Esta intervención es para discutir conceptos recientemente publicados: destacados, preclaros, disruptivos, originales, que orientan el pensamiento en la tempestad, esta valoración es personal, pero presentaré testimonio parafraseado y literal. interpretando a: Bea González López Valcarcel, Vicente Ortún Rubio, Ricard Meneu Guillema, Salvador Peiró, Guillem López i Casasnovas, Idelfonso Hernández, Carlos Campillo Artero y Juan del Llano Señarís. Sirva esto como tributo y reconocimiento.

Objetivo: Salir del encierro de la cotidianeidad. Entender que existirá una normalidad diferente.

Primer parte.

Introducción.

«Ante la proliferación pública de inopinados “especialistas en pandemias”, comprobar que existen profesionales, técnicamente competentes, dedicados a velar por la salud colectiva, monitorizar sus problemas y aplicar métodos científicamente contrastados a su resolución ha puesto los focos sobre unas actividades que ni antes debían haber sido ignoradas ni en lo sucesivo deberemos desatender. Especialmente desde que hemos visto concretados los riesgos que enfrentamos en una sociedad globalizada, y porque no deberíamos esperar a sentir en carne propia los aún mayores compromisos para la salud derivados de la continuada, creciente e insensata agresión al equilibrio de nuestro hábitat planetario.«http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Observamos en todos los ámbitos aparecer públicamente Especialistas en pandemias, y en la Covidología, y nadie en la medicina que exento de semejante tentación por la notoriedad, en los noticieros, en los programas cuya temática es la política son convocados estos Licenciados en Saber de Casi Todo, vertiendo afirmaciones gasíferas que no corresponden siquiera a la experiencia personal que es bastante endeble per se, sino de la lectura ilustrada, que todos compartimos, gracias a que las principales publicaciones han abierto la información, para contribuir a que el planeta esté informado.

Los riesgos de la sociedad globalizada, de ceder producción estratégica para la subsistencia de su población a otras naciones, y con la diseminación de personas trasladándose de un lado al otro, con un país afectado en su centro de logística Wuhan, que producía insumos esenciales para la prestación de salud y en particular para esta pandemia. Estas mareas humanas de logística migratoria con fines comerciales, turísticos, migratorios o de distribución, generaron Un verdadero efecto mariposa. No fue un cisne negro.

La mística «Covidología», nos permite saber cuanto tiempo necesita el virus para poder contagiar, (quince minutos o mas para considerar contacto cercano) como se traslada de un cuerpo al otro, la distancia, 6 pies o dos metros, ¿Por qué no más? el tamaño de las partículas en las cuales viaja, como su spike protein desarrolla afinidad por el receptor ACE 2, cuales son los factores que predisponen, en que grupos poblacionales desarrolla las formas más graves, cuanto sobrevive en las superficies y todos repetimos, con el saber de la fe, místico, no científico, llevando de un lado al otro el espanto, la intranquilidad, la conciencia de que somos mortales y susceptibles de enfermarnos, y la «solemnidad de la sabiduría», conceptos que por repetitivos se transformaron en verdades, que en poco tiempo pueden ser revocadas por otro sabio de la iluminación. Empezamos por ver lo pintoresco, e interpretar Science y Nature, el origen de la zoonosis, como el murciélago utilizó a otro mamífero desconocido en estas latitudes para pasar al hombre, Asi desarrollo ya en el hombre un Ro de 2,2 o 2,4, que algunas medidas seculares, del lockdown, pudieron bajarlo a menos de uno, denominándose en función de la resultante efectividad de medidas el Rt, que para controlar la epidemia tiene que ser 0,3 y de esa forma aplanar la curva y atenuar el pico, hasta que una tormenta biológica pueda dar por tierra todo el esfuerzo colectivo, y el sacrificio patrimonial de la economía en modo pausa a generado.

«El éxito de las acciones de salud pública es su invisibilidad, que no ocurra nada, por eso solo aparecen en la agenda pública cuando hay problemas, bien limitados como, por ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria (como el reciente brote de listeriosis con carnes frías), o de la magnitud global del que ahora nos ocupa». http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Una concepción que es cierta y compartida, pero que no sea observada, que no moleste con reclamos que no se pueden cumplir, la lleva lentamente al ostracismo, y los dirigentes si no tienen temor, no escuchan las propuestas técnicas, en general no quieren ruidos del línea del área de salud. Estas personas mundialmente reconocidas y que estoy citando en el blog, tampoco son escuchados, por las autoridades de los ayuntamientos. Nunca se ven las huelgas ni los reclamos, cuando la gente se entera de lo que gana un médico, no lo puede creer. Su éxito es su invisibilidad, no sirve en los tiempos que todo lo que se hace tiene que ser voto efectivo, como se ha naturalizado que la salud hay que pagarla en Argentina, como la educación entonces no sube en la agenda social dentro de las cuestiones indispensables, pero si actualmente y transitoriamente, nada de esto quedará si no hacemos aceleradamente los cambios, las peticiones, las sugerencias. Tenemos que aprovechar este momento para salir del ostracismo y recuperar protagonismo, ofreciendo ante cada problema varias soluciones. Ser parte de la solución y no del problema.

Por definición y objetivos, la salud pública está en el centro de dos de los problemas que más amenazan a la humanidad: el cambio climático y las nuevas pandemias. Afrontarlos requiere atender a la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías que interaccionan con la acción de salud pública y reconocer la exponencial complejidad de la toma de decisiones en un entorno cada vez más interconectado y global. Las políticas que afectan a nuestra vida y salud son producto de un gobierno multinivel, lo que en el caso de la Unión Europea se visualiza de modo más patente.

Los autores mencionados, citan el cambio climático y las nuevas pandemias, nuestra realidad esta atravesada por las viejas pandemias, que vuelven, se juntan con las nuevas, las enfermedades de la transición epidemiológica, y la desigualdad en el acceso a los servicios de salud y a una calidad acorde. Nuevas, viejas pandemias, las enfermedades de la transición, desigualdades en el acceso a los tratamientos y postergaciones. Recién allí empezaremos a pensar en el cambio climático, que no tiene significación en la dialéctica periodística, y se encuadra en un debate que las grandes potencias no quieren firmar tratados que posterguen el calentamiento global, porque comprometerá su programa de crecimiento, económico y del producto bruto interno. La realidad que hay que hacer frente a viejas necesidades y sin descuidar las nuevas. Tenemos también nuestras enfermedades olvidadas como El Chagas, que esta puesta en el olvido. la falta de acceso a medicamentos esenciales. Mejorar la función de rectoría. Resolver el problema de los recursos humanos, para que tengamos más enfermeras y los médicos adecuados a la distribución que se necesita. Todavía tenemos que asegurar acceso al agua potabilizada, que en los barrios solo tienen el 25%, y las personas que viven en una misma vivienda sin las características indispensables para mejorar la satisfacción de sus necesidades

«En el fragor de la calamidad hemos percibido otro tipo de  “brotes” asociados a este impulso creativo, ya sean de modelos epidemiológicos, de dictámenes técnicos, de recomendaciones de expertos, etc. Y etc., etc. Unas formidables capacidades científicas y técnicas que han pugnado por sobresalir en la esfera pública. Por descontado era imposible evitar que este elogiable entusiasmo conllevara solapamientos, ineficiencia y cacofonía, cuando no confusión, de voces expertas en los medios de comunicación. Pero basta con pasear por Internet para reparar en que cuando creemos que cierto grupo o institución aporta una presentación y análisis de datos que parece inmejorable, rápidamente nos encontramos con una alternativa novedosa que facilita una mejor caracterización y comprensión de los mismos datos exportando nuevos desarrollos procedentes de la infografía, softwares aplicados, etc.»

La desesperación nos llevó a buscar modelación matemática para saber cantidad de casos, progresión, pico, como lograr hacer una meseta, cuantas camas se necesitan y cuantas unidades de cuidados intensivos, empleando modelos polinómicos de esquemas epidemiológicos de susceptibles, enfermos, internados y recuperados, asumiendo una cantidad de asintomáticos, que puede justificar en el modelo italiano y Español la cantidad de casos graves, que no vemos en la actualidad en argentina, ni cuando España e Italia están saliendo de la cuarentena.

«En este contexto, la salud pública del futuro tiene el reto de desarrollar capacidades integradoras para dar respuestas científico-técnicas adecuadas y con celeridad ajustadas a la acción en cada ámbito, y debe tener un alto nivel de buen gobierno que además de transparencia, rendición de cuentas, participación e integridad, garantice una independencia política que propicie su reputación pública. Con estos fustes debe ser capaz de influir en el ámbito decisional público para mejorar la salud de la población, para que el conjunto de acciones públicas y privadas integren la salud como objetivo, al ser garantía de incrementos de bienestar y resultado económico.

Implica integrar el conocimiento científico técnico, con la rapidez de los cambios, propone una independencia con la gestión política de turno, que es un tanto utópica, no por lo exitosa que resultaría, sino que requeriría de un gobernante con convicciones sobre que la salud es un política de estado y que trasciende a los gobiernos de turno. Salvo gobiernos como el de Gran Bretaña, de Nueva Zelandia, Australia, Alemania, Suecia, entre otros, muchos países los que se ocupan de la sanidad, saben que su primer misión es contener las demandas infinitas parcialmente justificadas.

«Somos conscientes que todo el esfuerzo analítico y propositivo resultará estéril sin una demanda solvente de reconfiguración de nuestras capacidades en salud pública y sus modos de gobernanza. Pero también de que no estamos ante una más de las (¿infinitas?) reivindicaciones corporativas o gremiales que ya entonan el sempiterno “¿Qué hay de lo mío?”. A la vista de las nefastas consecuencias sobre el bienestar colectivo que las insuficiencias apuntadas provocan, no parece insensato afirmar que entre las actuaciones prioritarias a emprender por una sociedad que pretenda mantener cierta capacidad de respuesta ante las crisis ya visualizadas, cuesta encontrar candidatos más idóneos que la salud pública, en el sentido más amplio, y su buen gobierno. Antes de que la resiliencia nos lleve a olvidar lo vivido convendrá impulsar los cambios necesarios para que sus formas de articulación y funcionamiento nos permitan disponer de la salud pública de un futuro que no solo está ya aquí, sino que nos está pasando por encima».

Sugieren que se tome esta crisis que lleva a la saturación del sistema, como la oportunidad para la reconfiguración de las capacidades del sistema prestador, que transforme las formas de gobierno, y como estas interactúan con otras estructuras del estado: productivas, económicas, sociales, de empleo, de condiciones de vida. ¿Por ejemplo, seguiremos permitiendo que personas que vienen de otras latitudes vengan sin tener condiciones mínimas, que humanización o apertura es colocar a las personas como excluidos del sistema?, que luego tendrán miedo cuando vienen los que los quieren atender decir que estar enfermos porque los otros del barrio, los estigmatizarán, o los amenazan, porque las fuerzas de seguridad de la mano de los guardapolvos blancos llegan hasta donde no debieran, el corazón de los negocios ilegales, minoritarios, rodeados de una pantalla de personas humildes de trabajo y que quieren superar esa opresión desde un trabajo digno.

En la anterior entrada abordamos el doble aplanamiento, de la curva epidémica y de la recesión, a partir de la acción desde la salud pública y la asistencia sanitaria. Más recientemente, en el blog de Nada es Gratis, hemos recordado el ‘pasillo estrecho’, de Acemoglu y Robinson, la trayectoria definida entre un Estado con creciente capacidad resolutiva al tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Instalan el concepto a considerar la epidemia y la economía, no desde la lógica de un versus, que es constante buscar nuevas formas de equilibrio, disminuir el contagio y recluir a la sociedad, Surgen entonces la enfermedad, la muerte, la recesión y el desempleo, como la atención sanitaria tendrá como protagonista a la salud pública, y al estado.

Pero algunas de las acciones pueden limitar las libertades, los derechos personalísimos de las persona, el riesgo de una sociedad fuerte, unificada y movilizada por mayorías, que luego da pasos a los autoritarismos, que encuentran su legitimación por ese justificativo inicial de tener que controlar el estado de tu salud, pero ya tus datos te pertenecen al ilustrísimo, y el sabrá si eres hipertenso, diabético, depresivo, constipado, todo, ya nada de tu intimidad le pertenece. El sueño del autoritarismo de la mano de un fin superior y una crisis terminal.

«Las tres palancas son:

1. El control de movimientos, en un contexto democrático, por más que en alarma;
2. El distanciamiento físico, mal llamado social, pues precisamente ahora más que nunca se requiere un amalgamiento de la sociedad, aunque más basado en herramientas virtuales;
3. El imprescindible seguimiento de contactos, aún no bien resuelto por carencias globales en la disponibilidad de test y, consecuentemente, de indicaciones acordes con criterios clínicos y epidemiológicos, que ha de facilitar el desconfinamiento gradual y la reactivación de la actividad económica.» http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Controlar los desplazamientos de las personas, como lo hacen, que medios utilizan y por cuanto tiempo, son los elementos más peligrosos donde la contención se tira por la borda. los enfermos leves viajan, viajan y contagian. Durante el trasporte y cuando llegar. Algunas carencias limitan las posibilidades de actuación en el sentido deseable. Es una de las palancas del éxito de las medidas.

La otra es el distanciamiento físico, las autorizaciones de salid, el uso de las mascarillas sociales, que cada vez deben ser más efectivas, para que no contagie el que esta enfermo. Pero no se evita la contaminación de las superficies y allí tenemos un problema que las superficies deberían ser limpiadas por quienes las usan.

Por último, la actuación en cada detección, de un caso positivo, se deben identificar sus contactos estrechos, su ámbito laboral, para desplegar las acciones en los dos lugares, en ambos sitios de la dimensión individual a la familiar, al barrio, a la comunidad, como también a colocar exclusas para que del barrio no se trasmita, pudiendo realizar aislamiento más estrictos de esos barrios.

Así, la incapacidad para poder dar una respuesta amplia a las necesidades de detección de los contagios ha sido una constante desde el inicio por el desajuste entre oferta y demanda tanto de reactivos y suministros, como de pruebas diagnósticas. A lo que se suma la dificultad de coordinación e información para la compra centralizada de reactivos, la aparición de oportunismo en esos mercados, traducido en precios desmesurados, acceso preferencial y proteccionismo mediante el cierre de fronteras. Para salir de esta encrucijada, conviene acumular talento, experiencia, coordinación, capacidad y recursos. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Significan la imposibilidad para contener contagios de desplegar la cantidad de estudios y que una vez utilizados se pueda detener la difusión, a medida que no se puede contener desde el caso original, la reproducción será de varios orígenes que no se podrá determinar, entonces ese será el momento que se impone la internación y el seguimiento, conviene acumular talento y coordinación.

El talento y la experiencia tiene que aprovecharse para mejorar la toma de decisiones, por lo que el verdadero impacto de la pandemia, en términos sanitarios, estriba en los grandes retos que plantea al conjunto del sistema. Algunos ya eran conocidos, al igual que sus siempre postergadas formas de resolución, pero otros se han visibilizado abruptamente. Parte de los recursos adicionales que se aporten al sistema sanitario tendrán algunos destinos obvios, como las compras del equipamiento y de suministros insuficientes –respiradores, material para la realización de test diagnósticos…, – o la retribución de las horas extraordinarias dedicadas a la atención de los pacientes. Y también habrá que ir direccionando recursos económicos para sufragar inversiones que ahora se han revelado necesarias, o para la compra de algunos materiales y servicios, todo lo cual deberá pasar a formar parte del gasto corriente del sistema de salud. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que la epidemia añade a lo ya sabido

La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes, al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Ciertamente hay restricciones importantes, pues toda inversión extraordinaria se traduce en un gasto corriente que se consolida, por lo que en un horizonte de contracción de recursos habrá que insistir más en adaptabilidad y flexibilidad que en obras y equipamientos.

Plantean claramente que a pesar de la inversión que se ha realizado en el sistema de salud, camas, respiradores, monitores, equipos y salas, hospitales modulares, estos necesitarán una gestión eficiente, porque la normalidad llegará y deberemos prescribir sabiamente, solicitar los estudios correctos, y no hacer prácticas que no agreguen valor.

En el marco de las restricciones previsibles, aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, exige actuar coordinadamente sobre los principales rasgos que caracterizan nuestro sistema. Por su indiscutible relevancia, nos centramos en las siguientes ocho líneas:

Adaptar la oferta, la gestión clinica, aumento de las competencias de los equipos de salud, atención primaria, residencias de salud o centros extrahospitalarios de internación. investigación y desarrollo, salud pública y determinantes sociales

Adaptar la oferta, reconociendo que esta es generadora de su propia demanda, que los ámbitos para que funcionen requieren personas, y podría resultar sano, cerrar algunos espacios peor equipados por otros, se debe innovar en la gestión de pacientes, en un entorno de competencia. Es segundo es la gestión clínica de los recursos de dignóstico y tratamiento, admitir y ser sinceros que los recursos no alcanzaron y que ningún país por más desarrollado del mundo se ha encontrado preparado en N95, En EPP, en contar con las camas de terapia intensiva adecuada, en los monitores necesarios, pero ninguno, ninguno tuvo el personal suficiente, por falta de previsión, por no desarrollar los incentivos para generar un ejercicio de libertad por las opciones para desempeñarse en los equipos de salud, diferenciación en especialidades que ha afectado a los médicos, que buscar una especialidad, y dentro de ella una competencia que su venta se genere la utilidad en el empleo de su tiempo, pero que no estaban preparados para esta pandemia. Los que si saben intubar como los anestesiólogos no lo quieren hacer. Porque le disminuirá sus ingresos. En ese mismo sentido los autores desarrollaron la importancia en la adquisición de conocimientos en ventilación mecánica, en uso de tomografía, conocer de distress, de shock, de microtrombosis, de falla multiorgánica desarrollar dispositivos extrahospitalarios, tanto de entrada como de salida, para descongestionar las guardias y las unidades de cuidados moderados.

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la oferta exige incentivar aquellas organizaciones que, bajo control público y seguramente derecho privado, en un entorno de competencia por comparación en calidad suponen un mejor sistema sanitario. La utilización de recursos sanitarios tiene carácter gravitacional -en ausencia de hospitales no hay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que la clave de la eficiencia del gasto sanitario estriba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización requiere de planificación de oferta. La práctica clínica se adapta a la oferta disponible en cuanto a medios a disposición y cartera de servicios establecidos, como repetidas veces se ha mostrado desde la famosa «historia de dos ciudades»: Boston y New Haven. Por otra parte, la práctica clínica como principal asignadora de recursos sanitarios —en decisiones diagnósticas y terapéuticas—, contiene la clave para que un sistema sanitario de financiación pública sea deseable para los ciudadanos votantes: que sea solvente, que tenga capacidad resolutiva, lo que con recursos limitados implica tanto eliminar el exceso de utilización inadecuada, la sobreutilización y la infrautilización —un tercio del gasto sanitario en Estados Unidos (un 6% de PIB por tanto)— como reducir la brecha entre la eficacia (lo que idealmente podría conseguirse) y la efectividad (lo que realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidad de respuesta, adaptación de unidades, cambio de roles y agilidad de procedimientos, normalmente bajo liderazgo clínico, que debería permanecer. Se ha ganado capacidad de reacción y flexibilidad en las organizaciones sanitarias. El reto inmediato está en conseguir, sin perder esa flexibilidad recién ganada, atender adecuadamente los problemas de salud “aparcados” estos meses, y los nuevos que aparecerán, como estrés postraumático, complicaciones de enfermedades crónicas por falta de ejercicio, complicaciones de procesos en su momento demorables, etc. (Figura 2).

Figura 2. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de Escarlata Almenar].

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, servicios clínicos y centros, con la crisis se ha demostrado la capacidad de adaptación, el liderazgo clínico y la agilización de procedimientos administrativos (esta última, también a nivel macro). Es muy llamativo ver cómo algunas organizaciones en esclerosis en las que cualquier reforma organizativa, por mínima que fuera, era sistemáticamente rechazada, han sido capaces de aunar y coordinar esfuerzos e introducir reformas sobre la marcha en la organización de los flujos de pacientes, en la asignación de quien atiende a quién, y dónde, así como en los roles profesionales. También los gobiernos, central y autonómicos, han desplegado imaginación y celeridad para obtener suministros, para financiar investigaciones estratégicas relacionadas con el COVID-19 e incluso para reconvertir una pequeña parte de la industria para fabricar soluciones hidroalcohólicas, respiradores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos en cada circunstancia, los servicios deben ser prestados por quien tenga mayor capacidad resolutiva, para lo que hay que redefinir regladamente las competencias profesionales de modo que pueden existir, entre otros, ayudantes médicos y quirúrgicos y permeabilizarse las barreras entre especialidades (anestesistas e intensivistas es un ejemplo muy visible). Eso exige cambios en la formación –y actualización, planificando entrenamientos continuos y simulaciones- de todo el personal, de forma que en un momento puedan dejar de hacer sus tareas más habituales y pasar a contribuir capacitadamente en aquellas que la situación concreta requiere. Los cuestionables planes de formación continua y continuada se pueden aprovechar para esto, pero no dando clases presenciales o en plataformas electrónicas, sino más bien con los métodos de aprendizaje propios de las disciplinas sanitarias: “ponte a mi lado, observa, pregunta, y luego tutorizo cómo lo haces tú”. Porque lo que se requiere no son (muchas) más camas de UCI estructurales, sino desplegar la capacidad de multiplicar camas como si fueran panes y peces en situaciones imprevistas. Como hemos hecho ahora, pero en lo sucesivo con orden y medios: respiradores, monitores y personal formado y entrenado.  Seguramente nunca estaremos suficientemente preparados para atender un “pico” tan excepcional como el surgido en Madrid. Pero sí podemos estar preparados para multiplicar por 2 o por 3 lo que tenemos habitualmente. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Considerado así, parece una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones, así como las importantes deficiencias que en los últimos tiempos se han agravado tanto o más como se han denunciado.  Se trata de liberar de la inadecuada regulación esclerosante impropia de un sector punta en la sociedad del conocimiento la iniciativa y capacidad de respuesta mostrada por los centros sanitarios durante la epidemia. Al Estado lo que es del Estado, pero a la producción de los servicios sanitarios financiados públicamente competencia por comparación en calidad. Autonomía gradual en el tiempo con una financiación que progresivamente deberá tener más en cuenta, o algo, la calidad realmente ofrecida. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos ha restado protagonismo a la Atención Primaria (AP), la casa habitual de los procesos crónicos. En esta crisis, el papel de la AP ha sido muy dispar entre Comunidades Autónomas y en algunas ha quedado virtualmente eclipsado por los responsables de salud pública y vigilancia epidemiológica. Pero en otras la AP ha mostrado su plasticidad cambiando radicalmente su forma de trabajar. Ha aprendido en veinticuatro horas a hacer telemedicina por teléfono, ha seguido a los contactos de los casos confirmados, pautado pruebas y atendido a los ancianos de las residencias que constituyen el grupo de población identificable más vulnerable a la enfermedad. En pocos días ha adaptado su práctica diaria a los nuevos requerimientos desde sus propias bases conceptuales. Lo que se consideraba impensable cuando era escrito por algún arbitrista se ha materializado como despliegue natural de las funciones intrínsecas de la AP en una situación insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos viven en residencias, representando apenas un 4% de los mayores de 65 años. Sin embargo, la tercera parte de los mayores fallecidos en España vivían en residencias. Considerando la desproporcionada fracción de pacientes afectados, el sector sociosanitario tendrá que ser más sanitario, y la supervisión directa de las residencias de ancianos, una misión prioritaria de Salud Pública y AP. Más allá de la materialización inmediata de las obvias medidas que la crisis exige, cuando amaine no parece que podamos postergar demasiado una reflexión, empíricamente informada, sobre la reconfiguración del sector.

Aceptar, que las cosas en una epidemia pueden ocurrir, que los ancianos que están confinados en instituciones se pueden morir, claro. Porque, están conviviendo con otros ancianos, y su familia que los visitaba ya no lo puede hacer, pero quienes los atienden vienen y van a la misma sociedad en la que está circulando el virus. Este germen con su capacidad de provocar neumonía e insuficiencia respiratoria, a alguien que tiene bajo su estatus de salud, aumenta la mortalidad por encima del 20%. Los podremos tener recluidos tanto tiempo. Que será de ellos.

La única posibilidad que esto cambie esta bastante alejada: que aparezca un medicamento que sea eficaz, que se pueda desarrollar, producir y aplicar una vacuna, y finalmente que el virus mute, por una morfología genómica con menos capacidad de contagio y patogénica.

Será el momento de plantearnos de los dispositivos asistenciales destinados a este fin, y la responsabilidad que le corresponde a su familia o al financiador de su seguro de salud. Cuanto es lo que costaría cuidar a una persona. Esto tal vez, hoy implique un valor superior o cercano a los 4.000 pesos.

6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo muestra ahora los perjuicios del cómodo o interesado “no hacer”.  Que el 17 de marzo se publique una Orden Ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el  desarrollo reglamentario de dicha ley en lo relativo a vigilancia de salud pública, o en tantos otros aspectos que hubiesen sido de gran utilidad para afrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión en Salud Pública, fácilmente comprobable observando lo rudimentario del sistema de información y vigilancia de salud a pesar de la capacidad técnica de los profesionales, lo que tiene efectos perjudiciales sobre nuestra salud. Parece que es momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz. La crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nuestro país es débil y entre sus áreas más descuidadas cabe incluir la investigación clínica (la que investiga con pacientes individuales para, por ejemplo, evaluar la efectividad de un tratamiento), la epidemiológica (la que investiga con poblaciones) y la investigación en servicios de salud (la que investiga el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, incluyendo aspectos económicos o de calidad de la asistencia). Es decir, aquellas orientadas a la búsqueda de repuestas a las preguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación y desarrollo de la I+D+i, supuestamente reservado a corregir los fallos del mercado, nunca se ha limitado a ello, sino que también ha sido emprendedor y creativo, y es un componente más que esencial en el sistema de ciencia, tecnología e innovación de diferentes países, como apuntan los trabajos de Mariana Mazzucato, en los que España nunca aparece entre los muchos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de financiación, pero no sólo. También suponen importantes trabas innecesarias los esquemas hiperburocratizados asociados a la financiación pública, las políticas de recursos humanos, las múltiples barreras que separan con artificiosos muros jurídicos la investigación de la clínica o de la gestión sanitaria, así como la extendida ausencia de estrategias, aunque no en el mismo grado en todos los territorios, para desarrollar una masa crítica investigadora suficiente dirigida hacia objetivos accionables.

Pero la crisis también ha sacudido este entorno y hemos visto cómo se disponía  de financiación rápida a grupos con experiencia o capaces de alcanzar el mercado con productos de interés, se han dinamitado algunas -todavía pocas- barreras de incompatibilidades entre proyectos, ha habido aprobación ultrarrápida de ensayos clínicos y apoyo de las administraciones sanitarias para reclutar clínicos colaboradores y pacientes, excepciones extraordinarias para la recogida de muestras biológicas en proyectos de investigación en COVID-19, e incremento de la colaboración entre grupos para abordar proyectos de mayor dimensión. Solo ha hecho falta que el Estado relajara su demostrada creatividad para dificultar la investigación y aplicara este entrenado talento a fomentarla. Todas estas respuestas improvisadas, junto con muchas otras de similar calado, deben transformarse en estructurales.

Existe en nuestro ámbito un área todavía no orientada estratrégicamente de investigadores, conformada por un aplicativo, de personas inteligentes, tremendamente formadas, que revalidaron sus conocimientos en papers, que están disconformes con el sistema que los contiene, enamorados o románticos de su propias investigaciones, y no de lo que necesita el Estado, la nación y la Sociedad, y no pocas cosas se han realizado, y como resultado de ello, hay muchos compatriotas, por el planeta, viviendo de su conocimiento y tres premios nobeles que nos dan un halo esperanzador, deberíamos sin entrar en debates ideológicos, que investigadores y que campos nos deberían ayudar a mejorar, no solo en descubrimientos sino en tecnología de materiales, fabricación, provisión.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país. La educación, como inversión en capital humano, es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión pues una mejor educación se correlaciona no solo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud, sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social. Los resultados de calidad educativa en España, tipo PISA (15 años) y PIIAC (18-65 años), dejan mucho que desear; así el sistema educativo español efectúa un trabajo mediano en los procesos rutinarios, pero cuando se precisa iniciativa y creatividad, fracasa. Sin iniciativa ni creatividad no hay innovación, sin innovación no hay crecimiento posible, y sin crecimiento el futuro solo ofrece más devaluación interna y menos progreso social. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación pre-escolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social. Cada vez más, en un mundo en el que fácilmente puede crecer la desigualdad entre quienes disponen de suficiente capital humano para trabajar con máquinas inteligentes y quienes precisamente serán reemplazados por esas máquinas, la eficiencia en la asignación de talento, así como la movilidad social, pasan por invertir en la educación de los niños y las niñas en edades tempranas, particularmente en aquellos con mayor riesgo de exclusión social.

En la primer acumulación de casos fueron los viajeros acomodados de clase media, luego los contactos de estos, en tercer lugar el personal de salud, luego los ancianos de los hogares y ahora de los barrios pobres de la ciudad de Buenos Aires. Ahora golpearan nuestra puerta.

Arriesgando conclusiones, todavía cuesta arriba

«La crisis de la COVID-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.  Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado. ¿Cuándo abordaremos, como han hecho otros países de nuestro entorno, un esfuerzo real de simplificación normativa y de gestión? ¿Cuándo se oirá a quienes gestionan, clínicos obviamente incluidos, en pie de igualdad con quienes controlan?»

Mientras, convendrá reiterar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Y que en las crisis y epidemias apenas se destruye capital físico, por lo que hay que preservar, y mejorar, tanto el capital humano y organizativo como el social. Ya apuntaba Camus en la novela que todos hemos (re)leído estas semanas “la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar!” http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

• He intentado transmitir con todo respecto la enseñanza de algunos de estos autores, que tienen distintas formar de observar la realidad sin par, porque sencillamente pertenecen a un grupo que sin proponérselo son distintos como piensan, escriben, se relacionan, postulan, desde la persistencia, el silencio infranqueable de la política, que está centrada en otras prioridades. Es muy agradable interpretar estos grandes autores, visionarios agudos de la realidad, independientes, pero inteligentes y buenas personas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los médicos, enfermeros, son la primera línea, donde se realiza el diagnóstico, la correcta gestión de los pacientes con infección por Covid 19 SARS 2, se los estadifica, y se los interna en el nivel adecuado de atención. Por lo tanto, es importante debatir que hacer para que no se contagien, no se enfermen. Encuadrados por el contexto del mercado de trabajo de la salud, las dificultades y la complejidad que genera el pluriempleo, las circunstancias de las cuales partimos que distan mucho de ser las ideales.

No siempre basarse en que lo mejor o lo que hicieron en otros países es posible y menos con la realidad de nuestro mercado de trabajo. Por ello debemos esforzarnos reasignar recursos y cuidar nuestro factor humano. Esto es vital para la pandemia. Se debe pensar en solucione innovadoras, diferentes, que exigirá a las personas un esfuerzo diferente, y que tal vez no tenga reconocimiento posterior.

¿Qué previsiones debemos hacer y cómo enfrentar las crisis que ocurrirán?, ¿cómo informar al personal y a los pacientes que fueron atendidos por ese personal enfermo?

La infección por el COVID-19 (SARS-Cov-2) que actualmente es una pandemia, tiene como piedra angular los servicios de salud para el abordaje y su contención.

El médico cumple un rol fundamental en toda la gestión de recursos de diagnóstico y terapéutico del paciente con COVID-19, las enfermeras otro tanto con su cuidado, el manejo de la oxigeno terapia, la administración de medicamentos y el confort del paciente durante su internación y el cuidado durante la ventilación mecánica, sin embargo, pueden ser un vector para la transmisión a nivel nosocomial y comunitario.

Basándose en la experiencia y publicaciones de centros hospitalarios donde la pandemia actual inició y donde han ocurrido gran cantidad de casos, permite comprender mejor los mecanismos de transmisión, debilidades y mejoras que se pueden aplicar a nuestros centros de salud y al médico, para lograr disminuir la infección a nivel nosocomial.

Discusión
De manera general, se han descrito varios mecanismos de transmisión del COVID-19, el
principal, mediante contacto estrecho, es decir, < de 2 metros de distancia o menos, de una persona infectada sintomática o no. Estas personas, al toser o estornudar o hablar en voz alta expulsan gotas entre 5-10µm de diámetro y entran en contacto con la mucosa (oral, nasal o conjuntivas) de una persona sana.[i]
Estas gotas al ser expulsadas, también pueden permanecer inclusive en superficies y fómites por varios días y a distancias mayores a 1 metro.
Esto, en el ámbito hospitalario, se ha visto además en los elementos de uso común por personal médico, como estetoscopios y termómetros.[ii]

Asimismo, en otros estudios en China, se han encontrado partículas virales en puestos de enfermería, computadoras, teclados y equipo cuya desinfección no es tan sencilla, el contacto diario con estos dispositivos propicia la transición a otros pacientes o entre el mismo personal de salud[iii]

Con base en los mecanismos de transmisión y aplicando esto a los hospitales, se plantean las principales razones por las cuales los médicos y el personal de salud en general se infectan y, por ende, se vuelven vectores nosocomiales para el resto de personal y pacientes.

En el caso de China se basan en 4 aspectos primordiales. Al inicio, fue la falta de EPP adecuado frente a pacientes sintomáticos respiratorios, la exposición por tiempo prologando en la atención de pacientes confirmados con la infección, sumado a sobrecarga de trabajo y poco tiempo de reposo; la progresiva disminución al acceso a EPP completo y la falta de información en el tema de prevención y control de enfermedades infecciosas, son las causas principales en las que se ha visto riesgo aumentado de contagio.[iv]

La transmisión por contacto es una de las principales rutas de infección, esto luego de tocar pacientes infectados o fómites por lo que la higiene de manos es fundamental para la prevención.

Acciones:

1. Asegurar las circulaciones y las áreas de COVID, que estas sean demarcadas y con barreras, restricción de la circulación. Diferenciar claramente las áreas, demarcándolas y poniendo elementos barrera.
2. Modificaciones en los esquemas de atención y monitoreo de los pacientes, dividir las tareas y disminuir los ingresos.
3. Los equipos de trabajo no se deben vincular entre sí. Deben existir divisorias de tareas claves como grupos de trabajo compuestas diferentemente en función de las tareas. Dos enfermeras cada 16 camas en cuidado leve a moderado de pacientes COVID, que trabajen en estaciones móviles cerca de sus camas. Siempre en equipos pares, para hacer tareas que requieren colaboración. Evitar que compartan las áreas comunes.
4. También colocar estas restricciones y conceptos de grupos de trabajo en los médicos, dividiéndose de a pares. Médicos que sepan ventilar pacientes con un medico residente.
5. Solo esas personas serán contacto estrecho en caso de que uno de los integrantes tenga síntomas o se verifique que tiene Covid. Solo a ellas se les realizarán los estudios pertinentes. Quedando en vigilancia activa el resto del área o grupo de trabajo.
6. Designar Áreas específicas de colocación de ropa para protección personal. Certificación de su colocación. Por parte de observadores. Corregir los gestos especialmente al retirarse la ropa.
7. No se pueden relacionar con la secretaria de piso, ni con las mucamas. No estar en el office de enfermería. Cerrar office pequeños.
8. El office de enfermería Solo podrá ser compartido por no más de dos personas que deben trabajar en sentidos opuestos.
9. Las personas de áreas de trabajo Covid no podrán subir al comedor. Se les llevará los elementos para la merienda a su área, con un mostrador en el pasillo Covid para que estén an áreas de ventilación.
10. Evolucionar pacientes solos, en áreas independientes, Siempre con los elementos de protección colocados, antes de empezar una tarea limpiar el área y ordenarla. Persistentemente. Limpiar con Amonio cuaternario el ámbito de trabajo.
11. Colocar mamparas, barreras físicas. Para evitar contactos. Ver con el servicio de mantenimiento y los responsables como mejorar esta situación.
12. En los vestuarios también. Que tampoco se mezclen en el refrigerio. Los lugares para comer debe haber distanciamiento social. No más de dos personas por mesa.
13. Elementos de barrera para evitar contagio, en todo momento. Oculares y barbijos quirúrgicos. El provisto por el sanatorio de tela para entrar y salir. Usar en el viaje al trabajo.
14. Aumentar La cantidad de lugares para lavarse las manos. Revisar adecuadamente todo el tiempo la provisión de los insumos y los sitios para evitar contaminación y propagación.
15. Solo está permitido en áreas Covid el Uso de ropa de trabajo que se lava en el hospital. Que se cambiará luego de cada turno de trabajo.
16. Certificar el cumplimiento de las medidas. Mediante planillas y fotos. Responder encuestas con trivias. Capacitación semanal. Elementos de protección personal.
17. Capacitar a las personas. Todo el tiempo. En como asistir a los enfermeros y cual es la enfermedad que enfrentamos. El área de capacitación del establecimiento.
18. Realizar recorridas de seguridad y marcar áreas para ver si son correctamente higienizadas. Para protegernos y protegerlos. Que usen los elementos de seguridad.
19. Comunicarse a sus teléfonos vía WhatsApp. Con recordatorios desde comunicación y recursos humanos.
20. Intensificar los mensajes de aliento y reconocimiento del personal jerárquico por la vía del WhatsApp. El reconocimiento social es importante.
21. La dirección, el área de enfermería y farmacia demostrarán que los insumos provistos son de calidad y están probados. Enviar un comunicado explicando el accionar. Responsabilidad del área de enfermería y control de infecciones.
22. Explicitar Que existe preocupación por las personas y sus familias. Desde las autoridades máximas del financiador y del establecimiento. Que no son un legajo.
23. Concientizar a todos que todos los síntomas relacionados con la enfermedad son importantes y deben ser comunicados a medicina laboral. Esto es tarea de todos, pero específicamente del área de recursos humanos, jefes médicos y de enfermería.
24. No vivir el contagio como un fracaso, sino como una situación posible, y que la doble exposición que tiene el personal de salud aumenta las probabilidades de contraer la infección.
25. Aumentar la seguridad en los traslados de los pacientes. Liberar el área de circulación de los pacientes cuando van a tomografía o realizarse estudios complementarios fuera de la unidad.

Conclusión:

La prevención de cualquier enfermedad infecciosa en el personal de salud sirve para tres propósitos: la salud del trabajador, la prevención de la restricción laboral (ausentismo e incapacidades como medida de aislamiento preventivo o cuarentena por exposición a infecciones) y la reducción de infección nosocomial.

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[i] World Health Organization. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations: scientific brief, 27 March. 2020. URL
https://www.who.int/publications-detail/modes-oftransmission-of-virus-causing-covid-19-implications-foripc-precaution-recommendations.

[ii] Jiang Y, Wang H, Chen Y, et al. Clinical Data on Hospital Environmental Hygiene Monitoring and Medical Staff Protection during the Coronavirus Disease 2019 Outbreak. MedRxiv. 2020. doi:
https://doi.org/10.1101/2020.02.25.20028043. Artículo disponible bajo la licencia internacional CC-BY-NC-ND 4.0

[iii] Wang J, Zhou M, Liu F. Letter to the Editor Reasons for healthcare workers becoming infected with novel coronavirus disease 2019. Journal of Hospital Infection. 2020. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.002

[iv] Ran L, Chen X, Wang Y, et al. Risk Factors of Healthcare Workers with Corona Virus Disease 2019 : A Retrospective Cohort Study in a Designated Hospital of Wuhan in China. Clinical Infectious Diseases, ciaa287, 17 marzo 2020 URL https://doi.org/10.1093/cid/ciaa287

Dirigido a instituciones sin fines de lucro o lucrativas que requieren facturación y entidades públicas que no pueden postergar más el abordaje de algunas patologías.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ponerse en contexto:

Cuando comenzó la epidemia, como no sabía que iba a ocurrir, y las primeras expresiones de los usuarios de la actividad privada de salud fue querer huir de las instituciones que internaban COVID, se intentó direccionar corredores asistenciales no COVID. Se suspendieron programadas, se adiestró personal y médicos, se intentó cubrir stocks de elementos de protección personal, contra la corriente especulativa y la demanda creciente, llegó momento que ni siquiera hubo alcohol, nunca se llegó al quiebre de stock pero porque fuimos previsores, pero esto no fue la generalidad.

Esto en instituciones públicas es imposible, porque hay que dar prioridad a la demanda población prevalente que está en el área programática.

Se recrudeció la fragmentación del sistema. Todos se acordaron que había un Estado, y le pidieron ayuda, casi como no creyentes cuando están por morir le piden clemencia a un Dios que nunca tuvieron en cuenta.

No sabíamos cuantos casos tendríamos, tuvimos las circunvoluciones cerebrales llenas de dudas que la negación no despejaba, en verdad, pero lo que ocurría en el centro de Europa, en la región de Lombardía dio miedo, de lo impensado, lo lejano se convirtió en cercano y nos llevó a tomar medidas de huir para prepararnos, ampliar la capacidad de terapia intensiva.

Empezamos a especular desde el desconocimiento y con datos falaces de la china, cuando la curva se iba a tornar exponencial, y estos llevó a la paralización generalizada de toda la actividad en forma inmediata.

Esto produjo una caída en la facturación de las instituciones privadas a menos de la mitad.

La recaudación de la seguridad social disminuyó al 30% las personas perdieron bruscamente la capacidad de pago y la consabida, temida y fatal corte de la cadena de financiamiento.

El miedo se apoderó también de los pacientes que tenían cirugías programadas y sin que se suspendieran ellos mismos pidieron reprogramar la intervención para otra fecha. Inclusive en las que no se habían interrumpido. Porque operar también implica un riesgo.

Entonces la actividad se paralizó.

Consultorios externos sin pacientes, guardias con un 20% de pacientes.

Caso sospechoso que cambiaba cada día, cada momento.

Desconcierto generalizado.

Bueno y empezó la situación, la curva no es curva, es una función lineal, con una pendiente baja, entonces tuvimos tiempo para todo, como somos, echarnos culpas, posicionarnos, criticar, ver lo que hacia el otro, tener desconfianza, a quien le pagan y a quien no.

Actos inconexos de una escenografía de la metafísica, inaugurando un establecimiento que no tiene habilitación, ni la tendrá, cuando no se sabía si se necesitarían camas y prometiéndole recursos a cuenta de una futura derivación. Montar un hospital en Tecnópolis.

Introducción:

Al decretarse la cuarentena y no conocer con certeza el comportamiento de la pandemia y el crecimiento de los casos, muchos de los establecimientos de salud para liberar recurso de las camas, capacidad de cuidados intensivos y del personal abocado a ellas, se suspendió la actividad programada, la cirugía electiva. Un gesto anticipado, que generó una cesantía de recursos importante.

De forma racional se podría pensar en reiniciar la programación en cuanto se disminuyan los ingresos hospitalarios, y que el nivel de ocupación de las camas de cuidados críticos no expandidos, no aumentados llegue al 75%, lo mismo que la ocupación de las camas en áreas libres de COVID en internación general o cuidados moderados, allí se puede pensar en programar, y al principio por dos semanas y debería ser condicional, chequeando al personal que atiende a estos pacientes y certificar que están libres de Covid o que tienen pasaporte verde.

Existe una preocupación en la decisión como gestores, autorizar la cirugía de pacientes que puedan estar en etapas presintomáticas, oligosintomáticas o pausisintomáticas de Covid, y el stress quirúrgico o el proceso inflamatorio, reparativo posterior a la cirugía que generen un caso de SARS COV2 grave en una cirugía que podría diferirse. Entonces en primer lugar debe ser una decisión compartida con el paciente.

La presión por reiniciar la actividad vendrá de parte de las clínicas privadas, de los médicos que viven de la prestación de servicios y de los pacientes que se quieren operar de su dolencia.

Los pacientes que han diferido las intervenciones y los cirujanos que las iban a realizar también pueden ejercer presión sobre el sistema para que pueda reiniciarse la actividad y también las instituciones privadas que facturan a los financiadores requieren mantener un nivel de facturación que les permita pagar los salarios, las cargas sociales, pagar proveedores, comprar insumos, y los servicios para sostener la actividad.

Inclusive puede existir el riesgo de tener que disminuir la lista de espera generada durante los últimos tres meses, no se vislumbre como una demanda efectiva.

Desarrollo:

Durante los primeros meses post-pandemia es natural que, a los riesgos naturales y a las acciones de una cirugía segura, se solapen los riesgos de la cola de la pandemia, que tal vez lo único que lo despejará es una prueba de RT-PCR NEGATIVA, o bien una prueba de Ig G positivo. O mejor ambos. Esto que, sin dudas, desde la gestión global, podría ser cuestionado, pero sería considerado una intención de obrar con la debida prudencia disminuyendo los riesgos especialmente sobre algo que desconocemos. como seguirá el Covid a la primer ola, si no se desarrolla la vacuna y termina de circular, porque hoy no hay casos en Nueva Zelandia, pero quien sabe cuando se restablezcan los vuelos.

Existen dos aspectos adicionales para evaluar, que son como quedó el personal, en qué condiciones, si no tiene que recuperar licencias, francos compensatorios, o es necesario que cierre un capítulo muy importante en la vida de cada uno de los agentes de salud.

El segundo de los aspectos es de las camas, de la higiene y la comprobación de la reutilización de las áreas.

Por un tiempo normal de por lo menos tres meses, será necesario continuar con las medidas de barrera implementadas durante la pandemia, como el uso de barbijo para los pacientes y los trabajadores de salud, como también las medidas de distanciamiento social.

Es probable que el SARS – Cov 2 esté con nosotros durante muchos meses y tal vez años. Esto tendrá impacto en diferentes aspectos de la prestación de servicios, diferente a lo que ocurre con el HIV, con la hepatitis B o C, nunca las prestaciones serán iguales y los niveles de seguridad deben aumentar. En todas las intervenciones se tendrá que utilizar barbijo con protección N 95 o superior. Esto incrementa el costo, 50 dólares, solo en eso, para una intervención.

El éxito de «aplanar la curva epidémica» significa que las necesidades del número sustancial de pacientes con COVID-19 que requieren ingreso hospitalario o servicios de atención crítica no se reducen de las estimaciones anteriores, sino que se extienden durante un período de tiempo más largo. Por lo tanto, el aumento de la demanda de servicios de cuidados críticos se mantendrá durante muchos meses.

Además, la persistencia del coronavirus circulando en la población (y dentro de los hospitales) plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, la seguridad del personal y los procesos eficientes de atención perioperatoria, quirófano, y postoperatorio, que el paciente debe conocer, y colaborativamente los centros deben seguir. Informando de un modo adecuado y transparente, sopesando los riesgos y los beneficios de seguir con una conducta activa quirúrgica, que podría ser diferida.

Será un desafío adicional, que deberá ser avalado por la autoridad de aplicación, porque sino resultará una exposición al riesgo muy alta, porque plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, del personal y de los procesos de atención.

Proporcionar vías seguras implica conductas muy férreas, que todos los integrantes de la organización estén comprometidos y sean agentes de la seguridad de los pacientes. Especialmente proteger a otros pacientes, de una infección por COVID adquirida en el hospital, esto exigirá recursos, tiempo, analisis, incremento lento de la actividad con vigilancia epidemiológica y tal vez que estos pacientes de cirugía programada estén en un área protegida, libre de pacientes con Covid de varios meses, como también el personal que lo esta atendiendo tenga PCR NEGATIVO.

Será necesario crear nuevos procedimientos por algún tiempo, hasta modificar la forma de atención centrada en la persona, intentando que el paciente se sienta humanamente considerado, deberemos seguir con actividad de aislamiento de gota y contacto durante por lo menos unos treinta días que cesen los últimos casos, o sea, si esta todavía circulando comunitariamente estas medidas serán indispensables, porque que nuestro personal lo atienda sin protección o se lo ponga en habitación compartida y este infectado, será imposible volver para atrás.

No se podrá asegurar que nada ocurrirá, especialmente durante las primeras cuatro semanas, y estaremos frente a un riesgo que solo lo podrá despejar la negatividad de los pacientes y todo el personal actuante, lo cual parece ser, desde este momento una cuestión bastante difícil de lograr.

Por lo tanto, dejaríamos unos meses de elementos de protección personal, que no estuvieran presentes antes de la pandemia, como antiparras y barbijos quirúrgicos, para los enfermeros y médicos y barbijo quirúrgico para los pacientes. Esto certificado, bajará naturalmente el nivel de riesgo operativo. Utilizar N 95 para todas las intervenciones quirúrgicas y procesos de aerosolización.

Al planear la reanudación de los servicios quirúrgicos planificados, es importante considerar las necesidades de los pacientes quirúrgicos en pie de igualdad con los que reciben atención para COVID-19 y otras enfermedades médicas respiratorias. Como en el área de actuación de pacientes inmunocomprometidos en época de circulación de influenza.

El aspecto crítico, de esta postura de nivel de seguridad elevado, para reiniciar la actividad antes que no haya más circulación del virus COVID, es para que no se prolongue más la lista de espera y autorizar a las clínicas privadas que viven de facturar egresos a reiniciar la actividad de manera segura.

La preparación para el regreso de la cirugía planificada diferirá entre regiones de nuestro país, entre los diferentes hospitales en una región y entre diferentes servicios quirúrgicos dentro de un hospital.

Al coordinar la actividad dentro de las regiones y hospitales, aquellos que prestan servicios quirúrgicos tendrán que ser conscientes del principio fundamental de que todos los pacientes en todo la Argentina deben tener equidad de acceso al tratamiento.

La primera cirugía que debe volver como cirugía planificada de alta prioridad haya comenzado, la oncológica en general, la cardiovascular, vascular, la neuroquirúrgica, etc. no se debe suponer que se podrá realizar un retorno a los niveles de actividad preCOVID-19 será rápido.

Debe haber una revisión periódica de la capacidad de los cuatro aspectos para adecuar una mayor cabida sin poner en peligro la seguridad de los pacientes y la salud del personal.

Los aspectos más relevantes a considerar son la tasa de ocupación, especialmente luego de liberar los lugares transitorios de internación, porque estos son pacientes potenciales que pueden requerir luego del 8 día hasta el 14-15 otro nivel de cuidado, y el sistema debe tener capacidad para contenerlos.

 El personal adecuado, que ya este reintegrado, recordando que hay personas que se le pueden adeudar las vacaciones, días compensatorios, que tienen que hacer una pausa, para reiniciar la actividad en modo normal.

Que los trabajadores que se enfermaron estén en condiciones de retornar. Una vez tener los planteles completos nos plantearemos volver a programar adecuadamente.

Si el equipamiento del quirófano fue usado para ventilar pacientes COVID, deben realizarse todas las acciones para darle bioseguridad. Probar todos los equipos que estuvieron fuera de la unidad.

Lo mismo si se llegaron a utilizar lugares de recuperación postanestésica como terapia intensiva, se deben adecuar a la recepción de pacientes luego de la saturación.

Como se observa el reperfilamiento no podrá ser inmediato, ni superponer rápidamente demanda.

Será posible solo en aquellas instituciones que no hayan llegado a la saturación, al colapso, y que hayan mantenido su capacidad instalada correctamente.

No sería posible tampoco decir, los privados no atienden pacientes con COVID, porque los privados tienen 6.300.000 personas bajo su responsabilidad, y contractualmente pueden estar obligados a atenderlos.

Esto desde el punto de vista comercial, o rentístico, para estas empresas puede ser beneficioso, pero es poco probable que se pueda llevar a cabo. Se podrá proponer a los pacientes la posibilidad de ser tratados en otras ciudades, donde el COVID no haya exigido tanto la oferta institucional de internación. Como por ejemplo la ciudad de La Plata, u otros centros urbanos. Las mismas prepagas podrían seleccionar la demanda y atender pacientes con SARS en algunos de los nosocomios y no en todos, pero tampoco esto es tan categórico, porque estos mismos pacientes pueden ser portadores o presintomáticos, como se advirtió en el trabajo publicado en el New England que el 15% de las embarazadas tenían PCR cuantificables.

La apertura deberá ser gradual, que se tengan camas, de pacientes que exista certificación que no estén infectados, en etapa pre u oligosintomática, para evitar una mala evolución postoperatoria o que se contagie el personal.

Considerar a todos los pacientes en un Inter espacio temporal de seguridad de un mes como potenciales portadores de COVID.

Llevar a que progresivamente se restablezca la actividad laboral en salud con seguridad, tanto en la cirugía electiva, urgente, como la internación clínica programada, y será fundamental que aprovechemos todos, estado, obras sociales, prepagos, clínicas privadas y sanatorios, camaras empresarias: repensar el modelo de mercado de trabajo del personal, y ofrecer hacia el futuro modalidades innovadores para que el personal pueda trabajar en un solo lugar, y evitar que los enfermeros tengan que ir de un trabajo a otro, o los médicos en cinco lugares distintos, para llegar a un dintel de dignidad como profesionales, y no alquilando sus horas de vida sin plenitud, con lo cual se pierde la mística que es lo más importante, y con lo cual se pueden hacer muchas cosas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Infodemia: estamos atravesados por el Covid, como si no existiera otra cosa, todos abocados a evitar el contagios, tratar precozmente a los casos, liberar camas, ver y predecir cuando la curva se hará exponencial.

Existen tres aspectos primordiales en una enfermedad infecciosa, que se debe saber: la capacidad de contagio, la letalidad y el tratamiento especifico.

Las mentiras, las desinformaciones, las fake news, los globos de ensayo, son otros de los daños colaterales de la pandemia. Estos no es novedoso, especialmente para instalar operaciones de prensa que desprestigien gobiernos o personas, o estados, o regímenes, pero en esta cuestión sobre la pandemia, cuya lucha se gana con transparencia e información comprobada, es muy malo.

La incertidumbre lleva a las personas a realizar acciones sin racionalidad, que impulsa por ejemplo a ingerir sustancias o medicamentos que pueden tener efectos adversos, inclusive por la palabra de personas autorizadas o líderes políticos en el mundo, que no tienen evidencia comprobada que sirven. Menos mal que gran parte de los opinadores integran un consejo de asesores, sino la necesidad de combatir falsos rumores llevaría un tiempo que no se tiene en lugar de gestionar el Ministerio de Salud, que se tendría que ocupar de apagar esas corridas. La impostura de importancia que nos genera un micrófono, o un pedido de opinión televisivo o radial, es un elixir para el narcisismo, y la necesidad de no ser ignorados, de tener los cinco minutos de fama.

Quienes gestionamos debemos estar informados, pero corremos el riesgo de la compulsión por la primicia, informar antes que nadie los muertos, los infectados, los evacuados, los geriátricos, con ancianos abandonados e infectados, personal de salud contagiados, las curas, las vacunas, el personal de salud que muere en ejercicio, los que quieren demostrar que el gobierno te manda a atender sin los medios de protección, las pruebas exitosas con las vacunas o con algún medicamento en una serie de una sola rama y con treinta días de inclusión. Que en tal o cual país hicieron las cosas tan serias que no hay más circulación de casos.

Esta provocando un daño que es otra epidemia, la infodemia.

La pandemia de coronavirus ha alumbrado un nuevo fenómeno: la llamada infodemia. El término, referido al contagio de noticias falsas relacionadas con esta crisis, ha hecho fortuna en Bruselas para clasificar un tipo de desinformación que ha dejado de ser residual. Las bolsas de cadáveres apiladas en un supuesto hospital español, el falso Boletín Oficial del Estado con un calendario de flexibilización del confinamiento o los remedios caseros para curar el coronavirus son solo tres ejemplos del océano de falacias que inunda estos días móviles y tabletas, más utilizados que nunca en los hogares. El Gobierno, blanco de muchos de esos ataques, ha identificado más de un millar de mentiras relacionados directa o indirectamente con la enfermedad, según fuentes del Ejecutivo Español. Si se aíslan los de corte meramente sanitario, suman ya 500. En Europa, uno de cada cinco casos de manipulación rastreados desde 2015 guarda relación con la covid-19. Y los análisis no son exhaustivos.

Casi 500 noticias falsas de medicamentos o consejos preventivos llegaron al conocimiento público. Ya nos excede el desconocimiento natural de esta enfermedad, aunque la estemos tratando para que nos vengan con falacias.

Algunas de las Falacias.

No tienen un orden prefijado, sino que fueron recolectados de lecturas diversas, ninguna seria, pero que han tenido un efecto transitorio y movilizaron respuestas desesperadas de las personas.

El clorito de sodio, las gargaras de agua tibia y sal, la vitamina C, la vitamina D, complementos alimenticios, hasta luc Montagnier dice que el virus se produjo por un «accidente industrial» en un laboratorio, el Whasington post confirmó que el origen del virus es de un laboratorio de Wuhan, que Mike Pompeo lo dice en un informe. Tampoco esta confirmado que el origen del virus sea Fort Detrick Maryland. No se hacen suficientes test por eso la curva esta aplanada. Se va a decretar el estado de sitio para que la gente cumpla con la cuarentena. El Ministerio va a administrar todas las camas públicas y privadas. Murió el primer voluntario que se ofreció para la prueba de la vacuna. Hacer uso del aire acondicionado podría propagar el virus. Aunque las informaciones preliminares dicen que pueden ayudar a dispersarlo. La relación existente en pediatría entre la enfermedad de Kawasaki y el SARS Cov2. Tampoco la relación con el shock tóxico. La desescalada del estado de alarma. o hasta cuando se prolongará la cuarentena. El Ministerio de Salud o la Superintendencia le adelantaron dinero a un sindicato para que abra una clínica que tiene terminada no habilitada. Que en la región de Wuhan hubo solo 8400 muertos. Se ha autorizado a fumigar para disminuir el coronavirus. Están retenidos materiales de protección personal en Turquía. El estado compró toda la producción nacional de respiradores y barbijos. El estado de la Provincia de Buenos Aires, compró todos los elementos de protección. Los consejos o conceptos de la supuesta viróloga Judy Mikovits. Los israelíes ya tienen la vacuna contra el coronavirus, aprovechando la tecnología que tenían desarrollada para los pollos. La causa del mal no es una neumonía sino una trombosis, por ello se murieron tantos pacientes. El Ministro de Salud no vio venir la epidemia. No hay camas ni respiradores reservados para ningún político. El Profesor Charles Lieber, de la acreditada Universidad de Harvard, ha sido detenido por haber vendido el virus a china. La app que utiliza el gobierno no geolocaliza. Cantar canciones o poner música desde los balcones viola propiedad intelectual. Hacer vahos con vapor de agua no ayuda a evitar el contagio. No hay pruebas que se estén requisando materiales en la aduana, para que se destinen solo a los hospitales públicos. No es verdad que los fumadores tengan menos probabilidad de internarse que los no fumadores. El audio de una supuesta empleada de la fundación Jimenez Díaz que se esta muriendo gente Joven sin patologías asociadas. El ibuprofeno agrava los síntomas del SARS Cov2, no hay ninguna evidencia que lo avala, pero mejor prescribe paracetamol. Que hay que sacarse los zapatos al entrar en casa porque el virus vive varios días en el asfalto. Noam Chomsky no ha dicho que el virus fue propagado intencionalmente por EE.UU y los aliados. Que Putin dijo que los lideres del mundo lo que quieren es reducir la población fue una traducción falsa de su discurso. Que te podes quemar en la cocina si te has echado gel con desinfectante con alcohol ya que es inflamable. No es cierto que la organización mundial de la salud haya dicho que la mascarilla social no es útil. Supuestas valoraciones de la universidad de Oxford sobre la respuesta de los sistemas de salud. Que Cuba ha creado una vacuna para el coronavirus, que es en realidad el interferón 2A. No es verdad que las epidemias ocurran cada cien años, la peste, el cólera, la gripe española y el coronavirus, SARS Cov 2. Las mascarillas pueden provocar hipoxemia. China ha encontrado una vacuna que empezará a repartir en los próximos días. Las ART no cubrirán a los agentes de salud que hayan tenido coronavirus, no es una enfermedad profesional. El cierre de las entradas a algunos municipios. Huawei ha dejado de enviar mascarilla al resto del mundo para prevenir la transmisión. Muchos de los animales que están en la sociedad. «Todos los chinos recibieron vacunas obligatorias el otoño pasado» y en el que se cuenta que esas vacunas habrían sido activadas gracias al 5G utilizando el polvo inhalado que lanzan los chemtrails. Está circulando en las últimas horas una cadena de Whatsapp en la que se dice que la Comunidad de Madrid está segregando los hospitales para tratar en unos a pacientes de coronavirus y en otros al resto de patologías. Circula mucho por WhatsApp una imagen en la que se asegura que «ayer se inició la vacunación masiva contra COVID-19 en Senegal y los primeros 7 niños que la recibieron murieron en el acto». Sin embargo, a fecha de 11 de abril de 2020 no existe una vacuna contra la enfermedad y no hay pruebas de que siete niños senegaleses hayan muerto. Cuidado con el vídeo que afirma que el CDS o dióxido de cloro (derivado del MMS) cura el coronavirus: no hay ninguna prueba y puede ser peligroso. No hay pruebas de que Alemania esté contando sólo las muertes directas por coronavirus y no los casos con patologías previas. La carta del Centro de Transfusión de Madrid para extraer plasma de curados de coronavirus es una carta interna y el centro aún no ha hecho ningún llamamiento público. ¿Qué sabemos sobre si los niños en Italia pueden salir a la calle? El primer ministro ha aclarado que no es así y que sólo pueden acompañar a sus padres a la compra. no hay pruebas de que las personas con barba y bigote podrían aumentar el contagio del coronavirus. no hay pruebas de que tomar una tableta de vitamina C y omega prevenga el coronavirus ni de que ningún alimento lo haga. el coronavirus no se puede curar con una bebida de ajo, cebolla, limón y jengibre: ningún alimento previene o cura el virus. ¿Qué sabemos sobre la muerte del perro de Hong Kong que había dado positivo en coronavirus?, las imagenes panorámicas ‘sin contaminación’ no ha sido tomada durante el confinamiento por el coronavirus. no hay pruebas de que Pablo Echenique haya tuiteado que por muchos que mueran por COVID-19 «Franco mató más gente». No, no hay evidencia de que los pulmones con coronavirus tengan un 50% de fibrosis con los primeros síntomas. No hay evidencias que el coronavirus permanezca ocho horas en el aire. No hay evidencias que beber vino proteja o evite el contagio del Covid 19. Es seguro recibir un paquete de compras en su domicilio. El riesgo de contagio por coronavirus por el contacto con objetos como monedas o billetes «es muy bajo», según la OMS. Dichos objetos pueden contaminarse con el nuevo coronavirus si, por ejemplo, una persona infectada tose sobre ellos, aunque el virus «puede sobrevivir en una superficie durante unas horas o un poco más». No, no y no: la cocaína no puede proteger frente al nuevo coronavirus. la orina no protege. No puede ya que la orina no mata los virus ni las bacterias y, lo que es peor, «puede contener pequeñas cantidades de material vírico o bacteriano», según la OMS. La vacuna contra el neumococo no protege contra el coronavirus. No está demostrado que los vacunados con la BCG Tenga formas menos graves de Covid 19. Afecta más a las personas de mayor edad y menos a los niños. Se podrán reutilizar las mascarillas N 95. ¿Pueden las mascotas transmitir el nuevo coronavirus?. ¿Cómo de efectivos son los escáneres térmicos para detectar a personas infectadas con el nuevo coronavirus?. Pueden una lámpara de desinfección ultravioleta matar el nuevo coronavirus?. Puede un secador de pelo ser efectivo. Cuando venga el calor el coronavirus no se propagará, «Según las evidencias hasta ahora, el virus que causa COVID-19 puede ser transmitido en todas las zonas, incluyendo las áreas con clima cálido y húmedo. Independientemente del clima, adopta medidas de protección si vive o viaja a un área que reporta COVID-19. La mejor manera de protegerse contra el COVID-19 es lavarse las manos. ¿Qué sabemos sobre la peligrosidad del brote del nuevo coronavirus iniciado en China? Su mortalidad actual es menor que la de otras epidemias.

No, los coronavirus no se propagan a grandes distancias a través del aire

Tal y como explica la OMS, las gotas de saliva y las secreciones nasales que suelta una persona que tose o estornuda son «demasiado pesadas para propagarse a grandes distancias».

Como se combate esta situación:

El principal foco de combate de la infodemia está en Bruselas, en una unidad creada en 2015 para luchar contra la desinformación. Las fuentes consultadas en el Servicio Europeo de Acción Exterior, del que depende la unidad contra la desinformación (EUvsdisinfo), son reacias a concretar si la virulencia es mayor en España, pero ofrecen este dato: el canal español de Russia Today, cadena financiada por el Kremlin, es la duodécima cuenta más compartida en redes como Twitter y Facebook en lo relativo al coronavirus. Este medio ha difundido, entre otras, la teoría de que militares estadounidenses pudieron haber llevado el virus a Wuhan, origen de la pandemia.

Por un lado, podemos encontrar noticias falsas relacionadas con el origen del coronavirus en los que especulan que se trata de un arma biológica (FALSO) o de una estrategia de control de la población (FALSO). Estos bulos sobre el origen han provocado la respuesta del ámbito científico. En una carta a “The Lancet”,  científicos del ámbito de salud pública «condenan enérgicamente las teorías de conspiración que sugieren que COVID-19 no tiene un origen natural. […] Las teorías de conspiración no hacen más que crear miedo, rumores y prejuicios que ponen en peligro nuestra colaboración global en la lucha contra este virus”. El segundo tipo son noticias falsas relacionadas con las formas de contagio, los tratamientos o su eliminación, como que ya existe la vacuna (FALSO), que la cocaína cura el coronavirus (FALSO) o que salir al balcón a aplaudir prolifera los contagios (FALSO).

Sin embargo, no hay vacuna informativa capaz de superar, en estos momentos, la fuerza viral de la incertidumbre en una esfera pública digital dónde las noticias falsas tienen un 70 por ciento más de probabilidades de ser retuiteadas que las verdaderas.

Libertad y responsabilidad, datos seguros, trazables, con propósitos de transmisión y contención de la pandemia, el propósito bueno debe ser colaborativo, pero siempre de la seguridad, y esto constituye un deber, compartir datos, trabajar en salud puede generar discriminación.