Resumen: existen dos kata, en la gestión Lean por procesos, uno es el de mejora, que difunde el kaizen en la estructura de los centros de responsabilidad, instala una prueba, la acuerda con los responsables con los gerentes medios y luego están las katas de coaching, que en la organización son los procesos adaptativos de los profesionales, enfermeros o empleados a la organización, a su cultura. Esto rol lo cumplen los médicos de staff o decisores con los residentes médicos o los fellow, los mentores de enfermería, y los mentee, que son los enfermeros recién ingresados y los empleados administrativos que hacen el proceso de incorporación. las kata de mejora son los que permiten introducir el kaizen la mejora en los procesos en forma regular, con la menor variabilidad posible e intentando superarse en los resultados. la gestión participativa por objetivos es un método que no trasunta los poros de la organización y no se incorpora con plenitud en los trabajadores como un objetivo propio. siempre sigue siendo de la superioridad o la jerarquía y el cumplirlo significa empleabilidad y premios económicos, que no es lo que buscamos en la organización Lean. Sino un cambio cultural por la mejora permanente, lenta, con pequeños pasos, orientada al norte prefijado.

El conocimiento de las kata de mejora proporciona un medio eficaz para evolucionar en grupo, en equipos, un medio para liderar grupos de trabajo, esto puede ser posible porque existe comprensión del objetivo deseado, y es conseguible. Este kata de mejora conlleva enseñar a la gente en forma deliberada y estandarizada para responder científica, humanamente y en valores, con seguridad, comodidad y confianza, contemplando las situaciones de la vida cotidiana asistencial con soluciones respaldadas a los problemas corrientes.

Refiriéndose al abordaje de la complejidad, el proceso es el fractal en que la adaptación y la mejora continua, el kaizen, se debe producir en forma más efectiva, de esa forma llega a los pacientes, a la asistencia, y no queda en la zona de confort del conocimiento ilustrado, esa es la ventaja competitiva  porque muchas personas que dirigen saben como tienen que ser las cosas, pero no entienden como llevarlo a cabo, como se incorpora en los momentos de verdad de la servucción. Los objetivos no solo son fijados desde la dirección, sino que parten del equipo de trabajo. Esto se logra mediante la escucha de las iniciativas, la exploración de las mejoras, la factibilidad, la complejidad, la adaptación a la realidad y como estos cambios afectan a los otros trece procesos relacionados, porque parte de la gestión lean es tener la relación en redes neuronales de todos los procesos entre sí para que no se acumulen productos innecesariamente o productos o procesos incompletos, que generan insatisfacción y desprotección en los pacientes. La gestión por objetivos planteados desde la dirección es insuficiente para que los equipos asistenciales hagan propio, no son suficientemente adaptativas si no surgen del empowerment, del kata, el entrenamiento, la gestión por competencias. Todo esto lo integra. No solo en como prescribir antibióticos, inmunosupresores, medicamentos oncológicos, sino ver como se logra un abordaje integral y biopatográfico en los pacientes, en los empleados, en la interface operacional, donde se cubre la asimetría de información que tienen los pacientes, en cómo se adaptan los tratamientos a la mejora de la calidad de vida.

Uno de los problemas es que los indicadores y sus cifras se conocen luego de ocurrido, hay que ver como se ejecutan las casa en el día, y esto para entender que no hay diferenciación de acciones para el presente y otras para el futuro, todas las decisiones impactan en el futuro, por ello hay que hacer los procesos bien desde el comienzo y con calidad, pequeñas mejoras, pequeños cambios,, para que se produzcan las grandes transformaciones que son las que impulsan las personas, los que hacen el trabajo, que sienten como propio lo que se esta realizando, se ponen la camiseta y lo hacen con una verdadera pasión, pasión por recorrer el camino, por acompañar a los pacientes en ese camino, por saber que cuando no hay mucho por hacer para curar hay tanto para dar, que es más importante, una palabra, un gesto, haciendo confort con el paciente, no poniéndolo con medicación para desengancharlo de la realidad, sino permitirle que viva sus momentos y recuerde los afectos.

los indicadores son imprescindibles y necesarios, para rubricar el cumplimiento de los objetivos. Pero reflejan resultados, no como se lograron. Indicadores hay que tener y desde todas las perspectivas: calidad, utilización, producción, costos, económicos, financieros, de satisfacción, de adherencia, de aprendizaje y de docencia e investigación. Con ellos se verifica cuanto de cada uno de los objetivos se esta cumpliendo y la tendencia.

las katas de mejora debe ser transmitidas en el punto de atención en el momento de verdad por las katas de coaching. estos son los decisores y las enfermeras guías. Que hacen la adaptación de los nuevos ingresos.

La alta rotación en las organizaciones de salud es un hecho que las afecta, porque las personas se incorporan con otras culturas. Esto ocurre porque vienen de lugares de formación académicos, científicos, donde se desdeña la eficiencia, y no se la considera parte de la calidad, y el paciente, siempre puede esperar. Cuando esa espera sin agregar valor no significa para nada respeto por el ser humano o sus familias.

Se pueden conocer las katas de mejora, el que hacer. Pero el como lo transmite un coach, mentoring o una guía, es el medico de staff con el residente, es el jefe de residentes con el residente inferior. Las clases, las recorridas, los ateneos, la consulta en la base de datos, el repaso constante, las competencia de cada uno de los puestos y la verificación que no solo estén presentes sino que se apliquen, eso hace el Gemba operativo, la visión de los que supervisan la forma de hacer el trabajo. dejando el empowerment y el conocimiento aplicado para que se exprese. que las personas hagan propio el servicio asistencial.

Parte de esta función de coach radica también en los jefes de servicios asistenciales, más allá del conocimiento científico, sino en la forma de hacer las cosas y cumplir las indicaciones.

Los jefes de servicio se deben focalizar en los estados objetivos que corresponden su proceso, así como en la comprensión y resolución de los problemas operativos.

Las directivas de la gerencia medica se trasladan al interior de la organización mediante el dialogo mentor – mentee que se convierten en esos estados objetivos.

Los jefes de servicio son como profesores, para modificar el comportamiento de los integrantes del servicio. Generando un aumento de la capacidad de los integrantes de sus área, que tienen que conocer sobre aspectos técnicos de calidad, de eficiencia, efectividad y costos.

La importancia del lean healthcare radica en que está siendo adoptado en el nuevo plan de National Health Service de Inglaterra y en el Sistema Único de Salud del Brasil. Este blog traduce además la experiencia de gestión y ejecución de más de una década en la aplicación de la gestión Lean en Hospitales. La mejora continua y su implementación es lo que estoy volcando como idea fuerza en estas publicaciones del blog.

La visión de la producción que se resignifica como el auténtico o verdadero norte, producir con cero defectos, generar una importante cantidad de valor añadido, produciendo un cuidado continuo, que se denomina flujo de una sola pieza, en orden, según lo que demande los usuarios, con seguridad para los pacientes y para las personas que trabajan.

El autentico norte es un indicador de la dirección: la calidad, la humanización en la atención, la eficiencia, el desarrollo profesional, la mejora continua, no se pretende ser un hospital perfecto, pero siempre dar prestaciones por encima de lo que el cliente desea. Es un faro en la atención de la salud.

Se debe reducir el costo y mejorar la calidad esa es la clave del kaizen y de la producción Lean en particular. Comenzar por los pequeños pazos. Cómo encontrar el camino y permanecer en él, esperando buenos momentos.

Pensar en el estado actual y en el estado objetivo que es donde queremos llegar, claramente. Este posicionamiento es el lugar donde ponemos la mira, en todos nuestros indicadores de: producción, utilización, calidad, satisfacción, adherencia, costos, económicos, financieros, de aprendizaje, de docencia e investigación.

El kata es un método de gestión que promueve que todos los componentes de la organización para adaptar, mejorar y mantener el progreso de la organización. Esto permite llevar la organización al máximo nivel y mantenerla ahí. Es la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas mediante la utilización de competencias humanas de una forma coordinada.

La dependencia exclusiva en la innovación tecnológica ofrece solamente una ventaja competitiva temporal, lo realmente sostenido son las competencias del factor humano, profesional, el colocar al paciente en el centro, siendo lo más importante el estado de salud percibido y la calidad de vida. Las innovaciones tecnológicas son importantes y ofrecen ventajas competitivas, pero surgen pocas veces y a menudo pueden ser copiadas por los competidores. Tampoco la dependencia en mejoras e innovaciones periódicas efectuar mejoras solamente con motivo de un esfuerzo o campaña especial encubre un sistema que es estático y vulnerable. La mejora es constante. En la actividad, en las tareas y en los procedimientos. En pequeños pasos. Pensar en como hacer, en como recibir los pacientes. Se debe interiorizar con claridad que es un desperdicio o como eliminarlo, e identificar las oportunidades de mejora, y convertir estas en un listado de acciones a emprender. Identificando estas acciones a través de votaciones o estimaciones de los beneficios que aportan. Siempre que modificamos algo en un proceso, creamos, en realidad un nuevo proceso con una características nuevas y diferentes, esto significa que una vez que hayamos implementado las mejoras en un proceso asistencial es bueno comunicarlo para que se genere un efecto sinérgico, luego de superar las pequeñas pruebas del kata. Una vez que probemos que los resultados son reproducibles.

Los procesos dentro de las organizaciones de salud están muy fuertemente relacionados entre sí, el diagnostico y tratamiento son los procesos médicos o de gestión clínica. Esta acción esta relacionada con el registro que es la historia clínica. Donde se produce un proceso técnico administrativo que emite órdenes de pedidos de productos intermedios, de información, de logística o de mantenimiento de funcionalidad de la estructura, como si fueran órdenes de compra o de pedidos. Por otra parte, este proceso técnico administrativo es el respaldo de todas las acciones médicas, que se realizan con el paciente en el ámbito médico. Registro que da continuidad de atención y respaldo médico legal. El otro proceso es el de cuidado de enfermería y suministro de la medicación, el cuidado, la asistencia, el reemplazo de la pérdida de autonomía. Son tres procesos que se vinculan fuertemente los clínicos de cuidado de enfermería y técnico administrativo que es la historia clinica. Estos procesos se abastecen de procesos de suministro de información diagnóstica o bioquímica, de logística de medicamentos o de pacientes, de ordenes normativas de tecnoestructura, o procesos de consensos, procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de tesorería, de recursos humanos, de compras, de patrimonio, de mantenimiento de la finalidad de la estructura, de gestión y dirección. También estas los procesos de continuidad de cuidados postinternación, postatención en la emergencia, el seguimiento de la enfermedad crónica y los procesos de los gestores de casos.

Como se observa son trece o catorce procesos relacionados entre sí, que deben estar muy coordinados, entre sí, que cada uno de los responsables de proceso debe tener una visión holística que implica un kata de mejora y un kata de coach.

Las transiciones de cuidado son los momentos que más coordinación entre los procesos.

La orientación al flujo de valor es importante tener en conocimiento, donde la secuencia tiene una razón de ser.

Los procesos en la salud tienen un tiempo de ejecución. Es el Lead Time.

Muchas de las deficiencias son por fallas en la coordinación: entre la atención y la logística, entre la disponibilidad y la compra, entre la provisión y los plazos de compra, entre los diferentes niveles de cuidado intensivo y moderados, entre intensivos y especiales. El proceso de producción de servicios de salud tiene una parte intangible que no es percibida, u observada, que son todas las áreas de apoyo, de provisión, de logística, de suministro de información que abastecen a los procesos.

Es natural que los servicios tiendan al enclaustramiento, a producir lo que hace falta en su servicio, sin visibilizar demasiado los requerimientos de los otros servicios. Es necesario brindar los servicios que los pacientes necesiten. Los miembros de los servicios actúan tratando de maximizar sus éxitos.

El sostén de los comportamientos de la mejora en los procesos asistenciales o de apoyo es lo que sostiene el nivel general.

La solución con la implementación del kata no consiste en cambiar o reorganizar periódicamente el sistema de gestión, sino en tener uno que pueda sobrellevar en forma eficaz las circunstancias que en este entorno tan cambiante puedan ocurrir. Estar entrenados para los entornos tan cambiantes.

El proceso de producción en salud exige que no se inicie otro proceso hasta terminar el anterior, no por acelerar en ese momento se aumentará la eficiencia, el paciente operado tiene que estar recuperado o estabilizado para empezar la nueva cirugía, no acelerar el proceso de recuperación o metabolización, porque se entra en un período de riesgo, donde se dejan los pacientes esperando que se recuperen, se los deja en un pasillo o bien se los lleva  a la sala, donde la enfermera tiene otros pacientes.

las organizaciones asistenciales vivientes, adhocráticas, basadas en la calidad requieren de un propósito objetivo, de un desafío, alcanzable, pero de una propuesta a alcanzar con esfuerzo, una nueva meta.

Debe si, generar un estímulo motivacional por la mejora, por el aumento de la producción, las mejoras tienen un tiempo de maduración que está vinculado con el aprendizaje, con el tiempo de regulación organizacional.

Los espacios temporales para un estado objetivo, no debe superar el año, en general debe proponerse a tres meses, reevaluarlo y estabilizarlo, ver los resultados, que no se produzcan reinternaciones no programadas.

Siempre nos tenemos que preguntar que nos impide trabajar en un ciclo estable de proceso, muchas de las fragmentaciones del sistema de salud y de la gestión clínica, se producen por defectos en la organización.

Esforzarse en realizar un flujo estable, según una duración de procesos del ciclo planificado con el número correcto de operarios. Si el proceso se inestabiliza, los resultados son peores de los esperados, deberemos revisar lo que ocurre, descubrir que es lo que ocurre y ver lo que debemos modificar. Especialmente con el reentrenamiento de las personas. Siempre hay que establecer un proceso estable. Es necesario nivelar la atención de los pacientes, procurar que los procesos de flujo de valor se conecten entre si. Impulsar mejoras adicionales. La principal es el alineamiento de los objetivos y esto pasa por los incentivos económicos y no económicos, las motivaciones trascendentes.

No tener problemas, allí empieza el problema, siempre tenemos instancias de mejora. Los procesos siempre, siempre pueden mejorar. Los problemas en general son problemas de sistema. Focalizarse en el problema en lugar de culpar. Hay una razón para todo y podemos trabajar todos juntos para resolverlo. Reconocer precozmente los problemas. Estar sensibilizados a las tendencias. Hacer factible las soluciones. Colaborar en pro de un objetivo común. Es necesario que tengamos la mente abierta. La gran superación de este proceso de gestión es que detecta los problemas anticipadamente, y tiene disposición para solucionarlo. Ejecución más eficaz cuando se enfrenta a los obstáculos para superarlos. Más disciplina en la implementación. Motivar a la gente para que sea más cuidadosa y trabaje más motivada.

El sistema de gestión Lean es para el autor una alternativa superadora en la gestión de procesos, para la mejora de la calidad, la efectividad, la productividad, la seguridad de los pacientes y queda demostrado también en la eficiencia técnica y económica. Encontrando alternativas innovadoras, creativas e interesantes para consolidar procesos estabilizados, clientes internos (médicos y enfermeras) comprometidos, con un modelo de atención humanizado centrado en las personas y en quienes cuidan a los pacientes.

Sostengo que es útil considerar el hospital, desde su configuración de producción matricial de procesos, no desde la perspectiva de las camas o de las especialidades, sino de la trayectoria que siguen los pacientes tratados en ellos, los correspondientes procesos ofrecidos por los profesionales sanitarios y la adecuación de las instalaciones a dichos procesos. Las trayectorias asistenciales sistematizadas parecen ofrecer una vía para la consecución de estos objetivos. Sin embargo, tienen que estar respaldadas por una mejor interpretación de los flujos Lean de los pacientes, el trabajo y los productos de un hospital.

Gracias hasta el próximo posteo de este blog.

Carlos Alberto Díaz. 3 de Enero de 2019.

Gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Esta es una sección nueva en el blog, que es central en el trabajo de organización de establecimientos asistenciales y en la publicación de libros, el último realizado se llamó «gestión clinica» como vencer el despotismo ilustrado o como terminar con el resabio del iluminismo.

Resumen: gestión los esquemas de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, de internación y cuidados continuos en la interfase de la relación de agencia. Siendo un objetivo y un imperativo mejorar la utilización inadecuada a través del choosing wisely, de right care, y gestores de casos, un liderazgo médico de los decisores, sustancial para implementar estos campos de acción: prescribir sabiamente y utilización apropiada, que sin ellos no se podrán transitar las reformas, ni la evolución del conocimiento.

Desarrollo:

Los servicios de salud aumentan la demanda de productos finales, intermedios y los costes, por la innovación tecnológica y la aposición de la misma, que es aditiva y no sustitutiva, como en otras industrias. La innovación tecnológica en medicamentos y dispositivos es la causa del 50% de incremento en los costos de salud.

El envejecimiento poblacional, no solo en términos de expectativa de vida, que es un indicador referencial sino en otro más importante en términos de gastos, que es a que edad se extiende el envejecimiento saludable: la esperanza de vida en buena salud. Este concepto modifica la estructura de costos de la población de mayor edad, que sería responsable de un 10% de la inflación total. Esto es una referencia conceptual, dependiendo de cada uno de los países, la cobertura que cuenten los pacientes de más de 65 años de edad. En nuestro país la cobertura de esta población es del 85-90%. Acceso es universal, no asi la calidad en los servicios, ni en la prevención secundaria o terciaria. Los ciudadanos en los últimos dos años de su vida, consumen más del 50% del total de su gasto de salud. Especialmente por el sostén terapéutico en muchas patologías oncológicas.

Otro factor es el estado de salud de la población, conocido como la carga mórbida, la influencia de los determinantes y las condiciones de vida, los antecedentes prestacionales, el exceso de peso, el sedentarismo, la cantidad de diabéticos, hipertenso, insuficientes cardíacos o respiratorio, personas con cáncer, con insuficiencia renal.

El crecimiento económico, y la distribución de la riqueza, la magnitud de la pobreza, la desigualdad económica,

consumidores informados y más exigentes, que tienen más conocimientos de la enfermedad, de lo que pueden acceder.

Precios relativos y copagos. Los copagos generan inconvenientes en la accesibilidad económica

los modelos de pago en salud deben alinear los incentivos de la producción, de las prestaciones, de la disminución de las esperas, de las prestaciones integrales, de seguimiento de las enfermedades crónicas.

La gestión clinica moderna debe actuar disminuyendo las internaciones evitables, mejorando la seguridad de los pacientes, disminuir las infecciones vinculadas a los procedimientos médicos trabajando fuertemente en la prevención, mejorando las formas de pago alineando los incentivos, mejorando las relaciones con la industria del complejo industrial médico, disminuir la variabilidad de la prestación médica. Poner acento en la calidad de las prestaciones. Darle continuidad al sistema de atención.

El kaizen es la iniciativa por ser mejores, el kata es como incorporarlo, como efectivizarlo en un comportamiento difundido y generalizado, desde la orientación, la admisión, la atención, los servicios, la hotelería, la alimentación, la información, la comunicación, la provisión y el servicio continuo.

La competitividad por calidad y por costo, suele resultar de la acumulación de muchos pequeños pasos a lo largo del tiempo. En general de la mejora de los desempeños de los equipos y de los individuos integrantes de los hospitales, es mediante el aprendizaje compartido, el entrenamiento, la cooperación, complementación, la sinergia, esto requiere un aprendizaje colectivo difícil de copiar. Es una ventaja competitiva especial. Es necesario combinar esfuerzos de innovación con la mejora continua, las condiciones normales del hospital deben ser las de mejorar y ser abiertos. No hay que cambiar cuando exista una necesidad urgente, debemos tratar de ver que podemos cambiar en cada momento desde una iniciativa interior, no desde que nunca estaremos conformes, sino que disfrutaremos cada instancia lograda.

Las dependencias por ese kaizen no deben provenir de esfuerzos periódicos sino de todos los momentos.

Escuchas a los que ejecutan el proceso y a los usuarios, ver como otros tienen éxito, como obtienen mejores resultados. La perseverancia por un objetivo hace que los que se resisten al cambio finalmente se sumen a él. Se debe mejorar continuamente, los procesos cada día, semana o mes. Ver, verificar, aprender, medir y observar. El proceso de mejora tiene lugar en cada proceso, actividad, en cada nivel de la compañía y cada día. Fijar objetivos compartidos y alcanzables. Los procesos mejorados se sustentan unos con los otros, especialmente si algunos abastecen a los procesos asistenciales. Los procesos una vez que alcanzan el máximo hay que sostenerlos, porque sino bajarán o disminuirán su nivel, fomentar la interacción y neutralizar la entropía. Las acciones tienen que fluir, la organización tiene que estar en movimiento.

Calidad de producto significa mejora continuada del proceso y uniformidad en la ejecución en los días y todas las horas.

Debemos adaptarnos voluntaria y conscientemente a los cambios, a las nuevas expectativas, mediante la generación de un alto potencial humano intrínseco, como ya lo escribí en este blog, sobre que recurso humano necesitan las organizaciones modernas de salud, vivientes, más horizontales con menos jerarquías, por la distribución del saber y del conocimiento.

En nuestras organizaciones, conocemos el desempeño de un rol, el rol profesional, pero no conocemos las inquietudes de las personas, sus objetivos y ver como estos están alineados con los de su carrera de especialista.

La visión de los procesos de atención debe ser observada más integralmente, como parte de un servicio continuo, acá no termina mi responsabilidad, sino que es extendida. El factor más importante es la competencia de las personas que integran la organización, como hacen las prestaciones asistenciales, que nivel de estabilidad, y como se valora las experiencias. Los importante son todas las acciones de las personas, amabilidad, cercanía, empatía, escucha, ponerse en el lugar del otro, dar más allá de lo que se pide. Mística y corazón, sin eso no es bueno. Esto permite que las personas elaboren soluciones inteligentes de forma eficaz, la fuerza de un hospital reside en la capacidad para mejorar de todas las personas de la organización. Para la capacidad de adaptación, la competitividad y la supervivencia de una organización es mejor disponer de un grupo de personas de los diferentes actores sociales de una organización, que den pequeños pasos de mejora cada día, de forma sistémica y metódica, no grandes proyectos o eventos de forma periódica.  

Hay dos katas.

El kata de mejora.

El kata de coaching.

De esta forma utilizaríamos el intelecto humano, de todos los miembros de la organización, para hacerlo avanzar más allá de las fuerzas normales, para conseguir más capacidad adaptativa.

El entorno de la salud, de la gestión sanitaria es dinámico, complejo, no lineal, esto propone permanentemente y cada día incorporar nuevas formas y mejores de atender a los pacientes. Utilizando métodos sistemáticos para canalizar las rutinas y los procedimientos sistemáticos, para canalizar las capacidades y las competencias.

El establecimiento y mantenimiento de este comportamiento en la organización es lo que define la tarea de dirección y gestión. La gestión profesional de la dirección pasa por la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas a través del aprovechamiento de las capacidades y las competencias humanas de un modo coordinado. Con secuencia procedimentales, con pautas de pensamiento y comportamiento, que cuando se repiten una y otra vez a lo largo de las tareas cotidianas dan lugar al resultado deseado.

Los katas son diferentes de las técnicas de producción en el hecho de que están relacionadas específicamente con el comportamiento de la gente y son aplicables a un plano general. Los katas son los que permiten la acción repetida y efectuada en forma coordinada. Se basan en la vocación de servicio. En administrar los recursos escasos. En desarrollar ambientes cálidos y humanos en la atención de salud, en los momentos de verdad de la servucción. Tiene que vibrar en el corazón de los integrantes del equipo de salud. Es un método que además genera adaptación y capacidad de respuesta. El método se basa en hechos, en indicadores, desde las diferentes perspectivas. Esto los integrantes del hospital y de los servicios lo tienen que hacer propio.

El reto de las direcciones de los hospitales consiste en que los ejecutivos y directivos se concentren en la implementación o el logro de la evolución de los equipos y la mejora sistemática y continua en lo extenso de todos los servicios y la aplicación de las rutinas de comportamiento inclusive con los servicios tercerizados.

El desafío es diferente. Crecen los profesionales crece la organización.

Las rutinas de comportamiento estandarizadas a menudo generan más tiempo para un servicio personalizado y liberan la creatividad, si todo funciona, esto puede ser asi, ser más competitivos, más creativos, inteligentes, originales y tener más éxito, precisamente a causa de que tenemos una rutina que aprovecha y canaliza mejor nuestras capacidades y competencias existe una diferencia con respecto a lo que precisamos como rutina, en particular para el kata de mejora, es un modo de pensar, en la salud pública, en el servicio, en la prestación integral, en el modo de actuar y el comportamiento. Es la sensación de autoeficacia. No es hacer siempre lo mismo sino lograr lo que se espera.

El kata de mejora indica como proceder, pero no el contenido, y de este modo proporciona a los miembros de la organización un enfoque, un medio, para manejar con éxito un sinfín de situaciones variadas.

Para llegar a esto tenemos que captar cual es la situación actual, es decir como estamos gestionando hoy.

El nivel de mejora de proceso, o el nivel de kata de mejora es precedido por el analisis del flujo de valor, hacia dónde va el nivel de planificación

Listar las mejoras posibles es necesario y un buen punto de comienzo, pero es insuficiente para difundir en los integrantes de los servicios y los equipos, además enfrentamos el desafío de las culturas organizacionales que portan los empleados que vienen de otras organizaciones. Entender expectativas, normas, principios, valores y como estos se plasman en los procesos de los servicios en las formas de atención: seguridad, calidad, humanización, anticiparse a los deseos de los usuarios.

Las personas tienen derechos, pero también deben adherir a los tratamientos y eso lo hacen mediante la confianza.

focalización es en los medios con el objetivo de lograr los resultados deseados.

hay que pensar en grandes objetivos, mientras se hacen pequeñas cosas, y que todas esas acciones vayan en la dirección correcta. decía Alvin Toffler.

Autor Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la salud. UNIVERSIDAD ISALUD.

Un kata es un patrón de trabajo, una guía clínica, un entrenamiento para un procedimiento aprendido, inclusive en la simulación, utilizar realidad virtual es un kata, más si es repetido continuamente para generar memoria muscular y poder realizarlos sin cometer errores y casi sin pensar. Son patrones de atención que iremos memorizando mediante la visualización, el mentoring, la guía, para generar una memoria mental de mejora, los espacios de capacitación de médicos, las clases, etc. es la forma de llevar a la practica en escala superior una mejora establecida por el kaizen.

Entendiendo la dirección de lo que queremos lograr, comprender la situación actual, visibilizar los obstáculos, establecer el próximo objetivo, desarrollar el ciclo PDCA.

Requeriremos:

Una etapa de planificación de estas acciones en los ámbitos de trabajo, médicos, enfermeras, administrativas y camilleros, personal de limpieza, de los servicios de apoyo, de cocina, que tienen mucho contacto con el paciente y se visibiliza los servicios.

El desafío: es el reto que se plantearán los servicios asistenciales y de apoyo, alineado para el logro de los objetivos instituciones es el objetivo de implementación y difusión de la mejora. Del conocimiento, del entrenamiento, de la mejora.

– Situación Actual: Son los hechos y datos que te dicen dónde estás hoy en día en función del desafío estratégico cuando falta para lograr lo propuesto y la dirección si es correcta.

Siguiente Condición Objetivo: Es la descripción de dónde quieres estar en un determinado tiempo rumbo a tu desafío. Es por donde empezar y el recorrido que se direcciona en forma correcta.

– Obstáculos: Es una lista de obstáculos que te impiden estar en esa Siguiente Condición Objetivo, pueden tomar forma de problemas, impedimentos o contextos. Los obstáculos son los umbrales del conocimiento, los límites legales, las dificultades para generar nombramientos, cambiar leyes o aspectos que no están al alcance de las instituciones.

– Ciclos PDCA: La ejecución se realiza siguiendo ciclos de PDCA (Plan-Do-Check-Act), donde, básicamente, se define un paso que busca remover un obstáculo, se ejecuta el paso y se aprende de lo ocurrido.

• Mejoras enfocadas en una dirección compartida.
• Amplifica el aprendizaje al interior de la organización.
• Brinda un patrón que podemos repetir para generar memoria muscular y mejorar consistentemente.
• Mejoras y aprendizajes concretos desde tu situación actual hacia tu estado deseado.
• El IK/CK está diseñado para desarrollar las habilidades tanto del Learner y del Coach.

Las acciones a entrenar es en base a un pensamiento científico:

El pensamiento científico nos invita a:

• Aprender a observar atentamente
• A expresar las ideas con precisión
• A buscar explicaciones (teorías) remontándose a las causas
• A verificar las teorías mediante evidencias directas (experimentos) o indirectas
• A poner a prueba las teorías analizando consecuencias y buscando alternativas

Practicas – Herramientas – principios = visibles

Pensamientos y rutinas de gestión           invisibles

La focalización en las soluciones no convierte una organización en adaptativa. El comportamiento natural de los médicos, de las enfermeras es lo que hace en forma natural las formas de atención.

Existe de esa forma una pendiente gradual e imperceptible de mejora, que está en el kaizen y en el kata, en como entrenar las rutinas para que se impongan naturalmente, en la rutina. la gran dificultad se tendrá con la alta rotación del personal. Con que los mejores sean coaptados por otros hospitales. Asi nos encontraremos formando gente que son muy útiles en nuestras organizaciones pero no tanto en otras. que tardarán mucho en adaptarse.

Los pequeños pasos graduales nos permiten aprender a lo largo del camino. Hacer ajustes y descubrir el rendimiento donde queremos y podemos lograr. Es llamativo como se pueden conseguir desempeños superiores a los más optimistamente esperados y ello sin premura, sin urgencias, sin atajos: entrenamiento-competencia-benchmarking-enseñanza-pequeñas pruebas-intercambio-recompensas.

LOGÍSTICA DE FLUJO TENSO.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y gestión Universidad ISALUD.

En general la gestión Lean por procesos, se relaciona con una logística just in time, que es uno de los pilares de la casa Toyota, pero no solo es justo a tiempo, sino además es en pull, que impulsa la producción, disminuye la perdida de tiempo de ir a buscar los insumos, los descartables o los medicamentos para atender a los pacientes, o la emergencia está preparada para recibir el paro cardíaco en el Shock, o al politraumatizado, o a los pacientes que se internan para una cirugía programada o que provienen de quirófano o de la terapia intensiva.

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El sistema FIFO también lo debemos utilizar en el piso con los depósitos periféricos de los medicamentos y con la farmacia, para que no se venzan medicamentos o materiales sin usar, primero usar las fechas más alejadas.

En primer lugar, el producir ante pedido del usuario, implicaría no dejar un quirófano vacío para programar las emergencias y este quedaría inutilizado, demorando los procesos programados.

Esto lo hemos analizado, para vislumbrar una solución, hemos explorado varias alternativas, como dejar una hora de recuperación cada cinco horas por quirófano, para intercalar las urgencias, adelantar el próximo bloque de intervenciones, pero no dejar un quirófano para que se empuje, en lugar que se traccione. Implica no tener stock excesivo de horas del quirófano, para “esperar la urgencia” teniendo personal asignado a ese sector, generando un costo no productivo hundido a ese centro de costos.

Lo más interesante en nuestro caso, es cuando ingresa un paciente con una determinada presunción al proceso, en su entrada, se encuentra con los insumos, los recursos y la sistemática se despliegue rápidamente la producción más adecuada para llegar a un diagnóstico correcto y a un tratamiento efectivo.

Esta secuencia acelerada de saber lo que hay que hacer con algunos comportamientos mecanizados, que no se someten a la discusión. Llega un paciente con presunta alteración del estado de conciencia se le avisa al neurólogo y al neurocirujano, se acuerda con ellos que estudios solicitar. Hay que avisar que llegó el paciente y que están los estudios. Transmitirles los estudios a los dos especialistas, y con esa información vienen a realizar la interconsulta o indicar cuál es el tratamiento más correcto para el paciente.

También es parte de nuestro sistema pull, reponer los insumos no imputables en las salas de internación de acuerdo con la utilización por parte de los enfermeros, de modo tal que no lo tengan que solicitar ya que forman parte de los requerimientos indispensables. Si se produjeron en la sala 38 días camas, se requieren 30 guías de hidratación, cinco máscaras, cinco sondas, etc se verifica que se hayan consumido y se reponen en góndola, o estaciones de enfermería. El conflicto se crea, con esta previsión ocurre con los stocks de seguridad, con las emergencias, con las descompensaciones potenciales. Esto genera conflicto entre los farmacéuticos, los enfermeros, los médicos, y los gestores, unos quieren tener todo y mucho, y los gestores que no haya stock innecesario, se tiene que lograr un equilibrio. Seguridad de quienes tienen responsabilidad operativa, para que tengan lo que necesiten en el momento requerido. Cuidado con la creación de stock ocultos porque eso genera desperdicios.

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[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

El tiempo es dinero en la gestión de salud. .

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de Economía y gestión de la Salud.

La gestión por procesos Lean o magro, tiene como propósito mejorar la calidad, eliminando desperdicios, mejorando la logística, y disminuyendo la variabilidad. Observando donde se genera valor, orientación del flujo, orientación, logística en pull y calidad desde el inicio. Uno de los desperdicios más importante es el tiempo. Por ello debemos definir el lead, el takt y cycle time. Son conceptos complementarios que hace a la mejora del proceso, aumentar la productividad y disminuir los costos.

El tiempo en gestión de salud es dinero, porqué?: porque la mayoría de los salarios y los ciclos de internación se miden en tiempo. Por ello hay que concentrar acciones y disminuir los tiempos. Esto se hace efectivo y eficiente con mayor presencia de decisores.

Definición:

El lead time

Es el tiempo que transcurre desde que se inicia la atención hasta que el paciente sale del consultorio con sus indicaciones y definido si va a cuidado en su domicilio o se interna. El LT es el tiempo que transcurre desde que se inicia un proceso de producción, al anotarse el paciente, hasta que se completa. es decir, representa el tiempo entre el primer contacto y el último del paciente en ese proceso de atención. Este Lead Time tiene diferentes alcances, si el paciente es catalogado como verde, no requiere estudios complementarios o medicación parenteral. Amarillo si requiere estudios complementarios que ya extienden este lead time a por lo menos dos o tres horas, dependiendo la complejidad de los estudios. Allí hay muchos desperdicios por las transacciones, con los servicios de imágenes, con el laboratorio, con la ecografía, con los interconsultores. Entonces debería, atenderse estos pacientes por el coordinador de procesos, porque son los que afectan el takt time del servicio de atención de la demanda espontánea. Es el tiempo en el cual se entrega la producción demandada. habitualmente en cuanto se puede hacer la programación completa de cirugía, que a su vez determina, cuantos instrumentadoras, circulantes, camilleros, enfermeras y técnicos de anestesia. Cual es nuestro Lead Time de quirófano de 7 a 24 horas. En ocho Quirófanos. es de 64 intervenciones quirúrgicas, que tendrá cada una su tiempo definido y lo que es más importante para que esto se cumpla, es la certeza del lugar donde se preparan para operarse y donde egresan del quirófano. Que tengan sitio de ingreso o salida.

Take time:

Es el ritmo de trabajo dentro del cual se mantiene el orden, la continuidad, no se generan esperas, ni retrocesos en los procesos. No depende solo de lo asistencial, sino también de los procesos asociados, que son de cuidado, de logística y de registro. es el ritmo en el cual el equipo funciona sincronizadamente. Se calcula en el tiempo por unidad, que debe ser igual al tiempo total disponible, dividido la demanda del sistema. Es necesario establecer si en las condiciones de producción actual, con el entrenamiento de los médicos y los enfermeros, de los inconvenientes en la logística se pueden cumplir esos tiempos.

El takt time, o sea lo que marca el paso, la cadencia para que no se acumulen esperas, es el tiempo de compas, podrá haber demoras en otros procesos y estos afectar el takt tieme. Entender quien toma las funciones operativas cuando el personal almuerza o toma su colación, hay que mantener allí el takt time. Si ese takt falla, como ocurre habitualmente, se producen las demoras irrecuperables que causan las grandes esperas en la guardia. Allí el takt es por hora, cuando fluyen más usuarios, hay que reasignar tareas, que los pacientes que están en estudio o sea en términos lean no están diagnosticados ni tratados, que sería en términos de producción industrial un producto terminado y listo para entregar al usuario. El producto está terminado, cuando el paciente sale del consultorio, con certeza de lo que padece, con las indicaciones, con la prescripción que requiere, los pasos a seguir y las pautas de alarma. Las demandas de los pacientes en las emergencias son cambiantes, por la carga de enfermedad, donde se realiza la atención inicial, nivel de alarma, experiencia comparativa, inconvenientes de accesibilidad económica, hasta el momento del mes, la expectativa poblacional, y la falta de médico de cabecera o de un decisor permanente.

Un ejemplo de takt time es cuando hay mucha espera en la guardia, se deben habilitar dos consultorios adicionales donde los médicos residentes aumentan el takt. Así ocurre en todos los ámbitos de producción variable. Porque en las personas, la producción o atención programada también puede ser variable.

Si el takt time no se puede cumplir, se debe generar un nuevo puesto de atención o alternativas para que los usuarios no tengan esperas indebidas que le hagan perder tiempos de oro.

Existe otro tiempo, que es el tiempo de ciclo, que se aplica para los quirófanos o las habitaciones de internación, cuando se puede ocupar, cuanto tiempo después que se va el paciente pueden ser reintervenidos. Que implica una acción que es de acondicionamiento para que inicie un nuevo Lead Time.

Existen en los procesos de atención por patología resueltas determinados días promedios, que pueden ser teóricos o reales en función si están sustentado en una base de datos de casuística o bien en tiempos teóricos que se deberían desarrollar los procesos.

Eso depende del sistema de registro y de la calidad de las mediciones.

Si el ciclo completo es mayor que el takt time, deberemos modificar o intentar mejorar el proceso de atención. Eliminando mudas. Desperdicios. Porque sino no cumpliremos con el Lead time y se suspenderán intervenciones quirúrgicas.

El takt time es un ideal, estamos frente a un flujo continuo y a una provisión de flujo tenso, mediante la cual los materiales llegan al sitio donde se requieren para su atención.

El personal de enlace debe comprobar a tiempo real la relación entre el ciclo completo fáctico y el takt time ideal.

Puede ocurrir que el diagnóstico preoperatorio sea diferente que el determinado previamente y eso modifique el ciclo o que sea en realidad otro takt time.

Esto permite ordenar los procesos, los requerimientos de personal, como se evitará o disminuirá la formación de colas.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz.

Continuación: El origen del paternalismo estuvo inmerso en el despotismo ilustrado, el represente
más conspicuo en España fue Carlos III, expresaba que junto al patrocinio de una serie
de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, se pretendía
hacerlos algo más educados, alimentarlos mejor, y convertirlos en sumisos vasallos del
nuevo orden de gobierno. Para ello se pusieron en marcha una serie de reformas
administrativas. Se buscaba la centralización, política y burocrática. También se
ensayaron diversas medidas económicas destinadas a aumentar la población, a la
mejora de los rendimientos de los recursos naturales, al cambio de las antiguas
relaciones gremiales de trabajo, a la dignificación del mismo, alejándolo de antiguas
consideraciones de deshonraxiii. La corona, el poder instituido, debía ser el que
iluminase al pueblo con conocimientos útiles para mejorar la calidad de vida en los
aspectos económicos y sociales.

Como principio genérico, cabe decir que todas las relaciones sociales importantes se
han establecido conforme a ese modelo vertical o paternalista, la relación médico
paciente, la gestión clínica hipocrática, no es una excepción de este esquema.

Los ciudadanos no eran quiénes para intervenir en el gobierno y gestionar la cosa
pública, razón por la cual la relación de los gobernantes con sus súbditos era
paternalista, en el mejor de los casos, o tiránica, en el peor de ellos. En la época que
eufemísticamente se conoce en historia con el nombre de “despotismo ilustrado» se
decía aquello de “todo para el pueblo pero sin el pueblo».

Esa frase es la quintaesencia de la política paternalista, que hoy, en este país está
enmascarada por los subsidios, las asignaciones universales. Y lo mismo cabe decir de
todas las demás relaciones sociales, como por ejemplo las de pareja o las que
establecen los padres con sus hijos. Éste es el telón de fondo que era necesario tener
presente para entender que pasaba con la gestión clínica hacia el final de los ochenta,
donde empieza el final de la era paternalista en la relación médico paciente y comienza
la autonómica.xiv

La tesis básica de este telón de fondo es que la gestión del cuerpo, de la sexualidad, de
la vida y de la muerte, le ha estado vedada al individuo durante siglos y siglos,
quedando a cargo de personas especialmente cualificadas, médicos, gobernantes,
sacerdotes, jueces, etc.xv

“La clave está en el término “deliberación». Aristóteles dejó dicho que la deliberación
es el método de la racionalidad práctica y, por ende, el propio de las decisiones
técnicas o artísticas, así como de las éticas y las políticas. Se delibera para tomar
decisiones, y las decisiones son siempre y necesariamente concretas. Aquí, pues, no
valen los juicios universales. Si queremos que nuestras decisiones sean correctas,

habremos de tener en cuenta también las circunstancias del acto y consecuencias
previsibles. Las decisiones concretas no pueden tomarse en abstracto.”

«La deliberación es la búsqueda de la racionalidad o al menos de la racionabilidad en el
mundo de la incertidumbre».xvi

La deliberación es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de
desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no sólo
sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales
incompatibles y nuestra comprensión deficientexvii

La deliberación es, en consecuencia, un método de conocimiento, un procedimiento
intelectual, cuyo objetivo es la toma de decisiones, y de decisiones prudentes. Se
delibera dando razones y escuchando las razones de los demás, en el convencimiento
de que nadie está en posesión de toda la verdad, precisamente porque, como ya
hemos dicho, la realidad siempre nos supera y cualquier acontecimiento tiene más
facetas de todas las que nosotros podamos tener en cuenta

“La formación nos hace sensibles a ciertos rasgos de las cosas, a la vez que deja en la
penumbra otras. Un médico, un pintor y un donjuán perciben cosas distintas ante un
cuerpo de mujer. Y un banquero, un profesor de arte y un constructor perciben cosas
distintas ante el espectáculo que les ofrece una catedral gótica.”

Todo lo que forma, deforma. Y todo lo que descubre, encubre. El dirigir la mirada hacia
algo y verlo con claridad, exige siempre dejar en la penumbra otros aspectos de la
cosa.

Nunca hay una claridad total. En este mundo no hay una luz que no genere, ella
misma, sombras. Como dijo y escribió Ortega la claridad total es característica que
sólo puede predicarse en Dios. Por eso no existe la verdad “total».

En consecuencia la relación médico – enfermo el médico era no sólo el agente técnico
sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda técnica y ética, por
tanto el médico tenía y podía proceder por ello, aún contra el parecer del paciente.
Fue la esencia del paternalismo una constante en toda la ética médica del orden
natural. El orden moral es la consecuencia de la percepción que el monarca en este
caso el médico, tiene idea del bien, por tanto el orden moral no surge de la libre
aceptación sino de la imposición. Esto ha ocurrido tradicionalmente como el
despotismo ilustrado. xviii

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos, civiles y políticos, han sido
conquistas de la modernidad, también han sido la ética y la autonomía de los

pacientes. La gestión clínica debe incorporar la evidencia científica y la decisión de los
usuarios.

El problema es que durante siglos se entendió que es el médico quién debía discernir
cuál es el bien del paciente, con lo cual el principio de beneficencia configuró el
paradigma tradicional del paternalismo médico, que se puede interpretar como el
rechazo de los pacientes de sus deseos y opciones. El imperio de esta forma de
concebir la práctica clínica ha sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la
Ilustración trajo a la vida política cambió el estilo de esta práctica, de modo que el
principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, es el que comandó
durante muchísmos años el modo de entender la toma de decisiones clínicas. xix

El modelo tradicional de práctica médica que prevaleció por veinte siglos era el de un
paciente que acudía a su médico para que éste actuara como su agente y tomara
decisiones en su beneficio, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con
total autonomía. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien
ponía su conocimiento al servicio del paciente. xx

La decisión médica en su práctica diaria, si bien de base científica, se basa en el vis a vis
con el enfermo, en la experiencia, en el empirismo, porque irrepetible es el acto
médico, singular, lleno de incertidumbre, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento y, en consecuencia, la decisión es de aplicación personal, subjetiva y, por
tanto, individual y empírica, pero este empirismo científico se sitúa con incertidumbre
en la toma de decisiones, derivada de la proliferación de proyectos de investigación
clínica de nuevas tecnologías, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los métodos
de investigación clínica y el gran aumento de la documentación clínica.

xiii Puerto J. 2009. La ciencia durante la ilustración y la Guerra de la independencia. Mesa
Redonda. Publicada en An. R. Acad. Nac. Farm 75.527-576
xiv Roncoroni A. 2000. Fidelidad hipocrática o de mercado. Medicina Buenos
Aires.Volumen 60 Nª1 82-88
xv Gracia Guillen D. 2002. De la bioética clínica a la bioética global: Treinta años de
evolución. Vol VIII. Nª 1. Acta bioethica. Organización Panamericana de la salud.
xvi Gracia D. 2001 La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc);
117: 18-23.
xvii Gutman A. 2001 La educación democrática. Una teoría política de la educación.
Barcelona: Paidós,
xviii Heimerdinger CA. Briceño Iragorry L. López JE. 2009. De la ética a la bioética
Colección Razetti Volumen VII.
xix Ortiz Pommier A. 2009. Gestión clínica y conflicto de intereses. Acta Bioethica 15.2
xx Sánchez MA. 1998. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al
pensamiento médico. Barcelona: Masson,
xxi Cervera Soto S Viñes Rueda JJ. 1999. El ejercicio de la medicina en el contexto
médico social del año 2000 Revista Española de salud pública. 73.Nª 1
xxii Sydenham Th 1736 Observationes medicae en opera médica. Ginebra.

Autor: Carlos Alberto Díaz.

Resumen:

La Inteligencia Artificial será en pocos años un complemento indispensable de la Medicina, no reemplazará el criterio médico, ni a los médicos, o a las enfermeras, permitirá acceder a bases de datos para investigar, aprender, acceder a conocimientos para disminuir los errores y acortar el tiempo de difusión del aprendizaje, como es la realidad virtual para la simulación, la elección de la terapéutica adecuada, ampliar las posibilidades diagnósticas, eliminar tareas repetitivas y monótonas que hoy realizamos para que ocupemos más tiempo estando con nuestros pacientes.

Desarrollo

Lo complejo de contar con base de datos agrupados para disminuir la incertidumbre y la racionalidad limitada, es socializar el acceso a las personas que harán un buen uso del mismo, ciertamente genera una perspectiva muy positiva, porque disminuye el gap de acceso a la innovación del conocimiento, el principal inconveniente radica en como se seleccionan esos conocimientos, con que evidencia se respaldarán, fundamentarán y protegerán, evitando la influencia intencionada por el complejo industrial médico y la industria farmaceutica o de dispositivos, coaptan los ensayos y las sociedades científicas, las publicaciones, el ocultamiento de los datos, la independencia de la investigación. Carliste J un anestesista que se desempeña en el Sistema de Salud de Inglaterra ha publicado mediante revisiones estadísticas inconsistencia en los datos analizados que pueden corresponder a fraudes.

En el último estudio, Carlisle revisó los datos de 5.087 ensayos clínicos publicados durante los últimos 15 años en dos prestigiosas revistas médicas, Jama y el New England Journal of Medicine, y seis revistas de anestesia. En total, 90 ensayos publicados tenían patrones estadísticos subyacentes que era poco probable que aparecieran por casualidad en un conjunto de datos creíbles, concluyó la revisión.

«Esto plantea serias preguntas sobre los datos en algunos estudios», dijo Carlisle. «Inocente o no, la tasa de error es preocupante a medida que determinamos cómo tratar a los pacientes sobre la base de esta evidencia», agregó.

Si esta información se permeabiliza en la inteligencia artificial sería como contaminar el agua corriente con un tóxico.

El saber no le pertenece a los médicos, ni a la medicina, sino que está disponible en internet, y la relación con los pacientes es más participativa, llegándose en muchas enfermedades crónicas a decisiones participativas.

Se está viviendo una época apasionante donde la memoria humana médica no es suficiente, porque cada 73 días los datos sanitarios se duplican. Y cada persona durante su vida generará una cantidad de datos sobre su salud con los que podría llenar 300 millones de libros. La avalancha de información es incontenible, y no tiene precedentes. Los médicos simplemente no pueden mantenerse al día ante la creciente cantidad de información disponible para ellos. Los métodos de enseñanza, aprendizaje, entrenamiento exigen una transformación, le enseñaremos a nuestros residentes y maestrandos, simplemente donde esta la información confiable. Lo que más preocupa y ocupa, es ver la calidad de los datos y la evidencia que se nutra la base de datos, quien es el que selecciona que es importante o no, y cada cuanto esta base debe ser renovada. Si debe ser actualizada en un tiempo definido o cuando ocurra una publicación que selle un nuevo concepto.

La tecnología finalmente les permitirá a los médicos centrarse en lo que los hace buenos profesionales, tratar a los pacientes, personalizar e innovar en sus cuidados. La realidad virtual permitirá entrenarse, capacitarse, ver que táctica quirúrgica emplearán.

El gran cambio que se producirá en las aplicaciones de asistencia sanitaria del futuro será el uso cada vez mayor de técnicas de aprendizaje automático a través de las grandes bases de datos, que servirán con insumo vital a las investigaciones de carga de enfermedad y sanitaria, a respuestas en el mundo real a tratamientos previamente evaluadas. Las ventajas que puede ofrecer, por ejemplo, en aplicaciones de diagnóstico, probablemente sean muy importantes porque el aprendizaje automático desempeñará un papel no solo en la predicción, sino también en la prevención mediante la detección temprana, en disminuir el sesgo por desconocimiento y el tratamiento adecuado al vincular correlaciones conocidas de los métodos de tratamiento de pacientes.

Algunas aplicaciones médicas como el sistema Watson para Oncología, ya utilizan el aprendizaje automático, junto con otras tecnologías para apoyar la detección del cáncer.

Estas técnicas pueden descubrir patrones y correlaciones ocultos que logran proporcionar información para perfeccionar la toma de decisiones. Además, las técnicas de Big Data pueden aplicarse a datos que proceden de diversas fuentes.

El juicio clínico, el criterio médico, lo deberíamos considerar en todos sus componentes como ser: la toma de decisiones clínicas, la relación con el paciente en las decisiones compartidas y, por lo tanto, en el verdadero empoderamiento (empowerment) y compromiso (engagement) del paciente. Deberíamos considerar también cómo afectará a los roles profesionales, en especial el del médico y el de la enfermera, tanto en la medicina hospitalaria como en la atención primaria y, en resumen, en la gestión clínica, que permitirá desempeñarse con menos incertidumbre, con menos dudas, con un apoyo constante, reduciendo el gap de conocimiento, especialmente cuanto más año tiene el médico. 

Otro aspecto clave de la inteligencia artificial es para disminuir los desperdicios, en cuanto a la consistencia de las prescripciones, colocando en los sistemas mediante relaciones de efectos adversos y contraindicaciones, advertencias con sistemas poka yoke o a prueba de tontos como en el sistema Lean, para que cuando se usan los sistemas digitalizados de prescripción en internación o ambulatorio, surgen advertencias que eviten errores, especialmente por ignorancia profesional o por fatiga.

La incorporación de herramientas Big Data provocará un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico, de monitorización y de pronóstico de las enfermedades a la vez que ya permite que las computadoras aprendan patrones gracias a una técnica llamada ‘Machine Learning’ o aprendizaje automático que trastoca las estadísticas clásicas. Donde la mente humana no puede llegar, sí que podemos permitirnos el diseño de algoritmos predictivos que, basados en la inteligencia artificial, pueden alterar en un futuro próximo la atención sanitaria, permitiendo la medicina de precisión.

Big Data: Una IA alimentada con Big Data puede predecir epidemias, curar enfermedades, mejorar la calidad de vida y evitar muertes prevenibles. En un entorno clínico, atiende enfermedades basadas en evidencia y resultados obtenidos en cada paciente, al tiempo que garantiza su seguridad. También ayuda a la industria a abordar problemas relacionados con la variabilidad en la calidad y gastos de la atención médica.

El desarrollo de soluciones basadas en la IA se ha multiplicado exponencialmente en el caso de la diabetes, según un estudio español publicado el pasado mes de mayo en la revista JMIR gracias a una beca FEDER. El análisis, dirigido el doctor Josep Vehi, catedrático de Ingeniería Eléctrica y Biomédica en la Universidad de Girona, señala que la predicción de niveles de glucosa está siendo posible gracias a los sistemas de IA basados en grandes cantidades de datos, y va a permitir tratamientos muchos más individualizados. Su equipo participa en el Consorcio español de Páncreas Artificial y Tecnología de la Diabetes. “los métodos de IA en combinación con las últimas tecnologías, tienen el potencial de permitir la la evaluación de riesgos, la supervisión del paciente y la seguridad en patologías como la diabetes”. Todos estos métodos “se combinan en un sistema de apoyo a la toma de decisiones que ayudará a los pacientes en el autocontrol de la diabetes para cualquier tipo de terapia”.

https://www.jmir.org/2018/5/e10775/

La inteligencia artificial es capaz de identificar patrones ocultos en los datos que pueden ayudar a un médico a prescribir tratamientos más personalizados  

En países o lugares con pocos médicos especialistas, la inteligencia artificial puede ayudar a médicos de atención primaria a acceder a un conocimiento más especializado que permita coordinarse de forma más eficiente con el médico especialista  

algunas especialidades se beneficiarán más rápidos y más profundamente que otras, en las revisiones estudiadas surgen algunas como:

la medicina general podrán acceder a más conocimientos, más rápidamente, ver de que forma consultar mejor para su paciente. Podrán contar con más datos, de los pacientes que traerán el los dispositivos portátiles o se los puedan transmitir, lo que permitirá ofrecer la posibilidad de correcciones de tratamiento en forma remota, especialmente en aquellos pacientes con multimorbilidad y polipatología que se debe corregir el tratamiento. Permite y esto es fundamental ampliar la captación de datos de su población a los médicos de cabecera y generar servicio de «postatención»

En la radiología y en la cardiología se esta avanzando con un algoritmo llamado Medical Sieve para ayudar a la toma de decisiones. La FDA en 2017 aprobó el primer algoritmo de aprendizaje profundo basado en información que estará en la nube para imágenes cardíacas desarrollado por Arterys.

En la oncología la inteligencia artificial allanará el camino para la medicina de precisión y los tratamientos específicos. los oncólogos ya están personalizando los tratamientos basados en los antecedentes genéticos de sus pacientes.

los dermatólogos ya aprovechan las bases de datos de imagenes para contrastar la que tienen digitalizada con muchas otras, que permitirán que a distancia se puedan hacer aproximaciones diagnósticas.

Estos avances en el presente abren un campo que requerirá inversiones, investigación, ruptura de preconceptos y la barrera de los intereses. modificará el campo profesional de trabajo para bien, con más precisión, más información y menos errores.

Los sistemas sanitarios manejan una cantidad ingente de datos. La aplicación de tecnologías de Inteligencia Artificial (IA) permitirá aprovechar esta información, resolviendo problemas que hasta ahora no habían tenido solución, descubriendo interacciones desconocidas y generando nuevo conocimiento.