, funcionarios de salud locales y otros intereses de la comunidad para informar las decisiones relacionadas con la reapertura de escuelas. Este grupo de trabajo intersectorial debe construir un marco local para la toma de decisiones que traiga múltiples voces a la mesa para:

(1) establecer los valores, metas y prioridades de la comunidad para la reapertura de escuelas,

(2) revisar las estrategias de mitigación y las opciones de políticas para escuelas, y

(3) establecer protocolos para recolectar y monitorear datos relacionados con el contexto de COVID-19 en la comunidad, de tal manera que se puedan tomar las decisiones necesarias para cambiar el rumbo o volver a cerrar los edificios si es necesario. 

Durante este proceso, los tomadores de decisiones relevantes deben establecer umbrales claros para lo que significan esos datos; por ejemplo, una vez que una escuela ve un número específico de casos, promulgará políticas específicas en respuesta.

Estos grupos de trabajo también deben considerar la comunicación transparente de la realidad de que, si bien se pueden implementar medidas para reducir el riesgo de transmitir COVID-19 cuando las escuelas vuelvan a abrir, no hay forma de eliminar ese riesgo por completo. Es fundamental compartir tanto los riesgos como los beneficios de los diferentes escenarios, y considerar las intervenciones que se pueden implementar y comunicar a las familias que se están haciendo todos los esfuerzos posibles para mantener a sus hijos seguros en las escuelas.

Re-apertura de escuelas durante la pandemia

Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación del enlace:

En la medida que nos acercamos a fin de año, aumentan los requerimientos de los padres, los alumnos, las autoridades educativas de todos los niveles y de salud sobre que hacer con la reapertura de las escuelas, como cierran el ciclo lectivo los alumnos, de que forma se evaluarán las materias anuales, si esas evaluaciones podrán realizarse no presenciales, todo un desafío, porque está latente que se baja el nivel de exigencia en una prueba por zoom, notoriamente a otras realizadas en el ambiente del aula o el claustro. Para tomar esta decisión será con ensayo error local, porque Europa y EE.UU. están preparándose para el otoño de su hemisferio. Que empezará sin vacunación y lejos de seroconversión del efecto rebaño. Por lo tanto la vuelta a clases se deberá realizar con una modalidad mixta. No totalmente presencial.

Desarrollo:

Reapertura de las Clases en costa de Marfil. 2020.

A principios de esta primavera, en el hemisferio Norte, las puertas de las escuelas de todo el mundo se cerraron de golpe. A principios de abril, 1.500 millones de jóvenes se quedaban en casa como parte de cierres más amplios para proteger a las personas del nuevo coronavirus. Las drásticas medidas funcionaron en muchos lugares, frenando drásticamente la propagación del SARS-CoV-2, 

Distanciamiento en el área de recreo.

Sin embargo, a medida que las semanas se convirtieron en meses, los pediatras y educadores comenzaron a expresar su preocupación de que el cierre de escuelas estaba haciendo más daño que bien, especialmente a medida que aumentaba la evidencia de que los niños rara vez desarrollan síntomas graves de COVID-19.

La educación virtual es a menudo una pálida sombra de la realidad y dejó a muchos padres haciendo malabares con el trabajo y el cuidado de los niños. Los niños de bajos ingresos que dependen de las comidas escolares pasaban hambre. Y había indicios de que los  niños estaban sufriendo un aumento de los abusos , ahora que el personal de la escuela ya no podía detectar ni informar los primeros signos de este. Había llegado el momento, decía un coro creciente, de que los niños volvieran a la escuela.

M Levinson, M Cevik, M Lipsitch – 2020  Reopening Primary Schools during the Pandemic. N. Engl. J. Med.

Hasta que los niños regresen físicamente a la escuela a tiempo completo, muchos perderán los beneficios educativos, sociales y de desarrollo esenciales; ni la economía ni el sistema de atención de la salud podrán recuperarse plenamente dadas las responsabilidades de cuidado de los padres ; y se agravarán aún más las profundas injusticias raciales y socioeconómicas. Creemos que, por lo tanto, la reapertura segura de las escuelas a tiempo completo para todos los niños de la escuela primaria debe ser una prioridad pandémica, de la sociedad argentina.

Sin embargo, muchos padres y educadores están razonablemente preocupados acerca de si algún plan de reapertura a gran escala puede garantizar la seguridad de los estudiantes, el personal escolar y los miembros del hogar, dados los altos niveles de transmisión comunitaria en muchas regiones de Argentina. 

El contagio es una preocupación particular en las escuelas públicas que atienden predominantemente a comunidades de bajos ingresos, dado que dichas escuelas a menudo están superpobladas y con poco personal y que las familias cuyos hijos asisten a ellas corren un riesgo especialmente alto debido a la Covid-19. 

Sería mejor, y la evidencia de muchos países demuestra que es posible, reducir las tasas de transmisión en la comunidad mediante estrictas medidas de control para que las escuelas puedan reabrir este año con un nivel aceptable de seguridad. 

Incluso en condiciones de transmisión moderada (<10 casos por cada 100.000 habitantes) , sin embargo, creemos que las escuelas primarias deben ser reconocidas como servicios esenciales – y el personal escolar como trabajadores esenciales – y que los planes de reapertura de escuelas deben desarrollarse y financiarse en consecuencia. (También creemos que la reapertura completa de las escuelas para estudiantes de secundaria y preparatoria debería ser una prioridad nacional, pero dada la dinámica de transmisión más desafiante en edades más avanzadas).

Los niños se pierden el aprendizaje académico y socioemocional esencial, las relaciones formativas con sus compañeros y adultos, las oportunidades para jugar y otras necesidades de desarrollo cuando se mantienen en casa. Los niños que viven en la pobreza, los que aprenden informática, inglés, los niños con discapacidades diagnosticadas y los niños pequeños enfrentan pérdidas especialmente graves.

Además, las escuelas brindan numerosos beneficios adicionales presencialmente. Los servicios de bienestar social proporcionados por las escuelas apoyan la salud de las comunidades vulnerables a causa del racismo social y de ingresos, los seguros inadecuados, la inestabilidad familiar, la toxicidad ambiental y los trabajos mal pagados.  Más del 50% de todos los niños en edad escolar de Argentina, que concurren a los establecimientos de gestión pública, dependen de sus escuelas para recibir comidas diarias gratuitas. A pesar de los esfuerzos de los distritos escolares para mantener estos servicios incluso cuando la escuela se llevó a cabo de forma remota, la mayoría de los niños no han podido acceder a todos los beneficios nutricionales a los que tienen derecho. Las escuelas también brindan servicios de salud física, mental y terapéuticos a millones de estudiantes por año. Muchos de estos servicios han resultado inaccesibles para los niños, en particular los niños de bajos ingresos cuando las escuelas están físicamente cerradas. 1 Por último, las escuelas seguras y constantemente abiertas son esenciales para que muchos padres y tutores (especialmente las mujeres) puedan volver a ingresar a la fuerza laboral, incluido el sector de la atención médica.

Es preferible cierta educación presencial a ninguna, para las escuelas primarias en particular estos planes pueden lograr pocos beneficios en comparación con el aprendizaje completamente a distancia. Millones de niños permanecerán excluidos del aprendizaje los días en que se les asigne a la escuela virtual, debido a los desafíos de acceso digital, la inadecuación del desarrollo o la falta de apoyo de adultos en tiempo real.

Estos planes tampoco resuelven los desafíos del cuidado infantil, ya que los niños aún estarán fuera de la escuela durante períodos importantes. Estos desafíos pueden ser particularmente agudos para los educadores que son padres, para otros trabajadores que carecen de flexibilidad para determinar cuándo o dónde trabajar, y para los padres con varios hijos con horarios de asistencia desalineados.

Además, incluso cuando están en el edificio, los maestros pueden tener dificultades para enseñar y los estudiantes pueden tener dificultades para aprender en condiciones rigurosas de distanciamiento social. 

Los niños pequeños no pueden mantener la distancia física de manera confiable y los maestros no pueden imponer el distanciamiento y enseñar simultáneamente. 

Las clases presenciales que requieren que los estudiantes miren hacia adelante y trabajen de forma independiente (como recomiendan muchas propuestas para aulas a distancia) violan las buenas prácticas de enseñanza basadas en la evidencia pero inicialmente deben hacerse así. 

El aprendizaje  de alta calidad es inherentemente relacional y social, no individual y centrado en el maestro. Los maestros también confían en la proximidad física para construir relaciones positivas con los estudiantes y administrar sus aulas; tales tareas pueden resultar imposibles si los profesores están rígidamente separados de los estudiantes.

Por lo tanto, debemos priorizar tanto la reapertura física completa de las escuelas como los protocolos de seguridad que estén alineados con las necesidades de desarrollo de los niños y las capacidades pedagógicas y de supervisión de los maestros.

Desde un punto de vista clínico, la mayoría de los niños de 1 a 18 años experimentan una enfermedad leve o nula por Covid-19 y tienen muchas menos probabilidades que los adultos de enfrentar consecuencias graves de la infección.

En contraste, los adultos, especialmente aquellos que tienen más de 60 años o padecen condiciones de salud subyacentes, tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, hospitalización y malos resultados.

La evidencia emergente limitada sugiere que la susceptibilidad a la infección también generalmente aumenta con la edad. Dada la misma exposición a los miembros del hogar infectados, los niños menores de 10 años parecen infectarse con menos frecuencia que los adultos y los adolescentes mayores; Los estudios de transmisión tanto en el hogar como en la comunidad encuentran que los niños de 9 años o menos también son menos susceptibles que los de 10 a 14 años.  En el otro extremo del espectro, los adultos mayores de 60 tienen una mayor susceptibilidad a la infección incluso que los adultos de mediana edad. 

Las diferencias de infectividad relacionadas con la edad son menos claras. Los resultados de algunos estudios de rastreo de contactos sugieren que los niños pueden ser menos infecciosos que los adultos, pero la fuerza de esta evidencia es débil y algunos de los estudios relevantes se realizaron cuando las escuelas estaban cerradas. Un estudio reciente de Corea del Sur de contactos domésticos y no domésticos sugiere que los niños infectados menores de 10 años son menos contagiosos que los adultos infectados.

Estos hallazgos se alinean con los datos sobre transmisión escolar y comunitaria de países que han reabierto escuelas (o nunca las han cerrado). Los brotes de Covid-19 en las escuelas secundarias de Francia, Israel y Nueva Zelanda no se extendieron a las escuelas primarias cercanas, lo que sugiere que la susceptibilidad, la infecciosidad o ambas son menores entre los niños más pequeños. Cuando las escuelas en los Países Bajos abrieron en abril, redujeron el tamaño de las clases a la mitad, pero no impusieron el distanciamiento entre los estudiantes menores de 12 años, una relajación de las restricciones que ahora se ha extendido a todos los menores de 17 años. 

El número de casos ha seguido disminuyendo en Dinamarca, que reabrió las escuelas primarias en abril y las escuelas intermedias y secundarias en mayo, aunque bajo estrictas reglas de distanciamiento social. La reapertura de escuelas tampoco ha provocado un aumento de los casos en Finlandia, Bélgica, Austria, Taiwán o Singapur, aunque, de nuevo, las escuelas de estos países han tomado precauciones adicionales sustanciales y solo están levantando lentamente las restricciones sobre las actividades y el tamaño del grupo. Israel ofrece un contraejemplo cauteloso, ya que un reciente resurgimiento de casos allí puede estar relacionado con la reapertura temprana de escuelas secundarias en mayo, con aulas abarrotadas y precauciones mínimas en el lugar; Sin embargo, no se ha demostrado un papel causal claro de las escuelas en este resurgimiento.

Pero creemos que las escuelas en entornos de baja transmisión probablemente podrían brindar instrucción pedagógicamente sólida y socioemocionalmente apropiada a todos los estudiantes, en persona, de manera que no pongan a los educadores o familias en un riesgo indebido

Cualquier región que experimente niveles moderados, altos o crecientes de transmisión comunitaria debe hacer todo lo posible para reducir la transmisión. El camino hacia la baja transmisión en otros países ha incluido el cumplimiento de estrictas medidas de control comunitario, incluido el cierre de espacios interiores de trabajo y recreativos no esenciales.

Tales medidas, junto con el uso de máscaras universales, deben implementarse si queremos reducir el número de casos a niveles seguros para que las escuelas primarias vuelvan a abrir este otoño en todo el país.

En la actualidad, estamos frente a un dilema, cerramos las clases al inicio de la cuarentena con muy poca circulación, ahora, la vamos a abrir, con aumento del número de casos, No tenemos cómo sopesar los riesgos conocidos para los niños, las familias y la sociedad de cerrar edificios escolares u operar a capacidad reducida. contra los riesgos desconocidos (especialmente para el personal escolar y para los educadores y los miembros del hogar de los niños) de abrir escuelas cuando el virus todavía circula en niveles moderados o altos.

Este dilema se ve agravado por la segregación escolar y la injusticia de clase: la reapertura de las escuelas que atienden a las poblaciones más pobres representa el mayor riesgo para la seguridad de las familias y los educadores, pero su cierre continuo también impone los mayores daños a los niños y las familias. 

Muchas familias, particularmente aquellas con miembros del hogar médicamente vulnerables, optarán por mantener a sus hijos en casa en estas circunstancias, independientemente de si las escuelas están físicamente abiertas.

Como todos los trabajadores esenciales, los maestros y otro personal escolar merecen protecciones sustanciales, así como pago por condiciones de vida peligrosas. Si es posible, deben realizarse adaptaciones de trabajo a distancia para los miembros del personal mayores de 60 años o con problemas de salud subyacentes.

Los adultos que trabajan en edificios escolares (o conducen autobuses escolares) deben recibir PPE, y tanto los estudiantes como el personal deben participar en las pruebas conjuntas de rutina.

También será necesario modificar la infraestructura social y física de las escuelas. Es posible que los estudiantes y maestros necesiten almorzar en sus salones de clase, y es posible que sea necesario cerrar las salas del personal para desalentar la congregación de adultos.

Se deberán modificar los horarios de los recreos y del comedor para evitar o favorecer la aglomeración de las personas, evitando juegos de correr y poner círculos para la permanencia distante en esos lugares.

las inversiones que se realizarán en las escuelas públicas fundamentalmente y en las privadas, servirán para mejorar los cuidados para otras situaciones que nos toquen vivir y serán igualadoras.

Conclusiones

Si y cómo reabrir las escuelas primarias no es solo una cuestión científica y tecnocrática. También es emocional y moral. Nuestro sentido de responsabilidad hacia los niños, al menos para protegerlos de las vicisitudes de la vida, incluida la mala toma de decisiones de los adultos que permiten que las infecciones mortales se salgan de control, es fundamental para nuestra humanidad. 

Las expectativas del personal de la escuela son igualmente tensas emocional y moralmente. No es casual que la mayoría de los maestros de la escuela primaria sean mujeres subcompensadas de las que se espera que se sacrifiquen «por el bien de los niños». Los cierres de escuelas también han puesto de relieve la injusticia social, económica y racial, con niños y familias históricamente marginados, y los educadores que les sirven, quienes más sufren y se les ofrece menos.

Pero el argumento fundamental de que los niños, las familias, los educadores y la sociedad merecen tener escuelas primarias seguras y confiables no debe ser controvertido. Si todos estamos de acuerdo con ese principio, entonces es imperdonable abrir servicios no esenciales para adultos este verano si obliga a los estudiantes a permanecer en casa incluso a tiempo parcial este fin de año.

Evidencia de transmisión asintomática de COVID-19 en un avión.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Bae SH, Shin H, Koo H-Y, Lee SW, Yang JM, Yon DK. Asymptomatic transmission of SARS-CoV-2 on evacuation flight. Emerg Infect Dis. 2020 Nov [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2611.203353

Se realizó un estudio de cohortes en un entorno controlado para medir la transmisión asintomática del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave en un vuelo de Italia a Corea del Sur. Los resultados sugieren que se requerirá de las más estrictas regulaciones mundiales son necesarias para la prevención de la transmisión de este virus en las aeronaves.

Aunque la transmisión a bordo de los aviones del COVID-19 sintomático ha sido bien establecida (1,2), la evidencia para la transmisión de COVID-19 asintomático en un avión no fue concluyente. Realizamos un estudio de cohortes evaluando pasajeros asintomáticos en un vuelo que transportaba 6 pacientes asintomáticos con infecciones confirmadas por SARS-CoV-2. La Junta de Revisión Institucional del Comando Médico de la Fuerza Armada aprobó el protocolo de estudio. La comisión de ética renunció al consentimiento informado por escrito debido a la urgente necesidad de recopilar datos sobre COVID-19.

El 31 de marzo de 2020, inscribimos en nuestro estudio a 310 pasajeros que abordaron un vuelo de evacuación de Milán, Italia, a Corea del Sur. Este vuelo de evacuación fue llevado a cabo bajo estrictos procedimientos de control de infecciones por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea (KCDC), sobre la base de las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4). Cuando los pasajeros llegaron al aeropuerto de Milán, el personal médico realizó exámenes físicos, entrevistas médicas y controles de temperatura corporal fuera del aeropuerto antes de embarcar, y 11 pasajeros sintomáticos fueron retirados del vuelo. El personal médico enviado desde el KCDC recibió capacitación en control de infecciones bajo la dirección del KCDC y cumplió con el protocolo de infección COVID-19, que se basó en las directrices de la OMS

Se proporcionaron mascarillas N95, y los pasajeros se mantuvieron separados a 2 m para el distanciamiento físico durante el prebordado. La mayoría de los pasajeros llevaban los respiradores N95 excepto a la hora de comer y cuando usaban el inodoro durante el vuelo. Después de un vuelo de 11 horas, 299 pasajeros asintomáticos llegaron a Corea del Sur y fueron inmediatamente puestos en cuarentena durante 2 semanas en una instalación de cuarentena del gobierno en la que los pasajeros estaban completamente aislados unos de otros. El personal médico los examinó dos veces al día para detectar la temperatura corporal elevada y los síntomas de COVID-19. Todos los pasajeros fueron probados para SARS-CoV-2 por la transcripción inversa PCR dos veces, el día de cuarentena 1 (2 de abril) y el día de cuarentena 14 (15 de abril).

Los pacientes asintomáticos fueron aquellos que fueron asintomáticos cuando dieron positivo y no desarrollaron síntomas dentro de los 14 días posteriores a la prueba 

Entre los 299 pasajeros (mediana de edad 30,0 años; 44,1% masculino), 6 tenían un resultado positivo confirmado para SARS-CoV-2 el día 1 de cuarentena y fueron trasladados inmediatamente al hospital. A los 14 días de la prueba positiva, los 6 pacientes no notificaron síntomas y fueron clasificados como asintomáticos.

El día 14 de cuarentena, una mujer de 28 años que no tenía ninguna enfermedad subyacente tenía un resultado positivo confirmado para COVID-19. En el vuelo de Milán, Italia, a Corea del Sur, llevaba una máscara N95, excepto cuando usaba un inodoro. El inodoro era compartido por los pasajeros que estaban sentados cerca, incluyendo un paciente asintomático. Estaba sentada a 3 filas del paciente asintomático, Dado que no salió y se había auto-cuarentena durante 3 semanas sola en su casa en Italia antes del vuelo y no utilizó el transporte público para llegar al aeropuerto, es muy probable que su infección se transmitiera en el vuelo a través de contacto indirecto con un paciente asintomático. Informó de tos, rinorrea y mialgia el día 8 de cuarentena y fue trasladada a un hospital el día 14 de cuarentena. Los 292 pasajeros restantes fueron liberados de la cuarentena el día 15.

Todos los miembros de la tripulación (n.o 10) y el personal médico enviado desde el KCDC (n.o 8) fueron puestos en cuarentena en un centro de cuarentena del gobierno durante 2 semanas y fueron probados dos veces para el SARS-CoV-2, los días 1 y 14 de cuarentena. Los 18 miembros de la tripulación de cabina y del personal médico dieron negativo para el SARS-CoV-2 en ambas ocasiones.

Para reforzar nuestros resultados, realizamos una validación externa utilizando un conjunto de datos diferente. Otro vuelo de evacuación de 205 pasajeros de Milán, Italia, a Corea del Sur el 3 de abril de 2020, también fue llevado a cabo por kcDC bajo estrictos procedimientos de control de infecciones. Entre los pasajeros de este vuelo había 3 pacientes asintomáticos que dieron positivo el día 1 de cuarentena y 1 paciente que dieron negativo el día 1 de cuarentena y positivos el día 14 de cuarentena. Sobre la base de una investigación epidemiológica, los autores y la KCDC sospechan que esta infección también se transmitió por contacto a bordo.

Conclusiones

Este estudio fue uno de los primeros en evaluar la transmisión asintomática de COVID-19 en un avión. Estudios previos de transmisión a bordo de otras enfermedades infecciosas respiratorias, como la gripe y el síndrome respiratorio agudo grave, revelaron que sentarse cerca de una persona con una enfermedad infecciosa respiratoria es un factor de riesgo importante de transmisión, similar a nuestros propios hallazgos. Teniendo en cuenta la dificultad de la transmisión de infecciones en el aire a bordo debido a los filtros de detención de partículas de alta eficiencia utilizados en los sistemas de ventilación de aeronaves, el contacto con superficies contaminadas o personas infectadas al abordar, mover o desembarcar de la aeronave puede desempeñar un papel fundamental en la transmisión a bordo de enfermedades infecciosas .

Estudios previos informaron que el desprendimiento viral puede comenzar antes de la aparición de los síntomas de COVID-19, y se han notificado evidencias de transmisión de personas presintomáticas y asintomáticas en estudios epidemiológicos de SARS-CoV-2. Debido a que KCDC realizó procedimientos fuertes de control de infecciones durante el embarque; el personal médico y los miembros de la tripulación fueron capacitados en el control de infecciones; todos los pasajeros, el personal médico y los miembros de la tripulación fueron examinados dos veces para el SARS-CoV-2; y se llevó a cabo una investigación epidemiológica precisa, la explicación más plausible para la transmisión del SARS-CoV-2 a un pasajero en el avión es que se infectó por un pasajero asintomático pero infectado mientras usaba un inodoro a bordo. Otras explicaciones, menos probables, para la transmisión son la exposición anterior a SARS-CoV-2, un período de incubación más largo y otras situaciones no evaluadas.

Las medidas de control incorporadas a nuestro estudio de cohortes proporcionan un mayor nivel de evidencia que los estudios anteriores sobre transmisión asintomática . Los hallazgos sugieren las siguientes estrategias para la prevención de la transmisión SARS-CoV-2 en una aeronave.

En primer lugar, se deben usar máscaras durante el vuelo.

En segundo lugar, debido a que el contacto con superficies contaminadas aumenta el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 entre los pasajeros, la higiene de las manos es necesaria para prevenir infecciones.

En tercer lugar, la distancia física debe mantenerse antes de embarcar y después de desembarcar de la aeronave.

La investigación proporciona evidencia de transmisión asintomática de COVID-19 en un avión. Se garantiza una mayor atención para reducir la transmisión de COVID-19 en aeronaves. Nuestros resultados sugieren que las estrictas regulaciones mundiales para la prevención de la transmisión COVID-19 en aeronaves pueden prevenir emergencias de salud pública.

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  4. World Health Organization. Operational considerations for managing COVID-19 cases or outbreaks on board ships: interim guidance, 25 March 2020. World Health Organization; 2020 [cited 2020 Aug 13]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331591/WHO-2019-nCoV-Ships-2020.2-eng.pdfExternal Link
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La inmunobiología del Covid 19. Akiko Iwasaki. Para todos. Acortar el mecanismo de la investigación a la clínica

Apuntes propios de la conferencia de la PhD Akiko Iwasaki. Universidad de Yale.

Utilidad del posteo:

Quiero señalar ocho conceptos dianas expresados por Akiko Iwasaki, que escuche y leí de esta investigadora invitada a un webinar de la Sociedad Argentina de Inmunología y en sus publicaciones:

1-porque el virus tiene «éxito» en generar una infección y como se propaga, como el virus evita los mensajeros para desencadenar respuestas adaptativas.

2-Una respuesta inadecuada por esta misma razón falla en producir interferón 1, de la respuesta innata.

3-La respuesta inmune es tanto por células B y T, y cuanto durarían las respuestas inmunes, los anticuerpos bajan luego de ocho semanas de producida la infección.

4. Describe que el sistema inmune se confunde. cómo se genera la confusión en el sistema inmune, con respuestas inmunes mal dirigidas.

5. Uno de los aspectos más interesantes desde lo conceptual es como explica desde el punto de vista inmunológico el Long Covid, o el post covid, desde tres mecanismos: reservorio viral en alguna parte del cuerpo no descubierto, lo segundo el estímulo antigénico por partículas virales, tercero respuestas de características autoinmunes, algo que he escrito hace pocos días.

6. Señala que hay que tener cuidado con intentar generar o esperar inmunidad de rebaño, magnitud y algo que no es correcto esperar.

7. la humedad para aumentar la productividad del movimiento mucociliar. Todos estos conceptos me parecen reveladores, apasionantes, disruptivos y muy importantes para acortar el camino de la investigación a la clínica. Realizó pruebas de sobrevida en ratos con diferente humedad en su hábitat, demostrando mayor mortalidad en los ratones hACE2, con ambientes más secos.

8. Revela Tres mecanismos inmunológicos que explican la gravedad evolutiva de la enfermedad y el aumento de la mortalidad.

Son conceptos sumamente esclarecedores para alguien como el autor de este blog saludbydiaz, que sabe poco, pero escuchando a esta persona, tan claramente y respaldado, logró entender algunas conceptos, describiendo en toda su dimensión la importancia de como los conocimientos deben trasladarse de la investigación a la clínica.

Desarrollo:

 Comprender la naturaleza de la respuesta inmune que conduce a la recuperación de una enfermedad grave es clave para desarrollar tratamientos efectivos para COVID-19. Los coronavirus, incluido el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), suelen inducir fuertes respuestas inflamatorias y linfopenia asociada 

«Las respuestas inmunes contra los patógenos se dividen aproximadamente en tres tipos. 

La inmunidad de tipo 1, caracterizada por respuestas que dependen del factor de transcripción T-bet (también conocido como TBX21) y la expresión de interferón-γ (IFNγ), se genera contra patógenos intracelulares como los virus. En la inmunidad de tipo 1, la eliminación de patógenos está mediada por células efectoras que incluyen linfocitos innatos del grupo 1 (ILC1), células asesinas naturales (NK), linfocitos T citotóxicos y T helper 1 (T H1) celdas. 

La inmunidad de tipo 2, que se basa en el factor de transcripción GATA 3, que media la defensa contra los helmintos a través de moléculas efectoras como IL-4, IL-5, IL-13 e IgE que trabajan para expulsar estos patógenos a través de la acción concertada de las células epiteliales, mastocitos células, eosinófilos y basófilos. 

La inmunidad de tipo 3, que está orquestada por las citocinas IL-17 e IL-22 inducidas por RORγt secretadas por las células ILC3 y T H 17, se monta contra hongos y bacterias extracelulares para provocar el aclaramiento dependiente de neutrófilos. 

Su equipo de investigación se centró en el análisis longitudinal de estos tres tipos de respuesta inmune en pacientes con COVID-19 e identificaron correlaciones entre distintos fenotipos inmunes y el curso de la enfermedad.

Figura 1

La agrupación no supervisada reveló tres perfiles distintos que influyeron en la evolución y la gravedad de COVID-19. El grupo 1, caracterizado por baja expresión de citocinas proinflamatorias y enriquecimiento en genes de reparación tisular, siguió una trayectoria de enfermedad que se mantuvo moderada y condujo a una eventual recuperación. 

Los grupos 2 y 3 se caracterizaron por citocinas proinflamatorias muy elevadas (el grupo 3 es más intenso), peor evolución de la enfermedad y muerte. Por lo tanto, además de las citocinas proinflamatorias relacionadas con CRS conocidas, proponemos estas tres características o perfiles de respuesta inmune que dividen con mayor precisión a los pacientes en distintos cursos de enfermedad COVID-19.

«Nuestro sistema inmunológico consta de dos respuestas, capas o niveles diferentes. La primera línea de defensa es el sistema inmune innato, que actúa en cuestión de minutos de infección para proporcionar una especie de respuesta rápida. Esto no requiere ninguna especificidad; se activa después de cualquier tipo de infección. Pero esta activación innata es importante para activar la segunda capa del sistema inmunitario, que es el sistema inmunitario adaptativo«.

«En el sistema inmunitario adaptativo, los actores clave son las células B y las células T; finalmente adquieren especificidad y memoria, que son la base de las vacunas. Tener esos linfocitos T y B que son específicos de un patógeno en particular y proporcionan una respuesta de memoria a largo plazo es muy importante».

«La longevidad de la respuesta inmune es con lo que contamos para la protección de toda la población. Eso es lo que se supone que deben hacer las vacunas. Si sigue a pacientes infectados por COVID con el tiempo, sus niveles de anticuerpos parecen disminuir hasta cierto punto en un plazo de 2-3 meses. Pero eso no es una causa de alarma porque eso es lo que sucede cuando te infectas o cuando te inmunizas por primera vez. Los niveles de anticuerpos alcanzan su punto máximo en las primeras dos semanas y luego finalmente bajan durante unos meses. Eso está bien porque todavía tienes células de memoria B específicas de ese antígeno, así como una respuesta inmune de células T al antígeno viral. Por lo tanto, la segunda vez que te expones al mismo virus, puedes montar una respuesta inmunitaria rápida, específica y robusta. Es probable que no sientas nada la segunda vez que te infectas. Será una infección bastante leve o asintomática».

«Quiero dejar claro que la disminución de los niveles de anticuerpos por sí solas no es un gran motivo de preocupación. El segundo punto que quiero hacer es que con las vacunas, solemos dar vacunas de refuerzo, que estimulan una inmunidad mucho más robusta y duradera. Esa inmunidad debe mantenerse durante años. Así que de nuevo, tener una respuesta de anticuerpos menguante a la infección natural no debería ser una gran preocupación para seguir adelante con la vacunación».

«Publicó recientemente un artículo en la revista Nature, donde alerta conceptualmente: las diferentes respuestas en personas con enfermedad moderada vs grave, es esta respuesta deficiente de Interferón en algunas personas, y si eso se puede impulsar temprano con algún tipo de IFN». 

«El interferon tipo I tipo I IFN tiene que ser entregado en el momento adecuado con la dosis correcta y el tipo correcto. Lo que está saliendo, incluso de nuestro propio estudio, es que un nivel prolongado de IFN de tipo I, especialmente tarde durante la enfermedad, puede estar asociado con un peor resultado de la enfermedad. ocurre más en los hombres que en las mujeres, (que podría explicar algo del mal pronostico en nuestro género, no vinculado a mecanismos hormonales sino al HDLA DR) Por lo tanto, dar a los pacientes con COVID IFN recombinante al final de la enfermedad probablemente no será una buena idea. Mientras que el uso de IFN recombinante como profilaxis contra la infección, o si puede atrapar a los pacientes muy temprano durante la infección y dar suficiente IFN para cerrar la replicación viral, esas estrategias son prometedoras. Estoy esperando a ver qué pasa en los ensayos clínicos. Pero creo que el momento temprano y dar la dosis suficiente para bloquear la replicación del virus va a ser clave en el futuro».

«Odio añadir a este desconcierto, (dice sin solemnidad) pero la típica tormenta de citoquinas que se ha reportado incluye IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral, este tipo de citoquinas innatas agudas. Pero en nuestro informe reciente,también encontramos citoquinas que pertenecen a tipos completamente diferentes de respuestas inmunitarias que también se producen, como las que se dedican a la respuesta fúngica o a la respuesta de helmintos: las respuestas inmunitarias de tipo III y tipo II. Así que en casos graves, el sistema inmunitario se ve confundido y desorientado, generando todo tipo de citoquinas que también están causando algún tipo de tormenta. Creo que la enfermedad de COVID puede comenzar con la típica tormenta de citoquinas, pero luego extenderse a diferentes tipos de tornados y huracanes y todo tipo de respuestas inmunitarias mal dirigidas».

Ella tiene tres hipótesis para explicarlo, para explicar el «Long Covid» pero también podría ser una combinación de estas.

La primera hipótesis es que un reservorio de virus se esconde en algún lugar que se está activando y reactivando periódicamente para causar este tipo de respuestas. Los hisopos nasofaríngeos que actualmente usamos para detectar el virus son incapaces de recoger ese tipo de reservorios.

La segunda hipótesis está relacionada con esto. Tal vez no son los reservorios de virus infecciosos, sino los trozos de ARN viral o proteína que se están reteniendo en algún lugar del cuerpo que están activando una respuesta inmune contra el virus y causando estos síntomas cambiantes y prolongados.

La tercera hipótesis es que la infección genera una enfermedad autoinmune. Tal vez el virus está imitando los antígenos o la infección por el virus, siendo tan inflamatorio en este caso, y está provocando células automáticas T y B. Estamos tratando de entender cuál de estas posibilidades es verdadera. Pero tal vez todas estas cosas están sucediendo al mismo tiempo.

Algo relacionado es el síndrome inflamatorio multisistésistema en niños (MIS-C). Obviamente es una variante de Kawasaki, pero es diferente con respecto a los niños algo mayores, tal vez más corazón y otra afectación de órganos. Y eso parece ser una historia inflamatoria, de tipo autoinmune.

«Para entender si la autoinmunidad está involucrada, necesitamos identificar autoantígenos. Sé que muchos grupos están trabajando en ello, pero actualmente no sabemos realmente la relación entre la exposición COVID y el desarrollo de autoanticuerpos o incluso células T autoreactivas que pueden causar este tipo de enfermedades inflamatorias. Así que la identificación del antígeno culpable va a ser clave».

Dice la investigadora «Estamos viendo todo tipo de elementos de respuesta inmune, diferentes tipos de células, diferentes citoquinas, y su relación con la protección contra este virus, y también la patología que resulta de la activación inmune. En ese primer artículo, pudimos examinar el papel de las Interferón de tipo I, volviendo a la pregunta, y mostramos que, al menos en el modelo de ratón, el tipo I IFN parece ser incompetente para bloquear la replicación de virus. Si nos fijamos en el título viral de los animales que son de tipo salvaje o knocaut del receptor IFN, los títulos no son muy diferentes en diferentes días de infección. Lo que es diferente es la patología que vemos en la línea. El IFN tipo I induce una gran cantidad de quimioquinas que atraen a los leucocitos al pulmón. Desafortunadamente, está alimentando el fuego reclutando estos leucocitos en el pulmón, y al mismo tiempo, no siendo muy competente para bloquear la replicación del virus. Atrae células inflamatorias sin evitar su replicación».

«Este tipo de imita lo que encontramos en pacientes, que fue esta respuesta IFN de tipo I a largo plazo y exagerada que se asoció con la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. En el animal, estamos viendo lo mismo: el IFN endógeno no es muy competente para bloquear la replicación del virus y en su lugar está dando lugar a efectos patológicos. Esta es la primera visión que podemos ver en paralelo, desde humanos hasta ratón y ratón de vuelta a humanos. Ahora estamos viendo otros tipos de respuestas inmunitarias y si también están contribuyendo a la patología vs protección».

¿Cree que esto es un problema con el nivel de IFN o es un defecto cualitativo en la capacidad de IFN para manejar este virus en particular?

Iwasaki: Probablemente sea una mezcla. Probablemente no estamos recibiendo una respuesta robusta inducida por IFN porque SARS-CoV-2 codifica numerosos mecanismos de evasión para bloquear la inducción de IFN e incluso la señalización del receptor IFN en conjunto. Es por eso que cuando eliminamos el receptor IFN del huésped, no vemos mucha diferencia en la bioreplicación. Habla de la capacidad de este virus para evadir y tipo de suprimir la respuesta IFN. Es por eso que tener un tratamiento recombinante de IFN temprano podría tener sentido.

Una de las cosas que ha defendido es que no estamos prestando suficiente atención a la inmunidad a la mucosa, la inmunoglobulina A (IgA). Casi todos estos 200 programas de vacunas están trabajando en inyecciones de proteína de pico o algún componente del virus para proporcionar el anticuerpo y la respuesta de las células T. Pero hay otro camino, que sería llegar a la inmunidad de la mucosa. Tal vez podrías decirnos más sobre la respuesta de IgA y por qué crees que eso no se le está dando suficiente prioridad.

Iwasaki: Debido a la naturaleza de esta pandemia, la gente está tratando de desarrollar una vacuna lo antes posible, lo cual es importante para nosotros volver a la sociedad regular. Así que creo que las primeras generaciones de vacunas serán las que provocan el anticuerpo neutralizante más robusto de la circulación. Eso tiene una gran importancia para prevenir una mayor propagación de este virus. Pero dado un poco de tiempo y más esfuerzo, las personas también están empezando a mirar las vacunas mucosas y potencialmente administrar el mismo tipo de vacuna a través de la nariz en lugar de en el músculo. Cuando esas vacunas se prueban una al lado de la otra, creo que veremos una diferencia en proporcionar una inmunidad esterilizante en la mucosa vs inhibir la enfermedad después de la exposición. No me desanima el hecho de que estas compañías de vacunas estén desarrollando una vacunación sistémica. Pero en el futuro, creo que deberíamos estar buscando más en las vacunas que generen inmunidad mucosas de IG A secretora.

Uno de los temas controvertidos en este momento es lo que se ha llamado inmunidad efectiva en el rebaño, una inmunidad natural que se está debatiendo. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que usted necesita conseguir 60% u 80% de las personas para ser inmune para establecer la inmunidad del rebaño. Pero recientemente hemos visto casos en los Estados Unidos, particularmente en estados que fueron duramente golpeados, como Texas, Arizona y Florida, donde, por alguna razón peculiar, parece que sus números de infección están disminuyendo, y no sólo porque hay menos pruebas, que es otro tema confuso. Eso ha llevado a algunas personas teorizando que tal vez este 20% de las personas que están infectadas está proporcionando una menor cantidad de propagación. ¿Qué tiene de entender esto? ¿Es una explicación para la reducción de los casos?

«Es un poco peligroso depender de la inmunidad del rebaño en este punto para abrir la sociedad porque la inmunidad del rebaño requiere una proporción significativa de la población para ser inmune al virus. Incluso si hay una comunidad en la que el 20% de la gente tiene inmunidad, no sabemos cuánto dura esto porque la adquirieron a través de una infección natural. Simplemente no sabemos lo suficiente sobre el nivel protector de anticuerpos y células T en personas que se recuperan de esta infección para saber cuánto tiempo durará una inmunidad protectora de este tipo. Además, cada individuo puede ser ligeramente diferente. Creo que es prematuro y peligroso depender de esas cifras sin una vacuna que se pueda distribuir por toda la población».

«Vimos que una humedad relativa del 40%-60% ayudó al animal a ser capaz de eliminar el virus del tracto respiratorio a través del movimiento mucociliar. Mientras que si mantienes a los ratones en un 20% de humedad, que encontrarás en interiores durante los meses de invierno, esos animales lo hicieron mal porque no fueron capaces de eliminar el virus. Así que hay un mecanismo natural para eliminar el virus, que podemos aprovechar, manteniendo la humedad relativa en ciertos niveles».

“Hemos estado examinando activamente las diferencias de sexo en la inmunidad a COVID-19. Hasta ahora, hemos descubierto que los pacientes varones que desarrollan COVID grave tienden a tener una activación muy baja de las células T, mientras que las pacientes femeninas que desarrollan COVID grave tienen citoquinas inmunitarias innatas elevadas. Por lo tanto, parece haber una manera diferente en que las mujeres y los hombres responden al virus. La falta de inmunidad de células T en los hombres es interesante, porque cuando nos fijamos en la edad en el eje X y la activación de células T en el eje Y, vemos una disminución dependiente de la edad en la activación de células T en los hombres, pero no en las mujeres. Así que esto puede tener algo que ver con por qué hay una enfermedad más grave en los hombres que están infectados”.

Estamos frente a opciones múltiples, a un gran ejemplo de la complejidad, es mucho lo que falta por descifrar y lo más efectivo es por un lado modificar los comportamientos sociales, identificar los casos, evitar los transmisores asintomáticos, y realizar un plan de vacunación en cuanto este lista la vacuna.

Corregir el termino tapaboca. Fomentar el buen uso de las mascarillas y barbijos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la universidad ISALUD. Gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón.

Ese término tapaboca que se observa en carteles de difusión en la vía pública y en las autopistas, creo que está induciendo una práctica en el uso que le hace perder efectividad. Porque mucha gente que no está acostumbrada a su empleo para caminar por la calle, se lo coloca por debajo de la nariz, porque así no se ahoga y con ello libera la principal fuente de contagio que es la nariz. La indicación primordial es el control de la fuente de infección, contagio y contaminación que es la nariz de las personas y sus secreciones. Otro aspecto que también es observacional es muchos de los barbijos o mascarillas sociales de tela, requieren ajuste permanentes lo que lleva todo el tiempo a las personas a tocarse la cara.

van der Westhuizen Helene-Mari, Kotze Koot, Tonkin-Crine Sarah, Gobat Nina, Greenhalgh Trisha. Face coverings for covid-19: from medical intervention to social practice BMJ 2020; 370 :m3021





La cantante de Jazz de Londres Kitty LaRoar con un barbijo haciendo juego con su atuendo vintage. Crédito de la foto: Nicholas Shankland.

Motivo de la intervención:

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires dice: «Uso obligatorio de tapaboca»

«El uso de tapabocas o de elementos de protección que cubran nariz, boca y mentón son obligatorios para circular y permanecer en el espacio público, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. También para ingresar o permanecer en locales comerciales, en dependencias de atención al público del Gobierno de la Ciudad y en medios de transporte público o transporte privado cuando haya dos o más personas.» #TapateLaBoca inclusive en el Hashtag del Gobierno

Desarrollo:

Los prolongados debates sobre las coberturas faciales como intervención médica han retrasado la implementación de una valiosa herramienta preventiva. Ahora que la mayoría de los países han pasado a apoyar las cubiertas faciales para evitar la transmisión de covid-19, también debemos centrarnos en la aplicación. En lugar de seguir debatiendo las especificaciones técnicas y la eficacia, deben explorarse los marcos socioculturales para fomentar su uso. Esto se puede hacer haciendo hincapié en valores subyacentes como la solidaridad y la seguridad comunitaria. Es probable que estas medidas mejoren la adhesión al uso correcto de los barbijos y ayuden a frenar el impacto generalizado de la pandemia.

Dos investigadores de reducción de daños que viajaban del Reino Unido a Tailandia para asistir a una conferencia durante el brote del SARS describieron la influencia persuasiva de la presión de los pares en la mejora del uso de cubiertas faciales a medida que pasaban por la transición entre entornos con normas contrastantes en torno a su uso. Pero en general, en argentina, los ciudadanos no se manifiestan contra otros porque están haciendo algo incorrecto,(«no hay que ser botón») como lo observé en Suiza donde todos los ciudadanos deben velar por la ley y el orden.

Es probable que las normas sociales en torno a cómo se tolera la desviación varían entre la tensión de una sociedad (por ejemplo, Singapur) y la liviandad (Argentina o Brasil) y pueden contribuir al aprendizaje a través del comportamiento de los demás.

Debe lograrse un equilibrio entre fomentar la personalización, de la comodidad y la aceptabilidad y garantizar que la cubierta sea lo suficientemente eficaz como para bloquear la mayoría de la transmisión viral.

En República Checa se creó un movimiento, que llevó a otros a imitar este comportamiento y seguir el ejemplo. #Masks4All eslóganes como «guarda tus gotas para ti mismo» y «mi máscara te protege, tu máscara me protege» apelaron a un conjunto compartido de valores sociales.

El propósito principal del barbijo por el público es el control de fuentes, los usuarios podrían ser representados como altruistas o incluso como protectores. Esto podría crear un nuevo simbolismo en torno al uso, fabricación y distribución de revestimientos faciales que se basa en la responsabilidad social y la solidaridad contra una amenaza común.

 En los Estados Unidos, la obligación de cubrirse ha sido interpretada como una violación de las libertades civiles y la autonomía, y los críticos utilizan el término «hoclo» para describir la deshumanización del individuo por parte del Estado. 15 Algunas figuras públicas, incluido el presidente de los Estados Unidos, se negaron inicialmente a llevar una cubierta facial, que representaban el uso de una máscara como signo de debilidad y se negaban a usar una máscara como una adoresía de autoridad.

Al comienzo de la pandemia covid-19, las personas de etnia asiática fueron estigmatizadas en el Reino Unido por usar revestimientos faciales, como si fueran portadoras de enfermedades que amenazaban la seguridad de otros.

La política de salud pública debe considerar el equilibrio entre eficacia y cumplimiento (una cobertura facial que es 100% eficaz para prevenir la transmisión pero que sólo usa el 10% de la población tendrá menos impacto que la que es 50% efectiva pero utilizada por el 95% de la población).

TemaIntervención médicaPráctica social
Enfoque y mensajeUsuario individual: protéjase y al hacerlo, también puede proteger a los demásComunidad: Proteja a los demás y también lo protegerán   
ObjetivoReducción del riesgo: reducir o eliminar el riesgo de infección para el usuarioBeneficio poblacional: reducción del nivel general de transmisión a nivel de población 
SeleccionarFunción: asegurar que la cubierta de la cara cumple con estándares particulares de filtración y rendimientoAceptabilidad: elige un barbijo que sea fácil de hacer o comprar y que tenga un diseño que te gustaría llevar. Intenta usar una con tres capas, pero una cara que cubra con menos capas es mejor que no usar cobertura facial 
Ponerse, despegar y usarControl de infecciones: siga estrictos procedimientos de donning y doffing (utilice correas; no toque la parte frontal de la cara). Prueba para el ajuste. Evite la auto-contaminación tocándose la cubierta de la cara. Retire la cubierta después de un período de tiempo especificado o cuando haya suciedad visible o dañosComodidad y limpieza: asegúrate de que cubra tu boca y nariz y que sea cómodo de usar sin ajustarlo repetidamente. Cambia la cubierta de tu cara si se ensucia. Use una cara limpia que cubra cada día 
LimpiezaAlmacenamiento y descontaminación: almacenar cubiertas sucias de acuerdo con procedimientos estrictos. Lave la cubierta facial a una temperatura especificadaLavado: quítate la cara cubriendo cuando llegues a casa y ponla en la lavadora. Lávelo con la otra ropa con agua caliente. 
En relación con los demásEvite el riesgo: no comparta la cara cubriendo con otras personasPromover el beneficio: asegúrese de que sus amigos, familiares y miembros vulnerables de la sociedad también tengan coberturas faciales, por ejemplo, a través de esquemas de creación y distribución de la comunidad 
Preocupaciones medioambientalesEliminación cuidadosa: las cubiertas de cara desechables desechadas son un peligro para el medio ambiente; deben ser destruidos adecuadamente de acuerdo con las regulacionesSostenibilidad: tener dos o tres revestimientos faciales reutilizables que se pueden lavar y utilizar de nuevo, lo que podría reducir los costes para el usuario y evitar el desperdicio 

Estará influenciado por las expectativas sociales (por ejemplo, lo que esperamos que lleve un asistente de tienda, conductor de autobús o enfermera), normas (¿qué se considera moralmente correcto y como un comportamiento correcto y adecuado), y leyes y reglamentos (¿está usando una cara que cubre obligatoriamente?). La adopción de la política se verá influenciada por cuestiones prácticas como la disponibilidad de recursos (¿es fácil, y una prioridad, hacer u obtener uno?). Finalmente nos corresponde ahora que se difundió impulsar el uso adecuado.

  • Los barbijos utilizadas por el público son ahora ampliamente recomendadas como control durante la pandemia covid-19
  • La política de comunicación o difusión dominante ha visto las coberturas faciales como una intervención médica y ha evaluado su eficacia desde una perspectiva de control de infecciones
  • Las coberturas faciales también son una práctica social y tienen una gama de significados en diferentes entornos
  • Las políticas para fomentar la aceptación deben reflejar los significados socioculturales complejos y controvertidos de cubrir la cara y aprovecharlas para promover su uso

Tomar partido por los hechos

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Expresar lo que se piensa en esta república, donde no sabes donde estarás mañana o si estarás, ni quién te convoca para trabajar en tu profesión, que mucho tiene de técnica pero también de política, que si no tenes poder o respaldo económico, es peligroso, te bajan en el primer cruce o que con las críticas comprometes a tu entorno si no te pueden acertar a vos, además cuando no se tiene la mascara para decir lo contrario hasta lo que se defendió ayer, enfáticamente, como si nada pasara, con un rictus ceremonioso de toda solemnidad. Te encontrarás limitado por la sinceridad, por las convicciones y las posiciones ideológicas, rigideces disfuncionales para la modernidad líquida del presente volátil e incierto, que evitarás contradecirte.

Se asiste a lo gaseosa que es la verdad, las efímeras que son las posiciones, el precio de saldo que tienen las convicciones, la defensa de las instituciones y los principios ideológicos, y tener a mano la doble vara, que es la métrica en la política actual, que si no sirven bueno parece cambiarlos.

Es estéril opinar, si no podes cambiar más que empeorar tu situación, o defender transformaciones que son irrealizables, pero cuando el silencio es complicidad, mejor hablar, sin ofender, y solo dando una opinión.

La irrelevancia de los valores y los principios duele.

La motivación por lo material pone en duda todas las iniciativas.

La sanidad de los silencios es propio de la pequeñez.

Tampoco hablar desde afuera quiere decir que desde ese lugar se dice algo original.

Cuando escucho a los periodistas de los canales que tienen audiencia y más opositores, con toda atención, me duele. Porque desde el lugar sin voz, que uno tiene, no podes hacer más que ver con que liviandad e intencionalidad lo que se opina.

Entonces la concentración tóxica crece porque los hechos, son falacias construidas por la elevación hacia la figura de la vicepresidente y los fanáticos que la siguen.

Se ataca con demasiada liviandad a un Ministro como Gines González García en momentos de una pandemia, que al otro día de haber tenido una hemorragia cerebral estaba trabajando por mejorar el acceso a la atención de todos los argentinos y lograr la cobertura universal de salud en los hechos y se aumentó la capacidad instalada en el 32%.

Pandemia que se difunde por todo los rincones, y hay pocos modelos exitosos que se puedan contabilizar, porque con lo que hicimos se evitaron muertes y muchas, porque la cantidad de casos es verdad que es superior a lo que todos habíamos planificado, pero los recuperados también y menor es la letalidad, (Aquí si que casi es como la de Alemania y la valentía de Angela Merckel) y el sistema de salud, en cuanto a sus camas estuvo a un 32% de estar en tensión, por todo lo que hicimos, cuando todos los inviernos, sin Covid, faltan camas.

Un periodista con rating, prestigio, editorialista, historiador como Carlos Pagni y con las necesarias vinculaciones con factores económicos y de poder, expresa poniendo en dudas la relación existente entre un laboratorio de tecnología innovadora para desarrollar biológicos que dispone su estructura de ochenta millones de dólares de inversión para la producción de la materia prima de la vacuna de Astra Zeneca y la producción para un continente, la firma de acuerdos de cooperación con la vacuna Can Sino, de China, para también elaborarla en argentina con otro Laboratorio, u otro acuerdo para estar en la primera linea con Pfizer, imitando soluciones que también han desarrollado otros países, u otras diplomacias, cuando lo destacable es que unos meses después que se libere la aplicación de las vacunas en argentina se tendrán tres o cuatro vacunas de diferentes proveedores para aplicar a los argentinos y gratuitamente, en un país que esta viviendo una crisis económica peor que la del 2001 y saldremos de esta situación con 50% de pobres y un 20% de desocupación y entre un 15%-20% de caída del producto bruto interno, cuando todavía tenemos posibilidades, pero hay que para de cavar el pozo donde nos estamos enterrando. Se invertirán cerca de 200 millones de dólares, en esta vacuna, cuando todo el presupuesto del Ministerio de Salud de la Nación está en el 2020 en 750 millones de dólares. A todas luces no es poco.

También me resulta estéril criticar al Dr. Adolfo Rubinstein, a quién respeto por su trayectoria, porque supuestamente compró vacunas de más, no lo se, lo que me resultaría más criticable apriorísticamente es que las vacunas no se hayan aplicado, que no hayan llegado a la gente y porque no supo, no consiguió, no gestionó o no quiso, que los gobiernos provinciales vacunaran a sus con-provincianos. Lo critico si por haber hecho perder cuatro años en un programa que solo fue un spot, la cobertura universal de salud. Por la cual no hizo nada productivo por lograrla. Si me molesta, que con sus conocimientos de evidencia científica, de medicina basada en evidencia y en valor, de seguridad de pacientes y evaluación de tecnologías sanitarias no haya hecho nada por la salud pública. Si, por eso. Por no haber gestionado. Por ser indolente. Por no haber terminado los hospitales del bicentenario, que no son de ninguna gestión sino de la gente. Por haber dejado que se degrade el Ministerio de salud en secretarias. Por no haber invertido más en tecnologías de salud. Por no haber cambiado el esquema de financiamiento de la seguridad social en Argentina. Por no haber mejorado la calidad de atención en el PAMI, pero si cerrado el déficit. Por haber eliminado el Programa exitoso para la ciudadanía, como el Remediar y el Sumar. Cuando no solo no haces, sino terminas con cosas que le sirven a los pobres y postergados, porque las hizo otro, allí si, que la descalificación esta al alcance de la mano, pero no soy quién para hacerlo, sino solo para señalarlo y allí, entre los hechos, y lo que no se pudo, debe terminar todo. Ocuparnos del futuro.

Se podría haber hecho algo más en el gobierno de coalición que integró con el PRO. No lo sé. Pero por lo menos hay que morir en el intento, y no disfrutando la titularidad de un cargo, por el cual no estas haciendo nada.

No perdamos el tiempo mirando hacia atrás, el pasado ya esta muy lejano, tenemos la oportunidad de iniciar grandes transformaciones y ponernos a caminar.

El lugar de los teorizadores son las Master Class, no la gestión, que vuelvan al terreno de ser consultores, que siempre la elegancia del lienzo, es factible a la realidad de lo inequitativo, la pobreza y el hambre.

Es tanto lo que hay que hacer, que pongamos los cerebros y los músculos mirando el futuro, que puede ser mucho mejor que el presente y el pasado reciente.

Complicaciones Post Covid

«La muerte no es lo único que cuenta. También debemos evaluar el cambio en la vida de las personas».

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.

Complicaciones por Covid:

Entre los pacientes recuperados, que se les da el alta de internación y los que mueren hay una cantidad de cuadros sintomáticos, leves, a más graves, que son importantes y tendremos que ir incorporando a nuestro radar y atendiendo, dentro de una entidad, que tendremos que definir e ir realizando una taxonomía: el síndrome pos covid. Parece existir graduaciones, complicaciones que demoran en corregirse y otras que generarán daños invalidantes, como la fibrosis pulmonar, la miocardiopatía, el accidente cerebrovascular, complicaciones neurológicas, etc, que nos obligan a gestionar la atención de esos pacientes, que no tienen el episodio cerrado, no vuelven a su condición funcional y eso los afectará en su capacidad laboral.

Queda por observar el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias a largo plazo de la infección por covid-19, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas respiratorios persistentes meses después de su enfermedad inicial.[i]

 La guía publicada recientemente por el NHS establece las necesidades probables de cuidado posterior de los pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrosa, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) de 2003 y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS).[ii] [iii]

Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SRAS o síndrome respiratorio de Oriente Medio tenían anomalías pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.[iv]

Dos estudios prospectivos siguieron a los trabajadores sanitarios con infección por SRAS nosocomial de hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años, respectivamente, y ambos estudios encontraron que las deficiencias persistentes en la función pulmonar eran frecuentes. [v]

Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SRAS, que se caracteriza por la opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada del pulmón. Esta manifestación no específica de lesión pulmonar aguda puede ser precipitada por una serie de estímulos perjudiciales, incluyendo covid-19 grave. 5 Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se vinculó más tarde al barotrauma secundario a la ventilación de alta presión,6 y estudios más recientes (incluidos los pacientes tratados con oxigenación de la membrana extracorpórea) reportan anomalías relativamente menores. [vi][vii] Los resultados a largo plazo podrían no ser comparables, ya que muchos pacientes hospitalizados con covid-19 tienen enfermedad preexistente y diferentes grados de fragilidad. Los factores de riesgo de covid-19 moderado o grave son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: el sexo masculino y la edad avanzada[viii]. 

Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica a otros virus que infectan estas células, como los virus del herpes, en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. 10 Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis. 11

En un estudio italiano[i],el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados todavía tenían síntomas después de dos meses; un estudio británico encontró tendencias similares. Un estudio alemán que incluyó a muchos pacientes que se recuperaron en casa encontró que el 78 por ciento tenía anomalías cardíacas después de dos o tres meses. Un equipo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades encontró que un tercio de 270 pacientes no hospitalizados no habían regresado a su estado habitual de salud después de dos semanas. (En comparación, aproximadamente el 90 por ciento de las personas que contraen la gripe se recuperan dentro de ese período de tiempo.)

En Italia, una gran proporción de pacientes con enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19) presentaron síntomas (71,4% de 31 845 casos confirmados al 3 de junio de 2020). 1 Los síntomas comunes incluyen tos, fiebre, disnea, síntomas musculoesqueléticos (mialgia, dolor articular, fatiga), síntomas gastrointestinales y anosmia/disgeusia. 2–4 Sin embargo, falta información sobre los síntomas que persisten después de la recuperación.

Este estudio encontró que en pacientes que se habían recuperado de COVID-19, 87.4% reportó persistencia de al menos 1 síntoma, particularmente fatiga y disnea. Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre la historia de los síntomas antes de la enfermedad aguda de COVID-19 y la falta de detalles sobre la gravedad de los síntomas. Además, se trata de un estudio de un solo centro con un número relativamente pequeño de pacientes y sin un grupo de control de pacientes dados de alta por otras razones. Los pacientes con neumonía adquirida por la comunidad también pueden tener síntomas persistentes, lo que sugiere que estos hallazgos pueden no ser exclusivos de COVID-19. 

Los médicos e investigadores se han centrado en la fase aguda de COVID-19, pero se necesita un seguimiento continuo después de la descarga para efectos duraderos.

En Alemania, se realizó un estudio de cohorte, que incluye 100 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 identificados en un centro de pruebas COVID-19, la resonancia magnética cardíaca reveló afectación cardíaca en 78 pacientes (78%) y la inflamación miocárdica continua en 60 pacientes (60%), que era independiente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la enfermedad aguda, y el tiempo desde el diagnóstico original.

Un total de 78 pacientes que se recuperaron de la infección por COVID-19 (78%) tuvo afectación cardiovascular detectada por la CMR estandarizada, independientemente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la presentación COVID-19, el tiempo desde el diagnóstico original o la presencia de síntomas cardíacos. La anomalía más frecuente fue la inflamación del miocardio (definida como medidas nativas anormales T1 y T2), detectada en 60 pacientes recuperados recientemente de COVID-19 (60%), seguido de cicatriz regional y mejora del pericárdico. Los hallazgos sobre parámetros clásicos, como volúmenes y fracciones de eyección, fueron ligeramente anormales. Las medidas miocárdicas, las medidas nativas T1 y las medidas nativas T2 proporcionaron el mejor valor discriminatorio contra controles sanos y controles coincidentes con factores de riesgo para excluir cualquier enfermedad miocárdica o confirmación de la participación relacionada con COVID-19, respectivamente.[i]

Las entrevistas se realizaron de 14 a 21 días después de la fecha del examen. Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las condiciones médicas crónicas basales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto antes de la fecha de la entrevista y si habían regresado a su estado habitual de salud en el momento de la entrevista. Entre 292 encuestados, el 94% (274) informó haber experimentado uno o más síntomas en el momento de la prueba; El 35% de estos encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud en la fecha de la entrevista (mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba), incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años, el 32% entre los de 35 a 49 años y el 47% entre los de 18 a 50 años. Entre los encuestados que reportan tos, fatiga o dificultad para respirar en el momento de la prueba, el 43%, el 35% y el 29%, respectivamente, continuaron experimentando estos síntomas en el momento de la entrevista. Estos hallazgos indican que COVID-19 puede resultar en una enfermedad prolongada incluso entre las personas con enfermedad ambulatoria más leve, incluidos los adultos jóvenes. La mensajería de salud pública eficaz dirigida a estos grupos está justificada. Se debe alentar enérgicamente que las medidas preventivas, como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y el uso coherente y correcto de las cubiertas faciales en público, disminuyan la propagación del SARS-CoV-2.[i]

Complicaciones neurológicas:

Cardiovasculares:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tiene un impacto significativo en el sistema cardiovascular (CV), tanto directa como indirectamente.
La infección por COVID-19 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 para la entrada en la célula
La infección puede causar varios síndromes de CV, como daño miocárdico, síndrome coronario agudo y arritmia.
COVID-19 puede resultar en hipercoagulabilidad, resultando en tromboembolismo venoso y embolia pulmonar, con la consiguiente disfunción o insuficiencia ventricular derecha.
Los médicos también deben ser conscientes de los efectos cv de los medicamentos utilizados para el tratamiento con COVID-19
figure1

Normas para implementar la recuperación:

muchas de las complicaciones que hemos visto, son las del paciente crítico, en cuanto a la miopatía o polineuropatia, pero tambien, miocardiopatía, secuelas motoras por ACV, etc.

  • Se sugiere una unidad o área separada para la rehabilitación de pacientes después de COVID-19 y otros pacientes que llegan a la unidad.
  • Dependiendo de la necesidad, se ha sugerido que se deben utilizar instalaciones específicas para tratar a los pacientes después de COVID-19; pueden incluir hospitales rurales infrautilizados o edificios no utilizados reacondicionados, como dormitorios universitarios.
  • Puede ser necesario recibir pacientes de cuidados agudos antes de lo que se hace generalmente.
  • Los pacientes deben permanecer en sus habitaciones.
  • Debe prohibirse la terapia de grupo y la terapia en gimnasios de rehabilitación; tratamiento en las habitaciones de los pacientes.
  • Los pacientes pueden ser dados de alta a casa antes de lo habitual (tan pronto como la familia es capaz de cuidar al paciente) para liberar espacio.
  • Puede ser difícil dar de alta a algunos pacientes porque los centros de atención a largo plazo y las residencias de ancianos pueden no estar aceptando nuevos residentes.
  • El equipo compartido debe ser descontaminado entre los pacientes; el equipo de un solo uso debe utilizarse siempre que sea posible (por ejemplo, TheraBands en lugar de pesos manuales). Se debe prestar especial atención a las esponjas de electrodos, paquetes de calor hidroculador, geles, lociones tópicas, artículos para la destreza manual de entrenamiento, etc.
  • Planificar actividades terapéuticas para minimizar el número de personal involucrado cuando sea posible (por ejemplo, un terapeuta con una ayuda para la marcha en lugar de un terapeuta y un asistente).
  • Minimice el número de personal que entra en la habitación de un paciente. Pida a un solo miembro del personal que realice la mayoría (si no todos) de la atención y los deberes para un paciente en particular (por ejemplo, entregar bandejas de alimentos, hacer la cama, dar medicamentos, ayudar con el cuidado de la mañana).
  • La práctica a pie debe realizarse en partes del hospital que no se utilizan comúnmente.
  • Las máscaras quirúrgicas deben ser usadas por los pacientes y los terapeutas.
  • Los pacientes deben mantenerse separados al menos a 2 metros y evitar hablar o comer mientras están frente.

Consideraciones de personal

Aquí se proporcionan varias sugerencias sobre cómo los profesionales de la salud aliados pueden adaptarse a trabajar con pacientes de rehabilitación COVID-19. Estas sugerencias han sido informadas por los primeros informes COVID-19 y adaptadas de las directrices de cuidados agudos [5,21,30,31].

  • Los controles de salud para el personal deben hacerse con frecuencia.
  • Puede haber escasez de personal debido a la enfermedad del personal, el personal en aislamiento o la redistribución.
  • Puede haber cambios en las relaciones entre el personal y el paciente debido al aumento del número de tratamientos uno a uno (debido a que los pacientes no están siendo atendidos en los gimnasios de rehabilitación).
  • Se requerirá capacitación continua del personal debido a los cambios en los protocolos/directrices.
  • Se debe tomar tiempo para capacitar y reentrenar al personal en el uso de equipos de protección personal (EPP).
  • Los fisioterapeutas y los patólogos del habla y el lenguaje deben usar niveles más altos de EPP si pueden estar expuestos a aerosoles de pacientes post-COVID-19 (por ejemplo, fisioterapia torácica y evaluaciones de deglución).
  • Es importante buscar información continua del personal de primera línea para informar a los demás. Un grupo de profesionales de la rehabilitación en Italia ha estado llevando a cabo seminarios web semanales para mantenerse al día con las necesidades cambiantes de la rehabilitación durante este tiempo. Estos están disponibles para un público internacional.
  • Todas las terapias y servicios no requeridos deben ser cancelados, o las telecomunicaciones deben utilizarse para entregarlos.
  • El tiempo necesario para tomar EPI y realizar medidas de control de infecciones puede disminuir la eficiencia del trabajo.
  • Los profesionales de la salud aliados deben usar exfoliantes y una camiseta en el trabajo y la ducha y cambiarse de ropa de calle antes de volver a casa.
  • El personal de rehabilitación puede dividirse en dos equipos que trabajan independientemente el uno del otro. Si varios miembros de un equipo se enferman, el otro equipo puede hacerse cargo.
  • Las reuniones deben celebrarse prácticamente cuando sea posible.

Conclusiones:

hemos puesto mucho énfasis, en la etapa aguda, en actuar para evitar las complicaciones de la enfermedad en la etapa virémica, pulmonar, con o sin distress, o en la etapa inflamatoria, pero ahora nos toca colocarlo en las alteraciones en el mediano plazo, que condicionan la rehabilitación del paciente: vinculadas con las complicaciones del paciente crítico, la insuficiencia respiratoria, la disfunción cardíaca, las secuelas motoras cerebrales, la insuficiencia renal, que deben prolongar los cuidados que se extenderán más allá de su etapa hospitalaria o de vigilancia. Algunas pueden ser diferenciadas, pero todavía no tenemos experiencia para decir que estamos frente a una entidad nosológica con identidad: síndrome pos covid.

El 5 de julio, el secretario de salud y atención social de Inglaterra, Matt Hancock, anunció un nuevo estudio para evaluar los efectos a largo plazo del covid-9 en los pacientes del hospital. El estudio COVID-19 de post-hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo reclutar a 10 000 pacientes en todo el Reino Unido, a los que se seguirá durante más de un año. El estudio está dirigido por los Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust y ha sido financiado por el Consejo de Investigación Médica, la Investigación e Innovación del Reino Unido y el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria.

  1. The Post-hospitalisation COVID-19 Study (PHOSP-COVID)

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[i] Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-998. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6930e1external icon

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Covid-19: Cómo romper la cadena de transmisión doméstica y en reuniones sociales

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ese es el desafío más inmediato, que tenemos por delante, en la estrategia de disminuir el Ro del coronavirus, la transmisibilidad, es tan complejo como los anteriores, pero el abordaje tiene que ser diferente, innovador, no como se ha encarado hasta el momento con personas, actores que no son popularmente conocidos, donde hay que llegar con el mensaje, generar conciencia. Lo que podamos conseguir, tiene como objetivo también lograr una disminución de los contagios, reducir la magnitud del inoculo en el contagiado, y fundamentalmente evitar la propagación a personas que sean de mayor riesgo de tener formas más graves o de morir, ya sea por obesidad, cáncer activo, tengan inmunocompromiso o tengan más de 65 años.

Genera controversias y rechazos, cuando las autoridades dicen que gran parte de los contagios en esta etapa de la epidemia, se está produciendo por las reuniones sociales. Por estar en lugares cerrados, sin buena ventilación un tiempo prolongado, esto por ejemplo está generando por cada caso positivo en Córdoba unos 25 contactos que deben hacer cuarentena, lo que si se incrementa, no se podrá seguir con precisión con los rastreadores. Estamos frente a un momento en el cual tendríamos que aconsejar algunas cosas distintas para convivir de otra forma en los hogares. Hace unos días conversaba con el equipo de gestión si no tendríamos que aconsejar que las personas en sus hogares también utilicen barbijo, mantener ventilados y con aire renovado los ambientes, no sentarse todos juntos en la mesa para almorzar o cenar, higienizar más frecuentemente los baños y no reunirse a ver series o televisión por tiempo prolongado. Si no se puede aislar en domicilio, re-localizar al infectado y seguir a sus contactos laborales y familiares. Decir que los contagios se produce en reuniones donde la gente toma mate, (que es una infusión que se sorbe con la misma bombilla en una ronda de conversación) o bien a comer un asado (costumbre donde no solo es una reunión para almorzar o cenar carne asada a la parrilla, mediante una cocción lenta por brasas de leña o carbón, sino que es un momento de conversación y encuentro), es molesto, porque responde a nuestras conductas gregarias, pero es cierto. No esta bien culpabilizar, sino explicar el porque ocurren estas cosas e intentar en este tiempo, después de tanto esfuerzo no transgredir y modificar o adaptar el ritual de las reuniones o las formas de convivir.

También son momentos de ver y replantearse debido a la alta circulación comunitaria de la infección, cuando se interna un paciente en el sanatorio en áreas no Covid, con un diagnóstico clínico, igualmente es necesario considerar razonablemente que puede estar infectado, debido a los casos que se hicieron sintomáticos varios días después y compartieron habitación con otros pacientes, que pasan a ser contactos estrechos. Esto nos llevó a hisopar a todos los pacientes que se internan con un diagnóstico quirúrgico, porque si realiza fiebre en el curso del postoperatorio, hay que incorporarlo como diagnóstico diferencial. Hace dos meses hisopábamos a todos los pacientes que eran sometidos a cirugías altamente aerosolizantes, o que si contraen Covid en el postoperatorio es muy riesgoso en cuanto al empeoramiento del pronostico, como en la cirugía cardiovascular, pulmonar, nariz garganta y oído, o los trasplantes. Tuvimos un caso que en el día de la recolección de células madres para el auto trasplantes el paciente dio positivo a Covid, lo cual fue condicionante para diferir el procedimiento.

Haroon Shamil, Chandan Joht Singh, Middleton John, Cheng Kar Keung. Covid-19: breaking the chain of household transmission BMJ 2020; 370 :m3181

«Los brotes recientes en ciudades inglesas como Oldham, que probablemente implican la transmisión dentro de grandes hogares multigeneracionales, muestran la importancia de poner en marcha ahora las medidas de salud pública adecuadas para prevenir aumentos más generalizados de las infecciones».

«Las políticas actuales de pruebas y rastreos se han centrado principalmente en la prevención de la propagación en los hogares de atención, los hospitales y en la comunidad. 2 Sin embargo, se cree que el contacto dentro de los hogares es responsable de aproximadamente el 70% de la transmisión del SARS-CoV-2 cuando existen medidas generalizadas de control comunitario. 3 En Wuhan, el número de reproducción (R) disminuyó de 3,54 a 1,18 después del encierro y el cordón sanitario. Pero la epidemia sólo se puso bajo control total cuando se introdujeron hospitales de Fangcang (campo) para aislar casos fuera del hogar, con R cayendo a 0,51 después de dos semanas. 4«

«La guía actual del Reino Unido aconseja a los contactos del hogar aislar dentro de la misma casa que el caso del índice durante 14 días. 5 Constituyen la mayoría de los contactos de las personas infectadas y es probable que permanezcan expuestos al miembro del hogar infectado durante este período de aislamiento. 6 A pesar de la orientación que aconseja a los miembros del hogar a distancia socialmente, es probable que los contactos interactúen repetidamente,por ejemplo, durante las comidas, y compartan instalaciones como los baños».

Sabemos que la transmisión es más probable que ocurra en interiores que en exteriores. 7 Es probable que el riesgo acumulativo para los contactos domésticos de una persona infectada sea sustancial durante el pico de desprendimiento viral. En un estudio en el estado de Nueva York, el 38% de los contactos domésticos dieron positivo para SARS-Cov-2, y se han notificado tasas de infección secundaria similares en China. 89 La transmisión puede ser aún mayor entre los contactos domésticos de los trabajadores esenciales, que corren un mayor riesgo de infectarse que la población general. 10

Los miembros del hogar que son mayores, tienen condiciones médicas subyacentes o comparten una cama o vehículo con el caso del índice son los más susceptibles. 91112 Los niños parecen tener un menor riesgo de infectarse. 13 Sin embargo, sus muestras de heces y hisopos nasofaríngeos pueden seguir siendo positivos para el SARS-CoV-2 durante más de dos semanas después de la resolución de los síntomas,14 aunque queda por establecer su función en la transmisión.

Los gobiernos deberían considerar nuevas medidas de salud pública para prevenir la transmisión de los hogares mientras nos preparamos para una posible segunda oleada. Es probable que la cuarentena de los hogares siga siendo una medida importante de control de la pandemia, y el apoyo del gobierno a las personas en cuarentena en el país está visiblemente ausente en el Reino Unido: esta posición ha sido cuestionada por expertos independientes. 15

Aislamiento efectivo

El aislamiento efectivo de los casos de índice de los miembros del hogar podría reducir las infecciones secundarias. 12 El uso de máscaras dentro de hogares en cuarentena puede ayudar, especialmente si se utiliza en el caso del índice tan pronto como se sospeche que se sospecha una infección. 16 La Organización Mundial de la Salud recomienda que las personas infectadas y los contactos cercanos inevitables, en particular los de grupos vulnerables, lleven máscaras médicas, pero Public Health England no lo recomienda actualmente. Otras medidas que deben considerarse (y evaluarse) incluyen consejos claros sobre la mejora de la higiene personal; limpieza y desinfección de baños compartidos y otros espacios comunes, manijas de las puertas y puntos de contacto; y a las hora de comer asombrosas.

Las personas que no pueden autoaislarse de forma segura en casa podrían alojarse en instalaciones de aislamiento especiales, como hoteles y albergues, un enfoque adoptado por otros países, entre ellos Italia, Finlandia y Lituania. 17 En China, se crearon hospitales de campaña para gestionar y aislar estrictamente a los pacientes con covid-19 de leve a moderado. 18 hospitales Nightingale en el Reino Unido podrían ser reutilizados de manera similar para apoyar el aislamiento de las personas infectadas con enfermedades de leve a moderada. Como las necesidades de atención médica y de enfermería son en su mayoría modestas, el costo sería relativamente bajo. Sin embargo, este sistema depende del acceso a pruebas rápidas para cualquier persona con síntomas o posible exposición para que la infección pueda confirmarse y el aislamiento iniciado antes de que se produzca la transmisión. También requeriría la confianza del público en que el aislamiento en estas instalaciones sería voluntario, seguro y de apoyo.

Quedan preguntas importantes sobre la transmisión del hogar. Se debe investigar para identificar los determinantes de la transmisión del hogar y las estrategias óptimas para aislar los casos y proteger los contactos domésticos. Estas estrategias serán particularmente importantes para aquellos con mayor riesgo de resultados adversos, incluidas las comunidades de minorías étnicas, las personas de los hogares de bajos ingresos y las que viven en zonas urbanas con viviendas superpobladas.

Hasta que una vacuna eficaz esté ampliamente disponible, las estrategias para prevenir la transmisión de los hogares y apoyar a los que están en cuarentena serán vitales y deberían ser una parte fundamental de la estrategia de cualquier gobierno. Ya es hora de que el gobierno del Reino Unido modifique su mantra de «prueba y rastreo» para «probar, rastrear, aislar y apoyar».

Li W, Zhang B, Lu J et al The characteristics of household transmission of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020. 2020.

Resumen de evidencia

La transmisión secundaria del SARS-CoV-2 se desarrolló en 64/392 contactos domésticos (16%). La tasa de ataque secundario para los niños fue del 4% en comparación con el 17% para los adultos. 

La tasa de ataque secundario para los contactos domiciliarios con pacientes índice puestos en cuarentena por ellos mismos desde la aparición de los síntomas fue del 0% en comparación con el 17% para los contactos con pacientes índice que no se pusieron en cuarentena. 

La tasa de ataque secundario para los contactos que eran cónyuges de los casos índice fue del 28% en comparación con el 17% para otros miembros adultos en los hogares.

El sexo, los síntomas y el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad de los pacientes índice y la hospitalización no se relacionaron con las tasas de ataque secundario del SARS-CoV-2 a los contactos domésticos.

¿Que hicieron?

Este fue un estudio de cohorte de hogares. Un total de 105 pacientes índice y 392 contactos domésticos se inscribieron en el estudio para la recopilación de datos, el seguimiento de los síntomas y las pruebas para el SARS-CoV-2 utilizando pruebas de PCR en tiempo real. La información sobre todas las personas reclutadas se extrajo de los registros médicos y se confirmó o complementó mediante entrevistas telefónicas. 

Se describieron las características basales de los casos índice y de los pacientes de contacto. Se calcularon las tasas de ataque secundario de SARS-CoV-2 a los miembros de contacto y se estimaron los factores de riesgo de transmisión dentro del hogar.

El autoaislamiento o la cuarentena en casa implicaba usar una mascarilla, cenar por separado y vivir en un ambiente con un baño solo. Sería necesario relocalizarlo en un hotel, donde pueda sobrellevar la enfermedad.

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