La telemedicina tiene que incorporarse para mejorar el acceso y el seguimiento en el sistema de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.

Cuando una nueva tecnología, en el uso de canales tecnológicos, se incorpora a la gestión se enfrenta a la resistencia de los profesionales, los pacientes y los financiadores que se resisten a la aplicación. porque no lo pueden controlar, por los problemas en la regulación, sus alcances, la legalidad del acto, como se reflejará en la historia clínica única del paciente. como se pagará, su utilidad, que depende del tipo de comunicación, de los significados para la atención, de los dispositivos de autocontrol que tiene el paciente, como pueda transmitir los datos, el envío de recetas electrónicas, respuesta y seguimiento al tratamiento, su adherencia, la indicación de algunos estudios que se pueden realizar los pacientes antes de venir a la consulta presencial, con ello ganar tiempo los pacientes y el sistema. Realizar ajustes de medicación. Sesiones de análisis, para disminuir desplazamientos de pacientes y terapeutas y mejorar la accesibilidad al sistema aumentar la cantidad de sesiones, y cubrir una falla de mercado. Algunas consultas dermatológicas se pueden desarrollar de modo satisfactorio. Las preocupaciones sobre el acceso a la atención sanitaria han impulsado gran parte del interés por las aplicaciones clínicas de la telemedicina. Las solicitudes a menudo se han concentrado en lugares remotos con la esperanza de que pudieran hacer que los servicios necesarios estuvieran más disponibles para las familias alejadas. Otro aspecto que como gestor veo con entusiasmo es convertir al paciente en un experto, y agregar a enfermeros de experiencia o gestores de casos en la teleconsulta para mejorar la sensibilidad del dispositivo, como así también la transmisión de datos. Donde se logrará la eficiencia en la disminución de internaciones, en la respuesta a los tratamientos, en la reducción de los gastos por repetición de estudios.

Definición la telemedicina se define como el uso de tecnologías electrónicas de información y comunicaciones para brindar y apoyar la atención médica cuando la distancia separa a los participantes.

Telesalud es la prestación de servicios de salud clínica utilizando tecnologías de la información y la comunicación para salvar la separación geográfica entre el médico y el consumidor. La telesalud podría potencialmente impactar los costos debido a interacciones más cortas, reducción de viajes, economías de escala, aumento de ingresos o traslado de elementos de atención de los médicos a la tecnología (por ejemplo, dispositivos de monitoreo) o al propio paciente. El potencial para reducir el costo de la atención médica es una de las razones predominantes del interés en implementar la telesalud, seguida de cerca por el deseo de mejorar el acceso a la atención médica. La telesalud se utiliza a menudo para sustituir una proporción de los encuentros en persona, y esta sustitución plantea la cuestión de una reducción relativa de costos.

Reducción en tiempo para la toma de decisiones terapéuticas de ciertos pacientes, que en un momento determinado se pueden atender en una institución primaria de salud.
Disminución ostensible de errores diagnósticos y terapéuticos en los centros de atención primaria, al tener el médico de atención primaria, con un sistema de telemedicina, como ya se dijo, el staff de especialistas en su mano, lo que además se traduce en un ahorro significativo en costos para las diferentes instituciones de salud.
Mayor universo de cobertura, puesto que con un sistema de telemedicina bien instalado se benefician de una buena atención en salud adultos, niños y niñas de todos los estratos socioeconómicos.

Algunos objetivos específicos que debe cubrir un sistema de telemedicina

Prestar servicios interactivos de diagnóstico y videoconferencia.
Recepcionar y enviar imágenes diagnósticas en tiempo récord.
Agilizar el diagnóstico por parte de los especialistas.
Impactar con una alta calidad médica la precisión diagnóstica.
Impactar con una alta calidad médica la decisión terapéutica.
Segunda opinión en diagnóstico y tratamiento.
Aumentar la eficiencia de los centros de autorización para remisión

En la medida en que la telemedicina ofrece mecanismos para centralizar especialistas, reducir los costos de la atención especializada y apoyar a los médicos de atención primaria, los planes de atención administrada pueden encontrar ciertas aplicaciones atractivas en las áreas urbanas y suburbanas a las que normalmente prestan servicios. Algunos centros médicos académicos, ante la reducción de ingresos y la exclusión de las redes locales de atención administrada, están explorando opciones de telemedicina mientras buscan desarrollar nuevos mercados regionales, nacionales e internacionales para sus médicos altamente especializados. Grupos especializados independientes, consorcios médicos de múltiples organizaciones y otras entidades también están investigando la telemedicina mientras buscan clientes lejanos para sus servicios.

La mayoría de los adultos probablemente han utilizado el teléfono para obtener información o asesoramiento médico. Un número creciente de estadounidenses tiene computadoras personales y software que les permiten utilizar bases de datos médicas (incluidas algunas desarrolladas para médicos o investigadores en lugar de pacientes) y comunicarse con médicos y otras personas a través del correo electrónico. Una fracción desconocida, pero indudablemente pequeña, de la población ha participado en una «visita a domicilio electrónica», una videoconsulta con un especialista médico a distancia o algún otro tipo de aplicación audiovisual interactiva de telemedicina.

Más de medio millón de médicos, 1,5 millones de enfermeras y muchos otros profesionales de la salud . Una vez más, la mayoría de los profesionales probablemente hayan utilizado el teléfono para hablar sobre la atención al paciente; muchos han participado en educación médica continua por teleconferencia; y algunos especialistas, como los radiólogos, están adquiriendo una experiencia considerable en la transmisión de imágenes con fines de consulta.

diseñar métodos menos costosos y más realistas para probar la eficacia de prácticas clínicas alternativas;
construir mejores medidas de los resultados de salud y de los procesos de atención, las características del sistema de prestación y otras variables que puedan afectar los resultados;
diseñar herramientas estadísticas y de otro tipo que proporcionen análisis y presentación de datos más significativos y creíbles;
construir registros de pacientes por computadora y otros sistemas de información electrónica que proporcionen un acceso relativamente fácil y rápido a grandes bases de datos y que permitan la aplicación de poderosos métodos estadísticos para analizar y mostrar esos datos;
crear herramientas de apoyo a la toma de decisiones y sistemas de aprendizaje que ayuden a los médicos y pacientes a evaluar la información, las preferencias y las opciones;
formular estrategias para proporcionar información a pacientes, médicos y otras personas de manera que promuevan decisiones informadas y estimulen los cambios deseados en comportamientos y resultados; y
evaluar el efecto de la información y las estrategias de apoyo a las decisiones sobre los comportamientos y los resultados.

TABLA Categorías y ejemplos de aplicaciones de telemedicina

Categoría	Ejemplos
Atencion al paciente	Consultas de radiología; seguimiento posquirúrgico; triaje de pacientes de emergencia
Educación profesional	Programas de educación médica continua; recursos educativos e informativos en línea; tutoría e instrucción individual
Educación del paciente	Servicios de ayuda online para pacientes con problemas de salud crónicos
Investigación	Agregación de datos de múltiples sitios; realizar y coordinar investigaciones en múltiples sitios
Salud pública	Acceso a la atención para grupos desfavorecidos; centros de control de intoxicaciones; notificación de enfermedades
Administración del cuidado de la salud	Videoconferencias para gestores de sistemas integrados de salud; seguimiento de la utilización y la calidad

TABLA 1.2 Dimensiones, subdimensiones y ejemplos de atención al paciente relevantes para las aplicaciones de telemedicina

Dimensión	Subdimensión y ejemplos
Problemas clínicos	Urgencia, complejidad, fisiopatología y persistencia. Las aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucranProblemas urgentes o de emergencia para los cuales es importante una evaluación y un manejo rápidos.Problemas agudos que pueden evaluarse y tratarse de forma programada y que generalmente tienen períodos de resolución predecibles después del tratamiento.Problemas crónicos que requieren seguimiento y gestión durante un largo período de tiempo.
Procesos de cuidado	Tipo de atención, fuente de atención, fuente de información clínica. Las aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucranprevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o seguimientoatención generalista o atención especializadamédicos, pacientes o personal técnico en sitios remotosexamen o interrogatorio interactivo de un paciente (o datos del paciente) o uso diferido de la información registrada.
Información clínica	Auditivo, visual, numérico, textual. ^{a Las} aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucransonidos (p. ej., habla, sonidos del pecho)Imágenes (p. ej., fotografías, vídeos en movimiento completo, imágenes radiológicas)datos gráficos (p. ej., electrocardiogramas); otexto alfanumérico (p. ej., historial del paciente, resultados de laboratorio, guías prácticas).

Evitar la internación hospitalaria

La telesalud se puede utilizar para facilitar la evitación de hospitales, lo que potencialmente puede reducir los costos, particularmente al reducir las presentaciones en el servicio de urgencias. Los Servicios Médicos de Emergencia de Houston, Estados Unidos, implementaron un sistema en el que, después de enviar una ambulancia y antes de transportar al paciente al servicio de urgencias, realizaban una videoconferencia con un médico o bien entrevistarse con el paciente crónico y detectar signos de descompensación y realizar ajustes en la medicación.

Triaje

De manera similar a los hallazgos (descritos anteriormente) de los análisis económicos revisados, una revisión reciente identificó que el teletriaje podría reducir una cantidad sustancial de citas ambulatorias innecesarias con especialistas. La revisión encontró que para dermatología, la tasa informada de citas en persona evitadas osciló entre el 38% y el 88% y para oftalmología osciló entre el 16% y el 48%. Estudios individuales sobre cirugía vascular/cuidado de heridas de oído, nariz y garganta informaron una reducción del 89% y del 18% en las citas en persona, respectivamente

Conclusión:

todos los sistemas de salud, todas las redes deben incorporar telesalud, tele segunda opinión, teleconsulta con especialistas, inclusive con los pacientes internados, para que se vayan más seguros y confiados de alta. Las obras sociales, las prepagas, los sistemas públicos, deben incorporar esta modalidad, para enfermos crónicos, pediátricos y seguimiento postalta de pacientes complejos.

Debemos sentirnos orgullosos de ser médicos, esto es lo que el servicio de salud puede hacer para que nos sintamos valorados

La mayoría de nosotros sentimos orgullo de ser médicos, ejercer y mejorar la calidad de vida de los pacientes, servir en el servicio de salud, pero hay que ser valorados en la condición de trabajo, remunerativamente y formativamente, se lo pedimos a quienes ejerzan la responsabilidad en el próximo servicio de salud y sistema de salud, porque perdimos la oportunidad de transformar la condición laboral de los cuidadores del sistema de salud post pandemia, cuando la salud había recuperado lugar en la agenda social, he tratado de hablar con sociedades científicas, la de terapia intensiva, pediatría etc, fui escuchado, pero la implementación es una ciencia, que pocos han aprendido, pero debemos esforzarnos para mejorar la condición de los médicos y todo el equipo de salud. El 21 de noviembre es el día internacional de la enfermería y el 3 de diciembre el día del médico tenemos dos oportunidades para visibilizar esto. Elegí un artículo que es del Sistema de salud ingles, y los conflictos remunerativos, para que observemos esto como un problema global, pero no es lo que sufren colegas Chilenos, Paraguayos o Uruguayos, que viven de su profesión y se desarrollan, no debe ser tan complejo.

A pesar de los mejores esfuerzos de los médicos y del diseño de los sistemas de salud para mejorar la atención, los pacientes sufren daños, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, mientras esperan recibir atención médica. En el momento de escribir estas líneas, el gobierno del Reino Unido ha acordado mantener conversaciones con el Comité de Consultores de la Asociación Médica Británica para evitar nuevas huelgas de consultores. Esto se produce después de prolongados retrasos en las conversaciones y períodos de huelga por parte de consultores y médicos en formación. Las huelgas de los médicos han provocado la cancelación acumulativa de más de un millón de episodios de atención a pacientes desde finales del año pasado. 1 Si a esto le añadimos los episodios de atención no programados en primer lugar, el impacto de la huelga es algo que ni el gobierno, ni la profesión médica, ni la población deberían encontrar aceptable. Estamos todos juntos en esto y debemos esforzarnos por encontrar una manera de salir del estancamiento que está generando cada vez más una responsabilidad colectiva por el riesgo para la atención al paciente.

Existe un claro objetivo financiero en la búsqueda de la BMA de buscar el restablecimiento de los salarios a los niveles vistos por última vez en 2008, tanto para los grados de consultor como para los médicos de posgrado.

El reciente aumento de la inflación a niveles superiores al 10% en el Reino Unido ha alimentado la justificación de estas exigencias.

La atención al paciente no puede esperar a que la inflación caiga al 2-3% para avanzar en las negociaciones.

Según una encuesta reciente de Medscape, hasta el 80% de los médicos no se sienten recompensados por el trabajo que realizan.2 Los médicos del año de graduación pueden tener deudas de hasta 80 000 libras esterlinas cuando comienzan a trabajar. Esto actúa como un elemento disuasorio y hace que sea más difícil garantizar que nuestra profesión médica refleje la diversidad de la sociedad en la que vivimos y a la que buscamos servir. Si a esto le añadimos el tiempo y el coste que supone desarrollar las habilidades altamente especializadas necesarias para convertirse en cirujano cardíaco, por ejemplo, o en cardiólogo, médico de cabecera o cualquier otro especialista, podríamos preguntarnos cómo valora el NHS a estos profesionales en relación con otros sistemas sanitarios.

Dejando a un lado el dinero, ¿hay otros factores que sean relevantes y pertinentes para la baja moral que se observa entre la profesión médica? Hay varias encuestas recientes, como las realizadas por Medscape o la Asociación de Hospitales Universitarios, que destacan muchos de estos factores. Si bien las encuestas no son particularmente científicas, en esta ocasión, ¿tal vez valga la pena que ambas partes tomen nota para que podamos discutir y considerar el compromiso con el progreso en áreas que mejorarían la moral y la vida laboral de la profesión médica, para ayudar a que los profesionales de la salud se sientan más valorados de lo que son en la actualidad?

En primer lugar, hay cuestiones prácticas que todos los NHS Trusts podrían abordar para valorar más a las personas. Hay cuestiones sencillas, como el acceso a una Tecnología Informática eficaz, en un escritorio y en un espacio de oficina limpio, que parecen intuitivamente lógicas para permitir que las personas hagan bien su trabajo.

Luego hay factores que parecen fáciles pero, en realidad, son más desafiantes, como proporcionar estacionamiento, espacio de oficina y áreas de descanso para ayudar a mitigar la fatiga resultante de las horas de trabajo intensivas o poco sociables.

En segundo lugar, se necesita una planificación estratégica de la fuerza laboral para valorar más a los profesionales. El reciente plan de fuerza laboral del NHS hace grandes avances en la articulación del desafío para la planificación de la fuerza laboral y las posibles soluciones. Para que sea significativo para quienes trabajan en la práctica clínica regular, es necesario que haya un cambio tangible. Cualquier aumento en el número de estudiantes de la facultad de medicina debe ir acompañado de un aumento en las plazas de formación, así como en el número de consultores, de modo que la progresión profesional sea alcanzable para aquellos que lo deseen. Para permitir la igualdad de oportunidades, esas oportunidades de progresión profesional también deben estar disponibles para los graduados, independientemente del lugar de calificación, con el fin de respetar y valorar a quienes llegan al NHS desde los sistemas de salud internacionales. Cualquier aumento del número de trabajadores también debe planificarse teniendo en cuenta la demanda prevista de servicios, así como la necesidad de garantizar una dotación de personal adecuada y un equilibrio adecuado entre la vida laboral y la vida privada, en particular para los aprendices en puestos rotatorios que pasan mucho tiempo viajando y fuera de casa.

En tercer lugar, se debe identificar la innovación que beneficie tanto a los pacientes como a los profesionales. Valorar a los profesionales y obtener el mejor valor de su experiencia significa garantizar que las personas ejerzan al máximo de su licencia. Los días en los que se veía a los médicos del año de la graduación e incorporación al sistema bajo la nieve con simples tareas administrativas deberían haber terminado. Los datos que indican que hasta un tercio del tiempo de los profesionales de la salud se dedica a realizar tareas que podrían ser automatizadas o realizadas de manera más rentable por otro miembro del personal, significa que existe un desperdicio sustancial en la forma en que se diseñan los roles y servicios en la actualidad. También se debe implementar una nomenclatura clara del NHS para garantizar la claridad de las funciones y responsabilidades tanto de los pacientes como del personal, desarrollando así equipos en los que las funciones de los médicos y consultores de posgrado se definan junto con las de los asistentes médicos, los colegas de enfermería y los profesionales de la salud aliados.

En cuarto lugar, el desarrollo de la cultura adecuada es esencial para que los profesionales de la salud prosperen y se sientan valorados en el NHS. Las culturas de equipo, organizacionales y profesionales son fundamentales para garantizar que el sentido de preocupación y curiosidad impulse la entrega y el desarrollo en el NHS. La participación en la toma de decisiones a todos los niveles, la consulta sobre el cambio y la catálisis del cambio transformacional son algunas de las formas en que se puede valorar aún más a los profesionales. Tal vez para los consultores haya llegado el momento de ver cómo un nuevo contrato de consultoría podría permitirles sentirse valorados en lugar del contrato actual, que podría verse como una limitación. Las recompensas podrían seguir el valor y el impacto genuinos de los profesionales si un contrato de este tipo se definiera por los resultados esperados y no por los productos. Además, permitir conceptos como los períodos sabáticos ayudará a mejorar la retención en el NHS.

Ahora es el momento de estar orgulloso de ser médico, de sentirse valorado y de ser parte integral del sistema de salud al que servimos y desarrollarlo. Nuestro sistema de salud debería estar orgulloso de tener a los médicos (y, por supuesto, a todo el resto del personal) que tenemos trabajando para él. Esperemos que estas nuevas conversaciones no pasen sin avances e incluso puedan ser un inicio de negociaciones con médicos de posgrado.

Nota final: tomemos estos trazos de este artículo y breguemos por la mejora de las condiciones de trabajo de todo el equipo de salud.

La importancia de la incorporación del Farmacéutico al equipo de atención.

1 . Introducción

El asesoramiento al paciente siempre se ha considerado una de las medidas eficaces para mejorar la adherencia a la medicación. ¹ Sin el asesoramiento adecuado, los pacientes pueden carecer de suficiente información sobre su medicación, como la pauta posológica completa , los efectos adversos o cómo gestionar una dosis omitida. La falta de conocimiento puede afectar la adherencia a la medicación, resultando en fracaso terapéutico, efectos adversos, gastos adicionales en investigaciones y tratamientos , e incluso hospitalización. El asesoramiento al paciente podría ser una intervención eficaz para mejorar el conocimiento, la actitud y los resultados de la farmacoterapia. ²^,³

El Instituto de Medicina define la atención centrada en el paciente como la prestación de atención que es «respetuosa y receptiva a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente, y garantiza que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas». Se han documentado mejoras en los resultados de los pacientes, como el autocuidado, la satisfacción y la adherencia, con la atención centrada en el paciente. ⁴

Existen múltiples barreras para brindar un asesoramiento eficaz a los pacientes. Mientras que en algunos países el asesoramiento al paciente es obligatorio, su importancia no recibe la misma prioridad en otras partes del mundo. Johns Hopkins Aramco Healthcare (JHAH), un hospital de atención terciaria en Arabia Saudita, se transformó en una cultura de prestación de atención médica centrada en el paciente en todas sus operaciones. ⁵ El departamento de farmacia de JHAH ha implementado varios servicios centrados en el paciente en las operaciones de farmacia de atención ambulatoria , especialmente para adaptarse a los desafíos de la pandemia de COVID-19. ⁶^,⁷ En este artículo, los autores pretendían compartir la adopción de estrategias innovadoras, así como su experiencia práctica real en JHAH. El artículo ha detallado las posibilidades de brindar un asesoramiento mejor y más eficaz al paciente mediante la utilización del modelo de atención centrada en el paciente del diseño de farmacia de atención ambulatoria y tecnologías avanzadas como sistemas robóticos de dispensación de medicamentos, registros médicos electrónicos (EHR) y teleconsejería por teléfono. o modo virtual. Las prioridades estratégicas de JHAH se centran en seis áreas para elevar la calidad de la atención de manera coordinada, mensurable y sostenible. Las estrategias estratégicas de JHAH, incluidas las seguras, oportunas, efectivas, eficientes, equitativas y centradas en el paciente, son la columna vertebral del modelo de asesoramiento al paciente de la farmacia.

2 . Barreras del asesoramiento al paciente

Identificar las barreras para el asesoramiento de los pacientes es una intervención importante para proporcionar un asesoramiento eficaz a los pacientes. Estas barreras comúnmente incluyen limitaciones de tiempo, falta de privacidad o confidencialidad, información insuficiente del paciente, dificultad para acceder rápidamente a la información del farmacéutico o de los medicamentos , mantener una buena postura y contacto visual durante el asesoramiento, falta de disponibilidad de materiales educativos relevantes para el paciente, barreras del idioma o habilidades deficientes de comunicación. Los profesionales farmacéuticos han identificado como una barrera la limitación de tiempo creada a menudo por el aumento de la carga de trabajo y la escasez de personal de farmacia al no poder brindar atención centrada en el paciente. ⁸ La falta de privacidad afecta tanto a los pacientes como al farmacéutico, ya que son reacios a entablar una conversación, lo que impide un manejo más eficaz del estado de la enfermedad y un obstáculo para la utilización de los servicios de asesoramiento del farmacéutico. ⁹^,¹⁰ El uso de habilidades de comunicación no verbal apropiadas, que incluyen buena postura, expresión física, gestos y contacto visual, son componentes de la escucha activa y la actitud del proveedor, que pueden ser una barrera para una comunicación eficaz centrada en el paciente. ¹¹ Varios estudios con encuestas han demostrado malos resultados de salud debido a la barrera del idioma entre farmacéuticos y pacientes. Estos incluyen barreras del lenguaje tanto verbal como escrito y, especialmente, simplificar el lenguaje médico para los pacientes. ¹²^,¹³

Entre las diferentes barreras que enfrenta el farmacéutico, el idioma, los pacientes avergonzados y el “sabelotodo” se consideran los más desafiantes. Por lo tanto, el farmacéutico también debe prestar atención a las señales no verbales del paciente para comprender la situación y ajustar sus técnicas de asesoramiento en consecuencia. ¹⁴ Como farmacéutico, uno también debe saber qué información enfatizar para que el paciente pueda entender la información claramente. Brindar asesoramiento eficaz al paciente transmite confiabilidad y empatía hacia el paciente y previene contratiempos con la medicación. Los farmacéuticos dedican una gran parte de su día a comunicarse con los pacientes. Al involucrar a los pacientes en su propia terapia y en sus inquietudes relacionadas con la medicación, por ejemplo haciendo preguntas abiertas, el farmacéutico puede evitar malentendidos, confusión, pensamientos prejuiciosos e instrucciones ambiguas. ¹⁵ Los requisitos esenciales para superar estas barreras requieren un proceso de gestión y resolución de tareas dedicado.

3 . Componentes del modelo integrado de asesoramiento al paciente.

Ofrecer asesoramiento integral y eficaz al paciente requiere múltiples componentes esenciales. Los componentes más importantes que ayudan a brindar un asesoramiento eficiente centrado en el paciente en nuestra práctica diaria son el registro médico electrónico (EHR), los folletos de asesoramiento para pacientes disponibles convenientemente en el sitio web de la farmacia JHAH, el rediseño físico de la farmacia, el sistema robótico de dispensación de farmacia, la asistencia del farmacéutico. clínicas de medicamentos administrados, portal para pacientes en línea, aplicación web MyChart y un centro de llamadas de farmacia centralizado. La figura 1 muestra los componentes de un modelo integrado centrado en el paciente desarrollado estratégicamente en JHAH para superar barreras y brindar asesoramiento eficaz al paciente.

3.1 . Historia clínica electrónica (Epic)

La HCE es uno de los logros más importantes de la tecnología de la información en la atención sanitaria. ¹⁶ La administración del hospital, en un esfuerzo por poner a JHAH a la vanguardia de la tecnología de la información sanitaria, se convirtió en el primer hospital de Arabia Saudita en implementar el sistema de registros médicos electrónicos EPIC. ¹⁷ Como resultado de esta iniciativa, la organización ha sido testigo de muchos beneficios. La HCE es ventajosa para los médicos ya que tiene la información de salud del paciente más actualizada y de fácil acceso. El sistema de apoyo a las decisiones clínicas está integrado para ayudarlos a tomar decisiones más informadas para los planes de atención de los pacientes . Al brindarles a los proveedores una vista completa, segura, en línea y en tiempo real del historial de un paciente, todo el equipo de atención al paciente puede tomar decisiones más coordinadas que, en última instancia, conducen a mejores resultados y a una mayor satisfacción del paciente. ¹⁸^,¹⁹

La información limitada sobre el paciente impide lograr un asesoramiento terapéutico exitoso. Recopilar información adecuada en tiempo real es crucial para brindar a los pacientes el asesoramiento adecuado que les ayude a obtener los resultados de salud más beneficiosos. Estos incluyen la identidad y el diagnóstico del paciente, las alergias a los medicamentos, la medicación y el historial médico , el uso de medicamentos recetados y de venta libre, la indicación del medicamento recetado y el régimen de tratamiento . El objetivo es recopilar suficiente información para determinar que la nueva prescripción será segura, eficaz y que el cumplimiento de la HCE tiene un papel crucial para ayudar a proporcionar un asesoramiento eficiente al paciente. EHR Epic permitirá al farmacéutico ver información completa, precisa y actualizada del paciente en el punto de atención, incluido el diagnóstico, lo que ayudará a brindar asesoramiento eficaz e interactivo al paciente. EHR permite al farmacéutico acceder y verificar rápidamente información vital del paciente a partir de los registros del paciente, lo que reduce los errores de medicación, como la prescripción de medicamentos incorrectos según el diagnóstico. Además, el farmacéutico puede acceder a resultados de laboratorio, como resúmenes de microbiología, en tiempo real, lo que le permite garantizar que se prescribe el régimen de tratamiento correcto. También permite a los farmacéuticos ver recomendaciones de otras consultas médicas y un resumen de las visitas de seguimiento. Por lo tanto, esta información vital puede incluirse y reforzarse en el asesoramiento al paciente.

3.2 . Sistema robótico de dispensación de farmacia.

Una de las barreras importantes en el asesoramiento a los pacientes son las limitaciones de tiempo. En una configuración de farmacia no robótica, la mayoría de los farmacéuticos participarán en la verificación de pedidos, el surtido y la dispensación de medicamentos. Las farmacias de atención ambulatoria de JHAH están equipadas con una tecnología robótica de última generación para la gestión de medicamentos para pacientes ambulatorios, el dispensador automatizado CONCIS®, que puede acomodar hasta el 85% de la dispensación diaria de paquetes de medicamentos en la farmacia. Tiene una capacidad de almacenamiento y dispensación de hasta 15.000 paquetes de medicamentos. ²⁰ El llenado automático y la entrega de los medicamentos solicitados a las cabinas de dispensación de los farmacéuticos CONSIS® les permite asignar tiempo y su experiencia en atención farmacéutica para un asesoramiento más personalizado al paciente y una gestión integral de los medicamentos.

3.3 . Cabinas de dispensación de medicamentos individualizadas

El diseño físico del área de asesoramiento al paciente juega un papel importante. La educación y el asesoramiento se brindan de manera efectiva solo si el paciente se siente cómodo mientras mantiene una comunicación confidencial con su farmacéutico sobre su tratamiento. El diseño tradicional con la cola de pacientes en la ventanilla de la farmacia no permite la privacidad visual y auditiva de otros pacientes o del personal. JHAH al ser una organización centrada en la persona, ha reestructurado el área de dispensación de medicamentos, creando cubículos individualizados para el asesoramiento al paciente. Esto ayuda a garantizar la privacidad del paciente y un asiento adecuado tanto para el farmacéutico como para el paciente, lo que les permite estar al mismo nivel de los ojos sin distracciones ni interrupciones. Además, un área separada está especialmente diseñada y dedicada para acomodar a pacientes con discapacidades físicas. Las cabinas de dispensación de medicamentos y asesoramiento al paciente están conectadas individualmente con el dispensador robótico CONCIS®. Los paquetes se entregan en una bandeja de dispensación directamente en el mostrador de consulta, eliminando la necesidad de que el farmacéutico abandone el área. ²⁰ Además, el cubículo está equipado con una estación de trabajo Epic EHR. Por lo tanto, los farmacéuticos tienen acceso rápido y fácil a los perfiles de los pacientes para obtener información adicional y brindar asesoramiento sobre medicamentos.

3.4 . centro de llamadas de farmacia

El centro de llamadas de farmacia es un método alternativo para el asesoramiento de pacientes en JHAH, donde los pacientes pueden comunicarse con el centro de llamadas de farmacia e interactuar con el farmacéutico a través de un número gratuito centralizado. ²¹ Este servicio se ofrece actualmente de lunes a viernes de 7 am a 4 pm y está previsto extenderlo hasta los fines de semana en un futuro próximo. Aunque el centro de llamadas de farmacia brinda diversos servicios de farmacia a nuestros pacientes, el asesoramiento al paciente es uno de los servicios más utilizados y valorados por los pacientes. El farmacéutico del call center ayuda a resolver cualquier problema relacionado con los medicamentos y responde consultas. El centro de llamadas de la farmacia está equipado con acceso a Epic EHR y, al acceder al perfil del paciente, el farmacéutico podrá determinar las preguntas del paciente sobre sus medicamentos a través de asesoramiento. Este sistema de método de asesoramiento remoto para pacientes es especialmente beneficioso para pacientes geriátricos , inmunocomprometidos, confinados en sus hogares y con discapacidades físicas, ya que les brinda acceso directo a los profesionales de la salud desde la comodidad de sus hogares.

3.5 . MyChart y el sistema de intracomunicación

Un sistema de comunicación eficaz entre los profesionales de la salud y el rápido acceso de los pacientes a los profesionales de la salud son cruciales para brindar asesoramiento a los pacientes. Epic ofrece una plataforma de mensajes intramensajes que permite una comunicación rápida entre farmacéuticos y médicos según las necesidades del paciente. Se configura una lista de proveedores con sus datos de contacto en Epic, lo que permite al farmacéutico comunicarse con los médicos para aclarar cualquier consulta relacionada con los medicamentos durante o antes de brindar asesoramiento al paciente. Además, «MyChart», el portal para pacientes en línea de JHAH, permite a los pacientes acceder a sus registros médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Permite una comunicación segura entre pacientes y proveedores de atención médica sobre sus medicamentos y el manejo de enfermedades. MyChart® tiene un historial de uso comprobado en JHAH y es una herramienta viable para conectar a los pacientes con los médicos. ²²

Un artículo de Viegas R et al. sugirió que las barreras importantes para la implementación de servicios de telefarmacia son mantener la confidencialidad de la información del paciente y garantizar la privacidad de la información de atención médica. ²³ Las mismas barreras en la práctica de la telefarmacia también se reportan en otro estudio realizado por Alhmoud E et al. En opinión de algunos participantes del mismo estudio, la práctica de la telefarmacia requiere mucho tiempo. ²⁴ En JHAH, el portal para pacientes en línea MyChart sirve como una excelente solución para gestionar estos desafíos reportados en términos de privacidad, seguridad y respuesta rápida en la comunicación entre pacientes y médicos.

3.6 . Sitio web de la farmacia JHAH

Los medicamentos están disponibles en numerosas formas farmacéuticas. Algunos de ellos, como los inhaladores, los parches o las inyecciones, requieren una técnica especial para garantizar su uso adecuado. Algunos de estos requieren educación especial con recursos educativos escritos para llevar a casa. El asesoramiento al paciente también implica proporcionar materiales educativos escritos como complemento de la información verbal brindada a los pacientes para ayudarlos a utilizar sus medicamentos de manera adecuada. Es fundamental que los materiales educativos proporcionados satisfagan las necesidades específicas de las poblaciones de pacientes objetivo. Estos folletos de información para el paciente también pueden ser representaciones ilustrativas de “cómo usar” o “qué precauciones seguir” al usar el medicamento. El sitio web interno de la farmacia de JHAH incluye materiales bilingües de asesoramiento para pacientes para muchos medicamentos individuales. Algunos ejemplos incluyen instrucciones para usar la inyección de somatropina , parches de nitroglicerina , lavados nasales con alcaloides, inhaladores y precauciones a seguir al usar quimioterapia u otros medicamentos peligrosos. Además, el formulario de medicamentos de JHAH se ha sincronizado con la base de datos de información sobre medicamentos, Lexicomp®. Por lo tanto, los farmacéuticos pueden acceder rápidamente a la información sobre medicamentos y tener el beneficio de brindar asesoramiento individualizado para pacientes adultos y pediátricos, reforzado con materiales educativos para pacientes personalizables e imprimibles en varios idiomas de Lexicomp®.

3.7 . Gestión de medicamentos y asesoramiento en telefarmacia.

La clínica de administración de medicamentos dirigida por farmacéuticos (MMC, por sus siglas en inglés) es un modelo de colaboración entre farmacéuticos y médicos orientado a resultados que brinda diversos servicios de farmacia de atención ambulatoria centrados en el paciente a nuestros pacientes en JHAH, incluida la renovación de resurtidos de recetas, asesoramiento al paciente, sincronización de medicamentos, desprescripción y análisis de laboratorio. solicitudes de pruebas en nombre del médico tratante. Los pacientes pueden reservar una cita in situ o utilizar el servicio tele-MMC que se lanzó como parte del plan de respuesta de JHAH a la pandemia de COVID-19. ²⁵

En JHAH, actualmente se ofrecen tres tipos de visitas MMC a nuestros pacientes. Los pacientes pueden programar visitas en persona, telefónicas o por video con el farmacéutico de MMC. Los tres modos de visita de MMC ofrecen asesoramiento integral a los pacientes según sus necesidades individuales. Los farmacéuticos desempeñan un papel vital a la hora de mejorar la adherencia a la medicación y cerrar la brecha entre el paciente y el prescriptor. Un aspecto importante del asesoramiento al paciente es evaluar los conocimientos sobre salud y las limitaciones físicas del paciente. Los pacientes suelen confundirse debido a los cambios en la marca o el genérico del medicamento y pueden correr el riesgo de sufrir una duplicación terapéutica. La clínica MMC es especialmente beneficiosa en situaciones en las que el farmacéutico ha dedicado tiempo a revisar todos los medicamentos con el paciente. Los farmacéuticos pueden incluso ayudar a identificar el medicamento, ya que los medicamentos genéricos pueden variar en tamaño, forma y color y seguir siendo el mismo medicamento. Los pacientes con limitaciones físicas, como inmunocomprometidos o aquellos con un estado de enfermedad avanzado, pueden utilizar tele-MMC, teléfono o video MMC para responder sus preguntas desde una fuente de información confiable y creíble.

4 . Utilización de un modelo integrado de asesoramiento al paciente para servicios especializados, incluidas clínicas de psiquiatría, oncología y anticoagulación.

Los farmacéuticos de JHAH utilizan las herramientas anteriores del modelo integrado de asesoramiento al paciente para mejorar la experiencia del paciente y abordar sus necesidades de atención médica individualizadas. Un ejemplo incluye teleconsultas proporcionadas por farmacéuticos psiquiátricos en una clínica de administración de medicamentos psiquiátricos (PMC) a través de consultas telefónicas o virtuales, mensajes de texto MyChart y comunicación por correo electrónico. ²⁶ Epic EHR también permite al farmacéutico revisar y analizar los resultados de laboratorio, como el recuento sanguíneo de clozapina , y recomendar los análisis de sangre necesarios, los electrolitos y la monitorización de la función renal/tiroidea para los pacientes que toman litio en el lugar de atención. ²⁶

Los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer a menudo tienen que tomar varios medicamentos además de los medicamentos para el tratamiento del cáncer, incluidos aquellos para las náuseas, el dolor, los recuentos sanguíneos bajos y otros medicamentos para los síntomas relacionados con el cáncer. Como parte del modelo integrado, el sitio web de la farmacia JHAH se ha enriquecido con folletos informativos sobre quimioterapia y medicamentos de apoyo proporcionados a pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, junto con asesoramiento individualizado. Además, se realizan intervenciones clínicas en el sistema EHR para documentar nuevos hallazgos, resultados de laboratorio significativos, cualquier síntoma nuevo desarrollado e informado por el paciente, cambios de peso y número de días del recuento cíclico, si corresponde para ese medicamento. La documentación en EHR como un «i-vent» permite que otros profesionales farmacéuticos accedan y utilicen fácilmente esta información en todas las visitas de seguimiento. Por lo tanto, las características de este modelo integrado ayudan a mejorar la continuidad de la atención de todos los pacientes en planes de tratamiento de quimioterapia.

Del mismo modo, los pacientes con JHAH que reciben tratamiento con anticoagulación oral también se benefician del desarrollo de este modelo. Dada la complejidad del manejo de medicamentos anticoagulantes, la clínica MMC ofrece asesoramiento integral virtual y presencial a los pacientes sobre autocuidado, monitoreo consistente y confiable de los niveles del índice internacional normalizado (INR) de warfarina, ajustes de dosis de warfarina, y pronta identificación de los efectos secundarios. Los recursos de telesalud de JHAH también están disponibles para que los pacientes se comuniquen con los proveedores de atención médica si algo parece anormal durante el tratamiento. También se proporcionan de forma rutinaria folletos para pacientes del sitio web de la farmacia JHAH con información sobre el contenido de vitamina K de los alimentos y otras interacciones farmacológicas importantes con la warfarina.

5 . Conclusión

El asesoramiento al paciente es vital para que los pacientes logren los mejores resultados terapéuticos de su tratamiento. El asesoramiento al paciente ayuda a garantizar el uso seguro y adecuado de los medicamentos. Sin embargo, todavía existen varias barreras a las que se enfrenta un farmacéutico a la hora de proporcionar un asesoramiento eficaz al paciente. Estas barreras pueden superarse estableciendo un sistema integrado centrado en el paciente con un rediseño tanto físico como del flujo de trabajo de los servicios farmacéuticos. La innovación es una parte importante de la transformación de la atención médica actual y, al implementar este modelo propuesto, la farmacia JHAH ha podido remodelar su enfoque para brindar asesoramiento y educación a los pacientes. Este viaje exitoso incluye mejorar los servicios de asesoramiento al paciente agregando recursos adicionales como EHR Epic, dispensadores de farmacia robóticos, cubículos de dispensación de medicamentos individuales, centros de llamadas de farmacia, portal para pacientes MyChart, sistema de mensajes internos, recursos mejorados del sitio web interno de la farmacia y administración de medicamentos recientemente implementada. clínicas y teleconsejería.

Guía para servicios de salud hospitalarios y comunitarios para adultos mayores

Las 31 declaraciones que definen el Marco sfCare
Apoyo organizacional
1. El cuidado amigable para las personas mayores es una prioridad organizacional
2. Al menos un líder de la organización es responsable del cuidado amigable de las personas mayores.
3. Existe compromiso organizacional para reclutar y desarrollar recursos humanos con el conocimiento, habilidades y actitud necesarios para cuidar a los adultos mayores.
4. Los valores y principios del cuidado amigable para las personas mayores son evidentes en todas las políticas y procedimientos organizacionales relevantes.
5. La organización tiene una política amigable con las personas mayores que valora y promueve la salud, la dignidad y la participación de los adultos mayores en el cuidado.
6. La organización demuestra compromiso con todos los ámbitos del Marco de Atención Amigable para las Personas Mayores: apoyo organizacional, procesos de atención, entorno emocional y conductual, ética en la atención clínica y la investigación, y el entorno físico.
7. La organización colabora con socios del sistema para satisfacer las necesidades de los adultos mayores.
8. La organización implementa estándares y monitorea indicadores relevantes para el cuidado de los adultos mayores.
Procesos de atención
9. La evaluación es holística e identifica oportunidades para optimizar las capacidades físicas, psicológicas, funcionales y sociales de los adultos mayores.
10. La atención aborda las necesidades físicas, psicológicas, funcionales y sociales de los adultos mayores.
11. La atención se guía por una práctica basada en evidencia
12. Se prefiere un modelo de atención interprofesional, especialmente cuando los adultos mayores son frágiles.
13. La atención es integrada y brinda continuidad, especialmente durante las transiciones.
14. Los objetivos de la atención pueden incluir la recuperación de una enfermedad, el mantenimiento de la capacidad funcional y la preservación de la más alta calidad de vida definida por el individuo.
15. Los adultos mayores son socios del equipo de atención.
16. La atención es flexible y está alineada con las preferencias de cada individuo.
17. Las comunicaciones y los procesos clínicos y administrativos se adaptan para satisfacer las necesidades de los adultos mayores.
18. Los adultos mayores reciben información de una manera que la hace fácil de entender para que puedan tomar decisiones informadas.
Entorno emocional y conductual
19. La atención brindada está libre de discriminación por edad y respeta las necesidades únicas de los adultos mayores.
20. Los proveedores de atención pueden identificar y abordar problemas de abuso de personas mayores y la seguridad de los adultos mayores.
21. La atención de los adultos mayores se planifica y brinda en consonancia con sus objetivos personales.
22. Los proveedores de atención demuestran competencia brindando atención a una población mayor con diversidad en todas sus formas.
23. Los proveedores de atención respetan la amplitud de experiencias vividas, relaciones, valores únicos, preferencias y capacidades de cada individuo.
24. La atención se brinda de una manera que permite que el adulto mayor se sienta seguro de sus proveedores de atención.
25. La atención es compasiva y sensible a las necesidades de los adultos mayores
26. Los familiares y otros cuidadores son valorados y apoyados como compañeros de cuidado
27. Se reconoce que las conexiones sociales contribuyen de manera importante a la salud y el bienestar de los adultos mayores.
Ética en la atención clínica y la investigación
28. Se protege la autonomía, la elección y la dignidad de las personas adultas mayores en los procesos de atención e investigación
29. La atención se brinda de manera que se protejan los derechos de los adultos mayores, especialmente aquellos que son vulnerables.
30. A un adulto mayor no se le negará el acceso a la atención ni la oportunidad de participar en investigaciones basándose únicamente en su edad.
Entorno físico
31. Las estructuras, espacios, equipos y mobiliario brindan un ambiente que minimiza las vulnerabilidades de los adultos mayores y promueve la seguridad, la comodidad, la independencia funcional y el bienestar.

Tabla 2 . Los 7 principios rectores finales.

Los 7 principios rectores del Marco sfCare
1. Resiliencia, independencia y calidad de vida
2. Compasión y respeto
3. Personas mayores y familias informadas y empoderadas
4. Asociaciones centradas en la persona y las relaciones
5. Seguridad y protección
6. Prestación de servicios oportuna, equitativa y asequible
7. Práctica clínica basada en la evidencia

Los hospitales serán ocho grupos de macroprocesos agrupados:

Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.

Los hospitales inteligentes son una nueva generación de instalaciones sanitarias que aprovechan el poder de la tecnología para mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. Desde la cirugía robótica hasta los sistemas avanzados de monitorización de pacientes, los hospitales inteligentes están cambiando la cara de la atención sanitaria tal como la conocemos en relación con el flujo de pacientes. Vinculado con los procesos que se puedan instalar en función de las necesidades de la comunidad, del sistema de salud, del hospital, con la flexibilidad que requieren los cambios, las necesidades a resolver, la eficiencia en el uso de los recursos y alinear correctamente el mapa de procesos.

Entonces tendremos ocho hospitales dentro de uno, y para que fluya la información primero se requiere historia clínica electrónica, alimentada por sistemas de información y de gestión, confiable, amigable, segura, que permita la visualización de las imágenes y los estudios complementarios, bioquímicos, poder estimar los costos y la facturación, y los controles del funcionamiento del edificio. Son seis anillos digitales en total.

Los Hospitales requerirán tener seis anillos digitales,

El de la historia clínica electrónica EHR electronic health record,
El Health Information System HIS,
El Management Information System MIS,
Radiologic Information system RIS,
Cost and Facturation Information System CFIS y
El Building Management System BMS.

Hace dos décadas hablábamos de que los hospitales eran cuatro empresas dentro de una: la clínica, la industrial, la hotelera y la educativa. En la actualidad parece más apropiado pensarlos en cuidados progresivos y como conjuntos de procesos agrupados por competencias multidisciplinarias quedando conformados por:

un hospital para la urgencia, emergencia y el pronto socorro,
otro de los cuidados críticos,
el de corta estancia y rápida resolución, el de cirugía mayor ambulatoria,
uno que tenga el ámbito dual para la atención del paciente con polipatología y multimorbilidad, el paciente frágil, vulnerable, requirente, en distintas etapas de su evolución y con una determinación y seguimiento, por parte de unas transiciones de cuidado acordadas,
un hospital de telemedicina, teleconsulta, telegestión, teleasistencia, tele seguimiento.
Un hospital de atención ambulatoria de complejidad. Cada uno de estos ocho hospitales agrupados en uno o en varios edificios requerirá fuertes contactos doble vía top down, y bottom up con los servicios de apoyo, con los servicios diagnósticos, con el sostenimiento de las competencias del talento humano, los equipos de trabajo.
Hospital de día polivalente.
Hospital de cuidados moderados cuyos líderes de proceso son los internistas, médicos responsables del cuidado progresivo. Deben constituir en el, los microsistemas de gestión clínica.

Con principios fundamentales a saber: la primacía de la calidad de prestación, adecuar la carga de trabajo, eliminar desperdicios, mejorar la logística, la autonomía del paciente, la innovación en gestión, el cuidado de los recursos, basados en principios como la competencia profesional, la honestidad con el paciente, la confidencialidad, mejorar la accesibilidad, gestión de conflictos, y poner al paciente en el centro. Valorar la experiencia del paciente en todo momento, establecer una buena comunicación y respecto, especialmente ante la gravedad, la proximidad de la muerte, la actividad quirúrgica, y anestesiológica, la continuidad de la atención al alta, su educación, haciendo las vías de comunicación accesibles. Apoyar a los profesionales para que presten una atención segura, comprometida y fundamentada en sostener una cultura por la seguridad.

El hospital del pronto socorro, de emergencia y urgencia, el pronto socorro. la innovación tiene que estar en la previsión de los que llegan en etapa prehospitalaria, equipos de demanda espontánea, sostén tecnológico de la imagen, y laboratorio, rápidos diagnósticos, continuidad de seguimiento del episodio, suministro de tratamiento, pase a internación luego de un periodo de observación y estabilización. Tres áreas de atención la emergencia, las urgencias, la demanda espontánea, equipos de diagnóstico y tratamiento, para que siga la demanda admisión puerta de consultorio sin espera. La detección de ciertas demandas de los pacientes lo pongan en programa de enfermedad, se le programe el viaje. Se lo llame postatención. Tiene que haber un registro de pacientes que están bajo gestores de casos, vulnerables, frágiles, hiperfrecuentadores. El Hospital de las emergencias debiera tener un hospital de la noche donde los pacientes con patologías agudas puedan compensarse con cuidados médicos intensivos, médicos, diagnósticos, de enfermería y farmacológicos, para que los pacientes pluripatológicos y con multimorbilidad no se internen, pudiendo retornar a la calidez de sus hogares y sus familias.
El hospital de los cuidados críticos y los equipos de respuesta rápida, el seguimiento de los pacientes que están en la emergencia y en la guardia, que vienen derivados, como así también participar en la telegestión. Trabajar con personal de staff estable para la continuidad de atención y formación de médicos. Programas para evitar la saturación de alarmas. Bundles de seguridad de pacientes. Liberation program para acortar los tiempos de internación y recuperación de los pacientes. Menos patología del paciente crítico residual. Con espacios para familias.
El hospital de internaciones abreviadas programadas, clínicas, quirúrgicas y de procedimientos con anestesia. Evitan muchas internaciones. Generan eficiencia. Pero deben tener un excelente servicio de postatención.
El hospital de cirugía mayor ambulatoria, enhanced recovery after surgery, con preparación de los pacientes anestesia especiales.
El hospital de pacientes pluripatológicos y con multimorbilidad, con un concepto diferente, bajo la responsabilidad de los gestores de caso y el equipo de pacientes frágiles y vulnerables.
Hospital de telemedicina, teleconsulta, telegestión, teleasistencia, tele seguimiento conectado con el resto de los hospitales para extender los brazos del hospital al resto de su área de influencia.
El hospital de la consulta ambulatoria ampliada de alta complejidad y por ciclos de vida.
El hospital de día. Dependerá de la estructura físico arquitectónica, puede ser una línea para quimioterapia, inmunosupresores, para las paracentesis, para un tratamiento de estimulación cognitiva, para seguimiento de niños con trastornos madurativos, para procedimientos y cirugía ambulatoria, para pacientes con polipatología y multimorbilidad.

El Cambio fundamental estará en modificar la rutina asistencial episódica por otra de un cuidado continuo, longitudinal, personalizado y sin transiciones empedradas o que tengan la tendencia a volver a realizar todo nuevamente.

Uno de los cambios más importantes es el de modificar una rutina de asistencia puntual, fragmentada, para tratar enfermedades episódicas a otra presidida por el trabajo en equipo colaborativo, circular, con diseñar recorridos o viajes de los pacientes por el sistema de salud En contraste, se centrarán en ofrecer un conjunto más limitado de servicios altamente especializados, incluido el diagnóstico y el tratamiento de afecciones agudas, graves y , complicadas. Al mismo tiempo, los hospitales asumirán un papel más destacado en la gestión de la salud de la población en la comunidad y en el hogar, y en la interacción con el medio ambiente.

Equipos asistenciales que deberán actuar a lo largo de un continuo asistencial, como norma, mejora a la atención especializada, acompañados y asesorados por internistas comprometidos, especialistas quirúrgicos que contengan también las demandas crónicas de los pacientes, desarrollo de alternativas al ingreso hospitalario y apoyo a los pacientes, para facilitar los recorridos de los pacientes.

Los hospitales inteligentes serán una parte esencial del ecosistema sanitario del futuro, pero ya no proporcionarán todos los servicios bajo un mismo techo. El hospital inteligente del futuro no estará limitado por muros, sino que ofrecerá experiencias perfectas que seguirán al paciente dondequiera que vaya.

Editorial: No se logrará el hospital del futuro si no se involucra al talento humano y a los pacientes en el centro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El futuro se demorará si no se involucra a los profesionales, y los gestores.

Estos cambios no acontecerán si no se modifican aspectos fundamentales de la gobernanza de las instituciones, del esquema de incentivos, de vencer esa resistencia al cambio que impera, la desmotivación de los médicos y residentes, que no observan que ese cambio sea para mejoro, para dignificar la profesión, ni poner al paciente en el centro. Algunas de las barreras se explican porque hay normas regulatorias, fijación de partidas presupuestarias, existencia de silos institucionales y corporativos por la ausencia y negación por conveniencia de la tecnología y la renovación de los procesos, el rechazo natural de modificar la rutina, la dificultad de llevar a la práctica las innovaciones.

Estos cambios requieren que reflotemos lo que enseñó la pandemia: orientación completa a resultados asistenciales. Protagonismos de los servicios clínicos. Una colaboración multiprofesional excepcional emocionante. Evaluación integral del paciente mediante la estratificación del riesgo. Flujo dinámico de los pacientes y seguimiento domiciliario. Explosión de la consulta virtual o teleconsulta. Seguimiento domiciliario con telemonitoreo. Entrega de medicación y dispositivos en el domicilio. Renovación de los compromisos éticos y profesionales. Reconocimiento de la población al equipo de salud. Hospital Fluido y flexible con adaptación continua. Reuniones diarias para adaptar la estructura asistencial, Desarrollar consensos, leer en equipo, aprender en conjunto. Vincularse con otras instituciones. Tener el máximo apoyo político.

Desarrollar los sistemas que permitan a este hospital del futuro convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo de su área de influencia, en particular con el diagnóstico y el tratamiento, realizando evaluaciones globales de los pacientes frágiles para que estén establecidas las principales pautas de actuación en relación con las experiencias y a las respuestas de los organismos. Las tendencias de salud generan una importancia creciente de los factores de riesgo, por ello se requiere una acción recursiva permanente con cada contacto del paciente con su sistema. Para incentivar la corresponsabilidad del paciente como productor de su propia salud en cocreación.

Lo que falta fundamentalmente es la implicancia real de los profesionales en la gestión para mejorar la calidad y la seguridad, aumentar la eficiencia, abrir las puestas a la participación de los pacientes y las familias, activamente, porque un paciente mejor informado es un paciente mejor atendido, simplemente porque puede elegir, cuando uno elige esta más comprometidos. El conocimiento real de los pacientes en los riesgos que lleva implica la atención, los eventos adversos, la transparencia en el manejo de la información, en las explicaciones, en poner el rostro al semejante, la empatía, para amenguar el sufrimiento o en lo que pueda mejorar la calidad de vida. La participación de los profesionales en la distribución equitativa de los recursos sanitarios, pensar en una organización de cuidados progresivos en términos de complejidad, de característica de los pacientes y agrupamiento de servicios, La falta de participación de los profesionales es causa y consecuencia al mismo tiempo.

El desarrollo de un nuevo marketing sanitario implica mejorar en todos los aspectos la comunicación, junto con otras habilidades blandas, digitales, de trabajo en equipo, y coach, como así también estos hospitales deben tener community managers propios, que genera un salto cualitativo de visibilidad de las instituciones y nuevas formas de interacción de la asistencia.

Modificar los sistemas de contratación y pago, pago no por estar sino por hacer y lograr. Desplegando los modelos de contratación primero basados en el desempeño, en los compromisos de gestión, en la mejora de la calidad, en la continuidad de la atención, en la presencia, en el trabajo en equipo, en la formación de otros profesionales.

Se deberá transformar también los sistemas de financiamiento de los hospitales y pago de sus servicios, para incentivar la calidad, disminuir los eventos adversos y las complicaciones, pagando por patología resuelta. Con algunos indicadores generales como la disminución de las reinternaciones no programadas.

Este hospital Smart no puede ser una estructura jerárquica, requiere una organización matricial cuya cúspide organizativa reservorio de la responsabilidad por la calidad, la seguridad de los pacientes, la innovación del los procesos y el crecimiento de toda la organización aprendiendo. Relacionada con una red, una redarquía centrada en promover la colaboración, la eliminación de desperdicios y la innovación, para consolidar y acelerar la modernización.

El gobierno de las instituciones tiene que ser profesional, donde los gestores sepan medicina, de tecnología, de información, de investigación. Se actualicen, formulen en conjunto planes, Estos planes desarrollen compromisos de gestión. Acordados con el resto de la organización. Áreas del conocimiento asistenciales y de procesos, donde se puedan desarrollar los ocho macroprocesos fundamentales: urgencias, ambulatoria, corta estancias, ERAS, atención de pacientes frágiles, críticos, moderados, teleasistencia. Allí insertarán todos los servicios de este hub del sistema sanitario. Apoyados por la tecnoestructura, la gestión de pacientes, los servicios de información y los de apoyo. Con el paciente en el centro.

CONSTRUYENDO EL HOSPITAL DE 2030

BUILDING THE HOSPITAL OF 2030

Cómo la tecnología móvil y el IoT están dando forma a la experiencia de atención médica futura para pacientes y cuidadores.

RESUMEN EJECUTIVO

El hospital al que ingresa en 2030 puede ser muy diferente al que conoce hoy. Con la tecnología móvil ahora en el centro de la forma en que obtenemos información, y el aumento de los dispositivos conectados que pueden detectar información médica vital con solo un toque, nuestra capacidad para lograr un diagnóstico rápido y preciso aumentará drásticamente. Con la capacidad adicional de almacenar, compartir y revisar la información del paciente en la nube, los cuidadores también encontrarán que la capacidad de hacer su trabajo se vuelve más fácil. Sin embargo, las barreras para lograr un servicio de salud digitalizado son significativas, y muchas. Se deben cumplir las regulaciones, consultar a los pacientes y, con la adición de cada dispositivo conectado, existe el riesgo de violación de la seguridad de los datos. Estas preocupaciones no deben ser ignoradas, pero tampoco se puede permitir que se interpongan en el camino del progreso.

Este informe examina cómo es probable que la tecnología transforme la atención médica durante la próxima década, analizando la naturaleza cambiante de la experiencia del paciente, las oportunidades para los médicos y cómo podría ser el hospital del futuro. Se basa en entrevistas con altos líderes de la atención médica, encargadas por Aruba Enterprise, y en las opiniones en profundidad de dos expertos de renombre, el profesor de Medicina de Cuidados Intensivos de la UCL, el Dr. Hugh Montgomery, y el futurista de salud digital Maneesh Juneja.

Estas conclusiones de estas entrevistas revelaron cinco tendencias clave que, según Aruba, darán forma a la transformación de la industria de la salud de aquí a 2030.

Son los siguientes:

1. Autodiagnóstico del paciente: Utilizando herramientas basadas en aplicaciones y portátiles para monitorear su salud e incluso realizar sus propias exploraciones, los pacientes finalmente tendrán la capacidad de autodiagnosticarse una amplia cantidad de afecciones en casa, sin necesidad de visitar una cirugía u hospital.

2. El hospital automatizado: El registro hospitalario contará con tecnología de imágenes que puede evaluar su frecuencia cardíaca, temperatura y frecuencia respiratoria desde el momento en que ingresa, seguido de sensores que pueden realizar una prueba de presión arterial y ECG en 10 segundos, y conducir a un triaje automático o incluso un diagnóstico en ese mismo momento.

3. Los cuidadores duplican su tiempo libre: Los médicos y enfermeras, que actualmente dedican hasta el 70% de su tiempo al trabajo administrativo, podrán analizar rápidamente los escaneos o los registros de los pacientes a través de su dispositivo móvil, liberando una gran cantidad de su día para centrarse en la atención al paciente.

4. Repositorios de datos digitales: Los dispositivos se integrarán automáticamente con los registros digitales de sus pacientes, actualizándose automáticamente sobre su afección y tratamiento, brindando a los cuidadores datos más ricos, en tiempo real y fácilmente accesibles para tomar mejores decisiones

5. Aceptación de la IA: A medida que la inteligencia artificial (IA) comience a desempeñar un papel cada vez más importante en el diagnóstico y los tratamientos, el apoyo público crecerá en la medida en que esté dispuesto a ser diagnosticado por máquina, siempre que los servicios se diseñen e implementen en torno a los pacientes, se expliquen los beneficios y se solicite permiso. 2 de 9 http://www.mundo.cloud Informe: construyendo el hospital de 2030

INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, los sistemas de salud se enfrentan a presiones crecientes en todas las partes, a medida que aumentan los costos, la población envejece y aumenta la demanda de sus servicios. Pocos están en desacuerdo con que se necesitan cambios en la forma en que se brinda la atención médica para garantizar que siga siendo asequible y accesible. «Los costos de la atención médica están aumentando tan rápido en las economías avanzadas que se volverán inasequibles a mediados de siglo sin reformas», afirmó un informe de la OCDE de 2015.

Encontró que, entre sus países miembros, el aumento en los costos de la atención médica había superado el crecimiento económico sin excepción durante las dos décadas anteriores.

Ahora, el gasto sanitario en la OCDE aumentará como proporción del PIB, pasando de una media del 6% en 2015 al 9% en 2030 y al 14% en 2060. El aumento de los costes sanitarios es producto de una serie de factores, desde los precios de los medicamentos hasta la realidad del envejecimiento de la población y la prevalencia de hábitos poco saludables. Según la ONU, la población mundial de mayores de 60 años crecerá un 56% entre 2015 y 2030, y más del doble de su tamaño para 2050. Esto tiene un impacto directo en el costo de la atención médica. En el Reino Unido, según investigadores del University College de Londres y la Universidad de Liverpool, la población de mayores de 65 años que requieren cuidados sociales y de enfermería aumentará un 25% en los próximos siete años. Una población de edad avanzada se vuelve rápidamente más cara para los sistemas de salud. Según un documento de 2015 del Instituto de Estudios Fiscales, «el gasto hospitalario promedio para un hombre de 89 años es alrededor de tres veces mayor que el gasto promedio para una persona de 70 años, y casi nueve veces más que una persona de 50 años«. Para los proveedores de atención médica, esta es una tormenta perfecta: a medida que el aumento de los costos estira sus presupuestos, un grupo demográfico que envejece aumenta su carga de trabajo y una población menos saludable requiere una intervención mayor, a menudo más compleja. Las propias cifras del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido muestran que el número de ingresos hospitalarios «con procedimientos e intervenciones» aumentó un 56% entre 2005/6 y 2015/6. En pocas palabras, cada vez más personas entran por las puertas de los hospitales, lo que requiere más de los sistemas de salud que ya están sobrecargados por las limitaciones presupuestarias. Para seguir siendo sostenible en medio de estas presiones, la forma en que se proporciona la atención médica debe cambiar. Los sistemas existentes no están configurados para hacer frente a la creciente demanda que se les viene encima.

La pregunta es, ¿cómo será ese cambio, ¿cómo se puede lograr y a qué ritmo?

Es probable que el factor más importante de este cambio sea la tecnología; impulsado por los millones de dispositivos conectados que colectivamente conforman el Internet de las cosas (IoT). Para 2019, las organizaciones sanitarias esperan que el 52% de los dispositivos en las redes sean dispositivos IoT, como monitores de pacientes y sensores remotos en maquinaria. Estos avances contienen muchas de las respuestas a los desafíos de costo, escala y prestación que amenazan con hacer que el modelo de atención médica actual sea insostenible.

Pero, ¿cómo será esa tecnología en la práctica, cuánto impacto puede tener y qué tan rápido comenzaremos a ver sus efectos? Es más, ¿se pueden realizar estos cambios de forma segura? A través del examen a su vez de la experiencia del paciente, las oportunidades clínicas y cómo podría ser el hospital del futuro, este informe busca arrojar luz sobre hasta qué punto la tecnología puede transformar la prestación de atención médica en la próxima década.

Posibilitar y asegurar la experiencia del paciente

Un paciente se enferma, es ingresado en el hospital y enviado a realizarse pruebas. Esa ha sido, y sigue siendo, la norma en la atención médica moderna. Sin embargo, eso podría estar cambiando, gracias a la tecnología portátil y las aplicaciones que tienen el potencial de eliminar gran parte de la carga de las pruebas y el monitoreo de los hospitales y llevarla al hogar. El AliveCor Kardia, por ejemplo, permite tomar un ECG de grado médico (escaneo de la actividad eléctrica del corazón, que puede detectar anomalías en el ritmo, el flujo sanguíneo y los primeros signos de un ataque cardíaco) simplemente a través de un sensor conectado a la parte posterior de un teléfono o un reloj inteligente, lo que brinda una lectura en 30 segundos que permite a los usuarios rastrear su propia actividad cardíaca y compartir esos datos con su médico; Es posible que surjan problemas antes de la etapa en la que la gente normalmente se habría dado cuenta de que algo andaba mal. «Antes de que se inventara esta tecnología, el hospital tenía que pegarte electrodos en el pecho y realizar una prueba, o te pedían que usaras un monitor Holter, que es bastante grande y voluminoso», dice Maneesh Juneja, un futurista de la salud que describe el producto como un «ejemplo de la atención médica digital dirigida al paciente».

El estudio de Aruba encontró que el 64% de las organizaciones de atención médica han comenzado a conectar monitores de pacientes a su red. Estas tecnologías tienen el potencial no solo de mejorar la eficiencia de la atención en el hospital, sino también de reducir significativamente las futuras visitas al hospital, alejando la carga del diagnóstico y la supervisión de los proveedores de atención médica y permitiendo que los algoritmos proporcionen las intervenciones básicas y la orientación que actualmente recaen en los médicos humanos. «Digamos que te diagnostican diabetes o presión arterial alta dentro de 10 años», dice Maneesh Juneja. «Una vez que ha sido diagnosticado, gran parte del monitoreo de cómo está tomando su medicamento podría hacerse sin que el sistema de salud lo vea con tanta frecuencia. Podrían rastrear sus datos en tiempo real y saber si se está desviando de su dieta recomendada o plan de tratamiento, y luego enviarle un empujón digital en su reloj inteligente o gafas de realidad aumentada».

Sobre todo, dice, el auge de las herramientas médicas portátiles y las aplicaciones de autodiagnóstico y monitoreo pueden empoderar a las personas en torno a su atención médica. «Se trata de darle al paciente una sensación de más control. El uso de esta tecnología y la integración de esta tecnología está permitiendo ese cambio en la cultura de una atención centrada en los sistemas a una atención centrada en la persona». Volver a poner a las personas en el asiento del conductor de su propia salud no se limita a la forma en que monitorean y tratan las afecciones. También se relaciona con la seguridad de los datos, otra área en la que los expertos anticipan cambios significativos en la próxima década.

«Una gran pregunta es quién va a retener sus datos», dice el Dr. Hugh Montgomery, profesor de Medicina de Cuidados Intensivos en el University College de Londres. «En este momento soy yo, o al menos es mi hospital. Eso puede comenzar a cambiar en el sentido de que puede tener acceso a, e incluso curar, sus propios datos, y otorgar permisos a otros médicos o enfermeras para verlos o no. Así que puede ser que hayas decidido que, porque tuviste una interrupción del embarazo a los 16 años, o te rompiste la muñeca a los 17, o tuviste un problema de salud mental a los 19, vas a mantener eso fuera de tus registros. Hay un movimiento cada vez mayor hacia los datos seleccionados por el paciente y propiedad del paciente».

A medida que aumenta el número de dispositivos y aplicaciones que recopilan datos médicos y que están potencialmente integrados con registros médicos centrales, es probable que la pregunta de quién posee y controla estos datos se vuelva apremiante. Maneesh Juneja cree que las actitudes públicas se volverán más permisivas a medida que los beneficios se hagan evidentes. «Si eso significa seguir teniendo atención médica universal, el cambio en las actitudes de los consumidores probablemente será que no les importará compartir sus datos, no les importará ser rastreados todo el tiempo, no les importará visitar un hospital y tener una consulta inicial con un médico de IA o una enfermera virtual». La mayor disponibilidad de la información del paciente, compartida por un número cada vez mayor de dispositivos conectados, aumenta el riesgo significativo de la seguridad de los datos. Según el estudio global de Aruba de 2017, de las organizaciones sanitarias que han adoptado una estrategia de Internet de las cosas, el 89% ha experimentado una violación de datos relacionada con el IoT. A medida que la superficie de la red se extiende desde el hospital hasta el hogar y el propio paciente, también lo hacen las fuentes potenciales de pérdida o robo de datos, lo que significa que se requiere una visibilidad mucho mayor de las personas, los lugares y las cosas que se están conectando, con la capacidad de crear reglas de seguridad únicas para cada uno. El futuro de la sanidad, desde la perspectiva del paciente, es sin duda uno en el que las personas tendrán a su disposición herramientas digitales para hacer muchas cosas que antes habrían requerido una visita al hospital o la intervención directa de un médico. También es uno en el que es probable que la información fluya mucho más libremente entre el paciente individual, su médico y cualquier proveedor externo de aplicaciones y dispositivos que recopilen datos médicamente relevantes. Todo lo cual tiene un potencial significativo para mejorar el reconocimiento temprano de los problemas emergentes, reducir los errores de los pacientes en la adopción de planes de tratamiento y reducir la carga de las visitas a los hospitales. Pero para llegar allí, hay que plantear serias preguntas en áreas que van desde la seguridad de los datos hasta la eficacia del autodiagnóstico. Y el sector de la salud debe reconocer que los desafíos no son solo en torno a la tecnología, sino a la comprensión y el acuerdo colectivos de lo que representan estos cambios. «Para cualquier proveedor de atención médica, el compromiso y la experiencia del paciente tienen que ser más que una palabra de moda de marketing», dice Maneesh Juneja. «Hay que incluir a los pacientes desde el principio y diseñar nuevos productos o procesos con ellos a bordo». El mayor poder que la tecnología pondrá en manos de los pacientes va a ser su permiso, tanto individual como colectivo, para cómo será la atención médica en el futuro.

ii) La oportunidad clínica

Si bien los pacientes pueden desempeñar un papel más activo en los sistemas de salud dentro de una década, eso no significa que la importancia de los médicos vaya a disminuir. De hecho, existe la oportunidad de aprovechar la tecnología para mejorar el papel de los médicos, centrándolo mucho más en la experiencia y la prestación de cuidados, los trabajos para los que finalmente se capacitan. Eso puede sonar obvio, pero los estudios sugieren que muchos médicos actualmente dedican mucho más tiempo al trabajo administrativo que al médico. «En las encuestas realizadas en el Reino Unido hace 18 meses, alrededor del 72% del tiempo de un médico junior se dedicaba a tareas administrativas, ordenando pruebas y persiguiéndolas», dice Hugh Montgomery. Un estudio realizado en Estados Unidos, dirigido por la Asociación Médica Americana, descubrió que los médicos dedicaban solo el 27% del tiempo a atender a los pacientes, frente a más del 49% en papeleo. «Tenemos que empezar a crear plataformas que mejoren la eficiencia de la comunicación entre los médicos y entre los departamentos, que documenten mejor las notas y permitan ordenar las pruebas y ver los resultados más rápidamente», dice el Dr. Montgomery. Señala que la carga de trabajo administrativo de los médicos es algo que no solo limita la cantidad de tiempo que se puede dedicar a atender a los pacientes, sino que es un factor activo en la decisión de los médicos de abandonar la profesión médica. En teoría, la tecnología es muy prometedora para reducir esa carga de trabajo, desde la automatización de procesos hasta la conexión de diferentes fuentes de datos y permitir a los médicos dirigir las pruebas y el tratamiento desde sus teléfonos inteligentes. El estudio de Aruba de 2017 encontró que el 41% de las organizaciones de atención médica han comenzado a conectar máquinas imaginarias como rayos X, y el 37% están conectando bombas o válvulas en un esfuerzo por centralizar y agilizar la información que puede resultar vital para la atención del paciente. Pero los sistemas sanitarios de hoy en día están muy lejos de los entornos IoT totalmente conectados. «La visión es que todos estos dispositivos estén conectados y los datos fluyan sin problemas», dice Maneesh Juneja, «pero cuando hablas con alguien en un hospital europeo, a menudo te dirán que ni siquiera pueden conectar los sistemas informáticos entre un departamento del hospital y otro, y que un paciente tiene que tomar su propia resonancia magnética en un CD y transportarla de una parte del hospital a la otra».

Redes más robustas y dispositivos más inteligentes son los que pueden acercar la visión de la atención médica que se ejecuta en un flujo continuo de datos a la realidad cotidiana. La tecnología de bombeo es un área en la que esto podría suceder en un futuro cercano, según el Dr. Montgomery. «Casi todas las empresas están empezando a hablar de sacar bombas programables para la administración de medicamentos que podrían controlarse desde una computadora central o un teléfono inteligente», dice. «Por el momento, la historia clínica electrónica del paciente no puede ver la entrega de esos medicamentos. Puede actualizar manualmente la computadora, pero las tasas de infusión de la bomba no se registran con precisión. Hay un gran impulso para las tecnologías de bombeo que pueden hacer eso». Una oportunidad significativa, pero menos inmediata, que señala, es el desarrollo de bombas que no solo pueden monitorear e informar su propia actividad, sino que ayudan a determinarla. «Se habla de usar la inteligencia artificial y el aprendizaje automático para monitorear, por ejemplo, los parámetros cardiovasculares de un paciente, comprender qué significan esas señales y ajustar las dosis de medicamentos y líquidos en consecuencia». Como él mismo dice: «Están las cosas tontas-inteligentes y las cosas inteligentes-inteligentes. Las cosas tontas e inteligentes serán alrededor de las cómo se comunica y accede mejor a los datos existentes. Y la siguiente fase será: ¿pueden las máquinas interrogar esos datos e informar y guiar mejor los planes de tratamiento?» Este mayor papel de la inteligencia artificial en la prestación de servicios sanitarios de primera línea podría tener beneficios más allá de la reducción de la carga de trabajo administrativo de los médicos. También podría ayudar a mejorar la precisión de los resultados de las pruebas y los tratamientos que se determinan como resultado. «Se está invirtiendo mucho en el análisis de imágenes, el análisis automatizado de las exploraciones y los datos de portaobjetos de histopatología», dice el Dr. Montgomery. «Los humanos no son buenos para hacerlo, cometen errores; Perderán alrededor de un tercio de los cánceres en las mamografías, por ejemplo, y también hay demasiados para que lo hagan».

La precisión del diagnóstico y la eficiencia de la prestación son dos áreas en las que el IoT, el aprendizaje automático y la IA pueden empezar a cambiar la forma en que trabajan los médicos, aligerando su carga de trabajo y respaldando sus decisiones con información y pruebas mejores y más inmediatas. El aprendizaje automático también tiene un papel que desempeñar en la aceleración del descubrimiento de fármacos y en la introducción de nuevos tratamientos en el mercado en un plazo radicalmente reducido. También hay experimentos sobre cómo la realidad virtual puede mejorar áreas que van desde el manejo del dolor hasta la fisioterapia y la capacitación de médicos y enfermeras. A corto plazo, la atención puede centrarse en cómo la tecnología puede crear eficiencias que liberen a los médicos de la carga administrativa, pero en la próxima década es clara la posibilidad de un cambio de mucho mayor alcance. Se espera que los robots quirúrgicos, por ejemplo, desempeñen un papel cada vez mayor en los quirófanos de la década de 2020, con el mercado duplicando su tamaño de $ 3 mil millones en 2014 a $ 6 mil millones en 2020. A medida que se recopilen más datos médicos y la inteligencia artificial (IA) desempeñe un papel cada vez más importante en el diagnóstico y los tratamientos, las sospechas públicas sobre la atención autónoma se pondrán a prueba.

Una encuesta de 2017 de PwC mostró que el 55% de los consumidores de EMEA están dispuestos a interactuar con la IA y los robots en lugar de los médicos humanos, lo que revela una brecha significativa en el apoyo entre países como el Reino Unido y Alemania (donde solo el 39% y el 41% respectivamente dijeron que estarían encantados de hacerlo) y regiones como Turquía y Sudáfrica. donde el 85% y el 82% respectivamente dijeron que lo estarían. A pesar de la clara necesidad de abordar las percepciones del público, el hecho es que la tecnología tiene el potencial de mejorar radicalmente la forma en que los médicos diagnostican, monitorean y tratan a los pacientes desde el momento en que entran por la puerta del hospital: mejorando la precisión, la velocidad y la eficacia del diagnóstico y el tratamiento. Los hospitales del futuro, por lo tanto, pueden comenzar a verse y funcionar de manera muy diferente a los de hoy.

iii) El hospital de 2030

A medida que avanza la impronta de la movilidad, la nube y el IoT, ¿cuál será su impacto en el funcionamiento de los hospitales? ¿Y cómo pueden los hospitales más basados en datos y operados digitalmente ofrecer mejores resultados a los pacientes? En opinión de Maneesh Juneja, «veremos un cambio hacia hospitales más pequeños e instalaciones más pequeñas, porque se reducirá mucha demanda en términos de prevención y monitoreo. Las instalaciones serán más pequeñas y existe la posibilidad de que, en las zonas rurales, no haya una instalación, sino una unidad quirúrgica autónoma móvil o una instalación de consultoría». Si bien la atención médica puede basarse cada vez más en el hogar y es posible que se hagan posibles modelos alternativos de atención centralizada, los hospitales seguirán siendo integrales en el futuro previsible. Lo que no significa que vayan a seguir siendo los mismos que hoy. Es probable que los hospitales de 2030 estén significativamente más impulsados por la tecnología de varias maneras diferentes. «A medida que entras, podremos saber tu frecuencia respiratoria, tu frecuencia cardíaca, tus saturaciones de oxígeno y tu temperatura a partir de imágenes», dice Hugh Montgomery, «y si pones la mano en un sensor, en 10 segundos tu ECG (electrocardiograma) y tu presión arterial también.

Es muy posible que podamos integrar esos datos, clasificarlo automáticamente e incluso hacer un diagnóstico«. Esto contrasta marcadamente con el sistema actual de moverse al ritmo de la disponibilidad clínica desde la recepción hasta una evaluación inicial por parte de una enfermera y, si es necesario, un examen por parte de un médico. «Creo que en 10 años probablemente tendremos diagnósticos automáticos a partir de análisis de sangre», predice también. «A partir de una gota de sangre, en pocos minutos se pueden ensayar alrededor de 50.000 proteínas diferentes. Eso es radical y de ninguna manera sucede en este momento. Podría obtener 30 variables, ciertamente no obtendría 50,000. Y eso requeriría aprendizaje automático para poder interrogarlos. Pero potencialmente podría significar que su diagnóstico podría hacerse mucho más rápido». Si bien la tecnología de imágenes y las herramientas de diagnóstico radicalmente mejoradas permitirán que el triaje y el diagnóstico ocurran más rápidamente, los hospitales genuinamente conectados garantizarán que estos datos no permanezcan en silos, sino que los médicos puedan acceder a ellos cuando y donde los necesiten para tomar decisiones de tratamiento, dice el Dr. Montgomery. «Ciertamente creo que vas a ver al médico usando su teléfono inteligente en 10 años de una manera que simplemente no lo hace ahora». El paciente del futuro, por lo tanto, si es que necesita visitar un hospital, entrará en un lugar donde la tecnología juega un papel central desde el momento en que cruza la puerta y se realiza una evaluación inicial, hasta el diagnóstico y el tratamiento, ya sea un medicamento administrado, monitoreado y ajustado por un dispositivo inteligente. o una cirugía realizada de forma robótica. La tecnología tiene la capacidad de unir muchos de los elementos que con demasiada frecuencia están inconexos hoy en día, brindando a los médicos la información que necesitan al alcance de la mano y evitando fallas dañinas en la comunicación o la comprensión. Sobre todo, puede hacer que el viaje del paciente desde la evaluación hasta el diagnóstico y el tratamiento sea mucho más rápido, lo que podría reducir el costo de la atención que ya debería haberse reducido debido a que los pacientes son evaluados y tratados en el hogar. Si ese es el potencial, ¿qué tan rápido deberíamos esperar que los hospitales avancen hacia él, dadas las dificultades inherentes a la integración de sistemas y nuevas tecnologías, y el manejo de mayores flujos de datos? «Creo que nos espera una transformación y disrupción masivas en los próximos 5 a 10 años por dos razones», dice Hugh Montgomery. «En primer lugar, la tecnología está cambiando tan rápido y, en segundo lugar, existe una presión masiva para sacarla a la luz. Porque si no lo hacemos, los servicios de salud se van a caer».

En opinión de Maneesh Juneja, el reto es tanto cultural como tecnológico. «La tecnología es relativamente fácil de construir, lo difícil es lograr que las personas, las políticas y los procesos se muevan; ambos en tándem, pero también tan rápido como la tecnología está evolucionando». Advierte que «el cambio cultural en las organizaciones, especialmente en las sanitarias que son reacias al riesgo, lleva tiempo. No es una cosa de un año o de tres años, esto va a ser un cambio a largo plazo. Cambiará mucho más una vez que los más jóvenes asciendan en las filas, los que actualmente están creciendo con todas estas nuevas herramientas, y se conviertan en los líderes de estas organizaciones. Impulsarán ese cambio con mucha más fuerza». La combinación de cambios culturales y tecnológicos necesarios para impulsar la atención médica digital significa que los cambios descritos aquí no surgirán sin problemas ni rápidamente. Sin embargo, el imperativo de los sistemas sanitarios actuales, que luchan por adaptarse a un mundo de presupuestos de lento crecimiento, demandas de pacientes y políticas de seguridad de datos en rápido aumento, crea un contexto y una necesidad de cambio. Si la pregunta a la que se enfrentan los proveedores de atención médica de todo el mundo es inequívoca (cómo se pueden prestar los servicios necesarios de manera más eficiente, menos costosa y más efectiva), está igualmente claro que muchas de las respuestas se encuentran en la adopción de tecnología que puede marcar la diferencia en la seguridad, las experiencias y los resultados por igual.

La calidad asistencial y las mediciones:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Prestar asistencia de salud acorde al estado de la evidencia y el valor, asegurar la continuidad de cuidados y los servicios postatención son factores fundamentales de la calidad de atención. Sin olvidar la percepción de los pacientes o la medición de los resultados expresados por estos en cuanto al servicio recibido[1].

Lograr los cuidados apropiados a las necesidades evaluadas de los pacientes. Lograr cuidados que satisfagan a los pacientes. No es suficiente cuando se habla de calidad asistencial observar la estructura, el proceso, sino que se requiere el registro del resultado y de los aspectos de la cultura de la calidad y seguridad de los pacientes. También la evaluación de la calidad implica la evaluación de los proyectos de mejora continua y los planes de mejora que tiene la organización. Estos aspectos se los puede evaluar, priorizar, ejecutar y medir también. El indicador es una medida cuantitativa de la presencia o ausencia del criterio que la institución en forma absoluta, de una tasa o un porcentaje logra.

Utilizo en la práctica cuatro o cinco tipos de indicadores de calidad:

los impulsores, que expresan la aproximación adecuada al logro de un objetivo. Que teniéndolos se puede prestar un servicio de calidad.

Los claves de éxito o de resultado, los que queremos lograr en esta etapa de la organización.

Indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable.

Un indicador trazador debe ser una categoría o condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución.

Un indicador índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, si excede umbrales predeterminados.

Las medidas de resultados exigen una mirada multidisciplinar con la participación gestores, jefes, economistas, estadísticos y expertos en ética.

Es fundacional tener un sistema de información y este debe estar centrado en la historia clínica del paciente, en su nominalización y asignación. Quien será su médico de cabecera, su equipo de salud, medico de atención primaria, o de su plan de salud. Es el eje ordenador de las sucesivas relaciones de agencia que pueda tener, su consulta una vez al año servirá para seguir los aspectos más importantes, definirle cual es el recorrido que debe hacer ese paciente dentro de su sistema. Luego de la pandemia, la atención primaria sufrió un retroceso, las personas se volcaron más a los centros de atención rápida y testeos.

La mayor parte de los indicadores estadísticos que tenemos son indicadores de actividad y de utilización. Dan idea indirecta de acceso y capacidad residual de producción, pero no necesariamente de desempeño, hacer más puede no ser mejor. Las medidas de actividad sirven para hacer comparaciones externas e internas.

También en nuestro caso exige conocer el origen de dónde vienen los pacientes y que cobertura tienen. Porque puede expresar que tienen problemas de accesibilidad en otros dispositivos. Que corresponderá analizar. Porque si el paciente no se atiende en el lugar más cercano y aumenta el costo del viaje, está incrementando el costo del bolsillo. Corresponderá que realicemos un estudio del porque sistémica y multifactorialmente ocurren los hechos que los pacientes sortean un nivel de atención. Porque el origen también expresa el destino posterior de los pacientes. Si no se atiende esto se efectuarán retenciones de pacientes que podrían ser atendidos en sus centros de salud o policlínicas y no vuelven porque el especialista los retiene, generando como efecto no deseado que los nuevos pacientes tengan mucha espera para que ese médico, que determinará el tratamiento de su enfermedad crónica no tenga tratamiento. Las organizaciones no deben ser expulsivas. Tampoco deben producir retención o recitación excesiva. El paciente quiere que lo atiende el que sabe más de su enfermedad. No tienen motivación para volver a su centro. Para ello este debe estar jerarquizado y tener la historia clínica con las conclusiones del especialista. También saber que desde el centro de atención primaria se le podrá tramitar un turno con la especialidad cuando lo necesite, o con la periodicidad que el caso necesite. Esto da confianza a los pacientes, que tienen temor que, si le da el alta del nivel especialista para continuar el seguimiento en el centro de atención primaria, esto no significa una menor calidad de atención. Este punto es importante para explicar porque la gente no quiere la atención primaria, quiere libre acceso a los especialistas, como así también que tenga posibilidades de hacerse estudios de alta complejidad.

Tener menos consultas que la población necesita puede significar una perdida de oportunidad para muchos pacientes. La medición de las listas de espera del procedimiento final quirúrgico y las esperas sucesivas desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. El primer turno libre en ambulatorio es un excelente indicador, que debe compararse con el ausentismo de los pacientes en la consulta. Según las especialidades se debe cambiar la gestión. En ocasiones las herramientas son aumento de las horas, confirmación de las consultas y liberación de turnos, ofrecimiento de adelantamientos, colocación de pacientes en listas no completas, colocar dispositivos de atención inmediata.

Medir, tener indicadores no para contemplarlos sino para hacer cambio en el propósito de mejorar la calidad. Toda evaluación requiere la definición de un criterio y de una norma que nos sirva como elemento de referencia. ¿Cual es número para alcanzar? Es el mejor que el anterior y cada vez un poco más, en ciclos de mejora continua circular o PDCA o Deming. Luego tendremos tiempo para ver el benchmark de los que son referencia en la gestión de salud. Si es posible no solo ver indicadores sino fundamentalmente como lo hacen porque allí está el secreto. Cuando definimos los elementos que componen la calidad, ya se fue ofreciendo una pista sobre lo que se debe medir. Para medir hay que tener una base de datos depurada y los médicos deben registrar todo en la historia clínica. Las medidas de satisfacción son un tanto blandas, son más interesantes los indicadores que permitan ver cumplimiento de los tratamientos. La normalización en el proceso de recogida y elaboración de la información y los registros son los elementos claves de la gestión sanitaria y de la calidad en particular. No quisiera dividir la gestión de los hospitales de la calidad y la seguridad de los pacientes, son parte de estas. De acuerdo con la complejidad en la atención de los centros de salud se modifican los indicadores. Siempre tendremos algunos que hacen a los centros de responsabilidad y servicios y los que serán utilizados como indicadores de suma que expresan la cultura de calidad de la organización.

A los indicadores de actividad de los centros sanitarios deben agregarse los de resultado y de los casos clínicos atendidos. Los de resultado parten de la mortalidad, pero deben progresar a la resolución de la morbilidad y el registro de las complicaciones

La dimensión de los resultados involucra: cumplimiento de los indicadores. Mejoramiento de la salud del paciente. Conocimiento del servicio que tienen los pacientes. Satisfacción de los usuarios de la atención recibida. Gastos efectuados. Complicaciones. Acreditación institucional.

[1][1] PREM: Patient Reported Experience Measure

PROM: Patient Reported Outcome Measure.

Estas mediciones incorporan al paciente como juez de su calidad de atención, pero lo que parece más importante es que se pasa de los modelos de atención más tradicionales, biomédicos, centrados en las enfermedades y científicos a que los pacientes sean los impulsores de su modelo de atención para mejorar la salud. La investigación en el mundo real ha incorporado estos aspectos en las investigaciones. Estas mediciones pueden captar como funcionan o se sienten los pacientes respecto a su salud, condición de enfermedad y tratamiento o bienestar mental.

Gestión de la calidad y las competencias

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Si se quiere desarrollar una cultura de la calidad de la asistencia sanitaria, esta deberá estar basada en la excelencia técnica, el conocimiento, en la centralidad de las personas, junto a desarrollar las habilidades blandas y actitudes orientadas a satisfacer las expectativas y necesidades de la población. Para que una persona muestre en todas sus dimensiones son necesarios cinco elementos: Saber, saber hacer, saber estar, querer y querer hacer.

Saber	El conjunto de conocimientos relacionados con el perfil profesional que se necesita para ejercer y sus certificaciones. Serán de carácter técnico y social. La experiencia juega un papel esencial.
Saber hacer	Conjunto de habilidades que permiten poner en práctica los conocimientos que se poseen. Además ese saber hacer debe ser técnico, exige el entrenamiento, el aprendizaje constante.
Saber estar	Conjunto de actitudes acordes con las principales características de la organización, llevar su credencial, saludar, presentarse, sentirse un profesional.
Querer Hacer	Son los aspectos motivacionales responsables de que la persona realice los comportamientos propios de su competencia. Son factores internos y externos de la persona, el esfuerzo, el compromiso, para mostrar las competencias y dar ese plus. La visión compartida es un atributo importante.
Poder hacer	Se debe empoderar a las personas, que sepan que pueden hacer y no excederse, siempre el paciente primero, no estar apurado, y expresar la voluntad y trabajar en equipo.

Las competencias que se requieren como generales son las que reflejan los valores institucionales.

Los valores de este hospital son:

Profesionalismo.

Atención centrada en la persona.

Trabajo en equipo.

Humanidad.

Solidaridad.

Transparencia.

Deseo de innovar.

Trabajar en competencia es trabajar en calidad. Pero no es simple. En la experiencia y en la práctica, se habla más de las competencias desde la teoría, que en su implementación, se confunde con el tomar examen, con evaluar, es un trabajo desde el liderazgo de los sectores clínicos y de cuidado para que se realicen las acciones sustentadas por los valores organizacionales, fortalecer los conocimientos, las habilidades, con un trabajo individual y colectivo, en todo momento y cada circunstancia, desarrollar en cada uno el conocimiento de los propósitos, de las competencias que definiremos como estratégicas, que se deben instalar en todos los colectivos, y las personales, finalmente la de puesto, trabajar para poder retener a los mejores, identificar las conductas que identifiquen a los mejores, buscar metodologías y contenidos más adecuados para el desarrollo de cada competencia y poner en marcha ese cambio cultural. Existen algunas competencias que se exigirán en determinados hospitales y no en otros, en formas de organización. El médico internista responsable de los cuidados progresivos debe tener competencias en el manejo del postoperatorio, del alta de estos pacientes, de la continuidad de cuidados. En nuestra organización decidimos tener un equipo de vías centrales, en otra organización las vías centrales en piso la colocaban los médicos de terapia intensiva, la medicación intratecal la hacíamos nosotros, en la organización que dirijo actualmente la realizan neurocirujanos. La misma diferenciación y contexto cabe para las enfermeras, para las personas de mantenimiento, de hotelería.

Las competencias se deben corresponder con las actividades, de los puestos de trabajo, con las estrategias generales de atención centrada en la persona, los valores del sistema de salud y de la organización a la cual se pertenece. Analizar la situación de la cual se parte, identificación de las competencias los conocimientos y la cualidad, su definición, transmisión, nivelación del conocimiento, de las competencias y la cualidad.

Las competencias de cualidad que quiero sostener por sobre todas son el trabajo en equipo, la orientación al paciente, y la capacidad para organizar las diferentes tareas y conseguir los objetivos establecidos. Realizar el trabajo que corresponde, comparte información, coopera, solicita la opinión al resto del grupo, valora las ideas, anima y motiva a los demás. Concluyendo esta parte de la transmisión del conocimiento es que debemos trabajar en las competencias de cada uno de los puestos porque este será un atributo fundamental del desarrollo de un programa de calidad, sustentado en la transformación del talento humano. Involucramos proactivamente en la realización de nuevas actividades que deben superar el contexto habitual, especialmente en las áreas de gestión de los médicos, de planta, de coordinación de procesos, jefes, y en la enfermería, en las diferentes áreas de cuidados intensivos e intermedios, y la extensión de los guías y los vinculantes más allá de las fronteras de la organización, extendiendo en algunos procesos roles de vigilancia, controles y seguimiento del tratamiento. Organización de los cuidados y las visitas próximas. La enfermería debe crecer como posición de enlace y los profesionales hacia la gestión y la minimización de los costos. Esto queda plasmado en la evolución y el crecimiento institucional, cuando los integrantes conocen sus funciones y las e5xperiencias, y se esfuerzan y cumplen. Un atributo de la calidad es avanzar más allá de las fronteras de su puesto, pero eso si, siempre guiados establecidos los limites y sin descuidar la función principal. Cuidado, porque la fatiga y la rutina puede hacer a algunos asistenciales dejar sus aportes más importantes que es atender a los pacientes, por los otros rolles administrativos o de trabajar en calidad, esto se debe matizar, y establecer un plan de dedicación para el correcto uso del tiempo. Los enfermeros guía que hacen coach con los otros profesionales, no toman pacientes y su función se desnaturaliza, también ocurre con los médicos de planta que delegan por de más en los residentes, y no hacen lo principal que es acompañar y enseñar, formas competencias. El saber hacer técnico se logra estando al lado de los que están en el núcleo operativo asistencial. Formarlos también en el lenguaje. En la comunicación. En la responsabilidad. En las oportunidades de aprender. De acompañar a sus pacientes a realizar estudios. Para exigirle al especialista que se expida y contraste con su análisis, ver porque no coincide con el especialista. Pensar que otro estudio hay que hacer y proponerlo a los decisores. Ver también como afronta las tareas con entusiasmo, con energía, diligencia y buena disposición. Cuando surgen dificultades trata de solucionarlas. Las competencias se desarrollan con la capacitación, entrenamiento y experiencia personal acumular en el día a día como participa en la ejecución de los procesos. La organización debe jugar un papel esencial para que sea estimulante en todo lo que se dijo. Crear condiciones favorables para el aprendizaje, y poner las herramientas necesario para el desarrollo de los proyectos personales. Hoy parte de las competencias deben estar centradas en la digitalización, manejo de sistemas de información, en la interacción, en la formación de equipos interdisciplinarios.

Las competencias son una combinación entre los conocimientos, habilidades, actitudes, cada uno de estos elementos se desarrolla por diferentes medios. El acceso a la información, la asimilación de aspectos teóricos. El entrenamiento que permite adquirir y consolidar nuevos hábitos y modos de actuar. Las habilidades suponen una capacidad operativa que facilita la acción. La sensibilización de las actitudes orientadas a la atención centrada en el paciente, los tres aspectos interactúan entre si. La evaluación e instalación de las competencias deben hacerse periódicamente. Con autoevaluación y la otra generada por los jefes. Existen aspectos externos como la implementación de nuevas tecnologías de modificaciones en los procesos. Se debe generar la motivación positiva. Para que los integrantes de la organización busquen sostener las competencias.

El marco en el cual se desenvuelven las instituciones públicas es que da igual para quién colabora, como para el que no lo hace. Por tanto, la motivación para instalar las competencias es muy intrínseca y de motores personales. Además, la utilización de medidas para el ascenso, la carrera o la sanción resultan complejas en estar organizaciones.

En las privadas la motivación a la adquisición de competencias esta dado por la posibilidad de obtener una habilidad específica, distintiva, que le permita al profesional generar más ingresos. En los enfermeros es diferente porque en general la movilización esta dada por la remuneración y la carga de trabajo, se ha perdido el sentido de pertenencia, por lo menos en las experiencias personal.

Resulta obligatorio que los colectivos intervinientes encuentren satisfacción y reconocimiento en la tarea que hacen, se le fijen metas, en que pueden participar para contribuir al objetivo general. Se debe mantener la equidad, en el reconocimiento, en el descanso, en los espacios compartidos y la carrera.

Siempre las personas establecen comparaciones. En particular no se realiza eso con los jefes medios, los que tienen la tarea de transformar los flujos de órdenes en flujos de trabajo. Esa traducción difícil, teñida de intereses, de la poca diferencia remunerativa en los que cumplen un horario y los que tienen responsabilidades extendidas. Estos tienen que encontrar otras motivaciones además de la económica. Pero también la económica debe ser un reflejo, sino la responsabilidad es un castigo más que un reconocimiento.

El trabajar por una meta es fuente de motivación. Las personas se mueven por necesidades de poder, afiliación y logro. El poder se vincula en tener influencia sobre los otros y poder ejercer control sobre ellos. Las metas que propongamos deben ser realistas, elevadas y renovables. Siempre deben tener relación con sus aptitudes, que su responsabilidad se traduzca en producción. Se deben renovar los retos por la calidad, la atención centrada en la persona, la humanización, la innovación, accesibilidad y equidad, facilitar el trabajo y dar seguridad al entorno. Observar el desarrollo del trabajo en equipo, como están los integrantes quienes aportan. Otorgar una retroalimentación concreta, fiable y rápida sobre la efectividad conseguida.

La carrera profesional debiera ser un elemento de motivación importante para los médicos y profesionales del cuidado. Pero lamentablemente muchas veces resulta en un conformismo y dejarse estar, cuando se logra un ascenso. Siempre que se llega a este punto se establece un dilema entre el concurso y las designaciones. Porque el peso de los méritos conseguidos no está correctamente establecido en la uniformidad. Tampoco, la elección de pares resulta transparente, objetiva. Que es lo que se valorará, debe estar muy claro. Cómo se hará. Con que registros y que indicadores. Especialmente en aquellas actividades que no hagan a su calidad técnica profesional, sino las otras habilidades vinculadas con el liderazgo y el trabajo en equipo. La posibilidad de impugnar los concursos. La burocracia que esto encierra. La escasa afinidad a establecer marcos de competencia se hace muy compleja su instalación. Se necesita establecer una discusión sobre que es mejor para el servicio y la organización. Como se insertan los nuevos profesionales y los equipos con los que ya están. Que atención se le presta. Si es necesario que los concursos sean abiertos o cerrados. Lo cerrado puede generar pérdida de calidad, lo abierto una injusticia según las circunstancias.

Competencias estratégicas

Orientación al paciente.

Orientación al cliente interno

Visión global del hospital visión compartida.

Innovación y mejora continua

Orientación al conocimiento

Facilitación del cambio

Competencias personales

Madurez y equilibrio emocional

Aprendizaje y desarrollo individual.

Comunicación.

Trabajo en equipo

Gestión y resolución de conflictos

Gestión de la diversidad

Desarrollo como persona.

Cumplir y asumir responsabilidades.

Sin modificaciones en el talento humano, en el manejo de incentivos y la motivación no se lograrán las transformaciones, la modernización, el desarrollo de las innovaciones acordes con las políticas del sistema de salud, la importancia que le concedemos a las normas clínicas como institución, entendidas como el conjunto de valores y expectativas se instalarán en función de las competencias.

La calidad para mejorar la eficiencia de los hospitales.

Diplomatura en Gestión Sanatorial, Clínicas y Hospitales Privados-públicos.

La Calidad para mejorar la eficiencia de las organizaciones:

Universidad ISALUD. Área de Capacitación a Distancia.

Director Profesor Titular. Dr. Carlos Alberto Díaz.

Coordinador: Contador Especialista en Economía y gestión. Ignacio De Benedetti.

Serie Relación entre la calidad y los costos.

Desarrollo:

La prestación sanitaria de calidad es una obligación de las instituciones de salud, de sus directivos, de los jefes de servicios, del staff, de los integrantes del plantel, de todos los colectivos del equipo multidisciplinario a través de la gestión de procesos, la mejora continua, escuchar a los usuarios, registrar los eventos adversos, de medir lo que se hace, certificar las capacitaciones, transmitir información basada en el conocimiento, en todos los aspectos, la prestación de los servicios, el comportamiento ante situaciones desfavorables, responder a los cambios del ambiente, saber adaptarse a los momentos difíciles, observar el cumplimiento de las normas, estar alertas en cuestiones de seguridad, observar y progresar con la comunicación con los familiares y los pacientes, llevarla a la práctica, empoderar en cada área a los guardianes de la calidad, tener representantes de la seguridad, la prevención, la eficacia y la eficiencia en cada una de las áreas de atención, no es solo un departamento, la calidad y la seguridad debe estar en todos los estamentos de la organización. Si con un área de seguimiento y que siga los aspectos relacionados con la efectividad en las prestaciones y la satisfacción de usuarios y clientes.

Guardianes de la calidad y la seguridad de pacientes deben ser guías de procesos, de cumplimiento de normas, que además están en lo asistencial, pueden ser a veces observadores ocultos, son los que detectan fallos de calidad y eventos adversos y servirán para difundir las políticas y las acciones por la calidad institucional. Tendría que haber dependiendo el tamaño del hospital un responsable por turno y en cada servicio, para que podamos permeabilizar toda la organización. Además, deberán tener un reconocimiento vinculado a su dedicación horaria. Los guardianes de la calidad también construyen su propio orden de méritos para futuros crecimientos dentro de la institución.

CALIDAD.

ES gestión por procesos.

Formación continua. Medición de resultados. Escuchar a los pacientes. Seguridad. Disminuir barreras de accesibilidad y burocracia. Evitar listas de espera explicitas y ocultas. Escribir correctamente las historias clínicas. Incrementar la comunicación con los usuarios. Entrenar y hacer simulaciones. Apoyar al núcleo operativo. Completar los planteles. Mejorar la logística. La calidad de los insumos. La prevención. Calcular los costos de la prestación sanitaria.

Existen varios aspectos que constituyen y conforman la calidad asistencial, el valor para el financiador, que debiera ser el del paciente y del proveedor institucional. Los aspectos para considerar Efectividad son los resultados y el desempeño técnico, la percepción del usuario-satisfacción, la atención centrada en la persona, la eficiencia, seguridad, accesibilidad, equidad, adecuación, la puntualidad y la oportunidad y continuidad. No solo son resultados, ni satisfacción del usuario. La calidad se construye trabajando en la estructura, el proceso y el resultado, y le adicionamos la cultura institucional. A su vez, cada uno de estos elementos de la calidad lo tenemos que relacionar con el sistema de salud en el cual trabajamos, el contexto no solo sectorial, sino como se distribuyen los incentivos dentro del mercado, el financiamiento, los contextos del poder político y económico, también y fundamentalmente con los pacientes, y con los determinantes sociales.

CALIDAD

Dominios básicos de la atención de calidad

Efectividad. Percepción-Satisfacción. Eficiencia. Seguridad. Atención centrada en la persona. Accesibilidad. Adecuación. Puntualidad. Oportunidad. Longitudinalidad. Continuidad. Atención centrada en la persona

Cuando hablamos de resultados primero nos referimos a los institucionales, de la mesogestión, que debe ser mejor que su desempeño anterior, en función de tener métricas que expresen que los resultados sean lo mejor posible, Desempeño dentro de la mejora de la calidad de vida, de no tener secuelas, de mantener la autonomía, son lo tangible desde el punto de vista técnico.

Es posible mantener y aumentar la calidad bajando los costos, especialmente los de la utilización inadecuada y los déficits de gestión, la inadecuada orientación de pacientes, la duplicación de estudios, la fragmentación del sistema, la falta de coproducción del usuario para convertirse en informados o expertos, la seducción y la ensoñación tecnológica. La salud tiene un 30 % de costos de ineficiencia. Eventos adversos, internaciones evitables, falta de seguimiento de pacientes, la prescripción inadecuada de medicamentos sintomáticos, los mecanismos rígidos en las burocracias públicas, son entre muchos otros factores, la ineficiencia del sector.

La percepción adecuada del usuario, lo debe llevar a la satisfacción, cuando la condición se de entre lo que esperaban y recibieron, como un cociente que siempre aumentará el denominador, porque el paciente se vuelve más exigente, porque se acostumbra a recibir unos servicios determinados. Si vienen de experiencias expulsivas o destrato, largas listas de espera, cualquier mejora le resultará un buen servicio. Los seres humanos cuando pueden elegir, cuando pueden participar en la decisión logra una satisfacción mayor. En un estudio tradicional de Hall 1998 a partir de 41 estudios observacionales la satisfacción del paciente estaba relacionada con medidas objetivas de entrega de información, competencia técnica e interpersonal, creación de asociaciones con los proveedores y comportamiento socioemocional, como el comportamiento no verbal, la conversación social y el discurso positivo del proveedor. Otro concepto que se debe señalar que los pacientes logran satisfacción cuando se disminuyen los procedimientos burocráticos.

La digitalización que discurre por esos aspectos dificulta a veces el acceso por la brecha digital, o cuestiones de costumbre como solicitar un turno frente a una interfaz humana. Los copagos pueden producir menor satisfacción.

La coordinación de la atención, como lo es diseñar el viaje del paciente por el sistema de salud.

La innovación en la tecnología sanitaria está vinculada a una mejor calidad de la atención sanitaria. En la mayoría de los casos, se requiere nueva tecnología para reducir el costo de los recursos humanos y al mismo tiempo proporcionar resultados rápidos en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. La aplicación de nuevos equipos en entornos de atención médica comienza después de la evaluación económica de la atención médica, que incluye análisis de costo beneficio, costo efectividad y costo utilidad

La atención centrada en la persona es un aspecto de la calidad, es no hacer esperar, mejorar el acceso, estar atentos a las necesidades, que no tenga dolor, que este informado, que se demuestre empatía. Que este disponible la habitación, que no tenga problemas administrativos, que se le suministre confort corporal y distracción. Tenemos una obligación ética de dar el mejor servicio posible. Todo el tiempo y en todo momento. Sin diferencias entre lo que el paciente puede pagar. La amabilidad en el trato, la empatía, la cordialidad, las explicaciones, la comunicación y la disponibilidad.

Garantizar la disponibilidad de un espacio de estructura adecuado para la atención en cada uno de los servicios y las relaciones entre ellos es también una parte fundamental de la calidad de la atención médica. Correlación de la arquitectura sanitaria, con los procesos y la calidad.

La profesión en el cuidado de la salud es más especializada que otros bienes porque se requiere de recursos humanos altamente calificados, laboratorios de diagnostico sofisticados, medicamentos científicamente probados. Es una relación de agencia de mucha complejidad. Retener buenos recursos humanos asegura la calidad de las prestaciones. Los recursos humanos de calidad tienen la forma de hacer eficiente sus salarios, esto es obligación de los dirigentes, de los directivos de enseñarle a los médicos responsables de proceso cuales son los indicadores claves de éxito, conocidos también como indicadores KPI, de modo tal que sepan como contribuir a la mejor en la productividad. Los sectores sin fines de lucro requieren que sus jefes de servicio ejerzan presencia, liderazgo, comuniquen, den altas tempranas, no permitan conductas oportunistas que generen prolongación de las estancias, que los pases de información entre turno sean eficientes en el uso del tiempo. Que se repartan los roles. Especialmente la gestión de la utilización y la minimización de los costos. La sostenibilidad del sistema a un determinado nivel de calidad también es responsabilidad de estos prestadores.

El desempeño sumado de todas las estructuras es el desempeño del sistema de salud, en sus diferentes ciclos de vida. También influyen de forma decisiva los determinantes sociales, que afectan las respuestas orgánicas y el desarrollo de la salud mental, el crecimiento, las respuestas inmunológicas.

La eficiencia y la calidad tienen dificultad en relacionarse por variables objetivos por los múltiples aspectos que influyen. Porque la reducción o el uso racional de los insumos para lograr el mejor resultado posible, con el mejor costo de producción, tiempo y utilización de insumos y su costo, buen resultado, reducción de los tiempos de internación, de reintervenciones no programadas. La eficiencia tiene un rendimiento fronterizo, que es un objetivo donde podemos llegar.

La seguridad es la disminución de los eventos adversos, que no aparezcan los mismos, que estos se puedan evitar, que los medicamentos se hagan correctamente, que los pacientes no se caigan, ni tengan escaras o infecciones relacionadas con procedimientos médicos. Es importante ser la complementación de los conceptos de la calidad y la seguridad, como dos caras de una misma moneda. Calidad también es disminución de la variabilidad de la prestación médica. Continuidad en la prestación asistencial, integralidad, longitudinalidad. Oportunidad, que los tratamientos. los pacientes los necesiten. Que las prestaciones sean apropiadas, en relación con el cuando clínico, la evidencia científica, la sostenibilidad del sistema de salud. Que las prestaciones lleguen a quién más la necesita independientemente de su capacidad de pago. Evitar desigualdad injusta. La oportunidad que se suministra el tratamiento, para ello se deben realizar acciones que permitan identificar a los sujetos que requieren tratamiento de su enfermedad. Longitudinalidad es la referencia a que el paciente conoce a quien lol trata a su equipo de salud.

La atención sanitaria de calidad aumenta la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados para las personas y las poblaciones, y debe ser coherente con los conocimientos profesionales actuales.

Se requiere un debate sano sobre cual es el nivel de calidad pretendido, actual y el exigible. Una mejor calidad de atención médica significa un enfoque sistemático por parte de un hospital que monitorea, evalúa y mejora los estándares de atención médica de calidad. Pensar en la mejora continua de las actividades de atención médica, cuidado de enfermería, y prestación kinesiológica convierte a las organizaciones hospitalarias en eficiente.

Los aspectos tradicionales de la atención médica de calidad se han centrado principalmente en aspectos clínicos como el diagnóstico, el tratamiento, la adherencia del paciente, el comportamiento de los proveedores de atención médica, el seguimiento regular de los pacientes y la practica clínica de los pacientes por parte de los especialistas. Los prestadores tienen que encontrar motivación y premio para lograr la calidad de atención médica. Recordemos que la atención médica es una industria de servicios especializados, y la calidad significa fundamentalmente la buena habilidad y el comportamiento de los equipos de salud, brindar dicho servicio es parte de su profesionalismo.

El precio y la calidad de atención médica deben evaluarse de manera justa, En un marco no tan lógico donde nadie puede predecir las necesidades del servicio por parte de los colectivos, de los grupos de pacientes, podemos aproximarlo para planificar por edad, por ciclos de vida, por sexo, por registros y base de datos fehacientes, y tener un diagnóstico situacional, pero siempre es una aproximación. No se puede asegurar el resultado de la atención, si debemos tender a su reproducibilidad, y disminución de la variabilidad. Los pagos de las prestaciones lo realizan terceros. Allen-Duck 2017 describió la «teoría correcta» como hacer lo correcto, en el momento correcto, para el paciente correcto, de la manera correcta para lograr los mejores resultados posibles. Otro abordaje que me gusta son las estrategias de calidad publicadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) afirmaron que las estrategias de atención médica de calidad brindan garantía de seguridad al reducir el daño causado en la prestación de atención, fortalecer la participación de las personas y las familias como socios en su atención y promover la prevención efectiva. y tratamiento de enfermedades crónicas, y comunicación y coordinación efectiva de la atención

Un servicio de salud de calidad está asociado con la satisfacción del paciente, la seguridad, el comportamiento de los proveedores de atención médica y los procesos de administración inteligentes. Además, es un servicio especial y complejo porque requiere servicios expertos, proveedores de atención amigables para el paciente, precisión en el diagnóstico de enfermedades y protocolos de tratamiento y medicamentos. La calidad no tendría que estar asociada a un costo adicional. Si, tal vez el confort, la característica de las habitaciones. La prestación de calidad debiera ser un conjunto de incentivos para los proveedores institucionales de atención médica, tanto públicos como privados. En otra mirada, debo decir que un precio alto de las prestaciones no garantiza la calidad ni la sostenibilidad.

Gestionar con procesos bien diseñados es el principal desafío que se tiene por delante en la calidad, que luego sean incorporados por los integrantes de los equipos de salud, los enfermeros de todos los turnos, los administrativos, los médicos, especialmente los de guardia y los especialistas, los médicos de planta para que preserven modelos de atención de calidad, se cumplan las normas uso correcto de medicamentos, las guías clínicas, las normas de seguridad, y los modelos de continuidad de atención. Estos procesos deben adecuarse a los nuevos pacientes y su epidemiología, la polipatología. A utilizar correctamente los tiempos, eliminar los desperdicios, asegurar la logística, que los equipos funciones, que la información esté disponible para tomar decisiones. Que los proveedores sean calificados. Tener buenos planteles profesionales y consolidados. Que siempre estén asistidos. Que la dirección este comprometida con la seguridad y la calidad. Los profesionales médicos deben aprender a comunicar. Los enfermeros deben trabajar en la comunicación asertiva. Los pases de guardia deben cumplir las normas y los pasos del stepp, la cadena de suministro esta relacionada con la calidad. Los ayunos innecesariamente prolongados. El incumplimiento de los tiempos y los turnos. No estar preparado para recibir a los pacientes.

Es imperioso poner la gestión de costos en el análisis seguro de la gestión, sin costos reales no sabremos jamás si el esfuerzo, la inversión en calidad produce eficiencia en los procesos. Sin costos no puede haber comparaciones. Tener enfermeras universitarias, capacitarlas, todos profesionales médicos con residencia, con formación académica. Invertir en residencia médica, donde se obtiene la tasa de retorno de la inversión, no sabemos, lo inferimos, lo suponemos. Cuanto es lo que ahorramos, cuanto es lo que se acortan las estancias, como se relacionan los procesos de abastecimiento, con los de atención, cuanto eficientizamos con un buen proveedor de tecnología que nos atiende bien los equipos, sus respuestas su funcionamiento. Cuanto reditúa la seguridad en el mantenimiento, en el funcionamiento del quirófano, en formar a las personas, en tener los planteles completos. son muchas incógnitas y variables. Pero todas son importantes, desafiantes.

Disertamos sobre los costos de la no calidad, las externalidades negativas que esto genera, pero se debe analizar también la sobreprescripción, la prevención cuaternaria, la sobreutilización, las internaciones innecesarias, la prevención de eventos adversos, pero fundamentalmente poner al paciente de verdad en el centro de la escena, por allí pasará la transformación, que el paciente coproduzca, que sepa que se le hará, que es más conveniente, que es mejor para él. En la condición clínica que esta.

La calidad tiene que ser una política, una prioridad, se debe planificar y gestionar, organizar, controlar, proponer siempre la mejora de la calidad, el sistema de la calidad y la humanización de la atención debe ser un sistema como el conjunto de la estructura de la organización.

Para que un país se desarrolle necesita algo más que un mercado: necesita de unas reglas de juego provistas y garantizadas que hagan individualmente atractivo lo que es socialmente beneficioso. El mercado falla en la gestión de salud para todos y equitativa, pero la intervención del estado también, porque lleva al extremo de la total ausencia de competencia, para consolidar un estado de bienestar se requiere un estado bien gobernado. La falta de competencia nos hace más desiguales y pobres.

Siempre es más eficiente hacer bien las cosas de primera vez y todas las veces. La calidad no se origina en un departamento de calidad, sino en las personas que prestan el servicio de salud.

La calidad esta ligada a los medios y propicia niveles mayores de productividad con el mismo esfuerzo, niveles adecuados de actividad permiten el desarrollo adecuado de las aptitudes. Depende de todos.

La atención de calidad debe satisfacer las necesidades de los pacientes, y debe ser recursiva para convertir al paciente en experto. La atención de salud será entonces el encuentro entre dos expertos.

La calidad debe estar en el ADN de la función de rectoría, en los Ministerios, la deben preservar, la deben categorizar, no solo habilitar, sino sostener, dar guías y normas, como estos tres últimos años, donde se realizó un trabajo muy intenso, que deberá sostenerse en el tiempo y los financiadores deberán exigir a sus prestadores contratados que cumplan esas normas. Los Ministerios de las provincias deberán hacer lo mismo con sus establecimientos, con la certificación de la formación de los profesionales.

Otra arista que se pretende introducir en el gobierno clínico es la relación existente en la utilización de prácticas de bajo valor, en prestaciones que son fútiles, y la desinversión que es necesario realizar, como así también la costo minimización.

Existe una relación positiva entre intensidad en la secuencia de prescripción, estudio complementario, informe, nuevo analisis, nueva prescripción, continuidad, tratamiento, evaluación de resultados y la calidad. Siempre conducidos desde visiones centrales de especialidad: médicos internos, pediatras y cirujanos generales. Luego viene el aporte enriquecedor del especialista, pero en una medida justa y no generadora de dependencia y retraso. Utilizar también para estos casos la teleconsulta para acortar los tiempos y acercar distancias. Una atención de mayor intensidad puede mejorar los resultados en los pacientes, acortar tiempos de internación y progresar en la calidad de la atención. Existen evidencias en patologías en que el tiempo de intervención es decisivo en cuanto a los resultados.

Muchos tratamientos aprobados por la efectividad clínica se administran luego a pacientes que tiene poco que ganar con ellos.

Otra razón por la que el gasto no está altamente correlacionado con la calidad es que el precio de un mismo servicio varía por distintas razones de una región a otra, No tenemos precios administrados, no hay transparencia, hay muchos acuerdos con grandes compradores que no se pueden revelar, y esto afecta a la farmacoeconomía.

La calidad se aumenta disminuyendo los desperdicios y aumentando el valor de la atención, reduciendo la variación injustificada de los servicios profesionales.

La campaña del choosing wisely es una iniciativa que alienta a las sociedades científicas a tomar decisiones basados en evitar pruebas y procedimientos innecesarios que no producen ningún beneficio. El compromiso de estas sociedades científicas es documentar dichas recomendaciones basadas en la evidencia científica y reducir la variación regional.

Los financiadores deben reconocer la capacidad en sus prestadores e incentivarla, darle a conocer a sus beneficiarios porque recomiendan un prestador. Los pagos también deberán estar basados en medidas de calidad.

Es necesario evaluar la efectividad comparativa, cuando conviene concentrar o descentralizar las prestaciones médicas. Se debe garantizar que la reducción de costos no comprometa la calidad de la atención médica ni los resultados para los pacientes. Dada la evidencia de que la atención de alta intensidad puede mejorar los resultados de los pacientes, los formuladores de políticas deberían utilizar el bisturí, en lugar de la sierra para metales, para reducir la variación injustificada en la atención.

Gestión de la calidad y las competencias

Si se quiere desarrollar una cultura de la calidad de la asistencia sanitaria, esta deberá estar basada en la excelencia técnica, el conocimiento, en la centralidad de las personas, junto a desarrollar las habilidades y actitudes orientadas a satisfacer las expectativas y necesidades de la población. Para que una persona muestre que componen las competencias son necesario cinco elementos

Saber	El conjunto de conocimientos relacionados con el perfil profesional que se necesita para ejercer y sus certificaciones. Serán de carácter técnico y social. La experiencia juega un papel esencial.
Saber hacer	Conjunto de habilidades que permiten poner en práctica los conocimientos que se poseen. Además ese saber hacer debe ser técnico, exige el entrenamiento, el aprendizaje constante.
Saber estar	Conjunto de actitudes acordes con las principales características de la organización, llevar su credencial, saludar, presentarse, sentirse un profesional.
Querer Hacer	Son los aspectos motivacionales responsables de que la persona realice los comportamientos propios de su competencia. Son factores internos y externos de la persona, el esfuerzo, el compromiso, para mostrar las competencias y dar ese plus. La visión compartida es un atributo importante.
Poder hacer	Se debe empoderar a las personas, que sepan que pueden hacer y no excederse, siempre el paciente primero, no estar apurado, y expresar la voluntad y trabajar en equipo.

Se habla más de las competencias que en su implementación, se confunde con el tomar examen, con evaluar, es un trabajo desde el liderazgo de los sectores clínicos y de cuidado para que se realicen las acciones sustentadas por los valores organizacionales, fortalecer los conocimientos, las habilidades, con un trabajo individual y colectivo, en todo momento y cada circunstancia, desarrollar en cada uno el conocimiento de los propósitos, trabajar para poder retener a los mejores, identificar las conductas que identifiquen a los mejores, buscar metodologías y contenidos más adecuados para el desarrollo de cada competencia y poner en marcha ese cambio cultural. Las competencias se deben corresponder con las actividades, de los puestos de trabajo, con las estrategias generales de atención centrada en la persona, los valores del sistema de salud y de la organización a la cual se pertenece. Analizar la situación de la cual se parte, identificación de las competencias los conocimientos y la cualidad, su definición, transmisión, nivelación del conocimiento, de las competencias y la cualidad. Las competencias de cualidad que quiero sostener por sobre todas son el trabajo en equipo, la orientación al paciente, y la capacidad para organizar las diferentes tareas y conseguir los objetivos establecidos. Realizar el trabajo que corresponde, comparte información, coopera, solicita la opinión al resto del grupo, valora las ideas, anima y motiva a los demás.

Se necesitarán más hospitales que puedan manejar sus políticas de personal, puesto que el capital humano es el principal activo del sistema de salud, dialogar con los poderes corporativos, con los social y laboral, para progresar en las condiciones de trabajo y de contratación por parte de los establecimientos.

Estas políticas de personal deberán contar con el atributo de alinear los pagos variables con el cumplimiento de los compromisos de gestión que establezcan con la dirección los jefes de servicios o responsables de la distribución de las tareas.

Una parte importante de la calidad institucional estará definida por los determinantes sociales a los cuales está sometida nuestra población, los trabajadores con pobreza y marginación, que hace postergar la atención de los episodios.

Conclusión:

La calidad es una construcción cotidiana, un esfuerzo que no cesa, un contagiar a toda la organización, un liderazgo de la dirección, los médicos deben agregar a su calidad técnica la empatía, la comunicación, la humanidad, explicar a los pacientes y sus familias, las enfermeras asistir, dar confort, cumplir con las indicaciones, suministrar y registrar los medicamentos, alertar sobre cambios en los signos vitales, dar un mensaje de tranquilidad a los pacientes, dialogar con ellos, respetar el sueño de los pacientes, mitigar su dolor, responder a sus interrogantes, decirles siempre la verdad, estar cerca. No se podrá tener calidad si no se trabaja con las personas y la gestión de los procesos, la medición de los resultados y la provisión de información

Salve Lucrum: la amenaza existencial de la codicia en la atención sanitaria de EE. UU.

Donald M. Berwick, JAMA. 2023;329(8):629-630.

En el piso de mosaico del opulento atrio de una casa excavada en Pompeya hay un eslogan irónico por estar enterrado bajo 16 pies de ceniza volcánica: Salve Lucrum, dice: «Salve, beneficio». Ese mosaico sería una decoración adecuada hoy en día en muchos de los atrios de la atención sanitaria.

El dominio del interés financiero propio en la atención sanitaria estadounidense se está convirtiendo en un dominio absoluto, con consecuencias peligrosas y generalizadas. Ningún sector de la atención sanitaria estadounidense es inmune a la búsqueda inmoderada de beneficios, ni las compañías farmacéuticas, ni las aseguradoras, ni los hospitales, ni los inversores, ni los consultorios médicos.

El público ya conoce el rápido aumento de los costes farmacéuticos. Las compañías farmacéuticas han utilizado la propiedad monopólica de los medicamentos para elevar los precios a niveles estratosféricos, y no sólo para los medicamentos nuevos. Las fallas en las leyes de patentes estadounidenses dejan lagunas que permiten a las compañías farmacéuticas obtener el control de algunos medicamentos simples y conocidos desde hace mucho tiempo y aumentar los precios sin restricciones. Los precios exorbitantes de medicamentos biológicos y biosimilares nuevos y esenciales, permitidos por el fracaso de cualquier regulación seria de precios de medicamentos, han generado enormes ganancias para las compañías farmacéuticas, a pesar de que gran parte de la financiación de la investigación biológica básica proviene de fuentes gubernamentales.

Particularmente costosa ha sido la especulación entre las compañías de seguros que participan en el programa Medicare Advantage (MA). Originalmente destinado a brindar a los beneficiarios de Medicare la opción de acceder a una atención médica bien administrada a un costo más bajo, MA se ha convertido en un programa masivo, que ahora está a punto de cubrir a más del 50% de todos los beneficiarios de Medicare y cuesta mucho más por beneficiario que lo que alguna vez ha costado el Medicare tradicional. . ¹ Al jugar con los códigos de riesgo de Medicare y las formas en que se establecen “puntos de referencia” comparativos para los costos esperados, los planes MA se han convertido, con diferencia, en las ramas más rentables de las grandes compañías de seguros. Según algunas investigaciones sobre servicios de salud, MA le costará a Medicare más de $600 mil millones más en los próximos 8 años de lo que hubiera sido el caso si los mismos afiliados hubieran permanecido en Medicare tradicional. ²Las opiniones difieren sobre si los afiliados a MA experimentan mejores atención y resultados que aquellos en Medicare tradicional, pero el peso de la evidencia es que no es así.

Los juegos de precios hospitalarios también están muy extendidos. Los hospitales reclaman grandes pérdidas operativas, especialmente en el período de la pandemia de COVID, pero los grandes sistemas se encuentran en sus balances con decenas de miles de millones de dólares en el banco o invertidos. Los precios hospitalarios de los 37 principales medicamentos contra el cáncer infundidos promediaron un 86,2% más por unidad que en los consultorios médicos. ³ A un paciente se le facturaron 73.800 dólares en la Universidad de Chicago por 2 inyecciones de Lupron depot, un tratamiento para el cáncer de próstata, un medicamento disponible en el Reino Unido por 260 dólares la dosis. ⁴ Para aumentar sus propios ingresos, muchos hospitales que atienden a poblaciones ricas aprovechan un programa de subsidio federal originalmente destinado a reducir los costos de los medicamentos para las personas con bajos ingresos. ⁵

Investigaciones recientes del New York Times han informado sobre hospitales sin fines de lucro que reducen y cierran servicios en áreas pobres mientras abren otros nuevos en suburbios ricos y sobre el uso de agencias de cobranza para exigir pagos a pacientes de bajos ingresos. ⁶ La Comisión de Política de Salud de Massachusetts informó en 2022 que los precios y los ingresos hospitalarios aumentaron durante una década a casi 4 veces la tasa de inflación. ⁷

Las ganancias inesperadas también aparecen en salarios y beneficios para muchos ejecutivos de atención médica. De los 10 ejecutivos corporativos mejor pagados de EE. UU. en 2020, 3 eran de Oak Street Health y, según se informa, el salario y los beneficios incluían 568 millones de dólares para el director ejecutivo (CEO). Los ejecutivos de los grandes sistemas hospitalarios suelen tener salarios y beneficios de varios millones de dólares al año. ⁸ Las juntas directivas de algunos centros médicos académicos permiten que su director ejecutivo trabaje a cambio de estipendios de seis cifras y opciones sobre acciones multimillonarias en juntas directivas de empresas externas, incluidas aquellas que suministran productos y servicios al centro médico.

La avaricia se manifiesta en fusiones que conducen a la concentración del mercado, que, a pesar de los argumentos de “economías de escala”, casi siempre aumentan los costos. Eso es lo que está sucediendo mientras las consolidaciones hospitalarias avanzan en gran medida sin control en muchos mercados urbanos ⁹ y mientras las empresas con fines de lucro compran los consultorios médicos. Se han producido fusiones, adquisiciones y ofertas públicas en todo el sector de la atención sanitaria, a menudo a valoraciones que desafían la lógica. Oak Street Health, una innovadora empresa de atención primaria que emplea médicos y tiene una gran participación en Massachusetts, realizó una oferta pública inicial de 15 mil millones de dólares en 2022, lo que equivale a 196 000 dólares por paciente en su panel.

Las ganancias pueden tener su lugar a la hora de motivar la innovación y una mayor calidad en la atención sanitaria, como en cualquier industria. Pero los comportamientos cleptocapitalistas que elevan los precios, los salarios, el poder de mercado y los pagos gubernamentales a niveles extremos perjudican a los pacientes y sus familias, a las instituciones vulnerables, a los programas gubernamentales, a las pequeñas y grandes empresas y a la moral de la fuerza laboral. Esos comportamientos, en su mayoría legales pero no obstante incorrectos, ahora se han acumulado a un nivel que representa una amenaza existencial para un sistema de atención médica sostenible, equitativo y compasivo.

Para las personas, los costos pueden ser extremadamente dolorosos.

Un total del 41% de los adultos estadounidenses, 100 millones de personas, tienen deudas médicas. Una de cada ocho personas debe más de 10.000 dólares. En Massachusetts, el 46% de los adultos dicen que se saltan la atención necesaria debido a los costos. A partir de 2021, el 58% de todos los cobros de deudas en los EE. UU. son para facturas médicas. ¹⁰ Las primas de seguro médico en Massachusetts han aumentado más del 200% en dos décadas y ahora cuestan más anualmente por familia que un automóvil. Las personas de menores ingresos deben elegir planes con deducibles altos; no pueden permitirse una cobertura más completa. En ningún otro país desarrollado del mundo la deuda médica profunda representa una amenaza tan presente como en Estados Unidos.

La codicia daña las culturas de la compasión y el profesionalismo que son la base de la atención curativa. Los ejecutivos de atención médica y los miembros de las juntas directivas que saben más, se sienten obligados a jugar los juegos de fijación de precios, adquisiciones y maximización de ingresos que otros hacen. Los profesionales se encuentran atrapados en el mantenimiento de registros, conductas de codificación e imperativos de productividad que desmienten las razones por las que muchos recurrieron a la atención médica en primer lugar. El “daño moral” es la cosecha, a la que seguirán la desmoralización y la desconexión.

La atención médica en Estados Unidos cuesta casi el doble que la atención en cualquier otra nación desarrollada, mientras que el estado de salud, la equidad y la longevidad en Estados Unidos van muy por detrás. La codicia desenfrenada no es la única causa de ese fracaso, pero sí una de las principales. Pocas naciones desarrolladas, si es que hay alguna, toleran los niveles de avaricia, manipulación y especulación en la atención sanitaria que tolera Estados Unidos. Salve lucrum es la respuesta incorrecta.

¿Qué hacer con la avaricia? Ninguna respuesta es fácil, sobre todo por el poder del lobby político de individuos y organizaciones que están prosperando bajo la laxitud actual. El círculo es vicioso: la codicia desenfrenada concentra la riqueza, la riqueza concentra el poder político y el poder político bloquea las limitaciones a la codicia.

Quizás la desmoralización de los profesionales, las conciencias en conflicto de muchos ejecutivos y la ira del público representen una energía política potencial que, con un liderazgo adecuado, puede volverse cinética.

En primer lugar, los profesionales de la salud en todas las disciplinas deben hacer más ruido sobre el conflicto entre la codicia desenfrenada y el deber de curar. Los precios exorbitantes de los medicamentos, la explotación de la consolidación del mercado, los juegos de codificación, la remuneración excesiva de los ejecutivos y la promulgación de cuidados innecesarios no deben ser recibidos con silencio. El silencio es asentimiento.

En segundo lugar, los profesionales de la salud deberían insistir en que sus gremios y organizaciones comerciales degraden la búsqueda de salarios más altos entre sus prioridades. Deberían insistir en que los recursos fluyan hacia los más necesitados de nuestra sociedad. La protección de los pacientes—todos los pacientes—es el primer y más alto llamado, y eso incluye la protección contra deudas médicas onerosas y la quiebra.

En tercer lugar, los líderes y profesionales de la salud deberían presionar al Congreso para que apruebe leyes que controlen la avaricia. Reformar las leyes de patentes, cambiar las reglas de codificación y facturación, fortalecer la aplicación de las leyes antimonopolio, ampliar la transparencia de los precios y acelerar los presupuestos globales para el cuidado de las poblaciones son agendas que han languidecido sin una acción fuerte en el Congreso durante años porque el dinero de los titulares ahoga el interés público general. .

Cuarto, los profesionales de la salud deberían insistir en que sus organizaciones inviertan activamente en mejorar las verdaderas influencias sociales sobre la salud. Los hospitales estadounidenses deberían dedicar una parte justa de sus recursos a mitigar las causas reales de enfermedades, lesiones y discapacidades.

La glorificación del beneficio, el salve lucrum, está perjudicando tanto el cuidado como la salud. La atención sanitaria no debería ser un motor de ganancias privadas excesivas.

Salud Sostenible.

Este mes el blog dedicará muchas de sus intervenciones y esfuerzos a describir la relación entre la calidad y los costos, desde todos los abordajes posibles, en pos de sostener los sistemas de atención médica innovadores, más tecnológicos precisos y continuos, para evitar las tentaciones al racionamiento que siempre que tenemos una crisis cíclica económica, de déficit fiscal e imposibilidad de conseguir financiamiento, los constituyentes del sistema social se desmoronan, entonces concurren el deterioro en la atención médica y la administración de los sistemas, su financiamiento y el propósito de lograr cobertura universal para todos. Se comienza por discurrir con un trabajo Canadiense sobre enfoque sostenible de la atención sanitaria frente a los desafíos de este siglo.

Es hora de adoptar un enfoque sostenible en la atención sanitaria frente a los desafíos del siglo XXI

Catherine Laprise ^a b ^c

https://doi.org/10.1016/j.onehlt.2023.100510

Las cuestiones de salud son cada vez más complejas, especialmente en el contexto del cambio climático, y requieren una reflexión seria y profunda sobre la forma en que los profesionales prestan la atención sanitaria. Hay un número creciente de personas que viven con problemas de multimorbilidad y dichas condiciones requieren enfoques interdisciplinarios, que obligan a los profesionales a cambiar la forma en que brindan atención. Además, los sistemas sanitarios no fueron diseñados inicialmente para soportar este tipo de seguimiento de los pacientes. Los principales desafíos de salud, como el desarrollo infantil global, la adopción de hábitos de vida más saludables, la carga de enfermedades crónicas y los problemas de salud mental, son todos complejos y multifactoriales, y no se relacionan con una sola disciplina. Actualmente se reconoce que la salud humana está estrechamente vinculada al medio ambiente. En consecuencia, factores como la demografía de la población, Los grandes acontecimientos medioambientales y las migraciones influyen en la frecuencia y gravedad de las enfermedades transmisibles y no transmisibles de forma diferente en todo el mundo. Es hora de modificar nuestra percepción de lo que es la salud, para tener una perspectiva más global y al mismo tiempo abordar tantos factores influyentes como sea posible, si queremos mantener la salud y el bienestar para todos durante el curso de su vida o, en Es decir, fomentar la Salud Sostenible (SH). Antes de definir SH, debemos conocer el concepto de “salud”, que no es tarea sencilla. La definición de salud ha evolucionado a lo largo de las últimas décadas, pasando de un modelo en un principio “mecánico” a uno más holístico. El concepto global de salud incorpora actualmente elementos tanto mentales como sociales y tiene en cuenta los deseos de la persona, así como su nivel de adaptabilidad, al cambio y su entorno social. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades”. Tomando como base esta definición y la de Alliance Santé Québec [1 ], investigadores del Centro intersectorial en salud duradera (CISD) de la Universidad de Québec en Chicoutimi (UQAC) de la UQAC definen el concepto de SH de la siguiente manera:

Un estado de bienestar físico, psicológico y social, mantenido durante toda la vida, que evoluciona en entornos enriquecidos con recursos humanos y materiales de calidad, garantizando la equidad social y de género para todas las poblaciones, incluida la que se encuentra en situación vulnerable, y para las generaciones futuras. ¹

El objetivo de este artículo es dibujar un panorama más amplio, abordando cómo el contexto en el que vivimos (incluidos los desafíos de salud humana, el envejecimiento de la población, la globalización y el medio ambiente) afecta directamente la salud de las personas en todo el mundo, más específicamente la población canadiense, y proponer un enfoque integrador para repensar la atención médica y la investigación para que podamos responder mejor. También servirá para demostrar el potencial para los intercambios y asociaciones interdisciplinarios e intersectoriales entre la investigación y la comunidad (por ejemplo, hospitales, juntas escolares, organizaciones comunitarias, etc.) en zonas rurales, donde la población suele estar dispersa. Estas colaboraciones deberían dar como resultado proyectos de investigación que sean adaptables, flexibles, centrados en las necesidades reales de las comunidades interesadas y que puedan implementarse en otros sectores.

2 . Problemas clave de salud humana enfocados

2.1 . Envejecimiento de la población

La población humana mundial está aumentando, al igual que la esperanza de vida. Según la OMS, el número de personas de 60 años o más será un 34% mayor al final de la presente década [ 2 ]. En Canadá, el número de personas mayores de 65 años superó al número de niños (menores de 14 años) por primera vez en 2016, y esta tendencia debería seguir en constante progresión hasta 2068 [3 ] . Con el envejecimiento, la prevalencia de multimorbilidad aumenta significativamente [ 4]. La definición de multimorbilidad (presencia de 2 o 3 afecciones crónicas y más) y la lista de afecciones crónicas incluidas en la definición (9 a 27 afecciones) varían entre los estudios, lo que lleva a una variación significativa de la prevalencia de multimorbilidad encontrada en la literatura. La prevalencia encontrada en la población canadiense (de 18 años y mayores) varía del 12,9% (lista de 9 afecciones crónicas; ≥ 2 afecciones) [5] al 36,1% en Alberta (lista de 16 afecciones crónicas; ≥ 2 afecciones) al 63,8% en Quebec (lista de 21 afecciones crónicas; ≥ 2 afecciones) [ 6 ], mientras que la prevalencia entre los canadienses de mediana edad (45 a 64 años) encontrada por Sakib et al. [ 7] fue 39,6% (lista de 27 enfermedades crónicas; ≥ 3 enfermedades). A pesar de la variación en la prevalencia documentada entre los estudios, en general concluyeron que la multimorbilidad aumenta con la edad, los ingresos más bajos y la educación [ 5 , 7 , 8 ]. Además, el número de casos de enfermedades crónicas sería mayor entre las personas con obesidad (definida como un índice de masa corporal ≥30 kg/m ² ) [ 8]. Por tanto, la prevalencia de multimorbilidad aumenta con la edad, pero una proporción significativa de canadienses de mediana edad también presenta múltiples enfermedades crónicas. La carga de multimorbilidad que afecta a los servicios de salud, debido al uso excesivo de esos mismos servicios, la gran necesidad de profesionales calificados, la polifarmacia, etc., corre el riesgo de empeorar en el contexto del envejecimiento de la población y el aumento de los casos de multimorbilidad que afectan a los jóvenes.

Por tanto, el envejecimiento de la población canadiense es innegable. Canadá tiene un número de ciudadanos mayores de 65 años, lo que representa cerca del 20% de toda su población [ 10 ]. Comparativamente, la región de Saguenay-Lac-Saint-Jean tiene datos aún mayores sobre este segmento de la población que representa cerca del 25% de la comunidad [ 11 ]. En ambos casos, el segmento de la población mayor de 65 años supera con creces la proporción de personas de 19 años y menos [ 10 , 11 ]. Vale la pena señalar que el aumento natural ha ido disminuyendo constantemente desde 2010.

Como se mencionó anteriormente, otro riesgo asociado a la multimorbilidad es la polifarmacia, que se relaciona con el uso de múltiples medicamentos concomitantes. En 2016, aproximadamente dos tercios de los canadienses adultos, mayores de 65 años, recibieron más de 5 medicamentos recetados y> 25% tenían más de 10 medicamentos [ 4 ]. La polifarmacia puede provocar posibles efectos adversos de los medicamentos, ingresos hospitalarios, reducción de la capacidad funcional de los pacientes que conduce a un mayor deterioro de la calidad de vida, caídas , deterioro cognitivo y mortalidad [ 9,12,13,14,14 ] . 15] , [16] , [17] ]. La polifarmacia también puede conducir a la falta de adherencia al tratamiento [ 18] y, en consecuencia, con consecuencias perjudiciales para la salud. También se asocia con la polifarmacia la prescripción de medicamentos inapropiados, como dosis incorrectas o posibles interacciones entre medicamentos, incluidos remedios caseros y a base de hierbas [ [ 18] , [19] , [20 ] . Este fenómeno está particularmente presente en personas mayores y personas con trastornos de salud mental. En Canadá, la proporción de personas mayores en 2016 que tomaban medicamentos potencialmente inapropiados (según la lista Beers de 2015 [ 19 ]) fue del 49,4% [ 20]. En 2013, los costos directos totales asociados con la prescripción potencialmente inapropiada entre la población de personas mayores de Canadá se estimaron en 419 millones de dólares, una cantidad que alcanza los 1.400 millones de dólares en costos indirectos totales de atención médica [21 ] . Una forma de abordar este problema es mediante la deprescripción, es decir, «el proceso de retirada de un medicamento inadecuado, supervisado por un profesional de la salud con el objetivo de gestionar la polifarmacia y mejorar los resultados» [22 ] . Aunque se ha demostrado que este proceso mejora los resultados de salud, como la mortalidad y las caídas [ 23 ], alrededor del 25% de los cuidadores no están dispuestos a dejar de prescribir [ 24 ].

En un intento por reducir las consecuencias negativas relacionadas con el envejecimiento de la población, las Naciones Unidas han declarado el período 2021-2030 como la Década del Envejecimiento Saludable [ 2 ]. Según la OMS, un envejecimiento saludable significa que las personas deben mantener su capacidad para satisfacer sus necesidades básicas, aprender, crecer y tomar decisiones, ser móviles, construir y mantener relaciones y contribuir a la sociedad [ 25]. Muchos factores más allá de la genética pueden influir en la forma en que las personas envejecen, como el sexo, el origen étnico, el entorno y las características personales. Para favorecer un envejecimiento saludable, las personas deben poder mantener conductas saludables durante toda la vida y vivir en entornos físicos y sociales propicios. Los sistemas de atención de salud no están preparados para este tipo de aumento en el número de personas mayores, que a menudo viven con múltiples condiciones de salud, como enfermedades cardíacas, deficiencias sensoriales, dolor de espalda, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, trastornos depresivos y diabetes. Los sistemas de atención de salud deben adaptarse para centrarse en mantener las capacidades de las personas mayores en lugar de dedicar sus esfuerzos únicamente al tratamiento de enfermedades. Pero al mismo tiempo, trabajar en el mantenimiento de las capacidades de las personas mayores implica reunir al sector médico, a dirigentes de municipios vecinos,

2.2 . Globalización

Si algo nos ha enseñado la pandemia de COVID-19 es que nuestro mundo es cada día más pequeño. Lo que al principio parecía una infección trivial, lejos de las fronteras de América del Norte, finalmente se propagó rápidamente por todo el mundo a través de personas que viajaban por negocios o por placer a un ritmo impresionante, dando un nuevo sentido al concepto Un Mundo, Una Salud introducido en 2004 por la Sociedad para la Conservación de la Vida Silvestre. Hasta el 12 de septiembre de 2022, se han registrado 4,23 millones de casos de COVID-19 diagnosticados en Canadá, de los cuales 44,607 resultaron en la muerte [ 26 ]. A nivel mundial, el número de muertes alcanzó un máximo histórico con 609 millones de casos confirmados y 6,51 millones de muertes [ 27]. Aunque expertos y científicos dieron la alarma varias veces sobre la posibilidad de una pandemia en los años anteriores a la crisis de la COVID-19, nuestra sociedad y muy pocos sistemas de atención sanitaria en todo el mundo estaban preparados para hacer frente a la pandemia de la COVID-19.

La globalización implica un aumento significativo del movimiento de población, incluido un aumento de los flujos migratorios internacionales. Las razones por las que las personas migran son diversas: forzadas (inducidas por conflictos y desastres), laborales, familiares, estudiantes internacionales y ambientales, entre otras [ 28 ]. El reciente conflicto en Ucrania ya ha impactado a sus países vecinos: 5,2 millones (al 9 de julio) de refugiados han huido de sus hogares para buscar asilo. El número de nuevos migrantes que ingresaron a una de las naciones del G20 disminuyó drásticamente en 2020 (una disminución del 40% en comparación con 2019), principalmente debido a las medidas de restricción de viajes por el COVID-19. Sin embargo, representa una cantidad asombrosa de alrededor de 7 a 7,5 millones de personas [ 29 , 30] .]. También ejerce una presión excesiva sobre los sistemas de salud de los países vecinos que reciben una gran afluencia de refugiados. Viene con varios desafíos relacionados con el acceso, la calidad de los servicios, la logística y los tipos de atención disponibles (ver revisión [ 31 ]). Independientemente del motivo por el que se desplazaron, los migrantes suelen quedar en situaciones de extrema vulnerabilidad, sin protección social ni acceso a atención sanitaria. Lo más probable es que vivan en viviendas inadecuadas y, lamentablemente, a menudo se enfrentan al racismo, la xenofobia, la discriminación, etc. Y las cosas no mejorarán pronto, considerando el impacto que el cambio climático tiene en la frecuencia y gravedad de los desastres naturales y exige el mercado laboral. Se deben tomar acciones para brindar condiciones de seguridad y salud a la población.

La globalización también ha cambiado la forma en que circulan los alimentos, facilitando el acceso a grasas, azúcares añadidos y productos alimenticios de origen animal, aumentando en última instancia su consumo [ 32 ]. La disponibilidad y asequibilidad de los alimentos procesados también aumentaron en todas partes del mundo [ 33 ]. Además, las dietas más saludables aceptables son generalmente más caras, todo lo cual contribuye a las disparidades socioeconómicas en la calidad de la dieta [ 34 ]. Junto con una disminución de la actividad física, este cambio en los hábitos alimentarios va acompañado de un aumento de la obesidad, que es un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos musculoesqueléticos y algunos cánceres [ 35]. La obesidad está aumentando en todo el mundo, lo que es particularmente preocupante; Un estudio publicado en The Lancet informó que la prevalencia de obesidad superó a la de bajo peso en 2004 para las mujeres y en 2011 para los hombres [ 36 ]. De 1975 a 2014, la prevalencia de bajo peso disminuyó del 13,8% al 8,8% en los hombres y del 14,6% al 9,7% en las mujeres. En cuanto a la prevalencia de la obesidad, aumentó en mayor medida durante el mismo período: del 3,2% en 1975 al 10,8% en 2014 en los hombres, y del 6,4% al 14,9% en las mujeres [36 ] . En Canadá, el 26,8% de las personas de 18 años o más fueron clasificadas clínicamente como obesas en 2018, y el 36,3% como con sobrepeso [ 37 ]. En cuanto a la diabetes, el 7,1% de los canadienses de 12 años o más fueron diagnosticados con diabetes tipo 1 o tipo 2 en 2020 [ 38]. La mayoría de la diabetes tipo 2 diagnosticada en adultos (90-95%) está asociada a la obesidad [ 39 ] y la diabetes y la resistencia a la insulina son predictores de morbilidad y mortalidad cardiovascular [ 40 ]. Krueger y cols. Estimó que la carga económica anual del sobrepeso y la obesidad en Canadá fue de 23.300 millones de dólares canadienses en 2012 [ 41 ].

En conjunto, la globalización también tendría impactos positivos en el estado de salud. Un estudio realizado en 2019 por Jani et al. [ 42] demostró que la globalización económica contribuiría a reducir la tasa de mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida, incluso en los países menos desarrollados. También señalaron que todos los países se beneficiarían de la globalización, pero a un ritmo diferente y a través de diferentes mecanismos. En los países de altos ingresos, la dimensión social de la globalización (por ejemplo, el acceso a una mejor educación e infraestructura) es el principal factor que influye en un impacto positivo, mientras que las dimensiones económica y política son los principales elementos que influyen en los países de bajos ingresos (por ejemplo, la globalización económica). permite a un país obtener la infraestructura adecuada para dar acceso a la atención primaria de salud). Deaton (2003) más bien argumentó que la mejora de la salud global no depende del crecimiento económico,43 ]. Sin embargo, aunque hay un flujo de información cada vez mayor, lo que teóricamente conduce a un mejor acceso a los conocimientos sobre salud para más personas, existe un acceso desigual a estos conocimientos entre los países: sólo el 20% de la población en los países de bajos ingresos tiene acceso a Internet. en comparación con el 80% en los países de altos ingresos [ 44 ]. Pero, independientemente de los impactos positivos o negativos de la globalización en la salud, no es social ni ecológicamente sostenible continuar aumentando los ingresos como lo estamos haciendo ahora, ya que nuestra economía se basa en los dos factores que mayoritariamente influyeron en el cambio climático: la producción de energía. consumo y transporte [ 45 ].

2.3 . Salud ambiental

El entorno en el que vivimos juega un papel importante en el mantenimiento de una buena salud. Cada vez hay más pruebas de una correlación entre la degradación de los ecosistemas, la urbanización y las enfermedades no transmisibles [ 46 ]. Una revisión realizada por Twohig-Bennett y Jones en 2018 [ 47 ] documenta los beneficios de los espacios verdes en una amplia gama de resultados de salud: disminución del cortisol salival, frecuencia cardíaca, presión arterial diastólica , colesterol HDL, variabilidad de la frecuencia cardíaca de baja frecuencia y aumento de la alta frecuencia. variabilidad de la frecuencia cardíaca, así como disminución del riesgo de parto prematuro, diabetes tipo II, mortalidad por todas las causas, tamaño pequeño para la edad gestacional, mortalidad cardiovascular, una mayor incidencia de buena salud autoinformada y, finalmente, una menor incidencia de accidentes cerebrovasculares, hipertensión, dislipidemia, asma y enfermedades coronarias.

La exposición al verdor se asociaría con la prevalencia de síntomas asmáticos en escolares [ 48 ] y puede proteger contra el asma y las enfermedades alérgicas [ 49,50,51,52,53,54 ] . ]. Una de las vías estudiadas que explicaría estas asociaciones es el papel que podrían desempeñar los microbiomas ambientales (incluidos los animales, el aire, las plantas, el suelo y el agua) en la salud humana [ 55 , 56 ], además de apoyar el desarrollo y la regulación. del sistema inmunológico humano [ 56 , 57]. La exposición a una amplia diversidad de comunidades microbianas podría beneficiar el desarrollo inmunológico, lo que se denomina hipótesis de la biodiversidad [ 55 , 58 , 59 , 60 ]. Aunque aún quedan lagunas de conocimiento con respecto a las vías mecanísticas exactas entre la urbanización, los aerobiomas alterados y la salud humana [ 61 ], la biodiversidad del aire y los microbiomas humanos en las ciudades se está volviendo más homogénea [ 52 , [61] , [62] , [ 63] , [64] , [65 ], y la prevalencia de alergias, asma y otras enfermedades de disfunción inmunológica es mayor en las zonas urbanas [66 ]. Teniendo en cuenta el constante aumento de personas que viven en estas zonas, es urgente actuar. De hecho, el número de personas que viven en zonas urbanas en todo el mundo ha superado a las que viven en zonas rurales en 2007, con una población urbana total de 4.350 millones de personas y 3.400 millones de población rural en 2020. En Canadá, la población urbana aumentó de 12,37 millones en 1960 a 31 millones en 2020 (un aumento del 151%), mientras que el aumento de la población rural fue solo de 5,54 millones a 7,01 millones (un aumento del 26%) [ 67 ] .

El contacto con la naturaleza también se asocia con beneficios positivos para la salud mental de niños [ [68] , [69] , [70] , adolescentes [ 71 , 72 ], adultos [ 73 , 74 ] y adultos mayores [ 75 , 76 ]. Los resultados de una revisión de la literatura resaltaron que el acceso a espacios verdes sería importante para el bienestar mental, la salud general y el desarrollo cognitivo de los niños, al promover la atención a la restauración, moderar los impactos del estrés y mejorar los comportamientos y los síntomas de atención. trastorno por déficit/hiperactividad [ 77]. Además, existe cierta evidencia que sugiere un efecto positivo en los resultados de salud mental en la vida posterior de la exposición temprana a la naturaleza [ 78 ]. Un metanálisis realizado en 2019 ha demostrado una asociación inversa significativa entre el verdor circundante y la mortalidad por todas las causas en adultos [ 79 ]. En cuanto a Yuan et al. (2021) [ 80 ], que realizaron una revisión de la literatura y un metanálisis en personas de edad avanzada, también encontraron una asociación entre la mortalidad por accidente cerebrovascular y los eventos de enfermedades cardiovasculares importantes.

2.4 . La contaminación del aire

La contaminación del aire tiene su origen tanto en fuentes naturales como antropogénicas, pero estas últimas son más importantes desde que comenzó la industrialización. La quema de combustibles fósiles y la generación de energía mediante biomasa es la principal responsable del aumento de los contaminantes atmosféricos antrópicos, cuya distribución espacial y concentración varían según factores temporales (semana VS fin de semana), distribución espacial de las fuentes de contaminantes, naturaleza de los contaminantes y condiciones meteorológicas [ 81 ]. En 2019, el 90% de la población mundial vivía en un entorno donde la concentración de partículas pequeñas (diámetro aerodinámico ≤ 2,5 μm) excedía la directriz de calidad del aire de la OMS de 2005 de 10 μg/m ³ [ 81]. Cada vez hay más pruebas que demuestran la relación entre la exposición a la contaminación del aire y los efectos adversos para la salud. La OMS estima en alrededor de 7 millones el número de muertes anuales atribuibles a los efectos de la contaminación del aire ambiente y doméstico [ 82 ]. En Canadá, el número de muertes prematuras por año se estimó en 15.300 en 2016, con un costo estimado en 114 mil millones de dólares por año [ 83 ]. En 2019, la Carga Global de Enfermedades (GBD) documentó la magnitud de la exposición a los factores de riesgo, el riesgo relativo y la carga atribuible de la enfermedad [ 84]. El GBD produjo una evaluación integral de 87 factores de riesgo para 204 países y territorios. Según sus resultados, la contaminación del aire es el cuarto factor de riesgo principal y representa el 11,3% de todas las muertes de mujeres y el 12,2% de todas las muertes de hombres [ 84 ]. Sin embargo, en cuanto a otros factores de riesgo de efectos adversos para la salud, existen inequidades relacionadas con la exposición a la contaminación del aire a escala global: se produce una mejora importante de la calidad del aire en los países de ingresos altos, mientras que, en comparación, se produce un deterioro sin precedentes en los países de ingresos bajos y medios. países de ingresos [ 81 ]. Además, los principales factores de riesgo de muertes atribuibles pasan de la desnutrición, la contaminación del aire y el agua, el saneamiento y el lavado de manos en el índice sociodemográfico bajo al tabaco, la presión arterial sistólica alta, riesgos dietéticos, índice de masa corporal alto y glucosa plasmática alta en ayunas [ 84 ]. Las intervenciones para mejorar los resultados de salud deben tener en cuenta las características de la población y prestar especial atención a las poblaciones vulnerables.

2.5 . Cambio climático

Es innegable que el clima mundial está cambiando: la frecuencia y la intensidad de los fenómenos meteorológicos extremos están aumentando (como olas de calor más largas y frecuentes), la temperatura media mundial ha aumentado 1,1 °C desde 1850-1990. En su último informe, el Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC) destacó cambios sin precedentes e incluso irreversibles que se producen como consecuencia de la actividad humana y la producción de gases de efecto invernadero. En medio de fenómenos meteorológicos y climáticos extremos, el IPCC señaló que los extremos cálidos y las olas de calor son más intensos y, por el contrario, los extremos fríos y las olas de frío son menos severos [ 85]. También se ha observado un aumento de la frecuencia e intensidad de las precipitaciones intensas, así como una disminución de las lluvias monzónicas. Por último, el cambio climático inducido por el hombre probablemente influirá en la aparición de importantes ciclones tropicales y aumentará las posibilidades de que se produzcan fenómenos extremos compuestos [ 85 ]. Todos estos eventos tienen el potencial de impactar no sólo el medio ambiente, la flora y la fauna, sino también la salud humana.

Una síntesis de revisiones sistemáticas publicada antes del 22 de junio de 2019 informa que la mayoría de los estudios encontraron un impacto del cambio climático en diferentes resultados de salud [ 86 ]. Las consecuencias del cambio climático se clasificaron en cinco grupos: 1) meteorológicas (por ejemplo, temperatura, olas de calor, humedad, precipitación, luz solar, viento, presión del aire), 2) climáticas extremas (por ejemplo, relacionadas con el agua, inundaciones, ciclones, huracanes, sequía), 3) calidad del aire (p. ej., contaminación del aire y exposición al humo de incendios forestales), 4) general y 5) otros.

Las publicaciones científicas que tratan de los impactos generales del clima en la salud no incluyen el cambio climático sino que se centran en un enfoque más general. Algunas otras publicaciones trataron sobre el cambio climático o riesgos ambientales más generales, como contaminantes, medidas sanitarias y acceso al agua potable (por ejemplo, riesgos ambientales, saneamiento y acceso a agua limpia) [86 ] .

Todos estos factores influyen en uno u otro de estos resultados de salud: enfermedades infecciosas transmitidas por vectores (p. ej., dengue , malaria, Lyme, Zika); enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos y el agua (p. ej., cólera, salmonella, E. coli ); enfermedades zoonóticas (p. ej., influenza aviar, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, viruela del simio) y otras infecciones por patógenos emergentes; mortalidad; respiratorio, neurológico y cardiovascular; sistemas de salud; salud mental; resultados del embarazo y del parto; nutricional; enfermedades de la piel y alergias; salud y lesiones ocupacionales; y otros (p. ej., lesiones, problemas de sueño , diabetes, estrés por calor, enfermedades renales).

Aunque los impactos del cambio climático se han informado en la literatura, sigue habiendo una brecha con respecto a las repercusiones en la salud sociopsicológica [ 86 ]. Cada vez hay más pruebas de que el cambio climático, así como la anticipación de sus repercusiones en el futuro, provoca malestar psicológico en un número cada vez mayor de personas. Fritze et al. Ya hemos señalado que una comprensión más profunda de las consecuencias a largo plazo del cambio climático puede provocar angustia emocional y ansiedad [ 87 ]. Esta forma de estado emocional y mental, que se asocia con la conciencia de las condiciones ambientales y sus implicaciones para el futuro, se llama ecoansiedad [ 88]. Pocas intervenciones específicas abordan la ansiedad ecológica en este momento (ver revisión del alcance de Baudon y Jachens 2021 [ 89 ]), como enfermedades o condiciones asociadas con el cambio climático. El cambio climático también tendrá consecuencias específicas para la región y la población, dependiendo de las relaciones con la tierra, y puede ser fuente de sufrimiento ecológico (Cunsolo y Ellis). Sin embargo, en lugar de abordar todos estos problemas de forma independiente, deberíamos incluirlos todos dentro de una visión global, adoptando el concepto de SH poniendo a cada individuo en su entorno y teniendo especial consideración con las poblaciones más vulnerables.

2.6 . Atención sanitaria integral

Como se describió anteriormente, cuestiones como las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, la resistencia a los antimicrobianos , la seguridad alimentaria, la bioseguridad y la bioprotección están asociadas con cambios en el uso de la tierra, el crecimiento demográfico, la urbanización, los viajes y el comercio globales y el cambio climático. Es necesario reevaluar y mejorar nuestra percepción de lo que debería ser la atención sanitaria. Debemos cambiar el enfoque médico tradicional integrando factores sociales y ambientales que desempeñan un papel importante en la modificación y el mantenimiento de la salud y el bienestar. El Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa propone el concepto de atención médica integral de la persona, que se refiere a cuatro dominios interconectados que deben abordarse para mejorar y restaurar la salud de una persona: biológico, conductual, social y ambiental [ 90]. Para comprender mejor cómo interactúa cada dominio, se deben realizar cambios drásticos en el paradigma de investigación para aumentar el trabajo intersectorial para responder con éxito a los desafíos reales de la salud humana.

Desde el inicio del proyecto Genoma Humano , la velocidad de adquisición de conocimientos relacionados con los dominios ómicos ha aumentado rápidamente, así como el número de grandes y ricos biobancos en los dominios de la salud humana y ambiental, cada uno de los cuales incluye una asombrosa cantidad de datos. que sigue estando subexplotado. Compartir y combinar todos estos datos tendría el potencial de aumentar nuestra comprensión de la salud humana a un nivel sin precedentes. La inteligencia artificial nos da el poder de manejar estas grandes cantidades de datos, lo que nos coloca en una mejor posición para alcanzar el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 adoptado en 2015 por las Naciones Unidas [91, 92]: Garantizar una vida sana y promover el bienestar en todas las edades.

2.7 . Un enfoque integrado y sostenible de la salud El concepto de AS propuesto por el CISD se basa en los mismos principios que guían el desarrollo sostenible, donde se debe encontrar un equilibrio entre necesidades y recursos. Además de la biología y los factores genéticos , nuestro modelo ilustra las interacciones entre los factores psicosociales, el entorno biofísico y los comportamientos y hábitos de vida de cada individuo como determinantes de la salud (ver Fig. 1).). Para alcanzar la AS es necesario emprender acciones a nivel individual pero también nacional e internacional, de modo que podamos modificar, mejorar o limitar la influencia de cada una de estas cuatro categorías en la salud de las personas. Sin embargo, se trata de un objetivo desafiante: la disponibilidad de recursos no es la misma para todos, debido a limitaciones territoriales y/o económicas y/o sociales. Además, la implicación de cada individuo en la adopción o no de nuevos hábitos de vida saludables depende de muchos factores externos, entre ellos la educación y la accesibilidad a entornos favorables en términos de proximidad y coste.

Figura 1 . Entorno social, económico y físico, vulnerabilidades y cuidados de salud (modelo de Salud Sostenible (SH)). La SH se puede lograr a través de investigaciones intersectoriales que aborden la salud general de un individuo y que involucren factores no modulables (el genoma del individuo) y factores modulables (entorno biofísico, factores psicosociales, comportamiento y estilo de vida) y por las interacciones entre ellos (genética y medio ambiente). ). Centro intersectorial en salud duradera de la UQAC.

http://cisd.uqac.ca/a-propos/definition/ .

Con base en el modelo SH mostrado arriba, proponemos adoptar un nuevo enfoque para diseñar proyectos de investigación, lo que implica dejar de trabajar de forma independiente y comenzar a desarrollar proyectos intersectoriales destinados a estudiar la salud humana teniendo en cuenta factores psicosociales, comportamientos individuales e interacciones con el entorno. Nuestro enfoque tiene como objetivo integrar conceptos existentes como ciencia abierta [ 93 ] y ciencia ciudadana [ 94]. La intersectorialidad de los proyectos de investigación es esencial ya que también implica la inclusión de los ciudadanos en cada paso del proceso. Los paradigmas científicos deben cambiar. Deben volverse más inclusivos y orientados hacia las necesidades de la comunidad, lo que será posible involucrando a actores de diferentes sectores fuera de la comunidad de investigación. Al participar y ayudar a los investigadores a desarrollar proyectos significativos, la asociación ciudadana podría contribuir a facilitar el empoderamiento de la población y la adopción de comportamientos de salud sostenibles. Considerando que los recursos y el acceso a la atención de salud no están distribuidos y disponibles de manera equitativa, se deben poner esfuerzos en la prevención, educación y promoción, con la intención de mejorar la autogestión de la salud por parte de los individuos, independientemente de su origen o estatus socioeconómico. ,

El enfoque propuesto (ver Fig. 2) está en consonancia con el concepto One Health, definido inicialmente para controlar y prevenir las enfermedades zoonóticas. En 2004, la Wildlife Conservation Society adoptó el nombre One World One Health para designar el enfoque holístico que consiste en proteger la salud pública mediante una mejor comprensión de las relaciones entre la salud animal, la salud humana y la salud de los ecosistemas. Conocido ahora simplemente como el enfoque Una Salud, sus principios siguen siendo relevantes hoy en día, como se analizó en secciones anteriores. En 2019, se celebró en Alemania la Conferencia Un planeta, una salud, un futuro, donde 200 personas en representación de gobiernos, instituciones académicas, organizaciones políticas y de la sociedad civil de 47 países acordaron los 10 Principios de Berlín, que instaban a las personas de todos los niveles a tomar medidas. acción para abordar los problemas de salud a escala global [95 ]. Aunque podría resultar difícil abordar la atención de salud desde una perspectiva sostenible, debido en parte a su intersectorialidad intrínseca, hay muchas razones para un cambio importante en la estrategia de salud global.

Figura 2 . Enfoque de salud sostenible en el diagrama de investigación (modificado de [ 2]). Ante problemas de salud complejos, es imperativo trabajar de manera intersectorial con las comunidades involucradas (ciudadanos, organizaciones, tomadores de decisiones) para co-construir soluciones efectivas. Estas soluciones deberán basarse en evidencia y beneficiarse de una red de metodologías específicas para los distintos sectores. La participación ciudadana garantiza el intercambio de información y explicaciones, la escucha mutua o el diálogo y conduce a una participación impulsada por un objetivo mutuo y un éxito compartido en términos de los beneficios inherentes a los nuevos modelos resultantes de la investigación. Además de promover la salud sostenible, este enfoque aumenta la educación, la alfabetización sanitaria, el empoderamiento y se traduce en una autogestión de la salud de forma sostenible.

3 . Conclusión

Todo el mundo tiene un papel que desempeñar si queremos alcanzar el objetivo de garantizar una vida sana para todos. Evidentemente, se deben adoptar comportamientos más saludables a nivel individual. Sin embargo, se requieren políticas municipales para fomentar y facilitar estos cambios, como aumentar la accesibilidad a las instalaciones deportivas. El mismo razonamiento se puede aplicar a las acciones que se deben tomar para abordar el cambio climático: debemos trabajar juntos. Como investigadores, podemos desempeñar un papel activo desarrollando proyectos de investigación intersectoriales en asociación con ciudadanos, tomadores de decisiones y representantes de la industria para satisfacer las necesidades de la comunidad. Al hacerlo, se mejorará la confianza en la ciencia, los investigadores y lo que estos promueven y, al mismo tiempo, el nivel de cumplimiento de los comportamientos de salud basados en evidencia propuestos.

References

[1]Alliance santé QuébecQu’est-ce que la Santé Durable? [online]Available at:https://www.alliancesantequebec.com/quest-ce-que-la-sante-durable/ (202
World Health OrganizationUN Decade of Healthy Ageing 2021–2030 [online]Available at:https://www.who.int/initiatives/decade-of-healthy-ageing (2023)Google Scholar
[3]Statistics CanadaPopulation Projections for Canada (2018 to 2068), Provinces and Territories (2018 to 2043)Government of Canada (2019)Google Scholar
[4]C.J. Maxwell, L. Mondor, A.J. Pefoyo Koné, D.B. Hogan, W.P. WodchisSex differences in multimorbidity and polypharmacy trends: a repeated cross-sectional study of older adults in Ontario, CanadaPLoS One, 16 (2021), Article e0250567View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[5]K.C. Roberts, D.P. Rao, T.L. Bennett, L. Loukine, G.C. JayaramanPrevalence and patterns of chronic disease multimorbidity and associated determinants in CanadaHealth Promot. Chronic Dis. Prev. Can., 35 (2015), pp. 87-94View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[6]A. Ramond-Roquin, J. Haggerty, M. Lambert, J. Almirall, M. FortinDifferent multimorbidity measures result in varying estimated levels of physical quality of life in individuals with multimorbidity: a cross-sectional study in the general populationBiomed. Res. Int., 2016 (2016), p. 7845438View in Scopus Google Scholar
[7]M.N. Sakib, S. Shooshtari, P. St John, V. MenecThe prevalence of multimorbidity and associations with lifestyle factors among middle-aged Canadians: an analysis of Canadian longitudinal study on aging dataBMC Public Health, 19 (2019), p. 243 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[8]C.B. Agborsangaya, E. Ngwakongnwi, M. Lahtinen, T. Cooke, J.A. JohnsonMultimorbidity prevalence in the general population: the role of obesity in chronic disease clusteringBMC Public Health, 13 (2013), p. 1161 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[9]C.D. Black, K. Thavorn, D. Coyle, L.M. BjerreThe health system costs of potentially inappropriate prescribing: a population-based, retrospective cohort study using linked health administrative databases in Ontario, CanadaPharmacoecon Open, 4 (2020), pp. 27-36 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[10]Statistics Canada, Population Projections for Canada (2018 to 2068), Provinces and Territories (2018 to 2043) [online], Government of Canada, 2019, https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/91-520-x/91-520-x2019001-eng.htm.Google Scholar
[11]Institut de la statistique du QuébecFiches Démographiques – Les Régions Administratives du Québec en 2021, [online]L’Institut, Québec (2022), p. 46statistique.quebec.ca/fr/fichier/fiches-demographiques-regions-administratives-quebec-2021.pdf Google Scholar
[12]J.D. Brown, L.C. Hutchison, C. Li, J.T. Painter, B.C. MartinPredictive validity of the beers and screening tool of older Persons’ potentially inappropriate prescriptions (STOPP) criteria to detect adverse drug events, hospitalizations, and emergency department visits in the United StatesJ. Am. Geriatr. Soc., 64 (2016), pp. 22-30View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[13]B. Hill-Taylor, I. Sketris, J. Hayden, S. Byrne, D. O’Sullivan, R. ChristieApplication of the STOPP/START criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impactJ. Clin. Pharm. Ther., 38 (2013), pp. 360-372View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[14]S.N. Hilmer, D. GnjidicThe effects of polypharmacy in older adultsClin. Pharmacol. Ther., 85 (2009), pp. 86-88View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[15]C.P. Kaufmann, R. Tremp, K.E. Hersberger, M.L. LampertInappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment toolsEur. J. Clin. Pharmacol., 70 (2014), pp. 1-11Google Scholar
[16]R.L. Maher, J. Hanlon, E.R. HajjarClinical consequences of polypharmacy in elderlyExpert Opin. Drug Saf., 13 (2014), pp. 57-65View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[17]C.A. van der Stelt, Vermeulen Windsant-van, A.M. den Tweel, A.C. Egberts, et al.The association between potentially inappropriate prescribing and medication-related hospital admissions in older patients: a nested case control studyDrug Saf., 39 (2016), pp. 79-87View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[18]V. Pérez-Jover, J.J. Mira, C. Carratala-Munuera, et al.Inappropriate use of medication by elderly, polymedicated, or multipathological patients with chronic diseasesInt. J. Environ. Res. Public Health, 15 (2018), p. 310View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[19]M.J. Samuel, American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert PanelAmerican Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adultsJ. Am. Geriatr. Soc., 63 (2015), pp. 2227-2246View in Scopus Google Scholar
[20]Canadian Institute for Health InformationDrug Use among Seniors in Canada, 2016CIHI, Ottawa, ON (2018)Google Scholar
[21]S.G. Morgan, J. Hunt, J. Rioux, J. Proulx, D. Weymann, C. TannenbaumFrequency and cost of potentially inappropriate prescribing for older adults: a cross-sectional studyCMAJ open, 4 (2016), pp. 346-351View article CrossRef Google Scholar
[22]E. Reeve, D. Gnjidic, J. Long, S. HilmerA systematic review of the emerging definition of ‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. The emerging definition of ‘deprescribing’Br. J. Clin. Pharmacol., 80 (2015), pp. 1254-1268 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[23]C.H. Kua, V.S.L. Mak, S.W.H. LeeHealth outcomes of deprescribing interventions among older residents in nursing homes: a systematic review and meta-analysisJ. Am. Med. Dir. Assoc., 20 (2019), pp. 362-372View in Scopus Google Scholar
[24]Y.L. Chock, Y.L. Wee, S.L. Gan, K.W. Teoh, K.Y. Ng, S.W.H. LeeHow willing are patients or their caregivers to deprescribe: a systematic review and meta-analysisJ. Gen. Intern. Med., 36 (2021), pp. 3830-3840 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[25]World Health OrganizationAgeing: Healthy Ageing and Functional Ability [online]Available at:https://www.who.int/news-room/q-a-detail/ageing-healthy-ageing-and-functional-ability (2020)Google Scholar
[26]Government of CanadaCoronavirus Disease (COVID-19) [online]Available at:https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/coronavirus-disease-covid-19.html (2021)Google Scholar
[27]REUTERSCOVID-19 Global Tracker [online]Available at:https://graphics.reuters.com/world-coronavirus-tracker-and-maps/fr/ (2021)Accessed October 27Google Scholar
[28]Migration Data PortalTypes of Migration – Environmental Migration [online]Available at:https://www.migrationdataportal.org/themes/environmental_migration_and_statistics (2021)Accessed November 4thGoogle Scholar
[29]Organisation for Economic Co-operation and Development, International Labour Organization, IOM UN Migration, United Nations High Commissioner for RefugeesAnnual International Migration and Forced Displacement Trends and Policies Report to the G20 [online]Available at:https://www.oecd.org/migration/mig/OECD-ILO-IOM-UNHCR-2021-migration-report-to-the-G20.pdf (2021)Accessed November 4th, 2021Google Scholar
[30]UNHCR The UN Refugee Agencyhttps://data.unhcr.org/en/situations/ukraine/location?secret=unhcrrestricted (2023)Google Scholar
[31]Ronja Kitlope Baatz, Abdulkarim Ekzayez, Kristen Meagher, Gemma Bowsher, Preeti PatelCross-border strategies for access to healthcare in violent conflict –A scoping reviewJ. Migr. Health., 5 (2023), p. 100093Google Scholar
[32]B.M. PopkinThe nutrition transition and obesity in the developing worldJ. Nutr., 131 (2001), pp. 871S-873SView PDF View article CrossRef Google Scholar
[33]B.M. PopkinGlobal nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseasesAm. J. Clin. Nutr., 84 (2006), pp. 289-298View PDF View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[34]N. Darmon, A. DrewnowskiContribution of food prices and diet cost to socioeconomic disparities in diet quality and health: a systematic review and analysisNutr. Rev., 73 (2015), pp. 643-660 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[35]World Health OrganizationObesity and Overweight [online]Available athttps://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (2021)Accessed November 5Google Scholar
[36]M. Di Cesare, J. Bentham, G.A. Stevens, E. Zimmermann, …, J.Z. CisnerosTrends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participantsLancet, 387 (2016), pp. 1377-1396 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[37]Statistics CanadaHealth Fact Sheets – Overweight and Obese Adults, 2018Government of Canada (2019)Google Scholar
[38]Statistics CanadaTable 13-10-0096-07 Diabetes, by Age Group [online]Available at:https://www150.statcan.gc.ca/t1/tbl1/en/tv.action?pid=1310009607 (2021)Google Scholar
[39]D. Mozaffarian, E.J. Benjamin, A.S. Go, et al.Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart AssociatioCirculation, 131 (2015), pp. e29-322 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[40]P.E. Scherer, J.A. HillObesity, diabetes, and cardiovascular diseases: a compendiumCirc. Res., 118 (2016), pp. 1703-1705View in Scopus Google Scholar
[41]H. Krueger, J. Krueger, J. KootVariation across Canada in the economic burden attributable to excess weight, tobacco smoking and physical inactivityCanadian J. Public Health, 106 (2015), pp. e171-e177View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[42]V.J. Jani, N.A. Joshi, D.J. MehtaGlobalization and health: an empirical investigationGlobal Soc. Policy, 19 (2019), pp. 207-224View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[43]A. DeatonHealth, inequality, and economic developmentJ. Econ. Lit., 41 (2003), pp. 113-158View in Scopus Google Scholar
[44]United Nations, Affairs. Department of Economic and SocialWorld Social Report 2020 – Inequality in a Rapidly Changing World, United Nations (2020)https://www.un.org/development/desa/dspd/wp-content/uploads/sites/22/2020/02/World-Social-Report2020-FullReport.pdf Google Scholar
[45]R. LabontéGlobalization and healthInt. Encycloped. Soc. Behav. Sci. (2015), pp. 198-205View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[46]T. HaahtelaA biodiversity hypothesisAllergy, 74 (2019), pp. 1445-1456 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[47]C. Twohig-Bennett, A. JonesThe health benefits of the great outdoors: a systematic review and meta-analysis of greenspace exposure and health outcomesEnviron. Res., 166 (2018), pp. 628-637View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[48]X.-W. Zeng, A.J. Lowe, C.J. Lodge, et al.Greenness surrounding schools is associated with lower risk of asthma in schoolchildrenEnviron. Int., 143 (2020), Article 105967View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[49]G.H. Donovan, D. Gatziolis, I. Longley, J. DouwesVegetation diversity protects against childhood asthma: results from a large New Zealand birth cohortNat. Plants, 4 (2018), pp. 358-364View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[50]E. Fuertes, I. Markevych, A. von Berg, et al.Greenness and allergies: evidence of differential associations in two areas in GermanyJ. Epidemiol. Community Health (1979), 68 (2014), pp. 787-790View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[51]I. Paciência, J.C. Rufo, D. Silva, et al.School environment associates with lung function and autonomic nervous system activity in children: a cross-sectional studySci. Rep., 9 (2019), p. 15156 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[52]L. Ruokolainen, J. Lehtomaki, I. Hanski, et al.Green areas around homes reduce atopic sensitization in children. Allergy: EuropeanJ. Allergy Clin. Immunol., 70 (2015), pp. 195-202 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[53]H. Sbihi, L. Tamburic, M. Koehoorn, M. BrauerGreenness and incident childhood asthma: a 10-year follow-up in a population-based birth cohortAm. J. Respir. Crit. Care Med., 192 (2015), pp. 1131-1133View in Scopus Google Scholar
[54]C. Tischer, M. Gascon, A. Fernández-Somoano, et al.Urban green and grey space in relation to respiratory health in childrenEur. Respir. J., 49 (2017)Google Scholar
[55]G.A. RookRegulation of the immune system by biodiversity from the natural environment: an ecosystem service essential to healthProc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., 110 (2013), pp. 18360-18367View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[56]M.I. Roslund, R. Puhakka, M. Grönroos, et al.Biodiversity intervention enhances immune regulation and health-associated commensal microbiota among daycare childrenSci. Adv., 6 (2020), p. eaba2578 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[57]H. Renz, C. SkevakiEarly life microbial exposures and allergy risks: opportunities for preventionNat. Rev. Immunol., 21 (2021), pp. 177-191View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[58]I. Hanski, L. von Hertzen, N. Fyhrquist, et al.Environmental biodiversity, human microbiota, and allergy are interrelatedProc. Natl. Acad. Sci., 109 (2012), pp. 8334-8339View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[59]L. Von Hertzen, B. Beutler, J. Bienenstock, et al.Helsinki alert of biodiversity and healthAnn. Med., 47 (2015), pp. 218-225 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[60]L. Von Hertzen, I. Hanski, T. HaahtelaNatural immunity. Biodiversity loss and inflammatory diseases are two global megatrends that might be relatedEMBO Rep., 12 (2011), pp. 1089-1093 View PDF This article is free to access.CrossRef View in Scopus Google Scholar
[61]E.J. Flies, P. Jones, J.C. Buettel, B.W. BrookCompromised ecosystem services from urban aerial microbiomes: a review of impacts on human immune functionFront. Ecol. Evol., 8 (2020), p. 375Google Scholar
[62]H. Alenius, J. Pakarinen, O. Saris, et al.Contrasting immunological effects of two disparate dusts – preliminary observationsInt. Arch. Allergy Immunol., 149 (2009), pp. 81-90View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[63]L. Qian, J. Xie, D. Zhou, et al.Impact of rural and urban environmental microbial exposure on intestinal microbiota in early infancyNanosci. Nanotechnol. Lett., 9 (2017), pp. 761-769View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[64]S.L. Schnorr, M. Candela, S. Rampelli, et al.Gut microbiome of the Hadza hunter-gatherersNat. Commun., 5 (2014), p. 3654 View PDF This article is free to access.View in Scopus Google Scholar
[65]S. Ying, D.-N. Zeng, L. Chi, et al.The influence of age and gender on skin-associated microbial communities in urban and rural human populationsPLoS One, 10 (2015), Article e0141842View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[66]E.J. Flies, S. Mavoa, G.R. Zosky, et al.Urban-associated diseases: candidate diseases, environmental risk factors, and a path forwardEnviron. Int., 133 (2019), Article 105187View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[67]Our World in DataNumber of People Living in Urban and Rural Areas, World, 1960 to 2020. [online]Available at:https://ourworldindata.org/grapher/urban-and-rural-population (2021)Accessed November 12. Source of data: World Bank based on data from the UN Population DivisionGoogle Scholar
[68]A.F. Taylor, A. Wiley, F.E. Kuo, W.C. SullivanGrowing up in the inner city: green spaces as places to growEnviron. Behav., 30 (1998), pp. 3-27View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[69]L. Chawla, K. Keena, I. Pevec, E. StanleyGreen schoolyards as havens from stress and resources for resilience in childhood and adolescenceHealth Place, 28 (2014), pp. 1-13View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[70]N.M. Wells, G.W. EvansNearby nature: a buffer of life stress among rural childrenEnviron. Behav., 35 (2003), pp. 311-330View in Scopus Google Scholar
[71]D.M. Feda, A. Seelbinder, S. Baek, S. Raja, L. Yin, J.N. RoemmichNeighbourhood parks and reduction in stress among adolescents: results from Buffalo, New YorkIndoor Built Environ., 24 (2015), pp. 631-639View in Scopus Google Scholar
[72]D. Li, B. Deal, X. Zhou, M. Slavenas, W.C. SullivanMoving beyond the neighborhood: daily exposure to nature and adolescents’ moodLandsc. Urban Plan., 173 (2018), pp. 33-43View PDF View article Google Scholar
[73]D.T. Cox, D.F. Shanahan, H.L. Hudson, et al.Doses of nearby nature simultaneously associated with multiple health benefitsInt. J. Environ. Res. Public Health, 14 (2017), p. 172View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[74]J. Roe, C. Thompson, P. Aspinall, et al.Green space and stress: evidence from cortisol measures in deprived urban communitiesInt. J. Environ. Res. Public Health, 10 (2013), pp. 4086-4103View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[75]M.H.E.M. Browning, K. Lee, K.L. WolfTree cover shows an inverse relationship with depressive symptoms in elderly residents living in U.S. nursing homesUrban For. Urban Green., 41 (2019), pp. 23-32View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[76]J. Finlay, T. Franke, H. McKay, J. Sims-GouldTherapeutic landscapes and wellbeing in later life: impacts of blue and green spaces for older adultsHealth Place, 34 (2015), pp. 97-106View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[77]R. McCormickDoes access to green space impact the mental well-being of children: a systematic reviewJ. Pediatr. Nurs., 37 (2017), pp. 3-7View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[78]D. Li, T. Menotti, Y. Ding, N.M. WellsLife course nature exposure and mental health outcomes: a systematic review and future directionsInt. J. Environ. Res. Public Health, 18 (2021), p. 5146View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[79]D. Rojas-Rueda, M.J. Nieuwenhuijsen, M. Gascon, D. Perez-Leon, P. MuduGreen spaces and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studiesLancet Planet Health, 3 (2019), pp. e469-e477View PDF View article View in Scopus Google Scholar
[80]Y. Yuan, F. Huang, F. Lin, P. Zhu, P. ZhuGreen space exposure on mortality and cardiovascular outcomes in older adults: a systematic review and meta-analysis of observational studiesAging Clin. Exp. Res., 33 (2021), pp. 1783-1797View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[81]World Health OrganizationWHO Global Air Quality Guidelines. Particulate Matter (PM2.5 and PM10), Ozone, Nitrogen Dioxide, Sulfur Dioxide and Carbon Monoxide, World Health Organization [online], Geneva (2021)https://apps.who.int/iris/handle/10665/345329 Google Scholar
[82]World Health Organization, Burden of Disease from Ambient Air Pollution for 2016, Version 2. April 2018 [online], World Health Organization, Geneva, 2018, https://cdn.who.int/media/docs/default-source/air-pollution-documents/air-quality-and-health/aap_bod_results_may2018_final.pdf?sfvrsn=2fd055a2_3.Google Scholar
[83]Health CanadaHealth Impacts of Air Pollution in Canada – Estimates of Premature Deaths and Nonfatal Outcomes, 2021 Report [online], Government of Canada, Ottawa (2021)https://www.canada.ca/en/health-canada/services/publications/healthy-living/2021-health-effects-indoor-air-pollution.html Google Scholar
[84]G.B.D. 2019 Risk factors collaboratorsGlobal burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019Lancet, 396 (2020), pp. 1223-1249Google Scholar
[85]Intergovernmental Panel on Climate Change, Summary for policymakersV. Masson-Delmotte, P. Zhai, A. Pirani (Eds.), et al., Climate Change 2021: The Physical Science Basis, the Working Group I contribution to the Sixth Assessment Report [online], Cambridge University Press, change (2021)https://www.unep.org/ndc/resources/report/climate-change-2021-physical-science-basis-working-group-i-contribution-sixth Google Scholar
[86]R.J. Rocque, C. Beaudoin, R. Ndjaboue, et al.Health effects of climate change: an overview of systematic reviewsBMJ Open, 11 (2021), Article e046333View article CrossRef Google Scholar
[87]J.G. Fritze, G.A. Blashki, S. Burke, J. WisemanHope, despair and transformation: climate change and the promotion of mental health and wellbeingInt. J. Ment. Heal. Syst., 2 (2008), p. 13View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[88]P. PihkalaEco-anxiety, tragedy, and hope: psychological and spiritual dimensions of climate changeZygon, 53 (2018), pp. 545-569View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[89]P. Baudon, L. JachensA scoping review of interventions for the treatment of eco-anxietyInt. J. Environ. Res. Public Health, 18 (2021), p. 9636View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[90]National Center for Complementary and Integrative HealthComplementary, Alternative, or Integrative Health: What’s in a Name? [online]Available at:https://www.nccih.nih.gov/health/complementary-alternative-or-integrative-health-whats-in-a-name (2021)Google Scholar
[91]United NationsResolution Adopted by the General Assembly on 25 September 2015 – Transforming Our World: the 2030 Agenda for Sustainable DevelopmentAvailable at:https://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E (2015)Google Scholar
[92]United NationsSustainable Development Goals – Goal 3: Ensure Healthy Lives and Promote Well-Being for all at all Ages [online]Available at:https://www.un.org/sustainabledevelopment/health/ (2021)Google Scholar
[93]Government of CanadaOpen Science – What is Open Science? [online]Available at:https://science.gc.ca/eic/site/063.nsf/eng/h_98054.html (2021)Google Scholar
[94]A. IrwinNo PhDs needed: how citizen science is transforming researchNature, 562 (2018), pp. 480-482View article CrossRef View in Scopus Google Scholar
[95]K. Gruetzmacher, W.B. Karesh, J.H. Amuasi, et al.The Berlin principles on one health – bridging global health and conservationSci. Total Environ., 764 (2021), Article 1429

El sistema de salud Argentino en una crisis profunda y terminal de su sistema de financiamiento

Dr. Carlos Alberto Diaz.

El financiamiento basado en los aportes de los trabajadores y contribuciones patronales con un salario tan bajo y depreciado no alcanza para solventar el gasto de la canasta de prestaciones, ya que entre otros aspectos: los medicamentos de alto costo desfinancian al sistema, las nuevas tecnologías son mas costosas que generadoras de resultado, la cobertura del transporte y educación de la discapacidad al Sistema Unificado de Reintegros, los tratamientos convencionales tampoco se pueden solventar, el envejecimiento se cubre en el PAMI, gracias al financiamiento extraordinario del impuesto PAIS, que sin él tendría un déficit importante, las mayores necesidades de la población tampoco. La transición epidemiológica UN NUMERO CADA VEZ MAYOR DE PACIENTES VIVEN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS. En este tiempo, aproximadamente el 60% de la población adulta de Argentina tiene al menos una enfermedad crónica, como obesidad, diabetes o enfermedades cardíacas. El tratamiento de estas enfermedades crónicas, junto con las afecciones de salud mental, representa la gran mayoría del gasto en atención médica. En este problema del financiamiento también como la causa de las causas en la retribución al recurso humano. Estas bajas remuneraciones se resuelven con el multiempleo y la dedicación más escasa en tiempo durante los momentos de verdad, que cada vez más se convierte en espacios de dolor para los pacientes y mayor fragmentación. Finalmente la judicialización del sistema con las medidas de amparo que imponen los jueces, que no son justos y afectan la solidaridad del sistema sin asesorarse. La sobre prescripción, y la sobre utilización de la capacidad instalada por conductas oportunistas de los agentes.

Este sistema abarca a 27,5 millones de argentinos, 15 millones en obras sociales nacionales, 5,3 millones de PAMI, y 7,2 millones de afiliados de obras sociales provinciales, con las obras sociales de derechos especiales suman la cifra citada, además otros 4,3 millones que desregulan sus aportes a las prepagas, el financiamiento tal cual se conoce no puede seguir hasta que se recupere el salario formal, y se realice un plan de incorporación de más trabajadores en la economía formal, y que más del 30% de los mismos sean pobres. Los contratos privados con las prepagas están en dos millones, que constituyen los ciudadanos que tienen verdaderamente seguros privados. Quedan unos quince millones de personas sin acceso nominalizado a la salud.

El problema que discuto en esta editorial es el financiamiento, no el único obviamente, pero ante la crisis económica, política y social, es el más importante en ese momento, porque sin recursos económicos no tendremos salud pública, privada y menos social. La gestión no puede resolver la escasez, ni es independiente de la política. Gran parte de los insumos que utilizamos están dolarizados, los mismos se encarecen, no tienen precio, no siguen el índice de precios, además se están entregando a cuenta gotas, y con pago en el momento, no hay más financiamiento debido a la alta inflación, esto llevó a la superposición, faltan insumos por los problemas de importación, en la falta de divisas, mientras se debaten cuestiones económicas, gravísimas, y sin solución inmediata en sus consecuencias, porque no hay más espacio para la procrastinación, faltan medicamentos y descartables porque no entregan, no quieren desprenderse de algo que no tiene valor de venta, porque no se sabe cuando y a cuanto se repondrá.

El programa médico obligatorio no tiene un costo actualizado, el último que se conoce es de 8.604 pesos en marzo, en ese momento el 70% de las obras sociales no cubrían ese gasto con la recaudación, en la actualidad, octubre con la inflación que hubo superaría los 17.000 pesos. Pero esto no es difícil de establecerlo si hubiera voluntad de actualizarlo y ver lo que se necesita. El problema es que sin capacidad de los trabajadores de aumentar sus aportes por lo bajo del salario, debiera generarse en los nuevos convenios colectivos paritarios una suma que se integre directamente al financiamiento de la obra social, hasta cubrir el costo del PMO, como medida de emergencia.

Con dinero solo no se arreglan los problemas intrínsecos que tiene el sistema de salud, pero estamos ante un nivel de conflicto que sin él, nos quedaremos sin asistencia, para casi el 70% de la población. El agravante que algunos de los colectivos postergados sin cobertura o acceso a los tratamientos fallecerán, esto ya ocurrió entre diciembre y Febrero del 2001 y estamos en una situación aún más grave y que durará varios meses o años. Es irresponsable en términos de una sociedad suponer que cuanto peor esté la economía mejor para los que quieren acceder al ejecutivo. La inflación es generadora de más ciudadanos pobres, niños mal alimentados, personas que no acceden a bienes esenciales. No tenemos nada. Los funcionarios que están en este gobierno sin presidente, y con un candidato que no para de azuzar el incendio, no tienen capacidad para cambiar, los que sucederán constituyen una incógnita que no tienen establecido que harán, solo quieren estar y no saben que se van a encontrar. Los que hablan por los candidatos no se sabe que lugar ocuparán, nadie está confirmado. Sus propuestas son de diagnóstico en aspectos indiferenciados, no de soluciones, o bien el esbozo interminable de las generalizaciones.

El financiamiento no se puede sostener, además afecta a quienes no tienen poder de negociación: los médicos y los trabajadores de la salud, Los profesionales eligieron el camino de cobrarle al que demanda, a los beneficiarios. La consecuencia y el porque del cobro no pactado entre los médicos y los contratantes o financiadores se produce porque la consulta no cubre los costos del consultorio y un nivel de vida adecuado para un profesional de cartilla. No es correcto, pero los que gerencian las prepagas o seguros privados debieran hacer un esfuerzo para llegar a cubrir las necesidades económicas de los médicos.

«Los sistemas de financiación deben diseñarse específicamente para proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras.» OMS.

Además y con grandes deficiencia, la prestación de servicios de salud se ha producido con condiciones de falta de equidad notables. Se observan desigualdades en el acceso y además problema de calidad. La salud es una transferencia pública, tendría que jugar un papel fundamental en reducir la desigualdad injusta. Existen sistemas de salud como el de San Luis y La Pampa, que tienen nominalizada a la población y una estructura asistencial consagrada importante, pero muchas otras provincias las instalaciones están trabajando solo para los pacientes que demandan. Un servicio de salud pública o social de calidad generaría niveles de protección financiera importante. Tener un servicio de salud pública fuerte es una cuestión de sensatez y sentimiento, como dice Jane Austen. Tener acceso a la salud, es una contribución fuerte al bienestar social. Debería ser mejor valorado por la ciudadanía. La caída en el PBI Argentino agravará cada vez más esta situación. Seguros sociales que atienden las capitas más bajas sin el respaldo de entidades intermedias sindicales, no podrán afrontar sus déficit, y sus beneficiarios no tendrán servicios de salud. En la composición del gasto los medicamentos han incrementado mucho la proporción participativa en el costo de la cápita.

Un sistema organizado por un modelo de nominalización, de seguros sociales o privados, no es posible que se produzcan atenciones con 4 dólares por paciente. Los sistemas presupuestarios, facturación y asignación de recursos tienden a premiar a quienes más y peor gastan, desincentivando las eficiencias, la coordinación y la integración. No se puede sostener y afirmar que la gestión privada es más eficiente que la pública o viceversa, no es de calidad o no.

Lo esperanzador que fue la crisis sanitaria desatada con el COVID se ha esfumado y hemos malogrado la oportunidad de cambiar algo. Esto nos hace observar una situación de muy mal pronostico. Puede desaparecer el sistema de salud de la seguridad social, donde se atiende el 70% de la población y el público no podrá absorber esa demanda.

La contratación de prepagas tuvo una tendencia en alza, en las últimas tres décadas, influida por la evolución de los servicios no satisfactorios y las cuestiones aspiracionales de pertenecer a los servicios de la clase media. Esto luego de superada esta crisis, será más acentuada si los salarios crecen. Muchas obras sociales adoptando estrategias de integración vertical y prestadores propios, mejoran lo que el paciente recibe, en forma superior a lo que se podría contratar en el mercado.

La brecha social con tanta marginación afectará los principales indicadores de salud, la expectativa de vida, mortalidad cardiovascular, muertes maternas, tuberculosis y por diabetes.

El gasto hay que racionalizarlo es cierto, no todo lo que se gasta es adecuado. Más del 30% es gasto de ineficiencia pero no obstante ello, en el mejor de los programas de gestión que se pueda recuperar el 50% de eso, no alcanza para recuperar el déficit recaudatorio.

Limitar la canasta de Prestaciones: No se puede dar todo a todos. Por lo tanto, se podría dar lo que alcance, pero a todos por igual. Limitar derechos del Programa médico Obligatorio solo se podrá hacer con un acuerdo social, no existen bases para ello, entre los principales actores. Esto se podría, para salir un poco más rápido. especialmente para contener el gasto de farmacia. Con una red de evaluación económica de medicamentos para tomar decisiones fundadas. Generar una atención primaria ampliada. Privilegiar a los equipos de salud. Todos los partidos políticos tendrían que llegar a un acuerdo por donde deben discurrir las reformas.

El financiamiento es como la volemia sanguínea para el organismo. Hay un límite, donde el shock, sin reposición es irreversible. Se requiere una gobernanza profesional. Generar sostenibilidad. La financiación, la organización y la gestión. Con una imprescindible de reconfiguración del marco institucional. Que tenga en su contenido: Rendición de cuentas, calidad regulatoria, respeto por la ley y los contratos, control de la corrupción. Planificación, compra y gestión de la utilización. Cartera de servicios, Orientación hacia una atención primaria reforzada y ampliada. Pero la financiación no se puede obviar. Debe ser distinta. Como así también modernización, digitalización y manejo de los datos.

Estamos frente a una instancia que no admite más parches ni dilaciones, más pedidos de atajos, adelantos de dineros adeudados a valores históricos y expulsar el problema hacia adelante no hay medidas de corto plazo, porque lo que hacen es agravar la situación, y mi preocupación es que los sujetos de necesidad no admiten postergaciones. No se admiten más las buenas intenciones. Cambiar apoyo político por dinero. Porque una cosa son los representantes y otra los pacientes que tienen cáncer, enfermedad cardiovascular u otra afección.

La financiación tiene varias disfunciones, el principal es el nivel en como se debieran modular las capitas, especialmente en como se reparte y a quien se le paga, como se le paga, como se amortigua la transferencia de riesgo y se genera cohesión en el sistema. No podemos seguir proponiendo si no se habla del dinero que cubre las prestaciones que requieren los pacientes.

Todo proceso de toma de decisiones entre los gobernantes está basado entre la interacción de los votantes, y los políticos. De sus votantes y la política. No se debería hacer desaparecer un sistema basado en la solidaridad, y un financiamiento por seguros de salud, por otro, inconsistente, no basado en indicadores de utilización, costo, alcance, oportunidad, calidad, integralidad, y distribución, porque además es decisión de los estados provinciales, que sino debieran replantear la programación de su capacidad instalada, y los colegios profesionales, que también son actores importantes en esta situación, con tantos sistemas de salud como provincias.

El sistema de salud argentino tiene entre sus características que esta delegado a las provincias en su sector público, sin una función de rectoría institucionalizada del Ministerio de Salud de la Nación, salvo un encuentro mensual denominado COFESA entre todos los ministros en alguna ciudad donde se discute una agenda, que no introduce los problemas fundamentales, en la última se emite un comunicado que la salud pública es un derecho fundamental.

Evidentemente las decisiones de algo TAN IMPORTANTE COMO LA SUSTENTABILIDAD, son más fruto de la ideología que de un debate fundado que permita analizar entre los diferentes sistemas de financiación cual puede tener más virtudes. No es malo el aporte en función de posibilidad y la utilización en cuanto a necesidad, pero esto es viable con mayor cantidad de empleo formal y salarios en términos de moneda dura superiores, cercanos a los 700 dólares y no a los 300 actuales. Corregir los regímenes simplificados de monotributo y empleadas de casas particulares que desfinancian al sistema de salud y las jubilaciones.

La ingeniería de la resiliencia como método de mejora de la calidad y la seguridad en la atención sanitaria

Janet E. Anderson, A. J. Ross, J. Back, M. Duncan y P. Jaye

Los enfoques actuales para la mejora de la calidad se basan en la identificación de problemas pasados a través de informes de incidentes y auditorías o el uso de principios Lean para eliminar el desperdicio, para identificar cómo mejorar la calidad. Por el contrario, la ingeniería de la resiliencia (ER) se basa en los conocimientos de la ciencia de la complejidad, y la calidad resulta de la capacidad de los médicos para adaptarse de forma segura a situaciones difíciles, como un aumento en el número de pacientes, la falta de equipos o problemas fisiológicos difíciles imprevistos.

El progreso en la aplicación de estos conocimientos para mejorar la calidad ha sido lento, a pesar de los avances teóricos.

En este trabajo describimos un estudio realizado en el Servicio de Urgencias de un gran hospital en el que se utilizaron los principios de las ER para identificar oportunidades de intervenciones de mejora de la calidad. Se utilizó un trabajo de campo observacional en profundidad y entrevistas con médicos para recopilar datos sobre los principales desafíos a los que se enfrentaban, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las adaptaciones que se requerían y las cuatro habilidades de resiliencia: responder, monitorear, anticipar y aprender.

Los datos se transcribieron y se utilizaron para escribir narrativas de resiliencia extendida que describieran el sistema de trabajo. Las narrativas se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. A continuación, se utilizó un proceso estructurado para identificar posibles intervenciones para mejorar la calidad. Describimos una intervención para mejorar el seguimiento del flujo de pacientes y el aprendizaje organizativo sobre las intervenciones de flujo de pacientes. El enfoque que describimos es desafiante y requiere una estrecha colaboración con los médicos para garantizar resultados precisos. Descubrimos que el uso de los principios de ER para mejorar la calidad es factible y da como resultado un enfoque en el fortalecimiento de los procesos y el apoyo a los desafíos que enfrentan los médicos en su trabajo diario.

4.1 Contexto e introducción

La ingeniería de la resiliencia (ER) es un nuevo paradigma para conceptualizar cómo se realiza el trabajo en sistemas adaptativos complejos como la atención sanitaria [1, 2]. Argumenta explícitamente que la capacidad de las organizaciones para adaptarse a las presiones es lo que hace que el sistema funcione, y es responsable de mantener buenos resultados a pesar de los problemas y desafíos. Por lo tanto, se considera que los trabajadores son la clave para crear seguridad, en lugar de ser considerados como el eslabón débil del sistema, propensos a errores y responsables de resultados adversos. RE argumenta que es la variabilidad en el entorno sanitario lo que impulsa la necesidad de adaptación [3]. Por ejemplo, el aumento repentino del número de pacientes, el deterioro de varios pacientes al mismo tiempo, la falta de equipos y la falta de personal son variaciones comunes en las condiciones de trabajo que requieren una adaptación por parte de los trabajadores. Esta forma de pensar es diferente a los supuestos que sustentan la mayoría de los esfuerzos de mejora de la calidad que intentan restringir el comportamiento humano especificando a través de un protocolo qué acciones deben tomarse [4], en función de los problemas pasados identificados a través de informes de incidentes, auditorías o identificación de desperdicios a través de los principios Lean. Estas ideas atraen a los médicos y a los investigadores de la seguridad porque reflejan la realidad del desordenado mundo clínico en el que las condiciones no siempre se pueden anticipar y las soluciones tienen que improvisarse. Sin embargo, necesitan una mayor interpretación y elaboración para pasar de una descripción de cómo se logra el trabajo a informar sobre la mejora de la calidad [5]. La ER es una teoría sobre sistemas, y necesita ir más allá de las adaptaciones individuales para considerar cómo un sistema podría soportar la capacidad de adaptación.

Las cuatro habilidades de resiliencia de respuesta, monitoreo, anticipación y aprendizaje, propuestas por Hollnagel [6], son prometedoras y podrían proporcionar un medio para pensar en cómo se puede apoyar la capacidad de adaptación. Por ejemplo, al considerar si un sistema aprende y cómo, podría ser posible idear formas de mejorar el aprendizaje y, por lo tanto, aumentar la calidad. A pesar de estos conceptos prometedores, no está claro de inmediato cómo definir el enfoque de una investigación basada en las ER, ya que el simple hecho de centrarse en el aprendizaje en general, por ejemplo, parece poco probable que tenga un efecto medible en los resultados de interés.

En esta investigación desarrollamos un modelo conceptual que nos ayuda a pensar en cómo se puede mejorar la calidad utilizando los conocimientos de las energías renovables [4]. El modelo CARe propone que la variabilidad en el entorno sanitario a menudo se produce debido a un desajuste entre la demanda y la capacidad.

Por ejemplo, un aumento en el número de pacientes es un problema si no hay suficiente personal en la lista. Los desajustes entre la demanda y la capacidad conducen a adaptaciones in situ a medida que el personal intenta solucionar los problemas para brindar atención. Los resultados surgen de la interacción de desajustes y adaptaciones. Una idea clave del modelo es que hay dos rutas potenciales para mejorar la calidad. Los esfuerzos de mejora podrían centrarse en reducir los desajustes entre la demanda y la capacidad, reduciendo así la necesidad de adaptaciones. Esto podría preservar recursos que, de otro modo, se utilizarían para resolver problemas que tienen una solución estandarizada obvia (como garantizar que haya un buen sistema de mantenimiento de los equipos) para que puedan utilizarse para hacer frente a otros problemas menos predecibles. Por otra parte, un mejor apoyo a las adaptaciones y el fortalecimiento del vínculo entre las adaptaciones y los buenos resultados también podría ser una forma de mejorar la calidad. Las adaptaciones conllevan el riesgo de que den lugar a resultados adversos porque las personas se están apartando del protocolo, o improvisando soluciones a problemas no cubiertos por el protocolo, y es posible que no sean capaces de prever todas las implicaciones de sus acciones. Apoyar la adaptación para garantizar un buen resultado es uno de los objetivos de la mejora de la calidad desde la perspectiva de las energías renovables. Por ejemplo, la mejora de los sistemas de vigilancia del riesgo podría ser útil para permitir adaptaciones mejor planificadas cuando existen condiciones de alto riesgo. Hemos utilizado la teoría de las ER y el modelo CARe para investigar si las ER pueden utilizarse como método de mejora de la calidad. Trabajando longitudinalmente a lo largo de varios años, hemos estudiado en profundidad los sistemas de trabajo del Servicio de Urgencias de un gran hospital universitario de Londres. Los objetivos generales de la investigación fueron utilizar la teoría de las ER para desarrollar y evaluar intervenciones de mejora de la calidad. Para ello, nos propusimos lo siguiente: 1. Construir una comprensión profunda y matizada de cómo se logró el trabajo en las dos unidades, incluidos los desajustes entre la demanda y la capacidad y las adaptaciones realizadas in situ; 2. Desarrollar un proceso interpretativo para identificar intervenciones; 3. Diseñar intervenciones con equipos clínicos e implementarlas;

4. Evaluar los resultados.

4.2 Metodología Para el trabajo de campo etnográfico, dos investigadores, que trabajaron como observadores no participantes, identificaron en primer lugar las principales funciones del personal, los procesos, los mecanismos de coordinación, como las reuniones y los traspasos, y la tecnología y las herramientas utilizadas. A continuación, se llevaron a cabo observaciones más específicas de los mecanismos de coordinación, que incluyeron reuniones del personal y del equipo, rondas de sala, rondas de la junta, reuniones de flujo de pacientes y traspasos. Por último, se siguió al personal mientras realizaba su trabajo diario y se le pidió que aclarara los procesos de toma de decisiones y las razones de las acciones. También se realizaron entrevistas en profundidad (n = 13) con el personal para sondear más detalles sobre los fenómenos observados y aclarar la comprensión de los investigadores sobre el trabajo observado. El trabajo observacional se llevó a cabo en ambas unidades al mismo tiempo. Los datos del trabajo de campo (104 h de observación) fueron capturados en forma escrita y transcritos a formato electrónico. Las notas de campo se ampliaron, se combinaron con los datos de las entrevistas y luego se utilizaron como base para escribir narrativas de resiliencia extendidas que describieran cómo los resultados emergen de la interacción de desajustes y adaptaciones. El objetivo era describir trayectorias de acción que sirvieran de base para identificar oportunidades de intervención. A continuación, las narrativas de resiliencia se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. Específicamente, 28 J. E. Anderson et al. los temas analíticos fueron: desajustes y presiones, variabilidad, ajustes y adaptaciones, resultados, compensaciones de objetivos, anticipación, monitoreo, respuesta y aprendizaje. El resultado del análisis fue una descripción exhaustiva del sistema de trabajo desde la perspectiva de la teoría de las ER. En todas las etapas de la recopilación y el análisis de datos, discutimos y probamos los hallazgos emergentes dentro del equipo de investigación, incluidos los médicos, y con un grupo asesor clínico en cada unidad. A continuación, desarrollamos un proceso colaborativo estructurado para diseñar e implementar intervenciones. Posteriormente, los investigadores desarrollaron una serie de propuestas de intervención basadas en los resultados etnográficos. El personal clínico asistió a una serie de talleres para discutir los resultados y asesorar sobre qué intervenciones eran más factibles y relevantes. El diseño y la implementación de las intervenciones se llevaron a cabo con los socios clínicos más conocedores e influyentes de cada unidad.

4.3 Resultados

En el Reino Unido, en el momento en que se llevó a cabo el estudio, los servicios de urgencias debían tratar y dar de alta al 95% de los pacientes en un plazo de cuatro horas. Por lo tanto, la prevención de los incumplimientos de este objetivo fue uno de los principales objetivos de los esfuerzos de calidad. Se celebraron reuniones periódicas de flujo de pacientes cada dos horas en el departamento, convocadas por un coordinador de flujo de pacientes, para revisar el número de pacientes en todos los puntos del departamento, el flujo a través del departamento y para solucionar posibles incumplimientos del objetivo de tiempo de espera. Inmediatamente antes de la reunión, el coordinador de flujo de pacientes contaba manualmente el número de pacientes en varios puntos del departamento y determinaba verbalmente con los médicos qué pacientes tenían probabilidades de ser dados de alta de forma inminente y, en el caso de los que no, identificaba lo que estaba causando retrasos. El debate en la reunión se centró en la forma de abordar cualquier problema concreto y evitar infracciones, y a menudo se trataba de decisiones para reasignar al personal de forma flexible a diferentes esferas. Las observaciones mostraron que cada nueva reunión comenzaba con un nuevo recuento del número de pacientes y no se refería a las acciones recomendadas en la reunión anterior de hace dos horas.

Por lo tanto, no era posible que el personal lo supiera;

• Si se han aplicado las medidas recomendadas;

• Cuál era el efecto deseado de la acción;

• Qué efecto tuvo la acción en la práctica.

En el caso del personal reasignado a una zona, no está claro cuánto tiempo debe permanecer y qué está tratando de lograr. Sin embargo, en algunos casos era obvio.

Por ejemplo, si el triaje se viera abrumado con muchas llegadas simultáneas, una enfermera flexionada a esta área se centraría en reducir el número de esperas. Sin embargo, no hubo respuesta al coordinador de flujo y la próxima reunión comenzaría revisando los números en cada área sin hacer referencia a las acciones anteriores sugeridas.

En términos de ER, esto dio lugar a la incapacidad de supervisar tanto la acción recomendada como su resultado, y a la incapacidad de aprender de las acciones anteriores al convocar la siguiente reunión de dos horas. La intervención que desarrollamos consistió en rediseñar el documento utilizado y el procedimiento de la reunión.

El formulario fue rediseñado para permitir la captura de las acciones recomendadas y los resultados previstos. El proceso de reunión rediseñado consistió en comenzar la reunión revisando las acciones de la reunión anterior y evaluando si habían tenido el efecto deseado. A continuación, se podían tomar decisiones para abordar cualquier problema que no se hubiera resuelto en la reunión anterior de una manera nueva, antes de pasar a considerar cualquier problema adicional que se hubiera desarrollado en las dos horas anteriores. Estas intervenciones tuvieron como objetivo aumentar la capacidad de las reuniones de flujo de pacientes para monitorear y aprender de las acciones tomadas para mejorar el flujo de pacientes con el fin de aumentar la capacidad de adaptación del sistema.

4.4 Discusión

La intervención descrita aquí fue diseñada para apoyar mejor los procesos adaptativos (adaptación a la afluencia de pacientes) y aumentar la probabilidad de que las adaptaciones conduzcan al éxito (mantenimiento de las métricas de flujo de pacientes). El método que utilizamos centró la atención en los procesos que podían fortalecerse para respaldar mejor los desafíos que los médicos tenían que resolver. Otros métodos de mejora de la calidad tienen diferentes formas de identificar los objetivos de los esfuerzos de mejora. Por ejemplo, los enfoques Lean se centran en identificar el desperdicio e intervenir para reducirlo y eliminar la variación (por ejemplo, [7, 8]). El trabajo tradicional de mejora de la calidad a menudo comienza con incidentes adversos reportados que indican que el sistema ha producido resultados infructuosos [9]. Sin embargo, centrarse en las causas de incidentes adversos anteriores conlleva el riesgo de idear intervenciones inútiles para problemas que nunca volverían a ocurrir y, a la inversa, no abordar otras debilidades del sistema que aún no han causado un incidente adverso. El proceso que desarrollamos fue un reto, en parte porque implicaba un proceso iterativo de creación de sentido que implicaba la interpretación utilizando la teoría y los datos observacionales. Para los no clínicos, fue un desafío comprender todos los matices de las observaciones y los socios clínicos en el equipo de investigación fueron cruciales para garantizar que nuestras interpretaciones y los resultados emergentes fueran precisos. Los desafíos incluían; curva de aprendizaje pronunciada para los investigadores; prolongación del tiempo de recogida de datos; análisis eficaz de una gran cantidad de datos; Garantizar el compromiso clínico. Sin embargo, muchos de estos desafíos se aplican a la mayoría de la investigación cualitativa de los servicios de salud y no son insuperables. No comenzamos este estudio con un problema de calidad ya identificado que quisiéramos resolver. En su lugar, utilizamos la teoría de las energías renovables para comprender en profundidad cómo funcionaba el sistema de trabajo y dónde podía fortalecerse. Sin embargo, el enfoque general utilizado aquí también podría utilizarse para abordar un problema conocido y, de hecho, puede ser mucho más fácil de lograr, ya que el enfoque estaría bien definido desde el principio. Por ejemplo, mejorar los errores de medicación en una sala de hospital puede ser un objetivo apropiado de este enfoque. En este caso, la ER podría proporcionar un complemento útil a los esfuerzos existentes de mejora de la calidad mediante la construcción de una comprensión profunda del trabajo realizado, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las fuentes de variabilidad y las cuatro habilidades de resiliencia en relación con la administración de medicamentos. Esto proporcionaría una comprensión profunda en la que basar el diseño de las investigaciones e intervenciones. Sin una comprensión tan profunda del sistema, puede ser difícil diseñar intervenciones que sean viables, sostenibles y eficaces. Es probable que sea difícil evaluar las intervenciones de mejora de la calidad basadas en las energías renovables. Uno de los desafíos de la evaluación es demostrar que las intervenciones aumentan la resiliencia. Debido a que la capacidad adaptativa es expresada por un sistema en relación con una presión o problema, la vemos como una propiedad emergente del sistema en lugar de un resultado que se puede medir [4]. Por esta razón, no hemos intentado medir la resiliencia. En cambio, nuestras intervenciones se han centrado en las cuatro habilidades de resiliencia (anticipar, monitorear, responder, aprender), infiriendo que el apoyo a estas habilidades aumentará la capacidad de adaptación. Sin embargo, evaluar si las intervenciones han cambiado estas habilidades también es un desafío y requiere un trabajo cualitativo en profundidad para comprender el grado en que estas habilidades se ven afectadas. Una preocupación es que es probable que las intervenciones para fortalecer los procesos estén débilmente vinculadas a los resultados clínicos y, por lo tanto, puede ser difícil encontrar pruebas sólidas de la efectividad. Este es un problema común en la mejora de la calidad que tiene como objetivo cambiar los procesos organizacionales [10, 11] y puede ser particularmente difícil demostrar que se han evitado incidentes adversos.

4.5 futuros Desarrollos

Para que este enfoque sea útil en la atención sanitaria, es necesario elaborar orientaciones, racionalizar el proceso y articular con mayor claridad cómo pasar de la recopilación de datos a la interpretación, a la intervención y la evaluación. Confiamos en que esto se puede hacer, pero todavía es necesario probar el enfoque en una variedad de entornos.

La atención primaria y la atención de salud mental son dos entornos en los que este enfoque puede ser particularmente valioso, ya que ambos están menos estructurados que los entornos de cuidados intensivos y dependen en mayor medida de procesos de coordinación y articulación social que son aún menos susceptibles que los procesos de cuidados agudos a la estandarización y los protocolos

Efecto global de los factores de riesgo modificables sobre las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular

New England Journal of Medicine. October 6 2023

Un tercio de las muertes en todo el mundo se deben a enfermedades cardiovasculares. Comprender hasta qué punto la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la carga de factores de riesgo difieren en todo el mundo es útil para informar las políticas de salud locales y globales, aunque los datos comparables de varias regiones del mundo son escasos. La mayoría de los estudios publicados sobre los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares se han realizado en países occidentales de altos ingresos, con pocos datos de otras regiones del mundo por eso leer este trabajo es importante.

Las enfermedades cardiovasculares son las afecciones no transmisibles más comunes en todo el mundo y representan aproximadamente un tercio de todas las muertes a nivel mundial. ¹ Los factores de riesgo modificables como el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica, el nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, el tabaquismo y la diabetes representan un porcentaje de la prevalencia e incidencia de las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, el porcentaje varía según las poblaciones estudiadas y los métodos utilizados. ^2,3 Estos factores de riesgo se utilizan para derivar puntuaciones de riesgo contemporáneas ^4-6para la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años, aunque se les asignan pesos diferentes. Estos factores de riesgo cardiovascular también tienen diferentes asociaciones con resultados cardiovasculares y no cardiovasculares. El consumo de tabaco está fuertemente asociado con la muerte prematura, mientras que la presión arterial elevada y el nivel de colesterol no relacionado con las lipoproteínas de alta densidad (HDL) están más específicamente relacionados con las enfermedades cardiovasculares. ⁷

Se puede lograr una reducción personalizada de la carga de enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa para personas y poblaciones con una mejor comprensión de las asociaciones específicas de cada región y sexo entre estos factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular analizó un conjunto de datos globales armonizados a nivel individual de cohortes poblacionales para superar las limitaciones de los datos resumidos y la heterogeneidad metodológica.

Métodos

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ESTUDIO

El estudio fue diseñado por el Grupo de Gestión del Consorcio Global de Riesgos Cardiovasculares, cuyos miembros se enumeran en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Los datos fueron recopilados por el centro de datos de Hamburgo. Los análisis fueron realizados por el segundo autor y revisados por el Grupo de Trabajo Estadístico del Global Cardiovascular Risk Consortium. El primer borrador del manuscrito fue preparado por el primer, segundo y último autor y fue revisado y editado por todos los autores. Los autores acordaron conjuntamente enviar el manuscrito para su publicación y garantizar la exactitud e integridad de los datos y la fidelidad del estudio al protocolo .

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Reunimos y armonizamos datos a nivel individual de 1.518.028 participantes en 112 estudios de cohortes realizados en ocho regiones geográficas (América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa del Este y Rusia, África del Norte y Medio Oriente, África subsahariana, Asia y Australia) participando en el Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular. Los datos se armonizaron aplicando las definiciones de variables utilizadas por el proyecto MORGAM (MONICA [Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases] Risk, Genetics, Archiving, and Monograph). ⁸A los investigadores de los estudios que no formaban parte del proyecto MORGAM se les envió una lista de variables relacionadas con el estudio con definiciones y se les pidió que proporcionaran estos datos. En el Apéndice complementario se proporciona una descripción de cada cohorte de estudio e información sobre los comités de ética locales y el consentimiento informado de los participantes . Las cohortes que se incluyeron en el Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular se seleccionaron sobre la base de la revisión de la literatura, las colaboraciones existentes entre investigadores y la disponibilidad de las variables de interés (Tabla S1). El flujo de participantes a través del estudio se muestra en la Figura S1 en el Apéndice complementario .

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DEFINICIONES DE RESULTADOS

En el estudio se evaluaron cinco factores de riesgo (índice de masa corporal, presión arterial sistólica, colesterol no HDL, tabaquismo actual y diabetes) y dos resultados (enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa) debido a la heterogeneidad de los efectos del factores de riesgo sobre los resultados y la amplia disponibilidad de estos datos en la población. Además, estos factores de riesgo pueden modificarse con intervenciones. La información sobre estos cinco factores de riesgo modificables se recopiló al inicio del estudio de acuerdo con los protocolos de los respectivos estudios incluidos en el Global Cardiovascular Risk Consortium. Las definiciones estandarizadas que se utilizaron para clasificar los eventos de enfermedad cardiovascular se proporcionan en la Tabla S2, y la representatividad de la población de estudio se muestra en la Tabla S3.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos faltantes se imputaron mediante imputación múltiple con ecuaciones encadenadas (Tabla S4). ⁹ Las características iniciales tanto crudas como estandarizadas por edad y sexo se calcularon según la región con el uso de estandarización directa, con la distribución por edad y sexo de los datos del Global Cardiovascular Risk Consortium establecida como estándar. También se estimaron y reportaron tasas de eventos estandarizadas por edad estratificadas según la región por 1000 personas-año. Se generaron curvas de incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa. Las asociaciones entre los factores de riesgo y los eventos de resultado se evaluaron mediante el uso de un metanálisis de efectos aleatorios, multivariado y en dos etapas de los datos de los participantes individuales. ¹⁰ modelos de Cox específicos por sexo, con la edad como escala de tiempo, ¹¹Se calcularon para cada estudio y los coeficientes se agruparon entre los estudios según la región y a nivel mundial. Las covariables (índice de masa corporal, presión arterial sistólica, nivel de colesterol no HDL, tabaquismo actual, diabetes y uso de medicamentos antihipertensivos) se incluyeron simultáneamente en los modelos. Se realizaron modelos spline lineales y cúbicos restringidos para covariables continuas y modelos que permitieron efectos variables en el tiempo. Los modelos que incluían la recepción de medicamentos hipolipemiantes como covariable adicional también se calcularon con el uso de datos de los estudios en los que esta información estaba disponible (faltaban estos datos en aproximadamente el 20% de los participantes).

Para los cinco factores de riesgo modificables, se estimaron fracciones atribuibles a la población específicas por región y sexo para la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años (consulte el Apéndice complementario ) . La fracción atribuible a la población es una estimación de la proporción de un resultado que podría prevenirse si el valor de un factor de riesgo fuera reemplazado por un valor ideal hipotético. Para calcular las fracciones atribuibles a la población se aplicó el enfoque utilizado por Laaksonen y sus colegas ^{12 , que tiene en cuenta la naturaleza del tiempo hasta el evento de los datos.}En la estimación se utilizaron modelos de Weibull y sus supuestos distributivos se evaluaron gráficamente. Las categorías de referencia para los factores de riesgo se proporcionan en el Apéndice complementario..

Todos los modelos que se utilizaron en los análisis de asociaciones y fracciones atribuibles a la población se ejecutaron excluyendo los datos de seguimiento del primer año (análisis de referencia de 1 año). Se realizaron análisis de referencia de dos años que excluyeron los datos de los primeros 2 años de seguimiento como análisis de sensibilidad. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el uso del software R, versión 4.1.3. ¹³

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES Y PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

Tabla 1.

Características de los estudios de cohortes y características estandarizadas por edad y sexo de los participantes al inicio del estudio según región geográfica.

El examen de referencia de todas las cohortes de estudio incluidas en el Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular se llevó a cabo entre 1963 y 2020. En el análisis estandarizado por edad y sexo de los datos de 1.518.028 participantes (el 54,1% de los cuales eran mujeres) con una mediana de edad de 54,4 años , la mediana del índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 26,4 (rango intercuartil, 23,7 a 29,7), la mediana de la presión arterial sistólica de 130 mm Hg (rango intercuartil, 118 a 144), y la mediana del nivel de colesterol no HDL 156,9 mg por decilitro (4,06 mmol por litro; rango intercuartil, 128,8 a 187,9 mg por decilitro [3,33 a 4,86 mmol por litro]); El 21,6% eran fumadores actuales y el 8,3% tenían diabetes.Tabla 1 y Tabla S5. Las características iniciales sin estandarización por edad y sexo se muestran en la Tabla S6, y las distribuciones de los factores de riesgo según el sexo se muestran en las Tablas S7 y S8. La prevalencia de factores de riesgo modificables en las encuestas nacionales de exámenes de salud contemporáneas, que se utilizaron en los análisis de fracción atribuible a la población, se muestra en las Tablas S9, S10 y S11.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Tabla 2.

Resultados estandarizados por edad según

región geográfica y sexo.

La mediana de la duración del seguimiento entre los participantes fue de 7,3 años (rango intercuartil, 5,9 a 11,8; máximo, 47,3) para la enfermedad cardiovascular incidente y de 8,7 años (rango intercuartil, 7,0 a 15,9; máximo, 47,6) para la muerte por cualquier causa. Los tiempos de seguimiento para cada una de las cohortes individuales se proporcionan en la Tabla S12. Durante el período de seguimiento se observaron un total de 80.596 eventos de enfermedad cardiovascular (30.033 en mujeres y 50.563 en hombres) y 177.369 muertes por cualquier causa (78.608 en mujeres y 98.761 en hombres) (Tabla 2) .). La incidencia de enfermedades cardiovasculares estandarizada por edad a 10 años fue del 7,4% para las mujeres y del 13,7% para los hombres en América del Norte, del 6,4% para las mujeres y del 9,4% para los hombres en el Norte de África y Oriente Medio, del 5,7% para las mujeres y del 9,9% para los hombres en Europa del Este y Rusia, 3,7% para mujeres y 7,3% para hombres en Europa Occidental, y 2,5% para mujeres y 4,2% para hombres en Asia. La incidencia global de enfermedad cardiovascular a 10 años fue del 4,0% entre las mujeres y del 7,8% entre los hombres ( Tabla 2 ). La enfermedad cardiovascular pareció desarrollarse en mujeres a edades más avanzadas que en hombres (Fig. S2). La mortalidad por todas las causas estandarizada por edad a 10 años fue del 27,2% para las mujeres y el 34,6% para los hombres en el África subsahariana, del 10,1% para las mujeres y el 17,9% para los hombres en Europa del Este y Rusia, del 11,0% para las mujeres y del 16,7% para los hombres en Asia, y 4,7% para mujeres y 7,2% para hombres en Australia (Tabla 2 ).

EFECTOS DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Figura 1.

Asociaciones de factores de riesgo continuos con enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.

Figura 2.

Asociaciones de factores de riesgo con enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.

Los índices de riesgo asociados a los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa según la región geográfica y el sexo, calculados con exclusión de los datos del primer año de seguimiento (análisis de referencia de 1 año), se muestran en la Tabla S13. y Figuras S3 a S7. Los índices de riesgo de subdistribución para la enfermedad cardiovascular se calcularon con la muerte por causas no cardiovasculares como evento competitivo, y los resultados fueron similares a los del análisis de referencia de 1 año (Tabla S14). Las asociaciones entre los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular y la muerte por cualquier causa en los modelos que utilizaron factores de riesgo continuos y permitieron efectos no lineales se muestran en la Figura 1.y Figura S4. En un análisis de referencia de 2 años que excluyó los datos de los primeros 2 años de seguimiento, las asociaciones observadas parecieron ser similares a las del análisis de referencia de 1 año (Fig. S5), al igual que los resultados de otros análisis de sensibilidad. (Modelos de regresión de Cox de referencia de 2 años con un supuesto lineal de exposición-efecto, modelos restringidos a cohortes que comenzaron en el año 2000 o después, modelos restringidos a participantes con datos sobre el uso de medicamentos hipolipemiantes y modelos con una definición alternativa de enfermedad cardiovascular [una combinación de infarto de miocardio fatal o no fatal, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico o muerte cardiovascular]) (Tablas S15 a S18 y Fig. S6). En la Tabla S19 se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos asociados a los factores de riesgo no ajustados para enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.Figura 2 y Fig. S7). La fuerza de la asociación entre el nivel de colesterol no HDL y la enfermedad cardiovascular parecía disminuir con la edad, pero parecía estable para la muerte por cualquier causa.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREVENIBLES Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Figura 3.

Fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años.

Los supuestos distributivos de los modelos utilizados en las estimaciones de las fracciones atribuibles a la población se examinaron gráficamente (Fig. S8). Los cinco factores de riesgo modificables representaron una fracción agregada atribuible a la población global de la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años del 57,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 52,4 a 62,1) entre las mujeres y del 52,6 % (IC del 95 %, 49,0 a 56,1) entre los hombres. En comparación, los cinco factores de riesgo representaron una fracción agregada atribuible a la población mundial de la mortalidad por todas las causas a 10 años del 22,2 % (IC del 95 %: 16,8 a 27,5) entre las mujeres y del 19,1 % (IC del 95 %: 14,6 a 23,6) entre las mujeres. entre los hombres ( Figura 3 ).

Para todos los factores de riesgo modificables combinados, la fracción agregada atribuible a la población de la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años fue del 64,2% (IC del 95%, 59,8 a 68,6) entre las mujeres y del 60,5% (IC del 95%, 57,2 a 63,9) entre los hombres. en África del Norte y Oriente Medio y el 55,5% (IC del 95%, 50,7 a 60,3) y el 50,3% (IC del 95%, 46,8 a 53,8), respectivamente, entre los de América del Norte. La fracción agregada atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años fue del 34,3 % (IC del 95 %: 29,7 a 38,9) entre las mujeres y del 43,2 % (IC del 95 %: 39,8 a 46,6) entre los hombres en Asia; 13,7% (IC del 95%, 7,1 a 20,3) y 2,9% (IC del 95%, -3,7 a 9,5), respectivamente, entre los de Australia; y 15,7% (IC del 95%, 9,3 a 22,0) y 2,1% (IC del 95%, −4,3 a 8,6), respectivamente, entre los de Europa occidental (Figura 3 ) .

Las fracciones atribuibles a la población calculadas para los cinco factores de riesgo modificables individuales se muestran en la Figura S9.. La fracción atribuible a la población de la incidencia a 10 años de enfermedad cardiovascular asociada con la presión arterial sistólica fue del 29,3 % (IC del 95 %: 25,4 a 33,2) entre las mujeres y del 21,6 % (IC del 95 %: 18,7 a 24,5) entre los hombres; los valores correspondientes fueron 15,4 % (IC del 95 %: 10,9 a 19,8) y 16,6 % (IC del 95 %: 12,6 a 20,6) para la enfermedad cardiovascular asociada con el nivel de colesterol no HDL y 15,2 % (IC del 95 %: 13,3 a 17,1) y 10,2% (IC 95%, 9,2 a 11,2) para enfermedad cardiovascular asociada a diabetes. La fracción atribuible a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años entre las mujeres fue del 6,7 % (IC del 95 %: 5,8 a 7,6) para el tabaquismo actual y del 7,6 % (IC del 95 %: 5,1 a 10,1) para el índice de masa corporal; los valores correspondientes entre los hombres fueron del 10,7% (IC del 95%, 9,6 a 11,7) y del 7,6% (IC del 95%, 5,6 a 9,7). Entre las mujeres, la fracción atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años asociada con la diabetes fue del 12,2 % (IC del 95 %, 11,1 a 13,3), mientras que entre los hombres, la fracción atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años asociada al tabaquismo actual fue del 14,4% (IC del 95%: 13,3 a 15,4). Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años, según el nivel o estado de los factores de riesgo modificables, se muestran en las Tablas S20 y S21.

Discusión

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular armonizó datos a nivel individual de 1.518.028 participantes que participaron en 112 estudios de cohorte realizados en 34 países de América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa del Este y Rusia, África del Norte y Medio Oriente, África subsahariana, Asia y Australia para evaluar el efecto de cinco factores de riesgo modificables sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. El estudio mostró que la prevalencia de los cinco factores de riesgo modificables y la incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas variaban entre las regiones geográficas del mundo, y las mujeres tenían tasas de eventos consistentemente más bajas que los hombres. La asociación entre los factores de riesgo modificables individuales y la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la muerte por cualquier causa también varió entre las regiones. Los cinco factores de riesgo modificables representaron una fracción agregada atribuible a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años del 57,2% entre las mujeres y del 52,6% entre los hombres, y los valores correspondientes para la mortalidad por todas las causas a 10 años fueron del 22,2% y del 19,1. %. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones.

El Global Cardiovascular Risk Consortium y otros estudios ^14-16 confirmaron diferencias aparentes en el perfil de los factores de riesgo cardiovascular y las tasas de eventos entre mujeres y hombres, independientemente de la región geográfica. Se ha demostrado que las diferencias en el nivel de los factores de riesgo se traducen en riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida ¹⁷ pero no necesariamente afectan otros resultados fatales. Se sabe que los factores de riesgo cardiovascular aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular de manera diferente en distintas regiones geográficas. ^2,18 Entre ellos, la presión arterial alta se asocia con hasta el 13,5% de todas las muertes anuales en todo el mundo y se considera el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. ¹⁹El control estricto de la presión arterial hasta una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg se ha asociado con tasas más bajas de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. ²⁰ Nuestros datos corroboran esta observación; De los cinco factores de riesgo estudiados, la presión arterial sistólica puede ofrecer el mayor potencial para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Aunque existe una fuerte asociación continua entre el nivel de colesterol no HDL y la incidencia de enfermedad cardiovascular, ²¹ nosotros y otros ^3,22,23 observamos una asociación en forma de J invertida entre el nivel de colesterol no HDL y la mortalidad por todas las causas. Aunque niveles muy bajos de colesterol no HDL se relacionan con una reducción de los eventos de enfermedad cardiovascular, ^24,25Algunas observaciones apuntan hacia una mayor mortalidad por todas las causas entre los participantes con niveles muy bajos, al menos en un seguimiento a más largo plazo. ²⁶ En contraste con lo que se informó anteriormente, ³ el índice de masa corporal y el tabaquismo actual (al menos en algunas partes del mundo) se asociaron con fracciones comparativamente modestas de eventos de enfermedades cardiovasculares atribuibles a la población en las poblaciones que participan en el Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular. . Estas asociaciones pueden estar relacionadas con diferencias subyacentes en las características de la población, la definición y prevalencia de los factores de riesgo o los métodos utilizados para estimar las fracciones atribuibles a la población.

Los estudios de casos y controles como INTERHEART pueden haber sobreestimado la fracción atribuible a la población de la incidencia de subtipos de enfermedades cardiovasculares al atribuir el 90% del riesgo de infarto de miocardio a nueve factores de riesgo abordables. ² Los datos de 155.722 participantes que fueron evaluados prospectivamente en el estudio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) sugirieron que el 71% de los casos de enfermedades cardiovasculares son atribuibles a 14 factores de riesgo metabólicos y conductuales potencialmente modificables, un resultado que es consistente con nuestros hallazgos. ³Nuestro estudio se centró en cinco factores de riesgo modificables cuyo control estricto podría prevenir potencialmente el 57,2% de todos los casos de enfermedad cardiovascular en mujeres y el 52,6% de todos los casos en hombres a nivel mundial. El efecto variable de los factores de riesgo individuales en las diferentes regiones podría permitir clasificar y priorizar el control de los factores de riesgo para las acciones de salud pública dentro de esas regiones. Sin embargo, existe un margen sustancial para una caracterización más completa del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Factores ambientales y relacionados con la exposición, como actividad física, ² consumo de alcohol, ²⁷ contaminación del aire, ²⁸ clima y ruido, ²⁹ nivel educativo, ³ o factores de riesgo psicosocial, incluida la depresión, ³⁰tienen un efecto sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los biomarcadores ^31,32 y las variantes genéticas probablemente contribuirían a la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

El análisis del Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular difiere de otras iniciativas globales que combinan diferentes fuentes de datos, como registros, encuestas de población y datos administrativos del sistema de salud para producir resúmenes metanalíticos. ^33,34

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular mantiene una base de datos grande y completa de datos armonizados, observacionales, a nivel individual y recopilados de forma prospectiva. Esta base de datos permite múltiples análisis estadísticos preespecificados sobre datos a gran escala a nivel individual. Este estudio relaciona los principales factores de riesgo cardiovascular modificables con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. La inclusión de cohortes con un amplio espectro de tiempos de seguimiento permitió realizar análisis sólidos específicos por sexo y la evaluación de diferencias entre regiones geográficas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La base de datos del Global Cardiovascular Risk Consortium incluye cohortes con diferente representatividad, calidad y cantidad de datos, fechas de evaluaciones iniciales, tiempos de seguimiento, definiciones de criterios de valoración y uso de intervenciones clínicas. La variación en la adjudicación de causas de muerte o sustitutos de infarto de miocardio no fatal es plausible entre regiones, pero un análisis que incluyó el uso de una definición secundaria de enfermedad cardiovascular que excluyó la muerte inclasificable, la angina inestable y la revascularización coronaria no cambió los resultados. Se utilizó una armonización estructurada para reducir la variación y los análisis de sensibilidad proporcionaron resultados similares a los de la población general del estudio. Las tasas de eventos estandarizadas deben interpretarse como medidas descriptivas y no como incidencias reales en una población. Para superar el sesgo resultante de las muertes por enfermedades no cardiovasculares que estaban presentes en el momento del examen inicial, los análisis se realizaron excluyendo los datos del seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes. Los análisis se realizaron con exclusión de los datos de seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes. Los análisis se realizaron con exclusión de los datos de seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes.³⁵Los modelos que incluían el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica y la diabetes atribuyen la parte del efecto del índice de masa corporal a la presión arterial sistólica y la diabetes, incluso si el sobrepeso o la obesidad son la verdadera causa subyacente.

Es posible que la definición de tabaquismo actual no abarque todo el espectro y la dosis de exposición al tabaco, y el abandono del hábito de fumar durante el seguimiento podría haber llevado a una subestimación del tabaquismo como factor de riesgo.

También se asumió que los efectos y la prevalencia de los factores de riesgo dentro de una región son homogéneos; sin embargo, pueden existir diferencias intrarregionales. No se proporciona información sobre el grupo étnico porque las definiciones diferían entre las cohortes o porque la recopilación de la variable estaba incompleta o no estaba disponible con un estándar comparable.

En nuestro estudio, los datos armonizados a nivel individual del Global Cardiovascular Risk Consortium mostraron que el 57,2% y el 52,6% de los casos de enfermedad cardiovascular incidente entre mujeres y hombres, respectivamente, y el 22,2% y el 19,1% de las muertes por cualquier causa entre mujeres y hombres , respectivamente, pueden ser atribuibles a cinco factores de riesgo modificables. La prevalencia y el efecto de estos factores de riesgo sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas varían según el sexo y la región geográfica.

La impresión 3 D en el Hospital del futuro. Incorporación, utilidad, ahorro de costos.

Corresponde que estudiemos y que observemos críticamente la aplicación de las impresoras 3 D en el Hospital del futuro, una de ellas ya empezó a operar y hacer sus primeras armas en el hospital Ramón Carrillo de San Luis. Se tienen que observar como en toda tecnología la finalidad, la versatilidad, el costo de los consumibles y los servicios de postventa, en un país donde las representaciones de las firmas más importantes están incumpliendo sus contratos. Elegí y reproduje parcialmente dos estudios de revisión con el fin de aportar la importancia del involucramiento de los cirujanos en la impresión, los costos la velocidad y las posibilidades de algunos modelos de maquinas impresoras 3 D aplicadas a la medicina.

La impresión 3D (I3D) es una tecnología de fabricación aditiva con un creciente interés en medicina y sobre todo en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hay numerosas aplicaciones que aportan un valor añadido al tratamiento personalizado de los pacientes: planificación preoperatoria avanzada, cirugías con herramientas específicas para cada paciente, tratamientos ortésicos a medida, implantes o prótesis personalizadas y un desarrollo innovador en el campo de la ingeniería de tejidos óseos y cartilaginosos.

La impresión 3D (3DP) agrupa una serie de tecnologías de fabricación que, aplicadas al sector médico, aportan muchas ventajas y suponen un cambio de paradigma en la salud. Aunque el 3DP no es una tecnología nueva (data de 1983), se ha popularizado en los últimos 10 años. Esto se debe, por un lado, a la liberación de patentes sobre las principales tecnologías de fabricación (estereolitografía (SLA) y modelado por deposición fundida (FDM)) y, por otro, a la llegada de nuevos materiales y técnicas 3DP. 3DP es una tecnología en crecimiento que también se utiliza en muchas aplicaciones en los sectores industrial, aeronáutico, automotriz y arquitectónico.

3DP es un tipo de fabricación aditiva que permite transformar un modelo digital en un objeto tridimensional real y tangible. Los modelos tridimensionales se obtienen mediante el procesamiento de estudios de imágenes radiológicas digitales de pacientes, técnicas tridimensionales de escaneo externo, diseño asistido por computadora (CAD) y técnicas de ingeniería inversa. Una vez obtenido el modelo virtual se puede imprimir. Los objetos se construyen capa a capa, utilizando diferentes tecnologías y materiales según la aplicación final. Esta adición de material capa por capa es lo que diferencia al 3DP de otras tecnologías de fabricación clásicas, como el mecanizado, la fundición, el moldeado o la conformación.

Debido a que el 3DP permite la fabricación mediante la colocación de capas sucesivas del material del objeto, se crean estructuras complejas que no podrían obtenerse con otras tecnologías. Esta característica, junto con el concepto de medicina personalizada, ha dado como resultado el uso exitoso de 3DP en medicina. ¹ La posibilidad de obtener series cortas en menor tiempo y a un coste menor que otras técnicas de fabricación industrial y evitar desperdicios son otras de las ventajas.

Los biomodelos 3D o bioréplicas son reproducciones físicas de un órgano o región anatómica específica de un paciente. Mediante 3DP, cualquier región anatómica visualizada en imágenes médicas se puede fabricar, a escala real, en diversos materiales y con precisión milimétrica dependiendo de la calidad de la imagen y la tecnología elegida. Si bien es posible obtener datos de cualquier prueba de imagen convencional, las más utilizadas son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) e incluso la ecografía

La tecnología de impresión 3D está cada vez más involucrada en la era actual de la prestación de atención médica y se está aplicando para crear prótesis personalizadas, instrumentos quirúrgicos impresos en 3D, educación para estudiantes y residentes de medicina, y modelos anatómicos específicos de cada paciente para ayudar a guiar a los cirujanos antes y durante la operación [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ]

Estudios anteriores han demostrado la posibilidad de producir retractores quirúrgicos impresos en 3D, rentables pero robustos, que superan con creces el umbral de retracción clínicamente excesiva en el quirófano, incluso después de la esterilización en autoclave.6 , 10 ]. Además, la literatura respalda importantes ahorros de costos debido a la reducción del tiempo en el quirófano asociado con el uso de modelos anatómicos de pacientes impresos en 3D en aplicaciones quirúrgicas [ 11 ]. La impresión 3D también se ha vuelto especialmente relevante debido a la pandemia de COVID-19 en 2020, donde se empleó la impresión 3D para combatir la escasez de equipos médicos esenciales, incluidos componentes de ventiladores, respiradores N95, hisopos de recolección nasofaríngea y protectores faciales a prueba de salpicaduras [12, 13 ] . , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19]. Por lo tanto, a medida que las tecnologías de impresión 3D se integran en la atención médica, resulta importante comprender y optimizar el tiempo y el costo necesarios para producir impresiones 3D clínicamente relevantes. Este conocimiento puede potencialmente aplicarse a la atención de fracturas urgentes [ 20 , 21 ].

Las tres técnicas de impresión 3D comunes investigadas en este estudio son la extrusión de material, la polimerización en tina y el chorro de material. Estos se conocen alternativamente como modelado por deposición fundida (FDM), estereolitografía (SLA) y PolyJet, respectivamente. La impresión FDM se basa en la extrusión continua de un termoplástico calentado desde una boquilla, la impresión SLA se basa en la polimerización de resina de una tina de resina usando luz ultravioleta (UV) y PolyJet se basa en la polimerización mediada por luz UV de material fotopolímero líquido. administrado desde un chorro de tinta, los tres ocurren en un proceso capa por capa [ 1 , 9 , 22 ].

El objetivo de este artículo es evaluar el tiempo y el costo necesarios para imprimir siete modelos de enfermedades ortopédicas obtenidos a partir de tomografías computarizadas anónimas que varían según la impresora 3D, la orientación del modelo en la plataforma de impresión y la altura de la capa y el porcentaje de relleno, si corresponde. Específicamente, este estudio investigará seis impresoras 3D disponibles comercialmente: Prusa i3 MK3S, Formlabs Form 2, Formlabs Form 3, LulzBot TAZ 6, Stratasys F370 y Stratasys J750 Digital Anatomy.

Métodos

Preparación de archivos de lenguaje de teselación estándar (STL)

Siete STL de modelos ortopédicos se derivaron de tomografías computarizadas DICOM anónimas de los siguientes estados patológicos: fractura de radio distal, fractura de húmero distal, fractura de calcáneo, tumor de columna, fractura de pilón, fractura de meseta tibial y fractura intertrocantérea (IT) femoral (Fig. 1) . ).

Las imágenes de tomografía computarizada en 2D se importaron al software de visualización DICOM OsiriX MD (Pixmeo SARL, Ginebra, Suiza), se segmentaron para seleccionar la anatomía pertinente y se exportaron como un modelo 3D [23 ] . Para su posterior procesamiento, este modelo 3D se importó al software Autodesk Meshmixer V.3.5, donde se creó una malla triangular del modelo, creando así un modelo más fácil de imprimir con rugosidad superficial y ruido del modelo reducidos [23 ] . Estos modelos no son sólidos y se crean con un espesor cortical preciso. Este modelo se exportó desde Autodesk Meshmixer como un archivo STL.

Impresoras y software de corte

Luego se importaron modelos ortopédicos en forma de archivos STL al software de corte de cada impresora 3D, que es capaz de proporcionar estimaciones de tiempo de impresión y uso de material de cada modelo después de agregar soportes, dada la orientación y el porcentaje de relleno; se mantuvieron todas las demás configuraciones de impresión predeterminadas, incluida la velocidad de impresión, la velocidad de la primera capa, la velocidad de relleno, la velocidad de la pared, el número de perímetros y la velocidad de desplazamiento (Tabla 1 , 2 ) ( Apéndice B ). En este estudio, el relleno solo se puede cambiar para impresoras FDM.

Tabla 1 Detalles y costos de la impresora 3D

impresora 3d	Técnica de impresión	Materiales	Costo de materiales	Volumen de construcción (largo x ancho x alto)	Software de corte	Costo de la impresora preensamblada (USD)	Materiales adicionales de posprocesamiento
Formulario 2 de Formlabs	SLA	Resina transparente V4 + tanque de resina consumible	$149/L + $60/2L	145x145x175mm	PreForma 3.4.6	$3,499	Alcohol isopropílico: $17,75/galLavado de forma: $499Cura de forma: $699
Formulario 3 de Formlabs	SLA	Resina transparente V4 + tanque de resina consumible	$149/L + $60/2L	145x145x185mm	PreForma 3.4.6	$3,499	Alcohol isopropílico: $17,75/galLavado de forma: $499Cura de forma: $699
LulzBot TAZ 6	MDF	PLA (genérico)	$20/kilo	280x280x250mm	Cura LulzBot Edición 3.6.20	$2,500	Ninguno
Prusa i3 MK3S	MDF	PLA (genérico)	$20/kilo	250x210x200mm	PrusaSlicer 2.2.0	$999	Ninguno
Stratasys F370	MDF	Soporte F123 ABS + F123 QSR	$187/60 en ³ + $182/60 en ³	355x254x355mm	Impresión GrabCAD 1.43	$60,000	Ninguno
Anatomía digital Stratasys J750	polijet	Fotopolímero líquido + soporte SUP706	$302,50 – $432,26/kg + $130/kg	490x390x200mm	Impresión GrabCAD 1.43	$300,000	Ninguno

Tabla 2 Configuración de impresión del software de corte

Software de corte (impresora 3D)	Configuraciones de impresión varias
Cura LulzBot Edición 3.6.20 (LulzBot TAZ 6)	Experimental: soporte de árboles; todas las demás configuraciones de impresión predeterminadas
Impresión GrabCAD – Versión 1.43 (Stratesys F370)	Relleno: escaso; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
GrabCAD Print – Versión 1.43 (Anatomía digital de Stratasys J750)	Configuración predeterminada de impresión y soporte
PreForm 3.4.6 (Formlabs Formulario 2)	Material cambiado a Resin Clear V4; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
PreForm 3.4.6 (formulario 3 de Formlabs)	Material cambiado a Resin Clear V4; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
PrusaSlicer 2.2.0 (Prusa i3 MK3S)	Configuración predeterminada de impresión y soporte

El coste estimado se calculó posteriormente, teniendo en cuenta el uso estimado de material del software de corte y el coste de los consumibles, este último de los cuales solo incluye los tanques de resina consumibles para las impresoras Formlabs Form 2 y Form 3. Para la Forma 2 y la Forma 3, el costo del modelo se calculó multiplicando el uso de material estimado por el cortador por el costo por mililitro (mL) de resina agregado al costo del tanque de resina consumible por ml. Para todas las demás impresoras 3D, el costo del modelo se calculó multiplicando el uso de material estimado por la cortadora por el costo por unidad de material. Los accesorios y materiales de posprocesamiento adicionales no se han agregado al costo estimado y se contabilizan por separado ya que no dependen del uso de materiales.

Los modelos se centraron automáticamente en la placa de construcción en cada software de corte, con las excepciones de PreForm 3.4.6 para FormLabs Form 3 y GrabCAD Print – Versión 1.43 para Stratasys J750 Digital Anatomy en los que los modelos se colocaron automáticamente en la esquina de la placa de construcción. La ubicación del modelo en la placa de construcción no produjo cambios o estos fueron insignificantes en el tiempo de impresión y el uso de material, con la excepción de Stratasys J750 Digital Anatomy, en el que la ubicación del modelo tiene un impacto considerable en el tiempo de impresión estimado y el uso de material. La plantilla de Anatomía digital Stratasys J750 en GrabCAD Print – Versión 1.43 coloca automáticamente los modelos en la plataforma de impresión de manera que se minimice el tiempo de impresión y el uso de material.

Configuración de impresión investigada

Para las impresoras 3D FDM, investigamos los porcentajes de relleno comunes del 15 % y 20 % para evaluar las diferencias en el tiempo de impresión y el uso de material (Tabla 3 ). Cuando se selecciona una altura de capa de 0,01 pulgadas o 0,254 mm, Stratasys F370 requiere un relleno mínimo del 17 % y, por lo tanto, solo investigamos modelos con un 20 % de relleno para esta configuración. Además, una altura de capa de 0,007 pulgadas o 0,1778 mm requiere un relleno mínimo del 23% y, por lo tanto, no se pudieron obtener estimaciones para esta altura de capa.

Tabla 3 Datos incompletos debido a limitaciones de la impresora 3D o del software de corte

mesa de tamaño completo

El software de corte para la tecnología SLA no tiene la opción de ajustar el relleno, ya que el proceso de impresión y curado daría como resultado que la resina no polimerizada quedara atrapada dentro del modelo. El software de corte para Stratasys J750 Digital Anatomy no tiene la opción de cambiar el relleno; la altura de la capa para la configuración Alta calidad está preestablecida en 0,014 mm, y la altura de la capa para la configuración Alta mezcla y Alta velocidad está preestablecida en 0,027 mm [ 24 ].

Para todas las impresoras, este estudio investigará cómo los cambios en la altura de la capa afectan el tiempo y el costo de impresión estimados.

Orientación del modelo en la cama de impresión.

Los modelos 3D generados a partir de una tomografía computarizada se orientan en relación con la posición del paciente en el escáner. Para evaluar el efecto de la orientación del modelo en la placa de construcción sobre el tiempo de impresión estimado y el uso del material, se definieron tres orientaciones (Fig. 2 ).

Horizontal: para modelos de huesos largos, el eje largo está orientado paralelo a la placa de construcción. El modelo de fractura de calcáneo está orientado en posición anatómica. El eje longitudinal del modelo de tumor de columna está orientado paralelo a la placa de construcción con las apófisis espinosas superiores y los cuerpos vertebrales inferiores.

Vertical: para modelos de huesos largos, el eje largo de la impresión está orientado perpendicular a la placa de construcción, con la diáfisis orientada por encima de la epífisis. Para el modelo de fractura de calcáneo, el calcáneo posterior estaría orientado por debajo del calcáneo anterior en el eje perpendicular a la placa de construcción. El modelo de tumor de columna se mantuvo en la posición anatómica del paciente.

45 grados: para todos los modelos, el proceso de orientación es idéntico a la orientación vertical, con una desviación adicional de 45 grados hacia la placa de construcción.

Recopilación e interpretación de datos.

Para cada uno de los siete modelos ortopédicos en tres orientaciones en la plataforma de impresión, se registraron el tiempo de impresión estimado y el uso del material desde el software de corte para cada impresora y la configuración de impresión correspondiente. Para algunas impresoras y configuraciones, no se pudieron dividir todos los modelos y, por lo tanto, no se pudieron obtener estimaciones del tiempo de impresión y del uso de materiales (Tabla 3 ). Hemos tenido en cuenta esto al interpretar los datos omitiendo los datos incompletos por igual en todos los conjuntos de datos comparados. Las intervenciones se estructuraron como cambios de configuración única, y los efectos sobre el costo estimado y el tiempo de impresión se evaluaron mediante el cambio porcentual de estos valores después de la intervención.

Resultados

Efecto del porcentaje de relleno en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon promediando el tiempo de impresión estimado para cada modelo individual en tres orientaciones y luego sumando el tiempo de impresión estimado promedio para los siete modelos para una impresora y configuración específicas. Para cada altura de capa se toma la relación entre la suma después de la intervención y la suma antes de la intervención. Posteriormente, estas proporciones se promediaron para obtener el valor final. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

En una comparación entre Prusa i3 MK3S, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6, encontramos que el aumento porcentual en el tiempo de impresión al aumentar el relleno del 15% al 20% es 1,01%, 0,60% y 1,36%, respectivamente; También hemos encontrado que el aumento porcentual promedio en el costo del modelo al aumentar el relleno del 15% al 20% es 1,71%, 0,19% y 1,32%, respectivamente (Tabla 4 ) .

Tabla 4 Cuantificación del cambio porcentual promedio en el tiempo y el costo de impresión estimados después de cambios en el relleno o la altura de la capa

impresora 3d	Porcentaje de relleno	altura de la capa	Datos incompletos	Notas
Formulario 2 de Formlabs	N / A	0,05mm, 0,10mm	El modelo de fractura femoral IT en orientación horizontal y de 45 grados no encaja en la placa de construcción.	0,10 mm es la altura máxima de la capa.
Formulario 3 de Formlabs	N / A	0,05mm, 0,10mm	El modelo de fractura femoral IT en orientación horizontal y de 45 grados no encaja en la placa de construcción.	0,10 mm es la altura máxima de la capa.
LulzBot TAZ 6	15%, 20%	0,20 mm, 0,30 mm, 0,38 mm	N / A	La altura de capa de 0,38 mm es la configuración predeterminada. El software de corte no puede cortar en alturas de capa inferiores a 0,19 mm.
Prusa i3 MK3S	15%, 20%	0,15 mm, 0,20 mm, 0,30 mm	A una altura de capa de 0,30 mm, el modelo de tumor de columna indica un error al detectar capas vacías.	N / A
Stratasys F370	15%, 20%	0,01 pulgadas (0,254 mm), 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	No se pudo cortar el 15 % de relleno a una altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm).	Una altura de capa de 0,01 pulg. (0,254 mm) requiere un relleno mínimo del 17 %. 0,007 pulgadas (0,1778 mm), no investigado, requiere un relleno mínimo del 23 %.
Anatomía digital Stratasys J750	N / A	N / A	N / A	Opción de elegir Alta Calidad, Alta Mezcla o Alta Velocidad.

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D FDM

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon promediando el tiempo de impresión estimado para cada modelo individual en tres orientaciones y luego sumando el tiempo de impresión promedio estimado para los siete modelos para una impresora y configuración específicas. Para obtener el valor final se toma la relación entre la suma después de la intervención y la suma antes de la intervención. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

Para Prusa i3 MK3S con un relleno del 20%, la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 11,72% y el costo estimado en un 2,92%, y la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 48,04% y disminuyó el costo estimado en un 8,25% (Tabla 4 ). Para Prusa i3 MK3S con un relleno del 15 %, la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 11,37 % y disminuyó el costo estimado en un 3,13 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 46,70 % y disminuyó el costo estimado en un 8,13% (Tabla 4 ).

Para Stratasys F370 con un relleno del 20 %, la disminución de la altura de la capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm a 0,01 pulgadas o 0,254 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 28,73 % y el costo estimado en un 10,29 % (Tabla 4 ) .

Para Stratasys J750 Digital Anatomy, las alturas de las capas están preestablecidas según la configuración de impresión seleccionada. Cambiar la configuración de impresión High Mix (altura de capa de 0,027 mm) a la configuración de impresión de alta calidad (altura de capa de 0,014 mm) aumentó el tiempo de impresión estimado en un 77,10 % y aumentó el costo estimado en un 41,77 % (Tabla 4 ) . Cambiar la configuración de impresión de Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm) a la configuración de impresión de Alta calidad aumentó el tiempo de impresión estimado en un 228,98 % y aumentó el costo estimado en un 39,53 % (Tabla 4 ) . Cambiar la configuración de impresión de Alta velocidad a la configuración de impresión de Mezcla alta aumentó el tiempo de impresión estimado en un 85,76 % y disminuyó el costo estimado en un 1,58 %, a pesar de que la altura de la capa no cambió (Tabla 4 ) .

Para LulzBot TAZ 6 con un relleno del 20 %, la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm, la configuración predeterminada, a 0,30 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 24,27 % y disminuyó el costo estimado en un 0,73 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm aumentó la estimación. el tiempo de impresión en un 69,59 % y disminuyó el costo estimado en un 9,81 % (Tabla 4 ). Para LulzBot TAZ 6 con un relleno del 15 %, la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 24,54 % y disminuyó el costo estimado en un 1,03 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 70,58 % y disminuyó el costo estimado en un 9,53% (Tabla 4 ).

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D SLA

Se utilizó un proceso idéntico al utilizado para comparar alturas de capa para impresoras FDM para calcular las siguientes comparaciones porcentuales.

Para Formlabs Form 2, la reducción de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 59,52 % y disminuyó el costo estimado en un 0,75 % (Tabla 4 ).

Para Formlabs Form 3, la disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 65,79 % y disminuyó el costo estimado en un 0,62 % (Tabla 4 ).

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Las comparaciones con Prusa i3 MK3S 0,30 mm han tenido en cuenta datos incompletos del modelo de tumor de columna mediante omisión igual en las tres orientaciones. Los datos del modelo de tumor de columna están presentes para todos los demás conjuntos de datos. Para las comparaciones entre Formlabs Form 2 y Form 3, se omitió el modelo de fractura femoral IT debido a que el rebanador no pudo proporcionar estimaciones.

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon sumando el tiempo de impresión estimado total para todos los modelos para todas las impresoras y configuraciones por orientación, lo que arroja un tiempo de impresión estimado agregado para cada orientación. Se calcularon proporciones que comparaban diferentes tiempos de impresión agregados por orientación, lo que arrojó un cambio porcentual. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

Para las impresoras 3D FDM Prusa i3 MK3S, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6, utilizando solo datos con un 20 % de relleno debido a la diferencia insignificante en el costo estimado y el tiempo de impresión entre el 15 % y el 20 % de relleno, la orientación que minimizó la impresión estimada el tiempo promedio fue horizontal, con vertical y 45 grados tardando 1,06% y 13,88% más en imprimirse que horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, con la horizontal y la de 45 grados costando 4,84% y 14,14% más que la vertical, respectivamente (Tabla 5 ) .

Tabla 5 Cuantificación del cambio porcentual promedio en el tiempo y el costo de impresión estimados después de los cambios en la orientación del modelo en la plataforma de impresión

Impresora 3D y configuración.	Intervención	Cambio porcentual promedio en el tiempo de impresión estimado	Cambio porcentual promedio en el costo estimado
Prusa i3 Mk3S	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 1,01%	+ 1,71%
Stratasys F370	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 0,60%	+ 0,19%
LulzBot TAZ 6	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 1,36%	+ 1,32%
Prusa i3 Mk3S, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm	+ 11,72%	– 2,92%
Prusa i3 Mk3S, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm	+ 48,04%	– 8,25%
Prusa i3 Mk3S, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm	+ 11,37%	– 3,13%
Prusa i3 Mk3S, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm	+ 46,70%	– 8,13%
Stratasys F370, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,013 pulg. (0,3302 mm) a 0,01 pulg. (0,254 mm)	+ 28,73%	+ 10,29%
LulzBot TAZ 6, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm	+ 24,27%	– 0,73%
LulzBot TAZ 6, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm	+ 69,59%	– 9,81%
LulzBot TAZ 6, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm	+ 24,54%	– 1,03%
LulzBot TAZ 6, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm	+ 70,58%	– 9,53%
Formulario 2 de Formlabs	Disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm	+ 59,52%	– 0,75%
Formulario 3 de Formlabs	Disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm	+ 65,79%	– 0,62%
Anatomía digital Stratasys J750, mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	+ 77,10%	+ 41,77%
Anatomía digital Stratasys J750, alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	+ 228,98%	+ 39,53%
Anatomía digital Stratasys J750, alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a High Mix (altura de capa de 0,027 mm)	+ 85,76%	– 1,58%

Para las impresoras 3D SLA Formlabs Form 2 y Form 3, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, con la vertical y los 45 grados tomando un 16,63 % y un 22,92 % más que la horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, con la horizontal y la de 45 grados costando 2,92% y 7,17% más que la vertical, respectivamente (Tabla 5 ).

Para la impresora 3D PolyJet Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, con la vertical y los 45 grados tardando un 28,94% y un 39,30% más que la horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la horizontal, siendo la vertical y la de 45 grados un 15,79% y un 34,58% más que la horizontal, respectivamente (Tabla 5 ).

De: Comparación de estimaciones de costos y tiempo de impresión para seis impresoras 3D disponibles comercialmente obtenidas mediante software de corte para modelos anatómicos clínicamente relevantes

tecnología de impresión 3D	Intervención	Cambio porcentual promedio en el tiempo de impresión estimado	Cambio porcentual promedio en el costo estimado
MDF	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 1,06%	– 4,62%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 13,88%	+8,87%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de vertical a horizontal	– 1,05%	+ 4,84%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de vertical a 45 grados	+ 12,69%	+ 14,14%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 16,63%	– 2,84%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 22,92%	+ 4,13%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de vertical a horizontal	– 14,26%	+ 2,92%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de vertical a 45 grados	+ 5,39%	+ 7,17%
polijet	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 28,94%	+ 15,79%
polijet	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 39,30%	+ 34,56%

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Se ha omitido la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,30 mm debido a que los datos del modelo de tumor de columna están incompletos. Las impresoras y configuraciones restantes se comparan utilizando datos de los siete modelos ortopédicos, con el relleno establecido en 20%.

Para comparar impresoras FDM en diferentes alturas de capa, primero se promediaron el tiempo de impresión estimado y el costo de cada uno de los siete modelos ortopédicos en tres orientaciones, luego se promediaron los siete modelos ortopédicos, lo que arrojó un tiempo de impresión y costo promedio estimado por modelo por impresora ( Figura 3 ) .

Para la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,15 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 1277,71 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 2,12 dólares por modelo. Para la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,20 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 974,67 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 2,24 dólares por modelo.

Para Stratasys F370 con una altura de capa de 0,01 pulgadas o 0,254 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 679,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $22,19 por modelo. Para Stratasys F370 con una altura de capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 526,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $19,73 por modelo.

Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,20 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 912,24 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $2,96 por modelo. Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,30 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 668,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $3,26 por modelo. Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,38 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 537,90 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $3,28 por modelo.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

En las siguientes comparaciones se ha omitido el modelo de fractura IT femoral en todas las impresoras y configuraciones SLA debido a que el modelo no cabe en la placa de construcción. Para las impresoras SLA se utilizó un proceso idéntico al utilizado para calcular el tiempo de impresión promedio estimado y el costo por modelo por impresora para impresoras FDM (Fig. 4 ).

Para Formlabs Form 2 con una altura de capa de 0,05 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 776,22 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,18 dólares por modelo. Para Formlabs Form 2 con una altura de capa de 0,10 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 486,61 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,30 dólares por modelo.

Para la Formlabs Form 3 con una altura de capa de 0,05 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 801,06 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,59 dólares por modelo. Para la Formlabs Form 3 con una altura de capa de 0,10 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 483,17 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,69 dólares por modelo.

Tiempo de impresión estimado y costo del modelo para una impresora 3D PolyJet

El software de corte para Stratasys J750 Digital Anatomy permite al usuario seleccionar tres configuraciones de impresión: Alta velocidad, Alta mezcla y Alta calidad (Fig. 5 ). Se utilizó un proceso idéntico al utilizado para calcular el tiempo de impresión promedio estimado y el costo por modelo por impresora para impresoras FDM (Figs. 5 , 6 ).

Para la configuración de impresión de alta velocidad, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 381,57 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $194,04 por modelo. Para la configuración de impresión High Mix, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 708,81 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $190,98 por modelo. Para la configuración de impresión de alta calidad, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 1255,29 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $270,75 por modelo.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para todas las impresoras 3D

Para garantizar una comparación justa, en las siguientes comparaciones de tiempo y costos de impresión se ha omitido el modelo de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras y configuraciones debido a datos incompletos. Las impresoras FDM se configuraron con un relleno del 20%.

Las tres impresoras 3D con el tiempo de impresión estimado más bajo posible por modelo son Stratasys J750 Digital Anatomy, LulzBot TAZ 6 y Stratasys F370 (Tabla 6 ).

Tabla 6 Tiempo de impresión estimado por modelo para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

impresora 3d	Configuración	Tiempo estimado de impresión por modelo (minutos)
Anatomía digital Stratasys J750	Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	295,73
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,38 mm	341,4
Stratasys F370	Altura de capa de 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	382,93
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	403.53
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,30 mm	424,47
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	431.80
Stratasys F370	Altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm)	503.07
Anatomía digital Stratasys J750	Mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	549.27
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,20 mm	589,93
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,30 mm	619,47
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	674,93
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	688,87
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,20 mm	702.60
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,15 mm	943.07
Anatomía digital Stratasys J750	Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	979,87

Tabla 7 Velocidad de construcción promedio estimada (cm ³ /min) para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden descendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

impresora 3d	Configuración	Costo estimado por modelo (USD)
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,15 mm	$1.45
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,20 mm	$1.53
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,30 mm	$1.57
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,20 mm	$1.71
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,30 mm	$1.84
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,38 mm	$1.87
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	$13.60
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	$13.76
Stratasys F370	Altura de capa de 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	$13.92
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	$13.99
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	$14.07
Stratasys F370	Altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm)	$16.44
Anatomía digital Stratasys J750	Mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	$140.22
Anatomía digital Stratasys J750	Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	$142.66
Anatomía digital Stratasys J750	Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	$203.43

Para los modelos de fracturas articulares, las impresoras FDM de escritorio Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 tuvieron un costo un orden de magnitud menor que las impresoras SLA de escritorio, Formlabs Form 2 y Form 3, o la impresora FDM industrial Stratasys F370 (Tabla 8 ) .Tabla 8 Costo estimado por modelo para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

mesa de tamaño completo

Aunque la Prusa i3 Mk3S ofrecía los costos más bajos para los modelos de fracturas articulares, los ajustes preestablecidos de impresión predeterminados daban como resultado capacidades de impresión inconsistentes en el modo Borrador de 0,30 mm. El modelo de fractura femoral IT era demasiado grande para las capacidades de las Form 2 y Form 3.

Las siguientes comparaciones incluyen los 7 modelos ortopédicos y excluyen impresoras y configuraciones con datos incompletos. Los modelos de tumores de columna y fracturas IT femorales requieren mucho tiempo de impresión y costos, como lo reflejan los aumentos en el tiempo promedio de impresión y el costo por modelo.

Las tres impresoras 3D con el tiempo de impresión estimado más bajo posible por modelo siguen siendo Stratasys J750 Digital Anatomy, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6 (Tabla 9 ).

Tabla 9 Tiempo de impresión estimado por modelo para impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de modelo ortopédicos incompletos

mesa de tamaño completo

El promedio de cm ³ /min se comparó nuevamente entre impresoras 3D, y Stratasys J750 Digital Anatomy nuevamente arrojó el promedio más alto de cm ³ /min, seguido de LulzBot TAZ 6 (Tabla 10 ).Tabla 10 Velocidad de construcción promedio estimada (cm ³ /min) para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden descendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de 3 modelos ortopédicos incompletos

mesa de tamaño completo

El costo estimado por modelo para Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 sigue siendo un orden de magnitud menor que el costo de Formlabs Form 2 y Form 3 y Stratasys F370, y dos órdenes de magnitud menor que Stratasys J750 Digital Anatomy (Tabla 11 ) .Tabla 11 Costo estimado por modelo para impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de modelo ortopédicos incompletos

mesa de tamaño completo

Discusión

Efecto de la configuración de impresión en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

El efecto de cambiar el relleno entre un 15% y un 20% en el tiempo y el costo de impresión estimados parece ser insignificante, con un cambio porcentual máximo del 1,71% para cualquier valor de tiempo o costo de impresión en todas las impresoras FDM de este estudio.

Para todas las impresoras FDM investigadas, Prusa i3 MK3S, LulzBot TAZ 6 y Stratasys F370, la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo de impresión estimado. Se espera una relación inversa entre la altura de la capa y el tiempo de impresión estimado, ya que el aumento de la altura de la capa reduce el número total de capas necesarias para completar la impresión 3D y, por lo tanto, se espera que el tiempo de impresión disminuya [25 ] . Para Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6, la disminución de la altura de la capa disminuyó el costo estimado. El aumento de la altura de la capa reduce la resolución de la impresión, creando así un efecto de escalera a medida que se depositan las capas; Este efecto puede consumir material de impresión 3D adicional a medida que el material se extruye fuera de los límites del modelo [ 26]. Sin embargo, para Stratasys F370, la disminución de la altura de la capa aumentó el costo estimado. Por lo tanto, para Stratasys F370, según las estimaciones de segmentación, es rentable y rentable aumentar la altura de la capa. La magnitud observada del cambio en el costo promedio estimado al cambiar la altura de la capa es relativamente pequeña en comparación con la magnitud observada del cambio en el tiempo promedio de impresión al cambiar la altura de la capa (Fig. 3 ) .

Para todas las impresoras SLA investigadas, Formlabs Form 2 y Form 3, la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo de impresión estimado y disminuyó de manera insignificante el costo estimado en menos del 1 %. Al igual que con las impresoras FDM, observamos una relación inversa esperada entre la altura de la capa y el tiempo de impresión. Una inspección más cercana de los datos revela que el volumen estimado del modelo (mL), una medida directamente relacionada con el costo del modelo, no fue consistentemente mayor para todos los modelos cuando la altura de la capa se estableció en 0,10 mm en comparación con 0,05 mm tanto para Formlabs Form 2 como para Form. 3 lo que nos lleva a concluir que el costo se mantiene prácticamente sin cambios. Las impresoras SLA requieren pasos de posprocesamiento adicionales, incluido el lavado del modelo con alcohol isopropílico (IPA) y el curado del modelo con luz UV, lo que requiere 10 minutos y 15 minutos adicionales respectivamente por modelo para el material Clear Resin V4 [27 , 28 ]. El accesorio de posprocesamiento Form Wash tiene una capacidad de 2,3 galones para IPA y puede lavar hasta 200 modelos antes de requerir reemplazo de IPA [ 29 , 30 ]. Esto agrega aproximadamente $0,20 de costo de IPA a cada modelo impreso en Formlabs Form 2 o Form 3.

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Para todas las impresoras investigadas, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, seguida de la vertical, siendo la orientación de 45 grados la menos eficiente en términos de tiempo.

Para todas las impresoras investigadas, excepto Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, seguida de la horizontal, siendo la orientación de 45 grados la menos rentable. Para Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el costo estimado, en promedio, fue la horizontal, seguida de la vertical, siendo la orientación de 45 grados la menos rentable.

La evaluación de la tasa de fallas basada en la orientación del modelo en la plataforma de impresión está fuera del alcance de este estudio.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

A una altura de capa determinada, por extrapolación, Stratasys F370 tiene un tiempo de impresión estimado por modelo más bajo que LulzBot TAZ 6, y LulzBot TAZ 6 tiene un tiempo de impresión estimado por modelo más bajo que Prusa i3 MK3S (Fig. 3 ) .

Los costes medios estimados de los modelos Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 son bajos y comparables entre sí. El costo promedio estimado del modelo para Stratasys F370 es un orden de magnitud mayor en comparación con Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Formlabs Form 2 y Form 3 son impresoras comparables sin diferencias claras en el tiempo de impresión estimado o el coste del modelo.

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para la tecnología PolyJet

Este estudio investiga una sola impresora PolyJet, pero cuantifica el tiempo de impresión estimado y las diferencias de costos entre las configuraciones de impresión de Anatomía digital Stratasys J750: Alta velocidad, Alta mezcla y Alta calidad. Las alturas de capa correspondientes para estas configuraciones fueron 0,014 mm, 0,027 mm y 0,027 mm, respectivamente.

El tiempo de impresión estimado por modelo es el más bajo en la configuración de Alta velocidad, seguido por la configuración de Mezcla alta. Los costos estimados del modelo entre High Speed y High Mix son comparables, y ambos inferiores al costo estimado de High Quality. El análisis de la altura de la capa revela una tendencia similar a la de las tecnologías FDM y SLA, ya que la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo estimado de impresión. Además, el costo promedio estimado fue casi idéntico para las configuraciones de impresión de Alta Velocidad y Alta Mezcla, las cuales tienen las mismas alturas de capa preestablecidas.

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para todas las impresoras 3D

Prusa i3 MK3S es una impresora 3D FDM de bajo costo que produce el costo estimado más bajo por modelo pero tiene un tiempo de impresión estimado alto con la tasa de construcción promedio más baja. Es posible que PrusaSlicer 2.2.0 no pueda cortar modelos con una altura de capa de 0,30 mm.

Stratasys J750 Digital Anatomy es una impresora 3D PolyJet de alto costo que produce impresiones de alta resolución con una altura de capa de 0,014 mm o 0,027 mm y tiene el tiempo de impresión estimado más bajo por modelo en la configuración de impresión de alta velocidad, pero tiene un modelo estimado alto. costo. Esta impresora tiene la tasa de construcción promedio más alta de todas las impresoras investigadas.

El tiempo y el coste de impresión estimados para Formlabs Form 2 y Form 3 son comparables, y estas impresoras 3D SLA pueden imprimir rápidamente modelos de alta resolución. Estas impresoras de costo medio producen un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,10 mm y tienen un costo de modelo estimado de rango medio, pero requieren tiempo, materiales y accesorios adicionales para el posprocesamiento. Además, el espacio de construcción para Form 2 y Form 3 puede ser demasiado pequeño para algunos modelos anatómicos, como el modelo de fractura IT femoral de este estudio.

Stratasys F370 es una impresora 3D FDM de alto costo que produce un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm y tiene un costo de modelo estimado de rango medio.

LulzBot TAZ 6 es una impresora 3D FDM de costo medio que produce un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,38 mm y un costo de modelo estimado bajo.

Implicaciones clínicas

Las impresoras 3D actuales tienen una resolución muy alta que supera los requisitos de espesor de corte del protocolo de imágenes actual y las necesidades de los modelos anatómicos. En esos casos, se prefieren impresiones de menor resolución o más rápidas. Las impresoras de escritorio ofrecieron los costos más bajos para los modelos; sin embargo, ciertos modelos anatómicos complejos requieren experiencia adicional del usuario para una orientación adecuada debido al riesgo de oscurecer detalles clínicamente relevantes debido a los artefactos de soporte. Las impresoras FDM de escritorio dependen de una eliminación mecánica de las estructuras de soporte que requiere mucha mano de obra, mientras que las impresoras industriales FDM y PolyJet permiten una disolución química de las estructuras de soporte con menos mano de obra; sin embargo, los costos y el tiempo para la eliminación del soporte estuvieron fuera del alcance de este estudio. .

Limitaciones

Reconocemos que hay muchas impresoras 3D adicionales disponibles en el mercado que no han sido investigadas en este estudio. Además, este estudio solo analizó modelos de enfermedades ortopédicas y es posible que los hallazgos no sean generalizables a otros modelos anatómicos de órganos sólidos.

La evaluación del tiempo de preprocesamiento, es decir, el tiempo necesario para dividir un modelo, está fuera del alcance de este estudio, ya que varía según las capacidades de la computadora. Además, evaluar el tiempo de posprocesamiento de los modelos impresos en 3D, como la eliminación del soporte, está fuera del alcance de este estudio. Las estimaciones del tiempo de posprocesamiento para las impresoras 3D SLA se obtuvieron directamente del sitio web del fabricante. Además, este estudio no evalúa la calidad de los modelos impresos en 3D posprocesados, que pueden incluir artefactos de soporte o pueden ser clínicamente ineficaces debido a detalles oscurecidos.

Reconocemos que estas impresiones son simuladas en software de corte y no han sido validadas mediante impresiones físicas; sin embargo, el uso de software de corte es un método controlado y reproducible para obtener estimaciones del tiempo de impresión y del uso de materiales. Se requieren pasos futuros para evaluar la precisión de las estimaciones del tiempo de impresión del software de corte y del uso de materiales.

Los porcentajes de relleno seleccionados, 15% y 20%, pueden ser demasiado similares para detectar diferencias sustanciales en el tiempo y el costo de impresión estimados. No tomamos en cuenta la tasa de fallas, el consumo de electricidad, el costo de la impresora 3D, la depreciación de la impresora 3D o los costos de posprocesamiento al calcular las estimaciones de costos por modelo, pero incluimos valores de la impresora 3D y los costos de posprocesamiento.

Las tecnologías de impresión 3D adicionales, sinterización láser selectiva (SLS), sinterización láser directa de metales (DMLS) y modelado Multi-Jet, no se han investigado y están fuera del alcance de este estudio [1 ] .

Este estudio pretende ser una evaluación preliminar del tiempo de impresión estimado y el costo de las impresoras 3D disponibles comercialmente a través de software de corte, y requiere más investigación.

Conclusión

Cambiar el relleno entre un 15 % y un 20 % produce diferencias insignificantes en el tiempo y el coste de impresión estimados. La orientación horizontal del modelo minimiza el tiempo de impresión estimado, mientras que la orientación vertical del modelo generalmente minimiza el costo estimado, con la excepción de Stratasys J750 Digital Anatomy, en el que la orientación horizontal del modelo minimizó el costo. La disminución de la altura de la capa para todas las impresoras 3D investigadas en este estudio aumentó el tiempo de impresión estimado y disminuyó el costo estimado, con la excepción de Stratasys F370, en la que el costo estimado aumentó. Las configuraciones de impresión de Stratasys J750 Digital Anatomy de Alta velocidad y Alta mezcla permiten reducir el tiempo y el costo de impresión estimados.

Todas las impresoras investigadas en este estudio tienen potencial de utilidad clínica. Las impresoras 3D de escritorio de menor costo requieren experiencia adicional para minimizar el riesgo de que los artefactos de soporte oscurezcan detalles clínicamente relevantes, y los usuarios pueden encontrar limitaciones de software de corte en alturas de capa más grandes, limitaciones de espacio de construcción y costos adicionales de mano de obra de posprocesamiento.

La impresión clínica 3D rentable de modelos anatómicos debe considerar una impresora adecuada para la complejidad de la anatomía y la experiencia de los técnicos de la impresora.

Impacto económico de medicamentos de alto precio/costo en la seguridad social de Argentina. El caso del instituto de obra social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad

Marín GH. Cañas M. Marín G. Marín L. Nucher D. Díaz Pérez D Urtasun M. Medicina Buenos Aires. 83.1 2023

En Argentina, los medicamentos de alto costo (MAC) generan una carga económica elevada que deben afrontar las instituciones sanitarias. Sin embargo, no existe a la fecha un estu dio en Argentina que indique la magnitud del real problema de los MAC para la Seguridad Social. El presente trabajo, explora cuál es su impacto económico para una de las principales Obras Sociales del país. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo con etapa analítica a partir de datos obtenidos en gerencia de prestaciones, área farmacia y área contable de la institución. Cada medicamento fue clasificado según recomendación de OMS (clasificación Anatómica-Terapéutica- Química-ATC). Los precios fueron consignados en tres valores: nominal al momento de adquisición, actualizado a pesos fin de 2021 utilizando el CER (coeficiente de estabilización de referencia), y en dólares (USD). Se evaluaron 105 324 dispensas de MAC, correspondientes a 258 011 unidades para 10 450 afiliados. Resultados: El gasto total anualizado fue 57 millones de dólares (USD), y por usuario 6220 USD. Solo 1.9% de los afiliados requirieron MAC, aunque el gasto fue del 21.9% de los ingresos (aportes + contribuciones). Los primeros 5 medicamentos que generaron el mayor gasto fueron enzalutamida, bevacizu mab, nivolumab, palbociclib, pembrolizumab. Las enfermedades oncológicas y reumatológicas representaron el 62.8% del gasto.

Conclusión: A la luz de los resultados, se deduce que los MAC constituyen un riesgo potencial de desfinanciación del sistema de salud si son abordados de manera atomizada por cada subsector. Los MAC requieren de políticas globales de carácter nacional y/o regional.

PUNTOS CLAVE

• El presente proyecto objetiva por primera vez en Ar gentina, cual es el impacto económico que ocasionan los medicamentos de alto precio en la Seguridad Social de Argentina a través de uno de sus miembros: la obra social de la Obra Social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA).

• Estos insumos consumidos por solo 1.9% del total de los afiliados, representaron el 21.9% de los ingresos de la Obra Social en términos de aportes y contribuciones que recibe la obra social. Estas cifran alertan sobre la situación extrema con un riesgo cierto de desfinanciar el sistema de salud.

Los medicamentos son considerados bienes especia les ya que quien los consume no lo hace por elección sino por necesidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Estados tienen que garantizar el acceso a los medicamentos esenciales para tratar enfermedades pre valentes que afectan a la gran mayoría de la población¹. Sin embargo, existen enfermedades graves y de baja prevalencia que requieren medicamentos que, si bien no son considerados esenciales, pueden mejorar la calidad y duración de la vida de los individuos que las padecen. Estos medicamentos suelen tener un alto impacto econó mico y suelen catalogarse como de alto precio/costo por tener un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del hogar del paciente².

Las compañías farmacéuticas afirman que los altos precios de los medicamentos son elementos importantes para sostener la innovación. El desarrollo de medicamen tos es una tarea larga y costosa: un fármaco tarda unos 12 años en pasar desde las pruebas preclínicas hasta la aprobación final. Se estima que cuesta aproximada mente $3 mil millones de dólares desarrollar un nuevo fármaco, teniendo en cuenta la alta tasa de fracasos, en la que solo el 10-20% de los medicamentos probados son exitosos y llegan al mercado³. Sin embargo, estos cálculos provienen de sectores vinculados a la industria y algunos expertos consideran que estas estimaciones son inexactas y excesivas⁴^,⁵.

Por otra parte, se ha observado que muchos medi camentos contra el cáncer son aprobados en base a las reducciones bajas a modestas de la tasa de respuesta tumoral, que es de por sí una variable de desenlace controvertida⁶. Además, el 62% de los fármacos onco lógicos se aprobaron por la vía acelerada por la FDA, la mayoría de los cuales fueron calificados como de bajo valor terapéutico⁷.

De acuerdo a un estudio reciente, de los 15 nuevos medicamentos contra el cáncer autorizados en Argentina por la ANMAT en 2016, mediante el reconocimiento de su aprobación por otros países de alta vigilancia sanitaria, solo 4 mostraron algún valor terapéutico añadido⁸.

No obstante, uno de los factores más importantes para sostener el alto precio de los medicamentos es la existen cia de monopolios de mercado⁹^,¹⁰ ya que, para muchos de estos nuevos medicamentos, no hay otras alternativas terapéuticas. En el caso de los medicamentos biológicos, los procesos de fabricación y aprobación de biosimilares son barreras adicionales, que limitan en gran medida el número de competidores que pueden ingresar al merca do¹¹. El monopolio no regulado sobre un producto esencial puede conducir a precios inasequibles que comprometen el acceso a estos productos.

En Argentina, como en la mayoría de los países, los medicamentos de alto costo (MAC) generan una carga económica elevada que deben afrontar las instituciones de salud públicas y privadas¹², lo que pone en riesgo su sustentabilidad¹³. Por esta razón, resulta primordial tener una estimación de cuál es el impacto económico real que tienen estos fármacos para los financiadores de la salud.

La atención de la salud de los trabajadores en Ar gentina se brinda a través de seguros obligatorios, agrupados por rama laboral. El Instituto de Obra Social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA) es la organización que provee cobertura de salud al personal de estas instituciones y a sus familiares.

Este estudio se llevó a cabo en una institución de la seguridad social argentina (IOSFA) con el objetivo de conocer el impacto económico de los MAC, identificar los fármacos y las condiciones de salud que generaron mayor gasto en este rubro, y estimar el costo mensual por beneficiario de la obra social en función de su sexo y edad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos des criptivo, de corte transversal, a partir de las bases de datos administrativas que registran las dispensas de MAC en IOSFA. El Instituto tiene alcance nacional, con beneficiarios en todas las provincias y en la Ciudad de Buenos Aires. La cobertura incluye a los trabajadores activos y sus familiares a cargo, así como a los jubilados y pensionados. La población cubierta alcanza 564000 afiliados de todos los grupos etarios, con un 51.5% de varones y un 20% de mayores de 60 años. El período de estudio abarcó desde el 1/1/2020 al 10/11/2021.

Para definir qué significa “alto costo” para la Obra Social enrolada en el estudio, se realizó un grupo focal en el cual participaron diferentes actores (presidente, gerente de prestaciones, gerente de liquidación de prestaciones, sub-gerencia de prestaciones sanitarias, sub-gerente de planeamiento sanitario, sub-gerencia de presupuesto, jefa de unidad de gestión de alto costo, entre otros); coordinado por el equipo de autores de este trabajo. A partir de las actividades realizadas, quedó definido que un MAC para el IOSFA es aquel fármaco cuyo costo men sual supera la suma de los aportes y las contribuciones anuales promedio para un afiliado de esta obra social. Todos estos medicamentos tienen cobertura del 100% a cargo de IOSFA. Cabe destacar que esta cobertura incluye tanto a los MAC propiamente dichos como la medicación complementaria que forma parte del tratamiento de las enfermedades en cuestión.

El mecanismo de adquisición y provisión de MAC se inicia por solicitud al área de Prestaciones que, previa auditoría, autoriza el pedido y lo deriva al área de Compras. Un mecanismo alternativo para la solicitud de compra se origina en el área legal de la institución, cuando el trámite proviene de un recurso de amparo.

La información se obtuvo de dos bases de datos: 1) el registro centralizado de compras (donde figura la fecha de solicitud, fecha de adquisición del producto, principio activo, nombre comercial, cantidad de envases, concentración del fármaco, precio de adquisición unitario y total erogado en cada compra, identificación del paciente; y 2) el registro de Farmacia sobre las dispensas realizadas del producto a los beneficiarios (que incluye fecha de entrega y de recepción por parte del paciente o familiar o institución en la cual se en cuentra internado, principio activo, nombre comercial, cantidad de envases, concentración del fármaco en el envase, iden tificación del paciente y diagnóstico que motivó la solicitud). Se realizó un cotejo entre ambas bases (compras y farmacia) como garantía de calidad de la información recolectada y se elaboró una base única de datos para el presente estudio.

Los datos identificatorios de los pacientes fueron anonimi zados, agregando un campo clave arbitrario, no relacionado con la identidad del paciente, que permitió agrupar los consumos de un mismo afiliado. Se conservaron también los datos de sexo y la edad en años al momento del primer consumo.

Una vez consolidada la base de datos de provisión de MAC, se procedió a codificar los ingredientes farmacéuticos activos (IFA) de cada medicamento según la clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC) de la OMS, con el fin de poder luego agrupar los fármacos de acuerdo a las categorías de la misma¹⁴.

Del mismo modo, se codificaron los diagnósticos consigna dos en el registro utilizando el código y la descripción de las categorías de la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS¹⁵. En un segundo paso, se revisaron los diagnósticos de cada paciente para establecer su concordancia entre sí y con el tratamiento recibido. Las discordancias halladas fueron evaluadas en forma manual por dos investigadores, para decidir si realmente correspondían a diagnósticos diferentes en un mismo paciente o a un error en la imputación.

El precio de los MAC fue consignado en tres tipos de va lores: nominal al momento de la venta, actualizado a pesos del 1° de noviembre de 2021 utilizando el CER (coeficiente de estabilización de referencia, que establece el Banco Central de la República Argentina) y el precio en dólares estadounidenses (según la cotización del día para el dólar vendedor en el Banco de la Nación Argentina). Salvo que se indique lo contrario, en los resultados se informará el precio en pesos del 1/11/2021.

Se analizó la provisión de MAC cuantificada por unidades y por gasto. Al prorratear el gasto en MAC entre toda la po blación de beneficiarios, se obtuvo la cápita mensual en este concepto. Asimismo, y a fin de permitir comparaciones con poblaciones de otra composición demográfica, se calculó este indicador para cada combinación de sexo y grupo decenal de edad. Finalmente, se expresó la cápita mensual de los MAC como porcentaje del gasto total asistencial de la obra social.

Se identificó el listado de IFA que generaron más gasto, hasta cubrir un 75% del gasto total. Se elaboró también el listado de aquellos IFA con mayor costo por envase.

Por otra parte, se analizó la provisión de MAC medida por gasto total según los principales capítulos de la CIE-10. Se identificaron las 20 afecciones que generaron mayor gasto en medicamentos, calculando su contribución al gasto total, el número de pacientes afectados, la tasa de prevalencia durante el período de estudio y el gasto promedio anual por paciente.

Se utilizaron datos administrativos desnominalizados, de tal modo que resultara imposible determinar la identidad de los sujetos participantes. La Comisión de Bioética de la Fundación FEMEBA aprobó la exención de la exigencia de obtener consentimiento informado, según el apartado de datos inidentificables que describe el art. 11.3.e de la Ley argentina Nº 25326, de Protección de los Datos Personales.

La base de datos se procesó con el programa Excel. Los re sultados se presentan como promedios o porcentajes, de acuerdo al tipo de variable. Dado que se analizó la información del total de la población objetivo, no se presentan intervalos de confianza.

En la elaboración de este informe se siguió la lista de verificación RECORD-PE, una adaptación a la Fármaco-epidemiología de la guía “Informe de estudios realizados utilizando datos de salud observacionales recogidos en forma rutinaria” (REporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data [RECORD])¹⁶.

RESULTADOS

Durante el periodo analizado se evaluaron 105 324 dis pensas de MAC, que corresponden a 258 011 unidades para 10 450 afiliados. El gasto total en MAC fue de 9247 millones de pesos a valores corrientes, que en pesos del 1/11/2021 representan $12 726 millones para todo el período, o $6 848 millones por año (Tabla 1).

Tabla 1 Gasto de la obra social en medicamentos de alto costo

El precio promedio por cada unidad dispensada fue de $49 323, con una gran dispersión que va desde un valor promedio de $ 5 313 933 por cada envase de treprostinil, un fármaco para la hipertensión pulmonar, hasta pocos cientos de pesos para algunos fármacos auxiliares que integran los esquemas de los tratamientos de alto costo. El conjunto de estos medicamentos complementarios cubiertos por este circuito de compras representó solo el 0.3% del gasto total en MAC. El gasto promedio en MAC por usuario en el periodo de estudio fue de $1 217 782, equivalente a $655 309 pesos anuales (6220 USD/año).

Los usuarios de MAC representan tan solo el 1.9% del total de beneficiarios de la obra social. La distribución por edad y sexo muestra el aumento con la edad, con pico entre los 60 y 70 años, y el claro predominio femenino entre los 30 y los 70 años (Fig. 1).

Fig. 1 Usuarios de medicamentos de alto costo según sexo y edad

La distribución del gasto total en MAC según sexo y edad de los usuarios se presenta en la Figura 2.

Fig. 2 Gasto total en medicamentos de alto costo por sexo y edad, IOSFA, DE 1/1/2020 A 10/11 2021, en pesos del 1/11/2021

Si bien el gasto total en MAC es superior en mujeres entre los 30 y 60 años, predomina en varones a partir de los 70, pese a que la población de usuarias de MAC es mayor en todas las décadas.

Cápita de los tratamientos de alto costo

Al prorratear el gasto total en MAC entre toda la población cubierta por la obra social se obtiene un promedio men sual de $1011 por beneficiario (equivalente a USD 9.60), que representa el 21.9% del aporte total por afiliado, que en el mes de noviembre de 2021 fue de $4619.

Al analizar la cápita mensual por sexo y edad se observa que alcanza $1081 para las mujeres y $944 para los varo nes, con notables diferencias según la edad. En el sexo femenino la cápita mensual para MAC comienza a elevarse a partir de los 30 años y hace pico en la séptima década, para luego descender. Entre los varones, el aumento de la cápita empieza luego de los 50 años y alcanza el máximo en la octava década, con valores muy superiores a los de las mujeres a partir de los 70 años (Fig. 3).

Fig. 3 Cápita mensual por sexo y edad – IOSFA 2020-2021 en pesos del 1/11/2021

Detalle de los medicamentos de alto costo dispensados

Los medicamentos provistos corresponden a 423 IFA diferentes. Al ordenarlos por el gasto total generado, los 7 con mayor gasto sumaron el 25.1% del total, con los primeros 22 se alcanza el 50.4% (Tabla 2) y con 57 IFA, el 75.1% del monto total.

Tabla 2 Medicamentos de alto costo que generaron mayor gasto total

Al ordenar los medicamentos por su precio promedio por unidad, se encontró que el treprostinil supera los 5 millones de pesos por envase y otros 7 IFA superaron el millón de pesos (Tabla 3).

Tabla 3 Medicamentos de mayor precio promedio por envase

Análisis de los medicamentos de alto costo según el diagnóstico

En la Tabla 4 se presenta el gasto total en MAC, agrupado según los grandes capítulos de la clasificación CIE-10. Se observa que los medicamentos usados en las neoplasias consumen algo más de la mitad del gasto total, seguidas por las enfermedades reumáticas, del sistema nervioso y metabólicas.

Tabla 4 Gasto por capítulo de la CIE-10 como porcentaje del gasto total

En la Tabla 5 se presentan los 20 principales diag nósticos de la CIE-10 de acuerdo al porcentaje del gasto total que representan. Tomados en conjunto alcanzan al 74.1 % del gasto total.

Tabla 5 Principales diagnósticos generadores de gasto, como porcentaje del gasto total

El listado incluye diez neoplasias frecuentes (mama, próstata, riñón, colon, pulmón, páncreas, mieloma, melanoma, leucemias y linfoma no Hodgkin); enferme dades con tratamiento inmunosupresor como artritis reumatoide, esclerosis múltiple y trasplante de riñón; la terapia del HIV y los fármacos para hipertensión pulmonar/enfermedad intersticial pulmonar. La lista se completa con las terapias de reemplazo para en fermedad de Gaucher, hemofilia, inmunodeficiencias e hipopituitarismo.

Como la prevalencia de estas enfermedades es muy diferente, el gasto anual por paciente varía considerable mente, desde un mínimo de unos $375000 (USD 3130) para el HIV a un máximo de 35.7 millones (USD 298 840) anuales para la enfermedad de Gaucher.

DISCUSIÓN

Aunque los medicamentos de alto precio/costo (MAC) fueron consumidos por solo 1.9% del total de los afiliados al IOSFA, su costo representó el 21.9% de los aportes y contribuciones que recibe la obra social. Este gasto, prorrateado entre todos los beneficiarios del IOSFA, re sulta en un cápita mensual de aproximadamente $1.000 (USD 9.60) por afiliado. Los fármacos oncológicos y los inmunomoduladores representaron el 62.8% del gasto total, a expensas, principalmente, del cáncer de mama y la artritis reumatoide, respectivamente. La enzalutamida fue el medicamento que demandó mayor gasto total (4.2%), mientras que el treprostinil tuvo el mayor precio promedio por envase (5.3 millones).

Un aspecto relevante de estos resultados es la identi ficación del gasto que afronta un financiador de la Seguri dad Social argentina para solventar los MAC y, más inte resante aún, qué porcentaje del total de ingresos se debe prever para los tratamientos con estos medicamentos. La comparación con otras estimaciones argentinas de la cápita mensual necesaria para cubrir los MAC se dificulta por el elevado nivel de inflación, que vuelve rápidamente obsoletos los valores expresados en pesos. Traduciendo a dólares estadounidenses los montos publicados, según la paridad del momento, encontramos que Tobar y col. estimaron en 2012 que, con los procedimientos habituales de compra de las obras sociales, la cápita mensual para MAC era de USD 6.28¹⁷; van der Kooy y col. la ubican en USD 3.32 para 2016¹⁸ y USD 5.00 para 2020¹²; y Glanc y Del Prete la elevan a USD 10.09 en febrero de 2021¹³, un valor próximo al encontrado en este estudio. Aunque las metodologías utilizadas no son directamente comparables, los resultados revelan el impacto creciente del gasto en MAC dentro del presupuesto de salud, que ya supera la mitad del gasto total en medicamentos¹⁹. En la estimación para 2020 del costo del Programa Médico Obligatorio se calculó que los MAC implicarían el 14.6% del valor total, algo por debajo del 21.9% hallado en este estudio¹².

El impacto creciente de los MAC en el presupuesto de atención de la salud no se limita a los países de ingresos medianos y bajos, sino que es una preocupa ción compartida por los países de altos ingresos, con el agravante de que los precios a menudo resultan más elevados en los países con menores ingresos²⁰^,²¹. En el análisis de este fenómeno se distinguen claramente dos aspectos: el cuestionamiento a la eficacia real de muchos de los nuevos medicamentos, a menudo auto rizados por vía acelerada en ausencia de demostración de eficacia sobre desenlaces clínicamente relevantes, y el incesante aumento de precio de los medicamentos nuevos. Ambos aspectos son motivo de inquietud para el Comité de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud²².

Solo una pequeña parte de los nuevos medicamentos añaden valor terapéutico a las alternativas ya existentes para problemas de salud específicos⁸^,^23-25. No obstante, el ingreso de un MAC en el mercado farmacéutico, aun sin eficacia comprobada, genera demanda por parte de pacientes y prestadores, eventualmente respaldada por medidas judiciales²⁶.

A este hecho se suma que las innovaciones aparecen en el mercado farmacéutico con precios cada vez más elevados cuando se comparan con los medicamentos biológicos incorporados en décadas pasadas e incluso, en muchos casos, el precio inicial de un fármaco sigue aumentando durante la vigencia de la exclusividad de la patente²⁷. Así, estos precios no guardan una relación evidente con los beneficios obtenidos o con el gasto implicado en su desarrollo⁵.

El hallazgo de que los fármacos antineoplásicos e inmuno-moduladores son las clases farmacológicas que generaron mayor gasto se encuentra en concordancia con lo observado por otros autores en la región de las Américas²⁸. Este aspecto no es menor, ya que con la prolongación en la expectativa de vida es de esperar un incremento progresivo de estas enfermedades²⁹.

A la luz de estos datos, resulta necesario definir cuál es el verdadero aporte de las “nuevas tecnologías” como los MAC, comparándolas con los tratamientos están dares vigentes, y evaluando si la inversión y los costos incrementales que suponen los mismos se trasuntan en beneficios reales para los pacientes. La fijación de pre cios podría entonces basarse en el valor terapéutico aña dido por el fármaco, si bien el establecimiento de dicho valor plantea importantes desafíos metodológicos^30-35. Por otra parte, para garantizar el acceso a aquellos MAC que brinden beneficios relevantes, se proponen diferentes estrategias como las compras conjuntas, transparencia de los precios de compra, organización de seguros nacionales para enfermedades catastróficas, entre otras medidas²^,¹³^,¹⁷^,²⁰^,²⁷.

Entre las limitaciones de este estudio debe señalarse que el gasto anual promedio estimado para cada enfer medad corresponde solo a los medicamentos, y no incluye consultas, internaciones ni procedimientos. Además, la mayor parte del periodo estudiado corresponde a la pan demia de COVID-19, durante la cual la atención preferente a la emergencia infecciosa puede haber desplazado par cialmente a la de las enfermedades oncológicas y otras enfermedades crónicas no transmisibles; por no contar con datos previos a la pandemia no se pudo cuantificar esta eventualidad. Finalmente, como el tipo de cambio del dólar estadounidense no se modificó en paralelo con la devaluación de la moneda local, la relación entre el peso corregido por inflación y el dólar no fue uniforme, por lo cual se optó por presentar los resultados principales expresados en ambas monedas.

En conclusión, este trabajo documenta el desafío que representan los MAC para la sustentabilidad de las instituciones aseguradoras de la salud. En contraste con el efecto de la incorporación de tecnología a los procesos industriales, donde se sustituye trabajo por equipamientos para reducir los costos de los bienes producidos, las novedades en tecnología médica habitualmente incrementan los costos en salud porque, en la mayoría de los casos, los MAC no reemplazan, sino que se suman a las opciones terapéuticas ya existen tes. Se hace necesario identificar las tecnologías que realmente poseen valor terapéutico agregado, definir su lugar adecuado en el esquema terapéutico, lograr el establecimiento de precios justos y asegurar el acceso con cobertura universal.

1. Paul H, Rajat K. El derecho humano a los medicamentos. Sur: Revista internacional de derechos humanos 2008; 5: 101-19. [ Links ]

2. Marin GH, Polach MA. Medicamentos de alto costo: análi sis y propuestas para el Mercosur. Rev Panam Salud Publica 2011; 30: 167-76. [ Links ]

3. DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RW. Innovation in the pharmaceutical industry: new estimates of R&D costs. J Health Econ 2016; 47: 20-33. [ Links ]

4. Almashat S. Pharmaceutical research costs: the myth of the $2.6 billion pill. 2017. In: In: https://www.citizen.org/news/pharmaceutical-research-costs-the-myth-of-the2-6-billion-pill/ ; consultado diciembre 2019. [ Links ]

5. Prasad V, Mailankody S. Research and development spending to bring a single cancer drug to market and revenues after approval. JAMA Intern Med 2017; 177: 1569-75. [ Links ]

6. Chen EY, Raghunathan V, Prasad V. An overview of cancer drugs approved by the US food and drug administration based on the surrogate end point of response rate. JAMA Intern Med 2019; 179: 915-21 [ Links ]

7. Hwang TJ, Ross JS, Vokinger KN, Kesselheim S. Associa tion between FDA and EMA expedited approval programs and therapeutic value of new medicines: retrospective cohort study. BMJ 2020; 371: m3434 [ Links ]

8. Cañás M, Buschiazzo HO, Urtasun MA. Valor terapéutico y precio de los nuevos fármacos comercializados en Argentina: ¿valen lo que cuestan? Salud Colectiva 2019; 15: e1962 [ Links ]

9. Kesselheim AS, Avorn J, Sarpatwari A. The high cost of prescription drugs in the united states: origins and pros pects for reform. JAMA 2016; 316: 858-71. [ Links ]

10. Mazzucato M. High cost of new drugs. BMJ 2016; 354: 4136 [ Links ]

11. Center for Drug Evaluation and Research. Biosimilar de velopment, review, and approval. En: En: https://www.fda.gov/drugs/biosimilars/biosimilar-development-review-and-approval ; consultado mayo 2022. [ Links ]

12. Kooy E, Torres R, Pezzella H, Carril A, Roldán RR. Actu alización de la estimación del gasto necesario para ga rantizar la cobertura asistencial contenida en el Programa Médico Obligatorio (julio de 2020). Prosanity consulting / Universidad ISALUD: 2020. En: En: http://www.prosanity.com.ar/detalle_novedad.php?id=36 ; consultado mayo 2022. [ Links ]

13. Glanc M, Del Prete S. Gestión del alto costo en salud en Argentina: un dilema no resuelto. Buenos Aires; Univer sidad ISALUD y FAMSA: 2021. En En http://famsa.org.ar/wp-content/uploads/2021/06/Libro-digital.pdf ; consultado mayo 2022. [ Links ]

14. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodol ogy. ATC classification index with DDDs, 2019. Oslo, Norway; 2018. En: En: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ ; consultado mayo 2022. [ Links ]

15. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992. En: En: https://ais.paho.org/classifications/chap ters/pdf/volume1.pdf ; consultado mayo 2022. [ Links ]

16. Langan SM, Schmidt SA, Wing K, et al. The reporting of studies conducted using observational routinely col lected health data statement for pharmaco-epidemiology (RECORD-PE). BMJ 2018; 363: k3532. [ Links ]

17. Tobar F, Hamilton G, Olaviaga S, Solano R. Un seguro nacional de enfermedades catastróficas: fundamentos para su implementación. Documento de Trabajo N°100. Buenos Aires; CIPPEC: 2012. En: En: https://salud.misiones.gob.ar/wp-content/uploads/2017/08/Enfermedades_catastro ficas_-_tobar-1.pdf ; consultado mayo 2022. [ Links ]

18. van del Kooy, Ernesto. “Programa Médico Obligatorio“. CABA; ISALUD: 2016. En: En: http://repositorio.isalud.edu.ar/xmlui/bitstream/handle/123456789/503/PMO2020.pdf?sequence=1&isAllowed=y ; consultado mayo 2022. [ Links ]

19. Bisang R, Luzuriaga JP, San Martín M. El mercado de los medicamentos en Argentina – Fundación CECE. En: En: http://fcece.org.ar/el-mercado-de-los-medicamentos-en-argentina/ ; consultado mayo 2022. [ Links ]

20. Pricing of cancer medicines and its impacts. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. En: En: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277190/9789241515115-eng.pdf ; consultado mayo 2022. [ Links ]

21. Moye-Holz D, Vogler S. Comparison of prices and afford ability of cancer medicines in 16 countries in Europe and Latin America. Appl Health Econ Health Policy 2022; 20: 67-77. [ Links ]

22. Executive summary: the selection and use of essential medicines 2021. Report of the 23rd WHO Expert Com mittee on the selection and use of essential medicines. En: En: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2021.01 ; consultado mayo 2022. [ Links ]

23. van Luijn JCF, Gribnau FWJ, Leufkens HGM. Superior efficacy of new medicines? Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 445-8. [ Links ]

24. Vitry AI, Shin NH, Vitre P. Assessment of the therapeutic value of new medicines marketed in Australia. J Pharm Policy Pract 2013; 6: 2. [ Links ]

25. Ward DJ, Slade A, Genus T, Martino OI, Stevens AJ. How innovative are new drugs launched in the UK?: A retrospective study of new drugs listed in the British National Formulary (BNF) 2001-2012. BMJ Open 2014; 4: e006235. [ Links ]

26. Vargas-Pelaez CM, Rover MR, Soares L, et al. Judicial ization of access to medicines in four Latin American countries: a comparative qualitative analysis. Int J Equity Health 2019; 18: 68. [ Links ]

27. Prasad V, De Jesús K, Mailankody S. The high price of anticancer drugs: origins, implications, barriers, solutions. Nat Rev Clin Oncol 2017; 14: 381-90. [ Links ]

28. Machado Alba JE, Moncada Escobar JC. Evolución del consumo de medicamentos de alto costo en Colombia. Rev Panam Salud Publica 2012; 31: 283-9. [ Links ]

29. Seoane-Mato D, Sánchez-Piedra C, Silva-Fernández L, et al. Prevalence of rheumatic diseases in adult population in Spain (EPISER 2016 study); aims and methodology. Reumatol clín (Engl Ed) 2019; 15: 90-6. [ Links ]

30. Prieto-Pinto L, Garzón-Orjuela N, Lasalvia P, Castañeda- Cardona C, Rosselli D. International experience in therapeutic value and value-based pricing: a rapid review of the literature. Value Health Reg Issues 2020; 23: 37-48. [ Links ]

31. Eichler HG, Enzmann H, Rasi G. Added therapeutic benefit and drug licensing. Nat Rev Drug Discov 2019; 18: 651-2. [ Links ]

32. Bach PB, Pearson SD. Payer and policy maker steps to support value-based pricing for drugs. JAMA 2015; 314: 2503-4. [ Links ]

33. Jommi C, Armeni P, Costa F, Bertolani A, Otto M. Imple mentation of value-based pricing for medicines. Clin Ther 2020; 42: 15-24. [ Links ]

34. Siddiqui M, Rajkumar SV. The high cost of cancer drugs and what we can do about it. Mayo Clinic Proc 2012; 87: 935-43. [ Links ]

35. Kantarjian H, Rajkumar SV. Why are cancer drugs so ex pensive in the United States, and what are the solutions? Mayo Clinic Proc 2015; 90: 500-4. [ Links ]

Inteligencia Artificial en Radiología. Aprendizaje profundo multimodal para integrar radiografías de tórax y parámetros clínicos: un caso para transformadores

La inteligencia artificial en imágenes para incrementar la sensibilidad y especificidad de los equipos de diagnóstico por imágenes, como un complemento, como alertas, como un aprendizaje profundo, con mayor precisión y seguridad, que exigirá apertura, más y más entrenamiento, guardar información, no pensar en una producción industrializada sino cada vez más segura, más ergonómica para los que trabajan, para además hacer diagnósticos rápidos que aumenten las posibilidades de los pacientes. Esto es un área que no tiene límites. Especialmente si nos podemos sacar el miedo que estos algoritmos de inteligencia artificial, aprendizaje profundo reemplazarán a los médicos, la interfaz humana en los momento de verdad será cada vez más indispensable y la inteligencia artificial su cooperación. Este articulo del radiology que relaciona imágenes con datos clínicos, que simulan el pensamiento, el constructo de la información de base para definir la interpretación de la imagen, será muy comentado por eso lo pongo en consideración de los seguidores del blog, porque nos servirá para seguir aprendiendo, por allí pasa la vida profesional, seguir y seguir aprendiendo.

Firas Khader , Gustav Müller-Franzes,

Se desarrolló una arquitectura de inteligencia artificial basada en transformadores para integrar datos multimodales de pacientes y demostró un mejor rendimiento diagnóstico en dos conjuntos de datos de datos radiográficos de tórax y datos paramétricos clínicos.

Resultados clave

■ Un modelo basado en transformadores entrenado para diagnosticar hasta 25 enfermedades utilizando datos multimodales de dos conjuntos de datos adquiridos retrospectivamente (conjuntos de entrenamiento; n = 33 893, n = 28 809) que comprende radiografías de tórax y parámetros clínicos mostraron un mejor rendimiento diagnóstico.
■ Para el conjunto de datos de Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC) disponible públicamente, el área media bajo la curva característica operativa del receptor fue de 0,77 cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,70 (P < 001,0) cuando sólo radiografías de tórax y 72,001 (P < <>,<>) cuando sólo se utilizaron parámetros clínicos.
■ El modelo multimodal proporcionó una red neuronal flexible cuyos resultados son explicables y están bien alineados con la percepción de imágenes radiológicas.

Introducción

En medicina, el diagnóstico de una enfermedad se basa en datos de múltiples fuentes. Un médico basará las decisiones en imágenes radiológicas, datos clínicos, historial del paciente, hallazgos de laboratorio e información de muchas modalidades adicionales. La mente humana es capaz de condensar todas estas entradas en una decisión racional. Durante mucho tiempo se ha propuesto que el aprendizaje profundo tiene la capacidad de ayudar a los médicos en ciertas tareas y ya ha demostrado un rendimiento igual o mejor que los expertos humanos (1). Sin embargo, hay un impedimento crucial que limita la aplicabilidad general de tales modelos: estos modelos están diseñados casi exclusivamente para resolver tareas con un tipo de datos a la vez, ya sea el diagnóstico de patologías en imágenes radiológicas (2,3) o la detección de alteraciones genéticas en imágenes histopatológicas (4).

Sobre la base de esta comprensión, se necesitan modelos que sean capaces de combinar datos de imágenes y no imágenes como entradas para apoyar realmente la toma de decisiones del médico (5). Desafortunadamente, las arquitecturas de aprendizaje profundo prevalecientes del pasado no son adecuadas para tratar grandes cantidades de datos de imágenes y no imágenes; las redes neuronales convolucionales (CNN) hacen uso de sesgos intrínsecos que se basan en las propiedades de la imagen, como las correlaciones entre píxeles vecinos; y la integración de información no relacionada con la imagen no es sencilla (6).

Introducidas originalmente para tareas de lenguaje natural, las arquitecturas de redes neuronales basadas en transformadores han demostrado recientemente ser competitivas con las CNN para el procesamiento de imágenes, mientras que al mismo tiempo son ideales para combinar datos de imágenes y no de imágenes (7). Esta propiedad en gran medida independiente de la entrada se habilita mediante el uso de un mecanismo de atención, que asigna puntuaciones de importancia a diferentes partes de los datos de entrada, independientemente de si estos datos son de naturaleza de imagen o no imagen. Además, la visualización de estas puntuaciones de importancia ofrece información valiosa sobre el proceso de toma de decisiones del modelo de transformador. Por lo tanto, su aplicación en medicina es el siguiente paso lógico (8,9).

Sin embargo, los transformadores tienen una deficiencia notable; es decir, su carga computacional escala cuadráticamente con el número de entradas. Sin remedio, esto limitará el progreso en la investigación médica. Para abordar esto, el objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo de transformador específicamente adaptado al contexto médico, por el cual los datos de imágenes y un volumen potencialmente grande de datos no relacionados con imágenes específicos para cada paciente deben procesarse de manera eficiente y explicable. Un objetivo adicional fue evaluar las capacidades diagnósticas del modelo utilizando entradas multimodales de un conjunto de datos públicos y un conjunto de datos internos independientes de pacientes en un entorno de unidad de cuidados intensivos (UCI). La hipótesis era que el rendimiento diagnóstico del modelo de transformador sería superior cuando se entrena en datos de imágenes y no imágenes (multimodales) en lugar de datos de imágenes o no imágenes solos (unimodales).

Materiales y métodos

Declaración ética

Todos los experimentos se realizaron retrospectivamente, y se otorgó la aprobación del comité de ética local (EK 028/19) y se renunció al consentimiento informado. Para el conjunto de datos externos del Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC), se eliminaron los identificadores específicos del paciente de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud.

Estudiar pacientes y conjuntos de datos

Para permitir la replicación de los resultados de este estudio retrospectivo y fomentar la investigación en esta dirección, este modelo se evaluó principalmente en datos de la base de datos MIMIC disponible públicamente (10,11). Esta base de datos se compone de datos de imágenes y no imágenes recopilados retrospectivamente en 53 150 pacientes ingresados en una UCI en el Centro Médico Beth Israel Deaconess desde enero de 2008 hasta diciembre de 2019. Siguiendo el trabajo de Hayat et al (12), se extrajo información de imagen y no de imagen de las bases de datos MIMIC-IV (10) y MIMIC-CXR-JPG (11), para las que se disponía de información sobre aproximadamente 15 parámetros clínicos solos o información sobre estos parámetros combinada con información de imagen en forma de radiografías de tórax. Los parámetros clínicos incluyeron presión arterial sistólica, diastólica y media; frecuencia respiratoria; comandos motores, verbales y reveladores según la escala de coma de Glasgow; inspiración de oxígeno; polígrafo; temperatura corporal, peso y estatura; el valor ácido del suero sanguíneo; nivel de glucosa en sangre; y el nivel de oxígeno en sangre. La radiografía de tórax se emparejó con los parámetros clínicos y los parámetros de laboratorio de la misma estancia en la UCI. Esto dio como resultado un subconjunto de 45 676 muestras en 36 542 pacientes (Fig. 1, Tabla 1). Los datos de los 36 542 pacientes han sido reportados previamente (12). El artículo anterior trataba sobre el desarrollo de una arquitectura basada en CNN y redes neuronales recurrentes para combinar datos multimodales, mientras que este estudio trata sobre el desarrollo de una arquitectura basada en transformadores. Además, se siguió el enfoque de Hayat et al (12) y se agruparon los códigos disponibles de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-9 y CIE-10 para 25 categorías de enfermedades supraordenadas (véase la Tabla 2 para una lista completa) en función del Software de Clasificaciones Clínicas (Agency for Healthcare Research and Quality) (13), que es un marco de clasificación clínica de uso común.

Diagram shows an overview of the study. (A–E) Imaging and nonimaging information were extracted from the publicly available Medical Information Mart for Intensive Care data set (A) and an internal data set of chest radiographic and accompanying clinical parametric data (B). The data sets were split into training, validation, and test sets, and a transformer-based neural network architecture (C) was trained to predict the diagnosis of up to 25 different pathologic conditions. First, the attention mechanism in the transformer architecture (D) was leveraged to provide insight into the decision-making process of the neural network, and it was shown that the predictive performance of the neural network (E) increased for all three data sets when both imaging and nonimaging inputs (area under the receiver operating characteristic curve [AUC], 0.77) were provided compared with either imaging (AUC, 0.70) or nonimaging (AUC, 0.72) inputs alone. — **Figura 1:** El diagrama muestra una visión general del estudio. **(A-E)** La información de imágenes y no imágenes se extrajo del conjunto de datos (A) del Medical Information Mart for Intensive Care disponible públicamente y de un conjunto de datos internos de radiografía de tórax y datos paramétricos clínicos **acompañantes (B).** Los conjuntos de datos se dividieron en conjuntos de entrenamiento, validación y prueba, y se entrenó una arquitectura de red neuronal **(C)** basada en transformadores para predecir el diagnóstico de hasta 25 afecciones patológicas diferentes. En primer lugar, se aprovechó el mecanismo de atención en la arquitectura del transformador (D) para proporcionar información sobre el proceso de toma de decisiones de la red neuronal, y se demostró que el rendimiento predictivo de la red neuronal (E) aumentó para los tres conjuntos de datos cuando se proporcionaron entradas de imágenes y no imágenes (área bajo la curva característica operativa del receptor [AUC], 0,77) en comparación con cualquiera de las imágenes (AUC, 0,70) o entradas sin imágenes (AUC, 0,72) solas.

Además, el modelo se evaluó en un conjunto de datos internos de 45 016 pacientes que ingresaron en la UCI de un centro médico académico terciario (Hospital Universitario de Aquisgrán, Aquisgrán, Alemania) desde enero de 2009 hasta diciembre de 2020 (14). Los datos de todos los pacientes se utilizaron en el estudio actual. Además de los datos de imágenes (es decir, radiografías de tórax), este conjunto de datos también contenía datos de series temporales de pruebas de laboratorio, incluidos los niveles de proteína C reactiva (PCR), el recuento de leucocitos, los niveles de procalcitonina (PCT) y los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP). Estos valores se incluyeron si estaban disponibles dentro de un período de 20 días antes de la adquisición de la radiografía de tórax y, en total, se disponía de datos para 34 595 (PCR), 40 267 (recuento de leucocitos), 23 084 (PCT) y 9771 (BNP). Las imágenes se emparejaron con todos los datos de laboratorio que precedieron a las imágenes por hasta 20 días. Los datos de imágenes en este conjunto de datos se generaron durante el informe clínico de rutina. En total, 98 radiólogos versados en modalidad utilizaron una plantilla detallada para el informe estructurado sobre la presencia y la gravedad del derrame pleural (izquierdo y derecho), la atelectasia (izquierda y derecha), las opacidades pulmonares (izquierda y derecha), la congestión pulmonar y la cardiomegalia. A las imágenes para las que no se encontró ninguna enfermedad se les asignó un valor objetivo binarizado de 0, mientras que las etiquetas restantes indicaron la presencia de una enfermedad y, por lo tanto, se les asignó el valor de una. Los datos de 45 016 pacientes en este conjunto de datos se han reportado previamente (14). El artículo anterior trató sobre el desarrollo de una CNN entrenada para proporcionar apoyo clínico a médicos no radiólogos que utilizan solo datos de imágenes, mientras que en este estudio, se utilizaron valores de laboratorio adicionales para entrenar una red neuronal basada en transformadores en datos multimodales.

Protocolos de imágenes

El conjunto de datos internos consistió en radiografías de tórax obtenidas utilizando 18 máquinas de radiografía móviles (Mobilett Mira; Siemens Healthineers). Estos sistemas de imagen utilizaron sistemas de película convencionales hasta 2016, después de lo cual hicieron la transición a detectores digitales de pantalla plana. Todas las radiografías fueron adquiridas mediante control automático de exposición y exclusivamente en la proyección anteroposterior. En consecuencia, las imágenes del conjunto de datos MIMIC externos se adquirieron en la proyección anteroposterior.

Preprocesamiento de datos y diseño de redes neuronales

Para una evaluación justa de los modelos, siguiendo el enfoque detallado por Hayat et al (12), el conjunto de datos MIMIC se dividió aleatoriamente en un conjunto de entrenamiento de 42 628 muestras (33 893 pacientes), un conjunto de validación de 882 muestras (740 pacientes) para seleccionar el modelo más optimizado y un conjunto de pruebas de retención de 2166 muestras (1909 pacientes) para evaluar el modelo en datos no vistos. Del mismo modo, el conjunto de datos internos que comprende 193 566 muestras (45 016 pacientes) se dividió aleatoriamente en un conjunto de entrenamiento de 122 294 muestras (28 809 pacientes), un conjunto de validación de 31 243 muestras (7203 pacientes) y un conjunto de pruebas de retención de 40 029 muestras (9004 pacientes) (Fig. 1). Se tuvo especial cuidado para garantizar que cada paciente aparezca solo en un solo conjunto. Las imágenes se normalizaron al rango de 0 a 255, se mejoró el contraste mediante una ecualización de histograma, se cambió el tamaño a 384 × 384 píxeles y se normalizó en z para que coincida con las estadísticas del conjunto de datos de Image Net (15), lo que permitió el uso potencial de modelos previamente entrenados.

La arquitectura de la red neuronal (Fig. 2) se basa en el modelo de transformador de la siguiente manera (16). Las imágenes se tokenizan y se alimentan a través de una red troncal de Vision Transformer (7) para extraer características relevantes de los datos de imágenes. Sobre la base del modelo Percibor (17), los datos no relacionados con la imagen se incorporan mediante el uso del mecanismo de atención cruzada (16), lo que permite escalabilidad y flexibilidad en el manejo de tamaños de entrada variables. Luego se utiliza un bloque codificador de transformador final para la fusión de información de modalidad cruzada, y un perceptrón multicapa se utiliza para generar las salidas de la clasificación multietiqueta. Véanse los cuadros S1 y S2 del apéndice S3 y 2B y 2C para más detalles.

(A) Schematic shows the model architecture, whereby images are first split into nonoverlapping patches and subsequently fed through a transformer encoder. To account for scalability with regard to the number of nonimaging parameters, a fixed set of 64 learnable tokens serves as the neural network working memory, and cross-attention is employed to feed the clinical information to this working memory. This keeps the network scalable with respect to the number of input tokens (ie, clinical parameters). The output tokens of both modality-specific neural networks are then merged in a final transformer encoder, such that information from both modalities is fused. (B) Line graph shows the epoch duration time for models trained on the same graphics processing unit (Quadro RTX 6000; NVIDIA). To ensure a comparable usage of the graphics processing unit video random-access memory, different batch sizes were employed, allowing for a batch size of 170 for the proposed model (blue) and a batch size of 14 for the base transformer approach (orange). Compared with the conventional setting, in which the imaging and nonimaging (time-series) data are fed directly into a common transformer encoder block for information fusion, the model used in the current study results in shorter training times. (C) Line graph shows graphics processing unit (GPU) video random-access memory (VRAM) consumption as a function of the number of input parameters. The findings indicate that the employed approach (blue) scales much more efficiently than the base transformer approach (orange) for an increasing number of input parameters and, therefore, allows for larger batch sizes during training. Here, the batch size used for each model was based on the maximal possible batch size (in terms of video random-access memory consumption of the graphics processing unit) when training the model with 3200 timesteps. MiB = mebibyte, MLP = multilayer perceptron. — **Figura 2:** **(A)** El esquema muestra la arquitectura del modelo, mediante la cual las imágenes se dividen primero en parches no superpuestos y posteriormente se alimentan a través de un codificador transformador. Para tener en cuenta la escalabilidad con respecto al número de parámetros que no son de imagen, un conjunto fijo de 64 tokens aprendibles sirve como memoria de trabajo de la red neuronal, y se emplea atención cruzada para alimentar la información clínica a esta memoria de trabajo. Esto mantiene la red escalable con respecto al número de tokens de entrada (es decir, parámetros clínicos). Los tokens de salida de ambas redes neuronales específicas de la modalidad se fusionan en un codificador de transformador final, de modo que se fusiona la información de ambas modalidades. **(B)** El gráfico de líneas muestra el tiempo de duración de época para los modelos entrenados en la misma unidad de procesamiento gráfico (Quadro RTX 6000; NVIDIA). Para garantizar un uso comparable de la memoria de acceso aleatorio de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos, se emplearon diferentes tamaños de lote, lo que permitió un tamaño de lote de 170 para el modelo propuesto (azul) y un tamaño de lote de 14 para el enfoque de transformador base (naranja). En comparación con el entorno convencional, en el que los datos de imágenes y no imágenes (series temporales) se alimentan directamente a un bloque codificador de transformador común para la fusión de información, el modelo utilizado en el estudio actual da como resultado tiempos de entrenamiento más cortos. (C) El gráfico de líneas muestra el consumo de memoria de acceso aleatorio (VRAM) de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos (GPU) en función del número de parámetros de entrada. Los hallazgos indican que el enfoque empleado (azul) escala de manera mucho más eficiente que el enfoque del transformador base (naranja) para un número creciente de parámetros de entrada y, por lo tanto, permite tamaños de lote más grandes durante el entrenamiento. Aquí, el tamaño de lote utilizado para cada modelo se basó en el tamaño de lote máximo posible (en términos de consumo de memoria de acceso aleatorio de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos) al entrenar el modelo con 3200 pasos de tiempo. MiB = mebibyte, MLP = perceptrón multicapa.

Disponibilidad de datos

El conjunto de datos MIMIC, incluidos los datos de imágenes y no imágenes, está disponible públicamente a través de PhysioNet (https://physionet.org/content/mimiciv/1.0/) (18). El conjunto interno de datos de la UCI es privado debido a problemas de protección de datos, pero será compartido por los autores tras la presentación de una propuesta de investigación y el consentimiento del oficial de protección de datos y la junta ética.

Disponibilidad de código

El código utilizado para entrenar el modelo descrito en este documento está disponible públicamente en GitHub (https://github.com/FirasGit/lsmt).

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos fueron realizados por F.K. y D.T. utilizando Python (versión 3.8; https://www.python.org/), junto con las bibliotecas NumPy y SciPy. El spread estadístico se determinó utilizando boot strapping con 1000 redibujos, con reemplazo del conjunto de prueba para cada medida. El criterio de Youden se utilizó para determinar un umbral para los cálculos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, que implica encontrar el umbral que maximiza la suma de sensibilidad y especificidad. Para calcular los valores de P para las enfermedades individuales, se utilizó la prueba DeLong (19), que se desarrolló específicamente para el área de prueba bajo las puntuaciones de la curva característica operativa (AUC) del receptor. Para estimar los valores de p de las puntuaciones medias del AUC, calculamos las diferencias por pares entre las puntuaciones AUC de arranque para cada modelo con redibujantes idénticos y calculamos la fracción de diferencias con valores menores que 0. No se eligió un nivel de significación particular para evitar la dicotomización de los resultados como significativos o no significativos (20) y para obviar la necesidad de compensar las pruebas de hipótesis múltiples. Los datos se presentan como medias ± DEs y AUCs con ICs del 95%. El debate sobre los tamaños mínimos de la muestra está en curso, y al menos 200 pacientes se consideran necesarios para las tareas de clasificación (21). En este estudio, se incluyeron tantos pacientes como fue posible (es decir, 36 542 y 45 016 pacientes), evitando así la necesidad de realizar estimaciones del tamaño de la muestra.

Resultados

Características del paciente

En este estudio, se utilizaron dos conjuntos de datos (Tabla 1, Fig. 1) para evaluar la arquitectura de red neuronal propuesta. El conjunto de datos MIMIC contiene datos de 53 150 pacientes, de los cuales 16 608 pacientes fueron excluidos ya que no tenían mediciones para ninguno de los 15 parámetros clínicos utilizados en este estudio; por lo tanto, se utilizaron datos de 36 542 pacientes (edad media, 63 años ± 17 [DE]; 20 567 pacientes masculinos) en este estudio. El conjunto de datos internos contiene datos de 45 016 pacientes (edad media, 66 años ± 16; 27 577 pacientes varones).

Rendimiento del transformador multimodal para el diagnóstico de múltiples enfermedades

El modelo fue entrenado y evaluado sobre los datos disponibles públicamente de 36 542 pacientes que recibieron tratamiento en una UCI (10,11). Las radiografías de tórax y los datos clínicos que lo acompañan se emplearon como entradas para el modelo, y se permitió al modelo predecir un conjunto completo de 25 afecciones patológicas. Consistentemente, el AUC fue mayor cuando se emplearon datos de imágenes y no imágenes que cuando se usaron datos de imágenes o sin imágenes solos (Tabla 2, Fig. S1). El AUC medio fue de 0,77 (IC del 95%: 0,77; 0,78) cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,70 (IC del 95%: 0,69; 0,71; P < .001) cuando sólo radiografías de tórax y 0,72 (IC 95%: 0,72, 0,73; P < .001) cuando solo se utilizaron parámetros clínicos. Se observaron tendencias similares para la sensibilidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 70% [IC del 95%: 69, 71]; parámetros clínicos: 69% [IC del 95%: 68, 70]; radiografías de tórax: 66% [IC del 95%: 65, 67]), especificidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 72% [IC del 95%: 72, 73]; parámetros clínicos: 65% [IC del 95%: 64, 65]; radiografías de tórax: 65% [IC del 95%: 65, 66]), y valor predictivo positivo (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 40% [IC 95%: 40, 41]; parámetros clínicos: 35% [IC 95%: 34, 35]; radiografías de tórax: 34% [IC 95%: 34, 35]). Más importante aún, el rendimiento del transformador multimodal es comparable con otros enfoques de vanguardia (por ejemplo, MedFuse [12], que demostró un AUC de 0.770 [IC 95%: 0.745, 0.795] para el caso multimodal), mientras que no requiere un ajuste extenso de hiperparámetros. Consulte la Tabla 3 para una comparación detallada con el desempeño anterior logrado con CNN. El modelo se evaluó adicionalmente en una tarea adicional utilizando un conjunto de datos independiente, que fue el diagnóstico radiológico integral de radiografías de tórax basado en datos de imágenes y datos de laboratorio acompañantes (Tabla S1, Fig. S2) (14). El AUC medio fue de 0,84 (IC del 95%: 0,83; 0,84) cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,83 (IC del 95%: 0,82; 0,83; P < .001) cuando sólo radiografías de tórax y 0,67 (IC 95%: 0,66, 0,67; P < .001) cuando solo se utilizaron parámetros clínicos (Fig. 3, Tabla S1). Una vez más, también se observaron tendencias similares para la sensibilidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 77% [IC del 95%: 77, 77]; parámetros clínicos: 73% [IC del 95%: 73, 73]; radiografías de tórax: 76% [IC del 95%: 76, 76]), especificidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 74% [IC del 95%: 73, 73]; parámetros clínicos: 52% [IC del 95%: 52, 52]; radiografías de tórax: 73% [IC del 95%: 73, 73]), y valor predictivo positivo (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 71% [IC 95%: 71, 71]; parámetros clínicos: 56% [IC 95%: 56, 56]; radiografías de tórax: 70% [IC 95%: 69, 70]).

Rendimiento del transformador multimodal cuando faltaban datos

La arquitectura de transformador propuesta funcionó cuando faltaban datos y se asemejó al razonamiento humano en el sentido de que su rendimiento disminuyó continuamente cuando faltaban cantidades crecientes de datos clínicamente relevantes. Los datos del paciente del conjunto de prueba se enviaron al transformador entrenado con algunos de los parámetros de entrada omitidos aleatoriamente. El rendimiento en términos del AUC medio (15 parámetros a 0,77 [IC del 95%: 0,76, 0,77] frente a un parámetro a 0,73 [IC del 95%: 0,73, 0,74]) disminuyó continuamente cuando se omitieron cantidades crecientes de datos, de acuerdo con las expectativas. Se observaron tendencias similares para la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo (Fig. 4A).

(A) Box plots show performance in terms of the area under the receiver operating characteristic curve, positive predictive value, sensitivity, and specificity of the neural network trained on the Medical Information Mart for Intensive Care data set when a number of clinical parameters (nonimaging information) were omitted. Performance continuously decreased with an increasing number of omitted clinical parameters. Boxes indicate the IQR between the first and third quartiles and whiskers extend to ± 1.5 × IQR, while the center line denotes the median. (B) Horizontal bar graphs show clinical parameters that most affected the performance of the neural network for diagnosis of diabetes (without complications), shock, acute cerebrovascular disease, and septicemia. To gain an understanding of the clinical parameters that most affected neural network performance for a specific pathologic condition, the percentage decrease in mutual information between the predicted distribution over all samples and their ground truth labels when a specific clinical parameter was left out during inference was determined. Error bars denote SDs. GCS = Glasgow Coma Scale. — **Figura 4:** (A) Los diagramas de caja muestran el rendimiento en términos del área bajo la curva característica operativa del receptor, el valor predictivo positivo, la sensibilidad y la especificidad de la red neuronal entrenada en el conjunto de datos del Medical Information Mart for Intensive Care cuando se omitieron varios parámetros clínicos (información no relacionada con imágenes). El rendimiento disminuyó continuamente con un número creciente de parámetros clínicos omitidos. Los recuadros indican el IQR entre el primer y tercer cuartil y los bigotes se extienden hasta ± 1,5 × IQR, mientras que la línea central denota la mediana. **(B)** Los gráficos de barras horizontales muestran los parámetros clínicos que más afectaron el rendimiento de la red neuronal para el diagnóstico de diabetes (sin complicaciones), shock, enfermedad cerebrovascular aguda y septicemia. Para obtener una comprensión de los parámetros clínicos que más afectaron el rendimiento de la red neuronal para una condición patológica específica, se determinó la disminución porcentual en la información mutua entre la distribución predicha en todas las muestras y sus etiquetas de verdad en el terreno cuando se omitió un parámetro clínico específico durante la inferencia. Las barras de error indican SD. GCS = Escala de coma de Glasgow.

Acuerdo de transformadores multimodales con razonamiento clínico

Al medir el porcentaje de disminución en la información mutua entre la predicción del modelo y la verdad básica para descubrir relaciones entre los datos disponibles y el rendimiento diagnóstico para parámetros clínicos específicos (consulte el Apéndice S1 para obtener detalles sobre esta metodología), se encontró que los resultados de este análisis coinciden en gran medida con el razonamiento clínico. Los parámetros clínicos que son relevantes para un estado específico del paciente, como la presión arterial para el shock o la concentración de glucosa para la diabetes, condujeron a la mayor pérdida de información cuando se omitieron (Fig. 4B). En el Apéndice S1 y la Figura S3 se proporciona una visión general completa de todas las afecciones clínicas.

El transformador multimodal se centra en las regiones de imagen patológica

Al hacer uso del mecanismo de atención inherente, se pueden generar mapas que muestran dónde enfoca su atención el modelo del transformador, incluidas las subregiones de las radiografías que obtienen los factores de ponderación más altos para el diagnóstico final (consulte el Apéndice S1 para obtener más detalles sobre el método utilizado). La Figura 5 ilustra estos mapas de atención utilizando tres ejemplos representativos de cada conjunto de datos. Consistentemente, los mapas de atención exhiben sus valores más altos en las regiones de la imagen que son indicativas de las patologías.

Representative radiographs (top), acquired in anteroposterior projection in the supine position, and corresponding attention maps (bottom). (A) Images show main diagnostic findings of the internal data set in a 49-year-old male patient with congestion, pneumonic infiltrates, and effusion (left); a 64-year-old male patient with congestion, pneumonic infiltrates, and effusion (middle); and a 69-year-old female patient with effusion (right). (B) Images show main diagnostic findings of the Medical Information Mart for Intensive Care data set in a 79-year-old male patient with cardiomegaly and pneumonic infiltrates in the right lower lung (left); a 58-year-old female patient with bilateral atelectasis and effusion in the lower lungs (middle); and a 48-year-old female patient with pneumonic infiltrates in the lower right lung (right). Note that the attention maps consistently focus on the most relevant image regions (eg, pneumonic opacities are indicated by opaque image regions of the lung). — **Figura 5:** Radiografías representativas (arriba), adquiridas en proyección anteroposterior en posición supina, y mapas de atención correspondientes (abajo). **(A)** Las imágenes muestran los principales hallazgos diagnósticos del conjunto de datos internos en un paciente masculino de 49 años con congestión, infiltrados neumáticos y derrame (izquierda); un paciente masculino de 64 años con congestión, infiltrados neumónicos y derrame (medio); y una paciente de 69 años con derrame (derecha). **(B)** Las imágenes muestran los principales hallazgos diagnósticos del conjunto de datos del Medical Information Mart for Intensive Care en un paciente varón de 79 años con cardiomegalia e infiltrados neumáticos en el pulmón inferior derecho (izquierda); paciente de 58 años con atelectasia bilateral y derrame en los pulmones inferiores (medio); y una paciente de 48 años con infiltrados neumónicos en la parte inferior derecha del pulmón (derecha). Tenga en cuenta que los mapas de atención se centran constantemente en las regiones de imagen más relevantes (por ejemplo, las opacidades neumónicas se indican mediante regiones de imagen opacas del pulmón).

Discusión

En los últimos años, ha habido un aumento de las aplicaciones de modelos de aprendizaje profundo para resolver problemas médicos (14,22–24); Sin embargo, estos modelos suelen utilizar datos de una sola modalidad (por ejemplo, datos de imágenes).

Los modelos de transformadores se han propuesto como un candidato ideal para evaluar datos multimodales, ya que se desarrollaron por primera vez en datos distintos de la imagen (25,26) y ahora han demostrado ser competitivos con las CNN desarrolladas en datos de imágenes (27). En nuestro estudio, desarrollamos un enfoque escalable totalmente basado en transformadores para la predicción multimodal basada en imágenes médicas y datos no relacionados con imágenes. Nuestro modelo demuestra un rendimiento mejorado cuando se le presentan datos multimodales, puede manejar los datos faltantes y permite obtener información sobre el proceso de toma de decisiones de la red. Lo más importante es que, basándose en la arquitectura Percibir (17), nuestro modelo es escalable y se puede aplicar a conjuntos de datos en los que tanto el número de pacientes como los datos por paciente son extensos. Cuando se entrenaron conjuntamente con datos de radiografías de tórax y parámetros clínicos de la base de datos MIMIC disponible públicamente, el AUC medio fue consistentemente mayor (0,77 [IC del 95%: 0,77, 0,78]) en comparación con el de los modelos entrenados en imágenes (0,70 [IC del 95%: 0,69, 0,71], P < 001,0) o sin imágenes (72,95 [IC del 0%: 72,0, 73,001], P < <>,<>) solos.

Los grupos de investigación anteriores han invertido un esfuerzo considerable para procesar datos contextuales (sin imágenes) y de imágenes. Huang et al (28) examinaron la literatura e identificaron tres estrategias principales de fusión, que son la fusión temprana, conjunta y tardía. La fusión temprana concatena las características multimodales en el nivel de entrada; La fusión conjunta emplea extractores de características separados para cada modalidad, uniendo posteriormente las representaciones de características aprendidas; y la fusión tardía agrega predicciones de modelos separados a nivel de decisión. Nuestro enfoque puede describirse mejor como fusión conjunta porque hace uso de extractores de características antes de combinar las modalidades. Como columna vertebral, utilizamos el modelo bien establecido Vision Transformer. Por diseño, las redes troncales intercambiables son la pieza central de nuestro conjunto centrado en transformadores y, si es necesario, esta columna vertebral se puede intercambiar por transformadores más avanzados una vez que estén disponibles más modelos futuros de alto rendimiento.

Con esta columna vertebral, nuestro modelo logró resultados que son comparables con otros enfoques de vanguardia (12) y, al mismo tiempo, es escalable, proporciona información sobre el proceso de toma de decisiones y es robusto en el sentido de que el modelo se puede aplicar cuando faltan datos. Estas propiedades son indispensables para la aplicación a la rutina clínica donde los datos faltantes y las series temporales largas de datos son muy comunes (29).

Para los dos conjuntos de datos investigados de radiografías con datos no relacionados con imágenes, encontramos un aumento constante en el rendimiento diagnóstico cuando se utilizaron datos clínicos sin imágenes junto con datos de imágenes. Esto está en línea con otros estudios que han utilizado modelos de aprendizaje profundo para combinar diferentes modalidades de datos, como histopatología y TC (30), y se espera que los modelos multimodales que pueden combinar una amplia gama de modalidades dominen el panorama futuro de la inteligencia artificial (29). Sin embargo, es posible que el rendimiento diagnóstico no se beneficie inevitablemente de la integración de datos de imagen y no de imagen. Por ejemplo, la diabetes se diagnostica predominantemente sin imágenes, mientras que el diagnóstico del neumotórax se basa principalmente en imágenes.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, los ejemplos aquí demostrados hacen uso de datos de imágenes bidimensionales; Sin embargo, una cantidad sustancial de datos de imágenes médicas son tridimensionales, y si los paradigmas presentados se mantienen con los datos tridimensionales debe demostrarse una vez que dichos conjuntos de datos estén disponibles. En segundo lugar, probamos nuestra red neuronal en el contexto del aprendizaje supervisado, que requiere la presencia de etiquetas para cada paciente y limitó el rango de datos que se pueden emplear para entrenar nuestra arquitectura. En tercer lugar, la transferibilidad del dominio de nuestro modelo no pudo probarse debido a la falta de conjuntos de datos adecuados que tengan etiquetas concordantes y datos concordantes disponibles para el entrenamiento. En cuarto lugar, no realizamos una comparación con otras arquitecturas de modelos con respecto a los tiempos de entrenamiento, ya que esto estaba más allá del alcance del presente estudio. Los estudios futuros que comparen dichos modelos requerirían implementar estos modelos cara a cara utilizando entornos idénticos de entrenamiento, validación y prueba.

En conclusión, este estudio ha demostrado que un modelo de transformador entrenado en datos de imágenes a gran escala y no imágenes superó a los modelos entrenados en datos unimodales, aunque los estudios futuros deberían investigar otros escenarios de imágenes para confirmar de manera confiable la generalización. Con el advenimiento de las arquitecturas de transformadores y el creciente interés en los modelos multimodales de aprendizaje profundo, esperamos que los conjuntos de datos a gran escala que incluyen diferentes modalidades, desde radiografía hasta resonancia magnética, anatomías de pies a cabeza y diversas condiciones, estén disponibles públicamente. Esto constituirá una aplicación ideal y un campo de pruebas para los modelos de transformadores presentados en este estudio.

Resilience and Resilience Engineering in Health Care (un clasico en la seguridad del paciente)

Rollin J. Fairbanks MD, MS, Robert L. Wears MD, MS, PhD, David D. Woods PhD (Professor of Integrated Systems Engineering), Erik Hollnagel PhD (Professor), Paul Plsek MS, Richard I. Cook MD (Professor of Healthcare System Safety)

Un sistema es resiliente si puede ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones u oportunidades) y, por lo tanto, sostener las operaciones requeridas en condiciones tanto esperadas como inesperadas. La resiliencia se encuentra en sistemas adaptativos complejos como la atención médica , que tienen características específicas que fomentan y requieren resiliencia. El estudio de la resiliencia de la atención médica tiene el potencial de ampliar la comprensión y la aplicación de conceptos de resiliencia en la atención médica y otros dominios críticos para la seguridad. La resiliencia contribuye de manera importante, aunque en gran medida oculta, a la seguridad del paciente . Este artículo es un resumen del taller Ideas para la innovación: estimulando colaboraciones en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica., celebrado del 13 al 14 de junio de 2013 en el Centro Keck de las Academias Nacionales en Washington, DC, patrocinado por el Proyecto de demostración Universidad-Industria de las Academias Nacionales y por el Instituto de Investigación en Salud MedStar. La reunión consistió en presentaciones de expertos en resiliencia y reacciones de profesionales de seguridad en cuidados intensivos. El objetivo del taller fue buscar posibles aplicaciones de la resiliencia en la atención médica y estimular colaboraciones entre la academia, el gobierno y las partes interesadas de la industria para implementar la ingeniería de resiliencia en la atención médica. ^*

El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general de la resiliencia y la ingeniería de resiliencia y estimular las innovaciones en seguridad que podrían producirse al considerar la seguridad de la atención médica a través de la lente de la ingeniería de resiliencia. Dado el estado de este campo emergente, se necesitan herramientas más sólidas en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica.

¿Qué es la resiliencia?

La resiliencia ha sido concebida como una característica de algunos sistemas que les permite responder a una perturbación imprevista que puede conducir a una falla y luego reanudar las operaciones normales rápidamente y con una disminución mínima en su desempeño. ¹

La resiliencia es importante para aquellos sistemas afectados por combinaciones de demandas habituales e inusuales; perturbaciones ambientales; variaciones en la dotación de personal u otros recursos; pérdidas o corrupciones de información; objetivos difusos, variables o conflictivos; y, fundamentalmente, un cambio incesante. Es la resiliencia de estos sistemas lo que les da la capacidad de lograr el éxito a pesar de las condiciones que fácilmente podrían conducir al fracaso, y lo que les permite recuperarse de forma rápida y segura después del fracaso. La comprensión actual de la resiliencia se basa en observaciones empíricas de los ámbitos laborales. En la barra lateral 1 (página 377) se muestra un ejemplo de resiliencia en acción . Además de los departamentos de emergencia (DE), los estudios han encontrado resiliencia en los quirófanos (OR), las UCI, clínicas y entornos de atención domiciliaria, salas de control de tráfico aéreo, centros de operaciones de redes informáticas y entornos de misiones militares. Algunas demostraciones de resiliencia de otros dominios se muestran en la Tabla 1 (página 377). Aunque diferentes en muchos aspectos, todos estos ámbitos implican mucho en juego y riesgos sustanciales, mientras que las cargas de trabajo y los ritmos operativos varían ampliamente. Los dominios utilizan tecnología complicada pero también dependen en gran medida de expertos humanos para su dirección y control. Sus operaciones son costosas, lo que genera una presión económica constante. El trabajo humano requiere afrontar la complejidad y la incertidumbre. Finalmente, estos dominios de trabajo exhiben cambios técnicos y organizativos continuos.

Respuesta resiliente a la automatización fallida de la dispensación de medicamentos ^*

Durante un turno ajetreado en el departamento de emergencias (DE), las unidades dispensadoras automáticas dejaron de funcionar. Las unidades mostraron un mensaje de error inesperado (“la impresora no funciona” en un dispositivo sin impresora) y no respondieron a las entradas del teclado ni de la pantalla táctil. Un paciente con broncoespasmo severo necesitó terapia inhaladora inmediata. Las enfermeras encontraron un inhalador sin usar en una colección de medicamentos destinados a volver al stock en el dispensador automático y lo usaron en lugar de uno dispensado formalmente para el paciente. Se contactó a la farmacia acerca de las unidades dispensadoras que no funcionaban. Un farmacéutico acudió al servicio de urgencias y no pudo restablecer el servicio de ninguna de las unidades. En colaboración con el médico a cargo del servicio de urgencias, las enfermeras y los farmacéuticos establecieron un método “corredor” para obtener medicamentos directamente de la farmacia. Los médicos escribían en papel los nombres y las dosis de los medicamentos necesarios para los pacientes. Se recogieron los papeles y se llevaron a la farmacia, donde los medicamentos se sacaron manualmente de los estantes y se colocaron en una bolsa. El corredor llevó la bolsa de regreso al servicio de urgencias, donde se distribuyeron los medicamentos a las enfermeras que atendían a los pacientes. De esta forma se empleó un relevo de dos corredores en los más de 45 minutos que tardó en resolverse la avería de la unidad dispensadora automatizada.

La resiliencia se expresó en la rápida evaluación de la situación por parte de los médicos; la intervención decidida y enfocada para obtener el medicamento de importancia crítica directamente de una fuente inusual; y la anticipación de un tiempo de inactividad prolongado de la automatización que llevó al personal a desarrollar una alternativa para llevar los medicamentos al servicio de urgencias.

Irónicamente, aunque los medicamentos de reanimación estaban disponibles de inmediato en los carros de emergencia locales, los medicamentos necesarios para prevenir el deterioro del paciente índice sólo se podían encontrar en la unidad de dispensación automática. Con la automatización averiada, el personal tenía la capacidad de tratar un paro cardíaco pero no la capacidad de prevenirlo.

El sistema de dispensación automatizado se adquirió principalmente para el control de inventarios y manejo de sustancias controladas. Esta falla del sistema finalmente se debió a una interacción sutil entre la función de ingreso de pedidos del proveedor y una característica de seguridad del sistema de dispensación en el contexto de una actualización de software. Unos meses después se produjo un fallo similar.

La resiliencia no es simplemente un éxito frente a la amenaza del fracaso. Aunque los sistemas resilientes pueden fallar y fallan, demuestran un repertorio de comportamientos, que incluyen cambios cualitativos en el desempeño en respuesta a demandas variables; respuestas decididas y significativas reflejadas en compensaciones de objetivos; y una tenacidad en los esfuerzos para responder eficazmente incluso cuando se enfrentan demandas crecientes o amenazas existenciales. Los sistemas resilientes previenen dinámicamente las fallas, mitigan las fallas en el proceso o redirigen la ruta de las fallas para hacer que la recuperación sea más fácil, menos disruptiva o menos costosa. Por ejemplo, durante el desastre nuclear de Fukushima Daichi en marzo de 2011, los operadores utilizaron las baterías de los vehículos que se encontraban en el lugar para proporcionar energía temporal a los instrumentos de la sala de control.²

La presencia de alternativas y la capacidad de evaluar situaciones y dirigir recursos para lograr los objetivos de mayor prioridad son factores clave en la resiliencia. La ausencia de cualquiera de ellos impide la resiliencia. Una perturbación de pequeña escala en un sistema resiliente será fácilmente acomodada con poco efecto aparente. Un acontecimiento grande e importante provocará una respuesta más dramática, pero, en un sistema resiliente, una caída en el desempeño será seguida por una rápida recuperación. Los sistemas altamente resilientes pueden incluso recuperarse de perturbaciones existenciales graves, preservando recursos críticos contra necesidades futuras y “vivir para luchar otro día”. ³

Lo opuesto a un sistema resiliente es uno frágil . Los sistemas frágiles no pueden soportar ni siquiera perturbaciones menores sin dejar de funcionar. Los grandes sistemas informáticos, de distribución eléctrica, de construcción e incluso financieros a veces demuestran fragilidad, como se demostró en la caída repentina de la Bolsa de Nueva York en 2010. ⁴

La resiliencia en sí misma es “escalable”, es decir, se puede encontrar en sistemas de diferentes tamaños. Aunque esto es más obvio en eventos dramáticos y de gran escala, como la respuesta médica al atentado contra un autobús (Caso 4, Tabla 2 , página 378), también se puede encontrar en situaciones rutinarias de pequeña escala, como el manejo de de una emergencia “blanda” (Caso 1, Tabla 2 ). El interés actual en la resiliencia se centra principalmente en una gama limitada de sistemas, desde unas pocas personas hasta una organización de quizás miles de personas (por ejemplo, una división militar). Pero algunos expertos sostienen que la resiliencia se puede encontrar en sistemas tan pequeños como células individuales o tan grandes como ecosistemas. ⁵ Existe una sólida base técnica para la resiliencia que se encuentra en sistemas complejos y adaptativos. 5. ,6. , 7. , 8.

Tabla 2 . Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Caso	Descripción	Escala de eventos	Actividades	Notas
1	CIRUGÍA DE EMERGENCIA “SUAVE” (1) ^* En medio de un día ajetreado, se inserta un caso de “emergencia” en la secuencia de casos sin mayor impacto en el cronograma.	Muy pequeña	•Consulta sobre los detalles del caso de emergencia.•Evaluación del estado actual del trabajo en el quirófano.•Negociación de asignación de recursos.	•Se requieren múltiples evaluaciones•Demandas competitivas resueltas por recursos.•Hizo uso de múltiples grados de libertad.
2	FALLA EN LA DISPENSACIÓN AUTOMATIZADA DE MEDICAMENTOS (14) Una actualización de software hace que la unidad de dispensación automática en un servicio de urgencias ocupado se congele sin previo aviso.	Pequeño	•Reconocimiento de la naturaleza del obstáculo.•Configuración de un corredor de farmacia informal de ida y vuelta•Uso de suministros de medicamentos “escondidos”, “préstamo” y sustitución	•Adaptado organizacionalmente para superar el fracaso tecnológico.•Revertido al sistema manual•Pérdida de contabilidad ordinaria a cambio de rapidez en el acceso a medicamentos
3	SU EN “CAÍDA LIBRE” (15) La afluencia de pacientes al SU abruma al personal, lo que lleva a desviarse de los protocolos organizacionales normales.	Medio	•Distribución de autoridad/responsabilidad•Renuncia a la supervisión habitual•Trabajos para recuperar las operaciones ordinarias	•Trabajo continuo a pesar de la pérdida de la organización central•Reservorio de capacidad usada en personal.
4	ATAQUE SUICIDIO A AUTOBÚS (1) Un atentado provoca más de 50 víctimas, que son evacuadas a hospitales y tratadas eficazmente.	Grande	•Atención directa por parte de médicos senior en el área de triaje.•Dispersión de víctimas a lugares de atención•Automovilización del personal que asume roles no estándar.•Eliminar tareas no críticas (por ejemplo, papeleo)	•Toda la instalación involucrada•Experiencia repetida desempeño refinado (aprendizaje)•Rápido retorno a las operaciones “normales”

O, quirófano; Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Números de referencia, como se enumeran a partir de la página 382.

Uno de los primeros teóricos de la ingeniería de la resiliencia [y uno de los autores], Hollnagel, identifica cuatro aspectos relacionados de la resiliencia: (1) monitorear o explorar la función y el desempeño del sistema, (2) responder o reaccionar ante eventos o condiciones, (3) anticipar o prever eventos y condiciones futuros, y (4) aprender o reorganizar el conocimiento del sistema ( Tabla 3 , página 379). ⁹ En conjunto, estos proporcionan una descripción de la resiliencia en el contexto de sistemas adaptativos complejos a escala humana.

Tabla 3 . Aspectos de la resiliencia ^*

Aspecto	Descripción	Ejemplo
Supervisión	Escanear, escuchar, observar, atender y examinar el funcionamiento del sistema en diferentes escalas de tiempo para comprender el estado actual del sistema.	Ser consciente del uso actual de los quirófanos y la duración probable de los casos permite al coordinador gestionar sin problemas el caso de emergencia “suave” (Caso 1).
Respondiendo	Actuar o reaccionar, intervenir, corregir, afinar, ajustar, modificar, negociar, sacrificar para lograr objetivos específicos.	Distribuir la autoridad a los médicos jóvenes permite que el servicio de urgencias, en “caída libre”, maneje un aumento repentino de pacientes (Caso 3).
Anticipando	Proyectar, prever, mirar hacia adelante, pronosticar, predecir, simular dentro del sistema para comprender condiciones y eventos futuros probables e improbables.	La configuración temprana de un sistema corredor para solicitudes y entregas de medicamentos mantiene el servicio de urgencias funcionando de manera efectiva durante un largo período (Caso 2).
Aprendiendo	Incorporar, captar, revisar, estudiar experiencias e integrar el conocimiento resultante en estructuras disponibles para la práctica futura.	La experiencia repetida con atentados con bombas en autobuses promueve enfoques eficaces para afrontar un episodio de atentado (Caso 4).

Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Los casos se resumen en la Tabla 2 .

Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Ejemplos de resiliencia incluyen la integración fluida de una cirugía de emergencia en una apretada agenda de quirófano (Caso 1, Tabla 2 ), la respuesta a la falla del equipo dispensador automático en el servicio de urgencias (Caso 2), la solución a un servicio de urgencias sobrecargado (Caso 3) y respuesta a un atentado suicida contra un autobús en una zona urbana (Caso 4). Aunque se trata de acontecimientos bastante diferentes, todos ilustran características básicas de la resiliencia.

En cada uno de estos casos, las personas buscan gestionar una perturbación temporal que se manifiesta como una interrupción del trabajo. El sistema posee resiliencia si su configuración permite a los actores dentro de él reaccionar efectivamente ante la perturbación cambiando o intercambiando objetivos. Una compensación, por ejemplo, sería el uso de un antibiótico más tóxico en un paciente críticamente enfermo. Otra sería la asignación deliberada de personal menos competente para realizar un procedimiento que permita la asignación del personal más competente a un procedimiento de mayor prioridad o más complejo. En el momento de la perturbación, el elemento flexible y adaptativo del sistema reside principalmente en los trabajadores de punta, quienes recurren a su conocimiento y experiencia para comprender la perturbación, anticipar las demandas de desempeño inmediatas y futuras, y cambiar el trabajo y los procesos de trabajo para satisfacer esas demandas. Para hacer esto bien se requiere un fondo grande y diverso de conocimientos sobre las características técnicas y organizativas de su sistema, el tipo de cosas que es probable que sucedan y que pueden suceder, qué recursos están disponibles y cuáles son las posibles consecuencias de trasladar los recursos de diferentes maneras. . El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), elEl anestesiólogo que “dirige” el quirófano es capaz de predecir la duración probable de los casos, conoce la velocidad con la que se puede llevar a un paciente al quirófano desde el servicio de urgencias y conoce la importancia de los problemas médicos que subyacen a la declaración del caso como “ emergencia.»

Para gestionar la perturbación es necesario hacer concesiones entre varios objetivos. Una característica distintiva de los sistemas resilientes es la presencia de múltiples objetivos que interactúan y la selección activa de objetivos frente a la incertidumbre. Normalmente, algunos objetivos están en conflicto y esos conflictos deben resolverse para que la resiliencia entre en juego. Por ejemplo, en la respuesta al bombardeo de un autobús (Caso 4, Tabla 2 ), los participantes abandonan la mayoría (pero no todos) el papeleo de rutina para obtener la respuesta más rápida posible para múltiples víctimas. Esto permite la atención inmediata de los pacientes, lo que, a su vez, crea problemas potenciales y trabajo futuro; por ejemplo, para establecer la identificación del paciente, rastrear su paso por el sistema y resolver el papeleo que no se realizó durante la perturbación.

Aunque llamamos la atención sobre el drama de la respuesta a la perturbación, la resiliencia está presente en el sistema antes de la perturbación. La capacidad de implementar conocimientos y lograr intercambios entre objetivos depende, a su vez, de la configuración del sistema y de las oportunidades que ofrece. Particularmente importante es la presencia de múltiples “grados de libertad” disponibles para las personas que enfrentan el disturbio. En el caso del servicio de urgencias en “caída libre” (Caso 3, Tabla 2) fue posible proporcionar altos grados de autonomía a cada miembro del personal para que pudiera trabajar sin el esfuerzo general necesario para coordinar sus actividades con quienes normalmente tienen autoridad. La presencia de estos individuos, sus capacidades y la presencia de equipos de tratamiento y medicamentos locales derivan de factores sistémicos

Recuperación de las Condiciones Operativas Ordinarias

El regreso a las operaciones normales es también un aspecto de la resiliencia, como lo ilustra, nuevamente, el caso del atentado contra un autobús (Caso 4, Cuadro 2 ): las víctimas del atentado se gestionaron rápidamente y las operaciones normales se reanudaron en unas pocas horas. Recuperar la capacidad perdida y restaurar las operaciones normales puede ser excepcionalmente difícil, particularmente en operaciones basadas en computadora, como en un caso de «knockout» en el registro de administración de medicamentos, que requirió «engañar» a la computadora retrasando su reloj interno dos días para reconstruir el pedido de cada paciente. historial para que los registros de administración de medicamentos estén completos y la facturación de la farmacia se pase al sistema de contabilidad. ¹⁰ La recuperación en sí misma es una expresión de resiliencia.

Aprendiendo de las perturbaciones

Los sistemas aprenden de las perturbaciones y alteran sus configuraciones en respuesta. Por ejemplo, los sistemas pueden aprender a anticipar y proporcionar las instalaciones y suministros que podrían necesitar los profesionales. Después de la interrupción de la dispensación automatizada en el Caso 2 ( Tabla 2 ), se cambió la configuración para permitir la entrada al dispositivo de suministro de medicamento bloqueado en caso de una falla similar.

La resiliencia puede mejorarse mediante la exposición repetida a perturbaciones similares. El componente de aprendizaje de la resiliencia ( Tabla 3 ) incluye la incorporación de experiencias pasadas en desempeños futuros. En el caso del atentado contra el autobús (Caso 4, Cuadro 2)), el buen comportamiento se debió en parte a la experiencia de acontecimientos similares durante los dos años anteriores. También es probable que muchas perturbaciones tengan características comunes que promuevan el aprendizaje de cómo manejar clases de perturbaciones. Puede haber, por ejemplo, más similitud entre las características perturbadoras de un suceso con víctimas masivas en un ferrocarril y el derrumbe de un edificio que cualquiera de ellas con un atentado contra un autobús. Las víctimas de un atentado contra un autobús aparecen en los lugares de clasificación con pocos minutos de diferencia entre sí, mientras que los derrumbes de edificios y los accidentes ferroviarios, que frecuentemente involucran muchas víctimas atrapadas, resultan en un flujo lento pero constante de víctimas para la clasificación. La capacidad de inferir las implicaciones de un tipo particular de evento a partir de experiencias previas puede ser crucial para la planificación de la respuesta.

En general, la resiliencia mitiga las pérdidas en lugar de lograr el desempeño exitoso habitual obtenido sin interrupciones. Para cada uno de los cuatro casos en la Tabla 2 , la respuesta a la perturbación implica sacrificar algunas metas en un esfuerzo por lograr otras. Manejar la caída libre en el servicio de urgencias no es la noción de nadie sobre la mejor atención, pero refleja la aceptación deliberada de enfoques nominalmente subóptimos e incluso potencialmente peligrosos para distribuir la atención en circunstancias excepcionales.

El aprendizaje parece ser sensible a la frecuencia, gravedad y variedad de las perturbaciones, de modo que cuando las perturbaciones son comunes, significativas y variadas, es probable que se incorporen a los procesos de trabajo formales. Cuando las perturbaciones están muy espaciadas, el aprendizaje puede materializarse principalmente en la educación y la formación. A medida que las perturbaciones se vuelven más variables y menos predecibles, se pone más énfasis en las capacidades generales, como la fuerza y la agilidad, con las que abordarlas.

Por el contrario, los entornos que presentan pocas sorpresas y mantienen un ritmo constante de operaciones pueden perder contacto con la experiencia de resiliencia. Sin oportunidades para aprender de las perturbaciones, el valor otorgado a la resiliencia puede disminuir. Mantener las instalaciones, los grados de libertad y la experiencia de los operadores puede parecer una extravagancia o incluso un desperdicio. Particularmente en las organizaciones burocráticas, las respuestas exitosas a los disturbios pueden convertirse en un trabajo “ordinario” y anodino, fomentando la eliminación de lo que parecen ser capacidades o recursos sin importancia.

El aprendizaje de la resiliencia es sistémico e implica incorporar experiencia con perturbaciones causadas por humanos, pero también incorporar experiencia en configuraciones de sistemas, recursos y artefactos que se convierten en instrumentos mediante los cuales la resiliencia se aplica en otras perturbaciones. ¿Por qué el servicio de urgencias (el escenario de tres de los cuatro casos del Cuadro 2 ) es un buen lugar para buscar resiliencia? Las operaciones de DE promueven inversiones en resiliencia porque las circunstancias allí frecuentemente exigen resiliencia. El servicio de urgencias funciona como un amortiguador entre el mundo exterior y el resto del hospital. Esto lleva al servicio de urgencias a estar expuesto a un flujo de perturbaciones prácticamente no regulado. La alta tasa y variedad de exposición a las perturbaciones otorgan gran importancia a la resiliencia. Gestión de perturbaciones ¹¹es un elemento principal de la formación y la cultura de los profesionales de urgencias. Las actividades en el servicio de urgencias se limitan principalmente a la evaluación y el tratamiento de pacientes a corto plazo, lo que ofrece un marco de tiempo limitado que hace factible para los investigadores el “rastreo de procesos”, en el que se observan y analizan los movimientos y las comunicaciones. ¹² La falla en la dispensación automatizada (Caso 2, Tabla 2 ) muestra cómo la frágil tecnología lleva a los profesionales a desarrollar y confiar en reorganizaciones del trabajo (a veces llamadas soluciones alternativas) ¹³ y estrategias novedosas (por ejemplo, el acaparamiento de pequeñas cantidades de unos pocos medicamentos en un «reserva»). ¹⁴ Aunque ninguna de las facetas de la resiliencia se encuentra únicamente en los SU, las condiciones allí hacen que los estudios sobre la resiliencia en los SU sean particularmente productivos.

Poner la resiliencia en acción a menudo implica reunir recursos. Los disturbios importantes, como incendios, derrumbes de edificios, accidentes industriales y actos de guerra, dan lugar a demandas repentinas de atención en el servicio de urgencias y llevan a los profesionales a acudir allí. En el ejemplo del atentado contra el autobús, los practicantes se trasladaron al servicio de urgencias desde los alrededores del hospital en previsión de las víctimas. Este tipo de acontecimientos también exigen respuestas rápidas, y el ejemplo del atentado contra un autobús muestra cómo los grupos pueden renunciar a diversas tareas administrativas que consumen mucho tiempo cuando esto ocurre.

Finalmente, los DE pueden descomponerse de maneras interesantes (aunque aterradoras). Estas averías pueden ser catastróficas, pero no necesariamente lo son. ¹⁵ Un sistema resiliente funciona mejor que uno frágil, ¹⁶ pero ser resiliente no significa ser invencible. Aunque la resiliencia es deseable, también puede resultar costosa. El servicio de urgencias suele ser el centro de la toma de decisiones económicas en los hospitales. Decidir cuánto invertir en resiliencia es una decisión que se toma en condiciones de incertidumbre. El DE es un laboratorio potencial para el estudio de las interacciones entre dinero y resiliencia.

Factores que mejoran y erosionan la resiliencia

La atención sanitaria depende en diversos grados de la resiliencia. Los ejemplos que hemos proporcionado demuestran que la resiliencia contribuye de manera importante a los resultados exitosos en el servicio de urgencias. Se están llevando a cabo estudios sobre resiliencia en otras áreas, incluidas las UCI y la atención domiciliaria, donde las expresiones de resiliencia son comunes, lo que afirma la importancia de la resiliencia para responder a perturbaciones grandes y pequeñas.

Las perturbaciones son comunes en toda la atención sanitaria, y la educación y la formación en las profesiones asistenciales se concentran en reconocer, evaluar y responder a las perturbaciones. La experiencia con las perturbaciones lleva a las organizaciones y empresas a invertir en resiliencia. Mantener reservas de suministros y otros recursos, distribuir deliberadamente la autoridad y la responsabilidad de manera que los trabajadores de primera línea tengan la capacidad y la experiencia para actuar de forma independiente y reconocer y ayudar en la negociación de objetivos son formas de mejorar la resiliencia.

Más difíciles de evaluar y apreciar son los que podrían denominarse “factores lentos”. Se necesitan muchos años para diseñar y construir una central nuclear; traer una nueva escuela de medicina o enfermeríahasta el vencimiento puede tardar el mismo tiempo. El conocimiento y la experiencia que contribuyen a la especialización de los cuadros obreros se desarrollan e inculcan a lo largo de años o incluso décadas. Los contribuyentes culturales que promueven los tipos de valores y la inventiva demostrados en Fukushima se derivan de normas y prácticas culturales desarrolladas a lo largo de siglos. Los desempeños resilientes se basan en estos recursos, que pueden ser cruciales en el momento de la perturbación. Aunque estos factores pueden parecer abstractos o distantes, preservar el conocimiento y la experiencia y transferirlos de manera efectiva a los profesionales de la próxima generación es explícitamente parte de las organizaciones de capacitación.

Es más difícil identificar y evaluar los factores que erosionan la resiliencia. La optimización de los retornos económicos puede ser una amenaza para la resiliencia, particularmente cuando los contribuyentes a la resiliencia se juzgan erróneamente como desperdicio y se eliminan, lo que resulta en un sistema más frágil. En Estados Unidos y otros países, la visión estrecha de la atención médica como un negocio puede hacer que las inversiones en resiliencia se consideren innecesarias. Las iniciativas de gestión deben emprenderse con sensibilidad y cuidado para evitar subestimar el valor de recursos aparentemente no productivos que contribuyen al potencial de resiliencia y que, de otro modo, podrían juzgarse erróneamente como desperdicio. 17. , 18.Debido a que muchos de los detalles del trabajo son conocimientos tácitos y mal articulados, a menudo existe una brecha entre la visión normativa del trabajo clínico (lo que se debe hacer) y la visión descriptiva (lo que realmente se hace). Privilegiar la visión normativa puede llevar fácilmente a perder valores importantes, pero latentes, y este descuido podría descubrirse sólo mucho más tarde, en medio de una crisis. Por ejemplo, la transformación de las operaciones provocada por una tecnología de la información eficiente ¹⁹ puede frustrar los esfuerzos de los profesionales para sostener las operaciones frente a las perturbaciones. ¹⁰

Un problema relacionado es la dificultad para evaluar la cantidad y calidad de la resiliencia presente en un sistema. Aunque la resiliencia se hace evidente por la respuesta a las perturbaciones, todavía no es posible medir de manera confiable cuánta resiliencia está presente en un sistema o cómo la resiliencia cambia con el tiempo. Los fenómenos que no se pueden convertir fácilmente en números reciben menos atención que los que sí lo son.

Nuestra falta de imaginación necesaria sobre el alcance y la naturaleza de posibles perturbaciones es igualmente preocupante. Después de los accidentes es fácil reconocer esta falta de imaginación. El accidente de Fukushima y la destrucción de los transbordadores Challenger y Columbia , por ejemplo, muestran los límites de nuestra capacidad para anticipar toda la gama de perturbaciones a las que se enfrentarán nuestros sistemas. Existe un marcado contraste entre la amplitud de los preparativos durante el programa espacial estadounidense que dieron resultados espectaculares en el caso del Apolo 13 ²⁰ y los que surgieron de un programa de transbordadores centrado en proporcionar transporte de rutina al espacio. ²¹

La repetición de perturbaciones similares promueve altos niveles de aprendizaje e inversiones en resiliencia (Caso 4, Tabla 2). Lo contrario también parece ser cierto: es difícil desarrollar y mantener la resiliencia si la tasa de perturbaciones es baja o la naturaleza de las perturbaciones varía ampliamente. Un servicio de urgencias urbano concurrido es, como era de esperar, impredecible, y las perturbaciones son comunes y variadas de maneras que ponen a prueba la resiliencia que se encuentra allí pero también promueven su desarrollo. Nos sorprenden los numerosos relatos de desempeños resilientes que aparecen cuando los trabajadores de urgencias hablan entre sí. (La discusión del taller proporcionó ejemplos de cómo anticipar el deterioro de las condiciones en pacientes específicos, el ritmo de trabajo y la disponibilidad del personal. La capacidad de prever obstáculos y puntos críticos futuros se citó como fundamental para gestionar los flujos de trabajo y lograr resultados exitosos).

Nuestro conocimiento limitado sobre los factores que mejoran y erosionan la resiliencia puede tomarse como hoja de ruta para una amplia agenda de investigación. Descubrir cómo (¡y en qué medida!) se modula la resiliencia en una variedad de entornos médicos probablemente sea a la vez desafiante y emocionante. Desarrollar herramientas (tanto teóricas como empíricas) para estudiar la resiliencia en la atención de salud requerirá tiempo y recursos.

¿Qué es la ingeniería de resiliencia?

La ingeniería de resiliencia es el diseño y la construcción deliberados de sistemas que tienen la capacidad de resiliencia. Los sistemas resilientes suelen experimentar perturbaciones. Capacitar a los profesionales para que aprendan sobre el manejo de las perturbaciones incorpora el proceso de aprendizaje en sí al repertorio de habilidades del profesional. La ingeniería de resiliencia podría, por ejemplo, incluir la creación de oportunidades para que los profesionales sin experiencia aprendan sobre las compensaciones y las consecuencias de la exposición deliberada a las perturbaciones. ²¹ Observamos que este tipo de aprendizaje requiere capacidad técnica y juicio sustanciales y puede encontrarse principalmente cerca del final del aprendizaje, después de que el aprendiz tiene el gran acervo de conocimientos y experiencia necesarios para evaluar alternativas y probabilidades. El aprendizaje prolongado está ahora bajo presión.²²

Dado que las expresiones de resiliencia implican compensaciones y sacrificios entre objetivos, la resiliencia puede diseñarse garantizando que quienes las realizan sean capaces de prever las consecuencias de las compensaciones y sacrificios y sean capaces de emprender estas acciones. En las prácticas médicas y quirúrgicas, que, a diferencia de las centrales nucleares y sistemas de ingeniería similares, tienen estructuras técnicas y organizativas relativamente planas, los profesionales de primera línea conservan el conocimiento y la autoridad para manejar las perturbaciones, en las que tienen oportunidades de implementar importantes compensaciones y sacrificios. . La gran variabilidad entre pacientes y situaciones requiere otorgar autoridad a los profesionales. A menudo se pide a los médicos que evalúen los riesgos y beneficios de diversos cursos de acción bajo una gran presión de tiempo y consecuencias.²³ o mediante herramientas bien diseñadas, es una vía potencial para la resiliencia de la ingeniería en estos entornos.

Está claro que la tecnología, la configuración del espacio de trabajo, las comunicaciones y el acceso a la información desempeñan papeles importantes en la resiliencia. Para atender a las víctimas masivas de un atentado contra un autobús, por ejemplo, se hace un uso intensivo del servicio de urgencias como lugar físico para que los trabajadores clínicos se reúnan y se muevan rápidamente entre los pacientes. La tecnología de laboratorio y de imágenes portátil proporciona datos casi en tiempo real. La presencia de médicos experimentados y experimentados permite la toma de decisiones inmediata basada en la mejor experiencia clínica disponible. La capacidad de visualizar la disponibilidad de recursos críticos (como, por ejemplo, se muestra en el Caso 1, Tabla 2 ) puede informar de manera eficiente las compensaciones y sacrificios. Comprender cómo estos factores contribuyen o erosionan la resiliencia es un área importante para futuras investigaciones.

Resumen

La resiliencia está presente en los sistemas en funcionamiento y contribuye sustancialmente a la capacidad de los operadores para responder a perturbaciones grandes y pequeñas. Aunque el estudio de la resiliencia se encuentra en su etapa inicial, muchos de los ejemplos convincentes de resiliencia en acción provienen de la atención médica. Esto no es una coincidencia; Los disturbios son comunes, y la educación y capacitación de los profesionales enfatiza la respuesta reflexiva y deliberada a los disturbios. Muchos entornos de atención sanitaria (como el servicio de urgencias) sirven como espacio liminal y amortiguador entre el mundo predecible y ordenado del hospital y el mundo exterior, a menudo tumultuoso y desenfrenado. Aquí se pueden encontrar fácilmente ejemplos de resiliencia, pero creemos que la resiliencia en sí es omnipresente en toda la práctica médica.

¿Cómo se crea, sostiene y erosiona la resiliencia? Las investigaciones en curso buscan responder a estas preguntas. Es importante comprender cómo la resiliencia se ve afectada por el cambio organizacional e institucional. Somos sensibles a la necesidad de contar con medios para medir la calidad y cantidad de la resiliencia en lugares específicos. Creemos que la resiliencia puede verse significativamente erosionada por una variedad de mecanismos, particularmente en sistemas bajo presión. Las inversiones en experiencia profesional, por ejemplo, son difíciles de sostener cuando los beneficios que se derivan de ellas son difíciles de medir y la necesidad aguda de experiencia es esporádica.

Por último, la resiliencia no conduce invariablemente al éxito, y la falta de resiliencia no conduce invariablemente al fracaso. La resiliencia puede permitir un éxito limitado ante perturbaciones graves, y la falta de resiliencia puede llevar al fracaso ante perturbaciones menores. La exploración actual de la resiliencia debería impulsarnos a mirar el éxito de manera más crítica para construir una imagen más precisa de los sistemas importantes en funcionamiento. El complejo sistema adaptativo que brinda atención a los pacientes está desplegando resiliencia, en su mayor parte sin que nadie se dé cuenta. Lo sorprendente no es que haya tantos accidentes en el ámbito sanitario sino que no haya aún más. Debido a que nuestro éxito depende tan regularmente de ello, encontrar formas de identificar y mejorar la resiliencia es una necesidad crítica para la seguridad del paciente .

La conferencia fue patrocinada por la Asociación de Demostración Universidad-Industria, Washington, DC, y el Instituto de Investigación en Salud MedStar, MedStar Health, Washington DC. La conferencia fue planificada y dirigida por el Centro Nacional de Factores Humanos en la Atención Médica, Instituto MedStar para la Innovación, MedStar Health, Washington DC. Este informe de la conferencia refleja las opiniones de los autores y no necesariamente las de sus instituciones o los patrocinadores del taller. Los autores agradecen a los presentadores del taller, en cuyas sesiones se basa gran parte de este contenido: Ann Bisantz, Escuela de Ingeniería y Ciencias Aplicadas, Universidad de Buffalo; Jeffrey Braithwaite, Centro de Investigación de Gobernanza Clínica, Instituto de Innovación en Salud y Universidad de Nueva Gales del Sur; Joan Ching, Centro Médico Virginia Mason; Cathie Furman, Centro Médico Virginia Mason; Sorrel King, Fundación Josie King; Seth Krevat, MedStar Salud; Christopher Nemeth, Asociados de Investigación Aplicada, Inc.; Barbara Pelletreau, Salud Dignidad; y Shawna Perry, Sistemas de Salud de la Virginia Commonwealth University y Virginia Commonwealth University.

El hospital del futuro: Hospital de día y área de procedimientos:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Septiembre 2023.

El concepto de hospital está en continuo desarrollo, con el objetivo final de proporcionar la mejor atención sanitaria posible a los pacientes; condiciones de trabajo equilibradas, seguras y productivas para el personal del hospital; y comodidad para los visitantes, mientras opera de manera eficiente, rentable y sostenible. El papel de la tecnología es central en la configuración del futuro de la atención médica, ya que la tecnología puede abordar tareas tediosas, por ejemplo, la monitorización de signos vitales, para facilitar a los médicos y enfermeras el cuidado, las alertas y el pronóstico, pero cada vez requeriremos más de la interfase humana. hemos abordado con anterioridad otros aspectos del hospital del futuro, el área para pacientes pluripatológicos y multimorbilidad, las áreas de proceso para entregar todos los servicios que requiere un hospital como la emergencia, el cuidado moderado, especial, critico, la cirugía de rápida recuperación, la teleconsulta, y el sistema de información con seis anillos digitales, sistemas interoperables.

En el nuevo hospital de día como integrante del hospital del futuro se tiene que organizar en función de procesos reglados, de corta estancia esbeltos, lean, con identificación y trazabilidad del paciente, que antes de colocarlo en el proceso contenido tiene que hacer una revisión indispensable de dos aspectos de la apropiabilidad del estudio o el sanitario., el tratamiento solicitado y la pertenencia en ese momento de la vida del paciente y su evolución, con una visión crítica, de replanteo, y de responsabilidad. Este servicio asistencial debe tener una coordinación médica de un internista como el resto de las áreas o conjuntos de procesos, servirá para una internación menor a doce horas, para realizar controles, tratamientos, con fines diagnósticos, para estabilizar pacientes, o terapéuticos como una alternativa al ingreso hospitalario normal. El médico clínico como en cualquier otro dispositivo del hospital por cuidado progresivo responde a la necesidad de tener una visión holística del paciente, su realidad y actualidad familiar y social. Es un lugar en el cual intervienen diversos especialistas apoyados y respaldados por esta coordinación, el hospital de día debe tener espacios adecuados y locales correspondientes para tratar los problemas de salud para los cuales fue diseñado. En la medida que se pueda debe ser un hospital de día polivalente, para dar prestaciones variadas, esto le da flexibilidad y eficiencia a la utilización. También puede tener un área obstétrica donde se siga el embarazo de alto riesgo, para concentrar los estudios de diagnóstico y tratamiento, y disminuir las barreras de accesibilidad de estos pacientes. La cantidad de camas para un hospital de día quirúrgico debe superar el número de quirófanos y ser un área monitoreada con control médico y de enfermería, puede ser un espacio bidireccional, pero siempre de un número mayor para permitir ingreso y egreso de pacientes del quirófano, teniendo en cuenta que para estos pacientes es fundamental tener el servicio de anestesia, y el manejo del dolor para la recuperación del paciente en tiempo y forma. Deberá contar con todas las áreas de apoyo administrativa, de depósito de medicamentos y material adecuado. Debiera tener como proveedor un centro de mezclas o servicios de farmacia satélite.

El hospital de día será de rápido diagnóstico, de cirugía ambulatoria, de procedimientos endoscópicos e invasivos, de quimioterapia oncológica, de estabilización de pacientes frágiles, de realización de estudios para determinar la salud de un determinado grupo de población, o evaluación periódica a niños con trastornos crónicos, para observar nivel de cuidado, integración con la familia, y respuesta del sistema socio sanitario. Para pacientes con problemas de salud mental. Para estimulación. Un área flexible multifuncional donde se realicen procedimientos, endoscopias, punciones, biopsias dirigidas, colocación y cambios de catéteres.

Son diferentes hospitales de día, con disposiciones distintas, con respaldo profesional específico, puede producir todas esas líneas y establecer un seguimiento de los pacientes.

El ingreso y la admisión al hospital de día es importante, porque se corre el riesgo de producción industrial. Porque a partir del momento que uno comienza a realizar el tratamiento o el procedimiento deben estar revisadas todas las condiciones previas y como fue presentada la alternativa ambulatoria, una fundamental es que sabe el paciente de este, Porque los pacientes y los profesionales que le presentan esta alternativa no explican todo como corresponden. Entonces hay que completar esto con un cuestionario autoadministrado, para que no tenga visiones mágicas de lo que se va a realizar, que se sienta contenido, comprendido y puesto en el centro de la atención.

El paciente debe ser identificado, revisado por un médico, monitorizado, leída su historia clínica, sus antecedentes, monitoreadas las indicaciones, la revisión de la medicación y dilución de los fármacos y se apliquen los diez o quince principios seguros de la atención de los medicamentos. Debe ser una atención brindada con confort y comodidad. Debemos desafiar los usos convencionales en espacio, crear áreas flexibles y funcionales, optimizando todos los procesos pensando en el paciente, el agente y los proveedores. Con dispositivos electrónicos y estaciones móviles. Como parte de una red escalable de servicios.

Tendrá que disponer de áreas con camillas, con sillones, áreas de procedimientos invasivos, intervencionismo, consultorios de admisión de pacientes, dispositivos para identificación de venas, sistemas para identificación y locación de pacientes, relación con el centro de mezclas, preparación de pacientes para procedimientos quirúrgicos ambulatorios, un área con circulaciones bien definidas, elaboradas con la opinión profesional, de médicos y enfermeras, especialistas, arquitectos hospitalarios, definición de procesos y sus mapas, el lay out, la redes de comunicación, del internet de las cosas, la interoperabilidad, el monitoreo

También servirá para estabilizar a los pacientes que tengan enfermedades crónicas parcialmente descompensados.

Tendremos varios procesos en ese hospital de día los quirúrgicos, los endoscópicos, los de determinación de riesgos de evaluación gerontológica, los oncológicos las quimioterapias, los clínicos, los de tratamiento del dolor, los de pacientes en recuperación de la motricidad.

A nivel mundial los hospitales de cirugía del día están cambiando la experiencia de los pacientes ofreciendo una alternativa a la internación hospitalaria convencional. Que implica mejoras en los tiempos, sin tantos desperdicios, mejora en la logística, en el control del dolor, en la regulación de la anestesia. Ahorro de costos. Mejor servicio al paciente. Los pacientes no pernoctan no requieren personal nocturno o del fin de semana. Menor riesgo de infección. Recuperación más corta. Se debe mejorar la comunicación con los pacientes. Mejor programación de las cirugías. Disminución de las listas de espera. Los pacientes tienen que vivir cerca. Sino la estancia de recuperación debiera ser en una residencia para pacientes o un hotel. Se deben seleccionar muy bien a los pacientes y los riesgos de comorbilidad. Deben ser áreas muy seguras.

Los consentimientos informados deben aclarar que podrá seguir su restablecimiento en caso de complicaciones en internación de otras áreas de cuidados intensivos.

Prevención de infecciones, salud planetaria y plásticos de un solo uso

Dr. Matthew Smith^1,2; Dr. Hardeep Singh, MPH^3,4; Dr. Jodi D. Sherman^5,6

JAMA. Publicado en línea el 2 de octubre de 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550

Smith M, Singh H, Sherman JD. Infection Prevention, Planetary Health, and Single-Use Plastics. JAMA. Published online October 02, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550

La Comisión Minderoo-Mónaco sobre Plásticos y Salud Humana destacó recientemente cómo los plásticos han beneficiado a la sociedad, pero son responsables de daños significativos para la salud ambiental y humana. ¹ Por ejemplo, el 98% de los plásticos se derivan del carbono fósil, contribuyendo con el 3,7% de las emisiones de gases de efecto invernadero que causan el cambio climático y fracciones similares de emisiones tóxicas al aire. ¹ Los plásticos fósiles a base de carbono no se biodegradan, sino que se descomponen en micropartículas y nanopartículas que ingresan a los organismos a través de las cadenas alimentarias y el ciclo hidrológico. ^1,2 Los plásticos están cargados de aditivos químicos nocivos, muchos de los cuales actúan como carcinógenos, neurotoxinas y disruptores endocrinos, contaminantes orgánicos persistentes capaces de dañar a las generaciones actuales y futuras. ¹ Las exposiciones humanas ocurren durante cada fase del ciclo de vida del plástico, incluida la extracción de recursos naturales, la fabricación, el transporte, el uso y la eliminación al medio ambiente. ¹

Se espera un Tratado Mundial de Plásticos de las Naciones Unidas (ONU) para poner fin a la contaminación por plásticos para 2024. ^1,3

Si bien la atención médica contribuye con casi el 5% de las emisiones globales de gases de efecto invernadero y consume cantidades sustanciales de plásticos,4,5 los esfuerzos para reducir el uso de plásticos en la atención médica están en gran medida ausentes. De hecho, la atención médica está pasando cada vez más de equipos duraderos y reutilizables a dispositivos de plástico desechables de un solo uso. ⁵ Además del equipo de protección personal (máscaras, batas protectoras y guantes), los artículos cotidianos como manguitos de presión arterial, catéteres, instrumentos quirúrgicos complejos e incluso ropa de cama, almohadas y batas para pacientes están cargados de plástico y comúnmente se desechan después de un solo encuentro con el paciente. ⁵ Varios factores están contribuyendo a esta rápida transición a los desechables, incluida la obsolescencia fabricada por la industria para vender más dispositivos, los beneficios de costos percibidos, la conveniencia y las normas culturales. ⁵ Sin embargo, hay una escasez de evidencia de beneficio de la mayoría de los dispositivos de un solo uso, especialmente para la prevención de infecciones, y la dependencia de ellos aumenta las vulnerabilidades de la cadena de suministro. ^5,6

Dadas las amenazas para la salud humana de la contaminación ambiental, el cambio climático y la pérdida de biodiversidad, ha llegado el momento de reducir la dependencia excesiva de los desechables de un solo uso.

Tres estrategias pueden lograr esto: (1) reformar las pautas nacionales de prevención de infecciones, (2) actualizar los estándares de notificación de infecciones relacionadas con dispositivos de un solo uso y reutilizables, y (3) incentivar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y a la industria a priorizar el diseño reutilizable y la innovación.

Estas recomendaciones pueden promover la transición a una economía circular⁵ que minimice el desperdicio y mantenga los materiales en uso el mayor tiempo posible.

Reformar las directrices nacionales de prevención de infecciones

Las recomendaciones nacionales sobre cuándo es apropiado usar equipos médicos de un solo uso frente a equipos reutilizables están ausentes. Las principales pautas de control de infecciones son publicadas por el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones de Atención Médica (HICPAC) que asesora a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Las políticas y prácticas institucionales se escriben de acuerdo con estas pautas y posteriormente son aplicadas por las organizaciones de acreditación y los departamentos locales de salud pública. Las directrices⁷ de HICPAC abordan el control de infecciones ambientales, las precauciones de aislamiento y los asuntos de dispositivos médicos, incluida la desinfección y la esterilización. Se reconoce que el uso de alternativas desechables o reutilizables es importante, pero solo en el contexto de batas, cortinas y telas quirúrgicas; Otros dispositivos médicos no se discuten. Las guías actuales no recomiendan una opción sobre la otra, sin embargo, un artículo de revisión citado no encontró que las batas y cortinas de un solo uso sean superiores a los reutilizables en términos de prevención de infecciones. ⁸ Las batas y cortinas reutilizables confieren ventajas significativas sobre las alternativas de un solo uso en términos de consumo de energía, agua y productos químicos durante el ciclo de vida⁹ y fueron una solución crítica para la escasez de la cadena de suministro pandémica. Varios estudios que comparan los impactos ambientales de los dispositivos médicos reutilizables y desechables encuentran ventajosas las opciones reutilizables. ⁵

Como siguiente paso, los CDC podrían encargar a HICPAC que modernice las pautas para reflejar mejor la evidencia, si la hay, para respaldar dispositivos de un solo uso o reutilizables de todo tipo, identificar brechas de información y proponer una estratificación del riesgo que tenga en cuenta el impacto ambiental, los costos y la resiliencia de la cadena de suministro. Las organizaciones de acreditación y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) podrían garantizar posteriormente la implementación efectiva de las pautas reformadas.

Actualización de los estándares de notificación para infecciones relacionadas con dispositivos

Los sistemas actuales de notificación de incidentes no proporcionan una comprensión completa del riesgo de infección relacionado con dispositivos médicos. Por ejemplo, la base de datos Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) de la FDA se centra en las fallas de los dispositivos, pero no captura los desafíos de descontaminación, los factores de riesgo de infección o los resultados. La Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN, por sus siglas en inglés) de los CDC recopila datos solo sobre algunas infecciones relacionadas con dispositivos permanentes. Los desafíos actuales incluyen el subregistro de infecciones relacionadas con el dispositivo, informes incompletos o inexactos y la atribución de causalidad. Mejores datos apoyarían una estratificación integral del riesgo para guiar las opciones. Para mejorar la comprensión de los riesgos de infección derivados de los productos reutilizables frente a los de un solo uso, los CDC podrían encargar a NHSN que reconfigure las bases de datos existentes para recopilar datos más granulares. Se pueden desarrollar mejores definiciones y estándares para respaldar la notificación de todas las infecciones sospechosas relacionadas con el dispositivo y los factores de riesgo asociados.

Para ser más eficaz, la presentación de informes deberá ser obligatoria y estandarizada a nivel nacional. Esto requerirá apoyo para ampliar los programas, como el Programa de Prevención EpiCenters de los CDC, que pueden facilitar las asociaciones académico-de salud pública para desarrollar la base de evidencia para impulsar cambios e implementar estándares de informes actualizados. La presentación de informes podría promoverse aún más ampliando la lista de infecciones relacionadas con el dispositivo que CMS vincula con el reembolso. ¹⁰

Priorización de reutilizables por la FDA y la industria

Para que un fabricante lleve un dispositivo médico al mercado con una etiqueta «reutilizable», proporciona datos que demuestran a satisfacción de la FDA que el dispositivo se puede limpiar, desinfectar o esterilizar sin afectar su función. Sin embargo, la etiqueta de «un solo uso» es autodesignada por los fabricantes, no por la FDA. Por lo tanto, un dispositivo puede etiquetarse como de un solo uso porque el fabricante cree que no se puede usar de manera segura y confiable más de una vez, o porque el fabricante elige no realizar los estudios necesarios para demostrar a la FDA que es reutilizable. Mientras tanto, ciertos fabricantes y compañías de terceros recolectan los llamados dispositivos de un solo uso usados, los limpian y esterilizan, y los venden a los hospitales para su reutilización como dispositivos médicos «reprocesados» aprobados por la FDA.

Debido a que los fabricantes están naturalmente incentivados a promover dispositivos de un solo uso para maximizar las ganancias, la FDA puede priorizar los mecanismos de contrapeso para promover el uso responsable de los recursos. Por ejemplo, la FDA ha identificado características de diseño importantes para los reutilizables que permiten una mejor limpieza, desinfección y esterilización. Estas características incluyen la capacidad de desmontar y volver a montar fácilmente, suavizar las superficies internas y externas, limitar los componentes desechables de un solo uso a solo las áreas más difíciles de reprocesar de manera efectiva e identificar claramente qué componentes no se pueden reutilizar. La FDA podría acelerar el uso de estas características de diseño y requerir la máxima reutilización en todas las nuevas aplicaciones 510 (k) y dispositivos médicos previos a la comercialización.

La FDA también podría asegurarse de que las instrucciones de uso (IFU) estén escritas para maximizar tanto la facilidad como la seguridad de los procedimientos de limpieza. Las IFU contienen instrucciones del fabricante sobre cómo limpiar y esterilizar dispositivos médicos, y los hospitales deben seguirlas. Sin embargo, los fabricantes están haciendo cada vez más que los procedimientos de IFU sean innecesariamente engorrosos, lo que lleva a los hospitales a recurrir a dispositivos desechables de un solo uso para minimizar la complejidad de la gestión, los costos laborales y las citaciones por incumplimiento. ⁵ Una colaboración más sólida entre la FDA, la industria de dispositivos médicos y las organizaciones comerciales, como la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica, podría ayudar a revisar los estándares para garantizar que los procedimientos de reprocesamiento y validación minimicen las cargas y los costos ambientales.

El Centro de Innovación CMS puede acelerar un mejor diseño, innovación y adopción de dispositivos reutilizables. Por ejemplo, se pueden desarrollar y probar nuevos modelos de pago para incentivar a las organizaciones de atención médica a priorizar la adquisición de dispositivos médicos reutilizables seleccionados, reducir la generación de desechos sólidos y reducir las emisiones de la cadena de suministro. ⁴

Conclusiones

Para ciertos dispositivos médicos seleccionados, la desechabilidad de un solo uso puede ser la mejor solución, pero la adopción a gran escala, sin restricciones e irracional de artículos desechables en nombre de la prevención de infecciones es dañina, insostenible e inaceptable. El reciente informe de la Comisión de Plásticos Minderoo-Mónaco¹ y el próximo Tratado Global de Plásticos²⁰²⁴ de las Naciones Unidas 3 destacan una creciente crisis de salud planetaria que puede mitigarse a través de los próximos pasos prácticos recomendados en este documento. Con un enfoque en la prevención de infecciones como un impulsor clave del uso desechable, los cambios transformadores en las prácticas regulatorias, industriales y de organizaciones de atención médica pueden acelerar la reducción de los plásticos de un solo uso y ayudar a proteger la salud planetaria y humana.

La calidad de los servicios sanitarios en el punto de mira. La acreditación.

En el contexto de una invitación a participar en unas jornadas de calidad y de acreditación- evaluación en las empresas de salud, desde la visión de un prestador que voluntariamente muestra sus procesos, sus evaluaciones, indicadores y resultados, la significación que implica movilizar a una organización en una tarea evaluativa, que es de reconocimiento conjunto, de una suma de factores y procesos, vinculadas con el plan estratégico, el gobierno, la institucionalidad, el financiamiento, la presupuestación, la gestión del talento humano, de las compras, de la gestión del riesgo, de la gestión de los pacientes, de la asistencial o clínica, del laboratorio, las imágenes, la hotelería, la farmacia la esterilización, la emergencia, las unidades de cuidados intensivos, los procesos de docencia, la seguridad edilicia, el mantenimiento, el funcionamiento del quirófano, de la emergencia, la limpieza, el manejo de los residuos patogénicos, la evaluación de los principales indicadores, el involucramiento multidisciplinario y fundamentalmente de los médicos, de los jefes de servicio que serán los impulsores de los principales procesos del cambio, el rol importante de cada uno de los procesos que su producto aunque sea intermedio será productor de otros procesos, pero este esfuerzo se malogrará si no se continua entre las instancias de la reacreditación. Incluir los nuevos desarrollos como una adenda al proceso de evaluación. La participación de toda la organización es fundamental, las áreas de calidad y seguridad del paciente deberían demostrar que la mejora en la efectividad y en la eficiencia sirve para financiar los cargos. La importancia de tener un área de calidad presente activa, que se le de importancia, que los servicios los consulten. Hay un período cada cuatro años entre acreditaciones que debe seguirse, progresar, actualizar, corregir lo que es señalado por los evaluadores, una puesta en valor permanente. La acreditación, el reconocimiento levanta la estima de los integrantes de los equipos, es sumamente positivo y se les debe dar la mención. Los procesos deben reflejar estrictamente la realidad de los procedimientos tal cual son. Las quejas deben ser oportunidad de mejora. Lo más importante es el liderazgo que es el que mantiene estos esfuerzos en vigencia. Las organizaciones que crecen mantienen la evaluación. Esto por lo menos si es bien expresado y comunicado le da confianza en los equipos de trabajo, los pacientes y comunicándolo a los financiadores. Los mismos, las obras sociales y los prepagos debieran pedirle la acreditación a cada uno de los prestadores. esto debiera significar un reconocimiento. Con valores que oscilen entre 2 y 5% del valor que se les paga a todos. Para que se alineen los incentivos. Impulsar la formación continua de todos los integrantes. la acreditación es gestión del conocimiento.

La acreditación sirve para:

Mejorar la gestión clínica y hospitalaria.

Para mejorar la alineación de los objetivos específicos con los generales.

Posicionar en la medicina basada en el valor la calidad.

Gestión por procesos.

La seguridad de los pacientes.

La participación de lo intangible en los momentos de verdad y de dolor.

Mejorar las áreas tangibles.

Alinear servicios contratados.

mejorar la defensa en juicio.

Disminuir los costos de prestación.

Ivan Radević, Vlado Dimovski, Anđelko Lojpur & Simon Colnar (2023) Quality of Healthcare Services in Focus: The Role of Knowledge Transfer, Hierarchical Organizational Structure and Trust, Knowledge Management Research & Practice, 21:3, 525-536,

1. Introducción

El campo de la calidad de los servicios sanitarios se enfrenta a presiones crecientes para mejorar la calidad, aumentando la presión hacia el lado de la oferta (Al-Borie & Sheikh Damanhouri, 2013 ). La literatura anterior establece que la calidad de los servicios puede percibirse como una ventaja competitiva sostenible crucial (Zarei et al., 2011 ) y brindar un servicio de alta calidad puede generar ahorros de costos y un mejor desempeño organizacional (Kazemi & Fanudi,2009 ). Además, investigaciones anteriores concluyen que la calidad suele estar relacionada con la infraestructura disponible, la tecnología contemporánea y los equipos y actividades realizadas por el personal (Ferreira & Marques,2021 ). Sin embargo, varios estudios centrados en medir la calidad de los servicios de salud han revelado muchos desafíos (Parand et al., 2014 ). Por lo tanto, es importante familiarizarse con las dimensiones relevantes de la calidad del servicio y definir variables procesables para posibles mejoras (Tripathi & Siddiqui,2018 ). Nuestro artículo tiene como objetivo promover el desarrollo de indicadores relevantes de calidad de los servicios en el sector sanitario (Klemenc-Ketiš et al.,2017 ) y ofrecer información sobre el tema de la gestión del conocimiento en el sector sanitario (Han & Pashouwers,2018 ).

Pocas investigaciones han considerado el impacto de diversos factores organizacionales, como la transferencia de conocimientos, la estructura organizacional jerárquica y la confianza, en la calidad de los servicios de salud. Además, existe una necesidad creciente de un progreso continuo en cuestiones de calidad, ya que informa a las partes interesadas sobre los desafíos potenciales y proporciona sugerencias sobre cómo resolverlos (Parand et al., 2014 ). Por lo tanto, la teoría existente podría resultar difícil de aplicar en entornos sanitarios. En esencia, la gestión del conocimiento puede entenderse como una función de diferentes factores organizacionales (Mahmoudsalehi et al.,2012 ). Dentro del alcance de nuestra investigación, nuestro artículo se centra en mejorar nuestra comprensión de la facilitación de la transferencia de conocimientos, que es importante para el avance del mundo laboral actual, intensivo en conocimientos (Cross Walker, 2020 ). Además, nuestro objetivo es reducir las brechas en la transferencia de conocimientos que actualmente están presentes en las organizaciones sanitarias (McLoughlin et al.,2020 ). De manera similar, nuestro objetivo es fortalecer los esfuerzos de investigación anteriores para validar el impacto negativo de una jerarquía, formalización y centralización excesivas en las actividades de gestión del conocimiento (Mahmoudsalehi et al., 2012 ) y sobre la calidad de los servicios de salud. Investigaciones anteriores sugieren de manera similar una contribución alentadora de la confianza en la gestión del conocimiento (Tan & Md., 2013 ) y su posterior impacto en los servicios prestados por las instituciones de salud (Fatima et al.,2018 ). En nuestro artículo, nos centramos en la perspectiva de los proveedores de servicios sanitarios, ya que incluye un énfasis particular en el conocimiento del personal que implementa los servicios en la práctica (Lee, 2017 ), donde creemos que el papel de la gestión del conocimiento y los factores organizacionales puede ser integral.

El propósito de este artículo es contribuir a la investigación de vanguardia, proponiendo teóricamente y probando empíricamente la exploración de factores organizacionales que influyen en las actividades de gestión del conocimiento en el entorno del sector de la salud como parte de los esfuerzos para rediseñar eficazmente los servicios (Ferlie et al. Alabama.,2017 ). Exploramos la relación entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios de salud y la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. Además, analizamos el potencial efecto moderador de la confianza en las relaciones antes mencionadas. Probamos nuestras hipótesis desarrolladas en instituciones de salud en Montenegro con un análisis cuantitativo de los datos recopilados. Como los datos para todas nuestras variables se obtuvieron en una única encuesta, reconocemos que el sesgo del método común podría ser un problema metodológico. Con nuestra investigación, pretendemos contribuir a la construcción de un cuerpo cohesivo de literatura sobre la calidad de los servicios de salud y la gestión del conocimiento en el contexto de las organizaciones del sector público (Al Ahbabi et al.,2019 ) que actualmente es limitado y fragmentado (Klemenc-Ketiš et al.,2017 ; Oluikpe,2012 ). De acuerdo con nuestra teoría general de la visión de la organización basada en el conocimiento (Grant, 1996 ; Hislop et al., 2018 ; Kogut y Zander, 2003 ), que enfatiza el papel primordial del conocimiento en las organizaciones, nuestra investigación asumió la relación entre la gestión del conocimiento y los factores organizacionales como una de las principales fuentes que influyen en la calidad de los servicios en las instituciones de salud. Otro objetivo de nuestra investigación fue aclarar aún más el vínculo entre los factores organizacionales que influyen en la gestión del conocimiento y el desempeño organizacional (Inkinen, 2016 ). Tenemos la intención de brindar más apoyo empírico al conflicto entre los enfoques basados en el conocimiento y los enfoques burocráticos (Grant,1996 ), incluida la estructura organizativa jerárquica.

2. Revisión de la literatura

Hoy en día, la atención sanitaria se considera un proceso impulsado por el conocimiento con una base de conocimientos muy fragmentada (Meijboom et al., 2004 ). La gestión del conocimiento puede ofrecer apoyo a los empleados del sector sanitario sobre cómo crear, almacenar, transferir e implementar conocimientos en las actividades diarias (Shahmoradi et al.,2017 ). Para que las instituciones de salud mejoren la calidad de sus servicios, la gestión del conocimiento puede usarse como una herramienta para transformar sus actividades relacionadas con el conocimiento (Karamitri et al., 2017 ). Como el sistema de salud es uno de los sistemas más complejos que la sociedad ha desarrollado, requiere la colaboración y el intercambio de conocimientos entre diferentes partes interesadas que participan en diversos campos (Orr & Sankaran, 2007 ). De manera similar, Skela-Savič et al. (2017 ) sugieren que los profesionales creen que en la práctica se logran mejoras en la calidad en sistemas altamente complejos y adaptables.

En el ejemplo de la atención primaria, Arvidsson et al. (2019 ) sostienen que la calidad de los servicios y los esfuerzos de desarrollo de calidad son esenciales. En opinión de Klemenc-Ketiš et al. (2017 ), existe la necesidad de desarrollar indicadores de calidad sobre la base de un enfoque sistemático basado en evidencia. Además, Ikonen (2020 ) enfatiza que es importante reconocer las necesidades de conocimiento de las diferentes partes interesadas y también introducir prácticas de gestión del conocimiento de vanguardia en el entorno de la atención médica, ya que podría resultar en una solución más rentable, con aversión al error y sector sanitario transparente (Guptill,2005 ).

La gestión del conocimiento se puede definir como procesos de aprendizaje efectivos asociados con la exploración, explotación e intercambio del conocimiento humano con la ayuda de tecnologías y entornos culturales apropiados destinados a mejorar el desempeño de las organizaciones (Jashapara, 2011 ). Investigaciones anteriores sugieren que la gestión del conocimiento es una actividad de gestión que implica desarrollar, transferir, almacenar e implementar conocimiento (Hicks et al., 2006 ). La utilización de prácticas de gestión del conocimiento ofrece a las organizaciones el potencial de lograr una ventaja competitiva y una mejora continua (Colnar et al., 2019 ; Lojpur et al.,2015 ) con el objetivo final de ofrecer el mejor desempeño organizacional posible (Shih et al.2018), lo que puede entenderse como la mejor calidad posible de sus servicios.

2.1. Transferencia de conocimiento y calidad de los servicios sanitarios.

La transferencia de conocimiento representa una parte fundamental de la gestión del conocimiento, ya que permite a las organizaciones transformar su conocimiento en activos y recursos organizacionales (R. Dawson, 2001 ). Hoy en día, las organizaciones deberían prestar la atención adecuada a todos los procesos de gestión del conocimiento, incluida la transferencia de conocimiento, para mejorar su desempeño (Zaim et al., 2019 ). La investigación contemporánea sobre cómo mejorar la atención sanitaria incluye periódicamente la transferencia de conocimientos y la mejora de la calidad (Wensing & Grol, 2019 ). La transferencia de conocimientos no se centra únicamente en explotar los recursos existentes, sino que también explora las posibilidades de hacer que las actividades sean más eficientes y efectivas, lo que implica la importancia de investigar más a fondo el proceso de transferencia de conocimientos dentro del entorno sanitario (Secundo et al., 2019 ). De manera similar, en investigaciones anteriores, la transferencia de conocimiento llamó la atención debido a su papel en la mejora del desempeño organizacional (Van Den Hooff & De Ridder,2004 ), y algunos estudios (es decir, Oyemomi et al., 2016 ) consideran la transferencia de conocimiento como un factor clave para impulsar el desempeño de una organización. En opinión de Abma et al. (2017 ), históricamente, las investigaciones realizadas en el ámbito sanitario descuidaron parcialmente el aspecto de la transferencia de conocimiento. Además, hay llamados a llenar los vacíos en la transferencia de conocimiento dentro del sistema de salud (White et al., 2009 ). Proporcionamos investigaciones empíricas adicionales sobre la relación entre la transferencia de conocimientos y el desempeño organizacional, ya que estos factores no se han explorado en el contexto de la calidad de los servicios de atención médica como resultado del desempeño organizacional en el entorno de atención médica de Montenegro.

Hipótesis 1: La transferencia de conocimientos se relaciona positivamente con la calidad de los servicios sanitarios.

2.2. Estructura organizacional jerárquica y calidad de los servicios de salud.

La estructura organizacional se puede definir como el conjunto establecido de relaciones entre los componentes principales de una organización, como su autoridad y control (Wilson & Rosenfield 1990 ). Investigaciones anteriores han establecido que la estructura organizacional que está relacionada con altos niveles de formalización, jerarquía y centralización tiene un efecto negativo en el desempeño organizacional (Zheng et al., 2010 ). En el pasado, la excesiva centralización y burocracia ya han demostrado ser barreras importantes para una gestión eficaz de la calidad en el entorno sanitario (Mosadeghrad, 2014 ). En marcado contraste, la evidencia de la literatura sugiere que, contrariamente a una estructura organizacional jerárquica, una estructura organizacional plana produjo resultados positivos en términos de mejoras de calidad, como se presenta en el ejemplo de atención médica de Aiken et al. (2002 ). Además, el interés por el desarrollo de la calidad de la asistencia sanitaria aumenta constantemente, donde Mainz (2003 ) sugiere que la influencia de una estructura organizacional en la calidad de la atención sanitaria puede ser significativa. Una estructura organizacional rígida acompañada de niveles excesivos de jerarquía también resultó ser uno de los obstáculos más comunes para la implementación exitosa de prácticas de gestión del conocimiento (Chawla & Joshi,2010 ). Por lo tanto, exploramos adicionalmente los constructos de la estructura organizacional jerárquica y la calidad de la atención médica en el sector de la salud en Montenegro.

Hipótesis 2: La estructura organizacional jerárquica se relaciona negativamente con la calidad de los servicios de salud.

2.3. Confianza y calidad de los servicios sanitarios.

Colquitt y Rodell (2011 ) definen la confianza como la expectativa positiva y segura de un empleado en relación con los comportamientos e intenciones de una organización que impactan sus intenciones, motivos y conducta. Holste y campos (2010 ) y Chang y Chuang (2011 ) brindan apoyo empírico a la relación positiva entre confianza y transferencia de conocimiento. La literatura existente respalda la afirmación de que la confianza es fundamental para la transferencia fluida de conocimientos entre las personas que poseen conocimientos y los destinatarios del conocimiento (Ngah et al.,2008 ). Investigación de vanguardia realizada por Davenport y Prusak (1998 ) valida aún más la relación positiva entre confianza y transferencia de conocimiento. Ostroff et al. (2003 ) proponen que cuando se habla de confianza, los investigadores deberían reconocer que la estructura organizacional influye en el surgimiento de la confianza dentro de una organización. En opinión de Ambrose y Schminke (2003 ) los niveles de confianza son típicamente más altos en una organización con una estructura organizacional con menos niveles de jerarquía, formalización y centralización.

Hoy en día, todo directivo debería prestar atención a generar confianza en su organización debido a su impacto en la mejora del desempeño organizacional (Brown et al.,2014 ; Ozyilmaz et al.,2018 ). Además, Tekingündüz et al. (2017 ) afirman que los bajos niveles de confianza en las organizaciones de atención médica pueden afectar negativamente el nivel de calidad de los servicios de atención médica. Además, en la literatura reciente se ha afirmado que no hay suficientes estudios que se centren en la confianza y la calidad de los servicios de atención sanitaria (Sari et al.,2020 ). En nuestra investigación incluimos la confianza como mecanismo moderador. Entre los investigadores contemporáneos en el campo de la gestión y la organización, la exploración de los efectos de la moderación ha ganado importancia (JF Dawson, 2014 ; Fassott et al.,2016 ).

Hipótesis 3: La confianza modera la relación positiva entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios sanitarios.

Comprender los efectos moderadores de la confianza en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud requiere investigación adicional.

Hipótesis 4: La confianza modera la relación negativa entre la estructura organizacional y la calidad de los servicios de salud.

Presentamos nuestro modelo conceptual en Figura 1.

Figura 1. Modelo conceptual de las relaciones entre transferencia de conocimiento, estructura organizativa jerárquica, calidad de los servicios sanitarios y confianza.

3. Investigación empírica

3.1. Procedimiento de recogida de muestras y datos.

Para obtener datos primarios de los encuestados utilizamos un cuestionario adaptado. Nuestra investigación se realizó en una muestra de 45 instituciones sanitarias montenegrinas, de las cuales 32 eran de propiedad pública y 13 de propiedad privada. Para triangular aún más los hallazgos de nuestra investigación, recopilamos datos de los miembros del Sindicato de Médicos que pertenecían a otras 16 instituciones de atención médica diferentes. En total, los encuestados completaron 151 cuestionarios.

Para obtener información de la mayor cantidad posible de partes interesadas, recopilamos datos de 45 miembros de la junta directiva, 45 médicos, 45 técnicos médicos y 16 miembros del Sindicato de Médicos. Para profundizar en nuestra muestra, el 60,3% de los encuestados eran mujeres, mientras que el 39,7% eran hombres. La mayor parte de nuestros encuestados (37,5%) pertenece al grupo de edad de 50 a 59 años. El segundo mayor porcentaje de nuestros encuestados (24,3%) pertenece al grupo de edad de 30 a 39 años. La gran mayoría de nuestros encuestados (82,4%) había obtenido con éxito al menos un título universitario. Además, la gran mayoría de nuestros encuestados (94,7%) había estado trabajando en el sector de la salud durante más de 5 años y la gran mayoría de nuestros encuestados (93,3%) había estado trabajando en su organización actual durante más de 5 años.

Recopilamos datos de empleados de instituciones de atención médica públicas y privadas utilizando una combinación de muestreo por conveniencia y de bola de nieve (no aleatorio). Aunque el muestreo aleatorio se considera el estándar de oro de las estrategias de muestreo debido a su imparcialidad y la posibilidad de evaluar la confiabilidad (precisión) de las estimaciones resultantes (Banerjee & Chaudhury,2010 ; Tiwari y Chilwal,2014 ), los investigadores a menudo se enfrentan a un equilibrio entre el deseo de aleatorización y consideraciones pragmáticas al elegir su muestra. El muestreo aleatorio no siempre es posible ni factible en la práctica, debido a posibles limitaciones de tiempo, recursos y costos. Por lo tanto, los investigadores en el campo de la salud suelen utilizar un muestreo por conveniencia o intencionado (Van Hoeven et al.,2015 ). Además, los estudios existentes respaldan la afirmación de que tales estrategias intencionadas pueden conducir a muestras representativas (es decir, Raaijmakers et al.,2008 ; Toppl et al.,2004 ).

Los datos para las cuatro variables de nuestro modelo se obtuvieron de encuestados individuales en una única encuesta. En consecuencia, el sesgo del método común podría afectar potencialmente algunas de las relaciones propuestas en nuestro modelo conceptual. Para explorar la presencia de sesgo de método común, aplicamos la prueba simple de un solo factor de Harman (Harman,1976 ). Nuestro primer factor representó el 56,7% de la varianza general. Como este resultado está ligeramente por encima del umbral recomendado (50,0%) sugerido por Podsakoff et al. (2006 ), reconocemos que el sesgo del método común podría ser un problema.

3.2. Medidas

Para explorar constructos individuales en nuestra investigación, optamos por instrumentos de medición que satisfacen criterios predeterminados: (1) se citan comúnmente en artículos de investigación que se publican en revistas científicas relevantes; (2) se han utilizado en las investigaciones más recientes; y (3) están bien establecidos y han sido utilizados y/o desarrollados con frecuencia por autores clave de los temas investigados. En el ámbito de esta investigación, aplicamos la escala Likert de 5 puntos que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo) para evaluar el acuerdo del encuestado sobre el nivel de transferencia de conocimiento, estructura organizacional jerárquica, confianza y calidad. de los servicios sanitarios estaban presentes en su organización sanitaria.

3.2.1. Transferencia de conocimiento

Utilizamos la escala de ocho ítems (α = .93) que Downes (2014 ) adaptado de múltiples recursos y utilizado para medir la transferencia de conocimientos. El cuestionario consta de afirmaciones como: “En mi organización, los expertos clave son fácilmente identificados y contactados”.

3.2.2. Estructura organizativa jerárquica

Utilizamos la escala de tres ítems (α = .80) que Downes (2014 ) construido a partir de múltiples recursos para medir la estructura organizacional. El cuestionario incluye elementos como: «En mi organización, la estructura organizativa impide compartir conocimientos».

3.2.3. Confianza

Utilizamos la escala de tres ítems (α = .83) que Downes (2014 ) desarrollado a partir de diversas referencias para medir la confianza. El cuestionario consta de afirmaciones como: “En mi organización hay falta de confianza en las personas porque hacen mal uso del conocimiento o reclaman crédito”.

3.2.4. Calidad de los servicios de salud.

Utilizamos la escala de cinco ítems (α = .85) que Downes (Citación2014 ) adaptado de varios recursos para medir la calidad de la atención médica. Los elementos incluidos en el cuestionario son, por ejemplo: «En mi organización, brindamos un servicio de mayor calidad a nuestros usuarios».

3.2.5. Variables de control

Incluimos dos variables de control: edad y nivel educativo más alto. La inclusión o exclusión de variables de control puede tener consecuencias significativas en las conclusiones de la investigación (Bernerth & Aguinis 2016 ). Las características demográficas, incluida la edad y el nivel más alto de educación, pueden influir en los niveles generales de las actividades relacionadas con la gestión del conocimiento (Srivastava et al., 2006 ). Ambas variables de control se utilizaron en investigaciones previas similares (Abbas et al.,2020 ; Le y Lei,2017 ). Nuestro cuestionario consta de 21 ítems y seis constructos (vertabla 1).

Tabla 1. Cuestionario de atención sanitaria de Montenegro (adaptado de Downes, 2014 ).

3.3. Métodos de búsqueda

Para analizar nuestros datos primarios y explorar los efectos de interacción sugeridos, realizamos una serie de regresiones lineales jerárquicas en SPSS 25.0. Para comprobar si nuestro modelo conceptual se ajusta adecuadamente a nuestros datos, realizamos un análisis factorial confirmatorio (en adelante, CFA), utilizando la versión lavaan 0.6–5 (Rosseel,Citación2012 ) del entorno de programación R – versión 3.6.2 (R Core Team,2018 ). Exploramos la validez convergente de todos los ítems mediante la exploración de cargas factoriales estandarizadas. El objetivo era determinar si nuestros ítems eran estadísticamente significativos y estaban por encima del umbral recomendado de 0,50 (Hair et al., 1998 ). Los resultados de nuestro análisis CFA mostraron que todas las cargas factoriales estandarizadas para tres de cuatro constructos fueron estadísticamente significativas y estuvieron por encima del umbral de 0,50. Dos ítems que inicialmente estaban destinados a medir la estructura organizacional jerárquica no cumplieron con los criterios antes mencionados. Las cargas factoriales estandarizadas para la transferencia de conocimiento estuvieron dentro del rango de 0,71 a 0,91, para la estructura organizacional jerárquica de 0,61 a 0,97, para la confianza de 0,71 a 0,86 y para la calidad del servicio de atención médica de 0,52 a 0,92. En nuestro modelo final, se utilizaron 19 ítems.

Se incluyeron el índice de confiabilidad compuesto (en adelante: CRI) y la varianza promedio extraída (en adelante: AVE) para probar aún más la confiabilidad compuesta (constructo) (Fornell & Larcker, 1981 . Al evaluar nuestros resultados, seguimos los valores recomendados de Diamantopolous y Siguaw (2000 ) para el IRCNota¹ (.60) y AVENota² (.40). Nuestras construcciones propuestas están dentro de los valores de corte propuestos de CRI y AVE. Para evaluar el ajuste de nuestro modelo, exploramos varios índices de ajuste recomendados por los investigadores (es decir, Škerlavaj et al.,Citación2010 ). Nuestra solución esperada de cuatro factores mostró los siguientes resultados: CFI = 0,97; chi-cuadrado: 187,731; RMSEA = 0,05; y gl = 135.Nota³ Todos los índices de ajuste evaluados muestran un buen ajuste con nuestros datos y están dentro de los valores umbral recomendados.

4. Resultados

Resultados deTabla 2sugieren que los encuestados, en promedio, evalúan mejor la transferencia de conocimientos (3,89), seguida de la calidad de los servicios sanitarios (3,80). La estructura organizativa jerárquica (2,21) y la confianza (2,04) recibieron en promedio una evaluación significativamente menor. Los coeficientes de correlación entre nuestras variables medidas son moderadamente negativos, con rangos entre -0,40 y -0,59 y débil o fuertemente positivos, con rangos entre 0,17 y 0,65 (Akoglu, 2018 ). Hubo una correlación significativa y positiva entre la calidad de los servicios sanitarios y la transferencia de conocimientos (0,65; p < 0,01). La calidad de los servicios de salud tuvo una correlación significativa y negativa con la estructura organizacional jerárquica (−0,51; p < 0,01) y la confianza (−0,43; p < 0,01). La confianza mostró una correlación positiva significativa con la variable de control edad (.17; p < 0.05) y con la estructura organizacional jerárquica (.62; p < 0.01). Además, la confianza tuvo una correlación significativa y negativa con la transferencia de conocimiento (−.40; p < 0.01). También hubo una correlación significativa y negativa entre la estructura organizacional jerárquica y la transferencia de conocimiento (−.59; p < 0.01).

Tabla 2. Valores medios, desviaciones estándar y correlaciones de coeficientes (n = 151)

Exploramos la relación directa entre la transferencia de conocimientos y la calidad de los servicios de salud. Además, probamos las relaciones directas y negativas propuestas entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. Incluimos la confianza como mecanismo moderador entre la relación de transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios de salud. También pretendemos establecer si la confianza actúa como un potencial mecanismo moderador en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. En nuestro primer modelo de regresión, incluimos transferencia de conocimiento y dos variables de control. En nuestro segundo modelo de regresión, seleccionamos una estructura organizacional jerárquica y dos variables de control. En nuestro tercer modelo, probamos el efecto de interacción bidireccional propuesto (transferencia de conocimiento × confianza). Para concluir nuestra serie de regresiones lineales jerárquicas, incluimos en nuestro cuarto modelo nuestro segundo efecto de interacción bidireccional (estructura organizacional jerárquica × confianza). Los resultados de todos los modelos se presentan enTabla 3.Nota⁴

Tabla 3. Análisis de regresión jerárquica que predice la calidad de los servicios de salud – Modelos 1 a 4.

En el modelo 1, encontramos una relación significativa y positiva entre la transferencia de conocimiento (β = 0,56; p exacta = 0,000) y la calidad de los servicios sanitarios. Por tanto, se apoya la hipótesis H1. En el modelo 2, encontramos una relación significativa y negativa entre la estructura organizacional jerárquica (β = −.41; p exacta = .000) y la calidad de los servicios de salud. Por tanto, confirmamos la hipótesis H2. Los modelos 3 y 4, que incluían la confianza como moderadora, mostraron un valor añadido considerable en comparación con los modelos de efecto directo.

Los resultados del modelo 3 mostraron una relación significativa y positiva entre la interacción bidireccional de la transferencia de conocimiento y la confianza en la calidad de la atención sanitaria (β = 0,21; p exacta = 0,005). Proporcionamos apoyo empírico a la hipótesis H3. Además, nuestro modelo 4 mostró una relación significativa y negativa entre la interacción bidireccional de la estructura organizacional jerárquica y la confianza en la calidad de la atención médica (β = −.26; p exacto = .003). Por lo tanto, nuestros resultados brindan apoyo empírico a la hipótesis H4; sin embargo, el término de interacción es negativo. El análisis de la pendiente simple para H3 sugiere que es significativa (p exacta = 0,000). Mostramos la interacción entre la transferencia de conocimiento y la confianza, ya que influyen en la calidad de la atención sanitaria enFigura 2.

Figura 2. Interacción entre la transferencia de conocimiento y la confianza para influir en la calidad de los servicios de salud

Figura 2ilustra que los niveles más altos de calidad de los servicios de salud se logran cuando el nivel de confianza es alto. Además, la influencia de la transferencia de conocimientos también es importante, ya que en casos de niveles altos y bajos de confianza, niveles más altos de transferencia de conocimientos conducen a una mejor calidad de los servicios de atención sanitaria. En el ejemplo de una alta transferencia de conocimientos, la mejor calidad de los servicios de salud también se asocia con una alta confianza; sin embargo, la diferencia con el ejemplo de la baja confianza es marginal. En el ejemplo de la baja transferencia de conocimientos, la baja confianza contribuye a una mejor calidad de los servicios sanitarios, lo que subraya la necesidad de realizar más investigaciones.

Nuestro análisis de la pendiente simple para H4 sugiere que es significativa (p exacta = 0,000). Presentamos la interacción entre la estructura organizacional jerárquica y la confianza, ya que influyen en la calidad de los servicios de salud enfigura 3.

Figura 3. Interacción entre la estructura organizacional jerárquica y la confianza para influir en la calidad de los servicios de salud.

Los niveles más altos de calidad de los servicios de salud se logran cuando los niveles de confianza son altos. Además, la influencia de la estructura organizativa también es importante, ya que los niveles más altos de estructura organizativa, que pueden estar relacionados con una burocracia extensa, una formalización innecesaria y una centralización excesiva, impactan negativamente la calidad general de los servicios de salud, tanto en el ejemplo de niveles altos como bajos de atención médica. confianza. En el caso de niveles bajos de estructura organizacional jerárquica, una alta confianza contribuye a una mejor calidad de los servicios de salud en la práctica. Cuando la estructura organizativa es muy jerárquica, la calidad de los servicios sanitarios es en la práctica mayor en el caso de una baja confianza, lo que requiere investigación adicional.

5. Discusión y conclusiones

Los resultados del estudio mostraron que la transferencia de conocimientos puede interpretarse como un factor importante para la calidad de los servicios sanitarios. Por lo tanto, es necesario revisar continuamente nuestro conocimiento y adquirir nueva experiencia para ganar ventaja competitiva y tener una mejor calidad de servicios, lo que requiere una adecuada transferencia de conocimiento. Nuestro estudio indica que una estructura organizacional jerárquica y estrictamente centralizada tiene una correlación negativa con la calidad de los servicios de salud. La aplicación de una estructura organizativa jerárquica y estrictamente centralizada en un sistema complejo como el de la asistencia sanitaria sólo tiene efectos limitados (Radević & Haček,2019 ).

Aunque es necesario cierto grado de control y liderazgo, la confianza, las relaciones humanas y la motivación pueden reemplazar las relaciones jerárquicas (Addicott,2008 ). No sólo eso, sino que un sistema basado en la confianza y la transferencia de conocimientos facilitará una comunicación más rápida, una mayor participación y motivación de los empleados y una mayor calidad de los servicios. Los hallazgos de este estudio se corresponden con investigaciones previas de otros autores (Claver-Cortés et al.2007 ; Cricelli y Grimaldi,2010 ; mintzberg 1980 ). Además, la confianza es reconocida como un factor vital de éxito para las organizaciones modernas (Adizes,2018 ; Koohang et al.,2017 ; Kuokštis,2017 ). En este contexto, nuestra investigación destaca el vínculo entre confianza y transferencia de conocimiento en función de la calidad de los servicios. Un alto nivel de confianza junto con un mayor nivel de transferencia de conocimientos garantiza el más alto nivel de calidad de los servicios. Por lo tanto, la transferencia de conocimiento y la confianza pueden denominarse procesos complementarios, como se expresa en la literatura existente (Assem & Pabbi 2016 ; Boateng y Agyemang, 2016 ). Sin embargo, es interesante que en caso de baja transferencia de conocimiento, una alta confianza no significa mucho. Aunque estas situaciones no son muy comunes en la práctica, es interesante ver que cuando la transferencia de conocimientos es baja, un alto nivel de confianza puede resultar contraproducente. Esto ocurre porque los servicios de salud implican un enfoque holístico y sistémico hacia los pacientes. Por lo tanto, si hay mucha confianza entre los empleados (pero la transferencia de conocimiento es baja), esto puede resultar en errores basados en comportamientos rutinarios y suposiciones de que uno de los colegas había hecho algo que esperábamos de él.

En una profesión compleja como la sanitaria, es fundamental no dejar de cuestionarse y buscar nuevas respuestas para poder prestar los mejores servicios. En los casos en los que la confianza es baja y también lo es el nivel de transferencia de conocimientos, los médicos intensificarán sus acciones preventivas y comprobarán su propio trabajo y el de otros mediante conversaciones detalladas con el paciente para reducir el riesgo de error en el tratamiento. En este contexto, la transferencia de conocimientos entre todo el personal médico se impone como “conditio sine qua non” para el éxito de los servicios sanitarios. Sin embargo, este estudio indica que la confianza influye en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y estrictamente centralizada y la calidad de los servicios de salud.

Con nuestro estudio verificamos implicaciones teóricas encontradas en la literatura existente que conectan el campo de la gestión del conocimiento con la atención sanitaria. Exploramos y adquirimos un conocimiento profundo sobre las teorías disponibles y definimos factores clave de éxito de la gestión del conocimiento aplicado en la atención médica. Los resultados revelaron información importante relacionada con nuestras hipótesis propuestas y proporcionan valor agregado en términos de múltiples implicaciones teóricas. Basándonos en datos empíricos, apoyamos a Klemenc-Ketiš et al. (2017 ), quienes sostienen que los investigadores deberían centrarse continuamente en explorar posibilidades sobre cómo mejorar la calidad de los servicios de salud mientras pretendemos resolver algunos de los desafíos existentes en los servicios de salud (Parand et al. 2014 ). También apoyamos a Ferlie et al. 2017 ) y sus esfuerzos para rediseñar eficazmente los servicios de salud. Esto, a su vez, puede mejorar la calidad de los servicios de salud y contribuir a una comprensión más amplia de los factores organizacionales que determinan su calidad. En relación con los hallazgos comunes sobre la transferencia de conocimientos, apoyamos a los autores que reconocen la importancia de la transferencia de conocimientos para el avance del mundo laboral actual, intensivo en conocimientos (Cross Walker 2020 ). Con nuestra investigación, seguimos corrientes de investigación contemporáneas que combinan la transferencia de conocimientos y las mejoras de la calidad (Wensing & Grol,2019 ) y apuntan a reducir la brecha en la comprensión de la importancia de la transferencia de conocimiento en las organizaciones de atención médica (McLoughlin et al., 2020 ; Blanco y otros 2009 ), ya que esto ha sido históricamente descuidado en el entorno sanitario (Abma et al., 2017 ). En relación con el impacto negativo de la estructura organizativa jerárquica, encontramos que influye negativamente tanto en la calidad de los servicios en el entorno sanitario (Mosadeghrad,Citación2014 ) y actividades de gestión del conocimiento (Mahmoudsalehi et al.,Citación2012 ). De manera similar a los hallazgos de Fátima et al. (Citación2018 ) y Tan y Md. (Citación2013 ), mostramos que la confianza tiene un impacto positivo en la calidad de los servicios en las organizaciones de atención médica y en las actividades de gestión del conocimiento. Además, llenamos un vacío en la investigación sobre la confianza y su influencia en la calidad de los servicios de salud (Sari et al.,Citación2020 ) y validar los hallazgos del impacto positivo de la confianza en el desempeño organizacional (Brown et al.,Citación2014 ; Ozyilmaz et al.,Citación2018 ). Los resultados respaldan una mejor comprensión de la gestión del conocimiento en el sector público (Al Ahbabi et al.,Citación2019 ; Oluikpe,Citación2012 ), donde llevamos a cabo nuestra investigación en el contexto de las organizaciones sanitarias. La gestión del conocimiento rara vez se investiga en el entorno del sector público, y especialmente en el sector sanitario. Finalmente, podemos brindar apoyo empírico a las cuestiones entre los enfoques burocráticos y basados en el conocimiento (Grant,Citación1996 ) y a la discusión más amplia sobre la visión de la organización basada en el conocimiento (Grant,Citación1996 ; Hislop et al.,Citación2018 ; Kogut y Zander,Citación2003 ). Estos hechos ejemplifican el valor agregado de nuestra investigación y son una contribución significativa al cuerpo existente de literatura científica que explora el impacto de la gestión del conocimiento en la atención médica y la calidad de los servicios de atención médica.

La contribución práctica de esta investigación se puede encontrar en oportunidades identificadas para una mejor organización del sistema de salud, a través de una mejor gestión del conocimiento, la transferencia de conocimiento, la estructura organizacional jerárquica y la confianza. Los proveedores de servicios de salud y especialmente sus gerentes deben buscar continuamente oportunidades para mejorar la comprensión de lo que sus pacientes necesitan o desean para poder cumplir o incluso superar sus expectativas relacionadas con la calidad de los servicios de salud. El alcance y los resultados de la investigación, en forma de recomendaciones, pueden ser útiles para los administradores y tomadores de decisiones en los sistemas de salud para crear un mejor desempeño organizacional y aumentar la calidad de los servicios de salud. Específicamente, Nuestros hallazgos pueden ayudar a los gerentes de organizaciones de atención médica a brindar sugerencias concretas sobre cómo crear estrategias efectivas. Este estudio promoverá aún más la necesidad de que los gerentes de las organizaciones de atención médica dediquen más atención, tiempo y recursos a los esfuerzos y actividades destinados a mejorar la calidad de los servicios de atención médica. Desde un punto de vista práctico, nuestro estudio también ofrece evidencia empírica sobre la necesidad de monitorear y gestionar la calidad de los servicios sanitarios, con especial énfasis en el aspecto de los empleados y sus conocimientos.

Todas nuestras conclusiones deben tomarse con un poco de cautela derivada de las limitaciones existentes en nuestra investigación. Aunque creemos que la contribución de este artículo es significativa, existen algunas limitaciones. En primer lugar, las limitaciones se reflejan principalmente en la falta de indicadores objetivos sobre la calidad de los servicios de salud, de conformidad con las normas aplicables en Montenegro. Por lo tanto, esta investigación se basa predominantemente en cuestionarios de percepción y es posible que haya algún sesgo en las calificaciones de los encuestados. La segunda limitación se relaciona con un problema común de sesgo del método. En tercer lugar, dado que los resultados se basan en el sistema sanitario montenegrino, creemos que se deberían realizar investigaciones similares en otros países para obtener un mayor grado de generalización de los resultados finales. Incluso si los indicadores de confiabilidad y validez fueran satisfactorios para nuestra investigación, La aplicación de nuestros resultados es potencialmente limitada debido a la inclusión de un solo país. En cuarto lugar, no se realizó un estudio longitudinal que hubiera mejorado la precisión de nuestros resultados. En quinto lugar, otra limitación es la complejidad del entorno sanitario. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas.

Entre las vías para futuras investigaciones, sugerimos las siguientes: (1) promover y desarrollar aún más esfuerzos que se centren en medir la calidad de los servicios de salud en Montenegro; (2) para mitigar el problema del sesgo del método común, se deben recopilar datos para variables independientes y dependientes en diferentes momentos. Además, sugerimos a los investigadores que opten por el enfoque de investigación de métodos mixtos para combinar los resultados de la investigación cualitativa y cuantitativa; (3) la limitación de un solo país incluido podría reducirse incluyendo una muestra internacional; (4) realizar un estudio longitudinal que implique observación repetida de nuestras variables seleccionadas durante un período de tiempo más largo; (5) investigación adicional con la inclusión de un mayor número de encuestados; y (6) las investigaciones futuras deberían considerar la diferenciación entre diferentes tipos de organizaciones sanitarias, potencialmente también en términos de tipo y tamaño de la organización examinada.

En pocas palabras, este estudio construyó un modelo de investigación conceptual que examinó empíricamente el impacto de la transferencia de conocimiento y la estructura organizacional jerárquica en la calidad de los servicios de atención médica, junto con un enfoque especial en el impacto de la confianza en dos relaciones observadas. Los hallazgos mostraron una correlación significativa entre los constructos observados.

La transferencia de conocimientos provoca una mayor calidad de los servicios sanitarios, mientras que una estructura organizativa estricta, jerárquica y centralizada tiene efectos adversos.

Un alto nivel de confianza influye significativamente en la correlación entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios sanitarios, así como en la relación entre la estructura organizativa jerárquica y la calidad de los servicios sanitarios.

Un alto grado de confianza combinado con una alta transferencia de conocimientos da los mejores resultados.

Medicina basada en valor. Ciencia de la implementación. Comportamiento profesional

Comentario basado en un artículo interesante publicado en:

En todos los sistemas de salud hay evidencia de brechas sustanciales en la atención o entre lo que los pacientes deberían recibir (según la evidencia actual y la práctica ética) y lo que realmente reciben (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ), generalmente a pesar de las mejores intenciones de los profesionales sanitarios. Aunque la ciencia de la implementación es un campo interdisciplinario que investiga el cambio en múltiples niveles en los sistemas de salud, sus métodos y modelos teóricos están influenciados por la ciencia del cambio de comportamiento (Presseau et al.,2021).

Comentario: La diferencia entre lo que deberían recibir y reciben los pacientes es una consideración que requiere precisión e indicadores sobre la medición del GAP entre cantidad de consultas al año para toda la población, esperas para una consulta con especialistas, el seguimiento que debe recibir una paciente embarazada, la medicación que requiere e incumplimiento por problemas económicos. El acceso al tratamiento antituberculoso. Incumplimiento de tratamientos. La concurrencia de los niños en los primeros cinco años de vida. Cumplimiento de los planes de medicación. Tiempo de espera para una cirugía cardiovascular. Tiempos de espera de un reemplazo de rodilla o de cadera. La cantidad efectiva de consultas en pacientes de más de 65 años, cantidad de pacientes sociales ocupando camas en hospitales de agudos, tiempo de espera para conseguir medicación contra el cáncer.

Los comportamientos de los profesionales de la salud, sus correlatos y las intervenciones para optimizarlos se pueden abordar utilizando las teorías, métodos y herramientas aplicados para comprender y apoyar el cambio de comportamiento de salud en los pacientes y el público.

Centrarse en los comportamientos del PS proporciona dos oportunidades clave para la psicología de la salud:

(a) apoyar el cambio en la práctica para que los pacientes y el público reciban consejos, prescripciones, pruebas, cirugías, exámenes, detección y atención mejor fundamentados, y

(b) hacer avanzar la ciencia del cambio de comportamiento al capitalizar aspectos del comportamiento del PS que pueden proporcionar principios generalizables aplicables a otros comportamientos de salud (por ejemplo, dependencias del entorno; desempeño repetido; autocontrol incorporado; múltiples influencias sociales; comenzar y detener).

Exige un cambio en el modelo prestacional, en la continuidad de cuidados, formas de prescribir uso racional de medicamentos, de practicas diagnósticas, incentivos para ir a buscar los pacientes en una actividad programática.

1. Definiciones de comportamientos de los profesionales sanitarios

Los comportamientos de los profesionales sanitarios son las acciones realizadas por los profesionales sanitarios al prestar atención sanitaria a sus pacientes. Los profesionales sanitarios incluyen una amplia variedad de profesiones, por ejemplo, médicos, enfermeras, parteras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios afines, psicólogos clínicos y sanitarios, farmacéuticos y dentistas. Pueden ejercer de forma independiente o como miembros de equipos de atención médica que trabajan en una amplia gama de entornos integrados en los sistemas de atención médica. Los comportamientos del PS generalmente se adaptan a las necesidades de los pacientes y al entorno clínico y también están determinados por la formación profesional específica y la identidad del proveedor (Francis & Presseau,2019 ).

Los profesionales sanitarios (individualmente y en equipos) realizan comportamientos relacionados con al menos seis objetivos diferentes (tabla 1presenta una tipología propuesta de los objetivos y funciones más amplias de los comportamientos del PS)Específicamente, los comportamientos del PS pueden incluir actividades relacionadas con

(1) promover la salud y prevenir enfermedades,

(2) evaluar y diagnosticar enfermedades,

(3) proporcionar tratamientos,

(4) brindar gestión general de las condiciones de salud

(5) llevar a cabo acciones relacionadas con la atención médica. gestión del sistema y

(6) construcción de alianzas terapéuticas con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000).

Los comportamientos centrados en promover la salud y prevenir enfermedades apoyan comportamientos de salud como la actividad física y la alimentación saludable entre personas sin diagnóstico e incluyen brindar consejos para adoptar comportamientos de salud, recomendar comportamientos de salud y monitorear marcadores clínicos.

La categoría ‘Evaluar y diagnosticar enfermedades’ incluye comportamientos relacionados con la anamnesis del paciente, el uso de exámenes y pruebas de diagnóstico. Los comportamientos en esta categoría identifican enfermedades específicas para determinar un pronóstico probable, guiar tratamientos o descartar enfermedades.

Las conductas de «proporcionar tratamiento» tienen como objetivo curar o mitigar el impacto de una enfermedad, física o mental, e incluyen prescribir medicamentos apropiados, brindar asesoramiento sobre posibles tratamientos, cambios en el estilo de vida, cirugía o rehabilitación.

La categoría de conductas «Proporcionar gestión general de las condiciones de salud» incluye conductas relacionadas con el apoyo a los pacientes con un diagnóstico con conductas de autocuidado. Estos comportamientos del profesional de la salud pueden incluir el seguimiento de los síntomas y la revisión de los medicamentos.

La categoría de comportamientos ‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes.

La categoría final, «Construir una alianza terapéutica con los pacientes», apoya el compromiso de los pacientes con el autocuidado y les ayuda a gestionar la representación cognitiva y emocional de sus enfermedades (Leventhal et al., La categoría de comportamientos

‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes.

Estos comportamientos incluyen una variedad de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ).

Si bien esta tabla no es exhaustiva, sí incluye los principales tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios de cara al paciente. Los comportamientos realizados por los profesionales sanitarios determinan la calidad de la atención recibida por los pacientes y el grado en que la práctica se basa en la evidencia y se centra en las necesidades y preocupaciones de los pacientes.

Objetivo	Ejemplos	Función / Objetivo
Promover la salud y prevenir enfermedades	Proporcionar consejos para adoptar conductas de salud; recomendar conductas de salud; monitorear marcadores clínicos	Apoyar comportamientos de salud entre personas sin un diagnóstico, por ejemplo, brindar asesoramiento, fomentar cambios de comportamiento.
Evaluar y diagnosticar enfermedades.	Tomar el historial del paciente, utilizar exámenes y pruebas de diagnóstico.	Identificar enfermedades específicas para determinar el pronóstico probable o guiar los tratamientos (o descartar enfermedades)
Proporcionar tratamientos	Prescribir medicamentos apropiados; Proporcionar asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida, medicación, cirugía o rehabilitación a corto o largo plazo.	Curar o mitigar el impacto de la enfermedad; Apoyar las conductas de adherencia entre los pacientes (es decir, fomentar el cambio y el mantenimiento de la conducta).
Proporcionar gestión general de las condiciones de salud.	Vigilar los síntomas; revisar medicamentos	Apoyar conductas de autocuidado entre personas con diagnóstico.
Realizar acciones relacionadas con la gestión del sistema sanitario.	Referencias de documentos; documentar los resultados de las pruebas; tratamientos de documentos; documentar las preocupaciones del paciente	Apoyar la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema sanitario.
Construir una alianza terapéutica con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000 )	Gama de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ) suscitando preocupaciones; proporcionando tranquilidad	Apoyar la participación de los pacientes con conductas de autocuidado; ayudar a los pacientes a gestionar las representaciones cognitivas y emocionales de su condición (Leventhal et al.,1992 )

Para comprender mejor la relación entre actitud y comportamiento, Fishbein argumentó que las medidas cognitivas y conductuales deberían coincidir adecuadamente con acciones claramente definidas y componentes objetivo para aumentar la correlación entre las dos medidas. Basándose en el trabajo de Fishbein, Ajzen propuso la Teoría del Comportamiento Planificado que predice acciones realizadas en un contexto específico en un momento específico (Ajzen,1991 ). Estos cuatro dominios (objetivo, acción, contexto y tiempo) se conocieron como el principio TACT, que ha tenido una influencia considerable a la hora de guiar la especificación del comportamiento (por ejemplo, (Francis et al.,2004 )). Más recientemente, Presseau et al. (2019 ) propuso que, en el contexto de la salud, es importante especificar también quién es responsable de realizar la acción, dando lugar así al marco ‘AACTT’: Acción (el acto clínico), Actor (qué PS debe realizar el acto clínico). ), Contexto (dónde), Destino (el paciente) y Tiempo (cuándo). El marco AACTT propone elementos comunes que pueden utilizarse para una descripción, especificación y seguimiento coherentes de las conductas clínicas.

Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en un centro de salud público/comunitario para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa (Vallis et al.,2021 ), AACTT puede especificar el comportamiento según cuál es el acto clínico específico (ACT – en este caso administrar la vacuna), qué PS realiza el acto (ACTOR – enfermero de salud comunitaria), dónde realizar el acto (CONTEXTO – en la sala de consulta) , para quién se realiza el acto (OBJETIVO – paciente que debe recibir su vacuna) y cuándo realizar el acto (TIEMPO – durante la visita).

Figura 1. Especificación de la AACTT de un solo actor para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria”. (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

El marco AACTT también se puede utilizar para describir la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes de múltiples Actores que participan en su propia Acción en diferentes niveles de la organización necesarios para implementar el cambio (Presseau et al., 2019). Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en consultorios de atención primaria para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa, es posible que diferentes profesionales sanitarios tengan que hacer cosas diferentes para garantizar que un paciente reciba la vacuna adecuada en el momento correcto. AACTT proporciona un medio para aclarar los comportamientos de los responsables en la administración de la vacuna, desde adquirir y almacenar adecuadamente la vacuna (farmacéutico), contactar a los pacientes para notificarles la disponibilidad de la vacuna (gerente de práctica y administrador), concertar y confirmar citas ( administrador de práctica), administrar la vacuna (enfermero de práctica), monitorear las reacciones (médico o enfermera) y registrar la vacunación en las notas del paciente (médico de práctica o administrador). Cada comportamiento de estos Actores es necesario para que el paciente reciba una vacuna de manera adecuada. Por ejemplo, una especificación AACTT de componente de múltiples actores para administrar una vacuna puede implicar: (a) un administrador clínico (ACTOR) que organiza y luego confirma una cita (ACCIÓN) en el mostrador de recepción o por teléfono (CONTEXTO) con un paciente debido a su vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente (TIEMPO), (b) un psicólogo de la salud (ACTOR) que analiza inquietudes sobre la vacuna (ACCIÓN) a través de una videollamada (CONTEXTO) con un paciente que tiene dudas sobre la vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente ( TIEMPO) y (c) una enfermera de salud comunitaria (ACTOR) que administra la vacuna (ACT) en la sala de consulta (CONTEXTO) para un paciente al que le corresponde la vacuna (TARGET) durante la visita del paciente (TIEMPO)

Es importante destacar que especificar el Actor permite al científico de la implementación identificar el marco de muestreo para las investigaciones de las barreras para la realización de las Acciones. Es decir, necesitamos tomar una muestra de las personas responsables de realizar la acción específica dentro de la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes.

Figura 2. Especificación AACTT de múltiples actores para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria” (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

En lugar de hacer suposiciones implícitas sobre dicha secuencia de comportamientos o describirlos como factores discretos, el marco AACTT ayuda a desentrañar la complejidad y aclarar la responsabilidad de todos los comportamientos interdependientes en entornos de atención médica, brindando una oportunidad para la investigación teórica de los correlatos de cada uno. comportamiento para informar el desarrollo y la evaluación de intervenciones para optimizar la participación de los profesionales sanitarios en estos comportamientos.

2. Impacto en la salud de las conductas de los profesionales sanitarios

Los comportamientos del PS son fundamentales para la salud de los pacientes y de la población en general. Por ejemplo, para que la medicación beneficie a los pacientes, la medicación prescrita primero debe ser «apropiada» (es decir, coherente con la evidencia clínica). Sin embargo, se siguen documentando casos de prescripción inadecuada, en particular de prescripción excesiva de medicamentos (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud,2017 ; Elegir sabiamente Australia,2022 ). En países de altos ingresos como Polonia, Suecia y el Reino Unido, las tasas de prescripción de antibióticos para infecciones virales de las vías respiratorias superiores son altas, y la mitad de los pacientes reciben antibióticos innecesarios (Brownlee et al.,2017 ; Gulliford y otros,2014 ). Una revisión sistemática reciente de prácticas clínicas inapropiadas en Canadá informó que el uso excesivo de antimicrobianos osciló entre 11,8 y 76,0% (Squires et al.,2022 ). Además, el consumo mundial de antibióticos aumentó un 36% entre 2000 y 2010 (Brownlee et al.,2017 ). Otros medicamentos como los antipsicóticos y los opioides tienen tasas de prescripción excesiva en Canadá que oscilan entre el 5,6 y el 76,5% y entre el 0,1 y el 23,9%, respectivamente (Squires et al.,2022 ). El Reino Unido ha informado de un aumento del 400 % en la prescripción de opioides en la última década y las farmacias comunitarias informan de un aumento en la dispensación de opioides de 33,1 millones a 40,5 millones de ocasiones entre 2008 y 2018 (Alenezi et al.,2021 ).

Los comportamientos inadecuados de los profesionales de la salud tienen el potencial de causar daños físicos, psicológicos y financieros a los pacientes y desviar recursos de la salud pública y otros gastos sociales en países de ingresos bajos y altos (Brownlee et al.,2017 ). El uso excesivo de antibióticos ha provocado la aparición, propagación y persistencia de bacterias resistentes a los antimicrobianos, una grave amenaza global que afecta no sólo a la salud humana sino también a la salud animal y ambiental (Davies & Davies,2010 ). Además, el uso excesivo de la prescripción de opioides ha llevado a gobiernos como Canadá y Estados Unidos a declarar una crisis o epidemia de opioides (Belzak & Halverson,2018 ; Jones y otros,2018 ). Los opioides tienen un riesgo de adicción significativo y las altas tasas de prescripción de opioides se asocian con un aumento de hospitalizaciones y muertes (Gomes et al.,2011 ; Spooner y otros, 2016 ). En 2016, hubo 2861 muertes relacionadas con opioides en Canadá y, en promedio, 16 canadienses fueron hospitalizados cada día debido a intoxicaciones relacionadas con opioides (Belzak & Halverson, 2018 ). En los Estados Unidos, el 66% de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2016 fueron muertes por opioides (Jones et al., 2018 ) y en Inglaterra más de la mitad de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2017 involucraron opioides (Alenezi et al., 2021 ).

En otros tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios, los comportamientos (por ejemplo, dar consejos, aplicar técnicas de cambio de comportamiento) pueden no ser inherentemente necesarios para los comportamientos de salud en los pacientes, pero, no obstante, son útiles debido a la influencia potencial que tienen los profesionales sanitarios para apoyar el cambio de comportamiento entre los pacientes (Amelung et al. Alabama.,2020 ). Independientemente del tipo de comportamiento del PS, las brechas en la calidad de la atención son un problema importante que influye en los resultados de salud (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud, 2017 ; Instituto de Medicina 2001 ; Mangione-Smith et al., 2007 ). La idoneidad de la atención requiere que los profesionales sanitarios estén actualizados con la práctica basada en la evidencia. Si se omiten los tratamientos preventivos, los pacientes pueden verse abrumados por afecciones a largo plazo con implicaciones de por vida para sus resultados de salud y sus necesidades de atención médica. Por ejemplo, ahora hay pruebas abrumadoras de que los comportamientos de salud realizados a lo largo de la vida (p. ej., ejercicio, mantenimiento del compromiso social, reducir o dejar de fumar, tratamiento de la pérdida auditiva, depresión, diabetes, hipertensión y obesidad) pueden contribuir a la prevención o el retraso de la demencia. (Livingston et al.,2017 ).

Los comportamientos de los profesionales de la salud también pueden afectar indirectamente la disponibilidad de los servicios que otros profesionales de la salud tienen disponibles para brindar a sus pacientes. En un sistema de atención médica con recursos limitados, si un profesional de la salud hace un uso excesivo o brinda atención de manera inapropiada (por ejemplo, solicita pruebas de diagnóstico innecesarias, receta medicamentos innecesarios), es posible que otros profesionales de la salud no puedan proporcionar estos recursos a su paciente que requiere la atención adecuada. Esto puede resultar en listas de espera más largas para acceder a los servicios de atención médica. Las largas listas de espera para acceder a los servicios son un problema sanitario global en muchos entornos clínicos. Por ejemplo, se estima que el 20% de las prótesis totales de rodilla en España y el 30% en EE.UU. son inapropiadas (Quintana et al.,2008 ; Acertijo y otros,2014 ) aumentando las listas de espera para este tipo de cirugías. Eso significa que los profesionales sanitarios no pueden proporcionar la cirugía necesaria a sus pacientes que sí la requieren debido a que otros pacientes recibieron un reemplazo de rodilla que no fue apropiado (Hart et al., 2021 ). Recientemente, ante la pandemia mundial de COVID-19, los profesionales sanitarios de todo el mundo experimentaron una escasez global de tubos de recogida de pruebas para análisis de sangre(Otis,2022 ; rimero,2021 ) y Choosing Wisely Canada emitieron recomendaciones para reducir los análisis de sangre innecesarios para ayudar a proteger el suministro de tubos de extracción de sangre en Canadá (Choosing Wisely Canada,2022 ). Si los recursos son utilizados por los profesionales sanitarios para pruebas inadecuadas (es decir, los tubos de extracción de sangre), entonces no estarán disponibles para esos mismos profesionales sanitarios ni para otros profesionales sanitarios para pruebas clínicamente importantes y de alto valor. Por lo tanto, puede parecer que el impacto de las conductas de los profesionales sanitarios afecta sólo al paciente con el que interactúan directamente; sin embargo, los efectos llegan a otros y pueden continuar en el tiempo.

3. Prevalencia de conductas profesionales de la salud basadas en evidencia

El alcance de la práctica de un profesional de la salud determinado generalmente implica implementar múltiples comportamientos dentro de un encuentro con un paciente determinado (múltiples comportamientos dentro de un contacto con un paciente) y a lo largo de múltiples encuentros con pacientes (múltiples comportamientos repetidos en el tiempo con diferentes pacientes) (Voruganti et al.,2015). Algunos de estos pueden ser comportamientos únicos del PS desde la perspectiva de un paciente (por ejemplo, la cirugía), pero pueden representar actividades repetidas y recurrentes desde la perspectiva del PS (por ejemplo, el cirujano), mientras que otros pueden ser actividades repetidas tanto dentro como a través de múltiples pacientes a lo largo del tiempo (por ejemplo, recetar medicamentos para la presión arterial). Por lo tanto, los comportamientos del PS pueden diferir en sus características de prevalencia de los comportamientos de salud más generales de dos maneras importantes: (a) la frecuencia de desempeño tiende a ser alta para un PS determinado (casi nunca es un comportamiento único y a menudo se realiza con mucha frecuencia, a veces muchas veces). al día) y (b) las conductas del PS se pueden realizar dentro o entre pacientes (p. ej. una vacunación podría ser un comportamiento único para un paciente determinado pero realizado por el profesional sanitario varias veces en muchos pacientes diferentes o el profesional sanitario podría proporcionar asesoramiento sobre actividad física a varios pacientes, varias veces a lo largo del tiempo). Estas distinciones tienen implicaciones para medir la prevalencia del comportamiento de los profesionales sanitarios y para evaluar el cambio en la práctica después de una intervención de implementación.

Existe evidencia consistente a nivel mundial de brechas entre evidencia y práctica que sugieren que el 30% de los pacientes no reciben la atención que necesitan, y que entre el 20% y el 25% de los pacientes reciben atención que es innecesaria o potencialmente dañina (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ). Además, las auditorías del comportamiento de los profesionales de la salud indican que existe una gran variabilidad en la calidad de la atención brindada por los profesionales de la salud, lo que resulta en posibles inequidades en la atención que se brinda a los pacientes. Es importante comprender las razones de las brechas en la atención y los determinantes de los comportamientos del PS para guiar el desarrollo de intervenciones para mejorar la prestación de atención.

Podría decirse que existen al menos cuatro tipos de ‘brechas de atención’ (o problemas de implementación) que requieren investigación e intervención para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes:

Lenta aceptación de nuevas intervenciones que sean clínicamente efectivas o fallas en brindar “atención de alto valor” (por ejemplo, no utilizar la auscultación intermitente en lugar de la monitorización fetal electrónica para embarazos de bajo riesgo durante el parto (Alfirevic et al.,2017 ; Chen y otros,2012 ; Patey et al.,2017 ).
Adopción prematura o continua de nuevas intervenciones y tecnologías que posteriormente demuestran ser ineficaces, derrochadoras o incluso dañinas (prestación de «atención de bajo valor») (por ejemplo, prescripción de antibióticos para controlar las infecciones del tracto respiratorio superior (Palin et al.,2019 ; Ray et al.,2021 ; Wong et al.,2022 )).
No mantenerse al día con la evidencia que emerge gradualmente asociada con la atención de alto valor o la atención de bajo valor, dependiendo de la naturaleza de la evidencia clínica (por ejemplo, la lenta adopción de las directrices revisadas en la práctica clínica (Grimshaw et al.,2005 ; Gupta y otros,2016 ; Kastner y otros,2015 )).
No mantenerse al día con los cambios en la ética de la atención (por ejemplo, atención centrada en la persona; https://www.safetyandquality.gov.au/our-work/partnering-consumers/person-centred-care (Santana et al.,2018 )).

Estos ejemplifican los tipos de comportamientos que deben abordarse para mejorar la atención que reciben los pacientes. Abordar estas brechas requiere una investigación de los correlatos y determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, seguida de una intervención para apoyar el cambio.

4. Correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales sanitarios.

4.1. La base científica del comportamiento del PS

Existe una base científica sustancial y en constante evolución para respaldar el cambio de comportamiento de los profesionales sanitarios. Cada año se añaden más de 100.000 registros al Registro Cochrane Central de Ensayos Aleatorios (CENTRAL) (Colaboración Cochrane,Citación2008). Como resultado, es imposible para los profesionales sanitarios mantenerse actualizados incluso dentro de su área de práctica. Por lo tanto, los profesionales sanitarios dependen cada vez más de revisiones sistemáticas (que resumen la base de evidencia global sobre un tema) y de guías de práctica clínica (que formulan recomendaciones prácticas basadas en revisiones sistemáticas). Por ejemplo, Cochrane es una colaboración internacional que produce y mantiene revisiones sistemáticas de alta calidad; Actualmente cuenta con más de 8.750 revisiones sistemáticas y 2.400 protocolos sistemáticos en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (y publica alrededor de 500 revisiones y 350 protocolos nuevos o actualizados cada año). En el Reino Unido, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) ofrecen consejos para guiar la práctica relacionada con condiciones de atención médica específicas.Citación2016 ). Una implicación importante de la evolución de la base de evidencia es que las recomendaciones de práctica cambiarán con el tiempo a medida que se introduzcan innovaciones y/o se acumule más evidencia que requiera que los profesionales sanitarios cambien su práctica (incluida la implementación de nuevas prácticas, la modificación de prácticas existentes o la desimplementación de prácticas existentes). Teniendo esto en cuenta, no sorprende que la adopción de directrices y la transferencia de evidencia a la práctica clínica sea generalmente un proceso lento, desordenado e iterativo.

4.2. Determinantes específicos de las conductas del PS

Hay algunos aspectos clave del comportamiento del PS que pueden distinguirlo de los comportamientos de salud en general. En primer lugar, los profesionales sanitarios suelen recibir una amplia educación y capacitación en el desempeño de ciertos comportamientos necesarios como parte de su función (Francis & Presseau,Citación2019 ). Los marcos básicos de capacitación clínica se centran en identificar y definir las competencias específicas requeridas de los profesionales sanitarios, diseñar planes de estudio para facilitar el desarrollo de estas competencias y desarrollar estrategias de evaluación centradas en la demostración de estas competencias (Holmboe et al.,2017 ). En segundo lugar, si bien los propios profesionales sanitarios se ven afectados por las conductas que adoptan como parte de su función, los resultados clave de sus conductas relacionados con la salud los experimentan principalmente otros (es decir, los pacientes), más que ellos mismos. En tercer lugar, los profesionales sanitarios adoptan conductas como parte de su función profesional y en el contexto de una relación laboral (Francis & Presseau,2019 ). Esto requiere que cumplan con los requisitos legales y reglamentarios que se aplican a su función específica, lo que inevitablemente afecta sus acciones.

Los aspectos sociales y físicos del entorno sanitario también influyen en el comportamiento del PS. Si bien algunos profesionales sanitarios pueden ejercer de forma relativamente independiente, muchos entornos sanitarios se basan en equipos, en los que profesionales sanitarios de diversas especialidades y disciplinas trabajan juntos para brindar atención. En algunos casos, un comportamiento determinado puede tener el potencial de ser realizado de manera intercambiable (por ejemplo, dependiendo de quién esté disponible) por varios profesionales de la salud, mientras que en otros, diferentes profesionales de la salud pueden implementar conductas distintas que formen parte del proceso de atención general. Por lo tanto, los comportamientos y las expectativas percibidas de los profesionales sanitarios (procesos sociales) pueden influir sustancialmente en los comportamientos clínicos de otros profesionales sanitarios (Webster et al.,2016 ). Los entornos sanitarios también pueden ser jerárquicos; por lo tanto, los roles sociales y la dinámica de poder pueden ser determinantes importantes (Etherington et al.,2021 ). Además, dado el creciente reconocimiento de la importancia de los enfoques de atención centrados en el paciente, que los posicionan como colaboradores activos en su atención médica, las creencias, valores y comportamientos de los pacientes y sus cuidadores también impactan lo que hacen los profesionales sanitarios. Los profesionales sanitarios llevan a cabo sus funciones en entornos a menudo caóticos y de alta presión (como un departamento de urgencias o una clínica de atención primaria concurrida) que requieren una acción rápida basada en sus conocimientos y experiencia con múltiples demandas competitivas impuestas al tiempo disponible (Presseau et al. Alabama.,2009 ). Los profesionales sanitarios también pueden enfrentarse a menudo a limitaciones de recursos que afectan la ejecución de conductas específicas (por ejemplo, el acceso al equipo necesario para realizar una conducta o el acceso a la experiencia relevante de otros tipos de profesionales sanitarios).

4.3. Marcos teóricos como base para identificar correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales de la salud.

Como cualquier comportamiento humano, los comportamientos clínicos de los profesionales sanitarios están determinados por una compleja serie de factores. Las teorías desarrolladas para explicar y predecir los comportamientos humanos, y que en última instancia se utilizan para respaldar el cambio de comportamiento humano, podrían aplicarse de la misma manera al comportamiento de los profesionales sanitarios. En los últimos años, la ciencia de la implementación se ha basado en teorías desarrolladas tradicionalmente para explicar los comportamientos generales de salud (Kislov et al.,2019 ; Presseau et al.,2021 ). Por ejemplo, la investigación ha demostrado que las relaciones entre los predictores de la intención (por ejemplo, autoeficacia, expectativas de resultados y metas (particularmente percepciones de metas y jerarquías de metas conflictivas y facilitadoras)) y la intención, así como la intención y el comportamiento (Godin et al. ,2008 ), y entre hábito/automaticidad y comportamiento (Potthoff et al.,2020 ; Potthoff et al.,2019 ; Presseau, Johnston, Heponiemi y otros,2014 ) que normalmente se observa al predecir comportamientos de salud generales (Gardner,2015 ; McEachan y otros,2011 ), también son válidos para los comportamientos de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, Presseau et al. (2014 ) encontró que en seis comportamientos de profesionales de la salud relacionados con el cuidado de la diabetes (por ejemplo, asesorar, prescribir y examinar), los constructos de la teoría cognitiva social (autoeficacia), la teoría del aprendizaje (hábito) y la planificación de acciones y afrontamiento predecían consistentemente los comportamientos del médico. Además, cada teoría incluida en el estudio representó una cantidad media de varianza (mediana R_adj² = 0,15), una cantidad grande y mediana de varianza para dos medidas de intención (mediana R_adj² = 0,66; 0,34) y una pequeña cantidad de varianza para comportamiento simulado (mediana R_adj² = 0,05)(Presseau et al.,2014 ).

En reconocimiento de esta amplia gama de determinantes potenciales y de los desafíos que plantea la selección de un enfoque teórico individual entre los muchos disponibles (que incluyen una variedad de determinantes distintos y superpuestos), un equipo de expertos que incluye psicólogos de la salud e investigadores de servicios de salud desarrolló el Marco de Dominios Teóricos (TDF) del cambio de comportamiento, para respaldar la investigación de los factores que se percibe que influyen en el comportamiento del PS en contextos específicos (Atkins et al.2017 ; caña y otros,2012 ; Michie et al.,2005 ). El TDF comprende un conjunto de ‘dominios’ de constructos teóricos o grupos de constructos similares, para describir factores modificables que pueden influir en el comportamiento del PS. La versión original (Michie et al.,2005 ) sintetizó 128 constructos de 33 teorías en 12 dominios, y la versión actualizada y validada comprende 14 dominios (Cane et al.,2012 ). Como marco más que como teoría, el TDF no propone hipótesis comprobables sobre las relaciones entre los determinantes del comportamiento, sino que puede aplicarse para ayudar a comprender las influencias individuales, socioculturales y ambientales sobre el comportamiento en contextos específicos (Prothero et al.,2021 ). Se ha desarrollado una guía para ayudar a los investigadores a utilizar este marco (Atkins et al., 2017 ).

El TDF se ha utilizado para investigar factores que influyen en una amplia gama de comportamientos del personal sanitario, incluidos comportamientos relacionados con: diagnóstico (p. ej., solicitud de rutina de pruebas preoperatorias, manejo del dolor lumbar agudo sin solicitar una radiografía, diagnóstico de demencia); tratamiento o apoyo para controlar afecciones de salud (por ejemplo, errores de prescripción, tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas leves, asesoramiento para dejar de fumar, transfusión de glóbulos rojos); y provisión de servicios preventivos (por ejemplo, discutir la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)) (Atkins et al.,2017 ). Si bien ninguna revisión sistemática ha informado sobre qué dominios son los determinantes importantes del comportamiento de los PS, una revisión sistemática de comportamientos de salud identificó 123 estudios TDF sobre el comportamiento de los PS (McGowan et al.,2020 ). Los hallazgos preliminares de una revisión que actualmente estamos realizando han identificado un total de 420 estudios publicados en los 15 años posteriores al artículo germinal de TDF (Michie et al.2005 ; Patey et al.2019 ; Presseau et al.,2017 ). Por supuesto, los determinantes importantes varían como consecuencia de las diferencias en el contexto, el grupo profesional que se investiga y la naturaleza del comportamiento en sí, de ahí el número de estudios TDF específicos de situaciones que han investigado estos determinantes.

Los dominios TDF se han asignado además a tres factores clave que comprenden el modelo Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento (COM-B), que también se puede utilizar para investigar factores que influyen en el comportamiento del PS (Michie et al.,Citación2011 ). Este modelo, basado en una revisión sistemática de los marcos de cambio de comportamiento, incorpora tres factores generales que se supone influyen en el comportamiento: la capacidad física y psicológica de un individuo para realizar ese comportamiento; su oportunidad social y física para realizar el comportamiento; y su motivación automática y reflexiva para realizar la conducta (Michie et al.,2011 ). Michie et al. 2011 ) definió la capacidad como la capacidad física y psicológica para participar en el comportamiento, incluido tener los conocimientos y habilidades necesarios. La oportunidad incluye los factores que hacen posible el comportamiento o lo indican y se encuentran fuera de la persona. La motivación incluye procesos cerebrales que impulsan y dirigen el comportamiento, como objetivos y toma de decisiones consciente, pero también procesos habituales, respuestas emocionales y toma de decisiones analítica (Michie et al.,2011 ). Por ejemplo, un estudio que investigó por qué el personal de rehabilitación cardíaca no proporcionaba asesoramiento sexual a los pacientes identificó la capacidad psicológica (p. ej., falta de conocimiento y formación sobre el asesoramiento sexual para pacientes cardíacos), oportunidades sociales (p. ej., creencias del personal de que la cultura, la religión y el origen étnico del paciente puede dificultar el asesoramiento sexual), motivación reflexiva (p. ej., percepciones sobre las relaciones entre género, edad y sexualidad) y motivación automática (p. ej., una sensación de incomodidad e inquietud con respecto a cuestiones sexuales entre el personal, exacerbada por la edad avanzada de muchos pacientes), como barreras clave para el comportamiento del PS (Mc Sharry et al.2016 ).

Etiqueta y definición de dominio TDF (v2)	Construcciones teóricas asignadas al dominio.	Ejemplo de factor de influencia en un contexto específico
Capacidad	Conocimiento Conciencia de la existencia de algo Conocimiento procesal existente, conocimiento sobre pautas, conocimiento sobre evidencia y cómo eso influye en lo que hacen.	Conocimiento (incluido el conocimiento de la condición/fundamentación científica) Conocimiento de procedimientos Conocimiento del entorno de la tarea	El personal sanitario conoce las recomendaciones de las guías basadas en evidencia más recientes para ayudar a los pacientes que intentan dejar de fumar. (Beenstock et al.,Citación2012 )
	Habilidades Una habilidad o competencia adquirida a través de la práctica Competencia y habilidad sobre las técnicas de procedimiento requeridas para realizar el comportamiento y cómo eso influye en lo que hacen.	Habilidades Desarrollo de habilidades Competencia Habilidad Habilidades interpersonales Práctica Evaluación de habilidades	El psicólogo clínico identificó mejoras recientes en la capacitación en terapia cognitivo-conductual en la prestación de atención a los clientes. La enfermera de Salud Pública no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus inquietudes sobre la vacuna contra la influenza. (Castillo et al.,Citación2021 )
	Memoria, atención y procesos de decisión La capacidad de retener información, centrarse selectivamente en aspectos del entorno y elegir entre dos o más alternativas Control de la atención, toma de decisiones, memoria (es decir, ¿la conducta objetivo es problemática porque la gente simplemente lo olvida?) y cómo eso influye en su comportamiento	Memoria Atención Control de la atención Toma de decisiones Sobrecarga cognitiva/cansancio	El psicólogo de la salud se olvida de hablar sobre el ejercicio y las actividades de alimentación saludable con el paciente, centrándose en las actividades para dejar de fumar.
	Regulación del comportamiento Cualquier cosa destinada a gestionar o cambiar acciones objetivamente observadas o medidas Formas de hacer las cosas que se relacionan con la búsqueda y el logro de metas, estándares u objetivos deseados; Estrategias que los participantes tienen implementadas para ayudarlos a realizar el comportamiento; Estrategias que a los participantes les gustaría tener implementadas para ayudarlos	Autocontrol Romper el hábito Planificación de la acción	La enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar. (Passey et al.,Citación2021 ; Beenstock et al.,Citación2012 )
Oportunidad	Contexto y recursos ambientales Cualquier circunstancia de la situación o entorno de una persona que desalienta o fomenta el desarrollo de habilidades y capacidades, la independencia, la competencia social y el comportamiento adaptativo. Cómo se relacionan los factores con el entorno en el que se realiza el comportamiento (por ejemplo, personas, organizaciones, cultura, factores políticos, físicos y financieros) influyen en el comportamiento	Factores estresantes ambientales Recursos/recursos materiales Cultura/clima organizacional Eventos destacados/incidentes críticos Interacción persona × entorno Barreras y facilitadores	El espacio dentro del departamento de Emergencias dificulta quitarse adecuadamente el equipo de protección personal de manera segura. (Curtis et al.,Citación2022 )
	Influencias sociales Aquellos procesos interpersonales que pueden causar que los individuos cambien sus pensamientos, sentimientos o comportamientos. Influencia externa de personas o grupos para realizar o no el comportamiento; Cómo influyen en el comportamiento las opiniones de colegas, otras profesiones, pacientes y familias y hacer lo que le dicen	Presión social Normas sociales Conformidad grupal Comparaciones sociales Normas grupales Apoyo social Poder Conflicto intergrupal Alienación Identidad grupal Modelado	Los cirujanos pueden ordenar pruebas que consideran innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente. (Patey et al.,Citación2012 ) El médico de familia solicita una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación de su paciente por los síntomas de la enfermedad. (Pike et al.Citación2022 )
Motivación	Rol e identidad social/profesional Un conjunto coherente de comportamientos y cualidades personales mostradas por un individuo en un entorno social o laboral Límites entre grupos profesionales (es decir, ¿el comportamiento es algo que se supone que debe hacer el participante o el rol de otra persona?)	Identidad profesional Rol profesional Identidad social Identidad Límites profesionales Confianza profesional Identidad grupal Liderazgo Compromiso organizacional	Los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos no están seguros de quién es el principal responsable de solicitar las pruebas preoperatorias adecuadas para un paciente, por lo que todos solicitan las pruebas. (Patey et al.,Citación2012 )
	Creencias sobre las capacidades Aceptación de la verdad, realidad o validez sobre una habilidad, talento o facilidad que una persona puede poner en uso constructivo Percepciones sobre la competencia y la confianza al realizar el comportamiento y cómo eso influye en su comportamiento	Autoconfianza Competencia percibida Autoeficacia Control conductual percibido Creencias Autoestima Empoderamiento Confianza profesional	Los médicos de urgencias no confían en su capacidad para discutir los objetivos de la atención/planes de atención avanzada con los pacientes con enfermedades terminales que visitan los departamentos de urgencias. (Cheskes et al.,Citaciónbajo revisión )
	Optimismo La confianza en que las cosas sucederán bien o en que se alcanzarán las metas deseadas. Si el optimismo o el pesimismo del participante sobre el comportamiento influye en lo que hace.	Optimismo Pesimismo Optimismo irreal Identidad	Las enfermeras penitenciarias no tienen esperanzas en la implementación de una nueva política para detectar automáticamente a los pacientes en busca de enfermedades infecciosas. (Konfli et al., en revisión)
	Creencias sobre las consecuencias Aceptación de la verdad, realidad o validez de los resultados de una conducta en una situación determinada Percepciones sobre los resultados, ventajas y desventajas de realizar la conducta y cómo eso influye en si se realiza la conducta	Creencias Expectativas de resultados Características de las expectativas de resultados Arrepentimiento anticipado Consecuencias	Las enfermeras y parteras de la unidad de partos consideran que la vigilancia fetal manual (auscultación intermitente) brinda atención personalizada de gran valor en comparación con la monitorización fetal continua. (Patey et al.,Citación2017 )
	Refuerzo Incrementar la probabilidad de una respuesta al disponer una relación de dependencia o contingencia, entre la respuesta y un estímulo dado. Experiencias previas que han influido en si la conducta se realiza o no.	Recompensas (proximal/distal, valorada/no valorada, probable/improbable) Incentivos Castigo Consecuencias Refuerzo Contingencias Sanciones	Los anestesiólogos/anestesistas experimentan un mal resultado cuando ciertas pruebas no se solicitaron antes de la cirugía del paciente, por lo que ahora solicitan estas pruebas específicas cada vez. (Patey et al.,Citación2012 )
	Intenciones Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera	Estabilidad de intenciones Modelo de etapas de cambio Modelo transteórico y etapas de cambio	El médico de familia tiene la gran intención de garantizar que todos los pacientes con diabetes se sometan a su examen anual de los pies. (Mc Sharry et al.,Citación2016 )
	Metas Representaciones mentales de resultados o estados finales que un individuo quiere lograr Prioridades, importancia, compromiso con un determinado curso de acciones o comportamientos y cómo eso influye en si realizan el comportamiento	Metas (distales/proximales) Prioridad de metas Fijación de metas/metas Metas (autónomas/controladas) Planificación de acciones Intención de implementación	El médico de familia da prioridad a la conversación sobre alternativas a la prescripción de opioides con su próximo paciente con dolor. (Desveaux et al.,Citación2019 )
	Emoción Un patrón de reacción complejo, que involucra elementos experienciales, conductuales y fisiológicos, mediante el cual el individuo intenta lidiar con un asunto o evento personalmente significativo. Cómo los sentimientos o afectos (positivos o negativos) pueden influir en el comportamiento.	Miedo Ansiedad Afecto Estrés Depresión Afecto positivo/negativo Burn-out	Enfermera de cuidados intensivos que experimenta estrés y agotamiento debido a la escasez de personal y al aumento de usuarios de servicios, como la pandemia de COVID. (Maunder et al.,Citación2021 )

Los factores que pueden permitir o actuar como una barrera para que un profesional de la salud brinde una atención adecuada pueden incluir, entre otros, que el profesional de la salud no esté al tanto de las pautas basadas en evidencia más recientes (barrera del conocimiento) (Beenstock et al.,2012 ) o una enfermera de salud pública que no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus preocupaciones sobre la influenza (barrera de habilidades) (Castillo et al.,2021 ). Un profesional de la salud puede olvidarse de hablar sobre el ejercicio o las actividades de alimentación saludable con un paciente (barrera de los procesos de memoria, atención y decisión), mientras que una enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar (habilitador de la regulación del comportamiento). ) (Passey et al.,2021 ). El espacio dentro de un departamento de emergencias puede dificultar la remoción adecuada y segura del equipo de protección personal (contexto ambiental y barrera de recursos) (Curtis et al.2022 ). Otras barreras para cambiar el comportamiento en contextos clínicos específicos incluyen: los cirujanos pueden ordenar pruebas que perciben como innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente (Patey et al.,2012 ) y los médicos de familia pueden solicitar una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación del paciente por los síntomas de la enfermedad (Pike et al.2022 ) (Barreras de influencias sociales). Otro tipo de barrera puede estar relacionada con qué profesional sanitario es el principal responsable de la conducta de atención (rol e identidad social/profesional). Por ejemplo, los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos pueden no estar seguros de quién es el principal responsable de ordenar las pruebas preoperatorias apropiadas para un paciente, por lo que todos ordenan las pruebas incluso cuando no deberían (Patey et al.2012 ). Un ejemplo de una barrera en el dominio Las creencias sobre las capacidades en un contexto clínico específico pueden estar relacionadas con los médicos de urgencias que informan que no confían en su capacidad para discutir los objetivos de atención/planes de atención avanzados con pacientes con enfermedades terminales que visitan el Departamento de Emergencias (Cheskes et al. , bajo revisión). Otros ejemplos de los dominios Intención y Metas incluyen a los médicos generales que tienen una alta intención de garantizar que cada paciente con diabetes se someta a su examen anual de los pies (Mc Sharry et al.,2016 ) y el médico de familia prioriza sus conversaciones sobre alternativas a los opioides con su próximo paciente con dolor (Desveaux et al.,2019 ; Desveaux et al.,2019 ). Además, las barreras emocionales pueden incluir informes del personal del hospital sobre un mayor agotamiento entre ellos y sus colegas durante la pandemia de COVID-19 (Maunder et al.,2021 ). Se presentan ejemplos adicionales en Tabla 2.

Los psicólogos de la salud también han identificado oportunidades y han mostrado éxitos demostrados al incorporar el modelo COM-B en las actividades tradicionales de educación y capacitación de HCP basadas en competencias, alentando a los educadores a adaptar sus actividades para abordar estos tres factores de influencia generales (Byrne-Davis et al. ,2017 ). Por ejemplo, Byrne-Davis et al. (2017) informan sobre tres estudios de caso en los que científicos del comportamiento participaron en asociaciones de salud en Uganda, Sierra Leona y Mozambique, apoyando el desarrollo de conocimientos y habilidades para el cambio de comportamiento. En estos estudios, adoptar un enfoque conductual condujo a recomendaciones de los socios de salud con respecto a futuras intervenciones para mejorar las competencias del PS. Los socios de salud sugirieron que estas intervenciones deberían ir más allá de capacitar a los profesionales de la salud en una nueva tecnología y analizar la implementación en términos de cómo los sistemas pueden alentar o disuadir a los profesionales de la salud a cambiar su comportamiento. Además, debido a que las asociaciones de salud adoptaron un enfoque conductual en estos proyectos y aprendieron más sobre los determinantes de la práctica, 2017 ).

4.4. Determinantes reflexivos y automáticos del comportamiento de los profesionales sanitarios.

Las conductas clínicas suelen ser muy rutinarias. Por lo tanto, los estudios de implementación también han aplicado modelos de proceso dual para explorar el comportamiento del PS e informar las intervenciones de cambio de comportamiento del PS, con un enfoque particular en cómo los procesos automáticos impactan el comportamiento del PS (Brehaut & Eva,2012 ; Helfrich et al.,2018 ; Nilsen et al.,2012 ; , Johnston, Heponiemi y otros 2014 ; Sladek y otros,Cita2006 ). Por ejemplo, Presseau, Johnston, Heponiemi y col. (2014 ) probaron un modelo de proceso dual en seis comportamientos recomendados por las guías de profesionales sanitarios en el tratamiento de la diabetes tipo 2 entre médicos generales y enfermeras en 99 consultorios del Reino Unido. Demostraron que un proceso reflexivo secuencial (definido por un modelo compuesto por la intención que opera sobre el comportamiento a través de la acción y la planificación de afrontamiento) explicaba una variación significativa en los seis comportamientos del HCP y que un proceso impulsivo (operacionalizado como automaticidad) trabajaba junto con el proceso reflexivo en cuatro de los seis comportamientos del PS. Los modelos de proceso dual postulan que el comportamiento humano está guiado por dos sistemas cognitivos: uno que involucra procesos deliberativos (analíticos, reflexivos, basados en reglas y lentos) y otro que involucra procesos automáticos (heurísticos, intuitivos, implícitos e inmediatos) (Evans ,2008 ; kahneman 2003 ; Sloman,1996 ; Strack y Deutsch,2004 ). Los procesos automáticos guían una acción o decisión con un mínimo esfuerzo cognitivo. Las teorías del proceso dual proponen que las conductas aprendidas suelen estar impulsadas en gran medida por procesos automáticos, que permiten una acción eficiente. Se propone que esto se manifieste en los profesionales sanitarios a través del desarrollo de experiencia y de rutinas. A medida que se desarrolla su experiencia, los profesionales sanitarios llegan a depender de representaciones cognitivas de esquemas de enfermedad o guiones de enfermedad basados en sus experiencias pasadas para ayudarles a tomar decisiones complejas (Custers et al. 1996 ). Esto ayuda a garantizar que los recursos cognitivos finitos se reserven para situaciones en las que más se necesitan. Los profesionales sanitarios también suelen adoptar comportamientos similares repetidamente, a menudo en los mismos lugares físicos con los mismos colegas, en situaciones de alto riesgo bajo presión de tiempo, limitaciones de recursos y múltiples demandas en competencia. En tales situaciones, es más probable que los procesos automáticos influyan en el comportamiento. El papel general de los procesos habituales/automáticos en los profesionales sanitarios se subraya aún más en una revisión sistemática de estudios realizada por Potthoff et al. (2019 ) informaron una media de r₊ = 0,35 para la relación entre el hábito y el comportamiento de los profesionales sanitarios en 9 estudios, lo que destaca la importancia de considerar y abordar procesos no reflexivos en los profesionales sanitarios, como prescribir para reducir la presión arterial a personas con diabetes.

Otros trabajos se han centrado en el uso de heurísticas, definidas como atajos mentales (a menudo automáticos) utilizados para tomar decisiones de manera eficiente (Kahneman et al ; McCleary y otros,2017 ). Por ejemplo, Kulkarni et al. 2019 ) demostró cómo la heurística de representatividad puede impactar la atención. Esta es nuestra tendencia a clasificar objetos, eventos y personas en una categoría basada en la tipicidad o similitud con un prototipo de esa categoría, independientemente de las probabilidades previas de que el objeto/evento/persona encaje en esa categoría (Tversky & Kahneman,1974 ). Después de pedir a un grupo de expertos clínicos que describieran las características de los casos de traumatismos «típicos», los investigadores revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes que acudieron al hospital con lesiones de moderadas a graves y descubrieron que (i) la mayoría de los pacientes lesionados no presentaban estas características y que (ii) estos pacientes tenían menos probabilidades de ser transferidos adecuadamente a un centro de trauma para recibir la atención que necesitaban (Kulkarni et al.,2019 ). Una revisión sistemática de estudios que evalúan el uso de heurísticas en la toma de decisiones clínicas mostró que el 80% de los 64 estudios incluidos de profesionales de la salud encontraron evidencia para el uso de heurísticas (Blumenthal-Barby & Krieger,015 ). Estos estudios se centraron en una variedad de decisiones clínicas tomadas en diferentes áreas clínicas, lo que indica la omnipresencia de la toma de decisiones heurísticas en la práctica clínica.

4.5. Desarrollar múltiples comportamientos profesionales de la salud.

En una nota final sobre correlatos y determinantes, es importante enfatizar que los contextos de atención médica son microcosmos de la vida diaria en los que hay tiempo limitado para implementar una gama potencialmente amplia de comportamientos que pueden ser apropiados. Por ejemplo, en una consulta de 15 minutos con una persona con diabetes, un médico puede realizar un historial, medir la presión arterial, brindar consejos sobre nutrición y ejercicio, revisar el cumplimiento de la medicación y los síntomas, recetar nuevos medicamentos, actualizar los registros médicos electrónicos, derivar a la persona a la enfermera para realizar un seguimiento y derivar a la persona a un especialista para un examen de los pies, todo ello manteniendo la buena relación y abordando las preocupaciones agudas que el paciente trae a la consulta (Presseau et ). Cualquiera de estos comportamientos podría centrarse en detalle en investigaciones destinadas a comprender los determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, pero claramente no pueden aislarse por completo de las demandas competitivas inherentes a este contexto sanitario que implica múltiples comportamientos interdependientes. Algunos de estos comportamientos pueden facilitar otros (por ejemplo, hablar sobre medicamentos puede facilitar una conversación sobre una mayor actividad física), mientras que otros comportamientos pueden entrar en conflicto al tomarse el tiempo o cambiar el enfoque de la consulta (Presseau et al.,09). ampliamos la investigación desde el enfoque en un solo comportamiento promulgado por un PS hasta el enfoque en múltiples comportamientos promulgados por uno o varios PS, existen varias interrelaciones posibles entre comportamientos que pueden influir poderosamente en el desempeño de una sola acción. Estos pueden incluir la facilitación simultánea entre comportamientos (por ejemplo, formar un plan de acción de actividad física centrado en el paciente también puede apoyar la creación de una buena relación); la facilitación secuencial entre conductas (por ejemplo, brindar asesoramiento sobre actividad física sienta las bases para brindar asesoramiento sobre nutrición); conflicto entre comportamientos (por ejemplo, examinar los pies requiere quitarse la ropa, lo que lleva tiempo e interfiere con el asesoramiento sobre el estrés); facilitación del comportamiento interpersonal y conflicto (por ejemplo, el impacto del comportamiento de un PS en el comportamiento de otro PS). 2020 ).

Los correlatos o determinantes de las conductas del PS pueden ser muchos dependiendo de los tipos de conducta o atención brindada (comportamientos múltiples, habituales y reflexivos), para quién (pacientes con diferentes enfermedades, preocupaciones y experiencias vividas) y el contexto (entornos sociales y físicos). ) en el que podrán realizarse. Puede resultar imposible abordar todos los determinantes en una intervención para cambiar el comportamiento del personal sanitario. Identificar intervenciones que puedan centrarse en los determinantes más influyentes (clínica y teóricamente) o en múltiples determinantes a la vez puede tener el impacto más eficaz.

5. Intervenciones para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios

En 1999, Grol y Grimshaw publicaron un llamamiento para combinar la atención sanitaria basada en la evidencia con una implementación basada en la evidencia (Grol y Grimshaw, 1999 ). Desafortunadamente, muchos intentos de abordar las brechas en la prestación de servicios de salud todavía adoptan un enfoque intuitivo en lugar de basarse en evidencia sobre las estrategias de cambio de comportamiento que probablemente sean efectivas. Sin embargo, en las últimas dos décadas se ha visto el desarrollo de evidencia y recursos para guiar el desarrollo de intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento entre los profesionales sanitarios. El grupo Cochrane de Práctica Efectiva y Organización de la Atención ((EPOC, 2015 ); https://epoc.cochrane.org/ ) publica revisiones sistemáticas de intervenciones que buscan abordar las brechas en la práctica apoyando el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios. Dichas revisiones incluyen estudios realizados rigurosamente, incluidos ensayos que aleatorizan a los profesionales sanitarios o grupos de profesionales sanitarios para recibir una intervención de implementación o no evaluar un cambio en la práctica y la atención (cf. Wolfenden et al. (Citación2021 ) para obtener orientación sobre la realización de ensayos de implementación aleatorios). Por ejemplo, una revisión sistemática de 140 ensayos que utilizan «auditoría y retroalimentación» para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios en una variedad de profesiones y comportamientos sanitarios informó que esta intervención produce una mejora del 4 al 16 % en la práctica de los profesionales sanitarios (Ivers et al., 2012 ). Si bien esto puede no parecer un cambio significativo en el comportamiento, cambios tan pequeños pueden mejorar la atención y los resultados de cientos de miles de personas al año y pueden aliviar los costos adicionales para el sistema de salud (Halpern & Mason,2015 ).

Hay una serie de taxonomías que identifican posibles intervenciones y componentes de cambio de comportamiento. Por ejemplo, la taxonomía de Técnicas de cambio de comportamiento (BCT) consta de 93 técnicas, organizadas jerárquicamente en 16 grupos (Michie et al.,Citación2013 ). Cada técnica tiene una definición y un ejemplo para ayudar en el diseño de intervenciones o la codificación de descripciones de intervenciones preexistentes. La mayoría de los ejemplos proporcionados dentro de la taxonomía están dirigidos a cambiar los comportamientos de salud de los pacientes y miembros del público, pero pueden aplicarse y se han aplicado para describir intervenciones de cambio de comportamiento relacionadas con la práctica clínica (Patey et al.,2021 ; Presseau et al.2015 ). En una revisión sistemática realizada por Hall et al. (2021 ) las BCT utilizadas con más frecuencia en las intervenciones de implementación dirigidas al comportamiento de los médicos para reducir las imágenes innecesarias del dolor lumbar de 36 estudios incluyeron Instrucción sobre cómo realizar el comportamiento (p. ej., difusión activa/pasiva de directrices y/o seminarios/talleres educativos), seguido de Fuente creíble, Comentarios sobre el comportamiento (por ejemplo, informes electrónicos de comentarios sobre los pedidos de imágenes de los médicos) y Avisos y señales (apoyo electrónico a las decisiones o carteles/folletos impresos para el consultorio). En un estudio que utilizó una muestra aleatoria de 26 artículos de una revisión sistemática (Tricco et al.,Citación2012 ), Presseau et al. (Citación2015 ) identificaron las BCT más utilizadas para implementar intervenciones para cambiar el comportamiento del profesional de la salud relacionado con el control de la diabetes: agregar objetos al entorno, indicaciones/señales, instrucciones sobre cómo realizar el comportamiento, fuente creíble, establecimiento de objetivos (resultado), retroalimentación sobre el resultado del comportamiento y el apoyo social (práctico). Síntesis de 43 ensayos de mejora de la calidad de la diabetes realizados por Konnyu et al. (Citación2020 ) que examinó el desarrollo profesional continuo (CPD) mostró que se identificaron catorce (de 93 posibles; 15%) técnicas de cambio de comportamiento en el contenido de educación clínica de los ensayos de mejora de la calidad que se centraron en abordar los determinantes del comportamiento Creencias sobre las consecuencias, el conocimiento, las habilidades y Influencias sociales del comportamiento de los proveedores de atención de diabetes. Además, Patey et al. (2021 ) compararon las BCT más comunes utilizadas para una selección de intervenciones de implementación versus desimplementación en tres revisiones sistemáticas Cochrane (Davey et al., 2017 ; francés y otros, 2010 ; Ivers et al., 2012 ). Informaron que en los 181 estudios incluidos en el análisis, la retroalimentación sobre el comportamiento se identificó con más frecuencia en la implementación que en la desimplementación (Χ² (2, n = 178) = 15,693, p < 0,01). Se identificaron tres BCT con mayor frecuencia en la desimplementación que en la implementación: sustitución de comportamiento (Χ² (2, n = 178) = 14,561, p < 0,01); Monitoreo del comportamiento de otros sin retroalimentación (Χ² (2, n = 178) = 16.187, p < .01); y Reestructuración del entorno social (p < 0,01, prueba exacta de Fisher) (Patey et al.,2021 ). Si bien estas revisiones no informan sobre la efectividad porque la efectividad reportada en los estudios individuales no se puede atribuir a un solo BCT sino más bien al grupo de BCT identificados en la intervención, sí sugiere que la «teorización» informal por parte de los investigadores puede influir en las BCT. para las intervenciones de implementación. Un estudio reciente propuso vínculos entre grupos de BCT comúnmente utilizados en intervenciones con teorías de cambio de comportamiento, lo que sugiere que este tipo de teorización informal sobre cómo funcionan juntas las BCT puede ser consistente con las teorías de cambio de comportamiento (Bohlen et al.,Citación2020 ; Patey et al.,Citación2021 ).

La taxonomía de Recomendaciones de Expertos de Estrategias de Implementación (ERIC) es una lista de 73 estrategias discretas que pueden servir como «elementos básicos» para construir intervenciones multifacéticas y multinivel para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios (Powell et al., 2015 ). La taxonomía Cochrane sobre Prácticas efectivas y organización de la atención (2015) propone cuatro categorías amplias (arreglos de prestación, arreglos financieros, arreglos de gobernanza, estrategias de implementación) para ayudar a facilitar la síntesis e interpretación explícita y sistemática del conjunto de evidencia existente sobre estrategias para lograr el cambio en diferentes niveles de los sistemas de salud. Estas tres taxonomías ofrecen diferentes niveles de granularidad y especificidad de sus componentes.

Los métodos para diseñar intervenciones de implementación se están desarrollando rápidamente en este campo. El desafío clave es elegir y optimizar intervenciones de cambio de comportamiento que aborden las barreras y los facilitadores de las prácticas recomendadas. Francés y otros. (2012 ) propuso un modelo que utiliza marcos, taxonomías y métodos de psicología de la salud para desarrollar intervenciones basadas en teorías para cambiar el comportamiento del PS. El modelo implica cuatro pasos clave: (1) especificar quién necesita hacer qué, de manera diferente (por ejemplo, utilizando el marco AACTT); (2) identificar los factores que podrían influir en si lo hacen o no (por ejemplo, utilizando el TDF); (3) identificar estrategias o técnicas para abordar esos factores (por ejemplo, utilizando la taxonomía BCT); y (4) medir el cambio de comportamiento. Los intentos de aplicar el modelo francés y teorías y modelos similares basados en las ciencias del comportamiento en el diseño y evaluación de intervenciones de cambio de comportamiento aumentan la probabilidad de que la intervención tenga éxito (Davies et al.,2010 ; francés y otros,2012 ; Grimshaw et al.,2020 ). Mapeo de Intervención (y su enfoque relacionado, el mapeo de implementación (Fernández et al.,2019 )) es otro enfoque que se puede utilizar en la investigación de implementación para desarrollar intervenciones basadas en teoría para cambiar el comportamiento del PS. Puede guiar el diseño de intervenciones y estrategias de implementación de promoción de la salud a múltiples niveles (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ).

El Mapeo de Intervención implica seis pasos: (1) analizar el problema identificando qué es necesario cambiar, si es que hay algo, y para quién; (2) crear matrices de objetivos de cambio cruzando objetivos de desempeño con determinantes; (3) seleccionar métodos de intervención basados en teorías que coincidan con los determinantes y traducirlos en estrategias; (4) integrar estrategias en un programa; (5) planificación para la adopción, implementación y sostenibilidad del programa; y (6) generar un plan de evaluación (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ).

6. Conclusiones

Los comportamientos de los profesionales sanitarios cuando prestan atención a sus pacientes se desarrollan dentro de sistemas complejos y en el contexto de múltiples demandas. Esto genera muchos desafíos para el desempeño de la práctica sanitaria basada en la evidencia, especialmente en el contexto de evidencia clínica que emerge rápidamente. Los profesionales sanitarios y los sistemas sanitarios necesitan apoyo para gestionar el cambio de forma eficaz. Se pueden aplicar teorías y métodos de las ciencias del comportamiento para comprender el comportamiento de los profesionales sanitarios, desarrollar intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento y proporcionar herramientas válidas y confiables para monitorear el cambio y evaluar las intervenciones de implementación. Las investigaciones e intervenciones para apoyar el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios también pueden brindar oportunidades para avanzar en la teoría y los métodos de la psicología de la salud a través del campo de la ciencia de la implementación.

Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Alenezi, A., Yahyouche, A., & Paudyal, V. (2021). Current status of opioid epidemic in the United Kingdom and strategies for treatment optimisation in chronic pain. International Journal of Clinical Pharmacy, 43(2), 318–322. https://doi.org/10.1007/s11096-020-01205-y [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Alfirevic, Z., Devane, D., Gyte, G. M., & Cuthbert, A. (2017). Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane Library (2), CD006066; 1-56. [Google Scholar]
Amelung, D., Whitaker, K. L., Lennard, D., Ogden, M., Sheringham, J., Zhou, Y., Walter, F. M., Singh, H., Vincent, C., & Black, G. (2020). Influence of doctor-patient conversations on behaviours of patients presenting to primary care with new or persistent symptoms: A video observation study. BMJ Quality & Safety, 29(3), 198–208. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009485 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Atkins, L., Francis, J., Islam, R., O’Connor, D., Patey, A., Ivers, N., Foy, R., Duncan, E. M., Colquhoun, H., Grimshaw, J. M., Lawton, R., & Michie, S. (2017). A guide to using the theoretical domains framework of behaviour change to investigate implementation problems. Implementation Science: IS, 12(1), 77. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Bartholomew-Eldredge, L. K., Markham, C. M., Ruiter, R. A., Kok, G., & Parcel, G. S. (2016). Planning health promotion programs: An intervention mapping approach. John Wiley & Sons. [Google Scholar]
Beenstock, J., Sniehotta, F. F., White, M., Bell, R., Milne, E., & Araujo-Soares, V. (2012). What helps and hinders midwives in engaging with pregnant women about stopping smoking? A cross-sectional survey of perceived implementation difficulties among midwives in the northeast of England. Implementation Science: Is, 7(1), 36. http://www.implementationscience.com/content/7/1/36 https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-36 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Belzak, L., & Halverson, J. (2018). Evidence synthesis-the opioid crisis in Canada: A national perspective. Health Promotion and Chronic Disease Prevention in Canada, 38(6), 224–233. https://doi.org/10.24095/hpcdp.38.6.02 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Blumenthal-Barby, J. S., & Krieger, H. (2015). Cognitive biases and heuristics in medical decision making: A critical review using a systematic search strategy. Medical Decision Making: An International Journal of the Society for Medical Decision Making, 35(4), 539–557. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Bohlen, L. C., Michie, S., de Bruin, M., Rothman, A., Kelly, M. P., Groarke, H., Carey, R., Hale, J., & Johnston, M. (2020). Do combinations of behaviour change techniques that occur frequently in interventions reflect underlying theory? Annals of Behavioral Medicine, 54(11), 827. https://doi.org/10.1093/abm/kaaa078 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Brehaut, J. C., & Eva, K. W. (2012). Building theories of knowledge translation interventions: Use the entire menu of constructs. Implementation Science, 7(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-114 [Crossref], [Google Scholar]
Brownlee, S., Chalkidou, K., Doust, J., Elshaug, A. G., Glasziou, P., Heath, I., Nagpal, S., Saini, V., Srivastava, D., Chalmers, K., & Korenstein, D. (2017). Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet, 390(10090), 156–168. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Byrne-Davis, L. M., Bull, E. R., Burton, A., Dharni, N., Gillison, F., Maltinsky, W., Mason, C., Sharma, N., Armitage, C. J., Johnston, M., Byrne, G. J., & Hart, J. K. (2017). How behavioural science can contribute to health partnerships: The case of the change exchange. Globalization and Health, 13(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12992-017-0254-4 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Canadian Institute for Health Information. (2017). Unnecessary care in Canada: Technical report. CIHI. [Google Scholar]
Cane, J., O’Connor, D., & Michie, S. (2012). Validation of the theoretical domains framework for use in behaviour change and implementation research. Implementation Science : IS, 7(1), 37. http://www.implementationscience.com/content/7/1/37 https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-37 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Castillo, E., Patey, A., & MacDonald, N. (2021). Vaccination in pregnancy: Challenges and evidence-based solutions. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 76, 83–95. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Chen, H. Y., Chauhan, S. P., Ananth, C. V., Vintzileos, A. M., & Abuhamad, A. Z. (2012). Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States. Obstetric Anesthesia Digest, 32(2), 91–92. https://doi.org/10.1097/01.aoa.0000414070.74816.7c [Crossref], [Google Scholar]
Cheskes, L., Patey, A. M., Frank, J. R., & Cheung, W. J. (under review). Exploring goals of care conversations in the emergency department: A qualitative study using the theoretical domains framework. Journal of Health Services Research & Policy [Google Scholar]
Choosing Wisely Australia. (2022). A Choosing Wisely approach to improve opioid prescribing. Choosing Wisely Australia. Retrieved Feb 2, 2022 from https://www.choosingwisely.org.au/featured-stories/a-choosing-wisely-approach-to-growing-opioid-prescribing. [Google Scholar]
Choosing, W. C. (2022). Using labs wisely during global blood tube and other resource shortages. Choosing wisely Canada. https://choosingwiselycanada.org/labs-global-shortages/ [Google Scholar]
Cochrane Collaboration. (2008). Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Cochrane Library. [Google Scholar]
Cole, M. B., & McLean, V. (2003). Therapeutic relationships re-defined. Occupational Therapy in Mental Health, 19(2), 33–56. https://doi.org/10.1300/J004v19n02_03 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]
Conner, M., & Norman, P. (1995). Predicting health behavior change. Open University Press. [Google Scholar]
Conner, M., & Norman, P. (2005). Predicting health behaviour: A social cognition approach.In M. Conner & P. Norman (Eds.), Predicting Health Behaviour (2nd ed., pp. 1-27). Open University Press McGraw Hill Education. [Google Scholar]
Conner, M., & Norman, P. (2015). Predicting and changing health behaviour: Research and practice with social cognition models. McGraw-Hill Education. [Google Scholar]
Curtis, K., Jansen, P., Mains, M., O’Hare, A., Scotcher, B., Alcorn, D., Nahidi, S., Harris, J., Brouillard, D., Morton, S., & Shaban, R. Z. (2022). Rapid development and implementation of a behaviour change strategy to improve COVID-19 personal protective equipment use in a regional Australian emergency department. Australasian Emergency Care, https://doi.org/10.1016/j.auec.2022.01.004 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Custers, E., Regehr, G., & Norman, G. R. (1996). Mental representations of medical diagnostic knowledge: A review. Academic Medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 71(10 Suppl), S55–S61. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Davey, P., Marwick, C. A., Scott, C. L., Charani, E., McNeil, K., Brown, E., Gould, I. M., Ramsay, C. R., & Michie, S. (2017). Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. The Cochrane Library. [Crossref], [Google Scholar]
Davies, J., & Davies, D. (2010). Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiology and Molecular Biology Reviews : MMBR, 74(3), 417–433. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Davies, P., Walker, A. E., & Grimshaw, J. M. (2010). A systematic review of the use of theory in the design of guideline dissemination and implementation strategies and interpretation of the results of rigorous evaluations. Implementation Science: IS, 5, 14. https://doi.org/10.1186/1748-5908-5-14 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Desveaux, L., Saragosa, M., Kithulegoda, N., & Ivers, N. (2019). Understanding the behavioural determinants of opioid prescribing among family physicians: A qualitative study. BMC Family Practice, 20(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s12875-019-0947-2 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Desveaux, L., Saragosa, M., Kithulegoda, N., & Ivers, N. M. (2019). Family physician perceptions of their role in managing the opioid crisis. Annals of Family Medicine, 17(4), 345–351. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Eccles, M. P., Hrisos, S., Francis, J. J., Steen, N., Bosch, M., & Johnston, M. (2009). Can the collective intentions of individual professionals within healthcare teams predict the team’s performance: Developing methods and theory. Implementation Science: IS, 4(1), 24. https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-24 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Effective Practice and Organization of Care. (2015). EPOC Taxonomy. Retrieved May 15 from https://epoc.cochrane.org/epoc-taxonomy [Google Scholar]
Etherington, C., Burns, J. K., Kitto, S., Brehaut, J. C., Britton, M., Singh, S., & Boet, S. (2021). Barriers and enablers to effective interprofessional teamwork in the operating room: A qualitative study using the theoretical domains framework. PloS One, 16(4), e0249576. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249576 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Evans, J. S. B. (2008). Dual-processing accounts of reasoning, judgment, and social cognition. Annual Review of Psychology, 59, 255–278. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.59.103006.093629 [Taylor & Francis Online] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Fernandez, M. E., Ten Hoor, G. A., Van Lieshout, S., Rodriguez, S. A., Beidas, R. S., Parcel, G., Ruiter, R. A., Markham, C. M., & Kok, G. (2019). Implementation mapping: Using intervention mapping to develop implementation strategies. Frontiers in Public Health, 7, 158. https://doi.org/10.3389/fpubh.2019.00158 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Fishbein, M. (1967). Attitude and the prediction of behavior. Readings in attitude theory and measurement. 477–492. [Google Scholar]
Francis, J. J., Eccles, M. P., Johnston, M., Walker, A. E., Grimshaw, J. M., Foy, R., Kaner, E. F. S., Smith, L., & Bonetti, D. (2004). Constructing questionnaires based on the theory of planned behaviour: A manual for health services researchers. Newcastle upon Tyne, UK: Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne. [Google Scholar]
Francis, J. J., & Presseau, J. (2019). Health care practitioner behaviour. In C. Llewellyn, S. Ayers, I. McManus, S. P. Newman, K. Petrie, T. Revenson, & J. Weinman (Eds.), Cambridge Handbook of psychology, health and medicine (pp. 325–329). Cambridge University Press. [Google Scholar]
French, S. D., Green, S., Buchbinder, R., & Barnes, H. (2010). Interventions for improving the appropriate use of imaging in people with musculoskeletal conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD006094. DOI: 10.1002/14651858.CD006094.pub2. Accessed 11 July 2022. [Crossref], [Google Scholar]
French, S. D., Green, S., O’Connor, D., McKenzie, J. E., Francis, J. J., Michie, S., Buchbinder, R., Schattner, P., Spike, N., & Grimshaw, J. M. (2012). Developing theory-informed behaviour change interventions to implement evidence into practice: A systematic approach using the theoretical domains framework. Implementation Science: IS, 7(1), 38. http://www.implementationscience.com/content/7/1/38 https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-38 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Gardner, B. (2015). A review and analysis of the use of ‘habit’ in understanding, predicting and influencing health-related behaviour. Health Psychology Review, 9(3), 277–295. https://doi.org/10.1080/17437199.2013.876238 [Taylor & Francis Online] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Godin, G., Bélanger-Gravel, A., Eccles, M., & Grimshaw, J. (2008). Healthcare professionals’ intentions and behaviours: A systematic review of studies based on social cognitive theories. Implementation Science, 3(1), 36. https://doi.org/10.1186/1748-5908-3-36 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Gomes, T., Mamdani, M. M., Dhalla, I. A., Paterson, J. M., & Juurlink, D. N. (2011). Opioid dose and drug-related mortality in patients with nonmalignant pain. Archives of Internal Medicine, 171(7), 686–691. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Graves, T. A., Tabri, N., Thompson-Brenner, H., Franko, D. L., Eddy, K. T., Bourion-Bedes, S., Brown, A., Constantino, M. J., Flückiger, C., Forsberg, S., Isserlin, L., Couturier, J., Paulson Karlsson, G., Mander, J., Teufel, M., Mitchell, J. E., Crosby, R. D., Prestano, C., Satir, D. A., … Thomas, J. J. (2017). A meta-analysis of the relation between therapeutic alliance and treatment outcome in eating disorders. The International Journal of Eating Disorders, 50(4), 323–340. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Grimshaw, J. M., Patey, A. M., Kirkham, K. R., Hall, A., Dowling, S. K., Rodondi, N., Ellen, M., Kool, T., van Dulmen, S. A., Kerr, E. A., Linklater, S., Levinson, W., & Bhatia, R. S. (2020). De-implementing wisely: Developing the evidence base to reduce low-value care. BMJ Quality & Safety,29,409–417. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Grimshaw, J. M., Thomas, R. E., MacLennan, G., Fraser, C., Ramsay, C. R., Vale, L., Whitty, P., Eccles, M. P., Matowe, L., Shirran, L., Wensing, M., Dijkstra, R., & Donaldson, C. (2005). Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 21(1), 149–149. https://doi.org/10.1017/S0266462305290190 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Grol, R., & Grimshaw, J. (1999). Evidence-based implementation of evidence-based medicine. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 25(10), 503–513. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=10522231&site=ehost-live https://doi.org/10.1016/S1070-3241(16)30464-3 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Gulliford, M. C., Dregan, A., Moore, M. V., Ashworth, M., Van Staa, T., McCann, G., Charlton, J., Yardley, L., Little, P., & McDermott, L. (2014). Continued high rates of antibiotic prescribing to adults with respiratory tract infection: Survey of 568 UK general practices. BMJ Open, 4(10), e006245. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006245 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Gupta, S., Rai, N., Bhattacharrya, O., Cheng, A. Y., Connelly, K. A., Boulet, L.-P., Kaplan, A., Brouwers, M. C., & Kastner, M. (2016). Optimizing the language and format of guidelines to improve guideline uptake. CMAJ: Canadian Medical Association Journal = Journal de L’Association Medicale Canadienne, 188(14), E362–E368. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Hall, A., Richmond, H., Pike, A., Lawrence, R., Etchegary, H., Swab, M., Thompson, J. Y., Albury, C., Hayden, J., Patey, A. M., & Matthews, J. (2021). What behaviour change techniques have been used to improve adherence to evidence-based low back pain imaging? Implementation Science, 16(1), 1–22. https://doi.org/10.1186/s13012-021-01136-w [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Halpern, D., & Mason, D. (2015). Radical incrementalism. Evaluation, 21(2), 143–149. https://doi.org/10.1177/1356389015578895 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Hart, D. A., Werle, J., Robert, J., & Kania-Richmond, A. (2021). Long wait times for knee and hip total joint replacement in Canada: An isolated health system problem. Or a Symptom of a Larger Problem? Osteoarthritis and Cartilage Open, 3(2), 100141. https://doi.org/10.1016/j.ocarto.2021.100141 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Helfrich, C. D., Rose, A. J., Hartmann, C. W., van Bodegom-Vos, L., Graham, I. D., Wood, S. J., Majerczyk, B. R., Good, C. B., Pogach, L. M., Ball, S. L., Au, D. H., & Aron, D. C. (2018). How the dual process model of human cognition can inform efforts to de-implement ineffective and harmful clinical practices: A preliminary model of unlearning and substitution. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 24(1), 198–205. https://doi.org/10.1111/jep.12855 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Holmboe, E. S., Sherbino, J., Englander, R., Snell, L., Frank, J. R., Collaborators, I, & on behalf of the ICBME Collaborators. (2017). A call to action: The controversy of and rationale for competency-based medical education. Medical Teacher, 39(6), 574–581. https://doi.org/10.1080/0142159X.2017.1315067 [Taylor & Francis Online] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Acadeemy Press. [Google Scholar]
Ivers, N., Jamtvedt, G., Flottorp, S., Young, J. M., Odgaard-Jensen, J., French, S. D., O’Brien, M. A., Johansen, M., Grimshaw, J., & Oxman, A. D. (2012). Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6:CD000259. 1-229‌. [Google Scholar]
Jones, M. R., Viswanath, O., Peck, J., Kaye, A. D., Gill, J. S., & Simopoulos, T. T. (2018). A brief history of the opioid epidemic and strategies for pain medicine. Pain and Therapy, 7(1), 13–21. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice: Mapping bounded rationality. The American Psychologist, 58(9), 697–720. https://doi.org/10.1037/0003-066X.58.9.697 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Kahneman, D., Slovic, S. P., Slovic, P., & Tversky, A. (1982). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge university press. [Crossref], [Google Scholar]
Kastner, M., Bhattacharyya, O., Hayden, L., Makarski, J., Estey, E., Durocher, L., Chatterjee, A., Perrier, L., Graham, I. D., Straus, S. E., Zwarenstein, M., & Brouwers, M. (2015). Guideline uptake is influenced by six implementability domains for creating and communicating guidelines: A realist review. Journal of Clinical Epidemiology, 68(5), 498–509. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Kislov, R., Pope, C., Martin, G. P., & Wilson, P. M. (2019). Harnessing the power of theorising in implementation science. Implementation Science, 14(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s13012-019-0957-4 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Konnyu, K. J., McCleary, N., Presseau, J., Ivers, N. M., & Grimshaw, J. M. (2020). Behavior change techniques in continuing professional development. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 40(4), 268–273. [Crossref], [Google Scholar]
Kulkarni, S. S., Dewitt, B., Fischhoff, B., Rosengart, M. R., Angus, D. C., Saul, M., Yealy, D. M., & Mohan, D. (2019). Defining the representativeness heuristic in trauma triage: A retrospective observational cohort study. Plos One, 14(2), e0212201. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212201 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Leventhal, H., Diefenbach, M., & Leventhal, E. A. (1992). Illness cognition: Using common sense to understand treatment adherence and affect cognition interactions. Cognitive Therapy and Research, 16(2), 143–163. https://doi.org/10.1007/BF01173486 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Livingston, G., Sommerlad, A., Orgeta, V., Costafreda, S. G., Huntley, J., Ames, D., Ballard, C., Banerjee, S., Burns, A., Cohen-Mansfield, J., Cooper, C., Fox, N., Gitlin, L. N., Howard, R., Kales, H. C., Larson, E. B., Ritchie, K., Rockwood, K., Sampson, E. L., … Mukadam, N. (2017). Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet, 390(10113), 2673–2734. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31363-6 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Mangione-Smith, R., DeCristofaro, A. H., Setodji, C. M., Keesey, J., Klein, D. J., Adams, J. L., Schuster, M. A., & McGlynn, E. A. (2007). The quality of ambulatory care delivered to children in the United States. The New England Journal of Medicine, 357(15), 1515–1523. https://doi.org/10.1056/NEJMsa064637 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438–450. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Maunder, R. G., Heeney, N. D., Strudwick, G., Shin, H. D., O’Neill, B., & Young, N. (2021). Burnout in hospital-based healthcare workers during COVID-19. Science Briefs of the Ontario COVID-19 Science Advisory Table, 2(46), 1–24. [Google Scholar]
Mc Sharry, J., Murphy, P., & Byrne, M. (2016). Implementing international sexual counselling guidelines in hospital cardiac rehabilitation: Development of the CHARMS intervention using the Behaviour Change Wheel. Implementation Science, 11(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s13012-016-0493-4 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
McCleary, N., Desveaux, L., Reis, C., Linklater, S., Witteman, H. O., Taljaard, M., Thavorn, K., Grimshaw, J. M., Ivers, N. M., & Presseau, J. (2020). A multiple-behaviour investigation of goal prioritisation in physicians receiving audit and feedback to address high-risk prescribing in nursing homes. Implementation Science Communications, 1(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s43058-020-00019-3 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
McCleary, N., Francis, J., Campbell, M. K., Ramsay, C. R., Eccles, M. P., Treweek, S., & Allan, J. (2017). “Better” clinical decisions do not necessarily require more time to make. Journal of Clinical Epidemiology, 82, 173–174. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.11.004 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
McEachan, R. R. C., Conner, M., Taylor, N. J., & Lawton, R. J. (2011). Prospective prediction of health-related behaviours with the theory of planned behaviour: A meta-analysis. Health Psychology Review, 5(2), 97–144. https://doi.org/10.1080/17437199.2010.521684 [Taylor & Francis Online] [Web of Science ®], [Google Scholar]
McGowan, L. J., Powell, R., & French, D. P. (2020). How can use of the theoretical domains framework be optimized in qualitative research? A rapid systematic review. British Journal of Health Psychology, 25(3), 677–694. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Michie, S., Johnston, M., Abraham, C., Lawton, R., Parker, D., Walker, A, & «Psychological Theory» Group. (2005). Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: A consensus approach. Quality & Safety in Health Care, 14(1), 26–33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743963/pdf/v014p00026.pdf https://doi.org/10.1136/qshc.2004.011155 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Michie, S., Richardson, M., Johnston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W., Eccles, M. P., Cane, J., & Wood, C. E. (2013). The Behavior Change Technique Taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: Building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Annals of Behavioral Medicine : a Publication of the Society of Behavioral Medicine, 46(1), 81–95. https://doi.org/10.1007/s12160-013-9486-6 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Michie, S., van Stralen, M. M., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science : IS, 6(1), 42. https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-42 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
National Institute for Health and Care Excellence. (2016). Savings and Productivity Collection – Do Not Do Recommendations [Database Collection]. https://www.nice.org.uk/savingsAndProductivity/collection?page=1&pageSize=10&type=Do±not±do&published=&impact=&filter= [Google Scholar]
Nilsen, P., Roback, K., Broström, A., & Ellström, P.-E. (2012). Creatures of habit: Accounting for the role of habit in implementation research on clinical behaviour change. Implementation Science: IS, 7, 53–53. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-53 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Otis, D. (2022). ‘This will have a massive impact’: Blood tube shortage could limit non-essential tests. CTV News. https://www.ctvnews.ca/health/this-will-have-a-massive-impact-blood-tube-shortage-could-limit-non-essential-tests-1.5811556 [Google Scholar]
Palin, V., Mölter, A., Belmonte, M., Ashcroft, D. M., White, A., Welfare, W., & van Staa, T. (2019). Antibiotic prescribing for common infections in UK general practice: Variability and drivers. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(8), 2440–2450. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Passey, M. E., Adams, C., Paul, C., Atkins, L., & Longman, J. M. (2021). Improving implementation of smoking cessation guidelines in pregnancy care: Development of an intervention to address system, maternity service leader and clinician factors. Implementation Science Communications, 2(1), 1–18. https://doi.org/10.1186/s43058-021-00235-5 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Patey, A. M., Curran, J. A., Sprague, A. E., Francis, J. J., Driedger, S. M., Légaré, F., Lemyre, L., Pomey, M.-P A., Grimshaw, J. M, & Canada Prime Plus team. (2017). Intermittent auscultation versus continuous fetal monitoring: exploring factors that influence birthing unit nurses’ fetal surveillance practice using theoretical domains framework. BMC Pregnancy and Childbirth, 17(1), 320. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1517-z [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Patey, A. M., Grimshaw, J. M., & Francis, J. J. (2021). Changing behaviour, ‘more or less’: do implementation and de-implementation interventions include different behaviour change techniques? Implementation Science: IS, 16(1), 17–20. https://doi.org/10.1186/s13012-021-01089-0 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Patey, A. M., Islam, R., Francis, J. J., Bryson, G. L., Grimshaw, J. M, & Canada PRIME Plus Team. (2012). Anesthesiologists’ and surgeons’ perceptions about routine pre-operative testing in low-risk patients: Application of the Theoretical Domains Framework (TDF) to identify factors that influence physicians’ decisions to order pre-operative tests. Implementation Science: Is, 7(1), 52. https://doi.org/10.1186/1748-5908-7-52 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Patey, A. M., Linklater, S., Fedotova, A., Brehaut, E., McCleary, N., Birken, S., Francis, J. J., Kirk, M., Asad, S., Shorr, R., Grimshaw, J. M., & Presseau, J. (2019). Identifying determinants of healthcare professional behaviour using the Theoretical Domains Framework: a systematic scoping review [Paper presentation]. European Health Psychology Society 33rd Annual Conference, Dubrovnik, Croatia. [Google Scholar]
Pike, A., Patey, A., Lawrence, R., Aubrey-Bassler, K., Grimshaw, J., Mortazhejri, S., Dowling, S., Jasaui, Y., Bhatia, S., Duquettes, D., Gionet, E., Kirkham, K., Levinson, W., Johnston, B., Mrklas, K., Parfrey, P., Presseau, J., Sikorski, T., Taljaard, M., … Hall, A, & De-implementing Wisely Research Group. (2022). Barriers to following imaging guidelines for the treatment and management of patients with low-back pain in primary care: A qualitative assessment guided by the Theoretical Domains Framework. BMC Primary Care, 23(1), 1–22. https://doi.org/10.1186/s12875-022-01751-6 [Crossref], [Google Scholar]
Potthoff, S., McCleary, N., Sniehotta, F. F., & Presseau, J. (2020). Implementation from a habit perspective. In Handbook on Implementation Science. Edward Elgar Publishing. [Crossref], [Google Scholar]
Potthoff, S., Rasul, O., Sniehotta, F. F., Marques, M., Beyer, F., Thomson, R., Avery, L., & Presseau, J. (2019). The relationship between habit and healthcare professional behaviour in clinical practice: A systematic review and meta-analysis. Health Psychology Review, 13(1), 73–90. [Taylor & Francis Online] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Powell, B. J., Waltz, T. J., Chinman, M. J., Damschroder, L. J., Smith, J. L., Matthieu, M. M., Proctor, E. K., & Kirchner, J. E. (2015). A refined compilation of implementation strategies: Results from the Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) project. Implementation Science : IS, 10(1), 21. [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Justin Presseau, Lucie M.T. Byrne-Davis, Sarah Hotham, Fabiana Lorencatto, Sebastian Potthoff, Lou Atkinson, Eleanor R. Bull, Alexandra L. Dima, Anne van Dongen, David French, Nelli Hankonen, Jo Hart, Gill A. ten Hoor, Kristian Hudson, Dominika Kwasnicka, Sanne van Lieshout, Jennifer McSharry, Ellinor K. Olander, Rachael Powell, Elaine Toomey & Molly Byrne (2022) Enhancing the translation of health behaviour change research into practice: a selective conceptual review of the synergy between implementation science and health psychology. Health Psychology Review, 16(1), 22-49, http://doi.org/10.1080/17437199.2020.1866638. [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]
Presseau, J., Ivers, N. M., Newham, J. J., Knittle, K., Danko, K. J., & Grimshaw, J. M. (2015). Using a behaviour change techniques taxonomy to identify active ingredients within trials of implementation interventions for diabetes care. Implementation Science: IS, 10, 55. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Presseau, J., Johnston, M., Francis, J. J., Hrisos, S., Stamp, E., Steen, N., Hawthorne, G., Grimshaw, J. M., Elovainio, M., Hunter, M., & Eccles, M. P. (2014). Theory-based predictors of multiple clinician behaviors in the management of diabetes. Journal of Behavioral Medicine, 37(4), 607–620. https://doi.org/10.1007/s10865-013-9513-x [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Presseau, J., Johnston, M., Heponiemi, T., Elovainio, M., Francis, J. J., Eccles, M. P., Steen, N., Hrisos, S., Stamp, E., Grimshaw, J. M., Hawthorne, G., & Sniehotta, F. F. (2014). Reflective and automatic processes in health care professional behaviour: A dual process model tested across multiple behaviours. Annals of behavioral medicine: A Publication of the society of behavioral medicine, 48(3), 347–358. https://doi.org/10.1007/s12160-014-9609-8 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Presseau, J., McCleary, N., Lorencatto, F., Patey, A. M., Grimshaw, J. M., & Francis, J. J. (2019). Action, actor, context, target, time (AACTT): A framework for specifying behaviour. Implementation Science, 14(1), 1–13. https://doi.org/10.1186/s13012-019-0951-x [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Presseau, J., Patey, A., Fedotova, A., McCleary, N., Birken, S., Francis, J., Kirk, A., Linklater, S., Asad, S., Shorr, R., & Grimshaw, J. (2017). Use of the Theoretical Domains Framework (TDF) for assessing barriers and enablers to healthcare professional behaviour change: A systematic review. PROSPERO, 2017 CRD42017078764. https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42017078764 [Google Scholar]
Presseau, J., Sniehotta, F. F., Francis, J. J., & Campbell, N. C. (2009). Multiple goals and time constraints: Perceived impact on physicians’ performance of evidence-based behaviours. Implementation Science, 4(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-77 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Prothero, L., Lawrenson, J. G., Cartwright, M., Crosby-Nwaobi, R., Burr, J. M., Gardner, P., Anderson, J., Presseau, J., Ivers, N., & Grimshaw, J. M. (2021). Barriers and enablers to diabetic eye screening attendance: An interview study with young adults with type 1 diabetes. Diabetic Medicine, 39, e14751. [Google Scholar]
Quintana, J. M., Arostegui, I., Escobar, A., Azkarate, J., Goenaga, J. I., & Lafuente, I. (2008). Prevalence of knee and hip osteoarthritis and the appropriateness of joint replacement in an older population. Archives of Internal Medicine, 168(14), 1576–1584. https://doi.org/10.1001/archinte.168.14.1576 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Ray, K. N., Martin, J. M., Wolfson, D., Schweiberger, K., Schoemer, P., Cepullio, C., Iagnemma, J., & Hoberman, A. (2021). Antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections during telemedicine visits within a pediatric primary care network. Academic Pediatrics, 21(7), 1239–1243. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Riddle, D. L., Jiranek, W. A., & Hayes, C. W. (2014). Use of a validated algorithm to judge the appropriateness of total knee arthroplasty in the United States: A multicenter longitudinal cohort study. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.), 66(8), 2134–2143. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Rimmer, A. (2021). What has caused the NHS blood tube shortage, and how is it affecting doctors and patients? BMJ, 374, n2174. http://doi.org/10.1136/bmj.n2174. [Crossref], [Google Scholar]
Runciman, W. B., Hunt, T. D., Hannaford, N. A., Hibbert, P. D., Westbrook, J. I., Coiera, E. W., Day, R. O., Hindmarsh, D. M., McGlynn, E. A., & Braithwaite, J. (2012). CareTrack: Assessing the appropriateness of health care delivery in Australia. The Medical Journal of Australia, 197(2), 100–105. https://doi.org/10.5694/mja12.10510 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Santana, M. J., Manalili, K., Jolley, R. J., Zelinsky, S., Quan, H., & Lu, M. (2018). How to practice person-centred care: A conceptual framework. Health Expectations: An International Journal of Public Participation in Health Care and Health Policy, 21(2), 429–440. https://doi.org/10.1111/hex.12640 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). How good is the quality of health care in the United States? The Milbank Quarterly, 83(4), 843–895. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690270/pdf/milq0083-0403.pdf https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00403.x [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Seddon, M., Marshall, M., Campbell, S., & Roland, M. (2001). Systematic review of studies of quality of clinical care in general practice in the UK, Australia and New Zealand. Quality and Safety in Health Care, 10(3), 152–158. https://doi.org/10.1136/qhc.0100152 [Crossref], [Google Scholar]
Shrank, W. H., Rogstad, T. L., & Parekh, N. (2019). Waste in the US health care system: Estimated costs and potential for savings. JAMA, 322(15), 1501–1509. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Sladek, R. M., Phillips, P. A., & Bond, M. J. (2006). Implementation science: A role for parallel dual processing models of reasoning? Implementation Science, 1(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/1748-5908-1-12 [Crossref], [Google Scholar]
Sloman, S. A. (1996). The empirical case for two systems of reasoning. Psychological Bulletin, 119(1), 3–22. https://doi.org/10.1037/0033-2909.119.1.3 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Squires, J. E., Cho-Young, D., Aloisio, L. D., Bell, R., Bornstein, S., Brien, S. E., Decary, S., Varin, M. D., Dobrow, M., Estabrooks, C. A., Graham, I. D., Greenough, M., Grinspun, D., Hillmer, M., Horsley, T., Hu, J., Katz, A., Krause, C., Lavis, J., … Grimshaw, J. M. (2022). Inappropriate use of clinical practices in Canada? A systematic review. Canadian Medical Association Journal, 194(8), E279–2021. https://doi.org/10.1503/cmaj.211416 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review: An Official Journal of the Society for Personality and Social Psychology, Inc, 8(3), 220–247. [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Spooner, L., Fernandes, K., Martins, D., Juurlink, D., Mamdani, M., Paterson, J. M., Singh, S., & Gomes, T. (2016). High-dose opioid prescribing and opioid-related hospitalization: a population-based study. PLoS One, 11(12), e0167479 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Tricco, A. C., Ivers, N. M., Grimshaw, J. M., Moher, D., Turner, L., Galipeau, J., Halperin, I., Vachon, B., Ramsay, T., Manns, B., Tonelli, M., & Shojania, K. (2012). Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: A systematic review and meta-analysis. The Lancet, 379(9833), 2252–2261. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60480-2 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases: Biases in judgments reveal some heuristics of thinking under uncertainty. Science, 185(4157), 1124–1131. https://doi.org/10.1126/science.185.4157.1124 [Crossref] [PubMed] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Vallis, M., Bacon, S., Corace, K., Joyal-Desmarais, K., Sheinfeld Gorin, S., Paduano, S., Presseau, J., Rash, J., Mengistu Yohannes, A., & Lavoie, K. (2021). Ending the pandemic: How behavioural science can help optimize global COVID-19 vaccine uptake. Vaccines, 10(1), 7. https://doi.org/10.3390/vaccines10010007 [Crossref] [Web of Science ®], [Google Scholar]
Voruganti, T., O’Brien, M. A., Straus, S. E., McLaughlin, J. R., & Grunfeld, E. (2015). Primary care physicians’ perspectives on computer-based health risk assessment tools for chronic diseases: A mixed methods study. Journal of Innovation in Health Informatics, 22(3), 333–339. [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Webster, F., Weijer, C., Todd, L., Grimshaw, J. M., Marshall, A. P., Cook, D., MacLennan, G., Cuthbertson, B. H., Francis, J. J, & for the SuDDICU international group. (2016). The ethics of future trials: Qualitative analysis of physicians’ decision making. Trials, 17(1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s13063-015-1137-8 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]
Wolfenden, L., Foy, R., Presseau, J., Grimshaw, J. M., Ivers, N. M., Powell, B. J., Taljaard, M., Wiggers, J., Sutherland, R., Nathan, N., Williams, C. M., Kingsland, M., Milat, A., Hodder, R. K., & Yoong, S. L. (2021). Designing and undertaking randomised implementation trials: Guide for researchers. BMJ (Clinical Research ed.), 372, m3721. https://doi.org/10.1136/bmj.m3721 [PubMed], [Google Scholar]
Wong, S., Rajapakshe, S., Barber, D., Patey, A., Levinson, W., Morkem, R., Hurwitz, G., Wintermute, K., & Leis, J. A. (2022). Antibiotic prescribing for respiratory tract infection across a national primary care network in 2019. Canada Communicable Disease Report = Releve Des Maladies Transmissibles au Canada, 48(4), 157–163. https://doi.org/10.14745/ccdr.v48i04a06 [Crossref] [PubMed], [Google Scholar]

La trampa de las expectativas en la medicina. «Oslerismos»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2024.

El futuro no es tan sombrío, y no todo tiempo pasado fue mejor. El sector de salud requerirá cada vez de mayor cantidad y calidad de talento humano, una tecnología más adaptada a las necesidades actuales y la ciencia de datos aplicada al análisis de la realidad y la in-geniería de los procesos.

La expectativas por tratar enfermedades y curarlas superan la realidad. El financiamiento es insuficiente y los precios de los dipositivos e insumos para países de bajos ingresos cristalizará la inequidad.

Es una crisis, pero que es multicausal y estructural, exigirá la acción coordinada de las universidades, gobiernos, financiadores, proveedores, asociaciones de médicos y sindicatos, para evitar el atropello que generan por disputa distributiva entre la tecnología diagnóstica, hospitalaria y farmacológica, las necesidades aumentadas de la población, y las dificultades con el acceso de calidad.

Son varias las acciones, pero el financiamiento, la falta de recursos económicos es lo principal, de alguna forma, los honorarios médicos y los salarios del equipo de salud deben estar acordes a lo que su esfuerzo representa en la sociedad y en el desarrollo de las naciones. La disputa por el recurso humano es despiadada, no tiene reglas, no está siendo abordada con seriedad, porque todo pasa por lo económico, que está por encima de lo social.

La matriz de costos de la salud, de la mano de la innovación tecnológica, de los nuevos tratamientos, de los nuevos fármacos, del rápido retorno de la inversión que requieren las empresas desplaza la significancia de la remuneración al equipo sanitario, por lo tanto la distribución en la estructura de gastos se ha modificado fuertemente. Esto lleva a los profesionales tener conductas oportunísticas post contractuales, cobrando aranceles por prestaciones acordadas.

El equipo de salud debe ser además cada vez más calificado, que sepa su propósito, que muestre compromiso y también capacidad de autoorganizarse, de modificar el modelo de prestación y atención por otro centrado en la persona, en la humanización de la atención, en la personalización, en el profesionalismo, la empatía, la capacitación continua, de entender que la consulta médico paciente es un dialogo entre dos expertos, el médico y el paciente, que es experto en lo que le pasa y siente. Esforzarse desde la gestión y la rectoría para disminuir el multiempleo, mejorar las condiciones de trabajo, reconocer la dedicación en tiempo y a lo asistencial, impulsar liderazgos que estén en la trinchera, las cosas no se resuelven en el escritorio si con información, participación y saber donde estamos yendo. Hay que premiar a los financiadores que sostienen su recurso humano.

La residencia médica está en crisis como proceso formativo, por duración, dedicación, proceso pedagógico, uso de la simulación, formación de habilidades blandas y competencias profesionales, la resultante es que no se cubren los cargos. La formación de grado también debe modificarse, son muchos años, los conceptos que se aprenden en los primeros cursos, cuando se llega al final de la carrera, a la integración nos encontramos que estos no son los adecuados. Entonces el problema está en la cantidad de alumnos, en espacios de aprendizaje que no agregan valor, problemas de espacio, uso innecesario de la virtualidad, no como complemento, en materias eminentemente prácticas. Duración de carrera de ocho años y contenidos curriculares. Se forman profesionales para un mundo que ya no existe. La post pandemia olvidó a los profesionales. Aplausos, segregación y olvido en ese orden.

El desafío clave es optimizar las intervenciones de cambio de comportamiento que aborden las barreras y los facilitadores de las prácticas recomendadas. Los comportamientos del Profesional de la Salud pueden estar determinados, entre otros, por el conocimiento, las influencias sociales, la intención, las emociones y las metas. A menudo se exige a los profesionales sanitarios que decidan qué medidas tomar en el contexto de una base de evidencia clínica compleja y a menudo poco clara. Los comportamientos de los profesionales sanitarios cuando prestan atención a sus pacientes se desarrollan dentro de sistemas complejos y en el contexto de múltiples demandas que exceden las fronteras de lo asistencial.

La tecnología, la transmisión, la capacidad de almacenamiento de datos, la interoperabilidad de los sistemas, la genómica, la trazabilidad del flujo de valor para los pacientes, la impresión 3 D, la simulación, la medicina traslacional, la nuevas formas de investigación, la aplicación de la inteligencia artificial en diagnóstico, en formas de tratamiento y probabilidades, en la investigación servirá para complementar y hacer más segura la atención. la tecnología no reemplaza al equipo de salud lo fortalecerá.

Los profesionales en Argentina y otros países, tienen riesgo patrimonial, y pueden convertirse en la segunda victima ante situaciones de demanda por supuestas mala praxis. La Asociación médica de los EEUU publicó un análisis de la frecuencia de reclamos, septiembre 2023, diciendo que casi un tercio (31.2%) de los médicos estadounidenses en 2022 informaron que habían sido demandados anteriormente.

«Incluso los médicos más calificados y competentes en los Estados Unidos pueden enfrentar un reclamo de responsabilidad médica en sus carreras, sin embargo, ser demandado no es indicativo de errores médicos», dijo el presidente de AMA, Jack Resneck Jr., M.D. «Toda la atención médica conlleva riesgos, sin embargo, los médicos están dispuestos a realizar procedimientos de alto riesgo que ofrecen esperanza de alivio de síntomas debilitantes o afecciones potencialmente mortales. Cuando los médicos son demandados, dos tercios de los reclamos de responsabilidad civil son retirados, desestimados o retirados sin un hallazgo de culpa. Cuando las demandas proceden a juicio y se deciden por un veredicto, los acusados prevalecen en casi 9 de cada 10 casos».

El retraso en los pagos, la inseguridad en el cobro, los débitos a las facturaciones, los riesgos, la necesidad de dar una medicina más personalizada, no se correlaciona con la valoración.

Los intermediarios en la salud se quedan con una porción importante del recurso, siendo el último y el principal afectado los pacientes, que requieren atención. La integración debe ser más efectiva, no tan intrincada. Sino la escasez cada vez será más manifiesta, y cobrará vidas.

Oslerismos:

Sobre la enseñanza de la medicina: “No deseo otro epitafio… que la afirmación de que enseñé a los estudiantes de medicina en las salas, ya que considero que este es, con diferencia, el trabajo más útil e importante que me han encargado realizar”.
O sobre libros y reseñas de pacientes: “Ver enfermos sin leer libros es como navegar por el mar sin cartas, pero leer libros sin ver enfermos es como no navegar nunca”.
Sobre la toma de la historia clínica: “La toma de la historia clínica sigue la misma línea de pensamiento, no sugiere respuestas. Escribe la queja del paciente con las mismas palabras”.
Al examen físico: Además de la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación sugería la contemplación del paciente” “Todo el arte de la medicina consiste en la observación… pero educar el ojo para ver, el oído para oír y el dedo para sentir lleva tiempo, y empezar, poner a un hombre en el camino correcto, es todo lo que se puede hacer. «
Sobre los pacientes: “Cada paciente que ves es una lección de mucho más que la enfermedad que padece”.

The expectations trap in medicine
Daniel Marchalik
The Lancet. September 30.2023

Hablando a estudiantes de medicina en la Universidad de Toronto, Canadá, en 1903, William Osler reflexionó sobre su trabajo futuro. «La práctica de la medicina», observó, «es un arte, no un oficio; una vocación, no un negocio; un llamado en el que tu corazón se ejercitará igualmente con tu cabeza».

Lo que su dirección parecía implicar es que la carrera que sigue también es única, un valor atípico privilegiado entre las diferentes profesiones.

En 1913 en una serie de conferencias de la Universidad de Yale, Osler describió estas conferencias como «un vuelo en avión sobre el progreso de la medicina a través de los siglos».

La profesión de la medicina ha merecido históricamente un cierto respeto. Pero, ¿se ha traducido ese respeto en el mundo moderno? Es una pregunta que persiste en los márgenes de la novela de 2019 de Taffy Brodesser-Akner Fleishman Is In Trouble y la serie de televisión adaptada del mismo nombre. Además de provocar una serie de conversaciones sobre la naturaleza del matrimonio y el envejecimiento, estas obras exploran la relación moderna con el trabajo y el prestigio profesional.

La novela de Brodesser-Akner narra la experiencia de una pareja, Toby y Rachel Fleishman, en medio de un difícil divorcio. En la superficie, su historia es una de desalineación. Toby, un hepatólogo de un prominente hospital de la ciudad de Nueva York, es un personaje aparentemente quijotesco, enamorado de una visión osleriana idealizada de la medicina. «El padre de Toby era médico, y su tío era médico … Los Fleishman habían criado a sus hijos siguiendo el modelo de una persona con una bata blanca dando consuelo, paz y curación a alguien que lo necesitaba». Por el contrario, Rachel, una fundadora inmensamente exitosa de una agencia de talentos, es práctica y se centra singularmente en la seguridad financiera de su familia: «También le gustaría hacer cosas amables y maravillosas en el mundo. Pero, ¿qué hay de hacer esas cosas por sus hijos primero?», se pregunta.

Aunque la pareja no está de acuerdo en muchos temas, que van desde las escuelas de sus hijos hasta el diseño interior de su nuevo apartamento, el tema que causa más conflictos es el trabajo de Toby. El estatus de su profesión también preocupa a Toby. Persevera en el prestigio menguante de la medicina. «Un médico ya no era una cosa para ser», reflexiona con frustración, «¡Un médico! Había sido criado para pensar que un médico era algo respetable. ¡Fue algo respetable!» Sin embargo, en los círculos sociales de Toby, definidos por el poder y los ingresos, los escalones de élite son reservas para banqueros y financieros, y él se siente desencantado y varado en la periferia. El divorcio de la pareja se desarrolla en este contexto. Para Toby, la versión idealizada de la medicina existe en tensión con las realidades de la atención médica moderna: una transición antiosleriana del arte al comercio, de la vocación a los negocios y de la influencia creciente del complejo industrial médico.

Atrás quedó la era que Toby conocía de niño cuando «los fines de semana, los niños del vecindario se lastimaban las rodillas o tenían fiebres altas, y los padres del vecindario llamaban a la puerta de los Fleishman … Esta fue una buena vida, según Toby. Había valor y valor en ello». Para médicos como Toby, el valor es difícil de encontrar en un mundo donde la documentación ocupa tanto tiempo de un clínico, y muchos médicos en los Estados Unidos informan haber sido demandados a la edad de 55 años. Mientras tanto, una combinación de opciones de seguro privado o público y el acceso desigual a la atención en muchos entornos obligan a los médicos a navegar por la cuerda floja de los negocios y la atención médica.

En una entrevista en 2019, Brodesser-Akner reconoció la desconexión inherente entre el mundo que un estudiante de medicina imaginó y la realidad de la práctica médica.

«Estas eran personas que fueron a la escuela de medicina en la década de 1990 y pensaron que iban a tener una buena vida», dijo. «Supongo que me preguntaba si hay alguna industria en la que puedas vivir toda una vida sin que el suelo se mueva bajo tus pies de una manera tan profunda».

La respuesta, por supuesto, es no.

En un mundo que cambia rápidamente, ninguna profesión puede ser inmune a los cambios en la tecnología y la industrialización, un cambio que solo se está acelerando en la medicina con la introducción de la inteligencia artificial, la medicina virtual y los nuevos tratamientos.

Sin embargo, en medio de tal cambio, el llamado de la medicina perdura y debe ser alimentado.

La generación actual de médicos necesita preparar a los futuros médicos para el cambio que inevitablemente vendrá.

Una pregunta crucial en este esfuerzo es ¿cómo preservamos las partes de la medicina que inspiran a las personas a convertirse en médicos en primer lugar?

El hospital del futuro desde el presente.

Estas semanas el blog se ha dedicado fundamentalmente a discurrir por los temas del Encuentro Nacional de Hospitales, sanatorios y Clínicas, un esfuerzo económico y organizativo de la Universidad ISALUD, de sus autoridades, para aportar fuera de la coyuntura expectativas y mostrar experiencias ciertas de innovación de los sectores públicos, privados y sociales.

Conferencia inaugural. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Muy buenos días, agradezco el honor de permitirme participar en este intercambio tan importante y trascendente, en un encuentro Nacional sin exclusiones, y con todas la voces, comienzo expresando que los hospitales son sistemas adaptativos complejos que dependen del intercambio frecuente de información y conocimiento entre proveedores de atención médica para proporcionar una atención integral, oportuna, continua con efectividad, eficiencia, y segura de los pacientes. Incorporando componentes de gestión desde la accesibilidad, procesos, digitalización, organización matricial, la atención centrada en la persona, en la comunidad. Pensar en gestión de procesos, en flujo de pacientes, en medicina basada en el valor, en el análisis de los datos, acercar la evidencia al punto de atención, extender los brazos de conocimiento y atención de los equipos fuera de los límites murales del hospital, un hospital hub del sistema de salud, como instrumento de innovación, ambulatorización de pacientes, medicina más precisa, personalizada, preventiva, poblacional, predictiva, participativa de los pacientes y de los equipos de salud multidisplinarios, incorporando las nuevas profesiones a las tradicionales, genetistas, especialistas en biología molecular, bioingerios, informáticos, economistas. especialistas en calidad y en sistemas de información.

El hospital del futuro será bastante diferente al actual con un número mayor de servicios, centrados en las personas, más tecnológicos, mayor precisión diagnóstica, con sistemas interconectados e interoperables, procesos organizados para la continuidad asistencial y de cuidado progresiva, al acortamiento de las estancias, a evitar sucesos adversos, y a la resolución de las complicaciones, al anticipo de las complicaciones mayores de la cronicidad, pensando en calidad, seguridad y ser más eficientes. Será distinto no solo por su tecnología sino por la destreza aplicada de los equipos de salud para resolver patología compleja o previamente de mal pronostico que debe ser sometido a un crecimiento armónico, ordenado, de competencias, capital humano y procesos

Es probable que la tecnología y los datos una porción sustancial de la atención hospitalaria futura, pero la prestación del cuidado, especialmente para pacientes y procedimientos complejos, aún requerirá conocimientos humanos prácticos sustentados por las competencias y en la participación de los pacientes.

Tradicionalmente el cambio impulsado por las tecnologías llevara un proceso que abarque dos décadas, que lidera y avanza, seguidos por los cambios en el sistema de salud y en la regulación, que son fuerzas estabilizadoras y que avalan la nueva tecnología su empleo adecuado, el desarrollo tecnológico requiere de un factor humano de diversas tendencias en la sociedad, como la cohesión social, la consideración que generará bienestar, que puede ser autorizado y su uso descentralizado pero con una etapa consciente de formación de experiencia, medición de resultados, asegurar el buen uso de la tecnología. Capacidad de almacenamiento, cada avance tecnológico lo clasificamos en los años que llevará la aceptación e implementación, entre 2 y diez años. Desde que un país y el sistema de salud este ordenado, sino tenderá a cristalizar la desigualdad en el sistema y la inequidad.

El hospital del futuro tendrá que tener una torre de control y su rol será más parecido a un hub, donde el paciente este un tiempo entre llegar de la atención primaria y volver a ella, o llegar para someterse a un procedimiento de alta complejidad, o salir a una institución como el domicilio protegido o la rehabilitación, u a otros prestadores con un diagnóstico de precisión. Tiene que estar más interconectado, interrelacionado con los otros dispositivos del sistema de salud para identificar los viajes del paciente, las trayectorias de vuelo, con una atención más flexible móvil y preciso, menos confinada, con atributos de logística, de procesos, mejora continua, calidad y gestión del funcionamiento de la estructura.

Desde la adopción generalizada de los registros médicos electrónicos se ha generado y acumulado un gran volumen de datos clínicos digitalizados que debieran impulsar la atención sanitaria más basada en datos, patrones de diagnóstico y tratamiento. El futuro de los hospitales involucra también abundante cantidad de datos depurados, almacenados, tan seguros, como abundantes en diagnóstico, medicina preventiva, diagnóstico de medicina de precisión, reducción de eventos adversos, de los costos y perspectivas poblacionales. Los datos en salud será algo muy buscado en la industria, para poder proyectar sus inversiones, las competencias y conquistar a los prescriptores. Este manejo de datos debería concluir en ocho aspectos: evaluación de informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Informes de evaluación de medicamentos, estudios de costo efectividad, guías de práctica clínica. Compra pública innovadora, radar de detección de tecnologías emergentes. Guías de desinversión. Detección de tecnologías obsoletas que no aportan valor. Transferencia de conocimientos. Metodología de evaluación. Retratar el presente y avanzar con hipótesis plausibles sobre el futuro

El hospital del futuro se encuadra dentro de los cambios generados en las transiciones tecnológicas, políticas, sociales, económicas, empleo, culturales, los cambios demográficos y epidemiológicos, esto motiva una exigencia o presión de pacientes complejos con Polipatologías, pero también con multimorbilidad, que exigen modificar los microsistemas clínicos integrados de estos hospitales, disponiendo en el agrupamiento de sus centros de responsabilidad de nuevos dispositivos asistenciales. En lo prestacional generar servicios que tengan postventa, extender de forma hibrida los servicios más allá de sus paredes, tener unidades que sean de rápida detección y asociación. Con verdaderos recorridos parametrizados de los viajes de los pacientes en las patologías tiempo dependiente. El desarrollo de la telemedicina y los domicilios protegidos, con dispositivos que puedan ser leídos en los hospitales y por los responsables. Tener métodos organizativos flexibles, relacionados con la logística y la eliminación de desperdicios, con sustentación en valores, sistemas de creencias que generen visión compartida, profesionalización, liderazgo compartido y contratos innovadores que relacionen incentivos con respuestas. Un hospital resiliente, que observe acumule información elabore respuestas anticipadas, y adaptativas. También es importante el desarrollo de la telemedicina, telegestión, disponibilidad de imágenes, telesegunda opinión. Esos datos fluir desde dispositivos transcutaneos a las centrales que permitan medir el score National Early Warning score, para anticiparse al deterioro clínico y evitar el paso a terapia, previlegiar la atención y la vigilancia de determinados pacientes.

Los hospitales son varios hospitales dentro de un mismo hospital, dentro de ese agrupamiento de procesos orientados a las necesidades de los pacientes, son también cuatro empresas, que se conocen hace varias décadas, que son la empresa de gestión clínica, la empresa de producción industrial o técnica, la empresa hotelera, la empresa de la enseñanza. Estas empresas se unen en una red matricial adhocrática de tres procesos core y otros quince procesos relacionados con estos centrales. Luego tiene agrupamientos de procesos en la gestión de los accesos de los pacientes al hospital o el ingreso de gestión de pacientes, los pacientes con demanda no programada que ingresan al pronto socorro, la emergencia, donde se los estudia, se los encamina, internan o egresan. Los hospitales de alta complejidad en red para evaluar apropiabilidad de ingreso y reducción de las reinternaciones no programadas tienen que tener atención ambulatoria de alta complejidad, que también tiene que solucionar las fallas de mercado. Un sector de cuidado progresivo conformado por cuidados moderados, cuidados especiales y críticos, relacionados con el hospital de día, con el hospital ERAS, con el área de procedimientos, para diagnóstico y acortar internaciones. Áreas de pacientes complejos con polipatología y multimorbilidad, para reducir las estancias y relacionarlo con los cuidados sociosanitarios.

Para que esta complejidad del sistema abierto adaptativo en los ocho agrupamiento de procesos sea efectivo y permita mejorar la experiencia y la continuidad de atención se debe generar una cadena de valor sustentada por actividades de respaldo que soporten y permitan la realización de estos procesos, en la urgencia, en los procedimientos, en corredores ambulatorios, en áreas de corta estancia, en el cuidado moderado, los cuidados críticos de adultos, cardiológicos pediátricos y neonatales, un área flexible donde se realicen procedimientos, endoscopias, punciones, biopsias dirigidas, colocación y cambios de catéteres, sostenidos por un sistema de información muy sólido fuerte y estable. Un hospital proyectado en la comunidad, en la telemedicina, la teleconsulta, la vinculación del paciente con la atención primaria, la gestión compartida con otros hospitales para que estos acorten la curva de aprendizaje.

El puntapié inicial del proceso de transformación tecnológica de los hospitales no pasa por la complejidad de sus elementos de diagnóstico, sino de la transformación de los procesos y el comienzo estará en la historia clínica digital, en la acumulación de información, la posibilidad que disminuya el consumo de las pacas radiográficas y de los papeles, con pacientes más seguros, con procedimientos trazables. Sistemas seguros de prescripción digital. Reservas de turnos en línea sin necesidad de solicitarlos presencialmente. Aplicaciones que colaboren con la tarea médica, como la posibilidad de ver interacciones medicamentosas, días de tratamiento antibióticos, la farmacia clínica, el control de las diluciones y aplicaciones. Plataformas para el acceso en línea. Poder hacer diagnóstico en el punto de atención. Tener monitoreo remoto de signos vitales. Herramientas de reconocimiento de voz. Robótica. Plataformas digitales para el análisis de datos genómicos, identificación de ropa y dispositivos por radiofrecuencia incorporación de la inteligencia artificial como recurso de apoyo al diagnóstico de imágenes, de laboratorio clínico, de biología molecular y genómico. Utilizar realidad virtual y tridimensional, para mejorar la visión y el campo operatorio.

El hospital digital será parte de un ecosistema digital, que servirá para potenciar un sistema de intercambio poderoso, que implicará apertura, horizontalización de jerarquía en las instituciones y menos ocultamientos. El ecosistema digital debe transformar radicalmente la experiencia de los usuarios, encontrar nuevas áreas de atención, incrementar la eficiencia, disminuir los eventos adversos, dar más seguridad a los pacientes, fortalecer a los hospitales. Comenzará con la historia clínica digital, con las alertas, con la información completa para dar continuidad a la atención, el sistema digital tiene que entrelazarse de modo tal que mejore el control, seguimiento, respuesta al tratamiento, demora del paciente en el acceso, resolución de desperdicios, seguridad en la atención, medición de la calidad y las percepciones de los usuarios. Los avances no son aislados, sino se neutralizarán por ello debemos ir hacia un ecosistema. La modernización, la modificación de los procesos, la mediciòn de las transacciones y de las métricas actividad sucesiva – esperas, nueva actividad, responsables, secuencias son las que nos permiten evaluar lo que realizamos.

Donde deben mejorar los hospitales para modernizarse, dar servicios que logren más satisfacción y confianza, desarrollar sistemas y procesos de atención adecuados a las nuevas necesidades, distribución de los servicios mediante el agrupamiento racional de los procesos, seguir y comparar resultados clínicos y el desempeño, desde el nivel que se parte y al que se quiere llegar. Mejora, la experiencia de los pacientes, tanto el PREM como el PROM, la experiencia de los pacientes, su seguridad, la disminución de los eventos adversos, modificando la cultura, los controles, con especial atención hacia los pacientes frágiles, cuidando el bienestar del personal, la integración social de las prestaciones.

Es un desafío la adopción de las tecnologías digitales, dentro de la normalización de los procesos y la atención centrada en la persona, porque esto genera valor y demuestra que produce mayor adhesión al tratamiento. Vencer la resistencia al cambio, mejorar la desigualdad, aumentar la equidad, evitar la postergación de la desigualdad de la alfabetización digital, mantener la privacidad y la seguridad de los datos, evitar los ataques, normalización de las actividades y poner especial aliento en la interoperabilidad, no saber integrar adecuadamente los flujos de trabajo. evitar los ciberataques. No cristalizar la inequidad entre quienes puedan a acceder a servicios más disponibles y otros que no lo puedan hacer por que no tengan posibilidad por las condiciones de precariedad en la que viven.

En un marco de atención basado en el valor para el sistema de salud, para el paciente y los financiadores, sustentado en la calidad y la atención centrada en las personas, con otras formas de incentivo y de reconocimiento de acreditación no solo en sentido donabediano de estructura proceso y resultado sino fundamentalmente cultura. basada en procesos eficientes que disminuyan los desperdicios de la sobre utilización, la sobre prestación, los movimientos innecesarios de cosas o personas, los tiempos de espera innecesarios, no escuchar a las personas que están ejecutando el proceso, tener stocks innecesarios y excesivo, no tener logística justo a tiempo. Procesos basados en la videncia, con co-diseño del usuario y coproducción y aporte del capital humano. sosteniendo principios por la equidad, transparencia en las negociaciones del sistema de salud, innovación en los procesos, en los servicios, en los elementos de diagnóstico y tratamiento. Resiliencia para responder a las transformaciones del sistema y los cambios del entorno. Preservación del medio ambiente pensando en lo energía, residuos patogénicos y consumo del agua.

El hospital del futuro funcionará con nuevas reglas de juego, con una ley de compras renovadas, centralizadas, independientes, dinámicas, remuneraciones distintas flexibles, descentralización administrativa, nuevas formas de gobernanza. Lograr acuerdos de dedicación extendida. Capacitación continua para sostener las competencias. Reglas de juego mejorar las redes, acreditación de los hospitales en calidad y seguridad, gobierno hospitalarios basados en la gobernanza. Los socios estratégicos que los fortalecerán proveedores, médicos, enfermería, la comunidad , convenios con universidades, etc

Los hospitales modernos deberán tener por un lado una coordinación interna de los procesos, de los flujos de trabajo, con un centro de comando que regule la producción, la mantenga ordenada, evite comportamientos disruptivos u oportunistas que afecten la producción, un correcto triage, una adecuada admisión, una visualización donde están los pacientes y que se está realizando, los controles de los tiempos de los procedimientos, las cirugías y los estudios pendientes, cuantos que están demorados y por cuanto tiempo. Cumplimiento de los horarios. Demora entre el darle el alta y su efectiva ejecución. Es muy importante orden interno. Tambien la relación existente del hospital con su red, con los pacientes frágiles severamente enfermos, que están en centros de rehabilitación, que tienen internación domiciliaria, el cumplimiento del tratamiento, la adherencia, los pasos de rehabilitación, monitoreo remoto con los pacientes, dispositivos para la realización de consultas virtuales.

Es importante la creación de valor, de desempeño, de dar un servicio de calidad, evitar complicaciones, optimizar los flujos de trabajo, los ingresos de los pacientes en los procesos, en los quirófanos, en la realización de procedimientos, hablar con los pacientes para asegurar su accesibilidad, acortar las estancias y la duración de los tratamientos, mejorando las competencias instaladas, optimizar el uso de las capacidades instaladas. Mejorar la comunicación los mapas de los viajes de los pacientes, y dispositivos que funciones las 24 horas del día, modelos de continuidad de atención. Evaluar la calidad de los tratamientos, la estructura, los procesos y los resultados, disponer de dispositivos alternativos. Adaptar la medicina estandarizada a una medicina personalizada, orientada al paciente, a las decisiones compartidas. Extender los brazos de las especialidades críticas haciendo más teleconsultas, confirmando presentismo de pacientes, emitiendo recordatorios automatizados, desprenderse de pacientes que ya pueden pasar a otros dispositivos asistenciales. Finalmente tener ordenado y disponible un gran volumen de datos.

El correcto ordenamiento en red del sistema de salud exige que los hospitales se conviertan en centros de coordinación de cuidados, de mejoras de las transiciones, de la vinculación con la continuidad de cuidados, con la rehabilitación, generar visiones flexibles de respuestas asistenciales. De tener domicilios protegidos, de saber los pacientes que están en rehabilitación, pacientes que se requiere reprogramar sus internaciones o terminar algún proceso ya iniciado.

Los pacientes en los hospitales modernos realizan recorridos dentro de la red matricial de proveedores internos, que realizan la provisión y entrega de productos intermedios, de logística o información, de prácticas y procedimientos, solicitados por el equipo de salud responsable de los procesos en el menor tiempo posible, sin demoras innecesarias, generando flujos de trabajos, vinculados a los pacientes, donde los prescriptores deberán orientar sus acciones a incrementar la eficiencia, disminuir la latencia del pedido a la ejecución, orientados hacia la generación de valor para el paciente. Con seguridad, controles, cumplimiento de los bundles, y de todos los elementos vinculados a la seguridad.

Cuando nos referimos a hospitales Smart o inteligentes, son aquellos que disponen de procesos trazables por la digitalización en referencia al ID del paciente con los sistemas de historia clinica electrónica, HIS vertical, PACKS de imágenes, interoperabilidad con laboratorio, con los controles de los pacientes, con los signos que signifiquen las alarmas, con trazabilidad de medicamentos, dispositivos, procedimientos, tardanzas o demoras innecesarias, análisis adecuado de los datos, depuración de las bases, identificación de los desvíos y generación de alertas para mejorar los procedimientos existentes de atención del paciente, en relación a la introducción de nuevas capacidades.

Cualquier hospital moderno es Smart, no, requiere colocar ingenio en los procesos, con la utilización de los datos para tomar decisiones basados en las evidencias de lo que está ocurriendo con los pacientes, las personas y los dispositivos, el conocimiento, la información, será el insumo principal para proceder al análisis de los datos y evaluar las soluciones. Establecer los tableros de control gerenciales con la producción diaria, los indicadores objetivo e impulsores y el funcionamiento del edificio. El conocimiento, las métricas, que deberán bidireccionalmente ir a los centros de procesos, responsabilidad o servicios, para que orienten sus esfuerzos y la producción en relación con lo que requiere el hospital inteligente. Hacer la atención más accesible, eficiente, segura y de mayor calidad.

Es importante referir que los hospitales inteligentes modernos deben utilizar estos esfuerzos, estas mejoras en los resultados en salud, mejorar la experiencia del paciente y la eficiencia operativa, en un prisma de tres caras, para lograr el quíntuple objetivo de la salud, mejora en la experiencia del paciente, mejorar los resultados, disminuir los costos, el bienestar del equipo de salud y la equidad, la mejora en la experiencia del paciente, le da confianza, el sistema de salud intercambia bienes de confianza con los pacientes, mejorar su privacidad, su participación, su co creación, superar sus expectativas y medir los resultados de su visión, disminuir tiempos muertos, postergaciones, y los resultados.

Debe servirle al sistema de salud, a los pacientes, a los integrantes de su equipo de salud, a tener un volumen adecuado de datos, conservarlos analizar, extender los brazos del hospital extramuros, las condiciones de trabajo, la seguridad, la ergonomía, la innovación en los procesos.

Los hospitales Smart deben contribuir a la medicina basada en el valor, por la calidad, generar menos externalidades, mayor acceso, disminuir el gasto de bolsillo, desempeño de eficiencia asignativa y económica, que son conceptos que requieren una transformación cultural importante, también debería obtenerse mejores resultados, disminuir el costo de la atención, esto recordemos que padece la presión competitiva de las innovaciones farmacológicas que neutralizan todos los esfuerzos por el ahorro, generados por el uso racional, la desinversión, la indicación adecuada, evitar internaciones evitables, disminuir los tiempos de internación, controlar las infecciones involucradas con el cuidado de la salud. El financiador debe premiar quienes realicen esfuerzos por la acreditación, por gestionar procesos y la eficiencia en las respuestas, prodigándose por resolución integral, continuidad de procesos, continuidad de cuidados, nuevas formas de pago.

Donde vamos a buscar valor en la disminución de la brecha entre la generación del conocimiento y la aplicación, entre la eficacia y la efectividad, entre la atención y la calidad desde todas las lógicas, generar formas de contratación que premien los resultados, el hacer y no solo estar, en lograr y no solo atender, gestionar en continuidad por procesos medir resultados y listas de espera. Hacer participar efectivamente a los pacientes, con todos los modelos prestacionales de continuidad de cuidado.

El concepto del valor ha tenido un efecto central en esta disertación visto desde varios enfoques que pretenden ser concurrentes, en la mayoría de las acciones y los procesos, cuando referimos a opciones de real valor, de costo efectividad, costo eficiencia, costo efectividad incremental, tener información disponible y datos para la reducción de la incertidumbre, de generar esperanza en los pacientes y valor para las aseguradoras o financiadores. Ahorro de costos dentro y fuera del sistema de salud. La evolución científica aplicada genera efectos indirectos y directos. Los años de vida ganados con calidad, en la calidad de vida de los pacientes en los costos netos, y en la productividad.

Esto de lo que hemos hablado no es una teorización sino que lo llevamos adelante en la puesta en marcha de dos hospitales de la máxima complejidad en dos provincias argentinas, con la participación de todos los especialistas de la universidad que han aportado los conocimientos desarrollando un esquema de puesta en marcha en una red, de implementación de conocimientos y competencias para llevar adelante una realidad y construir equidad, desde la voz de los pacientes, y el entendimiento de las autoridades políticas.

Fundamental es generar una visión compartida, implicar a todos los colectivos intervinientes en el cambio, en la importancia de la innovación aplicada, en considerar como están cambiando los pacientes y sus demandas, generar espacios de participación educación y cocreación. La digitalización es importante, fundamentalmente la interoperabilidad, la modernización de los espacios físicos, de ser más amigables con el medio ambiente, con el cuidado progresivo, aplicando la gestión Lean.

La inteligencia artificial será una complementación fundamental en la precisión diagnóstica, en optimizar tratamiento, en soporte de la decisión clínica, plan de tratamiento, autocuidado y prevención de los pacientes, pudiendo crear un paradigma nuevo en atención médica mejorando las habilidades de los proveedores de atención médica.

El hospital será un hub de apoyo de redes asistenciales, será más tecnológico, acortará las estancias, la duración de las internaciones, agregando valor, pero siempre requerirá del soporte vital, la pasión y la mística de su recurso humano. Asegurar una calidad estable y seguridad para los pacientes.

Encuentro Nacional de Hospitales, sanatorios y clínicas. Inscríbanse de cualquier parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los organizadores lo pensaron mirando el futuro, sobre las innovaciones que se están implementando, sin pensar en un proceso de elecciones presidenciales. Algo se ha realizado en el sector salud tanto en los ámbitos públicos, privados, establecimientos de la seguridad social y de las fuerzas armadas las perspectivas son negativas, surgen latentes las amenazas, las estamos viviendo, pero la transformación, las innovaciones y la facilitación del acceso digital a los sistemas, de la conformación de un ecosistema digital, el HIS vertical, la HCE, los anillos digitales, el análisis de los datos, la robótica, la impresión 3 D, la realidad aumentada, la enseñanza profunda, la incorporación de los pacientes, la seguridad, la calidad y la gestión deben sostenerse para el sistema de salud que vendrá, y que impulse alguna de las tres coaliciones que triunfe. Les decimos a ellas desde este lugar el sistema prestador esta presente, como en la pandemia, en el día a día. Muchos expositores, desde todos los actores sociales del sector para poder desde los participantes sacar conclusiones. Allí estaremos y los invito a todos, para que desde nuestro pequeño gran lugar tengamos un espacio de transmisión de las experiencias. Concretas y reales.

Los esperamos su participación tiene un gran valor.

Editorial. crisis en el sistema de pacientes con cobertura: Aranceles diferenciales y salida de los médicos de la cartilla de prestadores.

Dr. Carlos Alberto Diaz, Profesor titular Universidad ISALUD.

El motivo de este editorial es querer discutir con los Blogueros amigos sobre que el cobro de aranceles diferenciales y la salida de los médicos de las cartillas de atención de las prepagas, si esto es la consecuencia del desfinanciamiento del sistema de salud, aranceles que no cubren los costos, la inflación, el aumento de salarios de los trabajadores conveniados, bonos adicionales impuesto por fuera de las negociaciones paritarias, la carga impositiva que no cesa, falta de insumos, imposibilidad de pagar valores de consultas y prácticas que retengan fuerzas de trabajo, todo eso convirtió en variable de ajuste a médicos y prestadores, que compromete el acceso ordenado, la gestión de pacientes y las redes. Los copagos sirven más como limitantes de el abuso moral, no tanto como sistema de cofinanciamiento. Son medidas rupturistas unilaterales de contrato, que no ocurren porque no hay soluciones claras alternativas.

¿Los desfasajes del sistema de salud prepaga o de las obras sociales deben pagarlo los pacientes? Sin duda que no. Pero como se puede seguir. Porque tampoco se puede seguir postergando médicos. En Mendoza hace pocas semanas 20 especialidades comunicaron que cobraran las consultas. Tal vez si se pacta puede ser una solución los médicos cobran y la atención se saca del monto de la cuota. De esa forma el seguro no cubriría la consulta en atención primaria, y los afiliados tendrían legalmente que pagar. La otra llegar a un acuerdo con los profesionales. La tercera opción es contratar a nuevos médicos que quieran trabajar por esos aranceles y con esos plazos de pago. Además, restan incursionar en formas innovadoras de pago de desempeño, por valor, por mejorar los resultados, seguimiento de pacientes, cambios de formas de reconocimiento, riesgo compartido, etc.,

Dijeron que «tradicionalmente, este servicio era valorado por los financiadores de salud, pero nunca hemos tenido la capacidad de fijar su valor nosotros mismos. Nunca pudimos determinar cuánto debemos percibir por esta labor y cuándo debemos recibirlo».

Advirtieron que «en los últimos años, el valor de la consulta médica ha experimentado una drástica caída, situándose como uno de los más bajos de la región».

Aseguran que a esto se sumó «el retraso en el pago de honorarios entre dos y seis meses», lo cual, advierten, es «insostenible para los profesionales de la salud con el alto nivel inflacionario existente».

El texto lleva las adhesiones de 33 entidades, como la Asociación Argentina de Cirugía, la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Argentina de Cardiología, la federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Argentina de Urología y la Asociación Argentina de Oncología Clínica.

Además, otras seis entidades, entre las que se cuentan el Consejo Argentino de Oftalmología y la Federación Argentina de Cardiología, expresaron su adhesión.

Son momentos de pocas reflexiones, conclusiones rápidas, porque todo puede pasar, lo peor de una conflictiva social anárquica, con anomia e instituciones débiles, los prestadores de salud se pueden preparar para una resiliencia, o para lo peor, refundar desde un peligroso liberalismo, Milei, o la continuidad insostenible, inflacionaria, del gobierno de Masa, porque la probabilidad aumenta instante trans-instante, spot tras spot, la salida puede ser hacia ninguna parte, no hay que olvidar lo que ocurrió en la vieja Unión Soviética con la salida del régimen comunista con la disminución de la población.

Los datos oficiales dicen que hay 6,6 % de desempleo, pero la pobreza llegó a 42 %. Cada vez más trabajadores son pobres, porque la remuneración que no crecen al ritmo de la inflación. La disminución de la actividad industrial tambien aplana la recaudación de seguridad social. El aumento del turismo no alcanza para compensar las otras caídas. La falta de insumos produce que el sector externo no logre superávit. La sequía este año privó al gobierno de 16.000 millones de dólares, pero estos tres años previos se generaron 100.000 de dólares que se malgastaron. El panorama de la inflación en los próximos meses será del 11%, 14% y 16% mensual, septiembre, octubre y noviembre, pase lo que pase en la elección. Si triunfa el ministro de economía también tiene que cambiar. Cumplir lo que prometió ante el Fondo Monetario Internacional, para honrar la deuda. Las diferencias esta en la magnitud y la velocidad del recorte y la unificación cambiaria y que hacer con el sector financiero y sus bonos Lelics que compulsivamente deben retener. El nuevo déficit que se generó con las medidas se tiene que financiar con más emisión y esto es más inflación. Una bomba de gran potencia y con mecha más corta.

Entonces El origen y las fuentes de financiamiento de la atención de la salud que son el 9% del salario para todo el grupo familiar, no alcanza para sufragar todos los requerimientos de los habitantes de la argentina, de forma equitativa

No se puede seguir financiando la salud solo con el salario, porque además el salario ha perdido poder de adquisición de bienes, no saca a los trabajadores de la pobreza, ni le da cobertura de salud. La recaudación promedio del sistema exige que se la suplemente con un porcentaje importante para cubrir los costos del programa de cobertura.

¿Pero que no hay nada que corregir dentro del sistema?. Por supuesto que también. Tanto por el lado formativo, como por el ejercicio de la profesión, como la educación la modernización digital, la compra centralizada, los convenios de riesgo compartido, el verdadero reconocimiento y fortalecimiento de la atención primaria, no se puede seguir fragmentando la prestación de salud, porque esto se paga con malos resultados, hospitales que no aumentan la productividad, su eficiencia su desempeño, la mejora del sector público hace a la evolución de todo el sector de salud.

La mayor postergación se produce en la concentración de los conurbanos sometidos a una migración en condiciones sociales desfavorables y sin servicios básicos, paralelamente la demagogia sanitaria de dar todo a todos acaba en la miseria imposible de inequidad, incremento de la tuberculosis, abandono de tratamiento de HIV, de las enfermedades de transmisión sexual, falta de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y nada llega a tiempo, la marginación es más marginal que nunca, los pobres están excluidos, se tiene que terminar la mentira, la falsedad, que aparezcan las respuestas a los silencios y las políticas equivocadas se terminen, ya que se traducen en el empeoramiento de las personas que no tienen acceso a la salud. La argentina son muchas, las peores sociedades o las más evolucionadas en los habitantes de mayores ingresos, a pocos pasos.

En la clase media se está produciendo, aumento alarmante del gasto de bolsillo que tienen que imponer las instituciones que no consiguen médicos, el mirar hacia otro lado de las obras sociales y los prepagos con esta acción reactiva, el naturalizar que algo hay que pagar para que te atiendan, para no tener esperas eternas, ya no tienen refugios los habitantes, ni en la medicina prepagada, que era para la población una cuestión aspiracional, hoy con la fijación de precios a las cuotas de la medicina prepaga motiva que estos financiadores no actualicen honorarios ni acorten los plazos de pagos, entonces los profesionales se degradan, y empiezan a cobrar las consultas.

El sistema de prepagos, el valor de la cuota esta en la matriz del índice de precios al consumidor, cuando solo hay 6 ,3 millones de beneficiarios. La gente se restringe de otros gastos, pero sigue pagando, los financiadores deberían honrar de alguna forma esta relación fiel entre beneficiario y prepaga, pero nunca fueron un plan de salud y menos se trasunto un verdadero interés por los beneficiarios. No tienen un plan de salud por ciclo de vida.

Los salarios en el sector son también de los más bajos en el sector de servicios. Instituciones acreditadas tienen sus números en rojo, instituciones en la provincia de Buenos Aires se venden por la deuda y su ex dueños dejan tras de sí un endeudamiento que será pisoteado por la inflación o son parcialmente administrada por el PAMI o IOMA.

Los pagos de reintegro del sistema de la seguridad social reconocen créditos, pero a valor histórico no los indexan, haciendo que el monto de pago sea testimonial, y en términos de elaboración más costoso que el monto de la erogación,

Los aumentos de gastos por los nuevos medicamentos siguen afectando la remuneración a los profesionales. Por una cuestión de protección corporativa es común que en muchas cirugías los anestesistas cobren más que los cirujanos, y su contacto con el paciente es solo en el tiempo operatorio y en la recuperación, porque los cirujanos, responsables del proceso debe visitar todos los días a sus pacientes hasta el alta sin cobrar, estando todo incluido en el magro honorario que cobra, siendo su responsabilidad ante un juicio netamente patrimonial. No es la intención de hacer esta reflexión una sucesión de lamentos de un sector común y solamente desde la queja, el reclamo debe ser propositivo, oportuno y destacar la importancia que tienen los profesionales, por lo tanto, deben ser los reconocidos.

La necesidad expresada aumenta y la capacidad del servicio disminuye, pero juzgo como lo peor es el deterioro de la calidad, de los resultados y la seguridad de los pacientes, la variabilidad de la prestación médica, la pérdida del fuego sagrado de la empatía, la mística y las virtudes del profesionalismo. Nadie se pone en el lugar del otro. El otro es una patología, una enfermedad, una receta, un bono, no nos preguntamos cómo llegamos hasta aquí y si no tendremos un plan hacia la salida siempre estaremos en el mismo lugar o más abajo. Sin avanzar en resolver todas las muertes evitables, todos los eventos adversos que pueden estar golpeándonos las puertas. Hoy el paciente tiene que tener lugar para co participar y co crear.

El retraso en los honorarios está acelerando la crisis de la oferta prestadora. El cobro de aranceles es un síntoma, claro, no es una solución, nunca lo fueron los aranceles diferenciados, la universalidad, la equidad, la sostenibilidad son las soluciones.

Hay que disponer ya de un nuevo plan médico obligatorio, no se puede expresar algo que no existe. Asegurar derechos limitando prestaciones que no son útiles. Modificar la canasta prestacional ya que, a los prestadores, institucionales y profesionales no les importa ninguna penalidad o mala imagen o enojo del paciente o que realizará una denuncia en la Superintendencia. Es hoy y ahora. El futuro no se ve. La subsistencia o la desaparición. Emigrar o sufrir. Quedarse y ser degradado.

Los equipos de salud de los candidatos tienen programas viciados en propuestas que no tienen legitimidad, porque para cualquier reforma es indispensable contar con el aval de las provincias. Porque la salud es una facultad Federal. La Nación puede proponer, pero se debe lograr el consenso.

Hay que potenciar toda la capacidad instalada y hacer esfuerzos para remunerar correctamente a los profesionales, que estos no sigan siendo desplazados por la tecnología, porque le pedimos una medicina y atención centrada en la persona, pero a esa persona le damos malas condiciones de trabajo y desatendemos sus necesidades, su cobertura y no premiamos su lealtad ni su compromiso. Estamos mal y vamos a ir peor, no tengo ninguna esperanza a la vista para que esta situación cambie para mejor, solo veo ante mí el deterioro el retroceso, mayor postergación, pacientes que tienen más requerimientos y peores respuestas. Las alertas ya han sonado, la salud a quedado atrapada dentro de su inacción, y no verse como el verdadero motor del desarrollo de un país.

Cuando el temor a la muerte pandémica nos cerraba la mente agradecíamos al sistema de salud que teníamos, una vez superada la amenaza olvidamos la asistencia a la prestación a la sustentabilidad y sostenibilidad del financiamiento. Ahora la desatención de los reclamos, sin tener en cuenta que los principales momentos de verdad son en la interfaz entre los médicos, equipo de salud y los beneficiarios. Afectados por cuestiones materiales. Erróneamente considerando que los médicos son fácilmente reemplazables, su experiencia su trayectoria en la institución y su relación con los pacientes. En el próximo año los estados provinciales deberán fortalecer la prestación de servicios de atención primaria y hospitalarios, para que todos los habitantes que no tengan acceso formal puedan tener prestaciones de calidad en el sistema público, sino los daños de esta crisis serán irreparables, tendrán que proveerse de insumos medicamentos mejorar los esquemas de compras y pagos. Siempre que se posterga la atención en el sector de seguridad social y privado se incrementa en el sector público. ya que fueron reelegidos

Incorporación de la Inteligencia artificial en la gestión de la salud.

Díaz Carlos Alberto Profesor Titular Universidad ISALUD. Artículo publicado en la Revista ISALUD. Septiembre 2023

Director de la Especialización de Economía y Gestión de la Salud de ISALUD.

Introducción:

Estamos viviendo en el sector sanitario el tiempo de la salud 4.0, vinculada con la era del conocimiento, la información y la cuarta revolución industrial, que conduce hacia los modelos englobados dentro del e-health y la salud digital. En la atención médica de las seis P: Precisión, Preventiva, Participativa, Personalizada, Predictiva, Poblacional.

Para lograr la personalización, la precisión, la atención centrada en la persona, se requiere de la participación una serie de tecnologías complementarias que van desde el origen de los datos, su depuración, analisis y algoritmos para ser utilizados cercana o remotamente transformando los sistemas de salud en más predecibles y personalizados que complementarán y potenciarán a los equipos de salud[i]. Estamos en los albores de esta revolución, de este crecimiento disruptivo puesto que recién se está introduciendo a la importancia del uso e interpretación de los datos mediante la inteligencia artificial.[ii]

En otro orden de cosas, debido a las mejoras en la ciencia médica y el aumento relacionado en la esperanza de vida en todo el mundo, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, los sistemas de salud se enfrentan a una mayor demanda de sus servicios, lo que genera un aumento de los costos y una fuerza laboral que lucha por satisfacer las necesidades de los pacientes (Spatharou et al., 2020)[iii]. Estos desafíos fomentan la utilización de tecnología, como la inteligencia artificial (IA), lo que convierte a la atención médica en una de las áreas de aplicación más prometedoras para las nuevas fronteras tecnológicas.

Esto lleva implícitos cambios estructurados en transiciones o reformas. La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia.

El sector de la salud genera inmensa cantidad de datos. Según un estudio realizado por el Ponemon Institute, este sector representaría el 30% de los datos mundiales, originados por los registros médicos electrónicos, las pruebas clínicas, las imágenes diagnósticas, los objetos o devices wearables interconectados, las bases de datos, y los artículos científicos. [iv]

Definiciones de Inteligencia Artificial:

La inteligencia artificial se ha definido como el estudio de los algoritmos que dan a las máquinas la capacidad para razonar y realizar funciones como la resolución de problemas, el reconocimiento de objetos y palabras, y la inferencia en la toma de decisiones.[v]

La inteligencia artificial IA es la rama de la informática que simula y complementa los procesos de razonamiento de la mente humana, como el aprendizaje, la mejora por auto feedback y analisis predictivo. Existen diversas ramas de la misma como: machine learning, big data, redes neuronales artificiales en redes multicapas o el Deep learning. [vi]

Es un sistema para diseñado para resolver operaciones complejas adaptando el pensamiento humano y la estructura de la conciencia a la máquina, similar a la estructura del cerebro humano. La IA es un amplio campo y término que describe el estudio y la aplicación de agentes inteligentes que reciben insumos ambientales y realizan acciones típicamente para optimizar la probabilidad de lograr un objetivo deseado[vii] (Russell y Norvig, 2020, p. vii). Conceptualmente, la IA está más centrada en la computación que en la inteligencia centrada en el ser humano, pero esto es un área que deberá modificarse con el aprendizaje y el uso. Los humanos crean máquinas que pueden «pensar» de forma autónoma para aumentar la inteligencia y las acciones humanas, la IA son máquinas (hardware como robots y software como algoritmos, es decir, reglas paso a paso para realizar una tarea) capaces de diversos grados de percepción, lógica y aprendizaje (Intel, 2018).

Popularmente, la IA actual más frecuente es el aprendizaje automático (ML), son los algoritmos suelen analizar grandes cantidades de datos para encontrar patrones y asociaciones entre diferentes factores que les permiten hacer predicciones probabilísticas (sobre resultados) y mejoras de rendimiento (en esas predicciones a medida que se digieren y acumulan más datos).

La IA emergente más frecuente es el aprendizaje profundo (Deep Learning), que generalmente es un algoritmo de red neuronal artificial (ANN) que requiere poco o ningún diseño humano para hacer predicciones, e incluso modificaciones a su diseño, identificando el enfoque óptimo para realizar tales tareas. Un algoritmo es un término matemático y de informática que describe una secuencia finita (o número limitado) de instrucciones definidas para realizar un cálculo, generalmente para resolver una clase particular de problemas (Merriam-Webster, 2022). [viii] Técnicamente, la IA se puede dividir en su función principal de traducir entradas (o percepciones) a acciones: incluidos DL, que son deciso-teóricos, en tiempo real y agentes reactivos. Académicamente, la IA es donde las matemáticas se encuentran con la ingeniería, la informática, la estadística, la ética y el derecho.[ix]

Se está viviendo la era de salud digital, que aplicada, convertirá la inteligencia artificial en un colaborador fundamental de la inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible[x] al aprender de millones de registros, pero se debe cerrar el círculo alrededor del paciente, escuchando y registrando sus necesidades y tratando de responder en el lugar de atención.

El ecosistema digital parte del internet de las cosas, la historia clínica electrónica, la transmisión de resultados, de imágenes, robots, computación en la nube, impresión 3 D. computación cuántica y nanotecnología. Para lograr mejorar la atención médica operativa como valor asignativo de la equidad, técnico de la efectividad, personal: percepción y coparticipación y comunitario al poner en práctica las innovaciones.[xi]

Algunas de sus aplicaciones:

La IA se utiliza de varias maneras en la atención de la salud, desde pruebas moleculares y genéticas hasta imágenes médicas, análisis de códigos de diagnóstico y predicciones de brotes de enfermedades infecciosas como parte de los programas de protección de emergencias sanitarias.[xii] En asistencia de la cirugía, en analisis de historias clínicas electrónicas, en procesos de diagnóstico por imágenes, en la investigación de fármacos, en Trials clínicos, en rehabilitación con la mejora de sus robots, en telemedicina, en el estudio de predicción del análisis genómico, en el estudio de la frecuentación hospitalaria, en seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y en la gestión sanitaria. [xiii]

En las imágenes:

Los avances recientes en la resolución de las modalidades de imágenes médicas han mejorado la precisión diagnóstica. El uso efectivo de los datos de imágenes para mejorar el diagnóstico se vuelve significativo. Actualmente, los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) han avanzado un contexto novedoso en radiología para hacer uso de datos que deben implementarse en el diagnóstico de diferentes enfermedades y diferentes modalidades de imagen. La eficacia del análisis de los radiólogos se puede mejorar en el contexto de la coherencia y la precisión en el diagnóstico o la detección, mientras que la producción se puede mejorar al minimizar las horas necesarias para leer las imágenes. Los resultados se pueden extraer a través de varios métodos en visión por computadora (CV) para presentar ciertas variables importantes como la probabilidad de malignidad y la ubicación de lesiones sospechosas de las lesiones detectadas. Entonces, la tecnología Deep Learning ahora ha avanzado significativamente, aumentando las expectativas sobre la probabilidad de que se pueda contar con un software informático relevante para la detección de tumores. El aprendizaje profundo (DL) es un tipo de red neuronal (NN). Esta NN tiene una capa de salida, una capa de entrada y una capa oculta. DL puede ser un NN con muchas capas ocultas. En el pasado, DL ya tuvo más logros en la radiología, es decir, increíbles mejoras de rendimiento, particularmente en reconocimiento de voz y clasificación de imágenes.[xiv]

En el cáncer:

Desde la perspectiva del oncólogo, existe un impulso igualmente urgente ya que la heterogeneidad tumoral y el crecimiento exponencial de las opciones oncoterapéuticas presentan grandes desafíos en términos de toma de decisiones, sobre todo debido a la gran carga de datos. De manera bastante alarmante, se ha estimado que el médico oncólogo moderno necesitaría pasar más de 20 horas por día leyendo, para mantenerse al día con los desarrollos en la literatura científica. Pacientes personalizando el diagnóstico el pronóstico y mejorando la relación con los proveedores, Los médicos personalizando la terapia y su efectividad clínica, mayor seguridad en los diálogos con los pacientes para decisiones compartidas. La posibilidad de descubrir nuevas drogas, la integración de la inteligencia artificial con la multiómica. La complementación entre la biología molecular y las ciencias computacionales.

En la cirugía asistida:

tiene una aplicación en varios aspectos del viaje del paciente por el sistema de salud, en el preoperatorio para definir estratificación del riesgo, el diagnóstico, la estadificación, la seguridad en la aplicación de la neoadyuvancia de un tumor previo a la cirugía, por quimio o radioterapia, para la selección, evaluación y optimización adecuada del tratamiento preoperatorio, el riesgo quirúrgico de tener un evento mayor, con índices de riesgos cardíaco revisados, cirugía autonómica, y con computer visión, y finalmente detectar posibilidad de complicaciones y en el entrenamiento de los cirujanos en competencias. Un grupo del Hospital General de Massachusetts creó recientemente una puntuación basada en ML para pacientes de cirugía de emergencia. Su algoritmo Predictive Optimal Trees in Emergency Surgery Risk (POTTER) utilizó árboles de clasificación óptimos para crear un árbol de decisión integral para predecir tanto la mortalidad como la morbilidad. Su puntuación superó a la calculadora de clasificación ASA ACS-NSQIP para la predicción de morbilidad y mortalidad, con una estadística c de 0,9162 para más de 382.960 pacientes. La fuerza del enfoque POTTER estaba en su capacidad para aprovechar más adecuadamente los datos de pacientes representativos para lograr la predicción del riesgo. Al ser una de las primeras calculadoras basadas en Machine Learning de su tipo, el futuro debería traer más puntajes y, por lo tanto, refinamiento en nuestra capacidad para estratificar a los pacientes en riesgo de someterse a una cirugía y, en última instancia, mejorar la toma de decisiones y el asesoramiento, evaluar la idoneidad y prepararlos de manera óptima para la cirugía[xv] El empleo para la detección de melanomas con un grosor inferior a 1 mm con una supervivencia de más del 95% con dermatoscopia previo a la cirugía. El analisis del cáncer de esófago y recto tuvieron respuestas completas (RCp) sin tumor residual alrededor del 30 % de las veces. Algunas de las aplicaciones más emocionantes y prometedoras de la tecnología de IA ocurren en la sala de operaciones. Se estima que 234 millones de cirugías ocurren anualmente en todo el mundo y existe un margen significativo de mejora: hasta el 20% de los pacientes quirúrgicos experimentan complicaciones. La tecnología de IA (incluida la visión por computadora y la cirugía asistida por computadora o eventualmente autónoma) ofrece soluciones promisorias para ayudar a los cirujanos en la sala de operaciones con la esperanza de disminuir las complicaciones. Los Cirujanos que hacen más intervenciones tienen una probabilidad mayor de tener menos complicaciones en varios procedimientos. Por ello, la inteligencia artificial con realidad aumentada le permite operar en simuladores a los médicos, con los datos y la información de los pacientes. Esto ayuda a la seguridad de la cirugía.

La robótica:

La inteligencia artificial tiene el potencial de mejorar los dispositivos médicos, especialmente trabajar de manera sinérgica con tecnologías robóticas para mejorar la velocidad y el alcance de sus mejoras. [xvi]

En Fármacos:

El descubrimiento y el desarrollo de fármacos donde la predicción de las propiedades, de las actividades, el estudio de las interacciones químicas, moleculares facilita el recorrido de la investigación y pérdidas por fracaso, disminución de costos de investigación. También se empleo el aprendizaje automático para evaluar la toxicidad.

En la gestión de salud:

Cuatro hospitales de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) colaboraron con Intel para pronosticar el volumen de pacientes hora a hora y día a día utilizando datos de fuentes internas y externas, como los registros de ingresos hospitalarios de la década anterior[xvii]. Mediante el uso del análisis de series temporales, se pudieron pronosticar las tasas de admisión en una variedad de intervalos. Estos resultados, que se compartieron con todos los hospitales y clínicas que participaron, demuestran el potencial de los datos para mejorar inmediatamente la eficiencia y dar voz a todas las partes interesadas. La industria de la salud apenas está comenzando a escarbar la superficie del potencial de los datos, a pesar del hecho de que la mayoría, si no todos, los hospitales y clínicas de todo el mundo ahora tienen acceso a datos similares. Limitar los tiempos de espera de las instalaciones médicas y la readmisión no programada se puede reducir empleando las mismas tácticas utilizadas para controlar los costos. El análisis de datos permite la identificación de grupos de pacientes en riesgo sobre la base del historial médico, la demografía y los datos de comportamiento.

Se cree que la IA puede aportar mejoras a cualquier proceso dentro de la operación y prestación de atención médica. Por ejemplo, el ahorro de costos que la IA puede aportar al sistema de salud es un factor importante para la implementación de aplicaciones de IA. Se estima que las aplicaciones de IA pueden reducir los costos anuales de atención médica de los Estados Unidos en USD 150 mil millones en 2026.

Una gran parte de estas reducciones de costos se derivan de cambiar el modelo de atención médica de un enfoque reactivo a uno proactivo, centrándose en la gestión de la salud en lugar del tratamiento de la enfermedad. Se espera que esto resulte en menos hospitalizaciones, menos visitas al médico y menos tratamientos, en relación a mejorar el seguimiento, la afluencia de los datos.

Competencias que deberán tener los profesionales:

Conocimiento básico que es la inteligencia artificial y sus aplicaciones en el cuidado de la salud. Evaluación basada en evidencia de la inteligencia artificial: calidad, precisión y seguridad. La importancia de las implicancias sociales y éticas de inteligencia artificial. Generar encuentros clínicos mejorados que unan fuentes de información en la creación de planes de atención centrada en el paciente. Análisis del flujo de trabajo para herramientas basadas en inteligencia artificial. Aprendizaje basado en la práctica y la mejora con respecto a las herramientas basadas en esta disciplina. [xviii]

Capacidades organizativas:

Tener más agilidad para el cambio especialmente los líderes de estas y sus modelos mentales. Creación del conocimiento y gestión de la innovación. Calificar más en estas nuevas competencias a los integrantes de los equipos de salud e incluir a otras disciplinas como analistas de datos, desarrolladores de software y especialistas en ciberseguridad. Necesitan atraer a los mejores talentos. Tener una estructura de procesos flexibles y adaptables. Una cultura corporativa que valore la innovación, la colaboración y el aprendizaje continuo. [xix]

Conclusiones

Estamos la era de salud digital que aplicada convertirá la inteligencia artificial en inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible. Mediante: análisis de regresión, las estadísticas multivariantes, la minería de datos, la coincidencia de patrones, el modelado predictivo y el aprendizaje automático que son solo algunas de las técnicas que caen bajo el paraguas del análisis predictivo. Esto lo hace utilizando datos históricos y actuales, y mediante ese análisis estima la probabilidad de un evento o sus efectos posteriores mediante los algoritmos de la inteligencia artificial. Para ello es necesario tener más cantidad de datos en tiempo real para consolidar respuestas. Los modelos predictivos pueden ser poderosas herramientas de gestión para respaldar la planificación y programación de atención médica. Influirán también en como trabajarán y aprenderán los profesionales de la salud. Permitirán Informar diagnósticos más precisos, mejorar en la detección clínica, acceder una medicina personalizada, de precisión, mejorar la productividad, disminuir la carga de trabajo, el rendimiento y favorecer el trabajo en equipo. Los pacientes también experimentarán en las aplicaciones de e health en los entornos clínicos, más facilidades, en sus propios hogares y la m health en sus vidas. El manejo, la propiedad, el uso de estos datos exige mejoras en la ciberseguridad por la posibilidad que sean hackeados exige encontrar el punto óptimo entre la disrupción y el progreso en el mundo moderno, en la incorporación de proveedores. [xx]

Empresas muy poderosas del manejo de la ciencia de los datos están invirtiendo para la generación de nuevos productos, los responsables de los sistemas de salud tendrían que tomar esto con mucha seriedad, se deben interiorizar y trabajar con protagonismo en los avances y alcances de cada uno de los desarrollos, para facilitar y controlar el desarrollo y la aplicación, implementando estas evoluciones en los procesos actuales, que servirán para la efectividad y eficiencia de los sistemas de atención.

[i] Tortorella G.Flogiato F. Contributions of Healthcare 4.0 digital applications to the resilience of healthcare organizations during the COVID-19 outbreak. Technovation March 2022.

[ii] Bohr, A., Memarzadeh, K.: The rise of artificial intelligence in healthcare applications. Artif. Intell. in Healthcare. 25–60 (2020). https://doi.org/10.1016/b978-0-12-818438-7.00002-2

[iii] Dicuonzo G. Donofrio F. Fusco A Shini M Healthcaresystem: moving forward with artificial intelligence Technovation. 2023. 120.202 102510

[iv] Seh AH, Zarour M, Alenezi M, Sarkar AK, Agrawal A, Kumar R, Khan RA. Healthcare Data Breaches: Insights and Implications. Healthcare (Basel). 2020 May 13;8(2):133.

[v] Hashimoto DA, Rosman G, Rus D, Meireles OR. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann Surg 2018;268(1):706

[vi] Benavent Nuñez D. Colomer Mascaró J. Quecedo Gutierrez L Gol Montserrat J Llano Señaris JE. Inteligencia artificial y decisiones clínicas. Como esta cambiando el comportamiento del médico. Fundación Gaspar Casal ebook 2022.

[vii] Russell, S., Norvig, P., 2020. Artificial intelligence: A modern approach, second ed. Pearson, New York, NY

[viii] Merriam-Webster, 2022. Algorithm. https://www.merriam-webster.com/dictionary/algorithm.

[ix] Wang F, Casalino LP, Khullar D. Deep Learning in Medicine—Promise, Progress, and Challenges. JAMA Intern Med. 2019;179(3):293–294.

[x] Porter, M.E., Larsson, S., Lee, T.H., 2016. Standardizing patient outcomes measurement. The New England Journal of Medicine 374 (6), 504e506

[xi] Deloitte, 2022. Global Health Care Outlook: Are We Finally Seeing the Long-Promised Transformation? https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/global/Documents/Life-SciencesHealth-Care/gx-health-care-outlook-Final.pdf

[xii] Eckhoff JA, Rosman G, Altieri MS, Speidel S, Stoyanov D, Anvari M, Meier-Hein L, März K, Jannin P, Pugh C, Wagner M, Witkowski E, Shaw P, Madani A, Ban Y, Ward T, Filicori F, Padoy N, Talamini M, Meireles OR. SAGES consensus recommendations on surgical video data use, structure, and exploration (for research in artificial intelligence, clinical quality improvement, and surgical education). Surg Endosc. 2023 Jul 29. doi: 10.1007/s00464-023-10288-3. Epub ahead of print. PMID: 37516693.

[xiii] Wamba SF. Queiroz MM. Responsible Artificial Intelligence as a secret ingredient for digital health: bibliometric analysis, insights, and research directions. Information system frontiers. 2021.

[xiv] Alkhalaf, S.; Alturise, F.; Bahaddad, A.A.; Elnaim, B.M.E.; Shabana, S.; Abdel-Khalek, S.; Mansour, R.F. Adaptive Aquila Optimizer with Explainable Artificial Intelligence-Enabled Cancer Diagnosis on Medical Imaging. Cancers 2023, 15, 1492. https://doi.org/10.3390/cancers15051492

[xv] El Moheb M, Gebran A, Maurer LR, Naar L, El Hechi M, Breen K, Dorken-Gallastegi A, Sinyard R, Bertsimas D, Velmahos G, Kaafarani HMA. Artificial Intelligence versus Surgeon Gestalt in Predicting Risk of Emergency General Surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2023 Jun 14. doi: 10.1097/TA.0000000000004030. Epub ahead of print. PMID: 37314698.

[xvi] Arora A. Conceptualising artificial Intelligence as a Digital Healthcare innovation: an introductory review. Medical devices: Evidence and Research 2022.223-230

[xvii] French Hospital and Intel Predict ER Visits and Admissions 2022.

[xviii] Russell, Regina G.; Lovett Novak, Laurie; Patel, Mehool; Garvey, Kim V.; Craig, Kelly Jean Thomas; Jackson, Gretchen P.; Moore, Don; Miller, Bonnie M Academic Medicine, Volume 98, Number 3, 17 February 2023, pp. 348-356(9).

[xix] Zhang XJ An Analytic and Systematic View of the digital transformation of healthcare. Thomas Jefferson University. Home of Sidney Kimmel Medical College. 2023

[xx] Miller D. Douglas, Eric W. Brown, Artificial Intelligence in Medical Practice: The Question to the Answer?,

The American Journal of Medicine, Volume 131, Issue 2, 2018,129-13

Hospital del Futuro: Unidad integrada para pacientes con polipatologías y multimorbilidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Esta serie del blog, titulada hospital del futuro, smart, fluido, lean y verde, involucrará presentaciones que nutrirán las intervenciones en las jornadas nacionales de Hospitales, Clínicas y Sanatorios. En este caso abordaré uno de los hospitales dentro del mismo establecimiento el de los pacientes crónicos complejos, constitutivo de una unidad integral liderada por case manager y enfermeros de vinculación, que tendrán diseños matriciales de recorridos asistenciales en áreas de emergencia, cuidados moderados, terapia intensiva, cirugía ERAS, y te corta estancia, área de procedimientos, teleconsulta, telegestión de pacientes. El hospital del futuro son agrupamientos de procesos en relación a la necesidad de cuidado de los pacientes, por lo tanto , se tendrá que definir un área de emergencias, urgencias y demanda no programada, un área de alta complejidad y especialidades ambulatorias, otra de procedimientos, de hospital de día, de cuidados moderados, de cirugía ERAS, de cuidado del paciente crítico cardiológico, clínico, postquirúrgico, de pacientes pediátricos o neonatales, cuidados postoperatorios, un área de telemedicina del hospital. Un sistema de información que preserve los seis anillos digitales que requiere el hospital para su funcionamiento (Historia clínica informatizada o electrónica única, Hospital Information System, el Radiologic Information System, Building Management System, del hospital en red con el resto de los prestadores y con los sistemas de provisión logística, compra y costeo), el área de quirófano o el bloque quirúrgico y la tecnoestructura que normalice la seguridad y la calidad. Los muros estarán sobrepasados por brazos extendidos del hospital, tendrá un comando para seguir a los pacientes, la producción y el edificio y la gestión por procesos lean. Será más tecnológico, más humanizado y para cuidados progresivos.

Los paradigmas de atención médica tradicionales se basan en un enfoque centrado en la enfermedad que tiene como objetivo reducir la naturaleza humana mediante el descubrimiento de factores y biomarcadores específicos que causan la aparición y progresión de las enfermedades. Este enfoque reduccionista no siempre es adecuado para comprender y gestionar afecciones complejas, como la multimorbilidad y el cáncer. La polipatología y la multimorbilidad requiere considerar datos heterogéneos para adaptar las intervenciones de prevención y focalización en los sistemas de atención. Los ensayos de la investigación clínica en los cuales basamos nuestra evidencia para tomar decisiones excluyen pacientes con comorbilidad, y polipatología, por lo tanto, esta situación aumenta la importancia de poner esto en la luz de la gestión.

La cronicidad y el impacto que esta condiciona en la salud de la población es la gran epidemia de este siglo, junto con la desigualdad económica y los determinantes sociales que impactan en la expectativa de vida de las poblaciones e incrementa fatalmente la inequidad.

Estas patologías crónicas requieren una gestión de la enfermedad distinta, un modelo prestacional y de atención de cuidado continuo, de longitudinalidad, de un plan de salud personalizado para cada paciente. Los pacientes con necesidades complejas son una población cada vez más numerosa, aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la población y cada vez contar con tratamientos que convierten enfermedades anteriormente mortales en crónicas. Es importante que el hospital del futuro tenga unidades de cuidado integral con agrupamiento de procesos para poder identificar y caracterizar a estos pacientes, así poder implementar iniciativas que mejoren los resultados. Estos pacientes pueden además otros factores asociados, polimedicación extrema, desnutrición, alcoholismo, situaciones sociales desfavorables y otras dependencias.

Una asignación responsable a los dispositivos de salud que deberán brindar servicios integrales no solo episódicos y ante la demanda expresada como necesidad, y a partir de allí seriamente comenzar con un programa personalizado ajustado a las realidades, a las posibilidades de cada persona, de cada familia, de cada comunidad y a su cobertura. En un balance ajustado de responsabilidades mutuas. Los pacientes con pluripatología es un grupo heterogéneo de paciente que comparten una limitación funcional importante, un mayor riesgo de deterioro clínico o funcional, un mayor consumo de recursos. La unidad, sus equipos deben definir que enfermedad es la protagonista y cuáles son la comorbilidades.

“La pluripatología no se define sólo por la presencia de dos o más enfermedades, sino por una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención a distintos niveles y que es difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que agravan la situación del paciente, con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional.” Gámez Mancera R M 2023. Tesis doctoral.

La gestión de la enfermedad crónica exige nuevas formas de gestión e integración que imponen también la modernización, la digitalización, la historia clínica en la nube que le pertenezca al paciente que tenga portabilidad y secreto de sus datos, acceso a los servicios diagnósticos farmacéuticos y de especialidad, a dispositivo de control que puedan almacenar datos y disparar alarmas al servicio, es necesario que esta unidad tenga como meta reducir las hospitalizaciones y la duración de las mismas. El 5% de la población consume el 50% por ciento de los recursos sanitarios. El 5% de los pacientes internados puede llegar a consumir el 40% de los días de estancia hospitalaria. Es imperioso mejorar el nivel de accesibilidad de este grupo de pacientes

El sistema de salud del futuro debe tener un área en la cual cense, siga y radarice a estos pacientes, que fundamentalmente serán los pacientes añosos, pero también hay crónicos y desde el nacimiento, los jóvenes, los adultos jóvenes. Llevarlos por el camino de la coparticipación, co-creación, con información, educación para la salud y alfabetización digital como estrategias de rápido retorno de inversión. Pero que inicialmente incrementarán la cantidad de casos.

Los hospitales del futuro, que se denominan inteligentes por la tecnología aplicada e interoperable, fluidos, flexibles y ágiles por la adecuación de procesos con ingeniería e inteligencia artificial, deberán tener un dispositivo asistencial comandado por cada uno de los case managers que tendrán pacientes en domicilios protegidos, en la sala de pronto socorro, en las áreas de cuidados moderados y críticos, en el valor agregado del conocimiento del paciente de su familia, de su enfermedad de su medicación. Una unidad además que use prolíficamente el servicio de teleconsulta, tele asesoramiento a la familia, pueda seguir los tratamientos, la adherencia y la evolución. Anticipándose si el paciente tiene que concurrir al hospital de día para adecuar parte del tratamiento. La importancia de esta unidad integrada en una de las ocho cadenas de valor primarias de los nuevos hospitales. Cuyos objetivos será evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente, evitar complicaciones, adecuar los tratamientos de acuerdo con la efectividad demostrada, disminuir la repetición de estudios, acortamiento de la internación, evitar que se le realicen al paciente invasiones necesarias, acordar con la familia el nivel de cuidados deseados, identificar a los colaboradores formales y no formales, comunicarse con el equipo terapéutico, generar un rápido retorno al domicilio. Programar los controles próximos del paciente. Disminuir la cantidad de internaciones en el año, y la duración de las mismas. Que tengan menos caídas y fracturas de cadera, como indicadores de calidad en este proceso de brazos extendidos y de hospital sin paredes. Estos servicios serán áreas de medicina personalizada. La Medicina Personalizada representa un enfoque innovador para abordar las necesidades de atención de pacientes multimórbidos considerando características relevantes del paciente, como el estilo de vida y las preferencias individuales, en oposición a la estrategia más tradicional de “talla única” centrada en intervenciones diseñadas a nivel poblacional.

Es indispensable formar equipos multidisciplinarios liderados por un clínico o internista principal, un case manager, que tenga buena reputación institucional y se relacionen bien con los servicios complementarios y asistenciales donde puedan transitoriamente alojarse estos pacientes. Será importante determinar en forma flexible la necesidad de cuidado de estos pacientes, porque su grado de dependencia es elevado y se debe hacer participar a los cuidadores, para que se eduquen en como cuidarlos en todas las interacciones.

Los servicios de apoyo deberán saber que estos pacientes son prioritarios y la información que solicita siempre agrega valor al sistema técnico clínico de toma de decisiones por lo tanto serán un instrumento de una logística en pull que traccione hacia el lado correcto la atención. Por lo tanto, no deben demorar en los turnos y la información que expresen sus informes debe trasuntar el involucramiento de los especialistas en bioquímica y en imágenes en nutrir el razonamiento del internista.

La experiencia y la sabiduría será fundamentalmente para identificar en el proceso de enfermedad del paciente que morbilidad lo afecta más y como decidir controlarla para luego seguir con el tratamiento convencional, que esta siguiendo el paciente. Este trabajo que involucra médicos, familia, emergencia, hospital deben estar alineados, y los contratos deberán reconocer la calidad en el abordaje, la evitabilidad de las complicaciones. Este equipo circular convocará a todo el conocimiento instalado y la tecnología al servicio del paciente. La relación entre el equipo de salud y los pacientes irá madurando en el tiempo, con la confianza mutua y saber que el paciente es un usuario de la unidad y siempre tendrá un lugar, esto genera tranquilidad en la familia y ayuda a la ambulatorización necesaria de estos pacientes. Que hacemos si se nos complica, donde lo llevamos. Tendremos lugar en caso que se descompense porque lo enviarán a un establecimiento donde no lo conocen. Allí, es donde se deben extremar los compromisos e intervenir, para solicitar el traslado o realizar una teleconsulta con el lugar donde está alojado. Estos pacientes tienen que portar la historia clínica.

La unidad de pacientes crónicos con polipatología, tendrá pacientes pediátricos, adultos jóvenes, adultos y fundamentalmente de más de 65 años. Son cuatro abordajes distintos y la composición del menú prestacional, de los controles periódicos, de los servicies preventivos a los pacientes deberá ser analizado por una discusión debate en el cual participen todos y que se elija entre el responsable y el paciente la mejor opción. Determinando en el sistema una alerta para que se sepa que este paciente pertenece a la unidad.

Cuando hay un paciente potencial no conocido tanto los case mánager que tienen que estar en la búsqueda, o los servicios receptivos, son los que deben llamar a estos pacientes. También esos médicos “case mánager” en función de la cantidad de pacientes que se les asigna y su condición deberían tener horas de consultorio y también un pool de pacientes para visitar en domicilio.

La idea que este sistema se sostenga con los ahorros, con la disminución de las internaciones con el uso racional de medicamentos, es claro que al principio a este sistema habrá que defenderlo de cada uno de los recortes y ver cual es la mejor ecuación entre responsabilidad, financiamiento y sustentabilidad. No es fácil. No es simple. Pero el hospital del futuro requiere que exista este tipo de nivel de servicio con alcances en sala, emergencia, cuidados críticos, cirugía, ambulatorio, domicilio protegido y visitas domiciliaria. Por supuesto tendría que ser un contrato de dedicación exclusiva seguimiento pertenencia pago por valor e incentivos.

Es la expresión práctica de los servicios de brazos extendidos que debe tener el hospital del futuro para mejorar la accesibilidad y la equidad del sistema de salud.

Contará con áreas en ambulatorio para organizar visitas agrupadas por ciclo de vida y por patología, hospital de día, en cirugía con supervisión, en procedimientos, en teleconsulta, en farmacia ambulatoria, en cuidados moderados, y en terapia intensiva. Los abordajes implican supervivencia, preservación de la funcionalidad, calidad de vida y confort, con una mirada etiopatogénica, también sintomática, informativa, ofrecimiento de voluntades anticipadas, de objetivos de mediano plazo, siempre racionalizadas y compartidas, con una visión progresiva, cuyo ritmo lo ira dando la respuesta del paciente. Son un grupo de pacientes nuevos, distintos que requiere acumulación de datos, experiencias, revisiones e información.

La unidad debe contratar a su gente en función de un pago basado en modalidades hibridas, por dedicación, en valor, desempeño y logros. Los financiadores deberán adherir para fomentar estas unidades que tengan cuidado integrado. Que además tendrán relacionados los servicios preventivos de vacunación, de realización de mamografías, estudios complementarios, de provisión de recetas, de teleconsulta, de escuela de pacientes y familiares. Estos deberán saber que tendrá prioridades en el acceso. Pago por dedicación por la disponibilidad que exige para que los usuarios tengan canales de comunicación y el equipo también los llame, para certificar el seguimiento. En valor porque disminuyan la cantidad de ingresos y la duración de los mismos. Desempeño: porque hace falta que no haya latencia entre la llegada del paciente al dispositivo y tener planificado el plan de diagnóstico. Logro: vinculado a la permanencia, La sobrevida. La incorporación de nuevos pacientes.

Las unidades gerontológicas en varios países y especialmente en Barcelona hace varios años que están instaladas, la propuesta que esta se extiendan y se modernicen se les agreguen servicios de telemetría de supervisión médica y de enfermería en esto equipos los enfermeros deben tener un rol de vinculación entre el hospital y en ambulatorio, dentro del mismo hospital, deben ser programas para los tres fragmentos de la atención en argentina. Y deberán recibir el apoyo del gobierno, de áreas de modernización y de calidad y seguridad de los pacientes. La transformación crecerá a través del conocimiento de los pacientes y su entorno, de la interacción y comunicación, estableciendo sobre la base de la confianza. También con el diseño de algunos viajes preestablecidos para los pacientes, dentro de las pautas a quien recurrir en caso de alarma y que este recorrido tenga impacto en los interlocutores de la emergencia o el ambulatorio de estos establecimientos. La enfermería y los case manager deben tener el liderazgo de estos programas y ser un equipo compacto como el de terapia intensiva, con esas características de liderazgo compartido.

Los pacientes con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva, la depresión mayor. La polimedicación extrema o se más de diez fármacos. Riesgo sociofamiliar. Ulceras por presión. Situaciones de delirio actual. Desnutrición. Alimentación por sonda, dos o más ingresos hospitalarios en el año anterior. Alcoholismo. Son factores que empeoran el pronóstico de estos pacientes.

La inteligencia artificial sería un elemento muy importante para dotar a este programa para conocer los factores pronóstico de cada uno de estos pacientes y como apoyo a las decisiones clínicas, personales y sociofamiliares.

Los pacientes pluripatológicos se suelen deteriorar más durante los episodios de internación, el estado funcional basal se empeora, y requerirán desde la unidad y luego del alta acciones protagónicas del servicio de rehabilitación y kinesiología, que le corresponderá junto a la enfermería una acción fundamental en la educación para la salud.

El paciente crónico complejo es un nuevo reto al cual nos enfrentamos en el sistema de salud y en el hospital del futuro, requiriendo organización de la atención, abordaje multidisciplinario, intensificación de acciones extramuros, apoyo al autocuidado, diseño en la provisión de los distintos servicios y el desarrollo de sistemas de información clínica que tengan disponible el acceso para decisores y orientadores.

Inteligencia artificial en medicina: ¿ni inteligente ni artificial?

Subo al blog una editorial desafiante, inteligente, culta de Demóstenes Katritsis, con agudeza y el grado de escepticemia que nos hace falta cuando analizamos una realidad, y nos entusiasmamos con soluciones. Se escribe y se habla mucho más de la que se utiliza y su verdadera utilidad, encontrando desarrollos muy prometedores, sustancialmente acelerados durante la pandemia, pero que son observados como unos colaboradores muy sensibles, pero aún poco específicos, aunque en comportamientos de interacciones humanas con su peso o carga de enfermedad de una comunidad y requerimientos probables que tendrán del hospital, si han demostrado su utilidad. Que servirán para dar precisiones y posibilidades de planificar la demanda o la necesidad expresada de un colectivo. Entrenar a los profesionales. Evitar que con fatiga aumenten los errores. Alertar un fenómeno no observado. Una interacción farmacológica no tenida en cuenta. Una simulación que organice respuestas. seguir pacientes. capturar y procesar sus datos. escalar en la nube la posibilidad de almacenamiento y procesamiento.

Demóstenes G Katritsis

Cuando el cuarteto de Schuppanzigh tocó por primera vez el primer Cuarteto Razumovsky de Beethoven (opus 59.1), se rieron y se convencieron de que el compositor les estaba jugando una mala pasada. «Seguramente, ¿no consideras esta música?», preguntó el desconcertado violinista Felix Radicati. «No para ti», respondió Beethoven, «sino para una edad posterior».

Cuando me preguntaban en congresos y reuniones médicas cuáles considero como los cambios fundamentales en la cardiología contemporánea en comparación con los de la década anterior, solía responder: tratar las arritmias con ablación y dispositivos en lugar de con medicamentos; hacer exactamente lo contrario para la enfermedad arterial coronaria estable; e implementar la genética en la práctica clínica.

En los últimos años, me siento obligado a añadir otro desarrollo importante: la inteligencia artificial.

La razón se explica por Figura 1. Una búsqueda en PubMed de artículos publicados en 2020 sobre inteligencia artificial produjo 110.855 resultados, una búsqueda para el año siguiente generó 139.304 y, en diciembre de 2022, se encontraron 187.050. Y como Vaclav Smil ha demostrado, los números no mienten. [1–3] De hecho, no lo hacen, pero ocasionalmente juegan a los dados. Michael Stifel, un matemático alemán y amigo de Martín Lutero, decodificó el nombre del Papa León X para descubrir que representaba 666.

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Demóstenes G Katritsis

¿Los programas y máquinas basados en IA se volverán dominantes en la medicina clínica? Este concepto ciertamente está ganando ritmo en ciertas disciplinas, con la cirugía robótica y el mapeo electroanatómico siendo cada vez más útiles, si no indispensables, en manos del intervencionista. Bueno, la pregunta crucial es: ¿qué pasa con la mente del médico pensante?

Haciendo una búsqueda bibliográfica principalmente de editoriales y revisiones académicas sobre el tema, me impresionó bastante la convicción prevaleciente de que su uso en la práctica clínica era inevitable. Tecnología digital, hospitales virtuales y médicos digitales son términos que aparecen en el primer número de European Heart Journal en 2023. [4,5] Naturalmente, cuanto más joven es el médico, más optimistas son sus puntos de vista sobre la implementación de esta revolución, y en el mundo de los científicos básicos (científicos no clínicos, es decir, biólogos moleculares, físicos teóricos) y científicos informáticos, tales creencias son aún más fuertes y más establecidas.

Verás, a veces no podemos ocultar nuestra verdadera identidad a pesar de nuestra desesperada necesidad de disfraz.

El marqués de Condorcet, un hombre de la Ilustración, un campeón de la libertad de expresión y un firme partidario de la Revolución Francesa, criticó ferozmente el borrador de la constitución francesa de 1793.

El Comité de Seguridad Pública de Robespierre, respetando verdaderamente la tradición de que las revoluciones devoran a sus propios hijos como Cronos, emitió una orden de arresto.

Condorcet huyó de París y, una noche, con la ropa rasgada y sintiéndose hambriento, entró en una posada y pidió una tortilla.

«¿Cuántos huevos quieres para tu tortilla?», preguntó el posadero. «Doce», respondió Condorcet. El posadero intuitivamente se dio cuenta de que solo un aristócrata habría pedido 12 huevos para una tortilla, y Condorcet fue arrestado rápidamente para morir en prisión. Como Kant nos recuerda, no vemos las cosas como son, sino como somos.

¿La inteligencia artificial simplemente no es inteligencia, ya que las máquinas no pueden aprender un modelo del mundo de la misma manera que lo hace el neocórtex humano con sus 150,000 columnas, como afirmó Jeff Hawkins en su nueva teoría de la inteligencia? [6]

¿Cómo podemos esperar que la IA reemplace el cerebro humano cuando en realidad no sabemos cómo funciona exactamente el cerebro humano?

Para llevar el argumento más lejos, si la IA no es inteligente, tampoco es artificial en el verdadero sentido de la palabra. Se trata de programas informáticos reales basados en principios científicos de digitalización y procesamiento.

Hay muchas connotaciones erróneas y creencias sin fundamento que resisten la prueba del tiempo por la auto sumisión colectiva. Tomemos el paraíso, por ejemplo, que es el cielo según la mayoría de las religiones.

El paraíso era simplemente una paráfrasis griega (paradeisos) del antiguo parādaiĵah iraní, que significa recinto amurallado, y denota los grandes parques amurallados establecidos cerca de las ciudades capitales que sirvieron a los reyes asirios y persas para cazar leones como una muestra de poder y dominación.

Es interesante considerar que miles de millones de personas piadosas rezan para ir a un lugar inicialmente utilizado para cazar o ser cazado por leones. [7]

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Figura 1:

Artículos publicados en PubMed sobre inteligencia artificial a lo largo de los años

Es lo mismo con nuestros cerebros y la inteligencia humana. Hablamos del cerebro y lo comparamos con programas informáticos y algoritmos sin haber entendido realmente su propia función. Nada menos que estimulante con nuestro cerebro, en palabras de Richard Dawkins.

Es a través de este órgano súper complejo y prácticamente inexplorado, el cerebro humano, que los médicos experimentan la intuición e intervienen, y ofrecen un enfoque individualista a cada paciente. No olvidemos que, a pesar de lo que Freud afirmaba, la capacidad de la mente inconsciente es mucho más amplia y superior a la capacidad de la mente consciente. Esta es la razón por la que, según George Sakkal, Paul Cézanne probablemente tenía razón sobre su teoría del arte, mientras que Marcel Duchamp, con su urinario posmoderno, no lo estaba.

Estudios neurocientíficos han revelado que la mente inconsciente también es cognitiva. [8] Monitorea, controla, decide y guía la forma en que determinamos el comportamiento e incluso el pensamiento racional. Esto, para un médico, se traduce en experiencia, intuición o estrés postraumático después de las intervenciones. La medicina puede no ser un arte, al menos en la forma en que Paul Gaugin y Oscar Wilde vieron el arte como la forma más intensa de individualismo y, como Baudelaire denominó, prostitución, pero aún no es un proceso estrictamente científico que pueda ejecutarse en un programa de computadora.

Los escépticos podrían pensar inevitablemente en la IA como otro hábito de moda que se extiende entre los humanos que tradicionalmente se sobreexcitan y coaccionan colectivamente, atados por conceptos modernos y prevalecientes que aceptan de todo corazón y transforman en entidades virales anunciadas en la ciencia, la prensa laica y la industria del entretenimiento.

Bueno, si la libertad significa algo en absoluto, significa el derecho a decirle a la gente lo que no quiere oír, en las palabras inmortales de George Orwell, aunque Hubert Humphrey también tenía razón al afirmar que el derecho a ser escuchado no incluye automáticamente el derecho a ser tomado en serio. ¿Es, por lo tanto, toda esta tremenda emoción sobre la IA «factfulness» en la forma en que los Rosling la definieron, «iluminación ahora» o simplemente ilusiones, como insistió el científico informático e inventor Erik Larson en su reciente Mito de la Inteligencia Artificial? [9–11]

«Ustedes, las personas mayores, son retrógradas, se niegan a seguir los desarrollos o dar la bienvenida al progreso potencial» es algo que espero escuchar.

En 1536, William Tyndale fue quemado vivo por ser el primero en traducir la Biblia a algo parecido al inglés moderno. En 1994, la Biblioteca Británica pagó más de £ 1 millón por una de las copias originales de Tyndale, que llamó «el libro más importante en el idioma inglés».

Francisco Mojica, el inventor de CRISPR, había estado tratando durante 3 años de publicar su artículo incluso en una revista con un factor de impacto relativamente bajo, y finalmente, Doudna y Zhang se demandaron mutuamente por el Nobel. [12] Después de todo, Mark Twain tenía razón: «El hombre con una nueva idea es una manivela hasta que la idea tenga éxito».

Quizás, por lo tanto, recordando a John Maynard Keynes, es mejor estar aproximadamente en lo correcto que precisamente equivocado, y la respuesta más razonable es «aún no lo sabemos».

De acuerdo con la primera ley de la paleontología, todas las especies se extinguen después de un período, y los mamíferos tienen una vida útil promedio desde el origen hasta la extinción de aproximadamente 1 millón de años. La primera especie humana, Homo habilis, evolucionó hace aproximadamente 2,3 millones de años, pero H sapiens evolucionó hace aproximadamente 200.000 años. [13] ¿Quién sabe lo que sucederá en los próximos 800.000 años?

Y no estamos hablando solo de progreso en ciencia y tecnología y computación cuántica, que debería permitir volúmenes increíbles de manejo de datos. También estamos hablando del propio cerebro humano que cambia continuamente, como resultado de la evolución según Darwin o el diseño inteligente según el Gran Inquisidor Tomás de Torquemada y el Discovery Institute.

Hay 86 mil millones de neuronas (8.6 × 1010) en el cerebro humano, cada una con posiblemente decenas de miles de conexiones sinápticas que se modifican y cambian incluso después de la actividad intelectual más simple.

La respuesta del público a la tercera sinfonía de Beethoven o a los cuartetos Rasumovsky y posteriores es probablemente indicativa de la naturaleza en constante evolución del intelecto humano colectivo. [14,15

Formas de pago basadas en el valor

No existen formas de pago que aplicando los incentivos correctos, aisladamente mejoren los resultados y la equidad. Periódicamente indagando en las publicaciones suponemos que aparecen soluciones mágicas, pero en general esto es frustrante y ya que no lo podemos transportar de la investigación al mundo real, a la práctica cotidiana. Entendiendo que muchas de las mejoras son pequeñas y deben estar acompañadas. Penalizar los pagos a las lesiones adquiridas en el hospital como a realizado el Medicare, lleva a que, atender a pacientes con menos cuidado, que viven en ambientes hostiles, y con determinantes sociales más desfavorables, estas lesiones puedan no ser evitables. Por lo tanto el hospital que atiende a estos pacientes puede sufrir una doble penalización.

El sistema de pago no contribuye a la equidad o sea a solucionar la desigualdad injusta como instrumento aislado.

Por eso esta nueva iniciativa de diferenciación de riesgo, REACH for Equity, en la perspectiva que transcribo expresa como se puede mitigar este componente regresivo en el pago.

La atención basada en valor crecerá en los próximos cinco años según lo publicado por una revisión de la prestigiosa consultora Mc Kinsey.

Es una propuesta la medicina basada en el valor, pasando por la evidencia científica, que defiendo pero desde el replanteo del valor para el paciente, el sistema de salud, el prestador, la sociedad en su conjunto.

Las formas de pago importan porque algunas son más regresivas que otras, pero ninguna por si sola solucionará lo que tenemos que hacer con determinantes sociales de la salud, con la cobertura universal, los servicios prestadores de calidad y seguros, centrados en la personas.

El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma sanitaria estadounidense durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.

Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pagos basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud. Por ejemplo, el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de Medicare ha penalizado desproporcionadamente a los médicos ambulatorios que atienden a adultos pobres. ¹ De manera similar, los tres programas hospitalarios basados en el valor de Medicare (el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el Programa de Compras Hospitalarias Basado en el Valor y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital) han transferido recursos de los hospitales de la red de seguridad y potencialmente han ampliado las desigualdades en cuidado. Al penalizar con mayor frecuencia a las instituciones que atienden a una gran proporción de adultos negros, muchos de estos programas también han perpetuado involuntariamente el racismo estructural. ²

Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se le dio prioridad a la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales desde el punto de vista presupuestario, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Los consultorios y hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de presentación de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en nuevos programas. Además, debido a que los objetivos de gasto utilizados en algunos modelos de pago se basan en los niveles de gasto anteriores de un proveedor, los proveedores cuyos pacientes históricamente han utilizado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando se ignoran tales desventajas, Las disparidades básicas pueden quedar estructuralmente arraigadas en nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores. Estos problemas se ven magnificados por el actual enfoque de ajuste de riesgos de Medicare, que no tiene en cuenta adecuadamente todos los factores de riesgo médicos y sociales que influyen en el gasto y los resultados. Al no considerar explícitamente la equidad, los programas de pagos basados en el valor priorizan implícitamente a los médicos y sistemas de salud con buenos recursos.

Las respuestas suscitadas por los modelos basados en valores también tienen importantes consecuencias para la equidad en salud. Si bien las sanciones financieras incluidas en estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores a brindar atención de alta calidad, el deseo de evitar pérdidas también puede promover “juegos” que perjudican desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos e históricamente marginadas. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que el modelo de Atención Integral para Reemplazo de Articulaciones de Medicare puede haber impedido el acceso a reemplazos de rodilla y cadera para adultos negros (que tienden a tener una mayor carga de factores de riesgo médicos y sociales que los adultos blancos), ampliando así disparidades raciales. ³

En el programa MIPS, los proveedores con buenos recursos tienden a elegir estratégicamente medidas de calidad que maximicen sus puntajes en función de su desempeño actual (un proceso que a menudo requiere análisis de datos, consultores externos y otras inversiones), lo que les permite obtener recompensas financieras sin necesariamente mejorando la atención. ⁴ Esta dinámica pone en desventaja a los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos, ya que tienden a tener menos recursos para dedicar a la optimización de la puntuación. ¹ En términos más generales, los modelos basados en valores han fomentado aumentos en la intensidad de la codificación (que no necesariamente reflejan cambios reales en la complejidad médica de los pacientes) que muy probablemente benefician a los sistemas de salud con buenos recursos y capacidades de codificación más sólidas.

Un punto brillante en la era de los pagos basados en el valor han sido las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) (grupos de proveedores a los que se les dan incentivos para reducir el gasto por debajo de un punto de referencia), algunas de las cuales han generado ahorros para Medicare. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la equidad en salud. La evidencia reciente sugiere que algunas ACO pueden descartar estratégicamente a los beneficiarios de “alto riesgo” (por ejemplo, aquellos con múltiples afecciones crónicas y un alto gasto médico esperado) o a los médicos cuyos paneles consisten en un gran número de dichos pacientes para reducir el gasto y aumentar sus posibilidades de ganar dinero. ahorro compartido. ⁵ En ausencia de incentivos explícitos para invertir en acciones, los modelos de pago basados en el valor pueden provocar respuestas que amplíen las disparidades.

En un cambio importante, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid anunció recientemente un nuevo modelo, el modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), en parte en respuesta a las preocupaciones sobre los efectos desiguales de los programas de pago basados en el valor. Este modelo menciona explícitamente la promoción de la equidad –no sólo el valor– como un objetivo central. Varias disposiciones de ACO REACH podrían ayudar a promover la equidad en salud.

En primer lugar, el modelo incluye un nuevo “ajuste de referencia de equidad en salud” que apoya a las ACO que atienden a pacientes socioeconómicamente desfavorecidos. Este enfoque representa un cambio marcado con respecto a los modelos de pago anteriores; reconoce que los proveedores pueden necesitar gastar más, no menos, para atender a miembros de poblaciones marginadas. Específicamente, CMS aumentará los puntos de referencia de gasto en $30 por mes para cada miembro de la ACO en el decil superior de desventaja. Se aplicará un ajuste a la baja menor ($6 por mes) para cada miembro en los cinco deciles inferiores. Este cálculo incorporará marcadores de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como a nivel de vecindario. El efecto neto serán puntos de referencia de gasto más altos para las ACO que atienden a las poblaciones de pacientes más desfavorecidas, lo que significa una mayor probabilidad de ahorros compartidos para estos grupos de proveedores.

En segundo lugar, ACO REACH requerirá que las ACO participantes desarrollen e implementen un plan de equidad en salud que implique identificar disparidades en sus poblaciones de pacientes, establecer una estrategia de equidad y adoptar iniciativas para reducir las disparidades. Por lo tanto, CMS está dando un paso novedoso hacia el uso de la reforma de pagos como palanca para fomentar esfuerzos locales que promuevan la equidad.

En tercer lugar, los CMS exigen que las ACO recopilen y presenten datos sobre los determinantes sociales y demográficos de la salud informados por los pacientes. La falta de datos granulares y confiables sobre raza, grupo étnico y necesidades sociales relacionadas con la salud ha obstaculizado los esfuerzos por lograr la equidad en salud. Exigir la recopilación de estos datos podría facilitar la implementación basada en evidencia de intervenciones centradas en la equidad.

Aunque estas disposiciones representan un cambio importante, sus efectos se limitarán a los proveedores y pacientes que participen en el nuevo modelo. Para que estas reformas tengan una influencia más amplia, las autoridades deberán decidir qué disposiciones aplicar a otros modelos de pago y de qué forma. Este proceso requerirá una implementación cuidadosa y una evaluación rigurosa para responder preguntas clave. Una de esas preguntas será si el ajuste de referencia propuesto es suficiente para alentar a los proveedores a atender a pacientes de bajos ingresos y miembros de otros grupos desatendidos y lo suficientemente grande como para permitir que los proveedores inviertan significativamente en la salud de estas poblaciones. El movimiento de atención basada en valores tradicionalmente ha priorizado la reducción del gasto, pero promover la equidad en salud exige gastar más en grupos desatendidos con necesidades insatisfechas.

Otra consideración serán los tipos de inversiones que los proveedores realicen en respuesta al ajuste del índice de referencia. Al enfrentar incentivos para atender a poblaciones de pacientes desfavorecidos, las ACO pueden responder de manera productiva (por ejemplo, mejorando la prestación de atención a dichas poblaciones) o de manera centrada en la generación de ganancias (por ejemplo, comercializando de manera más agresiva para ellos). Además, serán importantes los tipos de organizaciones que participan en ACO REACH. La participación voluntaria ha limitado los efectos de otros modelos de pago, ya que los proveedores que podrían beneficiarse tienden a unirse y los que tienen un desempeño deficiente tienden a abandonar. Finalmente, queda por ver si el requisito del plan de equidad en salud motivará acciones reales. Aunque esta idea es prometedora en teoría, requisitos similares, como los requisitos de evaluación de necesidades y beneficios comunitarios para hospitales sin fines de lucro, han demostrado ser débiles en la práctica. Sin una supervisión adecuada, esta disposición puede convertirse en otra casilla de verificación administrativa.

Los modelos de pago basados en el valor implementados durante la última década a menudo han sido regresivos, alejando dólares de los pacientes, proveedores y comunidades con menos recursos hacia aquellos con más. ACO REACH refleja los esfuerzos de los formuladores de políticas para mitigar esta consecuencia no deseada. También sienta las bases para tomar medidas adicionales para abordar la larga historia de inversión insuficiente en la salud de las poblaciones marginadas y de bajos ingresos.

¿Podría este nuevo enfoque de pago basado en el valor ser una herramienta para redistribuir los recursos de atención médica de una manera progresiva que avance significativamente en la equidad en salud?

Ésta puede ser la cuestión central en la próxima década de reforma de pagos.

Hospital del futuro: El futuro de los hospitales en su rol generador de valor

Encuentro Nacional de Hospitales de ISALUD, 27 DE SEPTIEMBRE 2023

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Cuando hablamos de hospitales inteligentes o Smart, Lean, flexibles, nos tenemos que referir a hospitales que interoperan con sus sistemas, los procesos, las personas, el talento humano profesional y asistente, para desarrollar un desempeño basado en valores de humanización, efectividad y eficiencia, con los datos generados en el proceso, provenientes del paciente, de su laboratorio, sus imágenes, pruebas funcionales y signos semiológicos, con la continuidad de información guardada electrónicamente, que permitirá no repetir estudios innecesariamente y conciliar los medicamentos y tener una visión más holística de los pacientes y con espacios de participación, con una mejor ingeniería de la secuencia de actividades de intercambio con el paciente.

No sé si será muy diferente al actual, si más preciso, con menos incertidumbre, no tan episódico, con continuidad de atención. Un número mayor de servicios interconectados, orientados al acortamiento de las estancias, a disminuir los eventos adversos, atentos para resolver las complicaciones que surjan del proceso, con el diseño del viaje de los pacientes que tienda a disminuir las complicaciones de la cronicidad no atendida, invalidante, que genera externalidades sociales económicas negativas.

Este hospital que imagino tendrá a todos los pacientes que están bajo su techo monitoreados, con dispositivos transcutáneos, vinculados a una central inteligente, que cualifique sus datos, los tenga disponibles, los exprese, para que las actividades se orienten y se prioricen. Que se pueda saber en que lugar esta el paciente en esa constelación y cuando cumple sus tiempos medios. Seguir los recorridos. Que las enfermeras tengan más tiempo para cuidar a sus pacientes y caminar menos. Un verdadero hub del sistema de salud donde atendido el paciente pueda seguir su viaje con la mayor capacidad posible. Con tecnologías que amplíen la interacción humana, la suplementen y la potencien, impidiendo que factores de fatiga, omisiones o sesgos perjudique al usuario.

Los pacientes seguirán requiriendo para procedimientos complejos de profesionales que adquieran estas nuevas competencias digitales, robóticas, de algoritmos, probabilísticas, de comunicación efectiva y de escucha. A pesar de la importancia de la tecnología, el médico, sus criterios, la templanza, la profesionalidad y la sabiduría serán indispensables contar con Profesionales mejor formados.

Cuales son los cimientos de este hospital: cosas no tan distintas.

Redes digitales relacionadas como anillos, redundantes, seguros, procesos bien diseñados,
medicina basada en el valor,
evidencia científica independiente,
eficiencia operativa,
excelencia clínica, centrado en la experiencia, en la capacidad de innovación.

Convertirse en un hospital moderno tiene que ver más con las transformaciones organizacionales y culturales, especialmente en la coparticipación de los usuarios, que con la tecnología comprada y publicitada. Muchos hospitales son viejos, teniendo tecnología de última generación y una construcción nueva de paredes.

Esto me resulta importante remarcarlo porque a la hora de planificar los hospitales públicos que son la piedra fundamental de la equidad se piensa mucho más en el equipamiento a comprar, que en su recurso humano, los servicios que se pueden dar, la dedicación, los sistemas de provisión y de logística. Los cambios deben aportar eficiencia, meta de la cadena eficacia, efectividad y asignación de recursos.

En lo operativo los ambientes de atención, de formación del recurso humano, que se requiere y que el mercado debe captar para su progreso. Sin la participación profesional no tendremos cambio. Muchos de los cambios pierden relación calado profundidad y quedan varados en los fondos del conservadurismo sanitario y el despotismo ilustrado.

Este nosocomio moderno, no será tan magnificente en metros cuadrados como en productividad generadora de valor, en agrupamiento de áreas del conocimiento y de procesos, yendo con valentía más allá de las fronteras de la especialidad, como observamos la trans y la multidisciplina y las nuevas profesiones que se agregan a los hospitales.

Estos agrupamientos son los hospitales de la emergencia y el pronto socorro, el hospital de los cuidados críticos, el hospital de los enfermos con polipatología y multimorbilidad, el de cuidados extendidos, el de la cirugía mayor ambulatoria, la corta estancia, el hospital de día y el hospital ambulatorio de atención de pacientes de especialidad.

Que sea capaz de atender al paciente frágil, al que tiene patología quirúrgica aguda de corta estancia, el que requiera una corrección monitoreada y evaluada, el que se coloque un stent y se evite el infarto, el que se corrija su medio interno y tenga una nueva homeostasis, el que pueda hacer una cirugía mayor y no se complique, el que evite la patología del enfermo crítico, al seguimiento tele asistido de pacientes en la comunidad y en sus hogares vigilados.

Que tenga oídos para escuchar al nuevo paciente informado, con más años, con polipatología, que desea estar en el centro de su atención y tener la información suficiente para decidir. Escuchar sus exigencias, sus requerimientos, contemplarlos, darles tiempo para decidir, tener confianza. Requiere tratamientos personalizados.

La digitalización no es todo pero es poderosa, por la plataforma de continuidad que tiene, la reserva y disponibilidad de datos, el almacenamiento y la posibilidad de transformar imágenes en decisiones y acciones. En ver más allá de nuestra retina y fortalecer las circunvoluciones cerebrales con conocimiento sobre el paciente y la ciencia. Todos los servicios o agrupamientos de procesos, deberán combinar servicios presenciales, procedimentales y virtuales. Natural y complementariamente.

Requiere más espacio asistencial, quirófanos más grandes, unidades críticas más espaciosas, y sectores de intervencionismo, espacios más flexibles y multifuncionales, con datos, monitoreo e instalaciones de oxígeno, y redes para descargar información, con lugares para que el paciente se distraiga, tenga conectividad y mejor vinculación con su entorno, utilización de energías renovables y reducción del impacto ambiental, con neutralidad de carbono.

Existen tres capas de medidas a implementar las primeras serán organizativas, con los profesionales, con los pacientes y la comunidad.

Cirugía de la afirmación de Género.

Wright JD, Chen L, Suzuki Y, Matsuo K, Hershman DL. National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2330348. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30348

Introducción

La disforia de género se caracteriza como una incongruencia entre el género experimentado o expresado de un individuo y el género que se asignó al nacer. ¹ Las personas transgénero pueden seguir múltiples tratamientos, incluida la terapia conductual, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género (GAS). ² GAS abarca una variedad de procedimientos que alinean la identidad de género de un paciente individual con su apariencia física. ^2-4

Si bien numerosas intervenciones quirúrgicas pueden considerarse GAS, los procedimientos se han clasificado ampliamente como procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, intervenciones faciales y cosméticas y cirugía reconstructiva genital. ^2,4 Estudios previos^2-7 han demostrado que el EGA se asocia con una mejor calidad de vida, altas tasas de satisfacción y una reducción de la disforia de género. Además, algunos estudios han informado que GAS se asocia con una disminución de la depresión y la ansiedad. ⁸ Por último, los procedimientos parecen estar asociados con una morbilidad aceptable y tasas razonables de complicaciones perioperatorias. ^2,4

Dados los beneficios de GAS, el rendimiento de GAS en los Estados Unidos ha aumentado con el tiempo. ⁹ El aumento en GAS probablemente se deba en parte a las leyes federales y estatales que requieren cobertura de atención relacionada con la transición, aunque la cobertura de seguro real de procedimientos específicos es variable. ^10,11 Si bien trabajos anteriores han demostrado que el uso de GAS para pacientes hospitalizados ha aumentado, faltan estimaciones nacionales de GAS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. ⁹ Esto es importante ya que muchos procedimientos de GAS ocurren en entornos ambulatorios. Realizamos un análisis basado en la población para examinar las tendencias en GAS en los EE.UU. y exploramos las tendencias temporales en los tipos de GAS realizados en todos los grupos de edad.

Pacientes y procedimientos

Se seleccionaron pacientes de todas las edades con códigos de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para el trastorno de identidad de género o transexualismo (CIE-10 F64) o antecedentes personales de reasignación de sexo (CIE-10 Z87.890) de 2016 a 2020 (eTable en el Suplemento 1). Primero examinamos todos los encuentros hospitalarios (NIS) y quirúrgicos ambulatorios (NASS) para pacientes con estos códigos y luego analizamos los encuentros para GAS dentro de esta cohorte. El GAS se identificó utilizando los códigos de procedimiento ICD-10 y los códigos de terminología de procedimiento común y se clasificó como procedimientos de mama y tórax, procedimientos reconstructivos genitales y otros procedimientos quirúrgicos faciales y cosméticos. ^2,4 Los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax abarcaron la reconstrucción mamaria, la mamoplastia y la mastopexia, o la reconstrucción del pezón. Los procedimientos reconstructivos genitales incluyeron cualquier intervención quirúrgica del tracto genital masculino o femenino. Otros procedimientos faciales y cosméticos incluyeron procedimientos faciales cosméticos y otros procedimientos cosméticos que incluyen depilación o trasplante, liposucción e inyecciones de colágeno (eTable en el Suplemento 1). Los pacientes pueden haberse sometido a procedimientos de múltiples grupos quirúrgicos diferentes. Se midió el número total de procedimientos y la distribución de los procedimientos dentro de cada grupo de procedimientos.

Dentro de los conjuntos de datos, el sexo se basó en el autoinforme del paciente. El sexo de los pacientes en NIS que se sometieron a cirugía hospitalaria se clasificó como masculino, femenino, desaparecido o inconsistente. La clasificación inconsistente denotaba pacientes que se sometieron a un procedimiento que no era consistente con el sexo registrado en su registro médico. Al igual que en análisis anteriores, los pacientes en NIS con una variable de sexo no compatible con el procedimiento realizado se clasificaron como sometidos a cirugía reconstructiva genital (GAS no especificado de otra manera). ⁹

Covariables

Las variables clínicas en el análisis incluyeron factores clínicos y demográficos del paciente y características del hospital. Las características demográficas incluyeron la edad en el momento de la cirugía (12 a 18 años, 19 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años, 61 a 70 años y mayores de 70 años), año del procedimiento (2016-2020) y cobertura de seguro primario (privado, Medicare, Medicaid, autopago y otros). La raza y el origen étnico solo se informaron en NIS y se clasificaron como blancos, negros, hispanos y otros. La raza y el origen étnico se consideraron en este estudio porque estudios previos han demostrado una asociación entre la raza y el GAS. El estado de ingresos capturó los cuartiles nacionales del ingreso familiar medio basado en el código postal de un paciente y se registró como menos del 25% (bajo), 26% a 50% (medio-bajo), 51% a 75% (medio-alto) y 76% o más (alto). El índice de comorbilidad de Elixhauser se estimó para cada paciente en función de los códigos para las comorbilidades médicas comunes y se ponderó para una puntuación final. ¹⁴ pacientes fueron clasificados como 0, 1, 2 o 3 o más. Se informó por separado la codificación del VIH y el SIDA; abuso de sustancias, incluido el abuso de alcohol y drogas; y diagnósticos registrados de salud mental, incluyendo depresión y psicosis. Las características del hospital incluyeron una combinación de estado y ubicación de la enseñanza (enseñanza rural, urbana y no docente urbana) y región hospitalaria (noreste, medio oeste, sur y oeste). El tamaño de las camas de hospital se clasificó como pequeño, mediano y grande. Los límites fueron menos de 100 (pequeñas), 100 a 299 (medianas) y 300 o más (grandes) camas de cuidados agudos a corto plazo de las instalaciones de NASS y variaron según la región, la designación urbano-rural y el estado docente del hospital de NIS. ⁸ Los pacientes con datos faltantes fueron clasificados como el grupo desconocido y fueron incluidos en el análisis.

Análisis estadístico

Las estimaciones nacionales del número de procedimientos GAS entre todos los encuentros hospitalarios para pacientes con trastorno de identidad de género se derivaron utilizando el alta o el peso del encuentro proporcionado por las bases de datos. ¹⁵ Las características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a GAS fueron reportadas descriptivamente. Se estimó el número de encuentros por trastorno de identidad de género, el porcentaje de procedimientos GAS entre esos encuentros y el número absoluto de cada procedimiento realizado a lo largo del tiempo. La diferencia por grupo de edad se examinó y probó mediante la prueba Rao-Scott χ². Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados, y P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc).

Resultados

Se identificaron 48 019 pacientes sometidos a EGA (Tabla 1). En general, 25 099 pacientes (52,3%) tenían entre 19 y 30 años, 10 476 (21,8%) tenían entre 31 y 40 años y 3678 (7,7%) tenían entre 12 y 18 años. La cobertura de seguro privado fue más común en 29 064 pacientes (60,5%), mientras que 12 127 (25,3%) eran beneficiarios de Medicaid. Se informó depresión en 7192 pacientes (15,0%). La mayoría de los pacientes (42 467 [88,4%]) fueron tratados en hospitales urbanos y universitarios, y hubo un número desproporcionado de pacientes en el oeste (22 037 [45,9%]) y el noreste (12 396 [25,8%]). Dentro de la cohorte, 31 668 pacientes (65,9%) se sometieron a 1 procedimiento, mientras que 13 415 (27,9%) se sometieron a 2 procedimientos y el resto se sometió a múltiples procedimientos simultáneamente (Tabla 1).

El número total de encuentros con el sistema de salud por trastorno de identidad de género aumentó de 13 855 en 2016 a 38 470 en 2020. Entre los encuentros con un código de facturación para el trastorno de identidad de género, hubo un aumento constante en el porcentaje que fue para GAS de 4552 (32.9%) en 2016 a 13 011 (37.1%) en 2019, seguido de una disminución a 12 818 (33.3%) en 2020 (Figura 1 y eFigure en el Suplemento 1). Entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, 37 394 (80,3%) de los procedimientos quirúrgicos incluyeron procedimientos quirúrgicos de afirmación de género. Para aquellos con ingresos hospitalarios con trastorno de identidad de género, 10 625 (11,8%) de los ingresos fueron por GAS.

Los procedimientos de mama y tórax fueron los más comunes y se realizaron en 27 187 pacientes (56,6%). Se realizó reconstrucción genital en 16 872 pacientes (35,1%) y otros procedimientos faciales y cosméticos en 6669 pacientes (13,9%) (Tabla 2). El procedimiento individual más común fue la reconstrucción mamaria en 21 244 (44,2%), mientras que el procedimiento reconstructivo genital más común fue la histerectomía (4489 [9,3%]), seguido de la orquiectomía (3425 [7,1%]) y la vaginoplastia (3381 [7,0%]). Entre los pacientes que se sometieron a otros procedimientos faciales y cosméticos, la liposucción (2945 [6,1%]) fue la más común, seguida de la rinoplastia (2446 [5,1%]) y la cirugía de feminización facial y el aumento de mentón (1874 [3,9%]).

El número absoluto de procedimientos GAS aumentó de 4552 en 2016 a un máximo de 13 011 en 2019 y luego disminuyó ligeramente a 12 818 en 2020 (figura 1). Se observaron tendencias similares para los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, así como para la cirugía genital, mientras que la tasa de otros procedimientos faciales y cosméticos aumentó constantemente de 2016 a 2020. La distribución de los procedimientos individuales realizados en cada clase fue muy similar a lo largo de los años de análisis (Tabla 3).

Cuando se estratificó por edad, los pacientes de 19 a 30 años tuvieron el mayor número de procedimientos, 25 099 (Figura 2). Se realizaron 10 476 procedimientos en las personas de 31 a 40 años y 4359 en las de 41 a 50 años. Entre los pacientes menores de 19 años, se realizaron 3678 procedimientos de GAS. El GAS fue menos común en aquellas cohortes mayores de 50 años. En general, el mayor número de procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, procedimientos quirúrgicos genitales y procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos se realizaron en pacientes de 19 a 30 años.

Cuando se estratificaron por el tipo de procedimiento realizado, los procedimientos de mama y tórax constituyeron el mayor porcentaje de las intervenciones quirúrgicas en pacientes más jóvenes, mientras que los procedimientos quirúrgicos genitales fueron mayores en pacientes mayores (Figura 2). Además, 3215 pacientes (87,4%) de 12 a 18 años de edad se sometieron a EGA y se sometieron a procedimientos de mama o tórax. Esto disminuyó a 16 067 pacientes (64,0%) en los de 19 a 30 años, 4918 (46,9%) en los de 31 a 40 años y 1650 (37,9%) en pacientes de 41 a 50 años (P < 001,405). En contraste, 11 pacientes (0,12%) de 18 a 4423 años se sometieron a cirugía genital. El porcentaje de pacientes que se sometieron a cirugía genital aumentó secuencialmente a 42 (2,31%) en los de 40 a 1546 años, 52 (3,51%) en los de 60 a 742 años y 58 (4,61%) en los de 70 a 001 años (P < 9,5). El porcentaje de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos aumentó con la edad de 12,18% en aquellos de 20 a 6 años a 51,60% en aquellos de 001 a 2 años, luego disminuyó gradualmente (P < 2020,<>). La Figura <> muestra el número absoluto de clases de procedimientos realizadas por año estratificado por edad. La mayor magnitud de la disminución en <> fue en pacientes más jóvenes y para procedimientos de mama y tórax.

Discusión

Estos hallazgos sugieren que el número de procedimientos GAS realizados en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, casi triplicándose de 2016 a 2019. La cirugía de mama y tórax es la clase más común de procedimiento realizado, mientras que los pacientes tienen más probabilidades de someterse a cirugía entre las edades de 19 y 30 años. El número de procedimientos quirúrgicos genitales realizados aumentó con el aumento de la edad.

De acuerdo con estudios previos, identificamos un aumento notable en el número de procedimientos GAS realizados a lo largo del tiempo. ^9,16 Un estudio previo que examinó las estimaciones nacionales de los procedimientos de GAS para pacientes hospitalizados observó que el número absoluto de procedimientos realizados casi se duplicó entre 2000 y 2005 y entre 2006 y 2011. En nuestro análisis, el número de procedimientos GAS casi se triplicó de 2016 a 2020. ^9,17 No inesperadamente, un gran número de los procedimientos que capturamos se realizaron en el ámbito ambulatorio, destacando la necesidad de capturar los procedimientos hospitalarios y ambulatorios al analizar los datos sobre tendencias. Al igual que muchos estudios anteriores, notamos una disminución en el número de procedimientos realizados en 2020, probablemente reflejando la pandemia de COVID-19. ¹⁸ Sin embargo, la disminución del número de procedimientos realizados entre 2019 y 2020 fue relativamente modesta, especialmente porque estos procedimientos son en gran medida optativos.

El análisis de las tendencias específicas del procedimiento por edad reveló una serie de hallazgos importantes. En primer lugar, los procedimientos de GAS fueron más comunes en pacientes de 19 a 30 años. Esto está en línea con trabajos previos que demostraron que la mayoría de los pacientes experimentan por primera vez disforia de género a una edad temprana, con aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que informan disforia de género a la edad de 7 años. Posteriormente, estos pacientes vivieron una media de 23 años para los hombres transgénero y 27 años para las mujeres transgénero antes de comenzar los tratamientos de transición de género. ¹⁹ Nuestros hallazgos también fueron notables de que los procedimientos de GAS fueron relativamente poco comunes en pacientes de 18 años o menos. En nuestra cohorte, menos de 1200 pacientes en este grupo de edad se sometieron a GAS, incluso en los años de mayor volumen. El GAS en adolescentes ha sido objeto de un intenso debate y ha dado lugar a iniciativas legislativas para limitar el acceso a estos procedimientos en adolescentes de varios estados. ^20,21

En segundo lugar, hubo una marcada diferencia en la distribución de los procedimientos en los diferentes grupos de edad. Los procedimientos de mama y tórax fueron más comunes en pacientes más jóvenes, mientras que la cirugía genital fue más frecuente en individuos mayores.

En nuestra cohorte de individuos de 19 a 30 años, los procedimientos de mama y tórax fueron dos veces más comunes que los procedimientos genitales. La cirugía genital aumentó gradualmente con la edad avanzada, y estos procedimientos se convirtieron en los más comunes en pacientes mayores de 40 años. Un estudio previo de pacientes con seguro comercial que se sometieron a GAS observó que la edad promedio para la mastectomía fue de 28 años, significativamente menor que para la histerectomía a los 31 años, la vaginoplastia a los 40 años y la orquiectomía a los 37 años. ¹⁶

Estas tendencias probablemente reflejan la mayor complejidad de la cirugía genital en comparación con la cirugía de mama y tórax, así como la naturaleza definitiva de la extirpación de los órganos reproductivos.

Empoderar a los residentes de medicina para que soliciten laboratorios de manera consciente.

Rawal Rachna. Journal of hospital medicine. 2023

Rawal R, Adeyemo O, Kunnath P, Vartanyan A, Saad H, Lane A, Schuelke MJ, Sue Y, Drummond J, Schmidt JM. Empowering medicine residents to order labs mindfully to improve patient-centered care. J Hosp Med. 2023 May;18(5):398-404. doi: 10.1002/jhm.13081. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36975191.

INTRODUCCIÓN

Los pedidos excesivos de laboratorio, a menudo categorizados como “pruebas de diagnóstico de bajo valor”, presentan una oportunidad para mejorar la atención. En 2013, la Sociedad de Medicina Hospitalaria, a través de la campaña Choosing Wisely, recomendó que los profesionales de la salud «no realicen pruebas químicas y de hemograma completo repetitivas en un contexto de estabilidad clínica». ¹ Además, en 2018, la Sociedad para el Avance del Manejo de la Sangre recomendó que los profesionales de la salud “no realicen pruebas de laboratorio a menos que estén clínicamente indicados o sean necesarios para el diagnóstico o el tratamiento para evitar la anemia iatrogénica”. ² Además, se han publicado directrices de implementación para eliminar las pruebas de laboratorio repetitivas y sugieren que disminuir el exceso de pedidos de laboratorio genera ahorros de costos significativos y reduce el daño al paciente.³ Estas pautas establecen que las recomendaciones por sí solas son insuficientes para crear hábitos de pedidos de laboratorio de atención de alto valor, y que se necesita un enfoque multifacético que incorpore educación, equipos multidisciplinarios, comentarios sobre los pedidos y optimización de los registros médicos electrónicos (EMR). ³ Las iniciativas de reducción de pruebas de laboratorio (en lo sucesivo denominadas “laboratorios”) en la literatura no están asociadas con diagnósticos fallidos, aumento de reingresos o mortalidad, aunque estos son temores comunes. ^3 , 4

A pesar de las recomendaciones para promover pedidos de laboratorio conscientes, la práctica clínica ha tardado en adoptar cambios. Los resultados de una encuesta interna de evaluación de necesidades mostraron que la mayoría de nuestros residentes sentían que las pruebas innecesarias son un tema que se pasa por alto. De manera similar, la mayoría de los profesores de medicina sintieron que los residentes encargaban laboratorios en exceso. La percepción de que los residentes hacen pedidos excesivos no es exclusiva de nuestra institución; una encuesta cualitativa realizada por Sedrak et al. demostró que los residentes compartían esta idea. ⁵

Para abordar esta brecha, nuestro equipo de estudio desarrolló un proyecto de mejora de la calidad que promueve prácticas de alto valor entre los alumnos a través de múltiples intervenciones acumulativas. El proyecto se centró en la realización de pedidos “conscientes”, definidos como la capacidad de justificar razonablemente la justificación diagnóstica de la prueba . Se preguntó a los residentes: «Si pensaran en no solicitar laboratorios diarios, ¿qué los detendría?» Las respuestas más comunes incluyeron preocupación por la respuesta de los profesores, falta de conocimiento sobre qué pacientes justificaban análisis de laboratorio, incomodidad al pedir ayuda a los superiores, falta de tiempo y el EMR. Esto impulsó nuestra iniciativa, “Alto. Pensar. ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?”

MÉTODOS

Los participantes del estudio incluyen residentes y médicos de la facultad (86 a 92 residentes, 17 a 20 profesores por año) que rotan a través del servicio de enseñanza de medicina general para pacientes hospitalizados en un centro académico terciario del medio oeste con 250 camas de 2016 a 2019 (admisiones anuales ~4800 pacientes). El período del proyecto fue de 127 semanas: 15 semanas de datos de referencia, 80 semanas de intervenciones, 32 semanas para evaluar la sostenibilidad. Este proyecto se llevó a cabo como una iniciativa de mejora de la calidad y, como tal, no fue aprobado por un IRB.

Los resultados primarios incluyeron las percepciones de los residentes y profesores con respecto a las prácticas y la cultura de solicitud de laboratorios, así como el número y tipo de laboratorios solicitados. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria (LOS) ajustada al riesgo, la tasa de reingreso a los 30 días, el ahorro de costos estimado y la utilización de la venopunción. Las medidas de equilibrio fueron paneles de función hepática (HFP) ordenados (para garantizar que los participantes no sustituyeran el pedido de un panel metabólico completo [CMP] con un panel metabólico básico combinado [BMP] y HFP) y el índice de combinación de casos hospitalarios (CMI). Obtuvimos datos agregados de laboratorio y censo de pacientes del EMR. Estudiamos paneles metabólicos: CMP, BMP, HFP y hemogramas completos con diferenciales (CBC con diferencia) y sin diferencial (CBC sin diferencia).

El sistema de informes de calidad hospitalaria, QualityAdvisor® de Premier Inc., proporcionó datos de resultados secundarios. Se utilizaron las tasas de reembolso de Medicare de 2016 para calcular los ahorros estimados. La diferencia en el costo directo del laboratorio se calculó comparando los pedidos de laboratorio anticipados (basados en datos de referencia) y los pedidos de laboratorio reales. Se utilizaron el censo de pacientes y la LOS para calcular el costo por día-paciente (Información de respaldo: Tabla S1 ). Luego esta información fue anualizada. El porcentaje de pacientes sometidos a venopunción cada día se promedió mensualmente y se analizó mediante reglas de gráficos de ejecución.

Los resultados se midieron durante 127 semanas con excepción de la utilización de venopunción (medidos durante las semanas 0 a 95 debido a limitaciones en la extracción de datos secundarias a una actualización de EMR). Utilizamos cálculos ajustados por riesgo para comparar la LOS del paciente observada versus la esperada con la de hospitales pares.

Los residentes completaron encuestas para identificar las barreras para solicitar laboratorios y evaluar el impacto de la intervención. Las encuestas consistieron en preguntas de opción múltiple, respuesta libre y escala Likert (cinco o seis anclajes con los tres primeros combinados con una respuesta «sí»). Las encuestas fueron diseñadas por el equipo del proyecto. Información de respaldo: La Tabla 2 muestra el cronograma de la encuesta y las tasas de respuesta. Las intervenciones se estructuraron en función de los resultados de la encuesta. Las intervenciones se centraron en el conocimiento, los entornos de EMR, la participación del profesorado, los residentes nocturnos y la confianza personal en los pedidos de laboratorio (Figura 1 ). Hubo cinco fases de intervención de 16 semanas; cada fase se basó en la fase anterior (Información de respaldo: Tabla 2 ).

Los detalles están en el título que sigue a la imagen. — **Figura 1**Abrir en visor de figuras PowerPointIntervenciones por fase.

Intervenciones

Fase 1

Se presentó a los residentes de la fase 1 la atención de alto valor y el pedido consciente durante presentaciones de conferencias de 15 minutos al mediodía. Los residentes que rotaban en el servicio de medicina recibieron correos electrónicos semanales recordándoles que debían solicitar pruebas de laboratorio con atención, así como material educativo breve sobre pruebas de laboratorio. En un esfuerzo por promover la autonomía de los residentes y la toma de decisiones centrada en el paciente, los residentes no recibieron pautas específicas, sino que se les animó a «Detenerse, pensar: ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?» antes de ordenar cada laboratorio. Los residentes también recibieron los cargos específicos de nuestra institución por cada prueba de laboratorio por correo electrónico y durante las presentaciones de la conferencia al mediodía.

El liderazgo de la residencia informó a los profesores sobre esta iniciativa y abogó por la toma de decisiones compartida con los residentes en torno a los pedidos de laboratorio. El logotipo visual del proyecto se colocó en los espacios comunes de los residentes (Información de respaldo: Figura S1 ).

Fase 2

Las intervenciones de la Fase 2 utilizaron nuevas opciones de frecuencia de pedidos en el EMR y cambios en los conjuntos de pedidos de admisión. Las nuevas opciones de frecuencia de pedidos incluyeron: lunes, miércoles y viernes (MWF), martes, jueves y sábado (TuThSa) y cada 48 h (Q48hour). La secuencia de listado de laboratorio en el conjunto de órdenes de admisión de medicamentos se ajustó de manera que las opciones BMP y CBC sin diferencia se movieron por encima de CMP y CBC con diferencia, respectivamente. Los residentes comenzaron a recibir comentarios agregados anónimos sobre sus pedidos de laboratorio en comparación con bloques de rotación anteriores. Debido a limitaciones en la extracción de datos, no pudimos proporcionar datos específicos a nivel de residente.

Fase 3

En la fase 3, ampliamos las intervenciones educativas para incluir sesiones interactivas basadas en casos durante sesiones didácticas para residentes ya programadas sobre la aplicación de la medicina basada en evidencia y la atención de alto valor en escenarios clínicos. Estas sesiones se centraron en los pedidos de laboratorio fuera de los paneles metabólicos y los hemogramas completos para demostrar una aplicabilidad más amplia de los pedidos conscientes.

Fase 4

En la fase 4, nos centramos en la comunicación entre profesores y residentes. Los miembros del equipo de estudio asistieron a las reuniones mensuales de hospitalistas para presentar datos del proyecto sobre la percepción de los profesores como una barrera para realizar pedidos de laboratorio conscientes e identificaron a un campeón del proyecto hospitalista.

Fase 5

En la Fase 5, se produjeron cambios adicionales en el EMR: la frecuencia predeterminada de las órdenes de laboratorio cambió de «Diaria» (orden permanente) a «sorteo por la mañana» (sorteo único). Los correos electrónicos semanales se ajustaron para centrarse en las prácticas de pedidos de los residentes de flotadores nocturnos al admitir pacientes.

Análisis de los datos

Utilizamos SPSS para analizar datos de EMR sobre laboratorios solicitados, tipo de laboratorio y censo de hospitales a través de un modelo lineal general con splines lineales aditivos para representar el tiempo desde el inicio de los períodos inicial, de intervención y posterior a la intervención. El total de laboratorios ordenados por cada 1000 días-paciente se modeló en función de estos efectos lineales basados en el tiempo, así como del tipo de laboratorio, la opción y las interacciones bidireccionales de tipo y opción con cada spline. Premier QualityAdvisor® realizó un análisis de la tasa de reingreso a 30 días, CMI, LOS y el porcentaje de pacientes por día sometidos a venopunción. Los datos de la encuesta se dicotomizaron y evaluaron mediante análisis de χ ² . Los datos se dividieron en los períodos de preintervención, intervención y posintervención.

RESULTADOS

Resultados primarios

Datos de la Encuesta

Las tasas de respuesta a la encuesta de residentes variaron del 32% al 68%; profesores del 40% al 81% (el denominador varió a lo largo del período de estudio). A las 31 semanas, el 43 % (8,6/20) de los residentes informaron que se sentían incómodos sin los laboratorios matutinos; esto disminuyó al 18% a las 95 semanas (8/44) ( p < 0,05). De las semanas 31 a 127, hubo un aumento en el número de residentes (del 40% [8/20] al 91% [28/31]; p < 0,05) que se percibieron a sí mismos como solicitando análisis de laboratorio con atención. Los residentes que discutieron las órdenes de laboratorio con sus equipos aumentaron del 57 % (20/35) al 98 % (32/33) ( p < 0,05) (Información de respaldo: Tabla S4 ).

Durante la fase 4, los residentes informaron de un mayor estímulo del profesorado para realizar pedidos de laboratorio conscientes; El 88 % de los profesores informó que fomentan la realización de pedidos de laboratorio conscientes. Al comparar las respuestas entre las semanas 80 y 127, los residentes informaron una disminución (52 % [15/29] a 34 % [11/33]) en el inicio de debates de laboratorio conscientes por parte de los profesores a pesar de que el 72 % (13/18) de los profesores se percibían a sí mismos como iniciadores. esta discusión. Menos profesores informaron que los residentes iniciaron discusiones conscientes sobre la realización de pedidos de laboratorio (75 % [13/18] a 31 % [2,5/8]). El setenta por ciento (14/20) de los residentes informaron una mejora en la ordenación consciente de los laboratorios en servicios de medicina no general al final de la fase 1; esto se mantuvo hasta el final del estudio.

Con respecto a las intervenciones de EMR, el 75 % (24/32) de los residentes informaron que el cambio predeterminado de EMR (de «diario» a «sorteo por la mañana») los hizo más conscientes de los pedidos de laboratorio y que ordenaron menos laboratorios debido al cambio de EMR. El sesenta y cinco por ciento (22/34) de los residentes no creía que el EMR debería volver al valor predeterminado «Diario».

El setenta por ciento (21/30) de los residentes informaron que las sesiones de conferencia del mediodía fueron útiles. El ochenta y seis por ciento (15,5/18) de los pasantes y el 83% (15/18) de los residentes de segundo año en ascenso informaron que las sesiones educativas impactaron sus hábitos de pedido (Nota: Para encuestas con cinco anclajes, la opción intermedia se calculó como un ½ en lugar de 1). Al final del proyecto, el 96 % (27/28) de los residentes mayores no sentían que necesitaban recordatorios por correo electrónico para estar atentos al realizar pedidos; El 60% (24/44) de los residentes informaron haber leído los correos electrónicos.

Pedidos totales de laboratorio

Los pedidos de laboratorio totales por 1000 días-paciente se modelaron mediante un modelo lineal general (Información de respaldo: Tabla S3 ). Los resultados indicaron que el total de pedidos de laboratorio estaba aumentando antes de la intervención ( β = 10,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,97–18,18; p = 0,01); la intervención suprimió esta tendencia ( β = −15,68; IC del 95 %: −23,67 a −7,68; p < 0,001). Después de la intervención, las solicitudes de laboratorio no aumentaron, lo que indica un efecto sostenido de la intervención; no se produjeron cambios estadísticamente significativos desde la intervención hasta el período posterior a la intervención ( β = 0,38; IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). (Figura 2 ).

Selección de frecuencia de pedido

La Figura 3 compara la selección de frecuencia esperada (extrapolación de datos previos a la intervención) con la selección de frecuencia real (datos de intervención y posteriores a la intervención). Mostramos un aumento estadísticamente significativo en la opción “sorteo AM”, ( β = 23,15, IC 95%: 14,21–32,09, p < 0,001), durante la intervención. Las nuevas opciones TuThSa, MWF y Q48H no se utilizaron con frecuencia, pero mostraron un uso cada vez mayor. Durante nuestro período posterior a la intervención, vimos una disminución continua en el uso de la opción «Diario», interpretada a partir de un cambio no significativo en el período posterior a la intervención ( β = 0,38, IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). así como una tendencia creciente continua, aunque no estadísticamente significativa, en la opción “sorteo AM” ( β = 3,27, IC 95%: −0,31 a 6,85, p = 0,07).

Laboratorios específicos ordenados

La Figura 3b muestra el panel metabólico total y los pedidos de CBC, comparando los pedidos de laboratorio esperados (extrapolación de datos previos a la intervención) y reales (datos de intervención y posteriores a la intervención). Al inicio del estudio, los residentes solicitaron una cantidad equivalente de CMP y BMP ( β = 9,48; IC del 95 %: −17,06 a 36,03, p = 0,48). Después de la intervención, las CMP disminuyeron ( β = −8,29, IC del 95 %: −15,90 a −0,68, p = 0,03) al igual que el número total de paneles metabólicos ( β = −15,68, IC del 95 %: −23,67 a −7,68, p < .001). (Figura 3b ). No hubo cambios en la cantidad de HFP ordenados. Se observó un patrón similar de ordenamiento del CBC: aumento del CBC sin diferencia y disminución del CBC con diferencia.

Resultados secundarios

Con base en el cambio en las prácticas de pedidos de laboratorio, utilizamos los precios de Medicare 2016 para calcular una disminución estimada de $423,959 por 1000 días-paciente en los costos de laboratorio, aunque esto no tiene en cuenta posibles ahorros posteriores (Información de respaldo: Tabla 1 ) .

Al comparar las métricas hospitalarias previas y posteriores a la intervención, la LOS geométrica fue de 1,0 días para ambas; la tasa de reingreso a 30 días disminuyó de 1,23 a 0,95. El índice de combinación de casos aumentó de 1,37 a 1,82. La Figura 4 muestra una disminución significativa (según las reglas del gráfico de series, por series, turnos y tendencias) del 10 % en pacientes sometidos a venopunción.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este proyecto incluyen un cambio en el tipo de laboratorio, así como una disminución en el total de laboratorios ordenados por los residentes, a pesar de un creciente índice de combinación de casos durante todo el período del proyecto. Además, los residentes informaron una mayor percepción de atención plena y discusiones en torno a los pedidos de laboratorio. Esto sugiere que, a pesar de que los pacientes eran más complejos, los residentes seleccionaban los laboratorios con más atención, lo que generaba menos pedidos de laboratorio en general. Dado que las intervenciones fueron acumulativas, es difícil atribuir cambios a intervenciones específicas. Dado que la literatura sugiere que los enfoques multimodales son los más impactantes, creemos que todas las intervenciones contribuyeron al cambio general en la práctica. ^{3 , 6 , 7}Al centrarnos en las barreras identificadas por los residentes, involucramos activamente a nuestros alumnos, lo que creemos que aumentó la eficacia de nuestro programa. Nuestra hipótesis es que los cambios en el EMR tuvieron un impacto alto, si no el más alto, ya que se trataba de un cambio a nivel de sistema. El cambio en los conjuntos de pedidos y las configuraciones predeterminadas aumentó la facilidad para solicitar paneles de laboratorio más específicos. Utilizamos los HFP como medida de equilibrio (suponiendo que si un paciente requiriera los laboratorios adicionales ofrecidos en un CMP en comparación con un BMP, los residentes solicitarían un BMP más HFP). Con la disminución de los CMP, no vimos un aumento en los HFP, lo que sugiere que los residentes no estaban reemplazando sus CMP con BMP más HFP combinados.

Los pedidos de laboratorio, así como los pedidos de paneles de laboratorio más específicos, tienen un impacto significativo en el sistema de salud, tanto a nivel institucional como de sistema. Los pedidos de laboratorio son un impulsor de los costos de atención médica, tanto directamente como a través de efectos posteriores. La disminución de los pedidos de laboratorio se traduce en una disminución de los costos directos de laboratorio, así como de los costos posteriores, aunque estos últimos no formaron parte de nuestro estudio. La disminución de los laboratorios también afecta la experiencia y los resultados del paciente. Si bien hay muchas formas en que la experiencia podría verse afectada, observamos una disminución en el número de pacientes sometidos a punción venosa. Otros resultados, como la anemia inducida por flebotomía y la LOS, fueron más difíciles de cuantificar y/o atribuir a nuestras intervenciones.

El análisis de las respuestas a la encuesta de profesores y residentes mostró un acuerdo en que se produjeron mayores debates sobre las pruebas; sin embargo, nuestros datos mostraron opiniones diferentes con respecto a quién inicia estas discusiones, y tanto los residentes como los profesores informaron haber iniciado estas discusiones. Si bien los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de forma más consciente, inesperadamente, los residentes informaron de una disminución de las discusiones iniciadas por los profesores después de la intervención. Atribuimos este hallazgo a la mayor conciencia de los residentes sobre las discusiones y posiblemente a un mayor nivel de lo que constituye una intervención poseducativa de “discusión”. Esta expectativa ajustada, así como el sesgo de recuerdo, pueden haber afectado la respuesta a la encuesta.

Creemos que el éxito de este proyecto fue impulsado por una educación constante, presentada en varios formatos, combinada con intervenciones dirigidas a las barreras identificadas por los residentes. ⁸ No queríamos que los incentivos monetarios o la competencia fueran la motivación para que los alumnos ajustaran su acción, ya que no creíamos que esto crearía un cambio de práctica sostenible. ^9 , 10 Además, se proporcionó información sobre los costos de laboratorio, pero no fue el enfoque principal dado que los costos son inconsistentes y varían según el entorno de atención médica. ¹¹ La toma de decisiones consciente y centrada en el paciente siempre es aplicable independientemente de la ubicación de la práctica, lo que la convierte en un motivador ideal para un cambio de comportamiento duradero. ^12 – 16

Este estudio tiene múltiples limitaciones. Los datos de la encuesta fueron autoinformados, la tasa de respuesta fue variable y el número de participantes elegibles varió con el tiempo. Los residentes tuvieron una exposición variable a las sesiones educativas dependiendo de su número de rotaciones de medicina hospitalaria. ¹⁷ Utilizamos la comunicación por correo electrónico con profesores y alumnos para promover el proyecto; El correo electrónico puede o no ser leído por las partes receptoras. Además, sólo los profesores de medicina interna general estuvieron expuestos a las intervenciones; Los profesores que asistieron a la subespecialidad no recibieron educación fuera del correo electrónico. Los profesores de medicina interna general recibieron actualizaciones en persona sobre el proyecto de nuestro equipo y asistieron a la conferencia del mediodía con más frecuencia, lo que aumentó la exposición a la discusión del proyecto.

El costo es muy variable entre hospitales y sistemas de salud, lo que requiere múltiples supuestos en el análisis de costos. Para facilitar la comparación, asumimos una LOS y un censo de pacientes estancados y no incorporamos los costos cambiantes a lo largo del estudio. Hubo varias iniciativas hospitalarias simultáneas dirigidas a la LOS y la tasa de reingreso a los 30 días, por lo que no es posible atribuir el cambio únicamente a nuestra intervención.

En resumen, mostramos una disminución sostenida en el pedido de pruebas de laboratorio y un cambio cultural hacia el pedido consciente después de esta intervención. Los proyectos centrados en residentes presentan un desafío único de una audiencia objetivo dinámica, y creemos que este proyecto fue exitoso debido a sus enfoques multimodales (tanto a nivel educativo como de sistemas), la incorporación de la comunicación entre profesores y residentes y su duración de casi 3 años. . Para sostener este proyecto, planeamos incorporar educación sobre cuidados de alto valor, incluidas las solicitudes de laboratorio, en el plan de estudios de la residencia; esto sistematiza nuestra intervención educativa y aumenta su impacto. Tenemos la esperanza de que a medida que algunos residentes pasen a desempeñar funciones docentes, el impacto de la función docente en la realización de pedidos de laboratorio conscientes será aún mayor.

Otros estudios podrían examinar cómo la disminución de los pedidos de laboratorio afecta los costos posteriores y los resultados de salud. Los efectos adicionales sobre la experiencia del paciente, como la disminución del dolor causado por la flebotomía, la mejora del sueño, la satisfacción del paciente y la reducción del riesgo de anemia inducida por la flebotomía también son oportunidades para estudios adicionales. ³

Reducción de los pedidos de laboratorios diarios por parte de los residentes en pacientes hospitalizados

Andrew S. Parsons, MD, MPH , revisando Rawal R et al. J Hosp Med 2023 mayo

Un enfoque en el pedido consciente mostró un éxito sostenido.

Las pruebas de laboratorio innecesarias en pacientes hospitalizados siguen siendo frecuentes a pesar de campañas nacionales como Choosing Wisely. opens in new tab y directrices de la sociedad que abordan este problema. Esta práctica está especialmente extendida entre los médicos en formación debido a los déficits de conocimientos autoinformados, la incomodidad con la incertidumbre diagnóstica y las expectativas de los supervisores (percibidas y reales).

En este estudio del Hospital Universitario de Saint Louis, los investigadores evaluaron el impacto de múltiples intervenciones en las solicitudes de los residentes de hemogramas completos (CBC, con y sin diferencial), paneles metabólicos completos (CMP) y paneles metabólicos básicos (BMP). Las intervenciones incluyeron educación sobre prácticas de pedidos conscientes (“Deténgase, piense, ¿mi paciente necesita esos laboratorios?”), la adición de pedidos estándar en el registro médico electrónico que especifican pruebas de laboratorio cada dos días (para disuadir a los residentes de realizarse pruebas diarias). y las conversaciones con los hospitalistas se centraron en las expectativas de pedidos de laboratorio y la comunicación con los residentes.

Los pedidos de laboratorio totales por semana disminuyeron un 20 % en el primer año, con una disminución del 10 % en la tasa de punción venosa diaria (del 87 % de los pacientes al 74 %). La BMP aumentó en relación con la CMP y el CBC sin diferencial aumentó en relación con el CBC con diferencial. Estos cambios se mantuvieron cuando se revisaron después de 2 años. Los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de laboratorio conscientes.

COMENTARIO

Esta iniciativa única de mejora de la calidad promovió pedidos de laboratorio conscientes y centrados en el paciente con un enfoque en la comunicación entre residentes y supervisores para abordar las inquietudes de los residentes. Se desconoce la efectividad de cada intervención específica, pero un enfoque multimodal es consistente con las mejores prácticas establecidas y este enfoque puede servir como modelo para otras instituciones.

Acuerdo de riesgo compartido como acceso a Medicamentos. Acuerdos tipo «Netflix»

Los grandes compradores del sistema de salud en argentina son, las obras sociales nacionales con compras conjuntas, PAMI y obras sociales provinciales, el Ministerio de salud debieran explorar acuerdos de riesgo compartido, en los últimos años surgieron acuerdos por suscripción conocidos tipo netflix o netflix plus. Debemos aprovechar que hay grandes compradores en nuestro ecosistema, que pueden negociar acuerdos que mejoren la accesibilidad a determinados fármacos que mejoren los resultados en salud y de la equidad.

Desde los más conocidos —los modelos de riesgo compartido, las compras por volumen o los contratos basados en resultados en salud— a los modelos hipotecarios, como el denominado modelo Netflix o los precios específicos por indicación… Todos ellos conforman un abanico de posibilidades que facilitan a las autoridades el poder financiar las innovaciones. De hecho, según una encuesta realizada por PwC, el 57 por ciento de las compañías farmacéuticas aseguran disponer de contratos innovadores en marcha con las administraciones.

El “tipo Netflix” aplicado en Uruguay, mediante el cual el Estado paga una cuota fija mensual por un grupo de medicamentos para la misma patología.

Cherla, A., Howard, N., & Mossialos, E. (2021). The ‘Netflix plus model’: Can subscription financing improve access to medicines in low- and middle-income countries? Health Economics, Policy and Law, 16(2), 113-123. doi:10.1017/S1744133120000031

Introducción

El acceso universal a los medicamentos esenciales sigue siendo un polémico desafío de salud global para las enfermedades infecciosas y crónicas. En la actualidad, negociar un compromiso exitoso entre pacientes, pagadores y fabricantes ha sido inadecuado, requiriendo un mecanismo de financiamiento para equilibrar intereses en competencia y al mismo tiempo priorizar el acceso equitativo y la asequibilidad (Atun et al . ,Referencia Atun, Silva y Knaul2017 ).

Los gobiernos y las corporaciones privadas ejercen una influencia sustancial en los mercados y las políticas farmacéuticas. Las estrategias propuestas, incluida la concesión de licencias obligatorias en virtud de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC y la restricción de la elegibilidad de los pacientes a subgrupos clínicos, han dado lugar a resistencia política y empresarial, exclusión de pacientes y precios agresivos (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).

Un modelo de financiación por suscripción para el tratamiento de la hepatitis C, denominado «modelo Netflix», tiene implicaciones para la financiación futura (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un análisis de datos limitados de Australia indica un beneficio neto para las partes interesadas, consumidores, pagadores y fabricantes (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). ¿Hasta qué punto es transferible, en particular a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y puede utilizarse para financiar otros tratamientos?

2.El ‘modelo Netflix’

La tendencia mundial del comercio electrónico por suscripción ha cambiado el comportamiento de los consumidores al fomentar la demanda sin penalizaciones por costos variables. Los servicios de pago por suscripción requieren que las corporaciones proporcionen un suministro ilimitado de bienes y servicios, satisfaciendo la demanda de los consumidores por un precio fijo determinado prospectivamente (Chen et al .,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ).

En 2015, Australia se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción para productos farmacéuticos. El gobierno federal negoció un suministro ilimitado de medicamentos contra la hepatitis C a cambio de una tarifa de licencia recurrente, brindando acceso universal al tratamiento sin costo alguno para los pacientes (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).

Como único comprador, el gobierno australiano aprovechó el poder del monopsonio en negociaciones con los fabricantes para obtener descuentos en los precios debido a la financiación garantizada por un plazo de cinco años y al comportamiento de precios competitivo de las empresas que participaban en ofertas públicas (Fuller y Goldfield, Referencia Fuller y Goldfield2016 ).

Un costo fijo determinado prospectivamente (tarifa de licencia) elimina efectivamente las barreras financieras como impedimento para el acceso de los pacientes a la atención, fomentando el cumplimiento del tratamiento. En enero de 2019, el estado estadounidense de Luisiana acordó un mandato de cinco años con una filial genérica de Gilead. Los criterios de exclusión según el acuerdo han limitado la elegibilidad de los pacientes para recibir medicamentos contra la hepatitis C a los afiliados a Medicaid y a los reclusos (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Sagonowsky,Referencia Sagonowsky2019 ).

Según una política de suscripción, los consumidores reciben medicamentos gratuitos, se les anima a cumplirlos debido a los costos fijos para los pagadores y pueden esperar altas tasas de tratamiento (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Los pagadores pueden negociar costos bajos mediante compras al por mayor, mientras que los fabricantes farmacéuticos se benefician de ingresos mayores y predecibles, eliminando así la necesidad de gastos de publicidad, distribución y marketing, a menudo el doble de la cantidad gastada en I+D para nuevos medicamentos patentados (Gagnon y Lexchin,Referencia Gagnon y Lexchin2008 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ).

3.Ampliación propuesta

La financiación de las suscripciones reorganiza las compras y la entrega desde la agenda política micro a la macro, centrándose en las iniciativas de tratamiento a nivel poblacional (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ). Se han propuesto acuerdos de compra mediante licencias y licitaciones para enfermedades crónicas (por ejemplo, asma y diabetes) y agudas (por ejemplo, hepatitis C y tuberculosis) que requieren tratamiento recurrente, lo cual es especialmente importante dada la prevalencia de estas enfermedades tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos (Goldman et al . .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). Los medicamentos que podrían beneficiarse de los acuerdos de suscripción deben ser parte de un régimen de tratamiento recurrente y tener un costo marginal de producción bajo, y estas deben considerarse condiciones previas esenciales para alcanzar la escala requerida.

En la literatura, la promoción del financiamiento de suscripciones se extiende a terapias curativas y afecciones médicas que requieren tratamiento recurrente (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Sood et al .,Referencia Sood, Ung, Shankar y Strom2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Alternativamente, se debería dar prioridad a las enfermedades con costes de tratamiento regulares y bajos como candidatas adecuadas para las cuales la financiación basada en suscripción podría resultar más eficaz que los actuales modelos de pago por receta. El apoyo para financiar mejoras en los medicamentos para el asma y la tuberculosis, y su posible uso en acuerdos de compra de vacunas, sugieren algunas condiciones potenciales (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). La diabetes es un candidato particularmente fuerte.

La diabetes representa una proporción significativa de la carga mundial de morbilidad. Junto con las crecientes tasas de obesidad, la diabetes tiene implicaciones significativas para China, India y Estados Unidos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tendrán más de 150 millones de diabéticos para 2030 (‘OMS | Datos nacionales y regionales sobre diabetes’ 2011 ) . La mayoría de los diabéticos pueden tratarse con medicamentos genéricos (American Diabetes Association, 2007 ). En los países de ingresos bajos y medianos, los genéricos se utilizan con frecuencia para reducir el gasto en atención médica y ofrecen ahorros significativos para los pacientes y los pagadores en comparación con las alternativas de marca (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los productores utilizan precios escalonados o de equidad mediante acuerdos confidenciales y descuentos para reducir los precios en los mercados en desarrollo sin afectar los precios internacionales. Esto da como resultado una diferencia significativa entre el precio de lista y el precio de transacción confidencial, y evita la práctica de precios de referencia externos; el punto de referencia internacional de los precios de los medicamentos para reducir el pago de costos más altos que los países de comparación. En un modelo de suscripción, los precios dependen de una población y un volumen estimados. El precio por paciente o dosis no está definido explícitamente, lo que lo hace favorable para los fabricantes que participan en el mercado farmacéutico global (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).

Más comúnmente, las empresas realizan lanzamientos secuenciales o no realizan lanzamientos. Esta es una estrategia común para retrasar o restringir la liberación de medicamentos en mercados en los que es poco probable que obtengan las ganancias deseadas. En consecuencia, en los países de ingresos bajos y medianos donde los medicamentos originales están disponibles, los precios suelen ser sustancialmente más altos que los de los países de ingresos altos (Pérez-Casas et al .,Referencia Pérez-Casas, Herranz y Ford2001 ; Morel et al .,Referencia Morel, McGuire y Mossialos2011 ). Esto se debe a la falta de competencia, lo que hace que los países de ingresos bajos y medianos compren medicamentos de marca de mayor precio. La competencia de precios de medicamentos patentados y genéricos en los países de ingresos bajos y medianos se ha topado con barreras importantes. Hallazgos recientes del Centro para el Desarrollo Global indican que los medicamentos genéricos pueden costar entre 20 y 30 veces más en los países de ingresos bajos y medianos (Silverman et al .,Referencia Silverman, Keller, Glassman y Chalkidou2019 ). El progreso futuro de la competencia de precios en los países de ingresos bajos y medianos requeriría mecanismos de compra activos y sistemas de seguros bien desarrollados. Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos actualmente carecen de la infraestructura para lograrlos y, como resultado, sufren precios fijos. Por lo tanto, los medicamentos patentados y de marca en gran medida no están disponibles en entornos de bajos ingresos y, por lo tanto, representan los mercados genéricos predominantes en estos países.

La mayoría de los diabéticos requieren tratamientos regulares con insulina y acumulan importantes gastos de bolsillo con el tiempo. Los medicamentos genéricos para la diabetes ofrecen la oportunidad de tratar a los pacientes a un costo muy reducido (American Diabetes Association, 2007). Por tanto, los tratamientos para la diabetes satisfacen los criterios esenciales para la financiación de la suscripción del diagnóstico de por vida y del régimen de medicación intensiva. Comprar una suscripción para toda la población elimina la barrera financiera para la adherencia del paciente, eliminando la necesidad de priorizar el costo sobre el bienestar. Además, los cargos a los usuarios, incluidos el coseguro, los copagos y los deducibles, se pueden reducir mediante un modelo de suscripción. Los sistemas de salud que dependen de ingresos adicionales provenientes de los cargos a los usuarios para financiar los medicamentos pueden ajustar la oferta pública bajando el precio de oferta. Por lo tanto, los cargos a los usuarios se pueden minimizar y compensar con precios de oferta más bajos para reducir los pagos dependientes del acceso.

Mejorar la adherencia contribuye al bienestar social, aliviando la carga financiera del sistema de salud sin el efecto globo que resulta del cumplimiento adverso del tratamiento (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Thomson y otros ,Referencia Thomson, Foubiser y Mossialos2010 ). A medida que aumenta la prevalencia mundial de la diabetes, se puede utilizar una medida de protección que reduzca los gastos de bolsillo en atención médica para financiar modelos de pago cooperativos para pacientes, pagadores y fabricantes.

4.Mercados farmacéuticos con y sin patente

La negociación de un acuerdo de financiación de suscripción requiere una cuidadosa consideración del comportamiento anticompetitivo por parte de la oferta. Esto plantea implicaciones para la competencia, los precios y el acceso futuros, y dependerá del tipo de medicamentos que se adquieran, marcas originales con patente o genéricos sin patente.

4.1Mercados sin patentes

En el mercado farmacéutico sin patentes, los medicamentos genéricos ofrecen oportunidades de ahorro de costes. Los genéricos son bioequivalentes a los medicamentos de marca, idénticos en calidad e ingredientes activos a menos del 85% del costo (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los medicamentos genéricos a nivel mundial representan la mayor parte del volumen farmacéutico y la proporción predominante del gasto en los países de ingresos bajos y medianos. Se prevé que los países de ingresos bajos y medianos, incluidos India, China y Brasil, tendrán el mayor aumento global en el volumen de medicamentos hasta 2020, beneficiándose de una mayor I+D y de su uso (Aitken y Kleinrock,Referencia Aitken y Kleinrock2015 ). La competencia genérica se caracteriza por que muchos proveedores producen al costo marginal de producción o por debajo de él. Los productores compiten en función del precio a través de un modelo de licitación competitivo para ganar una mayor participación en el mercado. La competencia por los genéricos en el mercado sin patentes es diferente de la de los medicamentos de marca en el mercado con patentes y requiere una consideración diferente de los mecanismos de financiación.

A diferencia de los medicamentos con patente, las licitaciones en el mercado sin patente se benefician de una competencia significativa con múltiples productores de genéricos. Las licitaciones de genéricos en los mercados farmacéuticos ambulatorios de los Países Bajos y Alemania han logrado reducciones de precios superiores al 90% (Dranitsaris et al .,Referencia Dranitsaris, Jacobs, Kirchhoff, Popovian y Shane2017 ). Adjudicar una licitación a un solo productor con muchos competidores puede reducir el descuento de precios logrado mediante la competencia. Una licitación dividida resultaría más beneficiosa para una competencia sostenida y precios reducidos en mercados con grandes volúmenes de genéricos sustituibles. Segmentar la licitación entre unos pocos productores; por ejemplo, tres por categoría terapéutica, evita la colusión de precios y el comportamiento oligopólico. Si los productores no logran ponerse de acuerdo sobre un precio, se pueden solicitar ofertas de productores fuera de la categoría terapéutica para satisfacer la demanda proyectada. En el marco de la competencia genérica, los compradores pueden optar por ampliar la licitación para acuerdos a largo plazo, pero deben estar al tanto de futuras innovaciones en el tratamiento mediante el escaneo del horizonte de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).

4.2Mercados de patentes

Los medicamentos de marca originales se benefician del poder de monopolio y la exclusividad del mercado como resultado de las patentes y los derechos de propiedad intelectual conferidos en virtud del acuerdo OMC-TRIPS (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). Esto permite a las empresas cobrar precios más altos y recuperar los gastos incurridos a través de I+D. Los medicamentos originales están protegidos a través del plazo principal de la patente de 20 años, además de acuerdos de exclusividad de datos y extensiones de patente adicionales que aumentan la duración (Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). En un modelo de licitación se selecciona una sola empresa para abastecer todo el mercado del contrato. Un mercado con un único productor tiene incentivos mínimos para innovar, reducir precios o mejorar el valor agregado. A su vez, esto reduciría la I+D de los proveedores competidores, ya que se les impediría obtener autorización de mercado, lo que provocaría ineficiencia en los precios y el acceso. Por lo tanto, una suscripción a largo plazo para la adquisición de medicamentos patentados daría lugar a un comportamiento anticompetitivo, un beneficio para los productores monopolistas mediante la eliminación de la competencia futura.

Evitar los monopolios de proveedores en un modelo de suscripción requiere acuerdos de corto plazo con mayor estabilidad para los compradores. Una duración de contrato de 3 a 5 años proporciona ingresos estables para los proveedores, previsibilidad presupuestaria y previsión para los compradores. Se ha demostrado que los ingresos y la participación de mercado disminuyen significativamente después de la competencia (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un acuerdo a corto plazo puede fomentar la innovación y la entrada futura de competidores, reduciendo el potencial de un monopolio dentro de la indicación. La duración de los contratos puede modificarse aún más, incluida la innovación futura dentro de la línea farmacéutica e integrarse junto con el escaneo de horizontes realizado por las agencias de ETS. La I+D en el sector farmacéutico favorece un mercado competitivo. El escaneo de horizontes a través de agencias HTA permite duraciones de contratos flexibles basadas en desarrollos futuros previstos. Pronosticar la aprobación de medicamentos puede promover la competencia entre proveedores y reducir el precio de monopolio que pagan los consumidores. Los compradores pueden beneficiarse de acuerdos más cortos que reflejen el cronograma previsto de futuros medicamentos que ingresen al mercado.

La competencia sostenible a largo plazo lograda a través de la I+D requiere contratos de licitación cortos que fomenten la entrada de innovadores al mercado y, en última instancia, reduzcan el precio para los pagadores y consumidores.

5.netflix más

El ‘modelo Netflix’ de financiación de suscripciones puede reducir el precio de los medicamentos genéricos y patentados de primera clase. Si tiene éxito, incentivar la competencia y la innovación a través de contratos a corto plazo producirá múltiples alternativas terapéuticas patentadas. Esto puede reducir aún más el precio para los compradores. A su vez, esto conducirá a un entorno competitivo para los medicamentos patentados y de marca similar a los mercados sin patentes, compuestos por múltiples productores dentro de una categoría terapéutica. Las licitaciones divididas y la contratación masiva de medicamentos con patentes pueden facilitar la competencia entre alternativas terapéuticas y reducir la capacidad de los proveedores de cobrar precios de monopolio. En efecto, esto crearía un mercado oligopólico para los medicamentos patentados, en el que los productores competirían para reducir los precios y aumentar el valor para los consumidores.

Se puede utilizar otra aplicación del modelo para el tratamiento de enfermedades raras. Los medicamentos huérfanos son medicamentos para una población de pacientes extremadamente pequeña. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) define una enfermedad huérfana como la que afecta a menos de 200.000 personas, de manera similar la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la define como no más de 5 de cada 10.000 (Agencia Europea de Medicamentos, 2013; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) , 2017 ). A los medicamentos huérfanos a menudo se les concede exclusividad en el mercado y pueden beneficiarse de precios elevados. Las negociaciones y reducciones de precios son limitadas y hay pocos pacientes elegibles.

El modelo de suscripción de Netflix probablemente limitaría la participación de los fabricantes de medicamentos huérfanos. Los medicamentos huérfanos suelen ser la única opción de tratamiento. Un diseño de pago por servicio que utilice un acuerdo precio-volumen, reducciones de precios para compras sucesivas junto con precios escalonados en los PIBM pueden aumentar la asequibilidad en mercados selectos. Para obtener mayores beneficios, las compras conjuntas entre países a través de acuerdos regionales pueden aumentar el acceso a menores costos. Los descuentos de precios se lograrían mediante mayores volúmenes, con ahorros adicionales que incluyen reembolsos, reembolsos y descuentos a medida que aumenta el volumen. Esto requiere coordinación entre reguladores, fabricantes y pagadores de los países participantes para determinar un compromiso equitativo.

6.Netflix vs Netflix plus

Según el actual acuerdo de Netflix utilizado por varios estados de EE. UU. y el gobierno australiano, se adjudica la licitación a un solo medicamento y fabricante por la duración especificada del contrato. Como se mencionó anteriormente, esto presenta un desafío al eliminar la competencia futura de los entrantes al mercado. Por el contrario, el modelo Netflix plus propuesto incentivaría la I+D y la competencia a través de una serie de múltiples licitaciones con alternativas terapéuticas patentadas, creando un entorno para medicamentos patentados similar al mercado de genéricos sin patente. Anteriormente, el ganador de la licitación sería recompensado mientras que otros fabricantes no podrían comercializar su producto y aumentar sus ingresos. En la enmienda Netflix plus, múltiples licitaciones a corto plazo incentivarán a los futuros participantes en el mercado mientras se negocian precios reducidos. evitando la duración típica de exclusividad. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades huérfanas para indicaciones específicas que a menudo están dominadas por fabricantes únicos. En este contexto, cuando se lanza un producto, una fuente garantizada de ingresos (similar a un mecanismo de financiación) incentivará el desarrollo futuro. Esto replicaría los efectos actuales del mercado de medicamentos sin patente para medicamentos patentados.

Las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos son similares a precios monopolísticos con mercados limitados a pocos o ningún competidor. Partiendo de la estrategia del modelo Netflix, un nuevo tratamiento para una enfermedad rara limitaría la adjudicación de una licitación a un único fabricante, desincentivando la innovación y la competencia. El modelo Netflix plus propuesto utilizaría un pago de tarifa por servicio combinado con un acuerdo precio-volumen; mayores suministros de medicamentos comprados reducirían proporcionalmente el costo de adquisición para el pagador. Los acuerdos de compra de medicamentos huérfanos a través del modelo Netflix plus fomentarían la adquisición conjunta de múltiples países o asociaciones comerciales regionales debido a la carga relativamente pequeña de enfermedad para cada país. Esto también incluiría advertencias sobre la fijación de precios de acciones que reduzcan el costo de los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos.

7.Adquisición conjunta de medicamentos

Las licitaciones y los acuerdos de precios de medicamentos han resultado difíciles de negociar en los países de ingresos bajos y medianos. Los pagadores enfrentan limitaciones en la implementación debido a la falta de infraestructura, tecnología de la información, administración, datos y experiencia (OMS, 2007 ). Los compradores tienen un apalancamiento mínimo para negociar reducciones de precios (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). Superar las barreras requiere inversión política para apoyar colaboraciones internacionales, bloques regionales y acuerdos de adquisiciones conjuntas para aprovechar los subsidios de precios. Los países de altos ingresos se benefician en las negociaciones de economías de escala con grandes poblaciones (OMS, 2007 ). Por el contrario, muchos PIBM tienen poblaciones de tamaño significativo pero no han podido lograr descuentos similares a los de los países de altos ingresos. Los países pequeños y de bajos ingresos son los que más se benefician de las adquisiciones conjuntas. Estos pueden usarse para minimizar el efecto adverso de los derechos de propiedad intelectual en los países de ingresos bajos y medianos (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ).

La adquisición conjunta de productos farmacéuticos ha demostrado su eficacia para la compra anticipada y las amenazas transfronterizas, específicamente en Europa y América del Sur (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). Las colaboraciones regionales en países de ingresos altos y bajos han logrado resultados prometedores; incentivar la competencia farmacéutica y bajar los precios. Los países participantes pagan el mismo precio independientemente de la población, el tamaño del mercado o el desarrollo (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). A su vez, esto puede reducir la capacidad de las empresas para aprovechar los precios diferenciales entre mercados, a través de acciones o precios de Ramsey.

Las oportunidades para que los compradores aumenten el valor y los ahorros con la financiación de la suscripción son importantes ( Tabla 1 ). Dos ejemplos notables incluyen el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Unión Europea (UE) Adquisición conjunta de contramedidas médicas ( Recuadro 1 ).

Organización Panamericana de la Salud

El Fondo Estratégico de la OPS coordina las adquisiciones conjuntas, la gestión de suministros y la adquisición de suministros estratégicos de salud pública y medicamentos de alto costo (OMS, 2007 ; OPS, 2015 ; Organización Panamericana de la Salud, 2017 ). Los miembros actuales incluyen 17 ministerios de salud y asociaciones con organizaciones internacionales como el Fondo Mundial y USAID. En 2015, las negociaciones lideradas por el Fondo Estratégico con los países latinoamericanos del MERCOSUR compraron un antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA. La negociación produjo un ahorro de 20 millones, reduciendo el precio más de un 50% por debajo del precio más bajo disponible para cualquier país participante (USD $2,98 a 1,27) (OPS, 2015). Además, las negociaciones con Gilead Sciences para el sofosbuvir, un antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, redujeron los precios al precio más bajo del país en la región (81,85 dólares por tableta), un costo elevado a pesar del financiamiento mancomunado (OPS, 2015) . ). El Fondo Estratégico ha aumentado el acceso a varios medicamentos esenciales a un costo significativamente reducido y en futuras negociaciones se incluirán medicamentos oncológicos de alto costo.

Unión Europea

La adquisición conjunta de la UE de contramedidas médicas se desarrolló después de la gripe H1N1. Esto llevó a una competencia por los suministros médicos que provocó aumentos drásticos de precios en toda Europa (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El acuerdo de adquisición conjunta se creó para mejorar el acceso a medicamentos, vacunas, antivirales y otros equipos médicos necesarios para resolver emergencias transfronterizas. La Comisión Europea es la secretaría y responsable de la coordinación y la logística. Se establecen comités técnicos específicos para cada plan de adquisiciones conjunto para evaluar el precio y la asignación de recursos. La adquisición exitosa de la antitoxina botulínica en 2016 ha llevado a 19 estados miembros a explorar la oportunidad de comprar por adelantado vacunas contra la influenza pandémica (Philipp,Referencia Philipp2017 ).

7.1 Adquisición conjunta con financiación por suscripción

El Fondo Estratégico de la OPS y las iniciativas de Adquisiciones Conjuntas de la UE utilizan licitaciones para adquirir medicamentos o vacunas y lograr reducciones significativas de precios. Ambos acuerdos buscan mejorar la eficiencia en las compras mediante el aprovechamiento de economías de escala, mayores tamaños de población y menores costos de transacción (OMS, 2007 ; Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El beneficio adicional de comprar mediante un modelo de suscripción permite varias mejoras. Se alienta a los pacientes a cumplir con los regímenes de tratamiento y ya no se los disuade de pagar de bolsillo a los usuarios por acceder a la atención. Los pagadores se benefician de importantes reducciones de precios y los pacientes obtienen acceso a medicamentos patentados y costosos que a menudo no están disponibles en los países de bajos ingresos. Las colaboraciones internacionales podrían minimizar las limitaciones administrativas de los estados miembros individuales, ya que los recursos, la experiencia y los datos pueden combinarse entre países. Además, el uso de patentes conjuntas puede reducir las consecuencias de los derechos de propiedad intelectual y aumentar el acceso a medicamentos patentados en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2007 ; Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).

Entre los obstáculos notables a la adquisición conjunta se incluyen la ausencia de autoridades de compras centralizadas, la baja participación del gobierno en la atención de salud y una infraestructura y relaciones débiles con las partes interesadas para negociar acuerdos de financiamiento equitativos. Las asociaciones internacionales suelen consumir muchos recursos y requieren objetivos comunes entre los estados miembros.

8.Países de ingresos altos versus países de bajos ingresos

Muchos países no cubren el costo total de la atención farmacéutica dentro de la cobertura sanitaria universal. Esto requiere copagos, deducibles y gastos de bolsillo que pueden tener como resultado resultados catastróficos y empobrecedores para los pacientes (Zhang et al .,Referencia Zhang, Nikoloski y Mossialos2017 ; Nikoloski y Mossialos,Referencia Nikoloski y Mossialos2018 ). La implementación de una estrategia nacional de compra de medicamentos reduce la carga financiera de las personas. La adherencia conservadora, parcial o fallida al tratamiento debido a limitaciones financieras, incluido el racionamiento de las pastillas y la división de dosis, ha dado lugar sistemáticamente a resultados de salud negativos. Estos desafíos ocurren tanto en países de ingresos altos como en países de bajos ingresos, ya que los desafíos financieros se extienden más allá de las fronteras regionales. Los pagadores del sistema de salud, por ejemplo, los fondos de seguros, los gobiernos y las organizaciones regionales de compras, enfatizan la necesidad de una mayor previsibilidad en el financiamiento para reducir los shocks presupuestarios y proporcionar una mayor certeza en la asignación de recursos (Chen et al . ,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Negociar un costo fijo prospectivo permite a los pagadores y a los fabricantes lograr certeza en los gastos y los ingresos.

Para aumentar la transferibilidad entre países y sistemas de salud, es posible que se requieran ajustes demográficos, de financiamiento del sistema de salud y de normas culturales para facilitar la adopción global. Adaptar el modelo a los contextos y sistemas de salud locales aumentará la probabilidad de adopción y reducirá la posible oposición. Los ajustes pueden incluir el uso de copagos mínimos y limitar la inclusión a grupos de pacientes definidos para reducir la carga financiera de los pagadores.

9.Monitoreo y evaluación

No se dispone de pruebas empíricas sobre la eficacia del modelo de Netflix para financiar medicamentos, ya que el primer acuerdo, firmado por el gobierno australiano en 2015, aún se encuentra en su plazo original. La recopilación de datos para la financiación, la competencia y la utilización es de interés para las partes interesadas. Por lo tanto, una serie de recomendaciones para el seguimiento ayudarían a difundir información y proporcionar un plan prospectivo de evaluación.

El seguimiento y la evaluación iterativos de la financiación de las suscripciones deben evaluarse en una estrategia de múltiples componentes que incluya entrevistas con las partes interesadas, análisis de las presentaciones de licitaciones y seguimiento de la utilización de medicamentos. Cada componente subraya un diseño clave del modelo y, por lo tanto, es importante para realizar un seguimiento del progreso con respecto a estos objetivos. Las entrevistas de las partes interesadas con funcionarios públicos (ministerios de salud) y fabricantes de productos farmacéuticos proporcionarán un análisis cualitativo sobre la eficacia y una evaluación ad hoc de los desafíos y oportunidades. En segundo lugar, el análisis de las ofertas presentadas por los fabricantes proporcionará un contexto para la competencia y el comportamiento de los precios, específicamente, el número de fabricantes que solicitaron la oferta, qué tan competitivo fue el proceso y si la licitación se adjudicó de manera justa a la oferta más competitiva. Por último, el incentivo para los pacientes es que no enfrentan ningún costo al momento de acceder a la atención. Por lo tanto, es importante controlar la aceptación del uso de medicamentos por etapas; dentro de los primeros 3 meses, 6 meses, 1 año y cada año sucesivo para identificar la distribución de utilización y diseñar mecanismos para estructurar futuros acuerdos.

10.Desafíos

Los beneficios del financiamiento de suscripciones incluyen una mayor asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos necesarios, mejorar la adherencia al tratamiento y la salud, y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes en productos farmacéuticos, uno de los principales factores que contribuyen al empobrecimiento a nivel mundial. Sin embargo, existen desafíos.

Los nuevos medicamentos se benefician de la exclusividad del mercado y de los precios de monopolio. Otorgar una licitación única para medicamentos patentados puede reducir la innovación y la I+D y dar lugar a una mayor concentración de la industria que reducirá la competencia y los descuentos de precios. La importación de medicamentos bioequivalentes de mercados externos y los contratos a corto plazo para los originales pueden incentivar inversiones futuras y ofrecer soluciones para evitar la monopolización, como se propone en la enmienda Netflix plus. Los mercados sin patentes presentan diferentes desafíos (Mrazek y Mossialos,Referencia Mrazek, Mossialos, Mossialos, Mrazek y Walley2004 ; Mossialos y Oliver,Referencia Mossialos y Oliver2005 ).

La distribución de genéricos en los países de ingresos bajos y medianos puede resultar problemática por varias razones. La evidencia indica que la bioequivalencia no es una garantía en todos los PIBM, lo que puede generar problemas de calidad, seguridad y eficacia (Nebot Giralt et al .,Referencia Nebot Giralt, Schiavetti, Meessen, Pouget, Caudron, Marchal, Massat, Thys y Ravinetto2017 ). La bioequivalencia es motivo de gran preocupación en estos países debido a la insuficiente regulación de los productos farmacéuticos en comparación con los países de altos ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos carecen de mecanismos regulatorios y de inspección a nivel nacional o supranacional similares a la FDA y la EMA. Las investigaciones de la OMS estiman que el 10% de todos los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son de mala calidad o falsificados, especialmente en África y las Américas (Newton et al .,Referencia Newton, Green y Fernández2010 ; mezher, Referencia Mezher2017 ).

Esto ha dañado irreversiblemente la reputación de los genéricos en los países de ingresos bajos y medianos, donde los consumidores a menudo optan por pagar de su bolsillo por alternativas de marca por temor a sufrir daños médicos. Esto reduce efectivamente la competencia entre los productores y limita los ahorros potenciales para los pagadores y los pacientes. Los acuerdos de precios no resolverán este desafío. Los gobiernos deben introducir regulaciones y sanciones estrictas para los productores de genéricos que no cumplan y promover el uso de genéricos bioequivalentes cuando estén disponibles.

Una limitación adicional requiere que los pagadores puedan predecir con precisión la cantidad de pacientes que probablemente participarán en el tratamiento para determinar un precio. Esto requiere recursos e infraestructura que no están disponibles en la mayoría de los países de bajos ingresos. Además, el pago requiere un capital sustancial para los derechos de licencia, probablemente generado por el aumento de impuestos, las primas de seguros o el desvío de fondos de otros servicios públicos y puede generar resistencia política. Por último, la falta de datos –y la falta de datos en los países de bajos ingresos– significa que las corporaciones farmacéuticas, que ejercen un importante poder de toma de decisiones a nivel mundial y generalmente son reacias al riesgo, pueden evitar participar en entornos de alto riesgo y mayor necesidad. A pesar del potencial para obtener mayores beneficios con la financiación de la suscripción, el retorno de la inversión está limitado. disuadir la participación y afectar negativamente a los productores monopolistas. La complejidad de la infraestructura nacional, junto con la aversión al riesgo de las grandes farmacéuticas, plantea desafíos para la competencia y los precios y requiere más evidencia específica del contexto para informar con precisión la práctica.

11.Conclusión

El financiamiento de suscripciones tiene el potencial de reformar los contratos de seguro existentes y reducir el desequilibrio de poder en la relación principal-agente entre pagadores y proveedores. La crisis de opioides en los Estados Unidos ha aumentado las tasas de hepatitis C y, por lo tanto, la necesidad de una reforma de políticas y pagos (Powell et al .,Referencia Powell, Alpert y Pacula2019 ).

El ‘modelo Netflix’ ha recibido atención por su éxito en la lucha contra la hepatitis C y sus implicaciones para otras enfermedades crónicas y transmisibles. Debido al acuerdo de confidencialidad sobre la prueba de cinco años del modelo de suscripción en Australia, faltan pruebas publicadas. La implementación en Luisiana y Washington DC puede ayudar a realizar evaluaciones comparativas en contextos de altos ingresos y alentar a los países de ingresos bajos y medianos a buscar acuerdos financieros similares teniendo en cuenta el interés de los pacientes y la contención de costos.

En los hospitales también somos responsables de la huella de carbono

Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público.

BMJ 2023 ; 381 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069044

Heather Baid. Eleanor Damm, Louise Trent, Forbes Mc Gain

Huella de carbono y puntos críticos de carbono en cuidados críticos

La evaluación del ciclo de vida (LCA) es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO ₂ , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
Las ACV son cada vez más frecuentes en cuidados críticos, con varios estudios formales específicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 4 5
La UCI es un punto crítico de carbono dentro del hospital porque siempre está activa, a menudo tiene tasas más altas de flujo de aire en la habitación (y, por lo tanto, calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)) y un mayor uso de consumibles en comparación con las salas de un hospital general. 1
Los puntos críticos de carbono dentro de la UCI incluyen el uso de energía (particularmente HVAC), productos farmacéuticos y equipos médicos.
Las máquinas de la UCI (ventiladores, diálisis, bombas intravenosas, etc.) utilizan relativamente poca electricidad (<10%) en comparación con el sistema HVAC.
Las dificultades con los estudios de ACV en cuidados intensivos incluyen muestras pequeñas, diferentes tratamientos para los pacientes, problemas con la forma en que se realizan las pruebas de patología y la huella de carbono de los productos farmacéuticos, y fuentes y prácticas de energía diferentes.

Estudios que han investigado la huella de carbono de los cuidados intensivos

Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO ₂ por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO ₂ e versus 45 kg CO ₂ e).

¿Cuáles son las soluciones? Evitar, reducir, reutilizar, reciclar, investigar, repensar

Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados intensivos. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. 7

Evitar: prevenir ingresos y reingresos innecesarios

La prevención primaria para evitar enfermedades o lesiones surge de cambios sociales más amplios y de la promoción de la salud pública, que está más allá del alcance inmediato de quienes trabajan en las UCI, pero es un aspecto importante de la sostenibilidad.

Los intensivistas desempeñan un papel difícil en la evaluación de los pacientes para garantizar que sólo aquellos que probablemente se beneficiarán de las intervenciones de cuidados intensivos sean tratados en sus unidades y que la atención ofrecida sea concordante con los objetivos y valores del paciente. 8 La prevención de admisiones y reingresos inadecuados a cuidados intensivos es un aspecto importante de la administración de recursos, y mejorar las prácticas de clasificación en la UCI puede resultar en un uso más eficiente de la UCI. Las soluciones específicas de cada país y a nivel hospitalario que optimizan la oferta de UCI en función de la demanda pueden reducir los costos sin afectar negativamente los resultados de los pacientes. 9Las discusiones con los pacientes sobre sus objetivos de atención significan que es más probable que los pacientes reciban un tratamiento consistente con sus deseos para evitar tratamientos injustificados y no deseados si se deterioran. Los cambios centrados en el sistema pueden mejorar las posibilidades de que todos los pacientes tengan un objetivo de decisión de atención adecuado. Esto podría incluir educación clínica, mejora de la calidad y desarrollo de políticas hospitalarias.

Los servicios de extensión de cuidados críticos tienen como objetivo evitar y reducir las admisiones en cuidados críticos mediante la detección y el tratamiento más tempranos de pacientes en deterioro, y los reingresos después del alta de la UCI con seguimiento y conversación sobre los objetivos de la atención. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad clínica y económica de los equipos de extensión y respuesta rápida es de calidad variable. 10 11

Las vías de recuperación mejoradas y la prehabilitación para pacientes quirúrgicos pueden reducir las complicaciones posoperatorias, 12 reduciendo la necesidad de atención en la UCI. El informe Getting it Right First Time para cuidados críticos para adultos destacó la importancia de las vías nacionales de atención postoperatoria, la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la asistencia en cuidados críticos, la planificación anticipada de la atención y la toma de decisiones compartida con pacientes y cuidadores, la rehabilitación multidisciplinaria y las vías de seguimiento después de la cirugía. Cuidado crítico. 13

Otra forma de evitar el ingreso a la UCI es brindar algunos de los cuidados que tradicionalmente se brindan en la UCI en una sala de alta dependencia, de reducción o de alta gravedad. En algunos casos, esto se puede hacer de manera segura, aunque es necesario monitorear cuidadosamente las proporciones de enfermería. Por ejemplo, un estudio estadounidense encontró que los pacientes tratados con ventilación no invasiva por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fuera de la UCI tuvieron resultados similares a los de los pacientes tratados en la UCI y redujeron las intervenciones invasivas. 14 Además, la pandemia de covid-19 ha estimulado innovaciones para camas de emergencia fuera de la UCI.

Reducir: optimizar la duración de la estancia

Se pueden mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, minimizar los suministros y equipos necesarios para el soporte de órganos, mediante los elementos del paquete ABCDEF (evaluar el dolor; pruebas tanto de despertar espontáneo como de respiración; elección de la sedación; manejo del delirio; movilidad temprana; participación familiar). 15 El uso de dicho paquete ABCDEF en la UCI ha mostrado mejoras clínicamente significativas en la morbilidad y la mortalidad. 15 A pesar de los desafíos habituales de la UCI, preguntar a los pacientes o familiares despiertos sobre sus preferencias y fomentar la participación activa en la toma de decisiones y la atención cuando sea posible promueve el centrado en la persona, lo que, según nuestra experiencia, puede reducir el uso innecesario de recursos y disminuir la huella de carbono de la UCI.

Los ensayos de tiempo limitado son aquellos en los que se prueban tratamientos de cuidados intensivos durante un período de tiempo determinado; al final de este tiempo, los tratamientos se evalúan y se suspenden si no hay una mejoría significativa. Los ensayos cuidadosos de duración limitada en la UCI pueden reducir con éxito las estancias ineficaces en la UCI sin aumentar la mortalidad. 16 Optimizar el alta adecuada para evitar una estancia innecesariamente prolongada en la UCI 17 también aporta beneficios para el paciente, financieros y medioambientales.

Evitar y reducir: abordar la atención de bajo valor

“Menos es más en la UCI” no es un concepto novedoso. 18 19 Los médicos individuales llevan a cabo diariamente esfuerzos indirectos de sostenibilidad ambiental en la UCI basados en la medicina basada en evidencia que nos aleja de terapias innecesarias. Existe una necesidad constante de garantizar que no se utilicen otras terapias potencialmente dañinas o ineficaces, como terapias intensivas con insulina o transfusiones de sangre innecesarias. 18 Del mismo modo, existe cierta evidencia de que adoptar un enfoque más restrictivo en la administración de líquidos podría reducir la morbilidad y la mortalidad, pero se necesitan ensayos más amplios. 20

Como ejemplo de atención de UCI de bajo valor, un estudio estadounidense realizado en cinco hospitales académicos encuestó a especialistas en cuidados críticos diariamente durante tres meses. Encontró que 464 días de tratamiento se consideraron ineficaces o inútiles, lo que representa el 6,7% de todos los días de tratamiento evaluados. 21 El médico tratante pensó que, en los días en que los pacientes recibían una terapia ineficaz, las cargas superaban con creces los beneficios, el paciente moriría fuera de una UCI, el paciente estaba permanentemente inconsciente, el tratamiento no podía lograr los objetivos del paciente o la muerte era inminente. 21Evitar tratamientos ineficaces o inútiles debería, en primer lugar, beneficiar al paciente; Reducir la huella ambiental de la UCI es un beneficio colateral. Para evitar una terapia ineficaz se requiere liderazgo médico y excelentes habilidades de comunicación con los pacientes de la UCI, sus familias y el resto del personal del hospital.

De manera similar, evitar o reducir pruebas y terapias ineficaces (y posiblemente dañinas), como las radiografías de tórax o los análisis de sangre diarios, conduce a mayores beneficios económicos y ambientales. 22 Un metanálisis demostró que reducir las pruebas diagnósticas de rutina cuando no eran necesarias era seguro (no había diferencias significativas en la mortalidad o los eventos adversos) y reducía los costos si las radiografías de tórax y los análisis de sangre solo se realizaban cuando eran clínicamente relevantes y no diariamente. 23 Evidentemente, existen expectativas médicas, financieras, culturales y sociales más amplias sobre lo que constituye una terapia ineficaz que requiere una navegación hábil.

Las acciones simples de “reducción” multiplicadas a escala son impresionantes y motivadoras. Un estudio de 2020 demostró que una reducción segura del 30% en el total de pruebas de gases en sangre arterial de la UCI en una UCI australiana podría, si se extrapola a todas las UCI de Australia y Nueva Zelanda, generar un ahorro de 33 millones de dólares australianos, 4400 litros de sangre y 40 personal de tiempo completo y beneficios ambientales no medidos. 24 En otro estudio, la implementación de una nueva guía y un paquete educativo en un departamento redujo a más de la mitad las tasas de pruebas del perfil de coagulación. 25

Reutilizar

Ahora es raro ver artículos reutilizables en las UCI de países de ingresos más altos. Es necesaria una evaluación crítica de todos los consumibles de un solo uso y un análisis de cuándo es factible y seguro volver a los reutilizables. Los reutilizables son en su mayoría más económicos y se vuelven más favorables ecológicamente cuando la fuente de electricidad cambia a energías renovables. 26 Este cambio de artículos de un solo uso a artículos reutilizables será parte de la transición de la atención sanitaria hacia una economía baja en carbono. Son urgentemente necesarios debates con colegas de prevención de infecciones en todos los niveles sobre cómo iniciar el camino hacia la sostenibilidad ambiental. 27 28

Las alternativas reutilizables simples en la UCI incluyen manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y laringoscopios. 27 A modo de ejemplo, un estudio encontró que: “Para todos los escenarios de uso y limpieza, el manguito de presión arterial reutilizable era ambientalmente preferible en términos de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) y otras categorías de impacto, en algunos casos por un factor de 40”. 29 La creación de paquetes de procedimientos para la inserción de la vía central con material metálico, bandejas quirúrgicas, contenedores, paños y batas reutilizables ahorrará dinero y reducirá el desperdicio. 30 Sin embargo, que estos kits tengan una huella de carbono reducida depende de la dependencia de los combustibles fósiles del hospital, 30 lo que destaca la importancia de abogar por un cambio hacia más energía renovable en los entornos de atención médica.

Durante la pandemia de covid-19 ha aumentado el interés en sustituir las batas de equipo de protección personal desechables por otras reutilizables. 31 Estas batas pueden proporcionar mayor protección y comodidad y ser económicamente superiores. 32 Un estudio encontró que las batas reutilizables reducían las emisiones de GEI en aproximadamente dos tercios y el consumo de agua y la generación de desechos sólidos en aproximadamente un 80% en comparación con las batas desechables. 33 El reprocesamiento médico de dispositivos de un solo uso para que vuelvan a estar listos para el paciente es otra alternativa reutilizable, que según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. puede realizarse de forma segura en algunas circunstancias sin aumentar el riesgo de infección. 34Algunos artículos de un solo uso, como los dispositivos de administración de oxígeno, podrían permanecer con el paciente durante su viaje al hospital.

Reciclar

Si “evitar, reducir o reutilizar” no es factible, los médicos deben maximizar el reciclaje si está disponible. En un estudio anterior a la pandemia, aproximadamente el 15 % del total de los residuos de la UCI se reciclaron, siendo posible reciclar otro 15 % de los residuos (aproximadamente la mitad de este 15 % era papel o cartón y al menos un tercio eran plásticos reciclables). 35 El reciclaje exitoso de las UCI requiere vigilancia; Las enfermeras de la UCI son integrales. Una auditoría de residuos puede ser una forma de medir el éxito. Haga que el reciclaje sea tan fácil como “desperdiciar”: convoque a defensores, anime a los entusiastas, eduque a todos con frecuencia sobre los beneficios (ambientales, financieros y, sobre todo, psicosociales), proporcione plásticos y contenedores de papel etiquetados junto a las camas, integre servicios ambientales y limpiadores, y recuerde que el cambio de comportamiento necesita cuidados.

¿Cuál es la evidencia para el cambio?

La Tabla 1 describe la atención diaria en la UCI con beneficios colaterales de sostenibilidad. Las acciones enumeradas en la tabla 1 tienen como objetivo promover soluciones “reducidas” para mejorar la sostenibilidad de la atención sanitaria debido a la falta de alternativas clínicas bajas en carbono, a diferencia de otras especialidades (como la elección de anestésicos). El Cuadro 2 ofrece sugerencias a nivel departamental. El contenido de la tabla y el recuadro se basó en el conjunto de herramientas de sostenibilidad ambiental de ANZICS 6 , que surgió de esfuerzos y conversaciones mantenidas durante varios años.

tabla 1

Ejemplos de acciones de “reducción” junto a la cama para cuidados intensivo

Cuadro 2

Sostenibilidad ambiental en la UCI

Cambio de prácticas culturales y de comportamiento

Crear una cultura de equipo para repensar la sostenibilidad en todas las partes de la UCI y más allá y hacer de la sostenibilidad ambiental el status quo.
Formar, liderar o simplemente fomentar un comité de sostenibilidad de la UCI; Red con otros grupos ecológicos de UCI.
Aprenda de grupos más amplios de sostenibilidad hospitalaria y comparta los avances en sostenibilidad ambiental dentro de la UCI y más allá
Incorporar la sostenibilidad en las actividades de calidad y seguridad de los cuidados intensivos.
Aplicar una lente de sostenibilidad a todas las actividades de calidad y seguridad de la UCI. Los proyectos de mejora de la calidad pueden incluir la evaluación de las implicaciones clínicas, ambientales, financieras y de recursos sociales. 64 Introducir nuevas acciones de sostenibilidad y mejorar las existentes a través de ciclos de MC
Conozca la investigación detrás de “menos es más” en la UCI e intégrela en las políticas, pautas y procedimientos departamentales.
Fomentar la investigación departamental sobre sostenibilidad y revisar la investigación sobre sostenibilidad y las publicaciones de “menos es más” en los clubes de revistas.
Crear ayudas para la toma de decisiones que reduzcan las pruebas y los medicamentos innecesarios, minimicen el stock al lado de la cama, roten los consumibles para que no caduquen y agilicen al máximo los paquetes de procedimientos.
Estar basado en evidencia con políticas de control y prevención de infecciones, y reducir, reutilizar y reciclar el EPP cuando sea posible.

Adquisición de cuidados intensivos y suministro ascendente

Promover la representación de cuidados intensivos en grupos de adquisiciones hospitalarias, regionales y nacionales e incluir consideraciones y objetivos de evaluación del ciclo de vida y sostenibilidad ambiental en la compra de equipos y consumibles para las UCI.
Trabajar con el gobierno y la industria para fomentar y luego exigir la compra y administración de productos de UCI ambientalmente preferibles.
Considere equipos reutilizables siempre que se consideren artículos nuevos y de reemplazo. Desarrollar políticas para el uso racional de dispositivos de un solo uso
Elija productos químicos y productos de limpieza seguros en la UCI y utilice productos biodegradables y reutilizables siempre que sea posible.
Revise sistemáticamente la lista de consumibles de la UCI y reemplace los artículos con opciones más sostenibles, elimine los artículos que no necesita y considere las cadenas de suministro circulares y el reprocesamiento de dispositivos médicos. Pregunta por qué cada artículo debe ser desechable.

Instalaciones de UCI y entorno construido

Trabajar con ingenieros hospitalarios y organizaciones de normalización para fomentar y luego exigir la electricidad renovable.
Promover iniciativas de conservación de energía en las UCI, incluidas las conductuales (apagar las luces y la ventilación de aire en habitaciones individuales y salas de aislamiento cuando no están en uso) y automatizadas (modo de suspensión en las computadoras y apagado de los equipos en lugar de en espera). Comparte datos sobre el ahorro energético en tu UCI
Adherirse a los más altos estándares de construcción/renovación sustentable, considerar el diseño biofílico, usar iluminación natural, crear espacios naturales para los pacientes y el personal, y diseñar el entorno construido para reducir los desechos y reciclar fácilmente, teniendo en cuenta las limitaciones de espacio.
Optimice el espacio para las camas, la gestión de residuos y las áreas de almacenamiento de suministros para que las opciones sostenibles sean las más convenientes y fácilmente accesibles.

Residuos de la UCI

Corregir la segregación de residuos a través de la educación y crear sistemas y puntos de recogida eficientes en UCI u hospital. Hacer una auditoría de residuos. El personal de sostenibilidad hospitalaria y minimización de residuos puede establecer un cambio organizacional significativo

Reuniones de cuidados intensivos, formación, desarrollo profesional, educación.

Ofrezca asistencia virtual al trabajo y suscripciones a conferencias virtuales departamentales (considere convertirlo en un evento) para evitar viajes innecesarios.
Considere si es necesario asistir en persona a cada actividad de desarrollo profesional. Si decide asistir en persona, elija el método de viaje con menos emisiones de carbono. Para conferencias internacionales, considere si la colaboración y la socialización en conferencias internacionales se pueden lograr con reuniones y encuentros locales.
Incorporar educación sobre soluciones de sostenibilidad en el plan de estudios para los aprendices, la inducción del personal y los ciclos educativos regulares.
Las conferencias y eventos de la UCI deben esforzarse por ser neutrales en carbono (minimizar, medir y compensar) y generar cero residuos, e incluir contenido de sostenibilidad.

Bienestar, defensa y satisfacción laboral del personal

Fomentar y apoyar los viajes activos y el transporte público para ir al trabajo.
Promover el bienestar del personal, incluida la concientización sobre la salud mental, dietas saludables y planetarias, ejercicio y terapias integrativas.
Cree espacios verdes para el personal, los pacientes y las familias y apunte a una sala de personal sin desperdicio
Mejorar la satisfacción laboral a través de un entorno laboral sostenible que promueva la salud de los pacientes, las familias, el personal y el planeta para crear un lugar donde las personas se sientan orgullosas de trabajar.

Muchas de las recomendaciones de sostenibilidad ambiental en la tabla 1 y el cuadro 2 se explican por sí solas o están respaldadas por la literatura estándar de la UCI. La investigación sobre temas clínicos de la UCI, como el uso apropiado de EPP o oxígeno, con una perspectiva de sostenibilidad ayudará a establecer cómo brindar cuidados intensivos seguros y de alta calidad que optimicen los resultados clínicos brindados de manera sostenible. Se requieren más investigaciones para aclarar la huella de carbono de las UCI en países no estudiados previamente y cómo las UCI pueden mejorar mejor la sostenibilidad.

Acciones de “reducción” de cuidados intensivos	Evidencia clínica y justificación
neuromuscular
Abordaje farmacológico mínimo del PADIS (dolor, agitación, delirio, inmovilidad, sueño) Principio de analgosedación: alivio del dolor primero con sedación mínima 36	Menos sedación y medidas no farmacológicas son beneficiosas para prevenir y controlar el delirio y promover el sueño, reduciendo así el uso innecesario de productos farmacéuticos 36
Paquete ABCDEF de liberación de la UCI: prevenir, reconocer y tratar el delirio 8 36 37	«El paquete ABCDEF de liberación de la UCI mostró mejoras significativas y clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia, el uso de ventilación mecánica, el coma y el delirio, la atención sin restricciones, los reingresos en la UCI y la disposición posterior al alta de la UCI», 15 aunque cabe señalar que un estudio multicéntrico reciente el ensayo no apoyó la movilización temprana 38
Evite la hiperglucemia, posponga la nutrición parenteral y minimice la sedación para prevenir el deterioro muscular y la debilidad adquirida en la UCI 39	La debilidad adquirida en la UCI aumenta la mortalidad y la morbilidad, prolonga la duración de la ventilación mecánica, prolonga la rehabilitación y empeora la calidad de vida, 39 con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención sanitaria y el uso de recursos.
Respiratorio
Liberar del ventilador lo antes posible mediante el uso del paquete de liberación ABCDEF 15 36	Reduce el uso de ventilación mecánica (y los consumibles de un solo uso asociados con esta) y el reingreso a la UCI 15
Evite el uso innecesario de O ₂ considerando si se justifica el tratamiento con flujo alto de O ₂ versus flujo bajo de O _{2 y valore la FiO}₂ para lograr el objetivo de saturación de O ₂ y PaO ₂	La producción de oxígeno medicinal puede requerir aproximadamente 7 veces más energía que la producción de aire medicinal. 40 La entrega adecuada de O ₂ evita el uso potencialmente innecesario de oxígeno y consumibles asociados.
Revise la frecuencia de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) y pregunte: «¿Esta prueba de ABG cambiará su manejo?»	La reducción segura de la frecuencia de ABG a través de educación y pautas reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y la pérdida de sangre 24 , además del uso de recursos y la carga ambiental.
Abogar por dejar de fumar	La estancia en la UCI aumenta las posibilidades de que un paciente deje de fumar o reduzca el hábito de fumar, 41 reduciendo así la morbilidad futura y las necesidades de atención médica posteriores.
Considere cambiar a un inhalador de polvo seco (DPI) en lugar de un inhalador de dosis medida (MDI) en consulta con pacientes que reciben el alta de la UCI.	Los DPI tienen una huella de carbono significativamente menor que los MDI. 42 43 El personal de la UCI puede buscar asesoramiento de un especialista respiratorio para identificar si la administración de broncodilatador MDI o DPI es clínicamente apropiada para el paciente.
Evite las radiografías de tórax (CXR) diarias de rutina y solo ordene cuando esté clínicamente indicado	Solicitar radiografías de tórax según indicaciones específicas es factible y seguro 44 45
Cardiovascular
Considere dosis bajas de vasopresores e inotrópicos de administración periférica.	Evita el uso de catéter venoso central (CVC) y su posible morbilidad, costo y uso de recursos asociados. Es poco probable que la extravasación cause complicaciones significativas y es poco común 46
Objetivo una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg en pacientes con sepsis	No se mostraron diferencias en los resultados para pacientes sin hipertensión entre una PAM de 60-70 mm Hg frente a 80-85 mm Hg en sepsis. 47 Apuntar a una PAM de 60-70 mm Hg reduce las intervenciones innecesarias o prolongadas (p. ej., CVC, líquidos y vasoconstrictores) con la morbilidad, el costo y el uso de recursos asociados
Renal, fluidos
Reemplazar los equipos de infusión de líquidos intravenosos cada 7 días.	Se ha demostrado que el cambio seguro de los equipos de infusión cada 7 días reduce los costos y la carga de trabajo, el uso de recursos y la carga ambiental.
Utilice una dosis óptima más baja de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) 49	No hay beneficios para CRRT en dosis altas, 49 y una dosis óptima más baja reduce el costo y el uso de recursos
Evite el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal 50 51	No se encontró ningún beneficio en la mortalidad para el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en comparación con el inicio cuando es clínicamente relevante. Esto evita intervenciones terapéuticas, costos y uso de recursos innecesarios 50 51
Intestino, alimentos y medicamentos.
Revisión diaria de los medicamentos prescritos para evitar la polifarmacia y revisión de los medicamentos antes del alta.	Evite el uso innecesario e inadecuado de productos farmacéuticos, reduciendo la posible morbilidad, el costo y el uso de recursos inducidos por los medicamentos.
Repensar la frecuencia de la monitorización del volumen residual gástrico (VGR), la cantidad de VGR que se considera aceptable y la necesidad de vaciar la alimentación nasogástrica.	No hubo diferencias en las tasas de aspiración pulmonar ni evidencia de alto nivel para monitorear los volúmenes residuales gástricos. 52 Reducir las prácticas innecesarias de VRG disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
La vía oral para medicamentos y nutrición es preferible a la nasogástrica, la nasogástrica es preferible a la intravenosa.	Cuando es clínicamente relevante y segura, la ruta menos invasiva reduce el uso de recursos y disminuye el riesgo de complicaciones.
Objetivo de normoglucemia relativa, que considera la respuesta al estrés ante una enfermedad crítica, siendo 140-180 mg/dL (8-10 mmol/L) el objetivo de glucosa en sangre más ampliamente aceptado en las UCI 53	El control estricto de la glucemia para normalizar el nivel de glucosa en sangre de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 6 mmol/L) en cuidados intensivos no es beneficioso y potencialmente perjudicial. 53 Reducir la administración innecesaria de insulina disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
Considere no utilizar profilaxis de úlceras por estrés (SUP) en pacientes críticamente enfermos con bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y reducción de la intensidad, en la medida de lo posible.	Se abusa del SUP; una disminución del SUP inadecuado reduce los costos, las complicaciones reconocidas y el uso de recursos 54
Utilice nutrición enteral (NE) en lugar de parenteral (NP), si es clínicamente relevante y seguro hacerlo.	Reducción de la incidencia de sepsis para EN en lugar de PN 55 y evita el uso de CVC, la morbilidad potencial asociada, el costo y el uso de recursos. Es muy probable que la huella de carbono del PN sea mayor que la del EN, aunque ningún estudio lo ha examinado.
Evite el uso de agua embotellada esterilizada cuando no sea necesaria, como enjuagar medicamentos a través de tubos enterales y limpiar catéteres de succión y cepillos de dientes.	Reducir el uso innecesario de botellas esterilizadas disminuye las emisiones de gases de efecto invernadero asociadas con la producción de plástico para las botellas 56 y la contaminación plástica. Se desconoce la huella de carbono de producir agua esterilizada
Hematológico
Utilice criterios estrictos de transfusión de sangre: por ejemplo, Hb <70 g/L si está hemodinámicamente estable y sin comorbilidad cardiovascular o respiratoria significativa 37	Las estrategias de transfusión restrictivas son seguras en la mayoría de las poblaciones críticamente enfermas, reducen los costos y el uso de recursos y previenen la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de productos sanguíneos.
Utilice profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) (medias y/o compresiones en las pantorrillas) sólo si la profilaxis química está contraindicada y la estratificación del riesgo indica un riesgo bajo de TVP.	Evitar la profilaxis mecánica de la TVP cuando no es necesaria reduce el uso innecesario de dispositivos médicos, el costo, la huella ambiental y la carga de trabajo. Un ECA encontró que la profilaxis química de la TVP frente a la profilaxis química y mecánica de la TVP no produjo diferencias en la aparición de TVP 57
Pregunte: «¿Este análisis de sangre cambiará mi manejo?» 22 La implementación de directrices y paquetes educativos puede ayudar a evitar análisis de sangre periódicos (diarios) innecesarios 25	El enfoque más efectivo y factible para disminuir la huella de carbono de la patología es evitar pruebas innecesarias, lo que reduce el costo, la carga de trabajo, la pérdida de sangre del paciente y el uso de recursos 58 59
Enfermedades infecciosas y prevención de infecciones.
Utilizar principios de administración de antimicrobianos (reducir, racionalizar y apuntar)	La gestión responsable reduce la resistencia y el costo de los antimicrobianos, sin evidencia de daño, 60 y disminuye el uso innecesario de productos farmacéuticos, la carga de trabajo y la huella ambiental.
Pregunte si la interacción con el paciente requiere guantes y un delantal desechable (por ejemplo, los guantes están indicados sólo si existe la posibilidad de exposición a sangre o fluidos corporales, o para evitar la contaminación durante procedimientos invasivos 61 )	El uso de guantes no sustituye la necesidad de higiene de manos. Los guantes, batas y batas de aislamiento se encuentran entre los cinco principales puntos críticos ambientales clave de un solo uso en las UCI según la masa y la frecuencia de uso 62
Pregunte si esta prueba cambiará el tratamiento (p. ej., recuento sanguíneo completo diario y marcadores inflamatorios si los pacientes mejoran clínicamente). Evite hemocultivos innecesarios	Reducir las pruebas de patología innecesarias reduce la carga de trabajo, el costo y el uso de recursos. Las recomendaciones clínicas sobre cuándo evitar los hemocultivos pueden prevenir el uso excesivo, reduciendo así los resultados falsos positivos y los antibióticos innecesarios 63
Retire los dispositivos invasivos (por ejemplo, dispositivos intravenosos, arteriales, urinarios y de vías respiratorias) lo antes posible 37	Reduce el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la posterior morbilidad, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad y uso de recursos.
sociales y familiares
Defender los beneficios de salud pública y derivar a especialistas (por ejemplo, consejos sobre dieta, ejercicio, dejar de fumar, abuso de alcohol o sustancias).	Las medidas de promoción y prevención del bienestar reducen las enfermedades futuras con los consiguientes beneficios colaterales de sostenibilidad ambiental
Promover objetivos compartidos de atención a los pacientes lo antes posible. Garantizar el reconocimiento y la comunicación temprana del tratamiento inútil.	La toma de decisiones colaborativa aumenta la autonomía del paciente para recibir o evitar el tratamiento, de acuerdo con sus deseos. La calidad de la muerte mejora cuando los pacientes y sus familiares dialogan sobre las limitaciones del tratamiento 37
Integre las visitas virtuales como una opción para familias y amigos en el día a día como de costumbre.	Reduce el tiempo, el costo y las emisiones de transporte para los visitantes.

Cuidados críticos ambientalmente sostenibles en entornos de recursos limitados

Los países de ingresos bajos y medios tienen una alta tasa de muerte prematura de 8,6 millones al año por causas que “no deberían ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz”. 68 Una revisión de 2015 encontró que, más que un acceso insuficiente, la atención de mala calidad era el mayor obstáculo para reducir la mortalidad. 69 Se ha observado una mayor carga de enfermedades críticas y peores resultados en entornos de bajos recursos, atribuibles a sistemas de salud fragmentados, costos, educación limitada y prioridades de atención médica en competencia. 70 De manera controvertida, la prestación de servicios de salud en al menos algunos países de ingresos bajos y medios tiene una mayor intensidad de carbono, probablemente debido a diferencias en las fuentes de energía. 71 A medida que crece la provisión general, 72Para que la atención sanitaria mundial sea sostenible a largo plazo, también es necesario reducir las emisiones de carbono.

La capacidad de cuidados críticos en entornos de recursos limitados es de sólo 0,1 a 2,5 camas por 100.000 personas, en comparación con 5 a 30 camas por 100.000 en entornos de mayores recursos. 68 El modelo tradicional de cuidados intensivos es a menudo inalcanzable dadas las limitaciones de personal y recursos. El costo del equipo puede ser mayor debido a los impuestos de importación y a una estructura de precios no competitiva. 68 Además, el aumento de las complicaciones en entornos de bajos recursos debido a la falta de personal capacitado y las medidas limitadas de control de infecciones aumentan la morbilidad y la mortalidad, los costos y el uso de recursos. 68Los pacientes y las enfermedades de cuidados críticos también difieren en entornos de menores recursos, por lo que los protocolos y prácticas desarrollados en otros lugares pueden no ser relevantes. Los países necesitan estudiar su propia población y adaptar las intervenciones a las necesidades locales para que sean más efectivas. 73

El personal y los equipos de activos fijos son los principales costos de atención crítica en entornos de recursos limitados (a diferencia de los consumibles y los medicamentos). La aparición de nuevas tecnologías (por ejemplo, dispositivos portátiles de bajo costo, como rastreadores de actividad física y dispositivos de ultrasonido portátiles), un mayor uso de la inteligencia artificial y la telemedicina pueden transformar positivamente la prestación de cuidados críticos, permitiendo la expansión y la mejora de la calidad y al mismo tiempo reduciendo los costos. y uso de recursos. 68 La dificultad para acceder a recursos básicos como agua corriente, electricidad y oxígeno ha provocado el cambio a geles de alcohol para manos, 73 concentradores de oxígeno con energía solar y almacenamiento de energía, 74y la reutilización segura de consumibles como manguitos de presión arterial no invasivos o circuitos de ventilación. También se pueden implementar las lecciones aprendidas en los países con mayores recursos, como el cambio a luces LED, el uso de productos farmacéuticos con bajas emisiones de carbono (como inhaladores sin propulsores) y la promoción de los profesionales de la salud. 71 El mayor obstáculo para la mejora de la calidad y la expansión de los cuidados críticos en entornos de bajos ingresos radica en otra parte: hasta el 77% de las unidades de cuidados críticos carecen de personal capacitado adecuadamente. 73

En la Comisión de Salud Global de Lancet se explica cómo los entornos de atención médica con recursos limitados pueden aumentar la calidad de la atención (reduciendo así la morbilidad, la mortalidad y las pérdidas económicas, pero también garantizando que los recursos disponibles se utilicen de manera eficiente). 69 Otros han descrito formas en que se puede desarrollar un sistema de salud sostenible y con bajas emisiones de carbono. 71 Ha comenzado la carrera para brindar atención crítica equitativa, segura y de alta calidad en todos los países con el máximo efecto y el mínimo uso de recursos

La atención primaria no es suficiente

Richard Horton The Lancet. 2023

El Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha hecho de la búsqueda de la Cobertura Universal de Salud (CSU) su medida definitoria del éxito. Desde que asumió el cargo en 2017, Tedros ha sido un defensor decidido y admirado de UHC. Un hito importante se logró en 2019 con una Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel sobre UHC, celebrada en Nueva York en la Asamblea General de las Naciones Unidas (AGNU). Esa Declaración comprometió a los países a acelerar sus esfuerzos para lograr la CSU para 2030. Este mes, Tedros se unirá a los Jefes de Estado y de Gobierno para revisar el progreso de ese compromiso. Su boleta de calificaciones estará muy por debajo de las expectativas. Como concluye el borrador cero de la Declaración Política 2023, que se finalizará el 21 de septiembre, «el nivel de progreso e inversión hasta la fecha sigue siendo inadecuado para cumplir con la meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible». La meta 3.8 es un compromiso para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios esenciales de atención médica de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos, para 2030. El borrador cero continúa diciendo «que al ritmo actual de progreso hacia la CSU, hasta un tercio de la población mundial permanecerá desatendida para 2030». Peor aún, la Declaración expresa «profunda preocupación de que la expansión de la cobertura de servicios se haya desacelerado en comparación con las ganancias anteriores a 2015, y las tendencias en la protección financiera estén empeorando».

La solución ofrecida a los delegados en la AGNU este año es la misma que la proclamada en 2019: atención primaria de salud. En 2019, el llamamiento fue para priorizar la atención primaria de salud como «una piedra angular de un sistema de salud sostenible centrado en las personas, basado en la comunidad e integrado y la base para lograr la cobertura sanitaria universal». El «papel fundamental» de la atención primaria de salud es, una vez más, central para la visión 2023 para la cobertura sanitaria universal: «el 90% de las intervenciones esenciales para la CSU se pueden realizar utilizando un enfoque de atención primaria de salud». Pero estas declaraciones carecen de ambición, están desesperadamente equivocadas y muestran una ignorancia deliberada de las crecientes necesidades de las poblaciones desfavorecidas en todo el mundo. La persistencia obstinada de este enfoque estrecho de la CSU no reconoce por completo la transformación en los perfiles de enfermedad que tiene lugar en entornos de ingresos bajos y medios. La atención primaria de salud por sí sola es insuficiente para satisfacer las demandas de este nuevo panorama de salud. Tomemos el cáncer como ejemplo. La Comisión sobre el Cáncer en África Subsahariana 2022 de The Lancet Oncology estimó un aumento importante en la mortalidad por cáncer, de 520 000 muertes en 2020 a 1 millón de muertes para 2030. Dado que se prevé que la población del África subsahariana crecerá de 1.2017 millones de personas en 3 a más de 2100.<> millones de personas en <>, veremos un aumento dramático en la demanda de servicios oncológicos en países que ya luchan por satisfacer las necesidades de salud de sus poblaciones. Como argumentó la Comisión de Oncología de The Lancet, la rápida expansión de los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento es una prioridad urgente. Las instalaciones de tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones son la base para el diagnóstico y monitoreo modernos de cánceres, pero faltan en muchos países. El acceso a la quimioterapia, actualmente bajo en África, tendrá que ampliarse masivamente. La inmunoterapia ha transformado la atención del cáncer en los países occidentales, pero su prestación exige servicios hospitalarios y una fuerza laboral más especializada. Las mismas necesidades basadas en el centro se aplican para la atención quirúrgica y la radioterapia. Si la comunidad sanitaria mundial realmente cree en la «salud para todos», debemos mejorar nuestra visión de la CSU para incluir la atención hospitalaria especializada. La preocupación actual por la atención primaria de salud condena a millones de personas a la enfermedad, el dolor y la muerte. Esta aceptación del fracaso es intolerable.

Miniatura de la figura fx3 — Ver grande ImagenDerechos de autor © 2023 Kenneth K. Lam / Baltimore Sun / Tribune News Service a través de Getty Images

Cuando los tratamientos antirretrovirales estuvieron disponibles para las personas que viven con el VIH, algunos burócratas de la salud creyeron que África nunca podría proporcionar la infraestructura, física y humana, para entregar medicamentos a las comunidades que lo necesitaban con urgencia. Se equivocaron y, gracias a la ambición apasionada de los defensores, el acceso a los antirretrovirales se ha establecido ahora como un derecho básico para todas las personas que viven con el VIH. Se necesita la misma defensa apasionada para las necesidades de salud más complejas, incluido el cáncer. La atención primaria de salud por sí sola no puede proporcionar las instalaciones necesarias para la enorme demanda de atención del cáncer que se está produciendo en las regiones del mundo con recursos más limitados. El apego emocional de la comunidad mundial de la salud a la Declaración de Alma-Ata de 1978, que codificó un compromiso con la atención primaria de salud, está sofocando nuestra energía, impulso y hambre para realizar plenamente la «salud para todos».

Publicado: 02 Septiembre 2023

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01843-3

Atención sanitaria basada en valores: ¿es el camino a seguir?.

Sally Lewis. DOI: 10.7861/fhj.2022-0099

¿Cuál es el problema que estamos tratando de resolver?

Existe un problema creciente en la salud y la atención en todo el mundo. El costo de la atención está aumentando a un ritmo significativo e insostenible en todos los sistemas de salud, pero los resultados que importan a las personas no están mejorando al mismo ritmo y las desigualdades son frecuentes.

Varios movimientos han surgido en los últimos años para tratar de abordar esto, particularmente dirigidos a los profesionales de la salud; Por ejemplo, para reducir el desperdicio mediante la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o para mejorar los resultados a través del establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones con los pacientes sobre su atención. Tenemos ejemplos como ‘Slow Medicine’ en Italia, ‘Realistic Medicine’ en Escocia y ‘Choosing Wisely’ a nivel internacional. ‘Prudent Healthcare’ se lanzó en Gales en 2014 como una iniciativa política más amplia y se construyó rápidamente utilizando los principios de la atención médica basada en el valor (VBHC) como mecanismo de entrega.

Sin embargo, mejorar los resultados y lograr la sostenibilidad en los sistemas de salud requiere mucho más de lo que los movimientos clínicos profesionales pueden manejar de forma aislada.

Teoría

El concepto de valor en el cuidado de la salud no es de ninguna manera nuevo y existen definiciones, teorías y enfoques que compiten entre sí para lograr valor.¹ Sin embargo, lo que todos tienen en común es que debemos lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo. De ello se deduce, por lo tanto, que el valor nunca puede consistir en la reducción de costos arbitrariamente. Los malos resultados conllevan un alto costo: tanto humano como financiero.

¿Quizás las controversias y desacuerdos sobre VBHC no son tanto sobre cómo definimos el valor, o si debemos perseguirlo, sino sobre cómo podemos lograrlo?

Porter y Teisberg lo definieron en Redefiniendo la atención médica como los resultados que importan a las personas en relación con el costo de lograr esos resultados en toda una vía de atención.² La premisa central del enfoque de Porter/Teisberg es que los resultados estandarizados deben medirse, compararse con otras instituciones y recompensarse mediante pagos basados en resultados.² En How to get better value healthcare, el profesor Sir Muir Gray et al encapsulan mejor el contexto del NHS al describir cómo los recursos pueden asignarse de manera justa para el valor más alto para la salud de la población.³ Hay menos énfasis en la medición de resultados o en lo que necesitamos entender desde la perspectiva de los pacientes. Otra definición del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, intenta unir estas dos definiciones: «La atención médica basada en valores es el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos disponibles para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona».⁴

Todos estos enfoques describen la integración de la atención como un factor clave para el valor en la atención médica. Porter y Teisberg describen las unidades de práctica integradas como una estructura que permite la coordinación de la atención (y el pago) en torno a la enfermedad individual de un individuo.² Este enfoque no es factible o practicable en muchos sistemas de salud, y también crea fragmentación de la atención de otras maneras, especialmente para aquellos con morbilidades múltiples. En el Reino Unido, las juntas de salud integradas en Escocia y Gales, y los sistemas de atención integrada en Inglaterra pueden ser estructuras más útiles para adoptar los principios de VBHC.

Los juicios de valor en el cuidado de la salud ocurren a lo largo de un espectro de individuo a población, dependiendo de sus persuasiones políticas y éticas. Por lo tanto, podemos ver que los métodos utilizados para impulsar el valor en la atención médica son altamente contextuales y se ven afectados por nuestros valores. Esto se aplica a los mecanismos para pagar por la atención médica, y la medida en que la competencia se considera una herramienta útil para impulsar mejoras en el valor.

Gran parte de la literatura y la crítica que rodea a VBHC se ha obsesionado con la forma en que pagamos por la atención médica y si los pagos basados en resultados son realmente efectivos para mejorar los resultados y reducir los costos a nivel de la población. Hay poca evidencia de que los pagos basados en resultados sean efectivos. ¿Importa esto? Quizás no. Como veremos, hay muchos mecanismos para mejorar los resultados y reducir los costos en todo un sistema de atención y las palancas financieras apropiadas deben diseñarse en el contexto del sistema de salud local.

Perspectivas sobre la medición de resultados

Ciertamente es deseable para nosotros obtener un mayor conocimiento de los resultados que importan a los pacientes y en qué medida se están logrando. Los conjuntos estandarizados de resultados (como los propuestos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Atención Médica) contribuyen de alguna manera a lograr esto, reuniendo información sobre variables de combinación de casos de pacientes, variables de tratamiento, resultados clínicos y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM).

Este tipo de información (menos las PROM) se ha capturado tradicionalmente en la auditoría clínica; un enfoque VBHC exige que pongamos esta información a disposición electrónicamente para su análisis de forma continua, en lugar de como un informe de auditoría anual. Lo que hemos aprendido sobre la captura de PROM es que son mucho más útiles como herramienta de comunicación entre los pacientes y sus médicos sobre la carga de los síntomas y la calidad de vida que como un comparador entre diferentes equipos u organizaciones.⁵ Un resultado en este contexto, por lo tanto, puede definirse mejor como un hito en el viaje de atención médica de una persona, no solo como un punto final. Como sabemos, muchos factores externos afectan ese resultado, incluidos y especialmente los propios objetivos y preferencias del paciente para la atención. Si confiamos solo en mediciones de resultados estandarizadas, perderemos el punto y no lograremos crear valor en absoluto.

Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia tenía como objetivo ayudar a resolver algunos de estos problemas mediante la aplicación rigurosa de la evidencia de, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios. Al hacer solo lo que mejoró la atención, eliminar las intervenciones de bajo valor y elevar los estándares al reducir la variación injustificada, podríamos mejorar el valor; Por ejemplo, los economistas de la salud han utilizado durante muchos años la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisiones sobre la adopción de nuevas tecnologías de salud.⁶ Aquí está la última definición de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) como un proceso: «La ETS es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. El propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad».⁷ Sin embargo, los juicios de valor de ETS son evaluaciones de costo-efectividad «puntuales» que utilizan la mejor evidencia disponible (pero a menudo incompleta). No consideran la asequibilidad o lo que será desplazado en otras partes de la atención médica si se adopta la tecnología. Podría decirse que también tienden hacia un sistema sesgado hacia la adopción de tecnología (incluso si el beneficio del resultado es modesto) en lugar de invertir en, digamos, atención social o apoyo al paciente. Lejos de gestionar y ralentizar el complejo industrial médico, lo ha acelerado.

Además, hemos visto una proliferación de pautas y protocolos de enfermedad única basados en la evidencia diseñados para apoyar la prestación de atención de alta calidad. Por un lado, esto representa un deseable «aumento del listón», a través de la creación de procesos de atención estandarizados. Por otro lado, representa una desconcertante maraña de instrucciones que requieren una navegación cuidadosa, particularmente para aquellos que viven con múltiples comorbilidades. Existe el peligro de que hayamos creado involuntariamente un enfoque formulaico de la medicina, olvidando la segunda parte de la definición de David Sackett de la medicina basada en la evidencia.⁸ Debemos recordar que la base probatoria de muchas guías se extrapola con frecuencia a los pacientes que habrían sido excluidos de los propios ensayos que generan la evidencia.

¿Cómo aumentamos el valor para los pacientes?

La mejora de los resultados (y la sostenibilidad del sistema de salud) exige una visión helicóptero de la «vía» de atención del paciente, observando las intervenciones desde la prevención hasta la atención al final de la vida en el contexto de la enfermedad crónica que limita la vida, o la prevención hasta la resolución / alta.

La figura 1 demuestra cómo podemos optimizar el valor a través de una variedad de técnicas a través de una vía de atención, con ejemplos específicos para la insuficiencia cardíaca.

Un enfoque de vía completa para ofrecer valor en el cuidado de la salud. Con ejemplos para la atención de personas con insuficiencia cardíaca. Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales). CROM = medidas de resultado informadas por el médico; NT-pro BNP = péptido natriurético tipo Pro B N-terminal; PROM = medidas de resultado informadas por el paciente; TDABC = costeo basado en actividades basado en el tiempo.

tabla 1.

Factores involucrados en la mejora de los resultados y la reducción de costos

Factores del paciente	Factores sanitarios
Aumentar la alfabetización en salud	Financiación para obtener valor, asignación óptima y priorización de recursos, e incentivar las mejores prácticas
Apoyar comportamientos saludables hacia la prevención y optimización de la calidad de vida	Disminuir la variación injustificada de la atención de bajo valor
Apoyar la comprensión compartida de la medicina hacia las mejores opciones	Posicionamiento óptimo de fármacos y dispositivos
Autogestión soportada	Adaptar el tratamiento a los objetivos y el contexto del individuo, incluido el lugar de atención preferido
	Nuevos modelos de atención, salud digital y liberación de capacidad en el sistema
	Centrarse en satisfacer las verdaderas necesidades insatisfechas y reducir las desigualdades

Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Se necesitan dos para bailar tango: apoyar a los pacientes

Los mejores resultados se logran cuando las personas están completamente equipadas para trabajar en asociación con sus profesionales de la salud. Por lo tanto, debemos apoyar a nuestra población en el aumento de la alfabetización en salud, tanto en cómo navegar por el sistema de salud como en cómo comprometerse con la autogestión de su condición.

Necesitamos avanzar mucho más en la comprensión de las necesidades de nuestros pacientes, incluida la forma en que podemos abordar las desigualdades en salud y comenzar a revertir la «ley de atención inversa». La infraestructura VBHC apoya este objetivo mediante el uso de datos desglosados para ver dónde debemos tomar medidas y evaluar rápidamente el impacto de esas acciones. Necesitamos acelerar la forma en que evaluamos los nuevos modelos de atención utilizando estos datos.¹⁰ Vimos excelentes ejemplos de este enfoque durante la campaña de vacunación.

Con demasiada frecuencia, las estrategias clínicas de las organizaciones sanitarias enumeran la autogestión como una intervención clave de «nivel 0» y luego pasan a invertir muy poco en ella. Los recursos requeridos incluyen proporcionar la información correcta en un formato comprensible, incorporación y soporte para herramientas digitales, entrenamiento y acceso al apoyo de grupos de pares. Esto permite a las personas obtener la comprensión compartida de la medicina que permite el establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones necesarias para una atención verdaderamente centrada en la persona.¹¹

Profesionalismo y una cultura de administración

El valor en salud es una actividad multiprofesional. Como hemos visto, no se trata de recortes arbitrarios de costes. Puede proporcionar un lenguaje común que sea entendido por pacientes, médicos y gerentes financieros y operativos en la atención médica. No es sólo dinero lo que le falta al sistema. Simplemente no tenemos la fuerza laboral o los edificios para continuar operando modelos tradicionales de atención con el creciente número de casos de manejo de enfermedades crónicas.

Como apuntamos a una cultura de mayordomía, cada profesión tiene roles y responsabilidades en el sistema. VBHC nunca debe tratarse solo de que los médicos reduzcan los costos a través de la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o mediante planes de mejora de costos de forma aislada. Los médicos, gerentes financieros, gerentes operativos e informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en toda la vía de atención, gestionando los riesgos de inversión y desinversión como un equipo.

Vigilar los resultados de los pacientes también debería ayudarnos a lograr el equilibrio correcto entre especialidad y generalismo en la fuerza laboral médica, junto con la combinación de habilidades adecuada en nuestros equipos clínicos.

La agenda de reducción de carbono

Cada vez más, la agenda basada en valores se está alineando con la agenda verde. Fundamentalmente, esto se debe a que ambos puntos de vista defienden la mejora de los resultados de la población junto con la reducción del consumo (sostenible). Ya sea para apoyar nuevos modelos de atención asincrónica que reducen los viajes de los pacientes cuando no se requieren citas cara a cara, o para abordar inhaladores o gases anestésicos, los dos movimientos están muy alineados. Esto también es cierto a nivel político cuando se observan los puntos en común entre diferentes ámbitos políticos, como la salud, la educación, el ocio y la economía circular.

Ser práctico

Todos los que trabajan en el cuidado de la salud están bajo una gran presión. ¿Qué podemos hacer para aumentar el valor y comenzar a crear un sistema de salud sostenible que produzca los mejores resultados posibles y alegría en el trabajo para sus profesionales?

El nivel micro: a nivel de la consulta, debemos crear las condiciones centrales para que la relación terapéutica prospere. Esto significa dar suficiente tiempo e información para que los pacientes y sus equipos clínicos tracen el curso correcto para el mejor resultado. Significa apoyar la continuidad de la atención. Desde la perspectiva de un médico, significa considerar los objetivos y preferencias de los pacientes junto con las pautas, y practicar la forma más suave de medicina para obtener el resultado deseado. Las organizaciones y los reguladores tienen la responsabilidad de apoyar a los médicos para hacer esto.

El nivel meso: debe haber una asignación óptima de recursos y la optimización de todas las intervenciones en toda la vía de atención, respaldada por un enfoque centrado en la persona (Fig. 1). Invertir verdaderamente en atención asincrónica y autogestión apoyada podría comenzar a mejorar la capacidad dentro del sistema y la experiencia del paciente.¹²

El nivel macro: pagar por la atención médica es altamente contextual al país en el que se aplican principios basados en valores. Hay un debate sobre cuánto estamos dispuestos a pagar por la atención médica, tanto como individuos como estado. Este debate se está volviendo más urgente cada día a medida que la asequibilidad de las nuevas tecnologías comienza a invadir el gasto en otras intervenciones y cuidados vitales. Necesitamos estar seguros de que todo lo que hacemos es un valor agregado. La recopilación posterior de datos de resultados es una necesidad si queremos generar evidencia del mundo real de lo que realmente está sucediendo, tal vez como un complemento de los procesos de HTA.¹³

El papel de los datos y la tecnología digital en la atención médica basada en el valor

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Representa un cambio cultural en la prestación de atención médica y se requiere infraestructura para ayudarnos a avanzar hacia esta forma de trabajar. Los sistemas de salud y las organizaciones de proveedores requieren que se implementen una serie de facilitadores para apoyar este cambio. En Gales, al igual que con otros ejemplos de implementación en todo el mundo, estos generalmente se organizan como seis facilitadores clave (Fig. 2).¹⁴

Seis facilitadores clave para la atención médica basada en el valor. Los facilitadores de Welsh Value in Health Centre facilitan la prestación de atención basada en el valor en toda la vía de atención, para toda la población de Gales, de manera equitativa. Reproducido con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Digital

La comunicación digital con los pacientes es un facilitador clave para VBHC. A través de la mejora de la interacción entre los pacientes y sus equipos clínicos, podemos crear nuevos modelos de atención al permitir que los pacientes completen una serie de tareas: desde la gestión de citas hasta el acceso a los registros y la gestión de enfermedades crónicas.

Datos

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos de resultados clínicos e informados por los pacientes deben aparecer y presentarse a todos aquellos que los necesitan: en la consulta, para la planificación del servicio, para la mejora y para informar la asignación de recursos. Los «tableros» de datos son necesarios pero insuficientes. Debemos obtener información procesable de los datos, como lo hicimos durante la campaña de vacunación y otras intervenciones durante la pandemia.

Conclusión

La medicina basada en la evidencia resultó no ser una panacea para crear valor en la atención médica y es muy poco probable que VBHC también lo sea. Sin embargo, la premisa básica del valor en salud es indiscutible y ese es el punto. Cuando separamos lo que entendemos por valor para el individuo y la población en general, podemos comenzar a comprender las formas en que podemos mejorar el valor y las herramientas que necesitamos para lograrlo. Esta será una tarea similar a pintar el Puente Forth: nunca terminará. Es responsabilidad de todos. Ciertamente requiere aceptación a nivel de base, pero a menos que la política y la estrategia organizacional apoyen la entrega, los equipos clínicos innovadores se frustrarán rápidamente en sus acciones.

Comprender nuestros resultados es importante. En lugar de medir los resultados como un conjunto de datos con el que recompensar o penalizar a los proveedores de atención médica, podría decirse que son mucho más valiosos como un conjunto de información a través del cual comenzamos a comprender las necesidades de nuestros pacientes y entendemos cómo podemos dirigir nuestros recursos de manera más efectiva para satisfacer esas necesidades.

Siempre habrá decisiones difíciles de tomar en medicina, ya sea a nivel del paciente para decidir si someterse a un tratamiento, a nivel de organización para decidir cómo configurar la atención para la población a la que sirve, o para decidir la asignación de recursos por parte del gobierno. Como dice Atul Gawande: «La vida son elecciones. Son implacables».¹⁵

Por lo tanto, necesitamos principios nobles e información y herramientas procesables para ayudarnos a tomar y entregar esas decisiones. VBHC no es una panacea, pero es un enfoque muy útil para abordar los problemas perversos de la medicina del siglo 21.

Editorial, ¿cuanto la estrategia de mejora de la calidad, se refleja en resultados?

Dr. Carlos Alberto Díaz.

No sabemos Cuanto es que la mejora de la calidad, incrementa el desempeño, más allá de la obligación ética y profesional que tenemos y va de cuyo en la atención de la salud, entonces pensar en calidad durante esta agobiante coyuntura pareciera que esta distrayendo el objetivo principal que es la supervivencia, y llegar a la otra orilla, reponerse y volver a caminar. Pero si no pensamos en calidad, no disminuiremos los eventos adversos, las complicaciones, la reinternaciones innecesarias. La llegada será más difícil. Solo se reflejará en el resultado cuando sea un compromiso de la alta gerencia y forme parte de las competencias más arraigadas del núcleo operativo y los servicios de apoyo.

Pero porque pensar en calidad si no hay premios. Solo castigos hasta por las formas de pago.

Convertir los sistemas operativos de atención, y rutinas de trabajo para que cumplan con los requisitos necesarios para atender bien a los pacientes es un desafío. . Muchos de los sistemas operativos básicos y las rutinas de trabajo necesarios para atender a los pacientes no son adecuados para su propósito.

La mayoría de los procesos no están escritos y se transmiten como las leyendas y van mutando a lo largo del camino, de modo tal que pueden variar enormemente de lugar en lugar. Varios de los procesos habituales no funcionan como se espera o se diseña, simplemente porque no se pensó en la secuencia lógica. De modo que los procesos destinados a hacer lo mismo pueden variar enormemente entre lugares, equipos y turnos, y el funcionamiento subóptimo de los procesos para servir al trabajo clínico es la norma. Como resultado, la confiabilidad de los sistemas clínicos del NHS es deficiente y oscila entre el 81% y el 87%.

Algunos requisitos aparentemente simples requieren de infraestructura de apoyo y sistemas organizativos optimizados, esto se aprende, consolida competencias que los mismos sistemas estoquean en personas, que cuando no están las tareas no se desempeñan igual. El estoqueo debe estar en manuales de proceso y procedimientos, el cumplimiento de normas, conocimiento de los sistemas, las listas de verificación, Las fuerzas de la calidad y la seguridad, que crean las condiciones, son desconocidas por una parte del núcleo operativo, y que no comprende algunas definiciones de sus tareas, o la secuencia lógica de las actividades, y a que fin están dirigidas. Esto convierte el trabajo en rutinario. Por lo tanto, anodino, que es realizado sin plenitud, ni alineando el propósito institucional con el individual, el del agente y del principal paciente. Es necesario entender que el compromiso, el comportamiento proactivo de la gente, la formación continua, el trabajo en equipo y estar bien informados, con las tareas ordenadas y no estén desbordados o con poco tiempo para realizar las actividades. Circunstancia demasiado frecuente en la actividad cotidiana.

Las buenas soluciones deben ser transmitidas. Cuando los equipos clínicos capacitados utilizan métodos adaptados de industrias de alto riesgo, normalmente descubren múltiples defectos y peligros en sus equipos, unidades y organizaciones. El paciente y su familia confunden calidad con hotelería y complejidad tecnológica. Los riesgos asociados se agravan cuando interactúan múltiples sistemas y sectores, como es común en la atención médica. Estudios estadounidenses sugieren que las enfermeras enfrentan un promedio de 8,4 fallas en el sistema de trabajo por turno de 8 horas y son interrumpidas continuamente. La necesidad de que el personal aprenda y vuelva a aprender, asociada a la variabilidad de los procesos fundamentales, es significativa. Gran parte del tiempo profesional se consume de forma improductiva en aprender de nuevo cómo realizar tareas tan básicas como solicitar pruebas, saber si se ha limpiado el equipo o cómo se disponen las cosas en el carro de reanimación en cada entorno. El personal también puede cometer errores a medida que se desplaza de un lugar a otro, de una posición a otra, ya sea porque aún no ha aprendido los nuevos procedimientos o porque aplica lo aprendido anteriormente a contextos nuevos pero diferentes, a veces con resultados trágicos.

Se debería incentivar y premiar cada vez más a la atención médica a utilizar técnicas de mejora de la calidad (QI) para abordar estos defectos operativos (claramente, la atención médica enfrenta muchos otros desafíos, pero pueden requerir enfoques diferentes).

La capacidad para mejorar la calidad es claramente fundamental para las organizaciones sanitarias; toda organización necesita ser capaz de detectar sus problemas operativos (y otros) y resolverlos utilizando métodos estructurados.

sin un programa de calidad no tendremos buena atención médica, sin profesionales bien pagos y formados tampoco, sin un contexto de cuidado correcto, continuidad e inversión, ni estarán dadas las condiciones, la calidad, la seguridad son una cultura y métricas que deben alimentar el sistema técnico de toma de decisiones y las formas de pago de los sistemas de salud.

Sin calidad asistencial no tendremos un sistema de salud equitativo, ni que contribuya con responsabilidad a la mejora en el desempeño.

Comunicación de los cirujanos

Zaza SI, Arnold RM, Schwarze ML. Innovations in Surgical Communication 4—Present the Downsides of Surgery, Not Just Risks. JAMA Surg. Published online August 23, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3650

Los cirujanos están obligados a la explicación de posibles complicaciones cuando solicitan el consentimiento informado. Los estándares legales y éticos requieren transparencia sobre posibles complicaciones, y evitar complicaciones postoperatorias es un enfoque importante de nuestro trabajo diario. Juzgamos nuestro desempeño midiendo las complicaciones a los 30 días e informamos estos eventos en la conferencia de morbilidad y mortalidad. Hemos pasado décadas investigando los factores de riesgo, prediciendo los puntos finales operativos y trabajando para reducir las complicaciones graves a través de calculadoras de riesgo personalizadas. En consecuencia, estas nociones impregnan nuestras consultas.

Pero para los pacientes, las desventajas de la cirugía se extienden más allá de una lista de resultados no deseados que los cirujanos conceptualizan como complicaciones.

Para deliberar realmente sobre si la cirugía es adecuada para ellos, los cirujanos deben ayudar a los pacientes a considerar todas las desventajas de la cirugía. La cirugía duele. Implica dificultades que deben ser soportadas. Incluso cuando la cirugía va bien, los pacientes encontrarán la experiencia de la cirugía y la recuperación difícil. Como tal, debemos confirmar que lo que estamos tratando de lograr con la cirugía vale la pena. Esto es más que una simple divulgación de la probabilidad de un mal resultado; Los pacientes deben participar en el trabajo de reconocer la reciprocidad entre los objetivos de la cirugía y sus riesgos. Esta deliberación también ayudará a los pacientes y sus familias a anticipar y prepararse para la experiencia para que no se pongan nerviosos por los inevitables momentos difíciles.

Para hacerlo mejor, podemos considerar las desventajas de la cirugía de manera integral, en un consolidado «contenedor de cosas malas».

Imaginamos este contenedor con 3 capas: cosas malas esperadas, posibles cosas malas y no alcanzar nuestros objetivos.

Caja.

Tres capas a la papelera de cosas malas

Cosas malas esperadas

Quirúrgico: por ejemplo, dolor, trabajo de recuperación
Funcional: por ejemplo, cicatrices, función física

Posibles cosas malas

Baches en el camino: por ejemplo,, íleo postoperatorio, retención urinaria, dolor de hombro después de la cirugía laparoscópica
Cambios importantes: por ejemplo,, diarrea crónica, pérdida de independencia
Complicaciones reportables: p. ej., sangrado, infección, muerte
Eventos totalmente imprevistos: p. ej., abrasión corneal, entumecimiento por posicionamiento quirúrgico

No alcanzar nuestros objetivos

Ejemplos: el cáncer reaparece, el dolor de espalda persiste, el bypass falla

Cosas malas esperadas

Casi todos los pacientes que se someten a cirugía tienen dolor y una cicatriz quirúrgica y necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a la recuperación. El alcance de estas experiencias varía dependiendo de la operación. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de rutina, pero incluye dolor incisional y algún tiempo fuera del trabajo u otras responsabilidades. En contraste, la esofagectomía es más dolorosa, requiere al menos una semana en el hospital, requiere semanas para recuperarse y, cuando el estómago se convierte en el esófago, produce un cambio marcado en la función física. Estas no son complicaciones, pero afectan la vida del paciente y deben revelarse para que los pacientes puedan considerar si la cirugía vale la pena y prepararse para la experiencia.

Posibles cosas malas

Las posibles cosas malas incluyen baches en el camino, cambios funcionales importantes, complicaciones reportables y eventos totalmente imprevistos. Aunque vemos baches en el camino con frecuencia, rara vez mencionamos el delirio postoperatorio o la retención urinaria (entre otros) cuando hablamos de cirugía, en parte porque los cirujanos experimentan estos eventos como transitorios. Sin embargo, los baches en el camino son angustiantes cuando los pacientes no los prevén, y algunos tienen un impacto duradero. Los pacientes y las familias podrían tolerar mejor esta angustia con una advertencia anticipada, señalando la posibilidad de protuberancias y proporcionando ejemplos: «Podría confundirse» o «Puede ser difícil orinar», pero «mejora».

Los cambios funcionales importantes ocurren para un porcentaje de pacientes después de la cirugía, lo que bien puede valer la pena los objetivos quirúrgicos. Por ejemplo, múltiples evacuaciones intestinales sueltas podrían ser una compensación razonable para extender la vida con una colectomía para el cáncer, pero los pacientes que pierden la oportunidad de navegar deliberadamente este compromiso se sentirán consternados, como el paciente al que nos referimos en el primer párrafo. La tolerancia a otros cambios en el estado funcional, como la pérdida de independencia física o la disfunción cognitiva, variará entre individuos en función de sus valores y podría valer la pena a cambio de algunos objetivos, por ejemplo, la extensión de la vida, pero no otros, por ejemplo, prevenir la discapacidad futura.

A continuación se presentan las complicaciones notificables, por ejemplo, sangrado, infección, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, daño a los órganos y muerte, que los cirujanos revelan de forma rutinaria. Finalmente, hay eventos que son difíciles de pronosticar. Los pacientes son vulnerables a innumerables incidentes que luchamos por prever, como la abrasión corneal. El rango de eventos es demasiado amplio y aleatorio para generar una lista, aunque podríamos citar ejemplos. Aún así, es importante que los pacientes sopesen esta vulnerabilidad en la deliberación. Apoyar a los pacientes después de la operación es más fácil cuando su reacción emocional se ve atenuada por alguna advertencia. Los pacientes notan: «Me dijiste que algo como esto podría ocurrir», a pesar de no nombrar «esto» antes de la operación.

No alcanzar nuestros objetivos

Incluso cuando no hay complicaciones, la cirugía puede no alcanzar sus objetivos. Procedemos con la cirugía con el objetivo de ayudar al paciente, por ejemplo, a vivir más tiempo o sentirse mejor, pero la operación no logra este objetivo. Seis meses después de un procedimiento de Whipple sin complicaciones, el cáncer reaparece. La laminectomía procede sin incidentes, pero el paciente sigue teniendo dolor. Un bypass abierto falla en 3 meses, y estamos discutiendo la pérdida de extremidades, nuevamente. La cirugía es mucho por lo que pasar y luego no estar mejor. Si bien muchos pacientes valoran la oportunidad de mejorar sus vidas, la probabilidad de quedarse corto debe considerarse junto con otras desventajas.

Una mejor conversación sobre la cirugía va más allá de la divulgación de las complicaciones quirúrgicas y, en cambio, presenta todas las desventajas de la cirugía de una manera organizada.

Los cirujanos pueden ayudar a los pacientes y sus familias a visualizar las compensaciones y considerar si la cirugía es adecuada para ellos describiendo los objetivos de la cirugía en estrecha yuxtaposición a todas las desventajas.

Este enfoque integral permitirá a los cirujanos detectar pacientes para quienes las desventajas de la cirugía son intolerables, a pesar de objetivos valiosos, y comunicar su renuencia a operar cuando las posibilidades de quedarse cortas son inconcebibles.

Ayudar a los pacientes a anticipar los resultados fortalecerá nuestras relaciones y mitigará las frustraciones cuando ocurran eventos no deseados.

¿Qué son las organizaciones de salud?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2023.

Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo. Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes. La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud a través del conocimiento, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por las actividades de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada.

Los momentos de verdad del paciente con quien los atienden pueden ser satisfactorios o negativos. La información la suministra un agente en representación de la organización y su competencia. En general se traduce en consultas, atenciones, estudios de diagnóstico o internaciones o intervenciones. Con distintas modalidades, que están cambiando hacia el acortamiento de la duración de la estancia, a procedimientos menos invasivos y a estudios más precisos. Son instituciones complejas por la intervención de un núcleo operativo universitario que es el responsable de la atención, porque son bienes de confianza merituados los que intercambia, porque requiere de autoorganización, de un orden dialógico y diacrónico, porque gran parte de lo que produce luego se convierte en productor, el paciente luego de atenderse de coproducir y estar informado para elegir. Debe estar normatizado por procesos. Estamos viviendo tiempos de cambios por la tecnología. La interpretación de los datos. El análisis de las probabilidades. El entrecruzamiento de información. Las alertas de seguridad. La nueva computación. El registro. La interoperabilidad de los sistemas. Desarrollar métricas para dotar de precisión al sistema técnico. No son todos los tiempos de la organización tan proclives al cambio, no todos los tiempos deben ser caóticos, hay tiempos regulatorios y normativos, donde esos cambios esas innovaciones se naturalizan. Los colectivos y los pacientes deben alfabetizarse en salud. Con complejos porque están regidos por una relación de agencia. Porque tiene contratos imperfectos que requieren de incentivos. Porque están insertos en un mercado competitivo por bienes sustitutos, que pulsan por sustituir a otros, pero que generan tensión con los presupuestos y los gastos. Son disipativos, porque la atención no se estoquea, se requiere siempre tener conductas proactivas y esfuerzos renovados de las personas que trabajan en ella. Los pacientes no demandan por placer, lo que demandan se traduce en necesidad a través de una relación de agencia, principal-equipo de salud, que intelige metodológicamente lo que el paciente traduce como demanda. El acceso es un aspecto fundamental en los sistemas y las organizaciones por ello debemos ser abiertos y no tender al enclaustramiento, escuchar a los pacientes, y diseñar los recorridos de los mismos por el sistema de producción de servicios lo mejor posible, en cuanto a efectividad y eficiencia, no ser expulsivo, porque con cada expulsión se puede generar una perdida de oportunidad. La necesidad no satisfecha o una demanda rechazada puede empeorar el desempeño de la organización y los resultados de salud. Recordar que en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización, la visión hologramática. También los pacientes cada vez son más complejos, porque tienen más carga de enfermedad, y tienen polipatología y multimorbilidad, exigiendo mayor personalización. Existen en su cultura organizacional paradigmas de complejidad y simplicidad. En el sistema de salud estamos en una nueva era de la precisión genómica y diagnóstica, en la innovación en las técnicas, en el conocimiento de las enfermedades, la producción de medicamentos con inteligencia artificial, la incorporación de esta, para reducir la brecha del conocimiento y la variabilidad en la prestación médica.

Esto es la medicina de las 6 P naturaleza predictiva, personalizada, preventiva, poblacional, participativa en equipos multidisciplinarios y de precisión en diagnóstico y tratamiento, en el abordaje científico.

El ecosistema sanitario se enfrenta a retos complejos y múltiples: aumento de las enfermedades crónicas, envejecimiento de la población, aparición de nuevos problemas (medicamentos alto costo, nuevas tecnologías , envejecimiento de la discapacidad, aislamiento social, etc.), aumento de las desigualdades sociales y territoriales en salud, falta de atención médica, incremento en el costo de determinados tratamientos, las expectativas de atención personalizada que no se cumplen, etc., así como las evidentes limitaciones financieras del ecosistema sanitario.

las nuevas organizaciones de salud requieren de tecnologías renovadas, personas comprometidas y reconocidas, con información y conocimientos de procesos, de efectividad y de eficiencia.

•No se puede prescindir de la visión, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, motivadora al propósito global, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información e historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, desempleo o desinversión, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos depuradas y la atención centrada en la persona.

El paradigma de gestión actual de las empresas es la gestión del cambio basado en las personas, en procesos bien diseñados, más tecnológicos, manejo de datos más seguros, la seguridad de los pacientes, en la efectividad, y en la eficiencia.

Qué significa la inteligencia artificial para el cuidado de la salud

David M. Cutler, PhD¹

La revolución de la inteligencia artificial (IA) ha comenzado en serio. Apenas pasa un día sin aprender nuevas formas de usar la IA, incluso en el cuidado de la salud. Los estudios demuestran que los chatbots de IA pueden pasar los exámenes de la junta de licencias médicas, proporcionar segundas opiniones y mostrar más compasión que los médicos. ^1-3

¿Qué significa esto para los médicos?

Nadie sabe cómo la IA afectará en última instancia a la medicina, pero la teoría y la experiencia en otras industrias proporcionan alguna orientación.

Aquí hay 5 observaciones sobre los posibles efectos de la IA en la medicina.

En primer lugar, es probable que la IA sustituya las actividades rutinarias que los humanos realizan actualmente, como el trabajo rutinario de oficina: facturación, programación de citas y gestión de instalaciones. Actualmente, estas tareas son intensivas en personas; con la IA, se puede reducir la necesidad y el costo del personal de oficina. ⁴ Recientemente, mis colegas y yo estimamos que los ahorros de la IA en este dominio podrían oscilar entre $ 200 mil millones y $ 360 mil millones anuales, aproximadamente el 35% de los cuales serían ahorros administrativos. ⁴

Esta sustitución conducirá a una reducción en el empleo de atención médica, pero es probable que sea gradual a medida que el uso de la IA se expanda en todas las áreas (facturación, administración, programación, etc.). No piense en los robots que reemplazan a los trabajadores de las fábricas, sino en la disminución gradual del personal administrativo de oficina a lo largo del tiempo.

En segundo lugar, en la atención clínica, es más probable que la IA complemente a los médicos que los sustituya. ⁵ Aunque la atención clínica generalmente no se administra de la misma manera rutinaria que las tareas administrativas, hay algunas tareas en las que la IA puede ser útil, como escanear los resultados de laboratorio para detectar anomalías. Pero la atención clínica también implica aspectos más sutiles que la IA aún no puede imitar. ¿Es este un paciente que típicamente reporta una buena cantidad de dolor? ¿El paciente se ve más confundido de lo habitual? Los médicos aún necesitarán combinar datos estructurados y no estructurados, e incluso no registrados (por ejemplo, apariencia física, sonido de la voz, vacilación al hablar).

Aprender a integrar la toma de decisiones humanas con el software es extremadamente importante. Sería bastante frustrante para los médicos llegar a un diagnóstico y un plan de tratamiento solo para que la IA los volcara con una crítica y opciones alternativas. Al mismo tiempo, recibir resmas de resultados brutos de los programas de IA abrumará a los médicos, que ya sufren de «fatiga de clic». ⁶ Por lo tanto, es esencial diseñar sistemas efectivos para las interacciones entre humanos e IA.

En tercer lugar, es particularmente importante desarrollar aplicaciones de IA que mejoren la eficiencia al permitir el monitoreo, el diagnóstico y las necesidades de personal menos costosas. La atención médica más cara ocurre en instituciones: hospitales e instalaciones postagudas. Los pacientes a menudo reciben dicha atención porque necesitan un monitoreo continuo. Al facilitar el monitoreo remoto, la IA puede ayudar a trasladar parte de esta atención al hogar o a una unidad de observación reductora.

El costo de diagnosticar la enfermedad también puede ser más barato. Por ejemplo, la elegibilidad para ensayos clínicos de terapias para la enfermedad de Alzheimer a menudo requiere una tomografía por emisión de positrones de diagnóstico o un análisis del líquido cefalorraquídeo, los cuales son complejos y costosos. ⁷

El uso de la IA para analizar biomarcadores sanguíneos, tal vez en combinación con imágenes cerebrales menos costosas, podría reemplazar las modalidades más costosas en la investigación y la práctica clínica y conducir a reducciones en imágenes de alto costo y pruebas invasivas.

La inteligencia artificial también puede ayudar a sustituir a los médicos menos costosos por otros más caros. La anestesia es un buen ejemplo. La administración de anestesia solía ser lo suficientemente compleja como para requerir un alto nivel de capacitación para todas las aplicaciones. Sin embargo, la estandarización de los protocolos de administración ha significado que las enfermeras anestesistas pueden sustituir a los anestesiólogos en muchos casos de rutina. La inteligencia artificial puede ser la clave para tales sustituciones en otras áreas de la medicina (por ejemplo, guiando a los médicos de nivel medio a través de procesos apropiados).

En cuarto lugar, los algoritmos de IA no solo deben replicar los procesos de pensamiento humano, sino que deben apuntar a superarlos. Los seres humanos pueden tomar decisiones pobres o sesgadas, algunas de las cuales son aleatorias, mientras que otras decisiones afectan sistemáticamente a las personas con ingresos más bajos, niveles de educación más bajos y grupos minoritarios raciales y étnicos. ⁸ Crear código de software y algoritmos que reproduzcan errores y prejuicios humanos no es lo suficientemente bueno. ⁹ Se necesita un software que prediga la verdad básica, no la interpretación falible de un individuo de ella.

Un paso necesario para ello es aumentar la cantidad y la calidad de los datos disponibles. Uno de los usos clásicos del aprendizaje automático es el reconocimiento de patrones: ¿el objeto de la imagen es un gato o un perro? Fuera de la atención médica, los algoritmos de reconocimiento de patrones se basan en millones de imágenes. En el cuidado de la salud, existe una gran cantidad de imágenes y datos, pero están enterrados en registros médicos electrónicos específicos de la práctica. Por lo tanto, los médicos tienen acceso a datos limitados y carecen de experiencia en informática, mientras que los informáticos tienen habilidades técnicas pero no suficiente acceso a los datos. Una prioridad importante es reunir grandes muestras de datos que se basen en la verdad sobre el terreno en lugar de solo percepciones de la verdad.

En quinto lugar, es importante tener claro en qué no es buena la IA. El aprendizaje automático puede ser excelente para encontrar patrones en los datos. Puede escanear los resultados de los ensayos clínicos e identificar subgrupos con efectos de tratamiento mayores que el promedio. Sin embargo, esto es más parecido a la generación de hipótesis que a la prueba de diferencias porque siempre habrá algunos subgrupos con una respuesta mayor que el promedio en cualquier conjunto de datos. Hacer determinaciones causales aún requerirá pruebas de hipótesis clásicas, ya sea de ensayos clínicos o utilizando entornos cuasiexperimentales en el mundo real.

Históricamente, la nueva tecnología a menudo ha sido extremadamente beneficiosa para los pacientes y los médicos. Toda la empresa clínica se basa en la capacidad de los médicos para aprovechar los datos y dispositivos para mejorar la salud de los pacientes. Con suerte, esto también será cierto para la IA, con beneficios económicos para arrancar. Pero hacer que esto suceda requerirá un esfuerzo consciente y planificación; no se puede dejar al azar.

La empresa sanitaria moderna. La plenitud en el trabajo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Más allá de la evolución de la tecnología, de la era de los datos, de la información, el conocimiento, la inteligencia artificial, los algoritmos decisorios, el aprendizaje profundo, los sistemas Smart, las mejoras en la capacidad del monitoreo de los pacientes, si no tenemos seguridad, trabajo en equipo, las personas alineadas trabajando en plenitud, la modernización no servirá de mucho. De esto se trata esta intervención en el blog.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación por el servicio, y el desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo. En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Según el Instituto Nacional de Estadística del Reino Unido, semanalmente pasamos aproximadamente un 25 % de las horas del tiempo en nuestros puestos de trabajo. Si no somos capaces de acudir al trabajo sin esa máscara profesional estaremos durante un cuarto de la semana siendo alguien que realmente no somos dificultando el desarrollo personal como profesional. Las organizaciones de salud moderna tienen que ser capaces de enfrentar un nuevo reto y poner a las personas en el centro y estas hacer un esfuerzo para que humana y profesionalmente sean mejores médicos, enfermeros y administrativos, para que los pacientes, la comunidad, encuentren seres humanos con conocimientos, pero con la humanidad a flor de piel. Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Para que los equipos no tengan disfunciones hay que atender los resultados, y ponderar el logro conjunto. Evitar o limitar la Falta de compromiso de algunos. Que hacen estrictamente lo que les corresponde. Evitan responsabilidades. Son una parte. Se vive en el equipo una armonía artificial. No es real, no es sincera. Proliferan los egos. Los beneficios personales. Especialmente cuando hay dinero en el medio. La confianza no está presente entre los integrantes. El compañerismo es primordial para sustituirse en funciones, en colaborar, en mostrarse como son y en el manejo de la información.

Todas las situaciones deben abordarse desde el amor y la conexión, creando entornos emocional y espiritualmente seguros. Conocimiento, gratitud, curiosidad, diversión, dignificando todas las profesiones. Romper con el modelo hegemónico médico. Que también es romper con los egos profesionales. Todas las personas tienen el mismo valor humano. Son fundamentalmente buenas a menos que se demuestre lo contrario. No existe una sola forma de administrar bien los problemas corporativos.
. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos. Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.
Si los ocultamos, volveremos a fracasar, porque no hemos aprendido. Si hacemos las cosas con dedicación, también el fracaso puede ser una posibilidad. Deben existir espacios seguros donde las personas se sientan seguros para compartir con otros los problemas, las individualidades, sus dones, sus anhelos y sus preocupaciones. Ir a trabajar íntegros. Si no se identifican las fallas estás volverán a ocurrir.
. Solo podemos cambiarnos a nosotros mismos. Hay que hacerse responsable de los pensamientos, las creencias, palabras y acciones. No hay que hacer correr rumores, ni hablar a las espaldas de la gente. Resolvemos los acuerdos personalmente.
La vinculación con nuestros colegas y con los servicios es a través de la confianza.
Todos debemos ser capaces de manejar noticias difíciles y comunicarlas, a los pacientes y los que trabajan con nosotros. Se debe creer en el poder de la inteligencia colectiva.
Se necesita mucho más que un documento para ello. Se deben generar espacios para vivir esos valores, revistar el propósito de la organización y las normas básicas. Se deben reunir para ver cómo se implementan los valores, en ella surgen algunas inconsistencias con la aplicación de los valores. La organización no se puede inmolar por esos valores, porque si no, no lo serán. La humanización no implica la gratuidad. Mucha gente que tiene obras sociales o seguros de salud descuida su situación y luego cuando tiene un problema de salud concurre a un lugar donde ya no está cubierta, generando en el equipo situaciones difíciles porque el paciente no tiene formalmente financiamiento para su atención. Es necesario reflexionar sobre los valores todo el tiempo en el servicio. Entre los equipos, y con la dirección del establecimiento.
Las reflexiones en grupo deben involucrar el valor de la resolución de conflictos, cómo afrontar el fracaso, los valores de la empresa, la comunicación interpersonal, el trabajo en equipo, la implementación de las innovaciones. Como la burocracia interfiere en el acceso de las personas a los servicios. La gestión de los riesgos contractuales, profesionales y personales (violencia de los pacientes y familiares, posibilidad de contagio de los pacientes). También como desarrollar la presencia plena de cada uno de los trabajadores, como disminuir el pleno empleo que afecta a todos, porque tendremos personas con la cabeza puesta en su próximo trabajo.

Para lograr la plenitud hay que reformular los procesos de recursos humanos desde el reclutamiento, la incorporación, las capacitaciones, responsabilidad personal, diferentes categorías de capacitación, lograr que los trabajadores se vuelvan capacitadores, títulos de trabajo, planificación de la carrera de acuerdo con sus talentos.

El objetivo de esta nueva gestión será como lograr el compromiso, las horas de trabajo necesaria y la flexibilidad para que el trabajo salga adelante, especialmente cuando hay estacionalidad de la demanda o se sobrecarga a algunos. Debemos lograr que el tiempo y la energía que cada uno quiere comprometer en esta institución sea la misma y saque lo mejor de cada uno.

Lograr con ello lo más difícil en las empresas de salud, que se haga una transición de cuidados adecuada, con una presentación de pacientes acordes, se concilie la medicación y lo que le hace falta para continuar con su plan terapéutico. Erradicar el apuro por irse. A la imagen triste de las personas paradas frente a un reloj para fichar su salida, para liberarse de una presión que los automatiza. Será un objetivo complejo, difícil, porque lucharemos con una cultura muy arraigada, contra el cansancio y la desconfianza de las personas. Termino el alquiler de la vida de todos esos profesionales. Formatos que terminan siendo degradantes.

La gente debe sentirse segura para ser honesta sobre sí misma y con los demás. Solo así podemos usar la fuerza de todos y prevenir que la gente haga estas cosas como querer escaparse de su trabajo y ser el único momento en que se los ve sonrientes. Cuando se van. No cuando llegan. Que vivificante, estimulante, alentador, resulta cuando tenemos compañeros que están contentos con lo que hacen, con lo que aprenden cada día y con la experiencia de lo que están haciendo.

Encontrar que entusiasma a los enfermeros y los médicos.

Que es lo que más les importa.

Que cambios sugerirían en sus funciones.

Que proyectos profesionales tiene para su carrera. Que los ayude a crecer en su trabajo actual.

Que sea de ayuda su trabajo en el desarrollo profesional.

Que sean capaces de establecer metas.

En qué piensa que contribuye más a la institución.

En cada uno de nosotros radica la responsabilidad sobre el resto de la organización. En la gestión de la complejidad es la visión hologramática. La gente no separa los servicios de salud, no los particiona, los recibe y considera como un todo.

Cambiar todos los abordajes tradicionales de recursos humanos, desde el reclutamiento y la formación continua, por los propios compañeros.

Las principales decisiones en las empresas de salud se toman sin intervención jerárquica.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Surge en estas empresas modernas uno de los elementos de la complejidad, que es la autoorganización, que cuando nos referimos a procesos asistenciales, autogestión de procesos, para que estos estén personalizados, que las decisiones en el microsistema de atención clínica se tomen con conocimiento de la evidencia, empoderamiento adecuado y validado, con presencia, escucha y comunicación. Porque se insiste tanto en desarrollar burocracias profesionales organizaciones que no son funcionales para que los procesos se desarrollen de forma fluida. Por desconocimiento, falta de audacia, para no perder el poder de la designación y las mieles del cargo. No se. Pero ocurre. Desgraciadamente.

La pirámide organizacional pasa entonces a equipos circulares, que transitan por las redes internas de la organización matricial. La autoorganización es una de las fuerzas vitales del mundo prospera al filo del caos, donde apenas existe el orden suficiente como para canalizar los talentos profesionales, el lugar donde hacer las cosas distintas, generando adaptación a los cambios constantes y el aprendizaje.

Autogestión quiere decir que las disposiciones no se toman por el sistema jerárquico de toma de decisiones, ni tampoco por consensos porque lleva mucho tiempo, sino que las decisiones las toman por procesos de autogestión responsable, apoyada en la evidencia, competencias, compromiso, presencia y continuidad, mediante consejos o consultas, o sea pedir consejo a los que tienen expertise, es increíblemente efectivo, porque además quienes toman decisión tienen oportunidad de aprender. No tiene jerarquías definidas habitualmente de poder. Debido a que hay muchas jerarquías naturales basadas en el conocimiento. Que deberán ser validadas y convalidadas. Las decisiones se toman más cerca del problema. Configura más saber, genera más competencia, energía, iniciativa, no todos están en iguales condiciones, sino que todos pueden dar su máximo potencial.

Los contextos son diferentes y cambiantes. Las responsabilidades son diversas, pero los que están cerca de los pacientes cada vez deberán más compromiso y autonomía, en una nueva gestión clínica, para adecuar el servicio a la variabilidad de los pacientes. Si hay más autogestión surgirán más iniciativas, de acuerdo con lo que saben validadamente: cirujanos, clínicos, especialistas en cuidados críticos, enfermeros y gestores de pacientes. La autogestión debe ser reportada y analizada para que se complemente con otros procesos o actividades de la institución, para que no se afecten cargas de trabajo, superposiciones, dificultades, movimientos innecesarios de las personas o las cosas. Los que practica autogestión, no son libres pensadores, sino que conocen los límites los valores organizacionales, que es bueno para la organización y la deontología de su profesión.

Las jerarquías naturales en las organizaciones vivientes cambian todo el tiempo, en función de la información principal del proceso y de su propiedad, por ello algunos que son proveedores, pueden convertirse en compradores o prescriptores[1]. Además, esta acción, en los hospitales privados, puede estar mediatizada por el pagador o el financiador. Horarios flexibles. Teletrabajo, desde la confianza y la responsabilidad. Control por objetivos de equipo. Corrientes bidireccionales denominados de Abajo arriba o de arriba hacia abajo. Top down y bottom up.

La estrategia se evidencia, y surge de manera orgánica, propositiva y participativa, en realidad es una construcción, de la inteligencia colectiva, de los actores sociales que integran la empresa de salud: médicos, enfermeros, técnicos-administrativos, pacientes y familias y propietarios. Estos colectivos sociales tienen capacidad autoorganizativa natural, vinculada primigeniamente en su necesidad de autorrealizarse como individuos a través de la profesión y su vocación, esta tendencia natural debe ser aprovechada e incentivada sin temores por la organización. Reconocer. Se debe ampliar la visión de la lente para ver mejor los problemas complejos de las competencias, la responsabilidad, los procesos, la participación, la sostenibilidad, la sustentabilidad, el reconocimiento del costo y los impactos que genera la transferencia de riesgo en las organizaciones que facturan sus prestaciones a los financiadores. Es necesario investigar la dinámica coevolutiva, de la sociedad, la tecnología, de la medicina, avanzar en el conocimiento de los procesos y las relaciones causa efecto, que llevan a realizar los servicios con calidad, reconocer donde están los puntos de inflexión del cambio transformador. El mundo está cada vez más desigual, interconectado y complejo. El santo grial de la estrategia es un modelo bien identificado para ofrecer inferencias causales. Donde la cooperación y la complementación son indispensables, dentro y fuera de las empresas, el pensamiento sistémico siempre ayudará en los razonamientos. El problema más acuciante que desafía el pensamiento es el aumento de los costos, la desactualización de precios, la complejidad de los pacientes

Es una forma natural en cómo se comportan las organizaciones de salud en su núcleo operativo, el organigrama real son las matrices, es la realidad como ocurre la atención, la prestación con redes internas, donde hay proveedores y compradores, que compran por cuenta y orden para los pacientes. Para cada uno de los macroprocesos. Se adquiere información y logística fundamentalmente, en un ámbito donde se desarrolla el intercambio: una sala de internación, un consultorio, el domicilio del paciente, o el quirófano. Es un error pensar en organizaciones tradicionales verticales y piramidales, que son mejores por contar la unidad de mando y jerarquías definidas. Por el contrario, las instituciones que tendrán un futuro más promisorio serán las más planas, con menos jerarquías, las más trasparentes, con menos barreras de acceso a la información.

El cambio no se puede planificar totalmente, se pueden genera las condiciones. El cambio ocurre y es lo único constante, depende de la proclividad de los jefes, de la madurez mental de los integrantes para funcionar con autonomía y empowerment que permita la customización de los servicios. Se puede pensar en la forma que se realizará el cambio, pero la velocidad se establecerá en función de las interacciones y como estas planifican su trabajo.

Normalmente en las empresas de salud, las decisiones se toman sin intervención jerárquicas, lo que definen los jefes son tareas, funciones y procedimientos, luego viene la capacidad autoorganizativa de las personas, de los profesionales en el momento de verdad de atender al paciente, definir si es un parto o una cesárea, si es tratamiento médico o quirúrgico, que tipo de tratamiento médico, que antibiótico utilizar, si el tratamiento puede ser ambulatorio o internado.

El nuevo jefe será alguien que desarrolle talentos en empresas del conocimiento. Es un facilitador de información confiable e independiente, de expresión de la inteligencia. Un organizador. No obliga a los empleados a actuar, lo hacen por convencimiento en la responsabilidad que les cabe en la cadena de valor y las funciones asignadas. Es una parte importante de un sistema que genera talentos, no esteriliza las iniciativas. Un sistema que se preocupa por ahorrar y ser más eficiente. Estimula el valor de lo diferente, que entusiasma y genera aprendizaje día a día.

Antes de tomar una decisión un médico residente o de menos experiencia debe pedir un consejo, a quien tiene más experiencia, aunque supuestamente sepa lo que hay que hacer, la decisión debe estar avalada por un médico de planta. En estas circunstancias, con estos elementos de juicio, lo que corresponde con este paciente es tal prestación, fundamentándola, pero la decisión termina siendo conjunta y avalada por el equipo. Que también identifica problemas y hace un scrum para solucionarlo. Para ello los médicos residentes deben estar acompañados.

Los que deben dar los consejos son los referentes, desarrollando microsistemas, integrados por los médicos de planta de los servicios, los jefes de cuidados, pero en base a conocimiento, presencia y permanencia. Con Responsabilidad y acercamiento a los niveles operativos. Los que son consejeros, o jefes, deben pensar con los pies y a ver los pacientes y no hacer medicina desde el ordenador.

Se debe entender y creer que no solo hay tres formas en las que se pueden tomar decisiones: por autoridad jerárquica, por consejos o por consenso. El tomar decisión por consejos supera las discusiones interminables de los consensos y la imposición de la jerarquía. Donde muchas veces proliferan las resistencias al cambio y la prevalencia de las situaciones de estatus quo. El proceso de la consulta es clave para la toma de decisiones a gran escala. Lleva implícito una apuesta por favorecer el desarrollo de una cultura de feedback y de mayores niveles de autogestión y responsabilidad. Es algo muy sencillo y potente. En concreto, consiste en que las personas son animadas a tomar decisiones, solo que antes de hacerlo, tienen que pedir consejo a todas las partes afectadas y a las personas expertas en el asunto de que se trate. Esto hará que cuanto más importante sea la decisión, más grande será la red de personas a las que consultar. No se trata necesariamente de tener en cuenta todos los consejos, pero sí de pedirlos y considerarlos seriamente.

Algunos de los beneficios de tomar las decisiones por consejo son:

– Sensación de comunidad: ya que pedir un consejo es un acto de humildad y lleva explícito un “te necesito”.

– Aprendizaje en equipo: dado que, durante el proceso, todos los involucrados aprenden del tema en cuestión, se toman mejores decisiones y se divierten haciéndolo.

– Estimula la iniciativa y la creatividad: porque las personas se sienten involucradas y escuchadas.

Con el proceso de los consejos, la propiedad de la decisión recae en una persona: la responsable de tomar la decisión, que se convence de haber optado por la mejor. Esta verá las cosas con entusiasmo e intentará demostrar a quienes la aconsejaron que su confianza valió la pena o, caso contrario, que sus objeciones no fueron relevantes.

El resultado de la toma de decisiones debe estar enterados los consejeros, decisores o los médicos de planta, porque de esa forma nutren su bagaje de convicciones y cada vez obran más seguro ante situaciones nuevas. También deben decir que informar, como hacerlo, para no generar inseguridad, ni falsas expectativas. Recordemos que intercambiamos con los pacientes bienes de confianza, que son merituados.

Es cierto que los nuevos empelados deben tener un plazo de inducción, conocimiento y adaptación a la nueva organización, vienen de otras organizaciones distintas y diferentes.

Esto crea una sensación de comunidad, modestia, que todos aprenden, que se toman mejores decisiones y uno se divierte un poco más porque enseña, aprende y trabaja, en lo que le gusta, de esta forma se alimenta la pasión.

Involucra a todas las personas consultadas. Aprenden cosas distintas que no se imaginaban y se convierten en portavoces con conocimiento de causa. Compartir la información refuerza la sensación de comunidad. Cada persona cuyo consejo es tomado en cuenta se siente honrada y necesaria. “las personas no sólo son el medio para logar el cambio en la organización, sino que son los actores protagonistas para lograrlo” Gonzalez Téllez 2011.
Pedir consejo es un acto en sí mismo de humildad, que es una de las características más importantes de un lugar de trabajo entretenido. El hecho en sí mismo lleva implícito una necesidad. Una utilidad, la persona que toma la decisión el médico, la enfermera el kinesiólogo, no están tan solos. La persona que consulta y el staff que da los consejos entran en una relación más cercana.
Tomar decisiones es una forma de aprender a gestionar fenomenal, pero como no se pueden cometer errores, es fundamental estar supervisado y consultar, a los decisores.
La oportunidad de tomar decisiones bajo esta metodología de organización es más frecuente, y genera una formación profesional más rápida. No hay que olvidar que los profesionales deben saber manejar los recursos a su cargo. Que muchas veces es un defecto formativo de los integrantes de los equipos de salud. Todos sin excepción: médicos, enfermeros y kinesiólogos.
Que las personas que trabajan puedan sentirse ellos mismos. En entornos de trabajo seguros y abiertos. Protegidos.

Esta forma de gestionar es como practicar un deporte en equipo eso da alegría.

[1] El nivel de prescriptor en la autoorganización implica autorización y empowerment. Que tienen el nivel de información necesaria, de competencia, de disposición, de conocimiento en ciclos de PDCA, para indicar un estudio o un medicamento.

Lupus eritematoso sistémico: nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos

Stephanie Lazar¹ y J. Michelle Kahlenberg²

Systemic Lupus Erythematosus: New Diagnostic and Therapeutic ApproachesStephanie Lazar and J. Michelle KahlenbergAnnual Review of Medicine 2023 74:1, 339-352

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune devastadora que puede resultar en morbilidad y mortalidad sustanciales. El diagnóstico y el tratamiento del LES son desafíos clínicos. La presentación del paciente y la respuesta al tratamiento son heterogéneas debido a la compleja desregulación inmune que da lugar a la patogénesis de la enfermedad del LES. Una intrincada interacción entre el riesgo genético y el sesgo de las respuestas adaptativas e innatas del sistema inmune conduce a la sobreproducción de interferones tipo I y otras citoquinas, la activación del complemento, la deposición del complejo inmunológico y, en última instancia, la inflamación y el daño tisular. Aquí, revisamos los criterios de clasificación, así como las herramientas de diagnóstico estándar y emergentes disponibles para identificar a los pacientes con LES. Luego nos centramos en el tratamiento médico, incluidas las nuevas terapias, las intervenciones no farmacológicas y el tratamiento de la comorbilidad.

El diagnóstico precoz del LES es crucial para prevenir los brotes y el daño tisular resultante. Es importante destacar que el camino hacia el LES comienza antes de la enfermedad clínica. Se han encontrado autoanticuerpos en el suero de pacientes con LES aproximadamente 3-9 años antes del diagnóstico (2). Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-Ro, anti-La y antifosfolípidos son los más tempranos presentes en el suero, y la acumulación de nuevos subtipos de autoanticuerpos generalmente se detiene después del inicio de la enfermedad (2)

Las pruebas de ANA ahora están ampliamente disponibles, y esto ha mejorado el tiempo de retraso hasta el diagnóstico de LES; sin embargo, todavía hay un retraso considerable en el diagnóstico. Un estudio del Reino Unido encontró que en los 5 años anteriores al diagnóstico, los pacientes con LES vieron a su proveedor de atención primaria el doble de veces que los pacientes sin LES por síntomas que incluyen artritis, erupción cutánea, fatiga, serositis, fiebre y otros (3). Los retrasos en el diagnóstico pueden contribuir a las disparidades raciales en el resultado de la enfermedad, ya que los pacientes negros e hispanos con frecuencia presentan manifestaciones más graves en el momento del diagnóstico (4).

Prueba de autoanticuerpos

Los ANA son un grupo de autoanticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares y citoplasmáticos (5). El ANA es un biomarcador sensible para la evaluación de sospechas de enfermedades reumáticas asociadas a ANA, más comúnmente LES, y la detección de ANA suele ser un requisito para participar en ensayos clínicos de LES (6). No es útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad (7). Hay tres ensayos primarios para las pruebas de ANA: inmunoensayo enzimático, inmunoensayo multiplex y ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2, siendo este último el estándar de oro (6, 7).

Hasta el 25% de los pacientes sanos pueden ser ANA positivos, lo que limita la especificidad de la prueba de cribado (8, 9). La mayoría de los pacientes que son ANA positivos nunca desarrollan enfermedad reumática (6). La positividad de ANA es más común entre las mujeres y ciertos grupos étnicos y raciales, incluidos los afroamericanos (8, 10). Muchos individuos sanos con ANA positivo tienen anticuerpos dirigidos al antígeno 70 de las manchas finas densas (DFS70) (11), y los anticuerpos anti-DFS70 son extremadamente raros en pacientes con sospecha de enfermedades reumáticas asociadas a ANA (12).

El panel de antígenos nucleares extraíbles prueba autoanticuerpos específicos que reaccionan con componentes del núcleo celular, revelando 2-11 autoanticuerpos diferentes que tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas (5). Aparte de las pruebas de antígenos nucleares extraíbles, las pruebas anti-dsDNA (ADN bicatenario) son altamente específicas para el LES, y los niveles de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfermedad, particularmente la nefritis lúpica (revisado en 13). La Iniciativa Europea de Normalización de la Autoinmunidad ha estandarizado las características morfológicas de varios patrones (7) que tienen correlatos específicos de antígenos y enfermedades (14) (Cuadro 1).

Patrón de anticuerpos antinucleares	Objetivos de antígenos asociados	Correlato clínico de la enfermedad
Homogéneo	dsDNA, histonas, cromatina	LES, LES inducido por fármacos, AIJ, hepatitis autoinmune crónica
Denso moteado fino	DFS70	Afecciones saludables y otras afecciones no ADRS
Centrómero	CENP-B (centrómero)	SSc cutánea limitada, PBC
Fino moteado	SS-A/Ro, SS-B/La, Mi-2, TIF1γ, Ku	SjS, LES, SCLE, lupus eritematoso neonatal, bloqueo cardíaco congénito, DM, SSc, solapamiento SSc-AIM
Moteado grueso	Sm, RNP, U1RNP, ARN-polimerasa III	SLE, SSc, MCTD, solapamiento SSc-AIM, UCTD
Nucléolo	Th/To, PM/Scl, U3RNP, ARN-polimerasa I	SSc, superposición SSc-AIM, Raynaud, SjS, cáncer

Abreviaturas: AIM, miositis autoinmune; DM: dermatomiositis; AIJ: artritis idiopática juvenil; MCTD: enfermedad mixta del tejido conectivo; CBP: cirrosis biliar primaria; ADRS: enfermedad reumática autoinmune sistémica; SCLE: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES: lupus eritematoso sistémico; SjS: síndrome de Sjogren; SSc: esclerodermia; UCTD: enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.

Criterios de clasificación EULAR/ACR 2019

Antes de 2019, había dos criterios principales de clasificación para el LES: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 y los criterios de las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) de 2012. Con el fin de mantener la especificidad de los criterios ACR de 1997 pero aumentar la sensibilidad de los criterios SLICC, se desarrollaron los criterios de clasificación de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)/ACR de 2019 para el LES con fines de investigación (15). ANA ≥ 1:80 tuvo una tasa de sensibilidad del 98% para el diagnóstico de LES y se agregó como requisito de ingreso para los criterios. Se utilizó la ponderación diferencial de los criterios en un sistema de puntos, con 10 puntos que indican la clasificación del LES. Además, se incluyó la advertencia de que los criterios solo deben contarse para el LES si no existe otra explicación. Los criterios de 2019 han sido validados en poblaciones adultas y pediátricas con sensibilidades del 92% y 89%, respectivamente (16, 17).

Pruebas del complemento unido a células

El panel de ensayo multianalito recientemente desarrollado, denominado comercialmente prueba AVISE (Exogen Diagnostics), realiza una prueba de dos niveles que emplea productos de activación del complemento unidos a células (CB-CAP) como biomarcadores para el diagnóstico y la actividad de la enfermedad (18). La prueba mide los autoanticuerpos, la C4d unida a eritrocitos y la C4d unida a células B para ayudar a diagnosticar el LES (18). Los CB-CAP tienen una sensibilidad más alta que las mediciones estándar de complemento y anti-dsDNA solas para el LES en adultos y pediátricos (19, 20) y predecir la progresión del LES probable al LES clasificable según los criterios ACR (21). Además, las anomalías de los CB-CAP pueden predecir puntuaciones más altas del índice de gravedad del LES en pacientes con complemento normal (22). Un estudio reciente de 161 pacientes encontró que las pruebas de CB-CAP aumentaron la confianza del médico en el diagnóstico de LES y aumentaron la frecuencia del tratamiento temprano con hidroxicloroquina (HCQ) (18).

Pruebas de interferón

Los interferones tipo I y tipo II están regulados al alza antes de que se desarrolle el LES clasificable, aunque los datos para apoyar estos hallazgos están limitados por estudios pequeños (23, 24). Los ensayos funcionales para análisis de sangre aún no están disponibles comercialmente, pero pueden estar pronto. Las pruebas de interferón siguen siendo una herramienta de investigación valiosa, pero aún no han demostrado ser viables como biomarcadores en la práctica clínica.

TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS

El tratamiento estándar de atención de todos los pacientes con LES utiliza terapia antipalúdica, generalmente HCQ, a menos que exista una contraindicación para este medicamento (25). Los antimaláricos trabajan para reducir la carga de antígenos en el lisosoma y también inhiben la activación del interferón por los ácidos nucleicos (revisado en 26). La HCQ generalmente es bien tolerada y se ha demostrado que reduce el riesgo de brotes de enfermedades (27), mejorar la esperanza de vida (28), disminuir el riesgo de trombosis (29), y tienen efectos positivos sobre la enfermedad de la piel (30) y manifestaciones musculoesqueléticas del LES. Es importante destacar que el uso temprano de HCQ puede ser beneficioso, ya que puede revertir los cambios inflamatorios de citoquinas e interferón en pacientes con LES incompleto (31, 32). El uso de HCQ durante el embarazo también reduce el riesgo de parto prematuro (33) y bloqueo cardíaco fetal en madres anti-Ro-positivas (34). Existen datos que apoyan el uso de otros medicamentos antipalúdicos como la cloroquina y la quinacrina en el LES, pero una mayor tasa de toxicidad retiniana (para la cloroquina) y la dificultad de acceso (para la quinacrina) limitan su uso generalizado (25). Los efectos secundarios del uso de HCQ pueden incluir malestar gastrointestinal y, más raramente, toxicidad retiniana y miocardiopatía. La toxicidad retiniana puede limitarse mediante una dosificación adecuada (objetivo de 5 mg/kg/día) y mediante el cribado anual después de los primeros 5 años de tratamiento con HCQ utilizando técnicas avanzadas como la tomografía de coherencia óptica (35). La monitorización de los niveles sanguíneos de HCQ también puede tener utilidad para identificar a los pacientes con mayor riesgo de toxicidad retiniana (36).

Los glucocorticoides se utilizan tradicionalmente como una forma de acción rápida para obtener control sobre la actividad de la enfermedad. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad, con 5-10 mg de prednisona equivalente generalmente suficiente para manifestaciones leves. La enfermedad más grave puede requerir una dosis más alta: hasta 0,5-1 mg/kg de prednisona equivalente con o sin pulso inicial intravenoso (i.v.) metilprednisolona (37) para nefritis lúpica, afectación hematológica grave o enfermedad del sistema nervioso central. Limitar la dosificación de esteroides a solo lo que es esencial y disminuir la disminución siempre que sea posible es deseable, ya que el uso de esteroides se correlaciona fuertemente con la acumulación de daño a lo largo del tiempo en los pacientes (38, 39).

Más allá de los antipalúdicos, la elección de tratamientos adicionales para los pacientes con LES depende de las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Cuadro 2 resume las recomendaciones EULAR de 2019 para la gestión del LES (25). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no aprueba ninguna terapia específicamente para las indicaciones cutáneas de LES, por lo que el manejo de la enfermedad de la piel se basa en la opinión de expertos. Se pueden utilizar terapias como esteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, dapsona, metotrexato, lenalidomida o micofenolato mofetilo (MMF) (40). Para la artritis, el metotrexato (41), leflunomida (42), y MMF (43) pueden ofrecer beneficios y permitir la reducción de la dosis de esteroides. También se ha demostrado que el metotrexato mejora en general la actividad global de la enfermedad por LES (41). La azatioprina también se usa a menudo para reducir la actividad global de la enfermedad del LES (25). La terapia con ciclofosfamida (CYC) generalmente se reserva para manifestaciones que amenazan los órganos, como la afectación del sistema nervioso central o la nefritis lúpica.

	Leve	Moderado	Muy fuerte	Nefritis lúpica
Definición	Síntomas constitucionales Artritis leve Erupción ≤9% BSA Plaquetas 50-100 × 10³ milímetro³ SLEDAI ≤ 6 BILAG C o ≤1 BILAG B manifestación	Artritis similar a la AR Erupción 9-18% BSA Vasculitis cutánea ≤18% BSA Plaquetas 20-50 × 10³ milímetro³ Serositis SLEDAI 7–12 ≥2 Manifestaciones BILAG B	Enfermedad que amenaza los principales órganos (cerebritis, mielitis, neumonitis, vasculitis mesentérica) Plaquetas <20 × 10³ milímetro³ Enfermedad similar a TTP o síndrome hemofagocítico agudo SLEDAI > 12 ≥1 BILAG Manifestación A	Clase III, IV, V
Tratamiento de primera línea	HCQ GC Piel: GC tópica, CNI	HCQ GC MTX AZA MMF CNI	HCQ GC MMF CYC	HCQ GC MMF CYC
Tratamiento de enfermedades refractarias	MTX AZA	BEL Anifrolumab	Anifrolumab RTX	BEL CNI/VSC

Antes de los avances recientes (ver más abajo), la terapia de la nefritis lúpica se había mantenido sin cambios durante una década. El pilar fue CYC, utilizado por vía oral en la década de 1970 y luego principalmente a través de la terapia de pulso intravenoso (0.5-1.0 g / m²) en la década de 1980 (44). Un segundo protocolo para la dosificación de CYC, denominado Euro-lupus, en el que el paciente recibe seis dosis de 500 mg i.v. CYC con 2 semanas de diferencia, demostró ser igualmente eficaz para lograr la remisión renal en comparación con CYC de pulso de dosis más altas (45) y ahora es la opción inicial preferida para el uso de CYC en la mayoría de los pacientes. Después de que los ensayos fueron criticados por proporcionar datos solo sobre pacientes europeos (predominantemente caucásicos), los ensayos posteriores que utilizaron la dosis de Euro-lupus también mostraron tasas de respuesta iguales en pacientes de color (46). Un estudio completado en 2009 demostró que una dosis objetivo de 3 g/día MMF y CYC de pulso intravenoso logró la misma eficacia en términos de tasa de respuesta renal, sin diferencias en los eventos adversos (47). Por lo tanto, MMF también se ha convertido en una opción estándar para el tratamiento de la nefritis lúpica.

Si bien la monoterapia con MMF o CYC todavía se considera estándar de atención, las opciones para la terapia dual y las terapias dirigidas han sido aprobadas recientemente por la FDA (Figura 1). Belimumab (BEL) (ver más abajo para más detalles) en combinación con MMF o CYC puede aumentar la probabilidad de una respuesta renal parcial o completa sobre MMF o CYC solo (48) y ahora está aprobado por la FDA para esta indicación. Además, el uso de un inhibidor de la calcineurina en combinación con MMF puede proporcionar mejores tasas de respuesta renal. Esto se ha demostrado para tacrolimus (49) y también voclosporina (VSC), que recibió el etiquetado de la FDA para la nefritis lúpica en 2021 (50) (véase infra). El tacrolimus también puede tener efectos beneficiosos en la nefritis lúpica como monoterapia, pero es necesario completar estudios adicionales antes de implementarlo como práctica estándar (51).

Avances terapéuticos recientes

Belimumab.

BEL es un anticuerpo monoclonal (mAb) recombinante y completamente humano que bloquea la unión del estimulador de linfocitos B soluble a su receptor en las células B, disminuyendo así la supervivencia, diferenciación y activación de las células B. Fue el primer producto biológico aprobado por la FDA para el LES y está disponible como infusión intravenosa o inyección subcutánea.

Cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) de fase III doble ciego demostraron la eficacia de BEL (52–55) en pacientes con enfermedad activa en tratamiento de base estándar. Las mejoras incluyeron la respuesta a los índices compuestos, la reducción de los brotes y la reducción de la exposición a los esteroides (52–54). Una revisión reciente también encontró eficacia de BEL y ninguna indicación de aumento del daño en los pacientes tratados (56), y un estudio de seguimiento de 6 años de belimumab en sujetos con lupus eritematoso sistémico (BLISS-76) pacientes encontraron mejoras significativas a largo plazo en la fatiga y los resultados de calidad de vida relacionados con la salud entre los pacientes tratados con BEL (57). Una advertencia es que los pacientes con enfermedades que amenazan los órganos fueron excluidos de los ensayos.

Más recientemente, BEL se evaluó para el tratamiento de la nefritis lúpica en un ECA doble ciego de fase III, que mostró una mejor respuesta renal de eficacia primaria y una respuesta renal completa en la semana 104 en pacientes tratados con BEL en comparación con placebo y un menor riesgo de evento relacionado con el riñón o muerte en el grupo BEL (58).

Rituximab.

Rituximab (RTX) es un mAb quimérico que se dirige a CD20, una proteína transmembrana en todas las células B excepto las células pro-B y las células plasmáticas, lo que resulta en citotoxicidad y agotamiento de células B. Varias series de casos y estudios retrospectivos han mostrado mejoría en los parámetros del LES, incluida la nefritis lúpica, con el tratamiento con RTX (59, 60). La eficacia de la RTX se estudió en el LES no renal con actividad moderada a grave de la enfermedad en el tratamiento de base estándar, pero el estudio no cumplió con sus criterios de valoración primarios o secundarios (61). El análisis de subgrupos mostró tasas más altas de respuestas clínicas mayores y parciales entre los pacientes afroamericanos e hispanos que en el ensayo en general. Posteriormente, el ECA de fase III LUNAR se propuso estudiar la RTX en pacientes con LES con nefritis lúpica clase III o IV (62). Aunque el estudio no cumplió con los criterios de valoración primarios o secundarios, hubo más respondedores parciales en el grupo tratado con RTX que en el grupo placebo (31% versus 15%), y ningún paciente requirió terapia de rescate CYC en el grupo RTX (en comparación con 8 pacientes en el grupo placebo). A pesar del fracaso de la RTX para mostrar eficacia en los datos de ECA, los médicos todavía la utilizan, particularmente en pacientes refractarios o enfermedad hematológica asociada al LES, a menudo con excelentes resultados.

Anifrolumab.

Anifrolumab es un mAb humano dirigido a la subunidad 1 del receptor de interferón tipo I que inhibe la señalización de todos los interferones tipo I y se administra por infusión intravenosa (63). Recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento del LES en 2021. Un ECA de fase II encontró que anifrolumab redujo la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (64); sin embargo, el primer ECR de fase III, TULIP-1, no alcanzó el criterio de valoración primario del índice 4 de respondedor de LES (65). Varios criterios de valoración secundarios, incluida la Evaluación Compuesta del Lupus (BICLA) basada en el Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas, mostraron una respuesta favorable. Posteriormente, se siguió una segunda fase III RCT, TULIP-2, con BICLA como criterio de valoración primario (66). Este estudio mostró una reducción significativa en la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (66). Los datos agrupados de TULIP-1 y TULIP-2 mostraron una reducción de las erupciones, incluidas las derivadas de la disminución gradual de los esteroides (67). Anifrolumab probablemente será una herramienta útil en el arsenal de tratamiento del LES para pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave, especialmente en la piel, que no pueden tolerar o no responden a las terapias convencionales; Sin embargo, los datos de eficacia en el mundo real están pendientes.

Voclosporina.

VSC es un inhibidor oral de la calcineurina en la misma clase de fármacos que el tacrolimus y la ciclosporina. VSC fue aprobado en enero de 2021 por la FDA para el tratamiento de la nefritis lúpica activa en combinación con agentes inmunosupresores de fondo (68). Dos ECA pivotales han mostrado una mejoría en la tasa de respuesta renal y una reducción de la proteinuria cuando la VSC se combinó con MMF y esteroides, en comparación con MMF y esteroides solos (50, 69). Los datos provisionales preliminares de un estudio de extensión de 2 años han mostrado reducciones sostenidas en la proteinuria y ningún cambio en la función renal después de hasta 30 meses de exposición a VSC (70); Se publicarán datos adicionales al final del estudio.

Terapias emergentes.

La investigación en curso está examinando nuevas intervenciones para beneficiar a los pacientes con LES. La inhibición de varias quinasas relacionadas con el sistema inmunitario, incluidas JAK1 y TYK2, ha demostrado ser prometedora, y se están realizando ECA más grandes (71). El bloqueo de tipos específicos de células, como las células dendríticas plasmocitoides, también ha mostrado una promesa temprana (72). Los estudios están investigando estrategias para aumentar las células T reguladoras mediante el uso de dosis bajas de IL-2 y moléculas similares a IL-2 (revisado en 73). Existe una gran esperanza de que los próximos 10-20 años de investigación sean transformadores para el manejo del LES a medida que se descubran nuevas vías patológicas y se desarrollen terapias.

NONPHARMACOLOGIC INTERVENTIONS

Suplementación con vitamina D

La deficiencia e insuficiencia de vitamina D son prevalentes entre los pacientes con LES y se asocian con la evitación del sol (74). La deficiencia de vitamina D se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad, niveles más altos de fatiga y un mayor riesgo de trombosis en pacientes con LES (74–80). En la nefritis lúpica, la administración de suplementos de vitamina D puede reducir la proteinuria y retrasar la progresión del daño renal (79). El nivel objetivo recomendado de 25(OH) vitamina D es de 40 ng/ml, ya que los niveles más altos no mostraron un beneficio terapéutico añadido (79). La suplementación con vitamina D es bien tolerada (76), y los niveles deben comprobarse rutinariamente para garantizar la absorción (81).

Modificaciones dietéticas

La disbiosis del microbioma intestinal en el LES probablemente tiene un papel en la generación y actividad de la enfermedad, pero necesita más investigación. Varios estudios que comparan diversas poblaciones humanas de LES con controles sanos han demostrado una disminución de la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes (82, 83), y varios estudios con ratones propensos al lupus han demostrado que la disbiosis o el sesgo particular de los organismos comensales empeora las manifestaciones autoinmunes (84, 85). En un estudio, los cambios inducidos por antibióticos en la microbiota intestinal dieron lugar a una disminución de la autoinmunidad sistémica y una mejora de la patología renal en el modelo de lupus murino (86).

A pesar de esta evidencia de disbiosis en el LES, las interacciones de la dieta y el microbioma requieren más estudios para justificar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre factores como los probióticos y la dieta para los pacientes con LES. Además, si bien no existe una «dieta para el lupus» acordada, varias modificaciones dietéticas pueden tener efectos beneficiosos. En un estudio transversal, una dieta mediterránea disminuyó la gravedad de la enfermedad y el riesgo cardiovascular en pacientes con LES (87). También se ha observado que una mayor ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y menores proporciones omega-6:omega-3 se asociaron favorablemente con los resultados informados por los pacientes en el LES y la calidad del sueño (88).

Evitar la luz ultravioleta

La exposición a la luz ultravioleta (UV) puede inducir brotes de LES sistémico y cutáneo (89, 90). Aunque los mecanismos exactos de la autoinmunidad inducida por UV siguen siendo poco conocidos, la evidencia sugiere que la generación de especies reactivas de oxígeno, el aumento del daño en el ADN, el aumento de la exposición al antígeno, la producción de mediadores inflamatorios, incluidos los interferones de tipo I, y el aumento del reclutamiento de células inflamatorias están involucrados (91). Se recomienda encarecidamente la protección contra la exposición a los rayos UV con protectores solares de amplio espectro (92); El factor de protección solar (SPF) 30 o superior mejora la protección. Otros métodos de fotoprotección incluyen la búsqueda de sombra, evitar el sol, sombreros, gafas de sol, mangas largas y pantalones largos (93). Se debe enfatizar la educación sobre la fotoprotección.

Limitar la exposición a glucocorticoides

Los glucocorticoides proporcionan una rápida supresión del sistema inmunitario en los brotes de LES, pero causan toxicidad (94). El objetivo del uso de glucocorticoides es reducir la dosis a ≤7,5 mg diarios lo más rápido posible y mantener la dosis más baja necesaria (25). Las complicaciones glucocorticoides a corto plazo incluyen obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, susceptibilidad a la infección y daño irreversible que incluye necrosis avascular y accidente cerebrovascular (94). Las consecuencias a largo plazo incluyen cataratas, fracturas osteoporóticas y enfermedades cardiovasculares (94). La acumulación de daños depende del tiempo y la dosis (95, 96). Un estudio de cohorte de LES encontró que el 80% del daño orgánico estaba posible o definitivamente relacionado con la exposición a glucocorticoides durante el período de estudio de 15 años (96).

Ensayos recientes han sugerido que limitar la exposición acumulativa a glucocorticoides puede no afectar negativamente los resultados. En un estudio piloto, 50 pacientes con nefritis lúpica activa recibieron RTX y MMF, dos dosis de metilprednisolona intravenosa 500 mg y sin esteroides orales (RITUXILUP). Después de 12 meses, el 53% logró la remisión completa, que es comparable a los resultados de estudios previos con el uso de esteroides orales convencionales (97). El reciente ECA de fase III de VSC utilizó dosis iniciales de prednisona 25 mg/día, lo que sugiere que la eficacia no se ve perjudicada por los regímenes de esteroides de dosis más bajas (50). Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar si los regímenes de esteroides en dosis bajas son tan efectivos como el tratamiento convencional.

Gestión de la comorbilidad

Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones representan la mayor parte de la mortalidad asociada al LES (98). Los factores de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión y la diabetes tipo 2, son más comunes entre los pacientes con LES, y la hipertensión resistente es casi el doble de probable en pacientes con LES en comparación con los controles (99). El examen de mantenimiento de la salud y la prevención de complicaciones relacionadas con la enfermedad de LES y el tratamiento son esenciales para proporcionar una atención de calidad. El manejo incluye mantener actualizado el estado de vacunación; exámenes de detección de neoplasias malignas de rutina apropiados para la edad; detección y manejo de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia; y educación sobre estrategias de autogestión y estilo de vida saludable.

CONCLUSIÓN

El LES es una enfermedad autoinmune multifactorial que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. En los últimos 50 años, hemos pasado de los esteroides crónicos y los regímenes quimioterapéuticos de dosis altas a la terapia biológica dirigida. El control de la enfermedad y la mortalidad por LES han mejorado a lo largo de los años (100), pero aún queda trabajo por hacer. Disparidades en la asistencia sanitaria, racismo sistémico (101), y la falta de acceso eficiente y asequible a medicamentos más nuevos (102) contribuyen a resultados subóptimos en pacientes con LES. Las estrategias de gestión eficaces deberán sinergizar las terapias de precisión y los determinantes sociales de la salud para tener el mayor impacto en la vida de los pacientes.

¿La política puede servir para innovar en SALUD?

¿La política como estrategia para innovar en salud? Un análisis de contenido de las políticas de innovación en Alemania, 1994-2017

Melina Sophie Kurte, Katharina Elisabeth Blankart

26 julio 2023

https://doi.org/10.1002/hpm.3692

Abstract

Determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud es cada vez más complejo. La política de salud aborda este desafío mediante el diseño de iniciativas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica, un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Investigamos el concepto de innovación que subyace a 25 años de política de salud alemana para analizar cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema de salud. . Ampliando un enfoque previo para identificar cambios en la comprensión semántica de ‘innovación’, identificamos las interpretaciones semánticas de innovación, variación en contingencias de políticas de innovación en salud. Usamos el enfoque de Henry Mintzberg para clasificar los patrones en la política de innovación en salud para descubrir los modos predominantes de estrategia de planificación, adaptación y empresarial. El análisis sistemático dio como resultado 44 documentos de políticas relevantes para la toma de decisiones. El contenido se clasificó con base en un método de estructuración de contenido cualitativo según siete categorías principales y 57 subcategorías. Los resultados revelan que el concepto de innovación está experimentando una transformación desde un concepto basado en la ciencia, dominado por la planificación y los modos adaptativos, hacia una exploración de las innovaciones de proceso, dominada por los modos de estrategia empresarial y adaptativa. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud.

1. INTRODUCCIÓN

Cada vez es más difícil determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud, especialmente dadas las múltiples formas de tecnología, servicios y procesos del sector. ¹ Las nuevas formas de atención vienen con opciones cada vez mayores para la digitalización y la automatización de datos y procesos. ² Por lo tanto, los formuladores de políticas buscan constantemente una combinación de políticas para identificar innovaciones que mejoren la (costo) efectividad de la atención médica.

Innovar en un sistema de salud en funcionamiento es un desafío, ya que las innovaciones disruptivas son difíciles de lograr desde adentro, debido a la complejidad y las dependencias del camino. ^3 , 4

Un área particularmente exigente es la identificación de nuevas formas de atención basadas en el rediseño de procesos.

En Alemania, durante las últimas 2 décadas, este desafío ha sido abordado por una serie de políticas destinadas a identificar el beneficio adicional de las nuevas tecnologías, como los productos farmacéuticos, los programas de manejo de enfermedades y la atención integrada, que van más allá de la evaluación de la seguridad y la eficacia. evaluaciones ³ Además de un cambio en el enfoque de la innovación basada en productos a la basada en procesos, estas políticas se han vuelto más explícitas y dirigidas a identificar tecnologías (costo) efectivas, incluidos los presupuestos para probar y generar evidencia. En este contexto, la iniciativa más grande que cambió de manera integral el enfoque hacia la innovación basada en procesos fue la introducción del Fondo de Innovación (Innovationsfonds; IF) de 2015.

Si bien el sistema de salud alemán se basa en gran medida en la estructura de autogobierno de múltiples organizaciones corporativistas, el gobierno interviene cada vez más en las políticas de innovación en el cuidado de la salud, como lo reflejan las evaluaciones de evidencia central como parte del IF. ⁵ El aumento de la influencia de las organizaciones centrales y de alto nivel del sistema de atención de la salud sugiere además una centralización de la política de salud. ⁵ Las intervenciones gubernamentales y la toma de decisiones centralizada contradicen una búsqueda competitiva descentralizada de ideas y podrían representar un paso atrás para la política de salud. ³ Los formuladores de políticas y las partes interesadas cuestionaron si el IF generaría cambios disruptivos en el sistema o mejoraría gradualmente la prestación de atención médica. ^6 ,7 Por lo tanto, es necesario un análisis para determinar si los instrumentos de alto volumen como el MI son una consecuencia del concepto de innovación que subyace a la política de salud. ⁸

La implantación y concepción de políticas de innovación como la FI plantean varios interrogantes. Para comprender la capacidad de una política cuyo tipo de innovación se origina en el MI, es necesario examinar qué comprensión de la innovación subyace en la política de salud alemana para discutir por qué algunos tipos de innovación, como las nuevas formas de atención, se priorizan sobre ciertas tecnologías. En el contexto de políticas similares implementadas a nivel internacional, es necesario comprender qué objetivos perseguidos por la política de innovación en salud probablemente dependan del entorno político subyacente en el que se implementa la innovación. Dado que se afirma que la política que condujo al MI indica un cambio de estrategia política en términos de cómo y qué innovaciones se promueven, es necesario evaluar en qué medida esto es así.

Estudios anteriores han examinado el concepto de innovación para comprender mejor la retórica política. ⁹ Al mostrar que el concepto de innovación en la política de innovación británica se está ampliando con el tiempo, es esencial especificar el concepto de innovación subyacente en las políticas públicas para comprender qué innovaciones se priorizan y qué tipos de intervención se introducen. Otros estudios de ciencia y tecnología han enfatizado el papel de la investigación y el desarrollo (I+D) analizando el concepto de innovación en áreas específicas, como la biotecnología, ¹⁰ o discutiendo el papel de las evaluaciones de tecnología en la formulación de políticas, pero no desde la perspectiva del sistema de salud.

En este estudio, investigamos el concepto de innovación que subyace a la política sanitaria alemana y analizamos cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema sanitario. Ampliamos el enfoque metodológico de Farchi y Salge ⁹ e identificamos la variación en contingencias y modos de estrategia en la formulación de políticas de salud. Para descubrir la evolución del concepto de innovación, las contingencias y los modos de estrategia en 25 años de política de salud alemana, llevamos a cabo un análisis sistemático de los documentos de política. Utilizamos el enfoque de Henry Mintzberg como construcción teórica para clasificar los patrones en la estrategia organizacional para descubrir los modos de estrategia predominantes que conducen a la introducción del FI. ¹¹Similar a la estrategia corporativa de una empresa, la política pública involucra a un conjunto de miembros organizacionales que pueden formar coaliciones para tomar decisiones. ¹²

2 ESCENARIO: INICIATIVAS DEL SISTEMA DE SALUD PARA INNOVAR LA ATENCIÓN SANITARIA ALEMANA

El tipo específico de política de innovación que estudiamos aquí son las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica. Consideramos el surgimiento del Fondo de Innovación en Alemania, que fue introducido por la Ley de Fortalecimiento de la Provisión de Cuidados que entró en vigor en julio de 2015. 3 , ^{13 Durante la} última década, se lanzó un conjunto de iniciativas similares en países europeos y Estados Unidos ( 2010–2020). ^14 – 17Estas iniciativas respaldan el surgimiento de innovación orientada a procesos o servicios en el cuidado de la salud para aumentar la eficiencia en forma de servicios de atención integrados. Por lo general, estas nuevas formas de atención se aplican y prueban en un pequeño grupo de proveedores y pacientes. El alcance cubre formas de atención para mejorar la gestión de pacientes, coordinar e integrar los servicios de atención médica e integrar los registros médicos electrónicos.

El IF es parte del marco legal del sistema de seguro médico obligatorio alemán (SHI) que tiene una larga tradición, ya que se estableció desde ^1883.18Alrededor del 90% de la población está asegurada por SHI; el resto está cubierto de forma privada. En Alemania, la legislación del Código Social V (SGB V) forma la base para la intervención regulatoria. Los servicios cubiertos por SHI deben corresponder a la medicina basada en evidencia de última generación, teniendo en cuenta el progreso tecnológico (§ 2 SGB V).

El sistema SHI alemán está organizado corporativamente, siguiendo estructuras de autogobierno de modo que, en principio, la intervención del gobierno se limita a establecer el marco legal. El máximo órgano de decisión, en el contexto de la innovación, es el Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss; FJC). La FJC ha adquirido cada vez más competencias para determinar el acceso y el reembolso de los procedimientos relevantes para la innovación de productos. ^19 , 20

Las formas integradas y nuevas de atención han sido objeto de continua discusión política y varias intervenciones regulatorias. Las innovaciones de proceso o estructurales fueron apoyadas inicialmente como parte de los programas de atención integrada para los cuales el gobierno proporcionó un marco para los diseños de contratación selectiva, a partir del año 2000. Las cajas de enfermedad podían negociar contratos con proveedores de servicios individuales. Estos programas mejoran la coordinación y la cooperación entre los proveedores de servicios para mejorar la calidad y la eficiencia. ¹³La Ley de Modernización de la Atención de la Salud de 2004 eliminó varios obstáculos para innovar en la atención de la salud, y se proporcionaron incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para celebrar contratos en forma de financiación inicial. Sin embargo, cuando esta estrategia de financiación expiró en 2008, el número de contratos se estancó. Tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores, los obstáculos para este estancamiento fueron las inversiones iniciales elevadas, en forma de costos de transacción y desarrollo, gastos administrativos, incertidumbres en los rendimientos de la inversión y el riesgo de un aumento adicional de la prima debido a la competencia de precios entre las cajas de enfermedad. fondos. Las regulaciones legales plantearon obstáculos para la implementación. Además, no había ningún incentivo para crear evidencia de posibles ganancias en eficiencia y calidad debido a la falta de regulaciones para la evaluación y el financiamiento inicial limitado. En general, la capacidad de innovación de los proveedores de servicios se ve obstaculizada por la falta de incentivos económicos. Paralelamente, se continuó renumerando la atención estándar.^21 , 22

Para abordar los problemas de los programas de atención integrada, que condujeron al surgimiento del IF, el gobierno intervino como parte de la Ley de Fortalecimiento de la Atención Médica de 2015. Ofreció a los fondos de enfermedad más libertad para organizar la atención integrada. Con un volumen de financiación anual de entre 200 (2020-2024) y 300 (2016-2019) millones de euros, el IF tiene como objetivo identificar innovaciones apoyando dos tipos de proyectos: la identificación de nuevas formas de atención y la investigación de servicios de salud. Los presupuestos proporcionados ofrecen tanto a los fondos de enfermedad como a los proveedores la oportunidad de probar formas innovadoras de atención en la práctica. Si tiene éxito, se planea que los proyectos se integren en los estándares de atención médica actuales. Los proyectos que evalúan nuevas formas de atención deben apuntar a mejoras en la atención intersectorial y mostrar el potencial para ser incluidos en la canasta de beneficios de la atención estándar (§ 92a SGB V). Las mejoras en la atención intersectorial se definen como la superación de la separación de los sectores de salud que consisten principalmente en atención hospitalaria y ambulatoria, o la optimización de las brechas intersectoriales.²³

3 ANTECEDENTES CONCEPTUALES

3.1 Innovación

En este estudio, analizamos las políticas de salud para identificar innovaciones estructurales y centradas en procesos en la atención de la salud y la prestación de la atención de la salud. Dado que la innovación representa un concepto multidimensional, damos cuenta de todas las tipologías posibles como sujetos de la política de salud. Y Salge ²⁴ señala críticamente que las actividades políticas a menudo se dirigen exclusivamente hacia la generación de innovación basada en la ciencia. Las tipologías basadas en productos y procesos se centran en las innovaciones como resultado de un proceso. ⁹ Damanpour ²⁵ define la innovación como ‘ un nuevo producto o servicio, un nuevo (…) proceso (…), una nueva estructura o sistema administrativo, o un nuevo plan o programa perteneciente a los miembros de la organización.Las innovaciones de productos representan beneficios tangibles (producto) o intangibles (servicio) recientemente desarrollados. Muchas innovaciones de procesos surgen del uso de la tecnología y la adaptación de cómo se brinda la atención médica en el uso diario. Las innovaciones de proceso tienen por objeto mejorar los procesos materiales o informativos necesarios para la prestación de los servicios, con el objetivo de lograr una mayor eficacia o eficiencia. ²⁶ Las innovaciones estructurales, denominadas innovaciones organizacionales, se refieren al cambio de las estructuras de las organizaciones a través de nuevas combinaciones de procesos de producción.

3.2 Factores de contingencia de la política de innovación

Para abordar el entorno específico del entorno en el que surgen las innovaciones, consideramos las contingencias presentes en la política de salud alemana. Los factores de contingencia de las políticas de innovación incluyen factores económicos, sociales y políticos que determinan el entorno sanitario. ¹ La teoría de la contingencia asume que existen variaciones en las configuraciones de política que dependen de los factores situacionales externos o internos que influyen en la innovación. En las decisiones que definen qué innovaciones priorizar, los factores contextuales y de gestión impulsan la difusión. ²⁷Al igual que cuando las organizaciones toman decisiones, esperamos que las políticas para identificar y evaluar las innovaciones en el cuidado de la salud dependan del entorno actual del sistema de salud. De esa forma, permitimos que no exista una forma articulada única y directa de tomar decisiones. En cambio, las políticas que apuntan a desarrollar ciertas innovaciones deben comprometerse con el entorno. ²⁸

3.3 Modos de elaboración de estrategias

Teniendo en cuenta un concepto de innovación cambiante y factores de contingencia a lo largo del tiempo, nuestro objetivo es identificar el modo de estrategia subyacente de la política de salud en la promoción de la innovación. Con base en la teoría organizacional, caracterizamos la política de salud utilizando las estrategias definidas por Mintzberg en su teoría seminal de la estructura organizacional para analizar la formulación de estrategias de las organizaciones al momento de tomar decisiones importantes. Dado el concepto de innovación y el conjunto de factores de contingencia, la estrategia subyacente identificada a partir de estos factores representa la fuerza mediadora entre una organización y su entorno. La estrategia, en ese caso, es una interpretación del entorno en el estado actual que corresponde a una política cuando consideramos las decisiones gubernamentales. Por lo tanto, al aplicar el marco de Mintzberg,¹²

La teoría de la estrategia organizacional de Mintzberg es adecuada para identificar el desarrollo de la estrategia de políticas de salud, aunque originalmente se describió en el contexto empresarial. ¹² Trabajos anteriores de clasificación de políticas públicas han utilizado la situación contractual entre los actores participantes y el mercado para clasificar los sistemas de salud y el diseño organizacional que conduce a ciertas políticas gubernamentales. ²⁸ En comparación con los sistemas de salud controlados por el estado, los sistemas de salud autorregulados que incluyen actores no gubernamentales, como la estructura de autogobierno corporativista alemana, muestran niveles más altos de participación por parte de los proveedores de servicios. ²⁹Cuando consideramos los modos de formulación de políticas dentro del mismo sistema de salud, es más importante captar la estrategia de formulación de políticas que siguen los miembros institucionales. Si bien nos enfocamos en las decisiones tomadas a nivel nacional para dar forma a la política de innovación en salud en Alemania, también reconocemos que la organización del sistema de atención médica no está sujeta a una sola institución que defina los parámetros de política relevantes, al igual que los límites organizacionales que pueden no estar limitados. a una determinada institución o agencia gubernamental. La formación de estrategias de políticas de salud puede considerarse un proceso político en el que las decisiones resultantes dependen de la negociación y las influencias de coaliciones internas y externas. ¹²

Consideramos los tres modos originales de elaboración de estrategias para clasificar la política de innovación en salud. ³⁰ Los modos de planificación, adaptativo y empresarial también se corresponden con modos de formulación de políticas. ¹² Aunque los tres modos originales de elaboración de estrategias se pueden expandir a un total de ocho modos que también se corresponden con los tipos de gobernanza, aquí consideramos solo los tres modos clásicos. ¹²Algunos de los modos en la estructura de ocho modos son sub-modos de los modos originales de adaptación, planificación y empresarial. Otros describen decisiones teóricas (modo experto) o el surgimiento de doctrinas (modo ideológico); estos han sido excluidos porque nuestro objetivo es enfatizar las políticas de salud implementadas que surgen de la estrategia subyacente. Los modos mixtos son posibles en los sistemas políticos, de modo que múltiples modos están presentes en diversos grados.

4 MÉTODOS

4.1 Diseño de la investigación

Adaptamos el enfoque de Farchi y Salge ⁹ , que documentó el discurso político relacionado con la innovación en torno a los servicios de salud pública en Inglaterra. Realizamos un enfoque cualitativo inductivo para obtener primero el concepto de innovación subyacente en la política alemana de innovación en salud. Además, identificamos las contingencias de la tipología de innovación utilizada e investigamos si podemos identificar modos de elaboración de estrategias. ³⁰

Nuestro enfoque se suma a la investigación existente que documenta las políticas de innovación en salud en Alemania para identificar el concepto de innovación que subyace a la política de salud a lo largo del tiempo de la siguiente manera: Nuestro período de observación comienza en 1997, que marcó la apertura del sistema colectivo del SHI alemán, lo que permitió contratación de proveedores únicos y aseguradoras. ¹³ El FI marca la política final dentro de un desarrollo de la contratación selectiva al dotar de un presupuesto especial para ensayar nuevas formas de atención sanitaria. Del mismo modo, los temas incluidos en un informe político especial sobre el progreso en el sistema de salud ³¹ y una respuesta a una importante investigación sobre la política de innovación del Bundestag, el parlamento federal alemán, a principios de 1996, ³²marcó una priorización cada vez mayor de los temas de política de innovación.

Dado que nuestro objetivo era investigar el concepto de innovación utilizado por la política de salud alemana, alineamos el período con los períodos electorales (PE) del Bundestag. La fecha de inicio de la búsqueda bibliográfica fue el 10 de noviembre de 1994 (EP 13) y la fecha de finalización fue el 24 de octubre de 2017 (EP 18), durante la cual se introdujo el IF. El estudio no involucró a ningún sujeto humano, por lo que una declaración ética no era aplicable.

4.2 Recopilación de datos

Para identificar documentos de decisiones políticas para nuestra fuente de datos primaria, realizamos una búsqueda bibliográfica sistemática en la base de datos que documenta todos los asuntos parlamentarios de acceso público en Alemania (Dokumentations- und Informationssystem ³³ ); los detalles se proporcionan a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisión de políticas, 1994–2017. Usamos términos de búsqueda relacionados con la política de innovación y los combinamos con términos para limitar la búsqueda a la atención médica. La búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez el 20 de noviembre de 2019 e identificó 9146 documentos. Los resultados se exportaron a Microsoft Excel. Para considerar las decisiones de política relacionadas con la innovación, restringimos el título y la selección de texto completo a documentos orientados a la resolución de problemas y orientados a resultados, lo que es más importante, informes centrados en problemas (Berichte ), sesiones informativas ( Unterrichtungen ) y proyectos de ley aprobados ( angenommene Gesetzesentwürfe ). Los documentos restantes ( n = 1797) se revisaron por título para considerar el material que hace referencia a la atención médica o la innovación ( n = 1607).

Revisamos los textos completos de los 190 documentos restantes para verificar el cumplimiento de nuestras preguntas de investigación. Un documento se consideró relevante si en al menos un párrafo coherente se describía y problematizaba un tema relacionado con la innovación, si hacía referencia a la innovación en salud o si se centraba en productos, procesos o estructuras innovadoras. Excluimos los documentos que declaraban intenciones de acciones pero que no contenían indicaciones específicas de implementación. Asimismo, se excluyeron los documentos que tratan temas de documentos anteriores sin información adicional.

La búsqueda estructurada dio como resultado 42 documentos (consulte el material proporcionado a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisiones políticas, 1994–2017). Incluimos dos documentos adicionales asignados al EP 13: las evaluaciones proporcionadas por un comité permanente que evalúa regularmente el sistema de salud (Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen). Se incluyeron evaluaciones similares en el análisis de texto completo para los años subsiguientes, pero no estaban disponibles en la base de datos DIP para 1996 y 1997. Los documentos identificados se agruparon según su EP asignado. Solo un informe analiza las innovaciones en el cuidado de la salud como tema principal. ³⁴Los demás documentos se refieren a temas relacionados con el sistema de salud. Para validar el alcance de los documentos identificados, usamos la lista de 44 documentos recuperados y la enviamos a un conjunto de expertos para la validación por pares. Este paso no proporcionó material adicional (la documentación para este paso se proporciona a través de OSF : Validación de expertos del alcance del documento identificado para una descripción detallada).

4.3 Análisis de datos

Utilizando el software MAXQDA 2020, evaluamos los documentos con base en el método de análisis de contenido cualitativo de estructuración de contenido descrito. ³⁵Nuestro objetivo fue extraer aspectos relacionados con el concepto de innovación, las contingencias subyacentes y los modos de estrategia e identificar los factores relacionados con la innovación en los documentos de política que conducen al MI. Para la estructuración del contenido de estos documentos, desarrollamos un sistema de categorías para capturar el concepto de innovación y las contingencias. Este consiste en un orden jerárquico con categorías principales, el nivel más alto de abstracción y subcategorías subordinadas. Incluye siete categorías principales y 57 subcategorías. El sistema de categorías fue desarrollado por uno de los autores (Melina Sophie Kurte) en abril y mayo de 2019 y validado por un segundo autor (Katharina Elisabeth Blankart) en octubre de 2019. Las codificaciones se proporcionan a través de OSF .

Primero, desarrollamos deductivamente categorías principales orientadas temáticamente para una sistematización significativa del contenido basada en el trasfondo conceptual. Después de un trabajo de texto inicial, estos se especificaron para las categorías y las descripciones de las categorías correspondientes se utilizaron como base para la extracción de datos en forma de pasajes de texto. Siguiendo a Farchi y Salge ⁹ la semántica de los aspectos de análisis tuvo como objetivo identificar una definición del concepto de innovación y desarrollar ciertos sub-aspectos por tiempo, clasificados por EP.

Las principales categorías se utilizaron en una primera codificación, en la que se codificó un pasaje si correspondía a la descripción de la categoría respectiva (Tabla 1 ). Los pasajes de texto irrelevantes para la pregunta de investigación permanecieron sin codificar. Un pasaje podría abordar múltiples categorías. Para una mayor extracción de datos, se compilaron todos los pasajes de texto codificados con la misma categoría principal y las subcategorías temático-analíticas se codificaron abiertamente de manera inductiva en el material (el conjunto completo de subcategorías y sus definiciones por categoría de primer orden se proporciona a través de OSF : Frecuencias de codificaciones por categorías principales para Tipología de Innovación y Contingencias por Periodos de Elección). Estos se sistematizaron utilizando una estrategia de subsunción al abstraer y resumir las dimensiones relevantes de una palabra clave o paráfrasis.^35 , 36 El sistema de categorías comprende 60 categorías, cinco de las cuales representan las categorías principales derivadas deductivamente y la articulación semántica de la tipología de innovación según Farchi y Salge. ⁹

RESULTADOS

Mostramos los resultados describiendo la tipología de innovación identificada en la política de salud alemana, los factores de contingencia y los modos de elaboración de estrategias. A través de OSF se proporciona una descripción completa de las subcategorías derivadas inductivamente y la frecuencia de las codificaciones . Proporcionamos una referencia a documentos específicos haciendo referencia a su número de índice correspondiente (#). Las figuras 1 a 4 muestran las frecuencias de los códigos por categoría principal, subcategorías (que se muestran en cursiva en el texto) y EP. Por categoría principal, primero presentamos las subcategorías que se usan consistentemente en los EP y luego informamos los códigos de subcategoría con menos frecuencia. Parafraseamos citas del alemán al inglés.

5.1 Tipología de la innovación en la política sanitaria alemana

El concepto de innovación que subyace a la política de salud alemana debe derivarse de un entendimiento implícito porque no se mencionó explícita y consistentemente una definición manifiesta de ‘innovación’ (#24, p. 12). De manera consistente, el concepto de innovación implícito se entendió como una atención médica que proporciona una mejora cuantificable sobre la existente (Figura 1 ). Por ejemplo, la Oficina de Evaluación de Tecnología del Bundestag alemán afirmó que el propósito de la innovación es ‘ optimizar lo que ya existe o realizar algo nuevo, y (…) esto generalmente se entiende como una mejora en la relación entre la entrada de factores y salida ‘ (#37, p. 21). Tal cuantificación se hizo evidente en el concepto de cultivo experimental controlado.(#2, pág. 12). Complementariamente a una búsqueda abierta de innovación, la investigación en servicios de salud que evalúe el conocimiento generado en las dimensiones de efecto, calidad y eficiencia es necesaria para que la atención médica identifique la adecuación ( #19, p. 310) de los servicios.

Las decisiones políticas parecen haber estado asumiendo diferentes interpretaciones de lo que es una innovación. Casi todos los EP contienen descripciones del proceso de innovación lineal típico ideal de invención, innovación y difusión (#7, p. 2), aunque términos como ‘progreso médico-técnico’ o ‘innovaciones en el cuidado de la salud’ se usaron como sinónimos o con diferentes significados. Con respecto a las áreas temáticas de innovación por proceso, producto y dimensiones estructurales, estos términos no siempre se definieron de manera consistente. En cuanto a la dimensión tecnológica, no existe una interpretación exclusivamente orientada a la tecnología. Durante el EP 14, las medidas de financiación se concentraron en la investigación (bio)médica a expensas de la investigación sanitaria cotidiana, personal y orientada al contexto (#8, p. 37). EP 18 reconoció que, a diferencia de muchas innovaciones de productos, las innovaciones de procesos no se originan en los laboratorios, sino en el cuidado diario (#37, p. 32).

A partir del EP 16 se observa un cambio de paradigma hacia un concepto de innovación ampliado, determinante para la implantación del FI. El concepto de innovación se ha ampliado, asumiendo un enfoque de sistema de innovación en el que ‘ la innovación (…) no es un proceso aislado que tiene lugar dentro de una sola organización, sino un proceso colectivo que involucra a muchos actores (empresas, universidades, instituciones de investigación, instituciones estatales, etc. .) ‘ (#26, p. 33). Este proceso está influenciado por factores legales, sociales, económicos y políticos. Estrechamente relacionada está la consideración de la dimensión socialy, por lo tanto, las perspectivas del paciente y de la sociedad. Por ejemplo, se observó que la difusión exitosa requiere innovaciones que sigan un diseño de estructuras orientado al proceso desde la perspectiva del paciente (#19, p. 183). Se consideró implícitamente una emergencia orientada a la práctica de innovaciones en los procesos cotidianos (#19, p. 97). Además, tales hallazgos prácticos podrían, a su vez, desencadenar procesos de I+D, en el sentido de procesos de retroalimentación, a través de redes en ciencia y negocios (#24, p. 11).

5.2 Factores de contingencia para innovar en la política sanitaria alemana

5.2.1 Miembros de la organización

Cuáles y cómo surgen las innovaciones dependía del papel de los miembros de la organización que participaron (Figura 2 ). En todos los EP, se consideraron todos los actores relevantes del sistema de salud, excepto los pacientes que representan el lado de la demanda. La economía de mercado o la industria, las industrias farmacéutica y de tecnología médica en particular, se consideraron constantemente como impulsores de la innovación y el empleo (#26, p. 26–27). Entre los proveedores de servicios, el sector de pacientes hospitalizados fue considerado un innovador principal debido a la cooperación interdisciplinaria y su entorno favorable a la innovación (#29, p. 6). Sin embargo, para el sector ambulatorio, se pueden desarrollar programas innovadores de atención integrada a través de la cooperación y la coordinación (#31, p. 227).

El papel de las instituciones corporativistas de SHI se discutió continuamente. Hasta el EP 15, y paralelamente a la comprensión de la innovación como ‘mejora medible’, se exigían instancias centrales para la evaluación de las innovaciones basadas en evidencias (#8, p. 464). El llamado a tales instituciones generó críticas sobre la capacidad de innovar: ‘ La coordinación corporativa está obstaculizando los procesos e innovaciones que aumentan la eficiencia y la eficacia en el sistema de salud, especialmente a través de las inflexibilidades resultantes ‘ (#16, p. 36). El recién creado Comité Federal Conjunto representaba una superorganización(#16, p. 35) a la que se le otorgaron competencias crecientes para decidir sobre las innovaciones en los EP posteriores. El papel de las cajas de enfermedad como innovadoras fue inconsistente y más pronunciado durante la EP 18, ya que las cajas recibieron más competencias para innovar al permitir la contratación selectiva con proveedores (#16, p. 139).

En línea con la perspectiva del sistema de innovación, se consideraron miembros adicionales durante los EP 16–18, especialmente la cooperación en redes de innovación , en las que la ciencia, los negocios y la política interactúan conjuntamente en investigación colaborativa. Se consideró que las redes eran capaces de traducir de manera más efectiva los resultados de la investigación mediante interfaces mejoradas y efectos de sinergia (#27, p. 10). Paralelamente, la investigación básica, junto con la investigación orientada al paciente, fue un motor de innovación. Las instalaciones de investigación y de investigación promovidas por el gobierno se comprometieron a enfatizar la traducción de la innovación. Se entendía que la política de innovación ejercía influencia para promover la innovación, por ejemplo, mediante la financiación de la investigación o las normas de concesión de licencias (#26, p. 35; #37, p. 23).

En cuanto al concepto de innovación, la comprensión predominante de la innovación en las FI es el concepto de mejora sobre lo existente , a partir del estándar de atención actual. Sin embargo, a diferencia de antes, la política se orientó hacia la cooperación en redes de innovación. Esto incluye procesos intersectoriales y la participación de una amplia variedad de actores, incluidas estructuras de autogobierno, políticas de salud, proveedores orientados a la práctica e investigación.

5.2.2 Valores y objetivos de la política de innovación

Valores y objetivos dirigidos a la innovación incluye los factores de cómo estos objetivos pueden ser verificados (Figura 2 ). Los valores y objetivos se discutieron más intensamente durante EP 18. El valor más importante se identificó como mejoras en la efectividad a través de la innovación al mejorar los resultados de salud, por ejemplo, mejoras en la calidad de vida (#10, p. 181), una reducción de la morbilidad (# 23, p. 73), y mejoras en la satisfacción de pacientes y médicos (#13, p. 228). Los aumentos en la efectividad siempre estuvieron asociados con posibles aumentos de costos relacionados. Esto se atribuyó a las drogas farmacéuticas yo también o a las innovaciones incrementales (#16, p. 26). Por el contrario, las mejoras en la eficiencia se atribuyeron a las innovaciones en los procesos (#10, p. 196; #43, p. 51).

Además de los valores que se relacionan con la calidad de la tecnología, había expectativas económicas en forma de crecimiento económico y empleo (#20, p. 29). Tres objetivos de orden superior— mejoras en la efectividad , mejoras en la eficiencia y crecimiento económico y empleo —coexistieron, enfatizando que ‘ las innovaciones en el cuidado de la salud están en conflicto entre diferentes objetivos políticos. Deben contribuir a una asistencia sanitaria de alta calidad, la financiación a largo plazo del sistema sanitario y (…) el crecimiento económico y el empleo » (#37, p. 7). Además, había expectativas de mejora en las estructuras organizacionales, lo que puede interpretarse como factores aguas arriba ( subobjetivos[#13, pág. 227]) que deben cumplirse para lograr los tres objetivos de orden superior. Los efectos estructurales de la innovación incluyeron la reducción del exceso de capacidad (#16, p. 43) y la resolución de problemas a través de barreras sectoriales mediante pruebas y contratación selectiva en todos los ámbitos (#20, p. 103).

Las declaraciones sobre cómo se logran estos objetivos describen las categorías de evaluación sistemática y aceleración de la traducción . Durante el EP 13, se reconoció que una ‘ evaluación crítica de los procedimientos y tecnologías médicas (…) es la base para un uso útil del progreso médico ‘ (#3, p. 15). Los programas integrados de salud no eran un fin en sí mismos. Estos modelos innovadores deben evaluarse para validar si se lograron los resultados de mayor valor asociados (#13, p. 228). Al mismo tiempo, era necesaria una rápida transferencia de conocimientos para lograr los objetivos.

El MI refleja la expectativa de que la política de innovación en salud aumentará la calidad de la prestación del servicio al lograr efectos estructurales. La promoción de innovaciones de proceso se corresponde con la intención de explotar el potencial de reducción de costos. La comprensión de que el logro de estos objetivos no es un fin en sí mismo se cumple con un compromiso con la evaluación sistemática y la traducción de los resultados. En general, la razón para introducir el MI fue equilibrar las tensiones entre las partes interesadas y aumentar la eficacia y la eficiencia a través de innovaciones en los procesos.

5.2.3 Hilos para la innovación

Los hilos de la innovación (Figura 3 ) se relacionaron principalmente con el conflicto entre exigir decisiones basadas en evidencia y la rápida disponibilidad de innovaciones (#37, p. 109). La brecha de desempeño del conocimiento , frecuentemente discutida , según la cual los hallazgos científicos confiables se transfieren a la práctica con demasiada lentitud o las innovaciones no se difunden de acuerdo con su relación costo-beneficio, enfatizó el problema de la rápida disponibilidad de evidencia (#24, p. 11). Las razones incluidas fueron un intercambio insuficiente entre los actores ( problemas de red ) para que los efectos de complementariedad no fueran explotados (#26, p. 35). Debido a problemas de dependencia de trayectoria histórica, la coordinación corporativa y la separación sectorial del sistema SHI mostraron una falta de voluntad para innovar (#16, p. 52; #23, p. 492): ‘ Ventajas de costos, ventajas en efectos de aprendizaje, infraestructuras y redes conducen a dependencias de ruta y con exclusión de otras [ … ] opciones, ya que estas serían antieconómicas para los actores relevantes ‘ (#37, p. 102). Este predominio de las consideraciones económicas se basó en el marco regulatorio contraproducente para la innovación ( problemas institucionales ). Los objetivos políticos inconsistentes a largo plazo ( falta de orientación al objetivo ) reforzaron este efecto (#26, p. 27).

Priorizar una traducción rápida de las innovaciones, como durante el EP 17, entra en conflicto con la generación de evidencia suficiente pero que consume mucho tiempo y recursos ( evaluación faltante o incorrecta ). Esto es necesario cuando las innovaciones conducen a un aumento de los costos y su difusión debe ser controlada (#37, p. 101). Finalmente, durante la EP 18 también se abordó el problema de la sustitución de innovaciones, ya que los servicios técnicamente obsoletos no fueron excluidos del catálogo de prestaciones del SHI.

Abordar el equilibrio entre una evaluación suficiente y una traducción rápida de las innovaciones fue una de las razones para la implementación del MI. Los problemas institucionales y las consideraciones económicas que existían inmediatamente antes fueron argumentos en contra del establecimiento de conceptos de salud innovadores que pudieran trasladarse a la atención de rutina. Esto se abordó mediante un instrumento de apoyo financiero, junto con una evaluación obligatoria. La transferencia a la atención estándar y el conocimiento obtenido de la investigación en servicios de salud ofrecen oportunidades para cerrar la brecha de desempeño del conocimiento .

5.2.4 Alcance de la política de innovación y consecuencias

El alcance de la política de innovación y sus consecuencias está muy disperso en muchas dimensiones (Figura 4 ), lo que sugiere un enfoque de política integrado (#39, p. 3) que utiliza una combinación de instrumentos. Estos incluyen regulaciones, la promoción de la innovación, la política de competencia, la ciencia examinada, los negocios y la provisión de atención médica. La búsqueda competitiva y el control de la innovación se discutieron constantemente a lo largo del tiempo. La suposición es que la competencia en el sistema SHI puede mejorar la eficiencia y la calidad de la atención. Durante el EP 15, a través de procesos de búsqueda competitivos y descentralizados, se probaron conceptos de cuidado innovadores (#16, p. 53).

Durante la EP 18, la Comisión de Monopolios volvió a pedir una mayor orientación hacia la economía de mercado del sistema SHI, con procedimientos individuales en lugar de regulaciones centrales (#44, p. 10). Por el contrario, la regulación de las innovaciones a menudo se consideró necesaria, como lo refleja la subcategoría de control de la innovación . Se han establecido varias regulaciones para controlar las innovaciones, en particular, el establecimiento de instituciones centrales de evaluación (#8, p. 464). Paralelamente, la percepción de que estas regulaciones inhiben el proceso de innovación exigió una optimización de las regulaciones (#26, p. 33).

Para equilibrar los mecanismos de asignación contradictorios , se agregó la idea de pruebas controladas durante el EP 15. A los miembros de la organización se les dio libertad para diseñar innovaciones, pero estas también requieren evaluación en el sentido de control de la innovación (#16, p. 52). La prueba y el apoyo financiero de nuevos métodos de tratamiento (#29, p. 6) fueron parte de las consideraciones (#31, p. 319), por lo que el apoyo financiero solo debe proporcionar incentivos estimulantes para las inversiones iniciales (#20, p. 105).

El papel de la intervención política como requisito previo continuo para la innovación varió entre los PE. Durante el EP 13, la intervención estatal se entendió inicialmente en el diseño de instituciones favorables a la innovación y condiciones marco (#1, p. 2). Como parte del enfoque del sistema de innovación, a partir del EP 16 se definió el rol de la política de salud para moderar el proceso de innovación y generar consenso entre los actores relevantes (#26, p. 35). La idea no era solo utilizar instrumentos financieros para financiar la investigación y la infraestructura básicas, sino también centrarse en el nivel del sistema para apoyar instrumentos sistémicos, por ejemplo, «programas de financiación intersectoriales que apuntan a cambios estructurales sostenibles » (#26, p. . 36).

Estas condiciones se complementaron gradualmente con otras condiciones que respaldaban el enfoque del sistema de innovación . Para utilizar eficazmente la evidencia científica ( mejora de la transferencia ), un requisito previo central era la interacción de los subsistemas en el cuidado de la salud ( procesos de interacción ), por ejemplo, en los procesos de intercambio intersectorial (#26, p. 40). Esta idea sigue los principios de investigación de los servicios de salud, que proporciona evidencia de los beneficios de las innovaciones en los grupos objetivo afectados (#37, p. 107), creando una interfaz con el lado de la demanda. Las innovaciones probablemente tendrían más éxito si las actividades de I+D estuvieran más orientadas hacia las necesidades de los pacientes ( tirón de la demanda).) (#26, pág. 26). Sin embargo, el desarrollo posterior de la investigación básica, de acuerdo con la hipótesis del impulso tecnológico (#3, p. 13), fue reconocido como un requisito previo para la innovación. No solo se requería evidencia que respaldara la intervención, sino también la voluntad de integrar la evidencia generada (#20, p. 68). En última instancia, deben reducirse las incertidumbres y faltas de transparencia en el proceso.

Las consecuencias de la política de innovación fueron menos distinguidas: identificamos un menor número de codificaciones (Figura 4 ). Un enfoque continuo fue la gestión de la innovación , que durante el EP 14 se enfatizó en forma paralela a la idea del control de la innovación. Las consecuencias del control de la innovación fueron intervenciones en el mercado farmacéutico para enfatizar el concepto de innovación cuantificable e incentivos para enfocar la investigación en innovaciones reales en lugar de innovaciones marginales, como en los productos yo también (#14, p. 87). Aun así, la reacción de las cajas de enfermedad al incentivo financiero de la financiación inicial se mencionó como consecuencia del control de la innovación (#23, p. 382).

Otras consecuencias no se consideraron consistentemente a lo largo del tiempo. Los fabricantes vieron los controles de innovación en el mercado farmacéutico para reducir los costos como un obstáculo adicional para la entrada al mercado, lo que podría conducir a una pérdida de incentivos para la innovación (#26, p. 9). Se enfatizó repetidamente que el marco legal obstaculizaría constantemente la competencia por las innovaciones ( restricción competitiva ). Tales restricciones se percibieron de manera controvertida, ya que los proveedores de atención médica pueden utilizar activamente las condiciones regulatorias para fortalecer [su] posición en el mercado . Esto fortalecería a Alemania como un lugar para la innovación ( fortalecimiento de la ubicación ). objetivos perdidos de la política de salud se hizo evidente durante los EP 14 y 15. Los efectos de incentivos económicos anteriores promovieron el desarrollo de innovaciones de productos que aumentan los gastos, mientras que las innovaciones de procesos que ahorran recursos no fueron el foco de las intervenciones (#13, p. 42). Las consecuencias positivas fueron el control de costos y aumentos en la efectividad a través de innovaciones de evaluación de beneficios (#34, p. 126), la eliminación de déficits estructurales , que también se logró a través de pruebas de innovación , estableciendo formas innovadoras de atención (#19, p. 116; # 23, p. 382), y la intensificación de la cooperación entre ciencia e industria (#26, p. 111).

5.3 Concepto de innovación y contingencias en el fondo de innovación

El análisis de contenido del informe de evaluación intermedia reveló la comprensión del concepto de innovación implementado en el MI. ⁶ No todas las subcategorías desarrolladas de las Figuras 1 a 4 se abordan en la evaluación del MI. El IF tiene como objetivo investigar, desarrollar, probar y evaluar las innovaciones de procesos. ⁶De nuevo, no se utiliza una definición manifiesta del término innovación. No se especificó el concepto de innovación, y no quedó claro si se priorizó la innovación incremental o los cambios disruptivos del sistema, lo que indica que la innovación estuvo determinada principalmente por la mejora del estándar de atención médica existente. Los miembros organizativos centrales del IF son cooperaciones en redes de innovación. La mayoría de los proyectos tratan temas intersectoriales y los consorcios cooperan con proveedores de servicios e instituciones de investigación.

El objetivo del FI, en términos de cómo se brinda la calidad de los servicios de salud, se conoce como la misión . El objetivo de una transferencia rápida y permanente de nuevas formas de atención ( traducción acelerada ) se logrará mediante la generación de evidencia a través de la evaluación sistemática . Con este fin, los subobjetivos de mejorar la cooperación entre áreas de atención, instituciones y profesiones, incluida la optimización de la atención interdisciplinaria y multidisciplinaria ( efectos estructurales), puede implementarse mediante apoyo financiero. Se señalaron pocos hilos para la innovación, ya que se percibía que el MI resolvía los obstáculos planteados, incluidos los problemas institucionales, la falta de evaluación y la brecha de desempeño del conocimiento. Los problemas de la IF eran las dependencias de ruta y la percepción de que las decisiones se toman en base a decisiones de negociación entre los miembros de la organización, en lugar de criterios técnicos para identificar innovaciones disruptivas en los procesos. El alcance de las innovaciones se codificó con mayor frecuencia, lo que confirma que lograr los objetivos de orden superior de la innovación no es un fin en sí mismo. En cambio, el enfoque es el control de la innovación, que comienza con una generación de temas controlados. Como el control de la innovación está en conflicto con el fomento de la competencia, El potencial de la yuxtaposición de temas abiertos y específicos se reconoce en el esquema de financiación del FI para ofrecer la oportunidad de procesos de búsqueda competitivos. Para fortalecer la transferencia de conocimiento, se demanda el establecimiento de un procedimiento de transferencia no implementado anteriormente, que incluya una revisión de los objetivos alcanzados.

En general, la política de innovación cada vez más integral desde el EP 16 puede interpretarse como un factor determinante para la implementación del MI. En primera instancia, se percibió como un instrumento de financiamiento financiero con una licitación competitiva. Paralelamente, se refleja el control de la difusión de la innovación a través de la autogestión y la política, así como la prueba controlada de las innovaciones a través de la definición ex-ante de criterios y la evaluación ex-post. El IF se centra en la transferencia de innovación, la investigación en servicios de salud y las interacciones entre los miembros de la organización involucrados. Además, apoya el cambio estructural del sistema de salud hacia una visión basada en un sistema integrado, donde la política de salud se considera un actor constructivo.

En 2022 se presentó el informe final de evaluación del FI, que reforzó los hallazgos del informe de evaluación intermedia. ³⁷ En este informe final, la tipología de innovación de una cultura experimental controlada de innovaciones se denomina ‘ toma de decisiones basada en evidencias’. Este aspecto, conocido como el ‘ argumento único de venta ‘ del IF, tiene como objetivo transformar continuamente el propio sistema sanitario en un entorno que promueva la innovación.

Para lograr el objetivo de acelerar la traducción de nuevas formas de atención, se deben cumplir varios requisitos. Estos incluyen ajustes regulatorios, como cambios en aspectos de financiación, así como el seguimiento de proyectos evaluados y transferidos con éxito a través de una ‘ gestión del conocimiento ‘ de los stakeholders. Al incorporar estos impulsos, se pueden derivar nuevas investigaciones y proyectos piloto para fomentar el surgimiento de innovaciones prácticas.

En general, el IF debe institucionalizarse como un instrumento en continua evolución, apoyando su papel en el impulso de la innovación dentro del sistema de salud.

5.4 Modos de elaboración de estrategias en la política de innovación en salud

La distribución en la frecuencia de codificaciones por modos de elaboración de estrategias revela que la política alemana de innovación en salud de 1994 a 2017 se caracterizó por tres fases (Figura 5 ). El modo de planificación estuvo presente en todas las fases excepto el modo dominante de la primera fase: EPs 13–14. Se definieron actividades para utilizar análisis de (costo-)beneficio de nuevas tecnologías y procesos para identificar estructuralmente el valor de las nuevas innovaciones. Se establecieron y desarrollaron instituciones de las estructuras de autogobierno para realizar evaluaciones de tecnología y negociar precios, sobre todo el Comité Conjunto Federal. Las correspondientes intervenciones de política de salud impactaron fuertemente en los procesos de innovación con el objetivo de integrar todos los intereses de las partes interesadas

Durante la segunda fase, en los EP 15 a 17, la política de salud hizo la transición a una combinación de modos de planificación y estrategia adaptativa. La modalidad de estrategia adaptativa se hizo más presente a partir del EP 15, que tuvo como objetivo la construcción de redes entre los actores que participan en el proceso de innovación. Las decisiones se tomaron conjuntamente a través de los límites organizacionales de los actores involucrados y para mejorar los conflictos de intereses entre los actores en las decisiones de política. El objetivo era una introducción más rápida de tecnología y procesos mediante la reducción de las barreras a la innovación. Durante esa fase, las estrategias de política sanitaria para fomentar la innovación no siguieron un objetivo claro. El modo de estrategia adaptativa también se caracterizó por políticas de salud dirigidas a abordar diversas áreas problemáticas y mejorar gradualmente la atención médica.

La tercera fase, que comenzó durante el EP 16, se caracterizó por la transición de la política de innovación en salud hacia un modo de estrategia empresarial. Se discutieron instrumentos que permitan una búsqueda activa de innovación e innovaciones disruptivas para ingresar rápidamente al mercado. Por lo tanto, la política de innovación en salud pasó a proporcionar incentivos y requisitos previos para la innovación, en lugar, por ejemplo, de planificar activamente métodos de evaluación de tecnología. Esta fase se caracterizó por aumentos en la flexibilidad, dinamismo y transparencia de las decisiones. Lo que es más importante, los formuladores de políticas eran menos reacios al riesgo de adoptar innovaciones potencialmente ineficaces.

6 DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Los sistemas de salud están en la búsqueda de instrumentos apropiados para definir y promover la innovación en salud; un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Dichas políticas se basan en entendimientos específicos del concepto de innovación y dependen de factores para innovar. Es necesario descubrir el concepto de innovación subyacente, las contingencias y las estrategias de política de salud dada la necesidad constante de desarrollar incentivos para la innovación y la presión constante para evaluar nuevas tecnologías y formas de atención. ² Aquí, hemos ampliado la investigación previa para estudiar el concepto de innovación ⁹ al identificar explícitamente las contingencias de la política de salud y los modos de estrategia. Realizamos un análisis de contenido cualitativo de las políticas de salud alemanas que abarca desde 1994 hasta 2017.

Hemos demostrado que el concepto de innovación está experimentando un proceso de transformación y que este desarrollo fue un determinante esencial de la introducción del FI. El MI tiene como objetivo iniciar gradualmente cambios estructurales sostenibles a través de un enfoque intersectorial que involucre la cooperación entre la ciencia, la industria y la política. En última instancia, el MI cambiará aún más el concepto de innovación. Nuestro estudio reveló que el establecimiento del IF puede considerarse una consecuencia de la transformación del concepto de innovación en la política de salud alemana. En un enfoque de políticas integradas, el MI debe ser un instrumento sistemático y no solo financiero, cuyo éxito puede medirse por la transferencia de proyectos. Nuestros resultados sugieren que el FI tiende a generar mejoras incrementales. Dado que la mayoría de los proyectos del MI siguen en curso, aún no está claro hasta qué punto las nuevas formas de atención iniciarán cambios sistémicos disruptivos.

Para mayo de 2023, se evaluaron 57 de 211 proyectos financiados de nuevas formas de atención.³⁸ 30% de estos proyectos fueron recomendados para transferencia a atención estándar.

El IF en sí mismo es una innovación: es un experimento controlado que incluye un proceso de aprendizaje ágil e iterativo. ³⁹

Las contingencias que describen el alcance de la política de innovación revelaron el marcado cambio en el papel de la intervención del gobierno para promover la innovación. Para equilibrar el paradigma que permitía una búsqueda competitiva de innovación y el paradigma que influía en la innovación a través de la regulación, la creación de un entorno de prueba controlado fue la medida de política de salud dominante a partir de la EP 16. Esto incluyó el fortalecimiento de la interacción y la transferencia entre los participantes. actores El FI resultante promueve la competencia entre las innovaciones al tiempo que controla la financiación de los proyectos. En línea con el cambio de estrategia hacia modos adaptativos y empresariales, encontramos que la perspectiva de las intervenciones políticas cambió hacia una perspectiva del sistema de innovación. Similarmente,⁴⁰

Identificar los modos de elaboración de estrategias en las políticas de salud puede ayudar a explicar por qué algunas políticas tienen más éxito en la promoción de la innovación y por qué a otras no se les da el modo de estrategia respectivo. Por lo tanto, no solo argumentamos que el concepto de innovación puede estar cambiando, sino que el modo de estrategia subyacente también puede requerir configuraciones diferentes. Lo que es más importante, el cambio de los modos de planificación/adaptación hacia un modo empresarial sugiere que la política de innovación se está adaptando de acuerdo con las crecientes complejidades del entorno sanitario. De esa manera, aunque los objetivos de la estrategia pueden ser menos explícitos, su enfoque puede estar en todo el sistema de innovación en lugar de la evaluación de tecnologías individuales. Es especialmente importante reconocer que un alto grado de planificación puede no ser necesario para un modo de estrategia exitoso. modo de política debe adaptarse a la situación. ‘ ³⁰

Nuestros hallazgos destacan la naturaleza limitada y fluctuante de la política de innovación implementada por el gobierno alemán. En todos los aspectos analizados, la importancia de las subcategorías individuales suele ser esporádica y carece de coherencia entre los diferentes términos políticos.

A lo largo de nuestro período de estudio, la afiliación partidista del ministro de salud cambió de conservadora en EP13 a socialdemócrata en EP14-16, liberal en EP17 y nuevamente conservadora en EP18. Esta transición podría servir como explicación de las fluctuaciones observadas.

Si bien no analizamos específicamente los efectos relativos de diferentes constelaciones políticas en varias subcategorías, el panorama político dentro de cada término político a menudo juega un papel importante en la configuración de la política de innovación. Por ejemplo, puede explicar por qué los aspectos relacionados con la economía de mercado, la industria,

Nuestro estudio tiene limitaciones. Solo se incluyeron documentos orientados a la resolución de problemas y resultados; por lo tanto, no podemos hacer declaraciones sobre el concepto de innovación, las contingencias o los modos de estrategia presentes en las soluciones rechazadas. Además, no probamos si el mismo sistema de categorías surgiría para un período de tiempo diferente, ni aplicamos el método de estructuración de contenido a otro entorno de investigación. Aunque contactamos a expertos en el campo, no captamos entendimientos implícitos de los conceptos estudiados que pudieran revelar por qué algunos elementos de los conceptos de innovación o aspectos de las contingencias se siguieron de manera más consistente a lo largo del tiempo. Enfocamos nuestra estructuración de contenido en documentos que claramente se relacionaban con la innovación, de modo que otras reformas,

Una limitación es que, debido al panorama político en constante cambio, la política de innovación y los cambios en los modos de elaboración de estrategias pueden parecer más estratégicamente determinados de lo que realmente son.

Los formuladores de políticas a menudo presentan las decisiones políticas como estratégicamente alineadas, pero en realidad, a menudo están impulsadas por objetivos políticos a corto plazo que se enfocan en ganar elecciones en lugar de planificar a largo plazo.

Nuestro estudio analizó documentos gubernamentales que eran relevantes para la toma de decisiones, pero no cruzamos documentos o declaraciones externas para diferenciar entre estrategias a largo y corto plazo.

Al estudiar las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, las políticas de salud, las partes interesadas y los investigadores de políticas de salud deben tener en cuenta que no solo está cambiando el concepto de innovación, sino también el modo de estrategia.

El MI alemán es el resultado de un concepto de innovación que adopta una perspectiva orientada al sistema y una estrategia de política adaptativa/empresarial hacia la innovación.

Políticas aparentemente similares dentro del mismo o entre sistemas de salud pueden tener diferentes interpretaciones de la innovación y estar integradas en diferentes modos de estrategia. Ambas dimensiones tienen un fuerte impacto sobre qué tipos de innovación serán sostenibles en un sistema de salud

Brindar atención médica basada en el valor para personas con diabetes en un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos: lecciones de Irlanda y Gales

Máire T O’Donnell, sally lewis, sarah davies, Sean F. Dinneen

El término atención médica basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) describe un enfoque para la organización y la prestación de la atención que enfatiza la reducción del costo de la atención al tiempo que mejora los resultados. Esto implica una mayor inversión antes en la vía de la atención, por ejemplo, en la prevención, el diagnóstico oportuno y la detección de complicaciones para maximizar el impacto general de la atención. Los elementos clave de VBHC incluyen la recopilación e interpretación de datos relevantes para impulsar la mejora de la calidad y la adecuación de la atención, un enfoque en la continuidad de la atención desde la prevención hasta las complicaciones, una conciencia de los impulsores financieros del costo de la atención y el reconocimiento de que Los resultados de la atención son aquellos que son importantes para los pacientes. Aunque VBHC tiene sus orígenes en América del Norte y se ha aplicado principalmente a los sistemas de salud privados, los principios también pueden aplicarse a los servicios nacionales de salud. En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes.

INTRODUCCIÓN

Con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes y el aumento de la demanda de servicios de salud, la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos han tenido que adoptar nuevos enfoques para brindar atención. Para crear sistemas de atención médica sostenibles, un país debe abordar la brecha creada por las crecientes necesidades de atención médica de la población y los recursos limitados de atención médica.

Los enfoques incluyen (1) medicina basada en evidencia que tiene como objetivo garantizar que solo se implementen intervenciones de atención médica con evidencia sólida de rentabilidad y (2) enfoques de mejora de la calidad que tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención y aumentar la productividad, centrándose en la salud. cumplimiento de los proveedores de atención con los procesos y la adherencia a las guías clínicas basadas en evidencia ¹ .

Un enfoque más reciente y emergente en el rediseño de la prestación de atención médica es la atención médica basada en el valor (VBHC). El concepto de VBHC está evolucionando y se ha aplicado de manera diferente en diferentes sistemas de salud dependiendo de cómo los gobiernos y los contribuyentes privados se involucran en la organización y financiación de la atención médica ² .

En los sistemas de salud privados en los EE. UU., donde Porter y Teisberg definieron por primera vez VBHC en 2006 como ‘los resultados de salud logrados por dólar de costo’, VBHC se enfoca en alejarse de una ‘tarifa por servicio’ hacia una ‘tarifa por calidad de atención’ vinculado a los resultados de los pacientes ³ . En los países europeos con sistemas de salud financiados con fondos públicos y recursos finitos, VBHC se ha relacionado con la salud de la población y la necesidad de evaluar el valor en términos de cómo se asignan los recursos en una población para garantizar que se maximice el valor al garantizar que las personas adecuadas dentro de una población reciban la proporción adecuada de los recursos disponibles en el momento adecuado ⁴ .

A pesar de las diferentes definiciones de ‘valor’, el objetivo general de VBHC es lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo ⁵ . Iniciativas como ‘Medicina lenta’ en Italia ⁶ , ‘Medicina realista’ en Escocia ⁷ y ‘Cuidado de la salud prudente’ en Gales ⁸ son ejemplos de iniciativas políticas que utilizan los principios de VBHC para reducir la atención de bajo valor y las desigualdades de acceso a los servicios, y para mejorar los resultados de los pacientes mediante el trabajo conjunto con los pacientes para brindar atención, en función de lo que más les importa.

Los datos de resultados precisos son clave para ofrecer VBHC. La recopilación y la retroalimentación de los datos de resultados permitirán a los formuladores de políticas tomar decisiones informadas sobre la reforma del sistema de salud y la asignación de recursos; ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar continuamente la calidad de la atención que brindan aprendiendo de los datos; y puede capacitar a los pacientes para que tomen decisiones junto con sus profesionales de atención médica sobre su atención en función de los resultados que son más importantes para ellos.

En este documento exploraremos algunos de los desafíos y oportunidades que presenta la implementación de VBHC para un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos. Haremos esto definiendo algunos de los elementos de la entrega de VBHC para personas que viven con diabetes utilizando ejemplos del mundo real de los entornos de servicios de salud pública irlandeses y galeses.

¿CÓMO OPTIMIZAMOS EL ‘VALOR’ EN LA ATENCIÓN DE LA DIABETES?

Medición de resultados

El punto de partida para lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es medir los resultados. Medir los resultados ayuda a identificar las áreas en las que los sistemas de salud tienen un desempeño deficiente y las áreas en las que hay un exceso de medicalización. Medir e informar los resultados fomenta la mejora y la adopción de las mejores prácticas, lo que lleva a una mayor mejora en los resultados.

Históricamente, ha habido una falta de datos para informar la toma de decisiones en muchos sistemas de salud financiados con fondos públicos. Muchos países han intentado abordar este problema mediante la creación de auditorías y registros para medir la prevalencia de diabetes en la población y recopilar datos demográficos, resultados clínicos, datos de procesos y variables de tratamiento de diferentes grupos de población. El acceso a dichos datos permite a los sistemas de salud segmentar a la población que vive con diabetes en grupos que tienen necesidades similares en función de la edad, la presencia de complicaciones y ayudar a identificar grupos que no acceden a la atención.

También es importante medir tanto las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) que miden las experiencias de atención de los pacientes como las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) que miden los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud ⁹ . ^{El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de la Atención Médica 10} ha propuesto conjuntos estandarizados de resultados para enfermedades individuales, incluida la diabetes . PROMS también puede ser útil como una herramienta de comunicación entre las personas que viven con diabetes y sus profesionales de la salud para medir la calidad de vida y la carga de síntomas para garantizar que obtengamos ‘valor’ en términos de mejores resultados de salud para cada persona en función de sus propios objetivos y preferencias de cuidado ⁴ .

Reducir la atención ineficaz sin afectar la calidad de la atención

Estudios a nivel mundial muestran que al menos el 20% del gasto en salud no tiene impacto beneficioso ni valor agregado para los pacientes ¹¹ . La atención médica basada en el valor tiene como objetivo eliminar el gasto innecesario en servicios, tratamientos, pruebas o tecnologías de la salud que no mejoran los resultados de los pacientes, lo que permite que los recursos se redistribuyan a intervenciones que den como resultado mejores resultados para los pacientes (estudio de caso 1 ) .

Estudio de caso 1. Monitoreo de glucosa en sangre en personas que viven con diabetes en Irlanda

En el año fiscal 2014, Irlanda gastó más de 45 millones de euros en tiras reactivas de glucosa en sangre para personas que viven con diabetes. El ‘modelo comercial’ que se aplicaba en ese momento involucraba a empresas que fabricaban medidores de glucosa en sangre que ponían sus medidores a disposición (sin cargo) de los pacientes a través de clínicas hospitalarias o consultorios médicos. El Servicio de Reembolso de Atención Primaria del Ejecutivo de Servicios de Salud (HSE) luego se haría cargo del costo de las tiras que emitieron (indefinidamente) los farmacéuticos comunitarios de todo el país. Había poca regulación del proceso y las empresas tenían más control sobre el proceso (y las ganancias) que el propio servicio de salud.

En 2015, el Programa de Gestión de Medicamentos del HSE en conjunto con el Programa Clínico Nacional para la Diabetes realizaron un ejercicio de establecer límites en la cantidad de tiras que se podrían proporcionar a las personas que viven con diabetes en diferentes regímenes de tratamiento según sus necesidades. Por ejemplo, los pacientes en monoterapia con metformina (con poca necesidad de análisis de glucosa en sangre) estaban limitados a una caja (que contenía 50 tiras) por año, mientras que los pacientes que usaban insulina (para quienes el control era realmente importante) no tenían restricciones impuestas en el uso de tiras.

Este simple ejercicio generó ahorros del orden de 5 millones de euros por año para el Tesoro, pero no hubo ningún beneficio para la comunidad de diabéticos debido a los ahorros de costos, ya que el dinero ahorrado se destinó al presupuesto general del HSE.

Asignación de recursos a lo largo de la continuidad de la atención

Al considerar la optimización del ‘valor’ en el cuidado de la diabetes, es importante tener en cuenta cómo se asignan los recursos a lo largo del continuo del cuidado de la diabetes, desde la prevención hasta el final de la vida. Los sistemas de atención de la salud a menudo ‘rescatan por defecto’, centrándose en atender las necesidades de los pacientes que desarrollan complicaciones cuando la intervención de verdadero valor sería evitar que esas complicaciones ocurran en primer lugar (Figura 1 ) .

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen. — **Figura 1**Abrir en el visor de figuras PowerPointLa atención médica basada en el valor tiene como objetivo reducir los costos en todo el proceso de atención. A veces, esto puede implicar una inversión específica en intervenciones de alto valor, como la prevención o la detección, para reducir los costos posteriores y mejorar la calidad de vida.

La mayor mejora en los resultados en relación con el costo de la diabetes tipo 2 provendrá de identificar a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 e invertir en intervenciones destinadas a mejorar la dieta, la actividad física y la pérdida de peso exitosa para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 . El Programa de prevención de la diabetes de All Wales (AWDPP), dirigido por Public Health Wales, ofrece apoyo específico a las personas que tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, con el objetivo de evitar que desarrollen esta afección ¹² . El HSE irlandés ha puesto a prueba recientemente un Programa de Prevención de la Diabetes con planes de implementarlo a través de Centros de Atención Ambulatoria basados en la comunidad.

Para aquellos que ya han sido diagnosticados con diabetes, invertir en la prevención secundaria de las complicaciones asociadas con la diabetes a través de programas de detección puede mejorar los resultados de los pacientes y debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención especializada más compleja de las complicaciones de la diabetes (estudio de caso 2 ) .

Estudio de caso 2. Reducción de la carga de complicaciones mediante la detección y el tratamiento en toda la población

Irlanda estableció un sólido programa nacional de detección y tratamiento de la retinopatía en 2013 y ha informado sobre las primeras cinco rondas de detección anuales con resultados impresionantes que incluyen un 67 % de aceptación entre la población autorizada. De manera similar a la experiencia en Gales, es probable que el programa Diabetic RetinaScreen de Irlanda tenga un impacto en la pérdida de visión por retinopatía a través de la detección y el tratamiento tempranos. Casi 180.000 personas se han registrado en Diabetic RetinaScreen ¹³ .

A diferencia del programa Diabetic RetinaScreen, el programa de detección y tratamiento del pie diabético en Irlanda no tiene una financiación limitada y no mantiene un registro para facilitar un enfoque de toda la población con llamadas y recordatorios activos, garantía de calidad y todas las características de un alto programa de cribado de calidad.

Un elemento esencial de una buena atención médica basada en el valor es poder realizar un seguimiento de toda la población con la afección. Irlanda no tiene un Registro Nacional de Diabetes ni un identificador único de paciente. Esto impide que Irlanda pueda traducir los beneficios observados en la retinopatía diabética en una reducción de otras complicaciones reversibles, como la ulceración del pie diabético y la pérdida de extremidades.

Invertir en educación para el autocontrol y apoyo continuo también es importante, ya que brinda a las personas que viven con diabetes el conocimiento, las habilidades, la confianza y las herramientas para autocontrolar su diabetes a diario. Puede mejorar la calidad de vida de las personas, reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y capacitar a las personas que viven con diabetes para que trabajen en colaboración con sus proveedores de atención médica en el control de su diabetes. El estudio de caso 3 describe cómo el apoyo de VBHC ha llevado a que la nueva tecnología para el control de la glucosa esté más disponible para apoyar el autocontrol de la diabetes.

Estudio de caso 3. Introducción de nueva tecnología para el control de la glucosa para apoyar el autocontrol de la diabetes

En los últimos años, la tecnología se ha desarrollado rápidamente en la tecnología de monitoreo de glucosa, con el uso de sensores de monitoreo de glucosa continuo (CGM) y escaneado intermitente, como una alternativa no invasiva a las pruebas de glucosa en sangre capilar o por punción digital.

Existe buena evidencia de que este tipo de tecnología mejora el control glucémico, reduciendo así la probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con la diabetes, reduce eventos como la hipoglucemia que requieren la asistencia de paramédicos o ingresos hospitalarios, y promueve una mayor autogestión para las personas que viven con diabetes, mejorando la calidad de vida ¹⁴ .

La mayor parte del uso de esta tecnología se ha centrado en las personas que viven con diabetes tipo 1 en entornos de atención secundaria, pero la nueva guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y Health Technology Wales ahora recomienda el uso de la tecnología CGM para seleccionar personas que viven con diabetes tipo 2. Dado que gran parte de la atención de la diabetes tipo 2 tiene lugar en el entorno comunitario, esto ha llevado a la necesidad de introducir dicha tecnología en la atención primaria. El valor de mejorar el autocontrol de la diabetes a largo plazo es claro, pero existen barreras que incluyen preocupaciones sobre la provisión de recursos, la capacitación del personal, la gestión de datos y los costos que deben superarse.

El apoyo de VBHC en la entrega de este enfoque se propone permitir el uso apropiado de este avance tecnológico para el beneficio de los pacientes al tiempo que garantiza el valor para el servicio de salud y supera las barreras para la implementación.

Adoptar modelos integrados de atención

En países con sistemas de salud financiados con fondos públicos, el enfoque de VBHC a menudo es coordinar la atención del paciente entre diferentes proveedores mediante la adopción de modelos integrados de atención donde las personas reciben ‘una continuidad de servicios de promoción de la salud, protección de la salud y prevención de enfermedades, así como diagnóstico, tratamiento, servicios de cuidados de larga duración, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes niveles y lugares de atención dentro del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades’ ¹⁵ .

Tanto Irlanda como Gales, al igual que otros países europeos, han invertido en modelos integrados de atención de la diabetes para que la prestación de atención médica sea más eficiente. Debido a que a menudo conducen a un ‘cambio a la izquierda’ con la atención que se traslada del hospital a la comunidad, estos enfoques pueden ahorrar recursos al reducir la atención hospitalaria costosa y, por lo general, son valorados por las personas que viven con diabetes, incluidos nuestros pacientes más vulnerables, como los frágiles o Residentes de hogares de ancianos que corren el riesgo de hospitalización prolongada o recurrente y complicaciones relacionadas con la diabetes, ya que pueden recibir la atención que necesitan en una comunidad en lugar de en un hospital. Los modelos de atención integrada también tienen como objetivo promover la igualdad de atención, con un mejor acceso para quienes más lo necesitan, En los Estudios de Caso 4 y 5describimos cómo la financiación a nivel nacional y local ha permitido la implementación de modelos integrados de atención.

Estudio de caso 4. Financiamiento nacional para el Programa de Atención Comunitaria Mejorada

En 2020, el Ejecutivo del Servicio de Salud de Irlanda lanzó el Programa de Atención Comunitaria Mejorada (ECC). Este ambicioso programa de transformación proporcionó fondos para establecer equipos de especialistas comunitarios que ofrecen un enfoque integrado para la atención de las personas mayores y las personas que viven con enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Los nuevos equipos de especialistas basados en la comunidad trabajan en centros de atención ambulatoria y trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y las enfermeras de práctica con el objetivo de satisfacer las necesidades de estas poblaciones cuando sea posible en entornos de atención primaria y comunitaria y, por lo tanto, mantener a las personas fuera del hospital.Los facilitadores clave del programa de transformación de ECC incluyen:

un nuevo pago de gestión de enfermedades crónicas a los médicos generales (iniciado en 2019) por brindar de 2 a 4 visitas por año a pacientes con derecho a tarjetas médicas (un derecho con verificación de medios para el cual el 33% de la población es elegible),
la pandemia de COVID-19 con el imperativo de evitar que los pacientes se congreguen en las concurridas salas de espera de los hospitales y el plan multiparlamentario Slaintecare de 10 años con su visión de alejar la atención de los hospitales y acercarla al hogar del paciente ¹⁶ .

El programa ECC es un buen ejemplo de un intento de todo el sistema de brindar muchas de las características de la atención médica basada en el valor, que incluyen:

un énfasis en la prevención de enfermedades con programas de educación para el autocontrol ofrecidos en Centros de atención ambulatoria para personas que viven con diabetes y programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar ofrecidos para quienes viven con enfermedades cardíacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
la participación de los médicos generales en una etapa más temprana de la evolución de la enfermedad (al alentar la detección oportunista y facilitar el acceso a los diagnósticos en la comunidad) y al desalentar la derivación tradicional al equipo de especialistas del hospital.
Ofrecer un enfoque de toda la población con el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud y la importancia de abordar las desigualdades como una forma de mejorar los resultados.

La inversión en el programa ECC es del orden de los 250 millones de euros anuales y la mayor parte de la financiación se destina a dotar de personal a nuevos equipos de especialistas comunitarios que trabajan en Centros de atención ambulatoria. Su éxito dependerá de brindar atención que sea valiosa para los pacientes y no solo más cerca de su hogar. Han comenzado los intentos iniciales de capturar el éxito de la ECC a través de medidas de resultados informados por los pacientes.

Estudio de caso 5. Financiamiento de VBHC para un Centro Comunitario de Diabetes

En la Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale en Gales, la financiación de VBHC ha permitido el desarrollo de un Centro Comunitario de Diabetes para personas que viven con diabetes tipo 2 para promover la prevención de la diabetes tipo 2 y proporcionar educación para el autocontrol y apoyar y cuidar a las personas. vivir con diabetes tipo 2.

Un equipo multidisciplinario totalmente integrado formado por dietistas, enfermeras comunitarias especialistas en diabetes, así como médicos generales con un interés especial en la diabetes y consultores comunitarios brindará atención diabética en la comunidad.

Usando la gran cantidad de datos que ya existen en la atención primaria, incluidos los datos de la Auditoría Nacional y una nueva plataforma de Auditoría plus, los resultados como HbA1c y la finalización de los procesos de atención esenciales de la diabetes, así como la medición de las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) y el paciente Las medidas de resultado informadas (PROM) nos permitirán evaluar este modelo de atención.

Lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es un enfoque necesario ya que los costos del cuidado de la diabetes continúan aumentando y la prevalencia de la condición crece. Cada vez más personas viven con diabetes durante muchos años. Si queremos crear sistemas de salud sostenibles y lograr mejores resultados para nuestras poblaciones de diabéticos, se debe hacer el mejor uso de nuestros preciosos recursos.

Mejorar los resultados para las personas que viven con diabetes debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención más compleja y continua. Por ejemplo, empoderar a las personas con diabetes para que automanejen su condición debería resultar en costos reducidos en el tratamiento de las complicaciones de la diabetes, como amputaciones o ceguera.

Brindar atención médica basada en el valor implica un cambio cultural. Si queremos abordar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud públicos modernos para brindar atención a la diabetes, los médicos, los gerentes financieros, los gerentes operativos y los informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en todo el proceso de atención.

La medición de resultados estandarizada precisa y completa es una parte importante de VBHC. Los gobiernos y las organizaciones de atención médica deben invertir en la adquisición de datos de resultados de la misma manera que invierten en datos financieros y de procesos si queremos garantizar el valor para los pacientes.

Check List para la mejora en el Desempeño de una empresa de Salud

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Es un desafío con riesgo listar el deber ser de una gestión innovadora y sustentable, pero al mismo tiempo tiene atracción, para instalar debates y agregar conceptos. Que nutran y completen los requerimientos, siempre pensando en fortalecer organizaciones vivientes, más horizontales magnéticas y humanizadas. Para salirse de la formulación teórica y ponerlo en términos operativos y prácticos. La experiencia práctica permite formular este check list como una propuesta movilizante.

Las medidas que desde la práctica de gestión del autor han ayudado en las diferentes experiencias a mejoran la atención de salud:

1. la humanización de la atención, la personalización en los procesos prestadores.

2. la atención centrada en las personas, colocar realmente al paciente, usuario, beneficiario, cliente en el centro de las acciones. Fortalecer en las enfermedades crónicas la coproducción del usuario.

3. la evaluación del desempeño, mediante metas acordadas e indicadores y los incentivos aplicados a los resultados, con modificación de las formas de pago o con progresos en las carreras profesionales.

4. Flexibilización de la gestión, para responder a los cambios del entorno

5. Los ciclos de mejora continua requieren luego de ser probados expandirse dentro de la organización mediante benchmarking y competencia interna para mejorar, nunca empezar de cero. El conocimiento científico y en la gestión es un proceso que otros han explorado, y desde allí hay que partir.

6. Estrategias de desinversión, y de prescripción apropiada. Genera la importancia de la prevención cuaternaria, de choosing wisely.

7. prescribir sabiamente, choosing wisely y Right care. En el punto de aplicación. Guías clínicas.

8. evaluación exhaustiva de la tecnología, en su aplicación, indicación e inversión. Utilizar correctamente la tecnología de imágenes y terapéutica instalada.

9. buen gobierno y transparencia, desarrollar funciones de rectoría respetando el federalismo y construyendo consenso. Objetivos transparentes.

10. interoperabilidad entre los sistemas de información, para poder compartir datos, conocimientos e información

11. integración sociosanitaria, se deben integrar prestaciones sociales a las sanitarias. Completar el cuidado del paciente.

12. apoyar la innovación que contribuya a la sostenibilidad, que sea costo efectivo.

13. generar un modelo de continuidad de cuidados, integración e integralidad. Modelo prestacional de previsibilidad, continuidad, postatención, identificación de pacientes vulnerables y evitar barreras de acceso. La relación existente entre demanda, necesidad, oferta, debe completarse con acceso y organización.

14. integración de la historia clínica en los centros asistenciales, el mejor método de referencia y contrarreferencia de los pacientes debe ser la historia clínica integrada. Debe construirse algunos campos para una base de datos protegida para consulta múltiple, profesional para tomar conductas y elaborar dispositivos de atención.

15. apoyo a la formación médica integral, implementar la modernización de las competencias para los médicos, en las destrezas digitales.

16. profesionalizar las direcciones, tratar de progresivamente de cambiar a los comisarios políticos por gerencias profesionales con indicadores y compromisos de gestión.

17. desarrollar gestión por procesos, para dar continuidad a la atención. Procesos es continuidad.

18. transparentar las cuentas en salud. Publicar periódicamente en que y como se gasta. Cual es el gasto en medicamentos, en discapacidad, en internación, en administración, y en oncología.

19. Empoderar a los pacientes y familias. Desarrollar procesos recursivos que fortalezcan el cuidado y el autocuidado. Que aumenten la adherencia a los tratamientos.

20. Desarrollar la gestión de casos. Para tratar pacientes con polipatología y multimorbilidad.

21.Disminuir las jerarquías organizacionales. Desarrollar organizaciones más orgánicas sin tantas jerarquías

22. Continuidad y mejora en los cuidados. Dar longitudinalidad. Nominalidad y Georreferencia al modelo de atención.

23. Seguridad del paciente. Implementar obligatoriamente áreas institucionales que certifiquen en la prevención y evitar los eventos adversos prevenibles.

24. Agilidad en la atención. Organizar los puntos de contacto de los momentos de verdad.

25.Trazabilidad de la atención. Ver el viaje y el recorrido del paciente.

26. Formación de profesionales en habilidades blandas de atención de atención. Es muy importante en la salud la escucha proactiva, La amabilidad. Habilidad en la comunicación. La Empatía. La responsabilidad. La paciencia. Actitud positiva.

27. Formación de profesionales en la gestión de sus servicios y los recursos.

28. Mayor consideración y respeto por los valores. Conocerlos. Entenderlos y ver como aplican en su experiencia

29. Desarrollo de teleconsultas para mejor acceso al conocimiento y la experiencia. Extender el acceso a la atención. No reemplaza. Extiende.

30. Hospitalización a domicilio liderada por la atención primaria y enfermería.

31.Desarrollar una atención primaria ampliada con población a cargo.

32. Fortalecer los roles de la enfermería en todos los niveles de atención, hacer trascender a enfermería de sus fronteras.

33. El autocuidado de los pacientes en el domicilio.

34. Integración efectiva de los profesionales de atención primaria, internación, paliativos, hospitalización domiciliaria.

35. Equilibrar las diferencias en el desarrollo de los sistemas de atención público y privados.

36. Reeducar la tendencia hospitalocentrista. Especialmente a los médicos y a los especialistas que derivan.

37. aumentar la inversión en servicios sociales públicos. En los establecimiento de media estancia.

38.Pago por hacer bien-desempeño pago por resultados[1].

39. No basar los incentivos en los ahorros, si en los logros, la consecuencia de realizar servicios con calidad puede ser el ahorro.

40. Pago para retribuir al mejor y como incentivo para determinadas conductas.

41. Medidas de incentivación no económicas basadas en cocreación y participación.

42. Desarrollar gestión clinica de la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia científica.

43. Las instituciones de salud deben ser fuentes de conocimiento, compartir información para mantenerse unidas.

44. normalización, validación y depuración de los datos para obtener información para soportar la toma de decisiones.

45. Es necesario implicar a todos los agentes del sector: económicos, clínicos, provisores públicos y privados, compañías especializadas en la gestión de datos, sociedades científicas.

46. Cambio de cultura organizacional. Pro una cultura de la calidad y la seguridad de los pacientes.

47. Formación de los mandos medios. Como gerentes de sus áreas, que tengan indicadores que traduzcan metas.

48. Fomentar el trabajo en equipo. El desarrollo de áreas multidisciplinarias: médicos, kinesiólogos, enfermeros y administrativos.

49. Desfuncionarizar las organizaciones. Para hacerlos más ágiles.

50. Generar redistribución de los recursos. De diagnóstico y tratamiento para aumentar la equidad.

51. Resolver las asimetrías del financiamiento. Poner inversiones más en lo preventivo.

52. Compartir un enfoque de trabajo proactivo y no reactivo.

53. Disminuir los desperdicios mediante una gestión Lean esbelta, magra, estabilizada, con logística justo a tiempo, y de flujo tenso.

54. Desmedicalización de la cronicidad. Evitar la polifarmacia. Revisar y conciliar permanentemente la medicación.

55. Tomar decisiones basados en la eficiencia y la efectividad. Aumentar la afluencia del conocimiento en el gate de ingreso de los pacientes.

56. Desarrollar sistemas para gestión remota de los pacientes. Automatizar algunos trámites para evitar la necesidad de la concurrencia de los pacientes a realizar tramites administrativos.

57. Desarrollo de sistemas digitales para la gestión farmacéutico. Que involucren trazabilidad.

58. Modelos de gestión de compra de medicamentos centralizados. Para incentivar el poder de compra.

59. Atención integrada con información integrada.

60. Fomentar la difusión de las guías clínicas y la evidencia científica. El conocimiento que sustente más la toma de decisiones.

61. Usar formas de participación en la investigación de nuevos fármacos.

62. Disponibilidad, difusión de resultados de evaluación de tecnologías sanitarias. Que estas tengan más peso.

63. Evaluar los centros sanitarios en función de resultados en salud y transparentar dicha información. Incentivar para que los centros de salud se acrediten.

64. Monitorear las variaciones de la práctica médica. Actuar sobre los factores causales.

65. Evaluar el exceso de prescripción farmacoterapéutica. No hay que medicalizarles la vida a los usuarios.

66. Estimar las carencias en recursos humanos. Médicos y de enfermería. Establecer un programa de largo plazo para cubrir las falencias.

67, Extender el modelo de atención integrada por procesos únicos consiguiendo el continuo asistencial atención primaria – especializada más allá de la coordinación. 68. Desarrollar vías clínicas y rutas asistenciales.

69. Eliminar barreras y duplicidades en los sistemas administrativos.

70. Eficiencia en la utilización de los recursos.

71. Investigación de evidencia independiente.

72.desarrollar más las inmunizaciones y recuperar los indicadores previos a la pandemia.

73. desarrollar un modelo universal de atención. Que todos tengan acceso a la atención.

74. Desarrollar la historia clínica electrónica disponible en todos los puntos de atención en todos los sistemas de salud, que sea interoperable la epicrisis.

75. Trabajar en la acreditación en procesos y resultados permanentes.

[1] Los incentivos basados en resultados mejoran la calidad de la asistencia.

Enfermedades crónicas no transmisibles en Argentina: modelo y pronósticos por sexo y edad

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son padecimientos intransferibles por contacto de persona a persona y se caracterizan por su evolución generalmente lenta. En Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, solo dos grupos de estas (cardiovasculares y cáncer) son responsables de la mitad del total de las muertes y del 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP). El objetivo general de este trabajo cuantitativo, transversal y descriptivo es describir y analizar el perfil según edad y sexo de las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina, a partir del modelo para datos funcionales (MDF) de Hyndman y Ullah (2007). Dicho método permite, además, pronosticar el comportamiento de los índices al considerar los cambios relacionados con la edad y la tendencia observada a través del tiempo. La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio (1985 a 2014) y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Estos resultados apuntan, de un modo más general, a que las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se denominan prematuras, son claramente descendentes para ambos sexos, aunque el caso de los hombres destaca, pues, si bien presentan mayores tasas de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.

n la segunda mitad del siglo comienza el proceso conocido como transición epidemiológica, con una creciente importancia de las ECNT por sobre las transmisibles. Este hace referencia al cambio de las condiciones de salud de la población en términos de discapacidad, enfermedad y muerte y sus motores son los denominados factores de riesgo relacionados con el desarrollo y la urbanización, la disminución de la fecundidad, los hábitos alimenticios y la inactividad física.

A nivel mundial se estima que 6 de cada 10 muertes se deben a las ECNT. Asimismo, se proyecta que para 2030 más de tres cuartas partes de las muertes serán por esta causa, lo cual representará el 66 % de la carga de enfermedad mundial. En América, aproximadamente el 77 % de las muertes y el 69 % de la carga de enfermedad se atribuyen a las ECNT (^{OMS, 2008}); en Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, pues solo dos grupos (cardiovasculares y cáncer) originan la mitad del total de las muertes y el 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP).

En este contexto, con el objeto de reducir los fallecimientos por ECNT y lograr una mejor calidad de vida en la población, existen intervenciones dirigidas tanto a las personas en riesgo y a las afectadas por estas enfermedades como a quienes no las padecen. El Ministerio de Salud se encuentra implementando actualmente la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las ECNT; al respecto, la modelización, el análisis y los pronósticos de las tasas de mortalidad constituyen un insumo clave para el desarrollo de políticas públicas.

El objetivo general de este trabajo es indagar acerca de la relación existente entre la edad y la tasa de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres de Argentina a través del modelo para datos funcionales de ^{Hyndman y Ullah (2007)}. Este es uno de los modelos probabilísticos de pronóstico de tasas demográficas más usado, junto al modelo jerárquico bayesiano o su precursor, el modelo de ^{Lee-Carter (1992)}. El enfoque aquí utilizado es una extensión natural de los métodos para pronosticar la mortalidad y la fecundidad que han evolucionado durante las dos últimas décadas. Un hito importante durante ese periodo fue la metodología propuesta por ^{Lee y Carter (1992)} para modelar y extrapolar las tendencias a largo plazo en las tasas de mortalidad; desde entonces, se ha aplicado ampliamente y se han formulado varias extensiones y modificaciones (por ejemplo, ^{Booth et al. (2002]} y ^{Renshaw y Haberman (2003]}). El método de ^{Hyndman y Ullah (2007)} se enmarca en el paradigma de datos funcionales (^{Ramsay, 2006}). Un dato funcional no es una única observación, sino un grupo de medidas a través de un continuo, tomadas conjuntamente y vistas como una sola entidad, curva o imagen. Las funciones se construyen en dos etapas, en la primera se define un conjunto llamado funciones base; en la segunda se construye un vector o matriz que define la función como una combinación lineal de las funciones base. Los autores recurren a suavizados no paramétricos para reducir el efecto de la aleatoriedad propia de los datos observados y emplean componentes principales clásicos o robustos para descomponer las componentes demográficas, en este caso, la mortalidad. Los métodos robustos permiten evitar dificultades con aquellos años que presenten valores atípicos.

Así pues, el procedimiento de ^{Hyndman y Ullah (2007)} se ejecutó sobre datos provenientes de las publicaciones oficiales de la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud de la Nación. Estas forman parte del Programa Nacional de Estadísticas de Salud de Argentina, responsable de la coordinación y centralización del material. Se tomaron en cuenta los documentos del registro permanente de Estadísticas Vitales anuales en el periodo 1985-2014, los cuales presentan tablas de defunciones según sexo, edad y causa básica de muerte. Por causa básica de muerte se define a aquella enfermedad o lesión que inicia una cadena de acontecimientos patológicos resultantes en deceso. Se seleccionaron los padecimientos con características propias de las clasificadas como Enfermedades Crónicas No Transmisibles por la OMS. De esa manera, se obtuvo el número de defunciones por edad y sexo atribuidas a ECNT, es decir, el numerador de las tasas específicas por edad y sexo para cada año contemplado en este estudio. Finalmente, debido a que el número de defunciones según causa de muerte por edad y sexo se presenta de diferentes maneras en las publicaciones y con el objeto de analizar la situación de las ECNT de manera global con respecto a la edad en Argentina, se definieron los grupos etarios como se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 Defunciones por ECNT según sexo y grupo etario. Argentina, 1985-2014

	Varones		Mujeres
Grupo Etario	Defunciones	Porcentaje	Defunciones	Porcentaje
0 a 4	3181	0,29	2540	0,27
5 a 9	2421	0,22	1838	0,2
10 a 14	2411	0,22	1850	0,2
15 a 19	3530	0,32	2417	0,26
20 a 24	4177	0,37	3024	0,32
25 a 29	4877	0,44	4850	0,52
30 a 34	6485	0,58	8907	0,95
35 a 39	10 346	0,93	15 301	1,63
40 a 44	19 177	1,72	24 549	2,61
45 a 49	35 674	3,2	36 946	3,93
50 a 54	62 672	5,62	52 689	5,61
55 a 59	98 766	8,85	70 216	7,48
60 a 64	135 210	12,12	88 809	9,46
65 a 69	162 719	14,58	106 074	11,3
70 a 74	175 804	15,75	123 829	13,19
75 a 79	165 211	14,81	134 244	14,3
80 y +	223 218	20	260 902	27,79
Total	1 115 879	100	938 985	100

Los primeros grupos etarios (0-4, 5-9, 10-14 y 15-19), es decir, infantes y adolescentes, representan en su conjunto aproximadamente el 1 % de las defunciones ocurridas por ECNT en todo el periodo 1985-2014 para cada sexo. Las principales causas de muerte fueron enfermedades congénitas, afecciones perinatales, infecciosas y lesiones externas como accidentes de tránsito, suicidios, homicidios, etc., las cuales no pertenecen a las ECNT y no se contemplaron en el presente estudio. Por ende, se decidió excluir esta categoría de edad, sin afectar las conclusiones del análisis.

Los datos referentes a la población a mitad de año calendario, o sea, los denominadores de las tasas de mortalidad para cada año contemplado, provienen del informe Estimaciones y Proyecciones de Población a largo plazo 1950-2100, CELADE, División de Población de la CEPAL, revisión 2015. Ahora bien, se pensaría que el intervalo abarcado podría ampliarse con datos más actuales, pero, se eligió recortarlo hasta 2014, por cuanto los denominadores se construyeron a partir de proyecciones de población; lo anterior, a fin de preservar la cercanía al último censo disponible, el de 2010.

Recapitulando, la aplicación de este modelo probabilístico de pronóstico permitió analizar la situación argentina con respecto a las ECNT a través del estudio de las tasas de mortalidad por edad y sexo, así como describir su comportamiento en los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones son denominadas prematuras. Con ello, este trabajo busca sentar un precedente que resultaría útil para organismos de estadísticas oficiales y de salud a distintos niveles geográficos, departamentales o provinciales.

2. Materiales y métodos

El núcleo central del estudio es la estimación del MDF con base en tasas de mortalidad provenientes de la DEIS, es decir, sobre una fuente de datos secundaria. El modelo aquí adoptado corresponde a una estrategia probabilística no paramétrica que calcula pronósticos con sus respectivos intervalos de confianza.

3. Resultados

Se modelaron y pronosticaron los logaritmos de las tasas de mortalidad por ECNT conforme sexo y edad de la población argentina para el periodo 1985-2014, mediante el método de ^{Hyndman y Ullah (2007)}.

Bajo esa premisa, en la figura 1 se presentan los logaritmos de las tasas de mortalidad por grupos de edad según sexo; se utilizaron los colores del arcoíris para denotarlos: los más jóvenes con color rojo y los más ancianos con color violeta. Asimismo, se describe el patrón temporal etario, visualizando las edades que presentan series más estables o más variables, sus tendencias y niveles. Las series de logaritmos para hombres en los grupos etarios 20-25 y 25-30 manifiestan la mayor variabilidad a lo largo del tiempo. En mujeres, aunque estos mismos grupos exhiben mayor variabilidad, esta es marcadamente menor comparada con la de hombres. En ambos sexos se aprecia la estabilidad a edades avanzadas. El rasgo más destacable es el descenso en las edades centrales del caso masculino.

Figura 1 Series temporales de los logaritmos de tasas de mortalidad por ECNT según grupos de edad. Hombres y Mujeres. Argentina (1980-2014)

En la figura 2 se ilustran los logaritmos de las tasas de mortalidad para hombres y mujeres y sus curvas se ordenaron en el tiempo utilizando los colores del arcoíris. Los datos más antiguos (1985) se muestran en rojo, mientras los más recientes (2014) en índigo. La disminución en los niveles de mortalidad se da en ambos sexos a través del lapso estudiado, en otras palabras, son más bajos durante los años más recientes; no obstante, en el caso de los hombres, es evidente la baja para los grupos comprendidos entre los 30 y los 55 años, en cambio, en las mujeres esta disminución es más moderada y aparece entre los 20 y los 45 años. También es posible deducir que en las edades de 50 a 75, los índices femeninos parecen mantenerse aproximadamente constantes, pues equivalen a las curvas más estables de todo el periodo.

Figura 2 Logaritmo de las tasas de mortalidad por ECNT según edad para hombres y mujeres. Argentina (1980-2014)

Acto seguido, se suavizaron los logaritmos de las tasas mediante regresión spline penalizada, esta permite ejecutar una restricción de monotonía: la función suavizada se supone monótona creciente para alguna edad x > c; en esta aplicación se utilizó c = 65, al igual que los autores del método. Con dicha restricción se logran mejores resultados, es decir, se reduce el ruido de las estimaciones de la curva para las edades altas, aspecto razonable, en tanto las probabilidades de morir aumentan conforme aumenta la edad de las personas. Una vez obtenidas las curvas (primera etapa) se construyeron funciones como una combinación lineal de ellas. Para eso, se examinaron los componentes principales y se descompusieron las curvas ajustadas (segunda etapa).

Las bases y los coeficientes se interpretaron de manera conjunta, por tanto la figura 3 y la figura 4 se organizaron en cuatro columnas. Así, la primera columna contiene un solo recuadro correspondiente al promedio de la mortalidad para cada edad a lo largo del periodo, lo cual da un perfil etario. La segunda columna consta de dos recuadros, uno superior y otro inferior que representan la primera base y el primer coeficiente, respectivamente. En la tercera columna hay dos recuadros, el superior equivale a la segunda base y el inferior al segundo coeficiente. Y la cuarta columna incluye la tercera base y el coeficiente.

En el ámbito masculino, las bases explican el 82,1 %, el 10,8 % y el 4,3 % de la variación de los datos respectivamente, dejando un 2,8 % sin explicar. El primer coeficiente evidencia la tendencia general, la cual desciende a través del tiempo. La primera base indica que dicho fenómeno se da principalmente en edades alrededor de los 40 años. Esta situación también es observable en las figuras 1 y 2, donde el descenso en los niveles de mortalidad resulta notorio para los grupos etarios comprendidos entre 30 y 55 años.

El segundo componente indica subidas moderadas entre 1985 y 2010; al respecto, según expresa la base, tal hecho refiere al grupo desde los 20 a los 30 años en comparación con las edades avanzadas. Esta base podría pensarse como una especie de diferencial de edades iniciales y avanzadas, el cual crece a partir de 1985 y hasta 2000 para luego decrecer, esto apunta a un estrechamiento o reducción del rango de variación en las tasas.

Con relación al tercer componente, podría equipararse a la variabilidad inherente a las primeras edades que, como ya se mencionó, presentan una mayor variancia; de tal modo, la base señala que el comportamiento atañe al inicio del periodo y el coeficiente, a la volatilidad de las tasas.

Figura 3 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014

En cuanto al caso femenino, las bases dan cuenta del 72,4 %, el 18,7 % y el 5,5 % de la variación de los datos, respectivamente, con un 3,4 % inexplicable. El primer coeficiente representa la tendencia general descendente a través del tiempo, aunque demuestra ascensos luego de 2005, siendo el pico más alto en 1990. Este comportamiento está dominado, como la base lo indica, por las edades cercanas a los 30 años y, en menor medida, en el grupo de 70 años.

El segundo componente refleja la diferencia en torno a la mortalidad de los grupos cercanos a los 20 años, a los 40 años y al de mayores de 70 años. Si se contempla el segundo coeficiente, es posible identificar un cambio de nivel y picos entre los años 1995 y 2005. En lo concerniente a la tercera base, esta tiene una lógica similar a la detectada en los hombres.

Figura 4 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014

Con el fin de evaluar la bondad del ajuste del modelo propuesto, se elaboraron gráficos de contorno para verificar la independencia de los residuos. La idea subyacente consistió en que bajo independencia se esperarían zonas de colores blanco, celeste y rosa. En la figura 5 se pueden apreciar dichos colores de manera alternada, cuya presencia resultó equilibrada; adicionalmente, en ambos casos los residuos son cercanos a cero.

Figura 5 Residuos de los modelos de datos funcionales para hombres y mujeres. Argentina (1985-2014)

Una vez ajustado el modelo, se pronosticaron las tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres, con un horizonte h = 11, esto es, desde el año 2015 al 2025. En la tabla 2 se describen las tasas estimadas y pronosticadas respectivas a 1985, 1995, 2005, 2015 y 2025 y en la tabla 3, las diferencias porcentuales entre dichos decenios.

De ahí, se halló un descenso en los niveles de mortalidad masculina en la mayoría de los grupos etarios, a excepción de aquellos de mayor edad; en el caso de las mujeres, se dan descensos más moderados en todos los grupos etarios. La diferencia relativa en la mortalidad desde el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años.

Estos resultados advierten, de un modo más general, que el comportamiento de las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se consideran prematuras, es claramente descendente para ambos sexos; en especial destaca el caso de los hombres, pues, si bien presentan tasas mayores de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.

Tabla 2 Tasas de mortalidad por ECNT estimadas y pronosticadas por sexo y grupo etario. Argentina (1985-2025)

Tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres (por 10.000 personas-año) Argentina
	1985		1995		2005		2015		2025
Edades	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
20 a 24	0,8686	0,9016	0,9603	0,7845	0,8425	0,7223	0,9234	0,7574	0,8838	0,7252
25 a 29	1,6483	1,9789	1,4879	1,7688	1,1822	1,3917	1,2315	1,5416	1,0992	1,4965
30 a 34	2,9859	3,5661	2,415	3,3309	1,9036	2,6327	1,7458	2,8219	1,4505	2,8197
35 a 39	5,7196	6,0947	4,5035	5,9155	3,6509	5,0429	2,9177	4,9822	2,3124	5,1324
40 a 44	11,114	9,9162	9,0423	9,8958	7,5861	9,1149	5,7578	8,4428	4,6039	8,8773
45 a 49	20,562	15,38	18,455	15,517	15,471	15,211	12,373	13,941	10,438	14,618
50 a 54	34,723	22,829	33,707	22,745	29,617	22,839	24,777	21,745	22,082	22,187
55 a 59	53,974	32,495	55,257	32,398	52,056	32,484	44,638	32,054	41,72	32,052
60 a 64	79,582	45,05	84,819	45,588	81,875	45,327	72,763	44,629	70,542	44,883
65 a 69	113,56	62,737	120,81	63,242	117,44	61,659	106,73	59,231	105,02	60,519
70 a 74	158,55	89,626	167,94	90,187	165,92	86,385	151,3	81,179	149,91	83,912
75 a 79	218,29	130,63	247,24	137,35	244,07	132,68	226,89	122,84	230,18	128,28
80 y +	279,09	176,08	346,25	196,16	336,7	193,4	322,1	177,32	336,19	186,83

Tabla 3 Diferencias relativas porcentuales entre periodos

Diferencias relativas porcentuales entre períodos
	1985-1995		1995-2005		2005-2015		2015-2025		1985-2025
Edades	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
20 a 24	10,55	-12,99	-12,26	-7,9	9,6	4,9	-4,28	-4,3	1,75	-19,6
25 a 29	-9,73	-10,6	-20,55	-21,3	4,17	10,8	-10,74	-2,9	-33,31	-24,4
30 a 34	-19,12	-6,6	-21,18	-21	-8,29	7,2	-16,91	-0,1	-51,42	-20,9
35 a 39	-21,26	-2,9	-18,93	-14,8	-20,08	-1,2	-20,75	3	-59,57	-15,8
40 a 44	-18,64	-0,2	-16,1	-7,9	-24,1	-7,4	-20,04	5,1	-58,58	-10,5
45 a 49	-10,25	0,9	-16,17	-2	-20,02	-8,4	-15,64	4,9	-49,24	-5
50 a 54	-2,93	-0,4	-12,13	0,4	-16,34	-4,8	-10,88	2	-36,41	-2,8
55 a 59	2,38	-0,3	-5,79	0,3	-14,25	-1,3	-6,54	0	-22,7	-1,4
60 a 64	6,58	1,2	-3,47	-0,6	-11,13	-1,5	-3,05	0,6	-11,36	-0,4
65 a 69	6,39	0,8	-2,79	-2,5	-9,12	-3,9	-1,6	2,2	-7,52	-3,5
70 a 74	5,93	0,6	-1,21	-4,2	-8,81	-6	-0,92	3,4	-5,45	-6,4
75 a 79	13,26	5,1	-1,28	-3,4	-7,04	-7,4	1,45	4,4	5,44	-1,8
80 y +	24,06	11,4	-2,76	-1,4	-4,33	-8,3	4,37	5,4	20,46	6,1

4. Consideraciones finales

El método de ^{Hyndman y Ullah (2007)}, uno de los modelos probabilísticos demográficos desarrollados en las últimas décadas, permite, mediante el modelado del logaritmo y su extrapolación, pronosticar las tasas de mortalidad para una causa específica, teniendo en cuenta simultáneamente el comportamiento entre las edades y el transcurso del tiempo. Para ello utiliza el enfoque de datos funcionales, donde las tasas de mortalidad son suavizadas y descompuestas en componentes principales.

El hecho de aplicar el método de datos funcionales a las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina facilitó, además de recopilar información de tres décadas de antigüedad, analizar la situación de estas enfermedades con respecto a los grupos de edad en el tiempo y para cada sexo.

Sin embargo, es importante resaltar que al plantearse un modelo basado en cifras provenientes del Sistema de Estadísticas Vitales el registro de las defunciones está, en cierta medida, sujeto a errores de clasificación y registro y, si bien, los profesionales de la salud cuentan con capacitaciones al respecto, esto no deja de ser una limitación para las conclusiones arribadas en este trabajo. Con todo, en este punto también radica la fortaleza del modelo, dado que al trabajar con múltiples series temporales y, más aún, con sus suavizados, se compensan y reducen los errores y los sesgos tanto temporales como los vinculados a los distintos grupos etarios.

La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Ahora, de acuerdo con el análisis, los hombres presentan niveles de mortalidad superiores a los de las mujeres, no obstante, en ambos sexos se aprecia su descenso, especialmente en las edades comprendidas de los 20 a los 40 años, de hecho, esto es más claro en los hombres. En otros términos, se tiene un indicio de descenso de los niveles de mortalidad de los menores de 70 años, cuyas muertes se catalogan como prematuras.

En este trabajo solo se estudiaron las tasas de mortalidad por ECNT según sexo y edad en Argentina, porque las publicaciones de Estadísticas Vitales empleadas como base únicamente cuentan con información desagregada a nivel nacional. A futuro, la delimitación geográfica más desagregada de este estudio permitiría orientar de manera eficiente las políticas de salud dedicadas a atacar el avance de las ECNT y, así, derivar en una mejor calidad de vida para las personas en riesgo. En ese sentido, una eventual aplicación sería la de un análisis a nivel provincial o local.

5. REFERENCIAS

Booth, H., Maindonald, J. y Smith, L. (2002). Applying Lee–Carter Under Conditions of Variable Mortality Decline. Population studies, 56(3), 325-36. https://doi.org/10.1080/00324720215935 [ Links ]

Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía-División de Población de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe. (2012). América Latina. Estimaciones y proyecciones de población a largo plazo 1950-2100. https://www.cepal.org/es/notas/actualizacion-estimaciones-proyecciones-poblacion-paises-america-latina-caribe [ Links ]

Chen, Ch. y Liu, L. (1993). Joint Estimation of Model Parameters and Outlier Effects in Time Series. Journal of the American Statistical Association, 88(421). http://dx.doi.org/10.2307/2290724 [ Links ]

Hyndman, R. y Ullah, S. (2007). Robust forecasting of mortality and fertility rates: A functional data approach. Computational Statistics y Data Analysis, 51(10), 4942-4956. https://doi.org/10.1016/j.csda.2006.07.028 [ Links ]

Lee, R. y Carter, L. (1992). Modeling and Forecasting U.S. Mortality. Journal of the American Statistical Association, 87(419), 659-671. https://doi.org/10.1080/01621459.1992.10475265 [ Links ]

Lee, R. y Miller, T. (2001). Evaluating the performance of the Lee-Carter method for forecasting mortality. Demography, 38(4), 537-549. https://doi.org/10.2307/3088317 [ Links ]

Li, S. y Chan, W. (2005). Outlier Analysis and Mortality Forecasting: The United Kingdom and Scandinavian Countries. Scandinavian Actuarial Journal – SCAND ACTUAR J., 2005(3), 187-211. https://doi.org/10.1080/03461230510006973 [ Links ]

Organización Mundial de la Salud. (2008). Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2008. OMS. [ Links ]

Ramsay, J. (2006). Functional Data Analysis. https://doi.org/10.1002/0471667196.ess3138. [ Links ]

Renshaw, A. y Haberman, S. (2003). Lee-Carter mortality forecasting: A parallel generalized linear modelling approach for England and Wales mortality projections. Journal of the Royal Statistical Society Series C, 52, 119-137. http://dx.doi.org/10.1111/1467-9876.00393 [ Links ]

Wood, S. (1994). Monotonic Smoothing Splines Fitted by Cross Validation. Siam Journal on Scientific Computing. Siam J., 15(5), 1126-1133. [ Links ]

La salud la ignorada en esta elección.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La salud fue la ignorada en las propuestas de las primarias, los trazos gruesos hablan de implosionar el sistema. pero dentro de ello hay pacientes que requieren intervenciones, estudios, quimioterapias, tratamiento para el cancer, hipertensión, lugares para internarse, donde hacer nacer a sus hijos, y con los salarios que perciben no podrían pagar sus atención.

Algunas otras cuestiones que son más límites o terminales, para convertirnos definitivamente en un país que no incide, ni existe en el concierto mundial, a nadie le importa. Mal alineado. Sin peso. Con el populismo inmoral y corrupto, que nos endeuda irresponsablemente, que destruyó el sistema de la previsión social, de los partidos, la producción y el trabajo formal, generó el enojo y descreimiento de la gente. la salud es el aspecto social menos tenido en cuenta en esta elección, acentuando tendencias históricas de otros escrutinios, donde el interés de las personas y de la opinión pública están centradas en: la inseguridad, en la economía, el precio del dólar blue, la alta inflación, la falta de trabajo formal, el deterioro de la calidad de vida, la vivienda, los alquileres, la educación, etc.

La mayor debilidad en la preparación es en la conformación de los equipos técnicos del área sanitaria, además estamos en un país federal con 24 sistemas de salud, la seguridad social y los prepagos. Las personas no esperan mucho del estado han naturalizado que no deben aguardar mucho de los impuestos que pagan. La misma fragmentación y segmentación seguirá vigente. Se producirá un Empeoramiento en la provisión de insumos. Teniendo que responder con urgencias con proveedores sustitutos, de países provenientes de china o india.

La voz antes escuchada de los sanitaristas ya no esta. Especialmente la del Dr. Gines, debido al manejo de las pandemia y la vacunación, las críticas y los nuevos «amigos» que lo han descolocado como el hombre que nos establecía el puente entre los otros aspectos de la política y la salud. Con sus problemas, nos estamos afectando todos. Quienes sostenemos la transformación de los sistemas de salud, mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia, nos hemos quedado sin nuestro mentor y sin un proyecto. Injustamente. Ser un hombre de consulta, respaldado por una trayectoria. Surgieron otros liderazgos sin tanto recorrido, ni conocimientos, sin peso, sin sustento.

Faltarán los insumos y los medicamentos más elementales, peor que en el dos mil uno,. Equipos profesionales para responder a las demandas de la población. hospitales con menor producción. empresas privadas de salud que requerirán asistencia porque tendrán que cerrar las puertas, con perdidas de muchas fuentes de trabajo. A los trabajadores de salud, no se les pueden pedir más sacrificios, más esfuerzos más horas de trabajo. Salarios miserables. Honorarios no éticos que cobran los médicos.

La democracia se asocia con un mayor nivel de salud, pero no todas las opciones democráticas conllevan el mismo resultado, ni las mismas alternativas, respecto a la organización de los servicios, de las obras sociales y los prepagos.

La salud no es un derecho para los políticos. Lo cual es categórico. No tengo esperanzas con ninguno de los dirigentes que pueden triunfar para que mejoren nada, sino que todo será peor. El derecho a la salud se sustenta en la teoría de la justicia distributiva y el altruismo cuya base es la equidad y la solidaridad humana. La salud es distinta del resto de los bienes de la economía, porque es un bien de mérito, y que debe ser tutelado. Para que accedan los que lo necesitan.

La crisis de la salud será profunda y terminal. Nos tendremos que refugiar y subsistir penosamente. sin echarnos culpas, ni soluciones mágicas. Mas inflación e imposibilidad de poder responder a las demandas de los pacientes, carencias esenciales y quiebres de stock. No podremos soportar tanta muertes injustas, tantos años de vida perdidos. Asumir que no se podrá equilibrar nada. no hay una alternativa superadora. Ni trazada.

La mitad del país es pobre, más del 60% de los niños no tienen salud. La salud con estos categóricos datos no puede andar bien.

Los resultados de las primarias hacen pensar claramente en una crisis social sin precedentes, espero que los integrantes de los equipos técnicos piensen, delineen que modelo de sistema de salud quieren, para que no aumenten y se cristalicen las desigualdades y la inequidad. El gasto de bolsillo no puede aumentar más. Que no sean mas presión sobre el sistema dejando al abandono el 60% de la población de la Argentina.

Se puede privatizar la salud. No. Quien podrá pagarla. Nadie. Tiene que ser un sistema asequible.

Los estados provinciales que elección realizarán con respecto a su capacidad instalada. A ser muchas veces la única neonatología o terapia pediátrica de las regiones. los hospitales Nacionales donde pasarán a depender. No tendremos más ministerio de salud será uno que se llamará de Capital Humano.

Que se realizará con las obras sociales nacionales y su respaldo legal. Con los discapacitados que hoy se atienden por este sistema. Con las personas que tienen prepagas derivando sus aportes. Los jubilados que tienen medicación gratuita, deberán dejar de tomarla?. Es conveniente que esto se encauce. Se busque para el desarrollo de este país una mejor salud. Es el motor de la economía.

El 65% de la gente voto un cambio. Pero no la destrucción de todo ni la conflictiva social sangrienta en las calles.

Algunos objetivos específicos que debe cubrir un sistema de telemedicina

TABLA Categorías y ejemplos de aplicaciones de telemedicina

TABLA 1.2 Dimensiones, subdimensiones y ejemplos de atención al paciente relevantes para las aplicaciones de telemedicina

Evitar la internación hospitalaria

Triaje

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1 . Introducción

2 . Barreras del asesoramiento al paciente

3 . Componentes del modelo integrado de asesoramiento al paciente.

3.1 . Historia clínica electrónica (Epic)

3.2 . Sistema robótico de dispensación de farmacia.

3.3 . Cabinas de dispensación de medicamentos individualizadas

3.4 . centro de llamadas de farmacia

3.5 . MyChart y el sistema de intracomunicación

3.6 . Sitio web de la farmacia JHAH

3.7 . Gestión de medicamentos y asesoramiento en telefarmacia.

4 . Utilización de un modelo integrado de asesoramiento al paciente para servicios especializados, incluidas clínicas de psiquiatría, oncología y anticoagulación.

5 . Conclusión

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El futuro se demorará si no se involucra a los profesionales, y los gestores.

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References

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Métodos

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ESTUDIO

POBLACIÓN DE ESTUDIO

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DEFINICIONES DE RESULTADOS

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES Y PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

EFECTOS DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREVENIBLES Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Discusión

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Métodos

Preparación de archivos de lenguaje de teselación estándar (STL)

Impresoras y software de corte

Configuración de impresión investigada

Orientación del modelo en la cama de impresión.

Recopilación e interpretación de datos.

Resultados

Efecto del porcentaje de relleno en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D FDM

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D SLA

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Tiempo de impresión estimado y costo del modelo para una impresora 3D PolyJet

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para todas las impresoras 3D

Discusión

Efecto de la configuración de impresión en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para la tecnología PolyJet

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para todas las impresoras 3D

Implicaciones clínicas

Limitaciones

Conclusión

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Resultados clave

Introducción

Materiales y métodos

Declaración ética

Estudiar pacientes y conjuntos de datos

Protocolos de imágenes

Preprocesamiento de datos y diseño de redes neuronales

Disponibilidad de datos