Michael Anne Kyle, Ph. D., RN, y Zirui Song, MD, Ph.D.

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2023. Julio 28. 2023

Nota del blog: hace muchos años que los sistemas de seguros de salud, los prepagos y las obras sociales intentan registrar on line todas las prestaciones en el recorrido de los pacientes por su sistema de salud esto lleva a la autorización de las prestaciones e información, estos sistemas bien utilizados a través de la inteligencia artificial pueden revelar comportamiento de los pacientes y los prestadores, este artículo analiza los cambios a implementar en EE UU, con una de las medidas más duraderas para la contención de los gastos, que nos pueden servir para analizar que puede ocurrir con la atención y los costos, tan disímil como ahorros o aumento del gasto.

Las sociedades médicas profesionales y los legisladores estatales y federales han presentado recientemente propuestas para simplificar y modernizar la autorización previa. Utilizado durante mucho tiempo por las aseguradoras para restringir el uso excesivo y el gasto innecesario en medicamentos y servicios, la autorización previa suele consumir mucho tiempo y requiere llamadas telefónicas y faxes por parte de los médicos y otro personal. Aunque ha sido eficaz para reducir la utilización, las cargas administrativas asociadas generan frustración y agotamiento de los médicos.

Entre las propuestas recientes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que abordan la autorización previa se encuentra una regla que requeriría la implementación de una autorización previa electrónica para la mayoría de las aseguradoras públicas para 2026. La regla propuesta se emitió en diciembre de 2022; actualiza una regla propuesta de 2020 que se retiró después de los comentarios públicos. La nueva regla, que se aplica a los servicios de atención médica y no a los medicamentos recetados, ¹ afectaría a Medicare Advantage, Medicaid, el Programa de seguro médico para niños y los planes de salud calificados que se ofrecen en los mercados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. CMS prevé que Medicare tradicional adoptará las mismas disposiciones.

CMS tiene como objetivo hacer la transición a un sistema de determinación inicial y envío completamente electrónico para autorización previa, con interfaces de usuario separadas para pacientes y médicos y un intercambio de pagador a prestador. Según la regla propuesta, la interfaz del paciente mostraría el estado de la solicitud y las determinaciones de cobertura. Los médicos podrían ver en el punto de atención si un tratamiento planificado requiere autorización previa y transferir los detalles requeridos de los registros médicos electrónicos a la aplicación. El pagador devolvería electrónicamente una determinación con su justificación al paciente y al médico. El intercambio de pagador a prestador pagador permitiría a las aseguradoras ver los historiales de reclamos y las decisiones por servicios similares prestados por la aseguradora anterior del paciente o una aseguradora concurrente, para pacientes con múltiples fuentes de cobertura.

La regla propuesta tiene la intención de hacer que la autorización previa sea más transparente en el punto de atención e implementa los requisitos de informes públicos. Actualmente es difícil anticipar cuándo se necesitará una autorización previa y qué información requerirá una solicitud, y las políticas y formularios de autorización previa de los pagadores varían. Una vez que se envía un formulario de autorización previa, puede ser difícil determinar el estado de la solicitud. La regla permitiría a los médicos consultar los criterios de autorización previa en el punto de atención y seguir el progreso de una presentación, obligar a los pagadores a revelar sus motivos para aprobar o denegar las solicitudes de autorización previa y permitir que los pagadores vean las decisiones de los demás. Esta mayor transparencia podría respaldar una legislación activa relacionada con la gestión de la utilización,

Además, la regla propuesta busca mejorar la oportunidad de la autorización previa, requiriendo una decisión dentro de los 7 días posteriores a una presentación estándar o dentro de las 72 horas para solicitudes aceleradas. Las interfaces de paciente y médico deberían actualizarse dentro de 1 día después de cada cambio de estado. La toma de decisiones oportuna es una característica de la atención centrada en el paciente; por lo tanto, estos plazos representarían una mejora con respecto al statu quo. Sin embargo, el reloj no comenzaría hasta que una solicitud se considerara completa y se podrían solicitar extensiones.

CMS pronostica que la regla produciría ahorros de $10 mil millones a $20 mil millones durante 10 años, impulsados ​​principalmente por la reducción de los costos de personal administrativo para los proveedores. ¹ Pero hay varias razones por las que creemos que estos cambios por sí solos podrían no generar ahorros y, en cambio, podrían aumentar el gasto.

En primer lugar, a nivel de orden médica, los desafíos de implementación podrían interferir con los objetivos relacionados con el aumento de la eficiencia administrativa. La regla propuesta describe parámetros claros para el proceso de solicitud de autorización previa inicial, pero no es igualmente prescriptivo sobre el proceso de apelación. Los pagadores podrían emitir denegaciones iniciales y diferir el trabajo sustantivo necesario para justificar una solicitud de autorización previa (como papeleo adicional y llamadas telefónicas con colegas médicos) al proceso de apelación, lo que podría seguir siendo engorroso. Los flujos de trabajo de autorización previa actuales a menudo dependen de miembros del equipo que no sean médicos (por ejemplo, asistentes médicos); por lo tanto, incluir tareas de autorización previa en el flujo de trabajo de la historia clínica electrónica del prescriptor podría aumentar las cargas administrativas para los médicos.

En segundo lugar, a nivel de organización proveedora, no está claro que los ahorros en costos administrativos se transfieran a los pacientes o pagadores en forma de precios más bajos. Aunque los precios se fijan administrativamente en Medicare y Medicaid, las organizaciones aún enfrentarán incentivos para maximizar sus precios negociados en contratos comerciales y de atención administrada basados ​​en precios de tarifa por servicio.

Además, la simplificación de la autorización previa puede aumentar la utilización y el gasto en atención médica. Si bien facilitar el acceso a los servicios, especialmente entre las poblaciones que enfrentan obstáculos relacionados con el acceso, puede beneficiar a los pacientes y reducir las desigualdades, expandir el uso de servicios de bajo valor podría aumentar la carga de costos de los pacientes. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) calificó recientemente la legislación que propone la autorización previa electrónica como un aumento del gasto de $16 mil millones en 10 años. ²Esa legislación se refiere solo a Medicare Advantage, y se prevé que los aumentos de gastos provengan de una mayor utilización de los servicios. Los efectos de utilización y gasto podrían ser mayores según la regla propuesta por CMS, ya que se aplica a más pagadores. Un análisis reciente respalda las proyecciones de la CBO y encontró que los costos administrativos asociados con la autorización previa en la Parte D de Medicare son mucho más bajos que los ahorros que logra al reducir la utilización. ³

A nivel de mercado, una mayor información pública sobre las políticas de autorización previa de los planes alentaría a los consumidores a seleccionar planes sobre la base de esas políticas. Los planes con procesos de autorización previa menos onerosos podrían atraer a pacientes más enfermos. Las aseguradoras han utilizado previamente mecanismos de diseño de beneficios, como colocar medicamentos para condiciones costosas en niveles más altos del formulario, para evitar atraer pacientes más enfermos. ⁴ Por lo tanto, la transparencia podría exacerbar, en lugar de reducir, las cargas de todo el sistema asociadas con la autorización previa, ya que los pagadores tendrían un incentivo para aumentar su uso de la autorización previa para igualar las políticas de los competidores.

CMS y otros pagadores podrían considerar varios remedios para ayudar a garantizar que los esfuerzos actuales para reformar la autorización previa reduzcan los costos administrativos y mitiguen las consecuencias no deseadas. Para desalentar el cambio de costos a un proceso de apelación, CMS podría mantener las apelaciones con los mismos estándares que las solicitudes iniciales de autorización previa. Para ayudar a desalentar la provisión de atención de bajo valor o despilfarro una vez que la autorización previa sea más fácil de superar, los pagadores podrían ajustar los precios de los servicios en función del valor, incorporar la reforma de la autorización previa dentro de los contratos de pago prospectivo que apuntan a controlar el gasto, o implementar la gestión de utilización basada en auditorías después de que se presten los servicios. En la regla propuesta, CMS expresa interés en una versión de este tercer enfoque, “tarjeta dorada,¹

Finalmente, las implicaciones de equidad de la regla propuesta merecen consideración. Aumentar la cantidad de información disponible para los pacientes podría brindarles más información sobre su atención. Pero la regla identifica una mayor participación de los pacientes en el proceso de autorización previa como un mecanismo para mejorar la eficiencia, y de hecho convierte a los pacientes en intermediarios no compensados ​​en la prestación de servicios por los que se paga a otras partes. Encontramos este enfoque preocupante. Al igual que el dinero, el tiempo y los recursos se distribuyen de manera desigual. Aumentar la obligación de los pacientes de supervisar su propia atención impondría más trabajo cuando aumenten las necesidades de salud y podría perjudicar a las personas que no pueden asumir este rol, lo que agravaría las desigualdades estructurales. Los procesos de autorización previa no deben depender de la supervisión del paciente para funcionar. Los requisitos de informes asociados con la autorización previa electrónica podrían incluir información demográfica para permitir que los CMS, los planes y los miembros del público evalúen las disparidades en el impacto. Por ejemplo, CMS recientemente requirió que los planes Medicare Advantage establecieran comités de administración de utilización⁵ ; los planes deben priorizar la diversidad en la membresía y actividades del comité.

Mejorar la autorización previa es una prioridad política importante. La autorización previa electrónica podría ofrecer el alivio necesario de las cargas administrativas, pero sus implicaciones para la eficiencia de todo el sistema siguen siendo inciertas. El diseño operativo, las respuestas conductuales de los proveedores y las reacciones del mercado a una mayor transparencia determinarán las consecuencias de un sistema simplificado de autorización previa para la atención al paciente y los recursos sociales.

En última instancia, el sistema de atención médica de EE. UU. delega las determinaciones de cobertura a los planes privados (en particular, aquellos que administran los programas de seguros financiados con fondos públicos) en parte debido a una lucha general con las decisiones que involucran compensaciones. En otros países, las decisiones cargadas de valor sobre el acceso a diversos servicios de atención de la salud suelen estar bajo la competencia del gobierno. La autorización previa es una de las herramientas más duraderas, exasperantes y efectivas en los Estados Unidos para administrar los gastos de atención médica. Facilitar la autorización previa ejercería aún más presión sobre la política de pagos para controlar el gasto. Esta realidad no debería disuadir a los legisladores de las reformas destinadas a reducir las cargas para los médicos y mejorar el acceso de los pacientes. Pero también será necesario lidiar con las posibles consecuencias no deseadas.

¿Cómo puede un modelo de pago agrupado incentivar la transición de la gestión de una sola enfermedad a la atención centrada en la persona e integrada para enfermedades crónicas en los Países Bajos?

Sterre S. Bour, Lena H. A. Raaijmakers, Erik W. M. A. Bischoff, Lucas M. A. Goossens, y Maureen P. M. H. Rutten-van Mölken

Para estimular la integración de la atención crónica en todas las disciplinas, los Países Bajos han implementado programas de manejo de enfermedades únicas (SDMP) en la atención primaria desde 2010; por ejemplo, para la EPOC, la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. Estos programas de atención crónica específicos de la enfermedad se financian mediante pagos agrupados. Para los pacientes con enfermedades crónicas con multimorbilidad o con problemas en otros dominios de la salud, este enfoque demostró ser menos adecuado para el propósito. Como resultado, actualmente estamos presenciando varias iniciativas para ampliar el alcance de estos programas, con el objetivo de proporcionar una atención integrada verdaderamente centrada en la persona (PC-IC). Esto plantea la cuestión de si es posible diseñar un modelo de pago que respalde esta transición. Presentamos un modelo de pago alternativo que combina un pago combinado centrado en la persona con un modelo de ahorro compartido y elementos de pago por rendimiento. Sobre la base del razonamiento teórico y los resultados de estudios de evaluación anteriores, esperamos que el modelo de pago propuesto estimule la integración de la atención centrada en la persona entre los proveedores de atención primaria de salud, los proveedores de atención médica secundaria y el dominio de la atención social. También esperamos que incentive el comportamiento consciente de los costes, al tiempo que salvaguarda la calidad de la atención, siempre que se tomen medidas adecuadas de mitigación de riesgos, como el ajuste de la combinación de casos y la limitación de costes.

En muchos países, la prevalencia de enfermedades crónicas, y en particular de personas con multimorbilidad, es decir, dos o más enfermedades crónicas, está aumentando [1]. Dos tercios de las personas mayores de 45 años desarrollarán multimorbilidad en el resto de su vida [2]. Para abordar sus necesidades, muchos países están implementando diferentes modelos de atención integrada [3]. Dado que los Países Bajos fueron de los primeros países en hacerlo a gran escala, hay lecciones que aprender para otros países de cómo evolucionó esto en los Países Bajos, en particular con respecto a los posibles incentivos para una atención verdaderamente centrada en la persona e integrada.

Históricamente, el sistema de salud holandés ha tenido un fuerte sector de atención primaria, en el que los médicos generales (GP) actúan como guardianes de la atención secundaria (es decir, los pacientes necesitan una referencia del médico de cabecera) [4]. Para mejorar la calidad de la atención a las personas con enfermedades crónicas, desde 2010 se han introducido programas de manejo de una sola enfermedad (SDMP) en la atención primaria holandesa para la diabetes tipo 2 (DM2) [5], la gestión del riesgo cardiovascular (CVR) [6] y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [7]. Por lo tanto, el médico de cabecera es el principal cuidador de muchos pacientes con enfermedades crónicas en los Países Bajos. Estos SDMP se basaron en estándares de atención crónica, que son esencialmente guías clínicas para proporcionar atención integrada, multidisciplinaria y de alta calidad.

Para coordinar la implementación de los SDMP en una región, se introdujo una nueva entidad organizativa, la cooperativa de atención primaria (grupo de atención). Hoy en día, hay 130 cooperativas de atención primaria en los Países Bajos basadas en la colaboración de prácticas generales [8]. Para la ejecución diaria de los SDMP y para reducir la carga de trabajo de los médicos de cabecera, se introdujo un nuevo rol profesional en la práctica del médico de cabecera, a saber, el de la enfermera practicante. La enfermera practicante monitorea regularmente los síntomas y los parámetros fisiológicos de los pacientes con las enfermedades crónicas mencionadas anteriormente, y proporciona consejos de estilo de vida y afrontamiento [9].

Para incentivar aún más la integración de la atención multidisciplinaria, la implementación de los SDMP fue apoyada por un modelo de pago agrupado [10]. El pago combinado cubre los costos de coordinación, los costos de los chequeos regulares por parte de la enfermera practicante o el médico de cabecera, tres horas con el dietista para personas con DM2, el terapeuta de pies para pacientes con DM2, el fisioterapeuta para pacientes con EPOC más grave y una sola (tele) consulta con un especialista médico cuando sea necesario. Las aseguradoras de salud contratan cooperativas de atención primaria, que a su vez subcontratan a los médicos de cabecera y otros proveedores de atención médica para proporcionar los servicios en el paquete [11]. La tarifa del pago combinado resulta de la negociación entre la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud sobre el contenido y el precio de los servicios en el paquete, que por lo tanto varía entre las cooperativas de atención primaria.

En comparación con otros países, el alcance del pago combinado en los Países Bajos es limitado, tanto en términos de población objetivo como de servicios incluidos en el paquete. Por ejemplo, en los Estados Unidos, las organizaciones de atención responsable generalmente son responsables de todos los gastos de atención médica de una población de pacientes delineada [12,13]. En el programa Gesundes Kinzigtal en Alemania, la población objetivo incluye un grupo de 33.000 pacientes de Baden-Württemberg, que están asegurados por dos aseguradoras de salud pública. Las características clave se centran en la prevención, la autogestión, la reducción de la polifarmacia, la atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartida. El programa se financia mediante un pago basado en la capitación combinado con un modelo de ahorro compartido [14,15]. En el Reino Unido, los consultorios generales reciben una suma global por toda la atención médica de cabecera, algunos cuidados especializados y medicamentos genéricos [16,17]. En el Reino Unido, se introducen organizaciones de atención integrada para estimular la integración entre médicos de atención primaria y especialistas. Las organizaciones de atención integrada son responsables de un presupuesto per cápita corregido por una combinación de casos [18].

Como resultado de la introducción de los SDMP en los Países Bajos, la gran mayoría de los pacientes con DM2, CVR y EPOC ahora son tratados en atención primaria. La calidad de la atención crónica es monitoreada por InEeN, una organización de interés de atención primaria, que publica anualmente indicadores de proceso y resultados a nivel de grupo de atención [19]. Se encontró que estos indicadores mejoran con el tiempo [20], pero la relevancia clínica y el impacto a largo plazo de estas mejoras son inciertos [14,20,21]. También se informaron mejoras en la experiencia laboral de los médicos de cabecera [9,14,20].

Sin embargo, los SDMP tienen varias limitaciones. En primer lugar, los programas de atención crónica se centran en una sola enfermedad crónica, en lugar de adoptar un enfoque holístico que considere el contexto social del paciente con enfermedad crónica (por ejemplo, la familia, el entorno de vida, los recursos financieros y la situación laboral) [21,22]. Los programas tienen como objetivo principal mejorar los indicadores clínicos específicos de la enfermedad, y se presta menos atención a los aspectos psicológicos y sociales. Esto no coincide bien con la forma en que ha evolucionado nuestra perspectiva sobre la enfermedad y la salud. En los Países Bajos, muchas cooperativas de atención primaria han adoptado recientemente el nuevo concepto de la llamada salud positiva («la salud como la capacidad de adaptarse y autogestionarse, frente a los desafíos sociales, físicos y emocionales») que fue introducido en 2011 por Huber et al. [23,24]. En segundo lugar, el alcance de los servicios incluidos en los paquetes actuales es limitado. El pago combinado no cubre la atención que trasciende la enfermedad crónica [25,26]. El pago combinado no incluye toda la atención primaria de salud, ni la atención secundaria, ni la atención de salud mental ni los servicios sociales. Podría estimular la colaboración entre los proveedores de atención médica en la atención primaria (por ejemplo, entre el médico de cabecera y el dietista), pero no tanto entre el médico de cabecera y el especialista o entre el médico de cabecera y el trabajador social.

Se esperaba que la introducción del SDMP y los pagos agrupados mejoraran la eficiencia de la prestación de atención y redujeran los gastos de atención médica o el crecimiento de los mismos [27]. Sin embargo, hay evidencia de que aumentaron los costos totales de la atención médica, especialmente en pacientes con multimorbilidad [14,28]. Este aumento de costos probablemente sea el resultado de una combinación de la detección de necesidades no satisfechas en pacientes con multimorbilidad, declaraciones dobles y un incentivo para derivar a los pacientes más complejos a atención secundaria para evitar costos que excedan el pago agrupado [28]. Los SDMP y los pagos agrupados utilizados actualmente no son adecuados para pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

Como resultado, actualmente estamos presenciando varias iniciativas para ampliar el alcance de los SDMP con el objetivo de proporcionar atención integrada y centrada en la persona (PC-IC) [28,29]. Esto plantea la cuestión de qué modelo de pago apoyaría mejor esta transición [29]. Como primer paso, InEeN propuso fusionar los pagos agrupados actuales para personas con múltiples de las respectivas enfermedades crónicas para eliminar la duplicación [30]. Sin embargo, esa propuesta aún no incentivaría plenamente a PC-IC. Este artículo tiene como objetivo presentar un modelo de pago alternativo que incentive la naturaleza integrada de un programa PC-IC para personas con enfermedades crónicas. Se basa en una revisión específica de la literatura (incentivos en) modelos de pago tradicionales y más recientes en diferentes países e inspirado en una iniciativa específica de PC-IC en los Países Bajos.

Incentivos en los modelos de pago

Para diseñar un modelo de pago que coincidiera con el programa PC-IC de OPTIMA FORMA, primero estudiamos los incentivos para los proveedores y otras partes interesadas que están presentes en el sistema de salud holandés actual para todos los tipos de servicios de salud utilizados por pacientes con enfermedades crónicas. Clasificamos estos modelos de pago de acuerdo con la tipología de Quinn (2015) [35] e identificamos los incentivos relacionados con estos métodos de pago. Quinn (2015) [35] clasifica ocho métodos de pago básicos en el cuidado de la salud: (1) Por período de tiempo (presupuesto / salario), (2) Por beneficiario (capitación), (3) Por destinatario (capitación de contacto), (4) Por episodio (tarifas de casos / por estadía / pagos combinados), (5) Por día (por día / por visita), (6) Por servicio (tarifa por servicio (FFS)), (7) Por dólar de costos (reembolso de costos), y (8) Por dólar de cargos (porcentaje de cargos).

En segundo lugar, estudiamos los incentivos para las partes interesadas en modelos de pago innovadores. Estos modelos de pago innovadores se identificaron a través del marco del modelo de pago alternativo (APM) descrito por la Red de Aprendizaje y Acción de Pagos de Atención Médica (HCP-LAN) [36]. Los modelos de pago alternativos identificados fueron: (1) pago por desempeño, (2) modelos de ahorro compartido, y (3) pago agrupado basado en la (sub)población. Combinamos elementos de estos modelos para diseñar un modelo de pago alternativo para estimular la atención de PC-IC para personas con enfermedades crónicas.

2.3. Diseño de un modelo de pago alternativo

En el siguiente paso, seleccionamos tres modelos de pago alternativos y nos centramos explícitamente en los elementos distintivos de su diseño. Dado que nuestro objetivo era proponer un modelo de pago alternativo para el entorno neerlandés, la selección se basó en dos criterios, a saber, la exhaustividad y el origen en el entorno neerlandés. La selección incluyó:

• un modelo de pago agrupado basado en la población con un incentivo explícito para la calidad de la atención de Cattel y Eijkenaar [37].
• un modelo de ahorro compartido de Hayen et al. [38].
• el modelo de pago alternativo de Steenhuis et al. [39].

Combinamos los elementos de diseño y las opciones de diseño que fueron mencionados por estos modelos en Cuadro 1. Cuadro 1 se utilizó para guiar el diseño de un modelo de pago alternativo que se ajustara al programa PC-IC OPTIMA FORMA. Las elecciones de diseño realizadas se basaron principalmente en la teoría sobre los incentivos de los proveedores y los resultados de estudios de evaluación previos de los modelos de pago innovadores identificados: (1) pago por desempeño [40,41], (2) modelos de ahorro compartido [13,15,42,43] y (3) pagos agrupados basados en la (sub)población [37,44,45].

Cuadro 1

Diseñar elementos para la implementación de un modelo de pago alternativo.

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2.4. Impacto esperado en la integración de la atención

En el último paso, proyectamos el impacto esperado del innovador modelo de pago en la integración de la atención, utilizando la tela de araña vinculada a la tipología de Stokes et al [46]. Esta tipología clasifica el nivel de atención integrada en ocho dominios: (1) Población objetivo, (2) Tiempo, (3) Sectores, (4) Cobertura de proveedores, (5) Agrupación / intercambio financiero, (6) Ingresos, (7) Enfoque de enfermedades / necesidades múltiples, y (8) Mediciones de calidad [46]. Cuanto mayor sea el número, mayor será el nivel de integración (1 = la integración está mal estimulada, 2 = la integración se estimula mediatamente y 3 = la integración está altamente estimulada).

3. Resultados

3.1. Incentivos inducidos por diferentes modelos de pago

En Cuadro 2, proporcionamos un resumen de los modelos de pago actuales y alternativos para financiar la atención de pacientes con enfermedades crónicas en los Países Bajos.

Cuadro 2

Modelos de pago holandeses actuales basados en la tipología de Quinn (2015) [35] y HCP-LAN (2017) [36] y sus incentivos (financieros).

Nota: DMP = programas de gestión de la enfermedad, DTC = combinaciones de tratamiento de la enfermedad. * La sobreagrupación se refiere al incentivo para ampliar los diagnósticos, a fin de aumentar la población objetivo para la cual un proveedor recibe un pago combinado (por ejemplo, incluir a los pacientes con prediabetes en riesgo de desarrollar diabetes en el pago combinado de los pacientes con diabetes). ** Los efectos indirectos positivos ocurren cuando los resultados no medidos también mejoran, como consecuencia de la atención adicional a los resultados medidos. Los efectos indirectos negativos ocurren cuando un enfoque en los resultados medidos conduce a que los resultados no medidos se descuiden y se deterioren.

Cuadro 2 proporciona información sobre los incentivos inducidos por cada modelo de pago. Ninguno de los modelos de pago presentados anteriormente incentiva completamente a PC-IC. Los SDMP se financian actualmente con una cuota anual fija, que se paga en tres cuotas mensuales (episodio de atención crónica). El paquete incluye principalmente al médico de cabecera, enfermeras de práctica y algunos paramédicos que trabajan en el sector de atención primaria. Por lo tanto, estimula la colaboración entre estos proveedores de servicios, pero no más allá. Es probable que mejore la calidad y la eficiencia de la atención primaria, pero también crea un incentivo para la selección adversa y la derivación de pacientes complejos a la atención secundaria. Esto está presente, a pesar de que la tarifa fija se basa en un promedio ponderado de los recursos utilizados por pacientes con diferentes gravedades. También estimula el llamado «sobreagrupamiento», en referencia al incentivo para inscribir a más pacientes de los necesarios. Estos incentivos no deseados pueden mitigarse combinando cuidadosamente elementos de diferentes modelos de pago [37]. Desde una perspectiva teórica, un pago agrupado con un alcance más amplio en términos de población objetivo y servicios, en combinación con un modelo de ahorro compartido y un modelo de pago por desempeño parece prometedor [37].

3.2. Modelo de pago propuesto para la atención centrada en la persona e integrada

Figura 2 muestra el modelo de pago propuesto para todos los pacientes con una o más enfermedades crónicas, comenzando con aquellos que actualmente están incluidos en los paquetes existentes para DM2, CVR y EPOC. La población de pacientes está delimitada por la enfermedad crónica diagnosticada (al menos DM2, CVR o EPOC), el seguro (el paciente debe estar asegurado en una de las aseguradoras de salud participantes) y la práctica del médico de cabecera (la práctica del médico de cabecera debe colaborar con una de las cooperativas de atención primaria participantes). El modelo de pago consta de tres partes: (1) un pago combinado centrado en la persona, (2) un modelo de ahorro compartido que se refiere a todos los costos de atención médica y (3) una parte de pago por desempeño.

La primera parte es un pago global centrado en la persona que se pagará prospectivamente a las cooperativas de atención primaria. Para cada paciente, se diseña un plan de salud personal dentro del proyecto OPTIMA FORMA (Figura 1). Los servicios que se pueden incluir en el plan de salud personal se muestran en Figura 3. El pago combinado se basa en la suma media ponderada de todos los servicios incluidos. La ponderación se basa en el número de pacientes que utilizan un servicio y los costos del servicio. La cooperativa de atención primaria es responsable de la coordinación, organización y financiación de todos los proveedores participantes subcontratados, ya que la cooperativa de atención primaria es el contratista principal.

La segunda parte es un presupuesto virtual que contiene todos los costos esperados (de atención médica) de estos pacientes (el pago combinado contratado y los gastos contratados fuera del pago combinado). El presupuesto virtual ponderado ajustado por combinación de casos se comparará con los gastos realizados para estimar los ahorros o pérdidas. Es importante limitar los gastos, para que la cooperativa de atención primaria no asuma el riesgo para los pacientes con gastos extremadamente altos (inesperados). Se podría comenzar con un modelo de ahorro compartido unilateral, lo que significa que solo los ahorros y no las pérdidas se compartirán entre la aseguradora de salud y la cooperativa de atención primaria en la región, para mitigar los riesgos para la cooperativa de atención primaria y evitar comportamientos adversos. Los ahorros se distribuirán en una proporción preespecificada entre la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud.

En la tercera parte, la proporción preespecificada para compartir los ahorros depende de la calidad de la atención prestada. Esta parte de pago por desempeño depende del desempeño medido de los indicadores de calidad monitoreados. Es importante evitar las listas de verificación y los indicadores de proceso que consumen mucho tiempo y adoptar un pequeño conjunto de indicadores clave de resultados. Esto requiere la confianza de las aseguradoras de salud y conduce a una mayor flexibilidad para que los proveedores solo brinden servicios que sean aplicables para un paciente en lugar de marcar casillas para demostrar que siguieron el proceso correcto. Los indicadores de calidad se miden a nivel cooperativo de atención primaria.

El contrato entre la aseguradora y las cooperativas de atención primaria debe firmarse por varios años, preferiblemente de tres a cinco años. Esto brinda la oportunidad de explorar los potenciales del modelo de pago alternativo (estimular la integración de la atención, mejorar la calidad de la atención y reducir los costos generales de atención médica) y ganar confianza mutua entre las diferentes partes interesadas [39,43,75]. Cuando se renueva el contrato, se pueden hacer cambios en consecuencia. Por ejemplo, después de tres o cinco años, el modelo de ahorro compartido unilateral podría transformarse en un modelo de ahorro compartido bilateral (la cooperativa de atención primaria también comparte las pérdidas potenciales). Un modelo de ahorro compartido bilateral estimula mejor el comportamiento consciente de los costos, pero también aumenta el riesgo financiero para la cooperativa de atención primaria [12,13,76].

3.3. Consecuencias del modelo de pago propuesto

Se espera que el modelo de pago alternativo sugerido esté asociado con los incentivos presentados en Cuadro 3. Cada una de las tres partes del modelo de pago propuesto tiene consecuencias deseables e indeseables, y esta última puede ser mitigada por la(s) otra(s) parte(s).

Cuadro 3

Consecuencias que genera el modelo de pago alternativo propuesto.

Como la gama de servicios que se pueden incluir en el plan de atención individual (Figura 3) es mucho más amplio que en el paquete actual para SDMP, se espera que el pago global centrado en la persona estimule el enfoque holístico que persigue el programa PC-IC. La cooperativa de atención primaria y sus proveedores de atención asociados tendrán un incentivo para mejorar la eficiencia mediante una mejor coordinación y colaboración porque el presupuesto se extiende a una gama más amplia de servicios. Esto aumenta la responsabilidad mutua. Uno de los incentivos perversos de un pago agrupado que puede no cubrir la ruta de atención completa de un paciente, es que los pacientes son referidos a servicios fuera del paquete [50]. El modelo de ahorro compartido mitiga este incentivo perverso porque la comparación del gasto real y el esperado (es decir, el presupuesto virtual) pertenece al gasto total en salud. Esto podría resultar en un comportamiento consciente de los costos [38,77]. Los paquetes actuales para SDMP no incorporan un modelo de ahorro compartido. Si el modelo de ahorro compartido estimula el ahorro de costos a través de mayores esfuerzos para frenar la progresión de la enfermedad y prevenir los ingresos hospitalarios agudos, también mejora los resultados de salud. Sin embargo, para mitigar los riesgos financieros para la cooperativa de atención primaria, se prefiere un modelo de ahorro compartido unilateral sobre un modelo de ahorro compartido bilateral para evitar el comportamiento adverso de la cooperativa de atención primaria, especialmente al principio [78]. Un incentivo perverso del modelo de pago agrupado centrado en la persona y un modelo de ahorro compartido es reducir los costos de la atención necesaria. La parte de pago por desempeño del modelo tiene como objetivo reducir este riesgo estimulando una atención de alta calidad.

Como todos los métodos de pago, este modelo de pago alternativo todavía induce algunas consecuencias indeseables que son difíciles de eliminar por una de las tres partes del modelo de pago. El riesgo de reducir los costos al recortar la atención necesaria podría estar ahí hasta cierto punto. Además, el umbral puede reducirse para incluir a los pacientes en el pago global centrado en la persona para los que se puede esperar poco costo. Sin embargo, un ajuste adecuado de la combinación de casos y los costos de limitación podrían reducir estos riesgos. Hasta cierto punto, el pago combinado centrado en la persona también reduce la elección del paciente porque ciertos proveedores de atención son contratados, y otros no. Como el plan de salud personal se basa en las necesidades, capacidades y deseos de los pacientes, es importante que los proveedores contratados puedan proporcionar los servicios que se muestran en Figura 3 [39]. Otra consecuencia no deseada es que la cooperativa de atención primaria asume demasiado riesgo porque todos los gastos están incluidos en el presupuesto virtual. Es posible que la cooperativa de atención primaria no pueda controlar todos estos gastos. Los incentivos de los proveedores fuera del pago combinado centrado en la persona no están bien alineados porque a estos médicos se les paga principalmente ECA. Es importante que estos proveedores se sientan motivados para colaborar. Esto podría lograrse invirtiendo parte de los ahorros en planes conjuntos de mejora de la calidad e innovación, que también son atractivos para estos proveedores. Cada modelo de pago por rendimiento introduce un riesgo para el comportamiento de juego, pero el tamaño de ese riesgo depende de la proporción de los ingresos de un proveedor que proviene del pago de calidad. El desafío es lograr un equilibrio entre una proporción suficientemente grande para incentivar la mejora de la calidad y una proporción suficientemente pequeña para evitar el juego [77].

3.4. Impacto en la integración

Figura 4 muestra el grado de integración del modelo de pago propuesto y los pagos agrupados utilizados actualmente para los SDMP en las ocho dimensiones del marco basado en Stokes et al [46]. Cuadro 4 Explica los niveles que se esperaban para cada dominio.

Figura 4

Grado de integración.

Cuadro 4

Descripción del nivel de integración que se espera que resulte del modelo de pago propuesto.

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4. Discusión

El objetivo de este trabajo fue diseñar un modelo de pago agrupado que incentive la transición de la gestión de una sola enfermedad a PC-IC para pacientes con enfermedades crónicas. Sobre la base de una revisión específica de la literatura, identificamos los incentivos que son (teóricamente) generados por los ocho métodos de pago básicos clasificados por Quinn [35] y los modelos de pago alternativos identificados a través del marco APM [36]. Con base en los incentivos identificados, diseñamos un modelo de pago alternativo para PC-IC que consta de tres elementos principales, es decir, (1) un pago combinado centrado en la persona, (2) ahorros compartidos y (3) pago por desempeño. Se espera que la combinación de estos elementos proporcione incentivos bien alineados y deseados hacia la colaboración multidisciplinaria para satisfacer las necesidades, capacidades y preferencias de un paciente. Cada elemento es necesario para mitigar los incentivos no deseados de otros elementos. Además, un ajuste adecuado del riesgo y la limitación de los costos son requisitos previos para mitigar los grandes riesgos para los proveedores y mitigar el comportamiento adverso.

La implementación de este modelo de pago alternativo viene con ciertos desafíos. El primer desafío se refiere a la inversión de los recursos necesarios para la implementación, que incluyen principalmente inversiones financieras (por ejemplo, costos de transición al modelo de pago alternativo) e inversiones de tiempo (por ejemplo, para ampliar las colaboraciones) [39]. Para gestionar el modelo de pago alternativo, el software existente debe adaptarse para controlar los costes y la calidad de la atención a lo largo del tiempo [39]. Los costes administrativos de supervisión de la calidad de la asistencia y de negociación de las condiciones del contrato pueden aumentar, pero esto puede compensarse con una reducción de los costes administrativos cuando los servicios ya no tengan que reclamarse por separado [39].

El segundo desafío es definir la población de pacientes que se incluirá en el pago combinado centrado en la persona. La población de pacientes con DM2, RCV y/o EPOC es muy heterogénea en cuanto a las características del paciente, la gravedad de la enfermedad y los patrones de morbilidad coexistentes. Para una estimación adecuada de los gastos previstos, necesaria para determinar los ahorros o pérdidas, es necesario definir criterios claros de inclusión y exclusión.

El tercer desafío es estimar un presupuesto apropiado para el paquete centrado en la persona. El presupuesto se estimará mediante una suma ponderada de los costos de todos los módulos de atención (de salud) proporcionados en el paquete. La ponderación se llevará a cabo mediante la predicción del número de pacientes que utilizarían los distintos módulos. A medida que avance el tiempo después de la implementación, las cifras sobre el uso relativo de los módulos serán más confiables. En concreto, para OPTIMA FORMA está previsto un estudio de evaluación clínica y económica que proporcionará las primeras estimaciones de la utilización de servicios específicos. Los estudios de microcostos son necesarios para determinar los costos por módulo.

Para una comparación adecuada de los gastos previstos y reales y para evitar ahorros extremos o pérdidas catastróficas [79], es importante un ajuste adecuado para tener en cuenta las diferencias en la combinación de casos. Muchos países con un sistema de pagador múltiple (por ejemplo, múltiples aseguradoras sociales de salud), como en los Países Bajos, aplican alguna forma de igualación de riesgos para distribuir [parte de] el presupuesto entre los pagadores. Queda por investigar si las variables incluidas en la fórmula de igualación de riesgos del sistema de seguro de salud también pueden utilizarse para ajustar las diferencias en la combinación de casos de los proveedores. Es obvio que las variables que están influenciadas por el programa PC-IC no pueden usarse en el ajuste de la combinación de casos porque eso disminuiría / eliminaría los efectos estimados [38].

Another challenge when designing the alternative payment model is to determine the quality indicators for the pay-for-performance part of the alternative payment model. It is important to select quality indicators that are sensitive to improvements by the PC-IC programme and the alternative payment model. Based on a systematic literature review, specific design features that contribute to the desired effect of pay-for-performance are: (1) using outcome measures that are very specific and easy to track; (2) targeting individuals or small teams; (3) using absolute rather than relative targets; (4) frequently paying with little delay after delivery; and (5) involving providers from the start in the design [40]. Primary care cooperatives are reluctant to accept financial responsibility for indicators they cannot influence [80]. Conceptually, one would like to have one or more indicators for each of the four aims of PC-IC, but the challenge is to find the right balance between registration burden [79] and information need.

Para aumentar las posibilidades de la implementación exitosa de PC-IC, se deben cumplir varios requisitos. En su artículo sobre la implementación exitosa de la atención integrada para personas con multimorbilidad, Looman et al [29] destacaron la importancia de diez mecanismos, de los cuales uno es asegurar la financiación a largo plazo y adoptar un modelo de pago innovador que supere la fragmentación. Sin embargo, lo más importante es la alineación constructiva, lo que significa que se necesitan medidas simultáneas a nivel micro, meso y macro para apoyar la implementación de PC-IC [29]. Con respecto al modelo de pago, esto implica que los incentivos para todos los proveedores de atención médica participantes, así como con los flujos financieros existentes, deben estar alineados [39,80].

Una pregunta más fundamental que surge es si un modelo de pago basado en la población que se extendería a toda la población en un área geográficamente definida (por ejemplo, una región) y a todos los proveedores de atención dentro de esa área no sería una alternativa más apropiada en comparación con el modelo de pago alternativo propuesto aquí. Especialmente, porque esto estimularía la prevención de enfermedades y la atención de la red para toda la población en el área de captación, todo lo cual se paga con un presupuesto agrupado [50]. Por un lado, podría ajustarse a la naturaleza integrada del programa PC-IC, pero, por otro lado, el paso de los pagos agrupados utilizados actualmente a un pago basado en la población podría ser demasiado grande. En su estado actual, el programa PC-IC OPTIMA FORMA se centra en las personas con las enfermedades crónicas mencionadas. Si la población de interés se definiera como toda la población de asegurados en una región, el efecto del programa PC-IC podría diluirse fácilmente. Esto no altera el hecho de que los programas PC-IC se beneficiarían de economías de escala, lo que podría reducir los riesgos financieros para las cooperativas de atención primaria.

5. Conclusiones

Para concluir, diseñamos un modelo de pago con incentivos bien alineados para apoyar la adopción de PC-IC. Este modelo consiste en: 1) un pago global centrado en la persona; (2) un modelo de ahorro compartido; y 3) una parte de pago por desempeño en la que el coeficiente de participación entre el asegurador y el proveedor está condicionado al desempeño del proveedor. Es probable que este modelo alternativo sea una alternativa adecuada para el modelo de pago agrupado relativamente limitado que se utiliza actualmente para financiar los SDMP en los Países Bajos.

en otro artículo de esta serie, Tomado del BMC, muestra la importancia del aumento de los costos por un lado en la población mayor y una reducción de la estancia media en los más jóvenes. Pero el costo en salud aumenta más que el crecimiento económico del País. Es importante saber para todos los que habitamos los espacios del conocimiento y el intercambio, que pasa en países de ingresos bajos o moderados con el costo y en otros con economías más planificadas y también analizar cual es el factor que induce el aumento de los costos en la atención de la salud como en China, y el pago basado en resultados. Sin dudas estos factores son múltiples y pueden cambiar en el tiempo y en distintos momentos de la evolución de un país. Pero llama la atención que los costos de la salud también en China hayan aumentado más que el crecimiento económico, y que la causalidad principal atribuida por los autores del trabajo es el envejecimiento, que la reducción de la estancia hospitalaria en grupos más jóvenes no logre compensar esa inflación del envejecimiento poblacional. Cuando observamos en otros trabajos leídos y publicados en el blog que esto podría ser un factor menor frente al crecimiento del costo de las nuevas tecnologías. sin dudas que estos análisis conceptuales y agrupados, simplifican mucho el estudio. Porque las diferentes patologías tienen caminos de diagnóstico y tratamiento distintos, entonces es necesario cuando se asuma un concepto darle la relatividad necesaria hasta analizar las poblaciones en particular y ciertas enfermedades crónicas.

¿Cómo varían los costos de los pacientes hospitalizados, la duración de la estadía y la calidad de la atención entre los grupos de edad después de una nueva reforma de pago basada en casos en China? Un análisis de series temporales interrumpidas

• Ya-jing Chen ,Xin Yu Zhang ,Xue Tang ,Jia-qi Yan ,Meng-cen Qian  Xiao Hua Ying 

Investigación de servicios de salud de BMC volumen 23 , Número de artículo:  160 ( 2023 ) Citar este artículo

Abstracto

Contexto

En 2018, se puso a prueba un sistema de pago basado en la clasificación de pacientes llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) en una gran ciudad del sureste de China.

Objetivo

Este estudio evalúa el impacto de la reforma del pago DIP en los costos totales, los pagos de bolsillo (OOP), la duración de la estadía (LOS) y la calidad de la atención en pacientes hospitalizados de diferentes edades.

Métodos

Se empleó un modelo de serie de tiempo interrumpido para examinar los cambios de tendencia mensual de las variables de resultado antes y después de la reforma DIP en pacientes adultos, que se estratificaron en un grupo más joven (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificado adicionalmente en grupos de edad joven (65 a 79 años) y edad mayor (≥ 80 años).

Resultados

La tendencia mensual ajustada de los costos por caso aumentó significativamente en los adultos mayores (0,5%, P  = 0,002) y en el grupo de mayor edad (0,6%, P  = 0,015). La tendencia mensual ajustada de LOS promedio disminuyó en los grupos más jóvenes y jóvenes (cambio de pendiente mensual: -0,058 días, P  = 0,035; -0,025 días, P  = 0,024, respectivamente) y aumentó significativamente en el grupo de mayor edad (cambio de pendiente mensual: 0,107 días, P  = 0,030). Los cambios de las tendencias mensuales ajustadas de la tasa de mortalidad hospitalaria no fueron significativos en todos los grupos de edad.

Conclusión

Implementación de la reforma de pago DIP asociada a aumento de costos totales por caso en los grupos de mayor y mayor edad, y reducción de LOS en los grupos de menor y joven mayor sin deterioro de la calidad de atención.

Introducción

En China, el gasto en atención médica ha aumentado rápidamente desde 2009, con una tasa de crecimiento del 14,1 % entre 2009 y 2019, superior a la del producto interno bruto (PIB) [ 1 ], dado el envejecimiento de la población [ 2 ]. Para 2030, los mayores de 65 años en China pasarán de 115 a 240 millones, y los mayores de 80 años se dispararán de 12 millones en 2000 a más de 40 millones [ 3 ] . Estos cambios demográficos exigen más atención médica, y el crecimiento del costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores aumentaba más rápido que otros grupos de edad [ 4]. El costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores fue de 3 a 5 veces más alto que los costos para otros adultos. Se estima que el gasto de China con adultos mayores casi se duplicará en las próximas tres décadas, aumentando de 138 000 millones de CNY en 2015 a 263 000 millones en 2050 [5 ] .

En los últimos años, se desarrolló y probó en China un nuevo sistema de pago basado en casos llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) para aumentar la transparencia del consumo de recursos al estandarizar el reembolso y lograr una mayor eficiencia al reducir los servicios innecesarios. En 2018, el pago DIP bajo la reforma piloto del presupuesto global regional se lanzó en una gran ciudad en el sureste de China, basándose en una nueva clasificación de pacientes basada en combinaciones del diagnóstico principal, identificado por los primeros cuatro dígitos del código ICD-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades-10ma revisión) y procedimientos, identificados por el código ICD-9-CM3 (Clasificación Internacional de Enfermedades-Novena Revisión, Modificación Clínica), lo que resultó en una clasificación completa de más de 10,000 grupos. Se diferencia de la anterior tarifa fija por entrada con un tope sobre la política de compensación total anual implementada anteriormente en la ciudad. Es un tipo de pago basado en casos bajo el presupuesto global regional. Con base en los datos de costos históricos, se asignan pesos relativos a los grupos de pacientes para reflejar la utilización de recursos en todo el mercado (por lo general, a nivel de prefectura y ciudad) en relación con los diferentes grupos. Luego, los pesos relativos se convierten en pagos de acuerdo con el presupuesto global de seguros del mercado [6 ]. A diferencia del pago basado en GRD, el sistema de pago DIP utiliza principalmente la CIE-10 y la CIE-9-CM3 para identificar el diagnóstico principal y el procedimiento, respectivamente, mientras que las variables demográficas y administrativas (como la edad, el sexo y el estado de alta) no se utilizan en la clasificación. Además, a diferencia de la práctica habitual del pago basado en GRD en la que se fijan por adelantado los reembolsos absolutos para cada caso, los pagos monetarios reales se determinan ex post en función del valor en puntos, aunque los valores relativos de los grupos DIP se fijan bajo el pago basado en DIP [ 7 ] .

La evidencia de los países desarrollados y en desarrollo mostró que un sistema de financiación de mezcla de casos basado en casos podría fomentar prácticas inadecuadas, por ejemplo, la selección de pacientes de baja gravedad. Además, los médicos pueden rechazar pacientes complejos porque su tratamiento conduciría a un mayor consumo de recursos [ 8 ]. En China, los pocos estudios que examinaron los impactos del pago basado en GRD obtuvieron resultados mixtos sobre la duración de la estadía (LOS), la mortalidad, el costo y los pagos de bolsillo (OOP) en todos los grupos de edad [ 9 , 10 , 11]. Por el contrario, los estudios sobre este tema en los países europeos se centraron en la calidad de la atención y el gasto sanitario entre los pacientes hospitalizados. Por ejemplo, se informó que los pacientes mayores, especialmente los de 75 a 80 años, tenían una duración de la vida más larga y costos totales más altos con el pago basado en los GRD, así como más diagnósticos por paciente y una mayor mortalidad que los pacientes más jóvenes [12 , 13 , 14 ] . Sin embargo, DesHarnais et al. [ 15 ] mostró que la edad por sí sola, en ausencia de comorbilidades o complicaciones, solo aumentó ligeramente la estadía hospitalaria y el consumo de recursos en la mayoría de las condiciones para los pacientes mayores de Medicare. Es importante destacar que los estudios internacionales demostraron que los grupos de mayor edad presentan un desafío para los sistemas basados ​​en GRD.

Presumimos varios cambios luego de la implementación del pago basado en DIP. Primero, incentivos para que los hospitales reduzcan la probabilidad de rechazar a los pacientes mayores dentro del DIP real, ya que se recalibra el peso para los adultos mayores. Específicamente, se agregará 1 punto porcentual si la proporción del número de pacientes hospitalizados de personas mayores de 60 años o más en las instituciones médicas designadas es igual o mayor que el nivel promedio de la ciudad piloto. En segundo lugar, los gastos por admisión podrían aumentar, ya que los pagos reales por casos tratados son flexibles en lugar de fijos por adelantado para contener los reembolsos hospitalarios totales dentro del presupuesto de atención médica regional predeterminado, por lo que la demanda de servicios médicos puede liberarse. Además, la duración prevista de las estancias es corta, con el fin de ahorrar costes. Finalmente,

La asociación entre el pago basado en casos, la calidad de la atención médica, los gastos de atención médica y los pagos OOP en adultos mayores no se ha examinado ampliamente en China. A nivel internacional, existe una inaccesibilidad significativa al servicio y consecuencias no deseadas con los costos de atención médica y la calidad de la atención entre los pacientes mayores bajo los sistemas de pago prospectivo [ 16 , 17 , 18 ]. Si el esquema de reembolso basado en casos no es equitativo, el actual sistema de pago prospectivo puede proporcionar un desincentivo financiero para los hospitales y tener efectos adversos en el comportamiento del hospital.

Este estudio evaluó el impacto de un proyecto piloto de reforma de pago DIP en una ciudad grande en el sureste de China, para examinar su asociación con los resultados de atención médica (mortalidad hospitalaria y LOS) junto con su efecto sobre los costos totales por caso y pagos OOP en diferentes grupos de edad, especialmente pacientes mayores. Este estudio proporciona información a los administradores de hospitales para lograr mejores servicios de atención médica para adultos mayores bajo la implementación del pago del presupuesto global basado en DIP.

Métodos

Datos y población

Adquirimos datos de alta a nivel de paciente no identificados de pacientes hospitalizados en todos los hospitales contratados en la ciudad desde 2016 hasta 2019. El conjunto de datos incluía información sobre las características del paciente (p. ej., edad, sexo y tipo de seguro), servicios para pacientes hospitalizados (p. ej., fecha de admisión y alta, y estado del alta), diagnósticos, procedimientos y costos, y nivel del hospital (terciario, secundario y primario) y propiedad (pública y privada).

La Administración de Seguridad Sanitaria de la ciudad administra dos planes principales de seguro médico social básico local, es decir, el plan de seguro médico básico para empleados urbanos (UEBMIS) y el plan de seguro médico básico de residencia (RBMIS), que representan 7,52 millones (50 % de la población) y 4,96 millones de personas (33 %) en 2018, respectivamente [ 19 ] . Dado que la tasa de reembolso del RBMIS aumentó considerablemente el 1 de ^enero, 2018, coincidiendo con la época de la reforma DIP y afectando los pagos de OOP, se incluyeron solo los pacientes cubiertos por la UEBMIS para identificar los efectos netos de la reforma de pagos. Para observar el impacto de la reforma DIP en diferentes edades de pacientes, los estratificamos: más jóvenes (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificados aún más en jóvenes (65 a 79 años) y grupos de mayor edad (≥ 80 años) [20 , 21 ] .

Variables de estudio

Seleccionamos cuatro variables de resultado: 1) costos: costos totales por caso de pacientes dados de alta; 2) asequibilidad de los pacientes: pagos OOP por caso; 3) eficiencia: LOS promedio; y 4) calidad: tasa de mortalidad hospitalaria. Los costos totales y los gastos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China [ 22]. LOS se calculó por el intervalo entre las fechas de admisión y alta. La mortalidad hospitalaria se identificó según el estado de alta. Los costos totales, los pagos OOP y LOS fueron variables continuas y la mortalidad hospitalaria se construyó como una variable dicotómica (0 o 1) a nivel de paciente. Se utilizaron covariables de las características de los pacientes: edad, sexo e índice de comorbilidad de Charlson (ICC), y características del hospital: nivel de acreditación y titularidad de los hospitales. CCI fue una medida de la gravedad del paciente basada en comorbilidades y se calculó de acuerdo con los códigos ICD-10 de diagnósticos secundarios [ 23 , 24 ].

análisis estadístico

Las características de los pacientes y las variables de resultado se compararon primero antes y después de la reforma DIP mediante la prueba t y la prueba de chi-cuadrado. Luego aplicamos un diseño de estudio cuasi-experimental de serie de tiempo interrumpido (ITS) para examinar el cambio de tendencia mensual de cuatro variables de resultado en pacientes hospitalizados cubiertos por la UEBMIS antes (1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2017) y después (1 de enero de 2018 al 31 de ^diciembre de ²⁰¹⁹ ) ^la reforma ^DIP . Usamos el modelo de regresión segmentada como se especifica:

Yt=β0+β1Tt+β2yo _PAGt+β3yo _PAGtTt+ aXt+εt��=�0+�1��+�2����+�3������+���+ε�(1)

donde representa la variable de resultado agregada en cada mes. Los costos totales por caso y los pagos OOP por caso se transformaron logarítmicamente para ajustar la distribución sesgada. T _t es una tendencia temporal lineal mensual de 48 meses; DIP _t es una variable ficticia, que es igual a 0 antes de la reforma DIP y es igual a 1 después de la reforma; y DIP _t T _t es su interacción. X _t es un vector de variable de control a nivel año-mes, que incluye el número de casos de alta, edad, sexo, ICC, nivel de hospital, titularidad del hospital y estacionalidad. El interceptoYt��{\beta }_{0} {\beta }_{1} {\beta }_{2} {\beta }_{3}β0�0representa el nivel de referencia de la variable de resultado, y es la pendiente mensual (tendencia) de la variable de resultado antes de la reforma del DIP. y son el cambio del nivel y la pendiente de la variable de resultado después de la reforma, respectivamente. Manejamos la autocorrelación ajustando una estimación de Prais-Winsten con la estadística de Durbin-Watson, y utilizamos un error estándar robusto [ 25 , 26 ].

Primero estimamos los impactos en las variables de resultado en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS. Luego, realizamos análisis estratificados entre los pacientes más jóvenes y los más viejos, y entre los pacientes más jóvenes y los más viejos. Utilizamos el 5% como nivel de significación. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata 16.0 para Windows.

Resultados

Estadísticas descriptivas

La tabla 1 resume las características de la muestra. Se identificaron 1.721.889 casos de alta cubiertos por la UEBMIS antes de la reforma DIP y 2.106.654 casos después de la reforma. La proporción de pacientes más jóvenes y pacientes de mayor edad aumentó ligeramente después de la reforma. Más del 80% y 90% de los pacientes procedían de hospitales terciarios y públicos, respectivamente. En toda la muestra, los costos totales por caso y los pagos OOP por caso aumentaron significativamente ( P  = 0,000) después de la reforma del pago del DIP, mientras que la LOS promedio y la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyeron significativamente ( P = 0,000). En diferentes grupos de edad, los patrones de cambio de las variables de resultado fueron similares, excepto por los costos totales por caso y el pago de gastos de bolsillo por caso en pacientes de 80 años o más, que disminuyeron después de la reforma; y la LOS promedio en este grupo aumentó después de la reforma DIP. Al comparar entre grupos de edad, el costo total por caso fue mayor en los adultos mayores, mientras que los pagos OOP por caso fueron los más bajos en el grupo de mayor edad. El promedio de LOS y la tasa de mortalidad hospitalaria aumentaron con la edad.

Tabla 1 Características de la muestra de los pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano, 2016-2019

1. DIP denotó la reforma de pago del Paquete de Diagnóstico-Intervención. Los costos totales y los pagos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China

Costos totales por caso

La tendencia mensual ajustada de los costos totales por caso en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS mostró una reducción no significativa (-0,3% por mes, P  = 0,067) en el período pre-DIP (Tabla 2 y Fig.  1 A). La reforma DIP resultó en un aumento significativo de su nivel inmediato en 4.1% ( P  = 0.016) y aumento de tendencia mensual en 0.5% por mes ( P  = 0.060). En el análisis estratificado (Fig.  2 A), el nivel de costos por caso siempre fue mayor en los adultos mayores en comparación con el grupo más joven. Antes de la reforma, la tendencia mensual ajustada no era significativa en ningún grupo. Mientras que después de la reforma, los costos totales por caso en adultos mayores mostraron un aumento significativo del nivel inmediato (2.8%,P  = 0,013) y la pendiente mensual (0,5%, P  = 0,002). Al comparar los grupos joven-viejo y mayor-viejo (Fig.  3 A), los costos totales por caso de estos últimos fueron menores que los primeros. La tendencia mensual aumentó en el período posterior a la DIP, pero solo aumentó significativamente en los pacientes de mayor edad (0,6%, P  = 0,015).Cuadro 2 Análisis de series de tiempo interrumpido (ITS) para costos totales por caso, gastos de bolsillo por caso, tiempo de estadía y tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano antes y después de la reforma DIP

Pagos de bolsillo por caso

Los pagos de OOP por caso en todos los pacientes mostraron un aumento sin tendencia significativa mensual (1,6 %, P  = 0,301) antes de la reforma del pago del DIP, y el cambio de su pendiente mensual fue negativo pero no significativo (-1,1 %, P  = 0,713) tampoco (Tabla 2 y Fig.  1 B). Las tendencias mensuales de referencia y los cambios de pendiente mensuales en los grupos de jóvenes, adultos mayores y jóvenes-ancianos mostraron un patrón similar con toda la muestra (Figs.  2 B y 3 B). Mientras que en el grupo de mayor edad, los pagos OOP por caso disminuyeron un 1,0% mensual ( P  = 0,255) antes de la reforma y aumentaron un 2,5% mensual ( P  = 0,057) después de la reforma del pago DIP.

Duración media de la estancia

La LOS promedio disminuyó significativamente 0,051 días por mes antes de la reforma del pago DIP ( P  = 0,001), y esta tendencia decreciente se mantuvo sin cambios después de la reforma (-0,008 días por mes, P  = 0,709) en general (Tabla 2 y Fig.  1 C). El LOS promedio ajustado disminuyó tanto para los grupos más jóvenes como para los de mayor edad, pero solo fue significativo para los adultos mayores (0,019 días, P  = 0,286; 0,059 días, P  = 0,000, respectivamente) antes de la reforma. Después de la reforma, el LOS promedio solo disminuyó significativamente en el grupo más joven (0,058 días, P  = 0,035) (Fig.  2C). La LOS promedio en el grupo joven-viejo mostró una tendencia mensual de referencia significativamente decreciente (0,038 días, P  = 0,000) y un cambio de tendencia mensual significativamente decreciente (0,025 días, P  = 0,024) asociado con la reforma DIP. En el grupo de mayor edad, el LOS promedio también disminuyó significativamente en el período de referencia (0,097 días por mes, P  = 0,001), mientras que mostró un cambio positivo significativo de la pendiente mensual (0,107 días por mes, P  = 0,030) en el período posterior a la reforma (Fig.  3 C).

Tasa de mortalidad hospitalaria

La tasa de mortalidad hospitalaria global ajustada presentaba una tendencia mensual descendente, pero no significativa, antes de la reforma del pago del DIP (tabla 2 y fig.  1 D). Después de la reforma, el cambio de nivel inmediato y el cambio de pendiente mensual no fueron significativos. En cada grupo de edad, la tasa de mortalidad hospitalaria mostró una tendencia decreciente similar en la pendiente mensual inicial (grupo más joven: -0,011 puntos porcentuales, P = 0,021; grupo de ancianos: -0,013 puntos porcentuales, P = 0,303; grupo de jóvenes y ancianos: -0,010 puntos porcentuales, P = 0,184; grupo de mayor edad :  -0,039  puntos porcentuales  , P = 0,182), y el cambio de pendiente mensual después de la reforma del pago del DIP no fue significativo (grupo más joven: 0,012 puntos porcentuales, P  = 0,058; grupo de adultos mayores: -0,030 puntos porcentuales, P  = 0,229; grupo de jóvenes y mayores: -0,014 puntos porcentuales, P  = 0,274; grupo de mayores y mayores: -0,009 puntos porcentuales, P  = 0,869) (Figs.  2 D y 3 D).

Discusión

En este estudio, la implementación del sistema de pago basado en DIP se asoció con un aumento significativo de la tendencia mensual de los costos totales por caso en toda la muestra y el grupo de adultos mayores. Los pagos OOP presentaron una tendencia alcista en el grupo más antiguo después del pago basado en DIP. La reforma del DIP dio como resultado una ligera reducción de la tendencia mensual de LOS en el grupo de jóvenes y mayores y un aumento significativo en el grupo de mayores y mayores. La mortalidad hospitalaria mostró una tendencia mensual a la baja en el grupo de mayor edad después del pago basado en DIP, mientras que el resultado no fue estadísticamente significativo.

La oferta de servicios médicos entre el grupo de mayor edad podría aumentar en el período posterior a la reforma, mejorando así la accesibilidad de los pacientes. Los costos totales por caso tienden a ser mayores entre el grupo de mayor edad, asociado con estadías prolongadas e inversiones médicas más intensivas. La incidencia de comorbilidades y deterioro funcional es mayor en los adultos mayores: los pacientes de mayor edad tenían más diagnósticos y gravedades más altas y el costo generalmente supera a los de otros grupos de edad [ 27 ]. Estudios anteriores llegaron a conclusiones similares, lo que sugiere que el uso de recursos dentro del pago basado en GRD puede variar según la gravedad de la salud [ 28 , 29 , 30 , 31]. Los hallazgos actuales respaldan la opinión de que el sistema de pago basado en DIP representará la mayor parte de las diferencias en los costos.

La implementación del sistema de pago global basado en DIP se asoció con un aumento de la tendencia mensual en el pago OOP entre el grupo más antiguo, pero no se encontraron diferencias significativas, posiblemente porque la reforma del pago DIP en sí misma no tiene un incentivo inherente para cambios en el pago OOP. También implica que los médicos no aumentaron significativamente el uso de la OOP, no colocando la carga sobre los pacientes, a pesar del aumento en los costos totales anuales por caso. La implementación de la reforma del pago DIP podría tener el efecto menor de aliviar la carga financiera de los pacientes graves. Además, aunque existe el riesgo de que los hospitales se enfoquen principalmente en pacientes cuyos costos de tratamiento corren por su cuenta y rechacen o simplemente eviten a los pacientes de Medicare, nuestro estudio no observó este fenómeno.

Se observaron cambios en LOS en grupos jóvenes-viejos. La implementación del pago basado en DIP puede haber estimulado cambios de comportamiento que conduzcan a una planificación eficiente del alta, un mayor reembolso para los adultos mayores con mayor gravedad [ 26 ]. Por un lado, el aumento de la gravedad de las enfermedades que se encuentran en el grupo de pacientes jóvenes y mayores puede ser principalmente crónico y dar lugar a altas más frecuentes en lugar de cuidados más intensivos durante las altas individuales. Por otro lado, en comparación con el aumento de LOS, el hospital podría proporcionar mecanismos más rentables para pacientes jóvenes y ancianos para reducir la mortalidad. Además, los hospitales tienen la opción de brindar más atención de enfermería (u otro tipo de apoyo) a los pacientes mayores de 80 años o mantenerlos más tiempo en DIP.

Varios factores pueden estar detrás de la tendencia mensual a la baja de la mortalidad hospitalaria en el grupo de pacientes mayores de Medicare, en parte porque una duración de vida más corta per se se debe a que se enfrenta menos tiempo a los riesgos. Los hospitales pueden tender a desarrollar vías clínicas para una prestación de atención más eficiente sin deteriorar los resultados de atención médica bajo la implicación de DIP [ 32 ]. Sin embargo, la literatura previa no examina el impacto de los sistemas de pago basados ​​en GRD en la mortalidad hospitalaria en diferentes edades. Los resultados de calidad, en términos de mortalidad, son indicadores útiles para evaluar el pago basado en GRD, pero han sido criticados por ser insuficientemente sensibles para la calidad de la atención médica [ 33 ].

La reforma DIP ha recibido la atención de los políticos en China. Los hallazgos actuales sugieren que el pago basado en DIP puede lograr cambios reales en la prestación de atención médica en los hospitales. No hay discriminación contra tipos específicos de pacientes. Nuestros resultados sugieren que el reembolso hospitalario sería más equitativo si se considerara la edad (especialmente ≥ 65 años) al determinar el reembolso hospitalario. Es importante destacar que el pago basado en DIP facilita la comparación de la diferencia en los costos de tratamiento entre diferentes instituciones médicas para la misma combinación de enfermedades, promoviendo de manera efectiva la división profesional del trabajo y la competencia entre las instituciones médicas de la región, lo que puede contribuir a la evaluación y supervisión de los departamentos competentes [ 34]. Este es el primer estudio que evalúa el efecto del pago basado en DIP sobre el costo, la calidad de la atención y los pagos OOP en diferentes grupos de edad. Puede permitir el desarrollo de estrategias de salud eficientes y apropiadas para mejorar la calidad de la atención. Además, fomenta la realización de más estudios multicéntricos a gran escala.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra son pacientes cubiertos por el Régimen de Seguro Básico de Salud para Empleados Urbanos (UEBHIS), lo que limita la generalizabilidad. Pero las personas con UEBHIS representan la mayor parte de la población con seguro médico y demostraron el mayor efecto de la calidad y el costo de la atención DIP. En segundo lugar, nuestro estudio incluyó solo un período de implementación a corto plazo del pago global basado en DIP. Se necesitan estudios futuros para evaluar el impacto a largo plazo del sistema global basado en DIP sobre el costo, la calidad y los pagos OOP. En tercer lugar, nuestro estudio incluyó pacientes de todos los grupos de edad, pero no consideró las posibles variaciones en la salud durante las diferentes edades. En cuarto lugar, es probable que los hallazgos estén influenciados por factores adicionales, el estado de salud, la gravedad de la enfermedad y los entornos sociales, que deben explorarse.

Conclusión

El sistema de pago basado en DIP aumentó levemente el costo total por caso de los adultos mayores y de mayor edad, y redujo la LOS de los pacientes más jóvenes y de mayor edad sin deteriorar la calidad de vida. El grupo de mayor edad tuvo más diagnósticos y una mayor gravedad de diagnóstico de admisión por paciente, lo que demuestra un pago OOP más alto y una LOS más prolongada. Estos hallazgos sugirieron que el sistema de pago basado en DIP puede ser adecuado para adultos mayores y respaldar la implementación y ampliación continuas del sistema de pago basado en DIP en China, dado su potencial para inducir un cambio en los servicios de suministros hospitalarios. Se requieren más estudios para evaluar la asociación del sistema de pago basado en DIP con la atención hospitalaria para mejorar tanto la efectividad como la calidad médica del sistema de atención médica.

Primer parte.

Se efectúa una selección de material publicado sobre estos tres aspectos, para la generación de una sección, de este blog. Las formas de pago son herramientas poderosas, generan modelos de contratación y pago, buscando la forma más adecuada para un modelo de atención que ponga al paciente en el centro y además generar una visión holística de la persona. Recordando que no existe la bala de plata. Que siempre hay que observar lo que se impulsa con los comportamientos de los actores sociales. Con los comportamientos oportunistas. Con elegir correctamente la forma de medir. Que debe ser lo más difícil, porque que es el resultado, que una mejora en el desempeño que implica, como estimaremos el valor que queremos premiar. Pensando en la multitud de productos se generan el sistema de salud. Todos los mecanismos de pago pueden tener incentivos perversos sobre: la atención en equipo, sobre la atención primaria, la integración de los ciclos de atención. El abordaje de la forma de pago al personal de salud, es uno de los recursos que se debe explorar desde la gestión para mejorar el desempeño, los resultados y el valor de los sistemas de salud. Basados en la gestión por procesos, la calidad y la eliminación de desperdicios. Pero de ninguna forma aislado, porque se puede neutralizar el esfuerzo y los incentivos.

Miller dijo que hay tres formas de reducir los costos de atención médica sin racionar ni quitarles dinero a los proveedores de atención médica.

• Mantenga a los pacientes saludables.
• Gestionar la salud sin hospitalización ni un elevado número de tratamientos necesarios.
• Proporcione atención que brinde resultados eficientes y exitosos para los pacientes.

Esas tres áreas representan el “enorme” potencial para reducir el gasto que existe dentro del sistema actual. Por ejemplo, Miller anotó que entre el 5 y el 17 por ciento de las hospitalizaciones son potencialmente prevenibles; tres eventos adversos con el potencial de dañar a los pacientes ocurren cada tres minutos en los centros de atención médica de EE. UU.; y el 30 por ciento de la atención médica es innecesaria e incluso puede ser perjudicial para algunos pacientes.

Miller recomendó reducir los costos mejorando la atención que se ofrece a los pacientes, en lugar de limitar la atención disponible para los pacientes. Sin embargo, en el entorno actual de atención de la salud, mejorar la atención generalmente reduce los ingresos de las instalaciones y los médicos.

“La barrera es la forma en que pagamos la atención médica”, dijo Miller.

Empiezo con una publicación de Catalyst del New England Journal of Medicine sobre el analisis del cuidado de salud basado en valor.

Value-Based Health Care at an Inflection Point: A Global Agenda for the Next Decade

After more than a decade of extraordinary progress, the international movement for value-based health care needs to embrace a new strategic ambition.

Authors: Stefan Larsson, MD, PhD, Jennifer Clawson, MBA, and Robert Howard NEJM Catalyst February 24, 2023

UNA CRISIS DE VALOR

La crisis central es una crisis de valor , caracterizada por un crecimiento insostenible de los costos, un desperdicio sustancial y una creciente desconexión entre el dinero gastado y los resultados de salud brindados a los pacientes. Con base en datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), estimamos que los costos de atención médica, como porcentaje del PIB, en 36 países miembros de la OCDE aumentaron del 9 % en 2000 al 12 % en 2019. ^7 , 8Estados Unidos, por supuesto, es un caso atípico extremo, ya que gasta casi el 20% del PIB en atención médica, aproximadamente el doble del porcentaje de otros países desarrollados. Pero los costos están aumentando en países de todo el mundo. Peor aún, en los últimos años, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa de este gasto (las estimaciones sugieren entre un 20 % y un 40 % dependiendo del país 9 ⁾ se desperdicia, simplemente, en gastos de bajo valor y, en muchos casos, , atención médicamente inapropiada. ^10 – 12El síntoma clave de esta crisis de valores es la obstinada persistencia de amplias variaciones en los resultados de salud brindados a los pacientes entre países y regiones dentro de los países, 13 ^entre diferentes grupos socioeconómicos y raciales, ¹⁴ e incluso entre diferentes hospitales y centros clínicos que tratan los mismos tipos. de los pacientes ¹⁵ , a menudo sin una correlación clara entre el dinero gastado y los resultados de salud obtenidos. Una vez más, Estados Unidos es un caso atípico, ya que gasta más per cápita que otros países desarrollados, pero ofrece una esperanza de vida ajustada por salud significativamente más baja ¹⁶ y peores resultados de salud en áreas clave como la mortalidad infantil y materna. ¹⁷Si bien hay muchas razones para esta variación generalizada en los resultados de salud, desde la investigación pionera del Dr. John E. Wennberg y el Dartmouth Atlas of Health Care Project, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa se debe a decisiones injustificadas o médicamente inapropiadas. variaciones en la práctica clínica entre hospitales y otros sitios clínicos. ¹⁸

UNA CRISIS DE EVIDENCIA

La crisis de valores se ve agravada por una crisis paralela de evidencia , caracterizada por una creciente desconexión entre la investigación y la práctica clínica. La crisis de la evidencia es un producto paradójico de la explosión del conocimiento biomédico en las últimas décadas y la consiguiente proliferación de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Los médicos, con un acceso cada vez mayor a los datos de los pacientes, así como a más opciones diagnósticas y terapéuticas entre las que elegir, corren el riesgo de quedar paralizados por la sobrecarga de información. Sin herramientas adecuadas de apoyo a la decisión, se convierte en un gran desafío para ellos saber cómo aplicar nuevos conocimientos o cómo adaptar el tratamiento más adecuado a las circunstancias de un paciente determinado.

A pesar de la aceptación en las últimas décadas de la medicina basada en la evidencia y la proliferación de guías clínicas como estándares de atención, el hecho es que todavía no existe evidencia científica sobre la efectividad de muchas intervenciones clínicas 19 , 20 y la ^{evidencia que existe} es a menudo sorprendentemente débil. ²¹ Además, los aproximadamente $400 mil millones que el sector de la atención de la salud mundial gasta en investigación y desarrollo cada año no resuelven la crisis de la evidencia, por la sencilla razón de que muy poco de ese dinero se invierte en analizar la efectividad comparativa de diferentes tratamientos o terapias. ²² Por ejemplo, utilizando datos sobre todos los ensayos clínicos de la Fase II y posteriores que están registrados en el sitio web del gobierno de EE. UU.ClinicalTrials.gov , ²³ la base de datos global más completa de ensayos clínicos activos, estimamos que solo el 3% de los ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica evalúan más de un producto y están patrocinados por más de una compañía, un hallazgo que está en línea con los informes en la literatura revisada por pares. ^24 , 25 Incluso cuando las guías clínicas están validadas científicamente, la adopción generalizada de las guías es tan lenta ²⁶ y el conocimiento médico avanza tan rápido que las guías tienden a tener una vida útil relativamente corta y, cuando finalmente se implementan, pueden ser fuera de plazo. ^27 , 28

UNA CRISIS DE PROPÓSITO

Tanto la crisis del valor como la crisis de la evidencia contribuyen a una tercera crisis, que es a la vez más sutil y, sin embargo, quizás incluso más corrosiva. Lo llamamos una crisis de propósito, y se refiere a la creciente desconexión entre los valores que atraen a las personas a trabajar en el sector de la salud y la realidad de su experiencia trabajando en él. Durante años, ha habido un debate considerable sobre las tasas extremadamente altas de estrés y agotamiento en las profesiones de la salud. ^29 , 30 La pandemia solo ha empeorado el problema.^31 , 32Pero creemos que el estrés y el agotamiento son simplemente síntomas de una tendencia más profunda: la creciente complejidad del sector sanitario mundial. Además de la creciente complejidad clínica debida a los rápidos avances en la ciencia biomédica y la proliferación de nuevas herramientas para el diagnóstico y el tratamiento, existe una creciente complejidad de tareas caracterizada por una mayor especialización y la fragmentación concomitante de la atención, así como por la constante proliferación de nuevas prácticas. requisitos (brindar atención de calidad, controlar los costos, maximizar la utilización de la capacidad, minimizar los tiempos de espera, garantizar la satisfacción del paciente, etc.). En efecto, el cuidado de la salud se ha convertido en un ejemplo clásico de lo que los científicos de sistemas denominan “sistema adaptativo complejo”. ^33 – 35Las raíces de la crisis de propósito radican en cómo las organizaciones de atención médica suelen responder a esta complejidad. Al igual que los gerentes en otras industrias, los líderes de atención médica han establecido una plétora de procesos, estructuras, pautas e indicadores clave de desempeño estandarizados en un intento comprensible pero equivocado de administrar y controlar la complejidad y los costos asociados con ella. Este enfoque en el cumplimiento a menudo tiene el precio de erosionar la autonomía profesional de los médicos y, al mismo tiempo, dificulta que trabajen juntos en todas las unidades organizacionales y especialidades para hacer las compensaciones necesarias para brindar valor a los pacientes. El resultado paradójico: capas innecesarias de complejidad organizativa además de tareas necesariamente complejas.

La complejidad de la medicina moderna y la industria moderna del cuidado de la salud no va a desaparecer. Sin embargo, la forma de administrar de manera efectiva un sistema adaptativo complejo no es crear sistemas de administración cada vez más complicados. Más bien, todas las partes interesadas deben trabajar juntas para definir un conjunto limitado pero completo de principios, lo que los científicos de sistemas llaman «reglas simples» ³⁶ , para remodelar el contexto organizacional de modo que fomente la innovación y los comportamientos que mejoran el valor, al mismo tiempo que garantiza que el sistema evolucione en una dirección deseable. La literatura sobre sistemas adaptativos complejos sugiere que cuatro tipos de reglas son especialmente importantes: (1) un propósito claramente articulado alrededor del cual las partes interesadas pueden alinearse, (2) acceso a datos e información directamente relevante para ese propósito para informar las acciones de las partes interesadas y las interacciones con entre sí, (3) recursos e incentivos alineados con el propósito de facilitar el surgimiento del tipo correcto de comportamientos, y (4) regulaciones y otros mecanismos de gobernanza que fomenten la autonomía, la innovación y la autoorganización, al mismo tiempo que protegen contra la autodeterminación. -Trato y abuso.La Figura 1 aplica estas reglas simples a la atención médica y describe un marco unificador que desarrollamos en colaboración con el Foro Económico Mundial para abordar las tres crisis descritas anteriormente de manera holística y coordinada.

FIGURA 1

El principio fundamental de la atención médica basada en el valor es que el propósito de cualquier sistema de atención médica debe ser brindar los mejores resultados de salud posibles a los pacientes por el dinero gastado. Este objetivo coloca al paciente individual en el centro mismo del sistema de salud y vuelve a conectar a los médicos y otros profesionales de la salud con el sentido de propósito que atrajo a muchos de ellos a la industria en primer lugar. Dicho de otra manera, en un sistema de salud basado en valores, el valor del paciente se convierte en lo que los biólogos evolutivos llaman el “principio de selección” contra el cual se comparan la contribución y el desempeño de todas las instituciones del sistema, así como la eficacia de las iniciativas de reforma del sistema de salud. valorado y evaluado.

The systematic measurement of health outcomes that matter to patients, as well as of the costs required to deliver those outcomes across the full cycle of care, provides the critical data that industry participants need to fulfill the mission of continuously improving patient value. The relevant outcomes tracked for any individual patient depend on their profile matching to a specific population segment (for example, all patients suffering from a specific disease or groups that share a similar risk profile). Tracking standardized outcomes by population segment makes it possible to compare clinical units, identify clinical best practices and generate the evidence needed for better clinical guidelines, reduce outcome variation and practice variation across providers, eliminate waste, and customize care delivery for defined patient segments. Cuatro apoyos o facilitadores del sistema constituyen los recursos e incentivos esenciales para reorientar los sistemas de salud en torno al valor del paciente. El primero es el desarrollo de un ecosistema de proveedores dinámico, caracterizado por nuevos modelos organizacionales y roles (capturados en el marco por el término “organización de entrega”) que permiten que las redes de proveedores y proveedores brinden un mejor acceso a la atención adecuada, involucren a los médicos en mejorar y adaptarse a nuevas oportunidades e innovaciones. Otro facilitador clave de la atención médica basada en el valor es el diseño de modelos de pago basados ​​en el valor que crean incentivos para la mejora continua en el valor del paciente al fomentar comportamientos como un enfoque en la prevención y una mejor cooperación a lo largo de la vía de la atención.

Se necesitan dos facilitadores adicionales para ampliar la medición de los resultados de salud e integrarla completamente en la práctica clínica. Se deben desarrollar estándares digitales comunes y plataformas digitales abiertas (capturadas en el marco por el término «informática») para la captura, el intercambio y el análisis de rutina de los resultados de salud y otros datos relevantes en los sistemas de salud. Y se necesitan nuevas herramientas analíticas para la evaluación comparativa y la investigación para traducir las cantidades rápidamente acumuladas de datos estandarizados de pacientes en pautas clínicas para intervenciones cada vez más personalizadas, vías de atención cada vez más precisas y, en última instancia, herramientas avanzadas de apoyo a la toma de decisiones para informar la práctica clínica y mejorar el valor. para segmentos definidos de pacientes a lo largo del tiempo.

Finally, a value-based health system also requires the development of an important governance and regulatory context: new public policies and legal and regulatory frameworks that, through the design of a limited set of enabling guardrails, encourage value-based innovation across all the components of the health system and accelerate the transition to value-based health care.

When one looks back on the past decade through the lens of this framework, two observations are immediately apparent. On the one hand, a great deal of innovation and progress has taken place across every dimension of the model.Por ejemplo, en el dominio central de la medición de resultados de salud, el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM) sin fines de lucro, ³⁷ fundado en 2012, ha reclutado a aproximadamente 1,000 expertos clínicos y representantes de pacientes de más de 60 países para desarrollar y publicar métricas de resultados estandarizados y variables de ajuste de riesgo para >40 afecciones principales y segmentos de población que representan casi el 60 % de la carga mundial de enfermedades. Actualmente, los estándares de resultados de ICHOM se utilizan de alguna forma en aproximadamente 500 hospitales, otros sitios clínicos y registros de calidad en más de 40 países. Instituciones de todo el mundo, tanto en países de ingresos altos como bajos, están utilizando tales medidas para identificar las mejores prácticas, reducir la variación de los resultados, mejorar la calidad y desarrollar nuevos modelos de prestación de atención integrada en una variedad de dominios de enfermedades, incluido el cáncer de próstata, ^38 – 40 cáncer de mama, ^41 , 42 diabetes tipo 1, ⁴³ cirugía de cataratas, ^44 , 45 atención primaria para poblaciones médicamente desatendidas, ^46 , 47 y salud materna y neonatal ⁴⁸ , solo por nombrar algunos. Los pagadores en países como Dinamarca, Estonia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Portugal, Singapur, España, Suecia, Suiza, el Reino Unido y los EE. UU. están experimentando con modelos de pago basados ​​en el valor, como bonos de pago por desempeño, paquetes pagos, y capitación y otras formas de contratación basada en el riesgo para segmentos específicos de la población. ^49 , 50Finalmente, los investigadores clínicos en registros de calidad e instituciones de investigación biomédica están aprovechando el crecimiento exponencial en la disponibilidad de resultados de salud y otros datos relacionados con la salud para realizar ensayos clínicos prospectivos, pragmáticos y aleatorizados que evalúan la efectividad de las intervenciones clínicas, lo que permite la evaluación en tiempo real. investigación comparativa, una actualización más rápida de las guías clínicas y un seguimiento más eficaz del cumplimiento. ^51 , 52 Además, utilizan cada vez más análisis avanzados basados ​​en aprendizaje automático e inteligencia artificial (IA) para analizar grandes conjuntos de datos a escala global para aumentar la precisión diagnóstica (por ejemplo, al ayudar a los médicos a distinguir entre pacientes de alto y bajo riesgo). pacientes para una condición dada ⁵³) o personalizar el tratamiento (por ejemplo, mediante el desarrollo de modelos predictivos para los resultados de salud posteriores al tratamiento ⁵⁴ ).Por otro lado, es justo decir que, si bien el progreso ha sido considerable, también ha sido fragmentado y desigual entre países y condiciones médicas y en el grado de participación de varias partes interesadas en el sector de la atención de la salud. Ningún país cuenta con todos los elementos de nuestro modelo. Incluso aquellos países que son líderes en ciertos dominios también son rezagados en otros.

Por ejemplo, Suecia tiene la red más extensa del mundo de más de 100 registros de calidad, algunos de los cuales datan de la década de 1970, lo que ha convertido al país en líder en el uso de la medición sistemática de resultados para mejorar los resultados de salud. ⁵⁵ Pero después de algunos experimentos iniciales prometedores en el pago basado en el valor, más recientemente el sistema de salud sueco se ha retirado de la innovación del modelo de pago. Por el contrario, EE. UU. ha sido un sitio activo de experimentación e innovación en el pago basado en el valor y la contratación basada en el riesgo. ^56 , 57Pero la fragmentación del sistema de salud de los EE. UU. y la reticencia general de los proveedores y algunas especialidades médicas para recopilar y compartir datos de resultados con sus pares y el público ha significado que los EE. UU. estén rezagados con respecto a otros países en el desarrollo de una infraestructura nacional verdaderamente integral para la medición de los resultados de salud. . Y a pesar de la rápida evolución de la salud digital, sigue siendo cierto que la industria del cuidado de la salud en su conjunto va a la zaga de otras industrias, como las finanzas o el comercio minorista, en el desarrollo de potentes aplicaciones digitales basadas en inteligencia artificial, análisis predictivo y big data. En particular, Para construir sobre el progreso que ha tenido lugar, pero también para abordar los obstáculos restantes, el movimiento global para el cuidado de la salud basado en valores necesita un enfoque más estratégico y coordinado. En particular, debe prestar más atención al contexto de política pública de suma importancia que da forma de manera crucial a todos los demás componentes del sistema de salud basado en valores. Este es el propósito de nuestro viaje a la luna.

Un Moonshot para la transformación basada en el valor

Como principal (y en muchos países, el único) pagador de los servicios de atención médica, el principal regulador en lo que es, por necesidad, una industria altamente regulada y el mediador entre las muchas partes interesadas y grupos de interés en la industria, el gobierno debe desempeñar un papel de liderazgo en la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Los gobiernos del mundo deben crear nuevas reglas que realineen los objetivos de las partes interesadas de la industria en torno a mejorar los resultados de salud brindados a sus ciudadanos y comenzar a evaluar el desempeño de los sistemas nacionales de salud en función de los resultados reales brindados a los pacientes. Un lanzamiento del gobierno aceleraría la transformación basada en el valor de los sistemas de salud del mundo al definir una misión y una estrategia claras, dando forma a los mercados de atención médica para fomentar la innovación basada en el valor,Algunos gobiernos ya están dando pasos en esta dirección. Considere los siguientes tres ejemplos.

LOS PAÍSES BAJOS

En 2018, el gobierno holandés anunció un Plan de 5 años para la atención médica basada en resultados como un primer paso en el desarrollo de una estrategia nacional para la transformación basada en valores del sistema de salud holandés. ⁵⁸ El programa apoya cuatro objetivos principales:1.Llegar a un consenso entre las partes interesadas clave sobre los resultados que se medirán para las condiciones que representen al menos el 50 % de la carga total de la enfermedad.2.Utilizar datos de resultados para respaldar la toma de decisiones compartida sobre opciones de tratamiento entre proveedores y pacientes.3.Promover la reorganización basada en resultados de la prestación de atención y el reembolso a través del desarrollo de cadenas de atención más integradas y el fomento de más contratos basados ​​en resultados entre aseguradoras y proveedores.4.Facilitar un mejor acceso a información actualizada sobre los resultados a través del desarrollo de una infraestructura informática de salud de última generación. Aunque la pandemia de coronavirus ha retrasado el logro de estos objetivos y ha llevado a la extensión del marco de tiempo original de 2018-2022 hasta 2023, se están definiendo medidas de resultados nacionales para las principales condiciones y, una vez que se prueban y validan en el campo, nuevas la legislación exigirá que todos los proveedores de atención médica holandeses midan e informen públicamente los resultados de salud que brindan a los pacientes.

SINGAPUR

Otro país que sigue una estrategia integral basada en el valor es Singapur, que tiene la segunda esperanza de vida ajustada por salud más alta del mundo (solo superada por Japón), aunque gasta solo alrededor del 40% per cápita en atención médica que Estados Unidos. hace. ⁵⁹ En 2016, el Ministerio de Salud anunció una estrategia para el sistema nacional de salud conocida coloquialmente como los “Tres más allá”: más allá de la atención médica a la salud, más allá del hospital a la comunidad y más allá de la calidad al valor.

Singapore’s strategy starts from a holistic perspective on the place of health care in the broader society and its role in encouraging human potential and national social and economic development. A broad emphasis on improving population health and well-being has led Singapore to invest significantly in screening, health promotion, and other preventive services. It has also led the government to think strategically about population segmentation, defining critical segments in terms of pivotal life stages when an intervention can have significant positive impact. Finally, the Singapore strategy embraces other critical mechanisms of value-based health care such as outcomes measurement and value-based payment. In September 2022, the Ministry of Health announced the latest iteration of its value-based strategy under the rubric “Healthier SG.” Among other initiatives, the program proposes a major expansion in Singapore’s primary care system and the transition from a traditional fee-for-service payment model to population-based capitated payments to create new incentives for prevention.⁶⁰

GALES

En 2019, el gobierno de Gales y el Servicio Nacional de Salud de Gales publicaron un plan de acción de 3 años que se enfoca en tres componentes críticos de la transformación basada en valores: medición sistemática de los resultados de salud tanto clínicos como informados por los pacientes, un programa nacional para rastrear la actividad. costeo basado para apoyar la toma de decisiones sobre la asignación de recursos, y el desarrollo de una infraestructura digital para la comunicación electrónica entre pacientes y proveedores con el objetivo de promover la inclusión digital y la participación ciudadana. ⁶¹

Tres áreas clave de la transformación del sistema de salud

Por supuesto, los ejemplos anteriores son todos de países relativamente pequeños. Para lanzar un verdadero lanzamiento a la luna, más gobiernos, incluidos los de países más grandes, deben comprometerse con la transformación basada en el valor de sus sistemas nacionales de salud y, en particular, realizar inversiones significativas en tres áreas clave de la transformación del sistema de salud, como se describe a continuación. .

INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA MEDICIÓN DE RESULTADOS

En primer lugar, los gobiernos deben institucionalizar la medición de los resultados de salud tratando los datos de resultados de salud de los pacientes como un componente crítico de la infraestructura de datos de salud. Un primer paso será integrar la medición de resultados en los enfoques estándar para la evaluación de la calidad que están surgiendo en muchos sistemas nacionales de salud de todo el mundo. Este objetivo será un cambio significativo porque, hasta el momento, en la mayoría de los países, la gran mayoría de las métricas utilizadas para evaluar la calidad de los proveedores no abordan realmente los resultados de salud reales proporcionados. ^62 , 63Sin embargo, a largo plazo, creemos que los gobiernos y las agencias reguladoras públicas deberían exigir la medición y el informe integrales de los resultados para todas las instituciones de atención médica. Los informes obligatorios de datos estandarizados de resultados de salud deben ser equivalentes en el sector de la atención de la salud a las divulgaciones financieras de rutina que todas las empresas públicas deben presentar a las autoridades reguladoras financieras.

Tal sistema de información tendría múltiples beneficios. Sería un estímulo para el aprendizaje organizacional y la mejora continua. Al hacer que la medición de los resultados, incluidos aquellos que afectan directamente la calidad de vida de los pacientes, sea rutinariamente transparente para el público, también brindaría a los consumidores la información que necesitan para tomar decisiones informadas entre diferentes proveedores y diferentes opciones de tratamiento. Finalmente, sería una intervención fundamental de configuración del mercado que orientaría la competencia en la industria en torno al valor entregado a los pacientes, creando el tipo correcto de presión de selección sobre los proveedores y todos los demás contribuyentes en el sistema, promoviendo una innovación significativa, fomentando el desarrollo de valor. ecosistemas de proveedores basados ​​en el valor e introduciendo un poderoso estímulo para la transformación basada en el valor.

ALINEACIÓN DEL PAGO BASADO EN EL VALOR CON LA MEJORA DE LOS RESULTADOS DE SALUD

En segundo lugar, los gobiernos deberían aprovechar su papel como pagador principal (ya menudo el único) en el sistema nacional de salud para redefinir los pagos para promover la atención de alto valor. Los presupuestos de atención médica y los modelos de pago deben orientar la inversión hacia la prevención y la intervención temprana, fomentar el desarrollo de vías de atención totalmente integradas y crear incentivos para que el paciente elija de forma informada tanto a los proveedores como a las intervenciones. Alcanzar estos objetivos requerirá vínculos más sólidos entre los nuevos modelos de pago basados ​​en el valor y la medición sistemática de los resultados de salud. La atención de la salud basada en el valor se trata de brindar mejores resultados de salud por el dinero gastado; por lo tanto, medir e informar los resultados de salud es un requisito previo para lograr una reforma sostenible de los pagos basados ​​en el valor. Cuanto más puedan los pagadores y los proveedores realizar un seguimiento de las métricas que reflejen los resultados de salud reales proporcionados a los pacientes, más eficazmente podrán vincular el pago a los resultados que realmente importan a los pacientes y garantizar que los nuevos modelos de pago realmente mejoren los resultados (o, al menos, mínimo, no los erosione).Esto no significa necesariamente pagar más a los proveedores que ofrecen mejores resultados. Un enfoque alternativo es simplemente pagar una bonificación u otra prima a los proveedores que aceptan que sus datos de resultados sean transparentes, un enfoque que podría denominarse «pago por participación» en lugar de «pago por desempeño». Por ejemplo, el Ministerio de Salud francés y el pagador nacional de Francia lanzaron recientemente un proyecto piloto en tres centros líderes para la cirugía de cataratas que utiliza el conjunto de medición de resultados de cataratas ICHOM en un proyecto de demostración de prueba de concepto tanto para un futuro registro nacional de cataratas como para un modelo estándar y una metodología para la medición de resultados de salud en Francia. ⁶⁴ Los cirujanos de cataratas participantes reciben un pago adicional por cada paciente cuyos resultados comparten con el proyecto piloto. Este «bono de transparencia» no solo tiene la ventaja de crear incentivos para que los médicos recopilen y compartan datos, sino que también comunica que los pagadores consideran que la medición de resultados es un trabajo real y una parte esencial de las mejores prácticas clínicas. Como parte de un nuevo sistema de incentivos que enfatiza la prevención y la mejora continua en los resultados de salud, los gobiernos también deben buscar un enfoque más integrado para la planificación y el presupuesto de salud y bienestar social. Aunque ha habido un énfasis creciente en la centralidad de los determinantes sociales de la salud para la salud de la población, con demasiada frecuencia, los presupuestos para las intervenciones para abordarlos se extienden a través de múltiples agencias gubernamentales, creando obstáculos para la coordinación, la planificación y una asignación de recursos más racional. El resultado suele ser una falta de inversión sistemática en prevención y salud pública. En su papel como principal financiador del sistema de salud, los gobiernos deben esforzarse por adoptar un enfoque más holístico e integrado para la presupuestación de la atención de la salud y el bienestar social.

INVERTIR EN UNA INFRAESTRUCTURA DE SALUD DIGITAL DEL SIGLO XXI

Finalmente, los sistemas nacionales de salud necesitan una agenda integral para crear la infraestructura digital que aprovechará las tecnologías digitales de próxima generación para el aprendizaje organizacional en todo el sistema y la mejora continua en la entrega de resultados de salud que son importantes para los pacientes. Esto requerirá las inversiones necesarias en tres áreas clave: (1) mejor seguridad cibernética para proteger los datos y la privacidad de los pacientes al tiempo que permite el intercambio y el análisis de datos; (2) estándares técnicos compartidos para garantizar una interoperabilidad perfecta entre los sistemas de información de salud; y (3) nuevas prácticas, reglas y regulaciones para integrar nuevas tecnologías en la práctica clínica y equilibrar la privacidad y la transparencia de los datos.

Al establecer estándares sólidos para la interoperabilidad y la ciberseguridad, los gobiernos pueden facilitar la recopilación, el intercambio y el análisis de datos de resultados de salud y la notificación transparente de resultados de salud al público. También pueden poner en marcha un nuevo y dinámico mercado de innovación en el que las empresas de tecnología sanitaria colaboran con investigadores clínicos, proveedores y empresas farmacéuticas y de tecnología médica para reinventar la investigación y los ensayos clínicos y ofrecer mejores pruebas para las directrices clínicas.Los comienzos de tal enfoque se pueden ver en la evolución reciente de los esfuerzos del gobierno de los EE. UU. para fomentar la interoperabilidad de los sistemas de información de salud. En 2009, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH, por sus siglas en inglés), que reservó $27 mil millones en incentivos (la cantidad finalmente aumentó a más de $35 mil millones) para apoyar la adopción y el «uso significativo» de la tecnología electrónica. registros médicos (EMR), un paso clave en la construcción de una infraestructura digital para el intercambio de información. Pero la iniciativa EMR se centró principalmente en digitalizar los registros de pacientes existentes. Como resultado, los sistemas que se crearon tenían importantes problemas de compatibilidad, entre sistemas de diferentes proveedores e incluso entre sistemas del mismo proveedor que se habían personalizado para diferentes instituciones. Sin embargo, esto comenzó a cambiar en 2016, con la aprobación de la Ley de Curas del Siglo XXI. La ley estipulaba no solo que las instituciones de salud tenían permiso para compartir datos de salud, sino que también estaban obligadas a hacerlo y compartir esos datos en el formato electrónico apropiado. En 2020, la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información de la Salud (ONC) del gobierno federal, la principal entidad federal encargada de coordinar los esfuerzos a nivel nacional para fomentar y apoyar el intercambio electrónico de información de salud, publicó la regla final que describe las regulaciones clave para implementar ese nuevo requisito legal. ^{sesenta y cinco}La nueva regla define mecanismos de aplicación para evitar el bloqueo de información. Por primera vez en la historia de la ONC, también designa un estándar específico para compartir datos, el estándar de código abierto Fast Healthcare Interoperability Resources o FHIR (pronunciado “fuego”), para las interfaces de programación de aplicaciones (API) que todos los desarrolladores de TI de salud deben incluir en sus sistemas y aplicaciones para que puedan comunicarse entre sí. Finalmente, establece un acuerdo legal común y estándares técnicos para que las redes de información en salud se conecten más fácilmente entre sí.La creación de estándares globales para una infraestructura de salud digital del siglo XXI es un área en la que la cooperación internacional podría tener una gran recompensa. Al cooperar para crear dichos estándares que permitan la recopilación, el intercambio y el análisis de datos seguros, los gobiernos pueden acelerar en gran medida los esfuerzos actuales de investigación y evaluación comparativa a nivel nacional e internacional. Lo que la industria del cuidado de la salud necesita es el equivalente al esfuerzo por establecer el estándar de red TCP/IP, que sentó las bases para la Internet moderna y en el que instituciones clave del gobierno, la academia y la industria privada trabajaron juntas para crear estándares técnicos que un impacto transformador. Lograr estos objetivos (institucionalizar la medición de resultados, alinear el pago con la mejora de los resultados de salud y crear una infraestructura de salud digital del siglo XXI) requerirá una inversión considerable durante un período prolongado. Será fácil para los críticos argumentar que nuestra agenda moonshot representa un puente poco práctico demasiado lejos en el entorno actual de atención de la salud hambriento de recursos. Pero ahora, más que nunca, el movimiento del cuidado de la salud basado en valores y el sector de la salud mundial en su conjunto deben adoptar la ambición estratégica.

Considere el siguiente experimento mental. Imagínese si algunos de los principales gobiernos del mundo acordaran invertir el 1% de la cantidad que gastan en atención médica cada año en un fondo de inversión pública en atención médica basado en el valor. En los Estados Unidos, que gasta aproximadamente $4 billones anuales en atención médica, ⁶⁶ eso equivaldría a aproximadamente $40 mil millones por año, o $400 mil millones durante un período de 10 años. Eso puede sonar como una gran cantidad de dinero y, por supuesto, lo es. Pero el costo anual es solo alrededor del 4% al 5% de los $760 mil millones a $935 mil millones estimados que Estados Unidos desperdicia cada año en atención innecesaria o médicamente inapropiada. ¹²En otros países, la inversión anual sería mucho menor: aproximadamente 2600 millones de libras al año (2900 millones de dólares) en el Reino Unido, 4300 millones de euros (4200 millones de dólares) en Alemania y 60 billones de yenes (4100 millones de dólares) en Japón.

Dichas inversiones podrían utilizarse para:

•Crear centros nacionales de recursos para la mejora del valor del paciente que desarrollarían y validarían medidas de resultados estandarizados y establecerían redes nacionales para realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos utilizando datos de resultados de salud del mundo real.

•Acelerar el desarrollo y la implementación de estándares técnicos de información de salud mediante el establecimiento de estándares de seguridad cibernética para mejorar la protección de los datos de los pacientes al tiempo que permite el intercambio de datos relevantes, financia el desarrollo de estándares de interoperabilidad actuales y de próxima generación y crea una infraestructura de datos nacional para el análisis distribuido. de datos de salud

•Definir un marco regulatorio y un sistema de incentivos para la innovación del sistema de salud, incluido un marco legal para regular el uso de los datos de salud de los pacientes, requisitos regulatorios para el cumplimiento de los estándares internacionales de ciberseguridad e interoperabilidad, nuevas inversiones en investigación de efectividad comparativa para nuevos productos farmacéuticos y de tecnología médica. productos y normas nacionales para el pago basado en el valor Una agenda tan ambiciosa comenzaría a llegar a territorio genuinamente disparado por la luna. También sería del orden de magnitud necesario para aprovechar las islas de innovación existentes en los sistemas de salud de todo el mundo y reorientar decisivamente la trayectoria de todo el sector de la salud hacia una atención rentable de alto valor. En los Estados Unidos, un posible paso importante en la dirección correcta es la reciente creación de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada para la Salud (ARPA-H), propuesta por la administración Biden y autorizada por el Congreso de los EE. UU. en marzo de 2022. Siguiendo el modelo de la Defensa Agencia de Investigación de Proyectos Avanzados (DARPA), la misión de la nueva agencia es «hacer inversiones fundamentales en tecnologías innovadoras y plataformas, capacidades, recursos y soluciones de amplia aplicación que tengan el potencial de transformar áreas importantes de la medicina y la salud en beneficio de todos los pacientes y eso no se puede lograr fácilmente a través de la investigación tradicional o la actividad comercial”. ⁶⁷Las prioridades centrales de ARPA-H deben incluir el diseño de la infraestructura de datos y la plataforma tecnológica necesarias para un sistema integral de medición de resultados de salud de EE. UU. y para las redes de aprendizaje digital del futuro.

Abrazando el «liderazgo del sistema»

La transición a la atención de la salud basada en valores plantea muchos desafíos para los líderes de la atención de la salud. Estos líderes necesitan desarrollar estrategias que ayuden a sus organizaciones a tener éxito y prosperar en un mundo cada vez más basado en valores. También necesitan liderar la transformación organizacional que llevará a su gente a nuevas formas de trabajo y nuevas prácticas organizacionales y clínicas. Pero quizás lo más importante es que deben mirar más allá de los intereses de sus propias organizaciones para convertirse en administradores de la transformación basada en valores en el sector de la atención de la salud en su conjunto. Es decir, tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos «liderazgo del sistema».

[Los líderes de la atención de la salud] tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos ‘liderazgo del sistema’.

El liderazgo del sistema toma una variedad de formas. En algunos casos, las instituciones se asocian a través de los límites del sector para mejorar los resultados de salud a nivel regional o nacional. Un ejemplo es la red de 23 iniciativas colaborativas de calidad (CQI, por sus siglas en inglés) en el estado de Michigan, probablemente la colección más grande de programas de mejora de la calidad de múltiples hospitales en los Estados Unidos. ⁶⁸El programa es una empresa conjunta de los hospitales del estado y Blue Cross Blue Shield of Michigan, el pagador más grande del estado, que apoya a los centros de coordinación centralizados que lideran los CQI con más de $61 millones en financiamiento anual y ha creado una variedad de incentivos financieros para fomentar la participación en las iniciativas de mejora. El programa ha sido fundamental para institucionalizar las innovaciones en la prestación de atención en hospitales de todo el estado. ⁶⁹En otras situaciones, las organizaciones están trabajando a través de sus asociaciones comerciales de la industria para acelerar el desarrollo de los habilitadores críticos para un sistema de salud basado en valores. Por ejemplo, MedTech Europe, una asociación comercial europea, ha sido fundamental en el desarrollo de un marco de compras basado en el valor para tecnologías médicas. ⁷⁰En otros casos, los gobiernos están tomando la iniciativa. La Unión Europea ha aprobado una legislación que autoriza una Iniciativa de Salud Innovadora (IHI) de € 2.4 mil millones, una asociación público-privada que reúne a la Comisión de la UE y una red de partes interesadas de la industria para facilitar la innovación en áreas de necesidad de atención médica no satisfecha. ⁷¹ Un enfoque de esta iniciativa es el Observatorio de Resultados de Salud (H2O), una colaboración entre pacientes, médicos, reguladores y la industria para desarrollar un modelo de gobernanza para incorporar los resultados de salud, incluidos los resultados informados por los pacientes, en la toma de decisiones de atención médica en todo el mundo. Europa. ⁷²La próxima frontera para este tipo de colaboración de múltiples partes interesadas para acelerar la atención médica basada en valores será extender la cooperación a nivel global. Quizás la iniciativa de liderazgo de sistema de mayor alcance a nivel mundial hasta la fecha ha estado bajo los auspicios del Foro Económico Mundial y se conoce como la Coalición Global por el Valor en el Cuidado de la Salud. ⁷³Establecida en 2019, la coalición es una asociación público-privada que reúne a los principales directores ejecutivos, ministros gubernamentales y otros líderes de atención médica para abogar por la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Desde su fundación, la Coalición ha estado identificando una serie de centros de innovación global que son ejemplos de mejores prácticas de modelos de atención basados ​​en valores y catalogando las mejores prácticas para los facilitadores clave del sistema de atención médica basada en valores. El plan es que estas iniciativas se conviertan en nodos de una red de colaboración global que acelerará la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo al identificar y compartir las mejores prácticas entre sus participantes.

Desempeñar un papel de liderazgo activo en iniciativas de múltiples partes interesadas, como la Coalición global por el valor en el cuidado de la salud, se convertirá en una parte cada vez más importante de las responsabilidades de los líderes del cuidado de la salud a medida que el sector avanza rápidamente hacia su futuro basado en el valor. Ninguna institución puede hacer que la atención de la salud basada en valores suceda por sí sola. Las deficiencias de los sistemas de salud mundiales son un problema sistémico y abordarlas requerirá una acción colectiva concertada.

esta es una serie de cinco posteos.

gracias.

Ciulla, M.; Marinelli, L.; Di Biase, G.; Cacciatore, I.; Santoleri, F.; Costantini, A.; Dimmito, M.P.; Di Stefano, A. Healthcare Systems across Europe and the US: The Managed Entry Agreements Experience. Healthcare 2023, 11, 447. https://doi.org/10.3390/healthcare11030447

1. Introducción

La salud no tiene precio, pero tiene unos costes. Los sistemas de salud juegan un papel fundamental en los países para garantizar el acceso equitativo a los servicios básicos y avanzados de toda la población, mejorando el bienestar y la calidad de vida en general. Se puede encontrar evidencia analizando el gasto en atención médica en el porcentaje del producto interno bruto (PIB) nacional para los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). En 2015, el año central del período examinado (2010-2019), los países de la OCDE gastaron en promedio el 9% del PIB en atención médica, y Estados Unidos (EE. UU.) casi duplicó este valor, la tasa más alta entre las naciones industrializadas (Figura 1 ) [ 1 ].

Desde la mediana del período examinado hasta el inicio de la pandemia de COVID-19 (2019), para los países de la OCDE, el gasto promedio en salud como % del PIB disminuyó del 9,2 % al 8,7 %, mientras que para EE. UU. el mismo parámetro se mantuvo constante en 2019. ambos años al 16,7% [ 

2 ].Dado que los productos farmacéuticos juegan un papel vital dentro del panel de gastos en los sistemas de salud, la regulación tiene una importancia fundamental para garantizar el acceso de los pacientes a medicamentos nuevos y efectivos. Una regulación a menudo puede limitar los presupuestos de atención médica y brindar los incentivos adecuados a los fabricantes para desarrollar nuevas generaciones de medicamentos. Entre los países de la OCDE, el gasto en productos farmacéuticos minoristas representa una gran parte de los costos de atención médica. Ocupa el segundo lugar después de la atención hospitalaria y ambulatoria. En 2019 representó más de una sexta parte (15%) del gasto sanitario de media sin considerar el gasto en fármacos en los hospitales ( Gráfico 2). En la última década, el mercado farmacéutico ha crecido a un ritmo más lento que antes, debido a la expiración de patentes de varios medicamentos de gran éxito y la crisis económica, que también influyó en las políticas nacionales de contención de costos de salud [ 2 ] .

En 2015, los países gastaron un promedio de más de USD 550 por persona en productos farmacéuticos minoristas ( 

Figura 1 ). EE. UU. mostró un gasto per cápita más del doble que el promedio de los países de la OCDE, y este alto nivel puede atribuirse al diferente enfoque de las políticas de salud que se analizará más adelante en este documento.En 2019, EE. UU. gastó USD 1277 per cápita, con un aumento de más de USD 100 en comparación con 2015, mientras que los demás países de la OCDE mantuvieron constante el gasto farmacéutico per cápita [ 2 

] . El período 2020-2021 se examina con más detalle en la siguiente sección.La creciente demanda de medicamentos y la introducción de nuevas terapias en el mercado son los principales impulsores del crecimiento del gasto farmacéutico. Los medicamentos nuevos e innovadores presentaban precios elevados para una sola terapia, lo que establecía una barrera importante para el acceso de los pacientes. Además, el aumento del envejecimiento de la población junto con la prevalencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, diabetes, patologías relacionadas con el colesterol, enfermedades neurodegenerativas) empujó a varios países a políticas de contención de costos en el mercado farmacéutico para influir y reducir las tendencias de gasto. Al mismo tiempo, trabajaron para aumentar la eficiencia de sus sistemas de salud [ 

3]. Los responsables políticos europeos reconocieron los altos precios de los medicamentos como el principal desafío a superar para brindar acceso a nuevas terapias, manteniéndose dentro de los límites del presupuesto nacional de salud. Se ha aplicado una serie de medidas políticas para reducir los costos farmacéuticos [ 

4 ]. Entre las posibles acciones restrictivas, varios países trasladaron parte de la carga del gasto farmacéutico a los pagadores privados. Otra estrategia fue la implementación de medidas para aumentar las bonificaciones obligatorias a las empresas farmacéuticas, otorgando un papel preponderante a la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) en el proceso de reembolso y/o fijación de precios [ 

5]. Además, muchas naciones europeas introdujeron el uso de acuerdos de entrada administrados (MEA) como herramientas importantes para evaluar la eficacia clínica y económica de nuevos medicamentos. De manera simplista, los MEA son acuerdos entre el fabricante y los pagadores que permiten la cobertura/reembolso de nuevas terapias bajo condiciones definidas. Estos arreglos pueden utilizar una variedad de mecanismos para abordar la incertidumbre sobre las nuevas tecnologías y tomar una decisión sobre la adopción de nuevos medicamentos, teniendo en cuenta su impacto económico. Esto puede conducir a una reducción sensible de los costos, aumentando el acceso de los pacientes a medicamentos innovadores y, al mismo tiempo, conteniendo el gasto farmacéutico dentro del presupuesto del sistema nacional de salud [ 

6]. Este estudio tiene como objetivo analizar las diferencias entre el enfoque de los sistemas sanitarios europeos hacia el mercado farmacéutico y el estadounidense.

2. Métodos

Este artículo destaca las oportunidades y las limitaciones que brinda la aplicación de los AMUMA en los países europeos frente al mercado estadounidense que no regula los precios de los productos farmacéuticos. Los datos se recopilaron de la OCDE, la Agencia Europea de Medicamentos y las agencias nacionales de atención médica de los EE. UU. y los países europeos. Se realizó una revisión de la literatura en PubMed, Scopus, MEDLINE y Google durante un período de diez años (2010-2019). Se consideró el período 2020-2021 para comparar los cambios en el gasto farmacéutico relacionado con la pandemia de COVID-19. Se utilizó material adicional, basado en la recopilación de datos sobre los AMA, de encuestas europeas e internacionales gestionadas por organizaciones públicas o privadas.Varias palabras clave utilizadas para definir los MEA se identificaron a través de la revisión bibliográfica inicial mencionada anteriormente. Las siguientes palabras clave y términos se mantuvieron y utilizaron en la búsqueda: esquemas de acceso de pacientes, distribución de riesgos farmacéuticos, esquemas de distribución de riesgos, acuerdos de distribución de riesgos, acuerdos de entrada administrada, MEA, pago por resultado, acuerdos de distribución de riesgos basados ​​en el desempeño, cobertura con desarrollo de evidencia y acuerdos de volumen de precio. La búsqueda se limitó a artículos en inglés.Los criterios de inclusión especificaron que el título del artículo incluía o hacía referencia a al menos una de las palabras buscadas y se refería al pago por desempeño y/o acuerdos de riesgo compartido y/o experiencias de MEA entre países, incluidas revisiones sistemáticas o integradoras.Los criterios de exclusión incluyeron artículos sobre capitación (asignación monetaria a médicos, enfermeras y hospitales), vacunas, dispositivos médicos, herramientas de diagnóstico, esquemas financieros hospitalarios y/o esquemas financieros puros. Editoriales, comentarios; cartas al editor; pautas; y los estudios que no identificaron los AMUMA se excluyeron de este estudio.Inicialmente recolectamos 1329 artículos entre las bases de datos seleccionadas. Quedaron un total de 879 artículos después de eliminar los duplicados y 163 se seleccionaron más mediante la lectura del resumen. Teniendo en cuenta el contenido de los trabajos seleccionados, se leyeron extensamente 65 artículos, pero en este trabajo solo se han mencionado los más representativos.

3. Resultados

3.1. Sistema de salud de EE. UU.

Con un tercio de las ventas globales, EE. UU. es el mercado farmacéutico más grande y se espera que continúe creciendo a una tasa anual promedio de más del 6 % por año [ 

7]. También es el tercer país más poblado del mundo, con una población de más de 338 millones de personas. El sistema de salud es uno de los más complejos entre los países industrializados, descrito como un sistema híbrido, en el que las instalaciones de salud son proporcionadas por el sector público (el gobierno federal, los gobiernos estatales y locales), el sector privado (aseguradoras privadas y empresas) , y los consumidores (gastos de bolsillo y autopago). Este sistema es el resultado de una combinación de cambios históricos y maduración que con demasiada frecuencia han llevado a una variedad de problemas graves, solucionados con diferentes desempeños financieros a corto plazo y leyes que actúan como un ajuste en capas, lo que contribuyó a crear un sistema de salud complejo que , en algunos aspectos, es ineficiente y no rentable [ 

8]. La ineficiencia se relaciona principalmente con el aumento de los precios de los medicamentos recetados y con los altos costos de atención de la salud del país, e incluso las acciones de políticas dedicadas (por ejemplo, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, ACA) no siempre consideran al segmento más débil de la población, desde un punto de vista económico.De hecho, EE. UU. exhibe el mayor gasto en productos farmacéuticos per cápita (USD 1277 en 2019) y gastó más en atención médica como porcentaje de su PIB (16,7 % en 2019) entre los países de la OCDE en 2019. Además, más del 10 % de la atención médica el gasto es gestionado por el mercado farmacéutico. Esta desproporción, en comparación con otros países industrializados, refleja en gran medida el carácter predominantemente privado de la cobertura del seguro de salud en los EE. UU., con los dos principales programas de seguro público, Medicare y Medicaid, que representan solo el 40% del gasto total en salud. A pesar de los altos costos del sistema de salud de EE. UU., la esperanza de vida al nacer, que era de 79 años en 2021, se ubica en el puesto 46 entre 100 naciones, con una modesta mejora en comparación con 1990 (75,2 años, 20 entre 34 naciones). Además,

9 ]. De hecho, los crecientes costos de los servicios de atención médica también tienen importantes implicaciones clínicas, lo que genera disparidades en la cobertura de seguros, el acceso a la salud, la eficiencia y la equidad. La razón del aumento de los costos de la atención médica puede atribuirse en parte al aumento de las enfermedades crónicas, los altos gastos administrativos y el costo de las nuevas tecnologías y los medicamentos recetados. Luego de una modesta reducción de costos, principalmente debido a la expiración de patentes de varios medicamentos, en 2013 el gasto farmacéutico en EE. UU. comenzó a aumentar nuevamente ( Figura 3). Después de alcanzar el nivel más alto en 2015, el gasto comenzó a disminuir, hasta el 11 % en 2020. Al mismo tiempo, el gasto farmacéutico en términos de USD per cápita aumentó de USD 987 en 2010 a más de USD 1300 per cápita en 2020. Esto significa que EE. UU. redujo el costo del gasto farmacéutico dentro del costo general de la atención médica, pero esta tendencia no se correlacionó con una reducción del costo para la población, trasladando los costos de las nuevas entidades farmacéuticas directamente a los pacientes.

Algunos analistas han argumentado que “la disponibilidad de medicamentos y tecnologías médicas de última generación más costosas impulsa el gasto en atención médica para los costos de desarrollo y porque genera una demanda de servicios más intensos y costosos, incluso si no son necesariamente rentables”. [ 

10 ]. En efecto, los altos precios de los nuevos medicamentos no siempre se justifican por beneficios clínicos evidentes, dando la apariencia de que el precio está más determinado por las condiciones del mercado que por cualquier valor real en términos de ventajas más amplias para los pacientes. Para la comprensión del proceso de regulación de medicamentos, es importante comprender la fijación de precios de medicamentos en los EE. UU., que básicamente consiste en una restricción/ausencia de negociación de precios por parte del sistema nacional de salud.

3.2. Aprobación reglamentaria de EE. UU. de productos farmacéuticos

La falta de regulación de precios no implica una falta de control sobre la seguridad y eficacia de las nuevas entidades terapéuticas. Antes de que los productos farmacéuticos puedan comercializarse en los EE. UU., están sujetos a la aprobación de comercialización por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) [ 

11 , 

12 ] ( 

Figura 4 ).

La función principal de la FDA es llevar a cabo la evaluación de productos farmacéuticos y médicos al garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos humanos, productos biológicos y dispositivos médicos antes y durante su comercialización. En particular, los expedientes de los productos son evaluados por el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER) de la FDA. La empresa debe preparar un expediente exhaustivo que es evaluado por el CDER para determinar si el medicamento está listo para el uso público y si el fabricante puede solicitar una solicitud de nuevo medicamento (NDA) para introducir el medicamento en el mercado estadounidense. Después de la aprobación de la FDA, el fabricante presenta la evidencia clínica y económica al comité de farmacia y terapéutica (P&T) para su consideración en el formulario. Compuesto por farmacéuticos y médicos, el comité examina los expedientes de medicamentos, teniendo en cuenta los costos de adquisición de medicamentos y el posible impacto presupuestario. La inclusión en el formulario influye en los tomadores de decisiones de atención médica posteriores (planes de salud, administradores de beneficios de farmacia [PBM], hospitales y agencias gubernamentales) para permitir el reembolso y/o la colocación en el formulario de un nuevo medicamento, terapia o nueva formulación de un producto existente [

13]. Con respecto al sector privado, las decisiones de cobertura se personalizan según el plan de salud individual. Las aseguradoras privadas de salud utilizan expedientes de evidencia y recopilan sus propios datos clínicos y económicos para determinar la cobertura de una nueva terapia. Los hospitales también crean expedientes de evidencia a través de su propio comité de P&T para desarrollar y administrar el formulario del hospital como una herramienta para prescribir el tratamiento a los pacientes. En la cobertura de medicamentos recetados, el sector público está representado en gran medida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Con base en las decisiones del formulario del comité de P&T, la cobertura de los medicamentos utilizados durante los procedimientos de pacientes hospitalizados o ambulatorios u hospitalización para la cobertura federal pública se incluye dentro del reembolso provisto para una terapia específica. Los planes de salud mantienen un formulario de medicamentos adecuados para la cobertura dentro de una póliza de seguro particular (sistema de copago o coaseguro). Para medicamentos no incluidos en el formulario, el paciente debe pagar el 100% del costo del medicamento. El proceso de toma de decisiones no requiere una HTA federal. Sin embargo, Medicare solicita periódicamente que la Agencia para la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) revise los nuevos tratamientos o procedimientos para determinar su eficacia, seguridad y efectividad comparativa. Los pagadores en los EE. UU., el Centro público de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y las compañías de seguros privadas no regulan el precio de un producto farmacéutico, lo que permite que los fabricantes establezcan los precios libremente. La falta de un organismo federal para la negociación de precios involucra una variedad de factores que influyen en el precio final,

14 ]. De hecho, la estimación de precios en EE. UU. es el resultado de una cadena de suministro que involucra principalmente tres áreas de transacción: del fabricante al mayorista, del mayorista a la farmacia y de la farmacia al paciente [ 

15]. Varias políticas en diferentes niveles de gobierno, aunadas a la falta de control nacional, indujeron a la creación de una gran cantidad de precios de medicamentos, lo que ha complicado aún más el mercado farmacéutico y la accesibilidad de los medicamentos. Entre ellos, el límite superior federal (FUL) es una guía de precios utilizada por CMS para determinar el monto máximo de reembolso para ciertos medicamentos genéricos. El FUL se basa en el precio mayorista promedio (AWP) de un medicamento, que es un precio de referencia utilizado en la industria farmacéutica para determinar el costo de un medicamento recetado. El AWP es el precio promedio estimado que un mayorista le cobraría a un minorista por un medicamento antes de cualquier descuento o reembolso. Otro precio de medicamento es el Costo de Adquisición Mayorista (WAC), relacionado con el precio al que una compañía farmacéutica vende un medicamento a mayoristas o distribuidores. Es el punto de partida para determinar el precio de un medicamento en la cadena de suministro y se utiliza como punto de referencia para determinar el costo de los medicamentos para los proveedores de atención médica y las compañías de seguros. El precio promedio del fabricante (AMP, por sus siglas en inglés) es una medida del precio promedio que recibe un fabricante farmacéutico por un medicamento recetado, incluidos los descuentos o rebajas que se ofrecen a los mayoristas, farmacias y otros compradores. La lista de precios continúa con el Precio promedio de venta (ASP), que es una medida del precio promedio que recibe una compañía farmacéutica por un medicamento recetado, incluidos los descuentos o rebajas que se ofrecen a los mayoristas, farmacias y otros compradores. El Costo Estimado de Adquisición (EAC, por sus siglas en inglés) en la fijación de precios de medicamentos se refiere al costo proyectado de comprar un medicamento o un dispositivo médico, considerando todos los factores, como descuentos por volumen, reembolsos, y otros descuentos que puedan aplicarse, mientras que el Costo Real Promedio (AAC) es una medida del costo real de un medicamento o dispositivo médico después de haberlo comprado y utilizado. El AAC se calcula dividiendo el costo total del medicamento o dispositivo por la cantidad de unidades compradas, lo que brinda una representación más precisa del costo real del medicamento. Finalmente, la cantidad reembolsada a la farmacia para cubrir el cargo por servicios profesionales y gastos generales se denomina Tarifa de dispensación [

16 ].Sin embargo, los pagadores pueden establecer el precio/tasa de reembolso. Este acuerdo difiere entre el sector público y el privado, estableciendo si el precio del medicamento debe ser cubierto en su totalidad por los pagadores o si los pacientes deben cubrir una parte del costo de la prescripción, en una especie de modalidad de copago. Hasta la fecha, los pagadores privados han explotado los MEA, pero considerando la confidencialidad de las negociaciones, no es posible evaluar la evaluación de la calidad y la eficiencia. Medicare es el sector de CMS que en los últimos años adoptó un tipo diferente de acuerdo en los Estados Unidos. Estas iniciativas se centran en gran medida en dispositivos y procedimientos quirúrgicos en lugar de medicamentos. Solo unas pocas de estas negociaciones se centran en medicamentos [ 

17]. Se utiliza la cobertura con desarrollo de evidencia ya que no hay acuerdos explícitos entre el fabricante y el pagador, pero hay supuestos implícitos de que los datos se utilizarán para futuras decisiones de cobertura [ 

18 ]. Sin embargo, aunque el proceso de reembolso se aplica en el mercado estadounidense, el precio de los productos farmacéuticos es más caro en comparación con otros países industrializados. Entre los cuatro medicamentos analizados en 

la Figura 5 , el precio es mucho más alto en los EE. UU. que en los países europeos considerados, incluso después de los descuentos estimados [ 

19 ].

3.3. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

La ACA, también conocida como Obamacare, es reconocida como el cambio más colosal en el sistema de salud de EE. UU. desde la reforma firmada por Lyndon B. Johnson en 1965, consistente en la creación de Medicare y Medicaid, los dos principales servicios de salud pública en EE. UU. [ 

20 ]. La ACA fue firmada por el presidente Obama en 2010 y su objetivo es aumentar la cobertura de seguros, mejorar la calidad de vida, controlar los costos de atención médica y brindar acceso a los servicios de atención médica a los ciudadanos estadounidenses [ 21 

] .La ACA provocó un número creciente de personas aseguradas, mientras que el logro de una reducción en los costos de atención médica, así como una mejora en la calidad de la atención, es cuestionable.En el sistema de salud estadounidense, la ACA ha sido muy criticada por su calidad, cobertura y costos, siendo catalogada como la peor en términos de imparcialidad, efectividad, precios y resultados tangibles. Además, la alta frecuencia de «falta de seguro», con pacientes dirigidos a las paredes para recibir atención y la incertidumbre financiera, han aumentado la incidencia de muertes prevenibles [ 

22 ]. Más específicamente, la ACA se basa en:-un mandato para que las personas tengan un nivel adecuado de seguro de salud;-subsidios federales para que cerca de 34 millones de personas contribuyan al pago de seguros de salud, subsidiados a través de Medicaid e intercambios;-Reglamento sobre el ejercicio de la medicina.El mayor impacto de la ACA está relacionado con la creciente regulación de autoridad de la Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB) y el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI), asociada con descuentos en el reembolso del médico. Sin embargo, la mayoría cree que la ACA no complementa los fondos del sistema de salud público o privado de los EE. UU., lo que sugiere un déficit creciente en lugar de una reducción [ 

20 ].

3.4. Mercado Farmacéutico Europeo

El mercado farmacéutico europeo es un esquema complejo regulado por diferentes sistemas sanitarios nacionales, bajo la dirección común de la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Las organizaciones sanitarias nacionales de toda Europa atienden a más de 500 millones de personas en los servicios sanitarios, tratando de garantizar el acceso igualitario a la población, aumentando la disponibilidad de productos sanitarios y la calidad de vida en general. El gasto sanitario en Europa representa una parte importante del PIB, que va del 5,5 % en Letonia al 11,4 % en Suiza en 2015, lo que plantea un serio desafío para los contribuyentes en la gestión del presupuesto ( 

Figura 1). Teniendo en cuenta el último año del período examinado, 2019, Letonia mantuvo el mismo porcentaje del PIB, mientras que los países con mayor gasto en salud fueron Francia y Alemania, con el 11,1 % y el 11,7 % del PIB, respectivamente [ 23 

] . La influencia de la COVID-19 en el aumento del gasto sanitario se describe en un apartado aparte.En cuanto al gasto farmacéutico per cápita, en el mismo año Dinamarca y Estonia entregaron USD 342, mientras que el país europeo con mayor gasto fue Suiza con USD 1 056 ( 

Figura 1 ). En 2019, se confirmó que Dinamarca era el país con la clasificación más baja en términos de gasto farmacéutico per cápita, pero en la dirección opuesta, Suiza redujo el gasto farmacéutico per cápita a USD 826, y Alemania tuvo los gastos más altos, que oscilaron entre USD 756 y USD 880.El gasto farmacéutico es una de las partidas de gasto más importantes dentro de los costes sanitarios, representando entre el 7% (Dinamarca, Países Bajos, Noruega) y el 28% (Hungría y Grecia) del gasto sanitario total en 2019 (Figura 2 

) . En las últimas décadas, los servicios nacionales de salud han aplicado varias políticas de contención de costos para mantener bajo control el gasto en salud [ 

24 , 

25 ]. Estos procedimientos se han practicado aún más desde la crisis económica mundial de 2008. De hecho, los sistemas sanitarios de toda Europa impulsaron políticas de contención para reducir los costes sanitarios, implementando o planificando más de 116 reformas sanitarias generales solo entre 2010 y 2011 [ 

26]. Sin embargo, los pagadores europeos creen que el principal impulsor del presupuesto en los servicios de salud es el gasto en medicamentos. Por esta razón, las organizaciones sanitarias nacionales explotaron herramientas nuevas o mejoradas capaces de analizar la eficacia real de las nuevas terapias en relación con el impacto presupuestario, optimizando la distribución de sus escasos recursos de la manera más eficiente [ 

27]. Cada país es libre de establecer su propia política nacional de precios y reembolsos, así como de implementar regulaciones regionales, lo que permite la creación de una amplia variedad de acuerdos farmacéuticos. Estos se basan en el entorno social, el período histórico, la educación, el género, el envejecimiento de la población, el entorno físico (agua, aire, contaminación) y el comportamiento de la población (deporte, tabaquismo, alcohol, educación alimentaria). En los últimos años, entre diferentes políticas de contención de costes (rebajas de precios, alteración de la ratio de copago, prescripción más racional), los países europeos han aplicado precios de referencia externa (ERP) como una herramienta generalizada para la reducción de costes farmacéuticos. En 2013, de 31 países europeos (28 Estados miembros de la UE, Islandia, Noruega y Suiza),

28 ]. Durante mucho tiempo, este método fue una de las principales herramientas de contención de costes adoptadas por los servicios nacionales de salud, en los que el precio de un medicamento en uno o varios países se convertía en el benchmark o precio de referencia en la fijación o negociación del coste de un medicamento. producto en otro país.Por otro lado, las organizaciones nacionales de salud pueden operar de manera diferente entre países, recuperando información sobre el valor de un producto farmacéutico no solo en función de la evidencia clínica, la seguridad y la eficacia, sino también en relación con el impacto presupuestario, los datos epidemiológicos y las medidas del lado de la demanda. . Los hacedores de políticas, luego de la aprobación de los reguladores de medicamentos, negociarán el precio del medicamento con base en la evidencia clínica de ese país, que no siempre se ajusta a las necesidades de otros estados. Entonces, si el precio de un producto dado cambia en un país, esto puede afectar el precio en otros, con posibles disparidades entre las poblaciones. En los últimos años, la estrategia de compartir precios entre naciones ha sido exitosamente flanqueada por la aplicación de MEAs [ 

29]. Al utilizar los MEA, los pagadores y los fabricantes participan en el reparto del riesgo para el desarrollo y la comercialización de nuevos medicamentos. Los órganos de HTA asumen un papel fundamental en el análisis del riesgo compartido. De hecho, la mayoría de las naciones han establecido evidencias y justificaciones sobre los costos de los medicamentos mediante el uso de HTA como un instrumento para informar y guiar a los órganos decisorios durante y después de la definición del precio [ 

30]. Una HTA es un proceso multidisciplinario capaz de describir, analizar y juzgar tecnologías de la salud con base en una evaluación clínica, ética y económica a corto y largo plazo. El objetivo es conseguir la mejor relación calidad-precio de las nuevas tecnologías sanitarias, en comparación con los tratamientos anteriores, y de esta forma orientar a los órganos decisorios sanitarios hacia una mejor evaluación de la terapia, considerando las necesidades de los pacientes en relación con el gasto farmacéutico. De esta forma, la evidencia insuficiente en el lanzamiento al mercado, ligada a la necesidad de limitar el impacto presupuestario de las nuevas terapias en salud, está bajo el estricto control de la evidencia clínica proporcionada por la HTA y el análisis de costo-efectividad, para mantener el beneficio esperado de los medicamentos innovadores como sigue. realista posible después de que los productos farmacéuticos se introduzcan en el mercado. Los pagadores acuerdan cubrir tecnologías de salud prometedoras de forma condicional, mientras que la evidencia de la eficacia y la rentabilidad en el mundo real se evalúa desde una perspectiva de restricción presupuestaria. Los órganos decisorios de salud tienen un papel crucial para identificar productos potentes e innovadores, en comparación con tratamientos anteriores, para mejorar los resultados de los pacientes. Desde el punto de vista del fabricante farmacéutico, la creación de un dossier poderoso y convincente para un producto innovador es un paso fundamental hacia el acceso al mercado. Se debe hacer un gran esfuerzo para planificar un marco positivo que apoye la adopción de un nuevo producto, comunicando el valor no solo desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, sino también con respecto a los atributos positivos no clínicos, como el impacto en la calidad. de vida, ahorro potencial de costos y facilidad de administración [ Los órganos decisorios de salud tienen un papel crucial para identificar productos potentes e innovadores, en comparación con tratamientos anteriores, para mejorar los resultados de los pacientes. Desde el punto de vista del fabricante farmacéutico, la creación de un dossier poderoso y convincente para un producto innovador es un paso fundamental hacia el acceso al mercado. Se debe hacer un gran esfuerzo para planificar un marco positivo que apoye la adopción de un nuevo producto, comunicando el valor no solo desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, sino también con respecto a los atributos positivos no clínicos, como el impacto en la calidad. de vida, ahorro potencial de costos y facilidad de administración [ Los órganos decisorios de salud tienen un papel crucial para identificar productos potentes e innovadores, en comparación con tratamientos anteriores, para mejorar los resultados de los pacientes. Desde el punto de vista del fabricante farmacéutico, la creación de un dossier poderoso y convincente para un producto innovador es un paso fundamental hacia el acceso al mercado. Se debe hacer un gran esfuerzo para planificar un marco positivo que apoye la adopción de un nuevo producto, comunicando el valor no solo desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, sino también con respecto a los atributos positivos no clínicos, como el impacto en la calidad. de vida, ahorro potencial de costos y facilidad de administración [ la creación de un dossier poderoso y convincente para un producto innovador es un paso fundamental hacia el acceso al mercado. Se debe hacer un gran esfuerzo para planificar un marco positivo que apoye la adopción de un nuevo producto, comunicando el valor no solo desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, sino también con respecto a los atributos positivos no clínicos, como el impacto en la calidad. de vida, ahorro potencial de costos y facilidad de administración [ la creación de un dossier poderoso y convincente para un producto innovador es un paso fundamental hacia el acceso al mercado. Se debe hacer un gran esfuerzo para planificar un marco positivo que apoye la adopción de un nuevo producto, comunicando el valor no solo desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad, sino también con respecto a los atributos positivos no clínicos, como el impacto en la calidad. de vida, ahorro potencial de costos y facilidad de administración [

31 ]. Los productores también pueden considerar el impacto y las implicaciones que el producto puede tener en el mercado de atención médica en general.Hoy en día, el viejo paradigma sobre la innovación de los nuevos fármacos no es suficiente, estos deben mostrar valor por encima y más allá de los tratamientos disponibles.

3.5. Acuerdos de Entrada Administrada

La creciente disponibilidad de medicamentos de alto costo que pueden salvar vidas y las crecientes expectativas de los pacientes han presionado a los pagadores y a los reguladores de medicamentos a incluir nuevas terapias en las listas de reembolso, incluso cuando los datos y la base de evidencia general disponible en el momento del registro a menudo son insuficientes para estimar los beneficios adicionales relacionados con terapias actuales y al impacto presupuestario en la vida real. Los ensayos clínicos previos al acceso al mercado dejan incertidumbres residuales pero importantes desde el punto de vista de los pagadores [ 

32]. Diferentes tipos de incertidumbres (incertidumbre sobre la evidencia clínica, la rentabilidad y el impacto presupuestario, la incertidumbre sobre el precio y la población de pacientes elegibles) pueden retrasar las decisiones de reembolso y el acceso de los pacientes. Es importante subrayar las diferencias entre incertidumbre y riesgo. Toumi afirmó que “La incertidumbre es una situación en la que el estado actual del conocimiento es tal que se desconoce el orden o la naturaleza de las cosas: las consecuencias, el alcance o la magnitud de las circunstancias, condiciones o eventos son impredecibles y no se pueden asignar probabilidades creíbles a los posibles resultados. . Por el contrario, el riesgo se caracteriza por al menos los posibles resultados que se identifican y se puede asignar una probabilidad para los posibles resultados” [ 

33]. Evaluar el riesgo permite a los pagadores y fabricantes gestionar la regulación de precios y el reembolso de nuevos productos farmacéuticos en una amplia gama de esquemas de riesgo compartido. Los MEA se definen como “acuerdos entre un fabricante y un pagador/proveedor que permite el acceso a (cobertura/reembolso de) una tecnología sanitaria sujeto a condiciones específicas. Estos arreglos pueden utilizar una variedad de mecanismos para abordar la incertidumbre sobre el desempeño de las tecnologías o para administrar la adopción de tecnologías para maximizar su uso efectivo o limitar su impacto presupuestario” [ 

34]. Más específicamente, los MEA o acuerdos de reembolso condicional son contratos entre compañías farmacéuticas y agencias reguladoras que son útiles para regular la introducción al mercado de nuevos medicamentos de forma condicional. Estos acuerdos representan un método de asignación de precio de nuevos medicamentos, que puede considerarse dinámico, ya que depende de los beneficios demostrados en ensayos controlados aleatorios (ECA) y necesitan ser monitoreados en la vida real. Esto podría ser de crucial importancia en enfermedades a largo plazo como el Parkinson o el Alzheimer, donde el avance de nuevas terapias necesita largos ensayos para evaluar su eficacia potencial [ 

35] .]. Estos acuerdos también pueden basarse en los volúmenes de consumo. Por tanto, para los primeros, el coste de los fármacos puede estar relacionado con su eficacia real, en base a reglas establecidas a priori, mientras que, para los segundos, se vuelve inversamente proporcional al número de sujetos tratados.Más detalladamente, en el caso de los acuerdos de precio-beneficio, existen acuerdos de pago por resultado (PbR), distribución de riesgos (RS) y tarifa de éxito (SF). En el caso de los costos según consumo, se pueden considerar acuerdos de costos compartidos (CS) y capping [ 

36 ]. Cada acuerdo depende de los medicamentos, patologías y solicitudes pendientes. A partir de 2006, Italia fue el primer país en asumir esta metodología y desde esa fecha el número de compuestos activos ha aumentado significativamente.Un ejemplo de un acuerdo de precio-volumen son los medicamentos utilizados para la hepatitis, que se introdujeron en el mercado con precios altos, pero recibieron descuentos notorios en función de la población tratada.Para que los convenios sean de aplicación, es necesario que exista un único sistema de seguimiento garantizado por AIFA, al que puedan acceder los clínicos y farmacéuticos, respectivamente, durante la fase de prescripción y dispensación. Este sistema, además de brindar sostenibilidad económica para el acceso temprano a tratamientos novedosos e innovadores, podría convertirse en una herramienta útil para verificar la efectividad de los medicamentos en la vida real. El sistema de seguimiento utilizado por los registros AIFA, que subyace en la implementación de los MEA, se emplea para el análisis de prescripciones útiles para mejorar la práctica clínica [ 

37 ].En los últimos años, la aplicación de los AMUMA ha aumentado en toda Europa. En comparación con 2009, entre 2010 y 2013 el número de planes casi se duplicó [ 

38 ]. De 2013 a 2016, el número de convenios sufrió una fuerte reducción, con un máximo de 437 convenios en 2016, aunque solo el 42% de estos fueron categorizados como activos [ 39 

] . Se han implementado diferentes y distintas formas de acuerdos en diferentes países, con dos tipos principales: esquemas financieros y esquemas basados ​​en el desempeño ( 

Figura 6 ) [ 

40 ].

Los esquemas financieros tratan de manejar el impacto presupuestario con la aplicación de varios acuerdos no basados ​​en resultados, diferenciados por si consideran el costo total por paciente o el costo total para todos los pacientes (población). Estas herramientas se basan en el valor de una nueva terapia y su impacto financiero sin el examen de la evidencia clínica, pero con el foco en el control del gasto financiero con compañías farmacéuticas que reembolsan en situaciones de sobrepresupuesto (acuerdos de volumen de precios, PVA), o involucrando a los uso de medicamentos gratuitos una vez que los pacientes han excedido un límite de utilización acordado para mejorar el reembolso/financiamiento con recursos limitados (limitación de precios). Por otro lado, los esquemas basados ​​en el desempeño se basan en la eficacia, efectividad y seguridad de los datos, lo que permite a los pagadores y fabricantes establecer sanciones o recompensas (precio más alto o más bajo,41]. Específicamente, los convenios de desempeño se pueden dividir en dos categorías: (i) cobertura condicional, en la que la cobertura se otorga al inicio de un programa de recopilación de datos que informa el uso del producto médico en la población pagadora; y (ii) acuerdos vinculados al desempeño, en los que el nivel de reembolso de los productos cubiertos está vinculado a la medida de los resultados clínicos. La cobertura condicional se puede dividir en dos categorías. El primero es el desarrollo de cobertura con evidencia (CED), en el que una decisión de cobertura binaria está influenciada por la recopilación de evidencia adicional a nivel de población para respaldar la continuación, extensión o incluso el retiro del acuerdo. La cobertura también puede estar condicionada a la participación individual en una investigación o un esquema para realizar estudios para esa terapia específica en la población de pacientes pagadores. La segunda categoría bajo la cobertura condicional es la continuación del tratamiento condicional (CTC), donde la continuación de la cobertura para pacientes individuales está condicionada al cumplimiento de los objetivos de tratamiento a corto plazo. La categoría de reembolso vinculado al desempeño también se divide en dos partes: (i) la garantía del resultado, en la que la empresa farmacéutica ofrece rebajas, reembolsos o ajustes de precio si su producto no cumple con los objetivos de resultado acordados; y (ii) el patrón o proceso de atención, en el que el reembolso está vinculado al impacto en la toma de decisiones clínicas o patrones de práctica. Los países europeos aplicaron varios tipos de MEA en diferentes campos médicos. Carlson et al. [38 ] identificó más de 140 acuerdos hasta 2013, de los cuales más del 88 % se liquidaron entre 2003 y 2013, período en el que los AMUMA representaron un buen porcentaje de los acuerdos de precios farmacéuticos. En la figura 7 se muestra el porcentaje de AMM en función del área terapéutica (barras) y el tipo descrito en la taxonomía anterior (gráfico circular).

Más del 50% de los acuerdos se han aplicado a terapias contra el cáncer, seguido de endocrinología con un 9,5% y neurología con un 6,8%. La principal aplicación de las políticas de contención de costos, como los MEA, se encuentra en el área oncológica, donde los ciclos de tratamiento únicos pueden ser muy costosos y, al mismo tiempo, los datos clínicos en el momento de la aprobación del mercado suelen ser inadecuados o no lo suficientemente exhaustivos para describir a fondo su eficacia y rentabilidad.En cuanto a los tipos de MEA, más de un tercio de los acuerdos son CED (40 %), seguidos de PLR ​​(23 %), esquemas financieros (18 %), híbridos (12 %, en particular: PLR–CTC, CED–PLR, PLR esquemas financieros, PLR–CTC–esquemas financieros, CED–PLR–esquemas financieros) y CTC (7%). CED y PLR son los esquemas más empleados (más del 60% de los MEA examinados) debido a la cobertura de productos farmacéuticos para los cuales datos adicionales, recopilados en el contexto de la atención clínica y con cierto grado de incertidumbre, aclararían aún más en términos de impacto en la salud de los pacientes en el mundo real. En particular, los esquemas de PLR ​​ayudan en la gestión de nuevas terapias de entrada al verificar los objetivos de tratamiento a corto plazo para pacientes individuales (por ejemplo, una lista de criterios de valoración clínicos). En caso de resultados negativos, los fabricantes deben cubrir el costo reembolsando al pagador, o cubriendo la misma cantidad de costos para otro paciente. De esta forma, los productos farmacéuticos que no convencieron del todo a los pagadores y organismos sanitarios pueden tener la oportunidad de comercializarse y, a pesar de su alto precio, también pueden ser accesibles a los pacientes gracias a los acuerdos de reembolso establecidos por los servicios nacionales de salud. Las fases de comercialización de productos farmacéuticos en los EE. UU. y en Europa no son fáciles de comparar, debido a los diferentes procesos y diferentes pasos de decisión que adoptan los países europeos antes de que se autorice una nueva terapia para estar en el mercado, con la relativa fase de precio y reembolso. Ferrario y Kanavos [ y a pesar del alto precio, también pueden ser accesibles para los pacientes debido a los acuerdos de reembolso establecidos por los servicios nacionales de salud. Las fases de comercialización de productos farmacéuticos en los EE. UU. y en Europa no son fáciles de comparar, debido a los diferentes procesos y diferentes pasos de decisión que adoptan los países europeos antes de que se autorice una nueva terapia para estar en el mercado, con la relativa fase de precio y reembolso. Ferrario y Kanavos [ y a pesar del alto precio, también pueden ser accesibles para los pacientes debido a los acuerdos de reembolso establecidos por los servicios nacionales de salud. Las fases de comercialización de productos farmacéuticos en los EE. UU. y en Europa no son fáciles de comparar, debido a los diferentes procesos y diferentes pasos de decisión que adoptan los países europeos antes de que se autorice una nueva terapia para estar en el mercado, con la relativa fase de precio y reembolso. Ferrario y Kanavos [ con la relativa fase de tarificación y reembolso. Ferrario y Kanavos [ con la relativa fase de tarificación y reembolso. Ferrario y Kanavos [

42 ] presentó un importante informe en nombre de la Red Europea de Información sobre Medicamentos (EMI-net) sobre los MEA y la experiencia europea, reafirmando la tendencia positiva que muestran los servicios nacionales de salud europeos en la aplicación de acuerdos farmacéuticos. Según la encuesta anterior, Italia y los respectivos servicios nacionales de salud presentaron una tasa más alta de MEA, con una experiencia positiva en la gestión de precios de medicamentos relacionada con las políticas de contención de costos. La regulación de precios y reembolsos de productos farmacéuticos adoptada en Italia podría ser representativa del proceso de solicitud de MEA en Europa.

3.6. La experiencia italiana

El principal pagador de atención médica en Italia es el Servicio Nacional de Salud (Servizio Sanitario Nazionale, SSN), que brinda cobertura universal para ciudadanos y residentes. El SSN reembolsa los productos farmacéuticos incluidos en un formulario nacional de medicamentos administrado por la Agencia Italiana de Medicamentos (Agenzia Italiana del Farmaco, AIFA). AIFA evalúa el valor de las intervenciones con base en datos científicos, clínicos y económicos y negocia con los fabricantes de productos farmacéuticos para establecer precios de medicamentos y acuerdos de riesgo compartido. La actividad de negociación que AIFA lleva a cabo sobre esta base está regulada por la ley italiana (Ley n. 326 de 24 de noviembre de 2003), y los métodos y criterios se establecen en el Comité Interministerial de Planificación Económica (Comitato Interministeriale per la Programmazione Economia, CIPE ) Resolución de 1 de febrero de 2001 [ 

43].Como se muestra en 

la Figura 8 , el primer paso es la presentación de un expediente de evidencia por parte de la empresa farmacéutica al Comité Científico y Técnico de AIFA, demostrando una relación costo/beneficio positiva y ventajas útiles para el tratamiento de patologías para las cuales no existe una cura efectiva. , o mayor eficacia que los medicamentos ya disponibles para las mismas indicaciones terapéuticas.

Figura 8. El proceso italiano de precio y reembolso y el panel de diferentes acuerdos gestionados que están disponibles.La nueva terapia también debe ser de interés para la SSN, por ejemplo, por tener una superioridad clínica significativa sobre los productos existentes o al menos igual efectividad y seguridad en comparación con otros productos ya disponibles, con una reducción de costos sensible. En este punto, el Comité de Precios y Reembolsos de AIFA examina los reclamos de precios y reembolsos recibidos, respaldados también por la información del consumidor y los datos de gastos proporcionados por el Centro de Monitoreo de Utilización de Medicamentos (OsMed). Durante la reunión, los contratistas llegan a un acuerdo sobre las diversas solicitudes que han sido registradas por una autorización de comercialización italiana (procedimiento de autorización de comercialización nacional o europeo) fijando los precios y las condiciones de reembolso.

44 ].El panorama del reembolso de medicamentos en Italia se caracteriza por una amplia gama de opciones: ningún reembolso, reembolso incondicional o reembolso en el marco de los instrumentos MEA analizados anteriormente. Las notas AIFA y los planes terapéuticos son ejemplos de MEA específicos de cada país que se utilizan para gestionar el impacto presupuestario y la incertidumbre en torno a la rentabilidad clínica y económica. Los reembolsos se limitan a subgrupos específicos de pacientes. La nota AIFA es reportada por el médico general en el formulario de prescripción, y esto permite que el paciente obtenga el medicamento de forma gratuita.Además, el sistema de salud italiano combina el uso de acuerdos basados ​​en el desempeño con la recopilación de datos como parte de los registros de seguimiento. Estos registros rastrean la elegibilidad del paciente y la subsiguiente inscripción, la prescripción de medicamentos, la evaluación del paciente y/o los resultados, y las solicitudes de reembolso para los que no responden. La recopilación de datos sobre el rendimiento del tratamiento es fundamental para comprender cómo funciona el fármaco en la vida real y cómo se utiliza en la práctica clínica [ 

45 ]. En Italia, entre 2006 y 2009, hubo 6 MEA de oncología, y entre 2010 y 2013 se triplicaron, alcanzando 18 esquemas, lo que destaca la importancia de estos acuerdos para hacer que los costosos medicamentos contra el cáncer de nueva generación sean más accesibles para los pacientes [ 

46]. La situación italiana es atípica si se compara con otros países europeos, ya que el número de acuerdos aumentó notablemente, de los 18 esquemas mencionados de 2013 a 85 acuerdos alcanzados en 2016 [ 39 

] .

3.7. La pandemia de COVID-19

Debido al alto grado de confidencialidad de la información relacionada con la pandemia de COVID-19 y los medicamentos adoptados entre 2020 y 2021, para las vacunas, no podemos indicar ningún MEA que las diferentes naciones podrían haber adoptado con los fabricantes, pero podemos indicar cómo parámetros tales ya que el gasto sanitario relacionado con el PIB y los datos generales de gasto farmacéutico han variado antes y después de la epidemia viral. Un ejemplo más reciente lo representan las terapias COVID-19 a base de remdesivir, molnupiravir y PF-07321332/ritonavir ya que su uso está sujeto a prescripción y fichas de administración con envío simultáneo de datos de las terapias realizadas.En cuanto al gasto en salud y farmacéutico durante la pandemia de COVID-19, es útil describir la situación en el período anterior, 2010-2019 [ 

23 ]. Para los países de la OCDE, el gasto sanitario medio como % del PIB fue del 8,7 % en 2019, mientras que para EE. UU. el mismo parámetro fue del 16,7 %. En 2010, primer año del período analizado, el gasto en salud de los EE.UU. fue del 16,2% del PIB; esto significa que el aumento del gasto en diez años fue del 0,5% del total del PIB. En cuanto a los países europeos, en 2010 el gasto sanitario medio fue del 8,4% del PIB de 2010, con un incremento del 0,3% en diez años. Debido a la emergencia provocada por la epidemia descontrolada de SARS-CoV-2, en 2020 el gasto en salud aumentó un 1% en el área de la OCDE y un 2,1% para EE. UU., alcanzando el 9,7% y el 18,8% del PIB, respectivamente [

2 ].La base de datos de la OCDE para el año 2021 no está completa para toda el área de la OCDE, con algunos países representativos que comunicaron la información, como Italia o Alemania [ 

23 ]. En el caso de estas dos naciones, el gasto en salud siguió la misma tendencia en el período 2020-2021. Se observó un aumento notable del gasto en salud entre 2019 y 2020, 1 % del PIB para Italia y 1,1 % del PIB para Alemania, seguido de una ligera contracción del gasto en 2021 para Italia (9,45 % del PIB, −0,15 %). , y un valor constante para Alemania. Esta tendencia probablemente se deba a la necesidad aún presente de invertir buena parte del dinero público en salud debido a la pandemia de COVID-19, lo que se traduce en una meseta o incluso un aumento del gasto del PIB para varios países mientras la situación de pandemia continúe.En cuanto al gasto farmacéutico per cápita, en 2019 EE. UU. gastó USD 1277 per cápita, con un aumento de USD 290 con respecto a 2010, mientras que para los demás países de la OCDE el diferencial entre 2010 y 2019 fue inferior a USD 70 (de USD 505 a USD 571).Durante el período de pandemia de COVID-19, en los EE. UU. el gasto farmacéutico aumentó a USD 1310 per cápita, mientras que para los países europeos el gasto se mantuvo constante (datos de 2020, los del año 2021 están incompletos) [ 2 

] .Esta información nos da una idea de cómo, en las naciones europeas, los gobiernos individuales han asumido los gastos de la emergencia por el COVID-19, teniendo poco o ningún impacto en el gasto de la población, a diferencia de EE. ha sido observado. El fortalecimiento del servicio nacional de salud, desde un punto de vista estructural con el aumento del número de médicos de guardia y el fortalecimiento de las salas COVID-19, junto con la distribución de medicamentos y vacunas para la contención de la pandemia, ha condujo a un aumento del gasto en salud en términos del PIB tanto para los países europeos como para los EE. UU. Mientras tanto, con respecto al costo de los pacientes individuales, solo EE. UU. experimentó un aumento, mientras que los países europeos pudieron evitar cargar directamente a la población con los costos.

4. Discusión

Los países europeos aplican diferentes procesos de decisión a lo largo del tiempo para adoptar los AMUMA. En comparación con el proceso italiano, todos estos países presentan los instrumentos comunes descritos anteriormente, como secciones dedicadas de sus sistemas nacionales de salud, el uso de organismos HTA y un flujo de decisión específico que contribuye a la negociación de precios y reembolsos para la obtención de medicamentos. acuerdos. Estados Unidos no tiene una agencia central que negocie precios y reembolsos con hospitales y fabricantes de medicamentos. El comité de P&T desarrolla y administra el sistema de formulario utilizando expedientes clínicos y económicos como documentos de referencia para la toma de decisiones, junto con otras consideraciones clave, pero sin requisitos federales de HTA. Las agencias de seguros negocian individualmente con hospitales, médicos, y fabricantes para fijar sus propios precios; las aseguradoras no obtienen un descuento por volumen. Un sistema fragmentado significa que los estadounidenses pagan más por cada tipo de terapia (

Figura 5 ). Por otro lado, la falta de un proceso regulatorio centralizado hace que los nuevos medicamentos estén disponibles en los EE. UU. en menos de dos meses y reduce a la mitad el tiempo de aprobación, mientras que los medicamentos disponibles para el mercado de la UE están sujetos a retrasos significativos, de casi un año, debido a los procesos regulatorios nacionales y regionales, la evaluación de HTA y los desafíos de restricción presupuestaria [ 

47]. En términos de acceso farmacéutico, el sistema de salud estadounidense se puede definir como el más avanzado del mundo, líder en la aplicación de terapias nuevas e innovadoras y más eficiente en comparación con los sistemas de salud europeos. De hecho, debido a retrasos burocráticos, dificultades en la negociación o, en el peor de los casos, fracaso de la negociación, los países europeos prolongan el uso de terapias antiguas, con una alta tasa de hospitalizaciones y muertes antes de que un nuevo fármaco esté disponible. Sin embargo, el retraso en la entrada se ve recompensado por una mayor cobertura de pacientes que pueden acceder a una nueva terapia de forma gratuita, independientemente de su clase social o bienestar económico. Las disparidades en el acceso a terapias nuevas y costosas son algunos de los desafíos más importantes para el sistema de salud de EE. UU. En 2014, casi 33 millones de personas en los EE. UU. no tenían seguro médico [

48 ]. El Centro para el Progreso Estadounidense estimó en 2009 que la falta de seguro médico en los EE. UU. le cuesta a la sociedad entre 124 000 millones y 248 000 millones de USD al año [ 3 

] . Además, el continuo aumento de las primas de los seguros privados de salud (más del 50% para la cobertura familiar de 2005 a 2015), el crecimiento constante de las soluciones de copago para nuevas terapias y el pago de coaseguro para ciertos medicamentos especializados conducen a la clínica y consecuencias económicas para las familias estadounidenses. Si el sistema de salud de EE. UU. no realiza cambios estructurales importantes, el costo promedio de una prima de seguro médico familiar superará el ingreso familiar promedio para el año 2033 [ 

49 ].Una encuesta de quiebras de 2014 encontró que entre 2005 y 2013 las facturas médicas fueron la principal causa de quiebra de los consumidores, con entre el 18 % y el 25 % de los casos causados ​​directamente por deudas médicas [ 50 

] . El costo prohibitivamente alto de los medicamentos también lleva a los pacientes a evitar recetas debido al costo, prolongando el riesgo de pandemias, reduciendo la productividad y aumentando los costos de atención médica. Se ha estimado que la falta de adherencia debido a todas las causas contribuye a USD 105 mil millones en costos evitables de atención médica anualmente [ 

51]. El beneficio de medicamentos recetados de Medicare, también llamado Medicare Parte D, impulsa la aplicación de descuentos y acuerdos, pero solo el 15,8% de la población total de EE. UU. recibe esta cobertura del gobierno. Además, el sistema de Medicare está parcialmente paralizado por la mala calidad de los estudios científicos que no cumplieron con sus necesidades de determinación de cobertura [ 

18]. En particular, los ancianos y los discapacitados, que constituyen los pacientes cubiertos por el programa Medicare, a menudo estuvieron subrepresentados en los ensayos clínicos. Además, la mayoría de los ensayos no lograron comparar los tratamientos con las alternativas actualmente cubiertas, y los resultados informados en los ensayos generalmente fueron a corto plazo, siendo de importancia limitada para los pacientes o sus médicos. CMS necesita generar evidencia más relevante para las decisiones de cobertura, aplicando su autoridad de pago para promover el desarrollo de evidencia diseñada para objetivos específicos [ 

52]. En general, el sistema de salud estadounidense se ve afectado por problemas históricos y estructurales, debido a la sostenibilidad de un sistema tan grande (más de 300 millones de personas), los intereses privados, leyes y medidas locales que crean una barrera para la implementación de un sistema nacional de salud de pagador único. Además, si se introduce un organismo de HTA en los EE. UU., podría influir positivamente en la gestión de los recursos de salud sobre la base de mejores análisis de rentabilidad. La posterior regulación de las decisiones de fijación de precios y reembolso conduciría a un mayor control de las empresas farmacéuticas, con la consiguiente pérdida de la fijación de precios del mercado libre. Por el contrario, algunos expertos apoyan el sistema de salud estadounidense, argumentando que es posible entregar muchos medicamentos nuevos a los pacientes y al mismo tiempo administrar los costos porque el sistema se basa en mercados competitivos para establecer precios y fomentar la innovación. La introducción de nuevos medicamentos en el mercado se caracteriza progresivamente por la competencia de otros medicamentos de marca y genéricos de la misma clase terapéutica, lo que reduce el precio y aumenta la accesibilidad del paciente. Además, afirman que en los países europeos el control del acceso al mercado mediante políticas nacionales de rentabilidad ha creado barreras para el acceso de los pacientes a muchos tratamientos importantes [ reduciendo el precio y aumentando así la accesibilidad del paciente. Además, afirman que en los países europeos el control del acceso al mercado mediante políticas nacionales de rentabilidad ha creado barreras para el acceso de los pacientes a muchos tratamientos importantes [ reduciendo el precio y aumentando así la accesibilidad del paciente. Además, afirman que en los países europeos el control del acceso al mercado mediante políticas nacionales de rentabilidad ha creado barreras para el acceso de los pacientes a muchos tratamientos importantes [

46]. Si bien este aspecto de la accesibilidad de los medicamentos es correcto, la presencia de terapias innovadoras de alto precio que solo pueden usar un pequeño porcentaje de pacientes trae consigo graves desafíos de atención asequible para la población estadounidense. Los AMUMA como instrumentos para la contención de los costes sanitarios han aumentado la accesibilidad a los medicamentos en los países europeos, dando a toda la población la posibilidad de recibir un trato igualitario. Es importante subrayar que los MEA no son una herramienta perfecta. La confidencialidad de la negociación que impide una visión completa de las medidas de contención de costos, la posibilidad de fracaso de la negociación que puede reducir la difusión de los tratamientos disponibles para una determinada enfermedad, el control directo del mercado de medicamentos por parte de los servicios nacionales de salud, y los diferentes enfoques que cada país puede aplicar para un mismo medicamento pueden desalentar la adopción de MEA. La complejidad de los MEA y las metas y estrategias equivocadas o mal comunicadas significan que los MEA a menudo no se ejecutan correctamente. Sin embargo, estos inconvenientes no anulan el impacto positivo que este tipo de acuerdos pueden tener sobre el presupuesto sanitario nacional y el acceso de la población a nuevas terapias [

40 ].Las limitaciones de este trabajo están relacionadas con la incapacidad de encontrar todas las fuentes relevantes relacionadas con los MEA, ya que se pueden usar diferentes nombres antes de la adopción de una taxonomía estandarizada. Los artículos considerados no siempre estaban relacionados con el año exacto de publicación, y gran parte de la información relacionada con la fijación de precios y el proceso de reembolso no es transparente en muchos países, por lo que es difícil obtener informes y procedimientos detallados. Finalmente, la cantidad de artículos revisados ​​por pares que se publican cada año puede no reflejar completamente el nivel de interés en los MEA. Sin embargo, dicha comparación y descripción en profundidad de los procesos de toma de decisiones relacionados con la introducción de nuevos fármacos en los mercados nacionales supone una contribución considerable a nuestro conocimiento del sector.

5. Conclusiones

La mayoría de los países europeos están haciendo uso de los MEA para reducir la falta de información sobre la rentabilidad, el acceso y el impacto presupuestario. Las políticas de contención de costos, debido a los continuos recortes presupuestarios en salud, principalmente después de la crisis económica, han reducido la capacidad de las naciones para aumentar los recursos para el acceso a medicamentos. En EE. UU., tanto los pagadores privados como los públicos pueden decidir libremente si redactar o no un MEA con una industria farmacéutica. El creciente interés en reducir los costos de salud sin comprometer la seguridad y la calidad está llevando al mercado estadounidense a enfoques innovadores de comercialización y fijación de precios. Cada vez más agencias de seguros están haciendo uso de los MEA, con una atención cada vez mayor en los acuerdos basados ​​en el valor. Los retrasos en el acceso al mercado europeo sugieren una relación directa con un nivel cada vez mayor de escrutinio por parte de las agencias de HTA y otros organismos de fijación de precios, como en Italia. El sistema estadounidense permite un acceso más rápido a nuevas terapias innovadoras, con un claro beneficio para la salud de los pacientes. Al mismo tiempo, el acceso de los pacientes está fuertemente regulado por la disponibilidad presupuestaria o la alta prima que las familias deben pagar por los seguros privados. Los acuerdos ambientales multilaterales han demostrado ser instrumentos poderosos tanto para las industrias farmacéuticas como para los sistemas nacionales de salud, lo que reduce el acceso al mercado de terapias potencialmente innovadoras con una rentabilidad negativa. Por otro lado, la diversidad y complejidad de los AMUMA, debido a la política de gestión del gasto, sugiere que se deben realizar mejoras en las reglas comunes del valor de la eficacia y el impacto presupuestario, la fijación de precios y el reembolso, y accesibilidad, así como para la política de gestión del gasto. Además, los aspectos económicos influyen en la mayoría de las decisiones sobre el proceso de acceso al mercado en detrimento de la eficacia y efectividad clínica. Los MEA deben tener un papel fundamental en el proceso de acceso al mercado de terapias innovadoras que comienza con actividades de exploración del horizonte, evaluación de HTA, fijación de precios y reembolso, y continúa con estudios posteriores a la comercialización.